/
Автор: Федосеев Г.Б. Игнатов Ю.Д.
Теги: специальные отрасли химической промышленности внутренние болезни здравоохранение медицинские науки медицина фармакология клиническая диагностика лекарственные средства
ISBN: 5-98306-004-Х
Год: 2004
Текст
51-100 синдром
СПРАВОЧНИК
СИНДРОМНАЯ BsL ДИАГНОСТИКА |ОЭ и БАЗИСНАЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (в двух томах)
Том 2
Главные редакторы член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор
Г.Б. ФЕДОСЕЕВ,
академик РАМН, профессор
Ю.Д. ИГНАТОВ
«Нордмедиздат» Санкт-Петербург
2004 г.
ББК 54.1-48я2+54.1+52я2
УДК 661.1/.4-07-08(082)
Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов (в двух томах). Том 1. Под ред. Г. Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. - Санкт-Петербург: Нордмедиздат, 2004 - 728 с.
В справочнике изложены принципы дифференциальной диагностики по 100 синдромам или симптомам практически всех заболеваний внутренних органов, в том числе и редко встречающихся.
Приведенная в справочнике информация о базисной фармакотерапии облегчит врачу решение трудной задачи по выбору из массы сходных препаратов наиболее эффективных лекарств.
Широко представлен список симптомов и синдромов, получаемых при лабораторном исследовании.
Монография издается по рекомендации методического совета Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им, акад. И, П. Павлова
1. Александрова Р.А.
2. Амелин А.В.
3. Батагов С.Я.
4. Елисеева М.В.
5. Емельянов А.В.
6. Зайцев А.А.
7. Ильин М.П.
8. Игнатов Ю.Д.
Коллектив авторов:
9. Кагарлицкая В.А.
10. Карпов О.И.
11. Крякунов К.Н.
12. Ловицкий С.В.
13. Максименко Е.И.
14. Максимова Т.А.
15. Минеев В.Н.
16. Немцов В.И.
17. Пчелинцев М.В
18. Трофимов В.И.
19. Услонцев Б.М.
20. Федосеев Г.Б.
21. Шапорова Н.Л.
22. Эмануэль В.Л.
Составители: к.м.н., доцент Крякунов К.Н., Лукашевская Н.Н.
Рецензенты: профессор, д.м.н. Левина Л.И., профессор, д.м.н. Яковлев В.А.
Оригинал-макет подготовлен издательством "Нордмедиздат"
Адрес: 191040, Санкт-Петербург, Лиговский пр. д. 56/Г, оф.204. Тел.: (812) 164-79-31. E-mail: medizdat@maiLwplus.net
Отв. за выпуск Верстка Компьютерный набор Корректоры Андрей Мошко Елена Мошко Елизавета Красильщикова Александр Гроссман, Лада Киревичева
Отпечатано с готовых диапозитивов в ООО "Северная полиграфическая компания". Адрес: Санкт-Петербург, 7-я Советская, д.18. Тел. (812) 271-62-16.
Подписано в печать 07.10.2004 г. Формат 70x100 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 45,5 печ.л. Тираж 3000 экз. Заказ №192,
ISBN 5-98306-004-Х (том)
ISBN 5-98306-005-8
© Коллектив авторов, 2004
© Нордмедиздат, 2004
Оглавление
Введение.............................................................................................................................................4
Список сокращений....................................................................................................................................5
51. Истощение.....................................................................................................................................8
52. Кардиомегалия.................................................................................................................................23
53. Климактерический синдром......................................................................................................................70
54. Коматозные состояния..........................................................................................................................83
55. Крапивница хроническая........................................................................................................................92
56. Круглая тень в лёгком.........................................................................................................................98
57. Лёгочное кровотечение и кровохарканье......................... 104
58. Лейкопении изолированные ............................................................................................................... 120
59. Лимфаденопатия периферическая...................................................................................................... 136
60. Лихорадка неясного генеза................................................................................................................ 151
61. Макроглоссия (языкаувеличение)...................................................................................................... 172
62. Метаболический синдром X............................................................................................................... 181
63. Миопатии......................................................................................................................................... 190
64. Мочевой синдром.............................................................................................................................. 209
65. Нефротический синдром.................................................................................................................... 223
66. Носовые кровотечения....................................................................................................................... 232
67. Облысение патологическое ................................................................................................................ 240
68. Ожирение (избыточная масса тела)..................................................................................................... 250
69. Оссалгия .......................................................................................................................................... 266
70. Отеки...............................................................................................................................................281
71. Панцитопения................................................................................................................................... 295
72. Перебои в сердце.............................................................................................................................. 298
73. Пигментации кожные......................................................................................................................... 310
74. Полиурии-полидипсии синдром.......................................................................................................... 325
75. Полигиповитаминоз - синдромные проявления................................................................................... 337
76. Полость в легких............................................................................................................................... 364
77. Походки (ходьбы)расстройства.......................................................................................................... 377
78. Расширение средостения (медиастинальный синдром)......................................................................... 400
79. Роста задержка ................................................................................................................................. 413
80. Синдром накопления железа в организме............................................................................................ 421
81. Синкопальные (обморочные) состояния .............................................................................................. 433
82. Сна расстройства .............................................................................................................................. 444
83. СОЭрезкое увеличение ..................................................................................................................... 462
84. Спленомегалия................................................................................................................................. 473
85. Субфебрилитет................................................................................................................................. 488
86. Судорожный синдром........................................................................................................................ 499
87. Тахиаритмии..................................................................................................................................... 505
88. Тошнота и рвота 508
89. Тремор и непроизвольные движения...................................................................................................520
90. Тромбофилия (тромбозырецидивирующие)........................................................................................ 524
91. Удушье......................................................................................................................................... ... 531
92. Цианоз диффузный.............................................................................................................................554
93. Шок..........................................................................................................................................573
94. Шум в ушах....................................................................................................................................... 592
95. Шумы сердца.................................................................................................................................... 603
96. Щитовидной железы увеличение ........................................................................................................ 614
97. Экзофтальм...................................................................................................................................... 634
98. Эозинофилия большая..........................................................................................................................647
99. Эритема узловатая............................................................................................................................ 666
100. Эритроцитозы................................................................................................................................. 677 Эпонимический указатель........................................................................................................................ 688
Предметный указатель...............................................................................................................................694
3
Введение
Со временем выхода в свет первого издания справочника «Синдромная диагностика внутренних болезней» в 1996 г. прошло семь лет. За эти годы справочник стал библиографической редкостью и, как показывает опыт общения с врачами, оказывал и продолжает оказывать помощь при проведении сложной дифференциально-диагностической работы.
За годы, прошедшие после первого издания, значительно расширились возможности лабораторной и инструментальной диагностики, появились новые классификации заболеваний, при некоторых заболеваниях изменилась клиническая симптоматика. Все изложенное выше послужило поводом для создания второго издания справочника. В отличие от первого издания, в котором было описание синдромной диагностики с использованием 51 синдрома, в данном издании проводится дифференциальная диагностика с использованием 100 синдромов, в число которых кроме клинических включены лабораторные симптомы и синдромы. Для того, чтобы облегчить выбор лекарственных препаратов, в справочник включены сведения о базисной фармакотерапии большинства приводимых в справочнике заболеваний.
Таким образом, при составлении данного справочника коллектив авторов стремился разрешить следующие задачи:
- предоставить врачу сведения о том, при каких заболеваниях имеется тот или иной синдром или симптом;
- дать краткую информацию о тех заболеваниях, при которых встречается имеющийся у больного симптом или синдром, что, на наш взгляд, особенно необходимо в отношении редких заболеваний, сведения о которых рассредоточены в различных руководствах и журнальных статьях и подчас труднодоступны для практического врача;
- рекомендовать схемы плановой и, если необходимо, неотложной диагностики, включающей перечень лабораторных и инструментальных исследований и консультации врачей различных специальностей;
- помочь врачу в выборе оптимальной базисной фармакотерапии. Другие, в том числе и необходимые, методы лечения (хирургические, физиотерапевтические и другие) в справочнике не приводятся.
Синдромы расположены в алфавитном порядке и начинаются со схемы - оглавления. Каждому синдрому присвоен порядковый номер. Пронумерованы и группы болезней, при которых встречается данный синдром. Болезни, входящие в группу, также имеют свои номера. Таким образом, формируется цифровой индекс каждой болезни, состоящий из трёх цифр, первая из которых — номер синдрома, вторая — номер группы болезней, третья - номер болезни. После схемы-оглавления каждого синдрома приводится определение, характеризующее данный синдром, и указывается на возможные трудности при его выявлении. При описании каждой болезни приводятся основные клинические, лабораторные и инструментально полученные данные, имеющие особое значение для проведения дифференциальной диагностики и выбора оптимальной терапии. Сведения об этиологии и патогенезе имеются только в тех случаях, когда это имеет особое значение для диагностики и лечения.
В некоторых случаях, когда описание отдельных нозологических форм не представляется возможным, приводится информация о группе болезней или патологических состояний. Это особенно касается синдромов, связанных с результатами лабораторных исследований.
После описания болезней указываются методы неотложной - НД (если в этом есть необходимость) и плановой диагностики - ПД. Для удобства пользования
4
справочником сведения о болезнях, которые в клинической практике встречаются редко, напечатаны петитом, и в схеме-оглавлении синдромов перед номером болезни они отмечены буквой «п».
Использование справочника окажет помощь при проведении дифференциальной диагностики, которая состоит из нескольких этапов:
1. Выбор наиболее информативного и достоверного симптома или синдрома из числа имеющихся у больного. Понятно, что выделение данного синдрома как ведущего при той или иной нозологической форме нередко условно, поскольку существует множество вариантов течения каждого заболевания.
2. Если отобранный для дифференциальной диагностики синдром приведён в данном справочнике, то производится выбор топ группы болезней, которая по своим характеристикам наиболее полно соответствует заболеванию, обнаруженному у больного.
3. Проводится сопоставление клинических симптомов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, присущих каждой нозологической форме, с теми, что имеются у больного, и по наибольшему совпадению признаков выбирается наиболее достоверный диагноз.
4. Осуществляются дополнительные исследования, уточняющие диагноз.
5. Если установление нозологической формы болезни по какому-либо синдрому не удаётся, то возможно проведение так называемой перекрёстной дифференциальной диагностики. В таких случаях заболевание диагностируется по какому-либо другому синдрому, обнаруженному у данного больного, а полученные результаты сопоставляются с выявленными при дифференциальной диагностике по первоначально выбранному синдрому.
Базисная фармакотерапия включает группы препаратов и отдельные препараты с использованием преимущественно химических международных названий без указания дозировок, схем лечения, показаний и противопоказаний.
Многие заболевания могут проявляться разными клиническими синдромами и упоминаются в справочнике неоднократно. Хотя мы, применив систему ссылок, старались свести количество повторов к разумному минимумом, но, к сожалению, избежать повторов не удалось.
Справочник состоит из двух томов. В конце второго тома помещены предметный указатель, в который включены основные синдромы, симптомы и диагнозы, встречающиеся при всех анализируемых в справочнике синдромах; приведён авторский указатель, содержащий ссылки на авторов, именем которых названы отдельные симптомы, синдромы и болезни.
Справочник не мог вместить всю симптоматику описываемых заболеваний, в нём отсутствуют сведения об этиологии, патогенезе, профилактике и немедикаментозной терапии болезней. Для полного понимания нозологии у данного больного и его лечения кроме предлагаемого справочника необходимо использовать соответствующие монографии, руководства и те источники, которые приведены в разделе «Рекомендуемая литература».
Мы надеемся, что данный справочник окажется полезным для врачей разных специальностей, особенно для терапевтов, хирургов, кардиологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, нефрологов, гематологов, онкологов, инфекционистов, фтизиатров и др.
Справочник как приложение к журналу «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости» является учебно-методическим пособием и призван помочь студентам-медикам в усвоении сложного материала по диагностике и лечению заболеваний внутренних органов.
Авторы будут благодарны за критические замечания и предложения по улучшению содержания справочника.
5
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия ЖКБ - желчнокаменная болезнь
АД - артериальное давление ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
АДГ - антидиуретический гормон ЗАГ - злокачественная артеоиальная гипертензия
АДФ - аденозиндифосфат ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего
ЛИГА - аутоиммунные гемолитические анемии фермента
аКЛ - антикардиолипиновые антитела ИБС - ишемическая болезнь сердца
АКТГ - адренокортикотропный гормон И ВЛ - искусственная вентиляция легких
АЛГ - антилимфоцитарный глобулин ИЗСД - инсулинзависимым сахарный диабет
АЛТ (АлАТ) - аланинаминотрансфераза ИЛ - интерлейкин
АНФ - антинуклеарный фактор ИМТ - индекс массы тела
АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические инсд - инсулиннезависимыи сахарный диабет
антитела ИФА - идиопатический фиброзирующий альвеолит
АС Г - антистрептогиалуронидаза ИФА - иммунофлюоресцентный анализ
АСК - антистрептокиназа ИЭ - инфекционный эндокардит
АСЛ-0 - антистрептолизин-0 ИЭФ - иммуноэлектрофорез
ACT (АсАТ) - аспартатаминотрансфераза КА - коэффициент атерогенности
АТФ - аденозинтрифосфат кддлж - конечное диастолическое давление в левом
АТФаза - аденозинтрифосфатаза желудочке
АЧТВ - активирован чое частичное КМ КД - климактерическая миокардиодистрофия
тромбопластиновое время КОД - кофермент А
БА - бронхиальная астма кос - кислотно-основное состояние
БАВ - бюлогически активные вещества КС - климактерический синдром
БТ - базисная терапия кт - компьютерная томография
БТЦ - болезнь тяжелых цепей КФ - кислая фосфатаза
БФТ - базисная фармакотерапия КФ - клубочковая фильтрация
ВА - волчаночный антикоагулянт КФК - креатинфосфокиназа
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека КСФ - колониестимулирующий фактор
вне - вегетативная нервная система лг - лютеинизирующий гормон
ГАГ - гликозоаминогликаны лдг - лактатдегидрогенеза
ГБ - гипертоническая болезнь лпвп - липопротеины высокой плотности
ГБО - гипербаричес сая оксигенация лпнп - липопротеины низкой плотности
ггтп - гамма-глутамилтранспептидаза лпонп - липопротеины очень низкой плотности
гзт - гиперчувствительность замедленного типа лппп - липопротеины промежуточной плотности
гкмп - гипертрофическая кардиомиопатия МАС - Морганьи - Адамса - Стокса синдром
гкс - глюкокортикостероиды мде - миелодиспластический синдром
глж - гипертрофия левого желудочка МО - минутный объем
гнт - гиперчувствительность немедленного типа мпкт - минеральная плотность костной ткани
гп - гликопротеины МРТ - магнитнорезонансная томография
гпт - гиперпаратиреоз мех - метаболический синдром X
Г-б-ФД - глюкозо-б-фосфатдегидрогеназа нд - неотложная диагностика
ГЭРБ - гастроэзофагальная рефлюксная болезнь НК - носовые кровотечения
ДБСТ - диффузные болезни соединительной ткани нпве - нестероидные противовоспалительные
две - диссеминированное внутрисосудистое средства
свертывание НС - нефротический синдром
дгс - диабетический гломерулосклероз няк - неспецифический язвенный колит
дкмп - дилатационная кардиомиопатия огкмп - обструктивная гипертрофическая
дм - дерматомиозит кардиомиопатия
дмео - диметилсульфоксид (димексид) оим - острый инфаркт миокарда
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота 11-ОКС - 11-оксикортикостероиды
ДОА - деформирующий остеоартроз ол - острый лейкоз
Дтз - диффузный токсический зоб опн - острая почечная недостаточность
ЖДА Х1/Г п - железодефицитная анемия опс - общее периферическое сопротивление
Ж ЕЛ W If - жизненная емкость легких ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции
Ж К - жирные кислоты ОРЗ - острые респираторные заболевания
6
ОФВj - объем форсированного выдоха за первую
секунду
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПАСК - парааминосалициловая кислота
ПБЦ - первичный билиарный цирроз печени
ПГ - простагландины
ПД - плановая диагностика
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха
ПЛАТ - первичная легочная артериальная
гипертензия
ПМК - пролапс митрального клапана
ПМС - предменструальный синдром
ПОС - пиковая объемная скорость
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПСВ - пиковая скорость выдоха
ПТГ - паратиреоидный гормон
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РА - ревматоидный артрит
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов
РГА - реакция гемагглютинации
РДСВ - респираторный дистресс - синдром взрослых
РИА - радиоиммунный анализ
РКА - реакция коагглютинации
РЛА - реакция латекс-агглютинации
РНК - рибонуклеиновая кислота
PC - респираторно-синцитиальный вирус
РСК - реакция связывания комплемента
РТГА - реакция торможения гемагглютинации
РТМЛ - реакция торможения миграции лимфоцитов
РФ - ревматоидный фактор
РЭ - рефлюкс-эзофагит
СВЧ - сверхвысокая частота
СЗСТ - смешанное заболевание соединительной
ткани
СИ - сердечный индекс
СИТ - специфическая иммунотерапия
СКВ - системная красная волчанка
СМЖ - спинномозговая жидкость
СН - сердечная недостаточность
СОЗ - скорость оседания эритроцитов
СПИЦ - синдром приобретенного иммунодефицита
СРК - синдром раздраженного кишечника
ССД - системная склеродермия
ССС - сердечно-сосудистая система
СССУ - синдром слабости синусового узла
Т - период полувыведения, период полураспада
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин (тетрайодтиронин)
ТБД - трахеобронхиальная дискинезия
ТГ - триглицериды
ТТГ - тиреотропный гормон
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УДХК - урсодезоксихолевая кислота
УЗИ - ультразвуковое исследование
УП - узелковый периартериит
ФВД - функции внешнего дыхания
ФК - функциональный класс
ФКГ - фонокардиограмма
ФКС - фиброколоноскопия
ФМС - фаза медленного сна
ФОВ - фосфорорганические вещества
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХАГ - хронический активный гепатит
ХБ - хронический бронхит
ХДХК - хенодезоксихолевая кислота
ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
ХЛС - хроническое легочное сердце
ХМЛ - хронический миелолейкоз
ХНЗЛ - хронические неспецифические
заболевания легких
ХОБ - хронический обструктивный бронхит
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезньлегких
ХПГ - хронический персистирующий гепатит
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХС - холестерин
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
ЦВД - центральное венозное давление
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЧПЭС - чреспищеводная
электрокардиостимуляция
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭАА - экзогенный аллергический альвеолит
ЭИТ - электроимпульснаятерапия
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКС - злектрокардиостимуляция
ЭМ - электронная микроскопия
ЭМГ - злектромиография
ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
ЭФГДС - эзофагофиброгастродуоденоскопия
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ - эхокардиография
ЭЭГ - электроэнцефалография
ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит
ЯМР - ядерный магнитный резонанс
СРБ - С-реактивный белок
CLC - синдром Клерка - Певи - Критеско
HAV - вирус гепатита А
HBV - вирус гепатита В
HbcAg - ядерный антиген вируса гепатита В
HbeAg - антиген "е" вируса гепатита В
HbsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
HCV - вирус гепатита С
HDV - вирус гепатита дельта
HLA - система гистосовместимости
HP - Helicobacter pylory
IgA - иммуноглобулин класса А
IgG - иммуноглобулин класса G
IgM - иммуноглобулин класса М
IgE - иммуноглобулин класса Е
WPW - синдром Вольфа - Паркинсона Уайта
7
51
Истощение
51.1. Истощение, связанное с недостаточностью питания
51.1.1. Алиментарная дистрофия
51.1.2. Психогенная анорексия
51.1.3. Синдром мальабсорбции
51.1.4. Стеноз привратника
51.1.5. Цирроз печени
51.1.6. Хронический панкреатит
П. 51.1.7. Синдром короткой кишки
51.1.8. Последствия хирургических вмешательств на желудке
51.1.9. Кахектический вариант сердечной недостаточности
51.2. Злокачественные опухоли
51.2.1. Рак пищевода
51.2.2. Рак желудка
51.2.3. Рак поджелудочной железы
51.2.4. Рак печени
51.2.5. Лимфогранулематоз
51.3, Заболевания органов эндокринной системы
51.3.1. Тиреотоксикоз
51.3.2. Сахарный диабет
51.3.3. Болезнь Аддисона
П. 51.3.4. Диэнцефало-гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса)
П. 51.3.5. Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана)
51.4. Тяжелые истощающие заболевания
51.4.1. Хроническая лучевая болезнь
51.4.2. Травматическое (раневое, ожоговое) истощение
П. 51.4.3. Туберкулез кишечника
51.4.4. Ревматоидный артрит
51.4.5. Инволютивное похудание
51,5. Хроническое отравление химическими веществами
51.5.1. Отравление мышьяком
51.5.2. Отравление свинцом
51.5.3. Отравление ртутью
51.5.4. Отравление фтором
П. 51.6. Авитаминозы
П. 51.6.1. Бери-бери
П. 51.6.2. Пеллагра
П. 51.7. Наследственные заболевания
П. 51.7.1. Синдром Марфана
П. 51.7.2. Синдром Лафта
8
51. Истощение (кахексия) - болезненное состояние, связанное с недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их усвоения
Для истощения характерны: понижение массы тела, общая слабость, бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, иногда - отеки, анемия, боли в костях, обусловленные остеопорозом или остеомаляцией.
Значительно уменьшается объем мышечной ткани. Отмечается положительный симптом Таннхойзера: при попытке сомкнуть бедра вследствие атрофии мышц-аддукторов остается значительная щель. С диагностической точки зрения важно знать быстроту снижения массы тела. Более или менее выраженное похудание развивается в зависимости от длительности хронического заболевания, степени интоксикации и выраженности болезненных проявлений.
Истощение наблюдается при самых различных заболеваниях.
51.1. Истощение, связанное с недостаточностью питания, может быть обусловлено как недостаточным поступлением пищи извне, так и нарушением усвоения пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте.
51.1.1. Алиментарная дистрофия возникает при длительном недостатке питания в количественном и/или качественном отношении. Для этой дистрофии характерны общее похудание, прогрессирующее нарушение всех видов обмена веществ, дистрофия тканей и органов. Жировая клетчатка сначала исчезает на шее, груди, животе, ягодицах; затем (III степень дистрофии) наблюдается практически полное исчезновение жировой клетчатки. Появляется резкая мышечная слабость, мышцы атрофируются. Кожа становится сухой, складчатой. Тургор кожи снижен.
Нарушается водно-солевой обмен: повышается потребность в поваренной соли, увеличивается выделение мочи. Часто возникают поллакиурия и императивные позывы на мочеиспускание.
Снижается температура тела. Возникают упорные запоры. Нарушение белкового обмена приводит к развитию безбелковых отеков. Характерен внешний вид больных: резко обозначаются носогубные складки, виски западают, шея морщинистая, лицо принимает старческий вид. Часты полиневриты (в связи с авитаминозом). Могут развиваться явления паркинсонизма.
Диагноз ставится по анамнестическим данным (недостаточное питание) в совокупности с клиническими признаками истощения. Больные чаще умирают от присоединения кишечных инфекций.
БФТ. Белковые препараты, витамины.
51.1.2. Психогенной анорексией болеют преимущественно женщины моложе 25 лет. В основе патогенеза лежат кортикальные и гипоталамические нарушения, приводящие к резкому снижению аппетита, отказу от еды, развитию прогрессирующего истощения, аменореи с признаками атрофии половых органов и ряду вторичных признаков дефицита питания. Различают два вида психогенной анорексии: первый является лишь симптомом психического заболевания (шизофрения или депрессивный психоз, фобическое состояние); второй наблюдается у лиц с психопатическими проявлениями, которые концентрируются только вокруг проблемы питания и процесса еды.
Развитие психогенной анорексии хронологически обычно связывается с психической травмой (чаще - конфликтные ситуации интимного порядка) или с ограничением приема пищи в связи с желанием похудеть. В дальнейшем у больных резко снижается аппетит, появляется отвращение к еде. При этом они часто отрицают анорексию. В дальнейшем после еды развивается рвота, что еще больше усиливает дефицит питания. Масса тела падает на 30-40%.
9
Ирл нссчедоваиип больных наряду с истощением обнаруживаются гипотония, акроцианоз, гипотермия, сухость кожи, признаки анемии. Характерно, что истощение не захватывает молочных желез, длительно сохраняются высокая психическая активность и трудоспособность. Нередко повышается чувствительность к инсулину Причиной обращения больных к врачу является снижение либидо и аменорея у женщин, а у мужчин - импотенция.
ПД. При лабораторном исследовании определяются небольшое снижение концентрации половых гормонов, уменьшение экскреции 17-кетостероидов и альдостерона с мочой. В связи со снижением функции щитовидной железы может быть повышен холестерин крови.
В крови обнаруживают признаки анемии, а также снижение содержания хлоридов, натрия и калия (в связи с повторными рвотами). На рентгенограммах костей можно выявить диффузный остеопороз.
51.1.3. Синдром мальабсорбции может быть связан с любыми расстройствами всасывания, приводящими к поносам. В стуле содержится много непереваренных веществ. Часто он имеет жирный вид (стеаторея). В основе синдрома лежит поражение кишечной стенки, связанное с различными органическими и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (состояние после резекции желудка и тонкой кишки, длительное лечение антибиотиками, регионарный энтерит, мезентериальная ишемия, туберкулез кишечника и пр.). Больных беспокоят водянистый понос, обильное скопление газов, схваткообразные боли в животе. Недостаточное всасывание ви-гамннов приводит к фолликулярному кератозу, гемералопии, неврологическим нарушениям, остеомаляции, анемии, геморрагическим проявлениям.
ПД. В крови обнаруживают гипопротеинемию, гипокальциемию, в испражнениях - стеаторею. Рентгенограммы костей выявляют диффузный остеопороз. При рентгеноскопии тонкого кишечника не прослеживаются складки слизистой, контуры кишечной стенки ригидны, в расширенных кишечных петлях видны остатки контрастного вещества в виде "снежинок".
БФТ. Заместительная ферментная терапия (креон, ликреаза, панцитрат, энзис-тал и др.) Коррекция дисбактериоза: биологические бактерийные препараты (лактобактерии, бифидум бактерии, бификол, бактисубгил, линекс). Биологическая добавка к пище пребиотического действия (эубикор). Пробиотики, влючающие микробные метаболиты (хилак-форте, субалин); энтерол, ламинолакт. Аминокислотные смеси (альвезин), альбумин, анаболические гормоны, жировые эмульсии (липофун-дин). Вяжущие средства и сорбенты (смекта), электролиты (хлориды калия и кальция), поливитамины, препараты железа, витамин В12 и фолиевая кислота.
51.1.4. Стеноз привратника является частым осложнением язвенной болезни при локализации язвы в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. В стадии декомпенсации стеноза привратника желудок совершенно не освобождается от пищи. Боли в верхней половине живота, в эпигастрии становятся постоянными; тяжесть и распирание исчезают лишь после рвоты или промывания желудка. Общее состояние резко ухудшается. Нарастают истощение, обезвоживание. Появляются судороги и азотемия (вследствие резкого изменения обмена хлоридов).
При объективном исследовании определяется постоянный шум плеска в желудке натощак. Через переднюю брюшную стенку видны волны перистальтики желудка. ^Рвотные массы обильные, в них много жидкости. Видны остатки пищи, съеденной накануне.
ПД. При рентгеноскопии желудок имеет вид растянутого мешка со слабой перистальтикой. Опорожнение желудка в стадии декомпенсации замедлено до 24 ч и более.
10
| ИНСОРМАЦИОННЛЯ СПРАВКА
“..............ООО «ВДЛМЕД»
Россия, г. Санкт-Петербург
JT П IX Е mad valmed@ppterlink ru
Internet http//rtww eubicor ru
Естественный биокорректор важнейших функций организма
Регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения Российской Федерации № 003380 Р 643.10.2001
Биологически активная добавка к пище (БАД) пребиотического действия Эубикор предназначена для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта; рекомендована в качестве дополнительного источника пищевых волокон.
Эффективная нормализация микрофлоры кишечника - одно из основных свойств Эубикора.
Кроме того, препарат обладает выраженными сорбционными свойствами, что обеспечивает его высокую эффективность в лечении экзогенных и эндогенных интоксикаций (алкогольной, пищевой и др.).
Состав Эубикора представлен оптимальным соотношением винных дрожжей Saccharomyces cerevisiae (vini) и растительной клетчатки.
Винные дрожжи являются прекрасным источником белка, липидов, витаминов, ферментов, минеральных веществ, микроэлементов. Белок винных дрожжей содержит практически все аминокислоты, в том числе незаменимые. Кроме того, в их состав входят убихиноны (Q-коферменты), имеющие большое значение для нормальной жизнедеятельности организма.
Растительная клетчатка, входящая в состав Эубикора, подвергается предварительной термопластической обработке по специальной технологии, что многократно усиливает ее лечебно-профилактическое действие и улучшает органолептические свойства. Эубикор является прекрасным источником пищевых волокон как растворимых, так и нерастворимых.
Технология производства Эубикора обеспечивает максимально полное сохранение всех биологически активных веществ, образующихся в процессе ферментации дрожжевой культуры.
Эубикор устраняет:
- изжогу;
отрыжку;
• тошноту;
• неприятные привкусы
= и горечь во рту;
• тяжесть в животе;
• вздутие живота;
неустойчивый стул;
• аллергические реакции.
Эубикор способствует:
• восстановлению
нормального состава
микрофлоры;
* нормализации стула при диарее и запорах;
• нормализации желчеотделения;
синтезу биологически активных соединений (витамины, гормоны);
продукции ферментов, участвующих в метаболизме белков, углеводов, жиров;
нейтрализации эндогенных и экзогенных
токсинов;
- повышению уровня антиоксидантных ферментов;
Эубикор показан при лечении и профилактике таких заболеваний, как дисбактериозы различной этиологии, синдром раздраженного кишечника, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, хронический гепатит, гепатозы, хронический панкреатит, язвенная болезнь на фоне эрадикационной терапии, сердечно-сосудистые заболевания, сочетающиеся с атерогенной дислипопротеидемией, сахарный диабет II типа, дерматиты, дерматозы, различные аллергические проявления, состояния дезадаптации
Эубикор эффективно предотвращает развитие дисбактериоза у всех больных, получающих антибактериальную терапию. Преимуществом препарата является возможность его приема в процессе лечения антибиотиками.
Высокая клиническая эффективность Эубикора подтверждена российскими патентами, прошедшими международную экспертизу.
Эубикор имеет Сертификат Национальной организации Зеленого Креста в России.
Эубикор является лауреатом экологической программы Ассоциации диетологов Санкт-Петербурга «Питание Зцлровьс Этология»
поддержанию нормального уровня холестерина и сахара в крови;
• повышению иммунитета.
Эубикор снижает:
риск развития онкологических заболеваний;
опасность образования камней в желчном пузыре и почках.
Эубикор регулирует:
водно-солевой обмен;
• газовый состав кишечника.
Форма выпуска: порошок. В упаковке 30 пакетиков по 3 г.
Способ применения: Взрослым и детям старше 12 лет по 1-2 пакетика 3 раза в день, во время еды, запивая водой (150-200 мл). Длительность приема 3-4 недели. Детям от 2 до 5 лет -1 пакетик в день, от 5 до 7 лет -2 пакетика в день; старше 7 лет - 3 пакетика в день.
В дальнейшем с профилактической целью принимать ежедневно по 1-2 пакетика 2 раза в день (утром и вечером).
При диарее - по 2 пакетика каждые 1,5-2 часа до улучшения состояния.
При алкогольном отравлении по 2 пакетика каждые 30 мин до улучшения состояния
При погрешностях в диете (обильная, жирная пища) - по 2 пакетика каждые 2 часа до улучшения состояния.
Любому здоровому человеку рекомендуется 3-4-х недельный курс приема Эубикора один раз в квартал.
Эубикор рекомендован Ассоциацией диетологов Санкт-Петербурга для использования в диетическом питании детей и взрослых.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов продукта
Побочные эффекты не обпаг ,ч phi i
• ПрОДУ II । UI и к )
зффекнюен удегими рм ш
• возможность лечения во время курса антибиотикотерапии
простота дозирования и удобство применения
• экономичность, оптимальное соотношение «цена-эффективность»
ВИК
11
4
51 1 5 Цирроз печени представляет собой хроническое прогрессирующее забо-леваниё печени с выраженными признаками ее функциональной недостаточности и с портальной гипертензией.
Больных беспокоят слабость, потеря аппетита, боли в области печени, чередование поносов и запоров, вздутие живота. Оволосение в подмышечных впадинах отсутствует. У мужчин появляется гинекомастия. При осмотре кожных покровов определяется желтуха (повышенное содержание желчных пигментов) или пигментация (коричневато-желтый цвет кожи в связи с отложением меланина). На коже груди, спины, плеч, лица видны сосудистые звездочки . Часто определяется ладонная эритема.
Обычно удается пальпировать увеличенную печень с плотным краем. В половине случаев пальпируется селезенка. Появляются признаки портальной гипертензии: асцит, расширение вен брюшной стенки, варикозное расширение вен пищевода и геморроидальных вен.
Истощение при циррозе печени характеризуется несоответствием между резкой кахексией и большим объемом живота (асцит).
ПД. Эхографически определяются увеличение и уплотнение печени, признаки скопления жидкости в брюшной полости. Рентгеноскопия пищевода выявляет варикозное расширение вен ("дефекты наполнения" правильной формы на большом протяжении пищевода). В ряде случаев диагноз можно подтвердить пункционной биопсией ткани печени.
БФТ. Иммуносупрессанты (кортикостероиды: преднизолон, дексаметазон; дела-гил); препараты, улучшающие обмен печеночных клеток - гепатопротекторы (метионин, лецитин, эссенциале, карсил, лив 52); белковые препараты, витамины (Вр В6).
51.1.6 . Выраженное истощение может наблюдаться при хроническом панкреатите с нарушением экзокринной функции железы (хронический паренхиматозный панкреатит).
Панкреатическая недостаточность проявляется диареей, стеатореей, потерей массы тела, вздутием кишечника. В клинической симптоматике этой формы панкреатита боли не занимают ведущего места. Заболевание часто ошибочно диагностируется как энтероколит, энтерит.
При осмотре обращают внимание на снижение тургора и сухость кожи. Отмечается атрофия мышц. При глубокой пальпации живота часто удается прощупать уплотненную, увеличенную и болезненную поджелудочную железу, не смещаемую при дыхании. Над железой усилена пульсация брюшной аорты. При фиброзе головки железы (сужение сфинктера Одди) или при псевдоопухолевой форме панкреатита появляются признаки механической желтухи.
ПД. Эхографически определяются уплотнение железы, изменение ее размеров и формы. Уровень панкреатических ферментов в крови (амилазы, липазы, трипсина) ниже нормы. При исследовании с мечеными липидами отмечается увеличение выделения с суточным калом меченого жира (триолеат-глицерина 1311) при норме до 5%.
При радиоизотопном сканировании наблюдается снижение включения радио-метки в поджелудочную железу. Ангиография выявляет уменьшение васкуляризации поджелудочной железы.
БФТ. Спазмолитики; антиферментные средства (контрикал, трасилол, гордокс); ненаркотические анальгетики (кеторолак, парацетамол); ферментные препараты оХеотВД1" ПаНКреЛИПа3а’ мезим'Ф°Рте); поливитамины; метаболики; сандостатин,
12
I
51.1.7 . Синдром короткой кишки развивается после резекции функционально важных сегментов тонкой кишки, что нарушает функцию всасывания и проявляется поносом, стеатореей, адинамией, миопатией (в результате гипокалиемии). Наблюдаются признаки гиповитаминоза (нейропатии, геморрагический диатез, анемия).
51.1.8 . Иногда истощение может быть следствием хирургических вмешательств на желудке. Резекция желудка приводит к функциональной недостаточности кишечника и развитию признаков мальабсорбции (см. 51.1.3).
51.1.9 . Длительная сердечная декомпенсация, обусловленная тяжелыми поражениями сердца (аневризма левого желудочка, пороки сердца, застойная кардиомиопатия, диффузный кардиосклероз, адгезивный перикардит и пр.), может привести к выраженному истощению (кахектический вариант сердечной недостаточности). Заболевания сердца сопровождаются застойным фиброзом печени с нарушением всех видов обмена (белкового, жирового, углеводного, водно-солевого, витаминного). Нарушается функция почек, эндокринной системы.
Диагноз ставится с учетом признаков поражения сердечно-сосудистой системы и характера отечного синдрома (распределение отеков на нижних конечностях, пояснице, в области половых органов).
ПД. Рентгенологически выявляется кардиомегалия. При эхографии уточняется степень поражения миокарда, отмечаются изменения клапанного аппарата сердца.
БФТ, Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндаприл, рамиприл); блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лазартан, диован), диуретики (фуросемид, верошпирон); Р-адреноблокаторы (карведилол, метопролол); вазодилататоры (кар-дикет, мономак); сердечные гликозиды. Белковые препараты, поливитамины.
51.2. Злокачественные опухоли являются одной из наиболее частых причин кахексии у лиц пожилого возраста.
51.2.1. Истощение при раке пищевода обычно бывает следствием не раковой интоксикации, а голодания из-за непроходимости пищевода. Диагностика рака пищевода описана выше (см. 45.1.1).
51.2.2. При раке желудка истощение наступает в поздних стадиях, когда развивается метастатический процесс. Заболевание проявляется диспептическим, болевым, анемическим синдромами. Некоторые формы могут сопровождаться повышением температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр. Редко наблюдается отечный синдром: появляются отеки лица, туловища, нижних конечностей. Чаще заболевают мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.
При объективном исследовании нередко определяются бугристое образование в эпигастральной области, метастатически измененная печень. Иногда удается прощупать отдаленные метастазы в надключичных лимфатических узлах слева, в придатках матки.
ПД. Рентгенологический метод диагностики рака желудка является самым распространенным: обнаруживается дефект наполнения желудка. Гастроскопия с прицельной биопсией уточняет диагноз опухоли.
В анализе крови выявляют анемию, увеличение СОЭ. Из дополнительных методов диагностики рекомендуются: лапароскопия, иммунодиагностика, выявление антигенов рака из опухоли, осадочная реакция на рак (следствие диспротеинемии), компьютерная томография, ангиография.
51.2.3. По частоте поражения органов желудочно-кишечного тракта рак поджелудочной железы занимает четвертое место после рака желудка, пищевода и толстого кишечника. Наиболее часто встречается рак головки поджелудочной железы. Заболевание сразу проявляется болью, похуданием, рвотой, тошнотой, желтухой, по-
13
вышепной температурой тела, отрыжкой, запорами пли поносами. Затем возникают тромбозы, увеличение печени, селезенки, асцит.
При глубокой пальпации определяется поперечно расположенное бугристое образование, не смещаемое при дыхании. Брюшная аорта усиленно пульсирует. Иногда прощупывается растянутый желчный пузырь. Часто отмечаются стеаторея и кре-аторея.
ПД. При эхографии выявляются резкое уплотнение ткани, узловая деформация и увеличение размеров поджелудочной железы.
' 51.2.4. Рак печени развивается из эпителиальной ткани печени (гепатома) на фоне предшествующего цирроза печени. Реже опухоль возникает из эпителия желчных ходов (холангиома). Уже в начальном периоде развития первичного рака печени появляются и быстро прогрессируют похудание, слабость, потеря аппетита.
Рано отмечаются боли в правом подреберье, которые носят постоянный характер, иррадиируют в спину, правую половину грудной клетки. Позже боли становятся нестерпимыми. Температура тела часто повышается до субфебрильных цифр, а в некоторых случаях она приобретает септический характер. Нередко появляется жел
туха.
При объективном исследовании выявляются увеличение печени (она увеличивается не только вниз, но и вверх), изменение ее формы (узловатая поверхность, неровный край). При пальпации обращает внимание каменистая плотность печени, может определяться также болезненность нижнего края печени.
Вследствие развития пернгепатита при дыхании можно выслушать шум трения печеночной капсулы. Примерно в половине случаев отмечается спленомегалия, обусловленная тромбозом в системе воротной вены и развитием портальной гипертензии. В дальнейшем появляется асцит.
ПД См. 23.11.1.
51.2.5. Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, занимающее по частоте первое место среди лимфом.
При развитии истощения диагноз не представляет трудностей: как правило, имеются увеличение лимфатических узлов, сливающихся в конгломераты, спленомегалия, потливость, лихорадка, кожный зуд. Однако у 5-10% больных заболевание на
чинается остро: с лихорадки и похудания, - тогда как увеличение лимфатических
узлов незначительно и появляется позднее.
Большие трудности в диагностике возникают при локализации процесса преимущественно в печени, желудке или кишечнике. Часть больных обращается к врачам в связи с изменениями кожи (аллергические дерматиты, крапивница, зуд кожи), что тоже порождает диагностические ошибки
ПД. См. 59.3.3.
51.3. Некоторые заболевания органов эндокринной системы могут сопровождаться выраженным снижением массы тела.
51.3.1. Выявить связь истощения с тиреотоксикозом (диффузный токсический зоо) не представляет трудностей, так как появляются другие, классические признаки болезни: пульсирующая струма средней плотности, тахикардия, экзофтальм, блеск глаз, положительный симптом Грефе (Graefe) - отставание верхнего века при взгляде вниз, а также положительный симптом Мебиуса (Moebius) - слабость конвергенции, симптом Штельвага (Stellwag) - редкое мигание, поносы, выпадение волос, влажная теплая кожа, дрожание рук
нойжрпп°СТПЧеС АИе грУдн°С1и МОГУТ возникать при токсической аденоме щитовидной железы, или болезни Пламмера (Plummer), так как признаки истощения, мио
14
патин, кишечные нарушения (поносы) маскируют недостаточно выраженные признаки тиреотоксикоза. При этом состоянии глазные и нервные симптомы выражены слабо или отсутствуют.
ПД. См. 96.1.1.
БФТ. Антитиреоидные препараты: йодиды (калий йодид), препараты тиомочевины (мерказолил, пропилтиоурацил); p-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол).
51.3.2. Истощение встречается при недиагностированном или запущенном сахарном диабете с жаждой, мочеизнурением, адинамией, зудом. Потеря организмом глюкозы приводит к мобилизации и распаду большого количества белков и жиров, что сопровождается снижением массы тела и накоплением в крови и моче кетоновых тел.
Для диабета взрослых характерно наличие длительного периода, в течение которого симптомы выражены слабо. Истощение взрослых больных происходит на фоне выраженных признаков сахарного диабета и его осложнений, так что выявить причину истощения не представляет трудности.
У детей, напротив, тяжелые симптомы развиваются уже вскоре после начала заболевания. Первыми отчетливыми признаками являются снижение массы тела, легкая утомляемость и усталость. Наблюдаются сонливость, рвоты.
Расстройство пищеварения или жалобы на боли в животе часто свидетельствуют о начинающейся коме. Нередко первым симптомом, обращающим на себя внимание, оказывается недержание мочи. Усиление аппетита, которое у взрослых является одним из симптомов триады (полиурия, полидипсия, полифагия), у детей отмечается редко, гораздо чаще у них наблюдается потеря аппетита.
ПД. Характерны наличие сахара в моче, увеличение ее относительной плотности (1025-1040). В крови повышена концентрация сахара.
Обнаружение в моче диацетилуксусной кислоты и ацетона указывает на кетоз.
БФТ Инсулин.
51.3.3. Характерным симптомом недостаточности коры надпочечников и ценным показателем степени прогрессирования болезни Аддисона (Addison) является снижение массы тела. Однако даже при значительной потере массы тела кожа таких больных сохраняет эластичность и не имеет той дряблости, которая типична для других заболеваний, вызывающих истощение. Отмечаются те или иные нарушения функции желудочно-кишечного тракта: анорексия, рвота, понос. Сильные боли в животе ("псевдоперитонит") могут симулировать "острый живот".
Часто причиной обращения к врачу являются боли во всем теле, анемия, гипогликемические реакции и ортостатическая гипотония, которые нередко ошибочно трактуются как функциональные нарушения.
Одним из основных симптомов первичной недостаточности коры надпочечников является специфическая пигментация кожи (от светло-коричневой до темно-коричневой и даже черной). Пигментация выражена на тех участках кожи, которые пигментированы и у здоровых людей, а также там, где кожа подвергается действию света (лицо, шея, тыльные поверхности кистей рук). Могут быть пигментированы слизистая облочка рта, конъюнктивы и влагалища. Наряду с пигментацией кожи иногда появляется витилиго, выраженность которого у людей цветных рас может преобладать над пигментацией.
Постоянными симптомами являются астения (как физическая, так и психическая), гипотония.
Важно учесть, что на ранних стадиях болезни Аддисона пигментация кожи встречается не всегда. Она может отсутствовать при вторичной недостаточности коры надпочечников, развивающейся в результате пангипопитуитаризма.
15
ПД. В крови повышен уровень калия, а натрия - понижен. Рентгенологическое исследование (обзорный снимок органов брюшной полости) может определить обызвествление надпочечников в результате их туберкулезного поражения.
В крови понижено содержание 17- п 11-оксикортикостероидов, а также уменьшена экскреция 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов.
БФТ. Глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон), минералокортикоиды (ДОКСА, флюринеф).
51.3.4. Диэнцефало-гипофизарная кахексия, или болезнь Симмондса (Simmonds), вызывается распространенными нарушениями аденогипофиза (опухоль, эмболия, размягчение) с резким понижением всех его функций и выраженной кахексией. У некоторых больных имеются анатомо-гистологические изменения в гипоталамусе.
Наиболее выраженными клиническими симптомами болезни Симмондса являются резкое истощение и общее изнурение. Мышечная ткань атрофируется. Глаза западают. Тело больных напоминает скелет, обтянутый морщинистой сухой кожей. Волосы становятся редкими. Основной обмен и температура тела снижаются.
Внутренние органы уменьшаются в размерах. Тоны сердца глухие. Артериальное давление снижено. Характерны брадикардия, наклонность к обморокам.
Половая функция прекращается. Наступают атрофия вторичных половых признаков, аменорея н импотенция. Зубы разрушаются и выпадают. Нарушается также психологическое состояние больных. У них появляются апатия, вялость и все признаки глубокой
старости.
ПД На рентгенограмме черепа можно выявить изменения турецкого седла. Сахар крови и уровень белков понижены Как правило, отмечается резкое уменьшение экскреции с мочой гонадотропинов и эстрогенов. Уровень свободных 17-оксикортикостероидов в плазме и нейтральных суммарных 17-кетостероидов значительно понижены (у ряда больных после введения препаратов адренокортикотропного гормона уровень 17-оксикортикосте-роидов и 17-кетостероидов может повыситься).
БФТ. Гормоны щитовидной железы (тиреойодин, трийодтиронин), глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон), минералокортикоиды (ДОКСА, флюринеф), половые гормоны - андрогены (тестостерон), эстрогены (синестрол, эстрадиол), прогестины (аллилстренол, левоноргестрел); гипофизарные гормоны (синактен депо (АКТГ), тиреотропный гормон, фоллитропин, гонадотропины хорионический и менопаузальный).
51.3.5. Послеродовой гипопитуитаризм, или синдром Шихаиа (Sheehan), возникает у женщин после патологических родов с обильным кровотечением, после септических состояний и связан с ишемическим некрозом аденогипофиза. Кроме недостаточности аденогипофиза нередко развиваются признаки поражения гипоталамо-нейрогипофизарной области с клиникой несахарного диабета. Расстройство сна и вегетативные нарушения указывают на повреждение гипоталамуса. К развитию болезни предрасполагают многоплодие и частые беременности. Больные заболевают, как правило, в возрасте 30-40 лет.
Наиболее ранним клиническим признаком тяжелой послеродовой недостаточности аденогипофиза является развитие недостаточности коры надпочечников со слабостью, адинамией, анорексией, рвотой, падением артериального давления, приступами гипогликемии. При отсутствии своевременной диагностики и лечения больные могут погибнуть от острой надпочечниковой недостаточности.
Нарушаются гонадотропная и тиреотропная функции гипофиза: менструации становятся скудными или наступает амеиорея с атрофией матки и влагалища. Сухая кожа шелушится. Больных беспокоят зябкость, запоры. Кроме перечисленных симптомов разви-вается прогрессирующее похудание.
ПД. Проба с метапироном может выявить снижение адренокортикотропных резервов тиемГв™ М ВИе П0ВЫШе"ия ЭКСКРСЦИИ с мочой 17-оксикортикостероидов после приема внутрь 500-750 мг метапирона каждые 6 ч в течение 2 сут.),
16
В сыворотке крови снижен уровень йода, связанного с белком. Уменьшена экскреция гонадотропинов и эстрогенов с мочой.
БФТ. Гормоны щитовидной железы (тиреойодии, трийодтиронип), глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон), минералокортикоиды (ДОКСА, флюрипеф), половые гормоны - андрогены (тестостерон), эстрогены (синестрол, эстрадиол), прогестины (аллистренол, левоноргестрел); гипофизарные гормоны (синактен депо (АКТГ), тиреотропный гормон, фоллитропин, гонадотропины хорионический и менопаузальный).
51.4. Ряд тяжелых заболеваний закономерно сопровождается выраженным истощением.
51.4.1. Хроническая лучевая болезнь возникает в результате влияния малых доз ионизирующей радиации, в частности у лиц, работающих с радиоактивными изотопами, или у рентгенологов и рентгенотехников, не соблюдающих правил охраны труда. В редких случаях хроническая лучевая болезнь может развиться у больных, пользующихся рентгенотерапией по поводу тех или иных заболеваний.
Истощение развивается в III стадии хронической лучевой болезни в результате синдрома мальабсорбции (см. 51.1.3.). Кроме выраженной лейкопении (до 1000-2000 в 1 мм3) за счет понижения уровня нейтрофилов и анемии возникают геморрагический диатез (кровотечения, кровоизлияния), а также ряд инфекционных осложнений (в частности, кишечных), усугубляющих потерю массы тела.
Развивается аплазия костного мозга. Кожа, слизистые становятся бледными, волосы выпадают. Больных беспокоят резкая слабость, головные боли, головокружения, бессонница, диспептические явления. У женщин нарушается менструальный цикл, у мужчин возникает импотенция.
Развивается сухость слизистых оболочек зева, глотки. На слизистых и коже появляются петехиальные сыпи, очаги кровоизлияний.
Диагноз ставят на основании анамнестических данных и признаков гемопатии.
ПД. Наибольшее диагностическое значение имеет угнетение всех ростков кроветворения вплоть до аплазии костного мозга.
БФТ. При лихорадке и бактериальной инфекции - антибактериальные препараты до выявления возбудителя - эмпирически - защищенные пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, аминогликозиды; противогрибковые препараты. Белковые препараты, поливитамины.
51.4.2. Травматическое (раневое, ожоговое) истощение наблюдается при обширных травмах, ожогах, осложненных нагноением. Последнее развивается при открытых, сложных переломах, ранениях груди с повреждением плевры, ранениях живота. При этом нагноительные процессы имеют часто ихорозный характер; развиваются гнойные затеки, межмышечные флегмоны. Гнойная интоксикация приводит к тяжелым дистрофиям внутренних органов, к нарушению всех видов обмена.
Снижение массы тела наиболее быстро происходит в первые 1,5-2 мес болезни. При осмотре больных обращают внимание на резкое истощение тела с рельефным обозначением скелета. Мышечная сила значительно падает (больные не могут встать с постели). Волосы выпадают. Больные заторможены, безразличны к окружающему.
Выражен диспептический синдром (анорексия, тошнота, рвота). Запоры сменяются изнурительными водянистыми поносами. Может возникнуть лихорадка неправильного типа, с суточными размахами больше 1°С.
ПД. Резко изменены белки крови (гипопротеинемия, диспротеинемия). В крови выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ.
БФТ. Поливитамины, белковые препараты.
17
51.4 3. Туберкулез кишечника может возникнуть как осложнение у больных гематоген-но-днссемппнрованиым и очаговым туберкулезом легких. Развиваются рассеянные туберкулезные очаги в стенке кишечника или язвы слизистой оболочки тонкой кишки, которые располагаются кольцевидно. Круглые, бухтообразные или неправильной формы язвы слизистой толстого кишечника часто распространяются вдоль кишечника, преимущественно в слепой и ободочной кишках. Возможно развитие туберкулезного перитонита.
В результате длительной интоксикации развиваются исхудание, выраженная депрессия. Температура тела субфебрнльная. Нарушается стул (запор сменяется поносом), возникают спастические боли в кишечнике. Внешне эти больные напоминают больных с гипертиреозом (лихорадочный блеск глаз, экзофтальм, симптом Грефе, румянец щек). Характерны выраженная астения, быстрая утомляемость, ночные поты. Пальпация ободочной, подвздошной кишки, илеоцекальной области болезненна; удается определить уплотнение стенок кишечника
ПД. В испражнениях определяются кровь (реакция Грегерсена положительная), белок (реакция Трибуле), слизь, органические кислоты, аммиак. В хлопьях слизи и гноя можно обнаружить микобактерии туберкулеза.
Рентгенологически выявляется спастический дефект наполнения кишечника, отсутствует тень слепой кишки (симптом Штирлина). Как правило, на рентгенограмме грудной клетки имеются признаки туберкулеза легких.
БФТ. Противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, амикацин, рифампицин, офлоксацин; хпмиопрепараты: изониазид, этамбутол, пиразинамид. Белковые препараты, поливитамины.
51.4.4. Истощение может развиваться у больных ревматоидным артритом в далеко зашедших стадиях процесса, когда больные вынуждены длительно лежать в постели. Диагноз не представляет трудности, так как на первый план в клинической картине выступают выраженное обезображивание суставов, вторичная атрофия мышц (см. 6.2.).
БФТ. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, напроксен, мелоксикам, набуметон, индометацин), белковые препараты, поливитамины. Для уменьшения побочных эффектов препаратов (особенно гепато- и нефротоксического действия) и предотвращения вторичной иммунной недостаточности - полиокси-доний.
51.4.5. Выраженное истощение может наблюдаться у стариков в связи с возрастными изменениями всех органов и систем (инволютивное похудание). Развитие атеросклероза брюшной аорты с окклюзирующим процессом в непарных артериях, питающих пищеварительные органы (печень, поджелудочную железу, кишечник), нарушает процессы всасывания пищевых веществ, что приводит к истощению.
Появляются признаки гиповитаминоза. Нарушается электролитный обмен, что сопровождается порозностью костей и способствует "старческим" переломам трубчатых костей (чаще - бедренной). Выраженность похудания нередко заставляет врачей искать онкологическое заболевание.
ПД. Характерны анемия, увеличение СОЭ, диффузный остеопороз на рентгенограммах костей. Значительно увеличена скорость распространения пульсовой волны.
БФТ. Поливитаминно-минеральные препараты, противоанемические препараты (ферроплекс, фолиевая кислота), белковые препараты,
51.5. Хроническое отравление некоторыми химическими веществами может сопровождаться значительным похуданием.
51.5.1. Весьма ядовиты окислы и соли мышьяка, которые применяются в производстве красок, инсектицидов, в металлургии, в кожевенном, дроболи генном и стекольном производствах.
18
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА —............................ ООО «НПО Петровакс Шарм»
Государственный научный центр ““ш "1"”'* 3a'ofm д "°₽" 4
Институт иммунологии М3 РФ Предста.ительство в Санкт-Петербурге- В 0.,
4-я линия, д 65 а Тел./факс 325-39-54
полиоксидоний
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО
ПОЛИОКСИДОНИЙ (сополимер N-окиси 1,4 этиленпипераэина и (N-карбоксиэтил) -1,4 -этиленпипераэи-ний бромида). Выпускается s двух лекарственных формах: лиофилизированный порошок во флаконах или ампулах, содержащих Змг или 6мг Полиоксидония, для приготовления раствора для инъекций или интрана-эального и сублингвального введения и суппозитории 0.006 г и 0.012г.
Фармакологические свойства: Полиоксидоний обладает иммуномодулирующим действием, увеличивает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. В основе механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония лежит прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообраэования.
Полиоксидоний восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных возбудителями бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, вследствие старения, осложнений хирургических операций, травм, ожогов, терапии цитостатиками, стероидными гормонами.
Наряду с иммуномодулирующим действием, Полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной и антирадикальной активностью. Препарат снижает цитотоксичность химических, лекарственных веществ и инфекционных агентов.
Применение Полиоксидония в комплексном лечении позволяет повысить эффективность терапии, существенно снизить дозу антибактериальных и противовирусных средств, сократить продолжительность лечения.
Препарат хорошо переносится, не обладает местнораздражающим действием, не оказывает побочных эффектов, не обладает митогенной, поликлональной активностью, антигенными свойствами, не оказывает ал-лергиэирующего, мутагенноного, тератогенного и канцерогенного действия.
Фармакокинетика: Полиоксидоний обладает высокой биодоступностью, быстро распределяется по всем органам и тканям, выводится преимущественно почками.
Показания. Полиоксидоний применяется у взрослых и детей в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, проявляющихся в острых и хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессах любой этиологии, непопдающихся стандартным методам терапии,
Полиоксидоний широко применяется в комплексной терапии а пульмонологии, фтизиатрии, оториноларингологии, урологии, гинекологии, хирургии и др. Препарат применяется в ревматологии (ревматоидный артрит); в онкологии (в процессе и после химио- и лучевой терапии опухолей, для коррекции иммуносупрессивного влияния опухолей и специфической терапии), снижения нефро- и гепатотоксического действия хи-миолрепаратов, для активации регенераторных процессов (переломы, ожоги, трофические язвы).
В виде монотерапии Полиоксидоний используется.
• для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• для коррекций вторичных иммунодефицитов, возникающих вследствие старения или воздействия неблагоприятных факторов;
• для профилактики ОРЗ (Интраназально).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Полиоксидоний применяется внутримышечно, внутривенно (капельно), интраназально, сублингвально или в суппозиториях {ректально или интравагинально) в дозах 6 -12 мг один раз з сутки ежедневно, через день, 2 раза или 1 раз в неделю общим курсом от 5 до 20 инъекций или ректальных суппозиториев в зависимости от диагноза и тяжести основного заболевания. Способ назначения и доза выбирается в зависимости от массы тела, остроты и тяжести процесса.
Детям Полиоксидоний назначается в дозе 0,1-0,15 мг/кг.
При необходимости курс лечения повторяют через 3-4 месяца.
Для профилактики иммунодепрессивного влияния опухоли, для коррекции иммунодефицита после химио- и радиационной терапии показано длительное применение Полиоксидония (от 2-3 месяцев до года) по 6-12 мг один - два раза в неделю.
Интравагинально. Полиоксидоний применяют совместно со стандартной терапией при хроническом саль-пингоофорите, эндометрите, кольпите, заболеваниях, вызванных вирусом папилломы человека, эктопии, дисплазии и лейкоплакии шейки матки по 1 суппозиторию (12 мг) ежедневно в течение 3 дней, а затем через день. Курс лечения -10 суппозиториев.
Интраназально. Полиоксидоний назначается в комплексной и монотерапии острых и хронических вирусных, бактериальных и грибковых инфекцияхЛОР-органов [синуситы, риниты, аденоидиты, гипертрофия глоточной миндалины, ОРВИ).
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость. Беременность, периодлактации (клинический опыт применения отсутствует).
Меры предосторожности: С осторожностью применяют При острой почечной недостаточности.
Побочное действие' Не описано.
Форма выпуска:
1. По 5 флаконов или ампул по 3 или 6 мг в пачке с инструкцией по применению.
2. Суппозитории, содержащие 6 мг или 12 мг Полиоксидония по 5 штук в ячейковой упаковке. По 2 ячейковые упаковки в пачке с инструкцией по применению.
Условия хранения
В сухом защищенном от света прохладном месте при температуре от +4 до +15 °C. Срок годности - 2 года.
Поступление мышьяка в организм происходит через дыхательные пути (чаще - в впче пыли) и пищеварительный тракт.
Хроническое отравление соединениями мышьяка проявляется потерей аппетита тошнотой, рвотой, поносами, снижением массы тела. Затем развиваются анеми-зация и кахексия Отмечаются неврологические симптомы (невралгия, изменения кожной чувствительности, парезы, параличи). Характерны поражения кожи: дерматиты, гпперкератозы, меланодермия, торпидно текущие язвы. Волосы седеют. Ногти исчерчены, ломки. Диагноз ставится с учетом профессионального анамнеза.
51 5.2. Отравление свинцом происходит при попадании его в организм через легкие и желудочно-кишечный тракт, а иногда и через кожу.
Контакт со свинцом возможен в горнорудной, судостроительной, химической и автомобильной промышленности, аккумуляторном, фаянсовом и керамическом производствах, при изготовлении свинцовых белил, сурика, эмали, при пай-
ке и т.д.
Бытовые отравления возможны при квашении капусты, замачивании брусники в глиняных емкостях, покрытых глазурью. Хроническое свинцовое отравление протекает с поражением всех органов и систем. Наиболее часто возникают анемический синдром, полиневрит, диспептические явления в связи с развитием спастического колита, токсического гепатита. Может развиваться нефротический синдром. Появляются слуховые и вестибулярные нарушения. Для диагностики важно обнаружение свинцовой каймы на деснах.
ПД. Отмечают наличие в моче свинца в концентрации более 0,05 мг%, повышенное (более 0,034 мг/л) выделение порфиринов с мочой.
В анализе крови обнаруживают анемию, ретикулоцитоз, базофильную зернис-
тость эритроцитов, полихромазию.
51.5.3. Отравление ртутью встречается нередко, так как она широко применяется в различных отраслях хозяйства. Наиболее частый путь поступления ртути в организм - вдыхание ее паров или частичек пыли ртутных соединений. Реже бывает пероральный путь. Металлическая ртуть может проникать через слизистые и кожу.
Прежде всего страдает нервная система: развивается токсический астеноневро-тический синдром, в поздних стадиях - ртутная энцефалопатия. Часто возникают эндокринные расстройства (дисменорея, гипертиреоз, импотенция).
Нарушения трофической нервной иннервации приводят к кровоточивости слизистых, образованию язв на слизистой толстого кишечника. Выпадают волосы, отмечается ломкость ногтей. Хроническая интоксикация ртутью может сопровождаться тремором конечностей. Тремор при этом мелкий, асимметричный, он усиливается при волнении и при целенаправленных движениях.
В далеко зашедших стадиях развиваются симптомы тяжелой энцефалопатии (гиперкинезы, атаксия, дизартрия). Течение процесса волнообразное.
ПД Содержание ртути в крови превышает 0,01 мг%, в моче - 0,007 мг/л.
д?*4’ ^тРавление фтором и фтористым водородом возможно в производстве суперфосфатов, металлического урана, бериллия, марганца, при электролитическом способе получения алюминия, синтезе инсектофунгицидов, при электросварке, в производстве фреонов, перекиси водорода, спичек и пр. Обычно фтор поступает в организм через дыхательные пути. r J
телкой гигтрм °ТраВЛеНИе фт°роМ называется прежде всего на состоянии дыхательной системы: возникают ожоги слизистой носовых ходов повпежление хояша Z“m°ZZw"' р“ (в "у,“" с
20
В связи с поражением печени и пищеварительного тракта развивается похудание. Возникают рвота, анорексия, гингивиты, портятся зубы (трещины эмали, желтовато-коричневые пятна). Возможно появление энцефалита и паркинсонизма. В ряде случаев отмечаются флюороз, остеопороз, повышенная ломкость ногтей, ту неподвижность суставов позвоночника.
ПД. В крови выявляются ретикулоцитоз, лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, в моче - альбуминурия, микрогематурия. На рентгенограммах костей имеется остеопороз.
51.6. Среди авитаминозов похудание наиболее характерно-дая дефицита витаминов Bj и РР.
51.6.1. Авитаминоз группы В, преимущественно В( (бери-бери), встречается при недостаточном и однообразном питании (в частности, полированным рисом) Вторичный авитаминоз Bj развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождаемых нарушением всасывания витамина В(.
Нередко болезнь развивается у алкоголиков в связи с недостаточным содержанием витамина В( в пище и нарушением его всасывания.
Выделяют три формы заболевания: сухую с явлениями полиневрита, отечную и острую кардиальную форму.
Сначала больные жалуются на похудание, слабость, потерю чувствительности в ногах, быструю утомляемость, головокружение, бессонницу, диспептические явления и судороги. При объективном исследовании обнаруживаются отеки, тахикардия, симптомы поражения периферических нервов: парестезии, гипестезии, параличи нижних конечностей и мышечные атрофии.
При сердечной форме появляются отеки, выпоты в серозных полостях (особенно в перикарде). Границы сердца увеличены влево и вправо, тоны сердца глухне. В легких выслушиваются застойные хрипы.
Болезнь развивается постепенно (кроме острой формы), длится от одного года до нескольких лет. Смерть наступает от сердечной недостаточности или присоединения инфекции. См. также 75.1.1.
БФТ. Витамины группы В (В().
51.6.2. Пеллагра развивается вследствие недостаточного поступления в организм с пищей никотиновой кислоты (витамина РР). Кроме недостатка никотиновой кислоты играет роль дефицит пищевых белков, аминокислот - триптофана и цистеина.
Болезнь характеризуется дегенеративными изменениями в коже (дерматиты), желудочно-кишечном тракте (диарея) и ЦНС (деменция). Вторичное развитие пеллагры наблюдается у больных с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта (затруднение всасывания никотиновой кислоты).
Начало болезни постепенное. Больных беспокоят слабость, тошнота, жжение во рту, головная боль, головокружение, бессонница, боли в конечностях. Дерматит чаще захватывает кожу шен, лица, тыльную поверхность рук и ног. Пораженные участки отечны, зудят, часто покрываются пузырьками с прозрачной жидкостью. Пузырьки лопаются; образуются корки, трещины, изъязвления.
Через несколько суток появляется шелушение, затем - истончение кожи и ее бурое окрашивание. Признаки гн пер кератоза с пигментацией отмечаются на костных выступах тела. Кроме того, наблюдаются поносы. В легких случаях поносы вначале чередуются с запорами, затем развивается упорный понос (стул до 8 раз в сутки) с обильными пенистыми испражнениями.
Страдает мышечная система: прежде всего отмечаются ослабление мышц нижних конечностей, парестезии, затем - атаксия, тремор рук, парезы, общая скованность. Начальное депрессивное состояние в дальнейшем сменяется дезориентацией, нарушением памяти, зрительными и слуховыми галлюцинациями.
21
За непродолжительными ремиссиями наступает еще более тяжелое обострение На высоте заболевания наблюдаются кахексия, анемия и атрофия мышц. Болезнь может продолжаться до 20 лет, хотя ее острые формы быстро приводят к смерти.
БФТ. Никотиновая кислота.
51.7. Ис тощенпе свойственно некоторым наследственным заболеваниям.
51.7.1. В связи с гипоплазией мускулатуры и жировой ткани больные с синдромом Марфана (Marfan) выглядят истощенными. Синдром встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой.
Для этого заболевания характерны астения, чрезмерно длинные конечности, впалая грудь, кифосколиоз. Длина распростертых рук больше длины тела. Нижняя часть тела больше, чем верхняя. Типично также наличие долихоцефалии, длинного узкого лица, высокого нёба. Эти нарушения развития сопровождаются висцеральными аномалиями: врожденным пороком сердца (чаще - дефект межпредсердной перегородки), недостаточностью аортальных клапанов, аневризмой аорты, уменьшением числа долей легких. Отмечаются аномалии развития глаз (подвывих хрусталика, сохранение пупиллярной мембраны, выраженная миопия, большая роговица, голубые склеры).
Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. См. также 31.1.1.
51.7.2. Синдром Лафта (Luft) связывается с наследственными аномалиями митохондрий поперечнополосатой мускулатуры (предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования).
Заболевание сопровождается прогрессирующим исхуданием, астенией, атрофией и слабостью мышц. Кроме этих признаков болезни характерны профузный пот, полидипсия (без полиурии), полифагия, креатинурия.
Глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют. Определяется патологическая электромиограмма. Значительно повышен основной обмен.
22
52
Кардиомегалия
52.1. Гипертензии артериальные
52.1.1. Гипертоническая болезнь
52.1.2. Вторичные гипертензии
52.2. Ишемическая болезнь сердца
52.2.1. Атеросклеротический кардиосклероз
52.2.2. Аневризма сердца
П. 52.2.3. Синдром Бернхейма
52.3. Миокардиты
52.3.1. Миокардит ревматический
52.3.2. Миокардиты вирусные
52.3.3. Миокардиты риккетсиозные, бактериальные и спирохетозные
52.3.4. Миокардиты грибковые и паразитарные
52.3.5. Миокардиты неинфекционные аллергические и токсико-аллергические
52.3.6. Миокардит идиопатический Абрамова - Фидлера
52.3.7. Миокардитический кардиосклероз
52.4. Пороки сердца
52.4.1. Врожденные пороки сердца
52.4.2. Приобретенные пороки сердца
П. 52.4.3. Синдром Марфана
П. 52.5. Кардиомиопатии первичные
П. 52.5.1. Кардиомиопатии дилатационные, или застойные
П. 52.5.2. Кардиомиопатии гипертрофические обструктивные
П. 52.5.3. Кардиомиопатии гипертрофические необструктивные
П. 52.5.4. Кардиомиопатии рестриктивные
П. 52.5.5. Кардиомиопатия аритмогенная (дисплазия) правого желудочка
52.6. Алкогольная болезнь сердца
52.7. Легочное сердце
52.8. Эндокринопатии
52.8.1. Дистрофия миокарда при сахарном диабете
52.8.2. Дистрофия миокарда при тиреотоксикозе
52.8.3. Дистрофия миокарда при гипотиреозе
52.8.4. Дистрофия миокарда при акромегалии
52.9. Нервно-мышечные заболевания
П. 52.10. Болезни обмена веществ
П. 52.10.1. Гемохроматоз
П. 52.10.2. Гликогенозы
П. 52.10.3. Мукополисахаридоз (гаргоилизм)
П. 52.10.4.Липоидозы (болезнь Фабри)
П. 52.10.5. Амилоидоз сердца
23
52.11. Болезни нарушения питания
П. 52.11.1. Авитаминоз витамина Вг
П. 52.11.2. Голодание
52.11.3. Ожирение
П. 52.11.4. Дефицит селена
П. 52.11.5. Дефицит карнитина
52.12. ’’Спортивное" сердце
52.13. Опухоли сердца
П. 52.13.1. Миксома
П. 52.13.2. Рабдомиома
П. 52.13.3. Прочие доброкачественные опухоли сердца
П. 52.13.4. Злокачественные опухоли сердца
52.13.5. Вторичные опухоли сердца
52.14. Болезни перикарда
52.14.1. Острый выпотной перикардит
52.14.2. Хронический выпотной перикардит
52.14.3. Невоспалительные выпоты в полости перикарда
52.14.4. Констриктивный перикардит
П. 52.14.5. Опухоли перикарда и пороки развития
52.15. Болезни крови
52.15.1. Анемии
52.15.2. Лейкозы
52.16. Дистрофия миокарда при уремии
52.17. Кардиомегалия при воздействии ионизирующего облучения
52. Кардиомегалия - значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации, накопления в нем продуктов нарушенного обмена веществ или развития неопластических процессов. Гипертрофия миокарда является компенсаторной реакцией, позволяющей сердцу поддерживать нормальное кровообращение при наличии того или иного патологического состояния. Гипертрофия никогда не приводит к значительному увеличению размеров сердца и сопровождается лишь умеренным расширением его границ.
Кардиомегалия возникает, как правило, при развитии миогенной дилатации сердца и сопровождается различными симптомами сердечной недостаточности и нарушениями ритма. В зависимости от причин, вызывающих увеличение размеров сердца, первоначально возможно развитие парциальной кардиомегалии - значительного увеличения отдельной сердечной камеры.
Впоследствии развивается тотальная кардиомегалия. Диффузные поражения миокарда сразу приводят к тотальной кардиомегалии. Чаще всего степень кардиомегалии зависит от длительности патологического процесса, вызывающего увеличение размеров сердца, и от его выраженности.
52.1. Гипертензии артериальные - одна из самых частых причин увеличения размеров сердца. Как правило, тяжесть течения артериальной гипертензии и длительность ее существования соответствуют выраженности кардиомегалии. Однако возможны и исключения из этого правила.
52.1.1. Гипертоническая болезнь как нозологическая форма, а также степень выраженности гипертрофии левого желудочка имеют в своей основе генетическую предрасположенность. В частности, выявлена связь между полиморфизмом генов ренин-ангиотензиновой системы и структурно-функциональными параметрами сердца при
24
гипертонической болезни. У больных с артериальной гипертензией имеют место различные варианты ремоделирования миокарда, в том числе с сохранением нормальной геометрии левого желудочка, развитием концентрического ремоделирования, а также эксцентрической гипертрофии. Эти различия связаны с сочетанным влиянием генетических, гемодинамических, нейрогуморальных и метаболических факторов. Важную роль в развитии гипертрофии левого желудочка играет ремоделирование крупных сосудов сердца, проявляющееся утолщением их стенок и снижением эластичности. Увеличение размеров сердца при гипертонической болезни является обязательным симптомом и проходит в несколько этапов. Вначале развивается концентрическая гипертрофия, вовлекающая в процесс "путь оттока" из левого желудочка от его верхушки до клапанов аорты. В этот период увеличение левого желудочка физикально может не определяться, хотя достаточно часто пальпируется усиленный верхушечный толчок, особенно в положении на левом боку. В случае умеренной гипертензии такое состояние может длиться годами.
В дальнейшем развиваются гипертрофия и дилатация "пути притока" левого желудочка от левого атриовентрикулярного отверстия до верхушки. Гипертрофия принимает эксцентрический характер. Левая граница сердца смещается влево и вниз. Верхушечный толчок становится высоким и приподнимающим. На этом этапе возможны также увеличение левого предсердия и выявление некоторого сглаживания талии сердца при перкуссии границ относительной сердечной тупости.
Следующий этап - увеличение всех отделов сердца, развитие тотальной кардио-мегалии. В случае выраженного прогрессирования гипертонической болезни это состояние может развиться сравнительно быстро. Значительное увеличение всех камер сердца иногда называют "бычьим сердцем" (cor bovinum).
По мере нарастания гипертрофии левого желудочка и его дилатации постепенно ослабевает интенсивность I тона на верхушке сердца. Глухой I тон означает, что наступило существенное снижение сократительной силы миокарда. При этом возможны возникновение маятникообразного ритма сердца, появление IV тона (предсердный тон), который чаще всего тоже свидетельствует о слабости миокарда левого желудочка. Глухой IV тон определяется преимущественно в положении больного на левом боку в области верхушки сердца или у основания мечевидного отростка. В области верхушки сердца может также регистрироваться III (желудочковый) тон. Многие авторы подчеркивают, что развитие протодиастолического или суммэцион-ного (III и IV тоны) галопа является признаком быстро прогрессирующей недостаточности сократительной функции левого желудочка и сочетается с развитием кар-диомегалии.
Типичен акцент II тона на аорте, во втором межреберье справа от грудины. Но иногда усиленный аортальный компонент II тона лучше всего слышен слева от грудины, что может привести к неправильному выводу о наличии легочной гипертензии. В этом случае усиление II тона за счет аортального, а не пульмонального компонента выявляет ФКГ. Некоторые авторы считают, что музыкальный характер II тона свидетельствует о тяжести артериальной гипертензии и уплотнении стенок аорты.
Кардиомегалия при гипертонической болезни нередко сопровождается различными внутрисердечными шумами. Чаще всего возникает систолический шум выброса, ассоциирующийся с относительным стенозом устья аорты, изменениями ее стенок (в частности, из-за присоединения атеросклероза). Иногда шум связан также с асимметрической гипертрофией межжелудочковой перегородки. Реже определяется систолический шум регургитации вследствие функциональной митральной недостаточности из-за гипертонуса папиллярных мышц.
25
Во люжпо также склерозирование створок митрального клапана у пожилых больных Пиона, при особенно резко дилатированном левом желудочке, появляется от-носшельная мышечная митральная недостаточность. Более редкие аускультативные феномены - диастолические шумы функционального митрального стеноза (непостоянный мезодиастолический шум) и протдиастолический шум относительной недостаточности клапана аорты
Таким образом, формирование cor bovmum у больных с тяжелым течением гипертонической бочезни может обусловить аускультативную симптоматику, симулирующую полпвальвулярпые пороки сердца. На этой стадии гипертонической болезни часто присоединяются такие формы ишемическои болезни, как атеросклеротический и пост инфарктный крупноочаговый кардиосклероз, который, с одной стороны, вносит свою лепту в развитие кардиомегалии, а с другой - способствует разви-тню различных нарушений ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, нарушения проводимости) и формированию хронической застойной сердечной недостаточности
Вначале преобладают певожелудочковая недостаточность (одышка, акроцианоз, тахикардия, симптомы застоя в легких) с периодическими обострениями в виде приступов сердечной астмы. Позднее присоединяется правожелудочковая сердечная недостаточность с развитием гепатомегалии, периферических отеков, асцита. Медленно прогрессирующая гипертоническая болезнь редко приводит к формированию значительной кардиомегалии, и симптомы сердечной недостаточности долго не проявляются
ПД Начальная гипертрофия левого желудочка обнаруживается с помощью рентгенологического обследования определяется закругление верхушки левого желудочка Дилатация ’’пути притока" приводит к увеличению левого желудочка кзади, что рентгенологически выявляется сужением ретрокардиального пространства во втором косом рентгенологическом положении Затем в этом же положении определяется сужение ретростернального пространства за счет увеличения правого желудочка кпереди.
На этапе преимущественного расширения левого желудочка на фасном снимке сердце приобретает аортальную конфигурацию: талия сердца резко выражена, дуга зевого желудочка выпуклая, восходящая часть аорты расширена. Но иногда происходит увеличение левого предсердия (чаще - при функциональной митральной недостаточности), и тогда халия сердца сглаживается, а форма сердца приближается к митральной Поперечник сердца увеличен за счет расширения обоих желудочков, и сердце приобретает треугольную форму с преимущественным расширением влево.
Важное место занимает ЭКГ-диагностика типично отклонение электрической осн сердца влево, в левых грудных отведениях и в avL снижается сегмент ST, зубец Т уплощается, становится отрицательным, а амплитуда зубца R возрастает. Из-за перегрузки левого предсердия изменяется зубец Р, иногда появляется частичная или полная блокада левой ножки пучка Гиса, затем присоединяются симптомы гипертрофии правых камер сердца Возможны нарушения ритма, особенно при развитии кардиосклероза
ПР” необходимости дифференциальной диагностики с пороками сердца используют и эхокардиографию. Последняя также позволяет оценить степень гппер-тР°Фии стенок левого желудочка и степень дилатации полости левого желудочка
иуретики (гипотиазид, индапамид), p-адреноблокаторы (метопролол, ате-',нг,,би™1>“ АПФ каптоприл, оп^ппрпл), аптато-
иисты медленных кальциевых кап™ (верапамил, амлодипин, нифедипин, дилти-
26
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА
Россия, г. Москва, Трехпрудныи пер , д 9 строение 1 Б Тел +7(095)755 92-67
Факс +7(095)755 92 62
БРИСТОЛ-МЛЙЕРС-СКВИББ
Россия, г Санкт-Петербург, Петроградская
наб д 18 А Тел (812)332 01 45
Факс (812) 332 01 46
I
МОНОПРИЛ (фозиноприл)
- антигипертензивный препарат, представитель класса ингибиторов АПФ, единственный, содержащий в химической формуле остаток фосфинильной кислоты. Эта особенность структуры придает препарату ряд уникальных свойств, отличающих его от других препаратов этого класса, прежде всего, наличие двойного компенсаторного пути выведения: почечная экскреция с мочой и печеночная деградация активных метаболитов с последующим их удалением с желчью через ЖКТ. Суть двойного компенсаторного пути состоит в том, что если при нормальной функции почек и печени препарат примерно одинаково выводится через обе составляющие (56% через почки и 44% через печень), то при снижении функции печени возрастает почечная фракция выведения и, наоборот, уменьшение почечного клиренса компенсируется увеличением печеночной экскреции. Благодаря этому существует минимальный риск кумуляции препарата, что означает хорошую переносимость и безопасность Моноприла и, в частности, минимальное по сравнению с другими иАПФ число и выраженность таких классоспецифических побочных эффектов, как кашель и гипотонические реакции. Также среди всех иАПФ именно Моноприл предпочтительно назначать для лечения особых категорий больных (пациентов с сахарным диабетом, с нарушением почечной или печеночной функции, пожилых больных). Моноприл является одним из наиболее изученных иАПФ в России. Его эффективность, безопасность, а также фармакоэкономическое преимущество в лечении больных с АГ и ХСН была наиболее ярко продемонстрирована в трех научных программах, организованных ведущими кардиологическими обществами РФ: ФЛАГ (НОАГ), ФАСОН (ОССН), ФАГОТ (ВНОК).
ФЛАГ 1999-2000 гг. (фозиноприл влечении АГ) - Научное общество по изучению артериальной гипертонии (НОАГ). Участвовало 3166 пациентов. Результаты: нормализация АД (ДАД < 90 мм рт.ст. и САД < 140 мм рт.ст.) - у 62% пациентов.
ФАСОН 2001 г. (фармакоэкономическая оценка использования иАПФ в амбулаторном лечении больных с СН) - Общество специалистов по сердечной недостаточности. Участвовали 1973 пациента. Результаты: Моноприл достоверно улучшает клиническое течение ХСН. Регулярное применение фозиноприла экономически эффективно и позволяет на 54% снизить затраты на лечение больных ХСН и нормализовать структуру затрат на лечение декомпенсации, в частности, снизить затраты на госпитализацию на 87%.
ФАГОТ 2001-2002 гг. (фармакоэкономическая оценка использования иАПФ в амбулаторном лечении больных АГ осложненного течения) - Всероссийское научное общество кардиологов). Участвовало 2596 пациентов. Результаты: Процент пациентов, у которых произошла нормализация АД, в группе Моноприла был достоверно выше - 67,8%, чем у
* тех, кто получал гипотензивные препараты других классов - 51,5% (группа контроля).
| Показания к применению: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недо- || |статочность, инфаркт миокарда, диабетическая нефропатия. S
Режим дозирования Моноприла: В
Единая стартовая доза для всех пациентов с АГ - 10 мг один раз в день ж
Стартовая доза для пациентов с ХСН - 5 мг один раз в день о
При необходимости, возможно последующее увеличение дозы до 20-40 мг в сутки до
Снижения доз для больных с нарушенной функцией почек, печени I
)и л и пожилых пациентов не требуется
При необходимости, хорошо сочетается с диуретиками w
Противопоказания: Гиперчувствительность (втом числе ангионевротический отек при О использовании других ингибиторов АПФ в анамнезе).
F Форма выпуска: таблетки по 10 мг и 20 мг, в упаковках по 28 таблеток. I
> ж. ИИИМИ
27
азом), блокаторы ATI-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вольсартан, канде-сартан), селективные а-адреноблокаторы (празозин, доксазозпн).
52.1,2. При вторичных гипертензиях кардиомегалия чаще всего развивается по тем же законам, что и при гипертонической болезни, и зависит прежде всего от артериальной гипертензии как таковой, а не от ее причины. Однако бывают и исключения. Так. при почечных гипертензиях, несмотря на стойкое повышение как систолического, так и диастолического давления, увеличение размеров сердца часто не достигает такой степени, которая обычно встречается при гипертонической болезни со сходными цифрами артериального давления. Иногда это объясняют более редким развитием атеросклероза у почечных больных, которые относятся к более молодой возрастной группе. Некоторые авторы отмечают, что при синдроме Конна (Conn) выраженная кардиомегалия появляется не всегда, даже при стойкой и длительной артериальной гипертензин.
52.2. Кардиомегалия возможна при некоторых формах ИБС даже без артериальной гипертензии и выраженных симптомов сердечной недостаточности. Развитие гипертрофии миокарда в этих случаях также является компенсаторным процессом. Увеличение размеров сердца типично для любого обширного инфаркта миокарда, осложнившегося сердечной недостаточностью.
52.2.1. В последнее время термин "атеросклеротический кардиосклероз" подвергается критике, и некоторые авторы предпочитают широко распространенный за рубежом термин "ишемическая кардиомиопатия", или "ишемическое поражение миокарда", поскольку тяжесть клинических проявлений зависит не столько от склероза миокарда, сколько от выраженности метаболических нарушений в сохранившихся мышечных элементах. Атеросклеротический кардиосклероз может сочетаться с типичным синдромом стенокардии, но возможно безболевое течение заболева
ния.
При объективном исследовании выявляют расширение границ относительной сердечной тупости, преимущественно за счет левого желудочка и сосудистого пучка из-за развивающегося атеросклероза аорты. Верхушечный толчок обычно смещен влево и вниз, площадь его расширена. Позже присоединяются симптомы гипертрофии и дилатации правого желудочка: эпигастральная пульсация, расширение границ абсолютной сердечной тупости. На верхушке обычно ослаблен I тон, иногда регистрируется акцент II тона на аорте, определяются III и IV сердечные тоны. В неко
торых случаях возможно умеренное повышение систолического артериального дав-
ления при нормальном или даже несколько сниженном диастолическом давлении (симптоматическая склеротическая гипертензия при возрастном склерозе медии аорты).
Важным симптомом являются внутрисердечные шумы: чаще всего определяется систолический шум на верхушке сердца, связанный с пролапсом митрального клапана, реже - с дисфункцией папиллярных мышц или атеросклеротическим поражением митральною клапана, что приводит к истинной митральной регургитации. Возможен систолический шум на аорте, чаще связанный с атеросклерозом аорты, реже - с поражением ее полулунных клапанов.
У некоторых больных наряду с атеросклеротическим кардиосклерозом обнаруживают асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки. В одних случаях это может быть связано с особенностями компенсаторной гипертрофии миокарда при ИБС, в других - с присоединением к ИБС гипертрофической кардиомиопатии
Постепенное прогрессирование атеросклеротического кардиосклероза приводит «тяже»,, сердечно,, недостаточности, ,< различным „арушетям ритма сердца. Ти-
28
лично возникновение мерцательной аритмии. Возможна внезапная смерть, особенно при гипертрофии межжелудочковой перегородки. На этапе сердечной недостаточности клиническая картина атеросклеротического кардиосклероза напоминает таковую при первичной застойной кардиомиопатии.
Атеросклеротический кардиосклероз нередко сочетается с симптомами атеросклероза мозговых артерий, аорты, крупных периферических артерий. У больных в анамнезе часто имеются повторные инфаркты миокарда.
ПД, Широко используются рентгенологические методы и ЭКГ-диагностика (см. 52.1.1. ПД). Помимо изменения тени сердца обнаруживают также рентгенологические симптомы атеросклероза аорты: расширение и удлинение ее тени, которая обычно развернута, расширение аортального окна. Иногда определяют кальциноз аорты. ЭКГ-исследование может выявить рубцовые изменения: следы перенесенных инфарктов миокарда, признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные мышечные изменения, которые приводят к нарушению процессов реполяризации (сегмент ST, зубец Т) во многих отведениях.
Часто уже на раннем этапе кардиосклероза расширяется зубец Р, удлиняется интервал P-Q; возможны другие нарушения проводимости, прежде всего - блокада левых ветвей пучка Гиса. Нередко обнаруживается мелковолновая форма мерцательной аритмии. При векторкардиографии для кардиосклероза наиболее характерны уменьшение максимального вектора и площади петли QRS, ее деформация. Петля Т также часто уменьшена, она располагается внутри петли QRS.
Ценную информацию несет эхокардиография, выявляющая сегментарное нарушение сократимости - различные виды асинергии: гипокинезию (снижение сократимости), дискинезию (систолическое выпячивание несокращающегося сегмента) и акинезию (отсутствие сократимости сегмента). Проба с нитроглицерином уменьшает проявления асинергии, что подтверждает роль гипоксии, а не только кардиосклероза в генезе нарушений сократимости миокарда. Для оценки асинергии используют также вентрикулографию.
Различными методами выявляют синдром фазовой гиподинамии миокарда (по-ликардиография, кинетокард иография, реография и др.). Сцинтиграфия с изотопом таллия выявляет зоны гипоперфузии, а эмиссионно-позитронная томография с использованием различных изотопов - локальные нарушения метаболизма миокарда. Коронарография обнаруживает различную степень стенозирования коронарных артерий и подтверждает атеросклеротическую природу ишемической кардиомиопатии.
БФТ, В зависимости от клинических проявлений: при нарушениях ритма сердца - антиаритмики (пропафенон, этмозин, атенолол, амиодарон, соталол, верапамил); при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, изо-ланид), диуретики (гипотиазид, фуросемид, триамтерен), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл), (3-адреноблокаторы (метопролол, карведнлол, би-сопролол), нитраты (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат), коронатера, предуктал.
52.2.2. Аневризма сердца развивается у 12-15% больных*, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда, и сопровождается значительным расширением границ сердца. Чаще аневризма формируется в остром периоде инфаркта миокарда, значительно реже - в подострой стадии и в более отдаленные сроки. В остром периоде болезни единственной стенкой аневризмы является некротизированный миокард, затем в этом месте развивается соединительная ткань - и аневризма становится хро-
* Сумарокова А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. М.: Медицина, 1986. С. 43.
29
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА яям*я"ИВ1вФармацевтическая фабрика И
300401, г Тяньцзинь р-н Бэйчэнь,
Цингуанбэй, Китаи
Эксклюзивный поставщик
Группа компаний «Дао-Фарм», г. Москва. Россия (095) 178-88-54. 178 65-83, (812) 325-25-31, 973-18-12,(1038044) 269-17-47, wvfw.daophaTm vu
КОРОНАТЕРА
КОРОНАТЕРА - АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
СОСТАВ
Лигустикум сычуанский, борнеол.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
1. Корневище л и густи кума содержит алкалоид лигустикумцин, который представляет из себя смесь действующих веществ;тетраметилпиразина,перларина,5-гидроксиметил-2-фурилперларилина. По данным экспериментальных и клинических исследований увеличивает коронарный и церебральный кровоток, уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и улучшает микроциркуляцию, что дает антиангинальный и гипотензивный эффект.Кроме того лигустикумцин повышает содержание цАМФ в тромбоцитах, продлевает время агрегации тромбоцитов и воздействует на уже адгезированные тромбоциты За счетантиишемического и мембраностабилизирующего действия лигустикум обладает антиаритмическим эффектом. Увеличивая перфузию капилляров почечных клубочков, лигустикум дает диуретический эффект без нарушения электролитного обмена.
2. Борнеол по химическому строению подобен камфоре и отличается лишь наличием гидроксильной группы вместо кетольной. Борнеол увеличивает порог болевой чувствительности, улучшает коронарное кровообращение и снижает потребность миокарда в кислороде. Препарат коронатера, как фитоадаптоген, вызывает редукцию симптомов тревожности, оптимизирует механизмы защиты и психосоматической связи. Курсовой прием препарата при стенокардии I функц. класса приводит к полному отсутствию коронарных ангиоспазмов, а при стенокардии II функц. класса к значительному уменьшению их числа. Таким образом, сохраняется резерв для подключения базовых антиангиналь-ных препаратов и снижения их суточной дозы, а значит и возможных побочных эффектов. При непереносимости нитратов или развитии резистентности к ним, коронатера может являться альтернативой как для купирования острых приступов стенокардии, так и для длительной ее терапии.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Обладая антиангинальным, гипотензивным, антиаритмическим, дезагрегационным и метаболическим эффектами, коронатера применяется при лечении ишемической болезни сердца. Возможны следующие варианты терапии:
- в качестве монотерапии при лечении стенокардии I функц. класса
- в комплексной терапии при лечении стенокардии I, П, Ш функц. классов
- для купирования острых приступов стенокардии при невозможности использования нитратов
- для лечения стенокардии, связанной с психоэмоциональной перегрузкой
- артериальной гипертензии
- вегетососудистой дистонии.
1
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к составляющим препарата, беременность и период лактации детский возраст (до 18 лет). '
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Наблюдаются крайне редко. Возможны сухость во рту, изжога, послабление стула, головная боль.
ПРИЕМ ПРЕПАРАТА
Рекомендуютсл курсовые приемы 2 - 4 раза в год по 1 - 2 месяца: по 5 - 15 пеллет 3 паза в день после еды. Для купирования острого приступа стенокардии 10-15 пеллет сублингвально.
ФОРМА ВЫПУСКА
рецеп^врача80 * уПаК0ВКе в бли°еРах или в фарфоровых флаконах. Отпускается из аптеки по
30
ничсской. Вероятность формирования аневризмы сердца увеличивают повторные инфаркты миокарда. В редких случаях возможно развитие аневризмы у больных с прогрессирующим кардиосклерозом без инфаркта миокарда. В более чем половине случаев аневризма располагается на переднебоковой стенке левого желудочка.
Различают диффузные аневризмы с относительно стабильным течением, а также мешковидные и грибовидные аневризмы, имеющие склонность к прогрессирующему росту и истончению стенки. Аневризмы чаще образуются у лиц с артериальной гипертензией. Их формированию также способствует физическая нагрузка в остром периоде инфаркта миокарда.
Одним из ранних симптомов аневризмы передней стенки левого желудочка является прекардиальная пульсация в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины, иногда носящая червеобразный характер, что определяется пальиаторно и на глаз (симптом "коромысла"). Аневризмы, расположенные у верхушки сердца, нередко вызывают феномен двойного верхушечного т олчка: его первая волна возникает в конце диастолы, а вторая представляет собой самый верхушечный толчок.
Труднее диагностируются более редкие аневризмы задней стенки левого желудочка из-за отсутствия патологической пульсации передней грудной стенки. Верхушечный толчок у больных обычно усилен. Отмечается несоответствие между усиленной пульсацией в области верхушки сердца и малым пульсом на лучевой артерии. Пульсовое артериальное давление снижено. На верхушке сердца ослаблен I тон, на легочной артерии из-за развития легочной гипертензии может быть усилен II тон. Возможен протодиастолический ритм галопа. Часто регистрируется систолический шум, реже - пресистолическпй.
У многих больных аневризмой в остром и подостром периоде инфаркта миокарда развивается пристеночный тромбоэндокардит и возможны тромбоэмболические осложнения. В полости хронической аневризмы сердца также часто происходит тром-бообразование. Возможны тромбоэмболии в мозг, почки, сосуды конечностей.
Типичным симптомом аневризмы сердца является прогрессирующая сердечная недостаточность, вначале - левожелудочковая, с развитием относительной митральной недостаточности и увеличением левого предсердия (так называемая митрализа-ция аневризмы сердца), а позднее - тотальная сердечная недостаточность. Возможны тромбозы ветвей легочной артерии. Типичны различные нарушения ритма.
ПД. Отсутствие динамики острого инфаркта миокарда на ЭКГ (застывший характер кривой: смещение сегмента ST вверх, появление комплекса QS в соответствующих отведениях) - важный диагностический признак аневризмы сердца. Элек-трокимография выявляет парадоксальную пульсацию контура сердца. Эхокардиография определяет зону дискинезии и акинезии. Применяются также рентгенография и томография (особенно при обследовании больного в горизонтальном положении), радионуклидная вентрикулография и коронарокардиография.
БФТ. p-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, бисопролол), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), при наличии пристеночного тромба в левом желудочке - антикоагулянты (фенилин).
52.2.3. Синдром Бернхейма (Bernheim) - уменьшение обьема правого желудочка при значительном увеличении левого желудочка и выбухании межжелудочковой перегородки в полосгь правого желудочка. Характерной клинической особенностью синдрома является симптоматика правожелудочковой недостаточности при увеличении левого желудочка, без признаков застоя крови в легких, по крайней мере в начале заболевания
В дальнейшем за счет декомпенсации гипертрофированного левого желудочка присоединяю 1ся типичные с и mi и омы левожслудочковоп недостаточности Имеются описания
31
этого синдрома при обширных инфарктах миокарда, затрагивающих межжелудочковую перегородку. Оп может развиваться и при других патологических состояниях, приводящих к значительной гипертрофии левого желудочка и повышению в нем давления.
52.3. Умеренное увеличение размеров сердца при диффузных миокардитах встречается практически всегда. Но кардиомегалия характерна лишь для миокардитов с тяжелым течением и является обязательным признаком миокардита Абрамова -Фидлера (Fiedler).
Обычно клиническая картина миокардита независимо от его причины однотипна и зависит прежде всего от выраженности поражения миокарда. Увеличение размеров сердца при миокардитах происходит прежде всего за счет дилатации и редко сопровождается выраженной гипертрофией миокарда.
52.3.1. Миокардит считают самым частым признаком ревматизма и первичным проявлением сердечной патологии при этом заболевании. Различают первичный и вторичный (рецидивирующий) ревматический миокардит. Заболеванию нередко предшествует острая ангина или обострение хронического тонзиллита.
Наиболее тяжело, с развитием кардиомегалии, протекает диффузный ревматический миокардит с выраженным экссудативно-альтеративным воспалением, чаще встречающимся в детском и юношеском возрасте. Типичны жалобы на общую слабость, повышение температуры тела, сердцебиение, перебои, тупые боли в области сердца, одышку.
Объективное обследование выявляет цианоз, набухание шейных вен, тахикардию, иногда - брадикардию, часто - экстрасистолию, признаки сердечной недостаточности как по левожелудочковому, так и по правожелудочковому типам: застой в малом круге кровообращения, увеличение печени, в тяжелых случаях - периферические отеки и асцит.
Часто симптомы правожелудочковой недостаточности появляются раньше, чем выраженный застой в легких. Типично снижение артериального давления. Границы сердца значительно расширены, возможно ослабление верхушечного толчка. На верхушке ослаблен I тон. Иногда он глухо акцентуирован, и его сравнивают с "ударом в пустую бочку" или называют "бархатным".
Характерно появление над верхушкой сердца мягкого, дующего систолического шума, мышечного по своему происхождению: ослабление мускулатуры левого желудочка, дисфункция папиллярных мышц приводят к относительной митральной недостаточности. Реже отмечается мезодиастолический шум в результате относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия при значительной дилатации левого желудочка. Возможно возникновение III и IV тонов сердца. При этом выслушивается протодиастолический или суммационный ритм галопа.
Тяжело протекающий ревматический миокардит с экссудативным характером воспаления часто сочетается с перикардитом (в одних случаях - сухим, в других -экссудативным), а также с поражением иных органов и систем (артриты, плевриты, хорея и др.)- Присоединение сухого перикардита сопровождается появлением загрудинных болей (острых или тупых) и шума трения перикарда, который может выслушиваться над зоной абсолютной сердечной тупости, чаще - в месте прикрепления к грудине III и IV ребер. Иногда шум трения перикарда выслушивается в межлопаточном пространстве в конце сильного выдоха.
Патогномоничный трехфазный пресистоло-систоло-диастолический шум трения перикарда регистрируется далеко не всегда. Иногда он может носить грубый скребущий характер или напоминать скрип снега. Присоединение экссудативного перикардита изменяет физикальную симптоматику (см. 52.14.1). Такие тяжелые по тече-
32
нию миокардиты в настоящее время встречаются при ревматизме редко. Легкие по течению миокардиты сопровождаются минимальной клинической симптоматикой и могут вообще не приводить к физикально определяемому увеличению границ сердца. Для оценки течения миокардита всегда важно определение временной динамики всех физикальных симптомов.
ПД. Для подтверждения ревматической природы миокардита большое значение имеют данные анамнеза: связь заболевания с перенесенной 7-14 сут. назад острой инфекцией или обострением хронической стрептококковой инфекции, а также семейный анамнез (частота ревматизма среди родителей и сибсов пробанда в 6 раз и более превышает популяционную)*. Важно обнаружение наряду с миокардитом других проявлений активного ревматизма (критерии Киселя - Джонса (Jones) - Нестерова). К наиболее специфическим критериям относятся ревмокардит, типичный ревматический полиартрит, хорея, подкожные узлы, кольцевидная эритема, доказательства ex juvantibus.
Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, часто коррелирующее с выраженностью экссудативного компонента, диспротеинемию, преимущественно за счет повышения уровня с^- и у-гло-булинов, повышение сывороточных мукопротеинов и гликопротеинов, гиперфибриногенемию, появление С-реактивного протеина и другие изменения, типичные для любого воспаления. Определенную диагностическую ценность имеет обнаружение в крови стрептококкового антигена, а также повышения титров АСЛ-О, АСК, АСГ. Иногда в сыворотке крови могут быть найдены антикардиальные антитела.
При тяжелых диффузных миокардитах возможно некоторое повышение активности ’’сердечных” ферментов в сыворотке крови: креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, особенно ее первого изофермента. Реже повышается уровень аспартатаминотрансферазы. Активность ферментов может повышаться при развитии острого перикардита. На ЭКГ определяются синусовая тахикардия, реже - брадикардия; возможны синусовая аритмия, экстрасистолия, типично замедление атриовентрикулярной проводимости (P-Q > 0,20 с).
Иногда выявляется отклонение электрической оси сердца влево или вправо -признак острого расширения полостей сердца. Могут быть преходящие изменения вольтажа всех зубцов, нарушение реполяризации миокарда (уплощение и инверсия зубца Т, снижение интервала S-Т). Удлиняется электрическая систола Q-T. Присоединение сухого перикардита вызывает подъем интервала S-Т во всех трех стандартных отведениях, но это наблюдается не всегда.
В отличие от острого инфаркта миокарда отсутствует патологический зубец Q, нет снижения амплитуды зубца R, а для интервала S-Т характерен подъем больше к концу систолы с обращением выгнутости вверх и сохранением зубца Т в отличие от монофазной кривой при остром инфаркте миокарда.
ФКГ выявляет снижение и расщепление I тона, возможно удлинение интервала Q-I тон из-за снижения давления наполнения левого желудочка. Иногда регистрируются III и IV сердечные тоны, определяются шумы: систолический, примыкающий к первому тону, реже - мезодиастолический. Для того чтобы отличить эти шумы от органических, самым важным является их исследование в динамике. При перикардите обнаруживается перикардиальный шум (тон).
Рентгенологическое исследование выявляет увеличение размеров сердца в фасной и во II косой позициях, уменьшение амплитуды пульсации сердца (рентгеноки-
* Насонова В.А., Бронзов И.А. Ревматизм. М.: Медйцина, 1978. С. 14.
33
1'1
мография) Исследование гемодинамики различными методами выявляет синдром фазовой гиподинамии миокарда. УЗИ обнаруживает дилатацию полостей сердца, особенно левого желудочка, иногда - зоны гипокинезии, снижение скорости цирку-парного сокращения миокарда.
БФТ. Бензилпенициллин, НПВС (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин, диклофенак, мелокспкам), глюкокортикоиды (преднизолон).
52.3.2. Вирусные миокардиты - наиболее значительная группа неревматических миокардитов. 95% всех миокардитов вызывается вирусной инфекцией, чаще - виру-сами Коксаки А и В (около 40%)*. чаще В3 и В,, а также цитомегаловирусами. При инфекции Коксаки сердце поражается в 4-10% случаев. Чаще болеют дети. Первый этап инфекции Коксаки - размножение вируса в эпителии и лимфоидной ткани но-соглоткн, которое может протекать бессимптомно или с клинической картиной ангины, фарингита и увеличением регионарных лимфоузлов. Второй этап инфекции связан с вирусемией п признаками поражения различных органов и тканей. Возможны гастроэнтерит, панкреатит, аднексит, орхит, нефрит, иногда - поражение ЦНС (менингит, энцефалит) и других органов. Но часто инфекция протекает субклинически.
Иногда сердце поражается изолированно. Чаще развивается перикардит, реже -миокардит. Тяжелое течение с развитием кардиомегалии бывает сравнительно редко. Системность поражения, а также тяжесть повреждения миокарда связана с включением аутоиммунных механизмов. Пораженные вирусом клетки экспрессируют на своей поверхности антигены главного комплекса гистосовместимости и становятся мишенью Т-лимфоцитов, в частности Т-киллеров, выделяющих перфорин, который играет ведущую роль в цитолизе. При гриппе миокардит встречается не часто и обычно не вызывает значительного увеличения размеров сердца, хотя описаны сравнительно редкие случаи тяжелого течения гриппозного миокардита с кардиомегалией п выраженной сердечной недостаточностью. Еще реже встречаются миокардиты при аденовирусной инфекции, кори, краснухе, полиомиелите, герпесе, паротите, гепатите, инфекционном мононуклеозе и других вирусных инфекциях. Чаще это очаговые, а не диффузные миокардиты, которые редко вызывают кардиомегалию.
ПД. Предположить вирусную этиологию миокардита можно при хронологической связи его с вирусной инфекцией. В 1-ю неделю болезни возможно выделение вируса из смывов носоглотки, из крови и кала с последующим посевом материала на различные среды (куриный эмбрион, культура фибробластов, эмбриональная ткань почек). В качестве ранней диагностики применяются также люминесцентная микроскопия мазков (отпечатков со слизистой носа) и иммунофлюоресцентное исследование.
Со 2-3-й недели болезни необходимо исследование антител к вирусу в сыворотке крови, обязательно в динамике. Для доказательства патогенетической роли вируса важно выявление роста титра антител. Часто в период реконвалесценции титр антител выше чем в острую фазу в 4 раза и более. Следует помнить что возможно носительство антител, например, к вирусу Коксаки у 5-10% здоровых лиц, а обнаружение антител к вирусу Коксаки в низких (1:8, 1:16) и средних (132 1'64) титрах без последующего роста титра свидетельствует лишь о перенесенной в прошлом инфекции. Все шире используется ПЦР, чувствительность которой позволяет выявить вирус при наличии 4-5 копий возбудителя в пробе. Определяют тропонин Т-полипептид, входящий в состав миофибрилл кардиомиоцитов, который является
* Новиков 10.И., Стулова М.А.//Терапевт, арх,, 1985. № 9. С. 49
34
маркером разрушения клеток миокарда. Типично повышение уровня интерлейкина , 4 и 13.
Применяют, как и для диагностики миокардита любой природы, биопсию миокарда, однако вирусный геном в биоптатах миокарда обнаруживают сравнительно редко, хотя внедрение ПЦР повысило частоту определения вируса. Применяется также сцинтиграфия миокарда с 67Ga, который накапливается в участках воспаления. См. также 52.3.1.
БФТ. НПВС (ибупрофен, индометацин, диклофенак, мелоксикам), при идентификации вируса возможно специфическое лечение (вирусы гриппа А и В - ремантадин, вирус простого герпеса и вирус Эпштейн - Барр - ацикловир, цитомегаловирус - ганцикловир).
52.3.3. Миокардиты риккетсиозные, бактериальные и спирохетозные в настоящее время встречаются редко. При отдельных бактериальных инфекциях миокардит возникает часто, но редко диагностируется. Так, по данным некоторых авторов, риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка скалистых гор, лихорадка цуцугамуши) вызывают миокардит в 100% случаев*, но чаще всего он течет субклинически и кардиомегалии практически никогда не вызывает.
Умеренные клинические проявления сопровождают миокардиты, осложняющие течение некоторых кишечных инфекций (дизентерия, брюшной тиф, парати-фы, сальмонеллез). Коллапс, который иногда встречается при этих инфекциях, связан не столько с миокардитом, сколько с выраженной интоксикацией, нейро-циркуляторными изменениями во время острой токсемии. Стрептококковая инфекция (ангина, хронический тонзиллит, скарлатина) может осложниться миокардитом. Скарлатинозные миокардиты редко вызывают кардиомегалию, чаще протекая субклинически. Некоторые авторы описывают сравнительно редкие случаи тяжелых тонзиллогенных миокардитов с кардиомегалией и симптомами сердечной недостаточности.
Часто тяжело протекают миокардиты при бактериальном сепсисе. При нем изредка встречаются гнойничковые миокардиты, когда сердце оказывается одной из локализаций септикопиемических очагов, тяжелое течение имеют септические миокардиты инфекционно-аллергической природы, развивающиеся через 1-3 нед. от начала сепсиса. Для этих миокардитов характерны болевой синдром, различные нарушения возбудимости и проводимости. При этом быстро наступает расширение границ сердца, развивается сердечная недостаточность. Для инфекционного эндокардита, который чаще всего бывает бактериальной природы, типично значительное увеличение размеров сердца, но оно в большей мере обусловлено быстро формирующимся клапанным пороком сердца (чаще всего это аортальная недостаточность), нежели сопутствующим миокардитом.
Тяжело могут протекать миокардиты при дифтерии. Обычно они возникают на 2-й неделе заболевания и сопровождаются диффузным поражением сердечной мышцы, кардиомегалией. Часто развивается сердечная недостаточность, обычно по правожелудочковому типу. Для дифтерии особенно характерно поражение проводящей системы сердца и его нервно-ганглионарного аппарата. Поэтому при дифтерийных миокардитах часто наблюдаются смена тахикардии и брадикардии, различные блокады сердца, в том числе полная атриовентрикулярная блокада, возможно развитие синдрома Морганьи - Эдемса - Стокса (Morgagni - Adams - Stokes). Иногда болезнь заканчивается внезапной смертью.
* Максимов А.В. Миокардиты. М.: Медицина, 1979. С. 200.
35
Возможно тяжелое поражение миокарда при туберкулезе, хотя для него более характерны перикардиты (см. 52 14). Чаще всего туберкулезное поражение миокарда встречается при милиарной диссеминации, значительно реже в миокарде образуются крупные узлы с казеозным распадом. В клинической картине доминируют симптомы милиарного туберкулеза. И лишь в редких случаях распознается туберкулезное поражение миокарда, проявляющееся симптомами сердечной недостаточности и различными нарушениями ритма наряду с умеренным, редко значительным увеличением размеров сердца. Поражение миокарда, особенно при первичном туберкулезе, с образованием специфических и неспецифических гранулем аллергического генеза, встречается значительно чаще, чем диагностируется. Оно протекает субклинически и не дает увеличения размеров сердца.
Возможно поражение миокарда при сифилисе. Вторичный сифилис приводит к миокардиту, который редко имеет выраженную клиническую симптоматику и обычно не вызывает увеличения размеров сердца. Тяжелее протекает поражение сердца в третичном периоде сифилиса: иногда возможно формирование в миокарде крупных гумм, приводящих к симптомам выраженной сердечной недостаточности, аритмиям, кардиомегалии. Гуммозный миокардит возможен как изолированное поражение сердечно-сосудистой системы, а иногда он сочетается с сифилитическим аортитом, сифилитической аортальной недостаточностью, которая сама по себе приводит к кардиомегалии. При врожденном сифилисе возможен диффузный миокардит.
Другие спирохетозные инфекции (например лептоспироз, клещевой возвратный тиф) также протекают с явлениями миокардита, умеренно выраженного и не приводящего к кардиомегалии. Иногда более тяжелое поражение миокарда возможно при эпидемическом возвратном тифе.
БФТ. НПВС (ибупрофен, индометацин, диклофенак, мелоксикам), антибактериальная терапия в зависимости от возбудителя (хламидии - тетрациклины, макролиды; микоплазма - макролиды; риккетсии - тетрациклины; коринебактерии дифтерии - противодифтерийная сыворотка, пенициллины; боррелии - пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины). В качестве кардиопротектора - неотон.
52.3,4. Грибковые и паразитарные миокардиты описаны при актиномикозе, кандидозе, кокцидиомикозе, гистоплазмозе и ряде других глубоких микозов. При микозах чаще всего поражается перикард, но иногда вовлечение в процесс миокарда может привести к симптомам сердечной недостаточности и аритмиям. Значительного увеличения размеров сердца, как правило, не бывает, и в клинической картине глубоких микозов редко доминирует поражение сердечно-сосудистой системы.
Миокардит аллергической природы характерен для острого периода трихинеллеза, который характеризуется лихорадкой, желудочно-кишечными расстройствами, миозитами, различными кожными аллергическими реакциями, большой эозинофилией периферической крови. Клиническая картина трихинеллезного миокардита выражена умеренно. Он может протекать бессимптомно. Иногда появляются изменения на ЭКГ (нарушение фазы реполяризации, замедления проводимости и другие изменения), но в некоторых случаях развивается увеличение размеров сердца, возникают симптомы сердечной недостаточности.
Тяжелое поражение миокарда с кардиомегалией бывает при токсоплазмозе - па-разитозе протозойной природы. Источником инфекции чаще всего являются собаки, кошки, рогатый скот, домашние птицы, свиньи, а также дикие животные. Заражение происходит при употреблении инфицированных продуктов (птичьи яйца, мясо), а также через слизистые и поврежденные кожные покровы при контакте с больными животными. Возможен трансплацентарный путь (врожденный токсоп-
36
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА
Производитель Альфа Вассерманн, Италия
«С» Зс Cun Omg
Более подробная информация:
г* Москва, Каширское шоссе, д 24
Дом Ученых ОНЦ РАМН, 2 и этаж, комн А тел (095) 324-9230, 324-9640 факс (095) 324 9140,324 5508
г. Санкт-Петербург
Малоохтинский пр, 92 тел (812)444 0143 факс (812)444 2036
НЕОТОН (Neoton)
Фосфокреатин
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Неотон по химической структуре аналогичен эндогенному фосфокреатину. Фосфокреатин играет ключевую роль в энергетическом обеспечении мышечного сокращения, осуществляя внутриклеточный транспорт энергии от мест производства к местам использования.
Неотон тормозит процесс деструкции липидного бислоя сарколеммы ишемизированных кардиомиоцитов, препятствуя таким образом образованию а ритм о генных л изофосфолип идо в (ан-тиаритмический эффект) и нарушению ионного баланса. Неотон ингибирует 5-нуклеотидазу -фермент, необратимо выводящий из клетки аденозин - основу для последующего образования АТФ, тем самым препятствует развитию внутриклеточного знергодефицита. Неотон уменьшает АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, улучшает пластичность мембраны эритроцитов, что приводит к улучшению микроциркуляции и сокращению размера зон некроза и ишемии. Результирующим эффектом неотона является предотвращение постинфарктного ремоделирования сердца. Влияние неотона на скелетные мышцы выражается в улучшении переносимости гипоксии и ускорении восстановления функциональной активности в постгипоксическом периоде.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
При однократной в/в инфузии максимальная концентрация препарата в крови определяется на 1-3 минуте. Период полувыведения в быстрой фазе составляет 30-35 минут. Период полувыведения в медленной фазе составляет несколько часов. Выводится почками. Наибольшее количество препарата накапливается в миокарде, скелетных мышцах и мозге.
ПОКАЗАНИЯ
Острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, интраоперационная ишемия миокарда, интраоперационная ишемия конечностей, острое нарушение мозгового кровообращения, профилактика развития синдрома физического перенапряжения,улучшение адаптации к экстремальным физическим нагрузкам.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Индивидуальная повышенная чувствительность к препарату.
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
При остром инфаркте миокарда вводят 2-4 г в/в струимо с последующей капельной инфузией 8 г на 200мл 5% раствора глюкозы в течение двух часов. На 2-6-е сутки в/в капельно по 2-4 г 2 раза в день. При осложненном течение заболевания (острая сердечная недостаточность, сложные нарушения ритма и проводимости) доза препарата в первые сутки инфаркта миокарда может быть значительно увеличена.
При хронической сердечной недостаточности: в/в капельно по 1-2 г неотона 1-2 раза в день
в течение 7-14 дней
При интраоперационной ишемии миокарда неотон применяется в составе обычного кардиоплегического раствора в количестве 3 г на литр. Введение неотона осуществляется непосредственно пе-8ред операцией. Для достижения лучших результатов целесообразно проведение короткого (3-5 дней) курса инфузии препарата в предоперационном периоде и в течение 1-2 дней после хирургического вмешательства.
При интраоперационной ишемии конечностей до хирургического вмешательства (по возможнос-f ти до окклюзии сосудов) в/в вводится 2-4 г неотона болюсом с последующей инфузией 8-10 г на 5% растворе глюкозы в течение операции и периода реперфузии.
ФОРМА ВЫПУСКА
Ц Неотон 1 г флебо: упаковка, содержащая один флакон с 1 г неотона, один флакон с 50 мл раство-Я ригеля и одну стерильную систему для в/в капельной инфузии,
S Неотон 4 г флебо: упаковка, содержащая 4 флакона по 1 г неотона, один флакон с 50 мл раство-® рителя и одну стерильную систему для в/в капельной инфузии.
Форма выпуска, включающая сухое вещество, растворитель и стерильную систему, позволяет применять неотон не только в стационарах и процедурных кабинетах поликлиник, но и в домашних условиях.
ШММ — ‘ ' . ММ ' ,
37
ла чмо О Приобретенный токсоплазмоз имеет разнообразную клиническую картину и может протекать остро или хронически с периодическими обострениями.
Выделяют различные формы токсоплазмоза с преимущественным поражением лимфатической системы (лимфаденопатия, спленомегалия), головного мозга (острый менингоэнцефалит). Описаны также тифоподобная и глазная формы токсоплазмоза. Поражение сердца и легких типично для висцеральной формы заболевания. Возможны значительное увеличение размеров сердца, различные аритмии, в том числе замедление атриовентрикулярной проводимости и пароксизмальные нарушения ритма. В дальнейшем развивается сердечная недостаточность.
Поражение сердца с его увеличением возможно при однокамерном эхинококкозе. В миокарде образуются одиночные пли множественные эхинококковые пузыри, которые изменяют размеры сердца п форму его границ, что может быть определено перкуторно или рентгенологически. Менее 2% эхинококковых кист локализуется в миокарде*.
Одиночные небольшие эхинококковые пузыри могут какое-то время не давать клинической симптоматики. Клинические проявления связаны с ростом пузыря. При этом происходят сдавление миокарда, его ишемия, разрастание вокруг пузыря соединительной ткани, нарушается сократительная функция миокарда. Иногда появляются различные аритмии, симптомы сердечной недостаточности. Разрыв пузыря эхинококка и попадание в полость сердца и кровоток его содержимого могут вызвать анафилактический шок. Возможно образование в легких множественных дочерних кист, если происходит прорыв кисты в правые камеры сердца, что наблюдается чаще, или обширная диссеминация паразита по артериальной системе при более редких прорывах в левые камеры сердца. Прорыв кисты в полость перикарда также может вызвать анафилактический шок, а в дальнейшем - и формирование вторичных кист в перикарде, которые вызывают нарушение деятельности сердца.
Нередко отмечается поражение миокарда при цистицеркозе (возбудитель - Taenia solium), которое чаще всего протекает бессимптомно. Только наличие большого количества цист в миокарде может привести к увеличению размеров сердца, появлению симптомов сердечной недостаточности. Чаще всего наблюдаются только различные нарушения возбудимости и проводимости.
Тяжелое поражение миокарда с кардиомегалией встречается при трипаносомозе, особенно американском (болезнь Шагаса - Chagas). Это трансмиссивная протозойная инфекция с природной очаговостью, встречающаяся в странах Южной и Центральной Америки. Резервуаром болезни наряду с больными людьми служат домашние и многие дикие животные, а переносчиками - клопы рода Triatoma. Входными воротами инфекции в половине случаев является конъюнктива глаз. Первичная острая форма болезни, которая наблюдается в основном у детей, помимо местного инфильтрата в месте укуса клопа, лихорадки, лимфаденопатии, гепатосплено-мегалии и поражения нервной системы, чаще всего включает острый миокардит, выраженность проявлений которого варьирует от субклинической до тяжелой сердечной недостаточности с кардиомегалией. Наряду с менингоэнцефалитом сердечная недостаточность и фатальные нарушения ритма служат причиной смерти у этих больных. r J
Хронический трипаносомоз помимо нервной формы с поражением нервных i ан-глиев и вторичным паралитическим расширением различных отделов пищеварительной тру ки и ронхов чаще всего проявляется кардиальной формой, клинические
* Heart disease / Ed. Е, Braunwald Saunders co, 1984. P. 1441.
38
симптомы которой возникают черед 10-30 лет после перенесенного острого специфического миокардита. Для нее наряду с наличием воспалительных инфильтратов типична кардиомегалия с выраженной дилатацией камер сердца из-за дегенеративных изменений миокарда и истончения его стенок. При этом может сформироваться хроническая аневризма сердца.
В клинической картине доминируют нарастающая сердечная недостаточность, преимущественно по правожелудочковому типу, тромбоэмболические осложнения, нарушения проводимости, различные другие аритмии. Возникают симптомы относительной митральной и трикуспидальной недостаточности из-за дилатации полостей сердца. Таким образом, клиническая картина напоминает дилатационную первичную кардиомиопатию (см. 52.5.1). Почти в половине случаев регистрируется внезапная смерть, остальные больные погибают от прогрессирующей сердечной недостаточности.
Для африканского трипаносомоза (сонная болезнь) выраженное поражение миокарда не характерно. Но родезийский трипаносомоз часто сопровождается острым миокардитом, клинические проявления которого сходные острым миокардитом при болезни Шагаса.
ПД. Кардиомегалия обнаруживается различными методами. Изменения ЭКГ, как правило, неспецифичны. Считается, что токсоплазменное поражение миокарда часто сопровождается нарушениями атриовентрикулярной проводимости, как и цистицеркоз миокарда. При застойной кардиомиопатии на почве хронического трипаносомоза одним из первых ЭКГ-симптомов является блокада правой ножки пучка Гиса.
Для диагностики трихинеллеза и эхинококкоза используют иммунологические методы, В наиболее трудных случаях диагностики трихинеллеза применяют биопсию мышц для обнаружения личинок трихинелл. Кисты эхинококка выявляются эхокардиографией, радиоизотопными методами, томографией, в том числе и компьютерной. Для диагностики токсоплазмоза используют внутрикожную аллергическую пробу с токсоплазмином, которую ставят и оценивают как реакцию Манту.
Возбудитель иногда обнаруживается в окрашенных препаратах, приготовленных из крови, пунктатов различных органов, спинномозговой жидкости. Возможно получение культуральных токсоплазм на куриных эмбрионах и в других тканях, использование биологических проб на лабораторных животных с патологическим материалом, взятым у больного. Широко используется серологическая диагностика -различные реакции с токсоплазмозным антигеном.
Болезнь Шагаса диагностируется с помощью различных серологических реакций. Часто используется ксенодиагностика: незаряженные клопы Triatoma питаются на больном, а через 2 нед. и позже их исследуют на наличие трипаносом. Используют также внутрикожную аллергическую пробу, культивирование трипаносом на различных культурных средах и микроскопическое исследование крови и пунктата лимфоузлов на наличие трипаносом.
БФТ. НПВС (ибупрофен, индометацин, диклофенак, мелоксикам), при идентификации возбудителя специфическое лечение (грибы - амфотерицин В, флуконазол).
52.3.5. Аллергические и токсико-аллергические неинфекционные миокардиты сравнительно часто встречаются при лекарственной и сывороточной болезни. Лекарственные аллергические миокардиты обычно возникают как проявление аллергии к сульфаниламидам, различным антибиотикам, парааминосалициловой кислоте, реже - к другим препаратам. Аллергические лекарственные миокардиты чаще всего
39
сопровождаются клинической картиной сывороточной или лекарственной болезни: рпчичиымн кожными высыпаниями и аллергическими отеками, миалгиями, арт-рлгпямн, поражениями печени н почек. Возможны аллергические коронариты с развитием очаговых некрозов в миокарде.
Течение миокардита различное: от субклинических форм, определяемых только умеренными изменениями фазы рсполяризацни на ЭКГ, до тяжелых форм с кардц-омегалией, симптомами сердечной недостаточности и различными аритмиями. Тяжелое поражение миокарда изредка встречается при анафилактическом шоке, но при этом не характерно значительное увеличение размеров сердца.
Своеобразное токсическое поражение миокарда с клиникой острой дилатационной кардиомиопатии, вызванное воздействием некоторых лекарств, иногда называют лекарственной кардиомиопатией. Такие состояния описаны при лечении препаратами лития, а также некоторыми противоопухолевыми средствами (адриамицин, даунорубомицин, реже - циклофосфамид). Клиническая картина кардиомиопатии развивается через несколько недель или месяцев после прекращения курса лечения и чаще всего приводит к смерти в течение 1-2 нед.
Сходная клиническая картина острой или подострой дилатационной кардиомиопатии описана у лиц, работающих с соединениями кобальта. Впервые под названием “пивное сердце" такое поражение было выявлено в 1960-х годах в Бельгии, Канаде и США при употреблении большого количества пива, в котором в качестве стабилизатора пены использовался сульфат кобальта. Позже подобное состояние было описано как профессиональное заболевание.
Гистологическая картина изменений миокарда в виде неравномерности толщины мышечных волокон, миоцитолиза и субэндокардиального очагового фиброза мало похожа на изменения, типичные для миокардита. Поэтому некоторые авторы предлагают термин "кобальтовая кардиомиопатия". Для клинической картины помимо симптомов дилатационной кардиомиопатии типично появление выпота в полости перикарда и вторичного эритроцитоза. В миокарде повышено содержание кобальта. Некоторые специалисты считают, что заболевание может развиться только при наличии неблагоприятного фона: при злоупотреблении алкоголем, дефиците белкового питания и витаминов, хронических инфекциях. Последние годы описывается кардиомегалия с нарушениями ритма у лиц, длительно употреблявших кокаин.
Миокардиты типичны для поражения сердечно-сосудистой системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани, хотя тяжелые миокардиты с кардиомегалией встречаются не очень часто. Они описаны при СКВ не реже чем в 2-6% случаев, хотя клинически более легкие поражения миокарда встречаются не менее чем у 80% больных*.
Особенностью поражения сердца у больных СКВ является частое сочетание поражения миокарда, эндокарда (эндокардит Либмана - Сакса ' Libman - Sacks) и перикарда^. Эндокардит Либмана - Сакса поражает все сердечные клапаны, чаще' митральный, реже - аортальный и трикуспидальный. Возможно развитие клапанных пороков сердца. Миокардит никогда не бывает единственным проявлением СКВ и обычно сочетается с характерными изменениями кожи (эритема на лице в форме а очки , другие высыпные элементы), артралгией, полисерозитами, волчаночным нефритом, поражением легких и других opi апов.
Длительное лечение СКВ большими дозами глюкокортикоидов приводит часто к формированию стероидной миокардиодистрофии, проявления которой наслаива-
Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. М.: Медицина, 1986. С. 254.
40
ются на волчаточныи миокардит. При хроническом течении СКВ достаточно часто развивается ИБС, возможны инфаркты миокарда. Именно такая патология в сочетании с типичной для СКВ артериальной гипертензией при этом варианте болезни обусловливает кардиомегалию.
Поражение сердца часто встречается у больных с системной склеродермией. Кардиомегалия обнаруживается у четверти больных, а менее выраженное поражение сердца встречается почти у всех пациентов. Патология миокарда выявляется обычно на 2-3-м году болезни при уже имеющихся симптомах поражения кожи (по типу плотного отека), синдрома Рейно, полиартралгии. Возможны также поражение легких с развитием бронхоспастического синдрома, сетчатого пневмосклероза и альвеолярно-капиллярного блока, склеродермический нефрит с артериальной гипертензией, поражение желудочно-кишечного тракта, вначале проявляющееся дисфагией, дилатацией и атонией различных участков пищеварительной трубки. Типичны остеолиз концевых фаланг и множественные кальцинаты. Склеродермический миокардит может привести к медленно прогрессирующей сердечной недостаточности.
Особенностью поражения сердца при системной склеродермии является то, что его изменения связаны не только с миокардитом, но также с эндокардитом и формированием иногда пороков сердца (недостаточности митрального и аортального клапанов, реже - митрального стеноза), с артериальной гипертензией при развитии "скле-родермической почки" и с легочной гипертензией пз-за пневмосклероза. Возможны появление некоронарогенного крупноочагового кардиосклероза и нарушения ритма по типу экстрасистолии. По некоторым данным, кардиомегалия с прогрессирующей тяжелой сердечной недостаточностью служит причиной смерти не менее чем у 20% больных системной склеродермией*. Часто встречается поражение перикарда.
Поражение сердца часто наблюдается при суставно-висцеральном варианте ревматоидного полиартрита и может протекать в форме миокардита различной степени выраженности, в том числе диффузного со значительным увеличением размеров сердца, который может сочетаться с перикардитом и поражением клапанного аппарата сердца. Возможно развитие аортальной и/или митральной недостаточности. Тяжелые миокардиты с кардиомегалией, прогрессирующей сердечной недостаточностью и стойкими нарушениями проводящей системы сердца описаны при болезни Бехтерева, при которой также встречаются клапанные пороки сердца, чаще других - аортальная недостаточность.
Миокардиты, иногда тяжелые, описаны при дерматомиозите, который характеризуется лихорадкой, болями и уплотнениями в мышцах, вначале - плечевого и тазового пояса, потом - и других мышечных групп, а также гладкой мускулатуры, что приводит к дисфагии, афонии, нарушению дыхания. Кроме миокардита возможны перикардит и эндокардит, особенно у детей, а также (в редких случаях) поражения других внутренних органов.
Типичны изменения кожи: кожные высыпания над пораженными мышцами, периорбитальный отек, в области которого кожа имеет цвет гелиотропа . При отсутствии изменений кожи заболевание называется полимиозитом. У лиц старше 45 лет в половине случаев дерматомиозит является вторичным паранеопластическим синдромом и может развиться еще до явных клинических проявлений опухоли.
При системных васкулитах, в частности при узелковом периартерии ге, поражение сердца чаще всего связано с коронаритом, который может привести к очаговым изменениям миокарда, а также с высокой артериальной гипертензией на почве по-
* Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. М.. Медицина, 1986. С. 254.
41
печного васкулита. Иногда возможно развитие истинного миокардита с типичными симптомами диффузного поражения миокарда (кардиомегалия, глухой I тон, систолический шум регургитации, различные аритмии). Симптомы поражения сердца входят составной частью в клиническую картину полиорганных поражении при этом заболевании: полиартралгнн, миозиты, гломерулит, полиневриты, гепатолиенальный синдром, бронхоспастическнй синдром. Характерны лихорадка, интоксикация, быстрое похудание. Описаны гранулематозные миокардиты при саркоидозе, иногда - со значительным увеличением сердца вплоть до образования аневризмы. Часто встречаются различные нарушения проводимости, аритмии, инфарктоподобные изменения ЭКГ. Поражение сердца отмечается у 20-25% больных саркоидозом* и может привести к смерти.
ПД. Для диагностики изменений сердца используют ЭКГ, ФКГ, рентгенологические методы исследования, эхокардиографию, которые, однако, в каждом из вышеуказанных случаев не несут специфической информации. Используется сцинтиграфия миокарда с 201Т1 п "Тс-пирофосфатом. Диагностика системных заболеваний основывается на выявлении полнсиндромных признаков болезни.
При СКВ в периферической крови находят LE-клетки, антитела к нативной ДНК в высоких титрах. В крови часто выявляются тотальная или парциальная цитопения, значительное увеличение СОЭ. В крови могут быть иммунные комплексы, иногда снижается уровень комплемента. В анализах мочи находят протеинурию, гематурию - проявления волчаночного нефрита.
В уточнении диагноза системной склеродермии, дерматомиозита, узелкового пе-риартерипта помогает биопсия кожи, мышц, иногда - почки с гистологическим исследованием бноптата. В диагностике дерматомпозита определенную роль играют электромиография, выявляющая нарушение нормальной активности мышц, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в сыворотке крови, выраженная креатинурия.
БФТ. Глюкокортикоиды (преднизолон), производные хинолина (делагил, плак-веннл), НПВС (ибупрофен, индометацин, диклофенак, мелоксикам), антигистаминные средства (супрастин, тавегил, цетиризин, фексофенадин).
52.3.6. Идиопатический миокардит Абрамова - Фидлера (Fiedler) не все клиницисты признают самостоятельной нозологической формой, считая его наиболее тяжелым вариантом течения миокардита любой этиологии. Не во всем также ясно соотношение этого миокардита и первичной застойной (дилатационной) кардиомиопатии, с клиническими проявлениями которой во многом сходен миокардит Абрамова - Фидлера. Все же было показано*, что гистологическое описание миокарда попюшего больного, сделанное С.С. Абрамовым (1897 г.), практически соответствует современным морфологическим критериям дилатационной кардиомиопатии, а на-олюдення A Fidler а (1899 г.) соответствуют картине неспецифического миокардита. Несмотря на это, в литературе до сих пор это заболевание называют чаще всего миокардитом Аорамова - Фидлера . Наиболее постоянными симптомами миокардита Фидлера являются кардиомегалии п прогрессирующая сердечная недостаточ-ность. Иногда выделяют преимущественные клинические синдромы, доминирующие по крайней мере на каком-то этапе заболевания: помимо синдрома сердечной недостаточности встречаются аритмический, тромбоэмболический и болевой синдромы. Чаще в клинической картине болезни проявляются все эти синдромы ио с разпои степенью выраженности.
Новиков 1О,И. и соавт. Терапевглч архив, 1983, № 12, С 27-33
42
С учетом быстроты нарастания симптомов заболевания и тяжести процесса выделяют острую, подострую, хронически рецидивирующую и первичпо-хроиическую формы миокардита Фидлера. При остром и подостром течении заболевания внезапно появляются симптомы левожелудочковои недостаточности с выраженным застоем в легких, одышкой и цианозом. Быстро присоединяется правожелудочковая недостаточность с развитием гепатомегалии, периферических отеков и асцита Иногда заболевание начинается с симптомов правожелудочковой недостаточности, а позже присоединяется застой в легких. В некоторых случаях болезнь дебютирует тромбоэмболическим синдромом: возникают тромбоэмболии в легочную артерию, в большой круг кровообращения (почки, селезенка, головной мозг), иногда еще до развития клинически выраженного поражения сердца
При хроническом течении заболевания симптомы сердечной недостаточности прогрессируют медленнее, могут рецидивировать тромбоэмболический и болевой синдромы. Типично снижение артериального давления. Весьма выраженной может быть интенсивность болей в области сердца, напоминая клинику острого инфаркта миокарда. Со стороны сердца помимо кардиомегалии находят смещение верхушечного толчка влево и вниз, но без его усиления, глухой I тон на верхушке, патологические III и IV тоны сердца, ритм галопа, систолический шум регургитации, реже -диастолические шумы. Все эти симптомы связаны с дилатацией камер сердца. Практически всегда возникают различные нарушения ритма и проводимости, часто меняющиеся на протяжении болезни.
Острые формы болезни приводят к смерти в ближайшие 2 мес. от начала развития клинической симптоматики, подострые - через 1,5-2 года, а хронические могут протекать годами. При этом возможны обострения процесса, во время которых из-за прогрессирующей сердечной недостаточности, фатальных аритмий и тромбоэмболических осложнений может наступить летальный исход. Некоторые авторы описывают развитие при миокардите Фидлера перикардита, а также поражение других органов (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, артралгии и т.д.).
ПД. На ЭКГ очень часто обнаруживают нарушение предсердно-желудочковой проводимости, блокады ножек пучка Гиса, различные экстрасистолии, реже - мерцательную аритмию. Практически всегда изменена фаза реполярпзации. Иногда смещение сегмента ST и зубца Т носит пнфарктоподобный характер, но в отличие от коронарогенных некрозов эти изменения при миокардите не имеют типичной динамики. Обычно выявляются гипертрофия левого желудочка, перегрузка, иногда - гипертрофия других камер сердца.
Рентгенологические методы, особенно применяемые в динамике, выявляют быстрое увеличение размеров сердца и ослабление его пульсации. При эхокардиографии определяют преимущественно дилатацию камер сердца, реже - гипертрофию его стенок. Гипертрофия миокарда более выражена при хроническом течении миокардита, менее всего - при остром. Воспалительные изменения в миокарде иногда обнаруживают с помощью радиоизотопной сцинтиграфии.
В крови в остром периоде, как при любом тяжелом миокардите, выявляется умеренное, но сравнительно стойкое повышение активности аминотрансфераз, креатпн-фосфокипазы, лактатдегидрогеназы. Типичны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное повышение СОЭ. Положительными выпадают неспецпфические воспалительные реакции. Реже обнаруживается анемия. В неясных случаях иногда рекомендуют биопсию миокарда. Многие гистологи считают, что существуют более или менее характерные признаки миокардита Фидлера, отличающие его, в частности, от других миокардитов и дилатационноп кардиомиопатии,
43
в частности присутствие большого количества круглоклеточных мононуклеарных инфильтратов. ,
БФТ. Глюкокортикоиды (преднизолон), производные хинолина (де лаги л, плак-венил), НПВС (ибупрофен, индометацин, диклофенак, мелоксикам).
52.3.7. Исходом любого миокардита является миокардитический кардиосклероз. Ввиду того, что хронически текущие миокардиты достаточно часто обостряются, не всегда легко провести четкую грань между хроническим миокардитом и миокарди-тическнм кардиосклерозом. Острые миокардиты всегда приводят к кардиосклерозу. Последствием диффузных миокардитов может быть выраженный мнокардити-ческип кардиосклероз, приводящий к увеличению размеров сердца (чаще - умеренному, реже - значительному). Дилатация камер сердца преобладает над их гипертро-фиеп, что изначально типично для миокардитов. В клинике миокардитического кардиосклероза обычно преобладают признаки хронической сердечной недостаточности, проявляющиеся застоем в легких и декомпенсацией правого желудочка.
В отличие от атеросклеротического кардиосклероза приступы сердечной астмы встречаются реже. Возможны тупые боли в сердце, но типичной стенокардии обычно не бывает.
Физикальная симптоматика со стороны сердца мало отличается от вышеизложенной при разных миокардитах. Встречаются различные нарушения ритма сердца; мерцательная аритмия наблюдается реже, чем при атеросклеротическом кардиосклерозе. Выраженность кардиомегалии и быстрота прогрессирования сердечной недостаточности зависят от тяжести вызвавшего кардиосклероз миокардита. Но в целом миокардитический кардиосклероз протекает более доброкачественно, чем атеросклеротический, и симптомы сердечной недостаточности прогрессируют медленнее. Присоединение пороков сердца (например при ревматизме) или артериальной гипертензии изменяет и ухудшает клиническое течение болезни.
ПД. Специфических методов диагностики нет. Важную роль играет анамнез; перенесенный в прошлом миокардит. На ЭКГ, помимо различных нарушений проводимости и возбудимости миокарда, признаков гипертрофии отдельных камер, выявляются так называемые диффузные мышечные изменения (в частности, изолектрические волны Т), а признаков коронарной недостаточности, характерных для И Б С, в типичных случаях пет. Выраженный кардиосклероз может привести к снижению вольтажа зубцов ЭКГ не только в отведениях от конечностей, но и в грудных отведениях.
Могут применяться различные методы исследования сократительной функции сердца и показателей гемодинамики. Однако они выявляют только степень гипертрофии и дилатации камер сердца, выраженность сердечной недостаточности, но не ее этиологию. Используются радиоизотопные методы, выявляющие нарушения метаболизма миокарда,
БФТ. В зависимости от клинических проявлений: при нарушениях ритма сердца антиаритмики (пропафенон, этмозин, атенолол, амиодарон, соталол, верапамил); при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, изо-ланид), диуретики (гипотиазид, фуросемид, триамтереи), ингибиторы АПФ (кан-conpo^oji)ajianpnj1, Фозиноприл)’ 3'аДРен°блокаторы (метопролол, карведилол, би-
52.4. Пороки сердца - одна из самых частых причин кардиомегалии, которая вначале может быть парциальной. Размеры сердца и степень увеличения отдельных камер в большой степени зависят от характера порока.
j вРожденнь][х п°роках сердца в зависимости от особенностей гемодинамики в миокарде преобладает гипертрофия миокарда или тоногенная дилата
44
ция. Наибольшая степень гипертрофии развивается при врожденных пороках с сужением на пути тока крови: это стенозы аорты и легочной артерии, аномалия Эбштейна (Ebstein), синдром Лютембаше (Lutembachcr) и другие пороки. Менее выражена гипертрофия при изолированных дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородки, незаращении артериального протока. Однако при значительном дефекте и присоединении симптомов легочной гипертензии размеры сердца увеличиваются.
Врожденные пороки сердца с недостаточностью кровотока в малом круге кровообращения, к которым относятся, в частности, клапанный стеноз легочной артерии, триада, тетрада и пентада Фалло (Fallot), характеризуются прежде всего увеличением правого желудочка. У таких больных при осмотре может определяться "сердечный горб , выявляется эпигастральная пульсация, перкуторно границы относительной сердечной тупости умеренно расширены вправо и влево, но не вниз (за счет оттеснения левого желудочка увеличенным правым желудочком). Расширена граница абсолютной сердечной тупости. За исключением изолированного стеноза легочной артерии пороки этой группы сопровождаются ранним цианозом, который появляется в первый год жизни ребенка.
Синдром Лютембаше вызывает самое большое из совместимых с жизнью увеличений сердца. При этом синдроме имеется крупный дефект межпредсердной перегородки в сочетании с митральным стенозом (врожденным или приобретенным). При рентгенологическом исследовании сердце обычно имеет шаровидную или овальную форму. Выявляются значительное увеличение правых камер, а также расширение легочной артерии, иногда достигающей гигантских размеров. Левый желудочек небольшой, левое предсердие также чаще всего существенно не увеличивается. За счет преимущественного увеличения левого желудочка для врожденных стенозов аорты типична кардиомегалия. Граница относительной сердечной тупости смещена влево и вниз, пальпируется приподнимающий верхушечный толчок.
52.4.2. По данным Б.А. Черногубова, самой частой причиной порока сердца (89,3% случаев) является ревматизм*. Поражение клапанных или подклапанных структур с формированием пороков сердца наблюдается также при атеросклерозе, инфекционном эндокардите, сепсисе, сифилисе, системных заболеваниях соединительной ткани п при ряде других болезней. В редких случаях возможно развитие травматических пороков сердца. Для митральных пороков характерна митральная конфигурация сердца: перкуторно оно увеличено вверх до верхнего края III ребра за счет увеличения левого предсердия и расширения легочной артерии, "талия" сердца сглажена. Левый желудочек оттесняется влево увеличенным правым желудочком, что вызывает расширение зоны абсолютной сердечной тупости, появление эпигастральной пульсации, сердечного толчка.
При митральном стенозе левый желудочек небольшой, при митральной недостаточности он расширяется, и граница сердца смещается влево п вниз. Самое значительное смещение левого желудочка книзу вызывают аортальные пороки, для которых характерна аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой "талией", увеличением левого желудочка и дуги аорты. Эта форма напоминает силуэт плавающей утки. "Мптрализацпя" аортальных пороков приводит к увеличению левого предсердия. Как и при митральных пороках, вначале развивается пассивная, затем - активная легочная гипертензия, а также декомпенсация правых камер сердца.
♦Цит. по кн.: Волынский З.М. Заболевания сердца и сосудов. Л.: Медицина, 1969. С. 453.
45
Для митральных пороков характерна мерцательная аритмия. При аускультации дчя митрального стеноза типичны той открытия митрального клапана (митральный щелчок, opening shap, os), усиленный (хлопающий) I тон на верхушке, различные варианты диастолического шума изгнания, симптомы легочной гипертензии. При митральной недостаточности I тон ослаблен, определяется систолический шум регургитации. Для аортального стеноза характерен грубый систолический шум изгнания, хорошо проводящийся на сосуды. Это самый грубый шум из шумов приобретенных пороков. При аортальной недостаточности определяются диастолический шум регургитации, ослабление I тона па верхушке и II тона над аортой. Для аорталь-ных пороков типичны симптомы ишемии внутренних органов, в том числе головного мозга и сердца, с соответствующими симптомами. Для аортальной недостаточности за счет большого пульсового давления характерно обилие периферических сим
птомов.
Митральные пороки декомпенсируются медленно. Вначале имеются симптомы легочного застоя (одышка, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы и др.), потом возникает правожелудочковая декомпенсация. Аортальные пороки бывают компенсированы более длительное время, но развитие их "митрализации быстро приводит к тяжелой декомпенсации. Гемодинамическое прогрессирование любого порока в итоге вызывает увеличение нескольких камер сердца. Наибольшее увеличение размеров сердца наблюдается при поливальвулярных ревматических пороках. Типично формирование cor bovinum.
ПД. Для решения вопроса об оперативном лечении важно определить степень стеноза пли недостаточности, а также выраженность легочной гипертензии. Всегда необходимо знать этиологический диагноз пороков сердца.
ЭКГ выявляет гипертрофию и перегрузку отдельных камер сердца, различные аритмии. При рентгенографии и томографии обнаруживается увеличение соответствующих отделов сердца. Используют различные радиоизотопные методы. Важное место в диагностике пороков занимают ФКГ и (особенно) эхокардиография. Наиболее информативно сочетанное использование одно-, двумерной и допплер-эхокардиографии. При необходимости применяют контрастирование полостей сердца.
БФТ. При нарушениях ритма сердца - антиаритмики (пропафенон, этмозпн, атенолол, амиодарон, соталол, верапамил); при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, изоланид), диуретики (гипотиазид, фуросемид, триамтерен), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл), р-адре-ноблокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол).
52,4.3. Синдром Марфана (Marfan) - комплекс наследственных аномалий (наследование аутосомно-доминантное), связанных с поражением соединительной ткани. Типичны изменения скелета, включающие ненормально длинные конечности ("паучьи" пальцы или "пальцы мадонны ), экзостозы, куриную грудь, spina bifida и др. Поражены мягкие ткани (гипоплазия мускулатуры, повышенная растяжимость сухожилий и суставов), глаза (большая ро-ювпца, аниридия, отсутствие ресниц, выраженная миопия, эктопия хрусталика, афакия, колобома), ЦНС (пирамидные симптомы, гипофизарно-диэнцефальные расстройства, часто - умственное недоразвитие). Характерны аномалии внешнего облика: большой пос и невыраженный подбородок (так называемое птичье лицо), дисплазия ушных мочек старческий вид.
Среди поражений внутренних органов кроме изменений в легких (уменьшение числа долей очень важную роль в клинической картине болезни и ее исходе играет патология моТтпп301’™' ЧаЩе Всег° Встречастся расширение проксимального отдела аорты, что привесш к аортальной регургитации и симптомам аортальной иедос'1 атомности, а
46
также к расслоению аорты. Часто возникает митральная недостаточное гь. Все э ги изменения приводят к кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жизни больных синдром ом Марфана немногим более 30 лет. Болес 90% больных погибают от прогрессирующей сердечно-сосудистой патологии*.
52.5. Кардиомиопатии первичные - болезни миокарда неизвестного происхождения, клиническая картина которых характеризуется кардиомегалней, различными нарушениями ритма и прогрессирующей сердечной недостаточностью, не обусловленными первичным поражением коронарных артерий, клапанного аппарата сердца или изменениями системной или легочной гемодинамики.
52.5.1. Дилатационные, или застойные, кардиомиопатии характеризуются дилатацией и Вторичной гипертрофией всех отделов сердца, преимущественно желудочков, со снижением их пропульсивной способности. В настоящее время обсуждается связь дилатационных кардиомиопатий с очаговой инфекцией, в частности вирусной, особенно с кардиот-ропнымп штаммами вируса Коксаки В. Вирусная инфекция инициирует развитие иммунопатологических реакций против сердечной ткани. До сих пор, по мнению некоторых кардиологов, не решен вопрос о связи дилатационных кардиомиопатий с идиопатическим миокардитом Абрамова - Фидлера (Fiedler).
Описана своеобразная форма дилатационной кардиомиопатии, развивающаяся в поздние сроки беременности или (чаще) в первые 3 мес. после родов. Это перипартальлая дилатационная кардиомиопатия, которая чаще всего наблюдается в некоторых странах Африки (Нигерия и др.). Некоторые авторы выделяют ее как самостоятельную форму кардиомиопатии.
Роль наследственности в развитии дилатационных кардиомиопатий строго не доказана, хотя в последнее время появились данные о генетической предрасположенности к развитию этого заболевания у носителей антигена HLA DR4. Гены, дефекты которых приводят к развитию болезни, находятся, в основном, па Х-хромосоме. Симптомы заболевания чаще всего проявляются исподволь, и кардиомегалия может быть случайной находкой, хотя описаны острые и подострые формы болезни с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и смертью в течение 1-2 лет. При более медленном течении продолжительность жизни больных от момента появления первых клинических симптомов может быть 7-8 лет, особенно у более молодых пациентов. Типичны резкое увеличение всех размеров сердца, формирование cor bovinum преимущественно за счет дилатации. Обычно имеет место вторичная гипертрофия, но чаще всего она бывает умеренной.
Больные, как правило, обращаются к врачу в возрасте около 40 лет с жалобами на кардиалгии, одышку, перебои в сердце. Иногда можно получить сведения о том, что у этих больных еще до появления жалоб обнаруживали увеличение размеров сердца и различные изменения на ЭКГ. В начале возникновения симптомов сердечной недостаточности обращает на себя внимание несоответствие незначительной степени ее выраженности столь большому увеличению сердца. В дальнейшем сердечная недостаточность, рефрактерная к лечению, неуклонно прогрессирует, развивается тотальная сердечная недостаточность с анасаркоп и асцитом. Верхушечный толчок часто ослаблен, артериальное давление снижено.
Типичным проявлением дилатационной кардиомиопатии могут быть тромбоэмболические осложнения, встречающиеся почти у всех больных. Возможны эмболии в большом и малом круге кровообращения, но чаще все же встречаются легочные эмболии. Иногда из-за эмболии коронарных артерий! развивается острый инфаркт миокарда с типичным болевым синдромом. Без этого осложнения болевой синдром у больных дилатационной кардиомиопатией редко является ведущим. Симптомы, обнаруживаемые при аускультации сердца, неспсцнфнчпы и характерны для дилатации сердечных камер любого генеза:
* Murdoch J.I. et al. // N. Engl. J. Med. 1972. № 286. P. 804.
47
глухой I тон, III и IV тоны, ритм галопа (протодиастолический или суммационный), акцепт II тона'над легочной артерией, систолические шумы соответствующего характера, типичные для относительной недостаточности митрального и трикуспидального клана-нов. Иногда выслушиваются шумы относительной аортальной недостаточности и относи-тельного митрального стеноза, диастолические шумы. Типичны различные нарушения
ритма и проводимости.
ПД Необходимы тщательный сбор анамнеза и подробное физикальное исследование для исключения других причин столь значительной кардиомегалии: пороков сердца, ар. сериальной гипертензин, ИБС, некоторых вторичных кардиомиопатий, например алко* сольной, миокардита Абрамова - Фидлера. Практически у всех больных ЭКГ выявляет различные нарушения ритма и проводимости (желудочковые экстрасистолы, блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады, желудочковую тахикардию, мерцательную аритмию), иногда - инфарктоподобные изменения и истинные инфаркты миокарда, гипертрофию различных камер сердца.
Рентгенологически обнаруживаются увеличение размеров сердца, повышение кардио-торакального индекса (КТИ). КТИ больше 0,55 считается неблагоприятным прогностическим признаком. Эхокардиография позволяет исключить клапанные пороки сердца, оценить состояние камер сердца и толщину их стенок. Для дифференциальной диагностики с ишемической кардиомиопатией используют добутаминовую пробу при эхокардиографии - при ДКМП ремоделирование левого желудочка характеризуется изначально прогрессирующим характером структурных изменений по дилатационному типу и низким резервом общей сократимости, поэтому при ДКМП в отличие от ИБС имеется значительно меньше ’Тибернирующих” зон миокарда и прирост сегментарной сократимости меньше. Сцинтиграфия миокарда с20,Т1 выявляет мозаичный мелкоочаговый характер
поражения.
Радионуклидная вентрикулография обнаруживает увеличение камер сердца, диффузное снижение сократительной способности стенок сердца. Иногда видны пристеночные внутрижелудочковые тромбы. Используются также компьютерная и ядерная магнитно-резонансная томография. Возможны биопсия миокарда и гистологическое исследование биоптата.
БФТ. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл), диуретики (гипотиа-зид, фуросемид, трнамтерен), (3-адреноблокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол), дезагрегапты (ацетилсалициловая кислота).
52.5.2. Обструктивные гипертрофические кардиомиопатии, или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, - заболевание, при котором возникает непропорциональное утолщение какой-либо части или всей межжелудочковой перегородки, ввиду чего полость левого желудочка суживается, и возникает его "обтурация" во время систолы. Отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине свободной стенки левого желудочка превышает 1,3:1,0. Имеются данные о наследственном характере заболевания, поскольку выявлены семейные формы и найдена связь с некоторыми гопами главного комплекса гистосовместимости: HLA DR4, В27, DR1. У больных имеются дефекты нескольких генов, кодирующих синтез тяжелых цепей р-миозииа, коллагена и сократительного белка саркомеров, в результате чего формируется дисплазия миокарда за счет аномалии миокардиоцитов, стромы миокарда и сосудов. Эго приводит к повышению напряжения клеточных мембран и стимулирует гипертрофию кардиомноцитов. Наступает ремоделирование миокарда, составными частями которого являются нарастающая гипертрофия, фи роз миокарда, дилатация камер, субаортальная обструкция, ангиопатия и ней-ропатия сердца. В ряде случаев пусковым фактором начала болезни може г быть вирусная инфекция. 1J
ся ±:^ТаДИИ Заболевания жалобы отсутствуют. И лишь случайно обнаруживают-кардиомегалия, в основном за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка, разно-
48
образные изменения ЭКГ и сердечные шумы. Наиболее характерен систолический шум изгнания, отстающий от I тона, который, в отличие от похожего па него шума клапанного аортального стеноза, имеет максимум в четвертом межреберье слева от грудины, не проводится на крупные сосуды и не изменяется по интенсивности в зависимости от положения тела. II тон на основании сердца сохранен. В дальнейшем возможно появление систолического шума регургитации из-за относительной недостаточности митрального клапана, реже - диастолического шума относительного митрального стеноза.
На первой стадии болезни возможно возникновение сиикопальных состояний из-за аритмий и ишемии мозга, особенно при значительной физической нагрузке. Иногда у некоторых больных длительное время бывает моносиндром ное течение болезни; кардиалги-ческий, аритмический, псевдоклапаиный (физикальные признаки порока сердца), иифар-ктоподобный (патологические зубцы Q в I, avL, V3-V6 и других отведениях, без болевых приступов) синдромы и ряд других вариантов.
Болевой синдром, связанный с относительной коронарной недостаточностью, встречается у многих больных и связан с увеличением массы миокарда, с систолической (из-за субаортального стеноза) и диастолической дисфункцией миокарда, а также с дисплазией мелких ветвей интрамуральных артерий (пролиферация интимы, фиброэластоз и гипертрофия гладких мышц средней оболочки), ведущей к нарушениям микроциркуляции.
Появляющиеся во второй стадии жалобы на сердцебиение, перебои, кардиалгию, иногда - на типичные приступы стенокардии напряжения, одышку прогрессируют более медленно, чем сходные проявления у больных дилатационной кардиомиопатией, и возникают часто в более молодом возрасте. Внешний осмотр выявляет усиленный и смещенный влево и вниз верхушечный толчок; возможен симптом "коромысла": два систолических движения предсердной области, сходные с таковыми при аневризме переднебоковой стенки левого желудочка. Иногда определяются "сердечный горб", часто скачущий и аритмичный пульс, артериальное давление снижено или нормальное. Возникает и рецидивирует синдром сердечной астмы, наступает "митрализация" болезни, нарастают симптомы хронической левожелудочковой сердечной недостаточности, позже присоединяются симптомы недостаточности правого сердца, развивается тотальная сердечная недостаточность.
В отличие от дилатационной кардиомиопатии тромбоэмболические осложнения возникают реже. Описан молниеносный вариант болезни, при котором смерть наступает в течение 1-х суток и даже первых 6 ч от начала клинических проявлений болезни, до этого протекавшей бессимптомно. Некоторые редкие наследственные заболевания включают гипертрофическую кардиомиопатию в качестве важнейшего составного элемента, в частности синдром leopard. Каждая буква названия обозначает признаки: lentiges (веснушки), electrocardiographic conduction defects (нарушения проводимости), ocular hypertelorism (гипертелоризм), pulmonary stenosis (стеноз легочной артерии), abnormalities of the genitalia (нарушения развития половых органов), retardation of growth (низкий рост), deafness (глухота). Не все эти признаки наблюдаются у каждого больного. Наиболее часто сочетание глухоты, низкого роста, обильных веснушек и изменений сердца в виде стеноза легочной артерии и гипертрофической (часто - обструктивной) кардиомиопатии с сужением выходного отдела левого желудочка, обусловленным гипертрофией папиллярных мышц и/ или межжелудочковой перегородки.
ПД. На ЭКГ видна типично выраженная гипертрофия левого желудочка, иногда - Р-mitrale; выявляются разнообразные нарушения ритма и проводимости. Возможны синдром WPW, синдром слабости синусового узла, часто инфарктоподобные изменения, выраженные нарушения реполяризации (косой подъем ST и высокий Т), могут быть псевдо-инфарктные Q в отведениях II, III, avF, V4-V6 в связи с гипертрофией межжелудочковой перегородки.
ФКГ выявляет ромбовидный шум изгнания, амплитуда которого возрастает при пробе с нитроглицерином, амилнитритом, при пробе Вальсальвы, при быстром переходе в вер-
49
mi ip тчк как во всех этих случаях уменьшается конечный диастоличес-ю.й’объХ. левогожелудочка. Часто регистрируются III и IV тоны, возможен систоличес-wZ”У»»™™™ Раз“Ч“ »
1TZL каоотидограммы принимает характерный двугорбый вид, напомина-ющийР”клеи1НЮ рака". Важнейшую информацию несет эхокардиография, выявляющая динамическую обструкцию пути оттока из левого желудочка, уменьшение полости левого жецудочка матую подвижность межжелудочковой перегородки, смещение в систолу створки митрального клапана и другие изменения. У 5-10% больных на поздней стадии возможна дилатация камер сердца. Радионуклидное сканирование миокарда с TI внзуали-зирует субаортальный стеноз. При катетеризации сердца определяется градиент давления внутри полости левого желудочка, который в систолу может достигнуть 170 мм рт.ст. Градиент давления может быть определен также посредством допплерографии в режиме непрерывной регистрации. Градиент давления более 35 мм рт.ст. в покое показывает постоянную форму обструкции, а появление патологического градиента после провокационных проб выявляет латентную форму обструкции.
Характерные для ОГКМП расстройства вегетативной регуляции гемодинамики, проявляющиеся, в частности, хронотропной недостаточностью с брадиаритмическими вазовагальными обмороками, исследуются с помощью ортостатической пробы ("tilt-test"), при пробе Вальсальвы и различных электрофизиологических провокациях при синхронном мониторировании ЭКГ, эхокардиограммы и допплерограммы.
При коронарографии, как правило, обнаруживаются неизмененные коронарные артерии. Новым важным методом диагностики является ядерная магнитнорезонансная томография.
БФТ. р-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол), антагонисты медленных кальциевых каналов (верапамил), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл), дезагреганты (ацетисалициловая кислота).
52.5.3. Необструктивные гипертрофические кардиомиопатии характеризуются симметричной или несимметричной гипертрофией левого желудочка без непропорциональной гипертрофии межжелудочковой перегородки, поэтому синдром обструкции пути оттока из левого желудочка не возникает. Имеются сведения о наследственном характере заболевания. Первыми клиническими проявлениями бывают одышка, кардиалгия. Позже может появиться типичная стенокардия напряжения.
Динамика увеличения различных камер сердца и клиническая картина заболевания близки к симптомам обструктивных гипертрофических кардиомиопатий. Важным отличием является отсутствие систолического шума изгнания. Имеются указания на более позднее появление клинической симптоматики и более медленное ее прогрессирование, чем у больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Более чем у половины больных выявляется несимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка: утолщение передней или переднебоковой стенки, верхушки ("апикальная" форма необструк-™™ТФГСК°Й КаРДиомиопа™и)- папиллярной мышцы и другие формы. Не “их™ПеРТР°Фия ям™ симметричной. КлиническЬ, картина ™ПеР^°Фи™й кардиомиопатии сходная. Как при де^ьнш патоло'шкш ^^^'-^и.возможносочетаниесдругими врож-
гие состояния). икистоз почек, различные нарушения обмена веществ и дру-
больных с обструктиТньиш кардиомиопатий труднее, чем у
первичной кардиомиопатии, необходимо исключёпие^ХшйВ Л'°бОМ нои кардиомиопатии (ИБС, миокардиты и др ) "Родящих к вторич-
от таковых при обструктивных гипрпт^ж 1 Л менения на ЭКГ могут нс отличаться руктивных гипертрофических кардиомиопатиях. "Апикальная" фор
50
ма отличается своеобразием: появляются глубокие отрицательные Т в левых грудных отведениях с амплитудой больше 10 мм, высокие зубцы R (больше 26 мм) в V4-V5, сумма S в V, и R в Vsбольше 35 мм.
Особенно ценным методом считается двумерная эхокардиография, выявляющая уменьшение диаметра полости левого желудочка в диастолу, нормальную ширину пути оттока (в отличие от обструктивных гипертрофических кардиомиопатий), утолщение миокарда левого желудочка (симметричное или различных его отделов). Створка митрального клапана в систолу кпереди не смещается (отличие от обструктивных гипертрофических кардиомиопатий). В эходиагностике апикальной формы могут быть сложности из-за частого прикрытия верхушки сердца легкими.
Увеличение размеров камер сердца выявляют рентгенография и томография. Изменения на ФКГ не отличаются от таковых при обструктивных гипертрофических кардиомиопатиях, за исключением отсутствия ромбовидного систолического шума изгнания. Для определения гипертрофии отдельных участков в миокарде используют также вентрикулографию. При коронарографии венечные артерии обычно не изменены.
Возможна биопсия миокарда. Гистологическая картина необструктивных гипертрофических кардиомиопатий не отличается от таковой обструктивных,
БФТ. р-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол), антагонисты медленных кальциевых каналов (верапамил), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фознноприл), дезагреганты (ацетисалициловая кислота).
52.5.4. При редко встречающихся рестриктивных кардиомиопатиях типичным является преобладающее нарушение диастолической функции миокарда желудочков, стенки которых становятся ригидными. При этом повышается давление наполнения желудочков при длительно сохраняющейся практически нормальной сократительной способности миокарда. Рестриктивные поражения миокарда чаще бывают вторичными и встречаются при гемохроматозе, гликогенозе, карциноидном синдроме, амилоидозе, опухолях сердца и других заболеваниях. Но описаны случаи первичных рестриктивных кардиомиопатий, спектр которых окончательно не установился, и различные авторы описывают разные их формы. Значительное увеличение размеров сердца для этой группы болезней не характерно, а если оно и развивается, то в конечной стадии заболевания. Иногда возможно даже уменьшение объема левого желудочка. Наиболее часто встречается увеличение левого предсердия и правого желудочка.
К первичной рестриктивной кардиомиопатии одни авторы относят только интерстициальный фиброз неясной природы, считая все остальные рестриктивные поражения самостоятельными нозологическими формами или вторичными болезнями. Другие авторы к первичным рестриктивным кардиомиопатиям относят эндомиокардиальный фиброз (болезнь Дэвиса - Davies), который встречается в странах с тропическим и субтропическим климатом у сравнительно молодых больных.
Эта болезнь протекает злокачественно и через 1-4 года приводит к смерти. Эндомиокардиальный фиброз проявляется нарастающими симптомами застоя крови в большом круге, а также одышкой. Кардиалгия встречается редко. Типично сочетание тяжелой сердечной недостаточности с незначительным увеличением размеров сердца, но в терминальном периоде возможно постепенное развитие кардиомегалии.
Некоторые авторы сближают это заболевание с фибропластическим эозинофильным эндокардитом Леффлера (синдром Loffler II), при котором также происходят утолщение эндокарда, замещение эластической ткани эндокарда соединительной тканью н ее распространение в субэндокардиальный слой миокарда. Для синдрома Леффлера характерно сочетание поражения сердца с бронхоспастическим синдромом, большой эозинофилией периферической крови. Возможны лихорадка, спленомегалия, иногда - поражение почек. Со стороны сердца обнаруживают умеренное расширение его границ, на поздней стадии бывает кардиомегалия, I тон на верхушке ослаблен, определяются III тон,
51
эпический diitm галопа, возможен систолический шум митральной регурги-ХГсрав^ьио Jacro присоединяются тромбоэмболии в большой и малый круг КР с™ помнить, что длительно существующая большая эозинофилия периферической кр2п почти всегда приводит к рестриктивному поражению сердца. Конечно, эти состояния нс включаются в группу первичных кардиомиопатии.
К рестриктивным кардиомиопатиям некоторые авторы относят первичный эндокардиальный фиброэластоз, или болезнь Ланчизи (Lancisi). Поражение эндокарда сопровождается вторичной гипертрофией желудочков, больше - левого, с последующим возникновением сердечной недостаточности. Постепенно формируется кардиомегалия. Возможно вовлечение в патологический процесс эндокарда клапанов с возникновением симптомов их недостаточности. Типичны ранние нарушения ритма. На поздней стадии болезни воз-пикают тромбоэмболические осложнения.
В настоящее время многие кардиологи используют классификацию рестриктивной кардиомиопатии G. Boffa (1991), выделяя эндомиокардиальную рестриктивную кардиомиопатию с эозинофилией (синдром Loffier II) и без нее (синдром Davies), а также первичную миокардиальную рестриктивную кардиомиопатию, которая в отличие от болезни (синдрома) Davies встречается в разных странах в любых возрастных группах.
Следует помнить, что при заболеваниях сердца со значительным повышением внутрижелудочкового давления (например, при некоторых врожденных пороках сердца: коарктация аорты, гипоплазия аорты и др.) чаще, чем первичный, встречается вторичный фиброэластоз. Эти случаи к первичным кардиомиопатиям не относятся. Учитывая, что рестриктивные заболевания миокарда чаще бывают вторичными, необходима диагностика основного заболевания.
ПД. Для выявления рестриктивных поражений данные рентгенографии, ЭКГ, вектор-кардиографпи неспецифичны. Оценка диастолической функции левого желудочка проводится с помощью эхокардиографии, допплер-эхокардиографии, катетеризации сердца и других методов. Двумерная эхокардиография выявляет локальные участки поражения эндокарда в типичных зонах, уменьшение амплитуды колебаний размеров желудочка в систолу п диастолу. Типична также резкая дилатация обоих предсердий, обусловленная их выраженной перегрузкой из-за нарушения диастолического расслабления желудочков и затруднения опорожнения предсердий. Используют также радиоизотопную вентрикулографию, компьютерную томографию.
52,5.5. Аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия) правого желудочка. Выделена как самостоятельная форма первичной кардиомиопатии и характеризуется дилатацией правого желудочка с фокальным замещением миокарда жировой или фиброзной тканью, очагами воспаления и возможным формированием аневризмы правого желудочка. Патогенез не известен, возможна роль генетических факторов. Чаще болеют мужчины 15-40 лет. Типичны различные формы желудочковых и суправентрикулярных аритмий. Эта кардиомиопатия может стать причиной остановки сердца у молодых лиц с относительно здоровым сердцем. При более длительном течении болезни возможно развитие декомпенсации правого желудочка, тромбообразоваиия в его полости.
Hnf™ m ' Э^ТНПИЯПЫ помимо различных аритмий инверсия TV2-V3 и блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения правого желудочка выявляют с помощью эхокардиографии, также ангиографии правого желудочка, радионуклидными методами, магнитао-резонансной томографией. А ’
пафе™нСэЗ^™ХТэРаПИЯ: ПР" НаруШе,1иях P”™a сердца ’ антиаритмики (про-пафенон, этмозин, атенолол, амиодарон, соталол, верапамил); при сердечной иелостаточ-..............................................=.
ренобяокатори <„UX
52.6. Алкогольная болезнь сердца развивается у некоторых лиц, злоупотребляющих алкоголем в течение многих (обычно не менее 10) лет. Прямой корреляции с дозой алкоголя и видом преимущественно употребляемых напитков нет. Среди поражений внутренних органов у алкоголиков сердечная патология по частоте стоит на третьем месте после алкогольных заболеваний печени и поджелудочной железы и часто с ними сочетается.
Описаны больные с алкогольной болезнью сердца и без клинически выраженных нарушений функций других органов. Помимо классической формы поражения сердца у алкоголиков - алкогольной миокардиодистрофии с кардиомегалией - иногда встречаются квазиишемическая форма поражения, симулирующая стенокардию, и аритмическая форма, проявляющаяся различными нарушениями ритма (мерцательная аритмия, нарушения проводимости). При этих формах значительного увеличения размеров сердца нет. Клинически алкогольное поражение сердца напоминает течение первичной дилатационной кардиомиопатии (см. 52.5.1).
Помимо этого имеются "стигмы алкоголика": одутловатое лицо с покрасневшей кожей и "носом пьяницы", набухшие вены, мелкие телеангиэктазии, тремор рук, губ, языка, контрактуры Дюпюитрена (Dupuytren) - укорочение и сморщивание апоневроза ладоней с ульнарной контрактурой пальцев. Часто развиваются полиневриты, поражение ЦИС с изменениями психики, хронический паротит. Достоверно чаще у алкоголиков обнаруживаются язвы желудка, осложняющиеся перфорацией. У половины больных имеются проявления хронического панкреатита, обычно в склерозирующей или псевдоопухолевой форме с частой кальцификацией поджелудочной железы, а также поражения печени (жировой гепатоз, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз).
Особенностью течения алкогольного поражения сердца является замедление прогрессирования или даже стабилизация процесса при полном отказе от приема алкоголя на начальном этапе развития болезни. У некоторых алкоголиков поражение сердца с кардиомегалией может развиться быстро в сочетании с поражением периферической и центральной нервной системы, напоминая острую форму бери-бери, так называемый западный тип ее. Дефицит витамина может играть определенную роль в генезе миокардиодистрофии. О бери-бери см. 52.11.1. См.17.
ПД. Диагностика алкогольной миокардиодистрофии аналогична таковой дилатационной кардиомиопатии (см. 52.5.1). Кроме того, учитываются алкогольный анамнез и наличие стигм алкоголика. Иногда может помочь обследование больного офтальмологом, определяется венозное полнокровие сетчатки и глазного яблока без признаков банального воспаления, что некоторыми авторами описывается как типичные изменения у алкоголиков. В крови часто повышена активность у-глутамат-транспептидазы, ацетальдегида, ACT, ферритина, этанола, даже без явных признаков опьянения - показателей постоянного злоупотребления алкоголем.
Даже на раннем этапе алкогольного поражения сердца часто встречается удлинение электрической систолы (интервал Q-T больше 0,42 с), что редко обнаруживается у неалкоголиков. Удлинение интервала Q-T, а также увеличение дисперсии интервала QT > 100 с может приводить к острым нарушениям ритма и внезапной смерти лиц, злоупотребляющих алкоголем. Возможно также раннее неспецифическое изменение на ЭКГ конечной части желудочкового комплекса с отрицательной динамикой этих изменений при "этаноловой пробе и отсутствием положительной динамики при использовании пробы с нитроглицерином и обзиданом. См. 17.
53
М>т Bl,твить. (тт.шь, в. симптоматическое лечение - при нарушениях ритма 4»-'........
г™ш' ,"!;",>нмаОЧZp^™’О-нпошазпд, фуроеемил, триамтерен). ингибиторы Z® (xanZi'a!'эналаприл, фоОТ»"Р™>> Р-алреноблокаторь, (метопролол, пар-'"я 7’'ф”"п«”Х= - гипертрофия и гюмму.опв» дилатация праяото желу-дочка, развивающаяся при хронических неспецифических заболеваниях легких, бо-зезнях торакодпафрагмального аппарата, нарушающих движения грудной летки, и при первичной патологии легочных сосудов. В основе развития легочного сердца лежит гипертензия в системе легочной артерии. Увеличение размеров сердца на-блюдается только при декомпенсированном легочном сердце, когда имеются четкие клинические признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: у больных одутловатое лицо, инъецированные склеры, обычно широкая грудная клетка, короткая шея и набухшие яремные вены, не спадающиеся на вдохе. Такой внешний вид больных, описанный как "вид лягушки", характерен для больных с бронхо-легочным вариантом легочного сердца.
Одышка становится менее изменчивой в зависимости от колебаний погоды, барометрического давления, охлаждения и других внешних воздействий, которые влияют на легочную одышку у больных до развития у них сердечной декомпенсации. К диффузному "черному" цианозу, типичному для легочных больных, присоединяется акроцианоз, и цианотичные кончики пальцев рук, до этого бывшие теплыми, становятся холодными. Нарастает цианоз языка. Характерна стойкая тахикардия. Артериальное давление чаще не изменено, а иногда умеренно снижается. В третьем-четвертом межреберьях слева от грудины выявляется сердечный толчок, определяется эпигастральная пульсация.
Перкуторно граница относительной сердечной тупости смещена влево за счет оттеснения дилатированным правым желудочком левого, но обнаруживается это не всегда (из-за выраженности эмфиземы легких у большинства больных). При эмфиземе легких сердце может быть прикрыто вздутыми легкими. Кроме того, раздутые легкие отодвигают сердце кзади. Оно поворачивается относительно своей продольной оси, вытягивается, теряя опору в опущенной диафрагме, и смещения границы сердца влево долго не происходит.
В некоторых случаях у легочных больных с гипертензией малого круга развивается артериальная гипертензия в большом круге - пульмогенная гипертензия. При этом возможна гипертрофия левого желудочка. При аускультации сердца обнаруживаются усиление I тона над проекцией трехстворчатого клапана (что связано с более тесным прилеганием правого желудочка к передней стенке грудной клетки), акцент II тона на легочной артерии, расщепление там же II тона. Возможны систолический и диастолический шумы над легочной артерией. Из-за выраженной эмфиземы легких эти аускультативные феномены не всегда отчетливо выявляются.
Для декомпенсированного легочного сердца характерно значительное увеличение печени из-за застоя в ней крови, что подтверждается гепатоюгулярным рефлюксом - положительной пробой Плеща (увеличение набухания шейных вен при надав-
во:1мОЖ1,ь1кРатк0вре„е|пш[еобморокп.Г1рисосудистом,ге>^елегИ П'110КСИИ М°ЭГа г сосудистом генезе легочного сердца из-
54
за отсутствия у этих больных эмфиземы легких более отчетливо выявляются физикальные признаки поражения сердца: рецидивирующие тромбоэмболии ветвей легочной артерии, первичная легочная гипертензия, синдром Айерсы (Ayerza).
ПД. Необходимо выявление заболевания, которое может привести к развитию легочного сердца. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии правого желудочка (синдром qR в Vp R/S меньше 1 в V5, глубокий S в I, неполная блокада правой ножки пучка Гиса при ширине QRS больше 0,12 с и ряд других изменений). Для ранней диагностики легочного сердца используют также корригированные ортогональные отведения ЭКГ, векторкардиографию.
Рентгенологически выявляется выбухание ствола легочной артерии, образующего вторую дугу сердца слева; в выраженных случаях это приводит к сглаживанию "талии" сердца. В правом переднем косом положении увеличивается высота дуги правого желудочка и может быть увеличена тень правого предсердия, выступающая вверх и вперед. В случае артериальной гипертензии большого круга увеличивается левый желудочек. При томографическом исследовании типично расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии. К признакам легочной гипертензии относятся также усиление сосудистого рисунка корней легких при относительно светлой периферии и усиленная пульсация в области центральных полей легких при рентгеноэлектрокимографии.
Для косвенного определения давления в легочной артерии по фазе изометрического расслабления правого желудочка лучше всего использовать ультразвуковую допплер-кардиографию, кинето-кардиографию. Для диагностики начальных стадий легочного сердца сейчас используется радионуклидная вентрикулография, при возможности - компьютерная томография и магнитнорезонансная томография.
Гемодинамические показатели имеют ряд особенностей, которые сохраняются на начальном этапе декомпенсации легочного сердца: продолжительное время не снижается минутный объем крови, долго не замедляется скорость кровотока, длительно не увеличивается объем циркулирующей крови, позднее повышается и не достигает очень высоких величин венозное давление.
Изменяются показатели функции внешнего дыхания. Развиваются гипоксия и гиперкапния.
В анализе крови характерны вторичный абсолютный гипоксический эритроцитоз, увеличение гематокрита, замедление СОЭ.
БФТ. Нитраты (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат), антагонисты медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин), гидралазин, диуретики (фуросемид, гипотиазид, триамтерен), ингибиторы АПФ при отсутствии противопоказаний (каптоприл, эналаприл, фозиноприл), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота).
52.8. При эндокринных заболеваниях, протекающих с артериальной гипертензией, изменения сердца зависят в основном от уровня артериального давления (см. 52.1.1) и сопутствующей 14БС. В некоторых случаях возможно развитие некорона-рогенных изменений миокарда вплоть до очагового некроза: синдром Иценко - Кушинга (Cushing) и гиперкортицизм другой природы, феохромоцитома, синдром Конна (Conn).
БФТ. Симптоматическая терапия - при нарушениях ритма сердца - анти-аритмнки (пропафенон, этмозин, атенолол, соталол, верапамил), при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, изоланид), диуретики (гипотиазид, фуросемид, триамтерен), ингибиторы АПФ (каптоп рил’зиааприл, фозиноприл), р-адрсноблокаторм (метопролол, ир.елилол, 6„-сопролол).
55
,, S 1 При с a юном диабете характерно поражение крупных артериальных со-52.6.1. При ыа.ц Д атеросклероз, встречается также кальцифициру-
судов: шшоолее клини ш неатероматозный диффузный фиброз ин-
Z"Z”" к иннчнГн клинической картине ИБС, которая развивается в возрасте, чем классическая ИБС, особенно при тяжелом течении ди-а6'пр!! UBCV'iuHoaaBlieuMoM сахарном диабете возникают также диабетические микизипюпатип. наиболее часто клинически проявляющиеся поражением мел-ких СОСУДОВ почек и сетчатки глаз, нервной системы и других органов, в том числе и сердца. При этом независимо от выраженности атеросклеротического процесса в коронарных артериях возможно тяжелое поражение миокарда. Клинически это состояние, которое некоторые авторы называют диабетической кардиомиопатией, проявляется прогрессирующей сердечной недостаточностью и различными нарушениями ритма, а в развернутой стадии напоминает первичную застойную кардиомиопатию. Диабетическая кардиомиопатия является специфической по своему происхождению, и в ее развитии, помимо микроангиопатии, существенную роль играет воздействие на миокард избыточного количества гормона роста, увеличение содержания в миокарде сорбитола и повышение чувствительности АТФ-азы к ионам кальция. Поражение при сахарном диабете сердечно-сосудистой системы является одной из наиболее частых причин смерти при этом заболевании.
52.8.2. В развитии дистрофии миокарда при тиреотоксикозе существенную роль играют не только артериальная гипертензия и ИБС, имеющиеся у пожилых больных, но и прямое токсическое действие тиреоидных гормонов на миокард, и появление мерцательной аритмии. Развитие сердечной недостаточности сопровождается дилатацией камер сердца, которая иногда может предшествовать клинической картине сердечной декомпенсации. Изменения со стороны сердца часто выходят на первый план у больных с токсической аденомой, когда отсутствуют типичные для диффузного токсического зоба глазные симптомы и возбуждение.
52.8.3. При гипотиреозе возможна дистрофия миокарда. Для микседемы типичны увеличение размеров сердца, редкий пульс, снижение артериального давления. Постепенно развивается сердечная недостаточность с застойными явлениями в большом и малом круге кровообращения. Больные жалуются на одышку, боли в сердце. Часто к этому присоединяется выпот в полости перикарда. В редких случаях описана асимметричная гипертрофия миокарда по типу гипертрофического субаортального стеноза.
В тяжелых случаях сердце рентгенологически напоминает распластанный на диафрагме мешок со сглаженными контурами, на ЭКГ типично снижение вольтажа всех зубцов, выявляются замедление атриовентрикулярной проводимости, сниже-
52.8.4. Акромегалия, в ряде случаев приводящая к дистрофии миокарда является следствием аденомы гипофиза и избыточной секреции гормона роста ЧашТбо-лезнь развивается после 30 лет. Типичны головные 7 „ Р роста' Чаще 60 (битемпоральная гемианопсия полная слепотаН а ° п ’ Нарушается зрение ваются размеры тела больного что иногда может бьиьпГГ™* х™*”’ уВеЛИЧП' Становится необходимым приобретать головной Р признаком болезни, шего размера. Кисти и ступни становятся шипи Уб°Р’ ПерЧатки и обУвь все боль’ у ши становятся широкими, пальцы приобретают форму
56
сосисок, возможны экзостозы. Вначале возникает гиперфункция некоторых желез внутренней секреции (щитовидной, половых, коры надпочечников), позже - их гипофункция. Характерен сахарный диабет. Происходит увеличение внутренних органов. Из-за увеличения гортани голос становится низким. Развивается кардиомегалия, в прогрессировании которой определенную роль играет также артериальная гипертензия, типичная для акромегалии (в частности, из-за вторичного гиперальдостеронизма).
В самом начале увеличение размеров сердца не приводит к развитию сердечной недостаточности. Она возникает позднее в связи с развитием дистрофии миокарда и кардиосклероза, поскольку соматотропный гормон стимулирует избыточное образование соединительной ткани. Кроме сердечной недостаточности появляются нарушения ритма и проводимости. У некоторых больных развивается тяжелое поражение сердечной мышцы, которое может быть причиной летального исхода.
ПД. Рентгенологически выявляется опухоль гипофиза (снимки черепа и турецкого седла, томография, компьютерная томография). Необходимы исследование глазного дна и полей зрения (признаки повышения внутричерепного давления, давления опухоли на хиазму), неврологическое обследование (признаки повышения внутричерепного давления, нарушения черепномозговой иннервации III, IV, VI, VII, XII пар нервов). Высоко диагностическое значение определения повышенной активности гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови. На ЭКГ находят гипертрофию левого желудочка, признаки ишемии миокарда, могут выявляться рубцовые и диффузные мышечные изменения.
52.9. Кардиомегалия и развитие сердечной недостаточности описаны при некоторых наследственных нервно-мышечных заболеваниях. Выраженное поражение сердца типично для атаксии Фридрейха (Friedreich), встречаясь у трети больных*. Возникают гипертрофия левого желудочка (реже - в сочетании с гипертрофией правого желудочка), различные аритмии.
Из-за поражения мелких коронарных артерий возможны выраженные диффузные изменения миокарда. Сердце часто поражается и при миотонической дистрофии - болезни Стейнерта (Steinert), но выраженная кардиомегалия с прогрессирующей сердечной недостаточностью встречается реже: у 10% больных**. Часто кардиомегалия развивается при прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна (Duchenne). Маркером этого заболевания с Х-сцепленнои наследственностью является дефицит белка дистрофина. Детская форма этой болезни, начинаясь в 3-4 года, может привести в возрасте 20-35 лет к смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности. При другом варианте болезни Дюшенна процесс клинически не проявляется вплоть до летального исхода, связанного с острой сердечной недостаточностью. Различные изменения в сердце обнаруживаются и при других миопатиях, но они обычно не приводят к кардиомегалии.
52.10. Болезни обмена вследствие отложения тех или иных веществ в миокарде приводят к развитию кардиомегалии.
52.10.1. Гемохроматоз сопровождается накоплением железа в виде 1емоспдерина в парен химатозных органах. В классических случаях обнаруживаются пигментация кожи, сахарный диабет ("бронзовый" диабет), гепатомегалия. Гемосидерин откладывается также в сердце.
* Сумароков А.В., Моисеев В.С. Болезни миокарда. М.: Медицина, 1978. С. 170.
**Тамже. С. 173.
57
встоечается v 20-25% больных гемохроматозом*.
Клиническая картина,чнРые нарушения ритма, сердечная недостаточность.
Развиваются , р „Сердечной мышцы из-за отложения гемосиде-
Возникновение фиброзные“,ю сократительной функции левого желудочка. Но рпна чаше все- прив^~без дилатации левого желудочка.
ер»,.™ « по»»» п»Р«та, не все-гпя возможно отличить специфическое поражение сердца от ИБС.
5П0 2 Гликогенозы - наследственные заболевания с избыточным отложением гликогена в различных органах и тканях. Избирательное поражение сердца характерно для гли-югеноза II типа - болезни Помпе (Pompe), которая обычно начинается в возрасте 2-4 мес. нарастающей кардиомегалией, одышкой, похуданием. Типичны также мышечная гипотония, макроглосспя. Иногда увеличена печень. Чаще всего дети погибают от сердечной не-достаточности на 1-м году жизни.
Реже встречается и менее выражено увеличение сердца при гликогенозе ill типа - болезни Форбса - Кори (Forbs - Cori). Характерны значительное увеличение печени, миопатии. Прогноз благоприятный, так как к пубертатному периоду прогрессирование болезни прекращается. Тяжелой сердечной недостаточности не бывает.
52.10.3. Мукополисахаридоз (гаргоилизм) встречается исключительно у мальчиков. Болезнь начинается в возрасте 1 -2 лет и связана с избыточным образованием и отложением в тканях мукополисахаридов. В некоторых случаях поражение сердца выходит на первый план: развивается дилатационная кардиомегалия, выслушиваются различные шумы, связанные с расширением полостей сердца. Иногда поражаются створки митрального и аортального клапанов и развиваются симптомы соответствующих пороков. Чаще встречаются митральная и аортальная недостаточность, аортальный стеноз, описаны редкие случаи митрального стеноза. Возможно раннее развитие ИБС с типичным синдромом стенокардии.
Больные обычно умирают еще до проявлений тяжелой сердечной недостаточности, но иногда они могут дожить до 10-30 лет, и тогда смерть наступает из-за сердечной патологии. Наиболее изученной разновидностью наследственного мукополисахаридоза является болезнь Гурлера (Hurler).
52 Л 0.4. Среди липоидозов развитие кардиомегалии описано только при очень редко встречающемся нарушении отложения фосфатидов - болезни Фабри (Fabry). Заболевание, сцепленное с полом, наследуется по доминантному типу. Им болеют мужчины. Характерно поражение кожи и слизистых оболочек: обнаруживаются небольшие ангиомы размером от острия до булавочной головки, преимущественно на губах, щеках, подкрыльцовых впадинах, в области концевых фаланг, пупка, мошонки. Типичны дистрофические изменения роговицы.
Сочетание этих изменений отражено в названии болезни: "диффузная ангиокератома". Для нее характерны артериальная гипертензия, вазомоторные расстройства, снижение тоотделения, почечный васкулит, приводящий к гликолипидной нефропатии, синдро-му полиурии - полидипсии, а в итоге - к почечной недостаточности. Поражение сердца ной нм1остатКаРДИ°МеГн1ИеЙ’ различными нарушениями ритма и проводимости, сердеч-птомамГ=™ТЮ' ВсТРеЧаЮТСЯ "'’Ранения сердца, клинически проявляющиеся сим-р!же ст=е™еСК0И КарДИОМ”опатии- Больные погибают чаще всего от уремии, реже от прогрессирующей сердечной недостаточности.
семейногоам^^вдота и^ри старче^маХлои^”0"3™4*™01* Ф°РМе наследственного ричного амилоидоза клинически выпаженное 6 ™ПИЧ"° П0Ражение сердца. Для втолки не характерны, хотя отложение амилоида вст^^ кардиомега-
------------- д ин ручается у э4Л больных . При первич
*Ч>отВ^Ш°,гееиаСВ 19Э0.№2 С 114-117
В. В, Шамов И.Л. А„„„,доэ., М.:
58
ном амилоидозе сердце поражается у 78-85% больных*: нарастают кардиомегалия и рефрактерная к лечению сердечная недостаточность.
Из-за того, что амилоид откладывается под эндокардом, в интиме коронарных артерий, клиническая картина амилоидоза сердца может протекать под маской других заболеваний. В ряде случаев нарушается не столько сократительная функция левого желудочка, сколько его диастолическая функция, и тогда клиническая картина напоминает рестриктивную кардиомиопатию (см. 52.5.4). При таком варианте амилоидоза левый желудочек не расширяется, а отмечается увеличение левого предсердия и правого желудочка.
Отложение амилоида в предсердиях может вызвать сдавление вен и развитие синдрома верхней полой вены. Отложение амилоида в клапанах способствует формированию различных пороков, а в коронарных артериях оно приводит к развитию острого инфаркта миокарда. Из-за амилоидоза перикарда возможен констриктивный перикардит.
52.11. К болезням нарушения питания, которые сопровождаются поражением сердца, относятся некоторые авитаминозы, белковое голодание и ожирение.
52.11.1. Авитаминоз витамина В( (бери-бери) встречается в странах Юго-Западной Азии, Южной Америки и Африки, преимущественно в тех районах, где питаются полированным рисом. В развитии симптомов бери-бери определенную роль играют также дефицит других витаминов В, недостаток белка в пище, беременность, лактация, пожилой возраст и высокая внешняя температура из-за потери тиамина с потом.
Для отечной (влажной) формы бери-бери типична кардиомегалия: возникают одышка, симптомы полиневрита, распространенные отеки, анасарка, водянка полостей, выраженное сердцебиение, которое мучительно переживается больными как ’'удары" сердца, а также боли в правом подреберье и увеличение печени, анорексия. Больным трудно сидеть, и они обычно лежат на правом боку. Выявляются пульсация шейных вен, эпигастральная пульсация, ритмичный и быстрый пульс. При осмотре сердечной области в первом-тре-тьем межреберьях слева, а иногда и справа видны ритмические подъемы и снижения, определяемые также пальпаторно. Границы сердца расширены Преимущественно вправо. Могут выслушиваться систолический шум регургитации, ритм галопа. Выраженного застоя в легких чаще всего нет.
Иногда встречается острая злокачественная форма бери-бери ("шошин"), при которой выражен болевой синдром в грудной клетке и в подложечной области. Больные жалуются на мучительные боли. Они могут быть тянущими и жгучими. Типичны выраженная одышка, цианоз, тахикардия, значительное расширение сердца, преимущественно вправо. Смерть наступает через несколько часов или дней.
В последнее время считается, что при ’’западной' форме бери-бери, описанной у алкоголиков, помимо типичного для нее периферического полиневрита может остро развиться кардиомиопатия с симптомами сердечной недостаточности. Атрофическая (кахектическая) форма бери-бери к кардиомегалии не приводит.
ПД. Важны пищевой анамнез, указания на длительные расстройства пищеварения в прошлом, начальные признаки периферического полиневрита (парестезии в ногах). Применяется эхокардиография. Рентгенологические методы выявляют увеличение сердца, в легких случаях увеличивается преимущественно правое предсердие, потом - правый желудочек, далее - левый желудочек. Но даже в этом случае диагностически важно выявление диспропорции между увеличением правых и левых камер.
На ЭКГ обнаруживаются тахикардия, нарушение фазы реполяризации. Аритмии не характерны Может быть определен синдром фазовой гипердинамии миокарда. Опреде ленную роль играет выявление в крови и моче сниженной концентрации витамина ВР
БФТ. Тиамина гидрохлорид.
* Моисеев В.С., Моисеев С.В.// Кардиология, 1990. - № 2. - С. 114-117.
59
.,„-.рт чнячптельные дистрофические изменения в
52.11.2. Белковое не развивается. Клинически опреде-
ССР::: блед^оеХжных покровов. синусовая брадикар-
' 1я еш« артериального давления. Резкое истощение приводит к кардиомегалии Хи"ви!ы больных, возникают умеренно выраженные симптомы сердечной недостаточности. Тяжелой сердечной недостаточности обычно не быва т.
52 1ГзУ Изменения сердечно-сосудистой системы играют ведущую роль в клинической картине ожирения, которое очень широко распространено в мире: приблизительно у 30% взрослого населения экономически развитых стран масса тела пре-вышает на 20% и более возрастные нормы .
Большинство авторов выделяют три основные формы ожирения: обменно-али-ментарное (алиментарно-конституциональное), встречающееся наиболее часто, первичноцеребральное (гипоталамическое) и эндокринное: при гипотиреозе, синдроме и болезни Кушинга, снижении функции яичников и ряде других синдромов. Два последних варианта относятся к вторичному ожирению и встречаются сравнительно редко. Первый вариант считается первичным ожирением и делится в зависимости от характера распределения жира на андроидный тип (неравномерное распределение жира с избыточным его отложением в верхней половине туловища, на животе, лице и увеличение висцерального жира) и гиноидный тип (равномерное распределение жира с преобладанием в области ягодиц и бедер). Высокая степень ожирения чаще встречается при гиноидном типе ожирения, которое иначе называется периферическим или "ожирением в течение жизни", и часто начинается с детства (см. синдром 68).
Сочетание андроидного (иначе - туловищного ожирения, или "ожирения взрослых") с гипертонической болезнью, ишемической болезнью и сахарным диабетом II типа носит название "метаболического синдрома X" (см. синдром 62).
При прогрессировании ожирения сердце окружается жировым панцирем, жир откладывается в соединительнотканных прослойках миокарда, затрудняя его сократительную функцию. Помимо этого увеличивается риск развития атеросклероза и повышается артериальное давление, в том числе у молодых больных. Все эти факторы приводят к увеличению размеров сердца за счет гипертрофии и дилатации обоих желудочков, особенно левого.
Клиническая картина поражения сердца при ожирении практически не отличается от таковой при ИБС и артериальной гипертензии. Особого внимания требует синдром ожирение-гиповентиляция (синдром Пикквика, Pickwickorum, или Pickwickian syndrome). Типично сочетание ведущих клинических синдромов (ожирение, гиповентиляция, сонливость) с вторичными симптомами: диффузный цианоз, полицитемия, периодическое дыхание, храп, мышечные подергивания, психические нарушения. Характерны эмфизема легких и формирование легочного сердца. Некоторые авторы считают этот симптомокомплекс наследственным. Чаще болеют женщины та t™bmZvT° ИСКЛ,ЮЧ11ТЬ Церебральную патологию (последствия энцефали-ДР1^erZZZ 3аб0Леван,ш моага с поражением гипоталамуса, опухолей и исследованиеглазиогоРеНТГеН°ВСК0е обследование черепа, электроэнцефалографию, ДР и=и=и X К°МПЬЮТеРнУю ” магнитнорезонансную томографию и ««= типа распределенийце,„„ет „ме„ уста110„е.
Диагностика и лечение внутренних болетией / / Du .
1991. Т. 2. С. 456. Р °°ЛеЗНеИ 11 РУковоДство для врачей. М.: Медицина,
60
Следует помнить, что по мере прогрессирования ожирения возникают нарушения функции практически всех органов и систем. Особенно часто ожирение сочетается с сахарным диабетом и заболеваниями гепатобилиарной системы.
52.11.4. Кардиомиопатия при дефиците селена. В сельских районах северо-востока Китая у детей и молодых женщин описана кардиомиопатия, протекающая с симптомами дилатационной кардиомиопатии и связанная с недостатком содержания селена в воде, почве и, соответственно, в сельскохозяйственных продуктах, выращенных в этой же зоне. Заболевание получило название болезни Кешан", и в эндемичных по нему районах проводят успешную профилактику таблетками селенита натрия.
52.11.5. Кардиомиопатия при дефиците карнитина. Описана у детей при недостаточном поступлении в организм или нарушении синтеза карнитина, необходимого для окисления жирных кислот. Сравнительно быстро развивается поражение миокарда, по клинической картине напоминающее дилатационную кардиомиопатию. В крови больных резко снижен уровень карнитина.
БФТ. При отсутствии противопоказаний - фентерамин, орлистат, сибутрамин; при формировании легочного сердца - нитраты (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат), антагонисты медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин), гидралазин, диуретики (фуросемид, гипотиазид, триамтерен), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота).
52.12. У спортсменов, тренирующихся в основном на выносливость (бегуны, марафонцы, пловцы на длинные дистанции, лыжники, альпинисты и др.), типично развитие физиологической дилатации камер сердца и гипертрофии миокарда, не превышающих верхних границ нормы. Увеличение сердца происходит, как правило, за счет дилатации, а не гипертрофии. Гипертрофия и тоногенная дилатация правых камер сердца возникают и у тех спортсменов, которым необходимы краткие, но сильные мышечные напряжения, связанные с задержкой дыхания на вдохе и ухудшением в связи с этим легочного кровообращения.
Чрезмерные мышечные напряжения вследствие перенапряжения могут привести к дистрофии миокарда и патологическому ’спортивному" сердцу, которое развивается чаще всего постепенно и проявляется прогрессирующим увеличением его размеров. Вначале сохраняются присущая спортсменам брадикардия и сниженное артериальное давление. Дальнейшая динамика состояния зависит во многом от поведения спортсмена.
При неблагоприятных обстоятельствах кардиомегалия прогрессирует - и постепенно возникают симптомы сердечной недостаточности. Возможны нарушения ритма. Иногда у спортсменов возникает синдром острого перенапряжения миокарда с развитием в ряде случаев фатальных нарушений ритма, очаговых некрозов и кровоизлияний в миокард. Размеры сердца при этом тоже могут быть увеличенными.
В последние годы предлагают выделять у спортсменов стрессовую кардиомиопатию, сопровождаемую гипертрофией левого желудочка и появлением участков фиброза и кальциноза миокарда и подклапанного аппарата. Клинические проявления заключаются в жалобах на неприятные ощущения в области сердца, утомляемость, перебои в работе сердца. Заболевание возникает в условиях физического стресса у спортсменов с нарушениями психической адаптации к условиям соревновательного характера спорта и на фоне наследственной предрасположенности к болезням сердечно-сосудистой системы и гормонального дисбаланса щитовидной железы и
ПД. Важна роль анамнеза. На ЭКГ возможны синусовая брадикардия, снижение амплитуды зубца Р, увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS и Т в левых груд
61
итт wF VI Выявляются смещение книзу в груд-них отведениях, “полям блокада ножки пучка Гиса, В тяжелых случа-
нихог«елен!1чхт™_ м„оюфда наблюдаются признаки очагового пораже-ях спиро».! "IT “">« „’рают векторхарлиография и оеобенио зхокар-
^Х'^Хшнреное полостей сердца). Рептееполотическ,. размеры сердца „о-”°Й" “п ч т” ьно увеличены; верхушка сердца иногда острая иногда - закрут-кХры сердца кажутся дряблыми, легко деформируются под влиянием усиленных экскурсий диафрагмы. „au„„Y пмтмя сеплпя - антиапитми
' БФТ. Симптоматическая терапия - при нарушениях ритма сердца антиаритми-ки (поопафенон, этмозин, атенолол, амиодарон, соталол, верапамил); при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, изоланид), диуретики (гипотиазид, фуросемид, триамтерен), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фозинопрпл), p-адреноблокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол).
52.13. Первичная опухоль сердца - редкое заболевание, которое выявляется не чаще чем в 0,5-6,4% от числа всех вскрытий*. Вторичные опухоли сердца встречаются в 20-40 раз чаще**. Первичные опухоли сердца бывают большей частью доброка-явственными.
52.13Л. Миксома составляет около 50% от всех доброкачественных опухолей сердца, и представляет собой чаще солитарное, реже - множественное образование шаровидной или полипообразной формы, растущее из эндокарда предсердий, обычно - левого. Исключительно редко встречаются миксомы желудочков или клапанов сердца. Болеют люди в возрасте 30-60 лет, чаще - женщины. В редких случаях опухоль может давать метастазы и протекать злокачественно.
Миксома редко вызывает кардиомегалию. Чаще всего определяются лишь увеличение левого предсердия и своеобразная аускультативная симптоматика, связанная с функциональным митральным стенозом, когда опухоль на ножке спускается в воронку митрального клапана. На верхушке усилен I тон, и его характер может изменяться в зависимости от положения больного. Выслушиваются вариабельные диастолические шумы, отсутствует типичный для митрального стеноза митральный щелчок, но может быть слышен "шлепок опухоли" (tumor plop) - диастолический низкочастотный тон, возникающий через 0,08-0,12 с после II тона, т.е. позже, чем обычный высокочастотный митральный щелчок.
Общая клиническая картина может проявляться лихорадкой, частыми обмороками, развитием синдрома Морганьи - Адамса - Стокса (Morgagni - Adams - Stockes) в момент закупорки опухолью левого атриовентрикулярного отверстия. При стенозе митрального отверстия наблюдаются также симптомы застоя крови в легких, одышка, кашель, кровохарканье, возможны приступы острого отека легких. Может развиться синдром легочной гипертензии. Типичным симптомом миксомы левого предсердия являются эмболии в большой круг кровообращения, особенно часто - в головной мозг.
^зменення ЭКГ не специфичны. Могут встречаться различные нарушения ритма. > ВЬ1ШепРнведен^ые аУС1<ультативные данные и позволяет отличить tumor
личеиир ленотТ ШеЛЧКа И Н тона‘ ^ентгенологическое исследование выявляет уве-дуги левого контупя^7™’ При развнтии гипеРтензии малого круга - выбухание второй увеличение правого ** ПрЯМ0И пРоекциии’ расширение конуса легочной артерии и ление опухоли в легк х УД0ЧКа в правой косой проекции. Иногда отмечается обызвеств-эти изменения неспециФичныТ ИНтерСТИЦиальногоотека, расширение легочных вен. Все вествления опухоли) В крови v ботик Ь'ТЬ ПРИ митральном стенозе (за исключением обыз-Диспротеинемия, ' возможны анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ),
••ПК°М НОРВ АВ'11 Терапевт'арх-1990- № 10. С. 71.
• • // Руководство по кардиологии. М., 1981. Т. I С 626
62
Самым информативным и простым методом обнаружения миксомы является эхокардиография, особенно секторальное ультразвуковое сканирование. Применяются также КТ, радиоизотопное сканирование, сцинтиграфия, ангиокардиография, вентрикулография.
52.13.2. Рабдомиома составляет около 20% от числа доброкачественных новообразований сердца . Чаще она встречается у детей и некоторыми авторами рассматривается как гамартома или врожденное нарушение углеводного обмена. Обычно рабдомиома имеет множественный характер. Она может сочетаться с опухолью почки и с туберозным склерозом коры головного мозга, который проявляется умственной отсталостью и внутричерепным обызвествлением. Возможно увеличение размеров сердца, что зависит от количества узлов и их размеров. Выбухание узлов в полость камер сердца может симулировать стенозы клапанных отверсий, а узлы, расположенные в перегородке, иногда вызывают различные аритмии, нарушения проводимости и внезапную смерть. Постепенно прогрессирует сердечная недостаточность и увеличиваются размеры сердца.
ПД. Информативна ангиокардиография. Используют также эхографию, компьютерную томографию.
52.13.3. К группе доброкачественных опухолей сердца относятся также фибромы, липомы, лейомиомы, лимфангиоэндотелиомы и некоторые другие новообразования. Клиническая картина зависит от размеров и расположения опухоли. Возможны та или иная степень внутрисердечной обструкции, увеличение размеров сердца, нарушение его проводящей системы. Все эти опухоли очень редкие.
52.13.4. Саркома - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль сердца. Чаще всего она исходит из эндокарда правых отделов сердца. Зачастую возникает быстро растущий узел, реже происходит диффузная инфильтрация сердца. Опухоль проявляется сдавлением крупных вен и коронарных артерий, окклюзией клапанных отверстий, быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. Типичны выраженный болевой синдром, быстрое увеличение размеров сердца, гемоперикард, различные нарушения ритма. Смерть наступает из-за тяжелой сердечной недостаточности или метастазов в жизненно важные органы. Иногда возможна внезапная смерть. Изредка встречаются злокачественные тератомы сердца, протекающие со сходной клиникой.
ПД. Используют рентгенографию, томографию сердца, рентгенокимографию, эхокардиографию, радиоизотопное сканирование сердца, компьютерную томографию. На ЭКГ выявляют различные нарушения ритма. Возможны инфарктоподобные изменения.
52.13.5. Наиболее часто метастазы в сердце дают опухоли легкого, молочной железы, злокачественные меланомы, а также некоторые другие новообразования. Возможна лейкозная инфильтрация миокарда при различных гемобластозах.
Крупноузловые метастазы в диаметре до 5 см изменяют конфигурацию сердца. Они могут привести к кардиомегалии с прогрессирующей сердечной недостаточностью и нарушениями ритма. Полипообразные метастазы в полостях сердца могут симулировать пороки сердца. Мелкоузловые метастазы диаметром до 1 см чаще рассеяны по эпикарду и перикарду. Они вызывают болевой синдром. Слышен шум трения перикарда. Возможен синдром верхней полой вены. Нередко определяется выпот в полость перикарда. Типичны симптомы интоксикации. Выявляют также симптомы первичной опухоли и метастазов другой локализации.
52.14. Увеличение размеров сердца при некоторых болезнях перикарда не относится к собственно кардиомегалиям. Однако рассмотрение этих состояний в рамках синдрома кардиомегалии оправдывается наличием общего симптома - расширения границ сердца, выявляемого различными методами.
ПД. См. 52.13.4.
* Краевский Н.А. // Руководство по кардиологии. М„ 1981. Т. I. С. 620
63
•i „..пчкчолнт описан при различных бактериальных ,52“*- “X но вызнанном нокковоН флорой, про ра.злннных ,,„фи<.
™;° "брюшной тпф, зшерзхпозы, бруцеллез, туберкулез, тулнре-ВЯЛО вирусных инфекций, прежде всего При гриппе и кокса-Х.Х'Хн. п?о оне^емных'ззбелеваввях соедцнптелвной ткано, лейкозах, зло-v шественных опухочях, авитаминозе С (скорбут).
выпотные перикард,™. Выпот в перикард жотХХптв операцию „„тральной компссуротох,™ <"«™ХТхТн Т ППКТРДНТ) лучевую терапию органов средостения, гемодиализ у больных ХПН. Не-смотря на наличие особенностей, связанных с этнологией выпотного перикардита, имеются общие клинические черты, характерные для любого из них. Появлению выпота может предшествовать стадия сухого перикардита с болевым синдромом и
шумом трения перикарда.
* В других случаях клиническая картина характеризуется симптомами нарастающей тампонады сердца, степень выраженности которых зависит не только от количества экссудата, но также от быстроты его накопления. Типичны нарастающая одышка, боли в грудной клетке, бледность, к которой постепенно присоединяется акроцианоз, отечность лица и шеи, в тяжелых случаях - даже плеч и рук, чаще - левой (из-за сдавления верхней полон вены). Шейные вены набухшие и не пульсируют. Сдавление печеночных вен приводит к развитию асцита, позже возникают отеки ног и по
ясницы.
Для облегчения одышки больные принимают своеобразную позу: сидят с наклоненным вперед туловищем и лбом опираются на подушку - симптом Брейтмана. Иногда больные встают на колени и прижимаются лицом к подушке. В таких положениях происходит разгрузка бассейна верхней полой вены.
Типична тахикардия. Пульс становится парадоксальным: исчезает на высоте вдоха, а при выдохе выравнивается. Артериальное давление снижается. Возможны приступы слабости, часто - с мучительным страхом. Иногда бывают приступы потери
сознания, что является показателем тяжести состояния, опасного для жизни, и требует немедленной лечебной пункции.
При больших выпотах возможно выбухание грудной клетки в прекардиальной области. Межреберные промежутки здесь же сглажены, поверхностные ткани отечны. Верхушечный толчок ослаблен и (самое главное) смещен к срединно-ключичной линии в третьем-четвертом межреберьях.
В положении больного на спине верхушечный толчок может вообще не опреде-литься. Перкуторно тупость над областью сердца расширена в обе стороны и становится необычайно интенсивной ("деревянной"). Происходит сокращение зоны относительной сердечной тупости (симптом Эдлефсена). В верхних отделах зоны ту-расширение происходит за счет относительной тупости из-за поджатия ле-п°оетиГв тХиП0ЯВЛеНПЯ 3°НЫ гиповен™ляи™- Расширение зоны абсолютной тупости в нижних ее отделах вправо изменяет прямой угол перехода тупости от сер-
у I щается также вниз, занимает пространство Траубе а верхняя по пови-на живота не участвует в дыхании (симптом Винтера). Р
>1ожен ателект™ нужней дода^левдгодагкого'б3300011^^1150™ °Т СерДЦа’ В°3' -Oppolzer): притупление сзади от vrn - (симптомЭваРта-Оппольцера- Ewart
ния, которое приобретает бпонхи/п Э Л5 В0И Лопатки вниз, ослабление там же дыха-менения могут пройти при значит? ™ЫИ оттенок> н усиление бропхофонии. Эти из-гу проити при значительном наклоне тела вперед; при этом легкие рас-
64
правляются, и при аускультации определяются мелкопузырчатые хрипы и застойная крепитация (симптом Пена). При аускультации сердца значительное ослабление звучности тонов находят далеко не всегда, и оно, вероятнее всего, является симптомом миогенной дилатации сердца, нежели выпота в полости перикарда. Может выслушиваться шум трения перикарда, который усиливается при запрокидывании головы назад (симптом Герке). Шум трения перикарда становится более сильным на вдохе (симптом Потэна - Potain), при изменениях положения тела изменяется его интенсивность.
Из-за сдавления пищевода возможна дисфагия. Сдавление трахеи и возвратного нерва, а также рефлекторное раздражение диафрагмального и блуждающего нервов вызывают лающий сухой кашель, афонию, икоту, тошноту, рвоту. Другие разнообразные симптомы связаны с различными заболеваниями, вызвавшими перикардит.
Стремительное нарастание жидкости в полости перикарда приводит к быстрому развитию тампонады сердца, что сопровождается появлением болевого синдрома и симптомами шока даже при сравнительно небольшом количестве экссудата в полости перикарда (200-400 мл). Возможна внезапная смерть, которая происходит не из-за опасного для жизни затруднения кровообращения (для этого объем выпота мал!), а из-за раздражения рецепторов перикарда. Это может возникнуть при разрыве сердца (острый инфаркт миокарда, аневризма сердца), ранениях сердца, некоторых геморрагических диатезах и ряде других причин.
ПД. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение сердечной тени, которая при остром перикардите похожа на форму напряженного мешка с выбухающими округлыми боковыми контурами и близка к шаровидной. Иногда сердечную тень называют псевдомитральной. Нередко описываемая треугольная тень встречается при длительно существующих выпотах. В косых положениях видны отклонение кзади пищевода при контрастировании его барием и уменьшение ретростерналь-ного пространства. Для предположения о выпоте в перикард с помощью рентгенологического метода достаточно наличия в перикарде, по данным разных авторов, от 150 до 500 мл экссудата.
При рентгенокимографии обнаруживается ослабление пульсации контура сердечной тени. Эхокардиография также выявляет выпот в перикарде. На ЭКГ снижается вольтаж всех зубцов, наблюдаются деформация зубца Т и альтернирующий характер зубцов. Вначале возможен кратковременный период подъема сегмента ST вверх.
Используются радиоизотопная диагностика и компьютерная томография, которая выявляет минимальные количества жидкости в полости перикарда (10 мл), а также дает возможность судить о характере жидкого содержимого, об уплотнении и обызвествлении перикарда, о наличии спаек.
Важное диагностическое и лечебное значение имеют пункция перикарда и исследование полученного экссудата для определения его характера (серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный), цитологического, бактериологического и биохимического исследований. Относительная плотность экссудата превышает 1018, содержание белка больше 3%, проба Ривальты положительная.
Изменения различных лабораторных тестов зависят от причины перикардита. В периферической крови, как правило, наблюдаются лейкоцитоз, увеличение Значительно повышено венозное давление.
БФТ. НПВС (ибупрофен, индометацин, диклофенак, мелоксикам), глюкокортикоиды (преднизолон), диуретики (фуросемид, гипотиазид), при актериальных пе рикардитах - антибактериальная терапия в зависимости от воз удителя.
65
.. пмпотт в попости перикарда более 6 нед. можно гово-
52.14.2. При сохрл,1е"И „^кардите. Но часто симптомы выпота нарастают рить о хроническом выпо! > Р отсутствует и точно определить начало за-„„„«к». ‘
Z'Skot |"'1"1 “рд"т пр°те“ть ста6"“-
" to" .«.ней.,» j.»ec~ пер»..1.ачалыю o6p.3o.aBU.eroe» »™,»™, » прогрессировать с нарастанием признаков тампонады сердца (см. 52.14.1).
^ Постепенное накопление экссудата (до 2 л и более) в итоге может привести к к-п ннческой картине, сходной с таковой при острых выпотных перикардитах со значительно меньшим количеством экссудата, что связано с различной скоростью его накопления. При очень медленном накоплении экссудата или стабильном течении заболевания выраженная недостаточность кровообращения наступает по-1дно и в клинической картине превалирует синдром кардиомегалии. Постепенное уплотнение листков перикарда в результате хронического воспаления приводит к тому, что зона тупости при перемене положения тела больного перестает смещаться Длительно существующие экссудаты часто вызывают развитие констриктивного перикардита.
ПД. При рентгенологическом исследовании о хроническом течении процесса свидетельствуют участки обызвествления в области перикардиальной тени и резкая очерченность линии ее контура. Границы сердечной тени приобретают треугольную форму в отличие от шаровидной при остром выпотном перикардите. Уплотнение перикарда ощущается также во время пункции полости перикарда (игла "проваливается" в полость перикарда).
При длительно существующем венозном застое декомпрессионная пункция с удалением большого количества жидкости может быть опасной: иногда в результате острой дилатации левого желудочка наступает смерть. В долго существующих экссудатах холестерин может накапливаться в большом количестве, и они становятся золотисто-желтого цвета.
БФТ. НПВС (ибупрофен, индометацин, диклофенак, мелоксикам), глюкокортикоиды (преднизолон), диуретики (фуросемид, гипотиазид), при бактериальных перикардитах - антибактериальная терапия в зависимости от возбудителя.
52.14.3. К невоспалительным выпотам в полость перикарда относится гидроперикард. Он развивается при сердечной недостаточности, реже - при других состояниях, сопровождаемых отеками, анасаркой. Количество жидкости обычно не превышает 300-400 мл, что само по себе мало влияет на показатели гемодинамики. Боли в ооласти сердца и шум трения перикарда для гидроперикарда не характерны. В редких случаях количество жидкости в полости перикарда становится настолько большим, что нарастают симптомы тампонады сердца.
Выпот в полости перикарда типичен для микседемы, и иногда количество жид-ТМНЫХ РазмеРов (до 4 л)- Но симптомы тампонады сердца обыч-нию выпотя^в'п „Г6™6 тиРеоидными гормонами приводит к полному рассасываем лимфы в попосТИХ СЛУЧаЯХ возможно образование хилоперикарда с накоплени-ния, когда возникает ВеРикаРда (Ранение лимфатического протока, новообразова-Да) Иногда бывает быстпЗЬ МеЖДу ЛИмФа™ческим протоком и полостью перикар-
од.о™»ат„:,[Ь,й““х^
можен после пункции Ппи дельного выпота в полости перикарда воз-
"е Ю18. ™„Р°Х"РЛ60р,“"Те',ЬНаЯ ‘ вь"">™ “"Ь-
оелка менее З/о, проба Ривальты отрицательная. Микседем-
66
ный выпот обычно желтовато-лимонного цвета, имеет ’слизистый" характер; проба Ривальты отрицательная, но белка может быть больше 3%.
БФТ. Лечение основного заболевания; диуретики (фуросемид, гипотиазид).
52.14.4. Констриктивный перикардит развивается обычно как следствие хронического туберкулезного перикардита, а также после гнойных перикардитов, ранений области сердца, реже - после операций на сердце и после ревматического перикардита.
В последнее время описаны констриктивные перикардиты как следствие различных бактериальных и вирусных острых перикардитов. Лучевое поражение сердца в результате облучения при опухолях средостения или молочной железы может привести наряду с диффузным фиброзом миокарда к значительным фиброзным изменениям в перикарде с клинической картиной констриктивного перикардита.
Заболевание чаще встречается у мужчин среднего возраста. Начальная стадия рубцового сдавления сердца проявляется одышкой, одутловатостью лица, набуханием шейных вен. При этом больной может спокойно лежать горизонтально. Он не ищет высокого изголовья. Пульс у него малого наполнения, тоны сердца обычной звучности. Размеры сердца в этот период изменены мало. Характерно обнаружение большой плотной печени - постепенно формируется псевдоцирроз Пика (Pick).
Выраженная стадия констриктивного перикардита проявляется постоянной одышкой, увеличивающейся при малейшей физической нагрузке, выраженным застоем в системе верхней полой вены и портальной системе (асцит). Отеки на ногах чаще отсутствуют. Функции печени нарушены незначительно и возвращаются к норме после ликвидации сдавления сердца. Верхушечный толчок отсутствует, возможно систолическое втяжение в области верхушки (симптом Сали - Чудновско-го). Пульс ослабленный, часто парадоксальный. Артериальное давление умеренно снижено.
При аускультации сердца у половины больных определяется перикард-тон в протодиастоле (симптом Брауэра - Brauer), который вызывает трехчленный ритм (постсистолический ритм галопа). Иногда возникает мерцательная аритмия. Границы сердца умеренно увеличены. Возможны развитие спаечного процесса в плевральной полости, плевроперикардиальные спайки.
Дистрофическая стадия характеризуется анасаркой и полостными отеками из-за гипопротеинемии, в частности из-за прогрессирующего нарушения функции печени. Возникают трофические расстройства. Типична мерцательная аритмия.
ПД. Рентгенологическое исследование чаще всего выявляет сглаживание сердечной тени. Из-за спаек дуги сердца плохо дифференцированы. Видны экстрапери-кардиальные сращения, иногда - сдавливающая сердце капсула. В некоторых случаях сердце приобретает форму сапога. Верхняя полая вена расширена.
При рентгенокимографии обнаруживают снижение амплитуды пульсаций сердца, а электрокимографическая кривая принимает характерную форму. На ЭКГ час-то находят расширение зубца Р, низкий вольтаж комплекса QRS и отрицательный зубец Т. Венозное давление значительно повышено (часто более 250 мм вод. ст.). Большое значение имеет эхокардиография, КТ и МРТ. Применяется также зондирование сердца.
БФТ. Диуретики (фуросемид, гипотиазид).
52.14.5. Опухоли и пороки развития перикарда также приводят к увеличению размеров сердца Из злокачественных опухолей чаще встречаются саркомы, вызывающие зна чительное увеличение размеров сердца, в меньшей степени изменяют их мезотелиомы. Метастатические опухоли перикарда наблюдаются чаще, чем первичные опухоли, арак
67
ТСР„Ы болевой синдром, развито геморрагического перикардита и быстрое формирова-мезотелиомы быстро дают метастазы в легкие, плев-
ое л шфоу пы средостения. Они могут облитерировать полость перикарда, врастать в ми’ок а пиокард, аорту, легочную артерию, прорастать в средостение с возникновением
™ сдавления расположенных там органов. Ведущие клинические симптомы: про-—i сердечная недостаточность (вначале - левожелудочковая, затем - тотально пличные нарушения ритма и проводимости (при прорастании миокарда), гемор-рагпчески11 перикардит. Типичен болевой синдром. Сердечная тень часто увеличивается в одном направлении, ее обычная форма изменяется.
I вменение формы сердечной тени возможно и при доброкачественных опухолях перикарда (ангиомы, фибромы, липомы), а также при дивертикулах и кистах перикарда, которые в зависимости от их расположения могут давать разнообразную клинику (боли в области сердца, нарушение ритма, бронхообструктивныи синдром, кашель, дисфагию и др.).
ПД Применяются рентгенография, рентгенокимография, томография, эхокардиография Наиболее ценную информацию несет компьютерная томография. При наличии выпота в полости перикарда делают пункцию с исследованием полученного содержимого. 52.15. Дилатация сердца возможна при заболеваниях системы крови (анемии, лейкозы).
52.15. 1. При анемии изменения со стороны сердечно-сосудистой системы зависят от степени выраженности анемии. По мере уменьшения уровня гемоглобина нарастает дилатация сердца без существенной гипертрофии. При уровне гемоглобина 50-40 г/л и ниже возможно развитие симптомов недостаточности дилатированной сердечной мышцы даже без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Существенной причиной развития дилатации сердца помимо дистрофии миокарда из-за хронической гипоксии является увеличение объема циркулирующей крови Кроме расширения границ сердца у больных анемией выслушиваются III и IV тоны; типичен систолический шум, лучше всего слышный у левого края грудины. Иногда шум бывает связан с относительной недостаточностью митрального клапана, но чаще он обусловлен ускоренным кровотоком.
Реже слышны различные диастолические шумы (прото- и мезодиастолический) над областью абсолютной сердечной тупости и на верхушке сердца, тоже, вероятно, связанные с ускорением кровотока через предсердно-желудочковые отверстия в диастолу. При некоторых гемолитических анемиях, особенно в период гемолитических кризов, возникают микротромбозы, в частности легочных сосудов (развивается легочное сердце) и коронарных артерий (возможен инфаркт миокарда).
ри рецидивирующих гемолитических кризах развивается фиброз сердечной 1<арди°Мегалией- Чаще всего это наблюдается у больных серповиднокле-семин иХк|1ИеИ 33 СЧеТ окклюзии С0СУД°в серповидными эритроцитами. При талас-может поиве№^кОТа°ЖеНИе Железа в тканях> в частности в сердечной мышце, что статочности Пои К РДИ0Мешии’ различным нарушениям ритма, сердечной недо-кардита. ассемии описаны также случаи острого экссудативного пери-
цианокобаламин,'десфепад глю^о/”614™ ' препаратЬ1 железа, фолиевая кислота, фосфан, винкристин) «’ртикоиды (преднизолон), цитостатики (цикло-
рым лейкозом, но кл^ническиеТпг>ЦяЯ МИ0Карда часто развивается у больных ост-НЫХ, особенно при остром миелоб^т^’ле^Г Л”ШЬ У НеК°ТОрЫХ
еикозе. Возможны расширение границ 68
сердца, различные аритмии, симптомы сердечной недостаточности. Все эти проявления усугубляются имеющейся при остром лейкозе анемией. Иногда, особенно в терминальном периоде, возникает лейкозная инфильтрация перикарда с клинической картиной острого перикардита, часто - экссудативного.
При хронических лейкозах также возникает лейкозная инфильтрация миокарда, но клинические ее проявления развиваются реже, и симптомы поражения сердечной мышцы чаще всего связаны с имеющейся у больных анемией. К хроническому миелопролиферативному синдрому относится истинная полицитемия, при которой поражение сердечно-сосудистой системы у большинства больных играет ведущую роль в клинической картине болезни и ее исходе. Плетора способствует нарушению микроциркуляции, тромбозам. Типичны повышение артериального давления, более раннее развитие ИБС. В клинической картине поражения миокарда специфическая инфильтрация не имеет существенного значения.
БФТ. Химиотерапия, симптоматическое лечение.
52.16. При дистрофии миокарда у больных уремией увеличение размеров сердца встречается постоянно и обычно коррелирует со степенью выраженности и давностью артериальной гипертензии. Определенную роль играет также прогрессирование атеросклеротического поражения, чему способствуют как гипертензия, так и нарушения жирового обмена у больных ХПН. По мере прогрессирования почечной недостаточности все большее значение в поражении сердца имеют электролитные нарушения (гиперкалиемия в сочетании с гипокалигистией, кальцификация миокарда и другие изменения), которые приводят, в частности, к различным нарушениям ритма и проводимости.
Всегда имеющаяся у больных анемия также вносит свой вклад в развитие уремической дистрофии миокарда. Частым при уремии является поражение перикарда: сухой или выпотной перикардит, У некоторых больных развиваются симптомы хронического констриктивного перикардита. Описано развитие тампонады сердца.
У 20-25% больных выявляется уремический миокардит*. Уремическое поражение миокарда приводит к прогрессирующей сердечной недостаточности, вначале -левожелудочковой, потом нарушается кровообращение в обоих кругах, - и возникает дилатация и гипертрофия сердечных камер. У больных, находящихся на искусственном диализе, возможно развитие острого инфаркта миокарда, перикардита, который иногда впервые возникает на фоне этой процедуры.
БФТ. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл), диуретики (фуросемид), кальцитриол, гемодиализ.
52.17. Кардиомиопатия при воздействии ионизирующего излучения может возникнуть через несколько лет после сеансов рентгенотерапии по поводу злокачественных новообразований. Происходит повреждение радиацией эндотелия капилляров сердечной мышцы, возникает ишемия миокарда с постепенным развитием фиброзных изменений, увеличением размеров сердца и присоединением симптомов хронической сердечной недостаточности.
* Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А., Найштут Г.М. Миокардиты. М., 1982. С. 119.
69
Климактерический синдром
53.
53.1.
53.2.
Климактерический синдром
Физиологическое течение климактерия Патологическое течение климактерия
53.2 1. Изменения со стороны вегетативной нервной системы
53.2.2 . Климактерическая миокардиодистрофия
53.2.3 . Артериальная гипертензия
53.2.4 . Изменения функционального состояния центральной нервной системы
53.2.5 . Расстройства эндокринной системы
53.2.6 . Остеопороз
53.2.7 . Атрофические изменения слизистых мочеполовых путей
53.2.8 . Дерматозы климактерического периода
53.3. Синдром истощения яичников
53.4. Хирургическая менопауза (искусственный климактерий)
53.5. Возрастной дефицит андрогенов у мужчин
53. Климактерический синдром. Климактерический синдром (КС) - это клинический симптомокомплекс, осложняющий у части женщин физиологическое течение климактерического периода и проявляющийся вегетативно-сосудистыми (вазомоторными), нейропсихическими (психо-эмоциональными) и обменно-эндокринными нарушениями.
Климактерически!! период (синоним климакс, климактерий от греч. climacter -ступень лестницы) рассматривается, как этап в жизни женщины, характеризуемый угасанием и прекращением гормональной функции яичников на фоне общей возрастной инволюции организма
Сопоставление результатов гормональных исследований и особенностей клинического течения КС позволило установить, что реакция гипоталамо-гипофизарно-яичниковои системы при физиологическом и патологическом течении климактерического периода универсальна и характеризуется резким снижением гормональной SZ1 “НИК0В и повышением уровня фолликулостимулирующего (ФСГ) и лю-циональную^епоп°РМ°Н0В ^аТ0ЛоП1чеСкое течение климакса отражает функ-снижения функции °BeHH0CTbBblc™x регулирующих центров на фоне возрастного о"Ж“Ю- Эт“ тот факт, что „р„ КС наряду
“«™«ов. свщтльствующйГГповл™?™ > па' “™e4aeTC».f™b™e количество стем организма У ечении в патологический процесс многих си-
выделяют: современными представлениями в климактерическом периоде
жительностьюот 2 до₽6леГкотоп^'3'^ °Т 45 ЛеТ Д° настУплення менопаузы продол-МН «а фоне ХТ'Р'"У"“ менструация-
70
- менопаузу - полное прекращение менструаций в возрасте от 45 до 55 лет. Средний возраст женщины, в котором наблюдается последняя менструация, составляет 50,8 лет. О наступлении менопаузы судят ретроспективно по отсутствию менструаций в течение года.
Принято выделять раннюю и позднюю менопаузу, В том случае, если менструации у женщин прекращаются в возрасте 40-45 лет, а по данным Е.М. Вихлевой, в 38-43 года, говорят о ранней менопаузе; прекращение же менструаций у женщин старше 55 лет свидетельствует о поздней менопаузе.
После менопаузы следует постменопауза - отрезок времени, когда организм женщины окончательно перестраивается для существования в новом качестве и наступает период покоя. Продолжительность этой фазы, по мнению одних авторов, составляет 5-8 лет, по мнению других, постменопауза длится до конца жизни женщины.
По предложению ВОЗ выделяют перименопаузу - период, который объединяет пременопаузу и 2 года после менопаузы. В связи с особой напряженностью системных изменений, обусловленных угасанием функции яичников, этот период в жизни женщины наиболее уязвим и в большей степени является эквивалентом клинического понятия климактерий.
53.1. Физиологическое течение климакса характеризуется отсутствием вазомоторных, нейропсихических и обменно-эндокринных расстройств, присущих КС. В то же время в ряде случаев даже при физиологическом течении климакса возмож
ны нарушения ритма сна, утомляемость, эпизодические приливы, однако степень их выраженности такова, что они не нарушают общего самочувствия и работоспособности женщины и не требуют обращения за медицинской помощью.
53.2. Патологическим течение климакса считается, если под воздействием стрессовых ситуаций, интоксикаций или при наличии отягощенного преморбидного фона у женщин формируется климактерический синдром.
По данным отечественных авторов, частота климактерического синдрома составляет 40-60%*.
По времени возникновения и характеру климактерических расстройств все ос
ложнения пре- и постменопаузы принято делить на ранние, средние и поздние.
Ранние проявления в виде вазомоторных и нейропсихических симптомов наблюдаются в пременопаузе или в первые 2-3 года постменопаузы.
Средневременные осложнения развиваются через 2-5 лет после окончания менструаций, характеризуются урогенитальными симптомами и нарушениями со сто
роны кожи, ее придатков и слизистых.
Поздние климактерические расстройства, проявляющиеся обменно-эндокринными нарушениями, остеопорозом и патологиеп сердечно-сосудистой системы, фор
мируются через 5-10 лет после менопаузы.
53.2.1. Изменения со стороны вегетативной нервной системы. В патогенезе КС
существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного равновесия вследствие дисбаланса в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина, допамина), участвующих в процессе
терморегуляции. Повышение тонуса норадренэргических и допаминэргических структур центральной нервной системы обусловливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление специфического феномена КС - прилива жара.
Разнообразие клинических проявлений вазомоторного синдрома, порой сочетание симптомов симпатической и парасимпатической направленности у женщин с
* Е.М. Вихляева. Акушерство и гинекология. - 1997. - № 5 (51-56).
71
пагологически протекающим клпМ|Зкго^ объясняется^^^ ;T:XSZo™. м^™«м распределением перекрытием симпатических и парасимпатпче^ различными ва-
Типичная форма кл м Р наиболее яркий клинический феномен -
=Х" XXS — ^ДНОЙ клетки, наблюдаемые Sv » Н страдающих КС Приливы возникают внезапно, продолжаются от 30 сек до 1-2 минут, сопровождаются интенсивным покраснением соответствующих участков кожи и сменяются обильным потом на лбу, лице и спине. Приливы жара чаще возникают и бывают более выраженными в ночное время или во время стрессовых ситуаций.
В 1966 году предложена классификация (Е.М. Вихляева), в соответствии с которой тяжесть течения типичной формы КС определяется количеством приливов в течение суток: легкое течение - до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность женщины не нарушены; течение средней тяжести - 10-20 приливов, головная боль, головокружение, ухудшение общего состояния и работоспособности; тяжелое течение - более 20 приливов в сутки со значительной потерей работоспособности.
Клиническая характеристика приливов жара включает множество субъективных ощущений, сопровождающих этот симптом: мелькание «искр» перед глазами, ощущение напряжения, тоски, страха; сердцебиение, «пульсация в голове», «ознобоподобное дрожание», онемение кожи рук и ног, покалывание всей поверхности кожи; ощущение «удушья», «замирания» сердца; головная боль и головокружение, тошнота, утомляемость и эмоциональная лабильность; мучительное чувство жара, позывы к мочеиспусканию, непереносимость запахов и звуков; ощущение дурноты; отечность лица, зуд кожи лица и головы, закладывание носа и др. Нередко, еще до возникновения прилива, женщины отмечают внутреннее беспокойство, дискомфорт, подташнивание, чувство «проваливания» и слабость.
При осложненном либо атипичном течении КС наблюдается несоответствие между числом приливов и тяжестью заболевания. В таких случаях для интегральной оценки течения КС используют индекс Куппермана - менопаузальный модифицированный индекс.
Особенности течения климактерического синдрома согласно наблюдениям в современной женской консультации таковы, что почти у половины женщин с КС отмечается тяжелое течение заболевания (51%)**, у каждой третьей (33%)** его про-ения носят умеренный характер и только у 16%** климактерический синдром Z КС п^ТСЯ ЛеГКИМИ симптомами- Б°лее легкое и менее продолжительное тече-женщин тоглТкак^ ПраВИЛ0’у пРак™чески здоровых в остальных отношениях он нередко поотек^Рт°ЛЬНЫХ ° хроНическими психосоматическими заболеваниями это^вегетонедоотически11111^110 " ИМееТ Склонность к длительному течению. При нию нарушают обшрр г в п^оявлення приобретают тенденцию к кризовому тече-служить причиной экстренной гад на длительное время и могут
ям в совремадной'СИНдрома согласно наблюдени-женской консультации также имеет свои особенности: только у
* «Климактерическийсиндром» -Москва 1QRR г
* * Е.М. Вихляева о lvl0CKBa- 1Э88. - Сметник В.П. и др.
хляева. Акушерство и гинекология. - 1997. - № 5 Р
72
18% женщин острые проявления КС подвергаются обратному развитию в течение первого года; в 56% * случаев заболевание продолжается до 5 лет, а у каждой четвер-той женщины (26%)* оно имеет еще более длительное течение.
Кроме типичной формы выделяют еще осложненную или сочетанную форму КС. Особенности клинического течения синдрома в таких случаях определяются отягощенным преморбидным фоном и сопутствующими заболеваниями: хронические инфекции, гипертоническая болезнь, атеросклероз, ИБС, заболевания гепатобилиарной системы. Климактерический синдром при этом протекает длительно, атипично, характеризуется склонностью к более тяжелому течению, в свою очередь усугубляет тяжесть сопутствующих или фоновых заболеваний и отличается резистентностью к лечебным мероприятиям.
У 13%* больных КС протекает атипично и клинически проявляется вегетативно-сосудистыми пароксизмами. В зависимости от доминирования вегетативных симптомов кризы могут быть симпатико-адреналовыми, парасимпатическими (ва-госупрессорными) и смешанными. Большинство женщин с симпатической направленностью вегетативных реакций жалуются на повышение артериального давления (АД) в виде пароксизмальных подъемов до 160/90-180/100 мм рт.ст., головную боль, в интервалах между кризами АД сохраняется в пределах нормы; беспокоят неприятные ощущения в области сердца, кардиалгии, сердцебиение, появляются озноб, «гусиная кожа», двигательное беспокойство. Больные раздражительны, возбудимы; отмечают нарушение сна (бессонница). Для КС с парасимпатическими кризами характерны: головная боль давящего, пульсирующего, жгучего характера, нередко по типу мигрени; ощущение «нехватки воздуха», «удушья», иногда сочетающееся с учащением дыхания; онемение рук и ног, «бегание мурашек», склонность к гипотонии и урежение пульса; «замирания» сердца, кардиалгии разнообразного характера; потливость и резкая слабость. В ряде случаев наблюдаются вестибулярные расстройства в виде головокружений и тошноты. Возможны аллергические реакции типа крапивницы, отека Квинке.
КС, протекающий по смешанному варианту, характеризуется поочередным проявлением симпатоадреналовых или парасимпатических симптомов, либо их сочетанием. Обращает на себя внимание ярко выраженная психоэмоциональная окраска таких пароксизмов: чувство страха, «комок в горле», состояние внутреннего дрожания, астено-невротический, тревожный синдромы, снижение памяти.
Одна из атипичных форм КС - это трансформированный КС или форма КС, трансформированная из предменструального синдрома (ПМС), при которой симпатико-адреналовые кризы возникают только циклически в определенные дни месяца; встречается у женщин, страдавших ПМС в последние 5-7 лет до наступления менопаузы.
Гиперпролактнновая форма КС сопровождается симпато-адреналовыми кризами, довольно часто - гипертензией. Особенностью ее является возникновение после психоэмоционального стресса и отсутствие терапевтического эффекта от эстрогенов. Улучшение наступает при лечении парлоделом.
ПД. Консультации гинеколога, гинеколога-эндокринолога, психотерапевта, невролога. ЭЭГ. Определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, ТТГ, пролактина. УЗИ органов малого таза.
БФТ Заместительная гормональная терапия: при сохраненной матке - комбинация эстрогенов с прогестогенами - фемостон, клиогест, трисеквенс, климен, климо-норм, дпвина; при удаленной матке - монотерапия эстрогенами - премарин, эстро-
* Е.М. Вихляева. Акушерство п гинекология - 1997. - № 5.
73
,. io i iiiBiire'ib. Уменьшение эмоциональных реакции - трайк-"дапа"' RMwm ь”г°
происхождения - персен, саносан. подия. Особое место среди многооб-
53.2.2. 'ni'!aKT.e^iP-.ieCI^^1 !^^1°Ка1^^у^ения°деятельности сердца. Установлено, рлзиых ирояв.шшш КС -•; о ‘ ативные изменения у женщин в период климак-ЧТ° ЛПСГ0|2ы вы ватъ дистрофию миокарда (климактерическую миокардиодист-’ '‘Г КА КД кшшактерпческую кардиопатню, перименопаузальнуюь дисмета-пюкаРДИОДИс1Роф"Ю), которая рассматривается как особая форма КС.
Zi IV с нервно-вегетативными расстройствами у женщин с климактерической ми-ок-нииодистрофней наиболее часто отмечаются боли в области сердца, сердцебие-нне "нарушение ритма сердечных сокращений, одышка, чувство нехватки воздуха, изменения артериального давления и пульса.
Боли могут быть ноющие, колющие, давящие, локализуются в области верхушки сердца или в 3-4 межреберье слева от грудины и иррадиируют в левую лопатку. Продолжительность болей - от нескольких минут до нескольких часов, а иногда отмечаются постоянные боли. Обычно они не связаны с физической нагрузкой, усиливаются при эмоциональных перенапряжениях, не стихают в покое, не снимаются нитроглицерином. Возникновению приступа болей в сердце обычно предшествуют признаки диэнцефальных нарушений: темнота в глазах, приливы жара к рукам и лицу, онемение конечностей, нехватка воздуха, озноб или холодный пот.
Электрокардиографические изменения у больных климактерической миокарди-одистрофпей характеризуются сниженным, изоэлектрическим или даже отрицательным зубцом Т, сегмент S-Т поднимается над изолинией! или опускается ниже неё, к этому присоединяются нарушения проводимости и реполяризации. Следует отметить, что при климактерической миокардиодистрофии отсутствует зависимость между выраженностью кардиалгии и изменениями ЭКГ; при выраженном болевом синдроме изменения ЭКГ могут быть незначительными или отсутствуют.
Климактерический период в жизни женщины представляет собой дополнительный «женский» фактор риска для развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего ИБС. Подтверждением этому служит тот факт, что у женщин с ранним наступлением менопаузы (до 40-45 лет) пли после оварнэктомии достоверно возрастает частота развития ИБС и острого инфаркта миокарда (ОИМ). Кроме того, отмечено оолее тяжелое течение ИБС - женщины значительно чаще умирают от первого инфаркта миокарда в течение первого года жизни после него; чаще выявляются эпизоды безболевой ишемии миокарда, что ведет к несвоевременной диагностике ИБС, , а при проведении коронарографии наблюдается больший процент отрицатель-ных результатов Поскольку сердечно-сосудистые нарушения при климактерическом синдроме могут быть обусловлены атеросклерозом коронарных артерий нередко воз-nSSrf”" “"**ер'|Щ||"ь"0Й ""’"'«’"«емлокардвдстрофиииИБС. ся у женщин с естесткрмС1еМЫ Женщ1П! с установлено, что ИБС чаще развивает-одистрофия достове(пюТ^аСТУПИВШСИ менопаУзорГ а климактерическая миокарди-знаков и не может быт! нгпл/ и КМ КД мало отличается по ряду при-
стояний. В то же время результатьГэКТ Д11^Ференциальной Диагностики этих со-высокий процент ишемических Пр0ВеДении тРВДМил-теста выявляют
изменении, ограничивающих физическую работос-74
пособиость у больных ИБС (78,6%)* в отличие от больных КМКД, у которых в 23,5% случаев выявляли различные по характеру изменения ЭКГ, которые свидетельствовали о дисвегетативных, дисгормональных изменениях в миокарде.
У больных с КМКД диастолическая дисфункция левого желудочка выявлена в 70,2% случаев (34,6% - начальные нарушения, 35,6% - по типу замедления релаксации). Среди больных ИБС нарушения диастолической функции составили 90%, причем 70,2% по типу замедленной релаксации, 10,1% - начальные изменения, 9,7% - псевдонормальный кровоток.
Данные изменения, вероятно, обусловлены утратой кардиопротективной функции овариальных гормонов, приводящей к формированию жесткого ригидного миокарда.
ПД. Консультация гинеколога-эндокринолога. Определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, ТТГ, общего холестерина; липидограммы. ЭКГ в покое, проба с физической нагрузкой на тредмиле, суточное мониторирование АД и ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов малого таза.
БФТ. Заместительная гормональная терапия: при сохраненной! матке - комбинация эстрогенов с прогестогенами - фемостон, клиогест, трисеквенс, климен, климо-норм, дивина; при удаленной матке - монотерапия эстрогенами - премарин, эстро-фем, прогинова, климара, дивигель. Для коррекции возникающего при гормональной терапии дефицита магния - магнерот. Уменьшение эмоциональных реакций -транквилизаторы - диазепам, лоразепам, медазепам, феназепам; препараты растительного происхождения - персен, саносан. Лечение ИБС - нитраты, р-адреноблока-торы - атенолол, метопролол, пропранолол. Лечение гиперхолестеринемии - симвастатин (вазилип, зокор), флувастатин (лескол). Лечение дистрофических поражений сердца - триметазидин (предуктал).
53.2.3. Артериальная гипертензия. Климактерический период, особенно его начало, характеризуется выраженной лабильностью пульса, артериального давления (АД) с тенденцией последнего к повышению. При этом гипертензия, как правило, бывает умеренной, а в ряде случаев - транзиторной. У женщин в возрасте 45-54 лет частота артериальной гипертензии в сочетании с КС увеличивается до 52,4%** (по сравнению с 34,2% в данной возрастной группе). Среди женщин, у которых менопауза наступила в возрасте 35-44 лет, артериальная гипертензия отмечена в 24% случаев, а при наличии КС частота ее возрастает до 43%**.
По мнению большинства исследователей, повышение АД возникает в результате нервно-вегетативных расстройств при КС, обусловлено снижением «защитного» эффекта эндогенных эстрогенов, изменением удельного веса катехолэстрогенов в период угасания функции яичников и является составной частью климактерического синдрома.
Пароксизмы АГ могут возникать у женщин с КС в различных условиях - как в покое, так и в активном состоянии, а иногда - при психическом возбуждении. В интервалах между пароксизмами АД сохраняется на нормальном уровне. Считается, что колебания АД у больных КС, превышающие крайние пределы физиологических колебаний, не связаны непосредственно с климактерическим синдромом, а являются первыми клиническими симптомами ранее не выявленной или формирующейся в настоящее время гипертонической болезни. Существовавшая ранее гипер-
*В.И. Кулаков, А.И. Мартынов, В.П. Сметник и соавт.. Влияние заместительной гормонотерапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внутрисосудистую гемодинамику. - Лечащий врач. - 2001. - № 2. - С. 24-27.
** В.Е. Балан. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города. -Акушерство и гинекология. - 1995. - № 3. - С. 25-28.
75
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА
ВЁРВАГ Шарма ГмбХ, Германия
wvwv.woerwagpharnia.ni
Представительство е Москве 117545, а/я 43.
Тел/факс (095) 381 85*04 spb.woerwagpharma.ru
МАГНЕРОТ
Активное вещество: оротат магния
ъ
Топетка содержит 500 «г оротзтз магния или 32,8 мг магния.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ а при лечении спазмов и стенокар-
В качестве профилактики * HJapBT ₽ MOryT 6ызь вызваны недостатком магния при атероск-nepo^cZSZ артериите/зртериолите, нарушениях липидного обмена.
ТХ— "р» "•«•»» ♦>— 6о"”н" 1Ф“Ф""'
мзгниево-кальциевые конкременты).
"ZaucoSwoBKax может появляться жидкий стул и диарея. Эти явления можно регулиро-ГП’ИМЕНЕн'иЕ ВОВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ
Можно использовать
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
При одновременном применении препаратов нужно обратить внимание на то, что магнии затрудняет усвоение железа. В этих случаях должен быть соблюден интервал в 2*3 часа между приемом препаратов, содержащих железо и магний То же самое касается приема тетрациклина и фторида натрия. ДОЗИРОВКА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
Если нет других рекомендаций, то для накопления магния надо принимать по 2 таблетки 3 раза в день в течение недели, а затем по 2-3 таблетки в сутки с небольшим количеством жидкости. Продолжительность курса 3-6 недель. Прием Магнерота за 1 час до еды или через 2-3 часа после.
Магнерот можно применять длительное время.
ФОРМЫ ВЫПУСКА
Упаковки по 20, 50 таблеток.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Препарат Магнерот в качестве действующего вещества содержит оротат магния. Магний играет центральную роль в организме человека. Он необходим для таких жизненно важных процессов, как катаболизм и метаболизм углеводов, белков, жиров и нуклеиновых кислот, для проницаемости клеточной мембраны, а также для всех энергетических процессов. Магний устраняет спазмы и судороги скелетных мышц (судороги в икрах), сосудов (мигрень), мочеполового тракта (спазм матки). Очень важен магний для сердечной деятельности. Он способствует максимальной сократительной способности миокарда В стрессовыхситуациях при особенно больших нагрузках на сердце магний предотвращает болезни сердечной мышцы, он играет важную роль в профилактике инфаркта и снятии стресса. Дефицит магния может быть следствием неправильного питания, (слишком много жиров и белков и очень мало продуктов питания, богатых магнием - причиной может быть почва с небольшим содержанием магния), атакже несбалансированная диета. Часто проявления дефицита магния обусловлены повышенным выделением магния, например, вследствие алкоголизма, приема мочегонных средств, а также при заболеваниях кишечника и при приеме определенных лекарств. Во время беременности и кормления грудью потребность в магнии значительно увеличивается. Если его содержание не сбалансировано то зто может привести к серьезным осложнениям, таким как выкидыши.
нагеоинском моло^м"'"3311 С 0р010В0Й кислотой, которая в естественном виде не содержится в овен солеожит боп ш °Л°ЗИВ0 мопоко- которое является первым молоком после родов коров и функцийГв пооиеесеХТ КИСЛ°ТЫ' °На способс1вУеф Р°«У клеток, выполняет важные
не может выоабатыват ” Веществ' °Ротовая кислота долгое время считалась веществом, которое
76
тоническая болезнь на фоне климактерического синдрома может изменять кризовое течение.
Выделение артериальной гипертензии климактерического периода как самостоятельной формы считается нецелесообразным, так как без участия других патогенетических факторов сам по себе климактерий не может вызвать артериальную гипертензию. Кроме того, повышение АД в этот период очень редко наблюдается как изолированный симптом, как правило, гипертензия климактерического периода сочетается с другими нервно-вегетативными и эндокринно-метаболическими нарушениями, что и позволяет ее рассматривать как одно из проявлений КС.
ПД. Консультация гинеколога, гинеколога-эндокринолога; УЗИ органов малого таза. Определение уровня: ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина. Общий холестерин, липидограмма, ЭКГ, суточное АД-мониторирование.
БФТ. Заместительная гормональная терапия: при сохраненной матке - комбинация эстрогенов с прогестогенами - фемостон, клиогест, трисеквенс, климен, климоиорм, дивина; при удаленной матке - монотерапия эстрогенами - премарин, эстрофем, прогино-ва, климара, дивигель. Уменьшение эмоциональных реакций - транквилизаторы - диазепам, лоразепам, медазепам, феназепам; препараты растительного происхождения -персен, саносан. Лечение артериальной гипертензии - диуретики - индапамид (арифон, индап), гипотиазид, фуросемид, триампур; ингибиторы АПФ - каптоприл, эналаприл (энап, энам, ренитек), квадроприл (спираприл), пернндоприл (престариум), комбинированные: нолипрел, капозид, ко-ренитек; p-адреноблокаторы - атенолол, метопролол, пропранолол; блокаторы кальциевых каналов - амлодипин (нормодипин, норваск), фе-лодипин (плендил), нифедипин пролонгированного действия (кордипин).
53.2.4, Изменения функционального состояния центральной нервной системы. Сточки зрения многих клиницистов климактерический период рассматривается как критическая биологическая фаза в жизни женщин, когда угасает детородная, а затем и менструальная функция и наступает старость. Именно в этот период у женщины чаще развиваются психические болезни. По статистике Оксфорда, наибольшее потребление психотропных средств среди женщин приходится на возраст 45-49 лет.
Как уже было отмечено ранее, ведущими специфическими симптомами КС являются приливы жара, потливость и другие вазомоторные расстройства. Практически у всех женщин с КС этим симптомам сопутствуют психопатологические нарушения, возникающие одновременно с вегето-сосудистыми симптомами или спустя некоторое время после них.
Чаще других при КС встречаются истерические состояния (34,6%)*, при которых больные склонны к демонстративным реакциям на сомато-вегетативные расстройства, даже незначительно выраженные, жалуются на ощущение «кома» в горле, затруднение глотания; приступы удушья, иногда имитирующие приступы бронхиальной астмы; демонстрируют «тяжелое» состояние, вплоть до припадков с судорогами и т.д. Собственно климактерические расстройства у этих больных отходят на задний план. Воздействие негативных психогенных факторов, даже незначительных, способствует декомпенсации состояния и уходу в болезнь. Истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин с сексуальными проблемами, имевшими место до наступления климактерия и ставшими еще более актуальными с его началом.
Депрессивные состояния, наблюдаемые у каждой четвертой женщины (25,6%) с КС, характеризуются сниженным, безрадостным настроением, плаксивостью, пони-
* Т.Х. Хашаева, А.Э. Эседова. Применение препарата клинен в лечении климактерических расстройств у женщин с эндемическим зобом. - Гинекология, 2001. - Т. 3. - № 1 - С 14-17
77
К собственной личности и к окружающему, пессимистическим жением .щт4х ; к надвигающейся старостью, тревогой за свое здо-
взпчдом на ж"' ь'1 ‘ н Асоциальной адаптации. Депрессивная симптомати-^^Znnф'Аастеническнми^жалобами (астено-депрессивный синдром), либо eiZZ. (тревожно-депрессивный cZ евза^
сопровождают сомато-вегетативные проявления КС и в большинстве случаев зави-Z от ^ тяжести и продолжительности, и никогда не достигают психотического уровня, как при инволюционной меланхолии.
Астенический синдром проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, повышенной возбудимостью, нарушением засыпания, частыми пробуждениями (из-за ночных приливов), головными болями, снижением активности и работоспособности, общего тонуса, ослаблением концентрации внимания и забывчивостью. Жалобы астенического характера присутствуют у большинства больных, особенно при тяжелом течении КС.
Реже других встречаются фобические (10,3%) и паранойяльные (6,4%) состояния Наличие в статусе больных чувства внутреннего дискомфорта, тревоги, субъективно ощущаемой как «внутренний трепет», «дребезжание», «дрожь»; появление страха смерти от внезапной остановки сердца, от инфаркта (кардиофобия), страх заболеть раком (канцерофобия) - позволяют квалифицировать такое состояние как фобическое. Формируется ограничительное поведение (больные избегают выходить на улицу, пользоваться транспортом, особенно метро).
У большинства больных с паранойяльным синдромом имеют место сверхценные и бредовые идеи. Чаще это идеи ревности, реже - идеи отношений. Отмечается усиление аффективной ригидности, конфликтности в семье и на работе. Больные с такими проявлениями в преморбиде эгоцентричны, с повышенным самомнением, упрямы. У этой категории женщин вегетативно-сосудистые проявления менее выражены и они не акцентируют на них внимание, как на менее значимые по сравнению с психологическими проблемами.
ПД Консультация гинеколога, гинеколога-эндокринолога. УЗИ органов малого таза. Определение ЛГ, ФСГ, эстрадиола. Консультация психотерапевта, психиатра.
БФТ, Заместительная гормональная терапия: при сохраненной матке - комбинация эстрогенов с прогестогенами - фемостон, клиогест, трисеквенс, климен, климо-норм, дивина, при удаленной матке - монотерапия эстрогенами - премарин, эстро-фем, прогинова, климара, дивигель.
53.2.5. Расстройства эндокринной системы. Особенности клиники КС во многом связаны с состоянием щитовидной железы. Считается, что только у трети женщин функция щитовидной железы не подвергается изменениям. У 40%* женщин выявляют узловые образованиям гипотиреоз, который, однако, никогда не достигает степени клинически выраженной микседемы, а у оставшейся категории женщин (30%) функ-циональное состояние щитовидной железы изменяется в сторону ее гиперфункции.
ри КС увеличивается содержание тиреотропного гормона (ТТГ), содержание vZ Д0Хе|’” а Т. нет.™» неизмененные ₽
Уровень ТТГ значительно повышается в ночное время, что способствует учаше-нию приступов жара в это время. ю сиисооствует учаще
ДеРж1нАеЬТостояВннНогоТ1Г’ТСМ ТЯЖеЛве ПР°ТеКаеТ ™^Р™еский синдром. Под-ржание постоянного высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов
расстройств^женщи^Г Т™ “ В Лечении -имакгернческих у женщин с эндемическим зобом. - Гинекология, 2001. - Т. 3.-№ 1. - С. 14-17
78
способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, что вызывает характерные вазомоторные реакции.
Изменение массы тела.
Среди женщин, страдающих КС, избыточное отложение подкожножировой клетчатки наблюдается более чем у половины (55-66%). Зачастую имеет место наследственная предрасположенность к ожирению. В период перименопаузы у женщин преобладает периферическое распределение жира (гипоидное), а по мере снижения содержания эстрогенов формируется центральный (андроидный) тип ожирения, при котором повышается риск поражения коронарных артерий. При ожирении в климактерическом периоде имеет место повышение свертываемости крови и снижение фибринолитической активности.
У женщин, страдающих КС, возможно развитие гиперплазии ткани молочных желез - мастопатии.
ПД. Консультация гинеколога, гинеколога-эндокринолога. УЗИ органов малого таза. Определение уровня ФСГ, Л Г, эстрадиола; сахар крови, ТТГ, Т3, Т4. УЗИ щитовидной железы, рентгенография черепа и турецкого седла, маммография; консультация эндокринолога.
53.2.6. Остеопороз. В климактерии дефицит половых гормонов способен оказывать и прямое, и опосредованное влияние на состояние костной ткани, в результате этого кости постепенно теряют кальций, процессы резорбции начинают преобладать над формированием костной массы; развивается постменопаузальный остеопороз. Основанием для выделения постменопаузальной формы остеопороза является наличие менопаузы и возраст женщины не старше 65 лет. Увеличивают риск развития остеопороза у женщин в этот период такие факторы, как недостаточное потребление пищевого кальция, гиподинамия, голодание, курение, употребление алкоголя, а также такие заболевания, как язвенная болезнь желудка, анацидный гастрит. Для клинической картины характерны: боль в крестце и поясничной области, усиливающаяся при нагрузках и ходьбе; чувство тяжести между лопатками, утомляемость, необходимость многократного отдыха в течение дня в положении лежа. Реже встречаются жалобы на боли в суставах, нарушение походки и хромоту. Особенностью болевого синдрома при остеопорозе является отсутствие эффекта от длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Общие симптомы у всех больных с менопаузальной формой остеопороза - сутулость и снижение роста.
Характерным рентгенологическим симптомом постменопаузальной формы остеопороза является клиновидная деформация тел позвонков в нижнегрудном, поясничном и грудном отделах.
ПД. Консультация гинеколога, гинеколога-эндокринолога, УЗИ органов малого таза. Определение уровня ФСГ, Л Г, эстрадиола; исследование содержания кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Рентгенограмма грудного, нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника, двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия для определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ).
БФТ. Заместительная гормональная терапия: при сохраненной матке - комбинация эстрогенов с прогестогенами - фемостон, клиогест, трисеквенс, климен, климо-норм, дивина; при удаленной матке - монотерапия эстрогенами - премарин, эстро-фем, прогинова, климара, дивигелы Профилактика и лечение остеопороза: достигается заместительной гормональной терапией, а также препаратами, содержащими кальций и витамин D - кальций-ЭЗ-Никомед, Витрум-кальций, альфа D3 Тева, би-фосфонатами - алендроновая кислота (фосамакс).
53.2.7. Атрофические изменения слизистых мочеполовых путей. К климакте рическим расстройствам относятся также урогенитальные нарушения, частота раз-
79
К „,„„х v ««шип »гск,м™™™№1°м периоде может достигать 50-80V ’"™”,ч ™ »» ' " о» о6ес.»ВЛ™Мв<»рае™нмиа’Р"Фи..есю,мИИз„е,,епия-К.П1НИЧС1 KIK прояв.кш •’ ч .. поповой системы на фоне дефицита
"" ’ «.рушений являются: зуд „
в :татпше. (ши "Р" »-“»” Р™™»»?У™“ ю™“ь“ь“ ™~
\1.Ж11ПП'ботетненпое з'чдщенное. часто непроизвольное мочеиспускание, недержа-™. J™» при Напряженно (кашель, смех, чиханье). Потеря тонуса связок и мышц ттого таза может вести к опушению и выпадению влагалища и матки ' Помимо ерогепитатьных „арушеиоГ, могут встречаться и зкстрагеиито.ьные „а-тологическпе проявления гппоэстрогенип. Примерно у 10% больных с КС отме-чено возникновение с наступлением менопаузы «сухих» конъюнктивитов, ларингитов, «сухого рта». Нередко у женщин затруднено использование применявшихся ранее контактных линз.
ПД. Консультация гинеколога-эндокринолога. Определение уровня epci, Л1, эстрадиола.
БФТ. Заместительная гормональная терапия: при сохраненной матке - комбинация эстрогенов с прогестогенами - фемостон, клиогест, трисеквенс, климен, климо-норм. дивина; при удаленной матке - монотерапия эстрогенами - премарин, эстро-фем, прогинова, клпмара, дпвигель.
53.2.8. Дерматозы климактерического периода. Женщины в период климактерия нередко отмечают изменения со стороны кожи: сухость и шелушение, особенно поражается кожа подошв, где наблюдается избыточное ороговение ее с образованием мелких и глубоких трещин на пятках (особенно в теплое время года); появляется большое количество пигментных пятен и папиллом преимущественно на открытых участках тела.
Кроме того, у женщин климактерического периода чаще, чем у мужчин тех же возрастных групп, встречаются новообразования и пороки развития кожи (папилломы, керато-мы, невусы, гемангиомы, кератоакантомы, дерматофибромы), а также ониходистрофия.
Наблюдается такое явление, как климактерический гипертрихоз - рост толстых волос в области подбородка и над верхней губой.
ПД. Консультация гинеколога, гинеколога-эндокринолога. УЗИ органов малого таза. Определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола. Консультация дерматолога.
БФТ. Заместительная гормональная терапия: при сохраненной матке - комбинация эстрогенов с прогестогенами - фемостон, клиогест, трисеквенс, климен, климо-норм, дивпна; при удаленной матке - монотерапия эстрогенами - премарин, эстро-фем, прогинова, клпмара, дпвигель.
53.3. Синдром истощения яичников. Это патологическое состояние, которое возникает у женщин моложе 37-38 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и репродуктивную функцию. Проявляется стойкой аменореей и симптомами КС. Встречается редко. Является мультифакторным заболеванием, в возникновении ко-М°7Т ИМСТЬ опРеделе,1Ное значение: наследственные факторы (хромосомные климакг^ЗЯ ?„аНам”езе Родственниц I-П степени родства часто отмечается ранний альные и кип^ныГ А ФаКТ°РЫ Средовые ‘ тяжелые стрессовые ситуации, бактери-ственных поепапатпв 0Левавия’ голодание и авитаминоз, влияние различных лекар-препаратов, воздействие рентгеновских лучей и химических соединений.
р1В'А п,хч1>ра™и чремь-
п- с"т""'н м т“”'т а »-п
, в возникновении ко-
80
Многочисленные экзогенные воздействия могут способствовать атрезии фолликулярного аппарата яичников, замещению их соединительной тканью, что и приводит к формированию описанного состояния. Климактерический синдром, как правило, протекает более тяжело, и существенно повышается риск развития остеопороза и дистрофических нарушений со стороны нижних отделов мочеполовой системы.
Известно, что полихимиотерапия оказывает выраженный гонадотоксический эффект. У 50-70% женщин, находящихся в репродуктивном возрасте и перенесших полихимиотерапию, развивается артифициальная менопауза (вторичная аменорея) и связанные с ней осложнения. Вначале появляются симптомы, характерные для климактерического синдрома (вегетативная дисфункция, в том числе приливы, артериальная гипертензия, кардиалгия), а спустя 8-15 месяцев развиваются осложнения, связанные с гипоэстрогени-ей (остеопороз, урогенитальные проявления, патология сердечно-сосудистой системы).
ПД. Консультация гинеколога, гинеколога-эндокринолога, УЗИ органов малого таза. Определение уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола, ТТГ, пролактина. Проба с ЛГ-рилизииг-гор-моном и эстрадиолом. Гистологическое исследование биоптата ткани яичников.
БФТ. Заместительная гормональная терапия: при сохраненной матке - комбинация эстрогенов с прогестогенами - фемостон, клиогест, трисеквенс, климен, климо-норм, дивина; при удаленной матке - монотерапия эстрогенами - премарин, эстро-фем, прогинова, климара, дивигелы
53.4. Хирургическая менопауза (искусственный климактерий). Это прекращение менструальной функции в результате удаления яичников, яичников и матки или только матки.
В результате тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) происходит одномоментное выключение стероидогенной функции яичников, что приводит к развитию посткастрациоиного синдрома. Клинические проявления его схожи с таковыми при климактерическом синдроме. Приливы жара появляются у оперированных женщин уже в первые 2-7 дней после операции. Приливы очень интенсивные, количество их достигает 20-40 в сутки; сопровождаются столь обильной потливостью, особенно по ночам, что требуется смена белья, нарушается сон, наблюдаются головная боль, головокружения, сердцебиение. Артериальное давление обычно повышается у тех женщин, которые по возрасту приближаются к менопаузе. Практически у всех женщин с тяжелым течением постка-страционного синдрома в той или иной степени выражены психические отклонения. Астеническая симптоматика на начальном этапе отмечается у всех, а в дальнейшем происходит дифференциация психических проявлений: либо усугубление астенических расстройств, либо формирование депрессии, реже истерии, фобии, сверхценных идей.
У 78% женщин* в первые два года после операции преобладают нейровегетатив-ные нарушения, у 16% - психоэмоциональные, и у 11,2% - обменно-эндокринные. В последующие годы уменьшаются проявления нейровегатативного характера, длительное время сохраняются психоэмоциональные расстройства, возрастает частота обменно-эндокринных нарушений - примерно, у одной трети больных резко возрастает масса тела. Тяжелое течение синдрома наблюдается на протяжении 2-5 лет и более, примерно у 25% женщин. Частота и выраженность патологического симптомокомплекса зависит от возраста, в котором выполнена овариэктомия, и от объема операции.
Хирургическая менопауза значительно ухудшает качество жизни женщины, повышает риск развития ИБС; среднегодовая потеря минеральной плотности костной
* Е.В. Игнашина, Н.А. Расстрнгин, О.В. Марголин, А.В. Пивник, Д.Е. Шипин. Сохранение репродуктивной функции при проведении ПХТ у женщин, страдающих лимфогранулематозом. - Тер. архив. - 1999. - Т. 71. - № 10. - С. 29-32.
81
’IГ ФСГ эстрадно™. ТТГ. пролактина. Консультация психотерапевта.
' БФТ З .меститечьная гормональная терапия: при сохраненной матке - комбинация эстрогенов с прогестогенами - фемостон, клиогест, трисеквенс, климен, климо-норм. дпвпна: при удаленной матке - монотерапия эстрогенами - премарин, эстро-фем. ирогннова, климара, дивигель.
53 5 Возрастной дефицит андрогенов у мужчин (синдром PADAM), partial androgen deficiency in aging male, частичный андрогенодефицит пожилых мужчин). Термин предложен в 1994 г. и заменил в большинстве стран такие не вполне корректные обозначения, как «мужской климакс», «мужская менопауза», «виропауза», «ан
дропауза» и др. В отличие от климактерического периода у женщин, у пожилых мужчин нет столь резкого падения уровня половых гормонов, а репродуктивная функция в ряде случаев сохраняется до глубокой старости.
Клинические критерии синдрома PADAM*: 1). Со стороны половой системы: снижение либидо, эректильная дисфункция, снижение яркости оргазма, уменьшение полового оволосения, уменьшение объема и плотности яичек. 2). Со стороны не-
рвно-эмоционального статуса: раздражительность, снижение концентрации внимания, памяти, депрессия, бессонница, снижение жизненной энергии. 3). Уменьшение мышечной массы и силы, повышение количества жировой ткани, остеопороз, дряблость кожи. 4). Со стороны других органов и систем: гинекомастия, вазомоторные нарушения (внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, «приливы», лабильность АД, кардиалгии, головокружения, чувство нехватки воздуха, потливость).
ПД. Снижение уровня общего тестостерона сыворотки (< 12 нг/ml) наблюдается не у всех мужчин с этим синдромом. Более информативно снижение свободного тестостерона (его рассчитывают, зная концентрацию общего тестостерона и уровень СССР - сексстероид-эстрадиолсвязывающего глобулина). Обычно исследуют утреннюю порцию крови (в норме максимум уровня тестостерона наблюдается в утренние часы, а дневные колебания достигают 30%*). Консультация психотерапевта, сексопатолога.
БФТ Введение андрогенов внутримышечно (эфиры тестостерона: пропионат, фе-нилпропионат, капронат, энантат и др.). Трансдермальное применение гелей тестостерона и дигидротестостерона, скротальные пластыри на область мошонки, где проницаемость для андрогенов в 40 раз выше, чем на других участках кожи. Введение кристаллических имплантатов тестостерона (обеспечивается эффект на 6 оалокеиАР?к^ИВ АЫе М0ДуДятоРы эстрогенных рецепторов (SARM): тамоксифен, дотоопина ' стадииизУчения’применение хорионического гона-
у мужчин // Врач. - 2003° - № 6 21 ТВ°3растной деФицит андрогенов (синдром PADAM)
82
i f*
54.
54.1.
54.2.
54.3.
54.4.
54.5.
54
Коматозные состояния
Коматозные состояния
Метаболические комы
54.1.1. Кетоацидотическая кома
54.1.2. Гиперосмолярная кома
54.1.3. Гипогликемическая кома
54.1.4. Уремическая кома
54.1.5. Гипохлоремическая кома
54.1.6. Печеночная кома
54.1.7. Лактатцидемическая кома
Комы при эндокринных заболеваниях
54.2.1. Кома при аддисоновой болезни
54.2.2. Кома при тиреотоксикозе
54.2.3. Кома при микседеме
П. 54.2.4. Кома при гипопитуитаризме
Коматозные состояния при церебральных процессах
54.3.1. Апоплексическая кома
54.3.2. Травматическая церебральная кома
54.3.3. Эпилептическая кома
Коматозные состояния при экзогенных интоксикациях и воздействиях физических факторов
54.4.1. Алкогольная кома
54.4.2. Отравление барбитуратами
54.4.3. Отравление окисью углерода
54.4.4. Отравление аминазином
54.4.5. Отравление атропином
54.4.6. Отравление ядовитыми грибами
54.4.7. Отравление дихлорэтаном
54.4.8. Отравление мышьяком и его соединениями
54.4.9. Отравление производными опия
54.4.10. Отравление нитробензолом
54.4.11. Отравление фосфорорганическими веществами
54.4.12. Отравление хлорорганическими соединениями
54.4.13. Отравление клофелином
Комы при инфекционных заболеваниях
54.5.1. Кома при остром гепатите
54.5.2. Менингеальная кома
54.5.3. Кома при гриппе
П. 54.5.4. Кома при кокцидиоидозе
П. 54.5.5. Кома при легионеллезе
83
I
П, 54.5.6. Лептоспирозная кома
П. 54.5.7. Малярийная кома
П. 54.5.8. Кома при опоясывающем лишае
П 54.5.9. Кома при японском энцефалите
54 Кома - это полная потеря сознания, продолжающаяся длительное время. В зи н-ност X коматозных сос гоя.шй принимают участие терапевт, невропатолог, а в "1™юв Хрпнолог и инфекционист. При подозрении на отравление к диагностике коматозных состояний привлекаются токсикологи.
S1 Метаболические комы наблюдаются при выраженных нарушениях обмена
54.1.1 . Кетоацидотическая кома развивается у больных тяжелым сахарным диабетом (вследствие внезапного прекращения введения инсулина, при инфекциях, операциях). При этом наблюдаются арефлексия, понижение тонуса глазных яблок, миоз, шумное дыхание Куссмауля (Kussmaul), гипотония. При дыхании характерен запах ацетона. Кома развивается постепенно с рядом предвестников: в виде утомляемости, анорексии, жажды, эпигастральных болей, рвоты.
НД. Уровень сахара крови выше 16,65 ммоль/л. Содержание кетоновых тел в крови увеличено. В моче определяется ацетон. В тканях и крови понижено содержание калия. Наблюдаются ацидоз и дегидратация.
54.1.2 . Гиперосмолярная кома встречается редко, обычно у лиц старше 40 лет, страдающих ожирением, и развивается, как правило, при легком течении сахарного диабета. Часто кома возникает после употребления большого количества углеводов, лечения бигуанидами, мочегонными тиазидового ряда, глюкокортикоидами. Ведущим патогенетическим фактором является гиперосмолярность крови.
Довольно часты неврологические симптомы: гемипарезы, дисфагия, нистагм, эпилептиформные судороги, менингеальные симптомы. Всегда отмечаются жажда, полиурия, общая слабость. Нередко наблюдается глубокое, учащенное дыхание без запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются тахикардия, различные аритмии.
НД. Характерны глюкозурия, высокий уровень сахара в крови (33,3-166,5 ммоль/л), повышение натрия, хлоридов, мочевины крови, дегидратация, протеинурия.
54.1.3 . Гипогликемическая кома развивается в основном у больных сахарным диабетом после введения инсулина (при его передозировке или отсутствии приема пищи после введения инсулина) у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (2 тип), принимающих манинил, длительность гипогликемии возможна до суток и требует массивной заместительной терапии (300 г глюкозы за 24 часа). Предвестники кратковременны, чувство страха, сердцебиение, потливость, головокружение, дрожание конечностей. Потеря сознания сопровождается клоническими и то-:='ГСУД°РтгаМИ' Дыхание н°Рмальное. Запаха ацетона нет. Кожа бледная, влажная, теплая. Тонус глазных яблок нормальный
Повышение уровня КФК, ACT связано с синдромом отека головного мозга мг%^ГПосл°еВв^тпнна₽Ра В КР°ВИ ПРИ гипогликем™ меньше 3 ммоль/л (меньше 50 Bocc^Z=Z:r° ВВеДеНИЯ 40°/о'ГО РаСТВОра ГЛЮК03Ь' хаРактеРН0 быстрое ван1^по^кРХ™нТчМра В°ЗНИКаеТ В ТеРМ11Нальной стадии различных заболе-вается постепенно Зрачки сужГ гломеРулонеФРита и пиелонефрита. Кома разви-тепенно. Зрачки сужены, дыхание типа Чейна-Стокса (Cheyne-Stokes),
84
реже - типа Куссмауля. Характерны артериальная гипертензия, сухость и бледность кожи (с отложением кристаллов мочевой кислоты), отдельные мышечные подерги-вания, запах мочевины изо рта.
нд. Наиболее информативны повышение в крови уровня креатинина, мочевины и остаточного азота, анемия.
54.1.5 . Гипохлоремическая кома возникает вследствие значительной потери воды и хлоридов при рвоте и поносах у больных с различными заболеваниями (стеноз привратника, гастроэнтериты и др.). В начале заболевания характерны такие симптомы, как слабость, адинамия, мышечные боли, судороги икроножных мышц, жажда и снижение артериального давления.
НД. В крови повышается уровень эритроцитов (вследствие сгущения ее), высокий показатель гематокрита. Хлориды крови резко снижены (ниже 90 мэкв/л - 300 мг%). Креатинин, мочевая кислота, азот мочевины значительно повышены.
54.1.6 . Печеночная кома начинается постепенно при неблагоприятном течении острого или хронического гепатита. Она провоцируется употреблением алкоголя, пищевыми токсикоинфекциями. Появляется психическое и двигательное беспокойство, затем больной теряет сознание. Основные клинические признаки: желтуха, уменьшение увеличенной печени, геморрагические явления, печеночный запах изо рта.
Часто увеличена селезенка. Механизм развития данной комы - печеночно-клеточный (эндогенный). У больных циррозом печени кома может быть шунтового генеза (портокавальное шунтирование), в результате чего в крови накапливаются продукты обмена (аммиак, фенолы, ароматические и серосодержащие аминокислоты и др.), оказывающие токсическое действие на мозг. Данная кома провоцируется повышенным потреблением белка, кровотечением из варикозных вен пищевода, запорами, поносами, обильной рвотой и пр.
Клиническая симптоматика шунтовой (экзогенной) комы сходна с таковой эндогенной печеночно-клеточной.
НД. Уровень билирубина повышен. В моче определяются желчные пигменты, в осадке мочи обнаруживаются кристаллы тирозина и лейцина. При экзогенном (шунтовом) механизме развития комы важно определение аммиака в артериальной крови и спинномозговой жидкости.
54.1.7 . Лактатацидемическая кома развивается у больных с выраженной сердечной, легочно-печеночной и почечной патологией, при инфаркте миокарда, легких, кишечника, при сепсисе, лейкозе и терминальных состояниях, вызванных метастатическим поражением печени.
В связи со сниженным использованием молочной кислоты печенью значительно увеличивается содержание лактата в крови.
Клиническая картина лактатацидемической комы обусловлена ацидозом. Начало комы острое. Быстро прогрессирует слабость. Появляются тошнота, рвота, боль в животе, бред, коллапс, резистентный к обычным лечебным мерам. Характерно дыхание Куссмауля. Без целенаправленного лабораторного исследования диагноз прак тически невозможен.
НД. Подтвердить диагноз данной комы можно после исследования уровня мо лочной кислоты в плазме крови (он выше 7 ммоль/л при норме 0,4-1,4 ммоль/л).
54.2. Кома при эндокринных заболеваниях (помимо сахарного диабета) чаще обусловлена патологией надпочечников и щитовидной железы.
54.2.1. Кома при аддисоновой болезни встречается редко. Чаще она развивается постепенно. В анамнезе имеются сведения о перенесенных туберкулезе, сепсисе,
85
UPUH,IKqx Аддисоническая кома распознается по характерной k"'CP'1U''4' ”72 ппзпстых (темно-коричневые ладонные линии, соски, сизые Ш,ГМеНТХ^SX чочкГрта конъюнктиве и пр,). Выражена гипотония. Дыха-пчтнл на слизне юн CU. Р абдоминальный синдром (рвота, понос),
нне поверхностное. I о снмптомы (эпилептиформные судороги, бред),
и?зейхопени, к абсолютная эозинофилия, снижение сахара нро-„н.“р.»Z» увеличение казня кров,,. Содержание 17-окснкортнкостеро-irioR II 17-кетостсроидов в крови понижено.
54 2 2 Кома при тиреотоксикозе обычно развивается после предшествующего тнпеотокспческого криза (резкое возбуждение, тремор конечностей, тахикардия свы-ше 160 ударов в минуту или тахиаритмия, сильное потоотделение, гипертермия, рвота. понос, боли в животе, нередко желтуха).
Провоцируют кому тяжелые нервные потрясения, инфекционные болезни, операции (тиреоидэктомия). После криза наступают вялость, оглушенность, затруднение глотания, поперхпвание, дизартрия, затем - сопор, кома и смерть.
В анамнезе имеется тиреотоксикоз. Часто можно прощупать увеличенную щитовидную железу.
НД. Резко повышен уровень белковосвязанного йода (больше 20 мкг/о), а также тиреоидных гормонов - Т4 и Т3.
54.2.3. Кома при микседеме развивается медленно на фоне общих признаков микседемы (отеки век и одутловатость лица, депрессия, сухость кожи, выпадение волос, зябкость, парестезии, запоры). В анамнезе часто струмэктомия или лечение радиоактивным йодом. Характерны гипотермия (снижение ректальной температуры ниже ЗСГС), брадикардия, гипотония. Выявляются сопутствующие признаки недостаточности кровообращения и надпочечниковой недостаточности. Провоцирующими факторами служат инфекции, травмы, хирургические операции, прием снотворных средств и наркотиков.
НД. Характерны снижение уровня белковосвязанного йода, повышение холестерина крови, электролитные сдвиги (гипонатриемия и гипохлоремия), респираторный ацидоз.
54.2.4. Кома при гипопитуитаризме наблюдается у женщин после тяжелых родов, осложненных большой кровопотерей. Предвестниками бывают аменорея, резкая слабость, сонливость, ощущение зябкости. Характерна гипотермия (ректальная температура ниже 33 С).
^47- Типично резкое снижение выделения с мочой гонадотропинов и эстрогенов.
54.3. Коматозные состояния часто обусловлены церебральными процессами.
54.3.1. При апоплексической коме в анамнезе имеются гипертоническая болезнь, признаки атеросклероза (ИБС, перемежающаяся хромота, ишемия мозга). Редкой причиной считают болезнь Мойа-Мойа (Моуа-Моуа) - патологическую васкуляризацию основания мозга, прогрессирующее сужение внутренней сонной артерии.
ачало апоплексической комы внезапное. Типичны гиперемия и цианоз лица, шумное, клокочущее дыхание, гемиплегия, поворот головы и глаз в сторону, противополож-конечностям’ перекос рта (парусение щеки). Определяются асим-роне ВьывляХя^рвт^03’Гипертермия’ Смитом Бабинского на парализованной сто-ИЛ R tnn неврологическая симптоматика очагового поражения мозга.
пункции инома получаюИВаЮТ лейкоц?то3’ гипергликемию. При спинномозговой ункц«« иногда получают кровянистый ликвор.
репа. Начало обычно^незя^пн^^и0” цере^Рально« комы предшествует травма че-е. аступают рвота, судороги, возбуждение. Харак
86
терны редкое дыхание, брадикардия. Обнаруживаются следы повреждений на коже головы и шеи, ушные и носовые кровотечения. Часто определяются одностороннее расширение зрачка и разнообразная неврологическая симптоматика (очаговая ме-нингеальная, стволовая и пр.).
нд. Учитываются данные рентгенографии черепа (переломы свода, основания черепа). Необходима консультация нейрохирурга.
54.3.3. При эпилептической коме в анамнезе имеются указания на эпилепсию. Развивается судорожный припадок (с клонико-тоническими судорогами), который часто сопровождается криком, потерей сознания, появлением пены у рта, прикусы-ванием языка, повреждениями при падении, непроизвольным отхождением мочи и кала. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Глазные яблоки заведены кверху.
Характерно учащение дыхания и сердцебиения. Появляются симптом Бабинского, гипотония мышц конечностей.
НД. Проводится неврологическое исследование с электроэнцефалографией. Часты изменения глазного дна (полнокровие, спастическое состояние артерий, отек соска зрительного нерва).
54.4. В последние годы коматозные состояния все более часто обусловлены экзогенными интоксикациями и воздействием физических факторов.
54.4.1. Алкогольная кома развивается постепенно: кожа становится липкой и холодной; лицо багровеет; температура тела снижается; появляются повторная рвота, непроизвольное выделение мочи и кала; дыхание замедляется, становится аритмичным, клокочущим. После периода начальной гипертензии артериальное давление падает. Часты судороги, аспирация рвотных масс, саливация, ларингоспазм.
Коматозное состояние проходит определенные стадии: сначала отмечаются гипертонус мышц конечностей, тризм жевательной мускулатуры, миофибрилляции при сохранении сухожильных рефлексов и двигательной реакции на болевые раздражители. Затем наступает глубокая кома с мышечной гипотонией, арефлексией. Зрачки узкие, глазные яблоки совершают плавающие движения. Корнеальные рефлексы не вызываются.
Возможны сопутствующие травмы, ишемические изменения сердца, мозга. При дыхании определяется запах алкоголя. При клиническом исследовании учитывается возможность сочетанной патологии - черепно-мозговой травмы.
НД. Вследствие позиционной миопатии возможно повышение миоглобина в крови и моче. Он определяется по методу Блонгейма (качественная реакция). Обнаруживается высокое содержание алкоголя в крови.
54.4.2. При отравлении барбитуратами кома развивается постепенно, без двигательного беспокойства. Рефлексы исчезают. Дыхание становится поверхностным, редким. Кожа бледная, с синюшным оттенком. Определяется резкая гипотония. Снижен тонус мышечной ткани. Несмотря на общие признаки интоксикации нервной системы, очаговая симптоматика со стороны нервной системы отсутствует. Характерна стадийность изменений ЦНС от засыпания (I стадия отравления) до арефлексии с отсутствием реакции на болевое раздражение (III стадия). Учитывается анамнез (обстоятельства отравления).
НД. Спектрофотометрическим методом определяется содержание барбитуратов в крови, моче, рвотных массах.
54.4.3. Источником окиси углерода могут быть любое пламя, любой двигатель, где происходит неполное сгорание углерода. Отравление окисью углерода характе ризуется вишнево-красной окраской кожных покровов. Возможны геморрагии. Дыхание поверхностное, аритмичное. Часто повышена температура тела, ервоначаль
87
нме evaopon. периферических мышц сменяются арефлексией. Определяются тахи-
Ми7 в’^побнаруживается карбоксигемоглобин (методом Френкеля).
й а Ы ПРИ отравлении аминазином первоначально проявляется слабостью, 54.4.4. Кома при о р тошнотой. Затем возникают судороги, потеря
^шия' коХное состояние неглубокое, сухожильные рефлексы повышены. В ™ 0 Хокснкашш барбитуратами при отравлении аминазином зрачки рас-™ы Определяются гипотония, тахикардия. Для периода выхода из комы характерны явления паркинсонизма. Учитываются анамнестические данные.
Н1. Длительный прием аминазина иногда сопровождается лейкопенией и агра-hv юцнтоюм Качественно определить препарат можно в крови и моче фотоэлект-роколориметрнческим способом. Проводится также проба с реактивом Форреста.
54 4 5 При отравлении атропином появляются сухость во рту, расстройство речи, мотания* диплопия, светобоязнь, сердцебиение. Характерны сухость и гиперемия кожи, расширение зрачков, не реагирующих на свет, психическое и двигательное возбуждение, бред, галлюцинации, эпилептиформные судороги и потеря сознания. Смерть наступает при явлениях паралича дыхательного центра. Учитываются данные анамнеза (употребление атропина, красавки).
НД. Атропин в биологических средах определяется с помощью качественной пробы Внтали-Морена.
54.4,6. Отравление ядовитыми грибами (бледная поганка) приводит к неукротимой рвоте, коликам в животе, поносу с кровью, резкой слабости. После ложного периода благополучия развиваются желтуха, печеночно-почечная недостаточность, кома. Смерть наступает от печеночной недостаточности. Для диагностики отравления учитываются данные анамнеза (сбор грибов, похожих на сыроежки, групповой характер отравления).
54.4.7. Отравление дихлорэтаном при попадании его внутрь проявляется тошнотой, упорной рвотой с желчью, гиперсаливацией, болями в животе, жидким хлопьевидным стулом с запахом дихлорэтана. Характерны гиперемия склер, головная боль, резкая слабость с последующим психомоторным возбуждением, коллапсом и комой. Смерть наступает при явлениях печеночно-почечной недостаточности и геморрагического диатеза.
Дихлорэтан используется в промышленности как эффективный растворитель жиров, в сельском хозяйстве - как фунгицид. Имеют значение данные анамнеза, так как дихлорэтан ошибочно употребляется вместо алкоголя. При постановке диагноза учитываются вид и запах испражнений.
НД. Дихлорэтан определяется в биологических средах организма (крови, моче, промывных водах желудка) методом газожидкостной хроматографии.
54.4.8. Острое отравление мышьяком и его соединениями приводит через 2-8 ч к появлению металлического вкуса во рту, рвоты, сильных болей в животе. Рвотные Z™3™" ЦВеТ'СТУЛ жидкий-по ТИПУ рисового отвара. Характерны обез-кой СУД°Р0ГИ' гемогло^пнУРия в сочетании с гемолитичес-
развиваюгсяХпГ’ Т ПОчечной недостаточности. В терминальной фазе красителями инсектн *i К°М3' нитываются данные анамнеза: бытовые отравления
НД Важны данные WJMH'Гер ИЦ11Дами- Обращают внимание на вид рвотных масс.
54.4.9 Отоавлсмир п™т ‘ рактерно повышение креатинина в крови. внутрЛй™при ижн"" '"™
препаратов (морфин, промедол, дионин). Развивается ко-
88
матозпое состояние; при этом зрачки сужены, реакция их на свет ослаблена, имеется гиперемия кожи. Тонус мышц повышен, иногда наблюдаются клонико-тонические судороги. Затем возникают цианоз, мидриаз, сердечно-сосудистая недостаточность В диагностике учитываются данные анамнеза, состояние вен у наркоманов
НД. Используются качественные реакции на алкалоиды опия с реактивом Мар-ки, Феде и хлористым железом.
54.4.10. Отравление нитробензолом возможно при попадании его в организм через кожу, ингаляционно (при вдыхании высоких концентраций нитробензола) или при случайном приеме внутрь. Возникают головная боль, головокружение, слабость, атаксия. Кожа, слизистые оболочки становятся серо-аспидной окраски. Затем появляются рвота, увеличение и болезненность печени, судороги и кома, В диагностике учитывается запах горького миндаля изо рта и от рвотных масс. Нитробензол применяется в химической промышленности (производство анилина, анилиновых красителей) и используется как растворитель лака и красок.
НД. Выявляют повышение непрямого билирубина вследствие гемолиза. Концентрация метгемоглобина в крови значительно возрастает.
54.4.11. Отравление фосфорорганическими веществами (хлорофос, карбофос и др.) происходит при попадании этих веществ в организм ингаляционно, через кожные покровы и при ошибочном употреблении внутрь. Сначала появляются психомоторное возбуждение, боли в груди, одышка, хрипы в легких, потливость, повышение артериального давления, затем - мышечные фибрилляции, клонико-тонические судороги, гиперкинезы. Из-за выраженной бронхореи нарастают признаки бронхиальной обструкции. Затем больной теряет сознание.
Данные анамнеза (использование инсектицидов в быту, сельском хозяйстве) помогают распознать причину прекоматозного состояния. Учитываются клинические признаки (бронхорея, нарастающая обструкция бронхов).
НД. Исследуется активность холинэстеразы крови фотоэлектроколориметричес-ким количественным методом по Хестрину (угнетение активности холинэстеразы приводит к накоплению ацетилхолина).
54.4.12. Отравления хлорорганическими соединениями (ДДТ, гексахлоран, гептахлор, детойль) возникают после попадания препарата в желудочно-кишечный тракт или в дыхательные пути. Возникают боли в животе, резкое возбуждение, гиперкинез, судороги икроножных мышц, мышечная слабость. Затем развиваются клонико-тонические судороги и потеря сознания. Смерть наступает при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. Учитываются данные анамнеза (работа в сельском хозяйстве, борьба с вредителями, борьба в быту с паразитами).
НД. В диагностике используются качественные пробы (например, проба с метилатом натрия при отравлении ДДТ).
54.4.13. Отравление клофелином возникает после употребления большой дозы клофелина (в виде 0,5%-го раствора, чаще используемого с криминальной целью, ограбления, изнасилования и т. д.). Сначала появляются сонливость, оглушенность, заторможенность, затем - сопор и кома. Характерны брадикардия и гипотония. Зрачки сужены, но реакция на свет сохранена. Дыхание глубокое, неучащенное. После восстановления сознания отмечаются явления ретроградной и антеградной амнезии.
Отравление клофелином часто путают с алкогольным отравлением, так как препарат добавляют в алкогольные напитки (с преступной целью).
НД. В анализе крови часто выявляется лейкоцитоз. На ЭКГ обнаруживают синдром ранней реполяризации желудочков. Методом хроматографии определяют концентрацию клофелина в крови.
89
и.5. ....... инфекционных наболена..^ »»н,,ка„т в случае их небласоно-
лучио^ тяжелого геченпя^ осДОЖНИТЬСЯ коматозным состоянием при так на-
S «пна тной (молниеносной) форме. Эта форма встречается крайне катите А. чаще - при гепатите В, а особенно часто при сочетании гепати-
ТЛ 54 5'Гпрн^ в анамнезе еСТЬ уКа3аИИЯ НЭ °СТРУЮ МеНИНГ°‘
кокХвТю инфекцию или туберкулез. Кома развивается исподволь и сопровождается повышеним температуры тела. Появляются симптомы интоксикации, рвота, го-™Хть Обнаруживаются признаки раздражения оболочек мозга: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернита - рефлекторное напряжение сгибателей го-ц'нп и невозможность разогнуть ногу' в коленном суставе, симптом Брудзинского (Brudzinski) - сгибание ног и подтягивание их к животу при резком пассивном сги-банки головы. Характерна поза с поджатыми к животу коленями и откинутой назад головой. Возможны судороги, парезы конечностей.
НД. При исследовании спинномозговой жидкости выявляются мутность ликвора, высокий цптоз за счет нейтрофилов, положительные реакции Нанди и Нонне-Апельта (Nonne-Apelt).
54.5.3. Кома при гриппе связана с его тяжелым течением, когда возникают поражения головного мозга (энцефалопатии), которые обусловлены кровоизлияниями в вещество мозга н отеком мозга.
Клинически это напоминает симптомы энцефалита. При гриппе В иногда наблюдается синдром Рейс - энцефалопатия в сочетании с жировой дистрофией печени. Начальными симптомами бывают головная боль, тошнота и рвота. Коматозное состояние развивается постепенно. Возникают признаки менингизма (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского), гипертермия, возбуждение, бред.
НД. Доказательно обнаружение возбудителя вируса в слизи зева и носа при помощи флюоресцирующих антител.
54.5.4. Кома при кокцидиоидозе может развиться при генерализованной форме этого микоза. Гематогенная днссеминация приводит к образованию абсцессов в различных органах, особенно в головном мозгу.
Заболевание протекает очень тяжело. Наблюдаются резко выраженная интоксикация, высокая температура тела с большими суточными размахами, ознобами и потоотделением. Затем появляется симптоматика менингита или менингоэнцефалита.
НД. Проводится выделение гриба из мокроты, свищей, язв, плевральной жидкости, инфильтратов и абсцессов. Положительна РСК со специфическим антигеном (диагностические титры 1/4-1/32). Ставят кожные пробы с различными разведениями кокцидио-идина (1:100-1:10 000). При положительной реакции через 24-48 ч появляется эритема диаметром свыше 0,5 см.
54.5.5. Возможность комы при легионеллезе определяется тем, что кроме поражения Чпип1Х И 0Ргаи°в ивщеварепия при этом заболевании может страдать нервная система, но 7 *”^pNlbI ле™онеллеза вызываются Legionella pneumophilla (всего извест-ются слабости Р° 3 Ф°Не гипертермии с потрясающими ознобами сначала появля-вые легочныр к™ итость> мышечные боли, признаки геморрагического синдрома (иосо-мозжечковая атаксия6™^4 ’ " галлюцинации> нарушение координации движений,
ющнх с поражением^печени ВСТречается при тяжелых формах лептоспироза, протека-
поражением печени (желтушная форма), кровоизлияниями в кожу, петехиальной
90
сыпью, кровоизлиянием в склеры (геморрагическая форма), с поражением почек (почечный вариант) и нервной системы (менингеальная форма). Эти формы могут осложниться острой почечной недостаточностью и уремической комой (см. 54.1.4), печеночной комой (см. 54.1.6), а также менингеальной комой (см. 54.5,2). Учитывается иктерогеморрэгичес-кий синдром в сочетании с сильными мышечными болями в икроножных мышцах па фоне выраженной лихорадки с ознобами.
НД. См. 23.1.3.
54.5.7. Малярийная кома -основная причина смерти при тропической малярии. При 3-суточной малярии кома возникает очень редко. В прекоматозном периоде отмечаются возбуждение больных, повышение тонуса мышц и сухожильных рефлексов, сужение зрачков, гиперпирексия. Кожа становится сухой, бледной или желтушной. Затем больной теряет сознание. У него ослабевают сухожильные рефлексы, угнетается тонус мышц, наступает цианоз, зрачки на свет не реагируют, дыхание становится типа Чейна-Стокса. Наблюдается недержание кала и мочи.
Заражение происходит при укусе человека инфицированным комаром (источник инфекции - больной малярией человек), а также прн переливании крови больного малярией. Учитывается возможность передачи инфекции от больных завозной малярией.
НД. Диагноз подтверждается наличием большого количества малярийных плазмодиев в крови (обнаруживаются все формы паразитов).
54.5.8. Кома встречается при менингоэнцефалитическом варианте опоясывающего лишая. Заболевание начинается с ганглиокожных проявлений (жгучая боль в месте будущих высыпаний, везикулезная сыпь), чаще - по ходу межреберных нервов, лихорадки, симптомов общей интоксикации. В дальнейшем присоединяются признаки менингоэнцефалита: галлюцинации, атаксия, менингеальные симптомы и кома.
Источник инфекции - только человек, больной опоясывающим лишаем или ветряной оспой. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным или контактным путем. Заболевают чаще взрослые (в возрасте 40-70 лет). При появлении везикулезной сыпи диагноз не представляет трудностей.
54.5.9. Кома может возникать при японском энцефалите -тяжелой вирусной болезни, поражающей вещество мозга и мозговые оболочки. Характерно острое начало, температура тела повышается до 40°С; появляются озноб, головная боль, рвота. Кожа гиперемирова-на, конъюнктивы инъецированы. Затем наблюдаются признаки диффузного энцефалита (менингоэнцефалита, энцефаломиелита), возникновение судорог, центральных параличей с бульбарными и псевдобульбарными расстройствами (дисфагия, дизартрия и пр.), нарушение сознания вплоть до комы.
Учитываются эпидемиологические данные: проживание в районах Приморья, летнеосенняя сезонность.
НД. Диагноз подтверждается выделением вируса из крови и спинномозговой жидкости.
91
Крапивница хроническая
55. Крапивница хроническая
55.1. Хроническая идиопатическая крапивница
55.2. Крапивница физического воздействия
55.2.1. Холодовая
55.2.2. Дермографическая
П. 55.2.3. Вибрационная
П. 55.2.4. Крапивница от давления
55.2.5. Световая
55.2.6. Физического напряжения
П. 55.2.7. Тепловая
55.2.8. Аквагенная
55.3. Другие формы
55.3.1. Аллергическая крапивница
55.3.2. Крапивница при других заболеваниях
55. Крапивница - это гетерогенное заболевание, характеризуемое появлением кожной сыпи, первичным элементом которой является волдырь и/или реже - папула.
Отек Квинке (ангионевротический отек, гигантская крапивница) характеризуется отеком кожи, подкожной клетчатки, а также слизистых оболочек различных
органов и систем (см. подробнее синдром «Отеки»).
Крапивница является широко распространенным заболеванием. Считается, что она отмечается хотя бы один раз в жизни у 15-25% населения. Наиболее часто крапивница наблюдается у женщин. Заболевание встречается в любом возрасте, но преимущественно от 23 до 40 лет. Установлено, что у 49% больных отмечается сочетание крапивницы и отека Квинке, у 40% - наблюдается только крапивница и у 11% -изолированный отек Квинке. Примерно у 75% пациентов заболевание имеет острое течение, у 25% - хроническое*.
Крапивница характеризуется кожным зудом и появлением волдырей различно го размера и формы, нередко сливающихся между собой, бледных в центре и гипере-мированных по периферии. Как правило, они исчезают бесследно (через несколько часов или дней). При хронической крапивнице возможно появление папул. Заболевание может поражать любые участки тела.
Кожный зуд нередко беспокоит больных постоянно, усиливаясь вечером и ночью Примерно у половины больных крапивница сочетается с отеками Квинке. При выраженной аллергической реакции у пациентов наблюдаются повышение температура тела, слабость, снижение артериального давления. Важно помнить, что крапивница и отек Квинке могут быть предвестниками анафилактического шока.
55.1. Хроническая идиопатическая крапивница встречается в 75-80% случаев. Ее продолжительность составляет более 6 недель. Заболевание имеет волнообраз-
Tharp М D , Levine М I., Fireman Р. Urticaria and angioedema // Atlas of allergies / Ed. P. Fireman, R G. Slavin - 2 Ed. - Mosby-Wolf, 1999. - P. 249-263.
92
ное течение при котором рецидивы сменяют ремиссии. Нередко отмечается упорное течение без светлых промежутков. Возможны спонтанные ремиссии в течение 12 месяцев, хотя у части пациентов симптомы сохраняются в течение многих лет Средняя продолжительность болезни у взрослых составляет от 3 до 5 лет Показано’ что хроническая крапивница снижает качество жизни пациентов в той же мере, что и тяжелая ИБС. Заболевание нередко сочетается с отеками Квинке (~ 50% случаев) и крапивницей от давления (~ у 40% пациентов).
У 40-50% пациентов с хронической идиопатической крапивницей обнаружены аутоантитела (IgG) к высокоаффинным рецепторам реагинов и IgE на тучных клетках. У таких больных нередко отмечается более тяжелое течение этого заболевания. Оно часто сочетается с аутоиммунным тиреоидитом.
Диагноз хронической идиопатической крапивницы подтверждается путем исключения возможных причин появления уртикарных элементов (новообразований легких, желудка, кишечника, гениталий, системной красной волчанки, лимфопролиферативных заболеваний, аутоиммунных болезней щитовидной железы (тиреоидита Хашимото, диффузного токсического зоба).
Для уточнения аутоиммунного механизма развития крапивницы используется внутрикожная проба с аутосывороткой. Примерно у трети пациентов даже при эути-реозе выявляются антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.
55.2. Крапивница физического воздействия. Развивается примерно у 15-20% больных*. Уртикарные элементы, как правило, появляются быстро после воздействия физических факторов (холода, давления, света, тепла и др.) и сохраняются в течение 1-2 часов. Исключение составляет крапивница от давления (см. ниже). Нередко у одного больного уртикарные высыпания возникают под действием нескольких провоцирующих факторов.
55.2.1. Холодовая крапивница наблюдается у 3-5% пациентов*. Она встречается у людей любого возраста и пола. Характеризуется появлением кожного зуда и уртикарных высыпаний на коже, подвергшейся действию низких температур (холодный воздух, вода). Заболевание может быть локализованным (лицо, шея, руки) или генерализованным (например при купании в холодной воде). При приеме холодной пищи (мороженое, пирожные, безалкогольные напитки и др.) у пациентов возможно появление отеков Квинке губ, языка, мягкого неба, глотки, редко - гортани и пищеварительной системы (пищевод, желудок, кишечник). Описана семейная холодовая крапивница, сочетающаяся с прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью, амилоидозом, артралгиями и миалгиями (синдром Макла-Уэльса, Muckle-Wells).
ПД, Диагноз холодовой крапивницы подтверждается при выполнении провокационной пробы: кубик льда на 4 мин фиксируют на предплечье (Duncan-тест). При положительной реакции в течение последующих 10 мин в месте аппликации появляются отек и уртикарные элементы.
55.2.2. Дермографическая крапивница в популяции встречается у 2-5% людей любого возраста и составляет 7-10% среди других видов крапивниц . Заболевание характеризуется появлением волдырей при проведении по коже тупым предметом, растирании ее полотенцем, в местах давления одежды. Продолжительность болезни составляет в среднем 2-3 года, после чего нередко наблюдается спонтанная ремиссия.
ПД. Для подтверждения диагноза используют провокационный тест с дозиро ванным давлением на кожу с помощью дермографометра.
"^Kaplan A. Urticaria and angioedema// Allergy / Ed. A. Kaplan. - 2 Ed. - Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Sanders Company, 1997. P. 573 592.
93
4
non-rrci пгпк'он ebon мой заболевания. Она характе-55.2.3. В’^’-пнаякран^^^Zn-2 Квинке при ездебольных 11а мо. Т = чоптди. работе с отбойными инструментами.
'°’»7 1 я U>Хк'ния диагноза используется провокационная проба с внбрациен.
И 2 4 кХ .на оглавления составляет менее 1% среди других видов крапивниц*. Она бы^ппровапной пли сочетается с хронической нднопатнческои крапивницей. XZ.C характеризуется возникновением уртикарных элементов, отека н болезнен-шх-тп обычно спустя 2-6 часов после воздействия на кожу провоцирующего фактора. Не-Хо она появляется на ладонях, подошвах, ягодицах, плечах, сочетается с артралгиями и сохраняется более суток. Эффект от антигистаминных препаратов обычно неполный, в 1яжелых случаях эффективны только глюкокортикоиды.
ПД Диагноз подтверждается с помощью провокационного теста с дозированным дав-к инем на кожу (дермографометр или груз, помещаемый на предплечье па 15-25 минут.
результат оценивается через 4 часа).
55.2.5. Световая (солнечная) крапивница наблюдается примерно у 1% пациентов, преимущественно в возрасте от 30 до 40 лет*. Она возникает на открытых частях тела (лицо, шея, руки п т.д.) под действием ультрафиолетового излучения, преимущественно весной п летом. Характеризуется появлением в течение 1-3 минут после экспозиции кожи зуда, уртикарных элементов и отека. Изменения сохраняются в течение 1-4 часов. При облучении больших участков кожи у больных может
снижаться артериальное давление.
ПД. Для подтверждения диагноза используется провокационный тест с экспозицией кожи ультрафиолетом. Следует отметить, что заболевание может быть вторичным, т.е, развиваться при системной красной волчанке (СКВ) и порфирии. Они должны быть исключены у больных в процессе дополнительного обследования.
55.2.6. Крапивница физического напряжения характеризуется появлением кожного зуда и мелких волдырей при выполнении физической нагрузки. Высыпания, как правило, возникают на грудной клетке и шее и распространяются затем на живот и конечности. Они могут сочетаться с отеком Квинке. В некоторых случаях появляются слезотечение, гиперсаливацпя, приступы затрудненного дыхания и диарея. При тяжелом течении возможно снижение артериального давления.
ПД. Диагноз подтверждается при выполнении пробы с дозированной физической нагррко!!. Примерно у 30% больных с тяжелым течением болезни отмечена повышенная кожная чувствительность к метахолину (при внутрикожном введении 0,1 мг метахолина, разведенного в ОД мл физиологического раствора).
5.2.7. Тепловая крапивница. Возникает под действием на кожу тепла (горячий душ, ванна, нагревание кожи при загаре и т.д.).
тестя r^r 3 Тешювоя подтверждается при выполнении провокационного
иста в ванне с теплой водой (t = 40-45’С, время экспозиции - 10-20 мин).
рактеризуется ^вляется Редким видом заболевания. Она ха-
зависимо от ее температурьГсимптомы’*В°ЛДЫреЙ при контакте кожи с водой, меле воздействия провоцирующего фактора ХраНЯ'°ТСЯ ПрнМерно в течение часа пос-« cXeSZX l: — “ те„ е «одой
_23±±^Д“ КраП“"™“ встречаются пример,,» у 5% 6олш„.
Тогомо, Monireal'XdnTy Токто W BS? Л' ’2 Ed. - Philadelphia, London, yuney, юкуо. W.B. Sauders Company, 1997. - p. 573.592.
94
5э.3.1. Аллергическая крапивница, как правило, характеризуется быстрым (через 3-30 мин) возникновением уртикарных элементов под влиянием пищевых продуктов (рыбы, ракообразных, молока, яиц, орехов и др.), лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов группы В, белковых препаратов и др.), укусов жалящих насекомых. Нередко у пациентов отмечаются другие аллергические болезни (атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, поллипоз и др )
Разновидностью этой формы болезни является контактная крапивница. Она наблюдается в месте соприкосновения интактной кожи и слизистых оболочек (губы, полость рта, язык и др.) с пищевыми продуктами (рыба, яйца, орехи и др.), латексом, аллергенами животных (слюна кошек, собак и др.), лекарствами, парфюмерией, металлами (браслеты, застежки и др.).
Описаны случаи аллергической крапивницы, при которой первичными элементами являются папулы (папулезная крапивница). Как правило, она отмечается у детей после укусов насекомых (комары, блохи, клещи, клопы). Характеризуется появлением симметричных высыпаний. Их расчесывание может привести к появлению эрозий и пиодермии.
ПД. Для постановки диагноза аллергической крапивницы используют результаты аллергологического анамнеза, кожных проб и провокационных тестов с предполагаемыми аллергенами, а также определение концентрации специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови больных.
55.3.2. Крапивница при других заболеваниях. Рецидивирующая крапивница описана у пациентов с новообразованиями легких, желудка, кишечника, гениталий, системной красной волчанкой, порфирией, аутоиммунными болезнями щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, диффузный токсический зоб), лимфопролиферативными заболеваниями, очагами хронической инфекции (тонзиллите, гайморите, гранулематозном периодонтите, дисбактериозе кишечника, вирусных гепатитах В и С, глистной инвазии и др.). В последние годы появились данные о возможной этиологической роли Helicobacter pylori. Крапивница является одним из проявлений этих заболеваний и может появляться раньше других клинических симптомов.
ПД. Для выявлений других заболеваний требуется углубленное обследование пищеварительной системы (дуоденальное и желудочное зондирование, анализ кала на дисбактериоз, копрограмма, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастроскопия и др.), определение белка и белковых фракций, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, маркеров вирусного гепатита В и С, гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин, тиреотропный гормон), антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (они выявляются у 24-28% больных даже при эутиреозе). При манифестации болезни в пожилом возрасте необходимо исключать опухолевые заболевания, при крапивнице, возникающей под действием ультрафиолета - СКВ (лейкопения и ускоренное СОЭ в клиническом анализе крови, LE-клетки, антинуклеарные антитела и аутоантитела к ДНК и др.) и порфирии (увеличение экскреции с мочой 8-аминолевулиновой кислоты, порфобилиногена и Др.).
БФТ. Современные Н^блокаторы (фексадин, дезлоратадин, лоратадин, цетиризин и др.), кромогликат натрия (per os, при пищевой непереносимости), глюкокортикоиды (при тяжелом течении). При развитии отека гортани пли снижении артериального давления - адреналин подкожно или внутримышечно. При отсутствиии эффекта (у 15-20% больных) - антилейкотриеновые препараты и антагонисты кальция (коринфар), плазмаферез. В особо тяжелых случаях - цитостатики (циклоспорин А), колхицин, иммуноглобулин внутривенно. При осложнении заболевания вторичной иммуной недостаточностью - полиокендонии, являющийся вырженным детоксикантом и антиоксидантом (помимо иммуномодулирующей активности).
95
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА
Торговое ммw*M tUCAAKH Иеж*ûЫ*** NJ JMHMf
•ewe>e*M*«
„„„„.„одитель: «Ранбакси Лабораториа Линитед». г Сикундерабад 500 003 Индия "а дополнительной информацией обращаться я предательство фирмы «Ранбакси Лаборатории Лимитед, в т Москве-, пр Мира ВВЦ. т" «.
рф 45 47 48 Тел (095) 234 56 11/15 факс (095) 234-56 19
ФЕКСАДИН (Fexadin)
и
Х ^Чгадо«и-4У(Е^оксидифенилметил)-1-пипериДинилбуТил] - а, а,-диметил бензолуксус-ной кислоты гидрохлорид
С ^ФЕКОДИН ТАБЛЕТКИ 120 мг Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит;
ФЕКОДИН ТАБЛЕТКИ°180мгА Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит: Фексофенадина гидрохлорид 180 мг.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА:
Кроскармеллоза натрия, целлюлоза микрокристаллическая, прежелатинизированныи крахмал повидон, кремния диоксид коллоидальный, натрия лаурил сульфат, магния стеарат, краситель Opadry Pink, вода очищенная
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:
Фексофенадин - новый антигистаминный препарат, не обладающий седативным действием. Фексофенадин является селективным антагонистом периферических Hi - рецепторов к гистамину. Фексофенадин ингибирует высвобождение гистамина из мастоцитов (тучных клеток) и подавляет антиген, опосредованный бронхоспазм. Фексофенадин не обладает антихолинергической активностью, не вызывает сонливости и не влияет на психомоторные функции, внимание, работоспособность, умственную деятельность.
ФАРМАКОКИНЕТИКА:
Фексофенадин быстро всасывается после приема внутрь, достигая максимальной концентрации в плазме крови в течение 1-3 часов. Действие препарата начинается через час после приема и достигает максимума через б часов.
Фексофенадин связывается с белками плазмы Фексофенадин практически не метаболизируется. Период полувыведения фексофенадина около 14 часов. В основном выводится с желчью через желудочно-кишечный тракт.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
• Сезонный аллергический ринит (для таблеток по 120 мг).
• Хроническая идиопатическая крапивница, (для таблеток по 180 мг).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ:
ФЕКСАДИН применяется у взрослых и детей старше 12 лет. Рекомендуемая доза ФЕКСАДИНА при сезонном аллергическом рините -120 мг один раз в день. Рекомендуемая доза при хронической идиопатическом крапивнице -180 мг один раз в день.
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ:
уПра0ЛЯТЬ автомобилем и работать стехникой в рекомендованных до-зах препарат не нарушает быстроту реакции. гм «
БЕРЕМЕН НОСТЬ/ЛАКТАЦИЯ:
ДинНа\П^рВемённ^?=нХИи^0Ш0 контролирУемых исследований по применению фексофена-Xврача после тщатёль^^^^ примеНять В°время бер0М^ности только по назначе-
риска для плода Не следует применять Фексадин^Хщи^жёнщ^нём.^’’ ЖеНЩИНЫ и возможного ПРИМЕНЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ:
^Безопасность и эффективность применения Фексадина у детей до 12 летнего возраста не установ-
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
Повышенная чувствительность к какому-либо
УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК: Отпускается без рецепта врача.
компоненту препарата.
96
1
Государственный научный центр Институт иммунологии М3 РФ
115598 Москва ул Загорьевская, д 10 корп 4 Тел 117 81 77
Представительство в Санкт-Петербурге В 0 , 4-я линия, д. 65 а. Тел /факс 325 39 54 полиоксидоний
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО
ПОЛИОКСИДОНИЙ (сополимер N-окиси 1,4 этиленпипераэина и (N-карбоксизтил) -1,4 -этиленлипераэи-ний бромида). Выпускается 8 двух лекарственных формах: лиофилизированный порошок во флаконах или ампулах, содержащих Змг или 6мг Полиоксидоний, длй приготовления раствора для инъекций или интоана-зального и сублингвального введения и суппозитории 0.006 г и 0.012г.
Фармакологические свойства. Полиоксидоний обладает иммуномодулирующим действием увеличивает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. В основе механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония лежит прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования.
Полиоксидоний восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных возбудителями бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, вследствие старения, осложнений хирургических операций, травм, ожогов, терапии цитостатиками, стероидными гормонами.
Наряду с иммуномодулирующим действием, Полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной и антирадикальной активностью. Препарат снижает цитотоксичность химических, лекарственных веществ и инфекционных агентов.
Применение Полиоксидония в комплексном лечении позволяет повысить эффективность терапии, существенно снизить дозу антибактериальных и противовирусных средств, сократить продолжительность лечения.
Препарат хорошо переносится, не обладает местнораздражающим действием, не оказывает побочных эффектов, не обладает митогенной, поликлональной активностью, антигенными свойствами, не оказывает ал-лергиэирующего, мутагенноного, тератогенного и канцерогенного действия.
Фармакокинетика: Полиоксидоний обладает высокой биодоступностью, быстро распределяется по всем органам и тканям, выводится преимущественно почками
Показания: Полиоксидоний применяется у взрослых и детей в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, проявляющихся в острых и хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессах любой этиологии, неподдающихся стандартным методам терапии.
Полиоксидоний широко применяется в комплексной терапии в пульмонологии, фтизиатрии, оториноларингологии, урологии, гинекологии, хирургии и др. Препарат применяется в ревматологии (ревматоидный артрит); в онкологии (в процессе и после химио- и лучевой терапии опухолей, для коррекции иммуносупрессивного влияния опухолей и специфической терапии), снижения нефро- и гепатотоксического действия химиопрепаратов, для активации регенераторных процессов (переломы, ожоги, трофические язвы).
В виде монотерапии Полиоксидоний используется:
• для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• для коррекций вторичных иммунодефицитов, возникающих вследствие старения или воздействия неблагоприятных факторов,
• для профилактики ОРЗ (Интраназально).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Полиоксидоний применяется внутримышечно, внутривенно (капельно), интраназально, сублингвально или в суппозиториях (ректально или интравагинально) в дозах 6 -12 мг один раз в сутки ежедневно, через день, 2 раза или 1 раз в неделю общим курсом от 5 до 20 инъекций или ректальных суппозиториев в зависимости от диагноза и тяжести основного заболевания. Способ назначения и доза выбирается в зависимости от массы тела, остроты и тяжести процесса.
Детям Полиоксидоний назначается в дозе 0,1-0,15 мг/кг.
При необходимости курс лечения повторяют через 3-4 месяца.
Для профилактики иммунодепрессивного влияния опухоли, для коррекции иммунодефицита после химио- и радиационной терапии показано длительное применение Полиоксидония (от 2-3 месяцев до года) по 6-12 мг один - два раза в неделю
Интравагинально Полиоксидоний применяют совместно со стандартной терапией при хроническом саль-пингоофорите, эндометрите, кольпите, заболеваниях, вызванных вирусом папилломы человека, эктопии, дисплазии и лейкоплакии шейки матки no 1 суппозиторию (12 мг) ежедневно в течение 3 дней, а затем через день. Курс лечения - 10 суппозиториев.
Интраназально. Полиоксидоний назначается в комплексной и монотерапии острых и хронических вирусных, бактериальных и грибковых инфекциях ЛОР-органов [синуситы, риниты, аденоидиты, гипертрофия глоточной миндалины, ОРВИ). ,
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость. Беременность, период лактации (клиническим опыт применения отсутствует).
Меры предосторожности: С осторожностью применяют при острой почечной недостаточ
Побочное действие' Не описано
Форма выпуска: . „
1. По 5 флаконов или ампул по 3 или 6 мг в пачке с инструкцией по применению. ип31/ЛВ|/в пл
2. Суппозитории, содержащие 6мгили_12мг Полиоксидония по 5 штук в ячейковой упаковке. По 2 ячейковые упаковки в пачке с инструкцией по применению.
в“ухо“м защищённом от света прохладном месте при температуре от +4 доч-15 °C. Срокгодности - 2 год^
ч
$
97
56
Круглая тень в лёгком
56. Круглая тень в лёгком
56.1. Воспалительные заболевания
56.1.1. Пневмония
56.1.2. Летучий эозинофильный инфильтрат
56.1.3. Туберкулезный инфильтрат
56.1.4. Туберкулема
56.1.5. Ревматоидный артрит
56.2. Кисты
56.2.1. Ретенционные кисты легкого
56.2.2. Эхинококкоз легкого
П. 56.2.3. Альвеококкоз легкого
56.2.4. Кисты средостения
56.3. Опухоли
56.3.1. Первичный рак легкого
56.3.2. Метастазы опухолей легкого
56.3.3. Опухоли средостения
(1. 56.4. Врожденные дефекты средостения
56.5. Осумкованный плеврит
56. К синдрому круглой тени относят те случаи, когда на рентгенограммах легких в двух проекциях обнаруживается одиночная или множественная тень, имеющая форму круга, овала, полукруга не менее 1 см в диаметре. Основными патологическими процессами, которые могут привести к появлению круглой тени в легком, являются воспаление, киста, опухоль, скопление жидкости в плевральной полости. Заболеваний, вызванных этими патологическими процессами, более 20, но многие из них встречаются крайне редко.
56.1-56.4. Синдром круглой тени в легком при воспалительных заболеваниях подробно описан в синдроме 50 - «Инфильтрат в лёгком».
56.1.5 . Ревматоидный артрит. Ревматоидные узелки, которые могут иметь различную висцеральную локализацию, довольно редко обнаруживаются в легких. Как правило, они выявляются случайно при рентгенологическом обследовании мужчин, страдающих ревматоидным артритом с высоким содержанием в сыворотке крови ревматоидного фактора. Количество ревматоидных узелков в легких варьируется от одного до десятков, а размеры - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они располагаются чаще в верхних отделах легких, субплеврально. Как правило, они не сочетаются с такими свойственными ревматоидному артриту легочными проявлениями, как диффузный фиброз и экссудативный плеврит. В редких случаях возможно разрушение узелка с кровохарканьем и образованием небольших полостей или возникновением спонтанного пневмоторакса. У большинства больных ревматоидные узелки в легких подвергаются обратному развитию независимо от лечения.
98
ПД. Наличие суставного синдрома, определение ревматоидного фактора, рентгенологическое обследование, в том числе компьютерная томография; в трудных случаях - трансбронхиальная или трансторакальная биопсия узелка и гистологическое исследование.
Синдром Каплана (Caplan) впервые описан в 1953 году у шахтеров, представляет собой разновидность описанного узловатого поражения легких. К его особенностям относят сочетание множественных и обычно крупных (более 1 см в диаметре) ревматоидных узелков в легких с пневмокониозом. Эти узелки часто распадаются или кальцифицируются.
Среди шахтеров с пневмокониозом, заболевших ревматоидным артритом, синдром Каплана встречается, по данным некоторых авторов, в 25% случаев.
ПД. Определение ревматоидного фактора в сыворотке крови, рентгенография, компьютерная томография.
56.2. Кисты.
56.2.1. Ретенционная киста легкого представляет собой расширенный бронх, в котором проксимальный отрезок сужен и облитерирован. В первом случае образуются воздушные, во втором - заполненные кисты, содержащие слизь, нередко с примесью крови. Все они имеют воспалительный генез и протекают в большинстве случаев бессимптомно. Основной метод диагностики - рентгенологический, причем лучше всего ретенционные кисты диагностируются на боковых томограммах или с помощью компьютерной томографии. Для ретенционных кист наиболее типичными формами являются следующие: веретенообразная или овальная, двурогая, веретенообразная одно- и двугорбая тень, форма колбы, реторты, грозди винограда. Ретенционные кисты, как правило, одиночны. У каждого четвертого больного обнаруживаются отложения извести: крапчатые, глыбчатые по контуру или смешанные. Легочный рисунок вокруг кисты обычно деформирован. Следствием постепенного накапливания жидкого содержимого может стать медленное увеличение размера кисты, что иногда вызывает подозрение на наличие рака легкого. Однако убедительных данных о возможности малигнизации кисты не получено.
ПД. Рентгенография легких, томография, при необходимости компьютерная томография.
56.2.2. Эхинококкоз легкого. Эхинококкоз - одна из наиболее тяжелых паразитарных болезней, протекающих с поражением печени, легких и других органов. Возбудитель болезни - личиночная стадия ленточного гельминта Echinococcus granulosus, паразитирующего в стадии половой зрелости в тонких кишках плотоядных животных - собаки, волка, шакала и др. Человек может заразиться многими путями: через грязные руки, воду, пищу.
Стенки эхинококковой кисты - гидатиды - состоят из хитиновой оболочки. Внутренний слой оболочки - зародышевый, в нем образуются плодоносные элементы -сколексы. Вокруг кисты формируется фиброзная оболочка. Между фиброзной и хитиновой оболочками находится щелевидная перикистозная полость. Киста заполнена жидкостью.
Мертвая киста сморщивается, содержимое ее частично всасывается, сгущается, пропитывается солями извести. Фиброзная капсула обызвествляется, и мертвый паразит оказывается окруженным скорлупой. Гибели кисты способствует отслоение хитиновой оболочки от фиброзной капсулы, что ухудшает питание паразита, так как в перикистозную область попадает воздух.
Различают две фазы развития гидатидозного эхинококкоза - невскрывшейся и вскрывшейся кисты. В фазе невскрывшейся кисты ее форма, как правило, непра-
99
„„.„in ппвеотикулообразными выпуклостями, выем-„,,ЛМК. дам» Г ““"™“ с „еимевоц щыыо. Четкость контуров эхннокок-“\“™ "да“™« *"6роз"оЛ “ПСУ™ " “РУ""Ш“ XX -=;лдах— "р->"— 11р", .«лен,™, бояьда количества про*
Х.о “ >™ еотоковато» на вкус, иногда окрашенной в розовый цвет. Рент-
X ,ч " при прорыве киоты в бронх онределдется тонкостенная полость с то-дата.да, уровнем жидкости; плаваюшал в жидкости хитиновая оболочка об-патует волнообразный контур.
При протежне стенки одного из бронхов, окружающих кисту, в щель между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой проникает воздух, в результате чего возникает так называемый симптом полумесяца, который может наблюдаться за не-сколько месяцев до прорыва.
Дифференциальная диагностика с периферическим раком и доброкачественными опухолями при невскрывшейся кисте трудна. Подозрение на эхинококкоз является противопоказанием для трансторакальной пункции из-за опасности вызвать шок и обсеменение. Правильному распознаванию способствуют большие размеры кисты, четкие контуры, неправильная форма. Тонкостенная полость с уровнем жидкости, образовавшаяся при прорыве кисты, сразу дает возможность исключить периферический рак и туберкулему. От абсцесса картина отличается наличием плавающей хитиновой оболочки, которая нарушает «горизонтальность» уровня жидкости.
ПД, Клинический анализ крови (эозинофилия), цитологическое исследование мокроты или бронхиального смыва, РИГА, ИФА, рентгенологическое обследование, в том числе компьютерная томография.
56.2.3. Альвеококкоз - тяжелое хроническое заболевание, протекающее с первичным поражением печени и возможными метастазами в легкие. Возбудитель альвеококкоза -личиночная стадия ленточного гельминта Alveococcus multilocularis (сии. Echinococcus multilocularis). В стадии половой зрелости альвеококк паразитирует в топком кишечнике песца, лисицы, реже - собаки, а в стадии личинки - обычно у мышевидных грызунов. Человек заражается при употреблении в пищу загрязненных онкосферами паразита ягод или воды из открытых водоемов, а также при снятии шкурок с убитых песцов и лисиц.
Длительное время инвазия может протекать бессимптомно, затем появляется дискомфорт в области печени, которая значительно увеличивается, становится очень плотной («деревянистая плотность») и бугристой; пальпация ее безболезненна. У некоторых больных развиваются желтуха, портальная гипертензия.
Поражение легких наблюдается редко и возникает вследствие прорастания узлов из печени плп является результатом гематогенного метастазирования. Клинически альвеококкоз легких проявляется болями в правой половине грудной клетки, кашлем со скудной мокротой с прожилками крови, одышкой. Рентгенологически выявляются очаговые тени, пре-ь ущественно в нижних долях легких, чаще справа. Контуры очагов обычно нечеткие, фор-ле ИЛИ °ВаЛЬНая’ напоминающая метастазы злокачественной опухоли. При распа-пд / щаяся полость рентгенологически определяется как деструктивная
ре™»^=: ИФА> С лнагпостикумом,
»pyS, хгн” о6рама"ие
мельчайшими кровеносными rkr стоит из зрелой соединительной ткани с
МИ кровеносными сосудами, скоплениями лимфатических клеток, иног
100
да мышечными волокнами. Внутренняя выстилка образована однослойными мезотелиальными клетками. В 60/о случаев кисты перикарда располагаются в правом сердечно-диафрагмальном синусе, в 30% - в левом, в 10% - атипично, в любой точке периметра перикарда.
Основное значение в диагностике кист перикарда имеет рентгенологическое исследование. Типичным признаком является полукруглое или полуовальное затенение, примыкающее к тени сердца, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Интенсивность затенения средняя, при крупных кистах - высокая. Структура тени кисты однородная, контуры ее четкие, ровные. Встречающиеся иногда неровности и угловатость контуров возникают вследствие плевроперикарднальных сращений при воспалительных процессах.
Кисты вилочковой железы чаще всего никак не проявляют себя клинически и обнаруживаются при рентгенологическом исследовании в верхней трети средостения.
Гастроэнтеральные кисты представляют собой участки пищеварительного тракта, полностью или частично отделенные от него. Обычно они выявляются у детей раннего возраста (до 1 года), но могут быть обнаружены у людей старшего возраста. Гистологическая картина характеризуется слизистой выстилкой, напоминающей некоторые отделы пищеварительного тракта, обычно пищевод или желудок. Кисты могут продуцировать желудочный сок, что приводит к развитию изъязвлений, особенно в бронхах, которые проявляются кашлем с гнойной мокротой, кровохарканьем,
ПД. Рентгенологическое исследование, компьютерная томография, медиастиноскопия. До последнего времени довольно широко использовалась пневмомедиасти-нография.
56.3. Опухоли. Первичные опухоли легкого (56.3.1.) и метастазы в легкие (56.3.2.) подробно описаны в синдроме 50.
56.3.3. Опухоли средостения. Самыми частыми среди них являются опухоли неврогенной группы. Выделяют 4 типа неврогенных опухолей; неврилеммома, нейрофиброма, ганглионеврома и нейробластома.
Неврилеммома исходит из шванновской оболочки межреберных нервов, очень редко - из внутригрудного отдела блуждающего нерва. Располагаясь частично в межпозвонковом отверстии, образует «гантелевидную» опухоль, которая может сдавливать спинной мозг.
Нейрофиброма иногда связана с наличием нейрофиброматоза (болезни Реклин-гаузена). Она растет на межреберном нерве и содержит все элементы, составляющие нервный ствол: клетки оболочки, аксоны и соединительную ткань. Опухоль может также выпячиваться в межпозвоночное отверстие.
Ганглионеврома - это доброкачественная опухоль, исходящая из какого-либо симпатического ганглия. Состоит из нервных волокон и различного количества крупных зрелых ганглионарных клеток.
Нейробластома относится к злокачественным новообразованиям, исходящим из симпатической нервной системы.
Большинство нейрогенных опухолей протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при рентгенографии по другому поводу, если только они не вызывают сдавления спинного мозга в результате выпячивания в межпозвоночное отверстие или не разрастаются до гигантских размеров, либо не подвергаются злокачественному перерождению. Если опухоль велика, могут возникнуть боли в грудной клетке, кашель, одышка. Иногда обнаружение на коже пятен цвета «кофе с молоком» и нейрофиброматоза в других местах может помочь в диагностике нейрофибромы.
101
, „помой проекции неврилеммомы и нейрофибромы выг-ПД. Рентгенологически в up Р ХОрОшо отграниченных теней, распо-ЛЯДЯТ в виде округлых или оваль • • меднально сливающихся с тенью средос-лагающихся в варавертебральнс области и мед
Наиб.ш.ч- ,а™в ОКПЛОПОЗПППОЧПОГо
“ZIZX™™ Г»™.»«е»Р«ма " нейробластома обус-
X» »™»™» плотных теней, которые могут распространяться на несколько м« “ер,.й На рентгенограмме грудной кает», в прямой проекции боковая ее гра-Z 5- хорошо очерчена, тогда как модйальная сливается с тенью средостения Шбококоп рентгенограмме атп опухоли могут определяться с большим трудом. В диагностике помогают компьютерная томография и медиастиноскопия. „
Опухоли вилочковой железы (тимомы) - возникают из лимфоиднои или экто-дерматьной ткани вилочковой железы. Обычно опухоль большая, плотная, иногда содержит много жира, а иногда бывает мясистой, очень плотной консистенции. Злокачественная тимома может прорастать клетчатку средостения и метастазирует в органы грудной клетки, главным образом в легкие и лимфатические узлы.
У ряда больных тимомы проявляются симптомами прогрессирующей миастении (резкая слабость поперечнополосатой, а иногда и гладкой мускулатуры), анемией. Позднее появляются симптомы, связанные с ростом опухоли: чувство давления позади грудины, кашель, затруднение дыхания, набухание шейных вен, одутловатость лица. Злокачественные опухоли вилочковой железы сопровождаются быстрым развитием симптомов сдавления органов средостения, прежде всего верхней полой вены и диафрагмального нерва, а также сердечно-сосудистыми нарушениями.
ПД. Рентгенологически тимомы дают округлой или овоидной формы тени, однородные, с четкими бугристыми очертаниями. Могут располагаться срединно, выступая одинаково в обе стороны от средней линии, но чаще с одной стороны в верхних и средних отделах переднего средостения. Показана компьютерная томография, при необходимости медиастиноскопия.
56.4. Врожденные дефекты средостения (тератомы и дермоиды). Тератомы и дермоиды являются второй по частоте патологией средостения и имеют общее происхождение, так как в каждой из них обычно представлены все зародышевые слои, хотя и в различной степени. Так, дермоид содержит больше всего тканей эктодермального происхождения, тогда как в тератоме четко определяются все три зародышевых слоя; дермоид обычно кистозный, а тератома - сплошная. Дермоидные кисты (доброкачественные тератомы) имеют плотную фиброзную капсулу, выстланную многослойным плоским эпителием. Капсула нередко содержит сальную массу с примесью ороговевших чешуек эпидермиса, волос, с участками нервной ткани, хряща, костей и даже зубы. Тератомы и дермоиды могут достигать гигантских размеров - до 20-25 см в диаметре.
Тератоидные образования, располагаясь в переднем средостении, чаще в средней его rw ? неРед*0 сопровождаются кардиоваскулярными нарушениями в виде тахикардии, ла ппитпппА°ЛеИ В ° ЛаСТИ сеРдца- Компрессия крупных бронхов ведет к одышке, ипог-выкашливартгРаЗН°МУ КаШЛЮ> кРовохаРканью. При прорыве дермоидной кисты в бронх ИнсЬииивованм Содержимое кисты (волосы), что является патогномоничным признаком, наружу дХ“Г М°ЖеТ Пр°рваться в невральную полость, через грудную стенку нерв (икота иппалиашшб Не3аживающ1,с свищи. Может сдавливаться диафрагмальный псрвМ1кота, иррадиация болей в шею ппелплриьрА . х 7
НОЙ клетки, особенно в детском возрасте ПпИ о ‘ И наблсдается выбухание груд-
102
ПД. Рентгенологическое исследование выявляет в загрудинном пространстве округлое или овоидное образование, имеющее четкие границы, не смещающееся при кашле и глотании. Обычно дермоидные кисты и тератомы локализуются в верхнем и среднем отделе переднего средостения, располагаясь преимущественно с одной стороны, вызывают асимметричное расширение срединной тени. Иногда удается выявить обызвествление капсулы, или известковые включения, зубы. Компьютерная томография, медиастиноскопия позволяют уточнить диагноз.
56.5. Осумкованный плеврит. В области сердечно-диафрагмальных синусов имеются парамедиастинальный, диафрагмальный, междолевой и паракостальный плевральные мешки. Жидкость, образующаяся в плевральной полости при различных патологических процессах, скапливается в наиболее низко расположенных участках и нередко осумковывается на уровне сердечно-диафрагмальных синусов. Чаще всего осумкованию подвергается жидкость в нижнемедиальном отделе главной междолевой щели на стыке с диафрагмой. Рентгенологически эти осумкованные выпоты проявляются в прямой проекции полукруглым или полуовальным затенением, примыкающим к тени сердца и диафрагмы. Подвижность соответствующего купола диафрагмы, при наличии подобного осумкования, обычно несколько ограничена, особенно в медиальном отделе. Передний реберно-диафрагмальный синус, как правило, облитерирован.
ПД. Наиболее демонстративна рентгенологическая картина в боковой проекции, особенно на томограммах. В большинстве случаев затенение приобретает форму, близкую к треугольной. Одна сторона этого треугольника примыкает к диафрагме, другая - к передней грудной стенке, а вершина направлена в сторону междолевой щели, плевра в которой утолщена, обычно на значительном протяжении. В большинстве случаев диагноз трудностей не представляет. При необходимости проводятся дополнительно ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
103
Лёгочное кровотечение и кровохарканье
57. Лёгочное кровотечение и кровохарканье
57.1. Онкологические заболевания бронхов и лёгких
57.1.1. Центральный рак лёгкого
57.1.2. Периферический рак лёгкого
57.1.3. Бронхиолоальвеолярный рак
57.1.4. Аденома бронха
57.1.5. Метастазы опухолей в лёгкие
57.2. Инфекционные поражения бронхов и лёгких
57.2,1. Туберкулез лёгких
57.2.2. Туберкулез трахеи и бронхов
57.2.3. Бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы
57.2.4. Абсцесс и гангрена лёгкого
57.2.5. Аспергиллез лёгких
57.2,6. Острые и хронические бронхиты
57.2.7. Пневмонии
57.3. Паразитарные заболевания лёгких
57.3.1. Эхинококкоз лёгких
57.3.2. Аскаридоз легких
П. 57.3.3. Парагонимоз, плевролегочная форма
П. 57.3.4. Стронгилоидоз, анкилостомидоз, шистосоматоз
57.4. Пневмокониозы
57.5. Инородные тела лёгких и бронхов
57.5.1. Инородные тела лёгких
57.5,2. Инородные тела трахеи и бронхов
П. 57.5.3. Бронхолитиаз
57.6. Травмы грудной клетки
57.6.1. Ранения лёгкого
57.6.2. Ушиб лёгкого
57.7. Врожденные заболевания бронхов и лёгких
57.7.1. Киста лёгкого
57.7.2. Секвестрация лёгкого
57.7.3. Муковисцидоз
П. 57.7.4. Альвеолярный микролитиаз
57.8. Болезни сердца и сосудов
57.8.1.
57.8.2.
Сердечная недостаточность
Эмболия лёгочных сосудов
Аневризма аорты
Синдром Хьюза-Стовина
Аневризма лёгочной артерии
Шунтирующие кровь сосудистые анастомозы лёгких
П. 57.8.3.
П. 57.8.4.
57.8.5.
57.8.6.
П. 57.9. Системные васкулиты
П. 57.9.1. Синдром Гудпасчера
П. 57.9.2. Гранулематоз Вегенера
П. 57.9.3. Узелковый периартериит
П. 57.9.4. Болезнь Бехчета
57.10. Геморрагические диатезы
57.10.1. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера)
57.10.2. Недостаточность витамина С
57.11. Ятрогенная патология
57.11.1. Кровохарканье после различных процедур
57.11.2. Передозировка антикоагулянтов
57.12. Прочие причины
57.12.1. Эндометриоз
П. 57.12.2. Идиопатический гемосидероз лёгких
П. 57.12.3. Остеобластическая трахеобронхопатия
57. Кровохарканье - примесь крови к мокроте от единичных вкраплений, прожилок до равномерного окрашивания (например, «ржавая» мокрота при крупозной пневмонии, мокрота типа «малинового желе» при раке легкого).
Легочное кровотечение - выделение из легких 5-10 мл и больше чистой крови.
Ложное кровохарканье (кровотечение) возможно в следующих случаях: затекание крови в легкие при кровотечении из носа, аспирация крови при желудочном кровотечении с регургитацией, имитация кровохарканья у больных с психопатией.
57.1. Онкологические заболевания бронхов и легких у больных пожилого возраста нередко бывают причиной кровохарканья и легочного кровотечения.
57.1.1. Центральный рак легкого локализуется в главных, долевых и сегментарных бронхах. Правое легкое поражается чаще (56%), чем левое (44%); 70% всех случаев рака легкого приходится на верхние доли*. Болеют преимущественно курящие мужчины среднего и пожилого возраста.
Частым симптомом является кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда - с прожилками крови). Боли в грудной клетке появляются на стороне поражения при вовлечении в процесс плевры и развитии ателектаза. Периодическое повышение температуры тела и явления интоксикации связаны с развитием обтурационной пневмонии. Нередко наблюдается одышка.
НД, ПД. Группа крови, резус-фактор, клинический анализ крови, гематокрит, показатели коагулограммы, рентгенография в 3 проекциях, бронхоскопия. После остановки кровотечения - компьютерная томография, ангиография.
57.1.2. Периферический рак легкого возникает при поражении мелких бронхов. Наиболее частая локализация рака - в тех же сегментах легких, что и при центральном раке. Длительное время опухоль протекает бессимптомно и нередко выявляется случайно - при рентгенологическом исследовании. Частыми симптомами далеко зашедшего периферического рака легкого являются локализованная боль в грудной клетке с различной иррадиацией и одышка.
Кашель и кровохарканье наблюдаются значительно реже, чем при центральном раке (как правило, при вторичном прорастании крупных бронхов). Как для центрального, так и для периферического рака характерно рецидивированне кровохарканья без ви-
* Справочник по пульмонологии. Л.: Медицина, 1987. С 158.
105
шмон причины V чекод орых больных это происходит только по утрам. Кровохарканье бывает ручной выраженности: от прожилок крови до легочного кровотечения.
Опи ан «молниеносные», обильные кровотечения при распаде опухоли и арро-.MHI крупные сосудов, приводящие к смерти. Мокрота в виде «малинового желе» ВСТИногд7пт;1пернфеРическоЛ1 раке наблюдаются артралгии, развиваются синдром Иценко Кушинга, карциноидный синдром. В далеко зашедших случаях неред-ко возникает геморрагический экссудативный плеврит.
Физикальные симптомы как при центральном, так и при периферическом раке легкого скудны. Возможно укорочение перкуторного тона над областью поражения. Массивное притупление наблюдается лишь при выпоте в плевру. Ограничено сме-щен не трахеи в здоровую сторону. Иногда выслушиваются сухие и влажные хрипы.
57Л.З. Бронхиолоальвеолярный рак (аденоматоз легких) - высокодифференцированная аденокарцинома, развивающаяся из альвеолярно-бронхиального эпителия или эпителия слизистых желез бронхов.
Характерен кашель с выделением большого количества (от 0,5 до 4 л в сутки) слизисто-водянистой п пенистой мокроты без запаха, иногда - с прожилками крови. Изредка мокрота может отсутствовать. Постепенно появляется и неуклонно нарастает одышка. Температура тела повышается до субфебрильной или фебрильной. Больные худеют. Около половины больных жалуются на боли в груди.
При распаде подплеврально расположенных опухолевых узлов может возникать пневмоторакс. Обнаруживается цианоз, усиливающийся при физической нагрузке. Перкуторный тон над областью поражения укорочен, дыхание ослаблено. Иногда определяется крепитация. См. также 44.3.1.
57.1.4. Аденомы бронха - сборная группа опухолей. По характеру функциональной активности опухолевых клеток они бывают экзо-эндокринными (карциноиды) и экзокринными (мукоэпидермальные опухоли, цилиндромы и др.) Чаще эти опухоли встречаются у женщин в возрасте 35-40 лет.
Клинически центральные аденомы бронха вначале характеризуются кашлем и иногда возникающим кровохарканьем. Затем нарастает обтурация бронха, появляется лихорадка, усиливаются кашель со слизисто-гнойной мокротой и кровохарканье, дистальнее зоны обтурации присоединяется инфекционное поражение участка легкого. Появляются одышка, боли в грудной клетке, повышается температура тела, нарастают слабость, кровохарканье, боли на стороне поражения.
При карциноидах бронха может наблюдаться карциноидный синдром. Определяются симптомы частичного или полного ателектаза с признаками деструкции и воспаления дистального отдела легкого.
57.1.5. Метастазы опухолей в легкие редко вызывают кровохарканье, за исключением хориокарциномы и остеогенной саркомы.
НД, ПД. При всех заболеваниях бронхов и легких, ведущих к кровохарканью и ниТлрн^^пятт.646111110’ Не° ХОДИмо пР0ИЗВ0ДИть рентгенологическое исследова-===” ЛеГКИХ И ФибРобР°нхоск°пию. С помощью фиброб-
болезнью и хроническим бронхитом. У б°ЛЬНЫХ с бронхоэктатической
Тейлор Р.Б Трудный диагноз. М.: Медицина, 1988. Т. 2 С 83
106
Необходимо определять наличие в мокроте эритроцитов, атипичных клеток и ВК исследовать состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови Обязательно проведение клинического анализа крови. В дальнейшем назначают другие исследования, дополняющие указанные выше.
57.2. Инфекционные поражения бронхов и легких чаще сопровождаются небольшим кровохарканьем и реже вызывают обильные легочные кровотечения.
57.2.1. Туберкулез легких считается одной из наиболее частых причин кровохарканья, которое у отдельных больных повторяется многократно. Чаще оно появляется у пожилых людей. Возникновению кровохарканья способствуют быстрые колебания атмосферного давления, высокая влажность воздуха, физическое напряжение, психотравмы. Особенно часто кровохарканья наблюдаются весной.
Кровохарканье бывает при очаговых и инфильтративных туберкулезных поражениях легких, но особенно часто оно встречается при фиброзно-кавернозном туберкулезе, для которого характерны сильные легочные кровотечения, обусловленные разрывом аневризматически расширенных ветвей легочной артерии. Метату-беркулезное кровохарканье, возникающее при старых цирротических процессах, связано с разрывом варикозно расширенных вен.
Клинико-рентгенологические данные, соответствующие различным формам туберкулеза легких, подтверждают диагноз.
НД, ПД. См. 57.1.1. БК в мокроте и содержимом бронхов.
57.2.2. Туберкулез трахеи и бронхов изредка сопровождается кровохарканьем. Наиболее характерными клиническими симптомами являются кашель (иногда - с болевыми ощущениями в груди) и одышка.
При туберкулезном поражении бронха возникает ателектаз части или всего легкого, образуются блокированные, раздутые каверны. При наличии язвенного туберкулеза бронха эти симптомы нередко отсутствуют.
ПД. Проводятся определение в мокроте и промывных водах бронхов ВК и серологическая диагностика туберкулеза.
57.2.3. Бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы часто сопровождаются кровохарканьем. Источником кровотечения являются кровоточащие грануляционные разрастания в бронхах, разрыхленная слизистая оболочка бронхов, расширенные, аневризматически измененные сосуды.
Кровохарканье может возникнуть при наличии как мешотчатых, так и веретенообразных, цилиндрических «сухих» бронхоэктазов, при которых легочное кровотечение и кровохарканье бывают единственными симптомами.
У больных, получавших лучевую терапию по поводу рака молочной железы, на стороне облучения могут развиться пневмофиброз и диффузные бронхоэктазы с сильными легочными кровотечениями (так называемое рентгенотерапевтическое легкое).
ПД. При бронхографии обнаруживаются цилиндрические или мешотчатые расширения бронхов 4-6-го порядков, их сближение, деформация, отсутствие контрастирования дистальных отделов.
См. также 76.2.5., 92.5.5.
БФТ. 1. Антибиотикотерапия - монобактамы (азтреонам), цефалоспорины (цеф тазидим, цефоперазон, сульперазон), фторхинолоны (ципрофлоксацин), аминогли козиды (амикацин). В тяжелых случаях - карбапенемы (имипенем, меропенем).
2. Муколитическая терапия - ацетилцистеин (флуимуцил), амброксол (лазолван), бромгексин.
3. Комбинированная терапия: флуимуцил-антибиотик (N- ацетилцистеин+тиам феникол), аскорил (сочетание p-адреномиметика и муколитика).
107
Zombon Group
ЗАМБОН ГАУИ Ш
Представительство АО "Замбон Труп СПА* (Италия)в России .
119002 Москва вазовский пер д 7 оф 17 Тел (095)933 38-30.933-38 32. Факс (095) 933 38-31 hnpJ/www zambon ru
| ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКИ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
в ЛЕЧЕНИИ
ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ
(ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Флуимуцил®
N-АЦЕТИЛЦИСТЕИН
Эффективный муколитик и антиоксидант для перорального, _ парентерального, ингаляционного и местного применения
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА
Волооастворимые шипучие таблетки содержат: N-ацетилцистеин 600 мг; пакеты с гранулятом для приготовленийраствора содержат' N- ацетилцистеин 100 мг или 200 мг; ампулы с 10 А раствором содержат N-ацетилцистеин 300 мг.
ш ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
I Флуимуцил относится к классу прямых муколитиков и обладает выраженным муколитическим деи- ствием. Действие препарата связано со способностью свободной сульфгидрильном группы N-аце-I тилцистеина расщеплять внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи агрегатов гликопротеи-s нов мокроты, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость в отношении любого I вида секрета: слизистого, слизисто-гнойного, гнойного. Флуимуцил обладает мукорегуляторной ак-I тивностью, способен снижать адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки, об-Ж легчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель. Помимо прямого муколитического дей- ствия, N-ацетилцистеин обладает мощными антиоксидантными свойствами - способен обеспечивать I защиту органов дыхания от токсического воздействия метаболитов воспаления, факторов окружаю- щей среды, табачного дыма и поддерживать функциональную активность и морфологическую целос-Е тность клеток легочной ткани
I ПРИМЕНЕНИЕ И ДОЗИРОВКА
ж Пероральное применение - взрослым 600 мг 1 раз в день; детям старше б лет и взрослым по 200 мг I 2-3 раза в день; с 2 до б лет - по 100 мг 3 раза в день; от 1 года до 2 лет - по 100 мг 2 раза в день.
Парентеральное применение - внутримышечно: для взрослых - 300 мг, для детей -150 мг 1 раз вдень. Ингаляционное применение - для взрослых и детей 5% раствор по 3 мл ежедневно.
Местное применение - эндобронхиальное введение - по 3-6 мл 5% раствора; промывание носовой полости -1,5-3 мл 5% раствора.
«к
Флуимуцил®
АНТИБИОТИК ИТ Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА
Лиофилизированный порошок во флаконах. 1 флакон содержит: тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат 810 мг (эквивалент 500 мг тиамфеникола).
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Флуимуцил Антибиотик ИТ - уникальное химическое соединение N-ацетилцистеина и тиамфеникола глицината в одной лекарственной форме Обладает сочетанным антибактериальным и муколи-пиЧД2 ииИЛ«,шГйИ реДомен^тся ДДЯ леч;ния заболеваний органов дыхания, вызванных бактериальнойi инфекциеи и сопровождающихся образованием густого вязкого секрета. Флуимуцил Антибиотик ИТ обладает широким спектром антибактериального действия, эффективен в отношении бактерии, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей: граАположительных (StrentoCoccus pneumoniae, Corynebactenum d.phthenae, Staphylococcus spp, Streptococcus pyooenes; SU faecalh Eschennchia₽'col “shmella snPDP BorEJ^rt TЬНЫХ (HaemoPh,lu5 '"Kuenzae Neisseria, Salmonella) tscnencnia con, Shigella spp , Bordetella pert.. Yersinia pestis, Brucella spp., Bacteroides spp )
ПРИМЕНЕНИЕ И ДОЗИРОВКА
Парентеральное применение- внутримышечно: для взоослых - по 5пп «г о я .
2 лет - по 125 мг 2 раза в день, З-б лет - по 250 мг 2пя»Рв 11. 7 ч, 2-3 раза в деиь; детям д° Инфляционное применение- для взрослых - по 500 мг 1pa:, вmh"" ’ "° МГ 3 ра3а В ДеНЬ' Местное применение-эндобронхиальное введение-по 500 мЛ 1 2 мп вл м п
вание полостей - от 250 мг до 500 мг на 1 процедуру ’°° >2 Д 1 раз в день' ПРОМЬ1’
ПОКАЗАНИЯ
к1,х1р12тоРИНОСИНУСИТЫ-ЛарИНГОТрахеИ™-°"₽ь1е бронхиты, бронхиолиты, обострения хроничес-
108
w
| ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА
G ИНМАР1
АСКОРИЛ
, , ЭКСПЕКТОРАНТ
Комбинированное бронхорасширяющее муколитическое отхаркивающее средство
САЛЬБУТАМОЛ + БРОМГЕКСИН + ГВАЙФЕНЕЗИН + МЕНТОЛ
- 2 мг
- 4 мг
- 100 мг
- 1 мг
- ск. треб.
СОСТАВ
Сальбутамола сульфат Бр.Ф
Бромгексина гидрохлорид Бр.Ф.
Гвайфенезин Ф.США
Ментол Бр.Ф.
Вкусовое сиропное основание
САЛЬБУТАМОЛ
Селективный Рг-адреномиметик. Оказывает выраженное бронхолитическое действие предупреждает бронхоспазм, снижает сопротивление в дыхательных путях ' г J г
БРОМГЕКСИН
Оказывает муколитический и мукокинетический эффект. Снижает вязкость бронхиального секрета за счет деполяризации кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляции секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, который содержит нейтральные полисахариды
ГВАЙФЕНЕЗИН
Отхаркивающее средство. Уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, что снижает ее вязкость и облегчает эвакуацию из дыхательных путей
МЕНТОЛ
Оказывает местное смягчающее действие на воспаленную слизистую верхних дыхательных путей
ПОКАЗАНИЯ
АСКОРИЛ применяется в составе комбинированной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей, сопровождающихся образованием трудноотделяемого вязкого секрета:
- острый и хронический бронхит (в т.ч. трахеобронхит, бронхиты с обструктивным компонентом)
- хроническая обструктивная болезнь легких
- бронхиальная астма
- пневмония
- бронхоэктазы
- «кашель курильщика»
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
- Дети с 3 до 6 лет - по 5 мл 3 раза /сут. мл (1 чайная ложка)
• Дети от б лет и старше и взрослые - по 5-10 мл (1-2 чайные ложки) 3 раза/сут.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
При применении в высоких дозах возможны преходящее расширение периферических сосудов, тахикардия, головная боль, головокружение, диспептические расстройства,тремор, мышечные судороги.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, нарушения сердечного ритма, выраженная тахикардия различного происхождения.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ .
Аскорил с осторожностью назначают пациентам с гипертиреозом, сахарным диабетом, тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертонией, язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной^кишки.
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ ,
В настоящее время недостаточно данных о безопасности применения препаратаi во &Рем*' менности и лактации. При необходимости применения в период беременности и лактации следует соотнести ожидаемую пользу для матери и потенциальный риск для плода.
109
4. Дезннтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий ра. створ, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
5. Бронходплататоры - аминофиллин (эуфпллин).
6. Восполнение железа в организме - препараты железа (сорбифер дурулес, актн-феррнн).
57 2,4. Абсцесс и гангрена легкого сопровождаются кровохарканьем и легочным кровотечением в связи с разрушением легочной ткани, вовлечением в этот процесс сосудов, их аррозией и разрывом. Чаще кровотечения наблюдаются при множественных абсцессах. См. также 76.2.1., 76.2.3.
НД, ПД. См. 57.1.1. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты и содержимого бронхов.
БФТ. 1. Антпбиотикотерапия - карбапенемы (имипенем, меропенем), цефалоспорины (цефепим, цефоперазон, сульперазон), гликопептиды (ванкомицин), фтор-хпнолоны (ципрофлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), имидазолы (метронидазол).
2. Муколитическая терапия - амброксол (лазолван), бромгексин, ацетилцистеин.
3. Дезннтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий раствор, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
4. Бронходплататоры - аминофиллин (эуфиллин).
5. Восполнение железа в организме - препараты железа (сорбифер дурулес, акти-феррин).
57.2.5 . Аспергиллез легких вызывается грибами рода Aspergillus и нередко возникает как вторичное заболевание у ослабленных больных на фоне хронических заболеваний. Чаще это наблюдается при сахарном диабете, болезнях крови, туберкулезе, хронических заболеваниях легких и при иммунодефицитных состояниях. Возникновению аспергиллеза способствует длительная терапия антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками, иммунодепрессантами.
Аспергиллезная пневмония чаще локализуется в средних и нижних отделах легких. Одиночные или диссеминированные очаги обнаруживаются с обеих сторон. Заболевание может протекать без повышения температуры тела. Иногда эта пневмония сопровождается недомоганием, кашлем, одышкой. Аускультативные проявления могут отсутствовать.
Аспергиллезные абсцедирующие пневмонии нередко имеют тяжелое течение с высокой температурой тела, одышкой, болями в грудной клетке. Характерны кровохарканье и обнаружение в мокроте серовато-зеленых хлопьев.
Аспергиллома - опухолеподобная форма микоза. Нередко она формируется в полости каверн, хронических абсцессов (после стихания активности этих заболеваний). Частым симптомом аспергилломы является кровохарканье.
НД, ПД. В анализе крови выявляются лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ. Обнаруживаются рентгенологические признаки аспергиллеза легких. В мокроте определяются друзы и мицелий аспергилл.
БФТ. 1. Противогрибковые средства - амфотерицин В, флуконазол (дифлю-кан).
2. Муколитическая терапия - амброксол (лазолван), бромгексин, ацетилцистеин.
3. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий раствор, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
4. Бронходплататоры - аминофиллин (эуфиллин).
гЬаппВ°сполнениежелеза в организме - препараты железа (сорбифер дурулес, акти-среррин).
110
57.2.6 . Острые и хронические бронхиты редко сопровождаются кровохарканьем, Обычно оно незначительное. 1 си кровохаркай ь
Описан геморрагический спирохетозный бронхит (болезнь Кастеллани-Castellani), который встречается в тропических и субтропических странах, хотя отдельные случаи его наблюдались и в Европе. Для этого варианта бронхита характер-но упорное кровохарканье. г 1
57.2.7 . Крупозная пневмония сопровождается появлением у некоторых больных «ржавой» мокроты. Кровохарканье при очаговой пневмонии - большая редкость Пневмонии, связанные с попаданием в легкие бензина и масла, довольно часто со-
провождаются кровохарканьем.
БФТ. 1. Антибиотикотерапия. пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины (цефазолин (спарфлоксацин, левофлоксацип), тетрациклины (доксициклин). В тяжелых случаях - карбапенемы (имипенем, меропе-нем), гликопептиды (ванкомицин).
2. Муколитическая терапия - амброксол (лазолван), бромгексин, ацетилцистеин.
3. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий раствор, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
Кровохарканье возникает при синдроме Кершнера-Адамса (Kershner-Adams), который наблюдается у больных с особым вариантом хронической интерстициальной пневмонии; для него характерны медленное, длящееся годами течение, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в грудной клетке, относительно хорошее общее состояние и нормальная температура тела.
ПД, Рентгенологически выявляется ограниченное, плотное, сегментарное затенение.
57.3. Многие паразитарные заболевания легких сопровождаются кровохарканьем. Но выраженные легочные кровотечения для них не характерны.
57.3.1. Эхинококкоз легких в III стадии проявляется симптомами дыхательной
недостаточности, интоксикации и развитием осложнений. Отмечаются кровохарканье, одышка, признаки сдавления органов средостения. Возможна деформация грудной клетки. Вскрытие кисты в просвет бронха сопровождается отхождением большого количества светлой мокроты с прожилками крови и дочерними пузырями эхинококков. Диагностика эхинококкоза описана ниже (см. 98.1.9.).
57.3.2. Аскаридоз легких - инфильтративное поражение легких, вызываемое личинками аскарид во время их миграции через капилляры легких. Заболевание проявляется приступообразным кашлем со скудной светлой и вязкой мокротой, содержащей прожилки крови, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, иногда - личинки аскарид.
Возникают признаки бронхоспазма. Отмечается бронхопневмония, иногда - выпотной плеврит.
ПД. В крови выявляют эозинофильный лейкоцитоз, повышенную СОЭ. Рентгенологически обнаруживают «летучие» инфильтраты.
БФТ. 1. Антигельминтные средства - левамизол.
2. Муколитическая терапия - амброксол (лазолван), бромгексин, ацетилцистеин.
3. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий ра створ, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
57.3.3. Парагонимоз - гельминтоз, поражающий преимущественно легкие. После употребления в пищу зараженного мяса раков и крабов наступает инкубационный период, который длится 2-3 нед. Затем возникают симптомы энтерита, гепатита и асептического перитонита, связанные с миграцией личинок. В дальнейшем формируется плевролегочныи синдром, для которого характерны лихорадка, боли в груди, кашель, пневмонические оча ги, иногда - сухой или серозный экссудативный плеврит.
111
Ik'pexo'i ocrpoii формы в хроническую происходит через 2-3 мес. от начала заболевания Течение болезни характеризуется фазами обострения и ремиссии. В фазе обострения повышается температура тела, возобновляется кашель с мокротой, содержащей примесь КРОВИ В легких определяются очаги сухих и влажных хрипов.
ПД Рентгенологически различают инфильтративную, пневмосклеротнческую и кистозную фазы. В крови обнаруживают лейкоцитоз, эозинофилию. В остром периоде РСК и внутрикожная проба со специфическим аллергеном положительны. В хронической ста-дни заболевания в мокроте выявляют яйца гельминта.
57.ЗЛ. Стропгнлоидоз, анкилостом и доз и шистосоматоз в период миграции гельминтов через легкие могут сопровождаться кровохарканьем.
57.4. При пневмокониозах порой бывает кровохарканье или кровотечение, источником которых являются иногда силикотические каверны и места перфорации силикоти-чески измененных лимфатических узлов в сосуды и бронхи. Кровохарканье может возникнуть в связи с присоединением других заболеваний и осложнениями пневмокониоза: формированием силпкотуберкулеза, аспергиллеза, развитием бронхоэктазий.
57.5. Инородные тела легких, трахеи и бронхов, травмируя расположенные поблизости сосуды, могут провоцировать кровохарканье или кровотечение.
57.5.1. Инородные тела легких, как правило, являются следствием слепых огнестрельных ранений с попаданием в легкие пуль, осколков снарядов, бомб и др. Иногда при огнестрельном ранении в легкие попадают обломки дерева, камня, обрывки одежды и т. д. После стихания острых симптомов, связанных с огнестрельной травмой, в месте нахождения инородного тела в легком развивается хронический гнойный воспалительный процесс, проявляющийся кашлем с отделением гнойной мокроты. Очень характерны легочное кровотечение и кровохарканье.
Количество мокроты и кровохарканье могут периодически уменьшаться, а затем
вновь увеличиваться, что сопровождается соответственно уменьшением и нарастанием симптомов гнойного воспаления в легком.
НД ПД. Рентгенологически выявляется инородное тело, в окружности которого
имеется пневмосклероз, а нередко - и полость, что лучше определяется на томограммах. При бронхоскопии видно поступление из дренирующего бронха гноя и крови.
57.5.2. Инородные тела попадают в трахею и бронхи путем аспирации из ротовой полости и (реже) из носа. Этому способствуют состояние алкогольного опьянения, нарушение глотательных рефлексов. Аспирируются зубные протезы, кусочки кости и др.
После аспирации вслед за острым периодом (приступ кашля, возникновение пневмонии в зоне обтурированного бронха) развивается хронический гнойный легочный процесс, проявляющийся периодически нарастающими признаками воспаления, усилением кашля, увеличением количества мокроты, рецидивирующим кровохарканьем.
НД, ПД. Основным методом диагностики инородных тел бронхолегочного аппарата является фибробронхоскопия.
57.5.3. Бронхолитиаз - наличие в просвете бронхов одного или нескольких известковых камней. которые понадают в бронхи при пенетрации через бронхиальную стенку петрификатов из трахеобронхиальных лимфоузлов, пораженных туберкулезным процессом, еже ронхолиты формируются эндобронхиально при обызвествлении комочков содержимого бронхов.
1тз°7>СХ°Д11Г ° ТУРация Ир™ бронха. Возникают симптомы рецидивирующего вое-MoMeHT^^hnnA51160^' Упорный кашель, кровохарканье, иногда - легочное кровотечение, пей в гоулной клетТ рОНХИальной сте“ки может сопровождаться приступом резких бо-
пп кУД ю1етке так называемой бронхиальной коликой
хоскопХ°сКХи ЛИТ Обиаруживают Чаще всего рентгенографически, томографически н броп-
112
57.6. При травмах грудной клетки возможны ранения и ушибы легкого которые часто сопровождаются выделением крови при кашле ' "
57.6.1. Ранение легкого при колото-резаных ранах ограничивается зоной раневого канала. При огнестрельных ранах в окружности раневого канала который содержит сгустки крови, отрывки тканей и другие инородные тела, расположена зона травматического некроза, а кнаружи от нее - зона молекулярного сотрясения и кровоизлияний. Появляются кашель, кровохарканье, выхождение пузырьков воздуха через рану. Возможно развитие подкожной эмфиземы в окружности раны
Характерны боли в грудной клетке при дыхании, одышка, другие признаки дыхательной недостаточности, а при значительном внутрибронхиальном и внутриплевральном кровотечении симптомы кровопотери. Могут возникать пневмо- и гемотораксы.
57.6.2. Ушиб легкого после тупой травмы грудной клетки, например после удара о руль при автомобильной катастрофе, может сопровождаться кровохарканьем.
57.7. При врожденных заболеваниях бронхов и легких кровохарканье появляется преимущественно в период осложнений (воспалительные процессы, легочное сердце и др.).
57.7.1. Киста легкого - порок развития, связанный с нарушением эмбриогенеза мелкого бронха. При нагноении содержимого кисты отмечаются признаки обостряющегося инфекционного процесса, включающие усиление кашля, увеличение количества мокроты и появление или усиление у значительной части больных кровохарканья. Одновременно повышается температура тела, иногда сопровождающаяся ознобами. См. 76.1.1.
57.7.2. Секвестрация легкого - порок развития, который иногда проявляется кровохарканьем и даже легочным кровотечением.
Критерии заболевания описаны выше (см. 50.6.1.).
57.7.3. Муковисцидоз, сопровождающийся легочными проявлениями (например, кистозным фиброзом), - это системное, генетически детерминированное заболевание экзокринной железистой ткани, передаваемое по наследству.
Болезнь начинается в детстве или юности, когда появляются частые «простудные» заболевания, сопровождающиеся мучительным кашлем с затрудненным отхождением вязкой мокроты. Повторно возникают пневмонии, протекающие нередко с абсцедированием. Кашель становится постоянным, нарастает дыхательная недостаточность. Наиболее частые осложнения - кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс. Постепенно формируется легочное сердце. Часто имеются изменения придаточных пазух носа.
В легких выслушивается жесткое дыхание. При эмфиземе оно ослаблено. Выявляются влажные и сухие хрипы. Обнаруживаются ферментативная недостаточность поджелудочной железы и другие поражения органов пищеварения.
ПД. Рентгенологически определяют усиление легочного рисунка, расширение корней легких. Инфильтративные изменения чаще носят полисегментарный характер. При бронхографии выявляются обрывы заполнения бронхов, уменьшение числа разветвлений, неровность стенок и (нередко) двусторонние цилиндрические или смешанные бронхоэктазы.
При бронхоскопии обнаруживают диффузный гнойный эндобронхит со значительным количеством слизисто-гнойного вязкого секрета.
Для муковисцидоза характерны рестриктивные изменения функционального со стояния легких, а также выраженная гипоксемия. В поте повышено содержание натрия и хлоридов. ,
БФТ. 1. Антибиотикотерапия - фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорины (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефепим), аминогликозиды (амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
ИЗ
> Поииферментные средства - креон, панцитрат, лпкреаз.
3 Муколитическая терапия - амброксол (лазолван), бромгексин, ацетилцистеин
Комбинированная терапия: флуимуцил-антибиотик (сочетание N- ацетилцис-теина и тиамфеннкола).
5. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий раствор, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
57.7.4. Альвеолярный мпкролитиаз - редкое наследственное заболевание. Чаще оно встречается в возрасте 30-35 лет, сопровождается отложением в альвеолах трифосфата и карбоната натрия. Вначале мпкролитиаз протекает бессимптомно. Признаки болезни обнаруживаются только рентгенологически. Затем присоединяются симптомы хронического воспалительного процесса: повышенная температура тела, одышка, кашель, выделение мокроты с примесью крови. Постепенно развивается пневмофнброз, появляются призна-
ки декомпенсированного легочного сердца.
ПД. Рентгенологически выявляются очень мелкие, нежные очажки, равномерно рассеянные в обоих легких, - внутриальвеолярное отложение содержащих известь включений. Важнейший метод диагностики - биопсия легкого.
57.8. Болезни сердца и сосудов следует всегда иметь в виду при дифференциальной диагностике легочных кровотечений и кровохарканий.
57.8.1. Сердечная недостаточность, преимущественно по левожелудочковому типу, с развитием отека легких наблюдается у больных комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, а также другими заболеваниями сердца. Сердечная недостаточность сопровождается кашлем с выделением пенистой, розового цвета мокроты (вследствие пропотевания форменных элементов крови в просвет альвеол и бронхов). Часто кровохарканье бывает и при хроническом застое в малом круге кровообращения.
НД, ПД. Электрокардиограмма, эхокардиограмма и другие исследования позво
ляют выявить ту или иную кардиальную патологию.
БФТ. 1. Улучшение сократимости миокарда - сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин).
2. Гемодинамическая разгрузка миокарда - ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл), нитраты (изосорбида динитрат).
3. Уменьшение объема циркулирующей жидкости - диуретики (гидрохлортиа-зид, фуросемид).
4. Восполнение потерь калия - препараты калия (калия-магния аспарагинат, калия хлорид).
57.8.2. Эмболия легочных сосудов представляет собой закупорку артериального русла легкого тромбом, образовавшимся в венозной системе (венах, правом предсердии, желудочке), или (гораздо реже) другим эмболическим материалом (пузырьки воздуха, капли эмульгированного жира, паразиты, опухолевые клетки).
причинам и предрасполагающим факторам относятся такие заболевания, как тромбофлебит, флеботромбоз вен ног и малого таза, хроническая сердечная недостаточность у пожилых больных, мерцательная аритмия, состояния после операций на легких и органах малого таза, инфаркт миокарда (особенно с вовлечением меж-плитрпкнТа °И пеЕегоРодки и правого желудочка), пороки трехстворчатого клапана, длительная иммобилизация (переломы, параличи, парезы и др.).
при /глителытм^п™51'6 ТЭК называемые телевизионные тромбозы, возникающие р длительном сидении со скрещенными ногами, особенно у пожилых людей, ги
114
перкоагуляция, характерная для больных в послеоперационном периоде и для лиц со злокачественными новообразованиями. Тромбоэмболиям способствуют частые внутривенные инъекции, катетеризация подключичной вены, активная мочегонная терапия, применение контрацептивных средств. К эмболиям особенно предраспо-ложены больные гиперстенической конституции.
Для легочной тромбоэмболии характерна внезапно появляющаяся одышка, которая сопровождается чувством страха. Отмечается также тахикардия, которая часто сочетается с экстрасистолией, редко - с мерцательной аритмией. Пепельный оттенок кожи встречается чаще, чем цианоз. При массивной эмболии (ствол легочной артерии) наблюдается выраженный цианоз. В первые 5 сут. температура тела повышена.
Болевой синдром может проявляться в различных вариантах: ангинозный, легочно-плевральный, абдоминальный. Характерны гипотензия и коллапс.
Признаками острого легочного сердца при объективном исследовании бывают расширение сердца вправо, пульсация во втором межреберье, слева от грудины, эпигастральная пульсация, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, систолический шум над проекцией трехстворчатого клапана, набухание шейных вен, острое набухание и болезненность печени.
У 10-25% больных с тромбоэмболией легочной артерии возникает инфаркт легкого*. При этом появляются признаки плевропневмонии. Иногда наблюдается плеврит геморрагического характера.
НД. На ЭКГ обнаруживают признаки перегрузки правых камер сердца. Рентгенологически находят выбухание конуса легочной артерии, расширение тени сердца вправо за счет правого желудочка, обеднение сосудистого рисунка в зоне снабжения закупоренной ветви. Возможны появление в легких дисковидных ателектазов, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения.
При развитии инфаркта легкого появляется очаговое, неоднородное затенение. При селективной ангиопульмонографии обнаруживают культю и ампутацию ветви легочной артерии. Радиоизотопным сканированием легкого в зоне тромбоэмболии определяется участок гипоперфузии.
При ультразвуковой биолокации в ишемизированной части легкого наблюдают изменение плотности тканей в случае, если этот участок расположен субплевраль-но. Венозное давление повышено. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Коагулограмма выявляет состояние гиперкоагуляции. В крови повышено содержание непрямого билирубина вследствие гемолиза эритроцитов в зоне обширного инфаркта. В артериальной крови снижено парциальное напряжение кислорода и повышено таковое углекислоты.
БФТ. 1. Гепаринотерапия - гепарин, низкомолекулярные гепарины (клексан, фрак-сипарин).
2. Фибринолитические средства (в первые 4-6 ч от развития тром оза) актили зе, стрептокиназа.
3. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий ра створ, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
4. Бронходилататоры - аминофиллин (эуфиллин).
5. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин (трентал , ди "Ита,К~- «Р,ГЗ кровообращения - яиур^ки (фуросемид). дит^м (изосорбида динитрат).
’Справочник по пульмонологии. Л.: Медицина, 1987. С. 213.
115
7. Аптибиотпкопрофплактика пневмонии - пенициллины (ко-амоксиклав), це-dmocnopinibi (цефуроксим, цефотаксим).
4 57 8 3 Аневризмы аорты могут перфорировать в трахею и главные бронхи, чаще - в
левый что сопровождается обильным легочным кровотечением, коллапсом.
НЛ Рентгенологически определяются увеличение ширины средостения, тени аорты, иногда - наличие гемоторакса. Данные лабораторных исследований свидетельствуют об острой кровопотере.
57 8 4 Аневризма песочной артерии с рецидивирующим тромбофлебитом различной локализации (синдром Хьюза-Стовина - Hughes-Stovin) чаше наблюдается у молодых мужчин. Характерны интермиттирующая лихорадка, кашель, рецидивирующее кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке.
Выявляется рецидивирующий поверхностным тромбофлебит, изредка - двусторонняя гинекомастия н угревидная сыпь. Нередко имеются признаки повышенного внутричерепного давления* головная боль, застоинып сосок зрительных нервов. Непосредственной причиной смерти обычно является массивное легочное кровотечение.
57.8.5 . Аневризма легочной артерии представляет собой локальное расширение легочной артерии пли (чаще) ее ветвей. Аневризмы могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные аневризмы развиваются на фоне вторичной легочной гипертензии при врожденных пороках сердца (открытом артериальном прото-ке, дефекте межжелудочковой перегородки, клапанном стенозе легочной артерии и ДР-).
Причинами аневризмы могут быть туберкулез, сифилис, атеросклероз, ревматический васкулит, узелковый периартериит, травмы, микотическое поражение стенки легочной артерии. Часто заболевание протекает бессимптомно. Сердцебиение, сердечная недостаточность обычно связаны с основным заболеванием, приведшим к развитию аневризмы. Иногда появляются сухой кашель и кровохарканье. Во втором и третьем межреберьях, чаще слева, определяется систолический шум, реже -диастолический.
ПД. На ЭКГ находят признаки гипертрофии правого желудочка сердца. Рентгенографически и ангиографически выявляется расширение ствола или ветвей легочной артерии.
57.8.6 . Шунтирующие кровь сосудистые анастомозы легких.
ПД. Ангиография и сцинтиграфия легких.
57.9. Системные васкулиты часто сопровождаются поражением сосудов легких с повышением их проницаемости, что способствует кровохарканью.
57.9.1. При синдроме Гудпасчера (Goodpasture), или геморрагическом легочно-почечном синдроме, кровохарканье (легочное кровотечение) бывает одним из основных проявлении. Кроме этого типичны лихорадка, слабость, боли в грудной клетке, одышка. Поражение почек сопровождается симптомами почечной недостаточности.
Характерны бледность кожных покровов, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, повышение артериального давления, гепатоспленомегалия у части больных.
ПД. При обследовании выявляют выраженную гипохромную анемию, снижение содержания железа в сыворотке крови, высокий титр циркулирующих антител против базаль-мем ран почечных клубочков и альвеол легкого, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, азотемию.
гически я л 6ГМ°ЧИ °бнаРУживаются гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Рентгеноло-ХТого р™^ “ Ф°не сетчатой деформации
ных инфильтратов стособству^чТсто^п86"60 ВаСКуЛИТ И склонность к распаду легоч-
* и спосооствуют частому появлению кровохаркай ья и рецидивирующих
116
легочных кровотечений, иногда-смертельных. Клиника заболевания-см 10 1 27 64 3 11
92.6.7. ..................................................................
ПД. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела
57.9.3. Узелковый периартериит, при котором легкие вовлекаются в патологический процесс в 20-45% случаев , характеризуется одышкой, кашлем, кровохарканьем, болями в грудиоп клетке при дыхании, бронхоспастическим синдромом. Иногда в легком форми-руются полости, что сопровождается кровохарканьем. Наблюдается лихорадка. У значительной части больных повышено артериальное давление.
ПД. В анализах крови выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. На рентгенограммах определяют усиление легочного рисунка, диссеминированные изменения в легких, иногда - крупноочаговые,
57.9.4. Болезнь Бехчета (Behcet) - хроническое рецидивирующее септико-аллергическое заболевание, которое чаще встречается у мужчин среднего возраста, проживающих в бассейне Средиземноморья. Течение заболевания хроническое, с длительными ремиссиями. Возникают светобоязнь, гипопион-ирит, иридоциклит, геморрагии в стекловидном теле и в области глазного дна. Типичны множественные, болезненные афты слизистой оболочки ротовой полости, афтозно-язвенные поражения наружных половых органов, полиморфная энантема, рецидивирующая узловая и полиморфная эритемы, пподермические высыпания. Возможен рецидивирующий эпидидимит.
Характерны ревматоидные поражения мягких тканей и суставов, выраженная ломкость сосудов, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, рецидивирующие тромбозы и тромбофлебиты. У некоторых больных бывают гематурия, кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт, кровохарканье.
57.10. Среди геморрагических диатезов легочными кровотечениями чаще всего сопровождаются диатезы из группы вазопатий.
57.10.1. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ос-лера - Rendu-Osler) характеризуется возникновением телеангиэктазий (чаще - в возрасте 6-10 лет). Прежде всего они локализуются на губах, крыльях носа, на щеках, над бровями, на языке, деснах, слизистой оболочке носа. Геморрагические проявления начинаются с носовых кровотечений, склонных к рецидивированию. Интенсивность и длительность кровотечений очень различны: от незначительных и кратковременных до упорных, продолжающихся в течение многих дней и недель, приводящих к анемизации больных.
Опасные кровотечения наблюдаются в бронхах и легких, желудочно-кишечном тракте и в других органах при наличии телеангиэктазии соответствующей локализации. Неполноценность сосудов внутренних органов проявляется развитием артерио-венозных аневризм, которые чаще всего локализуются в легких. При этом характерны одышка, полиглобулия, цианотично-красный цвет лица, инъецирование склер. Длительно существующий ангиоматоз легких приводит к прогрессированию легочно-сердечной недостаточности.
ПД. Бронхоскопия позволяет диагностировать ангиоматоз бронхов. См. также 22.5.6»; 66.3.3.
БФТ. 1. Симптоматическое лечение, направленное на уменьшение кровоточивости - викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота, аскорутин, кислота аскор ивовая.
2. Восполнение дефицита железа в организме - препараты железа (сор ифер ду рулес, актиферрин). ,
57.10.2. Недостаточность витамина С (цинга) возникает при длительном (в те чение 3-6 мес.) недостаточном поступлении в организм аскор иновои кислоты.
* Справочник по пульмонологии. Л.: Медицина, 1987. С. 204.
117
чале появляются общие симптомы: зябкость, утомляемость сонливость, раздражи-X "ость неотчетливые болевые ощущения в ногах, сердцебиения. Кожные поКро. вы становятся сухими, волосяные сосочки выбухают, слизистые оболочки циано-тпчны Десны припухают и кровоточат.
Затем ведущим становится геморрагический синдром: в области волосяных луковиц возникают точечные геморрагии; в мышцах, подкожной клетчатке, коже, суставах^. периосте, внутренних органах, серозных полостях появляются кровоизлияния. В это время возможно рецидивирующее кровохарканье.
БФТ 1 Восполнение дефицита витамина С - кислота аскорбиновая, поливитаминные средства (витрум, дуовит).
2. Восполнение дефицита железа в организме - препараты железа (сорбифер ду-рулес, актиферрин).
57.11. Ятрогенные причины изредка могут спровоцировать кровохарканье или легочное кровотечение.
57.11.1. Кровохарканье может возникать в ходе различных диагностических и лечебных процедур: бронхоскопии, транстрахеальнои и чрескожной пункции легкого. несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии.
57.11.2. Передозировка антикоагулянтов может привести к кровохарканью у больных, которые имеют различные заболевания бронхов и легких (бронхоэктазы, хронический абсцесс, кисты легких и т. д.).
Ж Необходимо определить состояние свертывающей и антисвертывающей систем, время свертывания крови и длительность кровотечения.
БФТ. При передозировке гепарина - протамин-сульфат.
При передозировке фибринолитиков - фибриноген.
57.12. В группу прочих причин легочных кровотечений отнесены некоторые редкие заболевания.
57.12.1. Для эндометриоза характерно появление в различных органах (в том числе и в легких) участков ткани эндометрия, подверженной обычным циклическим изменениям. Заболеванию обычно предшествуют роды, кесарево сечение, аборт, при которых происходит занос эндометрия в легкие.
Основным признаком болезни является рецидивирование кровохарканья, кашля, одышки, болей в груди во время менструаций. С прекращением менструального цикла эти симптомы, как правило, исчезают. Нередко одновременно имеется эндометриоз тазовых органов.
Высказывается мнение о том, что кровохарканье во время менструаций может возникать и без эндометриоза (из-за повышенной ломкости сосудов легких у некоторых женщин в этот период).
ПД. Характерна динамика рентгенологических данных: появление в легких затенения за 1-2 сут. до наступления месячных и его исчезновение через 7-10 сут. после их прекращения. Иногда в мокроте обнаруживаются клетки эндометрия.
БФТ. 1. Уменьшение количества эндометриоидных имплантатов в легких - гозе-релин, даназол, бусерелин, сустанон 250, метилтестостерон.
2. Восполнение дефицита железа в организме - препараты железа (сорбифер ду-рулес, актиферрин). v и
.12.2. Идиопатический гемосидерозлегких(бураяиндурация легких, легочная гемо-партг^460^НеМИЯ’ СИНдр0М Целена-Геллерстедта - Ceelen-Gellerstedt) чаще наблюдается у детей. Среди взрослых болеют преимущественно женщины
DaOTeDeRH€^T°rre^np0IeKaTb °СТР° ИЛИ пРИ06ретает волнообразный рецидивирующий ха-рактер. В острой фазе болезни повышается температура тела, появляются одышка, кашель,
118
кровохарканье, слабость, сердцебиения. Характерны бледность и желтизна кожных покровов, иктеричность склер, цианоз.
Определяются участки укорочения перкуторного звука, там же - сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Нередко увеличены печень и селезенка. Могут присоединиться аллергические реакции, бронхоспастический синдром и инфаркт-пневмония. Обострение болезни может продолжаться от нескольких часов до 1-2 нед. Длительность ремиссии может быть различной (в течение года и более).
ПД. В анализе крови выявляются гипохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ре-тикулоцитоз, при присоединении инфекции - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В сыворотке крови повышен непрямой билирубин. В плазме крови характерно увеличение уровня железа.
Рентгенологические данные вариабельны: от вуалеподобного понижения прозрачности легочных полей и множественных мелких (1-2 мм) теней до формирования крупных полициклических очагов. Характерны внезапное возникновение и быстрая обратная динамика рентгенологических изменений. Постепенно формируется пневмосклероз. Для функции легких типичны рестриктивные изменения.
57.12.3. При остеопластической трахеобронхопатии в трахее и крупных броихах появляется множество хрящевых, полностью или частично обызвествленных пластинок, выступающих в просвет.
Кровохарканье считается одним из частых, а иногда - и единственным симптомом заболевания. Кроме того, отмечаются одышка, стридорозное дыхание. К ним присоединяется инфекция. Возникают повторные острые пневмонии, хронический бронхит.
ПД. При фибробронхоскопии выявляются неровности слизистой оболочки бронхов, выросты в просвет трахеи и бронхов.
119
58
Лейкопении изолированные
58* Лейкопении изолированные
58.1. Нейтропении
58.1.1. Острый агранулоцитоз
58.1.2. Рецидивирующий агранулоцитоз
58.1.3. Цитостатическая болезнь
58.1.4. Острая лучевая болезнь
58.1.5. Хроническая лучевая болезнь
58.1.6. Нейтропении при болезнях крови
58.1.7. Нейтропении при гиперспленизме.
58.1.8. Хронические иммунные нейтропении
58.1.9. Синдром Фелти
58.1.10. Лейкопении при инфекционных заболеваниях
58.1.11. Лейкопении при эндокринных заболеваниях
58.1.12. Лейкопения при синдроме приобретенного иммунодефицита
П. 58.1.13. Наследственные нейтропении
П. 58.1.14. Синдром Швекмана
П. 58.1.15. Синдром Чедиака-Хигаси
П. 58.1.16. Нейтропении при первичных иммунодефицитах
П. 58.1.17. Синдром Генсслена
П. 58.1.18. Доброкачественная наследственная нейтропения (синдром Бюссе - Найда)
П. 58.1.19. Периодическая нейтропения
П. 58.1.20. Синдром «ленивых лейкоцитов»
П. 58.1.21. Первичная селезеночная нейтропения (синдром Уайзмена-Доэна)
П. 58.1.22. Хроническая доброкачественная нейтропения детского возраста
П. 58.1.23. Лейкопения при белковом дефиците
П. 58.1.24. Лейкопении, обусловленные перераспределением лейкоцитов внутри сосудистого русла
58.2. Эозинопения
583. Базофилопения
58.4. Лимфопения
58.5. Панцитопения
58.6. Апластический криз
58. Лейкопении изолированные - пониженное содержание форменных элементов в крови за счет снижения количества лейкоцитов менее 4-109/л.
1 ^й«ии4с?сТОянИя> ПРИ которых количество нейтрофилов составляет менее в мкл. Лейкопении в периферической крови наиболее часто связаны со снижением абсолютного количества нейтрофилов.
120
Лейкопенией называют состояния, при которых уровень лейкоцитов при повторных анализах крови (не меньше трех) составляет менее 4- 10э в 1 мкл
Большинство нейтропений сопровождается значительными нарушениями кинетики костномозговых или/и циркулирующих гранулоцитов и обусловлено уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозгу, замедлением выхода пейтрофи-лов из костного мозга при нарушении их двигательной активности, укорочением времени циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле и перераспределением их внутри сосудистого русла.
В генезе цитопений существенную роль играет дисбаланс цитокинов, действующих на пролиферацию гемопоэтических клеток-предшественников. Так, при развитии цитопении часто отмечается избыточная продукция фактора некроза опухолей ос, интерлейкина 10, у-интерферона, трансформирующего фактора роста Ы, которые подавляют пролиферацию клеток-предшественников, а некоторые из них также стимулируют их апоптоз. При этом часто определяется снижение выработки некоторых колониестимулирующих факторов и интерлейкина 1, стимулирующих пролиферацию клеток-предшественников.
При многих заболеваниях нейтропения может быть обусловлена сочетанием нескольких причин.
58.1,1. Острый агранулоцитоз - снижение абсолютного количества нейтрофилов до 750 клеток в 1 мкл (некоторые авторы приводят другую цифру - 500 клеток в 1 мкл). При этом общее количество лейкоцитов ниже 1000 клеток в 1 мкл. Агранулоцитоз чаще возникает у женщин, иногда - в период беременности, а также может быть связан с менструальным циклом.
Аутоиммунный агранулоцитоз обусловлен поражением антителами или иммунными лимфоцитами гемопоэтических клеток костного мозга или находящихся в сосудистом русле нейтрофилов. Он возникает как генуинное состояние или встречается при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит и другие аутоиммунные заболевания, хронический лимфолейкоз). Гетеро- и аутоиммунные нейтропении часто бывают связаны с перенесенной вирусной инфекцией.
Гаптеновый агранулоцитоз связан с повышенной чувствительностью к ряду медикаментов, выступающих в качестве гаптенов и образующих при соединении с белками организма полные антигены. Медикаментозный агранулоцитоз - самая частая форма агранулоцитоза. Спектр лекарств, вызывающих агранулоцитоз, очень широк: сульфаниламиды, некоторые антибиотики (метициллин), гидразиды изоникотиновой кислоты, салицилаты и производные пиразолона, барбитураты, бисептол, противомалярийные препараты, антитиреоидные средства, индометацин и др.
Агранулоцитоз на фоне левомицетина и аминазина большинство авторов сейчас связывают не с гаптеновым механизмом, а с их миелотоксическим действием у лиц с генетическими дефектами кроветворных клеток. Миелотоксическии агранулоцитоз обусловлен прямым токсическим влиянием на гемопоэтические клетки различных цитостатических факторов. Их действие редко ограничивается избирательной нейтропенией и чаще приводит к развитию цитостатической болезни. Как правило, наиболее остро и тяжело протекает гаптеновый агранулоцитоз, при котором число гранулоцитов резко снижено: меньше 500 клеток в 1 мкл (и вплоть до нуля).
При аутоиммунных агранулоцитозах количество гранулоцитов чаще колеблется от 500 до 750 клеток в 1 мкл и инфекционные осложнения встречаются реже. Дли тельность существования агранулоцитоза также влияет на частоту инфекционных осложнений. При длительности агранулоцитоза более 7 сут. вероятность инфекционного процесса очень велика.
121
R.nnwnib.M симптомам инфекционных осложнении предшествуют на протя-Ж 'in nZ ИХ дней болезни общее недомогание, слабость, субфебрильная темпера-УXX бочь. Затем при остром агранулоцитозе присоединяется типичный XX Эротическая ангина. Она начинается остро, возникает высокая лихо-
появляются сильные боли в горле, мешающие глотанию Налеты на миндали-н^Хпеделяются в форме нескольких очагов одновременно (в отличие от дифтерии и фузоспирохетозной ангины), грязно-серого цвета.
Посте отпадения налетов видны изъязвления, выраженность которых выходит памки самых тяжелых форм дифтерии зева. При выраженном язвенном поражении глотки возможно значительное припухание регионарных лимфатических уз-чов Обычно не наблюдается инфильтратов вокруг язв, свойственных инфекционным гранулемам (сифилис, туберкулез и др*)*
Следует помнить о возможном присоединении фузоспирохетозной и (реже) дифтерийной инфекции к агранулоцитарной ангине. Часто к агранулоцитарной ангине присоединяются язвенный или гангренозно-язвенный фарингит, а также язвенный стоматит. Потом возникает некротический стоматит с возможной перфорацией мягкого нёба, дужки. До развития стоматита возможно появление отека слизистой оболочки полости рта и белесоватых наложений (гиперкератоз).
Тяжелое течение агранулоцитоза часто осложняется пневмонией. Возможны некротизация легочной ткани, развитие гангренозного абсцесса или гангрены легкого. Вначале физикальные и рентгенологические данные могут быть скудными.
Некротическая энтеропатия встречается при агранулоцитозе не очень часто и является осложнением эндотоксического шока. Клинически она протекает как ишемический энтероколит с ограниченным некрозом слизистой оболочки тонкого кишечника вследствие ишемии, вызванной нарушениями центральной гемодинамики н микроциркуляции. Реже развивается язвенно-некротическая энтеропатия тонкого и толстого кишечника или даже всей пищеварительной трубки (от ротового отверстия до заднего прохода). При выраженной интоксикации возможен коллапс.
Тяжелое течение агранулоцитоза может привести к развитию сепсиса. Сепсис часто вызывается грамотрицательной сапрофитной флорой (кишечная палочка, протеи, синегнойная палочка). Типичны тяжелая интоксикация, гипертермия, снижение артериального давления. Возможно появление метастатических очагов во внутренних органах и коже, развитие грамотрицательной септицемии и эндотоксического шока.
ПД. В периферической крови кроме лейкопении за счет гранулоцитов (вплоть до полного их исчезновения) в обнаруженных гранулоцитах выявляются токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, пикнотизация ядер. Обычно уменьшается также абсолютное количество других видов лейкоцитов (эозинофилов, базофилов, моноцитов), хотя иногда возможно увеличение абсолютного количества эозинофилов. солютное количество лимфоцитов тоже обычно снижено, но может быть относительным лимфоцитоз, так как количество гранулоцитов снижается в значительно оольшеи степени.
лосп/ZXT гРанУЛоцитарных элементов всех стадий зре-
тяжелыхслччяяу Ие Л™Ф°ЦИТОВ’ увеличение процента плазматических клеток. В оцитов. Изменения ми^ ЫТЬ Снижено количество эритронормобластов и мегакари-ви, и V лиц с умепеннпйЛ0ГРаММЬ1 К0РРелнРУют с изменениями периферической кро-снижено, а среди °^щее количество миелокариоцитов не
личество зрелых гранулоцитов. ЛЗДаЮТ молодые формы, уменьшено лишь ко-
122
При исследовании функциональной активности зрелых нейтрофилов обнаруживается нарушение фагоцитоза, способности к амебоидному перемещению. В нейтрофилах резко снижено содержание гликогена и липидов, угнетена активность миелопероксидазы и других ферментов. Степень выраженности нарушений коррелирует с тяжестью агранулоцитоза. Иммунологические методы исследования иногда по-зволяют выявить антитела к лейкоцитам, нарушения клеточного иммунитета (из-менения соотношения популяций Т-лимфоцитов). Субпопуляциопный состав нейтрофилов и лимфоцитов периферической крови и костного мозга, а также их рецепторов определяется с помощью моноклональных антител. Перечисленные методы исследования применяются для диагностики у всех других больных, у которых обнаружена лейкопения.
БФТ. При лихорадке и бактериальной инфекции - антибактериальные препараты: до выявления возбудителя эмпирически - защищенные пенициллины (тимен-тин, тазоцин), цефалоспорины (цефтазидим, цефипим), карбапенемы (тиенам), аминогликозиды (амикацин, гентамицин, ванкомицин); противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол); препараты, стимулирующие гемопоэз (лейкомакс, граноцит, лейкоген).
58.1.2. Рецидивирующии агранулоцитоз (гаптеновый агранулоцитоз) может наблюдаться при приеме вызвавшего агранулоцитоз лекарства, а также при приеме какого-либо другого препарата. Частота рецидивов медикаментозных агранулоци-тов невелика. В более редких случаях у больных гаптеновым агранулоцитозом развиваются рецидивы, не связанные с приемом медикаментов, что, возможно, связано с нарушением иммунной системы. По данным некоторых авторов, рецидивы у больных генуинным агранулоцитозом встречаются чаще. Вне рецидивов количество нейтрофилов может быть нормальным, но иногда наблюдается тенденция к их снижению.
58.1.3. Цитостатическая болезнь - состояние, возникающее в связи с действием цитостатических факторов (лекарства-цитостатики, некоторые антибиотики (левомицетин, амииогликозиды), фенотиазин, ионизирующее облучение, соли тяжелых металлов, бензол, керосин и др.) и обусловленное гибелью делящихся клеток костного мозга, эпителия желудочно-кишечного тракта, кожи и поражением печени.
Гематологический синдром при цитостатической болезни иногда называют мие-лотоксическим агранулоцитозом. Это состояние вызывается также интоксикацией токсинами гриба Fusarium sporotrichoides, поражающим злаки (пшеницу, рожь, просо и др.) при неправильном их хранении. Интоксикация возможна, в частности, после употребления в пищу перезимовавших в поле злаков (алиментарная токсическая алейкия).
Клиническая картина болезни чаще всего начинается с отека слизистой оболочки рта; затем возникает гиперкератоз в виде беловатых наложений, обычно с трудом отделяемых от слизистой оболочки. В более тяжелых случаях развивается язвеннонекротический стоматит или некротическая ангина, типичная для агранулоцитоза. Другим частым инфекционным осложнением является пневмония, вначале протекающая со скудной физикальной симптоматикой. Возможны абсцедирование, развитие гангрены легкого.
Часто развиваются симптомы септицемии: тяжелая интоксикация, гипертермия, проливные поты. Затем возникает развернутая клиническая картина сепсиса с гнойными очагами в различных внутренних органах. Нередко наблюдается кровоточивость тромбоцитопенического типа (особенно - при применении цитостатиков, резко угнетающих тромбоцитопозз: метотрексат, рубомицин и др.)* Типичными симп
123
томами являются эпиляция, а также различные дистрофические изменения со сто-’’'Х^именешш некоторых гепатотоксических цитостатиков (циклофосфан, L-яен н'агнназа, 6-меркаптопурин, метатрексат, рубомицин и др.) часто развивается токсический гепатит, обычно проходящий после отмены препарата но иногда принимающий тяжелое течение. При приеме противоопухолевых антибиотиков группыантрацпклинов и некоторых других цитостатиков могут возникать кардиомио-патин с нарушениями ритма и симптомами сердечной недостаточности. Иногда воз-можно развитие полиневритов (особенно при назначении винкристина).
Тяжелым проявлением цитостатической болезни бывает язвенно-некротическая и геморрагическая энтеропатия: возникают вздутие кишечника, плеск и урчание (чаще - в илеоцекальной области). Там же, как правило, отмечается максимальная болезненность при пальпации. Быстро развиваются геморрагическим синдром, а также признаки перфорации кишечника и синдрома острого живота.
НД, ПД. В периферической крови кроме агранулоцитоза типично снижение числа лимфоцитов, моноцитов. Характерна тромбоцитопения (нередко - менее 2-Ю4 в 1 мкл). Сравнительно часто обнаруживается анемия. В миелограмме выявляется та или иная степень гипоплазии костного мозга. Необходимо обследование функции легких, сердца, печени и других органов.
БФТ. При лихорадке и бактериальной инфекции - антибактериальные препараты: до выявления возбудителя эмпирически - защищенные пенициллины (тиментин, тазо-цин), цефалоспорины (цефтазидим, цефипим), карбапенемы (тиенам), аминогликозиды (амикацин, гентамицин, ванкомицин); противогрибковые препараты (амфотерицин В. флюконазол); препараты, стимулирующие гемопоэз (нейпоген, молграмостим).
58.1.4. Клиническая картина острой лучевой болезни развивается при общем облучении в дозе 1 Гр (Гй) и более. Облучение меньшей дозой носит название лучевой травмы и может привести через 3,5-4 нед. к первым признакам цитопении: тромбоцитопения до 10-Ю4 в 1 мкл.
Кроме того, в настоящее время считается доказанным существование отдаленных последствий действия дозы меньше 1 Гр: рост частоты острых лейкозов, миеломной болезни и некоторых опухолей (щитовидной железы, молочной железы, легких и др.). У ликвидаторов последствий аварии в Чернобыле в отдаленном периоде (через 10 лет после получения малых доз радиации) обнаруживается снижение общего количества лейкоцитов, Т-лимфоцитопения с преимущественным снижением Г-хелперов/индукторов при относительном увеличении моноцитов/макрофагов по сравнению с донорами*. После острого облучения в дозе более 1 Гр возникает «первичная» реакция, проявления которой как по степени выраженности, так и по времени возникновения зависят от дозы облучения (рвота, общая слабость, головная оль, повышение температуры тела, гиперемия кожи и инъекция склер, нарушение сознания). В этот период в течение ближайших часов наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз без заметного омоложения лейкоцитарной формулы
Важным гематологическим симптомом, свидетельствующим о дозе облучения, ПадеНИе количества лимфоцитов через 48-72 ч после облучения. Так, при питов ппевышяр 7^ Лу,Чев0^ болезни (доза облучения 1-2 Гр) количество лимфо-лучевойболХ г 1Т; ХДНеЙ Степени (2’4 ГР>' °’5' ИО3, при тяжелой меньше 0 1-Ю3 в 1 мкл К ’ ' ’ ° ’ ?рИ Д03е °^лУчения более 6 Гр лимфоцитов меньше 0,1 10 в 1 мкл. Количество лейкоцитов на 7-9-е сутки при легкой степени
’Лыков А.П. и соавт. Гематология и трансфузиология; 1998, № 2, с. 34-36.
124
лучевой болезни более З Ю3 в 1 мкл, при средней степени - 2-3-103, при тяжелой степени - 1-2-103 и при крайне тяжелой степени - менее 1-Ю3 в 1 мкл.
Агранулоцитоз развивается при дозе облучения 1 Гр и больше. Начало аграпуло-цитоза приходится на 30-34-е сутки при дозе облучения 2-4 Гр, па 14-21-е сутки -при дозе 3-5 Гр, на 6-е сутки - при дозе облучения б Гр.
Выраженность тромбоцитопении, так же как и лейкопении, прямо зависит от соотношения «доза-эффект». Так, снижение количества тромбоцитов при легкой степени лучевой болезни до 40-80-103 в 1 мкл возникает к концу 3-й недели, при дозе облучения 4 Гр, как показали последние наблюдения над последствиями аварии в Чернобыле, максимальное снижение количества тромбоцитов наступает раньше и достигает 5-Ю3 в 1 мкл*, а начало выхода из тромбоцитопенического состояния относится к началу 5-й недели.
Клинические проявления агранулоцитоза и тромбоцитопении идентичны таковым при других формах цитостатической болезни. При дозах облучения меньше б Гр выход из агранулоцитоза обычно наступает тем раньше, чем раньше агранулоцитоз начался. Иногда выходу из агранулоцитоза за 1-2 сут. предшествует повышение количества тромбоцитов.
Проявления костномозгового синдрома соответствуют глубине и продолжительности послелучевой панцитопении (нейтрофилов меньше 0,1-0,5-Ю3 в 1 мкл, тромбоцитов меньше 10-204О3 в 1 мкл). Они включают следующие основные симптомы: лихорадку, различные инфекционные осложнения, петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых рта.
Наблюдения за больными острой лучевой болезнью среди пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС позволили подробно описать особенности течения некостномозговых синдромов лучевых поражений (лучевые ожоги кожи, острый лучевой мукозит рта и глотки, острый радиационный пневмонит и др.), связанные с дистанционным Р-излучением и контактным облучением от апплицированных на коже частиц радиоактивной пыли, ингаляционным попаданием радионуклидов и др. Частота развития некостномозговых синдромов увеличивается по мере роста дозы общего облучения, и выраженные некостномозговые синдромы встречаются в основном при тяжелой и крайне тяжелой степени лучевой болезни.
Резкое неравномерное у- и р-облучение может закончиться летально исключительно из-за поражения кожи на большой площади с развитием вторичной инфекции даже при отсутствии необратимой миелодепрессии (доза облучения на все тело не превышает 6 Гр). При общей дозе облучения больше б Гр больные могут погибнуть от необратимой аплазии костного мозга и сочетания различных некостномозговых синдромов**.
ПД. Полученные дозы рассчитывают помимо использования клинических данных (длительность и степень выраженности «первичной» реакции, длительность периода «мнимого благополучия» и др.) по количеству лимфоцитов через 48-72 ч после облучения и позже по числу хромосомных аберраций, в частности по образованию «дицентриков» и «трицентриков» в лимфоцитах периферической крови и клетках костного мозга. Существует прямая пропорциональная зависимость между количеством клеток с хромосомными аберрациями и общей дозой облучения.
БФТ. При лихорадке и бактериальной инфекции - антибактериальные препараты до выявления возбудителя эмпирически: защищенные пенициллины (тиментин,
*Гуськова А.К. и др. // Терапевт, арх. 1989. № 1. С. 95-103.
** Там же. №8. С. 99-103.
125
I
пюшт) цефалоспорины (цефтазидим, цефиппм), карбапенемы (тиенам), ампног. лнкош in (амикацин, гентамицин, ванкомицин); противогрибковые препараты (ам. (Ьотеппцнн В. Флкжоназол).
4 58 1 5 Хроническая лучевая болезнь развивается при длительном воздействии н 10РПН1ВМ ионизирующего излучения, превышающего в суммарных дозах предельно топустимые для профессиональной лучевой нагрузки. Хроническая лучевая бо-чешь проявится обилием клинических симптомов со стороны большинства органов и систем с преимущественным нарушением функции тех органов, куда депонируются те или иные радионуклиды (при так называемой лучевой болезни от внутреннего облучения при попадании радионуклидов внутрь).
Симптомы лучевой болезни развиваются постепенно, и степень их выраженности зависит от дозы. Считается, что субклинические изменения кроветворной системы возникают при облучении разовыми дозами 0,1-0,5'10 Гр и суммарными дозами 0,7-1,5 Гр, атипичные изменения крови обнаруживаются при дозах 0,1 -10 2-0,1 Гр в сутки*. Постепенно развивается цитопения: сначала снижается количество лимфоцитов и нейтрофилов, позже появляется тромбоцитопения, еще позже - анемия, возникновение которой служит прогностически неблагоприятным симптомом и свидетельствует о достаточно большой суммарной дозе облучения. В настоящее время считается установленным, что на популяционном уровне имеется прямая зависимость между плотностью загрязнения территории 137Cs и 90Sr и развитием лейко-и лимфоцитарной реакции при соответствующем подавлении эритропоэза, а в последующем соответственно мощности, длительности и характеру воздействия радиационного фактора наступает фаза истощения со снижением активности лей-ко- и лимфоцитарных реакций и резистентность организма** (без развития клиники хронической лучевой болезни).
58.1.6. Нейтропения при болезнях крови встречается часто. Лейкопения наряду с тромбоцитопенией характерна для развернутой стадии гипопластической анемии, а также при особой ее форме - гипопластической анемии Фанкони, или синдроме Фанкони (Fanconi). Это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, для которого наряду с обычной клинической картиной гипопластической анемии характерно наличие других врожденных дефектов: гипоплазии почек, недоразвития костей скелета, дискератоза, энцефалопатии, инфантилизма и др.
Лейкопения типична для синдрома Цинссера-Коула-Энгмана (Zinsser-Cole-Engman), при котором развиваются дискератическая дистрофия кожи и слизистых, гиперпигментация кожи, лейкоплакия, дистрофия ногтей, гипогенитализм. Возможны также цирроз печени, врожденные грыжи и другие аномалии.
Симптомы гипопластической анемии появляются в возрасте 5-15 лет, а гиперпигментация чаще всего имеется при рождении. Болеют исключительно мальчики.
При мегалобластных анемиях типична лейкопения из-за необходимости витаминов В12 и фолиевой кислоты для гранулоцитопоэза.
При гемолитических анемиях возможна умеренная лейкопения, но она встреча-аРактерны наличие антилейкоцитарных антител при иммунных ге-п ленизмл р1Х *немиях’ ПОВЬ1шенное разрушение лейкоцитов при синдроме гиперс-пленизма, В ряде случаев лейкопения связана с дефектами стволовых гемопоэти
на, 1987РСЛ78* " ФаЙНШтейн Ф Э" Турбина Н.С. Депрессии кроветворения. М.: Медици-Адамович В.А. и соавт. Гематология и трансфузиология. 1998, № 2. С. 36-42.
126
I
ческих клеток. Гемолитический криз практически всегда сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом, а нейтропения может быть лишь вне криза.
При железодефицитных анемиях лейкопения встречается обычно только при длительном существовании дефицита железа и бывает маловыраженпой. Возможно нарушение созревания нейтрофилов из-за дефицита железа и других элементов.
Гемопоэтические дисплазии (миелодиспластический синдром) характеризуются панцитопенией (см. 58.5), либо би- или моноцитопенией. Составным или единственным элементом синдрома может быть лейкопения. Для диагностики важны исключение других заболеваний крови и иных болезней, которые могут приводить к цитопении, а также цитогенетическое исследование костного мозга. Многими гематологами гемопоэтическая дисплазия рассматривается как «предлейкозное» состояние (см. 58.5).
Нейтропенией (вплоть до агранулоцитоза) могут дебютировать различные формы острого лейкоза. Чаще в этих случаях наблюдается панцитопения, и в периферической крови могут полностью отсутствовать бластные клетки. Для диагностики необходимо исследование костного мозга, в том числе методом трепанобиопсии, что выявляет бластную трансформацию.
Клинические проявления развернутой стадии острого лейкоза состоят из сочетаний той или иной степени выраженности анемического, геморрагического, гиперпластического (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, кожные лей-кемиды) и интоксикационного (в частности, связанного с агранулоцитозом) синдромов. Длительность начального периода острого лейкоза с минимальными клиническими проявлениями и изменениями в гемограмме до развития синдромов развернутой стадии может быть различной, но обычно не превышает нескольких недель. Речь здесь не идет о миелодиспластическом синдроме, который может длиться несколько лет до развития бластного криза (см. 83.5).
Алейкемические формы острого лейкоза (отсутствуют бластные клетки в гемограмме) чаще всего проявляются лейкопенией (обычно в сочетании с анемией и тромбоцитопенией). Такие формы острого лейкоза встречаются в 20% случаев*.
Глубокая нейтропения, также обычно в сочетании с анемией и тромбоцитопенией, характерна для так называемых вторичных острых лейкозов, которые развиваются в результате длительной цитостатической или лучевой терапии по поводу различных опухолей и других состояний (коллагеновые болезни, пересадка органов и др.). Клинические проявления вторичных лейкозов развиваются медленно, исподволь. Превалируют симптомы интоксикации, а гиперпластический синдром чаще отсутствует или выражен слабо.
Нейтропения иногда встречается при хронических лимфопролиферативных заболеваниях, лимфомах (чаще - при «неходжкинских»), парапротеинемических гемобластозах.
ПД. Зависит от подозреваемой нозологической формы. Следует еще раз подчеркнуть абсолютную необходимость исследования костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия) при наличии неясной по природе лейкопении. При необходимости проводятся цитогенетические и цитохимические исследования.
58,1.7. Нейтропении при синдроме гиперспленизма нередко развиваются на фоне спленомегалии различного генеза наряду с анемией и тромбоцитопенией или самостоятельно. Наиболее часто лейкопения возникает при застойных спленомегалиях У больных с циррозом печени и тромбофлебитом селезеночной вены.
* Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. М.: Медицина, 1990. С. 29-30.
127
Лейкопения возможна также при болезнях «накопления»: при липидозах (болезнь Гоше- Gaucher; болезнь Ниманна-Пика - Niemann-Рюк, и др.), при гликогено-ззх гемохроматозах. Описана лейкопения при туберкулезе селезенки. Лейкопения встречается при инфекциях, сопровождающихся спленомегалией (малярия), брющ-ной тиф п ар ), при заболеваниях системы крови и коллагенозах, протекающих со
При некоторых из этих состояний причина лейкопении не только в повышенном разрушении лейкоцитов в селезенке, но и в иммунных механизмах. Тогда говорят о хронических имунных нейтропениях.
58.1.8. Хронические иммунные нейтропении развиваются либо в результате специфического поражения нейтрофилов антителами или иммунными лейкоцитами, либо в результате неспецифического лизиса клеток циркулирующими иммунными комплексами. Встречаются первичная хроническая иммунная нейтропения и описанная в последнее время аутоиммунная панлеикопения с неитропениеи, эозинопе-нией, моноцитопенией и лимфопенией.
Иногда появляются «вторичные» иммунные нейтропении при различных заболеваниях: коллагенозах, прежде всего - при системной красной волчанке и синдроме Шегрена (Sjorgen), хронических гепатитах и циррозах печени, опухолях различной локализации, различных болезнях иммунных комплексов, сывороточной и лекарственной болезни, аллергических реакциях, иммунных конфликтах, возникающих при беременности, а также после перенесенных вирусных инфекций.
В последнее время возросло количество рецидивирующих иммунных нейтропений. вызванных приемом различных лекарств, а также вдыханием паров бензина, растворителей, лаков и красок. При многих из этих состояний возможно развитие панцитопении (см. 58.5).
Выраженность инфекционных осложнений зависит от степени лейкопении, которая может быть различной.
ПД. В крови обнаруживаются анти лейкоцитарные антитела. Повышаются Ig М и IgG, циркулирующие иммунные комплексы, в состав которых входят различные антигены. Количество Т-лимфоцитов снижено. Характерен дисбаланс Т-клеток (снижение Т-супрессоров и увеличение Т-хелперов).
58.1.9. Синдром Фелти (Felty) - вариант ревматоидного артрита с поражением различных органов и систем: спленомегалией, лимфаденопатией, полисерозитом, поражением кожи, васкулитами. Селезенка увеличена умеренно. При пальпации она обычно плотная и малоболезненная. Чаще, чем при других формах ревматоида, возникают инфекционные заболевания.
В крови обычно определяется ревматоидный фактор в высоком титре, могут быть антитела к ДНК. Типична лейкопения, связанная не только с гиперспленизмом, но прежде всего с иммунными нарушениями. Может быть панцитопения, иногда -эозинофилия. Чаще синдром Фелти встречается у женщин после 40 лет и составля-ет 1-эЛ от всех случаев ревматоидного полиартрита*.
ревматоидного полиартрита у детей носит назва-взпослых бппр ™ЛЛа U недавно описанных вариантов синдрома Стилла у Фелти и синлпп^^гКТеРеН ^икоцитоз. Впрочем, многие авторы считают синдром разных возпастны ТИЛЛа одним и тем же заболеванием, лишь проявляющимся в ромом Фелти Х ГруППах’ и называют все формы этой болезни у взрослых синд-
’Насонова ЕЛ. и др.//Терапевт, арх. 1983 № 10. С. 121.
128
58.1.Ю. При инфекционных заболеваниях наиболее часто лейкопения за счет нейтропении наблюдается при гриппе, вирусном гепатите, цитомегаловирусной инфекции и инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барра. О цитопении при ВИЧ-ннфекции см. 71.2.4. При тяжелом течении вирусного гепатита возможно развитие гипоплазии костного мозга. Выраженные нейтропении при гриппе бывают редко, но вирус гриппа может способствовать развитию агранулоцитоза при приеме потенциально миелотоксических препаратов (анальгетики, сульфаниламиды и др.). Наибольшее снижение количества лейкоцитов наблюдается на 3-5~е сутки от начала болезни.
Нейтропения бывает и при инфекционном мононуклеозе. Она может быть абсо-лютнои, а. в случае выраженного лейкоцитоза за счет мононуклеаров - относительной. Описана лейкопения при кори и при лихорадке Бенге (Benge). Некоторые бактериальные инфекции и паразитозы также могут протекать с умеренной нейтропенией: пневмонии, вызванные Klebsiella pneumonia, тяжелые формы брюшного и сыпного тифа, паратифы, малярия (обычно - в период апирексии), кала-азар и др. Реже возникают инфекционные панцитопении.
58.1.11. Лейкопении при эндокринных заболеваниях иногда встречаются при тиреотоксикозе, микседеме и акромегалии. Возможно, имеет место торможение созревания гранулоцитов в костном мозгу. Как правило, клинически лейкопения при этих заболеваниях не проявляется.
58.1.12. Лейкопения часто наблюдается при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД, AIDS). Этот синдром - медленная вирусная инфекция, которая вызывается Т-лимфотропным ретровирусом HIV (Human Immunodeficiency Virus, ВИЧ-вирус иммунодефицита человека), избирательно поражающим СЬ4+-лимфо-циты, выполняющие хелперные функции. В настоящее время носит характер пандемии.
Передача вируса осуществляется прежде всего половым путем, в том числе при гомосексуальных контактах, а также через нестерильный медицинский инструментарий, через переливаемую кровь и ее компоненты. Возможно также заражение ребенка от матери - вирусоносителя при родах. К группам риска относятся гомосексуалисты, а также лица с беспорядочными гетеросексуальными связями, наркоманы (из-за использования загрязненных медицинских инструментов), больные гемофилией и другими заболеваниями или состояниями, при которых требуются частые переливания крови или ее компонентов.
Рецепция через различные хемокиновые рецепторы обеспечивает персистенцию вируса в других типах клеток, а не только в CD4+ лимфоцитах. Сейчас показано, что вирус на стадии медленной репликации меняет тропность от одного хемокинового рецептора к другому, что меняет общую тропность вируса к различным типам клеток (макрофаги, клетки Лангерганса и др.). Наиболее характерной чертой ВИЧ-инфекции является уменьшение ТЫ клеток с одновременным увеличением Th2 - лимфоцитов. Клетки утрачивают способность продуцировать интерлейкин 2 и у-интерферона, при этом уровень интерлейкинов 4, 6, 10 возрастает, возникает гиперпродукция неспецнфпческих иммуноглобулинов на фоне общей иммунодепрессии. Это приводит к супрессии гуморальных иммун ных реакций на бактериальные антигены и стимуляции аутоиммунных реакций как результат поликлональной активации антигенами ВИЧ. В итоге возникает дезорганизация иммунного надзора с активацией процессов аутосенсибилизации и злокачественной трансформации. Прогрессирующее снижение 4+ л им фо цнтов связано как с дефицитом интерлейкина 2, так и с непосредственной гибе-
129
•П ю клеток от воздействия вируса и активации апоптоза . Постоянно циркуЛН-юши Ери В 14 инфекции интерлейкин 6 (через активацию вирусом выраба->bw и" его моноцитов и некоторых популяции Т-лимфоцитов) опосредован-
„о ншюльзуется В11Ч для усиления своей репликации и играет важную роль в
Дтя развития аутоиммунного процесса, индуцируемого вирусом СПИДа благо-, несходству поверхностных вирусных белков и рецепторных белков мембраны человеческих клеток, скорее всего необходимо предварительное развитие состояния. связанного с угнетением иммунитета. Вероятно, большую роль в манифеста-цпи СПИДа играют загрязнение окружающей среды в промышленных развитых странах и глистные инвазии в странах тропического пояса.
Не исключено, что именно со степенью изначально измененного иммунитета связаны длительность инкубационного периода, тяжесть клинической картины вплоть до длительного бессимптомного внрусоносительства. Чаще болеют лица в возрасте 20-49 лет. Прогрессирующее разрушение иммунной системы ВИЧ приводит к формированию симптомокомплекса СПИДа из-за поражения организма банальными микробами. Не исключается возможность внрусоносительства в течение многих лет, даже всей жизни, без развития симптомов СПИДа. Поэтому инкубационный пери
од СПИДа различный, часто его даже трудно определить.
При гемотрансфузпонноп передаче HIV описан инкубационный период от 1 года до 5 лет. Вероятно, возможен инкубационный период в 10 лет и более. Клиническая картина вариабельна, и возможно выделение стадий процесса: от бессимптомного внрусоносительства через СПИД-подобный симптомокомплекс к развернутой клинической картине**. СПИД-подобный синдром у лиц, относимых к группе риска,
включает генерализованную лимфаденопатию, потерю массы тела, диарею, лихорадку. Возможны вторичные сопутствующие инфекции.
Иногда возникает саркома Капоши (Kaposi) - ярко-красные или синюшные кожные узелки на руках и ногах. Вначале они твердые, потом - мягкие, иногда - изъязвляющиеся. Вокруг узелков видны телеангиэктазии. Нередко отмечаются слоновость рук и ног, метастазы в кости, в желудочно-кишечный тракт, лимфаденопатия, в том числе увеличение лимфоузлов в средостении, гепатомегалия, лихорадка, прогрессирующая анемия и падение массы тела. Порой саркома Капоши представляет собой единственное проявление СПИД-подобного синдрома, так же как иммунобластная саркома, лимфома Беркитта (Burkitt) - разновидность лимфосаркомы у детей, живущих в Центральной Африке, лимфома мозга.
В крови у больных СПИД-подобным синдромом и СПИДом выявляются анемия, лимфо- и нейтропения, тромбоцитопения. К СПИД-подобному синдрому примыкает также генерализованная лимфаденопатия у лиц, отнесенных к группе риска, в течение более чем 3 мес. при отсутствии признаков каких-либо заболеваний, которые могли ы ее вызвать. Полная форма СПИДа включает все вышеперечисленные проявления в разных сочетаниях. Возможно поражение нервной системы (периферические неиропатии, миелопатии, менингит, энцефалит с признаками деменции).
**3ВУнастояшрЛпЛОЗеа ЕС' Руководство для врачей, СПб, 2000. С. 320.
этого синдрома с °льшое количество различных классификаций стадий
значимости См наппмм Ле^1,ем МН2ГИЛ симптомов и разной оценкой их диагностической мед 199oVlO С 99 Гог Б И” ? “ '/Н"льсон И0- Эриксен Т„ Бченко Б.Л. // Клин. БЕозе^в^С^в^^инфекц^Еруко^ 1991' № 2' С 3м*ШК0 Е-И-
н- пч инфекция. Руководство для врачей. СПб. 2000 г. 320 с.
130
Наиболее характерны различные рецидивирующие легочные и другой локализации инфекции, часто вызываемые Pneumocystis carinii или другими условпо-пато-генными или патогенными микроорганизмами, в том числе - вирусами и грибами Часто развиваются глоссит, эзофагит, поражение ануса вирусом герпеса. Возможна гепатомегал ия.
Инфекционные заболевания плохо поддаются терапии. Иногда больные излечиваются от одной оппортунистической инфекции и тут же заболевают другой. Пока отсутствует специфическая терапия, смертность очень велика (сепсис, поражение центральной нервной системы, интоксикация, в том числе - опухолевая при развитии опухолей лимфатической ткани и другие причины) и по различным статистикам колеблется от 50 до 80% и даже больше*.
ПД. Для определения специфических антител к вирусу HIV сейчас применяется иммуноферментный анализ (РЭМА или ELISA) и пммуноблотинг-тестирование на наличие антител к различным антигенам вируса HIV. Более точным является обнаружение вируса в крови и вирусгенетического материала в клетках крови больного. В качестве диагностического средства применяются, в частности, меченные радиоизотопами препараты вирусгенетического материала, полученные методами генной инженерии. Развернутая клиническая картина СПИДа и СПИД-подобиого симнтомо-комплекса сопровождается развитием лейкопении, лимфопении, тромбоцитопении, анемии. Типично преимущественное снижение количества лимфоцитов (меньше 1 103 в 1 мм3 при норме 1,5 103 в 1 мм3). Снижено количество Т-лимфоцитов (меньше 14 03 в 1 мм3 при норме 1,24О3 в 1 мм3), особенно за счет Т-хелперов (CD4+ лимфоциты): меньше 400 в 1 мм3 (в норме 800 в 1 мм3). Возникает инверсия отношения CD4+/CD8; оно становится меньше 1, даже меньше 0,6 (при норме > 2,0)**. Цитотоксические CD8 - позитивные (CD8+) Т-лимфоциты продуцируют цитотоксические молекулы, опосредующие лизис ВИЧ-инфицированных клеток, а также нецитотоксическим путем подавляют репликацию вируса в CD4+ клетках. Нарушение связывания интерлейкина 2 со своим рецептором на CD8+ клетках, наступающее по мере прогрессирования болезни, снижает способность CD8+ клеток подавлять репликацию вируса.
Обнаруживаются различные функциональные нарушения Т- и В-лимфоцитов, макрофагов. В сыворотке крови циркулируют Т-клеточные супрессорные компоненты, антилимфоцитарные антитела, повышена концентрация р2~микроглобулина - наиболее стабильного маркера болезни. Содержание у-интерферона подвержено большим колебаниям и как маркер обычно не используется. При прогрессировании болезни повышается уровень фактора некроза опухолей а, растворимого рецептора интерлейкина 2, интерлейкина 6 и неоптерина. Повышение содержания CD38 маркеров на CD8+ лимфоцитах служит указанием на прогрессивное течение болезни с вероятным летальным исходом***.
БФТ. Противовирусные препараты: ставудин, ламивудин, зальцитабин, дидано-зин, зидовудин; антибактериальные препараты до выявления возбудителя эмпирически - защищенные пенициллины (тиментин, тазоцин), цефалоспорины (цефтазидим, цефипим), карбапенемы (тиенам), аминогликозиды (амикацин, гентамицин, ванкомицин); противогрибковые препараты (амфотерицин В, флкжоназол).
* Новохатский А.С., Дрынов ИД., Сергиев В.П. Синдром приобретенного иммунодефицита. М.: ВИНИТИ, 1987. С. 82.
** Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. Клеточные и молекулярные аспекты иммунных процессов. М.: ВИНИТИ, 1989. С. 74-76. , о
*** Liu Z. et al. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 1997, № 2. P. 83-92.
131
«I П HK'iev гвенпые нейтропении - гетерогенная группа заболевании, при кото-,! V.’ t ши то имеются генетические изменения, приводящие к нарушению грануле-
! т >по>> Ботезпь обычно проявляется вскоре после рождения но наиболее опасен пе-v ots‘>o7 чет когда тяжесть ннфекипоппых осложнении наибольшая. Нередко имеет-ся'нейтоопепия без снижения общего количества лейкоцитов. Возможны эозинофилия, “птоз, тромбоцитоз. Наиболее часто встречаются различные инфекционные ослож-“"типичным н ранним симптомом заболевания является альвеолярная пиорея. Через некоторое время может наступить полная потеря зубов. Нередко возникает фурункулез. Содержимое высыпных элементов, как правило, серозное. Иногда образуются абсцессы легких, особенность которых заключается в том, что полости в легких часто заживают бес-спедно Нередко абсцессы рецидивируют.
Частым осложнением наследственных нейтропений являются отиты. Иногда возникают язвы кишечника, которые могут осложниться прободением.
При тяжелом течении некоторых наследственных неитропении возможно развитие других симптомов агранулоцитоза.
Тяжелая разновидность генетически детерминированной врожденной хронической нейтропении с высоким «обрывом созревания» н развитием агранулоцитоза носит название синдрома или болезни Костмана (Kostman). Болезнь проявляется в первые недели и месяцы жизни множественными гнойничками и склонностью к септическим заболеваниям, типично развитие пародонтоза. В тяжелых случаях возможен летальный исход в первый год жизни. Более доброкачественно обычно протекает врожденная нейтропения с нарушением выхода гранулоцитов из костного мозга.
58.1.14. Синдром UlBeKMana(Schwachmann) - аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся с грудного возраста. Характерны симптомы недостаточности внешнесекре-торпой функции поджелудочной железы (стеаторея, диарея, гипопротеинемия, снижение массы тела) и задержка общего развития. В поджелудочной железе обнаруживается кистозный фиброз. Нейтропения (в среднем около 400 клеток в 1 мкл) часто носит интермиттирующий характер. Инфекционные осложнения протекают обычно сравнительно легко, но иногда приводят к сепсису.
Отмечаются анемия, реже - т ромбоцитопепия или панцитопения. Иногда имеются симптомы сахарного диабета, цирроза печени. Возможно сочетание с различными аномалиями развития.
58.1.15. Синдром Чедпака-Хнгасн (Chediak-Higashi) - аутосомно-рецессивное заболевание с аномалией лейкоцитов, приводящей к их более быстрому разрушению. Типичны рецидивирующие гнойные инфекции различной локализации, поражение кожи, пигментная дистрофия, фотодерматит, альбинизм. Кроме нейтропении часто наблюдаются анемия и тромбоцитопения. Нередко возникают гепато- и спленомегалия, поражение нервной системы. Функции лейкоцитов, в частности фагоцитоз, снижены, но при этом возможен фагоцитоз аутологичных тромбоцитов гранулоцитами.
58.1.16. Нейтропении могут встречаться при любых первичных иммунодефицитах. В рых случаях имеется также лимфопения. Наиболее часто выраженная нейтропения НИТШ1Х XiMMMarJI° Улинемии типа Брутона (Bruton), а также при других иммунодефи-
Нейтоопрг МаХ> проявляющихся неД°статочностью гуморального иммунитета.
- аил^ ” У ПеК0Т°РЬ1Х б0ЛЬПЫХ С громом Ди Джорджи (Di George)
мы иммунитета В ^ОЛ°ЩНТОВИ/]1,Ь1Х же;1ез и глубоким селективным дефектом Т-спсте-(Wiskott-Aldrich) котот^Т нситРопсния характерна для синдрома Внскотта-Олдрича
IgM. Нейтропения BCTpe,„„„ L«e » 6°™,','ь- " "»Ри»аль»нй дефицит
мией в сочетании с тимомой ' Л|,мФопеиической агам магл обул ине-
132
58.1.17. Синдром Гепслеиа (Gaenslen) - наследственная нейтропения аутосомно-доминантного типа, при которой нарушена продукция нейтрофилов в костном мозге Инфекционные осложнения проявляются с первых месяцев жизни. Но после 7 лет наклонность к ним резко уменьшается, и прогноз сравнительно благоприятный
58.1.18. Доброкачественная наследственная нейтропения, или синдром Биссе-Найда (Bousser-Neyde), представляет собой бессимптомную нейтропению аутосомно-доминантного типа и не требует лечения.
58.1,19. Периодическая нейтропения - это регулярно повторяющаяся нейтропения с почти полным исчезновением нейтрофилов на 4-5 сут., со сравнительно регулярными интервалами от 2 нед. до 3 мес. В период криза возможны инфекционные осложнения. Вероятно, существуют различные формы болезни с рецессивным и доминантным наследованием. У некоторых больных выявляются также менее выраженные колебания количества тромбоцитов и (реже) эритроцитов. Клинические проявления с возрастом смягчаются.
58.1.20. Синдром «ленивых лейкоцитов» (Lazy-leukocyte syndrom) - врожденная доброкачественная нейтропения в сочетании с увеличением количества нейтрофилов в костном мозге. Хемотаксис нейтрофилов резко угнетен. Имеет место дефект клеточной мембраны нейтрофилов. Характерны инфекционные осложнения со стороны верхних дыхательных путей. Возможно незначительное увеличение селезенки.
58.1.21. Первичная селезеночная нейтропения, или синдром Уайзмена-Доуна (Wiseman-Doan), - сочетание спленомегалии, лейкопении и гиперплазии миелоидного ростка в костном мозге. Изменения в ротовой полости такие же, как при агранулоцитозе.
Некоторые гематологи сомневаются в самостоятельности этой клинической формы лейкопении и расценивают ее либо как вариант иммунной цитопении, либо как раннее проявление лимфомы, либо как вариант гемолитической анемии, учитывая частоту ее обнаружения у этих больных.
58.1.22. Хроническая доброкачественная нейтропения детского возраста. Особая форма нейтропении, которую не относят ни к врожденным, ни к приобретенным формам. Нейтропения возникает спонтанно на первом, реже на втором году жизни, протекает доброкачественно и спонтанно разрешается к 3-4 годам, иногда позже. Агранулоцитарных антител в крови не обнаруживают.
58.1.23. Лейкопения возможна при белковом дефиците. Описана лейкопения при алиментарной дистрофии, длительном дефиците белков в пище (голодание, anorexia nervosa).
58.1.24. Лейкопении могут быть обусловлены перераспределением лейкоцитов внутри сосудистого русла. Хронические перераспределительные лейкопении встречаются иногда при некоторых заболеваниях, сопровождающихся повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы, прежде всего - при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический гастрит с пониженной секреторной активностью, хронический холецистит вне обострения), а также при невротических состояниях. Повышенной чувствительности к инфекциям у этих больных нет, и развитие инфекционных заболеваний сопровождается лейкоцитозом.
Описаны случаи лейкопении у спортсменов, которые тоже связывают с перераспределительным механизмом при тяжелой физической нагрузке. Острая перераспределительная лейкопения встречается при анафилактическом шоке, а также у больных, находящихся на гемодиализе. В последнем случае перераспределительная лейкопения связана, веро ятно, с активацией системы комплемента, усиливающего адгезивную активность нейтро филов. Она может наблюдаться и в других подобных случаях (введение активированной плазмы, воздействие змеиных ядов и др.).
58.2. Эозинопения (анэозинофилия) встречается при длительном применении больших доз глюкокортикоидов, при острых стрессовых ситуациях (например, в острейшем периоде острого инфаркта миокарда, ожогового шока и др.), ногда пе Распределительная анэозинофилия возникает в начальном периоде реакции ги-
133
пепчувствптетьности немедленного типа за счет концентрации эозинофилов в Шо-к ? о J (период высыпании крапивницы, приступ бронхиальной астмы и др.), 58 3Еофнлопения (абазофилия) иногда возникает при тиреотоксикозе, а также в реп'твтате тех же причин, которые вызывают анэозинофилию.
5S 4 ’ Лимфопения - состояние, при котором количество лимфоцитов в перифе-ппческоп крови менее 1,2-103 в 1 мкл. Лимфопения иногда встречается при милиарном туберкулезе легких, лимфогранулематозе, сепсисе, системных заболеваниях соединительной ткани, опухолях.
Лимфопения развивается при длительном приеме глюкокортикоидов, при некоторых* иммунодефицитных состояниях, цитостатической и лучевой болезнях. При лимфопении чаще возникают и тяжелее протекают различные инфекции.
58.5. Панцитопения - угнетение всех ростков кроветворения - может возникнуть при многих заболеваниях, первоначально сопровождающихся парциальным торможением кроветворения. Особенно часто панцитопения встречается при цитостатической болезни, облучении, гипопластической анемии, вторичных гипоплазиях костного мозга (диффузное метастазирование опухолей в костный мозг, остеомиелофиброз, различные остеосклерозы, сепсис, туберкулез, болезни иммунных комплексов, некоторые коллагенозы, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и др.).
Острые панцитопении сопровождаются прогрессирующей слабостью, головокружением, одышкой, сердцебиением. Иногда на первый план выступают симптомы геморрагического диатеза (особенно - у больных гипопластической анемией) из-за тромбоцитопении или воспалительно-некротические осложнения из-за лейкопении (агранулоцитоза). При острых панцитопениях выраженные клинические симптомы появляются через 2-3 нед. после начала заболевания.
Хронические панцитопении приводят к развернутой клинической картине за более длительный период, и сравнительно долго может доминировать недостаток какого-либо одного ростка кроветворения. Иногда хронические панцитопении имеют циклический характер течения, и в период ремиссии, который может длиться несколько лет, возможна полная нормализация периферической крови и миелопоэза.
Значительно более прогностически опасны различные формы миелодиспласти-ческого синдрома («прелейкемия», «предлейкоз»), который не укладывается ни в одну из известных ранее форм болезней крови. Ведущим признаком синдрома являются различные варианты рефрактерной анемии (с ретикулоцитопенией, с ринг-сидеробластами, с избытком бластов в трансформации и др.) в сочетании с бицито-пениеи или панцитопенией в периферической крови и гипер-, нормо- или (реже) гиперклеточностью костного мозга, в котором при разных типах анемии обнаруживается от 5 до 30% бластных клеток. Определяются различные морфологические изменения клеток периферической крови и костного мозга, биохимические и цитохимические нарушения, очень часто - хромосомные дефекты.
Пп вД"е.НИЯ СП0С°бствУет развитию различных инфекционных осложнений, ном капмптип Тбе частым ИСХ°Д°М синдрома бывает бластный криз. При нормаль-меньш НЫе ЖИВУТ48’49 Мес’*’ п₽и наличии хромосомных повреждений
мый малотопентныйНИ"° М0РФ0Л0™еским заболеванием является так называемая фаза этого заболеваТ™03’ КОТОРЫИ тепеРь относят к миелодисплазиям. Латент-- двухростковой цптопенирйХаРаКТерИ3^еТСЯ °^язательн°й анемией, несколько реже 11/111 паниитопенией. В редких случаях встречается тром-
* Гаврилов О.И., Терентьева О.В. // Клин. мед. 1990. № 8. С. 23-26
134
а
боцитоз. На этом этапе в костном мозгу обнаруживаются признаки дизэритропоэза без увеличения числа бластных форм, которые возрастают во вторую фазу болезни, наряду с появлением гиперпластического синдрома (гепатоспленомегалия), геморрагий и усугубления анемии. В третью фазу болезни нарастает бластоз костного мозга и наблюдается развернутая клиника острого лейкоза. Малопроцентный лейкоз чаще встречается у мужчин. 70% больных старше 50 лет*.
58.6. Апластический криз - транзиторная аплазия костного мозга с панцитопенией в периферической крови продолжительностью, как правило, не более 2 нед. Это заболевание встречается при хронической микросфероцитарной анемии, серповидно-клеточной анемии, аутоиммунной гемолитической анемии, талассемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, реже - при других патологиях.
Типично внезапное появление лихорадки, тошноты, рвоты, болей в животе. В тяжелых случаях возможно развитие коллапса. Из-за быстрого развития гипоксии мозга может наступить потеря сознания. Иногда распад значительной части форменных элементов крови во внутренних органах (секвестрационный криз серповидно-клеточной анемии) может привести к шоку.
Апластические кризы могут провоцироваться различными инфекционными заболеваниями. Количество билирубина в период апластического криза в периферической крови снижается.
* Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. М.: Медицина, 1990. С. 90.
135
59
, Лимфаденопатия периферическая
59. Лимфаденопатия периферическая
59.1. Неспецифические инфекционные процессы
59.1.1. Острый неспецифический лимфаденит
59.1.2. Хронический неспецифический лимфаденит
59.1.3. Сепсис, септический эндокардит
59.2. Специфические инфекции
59.2.1. Туберкулез
П. 59.2.2. Токсоплазмоз
59.2.3. Туляремия
59.2.4. Инфекционный мононуклеоз
59.2.5. Цитомегаловирусная инфекция
59.2.6. Корь
59.2.7. Краснуха
59.2.8. Инфекционный лимфоцитоз
П. 59.2.9. Фелиноз
П. 59.2.10. Содоку
59.2.11. Сифилис
П. 59.2.12. Болезнь Никола-Фавра
П. 59.2.13. Мягкий шанкр
59.2.14. Листериоз
П. 59.2.15. Клещевой сыпной тиф Северной Азии
59.2.16. ВИЧ-инфекция
59.3. Лейкозы
59.3.1. Острый лейкоз
59.3.2. Хронический миелолейкоз
59.3.3. Хронический лимфолейкоз
59.4. Лимфомы
59.4.1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
59.4.2. Неходжкинские лимфомы
59.5. Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы
59.6. Системные заболевания
59.6.1. Системная красная волчанка
П. 59.6.2. Болезнь Стилла
59.6.3. Саркоидоз
59.7. Лимфаденопатии медикаментозного генеза
59.8. Аллергические реактивные лимфоаденопатии
59. Периферическая лимфаденопатия наблюдается при множестве заболеваний, ередко это лишь преходящие реактивные изменения узлов, не играющие суще-
136
ственной роли в клинической картине и диагностике заболевания. Однако достаточно часто увеличение даже одного лимфатического узла может быть первым признаком злокачественного, прогностически неблагоприятного процесса
Периферическая лимфаденопатия бывает локальной и генерализованной. От увеличения лимфатического узла на шее (наиболее частая локализация лимфаденопатии) следует отличать такие заболевания, как болезнь Маделунга, паротиты и опухоли околоушной железы, болезнь Микулича и др. При выявлении увеличенных лимфатических узлов необходимо оценить их размеры, число, плотность, чувствительность к пальпации, спаянность между собой и с окружающими тканями, изменения кожи (покраснение, истончение, образование свища) над областью лимфатических узлов, наличие сопутствующих периаденита и лимфангиита.
При неясной периферической лимфаденопатии в плане обследования обязательны полный анализ крови (с определением тромбоцитов и ретикулоцитов), рентгенография грудной клетки. При обнаружении гематологических изменений часто необходима стернальная пункция.
При многих заболеваниях, сопровождающихся периферической лимфаденопатией, диагноз устанавливается только при биопсии измененного лимфатического узла. Для биопсии обычно выбирается наиболее крупный узел. Иногда интерпретация гистологической картины бывает затруднительна даже для опытного морфолога.
59.1. Неспецифические инфекционные процессы могут сопровождаться регионарной или (реже) генерализованной периферической лимфаденопатией.
59.1.1. Острый неспецифический лимфаденит развивается как осложнение различных заболеваний (фурункул, абсцесс, рожистое воспаление, инфицированные ранения, очаговые неспецифические инфекции: тонзиллит, синуситы, отит, гингивит, стоматит, аднексит, простатит и др.).
Изредка возможен первичный лимфаденит - в случае ранения лимфатического узла и непосредственного проникновения туда инфекции.
Большое значение имеет анамнез (выявление причинного заболевания). Важно, что поражены регионарные (относительно входных ворот инфекции) лимфоузлы.
При катаральном лимфадените общее состояние страдает мало. Лимфатические узлы болезненны, увеличены, плотноваты, не спаяны с окружающей клетчаткой. Кожа над ними не изменена.
При гнойном лимфадените, как правило, имеются общие симптомы (повышение температуры тела, интоксикация), боли в области увеличенных лимфатических узлов. Узлы сливаются между собой и окружающими тканями. Они становятся неподвижными, резко болезненными. Возможно формирование аденофлегмоны - с диффузной гиперемией кожи, образованием плотного, без четких границ инфильтрата с очагом размягчения.
К другим осложнениям относятся тромбофлебит, септикопиемия.
При деструктивном варианте последующее рубцовое перерождение тканей в зоне узла может привести к нарушению лимфооттока (лимфостаз, слоновость).
НД. Необходима консультация хирурга.
59.1.2. Хронический неспецифический лимфаденит может быть исходом острого лимфаденита, но чаще является первично хроническим, сочетаясь, как пра вило, с хроническими очагами инфекции (хронический тонзиллит, воспалитель ные заболевания ротовой полости, мочеполовой системы), величенные лимфо узлы довольно плотные, почти безболезненны, не спаяны друг с другом и с окру жающими тканями.
137
Периферическая лимфаденопатия существует длительно. Она отличается ста-бильностью. Нередко со временем лимфатические узлы уменьшаются в размерах и УПЛпТ НеХо-шмо обследование для исключения хронических очагов инфеКции. В сомнительных случаях иногда проводится биопсия лимфатических узлов.
59 1 3 При хирургическом сепсисе может выявляться регионарный лимфаденит соответственно входным воротам инфекции. Описываются случаи умеренной генершизованной периферической лимфаденопатии при инфекционном эндокардите, главным образом в иммунокомплексной фазе болезни, протекающей с симптоматикой полиартрита, миокардита, гломерулонефрита, васкулитов.
59 2 Различные специфические инфекции часто сопровождаются периферичес-кои лимфаденопатией различной степени выраженности.
5921. Туберкулез периферических лимфатических узлов может быть самостоятельной формой заболевания или же сочетаться с другими формами туберкулеза. Сейчас это заболевание встречается у больных более старшего возраста, чем в предыдущие десятилетия, и является чаще признаком первичного туберкулеза (первичный очаг при внедрении инфекции через рот и верхние дыхательные пути изредка обнаруживается на нёбных миндалинах, слизистых десен и щек). При обострении туберкулезного процесса в других органах и при генерализованных формах туберкулеза бывают и вторичные поражения лимфатических узлов. Выделяют 5 стадий эволюции морфологического процесса в лимфоузле при туберкулезе: 1) гиперпластическая; 2) гранулематозная; 3) казеозного распада; 4) гнойного расплавления; 5) фиброзная. Однако лимфаденит может протекать без казеоза и расплавления.
Туберкулезный лимфаденит может быть локальным и генерализованным. Чаще поражаются шейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, очень редко - паховые и др. Возможен и генерализованный вариант периферической лимфаденопатии (с вовлечением не менее трех групп лимфатических узлов).
Туберкулезный шейный лимфаденит может возникать и при проникновении микобактерий туберкулеза бычьего типа.
Обычно процесс протекает волнообразно, длительно. В период обострения бывают повышение температуры тела, общее недомогание. Лимфатические узлы увеличиваются до 0,5-1,0 см в диаметре. Они мягкие или умеренно плотные, безболезненные. Характерен периаденит, при этом узлы становятся малоподвижными.
Изредка возможно расплавление казеозных масс. Кожа над узлами истончается, становится гиперемированной. Местно определяется флюктуация. При прорыве происходит образование свища, местного изъязвления. Последующее рубцевание сопровождается рубцовой деформацией кожи. Порой наблюдается осложнение в виде специфического поражения кожи (туберкулезная волчанка). При затихании процесса лимфатические узлы уменьшаются и уплотняются («узлы-камешки»). Возможны рецидивы с весенне-осенней сезонностью.
Туберкулезный лимфаденит может быть источником туберкулезной интоксика-ции_Иногда он осложняется диссеминацией туберкулезного процесса.
нд. Ь анамнезе имеются указания на контакт с больными туберкулезом. Важно ^бнаружение признаков туберкулеза других органов (например, при рентгеногра-ложителт нт *^еТКИ)' Реакция Манту и серологические реакции на туберкулез по-Необхолима конХпкЛИЧИИжВИ1Ца пР0В°Дится исследование отделяемого на ВК. биопсия лимсЬатичрсТаЦИЯ ^тизиатра- В затруднительных случаях информативна ванием. Диагноз ту6рптп/УЗЛ°В ° ^актериологическим и гистологическим исследо-У р улеза уверенно ставится на гранулематозной и казеозной
138
стадии. На стадии гнойного расплавления он может быть поставлен лишь в случае обнаружения ВК бактериоскопическим методом.
Описаны случаи лимфаденита подмышечных лимфатических узлов как осложнение вакцинации БЦЖ. При этом реакция лимфатических узлов иосит аллергический характер. Возможно расплавление узлов с последующим их обызвествлением и инкапсуляцией.
БФТ. Противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, амикацин, рифампицин, офлоксацин, химиопрепараты, изониазид, этамбутол, пиразинамид.
59*2.2. Токсоплазмоз - паразитарное заболевание, вызываемое токсоплазмой. Встречается в Европе, преимущественно в Скандинавских странах, Относится к группе зооантропонозов. Источником инфекции являются очень многие домашние и дикие животные, чаще всего - зайцы и кошки. Инфицированность человека токсоплазмой очень велика (до 20-30 %), но болеют относительно немногие. Чаще это молодые люди.
Острая форма заболевания проявляется лихорадкой, интоксикацией, полиморфной экзантемой. Увеличиваются селезенка и печень. Относительно часто отмечается увеличение лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых). Эти узлы плотные, безболезненные, величиной от 0,5-1,0 до 3-4 см. Они спаяны друге другом. В тяжелых случаях возникает поражение ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). Возможен мио-
кардит.
Хроническая форма токсоплазмоза характеризуется очень пестрой и разнообразной симптоматикой: субфебрилитет, иногда - волнообразная лихорадка, признаки интоксикации, артралгии, миозиты (с очагами кальцификации в мышцах), похудание, увеличение печени и селезенки, хронический очаговый или диффузный миокардит, бронхит, гастрит, холецистит, энтероколит, аднексит, поражение глаз (хориоретинит, увеит, атрофия зрительного нерва), неврологическая симптоматика (вегето-сосудистая дистония, хронический менингоэнцефалит).
На этом фоне отмечается генерализованная периферическая лимфаденопатия (чаще вовлечены шейные и подмышечные, реже - паховые, затылочные и другие лимфатические узлы). Узлы плотноэластической консистенции, подвижные, болезненные. В период сни-
жения температуры они уменьшаются.
ПД. В анализе крови выявляются лейкопения, лимфоцитоз, возможна эозинофилия. СОЭ чаще в пределах нормы. Проводятся консультации окулиста, невролога, инфекциониста. Важно обнаружение возбудителя или его псевдоцист в окрашенных мазках крови или пунктатах лимфатических узлов.
Методом серологической диагностики является РСК стоксоплазменным антигеном в динамике. Она становится положительной с конца 1-й недели (титр 1:4). Ко 2-3-му месяцу титр постепенно повышается (1:32 и более).
БФТ. Делагил, пириметамин, сульфадиазин, спирамицин.
59.2.3. Туляремия является зоонозной природно-очаговой инфекцией, вызываемой грамотрицательной бактерией из семейства бру цел л. Важен эпиданамнез. Заражение происходит через воду и пищевые продукты, инфицированные грызунами, при контакте с грызунами (например, при снятии шкурок) и некоторыми другими животными, при укусе инфицированными комарами, слепнями. Чаще туляремия встречается в сельской местности, у охотников, работников зернохранилищ и т. п.
Инкубационный период длится 3-7 сут. Характерны внезапное начало, озно , высокая лихорадка, сильная головная боль, головокружение, миалгии, ела ость. Отмечаются гиперемия лица, конъюнктивит.
При бубонной форме воспаляются регионарные лимфатические узлы ( лижаи шие к месту внедрения возбудителя через поврежденную кожу). о х суток на чинаются резкие боли в зоне этих узлов, отмечаются их прогрессирующее увеличе
139
ПНР болезненность. Соседняя клетчатка лишь незначительно вовлекается в воспа-еш ьш процесс. Кожа над узлами нормальной окраски.
Н и бо псе часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические пои алиментарном пути заражения - шейные и подчелюстные. Возможно гематогенное и (реже) пимфогенное распространение инфекции с формированием отдаленных вторичных бубонов, которые обычно меньше по размеру и безболезненны. ' У некоторых больных возникает нагноение первичных бубонов с образованием свищей, откуда выделяется густой белого цвета гной. В нем можно обнаружить микробов туляремии Вторичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. В более легких случаях происходит медленное (за несколько месяцев) рассасывание первичных бубонов без их нагноения.
При туляремии возможны также поражение глаз (глазо-бубонная форма), зева и миндалин (ангинозно-бубонная форма), мезентериальных лимфатических узлов, легких, гепато- и спленомегалия, высыпания на коже.
ПД. Необходима консультация инфекциониста. В анализе крови выявляются чаще лейкопения, токсическая зернистость нейтрофилов и лимфоцитов, моноцитоз.
Ставится реакция агглютинации (диагностический титр не ниже 1:100, наиболее высокие титры обнаруживаются на 4-е сутки). Более чувствительна РИГА. Внутрикожная проба используется с 5-х суток болезни: вводится 0,1 мл тулярина (взвеси убитых туляремийных микробов). Реакция считается положительной при появлении на месте введения отека или инфильтрата.
К биологическим методам диагностики относится заражение лабораторных животных (морские свинки, белые мыши) кровью, взятой до 6-х суток болезни, пунк-татом из бубонов или их отделяемым в случае образования свища.
БФТ. Антимикробные препараты: стрептомицин, гентамицин, хлорамфеникол.
59,2.4. Инфекционный мононуклеоз практически всегда сопровождается увеличением периферических лимфоузлов. Наиболее типично поражение заднешейных и затылочных лимфатических узлов. Узлы плотноэластической консистенции, величиной от фасоли до лесного ореха. При пальпации они умеренно болезненны, не спаяны с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Свищи никогда не образуются. Постепенно (к 10-15-м суткам) лимфатические узлы уменьшаются в размерах.
Помимо лимфаденопатии выявляются лихорадка, ангина, заложенность носа, небольшая гепато- и спленомегалия. Возможен гепатит.
ПД. В анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз. В большом количестве (от 15-20 до 65 %) определяются атипичные мононуклеары (так называемые лимфомоноциты, иммунобласты). СОЭ нормальна или умеренно повышена. Возможна кратковременная тромбоцитопения.
В диагностике могут быть использованы реакция Пауля - Буннеля, тест Ловрика -Вольнера (агглютинация эритроцитов барана, обработанных папаином), Гоофа-ауэра (агглютинация эритроцитов лошади), которые практически у всех больных положительны. Используется также РСК с антигеном из вируса Эпштейна - Барр.
рн некротических изменениях в зеве и вторичной бактериальной инфекции антимикро ные препараты: пенициллины (пенициллин, ампициллин, аугмен-тин, доксициклин). J
жяпшй пыт ри цитомегаловиРУсной инфекции возбудителем является Д НК-содер-ко оясппнгт VPyniT Герпеса’ относящийся к условно-патогенным вирусам. Широко распространено бессимптомное носительство этого вируса.
редаче цитомегаловиРУсная болезнь у новорожденных (при пе-
Р даче вируса от матери через кровь), проявляющаяся субфебрилитетом, припуха-
140
нием слюнных желез, увеличением лимфоузлов, селезенки и печени. Описываются н более серьезные проявления: глухота, микроцефалия, умственная отсталость
у детей старшего возраста и взрослых цитомегаловирусная инфекция'может протекать по типу инфекционного мононуклеоза: лихорадка, тонзиллит, увеличение шейных и (реже) других лимфоузлов, умеренная гепато- и сплено-мегалия.
ПД. В периферической крови так же, как и при инфекционном мононуклеозе, выявляется большое количество лимфомоноцитов. Дифференцировка заболеваний возможна только при специальном обследовании, которое практически делается редко. Это цитологическое исследование осадка мочи, слюны, выделение вируса методом культивирования из слюны, мочи, крови и кала, а также определение специфических антител в РСК и методом иммунофлюоресценции.
59.2.6. В последние годы корь все чаще встречается у взрослых. Возможно заболевание у ранее вакцинированных против кори, а иногда даже - у переболевших ею ранее.
Типично острое начало с выраженной температурной реакцией (39°С и больше), интоксикацией и катаральными явлениями (ринит, конъюнктивит, кашель, першение в горле). В этот период ставится, как правило, диагноз ОРВИ, гриппа. Однако слизистые рта, зева, миндалины отечны и гиперемированы. На слизистой щек против коренных зубов видны пятна Бельского-Филатова-Коплика красного цвета (в центре - беловато-желтого), неправильной формы, возвышающиеся над поверхностью слизистой. Они являются патогномоничным признаком кори, сохраняются чаще 2-3 сут., а иногда - и дольше.
На 3-5-е сутки болезни появляется сыпь. Это сопровождается новым повышением температуры и усилением катаральных явлений. Сыпь обильная, крупнопятнистая, сливная (могут образовываться так называемые эритематозные поля). Вначале сыпь локализуется на лице, шее, затем - на туловище, позже всего - на конечностях. Длительность существования высыпаний - чаще 3- 4 сут. Угасание сыпи (с остаточными светло-коричневыми пятнами пигментации и отрубевидным шелушением) происходит в той же последовательности (начиная с лица).
В период разгара болезни увеличиваются лимфатические узлы (чаще - заднешейные и подмышечные). Эти узлы чувствительны при пальпации. Печень и селезенка не увеличиваются.
ПД. В анализе крови выявляются чаще лейкопения, сдвиг формулы влево, эози-нопения. Возможно исследование титра противо-коревых антител в динамике.
59.2.7. При краснухе клиническая картина в дебюте заболевания такая же, как при кори, но симптомы (повышение температуры тела, головные боли, ринит, сухой кашель, конъюнктивит) выражены слабее. Сыпь появляется на 2-3-и сутки на лице, за ушами и быстро распространяется по всему телу (впечатление одномоментности высыпаний). Сыпь мелкопятнистая, бледно-розовая, слияния пятен нет, она сохраняется 2-3 сут. и угасает без пигментации и шелушения. Пятна Бельского - Филатова - Коплика отсутствуют. Изредка на слизистой мягкого нёба и щек могут определяться бледно-розовые пятнышки Форхгеймера (Forchheimer).
Увеличение лимфатических узлов встречается чаще, чем при кори. Обычно это заднешейные, затылочные, околоушные узлы. Они слегка болезненны, уменьшаются через несколько суток после исчезновения сыпи. Как правило, при этом немного увеличены печень и селезенка. м
ПД. В анализе крови выявляются лейкопения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, повышено количество плазматических клеток (иногда до о).
141
Проводятся выделение вируса из носоглотки (путем нескольких пассажей „но-.,Хнных культур клеток), серологическая диагностика: РИГА в дИНамИке. 1кпочызустся и метод непрямой иммунофлюоресценции.
592 8 Инфекционный лимфоцитоз - заболевание, по-видимому, вирусной ЭТН-„ .огни 'которое встречается преимущественно у дошкольников, реже - у лиц более старшего возраста. Возможны вспышки болезни в детских коллективах, чаще - в ве-
сеннпе п осенние месяцы.
Заболевание не имеет патогномоничных клинических симптомов, отмечаются субфебртьная температура, недомогание, ринит, конъюнктивит, диспептические явления, иногда - рвота, понос, боли в животе. Возможна коре- или скарлатинопо-
добная сыпь.
При так называемой аденопатической форме наблюдается умеренное увеличение шейных лимфатических узлов (редко - других), а иногда - селезенки.
ПД Диагноз возможен только в том случае, если делается анализ крови. Отмечается выраженный лейкоцитоз (от 30 до 100-106/л), в формуле 60-90 % клеток - лимфоциты. Мопт выявляться клетки Гумпрехта. Нередко наблюдается эозинофилия. Необходимость в стернальной пункции для дифференциальной диагностики с острым лпмфолейкозом возникает редко, так как инфекционный лимфоцитоз отличается доброкачественным течением: быстро наступает клиническое выздоровление, картина периферической крови постепенно нормализуется.
59.2.9. Фелиноз под названием «болезнь кошачьей царапины» (maladiede griffese chat) описан Дебре (Debre) в 1950 г. Возбудитель относится к роду хламидий. Наиболее частый носитель его - кошки. В основном болеют дети. Заболевание начинается через 7-12 сут. после того, как ребенка оцарапала или (реже) укусила кошка. Обычно повышается температура тела (до 38-39’С). Лихорадка держится от нескольких дней до 2 нед. Отмечаются головные и мышечные боли.
Определяют локальное увеличение регионарных лимфатических узлов, чаще - локте-
вых, подмышечных, паховых. Узлы увеличены умеренно. Они плотноваты, малоподвижны, болезненны. Почти в половине случаев отмечаются нагноение лимфатических узлов и образование свищей с отделением густого желтоватого гноя. Свищи медленно заживают. Изредка наблюдается увеличение медиастинальных и мезентериальных лимфатических узлов. Выздоровление обычно наступает через 1-2 нед.
ПД. В анализе крови определяются умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитоз, могут обнаруживаться клетки, напоминающие атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Для диагностики иногда используется РСК с орнитозным антигеном, но реакция становится положительной поздно и в невысоком титре. Возможно проведение внутрикожной пробы с орнитозным антигеном.
БФТ. Преднизолон.
59.2.10, Содоку, так называемая болезнь укуса крыс, встречается в основном в Азии, Африке, Латинской Америке. Возбудителем заболевания является бактерия Spirilla minor, основной резервуар инфекции - крысы и (реже) другие грызуны. Больной человек не заразен для окружающих.
Заражение происходит при укусе, а также через загрязненные крысами пищевые продукты, Нередко заболевают работники вивариев, лабораторий. В месте укуса может выяв-ZZT аФФект/с гипеРемией, отечностью, геморрагиями). В дальнейшем здесь ся и некпоти1 0ЛеЗИенный инфильтрат темно-красного цвета, который может изъязвляться и некротизироваться.
выражена интоксикяНН°^ ПерИ0Да °^тро'с ознобом, повышается температура до 39-40еС, морфная сыпь. УвеличиваТтсТселезенка вХГ Ии°ГДа появляется ,10ЛИ'
лезенка. Всегда имеется регионарный лимфаденит, со
142
провождаемый лимфангиитом. Лимфатические узлы довольно плотные, болезненные. Свищи обычно не образуются. Впоследствии лихорадка может рецидивировать. При затяжном течении болезни отмечаются похудание, анемизация. Возможны пневмония, миокардит, гломерулонефрит. Чаще, однако, прогноз благоприятный.
ПД. В анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг влево, эозинопения, анемия. Для выделения возбудителя делают посевы крови, отделяемого язвы на кровяной или асцитический агар. Если возбудителем является спирохета, в диагностике помогает микроскопия крови и материала из первичного аффекта (в мазке и толстой капле). Для выявления стрептобациллы используется заражение животных и мазок из первичного аффекта. 59.2.11* При первичном сифилисе возникает регионарный лимфаденит при первичном аффекте (эрозии или язве). В некоторых случаях первичный аффект может быть едва различим или вообще не выявляется, что затрудняет диагностику.
Обычно же первичный аффект (твердый шанкр) обнаруживается на половых органах (при наиболее частом половом заражении). Реже он имеет другую локализацию (например, на слизистой ротовой полости). Язва имеет диаметр 5-10 мм. Края ее резко очерчены, возвышаются над кожей; в основании прощупывается плотный инфильтрат. По периферии нет воспалительных явлений. Язва безболезненна, поверхность ее красная и блестящая. Встречаются и различные атипичные варианты твердых шанкров.
Сифилитический лимфаденит определяется обычно на 5-7-е сутки после появления твердого шанкра. Лимфатические узлы не спаяны друг с другом и кожей. Они легко смещаются, безболезненны, плотноэластической консистенции, размером до лесного ореха или сливы. Иногда увеличенные лимфатические узлы располагаются цепочкой. При этом ближайший к шанкру узел имеет самые большие размеры. Часто определяется лимфангиит в виде безболезненного плотного тяжа.
В конце первичного периода может возникнуть генерализованная периферическая лимфаденопатия (кроме паховых увеличиваются шейные, подмышечные, локтевые, затылочные лимфатические узлы). Узлы имеют плотноэластическую консистенцию. Они безболезненные, подвижные.
Генерализованная периферическая лимфаденопатия сохраняется часто и во вторичном периоде сифилиса. В этом периоде выявляются различные высыпания на коже и слизистых (так называемые сифилиды): розеолезные, папулезные, реже -пустулезные, пигментные.
Наблюдаются выпадение волос (чаще - очагами в височных и затылочной областях), бровей, ресниц, поражение ногтей (онихии, паронихии). Обнаруживаются сифилитические кондиломы, формируются висцеральные проявления сифилиса.
ПД. Обязательна консультация дерматовенеролога. В первичном периоде в нативном препарате проводится исследование серозного отделяемого с поверхности шанкра на бледную трепонему (в темном поле).
При фимозе, шанкре уретры (когда соскоб невозможен) на присутствие сриро-хет исследуется пунктат регионарного лимфатического узла.
Обязательна так называемая конфронтация (медицинское освидетельствование партнера).
Реакция Вассермана в первые 2-3 нед. отрицательна, на 5-6-й неделе положительна у четверти больных первичным сифилисом, к 7-8-и неделе - более чем у трети. При вторичном сифилисе она положительна во всех случаях.
Используются также осадочные реакции Кана, Закса-Витебского (цитохолевая), реакция иммунофлюоресценции. Наиболее специфична реакция иммобилизации бледных трепонем (реакция Нелсона-Мейера). Но она становится положительной несколько позже, чем другие реакции.
143
БФТ. Антимикробные препараты: бициллин, бензилпенициллин, доксициклин, 11,'ФТР5^ 7" Боле'ш.'I(Sbs-^)-так назЫ“' четвеРтая Ванчес-«етпечается преимущественно в тропических и субтропических областях.
Водитель ее отн<хится к гальпровиям. Заражение происходит половым, значительно реже - бытовым путем. Инкубационный период длится 1,5-2 нед.
Вптпе в области половых органов, реже - экстрагеннтально образуется первичный шанкр- неглубокая язва диаметром до 1-3 см с типичным ободком воспаления. Дно ее помыто гноем В отличие от сифилитического шанкра уплотнение в основании язвы отсутствует Через неделю постепенно увеличиваются и уплотняются паховые лимфатические узлы, пальпация их болезненна. У женщин в процесс часто вовлекаются лимфатические ^Во'втоынном периоде (через 1,5-2 мес.) лимфоузлы увеличиваются и уплотняются, сливаются между собой в бугристый болезненный конгломерат. Затем происходит размягчение конгломерата, образуются свищи и фистулы, из которых выделяется гной, часто - с примесью крови.
Развитие местных спаечных и рубцовых изменений может приводить к лимфостазу, отеку половых органов. В этот период возможно вовлечение в процесс глубоких лимфатических узлов малого таза, а также отдаленных лимфоузлов, возникают различные осложнения (флебит бедренных вен и вен малого таза, эпидидимит, аднексит, ирит, конъюнкта-вит).
В запущенных случаях через 1,5-2 года и позже (третичный период болезни) воспалительный процесс распространяется на промежность и перианальную область. Возникают проктит, парапроктит, затем - рубцово-склеротические изменения в прямой кишке, анальные свищи. Для этого же периода характерны похудание, симптомы полиартрита, анеми-зация,
ПД. В анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ. Для выявления возбудителя делают мазки - отпечатки содержимого бубонов, посевы в развивающихся куриных эмбрионах, в культуре клеток.
Серологическая диагностика включает РСК и метод выявления флюоресцирующих антител. Может быть поставлена реакция Фрея (внутрикожное введение 0,1 мл специфического антигена). Необходима консультация дерматовенеролога.
59.2.13 . Мягкий шанкр - венерическое заболевание, вызываемое стрептобактерией Дюк-рея-Унны-Петерсона. Заражение происходит в основном половым путем. Инкубационный период длится 3-5 сут.
На месте внедрения инфекции (обычно в области половых органов) через промежуточные стадии везикулы и пустулы образуется глубокая язва с неровными подрытыми краями, окруженная воспалительным венчиком. Дно ее покрыто гнойным отделяемым. Язвы чаще множественные. Диаметр их от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они резко болезненны, на ощупь мягкие, легко кровоточат.
Примерно у трети больных (у женщин значительно реже, чем у мужчин) развивается паховый лимфаденит. Лимфатические узлы увеличиваются до 3-5 см. Они спаяны с окружающими тканями Возможны нагноение и вскрытие бубона с выделением гноя. Описы-nnZ::™b*e сцессы паховых лимфатических узлов. Увеличение лимфоузлов сопровождается лимфангиитом.
по(^м^тРпиаетеРИОСКОПИИ стрептобактеРии обнаруживаются в отделяемом из язвы. Делается Редко ппсшп НаСреды’ awp^iune кровь. Однако частота высева возбудителя невелика.
сультация део^атоТ К°ЖНаЯ Проба со стРептобактериальной вакциной. Обязательна консулы ация дерматовенеролога.
локсацин. ™микро^НЫе препараты: азитромицин, эритромицин, цефтриаксон, ципроф-
144
59.2.14 . Листериоз часто сопровождается генерализованной ЛАП, Последняя наиболее выражена при т.н. железистой форме листериоза. Болезнь начинается остро, с высокой лихорадки (39-40 С), ознобов, мышечных болей. Выражена общая интоксикация. Могут быть заметно увеличены многие группы лимфоузлов, особен-но подчелюстных, затылочных, шейных и подмышечных. Они болезненны при пальпации. Уже на первой неделе болезни появляется крупнопятнистая экзантема, сливающаяся в эритематозные поля в области крупных суставов, а на лице образующая фигуру бабочки. Возможно увеличение печени и селезенки.
ПД. Выделение листерий возможно из крови, СМЖ, мочи, смывов из зева.
Серологическая диагностика, реакция агглютинации или РСК с листериозным антигеном - в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 дней (характерно нарастание титра в 4 раза и более). Внутрикожная проба с листериозным антигеном.
59.2.15 . Клещевой сыпной тпф Северной Азии. В России эта инфекция встречается в Новосибирской и Тюменской областях, Красноярском крае и на Дальнем Востоке Наблюдается в виде спорадических случаев в весенне-летний период. Резервуаром инфекции являются мелкие грызуны, а передача осуществляется клещами. Инкубационный период чаще составляет 4-5 дней. Начало болезни острое, с высокой лихорадкой в 39-40°С и симптомами общей интоксикации.
Первичный аффект представляет собой пятна гиперемии диаметром 3-5 см, в центре его образуется коричневая корочка, а после ее удаления - эрозия или небольшая язва. Наблюдается увеличение до 1,5-2,0 см региональных лимфатических узлов. Они отличаются болезненностью, сопровождаются лимфангиитом (болезненная полоска гиперемии), но никогда не дают расплавления и нагноения. Лихорадка длится 7-10 дней. На 2-4-й день, изредка позже - появляется обильная сыпь по всему телу (кроме кистей и стоп). Сыпь имеет розеолезио-папулезный характер, оставляет после себя пигментацию.
Заживление первичного аффекта и регионального лимфаденита происходит через 1-2 месяца.
ПД. Исследование парных сывороток с помощью РСК и РИГА со специфическим антигеном. Доказательно нарастание титров антител в 4 раза и более.
59.2.16 . ВИЧ-инфекция. У определенной части лиц, инфицированных вирусом СПИДа, проявлением инфекции вначале может быть только генерализованная персистирующая лимфаденопатия. Чаще увеличены шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Они довольно крупные, болезненны при пальпации. При этом варианте ВИЧ-инфекции слабее выражены и позже наступают интоксикация, похудание, лихорадка, инфекционные осложнения.
БФТ. Противовирусные препараты: ставудин, ламивудин, зальцитабин, дидано-зин, зидовудин; антибактериальные препараты до выявления возбудителя эмпирически (защищенные пенициллины (тиментин, тазоцин), цефалоспорины (цефтазидим, цефипим), карбапенемы (тпенам), аминогликозиды (амикацин, гентамицин), ванкомицин): противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол).
59.3. Лейкозы.
59.3.1. Острый лейкоз. При острых лейкозах лимфаденопатия встречается реже и менее выражена, чем при хронических лейкозах. Увеличение лимфатических узлов наиболее закономерно наблюдается при остром лимфобластном лейкозе у детей.
При других вариантах острого лейкоза у взрослых лимфаденопатия чаще возникает в терминальной стадии заболевания. Однако при очень редко встречающемся остром плазмобластном лейкозе она возможна и на раннем этапе.
59.3.2. При хроническом миелолейкозе лимфоаденопатия также не является весомым диагностическим критерием. Обычно возникновение увеличенных плотных лимфатических узлов наблюдается в период бластного криза.
145
59.3.3. Хронический лимфолейкоз возникает, как правило, у лиц пожилого возраста. Он чаще встречается у мужчин, у лиц еврейской национальности, восточных народностей. Опухолевый клон почти во всех случаях представлен В-клеткам и. Т-кл сточный вариант наблюдается редко и у более молодых людей.
Часто причиной первого обращения к врачу является увеличение лимфатического узла, замеченное самим больным. В процесс вовлекаются преимущественно шейные и подмышечные лимфатические узлы, реже - другие. Узлы постепенно увеличиваются в размерах, могут доходить размером до куриного яйца, безболезненны, не спаяны друг с другом и с кожей, имеют часто характерную тестовато-эластичес-кую консистенцию, не дают изъязвлений и нагноении.
Постепенно увеличиваются селезенка и печень. Уже в ранней стадии возможны клинические проявления как сниженной (частые инфекции), так и извращенной иммунологической реактивности (эпизоды аутоиммунной тромбоцитопении, аутоиммунной гемолитической анемии, крапивница и другие аллергические синдромы).
ПД. Характерны прогрессирующий лейкоцитоз в периферической крови (от 504 О9 до 100-109 и более). Определяется абсолютный лимфоцитоз (75-90% лимфоцитов) с преобладанием зрелых клеток. В небольшом количестве могут присутствовать пролимфоциты и лимфобласты. Во время приготовления мазка часть лимфоцитов разрушается с образованием клеток Гумпрехта.
Анемия и тромбоцитопения в поздних стадиях выявляются у большинства больных и в дальнейшем постепенно прогрессируют. При типичной клинической картине и характерных изменениях периферической крови нет необходимости в стернальной пункции. При проведении ее в случае каких-либо диагностических затруднений о хроническом лимфолейкозе свидетельствует диффузная инфильтрация лимфоидными клетками (количество их превышает 30%).
Обычно слабо выражена туберкулиновая проба. Значительно меньше увеличены лимфатические узлы при редко встречающейся пролимфоцитарной форме хронического лимфолейкоза, а также при волосатоклеточной лейкемии.
БФТ. Химиотерапия. Наиболее эффективен флюдарабин (из группы арабинозидов). Менее эффективны циклофосфан и лейкеран, а также схемы полихимиотерапии. Для предупреждения инфекционных осложнений - у-глобулин, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.
59.4. Лимфомы.
59.4.1. Лимфогранулематоз - болезнь Ходжкина (Hodgkin) - представляет собой злокачественное новообразование лимфатической ткани. Он встречается в любом возрасте. Однако наибольшая заболеваемость отмечена у лиц в возрасте от 15 до 30 лет и старше 50 лет. Чаще (в 2/3 случаев) болеют мужчины. Различают Т- и В-вари-анты болезни.
Заболевание начинается чаще всего с поражения одной из групп периферических лимфатических узлов. В большинстве случаев первыми поражаются шейные и надключичные лимфатические узлы, несколько чаще - справа. Реже первыми в процесс вовлекаются подключичные и подмышечные узлы.
Лимфатические узлы подвижные, плотноэластической консистенции, не спаяны Друг с другом, чаще - безболезненны. Иногда отмечается умеренная болезненность, усиливающаяся после приема алкоголя. Позднее узлы образуют крупные конгломераты. Кожа над ними не изменена, свищей не бывает.
Постепенно происходит метастазирование опухоли по лимфатическим путям в другие группы лимфатических узлов. Так, из левых шейных лимфатических узлов процесс чаще переходит на забрюшинные и мезентериальные узлы, а из правых шей
146
ных - в лимфатические узлы средостения.При выраженном увеличении подключичных и подмышечных лимфатических узлов возникают боли в плечевом иоясе, лим-фостаз плечевой и подключичной областей.
Примерно у половины больных наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, потливость, кожный зуд, который усиливается после приема алкоголя, похудание^ общая слабость. Часто в процесс вовлекается селезенка.
В IV (диссеминированном) стадии болезни поражаются внутренние органы (легкие, желудочно-кишечный тракт, печень), костная система, кожа.
У некоторых больных возникает амилоидоз почек. ПД. Характерно постепенное развитие анемии. Изредка она может быть связана с аутоиммунным гемолизом. Выявляются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения (часто - абсолютная), иногда - эозинофилия. Как правило, значительно увеличена СОЭ. Наблюдается повышение ot2- и у-глобулинов, фибриногена, уровня сиаловых кислот.
Наиболее ранним признаком активизации процесса является повышение церулоплазмина и гаптоглобина сыворотки. Миелограмма обычно не изменена. Важнейшее в диагностике - биопсия увеличенного лимфатического узла (для биопсии желательно выбрать более плотный узел).
Морфологическим субстратом опухоли считается полиморфно-клеточная гранулема, включающая лимфоциты, ретикулярные клетки, нейтрофилы, эозинофилы, плазматические клетки, одноядерные клетки Ходжкина и гигантские многоядерные клетки Березовского-Штернберга. Гранулема, разрастаясь, постепенно вытесняет нормальную ткань лимфатического узла.
Различают ряд морфологических вариантов заболевания (а возможно, и фаз в его развитии). В порядке ухудшения прогноза они располагаются следующим образом: вариант с лимфоидным преобладанием, нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант и вариант с лимфоидным истощением. По мере прогрессирования процесса увеличивается количество клеток Березовского- Штернберга, склероз распространяется более широко, уменьшается число лимфоцитов.
59.4.2. Неходжкинские лимфомы, интенсивно изучавшиеся в последние годы, имеют сложную, еще не до конца сложившуюся классификацию (ВОЗ, 1999-2000 г., базирующуюся на REAL - классификации 1994 г.), поэтому окончательная постановка диагноза - дело узких специалистов - гематологов и морфологов. Среди не-ходжкинских лимфом выделены В-, Т- и NK-клеточные варианты. В- и Т-клеточ-ные лимфомы разделены на незрело-клеточные, происходящие из клеток-предшественников, более злокачественные, и зрелоклеточные - с более доброкачественным течением. Кроме того, они сгруппированы в зависимости от клинических проявлений: выделяют лейкемический тип, преимущественно нодальную (с поражением наружных и внутренних лимфоузлов) и первично-экстранодальную (кожа, внутренние органы) локализации.
Дебют болезни чаще развивается по одному из 3 вариантов: а) увеличение одного или нескольких лимфоузлов с их более или менее быстрым ростом; б) возникновение экстранодальной опухоли (кожные лимфомы, лимфомы желудка и др.); в) системная манифестация с появлением лихорадки, ознобов, слабости, потери массы тела.
Диагноз неходжкинской лимфомы (как и лимфогранулематоза) базируется на 2 основных элементах: 1) морфологический субстрат опухоли; 2) степень ее распространения (стадия заболевания).
При зрелоклеточных лимфомах нередко наблюдается длительное бессимптомное течение. Поражается 1 или более лимфоузлов, чаще они тестоватои консистен-
147
цин безболезненные. Менее типично поражение нелимфатических органов. Выше чувствительность к цитостатической терапии, чаще развиваются устойчивые клинико-гематологические ремиссии.
При незрелоклеточных (злокачественных) неходжкинских лимфомах (экстрано-дальный вариант) чаще первично поражаются лимфатические узлы шейной области. Вначале эти лимфоузлы подвижны, безболезненны, имеют плотноэластическую консистенцию. Далее характерны их быстрый рост, образование конгломератов, уплотнение. Лимфоузлы срастаются с окружающими тканями и становятся малоподвижными. Выражены симптомы интоксикации (лихорадка, проливные поты, кожный зуд, похудание).
ПД. При диагностике незрелоклеточных неходжкинских лимфом выделяют 4 этапа (А.А. Новик, 2001 г.).
I этап
Цели:
1) определение общего соматического статуса больного;
2) анализ распространенности и типа лимфаденопатии;
3) определение биологической активности процесса.
Методы:
1) физикальное обследование;
2) общеклинический анализ крови, мочи;
3) биохимическое исследование крови с определением уровня системных опухолевых маркеров: ЛДГ, ЩФ, церулоплазмина, фибриногена, мочевой кислоты; рентгенологические исследования. Исследуется также уровень Р2-микроглобулина и интерлейкина-6.
II этап
Цель: верификация морфологического варианта лимфомы.
Методы: цитологическое и гистологическое исследования:
- аспирационная биопсия;
- цитологический анализ;
эксцизионная биопсия:
- экспресс-анализ мазков-отпечатков;
- гистологическое исследование;
- иммуногистохимическое исследование;
- цитогенетические исследования;
- молекулярно-генетические исследования.
III этап
Цель: определение стадии лимфомы.
Методы:
1) Лучевая диагностика по показаниям:
- ультрасонография;
- компьютерная томография;
- ядерно-магнитнорезонансная томография;
- позитронно-эмиссионная томография.
2) Радионуклидные методы исследования:
- сцинтиграфия печени, селезенки, почек, скелета.
3) Исследования костного мозга:
- стернальная пункция;
- билатеральная трепанобиопсия.
4) Люмбальная пункция.
148
IV этап
формирование окончательного диагноза.
Лечение не может быть начато до тех пор, пока не поставлен точный морфологи-ческий диагноз и не определена стадия заболевания.
59.5. Метастазы рака в периферические лимфатические узлы иногда могут быть выявлены раньше, чем основная опухоль. Узлы отличаются очень плотной консистенцией. Обычно они безболезненны, спаяны с окружающими тканями при инфильтрирующем опухолевом росте.
Метастазы в лимфатические узлы шеи чаще наблюдаются при опухолях щитовидной железы, гортани, миндалин. В надключичные лимфатические узлы метастазируют раки молочной железы, бронха, щитовидной железы, желудка (левосторонний вирховский метастаз). В подмышечные лимфатические узлы дают метастазы чаще всего рак молочной железы и рак легкого, в паховые узлы - опухоли мочеполовых органов.
Учитывается возраст больных (чаще это пожилые люди), общие симптомы (похудание, анемизация) и признаки первичной опухоли. Для уточнения опухолевой природы увеличения лимфатических узлов может быть сделана биопсия. Выявляются атипические клетки. Иногда (при гипернефроме, раке щитовидной железы и др.) гистологическое исследование узла позволяет судить об органе - источнике опухоли.
Рост лимфатических узлов при метастатическом процессе может осложниться регионарным лимфостазом или нарушить венозный отток.
59.6. Для диагностики системных заболеваний лимфаденопатия имеет обычно второстепенное значение.
59.6.1. При СКВ увеличение лимфатических узлов, как правило, возникает уже в раннем периоде и может предшествовать генерализации процесса. У молодых женщин увеличивается (чаще - симметрично) несколько групп лимфоузлов. Это обычно шейные, подмышечные и паховые узлы.
Такие лимфатические узлы увеличены умеренно и не имеют тенденции к дальнейшему росту. Они мягкие или эластичные, безболезненные, подвижные. Кожа над ними не изменена. Вовлечение в процесс лимфатических узлов средостения не характерно.
Параллельно обычно отмечаются утомляемость, повышение температуры тела, похудание.
При этом варианте дебюта СКВ поражения внутренних органов присоединяются позже, что на первом этапе создает диагностические трудности.
59.6.2. Для болезни Стилла (Still), системного варианта начальной стадии ювенильного РА, помимо типичных для РА суставных явлений характерны генерализованное увеличение лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия, серозиты, ревматоидная сыпь. См. также 6.2.3.
59.6.3. При саркоидозе чаще увеличиваются медиастинальные лимфатические узлы. Однако возможно и умеренное увеличение периферических лимфоузлов, чаще - шейных, подмышечных и локтевых. При биопсии лимфатических узлов выявляются элементы саркоидной гранулемы (эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса). См. также 78.6.
59.7. Возможны лимфаденопатии медикаментозного генеза. В частности, описаны реактивные увеличения лимфатических узлов (в том числе и генерализованная лимфаденопатия) при длительном применении противосудорожных лекарственных средств и некоторых других препаратов. Нередко после применения лимфографии
149
или других контрастных методов исследования увеличиваются те или иные группы лимфоузлов.
ПД. В случае лекарственной лимфаденопатии при биопсии выявляется обычная картина неспецифического воспаления.
59.8. Аллергические реактивные лимфаденопатии могут возникать на фоне рецидивирующих аллергических реакций на бытовые, пищевые, пыльцевые и другие аллергены, протекающих в виде крапивницы, отека Квинке, вазомоторного ринита бронхиальной астмы, нейродермита. Чаще увеличиваются шейные, затылочные подмышечные, реже - паховые лимфатические узлы.
По мере стихания симптоматики аллергических заболеваний уменьшаются и лимфоузлы.
ПД. При биопсии таких увеличенных лимфатических узлов обнаруживаются воспаление синусов (их расширение с набуханием и гиперплазией стенок), признаки гуморального иммунного ответа (в корковом слое - большое количество лимфоидных фолликулов с широкими реактивными центрами).
Признаками иммунного ответа клеточного типа являются резкая гиперплазия лимфоидной ткани в паракортикальной зоне в сочетании с уменьшением количества и размеров фолликулов в корковом слое лимфатических узлов.
150
Лихорадка неясного генеза
60» Лихорадка неясного генеза
60.1. Инфекционные заболевания
60.1.1. Брюшной тиф и паратифы
60.1.2. Бруцеллез
60.1.3. Орнитоз
60.1.4. Иерсиниоз и псевдотуберкулез
60.1.5. Малярия
П. 60.1.6. Ку-лихорадка
П. 60.1.7. Лихорадка цуцугамуши
П. 60.1.8. Клещевой спирохетоз
60.1.9. ВИЧ-инфекция
60.2. Неспецифические инфекционные (гнойно-септические) процессы
60.2.1. Поддиафрагмальный абсцесс
60.2.2. Абсцесс печени
60.2.3. Другие гнойные процессы в брюшной полости и в области малого таза
60.2.4. Апостематозный нефрит
60.2.5. Абсцесс и карбункул почки
60.2.6. Паранефрит
60.2.7. Холангит
П. 60.2.8. Болезнь Кароли
60.2.9. Остеомиелит
60.2.10. Сепсис
60.2.11. Инфекционный эндокардит
60.3. Туберкулез
60.3.1. Гематогенно-диссеминированный туберкулез
60.3.2. Туберкулез мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов
60.3.3. Туберкулез печени
60.3.4. Туберкулез придатков матки
60.4. Злокачественные новообразования
60.4.1. Рак почки
60.4.2. Рак печени
60.4.3. Рак толстой кишки
60.4.4. Лимфомы
60.4.5. Острый лейкоз
60.5. Системные заболевания соединительной ткани
60.5.1. Системная красная волчанка
60.5.2. Септический вариант ревматоидного артрита
60.5.3. Узелковый периартериит
60.5.4. Болезнь Хортона
151
П. 60.5.5. Субсепсис Висслера-Фанкони
П. 60.5.6. Узловатый панникулит
60.6. Периодическая болезнь
60.7. Хронический гепатит
60.8. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии
60.9. Лекарственная болезнь
60.10. Нарушения терморегуляции гипоталамического генеза П. 60.11. Артификационная лихорадка больных истерией
60. Лихорадка - это повышение температуры тела выше ее нормальных колебаний в результате изменений в центре терморегуляции - гипоталамусе. Но не каждое повышение температуры может считаться лихорадкой. Гипертермия, или перегревание организма с повышением температуры тела, возникает при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление некоторыми ядами (мышечные релаксанты, эфедрин, кофеин, анестетики), при искусственной лечебной гипертермии).
Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) подразумевается гипертермия тела выше индивидуальной нормы (более 37,8°С), длящаяся непрерывно более 3 недель, документально подтвержденная медицинскими работниками, когда после полного обследования больного достоверного диагноза нет.
Истинная лихорадка возникает при инфекционных заболеваниях и некоторых неинфекционных (распад опухоли, диффузные болезни соединительной ткани, острый гемолиз). И, напротив, некоторые инфекционные болезни могут протекать без повышения температуры тела (холера, ботулизм). Поэтому у любого больного с лихорадкой в начале обследования необходимо исключить специфические инфекционные заболевания. При этом колебания температуры до 0,5°С в течение дня могут считаться нормальными. Во рту температура обычно на ГС выше, чем в подмышечной впадине, а в прямой кишке только на 0,5°С.
У подростков лихорадка достигает высоких цифр (до 42°С) легче, чем у пожилых. Исключение составляют лихорадки при тепловом ударе, инсульте и послеоперационной злокачественной гипертермии. При этом подъем температуры у стариков выше 39°С может вызвать нарушение сознания, дезориентацию.
Большинство лихорадочных реакций опосредуется воздействием лейкоцитарного пирогена на центр терморегуляции, поэтому гипертермия при многих, различных по механизмам, заболеваниях имеет единое по сути происхождение. По выраженности выделяют лихорадку: субфебрильную (37,1 -37,9°С), умеренную (38-38,9°С), высокую (39-40,9°С) и гиперпиретическую (41 °C и выше). Длительность лихорадки часто имеет более важное значение для дифференциальной диагностики, чем ее высота. При наблюдении за больным становится ясно, что чем дольше длится лихорадка, тем меньше круг болезней, которым она свойственна. Поэтому внимательное наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение.
Нозологические формы не имеют прямой связи с определенным типом лихорадки, однако при некоторых инфекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что фактически определяет диагноз, например, при малярии, возвратном тифе и некоторых других.
Выделяют следующие типы температурных кривых:
опв^^0£СТ0ЯННаЯ (fekns continua), при которой температура тела увеличена до 39 С и более постоянно (тифо-паратифы, сыпной тиф);
152
- Послабляющая Л. (f. remittens) с суточными колебаниями более ГС ио не более 2°С (орнитоз);
- Перемежающаяся Л. (f. intermittens), когда имеется правильная смена высокой и нормальной температуры с суточными колебаниями в 3-4°С (малярия и др )*
- Возвратная Л. (f. reccurens) - это правильная смена высоколихорадочных и без-лихорадочных периодов по нескольку дней (возвратный тиф);
- Волнообразная, или ундулирующая Л. (f. undulans) - постепенное нарастание температуры до высоких цифр с последующим постепенным снижением до нормальной (субфебрильной); затем через 2-3 недели цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз);
- Гектическая, или истощающая (f, hectica) - длительная Л. с очень большими суточными колебаниями в 3-5 С со снижением до нормальных (субнормальных) цифр (сепсис, генерализованная вирусная инфекция);
- Неправильная, атипичная Л. (f. irregularis) с большими суточными размахами при различной степени повышения температуры и неопределенной длительности (сепсис и др.);
- Извращенная, или инвертированная Л. (f. inverta), когда температура выше утром, чем вечером.
Ряд болезней характеризуется кратковременным повышением температуры (острая дизентерия). Однако диагностическое значение Л. снижается, если однотипные температурные кривые могут регистрироваться при различных заболеваниях (диффузные болезни соединительной ткани, туберкулез, сепсис).
Кроме лихорадки у больных обычно имеются и общие, неспецифические симптомы: озноб, общее недомогание, головная боль, потливость, сердцебиение, реже -миалгии, артралгии, анорексия, похудание. Нередко отмечаются умеренная анемия, повышение СОЭ, острофазовые реакции, небольшая протеинурия (лихорадочная).
При неясном происхождении лихорадки собирается максимально полная диагностическая информация о больном: углубленный анамнез, физикальное исследование, стандартный набор лабораторных и инструментальных исследований. При появлении диагностической гипотезы могут потребоваться дополнительные исследования по индивидуальным показаниям.
Огромное количество причин, вызывающих лихорадку, исключает возможность сформировать единую схему обследования больных с ЛНГ. Клинический опыт убеждает, что ЛНГ имеет чаще всего инфекционное происхождение, реже - это свидетельство опухолевого процесса, еще реже - проявление диффузных заболеваний соединительной ткани. На три эти группы болезней приходится до 90% всех лихорадок.
60.1. Для инфекционных заболеваний в той или иной степени чрезвычайно характерна лихорадочная реакция.
60.1.1. При брюшном тифе типичным является постепенное начало, со слабостью, адинамией, головной болью, могут быть ознобы. С каждым днем происходит нарастание симптоматики, лихорадка достигает максимума к 4-7-му дню. Усиливаются интоксикация, головная боль, адинамия, бессонница, задержка стула, метеоризм. Кожа горячая, гиперемия зева. Характерны брадикардия, дикротия пульса. Глухой первый тон сердца. Сухие хрипы в легких (брюшнотифозный бронхит). Язык сухой, утолщен, с серыми налетами. С 3-5-го дня появляется спленомегалия, с 7-го дня - гепатомегалия. Может быть заметна сыпь, чаще - эфемерная, очень редко - геморрагическая. Полное развитие болезни происходит к 7-9-му дню. При течении различной тяжести отмечается литическое снижение температуры до нормы
153
(при отсутствии осложнений). Рекопвалссцснцпя в таком случае начинается через М нетепи. В последние десятилетия нередкими стали легкие, абортивные и стертые формы болезни, короче становится лихорадочный период и при типичных вариантах течения брюшного тифа.
Паратифы А и В. обусловленные возвратными сероварами паратифов А и В, протекает легче, чем брюшной тиф; при паратифе В чаще встречается гастроэнтерити-ческая форма. Температура тела может приобретать большие суточные размахи Дифференциальная диагностика с брюшным тифом возможна только по бактерио-логическим и серологическим исследованиям.
Осложнения брюшного тифа и паратифов могут быть различные: перфорации стенки кишечника, кишечное кровотечение, реже - инфекционно-токсический шок Нередкие осложнения - пневмония, миокардит, реже - холецистит, тромбофлебит, менингит, артриты, пиелонефриты, инфекционный психоз. Дифференциальный диагноз проводится с сыпным тифом, малярией, бруцеллезом, пневмонией, сепсисом, туберкулезом, лимфогранулематозом и другими лихорадочными болезнями.
ПД. Особое значение имеет бактериологическое исследование крови уже в первые дни болезни. Делается посев крови на питательные среды (желчный бульон, среда Рапопорт), или на стерильную дистиллированную воду - метод Клодниц-кого.
Иммуноферментный метод подтверждается классическим методом гемокультуры. Может быть произведен посев материала из розеол. Серологические методы диагностики брюшного тифа имеют меньшее значение. Реакции Видаля, РИГА носят ретроспективный характер, они исследуются повторно в динамике (диагностический титр 1 200 и больше).
Внедряются новые методы выявления антител и антигенов брюшно-тифозных микробов. Они очень чувствительны (до 95%) и ценны для ранней диагностики. Это ПФА, реакция встречного ИЭФ, РИА (радиоиммунный анализ), реакции коагглю-тинации (РКА) и О-агрегатгемагглютинации (о-АГА).
БФТ. Этиотропная терапия левомицетином или ампициллином (внутрь или парентерально). Эффективно сочетание с триметопримом и сульфаметоксазолом. При устойчивости микробов включают фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин. Применяются дезинтоксикационная терапия, обильное питье, энтеросорбенты. В тяжелых случаях - глюкокортикоиды, гипероксибаротерапия, гемосорбция.
Для профилактики рецидивов - вакцина. При кишечном кровотечении - гемостатическая терапия (ЕАКК, фибриноген, этамзилат, тромбовзвесь, плазма и др.).
60,1.2. Бруцеллез (мальтийская лихорадка, болезнь Банга) - зоонозное инфекционное заболевание, обусловленное бруцеллами, склонное к хроническому течению, характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем.
В клинической картине болезни, представляющей разнообразные комбинации синдромов, кардинальными признаками являются следующие. Лихорадка, развивается остро и достигает высоких цифр - 38-39°С, а при остросептической форме - 40°С, но тем не менее хорошо переносится больными. Лихорадка на протяжении некоторого времени может быть единственным признаком болезни. Чаще всего она бывает волнообразной, ремиттирующей, интермиттирующей, реже - субфебрильной. Пос-
года6ЛЬНЬ1е В0ЛНЫ ЛИХ0Радки'от 2 до 5 и более - могут длиться месяцами и даже
154
Типичными проявлениями острого бруцеллеза являются выраженная потли-вость в течение всех суток, генерализованная лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, волнообразно усиливающиеся боли различной локализации и интенсивности (от ноющих до мучительных), рецидивирующие полиартриты без объективных критериев ревматического процесса. Типичны проявления со стороны нервной системы (бессонница, ослабление памяти, гиперэстезии, раздражительность), так называемые бруцеллезные фиброзиты, у мужчин - орхиты и эпидидимиты.
Больные бледны, субиктеричны, нередки различные сыпи - от розеолезной до геморрагическом, лицо одутловатое. Часты бронхиты. Обычны артериальная гипертензия, брадикардия - как проявление миокардита, васкулиты, тромбофлебиты.
Болезнь часто принимает хроническое, рецидивирующее, длительное течение (до 1-3 лет и более). Типичным исходом хронического бруцеллеза является стойкая инвалидизация. Дифференциальная диагностика проводится с малярией, брюшным тифом, сепсисом, ревматизмом, лимфогранулематозом, некоторыми формами туберкулеза.
ПД, При анализе клинической картины бруцеллеза помимо оценки характера лихорадки и других важнейших синдромов особенно ценными могут стать симптомы поражения опорно-двигательного аппарата, в частности - признаки сакроилеи-та. Симптом Эриксена - усиление болей при давлении на гребни подвздошной кости, симптом Нахласа - при сгибании ног в положении на животе - боль появляется (усиливается) в крестце; симптом Ларрея - усиление болей на пораженной стороне крестца при растягивании крыльев подвздошных костей в стороны; симптом Джона-Бера - при давлении на лоно вниз - боль появляется в подвздошно-крестцовом сочленении.
Из серологических реакций наиболее информативной является реакция агглютинации Райта. Реакция Хеддльсона хороша только для массовых эпидемиологических исследований. Рекомендуют с осторожностью применять аллергическую пробу Бюрне из-за возможности появления антител к бруцеллам. Малоинформативны серологические пробы РСК, РИГА, ОФР.
БФТ. Антибиотики (рифампицин, тетрациклин, стрептомицин) в сочетании с бисептолом в больших дозах полезны только при остросептической форме и принимаются непрерывно, длительно.
При хронических формах основное значение приобретает вакцинотерапия бру-целлином или убитой вакциной. Уместны витамины, пентокси л.
60.1.3. Острые формы орнитоза обычно продолжаются не более 3 нед. Диагностические трудности возникают, как правило, при затяжных и рецидивирующих атипичных формах болезни без отчетливого поражения легких, когда ведущей в клинической картине может быть лихорадочная реакция.
Учитывается эпиданамнез: контакт с птицами (домашняя птица, голуби, попугаи и др.). Возбудитель хламидии (Chlam. psittoa).
Распространена болезнь повсеместно, но часто не распознается, протекает под диагнозом «пневмония».
Клиника полиморфна и неспецифична: лихорадка, интоксикация, миалгии, типичная и атипичные пневмонии с ознобами, заторможенностью, болями в груди, кровянистой мокротой. Обычно выявляются небольшая гепатомегалия и спленоме галия. Нередки рецидивы.
ПД. Для серологической диагностики чаще используется РСК. Антитела появляются через 12-15 сут., пик их уровня отмечется на 4-6-й неделе. Диагностически
155
ми считаю гея титры 1:16, Г.32. Важно их нарастание в динамике. Используются так-же РТГА (минимальный диагностический титр 1:512 и больше). Внутрикожная проба с антигеном хламидий.
БФТ Лечение этиотропное: азитромицином или эритромицином. Препарат резерва - доксициклин.
60.1,4. Персинпоз и псевдотуберкулез - острые инфекционные заболевания, характеризующиеся токсикоаллергической и многоочаговой симптоматикой и поражением желудочно-кишечного тракта (возбудители g. enterocolitica, g, pseudotuberculosis).
Клиника иерсиниоза и псевдотуберкулеза полиморфна, обычно сочетаются несколько синдромов: общетоксический, диспептический, катаральный, артралгический, гепатол пенал ьный, экзематозный. Чаще всего встречается общетоксический синдром: острое начало, лихорадка 39-4СГС с ознобом сохраняется 7-10 дней. Беспокоят миалгии, боли в животе, диарея, рвота, но катаральные симптомы чаще встречаются при псевдотуберкулезе. Сыпь на коже сохраняется до 6 дней, но для псевдотуберкулеза экзантема - один из главных симптомов (скарлатиноподобная сыпь на лице, шее, конечностях в виде «перчаток» и «носков»). Могут быть боли в крупных и мелких суставах.
Выделяют гастроинтестинальную, генерализованную и вторично-очаговую формы болезней. Рецидивы после угасания симптомов болезни наблюдаются в 8-55%, хотя их причины пока не разгаданы.
Многочисленны осложнения этих заболеваний: миокардит, гепатит, холецистит, панкреатит, аппендицит, перфорация кишки, перитонит, спаечная непроходимость, очаговый гломерулонефрит, менингоэнцефалит. Прогноз при своевременно начатом лечении обычно благоприятный; плохой прогноз при септическом варианте заболевания. Могут быть затяжное или рецидивирующее течение, переход в аутоиммунное или коллагеновое заболевание.
ПД. В периферической крови - умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Бактериологическому анализу подвергаются фекалии, моча, мокрота, смывы из зева, кровь, спинномозговая жидкость, желчь, операционный и секционный материал. Возбудители могут быть выделены из овощей, фруктов, из мясных, рыбных продуктов и молока. Бактериологический анализ выполняется в течение 7-30 дней, а положительный ответ дается в 10-50%.
Из иммунологических методов перспективны (в особенности для экспресс-диаг-ностики) реакция коагглютинации (РКА) и реакция латекс-агглютинации (РЛА), их эффективность - до 65%. С конца 1 недели используют реакцию агглютинации (выявление специфических антител) и РИГА, с повторением их в динамике. Минимальные диагностически титры 1:160 и 1:200 соответственно.
БФТ. Пролонгированные курсы этиотропной терапии (левомицетин, тетрациклин, доксициклин, гентамицин, ампициллин в средних дозах). Иногда - бисептол, нитрофурановые препараты. Дезинтоксикация, терапия витамином С, антигистаминными средствами, эубиотиками. Иммунокорректоры.
60.1,5. Малярия - группа протозойных трансмиссивных заболеваний, проявляется лихорадочными пароксизмами, анемией и гепатоспленомегалией. Установлена вероятность возникновения рецидивов. Клинические симптомы - результат эритроцитарной шизогонии. Плазмодии образуют цитотоксические факторы, которые могут спровоцировать возникновение ДВС-синдрома; в результате возникают острые нарушения кровообращения и питания мозга, возможна «шоковая» почка.
156
Наиболее известны 3-дневная, тропическая, 4-дневная и овалемалярия. Они различаются возбудителями, течением и последствиями, но общее у них - пароксизмы лихорадки.
Наиболее тяжелая - тропическая малярия. Приступы лихорадки, вначале - посто-янной, затем _ перемежающейся, когда строгой периодичности приступов нет Лихорадочные приступы при этом типе малярии длятся больше суток (30 часов), сопровождаются ознобом, резкой головной болью, возбуждением, ломотой в мышцах и суставах, нередко - рвотой, болями в эпигастрии. Нередки бронхит, энтерит. Развивается гепатоспленомегалия. Очень опасны осложнения: церебральная (малярийная) кома, инфекционно-токсическим шок (алгидная форма) и гемоглобинурийиая лихорадка.
Дифференциальный диагноз проводится с брюшным тифом, пневмонией, Ку-лихорадкой и лептоспирозом.
ПД. Диагноз подтверждается находками малярийных плазмодиев в препаратах крови, взятых непосредственно перед началом приступа лихорадки (мазок, «толстая капля»). Серологическая диагностика не разработана. В периферической крови - гемолитическая анемия, нейтропения. Содержание непрямого билирубина повышено.
БФТ. При установлении диагноза - немедленное назначение противопаразитар-ных препаратов: а) шизотропного действия (хлорохин, хинидин, мефлохин, примахин, сульфоны); б) гаметотропного действия (делагил, примахин).
При лекарственной устойчивости применяют комбинации нескольких препаратов, например хинин+сульфален+пириметамин (тиндурин). Патогенетически оправданы преднизолон, оксибаротерапия, плазмозамещающие растворы. Иногда используют тетрациклин или доксициклин.
60.1.6. Ку-лихорадка вызывается риккетсией Бернета. Природные очаги болезни встречаются в Средней Азии, Казахстане. В циркуляции риккетсий участвуют многие виды диких и домашних животных, птиц, клещей.
Вспышки возможны среди работников молочной, мясной, меховой промышленности. Учитывается пребывание в природных очагах. Известны алиментарный, аспирационный, контактный и водный пути заражения. Иногда заболевание развивается после укуса иксо-дового клеща. В сельских районах отмечается весенняя, а у работников мясокомбинатов -осенняя сезонность.
Инкубационный период длится около 2-3 нед. Лихорадка начинается остро, с ознобом, или постепенно. Затем она может быть постоянной или волнообразной, ремиттирующей. Заболевание чаще продолжается 3-4 нед., при хронических формах с рецидивами лихорадки - несколько месяцев. Лихорадка сопровождается сильной головной болью, миалгиями, болями при движении глазных яблок, анорексией, иногда - тошнотой и рвотой. Выявляются относительная брадикардия и гипотония. У части больных возможны пневмонии. Нередко имеется небольшое увеличение печени и селезенки. Сыпь нехарактерна. Бывают орхиты, эпидидимиты, в тяжелых случаях - неврологические осложнения (менингит, энцефалит). Обычно прогноз благоприятный.
ПД. В крови определяются лейкопения, сдвиг формулы влево, лимфо- и моноцитоз. СОЭ нормальная или повышенная.
Наиболее проста серологическая диагностика (РСК и реакция агглютинации). Реакции положительны с 8-12-х суток (диагностические титры 1:8-1:16), максимальные титры наблюдаются на 3-4-й неделе лихорадки. Используется также метод флюоресцирующих антител. Возможно выделение возбудителя при заражении морских свинок, белых мышей и на куриных эмбрионах. Материалом служат кровь, моча, мокрота больных.
60.1.7. Лихорадка цуцугамуши (японская речная лихорадка) имеет природные очаги на Дальнем Востоке, в Таджикистане. Возбудителем является риккетсия, источником инфекции - личинки краснотелковых клещей.
157
Заражение происходит в природном очаге во время сельскохозяйственных работ, при собирании хвороста, тростника. м
На месте присасывания личинки клеща возникает первичным аффект в виде инфильтрата с регионарным лимфаденитом. Позднее на месте инфильтрата формируется безболезненная язва. Через 10-12 сут. инкубационного периода появляется лихорадка с ознобом. Лихорадка длится от 2 до 8 нед. Возможны вторичные лихорадочные волны.
Объективно определяются гиперемия конъюнктив, макулезная сыпь на туловище и конечностях, тахикардия, гипотония, в тяжелых случаях - коллапсы. Возможны бронхит пли атипическая пневмония. Иногда увеличивается селезенка.
ПД. В клиническом анализе крови не обнаруживают никаких особенностей. Серологическую диагностику проводят с использованием РСК, реакции агглютинации, которые становятся положительными с конца 2-й недели. Диагностические титры сохраняются положительными в течение 5-6 нед Используется также заражение кровью больного белых мышей.
60.1.8. Клещевой спирохетоз -трансмиссивная зооантропонозная инфекция, возбудитель которой относится к роду Borrelia. Это заболевание встречается в Средней Азии, Южном Казахстане, Закавказье. Заболевают в основном приезжие, так как местные жители, переболев в раннем детстве, приобретают иммунитет. Заражение происходит в природных очагах при укусе клеща, Инкубационный период продолжается 6-10 сут. На месте укуса развивается первичный аффект в виде точечного кровоизлияния и небольшой папулы. Характерны приступы лихорадки, чередующиеся с периодами апирексии. Во время приступа, длящегося от нескольких часов до нескольких суток, температура тела повышается до 39-40°С. Лихорадка сопровождается ознобом, головной болью, беспокойством, анорексией. Затем происходит критическое падение температуры с обильным потоотделением.
Обычно за 1-2 мес. болезни наблюдается 8-10 пароксизмов лихорадки и более. Возможны боли в животе, явления энтероколита. Иногда возникает бронхит или пневмония. Часто отмечается небольшое увеличение селезенки.
ПД. В анализе периферической крови обнаруживают умеренную анемию, лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз, значительное увеличение СОЭ.
Проводят исследование крови, взятой во время приступа, на наличие боррелий, а также заражение лабораторных животных кровью больного.
60.1.9. ВИЧ-инфекция (СПИД, СПИН, AIDS, SIDA) - антропонозное прогрессирующее заболевание, приводящее к тяжелому поражению иммунной системы с развитием вторичных инфекционных, опухолевых и аутоиммунных поражений. Заражение Т-лимфотропным ретровирусом III типа происходит перкутанно (половые контакты, в том числе гомосексуальные, через загрязненные вирусом шприцы наркоманов, трансфузии крови, содержащей вирус) и вертикально (трансплацен-тарно, в родах и после родов). Источником вирусной инфекции является больной ВИЧ-инфекцией, восприимчивость к которой очень высока.
В результате специфического поражения СВ4-лимфоцитов возникает глубокая депрессия противоинфекционного иммунитета; отсюда полиорганность и разнообразие клинических проявлений заболевания.
Спустя 1-6 месяцев инкубационного периода развивается стадия первичных проявлений, когда могут возникнуть непродолжительная лихорадка, тонзиллит, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, летучая сыпь. После ликвидации этих моно-нуклеозоподо ных (ОРВИ-подобных) проявлений возникает бессимптомная фаза от месяцев до нескольких лет). Вслед за этим формируется III стадия - вторич-
3р6Нении ’ данных с появлением оппортунистических инфекций или опу-nnum'iv Ге ЯРКое пРоявяение этой стадии - необъяснимая стойкая лихорадка различных типов, длящаяся 1 месяц и более.
158
Прочими индикаторными признаками являются: значительное (на 10% и более) похудание, понос, лимфаденопатия, пневмоцистная пневмония, выраженная ночная потливость, диссеминированная саркома Капоши, кандидозный эзофагит, менингоэнцефалит, туберкулез легких, злокачественные лимфомы. Больные обычно погибают в IV - терминальной стадии болезни (кахексия, генерализованная инфекция поражение ЦНС).
ПД. Подтверждением клинического предположения о возможности ВИЧ-инфекции являются:
1. Обнаружение в крови вируса (его антигенов, в особенности АГ 24) уже в инкубационном периоде. Это дорогая и сложная методика.
2. С 3-го месяца после заражения определяются антитела к ВИЧ. Вначале проводится исследование методом твердофазового ИФА. Если обнаружены суммарные антитела против ВИЧ, то тогда ставится реакция иммуноблоттинга.
3. Реакция иммуноблоттинга (Вестерн-блоттинг), которая позволяет определить антитела к отдельным белкам вируса.
4. Наиболее информативной считается полимеразно-цепная реакция, выявляющая реплицирующийся вирус.
5. В динамике проводятся повторные иммунологические исследования, в том числе определение CD4, CD8.
БФТ. Противоретровирусная терапия азидотимидином (АЗТ, AZT, тимозидом, ретровиром, зидовурином) прерывистыми курсами или непрерывно - пожизненно.
Используются также противогрибковые (нистатин, кето- и флуконазол), противотуберкулезные (рифампицин, изониазид), антипневмоцистные (триметоприм, сульфаметоксазол) средства. По показаниям назначаются дерматологические и противоопухолевые препараты. Используются по строгим показаниям иммуностимуляторы.
60.2. Неспецифические инфекционные (гнойно-септические) процессы, скрытые очаги гнойной инфекции дают, как правило, септическую лихорадку с ознобами и потами. Они сопровождаются выраженной интоксикацией, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и в большинстве случаев достаточно быстро все же проявляют себя локальными симптомами или осложнениями.
60.2.1. Поддиафрагмальный абсцесс обычно возникает после различных операций на органах брюшной полости, как осложнение деструктивного аппендицита, острого холецистита. В ряде случаев причинный фактор остается нераспознанным. Различают внутрибрюшинные и забрюшинные абсцессы, а по локализации - правосторонние (преобладают по частоте), левосторонние и (очень редко) двусторонние. Чаще наблюдается постепенное развитие процесса с преобладанием симптомов общей гнойной интоксикации.
Раньше или позже - в зависимости от локализации и величины абсцесса - появляются локальные симптомы. Боли в подреберье чаще иррадиируют в спину и поясницу, усиливаются при глубоком дыхании (симптом Троянова), кашле, движениях туловища. Возможны асимметрия дыхательных движений грудной клетки, сглаженность и болезненность межреберных промежутков в нижних отделах грудной клетки. Характерны боли в животе с иррадиацией в надплечье при пальпации соответствующего подреберья. Реактивный плеврит и высокое стояние диафрагмы обусловливают притупление перкуторного звука и ослабление дыхания на пораженной стороне. Нередко развивается парез кишечника.
ПД, При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости прямым признаком поддиафрагмального абсцесса явля
159
ется наличие газа и горизонтального уровня жидкости в замкнутой полости. К косвенным признакам относятся нарушение подвижности и высокое расположение купон диафрагмы, неровность и нечеткость ее верхнего контура, наличие жидкости в плевральной полости со снижением воздушности легочной ткани над куполом ди-афрагмы.
Ценную диагностическую информацию дают также ультразвуковое исследование, а особенно компьютерная томография. Возможна диагностическая пункция гнойника, дополненная введением кардиотраста для уточнения распространенности процесса. м
60.2.2. Абсцессы печени чаще располагаются в ее правой доле. Они бывают одиночными и множественными. Для того чтобы заподозрить это заболевание, необходимо учитывать данные анамнеза. Инфекция проникает в печень по системе воротной вены при остром аппендиците, тяжелых энтероколитах, восходящим путем при холецистохолангитах, а также контактно из соседних гнойных очагов. Возможны развитие множественных абсцессов при септикопиемии, вторичное нагноение при кистах, специфических гранулемах и гематомах печени. Амебные абсцессы печени в России не встречаются.
Для диагностики наиболее трудна так называемая септическая форма абсцесса, когда преобладают симптомы общей интоксикации и мало выражены местные признаки. К ним относятся чувство тяжести и боли в области печени с иррадиацией в поясницу, надплечье, гепатомегалия с болезненностью при поколачивании и пальпации, сглаженность межреберных промежутков. Желтуха встречается редко.
ПД, Как и при поддиафрагмальном абсцессе, рентгенологическое исследование выявляет высокое стояние купола диафрагмы справа, ограничение его подвижности, жидкость в правой плевральной полости. Локализация абсцесса в печени устанавливается при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, сцинтиграфии печени с радиоактивным золотом, печеночной ангиографии.
60.2.3. У больных с другими ограниченными гнойными процессами в брюшной полости и в области малого таза (подпеченочный абсцесс, межкишечные и периап-пендикулярные абсцессы, парапроктит, абсцесс дугласова пространства и др.) при неотчетливой локальной симптоматике некоторое время может доминировать лихорадка септического характера. Важны хронологическая связь с другими заболеваниями органов брюшной полости, при которых встречается осложнение абсцедированием, а также выявление локальных симптомов при динамическом наблюдении больных хирургом, гинекологом. Правильный диагноз позволяют поставить тщательное обследование с применением рентгенологических и ультразвуковых методов, диагностическая лапароскопия и лапаротомия.
60.2.4. Апостематозный нефрит, как правило, является осложнением острого вторичного пиелонефрита и характеризуется образованием множественных гнойничков в корковом слое почек. Реже он является следствием гематогенного инфекционного обсеменения почек. На фоне гектической лихорадки с ознобами и потами обращают на себя внимание боли в пояснице, при пальпации - болезненность и защитное напряжение мышц поясницы и передней брюшной стенки, резкая болезненность в косто-верте ральном углу. Может пальпироваться увеличенная и болезненная почка.
Д. начале лейкоцитурия и бактериурия могут отсутствовать и появляются позже, при этом чаще они нерезко выражены. На обзорной рентгенограмме почек видны увеличение в размерах пораженной почки, сколиоз позвоночника в ее сторону, отсутствие контура поясничной мышцы с той же стороны. Внутривенная урог-ра ия выявляет нечеткость контуров чашечек и лоханки, ограничение подвижнос-
160
ТИ почки при дыхании и снижение ее концентрационной функции. Нередко обнаруживаются также патологические процессы (камни, стриктуры и т. д.), затрудняющие отток мочи.
При хромоцистоскопии у половины больных замедлено или отсутствует выделение индигокармина из устья мочеточника с больной стороны
60.2.5. Абсцесс и карбункул почки также могут быть осложнением острого пиелонефрита или же следствием септического инфаркта почки. В воспалительный процесс всегда вовлекается почечная капсула. При карбункуле почки симптоматика сходна с той, которая наблюдается при апостематозном нефрите, но значительно чаще В области почки отсутствует локальная болезненность.
При развитии абсцесса возникают интенсивные боли в проекции почки. Резко болезненны поколачивание по пояснице и пальпация в подреберье. Определяется защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки. При возникновении реактивного псоита характерно вынужденное положение с приведенной к животу ногой.
ПД. Л ейкоцитурия и бактериурия могут отсутствовать довольно длительное время (до прорыва гнойника в чашечно-лоханочную систему).
При рентгеноскопии грудной клетки - в случае локализации гнойника в верхнем полюсе почки - могут выявляться ограничение подвижности диафрагмы и выпот в плевральную полость.
На обзорном снимке почек бывает видна выпуклость по контуру почки в зоне гнойного очага, а при реактивном отеке паранефральной клетчатки - нечеткость контуров поясничной мышцы. При внутривенной урографии резко ограничена подвижность почки (снимки на вдохе и выдохе), могут определяться деформация, раздвигание или ампутация чашечек. В диагностике также используются УЗИ и сцинтиграфия почек с 197Н§-неогидрином.
60.2.6. Паранефрит представляет собой гнойное воспаление околопочечной жировой клетчатки. Он может быть вторичным (при остром пиелонефрите, апостематозном нефрите, карбункуле и абсцессе почки, реже - при переходе инфекционного процесса контактным путем с соседних органов, что наблюдается у больных с параколитом, параметритом, аппендицитом, абсцессом печени и т. п.). Изредка (при гематогенном заносе бактерий из отдаленных гнойных очагов) бывает первичное воспаление.
В первые сутки часто наблюдаются только гектическая лихорадка, интоксикация. Местные симптомы появляются позже. Это боли в пояснице, болезненность при пальпации в костовертебральном углу, защитное напряжение поясничных мышц, сколиоз поясничного отдела позвоночника, псоас-симптом (приведение ноги к туловищу), иногда - гиперемия и пастозность кожи в поясничной области.
ПД. Рентгенологически выявляются увеличенная тень почки, диффузное затенение и наличие своеобразного «ореола» вокруг больной почки, снижение ее подвижности, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Не виден контур поясничной мышцы. Контуры чашечек и лоханок неотчетливы.
Доказательством паранефрита служит получение гноя при пункции околопочечной клетчатки.
60.2.7. Острый холангит чаще всего встречается у пожилых женщин с избыточной массой, длительно страдающих желчно-каменной болезнью, и часто сопровож дается ремиттирующей лихорадкой с ознобами и потами. При нахождении вентильного камня в дистальном отрезке общего желчного протока периодически наблюдаются температурные «свечки» с ознобами, когда при повышении давления в холедо-
161
\е во шикает хотангиовенозный рефлюкс и инфицированная желчь попадает в кровоток При этом сравнительно долго могут отсутствовать боли в области печени и желтуха. Высокие подъемы температуры бывают и при обострении хронического холангита.
Некоторые авторы выделяют септическую форму хронического холангита, при которой возбудителем признается зеленящий стрептококк. Заболевание протекает с бактериемией, поражением почек и напоминает инфекционный эндокардит.
При холангите, особенно хроническом, выявляются увеличение, уплотнение и болезненность печени при пальпации. При длительном холестазе находят изменения концевых фаланг в виде «барабанных палочек».
ПД. В анализе крови выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Определяются лабораторные признаки холестаза: повышение уровня прямого билирубина, липи-дов, щелочной фосфатазы в крови.
Для уточнения диагноза важно обнаружение воспалительных изменений в желчи порции С, высев оттуда микрофлоры (чаще - кишечной палочки).
Проводится обследование для исключения вентильного камня в общем желчном протоке (УЗИ, ретроградная холангиография).
В постановке диагноза могут помочь радиоизотопная холангиография с изотопом 99Тс, а также лапароскопия.
60.2.8. Болезнь Кароли (Caroli) - врожденная аномалия внутрипеченочных крупных желчных протоков, выражающаяся в их кистозном расширении. Изменение протоков может быть как ограниченным (сегмент, доля), так и диффузным. Уже с детского возраста присоединяются признаки холестаза, рецидивирующего холангита и внутрипеченочного литиаза. Холангит сопровождается рецидивирующей лихорадкой.
ПД. Основным методом подтверждения диагноза является ретроградная холангиография, при которой обнаруживают характерные изменения внутрипеченочных желчных путей. Дополнительными методами исследования являются эхография печени, сканирование и селективная ангиография.
60.2.9. Ошибки диагностики синдрома лихорадки неясного генеза могут быть связаны с рецидивом хронического остеомиелита. Фазе рецидива предшествует довольно длительная фаза ремиссии, во время которой у большинства больных исчезают боли, нормализуется температура тела, а свищи могут временно закрываться. Ремиссия может продолжаться до нескольких лет.
При рецидиве вновь появляются признаки гнойной интоксикации, температура тела повышается до 38-39 °C. При этом в случае закрытия свища в фазе ремиссии в области остеомиелитического очага имеется локальная гиперемия, усиливаются боли, но гнойного отделяемого нет. В то же время постепенно формируется параос-сальная межмышечная флегмона.
Недооценка появившейся местной симптоматики, а также то обстоятельство, что на рентгенограммах кости в течение нескольких месяцев могут не появляться новые изменения, приводят к тому, что причиной синдрома лихорадки неясного генеза считают не рецидив остеомиелита, а какое-то другое заболевание.
60.2.10. Для диагностики сепсиса как причины синдрома лихорадки неясного генеза важно выявление «пускового заболевания». Это могут быть гнойные процессы в мягких тканях (абсцессы, в том числе постинъекционные, флегмоны, мастит), острые гнойные хирургические заболевания, гнойные раны, ожоги, акушерско-гинекологическая и урологическая патология и т. д.
ПРИ сепсисе может характеризоваться значительными размахами тем-уры тела утром и вечером, особенно при септикопиемии, и сопровождается
162
ознобами и потами. При синегнойном сепсисе нередко регистрируется высокая температура тела с небольшими колебаниями. Наблюдается тенденция к артериальной гипотонии. Нередко отмечается увеличение печени и селезенки Появление метастатических абсцессов внутренних органов дает характерную для каждого из них клиническую симптоматику.
ПД- Для диагностики сепсиса важнейшее значение имеет выделение возбудителя из крови. При этом очень важно соблюдение следующих методических правил- взятие крови на посев на высоте озноба или за час до предполагаемого повышения температуры тела; исследование не на фоне антибактериальной терапии; многократность исследования (не менее 5 раз), ибо однократный высев какой-либо флоры не является доказательным, во внимание могут быть приняты лишь два-три положительных результата с выделением одного и того же возбудителя; достаточно большой объем крови (20-25 мл) при взятии ее на посев; желательно параллельное выделение флоры из инфекционного очага, если он имеется; применение специальных методик культивирования для выделения анаэробной флоры; при необходимости следует использовать посев артериальной крови, полученной путем пункции бедренной артерии (при этом значительно повышается частота высева микрофлоры: более 90%).
БФТ. Комбинированная антибактериальная терапия. При неустановленном возбудителе - бензилпенициллин с аминогликозидами, в случае неэффективности -переход на цефалоспорины, ванкомицин, ристомицин.
При высеве зеленящего стрептококка - ампициллин с гентамицином, аугментин с тобрамицином, цефотаксим, рифампицин. При стафилококковой этиологии - окс-сациллин с амикацином, цефтриаксон, цефтазидим, тиенам, кафициллин, ванкомицин с гентамицином или рифампицином, ципрофлоксацин, антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин.
Энтерококкок поддается ампициллину с амикацином, бензилпенициллину с тобрамицином; клебсиелла - цефотаксиму с гентамицином.
При обнаружении синегнойной палочки - азлоциллин с амикацином, цефтазидим, цефоперазон, тиенам, ципрофлоксацин, карбенициллин.
При грибковом эндокардите назначают амфотерицин В, флуконазол, 5-флюоро-цитозин.
Кортикостероиды в небольших дозах показаны при выраженных иммунокомплексных осложнениях. С целью дезинтоксикации и повышения иммунорезистентности организма назначают полиоксидоний.
60.2.11. Для диагностики инфекционного эндокардита традиционными критериями считаются следующие: наличие предрасполагающих факторов (очаговые инфекции; стоматологические манипуляции и операции; частые внутривенные инъекции, осложненные флебитом; манипуляции на сосудах, сердце; аборты и роды; оперативные вмешательства; гемодиализ; наркомания; длительное применение кортикостероидов и цитостатиков; предшествующие заболевания: врожденные и приобретенные пороки сердца, артериовенозные аневризмы и т. д.); лихорадка с ознобами и потами; выявление поражения клапанного аппарата сердца; полиартралгии, при осмотре - петехии, симптом Лукина-Либмена, узелки Ослера, «барабанные пальцы», спленомегалия; тромбоэмболические осложнения; поражение почек (инфаркты, очаговый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, диффузный гломерулонефрит); лабораторные признаки: анемия, увеличение СОЭ, положительные осадочные пробы (формоловая и др.); выделение возбудителя из крови.
Однако при диагностике инфекционного эндокардита необходимо о язательно учитывать и современные особенности его течения: увеличение в последние годы случаев первичного эндокардита; «постарение» больных, наслоение эндокардита на 163
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА ................ ООО «000 Петровакс Фарм»
115598, Москва ул Загорьевская, д Ю.корп 4
Государственный научный центр Институт иммунологии М3 РФ
Тел 117 81-77
Представительство в Санкт-Петербурге В О,
4 я линия, д 65 а Тел /факс 325-39 54
полиоксидонии
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО
ПОЛИОКСИДОНИЙ (сополимер N-окиси 1,4 этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил) -1,4 -этиленпиперази-ний боомида) Выпускается 8 двух лекарственных формах, лиофилизированныи порошок во флаконах или ампулах, содержащих Змг или 6мг Полиоксидония, для приготовления раствора для инъекции или интрана-эального и сублингвального введения и суппозитории 0.006 г и 0.012г.
Фармакологические свойства. Полиоксидоний обладает иммуномодулирующим действием, увеличивает оезистентность организма е отношении локальных и генерализованных инфекций. В основе механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония лежит прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования.
Полиоксидоний восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных возбудителями бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, вследствие старения, осложнений хирургических операций, травм, ожогов, терапии цитостатиками, стероидными гормонами.
Наряду с иммуномодулирующим действием, Полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной и антирадикальной активностью. Препарат снижает цитотоксичность химических, лекарственных веществ и инфекционных агентов.
Применение Полиоксидония в комплексном лечении позволяет повысить эффективность терапии, существенно снизить дозу антибактериальных и противовирусных средств, сократить продолжительность лечения. „ .
Препарат хорошо переносится, не обладает местнораздражающим действием, не оказывает побочных эффектов, не обладает митогенной, поликлональной активностью, антигенными свойствами, не оказывает ал-лергизирующего, мутагенноного, тератогенного и канцерогенного действия.
Фармакокинетика Полиоксидоний обладает высокой биодоступностью, быстро распределяется по всем органам и тканям, выводится преимущественно почками.
Показания- Полиоксидоний применяется у взрослых и детей в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, проявляющихся в острых и хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессах любой этиологии, неподдающихся стандартным методам терапии.
Полиоксидоний широко применяется в комплексной терапии в пульмонологии, фтизиатрии, оториноларингологии, урологии, гинекологии, хирургии и др. Препарат применяется в ревматологии (ревматоидный артрит); в онкологии (в процессе и после химио- и лучевой терапии опухолей, для коррекции иммуносупрессивного влияния опухолей и специфической терапии), снижения нефро- и гепатотоксического действия хи-миопрепаратов, для активации регенераторных процессов (переломы, ожоги, трофические язвы).
В виде монотерапии Полиоксидоний используется:
• для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• для коррекций вторичных иммунодефицитов, возникающих вследствие старения или воздействия неблагоприятных факторов,
• для профилактики ОРЗ (Интраназально).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Полиоксидоний применяется внутримышечно, внутривенно (капельно), интраназально, сублингвально или в суппозиториях (ректально или интравагинально) в дозах 6 -12 мг один раз в сутки ежедневно, через день, 2 раза или 1 раз в неделю общим курсом от 5 до 20 инъекций или ректальных суппозиториев в зависимости от диагноза и тяжести основного заболевания. Способ назначения и доза выбирается в зависимости от массы тела, остроты и тяжести процесса.
Детям Полиоксидоний назначается в дозе 0,1-0,15 мг/кг.
При необходимости курс лечения повторяют через 3-4 месяца.
Для профилактики иммунодепрессивного влияния опухоли, для коррекции иммунодефицита после химио- и радиационной терапии показано длительное применение Полиоксидония (от 2-3 месяцев до года) по 6-12 мг один - два раза в неделю.
Интравагинально Полиоксидоний применяют совместно со стандартной терапией при хроническом саль-пингоофорите, эндометрите, кольпите, заболеваниях, вызванных вирусом папилломы человека, эктопии, дисплазии и лейкоплакии шейки матки по 1 суппозиторию (12 мг) ежедневно в течение 3 дней, а затем через день. Курс лечения -10 суппозиториев.
Интраназально Полиоксидоний назначается в комплексной и монотерапии острых и хронических вирус-точХноГмТи^^лицмХп%Ри\6кОВЫХ иНФекциях ЛОР-органов [синуситы, риниты, аденоидиты, гипертрофия гло-ия Индивидуальная непереносимость. Беременность, периодлактации (клинический опыт иримспснил отсутствует) 4
Побочное д7и7™и*НН™иписан?₽ОЖНОСТ1,Ю ПриМеняют ПРИ ОСТРОЙ почечной недостаточности.
Форма выпуска:
Cvnn^aT0H0B ИЛИ аМПул По 3 или 6 мг в паЧке с инструкцией по применению.
2 ячейковые упаковки^ паи^аЩИе бмгили_12мг Полиоксидония по 5 штук в ячейковой упаковке. По с ячейковые упаковки в пачке с инструкцией по применению
Условия хранения-
В^хом защищенном от света прохладном месте при температуре от +4 до +15 Ч. Срок годности - 2 года.
164
атеросклеротические изменения в сердце; разнообразие флоры, возрастание роли грамотрицательных микробов, грибов, L-форм, «деформацию» температурной реакции на фоне бессистемной антибактериальной терапии, стертость клинической симптоматики собственно сепсиса; при высокой лихорадке могут длительно не выявляться признаки поражения клапанов; реже встречаются поражения кожи, узелки Ослера, «барабанные пальцы»; большая частота случаев атипичного течения под маской гематологического, нефрологического, неврологического заболеваний, кол-лагеноза (при системных иммунокомплексных поражениях); реже отмечается диффузный гломерулонефрит; большая частота отрицательных посевов крови (до 40% и более).
Для диагностики эндокардита у больного лихорадкой неясного генеза необходимо тщательное наблюдение за аускультативными данными со стороны сердца. При первичном эндокардите чаще вначале возникает систолический шум на аорте (относительный стеноз устья за счет полипозных образований на клапанах), затем отмечается непостоянный, нежный, «льющийся» диастолический шум на аорте и постепенно ослабевает там II тон. При перфорации створок могут внезапно появляться музыкальные шумы «птичьего писка». При вторичном эндокардите важно выявить в динамике изменения прежней аускультативной картины.
В диагностике эндокардита информативны также ЭКГ и ФКГ в динамике, эхокардиография (выявление клапанных вегетации, перфорации створок, признаков порока сердца).
60.3. При некоторых формах туберкулеза (гематогенно-диссеминированный, ряд внелегочных поражений: туберкулез придатков матки, мезентериальных лимфоузлов, печени и др.) лихорадка может на несколько месяцев опережать другие симптомы. В основе лихорадки лежит продукция лимфокинов активированными лимфоцитами в реакциях гиперчувствительности замедленного типа. Соответствия между величиной туберкулезного очага и выраженностью лихорадки чаще всего нет.
Трудности диагностики могут быть связаны и с тем, что параспецифические симптомы при туберкулезе (полиартрит Понсе, узловатая эритема, кератоконъюнктивит) могут имитировать системное заболевание. У таких больных назначение кортикостероидов, как правило, приводит к дальнейшему ухудшению состояния. В то же время следует учитывать, что вспышка туберкулеза возможна у больных коллагеновыми болезнями, лейкозами при лечении их кортикостероидами и цитостатиками.
Подозрение на туберкулезную природу лихорадки возникает при неблагоприятном эпидемиологическом анамнезе, соответствующем облике больного. Появление при динамическом наблюдении локальных симптомов (со стороны легких, лимфатических узлов) облегчает диагностику, хотя во многих случаях ее следует признать поздней.
ПД, Необходимы тщательные поиски ВК в мокроте, в промывных водах бронхов, желудка, в моче. Делаются рентгенограммы и томограммы легких и средос тения в динамике. Определенное значение имеют серологические реакции.
В некоторых случаях прибегают и к диагностике ex juvantibus. При этом следует использовать чисто туберкулостатические средства, а не препараты широкого спектра действия (стрептомицин, гентамицин, рифампицин и т. п.). Отсутствие быстрого полного эффекта не может служить основанием для отмены диагноза туберкулеза. Для лечения больных 2-3 нед. недостаточно. Чаще всего нормализация температуры тела происходит лишь через несколько месяцев, особенно если в генезе гипер термин велика роль иммунокомплексных механизмов.
165
ЛФТ Хнтнбнотпкп’ ампногликознды (стрептомицин, канамицин), ансамицинц (рифампицин, рифабутин), ципрофлоксацин; синтетические антибактериальиые соелства (изониазид, метазид. опннказид, ппразинамид фтивазид протионамид, чтзмбуголУ комбинированные препараты (фтизопирам, фтизоэтам), иммуномоду-ляторы (глутокспм, лпкопнд). С целью дезинтоксикации и повышения иммуноре-зистентностп организма - полиоксидонии.
60 3 1. Гематогенно-диссеминированный туберкулез возникает у больных с рез-ко пониженной сопротивляемостью к туберкулезной инфекции на фоне гиперсен-спбп1нэацпп. Так называемая тифоидная форма острого гематогенно-диссеминированного туберкулеза протекает с преобладанием симптомов интоксикации и лихорадки, со скудной легочной симптоматикой, напоминая вначале брюшной тиф, сепсис. В отличие от брюшного тифа повышение температуры тела происходит быстро, наблюдается лихорадка неправильного типа, которая сочетается с тахикардией.
ПД. Необходимо учитывать, что при этой форме туберкулеза нередко отрицательны туберкулиновые пробы, а в промывных водах бронхов В К не обнаружива
ются.
В периферической крови имеется лимфопения, чаще - без лейкоцитоза. Туберкулезные бугорки могут быть обнаружены при осмотре глазного дна, иногда - на слизистой мочевого пузыря при цистоскопии. Решающее значение для диагноза имеет выявление диссеминации в легких.
60.3.2. Туберкулез мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов чаще развивается вторично при различных формах туберкулеза легких («спутогенный» путь заражения), но иногда наблюдается и первичное поражение абдоминальных лимфоузлов.
Симптоматика неспецифична: боли неопределенной локализации в животе, вздутие кишечника, запоры или поносы, недомогание, похудание. Пальпация живота болезненна, чаще - в правой подвздошной области и около пупка. При резком увеличении узлов и похудании иногда возможно пальпаторное их определение. Изредка возникает перитонеальная симптоматика.
ПД. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть видны обызвествленные лимфоузлы. Часто диагностика невозможна без лапароскопии и пробной лапаротомии.
60.3.3. Для наиболее частой формы туберкулезного поражения печени - туберкулезного гранулематоза высокая длительная лихорадка не характерна. Затяжная волнообразная лихорадка появляется обычно при одновременном поражении селезенки.
Выраженную интоксикацию и лихорадку в сочетании с гепатомегалией дают туберкулемы печени. Описаны случаи их нагноения с формированием специфического абсцесса печени.
Лихорадка с ознобами и потами закономерно сопровождает милиарный туберкулез печени, который, как правило, является вторичным процессом при легочном ту еркулезе или туберкулезе кишечника. При этом желтуха наблюдается редко, а функциональные пробы печени изменяются незначительно или не имеют отклонении от нормы.
аконец, высокая лихорадка может быть следствием специфического холангита, а также ту еркулезного пилефлебита (при поражении портальных лимфатических гт/7 Распадом и п°падании казеозных масс непосредственно в портальную вену). ид. выявление туберкулезного поражения печени в той или иной форме - доста
166
точно трудная задача. Необходимо комплексное обследование с использованием сканирования печени, УЗИ, лапароскопии, биопсии печени.
60.3.4. При туберкулезе придатков матки обычно в наибольшей степени поражаются маточные трубы. Яичники вовлекаются в процесс редко. Характерны перифокальные спаечные изменения, пельвиоперитонит. Как правило, в анамнезе имеются сведения о перенесенном туберкулезе, часто протекавшем с явлениями плеврита, перитонита. Характерны нарушения менструальной функции, альгоменорея, бесплодие, боли в нижних отделах живота, слабость и утомляемость.
ПД. Необходимо бимануальное гинекологическое исследование. Проводится проба Коха: после введения 20 и 50 ТЕ туберкулина наблюдаются усиление болей в животе и локальной болезненности при гинекологическом исследовании, повышение ректальной температуры. На обзорной рентгенограмме малого таза могут быть видны обызвествленные очаги в придатках.
Делаются также посевы на ВК менструальной крови, цитологическое, гистологическое и бактериальное исследования соскоба эндометрия, метросальпингография.
60.4. При злокачественных новообразованиях в некоторых случаях происходит выработка эндогенных пирогенов в достаточно больших количествах (даже при малой массе опухоли). Поэтому на раннем этапе гипертермический эффект может быть практически единственным клиническим проявлением заболевания. К группе так называемых «температурящих опухолей» относят гипернефрому, гепатому, лимфомы, рак желудка, острый лейкоз. Нередко лихорадочный синдром возникает при метастазах различных опухолей в кости. Лихорадка также может быть связана с распадом быстро растущей опухоли, но в этих случаях, как правило, имеются отчетливые местные симптомы. Цитостатики могут приостанавливать продукцию опухолевых эндогенных пирогенов.
60.4.1. При раке почки в ряде случаев лихорадка может быть самым ранним и единственным признаком пирогенпродуцпрующей аденокарциномы почки. Некоторые авторы связывают лихорадку с усиленной продукцией этиохоланолона надпочечниками. Отсутствие местных симптомов опухоли, а также сопутствующие па-ранеопластические синдромы (остеоартропатия, нейромиопатия, дерматозы и др.) приводят к ошибочной диагностике других заболеваний, в частности из группы диффузных болезней соединительной ткани. После нефрэктомии температура тела обычно нормализуется. Если через какое-то время лихорадка рецидивирует, то это может свидетельствовать о возникновении метастазов.
Иногда аденокарцинома осложняется воспалительными изменениями в почке (вплоть до развития карбункула) и в околопочечной клетчатке (паранефрит), что приводит к появлению гектической лихорадки.
ПД. Опухоль почки обнаруживается при внутривенной или восходящей урографии, ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, ангиографии. См. также 12.11.5.; 13.11.6.
60.4.2. Лихорадка наблюдается примерно у трети больных раком печени. У части из них она может быть ранним симптомом («лихорадочная маска»), отличаясь упорством и не поддаваясь антибактериальной терапии. Иногда появлением лихорадки манифестируют метастазы в печень опухоли другого органа. Описана абсцессоподобная форма рака печени, характерная для быстро растущих опухолей с распадом.
ПД. При гепатоме реакция наа-фетопротеин (Абелева-Татаринова) положительна. При сканировании, ультразвуковом исследовании, ангиографии, компьютерной томографии выявляется очаговое поражение печени. См. также 12.3.8., 23.11.1.
167
60 4 3 Чнхорадка как раннее проявление опухоли описана и при раке толстой кишки Однако относительно чаще, чем при опухолях других локализации, лихо-рщка при раке толстой кишки связана с такими осложнениями, как гнойный лим-фаденнт, мезентериальный тромбофлебит, распространение воспалительного процесса на окружающую клетчатку с образованием ограниченных паракишечных инфильтратов,'абсцессов и флегмон. При правосторонней локализации опухоли эти осложнения имитируют аппендикулярный симптомокомплекс, гнойный холецистит, паранефрит.
ПД. Для диагностики заболевания решающее значение имеют ирригоскопия и фиброколоноскопия. См. также 48.6.1.
60.4.4. Как полагают некоторые исследователи, при лимфогранулематозе и не-ходжкннских лимфомах выраженность лихорадки не зависит от морфологического варианта болезни и от распространенности процесса (сходные температурные кривые при I и IV стадиях). Встречаются самые разнообразные типы лихорадки: волнообразная, ремиттирующая, возвратная (типа Пеля-Эбштейна), когда лихорадочные периоды прерываются безлихорадочными. Часто лихорадка сопровождается ознобами и потами, но обычно сравнительно легко переносится больными.
Как диагностический признак рассматривается многими авторами то обстоятельство, что часто после приема напроксена лихорадка снижается. Исключительно важно обнаружение увеличенных лимфатических узлов.
Наиболее трудна диагностика при редко встречающихся лимфомах с изолированным поражением мезентериальных или забрюшинных лимфатических узлов. В последнем случае могут возникать болевые ощущения в пояснично-крестцовой области и в ногах, метеоризм, пастозность или отеки ног.
ПД. Диагностика практически невозможна без лимфографии и диагностической лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием биопсированного лимфоузла). Задача облегчается, если обнаруживается и может быть подвергнут биопсии пораженный периферический лимфоузел. См. также 59.4.1. и 59.4.2.
60.4.5. При остром лейкозе эндогенный пироген, действующий на терморегули-рующнй центр, продуцируется в основном макрофагами, моноцитами, нейтрофилами, в небольшой степени - эозинофилами. Фебрильная лихорадка (еще до развития инфекционных осложнений) чаще наблюдается при миело-, моно- и миеломонобла-стном остром лейкозе, так как при этих вариантах клетки опухолевого клона чаще всего имеют пирогенпродуцирующую функцию.
ПД. Стернальная пункция является обязательной в комплексе методов обследования при синдроме лихорадки неясного генеза и, как правило, позволяет выявить острый лейкоз, если он не сопровождается характерными изменениями со стороны периферической крови.
60.5. Системные заболевания соединительной ткани должны быть обязательно исключены у всякого длительно лихорадящего больного.
60.5.1. Изолированная лихорадка может явиться дебютом системной красной волчанки. При возникновении у молодых женщин высокой лихорадки, чувствительной к жаропонижающим средствам и полностью резистентной к антибиотикам, особенно в сочетании с лейкопенией, всегда необходимо исследование крови на присутствие LE-клеток, антител к ДНК, антинуклеарного фактора. Возможны случаи
с лихорадкой и генерализованной иммунобластной лимфаденопатией, которые имитируют лимфопролиферативное заболевание.
60.5.2. У некоторых больных ювенильный РА начинается с затяжной высокой лихорадки при отсутствии каких-либо симптомов артрита (так называемый септи
168
ческий вариант). До появлепия артропатии и признаков системного поражения диагностика чрезвычайно трудна. Реже подобные лихорадочные варианты дебюта наблюдаются при РА у взрослых. Исследование ревматоидного фактора в сыворотке крови обязательно у длительно лихорадящих больных с неясной причиной гипер-термин.
60.5.3. Узелковый периартериит иногда также начинается с изолированной упор-НОЙ лихорадки. Но этот период, как правило, непродолжителен, и раньше, чем при других диффузных болезнях соединительной ткани, выявляются системные пора-женпя.
60.5.4. Болезнь Хортона (Horton) встречается, как правило, у пожилых людей, чаще - у женщин. Этиология заболевания неизвестна. Оно относится к группе системных васкулитов с аутоиммунным патогенезом. Начальный период болезни характеризуется волнообразной лихорадкой, слабостью, утомляемостью, похуданием. Отмечаются выраженные мышечные боли с утренней скованностью («ревматическая полимиалгия», которая, по мнению некоторых авторов, может быть предстади-ей болезни Хортона), реже - артралгии.
Начальный период длится несколько недель или месяцев, затем появляются признаки поражения артерий, прежде всего - краниальных. Характерны резкие головные боли, особенно в височных областях, часто - приступообразные, жгучие и стреляющие, с усилением в ночное время.
Пораженные артерии (чаще всего - височные) уплотнены, болезненны, кожа над ними гиперемирована. Постепенно пульсация этих артерий ослабевает и даже полностью прекращается. Типичны боли в жевательных мышцах и языке при еде и разговоре. Возможно нарушение зрения (вплоть до полной слепоты на один или оба глаза, наступающей при выраженной ишемии и атрофии зрительного нерва).
При поражении артерий мозга и шеи возникает церебральная ишемия с очаговой неврологической симптоматикой, эпилептиформными припадками и т. д. Описаны случаи поражения коронарных артерий со стенокардией, инфарктом миокарда, почечных артерий с развитием вазоренальной гипертензии и дуги аорты с симптоматикой, напоминающей артериит Такаясу.
ПД. В крови наблюдаются анемия, умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное увеличение СОЭ. Повышены а2-глобулины и в меньшей степени - у-глобулины крови. Наиболее информативна биопсия височной артерии: обнаруживается гранулематозный гигантоклеточный артериит с преимущественным поражением средней оболочки.
Следует учитывать и обычно отчетливый положительный эффект кортикостероидной терапии.
БФТ. Кортикостероиды, НПВС.
60.5.5. Субсепсис Висслера-Фанкони (Wissler-Fanconi) условно может быть отнесен к описываемой группе причин синдрома лихорадки неясного генеза, поскольку, несмотря на то что пусковым механизмом заболевания часто является острая или хроническая инфекция, возбудитель из крови не высевается, выражены иммунопатологические сдвиги (повышение уровня иммуноглобулинов М и G, снижение комплемента, циркуляция иммунных комплексов, а иногда и аптинуклеарного фактора), а ведущим морфологическим признаком является диффузный васкулит (преимущественно микро циркуля торного русла).
Заболевание описывается в педиатрической практике и у молодых лиц. Чаще оно на чинается остро: с высокой перемежающейся или ремиттирующей лихорадки с ознобами, нередко - с максимумом температуры тела в утренние часы. Лихорадка сопровождается артралгиями и миалгиями, уртикарными или пятнисто-папулезными высыпаниями, ко-
169
торыс бледнеют при снижении температуры тела и становятся более обильными при СЛе. дующем ее повышении.
Возможны лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, а в тяжелых случаях -симптоматика плеврита, перикардита, миокардита. В течение года наблюдается несколь-ко рецидивов длительностью 4-5 нед. Общая продолжительность болезни - несколько лет. Прогноз обычно благоприятный.
ПД. Диагностика в основном проводится с учетом клиническом картины. Специфичных лабораторных признаков пет. В крови в период обострения наблюдаются выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
60.5.6. Узловатый панникулит, или болезнь Пфейфера-Вебера-Крисчена (Pfeifer-Weber-Chnstian), - асептическое неспецифическое воспаление подкожной жировой и соединительной ткани, связанное с нарушением перекисного окисления липидов. Предполагается инфекционно-аллергическая природа болезни, не исключается и роль липотропного вируса. Чаще это заболевание возникает у женщин молодого и среднего возраста с общим ожирением.
Характерна рецидивирующая лихорадка, чаще - высокая. На коже ног и рук, реже - на голове и туловище образуются множественные багрово-красные узлы диаметром в несколько сантиметров. Позднее в зоне узлов развиваются атрофия жировой ткани (участок западения) и гиперпигментация. Изредка возможно изъязвление с выделением маслянистой жидкости. При рецидивах отмечаются нарастание лихорадки, образование новых узлов. Изредка увеличиваются печень и селезенка. Прогноз сравнительно благоприятный.
ПД. В крови во время обострения определяются лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. При биопсии узлов выявляется картина хронического воспаления с инфильтрацией мононуклеарами. Иногда встречаются гигантские клетки, очажки некроза.
60.6. Периодическая болезнь может первоначально протекать в лихорадочном варианте. В большинстве случаев заболевание проявляется в детском возрасте, чаще - у мальчиков. Важны указания на аналогичные заболевания у родственников: периодическая болезнь - генетически обусловленная ферментопатия с рецессивной формой наследования. Наиболее часто она встречается у лиц еврейской и армянской национальности.
В момент приступов болезни происходит выраженная дегрануляция нейтрофилов с высвобождением гидралаз и эндогенных пирогенов. Возможны предвестники приступа: недомогание, раздражительность, ломота в теле, познабливание. Приступы лихорадки (так называемые ложномалярийные пароксизмы) обычно продолжаются несколько часов, иногда 1-2 сут. Часто они сопровождаются ознобом.
Периодичность приступов лихорадки индивидуальна у каждого больного. Рано или поздно обязательно появляются другие симптомы заболевания; абдоминальные болевые кризы, торакальные боли, артралгии. Приступы сопровождаются лейкоцитозом, нейтрофилезом, повышением СОЭ. Вне приступов пациенты чувствуют себя практически здоровыми. Часто наблюдается развитие амилоидоза почек. Любая терапия безуспешна. Возможно лишь урежение приступов при назначении колхицина.
60.7. В редких случаях хронический гепатит может протекать с гипертермией в качестве ведущего симптома, иногда - и без существенного увеличения печени. Поэтому в план обследования больных с лихорадкой неясного генеза должны быть включены функциональные пробы печени, ее сканирование. В сомнительных случаях производятся лапароскопия и биопсия печени. Оценка состояния печени обязательна, если по поводу лихорадки неясного генеза делается пробная диагностическая лапаротомия.
60.8. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, не да-тчетливои местной легочной симптоматики, может сопровождаться довольно
170
упорной лихорадкой. В ее генезе имеет значение и сопутствующий тромбофлебит.
77Д. Для диагностики важны наличие «тромбоэмболической ситуации», появление одышки и цианоза, данные ЭКГ и рентгенографии грудной клетки в динамике. Наиболее информативны в этих случаях сканирование легких и ангиопулъмоногра-фня. Нахождение сидерофагов в мокроте.
60.9. Иногда синдром лихорадки неясного генеза бывает связан с медикаментозными влияниями и может быть одним из проявлений так называемой лекарственной болезни. Чаще лекарственная лихорадка наблюдается при лечении антибиотиками и сульфаниламидами, хинидином, барбитуратами, новокаинамидом, допеги-том. Возможно повышение температуры тела до 39-40°С. Интоксикация при этом обычно не выражена. Характерна хорошая переносимость даже высокой лихорадки. Иногда при лечении апрессином (гидралазином) присоединяются кожные аллергические проявления - волчаночноподобные синдромы.
В крови, как правило, выявляют лейкоцитоз, эозинофилию. Наиболее убедительное доказательство лекарственного генеза лихорадки - быстрая (обычно за ближайшие 48 ч) нормализация температуры тела после отмены препарата.
60.10. При нарушении терморегуляции гипоталамического генеза. Центр терморегуляции располагается в преоптической области переднего гипоталамуса. Изменения его нормальной деятельности с развитием лихорадки наблюдаются при опухолях, травмах, инфекционных и сосудистых процессах в этой области.
Температура тела при лихорадке может подниматься до 39-40°С. Характерна кожная термоасимметрия. Общее состояние больного существенно не страдает даже в период высокой температуры. Возможны гипертермические кризы с резким пароксизмальным повышением температуры.
При этом часто возникают и другие проявления гипоталамического синдрома, например симпатоадреналовые кризы с повышением артериального давления, тахикардией, ознобом, одышкой, чувством страха и т. д.
ПД. Для уточнения диагноза необходимо неврологическое обследование.
60.11. Так называемая артификационная лихорадка больных истерией возникает, когда больные намеренно наносят себе мелкие инфицированные повреждения, приводящие к местным нагноительным процессам (в том числе к абсцессам, флегмонам, требующим оперативного вмешательства). При этом возможна затяжная лихорадка. Ставятся ошибочные диагнозы сепсиса, хронической пиемии.
Необходимо учитывать наличие признаков истерии, неадекватность поведения больного (удовлетворенность от длительного пребывания в стационаре и проведения повторных оперативных вмешательств), несоответствие длительности и упорства заболевания удовлетворительному состоянию пациента, установление факта самоповреждении при наблюдении за больным, характерную групповую локализацию гнойников в зонах, доступных для рук больного.
171
61
Макроглоссия (языка увеличение)
61. Макроглоссия (языка увеличение)
61.1. Аномалии развития
61.2. Макроглоссия вследствие заболеваний языка
61.2.1. Глоссит
61.2.2. Абсцесс и флегмона языка
61.2.3. Ангина Людвига
61.2.4. Синдром Мелькерсона-Розенталя
61.2.5. Синдром Мишера
61.2.6. Бластомикотический глоссит
61.2.7. Опухоли языка
61.3. Макроглоссия вследствие заболеваний других органов и систем
61.3.1. Макроглоссия при акромегалии
61.3.2. Макроглоссия при гипотиреозе
61.3.3. Макроглоссия при ангионевротическом отеке Квинке
61.3.4. Синдром Урбаха-Вите
61.3.5. Синдром Эберкромби
61.3.6. Болезнь (синдром) Гирке
61.3.7. Макроглоссия при заболеваниях, протекающих с кровоточивостью
61.3.8. Макроглоссия при правожелудочковой недостаточности
61. Макроглоссия (мегалоглоссия) - это врожденное или приобретенное увеличение языка вследствие различных заболеваний собственно языка, а также заболевании других органов и систем.
Следует иметь в виду, что у людей с маленьким ртом язык всегда кажется большим.
61.1. Аномалии развития. Из аномалий развития языка наиболее часто встречается ненормально большой язык (макроглоссия). Макроглоссия зависит от избыточного развития мышечной ткани языка или наличия лимфангиомы, а также гемангиомы. Размеры языка могут достигать такой величины, что он не помещается в полости рта, высовывается между зубами, а иногда свисает над нижней губой (глос-соптоз, экзоглоссия). При этом нарушается артикуляция, возникает неудобство при приеме пищи, могут развиться вторичные деформации зубных рядов, нарушения прикуса. Прогноз после оперативного лечения обычно благоприятный.
Увеличение размеров языка может быть частью синдрома, возникающего при отклонениях в условиях внутриутробного развития ребенка (например, болезнь Дауна). Массивный мышечный язык свойственен страдающим болезнью Дауна. Большой язык нарушает фонацию и часто при разжевывании пищи травмируется зубами и воспаляется. Прием пищи и речь становятся затруднительными. В результате длительного давления ненормально большого языка на передний отдел челюс
172
ти последняя деформируется, образуя открытый прикус с уродливым, веерообразным расположением зубов.
Синдром Бекуита-Видемана (Beckwith-Wiedemann) - комплекс врожденных аномалий (аутосомно-рецессивное наследование), включающий макроглоссию, а также омфалоцеле или другие пупочные аномалии, цитомегалию коркового слоя над-почечников, гиперплазию почек с дисплазией медуллярного слоя, гиперплазию поджелудочной железы, гиперплазию клеток Лейдига в яичках. Часто отмечается большая масса тела при рождении. Характерна гипогликемия, причем она достаточно выражена, но продолжается только несколько месяцев и хорошо поддается лечению стероидными гормонами.
Развиваются кардиомегалия и сердечная недостаточность. Часто наблюдается быстрый рост с ускоренным развитием костей.
Иногда увеличены печень, селезенка. В ряде случаев позднее развиваются опухоли надпочечников, органов брюшной полости.
61.2. Макроглоссия вследствие заболеваний языка.
61.2.1. Глоссит. Глоссит - воспаление тканей языка, представляющее собой чаще симптом общего заболевания организма, реже протекающее самостоятельно.
Воспалительных изменений, патогномоничных для определенной болезни, не возникает.
Глоссит может возникнуть при специфических инфекционных болезнях: сифилисе, лепре, туберкулезе.
Так, лепрозные гранулемы при локализации на языке, так же как сифилитические гуммы, образуют значительные дефекты после разрешения, причем наряду с отдельными гранулемами наблюдаются значительные инфильтраты, при формировании которых язык больного лепрой может увеличиваться до огромных размеров.
При так называемом интерстициальном сифилитическом глоссите (одна из форм сифилитического поражения языка в третичном периоде), отличающемся от гуммозного поражения тем, что все ткани языка поражаются диффузно, язык приобретает вид стеганого одеяла, уплотняется, подвижность его резко ограничивается, может наблюдаться увеличение языка, но нередко уменьшается.
При детских инфекционных болезнях (корь, дифтерия) на языке развивается острое катаральное воспаление. При скарлатине гиперемия языка отличается большей интенсивностью - так называемый малиновый язык (в числе первых симптомов болезни).
При детских инфекционных болезнях (корь, дифтерия) на языке развивается острое катаральное воспаление. При скарлатине гиперемия языка отличается большей интенсивностью - так называемый малиновый язык (в числе первых симптомов болезни).
БФТ. Антибактериальные средства в зависимости от возбудителя, вызвавшего поражение языка.
61.2.2. Абсцесс и флегмона языка. Входные ворота для инфекции возникают чаще всего при нарушении целости слизистой оболочки языка вследствие различного рода травм: ранение острыми краями кариозных зубов, недоброкачественными зубными протезами и просто прикусывание зубами, ранение рыбными косточками и другими предметами, укусы насекомых, огнестрельные и другие виды повреждений. Инфекция может проникнуть через незаросшее слепое отверстие языка, а также при язвенном стоматите и лимфогенным путем при ангине и воспалении язычной миндалины.
Абсцесс языка проявляется сначала в виде ограниченного болезненного уплотнения в одной из половин, в дальнейшем границы очага сглаживаются. Язык становится отечным, особенно на стороне абсцесса, на краях его заметны отпечатки зубов.
173
Речь и прием пиши затруднены, болезненны, обильная саливация, температура по-вышается до 38е и выше.
Увепичпваются подчелюстные и подподбородочные лимфатические узлы. При неясной флюктуации обнаружить гной помогает пункция.
При абсцессе корня языка в начале заболевания больные жалуются на болезненное глотание, затем резко повышается температура, часто с ознобом. Язык становится малоподвижным, но первое время остается мягким.
В дальнейшем появляются отечность языка и увеличение его в объеме. Дыхание затруднено, больные становятся возбужденными, бояться задохнуться, лишаются сна, беспокоит обильная тягучая слюна.
В подбородочной области появляется болезненная припухлость, особенно ближе к границе тела подъязычной кости, в запущенных случаях здесь обнаруживается очаг нагноения.
Внешне клиническая картина напоминает флегмону дна полости рта (см. ангина Людвига).
Флегмона языка характеризуется разлитым инфильтратом и отечностью языка. Увеличенный в объеме язык не помещается в полости рта и высовывается между зубами, малоподвижен, покрыт грязно-серым налетом, изо рта ощущается неприятный запах. Речь малопонятна, голос хриплый, обильная вязкая слюна, дыхание затруднено, температура достигает 39°. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Инфильтрат или уже сформировавшийся гнойник чаще обнаруживается на нижнебоковой поверхности языка.
БФТ. Антибиотики, дезинтоксикационные растворы.
61.2.3. Ангина Людвига (Ludwig) - гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта. Ранним признаком является плотная деревянистая припухлость подчелюстной области (подчелюстного треугольника). Отсюда воспалительный процесс в тяжелых случаях быстро переходит на ткани дна полости рта, включая подподбородочную и противоположную подчелюстную область, и далее спускается на шею. Отек простирается до ключиц, одновременно появляется отечность лица. Появляются изменения кожи в границах очага поражения с синевато-багровыми и бронзовыми пятнами, характерными для анаэробной инфекции.
Течение болезни тяжелое. Выражена интоксикация. Вследствие отека дна полости рта суживается вход в глотку, набухают голосовые складки (связки), голос становится хриплым, речь и глотание затруднены. Изо рта гнилостный запах, рот полуоткрыт. Подъязычные складки и подъязычные сосочки отечны и приподняты (создается впечатление второго языка). Язык увеличен, как бы ущемлен между зубами, покрыт темно-коричневым налетом, сух, малоподвижен. Возможны осложнения: воспаление и абсцесс легкого, асфиксия, распространение процесса на средостение.
Дифференцировать приходится с разлитой флегмоной дна полости рта, которая отличается менее выраженной общей интоксикацией и образованием обильного гноя.
НД. Срочная консультация стоматолога, хирурга, ЛОР-врача.
БФТ. Антибиотики, дезинтоксикационные растворы.
61.2.4. Синдром Мелькерсона-Розенталя (Melkersson-Rosenthal) - это симпто-мокомплекс, характеризующийся сочетанием рецидивирующего отека губ (реже другой части лица), рецидивирующего одностороннего (реже двустороннего) неврита лицевого нерва и складчатого языка.
Сочетание трех симптомов бывает у 1/5-1/3 больных. Симптомы заболевания возникают не одновременно. Как отек губы, так и неврит лицевого нерва возникают внезапно, затем рецидивируют. После нескольких рецидивов процесс становится
174
стабильным, губа приобретает большие размеры, тестоватую консистенцию (реже плотноэластическую), красная кайма как бы вывернута. В результате неврита развивается парез мимических мышц, наблюдается асимметрия носогубных складок
Складчатый язык обнаруживается не у всех больных. Язык увеличен в размере и испещрен глубокими бороздами, которые хорошо видны при растягивании языка. Наиболее глубокая борозда проходит по средней линии. Нитевидные и грибовидные сосочки обычно не изменены. Нередко складчатый глоссит сочетается с географическим, Между складками скапливаются остатки пищи, слулценный эпителий, раздражая ткани языка, вызывая чувство жжения и дурной запах изо рта.
В период рецидивов могут быть головные боли, повышается температура тела.
Прогноз для жизни благоприятный, в некоторых случаях отек и неврит регрессируют самопроизвольно.
61.2.5. Синдром Мишера - Miescher (макрохейлия). Синдром Мишера - это хроническая воспалительная (аллергическая или туберкулезная) гранулематозная макрохейлия. Характерно острое начало с лихорадкой, головной болью, недомоганием. Припухают губы, после нескольких рецидивов стойко увеличиваются в размерах, приобретают тестоватую консистенцию.
Нередко в процесс вовлекается также слизистая оболочка языка и щек.
В результате лимфостаза отмечаются хронический отек губ и увеличение языка. Формируется так называемый скротальный язык с образованием глубоких поперечных и коротких продольных боковых борозд, в результате чего образуются складки наподобие бороздок кожи мошонки.
Иногда припухают регионарные лимфатические узлы. Для болезни характерна смена ремиссий и рецидивов, причем в период ремиссий в тканях сохраняются уплотнения. Обычно сочетается с синдромом Мелькерсона-Розенталя (см. 61.2.4).
61.2.6. Бластомикотический глоссит. Поражение языка грибами рода Candida albicans и др. (так называемый бластомикотический глоссит) соответствует проявлениям поверхностного бластомикоза на других участках слизистой оболочки полости рта, гениталий и кожи.
Появляются узелки или мелкие папилломатозные разрастания, которые в дальнейшем превращаются в глубокие изъязвления. Весь язык увеличивается в размерах за счет отечности, на поверхности его появляются значительно выраженные глубокие продольные и поперечные бороздки, по краям которых расположены белесоватые налеты.
При кандидозном глоссите, помимо молочницы (кандидозного стоматита), на некоторых участках спинки языка можно наблюдать атрофию нитевидных сосочков.
Как правило, кандидоз развивается лишь у ослабленных грудных и маленьких детей или у лиц пожилого возраста на фоне хронических заболеваний или дисбактериоза (вследствие применения антибиотиков, глюкокортикоидных гормонов, цитостатиков и иммунодепрессантов).
Кандидозный глоссит часто наблюдается у пожилых людей, носящих зубные протезы.
ПД. Диагноз кандидоза ставится на основании нахождения грибов при исследовании материала с поверхности очагов. Применяются реакции связывания комплемента и агглютинации, а также специфическая иммунофлюоресценция.
БФТ. Противогрибковые средства.
61.2.7. Опухоли языка. При опухолях увеличение языка обычно носит асимметричный характер.
Наиболее важными являются злокачественные опухоли (рак, саркома), которые образуются преимущественно по заднему краю и нижней поверхности языка. Вначале появляется плотный узел, позднее развиваются увеличение и инфильтрация
175
языка иногда с изъязвлением (твердый безболезненный край). Далее развиваются н тушение общего состояния, нарушение глотания, жевания и речи.
Значительно чаще рак языка развивается у мужчин. Предрасполагающими факторами являются вредные привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков горячей и острой пищи, жевание табака, бетеля, а также постоянное травми-ров шпе с лизпстоп оболочки языка кариозными зубами, плохо изготовленными зубными протезами Запущенные формы пародонтоза, образование зубного камня, постоянная инфекция в полости рта также предрасполагают к развитию рака.
Лейкоплакия (предраковое состояние) у 1/5 больных малигнизируется.
Прогноз зависит главным образом от стадии заболевания. При двусторонних метастазах п рецидивах рака прогноз неблагоприятный.
Кроме этого, отдельные участки языка могут увеличиваться в результате таких доброкачественных опухолей, как гемангиомы, эпителиомы, папилломы, дермоидная кпста, липомы, нейрофибромы, лимфангиомы.
Для всех доброкачественных опухолей языка характерны медленный рост и отсутствие нарушения целости покрывающей их слизистой оболочки. Все доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению. Прогноз благоприятный.
ПД. При подозрении на опухоль производят биопсию с гистологическим иссле
дованием препарата.
61.3. Макроглоссия вследствие заболеваний других органов и систем.
61.3.1. Макроглоссия при акромегалии. Значительное увеличение языка наблюдается при акромегалии - болезни хронического избытка гормона роста при аденоме передней доли гипофиза. У детей хронический избыток гормона роста ведет к гигантизму, у взрослых - к акромегалии. Клинические проявления болезни связаны с избытком гормона роста, а также с самой опухолью гипофиза.
Акромегалия развивается медленно. Диагноз ставится обычно через 5-10 лет от начала заболевания, чаще в возрасте 40 лет. Ранним проявлением является увеличение в ширину размеров кистей, стоп, пальцев. Утолщается и выступает вперед верхнеорбитальная часть лобной кости, утолщается нижняя челюсть и выступает вниз и вперед (прогнатия), нарушается прикус, расширяются промежутки между зубами,
увеличиваются нос и язык.
У больных отмечается низкий голос, специфическую окраску голосу придает макроглоссия. Трудно поворачивающийся язык делает речь “неповоротливой”. У женщин с акромегалией голос тоже становится более низким и хриплым.
Характерна генерализованная висцеромегалия. У 1/5-1/4 больных возникают артериальная гипертензия и кардиомегалия с развитием застойной сердечной недостаточности. У ряда больных имеются галакторея и гипогонадизм. У женщин нарушается менструальный цикл, вплоть до аменореи, наблюдается бесплодие, у мужчин развивается импотенция.
Проявления со стороны опухоли гипофиза: головная боль, ограничение полей зрения, застойный сосок зрительного нерва.
ПД Исследование уровня гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1, тест с нагрузкой глюкозой, бромокриптином, рентгенография турецкого седла, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография.
1.3.2. Макроглоссия при гипотиреозе. У детей (кретинизм) и взрослых макроглоссия наблюдается при гипотиреозе.
пР0Явления и внешний вид детей с гипотиреозом зависит от того, в начала чамрСТе У НИХ Р3331171305 тиРе°идная недостаточность, и от своевременности начала заместительной терапии.
176
Кретинизм может проявляться уже при рождении, но обычно становится явным в первые несколько месяцев жизни, что определяется степенью тиреоидной недостаточности. Гипотиреоз встречается примерно у 1 из 5000 новорожденных; у младенцев необычно долго сохраняются физиологическая желтуха, хриплый голос,’запоры, сонливость, они отказываются принимать пищу. Так как на основе клинических прояв-лении диагноз установить трудно, а своевременно начатое лечение играет решающую роль в профилактике нарушении психического развития, у всех новорожденных следует проводить скрининг на гипотиреоз, определяя содержание в сыворотке Т и ТТГ. Через несколько месяцев отставание в развитии становится очевидным и появляются физические признаки кретинизма. К ним относятся малый рост, грубые черты лица с высунутым языком, широким плоским носом и широко расставленными глазами, слабое оволосение, сухая кожа, большой живот с пупочной грыжей и нарушение психического развития. Рентгенологически выявляются отставание костного возраста, дис-генез эпифизов и задержка образования зубов.
В случае классической картины кретинизма или гипотиреоза у подростков и взрослых лиц диагностика не слишком трудна. Иногда с кретинами можно спутать детей с синдромом Дауна. Однако характерный монголоидный разрез глаз, пятна Брушфилда на радужной оболочке, разболтанность суставов, а также нормальные на ощупь кожа и волосы позволяют отличить больных с синдромом Дауна от страдающих гипотиреоидным кретинизмом.
У детей старшего возраста клинические проявления гипотиреоза занимают промежуточное положение между таковыми у младенцев и взрослых Задержка линейного роста проявляется низкорослостью, а задержка полового созревания обусловливает позднее начало пубертатного периода. Заподозрить диагноз позволяет и плохая школьная успеваемость.
У взрослых степень гипотиреоза может быть различной.
Ранние симптомы гипотиреоза у взрослых неспецифичны и появляются незаметно. К ним относятся сонливость, запоры, зябкость, вялость и подергивание мышц, синдром канала запястья и меноррагия. В последующие месяцы снижается психическая и двигательная активность, исчезает аппетит и увеличивается масса тела. Волосы становятся ломкими и выпадают, кожа приобретает сухость. Голос становится все более низким и хриплым, ухудшается слух. Во сне могут возникать остановки дыхания. В конце концов, у больных развивается яркая картина микседемы: тупое выражение лица, облысение, “мешки” под глазами, увеличенный язык, бледная холодная кожа, шероховатая и отечная на ощупь.
Щитовидная железа пальпируется с трудом, за исключением зобного варианта гипотиреоза. Размеры сердца увеличиваются как из-за дилатации его полостей, так и вследствие выпота в перикарде; если размеры сердца невелики, следует подумать о гипофизарном гипотиреозе. Может возникать адинамическая кишечная непроходимость, ведущая к расширению толстого кишечника или его обструкции.
Изредка в клинической картине доминируют психические симптомы или мозжечковая атаксия. В отсутствие лечения больной с тяжелым длительным гипотиреозом может впасть в состояние гипотермии и ступора (микседематозная кома), которое часто оказывается смертельным. Важным проявлением этого состояния является угнетение дыхания, и поэтому может возрастать РС02 артериальной крови.
Развитию микседематозной комы способствуют охлаждение, травмы, инфекции и прием депрессантов центральной нервной системы.
ПД. См. «Щитовидной железы увеличение». Рентгенологически обнаруживается задержка окостенения эпифизарных хрящей.
177
БФТ Левотироксин, трпйодтпронпн. ~
61 3 3 Зоб корня языка. Зоб корня языка представляет собой дистопированную или добавочную щитовидную железу. Этот зоб представляет собой обычно опухоль, распопоженную в области корня языка по средней линии или сбоку Она имеет вид узла округлой формы диаметром 1-2 см, который располагается в области слепого отверстия языка.
Дпстопированная щитовидная железа чаще всего располагается в области корня языка и, развиваясь на таком необычном месте, вызывает чувство сдавления, ощу-щенпя инородного тела, а при больших размерах ~ дисфагию, нарушение глотаниям фонации, может быть увеличение языка.
Иногда при изъязвлении могут быть кровотечения. Опухоль располагается на широком основании, покрыта сетью вен. Встречаются зобы корня языка очень редко. Один язычный зоб приходится на 3-4 тысячи других заболевании щитовидном железы.
Добавочные или аберрантные зобы также могут располагаться по средней линии от корня языка до области средостения. Это редкие зобы, связанные с задержкой участка зародышевой ткани щитовидной железы выше уровня трахеи или миграцией тиреоидной ткани вслед за спускающейся зобной железой и дугой аорты в средостение.
Очень важно решить (для выбора плана лечения), дистопированная ли это щитовидная железа или добавочная, при которой имеется основная железа на обычном месте.
Поскольку струма языка сохраняет функции щитовидной железы, перед ее удалением необходимо исследовать функцию нормально расположенной щитовидной железы, ибо в случае недостаточности последней иссечение струмы может привести к развитию микседемы. Прогноз после оперативного вмешательства (при условии сохранения функции нормально расположенной щитовидной железы) благоприятен.
ПД. Рентгенологическое исследование, компьютерная томография, сканирование с 1311. См. также «Щитовидной железы увеличение».
61.3.4. Макроглоссия при ангионевротическом отеке Квинке (Quincke). Отек Квинке (Quincke) - это наследственное или приобретенное заболевание, характеризующееся внезапным развитием ограниченного или диффузного отека подкожножировой клетчатки и слизистых оболочек.
Проявляется плотными безболезненными инфильтратами, локализующимися в местах с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой: на лице (губы, веки), в полости рта (язык, мягкое небо, миндалины).
Часто отек Квинке достигает значительных размеров, деформируя участок поражения. Излюбленной локализацией отека Квинке на слизистых оболочках является язык, причем язык настолько отекает, что не помещается во рту, при этом глотание и речь резко затруднены. Одновременно отекают мягкое небо, глотка, язычок, миндалины.
В отдельных случаях при отеке Квинке язык может быть настолько увеличен, что жизнь больных удается спасти только благодаря трахеотомии, иначе может возникнуть асфиксия.
Внезапно возникнув, отек Квинке быстро и бесследно рассасывается, но может и рецидивировать. Часто рецидивирует и принимает хроническое течение так называемый неаллергический (наследственно обусловленный) отек Квинке. Эта форма редко сопровождается уртикарной сыпью, заболевание начинается в раннем детстве, отягощенный аллергологический анамнез не характерен. Имеются указания в семейном анамнезе на наличие родственников, страдающих отеком Квинке.
роме отека языка, у больных отмечается поражение дыхательной системы (гортани, трахеи, ронхов), проявляющееся осиплостью голоса, лающим кашлем, приступами экспираторного удушья, и асфиксией.
178
Примерно у 1/3 больных наблюдается абдоминальный синдром: отек пищевода (дисфагия), желудка (тошнота, рвота) и кишечника (боль, метеоризм, кишечная непроходимость). При локализации процесса в мочевыделителыюй системе (мочевом пузыре) характерны дизурия и задержка мочи. Поражение нервной системы (мозговых оболочек, лабиринта) проявляется головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой, заторможенностью, менингеальными симптомами.
Отек Квинке может быть предвестником анафилактического шока.
ПД. Аллергологическое обследование (анамнез, кожное тестирование, провокационные и лабораторные тесты, включая выявление эозинофилии, определение специфического IgE к предполагаемым аллергенам), а также определение С(-ингибитора и других компонентов комплемента (С2, С^) при неаллергическом отеке Квинке.
При манифестации болезни (неаллергического отека Квинке) в пожилом возрасте - обследование для выявления опухолевых заболеваний в качестве причинного фактора.
БФТ. Глюкокортикоиды, адреналин, антигистаминные препараты.
61.3.5. Синдром Урбаха - Вите (Urbach - Wiethe). Синдром Урбаха - Вите - это наследственный комплекс нарушений обмена веществ с накоплением липопротеинов в коже и слизистых оболочках (аутосомно-рецессивное наследование).
Проявляется постоянной охриплостью голоса (ранний симптом) уже с грудного возраста. Обнаруживаются отдельные желтоватые (часто плоские или узловатые), сравнительно твердые отложения в коже и слизистых (преимущественно на миндалинах, в гортани, на голосовых связках, языке, лице, щеках и слизистой оболочке губ). Сохраняются молочные зубы, гипо- и апластичные верхние резцы, обычно также обнаруживаются макрохейлия и макроглоссия. Часто также приступы эпилептиформных судорог, психический инфантилизм.
ПД. Диспротеинемня с Р-гиперглобулинемией; натощак - гипергликемия, патологическая сахарная кривая, алиментарная гликозурия. Рентгенологически - симметричный интрацеребральный кальциноз (“крылья ангелочка”). Слизистая оболочка пищевода и желудка утолщена. Увеличена СОЭ.
61.3.6. Синдром Эберкромби (Abercrombie). Макроглоссию может вызвать амилоидоз, первичную генерализованную форму которого (синдром Эберкромби) иногда можно выявить только на основе макроглоссии. В этом случае макроглоссия обычно безболезненна. Инфильтрация языка амилоидом ведет не только к увеличению, но также к уплотнению, делая его ригидным при пальпации.
Синдром Эберкромби - это клинические проявления генетически обусловленных дефектов метаболизма белков (аутосомно-доминантное наследование).
Изменение языка крайне типично для AL-амилоидоза (ранее назывался первичным), при котором в состав амилоида входят легкие цепи Х-лямбда и к-каппа.
Различают три основных клинических варианта: 1) так называемый португальский тип - первые проявления в возрасте после 20 лет; преобладают неврологические симптомы выпадения; характерны паралич нижних конечностей, быстрое прогрессирование; 2) так называемый американский тип - первые проявления после 40 лет, неврологические симптомы выпадения, преимущественно в верхних конечностях, помутнение хрусталика, синдром запястного канала; течение медленное (несколько десятилетий); 3) висцеральный тип - первые проявления часто в детском возрасте, типичны явления хронической амилоидной нефропатии, гепатоспленомегалия, в среднем через 10 лет наступает смерть от уремии.
Язык при AL-амилоидозе настолько увеличивается в размере, что не помещается в ротовой полости. На языке появляются отпечатки зубов, язвы и трещины. Речь в
179
связи с этим может быть затруднена (дизартрия). Кроме этого, возникает затруДНе-ннс глотания и усиливается слюноотделение.
В этом случае макроглоссия обычно безболезненна. Инфильтрация языка амилоидом ведет не только к увеличению, но также к уплотнению, делая его ригидным при пальпации.
Макроглоссия, будучи характерной для первичного амилоидоза, может встречаться и при амилоидозе, сопровождающем множественную миелому, а также при вторичной форме болезни.
ПД. Альбуминурия. Биопсия почек, слизистой оболочки прямой кишки, десны, лимфатических узлов, печени, языка. Отмечается периколлагеновый тип амилоидных отложений.
61.3.7. Болезнь (синдром) Гирке (Gierke). Болезнь Гирке - вариант наследственного (с аутосомно-рецессивным типом наследования) гликогеноза I типа.
Симптомы заболевания выявляются в раннем детском возрасте. Характерны малый рост (печеночный инфантилизм), увеличенный живот (из-за резко увеличенной печени), однако селезенка не прощупывается. Характерны приступы гипогликемии натощак. Вследствие гипогликемии развиваются судороги, рвота и коллапс по утрам и при больших перерывах между приемами пищи. Резко повышена чувствительность к инсулину, чувствительность к адреналину отсутствует. Ожирение (жир откладывается главным образом на лице), ксантомы. Повышена восприимчивость к инфекциям; остеопороз. Часто развивается кардио- и нефромегалия. Описана макроглоссия.
Ранняя диагностика, правильная диета и терапевтические мероприятия позволяют ряду больных достичь зрелого возраста.
ПД. Значительно повышено содержание гликогена в лейкоцитах, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышено содержание неэстерифицированных жирных кислот. Кетоз, гипогликемия. Отрицательная реакция (по гликемии) на адреналин, глюкагон, галактозу. Окончательный диагноз ставят при исследовании активности глюкозо-6-фосфатазы в печени путем прижизненной биопсии.
61.3.8. Макроглоссия при заболеваниях, протекающих с кровоточивостью. При заболеваниях, протекающих с геморрагическим синдромом, могут наблюдаться кровоизлияния в паренхиму языка, что приводит к развитию геморрагической макро-гл осени.
Макроглоссия встречается, в частности, при таких заболеваниях крови, как болезнь Верльгофа, пернициозная анемия. При тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) язык значительно увеличен в размерах, синюшного цвета, ткани его как бы пропитаны кровью, которая сочится из поверхностных эрозий при малейшем прикосновении.
Для пернициозной анемии характерен также так называемый гунтеровский язык - один из ранних признаков заболевания. Субъективно отмечается чувство жжения, особенно в кончике языка. Язык имеет гладкую, как бы лакированную поверхность в связи с атрофией сосочков языка, особенно нитевидных.
БФТ. Переливание тромбоцитарной массы, глюкокортикоидные гормоны.
61.3.9. Макроглоссия при правожелудочковой недостаточности. При выраженном венозном застое могут отмечаться увеличенный язык серо-синей окраски и другие признаки правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, набухание и пульсация шейных вен и печени, асцит, отеки, гидроторакс, гидроперикард, анасарка).
К правожелудочковой недостаточности наиболее часто ведут врожденные и при-° ПОРОКИ сеРдйа> слипчивый перикардит, легочное сердце и др.
БФТ. Ингибиторы АПФ, мочегонные, нитраты.
180
Метаболический синдром X
62. Метаболический синдром X
62.1. Атерогенная гипер- и дислипидемия
62.2. Абдоминальное ожирение
62.3. Артериальная гипертензия с метаболическими нарушениями
62.4. Инсулинорезистентность и ишемическая болезнь сердца
62.5. Сахарный диабет 2 типа
62.6. Подагра
62.7. «Вторичный метаболический синдром»
62.7.1. Метаболический менопаузальный синдром
62.7.2. Поликистозная дегенерация яичников, синдром Штейна - Левенталя
62.7.3. Семейная атаксия Фридрейха
62.7.4. Синдром Альстрема
62.7.5. Синдром Прадера - Вилли
62.7.6. Синдром Лоуренса - Муна - Бидля
62.7.7. Синдром Вернера
62. Метаболический синдром X, полиметаболический синдром, метаболический трисиндром, синдром изобилия, смертельный квартет, синдром инсулинорезистен-тности, метаболический сердечно-сосудистый синдром и др. - высокоатерогенный комплекс взаимосвязанных метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которого лежит инсулинорезистентность тканей и компенсаторная гиперинсулинемия.
В понятие «метаболический синдром» включают нарушенную толерантность к глюкозе или сахарный диабет II типа и три обязательных компонента - абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, гиперлипидемию. Метаболический синдром - фактор высокого риска развития ИБС и неблагоприятный прогностический признак ее течения.
Основное связующее звено компонентов метаболического синдрома, выраженность которых не одинакова в разных этнических группах, - инсулинорезистентность: снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при достаточной концентрации его в крови.
62.1. Атерогенная гипер- и дислипидемия является наиболее ранним проявлением метаболического синдрома. Атерогенный потенциал крови формируют следующие особенности липидного спектра: гиперхолестеринемия (> 6,2 ммоль/л), гипертриглицеридемия (> 4,52 ммоль/л), II тип гиперлипопротеидемии по Фридериксену (Frideriksen) с преимущественным увеличением в плазме концентрации холестерина наиболее атерогенных липопротеидов низкой плотности, увеличение коэффициента атерогенности, рассчитанного по формуле А.Н. Климова, больше 3,0 повышение уровня липопротеина а. Выявлена взаимосвязь между нарушениями липидного спектра
181
с одной стороны и инсулннорезпстентностью, гиперкоагуляцией, высоким риском ишемической болезни сердца и артериальной гипертензией - с другой.
При семейной гиперлипопротеидемии II типа клиническая картина заболевания характеризуется приступообразными болями в животе, которые могут сопровождаться лихорадкой и лейкоцитозом, ксантоматозом, Ксантомы формируются на коже туловища» лице, конечностей, на сухожилиях, ксантелазмы на веках. Иногда развивается артрит продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель, возможна гепато- и спленомегалия. Для этих больных характерно преждевременное развитие атеросклероза, седые волосы, arcus senilis на роговице, инфаркты миокарда в молодом возрасте. Заболевание часто сочетается с латентным или легко протекающим сахарным диабетом.
ПД. В плазме крови выявляют гипертриглицеридемию, снижение уровня липопротеидов высокой плотности, возможно значительное повышение холестерина и 3-липопротеидов при нормальном или слегка повышенном уровне триглицеридов, коэффициент атерогенности повышен.
Проводят также исследование глюкозы крови натощак и сахарной кривой после нагрузки глюкозой. Как косвенный показатель инсулинорезистентности исследуют уровень инсулина натощак. Функциональное исследование сердечно-сосудистой системы проводится в максимально возможном объеме.
62.2. Абдоминальное ожирение является одним из ведущих компонентов метаболического синдрома. При ожирении (индекс массы тела > 35 кг/м2) артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС встречаются в 2-4 раза чаще, чем у лиц без ожирения и протекают более тяжело. Наиболее выражены и постоянны эти связи при абдоминальном ожирении. Впсцероабдоминальное ожирение характеризуется избыточным отложением жира в области верхней половины туловища, на лице, животе и увеличением висцерального жира. Абдоминальное ожирение констатируют при величине соотношения объем талии / объем бедер, равном или большем 0,80 у женщин или по самой величине объема талии > 94 у мужчин и > 80 см у женщин.
ПД. Выявление абдоминального типа ожирения по трем показателям: индексу массы тела, величине отношения объем талии к окружности бедер и объему талии (в см). Значительно более точным является определение количества жировой ткани с помощью компьютерной и магнитнорезонансной томографии.
62.3. Артериальная гипертензия с метаболическими нарушениями. Метаболические нарушения при эссенциальной гипертонии играют роль в становлении и закреплении артериальной гипертензии, поражении органов-мишеней, с ними может быть связана высокая частота осложнений и летальность у больных гипертонической болезнью (даже при контроле АД). С наибольшим постоянством артериальная гипертензия наблюдается у лиц с абдоминальным ожирением. Артериальную гипертензию с метаболическими нарушениями иногда выделяют в особую форму болезни. Выявлены взаимосвязи между уровнем инсулина натощак и артериальной гипертензией, между артериальной гипертензией и дислипидемией, между инсули-норезистентностью и гиперкоагуляцией и гипофибринолизом.
У лиц пожилого возраста, особенно у женщин при наступлении менопаузы и в постменопаузальном периоде, наблюдается так называемая объемзависимая (низкорениновая) артериальная гипертензия. Ее особенностью является инсулинорези-стентность, наклонность к задержке натрия и воды («сольчувствительные» пациенты). 1 емодинамические особенности артериальной гипертензии при МСХ: раннее ышение о щего периферического сосудистого сопротивления и развитие гипертрофии левого желудочка. г
182
ПД, Инсулинорезистентность определяется по повышенному содержанию инсулина в крови натощак или через 2 часа после нагрузки глюкозой, еще точнее инсулинорезистентность определяется по величине отношения глюкоза/инсулии (менее 6,0 натощак или через 2 часа после нагрузки глюкозой).
Нарушение толерантности к глюкозе констатируется при использовании перорального глюкозотолерантного теста: через 1 час после стандартной нагрузки глюкозой (75 г) уровень сахара крови возрастает более 8,5 ммоль/л, а через 2 часа не снижается до исходного уровня, оставаясь больше 7,8 ммоль/л. Выявляют атерогенную дислипидемию. Маркерами липиднои триады могут быть окружность талии > 90 и уровень триглицеридов > 2,3 ммоль/м.
62.4. Инсулинорезистентность и ишемическая болезнь сердца. Инсулинорезис-теитность и гиперинсулинемия способствуют развитию атеросклероза (изменению липидного спектра крови, нарушению механизмов коагуляции, изменению функционального состояния сосудистой стенки и клеточных элементов). В число факторов, прогнозирующих развитие инфаркта миокарда и фатальные исходы ИБС в течение ближайших 5 и 11 лет, входят уровни инсулина натощак и через 2 часа после углеводной нагрузки, высокий уровень ингибитора активатора плазминогена 1, повышение уровня фибриногена.
При микрососудистой стенокардии обнаружена ассоциация между гиперлипидемией и состоянием инсулинорезистентности/гиперинсулинемии.
ПД. Выявление компонентов метаболического синдрома у пациентов с любыми проявлениями ИБС или других атеросклеротических заболеваний, у близких родственников больных, у здоровых людей с повышенной массой тела при профилактических обследованиях. Повышение концентрации инсулина в крови. Проведение теста на толерантность к глюкозе при условии одновременного определения в крови концентрации глюкозы и инсулина. При снижении чувствительности к инсулину уровням глюкозы будут соответствовать более высокие, чем у лиц с нормальной толерантностью значения инсулина. Выделяют непрямые («эндогенные») и прямые («экзогенные») методы оценки действия инсулина. Непрямые методы направлены на оценку дефектов эндогенного инсулина (пероральный глюкозо-толерантный тест, внутривенный глюкозо-толерантный тест, постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой). При прямых - проводится инфузия инсулина и оцениваются эффекты влияния на метаболизм глюкозы (инсулиновый тест толерантности, инсулиновый супрессивный тест, КЛАМП - эугликемический, гиперинсулинемический кламп).
БФТ. Нитраты (изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат), Р-адреноблокато-ры (метопролол, атенолол, бисопролол), антагонисты кальция, статины, коронате-ра, предуктал.
62.5. Сахарный диабет 2 типа характеризуется относительной недостаточностью инсулина и семейным характером заболевания. У 85-90% больных это заболевание развивается на фоне ожирения, с чем связано его другое название - диабет тучных. У больных с ожирением, в подавляющем большинстве случаев, имеет место неравномерное распределение жира, с преимущественным отложением на верхней половине туловища, лице, животе и малым количеством жира на конечностях и ягодицах (андроидное, туловищное или висцероабдоминальное ожирение), коррелирующее с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Сахарный диабет 2 типа часто сочетается с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, атеросклерозом и его проявлениями, составляя клиническую картину полного в развитии мета одического синдрома, объединенного инсулинорезистентностью и гиперинсулинемиеи.
183
Къкч'ическне симптомы диабета - полиурия, жажда, преходящие нарушения зрения. парестезии и утомляемость - у больных диабетом 2 типа развиваются медленно постепенно и менее выражены, чем у больных сахарным диабетом 1 типа. Наличие следующих симптомов позволяет заподозрить сахарный диабет 2 типа: рецидивирующие гнойничковые заболевания кожи, упорный фурункулез, кожный зуд, парадонтоз, катаракта в молодом возрасте, безболевая форма ИБС, атипичное и тяжелое течение ИМ в молодом возрасте, у женщин влагалищный зуд, частые обострения инфекции мочевыводящих путей, медленное заживление порезов, боли и судороги в нижних конечностях. Необходимо также исключать диабет при наличии ожирения у женщин, родивших детей весом более 4,1 кг, и у мужчин при наличии импотенции. При прогрессировании диабета появляются признаки различных ангиопатий (периферическких, почечных, глазного дна и т. д.) и наклонность к тромбообра-зованпю.
ПД. Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак выше 6,7 ммоль/л, а в венозной крови более 7,8 ммоль/л. Показанием для проведения перорального глюкозотолерантного теста является наличие перечисленных выше факторов риска диабета и нормального уровня глюкозы в крови натощак при двукратном определении. Глюкозурия. Повышение уровня гликированного гемоглобина (тест применяется для определения степени компенсации диабета). В сомнительных случаях проводится проба с глюкагоном (исследуется уровень С-пептида в крови). Проводятся анализы мочи, функциональное исследование почек (креатинин и мочевина в сыворотке крови, пробы Реберга, Зимницкого). Исследуется липидный профиль крови (общий холестерин, холестерин ЛПНП, триглицериды). Учитывая частоту безболевого течения ИБС, помимо электрокардиографии, при подозрении на очаговое повреждение миокарда показано эхокардиографическое исследование сердца, динамическое определение маркеров некроза миокарда в сыворотке крови.
БФТ. Коррекция нарушений углеводного обмена - пероральные сахароснижающие средства - бигуаниды (метфогамма), троглитазоны - пиоглитазон (актос), производные сульфонилмочевины - глибенкламид, глимепирид (амарил) и др.; при необходимости - инсулинотерапия.
Коррекция нарушений липидного обмена - статины - симвастатин (вазилип, зо-кор), флувастатин (лескол), правастатин (липостат), фибраты - фенофибрат (ли-пантил 200 М), ципрофибрат (липанор).
При ангиопатиях с наклонностью к тромбообразованию - антикоагулянты: Вессел Дуэ Ф (сулодексид), антиагреганты, Т-рентал, этамзилат, препараты никотиновой кислоты, циннаризин, мидокалм и др.
Лечение ожирения - орлистат (ксеникал), меридиа (при отсутствии выраженной гипертензии) совместно с диетой.
Лечение артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ - каптоприл, эналаприл, квадроприл и др.; ингибиторы АПФ в сочетании с другими средствами - капозид, нолипрел, блокаторы рецепторов к ангиотензину II - ирбесартан (апровель), каде-сартан (теветен), лозартан (козаар); антиадренергические средства - моксонидин (физиотенз), p-адреноблокаторы - атенолол, небиволол (небилет), метопролол (метокард, кардил), мочегонные средства - гипотиазид, фуросемид, триампур; блокаторы кальциевых каналов - нифедипин пролонгированного действия (кордипин), амлодипин (норваск), лацидипин (лаципил) и др.
Лечение ИБС. нитраты, p-адреноблокаторы - атенолол, небиволол (небилет), метопролол, пропранолол, блокаторы кальциевых каналов - верапамил, нифедипин пролонгированного действия (кордипин), амлодипин (норваск); кардиоцитопротек-
184
| ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА вЁрвдр фдрма fyfix, Гврмания
Представительство в Москве 117545 а/я43 Тел /факс (095) 381 85 04 www.woerwagpharma.ru
|еС Петербурге 197227, а/я 253 Тел /факс (812) 393 91-68 spb.woerwagpharma.ru
МЕТФОГАММА®
СОСТАВ
1 таблетка содержит: 500 или 850 мг метформина гидрохлорида.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый), без склонности к кетоацидозу (особенно у больных, страдающих ожирением)
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Механизм действия метформина связан с его способностью подавлять глюконеогенез, образование свободных жирных кислот и окисление жиров. Метформин изменяет фармакокинетику инсулина за счет снижения соотношения связанного инсулина к свободному и повышения соотношения инсулина к проинсу-лину, кроме того метформин стимулируетусвоение глюкозы мышечными клетками. Снижает уровень триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, кома, выраженные нарушения функции почек и печени, сердечная и дыхательная недостаточность, острая фаза инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, дегидратация, хронический алкоголизм, лактоацидоз и указания на него в анамнезе, беременность и лактация, повышенная чувствительность к препарату.
ДОЗИРОВКА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
Доза препарата устанавливается индивидуально с учетом уровня глюкозы в крови. Начальная доза составляет, как правило, 1 таблетка в сутки, возможно дальнейшее постепенное увеличение дозы в зависимости от эффекта терапии. Поддерживающая доза препарата составляет 850-1700 мг в сутки. Максимальная суточная доза - 1700 мг, назначение более высоких доз не способствует увеличению эффекта проводимого лечения. У больных пожилого возраста рекомендуемая суточная доза не должна превышать 850 мг. Таблетки метфогаммы следует принимать во время еды, целиком, запивая небольшим количеством жидкости.
ФОРМА ВЫПУСКА
Таблетки в упаковках по 30 и 120 штук.
185
W
Производитель - Альфа Вассернанн, Италия
Более подробная информация:
г. Москву Каширское шоссе, д. 24 г. Санкт-Петербург Док Ученых ОНЦ РАМН, 2-й этаж, комн. А Малоохтмнский пр ,9? тел.; (095) 324-9230, 324-9640 тел : (812) 444-0143
факс. (095) 324-9140, 324-5508 факс. (812) 444-2036
ВЕССЕЛ ДУЭ Ф (VESSEL DUE F)
Сулодексид
Вессел дуэ Ф представляет собой натуральную смесь двух гликозаминогликанов (ГАГ), состоящую из быстро-движущейся средненизкомолекулярной гепариноподобной фракции (80%) и дерматана сульфата (20%). Эти отрицательно заряженные высоко сульфатированные мукополисахариды обладают широким спектром биологической активности и оказывают комплексное влияние на эндотелий сосудов (артерий, вен, капилляров), на различные звенья системы гемостаза - свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибринолиз, а также уменьшают вязкость и содержание липидов в крови, нормализуют сосудистую проницаемость и гемодинамику (особенно в микроциркуляторном русле).
ФАРМАКОДИНАМИКА
Вессел дуэ ф оказывает антитромботическое, профибрииолитическое, антикоагулянтное и вазопротективиое действие на уровне макро- и микрососудов.
Механизм аититромботического действия препарата связан с его способностью подавлять фактор Ха (быстро-движущаяся гепариноподобная фракция через антитромбин Ш), фактор Па {дерматановая фракция через кофактор гепарина II). Кроме того, сулодексид усиливает синтез и секрецию простациклина, снижает уровень фибриногена в плазме крови
Механизм профибринолитического действия препарата связан с его способностью повышать уровень тканевого активатора плазминогена (ТАП) в крови и снижать содержание в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена (ИТАП).
Механизм вазопротективного действия сулодексида связан с его способностью восстанавливает структурную и функциональную целостность эндотелиоцитов повышать отрицательный заряд эндотелиальных клеток и их резистентность к повреждающему действию различных факторов, способностью снижать повышенную проницаемость базальной мембраны капилляров (благодаря чему применение сулодексида особенно перспективно при нефропатиях с повышенной экскрецией белка с мочой); способностью ослаблять формирование рыхлых атеросклеротических бляшек и пролиферацию гладкомышечных клеток в стенках кровеносных сосудов.
Гиполипидемическое действие препарата обусловлено повышением содержания и активности липолитического фермента - липопротеинлипазы в циркулирующей крови, в результате чего снижается уровень холестерина ЛПНП, триглицеридов при умеренном повышении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности ЛПВП. ФАРМАКОКИНЕТИКА: 90% сулодексида адсорбируется в эндотелии сосудов, что превышает его концентрацию в тканях других органов в 20-30 раз. Препарат всасывается в тонком кишечнике, метаболизируется в печени и почках. В отличие от нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов, сулодексид не подвергается десульфатированию, которое приводит к снижению антитромботической активности и значительно ускоряет элиминацию из организма. Распределение дозы препарата по органам показало, что препарат претерпевает экстрацеллюлярную диффузию в печени и почках через 4 часа после введения. Через 24 часа после в/в введения препарата экскреция с мочой составляет 50% соединения, а через 48 часов - 67%.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
- ангиопатии с повышенным риском тромбообразоваиия, в том числе и после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ);
- нарушения мозгового кровообращения, включая острый период ишемического инсульта и период раннего восстановления;
- дисциркуляторная зицефаяопатия, обусловленная атеросклерозом, сахарным диабетом, гипертонической болезнью;
- окклюзионные поражения периферических артерий как атеросклеротического, так и диабетического генеза;
- флебопатии, тромбозы глубоких вен;
- микроангиопатии (нефропатия, ретинопатия, нейропатия) и макроангиопатии при сахарном диабете (синдром диабетической стопы, энцефалопатия, кардиопатия);
- тромбофилические состояния, антифосфолипидный синдром (назначают одновременно с аспирином, а также вслед за низкомолекулярными гепаринами);
полти леченияпРиРазвитиигепарининдуцированной тромботической тромбойитопении (ГТТ).
КАЗАНИЯ. геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся пониженной сверты-В~Ю КРТ П0ВЫШенная чувствительность к компонентам препарата
annenruuar/ia СТВИЕ. (0,5-1% от общего числа пациентов) Со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в эпигастрии), инъекции препарата)^ К0Жная сыпь различной локализации), местные реакции (боль, жжение, гематома в месте тых о^ожне^й\г0МДГ«Я п°ложительный опыт применения препарата с целью лечения и профилактики сосудис-беременности ~ зднего токсикоза беременности) у больных сахарным диабетом во II и III триместрах паковка содержит 26nun^»UU: У?аковка с°ДеР*ит 10 ампул с раствором препарата по 600 ЛЕ/2мл. яип^оокинлипмпяыгппйл Р П° 25 КаПсул в каждон' В ка*Дой «псуле " 250 сулодексида. (ЛЕ -жд щие единицы. Липопротеинлипаза - физиологический липолитический фермент).
186
торы - триметазидин (предуктал); антиагреганты - ацетилсалициловая кислота (тром-бо АСС), клопидогрел (плавике), дипиридамол (курантил) и др
62.6. Развернутая форма метаболического синдрома X может включать подагру (см. 6.7.1.) - хроническое метаболическое заболевание, которое сопровождается значительным повышением количества мочевой кислоты в организме и отложением уратов в тканях опорно-двигательного аппарата, коже и почках с развитием артрита и «подагрической почки». Для больных подагрой характерны нарушения липидного спектра крови, склонность к ожирению, частое поражение сердечно-сосудистой системы ' артериальная гипертензия, раннии атеросклероз, ишемическая болезнь сердца с коронарной недостаточностью, гиперкоагуляция, способствующая разви-тию тромбозов. Нередко встречается сочетание подагры с сахарным диабетом
ПД- Гиперурикемия. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии. Рентгенологическое исследование костей (обнаружение круглых «штампованных» дефектов эпифизов костей, кист, эрозий, окруженных зонами остеосклероза). Клиническим анализ крови, исследование липидного спектра крови, анализ мочи. Оценка функционального состояния почек, суставов, сердечно-сосудистой системы.
62.7. «Вторичный метаболический синдром X». При целом ряде патологических состояний наблюдается комплекс различной выраженности компонентов метаболического синдрома X, увеличивающий риск развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, связанных с атеросклерозом - инфаркта миокарда, острых коронарных синдромов, внезапной смерти, сердечной недостаточности.
Формированию метаболического синдрома X способствуют: синдром Кушинга (см. 28), феохромоцитома (см. 28, 29), метаболический менопаузальный синдром, поликистозная дегенерация яичников (синдром Штейна - Левенталя), некоторые наследственные нейро-эндокринные заболевания.
62.7.1. Метаболический менопаузальный синдром. Гормональная перестройка в период менопаузы способствует дебюту или усилению проявлений гипертонической болезни. Уменьшение содержания эстрогенов в крови сопровождается также повышением уровней холестерина и липопротеинов низкой плотности и в меньшей степени липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов. Увеличивается частота ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов и смертность от них. Лечение эстрогенами ведет к снижению уровня холестерина и ЛПНП в сыворотке крови, уменьшает частоту инфарктов миокарда и фатальных инсультов. Основной кардиологический синдром развивается на фоне приливов, нейроэмоциональных нарушений (тревожность, раздражительная слабость, ипохондрическое настроение, нарушения сна). Следствием недостатка эстрогенов является также остеопороз, проявляющийся болями в позвоночнике.
ПД Определяют содержание эстрадиола, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови, липидный спектр крови, проводят оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
62.7.2. Поликистозная дегенерация яичников, синдром Штейна - Левенталя (Stein - Levental) развивается при двусторонних множественных кистах яичников, когда выпадает последняя фаза созревания фолликула. Клинические проявления за оле^ вания обусловлены нарушением синтеза женских половых гормонов, избыточной продукцией мужского полового гормона - тестостерона.
Заболевают женщины в возрасте 20-30 лет. Прежде всего нарушается менструаль ный цикл, или сразу возникает аменорея. Даже при наличии менструации у льных поликистозом яичников не наступает беременности, поскольку цикл у них ановулятор
187
ный. Почти у половины больных имеется гипертрихоз. Выраженность вирилизации соответствует степени повышения уровня тестостерона в крови. Телосложение остается женским, вторичные половые признаки выражены хорошо. После резекции склерозированных (плотных, увеличенных) яичников восстанавливаются менструации, часть женщин становятся способными беременеть. Гипертрихоз не исчезает. Гиперандроге-низм сопровождается снижением чувствительности к инсулину.
ПД. Уровень тестостерона в крови повышен. Определяют также толерантность к глюкозе и липидный спектр сыворотки крови.
62.7.3. Семейная атаксия Фридрейха (Friedreich) - хроническое прогрессирующее заболевание, основным клиническим проявлением которого является атаксия (нарушение координации движений), обусловленная, главным образом, комбинированным поражением спинальных систем. Заболевание является наследственным и передается по аутосомно-рецессивному типу. Среди родителей больных отмечена повышенная частота кровных браков. Средний возраст начала болезни - 13 лет.
Основным симптомом болезни является нарушение координации движений. Походка неуверенная, неуклюжая. Больные ходят широко расставляя ноги, отклоняясь от прямого направления в обе стороны. По мере развития заболевания нарушения координации распространяются на руки, мышцы грудной клетки, лицо. Нарушается почерк, могут наблюдаться своеобразные атактические нарушения дыхания, изменяется мимика. Речь становится медленной, немодулированной, толчкообразной. Различные гиперкинезы сопровождают активные движения. Мышечный тонус понижен. Характерным и ранним признаком болезни является арефлексия или снижение сухожильных и надкостничных рефлексов, снижение глубокой чувствительности. У части больных снижается слух. В большинстве случаев интеллект сохранен. Однако могут наблюдаться различные степени олигофрении. В поздних стадиях заболевания может развиваться нижний спастический парапарез.
Атаксии Фридрейха свойственны различные экстраневральные нарушения. Наиболее частые из них - изменение скелета и поражение сердца. Характерны кифосколиоз и изменение формы стопы: увеличение свода и экстензия пальцев, главным образом 1 пальца в основной фаланге. Имеется наклонность к частым вывихам суставов.
Проявлениями поражения сердечно-сосудистой системы могут быть: приступообразные боли в сердце, одышка при физическом напряжении, тахикардия, расширение границ сердца, систолический шум. При электрокардиографическом исследовании обнаруживаются нарушения ритма, деформация зубца Р, изменения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Нередки врожденные пороки сердца.
В ряде случаев атаксия Фридрейха сочетается с сахарным диабетом, который при этой форме наследственной атаксии встречается чаще, чем в общей популяции. Из других эндокринных нарушений могут наблюдаться инфантилизм и гипогонадизм.
62.7.4. Синдром Альстрема (Ahlstrom) - комплекс врожденных (семейного характера) аномалий, ожирение, сахарный диабет, гиперурикемия. Характеризуется также косоглазием, нистагмом, пигментным ретинитом, глухотой. Умственное развитие нормальное.
62.7.5. Синдром Прадера - Вилли (Prader - Willi) - комплекс наследственных аномалии, акромикрия, низкий рост, ожирение, мышечная гипотония (постепенно исчезающая), гипогенитализм. Симптомы проявляются вскоре после рождения. Позднее присоединяются признаки олигофрении и сахарного диабета (с легким течением). Реже наблюдаются также синдактилия, высокое нёбо.
188
62.7.6. Синдром Лоуренса - Муна - Бидля (Lourence - Moon - Biedl) - диэнцефально-ретинальная дегенерация, характеризующаяся наличием пяти основных признаков: ожирения, дегенерации сетчатки, умственной отсталости, генитальной гипоплазии и полидактилии. К ним часто присоединяются мозжечковые симптомы, главным образом, атаксия.
62.7.7. Синдром Вернера (Werner) - наследственная форма кожной атрофии с преждевременным старением. Заболевание развивается у физически недоразвитых лиц. Типичны малый рост, худощавость, тонкие конечности, выпяченный живот, недоразвитие половых органов, нарушение менструаций, преждевременное постарение на 3-й или 4-й декаде жизни с ранним поседением волос, сухая морщинистая кожа, остеопороз, ранний атеросклероз. Могут быть легкая форма сахарного диабета нарушения функции щитовидной и паращитовидной желез. На ногах и в меньшей степени на руках образуются участки склеродермически измененной кожи с утолщениями рогового слоя в местах, подвергающихся давлению. В этих местах часто образуются не поддающиеся терапии изъязвления. В измененных участках кожи прощупываются узелки (отложения извести), часто наблюдается отторжение их в виде крошковатых масс. Интеллект снижен. Заболевание обычно наблюдается одновременно у нескольких членов одной семьи.
189
63
Миопатии
63. Миопатии
63.1. Миопатии при коллагенозах и васкулитах
63.1.1. Дерматомиозит
63.1.2. Ревматическая полимиалгия
63.1.3. Полимиозит взрослых
63.1.4. Системная склеродермия
63.1.5. Системная красная волчанка
63.1.6. Ревматоидный артрит
63.1.7. Узелковый периартериит
63.1.8. Полимиозит при саркоидозе
63.2. Миопатии, связанные с повреждением нервной системы
63.2.1. Миастения
63.2.2. Миотония
63.2.3. Гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии (болезнь Шахновича-Вестфаля)
63.2.4. Гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегии (болезнь Гамсторп)
63.2.5. Нормокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии
П. 63.2.6. Оссифицирующий миозит (болезнь Мюнхмейера)
63.2.7. Профессиональные миозиты
63.2.8. Дискогенная миелопатия
63.2.9. Дискогенный синдром передней лестничной мышцы
63.2.10. Синдром малой грудной мышцы при шейной дископатии
63.3. Миопатии при паразитарных и инфекционных заболеваниях
63.3.1. Миозиты при трихинеллезе и цистицеркозе
63.3.2. Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольм)
63.3.3. Лептоспироз
63.3.4. Столбняк
63.3.5. Ботулизм
63.3.6. Грипп
63.3.7. Вирусный гепатит
63.3.8. Лимфоцитарный хориоменингит
63.3.9. Туляремия
63.3.10. Холера
63.3.11. Другие инфекционные заболевания
63.4. Миопатии медикаментозного генеза, интоксикационные
63.4.1. Лечение средствами, способствующими выведению калия
63.4.2. Отравление барием
63.4.3. Кортикостероидная миопатия
63.4.4. Миопатии при употреблении акрихина, антибиотиков, наркотиков,
сульфаниламидов
190
63.5. Миопатии при новообразованиях
63.5.1. Опухоли вилочковой железы
63.5.2. Миастенический синдром при карциноме бронха
(синдром Ламберта-Итона)
63.5.3. Миастенический синдром при раке яичников, щитовидной железы
63.5.4. Миастения при карциноидном синдроме
63.6. Миопатии при эндокринных заболеваниях
63.6.1. Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона)
63.6.2. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
63.6.3. Сахарный диабет
63.6.4. Нейромышечные расстройства при гипогликемиях
П. 63,6.5. Нейромышечные расстройства при гликогенозах
63.6.6. Тиреотоксикоз
63.6.7. Гипотиреоз
63.6.8. Гиперпаратиреоз
63.6.9. Гиперкортицизм
63.6.10. Гипопитуитаризм
63.7. Миопатии при некоторых терапевтических заболеваниях, вызывающих нарушение электролитного обмена
63.7.1. Заболевания желудочно-кишечного тракта
63.7.2. Гиповитаминоз D
63.7.3. Остеопорозы
63.7.4. Вторичный гиперпаратиреоидизм
63.8. Прочие миопатии
63.8.1. Пароксизмальная миоглобинурия
63.8.2. Миоглобинурический миозит
П, 63.8.3. Порфирия
П. 63.8.4. Синдром Марфана I
П. 63.8.5. Синдром Марфана II
П. 63.8.6. Артрогриппоз
63.8.7. Несовершенное костеобразование (синдром Ван дер Хуве)
63.8.8. Маршевая гемоглобинурия
63.8.9. Алкогольное отравление
63.8.10. Хроническая алкогольная болезнь
63. Принято считать, что термин «миопатия» следует использовать для обозначения всех заболеваний скелетных мышц. Однако некоторые авторы применяют этот термин как синоним прогрессирующей мышечной дистрофии, что создает путаницу в понимании характера процесса. Большинство заболеваний, попадающих в эту ру рику, находится в компетенции неврологов и имеет наследственный характер.
Существует несколько неврологических классификации миопатии, однако единой общепринятой классификации нет.
При описании данного синдрома авторы использовали классификацию Л.О. Ьа-ДаЛ63 Л. Миопатии при коллагенозах и васкулитах во многих случаях играют веду-^^З^^^При^^рматомиозите, или болезни Вагнера-Унферрихта (Wagner-Unverricht), поражение поперечнополосатой мускулатуры считают главным и о я зательным признаком в клинической симптоматике.
191
i j
Нч ранних этапах болезни миопатия проявляется резкой утомляемостью и слабостью мышц верхних и нижних конечностей в проксимальных отделах. Больные ощущают мышечную скованность, тяжесть и распирание в мышцах. Им становится трудно пользоваться транспортом (невозможность поднять ногу насту-пеньку), причесывать волосы, держать в руках предметы, трудно подняться из положения на корточках или после падения. Одновременно, иногда постепенно, в процесс вовлекаются мимические, жевательные мышцы, язык, мягкое нёбо, мышцы глотки, гортани, пищевода, дыхательные, глазные, сфинктеры прямой кишки и мочевого пузыря. Поражается миокард. В результате некротического полимпозита гибнет мышечная ткань. При пальпации мышцы тестоваты или имеют деревянистую консистенцию (миофиброз). Почти всегда наблюдаются миалгии.
ПД. Диагноз подтверждается комбинацией гистологических признаков дистрофии, воспаления мышц и лабораторных данных (повышение активности сывороточных ферментов: КФК, ЛДГ, трансаминаз, особенно ACT, альдолазы, щелочной фосфатазы; нарастание уровня креатина в моче при снижении креатинина, при некрозе мышечной ткани наблюдается тауринурия).
Атрофия мышц плечевого пояса и слабость в руках могут наблюдаться при CRST-синдроме, который ошибочно трактуется как пойкилодерматомиозит. Этот синдром включает кальциноз кожи, синдром Рейно, склеродактилию, телеангиэктазии.
БФТ. 1. Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон).
2. Уменьшение болевого синдрома - анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, напроксен, мелоксикам, целекоксиб, ибупрофен, парацетамол).
3. При тяжелом течении процесса - цитостатические средства (азатиоприн, циклофосфамид).
4. Витамины группы В, поливитамины (витрум базовый, дуовит).
63.1.2. Ревматическая полимиалгия характеризуется сильными болями в мышцах плечевого пояса, шеи и (в меньшей степени) в мышцах тазового пояса и конечностей. Кроме этого, наблюдаются слабость, похудание, субфебрилитет, депрессия.
Характерно отсутствие объективных признаков поражения мышц, включая и гистологические данные. Ревматическая миалгия чаще встречается у лиц пожилого возраста и может быть одним из синдромов гигантоклеточного артериита (болезни Хортона - Horton) - см. 60.5.4. При этом наиболее часто поражаются височные артерии: возникает пульсирующая головная боль, усиливающаяся при жевании. Отмечаются припухлость в височной области, болезненность по ходу височной артерии, гиперестезия кожи головы и лица.
Диагноз ставится после исключения миопатий, связанных с опухолью (вторичный дерматомиозит), системных иммунных заболеваний (коллагенозы, неспецифический язвенный колит и пр.). После введения кортикостероидных препаратов ревматическая полимиалгия быстро проходит.
„НА' Исследуются лабораторные показатели активности воспаления (увеличение СОЭ, гипер-у-глобулинемия). Часто имеется анемия.
таметазо 1) ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бе-
2. Уменьшение болевого синдрома - анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, напроксен, мелоксикам, целекоксиб, ибупрофен,
192
J
63.1.3. Полимиозит взрослых наблюдается в основном у женщин 30-50 лет Характерны постепенное начало болезни, наличие кожных высыпаний, синдрома Рейно и симптомов поражения мышц.
Выделяют острые формы полимиозита (с выраженными мышечными болями, отеками, субфебрилитетом, воспалительными изменениями крови) и хронические формы (с медленным развитием амиотрофии в проксимальных отделах рук и ног) К числу хронических форм полимиозита относят климактерическую миопатию, быстро уступающую кортикостероидной терапии.
Известны и другие хронические формы полимиозита; миосклеротическая (склероз мышц с контрактурами), псевдоамиотрофическая (напоминает мышечные неврогенные дистрофии типа Шарко-Мари Тута - Charcot-Marie Tooth), полиневри-тическая и формы с локальными поражениями (миозиты мышц глаз, рук, шейных и височных мышц и т. д.). Описаны идиопатические формы полимиозита с вакуолизацией сосудистой стенки и включениями в цитоплазме мышечной клетки. Большинство перечисленных форм находится в компетенции неврологов.
БФТ. 1. Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон).
2. При тяжелом течении процесса - цитостатические средства (азатиоприн, циклофосфамид).
3. Улучшение микроциркуляции в мышечной ткани - ницерголин, пентоксифиллин, кислота никотиновая, реополиглюкин, препараты калия.
4. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин, токоферола ацетат.
63.1.4. Симптомы поражения мышц при системной склеродермии уступают в выраженности другим проявлениям болезни: кожным, суставным и органным с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы и пищевода. Чаще встречаются миопатии по типу фиброзирующего интерстициального миозита. При этом мышцы ригидны, плотны на ощупь; наблюдается тенденция к образованию контрактур. Мышечные расстройства локализуются в дистальных отделах конечностей, в области максимальной выраженности отека кожи и подкожной клетчатки.
Диагноз миопатии при системной склеродермии основывается на «больших» признаках болезни (склеродермическое поражение кожи, пищевода, сердца; синдром Рейно; кальциноз мягких тканей, или синдром Тибьержа-Вейссенбаха - Thibierge-Weissenbach; остеолиз ногтевых фаланг; базальный пневмосклероз) в сочетании с данными гистологического исследования мышц и лабораторными тестами.
ПД. При гистологическом исследовании мышц преобладают продуктивные изменения соединительной ткани. Изменения миофибрилл менее выражены. В единичных случаях описаны некротические, геморрагические миозиты (мышечная форма системной склеродермии). Характерны гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ, наличие антител к ДНК, ревматоидного или антинуклеарного фактора, повышение содержания оксипролина в плазме и моче.
63.1.5. Симптомы поражения мышечной системы при системной красной волчанке отходят на второй план после симптоматики поражения суставов, почек, сердца, сосудов, серозных оболочек, печени. Однако в ряде случаев мышечные боли одновременно с артралгиями и лихорадкой могут быть первыми проявлениями заболевания.
Поражаются преимущественно проксимальные группы мышц. Слабость прео ладает над амиотрофиями. Диагноз основывается на ведущих клинических и лабо-
193
} £
раторпых признаках СКВ (диагностические критерии Американской ревматологическое! ассоциации).
ПД. Большое диагностическое значение имеет обнаружение LE-клеток и анти-нуклеарных антител в высоком титре в сочетании с данными биопсии почек и кожи.
63.1.6. При ревматоидном артрите вовлечение в патологический процесс мышц дистальных отделов конечностей чаще связано строфическими и воспалительными изменениями в суставах и длительной обездвиженностью. Однако специальными методами исследования (электромиография, биопсия) у большинства больных РД выявляются изменения по типу полимиозита в проксимальных и дистальных мышцах туловища и конечностей.
Симптомы полимиозита иногда обнаруживаются и при синдроме Шегрена (Sjogren) - сухом синдроме - вместе с другими системными проявлениями, наиболее часто - в сочетании с РА. Страдают в основном люди пожилого возраста.
ПД. В диагностике учитываются диагностические критерии РА.
БФТ. 1. Базисная терапия - плаквенил, делагил, препараты золота (ауропан, кривая ол).
2. Лечение суставного синдрома и болей в мышцах - нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, напроксен, мелоксикам, целекоксиб).
3. При тяжелом течении процесса - глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон) и цитостатические средства (азатиоприн, циклофосфамид).
4. Улучшение микроциркуляции в мышечной ткани - ницерголин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, реополиглюкин, препараты калия.
5. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин, токоферола ацетат.
63.1.7. Миопатии при узелковом периартериите, или болезни Куссмауля-Майе-ра (Kussmaul-Meier), чаще всего обусловлены полиневропатией в связи с патологическим процессом в сосудах и локализуются в дистальных отделах. На первый план выступают симптомы поражения почек, сердца, сосудов, органов брюшной полости и артерий конечностей. Нередки артериальная гипертензия и поражение нервной системы.
ПД. При биопсии мышц голеней и брюшной стенки часто выявляются характерные для данной болезни признаки васкулита.
Лабораторные данные не характерны. Возможны лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, тромбоцитопения. СОЭ обычно увеличена. Наблюдается стойкая гипергаммаг-лобулинемия.
63.1.8. Мышечные нарушения при саркоидозе, или болезни Бенье-Бека-Шаума-на (Besnier-Boeck-Schaumann), разнообразны и составляют существенную часть клинической симптоматики. Чаще поражаются длинные мышцы спины, что может приводить к изменению походки. Нередко вовлекается и периферическая нервная система. Страдают мышцы лица и шеи.
ПД. При морфологическом исследовании биоптата мышц выявляются типичные для саркоидоза инфильтраты, состоящие из эпителиоидных, гистиоцитарных и гигантских клеток Лангганса (гранулематозный миозит).
Сочетание гранулематозного миозита длинных мышц спины, шеи, лица с поражением легочной ткани, лимфатических узлов (чаще - медиастинальных) и кистозной дистрофией костей позволяет поставить правильный диагноз
194
БФТ. 1. Антиоксидантная терапия - токоферола ацетат.
2. Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон).
3. При тяжелом течении процесса - цитостатические средства (азатиоприн, циклофосфамид).
4. Улучшение микроциркуляции в мышечной ткани - ницерголин, пентоксифиллин, кислота никотиновая, реополиглюкин, препараты калия.
5. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
63.2. Миопатии, связанные преимущественно с поражением нервной системы, обычно диагностируются совместно с неврологом и включают большую группу заболеваний.
63.2.1. Миастения представляет собой наиболее распространенное заболевание из так называемых синаптических болезней человека. Доказана роль нарушений нервно-мышечной передачи (недостаток ацетилхолина, присутствие факторов, блокирующих процесс возбуждения). Придается значение изменению вилочковой железы (тимомы, персистирующий тимус). Заболевание находится в компетенции невролога.
Для клинической картины характерны мышечная слабость, патологическая утомляемость с развитием псевдопараличей после активных движений. Заболевают чаще молодые женщины. В процесс могут вовлекаться глотательные, жевательные, речевые, глазодвигательные мышцы. Типичны нарастающий птоз и диплопия. Поражение дыхательной мускулатуры может приводить к асфиксии. Диагностическим признаком может служить благоприятный эффект от применения прозерина.
БФТ. 1. Улучшение нервно-мышечной передачи - антихолинэстеразные средства (пиридостигмина бромид, неостигмин, дисгминбромид, стефаглабрина сульфат), препараты калия.
2. Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон).
3. Цитостатические средства (метотрексат, хлорамбуцил, циклофосфамид, азатиоприн).
4. Подавление гиперплазии тимуса - антилимфолин-кр, антилимфолин-кз в сочетании с нандролона деканоатом.
63.2.2. К миотониям относят ряд заболеваний, в основе которых лежит миотонический тип нарушения движений, т. е. возникновение тонического спазма с затруднением расслабления после активного напряжения мышц. Различают, в частности, две основные формы миотонии: миотонию Томсена (Thomsen) - врожденную и редко встречающуюся патологию с преимущественным поражением кистей, пальцев рук, мышц ног, жевательных мыщц и дистрофическую миотонию Россолимо-Штеинер-та-Куршманна (Steinert-Curschmann) - наследственное заболевание с поражением и атрофией мышц шеи, лица, предплечий, с ригидностью и замедленным расслаблением мышц в сочетании с эндокринными нарушениями. Большинство мышечных дистрофий (первичные прогрессирующие, вторичные прогрессирующие, смешанные формы) относят к компетенции невролога.
63.2.3. Гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии, или болезнь Шахновича-Вестфаля (Westphal), характеризуется приступами вялого паралича скелетных мышц за счет утраты ими способности к возбуждению и сокращению. Заболевание наследственное. Чаще оно встречается у лиц мужского пола, Кавказе кого происхождения.
195
Первые приступы миоплегии развиваются обычно в возрасте 6-15 лет. Они провоцируются обильным приемом богатой углеводами пищи, переохлаждением. физическими перегрузками, инфекциями, злоупотреблением поваренной со-1ью Приступы могут провоцироваться также медикаментами, вызывающими гипокалиемию (внутривенное введение глюкозы с инсулином, циклометиазид и
I В типичных случаях приступы развиваются под утро, когда больные просыпаются в обездвиженном состоянии (отсутствуют активные движения в мышцах рук и ног, туловища и шеи). Краниальная и дыхательная мускулатура обычно не страдает. В период приступов тонус мышц снижен, глубокие рефлексы не вызываются, отмечается отсутствие сократительной реакции мышц даже на раздражение гальваническим и фарадическим током. Приступы миоплегии могут охватывать преимуще-ственно мышцы верхних или нижних конечностей (как проксимальных, так и дистальных групп).
Пароксизмы гипокалиемического паралича продолжаются несколько часов (в отдельных случаях - от 30 мин до 72 ч). Потери сознания не наблюдается. Регресс приступа постепенный. Он ускоряется приемом солей калия.
63.2,4. Гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегии, или болезнь Гамсторп (Gamstorp), - редкое наследственное заболевание, которое одинаково часто встречается у лиц обоего пола. Приступы появляются в первое десятилетие жизни, обычно - в дневное время. Мышечная слабость возникает сразу после предвестников (чувство тяжести в руках, ногах, парестезии в области лица). В течение получаса развивается паралич мышц конечностей, который обычно быстро проходит. Некоторые больные ощущают слабость в мимической и артикуляционной мускулатуре.
Миоплегические приступы провоцируются переохлаждением, голоданием, отдыхом после физической нагрузки.
ПД. Обязательно определение уровня калия в сыворотке крови. В диагностических целях приступ миоплегии можно вызывать, принимая внутрь натощак 3-5 г хлорида калия.
63.2.5. Нормокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии представляет собой самую редкую наследственную форму периодического паралича. Заболевание начинается в первом десятилетии жизни. Внезапно возникает слабость в мышцах конечностей, достигающая степени тетраплегии. Часто отмечается слабость в лицевой и жевательной мускулатуре.
Полный паралич длится около недели. Больные не в состоянии повернуться в постели. Движения восстанавливаются постепенно в течение 1-2 нед. Интервалы между приступами составляют около 2 мес. Приступы провоцируются длительным сном, охлаждением, пребыванием в течение продолжительного времени в однообразной позе. У больных отмечается тяга к повышенному употреблению поваренной соли. При этом наблюдается положительный терапевтический эффект («натрийчув-ствительныи вариант» периодического паралича). К улучшению состояния приводит также ограничение суточного калоража пищи.
63.2.6. Оссифмцирующий миозит, или болезнь Мюнхмейера (Munchmeyer), - врожденное системное заболевание мышц неизвестной этиологии. Сначала поражаются мышцы спины, шеи, затылка, позже - конечностей и живота. Болезнь начинается в детском или юношеском возрасте.
ЛД. Характерна рентгенологическая картина: мышцы пронизаны коралловидными тенями. Показатели кальциевого обмена не изменены.
196
63.2.7. Профессиональные миозиты являются наиболее частым профессиональным заболеванием, обусловленным мышечным перенапряжением. Они наблюдаются у работников многих профессии, связанных с мышечной деятельностью
В начале процесса рабочих беспокоят боли в мышцах рук, преимущественно разгибателей предплечий, затем - трапециевидных, двуглавых мышц плеча. В дальнейшем образуется фиброзная ткань (фибромиозит).
Пораженные мышцы плотны на ощупь. В толще мышц прощупываются узловатые и болезненные уплотнения. При диагностике профессионального миозита учитываются характер работы, вовлечение определенных групп мышц, связь миалгии с трудовой деятельностью.
63.2.8. Миопатии возможны при дискогенной миелопатии (спинальных синдромах, обусловленных остеохондрозом). Явления компрессии спинного мозга в шейном отделе могут быть вызваны грыжей межпозвоночного диска, остеофитами. Сдавление средней спинальной, позвоночной и других артерий вызывает ишемическую миелопатию. Чаще всего страдают пожилые люди.
При дискогенной миелопатии спинальные синдромы во многом напоминают боковой амиотрофический склероз, сирингомиелию, экстрамедуллярные опухоли. Поэтому диагностика дискогенной миелопатии трудна. Основное проявление ее -двигательные нарушения (спастические парезы нижних конечностей). Больных беспокоят боли и онемение в ногах. Постепенно нарастают слабость и атрофия, гипотония мышц рук, возникают фибриллярные подергивания. Корешковые расстройства обычно отсутствуют.
ПД. Диагноз устанавливается после тщательного неврологического обследования с учетом изменений на рентгенограмме шейного отдела позвоночника: задние экзостозы, уменьшенный передне-задний диаметр позвоночного канала, грыжи Шморля (Schmorl).
БФТ. 1. Улучшение микроциркуляции в мышечной ткани - ницерголин, пентоксифиллин, кислота никотиновая, реополиглюкин, препараты калия.
2. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
63.2.9. Миопатии могут развиться при дискогенном синдроме передней лестничной мышцы. Сдавление шейных нервов между передней и средней лестничными мышцами вызывает боли, распространяющиеся по внутренней поверхности плеча, предплечью и кисти до IV-V пальцев. Позже присоединяются слабость мышц руки и мышечная гипотрофия.
Характерно напряжение шейных мышц и (главным образом) передней лестничной мышцы. Возможны вазомоторные расстройства пораженной руки (похолодание, онемение, цианоз, отечность, исчезновение пульса при подъеме руки и наклоне головы в ту же сторону).
ПД. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявляются признаки остеохондроза.
БФТ. 1. Улучшение микроциркуляции в мышечной ткани - ницерголин, пентоксифиллин, кислота никотиновая, реополиглюкин, препараты калия.
2. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
3. При болевом синдроме - анальгетики (ибупрофен, парацетамол) или нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, диклофенак, пироксикам, напроксен).
63.2.10. Синдром малой грудной мышцы при шейной дископатии обусловлен нарушением трофики мышц плечевого пояса и руки. Это связано с синдромом сдав-
197
дения нервно-сосудистого пучка между скаленными мышцами. Определяется бо-лезненность малой грудной мышцы.
ПД Учитываются данные рентгенографии (признаки остеохондроза) и эффект новокаиновой блокады грудной мышцы.
БФТ. 1. Улучшение микроциркуляции в мышечной ткани - ницерголин, пентоксифиллин, кислота никотиновая, реополиглюкин, препараты калия.
2. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер "МИЛ, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
3. При болевом синдроме - анальгетики (ибупрофен, парацетамол) или нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, диклофенак, пироксикам, напроксен).
63.3. Миопатии довольно часто развиваются при паразитарных и инфекционных заболеваниях.
БФТ. 1. При паразитарной этиологии - антипаразитарные средства, при ботулизме - противоботулиническая сыворотка, при вирусной этиологии специфического лечения нет.
2. При развитии миастении - антихолинэстеразные средства (пиридостигмина бромид, неостигмин, дисгминбромид, стефаглабрина сульфат), препараты калия.
Улучшение микроциркуляции в мышечной ткани - ницерголин, пентоксифиллин, кислота никотиновая, реополиглюкин, препараты калия.
3. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
4. При болевом синдроме - анальгетики (ибупрофен, парацетамол) или нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, диклофенак, пироксикам, напроксен).
63.3.1. Миозиты у больных трихинеллезом и цистицеркозом возникают при инвазии в мышцы личинок трихинелл и цистицерка. Излюбленная локализация поражений - мышцы глаз, гортани, языка, диафрагма, грудные, двуглавые, дельтовидные, икроножные и ягодичные мышцы. Миозиты сопровождаются болями в мышцах, их отеками, уплотнениями. При движении и пальпации мышц боли усиливаются.
Кроме того, возникают лихорадка, кожные высыпания, высокая эозинофилия. Наблюдаются миокардиты, тромбозы сосудов, пневмонии. Для трихинеллеза характерен отек век и лица.
ПД. Проводится микроскопическое исследование остатков неиспользованного в пищу мяса для выявления личинок трихинелл. Информативны серологические реакции с трихинеллезным антигеном (РСК, реакция кольцепреципитации), реакция флюоресцирующих антител при цистицеркозе.
Диагноз устанавливается на основании клиники миозита, анамнестических данных (употребление в пищу зараженного мяса животных).
При гистологическом исследовании биоптатов пораженных мышц наблюдаются выраженные явления миозита вокруг волокон, инвазированных личинками, с лимфоцитарными, нейтрофильными и эозинофильными инфильтратами. Для выявления личинок паразита проводится биопсия кусочка трапециевидной, дельтовидной или икроножной мышцы с последующей микроскопией.
63.3.2. Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма - Bornholm) вызывается вирусами Коксаки В, Заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела до 39-40°С и сильнейших мышечных болей. Боли локализуются в мышцах рюшной стенки, в нижних отделах груди, усиливаются при движениях, кашле.
198
Миалгии имеют приступообразный характер, повторяются через 30-60 мин и длятся по 5-10 мин. Иногда их длительность увеличивается до суток. Лихорадка (в течение 2-3 сут.) часто рецидивирует с повторными приступами миалгий. .Этой сим-птоматике нередко сопутствуют явления фарингита, увеличение лимфатических узлов,экзантема.
ПД- Серологическими методами проводится определение вирусных антигенов в кале, слизи из зева. Кроме того, на 5-е и 14-е сутки болезни берут парные сыворотки. Используют реакцию нейтрализации с эталонными штаммами энтеровирусов, РСК, реакцию прецепитации в геле, реакцию торможения гемагглютинации.
63.3.3. Характерным признаком лептоспироза являются сильные мышечные боли, особенно в икроножных мышцах. Боли настолько интенсивны, что больные не могут ходить.
Заболевание начинается остро: с потрясающего озноба, лихорадки (до 40°С), сильной головной боли, бессонницы, жажды. Присоединение желтухи, геморрагического синдрома (желтушно-геморрагический лептоспироз, болезнь Вейля-Васильева), анамнестические данные (контакт с зараженными животными, употребление воды из инфицированных водоемов, профессиональные особенности - работа дератиза-тором, животноводом, ветеринаром) позволяют уточнить диагноз.
ПД. См. 23.1.3.
63.3.4. Миопатии при столбняке имеют ряд характерных особенностей (см. 86.6.1).
63.3.5. Для ботулизма характерна симметричность поражения мышц. Развиваются паралич аккомодации, недостаточность глазодвигательных мышц (симптом диплопии), опущение век и невозможность поднять их (птоз). Затем возникают паралич мышц глотки (нарушение акта глотания), мышц гортани (осиплость голоса), слабость и парезы жевательных, мимических мышц, мускулатуры шеи и верхних конечностей. В тяжелых случаях развивается недостаточность дыхательных мышц. Расстройств чувствительности и сознания не наблюдается. Температура тела нормальная или субнормальная. Описанная симптоматика наблюдается обычно через 1-2 сут. после появления гастроинтестинального синдрома.
Распознавание ботулизма и оказание неотложной помощи (раннее введение специфических противоботулинических сывороток!) основываются на клинической симптоматике (паралитический, гастроинтестинальный синдромы), групповом характере заболевания. Учитываются также анамнестические данные: употребление продуктов, которые могут быть источником отравления (консервы из мясных, рыбных, овощных продуктов домашнего изготовления, употребление консервированных грибов).
НД. Лабораторные методы диагностики (обнаружение возбудителя ботулизма в пищевых продуктах и рвотных массах, определение ботулотоксина путем заражения лабораторных мышей, реакция непрямой гемагглютинации) дают результаты слишком поздно.
63.3.6. Боли в мышцах - частое явление при типичном течении гриппа. Миалгии сопровождаются общей слабостью, адинамией, потливостью. Заражение происходит воздушно-капельным путем от больного гриппом человека.
На первый план выступают другие признаки болезни: лихорадка, головная боль, боль в глазных яблоках и светобоязнь, поражение дыхательных путей (явления трахеита, бронхита, ларингита).
ПД. С помощью флюоресцирующих антител в слизи носа, зева обнаруживают гриппозный антиген. Серологические методы можно применить для ретроспектив-
199
нон диагностики. Используются реакция торможения гемагглютинации и РСК. Диагностическим является нарастание в 4 раза и более титра антител в парных сы-воротках.
63,3.7. Иногда миалгия наблюдается при вирусном гепатите. Преджелтушный период вирусного гепатита А у половины больных протекает в гриппоподобном ва-рианте. Ломящие боли в мышцах и суставах сопровождаются лихорадкой, ознобом, головной болью, насморком, болями в горле.
Преджелтушный период гепатита В чаще начинается с диспептических явлений. У трети больных отмечаются ломящие боли в крупных суставах, костях, мышцах, особенно в ночное время.
Диагноз ставится обычно при появлении желтухи с учетом эпидемиологических данных (пребывание в очаге гепатита А за 15-40 сут. до заболевания; указание на инъекции, гемотрансфузии - при гепатите В).
ПД. См. 23.1.
63.3.8. Острая форма лимфоцитарного хориоменингита сопровождается болями в мышцах всего тела, особенно - спины и поясницы. Болезнь начинается с озноба, лихорадки (до 39°С), рвоты, болей в глазных яблоках.
Диагноз может быть заподозрен при появлении признаков поражения нервной системы (менингит, энцефалит). Учитываются эпидемиологические факторы: контакт с хомяками, мышами, морскими свинками и другими животными.
ПД. Основной метод диагностики - обнаружение специфических антител к аренавирусам (в культуре клеток человеческого эмбриона или при внутрицеребраль-ном введении материала мышатам).
63.3.9. В дебюте туляремии боли в икроножных мышцах появляются одновременно с лихорадкой, ознобом и головной болью. Лицо и конъюнктивы гиперемиро-ваны. В дальнейшем присоединяются более весомые признаки болезни.
63.3.10. При холере миалгия икроножных мышц, пальцев рук, мышц живота с развитием судорог возникает уже при выраженных признаках эксикоза, так что диагностическое значение этого признака невелико. Диагноз холеры основывается на наличии тяжелого энтеритного синдрома, осложняющегося эксикозом. См. также 41.1.4.
63.3.11. Многие другие инфекционные заболевания в той или иной степени сопровождаются миалгиями, но степень их выраженности и диагностическая значимость небольшие. К этим заболеваниям относятся такие вирусные инфекции, как желтая лихорадка, колорадская клещевая лихорадка, лихорадка Марбург, болезнь Денге, мононуклеоз, свинка, клещевой энцефалит, ящур, заразный насморк, риккет-сиозы (лихорадка цуцугамуши, лихорадка скалистых гор, клещевой риккетсиоз, сыпной тиф), а также другие заболевания (легионеллез, листериоз, микоплазмоз, рожа, сап, содоку, возвратный тиф, чума и т. д.).
63.4. В терапевтической практике нередко встречаются миопатии на фоне лечения некоторыми медикаментами, а также при ряде интоксикаций.
63.4.1. Чаще всего миопатии развиваются при лечении калийвыводящими средствами (диуретики, слабительные, препараты лакричного корня). При использовании мочегонных средств (гипотиазид, циклометиазид, фуросемид) опи-саны приступы мышечной слабости в связи с гипокалиемией. Чаще эти явления на людаются у больных циррозом печени и нефритом с нефротическим синдро-
Миопатия усиливается и на фоне гипохлоремии. Гипохлоремический алкалоз может возникнуть при бессолевой диете либо потере хлоридов в связи со рвотой
200
или диареей. Гипокалиемический эффект лакричника (корня солодки) связывают с альдостероноподобным метаболическим действием. При назначении солей калия (панангин, хлорид калия) явления миопатии исчезают.
63.4.2. Миоплегии возможны при отравлении барием. Все растворимые соли бария обладают высокой токсичностью. Углекислый барий используется в приманках для уничтожения крыс и мышей. Миоплегии при интоксикации в результате слу-чайного отравления сопровождаются гипокалиемией. Это связано с блокадой барием выхода калия из мышечных клеток.
Отличительными клиническими особенностями бариевои интоксикации являются частое вовлечение гладкой мускулатуры, повышение артериального давления, сердечные аритмии. Изредка наблюдаются судороги. Клиническая картина при отравлении барием идентична таковой при гипокалиемической форме пароксизмальной миоплегии - болезни Шахновича-Вестфаля (см. 63.2.3.).
63.4.3. Описано развитие выраженной миопатии при длительном лечении кортикостероидами. Чаще мышечные расстройства вызывают дексаметазон и триамцинолон. При использовании кортикостероидов нередко развивается синдром Кушинга. Миопатии, встречающиеся при этом, аналогичны описываемым при болезни Иценко-Кушинга (см. 63.6.9.). После отмены кортикостероидов функция мышц в течение 15-20 сут. восстанавливается.
63.4.4. Миопатии при лечении акрихином, антибиотиками (пенициллином), наркотиками, сульфаниламидами обусловлены тем, что употребление этих веществ может провоцировать развитие полимиозитов.
63.5. Миопатии при новообразованиях входят в группу гак называемых паране-опластических синдромов.
63.5.1. Миопатия при опухоли вилочковой железы (тимоме) обусловливает развитие миастении (см. 63.2.1).
63.5.2. Миастенический синдром при карциноме бронха - синдроме Ламберта-Итона (Lambert-Eaton) - проявляется повышенной утомляемостью мышц ног и тазового пояса, что изменяет походку («утиная» походка). Постепенно присоединяются признаки поражения мышц туловища и рук. Могут возникать глазодвигательные расстройства (наружная офтальмоплегия). Часто отмечаются сухость во рту и отсутствие слюны, парестезии в руках и ногах. У мужчин возникает импотенция.
Больные с миастеническим синдромом Ламберта-Итона особо чувствительны к мышечным релаксантам (сукцинилхолин, курареподобные вещества), что при оперативном вмешательстве с использованием миорелаксантов может сопровождаться остановкой дыхания. Выраженность симптомов миастении уменьшается после назначения прозерина и других антихолинэстеразных препаратов. После удаления опухоли бронха отмечается быстрое исчезновение мышечной слабости.
63.5.3. Миастенический синдром при раке яичников и раке грудной железы имеет симптоматику, аналогичную таковой при синдроме Ламберта-Итона (см. 63.5.2). Миастения при раке щитовидной железы по клиническим проявлениям сходна с тиреотоксической миопатией (см. 63.6.6.).
63.5.4. Развитие миопатии возможно при карциноидном синдроме (карциноид бронха, кишечника, желудка и других локализаций). При этом наряду с классическими признаками серотониновых кризов (сосудистые приливы, бронхоспазм, поносы) могут возникать и приступы усталости, разбитости с мышечными болями.
ПД, Диагноз подтверждается путем определения серотонина и его метаболита (5-оксииндолилуксусной кислоты) в крови и моче, где их содержание резко повышено.
201
63.6. Миопатии встречаются при многих эндокринных заболеваниях.
63.6.1. Патогенез мышечных расстройств при болезни Аддисона (Addison) обусловлен нарушением минерального обмена (гиперкалиемия) и развитием гипогликемии. Иногда мпоплегпческие приступы могут быть связаны с недостаточной продукцией альдостерона (гипоальдостеронизм как следствие болезни Аддисона).
Одним из ведущих симптомов в клинике аддисонизма является патологическая утомляемость при физической и умственной нагрузке. Даже после продолжительного отдыха больные чувствуют себя очень утомленными, не способными к выполнению физической нагрузки. В течение длительного периода немотивированная слабость и быстрая утомляемость могут быть единственными жалобами пациентов.
При исследовании больных необходимо обращать внимание на первичную неспособность к деятельности п наличие крайне быстрой утомляемости в работающих мышцах. Диагноз основывается на наличии других признаков аддисонизма: пигментации кожи, желудочно-кишечных расстройств (анорексия, тошнота, понос пли запор), похудания, артериальной гипотонии.
ПД. В крови отмечаются понижение 17-оксикортикостероидов, гипогликемия натощак, уменьшение концентрации натрия, повышение уровня калия. Экскреция 17-оксикортикостероидов и 17-кортикостероидов с мочой снижена.
При вторичном аддисонизме используется проба с метопироном (отсутствие увеличения 17-оксикортикостероидов и 17-кортикостероидов после введения метопирона в связи с недостаточными адренокортикотропными резервами).
БФТ. 1. Глюкокортикоиды (гидрокортизон, флудрокортизон) в сочетании с минералокортикоидами (дезоксикортикостеро-нацетат).
2. Повышение содержания натрия - натрия хлорид.
3. Витаминотерапия - кислота аскорбиновая.
4. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
63.6.2. При первичном гиперальдостеронизме - синдроме Конна (Conn), обусловленном опухолью или гиперплазией коркового слоя надпочечников, наблюдаются двигательные расстройства, связанные с выраженной гипокалиемией. В начале заболевания большинство больных отмечают периодически наступающую слабость, утомляемость. Слабость возникает чаще в определенных мышечных группах: конечностях и шее. Расстройство функции мышц усиливается после физической нагрузки, в менструальном периоде.
При опухоли коры надпочечника симптомы миопатии более выражены: наблюдаются мышечные параличи и тетания. При гиперплазии коркового слоя надпочечников на первый план выступают мышечная утомляемость и артериальная гипертония. Иногда имеется характерная триада: нервно-мышечные нарушения (слабость мышц, парестезии, судороги), нарушения водно-солевого обмена (полиурия, полидипсия, никтурия), артериальная гипертония и связанные с ней симптомы поражения сердца и сосудов мозга.
На фоне нарастающей мышечной слабости могут наблюдаться приступы миоплегии. У части больных выявляется тетанический симптомокомплекс: судороги, положительные симптомы Труссо (Trousseau) и Хвостека (Chvostek).
Особое место среди клинических вариантов гиперальдостеронизма занимает синдром Бартера (Bartter), при котором также имеется гиперплазия надпочечников с повышенной продукцией альдостерона и клиническими признаками гиперальдостеронизма, в том числе и с приступами миоплегии. У больных с синдромом Бартте-ра повышена активность ренина плазмы, имеется гиперплазия юкстагломерулярно
202
ГО аппарата почек. Хирургическое лечение при синдроме Барттера неэффективно (см. также 74.3.3.)
При ренинпродуцирующей опухоли почки описаны случаи гиперальдостеронизма с типичной для синдрома Конна симптоматикой, включая приступы гипокалиемической миоплегии. В этих случаях хирургическое лечение эффективно
ПД. См. 28.2.13.
БФТ. 1. Антагонисты альдостерона - спиронолактон (верошпирон).
2. Снижение АД - ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин), диуретики (фуросемид).
3. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
63.6.3. Диабетическая миопатия наблюдается у большинства больных сахарным диабетом, но сильнее выражена и раньше появляется у больных с инсулинзависимым диабетом. Сначала поражается скелетная мускулатура конечностей: появляются слабость мышц, боли при ходьбе и физической нагрузке. В дальнейшем отмечается поражение мышц туловища. Мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, болезненными при пальпации.
Диабетическая миопатия у лиц, страдающих инсулинзависимым диабетом, также сопровождается мышечными болями и слабостью, но явления атрофии и дегенерации мышц выражены у них меньше. Поражение мышц сочетается с различными формами нейропатии (диабетическая, гипералгическая, псевдотабетическая). Механизмы развития нейромышечных расстройств при диабетической гипергликемии связываются с сосудистыми и метаболическими расстройствами на всех уровнях периферического нейромоторного аппарата.
ПД При наличии клинических и лабораторных признаков сахарного диабета диагностика диабетической миопатии основывается на неврологической симптоматике. При эффективном лечении сахарного диабета проявления миопатии уменьшаются.
БФТ 1. Компенсация углеводного обмена - инсулин, пероральные сахароснижающие средства - глибенкламид (манинил), глимепирид (амарил), гликлазид (диабетон), репаглинид (новонорм).
2. Улучшение метаболических процессов - витамины группы В, аскорбиновая кислота, витамин Е, гиполипидемические средства - симвастин (зокор, вазостатин), правастатин (липостат).
3. Восполнение потерь калия - препараты калия.
4. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
63.6.4. Нейромышечные расстройства возможны при гипогликемиях различного генеза (инсулома, лечение инсулином, функциональные реактивные гипогликемии, аддисонова болезнь, недостаточность гипофиза при болезни Симмондса, демпинг-синдром и т. д.). Симптомокомплекс нейромышечных расстройств зависит не только от степени снижения уровня сахара в крови, но и от быстроты снижения. К числу постоянных и ранних симптомов следует отнести патологическую утомляемость, слабость, сонливость (на данном этапе часты диагностические ошибки). В дальнейшем определяются слабость и атрофия дистальных мышечных групп (осо бенно при инсуломах).
Реже страдают проксимальные отделы рук и ног. Нередко присоединяются по линейропатии (особенно при инсуломах - так называемая гиперинсулиническая нейропатия).
203
ПД. Диагностика опирается на изучение углеводного обмена (уровень сахара в крови снижен). Углеводная нагрузка уменьшает симптомы миопатии, тест с голода-нпем провоцирует и усугубляет их. В крови определяется повышенное содержание инсулина.
63.6.5. Нейромышечные расстройства нередки при гликогенозах. Выраженные нарушения функции мышц наблюдаются при болезни Форбса-Кори (Forbes-Cori), обусловленной дефицитом гексаминазы, и болезни Мак-Ардла (McArdle) (см. 79.5.5.), связанной с дефицитом фосфорилазы мышц. В практике терапевта данные состояния встречаются редко.
Основным в клинической симптоматике гликогенозов является мышечный синдром, При интенсивной работе он проявляется патологической мышечной утомляемостью и судорогами в мышцах. Симптомы болезни возникают в детском возрасте.
ПД. Диагноз заболевания подтверждается при электромиографии (тест с тетанизацией локтевого нерва), при исследовании работоспособности мышц в условиях ишемии (так называемый ишемический тест с нагрузкой мышц кисти после наложения манжетки).
63.6.6. Мышечная слабость, утомляемость и различные нарушения двигательных функций - одно из наиболее частых проявлений тиреотоксикоза. Выделяют две формы этого страдания: острую и хроническую тиреотоксическую миопатию.
Острая тиреотоксическая миопатия проявляется внезапным развитием генерализованных вялых параличей или парезов, сопровождающихся нарушениями функции глотания и дыхания. Этим явлениям иногда предшествуют пароксизмы мышечной слабости в ногах, боли или парестезии. Сухожильные рефлексы угасают. Наряду с мышечной слабостью и амиотрофиями у больных наблюдается патологическая утомляемость мышц.
На фоне быстро развивающихся вялых парезов отмечаются высокая механическая возбудимость мышц, генерализованные фасцикуляции. Затем могут возникнуть церебральные расстройства: бессознательное состояние, тремор и др.
ПД. Диагноз подтверждается электромиографическим обследованием: определяют высокий процент полифазии, уменьшение длительности потенциала действия мышц и потенциала одной двигательной единицы в сочетании со спонтанной активностью мышечных волокон и фасцикуляциями.
Гистологическое исследование биоптата мышцы обнаруживает утрату поперечной исчерченности волокон, отек мышечной ткани, очаги лимфоцитарной инфильтрации, пролиферацию фибробластов и ядер сарколеммы.
Симптоматика хронической тиреотоксической миопатии начинает проявляться повышенной утомляемостью проксимальных групп мышц. Чаще страдают мужчины среднего возраста. Больные жалуются на трудности при подъеме по лестнице, при пользовании транспортом (требуются большие усилия, чтобы поднять ногу на ступеньку). Потом присоединяются слабость и прогрессирующая симметричная амиотрофия плечевого и тазового пояса.
В далеко зашедших случаях наблюдаются нарушения жевания, глотания и глазодвигательные расстройства. Важно помнить, что рефлексы сохраняются длительное время (это важный дифференциально-диагностический признак).
Учитывается основная клиническая симптоматика гипертиреоза (см. 96.1.1.).
1 Подавление гиперфункции щитовидной железы - мерказолил, тиамазол.
2. Уменьшение симпатикотонии - ₽-адреноблокаторы (пропранолол).
3. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
204
63.6.7. К типичным проявлениям гипотиреоза относятся двигательные расстройства в сочетании с адинамиеи, вялостью, сонливостью. Замедлены все компоненты произвольных и рефлекторных движений (длительность сокращения мышц время ИХ расслабления).
Больные гипотиреозом медлительны, неловки. У них часто наблюдаются нарушения функции лицевых мышц (дизартрия), слабость в проксимальных отделах рук и ног, замедление сухожильных рефлексов. Больных могут беспокоить болезненные судороги и тянущие боли в мышцах. Выраженность двигательных расстройств тесно связана со степенью выраженности гипотиреоза. Двигательные расстройства полностью купируются назначением адекватной заместительной терапии. Другие симптомы гипотиреоза описаны ниже (см. 96.1.2,).
Синдром Дебре-Семеленя (Debre-Semelaigne) характеризуется сочетанием мышечных гипертрофии и врожденного гипотиреоза у детей (чаще - у мальчиков). Гипертрофируются все мышцы: краниальные, плечевые, тазового пояса и конечностей. На ощупь мышцы плотные. Иногда они болезненны.
Синдром Гофмана (Hoffmann) развивается при гипотиреозе у взрослых. Харак-терными признаками его являются мышечные гипертрофии, псевдомиотический синдром и патологическая мышечная утомляемость, а также мышечные судороги. Механическая возбудимость мышц значительно увеличивается («валик» при перкуссии).
ПД. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием биоптата мышцы: атрофия мышечных волокон, жировая инфильтрация, потеря поперечной ис-черченности мышечных волокон, вакуолизация и дегенерация ядер с появлением гигантских клеток. На электромиограмме мышц больных выявляются мышечные «миопатические» изменения (уменьшение длительности потенциала действия и потенциала одной двигательной мышцы, увеличенный процент полифазных потенциалов).
БФТ. 1. Заместительная гормональная терапия - левотироксин, лиотиронин.
2. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
63.6.8. Больные гиперпаратиреозом часто предъявляют жалобы на выраженную мышечную слабость, быструю утомляемость, боли в спине, костях, усиливающиеся при ходьбе и стоянии, на чувство «ползания мурашек» в конечностях, сердцебиение. Страдают преимущественно проксимальные мышцы ноги рук. Вследствие резких мышечных болей и множественных переломов больные нередко оказываются прикованными к постели (см. 26.1.1.; 69.4.1.).
БФТ. 1. Выведение избыточного количества кальция - изотонический раствор хлорида натрия в сочетании с диуретиками - фуросемидом, буметанидом. Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон).
2. Связывание избыточного кальция - фосфат натрия, этидронат, памидронат.
3. Повышение отложения кальция в костях - кальцитонин.
4. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
63.6.9. Нейромышечные расстройства возможны при гиперкортицизме - болезни и синдроме Иценко-Кушинга (Cushing). У большинства этих больных наблюдаются мышечная слабость и утомляемость. Нередко признаки миопатии являются первыми проявлениями патологического процесса, на много месяцев и лет предшествующими развитию кушингоидного ожирения. При гиперкортицизме характерна локализация мышечных расстройств: в первую очередь поражаются мышцы тазово
205
го пояса и проксимальных отделов ног. Утомляемость мышц опережает признаки
и\ атрофии. ,
При развернутой клинической картине гиперкортицизма наблюдается уменьшение массы поперечно-полосатой мускулатуры конечностей наряду с уменьшением на них жировых отложении, что создает характерную диспропорцию - увеличение * массы тела при уменьшенном объеме нижних конечностей.
Диагноз заболевания опирается на характерную клиническую картину; ожире-нне лица («лунообразное лицо»), шеи, туловища с багрово-цианотичной окраской кожи, атрофия скелетных мышц, пурпурно-фиолетовые полосы растяжения в области живота, ягодиц, бедер, грудных желез, артериальная гипертония, сахарный два-бет, гипертрихоз, акне.
ПД. При электромиографии выявляются признаки миопатии: уменьшение длительности биопотенциалов двигательных единиц, наличие полифазных потенциалов.
При морфологическом исследовании биоптата мышц наряду с атрофированными выявляются и гипертрофированные волокна. Во многих мышечных волокнах утрачена поперечная исчерченность. Характерны гипергликемия, гипокалиемия, повышение содержания кортизола и 17-оксикортикостероидов в крови.
БФТ. 1. Блокада секреции АКТГ - ципрогептадин, вальпроевая кислота, октреотид.
2. Подавление стероидного действия АКТГ - хлодитан, аминоглутетимид, метопирон, этомидат.
3. Снижение АД - 0-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), диуретики (фуросемид), а-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл,периндоприл).
4. Стимуляция обменных процессов в нервной и мышечной ткани - бемитил, карнитин, пропер-мил, кислота адениловая, витамины группы В, актовегин.
63.6.10. Нейромышечные расстройства наблюдаются при гипопитуитаризме. Последний включает недостаточность аденогипофиза - послеродовой гипопитуитаризм, синдром Шихана (Sheehan), а также диэнцефально-гипофизарную кахексию -синдром Симмондса (Simmonds) (см. 51.3.5.; 51.3.4.).
Патологическая мышечная утомляемость при этих синдромах объясняется пониженной секрецией соматотропного гормона гипофиза. Мышцы атрофичны, тонус их снижен. Отмечается значительная зябкость, больные стремятся все время оставаться в постели.
Причины недостаточности аденогипофиза различны: опухоли, травмы, инфекционные процессы, лучевые поражения, длительная кортикостероидная терапия, эмболии или тромбозы сосудов гипофиза. Нередко наблюдается повреждение центров гипоталамуса, секретирующих релизинг-гормоны. Послеродовая гипофункция аденогипофиза часто сопровождается недостаточностью коры надпочечников, что при несвоевременной диагностике может приводить к внезапной смерти больных от острой надпочечниковой недостаточности.
63.7. Иногда миопатии развиваются при некоторых терапевтических заболеваниях, сопровождающихся нарушениями электролитного обмена.
63.7.1. Миопатия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (осложненные язвы желудка, хронический энтероколит, демпинг-синдром после резекции желудка) связана с потерей калия при рвоте и поносах. Уровень калия в крови падает. Миоплегия исчезает после коррекции калиевого дефицита.
Диагностике помогают анамнестические данные (связь диспептических нарушении с за олеваниями желудочно-кишечного тракта), регрессия миопатии при лечении основного заболевания.
206
ПД. Выявляют снижение уровня калия в крови (меньше 3,5 ммоль/л). Признаки гипокалиемии на ЭК1.
63.7.2. Дефицит в пище витамина D часто сопровождается нарушениями функции мышц, особенно при сопутствующем остеопорозе. Возникает гипокальциемия Больных беспокоят боли в костях, слабость, мышечная утомляемость. Обычно стра-дают мышцы проксимальных отделов тазового и плечевого пояса. Нередко наблю-даются судороги мышц. Рефлексы обычно не изменены. При гиповитаминозе D миопатический синдром не типичен и похож на синдромы при гиперкортицизме а также при гипотиреоидной амиотрофии (см. 63.6 7 и 63 6.9). Эффект отмечается от применения солей кальция и витамина D.
63.7.3. Миопатия при остеопорозах, связанных с нарушением всасывания кальция и с белковой недостаточностью, проявляется такими же симптомами, как и при миопатии, обусловленной гиповитаминозом D (см. 75.2.2.).
63.7.4. Миопатии наблюдаются также при вторичном гиперпаратиреоидиз-ме. Паратгормон может выделяться в повышенных количествах при врожденных поражениях почек, таких как синдром Фанкони (Fanconi - см. 9.6.1.; 74.1.5.), почечный канальцевый ацидоз и др., а также при многих приобретенных хронических заболеваниях почек, преимущественно в молодом возрасте (поликистоз, гидронефроз, хронические интерстициальные нефриты, хронический пиелонефрит и т. д.).
ПД. Выявляется нарушение показателей фосфорно-кальциевого обмена: повышается уровень кальция и фосфора. Остеопороз возникает раньше, чем симптомы миопатии.
63.8. Миопатии описаны и при целом ряде других заболеваний.
63.8.1. Пароксизмальная миоглобинурия как самостоятельное заболевание встречается очень редко. Приступы миоглобинурии сопровождаются слабостью мышц (иногда - до полных параличей) и болезненностью при их пассивном растяжении.
ПД. Диагноз подтверждается обнаружением миоглобина в моче.
63.8.2. Миоглобинурический миозит можно предположить, если после первичного воспаления мышц, сопровождающегося болями в мышцах конечностей и затруднением движений, появляется симптом миоглобинурии. В дальнейшем наблюдается припухание мышц.
ПД. Диагноз основывается на сочетании признаков миозита и миоглобинурии.
63.8.3. Повторные приступы мышечной слабости описаны при острой интермиттирующей порфирии. Они обусловлены развитием полиневритов. Могут быть поражены все мышцы, включая мышцы лица. Вовлечение дыхательной мускулатуры иногда приводит к апноэ. Выявляются и другие симптомы порфирии: колики в животе, запоры, гипертония, упорная тахикардия, лихорадка, красный цвет мочи. Подробнее см. 84.5.3.
63.8.4. Миопатия при синдроме Марфана I (Marfan I) связана с врожденной гипоплазией мускулатуры и перерастяжимостью сухожилий и суставов. Болезнь распознается по характерному строению скелета (воронкообразная грудь, искривление позвоночника, ненормально длинные конечности с паукообразными пальцами). Кроме того, выявляются врожденные пороки аорты (аневризма восходящей части аорты) и сердца (дефект межпредсердной перегородки), изменения в подвешивающем аппарате хрусталика (подвывихи хрусталика и его дрожание, выраженная миопатия) и т. д. (см. 31.1.1.).
63.8.5. Миопатия при синдроме Марфана II (Marfan II) у больных врожденным сифилисом проявляется спастической параплегией. При этом трофика и чувствительность не
ОД. Диагноз подтверждается положительным симптомом Аргайлла Робертсона (Argyll Robertson) и положительной реакцией Вассермана (Wassermann).
207
63.8.6. Миопатия свойственна такому тяжелому пороку развития опорно-двигательного аппарата, как артрогршюз. Заболевание характеризуется врожденной контрактурой суставов конечностей, диффузным поражением мышц. Отмечаются изменения центральной нервной системы.
Верхние конечности разогнуты и ротированы кнутри, нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах н ротированы кнаружи. Активные движения крайне незначительны. Пассивные движения возможны, но резко ограничены.
Наблюдаются косорукость, косолапость. Часто отмечается врожденный вывих бедра.
ПД. Заболевание диагностируется сразу после рождения ребенка по характерным клиническим признакам.
63.8.7. Миопатии возможны при несовершенном костеобразовании - синдроме ван дер Хуве (van der Hoeve). Это тяжелое врожденное системное заболевание, характеризующееся нарушением периостального и эндостального образования кости.
Отмечаются общая слабость, атрофия мышц, склонность к простудным заболеваниям. Слух снижен, окраска склер голубая. Часты переломы костей при ничтожных травмах. При позднем появлении симптомов прогноз более благоприятен. С наступлением половой зрелости переломы происходят реже или совсем отсутствуют.
ПД. Заболевание подтверждается рентгенологически: резко снижена контрастность костей («стеклянная кость»).
63.8.8. Маршевая гемоглобинурия является разновидностью пароксизмальной гемоглобинурии. Она возникает у солдат после продолжительной ходьбы или после большой физической нагрузки, которая выполнялась в вертикальном положении. Заболевание начинается внезапно и проявляется выделением кровавой мочи в течение нескольких часов или 2-3 сут. Кроме того, у больных отмечаются слабость, мышечные боли в ногах.
ПД. При спектроскопическом исследовании обнаруживают миопатию, которая сопровождается выделением гемоглобина с мочой. В анализе крови выявляют умеренный лейкоцитоз и незначительное увеличение СОЭ.
63.8.9. Миопатия при алкогольном отравлении иногда является серьезным осложнением коматозных состояний, вызванных алкоголем. Миоглобинурия возникает в результате длительного позиционного сдавления мышечных групп весом собственного тела. При возвращении сознания больные испытывают резкие боли в сдавленных конечностях, ограничение движений.
Характерны выраженные отеки мышц плотноэластической, местами деревянистой консистенции.
ПД. При поражении мышц у больных, перенесших алкогольную кому, кровавая или черно-бурая моча (выделение миоглобина), как правило, появляется на 2-е сутки заболевания. Позже, на 2-4-е сутки, развертывается картина острой почечной недостаточности.
63.8.10. Миопатии при хронической алкогольной болезни чаще связаны с алкогольным полиневритом. Клиническая картина заболевания зависит от преобладания чувствительных или двигательных расстройств. Вначале обнаруживаются парестезии, боли и болезненность нервных стволов. Затем в дистальных отделах нижних конечностей развивается паралич с атрофией мышц и анестезией, появляются расстройства глубокой и поверхностной чувствительности, гипотония мышц и атаксия. ри этом отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы, снижаются кожные рефлексы. наруживаются цианоз, похолодание и отек кистей, стоп. Характерно расстройство памяти.
208
64
Мочевой синдром
64, Мочевой синдром
64Л. Высокая протеинурия
64.1.1 . Выраженный нефротический синдром как клиническая форма острого гломерулонефрита
64.1.2 . Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом
64.1.3 . Смешанная форма хронического гломерулонефрита
(сочетание гипертензивного и нефротического синдромов)
64.1.4 . Вторичный амилоидоз почек
64.1.5 . Диабетический гломерулосклероз
64.1.6 . Изменения почек при миеломной болезни
64.2. Умеренная протеинурия
64.2.1. Латентная стадия хронического гломерулонефрита
(изолированный мочевой синдром)
64.2.2. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита
64.2.3. Гипертоническая болезнь
64.2.4. Атеросклеротический стеноз почечных артерий
64.2.5. Застойная почка при сердечной недостаточности
64.2.6. Антифосфолипидный синдром
64.2.7. Прочие заболевания
64.2.8. Функциональные протеинурии
64.3. Почечная эритроцитурия
64.3.1. Острый гломерулонефрит
64.3.2. Хронический гломерулонефрит (гипертоническая и смешанная формы)
64.3.3. Болезнь Берже
П. 64.3.4. Синдром Альпорта
64.3.5. «Алкогольный» гломерулонефрит
64.3.6. Острый лекарственный интерстициальный нефрит
П. 64.3.7. Люмбалгически-гематурический синдром
П. 64.3.8. Доброкачественная семейная рецидивирующая гематурия
64.3.9. Инфаркт почки
П. 64.3.10. Узелковый периартериит
П. 64.3.11. Гранулематоз Вегенера
П. 64.3.12. Синдром Гудпасчера
П. 64.3.13. Некроз почечных сосочков
64.3.14. Хронический пиелонефрит
64.3.15. Нарушение венозного опока из почек при стенозе почечных вен
64.3.16. Травмы почки
64.3.17. Геморрагические диатезы
64.3.18. Почечнокаменная болезнь
64.3.19. Злокачественные опухоли почки
209
64.4. Эритроцитурия из нижних мочевых путей
64.4.1. Камни мочеточников
П. 64.4.2. Опухоли почечной лоханки и мочеточника
64.4.3. Заболевания мочевого пузыря
(дивертикулы, язвы, камни, опухоли, туберкулез мочевого пузыря и др.J
64.4.4. Заболевания мочеиспускательного канала
(камни, стриктуры, уретриты, опухоли)
64.4.5. Болезнь Рандю-Ослера-Вебера
64.5. Почечная лейкоцитурия
64.5.1. Острый пиелонефрит
64.5.2. Хронический пиелонефрит
64.5.3. Туберкулез почки
64.5.4. Системная красная волчанка
64.5.5. Вторичный амилоидоз почек
64.6. Лейкоцитурия из мочевыводящих путей
64. Мочевой синдром может проявляться в различных вариантах. Приведенные ниже особенности изменений мочи представляют собой условную схему, и очень редко каждая отдельная особенность встречается в чистом виде. Чаще всего наблюдаются комбинации различных изменений в моче.
64.1. Высокой считается протеинурия, если суточная потеря белка составляет более 3 г.
64.1.1. Выраженный нефротический синдром как клиническая форма острого гломерулонефрита характеризуется большими отеками с анасаркой, асцитом и гидротораксом Имеются и другие клинические признаки острого нефрита.
ПД. Выявляется суточная протеинурия более 3,5 г. В моче обнаруживаются гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры. В сыворотке крови выявляются гипопротеинемия (менее 60 г/л), гипоальбуминемия (менее 30 г/л) гиперлипидемия и гиперхолестеринемия.
БФТ. Преднизолон, метилпреднизолон, лазикс, каптоприл, эналаприл, периндоп-рил, метилдопа, верапамил, нифедипин, трентал.
64.1.2. Хронический гломерулонефрит, протекающий с нефротическим синдромом, сопровождается выраженными отеками лица, конечностей и поясничной области. Артериальное давление нормальное или периодически повышается и легко купируется гипотензивными средствами. Могут быть признаки гипертрофии левого желудочка.
Определяются другие клинические признаки хронического нефрита. Эта клиническая форма чаще наблюдается у больных с мембранозно-пролиферативным и мембранозным хроническим гломерулонефритом. Особенно она характерна для нефрита с минимальными изменениями (липоидного нефроза).
ПД. Отмечаются суточная протеинурия более 3,5 г, стойкая и выраженная ци-линдрурия, эритроцитурия и лейкоцитурия. В крови выявляются гипопротеинемия и гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия и повышение уровня фибриногена.
БФТ. Преднизолон, метилпреднизолон, лазикс, каптоприл, эналаприл, периндоп-рил, метилдопа, верапамил, нифедипин, трентал.
64.1.3. Для смешанной формы хронического гломерулонефрита, когда сочетаются гипертензивный и нефротический синдромы, характерны повышение артериального давления, головная боль, головокружение, иногда - сниженный аппетит, тошнота, рвота, жажда. Имеются и другие признаки хронического нефрита (соответствующий анамнез, отечный синдром).
210
ПД. Эритроцитарные и белковые цилиндры в осадке мочи свидетельствуют о поражении клубочков, обильный клеточный детрит и тубулярные цилиндры - об остром канальцевом некрозе, полиморфно-ядерные лейкоциты и эозинофилы - об остром тубулоинтерстициальном нефрите, миоглобиновые, темоглобиновые цилиндры и кристаллурия - о внутриканальцевой блокаде.
БФТ. Преднизолон, метилпреднизолон, лазикс, каптоприл, эналаприл, периндоприл, метилдопа, верапамил, нифедипин, трентал.
64.1.4. Вторичный амилоидоз почек возникает у больных туберкулезом (особенно при легочных формах), нагноительными заболеваниями, сифилисом, ревматоидным артритом, малярией, эндокардитом, раком легкого, раком желудка, лимфогранулематозом.
В первой стадии амилоидоза преобладают симптомы основного заболевания. Протеинурия вариабельна, нарастает после нагрузок и простудных заболеваний. Появляются отеки, постепенно формируется развернутый нефротический синдром Диурез сохранен. Иногда до умеренных цифр повышается артериальное давление Увеличиваются в размерах печень и селезенка Терминальная стадия амилоидоза характеризуется развитием почечной недостаточности. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению. Прогрессирует сердечная недостаточность
ПД. Протеинурия очень вариабельна: от следов белка до 10 г в сутки и более. Нерезко выражены лейкоцитурия и эритроцитурия. Характерен «пустой осадок» Нарастает анемия.
Качественная сцинтиграфия, выполненная с йодом-123, меченным сывороточным амилоидным P-компонентом, эффективны для диагностики AL-, ATTR и АА-амилоидоза. Моноклональные иммуноглобулины или легкие цепи обнаруживаются у больных с AL-аминолидозом посредством иммунофиксирующего электрофореза сыворотки крови или мочи.
Решающим для диагноза является гистологическое исследование биоптата почки.
Проводятся также биопсии десен, прямой кишки.
БФТ Преднизолон, метилпреднизолон, мелфолан, лазикс, каптоприл, эналаприл, периндоприл, метилдопа, верапамил, нифедипин, трентал.
64.1.5. Для диабетического гломерулосклероза характерны артериальная гипертония, нефротический синдром, а в далеко зашедших стадиях - гипохромная анемия, ретинопатия и уремия.
После развития гломерулосклероза изменяется течение сахарного диабета, отмечается тенденция к мнимой нормализации углеводного обмена, прекращается глюкозурия, снижается уровень сахара в крови, уменьшается потребность в инсулине, развиваются гипогликемические состояния.
ПД. Протеинурия - один из наиболее ранних и постоянных симптомов диабетического гломерулосклероза. Мочевой осадок скудный. В ранней стадии болезни в моче нет цилиндров и эритроцитов. В выраженной стадии диабетической нефроан-гиопатии появляются цилиндрурия и умеренная гематурия.
БФТ. Инсулины (Актрапид, Хумулин, Ленте, Протафан, Ультраленте), ИАПФ: моноприл, периндоприл, эналаприл.
64.1.6. Изменения почек при миеломной болезни (миеломная нефропатия) возни кают на фоне клинической и рентгенологической симптоматики миеломной олезни.
ПД. Наиболее ранними и постоянными симптомами миеломной почки являются протеинурия (до 5 и даже 20 г в сутки), обнаружение в моче белка Бенс-Джонса, Цилиндрурия (иногда находят гигантские цилиндры слоистого строения), р ро цитурия и лейкоцитурия обычно отсутствуют либо слабо выражены.
211
В сыворотке крови выявляют гиперпротеинемию, диспротеинемию со значительным повышением уровня глобулинов. Наиболее важно обнаружение парапротеинов Кроме того, характерны анемия, повышенная вязкость крови, резкое увеличение СОЭ. В дальнейшем прогрессирует почечная недостаточность.
64.2. Умеренная протеинурия характеризуется суточной потерей белка от 0,5 до 3 г.
При трактовке причин умеренной протеинурии нужно учитывать возможность ложноположнтельных реакций и появления протеинурии непочечного происхождения. Осадочные белковые пробы могут давать ложноположительные результаты при наличии в моче йодистых контрастных веществ, большого количества продуктов метаболизма пенициллина, цефалоспоринов и сульфаниламидов.
При выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная реакция на белок может быть следствием распада форменных элементов при длительном стоянии мочи.
64.2.1. Латентная стадия хронического гломерулонефрита проявляется изолированным мочевым синдромом. Продолжительность латентной стадии колеблется от нескольких лет до 10-15 лет и более. Характерно, что, чем старше возраст, в котором развился гломерулонефрит, тем короче латентная стадия. Для этой формы нефрита экстраренальные проявления не типичны. Возможны преходящие подъемы артериального давления, пастозность лица. Отсутствуют признаки длительной гипертензии (изменения глазного дна, гипертрофия левого желудочка).
Морфологическими формами хронического гломерулонефрита при наличии изолированного мочевого синдрома могут быть мезангиально-пролиферативная, мембранозно-пролиферативная, реже - мембранозная форма.
ПД. Суточная протеинурия не превышает 3,0-3,5 г. Выраженность гематурии, цилиндрурии и лейкоцитурии может быть различной.
64.2.2. Для гипертонической формы хронического гломерулонефрита характерны головные боли тупого характера, боли в поясничной области, сниженная работоспособность и повышенная утомляемость, головокружение, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, сердцебиения, иногда - дизурия. Типичны стабильное повышение артериального давления, плохо корригируемое лекарствами, гипертрофия левого желудочка, систолический шум на верхушке сердца. Периодически отмечаются отеки на лице и ногах.
При гипертонической форме хронического гломерулонефрита чаще выявляются мембранозно-пролиферативный и мембранозный морфологические варианты.
ПД. Суточная протеинурия обычно не превышает 3 г. Как правило, имеется эритроцитурия.
64.2.3. Гипертоническая болезнь может сопровождаться изменениями в моче при развитии артериолосклероза почек (см. 28).
ПД. В поздних стадиях гипертонической болезни иногда отмечаются суточная протеинурия около 1 г, небольшая гематурия и цилиндрурия. Более выражен мочевой синдрому больных гипертонической болезнью во время интеркур-рентных заболеваний, при повышении температуры тела, гипертензивных кризах, появлении застойной недостаточности кровообращения, развитии атеросклероза почечных артерий. Стойкие изменения в моче, особенно у больных с умеренной и выраженной гипертензией, являются показанием к тщательному обследованию почек и мочевыводящих путей для диагностики других заболеваний (гломерулонефрита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, диабетического гломерулосклероза и т. д.).
212
БФТ. Каптоприл, эналаприл, периндоприл, трандалаприл, метилдопа фуросемид нифедипин ретард, верапамил.
64.2.4. Атеросклеротический стеноз почечных артерий чаще диагностируется у мужчин старше 40 лет и, как правило, бывает односторонним. При атсросклероти-ческом поражении почечных артерий нередко наблюдается сочетание систолического шума над почечной артерией и асимметрии артериального давления на конечностях. Обычно имеются признаки атеросклероза сосудов других органов.
ПД- Как при одностороннем, так и при двустороннем поражении почечных артерий изменения в моче незначительны. Отмечаются умеренные протеинурия, эрит-роцитурия и цилиндрурия. См. также 28.3.1.
64.2.5. Так называемая застойная почка при сердечной недостаточности встречается у больных с пороками сердца, гипертоническом болезнью, атеросклерозом, легочным сердцем, слипчивым перикардитом. Выявляется симптоматика заболеваний, ведущих к сердечной недостаточности с признаками застойной почки. Хороший терапевтический эффект возможен от применения сердечных гликозидов и мочегонных средств, что сопровождается уменьшением мочевого синдрома.
ПД. В анализе мочи обнаруживают умеренные протеинурию и цилиндрурию, имеются эритроциты и лейкоциты. Характерны олигурия, никтурия, высокая относительная плотность и кислая реакция мочи.
64.2.6. Антифосфолипидный синдром - сочетание венозных или артериальных тромбозов, невынашивания беременности, тромбоцитопении с циркулирующими антителами к фосфолипидам (антикардиолипиновые антитела и/или волчаночный антикоагулянт).
ПД. Изолированная умеренная протеинурия, антикардиолипиновые антитела в сыворотке крови.
64.2.7. Прочие заболевания и патологические состояния: острая инфекция мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, острый канальцевый некроз, хронический интерстициальный нефрит с артериальной гипертонией, гепаторенальный синдром, отторжение трансплантата, протеинурическая стадия амилоидоза, миеломная болезнь.
64,2.8. К группе функциональных протеинурий относятся ортостатическая, идиопатическая преходящая, лихорадочная протеинурии и так называемая протеинурия напряжения.
Для ортостатической протеинурии характерны появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе и исчезновение его в горизонтальном положении. Протеинурия селективная, не превышающая 1 г в сутки. Выявляется она обычно у лиц в возрасте 13-20 лет. Характерно отсутствие иных признаков поражения почек (других изменений мочи, повышения артериального давления, изменений глазного дна ИТ. д.).
ПД. Проводится ортостатическая проба: моча собирается перед вставанием с по стели утром, а затем - повторно после 1-2-часового пребывания в вертикальном по ложении (ходьба, желательно с гиперлордозом, с палкой за спиной для выпрямления позвоночника). Проба дает более точные результаты, если утренняя (ночная) порция выливается, а первая порция мочи собирается после 1-2-часового пребывания обследуемого в горизонтальном положении.
Идиопатическая преходящая протеинурия обнаруживается эпизодически у здо ровых лиц юношеского возраста. Характерно, что при повторных исследованиях протеинурия, как правило, не определяется.
213
il r
Протеинурия напряжения обнаруживается у 20% здоровых (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения . Белок выявляется в первой собранной порции мочи.
Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и стариков. Протеинурия преимущественно селективная.
64.3. Почечная эритроцитурия во многих случаях может быть резко выраженной (макрогематурия). Независимо от источника возникновения макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, уропорфирии, меланинурии и окраски мочи в красный цвет пищевыми продуктами.
Гемоглобинурия встречается в случаях массивного гемолиза при гемолитической анемии, переливании несовместимой крови, малярии, отравлении гемолитическими ядами (ядовитые грибы, фенол, бертолетова соль и др.), при пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Миоглобинурия возникает при распаде мышечной ткани (синдром длительного раздавливания, инфаркты мышц при окклюзии крупной артерии, алкогольная полимиопатия), при длительной гипертермии (особенно в сочетании с судорогами), семейной миоглобинурии.
Уропорфирия встречается при гемохроматозе, порфирии. Меланинурия может развиться при меланосаркоме.
При потреблении некоторых продуктов (свекла) и лекарств (фенолфталеин) моча может приобретать красную окраску. Установить связь красного цвета мочи с гематурией очень просто: путем микроскопического исследования мочи.
64.3.1. Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом и в развернутой форме нередко начинается после ангины, острого респираторного заболевания, острого фарингита (в среднем через 10 сут.).
При развернутой форме появляются слабость, недомогание, жажда, отеки, уменьшается выделение мочи. При повышении артериального давления больные жалуются на головную боль. Возможны боли в пояснице ноющего характера.
ПД. При исследовании мочи определяются эритроцитурия (иногда - выраженная; моча приобретает цвет «мясных помоев»), протеинурия, цилиндрурия и лейкоцитурия.
БФТ. Преднизолон, метилпреднизолон, лазикс, каптоприл, эналаприл, периндоприл, метилдопа, верапамил, нифедипин, трентал.
64.3.2. Гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита могут иметь различное течение (персистирующее, медленно прогрессирующее, рецидивирующее, часто и непрерывно рецидивирующее).
ПД. При исследовании мочи определяются эритроцитурия, протеинурия и цилиндрурия (в том числе и эритроцитарные цилиндры).
БФТ. Преднизолон, метилпреднизолон, лазикс, каптоприл, эналаприл, периндоприл, метилдопа, верапамил, нифедипин, трентал.
64.3.3. Болезнь Берже (Berger), IgA-нефропатия, фокальный мезангиальный нефрит, - одна из наиболее частых причин изолированной гематурии. Заболевание встречается у детей и взрослых моложе 30 лет, чаще - у мужчин. Эта болезнь проявляется приступами макрогематурии (реже - стойкой микрогематурией) и болями в пояснице тупого характера. Рецидивы чаще наблюдаются на фоне фарингита. У детей, как правило, течение болезни благоприятное. У взрослых прогноз хуже.
г МУХИН Тареева И Е. Диагностика и лечение болезней почек. М.: Медицина, 1985
214
64.3.4. Синдром Альпорта (А1роП)-наслсдственный нефрит (в сочетании с тугоухостью и снижением зрения), основным и ранним симптомом которою является 1ематурия Течение болезни, как правило, неблагоприятное.
64.3.5. «Алкогольный» гломерулонефрит проявляется стойкой безболевой гематурией. Нефропатия выявляется в основном у лиц старше 40 лет на фоне алкоголь-ного поражения печени в сочетании с другими симптомами алкоголизма (полиней-ропатия, миокардиодистрофия, поражение поджелудочной железы). К этому забо-леванию нередко присоединяется артериальная гипертония. Прогрессирует почечная недостаточность.
64.3.6. Острый лекарственный интерстициальный нефрит часто сопровождается гематурией. Его развитие могут провоцировать многие лекарства, но особенно часто - сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, анальгетики (фенацетин, анальгин), пиразолоновые производные (бутадион), соли тяжелых металлов. После отмены лекарственного препарата патологические изменения, как правило, исчезают.
64.3.7. Люмбалгически-гематурический синдром - болевой вариант гематурической нефропатии. Он наблюдается преимущественно у молодых женщин, употребляющих пероральные эстрогенсодержащие контрацептивы. Описаны единичные случаи заболевания и у мужчин. Этот синдром проявляется приступами интенсивных болей в поясничной области в сочетании с гематурией и у части больных с интермиттирующей лихорадкой. Приступы провоцируются простудными заболеваниями и тяжелой физической нагрузкой.
ПД. При ангиографии выявляются изменения внутрипочечных артерий, их частичная или полная окклюзия, извилистость, фиброэластоз. Гематурия наблюдается только во время приступа болей.
64.3.8. Доброкачественная семейная рецидивирующая гематурия обычно имеет благоприятный прогноз.
ПД. При биопсии часто находят неизмененную почечную ткань, иногда - фокальный гломерулонефрит.
64.3.9. Возникновению инфаркта почки предшествуют различные заболевания сердца (комбинированный порок с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, мерцательная аритмия, бактериальный эндокардит и др.). В 40-60% случаев бактериального эндокардита встречаются инфаркты почки с гематурией*.
Основным симптомом считается боль в пояснице (чаще - односторонняя) с последующим появлением гематурии. Иногда отмечается повышение артериального давления.
ПД. При исследовании мочи определяются эритроцитурия, умеренные лейкоцитурия и протеинурия.
64.3.10. Узелковый периартериит проявляется нефропатией, одним из симптомов которой бывает микрогематурия. Нефропатия обычно возникает через несколько месяцев после появления общих симптомов’ лихорадки, похудания, мышечно-суставных болей. Она сопровождается умеренной протеинурией и злокачественной артериальной гипертонией Изредка встречается макрогематурия в сочетании с сильными болями в пояснице, которые характерны для разрыва аневризмы внутрипочечной артерии.
64.3.11. Гранулематоз Вегенера (Wegener) часто сопровождается гематурией, причем в 25% случаев это макрогематурия*. Выявляется также гранулематозно некротическое
‘Мухин Н.А., Танеева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. М.: Медицина, 1985. С 63-64.
215
поражение верхних дыхательных путей и легких (см. 92.6.7.). Артериальная гипертензия и нефротический синдром развиваются редко.
64.3.12. Синдром Гудпасчера (Goodpasture) характеризуется поражением легких (некротизирующий альвеолит с повторными легочными кровотечениями) и присоединением быстропрогрессирующего гломерулонефрита с микро- и макрогематурией (см. 44.5.5).
64.3.13. Некроз почечных сосочков (папиллярный некроз, некротический Папиллит) развивается из-за нарушения кровообращения в зоне почечных сосочков при пиелонефрите, а также у больных сахарным диабетом, серповидно-клеточной анемией, при алкоголизме, системных васкулитах, обструкции мочевых путей и злоупотреблении анальгетиками. Некроз почечных сосочков может быть острым и хроническим.
Острый некроз проявляется гематурией (нередко - макрогематурией), ноющими или острыми болями типа почечной колики в поясничной области или в животе, высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, иногда - олигурией и анурией. При этом может развиться острая почечная недостаточность.
Для хронически протекающего некроза характерны периодически возникающие боли в поясничной области (нередко - типа почечной колики), гематурия, лейкоциту-рия, рецидивирующая инфекция мочевых путей, часто сопровождающаяся образованием камней.
ПД, В моче обнаруживаются некротические массы со следами контуров стромы почечного сосочка. На обзорной рентгенограмме почек иногда видны обызвествления, обусловленные кальцинацией некротических масс почечного сосочка. На экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах обнаруживают изъязвления сосочков, образование свищей.
64.3.14. Хронический пиелонефрит в большинстве случаев является следствием острого пиелонефрита. С самого начала он может протекать со стертой симптоматикой. Женщины заболевают гораздо чаще мужчин.
Отмечаются субфебрильная или фебрильная температура, озноб или познабливание, быстрая утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание. У 45-60% больных повышается артериальное давление*. Типичны боли в пояснице, полиурия или олигурия, дизурия, поллакиурия.
ПД. В анализе мочи выявляются лейкоцитурия, бактериурия, снижение относительной плотности, нередко - протеинурия, гематурия. Для определения источника бактериурии и лейкоцитурии у женщин исследуется средняя порция мочи, а у мужчин проводится двустаканная проба.
Количественное содержание лейкоцитов оценивают с помощью проб Нечи-поренко и Аддиса-Каковского. Отмечаются снижение концентрации водородных ионов, концентрационной способности почек, осмолярности мочи, нарушение экскреции аммиака. Для уточнения характера возбудителя делаются посевы мочи.
В анализе крови определяются нормохромная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в мочевыводящих путях применяют цистоуретерографию или цистореносцинтиграфию.
Ранними рентгенологическими признаками пиелонефрита являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии. На рентгенограммах обнаруживают асимметричное снижение интенсивно-
• Справочник по нефрологии / Ред. Е.И. Тареева, Н.А. Мухин. М.: Медицина, 1986. С. 282.
216
СТИ секреции и экскреции препарата. Информативно ультразвуковое исследование почек.
БФТ. Норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, цефурокснм, цефаклор, цефиксим, ко-тримоксазол, ампициллин, 5НОК, лазикс трентал, аскорутин, рутин.
64.3.15. Нарушение венозного оттока из почек наблюдается при стенозе почечных вен у больных с нефроптозом, патологической подвижностью почки, при тромбозе почечных вен, сдавлении их опухолью, склерозированной тканью, а также при варикоцеле и аномалиях развития. При этом появляется выраженная эритроцитурия, нередко развивается нефротический синдром.
64.3.16. Травмы почки, как правило, сопровождаются эритроцитурией. Диагноз обычно не представляет трудностей, если имеются четкие анамнестические указания на травму.
64.3.17. Геморрагические диатезы (острые лейкозы, тромбоцитопении, болезнь Рандю-Ослера, эритремия, гемофилия, тяжелые поражения печени, передозировка антикоагулянтов и др.) в связи с типичной для этих заболеваний и состояний гипокоагуляцией нередко сопровождаются эритроцитурией.
64.3.18. Возникновению почечнокаменной (мочекаменной) болезни (нефролитиаза) способствуют прием небольшого количества жидкости и выделение малого количества мочи, перенасыщение мочи солями в связи с обменными нарушениями или малым диурезом, инфекция мочевых путей, алиментарный фактор. Развитие мочекаменной болезни может стимулироваться однообразным питанием.
Уратные камни образуются чаще у лиц, употребляющих в пищу много мяса и экстрактивных веществ. Фосфатные камни встречаются преимущественно у людей, в пищевом рационе которых преобладают богатые кальцием молочные и растительные продукты. Вероятно отрицательное влияние авитаминозов. Для рецидивов нефролитиаза большое значение имеют расстройства функции печени.
Наиболее характерным симптомом являются боли в поясничной области, особенно - типа почечной колики. Обострение болей и приступ колики могут быть вызваны нарушением диеты (острая пища, алкогольные напитки), уменьшением употребления жидкости, тряской ездой, работой внаклонку, нервно-психическим стрессом и др. Боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или чрезвычайно интенсивной.
Для больших и коралловидных камней характерны тупые боли в поясничной области. Небольшие подвижные камни лоханки вызывают приступы почечной колики. Боли иррадиируют в промежность, паховую область, бедро. Вслед за острыми болями появляются тошнота, рвота, иногда - учащенное, болезненное мочеиспускание. Возможны парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц брюшной стенки. Пальпация живота болезненна. Симптом Пастернацкого положителен. Патогномоничным признаком является отхождение конкремента.
Почти всегда после приступа боли наблюдается гематурия (часто - макрогематурия). У 13% больных нефролитиаз протекает латентно*. У таких лиц после значительных физических напряжений, длительной ходьбы отмечается гематурия. Возможны дизурические явления.
ПД. В анализе мочи выявляется гематурия, а при развитии воспалительного процесса в почке - лейкоцитурия. При трехстаканной пробе эритроциты определяются во всех порциях мочи. Обнаруживаются кристаллы различных солей (в зависимос
* Клиническая нефрология / Ред. Е.М. Тареев. М.: Медицина, 1983. Т. 2. С. 312.
217
ти от химического состава камней). Целесообразно определять pH мочи, бикарбонаты крови и суточную экскрецию мочевой кислоты. На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей, как правило, видны все камни, кроме уратных. Необходима экскреторная урография в двух проекциях.
Во время почечной колики или непосредственно после нее экскреторную урографию проводить не следует. Используется ретроградная пиелография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
64.3.19. К злокачественным опухолям почки относят гипернефроидный рак, опухоли почечной лоханки, саркому почки и др. Гипернефроидный рак (опухоль Гра-впца (Grawitz), почечно-клеточный рак) наблюдается чаще у больных в возрасте 40-70 лет, почти в 2 раза чаще у мужчин*. Одинаково часто он поражает правую и левую почки.
Ранние признаки гипернефромы: слабость, повышение температуры тела, артериальная гипертония, повышение СОЭ, эритроцитоз, иногда - анемия. Классическая триада симптомов (гематурия, боли в пояснице тупого характера и пальпируемая опухоль) свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе в почке.
Гематурия может возникать и на ранних этапах болезни. Она бывает интенсивной и сопровождается образованием червеобразных сгустков. Обычно гематурия предшествует появлению болей в пояснице.
Нередко наиболее ранним и вначале единственным симптомом является лихорадка, которая имеет постоянный, гектический или интермиттирующий характер.
Прощупываемая опухоль - иногда единственный симптом гипернефромы. Возможно появление симптома баллотирования. Тимпанит над опухолью указывает на забрюшинное ее расположение. Поверхность может быть не только бугристой, иногда опухоль гладкая и ровная.
Расширение вен семенного канатика у мужчин (варикоцеле), расширение больших половых губ у женщин свидетельствуют о прорастании опухолью или сдавлении ею яичковой или нижней полой вены. У 25% больных имеется артериальная гипертензия**.
Иногда возможно присоединение амилоидоза почек с развитием нефротического синдрома. Может появиться суставной синдром, напоминающий РА (паранеоп-ластическая артропатия).
Опухоль метастазирует в легкие, кости, регионарные лимфатические узлы, печень, надпочечники, головной мозг, противоположную почку. Сравнительно редко метастазы наблюдаются в яичниках, молочной железе, влагалище, мочевом пузыре, сердце, селезенке.
Саркома почки возникает редко. Она отличается быстрым ростом и метастазированием, выраженной раковой интоксикацией.
ПД. В анализе мочи обнаруживают гематурию, иногда - протеинурию. В крови нередко выявляют эритроцитоз, значительное повышение СОЭ. Иногда возможен лейкоцитоз с лейкемоидной реакцией.
Цистоскопия позволяет определить источник кровотечения.
На обзорной рентгенограмме мочевой системы может быть видна увеличенная тень почки с неровными контурами, на фоне которой нередко заметны очаги обыз-вествления. Информативны экскреторная урография, особенно ее инфузионная модификация, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, комплек
‘ Справочник по нефрологии / Ред. И.Е. Тареева, Н.А. Мухин. М.: Медицина, 1986. С. 246.
1 ам же. С/. 2А1.
218
сное ангиографическое исследование, сканирование и непрямая изотопная ангиография почек.
64.4. Эритроцитурия из нижних мочевых путей встречается при различных вариантах урологической патологии.
64.4.1. Мочекаменная болезнь часто сопровождается нахождением камней в мочеточниках с развитием почечной колики. При локализации конкремента в лоханке или мочеточнике боль иррадиирует в паховую область, в область наружных половых органов, в бедро. При нахождении камня в нижнеи части мочеточника боль у мужчин иррадиирует в половой член, у женщин - в область больших половых губ. При этом возникают императивные позывы на мочеиспускание, моча выделяется по каплям или совсем не выделяется.
ПД, При локализации конкремента в мочеточнике могут быть выявлены остановка контрастной жидкости над камнем и расширение на этом уровне мочеточника. Уратные камни обнаруживаются только на экскреторных урограммах или ретроградных пиелограммах в виде дефекта наполнения соответственно размеру и локализации камня. См. также 12.11.1.; 13.11.1.
64.4.2. Опухоли почечной лоханки и мочеточника возникают гораздо реже, чем опухоли паренхимы почки. Заболевание отмечается главным образом у больных в возрасте 40-60 лет, причем значительно чаще - у мужчин.
Ведущие симптомы - гематурия, боль и прощупываемая опухоль. Тупые боли в области почки связаны с нарушением оттока мочи. Приступообразные боли типа почечной колики чаще возникают в связи с окклюзией мочевого тракта кровяным сгустком. Увеличение почки, определяемое при пальпации, встречается редко: только в случае развития вторичного гидронефроза.
ПД. В моче выявляются эритроцитурия, протеинурия, при вторичном пиелонефрите -лейкоцитурия и бактериурия. Цистоскопически могут быть обнаружены прямые и косвенные признаки опухоли, виден источник кровотечения. Признак опухоли мочеточника - выделение крови из катетера и мимо него из устья мочеточника в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение чистой мочи по катетеру после проведения его выше препятствия.
При цитологическом исследовании осадка можно обнаружить в моче атипические клетки или их комплексы. Основная роль в диагностике принадлежит экскреторной урографии, а в случае, если из-за недостаточности функции почек экскреторные урограммы нечеткие, - ретроградной пиелографии.
64.4.3. Заболевания мочевого пузыря (дивертикулы, язвы, камни, опухоли, туберкулез и др.) могут вызывать такие симптомы, как гематурия, дизурия и боль в области мочевого пузыря.
ПД. Проводятся цитологическое и бактериоскопическое исследования осадка мочи, посев мочи. Основной метод диагностики - цистоскопия. Кроме того, применяются полицистография, осадочная цистография, экскреторная урография, тазовая вено- и артериография, эхография мочевого пузыря.
64.4.4. Заболевания мочеиспускательного канала (камни, стриктуры, уретриты, опухоли) проявляются затруднением и болезненностью при мочеиспускании, гематурией. При наличии опухоли характерны кровянистые выделения из уретры. Наблюдаются ослабление струи мочи и изменение ее формы.
ПД. Кроме того, проводят уретроскопию и уретрографию. При наличии опухоли делают биопсию с гистологическим исследованием биоптата.
64.4.5. Болезнь Рандю-Ослера-Вебера - наследственная геморрагическая вазопатия (см. 22.5.6.; 66.3.3.).
219
Характерна триада симптомов: наследственная предрасположенность к заболеванию, телеангиэктазии, кровоточивость без существенного нарушения тромбоцитарного и коагуляционного гомеостаза.
Локализация телеангиэктазий в мочевыводящих путях по частоте занимает место после поражения слизистой оболочки носа, рта, горла, желудка и кишечника.
Возможно внутрипузырное кровотечение с тампонадой мочевого пузыря сгустками крови.
64.5. Почечная лейкоцитурия чаще бывает проявлением инфекционного или иммунного воспаления почек.
64.5.1. Для острого пиелонефрита характерны быстрый подъем температуры тела до фебрильных цифр (39-40°С), часто сопровождающийся сначала ознобом, а затем - профузным, обильным потом. Высокая температура держится 5-7 сут. Отмечаются также головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, рвота. В тяжелых случаях может возникнуть инфекционно-токсический шок.
С первых суток болезни появляются боли в пояснице ноющего характера, чаще -односторонние. При глубоком вдохе и пальпации живота эти боли усиливаются. Иногда отмечаются симптомы раздражения брюшины. При пальпации характерна боль в «мочеточниковых» точках.
ПД. При исследовании мочи преобладает лейкоцитурия (пиурия). Возможно чередование пиурии с нормальными анализами мочи, что может зависеть от закупорки мочеточника на больной стороне и от поступления мочи из здоровой почки. Часто отмечается умеренная эритроцитурия. Макрогематурия характерна для некроза почечных сосочков. Протеинурия обычно незначительна. В осадке мочи могут выявляться все варианты цилиндров.
БФТ. Норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефаклор, цефиксим, ко-тримоксазол, ампициллин, 5НОК, лазикс, трентал, аскорутин, рутин.
64.5.2. При хроническом пиелонефрите отмечается неоднородность клинического течения (прогрессирующее, рецидивирующее и латентное), что проявляется различной выраженностью клинической симптоматики. Типичны жалобы на дизурию (учащенное, болезненное мочеиспускание, чувство жжения в конце акта мочеиспускания), характерны указания в анамнезе на ранее перенесенные циститы.
Наблюдается повышение температуры тела, выраженность которого может быть различной и зависит от активности воспалительного процесса. Боли в поясничной области, которые чаще бывают двусторонними, иногда имеют приступообразный характер по типу почечной колики.
Характерны общая слабость, ощущение разбитости, снижение работоспособности, головные боли, снижение аппетита, тошнота, иногда - рвота, чувство жажды. У некоторых больных отмечается повышение артериального давления. Возможна умеренная пастозность лица, изредка - нижних конечностей.
77Д. При исследовании мочи обычно выявляются лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия и умеренная протеинурия.
Для контроля за морфологическими изменениями почек и мочевых путей используется УЗИ, за функцией почек - радионуклидная ренография. Консультация уролога.
БФТ. Норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефаклор, цефиксим, ко-тримоксазол, ампициллин, 5НОК, лазикс, трентал, аскорутин, рутин. Для повышения антиинфекционной резистентности организма - полиоксидоний, обладающий, кроме того, антиоксидантными и дезинтокси-кационными свойствами.
220
ИНввШАЦИвННАЯ СПРАВКА —................................ Ш >ш Вмровак j3pM„
Государственный научный центр ?п5?п Ул 3aгopM!BCкa,'•й 10-корп 4
Институт иммунологии М3 РФ п
J Представительство в Санкт-Петербурге В 0 ,
4-я линия, д 65 а Тел /факс 325-39-54
полиоксидоний
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО
ПОЛИОКСИДОНИЙ (сополимер N-окиси 1,4 этиленпиперазина и (N-карбоксизтил) -14 -этиленпипеоаэи-ний бромида). Выпускается в двух лекарственных формах: лиофилизированный порошок во флаконах или ампулах, содержащих Змг или бмг Полиоксидония, для приготовления раствора для инъекций или иитоана-зального и сублингвального введения и суппозитории 0.006 г и 0.012г.
Фармакологические свойства. Полиоксидоний обладает иммуномодулирующим действием, увеличивает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. В основе механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония лежит прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования.
Полиоксидоний Восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных возбудителями бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, вследствие старения, осложнений хирургических операций, травм, ожогов, терапии цитостатиками, стероидными гормонами.
Наряду с иммуномодулирующим действием, Полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной и антирадикальной активностью. Препарат снижает цитотоксичность химических, лекарственных веществ и инфекционных агентов.
Применение Полиоксидония в комплексном лечении позволяет повысить эффективность терапии, существенно снизить дозу антибактериальных и противовирусных средств, сократить продолжительность лечения.
Препарат хорошо переносится, не обладает местнораэдражающим действием, не оказывает побочных эффектов, не обладает митогенной, поликлональной активностью, антигенными свойствами, не оказывает ал-лергизирующего, мутагенноного, тератогенного и канцерогенного действия.
Фармакокинетика: Полиоксидоний обладает высокой биодоступностью, быстро распределяется по всем органам и тканям, выводится преимущественно почками.
Показания: Полиоксидоний применяется у взрослых и детей в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, проявляющихся в острых и хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессах любой этиологии, неподдающихся стандартным методам терапии,
Полиоксидоний широко применяется в комплексной терапии в пульмонологии, фтизиатрии, оториноларингологии, урологии, гинекологии, хирургии и др. Препарат применяется в ревматологии (ревматоидный артрит); в онкологии (в процессе и после химио- и лучевой терапии опухолей, для коррекции иммуносупрессивного влияния опухолей и специфической терапии), снижения нефро- и гепатотоксического действия химиопрепаратов, для активации регенераторных процессов (переломы, ожоги, трофические язвы).
В виде монотерапии Полиоксидоний используется:
• для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• для коррекций вторичных иммунодефицитов, возникающих вследствие старения или воздействия неблагоприятных факторов;
• для профилактики ОРЗ (Интраназально).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Полиоксидоний применяется внутримышечно, внутривенно (капельно), интраназально, сублингвально или в суппозиториях (ректально или интравагинально) в дозах 6 -12 мг один раз в сутки ежедневно, через день, 2 раза или 1 раз в неделю общим курсом от 5 до 20 инъекций или ректальных суппозиториев в зависимости от диагноза и тяжести основного заболевания. Способ назначения и доза выбирается в зависимости от массы тела, остроты и тяжести процесса.
Детям Полиоксидоний назначается в дозе 0,1-0,15 мг/кг.
При необходимости курс лечения повторяют через 3-4 месяца.
Для профилактики иммунодепрессивного влияния опухоли, для коррекции иммунодефицита после химио- и радиационной терапии показано длительное применение Полиоксидония (от 2-3 месяцев до года) по 6-12 мг один - два раза в неделю.
Интравагинально. Полиоксидоний применяютсовместио со стандартной терапией при хроническом саль-пингоофорите, эндометрите, кольпите, заболеваниях, вызванных вирусом папилломы человека, зктопии, дисплазии и лейкоплакии шейки матки по 1 суппозиторию (12 мг) ежедневно в течение 3 дней, а затем через день. Курс лечения -10 суппозиториев. t
Интраназально. Полиоксидоний назначается в комплексной и монотерапии острых и хронических ру -ных, бактериальных и грибковых инфекциях ЛОР-органов [синуситы, риниты, аденоидиты, гипертрофия глоточной миндалины,ОРВИ). , , .
Противопоказания1 Индивидуальная непереносимость. Беременность, период лактации (клиническим опыт применения отсутствует). „ - ,
Меры предосторожности: С осторожностью применяют при острой почечной недостаточности.
Побочное действие: Не описано.
Форма выпуска: w ______
1. По 5 флаконов или ампул по 3 или 6 мг в пачке с инструкцией по применению. vnaKoaKe По
2. Суппозитории, содержащие 6 мг или 12 мг Полиоксидония по 5 шту У
2 ячейковые упаковки в пачке с инструкцией по применению,
в“ защищенном от света прохладном месте при температурерт М до .15 °C. Срок годности - 2_года.
221
64.5.3. Для туберкулеза почки характерен выраженный клинический полиморфизм. У значительной части больных заболевание протекает без субъективных симптомов. Общее состояние у большинства больных вполне удовлетворительное. У некоторых отмечается субфебрильная температура. Примерно половина больных жалуется на боли в пояснице, которые иногда приобретают характер почечной колики. Не более чем в половине случаев наблюдается учащенное и болезненное мочеиспускание. При туберкулезе почки артериальная гипертензия бывает редко.
ПД. При исследовании мочи наиболее типичным и частым признаком является лейкоцитурия. Нередко определяется эритроцитурия, причем частота и выраженность ее нарастают по мере развития деструктивных изменений в почках. У большинства больных обнаруживаются умеренная протеинурия, кислая реакция мочи.
Самым достоверным и специфическим признаком туберкулеза почки является туберкулезная микобактериурия. Однако даже при использовании всех современных методов бактериологического исследования микобактерии туберкулеза удается выделить из мочи не у всех больных. Цистоскопически можно обнаружить туберкулезное поражение мочевого пузыря.
БФТ. Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, амикацин, протионамид, офлоксацин.
64.5.4. При системной красной волчанке лейкоцитурия выявляется практически у всех больных с люпус-нефритом (см. 65.3.).
64.5.5. При вторичном амилоидозе почек лейкоцитурия выражена нерезко.
64.6. Лейкоцитурия наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Это может быть уретрит, а также специфический или неспецифический простатит. Последний чаще всего наблюдается у больных в возрасте 30-50 лет, в период наиболее активной половой жизни.
По течению различают острый и хронический простатит. Гонорейный простатит возникает, как правило, непосредственно после развития гонорейного уретрита.
Клинические проявления зависят от остроты течения и фазы простатита. Наиболее характерны поллакиурия, особенно в ночное время, боли в промежности, крестце, нередко болезненность в конце мочеиспускания.
При развитии гнойного процесса в предстательной железе (фолликулярный простатит), в промежности и крестце возникают интенсивные боли, усиливающиеся при дефекации и иррадиирующие в задний проход. Наблюдаются затруднение мочеиспускания, тонкая струя мочи, иногда - задержка мочеиспускания. Возможно затруднение дефекации.
При обострении заболевания нередко температура тела повышена до фебрильных цифр.
При пальцевом исследовании предстательной железы определяются ее увеличение, изменение формы и консистенции, болезненность.
В анализе мочи выявляется лейкоцитурия, более выраженная в последних порциях. В моче много гнойных нитей. Проводятся бактериоскопия и посевы мочи. Целесообразны уретро- и цистоскопия.
222
65
Нефротический синдром
65. Нефротический синдром
65.1. Почечные заболевания
65.1.1. Острый гломерулонефрит
65.1.2. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
65.1.3. Хронический гломерулонефрит
65.1.4. Нефропатия беременных
П. 65.1.5. Семейный нефротический синдром
П. 65.1.6. Синдром Альпорта
П. 65.1.7. Синдром поражения ногтей и надколенников
П. 65.1.8. Синдром Гудпасчера
65.2. Болезни нарушенного обмена веществ
65.2.1. Сахарный диабет с развитием диабетического гломерулосклероза
П. 65.2.2. Первичный амилоидоз
П. 65.2.3. Наследственный (семейный) амилоидоз при периодической болезни
65.2.4. Вторичный амилоидоз
65.3. Системные заболевания соединительной ткани
65.3.1. Системная красная волчанка
65.3.2. Ревматоидный артрит
П. 65.3.3. Системная склеродермия
П. 65.3.4. Узелковый периартериит
П. 65.3.5. Дерматомиозит
П. 65.4. Инфекции и инвазии
П. 65.4.1. Инфекционный эндокардит
П. 65.4.2. Стафилококковый сепсис, брюшной тиф, сифилис, малярия, шистосоматоз, трипаносомоз, токсоплазмоз, гепатиты В и С, СПИД
65.5. Опухолевые заболевания
65.5.1. Лимфогранулематоз, рак легкого, почки, желудка, толстой кишки, щитовидной железы, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз
П. 65.5.2. Миеломная болезнь
65.6. Аллергические заболевания
65.6.1. Сывороточная болезнь
П. 65.6.2. Поллиноз
65.7. Нарушения почечного кровообращения
65.7.1. Тромбоз почечных вен
П. 65.7.2. Констриктивный перикардит
П. 65.8. Поражения печени
П. 65.9. Нарушения гемостаза сосудистого и смешанного генеза
П. 65Д0. Отравления и медикаментозные воздействия
223
П. 65.10.1. Отравления тяжелыми металлами, укусы змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений
П. 65.10.2. Лекарственный нефротический синдром
П. 65.11. Нефротический синдром при трансплантации почки
65. Нефротический синдром - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 3,5 г белка в сутки), нарушения белкового и липидного обмена (гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия) и отеки вплоть до анасарки.
Нефротический синдром может быть полным (при наличии всех перечисленных выше признаков) и неполным (при отсутствии отеков).
Дислипидемия у больных с нефротическим синдромом может усугубляться латентным сахарным диабетом, алкоголизмом, холестазом, гипотиреозом и терапией гипотензивными и иммуносупрессивными препаратами.
65.1. Чаще всего нефротический синдром обусловлен почечными заболеваниями.
65.1.1. Нефротический синдром возникает при затянувшемся течении острого гломерулонефрита. Наблюдается длительное (более 6-12 мес.) течение болезни, нередко - с переходом в хронический гломерулонефрит. Для острого гломерулонефрита характерно медленное нарастание отеков иногда - вплоть до анасарки). Преобладают клинико-лабораторные признаки нефротического синдрома. При этом выраженность артериальной гипертензии и гематурии невелика.
ПД. Выявляются основные лабораторные данные, характеризующие любой вариант развития нефротического синдрома. Потеря белка с мочой может достигать 20-50 г в сутки. Основным компонентом в мочевом белке является альбумин, но могут быть и крупномолекулярные белки. Протеинурия бывает селективной (потеря преимущественно альбумина) и неселективной. Содержание общего белка в сыворотке крови может снижаться до 30-25 г/л. Степень выраженности гипопротеинемии зависит от гипоальбуминемии, достигающей 20-10 г/л и более низких значений. Повышено содержание а2- и р-глобулиновых фракций. Содержание у-глобулинов чаще снижено.
Гиперлипидемия - типичный признак нефротического синдрома. Повышается содержание холестерина и/или триглицеридов, фосфолипидов. Возможна дисли-попротеидемия, проявляющаяся II или IV типами гиперлипидемии. Увеличиваются концентрации пре-p- и р-липопротеидов.
В осадке мочи выявляются гиалиновые, зернистые и (реже) восковидные цилиндры, клетки жироперерожденного эпителия канальцев, кристаллы холестерина. В анализе крови нередко обнаруживается анемия, угнетены фагоцитарные функции лейкоцитов.
Наблюдается гиперкоагуляция за счет снижения активности сывороточных факторов с антикоагулянтным действием, подавления фибринолитической системы и активации кинин-калликреиновой системы. В плазме крови снижено содержание кальция, фосфора и калия.
Проводится биопсия почки с гистологическим исследованием биоптата.
БФТ. Преднизолон, метилпреднизолон, лазикс, каптоприл, эналаприл, периндоприл, метилдопа, верапамил, нифедипин, трентал.
65.1.2. Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (злокачественный, подострый, экстракапиллярный нефрит, «с полулуниями») - вариант гломерулонефрита, характеризующийся быстрым развитием почечной недостаточности.
224
Эта форма нефрита начинается обычно как острый гломерулонефрит, часто - с болями в пояснице, макрогематурией и протеинурией. Реже наблюдается постепенное начало.
Тяжелый нефротический синдром протекает с выраженными отеками, анасар-кой. Характерна стойкая артериальная гипертензия, которая часто приобретает злокачественное течение с ретинопатией, отслойкой сетчатки, слепотой. Иногда возникают лихорадка, миалгии, геморрагическая сыпь.
ПД. Быстро прогрессирует почечная недостаточность с азотемией. Нередки тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарастают гипоальбуминемия и гиперхолестеринемия. На электрокардиограмме обнаруживают дистрофические изменения мышцы сердца, позднее - гипертрофию левого желудочка. При биопсии почки выявляются полулуния Джиануцци.
БФТ. Преднизолон, метилпреднизолон, лазикс, каптоприл, эналаприл, периндоп-рил, метилдопа, верапамил, нифедипин, трентал.
65.1.3. Хронический гломерулонефрит может протекать с рецидивирующим нефротическим синдромом, который чаще всего развивается после периода латентного течения заболевания. При персистирующем нефротическом синдроме наблюдаются большая тяжесть поражения почечной ткани, непрерывная активность процесса. Возможно развитие терминального нефротического синдрома на фоне гипертонии, что сопровождается появлением или быстрым прогрессированием хронической почечной недостаточности.
Липоидный нефроз (гломерулонефрит с минимальными изменениями, идиопатический нефротический синдром) встречается у детей и (очень редко) у взрослых. Возникает выраженный нефротический синдром с массивными отеками. Артериальное давление не повышено, функции почек сохранены.
При болезни Берже (Berger) возникновение нефротического синдрома рассматривается как атипичный вариант течения, который встречается редко (см. 64.3.3.). Имеется зависимость формирования нефротического синдрома от различных морфологических вариантов течения хронического нефрита: при мембранозном хроническом гломерулонефрите нефротический синдром развивается у 72% больных*, при мембранозно-пролиферативном, мезангиопролиферативном, болезни Берже - редко, при фокальном гломерулосклерозе - у 87% больных**.
БФТ. Преднизолон, метилпреднизолон, лазикс, каптоприл, эналаприл, преиндоп-рил, метилдопа, верапамил, нифединпин, трентал.
65.1.4. Нефропатия беременных может быть первичной и вторичной.
Первичная нефропатия возникает у здоровых беременных, вторичная - развивается на фоне хронического нефрита, гипертонической болезни.
Первичная нефропатия беременных - это поражение почек, возникающее при позднем токсикозе во время беременности. Как правило, после родов или прерывания беременности оно проходит. Для первичной нефропатии характерна артериальная гипертензия (см. 29.3.4.).
У части беременных с нефропатией возникает нефротический синдром, который характеризуется изолированной неселективной протеинурией. При этом выражены диспротеинемия и гиперхолестеринемия.
ПД. Сохранена концентрационная способность почек, наблюдается гиперурике-мия. Выраженная почечная недостаточность не характерна.
‘Рябов С.И. Болезни почек. Л.: Медицина, 1982. С. 72.
**Там же. С. 74.
225
65.1.5. Семейный нефротический синдром является наследственным заболеванием и расценивается как поздняя форма врожденного нефроза. В одной семье могут заболеть несколько детей в одном и том же возрасте. Признаки нефротического синдрома наблюдаются у детей в возрасте 2-5 лет и старше. Обращают на себя внимание выраженные отеки, значительная неселективная протеинурия. Постепенно (через 5-10 лет) развивается хроническая почечная недостаточность. Возможны ремиссии различной длительности.
65.1.6. Синдром Альпорта (Alport) - вариант наследственного нефрита, который чаще встречается у мужчин. Характерны поражение почек и глухота у родственников. Вначале обычно формируется мочевой синдром (микрогематурия и непостоянная протеинурия). Затем протеинурия усиливается и может развиться нефротический синдром. Хроническая почечная недостаточность обнаруживается нередко в подростковом возрасте. Отмечается двусторонний неврит слуховых нервов. Иногда тугоухость минимальна и выявляется только аудиометрически, однако возможна и полная глухота. Часто имеется патология глаз: аномалия хрусталика (сферофокия, лентиконус передний, задний или смешанный, катаракта).
65.1.7. Синдром поражения ногтей и надколенников - редкое наследственное заболевание, при котором у трети больных имеется нефропатия и может сформироваться развернутый нефротический синдром. Возможен переход в хронический пролиферативный гломерулонефрит с формированием хронической почечной недостаточности.
С момента рождения имеются изменения ногтей: они мягкие, тонкие, изогнутые, иногда пигментированные. У некоторых больных ногти могут отсутствовать, особенно часто -на больших пальцах рук. Коленные чашечки уменьшены или вообще отсутствуют, что мешает ходить, затрудняет спуск по лестнице. Нередко присоединяются артрит коленных суставов, ограничение движений в локтевых суставах, сколиоз позвоночника.
65.1.8. Синдром Гудпасчера (Goodpasture) - редкое заболевание, характеризующееся одновременным быстро прогрессирующим поражением почек и легких (см. 44.5.5.; 57.9.1.).
Заболевание чаще развивается у молодых мужчин. У 70% больных* оно начинается с легочных симптомов (кашля, одышки, кровохарканья или легочного кровотечения, легочных инфильтратов), к которым присоединяются признаки поражения почек (протеинурия, гематурия, быстро нарастающая почечная недостаточность). Нефротический синдром и артериальная гипертония появляются редко.
65.2. Среди болезней нарушенного обмена веществ нефротический синдром чаще всего встречается при сахарном диабете и амилоидозе.
65.2.1. При сахарном диабете причиной появления нефротического синдрома служит диабетический гломерулосклероз - синдром Киммелстила-Уилсона (Kimmelstiel-Wilson), который чаще всего развивается при инсулинзависимом типе сахарного диабета и значительно реже наблюдается при инсулиннезависимом типе. Возникает он преимущественно у женщин.
ПД. Наиболее ранний симптом - перемежающаяся селективная протеинурия, которая может сохраняться в течение 10-15 лет на фоне высоких цифр клубочковой фильтрации.
При длительности течения диабета более 10-15 лет протеинурия становится неселективной, снижается клубочковая фильтрация. Для диагностики важна биопсия почки.
Развернутый нефротический синдром встречается редко (6,3-30,6%)** и являет-сятяжелым прогностическим признаком. Мочевой осадок (эритроциты, цилиндры) скудный. Повышение артериального давления происходит параллельно степени нарастания протеинурии. Через 5-6 лет после появления постоянной протеинурии развивается терминальная уремия.
‘Справочник по нефрологии / Ред И.Е. Тареева. Н.А. Мухин. М.: Медицина, 1986. С. 351.
Клиническая нефрология / Под ред. Е.М. Тареева. М.: Медицина, 1983. Т. 2. С. 361.
226
к
БФТ. Каптоприл, эналаприл, периндоприл, трандалаприл, метилдопа, фуросемид нифедипин ретард, верапамил.
65.2.2. При первичном амилоидозе долгое время жалобы отсутствуют Зазем возникают отеки, которые становятся все более распространенными и выраженными. Появляются общая слабость, адинамия. Повышается артериальное давление. Развивается нефроти-ческий синдром. Формируется почечная недостаточность.
У некоторых больных обнаруживают симптомы амилоидного поражения сердца (аритмии, тахикардия, одышка), нервной системы (нарушения чувствительности), органов пищеварения (диарея, синдром нарушенного всасывания, макроглоссия), увеличиваются размеры печени и селезенки.
/7Д. В отличие от протеинурии при хроническом нефрите протеинурия при амилоидозе сохраняется даже после развития хронической почечной недостаточности. В начале болезни теряются преимущественно альбумины, затем селективная протеинурия сменяется неселективной. Протеинурия может достигать 20-30 г в сутки. У некоторых больных в моче обнаруживается белок Бенс-Джонса.
Соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и (реже) зернистые цилиндры, дающие резко положительную ШИК-реакцию. Иногда выявляются гематурия и лейкоцитурия. Типичны гипер~а2- и у-глобулинемия, гипоальбуминемия, появление в моче у-гликопротеидов. Проводится биопсия почки, печени, селезенки, лимфатических узлов, прямой кишки, ткани десны. См также 23.10.1.; 64.1.4.
65.2.3. Наследственный (семейный) амилоидоз при периодической болезни может сопровождаться развитием нефротического синдрома, при формировании которого ускоряется развитие амилоидоза - и болезнь переходит в стадию хронической почечной недостаточности, длительность протеинурической стадии колеблется от 1 года до 18 лет, уремической стадии - от 2 мес. до 5 лет.
Диагностические критерии периодической болезни описаны выше (см. И.4.1.; 60.6.)
65.2.4. Вторичный амилоидоз возникает у больных с хроническим воспалением (туберкулез, сифилис), хроническим нагноением (легочный абсцесс, остеомиелит), при ревматоидном артрите, опухолях (особенно опухолях почек, лимфогранулематозе), подостром бактериальном эндокардите и представляет собой вторую болезнь, формирующуюся на фоне признаков одного из перечисленных выше заболеваний. При этом появляется протеинурия, могут увеличиваться размеры печени и селезенки.
Нефротический синдром при вторичном амилоидозе формируется после более или менее длительного периода протеинурии. Приблизительно у половины больных со вторичным амилоидозом на фоне выраженной протеинурии появляются отеки на стопах и голенях. Затем отеки распространяются на бедра, поясницу, половые органы. Анасарка и водянка полостей могут развиться после активного инфекционного процесса, травмы, нарушения диеты, приступа болей в животе неясного происхождения. У большинства больных с амилоидозом и нефротическим синдромом артериальное давление остается нормальным.
Диагностические критерии вторичного амилоидоза описаны ниже (см. 64.1.4.).
65.3. Нефротический синдром при системных заболеваниях соединительной ткани обычно присоединяется на фоне специфического поражения почек или осложнения амилоидозом.
65.3.1. Системная красная волчанка у 20-30% больных* сопровождается развитием нефротического синдрома, который связан с возникновением люпус нефрита - одного из самых тяжелых осложнений этой болезни. Заболевание осо енно часто наблюдается у молодых женщин. В редких случаях нефротический синдром может ~’Клиническая нефрология / Под ред. Е.М. Тареева. М.: Медицина, 1983. Т. 2. С. 145.
227
развиваться в дебюте СКВ при ее подостром течении и определенное время оставаться единственным проявлением этой болезни. Гораздо чаще нефротический синдром возникает во время одного из обострении болезни через 5-10 лет после ее начала на фоне уже имеющейся клинической симптоматики, связанной с поражением других органов.
’ Подострый и хронический люпус-нефрит с нефротическим синдромом свидетельствуют о высокой активности волчаночного процесса и о неблагоприятном прогнозе.
ПД. Типичны выраженная гематурия и лейкоцитурия со значительной долей лимфоцитов, редко - высокий уровень а2-глобулина в сыворотке крови, повышение содержания у-глобулина, неселективный характер протеинурии (которая редко бы-вает высокой), резко выраженная холестеринемия, значительное снижение уровня комплемента.
При гистологическом исследовании биоптата почки выявляют диффузный или очаговый волчаночный нефрит, реже - мембранозный или фибропластический нефрит.
Диагноз подтверждается нахождением LE-клеток, антител к ДНК, антинуклеар-ного фактора.
БФТ. Преднизолон, метилпреднизолон, хлорохин, гидрохлорохин, индометацин, диклофенак, ибупрофен, напроксен, циклофосфан, азатиоприн.
65.3.2. Ревматоидный артрит в настоящее время является одной из наиболее частых причин амилоидоза и связанного с ним нефротического синдрома. Описано формирование нефротического синдрома при ювенильном ревматоидном артрите.
65.3.3. При системной склеродермии нефротический синдром возникает редко. У некоторых больных нефротический синдром связан с формирующимся при этой болезни амилоидозом.
65.3.4. При узелковом периартериите нефротический синдром встречается очень редко. При этом характерно сочетание нефротического синдрома со значительным повышением артериального давления, ретинопатией и выраженной гематурией. Отечный синдром выражен слабее, чем при нефротическом синдроме другого происхождения.
65.4. Случаи нефротического синдрома описаны при многих инфекциях и инвазиях.
65.4.1. У некоторых больных нефротический синдром оказывается первым и наиболее ярким проявлением инфекционного эндокардита (см. 60.2.1.).
Вначале у больного с субфебрилитетом и недомоганием появляются незначительные преходящие отеки, которые затем приобретают характер типичных для нефротического синдрома отеков. Одновременно наблюдаются гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, значительное увеличение СОЭ. С появлением нефротического синдрома температура тела снижается. Артериальное давление нормальное или умеренно повышено.
Нередко отечный синдром связывают с сердечной недостаточностью. Одиако лечение сердечными гликозидами и мочегонными препаратами оказывается неэффективным.
65.4.2. Нефротический синдром описан при стафилококковом сепсисе, брюшном тифе, сифилисе, малярии, шистосоматозе и трипаносомозе, токсоплазмозе, гепатите В и С, синдроме приобретенного иммунодефицита. При этих заболеваниях нефротический синдром не имеет каких-либо специфических особенностей.
65.5. Нефротический синдром, который впервые возникает в пожилом возрасте, должен рассматриваться как один из возможных признаков опухолевого заболева-
65.5.1. Среди онкологических заболеваний нефротический синдром чаще встречается у ольных с лимфагранулематозом. Кроме того, он описан при раке легкого, почки, желудка, толстой кишки, щитовидной железы, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе, хроническом лимфолейкозе и других заболеваниях. Иногда нефро*
228
тический синдром опережает клинические признаки основного опухолевого заболевания и является поводом для обращения больного к врачу
Нужно учитывать признаки, типичные для нефротического синдрома параиеоп-ластического происхождения: пожилой возраст больного, короткая (несколько месяцев) предшествующая протеинурическая стадия, немотивированная лихорадка плохая курабельность нефротического синдрома, более тяжелое, чем при первичном нефротическом синдроме, общее состояние больных.
ПД. Выявляются анемия, увеличенная СОЭ, признаки первичной опухоли и метастазов по клинико-лабораторным и инструментальным данным (рентгенологическое, эхографическое, радионуклидное, ангиографическое исследования, гистологическое исследование биоптатов и др.).
Возможно уменьшение или даже исчезновение признаков нефротического синдрома после удаления опухоли или успешной рентгенотерапии и рецидив его при появлении метастазов.
65.5.2. При миеломной болезни (миеломе, плазмоцитоме) может развиться амилоидоз. У 5-20% больных* нефротический синдром формируется после длительного периода протеинурии и протекает с нерезко выраженными отеками. Протеинурия и нефротический синдром могут быть первыми клинико-лабораторными признаками миеломной болезни.
ПД. Электрофорез мочи, а также иммуноэлектрофорез выявляют моноклональный пик (М-градиент). Основную массу белков мочи составляет белок Бенс-Джонса, суточное выделение которого может достигать 20 г и более. Характерно нахождение в моче гигантских цилиндров слоистого строения. Пункция грудины и трепанобиопсия подвздошной кости позволяют определить в костном мозге увеличенное число плазматических клеток.
БФТ. Мелфалан, преднизолон, циклофосфан, винкристин, адриомицин, этопозид, а-интерферон.
65.6. Нефротический синдром, возникающий при аллергических заболеваниях, отражает аллергическое повреждение почечных мембран.
65.6.1. Нефротический синдром может быть одним из проявлений сывороточной болезни, возникающей после парентерального введения чужеродного белка (серотерапия, профилактические прививки). Относительно низкомолекулярные препараты, в первую очередь, пенициллин, могут вызвать появление сывороточной болезни. Нефротический синдром иногда формируется в связи с нефропатией при сывороточной болезни. Симптомы заболевания возникают через 7-12 сут. после введения сыворотки: повышается температура тела, увеличиваются лимфатические узлы, появляются кожные высыпания, боли в суставах. Иногда повышается артериальное давление, развиваются боли в животе, мелена. Нефротический синдром сочетается с преходящей почечной недостаточностью.
ПД Характерны протеинурия, гематурия, лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ.
65.6.2. Описаны редкие случаи возникновения нефротического синдрома у больных с
65.7. Нефротический синдром может развиваться при нарушении почечного кро-вообращения, чаще - при поражении почечных вен.
65.7.1. При тромбозе почечных вен, который редко бывает самостоятельным заболеванием, нефротический синдром чаще возникает вторично при за олеваниях органов, расположенных в забрюшинном пространстве (опухоли, панкреатит, а с
* Справочник по нефрологии / Под ред. И.Е. Тареевой, Н.А. Мухина. М.. Медицина, 1986. С. 196.
229
цессы), травмах, варикозном расширении вен и тромбофлебите нижних конечностей, восходящем тромбозе нижней полой и яичниковой вен, ретроперитонеальном фиброзе, при прорастании опухоли (в частности, гипернефромы) в просвет почеч-ной вены.
Хронический тромбоз почечных вен развивается либо после острой фазы, при которой возникают боли в поясничной области и гематурия, или постепенно. Тромбоз проявляется болями в пояснице тупого характера.
Затем возникает протеинурия, достигающая 20 г в сутки и более. В мочевом осадке находят эритроциты и гиалиновые цилиндры.
Постепенно формируется нефротический синдром. Артериальное давление обычно нормальное. На поздних стадиях заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. Часто возникают выраженные отеки и водянка полостей. Иногда при нефротическом синдроме тромбоз почечных вен развивается вторично.
ПД, Для уточнения диагноза делают венокаваграфию, почечную веноартериографию, радионуклидную ренографию и сцинтиграфию.
БФТ. Стрептодеказа, целиаза, урокиназа, проурокиназа, тканевой активатор плазминогена, гепарин, фраксипарин.
65.7.2. Нефротический синдром может возникать у больных с констриктивным перикардитом, что, вероятно, связано с повышением давления крови в почечных венах. Протеинурия у больных с нефротическим синдромом при констриктивном перикардите может быть незначительной.
ПД. Диагностика заболевания описана выше (см. 52.14.4.).
65.8. Нефропатия при поражениях печени может быть связана с острым и хроническим гепатитом, циррозом печени, алкогольным поражением печени, холестазом. Она может развиваться также после оперативных вмешательств на билиарной системе.
Чаще формируется неполный (безотечный) нефротический синдром, реже - типичный нефротический синдром. На первый план выступают симптомы основного заболевания печени.
65.9. Среди нарушений гемостаза сосудистого и смешанного генеза нефротический синдром чаще всего развивается при геморрагическом васкулите - болезни Шенлейна-Геноха (SchOnlein-Henoch). Заболевание встречается преимущественно в детском и подростковом возрасте.
Различают кожный, суставной, абдоминальный с коликой и кишечными кровотечениями и почечный синдромы.
Поражение почек по типу острого гломерулонефрита (иногда - с нефротическим синдромом) возникает через 1-4 нед. после начала заболевания. Отеки прежде всего появляются на лице, затем к ним могут присоединиться анасарка и водянка полостей. Потери белка с мочой бывают значительными. Клинико-лабораторные проявления нефротического синдрома исчезают через несколько недель или месяцев. Иногда возникают рецидивы нефротического синдрома и переход в хронический нефрит. Критерии диагностики описаны выше (см. 22.5.1.).
БФТ. Дансон, трентал, преднизолон, циклофосфан, каптоприл, эналаприл, периндоп-рил.
65.10. Отравления и медикаментозные воздействия редко бывают причиной развития нефротического синдрома.
65.10.1. Описан нефротический синдром при отравлениях тяжелыми металлами (например, ртутью), при укусах змей и насекомых, употреблении в пищу ядовитых растений.
^тааится с Учетом анамнестических данных и быстроты развития синдрома.
екарственный нефротический синдром может возникнуть при использовании следующих препаратов: металлов (золото, висмут, железо), противоэпилептических
230
средств из группы гидантеиновых препаратов, Д-пеницилламина, противоподагрическо-го препарата пробенецида, препаратов сульфанилмочевины, сульфаниламидов, аминог-ликозидов, цефалоспоринов, некоторых противотуберкулезных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов.
Нефротический синдром чаще развивается при длительном применении лекарств, но иногда возникает даже при однократном приеме. Чаще нефротический синдром, связанный с приемом лекарств, имеет типичную симптоматику. В ряде случаев (при воздействии тяжелых металлов, некоторых противоэпилептических средств) нефротический синдром сочетается с артериальной гипертензией, гематурией, азотемией.
Исход в большинстве случаев благоприятный. После отмены препарата наблюдаются постепенное улучшение состояния и полная ликвидация синдрома. В некоторых случаях (особенно при применении препаратов золота) формируется нефросклероз и возможна хроническая почечная недостаточность.
65.11- Нефротический синдром при трансплантации почки связан с посттрансплантационной нефропатией. Сразу после пересадки может появиться умеренная (иногда - выраженная) протеинурия. Чаще она исчезает через несколько месяцев. Если протеинурия сохраняется и усиливается, то это свидетельствует о развитии пистгрансплантационного нефротического синдрома.
Отеки обычно выражены нерезко. Артериальная гипертензия наблюдается у значительной части больных.
66
Носовые кровотечения
66. Носовые кровотечения
66.1. Носовые кровотечения, обусловленные местными причинами
66.1.1. Дистрофические изменения слизистой оболочки носа
66.1.2. Опухоли носа и околоносовых пазух
66.2. Посттравматические носовые кровотечения
66.3. Носовые кровотечения, обусловленные геморрагическими диатезами
66.3.1. Носовые кровотечения при патологии тромбоцитов
66.3.2. Носовые кровотечения при патологии свертывающей системы крови
66.3.3. Носовые кровотечения при патологии сосудистой стенки
66.4. Носовые кровотечения при гипертонической болезни
66.5. Прочие носовые кровотечения
66.5.1. Носовые кровотечения при уремии
66.5.2. Носовые кровотечения при нефротическом синдроме
66.5.3. Носовые кровотечения психогенного (неврогенного) происхождения
66.5.4. Носовые кровотечения при синдроме Ластени де Фержоля (Lasthenie de FerjoL)
66.5.5. Привычные носовые кровотечения
66.5.6. Рецидивирующие носовые кровотечения
66. Носовые кровотечения (НК) по частоте возникновения занимают первое место среди спонтанных кровотечений и являются наиболее частой причиной экстренной госпитализации в ЛОР-стационары. В работах последних лет отмечен рост числа больных с НК в общей структуре госпитализированных.
Кровотечения из полости носа не являются самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом патологии общего или местного характера. Носовые кровотечения отличаются склонностью к рецидивам и иногда сопровождаются значительной кровопотерей, так как остановка их бывает затруднительной.
Профузными считаются носовые кровотечения, если имеется однократное кровотечение объемом 500 мл и более, или часто повторяются порционные кровотечения по 200-300 мл; они вызывают глубокие изменения гемостаза и являются одной из причин развития критического состояния у больных различного профиля.
Зоны, наиболее часто являющиеся источником носового кровотечения:
- Передне-нижняя (зона Кисельбаха-Литтла). НК из передне-нижнего отдела перегородки носа.
- Передне-верхняя (этимоидная). НК из бассейна решетчатых артерий, наиболее часто встречаются при травмах головы, сопровождаемых повреждением сосудов решетчатой кости.
- Задне-латеральная зона. Источником НК являются расширенные вены латеральной стенки полости носа, располагающиеся под задним концом нижней носо
232
вой раковины. Кровоснабжение этого участка осуществляется основно-небной ар-териеи.
- Задняя перегородочная зона - из бассейна основно-небной артерии
НК из задне-латеральной и задней перегородочной зон чаще возникают у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.
В большинстве случаев кровотечение происходит из одной половины носа при этом кровь может забрасываться из одной хоаны в другую, имитируя двустороннее кровотечение.
66.1. Носовые кровотечения, обусловленные локальными (местными) причинами.
66.1.1. Дистрофические изменения слизистой оболочки носа.
Дистрофические процессы слизистой оболочки полости носа развиваются из-за патологических изменений сосудистой стенки и могутбыть причиной НК при атрофическом рините, переднем сухом рините; при искривлении носовой перегородки.
Передний сухой ринит является наиболее частой причиной НК у детей; при осмотре в передних отделах перегородки носа выявляется участок локальной атрофии; истонченная сухая слизистая покрыта корками.
ПД - осмотр полости носа (риноскопия).
БФТ. Инстилляции оливкового масла в сочетании с препаратами витамина D, поливитаминные средства, содержащие витамины A, D, С. При анемии - препараты железа в сочетании с аскорбиновой кислотой.
66.1.2. Опухоли носа и околоносовых пазух. Причиной НК может быть любая опухоль носа: доброкачественная (ангиоматозный полип, гемангиома); злокачественная (рак, саркома) и пограничная (ангиофиброма, инвертированная папиллома), однако ведущее место среди них как причины НК занимают опухоли сосудистого происхождения - гемангиомы. Они имеют тенденцию к быстрому росту и могут разрушать окружающие ткани. Гемангиомы располагаются чаще всего на перегородке носа, на нижней и средней раковинах и значительно реже в области хоан и околоносовых пазух. Клинические проявления сосудистых опухолей зависят не только от структуры образования, но и от их локализации и взаимоотношения со смежными тканями и органами. Вначале заболевание протекает незаметно; с увеличением опухоли затрудняется дыхание через одну половину носа, появляются сукровичное отделяемое или носовые кровотечения, которые довольно быстро приобретают рецидивирующий характер.
В дальнейшем может наступать деформация носа, появляется головная боль. В носу определяется округлой или овальной (полиповидной) формы новообразование на широком основании (реже - на ножке) с гладкой или неровной поверхностью, синюшного, розового или багрово-красного цвета упругой консистенции; при дотрагивании зондом образование кровоточит.
ПД. Риноскопия, рентгенологическое исследование (включая краниографию), томография, иногда контрастная рентгенография. Гистологическое исследование удаленной опухоли.
66.2. Посттравматические носовые кровотечения. Больные с различными травмами носа и околоносовых пазух составляют третью по частоте группу среди урген-тной ЛОР-патологии. Примерно у четверти из них отмечены посттравматические носовые кровотечения. Среди пациентов с бытовой травмой преобладают мужчины молодого возраста. Чаще всего диагностируется перелом костей носа, реже - травма мягких тканей и/или слизистой оболочки полости носа, еще реже перелом стенок околоносовых пазух.
Перелом костей носа в большинстве случаев бывает закрытый, со смещением, очень часто сочетается с одним, а иногда и с несколькими другими травматически
233
мfi повреждениями - травмой мягких тканей лица и носа (гематомы, ссадины, ушибленные и резаные раны); с сотрясением или ушибом головного мозга, переломом клеток решетчатого лабиринта. Травма костей носа нередко сопровождается под-кожной эмфиземой лица, в ряде случаев с переходом на шею.
Кроме того, НК встречаются у больных после различных эндоназальных манипуляций и операций (конхотомия, УЗВ-деструкция нижних носовых раковин, полипотомия, подслизистая резекция перегородки носа, пункция верхнечелюстной пазухи).
Наиболее опасными для жизни больного являются носовые кровотечения, возникающие в результате травмы крупных артерий, кровоснабжающих полость носа (a. sphenopalatinum et аа. etmoidales anterior et posterior), на фоне заболеваний крови и сосудистых опухолей.
ПД, Риноскопия (осмотр полости носа), краниограмма, ангиография мозговых сосудов; консультация невролога.
66.3. Носовые кровотечения, обусловленные геморрагическими диатезами.
66.3.1. Носовые кровотечения при патологии тромбоцитов. Из геморрагических диатезов наиболее часто носовыми кровотечениями проявляются состояния и заболевания, обусловленные нарушением тромбоцитарного гемостаза.
При тромбоцитопатиях НК являются доминирующим видом кровоточивости, а в ряде случаев - единственным симптомом заболевания.
Врожденная тромбоцитопатия Гланцмана (Glanzmann) наследуется по доминантному типу. НК появляются с детства, возникают, преимущественно, ночью или под утро; продолжительность кровотечения 3-5 минут; останавливаются чаще самостоятельно и повторяются 1-4 раза в год, чаще летом.
За медицинской помощью больные обращаются спустя 3-4 года в связи с учащением НК и появлением геморрагий других локализаций.
Среди дезагрегационных наследственных тромбоцитопатий существуют формы, при которых НК могут быть одним из ведущих симптомов:
- описан синдром Чедиака-Хигаши (Chediak-Higashi), проявляющийся геморрагическим диатезом, включающим НК в сочетании с глазным альбинизмом и резко сниженной резистентностью к инфекциям. Периодически возникают кризы, при которых отмечаются вспышки инфекции и усиление кровоточивости;
- синдром Бернара-Сулье (Bernard-Soulier) - геморрагическая тромбоцитодист-рофия характеризуется выраженной кровоточивостью практически с рождения (см. 22.2.2.);
- для синдрома Вискотта-Олдрича (Wiskott-Aldrich) типично сочетание геморрагического диатеза, повышенной восприимчивости к инфекциям и раннее появление экземы.
Как правило, при этих синдромах НК, как проявление геморрагического синдрома, возникают уже в раннем детском возрасте.
Носовыми кровотечениями (в рамках геморрагического синдрома) нередко проявляются приобретенные или симптоматические тромбоцитопении при острых лейкозах, лимфопролиферативных заболеваниях, миеломной болезни, симптоматических парапротеинемиях, наблюдаемых при ревматоидном артрите системной красной волчанке.
Причиной дисфункции тромбоцитов могут быть лекарственные и токсические вещества, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, фуросемид и пенициллин в больших дозах, препараты психотропного действия: аминазин, амитриптилин. Алкоголь является мощным, но кратковременно действующим ин-
234
гибитором агрегации тромбоцитов; дефицит витамина С также приводит к вторичной дисфункции тромбоцитов. и
Кроме того, тромбоцитопатии приобретенного характера, как причина НК встпе-чаются при патологии щитовидной железы, при определенных видах пороков сердца
Носовые кровотечения при гипотиреозе. Гипотиреоз аутоиммунного происхождения или послеоперационный может сопровождаться снижением агрегационной функции тромбоцитов и проявляться повышенной кровоточивостью в виде петехий, десневых и носовых кровотечений.
Носовые кровотечения при цианотических пороках сердца (пороки «синего» типа). Причина носовых кровотечений - нарушение функции тромбоцитов из-за гипоксии, полиглобулии и повышенной мацерации клеток в турбулентном потоке.
ПД. Исследование содержания числа тромбоцитов в периферической крови; исследование адгезии, агрегации и «реакции высвобождения» тромбоцитов; определение содержания в тромбоцитах АТФ, АДФ, серотонина и адреналина.
Специально для больных с НК - микротесты: микрокоагуляционный, протромбиновый, гемолизатагрегационный; время кровотечения по Дьюку; определение ретракции и естественного лизиса кровяного сгустка.
НК могут быть проявлением тромбоцитопенического геморрагического синдрома при аутоиммунной тромбоцитопении, идиопатической тромбоцитопении, которая развивается без явной связи с какими-либо предшествующими заболеваниями. В то же время симптоматические тромбоцитопении наблюдаются при хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хроническом активном гепатите.
Геморрагический синдром при идиопатической и симптоматической форме аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры характеризуется кожными кровоизлияниями, кровотечениями из слизистых оболочек, в том числе носовыми кровотечениями.
Приобретенные формы тромбоцитопенической пурпуры могут быть обусловлены и механической травматизацией тромбоцитов (гемангиомы, спленомегалия и другие), угнетением пролиферации клеток костного мозга (при апластической анемии, химическом и радиационном повреждении костного мозга), замещением костного мозга опухолевой тканью, повышенным потреблением тромбоцитов (при тромбозах, ДВС-синдроме), недостатком витамина В12или фолиевой кислоты, и воздействием на тромбоциты лекарственных препаратов (хинидин, дигитоксин, ПАСК, сульфаниламидные препараты, рифампицин, гипотиазид, соли золота).
Клинические проявления болезни при лекарственном генезе тромбоцитопении появляются через 2-3 суток после начала приема лекарств. Характерны петехиальные высыпания, экхимозы, носовые и маточные кровотечения. Тромбоцитопении, вызванные вирусной инфекцией, начинаются остро и также сопровождаются геморрагическим синдромом, одним из проявлений которого являются носовые кровотечения.
ПД Исследование количества тромбоцитов в периферической крови; обнаружение антитромбоцитарных антител; исследование костного мозга (пункция); время кровотечения по Дьюку; определение ретракции и естественного лизиса кровяного сгустка.
БФТ. Применение препаратов, содержащих витамины С, Р, К и в ольших до зах; эпсилон-аминокапроновой кислоты, дицинона, продектина, переливание тром боцитарной массы или нативной, антигемофильной плазмы, введение фибриногена. При апластических процессах используют глюкокортикоиды (преднизолон). При анемии - препараты железа в сочетании с аскорбиновой кислотой.
235
66.3.2. Носовые кровотечения при патологии свертывающей системы крови. При заболеваниях, протекающих с нарушением коагуляционного звена гемостаза, носовые кровотечения, включая весьма тяжелые и упорные, наблюдаются довольно часто. Среди наследственных коагулопатии 94-96%* составляют гемофилия А, болезнь Виллебранда и гемофилия В. Эти заболевания обусловлены дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания крови.
Гемофилия - болезнь, связанная с полом, признаки ее проявляются только у мужчин, а женщины являются передатчиками этого заболевания. Чаще всего НК при гемофилии длительные и упорные, встречаются в детском возрасте (50%), у юношей - в 15%, а во взрослом состоянии НК у больных гемофилией отмечены лишь в 4% случаев.
Возникают НК после самых ничтожных травм, а в большинстве случаев - без видимых причин; повторяются с частотой от 1 раза в 2-3 месяца до ежедневных; продолжительность кровотечений от 1 часа до 5-6 дней и более. Источником геморрагий практически всегда бывают сосуды в области переднего отдела перегородки носа (сплетение Киссельбаха). Частота НК у больных гемофилией не коррелирует с тяжестью заболевания и степенью дефицита антигемофильных факторов, а в значительной мере зависит от нарушения микроциркуляторного гемостаза и функции тромбоцитов.
ПД. Определение активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (N 40-50 секунд); время рекальцификации цитратной плазмы (N 80-140 секунд); протромбиновый индекс (N 80-105%); протромбиновое время по Квику (N 12-15 секунд); тромбиновое время (N 15-18 секунд); фибриноген (N 2,0-4,0 г/л); количественное определение дефицитного фактора.
БФТ. Введение сухой нативной или замороженной донорской плазмы; эптакога альфа (новосэвен), фактора VIII (коэйт-дви), фактора IX. При анемии - препараты железа в сочетании с аскорбиновой кислотой.
Носовые кровотечения могут быть при развитии приобретенных коагулопатий, которые наблюдаются при дефиците К-витаминзависимых факторов свертывания.
Причиной авитаминоза К являются тяжелые энтеропатии и кишечный дисбактериоз медикаментозного происхождения (антибиотики, глюкокортикоиды), приводящие к недостаточному образованию в кишечнике витамина К и нарушению синтеза в лимфоцитах факторов VII, X, XI, II. Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в кожу, носовыми, десневыми и кишечными кровотечениями.
Механическая желтуха также приводит к нарушению всасывания этого жирорастворимого витамина вследствие прекращения поступления желчи в кишечник. Геморрагии («холемические кровотечения») появляются к 12-18-му дню желтухи. Эти сроки укорачиваются при одновременном повреждении паренхимы печени. Геморрагические проявления характеризуются кровоизлияниями на месте инъекций, в местах расчесов кожи. Наряду с носовыми кровотечениями возможны десневые, желудочно-кишечные кровотечения и гематурия.
НК на фоне геморрагического синдрома при поражении паренхимы печени (тяжелые гепатиты, циррозы, опухоли) обусловлены комбинацией различных коагуляционных расстройств, в том числе и дефицитом К-витаминзависимых факторов.
Передозировка непрямых антикоагулянтов также сопровождается геморрагическим синдромом, первыми признаками которого являются кровоизлияния в местах
* АГВ°ЛгКОВ' Н В-Бойко' В В- Киселев. Носовые кровотечения. - Москва: АПП Джангар,
236
инъекций, а затем микро- или макрогематурия (нередко с почечной коликой) и носовые кровотечения. Появляются «отпечаточные» синяки в местах пальпации живота и наложения манжеты для измерения артериального давления.
Передозировка непрямых антикоагулянтов приводит к конкурентному вытеснению из метаболизма витамина К его функциональными антагонистами (кумаринами, фенилином, варфарином и другими антикоагулянтами непрямого действия).
Носовые кровотечения при ДВС-синдроме (коагулопатия потребления)
Д ВС-синдром формируется при генерализованной инфекции (бактериальной, вирусной), в том числе при септицемии, протекающей по типу острого септического шока. Часто сопровождает острую почечную недостаточность, отравления гемокоагулирующими ядами, злокачественные новообразования (рак легкого, печени, поджелудочной и предстательной желез).
66.3.3. Носовые кровотечения при патологии сосудистой стенки. Носовые кровотечения при наследственной телеангиэктазии (болезнь Рандю-Ослера - Rendu-Osler) обусловлены дисплазией сосудистой стенки с резким истончением или отсутствием мышечного слоя и эластических волокон и развитием васкулярных эктазий; при этом нарушается сократительная способность сосудистой стенки, что и приводит к возникновению спонтанных рецидивирующих кровотечений ангиоматоз-ного типа, прежде всего носовых.
В подавляющем большинстве случаев геморрагические явления начинаются с носовых кровотечений, которые обнаруживают большую склонность к рецидивиро-ванию. Характерно, что в течение длительного времени может кровоточить лишь один носовой ход, иногда чередуются кровотечения разных локализаций. Носовые кровотечения являются своеобразным маркером болезни Рандю-Ослера. Симптомы болезни появляются чаще до 20 лет, с возрастом НК учащаются, становятся массивными и могут угрожать жизни больного в связи с резистентностью к традиционным способам консервативного и хирургического лечения.
Самый яркий симптом - телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках - темно-красного цвета, величиной от просяного зерна до горошины, незначительно выступают над поверхностью кожи, плотные на ощупь. Телеангиэктазии располагаются на кистях рук (ладони и ногтевые фаланги), лице, губах и на слизистых оболочках полости рта и носа.
Заболевание имеет доминантный тип наследования.
Диагностика может быть затруднена, так как типичные телеангиэктазии появляются намного позже носовых кровотечений (спустя 5-20 лет).
ПД. Раздельная ангиография внутренних и наружных сонных артерий с обеих сторон. Выявляют аневризматические расширения конечных ветвей челюстных или передне-латеральных решетчатых артерий.
БФТ. Местное лечение - кровоостанавливающие средства. Внутрь - препараты витамина К, дицинон, внутримышечно - адроксон. При анемии - препараты железа в сочетании с аскорбиновой кислотой.
66.4. Носовые кровотечения при гипертонической болезни. Самой частой причиной возникновения носовых кровотечений у взрослых является гипертоническая болезнь. НК чаще всего возникает на фоне гипертонического криза, источником являются задне-латеральная и задняя перегородочная зоны полости носа. Обильный характер кровотечения при гипертонической болезни обусловлен большим диаметром сосудов, плохой их сократимостью, а также изменением сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления. Нередко наблюдаются случаи многократного рецидивирования носовых кровотечений на фоне стабилизированного на при
237
вычных для больного цифрах артериального давления при отсутствии значимых изменений тромбоцитарного гемостаза. Наличие признаков гиперкоагуляции и распространенные микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке носа у этих больных могут объяснить многократные носовые кровотечения даже при нормализации показателей артериального давления.
ПД. Коагулограмма (позволяет выявить признаки гиперкоагуляции, отсутствие патологии тромбоцитарного и сосудистого звена гемостаза).
БФТ. Нормализация АД: диуретики (гипотиазид, индапамид), £-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, бисопролол), ингибиторы АПФ и их комбинации (каптоприл, эналаприл, фозиноприл, нолипрел, энап Н), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин пролонгированного действия, дилтиазем), блокаторы ATI'ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальсартан, кадесартан), селективные а-адреноблокаторы (празозин, доксазозин).
66.5. Прочие носовые кровотечения.
66.5.1. Носовые кровотечения или уремии. Обусловлены качественной неполноценностью тромбоцитов, тромбоцитопенией и дистрофическими изменениями слизистой оболочки полости носа, возникающими в результате выделения продуктов азотистого обмена.
66.5.2. Носовые кровотечения при нефротическом синдроме связаны с дефицитом факторов IV, XII или II, обусловленным большой потерей их с мочой; с почечной артериальной гипертензией и с ДВС-синдромом.
66.5.3. Носовые кровотечения психогенного (неврогенного) происхождения. У немногочисленных больных происхождение геморрагического синдрома, включающего и носовые кровотечения, связывают с психогенными влияниями на фоне патологии центральной нервной системы. Нарушения в системе гемостаза отсутствуют либо слабо выражены. Своеобразный характер геморрагических проявлений заключается в том, что спонтанные кровотечения возникают зачастую из неповрежденных участков кожи и слизистых оболочек, в том числе из мест, которые никогда не кровоточат при других геморрагических диатезах - из ушей, из-под ногтей, из глаз («кровавые слезы»). Своеобразен и сам характер появления крови - по типу «росы», «выбрызгивания» этой крови на расстоянии.
66.5.4. Носовые кровотечения при синдроме Ластени де Фержоле (Lastenie de Ferjole). Синдром описан у больных с психопатическим складом личности и проявляется в том, что больные искусственно вызывают кровотечения (из носа, геморроидальных вен и т.п.) или умышленно препятствуют остановке кровотечения; в связи с этим в клинической картине доминируют симптомы гипохромной анемии. Обычно наблюдается у женщин.
66.5.5. Привычные носовые кровотечения. Понятие «Привычные носовые кровотечения» введено В. Petruson в 1974 году. У лиц, относящихся к этой категории, носовые кровотечения возникают 4 и более раз в год на протяжении последних 2-3 лет, возникают кровотечения как в состоянии покоя, так и при различных нагрузках (перегревание, сморкание, наклоны туловища). Периоды учащения кровотечения чередуются с ремиссиями, причины которых больные, как правило, указать не могут. Этим больным нередко ставят диагноз «кровотечение неясной этиологии».
Среди причин привычных носовых кровотечений ведущее место принадлежит сосудистым аномалиям (варикозно расширенные вены слизистой оболочки носа; одиночные и множественные телеангиомы; сеть мелких очень тонких сосудов, покрывающих большую часть переднего отдела перегородки носа) и дистрофическим изменениям слизистой оболочки полости носа (атрофический ринит).
238
66.5.6. Рецидивирующие носовые кровотечения. До настоящего времени остается актуальной проблема рецидивирующих носовых кровотечений. Детальное обследование больных с рецидивирующими НК независимо от генеза кровотечения (посттравматические, привычные, нафоне артериальной гипертонии) позволило характеризовать гемостазиологический статус больных этой группы как хронический суб-компенсированный Д ВС-синдром, стадия гиперкоагуляции. Локализованное внутрисосудистое свертывание в слизистой оболочке полости носа у больных с рецидивирующими НК провоцируется, по современным данным (А.Г. Волков и др.), присутствием вируса папилломы человека и свидетельствует об участии папилломавирусной инфекции в патогенезе носовых кровотечений. Микроциркуляторные нарушения при папилломавирусной инфекции вызывают развитие множественных очагов некроза, которые возникают в разных отделах полости носа и неодновременно. Это обстоятельство объясняет возникновение рецидивов НК и трудности обнаружения источника кровотечения при рецидивах.
Любой провоцирующий фактор (ОРВИ, травма, стресс, гипертонический криз), нарушая равновесие между вирусом папилломы человека и иммунной системой, способствует экспрессии вирусного генома и создает условия для рецидивирующего характера НК.
Рецидивирующий характер могут принять кровотечения, возникающие после резекции носовых раковин при их гипертрофии у лиц с искривлением носовой перегородки. В заднем костном отделе перегородки при этом может оставаться костный шип, который травмирует слизистую оболочку полости носа.
239
67
Облысение патологическое
67. Облысение патологическое (алопеция)
67.1. Андрогенетическая (физиологическая) алопеция
67.2. Гнездная (очаговая) алопеция
П. 67.2.1. Болезнь Никольского
П. 67.2.2. Болезнь Брока
67.3. Врожденные формы алопеции
П. 67.3.1. Синдром Гроба
П. 67.3.2. Синдром Мойнихена
П. 67.3.3. Синдром Христа-Сименса-Турена
П. 67.3.4. Синдром Сименса
П. 67.3.5. Синдром Олмстеда
П. 67.3.6. Синдром Шпанланга-Таппейнера
П. 67.3.7. Синдром Унна
П. 67.3.8. Синдром Ленгера-Гидиона (трихо-рино-фаланговый синдром)
67.4. Алопеция при инфекционных заболеваниях
П. 67.4.1. Лепра
67.4.2. Сифилис
67.4.3. Алопеция после тяжелых лихорадочных заболеваний
67.5. Алопеция при дефиците ряда питательных веществ и микроэлементов
67.5.1. Голодание, недостаточное питание
П. 67.5.2. Недостаток ненасыщенных жирных кислот
67.5.3. Дефицит железа
П. 67.5.4. Дефицит цинка
67.6. Алопеция при эндокринных заболеваниях
67.6.1. Гипотиреоз
П. 67.6.2. Синдром Шихена и другие эндокринные заболевания
67.7. Преходящая телогеновая алопеция у женщин
67.8. Алопеция медикаментозного и токсического генеза
67.8.1. Медикаментозная алопеция
67.8.2. Алопеция при гипервитаминозе А
67.8.3. Алопеция под воздействием токсических веществ
П. 67.9. Алопеция при облучении
67.10. Паранеопластическая алопеция
67.11. Травматическая алопеция
П. 67.11.1. Трихотилломания
67.11.2. Чрезмерное натяжение волос
67.11.3. Рубцовая алопеция
67. Облысение (алопеция). Алопеция - это отсутствие волос на голове и других волосистых участках кожного покрова.
240
Алопеция делится на физиологическую и патологическую. Выделяют также гнездную (очаговую) алопецию с частичным выпадением волос на ограниченном участке головы, диффузную (тотальную) - полное выпадение волос на волосистой части головы и на лице.
Кроме этого, выделяют универсальную алопецию, когда все тело лишается волос, что может сопровождаться изменением ногтей в виде их истончения, повышенной ломкости, наличием продольных полос и углублений на поверхности в виде наперстка.
Чаще алопеция наблюдается на волосистой части головы и на лице (борода, брови, ресницы), реже в подмышечных впадинах, на лобке и на других участках кожи.
Причины возникновения алопеции различны.
Ранним считается облысение, начинающееся в возрасте до 35 лет. К нему более склонны гиперстеники. Некоторое усиление выпадения волос осенью может быть связано с солнечным облучением в летний период (ультрафиолет стимулирует развитие стадии телогенеза).
Существует три стадии роста волос. В стадии анагенеза (стадии роста) происходит интенсивный рост волос. Клетки волосяного фолликула при этом интенсивно делятся. После этого наступает стадия катагенеза (переходная стадия), когда происходит созревание клеток, укорочение волосяного фолликула и его сморщивание. Основание фолликула перемещается ближе к поверхности кожи. Наконец, наступает стадия телогенеза. Во время этой стадии волосы могут спонтанно выпадать или быть удалены легким усилием.
В норме трихограмма обычно имеет следующее соотношение: 85% волос находится на стадии анагенеза, 14% - телогенеза, 1% - катагенеза. В норме на голове ежедневно выпадает до 30-40 волос. Неблагоприятным признаком является увеличение так называемых телогеновых волос до 20%.
67.1. Андрогенетическая (физиологическая) алопеция. Вызывается действием андрогенов на волосяные фолликулы. Может быть наследственная предрасположенность (у мужчин аутосомно-доминантное наследование, у женщин - аутосом но-рецессивное).
Половина мужчин к возрасту 50 лет имеют отчётливые признаки облысения по мужскому типу, треть женщин в постменопаузе отмечают те или иные признаки алопеции. Частота андрогенной алопеции увеличивается пропорционально возрасту.
Выделяют следующие стадии алопеции по Гамильтону:
I стадия - граница волос отступает в области лба (высокий лоб, залысины).
II стадия - образование лысины в области темени.
IIIстадия - слияние обеих лысин, остаток волос образует островок надо лбом.
IV стадия - подковообразная сплошная лысина с венцом достаточно густых волос.
Vстадия - уменьшение оволосения и в области венца.
У мужчин начинается в любом возрасте после окончания пубертатного периода, нередко до 20 лет. Развернутая картина наблюдается в 40-50 лет.
У женщин облысение идет медленнее и обычно сводится к поредению волос, более заметному на темени. Развернутая клиническая картина алопеции приходится на возраст 60-70 лет. Полного облысения у женщин не наблюдается.
Начинающееся облысение воспринимается больными, особенно женщинами, с большой тревогой, вызывая невротические реакции.
У трети женщин через 2-3 месяца после родов наблюдается усиленное выпадение волос.
Алопеции часто сопутствует жирная себорея и себорейный дерматит волосистой части головы.
241
У женщин могут наблюдаться признаки избыточной секреции андрогенов (нарушение менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, абсцедирующие угри, вири-лизация).
ПД. Исследование трихограммы. Наиболее раннии признак андрогенетической алопеции - увеличение процента волос, находящихся на стадии телогенеза. Определение общего и свободного тестостерона.
67.2. Гнездная (очаговая) алопеция. Гнездная алопеция (круговидное облысение) - это круглые и овальные четко ограниченные очаги облысения на голове.
Очаговая алопеция относится, как правило, к компетенции дерматологов, однако, так как она является аутоиммунным заболеванием с нарушением местного иммунитета, то может иногда сочетаться с тиреоидитом Хашимото, пернициозной анемией, аутоиммунной патологией гонад, системной красной волчанкой, неспецифическим язвенным колитом. Очаговая алопеция описана также при саркоидозе.
Могут иметь значение хронические очаги инфекции, особенно в полости рта, глотке, придаточных пазухах носа, а также сильная нервно-психическая травма; иногда гнездная алопеция возникает после травматического повреждения головы или шеи.
Воспалительные явления и субъективные ощущения отсутствуют.
Для гнездной алопеции характерно внезапное начало, чаще в молодом и среднем возрасте. Резко ограниченные участки кожи округлых или овальных очертаний, в среднем 3-5 см в диаметре, лишаются волос.
В первые дни болезни на участках облысения можно видеть небольшую красноту, которая сопровождается жжением, зудом, гиперестезией кожи. Длинные волосы выпадают и фолликулярные отверстия зияют.
Затем кожа в очагах поражения становится бледной, блестящей, гладкой. Если вначале фолликулярные отверстия видны ясно, то позднее они становятся едва заметными. Число очагов - от одного до пяти и более. Увеличиваясь к периферии, они часто сливаются, образуя большие очаги неправильных очертаний.
В прогрессирующей стадии заболевания волосы по периферии очагов облысения легко удаляются.
Поражается чаще волосистая кожа головы и область бороды, реже - брови и ресницы, кожа подмышечных впадин и лобка.
Длительность заболевания - от нескольких месяцев до 2 лет и более. Наиболее длительно протекают тотальная, или так называемая злокачественная гнездная алопеция, при которой вся волосистая часть головы, а иногда и другие участки кожи лишаются волос, и так называемая краевая форма, при которой участки облысения, обычно симметричные, располагаются в краевой зоне волосистой части головы, главным образом в области затылка.
Гнездная алопеция иногда сочетается с трофическими изменениями ногтей, а также витилиго.
Прогноз в подавляющем большинстве случаев очаговой алопеции благоприятный, особенно у детей; волосяной покров восстанавливается полностью, при этом нередко вначале растут слабопигментированные волосы.
ПД. Проводится проба с потягиванием волос: осторожное потягивание (без усилия) за стержень волоса с целью его удаления; она положительна, если волос легко удаляется.
Гистопатология: в нижних слоях дермы, главным образом вокруг глубоких отделов волосяных фолликулов, наблюдается воспалительный инфильтрат, который и является причиной атрофии волосяных фолликулов. Отмечаются дистрофические изменения нейрорецепторного аппарата в области волосяных фолликулов.
242
67.2.1. Болезнь Никольского. Болезнь Никольского - стригущая форма гнездной алопеции. На фоне нормальных густых волос в лобно-теменной области появляются участки волос, обломанных на высоте 1,0-1,5 см над поверхностью. Эти волосы легко и бсзболсз-ненно выдергиваются («подстриженные обломки»).
Часто при этом выявляется патология центральной нервной системы (эпилепсия, шизофрения, истерия, ипохондрические состояния).
Изменения волос наступают внезапно, при этом захватываются все новые и новые участки, но полного облысения не наблюдается.
Через несколько недель обычно восстанавливается нормальная картина. Возможны рецидивы.
67.2.2. Болезнь Брока. Болезнь Брока (Brocq) (атрофическая алопеция, псевдопелада) - мелкоочаговая алопеция, одна из разновидностей гнездной алопеции, характеризуемая атрофией эпидермиса.
Чаще встречается у женщин в возрасте 30-55 лет. Нередко псевдопелада сочетается с красной волчанкой, красным плоским лишаем, склеродермией.
В начале заболевания обычно в теменной области возникают несколько овальных белого цвета гладких очагов облысения до 1 см в диаметре. Постепенно количество очагов увеличивается, они сливаются, образуя участки облысения значительной величины с неровными фестончатыми очертаниями.
Кожа в очагах облысения обычно нормального цвета. По периферии пораженного участка в устьях отдельных сохранившихся фолликулов волос видны роговые чешуйки. Нередко в зоне участка облысения имеются единичные сохранившиеся волосы.
Процесс характеризуется очень медленным прогрессирующим течением.
ПД. Патогистологическая картина характеризуется атрофией эпидермиса, воспалительной инфильтрацией вокруг фолликулов волос, сальных желез и мелких сосудов в нижних отделах сосочкового слоя кожи. Постепенно дерма склерозируется, сальные железы и фолликулы волос разрушаются, возможен небольшой фолликулярный гиперкератоз. 67.3. Врожденные формы алопеции.
67.3.1. Синдром Гроба. Синдром Гроба (Grob) - комплекс врожденных аномалий. Наблюдаются широкая спинка носа с плоским кончиком, эпикантус, слабое оволосение головы. Кроме этого, характерны расщепленная верхняя губа, аномалии расположения зубов, брахи-, клинодактилия; умственная отсталость.
67.3.2. Синдром Мойнихена. Синдром Мойнихена (Moynihan) - комплекс наследственных аномалий (возможно, аутосомно-рецессивное наследование). Наблюдается алопеция (волосы начинают расти только с 2-4-летнего возраста, оволосение скудное). Кроме этого, появляются судорожные припадки. Выявляют задержку умственного развития, патологические изменения при проведении электроэнцефалографии.
67.3.3. Синдром Христа-Сименса-Турена. (Christ-Siemens-Touraine) - множественные аномалии наружного зародышевого листка (аутосомно-рецессивное или доминантное наследование). Наиболее яркие проявления встречаются у мужчин. Наблюдаются ангидроз, анодонтия, гиподонтия, седловидный нос, квадратный череп, выступающие лобные бугры, большие оттопыренные уши, большое расстояние между верхними резцами, толстые губы, тонкие морщинистые веки, слаборазвитые и редкие ресницы и брови, пигментные аномалии (периорбитальная гиперпигментация).
Гипоплазия сальных желез кожи часто ведет к экземе.
Гипоплазия потовых желез обусловливает непереносимость повышенной температуры внешней среды (хуже чувствуют себя летом, в теплых помещениях), гиперпирексию (приступы повышения температуры без инфекции). Умственное и физическое развитие нормальны.
Характерные черты лица (усталое, старческое выражение) и черепа делают похожими Друг на друга всех страдающих этим синдромом.
243
ПД При биопсии выявляют отсутствие потовых желез, гипоплазию волосяных фолликулов и сальных желез.
67.3.4. Синдром Сименса. Синдром Сименса (Siemens) - наследственные нарушения ороговения кожи (доминантное или рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой наследование) Характеризуется тем, что через несколько недель или месяцев после рождения появляются фотофобия, слезотечение, выворот век, выпадение ресниц и боковых участков бровей (признак Хертога - Hertogh). Через некоторое время на коже лица, затылка, предплечий п тыльных поверхностей ладоней появляются папулы с типеркератозным центром без признаков воспаления. Характерно выпадение волос, главным образом на затылке. Обычно до периода полового созревания наступает самоизлечение, остаются только атрофические пигментированные рубчики.
67.3.5. Синдром Олмстеда (Olmsted) - наследственное заболевание, возникает вскоре после рождения. Наблюдается кератодермия ладоней и подошв. Кроме этого, отмечается периорпфициальный кератоз (вокруг естественных отверстий: рот, нос, анальное). Кератоз распространяется на слизистую оболочку рта. Выявляется перерастяжимость суставов.
Алопеция формируется к 2 годам, носит универсальный характер.
67.3.6. Синдром Шпанланга-Таппейнера (Spanlang-Tappeiner) - разновидность наследственного ладонно-подошвенного кератоза (вероятно аутосомно-рецессивное наследование). Характерен кератоз с круглым воронкообразным ороговением на ладонях и с диффузным ороговением подошв.
Наблюдаются выраженный гипергидроз, плешивость, кератит.
67.3.7. Синдром Унна. Синдром Унна (Unna) - наследственная форма гипотрихоза (аутосомно-доминантное наследование). Встречается редко. Характерно врожденное недостаточное оволосение, пушковые волосы слабо развиты или даже отсутствуют; короткий и редкий вторичный волосяной покров.
Волосы огрубевшие, перекрученные, неодинаковые по калибру, легко обламывающиеся.
Волосы рано выпадают. Часто выпадают также ресницы и брови. Затем волосы делаются более обильными, но приблизительно с пубертатного, раннего школьного возраста наблюдается прогрессирующее выпадение волос, наступает тотальная алопеция.
Выпадение волос начинается с теменной области, а затем и по краям, характерна высокая лобная и затылочная линия.
Зубы и ногти не изменены.
67.3.8. Синдром Ленгера-Гидиопа (трихо-рино-фаланговый синдром) (Langer-Giedion) - комплекс наследственных аномалий (возможно аутосомно-доминантное наследование).
Характерны гипотрихоз (вплоть до алопеции), грушевидная форма носа, задержка умственного развития, микроцефалия, множественные хрящевые экзостозы, конические эпифизы с утолщением межфаланговых суставов, складчатая кожа.
Часто наблюдается перерастяжимость суставов, предрасположенность к повторным инфекциям верхних дыхательных путей.
67.4. Алопеция при инфекционных заболеваниях.
67.4.1, Лепра. Волосистая часть головы при лепре страдает редко. Волосы исчезают на лице. Нередко полностью выпадают брови (вначале с наружного края). Нс растут борода, усы, при этом возникает своеобразный контраст между лицом и волосистой частью головы.
ПД. Бактериологическое и гистологическое исследование (обнаружение возбудителя лепры).
67.4.2. Сифилис. При сифилитической алопеции наблюдается резко выраженное разрежение волос (легко выпадают на всех участках волосистой части головы), роме этого, обнаруживаются другие проявления сифилиса (лейкодерма, розеолез-ные, папулезные и пустулезные сифилиды).
244
При вторичном сифилисе обнаруживают выпадение бровей, особенно в наружной их трети. Может быть очаговая алопеция в области бороды. Мелкоочаговая гнездная алопеция встречается на волосистой части головы (как бы «изъеденные молью» участки). Описаны случаи диффузной алопеции после реакции Яриша-Герксгеймера (с лихорадкой), которая развивается при лечении сифилиса пенициллином. При успешном лечении заболевания волосяной покров вое-станавливается.
При третичном сифилисе описаны сифилитические гуммы с последующим изъязвлением на волосистой части головы. В зоне гумм развивается очаговая алопеция.
ПД. Серологические реакции (RW, РИФ, РИБТ).
67.4.3. Алопеция после тяжелых лихорадочных заболеваний. Нередко алопеция развивается после тяжелых лихорадочных заболеваний, таких как брюшной и сыпной тифы, токсический грипп, энцефалит и других. Обычно диффузная алопеция наблюдается через несколько недель (до 8-10 недель) после заболевания.
Постепенно волосяной покров восстанавливается.
ПД. При исследовании трихограммы обнаруживается «телогеновое выпадение». 67.5. Алопеция при дефиците ряда питательных веществ и микроэлементов.
67.5.1 . Голодание, недостаточное питание. К алопеции могут приводить недостаточное питание (алиментарная недостаточность), которое наблюдается у девушек с психогенной анорексией, тяжелые диарейные заболевания с синдромом мальабсорбции, неспецифический язвенный колит и т.п. Вообще кахексия любого происхождения может приводить к алопеции.
Увлечение диетами, разгрузочно-диетической терапией также может сопровождаться развитием алопеции.
Частичная потеря пигмента черными волосами приводит в этих случаях к появлению участков рыжих и осветленных волос.
67.5.2 . Недостаток ненасыщенных жирных кислот. Признаки алопеции могут появляться при недостатке ненасыщенных жирных кислот, который наблюдается после длительного парентерального питания. При этом развивается покраснение и шелушение кожи волосистой части головы, волосы становятся сухими, ломкими, более светлыми, начинают усиленно выпадать.
67.5.3 . Дефицит железа. Возможна алопеция как проявление сидеропенического синдрома при железодефицитной анемии. Необходимо исследование сывороточного железа, так как наличие самой анемии не обязательно. Алопеция в этом случае носит диффузный характер, тотальной алопеции не бывает.
ПД. См. «Анемии». - 2.1.2.
67.5.4 . Дефицит цинка. Признаки алопеции могут наблюдаться при дефиците цинка. У детей иногда встречается врожденная аномалия его абсорбции, что приводит к возникновению так называемого энтеропатического акродерматита с выпадением волос.
У взрослых дефицит цинка чаще развивается в случае длительного парентерального питания. При обычном питании гипоцинкоз у человека возникает чрезвычайно редко -Лишь при резких нарушениях сбалансированности питания, а также при нарушениях всасывания и выведения цинка.
Рационы с очень высоким содержанием зерновых продуктов могут стать причиной недостаточности цинка, так как они богаты фитиновой кислотой, которая препятствует всасыванию солей цинка из кишечника в кровь.
Недостаточность цинка проявляется, кроме алопеции, в замедлении роста и недоразвитии половых органов в юношеском возрасте.
ПД. Определение цинка в сыворотке крови (норма -11-23 мкмоль/л).
67.6. Алопеция при эндокринных заболеваниях.
245
67.6.1. Гипотиреоз. Облысение эндокринной природы наблюдается в первую очередь при гипотиреозе, но выпадение волос может иметь место и при гипертиреозе.
Гипотиреоз нередко сопровождается ломкостью и выпадением волос на голове. Кожа на волосистой части головы при этом диффузно утолщается и становится похожа на «резиновую подушку».
Брови выпадают преимущественно с наружной височной стороны (признак Хер-тога - Hertogh).
ПД. У больных с неясной алопецией необходимо исследовать функцию щитовидной железы.
67.6.2. Синдром Шихена и другие эндокринные заболевания. Выпадение волос отмечается и при ряде других эндокринных заболеваний: гипофункции гипофиза, гипопаратиреозе, тяжелом сахарном диабете, акромегалии, а также после кастрации.
При послеродовом гипопитуитаризме (синдром Шихена-Sheehan) часто обнаруживаются редкие и ломкие волосы на голове, частичное или полное выпадение бровей. Это заболевание развивается у женщин после родов, осложнившихся массивным кровотечением и характеризуется снижением функции эндокринных желез.
Одним из первых симптомов является нарушение лактации (агалактия, реже гиполак-тия). Кроме этого, наблюдаются слабость, сонливость, похудание. Отмечается атрофия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, аменорея.
Из грозных проявлений синдрома Шихена могут развиться острая надпочечниковая недостаточность и гипопитуитарная кома, которую можно наблюдать и на ранних стадиях заболевания.
Диагноз синдрома Шихена, несмотря на характерную клиническую картину, появляющуюся вскоре после родов, устанавливается, как правило, через несколько месяцев, а иногда через несколько лет после начала заболевания, когда появляются тяжелые симптомы болезни, связанные с недостаточностью функции щитовидной железы, надпочечников и половых желез.
ПД. При подозрении на подобные заболевания необходимо соответствующее обследование и консультация эндокринолога (см.51.3.5.).
67.7. Преходящая телогеновая алопеция у женщин. Преходящая телогеновая алопеция (симптоматическая алопеция) бывает вследствие какой-либо причины, приводящей у женщин к слишком быстрому переходу волосяного фолликула из стадии анагенеза в стадию телогенеза, что проявляется усиленным выпадением зрелых волос. Это диффузное выпадение волос, приводящее к снижению плотности оволосения, но не к полному облысению.
Встречается в любом возрасте, чаще у женщин - во время беременности и в послеродовом периоде (почти у трети женщин), после отмены пероральных контрацептивов или вследствие строгих диет.
Телогеновые алопеции наиболее часто связаны со стрессами, тяжелыми травмами, тяжелыми инфекционными заболеваниями, такими как пневмония, сердечнососудистыми заболеваниями, сильной лихорадкой или хирургическим вмешательством.
В редких случаях они могут быть вызваны чисто психологическими стрессами: выпадение волос проявляется приблизительно через три месяца после события, вызвавшего стресс (например после авиационной катастрофы).
Обычно событие, спровоцировавшее телогеновую алопецию, имеет место за 6-16 недель до начала процесса телогеновой алопеции.
Телогеновая алопеция начинается, когда более 10 % волос входят в стадию телогенеза.
246
Наблюдается усиленное выпадение и поредение волос. У больных возникает страх, что они полностью облысеют.
Характерно равномерное поредение волос на голове (иногда в большей степени волосы выпадают в лобной и височной областях), причем если провести пальцами по коже головы от затылка ко лбу, то на руке останется довольно много волос.
На ногтях могут появляться линии Бо (Beau). Они представляют собой поперечные клинообразные вдавления (бороздки) в ногтевой пластинке, различающиеся по кривизне и глубине. Линии Бо не имеют специфического значения, обычно наблюдаются при тяжелых заболеваниях, энтероколитах, заболеваниях печени, подагре, при лихорадочных состояниях, при алиментарных расстройствах.
Кожа не изменена.
Проявления телогеновой алопеции могут наблюдаться до года, затем выпадение волос прекращается, и они полностью отрастают.
ПД. Трихограмма (повышение процентного содержания «телогеновых» волос).
67.8. Алопеция медикаментозного и токсического генеза.
67.8.1. Медикаментозная алопеция. Ятрогенная (медикаментозная) алопеция обусловлена тем, что некоторые лекарственные препараты ускоряют переход волосяных фолликулов в стадию телогенеза.
Алопецию вызывают цитостатики (блеомицин, винбластин, винкристин мелфа-лан, метотрексат, прокарбазин, ТиоТЕФ, циклофосфан), при этом выпадению волос нередко предшествует замедление их роста. Мужчины, в частности, замечают, что им приходится реже бриться.
Применение колхицина (в частности при лечении подагры, амилоидоза) может вызывать алопецию.
Алопеция входит в клиническую картину отравления луковицами растения Gloriosa superba из семейства лилий, которые содержат много колхицина.
Антикоагулянты (гепарин, гепариноиды, непрямые антикоагулянты) при длительном лечении ими вызывают ту или иную степень диффузной алопеции у половины больных.
Среди прочих препаратов, вызывающих алопецию, находятся тиреостатики (пропилтиоурацил и др.), гиполипидемические средства, анаболики, тестостерон, витамин А и ретиноиды, препараты золота, висмута, аллопуринол, а-интерферон, £-ад-реноблокаторы, психотропные средства и другие.
Аллопуринол параллельно дает обесцвечивание волос.
Волосы выпадают равномерно по всей волосистой части головы, но значительно быстрее, чем при телогеновом варианте алопеции.
67.8.2. Алопеция при гипервитаминозе А. При гипервитаминозе А наряду с характерными для данного вида нарушениями обмена (утомляемость, похудание, боли в костях и суставах, головная боль и другие) наблюдается усиленное выпадение волос.
ЯД. См. 75.2.1.
67.8.3. Алопеция под воздействием токсических веществ.
Алопеция может возникать под воздействием ряда токсических веществ (см. 51.5.), таких как ртуть, свинец, таллий, висмут, мышьяк, золото, борная кислота.
Наиболее выраженная алопеция наблюдается при отравлении таллием (как остром, так и хроническом). При этом выявляется равномерное выпадение волос в стадии анагенеза через 10 суток после острого отравления. Через месяц возникает полное выпадение волос. Характерный признак - выпадение наружной трети бровей и волос на висках.
247
При отравлении таллием обнаруживаются множественные линии Бо (Beau). Эти линии представлены толстыми поперечными полосами.
Эти же полосы при отравлении мышьяком носят название признака Месса. Этот признак, как и линии Бо, не является специфическим, так как наблюдается при самых различных заболеваниях, например при нарушениях роста, при инфекционных заболеваниях. При отравлении мышьяком, кроме выпадения волос, наблюдается также поседение их.
ЯД.См.51.5.
67.9. Алопеция при облучении. При острой лучевой болезни может наблюдаться алопеция, причем при дозе облучения 250-300 рад развивается начальная эпиляция, а при дозе 1200 рад п более - выраженная. Алопеция при облучении происходит на фоне кожных изменений. Развиваются ранняя и поздняя эритема («ядерный загар» и сухой радиоэпидермит).
Наиболее интенсивная алопеция наблюдается в период от 12 до 20 суток (при средней тяжести острой лучевой болезни),
Алопеция развивается также при хронической лучевой болезни и после лучевой терапии (на область головы). В этих случаях она прогрессирует более медленно и может не достигать выраженной степени.
67.10. Паранеопластическая алопеция. Паранеопластическая алопеция возникает вследствие суммирования различных причин, приводящих самостоятельно к образованию алопеции (алиментарная недостаточность, дефицит железа и цинка, интоксикация).
При диффузной алопеции необходима онкологическая настороженность.
ПД. Обследование для поиска первичной опухоли.
67.11. Травматическая алопеция.
67.11.1. Трихотилломания. Трихотилломания (аутоэпиляция) - это психопатологический синдром, проявляющийся непреодолимым влечением к выдергиванию своих волос.
Чаще встречается у детей и женщин. Трихотилломания наблюдается при невротических состояниях, шизофрении, при органических заболеваниях головного мозга. У детей в развитии трихотилломании имеют значение психические травмы.
При трихотилломании отмечаются участки поредения волос или облысения на волосистой части головы, лобке, а также бровей, ресниц, расположенные, как правило, симметрично. При этом участки облысения могут быть единичными или множественными. Кожа на этих участках нормальная, устья фолликулов волос четко обозначены.
Обычно больные не фиксируют внимание на своих действиях или даже отрицают их. Вариантом трихотилломании является трихотемномания, при которой больные избирательно выдергивают седые волосы при наличии зуда головы, что, по их уверениям, облегчает этот зуд.
Патогистологическая картина при трихотилломании характеризуется отсутствием воспалительных и атрофических изменений в эпидермисе и сальных железах, наличием роговых пробок в устьях фолликулов волос, инволюцией корневого влагалища и матрикса волоса. При этом многие из вновь выросших волос истончены и имеют суживающиеся гипопигментированные окончания.
ПД. Консультация психотерапевта.
67.11.2. Чрезмерное натяжение волос. Алопеция может наблюдаться как результат постоянного натяжения волос - так называемая гренландская (в связи с распространенной в Гренландии женской прической) или травматическая, тракционная алопеция.
Облысение лба возникает из-за сильного натяжения волос и постепенного отодвигания линии волос выше (прическа «конский хвост», тугое завязывание бантов или тугое заплетение кос, скручивание волос в плотный пучок на затылке).
248
Иногда алопеция развивается на местах __
стки волосистой кожи головы, например преходяшее об^ВЛения на отДельные уча-детей при постоянном лежании на спине Щ ^.сение затылка у грудных
67.11.3. Рубцовая алопеция. Рубцовая атглпрттиа « х
участках кож,,. При рубцовой алопеции на6л»да<™У^^*“Х”Е
механической тпапмы лжлглв 4 каРоункул и др.), новообразований,
механической травмы, ожогов, отморожения, воздействия едких веществ Кроме это-го. рубцовая алопеция развивается вследствие различных дермато он, дискошной красной волчанки, системной „ ограниченной склеродермии, Глубокой т“оф“™"
249
68
Ожирение
(избыточная масса тела)
68. Ожирение (избыточная масса тела)
68.1. Первичное или экзогенно-конституциональное (алиментарное) ожирение
68.2. Вторичные (симптоматические) формы ожирения.
Гипоталама-гипофизарные формы ожирения
68.2.1. Болезнь Кушинга (синдром Иценко-Кушинга)
68.2.2. Синдром Нельсона I
68.2.3. Синдром Янга
68.2.4. Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля
68.2.5. Синдром юношеского диспитуитаризма
68.2.6. Пиквикский синдром
68.2.7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля
68.2.8. Синдром Прадера-Вилли
68.2.9. Синдром Желино
68.2.10. Адипозо-генитальная дистрофия (Синдром Бабинского-Фрелиха)
68.2.11. Ожирение при хромофобной аденоме гипофиза или краниофарингеоме
68.2.12. Синдром Шихена
68.2.13. Церебральное (гипоталамическое) ожирение
Эндокринные формы ожирения
68.2.14. Синдром Пенде
68.2.15. Синдром Лейтона-Торнбулла-Бреттена
68.2.16. Климактерическое ожирение
68.2.17. Синдром Стейна-Левенталя
68.2.18. Синдром Ашара-Тьера (диабет «бородатых женщин»)
68.2.19. Синдром Паскуалини
68.2.20. Надпочечниково-половой синдром
68.2.21. Синдром Клайнефелтера
68.2.22. Синдром Симпсона
68.2.23. Секретирующая инсулома (инсулинома)
68.2.24. Синдром Мартина-Олбрайта
68.2.25. Синдром Гирке
68.2.26. Синдром Альстрема-Хальгрена
68.2.27. Синдром Мориака
68.2.28. Гипотиреоз (микседема)
68.2.29. Синдром Де Тони
68.2.30. Неклассифицируемые формы общего ожирения
68.3. Локальные формы ожирения (липоматозы), липодистрофии
68.3.1. Липоматоз обыкновенный, множественные липомы, жировики
68.3.2. Болезнь Деркума
68.3.3. Синдром Грама
250
68.3.4. Болезнь Барракера-Симонса
68.3.5. Болезнь Маделунга
68.3.6. Острый панникулит (узелковый некроз жировой ткани)
68.3.7. Синдром Ротмана-Макаи
68. Ожирение (избыточная масса тела) - это широко распространенное патологическое состояние (заболевание), сопровождаемое избыточным накоплением жира в местах его физиологических отложений. Ожирение быстрыми темпами распространяется повсеместно в мире, в России оно встречается более чем у 35% населения, а у женщин старше 55 лет - в 60%*.
Ожирение сопровождается патологическими изменениями во многих системах и органах, что приводит к значительному увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), сахарного диабета, болезней опорно-двигательного аппарата и др.
Патогенез ожирения очень сложен Наиболее известными факторами, участвующими в развитии ожирения, являются:
1. Избыточно-калорийное питание (фактически - переедание) и неадекватный режим питания. Но это не всегда означает употребления именно большого количества пищи. Даже незначительный избыток пищи - больше нормы на 100 ккал в сутки - у предрасположенных к ожирению лиц может «добавить» 5 кг к исходной массе тела за один год. Сюда же относятся любители жирной пищи, прекратившие курение и др.
2. Низкая физическая активность, когда «лишние» калории превращаются в жир Такая закономерность хорошо прослеживается на примере спортсменов и уволенных в запас из армии, прекративших регулярные повышенные нагрузки. К этой же группе относятся лица, вынужденные длительно соблюдать постельный режим.
3. Возраст. Выделяется даже особое возрастное ожирение.
4. Нарушение адаптивного (приспособительного) термогенеза.
5. Влияние гипоталамуса и других эндокринных желез. Заметное влияние на развитие ожирения оказывает увеличение секреции гормона белой жировой ткани -лептина. Мутация гена лептина приводит к ожирению. У женщин, составляющих основную массу тучных людей, имеются «критические» периоды - беременность, лактационный период, климакс, когда частота ожирения значительно возрастает.
Успешное лечение эндокринных заболеваний обычно сопровождается эффективным похуданием.
6. Наследственные факторы малоизучены, однако хорошо известно об учащении ожирения у детей, родители которых имеют излишнюю массу тела.
7. Прием некоторых лекарств (p-адреноблокаторы, препараты раувольфии, анаболические препараты и многие другие) нередко дает эффект быстрой прибавки массы тела.
Участие такого множества механизмов в патогенезе ожирения затрудняет создание единой классификации ожирения.
Выделяют ожирение первичное - алиментарно-конституциональное (экзогенное) и вторичное (симптоматическое), возникающее при ряде эндокринных заболеваний, при поражении центральной нервной системы, психических заболеваниях, генетических синдромах.
* Я.В. Благосклонная и др. Ожирение и его потенциальная роль в развитии метаболичес кого синдрома. - Новые СПб Врачебные Ведомости, 1998. - № 4 - С. 43-48.
251
В зависимости от общего количества и размеров жировых клеток-липоцитов выделяют два варианта ожирения:
1 Гипертрофический, который характеризуется увеличением размера липоци-тов (при этом в них значительно повышено содержание триглицеридов). Количество же жировых клеток не увеличивается. Этот тип ожирения считается относительно благоприятным, легче поддается диетической редукции; присущ пожилым людям.
2 . Гиперпластический вариант ожирения возникает обычно в детском возрасте и сопровождается резким увеличением количества жировых клеток; плохо поддается лечению. При редком успешном похудании уменьшается не число, а размеры липо-цитов.
По классификации}. Vague (1974 г.) выделяются 2 типа ожирения, различающиеся по характеру распределения жира в организме:
1. Андроидное (туловищное, центральное, «яблочное») ожирение, более присущее мужчинам. При этом жировая ткань, в основном, сосредоточена на верхней половине туловища, на лице, животе и в сальнике. На конечностях и ягодицах жира очень мало, вплоть до его отсутствия. Этот тип ожирения характеризуется гипертрофией жировых клеток при их неизменном количестве. Гипертрофический тип ожирения развивается после полового созревания (отсюда еще одно его название -«ожирение взрослых»). Андроидному типу ожирения, как и синдрому Кушинга, часто сопутствуют артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия. ИБС, сахарный диабет II типа, нарушение толерантности к глюкозе. При андроидном типе ожирения значительно чаще и в более молодом возрасте наблюдаются осложнения даже при весьма незначительном избытке массы тела. Некоторые специалисты называют такое ожирение злокачественным.
2. Гиноидный тип ожирения (глютеофеморальное, периферическое, «грушевидное», «грушеподобное», нижний, женский тип ожирения) отличается равномерным распределением жира с большей концентрацией жира на ягодицах и бедрах; ему сопутствует гиперпластический вариант, который формируется в детстве и остается неизменным в течение всей жизни. При этом типе ожирения значительно реже развиваются гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия, ИБС, сахарный диабет II типа.
Выделяют также стабильное, прогрессирующее и регрессирующее ожирение, но рамки, определяющие эти понятия, весьма относительны. Наличие ожирения констатируют при сопоставлении массы тела человека с его идеальным весом, соответствующим росту, конституции и возрасту. Самая простая формула Брока, по которой идеальная масса тела (в кг) равна росту пациента (в см) минус 100. Этот показатель удовлетворителен в пределах роста 155-170 см. Если рост равен 170-175 см, то полученное значение при вычитании следует умножить на 1,05, а при росте 175-185 см - на 1,1.
Расчет индекса массы тела. Масса тела (в кг) делится на рост в метрах в квадрате. Следует учитывать, что избыток массы тела может быть обусловлен как излишней жировой тканью, так и мощно развитой мускулатурой. Нормальному индексу массы тела соответствуют значения 20-24,9, избыточному > 27,0. В США эти цифры несколько выше.
Массо-ростово-объемный показатель Бернгардта: нормальная масса тела (в кг) равна росту (в см), помноженному на окружность грудной клетки (в см) (на уровне сосков) и деленному на 240. Масса тела у нормостеников больше определенной таким образом на 15-30 кг - избыточна.
252
Антропометрическое определение толщины кожной складки в разных участках тела (над трехглавой мышцей плеча и в подлопаточной области, в области живота) с помощью специального циркуля (калипера). В норме (по Л.А. Коровину) толщина складки у ее основания равна 1,1-1,5 см.
Показатель Брейтмана. Нормальная масса тела равна росту (в см), умноженному на 0,7 минус 50.
Таблицы М.Н. Егорова и Л.М. Левитского (1964), которые позволяют опреде-лить максимально нормальную массу тела с учетом роста, возраста, пола и конституции, широко не используются, как и метод подводного (гидростатического) взвешивания, хотя этот метод и является наиболее точным в оценке количества жира в теле человека.
Существуют также методы определения идеальной массы тела по номограммам Jarrow и по калькулятору Roche, который без производства расчетов определяет и степень ожирения. Сложен метод определения ожирения с помощью метода изотопного разведения.
Наиболее адекватным является ИМТ Qelelet.
ИМТ = МТкг/Рост м2. В норме ИМТ *= 20-24,9. ИМТ 25,0-27,0 оценивается как «повышенное питание».
По результатам этого наиболее распространенного метода определения индекса массы тела выделяют четыре степени ожирения*:
При I степени при ИМТ в 27-29,9, II степени = 30-34,9, III степени = 35-39,9 и IV степени > 40.
Ожирение любой степени создает реальную угрозу здоровью человека. Даже небольшая степень ожирения при сочетании его с сахарным диабетом, болезнями сердца или другими факторами риска еще более усиливает опасность для здоровья и жизни.
Особенно важны метаболические последствия ожирения. Так, у тучных людей сахарный диабет II типа встречается в 10% (в популяции в 1%), напротив, среди больных сахарным диабетом II типа до 90% людей** имеют избыточную массу тела. При ожирении гиперинсулинизм сочетается со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину. Именно инсулинорезистентность при ожирении признается главной причиной развития и усугубления течения сахарного диабета II типа.
Значительное ожирение приводит и к другим нарушениям, в том числе к более быстрому развитию деформирующего остеоартроза, пояснично-крестцового радикулита, учащаются варикоз вен, тромбоэмболии, вентральные и диафрагмальные грыжи и холелитиаз. Нарушается у больных ожирением и водно-солевой обмен, что сопровождается пастозностью и отеками; содержание вне- и внутриклеточной жидкости бывает очень значительным при ожирении III и IV степени.
При любой форме ожирения могут быть периоды быстрого увеличения массы тела, которые могут сменяться фазой стабилизации. При ожирении, помимо прочего, увеличивается риск онкологических заболеваний: у мужчин это рак простаты, у женщин - рак молочной железы, яичников, эндометрия, желчного пузыря.
68.1. Первичное, или экзогенно-конституциональное (алиментарное) ожирение. На долю этого вида ожирения приходится до 97% всех форм увеличения массы тела, В анамнезе этих пациентов очень часто есть указания на ожирение у ближайших
* Дмитриев А.Н. Ожирение. Учебное пособие для студентов, врачей - Екатеринбург, 2000. Цит. Институт медицины Национальной Академии Наук. - США, 1989.
** Дж. М. Олефски. Ожирение. // В кн: Внутренние болезни. - М„ 1996. - Кн. о. - С. 2/4-ЛЮ.
253
родственников, сохраняющийся с детства стереотип обильного питания, а также увеличение массы тела в периоды выздоровления от острых заболеваний; почти у всех отмечается снижение физической активности.
Жалоб у лиц с I и II степенью ожирения может не быть, а существующие скорее связаны с косметическими изменениями облика. Быстрее, чем у других, возникают жалобы у спортсменов, артистов, когда излишняя масса тела приводит к ухудшению профессиональных и спортивных показателей. У части больных появляются недомогание, повышенная утомляемость, одышка при обычных нагрузках, сердцебиение и боли в сердце, в эпигастрии и правом подреберье, чувство распирания под ложечкой после еды (особенно - жирной), сухость во рту, склонность к запорам. Частыми жалобами бывают головная боль, снижение половой потенции у мужчин и расстройства менструального цикла у женщин.
При осмотре отмечается равномерное избыточное отложение жира в подкожной клетчатке, полосы растяжения на коже, обыкновенные угри, разрежение волосяного покрова, трофические расстройства кожи, ее пастозность на нижних конечностях.
Вследствие ограничения экскурсий диафрагмы и повышения внутрибрюшного давления из-за повышенного содержания жира в брюшной полости нарушается функция внешнего дыхания, снижается диффузионная проницаемость мембран легких. Эти изменения приводят в последующем к формированию кардио-респираторной недостаточности и к более легкому возникновению различных воспалительных заболеваний дыхательной системы. Течение пневмоний у этих пациентов более тяжелое, выше и вероятность дыхательных расстройств в послеоперационном периоде. При выраженном ожирении может сформироваться пиквикский синдром.
Изменения сердечно-сосудистой системы отмечаются у 80% больных с ожирением. Чаще прочих сосудистых изменений регистрируется артериальная гипертензия, реже - расстройства электролитного баланса, иногда гиперальдостеронизм. В сравнении с лицами с нормальной массой тела у больных с ожирением в 3 раза чаще отмечаются проявления атеросклероза периферических артерий, стенокардия. У подавляющего большинства лиц с ожирением обнаруживается дисметаболическая миокардиодистрофия.
Повышенная масса тела способствует также расстройству функций желудочно-кишечного тракта. У больных нередки гастрит с повышенной секреторной активностью, кишечная диспепсия, метеоризм, запоры. Рентгенологически определяются растяжение и опущение желудка. Не подлежит сомнению связь ожирения с учащением желчнокаменной болезни, жирового гепатоза и холецистита. Малосимптом-ные расстройства функций поджелудочной железы имеются у 95% больных. Удивляет частое сочетание гиперинсулинизма с нарушением толерантности к глюкозе. Сахарный диабет II типа у этих больных может быть как скрытым, так и явным, но его течение нередко бывает более легким.
Проводимые по необходимости операции у тучных больных бывают более трудными в техническом отношении, сопровождаются осложнениями. У лиц с излишней массой тела отмечаются изменения застойного характера в почках, никтурия, наклонность к образованию уратных камней. Чаще наблюдается и подагра. При ожирении нередко повышена суточная экскреция 17-гидроксикортикостероидов с мочой, реже повышается и кортизол плазмы крови. У женщин с ожирением закономерны раннее прекращение месячных и возникновение климакса.
При выраженном ожирении ускоряется развитие и других нарушений: деформирующего остеоартроза, особенно тазобедренных суставов, поэтому становится характерной и «утиная» походка; остеохондроза позвоночника с радикулитами раз
254
личной локализации; варикозного расширения вен; тромбоэмболических осложнений; вентральных и диафрагмальных грыж. При этом в оценке риска появления вис-церильной патологии важны не только степень ожирения, но и характер телесного распределения жира. Значительное накопление абдоминального жира влечет за собой высокий риск развития дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета II типа и возрастание вследствие этого смертности.
Важным представляется выявление ранних степеней экзогенного ожирения. При ожирении IV степени решается вопрос о переводе больного на инвалидность и изменении характера работы. Но в сравнении с другими формами ожирения алиментарное ожирение - относительно доброкачественная и медленно прогрессирующая форма, она редко приводит к фатальным осложнениям.
ПД, Важнейшими исследованиями в оценке степени ожирения являются антропометрические данные, сравнение фактической массы тела с идеальной; труднее решается вопрос о характере ожирения, что позволяет легче проводить дифференциальную диагностику со вторичными формами ожирения. Если возможно морфологическое исследование, то становится очевидным, что жировые клетки при алиментарном ожирении достигают огромных размеров (до 300 мкм3).
БФТ. Аноректики различных фармакологических групп (дезопимон, амфепро-мон, изолипан, мазиндол (теранак)), тормозящие аппетит. Но эти препараты имеют много побочных эффектов. Меньше нежелательных воздействий у диэтилипропина ифенфлюрамина, ингибитора липазы ксеникала (ормистата).
При сочетании ожирения с сахарным диабетом II типа рекомендуется сиофор 500/850, оказывающий многокомпонентное воздействие. Повышают термогенез тиреоидные гормоны (трийодтиронин и L-тироксин). Применяют и средства общеметаболического действия - витамины С, В6, липоевую кислоту, статины.
68.2. Вторичные (симптоматические) формы ожирения. Гипоталамо-гипофизар-ное ожирение характеризуется нарушением многих гипоталамических функций, которые могут проявиться булимией, полидипсией, преимущественным отложением жира в области живота, тазового пояса, туловища, лица, молочных желез. Происходит серьезное расстройство сна, раннее нарушение половой функции, устойчивое повышение артериального давления.
68.2.1. Болезнь Кушинга (Cushing, синдром Иценко-Кушинга) - одна из разновидностей гипоталамо-гипофизарного ожирения, обусловленная избытком глюкокортикоидных гормонов. Вначале поражаются подкорковые и стволовые структуры мозга, в последующем включаются гипофиз и кора надпочечников. Поэтому выделяют 2 типа синдрома Кушинга.
1. Эндогенный, вызывается избыточной секрецией кортизола в коре надпочечников; он представлен 3 различными вариантами:
а) Гипофизарный (собственно болезнь Кушинга), обусловлен избыточной секрецией АКТЕ в аденогипофизе. Этот излишек АКТГ, стимулируя продукцию^глюкокортикоидов в коре надпочечников, приводит к гиперкортизолемии. В 90% источником излишка АКТГ является микроаденома, в 7% - макроаденома гипофиза и совсем редко - гиперплазия кортикотропных клеток.
б) Надпочечниковый синдром Кушинга, когда опухоль или гиперплазия коры надпочечников приводят к нерегулируемой повышенной продукции кортизола, ри этом уровень АКТГ в плазме крови понижен. м м
в) Эктопический синдром Кушинга, обусловлен чрезмерной секрецией зло
качественными (негипофизарными) опухолями, чаще всего овсяноклеточным ра ком легкого.
255
2. Экзогенный синдром Кушинга (лекарственный, ятрогенный) - вызыйетс| длительным (и даже коротким) курсом применения глюкокортикоидных и других стероидных гормонов. Он отличается сниженным уровнем кортизола в крови и моче так как гипофизарно-надпочечниковая система угнетена. Этот тип синдрома Кушинга встречается чаще эндогенного (в 60-80%).
Симптоматика болезни изучена подробно. У 90% больных возникает ожирение особенно выраженное на туловище, шее, над ключицами появляются «жировые подушки» синдрома лунообразное лицо, его багровая окраска и артериальная гипертензия (у 80%). При этом увеличение веса и возникновение гипертензии являются обычно самыми ранними проявлениями синдрома Кушинга. Прочие симптомы могут появиться через месяцы и годы.
У подавляющего большинства больных нарушена толерантность к глюкозе. Эти признаки характерны для всех типов и вариантов синдрома Кушинга. Различной может быть только выраженность каждого из симптомов. Более чем у половины больных имеются красно-фиолетовые полосы - стрии - растяжения на коже живота, бедер, груди, гипотрофия мышц конечностей и живота. У женщин, как правило, нарушается менструальный цикл, происходит атрофия половых желез. У 40% больных обнаруживают петехии на коже, кровоподтеки, а также остеопороз костей при выраженной гипокальциемии. Вирилизация предполагает развитие гирсутизма, облысение висков, гипертрофию клитора. У мужчин происходит феминизация с развитием импотенции. У больных происходит обеднение психики, угасание инициативы в поведении, сопротивляемость инфекциям снижается.
Течение и прогноз зависят также от типа болезни (синдрома) Кушинга. Надпочечниковый синдром Кушинга чаще возникает у детей, гипофизарный - у женщин детородного возраста, а эктопический синдром Кушинга типичен для взрослых мужчин. Синдром Кушинга может протекать волнообразно, периоды нормализации концентрации кортизола в крови сменяются его повышением. Наблюдались случаи внезапной ремиссии болезни.
ПД. Диагностика эндогенного с. Кушинга условно состоит из трех этапов. На первом выявляется факт гиперкортизолемии. Это достигается с помощью так называемой короткой пробы с дексаметазоном. При обнаружении содержания кортизола в сыворотке более 10 мкг % можно констатировать гиперкортизолемию, а при концентрации менее 5 мкг% - гиперкортизолемия исключается. Можно столкнуться с ложноположительной пробой (при стрессе, алкоголизме) и с ложноотрицательной (прием противосудорожных средств).
Изучение экскреции кортикостероидов с мочой. Определяются 17-ГКС в мочен уровень свободного кортизола в моче (самый надежный и ценный тест). Если за сутки выделяется более 250 мкг кортизола, то диагноз с. Кушинга доказан.
Исследуют суточный ритм секреции кортизола (пробы крови берутся с интервалами 0,5 часа с 6 до 8 часов и с 22 до 24 часов. Этот чувствительный тест способен показать даже небольшие колебания ритма секреции кортизола. С помощью этого теста можно отличить синдром Кушинга от других причин активации функций коры надпочечников. Установить локализацию патологического очага помогают УЗИ надпочечников, рентгенография турецкого седла, катетеризация надпочечных вен и КТ надпочечников и гипофиза (85% положительных находок при липоаденомах). При надпочечном синдроме Кушинга в некоторых случаях дополнительную информацию приносит МРТ, а в особо сложных случаях она дополняется ретроградной флебографией или сцинтиграфией с 1311-холе-стерином.
256
в дифференциальном диагностике различных вариантов с. Кушинга используется также длинная проба с дексаметазоном (при длительном его приеме снижение уровня 17-ГКС в моче на 3-и сутки более чем на 50% указывает на гипофизарный синдром Кушинга). Определение даже небольшого базального уровня АКТГ в плазме крови позволяет думать об эктопическом или гипофизарном синдроме Кушинга. Если же на фоне гиперкортизолемии АКТГ не определяется, то это свидетельствует о надпочечном с. Кушинга.
Проба с кортиколиберином, избирательно стимулирующим секрецию АКТГ, позволяет отличить АКТГ-зависимые варианты с. Кушинга от иных, но отличить гипофизарным и эктопический варианты с. Кушинга позволяет только исследование проб крови из нижних каменистых синусов с определением продукции АКТГ параллельно периферической крови. Соотношение этих концентраций АКТГ у здоровых равняется 20, у больных с гипофизарным с. Кушинга оно более 2, а при эктопическом равно или менее 2. В диагностике эктопического и гипофизарного вариантов с. Кушинга могут помочь короткая или длинная проба с дексаметазоном вместе с определением уровня АКТГ в плазме крови и КТ.
Вариантом с. Кушинга, возможно, является синдром Цондека (Zondek, Z-ожирение), который встречается в юношеском возрасте. Общему ожирению сопутствуют гипогенитализм, феминизация у юношей, вирилизация у девушек. У пациентов с этим синдромом выявляется непостоянство уровней 17-КС, 17-ГОКС и эстрогенов, выводимых с мочой.
БФТ, Методом выбора при гипофизарном и надпочечниковом с. Кушинга является удаление опухоли или аденомы, после чего назначается митотан внутрь.
При эктопическом синдроме Кушинга (после оперативного лечения АКТГ-секре-тирующей опухоли) назначают ингибиторы ферментов стероидогенеза: метирапон и аминоглутетимид. Возможна «медикаментозная адреналэктомия» митотаном. Известно о подавляющем функцию коры надпочечников действии кетоконазола. Возможно при этом длительно поддерживать нормальный уровень кортизола в крови.
68.2.2. Синдром Нельсона I (Nelson) - это проявление хромофобной опухоли гипофиза, развившейся после двусторонней адреналэктомии (по поводу с. Кушинга), проявляется ожирением, лунообразным лицом, гипертрихозом у женщин, аменореей, артериальной гипертензией, полицитемией, мышечной слабостью, истончением и прогрессирующей пигментацией кожи.
ПД. В крови увеличено содержание АКТГ, часто повышено содержание катехоламинов. На рентгенограмме черепа - изменения турецкого седла, характерные для опухоли гипофиза. Такие изменения наблюдаются у 10% оперированных больных.
68.2.3. Синдром Янга (Young) - результат длительно повышенной продукции соматотропного гормона гипофиза. Проявления: гиперлактация во время беременности, ожирение, масса тела новорожденного превышает 4 кг. Нередко рождается мертвый ребенок. Позже в период менопаузы развивается сахарный диабет.
68.2.4. Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля (Morgagni, Stewart, Morel) некоторые специалисты относят к гипоталамо-гипофизарной форме ожирения. Заболевание характеризуется гиперфункцией эозинофильных клеток передней доли гипофиза и сопровождается повышением секреции эстрогенов. Болеют обычно женщины старше 40 лет, нередки совпадения с началом климактерического периода. Это наследственное сочетание аномалий черепа с аутосомно-доминантным наследованием эндокринных нарушений.
Избыточное ожирение, в особенности в области подбородка, живота и молочных желез всегда сочетается с рентгенологически обнаруживаемым гиперостозом внут
257
реннен пластинки лобной кости; иногда одновременно с этим находят обызвествление твердой мозговой оболочки.
У женщин часто развивается вирилизм, гирсутизм, гипертрихоз, нарушение менструального цикла по типу аменореи и опсоменореи. Кожа у больных дряблая, пастозная, с отеками на нижних конечностях. У многих отмечается явный цианоз. Частые жалобы на сильную головную боль, эпилептиформные припадки, изменения психики Нередки расстройства сна и равновесия. Выявляется нарушение углеводного обмена (склонность к гипергликемии и гликозурии).
Часто описывают приросшие ушные мочки, сросшиеся брови, гипермобильность суставов и язвы голеней.
68.2.5. Синдром юношеского диспитуитаризма (гипоталамический синдром пубертатного периода) - вариант гипоталамо-гипофизарного ожирения. В основе синдрома - нарушение (снижение) активности системы в результате инфекций, следствием чего становится неадекватное выделение тропных гормонов.
Самый яркий симптом - ожирение кушингоидного типа с преимущественным отложением жира в области лица, плечевого пояса, VII шейного позвонка, иногда больше в нижних частях туловища. На цианотичной коже проступают багрово-красные или розовые стрии, имеются многочисленные угри, фолликулиты, истончение кожи. Происходит ускорение физического (высокий рост) и полового развития. Подростки выглядят старше своих сверстников. К 15 годам закрываются зоны роста и рост прекращается (при нормальной структуре кости).
Увеличение секреции гормона роста стимулирует пролиферацию жировой ткани, и это приводит к возрастанию массы тела. У девушек, несмотря на более раннее появление menarche, часто возникают ановуляторный цикл, дисфункциональные маточные кровотечения, нередко поликистоз яичников. У юношей отмечается гинекомастия, обычно - ложная. У части больных наблюдается транзиторная артериальная гипертензия, в половине случаев в дальнейшем превращающаяся в гипертоническую болезнь. Типичны головные боли.
Проявлениями гипоталамического поражения выступают полидипсия, булимия и субфебрилитет, с годами может произойти трансформация в болезнь Кушинга, у другой части больных возможна частичная или полная обратимость процесса. Может отмечаться некоторое увеличение экскреции 17-ОКС с мочой.
68.2.6. Пиквикский синдром (S. Pickwikorum, Pickwickian-syndrom). Симптомо-комплекс, возможно имеющий аутосомно-доминантный тип наследования, когда на фоне общего ожирения, низкого роста внезапно возникают приступы непреодолимой сонливости с поверхностным дыханием, подергиванием мышц тела. Часто у больных имеются хронические легочные заболевания, артериальная гипертензия, одышка, признаки хронического легочного сердца (ХЛС), полицитемия, повышенная вязкость крови. Больные раздражительны, склонны к депрессивным реакциям.
68.2.7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля (Laurence, Moon, Biedl) - редкое заболевание, передающееся по наследству аутосомно-рецессивно. Проявляется с детства в виде чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки, пигментной дегенерации сетчатки и умственной отсталости (олигофрении). Предполагается патология гипоталамуса.
Отмечаются также деформация черепа, поли- и синдактилия. Нередко констатируется крипторхизм и задержка полового развития. Реже отмечаются нарушения развития конечностей, черепа (акроцефалия), позвоночника (кифосколиоз, рахиос-хизис), деформации грудной клетки, нарушения роста - чрезмерный или карликовый рост. У части больных обнаруживают выраженные изменения сетчатки глаз:
258
куриная слепота, пигментный ретинит, дегенерация сетчатки, склероз артериол Иногда встречается тугоухость или полная глухота, очень редко - перерастяжимость суставов.
БФТ. Терапия, компенсирующая дефициты витаминов А, Е, лечение гипогонадизма*
68.2.8. Синдром Прадера-Вилли (Prader, Willi) - комплекс наследственных аномалий, вероятно, аутосомно-рецессивного типа. Проявляется ожирением, мышечной гипотонией, постепенно уменьшающейся, отсталостью психического развития и предрасположенностью к сахарному диабету доброкачественного течения. У больных отмечается низкий рост, чрезвычайно маленькие кисти и стопы. Гипогенита-лизм при этом синдроме является, по-видимому, следствием поражения гипоталамуса. Позже присоединяются признаки олигофрении. Изредка отмечаются синдактилия, высокое нёбо. У половины больных установлены делеции 15q 11-13.
68.2.9. Синдром Желино (Gelineau) - генуинная нарколепсия, наследственное (в основном аутосомно-доминантное наследование) заболевание, реже синдром протекает как центральное нарушение регуляции сна. Типичны ожирение, легкий сахарный диабет, булимия, при этом бывает склонность к гипогликемии, полицитемия, акромегалия, гипогенитализм. Присутствуют расстройства слюновыделения, диффузный гипергидроз, задержка жидкости в организме. Заболевание протекает на фоне часто спонтанно возникающего так называемого «исчезающего» мышечного тонуса, но без потери сознания - особого рода каталепсии. См. 82.1.3.
68.2.10. Адипозо-генитальная дистрофия, синдром Бабинского-Фрелиха (Babinski, Frohlich) - также одна из форм гипоталамо-гипофизарного ожирения, развивается, возможно, вследствие внутриутробного токсоплазмоза, родовой травмы, повреждения мозга в детстве, некоторых острых и хронических инфекций (грипп, скарлатина, туберкулез, сифилис и др.). Редко в качестве причины выступают опухоли мозга (краниофарингеома). Болезнь чаще поражает мальчиков в пред- и пубертатном периоде.
Клинические признаки заболевания появляются уже в детском или юношеском возрасте. Ожирение - самый важный признак, оно нередко равномерное, но более заметное на предплечьях, голенях и тыле кистей и стоп. Отмечается недоразвитие половых желез. Часто встречаются головная боль, эпилептиформные припадки, гемианопсия.
Очевидна задержка роста, отсутствуют волосы на лице и туловище, нередко у мальчиков выявляются гинекомастия и крипторхизм, отложения жира по женскому типу. Часто отмечаются несахарный диабет, повышение толерантности к углеводам, склонность к понижению температуры тела. Нередки нарушения зрения и психическая отсталость. Обычным у девочек является длительное отсутствие месячных (до 14-16 лет).
ПД. Рентгенологически находят изменения черепа, нередко увеличение и деформацию турецкого седла.
Одним из признаков, подтверждающих диагноз, является снижение содержания гонадотропина в крови. м ,
68.2.11. Ожирение в результате возникновения хромофобной аденомы гипофиза или краниофарингеомы обусловлено нарушением ряда функции гипофиза (они-жение гонадотропной, тиреотропной и АКТГ-тропной активности гипофиза и ряда Других желез, связанных с гипофизом). Типичны ожирение и низкорослость, ри поражении нейрогипофиза возникает несахарный диабет, озможны нарушения зрения.
259
ПД. Отсутствие или резкое снижение секреции гормонов при исследовании фун. кипи гипофиза. При рентгенографии турецкого седла отмечаются кальцификаты эрозия стенок или увеличение размеров турецкого седла.
68.2.12. Синдром Шихена (Sheehan) - обусловлен недостаточностью передней доли гипофиза. При этом ожирение возникает только у 40% таких больных, у ос. тальных развивается исхудание. Эти проявления зависят от степени повреждения гипофиза. Помимо увеличения массы тела наблюдаются атрофия половых органов, аменорея, гипоплазия матки, агалактия, исчезает оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, выпадают брови, истончается кожа, атрофируется Щитовидная железа, уменьшается продукция пота и кожного сала. Снижен основной обмен, возникает термолабильность (то гипотермия, то приступообразная гиперпирексия) Возникает спонтанная гипогликемия. Умеренная анемия, увеличение холестерина в крови, гипонатриемия, гипохлоремия. Болеют обычно женщины после родов. Прогноз неблагоприятный.
ПД. Диагноз подтверждается при обнаружении снижения выделения 17-кето- и 11-оксикортикостероидов и гонадотропина в моче.
68.2.13. Церебральное ожирение обычно является следствием какого-либо органического поражения ЦНС (нейроинфекции, тяжелая травма мозга и др.).
При гипоталамическом ожирении типичным является стремительное нарастание массы тела из-за развивающейся булимии и полидипсии. Ожирение часто развивается по женскому типу, но могут встретиться любые варианты отложения жира. У некоторых больных находят полосы растяжения на коже, встречается артериальная гипертензия. Обычна и конкретная неврологическая симптоматика и асимметрия вегетативных стигматов.
ПД. Положительны «диэнцефальные» тесты (пробы с У ФО, Макклюра-Олдри-ча, а также пробы Зимницкого, Лукателло).
Эндокринные формы ожирения.
68.2.14. Синдром Пенде (Pende) - симптомокомплекс, обусловленный персистирующей функционирующей вилочковой железой. При этом постоянными признаками являются ожирение, дистрофия половых желез, задержка умственного и | физического развития.
68.2.15. Синдром Лейтона-Торнбулла-Бреттена (Leyton, Tornbull, Bratten). Очевидные гормональные расстройства в случае первичной опухоли вилочковой желе- I зы: ожирение, чрезмерное развитие мускулатуры, гипертрофия гениталий. Болезнь | начинается в раннем детском возрасте.
68.2.16. Климактерическое ожирение. Прямая связь возникновения ожирения с началом климактерического периода прослеживается не более чем у 20% женщин । (возникновение ожирения объясняют перестройкой гипоталамических нервных центров и выпадением овариальной функции). Ожирение гиноидного типа прогрессирует, поддерживаемое повышенным аппетитом и значительным снижением двигательной активности.
Много схожих черт с климактерическим у так называемого гипоовариального ожирения, возникающего после овариоэктомии, после родов, абортов и при первичном гипогонадизме, если нет других причин для ожирения.
68.2.17. Синдром Штейна-Левенталя (Stein, Leventhal) обусловлен наследственными кистозными изменениями в яичниках (по-видимому, с аутосомнодоминантным типом наследования). Болезнь выражается в чрезмерном ожирении, аменорее или олигоменорее, гипоплазии половых органов, отсутствии ли-идо. Однако молочные железы развиваются нормально. Отмечается умерен-
260
пая маскулинизация, гирсутизм, часто боли внизу живота, запоры Головная боЛЬ-
ПД Заболевание выявляется при обследовании по поводу поликистоза яичников. См. 30.2.5.
68.2.18. Синдром Ашара-Тьера (Achard, Thiers) - диабет «бородатых женщин» -выражается в туловищном ожирении, гипертрихозе мужского типа, в том числе -росте бороды, но без признаков вирилизации. Отмечается невыраженный сахарный диабет, иногда артериальная гипертензия. Этот синдром может быть диагностирован после исключения с. Кушинга и надпочечниково-полового синдрома
68.2.19. Синдром Пасквалини (Pasqualini) - сумма проявлений изолированных инкреторных нарушений функции яичек: евнухоидизм, высокий рост, ожирение, тонкий голос, слабое вторичное оволосение. Яички внешне нормальные, уменьшено количество клеток Лейдига; способность к оплодотворению сохранена.
68.2.20. Надпочечниково-половой синдром чаще возникает как приобретенное и редко как врожденное заболевание. Ожирение при этом синдроме возникает не всегда. Терапевты с этой формой встречаются очень редко. Дифференциальный диагноз проводится с гермафродитизмом и с. Кушинга.
БФТ. Применяются кортизол и его аналоги с целью торможения секреции АКТГ.
68.2.21. Синдром Клайнефелтера (Klinefelter H.F.) обусловливается наследственным выпадением канальцевой функции яичек (сцепление с Х-хромосомой, полисо-мия, генотип XXV).
У половины больных гипогонадизм сочетается с ожирением по женскому типу и варикозным расширением вен ног. Часто встречаются заболевания щитовидной железы, сахарный диабет II типа, остеопороз, ХОБЛ.
68.2.22. Синдром Симпсона (Simpson) - постинфекционные нарушения гипоталамической регуляции. Наблюдается у детей, перенесших корь или скарлатину. У мальчиков отмечается ускоренный рост, ожирение, «поздний пубертат», женоподобный внешний вид, оволосение лобка по женскому типу, женские черты характера, красные (розовые) линии растяжения кожи. У девочек - ускоренный рост, ожирение, поздний пубертат, гирсутизм, красные стрии на коже.
68.2.23. Секретирующая инсулома (инсулинома). Гиперинсулинемия вследствие инсуломы часто сопровождается ожирением, которое развивается из-за усиленного потребления калорий, что связано с повторными гипогликемиями. Заболевание возникает чаще всего у женщин 35-50 лет. Больные характеризуются психическими расстройствами, непереносимостью голодания.
ПД. Обнаруживается увеличениесекреции инсулина. Диагноз подтверждается с помощью селективной ангиографии, сцинтиграфии поджелудочной железы. В редких случаях применяется диагностическая лапаротомия.
БФТ. Препараты инсулина.
68.2.24. К наследственным синдромам относится и синдром Мартина-Олбрайта (Martin, Albright) - это наследственный семейный псевдогипопаратиреоз (возможно рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой наследование). Уже в детском возрасте отмечается общее ожирение с лунообразным лицом, карликовый рост, гипопластическое строение тела, пахидермия, нарушение развития скелета, зубов с их ранним выпадением, короткие конечности, особенно укорочены пальцы с ульнарной сторо ны.
Характерны гипокальциемия с судорогами (скрытая или явная тетания, не купи Рующаяся паратгормоном), гиперфосфатемия. Значительное умственное недоразвитие.
261
ПД. В периферической крови - постоянная гипокальциемия, гиперфосфатемия
68.2.25. Синдром Гирке (Gierke) - вариант наследственного гликогеноза (ауто. сомно-рецессивное наследование), обусловлен генетическим энзимным дефектом дефицитом глюкозо-6-фосфатазы, главным образом в печени, меньше - в почках и кишечнике. Клинически отмечаются малый рост (печеночный инфантилизм), уВе. личенный живот из-за значительной гепатомегалии, селезенка не увеличена. Явное ожирение, в большей мере жир откладывается на лице. Приступы булимии с гипогликемией и коллапсом. Натощак в крови содержание сахара - 2-3 ммоль/л, кетоне-мия. Резко повышена чувствительность к инсулину, а чувствительность к адреналину отсутствует. Повышена восприимчивость к инфекциям. Остеопороз. Гиперхолестеринемия.
БФТ. Препараты из поджелудочной железы (глюкагон) на фоне специальной диеты со значительным содержанием углеводов.
68.2.26. Синдром Альстрема-Хальгрена (Ahlstrom, Hallgren) - комплекс врожденных аномалий семейного характера (аутосомно-рецессивное наследование), проявляющийся ожирением, сахарным диабетом, гиперурикемией, нистагмом, косоглазием, пигментным ретинитом, глухотой. Умственное развитие нормальное.
68.2.27. Синдром Мориака (Mauriac) - проявления вторичного гликогеноза у детей с сахарным диабетом. Ювенильный сахарный диабет, плохо регулируемый, течет с хронической ацетонурией. У детей усиленное отложение жира, в особенности на бедрах, лунообразное лицо. На этом фоне обнаруживаются гепатомегалия без нарушения функций печени, расстройство жирового обмена с гиперхолестеринемией и повышением содержания общего жира, увеличенный живот с расширенными подкожными венами (селезенка не увеличена), абдоминальные колики. Позднее наступление половой зрелости, задержка роста, нередко остеопороз, запоздалая ос-сификация.
68.2.28. Гипотиреоз (микседема). Неравномерное, не достигающее значительных степеней ожирение, развивающееся в результате снижения функций щитовидной железы (при дефиците секреции тиреоидного гормона) и уменьшения потребности в калориях (спонтанный гипотиреоз, струмэктомия). Часто протекает со стертыми клиническими проявлениями. Изменяется внешний вид больного. Кожа становится плотной, пастозной, сухой; при надавливании ямки не образуется. Возникает ощущение зябкости, сонливости. Обычными становятся гипотензия, брадикардия, снижение половой потенции. Гипотермия. В подмышечных впадинах и на лобке интенсивно выпадают волосы.
ПД. Находят снижение йодсвязывающей способности белка (СБЙ ниже 40 мкг/л) и включения 1311 в ткань щитовидной железы при радиологическом исследовании. Характерно снижение уровня Т4 в сыворотке крови. Содержание ТТГ увеличивается при первичном гипотиреозе, но снижено или в норме - при вторичном обычно повышается концентрация холестерина, КФК и ЛДГ. На ЭКГ - низкоамплитудные комплекса QRS и сглаженные или отрицательные зубцы Т.
БФТ Назначают лечение левотироксином. При вторичном гипотиреозе перед назначением тироксина проводят терапию недостаточности надпочечников.
68.2.29. Синдром де Тони (De Toni) - наследственный почечный ацидоз с нефро-кальцинозом, поздним рахитом и ожирением (возможно - аутосомно-рецессивное наследование). У больных сохраняется карликовый рост, гипогенитализм, остеопороз, прогрессирующий genu valgum, гипокалиемические псевдопарезы, полидипсия, полиурия, полифагия, кальциурия, нефрокальциноз. В крови - ацидоз, гипонатриемия, гипофосфатемия.
262
68.2.30. Неклассифицируемые формы общего ожирения.
Общее ожирение не является редкостью при некоторых психических заболеваниях, сопровождаемых булимией.
Ожирение с ретенцией NaCl и воды (мнимое ожирение) встречается преимущественно у женщин в зрелом возрасте и в период климактерия. Возможно в его генезе участвуют нарушенные функции подбугорья, яичников и коры надпочечников, приводящие к задержке соли и воды. Женщин беспокоят упорные головные болщ пси-хические расстройства, депрессии, невротические жалобы. Подобное ожирение и отеки у мужчин сопровождают возникновение азоо- или олигоспермии.
При «липофильной» алиментарной дистрофии кажущееся ожирение зависит от отеков подкожной клетчатки. Появляются слоновость конечностей, мышечная адинамия, гинекомастия, атрофия яичек, отечность околоушных желез, остеопороз, трещины слизистой в углах губ, глоссит, фарингит, брадикардия и полиневрит. Дифференциальный диагноз проводится с микседемой.
ПД, Диагностика основывается на исключении иных причин задержки натрия и воды, изучении функций подбугорья, яичников или коры надпочечников. Проводится дифференцирующая проба с нагрузкой 1000 мл 0,9% NaCl в течение двух дней с последующим измерением выведения почками натрия, калия и воды. Помогает измерение выведения стероидов с мочой.
БФТ, Могут быть применены калийсберегающие мочегонные (альдактон или кломифен), мягкие солевые мочегонные - периодически.
68.3. Локальные формы ожирения (липоматозы), липодистрофии. Липодистрофии генерализованные и сегментарные имеют общие черты с ожирением - гипертриглицеридемия, инсулинорезистентность, увеличение массы тела.
Причинами локальных форм ожирения могут быть повреждения гипоталамуса, местные иннервационные изменения, нарушения ответа тканей на жиромобилизующие влияния гормонов и особые генетические поломки.
Липодистрофии характеризуются генерализованным или частичным исчезновением жира на ограниченных участках тела при одновременном сохранении или увеличении жира в других участках. Очаговая липодистрофия может иметь воспалительное и невоспалительное происхождение. Приобретенная частичная липодистрофия встречается чаще других и преимущественно у женщин. Чаще жировая ткань подвергается атрофии в верхних отделах тела, но ноги не страдают. Реже поражается нижняя часть тела при неизмененной верхней части туловища. Возможно встретить атрофию жировой ткани только с одной стороны. Редко частичная липодистрофия прогрессирует и переходит в генерализованную форму.
68.3.1. Липоматоз обыкновенный, множественные липомы, жировики.
Липомы - это доброкачественные опухоли из жировой ткани, иногда имеющие соединительнотканную капсулу или переходящие в нормальную подкожно-жировую ткань без отчетливой границы. Причиной жировиков может быть местная гиперплазия клеток, блокированных на пути липолиза. Липоматоз наблюдается преимущественно у мужчин. Избытка жира вне границ липом не бывает. Липомы безболезненны. Нередко липомы локализуются на конечностях и располагаются симметрично. Они даже при похудании не уменьшаются.
Липомы могут возникать и в пределах внутренних органов (в средостении, щитовидной железе), в стенках полых органов, во внебрюшинном пространстве, вдоль длинных костей). Поражаются липомами в основном мужчины, среди которых большинство страдают алкоголизмом. У больных липоматозом нередко обнаруживают нарушение печеночных функций, недостаточность фолатов, макроцитарную анемию.
263
Из других метаболических расстройств отмечаются гипертриглицеридемия, гипе-рурикемия, труднообъяснимое повышение уровня липопротеидов высокой плотности, возможен гиперинсулинизм.
Есть несколько вариантов локализации липом. При I варианте липомы располагаются в основном на шее, в области дельтовидном мышцы, когда возникает подобие «бычьей шеи» (воротник Маделунга). При распространении липоматозного процесса в средостение может возникнуть сдавление трахеи или верхней полой вены При II варианте липоматоза он локализуется не только в области шеи, но и распространяется на многие области туловища, что делает его похожим на универсальное ожирение. Третьим вариантом признают медиастиноабдоминальный. Ему сопутству-ют одышка при нагрузках из-за сдавления жировиками верхних дыхательных путей в средостении. Отмечается при этом варианте липоматоза значительное увеличение объема живота из-за скопления массы жира в брюшной полости (псевдоасцит) и нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет. Уровень ЛПВП не повышен.
68.3.2. Болезнь Деркума (Dercum) - болезненный липоматоз, болевой адипоз, наследственное заболевание (возможно доминантное наследование), характеризуется возникновением болезненных, часто симметричных, жировых опухолей (липом) на теле и конечностях, не меняющихся в течение ряда лет. Обычно жир откладывается в околосуставных областях, особенно в области коленных суставов. Размеры жировых «подушек» от 0,5 до 5 см. Они могут быть болезненными при надавливании, случайных ушибах.
Болеют почти исключительно женщины (30:1) в период менопаузы, страдающие ожирением. Общих проявлений может не быть, но иногда возникают слабость, утомляемость, адинамия, астения, депрессия, редко - деменция, генерализованный кожный зуд.
В большинстве случаев болезнь Деркума - спорадическое заболевание, однако известны и семейные случаи. На аутопсии находили патологию гипофиза и других эндокринных желез.
ПД, При биопсии пораженных участков обычно не обнаруживают патологических изменений, но иногда описывают гранулемы с гигантскими клетками. Некрозы жировой ткани очень редки в отличие от панникулита.
БФТ. При болезненности узлов бывает эффективен лидокаин (в/в) и новокаиновые блокады.
68.3.3. Синдром Грама (Gram) - комплекс наследственных аномалий (возможно аутосомно-доминантного типа наследования), когда имеется сочетание болезненного ожирения, деформирующего артроза коленных суставов, климактерической кератодермии и артериальной гипертензии. Этот синдром, возможно, является вариантом с. Деркума.
68.3.4. Болезнь Барракера-Симонса (Barraquer, Simons) - прогрессирующая липодистрофия, парадоксальная липодистрофия: заболевание, возможно, наследуемое (аутосомно-доминантный тип), характеризуется ожирением нижней половины тела при похудании верхней половины туловища и особенно лица. Происходит ограниченное уменьшение и даже исчезновение подкожного жира в различных частях тела при одновременном сохранении и даже увеличении отложений его в других местах. Таким образом возникает диспластическая внешность. В этом усматривают возможное нарушение функции некоторых отделов спинного мозга.
Нередки также комбинации с гипертиреозом, отосклерозом, костными кистомами, расстройствами менструального цикла у женщин, с олигофренией. Заметен вы-
264
раженни гинекотропизм. У ряда больных имеются трофические изменения кожи и ногтей, гипертрихоз, полиурия и гликозурия. Гипокалорийная диета может привести к снижению общей массы тела, но характерные жировые отложения в нижней половине тела сохраняются.
68.3.5. Болезнь Маделунга (Madelung) - вариант генетически детерминированного множественного аденолипоматоза (аутосомно-доминантное наследование). Липоматоз начинается со спины - в области плеч и затылка. На шее излишние отложения жира напоминают свисающий воротник, они распространяются на подбородок, грудную клетку, пояснично-ягодичную и паховую области, мошонку. Болеют в основном мужчины 35-40 лет, склонные к злоупотреблению алкоголем. Могут возникнуть сдавление периферических нервов, расстройство венозного оттока. Гистологических особенностей строения жировой ткани нет. Не бывает и лабораторных сдвигов.
68.3.6. Острый панникулит (узелковый некроз жировой ткани) - заболевание, при котором в подкожно-жировой ткани возникают единичные или множественные болезненные узелки, в которых содержатся переполненные жиром макрофаги (пенистые клетки). Узелки размерами обычно 0,5-10 см могут быть плотными или размягченными (флюктуирующими). Иногда они бывают болезненными, могут нагнаиваться, выделяя маслянистую жидкость. Отдельные очаги воспаления сохраняются от одной недели до 2 месяцев, оставляя после завершения воспаления втянутые пигментированные участки кожи. Иногда воспаление сопровождается лихорадкой, нарушаются функции печени, страдает и костный мозг - развивается лейкемоидная реакция, могут возникать кровотечения.
Описаны аналогичные подкожным узелки в легких и других органах. Поражение поджелудочной железы сопровождается повышением содержания амилазы и липазы в плазме крови.
Разделяют панникулит без системных поражений (возникающий на фоне охлаждения, после травм и пр.) и панникулит на фоне системных болезней (системная красная волчанка, системная склеродермия), Лимфопролиферативных заболеваний, недостаточности а(-антитрипсина, болезней поджелудочной железы и на фоне генерализованной липодистрофии.
ПД. Окончательный ответ о характере болезни возможен при гистологическом исследовании биоптата.
68.3.7. Синдром Ротмана-Макаи (Rothmann, Makai). Ранее существовало название синдром Пфейфера-Вебера-Крисчена (Pfeifer V., Weber F.P., Christian Н.А.) -заболевание, напоминающее узелковый панникулит: быстро развивающиеся ограниченные симметричные глубоко расположенные и болезненные узлы величиной с вишневую косточку или грецкий орех и плоские, легко сдвигаемые инфильтраты на конечностях и туловище. Регрессия их происходит без образования рубцов. Не бывает ни лихорадки, ни общих проявлений.
I'
69
Оссалгия
69. Оссалгия
69.1. Опухоли костей
69.1.1. Остеогенная саркома
69.1.2. Саркома Юинга
69.1.3. Ретикулосаркома
69.1.4. Метастатический рак
69.1.5. Остеома
П. 69.1.6. Фиброма
69.1.7. Гемангиома
69.2. Остеодистрофии и остеохондропатии
69.2.1. Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета)
69.2.2. Остеохондропатия
69.2.3. Болезнь Зудека (Sudeck)
69.3. Воспалительные заболевания костей
69.3.1. Хронический остеомиелит
69.3.2. Абсцесс Броди
69.3.3. Хронический склерозирующий остеомиелит Гарре
69.3.4. Туберкулез костей
69.3.5. Сифилитический остит
69.4* Эндокринные заболевания
69.4.1. Первичный гиперпаратиреоз (фиброзный остит Реклингхаузена)
69.4.2. Вторичный гиперпаратиреоз
П. 69.4.3. Гипофункция половых желез
П. 69.4.4. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
П. 69.4.5. Тиреотоксикоз
П. 69.4.6. Сахарный диабет
69.4.7. Акромегалия
П. 69.5. Нарушения обмена веществ
П. 69.5.1. Климактерическая, старческая остеомаляция
П. 69.5.2. Болезни накопления
69.6. Оссалгия при болезнях крови
69.6.1. Парапротеинемические гемобластозы
П. 69.6.2. Доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз)
П. 69.6.3. Макроглобулинемия Вальденстрема
П. 69.6.4. Лимфогранулематоз
П. 69.6.5. Гемолитические анемии
П. 69.7. Наследственные заболевания костей
П. 69.7.1. Врожденные системные диафизарные гиперостозы
П. 69.7.2. Мраморная болезнь (болезнь Альберса-Шенберга).
266
69. Оссалгии - боли в костях конечностей, позвоночника, таза. Они могут быть связаны с различными причинами.
69.1 * Оссалгия при опухолях костей бывает обычно локализованной и характеризуется нередко чрезвычайно интенсивными болями.
БФТ. Обезболивание, наркотические анальгетики - бупренорфин (бупранал), морфин, промедол, дюрогезик, при несильных болях - анальгетики-анатипиретики -ибупрофен, парацетамол, метамизол (анальгин).
69.1.1. Остеогенная саркома является чрезвычайно злокачественным новообразованием кости, состоящим из недифференцированных или примитивных мезенхимальных клеток, Чаще всего саркома развивается в период полового созревания. Излюбленное место расположения саркомы - длинные трубчатые кости нижних конечностей. В бедренной кости обыкновенно поражается дистальный конец, в большеберцовой кости остеогенная саркома чаще локализуется в проксимальном медиальном мыщелке.
Заболевание начинается неожиданно, часто - после травмы. Постоянным симптомом являются боли, обычно - очень сильные, самостоятельные, независимые от функции пораженной кости.
Сама опухоль имеет костную или хрящевую плотность и резко болезненна при пальпации. Подкожная венозная сеть расширена. Костной крепитации не определяется. Часто наблюдается лихорадка. Рано возникают отдаленные метастазы, в первую очередь - в легкие.
ПД. Рентгенологическая картина остеогенной саркомы очень разнообразна. В начале заболевания в метафизарном конце кости, в корковом веществе, под надкостницей определяется небольшой дефект неправильной формы со смазанными неровными бахромчатыми контурами. Корковый слой на границе дефекта расщепляется, отслаивается и приподнимается под острым к длиннику кости углом - картина короткой шпоры или козырька.
При дальнейшем росте опухоли костный рисунок замещается шаровидной бесструктурной светлой тенью, в которую упирается конец диафиза. В других случаях на первый план выступает реактивная пролиферация надкостницы, что приводит к концентрическому утолщению кости. Иногда рентгенограмма показывает чрезвычайно характерную картину периостального веера или костных игл, поднимающихся в виде лучей из кости.
69.1.2. Саркома Юинга (Ewing) является первичной злокачественной опухолью соединительнотканного типа. Опухоль поражает преимущественно длинные трубчатые кости, чаще всего - большеберцовую; затем по частоте следуют бедренная, плечевая, локтевая и малоберцовая кости.
Заболевание поражает в основном лиц мужского пола в возрасте до 20 лет. Почти в половине случаев опухоль начинается с травмы. Появляются боли в пораженной кости. Они нарастают, усиливаются ночью, носят тянущий или колющий характер.
Пораженная конечность начинает быстро припухать. Опухоль не имеет костной плотности. Кожа в зоне поражения краснеет, становится горячей на ощупь. Определяется даже зыбление, что ошибочно можно принять за признаки остеомиелита. Важной чертой опухоли Юинга служит ее способность давать метастазы в другие кости.
ПД. На рентгенограмме определяется утолщение диафиза пораженной кости. Периостальная реакция сказывается в образовании тонкой костной периостальной скорлупы вокруг кости. Затем диафиз кости теряет свой нормальный структурный рисунок и замещается весьма характерным продольным слоистым или линейным строением, напоминающим луковицу.
267
В других случаях наблюдаются очаги реактивного остеосклероза, появляется мелкоочаговый пятнистый рисунок кости, особенно - при поражении губчатой тка-ни. Метастазы юинговской опухоли в других костях дают ту же рентгенологическую картину, что и первичная опухоль. В крови обычно наблюдаются лейкоцитоз и анемия.
69Л.3. Ретикулосаркома - самостоятельное новообразование костной системы исходящее из костного мозга. Заболевают главным образом мужчины моложе 40 лет Чаще поражаются длинные трубчатые кости нижних конечностей - проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости, дистальный и проксимальный концы бедренной кости. Реже опухоль локализуется в плечевой кости, ребре, позвоночнике, лопатке,
Ретикулосаркома протекает относительно длительно и доброкачественно. Боли не столь интенсивны, как при остеогенной саркоме, часто умеренны и даже незначительны. Они усиливаются по ночам, имеют перемежающийся характер, нередко ощущаются больным не в пораженной кости, а в суставе,
ПД. На рентгенограмме определяется очаг деструкции кости округлой или овальной формы. Характерно несоответствие между клиническими и рентгенологическими данными (ничтожные уклонения от нормы на рентгенограммах при богатых клинических проявлениях).
Также характерно появление перемежающегося неспецифического синовиального выпота в соседнем (коленном) суставе, рассасывающегося самостоятельно, что совершенно не свойственно остеогенной саркоме. Важно отметить высокую чувствительность ретикулосаркомы к ионизирующей радиации (эффект рентгенотерапии).
69.1.4. Часто опухолевый процесс в кости имеет метастатическую природу. По частоте метастазирования в скелет первое место занимает рак предстательной железы, второе - рак молочной железы, третье место оспаривают рак почки и легкого.
У молодых больных метастазирование происходит чаще и интенсивнее, чем у пожилых. Для частоты метастазирования размеры первичной опухоли не имеют большого значения.
Анатомо-рентгенологически различают два типа раковых метастазов в костях: остеокластические (непосредственно деструктивные) и остеопластические (склеротические).
Первый тип метастазирования наблюдается значительно чаще. Нередко метастазы в костях определяются рентгенологически уже тогда, когда первичная опухоль еще не проявляется никакими субъективными и объективными признаками. Это особенно касается рака предстательной и щитовидной желез, рака желудка и бронхов. Каждой первичной локализации раковой опухоли соответствует и довольно типичная преимущественная локализация метастазов. Рак предстательной железы поражает главным образом крестец, подвздошные кости, поясничную часть позвоночника (начинается с нижних позвонков).
Излюбленными местами для метастазов рака молочной железы служат таз, позвоночник (чаще - поясничный отдел), бедренные кости, ребра, ключицы, грудина, плоские кости черепа.
При рентгенологическом обнаружении единичного метастаза в ребре больше всего шансов в пользу локализации первичного ракового узла в щитовидной железе. Особенно поразителен по специфичности метастазирования солитарный метастаз в ногтевую фалангу пальца кисти при бронхиальном раке, тем более что в ряде случаев оссалгия предшествует клиническим и рентгенологическим симптомам со стороны легких.
268
Бронхиальному раку свойственно давать метастазы также в такое необычное место, как стенки гайморовой полости. Рак легких у молодых дает подчас чрезвычайно обильные множественные метастазы во многие участки скелета. Некоторые авторы, однако, указывают на то, что единичные раковые метастазы составляют половину всех раковых метастазов вообще. Эти узлы гнездятся чаще всего в позвонках и в межвертельной области бедра. 14м принадлежит особенно большая диагностическая роль.
ПД. На рентгенограмме пораженных костей определяются остеопластические или остеокластические очаги. В крови часто повышена щелочная фосфатаза (при раке предстательной железы наблюдается повышение кислой фосфатазы). Клетки опухоли иногда можно обнаружить в стернальном пунктате.
69.1.5. Среди доброкачественных опухолей кости (остеом) различают несколько видов: исходящие из губчатого вещества кости; состоящие из коркового и губчатого вещества; представленные сплошным компактным костным веществом. Первые два вида остеом наблюдаются преимущественно в длинных трубчатых костях конечностей. Компактная остеома поражает главным образом плоские кости черепа, в особенности - глазницы, затылочную область.
Остеома всегда солитарна. Хотя боли в костях встречаются редко, однако больные к врачу обращаются чаще всего из-за болей. Рост остеом происходит очень медленно: в течение многих лет.
ПД. Рентгенодиагностика остеомы не представляет трудностей. Спонгиозная и медуллярная остеомы, исходящие из метафизов трубчатых костей, оказываются нередко отодвинутыми в среднюю треть диафиза, где реже всего наблюдается первичная локализация злокачественных опухолей. Форма опухоли в большинстве случаев представляется шаровидной. Реже она выглядит как сталактитообразный нарост на кости.
Компактные остеомы черепа всегда имеют округлую, шаровидную или яйцевидную форму. Они характеризуются необычайной интенсивностью тени.
69.1.6. Фиброма - один из вариантов первичной доброкачественной опухоли костей -встречается редко. Чаще фиброма поражает кости нижней и верхней челюстей и встречается в детском возрасте, главным образом - у девочек. Опухоль растет медленно, вызывает сильное вздутие кости и тем самым обезображивает лицо. Боли редко беспокоят больного.
ПД. На рентгенограмме определяется очаг разрушения кости округлой формы. Он окаймлен скорлупообразно истонченной костной коркой, без периостальной реакции.
Иногда в центре опухоли появляется очаг обызвествления, связанный с периферией радиально расположенными линейными костными перемычками.
69.1.7. Гемангиома - нередко встречающаяся сосудистая опухоль, которая исходит из костей, содержащих в нормальных условиях красный костный мозг. При этом развиваются многочисленные кровяные пазухи различной величины, которые сидят в костномозговой полости. Излюбленным местом для развития гемангиомы кости являются тела позвонков (особенно нижних грудных и всех поясничных), а также плоские кости свода черепа. Боли в спине связаны с деформацией позвонков и сдавлением нервных корешков. Часты травматические переломы с повреждением спинного мозга.
ПД. Характерна рентгенологическая картина: структура губчатого вещества кости широкопетлистая, она похожа на пчелиные соты. Тела пораженных позвонков имеют боковые поверхности не вогнутой, а выпрямленной или даже выпуклой формы.
69.2 . Оссалгия возможна при многочисленных остеодистрофиях и остеохондропатиях, которые могут быть как распространенными, так и локализованными.
269
БФТ. 1. Препараты кальция и витамина D - кальцинова, кальций D3 Никомед в и тру м кальций.
2. Препараты, улучшающие трофику кости и хряща - алендроновая кислота (ф0. самакс), оссопан, остеогенон, хондроксид, оссин.
3. При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные средства.
69.2.1 . Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета-Paget) - типичная фиброзная остеодистрофия, в основе которой лежит перестройка костной ткани, связанная с лакунарным рассасыванием и последующим остеопластическим и отчасти метапластическим новообразованием неполноценного костного вещества. Главный контингент больных составляют мужчины. Болезнь встречается у лиц любых профессии.
Чаще всего поражаются большеберцовые и бедренные кости, затем следуют тазовые кости и позвонки, в первую очередь - нижние поясничные и крестцовые. Далее по частоте поражения стоит череп. Из костей верхних конечностей в процесс вовлекается преимущественно плечевая.
Происхождение болезни Педжета остается неясным. В одних случаях она протекает медленно и диагностируется случайно при рентгеновском исследовании. В других случаях больных тревожат боли в костях, которые тянутся долгие годы, сопровождаются деформацией костей конечностей, таза. В ряде случаев диагноз ставится до появления клинических симптомов болезни по рентгенограмме, снятой по поводу перелома кости или при развитии тяжелого осложнения болезни - истинной остеогенной саркомы.
Боли в костях таза, позвоночника возникают в возрасте от 50 до 70 лет. Характерна деформация костей голени, позвоночника, черепа. В клинически очерченной картине болезнь Педжета проявляется дугообразным искривлением костей голеней в латеральную сторону, деформацией костей таза и позвоночника с изменением статики и походки.
ПД. Максимальную информацию для диагностики болезни Педжета дают рентгенограммы пораженных костей. Для длинных трубчатых костей характерен прежде всего гиперостоз, причем утолщение может быть очень значительным и вдвое превышать поперечник нормальной кости. Утолщается не только весь диафиз, но и оба эпифиза, хотя суставные концы мало изменены.
Деформация таза выражается рентгенологически в том, что крылья подвздошных костей развернуты, область мыса выступает вперед, бедренные суставы вдавливают боковые спинки малого таза и приближаются друг к другу. Позвоночник изменяется настолько типично, что сплошь и рядом диагноз болезни Педжета ставится на основании только рентгенограммы (наблюдаются сплющивание тел позвонков сверху вниз, уменьшение их высоты; углы тел позвонков вытягиваются в связи с большим вжиманием центральной части тел позвонков и увеличением поперечного размера их площадок).
При поражении черепа отмечается значительное утолщение костей свода. Рентгенологическая картина перелома кости при болезни Педжета (чаще большеберцовой кости на границе проксимальной и средней трети) опять-таки крайне характерна. Это так называемые «банановые» переломы без образования осколков и смещения отломков.
Часто перелом является первым признаком болезни Педжета. Щелочная фосфатаза сыворотки увеличена.
69.2.2 . Остеохондропатия - достаточно строго очерченное анатомо-клинико-рентгенологическое понятие. Болезнь поражает преимущественно детей и юношей.
270
Морфологически и патофизиологически она проявляется развитием асептических костных некрозов. Последние сопровождаются своеобразными осложнениями например патологическими переломами, излечивающимися путем сложных репара-тивных процессов.
Этиология остеохондропатий остается еще не распознанной, хотя известно, что остеонекроз развивается в результате нарушений местного, артериального питания костного вещества и костного мозга.
Остеохондропатии делятся на четыре группы:
I - остеохондропатии эпифизарных концов цилиндрических костей:
остеохондропатия головки бедренной кости, или болезнь Легга-Кальве-Пертеса (Legg-Calve-Perthes) - см. 7.2.1;
остеохондропатия головок II и III плюсневых костей, или болезнь Кёлера (КбЫег); остеохондропатия грудинного конца ключицы;
множественная остеохондропатия фаланг пальцев рук;
II - остеохондропатий коротких губчатых костей:
остеохондропатия ладьевидной кости стопы, или болезнь Кёлера (КбЫег);
остеохондропатия полулунной кости кисти;
остеохондропатия тела позвонка, или болезнь Кальве (Calv6);
остеохондропатия сесамовидной кости I плюснефалангового сустава;
III - остеохондропатии апофизов:
остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, или болезнь Осгуда-Шлаттера (Osgood-Schlatter);
остеохондропатия апофизарных дисков позвонков, или болезнь Шойермана-Мау (Scheuermann-Mau), или юношеский кифоз;
остеохондропатия лонной кости;
IV - частичные (клиновидные) остеохондропатии суставных поверхностей (osteochondritis dissecans Кёнига - Konig) коленного, локтевого и других суставов -см. 7.2.2.
69.2.3 . Болезнь Зудека (Sudeck). Неврогенная посттравматическая атрофия костей кистей и стоп. Характеризуется вазомоторными нарушениями (теплый цианоз, холодный цианоз), атрофией мышц, кожи, болями в костях, особенно после нагрузки, затем тугоподвижность суставов. Иногда болезнь описывается под термином альгодистрофии, причем диагностируется атрофия костей плеча (плече-лопаточный синдром), поражение тазобедренного сустава с диффузной декальцификацией головки бедренной кости. Этиологические факторы кроме последствий травм включают последствия хирургических вмешательств, прием барбитуратов, противотуберкулезных средств, гемиплегии и пр.
ПД. На рентгенограмме пораженной конечности обнаруживается локальный остеопороз (чаще в диафизах костей, примыкающих к пораженным суставам). Сцинтиграфия информативна даже на ранних этапах остеопороза кости (понижен захват радиоактивного вещества). В большинстве случаев повышена экскреция гидроксипролина с мочой. Лабораторные признаки воспаления отсутствуют. По данным литературы, кальцитонин (миакальцик) оказывает мощное анальгетическое действие. Это обезболивающее действие наблюдается даже у больных с метастазами в кости (см. 69.1,4).
Остеохондропатия чаще наблюдается у мальчиков. В большинстве случаев процесс односторонен. Боли разной интенсивности ощущаются непостоянно в тех костях, которые поражены этим патологическим процессом. При пальпации кости выявляется болезненная припухлость окружающих тканей. Функция конечности, по
271
звоночника, пораженной кости ограничена, возможны деформации. Часты патологические переломы пораженной кости.
ПД. На рентгенограмме определяется характерная секвестроподобная деформация костной ткани (зоны асептического некроза кости).
69,3. Оссалгпя наблюдается при неспецифических воспалительных заболеваниях костей (остеомиелит), а также при специфических инфекционных поражениях (туберкулез, сифилис).
БФТ. 1. Антибиотики в зависимости от предполагаемого или обнаруженного возбудителя - при грамположительной кокковой флоре - фузидиевая кислота, оксациллин, линкомицин, клиндамицин, ванкомицин, цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, а также сочетание рифампицина с ципрофлоксацином; при грамотрицательной флоре - ципрофлоксацин, офлоксацин. При тяжелом течении процесса - карбапене-мы (меропенем). При туберкулезной этиологии - туберкулостатические средства: изониазид, изониазид и рифампицин, фтивазид в сочетании с ципрофлоксацином, ломефлоксацином.
2. Обезболивание: наркотические анальгетики - бупренорфин (бупранал), морфин, промедол, дюрогезик, при несильных болях - анальгетики-анатипиретики -ибупрофен, парацетамол, метамизол (анальгин).
3. Препараты кальция и витамина D - кальцинова, кальций D3 Никомед, витрум кальций.
69.3.1. Хронический остеомиелит - гнойное заболевание костного вещества, которое может возникнуть трояким путем. Бактериальный возбудитель (стрептококк, стафилококк, протей и др.) проникает в кость либо снаружи (через рану, при открытом переломе, из язвы), либо со стороны соседнего сустава или мягких тканей (при флегмоне, панариции, паронихии), либо эндогенным метастатическим гематогенным путем из другого отдаленного гнойного очага (например, из фурункула).
Хронические формы остеомиелита наблюдаются чаще в среднем возрасте (острый остеомиелит - заболевание преимущественно детского и юношеского возраста). Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Остеомиелит поражает главным образом метафиз и соседний диафизарный отдел длинной трубчатой кости.
В порядке частоты в первую очередь поражаются дистальный метафиз бедра, большеберцовая кость, затем - плечевая кость (проксимальный метафиз), дистальный метафизарный отдел лучевой кости, локтевая кость, малоберцовая, ключица и т. д. Сравнительно частым местом локализации остеомиелита служат фаланги, особенно - ногтевая.
Ведущие клинические симптомы: боль в пораженной кости, лихорадка (чаще субфебрильная). В анамнезе часто выявляются очаговая инфекция, латентный бруцеллез, перенесенный тиф.
ПД. На рентгенограмме определяются деструктивные изменения в самой кости. В поздних стадиях формируются костные секвестры. В крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
69.3.2. Для абсцесса Броди (Brodie) характерна локализация в губчатом костном веществе, причем практически никогда не поражаются мелкие или плоские кости, а исключительно большие трубчатые кости, в особенности их метафизарные концы. На первом месте по частоте поражения стоят суставные концы костей, образующих коленный, голеностопный и локтевой суставы. Излюбленным местом локализации гнойника является большеберцовая кость. Абсцесс располагается поверхностно, под корковым слоем кости.
272
Чаще заболевание появляется в детском или юношеском возрасте Из клинических симптомов характерны боли в кости, усиливающиеся по ночам и после движения, припуханне мягких тканей над зоной поражения. Ввиду близости гнойника к суставу во многих случаях на первый план выступают суставные явления, и врач ошибочно принимает эту болезнь за ревматический артрит. Температура чаще субфебрильная.
ПД- На рентгенограмме пораженной кости определяется шаровидная или овальная по форме полость деструкции. Губчатое вещество, окружающее полость, склерозировано. Периостальные наслоения незначительны. В крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
69*3.3* Хроническим склерозирующий остеомиелит Гарре (Garre) относится к числу отнюдь не редких костных заболеваний. Эта разновидность стафилококковой инфекции имеет большое практическое значение по частоте ошибок в диагностике.
Заболевают чаще всего мужчины в возрасте 20-30 лет. В подавляющем большинстве случаев поражается большеберцовая или бедренная кость, значительно реже -лучевая. Захватывается средняя треть диафиза.
Заболевание начинается остро, подостро или хронически. Появляется значительная, очень плотная припухлость в мягких тканях вокруг кости, иногда - без покраснения и отчетливых воспалительных явлений. Подкожная венозная сеть расширяется. Инфильтрат мягких тканей не размягчается. Боли в пораженной кости очень резкие. Обычно они усиливаются по ночам.
Нередко боли иррадиируют в разные места, имитируя ишиалгию, невриты, радикулиты и направляя поиски врача по неправильному пути. Например, больному проводится рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника (из-за ишиалгии) или коленного сустава (в связи с подозрением на гонит). Клинически склерозирующий негнойный остеомиелит, как правило, принимается за саркому.
ПД. На рентгенограмме диафиз пораженной кости веретенообразно утолщен, костномозговой канал совершенно заращен или же концентрически сужен в виде песочных часов с удлиненным перешейком. Костная тень чрезвычайно интенсивна. Деструктивных очагов, полостей, секвестров, как правило, не определяется,
69.3.4. Туберкулез костей возникает практически только одним путем - гематогенным метастатическим, что происходит в результате переноса микобактерий туберкулеза из легочного первичного очага или (более часто) из лимфатических узлов. Каждый случай туберкулеза кости начинается всегда с костного мозга, а затем уже патологический процесс переходит из костномозговых пазух на костные балки.
Наиболее часто поражаются тела позвонков, запястные, пястные, предплюсневые и плюсневые кости, фаланги, эпифизы большеберцовой, локтевой, бедренной, плечевой, лучевой кости, ребра. Чаще туберкулез кости встречается в детском возрасте. В последние годы происходит существенный сдвиг в сторону «повзросления» костного туберкулеза. Обострению туберкулезного процесса с поражением кости часто способствует травма кости.
Туберкулезные очаги в костях могут быть единичными и множественными. Туберкулезный очаг локализуется обычно в области эпифиза кости и, прогрессируя, приближается к поверхности сустава, вызывая сначала реактивные изменения со стороны сумки сустава. Это преартритическая фаза процесса, которая бедна клиническими симптомами.
Туберкулез позвоночника (спондилит) - болезнь Потта (Pott) - занимает первое по частоте место среди всех локализаций костно-суставного туберкулеза. Очаг ту
273
беркулеза возникает в центре тела позвонка или в его эпифизе. Начальная стадия спондилита бедна клиническими симптомами. По мере прогрессирования заболева-ния процесс захватывает несколько позвонков, и клиническая картина туберкулеза позвоночника становится выраженной: нарастает интоксикация, появляются сильные боли в позвоночнике при движении и нагрузке, ограничение подвижности, ригидность мышц, корешковые опоясывающие боли.
У части больных туберкулезным спондилитом развивается туберкулезный абсцесс, располагающийся паравертебрально или превертебрально. При поражении поясничных позвонков абсцессы локализуются в поясничных мышцах, спускаясь нередко в подвздошные ямки и полость малого таза. Иногда возникают осложнения в виде различных неврологических (компрессионных) расстройств - парезов, параличей, образуются свищи.
Поражение тазобедренного сустава развивается из очагов, локализующихся в вертлужной впадине, шейке и головке бедра. Больных беспокоят боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке. При объективном исследовании выявляются ограничение объема движений, гипотония мышц ягодицы на стороне поражения.
При прогрессировании процесса очаг деструкции прорывается в сустав с развитием туберкулезного артрита. При этом объем движений ограничивается больше, появляются болевая приводящая и сгибательная контрактуры, мышцы бедра атрофируются.
Туберкулез коленного сустава (гонит) проявляется сначала синовитом. В преар-тритическую стадию заболевания наблюдаются непостоянные боли в бедренной и большеберцовой костях, затем развивается атрофия мышц бедра и голени. В артритическую стадию гонита больные жалуются на сильные боли в коленном суставе. Отмечаются сглаженность контуров сустава, ограничение подвижности, атрофия и болезненная контрактура мышц.
ПД. Диагноз подтверждается рентгенограммой пораженной кости. На рентгенограмме позвоночника видны зоны деструкции тел позвонков и туберкулезный абсцесс. При туберкулезе бедра и голени определяются очаг деструкции в одной из костей, остеопороз головки бедра. При развитии артрита выявляются остеопороз образующих сустав костей, сужение суставной щели, инфильтрация сумки сустава, деструкция суставных поверхностей.
69.3.5. Сифилитический остит вызывает весьма сильные боли в костях черепа, ребер, грудины, большеберцовой кости уже через 6 нед. после заражения сифилисом. Третичный сифилис поражает преимущественно поверхностно расположенные большие трубчатые или плоские кости: поверхностные части большеберцовой кости (медиальную поверхность и передний гребень ее), череп, ключицу, грудину, кости предплечья, в особенности локтевую кость. Нередко в процесс вовлекаются и более глубоко лежащие малоберцовая кость, дистальная часть бедра, плечо.
Процесс в кости либо имеет ограниченный, гуммозный характер, либо же является разлитым, диффузным. И гуммозный сифилис, и диффузный костный сифилис могут гнездиться в любой части кости: в надкостнице, в корковом или губчатом веществе или же в костном мозге. Для поражения большеберцовых костей типичны жестокие ночные боли.
ПД. Рентгенологическая картина гуммозного остеопериостита чрезвычайно характерна. На типичном месте, а именно на диафизе одной из перечисленных костей (в громадном большинстве случаев - на диафизе большеберцовой кости), обнаруживается не очень значительное ограниченное утолщение кости. Оно состоит из плотной
274
гомогенной бесструктурной ткани, которая полностью сливается с корковым вейте -ством. Сама гумма определяется в виде блюдцеобразного или овального светлого бесструктурного дефекта, расположенного наиболее поверхностно, непосредственно под надкостницей. Как гуммозный, так и диффузный сифилитический остит всегда связан с периоститом. Он вызывается переходом процесса на компактное костное веще-ство со стороны костного мозга или надкостницы. Рентгенологическая картина укладывается в картину периостита. Реакция Вассермана положительная
69.4. Оссалгии эндокринного происхождения наиболее характерны для патологии паращитовидных желез.
69.4.1. Первичный гиперпаратиреоз (фиброзный остит Реклингхаузена -Recklinghausen) приводит (гораздо чаще - у женщин) к развитию гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Развернутая картина заболевания наблюдается обычно в третьем и четвертом десятилетиях жизни.
Наиболее характерны боли в позвоночнике, особенно - в грудном и поясничном отделах. В диагностике учитываются и другие клинические данные: мышечная слабость, тахикардия, сердечная недостаточность, тошнота, иногда - рвота, жажда и полиурия. Уточнению диагноза помогают симптомы почечнокаменной болезни, в ряде случаев выступающие на первый план.
Двусторонний нефролитиаз - частый признак гиперпаратиреоза. Как правило, больные предъявляют жалобы на различные нарушения функции толстой кишки: запоры или (чаще) упорные поносы. Возникают боли в животе. Если костная система вовлекается в процесс с самого начала, то больных беспокоят повышенная костная чувствительность или глухие боли в костях. Иногда болят и суставы. Боли локализуются главным образом в диафизах больших трубчатых костей конечностей, в костях таза, области позвоночника.
Чаще больных беспокоят деформация кости, хромота, боли. В некоторых случаях первым проявлением болезни служит патологический перелом. В анамнезе бывает и несколько переломов. Характерно также появление бугристых, асимметрично расположенных «опухолей» в костях черепа.
ПД. Диагноз основывается на рентгенологических изменениях костей в виде диффузного остеопороза, иногда - по типу мелконоздреватого рисунка, кистевидных изменений костей в сочетании с лабораторными данными (гиперкальциемия - выше 5,8 мэкв/ л, гиперкальциурия - выше 0,3 г в сутки, гипофосфатемия - ниже 1,7 мэкв/л). См 26.1.1.
БФТ. 1. Выведение избыточного количества кальция - изотонический раствор хлорида натрия в сочетании с диуретиками - фуросемидом, буметанидом. Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон).
2, Связывание избыточного кальция - фосфат натрия, этидронат, памидронат.
3. Повышение отложения кальция в костях - кальцитонин.
4. При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты мелоксикам, напроксен, диклофенак.
69.4.2. Вторичный гиперпаратиреоз у взрослых развивается при хронической почечной недостаточности, чаще - на фоне хронического пиелонефрита. В клини ческой картине преобладают явления почечной недостаточности. Однако в некоторых случаях больные обращаются к врачу из-за сильных болей в костях. Наиболее значительно страдает позвоночник. В больших трубчатых костях поражаются мета-эпифизарные концы, чаще всего - бедренных костей.
ПД. На рентгенограммах пораженных костей определяются склероз (чаще - ме-таэпифизарных концов трубчатых костей), сгущение губчатой структуры. В крови выявляют повышение уровня креатинина, фосфора.
275
69.4.3. Боли в костях, искривления костей, склонность к переломам наблюдаются при гипофункции половых желез, чаще - у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Болезненные остеопорозы локализуются преимущественно в грудном и поясничном отделах позвоночника, реже - в шейном отделе. Диагностическое значение имеет терапевтический эффект эстрогенов.
ПД. На рентгенограммах костей таза, позвоночника определяется диффузный или очаговый остеопороз.
69.4.4. При болезни и синдроме Ицен ко-Кушинга (Cushing) боли чаще наблюдаются в позвоночнике, в зоне патологических переломов, и связаны с вторичными радикулярными явлениями. Диагноз основывается на ярких клинических признаках (см. 28.4.2.; 68.2.1.).
ПД. На рентгенограммах костей обнаруживается диффузный гомогенный остеопороз мелкозернистого характера. Особенно сильно структурно меняется так называемый осевой скелет, т. е. череп, позвоночник, таз и ребра, в то время как кости конечностей страдают меньше. Наиболее показательным симптомом для болезни Иценко-Кушинга является уплотнение краевой границы позвонков на фоне выраженного остеопороза. Часты патологические переломы позвонков, ребер.
БФТ, 1. Блокада секреции АКТГ - ципрогептадин, вальпроевая кислота, октреотид.
2. Подавление стероидного действия АКТГ - хлодитан, аминоглутетимид, метопирон, этомидат.
3. Снижение АД - p-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), диуретики (фуросемид), а-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл).
4. При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты - мелок-сикам, напроксен, диклофенак.
69.4.5. При тяжелом и длительно текущем тиреотоксикозе может наблюдаться остеопороз с оссалгиями в результате нарушения белковой основы костей и их деминерализации. Признаки тиреотоксикоза обычно опережают изменения в костях.
ПД. На рентгенограммах выявляется диффузный остеопороз.
БФТ. 1. Подавление гиперфункции щитовидной железы - мерказолил, тиамазол.
2. Уменьшение симпатикотонии - p-адреноблокаторы (пропранолол).
3. При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты - мелок-сикам, напроксен, диклофенак.
69.4.6. Поражение костей при сахарном диабете чаще встречается у женщин. Возраст больных колеблется между 25 и 65 годами. Длительность диабета при наличии костных изменений обычно значительна (не менее 6-8 лет), причем чаще всего дело касается плохо леченных, невнимательных к себе больных.
Остеоартропатиям на почве сахарного диабета свойственна определенная локализация. Первое место по частоте поражений занимает скелет стопы, несколько реже процесс локализуется в голеностопном суставе, редко - в коленном суставе и совсем редко - в позвоночнике. В стопе чаще поражаются кости I пальца (его ногтевая и основная фаланги, а также головка I плюсневой кости).
Заболевание в подавляющем большинстве случаев одностороннее. Как правило, в этой стадии выявляются и признаки диабетического полиневрита.
Костно-суставные поражения зачастую сочетаются с язвами стопы и голени.
ПД. На рентгенограммах пораженных костей первоначально выявляется остеопороз. Позднее обнаруживается остеолиз суставных концов костей с внутрисуставными патологическими переломами и образованием свободных тел, остеосклерозом, нерезко выраженными периостальными разрастаниями, деформациями.
БФТ. 1. Компенсация углеводного обмена - инсулин, пероральные сахароснижающие средства - глибенкламид (манинил), глимепирид (амарил), гликлазид (диабетон), репаг-линид (новонорм).
276
2. Улучшение метаболических процессов - витамины группы В, аскорбиновая кислота витамин Е, гиполипидемические средства - симвастатин (зокор, вазостатин), правастатин (липостат).
3. При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты - мелок-сикам, напроксен, диклофенак.
69.4.7. Акромегалия обусловлена избыточной секрецией гормона роста на почве аденомы гипофиза (эозинофильной, смешанной, реже - хромофобной). Значительные локальные боли в костях объясняются их гипертрофией.
Характерны четкообразное вздутие ребер на границе кости и хряща, рост конечностей, надбровных дуг, черепа, кистей, стоп. В тяжелых случаях утолщены и длинные трубчатые кости. Грудная клетка увеличена и деформирована.
ПД. На рентгенограмме черепа обнаруживаются интраселлярные разрастания. Стенки гипофизарной ямки раздвигаются и истончаются. В крови выявляется повышенная концентрация гормона роста. См. также 38.3.3.; 52.8.4.
БФТ. 1. Ингибирование высвобождения соматотропного гормона - бромокриптин, октреотид (сандостатин).
2. При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты -мелоксикам, напроксен, диклофенак.
69.5. Оссалгия метаболической природы чаще связана с возрастными нарушениями фосфорно-кальциевого и белкового обмена, реже - с болезнями накопления.
69.5.1. Климактерическая, старческая остеомаляция проявляется неопределенными болями в спине, бедрах, реже - в области плеча и грудной клетки. Поясничная область кажется укороченной в связи с развитием кифоза. Множественные переломы чаще наблюдаются при старческой миомаляции.
У больных нередко изменяется походка: они передвигаются вперевалку или мелкими шажками. Большие трудности больные испытывают при ходьбе по лестнице. Отмечается повышение костной чувствительности при давлении на кость.
Эффективна пробная терапия витамином D (масляный раствор его вводится внутримышечно).
ПД. Характерны рентгенологические данные: остеопороз, наличие зон перестройки Лоозера (клиновидные просветления, наблюдаемые чаще в ветвях лонных костей, в шейке бедра, большеберцовой или плечевой кости), расплывчатость костных контуров, деформация костей таза. Для определения костной массы используется денситометрия.
Щелочная фосфатаза крови повышена. Уровень кальция и фосфора снижен.
БФТ. 1. Заместительная гормональная терапия - климен, климонорм.
2. Препараты кальция и витамина D - кальцинова, кальций D3 Никомед, витрум кальций.
3. При болевом синдроме - иестероидные противовоспалительные препараты - мелоксикам, напроксен, диклофенак.
69.5.2. Оссалгии встречаются при различных болезнях накопления. Нередко ими сопровождаются нарушения липидного обмена: цереброзидов - болезнь Гоше (Gaucher), фосфатидов - болезнь Ниманна-Пика (Niemann-Pick), холестерина - болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (Hand-Schiiller-Christian).
Болезнь Гоше диагностируется по выраженной спленомегалии, бронзовой окраске кожи в области голеней и на открытых местах в сочетании с тромбоцитопенией (отмечаются частые носовые кровотечения), пигментацией конъюнктивы кнутри и кнаружи от радужной оболочки (см. 23.10.7.; 73.14.2.).
Болезнь Ниманна-Пика наблюдается только у детей (см. 23.10.8., 73.14.1.).
При болезни Хенда-Шюллера-Крисчена типично поражение костей черепа; часто бывают несахарный диабет, пучеглазие (см. 45.2.12.; 97.11.1.).
Моносимптомная эозинофильная гранулема (особая форма болезни Хенда-Шюллера-Крисчена) развивается в юношеском возрасте. Возникают внезапные боли в костях.
277
Отмечаются их прппуханне, субфебрилитет. Возможны патологические переломы костей. Характерны быстрое прогрессирование заболевания и хороший эффект лучевой терапии.
ПД. При болезни Гоше в стернальном и селезеночном пунктате обнаруживаются большие пенистые клетки (клетки Гоше).
При болезни Хенда-Шюллера-Крисчена определяются дефекты в теменной, височной и лобной костях свода черепа. Костные края дефектов сохраняют нормальную структуру,
При эозинофильной костной гранулеме определяются фокусы деструкции, исходящие из губчатого вещества кости округлой, яйцевидной или неправильной формы, как бы выбитые пробойником. Отсутствует реактивный склероз костных краев дефектов. В костном пунктате определяется сетчатая, ретикулярная основа, в которой группами, скоплениями и в рассеянном виде обнаруживается множество эозинофилов.
69.6. Оссалгия при болезнях крови чаще развивается при разрастании клеток патологического клона в костномозговых пространствах.
69.6.1. Парапротеинемические гемобластозы (например, миеломная болезнь) относятся к опухолевым заболеваниям системы В-лимфоцитов, способных секретировать моноклоновый иммуноглобулин. Оссалгии возникают во второй фазе болезни, когда появляются метастазы во внутренних органах, костях и быстро нарастает разрушение костей.
Отмечаются анемия или панцитопения, в крови иногда обнаруживают эритрока-риоцитоз. Определяется увеличение печени и селезенки. У ряда больных можно выявить лейкемоидную картину крови миелоидного типа.
Поражение почек (миеломная нефропатия) - наиболее частое и серьезное проявление парапротеинемии - сопровождается упорной протеинурией, прогрессирующей почечной недостаточностью. Деструктивные процессы в плоских костях, позвоночнике часто сопровождаются сильными болями. Реже процесс захватывает проксимальные отделы трубчатых костей (плечо, бедро).
ПД. Рентгенологические данные убедительны при множественно-опухолевой или диффузно-узловой формах. При этом определяются крупноочаговые деструкции различной локализации в костях скелета. Миеломные узлы четко отграничены от нормального костного мозга. Вокруг узлов часто развивается склероз стромы.
Костномозговой пунктат выявляет специфическую картину миеломно-клеточной пролиферации. В крови определяется парапротеинемия (чаще М-градиент в зоне гаммаглобулинов). В моче можно определить белок Бенс-Джонса. См, также 83.2.2.
БФТ. 1. Полихимиотерапия - глюкокортикоиды (преднизолон) в сочетании с цитостатическими средствами (винкристин, циклофосфамид) и анаболическими стероидами (нандролон).
2, При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты -мелоксикам, напроксен, диклофенак.
3. При присоединении инфекции - антибиотики: цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), карбапенемы (меропенем), монобактамы (аз-треонам), аминогликозиды (амикацин, нетромицин), гликопептиды (ванкомицин); противомикробные средства - фторхинолоны (цифпролоксацин, левофлоксацин)» имидазолы (метронидазол).
69.6.2. Доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелоск-лероз) проявляется значительным увеличением селезенки, печени, ощущением тяжести в животе после еды, болями в костях, особенно голеней. Развитие фиброза носит системный характер: в печени с развитием цирроза и печеночной недостаточности, в селезенке со значительным уплотнением органа.
в клинической картине болезни ведущими симптомами могут быть тромботические осложнения, связанные с гипертромбоцитозом. Часто развивается гангрена пальцев ног Повышение количества эритроцитов сопровождается головной болью, кожным зудом’ эритромелалгией.
ПД. На рентгенограммах костей обнаруживаются диффузный и гнездный остеопороз и остеосклероз. В крови выявляются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, умеренное увеличение СОЭ, гипертромбоцитоз (количе-ство тромбоцитов достигает нескольких миллионов в 1 мм3).
При пункционной биопсии селезенки обнаруживается несвойственная этому органу трехростковая клеточная пролиферация гранулоцитов, эритрокариоцитов, мегакариоцитов.
БФТ. 1. Полихимиотерапия - глюкокортикоиды (преднизолон) в сочетании с цитостатическими средствами (мелфалан, гидроксикарбамид).
2. Анаболические стероиды (андростенолон).
3. При урикозурическом синдроме - аллопуринол.
4. При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты - мелок-сикам, напроксен, диклофенак.
69.6.3. Макроглобулинемия Вальденстрема (Waldenstrdm) представляет собой одну из разновидностей опухолей лимфатической системы с продукцией одного из классов иммуноглобулинов (IgM). Пролиферация специфических лимфоидных элементов происходит в костном мозге, печени, селезенке, лимфатических узлах.
В отдельных случаях наблюдаются боли в костях, связанные с диффузным или очаговым остеопорозом. Почти обязательными признаками болезни считаются гепатосплено-мегалия, лимфаденопатия, геморрагический синдром.
ПД. Диагноз подтверждается данными цитологического исследования: в препаратах пораженной ткани преобладают крупные лимфоциты с плазматизированной цитоплазмой, в вакуолях которой выявляются ШИК-положительные белковые включения патологического иммуноглобулина М (IgM). Как правило, увеличен уровень плазмоцитов.
В крови обнаруживаются анемия, часто - лейкопения с нейтропенией, лимфоцитозом, тромбоцитопения. Заметно увеличена СОЭ. Характерны гиперпротеинемия с резким повышением вязкости крови, гипермакроглобулинемия типа IgM (в количестве не менее 10-15 % от общего белка сыворотки крови).
На рентгенограммах пораженных костей наблюдаются диффузный или очаговой остеопороз или множественные остеолитические дефекты в костях.
БФТ. Полихимиотерапия - глюкокортикоиды (преднизолон) в сочетании с цитостатическими средствами (хлорбутин).
2. При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты - мелок-сикам, напроксен, диклофенак.
69.6.4. Костная система - весьма нередкая локализация лимфогранулематоза, особенно при таком его гистологическом варианте, как «нодулярный склероз». В первую очередь поражаются позвонки, затем - ребра, кости таза, грудина. Вовлечение в процесс костей проявляется болями.
Рентгенологическая диагностика обычно значительно запаздывает. Специфическое поражение костного мозга может проявлять себя лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией. Другие признаки заболевания описаны выше (см. 59.4.1.).
БФТ. 1. Полихимиотерапия - глюкокортикоиды (преднизолон) в сочетании с цитостатическими средствами (винбластин, циклофосфамид, блеомицин).
2. При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты мелок сикам, напроксен, диклофенак.
69.6.5. Асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей при некоторых формах гемолитической анемии могут сопровождаться оссалгиями. Для серповидно кле
279
точной анемии характерны костные изменения (башенный череп, изменения зубов) Ис кривление позвоночного столба. Изменения скелета наблюдаются и при других врожден ных гемолитических анемиях (микросфероцитоз, стоматоцитоз).
ПД Для диагностики важны признаки гемолиза (повышение уровня непрямого билирубина, стеркобилина) в сочетании с изменениями формы, и размеров эритроцитов. учи. тывается наследственный характер заболевания (см. 21.1.; 46.1.1.).
69.7. Наследственные заболевай ня костей, сопровождающиеся оссалгиями, встречаются редко.
69.7.1. Врожденные системные диафизарные гиперостозы проявляются в детском воз-расте: дети поздно становятся на ножки (на третьем или четвертом году жизни) и при этом испытывают затруднения при ходьбе. Они растут худыми, бледными, плохо прибавляют в весе, но впоследствии наступает некоторое улучшение. Дальнейшее развитие диафизарных гиперостозов может растянуться и прогрессировать незаметно.
Только при тщательном клиническом осмотре можно отметить некоторое утолщение конечностей и своеобразную «нивелировку» поверхности рук и ног; сглаживаются выпуклости и углубления, суставы почти не выделяются, поэтому конечности кажутся цилиндрическими. Кожа над утолщенными костями может быть натянута.
Наиболее важным в практическом отношении проявлением врожденных гиперостозов служат боли, которые и заставляют больных обращаться за врачебной помощью. Боли периодически усиливаются, носят интенсивный, ноющий, глубокий, грызущий характер.
ПД. Диагноз подтверждается характерной рентгенологической картиной: определяются гиперостоз диафизов больших трубчатых костей, утолщение диафизов примерно в 2 раза по сравнению с нормой, костномозговой канал равномерно суживается. Изменен и рисунок губчатого вещества- костные стропила толсты, грубы, весьма плотны, обрывисты.
69.7.2. Мраморная болезнь, или болезнь Альберса-Шенберга (Albers-Schonberg), - врожденное заболевание, которое наблюдается в любом возрасте. Чем раньше проявляется эта болезнь, тем хуже прогноз. У взрослых людей общий прогноз расценивается как весьма благоприятный. Клиническая картина у взрослых весьма скупа, наблюдаются повышенная ломкость костей, умеренная анемия.
У детей на первый план в клинической картине выступают не костные проявления болезни, а такие вторичные процессы и осложнения, как гидроцефалия, атрофия зрительных нервов, стоматологические изменения (ранний кариес, остеомиелит нижней челюсти).
ПД. Характерна рентгенологическая картина: кости представляются плотными и непрозрачными для рентгеновских лучей. Больше и сильнее всего поражаются череп, таз, проксимальные концы бедренных и дистальные концы берцовых костей, ребра, позвонки. Метафизы булавовидно утолщены. Костномозговой канал трубчатых костей полностью зарастает компактным костным веществом. Заращены плотной бесструктурной костной массой также пневматические полости черепа. Особенно плотны кости основания черепа, позвонки, тазовые кости.
280
70
Отеки
70. Отеки
70.1. Отеки как проявление сердечной недостаточности
70.2. Гипоонкотические отеки
70.2.1. Нефротический синдром
70.2.2. Энтеропатии с потерей белка
70.2.3. Кахектические и «голодные» отеки
70.2.4. Отеки, обусловленные гипоальбуминемией при заболеваниях печени
70.3. Мембраногенные отеки
70.3.1. Воспалительные отеки
70.3.2. Токсические отеки
70.3.3. Нефритические отеки
70.3.4. Аллергический отек Квинке
П. 70.3.5. Наследственный ангионевротический отек
70.3.6. «Паралитические» отеки при неврологических заболеваниях
70.4. Отеки преимущественно эндокринного генеза
70.4.1. Микседема
70.4.2. Водянка беременных
П. 70.4.3. Гидропексический синдром Пархона
П. 70.4.4. Синдром Шварца-Барггера
70.4.5. Циклические отеки при так называемом предменструальном синдроме
70.5. Отеки, связанные с нарушением венозного оттока
70.5.1. Варикозная болезнь вен ног
П. 70.5.2. Синдром Клиппеля-Треноне
70.5.3. Тромбофлебит глубоких вен голеней
П. 70.5.4. Тромбофлебит общей бедренной вены
П. 70.5.5. Тромбоз или сдавление подвздошной вены
70.5.6. Посттромбофлебитический синдром
70.5.7. Синдром нижней полой вены
70.5.8. Синдром верхней полой вены
П. 70.5.9. Синдром Педжета-Шреггера
П. 70.5.10. Прочие окклюзии подключичной вены
70.6. Отеки, связанные с нарушением лимфооттока
70.6.1. Лимфангиит
П. 70.6.2. Синдром Нонне-Милроя-Мейжа
П. 70.6.3. Синдром Саммана-Уайта
70.6.4. Первичная (идиопатическая) слоновость
70.6.5. Вторичная слоновость
П. 70.6.6. Филяриатозы
70.6.7. Постмастэктомический отек
281
70.7. Отеки медикаментозного генеза
70.8. Другие варианты сравнительно доброкачественных отеков
70.8.1. Ортостатические отеки
70.8.2. Идиопатические отеки
70. Отеки - избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях. Различают местные (локализованные) и общие отеки, а также скрытые и явные отеки. Скрытыми могут быть отеки объемом менее 2-4 л. Для их обнаружения необходимы сопоставление суточного диуреза и выпитой жидкости, взвешивание больного.
От истинных отеков следует отличать псевдоотеки при ожирении, склеродермии, увеличение отдельных частей тела при парциальном гигантизме и т.д.
70.1. Чаще всего встречаются кардиальные отеки как проявление недостаточности кровообращения. У больных выявляются различные заболевания сердца (пороки, атеросклеротический кардиосклероз, перенесенный инфаркт миокарда, аневризма сердца, застойная кардиомиопатия и др.). Определяются увеличение сердца той или иной степени, гепатомегалия Часто отмечаются аритмии, особенно - мерцание предсердий.
При СН - в отличие от нефротического синдрома - сохранено нормальное количество нефронов, но значительно снижено их кровоснабжение. Роль альдостерона в задержке натрия при СН относительно невелика из-за уменьшения доставки жидкости к дистальным сегментам. Эта роль резко возрастает при слипчивом перикардите и при трикуспидальной недостаточности, приводящих к портальной гипертензии.
Характерны положение ортопноэ, олигурия, никтурия, застойные явления в легких, набухание шейных вен. Развитию отеков, как правило, предшествует одышка. Отеки нарастают медленно, распространяются обычно снизу вверх. Они симметричны, мало смещаются.
Учитывается выраженная зависимость отеков от положения тела: появление на ногах у ходячих и на пояснице у лежачих больных. Отеки обычно сильнее к вечеру Их характеризует тестоватая консистенция, при надавливании остается долго не исчезающая ямка. Кожа над областью отеков холодная, цианотичная. При длительном существовании отеков возникают трофические изменения кожи, трещины, дерматит
В выраженных случаях (анасарка) внешние отеки сочетаются с асцитом (в брюшной полости может накопиться 5-10 л транссудата), гидротораксом, чаще - правосторонним (по 2-3 л транссудата с каждой стороны), реже - с гидроперикардом (накопление до 1 л жидкости в полости перикарда).
ПД. Проводят исследования, уточняющие характер кардиальной патологии (ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопия грудной клетки, эхо-кардиография и др.), а также исследования, оценивающие степень нарушения гемодинамики (измерение венозного давления, объема циркулирующей крови, величины сердечного выброса и т. п.).
Почечный кровоток при СН снижен в большей степени, чем клубочковая фильтрация. Поэтому повышена фильтрационная фракция.
БФТ. 1. Гемодинамическая разгрузка миокарда - ингибиторы АПФ (каптоприл, моноприл, эналаприл, периндоприл), нитраты (изосорбида динитрат).
2. Уменьшение объема циркулирующей жидкости - диуретики (гидрохлортиа-зид, фуросемид).
3. Улучшение сократимости миокарда - сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин).
4. Кардиопротекторы (неотон и др.)
282
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА
«Си Зс Си» Лтд
Производитель - Альфа Вассерманн Италия
Более подробная информация: г. Москва Каширское шоссе, д 24 Дом Ученых ОНЦ РАМН 2 й этаж, комн А тел (095)324 9230 324 9640 факс (095) 324 9140 324 5508
г Слнхт-Петербург Малоохтинскии лр 92 тел (812) 444 0143 факс (812)444 2036
НЕОТОН (Neoton)
Фосфокреатин
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Неотон по химической структуре аналогичен эндогенному фосфокреатину. Фосфокреатин играет ключевую роль в энергетическом обеспечении мышечного сокращения, осуществляя внутриклеточный транспорт энергии от мест производства к местам использования.
Неотон тормозит процесс деструкции липидного бислоя сарколеммы ишемизированных кардиомиоцитов, препятствуя таким образом образованию аритмогенныхлизофосфолипидов (ан-тиаритмический эффект) и нарушению ионного баланса. Неотон ингибирует 5-нуклеотидазу -фермент, необратимо выводящий из клетки аденозин - основу для последующего образования АТФ, тем самым препятствует развитию внутриклеточного энергодефицнта Неотон уменьшает АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, улучшает пластичность мембраны эритроцитов, что приводит к улучшению микроциркуляции и сокращению размера зон некроза и ишемии. Результирующим эффектом неотона является предотвращение постинфарктного ремоделирования сердца. Влияние неотона на скелетные мышцы выражается в улучшении переносимости гипоксии и ускорении восстановления функциональной активности в постгилокси-ческом периоде.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
При однократной в/в инфузии максимальная концентрация препарата в крови определяется на 1-3 минуте. Период полувыведения в быстрой фазе составляет 30-35 минут. Период полувыведения в медленной фазе составляет несколько часов. Выводится почками. Наибольшее количество препарата накапливается в миокарде, скелетных мышцах и мозге.
ПОКАЗАНИЯ
Острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, интраоперационная ишемия миокарда, интраоперационная ишемия конечностей, острое нарушение мозгового кровообращения, профилактика развития синдрома физического перенапряжения, улучшение адаптации к экстремальным физическим нагрузкам.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Индивидуальная повышенная чувствительность к препарату.
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
При остром инфаркте миокарда вводят 2-4 г в/в с трудно с последующей капельной инфузией 8 г на 200мл 5% раствора глюкозы в течение двух часов. На 2-6-е сутки в/в капельно по 2-4 г 2 раза в день. При осложненном течение заболевания (острая сердечная недостаточность, сложные нарушения ритма и проводимости) доза препарата в первые сутки инфаркта миокарда может быть значительно увеличена.
При хронической сердечной недостаточности: в/в капельно по 1-2 г неотона 1-2 раза в день в течение 7-14 дней
При интраоперационной ишемии миокарда неотон применяется в составе обычного кардиоплегического раствора в количестве 3 г на литр. Введение неотона осуществляется непосредственно перед операцией. Для достижения лучших результатов целесообразно проведение короткого (3-5 дней) курса инфузии препарата в предоперационном периоде и в течение 1-2 дней после хирургического вмешательства.
При интраоперационной ишемии конечностей до хирургического вмешательства (по возможности до окклюзии сосудов) в/в вводится 2-4 г неотона болюсом с последующей инфузиеи 8-10 г на 5% растворе глюкозы в течение операции и периода реперфузии.
ФОРМА ВЫПУСКА
Неотон 1 г флебо: упаковка, содержащая один флакон с 1 г неотона, один флакон с 50 мл растворителя и одну стерильную систему для в/в капельной инфузии.
Неотон 4 г флебо: упаковка, содержащая 4 флакона по 1 г неотона, один флакон с 50 л р рителя и одну стерильную систему для в/в капельной инфузии.
Форма выпуска, включающая сухое вещество, растворитель и' Но и в"
ет применять неотон не только в стационарах и процедурных кабинетах поликлиник, о и домашних условиях.
283
5. Восполнение потерь калия - препараты калия (калия-магния аспарагинат, калия хлорид).
70.2. Гипоонкотические отеки могут появляться при гипопротеинемии (менее 50 г/л). При этом особое значение имеет дефицит альбуминов (менее 25 г/л), обладающих значительно большей осмотической активностью, чем глобулины.
70.2.1. Отеки при нефротическом синдроме появляются в первую очередь в местах с наиболее рыхлой подкожной клетчаткой: на лице (особенно - в области век), на передней брюшной стенке, в области гениталий. Одышка не характерна. Нет зависимости отеков от положения тела. Постепенно отеки могут доходить до степени анасарки. Часто они сопровождаются асцитом, реже - гидротораксом. Олигурия необязательна.
ПД. Характерны высокая протеинурия (суточная - более 3 г), гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, нередко - обилие в моче разнообразных цилиндров (зернистых, жировых, восковидных) и жироперерожденного почечного эпите- 1 лия. При неясной причине нефротического синдрома показана биопсия почки. См. также синдром 65.
БФТ. 1. Уменьшение выраженности отеков - диуретики (фуросемид). j
2. Лечение гломерулонефрита - глюкокортикоиды (преднизолон), цитостатические средства(азатиоприн), антиагреганты (дипиридамол), антикоагулянты (гепарин).
3. Коррекция метаболических нарушений - гиполипидемические средства (симвастатин, правастатин, фенофибрат).
4. Белковые гидролизаты - аминостерил КЕ-нефро.
70.2.2. Отеки могут возникнуть при различных энтеропатиях, сопровождающихся значительной потерей белка через кишечник: при хронических энтеритах, спру, болезни Уиппла, амилоидозе кишечника и др. Важнейшими для диагноза являются анамнестические указания на длительную диарею.
ПД. Выявляется гипопротеинемия (часто - меньше 35-40 г/л), гипоальбуминемия (меньше 15 г/л).
Проводится проба Гордона - повышено выделение с калом введенного внутривенно меченого поливинилпирролидона.
Кишечная лимфангиэктазия (экссудативная энтеропатия, идиопатическая гипопротеинемия) - это чаще врожденное заболевание, проявляющееся в детском или молодом (до 30 лет) возрасте. В слизистом и подслизистом слоях тонкой кишки обнаруживаются множественные лимфангиэктазии. Для заболевания характерны ускоренный распад плазменных белков и их повышенное выделение в просвет тонкого кишечника. Описаны также приобретенные варианты болезни, когда множественные лимфангиэктазии возникали при хроническом лимфангиите тонкой кишки или ее брыжейки.
Основной клинический признак кишечной лимфангиэктазии - «беспричинные» отеки при отсутствии признаков заболевания сердца или почек. Диарея мало характерна. Она имеет лишь эпизодический характер. Отеки вначале преходящие, затем -стойкие, нарастающие. В тяжелых случаях развиваются асцит и гидроторакс. В связи с потерей иммуноглобулинов наблюдается повышенная наклонность к инфекциям. Обращает на себя внимание малая эффективность мочегонных средств.
ПД. Характерна выраженная гипопротеинемия. Окончательная диагностика возможна только в условиях специализированного стационара: определение повышенного выделения азота с калом, усиленное выведение через кишечник меченного радиоактивным йодом альбумина или декстрана, биопсия тонкой кишки (множественные лимфангиэктазии).
284
70.2.3. Кахектические и «голодные» отеки наблюдаются в случаях общего и белкового голодания (в основном - в военное время), у хронических алкоголиков онкологических больных (особенно - при раке пищевода, когда опухоль мешает поступлению пищи в организм), иногда - у психических больных, отказывающихся от пищи редко - при тяжелых формах неврогенной анорексии.
Отеки вначале нерезко выраженные, эпизодические. Затем они увеличиваются и становятся стабильными. Возможны асцит и гидроторакс. Усилению отеков способствует избыточное потребление воды и поваренной соли.
Отечный синдром сочетается с общим тяжелым истощением. В отличие от других видов отеков кахектические отеки часто протекают с полиурией, поллакиурией. Для диагностики важнейшее значение имеют анамнестические данные.
70.2.4. Отеки, обусловленные гипоальбунемиеи при заболеваниях печени, могут проявляться в далеко зашедших стадиях тяжелых заболеваний печени (хронические гепатиты, циррозы) при выраженном нарушении альбумин-синтезирующей функции печени.
Чаще при заболеваниях печени доминирует асцитический синдром (нередко - в сочетании с правосторонним гидротораксом), в генезе которого помимо гипоальбу-минемии имеют значение многие другие факторы.
70.3. Развитие мембраногенных отеков обусловлено преимущественно повышенной проницаемостью мембран капилляров.
70.3.1. Воспалительные отеки (при рожистом воспалении, абсцессе, флегмоне и др.) возникают на фоне выраженной симптоматики основного заболевания. Они имеют отчетливо локальный характер, сопровождаются классическими признаками воспаления (rubor, color, dolor) и обычно не являются объектом дифференциальной диагностики в рамках «отечного синдрома» как такового.
70.3.2. Это же относится и к токсическим отекам локального характера, возникающим как одна из реакций на укусы змей, насекомых, других ядовитых животных, на воздействие боевых отравляющих веществ и т. п. Диагноз не представляет затруднений, если имеются четкие анамнестические данные. Следует, однако, помнить, что воздействие некоторых животных ядов может приводить к появлению общих отеков, если отравление осложняется развитием нефротического синдрома.
70.3.3. Нефритические отеки чаще всего наблюдаются при остром или хроническом гломерулонефрите (без нефротического синдрома). Отеки возникают в связи со снижением фильтрационного заряда натрия и повышением проницаемости капиллярной стенки.
Характерна быстрота развития отеков (за несколько дней). При этом они иногда могут появиться раньше, чем изменения в моче. Особенно часто это наблюдалось при так называемом нефрите военного времени.
Отеки выражены умеренно, локализуются в местах с наиболее рыхлой клетчаткой (веки, лицо), сильнее - по утрам, достаточно мягкие и подвижные. Кожа над областью отека теплая, бледная. Трофические изменения не характерны. Часто отеки сочетаются с олигурией, артериальной гипертензией.
ПД, Практически всегда имеется мочевой синдром (умеренная протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Лабораторные признаки нефротического синдрома отсутствуют. Возможна лишь небольшая «гипопротеинемия разведением».
70.3.4. Аллергический отек Квинке относится к группе локальных отеков и провоцируется воздействием различных аллергенов: чаще - пищевых и лекарственных, реже - пыльцевых, бытовых и др. Нередко в анамнезе имеются указания на другие аллергические заболевания и реакции, а также неблагоприятная наследственность
285
по аллергическим заболеваниям. Часто выявляются сопутствующие хронические заболевания органов пищеварения (ферментативная недостаточность приводит к образованию вторичных пищевых аллергенов).
Характерно быстрое развитие локального отека, чаще - на лице (губы, щеки, лоб) Нередко отекают также слизистая ротовой полости, язык, мягкое нёбо, область миндалин. Отек может сочетаться с крапивницей и кожным зудом. Возможен отек слизистых пищевода, желудка и кишечника, что сопровождается резкими болями в животе, рвотой, усилением перистальтики, метеоризмом, профузным поносом, иногда - с кровью. В ряде случаев возникает удушье, обусловленное отеком гортани.
Значительно реже наблюдаются неврологические нарушения в связи с отеком мозговых оболочек (транзиторные афазия, гемиплегия, эпилептиформные припадки и др.), меньероподобный симптомокомплекс при отеке структур лабиринта. Эффективна десенсибилизирующая терапия (антигистаминные средства, кортикостероиды).
ПД. Характерна эозинофилия крови. Вне периодов обострения проводится аллергологическое обследование с выявлением причинного аллергена.
БФТ. Подавление аллергической реакции - адреномиметики (адреналин), глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст).
70.3.5. В основе наследственного ангионевротического отека лежит генетический дефект системы комплемента. Дефицит нейрамингликопротеида, ингибирующего Cl-эстеразу, приводит в итоге к нарушению блокирования кининов. Активация калликреин-ки-ниновой системы способствует вазодилатации и отеку.
Важен генетический анамнез: подобные заболевания выявляются у кровных родственников (наследование по аутосомно-доминантному типу). Сопутствующие аллергические заболевания не характерны. Отек провоцируется не воздействием аллергена, а охлаждением, ушибом, физической перегрузкой. Нередко он развивается без видимой причины.
Клинически наблюдается большое сходство с аллергическим отеком Квинке: внезапно развиваются локальный отек лица, конечностей, иногда - слизистой желудка и гортани с соответствующей симптоматикой. Отек не сопровождается крапивницей и кожным зудом.
Десенсибилизирующие средства неэффективны. Возможно улучшение состояния при переливании нативной плазмы, содержащей ингибитор Cl-эстеразы, а также - эпсилон-аминокапроновой кислоты.
ПД. В анализе крови отсутствует эозинофилия. Для диагностики важно определение в сыворотке компонентов комплемента (С2 и С4).
БФТ. 1. Свежезамороженная плазма, содержащая С1-ингибитор.
2. Уменьшение воспалительной реакции - глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон).
3. Профилактика - андрогены (метилтестостерон, даназол), эпсилон-аминокапроновая кислота.
70.3.6. Так называемые паралитические отеки при неврологических заболеваниях могут наблюдаться у больных, перенесших инсульт с гемиплегией, поскольку нарушение иннервации пораженных конечностей приводит к повышению проницаемости капилляров. Возникает умеренный отек парализованных конечностей. Характерны быстро наступающие трофические изменения.
Аналогичные отеки могут быть у больных полиомиелитом, сирингомиелией.
70.4. Отеки преимущественно эндокринного генеза могут иметь различный патогенез.
70.4.1. Для больных микседемой характерны одутловатость лица, сужение глазных щелей. Возникают слизистые отеки подкожной клетчатки, особенно - на лице,
286
плечах и голенях. Отеки плотные, кожа не собирается в складку, при надавливании ямки не остается Нередко отмечается отек языка, слизистой гортани (отсюда - охриплость голоса).
Характерны вялость медлительность, сонливость, ухудшение памяти, зябкость наклонность к запорам. Выявляются также гипотермия, сухость, утолщение и шелушение кожи, особенно - в области колен и локтей (синдром Бера), бледно-желтая окраска кожи (из-за отложения каротина).
Обнаруживают ломкость ногтей и волос, выпадение волос в латеральной трети бровей, брадикардию и гипотонию.
Щитовидная железа чаще не прощупывается.
Важен положительный эффект терапии тиреоидином.
Диагностика микседемы описана ниже (см. 96.1.2.).
БФТ. 1. Заместительная терапия - L-тироксин, тиреотом, тиреоидин, трийодти-ронин.
2. При развитии гипохромной железодефицитной анемии - препараты железа (сорбифер дурулес, актиферрин, тардиферон).
3. Витаминотерапия (витрум, дуовит).
70.4.2. При нормально протекающей беременности отеки лодыжек в поздние сроки бывают довольно часто. Развитие водянки беременных (Hydrops gravidarum) связывают с нарушениями водно-солевого обмена и кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменившейся нейроэндокринной регуляции.
Обычно водянка беременных обнаруживается после 30-й недели беременности, редко - раньше. Обращает на себя внимание более значительная прибавка в массе (1-2 кг в неделю, в то время как при нормальной беременности она составляет 300-400 г в неделю). Возникает олигурия, вначале отеки появляются на стопах и голенях, затем - поднимаются выше. Даже при больших отеках асцит и гидроторакс не наблюдаются.
Общее состояние остается удовлетворительным. В отличие от нефропатии беременных отсутствуют изменения в моче (в частности, нет протеинурии) и артериальная гипертензия. Прогноз, как правило, благоприятный. В редких случаях возможен переход в нефропатию беременных.
70.4.3. Гидропексический синдром Пархона (Parhon) обусловлен гиперпродукцией антидиуретического гормона в гипоталамо-гипофизарной области, периодически приводящей к задержке воды в организме. Развитию болезни могут предшествовать грипп, нейроинфекция, травмы, хирургические вмешательства, беременность, роды.
Обычно в той или иной степени нарушена секреция альдостерона, овариальных и тиреоидных гормонов.
Заболевание значительно чаще наблюдается у женщин, преимущественно - в среднем возрасте.
Для фазы обострения характерны олигурия, общие отеки (от умеренных до выраженных), проявления так называемой водной интоксикации: головная боль, слабость, адинамия, шум в ушах, чувство онемения в конечностях. Жажда обычно отсутствует. Кожа сухая. Нередко имеются ожирение, признаки гипофункции щитовидной железы, аменорея у женщин, импотенция у мужчин.
Периодически олигурия сменяется полиурией, отеки сходят. Обострения чаще наступают в жаркое время года, после физического и психического переутомления, длительного пребывания в вертикальном положении.
ПД. Характерны высокая относительная плотность мочи (1020- ), отсутствие пато логических изменений в осадке мочи. После приема этанола (пр а с этиловым спиртом развивается полиурия.
287
Проводится проба с водной нагрузкой: больной натощак выпивает 1200-1500 мл воды В последующие 5 ч диурез при синдроме Пархона составляет менее 70 % от объема выпитой жидкости. Часто повышен уровень холестерина сыворотки. При осмотре глазногодна обнаруживают сужение артериол при нормальном уровне артериального давления (из-за вазопрессорного эффекта антидиуретического гормона).
Повышено выделение антидиуретического гормона и альдостерона с мочой.
70.4.4. При синдроме Шварца-Барттера (Schwartz-Bartter) отеки возникают из-за секреции опухолью антидиуретической гормоноподобной субстанции. Такого рода паране-опластический синдром чаще описан при раке бронха, реже - при других локализациях рака (поджелудочная железа, печень и т. д.).
Клиника синдрома Шварца-Барттера аналогична таковой синдрома Пархона: наблюдаются периодические отеки и олигурия при отсутствии изменений в моче.
70.4.5. Циклические отеки при так называемом предменструальном синдроме обусловлены, по-видимому, гормональным дисбалансом (избыток эстрогенов и недостаток прогестерона), который влияет на сосудистую проницаемость и способствует задержке натрия и воды. Нередко выявляются недостаточность функции желтого тела и ановуляторные циклы.
Во второй половине цикла появляются обычно небольшие отеки голеней и стоп. Возможно опухание десен. Иногда отмечаются головокружения, которые связывают с отечностью структур внутреннего уха. Кроме того, наблюдаются слабость, раздражительность, головные боли, нарушение сна (бессонница или чрезмерная сонливость), иногда - депрессивное состояние. После прекращения месячных эти явления быстро уменьшаются и исчезают.
70.5. Отеки, связанные с нарушением венозного оттока, чаще всего бывают локальными.
70.5.1. Варикозная болезнь вен ног широко распространена среди населения. Значительно чаще она наблюдается у женщин старше 40 лет. Нередко находят другие признаки врожденной слабости соединительной ткани в организме: грыжи различной локализации, геморрой, плоскостопие. В большинстве случаев вовлекаются вены нижних конечностей, ветви большой подкожной вены. Характерно медленное, постепенное развитие заболевания. Вначале возникает ощущение тяжести в ногах, иногда - ноющие боли, судорожные сокращения мышц в ночное время. После длительной ходьбы или стояния отмечается пастозность голеней и стоп. Позднее обнаруживается отчетливое расширение подкожных вен, боли становятся острее, может присоединиться мучительный кожный зуд.
Отеки ног более выражены к вечеру, к утру уменьшаются. Они чаще односторонние, а при двустороннем процессе асимметричные. На поздней стадии болезни присоединяются трофические язвы, дерматит, экзема, рецидивирующие рожистые воспаления. Отеки становятся плотными из-за индурации подкожной клетчатки, увеличиваются при осложнении процесса тромбофлебитом, лимфангиитом.
Диагноз ставится, как правило, при осмотре. Оцениваются разница в объеме конечностей (измерения сантиметровой лентой) и асимметрия кожной температуры.
Для оценки функциональной способности клапанного аппарата вен (коммуникационных и глубоких) используются пробы Тренделенбурга-Троянова, Пертеса, Претта и др., детально описанные в хирургических руководствах.
ПД. Флебография проводится редко, преимущественно при декомпенсированных, осложненных формах болезни.
БФТ. 1. Повышение тонуса вен - гинкор-форт, эссавен гель, детралекс.
2. Профилактика тромбофлебита - антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин).
288
3. Снижение свертывания крови, уменьшение вероятности новых тромбозов -антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин).
4. Диуретики - гидрохлортиазид, фуросемид.
70.5.2. Синдром Клиппеля-Треноне (Klippel-Trenaunay), или врожденная ангиовеноз-ная дисплазия конечностей, - это врожденное заболевание, возможно с аутосомно-доми-нантным наследованием.
У человека с рождения имеются подкожные варикозно-расширенные вены, чаще - на ногах. Здесь же видны множественные кожные гемангиомы. Отмечаются гипертрофия мягких тканей и костей пораженной конечности, ее отек, протекающий часто с трофическими нарушениями кожи. Нередко выявляются также аплазия I ребра, пигментные аномалии.
70.5.3. Тромбофлебит глубоких вен голеней (чаще - передней и задней большеберцовых вен, венозных синусов камбаловидной мышцы и др.) бывает преимущественно вторичным (при заболеваниях поверхностных вен), реже - первичным. Первичному поражению способствуют наличие венозных спаек, перегородок, сдавление вен сухожильно-связочными образованиями.
Характерны боли в икроножных мышцах, которые усиливаются при движениях в голеностопном суставе. Отмечается умеренный отек голени в области лодыжки (для уточнения наличия отека следует проводить измерение окружностей обеих голеней на симметричных участках). Наблюдаются местное повышение температуры, болезненность при пальпации мышц голени.
ПД. Проверяются следующие диагностические симптомы:
1) Хоманса: в положении больного лежа движение стопой в тыльном направлении вызывает боль в икроножных мышцах;
2) Мозеса: при тромбофлебите глубоких вен боль возникает при сжатии голени в переднезаднем направлении и не появляется при сдавлении в боковом направлении (последнее свойственно миозиту и воспалительным заболеваниям подкожной клетчатки);
3) Ловенберга: при сжатии средней трети голени манжеткой сфигмоманометра болевые ощущения возникают при давлении ниже 150 мм, в то время как у здорового человека незначительная боль отмечается лишь при давлении 180 мм и более.
Для уточнения диагноза проводится дистальная флебография.
БФТ. 1. Уменьшение болевого синдрома и воспаления - нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, мелоксикам, напроксен).
2. Снижение свертывания крови, уменьшение вероятности новых тромбозов -антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин, для длительного применения перорально - Вессел Дуэ Ф).
3. Диуретики - гидрохлортиазид, фуросемид.
4. При наличии инфицированных трофических язв - антибиотики (ко-амоксик-лав, цефадроксил, цефазолин, оксациллин, ципрофлоксацин).
70.5.4. Тромбофлебит общей бедренной вены вызывает резкие боли в верхней трети бедра, болезненность при пальпации по ходу инфильтрированной вены, отек голени и стопы. Увеличены паховые лимфатические узлы с больной стороны. В надлобковой области расширены подкожные вены. Создается значительная угроза развития тромбоэмболии легочной артерии. Особенно опасны так называемые флотирующие тромбы.
ПД. Наиболее информативна флебография.
70.5.5. Тромбоз или сдавление (опухолью, воспалительным инфильтратом и т. д.) наружной и общей подвздошной вены сопровождается клинической картиной, сходной с тромбозом общей бедренной вены. Отек конечности является наиболее патогномоничным симптомом, он развивается быстро (от нескольких часов до суток) и отличается распространенностью (от стопы до паховой складки). Возможен отек ягодичной области и гениталий. Вначале отек массивный, плотный. При надавливании ямки не остается.
289
Через несколько дней, когда сформируются коллатеральные пути венозного оттока, 0Тек уменьшается, становится мягче. Кроме того, характерны тупые боли в пояснично-крестцовой и и ахово-подвздошной областях, предшествующие отеку ноги. Затем появляются боли по переднемедиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Боли усиливаются в вертикальном положении, ослабевают при возвышенном положении конечности
Нога цианотична. Цианоз сильнее в дистальном отделе, диффузный, реже - «пятнистый». В тяжелых случаях он сочетается с петехиальными геморрагиями. Наблюдаются гиперестезия кожи бедра и голени, усиление рисунка подкожных вен на бедре и особенно в паховой области.
Возможно осложнение процесса венозной гангреной, тромбоэмболией легочной артерии.
ПД. Проводится измерение окружности пораженной и здоровой конечностей на симметричных участках. В план обследования включаются коагулограмма, термография, флебография, антеградная и ретроградная илиокаваграфия.
Может быть проведена радионуклидная венография (с использованием меченого фибриногена или микроагрегата меченого альбумина).
70.5.6. Посттромбофлебитический синдром является следствием перенесенного острого тромбофлебита (после которого остается частичная реканализация просвета вены), а также флебосклероза и недостаточности венозных клапанов, приводящих к хроническому нарушению венозного оттока. В связи с венозной гипертензией в пораженных венах возникает патологический сброс крови в подкожные вены с их вторичным варикозным расширением.
Чаще всего поражаются глубокие вены голеней, реже - илео-феморальный венозный сегмент. Среди больных преобладают женщины в возрасте 30-60 лет.
Отеки ног наиболее выражены на голенях, гораздо меньше - на бедрах. Они увеличиваются к вечеру, при длительном стоянии, уменьшаются в положении лежа, особенно с приподнятой ногой. Небольшим считается отек, если окружность голени увеличена на 2 см по сравнению со здоровой ногой, средней выраженности - на 2-4 см, резкий отек дает увеличение более чем на 4 см.
Отек сопровождается ощущением тяжести, распирания в ноге, тянущими болями, усиливающимися при физической нагрузке. При надавливании ямки обычно не остается. Кожа голени атрофируется, исчезает волосяной покров. Видны диффузная или пятнистая коричневого цвета пигментация кожи, особенно - в нижней трети голени, а также цианоз.
Как правило, имеется нерезко выраженное вторичное варикозное расширение поверхностных вен. В отличие от первичной варикозной болезни при посттромбофлебитическом синдроме расширение вен незначительное, а трофические нарушения (вплоть до трофических язв) резко выражены.
ПД. Основным, подтверждающим диагноз методом является флебография.
БФТ. 1. Уменьшение агрегации форменных элементов крови - антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин).
2. Снижение свертывания крови, уменьшение вероятности новых тромбозов -антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин).
3. Диуретики - гидрохлортиазид, фуросемид.
4. При наличии инфицированных трофических язв - антибиотики (ко-амоксик-лав, цефадроксил, цефазолин, оксациллин, ципрофлоксацин).
70.5.7. Синдром нижней полой вены отражает нарушение кровооттока по нижней полой вене. В основе этого чаще всего лежит тромбоз, реже - сдавление вены при опухолях, констриктивном перикардите и т. д. Наиболее высокая окклюзия (в зоне печеночного сегмента) сопровождается тромбозом печеночной вены, протекает с болями в животе, асцитом, гепато- и спленомегалией.
290
Окклюзия в зоне почечного сегмента сопровождается тяжелой клинической картиной поражения почек, боли в пояснице, олигоанурия, нефротический синдром, мочевой синдром, симптомы уремии.
Наиболее часто встречается окклюзия дистального (инфраренального) сегмента - обычно как осложнение предшествующего подвздошно-бедренного тромбоза. При этом доминирует картина хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Хотя следует отметить, что компенсаторные возможности коллатерального кровообращения в этой зоне очень велики.
Нарушение венозного оттока обычно двустороннее, асимметричное.
Отеки охватывают ноги полностью, распространяются на ягодицы, половые органы, переднюю брюшную стенку. Окружность бедер увеличивается на 8-10 см и более. Отеки уменьшаются при формировании коллатеральных путей оттока. Как правило, имеются ноющие боли в ногах с распространением на паховую область, ягодицы и брюшную полость.
Расширение подкожных вен особенно выражено над лобком и по переднебоковым отделам грудной клетки. Характерны множественные трофические язвы на голенях, почти не поддающиеся консервативному лечению. У мужчин, как правило, развивается импотенция.
ПД. Используются илиокаваграфия, флеботонометрия, радиоизотопное исследование с применением меченого фибриногена.
70.5.8. Синдром верхней полой вены при ее сдавлении является составной частью так называемого медиастинального синдрома и сопровождается отеком лица, шеи, верхней половины туловища и рук. Диагностические критерии этого состояния, а также принципы этиологической диагностики - см. 16.
70.5.9. Синдром Педжета-Шреттера (Paget-Schroetter) характеризуется развитием острого тромбоза подключичной вены, что связано, как правило, с хронической травматиза-цией вены в области реберно-ключичного промежутка. Развивается стеноз проксимального отрезка вены с последующим пристеночным тромбообразоваиием.
Острому тромбозу может предшествовать длительный период хронической венозной недостаточности: чувство тяжести в руке после физической нагрузки, повышенная утомляемость, цианоз кисти.
Среди больных преобладают мужчины молодого возраста (20-40 лет), занимающиеся физическим трудом, спортом. Острый тромбоз провоцируется чаще физической перегрузкой («тромбоз усилия»). Быстро развивается плотный отек руки от плеча до кисти, при надавливании пальцем не остается ямки. Окружность руки на 2-5 см больше, чем на здоровой стороне. Рука цианотична, у половины больных в ней отмечаются боли различной интенсивности. Чаще это чувство распирания, тяжести, жжения. Онемение и парестезии редки.
Позднее развивается сеть коллатеральных вей в области плеча и передней половины грудной клетки. Отек руки, боли и цианоз уменьшаются. Процесс переходит в хроническую стадию, когда периодически все симптомы рецидивируют, обычно вновь после физической нагрузки.
Для этого вида тромбоза не характерно осложнение тромбоэмболией легочной артерии.
ПД. Диагноз подтверждается флебографией (с введением контрастного вещества через поверхностные вены предплечья).
70.5.10. У пожилых больных окклюзии подключичной вены могут бы гь связаны со сдавлением ее первичной или метастатической опухолью. В отличие от синдрома Педжета-Шреттера в данном случае следует учитывать пожилой возраст больных, признаки опухо левого процесса, медленное развитие компрессии вены (что создаст благоприятные условия для формирования путей коллатерального оттока), меньшую выраженное! ьшека руки,
291
обычно - отсутствие болей в руке (если опухоль не затронула нервы плечевого сплетения). Кроме того, часто параллельно происходит и сдавление безымянной вены, что сопровождается отеком и цианозом половины лица и шеи.
70.6. Отеки могут быть связаны также с нарушением лимфооттока из конечностей на том пли ином уровне.
70.6.1. Лимфангиит - воспалительное поражение лимфатических сосудов. Различают серозный и гнойный, острый и хронический, капиллярный (сетчатый) и стволовой (трункулярнып) лимфангииты. Обычно лимфангиит является осложнением гнойно-воспалительного заболевания конечности.
Помимо общих симптомов (лихорадка, недомогание) местно возникают припухлость, локальное повышение температуры, краснота. Гиперемия может быть сетчатой (в отличие от рожистого воспаления она не имеет четких границ), а при стволовом лимфангиите имеет вид отдельных полос, идущих к зоне регионарных лимфатических узлов. По ходу лимфатических сосудов пальпируются болезненные тяжи-уплотнения. Всегда имеется регионарный лимфаденит. При вовлечении глубоких лимфатических сосудов конечность отекает. При глубокой пальпации сохраняется болезненность.
70.6.2. Синдром Нонне-Милроя (Nonne-Milroy) представляет собой врожденную наследственную форму лимфатического отека с аутосомно-доминантным типом наследования и чаще наблюдается у женщин. В основе синдрома лежит врожденная аплазия лимфатических капилляров. Отеки появляются в детстве или позже, в период полового созревания.
Обычно возникают симметричные отеки голеней. Реже они захватывают бедра, никогда не поднимаясь выше паховой складки. Крайне редко отеки располагаются на руках. Над областью отеков кожа бледная, обычной окраски. Наблюдается отчетливая наклонность к кожным трофическим поражениям («трофедема»). Часто отмечаются инфантилизм, малый рост, гипогенитализм, вальгусная деформация голеней и стоп, грудной кифоз.
70.6.3. Синдром Саммана-Уайта (Sammen-White) - редкое врожденное заболевание с лимфатическими отеками нижних конечностей, в основе которых - гипоплазия и аплазия лимфатических сосудов. Признаки заболевания описаны выше.
70.6.4. Первичная (идиопатическая) слоновость представляет собой дефект лимфатических сосудов ног на уровне коллекторов. Это заболевание чаще наблюдается у женщин молодого возраста. Отечность может появляться сначала на одной ноге; затем в процесс вовлекаются обе ноги. Но асимметрия, как правило, сохраняется.
Процесс проходит последовательно три стадии: лимфедемы (мягкие лимфатические отеки); переходную с постепенным развитием фиброзных изменений в дистальной части конечности; фибредемы (с тотальным фиброзом тканей). В первой стадии отеки непостоянны. Они усиливаются в жаркую погоду и при длительном стоянии, уменьшаются в положении лежа. Консистенция тестоватая, при надавливании остается ямка. Кожа не изменена, легко смещается, бледная. Далее происходит уплотнение дистальных отделов конечности, кожа утолщается, плохо смещается, при надавливании уже не остается ямки.
При дальнейшем прогрессировании процесса присоединяются гиперкератоз, папилломатоз, разрастание ткани в виде бесформенных бугров («подушек»), разделенных глубокими складками. Характерны повышенная потливость и гипертрихоз на больной стороне. Присоединяются осложнения: лимфорея при повреждениях кожи (при этом отек может уменьшаться), дерматит, трофические язвы, возможно развитие гнойно-септической инфекции.
ПД. При прямой лимфографии выявляют аплазию и гипоплазию коллекторных сосудов или же их расширение с клапанной недостаточностью. Радиоизотопное ис
292
следование с помощью альбумина, меченного 13Ч, показывает увеличение ш-рио/м полувыведения изотопа.
70.6.5. Вторичная слоновость развивается после рецидивирующего рожистого воспаления, перенесенных лимфаденитов и лимфангиитов, пиодермии, хроничес-ких вагинитов и проктитов, при сдавлении лимфатических сосудов рубцами после механических травм, глубоких ожогов. Это осложнение возможно также после лучевой терапии и при оперативном удалении коллекторных лимфатических сосудов и лимфатических узлов у онкологических больных.
Клинические проявления сходны с наблюдающимися при первичной слоновости. Для диагностики важнейшее значение имеет соответствующий анамнез.
При лимфографии выявляется извитость лимфатических сосудов. Нередко обнаруживаются множественные лимфангиэктазии.
70.6.6. Филяриатозы - глистные инвазии, которые также могут приводить к вторичной слоновости. Они распространены в странах тропического пояса, в России отмечаются лишь завозные случаи.
При вухерериозе взрослые гельминты (филярии) паразитируют в лимфатических сосудах и узлах человека (окончательного хозяина). Личинки (микрофилярии) мигрируют: при так называемом периодическом варианте днем они находятся в сосудах легких, сердца, мышц, а ночью выходят в периферические сосуды. Переносчиками филяриагоза являются кровососущие комары, при укусах которых заражаются другие люди.
В дебюте заболевания отмечаются лихорадка, высыпания на коже, эозинофильные инфильтраты, эозинофилия, регионарный лимфаденит и лимфангиит.
В последующие годы патологические изменения сосредоточиваются в кожных и глубоких лимфатических сосудах, в результате чего возникают их варикозное расширение, разрывы с хилурией, хилезной диареей, иногда - с хилезным асцитом.
Поздняя стадия болезни характеризуется развитием слоновости: чаще - ног, реже' рук, половых органов, молочных желез.
ПД. Удается обнаружить микрофилярии в периферической крови (со взятием крови в ночное время). При хилурии информативно обнаружение микрофилярий в моче. Используются иммунологические методы диагностики: РСК, внутрикожная аллергическая проба.
При бругиозе эпидемиология и клиника не отличаются от наблюдаемых при вухерериозе. В отличие от более распространенного вухерериозабругиоз встречается исключительно в странах Азии. При этом заболевании слоновость формируется только на ногах.
70.6.7. После удаления молочной железы у женщин может развиваться выраженный постмастэктомический отек руки. В его генезе наряду с лимфоблоком (который подразделяется на проксимальный, дистальный и промежуточный) имеет значение во многих случаях и затруднение венозного оттока. Степень отека руки устанавливается по разнице ее окружности и окружности здоровой руки. При отеках I, II и III степени эта разница составляет до 5, 5-10 и более 10 см соответственно.
ПД. Для уточнения механизмов отека используются прямая лимфография, непрямая радионуклидная лимфография (например, с 99шТе), а также рентгеноконтрастная флебография и функциональная флебоманометрия.
70.7. Иногда умеренно выраженные отеки медикаментозного генеза могут появиться при лечении некоторыми препаратами (фенилбутазоном, пиразолоновыми, минералокортикоидами, в частности ДОКСА, андрогенами, эстрогенами, резерпином, нифедипином, препаратами из корня солодки и др.). Отсутствие других причин для появления отеков и исчезновение их после отмены соответствующего пре парата служат основанием для заключения об их медикаментозном генезе.
70.8. Среди других сравнительно доброкачественных вариантов отеков выделя ют ортостатические и идиопатические.
293
70.8.1. Ортостатические отеки (так называемые отеки лифтеров) наблюдаются некоторых людей после длительного пребывания в положении стоя (причем беззна^ чнтельного мышечного напряжения). Эти отеки умеренные. На стопах и голенях они возникают преимущественно к вечеру, проходят самостоятельно после отдыха и сопровождаются чувством напряжения и утомления в ногах.
Ортостатические отеки связаны с длительным повышением капиллярного давления, ортостатической задержкой натрия и, возможно, с индивидуальными особенностями венозного и лимфатического оттока.
70.8.2. Идиопатические отеки чаще возникают у женщин среднего возраста (35-50 лет), склонных к избыточной массе тела и вегетативным нарушениям, особенно-в климактерическом периоде.
Механизмы этих отеков не вполне ясны. Придается значение нарушениям трофической функции симпатической нервной системы, эстрогенно-прогестероново-му дисбалансу, влияющему на капиллярную проницаемость, а также повышенной чувствительности надпочечников к ангиотензину II, а почечных канальцев - к альдостерону и антидиуретическому гормону.
Идиопатические отеки обычно небольшие, мягкие. Они появляются на стопах и голенях к концу дня, с утра могут быть на веках и пальцах рук (трудно надеть кольцо), более выражены в жаркую погоду. Периоды задержки жидкости могут спонтанно сменяться периодами обильного диуреза с появлением общей слабости. В большинстве случаев отеки проходят самостоятельно.
ПД. Проводимое клинико-лабораторное обследование не выявляет каких-либо других причин развития отеков.
БФТ. Эффективны небольшие дозы антагонистов альдостерона (верошпирон).
294
71
Панцитопения
ц. Панцитопения
71.1. Панцитопения при апластической анемии
71.1.1. Идиопатическая апластическая анемия
71.1.2. Врожденная апластическая анемия - анемия Фанкони
71.1.3. Дозозависимая апластическая анемия при воздействии химических или физических веществ
71.1.4. Идиосинкратическая анемия при воздействии химических или физических веществ
71.1.5. Апластическая анемия иммунной природы
71.1.6. Апластическая анемия инфекционной природы
71.1.7. Апластическая анемия от других причин
71.2. Панцитопения в периферической крови с нормальным или увеличенным содержанием клеток в костном мозге
71.2.1. Миелодиспластический синдром (МДС)
71.2.2. Гиперспленизм
71.2.3. В12-, фолиеводефицитная анемия
71.2.4. СПИД
71.3. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
71.4. Замещение нормальной ткани костного мозга
71. Панцитопения - угнетение всех ростков кроветворения в костном мозге, сопровождается понижением содержания всех форменных элементов в периферической крови. Клинически проявляется в виде синдрома недостаточности костного мозга, который включает в себя анемию, геморрагический диатез и дефекты специфического и неспецифического иммунитета.
71.1. Панцитопения при апластической анемии.
71.1.1. Идиопатическая апластическая анемия - причина анемии неизвестна.
БФТ. Иммунодепрессанты (антилимфоцитарный глобулин, циклоспорин А), антибиотики широкого спектра действия.
71.1.2. Врожденная апластическая анемия - анемия Фанкони (Fanconi), наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется в раннем детском возрасте. Это заболевание часто сочетается с многочисленными врожденными аномалиями (недоразвитие почек, гипоплазия или отсутствие лучевой кости или большого пальца руки, маленький рост, гиперпигментация кожи и другие дефекты). У большинства больных обнаруживаются различные хромосомные изменения, приводящие к нарушению репарированпя ДНК. Апластическая анемия является фактором риска развития острого лейкоза и злокачественных опухолей.
71.1.3. Дозозависимая апластическая анемия при воздействии химических или физических веществ.
295
Дозозависимая апластическая анемия является следствием воздействия на гемо-поэтические клетки костного мозга производных бензина, алкилирующих агентов ионизирующей радиации, ингибиторов деления клетки, антрациклинов, производных неорганического мышьяка и антиметаболических веществ, таких как антагонисты фолиевой кислоты, аналоги пурина и пиримидина. Данные вещества в адекватной дозе могут вызывать угнетение костного мозга. Степень аплазии связана с дозой химического реагента или радиации, а также с индивидуальной чувствительностью к ним.
71.1.4. Идиосинкратическая анемия при воздействии химических или физических веществ. Идиосинкратическая (не зависимая от дозы и интенсивности воздействия препарата) анемия - является следствием воздействия на гемопоэтические клетки хлорамфеникола, фенилбутазона, препаратов золота, органического мышьяка, инсектицидов, сульфатов, метилфенилэтилгидантоина. Эта форма заболевания протекает, как правило, более тяжело. У больных развивается выраженная панцитопения вплоть до необратимой фатальной аплазии костного мозга. Развитие аплазии костного мозга и ее тяжесть не связаны с дозой и длительностью применения препаратов.
71.1.5. Апластическая анемия иммунной природы. Развитие апластической анемии иммунной природы описано у больных, получающих иммуносупрессорные препараты.
71.1.6. Апластическая анемия инфекционной природы. Причиной апластической анемии могут быть многие инфекционные возбудители.
Гепатит. Тяжелая аплазия костного мозга может развиться в период реконвалес-ценции острого гепатита. Чаще такое осложнение наблюдается при гепатите С, хотя оно описано и при гепатитах А и В.
Другие вирусные инфекции. Вирус Эпштейн-Барр и цитомегаловирусная инфекция являются одной из наиболее частых причин развития панцитопении у иммуно-компрометированных больных.
71.1.7. Другие заболевания и состояния, сопровождаемые развитием апластической анемии: системная красная волчанка, посттрансфузионная реакция «трансплантат против хозяина», беременность и др.
71.2. Панцитопения в периферической крови с нормальным или увеличенным содержанием клеток в костном мозге.
71.2.1. Миелодиспластический синдром (МДС) - гетерогенная группа нормоцитарных анемий, протекающих с поражением двух или трех ростков кроветворения. Клеточность костного мозга может быть различной в зависимости от варианта миелодисплазии, но отчетливо выражены признаки дисэритропоэза, а также нарушения созревания клеток миелоидного и мегакариоцитарного ряда. Иногда выявляется Пельгеровская аномалия в гранулоцитах (билобулярные клетки). По Франко-Американо-Британской (ФАБ) классификации выделяют 5 вариантов МДС: рефрактерная анемия - РА (1), рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами -РСА (2), рефрактерная анемия с избытком бластов - РАИБ (3), рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации - РАИБ-Т (4) и хронический мие-ломоноцитарный лейкоз - ХММЛ (5). При МДС повреждение гемопоэза происходит на уровне стволовой клетки. Хотя этиология этого заболевания до конца не известна, у многих больных развитие МДС отчетливо связано с указанием в анамнезе на контакт с радиацией и алкилирующими агентами. Чаще МДС развивается у пожилых людей. В большинстве наблюдений отмечены различные хромосомные поломки в клетках костного мозга у больных МДС. Наиболее известными из них яв
296
ляются делеция длинного плеча 5 хромосомы (5q-), потеря 5 или 7 хромосом (-5, -7) и трисомия 8 хромосомы (+8). Известна зависимость между прогнозом заболевания и типом клональных хромосомных изменении в гемопоэтических клетках
Выживаемость больных МДС варьирует в зависимости от тина заболевания. Клинические проявления заболевания объясняются наличием анемии, нейтропении и тромбоцитопении различной степени тяжести.
71.2.2. Гиперспленизм. При гиперспленизме происходит задержка и разрушение повышенного количества форменных элементов крови в селезенке. Общие механизмы развития гиперспленизма заключаются либо в гемодинамическом изменении кровообращения в селезенке, или в образовании антител к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам, вследствие чего клетки разрушаются макрофагами селезенки. Диагностические критерии гиперспленизма заключаются в следующем: спленомегалия, нормальная или увеличенная клеточность костного мозга, в крови представлены все ростки кроветворения, повышенное разрушение в селезенке клеток одного или более ростков кроветворения, возможен ретикулоцитоз, увеличенное содержание палочкоядерных элементов или тромбоцитов в периферической! крови.
71.2.3. В(2-, фолиеводефицитная анемии - межобластные анемии, которые развиваются вследствие нарушения синтеза ДНК в клетках эритроидного ряда. Поврежденные клетки отличаются коротким клеточным циклом, деление ядра и цитоплазмы происходит несинхронно, вследствие чего в костном мозге образуются крупные мегалобласты с увеличенным соотношением РНК и ДНК. Мегалобласты не способны осуществить эффективный эритропоэз. Развивается пернициозная макроцитарная анемия с типичными чертами мегалобластоидного кроветворения в костном мозге: крупные эритроидные клетки с базофильной цитоплазмой, крупным рыхлым ядром с множеством ядрышек. Диссоциация созревания ядра и цитоплазмы также наблюдается в клетках гранулоцитарного ряда, что проявляется в виде гигантских форм палочкоядерных и гиперсегментированных больших сегментоядерных клеток в периферической крови.
БФТ. Фолиевая кислота, цианокобаламин.
71.2.4. СПИД. Развитие панцитопении при СПИДе объясняется тем, что вирус приобретенного иммунодефицита повреждает стволовые клетки костного мозга.
71.3. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - клональное заболевание, при котором имеется приобретенный дефект белков, связанных с гликозилфосфотиди-линозитолом (GPI-linked proteins, CD55, CD59), на мембранах гемопоэтических клеток. Нестабильность мембраны приводит к повышенной чувствительности кроветворных клеток к комплементу, что сопровождается ускоренным их разрушением. Клинические черты заболевания объясняются развитием гемолитической анемии, тромбоцитопении, лейкопении различной степени тяжести.
71.4. Замещение нормальной ткани костного мозга наблюдается при остром и хроническом лейкозах, лимфомах, миелофиброзе, метастазировании в костный мозг негематологических опухолей, болезнях накопления.
ПД. Для апластической анемии характерны: резкое снижение в периферической крови числа всех клеточных элементов, представляющих 3 ростка миелоидного кро ветворения - эритроцитов, гранулоцитов и моноцитов, тромбоцитов. Гемоглобин может снижаться до 20-30 г/л, цветовой показатель близок к 1,0, количество ретикулоцитов нормальное или низкое. Выраженная гранулоцитопения, тромбоцитопения. СОЭ возрастает до 25-50 мм/ч.
297
72
Перебои в сердце
72. Перебои в сердце
72.1. Экстрасистолия
72.1.1. Предсердная (в том числе блокированная) экстрасистолия
72.1.2. Узловая (АВ) экстрасистолия
72.13. Желудочковая экстрасистолия
72.2. Мерцательная аритмия
72.3. Трепетание предсердий (нерегулярная форма)
72.4. Атриовентрикулярные (АВ) блокады
72.4.1. АВ-блокада 2 степени Мобиц 1
72.4.2. АВ-блокада 2 степени Мобиц 2
72.43. Далеко зашедшая АВ-блокада
72.4.4. АВ-блокада 3 степени
72.5. Брадикардия с выскальзывающими сокращениями
72.6. Синдром слабости синусового узла СССУ (периоды отказа) (Синоаурикулярная блокада: СА-блокада)
72. Перебои в сердце - это ощущение больным неритмичной (нерегулярной) работы сердца. Неритмичность деятельности сердца может не ощущаться субъективно. Тогда она выявляется при объективном исследовании (по пульсу, при аускультации и по ЭКГ). Ведущая роль в диагностике вида нарушения работы сердца принадлежит ЭКГ (особенно суточному мониторированию ЭКГ). Нарушения ритма сердца являются неспецифическим синдромом и могут возникать как следствие кардиальных (связанных с поражением мышцы сердца), так и внекардиальных причин. Поэтому здесь приводятся наиболее часто наблюдающиеся нарушения ритма без указания нозологической формы, при которой то или иное нарушение ритма встречается.
Перебои в сердце возникают при следующих заболеваниях и патологических со-стояниях.
Перебои в работе сердца, связанные с врожденными дефектами.
Пороки развития сердца: дефект межжелудочковой перегородки, врожденный митральный стеноз.
Аномалии проводящей системы сердца: добавочный пучок Кента, волокна Ма-хейма, тракт Джеймса, тракт Брешенмаше.
Перебои в работе сердца, связанные с приобретенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Острые проявления ишемической болезни сердца: острый инфаркт миокарда.
Хронические проявления ишемической болезни сердца: атеросклеротический кардиосклероз.
Миокардиты: вирусные, дифтерийные, скарлатинозные.
298
Кардиомиопатии: алкогольная, послеродовая.
Миокардиодистрофии: интоксикационные.
Артериальная гипертензия: эссенциальная и симптоматическая
Основные внекардиальные причины, приводящие к развитию перебоев в работе сердца.
Нарушения электролитного баланса любого генеза (особенно гипокалиемия ги-помагниемия).
Нарушения кислотно-основного состояния любого генеза: при хронической почечной недостаточности, хронической дыхательной недостаточности.
Развитие гипоксии и гипоксемии любого генеза, например хроническая обструк-тивная болезнь легких.
Нарушения эндокринного гомеостаза, например тиреотоксикоз, климакс.
Нарушения нейровегетативной регуляции при наличии функциональных нарушений - невроз, или органических повреждениях - арахноидит, опухоли головного мозга.
Воздействие лекарственных препаратов: интоксикации сердечными гликозидами, p-блокаторами, р-адреномиметиками.
Рефлекторные влияния при патологии желудочно-кишечного тракта: желчнокаменная болезнь, диафрагмальная грыжа.
Гипо- и гипертермия: переохлаждение, перегревание, тепловой удар. Механические воздействия: травмы, вибрация, катетеризация полостей сердца. Результат воздействия ионизирующего излучения, СВЧ-поля.
Идиопатические нарушения ритма (около 10% случаев), когда причину установить невозможно.
72.1. Экстрасистолия.
72.1.1. Предсердные экстрасистолы. Экстрасистолы могут быть функциональными и органическими, хотя такое деление условно. Функциональными экстрасистолы можно считать, когда они возникают у людей со здоровым сердцем в результате «внешних» воздействий или причин некардиального происхождения. Это могут быть нейрогенные, дисэлектролитные, интоксикационные факторы или повышенная чувствительность к некоторым воздействиям (кофеин, никотин, алкоголь и т.п.). К нейрогенным могут быть отнесены экстрасистолы гиперадренергического и вагусного происхождения. Экстрасистолы могут появляться или учащаться при психо-эмоциональном напряжении, у больных с нейроциркуляторной дистонией, неврозами и связаны с усилением адренергических воздействий. По-видимому, недостаток катехоламинов (норадреналина) в миокарде также способен быть аритмо-генным фактором. В частности, у больных с алкогольной миокардиодистрофией часто возникает экстрасистолия. В этом случае имеет значение гипокалиемия, а также метаболические и структурные изменения миокарда. При разнообразной патологии желудочно-кишечного тракта (диафрагмальная грыжа, патология желчевыводящих путей, кишечника и т.д.) причиной экстрасистолии может быть ваготония. Органические экстраситолы характерны для патологии сердечно-сосудистой системы, при которой отмечается перегрузка предсердий (пороки сердца, пролапс митрального клапана и т.д.) или изменения в миокарде предсердий (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии и Т.Д.).
НД Данные ЭКГ. Предсердные экстрасистолы характеризуются деформацией или изменением полярности зубцов Р. Если экстрасистолы исходят из нижней части предсердий, в отведениях II, III, aVF зубцы Р отрицательные. При экстрасистолах из нижней части левого предсердия предсердный комплекс в отведении VI имеет
299
| шомцтш СПРАВКА .......................................ВЁРВАГ Шарма ГмВХ. Германия
|ta www.woerwagpharma.ru
Представительство в Москве 117545, а/я 43
В Тел /факс (095) 381 85 04 ’
В spb.woerwagpharma.ru
I МАГНЕРОТ
Ц Активное вещество: оротат магния
I СОСТАВ
В 1 таблетка содержит 500 мг оротата магния или 32,8 мг магния.
В ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
В В качестве профилактики инфаркта и некроза миокарда, а также при лечении спазмов и стенокар-В дии, при нарушениях ритма. Эти заболевания могут быть вызваны недостатком магния при атероск-В лерозе, стенокардии, артериите/артериолите, нарушениях липидного обмена.
В ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Магнерот нельзя применять при нарушениях функции почек, мочекаменной болезни (фосфаты, В магниево-кальциевые конкременты).
В ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Ц При высоких дозировках может появляться жидкий стул и диарея. Эти явления можно регулиро-
Ц вать, сокращая дозу препарата.
Ц ПРИМЕНЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ
В Можно использовать.
В ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
В При одновременном применении препаратов нужно обратить внимание на то, что магний затрудняет Е усвоение железа. В этих случаях должен быть соблюден интервал в 2-3 часа между приемом препара-Ц тов, содержащих железо и магний. То же самое касается приема тетрациклина и фторида натрия.
В ДОЗИРОВКА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
В Если нет других рекомендаций, то для накопления магния надо принимать по 2 таблетки 3 раза в В день в течение недели, а затем по 2-3 таблетки в сутки с небольшим количеством жидкости. Продол-В жительность курса 3-6 недель. Прием Магнерота за 1 час до еды или через 2-3 часа после.
В Магнерот можно применять длительное время.
ФОРМЫ ВЫПУСКА
В Упаковки по 20, 50 таблеток
В ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
В Препарат Магнерот в качестве действующего вещества содержит оротат магния. Магний играет В центральную роль в организме человека Он необходим для таких жизненно важных процессов, как В катаболизм и метаболизм углеводов, белков, жиров и нуклеиновых кислот, для проницаемости кле-В точной мембраны, а также для всех энергетических процессов Магний устраняет спазмы и судороги В скелетных мышц (судороги в икрах), сосудов (мигрень), мочеполового тракта (спазм матки). Очень В важен магний для сердечной деятельности Он способствует максимальной сократительной способ-В ности миокарда. В стрессовых ситуациях при особенно больших нагрузках на сердце магний предот-В вращает болезни сердечной мышцы, он играет важную роль в профилактике инфаркта и снятии стрес-В са. Дефицит магния может быть следствием неправильного питания, (слишком много жиров и белков В и очень мало продуктов питания, богатых магнием - причиной может быть почва с небольшим содер-В жанием магния), а также несбалансированная диета. Часто проявления дефицита магния обусловле-В ны повышенным выделением магния, например, вследствие алкоголизма, приема мочегонных средств, В а также при заболеваниях кишечника и при приеме определенных лекарств Во время беременности В и кормления грудью потребность в магнии значительно увеличивается Если его содержание не сба-В лансировано, то это может привести к серьезным осложнениям, таким как выкидыши
В Магний в Магнероте связан с оротовой кислотой, которая в естественном виде не содержится в В материнском молоке. Молозиво - молоко, которое является первым молоком после родов коров и В овец, содержит больше всего оротовой кислоты. Она способствует росту клеток, выполняет важные В функции в процессе обмена веществ. Оротовая кислота долгое время считалась веществом, которое В не может вырабатывать организм человека, и поэтому она была названа витамином В...
В НАШИ ПРИМЕЧАНИЯ
В Таблетки Магнерот по вкусу и твердости различаются, но эти различия не сказываются на дей-
В ствии и качестве препарата.
ИВИВ^КГ^^ВВВВ1>’^ '^ЯВВГ ВВВВ ВВВВГ'^ ВШВВ \^^ВВ1
300
своеобразную форму - «купол и шпиль», «щит и меч» Иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса. Интервал P-Q(R) в экстрасис голах может иметь разную продолжительность - при верхнепредсердной эктопии он может быть нормальным или удлиненным, при нижнепредсердной - короче 0,12 с (разная удаленность источника от АВ-соединения). Желудочковый комплекс в экстрасистолах имеет суправентрикулярную (обычную) форму, но при ранних экстрасистолах комплекс QRS часто имеет аберрантную форму, так как застает внутрижелудочковую проводящую систему (чаще правую ножку пучка Гиса) в состоянии частичной рефрактерное™. Ранние экстрасистолы могут быть и полностью блокированными - после зубца Р нет комплекса QRS. Компенсаторная пауза при предсердных экстрасистолах неполная. Это позволяет отличить предсердную экстрасистолу с аберрацией QRS от желудочковой в тех случаях, когда экстрасистолический зубец Р’ плохо различим.
БФТ, Антиаритмические препараты - верапамил, p-блокаторы, амиодарон, мембраностабилизирующие средства IA класса, магнерот.
72.1.2 . Узловые экстрасистолы Чаще возникают как результат атеросклеротического кардиосклероза. Возбуждение предсердий при АВ экстрасистолах происходит ретроградно, но чаще всего одновременно с активацией желудочков. Экстрасистолический зубец Р’ наслаивается на комплекс QRS и становится неразличимым. Если ретроградное возбуждение предсердий происходит медленнее, чем возбуждение желудочков, отрицательный экстрасистолический зубец Р' регистрируется после комплекса QRS. Возможно опережающее возбуждение предсердий, если возбуждение желудочков замедлено. В этих случаях отрицательный зубец Р фиксируется перед аберрантным комплексом QRS, что создает ситуацию, очень сходную с ниж
непредсердными экстрасистолами.
НД, ПД. Обычно комплекс QRS при АВ-экстрасистолах имеет нормальную суправентрикулярную форму, так как желудочки возбуждаются в обычном порядке Возможна аберрация желудочкового комплекса, что создает сходство с желудочко
вой экстрасистолией. В этих случаяхосновныеотличия - в продолжительности компенсаторной паузы. При АВ-экстрасистолах компенсаторная пауза обычно неполная, так как ретроградное возбуждение предсердий разряжает синусовый узел. Сум-
ма пред- и постэктопических интервалов меньше продолжительности двух циклов основного ритма. В некоторых случаях возбуждение предсердий не достигает зоны синусового узла и не происходит его разрядки. Поскольку синусовый узел активируется в своем обычном ритме, сумма предэктопического и постэктопического интервалов становится равной продолжительности двух циклов основного ритма - ком-
пенсаторная пауза будет полной.
БФТ. Антиаритмические препараты - верапамил, p-блокаторы, амиодарон, мембраностабилизирующие средства IA класса, магнерот.
72.1.3 . Желудочковые экстрасистолы. Часто встречаются при остром инфаркте миокарда и дизэлектролитемии. Редкие экстрасистолы могут быть зафиксированы у 2/3 здоровых людей Они чаще всего не ощущаются или не имеют какого-ли о клинического значения. Так же, как и предсердные, желудочковые экстрасистолы разделяются на функциональные и органические. Функциональные экстрасистолы имеют нейрогенное (психогенное, рефлекторное, дизрегуляторное, дизэлектролит ное, дизгормональное) происхождение. Органические желудочковые экстрасисто лы регистрируются практически у всех больных в остром периоде инфаркта мио карда и очень часто у больных хронической ИБС Другие причины клиниче^к^^ чимой экстрасистолии, в том числе угрожающей в отношении тяжелых желуд
301
вых тахиаритмий - все варианты некоронарогеннои патологии миокарда (миокардиты, все виды кардиомиопатий, тяжелых миокардиострофий). Желудочковая экстрасистолия наблюдается у больных гипертонической болезнью, осложняет течение приобретенных и врожденных пороков сердца. Причиной экстрасистолии могут быть гемодинамически значимый пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка (нитевидные сухожильно-мышечные образования, соединяющие верхушки папиллярных мышц между собой или со стенкой желудочка, а также расположенные между различными участками свободного желудочка). Следует отметить «лекарственную» желудочковую экстрасистолию. Она может быть связана с дигиталисной интоксикацией (в этих случаях экстрасистолия часто приобретает характер аллоритмии). Кроме того, возможно аритмогенное воздействие антиарит-мических препаратов, симпатомиметиков, многих других лекарств (эуфиллин, эфедрин, кофеин, диуретики, глюкокортикоиды, антидепрессанты и т.д.).
НД, ПД. Перед экстрасистолическим комплексом QRS отсутствует предсердный зубец Р. Желудочковая экстрасистола возникает под влиянием импульса, исходящего из проводящей системы одного из желудочков. Возбуждение сначала охватывает желудочек, в котором возникла экстрасистола, а затем с опозданием распространяется на другой желудочек. В результате такой аберрантности распространения импульса комплекс QRS расширяется и деформируется. Вторично по отношению к изменению деполяризации изменяется и реполяризация - ST-T дискордантны по отношению к QRS. Экстрасистолы, исходящие из левого желудочка, в грудных отведениях формируют блокаду правой ножки (поскольку возбуждение правого желудочка запаздывает). Соответственно, правожелудочковые экстрасистолы имеют морфологию блокады левой ножки в связи с запаздывающей деполяризацией левого желудочка. Более точная топическая диагностика желудочковых экстрасистол довольно сложна и базируется на векторном анализе экстрасистолического комплекса. Если экстрасистолы возникают ближе к верхушке сердца, то сходство с блокадой одной из ножек пучка Гиса уменьшается. Перегородочные экстрасистолы могут формировать комплекс, похожий на суправентрикулярный с шириной QRS менее 0,12 с, а начало QRS деформировано наподобие волны 8. Одинаковые интервалы сцепления свидетельствуют о том, что имеется единый источник их возникновения (монотопная экстрасистолия). Для монотонных желудочковых экстрасистол возможны колебания интервалов сцепления в пределах 0,08 с. Существенные различия в интервалах сцепления характерны для разных источников их формирования - бифокусные, полифокусные (политопные) экстрасистолы. Форма желудочковых экстрасистолических комплексов в одном и том же отведении может быть одинаковой (мономорфные экстрасистолы) или разной (полиморфные экстрасистолы). Полиморфные экстрасистолы могут свидетельствовать о существовании разных источников эктопии. Но полиморфизм экстрасистол может отмечаться и при едином источнике их возникновения, что связано с особенностями функционального состояния проводящей системы желудочков. При значительных различиях интервалов сцепления и одинаковой форме экстрасистол следует подумать о парасисто-лии. В некоторых случаях желудочковая экстрасистолия приобретает упорядоченный характер (аллоритмия), при котором экстрасистолы возникают в определенной последовательности после возбуждений основного ритма (би-, три-, квадриге-ми ния). Желудочковые экстрасистолы характеризуются удлиненным постэкстра-систолическим интервалом, полной компенсаторной паузой. Возможно расположение желудочковых экстрасистол между двумя сокращениями синусового ритма (интерполированные экстрасистолы). Можно отметить и некоторые особенности мор
302
фологии желудочковых экстрасистол, зависящие от их генеза Желудочковые акгт расистолы у практически здоровых людей обычно высокоамплитудные (более 20 мм), ширина QRS не превышает 0,12 с, сегмент ST дискордантен к QRS, волна Т асимметрична. Патологические экстрасистолы чаще низковольтные ORS зазубоен „ не напоминает форму блокады ножек пучка Гиса, ST ближе к изолинии пои сим-метричной волне Т.
БФТ. Антиаритмические препараты - амиодарон, мембраностабилизирующие IB класса, магнерот.
72.2. Мерцательная аритмия. Часто наблюдается при митральном стенозе, алкогольной кардиомиопатии, тиреотоксикозе, миокардите Основным фактором,' опре-деляющим частоту и ритм желудочковых сокращений при фибрилляции предсердии становится эффективный рефракторный период предсердно-желудочкового узла и узловая блокада проведения. Значительное удлинение интервалов R-R при мерцательной аритмии свидетельствует о замедлении АВ проведения. Часто это бывает связано с избыточной дигитализацией или передозировкой Р-адреноблокаторов, верапамила. Развитие полной узловой АВ блокады характеризуется медленным правильным ритмом АВ соединения с сохранением фибрилляции предсердий (синдром Фредерика, Frederricq).
Клиническая классификация мерцательной аритмии предусматривает выделение пароксизмальной и стойкой (постоянной, хронической) форм. По частоте желудочкового ритма фибрилляция предсердий разделяется на тахи-, нормо- и бради-кардический варианты. Пароксизмальная форма, как правило, характеризуется та-хисистолией желудочков. Возникновение мерцательной аритмии в большинстве случаев сразу ощущается больными в виде сердцебиений и перебоев в работе сердца. Часто появляются жалобы на тяжесть или боли в груди, слабость, головокружение, одышку. Причиной этого является внезапное учащение желудочкового ритма с уменьшением сердечного выброса. Относительно редко при мерцательной аритмии отсутствуют субъективные ощущения сердцебиений и перебоев и обычно это бывает при нормосистолической форме аритмии. Тахисистолия, нерегулярность желудочковых сокращений, отсутствие координированной систолы предсердий отрицательно влияют на гемодинамику. У большинства больных с развитием аритмии появляются или прогрессируют признаки недостаточности кровообращения, уменьшается толерантность к физической нагрузке. Недостаточность кровообращения примерно у четверти больных возникает в течение ближайших нескольких дней от момента развития аритмии, у половины - в сроки от 1 месяца до 1 года и лишь у 10/6 больных с мерцательной аритмией отсутствует клиника сердечной недостаточности. При мерцательной аритмии пульс неритмичный, наполнение пульсовых волн разное, при тахисистолическом варианте часто выявляется дефицит пульса, неустойчивость артериального давления. Мерцательная аритмия может приводить к тромбообразованию в предсердиях (чаще в ушках предсердий) и эмболиям в различные сосудистые области. Меньше всего нарушается гемодинамика при нормосистолической мерцательной аритмии. Брадикардическая форма может быть результатом медикаментозного воздействия (сердечные гликозиды, p-адрено локаторы). Кроме того, брадикардический вариант аритмии наблюдается у ольных с кардио мегалией и тяжелой застойной недостаточностью кровообращения, связан со зна чительным изнашиванием миокарда и нарушением АВ проведения.
НД, ПД. При фибрилляции предсердий отсутствуют зу цы^ . а изол™ стрируются множественные нерегулярные осцилляции разной формыр волны «F». Желудочковый ритм характеризуется нерегулярностью
303
R имеют разную продолжительность. Комплексы QRS обычно имеют суправенто кулярную форму. Иногда выявляются различия в амплитуде QRS (электрическая альтернация).
БФТ. Антиаритмические препараты - амиодарон, мембраностабилизирующие IB
класса, магнерот.
72.3. Трепетание предсердий. В основе трепетания предсердий лежит механизм macrore-entry, формирующий 300-400 импульсов в 1 мин. Круговое движение импульса по большой петле в предсердиях вызывает их частое возбуждение и формирование на ЭКГ волн трепетания - волн «F». АВ узел обычно не может проводить все предсердные импульсы и устанавливается АВ блокада с регулярным или нерегулярным проведением. Регулярное АВ проведение чаще всего устанавливается с АВ блокадой 2:1 с правильным частым желудочковым ритмом. В этих случаях клинически трепетание предсердий напоминает пароксизмальные тахикардии. Нерегулярное АВ проведение с меняющимся коэффициентом проведения создает нерегулярный желудочковый ритм, клинически напоминающий мерцательную аритмию.
НД, ПД. Трепетание предсердий, в отличие от фибрилляции, характеризуется правильным координированным предсердным ритмом с частотой выше уровня наджелудочковых пароксизмальных тахикардий. Различают типичное трепетание с двухфазными «пилообразными» волнами F, и атипичное, при котором волны F напоминают зубцы Р (положительные или отрицательные), отделенные друг от друга изолинией.
БФТ. Сердечные гликозиды, антиаритмические препараты - амиодарон, мембраностабилизирующие IB класса.
72.4. Атриовентрикулярные (АВ) блокады. Часто результат атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза.
72.4.1. АВ блокада II степени (Мобитц I) (периодика Самойлова-Венкенбаха). Чаще всего этот тип блокады локализован в АВ узле. Интервал P-Q(R) прогрессив
но удлиняется от цикла к циклу с выпадением одного желудочкового комплекса в конце периодики. Продолжительность периодики может быть охарактеризована отношением числа предсердных комплексов к числу желудочковых - 4:3, 5:4 и т.д. Обычно первый после паузы интервал P-Q(R) меньше 0,20 с. Наибольший прирост величины P-Q(R) отмечается между первым и вторым комплексом в периоде. Далее этот прирост времени проведения (инкремент) уменьшается (но абсолютное время проведения АВ возрастает), в связи с чем интервалы R-R укорачиваются. Самый короткий интервал RR расположен перед паузой. Длина паузы меньше удвоенного интервала R-R. Нередко наблюдаются отступления от закономерной периодики (атипичные АВ периодики). Дистальные АВ блокады 2 степени I типа сочетаются с нарушениями внутрижелудочкового проведения - комплексы QRS расширены и имеют вид полной блокады одной из ножек пучка Гиса. АВ блокады 2 степени 1 типа могут быть функциональными (вагусными) и органическими. Узловые блокады, возникающие на фоне острой патологии - миокардит, ревмокардит, инфаркт миокарда - обычно носят острый, временный характер и исчезают при лечении. Прогноз этих блокад в целом благоприятен, но нужно учитывать возможный их переход в полную АВ блокаду. Дистальные блокады с периодикой Венкенбаха в стволе или ножках пучка Гиса обычно устойчивы и прогностически тяжелее - они часто трансформируются в полную дистальную АВ блокаду. Выпадение желудочковых сокращений, особенно при брадикардии, может сопровождаться слабостью, головокру-жением и другими симптомами ишемии мозга. При длительных паузах могут появляться выскальзывающие комплексы.
304
НД, ПД. На ЭКГ интервал P-Q(P) прогрессивно удлиняется от цикла к циклу г выпадением одного желудочкового комплекса в конце периодики
72.4.2. АВ блокады II степени II типа (Мобитц II). При этом типе блокады отсутствует прогрессирующее удлинение интервалов P-Q(R), которые могут быть нормальными или, реже, удлиненными. Выпадение желудочкового комплекса происходит внезапно. Длина паузы равна удвоенному интервалу Р-Р. В первом после паузы цикле не происходит укорочения интервала P-Q(R) (если это наблюдается, АВ блокада должна быть отнесена к I типу). Иногда блокирование предсердного импульса повторяется с определенной последовательностью - 3:2, 4:3 и т.д. Блокада II типа Мобитца возникает на дистальном уровне - в ножках пучка Гиса и, реже, в стволе Комплексы QRS в связи с этим чаще всего расширены. Прогностически эта блокада неблагоприятна и часто переходит в полную АВ блокаду с угрозой развития синдрома Морганьи-Адамса-Стокса (МАС). Одна из основных причин ее развития - склеродегенеративные изменения проводящей системы желудочков, а также острое ишемическое повреждение системы Гиса-Пуркинье (переднеперегородочный инфаркт миокарда).
НД, ПД. На ЭКГ выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-Q(R).
72.4.3. Далеко зашедшая АВ-блокада (АВ-блокада II степени типа 2:1 и 3:1). Такой вариант блокирования предсердных импульсов может появиться на фоне блокад I и II типов. Если наблюдается расширение комплексов QRS, то такая блокада формируется на дистальном уровне и по значимости рассматривается как вариант 2 типа. Узкие комплексы QRS чаще отражают проксимальный (узловой) уровень блокады, т.е. относятся к I типу с благоприятным прогнозом. Далеко зашедшие (субтотальные) АВ блокады II степени характеризуются соотношением между предсердными и желудочковыми комплексами типа 4:1,5:1 и т.д. Желудочковые комплексы могут быть узкими (проксимальная блокада) или широкими (дистальная блокада). Дистальные блокады типа 2:1, 3:1 и субтотальные могут быть причиной выраженной ишемии мозга, застойной недостаточности кровообращения.
НД, ПД. На ЭКГ выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-Q(R).
БФТ. Холинолитики, (^-активаторы.
72.4.4. АВ блокада III степени (полная АВ блокада) характеризуется потерей связи между активацией предсердий и желудочков, ритмы которых автономны. Предсердный ритм чаще желудочкового. Водителем ритма предсердий является синусовый узел, желудочки активируются автоматическими клетками АВ соединения (проксимальная блокада с узкими комплексами QRS и частотой желудочкового ритма около 40 в 1 мин) или клетками ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье (дистальная блокада с широкими комплексами QRS и частотой желудочкового ритма менее 40 в 1 мин), Полная АВ-блокада может быть острой, преходящей и хронической. Острая АВ узловая блокада III степени возникает у больных в первые сутки инфаркта миокарда, чаще задне-нижней локализации. Она чувствительна к атропину, что подчеркивает ее вагусный генез. Развитие блокады в более поздние сроки инфаркта связано с ишемией зоны АВ соединения.
Хронические полные АВ блокады могут быть врожденными и приобретенными. Наиболее частые причины хронической полной АВ узловой блокады тяжелые по ражения миокарда (миокардиты, инфаркт миокарда) и их исходы (кардиосклероз). Полные стволовые АВ блокады в половине случаев связаны с идиопатическим фи -розом и кальцинозом внутрисердечных структур, чаще встречающихся у лиц в стар
305
шнх ВО Ф.к-1 пых I руинах. Нарушения кровообращения при полной АВ блокаде возникают на фоне редкого фиксированного желудочкового ритма. В нормальных ус-човиях хрежение ритма компенсируется увеличением времени .. величины диастатического наполнения желудочков с возрастанием ударного объема. Увеличение ударного объема способно обеспечивать должный уровень минутного объема сердца Уроженке ритма здорового сердца до 40 ударов в минуту сопровождается увеличением ударного объема до 25 мл. Однако, если частота желудочкового ритма снижается менее критического уровня в 40 ударов в минуту, прироста ударного объема уже не происходит - наполнение желудочков уже достигает предельно возможной величины. II хотя при полной АВ блокаде с редким желудочковым ритмом величина ударного объема может быть больше нормальной величины, она все равно меньше необходимой для обеспечения нормальной гемодинамики. Учащение ритма (кардиостимуляция) может скорригпровать величину минутного объема и улучшить гемодинамику. Если при редком желудочковом ритме ударный объем оказывается сниженным или даже соответствует нормальным показателям для нормосистолии, это свидетельствует о снижении сократительной функции сердца. В таких случаях только учащение ритма не устраняет гемодинамических расстройств и возникает необходимость в назначении кардиотонической терапии (сердечные гликозиды). В результате увеличения наполнения желудочков сердце также увеличивается. Громкость I тона меняется от ослабленного до громкого «пушечного» тона Стражеско при почти совпадающей систоле предсердий и желудочков. Иногда на фоне удлиненных диастол слышны «автономные», не связанные с желудочковым ритмом предсердные тоны. Но выслушать эти IV тоны очень нелегко, так как они имеют малую громкость и глухой тембр.
Следует иметь в виду, что у больных с выраженной брадикардией часто отмечается артериальная гипертония, которая связана с увеличением ударного объема и носит компенсаторный характер. Снижение артериального давления в таких случаях усиливает расстройства мозгового кровотока и провоцирует приступы Морганьи-Адамса-Стокса, поэтому назначение гипотензивной терапии часто нецелесообразно или должно проводиться с большой осторожностью.
НД, ПД. На ЭКГ все R-R равны, все Р-Р равны. Число Р больше числа R.
72.5. Брадикардия с выскальзывающими сокращениями. Выскальзывающие комплексы. Сердце имеет множество очагов автоматизма, составляющих своего рода «ритмогенную систему», находящуюся в иерархической соподчиненности. В нормальных условиях автоматическая способность подчиненных (латентных) центров не проявляется из-за частотного подавления со стороны синусового узла. Автоматизм латентных центров реализуется при следующих условиях: 1) уменьшение автоматизма синусового узла ниже автоматизма латентных водителей ритма (например при синдроме слабости синусового узла); 2) блокада проведения синусовых импульсов (например при синоатриальной или атриовентрикулярной блокаде); 3) усиление автоматизма латентных водителей ритма выше автоматизма синусового узла (например в результате дигиталисной интоксикации). При первых двух условиях возникают выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы, которые временно или постоянно замещают отсутствующие или своевременно не пришедшие синусовые импульсы. Кстати, эктопическими ритмами принято называть три и более следующих подряд однородных эктопических комплекса.
Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы. Они возникают позже, чем ожидаемый очередной синусовый импульс. Время от начала последнего синусового комплекса до начала выскальзывающего комплекса определяется как интервал выс
306
кальзывания и соответствует автоматизму подчиненного центра. Интервал выс кальзывания больше продолжительности сердечных циклов синусового ритма. Предсердные выскальзывающие комплексы имеют частоту автоматизма от 40 до 60 в 1 мин Зубец Р’ отличается по форме, а иногда и по полярности, от синусового Интервал PQ(R) в выскальзывающих комплексах обычно бывает короче, чем в комплексах синусового происхождения. Это происходит потому, что источник пейсмекерной активности, формирующий выскальзывающие комплексы и ритмы, перемещается в предсердия - ближе к атриовентрикулярному соединению. Комплекс QRS имеет обычную суправентрикулярную форму. Выскальзывающие комплексы и ритмы из атриовентрикулярного соединения характеризуются автоматизмом около 35-50 в 1 мин. Зубец р чаще отсутствует, так как ретроградное возбуждение предсердий совпадает с возбуждением желудочков. Может быть отрицательный Р’, обычно расположенный позже комплекса QRS. Комплекс QRS имеет суправентрикулярную форму.
Выскальзывающие комплексы и ритмы из желудочковых центров автоматизма (идиовентрикулярные комплексы и ритмы) имеют частоту ритма 25-40 в 1 мин и возникают при отказе всех вышележащих центров автоматизма. Интервал выскальзывания измеряется от начала последнего комплекса QRS основного ритма до начала QRS выскальзывающего комплекса. Зубец Р отсутствует, так как не происходит возбуждения предсердий желудочковым импульсом. Комплекс QRS уширен до 0,12 с и более, деформирован, ST-T дискордантны по отношению к QRS. Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы представляют собой резервную (физиологическую) систему автоматической активности, которая срабатывает лишь при отказе более высоко (проксимально) расположенных центров автоматизма или при отсутствии (запаздывании) проведения от них импульса. Медленное выскальзывание имеет всегда вторичный характер, поэтому всегда необходимо установить его причину. Лечение данной патологии должно быть направлено на устранение причин, обусловивших выскальзывание, но ни в коем случае не на подавление самого механизма выскальзывания. В зависимости от характера основного заболевания, вызвавшего угнетение деятельности основных центров автоматизма или блокад проведения, показана противовоспалительная (миокардиты), антиишемическая (ИБС), метаболическая терапия, препараты, улучшающие проведение. При выраженных нарушениях проведения ставится вопрос о проведении элекгрокардиостимуляции.
Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы связаны с усилением активности латентных центров автоматизма. Отличаются от экстрасистол тем, что возникают не преждевременно. Усиление латентного автоматизма происходит в результате поражения миокарда (инфаркт миокарда, миокардит и др.), при дигиталисной интоксикации, чрезмерном катехоламиновом воздействии, при гипоксии вследствие бронхо-легочных заболеваний. Интервал выскальзывания в этих случаях короче физиологического интервала выскальзывания соответствующего латентного центра автоматизма. Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы являются физиологическими защитными механизмами, предохраняющими сердце от асистолии, если по каким-то причинам нарушается деятельность синусового узла. Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы уже не являются физиологическими и отражают возросший, т.е. патологический, автоматизм.
НД, ПД. На фоне синусовой брадикардии возникают комплексы суправентрику лярной формы. -
72.6, Синдром слабости синусового узла (СССУ). Термином «синдром ела ости синусового узла» обозначаются клинико-электрокардиографические признаки, ха растеризующие снижение ритмогенной активности синусового узла и нарушение
307
проведения импульсов к предсердиям в результате структурных изменении синусового узла и спно-атриальной зоны.
К СССУ относятся:
1) постоянная немедикаментозная и нерегуляторная синусовая брадикардия с частотой менее 50 в 1 мин в покое;
2) остановка (отказ) синусового узла с синусовыми паузами более 2-2,5 с;
3) спно-атриальная блокада немедикаментозного происхождения,
4) чередование синусовой брадикардии с приступами фибрилляции (трепетания) предсердий, предсердной тахикардии (синдром бради-тахикардии);
5) медленное восстановление функции синусового узла после спонтанного прекращения наджелудочковой тахикардии, электрической кардиоверсии, электрической стимуляции предсердий;
6) клинические признаки нарушения системной и/или региональной (мозговой) гемодинамики, связанные с перечисленными выше расстройствами сердечного ритма.
В основе СССУ лежат дегенеративные изменения в синусовом узле и сино-атри-альноп области. Это может наблюдаться при ИБС в результате снижения коронарного кровотока, при склеродегенеративных неишемических поражениях сердца в сочетании с внутрисердечным кальцинозом у пожилых людей. В качестве причин СССУ могут выступать многочисленные поражения миокарда предсердий с вовлечением синусового узла при миокардитах, кардиомиопатиях, миокардиострофиях (при микседеме, сахарном диабете, амилоидозе, гемохроматозе и т.д.). В синусовом узле уменьшается число пейсмекерных клеток, развивается фиброз, пролиферация коллагеновых и эластических волокон.
Органическое угнетение ритмогенной активности синусового узла следует отличать от его регуляторных (вагусных) дисфункций. Синусовая брадикардия может быть связана с медикаментозными воздействиями (чрезмерная дигитализация, воздействие [3-адреноблокаторов, верапамила, кордарона, солей лития и др.). В таких случаях брадикардия постепенно исчезает после отмены препарата. Снижение пей-смекерной функции синусового узла индуцирует проявление автоматизма латентных водителей ритма: миграцию суправентрикулярного водителя ритма, появление замещающих комплексов и ритмов, атриовентрикулярной диссоциации. Нарушение электрофизиологических свойств предсердий обусловливает возникновение вторичных аритмий в виде пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма. Синдром бради-тахикардии может предшествовать постоянной фибрилляции предсердий, как правило, брадикардической. При пароксизмах тахикардии или под влиянием частой электрической стимуляции предсердий происходит сверхчастое подавление автоматизма синусового узла. Время восстановления функции синусового узла, характеризующее уровень синусового автоматизма, обычно удлиняется при СССУ - после окончания пароксизма или электрической стимуляции возникает длительная пауза. СССУ чаще встречается у людей пожилого возраста. Ведущая симптоматика этого синдрома определяется дисциркуляторной энцефалопатией на фоне редкого сердечного ритма. Больных беспокоят постоянная слабость, повышенная утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, пошатывание при ходьбе, о мороки, пожилых больных с церебральным атеросклерозом ухудшается память, появляется повышенная возбудимость, беспокойство, расстройство сна, психотические реакции, тяжелых случаях, в результате длительной асистолии (отказ синусового узла, синоатриальная блокада) возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса (так называемый «сердечный обморок» в виде внезапной потери сознания), что может закончиться смертью. Кроме того, СССУ может сочетаться с дистальными арит-
308
миями и блокадами, в частности АВ блпкап^
мй„ пп Д МИ И ВН^и^УДочкоВЫми блокада
НД, ПД. ЭКГ-критерии. Для СССУ хаоа л°када-
Периодическая регистрация ЭКГ не КТе₽На стойкая синусовая ния сердечного ритма. В некоторых случ^7мХГ" фикси₽0Ва^ дру^Хуш* нои остановки синусового узла - л Х МОгУт быть выявлены яп», наРУШе-
309
73
Пигментации кожные
73. Пигментации кожные
73.1. Физиологические пигментации
73.1.1. Загар
73.1.2. Меланоз курильщиков
73.1.3. Веснушки
73.1.4. Старческое лентиго
73.1.5. Хлоазма беременных
73.1.6. Прочие варианты
73.2. Генетически обусловленные пигментации
П. 73.2.1. Алкаптонурический охроноз
П. 73.2.2. Синдром Беккера-Ройтера
П. 73.2.3. Синдром Блоха-Сульцбергера
П. 73.2.4. Синдром Бэндлера
П. 73.2.5. Синдром Вербова
П. 73.2.6. Синдром Де Санктиса-Каккионе
П. 73.2.7. Синдром Дохи-Кояма
П. 73.2.8. Синдром Кронкайда-Канада
П. 73.2.9. Синдром LEOPARD
П. 73.2.10. Наследственный лентигиноз. Синдром Кейпюта-Римойна-Кониггсмарка
П. 73.2.11. Синдром Пейтца-Джигерса
П. 73.2.12. Синдромы Турена I и II
П. 73.2.13. Синдром Франческетти-Ядассона
П. 73.2.14. Болезнь Хартнапа
73.3. Нейрофиброматоз Реклингхаузена
73.4. Пигментные невусы
73.4.1. Доброкачественные пигментные невусы
П. 73.4.2. Невус Ото
П. 73.4.3. Невус Ито
П. 73.4.4. Невус Беккера
П. 73.4.5. Диспластический невус
73.5. Пигментации, связанные со злокачественными опухолями
П. 73.5.1. Предраковый ограниченный меланоз Дюбрея
73.5.2. Злокачественная меланома
73.5.3. Паранеопластическая гиперпигментация, синдром Базе
73.6. Гиперпигментации эндокринного генеза
73.6.1. Болезнь Аддисона
П. 73.6.2. Синдром Фраги
П. 73.6.3. Синдром Фанкони-Прадера
П. 73.6.4. Синдром Олбрайта
310
П. 73.6.5. Синдром Нельсона
73.6.6. Гипертиреоз
П. 73.6.7. Гипотиреоз. Синдром Вилановы-Каньяделя
73Л. Папиллярно-пигментная дистрофия (Acanthosis nigricans)
73.8. Пигментации при заболеваниях печени и холестазе
73.8.1. Длительный холестаз
П. 73.8.2. Гемохроматоз (синдром Труазье-Ано-Шоффара).
73.9. Хроническая почечная недостаточность.
73,10. Лекарственные пигментации
П, 73.11. Пигментация при хронической интоксикации мышьяком
П. 73.12. Дефицит цинка
П. 73.13. Пеллагра
П. 73.14. Болезни накопления
П. 73.14.1. Болезнь Ниманна-Пика
П. 73.14.2. Болезнь Гоше
73.15. Диффузные болезни соединительной ткани
П. 73.16. Порфирии.
73. Окраска нормальной кожи связана с наличием эпидермального меланина, «красного» (оксигенированного) гемоглобина в артериях, «голубого» (деоксигенированного) гемоглобина в венулах и кератиноидов (веществ желтого цвета).
Пигментация - повышенное накопление пигментов в коже - чаще всего связана с избытком меланина. Различают два типа меланоза: а) меланоцитарный (повышение количества меланина за счет увеличения количества меланоцитов), например, при лентиго; б) меланиновый (избыточная продукция меланина меланоцитами без увеличения числа самих меланоцитов), например, прихлоазме.
Изменения пигментации определяются непосредственно при осмотре больного (ad oculus). Может быть использован также осмотр кожи с помощью лампы Вуда. Лампа испускает длинноволновое (360 нм) ультрафиолетовое излучение (т.н. «черный свет»). Пигментированные участки при освещении лампой Вуда видны более отчетливо, особенно при эпидермальной пигментации.
73.1. Физиологические пигментации.
73.1.1. Загар. Загар представляет собой индуцированную меланиновую пигментацию кожи, развивающуюся под действием УФ-облучения (солнечного или искусственного). У людей белой расы по способности загорать выделяют 4 типа светочувствительности:
/тип: человек через 30 минут пребывания на солнце получает солнечный ожог и никогда не загорает (т.е. не способен к загару);
IIтип: человек легко получает солнечные ожоги, но с трудом загорает;
IIIтип: пребывание на солнце вызывает легкий ожог, который затем переходит в загар, нередко весьма интенсивный;
IVтип: человек легко загорает, не получая солнечных ожогов.
Следует помнить, что прием некоторых препаратов может провоцировать солнечный ожог. Это - хлортиазид, фуросемид, доксициклин, фенотиазины, налидиксовая кислота, амиодарон, напроксен и др.
Высказываются мнения о повышенном риске развития рака кожи при чрезмер ном загорании.
73.1.2. Меланоз курильщиков - представляет собой темную пигментацию десен, особенно на нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих курением. Такая пигмента
311
ция разумеется, условно может быть отнесена к физиологической; это оправдывается тем, что она не влечет за собой каких-либо местных осложнений.
73.1.3. Веснушки (ephelides). Веснушки представляют собой приобретенные пигментные пятна небольших размеров, круглой или овальной формы, светло-коричневого. желто-коричневого или темно-коричневого цвета, не выступающие над поверхностью кожи. Чаще они возникают у рыжих и блондинов, вообще у лиц с нежной белой кожей. Обычно они появляются в детском возрасте (5-6 лет). Количество веснушек колеблется от единичных до огромного числа. Больше всего их на открытых участках тела (нос, щеки, виски, предплечья и кисти рук). Типичны се-мейные случаи, отчетливая сезонность: усиление пигментации весной; в зимнее время веснушки бледнеют или исчезают.
73.1.4. Старческое лентиго (т.н. «гречка») - коричневые пятна диаметром от нескольких миллиметров до 1-3 см, которые появляются у пожилых людей из-за пролиферации меланоцитов, особенно под действием солнечного света. В солнечных странах кожные лентиго могут появляться и у лиц в возрасте от 30 до 40 лет. Пятна имеют круглую, овальную или неправильную форму, разбросаны беспорядочно. Располагаются они только на открытых участках тела (лоб, щеки, нос, тыл кистей и предплечий, верхняя часть груди и спины).
Лечения не требуется, рекомендуется только избегать инсоляции.
73.1.5. Хлоазма беременных (chloasma), «маска беременных». При беременности за несколько недель, особенно под влиянием солнечного света, на лице могут появиться пятна гиперпигментации светло- или темно-коричневого цвета, в основном, в области лба, щек, носа, верхней губы. Они расположены симметрично, имеют неровные, зазубренные границы (очертания похожи на географическую карту). Контраст между нормальной кожей и гиперпигментированными пятнами резко усиливается при осмотре под лампой Вуда. Хлоазма исчезает самостоятельно через несколько месяцев после родов.
Для уменьшения интенсивности пигментации может быть применен местно 3% раствор гидрохинона - в виде лосьона, крема, геля. При этом нельзя использовать эфиры гидрохинона, поскольку они вызывают гибель меланоцитов и развитие необратимой, неравномерной депигментации.
Хлоазмоподобные изменения могут возникать, помимо периода беременности, изредка - при заболеваниях печени, расстройствах менструальной функции, хронической гонорее, приеме пероральных контрацептивов.
При беременности хлоазма обычно сочетается с другими проявлениями гиперпигментации: усиление пигментации сосков и ареол молочных желез, коричневая полоса по ходу белой линии живота. Эти признаки появляются с 3-го месяца беременности и сильнее выражены у брюнеток.
73.1.6. К прочим вариантам физиологической пигментации можно отнести гиперпигментацию открытых участков кожи у лиц, профессия которых связана с перегреванием, локальные пигментации от частого применения грелки, кварцевой лампы, гиперпигментацию в местах механического трения (ремни, бандажи и др.) и в области рубцов. н
73.2. Генетически обусловленные пигментации. Существует большое количество наследственных за одеваний и синдромов, как правило, редко встречающихся, при т^™^Ыи°ДНИМ из признаков является ограниченная или диффузная кожная пигмен-
Я?ч э Т6дВ алФавитном порядке кратко описаны некоторые из этих заболеваний. прсгиRMKiibr Каптонурическии охроноз. Редкое врожденное заболевание с аутосомно-ре-аследованием, с одинаковой частотой встречающееся у мужчин и женщин. В
312
основе болезни - дефект фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты, вследствие чего нарушается обмен тирозина. Накопление гомогентизиновой кислоты приводит к отложению ее в хрящах и в других тканях и к повышенному выделению с мочой. Сразу же после рождении моча новорожденных темнеет при стоянии. На пеленках от нее остаются корич-невые пятна.
Другие клинические симптомы появляются после длительного «периода накопления» - в 30-40 лет и позже. Возникает серо-, черно-голубоватое или темно-коричневое окрашивание ушей, носа, щек, век, кожи в аксиллярных впадинах и в области половых органов. Уши теряют эластичность, становятся утолщенными, жесткими. Пигментация отмечается также в зоне сухожилии кистей и стоп, на склерах, иногда - в области ногтей и на слизистой рта. Пот может быть черным и окрашивает белье. Через несколько лет после этого появляются охронозные остеоартрозы с поражением прежде всего крупных суставов и позвоночника. У мужчин суставные симптомы появляются раньше и протекают тяжелее. Возможно развитие мочекаменной болезни; повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний (частая причина смерти больных - инфаркт миокарда).
ПД, Обнаружение в моче гомогентизиновой кислоты (потемнение свежей мочи при добавлении щелочи; добавление хлористого железа дает быстро исчезающее зеленоватое окрашивание). Биопсия измененных тканей: вокруг сосудов, потовых желез, в коллагеновых волокнах видны отложения темноватого пигмента. В отличие от меланина он не дает восстановления нитрата серебра.
БФТ. Диета с ограничением тирозина и фенилаланина; большие дозы аскорбиновой кислоты.
73.2.2. Синдром Беккера-Ройтера (Becker-Reuter). Наследственная кожная аномалия пигментации, имеющая семейный характер. В раннем детском возрасте на коже в области подбородка, шеи и плеч появляются множественные пигментные пятна со слегка атрофичной поверхностью. Пятна видны более отчетливо при нервном возбуждении больного.
73.2.3. Синдром Блоха-Сульцбергера (Bloch - Sulzberger). Наследственное заболевание с аутосомно-доминантным наследованием, сцепленным с Х-хромосомой. Болеют только женщины.
В дебюте (островоспалительная стадия) наблюдаются эритема, отек кожи, высыпания везикулезных и буллезных элементов. При вскрытии н подсыхании пузырьков образуются мелкие эрозии и корочки. Чаще всего процесс локализуется на конечностях. Через 2-3 месяца наступает везикуло-лихеноидная стадия: образуются ороговевающие папулы с линейным или беспорядочным расположением. Они сохраняются несколько месяцев. В стадии гиперпигментации, преимущественно на туловище, появляются коричневато-желтые пятна неправильных очертаний (их сравнивают с «брызгами грязи»). Пигментация может также иметь вид извилистых параллельных лент. К периоду полового созревания пигментные изменения постепенно уменьшаются или исчезают. Возможна легкая атрофия кожи в этих местах.
Кроме кожных проявлений у большинства больных наблюдаются изменения глаз: косоглазие, нистагм, катаракта, кератиты, атрофия зрительного нерва. Могут быть врожденные пороки сердца, изменения со стороны ЦНС, алопеция и другие аномалии.
ПД. В островоспалительной стадии изменена периферическая кровь: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, эозинофилия.
Биопсия кожи в стадии пигментации выявляет большие скопления меланина в мела-нофагах сосочкового слоя дермы. В базальном слое количество меланина уменьшено.
БФТ. В I стадии рекомендуются небольшие дозы кортикостероидов, во П стадии - изот ретиной н (тигазон).
73.2.4. Синдром Бэндлера (Bandler). Сочетание наследственных аномалий, возможно, с аутосомно-доминантным наследованием. На коже лица, реже конечностей, а также на губах и слизистой рта появляются различной величины пятна меланиновой пигментации,
313
„ шомт, шицие веснушки. Кроме того, имеется распространенный гемангиоматоз ЖКТс выраженной склонностью к кровотечениям. Обычно возникает хроническая постгемор.
РЭПД.'эвдоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта для выявления гемангиом Биопсия кожи малоннформативна.
73 2 5 Синдром Вербова (Verbov). Имеется аутосомно-доминантныи тип наследования Основное проявление болезнн-гпперпигментация кожи в виде пятен разных размеров н причудливых очертаний на сгибательной поверхности рук и ног, в области паховых складок и подкрыльцовых впадин. Изменена кожа ладоней: она слегка воспалена, сухая, с трещинами. Возможно частичное выпадение волос.
73 2 6. Синдром де Санктиса - Какионе (de Sanctis, Cacchione). Наследственное заболевание (с аутосомно-рецессивным наследованием). Имеется пигментная ксеродермия разной степени распространенности. Характерны также низкий рост, олигофрения с расстройствами речи, рефлексов и координации движений, гипоплазия гениталий. Патоге-нез нс вполне ясен: обращают внимание па недоразвитие турецкого седла при рентгено-графическом исследовании; не исключается роль нарушений порфиринового обмена.
73.2.7. Синдром Дохи-Кояма (Dochie-Kojama). Болезнь часто носит семейный характер. В детском возрасте появляется точечная» сетчатая и пятнистая пигментация коричневого цвета, локализующаяся, главным образом, на разгибательной стороне конечностей, на тыле ладоней и стоп, реже на лице. Пятна пигментации - неправильных очертаний, при слиянии приобретают сетчатый вид.
ПД. Биопсия кожи выявляет атрофию эпидермиса, скопление меланина и увеличение количества ДОФА-положительных меланоцитов.
БФТ. Витамины А и С, наружно - отбеливающие кремы.
73.2.8. Синдром Кронканта-Канада (Cronkhite, Canada). Комплекс врожденных аномалии с аутосомно-доминантным наследованием. На коже возникают коричневые пятна пигментации. Иногда пигментация бывает диффузной. Локализация пятен отличается разнообразием. Другим отличительным признаком заболевания является генерализованный желудочно-кишечный полипоз. С ним связаны боли в животе, экссудативная энтеропатия с диареей и синдромом мальабсорбции, приводящим к похуданию и отекам. Могут быть атрофия ногтей и алопеция.
ПД. Обследование ЖКТ (ФГДС, фиброколоноскопия): выявляются множественные полипы на широком основании в желудке, тонкой и толстой кишке. Лабораторные признаки синдрома мальабсорбции. Терапия носит симптоматический характер.
73.2.9. Синдром LEOPARD. Наследственное заболевание, одним из симптомов которого является возникновение на коже множественных лентиго: пятен диаметром 1-5 мм, коричневого или черно-коричневого цвета, которые могут обнаруживаться на любом участке кожного покрова. Они напоминают веснушки, но имеют более темную окраску. Аббревиатура LEOPARD суммирует основные проявления заболевания: L - лентиго (Lentigenes); Е - ЭКГ-изменения (ECG-defects); О - окулярный гипертелоризм (Ocular hypertelorism), т.е. широко расставленные глаза; Р - стеноз легочной артерии (Pulmonic stenosis); А - патология гениталий (A norma £еп^На), R - отставание в росте (Growth Retardation); D - глухота (Deafness).
.2.10. Наследственный лентигиноз. Заболевание с аутосомно-доминантным наследованием характеризуется обильным высыпанием мелких (до 5 мм в диаметре), округлых коричневых пятен (лентиго), слегка приподымающихся и кое-где сливающихся между ысыпания локализуются обычно на туловище и конечностях. Лицо, как правило, , ^ажается' омимо кожной патологии, часто встречаются изменения со стороны ССС лиий пп™6ДВУХ\С^Р°ННЯЯ гипеРтР°Фия желудочков, удлинение PQ, левосторонний перс-ДИИИ полублок). Описаны случаи развития миксомы сердца.
на-Конигсмяп^/г описанной патологии, вероятно, является синдром Кейпюта-Римой-( арц е- imoin-Konigsmark), при котором врожденный лентигиноз со
314
четается с олигофренией и врожденной глухотой; встречаются также врожденные пороки сердца и аномалии позвонков.
73.2.11. Синдром Пейтца-Джигерса(Реи17., Jeghers). Наследственная патология с аутосомно-доминантным наследованием. Описаны семейные случаи. Примерно с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин.
Меланиновая пигментация в виде мелких пятен (типа лентиго, веснушек) возникает уже в младшем школьном возрасте. Они темно-коричневого или почти черного цвета, круглой или овальном формы, диаметром от 2 до 5 мм. Типичная локализация - губы (особенно нижняя), кожа лица вокруг рта, перианальная область, реже - ладони и тыл кистей, подошвы, подколенные ямки, туловище. Пятнышки встречаются и на слизистой рта, конъюнктиве век и глазного яблока. Периодически у некоторых больных интенсивность высыпаний ослабевает. Пятна на губах со временем могут исчезнуть. На ногтях видны гипер-пигментированные полоски, изредка - диффузная пигментация ногтевого ложа. Возможно выпадение волос. У детей старшего возраста и у взрослых (до 30 лет) появляется полипоз ЖКТ (чаще тонкой, особенно - подвздошной кишки, реже - толстой кишки и желудка). Полипы представляют собой доброкачественную аденому. При этом возникают приступообразные боли в животе, диспептические явления, диарея, явные или оккультные желудочно-кишечные кровотечения, приводящие к анемии. Наклонность полипов к ма-лигнизации умеренная (1/4-1/5 больных). В то же время у больных с этим синдромом повышен риск рака молочной железы, яичников и поджелудочной железы. Описаны случаи инвагинации с кишечной непроходимостью.
ПД. Обследование на скрытое кровотечение. ФГДС, ФКС, RRS - выявляют полипы и пигментные пятна на слизистой ЖКТ. Рекомендуется осмотр и обследование у гастроэнтеролога или хирурга каждые 1-2 года, учитывая риск малигнизации полипов. Необходимо обследование всех родственников больного (семейный характер заболевания). Биопсия кожи в области лентиго выявляет повышенное накопление меланина в меланоцитах и клетках базального слоя эпидермиса.
73.2.12. Синдромы Турена I и II (Touraine). Синдром Турена I, так называемый центролицевой лентигиноз, - заболевание с аутосомно-доминантным наследованием. Высыпания типа лентиго появляются на первом году жизни на коже носа, щек, шеи. Кроме того, выявляют готическое небо, отсутствие резцов, spina bifida, куриную грудь, гипертрихоз, умственную отсталость и энурез.
Синдром Турена II (подногтевая акропигментация): с момента рождения пли вскоре после него обнаруживается гиперпигментация под ногтями. Обследования и лечения не требуется.
73.2.13. Синдром Франческетти-Ядассона (Franceschetti - Jadassohn). Другое название болезни - сетчатый пигментный дерматоз. Аутосомно-доминантное наследственное заболевание проявляется обычно на 2-м году жизни. В отличие от синдрома Блоха-Сульцбергера (см. 73.2.3) оно одинаково часто наблюдается у лиц обоего пола, кроме того - отсутствует воспалительная стадия поражения кожи. Сразу появляется гиперпигментация в виде сетки и пятен с локализацией в области груди, шеи, живота, в районе кожных складок, иногда на лице. Помимо этого, характерны дистрофия ногтей, гиперкератоз ладоней и подошв, желтая окраска зубов. Возможны поражения глаз: косоглазие, нистагм, изредка - атрофия зрительного нерва с нарушениями зрения.
73.2.14. Болезнь Хартнапа (Hartnup). Редкое врожденное аутосомно-рецессивное заболевание, у мужчин и женщин встречается с одинаковой частотой. В основе болезни лежит нарушение обмена аминокислот (снижение всасывания в кишечнике триптофана, снижение реабсорбции аминокислот в почечных канальцах - с аминоацидурией), а также нарушение синтеза никотиновой кислоты.
Изменения кожи возникают, как правило, в раннем детском возрасте и представляют собой рецидивирующий дерматит на открытых участках тела, который о остряется под
315
влиянием со щечных лучей. Кроме эритемы, могут появляться везикулы, буллезные высыпания. В дальнейшем интенсивность воспалительной реакции уменьшается и развивается пятнистая гниерннгментацня. Возможны также поражения слизистых оболочек, дистрофия волос и ногтей. Неврологические нарушения представлены мозжечковой атаксией. Страдает умственное развитие. Со стороны глаз - наблюдаются нистагм, птоз, дип-лоппя.
ПД. В моче - аминоацидурия, повышена экскреция индола. Необходимо исследование на порфирины для дифференциальной диагностики с порфириями.
БФТ, Длительный прием никотиновой кислоты, фотозащитные средства.
73.3. Нейрофиброматоз Реклингхаузена (Recklinghausen). Также наследственное заболевание, но поскольку оно встречается чаще, чем заболевания, представленные в разделе 73.2., имеет своеобразную клиническую картину и чревато разнообразными осложнениями, его целесообразно описать в отдельной рубрике.
Оба пола заболевают примерно с одинаковой частотой. Наследование - аутосомно-доминантное. В половине всех случаев болезнь развивается вследствие новых мутаций (чаще происходящих по отцовской линии).
Наиболее часто встречается так называемая классическая форма (или I тип болезни Реклингхаузена), когда патологический ген находится в 17-й хромосоме.
Наиболее ранний симптом - это появление, чаще на первом году жизни, пигментных пятен. Раньше всего они обнаруживаются в подмышечных впадинах и паховых складках; пятна - мелкие, светло-коричневого цвета и напоминают собой веснушки. Появление такого типа пигментации носит название «симптом Кроува (Crowe)». Пятна лучше видны при освещении лампой Вуда. В последующем количество, распространенность и размеры пятен увеличиваются. Диаметр их колеблется от 1-2 мм до 20 см и более (чаще - от 2 до 5 см). Цвет часто напоминает кофе с молоком. Диагностическим критерием считается наличие у взрослого более 6 подобных пятен диаметром не менее 1,5 см. Небольшие одиночные пятна в количестве не более 3 могут иногда встречаться и у здоровых людей.
Позднее, на 2-м десятилетии жизни, появляются узловатые образования (нейрофибромы), разувающиеся на нервных стволах и мелких разветвлениях нервов. Их развитие может сопровождаться парестезиями, зудом, реже - мышечными подергиваниями. Постепенно появляется огромное количество узлов. Они безболезненны, при давлении на узел палец как бы проваливается в пустоту («феномен кнопки звонка»). Появляются также так называемые плексиформные фибромы - мягкие, легко сжимаемые, свисающие опухоли. Наблюдаются также гипертрихоз, гипертрофия кожи.
Из других проявлений - обращают на себя внимание низкий рост, макроцефалия, черепно-лицевая дисплазия. Иногда встречаются кифосколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, искривления трубчатых костей, гиперостозы. У больных могут возникать различные опухоли: глиома зрительного нерва, астроцитома, шваннома, менингеома, медуллобластома. У 1/3 больных наблюдается некоторое снижение интеллекта.
Возможно развитие эндокринных заболеваний: феохромоцитома, акромегалия, сахарный диабет, гипотиреоз и др. Встречается фиброматоз мочевого пузыря.
Прогноз неблагоприятен. Прогрессированию заболевания способствуют инфекции, травмы, беременность, менопауза. Больные могут погибнуть от злокачественных опухолей (феохромобластома, опухоли мозга, саркома).
При так называемой центральной форме (II тип болезни Реклингхаузена) кожные проявления значительно менее выражены: пигментные пятна обнаруживаются
316
менее чем у половины больных, нейрофибромы - у 1/5. Для этой формы характерны 2<торонняя невринома слуховых нервов с потерей слуха в возрасте 20-30 лет эпи лептиформные припадки, парезы, параличи - в связи с образованием неврином в головном и спинном мозге.
ПД. Консультация невролога. Рентгенография костей - зазубренность задней поверхности тел позвонков, кифосколиоз, псевдоартрозы большеберцовых костей (искривление, кистозные изменения). При осмотре глаз с помощью щелевой лампы выявляются узелки Лиша (Lisch) - признак меланоцитной гамартомы радужной оболочки. Этот симптом появляется у большинства больных в пубертатном периоде. Большое количество узелков Лиша - патогномоничный признак болезни. При биопсии пигментных пятен обнаруживаются гигантские гранулы (макромеланосо-мы) И ДОФА-положительные меланоциты. Нейрофибромы также имеют свою характерную гистологическую структуру.
73.4. Пигментные невусы.
73.4.1. Доброкачественные пигментные невусы («родимые пятна») представляют собой доброкачественные пороки развития и встречаются в разных количествах на коже, а иногда и на слизистых у многих людей. Это небольшие, коричневые или черные, резко ограниченные пятна. Гистологически они представляют собой скопление меланосом в нижних рядах шиповатых клеток. Обычно родимые пятна не имеют склонности к переходу в меланому. Однако доброкачественные пигментные невусы, локализованные в области стоп, требуют внимания в этом отношении, так как значительно чаще, чем невусы другой локализации, подвергаются травм атиза-ции. Поэтому отнесение таких невусов к доброкачественным в известной мере условно.
73.4.2. Невус Ото (naevus Oto). Наследственное или приобретенное расстройство ме-ланоцитоза, наблюдаемое преимущественно у лиц женского пола (детей и девушек), чаще - азиатского происхождения. Родимые пятна располагаются на лице - в области иннервации тройничного нерва (I и II ветви). Обычно затрагивается периорбитальная зона с распространением на височную область, лоб, периорбитальные участки щек и нос. Цвет пятен варьирует от темно-коричневого до фиолетового и сине-черного. Иногда невусы могут обнаруживаться также на конъюнктиве, склере, радужке.
Переход в меланому не характерен.
73.4.3. Невус Ито (Ito) отличается от невуса Ото только локализацией: группа пигментных пятен охватывает область шеи и плеч.
73.4.4. Невус Беккера (Becker), меланоз Беккера. В 5 раз чаще встречается у мужчин, развивается обычно на 2-3-м десятилетии жизни. Коричневые пятна, неравномерные по окраске, чаще располагаются на туловище, могут быть очень большой величины (площадью до 100 см2 и более). Более чем у половины больных в области пятна отмечается усиленный рост терминальных волос. Полностью развившись в молодом возрасте, пятна затем не меняются всю жизнь. Представляют собой только косметический дефект, так как риск развития меланомы не повышен.
73.4.5. Диспластический невус. Предполагается аутосомно-доминантное или мульти-факториальное наследование заболевания. Развитию невуса способствуют ультрафиоле товое облучение, ВИЧ-инфекция. Возникает преимущественно у подростков и лиц молодого возраста.
Внешне диспластический невус похож на обычный пигментный невус, но имеет более крупные размеры (5-12 мм), неправильные, причудливые, звездчатые контуры. Окраска варьирует от светло-коричневой до черной; пятна плоские или слегка возвышаются над поверхностью кожи. Количество пятен колеблется от единичных до 100 и более, они преиму щественно локализуются на верхней половине туловища. Высок риск развития меланомы.
ПД Биопсия в об’ки'111 дермо-эпидермальной границы пли в сосочковом слое дермы, обнаруживаются меланоциты, имеющие признаки античности.
73.5. Пигментации, связанные со злокачественными опухолями.
73.5.1. Предраковый ограниченный меланоз Дюбрея (Dubreuil). Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте старше 30 лет.
Где-либо па открытом участке (лицо, шея, тыл кистей и т.п.) возникает одиночный очаг диаметром, в среднем, 4-5 см, иногда до 10 см, с неровными очертаниями, неравномерной окраски - от светло-коричневой до тсмио-коричиевои или черной. Характерен высокий риск развития меланомы (по средним данным - 75%). При трансформации в меланому наблюдается увеличение размеров пятна, его потемнение, появляются ги пер кератоз и узловатые папнлломатозные элементы.
[]Д Проба с радиоактивным фосфором (32Р): в зоне поражения изотоп накапливается в несколько раз сильнее, чем в нормальной коже.
Получение бпоптата допустимо лишь при условии тотального иссечения опухоли. В эпидермисе наблюдается скопление меланоцитов, в том числе, атипичных.
73.5.2. Злокачественная меланома. Опухоль чаще развивается в возрасте от 30 до 60 лет. У женщин она чаще локализуется на коже ног, у мужчин - на туловище, но, в принципе, может располагаться в любом, самом неожиданном месте, например, в области ногтевого ложа или глаза.
Предшественником меланомы могут быть пигментный невус, диспластический невус, меланоз Дюбрея (см. выше). Поверхностно распространяющаяся форма меланомы представляет собой пятно темно-бурого или черного цвета, диаметром вначале 2-3 мм. Оно постепенно увеличивается, уплотняется, приобретает полушаро-видную форму. Поверхность его становится неровной, бугристой, легко травмируется. кровоточит. Рано возникают метастазы в регионарные лимфатические узлы. Выделяется также узловатый вариант меланомы - бугристая, плотная опухоль с быстрым ростом. Меланома широко метастазирует во внутренние органы.
ПД. Проба с радиоактивным фосфором (32р): меланома быстро накапливает изотоп. При метастазах меланомы повышена экскреция с мочой фенольных кислот. Какие-либо диагностические манипуляции (биопсия, экскориация или пункция) для цитологического исследования - недопустимы, так как они могут способствовать метастазированию.
73.5.3. Паранеопластическая гиперпигментация, синдром Базе (Bazex). При ряде опухолей (пищевода, поджелудочной железы, гортани и др.) появляются признаки гиперпигментацип, которые связывают с гуморальным влиянием опухоли на переднюю долю гипофиза с усилением продукции меланоцитостимулирующего гормона.
На коже, преимущественно туловища и конечностей, наблюдается коричневатая диффузная или очаговая пигментация; местами она чередуется с участками депигментации. Нередко обнаруживаются беловатые стрии. Наблюдаются также акроцианоз, гиперкератоз, ломкость ногтей, койлонихия, онихолизис.
ПД. Обследование для обнаружения первичной опухоли.
73.6. Гиперпигментации эндокринного генеза.
73.6.1. Болезнь Аддисона (Addison), хроническая надпочечниковая недостаточность. Пигментация при аддисоновой болезни связана с повышением содержания меланина в коже.
Окраска кожи - золотисто-коричневая, бронзовая (цвета старой потемневшей ронзы), иногда - грязно-коричневая, с землистым оттенком. Интенсивность пигментации усиливается при инсоляции. Наиболее выражены изменения окраски на
318
открытых местах тела, в зонах физиологической гиперпигментации (околососковые кружки, область половых органов), а также в районе кожных складок, рубцов мест бывших травм, пиодермии. Сильнее пигментированы руки, шея, места, которые подвергаются трению (поясница, подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер) или давлению (локти, колени, копчик, суставы пальцев). Меланоцитарные невусы (родинки) становятся темнее. Темные пятна появляются на слизистой ротовой полости, особенно у мест соприкосновения с зубами. Иногда они определяются наслизистои прямой клиники и влагалища, очень редко - на конъюнктивах глаз.
Возможно сочетание гиперпигментации с пятнами витилиго (светлой кожи); последнее имеет аутоиммунное происхождение (как и большинство случаев болезни Аддисона).
Может быть проведена проба с наложением горчичника на область малоизме-ненной кожи. Спустя несколько дней на этом месте появляется гипергшгментация.
Другие признаки хронической надпочечниковой недостаточности ПД БФТ - см 35.2.3.; 51.3.3.
73.6.2. Синдром Фраги (Fraga) - вариант течения малярии с признаками надпочечниковой недостаточности. Помимо симптоматики малярии имеются и признаки снижения функции надпочечников (пигментация кожи, выраженная мышечная слабость, гипотензия и т д.).
73.6.3. Синдром Фанкони-Прадера (Fanconi - Prader). Наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным наследованием, сцепленным с Х-хромосомой. Симптоматика хронической недостаточности надпочечников сочетается с проявлениями диффузного мозгового склероза: нарастающая атаксия, спастические параличи, деменция. Заболевание обычно заканчивается летальным исходом.
73.6.4. Синдром Олбрайта (Albright). Семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, чаще возникающее у женщин. В основе клинической симптоматики - дисфункция гипоталамической области с повышенной продукцией гонадо- и соматотропных гормонов. Уже в первые годы жизни на коже образуются светло-коричневые (цвета кофе с молоком) пятна неправильной формы, с очертаниями в виде географической карты. Пятна сосредоточены на одной половине тела, не пересекая средней линии, т.е. унилатерально. Они локализуются чаще всего на задней поверхности шеи, спине, пояснице, бедре. Пигментные пятна могут обнаруживаться и на слизистой рта.
Кроме того, характерно раннее половое созревание (начало менструаций с 5-6 лет). Возможны симптомы гипертиреоза (с экзофтальмом), гипертрихоз. Наблюдается также патология скелета (фиброзная дисплазия): боли в костях, патологические переломы, остеопороз, кистозные очаги, участки гиперостоза п остеосклероза, особенно в костях черепа. С этим связана деформация костных отверстий - с соответствующей неврологической симптоматикой, искривление длинных костей, болезненные опухоли в области кист.
ПД. Уровень кальция и фосфора в крови не изменен; показатели, отражающие функцию паращитовидных желез - в норме. Рентгенография и сцинтиграфия костей.
73.6.5. Синдром Нельсона (Nelson). Болезнь развивается при проведении 2-сторонней адреналэктомии у больных с аденомой гипофиза, секретирующей АКТГ (при отсутствии соответствующего лечения дисфункции гипофиза). После оперативного лечения у некоторых таких больных наблюдается ускорение роста аденомы - с усилением секреции АКТГ. Заместительная терапия кортикостероидами после адреналэктомии недостаточна для по давления секреции АКТГ (по принципу обратной связи) и неспособна затормозить рост аденомы. Последняя нередко разрастается экстраселлярно и с трудом поддается хирурги ческому лечению. Избыток АКТГ стимулирует повышенную продукцию меланина, что постепенно приводит к появлению темной кожной пигментации.
ОД-СМ. 68.2.2.
БФТ. Могут быть эффективны (не во всех случаях) бромкриптин и ципрогептадин.
319
73.6.6. Гппер i иреоз может приводить к незначительным нарушениям пигментации. Сюда можно отнести симптом Елиннека 0ellinek) - гиперпигментацию век, особенно верхних, с равномерной бурой окраской. Иногда эти изменения называют периорбитальной гиперпигментацией. Возможна темно-коричневая пигментация заднебоковых поверхностей шеи. Реже наблюдается пигментация в области лба, скуловых костей, напоминающая хлоазму беременных. Очень редко описывалась диффузная гиперпигментация, напоминающая изменения кожи при болезни Аддисона, но всегда без поражения слизистых.
73.6.7. Гипотиреоз. При описании гипотиреоидной дерматопатии - синдрома Вилано-вы-Каньяделя (Vilanova-Canadell) помимо сухости кожи с ее легким шелушением и фолликулярного гиперкератоза (преимущественно в области плеч, бедер и спины), указывается и на незначительную общую гиперпигментацию, механизм развития которой не вполне ясен.
О другой симптоматике гипотиреоза - см. 96.1.2.
БФТ. Препараты гормонов щитовидной железы (тироксин, левотироксин).
73.7. Папиллярно-пигментная дистрофия (Acanthosis nigricans). Заболевание встречается в различных формах:
- наследственный доброкачественный акантоз;
- доброкачественный, возникающий на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет II типа, поликистоз яичников, акромегалия, синдром Кушинга, гипотиреоз, аддисонова болезнь и др.);
- сочетающийся с ожирением;
- лекарственного генеза (при лечении большими дозами никотиновой кислоты, дпэтплстильбестролом, кортикостероидами, соматотропином и др.);
- злокачественный - как параиеопластическая реакция при опухолях ЖКТ, легких, мочевых путей и половых органов, реже - при лимфомах.
Процесс начинается с серо-черной или бурой гиперпигментации кожи, которая кажется грязной. Локализация процесса - чаще всего аксиллярные области, задняя и боковые поверхности шеи, паховые складки, наружные половые органы, локтевые ямки, кожа над межфаланговыми суставами, область крупных складок. Позднее на фоне пигментации появляются утолщение кожи, гиперкератоз и папилломатозные (ворсинчато-бородавчатые) разрастания темно-коричневого цвета, высотой до 5-10 мм. Кожа при этом сухая, волосы и ногти дистрофичны. При паранеопластичес-ком варианте затрагиваются и слизистые (это могут быть ворсинчатые, бородавчатые разрастания вокруг глаз, на губах), сильнее выражены гиперпигментация и гиперкератоз.
Близок к описываемому заболеванию синдром Мишера (Miescher): сочетание папиллярно-пигментной дистрофии кожи с гипертрихозом, деформацией зубов, инфантилизмом, сахарным диабетом, имбецильностью.
ПД. Обследования для выявления эндокринных заболеваний и злокачественных опухолей. Биопсия кожи - скопление пигмента во всех слоях кожи. В дерме - выраженный папилломатоз, расширение сосудов.
БФТ. При доброкачественной форме - метотрексат, проспидин, мазь «беноквин».
73.8. Пигментации при заболеваниях печени и холестазе.
73.8.1. Длительный холестаз. Интенсивная продолжительная механическая желтуха при холестазе сопровождается появлением зелено-черноватых оттенков в окраске кожи за счет отложения меланина. Это наиболее характерно для первичного илиарного цирроза печени и для механической желтухи, являющейся следствием внепеченочного холестаза.
320
73.8.2. Гемохроматоз, синдром Труазье-Апо-Шоффара (Troisier-Hanot-Chauffard) За болевапие имеет аутосомно-рецессивное наследование. Патологический ген находится па 6-й хромосоме, сцеплен с локусом А системы HLA, болеют, главным образом мужчины Симптомы гемохроматоза.
Пигментация кожи связана с повышенным отложением меланина, тогда как поражение внутренних органов - с отложением гемосидерина. На коже у большинства больных наблюдается серовато-коричневая, иногда аспидно-черная пигментация, более интенсивная на открытых участках тела н в области половых органов. Иногда пятна пигментации обнаруживаются и на слизистой ротовой полости. Пигментация у многих больных разви-кается раньше, чем поражение внутренних органов.
Характерны также сухость, истончение, небольшое шелушение кожи, поредение и замедление роста волос. Иногда наблюдается генерализованный зуд.
ПД. При биопсии кожи повышено количество меланина в базальном слое эпидермиса. Кроме того, вокруг сосудов и потовых желез обнаруживаются отложения гемосидерина.
БФТ- Десферал.
73.9. Хроническая почечная недостаточность. При ХПН снижается метаболизм меланоцитостимулирующего гормона, его уровень в плазме повышается. Меланоциты активнее продуцируют меланин, который накапливается в базальном слое эпидермиса. Пигментация коричневатого цвета, выражена умеренно.
73.10. Лекарственные пигментации. Большое количество лекарственных препаратов, особенно при длительном лечении, могут провоцировать кожную пигментацию.
Противомалярийные средства (хлорохин, мепакрин и др.) вызывают пигментацию у 1/4 больных, принимающих препарат дольше 4 месяцев. Кожа приобретает коричневую, серо-коричневую, иногда темно-синюю окраску; при приеме мепакри-на преобладают желто-зеленые оттенки, что напоминает желтуху, тем более что окрашиваются не только кожа, но и склеры. Пигментация связана с отложением меланина, гемосидерина. Типична локализация на голенях, лице, задней поверхности шеи, твердом нёбе (с четкой границей между мягким и твердым нёбом), на ногтевых ложах, иногда - на роговице и сетчатке глаз. Пигментация исчезает через несколько месяцев после отмены препарата.
При лечении кордароном для развития пигментации имеют значение как длительность приема и доза препарата, так и чувствительность кожи. В эндотелии и гистиоцитах дермы накапливается пигмент, подобный липофусцину. Окраска кожи сначала темно-красная, затем - серо-синяя или аспидно-голубая. Пигментация локализуется преимущественно на открытых участках (лицо, руки). Препарат медленно вымывается из лизосомных мембран; пигментация исчезает только через год или более после отмены кордарона.
Фенотиазиновые препараты изменяют окраску кожи при длительном (более 6 месяцев) лечении и приеме высоких доз. Провоцирующую роль играет и солнечное облучение, поэтому серая, серо-синяя или коричневая пигментация преобладает на открытых участках тела. Особенно интенсивна она на щеках и подбородке.
Из противоопухолевых антибиотиков чаще всего изменяют окраску кожи блео мицин и миноциклин. При лечении блеомицином наблюдается накопление мелани на в коже спины, а также в области локтевых суставов и мелких суставов кистей. Появляется желто-коричневое или коричневое окрашивание, возможен зуд, на мес терасчесов возникают гиперпигментированные полосы, которые сравнивают со еле Дами от ударов хлыстом. Миноциклин изменяет цвет кожи обычно при достижении суммарной дозы 50 г и более. Железосодержащий коричневый пигмент накаплива-
321
етсч в гистиоцитах кожи и изменяет ес цвет на серо-сннии или аспидно-серый. Наиболее характерная локализация разгибательная поверхность ног, тыльная сторона стоп, лицо (особенно вокруг глаз), твердое нёбо, зубы, ногти и область старых рубцов Цвет кожи постепенно восстанавливается через несколько месяцев после отмены препарата.
Такие цитостатические средства как циклофосфамид, бусульфан вызывают коричневую пигментацию цвета загара, сильнее выраженную в области складок кожи, что требует дифференциальной диагностики с надпочечниковой недостаточностью.
Похожую пигментацию, в том числе и с появлением пигментных пятен на слизистой рта, иногда провоцирует АКТГ. Появление пигментации связывают с тем, что первые 13 аминокислот в молекуле АКТГ идентичны меланоцитостимулирующему гормону.
Зидовудин (средство лечения ВИЧ-инфекции) вызывает появление коричневых пятен на губах и слизистой полости рта, В области ногтей возникают продольные коричневые полоски.
Протпвоэпилептический и антиаритмический препарат фенитоин при длительном (более года) лечении провоцирует меланиновую пигментацию в виде коричневых пятен на открытых участках тела, напоминающих хлоазму.
Лечение препаратами золота ревматоидного артрита может довольно быстро у 1/5 больных вызвать хризиаз (хризодерму) с изменением окраски кожи на открытых участках тела на серо-синюю или даже фиолетовую. Окрашиваются и склеры. Пигментация сохраняется очень долго - даже после отмены препарата.
Длительное применение азотнокислого серебра (назальные капли), мази с суль-фадиазпном серебра, а также злоупотребление «святой водой» (с добавлением AgNO3) или т.н. «серебряной ионизированной водой» приводит к развитию арги-рии (аргироза). В качестве пигмента выступает сульфид серебра. Кожа, преимущественно на открытых солнцу участках, ногти, а также слизистые приобретают пепельную, серо-синюю или грифельную окраску (что заставляет подумать о цианозе). Характерен лазурно-голубой цвет обычно белых ногтевых полулуний.
73.11. Пигментация при хронической интоксикации мышьяком. Сейчас подобная пигментация встречается значительно реже, чем раньше, когда препараты мышьяка широко применялись при лечении различных заболеваний. Наблюдают ее преимущественно проф-патологи. Кожа при т.н. «мышьяковистом меланозе» приобретает буро-коричневый цвет. При этом имеются и другие проявления хронической интоксикации мышьяком. Например, при синдроме Рейхенштейиа (Reichenstein) помимо кожного меланоза отмечаются изъязвления слизистой оболочки носа и полости рта, паховая экзема, ладонно-подошвенный кератоз, истощение, иногда асцит.
73.12. Дефицит цинка. Суточная потребность в цинке у взрослых составляет 10 -15 мг, у беременных женщин - 20 мг, у грудных детей - 0,3 мг/кг массы тела.
О причинах дефицита цинка, а также клинической симптоматике при выражденном гипоцинкозе подробнее см. 79. 6. Умеренная гиперпигмептация кожи коричневатого оттенка связана в определенной степени со снижением функции надпочечников и сочетается с сухостью кожи. Наблюдаются белые пятна на ногтях, повышенная ломкость ногтей.
БФТ. Прием с заместительной целью препаратов цинка (цинкит и др.)
73.13. Пеллагра (от лат, pelle agra - шершавая кожа), связанная с дефицитом никотиновой кислоты, сначала проявляется изменениями кожи в виде темной зудящей эритемы и волдырей. После отрубевидного шелушения на местах поражения возникают участки темно-бурой интенсивной пигментации. Пигментация может чередоваться с участками vitiligo. Наиболее выражена пигментация в области шеи (т.н. пеллагрозныЙ воротник») и на тыле кистей и стоп.
Другие проявления пеллагры, ПД, БФТ-см. 75.1.4.
322
73.14. Болезни накопления.
73.14.1. Болезнь Ниманна-Пика (Niemann - Pick). Семейное заболевание наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, наблюдается преимущественно у евреев и связано с дефицитом фермента сфингомиелиназы в лизосомах клеток РЭС. Кожные изменения характерны для болезни Ниманна-Пика типа А (т.н. острая нейропатическая форма), развивающейся у детей первых месяцев жизни.
у 1/3 больных на фоне восковидной бледности имеется желтовато-коричневая пигментация, преимущественно на открытых участках тела. Нередко определяются также петехиальная сыпь, повышенное потоотделение.
Другие симптомы - анорексия, снижение массы тела, увеличение печени, селезенки, периферических лимфатических узлов. Возможны психические нарушения, слепота, глухота. Заболевание быстро заканчивается летальным исходом.
ПД. В периферической крови микроцитарная анемия, позднее - обнаруживаются пенистые клетки Ниманна-Пика. Они же выявляются и в костно-мозговом пунктате. На глазном дне - вишнево-красные пятна (проявления дегенерации сетчатки). Биопсия кожи обнаруживает только повышенное содержание меланиноподобного пигмента; пенистые клетки находят очень редко. В лейкоцитах или культуре фибробластов снижена активность фермента сфингомиелиназы. Необходимо меди ко-генетическое консультирование.
БФТ. Кортикостероиды, витамины, гепатопротекторы.
73.14.2. Болезнь Гоше (Gaucher). Редкое заболевание с наследованием по аутосомнорецессивному типу, встречается преимущественно у евреев и связано с дефицитом в лизосомах фермента р-глюкоцереброзидазы.
Хроническая форма болезни у взрослых (I тип) почти у половины больных сопровождается развитием желтовато-коричневой пигментации. Она может быть диффузной или очаговой, сильнее выражена на открытых участках тела. На голенях оттенок пигментации нередко другой - свинцово-серый. Иногда обнаруживаются очажки пигментации на конъюнктивах - коричневого цвета, треугольной формы (т.н. пингвекулы). Пигментация связана с отложением меланина. Другие проявления болезни - резкая спленомегалия, увеличение печени (с развитием цирроза, асцита). Лимфоузлы обычно не увеличены.
ПД. Рентгенография костей - расширение длинных трубчатых костей, особенно дистальных отделов бедренных костей. В пунктате костного мозга обнаруживаются клетки Гоше.
Биопсия кожи - повышено количество меланина в базальном слое эпидермиса. Клетки Гоше в коже не обнаруживаются. Снижение активности p-глюкоцереброзидазы в моно-нуклеарах венозной крови.
БФТ. Внутривенное введение модифицированной плацентарной глюкоцереброзидазы.
73.15. Диффузные болезни соединительной ткани.
При системной склеродермии довольно часто встречается гиперпигментация кожи - в сочетании со специфичной для этого заболевания склеродермой.
Иногда пигментация может быть одним из первых симптомов болезни. Чаще она носит очаговый характер: отдельные пятна бурого, коричневого или серого цвета могут чередоваться с участками депигментации (пойкилодермия - пестрая окраска кожи). Реже пигментация бывает диффузной, напоминая изменения окраски кожи при хронической надпочечниковой недостаточности.
Своеобразная пигментация периокулярных областей на лице (в виде «очков»), в типичных случаях - лилового цвета, наблюдается при дерматомиозите.
БФТ. Глюкокортикоиды, цитостатические иммунодепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства.
73.16. Пигментация кожи свойственна многим видам порфирий, осо енно протекаю Ших с явлениями фотодерматоза. Наиболее характерна пигментация для урокопр р
323
фирн и (аутосомно-рецессивного заболевания). Выделяются меланодермическая форма ее с выраженным потемнением кожи и склеродермоподобная форма, для которой характерны чередование на коже участков пигментации и депигментации, а также легкая ранимость кожи
ПД. При уро ко про порфирин повышен уровень сывороточного железа, резко повышены уропорфирины в моче. Порфобилиноген мочи и порфирины эритроцитов в пределах нормы.
БФТ. Делагил, рибоксин.
324
74
Полиурии-полидипсии синдром
fa Полиурии-полидипсии синдром
74.1. Диабет несахарный
74.1.1- Диабет несахарный гипоталамический (центральный)
П. 74.1.2. Диабет несахарный идиопатический
П. 74.1.3. Диабет несахарный почечный врожденный
П. 74.1.4. Диабет несахарный почечный вторичный
П. 74.1.5. Синдром Фанкони
П. 74.1.6. Синдром Абдергальдена-Фанкони
П. 74.1.7. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони
П. 74.1.8. Синдром Олбрайта-Баттлера-Блумберга
П. 74.1.9. Синдром Фанкони-Шлезингера
П. 74.1.10. Синдром Фрелиха
П. 74.1.11. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена
П. 74.1.12. Синдром Бернетта (молочно-щелочной синдром)
74.1.13. Гиперосмолярный синдром
П. 74.1.14. Несахарный диабету беременных
74.2. Сахарный диабет
74.2.1. Эссенциальный сахарный диабет (I и II типов)
74.2.2. Вторичный (симптоматический) сахарный диабет
74.2.3. Синдром Иценко-Кушинга
П. 74.2.4. Синдром Ашара-Тьера
П. 74.2.5. Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля
74.3. Эндокринопатии (кроме сахарного диабета)
П. 74.3.1. Гиперпаратиреоз
П. 74.3.2. Синдром Конна
П. 74.3.3. Синдром Барттера
П. 74.3.4. Псевдосиндром Конна
74.3.5. Тиреотоксикоз
74.4. Заболевания почек
74.4.1. Почечные тубулопатии с канальцевым ацидозом
74.4.2. Гидронефроз
74.4.3. Поликистоз почек
74.4.4. Интерстициальные заболевания почек
74.5. Сольвентная полиурия
74.6. Первичная психогенная полидипсия
74. По^рнв-пол-дипсш синдром - нарушение
к ведущим клиническим проявлениям которого о 1пГОКОЛИЧества жидкости),
мочи в сутки), жажда и полидипсия (употребление большого количес
325
Синдром ПО И1ЭТИ0ЛОП1ЧСН, и иногда первичной может быть полиурия, иногда - по-лнднпсия.
74Л. Диабет несахарный вызывается недостаточностью секреции или эффекта действия антидпуретического гормона, что приводит к снижению реабсорбции воды в почках, полиурии и вторичной полидипсии,
74.1.1. Диабет несахарный гипоталамический (центральный) вызывается поражением супраоптических или паравентрикулярных ядер гипоталамуса либо гипо-таламо-гипофизарного тракта, что приводит к прекращению (снижению) выработ-кп антидиуретического гормона. Прпчиноп поражения являются, травмы гипотала-мо-гипофпзарной области; лучевое повреждение; опухоли, чаще - супраселлярные (краниофарингеома, пинеалома, метастатические опухоли гипоталамуса), реже -экстраселлярные (быстро растущие опухоли гипофиза); инфекционные заболевания (грипп, скарлатина, паротит, корь, дифтерия, менингит, энцефалит, реже - туберкулез, сифилис).
К очень редким причинам относятся сосудистые поражения (кровоизлияние, ишемия), саркоидоз, В некоторых случаях возможна иммунная деструкция соответствующих ядер гипоталамуса. Оперативное удаление гипофиза приводит к несахарному диабету, но транзиторному, так как при этом обычно не происходит ретроградной атрофии ядер гипоталамуса, и через 3-4 мес. несахарный диабет такого генеза самоизлечивается.
Начало болезни может быть внезапным. Возникает полиурия - 3-12 л в сутки, редко - около 40 л (некоторые авторы сомневаются в возможности такого диуреза). При этом мочеиспускания частые и обильные. Полидипсия соответствует выраженности полиурии. При искусственном ограничении жидкости быстро возникает дегидратация, повышается температура тела, появляются галлюцинации, коллапс, затем развивается гиперосмолярная кома.
Жажда становится мучительной. Вскоре после приема жидкости она возобновляется и не прекращается ночью (в отличие от психогенной полидипсии). Характерно ощущение постоянной сухости во рту. Потоотделение резко снижено или отсутствует Кожа часто сухая, дряблая. Отмечаются запоры, в основном - из-за уменьшения секреторной активности желез на всем протяжении пищеварительной трубки.
При начале заболевания в детстве страдает репродуктивная функция. Возможно бесплодие, у мужчин снижаются либидо и потенция. Неврологические нарушения зависят от органического поражения гипоталамо-гипофизарной области.
ПД. В анализе мочи относительная плотность не превышает 1003. При сухоеде-нпи в течение 6-8 ч она повышается не более, чем до 1010 (осмолярность мочи менее 200 мосм/кг, при этом осмолярность плазмы слегка повышена).
Проба с сухоедением проводится только в присутствии медицинского работника (из-за возможности развития дегидратации, психических расстройств). При этом целесообразно определить не только плотность мочи, но также отношение осмолярности плазмы к осмолярности мочи. При несахарном диабете это отношение меньше единицы.
Можно провести пробу с питрессином: через 1 ч после внутримышечного введения 5 мл питрессина резко возрастает (на 50 % и более) осмолярность мочи.
В пробе с гипотиазидом (можно также использовать фуросемид, урегит, хлорп-ропамид, тегретол) выявляется снижение диуреза до 60 % и более от исходного после приема 50-100 мг гипотиазида.
Желательно определение концентрации антидиуретического гормона в сыворотке крови, этот гормон отсутствует в случае абсолютной недостаточности его секреции.
326
Необходимы обследование для выявления опухоли гипоталамо-гипофизапной об ласти или других поражении черепа и головного мозга, осмотр глазного дна и производство цветовой периметрии для обнаружения повышения внутричерепного давления и признаков сдавления перекреста зрительных нервов, рентгенография черепа и турецкого седла для определения повышения внутричерепного давления и увеличения размеров гипофиза.
Пневмоэнцефалография позволяет выявить опухоли, расположенные внетурец кого седла. Один из самых точных методов обнаружения опухоли - компьютерная томография. У некоторых больных электроэнцефалография выявляет поражение диэнцефального отдела головного мозга.
БФТ. Адиурекрин, адиуретин, питуитрин, хлорпропамид, клофибрат, тегретол, гипотиазид.
74.1.2. Диабет несахарный идиопатический связан с генетическими нарушениями синтеза антидиуретического гормона или его инактивацией антителами. Наследование семейных форм аутосомно-доминантное. Морфологические признаки поражения гипоталамуса отсутствуют. Симптомы такие же, как при органической форме (за исключением симптомов, связанных с поражением гипоталамуса). Болезнь может начаться в раннем возрасте.
74.1,3. Диабет несахарный почечный врожденный - редкое заболевание, вызванное врожденной нечувствительностью почек к антидиуретическому гормону, в частности при недостаточности продукции 3,5-АМФ в эпителии дистального нефрона. Чаще болеют мальчики. Наиболее часто встречается наследственная форма с рецессивным типом наследования, связанная с мутацией рецептора АБГ типа V2 в q28 х-хромосомы. Болезнь проявляется полиурией, жаждой, легко возникающими приступами дегидратации и начинается в первые месяцы жизни.
Повторные приступы дегидратации приводят к дистрофическим изменениям клеток головного мозга и отставанию в умственном развитии ребенка. Больные могут умереть в детстве. Если этого не происходит, то у взрослых клиническая картина заболевания не отличается от таковой при питуитарном несахарном диабете.
ПД. Результаты анализа мочи, пробы с сухоядением и пробы с гипотиазидом описаны выше (см - 74.1.1. ПД). В отличие от питуитарного несахарного диабета введение питрес-сина существенно не изменяет осмолярности мочи, а концентрация антидиуретического гормона в сыворотке крови обычно выше 10 мкг/л. Содержание электролитов (калия, кальция, фосфора) в крови и моче, pH крови и мочи в пределах нормы в отличие от некоторых форм вторичного несахарного почечного диабета при различных заболеваниях, протекающих с канальцевым ацидозом или другими обменными нарушениями. Проба с адиурекри-ном (вазопрессином) отрицательная: плотность мочи не повышается.
74.1.4, Диабет несахарный почечный вторичный с синдромом полиурии-полидипсии встречается при обструктивных уропатиях с блокадой транспорта воды в дистальных канальцах, при различных нефропатиях с канальцевым ацидозом, а также со снижением осмотического давления в мозговом веществе почек. Это приводит к нарушению осмотического градиента в нефроне и снижению чувствительности дистальных канальцев к антидн-Уретическому гормону (интерстициальные нефриты, мочекаменная болезнь с хроническим пиелонефритом, нефропатия беременных, воздействие нефротоксических средств). Гиперкальциемия и гипокалиемия различного происхождения также могут вызвать синдром полиурии-полидипсии.
Эти нарушения электролитного баланса приводят к дистрофическим изменениям эпителия дистальных канальцев и изменению их чувствительности к антидиуретическому гормону. Синдром полиурии-полидипсии типичен для гиперпаратиреоза, синдрома он на (Conn). Иногда он встречается при тиреотоксикозе. Гиперкальциемия с синдромом полиурии-пол ид нпсии бывает также при саркоидозе, миеломной болезни, молочно ще
327
лочпом синдроме Более подробно клиническая картина и диагностика некоторых из этих заболевании описаны ниже
ПД. Типична ппюстепурня при нормальном пли повышенном уровне АБГ. Лечение препаратами АБГ не приводило к повышению осмолярности мочи и не уменьшало ее объем.
74.1.5. Синдром Фанкони (Fanconi) - обобщенное название ряда патологических состоянии, при которых возможно сочетание ренальной глюкозурии, аминоацидурии, фосфапурин и ренального проксимального ацидоза с бикарбонатурией и типична по-лиурпя-полидппспя. Некоторые наследственные формы относятся к синдромам карликового роста
У взрослых синдром Фанкони встречается как вторичное заболевание при различных отравлениях, интоксикациях, злокачественных опухолях, парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, другие злокачественные гаммапатии), некоторых болезнях почек н др. Типичны боли в костях, спонтанные переломы, остеопороз, остеомаляция, нефролитиаз.
Полиурия обычно нс превышает 4 л в сутки и сочетается с мышечной слабостью из-за гипокалиемии. Развиваются также гипофосфатемия, протеинурия тубулярного типа (выделяются легкие цепи иммуноглобулинов, низкомолекулярные белки).
74.1.6. Синдром Абдергальдена-Фанконп (Abderhalden-Fanconi) - наследственная метаболическая тубулопатия с аминоглико-фосфатным почечным диабетом. Характерны карликовый рост, рахитические и псевдорахитические поражения костей, не поддающиеся коррекции витамином D, спонтанные переломы, адинамия скелетной мускулатуры, нефрокальцпноз (обычно без повышения артериального давления). Синдром полиурии-полндипсни встречается часто.
Типичны и отложение цнетина в селезенке, лимфатических узлах, костном мозге (цистиновый тезаурпзмоз), а также упорный хронический запор и явления токсикоза. Заболевание развивается на 1-2-м году жизни, в тяжелых случаях приводит к смерти в возрасте 7-9 лет, но при более легком течении встречается и у взрослых.
ПД. В крови характерны гипокалиемия и гипофосфатемия. В моче выявляют аминоацидурию, глюкозурию, пентозурию, гиперфосфатурию
74.1.7. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони (de Toni-Debre-Fanconi) представляет собой частичное проявление синдрома Абдерхальдеиа-Фанкони (отсутствует только цистиновый тезаурпзмоз) Возможны различные варианты синдрома, что объясняется множественностью аллелей мутантного гена (аутосомно-рецессивное наследование): гипераминоацидурия, гпперфосфатурия и почечный рахит, а также гипераминоацидурия и почечная глюкозурия. Последний вариант имеет лучший прогноз.
Все симптомы, кроме цистиноза, соответствуют проявлениям синдрома Абдерхальде-на-Фанкони При сравнительно легком течении синдром де Тони-Дебре-Фанкони может встречаться у взрослых.
74.1.8. Синдром Олбрайта-Баттлера-Блумберга (Albnght-Butler-Bloombcrg) - один нз синдромов дистальном тубулопатии с канальцевым ацидозом. Он имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Обычно заболевание возникает у детей в возрасте 2-3 лет и старше, но иногда первые симптомы появляются у взрослых («взрослый» тип дистального тубулярного ацидоза, чаще наблюдаемый у женщин). Типичны мышечная слабость (вплоть до параличей), синдром полиурии-полидипсии, рахит у детей, остеомаляция у взрослых, нефрокальцпноз с частым присоединением хронического пиелонефрита
ПД. В крови снижено содержание кальция, калия, фосфора, повышено содержание хлоридов. С мочой в повышенном количестве выделяются калий, кальций, натрий, фосфор. В отличие от других врожденных синдромов с канальцевым ацидозом обычно отсутствуют альбуминурия и аминоацидурия.
74.1.9. Синдром Фанкони-Шлезингера (Fanconi-Schlesinger) - идиопатические гиперкальциемия и гиперфосфатемия с остеосклерозом и метаболическим слабоумием. Свое-
328
образен внешний вид больного: лицо «эльфа», эиикант, гипертелоризм. Часто имеюкя нефрокальциноз, полиурия, хронический пиелонефрит с гипертензией. Возможны врожденный порок сердца, общая дистрофия. 1
74.1.Ю. Для синдрома Фрелиха (Frbhhch) - адипозо-генитальной диелрофии - характерны гипоталамическое ожирение, гипогенитализм, малый рост, мозговые симптомы (эпилептиформные судороги, гемианопсия, головная боль и др.). Часто обнаруживается веса-харный диабет, особенно при наличии опухоли основания мозга.
74.1. И. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (Hand-Schuller-Christian) - наследственный тезауризмоз (болезнь накопления холестерина), липоидный гранулематоз с преимущественным поражением костей скелета (чаще - черепа, а также позвонков, длинных трубчатых костей), гипофизарными симптомами (несахарный диабет, ожирение), пучеглазием, гепатоспленомегалией. Возможны разнообразные кожные симптомы (ксантомы, экзантема, пурпура), кровотечения из десен, выпадение зубов.
Несахарный диабет, который наряду с дефектами костей черепа и пучеглазием входит в триаду Крисчена, является частым, но не обязательным симптомом. В редких случаях поражаются легкие (диссеминированный гранулематоз).
Чаше болеют дети и подростки, но иногда - и взрослые. Течение болезни может быть острым. Описаны и медленно текущие формы (см. 69.5.2.; 97.11.1.). Это заболевание вместе с эозинофильной гранулемой и встречающейся исключительно у детей болезнью Абта-Леттерера-Зиве (Abt-Letterer-Siwe) относят к группе гистиоцитоза X Точный диагноз возможен только при гистологическом исследовании биоптатов.
74.1.12. Синдром Бернетта (Burnett), или молочно-щелочной синдром, развивается при длительном приеме с пищей легко реабсорбируемых щелочей (молоко, карбонат кальция и магния, сода). Типичны гиперкальциемия (см. 26,3.3 ), алкалоз и связанные с ними симптомы поражения различных органов.
Характерны отвращение к молочной пище, рвота, слабость, зуд кожи, кальциноз глаз и внутренних органов, в частности нефролитиаз Синдром полиурии-полидипсии связан с поражением почек.
74.1.13. Гиперосмолярный синдром иногда развивается у больных несахарным диабетом при возникновении дисфункции осморецепторов, регулирующих секрецию АДГ. При этом нарушается механизм формирования чувства жажды, и на фоне продолжающейся полиурии не увеличивается потребление жидкости, что может привести к дегидратации вплоть до развития гиперосмолярной комы.
ПД Типична гиперосмолярность плазмы и гипернатриемия в сочетании со сниженной концентрацией АДГ.
74.1.14. У беременных в III триместре может возникнуть несахарный диабет из-за разрушения АДГ в крови плацентарными ферментами, прежде всего - цистиниламинопепти-дазой Заболевание проходит после родов.
74.2. Полиурия-полидипсия характерна как для первичного (эссенциального) сахарного диабета, так и для вторичных его форм.
74.2.1. При эссенциальном сахарном диабете (I и II типов) часто наблюдается осмотическая полиурия, обусловленная глюкозурией, повышением в моче электролитов, появлением кетоновых тел, продуктов распада белка и др. Нередко полиурия может быть первым симптомом болезни, особенно у детей. У них полиурия может проявиться как ночное недержание мочи. У взрослых полиурия чаще нарастает по степенно, обычно не превышает 6 л в сутки и является типичным симптомом явного сахарного диабета. Она сопровождается жаждой.
Полидипсия, сухость во рту, возникают практически одновременно с пол Урией. Полифагия по времени обычно следует за синдромом полиурии Дипсии.
329
Кожный зуд типичный симптом сахарного диабета. У нелеченых больных быстро наступает потеря массы, нарастает слабость. Симптомы сосудистого поражения различных органов (микро- и макроангиопатии) обычно развиваются позже.
ПД. При явном сахарном диабете с синдромом полиурии-полидипсии глюкоза крови выше нормы. Характерно появление глюкозы, кетоновых тел, ацетона в моче. При абсолютной инсулиновой недостаточности уровень свободного инсулина в кро-ви снижен
БФТ Манпнил, глибенкламид, глндиазинамид, адебит, диабетол, инсулины (Ак-трапид. Хумулпн, Ленте, Протафан, Ультраленте).
74.2.2. Вторичный (симптоматический) сахарный диабет также проявляется гипергликемией с глюкозурией и синдромом полиурии-полидипсии и может входить составной частью в клиническую картину болезни и синдрома Иценко-Кушинга, акромегалии, феохромоцитомы, тиреотоксикоза, последствий травм черепа с поражением гипоталамо-гипофизарной области, заболеваний поджелудочной железы (хронический панкреатит, кисты, опухоли и др.), гемохроматоза.
74.2.3. Синдром Иценко-Кушинга (Gushing), первичный или вторичный гипер-кортицизм (гиперкортизолизм), проявляется ожирением «гипофизарного» типа, лунообразным лицом с багрово-цианотичным оттенком, гипертрихозом, артериальной гипертензией, гипокальциемией с общим остеопорозом, дистрофическими изменениями мышц и кожи, снижением функции половых желез. Возможна развернутая клиника сахарного диабета (стероидный диабет встречается не более, чем в четверти случаев) с синдромом полиурии-полидипсии.
Следует помнить о возможности развития ятрогенного синдрома Кушинга и «стероидного» диабета в результате длительной терапии глюкокортикоидами. Иногда этот синдром развивается при опухолях самой различной локализации из-за выделения клетками опухоли адренокортикотропных гормонов или кортизолподобных гормонактивных веществ.
74.2.4. Синдром Ашара-Тьера (Achard-Thiers) встречается исключительно у женщин. Для него характерно сочетание сахарного диабета, ожирения по «гипоталамическому» типу и гипертрихоза по мужскому типу с ростом бороды. Иногда наблюдаются другие симптомы, которые имеются при синдроме Иценко-Кушинга. Возможна базофильная аденома гипофиза.
74.2.5. Синдромом Морганьи-Стюарта-Мореля (Morgagni-Stewart-Morel) болеют, как правило, пожилые женщины. Типично сочетание гиперостоза костей черепа, ожирения и вирилизма или гирсутизма. Возможны мозговые проявления (расстройства сна, эпилептиформные припадки). Иногда встречаются дегенеративные стигмы: сросшиеся брови, недоразвитие ушных раковин, перерастяжимость суставов. Часто возникает сахарный диабете полиурией и полидипсией.
74.3. Электролитные нарушения при других эндокринопатиях, кроме сахарного диабета, вызывают дистрофические изменения эпителия канальцев и развитие вторичного почечного несахарного диабета. Некоторые авторы предпочитают называть это состояние синдромом полиурии-полидипсии и не использовать термин «вторичный почечный несахарный диабет».
74.3.1. Гиперпаратиреоз - гиперфункция околощитовидных желез вследствие их гиперплазии или опухоли. Это заболевание встречается редко. Болеют преимущественно женщины (соотношение 2:1) в возрасте 40-60 лет* *. Описаны семейные формы болезни. Синдром полиурии-полидипсии выявляется не меньше, чем у половины больных, и не
может ыть ранним признаком болезни. Полиурия иногда может превышать 10 л. Боль-
* Балаболкин М.И. Эндокринология. М., 1984. С. 205.
330
ные жалуются на постоянную жажду, иногда - мучительную, не прекращающуюся даже при обильном питье.
Для почечной формы гиперпаратиреоза характерен двусторонний рецидивирующий нефролитиаз, часто - с коралловидными камнями, осложненный хроническим пиелонефритом с последующим развитием хронической почечной недостаточности Вторым но частоте признаком является поражение костной системы: диффузный остеопороз, боли в костях, костные кисты, патологические переломы. Чаще поражаются позвоночник бед-ренине кости, голени. Наблюдается субпериостальная резорбция основных и средних фаланг пальцев.
Типична прогрессирующая мышечная слабость с преимущественным поражением пояснично-подвздошных и передних большеберцовых мышц, что приводит к нарушению двигательной активности. Резко нарушено тыльное сгибание стопы. Быстро развивается плоскостопие. Характерны похудание больных, выпадение зубов. Возможны язвообразо-вание (двенадцатиперстной кишки, желудка), развитие панкреатита, упорные рвоты (чаще - у детей) или запоры (чаще - у взрослых). Иногда во внутренних органах, в роговице глаз, на барабанной перепонке образуются кальцинаты. Встречаются нарушения психики.
У детей превалируют неврологическая и нервно-мышечная симптоматика (адинамия, парезы и др.), а также тяжелая прогрессирующая гипертензия. Быстро развивается облысение.
Гиперпаратиреоз как следствие аденомы околощитовидных желез может сочетаться с поражением других желез внутренней секреции: аденомой гипофиза с клинической картиной акромегалии или болезни Иценко-Кушинга, а также аденомой поджелудочной железы с синдромом Золлингера-Эллисона (гиперинсулинизм, множественные язвы кишечника, желудочная гиперсекреция). Это сочетание носит название множественного эндокринного аденоматоза I типа, или синдрома Вермера (Wermer) - см. 47.3.3.
Сочетание аденомы околощитовидных желез, медуллярного рака щитовидной железы и феохромоцитомы называется множественным эндокринным аденоматозом II типа, или синдромом Сиппла (Sipple).
Следует помнить, что опухоли различной локализации могут выделять гормоны, сходные с гормонами паращитовидных желез. При этом развивается клиническая картина гиперпаратиреоза.
Синдром «вторичного гиперпаратиреоза» развивается при хронической почечной недостаточности, передозировке витамина D, синдроме Фанкони (см. 74.1.5.) и ряде других состояний. Он способствует возникновению синдрома полиурии-полидипсии.
ПД. Типичны гипофосфатемия, гиперкальциемия и гиперкальциурия. В качестве предварительного метода, выявляющего гиперкальциурию, используют реакцию Сульковича. Следует помнить, что эти нарушения встречаются часто, но не всегда. Они могут определяться в разных сочетаниях. Моча «низкой» плотности. Часто она имеет щелочную реакцию и белый цвет из-за повышенного содержания солеи кальция.
Активность щелочной фосфатазы крови выше нормы, реабсорбция неорганического фосфора в почках снижена.
Для гиперпаратиреоза характерен отрицательный результат «теста с кортизоном», нагрузка кортизоном (150 мг в течение 10 сут.) или преднизолоном не приводит к снижению уровня кальция в крови. Уровень паратиреоидина в крови повышен.
Для топической диагностики аденомы паращитовидных желез применяют пневмоме Диастинум с последующей томографией, сканирование с помощью метионина, меченного 75Se. Иногда проводится артериография. В последнее время используют также компью тсрную томографию.
74.3.2. Синдром Конна (Conn) - первичный ги пер альдостеронизм в результате опухоли или гиперплазии коры надпочечников. Чаще болеют женщины, олиурия сия - типичное проявление калийпенической нефропатии, развитие которой связано с
331
строфическими изменениями эпителия канальцев из-за электролитного дисбаланса. Полиурия может достигнуть 6 л в сутки. Характерна умеренная протеинурия. Возможнотак-же присоединение хронического пиелонефрита. Отеки бывают редко и пе типичны для синдрома Конна.
Кроме поражения почек типична значительная артериальная гипертензия Иногда возникают гипертонические кризы. Важный симптом - мышечная слабость, на фоне которой могут развиваться приступы миоплегии. У некоторых больных находят тетанический сим-птомокомплекс: судороги, положительные симптомы Труссо и Хвостека.
Возможно нарушение толерантности к углеводам вплоть до развития сахарного диабета.
Для синдрома вторичного гнперальдостеронизма, который осложняет некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, легких, выраженная полиурия-по-лмдипсия не характерна, хотя иногда и может встречаться, особенно при почечных болезнях. Описаны больные, у которых типичная картина гиперальдостеронизма с синдромом полиурнн-полнднпсни развилась при ренинпродуцирующей опухоли почки.
ПД. Диагностика синдрома Конна описана выше (см. 28.4.7.).
74.3.3. Синдром Бартера (Bartter) - вторично развивающаяся гиперплазия коры надпочечников на фоне первичной гиперплазии юкстагломерулярного аппарата почек и повышения секреции ренина. Последнее обстоятельство сближает этот синдром с синдромами вторичного гиперальдостеронизма, однако в отличие от них клиническая картина синдрома Барттера определяется исключительно гиперальдостеронизмом. Типичны полиурия и полидипсия, а также другие симптомы гиперальдостеронизма. Реже, чем при синдроме Конна, встречается гипертензия. Возможна гипотония из-за повышенного выделения почками вазодилатирующего простагландина Е2.
Характерны мышечная слабость вплоть до вялых псевдопараличей, уменьшение двига-тельной активности желудка и кишечника, парестезии. Выявляются гипокалиемия, метаболический алкалоз, изменения ЭКГ, типичные для дефицита калия. У детей наблюдается замедление физического развития. Синдром Бартера встречается редко.
74.3.4. Псевдосиндром Конна (pseudo-Conn) описан у алкоголиков, употребляющих в большом количестве нап итки, содержащие глицериновую кислоту, которая по своему действию напоминает альдостерон. Типичны полиурия и другие симптомы гиперальдостеронизма.
74.3.5. При тиреотоксикозе сравнительно редко возникает синдром полиурии-полидипсии, связанный, в частности, с электролитными нарушениями и обычно сочетающийся с выраженной мышечной слабостью. Количество мочи редко превышает 5 л в сутки.
74.4. У больных с заболеваниями почек синдром полиурии-полидипсии развивается при поражении почечных канальцев в результате различных патологических состояний.
74.4.1. Почечные тубулопатии с канальцевым ацидозом представляют собой группу нефропатий с ранним нарушением канальцевых функций и способности к подкислению мочи в дистальных канальцах (дистальный канальцевый ацидоз). Возможно также нарушение канальцевой реабсорбции бикарбонатов (проксимальный канальцевый ацидоз).
Тубулярные изменения первичны, а поражение клубочков развивается на поздней стадии и носит вторичный характер. Дистальный канальцевый ацидоз приводит к системному ацидозу с последующей цепью метаболических нарушений. Характерны нефролитиаз и нефрокальциноз, остеомаляция, боли в костях с патологическими переломами, мышечная слабость, заторможенность, анорексия.
Синдром полиурии-полидипсии встречается часто. Кроме первичной формы дистального канальцевого ацидоза (синдром Олбрайта-Баттлера - см. 74.1.8.), обусловлен
332
ного генетически, он может возникнуть вторично при некоторых заболеваниях- первичном билиарном циррозе печени, хроническом активном гепатите, системной красной волчанке, фиброзирующем альвеолите, некоторых болезнях почек (обструктивные уро-„атпи, хроническим пиелонефрит, лекарственные нефропатии и др.). К приобретенным дистальным тубулопатиям относится «нефрит с потерей соли» (см. 74.4.3.).
Проксимальный канальцевый ацидоз также приводит к системному ацидозу Возможен нефролитиаз. Изменения костей отмечаются редко. Канальцевый ацидоз осложняет течение ряда нефропатии (амилоидоз почек, лекарственные нефропатии, дефицит витамина D, «сухой» синдром и др.). Синдром полиурии-полидипсии встречается не всегда, но является обязательным компонентом синдрома Фанкони (см 74.1.5.), в который составной частью входит проксимальный канальцевый ацидоз.
ПД. Для дистального канальцевого ацидоза характерны снижение pH крови, уменьшение концентрации калия и кальция в крови, повышенное выделение кальция с мочой. Моча имеет нейтральную или щелочную реакцию (pH > 6,0), которая не меняется после нагрузки хлоридом аммония. Проксимальный канальцевый ацидоз часто не сопровождается изменением содержания электролитов в крови и выделением их с мочой, pH крови снижен, реакция мочи чаще щелочная, но нагрузка хлоридом аммония подкисляет мочу.
74.4.2. Гидронефроз - расширение почечной лоханки и чашечек с постепенно прогрессирующей атрофией почечной паренхимы, что сопровождается преимущественным нарушением функции дистальных канальцев. При этом нарушаются реабсорбция воды и подкисление мочи, что приводит к полиурии и (вторично) к полидипсии. Количество мочи может достигать 6-8 л в сутки. В тяжелых случаях возможно развитие клинической картины канальцевого ацидоза.
Врожденный гидронефроз является следствием врожденной обструкции на различных уровнях мочевыводящих путей. Он наблюдается также при поражениях спинного мозга и нарушениях иннервации почек и мочевыводящих путей.
Приобретенный гидронефроз развивается у женщин, систематически принимающих противозачаточные средства, при ретроперитонеальном фиброзе и других причинах, приводящих к сдавлению мочевыводящих путей. У мужчин наиболее частой причиной гидронефроза являются аденома и рак предстательной железы. Помимо синдрома полиурии-полидипсии типично ощущение тяжести и боли в пояснице и животе. Пальпаторно определяются увеличенные почки. Возможны острое нарушение оттока мочи и развитие синдрома почечной колики. После прекращения приступа полиурия возобновляется.
Иногда из-за нарушений почечной гемодинамики повышается артериальное давление. Часто к гидронефрозу присоединяется инфекция: появляются лихорадка, Другие симптомы интоксикации, пиурия. Возможно развитие пионефроза и клинической картины септического состояния, а также острого некротического папилли-та и синдрома хронической почечной недостаточности.
ПД. При развитии канальцевого ацидоза реакция мочи становится щелочной. Если присоединяется инфекция, то в мочевом осадке появляются лейкоциты. При разви тии некротического папиллита наблюдаются макрогематурия, пиурия, отхождение некротических масс с мочой, развиваются олигурия и азотемия.
Гидронефроз выявляется ультразвуковыми методами исследования, ретроград ной Пиелографией (внутривенная урография часто невозможна из-за значительно ГО снижения концентрационной функции почек).
74.4.3. Поликистоз почек - врожденное заболевание почек с формированием раз личного размера кист в мозговом и корковом слое. Развитие и рост кист сопровожда
333
ются постепенной атрофией почечной паренхимы, прежде всего - почечных канальцев. Полиурия и полидипсия появляются при далеко зашедшем процессе. Азотемия длительно не имеет выраженных клинических симптомов (так называемая «тихая уремия» из-за постепенной адаптации больных к своему состоянию). Полиурия также нарастает постепенно по мере прогрессирования канальцевой дисфункции.
Первые признаки полпкпстоза обычно обнаруживаются в возрасте 20-40 лет и могут длительное время проявляться только высокой артериальной гипертензиеи, Позже, как правило, присоединяется инфекция и возникают симптомы хронического пиелонефрита. Для полпкпстоза характерно пальпаторное определение увеличенных и неровных почек.
К числу врожденных заболеваний относится также мелкокистозная дегенерация мозгового слоя почек, которая встречается у лиц со светлыми или рыжими волосами.
Развивающаяся при атрофии мозгового слоя дисфункция канальцев почек приводит к формированию канальцевого ацидоза с синдромом полиурии-полидипсии. Чаще всего больные умирают в юности от уремии. При поликистозе почек и мелкокистозной дегенерации может развиться синдром, носящий название «salt losing nephritis» («нефрит с потерей соли»): появляются симптомы дефицита натрия и хлора, усиленно выделяющихся с мочой.
Типичны эксикоз, падение массы тела, адинамия, гипотония. Возможен коллапс. Развивается вторичный гиперальдостеронизм. Этот синдром относят к дистальным тубулопатиям.
ПД. Диагностика канальцевого ацидоза описана выше (см. синдром 9.). Кистозное поражение почек наиболее четко выявляется рентгеноконтрастными методами. Возможно использование ультразвуковой диагностики.
Для оценки степени почечной недостаточности определяют повышение азотистых шлаков в крови (мочевина, креатинин, остаточный азот), степень снижения кл у-бочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в пробе Реберга. В случае присэ-единения инфекции появляется пиурия. При посеве мочи устанавливают вид вез-будителя и подсчитывают количество колоний.
При развитии salt losing nephritis снижен уровень натрия и хлора в крови, уменьшается количество натрия в слюне, поте и кале. Содержание калия в крови иногда повышается. Типична азотемия.
74.4.4. К так называемым интерстициальным заболеваниям почек относятся хронический пиелонефрит, обусловленный прямой бактериальной или вирусной инфекцией, и тубулоинтерстициальный нефрит. Последний вызван различными причинами, чаще всего - лекарственными воздействиями: систематическое употребление анальгетиков аспиринового и пиразолонового ряда (чаще других - фенацетина), сульфаниламидов, некоторых антибиотиков и других средств, иммунологическими нарушениями, наследственными факторами или метаболическими расстройствами (оксалурия, цистиноз, подагра). Постепенно снижается функция канальцев и развивается канальцевый ацидоз.
Полиурия обычно не превышает 5 л в сутки.
Для хронического пиелонефрита характерно также повышение артериального давления. В период обострения отмечаются боли в поясничной области. Возможны дизурия, лихорадка, симптомы интоксикации.
Хронический Интерстициальный нефрит имеет более скудную клиническую симптоматику, а иногда признаки болезни могут вообще отсутствовать. Артериальная гипертензия определяется реже и часто бывает умеренной. Иногда возникают тупые боли в поясничной области.
334
Клиническому распознаванию хронического интерстициального нефрита помогает сочетание трех синдромов, полиурии-полидипсии, дистального почечного канальцевого ацидоза (см. 26.6.6.) и синдрома «сольтеряющей почки» - salt losiiie nephritis (см. 74.4.3.). Иногда возможно развитие некротического папиллита Хронический интерстициальный нефрит прогрессирует очень медленно (в течение десятков лет), но его разновидность - анальгетический нефрит - может значительно быстрее (в срок до 5 лет) привести к формированию хронической почечной недоста-ТОЧНОСТИ.
ПД. Для хронического пиелонефрита характерна пиурия в фазе обострения Скрытая лейкоцитурия выявляется пробой Нечипоренко. При посеве мочи с подсчетом числа колоний обнаруживают бактериурию. Наиболее информативны рентгеноконтрастные методы диагностики: находят деформацию чашечно-лоханочной системы. Могут применяться ультразвуковые методы, радиоизотопные исследования.
Хронический интерстициальный нефрит дает умеренно выраженный мочевой синдром (эритроцитурия, лейкоцитурия, небольшая протеинурия). Рентгеноконтрастные методы обычно не выявляют каких-либо изменений, кроме тех случаев, когда развивается папиллярный некроз. Диагностика канальцевого ацидоза и синдрома «сольтеряющей почки» описана выше (см. соответственно 26.6.6. и 74.4.3.). Применяют биопсию почки с последующим гистологическим исследованием материала.
74.5. Сольвентная полиурия возникает в результате усиленного почечного клиренса сольвентов при «сольтеряющем нефрите», который относят к почечным дистальным тубулопатиям, при хронической почечной недостаточности, синдроме гипоальдостеронизма (аддисонова болезнь, врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников с синдромом потери соли), а также при лечении диуретиками.
Сольвентная полиурия возникает и при так называемом осмотическом диурезе, когда повышается концентрация сольвентов в крови и возрастает их уровень в первичной моче. В связи с этим уменьшается осмотический градиент между первичной мочой и интерстициальным пространством мозгового вещества почек и увеличивается диурез. Осмотический диурез наблюдается при декомпенсированном сахарном диабете, чрезмерном потреблении или парентеральном введении больших количеств поваренной соли, глюкозы, при инфузии растворов маннита и мочевины.
ПД. Диагностика синдрома «сольтеряющей почки» п синдрома полиурии-полидипсии при сахарном диабете описана выше. Аддисонова болезнь имеет многообразную клиническую симптоматику, среди которой умеренно выраженный синдром сольвентной полиурии не требует серьезной дифференциальной диагностики.
74.6. Первичная психогенная полидипсия возникает первично и сопровождается вторичной полиурией. Она наблюдается при некоторых психогениях, в частности при шизофрении и шизофреноподобных психозах. Чаще болеют женщины с неустойчивой психикой, обычно - среднего возраста.
Характерно появление чувства жажды при нормальном содержании жидкости в организме. Полиурия может достигать 10-12 л в сутки. Некоторые авторы относят к этой группе полидипсии также заболевания, сопровождающиеся сухостью слизис тых оболочек, что вызывает жажду (синдром Шегрена - Sjogren, сахарный диабет и Др-)> и реакции на прием лекарственных препаратов, вызывающих сухость слизис тых оболочек (холинолитики, клофелин и др.).
В итоге психогенная полидипсия приводит к вторичному почечному несахарно Му диабету за счет вымывания сольвентов (Na+, К+ и др.) из интерстициального пространства мозгового вещества почек вследствие массивной водной перегрузки.
335
ПД. Результаты анализов мочи и пробы с сухоядением могут быть сходны с таковыми при несахарном диабете (см. 74.1.1.) из-за развития вторичного почечного не-сахлрного диабета. До его развития проба с сухоядением через 6-10 ч приводит к повышению относительной плотности мочи до 1020 и уменьшению диуреза до 30 мл в час.
Проводится также проба с питрессином: при длительно существующей психогенной полидипсии осмолярность мочи не увеличивается (развивается вторичный почечный несахарный диабет!).
Содержание антидиуретического гормона в сыворотке крови, как правило, нормальное. Проба с нагрузкой поваренной солью (внутривенное капельное введение или соответствующая диета в течение нескольких дней) приводит к уменьшению диуреза и повышению плотности мочи.
336
75
Полигиповитаминоз -синдромные проявления
lb. Полигиповитаминоз - синдромные проявления
75.1. Гиповитаминоз водорастворимых витаминов
75.1. 1. Гиповитаминоз (тиамина)
П. Западный тип бери-бери
75.1. 2. Гиповитаминоз В2 (рибофлавина)
П. 75. 1. 3. Гиповитаминоз В3 (пантотеновой кислоты)
75. 1. 4. Гиповитаминоз В5 (никотиновой кислоты, витамина РР)
П. 75. 1. 5. Гиповитаминоз В6
75.1. 6. Гиповитаминоз В12
П. 75.1. 7. Гиповитаминоз В15 (пангамовой кислоты)
75.1. 8. Гиповитаминоз фолиевой кислоты (Вс)
П. 75.1. 9. Гиповитаминоз Н (биотина)
П. 75. 1.10.Гиповитаминоз холина
75.1.11. Гиповитаминоз С (аскорбиновой кислоты) Л. Болезнь Меллер-Барлоу, или детская цинга
75. 1. 12. Гиповитаминоз Р
75. 2. Гиповитаминоз жирорастворимых витаминов
75. 2.1. Гиповитаминоз А
75. 2. 2. Гиповитаминоз D
75. 2. 3. Гиповитаминоз Е
75. 2. 4. Гиповитаминоз К
75. Витамины необходимы для нормального течения практически всех обменных процессов в организме, и они биологически активны уже в самых малых л чествах, что отчасти связано с тем, что витамины входят в состав коферментов н гих ферментативных систем и без витаминов нарушается их нормальное функц
Выделяются две основные группы факторов, приводящих к
ной недостаточности. Во-первых, экзогенные, внешние факторы, 1 кото-
вичные гипо - и авитаминозы, во-вторых, внутренние, эндогенные таКже соче-рые приводят к развитию вторичных гипо- и авитаминозов. гиповитами-
тание внутренних и внешних причин. С учетом механизмов р з
нозов выделяют следующие их формы:
1. Алиментарная форма;
2. Резорбционная форма;
3. Диссимиляционная форма. постэоении пищевого режи-
Алиментарная форма обусловлена наРУ^ в пище может быть связано
ма. При этом недостаточное содержание вит фИЦИТОВОщейифрук-
с нерациональным подбором продуктов питания ( Р Р
337
тов, а также черного хлеба), либо с неправильной их кулинарной обработкой. Важным является также сбалансированный состав пищи. Например, преимущественно углеводное питание можете течением времени вызвать недостаточность витаминов В , В и С, поскольку при таком питании требуется повышенное количество этих витаминов. При дефиците белков в пище нарушается обмен витаминов группы В, С и витамина А, вместе с тем, повышенное содержание белков в пище также может привести к витаминному дисбалансу витаминов группы В и особенно В6.
Резорбционная форма витаминной недостаточности связана с разрушением витамина в полости пищеварительной трубки или с нарушениями всасывания витаминов. Такая ситуация возможна у больных с различными заболеваниями желудка, печени и желчевыводящпх путей, поджелудочной железы и, конечно, кишечника, а также у больных с гельмннтозами и после операций, связанных с резекцией кишечника или желудка.
Диссимиляционная форма гипо- и авитаминозов возникает при нарушениях ин-термедиарного обмена веществ, которые приводят к витаминному дисбалансу. Такая возможность бывает при нарушении соотношения различных компонентов пищи, при усиленной физической и нервной нагрузке, когда усиливаются обменные процессы п повышается расход витаминов. Имеется определенный паралллелизм между величиной нагрузки и степенью разрушения и, следовательно, быстротой наступления витаминного дефицита, особенно витаминов С, Вр В2, РР. Диссимиляционная форма гиповитаминоза возникает также в условиях высокогорья, и связано это не только с понижением парциального напряжения кислорода воздуха, но также с действием других климатических факторов (сильные ветры, значительные колебания температуры). Подобная ситуация имеет место также и в других географических зонах с экстремальными климатическими условиями, особенно, если в них попадает человек, к этим условиям не адаптированный - тропический климат или, наоборот, климат Крайнего Севера. В этих условиях возрастает потребность во многих витаминах. Изменения обменных процессов с развитием гиповитаминозов типично также для больных с различными хроническими заболеваниями. Особое значение имеет патология печени, при которой страдает обмен почти всех витаминов, прежде всего, витаминов группы В (Вр В2, В12), а также никотиновой кислоты и витамина А. Поскольку у больных с гиповитаминозами в лечении используются препараты соответствующих витаминов, следует иметь в виду, что избыточный их прием может иногда привести к последствиям не менее опасным, чем сам гиповитаминоз.
Все витамины делятся на водо- и жирорастворимые. Помнить об этом нужно, поскольку при лечении любого гиповитаминоза используются, как правило, дозы соответствующих витаминов, превышающие суточную потребность в них здорового человека, и, следовательно, не исключается их передозировка. Водорастворимые витамины при их избыточном поступлении выводятся через почки и редко вызывают гипервитаминозы. Это могут сделать некоторые витамины и только при приеме очень больших доз. Так, очень большие дозы тиамина токсически действуют на почки и печень; избыточное введение витамина С (длительно несколько граммов в сутки) может привести к бессоннице, поносу, повышению артериального давления, прерыванию беременности у беременных; большие дозы никотиновой кислоты вызывают сосудистые реакции, гипергликемию, учащение приступов стенокардии, возможно, за счет сосудосуживающего действия; пангамовая кислота может вызвать ессонницу, плаксивость, неустойчивую походку, тошноту, отеки на ногах. Токсические реакции при длительном приеме избыточных доз водорастворимых витами-338
нов не следует путать с аллергическими реакциями на них, которые могут быть совершенно не связаны с дозой и суммарным количеством принятого витамина и достаточно часто описываются, особенно при парэнтеральном введении таких витаминов, как В| и В6. Жирорастворимые витамины вполне реально могут вызвать гипер-витаминозы, имеющие разнообразные клинические проявления. Особенно это касается витаминов А и D. Мегадозы витамина Е (до 800 мг/сутки) не вызывают токсических проявлений, но могут нарушить абсорбцию других жирорастворимых витаминов. Большие дозы витамина К у недоношенных детей приводят к гипербили-рубинемии и ядерной желтухе, а у новорожденных вызывают дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. У взрослых токсические эффекты витамина К не описаны, но нужно помнить о том, что введение витамина К сравнительно быстро приводит к гиперпротромбинемии и, следовательно, к повышению риска тромбообразования.
Конечно, гипервитаминозы жирорастворимых витаминов встречаются значительно реже, чем их гиповитаминозы.
Сравнительно редко бывает дефицит только одного витамина, и обычно нарушается баланс многих витаминов. По данным многих авторов, к концу XX века в России у большинства населения имел место недостаток витаминов С, Вр В2, В фолиевой кислоты, а почти у половины населения - дефицит каротина. При этом далеко не всегда возникают явные клинические симптомы дефицита тех или иных витаминов, поскольку прежде всего развивается их скрытая недостаточность. Из-за нее медленнее происходит выздоровление при острых заболеваниях, чаще возникают и дольше продолжаются обострения хронических болезней, может развиться синдром хронической усталости и т. п.
Не менее важно, что в последние годы в России дефицит витаминов обнаруживается не только весной, но также и в летне-осеннее время, т. е„ казалось бы, в самый благоприятный период года. У значительной части детей, беременных и кормящих женщин поливитаминный дефицит сочетается с недостатком железа, что служит причиной широкого распространения скрытых и явных форм витамино-железодефицитной анемии. В ряде регионов России полигиповитаминоз сочетается с недостатком поступления йода, селена, кальция, фтора и некоторых других микро- и макроэлементов.
Дальнейшее прогрессирование витаминной недостаточности постепенно приводит к явному дефициту тех или иных витаминов, но в клинической картине достаточно часто преобладают симптомы недостатка конкретного витамина, поэтому в дальнейшем освещаются проявления гипо- и авитаминоза отдельных витаминов.
75.1. Гиповитаминоз водорастворимых витаминов. Течение гиповитаминозов отдельных водорастворимых витаминов может усугубляться относительным дефицитом других витаминов этой же группы, или, наоборот, облегчаться при дополнительном их потреблении. Так, проявления дефицита витаминов Вр В2, пантотеновой кислоты и биотина значительно уменьшаются при приеме аскорбиновой кислоты (витамин С). Витамин В2, биотин и фолиевая кислота уменьшают проявления дефицита витамина С.
Полигиповитаминоз витаминов группы В протекает менее тяжело при дополни тельном введении витамина С. Существует и взаимодействие водорастворимых витаминов с жирорастворимыми. Например, витамин А способен замедлить развитие симптомов недостаточности витамина С.
75.1.1. Гиповитаминоз В. (тиамина). Тиамин принимает участие в качестве коэнзима, в основном, в процессах обмена углеводов. Поступая с продуктами питания, витамин Bj приобретает физиологическую активность в кишечнике, печени и поч
339
к 1\ в процессе присоединения фосфорной кислоты (фосфорилирования). Фосфорное производное тиамина - кокарбоксилаза - входит в состав фермента карбоксилазы. которая декарбоксилирует а-кетокислоты, в частности пировиноградную кислоту. Помимо углеводного обмена, тиамин необходим для нормального синтеза нуклеиновых кислот и обмена белков. Тиамин также участвует в жировом, минеральном и водном обмене. Такое многообразное действие витамина объясняет разно-образце патологических проявлении со стороны нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем при его дефиците.
Суточная потребность в тиамине - 1,2-1,5 мг. Этот витамин содержится в хлебе и хлебобулочных изделиях из муки грубого помола, в крупах, особенно гречневой, овсяной и пшенной, в бобовых (горох, фасоль, соя), в печени и других субпродуктах. Высоким содержанием тиамина отличаются свинина и телятина. Значительно меньше тиамина содержится в молоке и молочных продуктах, а также в овощах и фруктах, за исключением зеленого горошка, цветной капусты и картофеля. Особенно значительно содержание витамина Bj в пивных дрожжах, которые используются в лечебной практике как дополнительный источник тиамина. Тиамин также синтезируется микроорганизмами толстого кишечника. Животные и человек его не синтезируют, поэтому зависят от его поступления из внешней среды. Потребность в витамине Bj возрастает при тяжелой физической нагрузке, при беременности и лактации, а также значительном преобладании углеводов в пище или при одностороннем питании продуктами переработки зерна тонкого помола. Обычная тепловая обработка мало влияет на содержание тиамина в продуктах и блюдах, но нагревание в щелочной среде приводит к значительным его потерям. Потребность в тиамине повышается при инфекционных заболеваниях, болезнях желудка и кишечника, которые сопровождаются нарушением усвоения этого витамина. Поскольку нормальная микрофлора кишечника синтезирует витамин Вр кишечный дисбиоз может способствовать проявлениям тиампнной недостаточности. При этом состоянии в кишечнике может размножаться микрофлора не столько синтезирующая, сколько поглощающая тиамин.
Длительный недостаток витамина В( приводит к возникновению заболевания, получившего название «бери-бери» (от индийского слова beri-beri - овца). Это слово также имеет буквальный смысл - «не могу», по цейлонски beri - слабость, что подчеркивает один из наиболее характерных и постоянных симптомов болезни - страдание ног (полиневрит).
Классические проявления бери-бери, которые до сих пор встречаются в некоторых географических районах Восточной Азии, Южной Америки и Африки и связаны с употреблением в пищу полированного риса как основного продукта питания в этих местах, имеют в своей основе дефицит не только тиамина, но также никотиновой и пантотеновой кислот, рибофлавина и пиридоксина, т. е. по-существу являются комплексным авитаминозом группы витаминов В. Все же дефицит именно тиамина - главная причина развития бери-бери.
Выделяют 4 формы этой болезни. Рудиментарная форма проявляется многочисленными и не всегда определенными жалобами на жжение в подложечной области, плохой аппетит, запоры, потерю веса, бессонницу, нарушения настроения, рассеянность, покалывания и чувство ползания мурашек по коже, сердцебиения и ощущение перебоев в сердце. Постепенно прогрессирует чувство слабости в ногах, появляется ощущение, будто ноги затянуты в тугие чулки. При пальпации определяется болезненность икроножных мышц. Под влиянием различных инфекций, острых заболеваний или повышенной физической активности рудиментарная форма заболевания переходит в одну из трех других хронических форм бери-бери.
340
Атрофическая форма, которую также называют сухой, проявляется к,пгк< й резкой сухостью кожи (возможен преходящий гипергидроз при очередном рецидиве заболевания) и своеобразным полиневритом. Полиневрит начинается с чувствительных расстройств. Возникают парестезии в конечностях, чаще - в нижних, преимущественно в голенях и тыльных поверхностях стоп, а также в кончиках пальцев рук, вокруг рта и пупка. Прогрессирование процесса приводит к распространению нарушения чувствительности на кожу всего тела. Усиливается болезненное гь икроножных мышц, они становятся твердыми на ощупь. Затем присоединяются нарушения двигательной функции. Вначале прогрессирует слабость в ногах, потом развиваются парезы, главным образом разгибателей стоп, что приводит к характерной походке - больной наступает на наружный край стопы и пальцы, щадя пятку. Вдаль-нейшем паралич может распространиться на всю мускулатуру нижних конечностей, а вслед за параличом возникает атрофия мышц голени. Реже такие же явления наблюдаются в мышцах рук и туловища. Типично снижение сухожильных и периостальных рефлексов. В самых тяжелых случаях поражаются черепно-мозговые нервы (возвратный и лицевой). Другие органы и системы, в том числе психика, при этой форме бери-бери явно обычно не страдают.
Отечная форма бери-бери прежде всего проявляется отеками, которые последовательно распространяются вверх от лодыжек на голени и бедра, постепенно захватывая все тело и даже лицо. В дальнейшем появляются выпоты в полости перикарда, плевральной и брюшной полостях. Как правило, водянка резко выражена и распространена равномерно, оставляя свободными лишь стопы и - реже - кисти рук.
Типичны проявления полиневрита, а также сердечно-сосудистые расстройства. При легкой форме патологии отмечаются сердцебиение и одышка при физической нагрузке. Более тяжелая форма заболевания проявляется постоянным сердцебиением, и у больных возникают мучительные ощущения ударов сердца, давление в правом подреберье и в подложечной области, снижение аппетита. При осмотре определяется пульсация в сердечной области, иногда в 1-3 межреберных промежутках слева, реже - справа, видны ритмические подъемы и снижения. Часто видна пульсация шейных вен, эпигастральная пульсация. Определяется кардиомегалия, причем характерна диспропорция между выраженным увеличением сердца вправо и незначительным - влево, что имеет дифференциально-диагностическое значение. При аускультации сердца выслушивается систолический шум. Нужно отметить, что наряду с выраженными нарушениями кровообращения явный застой в легких не определяется, больные не находятся в положении ортопноэ, наоборот, принимают горизонтальное положение. Это связано с тем, что имеет место недостаточность правого сердца, и появление гидроторакса является результатом общего отечного синдрома, а не легочного застоя. В противоположность отсутствию застойных явлений в легких, типична большая плотная печень.
Иногда возникает комбинированная форма бери-бери, при которой к атрофической форме болезни с кахексией присоединяются отеки, чаще - полостные, также имеет место полиневрит и сердечно-сосудистые расстройства.
Самым тяжелым вариантом течения является так называемая острая злокаче ственная форма бери-бери, или «шошин» японских авторов (иначе - «толчок»), с новными проявлениями этой формы является пргрессирующая правожелудочко вая недостаточность в сочетании с болевым синдромом в грудной клетке (но не за грудиной!) и в подложечной области, типична также выраженная одышка при по верхностном дыхании. Больные обычно беспокойны, когда боли стихают, они стремятся лечь как можно ниже. При осмотре обращает на себя внимание цианоз лица,
341
выраженная пульсация сердечной области, тахикардия, нарушения ритма не характерны. Аускультация выявляет систолический шум с максимумом интенсивности в месте проекции клапанов легочной артерии и на середине грудины. В легких, несмотря на выраженную одышку, выслушивается лишь жесткое дыхание и сухие хрипы, явных признаков застоя не бывает. Печень значительно увеличена, резко болезненна при пальпации. «ПТошин» обычно наступает не сразу, а является своеобразным осложнением других форм бери-бери, спровоцированным физическим перенапряжением, каким-нибудь заболеванием или другими внешними факторами. Развитие ошошин» приводит к смерти через несколько дней или даже часов после появления первых признаков.
В странах, где основным продуктом питания является полированный рис, заболеть бери-бери могут младенцы первых месяцев жизни, когда они получают материнское молоко, в котором отсутствует тиамин. Ребенок теряет аппетит, перестает брать грудь, появляются сильные боли в животе типа кишечной колики, возникают типичные для бери-бери отеки и сердечно-сосудистые расстройства, присоединяются симптомы менингпзма, наступает сонливость, и в течение 1-2 дней развивается кома со смертельным исходом.
ПД. Своеобразие поражения сердца выявляет эхокардиография - преимущественное увеличение правых камер сердца. Выявляется синдром фазовой гипердинамии миокарда. На ЭКГ - тахикардия без нарушений ритма, возможно нарушение фазы реполярпзацни. В крови и моче снижена концентрация витамина Вг Дефицит тиамина вызывает повышение сывороточного уровня лактата, ос-кетоглутарата, пирувата и глиоксилата. Типично повышение активности эритроцитарной транскетолазы.
Западный тип бери-бери. В западном полушарии описана форма дефицита витамина Вг отличающаяся от «рисовой» бери-бери. У больных отсутствуют отеки или они развиваются атипично и не являются генерализованными и симметричными, нет типичного «бери-бери сердца», но может сравнительно остро развиться тяжелое поражение сердца по типу застойной кардиомиопатии Выраженных диспепсических расстройств, как правило, не бывает. Своеобразны симптомы поражения нервной системы - в патологический процесс вовлекаются преимущественно нижние конечности, поражаются чувствительные нервы, а движения и рефлексы нарушаются в меньшей степени. Спонтанные и реактивные боли не не характерны, преобладают жалобы на различные парестезии. Западный тип бери-бери связывают со злоупотреблением алкоголем в сочетании с несбалансированным питанием и полигиповитаминозом витаминов группы В с преобладанием дефицита тиамина
ПД Исследование сердца (эхокардиография)выявляет изменения, характерные для его алкогольного поражения (см. главу 52).
75.1.2. Гиповитаминоз В2. Витамин В2 - рибофлавин - относится к флавопротеинам, которые являются биокатализаторами при обмене всех пищевых веществ. В основе катализирующего действия лежит способность рибофлавина, связанного с белком в виде нуклеотида, воспринимать ион водорода от различных донаторов и передавать его соответствующим акцепторам. Важнейшая роль рибофлавина - его участие в построении коферментов, входящих в состав окислительно-восстановительных ферментных систем (флавопротеидов). Эти коферменты являются компонентами митохондриальной цепи переноса ионов водорода и кислорода - системы, ооеспечивающеи конечное окисление нутриентов, сопряженное с синтезом АТФ. Кроме этого, рибофлавин участвует в построении зрительного пурпура, защищая сетчатку глаз от воздействия ультрафиолета.
Суточная потребность в рибофлавине - 1,5-2,0 мг. К важнейшим пищевым источникам витамина В2 относятся молоко и молочные продукты, мясо, рыба, печень, яйца, 342
крупы (гречневая, овсяная) и хлеб. Тепловая обработка мало влияет на содержание рибофлавина в продуктах. д ''
Различные факторы внешней среды приводят к повышенной потребности в ви тамине В2. К ним относятся пребывание в условиях Крайнего Севера, злоупотребление алкоголем, дефицит белка в пище, употребление ряда лекарств (антибиотики, противомалярийные препараты и др.), различные хронические заболевания, а также патология желудка и кишечника. Повышенная потребность в этом витамине возникает также при беременности и кормлении.
К наиболее частым симптомам недостаточности витамина В относятся изменения кожи, слизистой оболочки рта и глаз. Самый ранний симптом - побледнение слизистой оболочки в углах рта, потом возникают мацерация и трещины, которые могут превратиться в эрозии и язвы при инфицировании кокковой флорой. Все вместе это носит название ангулярного стоматита (старое русское название - «заеды»). Трещины сопровождаются воспалительной реакцией, мокнут и покрываются желтоватыми корочками, которые снимаются без крови. Слизистая оболочка на линиях смыкания губ становится ярко-красной, вначале - гладкой, потом появляются трещины (хейлоз и хейлит - при развитии воспаления). Кожа носогубных складок вокруг ноздрей, кожа внутренней и наружной складок век, бровей, ушных раковин, груди и волосистой части головы покрывается рассеянными себорейными очагами с нежным шелушением сероватого цвета. Иногда на этих местах также возникают трещины и эрозии. Себорейный дерматит иногда сопровождается ороговением фолликулов на носу, лбу и подбородке с последующим развитием гиперкератоза, внешне напоминающего акулью кожу. Переход дерматита на волосистую часть головы приводит к выпадению волос. Язык становится пурпурно-красным с мелкозернистой поверхностью, сосочки уплощаются и даже полностью атрофируются. Длительно существующий недостаток рибофлавина приводит к атрофии слизистой оболочки глотки и пищевода с появлением дисфагии. Эти проявления входят составной частью в синдром Пламмера-Винсона (Plammer-Vinson), который возникает и при ряде других причин, прежде всего при дефиците железа в организме, что может сочетаться с гипорибофлавинозом (см. синдром «Дисфагия»). Чаще всего синдром Пламмера-Винсона возникает на фоне уже существующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, и наибольшее число описаний относится к странам Скандинавии и Америки. Атрофические изменения слизистой оболочки и кожи также возникают в заднем проходе, вокруг ануса и во влагалище с образованием трещин на границе слизистой оболочки и кожи, что при присоединении инфекции вызывает проктиты и вульвиты.
Типично также поражение кожи мошонки. Дерматит этой зоны начинается как очаговый, приводит к шелушению, а продолжительное его течение заканчивается лихенификацией.
Постоянный симптом дефицита рибофлавина - нарушения со стороны глаз, - в начале в виде блефарита, конъюнктивита и выраженной светобоязни. Наиболее типичное проявление гипорибофлавиноза - васкуляризирующий кератит, который в тропических странах носит название «алиментарный кератит». Процесс начинается с разрастания сосудов лимбального сплетения, они в виде петель врастают в бессосудистую зону между склерой и роговицей, а потом и в роговицу, образуя между собой множественные анастомозы. Таким образом формируется густая сеть калил ляров, наступает помутнение роговицы из-за инфильтрации ее лейкоцитами, ног Да возникают фликтеноподобные образования в роговице, на месте которых о разу ются точечные помутнения. Одна из причин усиленного роста капилляров - попыт
343
К1 организма восстановить окислительные процессы в хрусталике, нарушенные из-й недостатка рибофлавина. В радужной оболочке откладывается коричневый пигмент в виде пятен. Из-за светобоязни часто возникает мидриаз, сопровождающийся нарушениями аккомодации, которые напоминают близорукость. Имеет место ощущение зазуманенностп зрения. В патогенезе алиментарной амблиопии играет роль не только дефицит рибофлавина, но также тиамина, никотиновой кислоты и белко-взя недостаточность. Такая множественная недостаточность в сочетании с ретробульбарным невритом получила название синдрома Мура-Спиллена (Moore-Spillen).
Достаточно часто случаи изолированного дефицита витамина В2 проявляются нарушениями цветового и сумеречного зрения, уменьшается сила зрения, суживаются поля зрения. В сравнительно редких случаях изолированного нарушения только сумеречного зрения необходима дифференциальная диагностика от гемералопии, вызванной недостаточностью витамина А.
Дефицит витамина В2 рано приводит к изменениям крови - развивается микроцитарная гипохромная анемия, напоминающая анемию при дефиците железа.
Описаны редкие случаи острого арибофлавиноза. Это состояние характеризуется внезапным началом, резкой слабостью, падением артериального давления, рвотой и судорогами. В течение нескольких часов развивается коматозное состояние.
Недостаточность витамина В2 редко встречается как моноавитаминоз и чаще всего входит составной частью в полигиповитаминоз витаминов группы В. Особенно часто симптомы недостаточности рибофлавина проявляются в клинической картине пеллагры (недостаточность никотиновой кислоты). Дефицит витамина В2 возникает также при пернициозной анемии (дефицит витамина В12).
ПД Уровень рибофлавина в крови и моче снижен. Наиболее чувствительный тест - определение активности глютатионредуктазы в эритроцитах. Если коэффициент активации этого фермента > 1,45, можно с определенностью говорить о дефиците рибофлавина.
75.1.3. Гиповитаминоз Ву Пантотеновая кислота входит в состав коэнзима А - составной части многих ферментов, катализирующих процессы ацетилирования и переацетили-рования За счет этих реакций происходит обезвреживание в организме многих токсических веществ (яды, некоторые лекарства, этиловый алкоголь и др.). Коэнзим А принимает также участие в синтезе фосфолипидов. Пантотеновая кислота необходима в процессах окисления пировиноградной кислоты, катализирует синтез белков и некоторых биологически активных веществ
Суточная потребность в пантотеновой кислоте - 6 мг.
Пантотеновая кислота присутствует практически во всех пищевых продуктах, поэтому и получила такое название («вездесущая»). Кроме этого, она синтезируется микрофлорой толстого кишечника, и в обычных условиях дефицит этого витамина не возникает. Однако в условиях голодания, а также при болезнях желудочно-кишечного тракта и печени, недостаток этого витамина может проявиться. При этом возникают нейромоторные нарушения, парестезии, мышечная слабость, ощущение жжения в конечностях, могут появиться боли в животе, диспепсические расстройства, лабильность пульса и артериального давления, электролитные расстройства (гипокалиемия и тенденция к гипохлоремическому алкалозу). Отмечается повышенная склонность к инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей.
Следует иметь в виду, что обмен пантотеновой кислоты тесно связан с обменом других витаминов группы В (В(, В2, В5 и В(2) и аскорбиновой кислоты
ПД. Уровень пантотеновой кислоты в крови и ее экскреция с мочой снижены. У хронических алкоголиков отмечается повышенное выделение пантотеновой кислоты с мочой. 75.1.4. Гиповитаминоз В5. Никотиновая кислота входит в состав ферментных систем, принимающих участие в окислительно-восстановительных реакциях, и явля
344
ется переносчиком ионов водорода. Никотиновая кислота участвует в углеводном азотистом и водно-солевом обмене, регулирует уровень холестерина в крови Установлено отчетливое влияние никотиновой кислоты на состояние сердечно-сосудистой системы, прежде всего проявляющееся периферическим сосудорасширяющим действием, вероятно, за счет влияния на симпатический отдел вегетативной нервной системы.
Поступая с пищей, никотиновая кислота всасывается в желудке и в тонком кишечнике, а в печени превращается в никотинамид, который и обеспечивает все биохимические реакции с участием этого витамина.
Подобно всем другим витаминам группы В, никотиновая кислота содержится во многих продуктах как растительного, так и животного происхождения, особенно много этого витамина в печени и почках, в злаках (ячмень, пшено, рис, рожь и др.) причем более всего - в отрубях. Наиболее велико содержание никотиновой кислоты - в дрожжах. Фрукты и овощи относительно бедны никотиновой кислотой.
Суточная потребность в никотиновой кислоте -16 мг, причем она возрастает при тяжелой физической работе и в экстремальных погодно-климатических условиях.
В основе экзогенного дефицита никотиновой кислоты лежит скудное питание с недостатком белка. В развернутом виде недостаток никотиновой кислоты приводит к развитию пеллагры. Впрочем, при этом наблюдается, как правило, дефицит и ряда других витаминов - В2, В6, С и А. Помимо недостатка витамина В5 в пище, развитию пеллагры способствуют поражения желудочно-кишечного тракта с нарушениями процессов всасывания, а также длительный прием некоторых медикаментов (гидразиды изоникотиновой кислоты, цитостатики и др.).
Выделяют острое и затяжное течение пеллагры. Классическая форма острой пеллагры характеризуется сочетанием дерматита, диареи и деменции («три Д»). Раньше всего появляются симптомы со стороны пищеварительного тракта - снижается аппетит, возникает ощущение жжения языка, особенно у его корня, могут быть боли в эпигастрии, тошнота, рвота, понос: безболезненный жидкий стул обычно не чаще одного раза в сутки. У детей упорный понос иногда бывает в течение сравнительно длительного времени единственным проявлением дефицита никотиновой кислоты. Типично увеличение и отечность языка, на нем видны отпечатки зубов, сосочки сглажены или отсутствуют (полированный язык), язык обычно ярко-красный, иногда наблюдается покраснение только его кончика и краев. Впоследствии язык может принять морщинистый вид с поперечными трещинами. Желудочная секреция и кислотность снижены, также нарушается моторная функция желудка.
Кожные изменения возникают в итоге у всех больных пеллагрой. Вначале на коже появляются небольшие круглые пятна и ощущение жжения в их области, потом пятна темнеют, а в дерме развивается отек и воспаление. На 4-5 день воспаления могут появиться пузыри, которые иногда лопаются, иногда их содержимое всасывается. На месте пузырей образуются трещины или плохо заживающие изъязвления. В зоне эритемы кожа становится сухой, шершавой, бурого цвета с полосами от расчесов У некоторых больных могут преобладать не гипертрофические, а атрофические про цессы в коже. Кожная эритема при пеллагре обычно бывает симметричной и более выражена на открытых участках - пеллагрозные «перчатки», «чулки», «воротник». Лицо при пеллагре поражается у 100% больных, шея - у 29%, другие участки кожи У 3-4% больных.
Психические нарушения чаще возникают у пожилых больных, взвиваются уг нетенность, заторможенность, снижение интереса к окружающему. В ряде случаев наблюдаются психозы, протекающие с приступообразными расстройствами созна
ння. Возможно также возникновение различных невритов как центрального, так и периферического генеза.
Труднее для диагностики затяжная форма пеллагры. Начало постепенное и медленное^ Болезнь прогрессирует 6-9 месяцев с весенним обострением. Жалобы те же, что и при острой форме, но степень их выраженности меньше. Объективно выявляются заторможенность, маскообразное лицо, медленные движения. Ведущий признак затяжной пеллагры - гиперкератоз. Кожа сухая и шершавая, особенно на талии, животе и разгибательных поверхностях конечностей. Последовательность в частоте развития гиперкератоза следующая: локтевые и коленные суставы, фаланговые суставы, подвздошные ости и ягодицы, ладони, подошвы, щеки, ушные раковины, сосцевидные отростки, спинка и крылья носа. Буро-коричневая пигментация кожи менее выражена, чем при острой форме. Язык утолщен, отечен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях.
Частым ранним синдромом является сочетание слюнотечения, глоссита и стоматита.
Поносы бывают периодически, изменения со стороны психики встречаются сравнительно редко и обычно ограничиваются заторможенностью, плаксивостью, снижением памяти и головной болью. Помимо этого, часто встречается полиневрити-ческий синдром.
ПД. В суточной моче снижена экскреция метаболита никотиновой кислоты - N-метилникотинамида. Обычно обнаруживается дефицит других витаминов группы В. Часто имеет место анемия.
75.1.5. Гиповитаминоз Вб. Витамин Вб (пиридоксин) выполняет роль биокатализатора, входя в состав различных ферментов, в основном, в форме кофермента фосфопиридоксаля. Витамин В6 необходим для обмена аминокислот (их переаминирования, декарбоксилирования и метилирования). Роль витамина Вб в распаде триптофана делает его необходимым для нормального функционирования ЦНС. Витамин Вб принимает участие в обмене гемоглобина. Помимо белкового обмена, витамин В6 влияет на обмен ненасыщенных жирных кислот и предотвращает развитие жировой дистрофии печени. Длительный дефицит витамина Вб приводит к дистрофическим изменениям в сердечной мышце, прежде всего из-за нарушений белкового обмена в кардиомиоцитах.
Витамин Вб широко распространен в различных продуктах животного и растительного происхождения, кроме того, в естественных условиях его первичный дефицит обычно не развивается, поскольку необходимое человеку количество этого витамина синтезируется нормальной микрофлорой кишечника Поэтому возможен вторичный дефицит витамина Вбпри кишечном дисбиозе любой природы. Кроме того, вторичный дефицит этого витамина может возникнуть при повышенной в нем потребности - беременность (растущий плод потребляет много витамина Вб), выраженная физическая нагрузка, охлаждение, длительное употребление повышенного количеств белков, прием серусодержащих лекарств, гидразидов изоникотиновой кислоты - антагонистов пиридоксина и др. лекарств.
Суточная потребность в витамине Вб- 2 мг.
Для дефицита витамина Вб характерно снижение аппетита, тошнота, боли в подложечной области, глоссит, хейлоз и ангулярный стоматит. Больные становятся раздражительными, у некоторых возникают заторможенность и сонливость. Типично развитие себорейного дерматита в области носогубных складок, вокруг глаз и над бровями. Возможно развитие периферического полиневрита верхних и нижних конечностей, реже возникает неврит зрительного нерва и психические расстройства. У детей возможны судорожный синдром и анемия. Некоторые случаи гипохромной анемии с нормальным или повышенным содержанием железа могут быть связаны с дефицитом витамина В , необходимого для синтеза гема. 6
346
л л м ть причиной миокардиоди-
строфии, в генезе которой играет также роль недостаток других витаминов группы В
Считается, что некоторые проявления токсикоза беременных (тошнота, рвота кожный зуд) связаны с дефицитом витамина В6.
ПД. Уровень витамина В6 (пиридоксальфосфата) в крови снижен. Функциональный тест (EGOT индекс: соотношение активностей аспартатаминотрансфераз, измеренных в эритроцитарном гемолизате до и после стимуляции его пиридоксальфосфатом) повышен В моче снижено содержание главного метаболита витамина В6 - 4-пиридоксовой кислоты. В периферической крови возможны лимфопения, микроцитарная анемия.
75.1.6. Гиповитаминоз В12. Ведущим биологическим действием витамина В (ци-анокобаламина) является его участие в обмене лабильных метильных групп. Витамин входит в ряд ферментных систем, прежде всего выполняет функцию кофермента метионинсинтетазы. В первую очередь витамин В12 необходим для синтеза нуклеиновых кислот. Он обеспечивает нормальное кроветворение, миелинизацию не-рвных волокон, репаративные процессы эпителия слизистои ^ККТ и ряд других физиологических процессов. Источником витамин В(2 являются животные продукты, особенно много его в печени. Содержится он также в почках, мясе, рыбе, яйцах. В растительных продуктах этот витамин практически отсутствует, в молоке его мало. В отличие от других витаминов группы В, цианокобаламин отсутствует в пекарских и пивных дрожжах. Суточная потребность в витамине В12 равна 0,8 н/моль (1 микрограмму), по некоторым авторам - 2 микрограмма.
Для нормального усвоения витамина В12 необходим так называемый «внутренний фактор Касла» (сам витамин В12 называют «внешним фактором Касла») - гаст-ромукопротеин, который синтезируется клетками фундального отдела желудка. Освобождение витамина В12 из продуктов, в которых он находится в связи белками, происходит в желудке даже при ахлоргидрии. Затем витамин В12 связывается с R-протеином, и этот комплекс расщепляется под действием панкреатических ферментов. Только после этого витамин В12 связывается с внутренним фактором Касла. Общий комплекс адсорбируется на строго специфических рецепторах энтероцитов подвздошной кишки. Всасывание витамина В(2 осуществляется в нижнем отделе тонкого кишечника только в составе комплекса с гастромукопротеином. Гастрому-копротеин не только необходим для всасывания витамина В12, но также способствует более быстрому выделению в желудке витамина из пищевых продуктов, а в кишечнике защищает его от действия микрофлоры, которая способна его быстро усваивать как ростковый фактор. Далее витамин В12 попадает в кровь, где циркулирует в комплексе с транскобаламином-П.
Экзогенная недостаточность витамина В12 развивается как алиментарная при длительном отсутствии в питании животных продуктов, например, при продолжительной строгой вегетерианской диете. Относительная алиментарная недостаточность может возникнуть при беременности из-за повышенной потребности в этом витамине, а также у хронических алкоголиков с поражением печени - основного депо витамина В12. Эндогенный дефицит витамина В12 возникает при нарушении синтеза гастромукопротеина (некоторые аутоиммунные состояния, сопровождающиеся ат рофией слизистой фундального отдела, врожденные нарушения ферментативных систем, участвующих в его синтезе, резекция желудка), при генетически о у слов ленных дефектах синтеза белков, транспортирующих витамин В12 - транско алами нов, а также при патологии тонкого кишечника (резекции тонкой кишки, различ ные энтеропатии с нарушениями всасывания, особенно при уменьшении на энтеро Цитах количества рецепторов к комплексу витамин В12- внутренний фактор асла
347
Поп этом спедует иметь в виду, что уже развившийся дефицит витамина В,2 усугуб-шст поражение эпителия, замыкая порочный круг. Может иметь значение и пато-чогпя поджепудочнон железы (возможно нарушение деградации комплекса витамина В с R-протеином при недостатке ферментов поджелудочной железы). Следует также иметь в виду возможность развития дефицита цианокобаламина за счет его конкурентного потребления кишечными паразитами, и прежде всего - широким лен-тецом.
Классическая клиническая картина дефицита витамина В12 включает поражение системы крови (гиперхромная анемия Аддисона-Бирмера), желудочно-кишечного тракта и нервной системы.
НД Весьма чувствительным тестом является определение уровня витамина В(2 в сыворотке крови (обеспечивает более точную индикацию дефицита витамина, чем определение его эритроцитарного уровня). Используется также тест абсорбции Шеллинга - определение процента выделенного с мочой витамина после пероральной нагрузки витамином В12. Тест применяется для подтверждения пернициозной анемии и определения, является ли дефицит витамина В12 следствием нарушенного всасывания. Тест может быть недостоверен при патологии почек.
75.1.7. Гиповитаминоз В Витамин В)5, или пангамовая кислота, впервые выделен из семян растений, поэтому и получил такое название (от греч. pan - «все» и gami-«ceMH»). Пангамовая кислота стимулирует окислительные процессы, влияет на обмен липидов и углеводный обмен, обладает дезиитоксикационной активностью, в частности ускоряет окисление этилового спирта и активизирует репарационные процессы в печени.
Помимо растений, витамин В15 содержится и в животных продуктах, особенно много его в печени. Богаты им, как и большинством витаминов группы В, дрожжи.
Суточная потребность в пангамовой кислоте - 2 мг.
Изолированный дефицит этого витамина не описан, гиповитаминоз В15 встречается при дефиците других витаминов группы В у больных с дисбиозом кишечника, синдромом мальабсорбции Дефицит пангамовой кислоты может способствовать развитию дистрофии миокарда.
75.1.8. Гиповитаминоз фолиевой кислоты (Вс). Главная роль фолиевой кислоты - стимуляция и регуляция кроветворения, причем этот витамин действует независимо от цианокобалампна. При этом витамину В12для проявления своего действия необходим нормальный уровень фолиевой кислоты. Фолиевая кислота не только нормализует эритроцитопоэз, но также стимулирует лейко- и тромбоцитопоэз, катализирует синтез белков, участвует в обмене холина, действуя в этом отношении противоположно никотиновой кислоте. Фолиевая кислота способствует эндогенному синтезу холина, предупреждая стеатоз печени при избытке никотиновой кислоты. Фолиевая кислота косвенно участвует в образовании коферментов, в состав которых входят витамины Вр В2, В6, пантотеновая и никотиновая кислоты. Обмен фолиевои кислоты тесно связан с активностью аскорбиновой кислоты, которая необходима для образования биологически активной формы витамина Вс - фолино-вой кислоты. Фолиевая кислота необходима для нормального осуществления репарационных процессов в слизистой ЖКТ.
Фолиеваякислота в большом количестве содержится в бобовых, в зеленых листьях растений, капусте, шпинате, а также в печени и дрожжах. Кроме того, этот витамин синтезируется нормальной микрофлорой кишечника, поэтому у человека обычно не развивается первичная экзогенная недостаточность фолиевой кислоты. Дефицит витамина Вс развивается при подавлении нормальной микрофлоры кишечника, при нарушении процессов всасывания (различные энтеропатии, дивертикулярная бо-
348
Лезнь и др-).а также п₽и нарушении перехода фолиевой кислоты в фолиновую т е в биологически активную форму этого витамина, что возникает, например при дефиците аскорбиновой кислоты. Кроме этого, гиповитаминоз фолиевой кислоты возможен в результате длительного применения некоторых лекарств (метилтиоурацил и др ) и злоупотребления алкоголем.
Суточная потребность в фолиевой кислоте - 200 микрограммов.
Дефицит фолиевой кислоты приводит к развитию макроцитарной гиперхром-ной анемии (см.раздел «Анемии»). В отличие от гиповитаминоза витамина В ^дефицит фолиевой кислоты не вызывает поражения нервной системы (фуникулярного миелоза). Со стороны ЖКТ возможно развитие спруподобной энтеропатии, особенно в странах с жарким климатом.
ПД. Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови снижен. Это происходит в среднем через 3 недели после начала недостаточного ее поступления из кишечника в ткани организма. Через И недель появляются гиперсегментированные нейтрофилы, через 13 недель - повышается выделение с мочой формиминоглутаминовой кислоты, через 17-18 недель снижается уровень фолиевой кислоты в эритроцитах и возникают макро - и овалоцитоз эритроцитов. Через 19-20 недель - развернутая гематологическая картина мегалобластной анемии. Может быть также использован тест ответа на лечебное применение фолатов - изучение реакции костного мозга на парентеральное введение 50-100 микрограммов фолатов.
75.1,9, Гиповитаминоз биотина (витамин Н). Биотин (или витамин Н - от нем. Haut -кожа) представляет собой серусодержащее производное мочевины и участвует в процессах карбоксилирования и декарбоксилирования. Биотин необходим для нормального течения процессов обмена углеводов, жиров и белков. В своих функциях он связан с обменом многих витаминов, особенно с пантотеновой и никотиновой кислотами.
Биотин обнаруживается во всех тех продуктах, в которых содержатся витамины группы В, особенно им богаты печень и почки. Как и другие витамины группы В, биотин синтезируется нормальной микрофлорой кишечника. Альбумин яичного белка (авидин) связывается в кишечнике с биотином (авидин-биотиновый комплекс не всасывается), вытесняет его из ферментных систем и лишает витаминных свойств. Поэтому избыточное употребление яичного белка (около 30% общего калоража) через 3-4 недели может привести к недостаточности биотина. В медицинской литературе имеются описания развития биотиновой недостаточности через несколько недель ежедневного приема 10-12 сырых яиц. Количество яиц может быть и меньшим, если их регулярный прием сочетается с употреблением водки или вина. Гиповитаминоз биотина может возникнуть также при дисбиозе кишечника из-за нарушения синтеза биотнна микрофлорой. Биотин в кишечнике также может инактивироваться «прогорклыми» жирами. Описаны симптомы недостаточности биотина при тяжелой патологии печени (печень - депо биотина), а также у больных сахарным диабетом.
Суточная потребность в биотине - около 60 микрограммов.
Недостаточность биотина развивается постепенно. В начале появляется чешуйчатый Дерматит, потом кожные изменения становятся более обширными, кожа всего тела становится сухой и шелушащейся. Иногда возникает эксфолиативный дерматит с ярко-красной окраской кожи лица, ушей, предплечий, а гистологически при этом выявляются ги перкератоз эпидермиса, интерстициальный отек и гиалинизация коллагеновых волокон, клеточная инфильтрация вокруг волосяных фолликулов, сосудов и потовых желез, что полностью соответствует изменениям кожи у животных с экспериментальной иотино вой недостаточностью. Не исключается, что недостаточность биотина играет определенную роль в возникновении таких изменений кожи, как себорейный дерматит, осо енно у грудных детей (женское молоко содержит мало биотина), фурункулез, acne vu gans, acne
349
гоедсеа и лр При недостаточности биотина постепенно развивается патология ЖКТ. Пропадает аппетит, появляется тошнота. Выявляется отечность языка и атрофия его сосочков Могут присоединиться мышечные боли и парестезии. Больные становятся вялыми, апатичными, может возникнуть депрессивный синдром.
ПД. Уровень биотина в крови снижен, при этом также типично повышение уровней молочной кислоты и жирных кислот.
75.1.10. Гиповитаминоз холина. Холин - метилированное производное холамина, обладающее липотропным действием п относящееся к группе витаминов В. Общеизвестный! липотропный эффект метионина осуществляется через образование холина. Холин входит в состав фосфолипидов (лецитина сфингомиелина), является исходным веществом для синтеза ацетилхолина. Холин регулирует процессы всасывания жира в кишечнике и удаления жира из печени. В различных органах холин участвует в превращении каротина в активный витамин А Вместе с витаминами В)2 и фолиевой кислотой холин принимает участие в кроветворении. I кточнпками холина являются печень, овощи и злаки, мясо, яйца. В организме человека холин образуется нз метионина. Суточная потребность в холине -1,5-3,0 грамма.
Дефицит холина может возникнуть при недостаточном его поступлении с пищей в условиях недостатка в ней также и метионина (больше всего метионина содержится в соевой муке, мясе, рыбе, яйцах, твороге).
Самый частый симптом дефицита холина - жировая инфильтрация печени и развитие признаков жирового гепатоза (см. раздел «Гепатомегалия»). У жителей слаборазвитых стран в условиях белкового голодания и, соответственно, дефицита метионина возможно появление не только жирового гепатоза, ио и цирротических изменений печени. Нарушения функции печени у алкоголиков также во многом связаны с недостатком холина. Дефицит холина может привести к нарушению функции почек, нервной системы, тимуса.
ПД. Уровень холииа в плазме снижен.
75.1.11. Гиповитаминоз С. Аскорбиновая кислота присутствует во всех тканях организма и занимает особое место как переносчик иона водорода и участник окислительно-восстановительных процессов, выполняет важную функцию антиоксиданта. Обмен витамина С тесно связан с белковым обменом, контролируя некоторые его фазы, в частности, протекающие с участием фенилаланина и тирозина. Аскорбиновая кислота необходима для превращения биологически неактивной фолиевой кислоты в фолиновую. Витамин С специфически влияет на капиллярную стенку, обеспечивая ее нормальную проницаемость. Установлено, что аскорбиновая кислота стимулирует процесс синтеза преколлагена в сосудистой стенке и превращение его в коллаген, что и обеспечивает нормальную сосудистую проницаемость. Регулирование проницаемости витамин С осуществляет совместно с витамином Р. Дефицит витамина С также нарушает целостность опорных тканей мезенхимального происхождения - костной, фиброзной, хрящевой и дентина из-за функциональной недостаточности основного межклеточного вещества соединительной ткани. С-вита-минная недостаточность вызывает разнообразные биохимические сдвиги в клетках ЦНС и в итоге может привести к их структурным изменениям. Обмен витамина С тесно связан с обменом многих гормонов, прежде всего, - коры надпочечников и щитовидной железы, а также с функционированием различных компонентов иммунной системы (опсониновая система, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.). Аскорбиновая кислота необходима для поддержания нормальной антитоксической функции печени и деятельности костного мозга, способствует всасыванию железа и созреванию эритроцитов, а также стимулирует лейкопоэз.
Аскорбиновая кислота содержится в растительных продуктах. Дикие сорта растении более богаты аскорбиновой кислотой, чем культурные сорта. Суточная потребность в этом витамине составляет 70-80 мг.
350
Особенно богат витамином С шиповник, а также черная смородина, зеленый грецкий орех, цитрусовые, помидоры, малина, сладкий перец, брюква, шпинат, пастернак, петрушка (зелень), хрен. Картофель, зеленый горох, бобы и яблоки содержат меньшие количества аскорбиновой кислоты, но относятся к важным ее источникам поскольку потребляются в сравнительно больших количествах. Важным источником витамина С является капуста, в том числе квашеная, даже при ее длительном хранении. Так, кислая квашеная капуста, которая хранится под грузом и покрыта рассолом, почти полностью сохраняет активный витамин С 6-7 месяцев и даже доль-те. Если такая капуста хранится в открытом сосуде без рассола, она быстро теряет витамин С из-за его окисления. Более богата витамином С не белокочанная, а брюссельская и цветная капуста.
Авитаминоз С (цинга, или скорбут от голландского scorbec - «язва в полости рта») известен уже давно. В основе авитаминоза С лежит недостаточное поступление этого витамина в организм или нарушение его усвоения. Развитию симптомов С-вита-минной недостаточности способствует повышение потребности в этом витамине при тяжелой физической нагрузке, нервно-психическом стрессе, экстремальных климатических условиях, различных хронических и острых заболеваниях. Следует помнить, что витамин С - наименее устойчивый витамин, и он не синтезируется кишечной микрофлорой, наоборот, некоторые штаммы микроорганизмов способны активно поглощать или разрушать аскорбиновую кислоту, поэтому при дисбиозе кишечника потребность в этом витамине возрастает. Витамин С легко окисляется при кулинарной обработке продуктов питания и теряет свою биологическую активность (потери могут составить до 80% всей активности витамина С). При сушке плодов на солнце витамин С разрушается почти полностью, сублимационная сушка позволяет сохранить до 79% активного витамина С.
Симптомы дефицита витамина С развиваются постепенно. В течение первых трех месяцев неадекватного питания возникают лишь начальные признаки гиповитаминоза, а развернутая картина авитаминоза С - цинга обнаруживается только через 4-6 месяцев.
Вначале появляются повышенная утомляемость, сонливость, раздражительность, вялость и слабость в ногах, изменяется чувствительность к холоду. Эти симптомы особенно выражены в весенний период, когда снижается потребление овощей и фруктов и уменьшается их витаминная насыщенность. Могут возникать сердцебиение, боли в нижних конечностях. В этот ранний период отмечается бледность кожных покровов в сочетании с небольшим цианозом слизистой оболочки полости рта, губ и щек. Кожа становится сухой, имеет участки отрубевидного шелушения и приобретает своеобразную шероховатость, обусловленную выбуханием волосяных сосочков. Этот феномен носит название «гусиной кожи». Может появиться отечность стоп и голеней. Возникает кровоточивость десен, особенно в области резцов. Дальнейшее развитие болезни уже носит характер начальной фазы явной цинги. Появляются жалобы на упорные боли в конечностях, нарастает общая слабость, учащается мочеиспускание. Появ ляются точечные петехии вокруг волосяных луковиц на разгибательных поверхнос ТЯХ голеней, предплечий, на бедрах и ягодицах. Высыпные элементы немного припод нимаются над уровнем кожи и не исчезают при надавливании. Петехии вначале крас ного цвета, потом становятся сине-багровыми и буроватыми. Усиливаются десневые кровотечения, десны становятся рыхлыми, отечными и болезненными, а деснах по является синеватая кайма. Цвет зубов иногда принимает голубоватый оттенок.
Выраженная цинга характеризуется, помимо названных проявлении, кровоиз ЛИЯНИЯМИ в кожу, суставы, мышцы, подкожную клетчатку, надкостницу, лу
351
мышечные геморрагии чаще возникают в мышцах голени и бедер. Они располагаются между фасциями и вокруг сухожильных влагалищ и приводят к нарушениям локомоторных функции. Изменяется конфигурация суставов, причем не только из-за выпота в суставные полости, но также за счет подкожных кровоизлияний над суставами. Чаще поражаются голеностопные и коленные суставы. При ходьбе больной старается опираться на кончики пальцев пли ходить на полусогнутых ногах. Походка напоминает «походку танцовщиц» (передвижение осуществляется с вогнутыми коленями и подвернутыми внутрь ногами) или «старческую походку» (движение с сильно согнутыми коленями и наклоненным вперед корпусом). У взрослых при цинге кровоизлияния часто ограничиваются область костно-хрящевых соединений ребер. При этом беспокоят боли во время движений, кашля и дыхания. В месте костно-хрящевых соединений ребер возникают утолщения, напоминающие четки, эта зона болезненна при пальпации, часто определяется местная крепитация. Поражение нескольких ребер приводит к западению грудины, костные концы ребер из-за давления на внутреннюю поверхность кожи вызывают образование пролежней с возможным осложнением вторичной инфекцией. На остальных участках костного скелета часто образуются субпериостальные геморрагии, обычно после травм, даже весьма незначительных. Нередко возникают геморрагические выпоты в серозные полости (плевру, перикард). Реже встречаются кровоизлияния во внутренние органы, периферические нервы и в вещество головного мозга и подоболочечные пространства.
Надо помнить, что не всегда все три типичные проявления цинги - геморрагическая сыпь, гингивит и поражения локомоторного аппарата - появляются одновременно. На разных этапах болезни возможно их появление в разной последовательности и в различной степени выраженности.
Цинга сопровождается нарушениями функции многих других систем. Типичны тахикардия, снижение артериального давления, повышение температуры, возникают эрозии слизистой желудка, различные энтеропатии и дискинезии кишечника, развивается гипохромная анемия и нейтропения с лимфоцитозом и эозинофилией, реже - лейкоцитоз, повышается СОЭ. Замечена обратная связь между степенью выраженности эозинофилии и тяжестью цинги.
Сравнительно редко возникает тяжелое осложнение - нагноение участков кровоизлияний. Значительно отягощает клиническую картину сочетание цинги с алиментарной дистрофией и дефицитом других витаминов, прежде всего, никотиновой кислоты, фолиевой кислоты, витамина А и др.
Существуют индивидуальные особенности обмена витамина С, поэтому у некоторых людей даже при очень низком содержании витамина С симптомы цинги не развиваются, а у других больных проявления скорбута возникают даже при относительно более высоких запасах аскорбиновой кислоты в организме.
ПД. Уровень аскорбиновой кислоты в крови снижен. Используется также тест насыщения - в течение 4 дней пероральный прием аскорбиновой кислоты в дозе 0,5-2,0 грамма в сутки. У больных с дефицитом аскорбиновой кислоты с мочой экскретируется меньше аскорбиновой кислоты, а также наблюдается меньший чем у здоровых лиц подъем ее уровня в крови.
Болезнь Меллер-Барлоу (Moeller-Barlow), или детская цинга. В настоящее время встречается только в слаборазвиых странах. Бывает у младенцев 2-12 месяцев. Дети начинают кричать, особенно когда касаются их ног. При этом типично положение ребенка - ноги изогнуты и широко раскинуты. Вынужденное положение ног зависит от сильной боли из-за субпериостальных геморрагий. Пальпация выявляет болезненные припухлости в глу-
352
бнне икроножных мышц. Постепенно появляются кровотечения из десен, мочевых путей и кишечника, возможны ретробульбарные геморрагии, приводящие к выпячиванию глазного яблока. Ребенок обычно истощен, имеются признаки анемии, повышается температура, высота которой определяется выраженностью геморрагий.
7/Д Помимо снижения уровня содержания аскорбиновой кислоты типичны изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании костей. Определяются просветления в области метафизов, уплотнения эпифизарных линий, теневая кайма в области эпифизарных ядер окостенения (так называемые «зоны обломков»). Встречаются переломы и перемещения эпифизов. После излечения на длительное время остается характерная форма эпифизарных ядер - плотная, резко очерченная периферия и светлое эксцентрически расположенное ядро, смещенное в сторону метафиза (так называемые «теневые кольца» Wimberger’a).
75.1.12. Гиповитаминоз Р. Витамин Р относится к биофлавоноидам (полифенолам) и представляет собою целую группу веществ, которые обладают способностью уменьшать хрупкость и проницаемость капилляров, действуя синергично с аскорбиновой кислотой. Витамин Р предохраняет аскорбиновую кислоту от окисления путем образования с ней рыхлого комплекса. Этот витамин также защищает от окисления адреналин и участвует в обмене гормонов коры надпочечников. Витамин Р действует как ингибитор гиалуронидазы, которая разрыхляет стенку капилляров, а также влияет на обмен кальция в межклеточном веществе сосудистой стенки. Био-флавоноиды обладают антигистаминным действием, ингибируя гистидиндекарбоксилазу.
Витамин Р содержится в тех же самых продуктах, что и аскорбиновая кислота. Очень богаты биофлавоноидами чайное растение (листья чайного растения и зеленый чай), цитрусовые. Много витамина Р в гречихе. Суточная потребность в витамине Р - 50 мг.
Для клиники гиповитаминоза Р наиболее типичны боли в ногах, особенно при ходьбе, боли в плечах, вялость и появление мелких точечных кровоизлияний, обычно на участках, подвергающихся давлению одежды, и на конечностях из-за того, что капилляры ног и рук отличаются наибольшей хрупкостью. Высыпные элементы имеют вид петехиальной сыпи в области волосяных мешочков (в отличие от больших по площади подкожных геморрагий при цинге). При гиповитаминозе Р хрупкость капилляров возрастает при повышении температуры тела и окружающего воздуха. Гиповитаминоз Р чаще всего сочетается с дефицитом аскорбиновой кислоты.
75.2. Гиповитаминоз жирорастворимых витаминов.
75.2.1. Гиповитаминоз А. Витамин А (ретинол) представляет собой по структуре циклический ненасыщенный одноатомный спирт и необходим для нормального роста организма, для дифференцировки эпителиальной ткани (при его дефиците кожа теряет эластичность и развивается кератннизацпя - метаплазия эпителия в много слойный плоский ороговевающиЙ). Недостаток витамина А приводит к нарушени ям минерального обмена, что наряду с изменениями эпителиальной выстилки спо собствует формированию камней в мочевыводящих путях и желчном пузыре, ита мин А необходим для осуществления нормальной барьерной функции эпителия ды хательной и пищеварительной трубок.
Витамин А в большом количестве содержится в сетчатке глаза, в зрительном пур пуре и в пигментном слое глазного яблока, принимая участие в синтезе родопсина и йодопсина, .
Среди продуктов животного происхождения наиболее огат витам™^1 печени рыб и морских животных. Концентрация витамина о ычно
353
прямой связи с желтой окраской жира. В растительных продуктах находится провитамин А - каротин. В организме человека (в стенке кишечника, печени и в других органах) при участии каротиназы и холина каротин превращается в витамин А. Не-тостаточиое содержание белка в пище гормозит превращение карогина в витамин А. Лучше усваивается каротин вареных овощей.
Считается, что витамин А и витамин D в некоторых компонентах обмена антагонистичны друг Другу. Дело в том, что витамин А противодействует токсическому действию витамина Ь, а также задерживает проявления цинги при дефиците аскорбиновой кислоты, тогда как витамин D пх ускоряет.
Суточная потребность в витамине А взрослого человека - 0,9-1,5 мг (900-1500 микрограмм), или 3000-5000 ME. Беременные и кормящие должны принимать 2,0 мг (6600 ME). Биологическая активность каротина в 3 раза ниже, чем витамина А, причем в среднем только 1/2 каротина преобразуется в ретинол, поэтому считается, что 1 микрограмм каротина пищи соответствует 0,167 микрограммам ретинола. Не менее одной трети потребности человека в этом витамине должно удовлетворяться за счет витамина А, а две трети - за счет каротина. Для нормального усвоения витамина А и каротина необходимы пищевые белки и жиры, а также наличие в кишечни
ке желчи и липазы.
Авитаминоз А известен с глубокой древности. Еще в Древнем Китае «куриную слепоту» лечили диетой, в состав которой входила печень. Особенно часто гиповитаминоз А наблюдался в период войн и в голодные неурожайные годы.
Проявления гиповитаминоза ретинола возникают после многомесячного дефицита его в пище, при нарушении всасывания витамина А или каротина из-за отсутствия жиров и белков в пище или нарушения поступления желчи в кишечник. Чаще всего это бывает при тяжелых заболеваниях печени, поджелудочной железы и синдроме мальабсорбции. Нарушение всасывания витамина А возникает при длительном приеме минеральных масел в качестве слабительных. Иногда причиной гиповитаминоза А является нарушение превращения каротина в ретинол из-за дефекта ферментных систем или недостатка холина. Запасы витамина А во взрослом организме велики, поэтому экзогенный гиповитаминоз чаще проявляется у детей, которые накопили его значительно меньше.
Наиболее типичное проявление гиповитаминоза ретинола - нарушение темновой адаптации (гемералопия, или «куриная слепота»). Больные гемералопией с наступлением сумерек и в затемненных помещениях плохо или совсем не видят, у них также суживаются поля цветного зрения. Это связано с замедленным восстановлением зрительного пурпура в аппарате ночного зрения - «палочках» сетчатки глаза. Утром больные обычно видят лучше, т. к. за ночь родопсин успевает регенерировать. Степень нарушения ночного зрения коррелирует с содержанием витамина А в организме, и поскольку этот уровень снижается постепенно, расстройства зрения наступают исподволь. На этапе скрытой недостаточности витамина А больные отмечают лишь удлинение времени адаптации зрения при переходе из светлого помещения в темное. Постепенно развиваются изменения со стороны глаз, выявляемые при осмотре окулистом. Эти изменения определяются как эпителиальный ксероз. Снижается секреция слезных желез, что приводит к сухости конъюнктивы глазного яблока, снижению его чувствительности и редкому миганию. Иногда развивается гиперкератоз эпителия, и в пределах глазной щели с обеих сторон роговицы появляются белые сухие бляшки - нежные чешуйки, похожие на пену (бляшки Бито). Эти изменения лучше всего определяются при исследовании с помощью щелевой лампы. Дальнейшее прогрессирование болезни может привести к некротическому раз
354
мягчению роговицы (кератомаляция), при этом имеют место отек, светобоязнь и инфильтрация роговицы лейкоцитами. Затем наступает выраженное помутнение роговицы, инфицирование передней камеры глаза, выпадение радужной оболочки и панофтальмия. Такие тяжелые проявление авитаминоза А сейчас, конечно редки
Типичны также изменения со стороны кожи. Обычно на фоне общего похудания и бледности определяется сухая, с желтовато-серым оттенком кожа. Могут появиться папулезная сыпь и мелкое шелушение, напоминающее припудривание, на разгибательных поверхностях, особенно в области локтевых и коленных суставов. При выраженном гиповитаминозе А кожа приобретает черты «гусиной кожи». Имеет место фолликулит («фолликулярный гиперкератоз» по терминологии некоторых авторов), но, в отличие от цинги, он никогда не бывает геморрагическим. Типично развитие трещин кончиков пальцев и подошв с нарушением чувствительности и зудом. Волосы редеют и теряют блеск.
Возникает патология внутренних органов. Поражение эпителия бронхо-легочной системы приводит к развитию ринита с расстройством обоняния, ларинготрахеита и бронхита. Возникает также сухость ротовой полости, понижается секреция желудочных желез, определяется атрофический гастрит, развивается желудочная и кишечная диспепсия.
Характерно более частое формирование камней в почках и мочевыводящих путях не только из-за нарушения эпителиальной выстилки, но также благодаря нарушениям минерального обмена, прежде всего кальций-магний-фосфорного.
Авитаминоз А создает предрасположенность к возникновению инфекционных заболеваний кожи - фурункулезу и пиодермии, заживление ран и эпителизация кожи происходит значительно медленнее, развитие грануляций обычно недостаточное.
Следует помнить, что бесконтрольный прием витамина А при избыточном его поступлении в организм может вызвать гипервитаминоз. Более токсичны водорастворимые препараты витамина А по сравнению с препаратами, имеющими масляную основу. Избыток каротина не вызывает интоксикации и проявляется лишь желтоватым окрашиванием кожи. В ряде случаев могут возникнуть симптомы передозировки витамина А при приеме в больших количествах некоторых продуктов. Так, например, установлена токсичность печени белого медведя, которая необычайно богата витамином А. Установлена также токсичность печени тюленя, моржа и кита при употреблении ее в пищу в большом количестве в некоторые периоды года. Описаны случаи острых отравлений печенью этих животных. Возникают сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, судороги, озноб, повышение температуры (чаще у детей), расстройство зрения (светобоязнь, боль при движении глазных яблок), расстройство стула. В тяжелых случаях наблюдается нарушение сознания. На второй день появляется распространенная сыпь на различных участках кожи с последующим шелушением. Иногда кожа может сходить «как перчатка». Образуются поднадкостничные гематомы в области длинных трубчатых костей с болезненностью в этих зонах. У детей типично выбухание большого родничка, олигурия, а в тяжелых случаях развивается асфиксия.
При благоприятном течении острого отравления витамином А проявления ги первитаминоза постепенно ослабевают и через несколько дней человек выздоравливает.
Хронический гипервитаминоз А встречается чаще у детей в результате злоупот ребления лечебными дозировками витамина А. Постепенно возникают раздражи тельность, потеря аппетита, выпадение волос, на коже - себорейные высыпания, по являются трещины и кровоточивость слизистой оболочки гу . арактерны оли в
355
ногах и расстройство походки, что связано с утолщением надкостницы. Гипервпта-миноз А приводит к дефициту аскорбиновой кислоты, и в тяжелых случаях возможно развитие цинги. С другой стороны, прием витамина С предохраняет от токсического действия витамина А.
Хронический гипервитампноз А у взрослых может возникнуть при приеме около 600.000 ME этого витамина ежедневно не менее года. У людей развивается повышенная возбудимость, нарушается способнось к концентрации внимания, нарушается сон, возникает диплопия, теряется аппетит, выпадают волосы, появляется учащенное мочеиспускание и боли в костях. При осмотре определяются сухая кожа, ее гиперпигментация, ангулярный стоматит, потливость. Может возникнуть экзофтальм. Печень обычно увеличена, на коже появляются кровоизлияния, иногда бывают носовые кровотечения. Может возникнуть повышенная ломкость костей. На глазном дне - застойные соски зрительных нервов. После отмены витамина А все эти проявления постепенно проходят.
ПД. Кроме обследования у офтальмолога, в диагностике помогает определение уровня витамина А в крови. Людям с низким уровнем витамина А в крови для оценки его запасов в печени проводят нагрузочный тест с пальмитатом ретинила - так называемый «тест ответа относительной дозы витамина А» с определением уровня витамина А до и через 5 часов после нагрузки. При подозрении на передозировку витамина А также следует определить его уровень в крови - он повышается. Более точная и ранняя диагностика интоксикации витамином А - измерение уровня эфиров ретинила в плазме.
75.2.2. Гиповитаминоз D. Витамин D - целая группа кальциферолов (ненасыщенные циклические спирты), из которых наибольшее значение имеют эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Существуют провитамины D, относящиеся к стеринам. Это эргостерин (провитамин эргокальциферола), в большом количестве содержащийся в дрожжах и яичном желтке, а также 7-дегидрохоле-стерин (предшественник холекальциферола), находящийся в коже человека и животных и превращающийся в активный витамин под действием ультрафиолетовой компоненты солнечного света. Активные формы витамина D регулируют фосфор-но-кальциевый обмен и обеспечивают процесс костеобразования. Под влиянием витамина D повышается всасывание пищевого кальция в кишечнике и регулируется реабсорбция кальция и фосфора в почечных канальцах. Действие витамина D тесно связано с активностью паратиреоидного гормона (паратгормона) паращитовидных желез и кальцитонина щитовидной железы. Паратгормон влияет на всасывание кальция в кишечнике косвенно через витамин D. Недостаток витамина D приводит к гипокальциемии, компенсаторному повышению уровня паратгормона, который, стимулируя остеокласты, вызывает резорбцию костной ткани.
Витамин D влияет на обмен магния и улучшает его усвоение, способствует выведению из организма некоторых токсических веществ, в частности свинца.
Число продуктов, в которых содержится достаточное количество витамина D, невелико, - это куриные яйца, икра и некоторые сорта рыб (например кета). Небольшое количество витамина D содержится в сливках и сметане. Конечно, этот витамин в большом количестве содержится в жире из печени рыб и морских животных.
Суточная потребность в витамине D - 10-12,5 микрограммов, или 400-500 ME (1МЕ- 0,025 мкг.) при условии поступления в организм достаточного количества кальция и фосфора. Людям, живущим на Крайнем Севере, в период «светового голодания» следует дополнительно потреблять 500 ME этого витамина в сутки.
356
Самое типичное проявление гиповитаминоза Dy детей - рахит, который называется также «английской болезнью», поскольку это заболевание был очень широко распространено в Англии в XVIII веке. Рахитом чаще всего заболевают дети первого Года жизни. После 4 лет рахит встречается редко и относится к позднему рахиту
В развитии рахита определенную роль играет также дефицит аскорбиновой кислоты и тиамина. D-витаминная недостаточность развивается, когда ребенок не получает достаточного количества витамина D с пищей и не подвергается солнечному (или кварцевому) облучению. Последнее актуально для стран северного климата В связи с этим, рахит чаще манифестирует зимой и встречается, в основном, среди детей, живущих в сырых и темных помещениях. Развитию рахита способствует ран-неб прекращение грудного вскармливания, различные инфекционные заболевания и болезни желудочно-кишечного тракта.
К ранним признакам рахита относятся плохой сон, раздражительность, потливость, пониженный аппетит, неустойчивый стул. Ввиду постоянного беспокойства, ребенок часто повертывает голову и из-за постоянного трения ее о подушку возникает облысение затылка. Через несколько недель появляется размягчение костей черепа в области большого родничка. Под влиянием тяжести головы это приводит к уплощению затылочной кости - краниотабесу. При дальнейшем течении рахита на лобных и теменных костях появляются бугристые утолщения, и череп из-за этого приобретает квадратную форму. Мозговая часть черепа развивается быстрее, чем кости основания черепа и лицевой части, поэтому голова кажется большой, а верхняя челюсть выступает над нижней. Появление молочных зубов запаздывает. Затем присоединяются нарушения в других быстро растущих костях. В месте соединения реберных костей с хрящом образуются определяемые пальпаторно утолщения - «четки», а грудная клетка деформируется и напоминает киль корабля с выступающими вперед грудиной и ключицами - «куриная грудь». После того, как ребенок начинает сидеть, деформируется позвоночник вплоть до образования «рахитического горба», а при стоянии и ходьбе искривляются нижние конечности либо в виде буквы О (genu varum), либо в виде буквы X (genu valgum) и в виде сабельных ножен. Рост костей в длину замедляется, и это ведет к отставанию детей в росте. Типична мышечная гипотония, приводящая к повышенной подвижности суставов. В тяжелых случаях искривляется шейка бедра (coxa vara) и это проявляется типичной походкой ребенка -переваливание с ноги на ногу. Рахит приводит к отставанию детей в общем развитии. Они становятся малоподвижными, отстает речевое развитие.
Обнаруживаются изменения и со стороны других органов и систем. Может повышаться артериальное давление, границы сердца расширяются, учащается дыхание. В тяжелых случаях увеличенные костно-хордальные сочленения сдавливают наружные отделы легких и разделяют их на ателектатические и эмфизематозные участки, акт дыхания ввиду ограничения подвижности грудной клетки происходит за счет движения диафрагмы, что вызывает снижение объема грудной клетки, повышение давления в малом круге кровообращения и перегрузку правых камер сердца. В итоге возникает сердечно-легочная недостаточность с цианозом и одышкой. Эти изменения частично обратимы. После излечения рахита и отложения извести груд ная клетка вновь приобретает эластичность и несмотря на сохраняющуюся всю жизнь рахитическую деформацию, функция дыхания постепенно нормализуется.
Увеличивается в объеме живот (из-за метеоризма и гипотонии мышц брюшного пресса), - «лягушачий живот», увеличиваются печень, селезенка, периферические лимфоузлы. Язык становится ярко-красным, чаще всего из-за дефицита витаминов группы В, нарушаются процессы пищеварения и всасывания, и это в итоге приводит
357
к понижению состояния питания. Рахит приводит к повреждению зубной эмали и предрасполагает тем самым к развитию кариеса.
Достаточно часто развивается гипохромная анемия, в генезе которой большую роль играет сопутствующий рахиту гиповитаминоз аскорбиновой кислоты и витаминов группы В.
Если Ь-витамин ное голодание ребенка продолжается долго, рахит приобретает длительное течение с рецидивами в зимнее время до 7 лет - так называемый «застарелый*, или «упорный* рахит.
Поздний рахит наблюдается как свежее заболевание между 5 и 7 годами жизни и даже между 12 и 19 годами. Стертые формы позднего рахита, особенно в условиях Крайнего Севера, иногда встречаются у лнц 18-21 года. Клинически поздний рахит проявляется тянущими болями в нижних конечностях, костях таза и утомляемостью, возможна ортостатическая альбуминурия.
Крайне редко сейчас встречается врожденный рахит, возникающий в тех случаях, когда матери во время беременности страдают остеомаляцией.
Недостаточность витамина D у взрослых проявляется только изменениями диафизов костей, поскольку эндохондральное окостенение прекращается с закрытием эпифизов. Это называется остеомаляцией. При остеомаляции в процессе развития остеопороза происходит чрезмерное образование соединительной ткани вокруг трабекул. В генезе остеомаляции существенную роль играет также повышение активности остеокластов и снижение синтетической функции остеобластов с нарушением обмена кальция. Известным вариантом остеомаляции является сенильная ее форма, а также остеомаляция при голодании. В редких случаях возможно развитие остеомаляции у беременных. При этом появляется общая слабость, крошатся зубы, возникают боли в области лона и костей таза, наблюдаются изменения походки (хромота, «утиная походка»), боли и парестезии в мышцах.
Тяжелым осложнением рахита является судорожный синдром, развитие которого связано с нарушением кальциевого и фосфорного обмена из-за дефицита витамина D. Судороги появляются у детей раннего возраста, чаще всего после 6 месяцев. Типичны клонические (эпилептиформные) судороги мышц лица и шеи, переходящие на конечности. Такие приступы сопровождаются криком и плачем ребенка, может наступить потеря сознания. В более старшем возрасте судороги приобретают характер тонических (тетаноидных) и протекают со спазмом голосовой щели, но без потери сознания. Некоторые авторы объединяют судорожный синдром при авитаминозе D под названием «рахитическая тетания». Чаще всего судорожный синдром возникает при переходе первой, начальной фазы рахита в третью, при которой происходит резкое снижение уровня кальция в крови при наличии гиперфосфатемии. У детей это может происходить осенью, после инсоляции в весенне-летнее время, которая приводит к ремиссии рахита легкой степени, если в дальнейшем поступление витамина D недостаточно.
Помимо степени тяжести, определяемой по выраженности ранее приведенных симптомов, выделяют также характер течения болезни - острое, подострое и рецидивирующее.
Следует иметь в виду, что бесконтрольное лечение препаратами витамина D его гиповитаминоза может вызвать передозировку витамина D и симптомы гипервита-миноза. У детей гипервитаминоз встречается редко и связан с приемом повышенных доз витамина D для лечения или профилактики развития рахита. Развитие симптомов интоксикации зависит не только от дозы витамина, но также от индивидуальной чувствительности к нему. У некоторых чувствительных к этому витамину
358
детей °писань’симптомы передозировки при длительном Приеме даже таких небольших доз как 2000-4000 ME в сутки. Все же в типичных случаях для развития отравления необходимы суммарные дозы, исчисляемые миллионами ME Возпикпове нию гипервитаминоза D способствуют интенсивная инсоляция, а также запоры и заболевания почек. В литературе имеются описания хронического отравления витамином D при сравнительно длительном использовании в быту (приготовление пищи) растительного масла, специально обогащенного этим витамином, которое предназначалось для животноводства (добавление в пищу крупному рогатому скоту)
При приеме рыбьего жира симптомы интоксикации витамином D обычно не раз-виваются в связи с присутствием в нем витамина А. Большая часть симптомов передозировки связана с гиперкальциемией и отложением солей кальция в миокарде, в канальцах и клубочках почек, в сосудах, альвеолах, в стенке желудка, реже - в конъюнктиве и роговой оболочке глаз. Такие очаги обызвествления - специфический патоморфологический признак гипервитаминоза D. Отложение солей кальция ведет к дегенеративным изменениям в органах и к нарушению их функций. Другая часть клинических проявлений объясняется действием больших доз витамина D на
центральную и вегетативную нервную систему, а также изменениями обмена других электролитов - натрия и калия и разобщающим действием на процессы окислительного фосфорилирования, стимуляцией свободного окисления и изменениями липопротеиновых мембран.
При хроническом отравлении симптомы развиваются постепенно. Возникают ухудшение аппетита (самый ранний симптом), тошнота, может быть рвота, типична общая слабость. Временами повышается до субфебрильных цифр температура, нарушается сон. Эти изменения прогрессируют, аппетит резко снижается, вплоть до отвращения к пище, могут возникнуть боли в животе. Появляются нарушения стула (поносы или запоры), снижается вес, увеличивается печень. Кожа становится сухой, серовато-желтой и шелушащейся. Повышается частота сердечных сокращений и артериальное давление. Имеет место повышенная наклонность костей к перело
мам.
Могут появиться симптомы мочекаменной болезни, хотя иногда она течет без явных клинических проявлений и при продолжении приема витамина D почечная патология манифестирует признаками почечной недостаточности, связанной не только с образованием камней в мочевыводящих путях, но прежде всего с отложениями кальция в почечной паренхиме.
Острые формы отравления описаны у взрослых людей после приема массивной дозы витамина D, чаще всего, в виде спиртового раствора. Клиническая картина интоксикации возникает либо в первый день, либо после латентного периода длительностью от 1 до 13 дней. В любом случае, появляются резкая слабость, головная боль, боли в мышцах, повышается температура, исчезает аппетит, возникают тошнота, рвота, запоры. У больного наблюдаются гиперемия склер, множественная петехиальная сыпь, преимущественно на предплечьях, голенях и стопах, увеличение печени, повышение артериального давления и изменение частоты сердечных сокра Щений. Изменения функционирования сердечно-сосудистой системы может сохра питься и в последующие годы после перенесенной интоксикации витамином D, возможно, в связи с отложением кальция в стенке коронарных артерий. У детей перене сенный гнпервитаминоз D может отрицательно сказаться на их дальнейшем разви тии. Иногда бывает задержка умственного (в частности речи) и физического развития. У женщин, перенесших гипервитаминоз D в период беременности, возможно рождение ребенка-микроцефала и даже проявления у него нанизма.
359
ПД, Наилучшим индикатором уровня витамина D является определение 25-гид-рокспклтьциферола в сыворотке или плазме крови - это основная циркулирующая форма витамина D. II при детском рахите и при остеомаляции у взрослых, наряду со снижением циркулирующего кальциферола, также имеют место снижение в плазме кальция и фосфора, повышение щелочной фосфатазы. Характерны данные рентгенологического исследования. У маленьких детей, начинающих много сидеть, развивается кифоз в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков, потом, после того, как ребенок начинает ходить, деформация позвоночника меняется и кифоз переходит в люмбальный лордоз, позвоночник выпячивается вперед в промонтории, что снижает переднезадний размер таза. Конечно, определяются типичные формы искривления костей бедра и голени. Искривления костей верхних конечностей выражены значительно меньше. Как правило, на границах между эпифизами и диафизами трубчатых костей образуются так называемые «браслеты». При затянувшемся рахите патологический процесс в костях прогрессирует и на рентгенограммах кости из-за декальцификации выглядят почти прозрачными, мало отличаясь от окружающих их мягких тканей. Рентгенологические изменения грудной клетки, типичные для рахита, сохраняются и после излечения. В более легких случаях рахита единственным симптомом является отложения остеоидной ткани вокруг костных перекладин. Остеомаляция у взрослых проявляется сочетанием остеопороза с чрезмерным отложением остеоидной ткани вокруг трабекул. Остеомаляция у беременных иногда приводит не только к остеопорозу костей лона, но также к патологическому расхождению костей лонного сочленения. Отравление витамином D (его передозировка) также приводит к изменениям костной ткани. При остром отравлении препаратами витамина D наиболее постоянными являются изменения мочи - снижение относительной плотности, появление белка, лейкоцитов, эритроцитов и повышение выделения кальция, в крови - гиперкальциемия, возможен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ. Иногда повышается уровень креатинина и появляются другие изменения, характерные для почечной недостаточности. На ЭКГ - расширение комплекса QRS и укорочение электрической систолы - интервала QT; отношение ST/T уменьшается до 0,4-0,1 при норме 0,6-1,0. Часто возникают нарушения липидного обмена, проявляющиеся прежде всего гиперхолестеринемией.
При острой интоксикации у взрослых рентгенологически выявляется перестройка костной структуры черепа с появлением участков просветления костной ткани. Для хронической интоксикации витамином D типичны гиперкальциурия, гиперкальциемия и гиперфосфатемия. Уровень 25-гидроксикальциферола в крови повышен. В мочевом осадке - белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры. В крови повышен уровень липидов и холестерина. На ЭКГ - признаки дистрофических изменений мышцы сердца, замедление проводимости (продольное или поперечное). Типичны остеопороз трубчатых костей, утолщение надкостницы, появление зон обызвествления вокруг тел позвонков и плюсневых костей, кальцификация мягких тканей и диффузная кальцификация синовиальных оболочек суставов, почек, миокарда, бронхов, трахеальных хрящей, околощитовидных желез, поджелудочной железы, лимфатических узлов, роговой и конъюнктивальной оболочек глаз, твердой мозговой оболочки и других органов.
75.2.3. Гиповитаминоз Е. Витамин Е представляет собою смесь токоферолов (от греч. tocos - потомство и phero - несу). Сейчас выделено много токоферолов, но наи-олее активным является ос-токоферол. Токоферолы обладают антиоксидантной активностью и задерживают процессы окисления. Токоферолы способствуют накоплению в организме других жирорастворимых витаминов, особенно витамина А, пре
360
дохраняют от окисления ненасыщенные жирные кислоты и участвуют в фосфорилировании, Активно функционирующие клетки половых органов наиболее чувстви тельны к дефициту витамина Е - нарушается процесс нормального развития яйцеклеток и сперматозоиды теряют способность к оплодотворению, нарушаются также процессы нормального вынашивания беременности.
Природные токоферолы образуются только в зеленых частях растений, особенно в молодых ростках злаков. Токоферолы содержатся и в животных продуктах - в мясе печени, яичном желтке, масле и молоке (особенно летнем). Для нормального усвоения витамина Е, как и других жирорастворимых витаминов, необходимо наличие желчи в просвете кишечника.
Суточная потребность в витамине Е по современным представлениям составляет 10 мг. Убедительных литературных данных о возможности развития авитамино-за Е из-за недостаточного его поступления с пищей нет. Недостаток этого витамина может возникнуть из-за нарушения всасывания при патологии желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, нарушение поступления желчи в кишечник). Кроме того, возможно возникновение относительного недостатка витамина Е у больных с явной активизацией окислительных процессов и накоплением продуктов перекисного окисления липидов.
Гиповитаминоз Е проявляется снижением фертильности, увеличением числа спонтанных абортов. Помимо этого, в редких случаях явного гиповитаминоза Е типично возникновение мышечной дистрофии, в частности, такой нозологической формы, как псевдогипертрофическая мышечная дистрофия (мышечная слабость нижних конечностей с последующим развитием мышечных контрактур и атрофии костей, в бронхах возникает нарушение дренажной функции с частыми воспалительными заболеваниями бронхо-легочной системы).
ПД. В плазме снижен уровень а-токоферола. Типично также снижение общих липидов и Р-липопротеина. Более точным показателем пищевого статуса витамина Е является определение его в тромбоцитах, поскольку тромбоцитарный токоферол в большей степени реагирует на поступление витамина Е в организм и не зависит от уровня циркулирующих липидов. Используется также функциональный тест на дефицит витамина Е - тест гемолиза эритроцитов. При дефиците витамина Е изменяется антиоксидантная способность эритроцитарной мембраны, и под действием перекиси водорода увеличивается процент гемолизированных эритроцитов.
75.2.4. Гиповитаминоз К. Известно несколько разновидностей витамина К, которые являются производными нафтохинона. Витамин К стимулирует протромби-нобразовательную функцию печени, что приводит к повышению уровня протромбина в плазме и обеспечивает нормальную скорость свертывания крови, предотвращая повышенную кровоточивость. Поэтому этот витамин получил название антиге-моррагического. Для проявления прокоагулирующей активности витамина К необходима нормально функционирующая печень. Витамин К также способствует синтезу и других факторов свертывания, в частности фибриногена, проконвертина, про акцелерина, влияет на сосудистый эндотелий, уменьшая его порозность. Выявлены и другие функции витамина К. Он стимулирует мышечную активность, действуя на Миозин, а также усиливает регенерацию тканей и заживление ран. Помимо усиле ния сократительной активности поперечнополосатой мускулатуры, витамин К поддерживает нормальный тонус мускулатуры кишечника.
Суточная потребность в витамине К -15 мг.
Витамин К содержится в зеленых частях растений, богатых хлорофиллом, оль Щинство плодов, за исключением томатов и ягод рябины, содержат немного витам
361
на К Из продуктов животного прнсхождения витамином К богата свиная печень. Недостаток витамина К в пище не приводит к гиповитаминозу при условии нормального состава кишечной микрофлоры, которая способна синтезировать достаточные его количества. Обычно гиповитаминоз связан с отсутствием в кишечнике желчи, синдромом мальабсорбции при различных заболеваниях кишечника и поджелудочной железы, дисбиозом кишечника, а также возможен при тяжелых поражениях печени и некоторых инфекциях (туберкулез).
Различают несколько форм К-авнтаминоза: К-авитаминоз при острых и хронических заболеваниях печени и механической желтухе; К-авитаминоз при хронических поражениях кишечника и поджелудочной железы; К-авитаминоз новорожденных и медикаментозный К-авитаминоз. Эти формы К-витаминной недостаточности сопровождаются соответствующей симптоматикой, связанной с конкретной патологией.
Все формы К-авитаминоза проявляются кровоточивостью - типичны кровоизлияния на коже, возникающие после самого незначительного механического давления, подкожные гематомы после инъекций, кровоточивость десен во время еды или чистки зубов. Возможны кровоизлияния в сетчатку глаза, в суставы, носовые кровотечения. В результате кровопотери постепенно развивается хроническая постгеморрагическая анемия. У больных язвенной болезнью возрастает опасность язвенного кровотечения, а у больных туберкулезом легких - опасность легочного кровотечения.
Медикаментозный К-авитаминоз может быть связан с приемом многих препаратов, прежде всего таких, как антикоагулянты (прямого и непрямого действия), антибиотики, сульфаниламиды (последние две группы препаратов вызывают дисбиоз кишечника), салицилаты (из-за их антагонистического действия по отношению к витамину К), метилтиоурацил, активированный уголь, вазелиновое масло, холестирамин (прием последних трех препаратов вызывает нарушение всасывания витамина К). В развитии недостаточности витамина К играет роль также длительное применение гепатотоксичных препаратов.
К-авитаминоз новорожденных может возникнуть при гипопротромбинемии у матери, при преждевременных родах, в результате токсикоза беременности и другой патологии беременности и родов. У новорожденных появляются кожные геморрагии, кровотечения из ЖКТ, мочевыводящих и дыхательных путей, из слизистых оболочек рта, носа и глаз. Также формируются субпериостальные гематомы, возможны мозговые и внутрибрюшные кровотечения с большим процентом смертности.
Как редкие ситуации описаны идиопатические семейно-наследственные К-ави-таминозы с типичными проявлениями геморрагического диатеза.
ПД. Типично снижение уровня протромбина, проконвертина, проакцелерина при наличии причин, потенциально способных вызвать К-авитаминоз. Уровень витамина К в крови снижен.
БФТ При изолированных авитаминозах назначаются соответствующие витамины в сочетании с диетой. При полигипавитаминозах могут быть применены наиболее рациональные поливитаминные комплексы: Ревайтл гинсенг плюс, макродевит, мульти-табс В-комплекс, юникап, декамевит, мультивита-плюс, нейромультивит, Супер Мульти - витамины и др.
362
ИНЭОРМДЦИОННАЯ СИВКА Н1Ш[|
РЕВАЙТЛ ГИНСЕНГПЛЮС
(REVTTAL GINSENG PLUS)
СОСТАВ
Ревайтл Гинсенг Плюс - комбинированный препарат, содержащий корень женьшеня витамины и минералы. Экстракт женьшеня получен из корня женьшеня и имеет постоянный (стандартизирован-ный) состав активных компонентов. к к
Каждая капсула содержит (активные ингредиенты, мг/капсулу): экстракт корня женьшеня - 42,5 (что эквивалентно 212,5 мг стандартизированного корня женьшеня), витамин А пальмитат (1 7 MIU/г) 3,823, витамин В1 -тиамина мононитрат - 8,60, витамин В - рибофлавин - 3,60, витамин В - пиридоксина гидрохпорид - 1,20, витамин В - цианкобаламин (0.1% W/S) - 5,00, витамин С - аскорбиновая кислота - 82,00, витамин Д3 (100 МЕ/мг) - 7,50, витамин Е ацетат - 13,00, никотинамид - 22,00, кальция пантотенат -10,00, фолиевая кислота - 0,875, железо в виде железа фумарата - 46,00, медь в виде меди сульфата -1,98, калий в виде калия сульфата - 4,50, марганец в виде марганца сульфата -1,54, магний в виде магния сульфата - 30,80, цинк в виде оксида цинка-0,625, кальций фосфат в виде двухосновного кальция фосфата безводного - 254,7, йод в виде калия иодида - 0,170.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Комбинированный препарат, действие которого обусловлено влиянием входящих в его состав экстракта корня корейского женьшеня, витаминов, макро- и микроэлементов, являющихся важными факторами метаболических процессов. Ретинола пальмитат участвует в формировании зрительных пигментов, необходимых для нормального сумеречного и цветового зрения, обеспечивает целостность эпителиальных тканей, регулирует рост костей. Тиамина мононитрат в качестве кофермента участвует в углеводном обмене, функционировании нервной системы. Рибофлавин активизирует процессы клеточного дыхания и зрительного восприятия. Пиридоксина гидрохлорид в качестве кофермента принимает участие в метаболизме белков, синтезе нейромедиаторов. Цианокобол амин участвует в синтезе нуклеотидов, в формировании эритроцитов и клеток нервных оболочек, необходим для роста организма. Аскорбиновая кислота участвует в метаболизме фолиевой кислоты и железа, синтезе важных регуляторов обмена - стероидных гормонов и катехоламинов. Холекальциферол регулирует обмен кальция и фосфора, процесс построения структуры костей, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Токоферол обладает защитными свойствами, уменьшает развитие многих патологических процессов. Никотинамид участвует в процессах тканевого дыхания, жирового и углеводного обмена. Кальция пантотенат играет важную роль в обмене утеводов и жиров. Фолиевая кислота принимает участие в синтезе аминокислот и нуклеиновых кислот, необходимых для нормального эритропоэза. Железо входит в состав гемоглобина, миоглобина, окислительно-восстановительных ферментов,уменьшает явления тканевой гипоксии и дефицита железа в организме. Кальций необходим для формирования костной ткани, свертывания крови, процессов передачи нервных импульсов, сокращения мышц. Медь, марганец, магний, цинки калий необходимы для обменных процессов, протекающих в клетках организма. Йод является важным фактором синтеза гормонов щитовидной железы. Экстракт женьшеня оказывает тонизирующее действие на организм в целом, в первую очередь на мышечную и центральную нервную системы.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
• Профилактика гиповитаминозов и дефицита минеральных веществу взрослых и детей старше 12 лет, • Снижение умственной и физической работоспособности, нарушение способности к концентрации внимания, нарушение сна, раздражительность, усталость.
• Состояния, сопровождающиеся повышенной потребностью в витаминах и минеральных веществах, в т.ч. в период повышенной умственной и физической активности, стрессовые ситуации.
• В период выздоровления после продолжительных заболеваний.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Артериальная гипертензия, повышенная возбудимость, расстройство сна, выраженные нарушения обмена кальция, симптомы гипервитаминоэа А и Д нарушения функции почек, повышенная чув т тельность к компонентам препарата.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ
С осторожностью принимают в периоды беременности и лактации. Препарат не применя т дл лечения гипо-и авитаминозов.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ,
Взрослые и дети старше 12 лет принимают препарат по 1 капсуле 1-2 раза в сутки (во время д Ревайтл Гинсенг Плюс не следует принимать во второй половине дня. лм
Курс лечения составляет 30-40 дней. При необходимости его повторяют через 2 Д
УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК: без рецепта врача. _______
363
76
Полость в легких
76, Полость в легких
76.1. Полости, связанные с пороками развития
76.1.1. Солитарная (бронхогенная) киста легкого
76.1.2. Кистозная гипоплазия легкого
76.2. Полости, связанные с инфекционным воспалительным процессом в легких
76.2.1. Острый гнойный абсцесс легкого
76.2.2. Хронический абсцесс легкого
76.2.3. Гангренозный абсцесс и гангрена легких
76.2.4. Остаточная тонкостенная киста после абсцесса
76.2.5. Бронхоэктатическая болезнь
76.2.6. Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких
с образованием полостей распада
76.2.7. Туберкулемы легких с очагами распада и образованием полостей
76.2.8. Санированные каверны
76.3. Полости в легких при некоторых паразитарных и грибковых заболеваниях
76.3.1. Эхинококкоз
76.3.2. Парагонимоз
76.3.3. Аспергиллез
76.4. Полости в легком при опухолевых заболеваниях
76.4.1. Периферический рак легкого с распадом
76.4.2. Полость, связанная с распадом в зоне ателектаза дистальнее рака бронха
76.4.3. Полость, связанная с распадом в зоне перифокального воспаления при параканкрозной пневмонии
П. 76.4.4. Лимфогранулематоз с образованием полости вследствие некроза легочной ткани
76.5. Эмфизематозные буллы
76. Существует много причин для образования полостей в легких. Основными методами их выявления служат рентгенография и томография, так как физикальные признаки можно обнаружить только при больших поверхностно расположенных полостях.
76.1. Полости, связанные с пороками развития, определяются при кистозных изменениях в легких.
76.1.1. Солитарная (бронхогенная) киста легкого - тонкостенная полость, представляющая собой локальное расширение бронхов, возникшее вследствие вентильного стеноза их проксимальных отрезков. Связь с приводящим бронхом может отсутствовать. Кисты бывают врожденными и приобретенными. При отсутствии постоянного сообщения с приводящим бронхом инфицирование наступает редко и клиническая картина не выражена.
364
в случае сообщения полостей с бронхами нередко происходит их инфицирование; появляются симптомы активного воспаления, протекающего с фазами обострения и ремиссии. В фазе обострения повышается температура тела, усиливается кашель, выделяется мокрота. Иногда появляются кровохарканье, одышка. В легких выслушиваются влажные и сухие хрипы.
ПД. в фазе обострения выявляются лабораторные признаки активного воспали-тельного процесса.
Рентгенографически обнаруживают тонкостенные, четко очерченные изнутри и снаружи полости в неизмененном легочном поле без дорожки к корню и его реакции. При наличии в полости жидкости до прорыва в бронх определяется округлая тень с четкими контурами, после прорыва - круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости. Компьютерная томография.
76.1.2. Кистозная гипоплазия легкого (поликистоз, кистозная болезнь, врожденные бронхоэктатические кисты, врожденное сотовое легкое и др.) - порок развития легкого или части его, состоящий в недоразвитии легочной паренхимы, бронхов и сосудов и формировании кистозных полостей на разных уровнях бронхиального дерева. Кистозная гипоплазия является наиболее частым пороком развития и составляет до 60-80% от всех аномалий легкого*. Образуются множественные или одиночные бронхиальные кисты, которые обычно сообщаются с бронхами. Возможно сочетание с другими врожденными пороками.
Часто кисты инфицируются. При этом наблюдаются местные и общие признаки активного воспалительного процесса, кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой. В фазе обострения количество мокроты увеличивается, повышается температура тела, появляются признаки интоксикации. Болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.
Характерно присоединение признаков деформирующего бронхита и вторичных бронхоэктазий в сегментах, расположенных рядом, особенно - ниже участка, пораженного кистозной гипоплазией. Нередко вовлекаются базальные сегменты другого легкого, возникает вторичный диффузный хронический бронхит с обструктивным компонентом.
ПД. В случае инфицирования выявляются лабораторные признаки активного воспалительного процесса. На рентгенограммах в области поражения отмечается деформация, а иногда - и усиление легочного рисунка, который в типичных случаях приобретает ячеистый характер. На томограммах и рентгенограммах видны множественные тонкостенные полости 1-5 см в диаметре. Объем пораженной части легкого уменьшен.
Кисты выявляются бронхографически, хотя иногда они не заполняются контрастом и для их обнаружения требуется селективная бронхография. Ангиопульмонография обнаруживает недоразвитие сосудов малого круга кровообращения в зоне поражения. При бронхоскопии выявляется катаральный или гнойный эндобронхит. Имеются сме шанные нарушения вентиляции легких. Диагноз уточняется при КТ легкого.
76.2. Полости, связанные с инфекционным воспалительным процессом в легких, возникают вследствие деструкции и расплавления легочной ткани.
76.2.1. Острый (гнойный) абсцесс легкого - более или менее отграниченная по лость, формирующаяся в результате острого гнойного расплавления легочной па ренхимы. Это вариант инфекционной деструкции легких.
* Справочник по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева, АТ. Хоменко. М.. Медицина, 1987. С. 67.
365
Возбудителями абсцесса могут быть анаэробные микроорганизмы неклостридиального типа. гноеродные кокки, прежде всего - золотистый стафилококк, реже -стрептококк. Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa и др. Чаще абсцесс возникает у мужчин-алкоголиков среднего возраста. К его развитию предрасполагают курение, профессиональные вредности, хронический бронхит, эпидемический грипп, сахарный диабет, бронхиальная астма (особенно - при лечении глюкокортикоидами), рак бронха, различные тяжелые, истощающие заболевания, аспирация инородных тел и т.д., алкоголизм, наркомания.
Массивная аспирация содержимого верхних отделов ЖКТ, в том числе ротовой полости и глотки, возникает обычно при рвоте, происходящей в бессознательном состоянии, чаще всего связанном с опьянением, реже - с неправильно проводимым наркозом, эпилептическим припадком, повреждениями головного мозга и т.д. Микроаспирация слюны и слизи из ротовой полости может происходить во время крепкого сна даже у здоровых людей. При массивной аспирации инфильтрация легочной ткани и последующая деструкция развивается быстро, в течение нескольких дней. Во время эпидемического гриппа деструкция на базе инфильтрации диагностируется поздно, в конце второй или даже на третьей неделе заболевания.
Первый период формирования абсцесса до прорыва гноя через бронхиальное дерево характеризуется наличием массивной пневмонической инфильтрации, обычно локализующейся в задних сегментах (II, VI, X), чаще - правого легкого, а клинически - фебрильной температурой, ознобами, проливными потами, сухим кашлем, одышкой, болями в груди на стороне поражения. Отмечается неэффективность лечения пневмонии. Длительность первого периода составляет от нескольких суток до 2-3 нед, в среднем - 7-10 суток.
Второй период, после прорыва гнойника в бронх, характеризуется отхождением мокроты, иногда - одномоментно и в большом количестве, «полным ртом», что сопровождается значительным улучшением состояния, снижением температуры тела. При плохих условиях дренирования, а также при замедленном расплавлении некротического очага в легком после прорыва очага в бронх количество мокроты нарастает постепенно и не сопровождается отчетливым улучшением состояния.
ПД. До прорыва абсцесса в бронх характерны лейкоцитоз, - сдвиг влево, высокая СОЭ. После прорыва эти изменения уменьшаются. Мокрота гнойная, может быть примесь крови. Рентгенологически на фоне инфильтрации выявляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости (как правило, округлой формы).
Размеры абсцессов обычно не бывают меньше 2-3 см, но изредка встречаются гигантские абсцессы, занимающие одну-две доли. Иногда, особенно при анаэробной инфекции, просветление и горизонтальный уровень возникают до появления сообщения с воздухоносными путями. В полости абсцесса могут определяться множественные и одиночные секвестры, что свидетельствует об активности воспалительного процесса. Внутренние контуры полости обычно ровные, а наружные контуры размытые, нечеткие.
При направленной бронхографии удается контрастировать полость абсцесса. Бронхи вокруг абсцесса деформированы. Прикорневые лимфатические узлы иногда гиперплазированы. Определяются деформация и уплотнение плевры.
При благоприятном течении зона инфильтрации вокруг полости абсцесса уменьшается, уровень жидкости исчезает, полость деформируется и уменьшается в объеме. Полная ее ликвидация может произойти в течение 6-8 нед, но иногда для этого требуется несколько месяцев.
366
Томографически оцениваются форма и размеры полости, наличие секвестров состояние дренирующего бронха, выраженность перифокального воспаления состояние бронхопульмональных лимфатических узлов. Проводится компьютерная томография.
БФТ. 1. Антибиотикотерапия в зависимости от выявленного возбудителя При стафилококковой этиологии - пенициллины (оксациллин, ко-амоксиклав) гликопептиды (ванкомицин), цефалоспорины (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), оксазолидиноны (линезолид). При стрептококковой - пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин), гликопептиды (ванкомицин), цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (левофлоксацин), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), оксазолидиноны (линезолид). При грам-отрицательной флоре - цефалоспорины (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефепим), аминогликозиды (амикацин, нетромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), при анаэробной - метронидазол, при смешанной - карбапенемы (имипенем, меропенем).
2. Дезинтоксикационаня терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий раствор, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
76.2.2. При неблагоприятном течении острого абсцесса критерием перехода в хронический абсцесс легкого условно считают сохранение полости абсцесса в течение 2 мес. Этот срок целесообразно исчислять не от начала заболевания, а от начала интенсивного лечения.
В фазе ремиссии течение болезни может быть почти бессимптомным. Сохраняется небольшой кашель со скудной мокротой. Возможны кровохарканье, снижение массы тела, одышка. Формируется деформация пальцев (симптомы «барабанных палочек», «часовых стекол»).
ПД. Рентгенологически обнаруживаются участок пневмосклероза и полость, обычно - неправильной формы, лучше определяемая на томограммах при КТ и селективной бронхографии. Бронхи в окружности полости деформированы, расширены. Иногда формируются вторичные бронхоэктазы.
В фазе обострения повышается температура тела, усиливается кашель, увеличиваются количество и гнойность мокроты. В зоне поражения определяются притупление перкуторного тона и разнокалиберные влажные хрипы.
ПД. При обострении процесса выявляются лейкоцитоз, палочкоядерный нейт-рофилез, повышенная СОЭ. Рентгенологически характерно возникновение инфильтрации легочной ткани на фоне пневмосклероза, в полости абсцесса появляется или повышается уровень жидкости.
БФТ. 1. Антибиотикотерапия в зависимости от выявленного возбудителя. При стафилококковой этиологии - пенициллины (оксациллин, ко-амоксиклав), гликопептиды (ванкомицин), цефалоспорины (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), оксазолидиноны (линезолид). При стрептококковой - пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин), гликопептиды (ванкомицин), цефалоспори пы (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (левофлок сацин), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), оксазолидиноны (линезолид). При грам-отрицательной флоре - цефалоспорины (цефотаксим, цефоперазон, цеср тазидим, цефепим), аминогликозиды (амикацин, нетромицин), фторхинолоны (цип рофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), при анаэро нои метро нидазол, при смешанной - карбапенемы (имипенем, меропенем).
367
2. Дезинтокспкационаня терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий раствор, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
76.2.3. Гангренозный абсцесс н гангрена легких - варианты инфекционной деструкции легких, представляющие собой тяжелые патологические состояния с обширным некрозом и ихорозным распадом пораженной ткани легкого, не склонные к четкому отграничению.
Чаще болеют мужчины старшей возрастной группы, особенно алкоголики. Вначале обычно ставят диагноз сливной долевой пневмонии. Нередко наблюдаются острое начало, тяжелое общее состояние, высокая температура тела, ознобы, поты, боли в грудной клетке на стороне поражения. Некроз и гнойно-гнилостный распад наступают через 5*10 сут, иногда - позднее.
Состояние больных очень тяжелое. Имеются выраженные симптомы интоксикации, высокая температура тела с гектическим размахом, зловонный запах при дыхании. Типично выделение зловонной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя: нижний (крошковатый осадок, состоящий из обрывков легочной ткани, пробок Дитриха), средний (серозный, мутный, жидкий) и верхний (слизисто-гнойный, пенистый) Иногда наблюдается примесь крови к мокроте. Больше всего мокроты выделяется утром.
Быстро снижается масса тела и развивается анемия. Перкуторно в зоне поражения определяются массивное притупление, ослабленное, порой бронхиальное дыхание, влажные разнокалиберные хрипы. Перкуссия над зоной поражения болезненна (симптом Крюкова-Зауэрбруха - Sauerbruch). При надавливании стетоскопом на межреберье в этой области стимулируется кашлевой рефлекс, что свидетельствует о вовлечении в процесс плевры.
Течение болезни может осложниться эмпиемой, пиопневмотораксом, подкожной и межмышечной эмфиземой, эмфиземой средостения, легочным кровотечением.
ПД. В крови обнаруживают лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, лимфопению, высокую СОЭ. При исследовании мокроты выявляются эластические волокна, эритроциты, нейтрофилы, жировые капли, клеточные элементы и др. Развиваются гипопротеинемия, диспротеинемия.
Проводится культивирование флоры мокроты по аэробной (с количественной оценкой) и по строго анаэробной методике. Об анаэробном характере флоры можно судить по стерильности аэробно выполненного посева. Используются также бакте-риоскопическое изучение мокроты или гноя и газожидкостная хроматография гноя с выявлением типичного для анаэробной инфекции спектра летучих жирных кислот. В моче определяются изменения, характерные для токсического нефрита.
Рентгенологически вначале обнаруживается массивная инфильтрация без четких границ, занимающая одну-две доли, иногда - все легкое. Затем на фоне массивного затенения появляются множественные, чаще - мелкие просветления неправильной формы, иногда - с уровнями жидкости. Позднее постепенно образуется большая неправильной формы полость, содержащая пристеночные или свободно лежащие секвестры.
Наружные контуры полости вначале не определяются, так как теряются в тени инфильтрации окружающей ткани. В процессе рассасывания инфильтрации очертания наружной поверхности полости делаются заметными, но остаются неровными и (чаще всего) нерезкими. От полости к корню легкого нередко идет «отводящая дорожка», в которой можно заметить просвет дренирующего бронха. Томографически также выявляются полости и расположенные в них секвестры.
БФТ. 1. Антибиотикотерапия в зависимости от выявленного возбудителя. При стафилококковой этиологии - пенициллины (оксациллин, ко-амоксиклав), глико
пептиды (ванкомицин) цефалоспорины (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон) фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), липкосамиды (линкомицин клиндамицин), оксазолидиноны (линезолид). При стрептококковой - пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин), гликопептиды (ванкомицин) цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (левофлоксацин), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), оксазолидиноны (линезолид). При грам-отрицательной флоре - цефалоспорины (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефепим), аминогликозиды (амикацин,нетромицин),фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), при анаэробной - метронидазол, при смешанной - карбапенемы (имипенем, меропенем).
2. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий раствор, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
76.2.4. Остаточная тонкостенная киста после абсцесса формируется у трети больных и представляет собой полость санированного абсцесса.
Клинически она никак не выявляется. Диагноз устанавливается по анамнестическим данным (перенесенная ранее пневмония с затяжным неблагоприятным течением или абсцесс легкого). Кисты после абсцессов существуют много лет и у значительной части больных постепенно рубцуются. Постпневмонические кисты могут воспаляться и нагнаиваться.
ПД. Рентгенологически киста может быть обнаружена в любом отделе легких, но чаще - в задних сегментах. Обычно она имеет неправильную или овальную форму. Иногда бывают выступы, карманы. Размеры кист различные, но преобладают кисты диаметром 3-6 см. Толщина стенки кисты в разных участках неодинакова
Наружный контур всегда неровный, местами - нечеткий. Внутренний контур обычно четкий. В полости нередко имеется немного жидкости. Окружающая легочная ткань, как правило, изменена. Дренирующие бронхи деформированы. Изменения детализируются при компьютерной томографии.
76.2.5. При бронхоэктатической болезни бронхоэктазы в основном являются следствием различных приобретенных процессов в бронхолегочной ткани - абсцессов легкого, кавернозного туберкулеза, обтурации инородными телами, опухолей. Такие бронхоэктазы считают «вторичными» в отличие от «первичных», которые включают в себя врожденные формы, а также приобретенные в детском возрасте после перенесенных пневмоний, ателектазов, легочных осложнении детских инфекций.
Как правило, бронхоэктатическая болезнь характеризуется локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным бронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах. Среди больных преобладают мужчины. Обычно заболевание распознается в возрасте от 5 до 25 лет.
Характерен кашель с выделением гнойной мокроты. Суточное количество мок роты колеблется от 20-30 до 500 мл и более. Преобладает выделение мокроты по утрам, особенно - в случае принятия больным так называемых дренажных положе ний Иногда отмечается гнилостный запах мокроты.
Собранная мокрота обычно разделяется на два слоя: верхний, состоящий из вязкой опалесцирующей жидкости с примесью слюны, и нижний, заполненный гнои ным осадком. Изредка наблюдается кровохарканье, которое бывает единственным проявлением болезни при «сухих» бронхоэктазах.
У большинства больных отмечаются одышка, повышение температуры тела. Иногда бывают высокая лихорадка, ознобы, потливость, недомогание.
369
Изредка обнаруживаются цианоз, пальцы Гиппократа. Перкуторно определяются притупление и ограничение подвижности диафрагмы в области поражения. Здесь же выслушиваются крупно- и среднепузырчатые хрипы, жесткое дыхание.
ПД В фазе обострения выявляются лабораторные признаки активного воспалительного процесса.
Рентгенологически обнаруживают характерную ячеистость на фоне усиленного легочного рисунка, уменьшение объема и уплотнение тени пораженных отделов легкого Междолевые границы смещаются в сторону пораженной доли. При уменьшении пораженных отделов легкого наблюдаются смещение тени средостения в больную сторону, высокое стояние и ограничение подвижности соответствующего купола диафрагмы, облитерация плевральных синусов, повышение прозрачности других отделов легких.
Характерна томографическая картина мешотчатых и кистевидных бронхоэктазов: определяются округлые и овальные полости с тонкими стенками по ходу соответствующих бронхов. Компьютерная томография.
Бронхографически подтверждается наличие бронхоэктазов, уточняются их характер и локализация.
БФТ. 1. Антибиотикотерапия - пенициллины (ко-амоксиклав), цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), аминогликозиды (амикацин, нетплмицпн), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), метронидазол.
2. Муколитические средства - амброксол (лазолван),бромгексин, ацетилцистеин (флуимуцил).
3. Комбинированная терапия: флуимуцил-антибиотик (сочетание N- ацетилцистеина и тиамфеникола).
4. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий раствор, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
76.2.6. Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких может протекать с образованием полостей распада. Склонность к распаду легочной ткани имеется при обширных облаковидных туберкулезных инфильтратах, при лобитах.
Характерно острое начало заболевания с выраженной клинической симптоматикой, длительной (2-3 нед) температурной реакцией. Среди полного здоровья возможно появление кровохарканья или легочного кровотечения.
Отмечаются выраженные явления туберкулезной интоксикации, которая часто трактуется как «гриппозная» инфекция, «затянувшаяся пневмония» и т.д. Физикальная симптоматика очень скудна или отсутствует, особенно - при небольшой величине инфильтрата и центральном его расположении.
ПД В анализе крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, увеличение СОЭ. В мокроте и промывных водах бронхов определяются микобактерии туберкулеза.
Рентгенологически обнаруживается инфильтрат 1-3 см в диаметре в виде малоинтенсивной или средней интенсивности тени, нечетко отграниченной от окружающей легочной ткани. Инфильтрат чаще бывает односторонним и располагается в I, II и VI сегментах. Косвенным признаком начинающегося распада в инфильтрате служит появление «дорожки» к корню. Вокруг инфильтрата и по ходу «дорожки» часто видны мелкие очаги. Неблагоприятное течение процесса сопровождается увеличением зоны инфильтрации, формированием бронхогенного обсеменения и полости распада.
Томографически уточняется величина зоны распада. При бронхоскопии выявляются туберкулезное поражение бронха, эндобронхит.
БФТ. 1. Антибиотикотерапия - рифампицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды (стрептомицин, канамицин).
370
2. туберкулостатические средства - изониазид, изониазид + рифампицин, фти-вазид.
з. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий па-створ, витамины (витрум, аскорбиновая кислота). J 1
76.2.7. Туберкулемы легких с очагами распада и образованием полостей характеризуются бессимптомным или малосимптомным течением. Возможны симптомы туберкулезной интоксикации. Особое внимание должно быть уделено анамнезу: наличие туберкулезного контакта, экссудативный плеврит и т. д.
ПД. Рентгенологически выявляются преимущественно одиночные образования, которые чаще всего локализуются в I, II и VI бронхолегочных сегментах, одинаково часто - в правом и левом легком, с обызвествлениями и очагами отсева или без них Туберкулемы четко отграничены от окружающей легочной ткани. Отсутствие четкости очертаний является показателем активности процесса.
Контуры туберкулем обычно ровные, изредка - фестончатые, неровные. Диаметр туберкулем колеблется от 1 до 6 см, чаще - 2-4 см. Характерна неоднородность тени.
Просветления, которые, как правило, соответствуют полостям распада, бывают одиночными и множественными. Они локализуются как в периферических отделах, так и в центре туберкулем. Нередко одновременно можно выявить реакцию со стороны плевры и другие патологические изменения (мелкоочаговые образования, фиброзные изменения).
БФТ. 1. Антибиотикотерапия - рифампицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды (стрептомицин, канамицин).
2. Туберкулостатические средства - изониазид, изониазид + рифампицин, фти-вазид.
3. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, поляризующий раствор, витамины (витрум, аскорбиновая кислота).
76.2.8. Санированные каверны - тонкостенные фиброзные полости, образующиеся в результате очищения туберкулезных каверн от некротических масс и специфических грануляций при отсутствии перифокального воспаления и обширной бронхогенной дисссминации.
Клинические симптомы обычно не выражены. У части больных имеются кашель и признаки туберкулезной интоксикации. Некоторые больные не знают о том, что переносили туберкулез, хотя помнят о каком-то легочном заболевании.
Санированные каверны могут быть исходом инфильтративного, диссеминированного, очагового туберкулеза, туберкулем, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. От начала заболевания туберкулезом до выявления санированной каверны проходит в среднем 3 года. При проведении активной специфической терапии и бронхоскопической санации этот срок сокращается до 5-6 мес.
Физикальные данные обычно скудные. Они более выражены при кавернах диаметром более 2 см.
Перкуторный тон нормальный либо с тимпаническим оттенком. Дыхание осла ленное, иногда оно имеет бронхиальный оттенок. На этом фоне у половины больных на ограниченном участке выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, которые появляются после покашливания, на высоте вдоха. Если полость каверны сообщается с бронхом, то при перкуссии создается своеобразный «шум трее нувшего кувшина» - симптом Лаэннека (Laennec).
При наличии каверны перкуторный звук над легкими может изменяться в зави симости от вдоха (повышение) или выдоха (понижение) - симптом ридреих
371
(Friedreich) Перкуторно над областью каверны определяется тимпанит. При этом, если рот открыт, тон становится более высоким, а если закрыт - то более низким -симптом Винтриха (Wintrich).
Каверны локализуются чаще в I и II сегментах, одинаково часто - с обеих сторон. Обычно они единичные, но у одного больного могут обнаруживаться 2-3 каверны.
ПД. Отмечаются увеличение СОЭ, снижение альбумино-глобулинового коэффициента. В мокроте могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза и эластические волокна.
На рентгенограммах выявляются обычно каверны округлой или овальной формы. Диаметр каверны от 1 до 10 см. Преобладают полости диаметром около 3 см. Стенки, как правило, тонкие, неравномерной толщины. Нередко в стенке каверны или вблизи устья дренирующего бронха видны глыбки кальция.
Наружные контуры чаще неровные и не совсем четкие. Внутренние контуры обычно четкие. Полость санированной каверны преимущественно сухая. Иногда в ней удается обнаружить аспергиллему. Почти всегда каверны окружены зоной склероза, на фоне которого видны туберкулезные очаги и кальцинаты. Нередко в других отделах легких выявляются активные туберкулезные изменения.
На томограммах определяются парная полоска дренирующего бронха и деформация легочного рисунка
При бронхографии в половине случаев удается контрастировать полость каверны и деформированные бронхи, дренирующие каверну. Компьютерная томография.
76.3. Полости в легких могут возникать при некоторых паразитарных и грибковых заболеваниях, чаще всего - при эхинококкозе.
76.3.1. Возбудителем эхинококкоза является личинка эхинококка. Окончательные хозяева и резервуары инвазии - домашние собаки и дикие хищные животные, выделяющие с испражнениями членики гельминта, содержащие яйца (онкосферы). Промежуточные хозяева - человек, крупный и мелкий рогатый скот и др.
Человек заражается при контакте с зараженной собакой или при употреблении в пищу овощей и ягод, зараженных яйцами гельминта. Заболевание распространено преимущественно в южных районах. Поражение легких наблюдается у 20-25% больных эхинококкозом*.
Начальные проявления неспецифичны. У некоторых больных бывают недомогание, кожный зуд, а легочное поражение выявляется при профилактическом рентгенологическом исследовании.
На стадии зрелой неосложненной эхинококковой кисты появляются боли в грудной клетке (особенно интенсивные - при субплевральной локализации кисты), кашель (наиболее выражен при локализации кисты в области корня легкого и диафрагмы). Выделяется мокрота слизисто-гнойного характера. Отмечается одышка с затруднением вдоха. Осложнениями процесса могут быть перифокальное воспаление, сухой или выпотной плеврит.
Третья стадия болезни характеризуется значительной выраженностью патологического процесса и развитием различных осложнений. Отмечаются одышка, кашель, кровохарканье.
У больных с большой кистой наблюдаются деформация грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков и (иногда) пастозность подкожной жировой клетчатки грудной клетки, симптомы сдавления органов средостения и крупных сосу-
Руководство по пульмонологии / Под ред. Н В Путова, Г Б. Федосеева. Л.: Медицина, 1984. С. 279.
372
дов. отмечается притупление перкуторного тона при периферической локализации кисты. Дыхание может быть жестким бронхиальным, амфорическим и соировож даться сухими и влажными хрипами. Изредка дыхание вообще не выслушивается
При прорыве в бронх нагноившейся кисты возникают приступообразный кашель удушье. Выделяются большое количество светлой мокроты, содержащей кровь остатки кутикулярной оболочки и дочерние пузыри.
При прорыве нагноившейся кисты в плевральную полость появляются острая боль в грудной клетке, озноб, лихорадка. Может развиться анафилактический шок Определяются большое количество жидкости в плевральной полости, смещение сре-достен ия.
ПЛ в анализе крови, как правило, выявляется эозинофилия. В мокроте и плевральной жидкости находят сколексы и крючья эхинококка.
Реакция связывания комплемента с эхинококковым антигеном и внутрикожная проба Касони (Casoni) положительны.
Рентгенологически обнаруживается киста круглой или овальной формы, ограниченная тонкой стенкой. Имеется симптом дубликатуры контура кисты, при котором интенсивность дополнительной тени меньше интенсивности тени основного образования. Иногда бывает перифокальная инфильтрация.
Важным симптомом является наличие светлой полоски газа, которая имеет форму вытянутого серпа и расположена по краю кисты. Часто определяется симптом Неменова: на высоте вдоха киста приобретает овальную форму. При прорыве кисты в бронх в ней обнаруживается горизонтальный уровень жидкости. Обызвествление оболочек кисты свидетельствует о гибели паразита.
Томографически уточняются размеры, форма кисты, наличие в ней воздуха и состояние дренирующего бронха.
При направленной бронхографии контрастное вещество проникает в перикис-тозную щель и имеет вид полулуний или серповидную форму.
Уточняют диагноз компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование легких, светомикроскопия и сканирующая электронная микроскопия содержимого кисты, серологическое исследование. Антигены эхинококка выявляют методом бактериальной коагглютинации и иммуноэлектрофореза. Циркулирующие кистоэхинококковые антитела выявляют методом непрямой гемагглютинации.
76.3.2. Возбудителем парагонимоза является Paragonimus westermani, реже - другие виды Paragonimidae. Промежуточные хозяева - пресноводные раки, крабы и моллюски. Окончательные хозяева паразита и источник инвазии - кошки, собаки, свиньи, дикие хищные животные и человек, выделяющие во внешнюю среду яйца гельминта.
Человек заражается при употреблении в пищу недостаточно обработанных, зараженных паразитом раков и крабов. Заболевание встречается преимущественно в тропических районах Юго-Восточной Азии. Отдельные очаги инвазии имеются в Приамурье.
Начальный период болезни характеризуется симптомами энтерита, гепатита, асептического перитонита. Через несколько суток развиваются лихорадка, озно ы. о, являются боли в грудной клетке, сухой кашель с выделением скудной кровянистой мокроты. Физикально определяются признаки пневмонии, бронхита, сухого или экссудативного плеврита.
Через 2-3 мес развивается хронический плевролегочный парагонимоз, протекающий со сменой фаз обострения и ремиссии. В фазе обострения возникают озно , потливость, лихорадка неправильного типа, выраженная общая ела ость, нач
373
но усиливается кашель, выделяется большое количество мокроты (до 500 мл в сутки) коричневого цвета с темными слизисто-кровянистыми комочками, в которых находятся яйца паразитов.
Иногда появляется экссудативный плеврит. Экссудат имеет геморрагический характер. В нем обнаруживаются яйца гельминта.
ПД В крови имеется эозинофилия. В мокроте, реже - в фекалиях обнаруживаются яйца гельминта. Кожная аллергическая и иммунологические реакции со специфическим аллергеном положительны.
Рентгенологически при обострении обнаруживаются участки инфильтрации, напоминающие очаговую пневмонию. Затем появляются полости, формируются кисты, окруженные перифокальной инфильтрацией.
В процессе фиброзирования появляются кольцеобразные тени от 2 до 10 мм в диаметре. Зона перифокального воспаления имеет неравномерную толщину. При гибели паразита симптом неравномерного утолщения периферической каемки исчезает.
На рентгенограмме можно одновременно обнаружить кисты, очаги в различной стадии развития, участки пневмосклероза и свежие инфильтраты.
При направленной бронхографии кисты заполняются контрастом.
76.3.3. Аспергиллез, вызываемый плесневыми грибами рода Aspergillus, возникает нередко как вторичное заболевание у ослабленных, истощенных больных, особенно - на фоне сахарного диабета, туберкулеза, иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний крови.
Возникновению этого заболевания способствует также длительная терапия антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами.
В большинстве случаев аспергилломы возникают в санированных туберкулезных кавернах, полостях после абсцессов, бронхоэктазах. Они представляют собой клубок из нитей гриба и локализуются обычно в верхних отделах легких, чаще - справа.
Характерны нарастание слабости, анорексии, повышение температуры тела. Часто возникают ознобы и значительная потливость. Основной симптом - сильный приступообразный кашель с выделением обильной мокроты кровянистого цвета, содержащей зеленоватые хлопья (скопления мицелия гриба). Иногда появляется кровохарканье. При отсутствии дренажа через бронх эти симптомы отсутствуют.
Возможны одышка, боли в грудной клетке. Физикально выявляются признаки полостного или инфильтративного процесса в легком.
Иногда отмечается выраженная обструкция бронхов с приступами экспираторного удушья. Возможно латентное течение аспергилломы.
Аспергиллезная пневмония чаще локализуется в средних и нижних отделах легких и может сопровождаться абсцедированием. При этом течение болезни тяжелое. Отмечаются высокая температура тела, одышка, боли в груди, кровохарканье.
ПД. Наиболее информативно обнаружение нитей мицелия гриба в мокроте, промывных водах бронхов. Используются серологические методы диагностики: важно обнаружение повышенных титров антител к аспергиллезному антигену (в РСК, РПГА, реакции преципитации). В крови наблюдается эозинофилия.
Рентгенологически вначале определяется утолщение стенки полости, затем - секвестроподобное затенение, окруженное серповидным просветлением («воздушная подушка», «венчик», «мениск»), которое при изменении положения тела больного может смещаться («симптом погремушки»). При заполнении полости контрастным веществом колонии гриба могут всплывать («симптом поплавка»).
ри функциональном исследовании может выявляться выраженный обструктивный синдром.
374
76.4. Полости в легком при опухолевых заболеваниях возникают вследствие оас-„ада опухолевого узла. д иеРас
76.4.1. Периферический рак легкого с распадом (полостная, кавернозная форма рака) составляет 2,5% периферических раков легкого*. и
Клиническая картина, предшествующая формированию полости стертая нет типичных для абсцесса двух стадий развития болезни. Характерен приступообразный коклюшеподобныи кашель с инспираторным стридором, скудной мокротой. Может быть кровохарканье, которое продолжается длительное время.
Возникают одышка, боли в грудной клетке тупого характера, иногда - с широкой иррадиацией.
Наиболее часто полостная форма рака локализуется в верхних отделах легких
ПД. В анализе крови выявляется повышенная СОЭ без лейкоцитоза и сдвига лей-коцитарной формулы влево.
В мокроте могут определяться атипические клетки, эритроциты, эластические волокна. Когда в зону распадающейся опухоли вовлечен старый туберкулезный очаг, в мокроте могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза.
Рентгенологически установлено, что распад опухоли может происходить довольно быстро, в среднем - за неделю. Наружная стенка полости имеет полициклические контуры, вначале - довольно четкие. Позднее, при возникновении ателектаза или перифокальной пневмонии, появляется перифокальная инфильтрация.
Стенки полости толстые (более 5 мм), толщина их неравномерная. Внутренние очертания полости неровные. Характерна бахромчатость. Жидкости в полости обычно немного. Определяется широкая и грубая отводящая «дорожка» к корню легкого. За счет увеличенных лимфатических узлов корни легких расширены.
Томографически выявляются обрыв соответствующего бронха, неровность его контуров и сужение просвета. Попытка контрастировать полость через приводящий бронх обычно безуспешна. Иногда опухоль бронха может определяться при бронхоскопическом исследовании. Доказательством рака легкого является деструкция прилежащих ребер. Компьютерная томография.
76.4.2. Если полость связана с распадом в зоне ателектаза дистальнее рака бронха, то у больного клиническая симптоматика рака бронха сочетается с ателектазом.
ПД. На рентгенограммах, томограммах и бронхоскопически обнаруживаются опухолевый узел, расположенный нейтральнее полости, а также метастазы в корнях легких.
76.4.3. Полость может быть связана с распадом в зоне перифокального воспаления при параканкрозной пневмонии. Клиническая симптоматика рака легкого сочетается с пневмонией.
ПД. На рентгенограммах и томограммах виден опухолевый узел большой интенсивности. Могут определяться бугристые контуры опухоли, метастазы в корнях легких.
76.4.4. Легочная форма лимфогранулематоза может осложниться образованием полости вследствие некроза легочной ткани.
Характерны клиническая симптоматика лимфогранулематоза, увеличение интратора кальных и периферических лимфатических узлов и селезенки.
ПД. Рентгенологически выявляются увеличение интраторакальных лимфатических узлов и формирование полости в легком, которая может достигать значительной величи ны и обычно бывает тонкостенной.
Данные гистологического исследования биопсированного лимфатического узла опи саны выше (см. 59.4.1.).
~7Р^Гграух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1987. С. 421.
375
76.5. Эмфизематозные буллы, или альвеолярные кисты, - тонкостенные полости в легких, образовавшиеся в результате атрофии и разрыва межальвеолярных перегородок. Чаще они наблюдаются у мужчин в возрасте до 50 лет.
Больные с эмфизематозной буллой небольших размеров (диаметр 1-5 см) чаще всего не предъявляют жалоб. При гигантских (диаметр 10-15 см) буллах бывают затрудненное дыхание, боли в груди, кашель, кровохарканье. Нередко отмечается осложнение спонтанным пневмотораксом.
ПД. Рентгенологически эмфизематозные буллы небольших размеров выявляются субплеврально. Располагаются они обычно в обеих верхних долях. Чаще буллы множественные, овальной или круглой формы.
Стенки полостей тонкие, но при выраженном пневмосклерозе они могут быть неравномерной толщины. Внутренний контур стенки четкий, ровный. Наружная стенка неровная и нечеткая.
Гигантские эмфизематозные буллы одинаково часто локализуются справа и слева, занимают одну долю, резко растягивая ее. Обычно полости одиночные, неправильной формы, с четкими и ровными контурами, иногда - с внутренними перегородками Изредка в полости буллы можно видеть уровень жидкости в виде мениска. При бронхографии полость не контрастируется.
376
Походки (ходьбы) 1Я расстройства
цл Походки (ходьбы) расстройства
77.1. Поражение нервной системы
77.1.1. Торсионная дистония
77.1.2. Мозжечковая атаксия
77.1.3. Корковая атаксия
77.1.4. Сенситивная атаксия
77.1.5. Атаксия семейная Фридрейха
77.1.6. Атаксия при рассеянном склерозе
77.1.7. Атаксия наследственная мозжечковая Пьера Мари
77.1.8. Атаксия - телеангиэктазия Луи - Бар
77.1.9. Атетоз
77.1.10. Атетоз двойной
77.1.11. Пояснично-крестцовый радикулит
77.1.12. Боковой амиотрофический склероз
77.1.13. Ботулизм
77.1.14. Гийен - Вернике энцефалопатия
77.1.15. Галленворден - Шпатца болезнь
77.1.16. Гемибаллизм
77.1.17. Болезнь Крейцфельдта-Якоба
77.1.18. Синдром Леша - Нихена (гиперурикемия)
77.1.19. Синдром Маринеску - Шегрена
77.1.20. Паллидарная дегенерация
77.1.21. Панэнцефалит подострый склерозирующий
77.1.22. Поражение нервной системы при отравлении марганцем
77.1.23. Поражение нервной системы при отравлении мышьяком
77.1.24. Интоксикация ртутью
77.1.25. Отравление тертаэтилсвинцом
77.1.26. Отравление трикрезилфосфатом
77.1.27. Хронический алкоголизм
П. 77.1.28. Рефсума болезнь
П. 77.1.29. Рецидивирующая краниальная полиневропатия
77.1.30. Русси - Леви синдром
77.1.31. Семейная спастическая параплезия (болезнь Штрюмпеля)
77.1.32. Степпаж
77.1.33. Таламический синдром Дежерина - Русси
77.1.34. Фуникулярный миелоз
77.1.35. Хартнапа болезнь
77.1.36. Хорея Хантингтона
77.1.37. Цистицеркоз
П. 77.1.38. Шая - Дрейджера синдром
377
77.1.39. Энцефалит клещевой (весенне-летний эндемический энцефалит)
77.1.40. Энцефалит периаксиальный Шильдера
77.1.41. Энцефаломиелит острый (первичный) рассеянный
77.1.42. Интоксикация хлорорганическими соединениями
77.1.43. Пеллагра
77.1.44. Невриты токсические
77.1.45. Абсцесс большого мозга и мозжечка
77.1.46. Миелопатия дискогенная
77.1.47. Миелит
77.1.48. Синдром Ламберта - Итона
77.1.49. Алкоголизм (неврологические осложнения)
77.2. Заболевания ЛОР-органов
77.2.1. Вестибулярная атаксия
77.2.2. Вертебробазилярные расстройства
при патологии шейного отдела позвоночника
77.2.3. Синдром Барре - Льеу
77.2.4. Синдром Барани
77.2.5. Болезнь Меньера
77.2.6. Синдром Слюдера (синдром крылонебного узла)
77.3. Заболевания суставов, мышц, костей
77.3.1. Полимиозит при саркоидозе
77.3.2. Лептоспироз
77.3.3. Туляремия
77.3.4. Нарушения всасывания кальция, гиповитаминоз D
77.3.5. Несовершенное костеобразование (синдром Ван дер Хуве)
77.3.6. Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета)
77.3.7. Остеохондропатии
77.3.8. Склерозирующий остеомиелит Гарре
77.3.9. Туберкулезное поражение костей
77.3.10. Климактерическая, старческая остеомаляция
77.3.11. Болезнь Бехтерева
77.3.12. Подагра
77.3.13. Псориатический артрит
77.3.14. Ревматоидный артрит
77.3.15. Дерматомиозит
77.3.16. Лайм-боррелиоз
77.3.17. Туберкулезный артрит
77.3.18. Туберкулез Понсе
77.3.19. Бруцеллезный артрит
77.3.20. Иерсиниоз
77.3.21. Неспецифический язвенный колит
77.3.22. Болезнь Крона
П. 77.3.23. Болезнь Уиппла
77.3.24. Болезнь Рейтера
77.3.25. Деформирующий остеоартроз
77.3.26. Болезнь Кашина - Бека (уровская болезнь)
77.3.27. Периартрит тазобедренного сустава
77.3.28. Фиброзиты
77.3.29. Токсоплазмоз
378
77.4. Эндокринные болезни
77.4.1. Гиперальдостеронизм
77.4.2. Сахарный диабет
77.4.3. Гипогликемия
77.4.4. Тиреотоксикоз
77.4.5. Гипотиреоз
77.4.6. Гиперпаратиреоз
77.4.7. Гиперкортицизм
77.5. Заболевания крови
77.5.1. Миоглобинурия
77.5.2. Гемоглобинурия
77.5.3. Парапротеинелический гемобластоз
77.6* Поражение артерий
77. Расстройство походки - нарушение координации движений. Нормальная ко-ординация движений обусловлена содружественной и высокоавтоматизированной деятельностью нескольких отделов центральной нервной системы - мозжечка, вестибулярного аппарата, проводников глубокой чувствительности, коры лобной и височной областей. Центральным органом координации движении является мозжечок.
Принято выделять следующие виды патологической походки:
1) параспастическая - у больных с нижним спастическим парапарезом;
2) гемиплегическая - обусловлена спастическим гемипарезом (поза Вернике -Манна - Wernicke - Mann);
3) паретическая - при периферических парезах ног;
4) петушиная - развивается при поражении малоберцового нерва;
5) атаксическая - «пьяная походка» - при поражении мозжечка, при поражении задних канатиков - «штампующая походка»;
6) кукольная - при экстрапирамидных поражениях (паркинсонизм). Больной двигается мелкими шажками;
7) танцующая походка - характерна для хореи;
8) «утиная» походка - наблюдается при миопатии;
9) истерическая походка (походка Тодда) - больной «тащит» ногу за собой, нередко перемещая ее руками.
77.1. Поражения нервной системы.
77.1.1. Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония). Наследственное прогрессирующее экстрапирамидное заболевание. В патогенезе заболевания - изменения функциональной активности экстрапирамидных нейротрансмиттерных систем, главным образом дофаминергических систем. Различают генерализованную и локальную формы заболевания. Генерализованная форма характеризуется наличием выраженных распространенных тонических гиперкинезов, охватывающих мышцы туловища, шеи, конечностей. В результате гиперкинезов туловище больного выгибается в разные стороны, искривляется по типу вращения вокруг продольной оси. Нередко позвоночник причудливо искривляется с образованием патологического лордоза. Голова резко запрокидывается назад, наклоняется в стороны или вперед, конечности занимают часто необычные, вычурные позы. Гиперкинезы резко усиливаются при ходьбе, в состоянии покоя уменьшаются. Торсионная дистония может развиваться и при других наследственных экстрапирамидных заболеваниях, воспалительных и сосудистых патологических процессах, травме, опухоли
379
мозга, в результате токсического действия ряда соединений (отравление марганцем, длительное использование нейролептиков и L-ДОПА).
Локальная форма торсионной дистонии характеризуется изменением тонуса и гиперкинезами отдельных групп мышц (неправильная установка стоп с изменением походки, синдром писчего спазма, спастическая кривошея, оромандибулярная дистония, блефароспазм, спазмотпческая дисфагия).
ПД. Консультация невролога.
БФТ. При преобладании в клинической картине мышечной экстрапирамидной ригидности благоприятный эффект будут оказывать препараты L-ДОПА - мадокар, наком с добавлением препаратов дофаминергического действия - агонисты дофамина, ингибиторы МАО, мпдантан, а также препараты бензодиазепинового действия -антелепсин, сибазон, хлордиазепоксид (при возникновении 1иперкинезов).
77.1.2. Мозжечковая атаксия. Атаксия - это нарушение координации движений, одно из часто наблюдаемых в практике расстройств моторики.
Сила в конечностях может быть сохранена полностью. Однако движения становятся неловкими, неточными, нарушается их преемственность и последовательность, нарушается равновесие при стоянии и ходьбе.
Мозжечковая атаксия наблюдается при поражении vermis cerebelli, полушарий и ножек мозжечка.
В позе Ромберга или при ходьбе больной отклоняется и падает в сторону пораженного полушария мозжечка. При поражении vermis cerebelli наблюдается падение в разные стороны, нередко назад. При ходьбе больной пошатывается, широко расставляя ноги («пьяная походка»). Резко нарушается фланговая походка. Движения неловки, размашисты. Замедлена и координация движения (более выражена на стороне поражения). Зрительный контроль за движениями мало влияет на выраженность координационных нарушений.
Речь больных становится замедленной, растянутой, толчкообразной, иногда скандированной. Почерк сильно размашистый, неровный, возникает макрография. Обычно снижается мышечный тонус, больше на стороне поражения, иногда понижаются и сухожильные рефлексы. Мозжечковая атаксия наблюдается при рассеянном склерозе, опухолях мозга, энцефалитах, сосудистых очагах в мозжечке и стволе мозга.
ПД. Консультация невролога.
77.1.3. Корковая атаксия. Развивается преимущественно при поражении лобной доли мозга вследствие дисфункции лобно-мосто-мозжечковой системы.
Появляется неустойчивость при ходьбе, особенно на поворотах, уклонение в сторону, противоположную пораженному полушарию.
Контроль зрения мало влияет на степень атаксии. При тяжелом поражении лобной доли больной совсем не может стоять и ходить (астазия - абазия).
Лобная атаксия сопровождается также и другими расстройствами - изменениями психики, хватательного рефлекса, нарушением обоняния. Лобную атаксию от мозжечковой отличает симптом гипотонии в атактичной конечности. Причины лобной атаксии различны: опухоли мозга, абсцессы, нарушения мозгового кровообращения.
ПД. Основывается на данных невролога с использованием инструментальных и других методов (компьютерная томография, люмбальная пункция, пункция абсцесса мозга и пр.).
77.1.4. Сенситивная атаксия. Возникает при поражении задних стволов спинного мозга (пучков Голля и Бурдаха - Goll - Burdach), значительно реже - при поражении периферических нервов, задних корешков, зрительного бугра, коры теменной
380
доли мозга (спинная сухотка, фуникулярный миелоз, некоторые формы иолиневоо-патии, сосудистые нарушения, опухоли). г 1
В зависимости от локализации поражения атаксия может быть выражена во всех конечностях, либо только в ногах, в одной ноге или руке. Наиболее характерны явления сенситивной атаксии, возникающие при расстройстве суставно-мышечного чувства в нижних конечностях (дефицит витамина В,2 - кобамамида)
Наблюдается общая неустойчивость. При ходьбе больной чрезмерно сгибает ноги в коленных и тазобедренных суствавах и с излишней силой опускает их на пол («штампующая походка»). Нередко возникает ощущение ходьбы по толстому ковру или вате. При ходьбе больной старается постоянно смотреть себе под ноги, чтобы с помощью зрительного контроля компенсировать нарушение походки. Закрывание глаз резко усиливает явления атаксии.
ПД. Консультация невролога. Исследование крови и стернального пунктата позволяет определить дефицит витамина В12 (макроцитарная, мегалобластическая анемия). В ряде случаев целесообразно использовать для лечения кобаламид («ех juvantibus»).
77.1.5. Атаксия семейная Фридрейха (Friedreich). Это хроническое прогрессирующее заболевание, основным клиническим проявлением которого является атаксия, обусловленная, главным образом, комбинированным поражением спинальных систем.
Заболевание наследственное, связанное с дегенерацией задних и боковых столбов спинного мозга.
Биохимические механизмы патогенеза болезни заключаются в нарушении метаболизма аминокислот, а также снижении активности церебральных холинергических систем. Основной симптом болезни - атаксия. Больные ходят, широко расставляя ноги, отклоняясь от прямого направления в обе стороны; походка неуверенная, неуклюжая. Наблюдается также статическая атаксия.
По мере развития заболевания нарушения координации распространяются на руки, мышцы грудной клетки, лицо. Нарушается почерк, могут развиться своеобразные атаксические нарушения дыхания, изменяется мимика. Речь медленная, не-модулированная, толчкообразная. Иногда при активных движениях наблюдаются гиперкинезы.
Характерным и ранним признаком болезни является отсутствие или снижение сухожильных и надкостничных рефлексов.
Имеется снижение глубокой чувствительности. Типичный признак болезни -крупноразмашистый нистагм.
Атаксии Фридрейха свойственны различные экстраневральные нарушения. Наиболее частые из них - изменение скелета и поражение сердца. Изменение скелета проявляется кифосколиозом и характерным изменением формы стопы (увеличение свода стопы и экстензия пальцев, главным образом, первого пальца в основной фаланге).
Поражение сердца проявляется тахикардией, приступоообразной болью в области сердца, одышкой при физической нагрузке, расширением границ сердца, систо лическим шумом. На ЭКГ - нарушение ритма, изменения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, Деформация предсердного зубца, ередко отмечаются врожденные пороки сердца. В ряде случаев атаксия сочетается с диа^ е том, инфантилизмом и гипогонадизмом. В единичных случаях атаксия ридреиха сочетается с врожденной катарактой. Больные часто подвержены различным инфек Ционным заболеваниям. Болезнь обычно начинается в возрасте 6 1 лет.
381
ПД. Необходима консультация невролога. На ЭЭГ отмечаются нарушения ос- и p-ритма, наличие нерегулярных острых волн и групп медленных колебаний.
77.1.6. Атаксия при рассеянном склерозе. Заболевание напоминает атаксию Фридрейха, но начало болезни более позднее, течение ремиттирующее, и, как правило, наблюдается повышение глубоких рефлексов, часто изменяется глазное дно, возникают глазодвигательные расстройства. Атаксия может сочетаться с патологическими пирамидными симптомами. Отсутствует семейный характер заболевания.
ПД. Консультация невролога.
77.1.7. Атаксия наследственная мозжечковая Пьера Мари (Pierre Marie). Хроническое прогрессирующее заболевание, которое проявляется мозжечковой атаксией. Основной патологоанатомический признак болезни - гипоплазия мозжечка, в некоторых случаях - атрофия нижних олив, варолиева моста мозга.
Мозжечковая атаксия носит характер, сходный с атаксией Фридрейха. Заболевание начинается с нарушения походки, затем присоединяется атаксия в руках, нарушаются речь и мимика.
Больных могут беспокоить стреляющие боли в ногах, в области поясницы, непроизвольные мышечные вздрагивания. Сухожильные рефлексы повышены. Часто возникают глазодвигательные нарушения - птоз, парез отводящего нерва, недостаточность конвергенции, в ряде случаев наблюдается атрофия зрительных нервов, симптом Аргайлл Робертсона (D. Argyll Robertson), сужение полей зрения и снижение остроты зрения. Чувствительных расстройств обычно не наблюдается.
Характерный признак мозжечковой атаксии - изменение психики - депрессивные состояния, снижение интеллекта. Средний возраст начала болезни - 34 года.
ПД. При КТ выявляется атрофия мозжечка и ствола головного мозга.
77.1.8. Атаксия - телеангиэктазия Луи - Бар (Louis - Ваг). Заболевание наследственное. Характеризуется мозжечковой атаксией. Характерно сочетание с иммунодефицитом, гипоплазией вилочковой железы и телеангиэктазиями. При патологоанатомическом исследовании выявляется первичная дегенерация коры мозжечка, главным образом грушевидных нейронов (клеток Пуркинье - Purkinje) и гранулярных клеток, с последующей атрофией белого вещества. Болезнь начинается в раннем детском возрасте с атактических расстройств, которые постепенно прогрессируют, к 10 годам ходьба становится невозможной.
В ряде случаев наблюдаются и экстрапирамидные симптомы - гипокинезия, гиперкинезы атетоидного или миоклонического типа, поражение черепных нервов, понижение сухожильных рефлексов, умственная отсталость.
Приблизительно с 3-летнего возраста появляются телеангиэктазии в области бульбарной конъюнктивы глаз, затем они распространяются на кожу лица, конечностей, туловища. Имеется большая наклонность к повторным инфекционным заболеваниям - синуситы, риниты, тонзиллиты, бронхиты, пневмонии.
Характерен высокий риск возникновения злокачественных опухолей.
ПД. Отмечены комбинированные нарушения клеточного и гуморального иммунного ответа - дефицит Т-зависимых лимфоцитов и иммуноглобулинов класса А. Консультация невролога.
77.1.9. Атетоз. Гиперкинез, который характеризуется медленными тоническими насильственными движениями, захватывающими одновременно мышечные агонисты и антагонисты.
Наблюдаются вычурные и червеобразные насильственные движения, распространяющиеся преимущественно на дистальные отделы конечностей, мышцы лица.
382
Атетоз наблюдается при различных заболеваниях, которые сопровождаются поражением подкорковых образований головного мозга, при наследственных экстса-пнрамидных заболеваниях (торсионная дистония, гепатоцеребральная дистрофия хорея Гентингтона), неироинфекциях, детских церебральных параличах травмах мозга, нарушениях мозгового кровообращения, интоксикациях.
Сходная с атетозом картина может возникать при выпадении глубокой чувствительности (псевдоатетоз).
77.1.Ю. Атетоз двойной. Врожденное заболевание, проявляющееся двусторонним атетозным гиперкинезом. Двойной атетоз относится к группе детских цереб-ральных параличей и является следствием уже закончившегося патологического процесса в еще не сформированном полностью головном мозге. Патологический процесс обусловлен нейроинфекцией, перенесенной внутриутробно или в первые дни после рождения, аномалией развития, травмой во время родового акта, которая вызывает гипоксию или кровоизлияния в подкорковых узлах, резус-несовместимос-тью крови матери и плода.
Насильственные движения распространяются преимуществено на дистальные отделы конечностей, главным образом кисти рук, мышцы лица, языка, шеи. Характерна выраженная изменчивость тонуса, которая обозначается как подвижный спазм.
На фоне гипотонии в отдельных мышечных группах может возникать резкое повышение тонуса, вновь сменяемое гипотонией. Гиперкинезы усиливаются при произвольных движениях, волнениях, исчезают во сне. У многих больных сразу после рождения наблюдаются эпилептические припадки.
Интеллект в большинстве случаев не страдает.
77.1.11. Пояснично-крестцовый радикулит (радикулопатии). Заболевания корешков спинного мозга чаще связано с остеохондрозом позвоночника (дископатии), реже наблюдаются другие причины - опоясывающий лишай, опухоли спинного мозга, острая демиелинизирующая полирадикулопатия Гийена - Баре (Guillain - Barre), бактериальные и вирусные менингиты.
Задние корешки поражаются чаще передних (чаще L([I-SI сегменты). В 90% случаев люмбоишалгический синдром обусловлен сдавлением корешков Lv-Sr Болям нередко сопутствует слабость сгибателей и разгибателей большого пальца или всей стопы.
Часто выпадает ахиллов рефлекс.
Типичен симптом Ласега.
Если возможны движения, то походка резко нарушается - движения скованы, фиксирован поясничный отдел позвоночника.
ПД. Рентгенологическое исследование позвоночника при радикулитах обычно обнаруживает остеохондроз. При диагностике радикулопатий используются миелография, компьютерная томография, исследование церебральной жидкости.
Консультация невролога.
77.1.12. Боковой амиотрофический склероз. Хроническое прогрессирующее за болевание нервной системы, обусловленное поражением сегментарно-ядерных мо нонейронов спинного мозга и мозгового ствола, а также корковых двигательных кле ток. Заболевание регистрируется как спорадическое. м
В клинической картине патология скелетной мускулатуры является ведущей, е признаки - спастико-атрофические парезы и параличи. Наиболее типичное место локализации атрофий в начале заболевания - дистальные отделы конечностей, реже проксимальные. Отмечается преобладание пареза над атрофией. Другой кардин ный признак болезни - пирамидная недостаточность. Она проявляется мышеч
383
111пертонiieii. В конечностях спастичность отмечается одинаково часто, но резче она выражена в ногах. Больные отмечают тугоподвижность и скованность ног при ходьбе, что может нарушать нормальную походку.
’ ПД. Опирается на данные неврологического исследования специалиста-невролога.
77.1.13. Ботулизм. Неврологический симптомокомплекс возникает при ботулизме в связи с расстройством нервно-мышечной передачи. Развивается пресинаптичес-кля блокада из-за прекращения освобождения ацетилхолина. Ботулизм является ток-сикоинфекцпей: вместе с зараженной пищей (некачественные мясные, рыбные, овощные. грибные консервы) в организм попадает токсин и бактерии ботулизма в виде спор. Токсин гематогенно поражает нервную систему и внутренние органы.
При морфологическом исследовании нервной системы обнаруживаются энцефалит, ботулинические радикулоневриты.
Кроме слабости, головной боли, диплопии, светобоязни, желудочно-кишечных расстройств появляется шаткая походка.
В неврологической симптоматике наблюдаются глазодвигательные, бульбарные, дыхательные расстройства.
ПД См. 41.1.7.
77.1.14. Гийена - Вернике энцефалопатия (Guillain - Wernicke) (верхний геморрагический полиэнцефалит). Это острое или подострое поражение среднего мозга и гипоталамуса вследствие дефицита витамина Вг
Причины дефицита различны - нарушения диеты, алкоголизм, рак желудка, неукротимая рвота беременных, рвота при отравлении препаратами наперстянки, хронический гемодиализ. Ранние симптомы - рвота и нистагм. Позднее развиваются сопор или кома. При выходе из комы определяются офтальмопатия и атаксия.
У многих больных отмечается полиневропатия, реже - региональные геморрагии. В отличие от энцефалита другой природы при энцефалопатии Гайе - Вернике наблюдается не гипер-, а гипотермия. Также отсутствует плеоцитоз в цереброспинальной жидкости.
ПД. Диагноз ставится неврологом.
77.1.15. Галлерворден - Шпатца (Hallervorden - Spatz) болезнь. Заболевание характеризуется прогрессирующей экстрапирамидной ригидностью, акинезией, гиперкинезами и деменцией.
Наследственное заболевание неизвестной этиологии. Основное проявление болезни - прогрессирующая экстрапирамидная ригидность в сочетании с гиперкинезами хореоатетоидного характера, что может нарушать походку.
Патологические позы конечностей приводят к деформации суставов. Часто наблюдается дрожание конечностей паркинсонического типа.
ПД. Диагноз выставляется специалистом - неврологом.
При компьютерной томографии и цистернографии может выявляться гидроцефалия. Диффузная атрофия вещества мозга диагностируется с помощью ядерно-магнитного резонанса.
77.1.16. Гемибаллизм. Гиперкинез, характеризующийся бросковыми и вращательными движениями в конечностях, на стороне, противоположной очагу поражения субталамического ядра Льюиса. В отличие от гемихореи гемибаллизм максимально выражен в проксимальных суставах конечностей. Нарушается походка больных,
ПД. Основывается на данных неврологического исследования.
77.1.17. Болезнь Крейтцфельда - Якоба (Creutzfeldt - Jakob). Прогрессирующее заболевание нервной системы с быстро развивающимися психическими нарушениями, пирамидными и экстра пирамидным и симптомами.
Болезнь отнесена к медленным инфекциям нервной системы из группы спонгио-формных энцефалопатий. Описаны случаи заражения здоровых людей от больных лиц (при пересадке роговицы в процессе нейрохирургических операций) Заболевание возникает в возрасте 40-60 лет одинаково часто у мужчин и женщин Клинические симптомы чрезвычайно вариабельны. В первой стадии болезни нарушается эмоционально-волевая сфера (тревога, депрессия, замедленность мышления периоды эйфории). Отмечается неустойчивость при ходьбе. Во второй стадии развивается прогрессирующая деменция, парезы конечностей или гиперкинезы.
ПД- На ЭЭГ регистрируются спайк-волны и ритмические медленные двух-трех-фазные комплексы.
В отдельных случаях проводят диагностическую биопсию мозга.
77.1.18. Синдром Леша - Нихена (Lesch - Nyhan) (гиперурикемия). Проявления синдрома возникают на втором году жизни - хореоатетоз, дистония, умственная отсталость. Характерна аутоагрессия (откусывание губ, языка, фаланг пальцев). Нередки явления спастического церебрального паралича. В основе болезни первичная гиперурикемия с постепенным повышением содержания мочевой кислоты в крови и моче.
ПД. Признаки подагры, гематурия, кристаллурия, нефропатия, мочекаменная болезнь. Увеличен уровень креатина. Нередко развивается мегалобластическая анемия.
77.1.19. Синдром Маринеску - Шегрена (Marinescu - Sjogren). Характеризуется триадой симптомов - мозжечковой атаксией (см. 77.1.2.), олигофренией и катарактой.
Наследственная патология, отмечается высокий процент (60%) кровного родства родителей. Начало болезни относится к детскому возрасту с дальнейшим прогрессированием симптомов.
Другие симптомы болезни - эпилепсия, парезы взора, нистагм, косоглазие, амио-трофии.
77.1.20. Паллидарная дегенерация. Болезнь начинается в возрасте от 13 до 30 лет. Клиническое проявление - скованность и анормальные позы в стопах, что нарушает походку. Затем наступает медленная генерализованная ригидность и присоединение гиперкинезов, чаще дистонического характера. В поздней стадии болезни развиваются псевдобульбарные симптомы. В детском возрасте (при начале заболевания) наблюдаются гиперкинезы хореоатетонического характера, что нарушает походку.
Предполагается наследственная природа заболевания с аутосомно-рецессивным типом передачи.
77.1.21. Панэнцефалит подострый склерозирующий. Прогрессирующее заболевание нервной системы, поражающее преимущественно детей и людей молодого возраста (от 5 до 15 лет). Возбудитель болезни - вирус, имеющий сходство с вирусом кори.
Проявления болезни включают сочетание симптомов интеллектуал ьно-мнести ческой деградации (слабоумия) с двигательными нарушениями в форме гиперкинезов, эпилептических припадков, изменений мышечного тонуса, трофических и веге тативных расстройств.
ПД. В развернутой стадии болезни характерны изменения Э в форме паро ксизмов медленных гиперсинхронных разрядов и разрозненных комплексов острых волн.
77.1.22. Поражение нервной системы при отравлении марганцем. Отравление марганцем возможно при поступлении его в организм в виде пыли через дыха
385
ныс пути И пищеварительный тракт, при дуговой сварке электродами, содержащими марганец. Обычно наблюдаются хронические отравления.
Появляются общая слабость, вегетативная лабильность, потливость, быстрая утомляемость, сонливость. При длительной интоксикации развивается картина мар-ганиевого паркинсонизма* психическая и двигательная заторможенность, амимия, адинамия, общая скованность, повышение тонуса по экстрапирамидному типу. Возможны случаи нарушения мышечного тонуса преимущественно в мышцах нижних конечностей («петушиная походка»).
ПД. Консультации невролога и профпатолога.
77.1.23. Поражение нервной системы при отравлении мышьяком. Мышьяковый полиневрит развивается у лиц, которым по характеру работы приходится соприкасаться с препаратами, содержащими мышьяк.
При хронической интоксикации наблюдаются риниты, фарингиты, ларингиты, эрозии и перфорация носовой перегородки, поражение кожи (дерматиты, мелано-дерматиты, бородавки). Нарушение походки может возникать при симптомах полиневропатии: при нарастании чувствительных и двигательных расстройств развиваются атаксия, парезы, мышечная гипотония. Поражаются больше всего ноги, особенно страдают разгибатели стоп.
ПД. Консультация невролога.
77.1.24. Интоксикация ртутью. Чаще наблюдается хроническое отравление ртутью. Оно возникает при длительном вдыхании паров ртути, реже - при попадании ртути на кожу или в желудочно-кишечный тракт. Сначала наблюдаются общая слабость, сонливость, головная боль, эмоциональная и вегетативная лабильность, потливость, периодические судороги в икроножных мышцах.
Затем выявляется мелкоразмашистое дрожание рук, век, языка.
При более тяжелых отравлениях возникают депрессия, навязчивые состояния, зрительные и слуховые галлюцинации. Дрожание становится крупноразмашистым, распространяется на мышцы конечностей, головы и туловища (меркуриальный тремор). Дрожание в нижних конечностях может нарушать походку больного.
ПД. Обнаружение ртути в моче, каловых массах, слюне.
77.1.25. Отравление тетраэтилсвинцом. При хроническом отравлении тетраэтилсвинцом возникает картина хронической энцефалопатии: резкое снижение памяти, адинамия, мышечная гипотония, дрожание конечностей, век, акинетический синдром.
Выражены вегетативные расстройства - общая слабость, повышенное слюнотечение, тремор пальцев рук, гипотермия, брадикардия, гипотензия, головная боль, кошмарные сновидения.
Может развиться амиостатический синдром.
ПД. Обнаружение свинца в моче. Увеличение базофильной зернистости эритроцитов.
77.1.26. Отравление трикрез ил фосфатом. Триклезил фосфат применяется в промышленности как пластификатор при производстве нитролаков, клея, искусственных кож и пленок, в составе смазочных масел. Отравления возможны при попадании препарата на кожу или приеме внутрь. Тяжелые отравления проявляются диспептичес-кими расстройствами, болью в икроножных мышцах, парестезиями в ногах.
В связи с развитием парезов нижних конечностей нарушается ходьба. Затем парезы (и параличи) приобретают спастический характер в связи с вовлечением в процесс спинного мозга. Иногда возникают психотические явления. Стойкие двигательные нарушения обусловлены развитием контрактур.
386
ПЛ.21. Хронический алкоголизм. Нарушения ходьбы при алкоголизме могут быть обусловлены двумя неврологическими состояниями: алкогольной мозжечко-вой дегенерацией и алкогольной полиневропатией.
Алкогольная полиневропатия чаще и более глубоко поражает нижние конечности с развитием сенситивной атаксии и «псевдотабеса». Иногда присоединяются симп-томы смешанной полиневропатии с дистальными атрофическими парезами
ПД. Опирается на данные анамнеза.
77.1.28. Болезнь Рефсума (Refsum). Редкое заболевание из группы липндозов, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клиническая картина складывается из полиневропатии с амиотрофиями и парезами, мозжечковой атаксии, глухоты, аносмии и зрачковых нарушений. Этому сопутствует ихтиоз и пигментный ретинит, обусловливающий гемералопию и сужение полей зрения. Нередко отмечаются неспецифические изменения миокарда, которые могут стать причиной внезапной смерти. Начало болезни варьирует в больших пределах (от первого до четвертого десятилетия жизни); первыми признаками могут быть вялые параличи конечностей.
ПД. Высокий уровень фитановой кислоты в крови и моче. Белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости.
77.1.29. Рецидивирующая краниальная полиневропатия. На протяжении жизни возникают «пароксизмы» одновременного поражения нескольких черепных нервов с одной или двух сторон. Приступы затяжные - несколько недель или месяцев.
При каждой атаке приступы могут изменять клиническую симптоматику. Чаще других поражаются глазодвигательные нервы, лицевой, тройничный, реже - нервы каудальной группы. Офтальмоплегии сопутствуют арефлексия и атаксия (синдром Фишера - Fischer).
Причиной рецидивирующей краниальной полиневропатии могут быть ишемические атаки в русле сосудов, снабжающих черепные нервы (диабет).
77.1.30. Русси - Леви (Roussy - Levy) синдром (наследственная арефлекторная дистазия, атаксия - арефлексия). Заболевание относится к группе наследственных атаксий, как правило, начинается в детском возрасте. Дети начинают поздно ходить. Развивается атаксия при ходьбе, прогрессирующая слабость и атрофии в дистальных отделах конечностей, особенно в мышцах голени («ноги аиста»). Часто отмечаются тремор рук, расстройство болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Иногда снижена глубокая чувствительность, отсутствуют реакции зрачков на свет. У некоторых больных возникают врожденная катаракта, косоглазие, слабоумие, изменения кожи.
ПД. На ЭМ Г выраженное снижение скорости проведения импульса по моторным исензорным волокнам.
77.1.31. Семейная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпеля - Strumpell). Хроническое прогрессирующее наследственное заболевание, основным признаком которого является двустороннее поражение спинальных пирамидных путей.
Основным его проявлением бывает нижний спастический парапарез. Заболевание развивается постепенно, вначале появляются быстрая утомляемость ног, ихту-гоподвижность. По мере прогрессирования заболевания возникают клонусы стоп и коленных чашечек, патологические рефлексы разгибательного и сгибательного типа. Появляется характерная спастическая походка - приведение бедра, деформация стоп по типу pes equino - varus. Могут иметь место контрактуры и деформации суставов. Интеллект сохранен.
ПД. Необходимо тщательное исследование невролога.
77.1.32. Степпаж. Расстройство походки вследствие паралича разги ателеи стоп, что побуждает больного более форсированно сгибать при ходь е ноги в коленных
387
суставах, чтобы не цепляться носками за землю («петушиная походка»). Чаще всего это наблюдается при полиневритах, невральной амиотрофии Шарко - Мари - Тута (Charcot - Marie - Tooth), миотонии, срединной грыже поясничного диска.
77 j.33. Таламический синдром Дежерина - Русси (Dejerine - Roussy). Синдром проявляется болью в половине тела, противоположной очагу поражения мозга, ге-мпанестезией, гемпатаксией, хореатическим гиперкинезом и своеобразным положением руки («таламическая рука»).
Особенно характерна очень резкая, мучительная, каузалгического типа боль, которую больной не всегда может четко локализовать (ощущение жжения, горения, холода и т.д.). Боль усиливается от прикосновения, сильного освещения, резкого стука, от неприятных переживаний. Иногда присоединяются вегетативные расстройства, насильственный смех и плач, парез мимической мускулатуры. Синдром развивается при поражении зрительного бугра, чаще всего при нарушениях кровообращения в ветвях задней мозговой артерии, питающих зрительный бугор.
77.1.34. Фуникулярный миелоз. Это подострая комбинированная дегенерация спинного мозга.
Причиной болезни являются дефицит витамина В12, очень редко - дефицит фолиевой кислоты.
Исподволь появляются парестезии в стопах (чувство покалывания, жжения или ползанья мурашек), затем присоединяются нарушения глубокой чувствительности, сенситивная атаксия и слабость в ногах.
Парезы в ногах могут носить либо спастический, либо вялый характер. Постоянно обнаруживаются патологические рефлексы стопы - симптом Бабинского и др. Сочетание пирамидных симптомов с вялыми парезами - характернейшая особенность болезни. Сопутствуют нарушения тазовых органов (императивные позывы к мочеиспусканию, задержка или недержание мочи, кала, импотенция).
Основные трудности диагностики возникают в тех случаях, когда неврологические симптомы развиваются раньше появления анемии.
ПД. Сочетание неврологических расстройств с симптомами макроцитарной (мегалобластической) анемии.
Диагноз подтверждается стернальной пункцией (мегалобластоидный тип кроветворения) и быстрым эффектом после применения кобамамида (одна из форм витамина В12).
77.1.35. Хартнапа болезнь (Hartnup). Наследственное заболевание с аутосомно-рециссивным типом передачи. Развивается с детства. Болезнь характеризуется пел-лагроидными изменениями кожи, включая резко повышенную чувствительность ее к свету, мозжечковой атаксией, изменениями психики (вплоть до деменции).
Иногда наблюдаются поражения периферической нервной системы, пирамидные знаки, обмороки, головная боль. Течение болезни благоприятное. С возрастом ее клинические проявления значительно уменьшаются.
В основе болезни - нарушение всасывания триптофана в кишечнике и его реабсорбции в почечных канальцах. Это приводит к недостатку никотиновой кислоты, а также к избыточной выработке индольных производных бактериями толстого кишечника. Мозжечковые нарушения обусловлены интоксикацией индольными соединениями.
ПД. Гипераминоацидурия, избыточное выделение с мочой индикана и индольных соединений.
77.1.36. Хорея Хантингтона (Huntington). Наследственное заболевание. Клиническая симптоматика складывается из хореического гиперкинеза и изменений пси-
388
Хики. Произвольные движения кажутся причудливо измененными; больные гримасничают, нелепо жестикулируют, при ходьбе раскачиваются, пританцовывают широко разбрасывают руки.
Гиперкинез усиливается при волнении.
77.1.37. Цистицеркоз. Заболевание мозга, вызванное цестодой свиного цепня
Возникает цистицеркоз при использовании пищи, зараженной фекалиями человека, в кишечнике которого паразитирует свиной цепень, при употреблении сырого мяса. Наиболее частая локализация цистицеркоза - головной мозг, глаза, мышцы.
Неврологическая картина обусловлена локализацией цистицерков в мозге (боль-шие полушария, желудочки мозга, основание мозга и пр.),
Резкое внезапное головокружение, затрудняющее передвижение, сочетающееся с рвотой, головной болью, вынужденным положением головы, изменением пульса, дыхания, потливостью заставляет подумать о цистицеркозе IV желудочка мозга. Подобные приступы чаще связаны с изменением положения головы.
ПД- Для дифференциальной диагностики проводят компьютерную томографию мозга. Характерно наличие очагов обызвествления на рентгенограммах черепа и мягких тканей при сочетании с полиморфизмом и нестойкостью неврологических симптомов.
77.1.38. Шая - Дрейджера синдром (Shy - Drager). Прогрессирующая мультисистем-ная дегенерация вегетативных образований спинного мозга, клеток симпатических ганглиев, а в части случаев - дегенерация многих систем головного мозга. Встречается синдром в виде спорадических или семейных случаев.
Ведущий клинический признак - ортостатическая гипотензия.
В части случаев основному признаку сопутствует широкий круг неврологических расстройств: паркинсонизм, мозжечковые расстройства, ангидроз, импотенция, недержание мочи, мышечные атрофии, паралич гортани.
Заболевание неуклонно прогрессирует и заканчивается фатально, хотя течение болезни весьма вариабельно.
ПД. Консультация невролога.
77.1.39. Энцефалит клещевой (весенне-летний эндемический энцефалит). Вызывается нейротропным вирусом при укусе зараженного вирусом клеща. Заболевание распространено у людей, живущих или работающих в лесных местностях, в тайге (природная очаговая трансмиссивная инфекция).
Воспалительный процесс относится к разряду панэнцефалитов и вызван гематогенной диссеминацией вируса. Через 7-21 день после укуса клеща появляются общие симптомы - недомогание, боль в мышцах. Затем возникают сильная головная боль, рвота, озноб с лихорадкой в течение 4-10 дней. На фоне этого могут быть менингеальные симптомы, делирий, аментивный синдром. В типичных случаях вялые параличи возникают на 3-4 день и локализуются в мышцах шеи и проксимальных отделах верхних конечностей. Затем могут присоединяться бульбарные симптомы.
Нижние конечности поражаются редко (лишь в 2-5% случаев). Характерно сви сание головы на грудь, что может изменить походку больного. Иногда появляются спастические гемипарезы.
ПД. Вирусологическое и серологическое исследования.
77.1.40. Энцефалит периаксиальный Шильдера (Schilder). Прогрессирующее за болевание нервной системы из группы лейкоэнцефалитов с диффузном демиелини задней в белом веществе мозга (в лобных, затылочных долях, реже в мозжечке , ти ология не установлена. Клиническая картина полиморфна, головная оль, Рв° > повышение температуры, головокружение, брадикардия, менингеальные симпт
389
Характерны изменения психики и поражения пирамидных путей. Иногда возникают спастическая и динамическая атаксия.
ПД. Компьютерная томография выявляет поражение белого вещества полушарий головного мозга.
77.1.41. Энцефаломиелит острый (первичный) рассеянный. Это воспалительное заболевание нервной системы с многоочаговым поражением белого вещества головного и спинного мозга вирусной природы. Признается аутоиммунная теория патогенеза. Болеют люди любого возраста, но преобладает молодежь. Заболевание регистрируется круглый год, но групповые вспышки - чаще весной и осенью. В начале болезни отмечаются повышение температуры (не всегда), головная боль, рвота, оглушенность, парестезии в разных частях тела. Неврологическая симптоматика развивается в течение 3-10 дней в связи с большой диссеминацией процесса и чрезвычайно полиморфна. Могут поражаться все отделы центральной и периферической нервной системы.
В отдельных случаях преобладают церебральные, в других - стволовые или спинальные симптомы. Существенное место могут занимать симптомы поражения корешков периферических нервов: боль, парезы, расстройства чувствительности в стопах, кистях, ампотрофии.
ПД. Миелография, КТ головного мозга.
77.1.42. Интоксикация хлорорганическими соединениями. Хлорорганические соединения применяются в сельском хозяйстве (для борьбы с вредителями), широко используются в быту для борьбы с паразитами (ДДТ, гексахлоран, хлортен и др,).
В тяжелых случаях острого отравления наблюдаются резкое возбуждение, шаткая походка, напоминающая походку при алкогольной интоксикации. Кроме этого, могут быть головная боль, головокружение, слабость, гиперсаливация, слезотечение, потливость, диспепсия, кашель, кровотечения из носа, гипотония, брадикардия.
77.1.43. Пеллагра. Авитаминоз развивается вследствие недостаточного поступления в организм с пищей никотиновой кислоты. Кроме недостатка никотиновой кислоты, в развитии пеллагры играют роль пищевые белки, аминокислоты - триптофан и цистеин. Препятствует выработке никотиновой кислоты кишечной флорой кукурузная крупа. Способствуют развитию болезни хронические гастриты, колиты и пр.
Болезнь характеризуется дегенеративными изменениями в коже, желудочно-кишечном тракте и центральной нервной системе. Больных беспокоят общая слабость, диспептические явления, жжение во рту, головная боль, головокружение, бессонница, боли в конечностях. Мышцы нижних конечностей ослабевают, появляются парестезии. Наблюдаются атаксия, адинамия, тремор, парезы, общая скованность, реже - тетанические и хореоподобные судороги. Болезнь может продолжаться около 20 лет (хроническое течение). Острые формы быстро заканчиваются летально.
77.1.44. Невриты токсические. Токсические агенты (хинин, антибиотики, салицилаты, никотин, метиловый спирт, ботулотоксин, сероводород, светильный газ, свинец, мышьяк, фосфор, ртуть) поражают как кохлеарный, так и вестибулярный аппарат. На первый план большей частью выступает нарушение слуха. Вестибулярные атаки с нарушением походки встречаются редко.
ПД. Показана консультация отоларинголога и невролога.
77.1.45. Абсцесс большого мозга и мозжечка. Большинство абсцессов мозга располагается в белом веществе височной доли мозга или в мозжечке, т.е. по соседству с пораженной височной костью. Причиной поражения мозга чаще является хронический гнойный отит.
390
Доминируют общеинфекционные симптомы, общемозговые и очаговые симптомы (В зависимости от расположения абсцесса). Головная боль невыносимая диффузная, иногда локальная в теменно-височной области, а при абсцессе мозжечка в области затылка или лба, сопровождается рвотой.
Температура тела обычно нормальная или субфебрильная (при неосложненных абсцессах).
При абсцессах мозжечка можно выявить спонтанный нистагм (чаще направленный в сторону пораженного места), статико-кинетические нарушения в виде отклонения в сторону при пробе Ромберга и ходьбе, промахивание при пальце-носовой пробе.
ПД. Тщательное исследование больного неврологом и отоларингологом. Используются пневмоэнцефалография, вентрикулография, церебральная ангиография, ЭЭГ. На основании данных пункции головного мозга ставят окончательный диагноз.
77.1.46. Миелопатия дискогенная (см. 63.2.8.). Спинальные синдромы при этом страдании во многом напоминают амиотрофический боковой склероз, сирингомиелию, экстрамедуллярные опухоли. Двигательные нарушения - спастические парезы нижних конечностей с болями и онемением в ногах могут на определенном этапе болезни нарушать походку, особенно при расстройстве глубокой чувствительности. Признаком повреждения задних столбов спинного мозга является симптом Лермитта (Lermitt) - ощущение прохождения электрического тока вдоль позвоночника с иррадиацией в руки и ноги, возникающее вслед за резким наклоном головы.
ПД. Рентгенограммы различных отделов позвоночника, КТ и ЯМР пораженных сегментов позвоночника, миелография.
77.1.47. Миелит. Воспалительное заболевание спинного мозга инфекционного (вирусного) происхождения, как правило, проявляется парезами, тетра- или параплегиями, лихорадкой, расстройством тазовых органов (задержка мочи и кала) или в виде слабости сфинктеров. Однако при многоочаговом миелите клиническая картина отмечается большим полиморфизмом. В ряде случаев при выпадении глубокой чувствительности может нарушаться походка больного.
ПД. Осмотр невролога. В некоторых случаях показана миелография.
77.1.48. Синдром Ламберта - Итона (Lambert - Eaton). Чаще возникает у больных со злокачественной опухолью, особенно бронхогенной карциномой. Миастенический синдром проявляется повышенной утомляемостью мышц ног, тазового пояса, что изменяет походку («утиная» походка).
Затем присоединяется поражение мышц туловища (см. также 63.5.2.).
77.1.49. Алкоголизм (неврологические осложнения) (см. 63.8.10.). Клиническая симптоматика обусловлена алкогольным полиневритом, что проявляется существенным изменением походки больного - от ходьбы мелкими шажками до явной атаксии (при алкогольной мозжечковой дегенерации).
Улучшение наступает после отказа от алкоголя и использования витаминов труп ПЫ В, включая кобамамид.
77.2. Заболевания ЛОР-органов.
77.2.1. Вестибулярная атаксия. Развивается при поражении любого отдела вес тибулярного аппарата.
Характерные признаки болезни: системное головокружение (больному кажется, ЧТО все предметы движутся в определенном направлении), горизонтальный нистагм, тошнота, рвота.
Больной беспорядочно шатается в стороны или падает.
При поворотах головы головокружение усиливается. Заметна осторожность, с которой больные совершают движения головой.
391
ПД. Необходимо обследование у отоларинголога и невропатолога. В ряде случаев проводится КТ мозга.
77.2.2. Вертебробазилярные расстройства при патологии шейного отдела позвоночника. Эти расе тройства возникают при нарушениях кровообращения в системе основной артерии мозга и ее ветвей (спазм, тромбы на почве гипертонической болезни и атеросклероза, сифилитического эндартериита).
Кохлеарные и особенно вестибулярные нарушения встречаются почти постоянно. Отоларингологические симптомы (прежде всего кохлеовестибулярные) в сочетании с неврологическими наблюдаются у большинства больных при часто встречающейся патологии шейного отдела позвоночника (шейная дископатия).
Клинические проявления болезни по типу вестибулярных атак (77.2.1.).
ПД. Проводится совместное обследование больного неврологом и отоларингологом. Обнаруживаются рентгенологические изменения шейного отдела позвоночника. Реоэнцефалография выявляет ишемию в вертебробазилярном бассейне, ангиография документирует изменения в позвоночной артерии.
77.2.3. Синдром Барре- Льеу (Ваггё - Lieou). Синдром заднего шейного симпатического сплетения или звездчатого узла характеризуется приступообразными головными болями, особенно в височной области, головокружениями, болями в области шеи, лица, расстройствами слуха (шум в ушах), зрения, болями в области глаз.
Возникают парестезии лица, физическая и психическая астения. Головокружения могут сочетаться с приступами шаткой походки.
ПД. Показана консультация невролога.
77.2.4. Синдром Барани (Вагапу). «Ушная мигрень» сопровождается головокружениями лабиринтного типа в сочетании с тугоухостью, шумом в ухе и болью в затылочной области. При указательной пробе отмечается отклонение в пораженную сторону. Головокружения могут сопровождаться шаткостью походки. Синдром наблюдается при негнойных заболеваниях задней черепной ямки, арахноидите, опухоли мозжечка, эхинококкозе, травме черепа.
ПД. Показана консультация отоларинголога и невролога. В ряде случаев показана КТ мозга (диагностика опухолей).
77.2.5. Болезнь Меньера (Meniere). Болезнь относится к невоспалительным заболеваниям внутреннего уха (лабиринта). Типичная клиническая симптоматика проявляется приступами головокружения с тошнотой или рвотой, нарушением равновесия (шаткая походка), шумом в ушах и понижением слуха на одном ухе. Раздражение вестибулярного аппарата доминирует в жалобах больного, а слуховые расстройства отодвигаются на второй план. Приступы болезни длятся от нескольких часов или дней до недель (редко).
В основе болезни лежит аллергия, в других случаях - неврит вестибулярной ветви слухового нерва.
В ряде случаев эти нарушения связаны с эндокринными расстройствами, отрицательными эмоциями, умственным переутомлением, нарушением водно-солевого и белкового обмена. Положительная динамика после устранения инфекционно-токсического очага в миндалинах (тонзиллэктомии).
Для болезни Меньера типично ощущение вращения окружающих предметов или самого больного вокруг его оси с тошнотой или рвотой. Горизонтально-ротационный нистагм спонтанный, резко выраженный, чаще направлен в сторону здорового уха.
Характерна лабильность тугоухости, особенно в межприступном периоде. Первые проявления болезни Меньера (лабиринтная атака) обычно свойственны более молодым людям.
392
ПД. Консультация отоларинголога.
77.2.6. Слюдера (Sluder) синдром (синдром крылонебного узла) Является пе зультатом невралгии крылонебного узла. *
Предрасполагающими факторами служат заболевания придаточных пазух носа искривление носовой перегородки, инородные тела носа, перитонзиллярпые абсцессы, аллергические состояния. Преходящие нарушения походки связаны с голово-кружением. Типичные симптомы: чихание, боли в области внутреннего угла глаза глазного яблока, корня носа, верхней челюсти и нёба, в области затылка в околоушной области. Наблюдаются также гиперестезия в области нёба, глотки, десен верхней челюсти, слезотечение, обильное выделение слизи из носа, повышенное слюно-и потоотделение, светобоязнь, расстройства аккомодации, тошнота. Бывают астмо-подобные приступы, длящиеся от нескольких минут до нескольких дней.
ПД. Консультации ЛОР-специалиста и невролога.
77.3. Заболевания суставов, мышц, костей.
77.3.1. Полимиозит при саркоидозе (болезнь Бенье - Бека - Шаумана - Besnier -Boeck - Schaumann). В связи с поражением длинных мышц спины изменяется походка больных (см. 63.1.8.). Часто вовлекается н периферическая нервная система.
ПД. При морфологическом исследовании биоптата (мышцы, лимфоузлы и пр), выявляются типичные инфильтраты, состоящие из эпителиоидных, гистиоцитар-ных и гигантских клеток Пирогова - Лангханса.
77.3.2. Лептоспироз. Кроме классических признаков - лихорадки, сильной головной боли, желтухи, геморрагического синдрома, характерным признаком лептоспироза являются сильные мышечные боли, особенно в икроножных мышцах, в связи с чем больные или не могут ходить или ходят с трудом, прихрамывая.
В практике терапевта часто встречаются абортивные формы без желтухи и геморрагического синдрома с преобладанием миалгии в икроножных мышцах, поясничными болями и лихорадкой. Быстро появляются признаки почечной недостаточности. Причина абортивных форм - контакты с больными собаками.
ПД. Обнаружение лептоспир в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле, нарастание титра специфических антител.
77.3.3. Туляремия. В начале заболевания появляются боли в икроножных мышцах, которые ограничивают передвижение и нарушают ходьбу.
Затем появляются лихорадка, ознобы, головная, боль. Лицо и конъюнктивы ги-перемированы. Появление увеличенных лимфоузлов, язвенных поражений глаз, ангины, поражение внутренних органов проясняет диагноз (см. 63.3.9.).
77.3.4. Нарушения всасывания кальция, гиповитаминоз D (см. 63.7.2.; 63.7.3.). Гипокальциемия, возникающая при дефиците витамина D, при хроническом голодании, циррозе печени, синдроме мальабсорбции, приводит к мышечной утомляемости, оссалгиям и изменению походки - появляется «утиная походка». Отмечается хороший эффект от применения солей кальция и витамина D.
77.3.5. Несовершенное костеобразование (синдром Ван-дер Хуве - van der Hoeve).
Тяжелое системное заболевание костей врожденного характера, может проявляться значительными нарушениями походки в связи с атрофией мышц, частыми и множественными переломами костей (см. 63.8.7.).
77.3.6. Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета - Paget), и розная остеодистрофия костей таза, нижних конечностей, позвоночника существенно нарушает не только походку больного, но и статику. Характерна деформация костей голени (дугообразное искривление в латеральную сторону), таза, позвоночника, че Репа (см. 69.2.1.).
393
77.3.7. Остеохондропатии. Болезнь наблюдается преимущественно в детском и юношеском возрасте (см. 69.2.2.)
Нарушение походки наблюдается преимущественно при поражении костей нижних конечностей.
77.3.8. Склерозирующий остеомиелит Гарре (Garre). Поражение большеберцовой или бедренной костей сопровождается очень резкими болями, которые иррадиируют в разные места, имитируя ишиалгию, невриты и радикулиты и ведут к нарушениям ходьбы (см. 69.3.3.).
77.3.9. Туберкулезное поражение костей. Туберкулезное поражение костей чаще встречается в детском возрасте. Нарушения походки, прихрамывание возникают при поражении тел позвонков, бедренной и большеберцовой костей. Движения сопровождаются болями, ограничением подвижности, ригидностью мышц, корешковыми опоясывающими болями (особенно при туберкулезном спондилите - болезни Потта - Pott) - см. 69.3.4.
77.3.10. Климактерическая, старческая остеомаляция (см. 69.5.1.). У больных с климактерической или старческой остеомаляцией часто изменяется ходьба - больные передвигаются вперевалку или мелкими шажками. Больным очень трудно подниматься по лестнице. Пробное лечение витамином D (масляный раствор витамина D внутримышечно) может быть эффективно.
77.3.11. Болезнь Бехтерева («анкилозирующий спондилоартрит», «пельвиоспон-дилит») (см. 6.5.1.). Поздняя стадия болезни диагностируется спустя 8-10 лет от начала заболевания. При этом обращает на себя внимание изменение осанки. Чаще всего наблюдаются кифоз, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, гиперлордоз шейного отдела, сглаженность поясничного лордоза.
Отмечается выраженная атрофия прямых мышц спины: больной передвигается, широко расставляя ноги, совершая качательные движения головой, туловище наклоняется вперед.
ПД. Рентгенографически выявляется анкилоз крестцово-подвздошных суставов, ос-сификация фиброзного кольца на уровне ТЬХП и LI, изменения формы тел позвонков и межпозвонковых дисков. При гамма-сцинтиграфии с 99шТс выявляется картина, характерная для болезни Бехтерева (интенсивное поглощение изотопа на всем протяжении позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, гребешков подвздошных костей).
77.3.12. Подагра (см. 6.7.1.). Подагра встречается преимущественно у лиц мужского пола (95%).
При рецидивирующей и хронической формах болезни наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей (плюснефаланговые, голеностопные, коленные), что значительно нарушает походку больных. Больные передвигаются с осторожностью, прихрамывая, движения замедлены.
Тугоподвижность суставов еще больше затрудняет движения. У части больных возникают подвывихи.
При обострении процесса каждое движение причиняет сильную боль в пораженных суставах.
ПД. Рентгенограммы (прежде всего плюсневых костей), повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, у-сцинтиграфия.
77.3.13. Псориатический артрит (см. 6.5.2.). Заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением. Поражение суставов возникает в различное время от начала кожных проявлений. Дебют заболевания в большинстве случаев проходит незаметно. Продолжительное время больные отмечают только артралгии, преимущественно при ходьбе, после физической нагрузки.
394
Воспаление суставов позвоночника возникает довольно часто, обычно становится распространенным при большой давности заболевания (более 10 лет) сравнительно часто поражаются крестцово-подвздошные суставы с ограничением подвижности по типу болезни Бехтерева (см. 94.3.26.).
Нарушается осанка, возникают сколиоз, кифосколиоз, сглаженность поясничного лордоза, увеличивается лордоз шейного отдела. На этом этапе болезни походка больных резко нарушается.
77.3.14. Ревматоидный артрит (см. 6.2.). Изменения походки больных ревматоидным артритом возникают при поражении тазобедренных и коленных суставов, что существенно ограничивает передвижения больных. Развивается атрофия бедренных и ягодичных мышц. При длительной кортикостероидной терапии процесс может усугубляться остеопорозом позвоночника, костей, асептическим некрозом головки бедренной кости.
77.3.15. Дерматомиозит (см. 6.3.3.). Кроме хронического поражения кожи и мышц, в дебюте болезни у большинства больных наблюдаются артралгии. Позднее появляются стойкие воспалительные изменения суставов стоп. Воспалительный процесс захватывает не только суставные ткани, но и связки, сухожилия, мышцы. Отмечается мышечная слабость тазового пояса, что существенно ограничивает передвижения больных.
77.3.16. Лайм-боррелиоз (Lime), Нарушение походки при боррелиозе может появиться при поражении тазобедренных суставов и присоединении полиневропатии. Клиническая картина проявляется повышением температуры тела, мигрирующей эритемой, которые связаны с укусом клеща (наблюдается четкая связь заболевания с присасыванием клеща).
В последующем появляются поражение лицевых нервов, серозный менингит, артриты и полиневропатия. Возможны парезы верхнего плечевого пояса. Диагноз подтверждается обнаружением антител к боррелиям методом И ФА. Подробнее см. 6.6.6
77.3.17. Туберкулезный артрит. Туберкулезный артрит с поражением крупных суставов: тазобедренных, коленных и особенно часто позвоночника (1/3 больных) существенно затрудняет передвижение больных и нарушением нормальной походки. Этому способствуют боли, которые усиливаются при движении.
При пальпации пораженных суставов отмечается болезненность. Цвет кожи над суставами изменяется мало. При отсутствии специфического лечения могут развиться абсцессы и свищи. Инфекция распространяется гематогенным путем.
ПД. При рентгенографии пораженных суставов и костей определяются сужение суставной щели, деструкция костной ткани, узурация и секвестрация некротических масс. СОЭ увеличивается. Реакции Пирке, Манту положительные. Рентгенографически в легочной ткани, в лимфатических узлах можно выявить первичный очаг туберкулеза.
77.3.18. Туберкулез Понсе (Poncet). Туберкулезный токсико-аллергический артрит возникает, в основном, у больных с вялотекущим, скрытым туберкулезным поражением лимфатических узлов и легких. Периодически активируясь, эта инфекция вызывает аллергизацию организма. Поражаются синовиальные оболочки сус тавов и конъюнктива глаз. Поражения суставов при этом синдроме может быть легким, кратковременным или тяжелым с деструкцией костно-хрящевой ткани, напо минающие таковые при ревматоидном артрите.
Поражение голеностопных, тазобедренных суставов с деформацией и анкилозом значительно затрудняет передвижение больных. Редко в этот процесс вовлекается и позвоночник (спондилит).
395
ПД. Рентгенологически выявляются субхондальный остеопороз (50% больных), сужение суставной щели (25?о), краевая узурация (10%). У отдельных больных на-блюдается полный анкилоз.
Умеренная гипохромная анемия, лейкопения, эозинофилия. В 2/3 случаях СОЭ увеличивается с 15 до 60 мм/ч. У всех больных положительные пробы Пирке, Манту.
77.3.19. Бруцеллезный артрит (см. 6.6.2.). Чаще наблюдается у мужчин 25-40 лет. У 90% больных бруцеллезом возникает моноолигоартрит. Однако поражение крестцово-подвздошных суставов (у 45-50% больных) и коленных суставов (у 30-40% больных) существенно нарушает передвижение больных, влияя на привычную походку. Сакроилеит, как правило, двусторонний. Около суставов появляются воспалительные узлы, инфильтраты, подвергающиеся фиброзу. У мужчин чаще чем у женщин, в соотношении 3:1, может возникать поражение позвоночника с оссифика-цией боковых связок, что также нарушает статику и движения больных.
ПД. Увеличение СОЭ (чаще до 35 мм/час), лейкопения с относительным лимфоцитозом. Используется реакция Райта - Хаддлсона, РСК, РИГА, определение опсониновой активности (уровень опсонинов в сыворотке крови). Рентгенологически часто выявляются очаговый остеопороз, сужение суставной щели, краевая узурация, склеротические изменения.
Поверхности крестцово-подвздошных сочленений обычно неровные, изъедены, обнаруживаются округлой формы очаги деструкции, сужение суставных щелей и их анкилоз.
77.3.20. Иерсиниоз (см. 6.6.10.). Иерсиниоз - инфекционное заболевание, вызванное грамотрицательной палочкой.
Чаще возбудителем является Y. enterocolitica. Инфекция передается от домашних животных (кролики, собаки, кошки, свиньи, коровы, лошади) через зараженные овощи, фрукты, молочные продукты, воду.
Передача инфекции от больного человека происходит орально-фекальным способом. Инфекция чаще встречается в июле-августе. Симптомы поражения мышц, суставов появляются при генерализованной, тяжелой форме иерсиниоза. Поражение суставов преимущественно нижних конечностей может протекать в виде острого или хронического артрита.
Поражение крестцово-подвздошных суставов, крупных суставов нижних конечностей существенно затрудняет передвижение больных. Обычно наблюдается сочетание суставного синдрома с диареей, лихорадкой, болями в животе.
ПД. Для иерсиниоза характерно наличие и нарастание антител в крови или обнаружение возбудителя в различных средах. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В крови выявляется HLAB27.
77.3.21. Неспецифический язвенный колит (см. 42.3.2.). Воспаление суставов возникает на фоне колита. Как правило, сначала развивается сакроилеит. Постепенно и незаметно к сакроилеиту присоединяется спондилоартрит, что может нарушать походку больного. Часто наблюдается симфизит. Суставной синдром может предшествовать язвенному колиту.
ПД. Диагноз подтверждается колоноскопией.
77.3.22. Болезнь Крона (Crohn) (см. 42.3.5.). Анкилозирующий спондилоартрит встречается редко - у 2,3-4,5% больных болезнью Крона. Симптоматика может напоминать болезнь Бехтерева.
Поражение суставов затрудняет передвижение больного.
ПД. Рентгеноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия выявляют поражение кишечника.
396
77^ Болезнь Уиппла (Whipple) (см. 42.3.4.). Заболевание имеет черты системного Появляются боли в животе диффузного характера, резкая слабость потеря аппетита похудание, увеличение печени и селезенки, метеоризм, пигментация кожи На этом Лоне появляется полиартрит с поражением крупных суставов. Затем вовлекается позвоночник что трудно отличить от болезни Бехтерева. Это может затруднять передвижения больных и нарушает походку.
ПД. Копрологически выявляется синдром мальабсорбции - неусвоение белков крахмала, жиров. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, увеличение содержания серомукоида фибриногена, а- и у-глобулинов в сыворотке крови. Гистологическое исследование (био-пеня) слизистой оболочки кишечника. v
77.3.24. Болезнь Рейтера (Reiter)(cM. 6.5.3.). Болезнь проявляется триадой: уретритом (могут также развиваться цистит, простатит), конъюнктивитом н артритом.
Вызывается, как правило, хламидиями, хотя может возникать после острого кишечного заболевания (дизентерия), В основном поражаются суставы нижних конечностей, особенно часто коленные, что может затруднять передвижение больных, изменяя привычную походку.
В 75% случаев возникают клинические признаки сакроилеита и спондилоартри-та. Возникают боли в области ягодичных мышц, поясничном отделе позвоночника, иногда иррадиирующие в бедро, пах.
ПД. Обнаружение хламидий в материале, взятом из уретры или конъюнктивы. Антихламидийные антитела в сыворотке крови и положительная реакция связывания комплемента.
77.3.25. Деформирующий остеоартроз (см. 7.1.З.). Заболевание суставов дегенеративно-воспалительного характера.
Продолжительное время (иногда до 10 лет) единственным симптомом болезни являются боли в суставах, которые возникают при движении, ходьбе, в конце рабочего дня, при перемене погоды. Часто возникают так называемые стартовые боли.
Первые 15-20 шагов больные вынуждены делать медленно, пока не пройдут боли и скованность в суставах, потом темп движения нормализуется. Иногда походка напоминает «утиную» (при развитии коксартроза и при поражении крестцово-подвздошных суставов).
ПД. На рентгенограмме пораженных суставов выявляются дегенеративные изменения (субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, сужение суставной щели, деформация эпифизов костей, образующих сустав).
В ряде случаев можно использовать радионуклеидное исследование (выявляется гиперфиксация радио индикатора в зонах патологического процесса).
77.3.26. Болезнь Кашина - Бека (Beck) (уровская болезнь). Первые признаки болезни проявляются в детском возрасте (после 8 лет). Начало болезни постепенное, усталость, боли в костях, позвоночнике, суставах, тугоподвижность суставов.
При поражении тазобедренных суставов наблюдаются «утиная» походка, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, ограничение отведения и ротации бедра. Характерным признаком заболевания является короткопалость. См. также 7.2.5.
ПД. В крови обнаруживается увеличение содержания неорганического фосфора (2 ммоль/л при норме 1,2 ммоль/л), снижение уровня кальция (3,1 ммоль/л при норме 3,7 ммоль/л). Регистрируется повышенное выделение с мочой неорганичес-Кого фосфора, марганца и снижение выделения кальция.
Увеличение содержания глико-бета-липопротеинов, глюкозы, снижение уровня ДНК, РНК. АТФ, АДФ, повышение активности альдолазы и кислом фосфатазь,
397
снижение содержания оксипролина, связанного с коллагеновым белком крови, общего оке 1 in рол ина r моче, повышение уровня гиалуроновой кислоты и понижение содержания хондроитинсульфатов.
77.3.27. Периартрит тазобедренного сустава. Заболевание диагностируется реже, чем встречается в действительности. Тазобедренный периартрит наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста. Больные ощущают боли, чаще в наружнозадней части тазобедренного сустава, с иррадиацией в бедро, колено и редко в область голеней. Боли возникают при движениях, ходьбе, что нарушает нормальную походку
Пальпаторно определяется болезненность в области большого вертела, в паховой области. У части больных ограничены отведение и внешняя ротация бедра.
ПД. На рентгенограмме выявляется уплотнение мягких тканей (кальцинаты) вблизи большого вертела бедренной кости. У некоторых больных повышается СОЭ.
77.3.28. Фиброзиты. Фиброзит - синдром, встречающийся как самостоятельно, так и в сочетании с другими заболеваниями суставов и позвоночника. Среди населения он наблюдается у 7% лиц в возрасте от 14 до 70 лет, однако редко диагностируется. Диагноз фиброзита часто ошибочно заменяется миозитом.
Считается, что фиброзит - полиэтиологическое заболевание. Оно проявляется болями различной выраженности в определенных зонах, чаще в лопаточной, трапециевидной мышцах, пояснично-крестцовой области, которые усиливаются в состоянии покоя или при физической нагрузке, поднятии тяжестей и др. Чаще дегенеративный процесс, возникающий в глубоких слоях мышц, преимущественно спины, а также в фасциях, сопровождается болями и может нарушать походку больных.
Несоответствие выраженности болей и «скромных» объективных данных затрудняет постановку диагноза и в ряде случаев у врача может возникать подозрение на аггравацию.
ПД. Гистологическое исследование биоптатов, взятых из болезненных мышц, обнаруживает снижение уровня фосфатов. Характерным морфологическим признаком фиброзита считается выявление шероховатых красных фибрилл, свойственных митохондральным нарушениям.
77.3.29. Токсоплазмоз (см. 63.3.11.). Токсоплазмоз - инфекционное паразитарное заболевание, связанное с внедрением в организм токсоплазм. Источником заражения могут быть домашние животные, дикие млекопитающие и птицы. У большинства больных возникают боли в мышцах бедра, голени, спины. Боли и ригидность мышц усиливаются после физической нагрузки, при перемене погоды, что может нарушать передвижение больных, изменять их привычную походку. В мышцах можно пропальпи-ровать единичные или множественные узлы. Узлы могут кальцифицироваться.
В половине случаев хронического токсоплазмоза в процесс вовлекаются и суставы, преимущественно нижних конечностей (тазобедренные, коленные, голеностопные), что также усугубляет нарушения походки. Сочетание лихорадки, миалгии, артралгии с увеличением лимфоузлов, печени, селезенки заставляет предполагать инфекционный процесс.
/7Д. Проводятся серологические реакции: РСК с токсоплазмозным антигеном, метод флюоресцирующих антител, РПГА, реакция преципитации, реакция с красителем (реакция Сейбина - Фельдмана — Sabin - Feldman) и др.
Можно использовать внутрикожную пробу с токсоплазмином.
77.4. Эндокринные болезни.
77.4.1. Гиперальдостеронизм (см. 63.6.2.) (синдром Конна - Conn). Первичный альдостеронизм дебютирует мышечными симптомами, в связи с этим появляется пери-
398
одическая слабость в ногах, утомляемость, что нарушает походку. Затем наступают более выраженные двигательные нарушения. у
77.4.2. Сахарный диабет (63.6.2.). У лиц, страдающих инсулинозависимым сахао-ным диабетом, могут возникать осложнения в виде диабетической нейромиопатии псевдотабетическои полиневропатии, что нарушает походку больных (см 63 6 3 )
77.4.3. Гипогликемия. При опухолях поджелудочной железы, при лечении инсулином могут возникать полиневропатии, которые нарушают походку больных (ги-перинсулиновая невропатия) (см. 63.6.4.).
77.4.4. Тиреотоксикоз. Миопатии при диффузном токсическом зобе (см. 63.6.6.) могут проявляться патологической утомляемостью мышц ног, что нарушает походку больных (хроническая тиреотоксическая миопатия). Затем присоединяются вялые параличи или парезы мышц.
77.4.5. Гипотиреоз (63.6.7.). Первичный гипотиреоз может сопровождаться расстройствами походки в связи со слабостью и болями в икроножных мышцах, пояснице и в спине. При этом наблюдаются и тугоподвижность в суставах и мышцах ног, общая утомляемость.
Почти патогномоничны изменения голоса (отек голосовых связок) и речи.
77.4.6. Гиперпаратиреоз (см. 63.6.8.). В начальных стадиях гиперпаратиреоза в связи с поражением проксимальных мышц ног, как правило, изменяется походка больных - больные раскачиваются из стороны в сторону, «запинаются» носками при ходьбе. Затем присоединяются боли в костях, патологические переломы, мочекаменная болезнь, запоры, язвенная болезнь желудка или кишечника, жажда, слабость, полиурия.
77.4.7. Гиперкортицизм (болезнь Иценко - Кушинга) (Cushing). Признаки миопатии перегоняют признаки ожирения. Однако изменение походки больных в большей степени связаны с остеопорозом позвоночника (совместно с изменением мышц тазового пояса) - появляется «утиная» походка (см. 63.6.9.)
77.5. Заболевания крови.
77.5.1. Миоглобинурия. Миоглобинурический миозит проявляется воспалением мышц, что затрудняет движения и нарушает ходьбу.
77.5.2. Гемоглобинурия. Маршевая гемоглобинурия (разновидность пароксизмальной гемоглобинурии) значительно нарушает походку больных в связи с резкими мышечными болями и слабостью мышц. Мышечные боли сочетаются с выделением кровавой мочи (см. 63.8.8.).
77.5.3. Парапротеинемический гемобластоз. При диффузной миеломе с поражением костей таза и позвоночника появляются симптомы, напоминающие пояснично-крестцовый радикулит. Движения больных затруднены, скованы, походка нарушается (см. 69.6.1.).
77.6. Поражение артерий. При поражении артерий ног (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, артерииты, аортоартерииты) классическим признаком является перемежающаяся хромота, которая резко изменяет нормальную походку оль ных. В связи с нарастающей ишемией мышц ног при ходьбе больные вынуждены периодически останавливаться. ,
При поражении брюшной аорты (область бифуркации) появляются при ходь е сильные боли в ягодичных мышцах, которые не только изменяют походку ольных, но и вынуждают их делать остановки из-за сильных болей в тазовых костях и мы Цах (верхний синдром Лериша - Leriche).
399
78
Расширение средостения
(медиастинальныйсиндром)
78. Расширение средостения (медиастинальный синдром)
78.1. Кисты средостения
78.1.1. Бронхогенные (эпителиальные) кисты
П.78.1. 2. Энтерогенные (эзофагеальные, гастрогенные) кисты
78.1.3. Целомические (перикардиальные) кисты
П. 78.1.4. Эхинококковая киста
78.2. Опухолевые заболевания лимфатических узлов средостения
78.2.1. Хронический лимфолейкоз
П. 78.2.2. Хронический миелолейкоз
П. 78.2.3. Ангиофолликулярная лимфома Кастлемена
П. 78.2.4. Лимфома Брилла-Симмерса
78.2.5. Лимфогранулематоз
П. 78.2.6. Лимфосаркома средостения
П. 78.2.7. Ретикулосаркома средостения
78.2.8. Метастазы опухолей в лимфатические узлы корней легких
78.3. Доброкачественные (нелимфатические) опухоли средостения
78.3.1. Загрудинный зоб
П. 78.3.2. Паращитовидная аденома
78.3.3. Доброкачественная тимома
П. 78.3.4. Тератоидные опухоли
П. 78.3.5. Фибромы
78.3.6. Неврогенные опухоли
78.3.7. Липома
П. 78.4. Злокачественные (нелимфатические) опухоли средостения
П. 78.4.1. Саркома
П. 78.4.2. Другие опухоли
78.5. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
78.6. Саркоидоз
78.7. Патология крупных сосудов средостения
78.7.1. Аневризма грудной аорты
П. 78.7.2. Коарктация аорты
П. 78.7.3. Аневризма легочной артерии
78.8. Грыжевые образования, проникающие в область средостения
П. 78.8.1. Менингоцеле
78.8.2. Диафрагмальные грыжи
78.9. Воспалительные заболевания средостения
78.9.1. Острый медиастинит
78.9.2. Хронический медиастинит
78.10. Заболевания пищевода
400
78. Насчитывается несколько десятков патологических процессов органов средостения, которые могут сопровождаться расширением в той или иной степени тени средостения при рентгенологическом исследовании. Симптоматика в этих случаях складывается как из симптомов основного заболевания, так и из признаков так называемого компрессионного медиастинального синдрома. К последним относятся:
1) ощущение давления, тупые боли за грудиной; при опухолях заднего средостения - боли в межлопаточной области; р д
2) симптомы, обусловленные смещением и сдавлением органов средостения: серд-ца (одышка, цианоз, тахикардия, нарушения ритма), трахеи (лающий кашель, стри-дорозное дыхание), главных бронхов (сухой кашель, одышка, ателектазы), пищевода (дисфагия);
3) сосудистые симптомы при сдавлении крупных сосудов средостения*
синдром верхней полой вены: отечность лица, шеи, верхней половины туловища и рук; цианоз кожи этих отделов, усиливающийся при наклоне туловища вперед; расширение поверхностных вен шеи, рук, туловища; телеангиэктазии на груди, спине; носовые, пищеводные, трахеальные кровотечения в связи с венозной гипертензией; ’
отечность голосовых связок, с осиплостью голоса; признаки венозного застоя в головном мозге (головные боли, «приливы» к голове при наклонах, снижение зрения, слуховые галлюцинации и т. д.);
сдавление легочной артерии (систолический шум над ее проекцией, расширение правого желудочка, эпигастральная пульсация);
4) неврогенные симптомы при сдавлении блуждающего нерва (приступы кашля и бронхоспазма), n, phrenicus (паралич диафрагмы), n. reccurens (охриплость голоса, афония), симпатического ствола (асимметрия потоотделения, синдром Горнера - Homer).
ПД. Для диагностики заболеваний органов средостения используется комплекс методов различной сложности: фасная и боковые рентгенограммы грудной клетки, томография средостения, пневмомедиастинография, рентгенография контрастированного пищевода, контрастные рентгенологические методы исследования (ангиография, флебография, аортография), эзофагоскопия, фибробронхоскопия, бронхография, ультразвуковая биолокация, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, медиастиноскопия, торакоскопия, биопсии (при медиастиноскопии, трансторакальная)и др.
Для дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей средостения используются радиоизотопные методы. В отличие от доброкачественных злокачественные опухоли усиленно накапливают изотопы (цитрат галлия; блеомицин, меченный индием, и т. п.) после их внутривенного введения.
78.1. Кисты средостения могут иметь различное происхождение.
78.1.1. Бронхогенные (эпителиальные) кисты являются врожденными и представляют собой округлые тонкостенные образования, заполненные тягучей светлой жидкостью. Крупные кисты дают симптомы сдавления. При сообщении кисты с про светом бронха возможно нагноение содержимого с последующим прорывом гноя в просвет дыхательных путей.
ПД. При рентгенографии и томографическом исследовании кисты локализуются в заднем средостении (в средней, реже - в верхней его трети).
При пневмомедиастинографии видна «ножка», связывающая кисту с трахеей или бронхом. КТ, МРТ. , „
78.1.2. Энтерогенные (эзофагеальные, гастрогенные) кисты также представляютсо о i врожденные образования и располагаются в заднем средостении, иста может соо ща ся с просветом пищевода, что нередко приводит к ее нагнаиванию.
401
Описаны кровотечения из стенки кисты в просвет пищевода.
При гастрогенных кистах возможны местная секреция соляной кислоты в стенке кисты, образование язвы с перфорацией пли пенетрацией в соседние органы.
76.1.3. Целомические кисты перикарда являются наиболее частыми образованиями переднего средостения. Они могут быть как врожденными, так и приобретенными (тракционными - в результате оттягивания листка перикарда рубцом, а также пульсионными - при повышении давления в полости перикарда у больных с экссудативным перикардитом). Эти кисты иногда достигают больших размеров, вмещая до 2-3 л прозрачной жидкости с низким содержанием белка.
В части случаев они протекают бессимптомно. У 2/3 больных имеются жалобы на неприятные ощущения в области сердца, одышку, сухой кашель. При больших кистах возможны дисфагия, приступы удушья. При локализации кисты в правом кардиоднафрагмальном углу бывают боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, положительный френикус-симптом, икота, отрыжка воздухом.
При сообщении целомического образования с полостью перикарда (когда правильнее говорить не о кисте, а о дивертикуле) субъективные симптомы выражены сильнее, так как жидкость перемещается в полость перикарда и обратно, раздражая перикардиальные рецепторы. Кашель и одышка тут провоцируются наклоном туловища в сторону дивертикула.
ПД. Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки выявляют интенсивное округлое образование, слитое с силуэтом сердца. Контуры его ровные, при перикардиальных сращениях - зубчатые. Образование локализуется в переднем средостении, чаще - в правом сердечно-диафрагмальном синусе. Изредка киста или дивертикул располагаются в среднем либо верхнем отделе средостения.
При дивертикулах хорошо выявляется перемещение жидкости в полость перикарда и обратно. На вдохе тень суживается, на выдохе - расширяется. Контур дивертикула повторяет сердечную пульсацию, расширяясь во время диастолы.
В неясных случаях для уточнения связи образования с перикардом накладывается диагностический пневмоторакс или производится пневмомедиастинография. Для дифференциации с грыжей отверстия Морганьи проводится рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Информативны КТ и МРТ.
78.1.4. Изредка встречается эхинококковая киста средостения, локализующаяся в межуточной клетчатке. Как правило, это наблюдается при диссеминированном эхинококкозе, когда имеются ранее возникшие кисты печени и легких, что облегчает диагностику.
78.2. Опухолевые заболевания лимфатических узлов средостения относятся к группе наиболее частых причин расширения средостения.
78.2.1. При хроническом лимфолейкозе увеличение внутригрудных лимфатических узлов отмечается в поздней стадии болезни. Крайне редко (обычно - в финале заболевания) возникают опухолевидные разрастания лимфоидной ткани в средостении, располагающиеся, как правило, непосредственно за грудиной. Обычно при этом имеется специфическое поражение легких: перибронхиалъная инфильтрация, инфильтраты с распадом.
Вовлечение в процесс лимфоузлов средостения чаще наблюдается при Т-кл сточном варианте хронического лимфолейкоза.
78.2.2. При хроническом миелолейкозе внутригрудные лимфатические узлы увеличиваются еще реже, чем при хроническом лимфолейкозе. Изредка опухолевидные образования в переднем средостении описываются только при длительном течении болезни, в период бластного криза.
Крупные лейкозные инфильтраты в легких, как правило, не образуются.
402
78.2.3. Апгиофолликулярная лимфома Кастлемена (Castleman) - редкое заболевание относящееся к доброкачественным лимфоидным образованиям. В средостении определяется опухоль овоидной или сферической формы, нередко больших размеров ипкапсули рованная. Обычно она обильно васкуляризирована, что создает трудности при оператив-ном вмешательстве.
Диагноз возможен только при гистологическом исследовании.
78.2.4. При лимфоме Брилла-Симмерса (Brill-Symmere) лимфатические узлы средос-тения увеличиваются, как правило, в поздней стадии заболевания, при озлокачествлении процесса (трансформация в ретикулосаркому). К этому времени обычно удается установить диагноз после биопсии периферического лимфоузла.
78.2.5. Лимфогранулематоз в части случаев дебютирует с поражения лимфоузлов средостения (первично медиастинальная форма), что выявляется нередко при случайном флюорографическом обследовании. Обычно первыми клиническими местными симптомами являются кашель, одышка, чувство тяжести и боли за грудиной, так как в первую очередь поражаются лимфоузлы переднего средостения и происходит сдавление трахеи и бронхов.
Признаки сдавления других органов средостения встречаются реже и, как правило, на поздней стадии заболевания. В любой момент возможно появление общих симптомов (лихорадка, потливость, кожный зуд, похудание).
ПД. Проводятся рентгенография грудной клетки и томография средостения. Чаще увеличены паратрахеальные, бифуркационные и передние медиастинальные лимфоузлы. Патологическая тень обычно располагается в верхней половине переднего средостения.
Почти всегда поражение бывает двусторонним. В начальной стадии иногда возможен односторонний процесс, и при последующем вовлечении узлов противоположной стороны некоторое время сохраняется асимметрия тени корней. Экспансивный рост дает четкие контуры узлов, инфильтративный - менее четкие, размытые. Наиболее характерны бугристые полициклические контуры тени.
Часто встречается «симптом кулис» - многоконтурность тени из-за увеличения лимфоузлов, расположенных на разной глубине. Срединная тень в верхнем отделе расширена в обе стороны, контуры ее выпрямлены за счет оттесненной плотной медиастинальной плевры («симптом трубы»).
Прорастание медиастинальной плевры ведет к инфильтрации соседних участков легочной ткани. Сдавление бронха вызывает развитие ателектаза. При этом имитируется картина бронхогенного рака с метастазами в лимфоузлы средостения. Осложнениями медиастинального лимфогранулематоза являются также плеврит и перикардит.
В диагностике применяются также фибробронхоскопия и бронхография, ультразвуковое исследование и компьютерная томография, сканирование лимфоузлов с использованием 67Са-цитрата или lllln-цитрата, МРТ.
При изолированном медиастинальном поражении, когда отсутствуют увеличенные периферические лимфоузлы, материал для биопсии может быть получен толь ко при медиастиноскопии или торакоскопии.
Увеличение средостения при лимфогранулематозе изредка возможно и при вовлечении в процесс вилочковой железы. Одни авторы признают возможность развития первичного очага лимфогранулематоза в вилочковой железе, другие же считают этот процесс самостоятельной опухолью (гигантоклеточная гранулематозная тимо ма), имеющей злокачественное течение и рано метастазирующей в лимфатические Узлы средостения.
403
78.2.6. Первичным очагом лпмфосаркомы в ряде случаев являются лимфатические узлы средостения Чаще всего процесс локализуется в переднем средостении. Поэтому первыми клиническими признаками (не считая таких общих симптомов как лихорадка, интоксикация, похудание) обычно считают боли за грудиной, одышку, кашель. Из признаков компрессионного синдрома раньше других появляются симптомы сдавления верхней полой вены Наиболее характерен дебют с верхнекавального синдрома для первичной В-кле-точнон лпмфосаркомы средостения (подробнее см. 16.4.).
Вначале имеется одностороннее увеличение лимфоузлов. Затем оно становится двусторонним, но всегда сохраняется асимметричность затенения.
Характерны очень быстрый рост узлов, раннее появление компрессионного синдрома. Длительность жизни больных лпмфосаркомой с первичным поражением лимфоузлов средостения значительно меньше, чем у больных с первичным очагом в периферических или забрюшинных лимфатических узлах. Процесс часто сопровождается экссудативным плевритом.
ПД. Используются те же диагностические методы, что и при лимфогранулематозе (см. 78.2.5.). Лимфосаркомные узлы отличаются высокой чувствительностью к рентгеновским лучам.
Решающий метод диагностики - гистологическое исследование биопсированного узла.
78.2.7. Ретпкулосаркома средостения - заболевание, нозологическая самостоятельность которого у ряда авторов вызывает сомнения. Возможно, ретикулосаркома представляет собой один из вариантов лпмфосаркомы.
Чаще поражаются периферические лимфоузлы, в особенности - шейные. Из внутренних лимфоузлов медиастинальные вовлекаются чаще, чем узлы брюшной полости.
Клиническая дифференциация ретикулосаркомы от «обычной» лимфосаркомы практически невозможна. Морфологическим диагностическим критерием является продукция опухолевыми клетками ретикулярных волокон, окружающих отдельные клетки. Гистохимический критерий - высокая активность в клетках опухоли неспецифической эстеразы, которая не ингибируется фтористым натрием.
78.2.8. Метастазы опухолей в лимфатические узлы корней легких чаще всего наблюдаются при раке бронха, а также пищевода, щитовидной железы, реже - при опухолях молочной железы, почки и др. Первичная опухоль может иметь скрытое течение, метастазы в средостении растут быстрее и определяют клинику (медиастинальная форма рака)
При раке бронха рано или поздно появляются кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке на стороне поражения Позднее обнаруживаются и затем неуклонно нарастают симптомы сдавления органов средостения. Могут возникнуть метастазы в периферические лимфоузлы, доступные пальпации. Прогрессивно ухудшается общее состояние больного.
ПД. При рентгенографии грудной клетки и томографии средостения в случае первичной опухоли бронха вначале всегда определяется одностороннее увеличение лимфатических узлов. Характерны резкие полициклические контуры затенения.
Для исключения рака бронха необходим поиск атипических клеток в мокроте. Проводятся также фибробронхоскопия (при возможности - с трансбронхиальной пункцией лимфатического узла), бронхография, биопсия поверхностных лимфатических узлов, при необходимости - медиастиноскопия с биопсией, торакотомия. Обязателен^поиск других возможных первичных источников метастазов: опухолей щитовидной железы, ЖКТ, почек и т. д.
78.3. Доброкачественные (нелимфатические) опухоли средостения представле-ны 7ЯГРУПП°Й но0В00бРа30Ван»й, исходящих из различных органов и тканей.
агрудинный зоб чаще всего развивается из нижнего полюса боковой доли щитовидной железы (справа - чаще, чем слева), растет вниз, в полость грудной клет
404
ки, то есть в направлении наименьшего сопротивления. Зоб располагается впереди трахеи, в верхней части переднего средостения, непосредственно за грудиной
Наблюдается он чаще у тучных больных старше 50 лет.
Различают три варианта загрудинного зоба;
1) «ныряющий» (большая часть зоба располагается в средостении, меньшая - в области шеи, выступая при глотании; периодически он может давать эпизоды асфиксии в связи с девиацией трахеи, иногда сопровождается дисфагией);
2) собственно загрудинный (находится целиком за грудиной, но верхний полюс отчетливо прощупывается за вырезкой рукоятки грудины);
3) внутригрудной (находится глубоко в средостении и недоступен для пальпации).
Два последних варианта нередко вызывают синдром верхней полой вены а также симптомы сдавления трахеи (кашель, одышку со стридорозным дыханием) и возвратного нерва (охриплость голоса).
Обычно зоб является простым коллоидным и признаки гипертиреоза наблюдаются редко. Описано осложнение - кровоизлияние в ткани зоба с быстрым увеличением его размеров, сдавлением трахеи и нарастающей асфиксией, требующей неотложного вмешательства.
Возможна малигнизация. Поэтому ранняя радикальная операция является обязательной.
Изредка внутригрудной зоб может быть поражен болезнью Хашимото. Тогда он быстрее увеличивается в размерах, отчетливее становятся признаки компрессионного синдрома, а в крови определяются антитела к щитовидной железе.
ПД. Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки выявляют округлую тень в верхнем отделе переднего средостения. Образование асимметрично и в большей степени выбухает в одну сторону, чаще - вправо. Верхняя граница образования определяется плохо, сливаясь с тенью мягких тканей шеи. Трахея смещена и может быть сужена. При длительном существовании зоба возможно образование кальцинатов и мелких кист. КТ, МРТ уточняют топику и структуру образования.
Радиоизотопное сканирование с 1311 обычно выявляет накопление изотопа в зоне опухоли и связь ее со щитовидной железой. Однако иногда возможны отрицательные результаты (в случае «холодного» коллоидного зоба).
78.3.2. Паращитовидная аденома является редкой патологией. Опухолевидное образование располагается в переднем средостении. Обычно оно не очень больших размеров, тесно связано с остатками тимуса. Имеются клинические и лабораторные признаки гиперпаратиреоза. Достоверная диагностика возможна обычно лишь при оперативном вмешательстве.
78.3.3. Доброкачественная тимома встречается во всех возрастных группах. Гистологически она относится к лимфоэпителиомам и развивается, как правило, из сред ней части долей железы или из нижних ее рогов. Обычно опухоль имеет не очень большие размеры, окружена капсулой, не обладает экспансивным ростом, медленно уве личивается. В толще опухоли возможно формирование очагов некроза или кровоизлияний с последующим фиброзированием. Иногда образуются внутренние кисты.
В половине случаев тимомы протекают бессимптомно и обнаруживаются при случайном рентгенологическом обследовании. У других больных возникают неприятные ощущения давления и боли за грудиной, одышка, на ухание шейных вен с одутловатостью и цианозом лица. У детей возможны явления сдавления трахеи с кашлем и стридорозным дыханием.
405
У части больных тимома сочетается с клиникой миастении. Обычно это люди среднего и пожилого возраста. У таких больных миастения, как правило, быстро прогрессирует и плохо поддается лечению.
Описаны также случаи тимомы, сочетающейся с агаммаглобулинемией, арегене-раторной анемией* синдромом И цен ко-Кушинга.
ПД. При рентгенографии тень опухоли лучше видна на боковых рентгенограммах. Она располагается в среднем пли верхнем отделе переднего средостения.
Верхний полюс тимомы (в отличие от загрудинного зоба) отчетливо виден на фасных рентгенограммах. В некоторых случаях выявляются участки кальцинации. Используются КТ, МРТ.
При необходимости для уточнения характера образования проводится пневмо-медиастннография в сочетании с томографией. В сомнительных случаях показаны медиастиноскопия, биопсия.
78.3.4. Тератоидные опухоли представляют собой кистозные образования (так называемые дермоидные кисты), возникающие при нарушениях эмбриогенеза и содержащие элементы эктодермы. Тератоидные опухоли чаще выявляются в возрасте 15-20 лет в связи с активизацией роста в период полового созревания. Они могут располагаться в области головы, яичников, в брюшной стенке, забрюшинной клетчатке, реже - в печени и почках. Нередко опухоли локализуются в области переднего средостения.
Опухоль имеет округлую форму, гладкую или слегка бугристую поверхность. Она может быть одно- или многокамерной. Ее фиброзная капсула заполнена желеобразным содержимым сероватого или бурого цвета. В стенке помимо соединительной ткани находятся участки обызвествления, вкрапления хрящевой и костной ткани. Содержимое опухоли включает различные ткани и образования: ороговевший эпителий, волосы, сальные и потовые железы, элементы мышечной и нервной ткани, сосуды и т. д.
Клинические проявления опухоли неспецифичны. Они зависят от размера и локализации опухоли. Характерен медленный рост ее. Патогномоничным признаком (при прорыве в бронх) считается выкашливание кашицеобразных масс и волос, но это наблюдается редко. Возможна малигннзация, как правило, у мужчин. В большинстве случаев возникает плоскоклеточный рак.
ПД. На рентгенограммах и томограммах опухоль чаще всего располагается в переднем средостении, нередко - с некоторым смещением влево, обычно - в средней трети средостения, непосредственно за грудиной.
Тень опухоли круглой или овоидной формы, средней интенсивности, с четкими контурами. Могут быть видны известковые и костные, включения, иногда - зубы. Конфигурация тени не изменяется в зависимости от дыхания и натуживания (в отличие от целомических и паразитарных кист).
Часто диагноз уточняется при оперативном вмешательстве, которое считается обязательным при подозрении на тератому.
78.3.5. Фибромы средостения встречаются довольно редко. Они происходят из фиброзной ткани плевры, перикарда, стромы вилочковой железы.
Размеры образования обычно невелики (до 5-6 см в диаметре). Форма его округлая. Опухоль инкапсулирована, располагается чаще в переднем средостении.
Течение заболевания сравнительно благоприятное. Иногда при сдавлении симпатического ствола возникает синдром Горнера.
78.3.6. Неврогенные опухоли являются самой частой группой опухолей средостения. Они могут быть представлены различными вариантами: невриномой, нейрофи ромой, ганглионевромой, хемодектомой и др. Чаще всего опухоли развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем средостении (в так называемом паравертебральном желобе).
406
Субъективная симптоматика неврогенных опухолей обычно более выражена чем при других доброкачественных опухолях средостения. Отмечаются боли в спине за грудиной, боли корешкового характера, а также различные чувствительные секреторные, вазомоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки, на стороне расположения опухоли (например, асимметрия потоотделения). Возможен сии-дрОм Горнера. Бывают кашель, одышка.
Клинически выделяют 3 группы больных: а) с бессимптомным течением; б) с преобладанием неврологической симптоматики (неравномерная потливость кожных покровов, нарушения чувствительности или двигательной функции рук или йог, нарушение функции тазовых органов); в) с преобладанием симптомов сдавления внутренних органов (одышка, кашель, осиплость голоса, дисфагия).
Опухоли долго имеют бессимптомное течение, отсюда - высокая частота поздней диагностики.
Ганглионеврома происходит из элементов симпатических нервных ганглиев. Опухоль растет медленно, но может достигать больших размеров (масса 5-6 кг и более). Чаще она встречается у женщин моложе 20 лет и нередко сочетается с пороками развития («заячья губа», «волчья пасть»).
Опухоль может иметь вид песочных часов («гантелевидная опухоль») и состоять из двух узлов, один из которых располагается в позвоночном канале, а другой, больших размеров, - в заднем средостении. Иногда опухоль содержит хромаффинную ткань и может способствовать развитию артериальной гипертензии. Возможны симптомы сдавления спинного мозга (вплоть до развития параличей).
Нейрофиброма исходит из ткани межреберного нерва. Иногда она сочетается с болезнью Реклингхаузена (Recklinghausen).
Неврилеммома - доброкачественная опухоль из шванновской оболочки межреберного нерва. Частично она располагается в межпозвонковом отверстии, имея гантелевидную форму. При ней также возможны симптомы сдавления спинного мозга.
ПД. Основной метод диагностики - компьютерная томография. Опухоль располагается в заднем средостении, паравертебрально, чаще - в верхней половине грудной клетки.
Тень ее обычно гомогенная, интенсивная, округлая, тесно примыкающая к позвоночнику. Имеется симптом отслоения плевры, который выявляется при томографическом исследовании.
Опухоль имеет ровные четкие наружные контуры, диаметр ее колеблется от нескольких сантиметров до 15-20 см. Изредка возможна малигнизация опухоли, о чем свидетельствуют быстрое увеличение ее размеров, появление неровности и полицикличности контуров, признаков деструкции ребер и позвонков. При «гантелевидной» опухоли КТ выявляет расширение межпозвонкового отверстия и наличие участка опухоли в позвоночном канале. В этих случаях исследования могут быть до
полнены миелографией.
При гантелевидных опухолях наблюдается расширение соответствующего меж позвонкового отверстия из-за давления на костную ткань. Задние отделы ре ер мо гут быть раздвинуты опухолью. Иногда бывает узурация ребер и позвонков, особен-но - в случае малигнизации опухоли. „
Необходима консультация невропатолога. Нередко окончательный диагно у танавливается при оперативном вмешательстве. w
78.3.7. Липома чаще встречается у женщин с избыточной массой.™ичн кализация - правый кардиодиафрагмальный угол в переднем средос
Растет медленно и редко даст симптомы сдавления органов средостения.
407
ПД. Рентгенологически выявляется полукруглая тень, примыкающая к тени сердца, диафрагме и передней грудной стенке. При наложении пневмомедиастинума воздух окружает липому и расслаивает ее на дольки (патогномоничный «симптом дольчатости*).
78.4. Злокачественные (нелимфатические) опухоли относятся к редким причинам расширения средостения.
78.4.1. Первичная саркома клетчатки средостения - очень редкая опухоль, которая отличается ускоренным инфильтрирующим ростом, быстро сдавливает и даже прорастает органы средостения Опухоль рано дает плевральный выпот, вначале - серозный, а затем, как правило, геморрагический.
Часто возникают метастазы в периферические лимфатические узлы. И диагноз устанавливается при биопсии этих узлов.
ПД. На рентгенограмме опухоль проявляется затемнением неопределенной формы, чаще - в нижнем отделе заднего средостения. При отсутствии увеличенных периферических лимфоузлов производится медиастиноскопия или передняя парастернальная медиасти-нотомия с биопсией.
78.4.2. Существует достаточно много вариантов других злокачественных опухолей средостения (злокачественные тимомы, остеобластомы, хондросаркомы, нейробластомы, злокачественные сосудистые опухоли и т. д.). Но в целом они встречаются значительно реже, чем доброкачественные опухоли.
Злокачественный характер опухоли становится очевидным при быстром росте, раннем и прогрессирующем компрессионном синдроме, метастазировании в периферические лимфоузлы, выраженных общих симптомах с заметным ухудшением состояния больного. Точный нозологический диагноз возможен, как правило, при получении биопсийного материала.
Следует помнить, что выделяют 2 основных этапа диагностики новобразований средостения:
I этап - выявление образования средостения (с помощью рентгенологических методов и в особенности КТ и МРТ).
II этап - морфологическая верификация диагноза с использованием инвазивных методов. Прежде всего используются транстрахеобронхиальная пункция, трансторакальная пункция, парастернальная медиастинотомия. При отрицательных данных этих методов -производят диагностическую торакотомию и видеоторакоскопию (последняя обеспечивает верификацию диагноза в 100% случаев и является методом выбора).
78.5. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) - наиболее частая форма туберкулеза у детей. Нередко он наблюдается у лиц 25-30-летнего возраста как проявление первичного туберкулеза. Иногда встречается и у пожилых людей.
Основными вариантами процесса являются три:
1) индуративный бронхоаденит, который встречается наиболее часто, имеет хроническое течение с периодическими обострениями;
2) инфильтративный бронхоаденит, который характеризуется обычно острым началом с высокой лихорадкой в первые недели и последующими явлениями туберкулезной интоксикации;
3) казеозный бронхоаденит, сопровождающийся творожистым некрозом лимфоидной ткани.
Клинически последний вариант бронхоаденита протекает наиболее тяжело и длительно. Часто воспалительный процесс переходит на стенку бронха (возможно образование свища) и распространяется на медиастинальную клетчатку.
настоящее время туберкулезный бронхоаденит склонен к доброкачественному, а нередко - и к бессимптомному течению.
408
Необходимо учитывать контакт с туберкулезными больными в анамнезе
Общее состояние страдает умеренно: возможны субфебрилитет, небольшое похудание, потливость в ночное время, утомляемость. Нередко наблюдается поражение периферических лимфоузлов. '
Кашель может быть нерезко выражен. При переходе процесса на бронх или при раздражении блуждающего нерва (давление увеличенных лимфоузлов или воспаление окружающей нерв клетчатки) он усиливается и становится приступообраз-ным. Компрессионный синдром малохарактерен.
При объективном исследовании иногда выявляется расширение подкожных вен в области верхних межреберий, в межлопаточном пространстве.
Встречается симптом Равич-Щербо: втяжение яремной ямки на вдохе при воспалении и фиброзе клетчатки верхнего переднего средостения.
При фиброзных изменениях в нижнем отделе переднего средостения на вдохе ребра приподнимаются, а нижний конец грудины остается запавшим (симптом Жак-ку)-
При увеличении лимфоузлов в заднем средостении отмечается паравертебральное притупление на уровне III-VII грудных позвонков (симптом Крамера).
ПД. В клиническом анализе крови возможны лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, наклонность к лимфоцитозу.
Реакция Манту обычно резко положительная (в отличие от лимфом, для которых характерно состояние анергии). Проводится повторное исследование промывных вод бронхов на В К. Имеет значение серологическая диагностика: определение в сыворотке крови туберкулезного антигена и противотуберкулезных антител.
Рентгенография грудной клетки и томография средостения чаще выявляют поражение внутригрудных лимфатических узлов с одной стороны. Темпы увеличения лимфоузлов очень медленные (в отличие от лимфогранулематоза и особенно лим-фосаркомы). При индуративном бронхоадените выявляются полициклические, достаточно четкие наружные контуры. При инфильтративном процессе наружные контуры нечеткие, от лимфоузлов в легочное поле отходят лучистые полоски.
При бронхоскопии иногда обнаруживаются инфильтративные изменения стенки бронха, а также выявляются свищевые ходы. После бронхоскопии промывные воды бронхов исследуются на ВК.
Возможна трансбронхиальная пункция лимфатического узла.
Медиастиноскопия применяется редко.
В диагностике используется также терапия ex juvantibus туберкулостатическими средствами. При обследовании больных выявляются осложнения туберкулезного бронхоаденита: плеврит, синдром гиповентиляции (вплоть до ателектаза доли или сегмента - при сдавлении бронха увеличенными лимфоузлами), фиброз и вторичные бронхоэктазы в зоне ателектаза.
Силикотуберкулезный бронхоаденит возникает при сочетании туберкулеза с силикозом. Он характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов на фоне расширения и уплотнения корневых теней.
Характерны полицикличность контуров увеличенных лимфоузлов и (нередко) их кальциноз по типу «яичной скорлупы». Выявляются другие диагностические признаки силикоза. См. также 50.2.5.
78.6. При саркоидозе часто увеличиваются медиастинальные лимфатичес Узлы. Как правило, процесс имеет скрытое, постепенное начало и течение. Поэто у нередко увеличение узлов обнаруживается при случайном флюорографии следовании.
409
У некоторых больных появляются сухой кашель, боли в груди, слабость, потливость, субфебрилитет. Увеличиваются лимфоузлы заднего средостения (бронхопульмональные. паратрахеальные). На боковой рентгенограмме переднее средостение свободно. Как правило, процесс симметричен. Узлы крупные и средней величины. Их наружные контуры четкие, полициклические. При наблюдении в динамике важно медленное прогрессирование лимфаденопатии. Описываются случаи спонтанного уменьшения размеров узлов.
Возможны различные внелегочные проявления саркоидоза: периферическая лимфаденопатия, артриты, миалгия, паротит, иногда - миокардит, периферические невриты. иридоциклит, кожные проявления (саркоиды Бека).
ПД. Диагностика саркоидоза описана выше (см. 59.6.3.; 44.5.1.).
Синдром Лефгрена (Lofgren) представляет собой сочетание саркоидоза медиастинальных узлов с поражением кожи по типу узловатой эритемы (болезненные красно-синюшные узлы на голенях диаметром несколько сантиметров). Отмечаются также лихорадка, слабость, артралгии и миалгии.
В крови выявляются эозинофилия, моноцитоз, увеличение СОЭ. Заболевание наблюдается преимущественно у женщин. Оно отличается довольно благоприятным прогнозом.
78.7. Патология таких крупных сосудов средостения, как аорта и легочная артерия, может приводить к расширению средостения.
78.7.1. Аневризма грудной аорты чаще всего является осложнением атеросклероза аорты. Реже она бывает следствием сифилитического, инфекционного аортита, поражения аорты при болезни Такаясу.
Травматические аневризмы (с частыми разрывами аорты) локализуются в типичном месте физиологической фиксации аорты дистальнее зоны отхождения левой подключичной артерии. У молодых людей аневризма аорты может возникать при синдроме Марфана, коарктации аорты и некоторых других врожденных аномалиях.
Для атеросклеротического процесса характерно диффузное расширение аорты. При сифилитическом аортите чаще развиваются мешковидные аневризмы.
Клинически отмечаются аорталгии, при больших аневризмах - симптомы сдавления органов средостения. При объективном исследовании иногда наблюдается асимметрия пульса и артериального давления на руках. Перкуторно выявляют расширение сосудистого пучка вправо и влево от грудины. Выслушивается систолический шум на основании сердца, при расширении аортального кольца - диастолический шум.
При давлении аневризмы на левый главный бронх при каждой систоле он смещается книзу, и при осмотре видно синхронное с систолой сердца смещение вниз гортани, особенно при запрокидывании головы назад - симптом Оливера-Кардарел-ли (Oliver-Cardarelli).
ПД. Основным методом диагностики является рентгенологический (исследование в различных проекциях, с параллельным контрастированием пищевода). Используются также ультразвуковая эхография, изотопная ангиография, компьютерная томография, аортография.
78.7.2. При коарктации аорты обычно расширена восходящая аорта и уменьшена или отсутствует тень дуги аорты. Возможно образование аневризмы как пре-, так и постстено-тического отдела. Другие проявления заболевания описаны выше (см. 28.6.2.; 95.5.3.).
78.7.3. Аневризма легочной артерии встречается очень редко. Ее развитие возможно при атеросклерозе, сифилисе, болезни Айерза, ревматическом васкулите, врожденных
410
аномалиях сосуда. Определяются грубый систолический шум над проекцией ле.очной артерии, значительное ослабление II тона, перкуторное расширение сосудистого пучка влево. При тромбировании аневризмы шум ослабевает, усиливаются одышка цианоз нои-знаки перегрузки правого желудочка. ’ 1
ПД. Проводятся рентгенологическое обследование, УЗИ, контрастирование легочной артерии.
78.8. Грыжевые образования, проникающие в область средостения, нередко имеют большие размеры и значительно увеличивают тень средостения на рентгенограмме грудной клетки.
78.8.1. Менингоцеле встречается очень редко и представляет собой спинномозговую грыжу, при которой грыжевой мешок, состоящий из паутинной и мягкой мозговых оболо-чек, покрытых кожей, выпячивается через костный дефект позвонков.
Грыжа располагается в заднем средостении, чаще - с правой стороны. Обычно заболевание протекает бессимптомно, но при больших размерах грыжевого выпячивания возникают дисфагия, одышка и цианоз.
ПД. При рентгеноскопии видна пульсация образования, а миелография выявляет его связь со спинномозговым каналом.
78.8.2. Различные диафрагмальные грыжи (травматические и нетравматические, слабых зон и естественных отверстий диафрагмы) могут сопровождаться выходом в грудную полость тех или иных отделов сальника, желудка, поперечноободочной кишки и т. д. При этом рентгенологически может расширяться тень средостения.
Клинические симптомы разнообразны: боли, одышка, сердцебиение, рвота, дисфагия, бульканье и урчание в той или другой половине грудной клетки. Перкуторно над этим участком грудной клетки определяются притупление или тимпанит, изменяющиеся в зависимости от наполнения желудка и кишечника. Над грудной клеткой выслушиваются кишечные шумы.
ПД. Основной метод диагностики - рентгенологический, с обязательным контрастированием пищевода, желудка, кишечника.
78.9. Воспалительные заболевания средостения (острый и хронический медиастинит) способствуют расширению тени средостения за счет воспалительного отека и фиброзирования тканей средостения.
78.9.1. Острый медиастинит (острое воспаление клетчатки средостения) чаще всего бывает вторичным, осложняя химические ожоги пищевода, его повреждения и опухоли, перфорации трахеи и бронхов. Реже происходит контактное распространение инфекции при плевритах, перикардитах, остеомиелите позвоночника и др. Очень редко наблюдается метастатический (лимфо- или гематогенный) занос инфекции из отдаленных очагов.
В последние годы стали чаще встречаться одонтогенные медиастиниты как осложнение острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, например флегмон (чаще у больных сахарным диабетом, наркоманов, алкоголиков).
Описываются также случаи медиастинита после трансплантации сердца.
Характерны тяжелое течение заболевания с внезапным повышением температуры тела до 39-40°С, ознобы, профузные поты, пульсирующие боли в груди, одышка, цианоз, беспокойство, чувство тревоги.
Для переднего медиастинита характерны болезненность при поколачивании по грудине, усиление боли при запрокидывании головы назад (симптом 1ерке), припухлость и крепитация в яремной ямке, втяжение яремной ямки на вдохе (югулярный симптом Равич-Щербо), расширение границ притупления в области грудины.
Для заднего медиастинита характерно усиление болей при надавл“^™и гистые отростки грудных позвонков, при глотании и вдохе (симпто
411
Ridinger). Определяются припухлость и крепитация в надключичных областях, ригидность длинных мышц спины, расширение границ притупления по обе стороны от ннжннх грудных позвонков.
Заболевание осложняется пиотораксом, пиопневмотораксом, гнойным перикардитом, абсцессом легкого.
НД. Наблюдаются резкие воспалительные сдвиги в периферической крови.
Рентгенологически выявляют затенение и расширение тени соответствующего отдела средостения, смещение и сдавление трахеи и контрастированного пищевода. Особенно информативна КТ. Необходима консультация торакального хирурга.
78.9.2. Хронический медиастинит может быть исходом острого медиастинита. Иногда он осложняет течение туберкулеза, сифилиса (при первичном поражении легких, лимфатических узлов). Длительное время это заболевание может протекать бессимптомно, позднее присоединяются боли в грудной клетке, кашель, одышка, чувство сдавления в груди, дисфагия, субфебрилитет.
Довольно редким заболеванием является идиопатический хронический фиброзный медиастинит. Этиология этой разновидности медиастинита неизвестна. Проводят аналогию с ретроперитонеальным фиброзом, или болезнью Ормонда.
Заболевание чаще возникает на 4-м десятилетии жизни. Обильная фиброзная ткань развивается в верхнем средостении. Постепенно появляются симптомы сдавления верхней полой вены, трахеи и крупных бронхов, легочных вен и пищевода.
ПД. Рентгенография и томография выявляют расширение тени верхнего средостения, сужение трахеи и главных бронхов. Возможно сужение контрастированного пищевода, а при каваграфии - верхней полой вены. Если возникает необходимость дифференциальной диагностики со злокачественной инфильтрацией средостения, то проводится медиастиноскопия с биопсией или диагностическая торакотомия.
78.10. Среди заболеваний пищевода опухоли (обычно в далеко зашедшей стадии, в период осложнений) могут давать картину расширения заднего средостения.
Дилатация пищевода при различных его заболеваниях (ахалазия, мегаэзофагус) может достигать столь выраженной степени, что при этом изменяется конфигурация тени средостения.
ПД. Решающее значение для установления диагноза имеют рентгеноскопия пищевода и фиброэзофагоскопия.
412
4-
79
Роста задержка
79. Роста задержка
79.1. Конституциональная задержка роста
79.2. Хромосомные заболевания, поддающиеся диагностике
79.2.1. Болезнь (синдром) Дауна
79.2.2. Синдром Шерешевского-Тернера
79.3. Генетически обусловленные заболевания костей
79.3.1. Ахондроплазия (хондродистрофия)
79.4. Карликовость неясной этиологии
П. 79.4.1. Прогерия
П. 79.4.2. Лелрегаунизм (синдром Доногу-Ушида)
П. 79.4.3. Синдром Нунана
П. 79.5. Врожденные дефекты метаболизма. Гликогенозы
П. 79.5.1. Гирке болезнь
П. 79.5.2. Помпе болезнь
П. 79.5.3. Дефицит амило-1,6-глюкозидазы
П. 79.5.4. Синдром Андерсона
П. 79.5.5 Синдром Мак Ардла
П. 79.5.6. Дефицит гепатофосфорилазы
79.6. Дефицит цинка
79.7. Пренатальная и неонатальная патология
79.8. Системная патология
79.8.1. Болезни сердечно-сосудистой системы
79.8.2. Болезни органов дыхания
79.8.3. Болезни почек
79.8.4. Болезни желудочно-кишечного тракта
79.9. Туберкулез
79.10. Эндокринные заболевания
79.10.1. Гипотиреоз
79.10.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
79.10.3. Сахарный диабет. Синдром Мориака
79.10.4. Гипофизарный нанизм
79.11. Психосоциальные факторы задержки роста
79. Роста задержка может быть обусловлена огромным количеством причин как наследственного, так и приобретенного характера.
79.1. Конституциональная задержка роста (семейная или врожденная карликовость) характеризуется пропорциональным развитием частей тела. Наиболее ярко она выражена у пигмеев Центральной Африки.
Для конституциональной задержки роста типичны указания на малый рост в семейном анамнезе. При этом скорость роста может быть нормальной. При рентгено-графии у детей отмечается нормальное созревание костей.
413
Диагноз конституциональной задержки роста обычно ставят у детей, чаще мальчиков, если рост у них немного не достигает нижней границы нормы. При этом происходит задержка полового созревания, поэтому обычно такие больные обращаются к врачу в период, когда у сверстников уже началось половое созревание и они начали бурно расти. Как правило, у детей с этой патологией нормальное половое развитие и ускорение роста происходит спустя несколько лет и ребенок достигает нормального роста или близкого к норме. У таких детей обычно наблюдается задержка созревания костей, но костный возраст соответствует их росту.
79.2. Хромосомные заболевания, поддающиеся диагностике.
79.2.1. Болезнь (синдром) Дауна встречается с частотой 1,5-3,4 на 1000 новорожденных. Клиническая картина у новорожденных характерна: мышечная гипотония при сохранности сухожильных рефлексов, переразгибание суставов, плоское лицо, косо поставленные глаза, эпикант, пятна Бушфильда на роговой оболочке, широкая переносица, диспластические уши, деформированная средняя фаланга V пальца, характерный кожный рисунок с глубокой кожной бороздой и трирадиусом в центре ладонной поверхности. 30-40% детей с болезнью Дауна имеют врожденные пороки сердца. Умственная отсталость достигает в 25% случаев степени имбецильности, в 20% - идиотии, в 5% случаев отмечается дебильность. Нередко болезнь Дауна сочетается с лейкемией. 30% детей умирают в возрасте до 1 месяца, 53% - до 1 года, 60% - в первые 10 лет.
ПД. Цитогенетическое исследование: трисомия 21 хромосомы. См. также 61.1.
79.2.2. Синдром Шерешевского-Тернера характеризуется низкорослостью, образованием кожных складок на боковой поверхности шеи (pterigium) и выраженным половым инфантилизмом. Низкорослость таких больных не столь выражена, как при гипофизарном нанизме. Обычно больные сложены пропорционально, с широкой грудной клеткой и большим расстоянием между сосками; темп роста детей резко замедлен, а рост взрослых больны х редко превышает 135 см. Имеют место другие аномалии развития: торчащие уши, уменьшенная нижняя челюсть, наличие третьего века, полидактилия, синдактилия, глухота, катаракта, пучеглазие, врожденные пороки сердца (коарктация аорты, дефекты межжелудочковой перегородки), пороки развития почек и др. На рентгенограммах костей скелета нередко находят остеопороз. Характерны: вялое выражение лица, полуопущенные веки и углы рта («лицо сфинкса»).
ПД. Диагноз ставится на основании клиники и данных цитогенетического исследования (дефицит X - половой хромосомы). В моче определяется повышенное содержание гонадотропинов и снижение количества 17-КС.
79.3. Генетически обусловленные заболевания костей.
79.3.1. Ахондроплазия (хондродистрофия) - общее генерализованное симметричное заболевание костной системы, характеризуемое задержкой энхондрального остеогенеза. Частота в популяции примерно Г. 10000, Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Вероятность возникновения мутации возрастает с возрастом отца. Проявляется малой по отношению к туловищу длиной конечностей («сидящие великаны»), лордозом; у многих больных - седловидная переносица, выступающий лоб, гидроцефалия. Большая часть детей погибает внутриутробно, родившиеся жизнеспособны.
79.4. Карликовость неясной этиологии.
79.4.1. Прогерия - термин для обозначения различных патологических состояний, общим для которых является преждевременное старение. Заболевание редкое. Мужчины олеют несколько чаще женщин. Описаны семейные случаи прогерии. Заболевание мо
414
Жет начинаться в любом возрасте. Характерен внешний вид: маленький рост выглядят старше своего возраста, кожа сухая, морщинистая. Раннее поседение, выпадение волос бровей и ресниц, лицо маленькое, «птичии» нос, маленький рост, заостренный подбородок, микрогнотия. Отмечается диффузная симметричная атрофия мышц; мышцы плотные при пальпации. Выражен половой инфантилизм. Интеллект страдает в различной степени. Из-за раннего развития атеросклероза в молодом возрасте часты инфаркты миокарда, инсульты.
ПД. Снижение содержания меди в сыворотке крови.
79.4.2. Лепречаунизм (синдром Доногу - Ушида - Donogu - Ushida) - заболевание развивающееся во внутриутробном периоде только у девочек и связанное с аномалиями развития эндокринной системы. При рождении выражена общая дистрофия, маленькое лицо и кажущиеся большими уши, глаза, нос. Экзофтальм, глаза широко расставлены. Харак-терны гирсутизм, увеличенные молочные железы, клитор, малые половые губы. Отмечаются гиперплазия н фолликулярные кисты в яичниках, гиперплазия островкового аппарата поджелудочной железы. Прогноз неблагоприятный.
79.4.3. Синдром Нунана (Noonan) - комплекс наследственных аномалий: низкий рост, стеноз клапанов легочной артерии, птоз век, оттопыренные уши, эпикантус; деформация скелета, умственная отсталость, андротропизм.
79.5. Врожденные дефекты метаболизма. Гликогенозы - группа заболевания углеводного обмена, характеризуемая накоплением гликогена в различных тканях. В зависимости от типа ферментативного дефекта и клиники заболевания различают 6 основных типов гликогенозов.
79.5.1. Первая форма гликогеноза (синдром Гирке - Gierke) обусловлена недостатком или отсутствием фермента глюкозо-6-фосфатазы, главным образом в печени, меньше в почках и кишечнике. Для больных характерны: малый рост и большой живот (из-за резко увеличенной печени). Увеличение размеров почек. В большинстве случаев наблюдается диспропорция тела: туловище длинное, ноги короткие, голова больших размеров, лицо круглое, «кукольное». Могут быть приступы булимии с гипокалиемией и коллапсом, ке-тонемией.
ПД. В крови гипогликемия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, увеличение содержания мочевой кислоты. Повышена чувствительность к инсулину, но не к адреналину.
79.5.2. Вторая форма гликогеноза (синдром Помпе - Pompe) обусловлена дефектом лизосомальной а 1,4-глюкозидазы, в результате чего гликоген не расщепляется и накапливается в различных тканях, в том числе в мышце сердца. Болезнь проявляется на 2-6 месяце жизни: ухудшается аппетит и замедляется прибавление массы тела; появляются приступы удушья, цианоз; гипертрофируется язык, который на более поздних стадиях свисает изо рта. Нередко появляются отеки, рвота. Ребенок дистрофичен; выраженная кардиомегалия, тахикардия, часто систолический шум на верхушке. Прогноз неблагоприятный. Обычно летальный исход на первом году жизни.
ПД. В крови увеличение содержания мочевой кислоты, ACT, альдолазы, на ЭКГ - синусовая тахикардия, повышение зубца Р, отрицательный Т.
79.5.3. Третья форма гликогеноза характеризуется отсутствием амило-1,6-глюкозидазы в печени и мышцах. Проявляется гепатомегалией, развивающейся в первые месяцы жизни ребенка, гипотонией мышц, гипертрофией миокарда, нарушением проводимости, сердечной недостаточностью. .
ПД. Глюкагеновая и адреналиновая пробы, биопсия печени с целью о наружения от сутствия амило-1,6-глюкозидазы.
79.5.4. Четвертая форма гликогеноза (синдром Андерсена - Andersen) обусловлена недостаточностью фермента амило-1,4-1,6-транспептидазы. Клинически
томегалией (с ранним развитием цирроза печени), увеличением жив боон-
(мекониальный плеус), прогрессирующей атрофией поджелудочной ж л ,
415
хитами, пневмониями, бронхоэктазами. Больные погибают обычно до достижения 6-лет-него возраста Встречается очень редко.
79.5.5. Пятая форма гликогеноза (синдром Мак Ардла, Mac Ardle) развивается при отсутствии миофосфорилазы, вследствие чего гликоген накапливается в мышцах. Характеризуется уже в раннем детстве мышечной слабостью, болями в мышцах, быстрой утомляемостью; позднее - мышечной дистрофией и сердечной недостаточностью. В состоянии покоя симптомы не наблюдаются.
79.5.6. При шестой форме гликогеноза (гликогеноз печени) снижена активность гепа-тофосфорилазы, поэтому гликоген накапливается в печени. Дети отстают в росте, пониженное питание, выраженная гепатомегалия.
79.6. Дефицит цинка. Цинк - микроэлемент, по содержанию в организме человека находяйщипся на 2-м месте после железа. Недостаток цинка (гипоцинкоз) возможен при несбалансированности питания. Чрезмерное употребление зерновых продуктов, богатых фитиновой кислотой, препятствует всасыванию солей цинка в кишечнике. Задержка перехода на прикорм (с овощными и фруктовыми добавками) у грудных детей также приводит к дефициту цинка. Имеют значение синдром мальабсорбции, конкурентные отношения с кальцием и кадмием, заболевания поджелудочной железы, злоуотребление алкоголем. Выше риск дефицита цинка у больных сахарным диабетом и у спортсменов.
При дефиците цинка отмечается замедление роста у детей, в пубертатном периоде - характерно недоразвитие половых органов, в тяжелых случаях - импотенция. Возможны замедление заживления ран, нарушения восприятия вкуса и запаха, гиперпигментация кожи, снижение иммунного ответа (наклонность к инфекциям).
ПД. Снижение уровня цинка в сыворотке (норма - 11-23 мкмоль/л).
БФТ. Заместительное лечение препаратами цинка (цинкит и др.)
79.7. Пренатальная и неонатальная патология. Задержка роста плода может в дальнейшем сопровождаться замедлением роста ребенка. Рождение маленьких детей, часто с аномалиями и последующим замедлением роста, может наблюдаться у женщин, употребляющих алкоголь, противосудорожные препараты (фенитоин, дилептин, дифенин), у курящих матерей, при артериальной гипертензии беременных, при плохо контролируемой бронхиальной астме у беременных (гипоксия плода, плацентарная недостаточность). Рождение маленьких детей можно ожидать также у женщин, перенесших в период беременности инфекционное заболевание (токсоплазмоз, краснуху), заражение цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, сифилисом.
79.8. Системная патология.
79.8.1. Болезни сердечно-сосудистой системы. Врожденные пороки сердца и сосудов нередко являются причиной нарушения роста детей, причем механизмы задержки роста детей с врожденными пороками сердца могут быть различными, но рост детей с «синими» пороками (транспозицией магистральных сосудов, тетрадой Фалло, атрезией трехстворчатого клапана) нарушается более значительно, чем у детей с «белыми» пороками (дефектом межжелудочковой перегородки, дефектом межпредсердной перегородки, открытым артериальным протоком).
ПД. Электрокардиография, эхокардиография, фонокардиография, по показаниям - катетеризация полостей сердца и ангиография, рентгеновские методы исследования, в том числе компьютерная томография и др.
79.8.2. Болезни органов дыхания. Синдром Картагенера (Kartagener) характеризуется триадой наследственных аномалий:
хоре^ ^P0HX”bI С хРоническим бронхитом, рецидивирующей пневмонией и брон-
416
| ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА ВЁРВАГ Фарма ГмбХ. Германия
Представительство в Москве 117545 а/я 43
Тел /факс (095) 381 85 04 —
www.woerwagpharma.ru В
в С Петербурге 197227 а/я 253 В
Тел/факс (812) 393 91 68 В
spb.woerwagpharma.ru W
цинкит®
СОСТАВ I
1 шипучая таблетка содержит 10 мг цинка В
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ I
Профилактика и устранение гипоцинкемий, возникающих при заболеваниях пене- В ни (особенно при циррозе), стеаторрее, при почбечных заболеваниях, гиповитами- В нозе D, при ожогах, псориазе, энтеритах, глистной инвазии. Повышение иммунитета I при простудных заболеваниях, компенсация повышенной экскреции цинка при са- В харном диабете, коллагенозах (ревматоидный артрит, красная волчанка), при при- В еме глюкокортикоидов, беременности и лактации. М
Цинк является важным микроэлементом, который вводится в организм извне, так как организм не может производить его сам. Он является составной частью многих биокатализаторов (энзимов) и участвует, таким образом, в основных обменных процессах. Ионы цинка необходимы для активации фосфатазы, пептидазы, киназы. Кроме этого, цинк играет важную роль в метаболизме белков, жиров, углеводов, нуклеиновых и жирных кислот, а также гормонов. Поскольку действие цинка разнообразно, симптомы его дефицита в организме многообразны. Недостаток цинка может привести к повышению восприимчивости к инфекционным заболеваниям,так как цинк важен для повышения иммунитета. К тому же дефицит цинка может принести к замедлению заживления ран. Недостаток цинка может выражаться в задержке роста, куриной слепоте, снижению работоспособности, выпадению волос, ослаблению памя-
ти и импотенции.
Причиной дефицита цинка может быть недостаточное поступление его в организм вследствие неправильного питания или несбалансированной диеты, а также нарушение его всасывания (например, при кишечных заболеваниях) или усиленное выделение при алкоголизме, приеме слабительных средств или других медикаментов и даже с потом при физических нагрузках.
Определенные группы населения,такие как беременные, кормящие матери, подростки, спортсмены и последовательные вегетарианцы имеют повышенную потребность в цинке, не компенсируемую продуктами питания, что приводит к необходимости использования препаратов цинка.
Так как цинк выделяется через потовые железы и мужчины теряют его гораздо больше, чем женщины, то компенсация его дефицита является особенно важной для муж-
чин.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Активные аутоиммунные процессы, особенно иммунный энцефалит, острая почечная недостаточность, тяжелые паренхиматозные поражения почек.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ . нми1/а п
При беременности и кормлении грудью только при доказанном дефиците цинка организме.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Побочные действия неизвестны.
ДОЗИРОВКА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ натощак
Шипучие таблетки 10 мг 1-3 раза в день (соответственно Ц с большим количеством воды.
ФОРМА ВЫПУСКА
Шипучие таблетки по 10 мг в упаковках по 20 штук. цмммиии
417
2) хронический синусит с назальным полипозом и ринореей;
3) situs viscerum inversus totalis или partialis.
Кроме того, наблюдаются инфантилизм, сросшиеся ребра, шейные ребра, spina bifida, врожденные пороки сердца, плюригландулярная недостаточность, слабоумие, пальцы в виде барабанных палочек.
ПД. Рентгенологически - мешковидные просветления в легких; затемнение придаточных пазух носа.
Муковисцидоз - наследственное заболевание, характеризуемое системным поражением экзокринных желез, причем как слизеобразующих (респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы), так и серозных (слюнных, потовых, слезных). Раннее начало легочных проявлений (кашель с вязкой мокротой, одышка) наряду с наличием в анамнезе сведений о мекониальном илеусе в период новорожденности, замедление физического развития, непереносимость жирной пищи следует считать характерными признаками муковисцидоза.
ПД. Исследование электролитов пота (натрия и хлоридов).
79.8.3. Болезни почек. Почечные причины нарушения роста бывают различными, но чаще всего это наследственные уро- и нефропатии.
Синдром Абдергальдена-Фанкони (Abderhalden - Fanconi) обусловлен нарушением метаболизма аминокислоты - цистина. Частота встречаемости 1:40000 населения. Характеризуется отставанием в росте, полиурией, рахитическими и псевдора-хитическими изменениями в костях, спонтанными переломами, термолабильностыо, светобоязнью, запорами.
ПД. Гипераминоацидурия или гипохлоремический ацидоз (см. также 74.1.6.).
Синдром Де Тони - наследственный почечный ацидоз с нефрокальцинозом, поздним рахитом и адипозогенитальной дистрофией: низкий или карликовый рост, ожирение, гипогенитализм, остеопороз, поздний рахит, прогрессирующий genu valgum, полидипсия, полифагия, полиурия, кальцийурия, нефрокальциноз.
ПД. В анализе крови: гиперхлоремический ацидоз, гипонатриемия, гипофосфатемия.
Семейная гипофосфатемия - заболевание характеризуется нарушением реабсорбции фосфора в почечных канальцах. Клинические симптомы появляются в возрасте от пяти месяцев до пяти лет. У детей наблюдается быстро наступающее утомление, адинамия или понижение двигательной активности. Часто отмечается болезненность в костях, дети поздно начинают ходить, зубы быстро портятся. В костях имеются рахитические изменения, касающиеся в основном нижних конечностей (О- и Х-об-разные ноги), стопы которых остаются короткими и округлыми. Рентгенологически изменения костей напоминают картину тяжелого D-авитаминозного рахита. Постепенно формируется явно непропорциональный нанизм: голова, шея и туловище сравнительно нормальных размеров, а конечности, особенно нижние, укорочены.
ПД. В анализе крови гипофосфатемия; в моче гиперфосфатурия и гипокальцийурия.
79.8.4. Болезни желудочно-кишечного тракта. К нарушению роста детей могут приводить заболевания желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся синдромом нарушения всасывания, наиболее частым из которых является глютеновая энтеропатия,
Глютеновая энтеропатия («целиакия-спру») - заболевание, возникновение которого обусловлено непереносимостью одного из компонентов белка злаков - глютена (глиадина) вследствие врожденного дефицита расщепляющего его фермента.
ри возникновении болезни в раннем детском возрасте возможна задержка роста и развития. Основными клиническими симптомами заболевания являются: диа-
418
рея (полифекалия), скопление газов в желудке и кишечнике, уменьшение массы тела и слабость, дегидратация, ацидоз (особенно у детей раннего.возрастаХарактерна анемия смешанного характера: железо и В12-фолиево-дефицитная
79.9. Туберкулез. В настоящее время туберкулез реже является причиной нарушения роста. Тем не менее туберкулезная интоксикация у детей может приводить к снижению массы тела и роста. Костно-суставная форма туберкулеза, особенно при поражении позвоночника (туберкулезный спондилит) нередко сопровождается раз-витием горба и нарушением роста. 1
79.10. Эндокринные заболевания. Развитие заболеваний некоторых эндокринных органов в детском возрасте может проявляться снижением роста. К числу таких заболевании относится гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет (синдром Мориака).
79.10.1. Гипотиреоз. Первичный гипотиреоз у новорожденных (частота встречаемости 1:5000) и детей 1-2 лет может быть обусловлен дисгенезией (аплазией, гипоплазией) щитовидной железы, йодной недостаточностью в окружающей среде, неле-ченным гипотиреозом у матери. Внешний вид детей с гипотиреозом зависит от того, в
каком возрасте у них развилась тиреоидная недостаточность и от своевременности начала заместительной терапии. Кретинизм может проявляться уже при рождении, но обычно становится явным в первые месяцы жизни, что определяется степенью тиреоидной недостаточности. У младенцев необычно долго сохраняются желтуха, хриплый голос, запоры, сонливость, они отказываются принимать пищу. Через несколько
месяцев отставание в росте становится очевидным и появляются клинические признаки кретинизма. К ним относятся малый рост, грубые черты лица с высунутым языком, широким плоским носом и широко расставленными глазами, слабое оволосение, сухая кожа, большой живот с пупочной грыжей и нарушения психического развития.
У детей старшего возраста гипотиреоз проявляется задержкой роста (низкорослостью) и полового созревания, а также низким уровнем интеллектуального развития (плохая школьная успеваемость).
ПД. Определение тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови; рентгенологическое исследование костей (отставание «костного» возраста от рентгенологического).
79.10.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга вызываются либо микроаденомами гипофиза, либо узелковой дисплазией коры надпочечников. К ведущим проявлениям относятся низкорослость, ожирение, стрии, гипертензия, резко выраженный остеопороз, замедление полового развития, отставание «костного» возраста от хро
нологического.
ПД. Определение АКТГ и кортизола в сыворотке крови, рентгенография и ден
ситометрия костей.
79.10.3. Сахарный диабет. Синдром Мориака - вторичный гликогеноз у детей, страдающих сахарным диабетом: инфантильный или ювенильный сахарный диабет, плохо поддающийся регуляции, протекающий с хронической ацетонуриеи. ини ческие проявления: задержка роста; гепатомегалия без нарушения функции печени, абдоминальные колики; увеличенный живот с расширенными подкожными вена ми; усиленное отложение жира на бедрах; лунообразное лицо, позднее половой зрелости. Нередки также остеопороз, запоздалая оссификация, р
ства липидного обмена с гиперхолестеринемией.
ПД. Определение глюкозы в крови и моче, ацетона в моче.
79.10.4. Гипофизарный на.пвм(от тр««к«™папоз-(’“’“отнозс’ь занное с нарушением секреции и/или функций гормона ро
419
от 1'3000-5000 до 1'30000 Клинические проявления: резкое отставание в росте и физическом развитии, которые начинают проявляться в возрасте 2-4 лет. Телосложение обычно правильное, но пропорции тела больных (даже взрослых) свойственны детскому возрасту, нередко ожирение. Кожа бледная, часто с желтоватым оттенком, сухая (вследствие абсолютной пли относительной тиреоидной недостаточности). У нелеченных больных рано проявляется старообразность и морщинистость кожи (геродерма). Волосы на голове могут быть как нормальными, так и сухими, тонкими, ломкими; характерны длинные ресницы. Вторичное оволосение чаще отсутствует. Половые органы у большинства больных резко недоразвиты.
ПД. Определение содержания соматотропного гормона (СТГ) в сыворотке крови.
Синдром Ларона - форма нанизма, обусловленная резистентностью к гормону роста. Содержание соматотропного гормона в сыворотке крови повышенное, а инсулиноподобных факторов роста (ИРФ), особенно ИРФ II или соматомедина С - понижено.
79.11. Психосоциальные факторы задержки роста. Сложность нейроэндокринных механизмов регуляции роста ярко проявляется у детей с психосоциальным обеднением (депривация). У таких детей из неблагополучных семей отмечается физическая и интеллектуальная незрелость. При первичном обследовании у них обычно выявляется недостаток СТГ. После перемещения ребенка в более здоровую обстановку с нормальным социальным окружением эндокринные нарушения спонтанно регрессируют, возникает компенсаторное ускорение роста. Хроническое голодание пли неполноценное питание также способствует задержке роста. В этих случаях уровень СТГ может быть нормальным или повышенным, а уровень соматомедина - пониженным. При улучшении питания содержание соматомедина С восстанавливается, рост становится нормальным или ускоряется. У детей старшего возраста и подростков нервная анорексия может сопровождаться задержкой роста.
420
Синдром накопления железа в организме
80. Синдром накопления железа в организме
80.1. Наследственный гемохроматоз
80.2. Гиперсидеремия при других заболеваниях печени
80.2.1. Алкогольный цирроз печени
80.3. Гиперсидеремия при гематологических заболеваниях
80.3.1. Гиперсидеремия вследствие гемотрансфузий
и неоправданного назначения препаратов железа
П. 80.3.2. Синдром Рандлза-Фоллза
80.4. Гиперсидеремия при отравлении свинцом
П. 80.5. Идиопатический гемосидероз легких
80.6. Бурая индурация легких
П. 80.7. Сидероз
П. 80.8. Гемосидероз кожи
П. 80.8.1. Белая атрофия кожи
П. 80.8.2. Дугообразная телеангиэктатическая пурпура
П. 80.8.3. Экзематидоподобная пурпура (синдром Дукаса-Капенатакиса)
П. 80.8.4. Зудящая пурпура (синдром Левенталя)
П. 80.8.5. Кольцевидная телеангиэктатическая пурпура
П. 80.8.6. Лихеноидный пурпурозный
и пигментный ангиодермит (синдром Гужеро - Блюма)
П. 80.8.7. Ортостатическая пурпура
П. 80.8.8. Охряный дерматит
П. 80.8.9. Прогрессивный пигментный дерматоз (синдром Шамберга)
П. 80.8.10. Сетчатый старческий гемосидероз кожи
80.9. Африканский гемохроматоз Банту
80.10. Импрегнация железом (ожелезнение) при нервно-психических заболеваниях
80.10.1. Атрофия Пика
80.11. Другие заболевания, сопровождающиеся повышенным накоплением железа
80. Отложение железа в тканях наблюдается в условиях физиологии и патологии, при этом железо может иметь самое различное происхождение. В процессе всасывания и выведения из организма оно откладывается в слизистой оболочке кишечника. Внутрисосудистый и внесосудистый распад эритроцитов приводит к появлению в органах и тканях (селезенка, костный мозг и др.) железа в виде ферритина и гемосидерина.
Отложение большого количества гемосидерина в тканях и органах носит название гемосидероза.
Значительное отложение железа способствует развитию склеротических процессов (бурая индурация легких, пигментный цирроз печени и др.).
421
Для гистохимического определения железа чаще пользуются реакцией образования турнбулевой сини и способом Перлса.
Определяют уровень железа в сыворотке крови (в норме - 12,5-30,4 мкмоль/л), процентное насыщение трансферрина железом (в норме - 20-50%), концентрацию трансферрина в сыворотке (в норме - 45,0-54,0 мкмоль/л), а также общую железосвязывающую способность сыворотки крови (ОЖСК) (в норме - 45-72 мкмоль/л) и ненасыщенную железосвязывающую способность крови (НЖСС), определяемую тем дополнительным количеством железа, которое в определенных условиях может связаться с трансферрином.
Об отложении железа можно судить по его количеству, выделенному с мочой после применения препарата десферала (десфераловая проба).
Эта проба может быть использована для диагностики гемохроматоза: 500 мг десферала вводится больному внутримышечно, затем измеряется количество железа, выделенного с мочой. В норме выделяется примерно 1 мг железа. Если количество выделенного железа превышает 5 мг, можно диагностировать гемохроматоз.
Все исследования выполняются на голодный желудок, что позволяет снизить процент ложноположительных результатов.
80.1. Наследственный гемохроматоз. Гемохроматоз (пигментный цирроз, бронзовый диабет, сидерофилия, синдром Труазье-Ано-Шоффара (Troisier-Hanot-Chauffard) - наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в кишечнике железа и накоплением его в тканях и органах с развитием в них органических изменений.
Гемохроматоз представлен как доминантно, так и рецессивно наследуемыми формами. В последнем случае имеет место раннее развитие заболевания. Приобретенные формы болезни неизвестны. Патологический ген сцеплен с АЗ, В7, В 14-локусами комплекса гистосовместимости HLA на коротком плече 6 хромосомы.
Клинически обычно болезнь проявляется у мужчин, чаще в возрасте 35- 60 лет.
Редкость гемохроматоза у женщин объясняется, по-видимому, физиологической потерей железа при менструациях; единичные случаи заболевания у женщин наблюдались при нарушениях менструального цикла и в период менопаузы.
Запас железа в организме при этом заболевании становится в 30-100 раз больше, чем в норме, и резко возрастает содержание лабильной фракции железа в костном мозге. Степень включения железа в гемоглобин и срок жизни эритроцитов остаются без изменений.
Классические признаки болезни: цирроз печени, сахарный диабет, пигментация кожи, боли в животе.
Часто наблюдаются гипогенитализм с феминизацией мужчин, повреждения миокарда. Заболевание начинает проявляться увеличением печени, слабостью. Позднее присоединяются сахарный диабет и потемнение кожи.
Классическая триада гемохроматоза встречается редко и наблюдается обычно в заключительной фазе заболевания.
В связи с тем, что последовательность развития симптомов в начальном периоде болезни бывает различной, выделяют следующие клинические варианты: моносимп-томную форму, различные комбинации двух симптомов болезни и так называемую классическую форму с характерной триадой.
Чаще всего болезнь начинается с развития цирроза печени или с появления пигментации кожи. Наиболее поздним и непостоянным проявлением заболевания яв-ляется сахарный диабет, который наблюдается в начальных стадиях болезни лишь у 1/4 больных, а в поздних - у 2/3 больных.
422
Кожа у больных грифельно-серого или бурого цвета за счет отложения гемосиле рина и в связи с нарушением функции надпочечников - меланина. Наиболее мг Цитированы открытые части тела, подмышечные впадины, наружные половь.е органы, старые рубцы. В части случаев пигментные пятна обнаруживаются и на слизистой обоЛОЧКе рОТОВОИ ПОЛОСТИ. ЗИС
Желтуха бывает редко и выражена незначительно. Возможно отсутствие волос на лице и туловище, гинекомастия. Печень увеличена, плотная, часто болезненная
Признаки печеночной недостаточности появляются обычно в терминальной стадии болезни. Портальная гипертензия с расширением вен пищевода встречается редко Селезенка умеренно увеличена в 1/3 случаев.
Нередко наблюдается поражение миокарда, проявляющееся увеличением сердца, нарушением его ритма (мерцательная аритмия), изменениями ЭКГ (низкий вольтаж, снижение зубца Т) и, наконец, декомпенсацией, обусловленной накоплением железа в миокарде и развитием субэндокардиального фиброза (у 1/10 больных). Поражения сердца являются наиболее опасными. С момента выявления сердечной недостаточности продолжительность жизни больных редко превышает один год.
При развитии сахарного диабета в поздних стадиях болезни внешнесекреторная функция поджелудочной железы нарушена незначительно. Иногда развивается недостаточность надпочечников.
У некоторых больных отмечаются периферические невриты.
Течение болезни обычно медленное с последовательным появлением отдельных симптомов на протяжении ряда лет.
У молодых лиц (рецессивно наследуемая форма болезни) наблюдается быстро прогрессирующее течение с ранним поражением сердца, симптомами гипогенита-лизма и пигментацией кожи.
При длительном течении гемохроматоза у пятой части больных может развиться первичный рак печени.
ПД Диагноз гемохроматоза при клинической картине с классической триадой не представляет особых трудностей.
С целью ранней диагностики используют цитологические методы исследования, включающие биопсию печени, кожи, слизистой оболочки желудка.
Отложение большого количества гемосидерина в гепатоцитах, картина портального цирроза, скопление меланина в базальном слое кожи в сочетании с отложением гемосидерина в базальных мембранах и клетках потовых желез патогномоничны для гемохроматоза.
Проводится исследование с помощью КТ и МРТ. При более легких формах заболевания или более ранних его стадиях данные методы исследования неинфор мативны, так как их результаты очень часто оказываются ложноположительными. КТ и МРТ применяются только тогда, когда выполнение биопсии печени у оль ного с тяжелой формой гемохроматоза либо небезопасно, либо больной от нее отказывается.
Из биохимических методов диагностики наиболее информативно определение Уровня сывороточного железа. Для гемохроматоза характерно значительное пов шение содержания железа в сыворотке крови (до 53,6-71,4 мкмоль/л/
Наблюдаются также повышение содержания р-глобулинов, по
моловая проба, гипергликемия. о пгтытпрмнпе
Важное диагностическое значение имеет десфераловыи тес р
выделение железа с мочой после нагрузки десфералом.
423
После подтверждения диагноза гемохроматоза целесообразно провести скрининговое обследование (определить уровень трансферрина в сыворотке крови и процентное насыщение ферритина) прямых родственников.
Если результаты любого из тестов имеют отклонения от нормы, следует назначить чрескожную биопсию печени с целью определения концентрации железа и выполнения стандартного гистологического исследования.
НLA-исследования наиболее эффективны при обследовании сибсов пробанда. Если HLA-комплекс сибсов идентичен таковому у пробанда, значит они гомозиготны по данному заболеванию.
Биопсию печени не производят на основании только лишь результатов HLA-ис-следований; для этого необходимо, чтобы результаты биохимических исследований на содержание железа в организме содержали указание на патологию.
80.2. Гиперсидеремия при других заболеваниях печени. Гиперсидеремия наблюдается при остром гепатите, алкогольных гепатите и циррозе печени.
У этих больных отмечается повышенное отложение железа в печени, но оно никогда не достигает топ степени выраженности, которая типична для наследственного гемохроматоза.
Повышенное отложение железа в печени зависит от целого ряда факторов, такого, в частности, как белковая недостаточность. Повышение всасывания железа в кишечнике обнаруживают у больных циррозом печени независимо от его этиологии.
Почти у половины больных хроническим гепатитом В и С выявляются повышение степени насыщения трансферрина железом и /или уровня ферритина в сыворотке.
При дифференциации варианта желтухи (механической или паренхиматозной) важное значение имеет определение содержания сывороточного железа, которое увеличивается при паренхиматозной желтухе, причем одновременно уменьшается так называемая ненасыщенная железосвязывающая способность крови.
Гиперсидеремия с явлениями вторичного гемосидероза постоянно развивается у больных, перенесших операцию портокавального анастомоза по поводу цирроза печени.
80.2.1. Алкогольный цирроз печени. Накопление железа в печени наблюдается при алкогольных гепатите и циррозе печени, хотя оно у этих больных никогда не достигает степени, свойственной наследственному гемохроматозу.
В алкогольных напитках, особенно в вине, содержится большое количество железа. Хронический панкреатит, развивающийся при алкоголизме, способствует усилению всасывания железа.
ПД. При проведении пункционной биопсии печени гистологически при алкогольном циррозе наряду с отложением железа выявляют признаки алкоголизма. Определение печеночного индекса железа (содержание железа в микромолях на 1 г сухой массы, делённое на возраст в годах) позволяет отличить раннюю стадию гемохроматоза от алкогольного гемосидероза.
Методы, основанные на генетическом анализе, могут установить, что некоторые больные с алкогольным гемосидерозом печени являются гетерозиготами по наследственному гемохроматозу.
80.3. Гиперсидеремия при гематологических заболеваниях. Повышение содержания железа в сыворотке крови (гиперсидеремия) наблюдается при целом ряде гематологических заболеваниях, прежде всего, при анемиях (пернициозной, гипо-апластической, гемолитической, сидероахрестической), при которых как нарушена утилизация железа (собственно сидероахрезия), так и наблюдается гемолиз с высвобождением железа.
424
Повышение содержания железа в сыворотке крови наблюдается также пои та лассемии, полицитемии. д я “*кже ПРИ та-
Особенно большие отложения железа обнаруживаются в печени (как в гепато цитах, так и в ретикулярных клетках), поджелудочной железе, миокарде косгаом мозге, почках, щитовидной железе, в меньшей степени - в селезенке ’
80.3.1. Гиперсидеремия вследствие гемотрансфузий и неоправданного назначе-НИЯ препаратов железа.
Проявления вторичного гемосидероза органов чаще развиваются у больных по лучающих систематические гемотрансфузии. Клинические признаки гемосидепоза появляются после трансфузий более 100 доз крови. и
Появляются симптомы цирроза печени, поражения поджелудочной железы Сахарный диабет), сердечная недостаточность.
При вторичном гемосидерозе эти нарушения выражены весьма умеренно.
Появляются нарастающая пигментация кожи, гепатомегалия. У детей замедляются рост и развитие вторичных половых признаков.
Редко наблюдаются печеночная недостаточность и явная портальная гипертензия.
Уровень глюкозы натощак повышается, но клинические признаки диабета развиваются чрезвычайно редко.
Хотя в сердце откладывается сравнительно небольшое количество железа, повреждение миокарда является основным фактором, определяющим прогноз, особенно у детей младшего возраста, у которых клинические симптомы появляются при накоплении в организме 20 г железа (трансфузии 100 доз крови). При накоплении 60 г железа вероятна смерть от сердечной недостаточности.
Вторичный гемосидероз возникает также при избыточном поступлении в организм железа в лечебных целях (длительном неконтролируемом лечении препаратами железа).
Значительная перегрузка печени и селезенки железом наблюдается при лечении гемодиализом.
ПД. Характерно наличие большого количества сидероцитов и сидеробластов с преобладанием кольцевидных форм (в костном мозге).
Положительна десфераловая проба.
См. также «Анемия» (синдром 2).
80.3.2. Синдром Рандлза-Фоллза. Синдром Рандлза-Фоллза (Rundles-Falls) -разновидность наследственных анемий с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой, наследованием. У больных обнаруживают микроцитарную анемию с гипохромией и полихромазией. При осмотре выявляют увеличение селезенки.
Прогноз неблагоприятный, смерть наступает в молодом возрасте от гемосидероза.
ПД. Выявляется уменьшение осмотической устойчивости эритроцитов. В крови увеличено содержание железа.
80.4. Гиперсидеремия при отравлении свинцом. Гиперсидеремия встречается при хроническом отравлении свинцом (сатурнизме). Опасность интоксикации свинцом наиболее реальна в добывающей и металлургической промышленности, в произвол стве свинцовых красок и пигментов, аккумуляторов, в производстве хрусталя, при паянии, при резании металлических изделии, окрашенных свинцовыми красками, в полиграфическом производстве и др.
Хроническая свинцовая интоксикация характеризуется преимущест
Шениями в системе крови (гипохромная анемия), поражениями нерв RKVrORO желудочно-кишечного тракта. Понижается возбудимость обонятельного, вкусово-го, кожного и зрительного анализаторов.
425
ПД. Развивающаяся при интоксикации свинцом гипохромная (гиперсидеремц. ческая, сидероахрестическая) анемия, как правило, сопровождается повышенным (или нормальным) уровнем железа в сыворотке,
Самым ранним и достоверным признаком интоксикации является нарушение порфиринового обмена. Повышается экскреция с мочой а-аминолевулиновой кислоты и копропорфирпна, увеличивается содержание протопорфирина в эритроцитах. (См. 2,12).
80.5. Идиопатический гемосидероз легких. Идиопатический гемосидероз легких (бурая индурация легких, легочная гемосидеротическая анемия, синдром Целена-Геллерстедта - Ceelen-Gellerstedt, «железное легкое», прогрессирующая пневмогеморрагическая анемия) - редкое заболевание, характеризующееся повторными кровоизлияниями в легкие и волнообразным рецидивирующим течением. В последние годы оно встречается чаще, вероятно, за счет улучшения диагностики. Болезнь поражает преимущественно детский и юношеский возраст, однако встречается и у взрослых.
Предполагается иммуноаллергическая природа заболевания.
Клинические проявления идиопатического гемосидероза легких зависят от особенностей течения. Болезнь может протекать остро (преимущественно в детском возрасте), или приобретать волнообразное (рецидивирующее) течение.
Острое течение (или обострение) характеризуется резкой слабостью, головокружением, одышкой, сердцебиением, болями в груди (суставах, брюшной полости), кровохарканьем (легочным кровотечением), лихорадкой. Выраженность одышки тем больше, чем значительнее площадь кровоизлияний в легочную паренхиму.
Присоединение инфаркт-пневмонии, рецидивирующего пневмоторакса, легочных кровотечений может привести к летальному исходу. Обострение болезни (криз) может продолжаться от нескольких часов до 1-2 недель. Ремиссия наступает спонтанно. Длительность ремиссии также может быть различной (от нескольких недель до нескольких лет).
Как правило, последующие обострения идиопатического гемосидероза протекают все более тяжело. Во время ремиссии у больных могут полностью отсутствовать какие-либо жалобы.
При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, иктеричность склер, цианоз. Над участками притупления перкуторного тона могут выслушиваться сухие или (и) разнокалиберные влажные хрипы.
Присоединение бронхоспастического синдрома вносит соответствующие изменения в аускультативную картину болезни. Приблизительно у одной трети больных выявляется гепатоспленомегалня.
Наиболее трудна дифференциальная диагностика идиопатического гемосидероза легких с синдромом Гудпасчера (Goodpasture).
Затенение в легких по типу инфильтрации при идиопатическом гемосидерозе может быть ошибочно расценено как проявление пневмонии. Адекватная оценка клинических проявлений болезни и данных лабораторного исследования позволяют установить правильный диагноз.
Быстрая обратная динамика инфильтративных затенений на рентгенограммах и эозинофилия периферической крови создают дифференциально-диагностические трудности с эозинофильной пневмонией (синдром Лефлера - Loffler).
Дифференциальную диагностику идиопатического гемосидероза следует проводить также с диссеминированным (милиарным) туберкулезом легких, гемохроматозом, канцероматозом легких, пневмокониозами (профессиональным сидерозом, силикозом). муковисцидозом, первичными атипичными пневмониями, поражением легких при коллагеновых болезнях и, наконец, гемосидерозом, возникающим вследствие застоя крови в легких при сердечной недостаточности (в частности, при митральном стенозе).
426
Прогноз при остром течении болезни неблагоприятный. Летальный исход может на ступить в течение нескольких месяцев. Средняя продолжительность жизниТри реад и-вируюшем течении, которое чаще встречается у взрослых, составляет 3-5 лет По! с оёв ременной диагностике адекватном лечении и диспансерном наблюдении срок жизн! мГ Жет быть удлинен до 10-12 лет и более. А и срок жизни мо-
Чем в более раннем возрасте диагностируется это заболевание, тем тяжелее поо гноз. Основные причины летального исхода: профузное легочное кровотечение закупорка бронхов кровью, аспирационная пневмония, рецидивирующий пневмоторакс инфаркт-пневмония на фоне выраженной легочной или легочно-сердечной недоста-точности.
При хроническом течении идиопатического гемосидероза отмечены случаи присоединения поражения почек (по типу синдрома Гудпасчера - Goodpasture), что также ускоряет летальный исход.
Первичная профилактика не разработана.
ПД. В клиническом анализе крови определяются, как правило, признаки гипохромной анемии, анизоцитоз, пойкилоцитоз и ретикулоцитоз. При присоединении инфаркт-пнев-монии - лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево, увеличение СОЭ.
В сыворотке крови определяется повышение уровня непрямого билирубина. В мокроте, бронхиальном смыве, лаважной жидкости обнаруживаются сидерофаги. Миелограмма указывает на усиленный эритропоэз.
Рентгенологическая картина вариабельна: от вуалеподобного понижения прозрачности легочных полей, появления множественных мелкоочаговых (от 1-2 мм до 1-2 см в диаметре) теней, покрывающих равномерно все легочные поля или локализующиеся преимущественно в средних и нижних отделах легких, до возникновения более крупных полициклических очагов (инфильтратов), местами сливающихся между собой.
Характерной особенностью рентгенологических изменений при идиопатическом гемосидерозе является внезапное их возникновение и сравнительно быстрая (в течение 3-5 дней) обратная динамика. Частые обострения болезни приводят к развитию интерстици
ального пневмосклероза.
Изменения на рентгенограммах, как правило, двусторонние, однако могут быть и односторонними. Увеличение лимфатических узлов средостения отмечается у каждого десятого больного.
Перфузионная сцинтиграфия у больных гемосидерозом выявляет двусторонние нару
шения легочного кровотока.
Показатели вентиляционной способности легких могут быть нормальными, однако в большинстве случаев определяются нарушения бронхиальной проходимости. По мере прогрессирования заболевания формируется рестриктивный синдром, снижается диффу-
зионная способность легких.
Диагноз идиопатического гемосидероза легких может быть подтвержден при гистологическом исследовании материала, полученного при чрезбронхиальной биопсии легких, в альвеолах находят большое количество гемосидерофагов. Гистохимическое исследование обнаруживает резкое повышение (в 100-200 раз) содержания железа в легочной ткани. Электронно-микроскопические исследования выявляют нарушения структуры азально
мембраны капилляров межальвеолярных перегородок.
Бронхоскопия и чрезбронхиальная биопсия легкого должны проводиться с ольшо осторожностью из-за опасности развития легочного кровотечения. „ixvwno
80.6. Бурая индурация легких. Различают бурую индурацию легких (д ФФ разрастание соединительнотканной стромы легких с отложением гемо ных пигментов гемосидерина и ферритина) как проявление ряд ’ g
пРовождающихся длительным венозным застоем в легких, и ид РУю индурацию (идиопатический гемосидероз легких- см. . .)•
427
Наиболее часто бурая нндурация легких встречается при заболеваниях сердца -ревматическом митральном пороке, атеросклеротическом кардиосклерозе, тяжелом миокардите, дилатационной кардиомиопатии. Развитие бурой индурации легких при этих заболеваниях связано с нарушениями гемодинамики и гипоксией в малом круге кровообращения.
Бурое уплотнение легких больше выражено в нижне-задних отделах, имеет кау-до-апикальное распространение и зависит от степени и длительности венозного застоя в легких.
Вторичная легочная гипертензия характеризуется определенной симптоматикой (кровохарканье, гипертрофия правых отделов сердца, развитие отека и инфаркта легкого).
Бурое уплотнение легких не удается обнаружить физикальными методами.
С клинической точки зрения важно, что уплотнение легких всегда является морфологическим следствием продолжительного периода вторичной легочной гипертензии и, как правило, совпадает с переходом вторичной легочной гипертензии в необратимое состояние.
Наличие бурого уплотнения легких является противопоказанием для осуществления корригирующих операций на сердце.
ПД. Обнаружение клеток сердечных пороков (сидерофагов) в мокроте больных. Различные методы функционального исследования сердца и центральной гемодинамики. Рентгенография органов грудной клетки. КТ, ЯМР.
80.7. Сидероз. Сидероз наблюдается у некоторых работников как профессиональная вредность (главным образом у рабочих доменных печей и агломерационных фабрик, полировщиков, гравировщиков, электросварщиков).
Заболевание относится к так называемым металлокониозам, которые встречаются сравнительно редко. Чистые металлоконнозы характеризуются медленным доброкачественным развитием, отсутствием тенденции к прогрессированию легочного фиброза, интерстициальными или мелкоочаговыми изменениями в легких.
По рентгенологическим признакам они, в основном, соответствуют I или II стадии пневмокониоза. Из рентгеноконтрастных металлокониозов наиболее распространен сидероз.
Клиническая картина сидероза скудная. Заболевание может проявляться слабо выраженными симптомами бронхита. На протяжении длительного времени у таких больных могут отсутствовать жалобы и объективные признаки, указывающие на поражение легких.
Осложнения при сидерозе практически не наблюдаются. Больные с неосложненной формой сидероза в большинстве случаев не нуждаются в лечении. Трудоспособность у них полностью сохраняется. При тщательном врачебном наблюдении они могут оставаться на своей прежней работе.
При прекращении контакта с пылью прогрессирования процесса обычно не наблюдается, в некоторых случаях возможна даже регрессия процесса. Течение болезни и прогноз утяжеляются в случаях присоединения туберкулеза и банальной инфекции.
Клиническая картина сидеросиликоза (обычно у шахтеров) весьма сходна с таковой силикоза.
ПД. Функция дыхания не нарушена. Лишь на рентгенограммах легких отмечаются нерезко выраженный интерстициальный фиброз и рассеянные контрастные мелкоузелковые тени (сидеротические узелки) с довольно четкими контурами, которые являются очажками скопления металлической пыли. Имеется несоответствие между скудными клиническими симптомами и отчетливыми рентгенологическими изменениями, которое объясняется непроницаемостью железосодержащей пыли для рентгеновского излучения.
Диагноз сидероза иногда приходится устанавливать только на основании данных рент-генологическогоисследования с учетом состава пыли, имеющейся на производстве, где работает больной. Течение болезни обычно доброкачественное.
428
80.8. Гемосидероз кожи. Гемосидероз кожи (пурпурно-пигментный дерматоз гемоппа-Г11Чески-пигментныи дерматоз) - группа дерматозов, характеризующихся отложением Избыточного количества гемосидерина в дерме в результате поражения капиллярной иХ капиллярной сети кровеносных сосудов дермы, и р
Предрасполагающими к развитию гемосидероза кожи факторами могут быть тяжелые инфекционные болезни, нарушения обмена (диабет и др.), интоксикации
Клинически различают множество форм гемосидероза кожи: белая атрофия дугооб разная телеангиэктатическая пурпура, зудящая пурпура и другие. ’
Гемосидероз кожи наблюдается преимущественно у мужчин. Характерны резко отгра-ниченные пятна коричневато-красного цвета, различных оттенков, не исчезающие при надавливании, без воспалительных изменении в окружающей коже
ПД. При гистологическом исследовании выявляются такие признаки гемосидероза, как расширение и новообразование капилляров в сосочковом слое дермы, диапедез, пролиферация эндотелия капилляров с отложением гемосидерина в виде глыбок в межуточном веществе, гистиоцитах, эндотелиальных клетках.
См. также «Пигментации кожные» (синдром 73).
80.8.1 . Белая атрофия кожи. Белая атрофия кожи - редкая форма, характеризующаяся истончением (атрофией) кожи на передней поверхности голеней в виде белесоватых слегка западающих пятен округлой формы с четкими границами, сливающимися между собой; вокруг пятен - гиперпигментация за счет отложения гемосидерина, телеангиэктазии. Эта форма чаще развивается на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей,
приводящего к рецидивирующим хроническим капилляритам. Сформировавшиеся атрофические изменения кожи необратимы.
80.8.2 . Дугообразная телеангиэктатическая пурпура. Дугообразная телеангиэктатическая пурпура характеризуется появлением на голенях, главным образом в области лоды
жек, одного, реже нескольких очагов поражения в виде пятна желтовато-розоватого цвета, достигающего за счет центробежного роста размеров 10-15 см и распадающегося на полукольца, прерывистые дугообразные сегменты, вокруг которых наблюдаются гемосидери
новое пропитывание, телеангиэктазии.
80.8.3 . Экзематидоподобная пурпура (синдром Дукаса-Капенатакиса - Doucas-Kapenatakis) - одновременные проявление пурпуры и экзематоидных изменений кожи. Имеется незначительный зуд. Появляются папулы или везикулы, позже развиваются ли-хенизация и депигментация или гиперпигментация кожи. Преимущественная локализация изменений - конечности, но нередко высыпания в течение нескольких недель распространяются по всему телу. Болезнь обычно обостряется весной и летом.
Преимущественно болеют мужчины.
ПД. При гистологическом исследовании, кроме общих признаков гемосидероза, отме-
чается спонгиоз.
80.8.4. Зудящая пурпура (синдром Левенталя - Loewenthal) относится к группе гемо сидероза кожи и напоминает экзематидоподобную пурпуру, однако отличается от нее ин тенсивным зудом симметрично расположенных участков кожи, который обычно начина ется с области лодыжек и распространяется вверх, охватывая ноги, бедра, ягодицы, ул о вище и руки обычно остаются интактными. На зудящих участках кожи на людаются мно ^численные расчесы и лихенизация. Позже отмечается шелушение кожи, преимуществен
но в области бедер. „ .. м
80.8.5 . Кольцевидная телеангиэктатическая пурпура (болезнь Маиокки - Maj ) -редкий геморрагически-пигментиый дерматоз, относящийся к гемосидероза ,
в ............. придают апапапие сердеа..««УДитй
инфекционно-токсическим факторам (хронический тонзиллит, ту Р“ /давление трение нарушениям (сахарный диабет), нарушению обмена (подагра), тр
одеждой).
Наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста. В развитии заболевания выделяют три стадии.
1. Стадия телеангиэктазии характеризуется возникновением вокруг волосяных фолликулов нескольких сгруппированных пятнышек величиной от точки до 0,5 см в диаметре, ярко-красного цвета, обусловленных расширением капилляров, образованием телеангиэктазий и мельчайших геморрагий (при надавливании пятна полностью не бледнеют).
2. Геморрагически-пигментная стадия отличается образованием значительного числа точечных кровоизлияний. Очаги поражения увеличиваются за счет слияния этих кровоизлияний; одновременно они разрешаются в центре, приобретая характерную форму незамкнутого кольца, достигающего в диаметре нескольких сантиметров.
3. Стадия атрофии наиболее выражена в центре пятен, где кожа приобретает бледно-желтую окраску, становится блестящей, истонченной, отверстия волосяных фолликулов сглаживаются.
Один или несколько очагов поражения локализуются преимущественно на коже голеней, в области лодыжек, реже на ягодицах, пояснице; иногда процесс принимает распространенный характер.
Субъективных ощущений в очагах поражения не отмечается. Течение обычно длительное, от нескольких месяцев до нескольких лет с тенденцией к постепенному разрешению кожных проявлений; возможно подострое развитие дерматоза.
Диагноз ставится на основании данных клинической картины заболевания.
Прогноз благоприятный.
80.8.6 . Лихеноидный пурпурозный и пигментный ангиодермит (синдром Гужеро-Блюма -Gougerot-Blum). Болезнь относится к гемосидерозам кожи, характеризуется хроническим течением и преимущественной локализацией поражения в области нижних конечностей. На коже голеней, бедер на пурпурозно-пигментированном фоне отмечаются лихеноидно-узелковые высыпания красновато-буроватого цвета величиной с булавочную головку, реже небольшие округлые бляшки, покрытые мелкими чешуйками; иногда высыпание сопро-вождается зудом. Возможна генерализация процесса, что некоторые авторы рассматривают как самостоятельную форму болезни. При этой форме сыпь распространяется в виде вспышек на коже туловища, лица, верхних конечностей.
80.8.7 . Ортостатическая пурпура. При ортостатической пурпуре изменения кожи наблюдаются на нижних конечностях при сердечно-сосудистой недостаточности, болезнях почек, печени у пожилых людей при длительном пребывании на ногах. Заболевание относится к гемосидерозу кожи.
80.8.8 . Охряный дерматит. Охряный дерматит (син.: дерматит цвета желтой охры, пигментный и пурпурозный ангиодермит нижних конечностей). Развивается в результате постоянных повторных мельчайших кровоизлияний, преимущественно на голенях и стопах у пожилых мужчин, страдающих местными расстройствами кровообращения (варикозное расширение вен, тромбофлебит и др.). Однако определенную роль играют и общие сосудистые расстройства в результате атеросклероза, гипертонической болезни.
При длительно существующем процессе образуются сплошные пятнистые очаги поражения размером до 6-10 см в диаметре и больше, ржаво-красного цвета; на них и вокруг них в зависимости от активности процесса большее или меньшее количество свежих пур-пурозных и петехиальных элементов. Зуда обычно нет. Постепенно развивается атрофия кожи, могут образоваться трофические язвы голеней.
Разновидностью этой формы гемосидероза кожи является акроангиодерматит стоп, который развивается также на фоне венозной недостаточности, но локализуется в области стоп, характеризуется буро-синего цвета пятнами или бляшками, иногда с папиллома-тозной поверхностью, от 1 до 4 см в диаметре, склонными к изъязвлению; в зоне лодыжек наблюдается гиперпигментация с мелкими атрофическими участками.
430
80.8.9 . Прогрессивный пигментный дерматоз (синдром Шамберга - Schambew) . редкое заболевание, разновидность наследственной ангиопатической нурнурн (аутосомно-доминантное наследование). л уры
Болезнь встречается преимущественно у мальчиков и мужчин молодого возраста Синдром Шамберга характеризуется появлением на коже мелких точечных коричневато-красноватых пятен, преимущественно в области большеберцовой кости а также на тыльной поверхности стопы, в подколенной ямке и на бедрах. Через несколько месяцев сыпь исчезает. Субъективно может отмечаться небольшой зуд
ПД. При гистологическом исследовании в сосочковом слое дермы отмечается инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и в меньшей степени из сегментоядерных лейкоцитов, плазматических клеток. В участках инфильтрации наблюдаются скопления мелкозернистого бурого железосодержащего пигмента, расположенного внутриклеточно и внеклеточно.
80.8.10 . Сетчатый старческий гемосидероз кожи. Сетчатый старческий гемосидероз кожи (син.: ретикулярный гемосидероз стариков, старческая пурпура Бейтмена - Bateman, пурпурозный, телеангиэктатический дерматит) описан под названием purpura senilis у пожилых людей. Патологический процесс обусловлен атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки. Обычно на голенях и стопах, предплечьях и тыле кистей появляются буровато-коричневатого цвета пятна небольших размеров, петехии и телеангиэктазии; иногда отмечают зуд.
Большое значение придается профилактическим мероприятиям - устранению причин, вызывающих расстройства кровообращения в нижних конечностях (длительное пребывание на ногах, ознобления, травмы и др.).
Прогноз, несмотря на хроническое течение с рецидивами, для жизни благоприятен. Иногда гемосидероз кожи подвергается самопроизвольному постепенному раз
решению.
80.9. Африканский гемохроматоз Банту (Bantu). Известен гемохроматоз у африканских племен банту, который дает картину цирроза печени. Причиной африканского гемохроматоза (ранее называемого гемосидерозом Банту - Bantu) считают избыточное поступление в организм железа с алкогольными напитками, изготавливаемыми в специальных железных сосудах, а также употребление больших количеств железа (до 200 мг в день) с пищей, которая готовится также в железной посуде. Предполагается, что заболеванию присуща генетическая природа, отличная (например, не HLA-сцепленная) от таковой при врожденном ге
мохроматозе.
Распространенность африканского гемохроматоза в Северной Америке объясняется тем, что американцы африканского происхождения входят в группу риска по развитию генетически обусловленных заболеваний, связанных с избыточным на
коплением в организме железа.
80.10. Импрегнация железом (ожелезнение) при нервно-психических заболеваниях. Особой разновидностью отложения железа в тканях (помимо отложении ге мосидерина) является дистрофическое ожелезнение, когда наблюдается импрегна Ния железом дистрофически измененной межуточной субстанции (коллагеновые, эластические волокна) и клеток. Это может касаться сосудов мозга в окружности очага кровоизлияния или эластического каркаса легких, эластических мем ран
судов легкого при бурой индурации (см. 80.6.). ПГ|1> т^их
Наблюдается также ожелезнение нервных клеток в головном атпосЬия
психических заболеваниях, как идиотия, раннее и старческое са у , Пика - Pick, некоторые гиперкинезы. Указанные образования пропитываются
431
лоидным железом, и обнаружить ожелезнение можно лишь при помощи специальных реакций.
80.1 ОД. Атрофия Пика (Pick). Атрофия Пика - ограниченная атрофия коры и подкорковых образований больших полушарии мозга с изменениями личности: болезнь обычно начинается в возрасте около 55 лет. Предполагается аутосомно-доминантное наследование.
Характер изменений личности обычно коррелирует с преимущественной локализацией атрофии; при поражении лобных долей преобладают пассивность, безразличие н снижение эмоциональной активности, нарастает оскудение речи, мышления и моторики. При преобладании атрофии базальных участков лобных долей на первый план выступают эйфория, снижение критики, утрата нравственных установок, расторможенность влечений).
При лобно-височной атрофии возникают различные стереотипии - сначала поведения, затем речи и письма. Возможны кратковременные психотические расстройства - галлюцинации, бредовые высказывания, состояния спутанности и психомоторного возбуждения. Иногда обнаруживают экстрапирамидные нарушения (ами-мия, паркинсоническая скованность). Нередко развивается атрофия мелких мышц ладоней.
Прогноз неблагоприятный; средняя продолжительность заболевания - 6-8 лет.
ПД. Пневмоэнцефалография, ЭЭГ, КТ. Спинномозговая жидкость нормальная.
80.11. Другие заболевания, сопровождающиеся повышенным накоплением железа. У больных первичным раком бронхов, при котором вырабатывается аномальный ферритин, может выявляться избыточное отложение железа в печени и селезенке.
Повышенное содержание железа в печени может наблюдаться при поздней кожной порфирии при сочетании ее с гетерозиготностью по гену гемохроматоза.
При ацерулоплазминемии - очень редком синдроме, обусловленном мутацией гена церулоплазмина, наблюдается избыточное отложение железа, в основном, в головном мозге, печени и поджелудочной железе. У таких больных могут развиваться экстрапирамидные нарушения, мозжечковая атаксия и сахарный диабет.
У больных муковисцидозом и хроническим кальцифицирующим панкреатитом выявляется усиление всасывания и накопления железа, при этом у больных муковисцидозом усиливается всасывание неорганического железа.
432
81
Синкопальные (обморочные) состояния
81. Синкопальные (обморочные) состояния
81.1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения
81.1.1. Вазодепрессорный обморок
81.1.2. Ортостатический синдром
81.1.3. Ятрогенная ортостатическая гипотония
81.1.4. Очаговая ишемия мозга
81.1.5. Синдром Меньера
П. 81.1.6. Синдром Шая-Дрейджера
81.2. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы
81.2.1. Аритмии сердца
81.2.2. Острый инфаркт миокарда
81.2.3. Пороки сердца (аортальный стеноз клапанный и подклапанный)
81.2.4. Синдром каротидного синуса
81.2.5. Шейная дископатия
П. 81.2.6. Пролабирование митрального клапана
П. 81.2.7. Шаровидный тромб в левом предсердии
П. 81.2.8. Миксома левого предсердия
П. 81.2.9. Синдром подключичного обкрадывания
П. 81.2.10. Расслаивающая аневризма дуги аорты
П. 81.2.11. Легочная гипертензия
П. 81.2.12. Варикозное расширение вен
П. 81.2.13. Беременность
П. 81.2.14. Плеврогенный шок
П. 81.2.15. Синдром удлинения ОТ-интервала
П. 81.2.16. Синдром Кирнса-Сейра (Kearns-Sayre)
81.3. Анемии
81.3.1. Острая кровопотеря
81.3.2. Хроническая анемия
81.4. Первичные болезни нервной системы
81.4.1. Эпилепсия
81.4.2. Нарколепсия
81.4.3. Истерия
81.4.4. Сотрясение и контузия мозга
81.4.5. Опухоль мозга
81.5. Нарушение обмена веществ и газообмена
81.5.1. Гипогликемия
81.5.2. Гипервентиляция
81.5.3. Абстиненция
433
81. Кратковременная потеря сознания, развившаяся в течение секунд или минут, называется спнкопальным (обморочным) состоянием.
81.1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения связаны с внезапно наступающим уменьшением кровоснабжения головного мозга.
81.1.1. Вазодепрессорный обморок является наиболее частой причиной потери сознания. Чаще он наступает при сильной боли или эмоциональном стрессе. Обморок обусловлен расширением мышечных артериол, снижением числа сердечных сокращений, уменьшением притока крови к сердцу. Вазодепрессорный обморок возникает преимущественно у мужчин под влиянием боли.
Бессознательное состояние наступает не сразу. В продромальном периоде отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, расширение зрачков, потемнение в глазах или головокружение, повышенное потоотделение, бледность кожи. В дальнейшем нарастает мышечная слабость, больной теряет равновесие и падает без сознания. В бессознательном состоянии больной остается неподвижным или у него появляются тонические и клонические судороги.
Систолическое артериальное давление понижается обычно до 55-60 мм рт. ст. Регистрируются синусовая брадикардия, единичные экстрасистолы. Кожа становится бледной и холодной. Конъюнктивальные рефлексы часто отсутствуют.
БФТ. Во время приступа - при резком падении артериального давления вводят симпатикотонические средства; мезатон, эфедрин. При выраженной парасимпати-котонии (брадикардии) - холинолитики: атропин.
В межприступный период:
1. Коррекция психических расстройств -
транквилизаторы: седуксен, элениум, грандаксин, феназепам, антелепсин и др. антидепрессанты: амитриптилин, пиразидол, азафен, инказан и др.
нейролептики: сонапакс, эглонил, френолон.
2. Коррекция вегетативных расстройств - алкалоиды спорыньи и красавки: бел-лоид, беллатаминал; адреноблокаторы: анаприлин, пирроксан; психостимуляторы: сиднокарб, кофеин, аскорбиновая кислота.
81.1.2. Кратковременная потеря сознания наступает при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное (ортостатический синдром). Первоначальное падение артериального давления у больных с ортостатическим синдромом при вставании с постелн не сопровождается компенсаторной вазоконстрикцией, что приводит к скоплению крови в венах большого круга. Поэтому приток венозной крови к сердцу уменьшается, минутный объем крови снижается, артериальное давление падает.
Обморок возникает при одних и тех же условиях. Потеря сознания чаще наступает в утреннее время, сразу же после вставания с постели. Периода предвестников не наблюдается. После перехода в горизонтальное положение больной, как правило, приходит в сознание.
Ортостатическая гипотензия иногда отмечается при заболеваниях центральной или периферической (вегетативной) нервной системы. В диагностике помогают функциональные пробы (ортостатическая, проба Вальсальвы): у больных с ортостатической гипотонией не появляется компенсаторной тахикардии, падает артериальное давление.
Постуральная гипотензия с периодическими головокружениями может быть единствен-первичного амилоидоза с поражением миокарда и надпочечников.
. Адреномиметики: эфедрин; ингибиторы МАО: ниаламид; антиадренерги-ческие. дигидроэрготамин, p-блокаторы: пропранолол в малых дозах; кортикостероиды: кортизон, триамцинолон, дезоксикортикостерон; кофеин, йохимбин.
434
81.1.3. Ятрогенная ортостатическая гипотония обусловлена приемом гипотензивных средств (лечение артериальной гипертонии гуанетидином, В-адреноблока-торами, препаратами раувольфии, апрессином). Однако обморок может развиваться и у больных, перенесших двустороннюю симпатэктомию (по поводу злокачественной гипертонической болезни или облитерирующего эндартериита нижних конеч-костей).
Характерно возникновение синкопального состояния при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.
81.1.4. Очаговая ишемия мозга возникает обычно при артериальной гипертонии, атеросклерозе мозговых артерий. Провоцирующими факторами служат эмоциональные стрессы. Синкопальные состояния при очаговой ишемии мозга как изолированный синдром наблюдаются редко. Чаще они сочетаются с очаговой симптоматикой в виде парезов, параличей, афазии, амавроза. Провоцирующим фактором в ряде случаев может служить неправильное использование гипотензивных средств.
БФТ. Периндоприл, эналаприл, каптоприл, амлодипин, кавинтон, циннаризин, комбинированный препарат фезам (пирацетам + циннаризин) нимодипин, пирацетам, энцефабол, глиатилин, глицин, гепарин, фраксипарин, аспирин, курантил.
81.1.5. Синдром Меньера (Meniere) обусловлен изменениями функции вестибулярного аппарата в связи с ангионевротическим отеком лабиринта. Заболевание проявляется приступами головокружений, которые могут продолжаться от нескольких минут до нескольких дней.
Приступы сопровождаются тошнотой, головной болью, шумом в ушах. Иногда им сопутствуют диарея, боли в животе. Во время приступов головокружений больные жалуются на движение окружающих предметов в определенном направлении, что сочетается с ощущением падения тела всегда в одном и том же направлении. Диагноз подтверждают целенаправленные исследования специалиста-отоларинголога.
БФТ Блокаторы гистаминовых рецепторов Н3типа: бетасерк, микрозер; холино-литики: атропин, алкалоиды спорыньи и красавки (беллоид, беллатаминал); транквилизаторы: седуксен; алкалоиды барвинка: кавинтон; антагонист кальция: циннаризин; фезам, антигистаминовый препарат дипразин.
81.1.6. Синдром Шая-Дрейджера (Shy-Drager) - идиопатическая ортостатическая гипотония в сочетании с импотенцией и нарушением потоотделения в какой-либо одной области тела. Заболевание связано с недостаточной констрикцией артериол при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.
При этом отсутствует повышение венозного тонуса при ортостатической пробе. В дальнейшем появляются признаки поражения базальных узлов мозга, корти ко-бульбарного и кортико-спинального трактов.
БФТ. Адреномиметики: эфедрин; ингибиторы МАО: ниаламид, антиадренергические. дигидроэрогтамин, 0-блокаторы: пропранолол в малых дозах; кортикостероиды: кортизон, триамциналон, дезоксикортикостерон; кофеин, йохимбин.
81.2. Синкопальные состояния при нарушении функции сердечно-сосудистой системы обусловлены внезапно наступающими нарушениями внутри- или внесер-дечной гемодинамики.
81.2.1. Аритмии сердца являются самыми частыми причинами синкопальных состояний у лиц пожилого возраста. Ишемическая болезнь сердца (инфаркт мио карда, кардиосклероз) часто сопровождается нарушениями ритма и проводимости.
При аритмиях сердца в связи с падением артериального давления и уменьшени ем ударного и минутного объемов сердца синкопальные состояния о условл
435
ИМЮРМАЦНШАЯ СПРАВКА
ACTAVIS
Россия, Москва, ул. Трубная, 17/4, стр. 2 Тел.: 232-40-90 Факс: 232-40-91
ФЕЗАМ
(пирацетам 400 мг, циннаризин 25 мг)
- уникальный комбинированный препарат, 1 капсула Фезама содержит 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Фезам оказывает антигипоксическое, метаболическое (ноот-ропное) и сосудорасширяющее действие. При этом он обладает способностью оказывать нормотимический эффект за счет того, что седативное действие циннаризина дополняет активизирующий эффект пирацетама. Клинические исследования показали, что используемая в составе Фезама комбинация обладает выраженным противогипоксическим действием, превышающим таковое при применении компонентов по отдельности. Основной механизм действия препарата обусловлен метаболическим действием пирацетама и вазодилатирующим действием циннаризина на мозговые сосуды. Фезам может усиливать метаболизм мозга как за счет нейропротективного метаболического действия ноотропа, так и за счет усиления кровотока и микроциркуляции*.
Комбинация двух компонентов в препарате Фезам приводит к усилению их терапевтического действия, при этом вероятность развития побочных эффектов снижается. Фезам является средством выбора, когда самостоятельное применение пирацетама вызывает у пациента напряжение и бессонницу, а циннаризина - сонливость, поэтому применение Фезама допустимо при управлении транспортными средствами и работе с машинами и оборудованием. Применение Фезама позволяетуменьшить количество принимаемых препаратов, что удобно пациенту и дает врачу уверенность в успехе лечения.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Недостаточность мозгового кровообращения (ишемический инсульт, восстановительный период после геморрагического инсульта, энцефалопатии различного генеза); интоксикации, травмы головного мозга и другие заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся снижением интеллектуал ьно-мнестических функций (нарушения памяти, внимания, настроения), психоорганический синдром с преобладанием признаков астении и адинамии, астенический синдром; лабиринтопатии, синдром Меньера; профилактика мигрени и кинетозов, отставание интеллектуального развития у детей старше 5 лет.
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Для взрослых - 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 1,5-3 месяцев в зависимости от тяжести заболевания. Курс лечения - 2-3 раза в год.
Детям (старше 5 лет) - по 1-2 капсулы 1-2 раза в день.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Индивидуальная непереносимость, нарушения функции печени и/или почек, паркинсонизм, беременность, лактация, дети до 5 лет.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
При одновременном приеме возможно потенцирование седативного действия средств, угнетающих деятельность центральной нервной системы и алкоголя, а также ноотропных и гипотензивных средств. Сосудорасширяющие средства усиливают действие препарата, а гипертензивные егоуменьшают. Усиливает действие тиреоидных гормонов - может вызвать тремор и беспокойство.
ФОРМА ВЫПУСКА
Капсулы, 60 штук в одной упаковке.
* А. А. Кабанов, А. Н. Бойко, каф. неврологии и нейрохирургии РГМУ, Москва, 2003г.
436
преходящей ишемией мозга. Потеря сознания может возникать как при резкой брадикардии (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, синдром слабости синусового узла), так и при всех тахиаритмиях, осложняющихся значительным уменьшением минутного объема и кровотока через мозг (желудочковая и наджелудочковая тахикардии, трепетанием мерцание предсердий, аритмии, осложняющие синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - Wolff-Parkinson-White).
При смене одного сердечного ритма другим потеря сознания служит клиническим проявлением периода асистолии. Когда длительность асистолии превышает 20-25 с, возникают клонические судороги.
Кратковременная потеря сознания может быть единственным клиническим признаком синдрома Морганьи-Адамса-Стокса (Morgagni-Adams-Stokes), развившегося при полной или частичной блокаде сердца. Потеря сознания при трепетании желудочков объясняется резким выключением пропульсивной деятельности сердца. Чаще это связано со значительным поражением миокарда (острый инфаркт миокарда, тяжелый атеросклеротический или миокардитический кардиосклероз).
Однако такие приступы описаны и при синдроме замедленной реполяризации желудочков (редкая наследственная аномалия), который диагностируется только электрокардиографически.
Связь синкопальных приступов с нарушением ритма и проводимости окончательно устанавливается методом непрерывного электрокардиографического наблюдения или при съемке ЭКГ во время приступа.
НД. На ЭКГ выявляется резкая брадикардия (число сердечных сокращений меньше 40 ударов в минуту) или асистолия. Атриовентрикулярная блокада распознается по диссоциации между предсердными и желудочковыми комплексами. При пароксизмальных тахикардиях число сердечных сокращений превышает 160-180 ударов в минуту.
При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта характерны укорочение интервала PQ (меньше 0,10 с) и появление A-волны на восходящем колене зубца R. Синдром слабости синусового узла проявляется резкой синусовой брадикардией, сменяемой мерцанием предсердий (исчезают зубцы Р, появляются волны f). При синдроме замедленной реполяризации регистрируется увеличение интервала Q-T.
БФТ. При брадиаритмии и АВ-блокаде - холинолитики: атропин; адреномиметики: изадрин. При асистолии - адреномиметики: адреналин. При низком АД - дофаминергические препараты: дофамин; адреномиметики: адреналин, изопротеренол При желудочковой тахикардии - антиаритмики IB класса: лидокаин, IA класса: прокаинамид; III класса: бретилий; II класса (p-адреноблокаторы): пропранолол; сульфат магния. При наджелудочковой тахиаритмии - метаболический препарат с антиаритмическим действием: аденозин; антиаритмики IV класса (антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем; II класса (p-адреноблокаторы): пропранолол; сердечные гликозиды: дигоксин.
81.2.2. Синкопальное состояние может возникнуть при остром инфаркте миокарда в результате преходящего нарушения ритма или вследствие артериальной гипотонии и динамических нарушений мозгового кровообращения.
Диагноз не представляет трудности, если синкопальное состояние сопровождается загрудинным болевым синдромом. В атипичных случаях помогают данные элек трокардиографического исследования. Q
НД. Отмечаются изменения на ЭКГ (появление патологического зу ца Q или.Ц , смещение сегмента ST в зоне поражения и дискордантное смещение сегмента b 1 в «зеркальных» отведениях, динамика изменений сегмента^ 113У ца в сочетании с повышением сывороточных ферментов (ACT, ЛДГ, КФ ) и миогло ина.
437
При гипотонии - спмпатомиметики: адреналин; допаминергические препараты; дофамин.
81.2.3. Пороки сердца (аортальный стеноз клапанный и подклапанный) могут сопровождаться синкопальными состояниями, которые развиваются вследствие уменьшения ударного объема сердца при повышенных требованиях к миокарду в период физических или психических перегрузок.
Диагноз не представляет трудности при тщательной аускультации сердца: выявляется грубый! систолический шум над проекцией аортального клапана с хорошей проводимостью во втором межреберье справа у края грудины и на сонные артерии. Резко ослаблен или отсутствует II тон на аорте. При субаортальном стенозе эпицентр систолического шума находится в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины.
Шум может проводиться на сонные артерии, сопровождаться систолическим щелчком.
ПД. При клапанном аортальном стенозе на ФКГ регистрируется систолический шум изгнания, чаще - ромбовидной формы. Шум отделен от тонов сердца свободным интервалом. Амплитуда аортального компонента II тона резко уменьшена. Изменяется и положение аортального компонента: он может сливаться с пульмональным («однокомпонентный II тон») или отставать от него и следовать за ним через свободный интервал («парадоксальное расщепление II тона»).
На эхограмме определяются обызвествление створок аортального клапана, уменьшение их открытия. При субаортальном стенозе выявляется резкое увеличение толщины межжелудочковой перегородки (отношение толщины перегородки к толщине задней стенки левого желудочка больше 1,3).
81.2.4. При синдроме каротидного синуса синкопальные состояния обусловлены преходящей ишемией мозга в связи с нарушением кровообращения в пораженной сонной артерии. Сужение сонной артерии чаще бывает вызвано атеросклерозом, реже - воспалительными или травматическими факторами.
Синдром каротидного синуса наблюдается преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста. Типично возникновение внезапных сильных головокружений, обморочных приступов при поворотах шеи, при надавливании на область каротидного синуса (тесные воротнички, ношение туго завязанных галстуков).
При аускультации пораженной сонной артерии определяется систолический шум изгнания. Механическое раздражение пораженной артерии сопровождается артериальной гипотонией (систолическое давление падает больше чем на 50 мм рт. ст.).
ПД. Диагноз подтверждается провокационной пробой с массажем каротидного синуса при одновременной съемке ЭКГ: возникают периоды асистолии длительностью до 3 с. Артериография сонной артерии документирует стеноз артерии, степень его и протяженность поражения артерии,
БФТ. Холинолитики: атропин, платифиллин, препараты спорыньи и красавки (беллоид, беллатаминал); симпатолитики: пирроксан, дигидроэрготамин, пропранолол; электрофорез с новокаином,
81.2.5. Синкопальные состояния при шейной дископатии (на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника) обусловлены уменьшением или прекращением кровотока по вертебральной артерии в результате сдавления ее или раздражения нервного сплетения вертебральной артерии, что вызывает спазм артерии.
Больные часто жалуются на приступы головокружения, преходящие нарушения зрения в виде двоения в глазах, тумана перед глазами или кратковременной потери зрения. В диагностике важно учитывать, что синкопальным состояниям предшествуют определенные движения головы.
438
ПД. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника часто выявляют грыжевые образования Шморля (ochmon) и признаки остеохондроза См И 2 1 36 6 3
БФТ. Антагонисты кальция: циннаризин; алкалоиды малого барвинка- кавинтон-Н3-гистаминоблокаторы: бетасерк; ноотропы: ноотропил, аминалон, гаммалои пи-ридитол; центральные холиномиметики: глиатилин; средства, влияющие на обмен хрящевой ткани: структум, хондроксид, глюкозамин, инолтра.
81.2.6. При пролабировании митрального клапана синкопальное состояние возникает в результате лабильности артериального давления, преходящей артериальной гипотонии. Диагноз подтверждается тщательной аускультацией сердца: над проекцией митрального клапана, на верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм за счет добавочного систолического щелчка с коротким систолическим шумом.
ПД, Точный диагноз возможен после эхокардиографического исследования. Выявляется систолическое «провисание» створок митрального клапана в полость левого предсердия.
81.2.7. При образовании шаровидного тромба в левом предсердии синкопальное состояние возникает вследствие перехода больного из горизонтального положения в вертикальное. Оно вызывается преходящей ишемией мозга в результате закрытия левого атриовентрикулярного отверстия.
Потеря сознания сопровождается резким цианозом. Пульсация артерий исчезает. Улучшение состояния наступает при переходе в горизонтальное положение или при наклоне вперед.
Удается выслушать диастолический шум над верхушкой сердца или в точке Боткина. При этом громкость шума зависит от положения тела (он лучше выслушивается в положении больного стоя).
НД, Диагноз может быть подтвержден рентгенотомограммой левого предсердия или эхокардиограммой (выявляется округлая тень в полости левого предсердия).
81.2.8. Потеря сознания при миксоме левого предсердия наступает только в вертикальном положении больного, когда опухоль смещается к атриовентрикулярному отверстию, суживает его и тем самым резко уменьшает сердечный выброс, вызывая ишемию мозга.
Приступу потери сознания предшествуют одышка, цианоз, тахикардия. В горизонтальном положении больного приступ прекращается. Кроме синкопальных состояний больных беспокоят боли в области сердца. Часто наблюдается «беспричинный» субфебрилитет.
При аускультации сердца выявляются признаки митрального стеноза (усиленный I тон, диастолический шум на верхушке сердца).
НД. На рентгенотомограмме левого предсердия удается увидеть добавочную тень в полости левого предсердия. Точная диагностика возможна при использовании эхокардиографии (видна добавочная тень в полости левого предсердия).
81.2.9. При синдроме подключичного обкрадывания синкопальные состояния обусловлены уменьшением кровотока в мозгу в связи с «обкрадыванием» вилизиева круга, кровь из которого шунтируется в позвоночную артерию на стороне сужения подключичной арте рии. Приступы потери сознания, как правило, возникают при усиленных движениях или при поднятии руки, на стороне которой сужена подключичная артерия.
Стеноз подключичной артерии чаще имеет травматическое происхождение, альпа ция артерий выявляет уменьшение или отсутствие наполнения пульса. При аускультации над подключичной артерией выслушивается систолический шум изгнания.
ПД, Сужение артерий документируется при ангиографии.
81.2.10. Расслаивающая аневризма дуги аорты и сопровождающий ее синдром аортальной дуги нередко вызывают синкопальные состояния и головокружения, а олеван встречается у лиц среднего, пожилого и старческого возраста на фоне аортоартериита и атеросклероза аорты и ее ветвей.
439
Обморочное состояние наступает вследствие внезапной ишемии головного мозга. Ведущие симптомы при этом свидетельствуют о глубоком поражении мозга (развитие парезов, параличей) и помогают правильной диагностике.
81.2.11. Обмороки при легочной гипертензии возникают в результате рефлекторного механизма (рефлекс В.В Ларина): раздражение механорецепторов легочной артерии сопровождается понижением давления в аорте и ее ветвях. При эмболии мелких ветвей легочной артерии обморочные состояния чаще появляются у пожилых людей, длительное время вынужденных находиться в постели в связи с сердечной недостаточностью или по поводу переломов костей.
Единственным клиническим признаком этого осложнения может быть кратковременная потеря сознания. При повторных исследованиях больного иногда выявляются симптомы острой легочной гипертензии (временное усиление одышки, приступы ночного удушья). Развитие инфаркт-пиевмонии облегчает диагностику такого осложнения.
Острое повышение давления в легочной артерии может наблюдаться у больных с первичной или вторичной легочной гипертензией при физическом напряжении и сопровождаться кратковременной потерей сознания Обморок объясняется уменьшением минутного объема сердца и преходящей ишемией мозга при острой легочной гипертензии.
ПД. Информативно определение давления в легочной артерии с помощью катетеризации ее или косвенными методами исследования (поликардиография с использованием допплеркардиограммы трехстворчатого клапана, флебограммы или кинетокардиограммы). На ЭКГ можно обнаружить признаки острого легочного сердца: повышение PII-III-avF, появление правограммы, смещение переходной зоны к левым грудным отведениям, инфарктоподобные изменения ST и Т в правых грудных отведениях, быструю динамику всех перечисленных изменений.
81.2.12. Синкопальное состояние развивается при быстром вставании у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Это связано с остро возникающим уменьшением количества циркулирующей крови (в силу тяжести кровь оттекает из нижней полой вены и скапливается в венах нижних конечностей). Приток крови к сердцу уменьшается, вызывая острое снижение минутного объема сердца, вследствие чего наступает диффузная ишемия мозга.
Диагноз удается поставить после осмотра больного (выявляются выраженные варикозные узлы вен нижних конечностей) и расспроса (обморок при быстром вставании с постели).
ПД. Диагноз документируется контрастной венографией вен нижних конечностей (см. также 70,5.1.).
81.2.13. При беременности (преимущественно в последнем триместре) иногда наблюдаются синкопальные состояния, которые обусловлены острым уменьшением венозного притока крови к сердцу и минутного объема сердца в результате сдавления нижней полой вены увеличенной маткой. Чаще всего это происходит при изменении положения тела -при переходе из вертикального положения в горизонтальное («парадоксальный обморок»).
Ооморок исчезает при вставании беременной женщины. При этом увеличенная матка опускается, сдавление нижней полой вены прекращается и восстанавливается нормальное кровообращение.
81.2.14. Потеря сознания может возникать при удалении из плевральной полости большого количества экссудата или при наложении искусственного пневмоторакса (плевро-генный шок). Иногда потеря сознания возникает при введении пуикциошюй иглы, т. е. при раздражении париетальной плевры. Кроме рефлекторных механизмов в возиикнове' нии синкопального состояния может иметь значение воздушная эмболия легочных вен с блокадой притока крови к левому желудочку.
81.2.15. Приступы потери сознания могут наблюдаться при синдроме удлинения интервала Q-T на ЭКГ. Происхождение этого синдрома различное. Это могут быть врожден
440
ные аномалии (синдром Gezvell, Lanqe-Neillsen, Romano-Ward); лекарственные воздействия (антиаритмические средства, психотропные, антигистаминные, антибиотики диуретики и др.); заболевания сердца и головного мозга (ИБС, миокардит, КМП кровоизлияния в мозг, опухоли мозга и пр.). Синдром удлинения интервала Q-T может осложняться нарушениями ритма, включая пароксизмы желудочковой тахикардии и фибриляции же-лудочков.
ПД. Правомерно говорить об удлинении Q-T интервала, когда измененный интервал Q-T превышает расчетный более чем на 0,02 сек.
При врожденных аномалиях удлинение этого интервала достигает 440 мсек, и более, в анамнезе отмечены эпизоды синкопе у членов семьи. После установления этиологических факторов препаратами выбора для лечения рекомендуют 0-стимуляторы (при приобретенной патологии) или 0-блокаторы (при врожденном варианте синдрома). В обоих случаях успешно используются препараты магния (кормагнезин, магнерот).
81.2.16. Редкое заболевание с генетическим дефектом митохондриальной ДНК. Характерна триада признаков: атриовентрикулярная блокада (вплоть до полной), наружная офтальмоплегия, пигментная дегенерация сетчатки. Синкопальиые приступы связаны с атриовентрикулярной блокадой.
ПД. Кроме клинических признаков, характерные изменения наблюдаются в скелетных мышцах, клетках печени, мозжечка, потовых желез. При электронной микроскопии выявляются аномальные митохондрии. Биопсия скелетных мышц выявляет (при специальной окраске) ярко-красные разорванные мышечные волокна.
81.3. Синкопе при анемическом синдроме встречаются часто и зависят от степени выраженности анемии и быстроты кровопотери.
81.3.1. При острой кровопотере синкопальное состояние обусловлено нарушением оксигенации мозга и снижением уровня систолического давления. Диагноз основывается на признаках острой кровопотери (коллапс, бледность кожных покровов, жажда, одышка, учащение ритма сердца). В анамнезе выявляются заболевания, которые могут осложняться кровотечением (язвенная болезнь, аборты, геморрагический диатез).
НД. Отмечается снижение гемоглобина крови, количества эритроцитов, гематокрита. Для уточнения источника кровотечения используют радиоактивный 51Сг.
БФТ. Препараты железа: гемофер, хеферол, актиферрин, сорбифер, фенюльс, феррум лек и др.
81.3.2. Синкопальиые состояния при хронической анемии чаще возникают, если она сочетается с заболеваниями сердца или с атеросклерозом мозговых артерий. Обмороку у больных с анемией также способствует переход из горизонтального положения в вертикальное. Хроническая анемия чаще возникает у женщин при повышенной потере крови с месячными, при геморроидальных кровотечениях. У мужчин она связана преимущественно с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, эрозивный гастрит и др.).
ПД. Диагноз подтверждается снижением гемоглобина и эритроцитов крови, ри постгеморрагической анемии наблюдается дефицит железа.
81.4. Синкопе возможны при первичных болезнях нервной системы. Поэтому всем больным с обморочными состояниями необходима консультация невролога.
81.4.1. При эпилепсии часто наблюдается внезапная потеря сознания, иногда с последующим судорожным припадком. Припадки корковой эпилепсии начинают ся с ауры, которая может быть зрительной, слуховой, вкусовой, о онятельнои или чувствительной. л
Для подкорковой эпилепсии характерно внезапное возникновени пр _ Приступ сопровождается тоническими судорогами, которые вскоре пер
441
ннческие. Кожа при атом часто бывает багрового цвета. Сознание возвращается постепенно. Нередко наблюдаются прикусы языка, травматические повреждения (головы, туловища).
Малые эпилептические припадки возникают в основном в детском возрасте. Приступ развивается внезапно. Больной теряет сознание лишь на несколько секунд, застывая в позе, в которой его застал приступ. Мышечный тонус сохраняется. После прекращения припадка больной продолжает прерванное занятие или разговор.
ПД. Диагноз подтверждается электроэнцефалограммой с применением функциональных проб. Для корковой эпилепсии характерно появление вспышек медленных волн, беспорядочных пиков и волн высокой амплитуды.
БФТ, Противоэпилептические средства: реланиум, фенобарбитал, фенитоин,карбамазепин, депакин, антелепсин, ламиктал, ламотриджин.
81.4.2. При нарколепсии внезапная утрата мышечного тонуса может сопровождаться падением больного на пол, что расценивается окружающими как кратковременная потеря сознания. Характерны приступы сна. Диагноз устанавливается при тщательном расспросе больного.
81.4.3. Припадок истерии обычно ситуационный, то есть разыгрывается в присутствии соответствующей аудитории, и представляет собой реакцию больного на конфликтную ситуацию. Для больных истерией характерно истерическое поведение: манерность, желание быть в центре внимания окружающих. Заболевание начинается обычно в юности.
Истерический припадок протекает более мягко и более длительно, чем эпилептический. Хотя больной истерией падает неожиданно, но сознание у него утрачивается не полностью. Окраска кожи обычно не меняется или становится слегка цианотичной.
Падение больного при истерическом припадке обычно не сопровождается тяжелыми травмами. Не отмечается прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания. Припадок сопровождается криками, стонами.
ПД. ЭЭГ при истерии не изменяется.
81.4.4. При последствиях сотрясений и контузий мозга синкопальные состояния протекают по типу эпилептических. При фокальной корковой эпилепсии в связи с распространением возбуждения на стволовые отделы мозга иногда наблюдается полная потеря сознания. Данные анамнеза позволяют диагностировать этот тип синкопальных состояний.
БФТ Реланиум, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, депакин, антелепсин, ламиктал, ламотриджин.
81.4.5. Опухоль мозга может сопровождаться приступами кратковременной потери сознания, которые обусловлены транзиторным повышением давления ликвора в желудочках мозга. Характерны приступы сильной головной боли, за которыми следует потеря сознания с эпилептиформными припадками. Диагноз подтверждается неврологической симптоматикой.
ПД. Опухоль мозга точно диагностируется с помощью ультразвуковой энцефалографии, компьютерной томографии.
БФТ. Реланиум, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, депакин, антелепсин, ламиктал, ламотриджин.
81.5. Синкопальные состояния могут возникать при нарушениях обмена веществ (гипогликемия, абстиненция) и газообмена (гипервентиляция).
81.5.1. При гипогликемии потеря сознания чаще всего наблюдается у больных сахарным диабетом при передозировке инсулина, а также у больных инсуломой.
442
Самый ранний симптом гипогликемии - внезапное появление слабости.
Отдельные приступы гипогликемии у одного и того же больного часто резко отличаются друг от друга по клинической картине: в одном случае это картина гемипареза, в другом - развивается судорожный припадок с последующим коматозным состоянием, в третьем - наблюдаются диплопия, потеря памяти и ориентации.
Картина внезапной потери сознания при гипогликемии наступает, по-видимому, вследствие активации механизмов аритмического или синокаротидного обморока.
Решающее диагностическое значение имеют результаты пробной терапии: внутривенное вливание глюкозы сопровождается быстрым исчезновением всех клинических проявлений болезни.
НД. Содержание глюкозы в крови падает ниже 3,0 ммоль/л.
БФТ. 40% глюкоза внутривенно.
81.5.2. Обморочное состояние может возникать при непроизвольной гипервентиляции (под влиянием тревоги, болевого раздражения) или на фоне произвольной гипервентиляции, что сопровождается развитием дыхательного алкалоза. Перед обмороком появляются онемение, ощущение покалывания губ, кожи лица, конечностей, похолодание рук и ног, головокружение, шум в ушах, мышечные подергивания. Заторможенность развивается постепенно. Гипервентиляция может сопровождаться сердечными аритмиями.
81.5.3. При абстинентном синдроме потеря сознания возникает через несколько часов или суток после отмены наркотика (обычно через 3 сут после отмены алкоголя или алкалоидов опия, к концу 1-х суток после отмены барбитуратов или через 8-12 ч после отмены синтетических препаратов морфина). Синкопальные состояния обусловлены нарушением рефлекторной регуляции периферического кровообращения или вызываются глубокими нарушениями обмена веществ в головном мозге.
Клиническая симптоматика приступов в одних случаях подобна вазодепрессорному обмороку, в других - похожа на эпилептический припадок.
Постановка диагноза облегчается обнаружением связи обморочных состояний с лишением привычного наркотического препарата.
У больных, имеющих пристрастие к барбитуратам, обморочные состояния возникают только при переходе их из горизонтального положения в вертикальное.
443
82
Сна расстройства
82. Сна расстройства
82.1. Нарушения состояния бодрствования (гиперсомнии)
82.1.1. Психофизиологическая гиперсомния
82.1.2. Синдром идиопатической гиперсомнии
82.1.3. НарколепсиЯ'Катаплексия
82.1.4. Нарколептический синдром
82.1.5. Гиперсомнии с нарушением дыхания во сне
(идиопатическая и симптоматическая)
П. 82.1.6. Синдром Клейне-Левина
82.1.7. Синдром периодической псевдогиперсомнии истерического генеза
П. 82.1.8. Синдром периодической псевдогиперсомнии эпилептического генеза
82.1.9. Гиперсомнические состояния при органических заболеваниях ЦНС
82.1.10. Гиперсомнические состояния при нервных и психических заболеваниях
82.1.11. Гиперсомния при эндокринных заболеваниях
82.1.12. Гиперсомния при соматических заболеваниях
82.1.13. Гиперсомнические состояния, связанные с приемом лекарственных препаратов
82.1.14. Гиперсомнические синдромы перманентного характера
82.2. Нарушения сна (инсомнии)
82.2.1. Психофизиологические инсомнии
82.2.2. Инсомния при нервных и психических заболеваниях
82.2.3. Инсомния вследствие употребления лекарственных
препаратов и алкоголя
82.2.4. Инсомния вследствие ночных миоклоний
и синдрома «беспокойных ног»
82.2.5. Инсомния при соматических заболеваниях
82.3. Нарушения режима сна и бодрствования
82.3.1. Временные нарушения режима сна и бодрствования
82.3.2. Постоянные нарушения режима сна и бодрствования
82.4. Парасомнии
П. 82.4.1. Хождение во сне (сомнамбулизм)
82.4.2. Ночные страхи и тревожные сновидения
82.4.3. Ночной энурез
82.4.4. Ночные эпилептические припадки
82.4.5. Другие функциональные расстройства, связанные со сном
82. Жалобы на нарушение сна относятся к наиболее часто предъявляемым жалобам при первичном обращении к врачу.
444
Нарушения цикла бодрствоваине-сои прецставаеиы гиперсомнией инсомнией и параномии» и встречаются б„ее чем у трети „онуяянии, являясь да. "« '“на НИХ важной клиническом проблемой, требующей лечения 1 из
Под расстройством сна подразумеваются две основные группы нарушений- нарушения состояния бодрствования (сонливость) или гиперсомнии и нарушения сна
По сравнению с бессонницей на сонливость больные жалуются гораздо реже
Причин для появления гиперсомнии достаточно много, причем психогенные причины в этом случае значительно преобладают над остальными. Усиленная потребность во сне наблюдается также при выздоровлении от тяжелых болезней.
У здоровых людей длительность сна достаточно индивидуальна и колеблется в среднем от 5 до 12 часов в сутки и не является постоянной. При обычном графике работы средняя длительность сна у здоровых равняется 7,5 часов в рабочие дни и 8,5 часов в выходные.
Объективное исследование больных с расстройствами сна обязательно включает полисомнографию - одновременную регистрацию следующих параметров, позволяющих оценить структуру сна: электроэнцефалограммы, электромиограммы, элект-роокулограммы, показатели дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений.
82.1. Нарушения состояния бодрствования (гиперсомнии). Эти нарушения характеризуются патологической сонливостью. Больной находится в дремотном состоянии в то время, когда он хочет быть бодрым, жалуется на непреодолимое желание заснуть в течение дня, снижение концентрации, зевоту и увеличение общего времени сна в течение суток.
В клинической практике большинство жалоб на повышенную сонливость, как правило, обусловлено двумя нарушениями сна: дыхательными расстройствами, возникающими во сне и синдромом нарколепсии-катаплексии.
82.1.1. Повышенная дневная сонливость может отмечаться у практически здоровых лиц при психофизиологической гиперсомнии. Это расстройство характеризуется хорошим ночным сном при недостаточной длительности и проявляется жалобами на дневную сонливость, «невыспанность», жалобами астенического характера. Причинами повышенной дневной сонливости могут быть различные стрессы, наличие недостатка ночного сна при повышенной потребности во сне. Специального лечения такой тип расстройств не требует. Создание соответствующих условий для адекватной продолжительности ночного сна, окончание воздействия стрессового фактора приводят к улучшению.
82.1.2. Синдром идиопатической гиперсомнии. Возраст начала развития идиопатической гиперсомнии достаточно молодой (от 15 до 30 лет).
Клиническими проявлениями заболевания являются жалобы, связанные с повышенной дневной сонливостью, такие как ощущение невыспанности, постоянное желание спать даже в состоянии напряженного бодрствования.
Эпизоды дневного сна наступают до нескольких раз в день, преимущественно в со стоянии расслабленного бодрствования. Идиопатическая гиперсомния характергюует ся появлением дневного сна без императивности, характерной для нарколепсии, пая сонливость изолирована и не сочетается с нарушением ночного сна. т°т кий симптом достаточно похож на один из симптомов нарколепсии, ч «
вать трудности в дифференциальной диагностике с моносимптомн могут встое-
Во время бодрствования у больных с идиопатическом наРк° особенно если ч^ться эпизоды амбулаторного автоматизма до нескольки у
445
пациент не склонен днем специально ложиться спать. Пробуждение утром труднее, часто сопровождается симптомом «сонного опьянения» (ощущения усталости, разбитости, легкой спутанности сознания после ночного сна). Во время пробуждения пациенты могут быть агрессивными. Все это приводит к желанию спать так долго, как только возможно.
Эпизоды дневного сна, отмечаемые у этой группы больных, приносят непродолжительное «восстановление» и не решают полностью проблем повышенной дневной сонливости.
Объективные исследования ночного сна показывают, что у больных с идиопатической гиперсомнией пробуждения в ночное время редки, Д-сон представлен хорошо, его значительная часть может приходиться на последние циклы сна, что не характерно для здоровых лиц и больных с нарколепсией. Тест латенции (продолжительности) сна выявляет уменьшение времени засыпания.
Дифференциальный диагноз с моносимптомной нарколепсией достаточно сложен. Так же, как и при нарколепсии, заболевание протекает без ремиссии.
ПД. Важны генетическое консультирование, полиграфия ночного сна и проведение теста латенции сна. Тем не менее, необходимо отметить, что найденные изменения при проведенном обследовании не являются полностью патогномоничными.
82.1.3. Нарколепсия-катаплексия. Из всех заболеваний, проявляющихся гиперсомнией, наиболее важное значение имеет нарколепсия (болезнь Желино - Gelineau),
В популяции нарколепсия встречается довольно редко. Это - наследственная патология с преимущественно аутосомно-доминантным наследованием и выраженным андротропизмом. Нарколепсия возникает преимущественно в молодом возрасте, после 40 лет - в единичных случаях. Женщины заболевают до, а мужчины после 20 лет.
Начинается заболевание с дневной сонливости, как правило, в подростковом возрасте и продолжается в течение всей жизни, приводя к значительным социальным трудностям. Симптоматика часто проходит незамеченной, и плохую успеваемость в школе относят за счет лености. В более старшем возрасте заболевание может провоцировать различные неприятные ситуации, трудности в работе, депрессивные состояния.
Клиника нарколепсии имеет несколько основных проявлений («нарколептическая пентада»): «императивная» дневная сонливость, сочетающаяся с эпизодами «насильственных» дневных засыпаний, нарушения ночного сна, галлюцинации, приступы катаплексии, катаплексия пробуждения. Нарколепсия может проявляться (особенно в начале заболевания) и одним симптомом, и тогда она носит название моносимптомная.
При моносимптомной нарколепсии с течением времени картина заболевания может изменяться, и к первоначальным жалобам присоединяются другие симптомы нарколепсии.
Повышенная дневная сонливость и императивные эпизоды сна в дневное время, как правило, являются первыми симптомами заболевания. Пациенты с нарколепсией не в состоянии преодолеть собственное желание спать и могут засыпать в разнообразных неподходящих условиях. Поэтому вопрос о повышенной дневной сонливости и императивных дневных засыпаниях имеет важное социальное значение, особенно для лиц, связанных с производством, требующим внимания.
Дневные засыпания могут повторяться несколько раз в день и быть разной продолжительности. от 1-2 секунд до десятков минут. При коротких эпизодах дневного сна вначале происходит постепенное замедление речи, появление дизартрии, за которыми может следовать уменьшение тонуса мышц шеи и соответственно «паде-
446
нИе» головы и полное выключение сознания. Как правило, больные предчувствуют возникновение засыпания и стараются принять позу, удобную для сна Всроятност! появления дневного засыпания увеличивается в состоянии расслабленного бодрство-вания.
Нарушения ночного сна - достаточно частое проявление нарколепсии Больных обычно беспокоят частые ночные пробуждения, неудовлетворенность качеством своего сна и чувство невыспанности.
Галлюцинации появляются в период засыпания (гипнагогические) или в момент пробуждения (гипнопомпические), во время которых может наблюдаться катаплексия пробуждения.
Катаплексия (представляет большую часть всех случаев синдрома нарколепсии-катаплексии) - это потеря мышечного тонуса, происходящего, как правило, на фоне сильных положительных или, реже, отрицательных эмоций (смех, удивление, иногда плач, гнев).
Падения при катаплексии могут быть достаточно драматичными и вызывать даже переломы костей. Длительность приступов катаплексии может быть от нескольких секунд до 30 минут, что соответствует длительности «насильственных» дневных засыпаний. Дифференциальный диагноз необходим с инсультом и дроп-атаками (син-копальный вертебральный синдром, проявляющийся внезапной потерей сознания при шейном остеохондрозе). При инсульте отмечаются локальные и латерализован-ные изменения мышечного тонуса. При дроп-атаках кратковременные (секундные) потери мышечного тонуса связаны с ишемизацией пирамид, и провоцирующим фактором обычно выступает изменение положения головы.
Катаплексия пробуждения - состояние, когда больной, проснувшись и находясь в полном сознании, адекватно оценивая происходящие вокруг него события, не может совершить целенаправленные действия. Появление сонного паралича возможно вместе с галлюцинациями. Как правило, жалобы на невозможность совершить какое-либо движение возникает в утреннее время, сразу после пробуждения, но это не является обязательным, и «сонный паралич» может возникать как в вечернее, так
и в ночное время.
В нормальных условиях подобное этому состояние может наблюдаться при пробуждении от сна после сильной физической усталости, сознание медленно возвращается к пробуждающемуся человеку, и, хотя сознание не потеряно, мышечные дви
жения еще в течение некоторого времени невозможны.
При исследовании сна кардинальным диагностическим критерием является преждевременное наступление фазы быстрого сна при засыпании. Так, в норме быстрый сон возникает после появления всех стадий сна в среднем через 80 минут после засыпания, а при нарколепсии сон может начинаться с фазы быстрого сна или появ
ляться в течение первых минут после засыпания.
Сон больных с нарколепсией нарушен, что проявляется в уменьшении представ ленности Д-сна и появлении частых эпизодов бодрствования в период ночного сна.
Дифференциальный диагноз иногда достаточно сложен, осо енно при о следо вании больных с синдромом сонных апноэ, при котором также могут ыть измене ния структуры цикла сон-бодрствование, сходные с нарколептическими, и даже они сывается преждевременное наступление быстрого сна. При этом исследованию ды хательных расстройств необходимо отдавать должное внимание для по
разнообрази »=™7о™
данием ваготонических симптомов (диффузный гипергидроз, р р
447
отделения). Обычно выявляют ожирение, легкую форму сахарного диабета, склонность к гипогликемии, гнпогенитализм.
Заболевание течет обычно хронически, на протяжении 20-30 лет и более. В редких случаях могут возникать спонтанные ремиссии.
ПД‘ Генетическое консультирование, оценка дневной сонливости с использованием стандартизированного опросника - стэнфордской шкалы сонливости, проведения общепринятого теста латенции сна и полисомнографии.
82.1.4. Нарколептический синдром. Наряду с нарколепсией как отдельной нозологической формой (эссенциальная нарколепсия) выделяют нарколептический синдром (симптоматическая нарколепсия), который может проявляться при опухолях головного мозга, локализующихся в области гипофиза, черепно-мозговых травмах, эпидемическом энцефалите, аутоинтоксикациях, заболеваниях желез внутренней секреции.
Симптоматическая нарколепсия проявляется в основном приступами сонливости. Прогноз симптоматической нарколепсии зависит от основного патологического процесса. При черепно-мозговых травмах встречается регредиентное течение приступов сонливости.
82.1.5. Гиперсомнии с нарушением дыхания во сне (идиопатическая и симптоматическая). Идиопатическая гиперсомния с нарушением дыхания во время сна (эпизодические остановки дыхания или апноэ) встречается редко. Апноэ обусловливает качественную и количественную неполноценность ночного сна и приступы дневной сонливости. См. также синдром 4.
Симптоматические формы связаны с функциональной или органической патологией головного мозга, приводящей к нарушению центральной регуляции дыхания, - синдром «наказание Ундины» - Undine, пиквикский синдром.
Дневная сонливость носит компенсаторный характер в связи с выраженными нарушениями ночного сна.
Синдром «наказание Ундины» - это нарушения центральной автономной регуляции дыхания, проявляющиеся кратковременной остановкой дыхания (апноэ). Дыхание восстанавливается спонтанно. Иногда внезапно наступает нерегулярная глубокая гипервентиляция. Снижена чувствительность дыхательного центра к содержанию углекислого газа в крови с изменчивым порогом.
Соотношение мужчин и женщин с синдромом апноэ во сне - 20:1. Заболевание обычно возникает в возрасте от 40 до 60 лет. Примерно две трети больных страдают ожирением, причем быстрая прибавка в весе может усугубить выраженность симптоматики.
Могут отмечаться также артериальная гипертензия и недостаточность правого желудочка сердца. Часто возникает обструктивное апноэ за счет обструкции в ротоглотке на уровне мышцы, поднимающей небную занавеску при смыкании боковых стенок глотки и основания языка. Часто наблюдается ослабление кашлевого рефлекса.
Ночной сон нарушает периодический инспираторный храп, сменяющийся периодами апноэ длительностью 10-120 секунд. Приступ начинается с нарастающего храпа, длящегося 20-60 секунд, достигающего высшей точки с затруднением дыхания. Периодически после различной длительности эпизодов апноэ наступает кратковременное пробуждение. В тяжелых случаях за ночь возникает более 500 эпизодов апноэ.
Больные часто разговаривают во сне и встают утром ие отдохнувшими, сонными, часто с генерализованной головной болью.
448
В некоторых случаях возникает брадикардия, сменяющаяся тахикардией и аритмиями сердца. 1
Укорачиваются III и IV стадии медленного сна. Во время эпизодов апноэ концентрация кислорода в крови ниже 50%. д 1 3 кон
Нередко сочетание с несахарным диабетом, с полидипсией, полиурией и гипос-тенуриеи. Повышена чувствительность к морфину и его производным
ПД. Полисомнографическое исследование.
Пиквикский синдром (синдром Pickwickorum, Pickwickian-syndrome) - это сочетание хронической прогрессирующей дыхательной недостаточности (при отсутствии первичной патологии в легких) с ожирением, сонливостью и постепенным развитием легочного сердца.
Центральное место в развитии пиквикского синдрома отводится нарушениям функции гипоталамуса. Причины могут быть разнообразными, хотя не всегда уда-ется установить четкую связь между пиквикским синдромом и перенесенными заболеваниями (контузии головного мозга, психическая травма, инфекционные болезни, патология родов).
Синдром проявляется повышением аппетита, ожирением и расстройством сна.
Ожирение развивается по гипоталамическому типу с преимущественным отложением жира на туловище, в области живота. Повышается внутрибрюшное давление, отмечается высокое стояние диафрагмы со снижением ее экскурсии. У отдельных больных дыхательная недостаточность обусловлена также центральными нарушениями регуляции дыхания.
Больные жалуются на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сонливость, отмечаются повышенный аппетит, иногда жажда, избыточный вес, адинамия, снижение либидо.
Люди, страдающие пиквикским синдромом, привлекают внимание окружающих своей сонливостью - засыпают сразу же, как только оказываются в спокойной обстановке. Сон может наступить во время приема пищи, осмотра больного врачом. Наблюдаются также нарушение ночного сна, который не приносит удовлетворения больным, и они часто жалуются на плохой сон, головную боль по утрам. В большинстве случаев нарушается ритм дыхания, чаще по типу дыхания Чейна-Стокса с периодами апноэ, которые особенно выражены во время сна. Характерным является интенсивный храп.
При осмотре: ожирение с неравномерным распределением жировых отложений (преимущественно на лице, грудной клетке, но особенно на животе, часто в виде фартука), гипергидроз, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, одышка. При декомпенсации легочного сердца возможны отеки.
Перкуторно и рентгенологически определяется приподнятость нижних границ легких (на 2-3 ребра выше нормы), снижение экскурсии нижних легочных полей. При аускультации легких нередко выслушиваются однородные по кали ру треску чие хрипы в проекции нижних долей.
С помощью ЭКГ и рентгенологически выявляются признаки гипертрофии и ди латации правых отделов сердца. Возможно повышение артериального давления.
Во время приступов сна на ЭЭГ можно наблюдать картину физиологического сна в стадии В. »
ПД. ЭКГ, ФВД, рентгенологическое исследование органов ФУДнои™1 ’ вышение содержания эритроцитов и гемоглобина, замедление , наппя ница в содержании кислорода в артериальной и венозной крови и повышено напр жение углекислого газа в плазме. Полисомнографическое исследовани
449
82.1.6. Синдром Клейне-Левина. (Kleine-Levin) (периодическая гиперсомния) - симп-томокомплекс у некоторых больных с травмой или инфекцией мезо- или гипоталамической области. Относится к редким расстройствам. Болеют главным образом юноши пубертатного или постпубертатного возраста, хотя описаны случаи заболевания и у женщин. Повторные периоды повышенной сонливости, продолжающиеся от нескольких дней до нескольких недель, сменяются асимптомными интервалами длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет.
Во время приступа повышенной сонливости у больных развивается ненасытный аппетит, приводящий к полифагии, могут отмечаться нарушения настроения (дисфория), повышенная сексуальная активность и эксгибиционизм, возможны галлюцинации, нарушения ориентации и памяти. Мышечный тонус снижен.
Может обнаруживаться увеличенное содержание сахара в крови. Периодическая брадикардия. Приступ проходит самостоятельно.
Выраженным клиническим симптомам иногда предшествует какая-либо инфекция, проявляющаяся фебрильной температурой.
Люди в возрасте старше 40 лет болеют редко. Происхождение этого синдрома неизвестно.
ПД. Электроэнцефалография не дает характерной картины. В редких случаях выявляют плеоцитоз в цереброспинальной жидкости, что иногда позволяет предполагать наличие энцефалита в анамнезе.
82.1.7. Синдром периодической псевдогиперсомнии истерического генеза («истерическая спячка») характеризуется пароксизмальными сноподобными состояниями длительностью от нескольких часов до многих суток, обычно возникающими в связи с психотравмирующими ситуациями. Чаще наблюдается у женщин, имеющих и другие признаки истерических нарушений.
ПД. На ЭЭГ обнаруживают картину бодрствования, а также выявляются признаки вегетативной активации (тахикардия, подъем артериального давления, гипертермия и т.д.).
82.1.8. Синдром периодической пседогиперсомнии эпилептического генеза встречается редко и характеризуется пароксизмальными сноподобными состояниями. На ЭЭГ выявляют четкую эпилептическую активность, чаще в форме следующих друг за другом пик-волн. Синдром представляет собой вариант бессудорожных форм эпилептического статуса и может возникать в заключительной фазе генерализованных эпилептических приступов, во время пароксизмов мигрени, при гипогликемических состояниях, печеночной недостаточности.
82.1.9. Гиперсомнические состояния при органических заболеваниях ЦНС. Избыточная сонливость может возникать при поражениях центральной нервной системы, таких как опухоли в области третьего желудочка головного мозга (опухоли могут располагаться в лобной или височной долях), здесь же локализуются абсцессы, различные гранулемы, кровоизлияния, очаги энцефаломаляции. Такая сонливость может перейти в кому,
В ряде случаев выраженная и нарастающая по глубине гиперсомния появляется как бы на фоне полного здоровья. Причинами ее могут быть различные энцефалиты, менингоэнцефалиты, а также сифилис головного мозга, сопровождаемый развитием гумм, особенно больших солитарных, при поражении сифилитической инфекцией базальных отделов мозга.
Особенно характерна гиперсомния для летаргического энцефалита Экономо (Economo) (эпидемический летаргический энцефалит, сонный энцефалит), сопровождаемого очень длительным сном. Это инфекционное заболевание, вероятно, вирусной этиологии, характеризуется в острой стадии лихорадкой, катаральными явлениями, сонливостью, а в хронической - поражением различных отделов ЦНС
450
с развитием паркинсонизма и изменением личности. В вание встречается лишь спорадически.
настоящее время это заболе-
Наиболее типично так называемое ядро болезни, отличающее ее от других нейроинфекции, - окуло-летаргический синдром, который проявляется поражением мышц глазных яблок (диплопия, птоз, мидриаз, косоглазие, нарушения конвергенции глаз, нистагм), а также повышенной сонливостью, достигающей степени летал-гии. Реже наблюдается извращение сна (ночное бодрствование и дневной сои)
Из инфекционных болезней следует упомянуть трипаносомоз (сонную болезнь) которая на нашем континенте не встречается, но может быть заподозрена у лиц посетивших эндемичные зоны (страны Западной и Центральной Африки). Сонная болезнь (африканский трипаносомоз) - протозооз, вызываемый трипаносомами и
характеризуемый нерегулярными приступами лихорадки, высыпаниями на коже, увеличением лимфатических желез, нарастающей сонливостью днем и беспокойством по ночам. Диагноз считается окончательным при обнаружении трипаносом в крови, цереброспинальной жидкости или в пунктате увеличенного лимфатического
узла.
Сонливостью сопровождается энцефалопатия Вернике (синдром Вернике -Wernicke). Этот синдром тяжелой энцефалопатии (обычно заканчивающийся летально) также проявляется параличом глазных мышц (двоение в глазах), мозжечковой атаксией, арефлексией и вегетативными расстройствами. Кроме этого, наблюдаются эндокринные сдвиги (ожирение). Синдром встречается при хроническом алкоголизме, гиповитаминозе Вр циррозе печени.
Гиперсомнии, возникающие на фоне травм головного мозга (сотрясения и ушиб легкой степени) трудно отличимы от невротических расстройств.
Выраженные структурные изменения в области ствола мозга могут вызывать как гиперсомнические, так и инсомнические расстройства.
ПД. Полисомнография, вентрикулография, компьютерная томография, эхоэнце-фалография, реоэнцефалография, ядерно-магнитно-резонансная томография.
82.1.10. Гиперсомнические состояния при нервных и психических заболеваниях. Расстройства сна и бодрствования являются постоянным психопатологическим симптомом начала психической болезни и при выздоровлении очень часто исчеза
ют последними.
Нормализация сна у больного, наступающая одновременно с улучшением его психического состояния, является обычно благоприятным признаком, свидетельствующим о выздоровлении или ремиссии. Улучшение психического состояния без одновременной нормализации сна - свидетельство неполного выздоровления, а в случаях, когда болезнь протекает приступами - предвестник возможного возврата психических расстройств. Улучшение сна или его полная нормализация, не сопровождаемые одновременным улучшением психического состояния, часто свидетельствуют о неблагоприятном течении психического заболевания.^
Гиперсомния по своей интенсивности колеблется от легкой сонливости до ле таргии, может быть прерывистой (см. нарколепсия, пиквикскии синдром) и непрерывной (старческое слабоумие, олигофрения). Прерывистая гиперсомния проявля ется приступами сонливости продолжительностью от секунд до нескольких мину Непрерывная гиперсомния длится от нескольких часов д^нес^ДЬ^^р^ое состоя-
Важное место сонливость занимает при неврастении, евр засыпани-
ние проявляется как гиперсомнией в дневное время, так и за ру ем, которое сопровождается гипнагогическими галлюцинациями, тревожным ожи данием бессонницы.
451
Сонливость больных, прежде всего молодого возраста, всегда подозрительна на злоупотребление наркотиками. Предположительный диагноз на ранней стадии наркомании можно поставить на основании косвенных показателей нарушения эмоций и влечений: колебание активности и настроения на протяжении короткого времени (несколько часов), изменения ритма и продолжительности сна, отсутствие аппетита, сменяющееся прожорливостью. Наряду с этим диагностически значимы также охлаждение к прежним занятиям, отчужденность, скрытность, смена круга знакомств, заинтересованность и осведомленность в беседах на «наркотические» темы или, напротив, нарочитое незнание и непонимание тем «наркотического» содержания в беседе.
82.1.11. Гиперсомния при эндокринных заболеваниях. Сонливость служит характерным симптомом гипотиреоза, степень сонливости при этом зависит от степени понижения основного обмена веществ. Кроме этого, наблюдаются и другие симптомы гипотиреоза, связанные с изменениями функционального состояния ЦНС, которые наиболее постоянны при гипотиреозе. Обычно отмечается замедленная психическая реакция больных на внешние раздражители, понижается интерес к окружающему, наблюдаются вялость, апатичность, понижается способность концентрировать внимание, ухудшается память.
Постоянно хотят спать больные, страдающие кретинизмом. Внешний вид взрослых кретинов достаточно характерен и диагноз не представляет трудностей, хотя диагноз в раннем детстве труден и обследование должно быть направлено на выявление признаков гипотиреоза.
ПД. Полисомнография, определение уровней трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (ТТГ при первичном гипотиреозе увеличен, при вторичном - низкий), величина захвата йод-131 щитовидной железой (ниже 10%), основной обмен (ниже 10%), уровень холестерина в крови (повышен), проба с тиреолиберином (ТРГ) (при первичном гипотиреозе резко положительная, при вторичном - ответа нет).
82.1.12. Гиперсомния при соматических заболеваниях. Сонливость характерна для всех состояний, сопровождаемых ишемией головного мозга: острое кровотечение, коллапс, стойкое понижение артериального давления.
Хроническую сонливость вызывает любая тяжелая анемия.
Сонливостью, позже переходящей в бессознательное состояние, начинается кома, будь то печеночная, уремическая или диабетическая. При уремии характерным симптомом является инверсия сна; дневная сонливость и ночная бессонница.
У многих больных хроническим дуоденитом, чаще в период обострения заболевания, отмечается своеобразный вегетативный синдром, проявляющийся сильными мигренеподобными головными болями через 2-2,5 часа после еды, приступами выраженной адинамии, быстрой утомляемостью, вспыльчивостью, а также нарушениями сна в форме гиперсомнического синдрома. Иногда возникают реакции, напоминающие демпинг-синдром.
Известна также сонливость после обильного приема пищи, которая встречается у совершенно здоровых людей.
Среди клинических проявлений синдрома нарушенной кишечной абсорбции, возникающего при хроническом энтерите, распространенной форме болезни Крона с преимущественным поражением тонкой кишки, при болезни Уиппла, тяжелой глютеновой энтеропатии, амилоидозе кишечника, экссудативной гипопротеинемической энтеропатии, признаки недостаточности витаминов группы В встречаются довольно часто и проявляются, кроме анемии, глосситом, ангулярным стоматитом, 452
а также изменениями со стороны центральной нервной системы (сонливостью и бессонницей, парестезиями кожи рук и ног, болями в ногах, слабостью, быстрой утомляемостью, снижением мышечного тонуса). 7
Сонливость, доходящая до стадии сопора, наблюдается при сопорозной стадии охлаждения организма. Сонливость сопровождается общей заторможенностью вялостью. Иногда на этой стадии могут возникнуть эйфория, расстройства памяти дизартрия. При продолжительном действии сильного холода может наступить из-вращение реакций терморецепторов и возникнуть ложное ощущение тепла. Утрачивается способность к самостоятельному передвижению.
ПД. Полисомнография.
82.1.13. Гиперсомнические состояния, связанные с приемом лекарственных препаратов. Широкое распространение в практике лечения различных заболеваний психотропных (нейролептики, некоторые транквилизаторы), гипотензивных (в частности p-адреноблокаторы, ot-адреноагонисты с преимущественным центральным действием), сахароснижающих (инсулин), противоаллергических (некоторые антигистаминные, мембраностабилизирующие) препаратов может приводить к медикаментозной гиперсомнии, где основной причиной гиперсомнии является прием лекарственных средств. Особенно опасны необоснованное и бесконтрольное применение лекарств, что может привести к побочным эффектам, психической зависимости и другим нежелательным явлениям.
Снотворные и седативные эффекты потенцируются алкоголем и психотропными средствами.
82.1.14. Гиперсомнические синдромы перманентного характера. Гиперсомнические синдромы перманентного характера возникают при нейроинфекциях, опухолях, интоксикациях, когда в патологический процесс вовлекаются гипоталамо-мезенце-фальные образования, а динамика определяется этиологией заболевания.
82.2. Нарушения сна (инсомнии). В течение жизни примерно третья часть взрослого населения страдает бессонницей (инсомнией). Чаще нарушения сна возникают в пожилом возрасте.
Инсомния (или диссомния), определяется как состояние затрудненного начала сна и его поддержания, нередко сочетающееся с дневными слабостью, разбитостью, сниженной работоспособностью и сонливостью.
Термин «бессонница», часто используемый даже врачами, неадекватен, так как многочисленные объективные (с использованием полисомнографии) исследования не выявили полного отсутствия сна у больных, которые предъявляли подобные жалобы. Изучение инсомнии - дело непростое, что обусловлено значительными межперсональными различиями потребности во сне и необходимостью дифференцировать мало спящих людей от больных инсомнией.
Клиническая характеристика инсомнии включает пресомнические, интрасомни ческие и постсомнические расстройства.
Пресомнические нарушения - это трудности начала сна, и наиболее частой жало бой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна».
При полисомнографическом исследовании этих больных отмечаются значитель ное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1 и и и стадии ци л с в бодрствование, х
Интрасомнические расстройства включают частые ночные про 5'°^
которых больной долго не может заснуть, и ощущения «поверхностного,, «неглубо кого» сна.
453
Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются значительная представленность поверхностных стадий (1-я и 2-я ФМС), частые пробуждения, длительные бодрствования внутри сна, редукция Д-сна, увеличение двигательной активности.
Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости». Больные недовольны проведенной ночью и характеризуют сон как «невосстановительный».
К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость, возникающую у половины больных инсомнией в активном бодрствовании и у большинства больных в состоянии покоя. Особенностью этой сонливости является трудность засыпания даже при наличии условий, благоприятных для сна.
Нередко больные предъявляют жалобы на слишком короткий сон, не конкретизируя проблем начала или поддержания сна, причем не менее 1/5 больных, страдающих инсомнией, указывают на субъективную длительность сна менее 5 часов. Эта цифра важна как для больных, так и для врачей, так как, по-видимому, отражает своеобразный физиологический минимум, не достигая которого в течение 3 ночей, человек получает изменения в структуре ночного сна, аналогичные таковым после ночи без сна.
Более 1 /5 больных среднего возраста и 1/3 больных пожилого возраста предъявляют жалобы на все три вида нарушений, и эти группы, как правило, наиболее сложны для лечения.
Нередко больные жалуются на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как «агнозия сна». Причина ее возникновения не определена, однако чаще подобный феномен наблюдается у женщин в возрасте 46-60 лет, не имеющих грубых эмоциональных и соматических расстройств, и у больных, страдающих психическими заболеваниями.
Инсомния многопричинна и всегда является синдромом, «маской» других заболеваний. В большинстве случаев бессонница обусловлена психогенными причинами.
82.2.1. Психофизиологические инсомнии (реакция на стрессорные воздействия) -диагноз, непривычный для отечественных врачей, однако на приеме интерниста встречается значительное количество таких больных. Типичной является ситуация больного, предъявляющего жалобы на трудности со сном, возникшие в ответ на стресс (который при этом может быть лишь фактором, реализующим/проявляющим скрытые нарушения). Нередко эта ситуативная инсомния непродолжительна (длится менее 3 недель), имеет, как правило, эмоциональную природу и не требует значительного лекарственного лечения. Люди, страдающие психосоматической бессонницей, засыпают с трудом, часто просыпаются по ночам, у них отмечают постоянное пробуждение в ранние утренние часы, что приводит к хроническому переутомлению и раздражительности. Проснувшись ночью и раздраженно пытаясь заснуть, такие больные могут пролежать без сна 1-2 часа, ио при этом им кажется, что прошло 3-4 часа.
ПД. Полисомнография.
БФТ. Бензодиазепины: флюнитрозепам, мидазолам, нитразепам, оксазепам, триазолам, феназепам. Имидазопиридины: золпидем. Циклопирролоны: зопиклон. Бар-итураты. фенобарбитал. Хиназолиньг. метаквалон. Антигистаминовые: димедрол, дипразин. Антидепрессанты: триттико, амитриптилин.
454
ИШВРМАЦИОВНАЯ СПРАВКА
•Cl Эс Cm Лт|
Производитель - Анжелини, Италия Г __________________________
Г. Москва, Каширское шоссе, д 24
ДомУченых ОНЦРАМН,2-йэтаж.коми А тел.: (095) 324-9230, 324 9640 факс (095)324-9140,324 5508
Более подробная информация:
г. Санкт-Петербург
Малоохтинский лр, 92 тел. (812)444-0143 факс: (812)444-2036
ТРИТТИКО (Trittico)
Тразодон
Фармакологическое действие. Относится к группе антидепрессантов. Селективный ингибитор нейронального захвата серотонина. Оказывает а-адреноблокирующее действие. Не имеет холиноблокирующей активности. Основные свойства: антидепрессивное (тимоаналептическое), седативное, анксиолитическое (эффективен при выраженной тревоге и тяжелой бессоннице), вегетостабилизирующее, антифобическое, гипотен-зивное.
В спектре психотропной активности преобладает седативный и анксиолитический эффект. Умеренно выпажен антифобический и тимоаналептический эффекты. Относится к "малым антидепрессантам". Хорошо зарекомендовал при лечении неглубоких тревожных депрессий различного происхождения.
Фармакокинетика. Быстро и полно всасывается из желудочно-кишечного тракта. Время достижения С составляет около 1 часа (увеличивается после приема пищи) Проходит через гистогематические барьеры, включая ГЭБ. Проникает в ткани и экзосекрет (желчь, слюна, молоко и др.). Метаболизируется в печени в активный метаболит . Элиминирование имеет двухфазный характер. Т1/г первой фазы составляет 3-6 часов, поздней 5-9 часов, возможна кумуляция. Экскретируется (наряду с метаболитами) преимущественно с мочой.
Терапевтический эффект седативный, анксиолитический и восстановление сна (увеличивает глубину и продолжительность сна, восстанавливает его физиологическую структуру) развивается с первых дней назначения Тимоаналептический с Конца второй недели.
Показания:
- депрессии различного генеза (невротические, эндогенные, соматогенные, ятрогенные) при наличии как минимум четырех из перечисленных симптомов: пониженное настроение, изменение аппетита, сна, психомоторная ажитация или заторможенность, снижение интереса к обычным делам, понижение сексуальной инициативы, утомляемость, чувство вины, замедление мышления, ухудшение концентрации внимания, суицидальные мысли;
- тревожно-фобические расстройства, в том числе паническое расстройство;
- соматоформные расстройства;
- реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации;
- неврастения,
- поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (нервная анорексия, булемия и др.)
- профилактика мигрени;
- острый алкогольный абстинентный синдром;
- наркомания в постабстинентный период;
- бензодиазепиновая зависимость;
- премедикация,
- повышенная тревожность при патологическом климаксе;
- нозогении (вторичные тревожно-депрессивные расстройства у соматических больных);
- эректильные дисфункции у мужчин;
- синдром раздраженной кишки и другие функциональные заболевания;
- агрессивные состояния органического генеза у пожилых людей, в том числе при деменциях;
- безопасность препарата позволяет применять его в клинике внутренних болезней;
• переносимость препарата хорошая.
Противопоказания. Гиперчувстэительность к препарату, острый период инфаркта миокарда, нарушения ритма, выраженные расстройства функции печени и почек, беременность, кормление грудью (во время лечения исключено).
Побочные эффекты наблюдаются редко В исследовании (Agnott et all 1984), 3047 пациентов, наиболее частыми были- дремота - 9,5%, головокружение - 6,1%, гастроинтестинальный дискомфорт - 4,9%, сухость во рту - 4 5%, головная боль - 2,9%. Для уменьшения побочных эффектов рекомендуется постепенно наращивать дозу, до 1 мг принимать однократно на ночь. Перечисленные побочные эффекты не являются показанием для отмены и с конца второй недели уменьшаются. ч . .
Взаимодействие. Изменяет эффект варфарина (увеличивает или снижает), потенцирует эффект препаратов, угнетающих ЦНС, в т.ч барбитуратов, алкоголя Антигипертензивные средства повышают риск гипотензии Уменьшает гипотензию, вызываемую клонидином. Увеличивает плазменную конце р д
Способ применения. Внутрь, после еды В зависимости от тяжести де^Ресс^ ^п^невоотических оасстоой-По 50 мг 3 раза в сутки, затем дозу постепенно увеличивают по 50 мг каждые - д однокоэтно на ночь,
ствах и психосоматических заболеваниях доза 50-150 мг в сутки (постепенно у
Длительность терапии зависит от расстройства, средние сроки'т®Рапии 5‘ ячейковой упаковке 20
Форма выпуска: таблетки с контролируемым высвобождением по
штук, в коробке 1 упаковка. _____
ч?
455
82.2.2 . Инсомния при нервных и психических заболеваниях. Наиболее частой причиной инсомнии становятся неврозы. При полисомнографических исследованиях показано, что нарушения сна являются обязательными при неврозах. Основным вариантом проявлений нарушений сна при неврозах являются пресомничес-кие расстройства У больных желание спать отсутствует, нет влечения ко сну, не наступает мышечного расслабления, а различные действия, направленные на то, чтобы уснуть (перемена позы, счет про себя и др.), приводят к противоположному результату, еще больше перевозбуждая больного. В других случаях влечение ко сну имеется, но снижена его интенсивность.
При другом типе пресомнических расстройств нормальная или даже повышенная сонливость сопровождается резкой гиперестезией к сенсорным раздражителям (чаще звуковым). Страдающие подобной формой расстройства сна чрезвычайно болезненно реагируют на малейшие сенсорные раздражители, вплоть до вспышек аффектов, отчаяния, гнева на виновников этих раздражителей. Больные стремятся использовать разнообразные, нередко изощренные средства в период засыпания. Они затыкают уши ватой, накрывают голову подушкой, завешивают окна и двери плотными портьерами, избегают спать в одной комнате с другими членами семьи.
Встречается феномен пародоксальной сонливости. В вечерние часы больной испытывает, казалось бы, неудержимое желание уснуть. Он тотчас ложится в постель, но вскоре желание спать исчезает и процесс засыпания приобретает обычный для него мучительный характер.
Для больных с неврозами характерны также различные интра- и постсомничес-кие расстройства.
У больных неврозами с бессонницей нередко наблюдаются расстройства в сексуальной сфере. Чаще бессонница отмечалась на фоне гиперсексуальности (неудовлетворенной сексуальности), реже - у больных с гипосексуальностью (снижением влечения и фригидностью).
Нарушения сна при униполярной депрессии характеризуются частыми пробуждениями с укороченным латентным периодом фазы быстрого сна (время от засыпания до первого периода быстрого сна) и укорочением III и IV стадии медленного сна.
Сходные явления также наблюдаются у больных с биполярными депрессиями (маниакально-депрессивными, в первую очередь у больных циклотимией), но у них часто отмечается повышенная сонливость в дневное время (дремотные состояния) и растянутые периоды сна ночью Во время эпизодов гипоманиакального состояния может возникнуть частичная или полная бессонница, продолжающаяся в течение нескольких дней.
Расстройства сна отмечаются и при таких заболеваниях, как шизофрения, инволюционный психоз.
ПД. Полисомнография.
БФТ. Бензодиазепины: флюнитрозепам, мидазолам, нитразепам, оксазепам, триазолам, феназепам. Имидазопиридины: золпидем. Циклопирролоиы: зопиклон. Барбитураты. фенобарбитал. Хиназолины: метаквалон. Антигистаминовые: димедрол, дипразин. Антидепрессанты: амитриптилин.
82.2.3 . Инсомния вследствие употребления лекарственных препаратов и алкоголя. К нарушениям сна и бессоннице может привести широкое употребление веществ, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС (снотворных и седативных препаратов, транквилизаторов или алкоголя перед сном). Так как при длительном приеме снотворный эффект таких лекарств теряется, то больной и врач начинают увеличивать
456
дозу. Несмотря на то, что больной продолжает принимать препарат, расстройства сна могут усугубляться, в связи с чем доза препарата продолжает увеличиваться у больных, длительно и регулярно принимающих снотворные средства, сон прерывается частыми пробуждениями (на 5 и более минут), особенно во вторую половину ночи. Укорачиваются III и IV стадии медленного сна, разграничение стадий сна ста-ловится менее четким.
Удельное содержание фазы быстрого сна в значительной степени увеличивается после резкой отмены снотворных средств, принимавшихся длительно и в больших дозах. В это время периодически может возникать ночной миоклонус. Кроме этого, определенная симптоматика наблюдается и днем, например беспокойство, нервозность, миалгии и в тяжелых случаях - признаки синдрома отмены препарата, включающие спутанность сознания, галлюцинации и судорожные эпилептические припадки. Эти осложнения наиболее часто возникают после отмены барбитуратов и ноксирона, могут наблюдаться при синдроме отмены бензодиазепинов.
В том случае, если больной длительно принимал несколько различных снотворных препаратов в высоких дозах, отменять их следует постепенно и под наблюдением врача. После этого у многих больных отмечается существенное улучшение как объективных, так и субъективных особенностей сна, хотя нормальный сон может восстановиться и не так быстро.
Длительное употребление чрезмерных доз алкоголя значительно нарушает организацию сна. Укорачиваются периоды быстрого сна, больной начинает часто просыпаться по ночам. Острый абстинентный алкогольный синдром у больных хроническим алкоголизмом приводит к удлинению латентного периода засыпания, укорочению фазы медленного сна и удлинению фазы быстрого сна с коротким латентным периодом.
В тяжелых случаях может развиться острый токсический абстинентный синдром (белая горячка). У алкоголиков, воздерживающихся от употребления спиртных напитков, патологический характер сна может сохраняться в течение нескольких недель, хотя, как правило, нормальный сон восстанавливается в течение 2-х недель.
При выяснении анамнеза у больного с инсомнией особое внимание необходимо уделять уточнению применяемой у него лекарственной терапии, прежде всего в связи с самолечением или нарушением режима приема и дозировки лекарств. Часто бессонницу вызывают психомоторные стимуляторы (фенамин), антидепрессанты (мелипрамин), анорексигенные препараты (грацидин), производные метилксанти-нов (эуфиллин, кофеин), р2-адреномиметики. Следует отметить, что побочные эффекты р2-адреномиметиков потенцирует гипоксемия.
Препараты щитовидной железы у некоторых лиц вызывают бессонницу.
Употребление кофе и чая, особенно на ночь, также может часто служить причиной бессонницы.
ОД. Полисомнография.
82.2.4 . Инсомния вследствие ночных миоклоний и синдрома «беспокойных ног». Нередко у больных, страдающих бессонницей, во сне возникает периодическое дви гательное беспокойство, особенно во время фазы медленного сна. одо ные явле ния заключаются в стереотипном повторном сгибании нижнеи конечности иногда коленном и тазобедренном суставах или, что значительно чаще, сги ании назад сто ПЫ и большого пальца ноги. Эти гиперкинезы длятся около секунд и повторяю ' каждые 20-30 секунд. Их следует отличать от так называемых доброкачественны ночных вздрагиваний, возникающих при засыпании.
457
Эти гиперкинезы во сне отмечаются у людей среднего возраста при многих расстройствах сна, таких как нарколепсия-катаплексия, апноэ во сне и бессонница, обусловленная приемом лекарственных препаратов.
При синдроме «беспокойных ног» больные испытывают непреодолимое желание пошевелить ногами, в основном в положении сидя и лежа, особенно перед сном Это ощущение локализуется в глубине икр и исчезает при движении, нагрузке или ходьбе. Оно мешает больному уснуть и может повторяться в течение ночи. Обычно к утру симптоматика уменьшается и больной засыпает.
Иногда приходится дифференцировать синдром «беспокойных ног» (anxietas tibialis), появляющийся без видимой причины, с болевыми ощущениями при нарушениях артериального кровоснабжения в далеко зашедших стадиях и от полинев-ритических болей.
ПД. Полисомнография, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, определение спектра на артериях стопы и давления на артериях различного уровня, транскутанное определение напряжения кислорода на стопе и голени в горизонтальном и вертикальном положении, ангиография.
82.2.5 . Инсомния при соматических заболеваниях. Причины бессонницы разнообразны. Определяя их, прежде всего следует исключить те заболевания, которые влияют не на отсутствие сна, а вызывают такие жалобы, которые мешают больному спать и при отсутствии которых он мог бы спокойно отдыхать. Это прежде всего заболевания, сопровождаемые болями.
Бессонница на почве болезней желудочно-кишечного тракта обусловливается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при которой боли появляются обычно вскоре после отхода ко сну; язвой двенадцатиперстной кишки - здесь боли появляются после многих часов сна или под утро; при расширенном желудке - после обильного приема пищи.
Больные стенокардией в далеко зашедших стадиях пробуждаются от болевых приступов, которые вызываются различными причинами (преобладание тонуса n. vagus, положение на спине, создающие большую нагрузку на левый желудочек).
Больных язвенной болезнью лишают сна жжение или боль в желудке, возникающие по ночам. Также возникающие по ночам холецистопатические боли в животе или его вздутие - особенно боли при опухоли поджелудочной железы являются причиной бессонницы.
Мучительными могут быть боли при стенозе или закупорке артерии нижних конечностей, вызванной эндартериитом или облитерирующим атеросклерозом.
Часто лишает сна головная боль при менингите.
Мучительны головные боли при повышении внутричерепного давления.
Практически любая из множества иных болей (конечно, включая зубную боль) могут разбудить больного и не дать ему заснуть.
Помешать сну может и удушье, что встречается чаще всего при заболеваниях сердца, сопровождаемых недостаточностью левого желудочка. Удушье как проявление сердечной астмы наблюдается у больных гипертонической болезнью, пороками сердца, ИБС и пр.
При небольшой затрудненности дыхания больной обычно жалуется не на это удушье, а на бессонницу, которая проявляется в лежачем положении.
Тягостной бессонницей может сопровождаться и дыхание Чейна-Стокса, в стадии гиперпное больной постоянно просыпается. Больные в этом случае бодрствуют целыми ночами.
458
Мешает ночному сну также никтурия, связанная, в частности, с приемом мочегонных средств. Частое мочеиспускание, обусловленное главным образом гипертрофией простаты, является важной причиной, которая ведет к бессоннице
Частые ночные позывы к мочеиспусканию наблюдаются при болезнях сопро-вождаемых полиурией, а также дизурией.
При острых и хронических заболеваниях органов дыхания бессонницу нередко вызывает ночной кашель, а при бронхиальной астме - приступы удушья
При эндокринных болезнях бессонница является первым и важнейшим симптомом тиреотоксикоза. Больной или не спит вовсе, или часто просыпается, причем спит очень неглубоко. Диагноз может быть поставлен на основе таких клинических симптомов, как тахикардия, зоб, возможно, понос, глазные симптомы, тремор кистей и др.
Бессонница - частое явление в климактерическом периоде.
Тяжелые расстройства сна вызывают заболевания, проявляющиеся кожным зудом: лимфогранулематоз, лейкозы, механическая желтуха, особенно выражен зуд при билиарном циррозе, иногда при сахарном диабете, а также при хронической почечной недостаточности, при которой нестерпимый кожный зуд может привести к суицидным попыткам.
Частые поносы могут беспокоить больного и по ночам.
При остром лихорадочном заболевании больной не спит или только дремлет, но по утрам чувствует себя так, словно не спал совсем.
Ночному сну могут при определенных заболеваниях мешать так называемая патологическая икота центрального (поражение головного или спинного мозга) или периферического (вовлечение в процесс диафрагмального нерва) происхождения. Патологическая икота отличается частыми рецидивами, длительностью (от нескольких часов до многих месяцев, даже лет), нередко изнуряющим действием на больного, изменяющим его психический статус.
Устранив такие или подобные им симптомы, мешающие сну, можно восстановить нормальный сон, даже если применить только симптоматическое лечение. Часто, однако, бессонницу вызывает само основное заболевание.
Расстройства сна - один из первых симптомов атеросклероза. Больные не могут заснуть, а если засыпают с помощью снотворных, то быстро просыпаются. Для атеросклероза сосудов головного мозга особенно характерно раннее пробуждение на рассвете и то обстоятельство, что больные, которые большую часто ночи проводят без сна, днем относительно хорошо и долго спят.
Очень трудно отличить начинающийся атеросклероз сосудов головного мозга от неврастении, при которой бессонница также является одним из характерных симптомов Пожалуй, наибольшую помощь для дифференциации в данном случае оказывает анамнез.
Жалобы неврастеников начинаются, как правило, еще с молодых лет, жалобы же больных атеросклерозом возникают в пожилом возрасте. К последним присоедини ются и сосудистые явления, в том числе и картина глазного дна, характерная для атеросклероза. Повышение систолического давления без повышения диастолического, вазомоторные и кардиальные симптомы также свойственны атеросклерозу. Поведение неврастеника, многогранность его жалоб и их характер помогают поста Вить правильный диагноз.
ПД. Полисомнография.
82.3. Нарушения режима сна и бодрствования.
82.3.1. Временные нарушения режима сна и бодрствования, он является °ДН из многих суточных ритмов, синхронизированных по отношению к земном
459
совому геофизическому циклу. Различают две категории нарушений циркадного цикла сна и бодрствования: преходящие и постоянные. Преходящие расстройства сна могут возникнуть при быстром изменении поясного времени («реактивный сдвиг фаз») и при резком изменении графика работы. Возникающие в результате этого расстройства сна бывают обусловлены как депривацией (лишением) сна, так и изменением схемы циркадных ритмов. При этом наблюдаются кратковременность сна с частыми пробуждениями и сонливость в дневное время. Восстановление синхронизации занимает от нескольких дней до 2 недель.
82.3.2. Постоянные нарушения режима сна и бодрствования. К стойким расстройствам цикла сна и бодрствования относятся синдром замедленного периода сна, синдром преждевременного периода сна, синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования. Синдром замедленного периода сна можно отделить от других форм бессонницы. Больные не могут заснуть в часы, необходимые для соблюдения соответствующего режима работы или учебы. Обычно они, в конце концов, засыпают между 2-м и 6-м часом ночи. Однако в том случае, если нет необходимости строго придерживаться режима (например в выходные дни, праздники и во время отпуска), больной спит нормально. У таких людей отмечают нормальную продолжительность сна, однако имеет место нарушение выбора времени сна в течение суток. Задержкой времени отхода ко сну на 3 часа ежедневно (27-часовой цикл сна и бодрствования) сон можно нормализовать и больной сможет засыпать в социально приемлемые часы.
Синдром преждевременного периода сна характеризуется нормальной продолжительностью и структурой сна, но неадекватно ранним отходом ко сну вечером и пробуждением по утрам. В подобных случаях люди редко обращаются за медицинской помощью С возрастом наступают характерные изменения выбора времени отхода ко сну. Пожилые люди обычно спонтанно просыпаются рано утром и ложатся спать рано вечером.
Синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования (так называемый гиперних-термальный) характеризуется неспособностью больного приспособиться к общепринятым 24-часовым суткам. У таких людей, несмотря на выполнение ими определенных социальных функций, развивается 25-27-часовая продолжительность биологических суток. К данному состоянию могут предрасполагать слепота или определенные изменения личности.
82.4. Парасомнии. В связи со всем процессом сна и его отдельными стадиями может возникать множество неприятных поведенческих и физиологических явлений. Поскольку их происхождение и взаимоотношения не ясны, их принято рассматривать как отдельные клинические единицы.
82.4.1. Хождение во сне (сомнамбулизм). Люди, страдающие этим заболеванием, внезапно садятся в постели, ходят или совершают автоматические целенаправленные сложные движения. Больные находятся в бессознательном состоянии и противятся пробуждению Иногда они совершают действия, угрожающие их здоровью, например пытаются вылезти в окно. Приступ длится обычно менее 15 минут и завершается возвращением больного в постель или пробуждением (без рассказа о сновидениях). Снохождение возникает во время III и IV стадии медленного сна. До и во время приступа не отмечается признаков судорожной готовности, хотя по клиническим проявлениям такое состояние следует отличать от ночного эпилептического припадка, возникающего при поражении височных долей.
Сомнамбулизм встречается в основном у детей и подростков*: у 15% из них отмечали один или несколько подобных эпизодов. У незначительного числа детей (от 1 до 6%) приступы в ночное время могут повторяться часто. У взрослых сомнамбулизм встречается редко.
Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 1. Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. - М.: Медицина. - 1993. - 560 с.
460
82.4.2. Ночные страхи и тревожные сновидения. Ночные страхи чаще возникают у детей. Приступ развивается ночью в течение первых 1-2 часов, во время III и IV стадии медленного сна. С криком испуга ребенок вскакивает с постели, взволнованный и охваченный паникой. Отмечают вегетативные расстройства, включая по-вышенное потоотделение, тахикардию, учащенное дыхание и расширение зрачков. Иногда бывает трудно полностью разбудить ребенка, и приступ может продолжаться в течение нескольких минут, затем ребенок вновь засыпает. На следующее утро он не может вспомнить о приступе или каких-либо сновидениях. Ночные страхи всегда имеют доброкачественный характер и бывают ограниченными во времени. Для прекращения приступа достаточно бывает успокоить ребенка.
Тревожные сновидения (ночные кошмары) появляются поздно ночью во время фазы быстрого сна. Как правило, они не сопровождаются вскриками, пробуждение наступает быстро. После приступа больные подробно описывают различные яркие галлюцинаторные и эмоционально окрашенные сновидения. Повторные ночные кошмары могут отражать существующие психологические конфликты.
В форме тяжелых снов могут проявляться соматические жалобы (при удушье больному снится, что его душат, при брюшной колике, - что его ударили в живот ножом, выстрелили в него, при головной боли снятся мучительные, тяжелые события и пр.).
82.4.3. Ночной энурез. Ночное недержание мочи возникает на III и IV стадии медленного сна, обычно в течение первой трети ночи. Первичным энурезом называют стойкое недержание мочи, продолжающееся в младенческом и детском возрасте. Вторичным энурезом называют недержание мочи, развивающееся после выработки у детей навыков самостоятельного отправления физиологических потребностей. Оба эти состояния следует отличать от симптоматического недержания мочи, которое возникает при заболеваниях. Это могут быть поражения пояснично-крестцовых корешков спинного мозга при аномалиях развития соответствующего отдела позвоночника, а также - заболевания мочевого пузыря, приводящие к нарушению его функций.
82.4.4. Ночные эпилептические припадки. У больных эпилепсией во время или вскоре после погружения в сон возникают характерные пароксизмальные изменения электрической активности головного мозга. У 1/4 больных тонико-клонические эпилептические припадки, сопровождаемые прикусыванием языка, недержанием мочи и последующей болезненностью в мышцах, разиваются ночью во время сна.
82.4.5. Другие функциональные расстройства, связанные со сном Список этих расстройств включает скрежетание зубами, качательные движения головой, олез ненные эрекции, мигренозные головные боли, желудочно-пищеводный рефлюкс, пароксизмальную ночную гемоглобинурию.
461
83
СОЭ резкое увеличение
83. СОЭ резкое увеличение
83.1 Увеличение СОЭ при воспалительных заболеваниях
83.1.1. Бактериальные инфекции
83.1.2. Иммунное воспаление
83.1.3. Асептическое воспаление
83.1.4. Вирусные инфекции
83.2. Увеличение СОЭ при болезнях крови
83.2.1. Анемии
83.2.2. Парапротеинемические гемобластозы
83.2.3. Другие формы гемобластозов
83.3. Увеличение СОЭ при злокачественных опухолях
83.4. Увеличение СОЭ при болезнях обмена веществ
83.4.1. Амилоидоз
83.4.2. Болезни, протекающие с нарушением жирового обмена
83. Увеличением СОЭ считается скорость оседания эритроцитов больше чем (7-14±5) мм/ч*. СОЭ зависит от интенсивности образования эритроцитарных агрегатов, что связано со свойствами плазмы и зарядом мембраны эритроцита. Важнейшим свойством плазмы крови, влияющим на СОЭ, является ее вязкость. Она повышается при сдвиге белкового спектра в сторону грубодисперсных белков. Это происходит прежде всего при повышении количества фибриногена - основного стабилизатора взвеси эритроцитов. Увеличение в плазме других глобулинов (у-глобулинов, сс2-глобулинов) приводит также к падению электрического заряда эритроцитов и способствует их агрегации. СОЭ зависит и от количества, величины, объема эритроцитов, от концентрации в них гемоглобина. Чем меньше количество эритроцитов, тем быстрее они оседают в капилляре. Поскольку количество эритроцитов у женщин в среднем меньше, чем у мужчин, СОЭ у женщин бывает выше. СОЭ увеличивается также при низкой температуре. Из физиологических состояний беременность сопровождается значительным повышением СОЭ (до 30-40 мм/ч).
При повышении в крови уровня желчных кислот СОЭ замедляется. Выраженная гипофибриногенемия, например при тяжелых поражениях печени, может препятствовать и увеличению СОЭ даже при значительной диспротеинемии. Замедлению СОЭ способствуют повышение парциального напряжения СО2 в крови, а также эритроцитоз. Эти обстоятельства необходимо помнить, оценивая значимость СОЭ в каждом конкретном случае.
* Бурчинский Г.И. Реакция оседания эритроцитов. Киев: Медгиз, 1962. С. 90. В другом источнике (БМЭ. М., 1981. Т. 17. С. 309) указываются нормальные цифры СОЭ: 2-Ю мм/ч для мужчин и 2-15 мм/ч для женщин.
462
1
Некоторые авторы считают, что более чувствительным и независимым от величины гематокрита показателем является метод сигма-СОЭ. С помощью этого метода более четко показано повышение СОЭ в зависимости от возраста*, особенно пос-ле 60 лет.
Предложен также метод исследования фракционной СОЭ: определение СОЭ каждые 15 мин в течение часа. Возможны индивидуальные колебания СОЭ в зависимости от времени суток, длительной мышечной работы и приема пищи, но обычно они незначительны и клинического значения не имеют. Следует помнить, что при многих заболеваниях (опухоли различных локализаций, парапротеинозы, хронический активный гепатит и др.) значительное увеличение СОЭ может опережать по времени другие симптомы болезни, что предложено называть синдромом Бер-нацкого-Фареуса (Biernacki-Fahraeus)**.
83.1» Увеличение СОЭ при воспалительных заболеваниях связано с развитием диспротеинемии, появлением в кровотоке продуктов тканевого распада, С-реактив-ного белка, иммунных комплексов и других компонентов, изменяющих вязкость крови и потенциал эритроцитарной мембраны.
83.1.1. При бактериальных инфекциях степень выраженности ускорения СОЭ часто определяется тяжестью патологического процесса. При гнойных воспалениях, абсцессах различных органов СОЭ значительно ускорена. Иногда показания СОЭ отстают от клинического развития заболевания, что особенно проявляется при острых воспалительных состояниях. При этом отсутствует прямая связь между показателями СОЭ, температуры тела и лейкоцитоза. СОЭ нарастает относительно медленнее и так же медленнее снижается до нормы по сравнению с количеством лейкоцитов и клиническими проявлениями заболевания. Например, при острых тонзиллитах максимальное ускорение СОЭ чаще всего наблюдается в период снижения температуры тела и обратного развития воспалительного процесса в миндалинах.
Все же для большинства таких часто встречающихся воспалительных заболеваний как острый аппендицит, холецистит, пиелонефрит, пневмонии, характерна степень ускорения СОЭ, коррелирующая с тяжестью течения патологического процесса, хотя и наступающая позже, чем появляются лейкоцитоз и лихорадка.
В некоторых случаях острые бактериальные инфекции не сопровождаются ускорением СОЭ на всем протяжении течения болезни. Так, по различным статистическим данным, при бактериальных пневмониях у 10-20% больных ускорение СОЭ не определяется.
При хронических воспалительных состояниях чаще и стабильнее регистрируется увеличение СОЭ, нежели лихорадка и лейкоцитоз. Иногда хронические вялотекущие инфекции желчевыводящих путей, мочевыделительнои системы, полости рта и других локализаций, а также хронический и подострый септический процесс протекают латентно, и ускорение СОЭ является одним из немногих или даже единственным симптомом, позволяющим заподозрить наличие хронического очага инфекции.
Инкапсуляция воспалительного очага, при которой не происходит попадания продуктов распада в кровь, иногда не сопровождается увеличением СОЭ. Вместе с тем быстрое попадание продуктов некроза в кровоток приводит в итоге к увеличе нию СОЭ. Для активного туберкулеза типично ускорение СОЭ, сочетающееся, как
* Л. Вильсон (Wilson) с сотрудниками в 1984 г. установили, что у здоровых пожилых людей СОЭ может достигнуть 50-60 мм/ч (цит. по: Померанцев В.П. // Клин, медицина. 1990. №8. С. 93-98).
**Крылов А.А. // Клин, медицина. 1991. № 4. С. 78-80.
463
правило, с умеренным лейкоцитозом и лимфопенией. Большинство специфических бактериальных инфекций сопровождается ускорением в той или иной степени СОЭ
ПД, Сложности диагностики возникают при латентных инфекциях, не сопровождающихся четкой клинической картиной. Велика роль правильно собранного анамнеза и тщательного физикального обследования. Необходимо выявление скрыто текущей инфекции, поражающей зубы, миндалины, придаточные пазухи носа, желчевыводящие пути, почки, женские половые органы.
Помимо стойкого ускорения СОЭ в крови может определяться умеренный лейкоцитоз, иногда - со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В сыворотке крови появляется С-реактивный белок, увеличивается количество сиаловых кислот, возможна диспротеинемия, преимущественно - за счет умеренного повышения глобулинов различных фракций. Иногда обнаруживаются функциональные нарушения со стороны вовлеченных в воспалительный процесс органов.
БФТ. Антибактериальные препараты, в зависимости от выявленного инфекционного возбудителя.
83.1.2. Иммунное воспаление охватывает большую группу различных заболеваний с первично или вторично возникшими иммунопатологическими реакциями. В некоторых случаях воздействие инфекционного агента, вызывающего на первых порах инфекционное воспаление, впоследствии запускает цепь иммунологических феноменов. Частой причиной увеличения СОЭ является ревматизм. Степень увеличения СОЭ коррелирует с активностью ревматического процесса, с выраженностью экссудативной фазы воспаления. Значительное ускорение СОЭ типично для всех «болезней иммунных комплексов», в частности для системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, различные васкулиты и гранулематозы, синдром Шегрена - Sjogren, и др.), и часто коррелирует с активностью процесса
Ревматическая полимиалгия в некоторых случаях сопровождается очень высокими цифрами СОЭ (70-80 мм/ч). При этом может быть мало других симптомов (только лихорадка и боли в мышцах). Симптомы полиартрита, синовитов, похудание, депрессия и проявления височного артериита возникают позже. Облитерирующий аортит, или болезнь отсутствия пульса (болезнь Такаясу - Takayasu), также может какое-то время проявляться лишь увеличением СОЭ и лихорадкой, а симптомы сосудистых асимметрий развиваются позже.
При ревматоидном полиартрите типично постоянное стойкое увеличение СОЭ. Паренхиматозные заболевания печени также протекают с увеличением СОЭ. Наиболее высокие показатели СОЭ типичны для аутоиммунного первичного билиарного цирроза печени.
К увеличению СОЭ приводят и иммунные заболевания почек. Это особенно характерно для нефротического синдрома различного происхождения из-за резко выраженной диспротеинемии и гиперхолестеринемии, часто - гиперфибриногенемии. Значительное ускорение СОЭ описано также при саркоидозе, или болезни Бенье-Бека-Шауманна (Besnier-Boeck-Schaumann).
При болезнях иммунных комплексов в крови иногда появляются криоглобули-ны, которые резко повышают вязкость крови и снижают СОЭ.
БФТ Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), иммунодепрессанты (аза-тиоприн, циклофосфан, винкристин)
83.1.3. Асептическое воспаление тоже приводит к увеличению СОЭ. Оно возникает под действием различных экзогенных физических и химических факторов (облучение, ожог, травмы, воздействие кислот и щелочей и др.). Конечно, в этих слу
464
чаях возможно быстрое присоединение инфекции. Воспаление вызывают также ток-сические эндогенные воздействия (например при уремии)
Типичным примером асептического воспаления является так называемый некро-тическо-резорбционныи синдром при остром инфаркте миокарда, при котором в частности, СОЭ увеличивается через 1-2 сут после появления лейкоцитоза и лихорадки. В отличие от последних СОЭ сохраняется ускоренной до полного .заживле-ния инфаркта.
Динамика СОЭ, а также лейкоцитоза и лихорадки имеет определенное диагностическое и прогностическое значение. Иногда это позволяет предположить присое-динение различных осложнений.
БФТ. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, ибупрофен).
83.1.4. Вирусные инфекции в отличие от бактериальных редко сопровождаются значительным увеличением СОЭ, хотя иногда встречается небольшое ее ускорение. При острых вирусных инфекциях респираторного тракта, прежде всего при гриппе, умеренное ускорение СОЭ запаздывает и часто регистрируется впервые на фоне уже снижающейся температуры тела и обратного развития клинических проявлений болезни.
Описываемые теперь многими авторами вирусные пневмонии чаще протекают без ускорения СОЭ. Присоединение бактериальной инфекции приводит к ускорению СОЭ, но менее выраженному и позднее возникающему из-за присутствия вирусного компонента воспаления.
При вирусном гепатите характерны умеренное ускорение СОЭ в преджелтуш-ный период, снижение СОЭ до нормы и даже ниже по мере появления желтухи, вновь ускорение СОЭ при исчезновении желтухи с постепенным возвратом к норме при выздоровлении. Длительное сохранение умеренно ускоренной СОЭ указывает на персистенцию вируса или на присоединение бактериальной инфекции желчевыводящих путей.
Инфекционный мононуклеоз сопровождается нормальной или незначительно ускоренной СОЭ в сочетании с лейкоцитозом вплоть до лейкемоидной реакции и наличием так называемых лнмфомоноцитов в крови. Большинство острых вирусных инфекций протекает с нормальной или даже сниженной СОЭ в сочетании с умеренной лейкопенией и относительным или абсолютным лимфоцитозом.
83.2. Увеличение СОЭ характерно для многих болезней системы крови, в особенности из группы гемобластозов.
83.2.1. Увеличение СОЭ при анемиях - типичный симптом, связанный прежде всего со снижением количества эритроцитов, хотя часто имеющаяся диспротеине-мия также играет определенную роль. Гипо- и апластическое состояние костного мозга любой природы приводит к выраженному увеличению СОЭ.
Существуют расчеты и номограммы, определяющие должные величины СО в зависимости от количества эритроцитов. Считается, что если СОЭ увеличена по сравнению с расчетной величиной при данном количестве эритроцитов, то это может быть связано с другими тяжелыми патологиями, вызывающими ане Мию (инфекционное заболевание, опухоль, коллагеноз, патология почек и др. . Наоборот, если СОЭ увеличена в меньшей степени, чем расчетная величинашр Данном количестве эритроцитов, то некоторые авторы относят это к ла^ Р ятным признакам регенераторного характера анемии (например „
Ния иногда имеется при ретикулоцитарном кризе у больных п р мией).
465
При мпкросфероцитарных и дрепаноцитарных анемиях существенного увеличения СОЭ может не быть, так как морфологические особенности эритроцитов при этих анемиях препятствуют их агломерации.
ПД. Для уточнения диагноза анемии и характера кроветворения необходима стернальная пункция или трепанобиопсия. Диагностика различных анемий описана выше (см. 1.).
БФТ. В зависимости от вида анемии - препараты железа (сорбифер дурулес, фер-ро-градумет, феррум-лск, венофер), цианокобаламин, оксикобаламин, фолиевая кислота.
83.2.2. Резкое увеличение СОЭ, иногда выше 100 мм/ч, возникает при парапро-тепнемических гемобластозах (опухолях системы В-лимфоцитов) и часто является одним из первых симптомов заболевания, опережая другие типичные клинические признаки. Среди парапротеинемических гемобластозов чаще всего встречается миеломная болезнь (плазмоцитома).
В зависимости от типа иммуноглобулина (парапротеина), их возможных сочетаний, а также наличия или отсутствия выделения с мочой каппа- или лямбда-легких цепей парапротеинов различают более 20 биохимических вариантов миеломной болезни. Для генерализованной плазмоцитомы характерны оссалгии и костные деструкции, преимущественно - в плоских костях, позвоночнике, реже - в проксимальных отделах трубчатых костей (бедро, плечо) , что приводит к патологическим переломам.
Иногда разрастающиеся плазматические клетки формируют внешне определяемые опухолевидные миеломные узлы, чаще - в области костей черепа, ребер, грудины. Рано возникающий болевой синдром в позвоночнике может длительное время симулировать пояснично-крестцовый радикулит. Плазмоклеточные инфильтраты могут обнаруживаться практически во всех органах, но редко проявляются клинически. У некоторых больных возможен умеренно выраженный гепатолиенальный синдром.
Выделение с мочой легких цепей иммуноглобулинов у больных с некоторыми формами миеломной болезни приводит к развитию миеломной нефропатии, которая проявляется стойкой, а иногда и значительной протеинурией, чаще - без других признаков нефротического синдрома. Постепенно прогрессирует почечная недостаточность, но иногда возможны быстрая декомпенсация почечного процесса или развитие острой почечной недостаточности под влиянием присоединения интеркур-рентной инфекции, возникновения переломов и других стрессовых ситуаций.
У некоторых больных встречается отложение в почках амилоида, который может откладываться также в сердце (появляются симптомы сердечной недостаточности.), сосудах (присоединяется геморрагический синдром), желудочно-кишечном тракте (возникают макроглоссия, поносы), суставах (артралгии) (так называемый AL-амилоидоз).
Для миеломной болезни типичен синдром недостаточности антител, который проявляется рецидивирующими воспалительными заболеваниями, чаще всего - дыхательных и мочевыделительных путей. При выраженном миеломном остеолизе, особенно при уже существующей почечной недостаточности, могут развиться клинические симптомы гиперкальциемии в виде диспептических расстройств, сонливости, психических нарушений. Возможно появление нефрокальциноза.
Помимо генерализованной плазмоцитомы редко встречаются солитарные формы миеломной болезни, которые длительное время протекают бессимптомно или сопровождаются локальным болевым синдромом (костные формы). Иногда отмеча
466
ется внекостная локализация солитарных миелом. Солитарные миеломы также могут сопровождаться значительным увеличением СОЭ. Возможна генерализация процесса.
Вторым ПО частоте, но весьма редким парапротеинемическим гемобластозом является макробулинемия Вальденстрема (Waldenstrom) (см. 69.6.3.), для которой в отличие от миеломной болезни не характерны остеолитические процессы и поражение почек, но зато типичны гепатоспленомегалия, лимфаденопатия и резко выраженный синдром повышенной вязкости крови, редко встречающиеся при миеломной болезни
При синдроме повышенной вязкости наблюдаются геморрагический диатез, геморрагическая ретинопатия и своеобразное расширение вен сетчатки (вены извитые, с перетяжками и аневризмами). Изменения на глазном дне носят название fundus paraproteinaemicus. Возникают также нарушения периферического кровообращения, возможно развитие акрогангрены.
Тяжелым осложнением синдрома повышенной вязкости является парапротеи-немическая кома, связанная с нарушением кровотока в артериолах головного мозга. Как и для миеломной болезни, для парапротеинемической комы типичен синдром недостаточности антител. Иногда встречаются различные нейропатии.
В настоящее время описаны доброкачественные моноклоновые гаммапатии, которые проявляются только синдромом увеличения СОЭ и определяются биохимически. Иногда возможно существование такой гаммапатии в течение всей жизни больного. Но в некоторых случаях постепенно, иногда через десятки лет, развивается клиническая картина миеломной болезни или другого злокачественного процесса.
Группа редких парапротеинемических заболеваний, которые называют «болезни тяжелых цепей», например болезнь Франклина (Franklin), отличается полиморфной клинической картиной, малым содержанием парапротеинов и отсутствием существенного изменения СОЭ.
ПД, При миеломной болезни в периферической крови помимо нарастающего и выраженного увеличения СОЭ типичны прогрессирующая анемия, нейтропения; иногда отмечается абсолютный моноцитоз. На ранних этапах миеломной болезни возможен гипертромбоцитоз. Для болезни Вальденстрема более характерна прогрессирующая тромбоцитопения.
Для диагностики парапротеинемических гемобластозов наиболее важно обнаружение парапротеинов (Pig > 30 г/л), которые выявляются при электрофорезе в виде М-градиента в зоне гамма-глобулинов. Различные иммунологические методы позволяют выявить класс, подкласс и тип Pig.
У некоторых больных обнаруживаются криоглобулины - белки различного типа и белковые комплексы, при низких температурах (5-35 С) подвергающиеся обратимой преципитации. Наличие криоглобулинов, резко увеличивающих вязкость кро ВИ, замедляет СОЭ, способствует наиболее выраженному проявлению синдрома повышенной вязкости и чаще встречается при макроглобулинемии Вальденстрема
Общее количество белка повышено за счет Pig. При этом уровень нормальных глобулинов (Nig) снижен. При макроглобулинемии Вальденстрема доля IgM превышает 10-15% общего белка сыворотки. с
в моче у 15-20% больных миеломной болезнью определяется бел(<к (Bence-Jones) - легкие цепи Pig, выпадающие в осадок при температуре - и вновь
* Увеличение СОЭ при криоглобулинемии можно определить т0^ьк°’ остается
термостат при температуре 37° С, так как при комнатной температуре величина СОЭ небольшой.
467
растворяющиеся при дальнейшем нагревании мочи. По мере прогрессирования по-чечной патологии протеинурия становится выраженной, исчезает ее селективность и вследствие этого уменьшается гиперпротеинемия. Сравнительно простои качественной реакцией на парапротеины является тест Сиа (Sia). Для тяжелого течения миеломной болезни типично повышение в крови ЛЬГ и Р2-микроглобулина.
На рентгенограммах плоских костей при миеломной болезни можно обнаружить множественные участки остеолиза с ровными и четкими контурами (при множественно-опухолевой и диффузно-узловатой формах миеломы). Диффузные формы болезни иногда проявляются остеопорозом, очень редко - остеосклерозом. Изредка плазмоцитомы могут быть вообще рентгенонегативными. Для исследования позвоночника наиболее информативна МРТ.
Обязательным методом диагностики является стернальная пункция. При миеломной болезни миеломноклеточная метаплазия обнаруживается у подавляющего большинства больных. При болезни Вальденстрема уровень плазмоцитов в костном мозге не превышает 20%, значительно увеличено количество лимфоидных клеток.
БФТ. Противоопухолевые средства: мелфалан, этопозид; глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон; иммунодепрессанты: винкристин, циклофосфамид; противоопухолевые антибиотики: адриамицин.
83.2.3. Что касается других форм гемобластозов, то увеличение СОЭ характерно для всех острых и хронических лейкозов, для гематосарком, злокачественных лимфом, в том числе и лимфогранулематоза. Для диагностики помимо исследования гемограммы необходимы стернальная пункция и (или) трепанобиопсия. Чтобы определить различные формы лимфом, обязательно проведение гистологического исследования биопсийного материала. Увеличение внутренних лимфоузлов обнаруживается с помощью рентгено- и томографии, торакомедиастиноскопии, лапароскопии, лимфографии и других методов.
83.3. Увеличение СОЭ при злокачественных опухолях связано не только и даже не столько с выраженностью анемии, сколько с диспротеинемией, возрастанием количества фибриногена и изменением заряда мембраны эритроцитов. Величина СОЭ при опухолях весьма варьирует: в среднем у 1/4 больных показатели СОЭ могут не отличаться от нормы, у 46% они колеблются от 21 до 80 мм/ч, и лишь у 6% определяется СОЭ выше 80 мм/ч*.
Чаще стойкая и значительно ускоренная СОЭ наблюдается при раке бронха, костей, яичника, гипернефроме, саркомах, реже - при опухолях желудочно-кишечного тракта, хотя при раке желудка, толстого кишечника, поджелудочной железы, печени тоже иногда встречается значительное увеличение СОЭ. Величина СОЭ не зависит от гистологического строения опухоли, но в большей степени определяется ее размерами и наличием осложнений. Так, при маленьких неосложненных опухолях ускорение СОЭ наблюдается не более чем у 7% больных**. В некоторых случаях увеличение СОЭ бывает на первом этапе единственным проявлением злокачественного роста, опережая клиническую симптоматику.
ПД. При опухолях могут изменяться и другие показатели периферической крови: часто наблюдается анемия (реже - вторичный эритроцитоз), могут быть нейтрофильный лейкоцитоз (вплоть до лейкемоидной реакции), лимфопения, моноцитоз (чаще - при метастазах), гипертромбоцитоз (нередко - с увеличением старых форм тромбоцитов).
* Семиотика и диагностика злокачественных опухолей. Л:. Медицина, 1970. С. 17-18.
** Там же. С. 18.
468
При подозрении на опухоль и отсутствии четких клинических проявлений необходимо тщательное и систематическое обследование: стернальная пункция (обнаружение гемобластоза или анемии как причины увеличения СОЭ) эхоЗия органов брюшной полости, рентгенографическое и томографическое обследование лег Ких, бронхоскопия, рентгеноскопическое исследование желудка и ктечника при необходимости - колоноскопия, радиоизотопное исследование печени почек внут ривенная урография и другие методы, вплоть до компьютерной томографии или разрабатываемых в последнее время методов, основанных на магнитном резонансе Необходимо обследование у гинеколога и уролога.
83.4. Среди болезней обмена веществ увеличение СОЭ чаще всего наблюдается при тканевых диспротеинозах. Некоторые формы гиперлипидемий, распространенный атеросклероз также могут приводить к увеличению СОЭ. Основные причины увеличения СОЭ при болезнях обмена веществ - диспротеинемия, гиперхолестери-немия.
83.4.1. Амилоидоз наряду с гиперпарапротеинемическими гемобластозами при-водит к наиболее значительному увеличению СОЭ, иногда - выше 100 мм/ч, пре-имущественно - за счет выраженной диспротеинемии. Чаще всего встречается вторичный амилоидоз (так называемый АА-амилоидоз), осложняющий течение хронических нагноительных заболеваний легких, туберкулеза, хронического остеомиелита, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, системных заболеваний соединительной ткани, прежде всего - ревматоидного полиартрита, лимфогранулематоза и ряда других болезней.
Отложение амилоида, который является гликопротеидом, состоящим из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами, возможно во всех органах и тканях. Чаще всего поражаются паренхиматозные органы: почки, печень, селезенка, надпочечники, реже - желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая система, легкие, щитовидная железа и др. Нефропатический тип амилоидоза составляет 90% случаев амилоидоза* и отличается стадийностью.
Выделяют четыре стадии амилоидоза почек: латентную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую. При латентной стадии вторичного амилоидоза доминируют симптомы основного заболевания, потенциально опасного в отношении амилоидоза. Иногда появляется небольшая протеинурия и регистрируется стойкая, значительно увеличенная СОЭ, которая зачастую не объясняется активностью течения основного заболевания. Уже на этой стадии могут пальпироваться увеличен
ные печень и селезенка, отложение амилоида в которых встречается при вторичном амилоидозе наиболее часто. Развернутая стадия амилоидоза почек проявляется полным нефротическим синдромом (протеинурия более 3 г в сутки, гипопротеинемия, гиперлипидемия, отеки). В дальнейшем возникают и прогрессируют симптомы хро
нической почечной недостаточности.
У некоторых больных амилоид откладывается преимущественно в печени (гепа топатический тип вторичного амилоидоза). При этом характерны умеренные оли в правом подреберье, метеоризм, иногда - желтуха. Печень может ыть увеличена очень значительно и спускаться в малый таз. л„1Л,пи
Часто столь же резко увеличивается селезенка. Оба органа оче^ гепатопа-
Функциональные пробы печени изменены, как правило,незна^ НРжпОпатический. тический тип амилоидоза протекает более доброкачественно, лоида в надпочечни-В редких случаях возможно преимущественное отложени
*Серов В.В., Шамов И.А. Амилоидоз. М., 1977. С. 143.
469
ках (эппнсфропатический тип вторичного амилоидоза) с постепенным развитием клинической картины гппокортицизма вплоть до развернутой симптоматики хронической недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона - Addison): нарастающая слабость, адинамия, стойкое снижение артериального давления, тошнота, рвота, понос, гпперпнгментация слизистых оболочек губ и кожи на открытых частях тела и в области складок, угасание половой функции.
Любое воздействие (интеркуррентная инфекция, травма и т. п.) может спровоцировать надпочечниковый криз. При этом нарастают все перечисленные симптомы, появляются боли в животе, неукротимая рвота, быстро прогрессирует дегидратация, возникают судорожный синдром, олигурия и острая почечная недостаточность. В итоге развивается кома - и больной погибает.
Еще более редко преимущественное отложение амилоида отмечается в кишечнике. Клинически это проявляется болевым синдромом, атонией кишечника, упорными поносами. Иногда возможны кровотечения.
В некоторых случаях (смешанный тип амилоидоза) имеются клинические признаки тяжелого поражения нескольких органов (почек, печени, надпочечников и др.). Амилоид при парапротеинемических гемобластозах (который сейчас относят к варианту AL-амилоидоза), откладывается чаще всего в сердце, сосудах, полосатых мышцах, периферических нервах, в оболочках суставов и проявляется клинической картиной кардиомиопатии, нейропатии, артропатии, симптомами поражения сухожилий (tunnel carpal syndrome). Поражение паренхиматозных органов встречается значительно реже. В целом клинические проявления амилоидоза при миеломной болезни выражены не столь значительно и маскируются симптоматикой основного заболевания.
Стойкое и значительное увеличение СОЭ как ранний симптом характерно также для первичного (идиопатического) амилоидоза (AL-амилоидоз), который встречается в возрасте от 17-20 до 60 лет одинаково часто у мужчин и женщин. Наиболее характерно поражение кожи (зуд, петехии, пигментные пятна, крапивница, иногда -плотные отеки, делающие лицо амимичным), мышечной и нервной систем (боли в мышцах, скованность, уплотнение мышц, иногда - их атрофия, парестезии, реже -полинейропатический синдром, эпилептиформные припадки, психотические реакции).
Часто поражаются легкие: возникают одышка, кровохарканье; возможно развитие рецидивирующих инфарктов легкого; нарастают симптомы гипертензии малого круга. Иногда клиническая картина напоминает рецидивирующие пневмонии, прогрессирует легочная, а потом - легочно-сердечная недостаточность.
Не менее часто поражается сердечно-сосудистая система: постепенно нарастают симптомы сердечной недостаточности из-за отложения амилоида в миокарде, возможно формирование различных пороков сердца. Отложение амилоида в коронарных артериях может привести к инфаркту миокарда, в перикарде - к развитию симптомов констриктивного перикардита, в предсердиях - к развитию синдрома верхней полой вены. Возможны геморрагические осложнения из-за отложения амилоида в сосудах, что приводит к их повышенной ломкости.
Часто поражается желудочно-кишечный тракт (боли, понос, тошнота, рвота, метеоризм, атония кишечника с развитием кишечной непроходимости; иногда образуются «амилоидные» язвы, дающие кровотечение, перфорацию). Типичным симптомом является макроглоссия: увеличенный, плотный, красный или сине-багровый с трещинами и язвами язык. Увеличение языка приводит к слюнотечению, дизартрии и дисфагии.
470
в отличие от вторичного амилоидоза поражение паренхиматозных органов пои первичном амилоидозе встречается реже и менее выражено клинически При> идио патическом амилоидозе возможно избирательное отложение амилоида в каком либо органе. Описаны также различные формы наследственного амилоидоза, обусловленные генетически. Чаще всего встречается нефропатический тип семейного амилоидоза (AF-амилоидоз). Он выявлен при периодической болезни, которая отмечается преимущественно у арабов, армян и евреев и характеризуется сочетанием лихопадки, суставного синдрома, абдоминального синдрома (наиболее характерны присту-пообразные боли в животе) и торакального синдрома (боли в грудной клетке) Типично прогрессирующее поражение почек из-за отложения амилоида.
Нефропатический тип семейного амилоидоза описан при синдроме Макла-Уэльса (Muckle-Wells), при котором в юношеском возрасте появляются приступы лихорадки, ознобов и уртикарной сыпи, постепенно развивается глухота, а также развиваются симптомы амилоидоза почек. Кроме крапивницы возможны другие аллергические проявления (отек Квинке, пищевая аллергия, артралгии и др.). Описаны также редкие формы нейропатического семейного амилоидоза, а также наследственный кардиопатический амилоидоз.
Стойкое увеличение СОЭ типично для так называемого старческого амилоидоза (AS-амилоидоз), который проявляется триадой симптомов Шварца (Schwartz): поражением сердца (прогрессирует сердечная недостаточность), поражением мозга (различные варианты сенильного и пресенильного слабоумия) и отложением амилоида в островках Лангерганса поджелудочной железы с развитием симптомов сахарного диабета.
Сейчас также выделяют АЕ-амилоидоз, ассоциированный с эндокринопатиями, чаще всего - с раком щитовидной железы. Встречается очень редко и поражает паренхиматозные органы. AD-амилоидоз характеризуется отложением амилоидных масс в коже.
AH-амилоидоз развивается через 4-10 лет после начала курсов гемодиализа у больных с ХПН. Амилоид откладывается в связочном аппарате кистей рук, и при сдавлении нервного ствола возникают сильные боли. Возможно также поражение локтевых, плечевых и коленных суставов.
ПД. В латентной стадии вторичного амилоидоза важное значение имеет выявление основного заболевания, потенциально опасного в отношении развития амилоидоза. Уже на раннем этапе болезни типичны диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, позже - увеличение содержания а2- и |3-глобулинов. Часто встречается гиперфибриногенемия, особенно - при периодической болезни.
Для всех форм амилоидоза характерны гиперхолестеринемия и гипер-р-липо-протеидемия, возникающие в нефротической стадии амилоидоза почек. Типичны ДЛЯ миеломной болезни и иногда встречаются при других вариантах AL-амилопдо-за парапротеины. При амилоидозе почек уже на раннем этапе возникает эпизодическая небольшая протеинурия, потом она нарастает и обычно превышает г в сут ки. Характерных изменений мочевого осадка нет. Иногда он «пустой», но возможны микрогематурия, небольшая лейкоцитурия, цилиндрурия, липидурия.
Красочные пробы на амилоид сейчас используются редко из за их пой информативности. Доказательство амилоидоза возможно методом' ’ личных органов и тканей с последующим гистологическим и гн^ ГЛизистой дес-
следованием биоптата. Наиболее простым методом является ио неинформа-»ы. прямой ™. кожи, подкожной жировой но " ,фХ .
тлена. Наиболее ценный днаптосгнееекой метод •
селезенки.
471
Применяют также стернальную пункцию: иногда можно обнаружить амилоиде костном мозгу, часто повышено количество плазматических клеток. Трепанобиопсия чаще выявляет амилоид в костном мозгу. Разработана также серологическая диагностика: иногда уже в ранней стадии амилоидоза становится положительной РСК с амилоидным антигеном.
Для разграничения АА и AL-амилоидоза используются моноклональные антитела. При АН-амплоидозе повышен уровень |32-микроглобулина.
БФТ. В зависимости от причин амилоидоза. При первичном процессе (AL) иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан, винкристин). При вторичном (АА) -колхицин, антибактериальные, противотуберкулезные средства.
83.4.2. Болезни, протекающие с нарушением жирового обмена, в частности распространенный атеросклероз с гиперхолестеринемией, могут вызвать стойкое, чаще - умеренное, иногда - значительное увеличение СОЭ. Тяжелый распространенный атеросклероз с атероматозом нередко сопровождается похуданием, что в сочетании с увеличенной СОЭ заставляет подозревать злокачественную опухоль.
У больных с тяжелым атеросклерозом, похуданием, ускоренной СОЭ иногда обнаруживаются преимущественные признаки атеросклеротического поражения сосудов мозга (головная боль, шум в голове или ушах, головокружение, синкопе, расстройства сна, памяти, изменения эмоциональной сферы, психические расстройства; периодически могут возникать церебральные сосудистые кризы), а симптомы поражения коронарных артерий, аорты, артерий нижних конечностей могут быть выражены умеренно.
Гиперхолестеринемия сопровождает разнообразные заболевания, особенно часто встречаясь при некоторых формах цирроза печени (прежде всего - при первичном билиарном циррозе), при нефротическом синдроме любой природы. Увеличение СОЭ в этих случаях связано не только с гиперхолестеринемией, но и с выраженной диспротеинемией. Гиперхолестеринемия типична для гипотиреоза, при котором может быть увеличение СОЭ. Она характерна также для некоторых наследственных форм гиперлипидемий, способствующих развитию атеросклероза, для некоторых липидозов и гликогенозов, которые часто сопровождаются умеренным увеличением СОЭ.
Значительное ускорение СОЭ встречается при генерализованных ксантоматозах, в частности при синдроме Бюргера-Грютца (Burger-Griitz), или гиперхолесте-ринемическом ксантоматозе (болезнь лиц среднего возраста; типичны туберозные ксантомы на лице, конечностях и слизистых, гепатоспленомегалия, хронический панкреатит, поражение центральной нервной системы - см. также 84.3.5.) и синдроме Харбитца-Мюллера (Harbitz-Muller), или семейной гиперхолестеринемии (наружные ксантомы, ксантоматозные изменения сосудов, которые могут приводить к изменениям различных органов). Последний синдром развивается обычно в возрасте до 40 лет.
Значительное увеличение СОЭ описано также при синдроме Урбаха-Вите (Urbach-Wiethe), или кожно-слизистом липоидном протеинозе (гиалиноз кожи и слизистых оболочек). Типичны узелковые отложения в коже, полости рта, на голосовых связках (что приводит к стойкой хрипоте), дисфагия. Возможно поражение центральной нервной системы с эпилептиформными припадками и психическим инфантилизмом. Выявляются расстройства жирового и углеводного обменов.
84
Спленомегалия
84. Спленомегалия
84.1. Спленомегалия при нарушениях кровообращения (общего и местного)
84.1.1. Застойная сердечная недостаточность
84.1.2. Болезнь и синдром Бадда-Киари
84.1.3. Цирроз печени
84.1.4. Хронические гепатиты
П. 84.1.5. Болезнь Банти
П. 84.1.6. Идиопатическая портальная гипертензия
П. 84.1.7. Веноокклюзионная болезнь (синдром Стюарта-Браса)
П. 84.1.8. Тромбоз воротной вены
П. 84.1.9. Тромбоз или стеноз селезеночной вены
П. 84.1.10. Болезнь и синдром Крювелье-Баумгартена
П. 84.1.11. Каверноматоз воротной вены
П. 84.1.12. Острый тромбофлебит воротной вены
П. 84.1.13. Хронический пилефлебит
П. 84.1.14. Аневризма селезеночной артерии
84.2. Спленомегалия при инфекционных заболеваниях
84.2.1. Реактивные спленомегалии при острых инфекционных заболеваниях
84.2.2. Инфекционный эндокардит, сепсис
84.2.3. Спленомегалия при хронических инфекциях
(бруцеллез, туберкулез, сифилис)
П. 84.2.4. Спленомегалии при микозах. Гистоплазмоз
84.2.5. Спленомегалии при болезнях, вызываемых простейшими (малярия, висцеральный лейшманиоз)
84.3. Спленомегалия при тезауризмозах (болезнях накопления)
П. 84.3.1. Болезнь Гоше
П. 84.3.2. Болезнь Ниманна-Пика
П. 84.3.3. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена
П. 84.3.4. Болезнь Абта-Леперера-Сиве
П. 84.3.5. Болезнь Бюргера-Грютца
П. 84.3.6. Гемохроматоз
П. 84.3.7. Гепатолентикулярная дегенерация
84.3.8. Амилоидоз
84.4. Спленомегалия при диффузных болезнях соединительной ткани
84.4.1. Системная красная волчанка
П. 84.4.2. Синдром Фелти
84.5. Спленомегалии при гематологических заболеваниях
84.5.1. Гемолитические анемии
84.5.2. Пернициозная анемия
473
П. 84.5.3. Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера)
84.5.4. Острые лейкозы
84.5.5. Хронический миелолейкоз
84.5.6. Сублейкемический миелоз
84.5.7. Эритремия
84.5.8. Хронический лимфолейкоз
П. 84.5.9. Хронический моноцитарный лейкоз
84.5.10. Аутоиммунная тромбоцитопения
84.5.11. Парапротеинемические гемобластозы
П.84.6. Доброкачественные опухоли селезенки
П. 84.7. Злокачественные опухоли селезенки
П. 84.7.1. Лимфогранулематоз селезенки
П. 84.7.2. Неходжкинские лимфомы селезенки
П. 84.8. Кисты селезенки
84.9. Абсцессы селезенки
84.10. Спленомегалия при травме селезенки
84. Увеличение селезенки - спленомегалия - может происходить преимущественно за счет красной пульпы (гемолитические анемии, застойная селезенка, полицитемия), белой пульпы (заболевания лимфатической системы), ретикулоэндотелия (инфекционные, аутоиммунные заболевания), фиброзной ткани (цирроз печени).
Спленомегалия может сопровождаться тупыми болями в области селезенки, чувством тяжести и распирания в животе. К резким болям приводят периспленит (боли усиливаются при дыхании и кашле, сопровождаются шумом трения селезеночной капсулы), инфаркт селезенки, перекрут ее на ножке, травма органа.
Часто спленомегалия сочетается с гематологическими изменениями (гиперспле-низм).
Увеличение селезенки может быть выявлено физикальными методами (перкуссия, пальпация). Если селезенка определяется пальпаторно, это уже свидетельствует о значительном ее увеличении.
Точнее и на более ранних стадиях определяется спленомегалия при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, сцинтиграфии селезенки, например, с введением серного коллоида, меченного 99Тс, или поврежденных эритроцитов, меченных 51Сг. При определении спленомегалии могут быть допущены некоторые ошибки.
Эктопированная селезенка трактуется как увеличенная; опущение селезенки встречается очень редко - при общем выраженном спланхноптозе.
За селезенку принимается увеличенная или смещенная левая почка.
Изредка встречается синдром Фиески (Fieschi): сдавление и смещение левой почки увеличенной селезенкой. Возникают тупые боли, чувство давления в левой половине брюшной полости. В левом подреберье прощупываются одновременно увеличенные селезенки и смещенная почка. Изменений в моче, как правило, не наблюдается. Иногда бывает микрогематурия. Диагноз обычно подтверждается после внутривенной урографии и при ультразвуковом исследовании.
Опухолевые образования в левой половине живота (опухоль селезеночного угла ободочной кишки, хвоста поджелудочной железы, опухоль забрюшинного пространства) также могут быть ошибочно приняты за увеличенную селезенку.
При дифференциации этих образований учитываются следующие моменты:
1) увеличение селезенки дает тупость при перкуссии кверху от IX ребра;
) при спленомегалии невозможно «обвести» верхний полюс образования;
474
3) наличие характерной инцизуры по внутреннему краю селезенки-
4) проба Фрея: после подкожного введения 1 мл 1%-го раств адреналина селе-3еЯ“ “КРа",Т“” военного фибХ и“„”-
холевых поражении). j
84.1. Спленомегалия может быть связана с нарушениями кровообращения (как общего, так и местного) в системе воротной и селезеночной вен.
84.1.1. Спленомегалия при застойной сердечной неостаточности определяется довольно редко. н
При П-Б степени сердечной недостаточности с правожелудочковым застоем возможно небольшое увеличение селезенки («застойная селезенка»), однако она редко выявляется пальпаторно. При сердечной недостаточности III степени с портальной гипертензиеи, фиброзом печени спленомегалия встречается чаще и более выражена (особенно - при констриктивном перикардите с псевдоциррозом Пика). Однако оп-ределению увеличенной селезенки в этих случаях обычно мешает асцит.
Спленомегалия при сердечных заболеваниях может быть связана также с перенесенными инфарктами селезенки, а иногда - и с присоединением инфекционного эндокардита.
Отмечают неблагоприятное гемодинамическое влияние увеличенной селезенки при сердечной недостаточности. Увеличение спленопортального кровотока способствует ишемии почек, гиперренинемии и повышению объема циркулирующей крови.
84.1.2. Отмечается спленомегалия при надпеченочных нарушениях оттока крови от печени - болезнь и синдром Бадда-Киари.
Болезнь Бадда-Киари (Budd-Chian) - первичная облитерация печеночных вен в результате или эндофлебита этих вен неясной этиологии, или аномалий развития (например наличия венозной мембраны с окклюзией сосуда, персистирующего клапана нижней полой вены - так называемой евстахиевой заслонки - и др).
Синдром Бадда-Киари - вторичное нарушение оттока крови из печени, обусловленное многообразными причинами (приобретенные тромбозы печеночных вен и нижней полой вены, полицитемия, мигрирующие висцеральные тромбофлебиты, опухоли, сдавление вен при абсцессах, эхинококкозе, лимфаденопатии, у женщин -при осложненных родах, абортах и гинекологических операциях).
Синдром встречается чаще, чем болезнь Бадда-Киари. Но нередко на фоне тяжелых основных заболеваний он не диагностируется.
Острая форма заболевания встречается редко. Для нее характерны внезапное начало, сильные боли в эпигастрии и правом подреберье, рвота, иногда - коллапс.
Отмечается быстрое увеличение печени из-за прогрессирующего венозного застоя. Печень уплотнена, болезненна, возможна небольшая желтуха. Стремительно нарастает асцит. Асцитическая жидкость нередко геморрагическая, быстро накапливается после парацентеза. Спленомегалия выражена умеренно, может не определяться из-за выраженного асцита. При вовлечении в процесс нижнеи полой вены возникают отеки, расширяются подкожные вены живота.
Смерть наступает в ближайшие несколько суток из-за печеночной комы, желу дочно-кишечного кровотечения, тромбоза брыжеечных вен и перитонита.
Хроническая форма синдрома Бадда-Киари, которая встречается чаще, ется постепенно. Обычно вначале увеличивается печень. Она плотная, болезне
При пальпации характерно терминальной ста-
Умеренная спленомегалия наблюдается у Р из ва икозных вен пи-
Дии быстро накапливается асцит, возникают р присоединиться синд-
щевода, усиливаются боли в верхних отделах ж »
475
ром нижней полой вены. Именно резкое ухудшение состояния больных с циррозом печени, опухолями, полицитемией (с нарастанием болей, асцита) заставляет подумать о возможном присоединении синдрома Бадда-Киари.
ПД. Проводят верхнюю и нижнюю каваграфню и каваманометрию, веногепато-графпю, сплено- и гепатоманометрию (характерны повышение портального давления и снижение давления в печеночных венах).
БФГСм.8.1.2.
84.1.3. Спленомегалия при циррозе печени наблюдается у большинства больных и связана с венозным застоем при портальной гипертензии, с диффузным фиброзом, формированием артериовенозных шунтов, пролиферацией ретикулогистиоци-тарных клеток в селезенке.
В период обострения возможна болезненность при пальпации селезенки. Как правило, выявляются типичные клинические и лабораторно-инструментальные признаки цирроза печени.
84.1.4. Спленомегалия при хронических гепатитах встречается значительно реже, чем при циррозе печени (при хроническом персистирующем гепатите - в единичных случаях, при хроническом активном гепатите - несколько чаще, но всегда не значительная).
84.1.5. Болезнь Банти (Banti) - спорная нозологическая форма. По мнению Банти, первичной является именно спленомегалия; причем селезенка может быть очень больших размеров, при биопсии в ней определяются фибротические изменения. Параллельно развиваются симптомы гиперспленизма. Позднее постепенно формируется цирроз печени (обычно - через несколько лет после развития спленомегалии).
В настоящее время большинство гепатологов отрицают нозологическую самостоятельность этой формы и считают ее только синдромом при различных заболеваниях, сопровождающихся портальной гипертензией в случае необычайно выраженной спленомегалии. Некоторые авторы отождествляют «болезнь Банти» с идиопатической портальной гипертензией (см. 84.1.6.).
84.1.6. Идиопатическая портальная гипертензия (так называемый гепатопортальный склероз) - редкое заболевание, встречающееся в Юго-Восточной Азии, Африке, Средиземноморье, а также в государствах Средней Азии. Этиология заболевания неизвестна. Не исключается связь с интраабдоминальной инфекцией. Менее вероятны влияние хронических интоксикаций некоторыми веществами или вирусная этиология.
Идиопатическая портальная гипертензия чаще наблюдается у мужчин. В основе патологического процесса, видимо, лежит склероз внутрипеченочных ветвей воротной вены (облитерирующая портальная венопатия).
В I (спленомегалической) стадии заболевания появляются тупые боли, тяжесть в левом подреберье. Сами больные прощупывают увеличенную селезенку. Постепенно она достигает очень больших размеров, занимая всю левую половину брюшной полости, отличается плотностью. Параллельно развиваются портокавальные коллатерали, особенно - в области пищевода и желудка, осложняющиеся кровотечениями.
Во II (цирротической) стадии болезни печень незначительно увеличивается почти у половины больных, у остальных же она имеет обычные размеры или даже несколько уменьшена. При пальпации печень плотная, безболезненная. Асцит формируется редко. Желтуха, «печеночные знаки» малохарактерны.
Болезни свойственны длительное отсутствие симптоматики печеночной недостаточности и относительно удовлетворительное состояние больных (основная опасность - пищеводно-желудочные кровотечения).
ПД. В анализе крови часто обнаруживается панцитопения как проявление гиперспленизма. Функциональные пробы печени изменены мало. Коллоидно-нуклидная сцинти
476
графия выявляет выраженную спленомегалию и (чаше'» 11РГ1т „„ ....
мальных размеров печень. ВД) несколькоУменьшенную или нор-
При портоманометрии значительно повышено „опт-, .......
метрии повышено и внутрипеченочное давление (выше 200 мм вол Тт ГС"аТОМа"0' ствует о пресинусоидальном блоке. ( ММ В°Д' ст)’ что «идстель-
Рентгенография пищевода, эзофагоскопия выявляют варикозно расширенные вены При спленопортографии определяются расширенные и извитые селезеночная и портальная вены, деформация и сужение мелких (Ш-IV порядка) виутрипеченочных ветвей воротной вены, развитые коллатерали.
При лапароскопии печень темно-коричневого цвета; капсула ее плотная, утолщенная и фиброзированная, иопсия печени выявляет фиброз трактов при сохранности дольковой архитектоники печени. Определяются также облитерация мелких и расширение более крупных виутрипеченочных портальных ветвей, пристеночные и окклюзионные венозные тромбы различной давности.
84.1.7. Веноокклюзионная болезнь, или синдром Стюарта-Браса (Stuart-Bras), представляет собой редкое заболевание, в основе которого лежит острая или хроническая закупорка мелких и средних печеночных вен, спровоцированная, по-видимому, теми или иными гепатотоксичными алкалоидами. Болезнь встречается чаще в Средней Азии, в Закавказье при интоксикации гелиотропом.
Важны указания в анамнезе на появление диспептических расстройств после употребления «горького хлеба». Возможны групповые заболевания.
Появляются тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, слабость, исхудание, повышение температуры тела (чаще - субфебрилитет). Возникает гепатомегалия, нарушаются функциональные пробы печени. Возможна желтуха. Часто определяются асцит и умеренная спленомегалия.
ПД. При биопсии печени видны затромбированныевнутрипеченочпые вены. При острых формах определяются некробиотические изменения в дольках печени, идущие от центра к периферии.
При хронизации процесса возникают центрозональный фиброз, утолщение стенок печеночных вен.
Одни больные (около трети) выздоравливают через 4-6 нед. У других заболевших формируется цирроз печени.
84.1.8. Спленомегалия является одним из симптомов тромбоза воротной вены (пиле-тромбоза), который обычно возникает как осложнение других заболевании (цирроз или рак печени, опухоль поджелудочной железы, спаечная болезнь, травмы живота, тяжелые энтероколиты, осложненный аппендицит, полицитемия, гпиертромбоцитоз) Описаны и идиопатические тромбозы, которые примерно в 2 раза чаще встречаются у мужчин Пре обладающий возраст больных - 30-50 лет.
Выделяют три варианта тромбоза: радикулярный (с вовлечением мезентериальных ветвей воротной и селезеночной вен), трункулярныи (в стволе v. portae) и терминальный (в начале виутрипеченочных разветвлений).
Острый пилетромбоз начинается внезапно: возникают боли в животе, тошнота, рвота . х „„ Пт-,,, unuприрнни селезеночной вепы отмечаются
(часто - с кровью), возможен коллапс. При вовлечем VDen.,UpHa
боли в левом подреберье и острое увеличение селезенки, ечень о ыч ™ В брюшной полости накапливается асцитическая жидкость, Чаще ° экстренной
НД. Диагноз труден. Наиболее достоверна диагностика при проведении экстренной портографии. характеризуется более медленно развивающейся симпто-
Хроническии пилетромбоз характеризуе „uov „ 4n,,racTDH„. у большинства больных матикой. Отмечаются ноющие боли в подреер тромбофлебитической сплено-
увели чивается селезенка. При длительном существовании тр щ
мегалии возникает гиперспленизм.
477
Если тромбоз не развился на фоне цирроза печени, то увеличение печени наблюдается редко.
Почти у всех больных выявляется варикозное расширение вен пищевода. В развернутой стадии возникают осложнения: асцит, повторные кровотечения (пищеводно-желудочные, геморроидальные) Обычно после кровотечений увеличенная селезенка уменьшается в размере.
ПД. Функциональные пробы печени, как правило, ие изменены. Возможна панцитопения при гиперспленизме.
Проводятся спленопортография и спленоманометрия.
При лапароскопии в случае идиопатического тромбоза видны неизмененная печень, хорошо развитые коллатерали, увеличенная селезенка. См. также 23.9.1.; 8.1.3.
84.1.9. Изолированная спленомегалия возникает при тромбозе или стенозе селезеночной вены. Стеноз может быть врожденным или приобретенным (при давлении увеличенных лимфоузлов, опухолей, при рубцовых сращениях). Селезенка резко увеличена. Выражены коллатерали (не только в зоне пищевода желудка, но и в ректальной, и в околопупочной областях). Печень не увеличена.
ПД. В диагностике решающее значение имеет спленопортография. Биопсия селезенки проводится при необходимости дифференциальной диагностики с другими изолированными спленомегалиями.
84.1.10. Болезнь и синдром Крювелье-Баумгартена (Gruveilhier-Baumgarten) обычно сопровождаются умеренной спленомегалией.
Болезнью Крювелье-Баумгартена принято считать врожденную гипоплазию портальной вены с сохранением функционирующей пупочной вены. Она наблюдается, как правило, у детей.
Характерно резкое расширение вен брюшной стенки в околопупочной области в виде «головы Медузы». Печень не увеличена, может быть даже уменьшена. Выявляется небольшая спленомегалия. Выслушивается сильный венозный шум в проекции пупка. При пальпации здесь ощущается дрожание.
ПД. При фонографии в области пупка фиксируется высокочастотный шум, не связанный с сердечными циклами (в отличие от шума при артериовенозном анастомозе между воротной веной и печеночной артерией). Шум может усиливаться при глубоком вдохе.
Функциональные пробы печени не изменены.
Синдром Крювелье-Баумгартена встречается чаще. Возникает он преимущественно у больных с циррозом печени и выраженной портальной гипертензией (при развитии умби-ликальной коллатеральной циркуляции), Реже он присоединяется к тромбозу воротной вены, эндофлебиту печеночных вен. Чаще наблюдается у женщин молодого возраста.
Клинически на первый план при синдроме Крювелье-Баумгартена выступают проявления основного заболевания, прежде всего - цирроза печени. Локальные симптомы в околопупочной области - те же, что и при болезни Крювелье-Баумгартена. Спленомегалия, как правило, выражена больше в связи с основным заболеванием
ПД Диагноз подтверждается спленопортографией и каваграфией. Для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Крювелье-Баумгартена важна оценка состояния печени (лапароскопия, биопсия). Однако эти исследования опасны (возможность кровотечения). Проводится также умбиликальная контрастная ангиография.
84.1.11. Каверноматоз воротной вены - редкое заболевание, которое может быть как врожденным, так и приобретенным (в этом случае возраст больных обычно превышает 30 лет).
В стенках воротной вены на различном протяжении развивается ткань, имеющая вид кавернозной ангиомы. Возможна локализация поражения только в селезеночной вене. Формируется портальная гипертензия с коллатеральным кровообращением, асцитом, спленомегалией. При изолированном поражении селезеночной вены возникает изолированная спленомегалия.
ПД Диагностика очень трудна (основной метод - спленопортография).
478
84.1.12. Острый тромбофлебит воротной вены (острый нилефлебит) развивается как осложнение многих воспалительных заболеваний органов брюшной полости и малого таза (аппендицит, панкреатит, язвенный колит, холангит, послеродовой сепсис, пупочный сепсис у новорожденных и т. д.). В 2 раза чаще он наблюдается у мужчин. Преобладающий возраст больных- 30-50 лет г
Процесс захватывает всю воротную вену или ее отдельные участки При вовлечении внутрипеченочных ветвей образуются множественные абсцессы печени. При развитии тромбофлебита возникает внезапное резкое ухудшение течения основною заболевания высокая лихорадка с ознобами и потами, резкие боли в животе, особенно - в правом подреберье. Возможна умеренная желтуха. Печень увеличена и болезненна.
Если не присоединяется пилетромбоз, то нет и портальной гипертензии, и асцита. При вовлечении в процесс селезеночной вены спленомегалия наблюдается у половины больных. Возможно такое тяжелое осложнение как перитонит.
НД- Диагностика в основном клиническая. Обычно наблюдаются резкие воспалительные сдвиги периферической крови и биохимических показателей воспаления. Функциональные пробы печени изменены незначительно.
84.1.13. Хронический пилефлебит (флебосклероз) - очень редкое заболевание неизвестной этиологии. В его развитии придается значение предшествующим хроническим инфекциям, токсическим поражениям желудочно-кишечного тракта, перенесенному пупоч-
ному сепсису.
Ведущими симптомами являются постепенно развивающиеся асцит и спленомегалия,
в основе которых лежит портальная гипертензия при прогрессирующем склерозировании воротной вены.
Заболевание может осложниться острым пилетромбозом, разрывом воротной вены. Клинически обычно оно не распознается.
ПД. Основной метод диагностики - спленопортография.
84.1.14. Аневризма селезеночной артерии является очень редкой аномалией. Она может вызывать болевые ощущения в левой половине живота и иногда сопровождается умеренной спленомегалией. Выслушивается характерный систолический шум в левом подреберье.
ПД. Достоверная диагностика возможна только при ангиографическом исследовании 84.2. Спленомегалия встречается при многих инфекционных заболеваниях. При этом (за редкими исключениями) увеличение селезенки незначительное.
84.2.1. Реактивные спленомегалии выявляются в основном при острых инфекционных заболеваниях, которые (с учетом частоты и выраженности реактивной спленомегалии) можно условно разделить на три группы:
1) заболевания с облигатной (практически всегда имеющейся) спленомегалией, брюшной тиф и паратифы, сибирская язва, листериоз, инфекционный мононуклеоз. При инфекционном мононуклеозе у многих больных селезенка может быть увеличена в большей степени, чем печень; нормализация размеров селезенки продол-
жается существенно дольше.
2) заболевание с факультативной (необязательной) спленомегалией: острый ви-русный гепатит, корь, краснуха, скарлатина, туляремия лептоспироз, паротит и др. При остром вирусном гепатите селезенка увеличена у 1/3 больных, обычно незначительно. Она может быть болезненной при пальпации, ажно, что ее увеличение происходит рано, уже "ХТувеличение селезенки не характер-
3) инфекционные заболевания, для которых у
но: грипп дифтерия дизентерия, рожистое воспаление, менингит и др.
84 2 2 Спленомегалия при инфекционном эндокардите и сепсисе связана пре-
O4.Z.2. Спленомегалия пр й ани (септический мезенхимальным
имущественно с гиперплазией селезеночной \
479
спленпт) п наблюдается примерно у трети больных. Селезенка увеличена нерезко. Вначале она мягкая, но при длительном процессе уплотняется. При эффективном лечении селезенка уменьшается п перестает пальпироваться. Наличие стойко увеличенной селезенки обычно указывает на малую эффективность лечения.
Более выраженная спленомегалия отмечается при таких осложнениях, как повторные инфаркты селезенки с периспленитом, абсцесс селезенки, вторичный амилоидоз
84.2.3 . Спленомегалией нередко сопровождаются хронические инфекции.
При хроническом течении бруцеллеза, как правило, селезенка достигает значительных размеров. Возможны повторные инфаркты и периспленит.
Туберкулез селезенки чаще всего наблюдается при генерализации туберкулезного процесса легких.
Однако изредка возможно и занесение ВК в селезенку гематогенным путем в период первичной инфекции. Описаны случаи изолированного туберкулеза селезенки. Клиника заболевания характеризуется повышением температуры, слабостью, болями в левой половине живота, похуданием. Селезенка чаще увеличена незначительно.
ПД. Размеры и структура селезенка уточняются с помощью УЗИ и КТ. Характерна неоднородность структуры селезенки за счет множественных мелких полостных образований. Обычно проводится спленэктомия для уточнения диагноза. При операции могут быть выявлены периспленит, увеличение лимфатических узлов в воротах селезенки. В толще паренхимы определяются множественные участки некроза; гистологическое исследование выявляет специфические туберкулезные гранулемы из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса. Центральная часть гранулем представлена зоной казеозного некроза.
Спленомегалия при сифилисе возможна во II и III периодах заболевания и обычно сопровождает сифилитическое поражение печени. Исключительно редко наблюдаются изолированные сплениты (в интерстициальном и гуммозном вариантах). Селезенка обычно средней величины, довольно плотная. Специфическое лечение приводит к ее уменьшению.
84.2.4 . Спленомегалия при микозах наиболее характерна для генерализованной формы гистоплазмоза Значительно реже она встречается при других микозах.
Гистоплазмоз выявляется в странах всех континентов В нашей стране отмечаются лишь спорадические случаи. Заражение происходит ингаляционным путем в местах обитания гриба- в лесах и парках со старыми дуплистыми деревьями, в пещерах (особенно - заселенных летучими мышами), птичниках, голубятнях.
Чаще встречается первичный легочный гистоплазмоз, для которого спленомегалия не характерна Его хроническая форма может изредка переходить в диссеминированный гистоплазмоз. Для последнего типичны высокая лихорадка с изнуряющими потами и похуданием, увеличение печени и селезенки, генерализованная лимфаденопатия. Возможны также язвенные поражения слизистых ротоглотки, кожи, тонкого кишечника. Особенно выраженная спленомегалия отмечается при генерализованном гистоплазмозе у детей.
ПД. Доказательно обнаружение внутриклеточно расположенных дрожжевидных клеток гриба, в лейкоконцентрате, стернальном пунктате, моче, кале, в мокроте при легочном поражении. Культура гриба выделяется при посеве на среду Сабуро, кровяной агар.
Проводится серологическая диагностика: РСК с гистоплазмином. Возможна биопсия лимфатических узлов, краев язв и др. Определенное диагностическое значение имеет внутрикожная проба с гистоплазмином.
84.2.5 . Спленомегалия наиболее характерна для таких болезней, вызываемых простейшими, как малярия и висцеральный лейшманиоз.
480
При острой малярии возможна небольшая спленомегалия после повторных приступов. Она может быть непостоянной. и
Наиболее выраженная спленомегалия наблюдается при редко встречающейся сейчас хронической малярии. Селезенка при ней может достигать огромных разме-ров, спускаясь в малый таз, и отличается большой плотностью. Обычно отмечаются выраженное похудание (малярийная кахексия), тяжелая анемия с базофильной зернистостью в эритроцитах. Малярийные плазмодии в крови выявляются с трудом О малярии см. также 60.1.5.
Спленомегалия типична для висцерального лейшманиоза (болезни кала-азар, так называемой тропической спленомегалии).
Заболевание встречается в Средней Азии, Казахстане, Закавказье и является трансмиссивным (переносчики - москиты). Характерна сезонность; осень или ранняя весна.
Болеют в основном дети. В начальном периоде отмечаются вялость, адинамия, анорексия, небольшое увеличение селезенки.
Затем устанавливается неправильная лихорадка (волнообразная, ундулирую-щая), с ночными потами. Определяется огромная селезенка, спускающаяся до малого таза. Она может занимать 2/3 брюшной полости, плотная, безболезненная.
Возможны повторные инфаркты селезенки. Более медленно и менее значительно увеличивается печень. Бывает небольшой асцит.
ПД. В анализе крови выявляются резкая анемия, лейкопения, анэозинофилия, диспротеинемия.
Наиболее информативно обнаружение лейшманий в мазках костного мозга с окраской по Романовскому-Гимза. Лейшмании располагаются в моноцитах и внекле-точно.
Для диагностики используются также метод флюоресцирующих антител, РСК, реакция латекс-агглютинации с антигеном из культуры лейшманий.
Возможно проведение биологической пробы (заражение хомячков). Пункция селезенки не рекомендуется, так как может спровоцировать разрыв органа.
84.3. Спленомегалия той или иной степени наблюдается прн всех вариантах те-зауризмозов (болезней накопления).
84.3.1. При болезни Гоше (Gaucher) увеличение селезенки может быть первым симптомом заболевания. За много лет селезенка может достичь огромных размеров. В пункта-те селезенки обнаруживаются типичные клетки Гоше. Критерии заболевания описаны выше - см. 23.10.7.
84.3.2. Болезнь Ниманна-Пика (Niemann-Pick) также входит в группу сфинголипидо-зов и представляет собой очень редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу.
В макрофагах (преимущественно селезенки, печени, костного мозга) накапливается сфингомиелин.
Для острой (детской) формы характерны раннее начало болезни, прогрессирующее увеличение селезенки, печени, асцит. Наблюдаются также рвота, анорексия, похудание, выраженные неврологические и психические нарушения, глухота, слепота, ольные ыс тро погибают. х
Ювенильная форма дебютирует в более старших возрастах и имеет более доброкаче-ственное течение. Отмечается желтовато-коричневая, с восковидным оттенком пигмента ttriy vuarTKax Выявляются гепато- и спленомега-ция кожи, преимущественно - на открытых участках. гоивпо»гиг>л
н J » .......ппгклрткю брчболезненная. Типична генерализо-
лия. Селезенка плотная, с гладкой поверхностью,
. * пиРкмлгЬибооз Неврологическая симптоматика не
ванная лимфаденопатия, возможен пневмосриор . р
выражена.
481
ПД. В крови в большинстве случаев наблюдается панцитопения.
Характерны изменения глазного дна: атрофия сосков зрительных нервов, вишнево-красные пятна в макулярных областях.
При рентгенографии костей обнаруживается диффузный остеопороз. Снижена активность сфингомиелиназы в культуре фибробластов кожи больного, определяемая по расщеплению меченого сфингомиелина. Важно обнаружение в пунктате костного мозга, селезенки, лимфатических узлов так называемых пенистых клеток Пика.
84.3.3. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (Hand-Schuller-Christian) - генерализованный висцеральный ксантоматоз (заболевание из группы «гистиоцитоз X»). Болезнь чаще наблюдается у детей 3-6 лет, но иногда бывает и у взрослых.
Характерна так называемая триада Крисчена: несахарный диабет (в связи с поражением костей основания черепа, сдавлением гранулемами задней доли гипофиза и области турецкого седла); экзофтальм (разрастание грануляционной ткани в глазницах); поражение плоских, реже - трубчатых костей с множественными очагами деструкции в них.
На коже обнаруживаются множественные ксантомы, особенно - в области шеи, колен и локтей.
Отмечается увеличение селезенки и печени.
ПД. На рентгенограммах грудной клетки выявляется поражение легких по типу диссе-минации с развитием обширного пневмофиброза и множественных кист (картина «ячеистого легкого»).
Повышен холестерин сыворотки.
На рентгенограммах костей определяются очаги деструкции (так называемый ландкартообразный череп).
Для диагностики решающее значение имеет обнаружение «ксантомных клеток» с базофильной ячеистой цитоплазмой, насыщенных липидами. Эти клетки обнаруживаются в пунктатах печени, селезенки, костного мозга, патологических очагов в костях и т. д., а также при биопсии легкого.
84.3.4. Болезнь Абта-Леттерера-Зиве (Abt-Letterer-Siwe) - наиболее тяжелое заболевание из группы гистиоцитозов X. Этиология болезни неизвестна (высказываются предположения об опухолевой природе ее, не исключается роль вирусной инфекции). Болеют преимущественно дети раннего возраста.
В основе заболевания - разрастание в органах и тканях очагов атипичных гистиоцитов, накапливающих сложные липиды типа холестерина.
Течение болезни острое или подострое. Отмечаются лихорадка, пятнистая или геморрагическая сыпь на коже, упорные афтозные стоматиты, отиты, мастоидиты. Выявляются гепатомегалия, выраженная спленомегалия, генерализованное увеличение лимфатических узлов.
Характерно диссеминированное поражение легких с кашлем, одышкой, формированием рентгенологической картины ячеистого («сотового») легкого.
ПД. В периферической крови выявляется картина гиперспленизма (панцитипения).
На рентгенограммах костей видны четко отграниченные очаги деструкции, местами сливающиеся в более крупные дефекты с волнистыми контурами (картина «географической карты»).
При биопсии кожи, лимфоузлов, печени, селезенки, легкого, очагов костного поражения обнаруживают атипичные гистиоциты, насыщенные липидами. Некоторые считают паракристаллические тельца Бассе и Незелофа ультраструктурными маркерами болезни См. также 23.10.6.
84.3.5. Болезнь Бюргера-Грютца (Burger-Grutz), или так называемый спленомегали-ческий липидоз, наблюдается при I типе гиперлипидемии и встречается как у детей, так и у взрослых. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе болезни юргера-Грютца, возможно, лежит снижение активности липопротеидлипазы.
482
На коже определяется обилие светло-желтых ксантом, особенно - на разгибательных поверхностях рук и ног, на лице, в области коленей и локтей. Возможен кожный зуд
Как правило, значительно увеличена селезенка. Гепатомегалия наблюдается не у всех больных и выражена нерезко. Возможно резкое увеличение СОЭ
Возможно присоединение панкреатита, что приводит к периодическим приступам бо-лей в животе с повышением температуры тела.
ПД. Плазма крови обычно молочно-белого цвета. В ней резко повышено содержание нейтральных жиров, в меньшей степени - фосфолипидов и холестерина. Снижена постге-париновая липолитическая активность плазмы.
84.3.6. Селезенка при гемохроматозе умеренно увеличена только у трети больных. Признаки заболевания описаны выше (см. 23.10.14.; 80.1.).
84.3.7. При гепатолентикулярной дегенерации спленомегалия может быть достаточно выраженной, особенно - в тех редких случаях, когда болезнь сопровождается гемолитической анемией. Симптомы болезни описаны выше (см. 23.10.15.).
84.3,8. Спленомегалия при амилоидозе наиболее характерна для его вторичных форм. Обычно селезенка увеличена умеренно, но отличается выраженной плотностью (как и увеличенная амилоидная печень). Как правило, выявляются признаки амилоидоза почек (см. 64.1.4.).
84.4. Спленомегалия при диффузных болезнях соединительной ткани наблюдается нередко. Но диагностическое значение этого симптома невелико.
84.4.1. При системной красной волчанке у части больных возможна умеренная спленомегалия. Селезенка при этом плотноватая, безболезненная (если нет перис-пленита). Если при системной красной волчанке присоединяется аутоиммунная гемолитическая анемия, то спленомегалия более выражена.
При биопсии селезенки выявляется один из морфологических диагностических критериев системной красной волчанки - «симптом луковичной шелухи», то есть селезеночный васкулит с периваскулярной реакцией в виде кольцевого многослойного фиброза.
84.4.2. Синдром Фелти (Felty) чаще наблюдается у женщин в возрасте старше 50 лет и развивается у больных серопозитивным ревматоидным артритом в среднем через 10 лет от начала заболевания. Отмечаются выраженные системные проявления: подкожные узелки, лихорадка, похудание, генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, миокардит, полисерозит. Возможен «сухой синдром» Шегрена. Селезенка часто резко увеличена. Возникает повышенная склонность к инфекциям.
ПД. В анализе крови обнаруживаются выраженная лейкопения, нейтропения. Выявляются высокие титры ревматоидного фактора, гипергаммаглобулинемия, циркулирующие иммунные комплексы. Находят типичные для ревматоидного артрита изменения суставов кистей.
84.5. При всякой спленомегалии необходимо исключить возможность того или иного гематологического заболевания.
84.5.1. Наиболее закономерна и выражена спленомегалия при гемолитических анемиях. При врожденных формах гемолитических анемий селезенка обычно уве личена в большей степени, чем при приобретенных. Особенно часто большая плотная селезенка обнаруживается у больных при гемолитической анемии инковско го-Шоффара. Всякий больной с неясной спленомегалией должен быть тщательно обследован для исключения гемолитической анемии.
84.5.2. Небольшое увеличение селезенки свойственно пернициозном анемии и объясняется повышенной склонностью мегалоцитов к гемолизу, езко выраженная спленомегалия говорит скорее против пернициозной анемии, этих случаях в пер вую очередь необходима дифференциальная диагностика с циррозом печени, при
483
котором может нарушаться депонирование витамина В12 в печени и появляться макроцитарная анемия.
84.5.3, К группе спленомегалии, связанных с нарушениями эритрона, можно отнести и спленомегалию при врожденной эритропоэтической порфирии - болезни Гюнтера (Gunther), Заболевание регистрируется в семьях только среди братьев и сестер одного поколения (аутосомно-рецессивное наследование).
Чаще болезнь Гюнтера проявляется уже на 1-м году жизни, но иногда - и позже (на 4-5-м годах). Наряду с нормальным клоном эритроцитов у больных существует и патологический клон, в клетках которого в связи с ферментным дефектом накапливается много уро-порфирина.
С раннего детства отмечается повышенная чувствительность к солнечному свету: при инсоляции возникает выраженный фотодерматоз буллезного типа с развитием эрозий, вторичным инфицированием и последующим рубцеванием кожи. Возможно помутнение роговицы и хрусталика.
Характерны повышенно развитый волосяной покров (гипертрихоз, густые брови, длинные ресницы), розовато-коричневое окрашивание зубов (эритродонтия) в связи с отложением в эмали и дентине порфиринов. При исследовании в ультрафиолетовых лучах зубы дают яркое порпурно-красное свечение.
Типично выделение мочи, окрашенной в красный цвет (симптом, ранее всего замечаемый родителями больного ребенка). Определяется увеличение селезенки (иногда - и печени), сочетающееся с гемолитической анемией.
ПД. Показателен высокий уровень порфиринов в моче (за сутки выделяется до 140-160 мг уропорфирина). В стернальном пунктате при люминесцентной микроскопии 30-70% эритробластов дают красное свечение ядер. В эритроцитах и плазме крови повышен уровень основных фракций порфиринов, но с преобладанием уропорфирина.
84.5.4. Среди острых лейкозов спленомегалия чаще всего наблюдается при остром лимфобластном лейкозе у детей. Характерно, что выступание селезенки на 5 см и более из-под реберной дуги считается неблагоприятным прогностическим признаком.
При остром миелобластном и миеломонобластном лейкозах у взрослых спленомегалии вначале нет. Появление существенного увеличения селезенки при этих формах является одним из признаков опухолевой прогрессии.
84.5.5. В основе спленомегалии при хроническом миелолейкозе лежит миелоидная метаплазия в селезенке. При этом заболевании практически всегда отмечается увеличение селезенки. Неблагоприятным считается прогноз, если селезенка более чем на 6 см выступает из-под реберной дуги. В терминальном периоде болезни наблюдается быстрый рост селезенки, появляются повторные инфаркты ее. Предполагают, что ранняя спленоэктомия может отдалить развитие бластного криза.
84.5.6. Сублейкемический миелоз (остеомиелофиброз) развивается, как правило, у лиц старше 50 лет. Заболевание прогрессирует медленно, больные долго сохраняют вполне удовлетворительное самочувствие. Доброкачественное течение болезни может наблюдаться в течение 15-20 лет.
Увеличенная селезенка - самый частый и ранний признак болезни. Селезенка может достигать очень больших размеров, занимая всю левую половину живота. Больных беспокоит чувство тяжести в левом подреберье. Возможна компрессия желудка и кишечника увеличенной селезенкой с развитием дисфункций пищеварения. Характерна большая плотность селезенки.
Обычно умеренно увеличивается и уплотняется печень (без существенного нарушения ее функционального состояния). Лимфаденопатия не характерна. В связи с гипертромбоцитозом возможны тромботические осложнения.
484
ПД. в периферической крови выявляется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (менее 30x10 /л). Долгое время количество лейкоцитов может быть нормальным. Характерен сдвиг формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов Редко находят единичные бласты. Часто встречаются каплевидные эритроциты (дакриоци-
В отличие от хронического миелолейкоза при сублейкемическом миелозе отсутствует базофильно-эозинофильная ассоциация. Возможен гипертромбоцитоз При редких вариантах с трехростковой пролиферацией определяется и эритро-цитоз,
При панмиелозе обычно возникает гиперурикемия. Для диагностики информативнее трепанобиопсия подвздошной кости, чем стернальная пункция. В ранней стадии выявляются клеточная гиперплазия, обилие мегакариоцитов, Позднее наблюдается замещение костного мозга фиброзной тканью.
В лейкоцитах повышено содержание щелочной фосфатазы, снижен уровень пероксидазы и липидов. В крови повышены уровень мочевой кислоты и ЛДГ.
Филадельфийская хромосома не определяется.
При рентгенографии костей выявляются диффузный и гнездный остеопороз и остеосклероз.
84.5.7. Во ПА стадии эритремии наблюдается умеренное увеличение селезенки, связанное в основном с ее переполнением кровью, а у ряда больных - с перенесенными инфарктами селезенки.
Во ПБ стадии болезни спленомегалия может быть связана также с миелоидной метаплазией селезенки. Диагностика эритремии описана ниже (см. синдром 100.).
84.5.8. Спленомегалия при хроническом лимфолейкозе обычно умеренная. Более выражено ее увеличение при так называемой пролимфоцитарной форме, которая характеризуется небольшим увеличением периферических лимфоузлов. Лимфоциты крови при ней морфологически сходны с пролимфоцитами и содержат на своей поверхности значительно больше иммуноглобулинов, чем при классической форме болезни.
Более выражено увеличение селезенки при хроническом лимфолейкозе с частыми гемолитическими кризами. Некоторые авторы выделяют особую спленомегали-ческую форму хронического лимфолейкоза с резкой спленомегалией. Эта форма характеризуется сравнительно благоприятным течением, особенно если на раннем
этапе лечения проводится спленэктомия.
Диагностика хронического лимфолейкоза описана выше (см. 59.3.3.).
84.5.9. Хронический моноцитарный лейкоз представляет собой редкий вариант хронического лейкоза и встречается, как правило, у пожилых людей. Первым признаком заболевания может быть моноцитоз в периферической крови при общем удовлетворительном самочувствии Морфологически моноциты почти не отличаются от нормальных. Увеличение селезенки определяется у половины больных. Печень и лимфатические узлы обычно не увеличены.
ПД. В поздней стадии болезни в крови появляются молодые клеточные формы - нромо-ноциты и монобласты. Значительно увеличена СОЭ. В сыворотке крови и в моче резко
повышен уровень лизоцима.
В стернальном пунктате определяется гиперплазия костного мозга за счет моноцитарного ростка. Подавление нормальных ростков кроветворения происходит поздно.
84.5.10. При острой форме аутоиммунной тромбоцитопении, которая встречается преимущественно у детей, иногда определяется небольшая спленомегалия, поскольку тромбоциты, нагруженные иммунными комплексами, частично фагоцити
485
руются в селезенке. Для хроническом формы заболевания у взрослых спленомегалия не типична: при ее обнаружении необходимо исключить вторичный Характер иммунной тромбоцитопении (лимфопролиферативные заболевания, системная красная волчанка и др.).
84.5.11. Умеренное увеличение селезенки отмечается при парапротеинемичес-ких гемобластозах. При миеломной болезни оно связано с пролиферацией миеломных клеток. При развитии параамилоидоза селезенка обычно в процесс не вовлекается. Очень редко встречается изолированная плазмоцитома селезенки как вариант солитарной миеломы.
Поскольку синдром белковой патологии в этих случаях не выражен, а костный мозг не изменен, диагноз может быть поставлен только при биопсии селезенки. Чаще, чем при миеломной болезни, умеренная спленомегалия наблюдается при макрогло-булпнемии Вальденстрема.
84.6. Некоторые доброкачественные опухоли селезенки (фиброма, гамартома) имеют обычно небольшие размеры, не вызывают спленомегалии и распознаются лишь на секции.
Умеренная изолированная спленомегалия наблюдается при гемангиомах селе зенки, которые могут осложняться разрывом патологических сосудистых образований и кровотечением, а также при лимфангиомах.
Лимфоцитома является доброкачественной моноклоновой опухолью лимфоидной системы, состоящей из зрелых лимфоцитов. Иногда первичным очагом опухолевого роста служит селезенка, которая постепенно увеличивается в размерах.
Клинических симптомов может не быть. Некоторые больные отмечают слабость, утомляемость и потливость. С течением времени процесс распространяется за пределы селезенки, и появляется небольшое увеличение некоторых периферических лимфоузлов.
ПД. Периферическая кровь вначале не изменена. Позднее повышается уровень зрелых лимфоцитов, возникает тенденция к анемии.
В стернальном пунктате количество лимфоидных клеток вначале не превышает 30%. Но в трепанате подвздошной кости можно увидеть отдельные очаги пролиферации зрелых лимфоцитов.
При биопсии селезенки выявляются нодулярная зрелоклеточная лимфоидная пролиферация. Строение фолликулов не нарушено.
На этапе генерализации, когда резко возрастает количество зрелых лимфоцитов в крови, лимфоидных клеток в костном мозге и возникает генерализованная лимфаденопатия, клинически процесс практически не отличается от хронического лимфолейкоза. Однако средняя длительность жизни больных лимфоцитомой больше, чем у больных хроническим лимфолейкозом.
84.7. Злокачественные опухоли селезенки представлены в основном различными вариантами лимфом.
84.7.1, Изредка встречается первичный лимфогранулематоз селезенки, который отличается относительно доброкачественным течением. Чаще же селезенка поражается вторично при метастазировании процесса из вышележащих лимфатических узлов.
Вовлечение в процесс селезенки на том или ином этапе заболевания наблюдается у большинства больных. У трети из них она определяется пальпаторно.
Иногда спленомегалии при лимфогранулематозе способствуют застойные явления, изредка - осложнение амилоидозом.
ПД. Признаки гиперсиленизма не характерны. Решающим методом, выявляющим специфическое поражение селезенки при лимфогранулематозе, считают диагностическую лапаротомию с гистологическим исследованием биоптата селезенки.
84.7.2. При неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности патологический клоп иногда может появиться в селезенке. Например, В-клсточная лимфосаркома 486
может долгое время проявляться единственным симптомом - прогрессирующим увеличением селезенки, которое сопровождается тяжестью и болями в левом подреберье. Позднее возможен гиперспленизм, метастазирования в костный мозг долго не происходит.
ПД- Диагноз, как правило, устанавливается после спленэктомии и гистологического исследования селезенки, в которой могут наблюдаться как диффузный, так и нодулярный рост патологического клона.
84.8. Могут образовываться истинные врожденные кисты селезенки. Обычно они величиной с яйцо или кулак и содержат богатую холестерином жидкость. Встречаются паразитарные (эхинококковые) кисты. Так называемые ложные кисты связаны с развитием внутриселезеночной гематомы после травмы селезенки.
Кисты больших размеров сопровождаются болями в левом подреберье, тошнотой, запорами. Пальпируется обычно нижний полюс селезенки, так как кисты чаще всего локализуются в ее верхнем полюсе.
ПД. Для дифференциации кист селезенки и других образований в левой половине живота используется комплекс различных методов: рентгеноскопия желудка и толстого кишечника, внутривенная урография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сцинтиграфия, спленопортография, компьютерная томография, ангиография (избирательная цел какография).
84.9. Абсцессы селезенки изредка наблюдаются присептикопиемии и как осложнение селезеночного инфаркта. Характерны интермиттирующая лихорадка, ознобы, поты, боли в левом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Пальпируется болезненная увеличенная селезенка, выслушивается шум трения селезеночной капсулы (результат периспленита). Необходима дифференциальная диагностика с паранефритом и поддиафрагмальным абсцессом. Часто наблюдается осложнение левосторонним плевритом.
84.10. Спленомегалия при травме селезенки развивается за счет внутри- и пери-селезеночной гематомы. Диагноз ставится после осмотра хирурга с учетом факта травмы и признаков внутреннего кровотечения.
487
85
Субфебрилитет
85. Субфебрилитет
85.1. Специфические инфекции
85.1.1. Токсоплазмоз
85.1.2. Бруцеллез
85.1.3. ВИЧ-инфекция
85.1.4. Туберкулезная интоксикация и внелегочный туберкулез
85.2. Хронические очаговые инфекции
85.2.1. Хронический тонзиллит
85.2.2. Хронический аденоидит
85.2.3. Хронические гаймориты
85.2.4. Хронический фронтит
85.2.5. Хронический средний отит
85.2.6. Одонтогенная очаговая инфекция
85.2.7. Хронический холецистит
85.2.8. Хронический аппендицит
85.2.9. Хроническая урогенитальная инфекция
85.3. Ревматическая лихорадка
85.4. Субфебрилитет эндокринного генеза
85.4.1. Тиреотоксикоз
85.4.2. Патологический климакс
85.5. Субфебрилитет при анемиях
85.6. Субфебрилитет при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях
85.7. Нейровегетативный субфебрилитет («термоневроз»)
85.8. Физиологические субфебрилитеты
85.8.1. Предменструальный синдром
85.8.2. Конституциональный («привычный») субфебрилитет
П. 85.9.Ложный субфебрилитет
85. Субфебрилитетом называют постоянное длительное (более 2 нед) повышение температуры тела от 37,1 до 38°С. Различают низкий (до 37,5°С) и высокий (от 37,6 до 38°С) субфебрилитет.
При некоторых состояниях субфебрилитет длительное время может быть единственным признаком болезни. Большинство больных с субфебрилитетом - женщины, что объясняется более высокой частотой у них хронического холецистита, урогенитальных инфекций, вегетативно-сосудистой дистонии.
Выделяют субфебрилитеты, обусловленные активацией действия эндогенных пирогенов на терморегулирующий центр (при инфекциях, опухолях, заболеваниях иммунного генеза), и субфебрилитеты, возникающие без участия пирогенов, так называемые функциональные (при тиреотоксикозе, патологическом климаксе, термоневрозе).
488
Для дифференциации субфебрилитетов инфекционной и неиифекциоиной (пей-ровегетативнои) природы предложена амидопириновая проба Холло (Hollo) изученная также Б.А. Черногубовым. В 1-й день с 6 утра до 18 ч без приема амидопирина проводится ежечасное измерение температуры. Во 2-й день обследуемый принимает 300 мл 0,5 %-го раствора амидопирина (60 мл в 6 ч утра и по 20 мл каждый последующий час. с 7 до 18 ч), также на фоне ежечасного измерения температуры На 3-й день вновь, как и в 1 -й, проводится контрольная термометрия в том же режи-ме без приема амидопирина.
Полагают, что для субфебрилитетов инфекционной природы характерна норма-лизация температуры тела в день приема амидопирина. При нейровегетативном генезе субфебрилитета снижения температуры не наблюдается Однако некоторые авторы отрицают диагностическую ценность этой пробы. В последние годы чаще используется парацетамоловый тест.
Следует помнить, что затяжной субфебрилитет могут вызывать практически все заболевания, при которых бывает длительная фебрильная температурная реакция. Так, у части больных сепсисом наблюдается только субфебрилитет. Нередки подобные случаи при инфекционном эндокардите, опухолях, гемобластозах, диффузных болезнях соединительной ткани, аллергозах, хроническом гепатите и других заболеваниях. Слабую выраженность лихорадочной реакции можно объяснить недостаточным или измененным ответом организма на пирогены, малой вирулентностью микрофлоры при инфекционных процессах.
При неясном субфебрилитете необходимо тщательное и планомерное обследование всех органов и систем организма. Должны быть исключены почти все заболевания, упоминаемые при описании лихорадки неясного генеза (см. синдром 60.).
85.1. Специфические инфекции.
85.1.1. Токсоплазмозом болеют чаще люди молодого возраста, лица, контактирующие с кошками, употребляющие в пищу сырое или полусырое мясо (работники мясокомбинатов и т.п.), женщины, имеющие привычку пробовать сырой фарш. Повышается риск заболевания при использовании в пищу парной, а не замороженной говядины.
Основные жалобы неспецифичны: субфебрильная температура, утомляемость, слабость, раздражительность, головные боли, снижение внимания и памяти, миалгии, реже артралгии. Характерно генерализованное небольшое увеличение периферических лимфоузлов, реже - мезоаденит. Лимфатические узлы вначале мягкие, болезненные, затем они становятся более плотными, а болезненность исчезает. В первые месяцы болезни возможна умеренная гепатоспленомегалия Сохраняются миалгии, при этом при пальпации мышц могут определяться уплотнения. Возможно развитие очагового или диффузного миокардита. Особую роль в диагностике играет поражение глаз: хориоретинит с метаморфопсией (ощущение искривления поверхности предмета) и фотопсиямп (вспышки и мерцание перед глазами). Отмена ется и прогрессирующая близорукость. u
ПД. Осмотр окулиста. В анализе крови чаще наблюдаются лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия.
Серологическая диагностика - выявление специфических противотоксоплаз менных антител класса IgM (РСК, РИГА, РНИФ, реакция энзим-меченных антител - РЭМА). Внутрикожная проба с токсоплазмином становится поло i тельной на 4-6 неделе. Следует сделать рентгенографию черепа, могут ыть> о наружены мелкие очаги обызвествления - петрификаты в полушариях голов-ного мозга.
489
БФТ. Курс хлориднна (в сочетании с фолиевой кислотой для предупреждения побочных эффектов препарата). Вместе с хлоридином назначаются сульфаниламид-ные препараты. При непереносимости хлоридина назначаются аминохинолины.
85.1.2. О возможности вялотекущего бруцеллеза следует подумать, если затяжной субфебрилитет наблюдается у лиц, контактирующих с мелким рогатым скотом (особенно - овцами, значительно реже - с козами). В эндемичных районах заражение возможно при употреблении некипяченого молока, овечьей брынзы. Роль коровьего и свиного бруцеллеза в России значительно меньше. Заболевание возможно также у вязальщиц пуховых козьих платков и у работающих на сборе утильсырья.
Помимо субфебрилитета, обращают на себя внимание поражения крупных суставов и особенно - пояснично-крестцового сочленения. Возможно развитие миозитов. фиброзитов, бурситов и целлюлитов.
ПД,БФТ. - см. 60.1.2.
85.1.3. В современных условиях нарастающей эпидемии ВИЧ-инфекции считается целесообразным обследование на СПИД всех больных, обратившихся с жалобами на длительный субфебрилитет, протекающий с признаками тонзиллита, фарингита и, тем более, с ЛАП и спленомегалией, преходящими экзантемами любого характера. Особого внимания требует такой круг лиц как наркоманы, гомосексуалисты, люди, неразборчивые в половых связях, перенесшие повторные гемотрансфузии, побывавшие в Африке и ряде других регионов. Следует учитывать, что антитела к ВИЧ у большинства заразившихся появляются в крови не ранее 3 месяцев после инфицирования. Поэтому наиболее правильно динамическое серологическое обследование на ВИЧ (в момент обращения, через 2-3 месяца и еще через 6 месяцев).
По поводу длительного упорного субфебрилитета могут обращаться и больные, заразившиеся несколько лет назад и находящиеся в периоде вторичных (СПИД-маркерных) инфекций: герпес, цитомегалия, различные микозы, упорные рецидивирующие очаговые инфекции. В этот период появляются такие осложнения, как лимфомы, саркома Капоши, прогрессирует потеря массы тела.
ПД и БФТпри СПИД - см.60.1.9.
85.1.4. Туберкулезная интоксикация и внелегочный туберкулез.
О хронической туберкулезной интоксикации говорят в тех случаях, когда в клинической картине преобладают общие расстройства, а морфологические изменения в органах так незначительны, что клинически не определяются. Туберкулезная интоксикация - одна из лимфогенных форм туберкулеза (туберкулезный процесс локализуется в основном в лимфоузлах корня легкого).
Хроническая туберкулезная интоксикация у детей - одна из форм хронически текущего первичного туберкулеза. У подростков и взрослых она является следствием позднего обострения железистого компонента ранее затихшего первичного туберкулеза. При этом период клинического благополучия (от момента первичного инфицирования до развития туберкулезной интоксикации) может продолжаться до 10 лет и более.
Симптоматика интоксикации обусловлена не столько влиянием ВК и их токсинов, сколько гиперергическим состоянием организма. Отмечаются субфебрилитет, быстрая утомляемость, потливость, зябкость, раздражительность, головные боли, снижение аппетита. Нередки признаки вегетативно-сосудистой дистонии, особенно - в более старших возрастных группах.
Течение процесса отличается монотонностью, однообразием. Самочувствие улучшается в летнее время, в период отпуска.
490
Особое внимание следует обращать на минимально выраженные локальные симптомы (периодический сухой кашель, незначительные плевральные боли), проявления сенсибилизации (артралгии, узловатая эритема)
Антибактериальные противотуберкулезные препараты обычно малоэффективны
Учитывается контакт с туберкулезными больными в прошлом. Объективное исследование обычно не дает какой-либо диагностически ценной информации
ПД Изменения периферической крови, как правило, малоинформативны Только у небольшого числа больных обнаруживаются ВК в промывных водах бронхов Для подростков и взрослых характерна чрезвычайно высокая чувствительность к туберкулину (часты гиперергические реакции). Низкий порог чувствительности (ниже разведения № 20) наблюдается при внутрикожной градуированной пробе с туберкулином.
При рентгенографии и томографии грудной клетки могут быть выявлены незначительные изменения в области корней (некоторое их расширение, недостаточная структурность, явления лимфангоита), а также остаточные плевральные изменения.
Проводятся серологические исследования на туберкулез, фибробронхоскопия (могут быть выявлены косвенные признаки туберкулезного поражения лимфоузлов корней легких, иногда - признаки туберкулезного эндобронхита).
С длительным субфебрилитетом могут протекать такие «скрытые» формы туберкулеза, как туберкулез мезентериальных и других лимфатических узлов, половых органов, почек, печени, кишечника, серозных оболочек.
БФТ. 1. Антибиотикотерапия - рифампицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды (стрептомицин, канамицин).
2. Туберкулостатические средства - изониазид, изониазид + рифампицин, фти-вазид.
85.2. При многих хронических очаговых инфекциях возможно появление субфебрилитета. Иногда очаговая инфекция протекает скрыто, без отчетливой локальной симптоматики. Поэтому необходимо тщательное планомерное обследование больных.
Некоторое диагностическое значение может иметь положительная амидопири-новая проба. Основным доказательством связи субфебрилитета с очаговой инфекцией является стойкая нормализация температуры тела после радикальной санации хронического очага инфекции.
85.2.1. Полагают, что хронический тонзиллит сравнительно редко служит причиной субфебрилитета. Возможны периодические обострения процесса, протекающие по типу ангины. Но нередко наблюдается и безангинное течение.
Жалобы могут отсутствовать пли сводятся только к ощущению неловкости, инородного тела в глотке. Возможны невралгические боли, отдающие в шею и ухо. Отмечаются также вялость, снижение работоспособности. Субфебрильная температу ра выявляется обычно в вечернее время.
При осмотре обнаруживают гиперемию и утолщение нёбных дужек, увеличение миндалин, а при склерозирующей форме хронического тонзиллита атрофию мин Далин. Миндалины при этом рыхлые, ноздреватые. Лакуны расширены, ыявляют ся гнойные «пробки», нагноившиеся фолликулы. и™
Наибольшую информацию дает исследование миндалин с двумя п определения глубины лакун применяется их зондирование специал «
редко увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы, осо _ пенИ11ИЛЛИНЫ
БФТ. При обострении бактериальной инфекции '^нти макоолиды (азит-(амоксициллин, ко-амоксиклав), цефалоспорины (цефурок
491
ромицин, кларитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), линкозамиды (клиндамицин).
85.2.2. Хронический аденоидит - воспаление гиперплазированной глоточной миндалины, так называемой третьей миндалины, или миндалины Лушки (Luschka), расположенной ретроназально. Заболевание наблюдается исключительно у детей, так как к 16-20 годам эта миндалина обычно полностью атрофируется.
Характерны субфебрилитет, вялость, снижение аппетита, ощущение закладывания носа, иногда - боли в ушах. Типичным симптомом является приступообразный кашель по ночам, связанный с затеканием слизисто-гнойного отделяемого в гортань. Обычно увеличены подчелюстные, шейные и затылочные лимфоузлы.
ПД. Необходим осмотр глоточной миндалины с помощью задней риноскопии.
85.2.3. Одонтогенные и риногенные хронические гаймориты могут сопровождаться слабостью, недомоганием, субфебрилитетом, головными болями, возникающими чаще в вечернее время, иногда - односторонними. Отмечаются заложенность носа, затруднение носового дыхания, неприятные ощущения в носоглотке, глотке и гортани. Наблюдается одно- или двусторонний насморк (отделяемое - слизистое, слизисто-гнойное или гнойное).
Одонтогенный гайморит часто сопровождается зубной болью. Возможно снижение обоняния с больной стороны (вплоть до аносмии).
При осмотре иногда отмечается отечность щеки и века. Пальпация над проекцией гайморовой пазухи болезненна.
ПД. Риноскопия выявляет отечность слизистой среднего носового хода, гипертрофию переднего конца средней раковины, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе.
При рентгенографии гайморовых пазух обнаруживается затемнение с больной стороны.
Если проводится диафаноскопия по Иванову, то пораженная пазуха хуже просвечивается.
Для уточнения диагноза необходимы ультразвуковое исследование, а также пробный прокол и промывание пазухи (обычно получают гнойное содержимое).
БФТ. 1. При обострении бактериальной этиологии - антибиотики - пенициллины (амоксициллин, ко-амоксиклав), цефалоспорины (цефуроксим), макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), линкозамиды (клиндамицин).
2. Деконгестаны - нафазолин (нафтизин, назол), ксилометазолин (ксимелин),
85.2.4. Хронический фронтит (воспаление лобной пазухи) часто сопровождается ноющими и давящими болями в области лба. Боли нередко усиливаются после переутомления, курения, употребления алкоголя. Нередки выделения из носа, особенно обильные по утрам
При пальпации и перкуссии обнаруживают повышенную болевую чувствительность глазничной стенки лобной пазухи.
ПД. При риноскопии выявляют гипертрофию слизистой, полипоз, слизисто-гнойные выделения в среднем носовом ходе, так как отделяемое из лобной пазухи стекает сюда по лобно-носовому каналу.
Рекомендуют рентгенографию лобной кости, диафаноскопию, зондирование лобно-носового канала.
БФТ. При обострении бактериальной этиологии - антибиотики - пенициллины (амоксициллин, ко-амоксиклав), цефалоспорины (цефуроксим), макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), линкозамиды (клиндамицин).
492
85.2.5. При вялотекущем хроническом среднем отите отмечаются постоянные ил11 периодические выделения из уха (часто - с примесью гноя), а при образов" и сращении между барабанной перепонкой и медиальной стенкой бараба.2 полос ти - снижение слуха. Бывают головокружения, головные боли. Возможен периодический субфебрилитет, особенно - в случае присоединения осложнений (петрозит мастоидит). н
ПД. Проводят отоскопию, аудиометрию, рентгенологическое обследование по специальной методике.
БФТ. При обострении бактериальной этиологии - антибиотики - пенициллины (амоксициллин, ко-амоксиклав), цефалоспорины (цефуроксим), макролиды (азит-ромицин, кларитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), линкозамиды (клиндамицин).
85.2.6. При одонтогенной очаговой инфекции нередко субфебрильная температура регистрируется в утреннее время (до 11-12 ч), так как ночью создаются наиболее благоприятные условия для всасывания токсинов в кровь. Характерно плохое самочувствие после ночного сна. В вечернее время температура часто нормальная.
Субфебрилитетом может сопровождаться хронический периодонтит, чаще - апикальный, в том числе - гранулирующий (так называемая зубная гранулема). Отмечаются болезненность при надавливании на больной зуб, гиперемия и отечность слизистой десны около больного зуба, тут же - болезненность при пальпации.
Нередко субфебрилитет наблюдается при нагноении зубных кист, которые в 3 раза чаще располагаются в верхней челюсти и могут развиваться из зубной гранулемы. Довольно часто нагноение зубной кисты сочетается с гайморитом.
ПД Необходим осмотр стоматолога. Делают рентгенограммы верхней и нижней челюсти. При соединении кисты с гайморовой пазухой может быть сделана контрастная гайморография.
БФТ. При обострении бактериальной этиологии - антибиотики - пенициллины (амоксициллин, ко-амоксиклав, оксациллин), цефалоспорины (цефуроксим), макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), линкозамиды (клиндамицин).
85.2.7. Хронический холецистит в несколько раз чаще встречается у женщин, особенно - при ожирении, а также при наличии других предрасполагающих факторов (перенесенный вирусный гепатит, желчнокаменная болезнь, редкое нерегулярное питание, факторы, способствующие застою желчи, ахилический гастрит и др.).
Не исключается безболевое латентное течение хронического холецистита, сопровождаемое субфебрилитетом. Но такой вариант, по-видимому, достаточно редок.
Обычно имеются боли в правом подреберье, характер которых во многом определяется сопутствующей холециститу дискинезией. В случае развития пер и холе цис тита боли могут носить постоянный характер. Они усиливаются при быстрой ходьбе, беге, тряске. Нередки дпспептические явления (тошнота, особенно - после жирной пищи, отрыжка, горечь во рту), астенический или астеновегетативныи синдром.
Иногда возникают аллергические проявления (артралгии, рецидивирующая кра пивница), обусловленные микробной сенсибилизацией с последующим повышен! ем чувствительности и к экзогенным факторам (по принципу паРа^^еР^ „ объективном исследовании типична болезненность в правом подре пацпи.
Симптомы, связанные с непосредственным РаздРа^еНИе^^^^^ь1ны и фазе нии, сотрясении (Кера, Мерфи, Лепене, Ортнера), о ычно
493
ремиссии заболевания. Как правило, только в фазе обострения положительны симптомы, обусловленные впецерокутанными рефлексами и вовлечением в процесс симпатического отдела вегетативной нервной системы (симптомы Мюсси, Ионаша; болезненность в точках Боаса, Маккензи; гиперестезия в зонах Захарьина-Геда, и т. д)
ПД. Воспалительные изменения со стороны периферической крови обычно не выражены.
После дуоденального зондирования делают посев пузырной желчи (более доказателен высев кишечной палочки, протея, энтерококка), биохимические исследования пузырной желчи. Такие показатели, как СРБ, сиаловые кислоты, белки и белковые фракции, гликопротеиды в желчи порции «В» могут свидетельствовать об активности воспалительного процесса в желчном пузыре.
Холецпстография позволяет выявить признаки спаечного процесса в окружности пузыря (перихолецистит), снижение концентрационной функции желчного пузыря
Ультразвуковое исследование при холецистите выявляет уплотнение и утолщение (> 3 мм) стенок и деформацию пузыря. При помощи этих же методов исследования обнаруживают и другие патологические процессы в желчевыводящих путях, с которыми часто сочетается хронический холецистит (гипер- и гипомоторные дискинезии, желчнокаменную болезнь).
БФТ. 1. При обострении с признаками инфекции - фторхинолоны (норфлокса-цпн, ципрофлоксацин), метронидазол, аминогликозиды (амикацин, нетилмицин), цефалоспорины (цефоперазон, цефтазидим, цефепим), линкозамиды (клиндамицин).
2. Увеличение моторики желчного пузыря - холецистокинетики (аллохол, лио-бил, магния сульфат).
3. Гепатопротекторы (силибинин, гептрал, эссенциале).
85.2.8. Для диагностики хронического аппендицита большое значение имеют указания на приступы острого аппендицита в анамнезе с развитием инфильтрата. Редко встречается первично хронический аппендицит.
Отмечаются периодически усиливающиеся боли в правой подвздошной области. Часты упорные запоры, которые иногда чередуются с поносами.
Типична локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области (в точках Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля). Болезненно и надавливание сразу же над гребешком подвздошной кости («симптом петитова треугольника»). Если приступ острого аппендицита был недавно, может пальпироваться аппендикулярный инфильтрат.
ПД. Должны быть исключены другие заболевания, для которых характерны боли и болезненность в правой половине живота. Необходима консультация хирурга.
Проводится рентгенологическое исследование илеоцекальной области (с приемом бариевой взвеси внутрь за 14 и за 6 ч до исследования). Выявляются необычное расположение аппендикса с фиксацией его спайками, с локальной болезненностью, а также деформация отростка, облитерация его просвета, задержка бария в отростке до 2-3 сут и т. д.
85.2.9. При субфебрилитете должна быть обязательно исключена хроническая урогенитальная инфекция: хронический пиелонефрит, хронический простатит и др.
У женщин возможной причиной затяжного субфебрилитета может быть хронический аднексит - воспаление придатков матки: яичников (оофорит) и маточных труб (сальпингит). Обострение процесса наступает под влиянием переохлаждения, переутомления, в период менструации. Возникают болевые ощущения внизу живота, Появляются общее недомогание, субфебрилитет. При хроническом аднексите нередко развивается стойкое трубное бесплодие.
494
ПД. Для диагностики важно тщательное гинекологическое исследование (обнаружение воспалительно измененных болезненных и увеличенных придатков) Проводится обследование для выявления возможного возбудителя (исключение гонореи, туберкулеза). Назначаются УЗИ придатков, гистеросальпингография
БФТ. При хламидиозе, микоплазмозе и уреаплазмозе - макролиды (азитромицин кларитромицин) тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (офлоксацин левофлоксацин, моксифлоксацин), при трихомонозе - ниморазол (наксоджнн), тенонитразол (атрикан), тинидазол, метронидазол, орнидазол (тиберал), при вульвовагинитах - натамицин (пимафуцин), флуконазол (дифлюкан). Для повышения эффективности этиотропной терапии, уменьшения количества вводимых антибиотиков - полиоксидоний
85.3. Субфебрилитет может быть проявлением текущего ревматизма («ревматической лихорадки»). Первичный ревмокардит встречается преимущественно в детском и юношеском возрасте. Учитываются эпидемиологические данные («стрептококковое окружение» больного, связь болезни с перенесенной ангиной или другой стрептококковой инфекцией).
Через некоторое время после такой инфекции (латентный периоддлится 1-3 нед) появляются немотивированная утомляемость, субфебрилитет, потливость, суставные симптомы (артралгии, реже - артриты), миалгии. Субфебрилитет чаще отмечается при подостром, затяжном, непрерывно рецидивирующем течении ревматизма, при активности I-П степени.
Для диагностики ревматизма наиболее важно выявление признаков текущего ревмокардита.
Другие признаки ревматического процесса (хорея, васкулиты, плеврит, ирит, иридоциклит, подкожные ревматические узелки, кольцевидная эритема и т. д.) встречаются в настоящее время редко, преимущественно - у больных молодого возраста и при III степени активности, когда температура обычно достигает фебрильных цифр.
ПД. В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Характерны появление СРВ, повышение уровня сиаловых кислот, фибриногена, ос2- и у-глобулинов, церулоплазмина (> 0,25 г/л), серомукоида (>0,16 г/л), оксипролина (> 9,5 мкг/л), а также нарастание титров противострепто-кокковых антител (АСГ и АСК > 1:300, АСЛ-0 > 1.250).
Применяется также комплекс методов, уточняющих характер поражения сердца (ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопия грудной клетки, эхокардиография, исследование сократительной функции миокарда и др.).
БФТ. 1. Лечение стрептококковой инфекции - применяются пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин), макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны с антистрептококковоп активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).
2. Жаропонижающие средства - кислота ацетилсалициловая, парацетамол.
85,4. Субфебрилитет эндокринного генеза наблюдается при таких за одеваниях, как тиреотоксикоз и патологический климакс.
85.4.1. Нарушение терморегуляции с постоянным субфебрилитетом, не поддающимся действию анальгетических препаратов, встречается в основном при тире токсикозе с отчетливо выраженной симптоматикой. „1Г>ТЛ
БФТ. Подавление гиперфункции щитовидной железы - антитиреоидные ср д-ства (мерказолил). z
2. Уменьшение симпатикотонии - p-адреноблокаторы (”Р°"Р^” га выпаженапри-
85.4.2. Достаточно отчетливо симптоматика патологическо мужчин,
мерно у трети женщин старше 45 лет. Менее показательны его пр
495
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА
Государственный научный центр Институт иммунологии М3 РФ
ООО «НПО Пвтровакс Шарм» 115598, Москва, ул Загорьевская, д 10, корп 4 Тел. 117-81-77.
Представительство в Санкт-Петербурге. B.Q 4-я линия, д 65 а. Тел/факс 325-39-54
полиоксидоний
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО
ПОЛИОКСИДОНИЙ (сополимер N-окиси 1,4 этиленлилеразина и (N-карбоксиэтил) -1,4 -этиленлилерази-ний бромида). Выпускается в двух лекарственных формах: лиофилизированный порошок во флаконах или ампулах, содержащих Змг или бмг Полиоксидония, для приготовления раствора для инъекций или интраназального и сублингвального введения и суппозитории 0.006 г и 0.012г.
Фармакологические свойства: Полиоксидоний обладает иммуномодулирующим действием, увеличивает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. В основе механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония лежит прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования.
Полиоксидоний восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных возбудителями бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, вследствие старения, осложнений хирургических операций, травм, ожогов, терапии цитостатиками, стероидными гормонами.
Наряду с иммуномодулирующим действием, Полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной и антирадикальной активностью. Препарат снижает цитотоксичность химических, лекарственных веществ и инфекционных агентов.
Применение Полиоксидония в комплексном лечении позволяет повысить эффективность терапии, существенно снизить дозу антибактериальных и противовирусных средств, сократить продолжительность лечения.
Препарат хорошо переносится, не обладает ыестнораздражающим действием, не оказывает побочных аффектов, не обладает митогенной, поликлональной активностью, антигенными свойствами, не оказывает ал-лергизирующего, мутагенноного, тератогенного и канцерогенного действия.
Фармакокинетика: Полиоксидоний обладает высокой биодостулностью, быстро распределяется по всем органам и тканям, выводится преимущественно почками.
Показания: Полиоксидоний применяется у взрослых и детей в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, проявляющихся в острых и хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессах любой этиологии, неподдающихся стандартным методам терапии.
Полиоксидоний широко применяется в комплексной терапии в пульмонологии, фтизиатрии, оториноларингологии, урологии, гинекологии, хирургии и др. Препарат применяется в ревматологии (ревматоидный артрит); в онкологии (в процессе и после химио- и лучевой терапии опухолей, для коррекции иммуносупрессивного влияния опухолей и специфической терапии), снижения нефро- и гелатотоксического действия хи-миолрепаратов, для активации регенераторных процессов (переломы, ожоги, трофические язвы).
В виде монотерапии Полиоксидоний используется:
• для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• для коррекций вторичных иммунодефицитов, возникающих вследствие старения или воздействия неблагоприятных факторов;
• для профилактики ОРЗ (Интраназально).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Полиоксидоний применяется внутримышечно, внутривенно (капельно), интраназально, сублингвально или в суппозиториях (ректально или интравагинально) в дозах 6 -12 мг один раз в сутки ежедневно, через день, 2 раза или 1 раз в неделю общим курсом от 5 до 20 инъекций или ректальных суппозиториев в зависимости отдиагноза и тяжести основного заболевания. Способ назначения и доза выбирается в зависимости от массы тела, остроты и тяжести процесса.
Детям Полиоксидоний назначается в дозе 0,1-0,15 мг/кг.
При необходимости курс лечения повторяют через 3-4 месяца.
Для профилактики иммунодепрессивного влияния опухоли, для коррекции иммунодефицита после химио- и радиационной терапии показано длительное применение Полиоксидония (от 2-3 месяцев до года) по 6-12 мг один - два рага в неделю.
Интравагинально Полиоксидоний применяютсовместно со стандартной терапией при хроническом саль-лингоофорите, эндометрите, кольпите, заболеваниях, вызванных вирусом папилломы человека, эктопии, дисплазии и лейкоплакии шейки матки по 1 суппозиторию (12 мг) ежедневно в течение 3 дней, а затем через день. Курс лечения -10 суппозиториев.
Интраназально. Полиоксидоний назначается в комплексной и ионотерапии острых и хронических вирусных, бактериальных и грибковых Инфекциях ЛОР-органов [синуситы, риниты, аденоидиты, гипертрофия глоточной миндалины, ОРВИ).
Противопоказания: Индивидуальная непереносимость. Беременность, периодлактации (клинический опыт применения отсутствует).
Меры предосторожности: С осторожностью применяют при острой почечной недостаточности.
Побочное действие: Не описано.
Форма выпуска:
1. По 5 флаконов или ампул по 3 или 6 мг в лачке с инструкцией по применению.
2. Суппозитории, содержащие 6 мг или 12 мг Полиоксидония по 5 штук в ячейковой упаковке, По Z ячейковые упаковки в пачке с инструкцией по применению
Условия хранения:
____Д сухом защищенном от света прохладном месте при температуре от+4 до +15 °C. Срок годности - 2 года, ним я
496
в период угасания половой функции отмечается повыше,,„а, во.Лу,имеет,, гп „„таламических структур. Прн атом „ожя „ыямяться пер„мчеС1( ”"" литет. J 1 1
Для патологического климакса наиболее типичны «приливы» с характерным ощущением жара (вследствие центральной гипертермии), возникающие до 10-20 рю и более в сутки. Отмечаются также головные боли, познабливание, артралгии л“ бильность пульса и артериального давления, признаки климактерической миокад-диодистрофии, расстройства сна (сонливость или бессонница), сенестопатии (зуд покалывания, парестезии). Характерна лабильность аффективной сферы (неустойчивое настроение, тоскливость, беспокойство, фобии, реже - эпизоды повышенного настроения с элементами экзальтированности и т, д.).
ПД. Необходима консультация гинеколога. Используются также тесты оценивающие функциональное состояние яичников, уровень гонадотропных гормонов в крови.
85.5. Достаточно часто стойким субфебрилитетом сопровождаются многие гемолитические анемии, а также В ^-дефицитная анемия, при которой возникает кост-номозговой гемолиз мегалобластов.
85.6. Субфебрилитетом сопровождаются многие гельминтозы (аскаридоз, три-хоцефалез, дифиллоботриоз, описторхоз и др.).
Особого внимания требует висцеральная форма синдрома Larva migrans, обусловленного миграцией в организме человека личинок гельминтов плотоядных животных (кошек и особенно собак).
В клинической картине доминируют лихорадка (чаще субфебрильная), снижение работоспособности, головные боли, раздражительность, нарушения сна и аппетита.
Кроме этого, имеются аллергические проявления: сухой спастический кашель вплоть до астматических приступов, различные экзантемы, ринит, синуситы, фарин-голаринготрахеобронхит, эзофагит. Возможно некоторое увеличение печени.
ПД. В крови - упорная эозинофилия. Рентгенография грудной клетки может выявить летучие эозинофильные инфильтраты. При УЗИ подобные инфильтраты могут обнаруживаться в печени и почках. Поскольку человек не является для этих гельминтов окончательным хозяином, они не развиваются до половозрелых стадий и яйца гельминтов в кале больного никогда не обнаруживаются. Наиболее информативным методом диагностики является серологическое обследование (ИФА).
85.7. Нейровегетативный субфебрилитет («термоневроз») является следствием расстройств теплообмена при функциональных нарушениях температурного центра. Он наблюдается примерно у трети больных с так называемой вегетативно-сосудистой дистонией, преимущественно - у лиц молодого возраста. Заболевают чаще всего женщины.
Характерны, как правило, многочисленные жалобы, связанные^с функциональ ными расстройствами со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеваритель ной систем. Тахикардия (в отличие от гипертиреоза и ревмокардита) во время сна может исчезать. В ночное время часто нормализуется и температура, а выражен ность субфебрилитета нередко оказывают влияние психоэмоциональные
При измерении температуры в трех точках (подмышечные в > антибак-ка) типична температурная асимметрия. Нет реакции су фе р териальную терапию. Обычно отрицательна амидопиринов р нормальна или имеет тенденцию к понижению (1-3 мм/ч).
497
Разумеется, должны быть исключены другие причины субфебрилитета (в частности, различные органические заболевания), чтобы можно было с достаточной уверенностью связывать субфебрилитет с нарушением терморегуляции функционального характера.
85.8. К физиологическим субфебрилитетам относятся кратковременные эпизоды субфебрилитета, которые наблюдаются у практически здоровых лиц после физических перегрузок и в результате инсоляции. Обычно они не создают диагностических трудностей.
85.8.1. У некоторых женщин во второй половине менструального цикла (в фазе желтого тела) возможен так называемый предменструальный синдром. Чаще те или иные его признаки выявляются у женщин 25-30 лет и старше и связываются с преходящими функциональными нарушениями деятельности гипоталамуса, а также с повышением уровня этиохоланолона и прегнана в крови во второй половине цикла.
За несколько дней до наступления месячных возникают раздражительность, плаксивость, депрессия, иногда - неадекватное поведение с элементами агрессивности, головные боли, головокружения, тошнота, нарушения сна. Бывают кардиалгии, тахикардия, небольшие отеки, метеоризм, кожный зуд. Иногда обнаруживаются кожные проявления (так называемый менструальный герпес, угревидные и уртикарные высыпания).
В эти же дни определяется и субфебрилитет, который часто сопровождается ощущением познабливания. С началом менструаций температура нормализуется, патологические симптомы исчезают.
85.8.2. Тенденция к постоянному, обычно невысокому субфебрилитету может быть наследственно обусловлена и наблюдается изредка у практически здоровых людей - конституциональный («привычный») субфебрилитет. Как правило, он регистрируется с детских лет. У лиц с этим вариантом субфебрилитета отсутствуют какие-либо жалобы и изменения лабораторных показателей.
85.9. Под ложным субфебрилитетом в основном подразумеваются случаи симуляции субфебрилитета у больных с истерией, психопатией. Для выявления симуляции следует обращать внимание на несоответствие температуры тела и частоты пульса, а также на отсутствие обычных суточных колебаний температуры.
Необходимо провести измерение температуры в трех точках (подмышечные впадины, прямая кишка) разными термометрами, в присутствии медицинского работника, несколько раз, с интервалами в 2-3 ч. Характерна нормальная ректальная температура. Можно также измерить и температуру свежевыпущенной мочи. Безусловно важно наличие признаков истерии, психопатии.
498
Судорожный синдром
86. Судорожный синдром
86.1. Судороги, обусловленные поражением мозга
86.1.1. Генуинная эпилепсия
86.1.2. Симптоматическая эпилепсия
86.1.3. Джексоновская эпилепсия
86.2. Судороги, связанные с нарушением обмена кальция
86.2.1. Гипопаратиреоз
86.2.2. Судороги при энтерогенном нарушении всасывания кальция
86.2.3. Судороги при заболеваниях почек
П. 86.3. Судороги, связанные с нарушением кислотно-щелочного состава крови
П. 86.3.1. Хлоропривная тетания
П. 86.3.2. Гипервентиляционная тетания
86.4. Судороги, связанные с экзо- и эндогенными интоксикациями
86.4.1. Судороги при отравлениях
86.4.2. Судороги при токсикозе беременности
86.5. Судороги, связанные с артериальной гипертонией
86.5.1. Эклампсия при остром гломерулонефрите
86.5.2. Эпилептиформный вариант гипертонического криза
86.6. Судороги, связанные с инфекционными заболеваниями
86.6.1. Столбняк
П. 86.6.2. Полиомиелит
П. 86.6.3. Холера
86.7. Судороги, связанные с профессиональными факторами
86.7.1. Судороги стенографисток, доярок, музыкантов
86.7.2. Судороги, связанные с воздействием высокой температуры
86. При судорожном синдроме неоронзиольиме ““""“''сХ™ем«°ные ГН) бывают тоническими (длительными) И ионическими, когда кратковрем сокращения чередуются с расслаблениями мышц. лгновную воль играют
86Л. СрепЛ,дорог. обусловленных
генуинная эпилепсия, а также Р»3™’1™' “’ юношеском в молодом возрасте.
86.1.1. Генуинная эпилепсия чаще начинается в> ю кий 6ессмыслен-
Характерен большой судорожный припадок. приходит в состояние сильней-
ный крик, падает, теряет сознание; вся мускуg У fl; челюсти сжаты; зрачки шего тонического напряжения; лицо иск ^ается дыхание, лицо синеет; спу-
расширены, на свет не реагируют; затем гипппопг дыхание восстанавливает-
стя несколько секунд начинаются клонич^к ся слюна в виде пены, иногда -ся, становится шумным и хриплым; изо р _иша конечностей проходят корот-с кровью; цианоз исчезает; в мышцах лица, тул ’ тся в среднем 2-3 мин.
кие, неритмичные, очень сильные толчки, р
499
Судорожные толчки становятся редкими, затем прекращаются, и больной впадает в сопорозное состояние. После припадка иногда сохраняется спутанное сознание Во время припадка больной часто прикусывает себе язык; нередко происходит непроизвольное выделение мочи, кала.
Характерно появление предвестников приступа (смена настроения, чувство голода, парестезии, видение пламени, звуковые галлюцинации, потливость, подергивание мышц и пр.). Придя в себя, больной не сохраняет воспоминаний о бывшем припадке.
ПД. Спонтанные выбросы эпилептической активности выявляются на электроэнцефалограмме.
БФТ. Реланиум, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, депакин, антелепсин, ламиктал, ламотриджин.
86.1.2. Симптоматическая эпилепсия возникает на фоне органических поражений головного мозга (опухоль, абсцесс, сосудистые нарушения, травмы, менингит, энцефалит, сифилис мозга).
Приступы судорог часто напоминают таковые при генуинной эпилепсии (см. 86.1.1.). Иногда они отличаются асимметричностью по типу гемитетании. Диагноз может быть поставлен после тщательного неврологического обследования.
ПД. Учитываются данные электроэнцефалограммы, пневмоэнцефалограммы, эхограммы мозга, рентгенографии черепа, сканирования мозга, офтальмоскопии.
БФТ. Реланиум, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, депакин, антелепсин, ламиктал, ламотриджин.
85.1.3. Джексоновская (Jackson) эпилепсия (иначе - корковая эпилепсия) встречается при опухолях двигательной зоны коры, кровоизлияниях, прежде всего - при посттравматических гематомах или рубцовых изменениях. Приступы джексоновской эпилепсии могут возникать и в случае, если очаги сифилитического поражения мозга локализуются в моторной зоне коры.
Приступы тонически-клонических судорог обычно односторонние. Если они начинаются с лица, то распространяются последовательно на руку и ногу той же стороны. Сознание не нарушается.
Посттравматическая эпилепсия развивается в сроки от 4 мес до 2 лет после травмы. При тщательном неврологическом обследовании можно выявить неврологические симптомы.
ПД. Во многих случаях определяются патологические отклонения в электроэнцефалограмме. На пневмоэнцефалограмме часто обнаруживается симметричная внутренняя гидроцефалия, а иногда - локальное искривление перегородки между желудочками.
БФТ Реланиум, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, депакин, антелепсин, ламиктал, ламотриджин.
86.2. Судороги, связанные с нарушением обмена кальция, наиболее характерны для гипопаратиреоза.
86.2.1. Гипопаратиреоз возникает после удаления эпителиальных телец при струмэктомии или после удаления аденомы паращитовидных желез. Тонические судороги начинаются внезапно в руках, икроножных мышцах. Кисть принимает типичное положение «руки акушера» с выпрямленными пальцами. Стопа находится в состоянии резкого подошвенного сгибания («конская стопа»).
Позднее возникают судороги лицевой мускулатуры (судорожное сведение челюстей). Реже судороги охватывают мускулатуру грудной клетки и диафрагмы с выраженным нарушением дыхания. Сознание обычно сохранено. В продромальном пе-
500
риоде наблюдаются парестезии и> миалгии. Иногда судороги носят эпилептиформ-ный характер. F к
При неврологическом исследовании выявляют «феномен лицевого нерва» Хвос-тека (Chvostek), феномен Труссо (Trousseau), симптом Люста (Lust)
Купирование судорог учитывается при внутривенном введении препаратов кальция.
ПД. Характерна гипокальциемия: уровень кальция сыворотки крови ниже 2 25 ммоль/л. Концентрация фосфора повышена.
БФТ. Глюконат кальция или хлористый кальций внутривенно.
86.2.2. Приступы судорог при энтерогенном нарушении всасывания кальция идентичны тем, что наблюдаются при гипопаратиреозе (см. 86.2 1) На правильный диагноз указывают профузные поносы, выраженное расстройство переваривания жиров (стеаторея при хронических энтеритах, панкреатитах, спру). В кишечнике нарушается всасывание витаминов D, А, К, В12, что приводит к остеомаляции, мегалоцитарной анемии, гипопротромбинемии, глосситу и гемералопии.
ПД. Типична гипокальциемия в сочетании с гипофосфатемией. В копрограмме определяется стеаторея.
БФТ. Препараты кальция в сочетании с витамином D3.
86.2.3. Судороги при заболеваниях почек встречаются при тяжелых поражениях почек с исходом в уремию. Характер судорожного приступа тот же, что и при гипопаратиреозе (см. 86.2.1.). Другие клинические симптомы определяются основным заболеванием почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит) и клиникой почечной недостаточности.
ПД. Кальций сыворотки крови меньше 2,25 ммоль/л. Фосфор, креатинин, азот мочевины, остаточный азот крови повышены. Изменения в анализах мочи определяются основными заболеваниями почек.
БФТ. Препараты кальция в сочетании с витамином D3.
86.3. Судороги, связанные с нарушением кислотно-щелочного состава крови, возникают иногда на фоне гипохлоремического алкалоза.
86.3.1. Хлоропривная тетания характеризуется развитием судорожного тетанического припадка после массивной потери хлора при рвотах, поносах у лиц, предрасположенных к судорогам. Основу патогенеза этих приступов составляет развивающийся алкалоз. Приступ купируется внутривенным введением хлорида натрия.
Другие клинические признаки определяются основным заболеванием (осложненная язвенная болезнь, острый гастроэнтерит, холера, «обессоливающий нефрит» и пр.).
ПД. Сывороточный хлор, натрий и фосфор снижены при нормальном уровне кальция (в норме уровень хлоридов составляет 98-106 мэкв/л, натрия - 137-150, фосфатов -1,7-2,6 мэкв/л).
БФТ. Хлорид натрия внутривенно.
86.3.2. Гипервентиляционная тетания возникает преимущественно у боязливых жен-щии молодого и среднего возраста Для них характерны повышенная возбудимость, психическая лабильность. Приступы протекают по типу гипокальциемических. Развитию припадков предшествуют стрессовые ситуации (нервные перенапряжения, ожидание one ративных вмешательств и пр.).
Диагноз ставится, если тетанический припадок развивается в условиях гипервентиляции. в связи с форсированным выдыханием углекислого газа. Симптом Хвостек.резко положительный. При купировании гипервентиляциитетаническии приступ быстро зати-хает.
ПД. Уровень кальция в крови не изменен. п<ппиииыми чк-чл- и
86.4. Судорожные припадки нередко могут быть связаны с различными эндогенными интоксикациями.
501
86.4.1. Судороги встречаются при отравлениях фтором, солями щавелевой кислоты, адреналином, кофеином, эрготином, морфином, при интоксикациях стрихнином, ДДТ и другими инсектицидами, кокаином, атропином, грибным ядом и т. д Клиника тетанических приступов сходна с той, что наблюдается при гипокальциемии (см 86.2.1.). Диагноз ставится с учетом данных анамнеза и клинических признаков отравления.
ПД. Диагноз подтверждается при определении предполагаемого яда в биологических жидкостях.
86.4.2. Судороги при токсикозе беременности связаны с наступающим при токсикозе отеком мозга. Токсикоз беременности с судорожным синдромом появляется обычно в последние 3 мес беременности. Судороги могут быть тонические и клонические. Наблюдаются помрачение сознания и высокая артериальная гипертония.
Диагноз основывается на наличии токсикоза беременности в сочетании с артериальной гипертонией. Часты анамнестические указания на заболевания почек или гипертонию.
ПД. В моче определяются эритроцитурия, цилиндрурия, альбуминурия. Креатинин крови, азот мочевины повышены. При исследовании глазного дна выявляют отек соска зрительного нерва.
БФТ. Осмотические диуретики: маннитол, глицерол; петлевые диуретики: лазикс. Антигипертензивная терапия - периферические вазодилататоры: нитропруссид натрия; p-блокатор ультракороткого действия эсмолол; ганглиоблокаторы: пентамин, имехин, арфонад.
86.5. Судороги, связанные с артериальной гипертонией, наблюдаются обычно при внезапном резком повышении цифр артериального давления.
86.5.1. Эклампсия при остром гломерулонефрите бывает редким осложнением этого заболевания и проявляется припадками клонических и тонических судорог. Причина эклампсии - отек мозга, возникающий в связи с высокой артериальной гипертонией.
Приступу предшествуют сильная головная боль, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами. Артериальное давление значительно повышено, нарастает протеинурия, урежается пульс. В момент судорог сознание утрачено.
Диагностика основана на сочетании судорожного приступа и артериальной гипертонии. Анамнестически и по лабораторным данным диагностируется острый диффузный гломерулонефрит.
ПД. В анализе мочи выявляются протеинурия разной степени, эритроцитурия, цилиндрурия. На глазном дне обнаруживается отек соска зрительного нерва. Давление спинномозговой жидкости повышено.
БФТ. Осмотические диуретики: маннитол, глицерол; петлевые диуретики: лазикс. Антигипертензивная терапия - периферические вазодилататоры: нитропруссид натрия; p-блокатор ультракороткого действия эсмолол; ганглиоблокаторы: пентамин, имехин, арфонад.
86.5,2. Эпилептиформный вариант гипертонического криза встречается при злокачественной форме гипертонической болезни. Гипертонический криз протекает с потерей сознания и развитием тонических и клонических судорог. Артериальное давление резко повышено. Присоединяющийся отек мозга длится от нескольких часов до 2-3 сут. После окончания приступа больные остаются в бессознательном состоянии или дезориентированы.
Кризы провоцируются избыточным потреблением соли и воды, психоэмоциональными воздействиями или метеорологическими факторами. Диагностика осно-
502
вывается на связи судорожного синдрома со злокачественно протекающей артериальной гипертонией. Г 1 И
ПД. На глазном дне определяются отек соска зрительного нерва, ангиоспастичес-кий ретинит.
БФТ. Реланиум, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, депакин антелепсин ламиктал, ламотриджин. Вазодилататоры: нифедипин, нитропруссид натрия каптоприл; антиадренергические: клофелин, фентоламин, лабетолол; мочегонные- фуросемид.
86.6. Судороги, связанные с инфекционными заболеваниями, наиболее часто встречаются при столбняке, полиомиелите и холере.
86.6.1. При столбняке инкубационным период чаще всего составляет 5-14 сут. В анамнезе имеются указания на инфицированные раны кожи и слизистых.
Одним из первых и характерных признаков болезни является тризм, обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц. Наблюдается сокращение мышц затылка, мимических мышц (возникает «сардоническая улыбка»). Напряжение длинных мышц спины приводит к опистотонусу. Приступообразное нарастание судорожных сокращений ведет к перегибу суставов и скрежетанию зубами. Затем напряжение охватывает мышцы живота и конечностей. Тоническому напряжению подвергаются только крупные мышцы конечностей по направлению сверху вниз. Мышцы стоп и кистей свободны от напряжения.
На фоне постоянного мышечного гипертонуса появляются общие тетанические судороги длительностью от нескольких секунд до минуты и более с частотой от единичных в течение суток до трех-пяти в минуту. Судороги возникают внезапно. Лицо больного синеет, опистотонус становится более выраженным. Судороги сопровождаются резкой тахикардией и потливостью. Длительный приступ приводит к асфиксии в результате тонического напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Сознание больного сохранено.
БФТ. Введение антитоксической противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина; реланиум, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, депакин, антелепсин, ламиктал, ламотриджин. При тяжелой форме - мышечные релаксанты: тубоку-рарин; устранение ацидоза - лактат или гидрокарбонат натрия, трисбуфер. Устранение нарушений водно-солевого и белкового баланса: плазма крови, альбумин, лактосоль, трисоль, натрий хлорид и др. Антипиретики: анальгин, аспирин, парацетамол. Сердечные гликозиды: строфантин, коргликон. Борьба с гипотонией: глюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизон; допаминергические средства: дофамин; симпатомиметики: адреналин, эфедрин.
86.6.2. При пол пом пелите тонические и клонические судороги могут появляться на фоне второй лихорадочной волны (препаралитическая стадия). Характерны также головная боль, адинамия, рвота, боли в спине и конечностях. Лихорадка достигает 39-40 С. Заболевают преимущественно дети до 10 лет.
Диагноз в препаралитической стадии труден. Непаралитическую форму путают с острыми респираторными инфекциями (кратковременная лихорадка, кашель, насморк, дис-1,6 Внезапное появление параличей проксимальных отделов конечностей заставляет за-подозрить полиомиелит.
ПД. Наиболее информативно выделение вируса на культурах тканей, а также использование РСК и реакции преципитации со специфическим антигеном в парных сыворот-КЙХБФТ. Антипиретики: анальгин, аспирин, парацетамол. Реланиум, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, депакин, антелепсин, ламиктал, ламотриджин.
503
86.6.3. При тяжелой форме холеры с резко выраженными признаками эксикоза боль ны\ беспокоят судороги мышц конечностей (икроножных, пальцев рук), мышц живота' Типичен энтеритпческий синдром с обильным водянистым стулом до 10 раз в сутки в виде «рисового отвара». Понос сопровождается рвотой, обезвоживанием, гипотермией
ПД. Для выделения возбудителя болезни проводят бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс. К ускоренным методам диагностики относятся методы иммунофлюоресценции, иммобилизации, микроагглютинации и фазово-контрастного микроскопирования, РИГА.
БФТ Антипиретики- анальгин, аспирин, парацетамол. Реланиум, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, депакин, антелепсин, ламиктал, ламотриджин.
86.7. Иногда судороги могут быть связаны с профессиональными факторами.
86.7.1. Известны судороги стенографисток, доярок, музыкантов. У них возникают спазмы и миалгии мышц кистей рук. Это связано с чрезмерной нагрузкой нате или иные мышечные группы. Возможно, существенную роль играют и факторы психического характера.
Судороги икроножных мышц вследствие длительных статических нагрузок и перенапряжения наблюдаются у продавцов, парикмахеров, наборщиков и др. Часто это сочетается с варикозным расширением вен нижних конечностей.
86.7.2. Судороги, связанные с воздействием высокой температуры, наблюдаются у рабочих, занимающихся чисткой горячих топок, ремонтом горячих печей и т.п В результате воздействия высокой температуры и теплового излучения могут возникать острые заболевания - гипертония и судорожная болезнь, а также явления хронического перегрева. Возникают слабость, сухость во рту, болезненные судороги в мышцах конечностей и туловища. Уже в ранних стадиях судорожной болезни отмечаются симптомы повышенной механической возбудимости нервов и мышц, положительные симптомы Хвостека и Труссо.
В основе развития этого состояния лежит большая потеря воды и солей (преимущественно - хлористого натрия) в результате усиленной потливости и неправильного питьевого режима.
504
87
Тахиаритмии
87. Тахиаритмии
87.1. Наджелудочковые тахиаритмии
87.1.1. Предсердная пароксизмальная тахикардия
87.1.2. Мерцание предсердий
87.1.3. Трепетание предсердий
87.1.4. Атриовентрикулярная узловая пароксизмальная тахикардия
87.2. Желудочковые тахиаритмии
87.2.1. Желудочковая пароксизмальная тахикардия
87.2.2. Трепетание и фибрилляция желудочков
87. Учащение (свыше 100 сокращений в минуту) и неравномерность чередования сердечных импульсов можно назвать тахиаритмией.
87.1. При наджелудочковых тахиаритмиях источником образования патологической импульсации является область предсердий и атриовентрикулярного узла.
БФТ. Восстановление ритма сердца - антиаритмические средства (новокаинамид, амиодарон, пропанолол, дизопирамид), сердечные гликозиды (строфантин), аденозинтрифосфат.
87.1.1. Предсердная пароксизмальная тахикардия может провоцироваться различными факторами. К ним относятся психоэмоциональные воздействия, рефлекторные влияния (при патологии других органов’ желудка, желчного пузыря, заболеваниях межпозвоночных дисков, диафрагмальной грыже и др ), гормональные воздействия (менструации, климакс, тиреотоксикоз и пр), вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков, чрезмерное потребление кофе, чая и пр). Могут играть роль наследственные факторы (синдром преждевременного возбуждения желудочков - синдром WPW), органические заболевания сердца (ишемическая болезнь, пороки, миокардиты, артериальные гипертонии и пр.). В последние годы все большее значение имеют ятрогенные причины (интоксикация некоторыми препаратами, диагностические инвазивные методы исследования сердца, оперативные вмешательства на органах грудной клетки и пр.).
Среди всех пароксизмальных тахикардий предсердная форма является наиболее частой, особенно - у лиц молодого возраста Начало предсердной тахикардии всегда внезапное, в виде сильного сердцебиения (после предварительного ощущения толчка в области сердца). При этом возникают чувство страха, общая слабость, пульсация в голове, головокружение. Часто появляются ощущение тяжести в грудной клетке, тошнота, полиурия Иногда развивается типичный приступ стенокардии
При объективном исследовании определяются тахикардия с частотой 160-220 ударов в минуту, маятникообразный ритм сердца, уменьшение пульсового давления, пульсация шейных вен. Отмечаются бледность кожных покровов, потливость Оканчивается приступ тахикардии так же внезапно, как и начался.
НД. Уточнить диагноз помогает ЭКГ-исследование. На ЭКГ отмечаются значительное укорочение интервалов R-R (частота сердечных сокращении свыше 160 в мину-
505
ту), равенство интервалов R-R, наличие эктопических волн Р (положительных или отрицательных). Комплекс QRS нормальной формы, ширина его не превышает 0,10 с
87.1.2. Мерцание предсердий наблюдается в основном при органических поражениях сердца (пороки сердца, чаще - митральные; кардиосклероз атеросклеротический, постинфарктный; тиреогенная дистрофия миокарда, адгезивные перикардиты; вирусные миокардиты тяжелого течения). Приступ начинается внезапно: появляются сердцебиение и слабость. Больной ощущает хаотическое трепетание, тупые удары в груди. Этому сопутствуют возбуждение, страх, полиурия.
При объективном исследовании определяются неправильность сердечного ритма, различная громкость и хаотичность сердечных тонов, неравномерность пульсовых волн, дефицит пульса. Число сердечных сокращений трудно подсчитывается. Обычно оно превышает 100 ударов в минуту.
НД. На ЭКГ отсутствуют волны Р, иногда определяются волны мерцания (волны f) с частотой 350-600 в минуту (неравномерный излом изоэлектрической линии). Желудочковые комплексы следуют с различными интервалами R-R. Сегмент ST и волны Т деформированы наслаивающимися волнами. Число желудочковых сокращений выше 100 в минуту.
БФТ. 1. Восстановление ритма сердца - антиаритмические средства (новокаина-мид, дизопирамид, амиодарон, пропанолол, соталол, верапамил). Для поддержания ритма - жинидин, амиодарон, верапамил.
2. Урежение ритма сердца при постоянной форме мерцания предсердий и наличии сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин), верапамил или р-блокаторы.
87.1.3. При трепетании предсердий причины нарушения ритма те же, что и при мерцательной аритмии. Приступ ощущается больным как внезапно возникшее сердцебиение. Часты головокружение и обморочные состояния.
Объективно определяется тахикардия (120-180 ударов в минуту, чаще - 150 ударов). После резкого вставания можно заметить скачкообразное учащение сердечной деятельности.
При аускультации сердца определяется изменение громкости I тона (на фоне тахи-систолии). Диагностическое значение имеет осмотр шейных вен: вены пульсируют значительно чаще, чем желудочки (это легко выявляется при одновременной аускультации сердца с помощью фонендоскопа и при осмотре шейных вен).
НД. На ЭКГ обнаруживаются волны трепетания (F), создающие «пилообразный» излом изоэлектрической линии (особенно в отведениях II, III, avF, VI). Изоэлектрические интервалы практически отсутствуют. Частота волн трепетания обычно составляет 220-350 в минуту. Почти всегда наблюдается атриовентрикулярная блокада различной степени (чаще всего - 2:1), так что число желудочковых комплексов в 2 раза и более меньше числа предсердных.
Очень редко (в виде коротких приступов) число желудочковых сокращений достигает 220-300 ударов в минуту (в связи с проведением на желудочки каждого предсердного импульса - проводимость атриовентрикулярного узла 1:1), что сопровождается быстрым развитием сердечной недостаточности и шока.
БФТ. Восстановление ритма сердца - антиратимические средства (новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, пропанолол, соталол, верапамил), сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин). Для поддержания ритма - хинидин, амиодарон, верапамил, сердечные гликозиды.
87.1.4. Атриовентрикулярная узловая пароксизмальная тахикардия встречается гораздо реже предсердной пароксизмальной. Чаще всего она вызывается интокси-
506
-4
нацией гликозидами наперстянки. В остальном этиология и клиническая картина идентичны таковым при предсердной пароксизмальной тахикардии. Диагностируется эта форма аритмии по ЭКГ. н М "У
Возможно возникновение атриовентрикулярныхтахикардий нафоне синдрома WPW
НД. На ЭКГ определяется отрицательная предсердная волна, расположенная перед комплексом QRS или после него. Волна Р может быть не видна при слиянии с комплексом QRS. Желудочковые комплексы QRS не изменены. Частота сердечных сокращений строго постоянна (в интервале 120-200 импульсов в минуту) Проба с АТФ (внутривенное введение 2 мл за 5 с) при реципрокных атриовентрикулярных тахикардиях восстанавливает синусовый ритм в 95% случаев.
БФТ. Восстановление ритма сердца - аденозинтрифосфат.
87.2. При желудочковых тахиаритмиях патологическая импульсация возникает в области желудочков.
87.2.1. Желудочковая пароксизмальная тахикардия чаще всего наблюдается при тяжелых заболеваниях миокарда (острый инфаркт миокарда, диффузный миокардит, кардиомиопатии, пороки сердца и пр.) и при интоксикациях препаратами наперстянки, реже - при факторах, повышающих возбудимость миокарда (психологические перенапряжения, синдром WPW, гипокалиемия, гипоксемия, курение табака и пр.).
Больные испытывают сердцебиение с внезапным началом. Появляются резкая слабость, головокружение, профузный пот, тошнота, рвота. В тяжелых случаях развивается приступ Морганьи- Адамса-Стокса, обнаруживаются симптомы очаговых поражений мозга.
При объективном исследовании определяются учащение сердечной деятельности (чаще 150-200 ударов в минуту), расщепление тонов на верхушке сердца, преходящее усиление I тона, падение артериального давления. В тяжелых случаях появляются признаки аритмического кардиогенного шока.
НД. На ЭКГ наблюдается укорочение интервалов R-R (частота желудочковых сокращений более 150-200 в минуту). Желудочковые комплексы деформированы, уширены (ширина QRS больше 0,10 с). Волны Р не определяются (маскируются комплексами QRS) или определяются с гораздо меньшей частотой и следуют независимо от желудочковых комплексов (атриовентрикулярная диссоциация). Приступу желудочковой тахикардии часто предшествуют желудочковые экстрасистолы (ритмирован-ные, политопные, групповые). Проба с АТФ не изменяет сердечного ритма.
БФТ. Восстановление ритма сердца - антиаритмические средства (лидокаин, три-мекаин, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон). Для поддержания ритма - пропа-фенон, этацизин, амиодарон).
87.2.2. Трепетание и фибрилляция желудочков возникают при остром инфаркте миокарда и при тяжелых органических поражениях сердца. Клинически они прояв ляются внезапной смертью (потеря сознания, отсутствие пульса на крупных артериях, отсутствие дыхания, расширение зрачков).
НД. На ЭКГ появляются очень частые (до 300 импульсов в минуту) ритмичные желудочковые комплексы (трепетание желудочков) или быстрые, неритми шые со кращения желудочков с частотой от 350 до 500 импульсов в минуту (фи рилляция желудочков). Различить комплекс QRS, сегмент ST и зу ец в волнах трепетани желудочков на ЭКГ невозможно. ^пилпи-
Часто нельзя провести резкую грань между трепетанием и Желу-
ков. Нередко наблюдаются переходы трепетания в мерцание желудочков и в желу дочковую асистолию.
507
Тошнота и рвота
88. Тошнота и рвота
88.1. Заболевания органов пищеварения
88.1.1. Заболевания пищевода
88.1.2. Заболевания желудка и кишечника
88.1.3. Заболевания печени и поджелудочной железы
88.1.4. Хирургические заболевания органов брюшной полости (острый хирургический живот)
88.2. Заболевания нервной системы
88.2.1. Состояния, приводящие к повышению внутричерепного давления
88.2.2. Вертебробазилярная недостаточность
88.2.3. Психогенная рвота
88.2.4. Мигрень
88.2.5. Булимия
88.3. Заболевания почек и мочевыводящих путей
88.3.1. Острый пиелонефрит
88.3.2. Почечная колика
88.3.3. Хроническая почечная недостаточность, предуремия, уремия
88.4. Заболевания сердечно-сосудистой системы
88.4.1. Гипертонический криз
88.4.2. Острый инфаркт миокарда
88.4.3. Острое нарушение мезентериального кровообращения
88.4.4. Хроническая сердечная недостаточность
88.5. Заболевания уха, горла и носа
88.5.1. Синдром Меньера
88.5.2. Вестибулярный нейронит
88.5.3. Укачивание
88.5.4. Воспаление среднего уха
88.5.5. Раздражение задней стенки глотки
88.5.6. Повышенная чувствительность глотки
88.5.7. Повышенная чувствительность обонятельного нерва
88.6. Заболевания эндокринной системы
88.6.1. Заболевания поджелудочной железы
88.6.2. Заболевания надпочечников
88.6.3. Тиреотоксический криз
88.6.4. Острый гиперпаратиреоз
88.7. Инфекционные заболевания
88.7.1. Вирусный гепатит А
88.7.2. Скарлатина
88.7.3. Менингит и энцефалит
88.7.4. Коклюш
88.7.5. Малярия
508
88.8. Рвота беременных
88.9. Рвота медикаментозного происхождения
88.10. Отравления
88.10.1. Отравление экзогенными ядами
88.10.2. Пищевые отравления
88.10.3. Укусы змей
88.11. Прочие заболевания
88.11.1. Инфекционный мононуклеоз
88.11.2. Порфирия
88.11.3. Горная болезнь
88.11.4. Острая лучевая болезнь
88.11.5. Электролитные нарушения
88.11.6. Нарушения витаминного баланса
88.12. Диференциальнодиагностическое значение рвоты в зависимости от времени возникновения и характера рвотных масс
88.12.1. Время возникновения рвоты
88.12.2. Характер рвотных масс
88. Рвота - сложный рефлекторный акт непроизвольного выбрасывания желудочного содержимого через пищевод, глотку, полость носа, носовые ходы, осуществляемый при возбуждении рвотного центра.
Тошнота - тягостное ощущение приближающейся рвоты, сопровождающееся дискомфортом в эпигастрии и разнообразными вегетативными проявлениями (чувство «дурноты», слабость, потливость, головокружение, слюноотделение).
Рвоту следует отличать от срыгивания, регургитации и руминации
Срыгивание может предшествовать рвоте и, как правило, не ведет к опорожнению желудка через рот.
Регургитация - возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков.
Руминация - это повторная непроизвольная регургитация недавно съеденной пищи, которая либо выплевывается, либо снова проглатывается.
В физиологическом отношении рвота является защитной реакцией пищеварительной системы на попадание в нее (или образование в ней) токсических или других повреждающих веществ. В клинической практике имеются патологические состояния, при которых тошнота и рвота не связаны с защитным механизмом и доставляют значительные страдания пациентам.
Рвоту следует дифференцировать в зависимости от тех заболеваний, при которых она возникает, а также с учетом остроты этого синдрома, времени возникновения, объема и характера рвотных масс.
88.1. Заболевания органов пищеварения.
88.1.1. Заболевания пищевода. При длительно существующем стенозе, пре-стенотическом расширении пищевода или при наличии большого дивертикула пищевода, которые приводят к скоплению больших количеств пищи, происходит ее выброс как будто взрывом, так называемая пищеводная рвота. Вслед за сильной тошнотой начинается рвота непереваренной пищей без примеси желу-дочного сока.
Основные патологические состояния, приводящие к сужению пищевода.
Стеноз пищевода, вызванный рубцовой деформацией, может ыть следствием ожогов и эзофагита, компрессии опухолями в области шеи или средостения, напри
509
мер при наличии зоба. При этом выраженной пищеводной рвоте предшествуют боли за грудиной, нарушение глотания, срыгивание и тошнота.
Злокачественные опухоли пищевода. Вначале появляются затруднения при проглатывании твердой, а затем и жидкой пищи, болевые ощущения в области пищевода, тошнота, а затем рвота, иногда с примесью крови, осиплость голоса, синдром Горнера, быстрое похудание.
Дивертикулы пищевода могут быть пульсионными (в большинстве случаев глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера, реже - эпибронхиальный и эпидиафраг-мальный), достигая размеров детской головы, и тракционными из-за рубцевания и периэзофагита. Ранними симптомами являются гиперсаливация, поперхивание покашливание. Имеется опасность перфорации и медиастинита.
Эзофагоспазм сопровождается сильными загрудинными болями, которые могут исчезать в процессе еды. Поперхивание, ощущение давления и разного характера боли за грудиной, рвота. В противоположность органическому стенозу твердая пища проглатывается легче, чем жидкая. Форсированным дыханием, проглатыванием жидкости, напряжением брюшного пресса можно преодолеть эзофагоспазм. Чаще наблюдается у лиц с функциональным расстройством нервной системы, реже спазм возникает на фоне основного заболевания (эзофагит, менингит и др.) или интоксикации (алкоголь, никотин), при дефиците витаминов группы В.
Функциональное диффузное расширение пищевода проявляется чувством тошноты и давления за грудиной во время и после еды, нарушением глотания преимущественно жидкой пищи.
Гастроэзофагальный рефлюкс редко бывает причиной рвоты, обычно при этом происходит срыгивание пищи.
ПД. Эзофагоскопия, рентгеноконтрастное исследование пищевода при подозрении на опухолевое заболевание пищевода.
БФТ. Прокинетики (церукал, мотилиум, цисаприд).
88.1.2. Заболевания желудка и кишечника. Как правило, рвоте предшествует тошнота, затем следует рвота с извержением кислого желудочного содержимого.
Острый гастрит возникает при употреблении некачественной пищи, чрезмерном объеме съеденного. Чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка съеденной пищей, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, которая улучшает состояние, метеоризм, сильно обложен язык.
Эрозивный гастрит возникает большей частью после суицидальных попыток, сопровождаемых приемом едких химических веществ. Сильное жжение в области рта и пищевода, затруднение глотания, кровавая рвота, кровавый понос, следы химических ожогов во рту, сильное чувство жажды.
Для хронического гастрита, особенно на почве алкоголизма, характерна утренняя рвота до завтрака, натощак. Сопровождается анорексией, обильной саливацией. Иногда утренняя рвота возникает у больных язвенной болезнью при наличии дуоденита.
Непереваренная пища в рвотных массах может свидетельствовать об ахилии и пилоростенозе.
Рвота желудочным соком высокой кислотности, при которой рвотные массы обжигают ротовую полость, позволяет заподозрить синдром Золлингера - Эллисона. При этом часто беспокоит изжога и так называемые голодные боли.
Гнилостный запах рвотных масс может наблюдаться при распадающейся раковой опухоли желудка.
Хроническая дуоденальная непроходимость проявляется ощущением дискомфорта, тошноты или тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, возникаю
510
щим вскоре после еды. Иногда той же локализации тупые, постоянные боли Тошнота, изжога, отрыжка воздухом или пищей, снижение аппетита, периодически возникает рвота пищеи со значительной примесью желчи, рвота приносит временное облегчение. Может возникать симптоматика так называемой «дуоденальной мигрени» с приступообразными односторонними пульсирующими головными болями вазомоторными расстройствами, головокружением, светобоязнью, обильный рвотой желчью, диареей. Характерны общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, бессонница, иногда субфебрилитет. Синдром хронической дуоденальной недостаточности часто сочетается с другими заболеваниями: хроническими холецисти-том, панкреатитом, язвенной болезнью.
ПД. Фиброгастродуоденоскопия, зондовая и беззондовая релаксационная дуо-денография с двойным контрастированием, измерение внутри полостного давления в двенадцатиперстной кишке, желудке, пищеводе и тощей кишке, интрагастральная и интрадуоденальная pH-метрия, определение концентрации желчных кислот в желудке, бактериологическое исследование дуоденального содержимого.
БФТ. При заболеваниях желудка Н2-гистаминоблокаторы, блокаторы протоновой помпы, прокинетики.
Острый гастроэнтерит проявляется схваткообразными болями в животе, поносом, тошнотой и рвотой. В большинстве случаев заболевание проходит самостоятельно за 1-3 суток. При появлении аналогичных симптомов у людей, употреблявших ту же пищу, следует заподозрить пищевое отравление.
ПД. Необходимо исключить кишечные инфекции, в том числе брюшной тиф.
БФТ. Антибактериальная терапия в зависимости от выявленного возбудителя,
регидратация солевыми растворами.
Острый аппендицит. Клиническая картина зависит от положения аппендикса. У пожилых и детей клиническая картина острого аппендицита часто бывает нетипичной. Боль обычно возникает в области пупка, в самом начале может быть схваткообразной, затем становится постоянной, может усиливаться при ходьбе и кашле. Через 4-6 часов после начала заболевания боль перемещается в правую подвздошную область, ее интенсивность постепенно нарастает. Исчезает аппетит, через несколько часов после появления боли в животе возникают тошнота и рвота.
НД, ПД (см. 12.1.).
Тонкокишечная непроходимость возникает при сдавлении кишки извне спайками или ее ущемлением в воротах грыжевого мешка, в складках и ямках брюшины, при обструкции кишки инородными телами, желчными камнями, опухолью и др. Возникает сильная схваткообразная боль в области пупка и в эпигастрии. Длительность приступа боли около 1-2 мин, периодичность - 3-10 мин (в зависимости от уровня непроходимости). Рвота, дегидратация.
НД см. 12.5.3. м .
Инвагинация, заворот кишки, ущемление грыжи сопровождаются сильной бо
лью, тошнотой и рвотой.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается внезап но возникшей сильной болью в эпигастрии, которая затем распространяется в пра вую подвздошную область и по всему животу. Возможна иррадиация в плечи, оль постоянна, стихает на несколько часов в период мнимого лагополучия. ошнота рвота появляются на поздних стадиях развития перфорации. ппы^пртрнн. ттч
Мегаколлн. Болезнь Гнршепрунга (.рожденный меганолон) мегаколон (при отмене слабительных после их длительного у р ’ ной склеродермии, гипотиреозе) проявляется выраженным вздути
511
ними запорами, потерей аппетита, тошнотой и рвотой. Язык обложен налетом, живот вздут, пальпируются петли толстого кишечника.
НД, ПД. Ректальное исследование, ирригоскопия. Производится биопсия прямой кишки и при наличии болезни Гиршспрунга обнаруживается аганглиоз.
88.1,3. Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы Острый холецистит и обострение хронического холецистита возникают обычно после переедания, употребления жирной пищи, физической нагрузки, нервного напряжения, тряской езды. Появляется постоянная сильная боль в правом подреберье и в эпигастрии, усиливающаяся при глубоком вдохе, больной неподвижен от боли. У большинства больных появляются тошнота и рвота желчью.
Печеночная колика возникает из-за спазма желчных путей, при обтурации их камнем или густой желчью. Чаще колика возникает у тучных, много рожавших и принимающих пероральные контрацептивы женщин. В анамнезе обычно имеются указания на аналогичные приступы боли и механическую желтуху.
Боль возникает внезапно, достигает максимальной интенсивности через 15-20 мин. Провоцируют приступ печеночной колики нарушение пищевого режима, физическая нагрузка, нервно-психический стресс. Боль локализуется в правом подреберье или эпигастрии, иррадиирует в правое плечо или лопатку, иногда уменьшается в положении сидя с наклоном вперед. Во время колики больной возбужден, беспокоен, лежит, согнувшись, или ищет положение, в котором боль не столь сильна. Характерны отрыжка, тошнота, рвота желчью. При пальпации живота определяются болезненность в точке желчного пузыря, незначительное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
НД, ПД. УЗИ органов брюшной полости, холецистография, холеграфия. При биохимическом исследовании сыворотки крови определяется повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы.
Цирроз печени, как исход алкоголизма, хронического активного гепатита (обычно вирусного, особенно вызванного вирусами гепатитов В и С), гемохроматоза, болезни Вильсона и приема некоторых лекарственных средств, например мететрексата, проявляется сонливостью, вялостью, потерей аппетита, тошнотой, иногда рвотой.
ПД, НД см. 23,3.
БФТ. При циррозе печени - гепатопротекторы, витамины. При осложнениях-мочегонные, ₽-блокаторы, лактулоза.
Острый панкреатит чаще всего связан со злоупотреблением алкоголем, нарушением диеты (острая, жирная обильная пища) и с желчно-каменной болезнью.
Появляется сильная боль в эпигастрии, иногда иррадиирующая в спину, опоясывающего характера. Больной встревожен, бледен, жалуется на тошноту, повторно возникает рвота НД - см. 12.4.1..
88.1.4. Хирургические заболевания органов брюшной полости, формирующие состояние, которое называют острый хирургический живот. К симптомам, позволяющим заподозрить острое заболевание органов брюшной полости, относятся: повторная рвота, как правило, без видимой причины, нарастающее вздутие живота, появление или усиление боли в животе, выраженная слабость, апатия, головокружение, бледность, холодный пот, артериальная гипотония, симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, лихорадка, тахикардия.
К заболеваниям, формирующим симптоматику острого живота, относятся: аппендицит, холецистит, панкреатит, сальпингит, прободная язва двенадцатиперстной кишки, прободная язва желудка, каловый перитонит, печеночная колика, тонкокишечная непроходимость, толстокишечная непроходимость, почечная колика, инфаркт кишки, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, разрыв пече-512
НИ и селезенки, разрыв кисты яичника, разрыв аневризмы аорты, заворот сигмовид-нои кишки, перекрут ножки кисты яичника., перекрут яичка
88.2. Заболевания нервной системы.
88.2.1. Состояния, приводящие к повышению внутричерепного давления Причины внутричерепной гипертензии - внутричерепные гематомы, опухоли, абсцесс мозга и др
Субарахноидальное кровоизлияние - последствие травмы и разрыва гемангиомы. Внезапная сильная головная боль, сначала, в основном, в затылке, затем разлитая, болезненность и ригидность затылочных мышц, рвота, потеря сознания, положительный синдром Кернига, очаговая неврологическая симптоматика.
Абсцесс мозга и эпидуральный абсцесс чаще всего являются следствием распространения воспалительного процесса из ушей и придаточных полостей носа, иногда за счет метастазирования из других гнойных очагов. Возникают симптомы компрессии мозга, такие как головная боль, тошнота, рвота, брадикардия. Имеются невро-логические расстройства, повышение температуры, как правило, незначительное.
Энцефалит. Головными болями, тошнотой и иногда рвотой проявляется преимущественно параинфекционный энцефалит (грипп, паротит, сыпной тиф и др.), гораздо реже первичный вирусный энцефалит. Часто наблюдается помрачение сознания, иногда - признаки делирия, эпилептиформные приступы. Неврологические признаки бывают редко и часто имеют обратное развитие.
Опухоли мозга и метастазы в мозг. Характерны большая частота и выраженность неврологических расстройств. Важнейшими симптомами являются головная боль, тошнота и рвота, брадикардия, оглушенность, эпилептиформные судороги и зависящие от локализации неврологические расстройства.
ПД. Офтальмологическое исследование, наличие застойного соска. Исследование спинномозговой жидкости. Давление спинномозговой жидкости повышено. При опухолях в области твердой мозговой оболочки число клеток и белка в СМЖ может быть повышено; при кровотечениях - кровянистая спинно-мозговая жидкость; при абсцессе значительно увеличивается число клеток. Компьютерно-томографическое и ядерно-магнитнорезонансное исследования черепа, Каротидная ангиография. Энцефалография.
БФТ. Для снижения внутричерепного давления применяются осмотические и петлевые диуретики, натрия оксибутират, амино-масляная кислота, глюкокортикоид
ные гормоны.
88.2.2. Вертебробазилярная недостаточность проявляется симптомами нарушения кровоснабжения ствола головного мозга: головокружение, рвота, нарушение дыхания, атаксия, обморочное состояние, амнезия.
Возникает при наличии остеохондроза и других изменении верхней части грудного и шейного отделов позвоночника. Провоцировать признаки вертебробазилярной недостаточности могут резкие движения в шейном и грудном отделах позвоночника, физические нагрузки, неудобная поза и др.
88.2.3. Психогенная рвота возникает при истерическом неврозе и других нарушениях функционального состояния центральной нервной системы. У здоровых лю дей реакция на неприятные пищевые или стрессовые раздражители также нередко сопровождается рвотой. Для психогенной рвоты характерны следующие осо еннос ти: длительный анамнез (рвота беспокоит больных многие годы), нередко рвота име ется и у родственников, возникает вскоре после начала еды или сразу после ее завершения, легко возникает при введении пальца в глотку, может ыть ^^octo иногда подавлена, редко возникает в общественном месте, мало еспокоит не болью
сочетается с анорексией. Психогенная рвота сопровождается, как правило, н
в животе, а головной болью и головокружением.
513
Циклическая рвота характеризуется беспричинными повторными продолжительными приступами тяжелой рвоты с головной болью, болями в животе, лихорадкой Причинами циклической рвоты считаются психогенные факторы, перинатальные и постнатальные повреждения головного мозга.
БФТ, Транквилизаторы, антидепрессанты.
88.2.4. Мигрень. Характерна наследственная предрасположенность, нередко ближайшие родственники болеют бронхиальной астмой и нейродермитом. Возникновение приступа часто провоцируют эмоциональное перенапряжение и физические нагрузки. Приступ возникает остро, часто утром, появляется сильная пульсирующая головная боль в области лба и виска с одной стороны. Боль иррадиирует в глазницу, в затылок. При приступе мигрени одновременно с головной болью появляется тошнота, при усилении головной боли возникает рвота. Приступ сопровождается повышенной раздражительностью, скотомой, парестезией с одной стороны тела и продолжается в среднем 6-8 ч. Купируется приступ самостоятельно, часто после сна.
БФТ. Дигидрированные алкалоиды спорыньи, агонисты серотониновых рецепторов, противорвотные средства, ненаркотические анальгетики.
88.2.5. Булимия - синдром, характеризующийся приступами обжорства, сменяющимися периодами голодания. Раскаяние после приступа заставляет больных вызывать у себя рвоту, принимать слабительное и диуретики.
88.3. Заболевания почек и мочевыводящих путей.
88.3.1. Острый пиелонефрит начинается с недомогания, повышения температуры тела, озноба, учащенного и болезненного мочеиспускания, головных болей и болей в области почек. У некоторых больных возникают тошнота и рвота. Часто одновременно с пиелонефритом наблюдается цистит.
ПДНДсм. 64.5.1.
БФТ. Антибиотики, уросептические средства, анальгетики - антипиретики.
88.3.2. Почечная колика возникает при обструкции мочевых путей камнем или сгустком крови, проявляется схваткообразной или постоянной сильной болью в пояснице с иррадиацией в пах, бедро, наружные половые органы.
Возможна рвота. Больной беспокоен, кожа бледная, холодная, влажная. При пальпации определяется болезненность в области реберно-позвоночного узла на стороне поражения, напряжение мышц спины и передней брюшной стенки. Иногда бывает макро гематурия.
БФТ. Спазмолитики, холинолитики, наркотические (промедол) и ненаркотические (баралгин) анальгетики.
88.3.3. Хроническая почечная недостаточность, предуремия, уремия. На ранних стадиях хронической почечной недостаточности больные жалуются на отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, утомляемость, сонливость. Появляются признаки анемии. С наступлением предуремии и уремии головные боли усиливаются, бледность кожных покровов, помрачение или потеря сознания, дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса, повышение артериального давления, уринозный запах изо рта, рвота.
ПД,НДсм. 9.1.5.; 25.3.2.; 73.9.
БФТ Ингибиторы АПФ, растворы аминокислот, эритропоэтин, энтеросорбенты.
88.4. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
88.4.1. Гипертонический криз помимо головной боли и другой симптоматики может сопровождаться тошнотой и рвотой
ПД.НД См. 29.
БФТ. Мочегонные, нитраты (внутривенно), ниприд, пентамин, клонидин, нифедипин (сублингвально).
514
88.4.2. Острый инфаркт миокарда, его болевые и безболевые формы, может проявляться бледностью, холодным липким потом, тошнотой, рвотой артепиал,. пй -
ПД, НД см.11.1.2.; 81.2.2. И ’ артериальной гипотензиеи.
БФТ. Анальгетики, антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты нитраты В-блокаторы, препараты калия. 1 *«>». нитраты, р
88 4.3 Острое нарушение мезентериального кровообращения при эмболии или тромбозе брыжеечных артерии. Чаще поражается верхняя брыжеечная артерия или ее ветви, что проявляется постепенно нарастающей болью в животе, неукротимой обильной рвотой, болезненностью при пальпации живота, локальным напряжением мышц брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина - Блюмберга в проекции пораженного отрезка кишки, отсутствием кишечных шумов
НД. Рентгенограммы органов брюшной полости, компьютерные томограммы ангиография брыжеечных артерий. ’
88.4.4. Хроническая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с застоем в печени, почках, отеками преимущественно нижних частей тела, у некоторых больных сопровождается тошнотой и рвотой.
БФТ. Ингибиторы АПФ, мочегонные, антагонисты альдостерона, нитраты, р-бло-каторы.
88.5. Заболевания уха, горла и носа.
88.5.1. Синдром Меньера характеризуется приступообразным течением. Приступ возникает внезапно, нарушение равновесия может быть столь выраженным, что больной падает. Длительность приступа от 30 мин до нескольких часов. Для приступа характерно вестибулярное головокружение, шум в ухе, тошнота и рвота, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, прогрессирующая тугоухость. При осмотре во время приступа наблюдается нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного лабиринта.
ПД. При аудиометрии отмечается нейросенсорная тугоухость.
БФТ. Аэрон, никотиновая кислота, папаверин.
88.5.2. Вестибулярный нейронит нередко развивается после острой респираторной вирусной инфекции. Острое начало заболевания, появляются постоянное вестибулярное головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия, чувство страха, иногда шум в ушах. В отличие от синдрома Меньера тугоухости нет. Выявляется спонтанный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха.
88.5.3. Укачивание связано с повышенной чувствительностью рецепторов полукружных каналов внутреннего уха к вертикальному перемещению в пространстве при поездке на кораблях, самолетах, автомобилях, качании на качелях. Появляются головокружение, бледность, тошнота, рвота, слабость, сонливость.
БФТ. Аэрон.
88.5.4. Воспаление среднего уха. Острое начало, появление боли в ухе, высокая температура, тугоухость, синхронные с пульсом стук и шум в ухе, болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, гнойные выделения из слухового прохода, акие осложнения как лабиринтит, менингит, абсцесс мозга, тромбоз венозного синуса сопровождаются головокружением, тошнотой и рвотой, не зависящей от приема пищи.
БФТ. Антибиотики. <
88.5.5. Раздражение задней стенки глотки накопившимся за ночь ронхи секретом может вызвать в утренние часы рвоту, не связанную с ^Р^мом пи
88.5.6. Повышенная чувствительность глотки к кашлевым раздр льнь1ХК0КЛЮШем водить к появлению рвоты во время приступов кашля, как это ываету
БФТ. Противокашлевые средства.
515
88.5.7. Повышенная чувствительность обонятельного нерва может приводить к рвоте под воздействием различных запахов, особенно у больных неврастенией
88.6. Заболевания эндокринной системы.
88.6.1. Заболевания поджелудочной железы. Диабетический кетоацидоз развивается при нарушении режима введения инсулина, например во время острой респираторной вирусной инфекции. Симптомы появляются в течение нескольких дней реже - нескольких часов, развивается полиурия, жажда, сонливость, мышечная слабость, рвота, боли в животе, учащение дыхания, запах ацетона изо рта, кетонурия.
Гастропарез у больных сахарным диабетом, который возникает в связи с периферической нейропатией, сопровождается нарушением эвакуаторной функции желудка и проявляется тошнотой и рвотой, содержащей давно съеденную пищу.
ПД. См. 5.З.1.; 9.1.1.
БФТ. Инсулин, пероральные противодиабетические средства.
88.6.2. Заболевания надпочечников. Болезнь Аддисона. У большинства больных при выраженной клинической картине болезни наблюдаются коликообразные боли в животе, рвота и понос, которые часто предшествуют аддисоническому кризу. Отмечаются адинамия, типичные изменения кожи, боли в икроножных мышцах, скудное вторичное оволосение, похудание, склонность к гипогликемическому шоку.
Гппоадреналовый криз. Если функция надпочечников нормальна, то при инфекционном заболевании, операции или травме секреция кортикостероидов увеличивается. Если этого не происходит, то развивается гипоадреналовый криз, который проявляется тошнотой, рвотой, симптомами острого живота, резким снижением АД, обмороком, слабостью, нарушением сознания, комой.
ПД НДш. 51.3.3. и 54.2.1.
БФТ. Гидрокортизон ацетат, флюдрокортизон.
88.6.3. Тиреотоксический криз. При тиреотоксическом кризе наблюдаются психомоторное возбуждение, повышение температуры тела, учащение пульса, горячая, влажная или сухая гиперемированная кожа, жажда, коликообразные боли в животе, рвота.
ПД, НД см. 12.14.2.
БФТ. Раствор Люголя, мерказолил, ^-блокаторы.
88.6.4. Острый гиперпаратиреоз, иногда возникающий после операций на щитовидной железе, проявляется рвотой, постепенно развивающейся потерей сознания.
88.7. Инфекционные заболевания.
88.7.1. Вирусный гепатит А. В преджелтушном периоде отмечаются: потеря аппетита, тошнота, иногда рвота, слабость, утомляемость, головная боль, субфебрильная температура, иногда понос, тупого характера боль в правом подреберье, у курильщиков изменяется восприятие табачного дыма. В желтушном периоде, который бывает не у всех больных, - потемнение мочи, светлеет кал, гепатомегалия, спленомегалия.
БФТ Гепатопротекторы, витамины.
88.7.2. Скарлатина. Заболевание начинается остро, повышается температура тела, возможны озноб, боль в горле, тошнота, рвота. Сыпь обычно появляется на вторые сутки болезни. Высыпания сначала видны на шее, сыпь красная, мелкоточечная, бледнеет при надавливании, характерна концентрация высыпаний в кожных складках, подмышечных областях, в нижней части живота, в локтевых сгибах, на внутренней поверхности бедер. На фоне красноты выделяется бледный носогубной треугольник, кожа становится шероховатой.
БФТ. Антибиотики, дезинтоксикационные растворы.
88.7.3. Менингит и энцефалит нередко начинаются как острая респираторная вирусная инфекция. Проявляются головной болью, иногда возникает рвота, высо
516
кая температура тела, ригидность затылочных мышц, при тяжелом
падение АД, спутанность сознания. тяжелом течении болезни
БФТ. Антибиотики, дезинтоксикационные растворы
88.7.4. Коклюш. Выделяют три периода коклюша ю.т™
сут„к) характеризуется потерей аппетита. р„„том, копт.юп^Х””™' лем. Период спазматического кашля (около месяца) - nnHCTvn™ZZ’ ™ длинными глубокими вдохами, чаще по ночам, рвота} обычно в ко^пГп КаШеЛЬ С
ля. л„„ф„ц„тоз. Период разрешения (Ш пеХш.) “ZZZ уменьшением частоты и тяжести приступов. <ючененным
БФТ. Антибиотики, противококлюшный глобулин
88.7.5. Малярия - острое заболевание, основной симптом - лихорадка Приступообразное течение наблюдается не всегда. Возможны атипичные проявления - тошнота, рвота, понос, боль в животе, сухой кашель и артралгия.
БФТ Противомалярийные препараты, антипиретики.
88.8. Рвота беременных - одно из частых проявлений раннего токсикоза беременности, появляется после первых пяти недель и прекращается на третьем или четвертом месяце беременности. Различают три степени тяжести рвоты беременных-I - легкая, рвота возникает до 5 раз в сутки; II - средней тяжести, появляются симптомы интоксикации и учащение рвоты до 10 раз в сутки; III - тяжелая, в течение суток многократная рвота, больные не удерживают пищу, быстро снижается масса тела, возникают метаболические нарушения.
Тошнота и рвота обычно бывают утром, но могут появляться и в любое время суток. Чаще рвота наблюдается при первой беременности у молодых женщин, имеющих избыточный вес, а также у женщин, которые до беременности при пользовании оральными контрацептивами чувствовали тошноту. У женщин, страдавших тошнотой и рвотой при первой беременности, эти симптомы часто повторяются и при последующих беременностях.
88.9. Лекарственные препараты, применение которых у некоторых больных вызывает рвоту. Средства для внутривенной анестезии: этомидат, кетамин, тиопентал, пропофол; ингаляционные анестетики (в первую очередь закись азота); опиоидные аналгетики; цитостатические препараты; сердечные гликозиды; эуфиллин; нитраты для купирования артериальной гипертензии; агонисты дофамина; нестероидные противовоспалительные средства; сульфаниламиды; препараты железа; рентгеноконтрастные средства; глистогонные средства; хинин; барбитураты и др.
88.10. Отравления.
88.10.1. Отравление экзогенными ядами. Тошноту и рвоту вызывают отравления самыми разнообразными веществами. Это кислоты, щелочн, фосфор, окись углерода, метиловый спирт, этиловый спирт, бензин, щавелевая кислота, никотин, анилин, нитробензол, четыреххлористый углерод, мышьяк, ртуть и многие другие вещества.
Для рвоты, вызванной экзогенными ядами, характерна предшествующая тошно та, повторность рвотных актов (иногда неукротимая рвота), жидкие и вначале о иль ные рвотные массы, сочетание рвоты с другими признаками интоксикации, о езво живанием, развитием ацидоза, иногда лихорадкой, нарушением сознания.
НД. Необходимо токсикологическое исследование рвотных масс и то о
тыхпродуктов, например грибов (мУХ0М0р);^ пищевых продук- -
517
!
1
88.10.3- Укусы змей. Змеи наиболее агрессивны во время брачного периода и линьки, нападают обычно с целью обороны, в 70% случаев змеи кусают человека в ногу. Интоксикация после укуса змеи развивается не всегда. Ранние признаки интоксикации: тошнота и рвота, боль в животе и паху, потливость, сильная головная боль, нарушение зрения.
88.11. Прочие заболевания и состояния, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.
88.11.1. Инфекционный мононуклеоз. Болеют подростки и взрослые чаще всего в возрасте до 25 лет. Вирус Эпштейна - Барр выделяется со слюной в течение всего времени заболевания и нескольких месяцев после него. Основные проявления болезни: постепенное (в течение 1-6 недель) нарастание слабости, лихорадка, головная боль, потеря аппетита, заложенность носа, гнусавость, боль в горле, тошнота, реже рвота, дисфункция желудочно-кишечного тракта, фарингит, увеличение лимфатических узлов, особенно шейных, пятнисто-папулезная сыпь, спленомегалия, желтуха и гепатомегалия.
ПД. Лимфоцитоз, атипичные мононуклеары в мазке крови, положительная реакция Пауля - Буннеля, тест Ловрика.
88.11.2. Порфирия проявляется сильными болями в животе, которые продолжаются несколько дней, запорами, повторно возникающей рвотой. Признаки острой хирургической патологии органов брюшной полости отсутствуют. Лихорадка, тахикардия, боли в конечностях, гиперестезии и парестезии.
ПД. Моча быстро темнеет. Этот процесс можно ускорить добавлением в мочу нескольких капель уксусной кислоты или нагреванием.
88.11.3. Горная болезнь может возникнуть при подъеме на высоту 2500 м над уровнем моря. Горная болезнь развивается в первые 8-24 ч подъема. Появляются головная боль в области лба, усиливающаяся утром и в положении лежа, недомогание, слабость, потеря аппетита, тошнота, иногда рвота, бессонница. В тяжелых случаях появляются одышка, сухой кашель, рвота, головокружение, отеки.
88.11.4. Острая лучевая болезнь. Тяжесть течения и клинические проявления лучевой болезни зависят от полученной больным дозы излучения. Проявления лучевой болезни бывают разными - от легкой тошноты до почти мгновенной смерти. При острой лучевой болезни более всего поражаются центральная нервная система, костный мозг, желудочно-кишечный тракт и кожа. Для поражения желудочно-кишечного тракта характерны тошнота, рвота и понос.
88.11.5. Электролитные нарушения. Гипонатриемия, независимо от того, сопровождается ли она ацидозом, приводит к появлению рвоты (см. 34.).
Гипернатриемия после инфузий чрезмерных количеств соли, при гиперальдостеронизме, длительной жажде, сопровождается рвотой, мышечными спазмами, психическими расстройствами и повышением артериального давления.
Идиопатическая гиперкальциемия сопровождается умственной отсталостью, мышечной слабостью, потерей аппетита, рвотой (см. 26.).
БФТ. Гипонатриемия - введение растворов натрия хлорида.
Гипернатриемия - мочегонные средства.
Гиперкальциемия - петлевые диуретики, натриевая соль этилендиаминтетрауксус ной кислоты.
88.11.6. Нарушения витаминного баланса. Гипервитаминоз А может возникнуть после длительного приема больших количеств витамина А. Проявляется рвотой, кожными и костными изменениями, увеличением печени и селезенки.
Гипервитаминоз D при гиперкальциемии проявляется повторно возникающей рвотой.
88.12. Дифференциально-диагностическое значение рвоты в зависимости от времени возникновения и характера рвотных масс.
518
88.12.1. Время возникновения рвоты. Утренняя пш.™
терна для хронического гастрита, особенно на почве Алкоголизма Т? ИаТ0И®к' хаРак’ при обострении язвенной болезни, дуоденитах, сопровождается об '“°^а "аблюдается
Ранняя рвота наступает вскоре после еды, “UHe«-
желуди, невротические состояния, наблюдается при рт желу” Петр™ л™ вертикулах пищевода. г ’ ипритах, ди-
Поздняя рвота встречается при пилородуоденальных язвах, дуоденитах гастои тах с повышенной желудочной секрецией. У дезизах, гастри-
Ночная рвота встречается иногда у больных язвенной болезнью, при пищевых отравлениях, при заболеваниях желчных и мочевых путей
Остро возникшая рвота чаще всего обусловлена острой пищевой токсикоинфек-цией, интоксикацией лекарственными препаратами, раздражением вестибуляоного аппарата при морской и воздушной болезнях.
88.12.2. Характер рвотных масс.
Кровавая рвота. Рвота^кровью из варикозно расширенных вен пищевода связана С портальной гипертензий при предпеченочном портальном блоке (тромбоз ствола воротной вены, тромбоз селезеночных вен), при внутрипеченочном блоке (цирроз печени) и постпеченочном блоке. Рвота кровью при злокачественных опухолях пищевода).
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается рвотой кровью у части больных, может быть примесь крови к рвотным массам. Острое язвенное кровотечение может развиться на фоне хорошего самочувствия. Наблюдается дегтеобразный стул. Может быть симптоматика шока.
Рак желудка. Рвота кровью бывает в далеко зашедших случаях.
Геморрагический гастрит. Жалобы часто такие же, как при язвенной болезни. Необходимо исключить язву и рак желудка.
Коррозивный гастрит. Как правило, появляется кровавая рвота, развивается после приема едких химических веществ, чаще всего при суицидальных попытках. Характерны сильное жжение во рту и пищеводе, нарушение глотания, спазматические боли в эпигастрии, сильная жажда, следы ожогов во рту, часто понос с кровью.
НД. Исследование рвотных масс для выявления химического агента.
Полипы и дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. Рвота кровью бывает редко. Жалобы напоминают гастритические и язвенные.
Кровавая рвота бывает при геморрагических диатезах.
Рвота давно съеденной пищей (более чем за 7 час до рвоты) свидетельствует о нарушении прохождения пищевой массы через желудок, что происходит при стенозе привратника, постбульбарном стенозе. Механическое препятствие в выходном отделе желудка может быть связано с опухолью, рубцом при язве пилорического отдела желудка, с болезнью Крона. Рвота давно съеденной пищей может ыть связа на с функциональными нарушениями, как это бывает при атонии желудка у ных сахарным диабетом, парезе желудка при желчно-каменной олезни, при р мерной применении холинолитических препаратов. м
Рвота желчью наблюдается при осложнениях после опера^“Д,”а^ ч же_ ром приводящей петли, рефлюкс-гастрит, пептическая язва анастомгоза), при суж нии двенадцатиперстной кишки, при печеночной^"е.^ кишечной Непроходи-
Рвота каловыми массами (фекулентная р > ^нально.ТОНКОКИШечном сви-мости. Каловая рвота может возникнуть при гастр
Ще, свище между двенадцатиперстной и толстой кишками.
519
89
Тремор и непроизвольные движения
89. Тремор и непроизвольные движения
89.1. Эндокринные заболевания
89.1.1. Тиреотоксикоз
89.1.2. Гипогликемия
89.1.3. Феохромоцитома
89.2. Поражения нервной системы
89.2.1. Эссенциальный тремор
89.2.2. Физиологический тремор
89.2.3. Паркинсонизм
89.2.4. Болезнь Паркинсона
89.2.5. Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона - Коновалова)
89. Тремор - комбинированные движения, вызванные сокращениями реципрок-но иннервируемых мышц-антагонистов. Тремор считается патологическим в тех случаях, когда он нарушает определенные функции организма.
89.1. Эндокринные заболевания.
89.1.1. Тиреотоксикоз (см. 96.1.1.). Тиреотоксический синдром (тиреотоксикоз) - полиэтиологический клинико-биохимический синдром, возникающий при избытке тиреоидных гормонов.
При этом отмечается мелкое дрожание вытянутых и раздвинутых пальцев рук, закрытых век, языка, а в некоторых случаях и более крупное дрожание всей конечности.
Тремор может достигать настолько большой интенсивности, что мешает письму и тонкой ручной работе. Почерк становится неровным и неразборчивым.
Типичны потливость, сердцебиение, эмоциональная лабильность, чувство жара, похудание (при хорошем аппетите), нередко поносы до 5 раз в сутки (без слизи и крови), одышка, мышечная слабость. При исследовании больного - горячие влажные ладони, тахикардия, громкие тоны сердца, приступы мерцательной аритмии, пучеглазие, увеличение щитовидной железы (при пальпации железа пульсирует, а при аускультации определяется сосудистый шум).
ПД. Повышение уровня свободного и общего тироксина (Т4), повышение уровня трийодтиронина (Т3), снижение ТТГ.
БФТ. Антитиреоидные средства.
89.1.2. Гипогликемии. Такие состояния наблюдаются при поражении островковых клеток поджелудочной железы (аденома или карцинома поджелудочной железы с повышенной продукцией инсулина - гиперинсулинизм), при неправильном использовании инсулина при сахарном диабете, при передозировке лекарственных средств с гипогликемическим действием, поражении диэнцефало-гипофизарной системы, при деструктивных изменениях в надпочечниках с явлениями надпочечниковой недостаточности, болезнях печени, разрушении передней доли гипофиза.
520
Периодически наступают кризы, при которых в
ся чувство голода, слабость, повышенное потоотделение СРП С5Четании °™ечает-жение, головная боль, онемение туб и конечностей. При этомТшникаертГ°ЛОВОКРУ’ конечностей, диплопия, сонливость или психические нарушении дРожание сознания. Возникают эти явления обычно по утрам (гиперинсулинизмГилиГнем через несколько часов после еды (гиперинсулинизм при демпищ-синдроме)
Иногда доминируют психические нарушения с судорогами, иногда наблюдается потеря сознания.
ПД. Содержание глюкозы крови падает ниже 3 ммоль/л. Отмечается хороший эффект после внутривенного введения глюкозы (40% - 20 мл)
БФТ. Препараты глюкозы.
89.1.3. Феохромоцитома (см. 29.4.1.). Тремор при феохромоцитоме чаще наблюдается при пароксизмальной форме (адреналовые кризы). В клинической симптоматике доминирует внезапное резкое повышение артериального давления, нередко более 250/160 мм рт.ст. Приступ сопровождается ощущением давления или болью (ударом) в животе, груди, чувством тревоги и страха смерти. Появляются сильная головная боль, профузный пот, сердцебиение. Могут быть тошнота или рвота Кожа бледная, влажная, холодная, наблюдается тремор пальцев рук, век, тахикардия. Тоны сердца очень громкие.
ПД. Исследования крови на катехоламины в период криза или в суточной моче (на фоне высокого АД). Выявляется значительное увеличение уровня адреналина и норадреналина. Используются методы «визуализации» органа (рентгенотомография с применением «пневморена», сканирование надпочечников, КТГ).
БФТ. а-адреноблокаторы (фентоламин, празозин).
89.2. Поражение нервной системы.
89.2.1. Эссенциальный тремор. Наследственное дрожание относится к наиболее распространенным заболеваниям нервной системы (колебания от 4 до 55 случаев на 1000 населения в возрасте старше 40 лет)*. Основные проявления болезни - дрожание.
Редкость диагностики эссенциального тремора объясняется недостаточной осведомленностью врачей об этой форме заболевания.
Клинически заболевание проявляется тремором с частотой 7-11 Гц, который возникает при удержании позы (постуральный тремор), причем при движениях тремор не усиливается. В покое тремор отсутствует. Дрожание чаще локализуется в пальцах и кистях рук и носит характер сгибания-разгибания, а также в мышцах шеи, при этом голова совершает качательные движения вперед-назад или влево-вправо. Изолированное дрожание рук и (или) головы в течение длительного времени может ыть единственным проявлением заболевания. С течением времени дрожание часто рас пространяется проксимально и может вовлекать другие части верхних конечностей, туловище, мышцы лица, голосовые связки, нижнюю челюсть, язык и реже нижние конечности. Эссенциальный тремор усиливается при попытке его контроля, при стрессе, эмоциональном и физическом напРя5^еН^кП часТотпе-симпатомиметиков и различных стимулирующих веществ (кофе, мор более выражен по утрам, исчезает во сне. я п™-
От других видов дрожания эссенциальный тремор отличается р тпемооа). голь (уменьшение тремора), при отвлечении внимания (уменьш
Справочник по невролопти» под ред. акад. Е.В. Шмидта и член-кор. Н.В. Верещагина. -М„ 1989, с. 426.
521
Возможны сочетания этого синдрома с писчим спазмом, кривошеей и др. Течение болезни, как правило, медленно прогрессирует. Если заболевание появляется в молодом возрасте, дрожание в большинстве случаев начинается в руках. Многие больные вынуждены менять профессию.
ПД. Динамическое наблюдение невролога.
89.2.2. Физиологический тремор. У многих лиц в норме наблюдается низкоамплитудный, высокочастотный тремор, который легко обнаружить, положив лист бумаги на вытянутую ладонь больного. Частота его колеблется от 6 до 12 Гц. У детей и пожилых людей этот тремор более медленный. Амплитуда физиологического тремора в значительной степени зависит от состояния периферических fTадренорецепторов. Многие случаи усиленного физиологического тремора хорошо излечиваются при назначении анаприлина, что может быть использовано в дифференциальной диагностике тремора. Локальные моторные нарушения усиливаются при неврозах (тики, писчий спазм). Физиологический тремор может резко усиливаться при стрессах, приеме лекарственных средств (адреналина, изадрина, кофеина, теофиллина, леводопа, амфетаминов, лития, трициклических антидепрессантов, фенотиазинов, бутирофенонов, тиреоидных гормонов, гипогликемических препаратов, адренокортикостероидов), при интоксикациях (ртуть, свинец, мышьяк, висмут, угарный газ, марганец, метилбромид, глутамат натрия), и после употребления алкоголя (синдром похмелья).
ПД. При электромиографии обнаруживается слабосинхронизированная активность, которая при усилении сокращений мышц или при других провоцирующих факторах превращается в ритмические вспышки разрядов, отражающих повышенную синхронизацию моторных нейронов.
89.2.3. Паркинсонизм. Этим термином обозначают прогрессирующий акинети-ко-ригидный синдром, который сопровождается характерным дрожанием. Причины этого синдрома разные. Это может быть энцефалит, длительное лечение нейролептиками, церебральный атеросклероз, опухоли мозга, черепно-мозговая травма, интоксикация марганцем, отравление окисью углерода.
Клиническая симптоматика состоит из триады признаков - акинез, ригидность, тремор. Дрожание (статическое и постуральное) очень характерно и стереотипично, распространяется преимущественно на дистальные отделы конечностей, часто напоминает определенные произвольные действия - скатывание пилюль, счет монет и т.д.
В лучезапястных суставах дрожание носит характер сгибания - разгибания, пронации, супинации.
По мере прогрессирования заболевания дрожание распространяется на другие отделы конечностей, голову, нижнюю челюсть, губы, язык, мягкое небо, голосовые связки. Дрожание ритмично с частотой 4-6 движений в секунду, амплитуда - от мелкого до крупно-размашистого. Дрожание преимущественно наблюдается в покое, больше выражено в руках, чем в ногах. При активных движениях оно уменьшается или исчезает. Акинетико-ригидный синдром проявляется повышением тонуса в туловище и конечностях («симптом зубчатого колеса») и акинезией - бедностью и замедленностью движения (брадикинезия), отсутствием выразительных и нормальных содружественных движений. Изменяется поза и походка больных - они ходят мелкими неравномерными шагами, с трудом отрывая ноги от пола.
Поза больного меняется: туловище наклонено вперед, руки полусогнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу. Резко затруднены повороты и другие изменения позы.
ПД. Консультация невролога.
БФТ. Антипаркинсонические средства.
522
89.2.4. Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич, идиопатический паркинсонизм). Хроническое прогрессирующее заболевание, развивающееся обычно в возрасте от 45 до 70 лет. Основное проявление болезни - дрожание, акинезия, ригидность
Клинические признаки заболевания - см. 40.3.4.
ЦД. Консультация невролога.
БФТ. Антипаркинсонические средства.
89.2.5. Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона - Коновалова (Wilson) (см. 23.10.15.).
Неврологическая симптоматика (ригидноаритмогиперкинетическая форма и дрожательная форма) сочетается с симптомами поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, асцит, лихорадка с геморрагическим синдромом, желудочно-кишечные расстройства, симптомы крупноузлового и мелкоузлового цирроза печени).
Основное значение в патогенезе заболевания придается наследственному нарушению обмена меди (избыточное количество меди откладывается в печени, мозге, почках, роговице).
Дрожательная неврологическая форма проявляется распространенным тремором - дрожание в конечностях, которые усиливаются до общего трясения при выполнении произвольных движения («взмахи крыльев птиц»). Дрожание может захватывать мышцы лица, челюсти и даже глазных яблок, поражаются мышцы, участвующие в речевом акте. Речь становится скандированной и дрожащей. Иногда наблюдается дрожание мягкого нёба, надгортанника, голосовых связок и дыхательной мускулатуры, включая диафрагму. Дрожание обычно сочетается с мозжечковыми симптомами.
В покое оно, как правило, отсутствует. Печеночный тремор часто проявляется симптомом хлопка (кисти совершают дрожание по типу «хлопающего тремора»).
Ригидно-аритмогиперкинетический синдром (ранняя форма болезни Вильсона) характеризуется развитием общей ригидности и наличием неритмичных гиперки-незов атетоидного или торсионно-спастического характера. Роговичные кольца Кайзера-Флейшера (зеленовато-бурого цвета).
ПД. Снижение целуроплазмина в крови. В норме содержание целуроплазмина составляет 240-450 мг/л, при гепатоцеребральной дистрофии снижается до 0-200 мг/л. Гиперкупрурия (выше 1,6 мкмоль/сут. при норме 0,14-1 06 мкмоль/сут.), ги-покупремия (ниже 14 мкмоль/л при норме 14,22-22,6 мкмоль/л) и гипераминоацидурия (выше 7,1-14,3 ммоль/сут при норме до 7,1 ммоль/сут).
БФТ. Пеницилламин.
523
Тромбофилия
М (Тромбозы рецидивирующие)
90. Тромбофилия (тромбозы рецидивирующие)
90.1. Наследственные формы венозных и артериальных тромбозов
90.1.1. Дефицит антитромбина Ш
90.1.2. Дефицит протеина С
90.1.3. Дефицит протеина S
90.1.4. Резистентность фактора V к активированному протеину С
90.1.5. Гипергомоцистеинемия
90.2. Приобретенные формы артериальных и венозных тромбозов
90.2.1. Антифосфолипидный синдром
90.2.2. Пожилой и старческий возраст
90.2.3. Атеросклероз
90.2.4. Ишемическая болезнь сердца
90.2.5. Мерцательная аритмия
90.2.6. Дислипопротеинемия
90.2.7. Сахарный диабет
90.2.8. Хроническая почечная недостаточность
90.2.9. Беременность и роды
90.2.10. Оральные контрацептивы
90.2.11. Хирургические методы лечения
90.2.12. Онкологические заболевания
90.2.13. Венозный тромбоэмболизм
90.2.14. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
90. Тромбофилия (тромбозы рецидивирующие). Нарушения функции системы гемостаза, ведущие к повышению тромбогенного потенциала крови, наклонности организма к тромбогенезу названы «тромбофилией». Тромбозом (от греческого thrombosis - закупорка сосудов) называют прижизненное выпадение из крови плотных масс (тромбов), фиксирующихся на внутренней поверхности сосуда или сердца и нарушающих ток крови в них.
Клиническая картина тромбозов определяется тем, какой сосуд, на каком протяжении и как быстро оказывается обтурированным. Доминирует симптоматика, связанная с нарушением кровообращения. Тромбозы могут развиваться в венозных и артериальных сосудах. Тромбозы возникают при большом числе хирургических и терапевтических заболеваний, в том числе при инфаркте миокарда, инсульте, инфекционных заболеваниях, онкологических болезнях, а также беременности и родах.
90.1. Наследственные формы венозных и артериальных тромбозов. Дефицит ингибиторов свертывания крови у больных, страдающих венозными тромбозами, выявляется значительно чаще, чем у здоровых людей. Суммарная врожденная недо-
524
статочность антитромбина III, протеина С и протеина S выявляется у 8-10% боль НЫХ. Эти данные указывают на большой вклад наследственного фактора рис! в частоту возникновения венозных тромбозов и р
90.1.1. Дефицит антитромбина III. Наследственный дефицит антитромбинаШпро-текает в виде молекулярной гетерогенности, определяющей два типа дефицита I тип -снижение синтеза и, следовательно, концентрации в крови биологически активного ингибитора (количественный дефицит). II тип - биологическая активность антитромбина III снижена, а концентрация его нормальная (функциональный дефект), наследование дефицита антитромбина III осуществляется аутосомно-доминантным путем.
При дефиците антитромбина III первые тромботические эпизоды обычно наблюдаются в возрасте 20-40 лет, однако могут возникать и в более молодом возрасте. При этом у носителей этого дефекта тромбозы возникают спонтанно, а у 50% после операций, травм, родов. Наиболее частая локализация тромбов - вены ног, таза и брыжеечные. Артериальные тромбозы возникают реже.
90.1.2. Дефицит протеина С наследуется аутосомно-доминантным путем. Выявлено два типа дефицита протеина С. I тип связан с количественным дефектом, когда имеет место снижение его концентрации в крови и, соответственно, снижение антикоагулянтной активности. II тип обусловлен функциональным дефектом молекулы протеина С при нормальной концентрации его в крови, проявляющимся уменьшением антикоагулянтной активности. Преимущественно выявляется I тип дефицита. В семьях, члены которых имеют генетический дефицит протеина С, риск возникновения тромбоза в возрасте 30-40 лет составляет около 50%, что указывает на то, что дефицит протеина С является серьезным фактором риска возникновения тромбоза.
Гетерозиготный тип дефицита протеина С - фактор риска, на фоне которого другие факторы риска (операции, беременность, оральные контрацептивы) могут легче индуцировать тромбогенез. При гомозиготном (I) типе дефицита протеина С серьезное тромбоэмболическое осложнение может возникнуть у новорожденных. Это осложнение известно как пурпура молниеносная, которая ассоциируется с тромбозом сосудов микроциркуляции, некрозом тканей и, если не лечить больного концентратами протеина С, заканчивается летальным исходом. Наиболее частой локализацией тромбов при дефиците протеина С являются вены ног. Первые тромботические эпизоды, нередко без видимых причин, возникают в возрасте 20-40 лет.
90.1.3. Дефицит протеина S. Дефицит протеина S также наследуется аутосомнодоминантным путем и встречается у больных с тромбозами с такой же частотой, как п протеина С. Различают три типа дефицита протеина S: I тип - концентрация в крови общего и свободного протеина S снижена; II - имеется функциональный дефект молекулы протеина S; III тип - концентрация в крови свободного протеина S уменьшена, а общего - нормальная. Только свободная форма протеина S о ладает антикоагулянтными свойствами.
Чаще всего встречается I тип дефицита протеина S. Примерно у о членов се мей с этим типом дефицита протеина S первые эпизоды венозного тром оза и реци дивирующий тромбоз возникают до 50 лет. Дефицит протеина может предраспо лагать к возникновению артериального тромбоза. а/
90.1.4. Резистентность фактора V к активированному протеину'(Ф^т Р Leiden) Известно что протеин С является важным ингибитором свертывающей п'- известно, что npuienn „пЖяктооы Va и Villa свертывания крови, системы крови, который ,,нактавИ^Х”ФкТови Однако при резистентности фак-что проявляется замедлением свеР™ва™« к₽° „ не вызывает замедления сверты-тора V к активированному протеину С последи
ваемости крови.
525
Венозные тромбозы возникают чаще в возрасте 20 лет и старше. У женщин, носителей фактора V Лейден (Leiden), риск возникновения повторных выкидышей повышен.
Врожденная резистентность фактора V к активированному протеину С в 10 раз превышает частоту возникновения генетического дефицита антитромбина III, протеина С и протеина S вместе взятых. Поэтому возможна комбинация двух дефектов - фактора V Лейден и дефицита одного из антикоагулянтов, которая создает особенно высокий риск возникновения тромбоза.
90.1.5. Гипергомоцистеинемия. Гомоцистеины - промежуточный продукт метаболизма метионина. Гипергомоцистеинемия является одним из факторов риска возникновения атеросклероза, артериального и венозного тромбоза. В норме концентрация гомоцистеина в плазме находится в пределах 5-15 мк/моль/л. При врожденных и приобретенных формах нарушения трансформации гомоцистеина его концентрация в крови увеличивается: при значительной гипергомоцистеинемии более 100 мг/моль/л, умеренной - от 30 до 100 мк/моль/л, незначительной - от 15 до 30 мк/ моль/л.
Большинство случаев значительной гипергомоцистеинемии (90-95%) обусловлено генетическим дефектом: гомозиготным дефицитом цистатионин-р-синтетазы, который в общей популяции населения выявляется с частотой 1:200000 - 1:335000. Незначительная и умеренная гипергомоцистеинемия у здоровых людей с генетическими дефектами, обусловливающими врожденное нарушение метаболизма метионина, встречается относительно редко.
Приобретенная форма гипергомоцистеинемии может быть обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, витамина В12 и витамина В6, которые являются кофакторами метаболизма гомоцистеина и хронической почечной недостаточности.
Гипергомоцистеинемия является значительным фактором риска возникновения тромбоза и встречается значительно чаще, чем риск возникновения тромбоза, обусловленный генетическим дефицитом антитромбина III, протеина С, протеина S.
НД, ПД. Для идентификации нарушений функции гемостаза, ведущих к повышенному риску возникновения тромбозов и венозного тромбоэмболизма, рекомендуются следующие тесты: полный анализ крови, включая тромбоциты, а также определение антитромбина III, протеина С, протеина S, резистентности фактора V к активированному протеину С, уровня гомоцистеина в плазме крови, фибриногена и тромбинового времени.
90.2. Приобретенные формы венозных и артериальных тромбозов.
90.2.1. Антифосфолипидный синдром. Симптомокомплекс, проявляющийся рецидивирующими тромбозами (артериальными или венозными), синдромом потери плода (более двух случаев потери плода) и, часто, умеренной тромбоцитопенией (до 100000 в 1 мкл) при наличии в крови антифосфолипидных антител, получил название антифосфолипидный синдром.
Первоначально антифосфолипидный синдром описан при системной красной волчанке, позже - при других аутоиммунных, неопластических, реже - инфекционных заболеваниях. В подобных случаях антифосфолипидный синдром рассматривался как вторичный. При отсутствии признаков ведущих заболеваний ставился диагноз первичного антифосфолипидного синдрома, существование которого как самостоятельной нозологической единицы продолжает оспариваться.
Антифосфолипидные антитела (волчаночные антикоагулянты, антикардиоли-пинные антитела) представлены иммуноглобулинами IgG, IgM, IgA. Иммуноглобулины антифосфолипидных антител могут образовываться и у здоровых людей, при-
526
чем наличие антикардиолипиновых антител выявляется у них в 5% случаев а на волчаночный антикоагулянт - в 3,6%. У 7 сл" аев' а на
случ^Кха3аН0’ ЧТ° РИСК РеЦИДИВИр0ВаНИЯ тромбозов особенно высок в следующих ’ У б°ЛТ* В°3раСТа С п°ст°янно высоким уровнем антикардиолипи-
новых антител (аКЛ) [02-гликопротеин I (02 - ГП1) - зависимой популяции антител], волчаночного антикоагулянта (ВА) или антител к 0 -ГШ;
- при одномоментном обнаружении аКЛ и ВА; 2
- при наличии рецидивирующих тромбозов и/или акушерской патологии в анамнезе-- при наличии других факторов риска тромботических нарушений- артериальной гипертонии, гиперлипидемии, курении, приеме оральных контрацептивов, активности патологического процесса (при СКВ), при наличии сопутствующих мута-ций факторов свертывания крови;
- при быстрой отмене непрямых антикоагулянтов;
- при сочетании высоких титров антифосфолипидных антител с другими нарушениями свертывания, в первую очередь мутацией фактора V свертывания крови, а возможно, и дефицитом других коагуляционных белков (антитромбин III, протеин С или протеин S), гипергомоцистеинемии.
В 1999 году в японском городе Сенноро были утверждены диагностические критерии антифосфолипидного синдрома.
Клинические критерии:
1. Сосудистый тромбоз.
Один клинический эпизод (или более) артериального, венозного тромбоза или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе.
Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения, допплеровским или исследованием морфологическим, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без наличия значительного воспаления сосудистой стенки.
2. Патология беременности:
- один случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 нед. гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода) или более, или
* один случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 нед. гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности или более, или
- три последовательных случая спонтанных абортов до 10 нед. гестации (исключение - анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения) или более.
Лабораторные критерии.
ПД. 1. аКЛ IgG и/или IgM - изотип в крови, представленные в средних или высоких уровнях, в двух случаях или более исследования с промежутком не менее 6 нед., определяемые стандартным иммуноферментным методом для р2- зависимых аКЛ.
2. В А в плазме в двух случаях или более, исследования с промежутком не менее нед., определяемым согласно руководству Международного о щества тром озов и гемостаза следующими этапами: , в „v
а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипидзавис
гических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, тек стариновое время;
527
6) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой;
в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов;
г) исключение других коагулопатий, например ингибитора VIII фактора или гепарина.
Катастрофический антифосфолипидный синдром.
У некоторых больных может развиться острый или катастрофический антифос-фолппидный синдром, который характеризуется сосудистыми окклюзиями многих органов за короткий промежуток времени - от нескольких часов до 7 дней, приводя к полиорганной недостаточности и частым летальным исходам. Катастрофический антифосфолипидный синдром развивается чаще всего внезапно у больных, находящихся на диспансерном наблюдении, и нередко запускающими факторами развития этого осложнения были инфекции, в основном, органов дыхания, а также некоторые лекарственные препараты: лактоприл, тиазиды, контрастные препараты.
Претромботические состояния системы гемостаза при различных заболеваниях. Для приобретенных форм претромботического состояния системы гемостаза характерны нарушения в различных звеньях этой системы:
1) дефицит ингибиторов коагуляционного звена системы гемостаза (антитромбина III, альфа-2-макроглобулина, протеина С, протеина S); 2) увеличение в крови уровня фибриногена, факторов VII и VIII, фактора Виллебранда; 3) повышение функциональной активности тромбоцитов; 4) снижение фибринолитической активности крови; 5) снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки. Повышенная наклонность к тромбогенезу, обусловленная указанными изменениями в системе гемостаза, наблюдается при различных по этиологии и клиническим проявлениям заболеваниях, а также некоторых состояниях организма.
90.2.2. Пожилой и старческий возраст. У лиц пожилого и старческого возрастав функциональном состоянии системы гемостаза наступают заметные сдвиги в сторону повышенной наклонности к тромбообразованию: концентрация фибриногена начиная с 50-60 лет увеличивается более чем в 1,5 раза, значительно возрастает концентрация факторов VII и VIII, фактора Виллебранда. Коагуляционная и агрегационная активность тромбоцитов повышается. Интересно, что у здоровых 100-летних долгожителей наряду с нарастанием активности свертывающей системы крови отмечается значительное повышение ее фибринолитической активности.
90.2.3. Атеросклероз. Атеросклероз является одним из ведущих факторов риска возникновения артериального тромбоза. Для атеросклероза характерными признаками являются функциональные и структурные повреждения стенки артерий. Установлено, что адгезия тромбоцитов и образование тромба на поврежденной бляшке, богатой липидами, выше, чем на других субстратах, включая фибриноген. При повреждении атероматозной бляшки возникает локальная активация системы гемостаза, что может вести к образованию в артерии тромбоцитарного и тромбоцитарно-коагуляционного тромбов, которые являются основной причиной и звеном патогенеза прогрессирующей стенокардии, острого инфаркта миокарда, инсульта и окклюзии магистральных артерий.
90.2.4. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). У больных ИБС имеется высокий риск возникновения артериального тромбоза, который в значительной степени обусловлен двумя факторами триады тромбогенеза Р. Вирхова - повышением тромбогенного потенциала крови и функциональными и структурными нарушениями сосудистой стенки.
528
При ИБС наблюдается повышенная наклонность к внутрисосудистому тромбообразованию - антитромбогенная (антиагрегационная, антикоагулянтная ф^б^п -литическая) активность стенки сосуда снижена, активность антитромбина III й фибринолитическая активность крови уменьшены, а содержание фактора Виллебранда фибриногена, спонтанная агрегация тромбоцитов - повышены. Показано чю высокая активность ингибитора активатора плазминогена (РАМ) в утренние часы коо-релирует с эпизодами скрытой ишемии миокарда и
90.2.5. Мерцательная аритмия Постоянная и пароксизмальная мерцательная аритмия являются фактором риска возникновения тромбоэмболизма и инсульта. Показано, что у больных с мерцательной аритмией возникает внутрисосудистая активация системы гемостаза (повышено содержание фибриногена, снижена активность антитромбина III). У больных с фибрилляцией предсердий продолжительностью 2 дня и более тромбоэмболические осложнения возникают в 5-7% случаев.
90.2.6. Дислипопротеинемия. При дислипопротеинемии тромбогенный потенциал крови возрастает: содержание фибриногена, факторов VII, VIII, маркеров активации системы гемостаза и активность PAI-I - повышены, а фибринолитическая активность крови снижена. Все это позволяет рассматривать дислипопротеипемию как фактор риска возникновения и прогрессирования атеросклероза, ИБС, артериального тромбоза.
90.2.7. Сахарный диабет. У больных сахарным диабетом имеет место нарушение функционального состояния системы гемостаза в сторону повышенной наклонности крови к внутрисосудистому свертыванию и тромбообразованию, что обусловлено повышением концентрации в крови фибриногена, фактора VII, фактора Виллебранда, РАМ, функциональной активности тромбоцитов и снижением антикоагуляционной, фибринолитической активности крови, а также антитромбогенной активности стенки сосудов. Подобные изменения указывают на высокий риск образования макро- и микротромбов, которые отягощают течение сахарного диабета.
БФТ. Коррекция углевого обмена с помощью инсулинов или гипогликемических синтетических средств.
При ангиопатиях с наклонностью к тромбообразованию - антикоагулянты (Вессел Дуэ Ф, сулодексид),гликлазид (реклид), антпагреганты (тиклопидпн и др.), цин-наризин, мидокалм, актовегин, этамзилат, ксантинолникотинат, трентал, а-адреноб-локаторы (ницерголин), вобэнзим.
90.2.8. Хроническая почечная недостаточность. При хронической почечной недостаточности отмечается, с одной стороны, активация системы гемостаза, а с другой - повышенная склонность к кровотечению. В крови больных с хронической почечной недостаточностью увеличено содержание фибриногена, факторов VII, VIII, Виллебранда, а также маркеров активации протромбина и образования тромбина, что указывает на внутрисосудистую активацию системы гемостаза, а высокое содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена является показателем хрони ческого ДВС-синдрома (см. 39.).
90.2.9. Беременность и роды. При нормальном течении беременности у здоровых женщин наблюдается повышение свертываемости крови и снижение ее фи риноли тической активности, причем выраженность этих изменений нарастает от первого к третьему триместру. При патологическом течении беременности или наличии у ере менных других факторов риска возникновения тромбоза опасность его щественно возрастает. У женщин с преэклампсией в третьем триместре ере . внутрисосудистая активация системы гемостаза более выра^^ тоомботи-ствовать отложению фибрина в сосудах плаценты, В*13ЫВ^^ X™ ческие осложнения у беременных. В послеродовом периоде р
529
I
L
крови и активация системы гемостаза значительно повышаются, особенно при преждевременной отслойке плаценты, кесаревом сечении, ручном отделении плаценты и обследовании полости матки. При этом следствием возникающего диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови могут быть маточное кровотечение и генерализованные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и различные органы.
90.2.10. Оральные контрацептивы. Эпидемиологические исследования установи чи зависимость между приемом оральных контрацептивов и возникновением артериальных и венозных тромбозов.
Установлено, что прием оральных контрацептивов ведет к снижению антитром-богенной активности стенки сосудов, повышению в крови уровня факторов II, VII, VIII» Виллебранда, снижению содержания антитромбина III, вызывает внутрисосудистую активацию системы гемостаза.
Таким образом, оральные контрацептивы могут способствовать развитию тромботической болезни эстрогенно-контрацептивного происхождения.
90.2.11. Хирургические методы лечения. Тромбозы часто возникают в послеоперационном периоде и могут быть причиной грозного осложнения - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Хирургическая операция индуцирует внутрисосудистую активацию системы гемостаза и свертывания крови. В послеоперационном периоде возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (см. синдром 39.).
90.2.12. Онкологические заболевания У онкологических больных (с различной локализацией опухоли) выявляется повышение свертываемости крови, концентрации фибриногена и фактора XIII, снижение антикоагулянтной, фибринолитической и ан-титромбогенной активности сосудистой стенки. Наличие в крови мономеров фибрина указывает на развитие хронического ДВС-синдрома. Активацию системы гемостаза, ведущую к хроническому ДВС-синдрому, могут индуцировать опухолевые клетки и раковый прокоагулянт, который способен непосредственно активировать фактор X.
90.2.13. Венозный тромбоэмболизм. При венозном тромбоэмболизме в крови больных выявляется высокое содержание маркеров активации системы гемостаза (фрагменты протромбина 1+2, комплекс тромбин-антитромбин III, фибрин-мономеры, внутрисосудистая агрегация тромбоцитов и их реакция высвобождения), снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови, значительное повышение активности PAI-I и снижение антитромбогенной активности стенки сосудов. Клиническими проявлениями венозного тромбоэмболизма являются тромбозы и тромбофлебиты глубоких и поверхностных вен нижних конечностей с частым развитием ТЭЛА.
90.2.14. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Большой удельный вес в патологии занимает активация системы гемостаза, при которой происходит не только локальное свертывание крови (тромбоз вен, артерий), но и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС синдром) (см. синдром 39.).
ПД. Диагностика повышенной (патологической) активации системы гемостаза в клинической практике осуществляется путем определения концентрации комплекса тромбин-антитромбин III, фибрин-мономеров и D-димера. Прогностическими методами являются определение концентрации фибриногена, фактора VII, фактора VIII, фактора Виллебранда, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и их реакцией освобождения, PAI-I и/или фибринолитической активности, а также определение протромбинового времени и активированного парциального тромбопластинового времени.
При ряде заболеваний и синдромов имеется повышенная склонность к тромбо-эмболизму, в том числе при болезни Маркьяфавы-Микели, миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, нефротическом синдроме и др.
530
91
Удушье
91. Удушье
91.1. Удушье, обусловленное нарушением проходимости верхних дыхательных путей (гортань, трахея).
91.1.1. Аллергический отек гортани
П. 91.1.2. Наследственный ангионевротический отек гортани
91.1.3. Заглоточный абсцесс
П. 91.1.4. Дифтерийный круп
П. 91.1.5. Крупозный стенозирующий ларингит
П. 91.1.6. Синдром Босвиля
91.1.7. Ларингоспазм
П. 91.1.8. Коклюш
91.1.9. Инородное тело трахеи
П. 91.1.10. Синдром Робена I
91.1.11. Опухоли трахеи
П. 91.1.12. Рубцовый стеноз трахеи
91.1.13. Трахеобронхиальная дискинезия
П. 91.1.14. Синдром Мунье-Куна
92.2. Удушье, обусловленное бронхиальной обструкцией
92.2.1. Бронхиальная астма различной степени тяжести
92.2.2. Бронхолегочный аспергиллез
П. 91.2.3. Пециломикоз
П. 91.2.4. Легочная форма описторхоза
П. 91.2.5. Карциноидные опухоли
П. 91.2.6. Системный мастоцитоз
П. 91.2.7. Синдром IgE-иммуноглобулинемия
П. 91.2.8. Синдром Черджа-Страуса
П. 91.2.9. Доброкачественная аденома бронха
91.2.10 . Рак бронха
91.2.11 . Сдавление крупных бронхов извне
П. 91.2.12. Синдром Мендельсона
91.2.13 . Отравление фосфорорганическими соединениями
91.2.14 . Передозировка Р-адреноблокаторов
91.3. Удушье при отеке легких
91.3.1. Кардиогенный отек легких
91.3.2. Нефрогенный отек легких
91.3.3. Респираторный дистресс - синдром взрослых
П. 91.3.4. Хантавирусный легочный синдром
91.4. Удушье при внезапном уменьшении респираторной части легкого
91.4.1. Острая пневмония
91.4.2. Спонтанный пневмоторакс
531
91.4.3. Экссудативный плеврит
91.4.4. Тромбоэмболия легочной артерии
П. 91.5. Удушье при заболеваниях диафрагмы
П. 91.5.1. Фибрилляция диафрагмы
П. 91.5.2. Синдром Эрба-Гольдфлама
91.6. Удушье при нарушении нервной регуляции ритма дыхания
91.6.1. Органические поражения центральной
и периферической нервной системы
91.6.2. Гипервентиляционный синдром Да Коста
91. Удушье -крайняя степень выраженности одышки, сопровождающейся обычно мучительным чувством недостатка воздуха.
91.1. Удушье, обусловленное нарушением проходимости верхних дыхательных путей (на уровне гортани и трахеи), характеризуется стридорозным дыханием с затруднением на вдохе.
При стенозе на уровне гортани стридор часто сочетается с афонией. Больной при вдохе откидывает голову назад. При вдохе всегда слышен резкий «скрипучий» звук.
При стенозе на уровне трахеи афонии обычно нет. Больной при вдохе поднимает плечи и опускает подбородок. «Скрипучий» звук на вдохе может отсутствовать.
91.1.1. При аллергическом отеке гортани (частный случай отека Квинке) у больного в анамнезе нередко выявляют различные аллергические заболевания и реакции. Выясняется провоцирующая роль различных аллергенов, чаще - лекарственных и пищевых. Характерно быстрое (иногда - за несколько минут) развитие удушья. Наблюдаются стридор, охриплость голоса или афония, лающий кашель, цианоз лица. Нередко параллельно развивается отек Квинке в области губ, щеки. Возможно возникновение крапивницы:
Если присоединяется бронхоспастический синдром, то одышка становится смешанной, в легких появляются сухие свистящие хрипы. Симптоматика длится от 1 ч до суток. Возможна гибель больного от асфиксии. Эффективно введение кортикостероидов, антигистаминных средств.
ПД. Типична эозинофилия в анализе крови. После купирования острой симптоматики показано обследование у аллерголога.
БФТ. Уменьшение воспалительной реакции - глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, метипред), адреномиметики (адреналин). Антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст, зиртек).
91.1.2. Наследственный ангионевротический отек гортани - редкое заболевание, развивающееся на фоне врожденного дефекта белка - ингибитора Cl-эстеразы, относящегося к системе комплемента. Характерно аутосомно-доминантное наследование. Часто имеются указания на случаи отека гортани и на внезапную смерть от асфиксии у родственников. Отек не связан с влиянием определенных аллергенов. Он возникает спонтанно, а иногда -после физической или психоэмоциональной нагрузки.
В 1/3 случаев ангионевротический отек сопровождается отеком пищевода (дисфагия) и желудка (тошнота и рвота). Возможно вовлечение в процесс нервной системы: оболочек мозга, системы внутреннего уха, что вызывает головную боль, головокружение, тошноту и рвоту, заторможенность, появление менингеальных симптомов. Кортикостероиды и антигистаминные препараты неэффективны.
ПД, Наиболее информативный диагностический тест - снижение уровня инактиватора Cl-эстеразы при радиоиммунологическом исследовании. Отсутствует эозинофилия крови.
532
БФТ. Свежезамороженная плазма, содержащая Cl-ингибитор. Уменьшение воспалительной реакции - глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, метинред) Профилактика ^НДР™ Даназол), эпсилон - аминокапроновая кисТот
91.1.3. При заглоточном абсцессе (на фоне ангины, паратонзиллита) учитываются клиника тяжелой ангины в предшествующие дни. Характерны высокая температура тела, боли в горле с иррадиацией в уши, глухой голос с носовым оттенком Стридорозное дыхание постепенно переходит в удушье. Определяется припухлость на шее в области парафарингеального пространства. Увеличены и болезненны реги-онарные лимфатические узлы.
НД. Необходимы срочный осмотр ЛОР-врача, экстренная ларингоскопия.
БФТ. Антибиотикотерапия - пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, ко-амоксиклав), цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим), фторхинолоны (левофлоксацин), при септических процессах - гликопептиды (ванкомицин), карбапенемы (имипенем, меропенем), оксазолидиноны (линезомид).
91.1.4. Дифтерийный круп, сопровождаемый удушьем, в последние годы стал встречаться вновь. Наблюдаются повышение температуры тела, лающий кашель, охриплость голоса, стридорозное дыхание, холодный пот, бледность, набухание шейных вен, чувство страха. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура.
На слизистой гортани при осмотре видны грязно-серые пленки, в местах их отторжения определяются поверхностные изъязвления.
ПД. Обязательно срочное бактериологическое исследование мазков из носа, зева, а также пленок из гортани (обнаруживаются дифтерийные палочки).
БФТ. 1. Антидифтерийная сыворотка.
2. Антибиотикотерапия - макролиды (эритромицин, азитромицин).
3. Уменьшение воспалительной реакции - глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон).
91.1.5. Крупозный стенозирующий ларингит при некоторых вирусных заболеваниях, в частности при гриппе, обычно наблюдается у детей и подростков, изредка - у взрослых. На фоне симптоматики острой респираторной вирусной инфекции возникают боли в верхней части грудины, осиплость голоса, стенотическое дыхание, переходящее в удушье. Отмечаются диффузный цианоз, психомоторное возбуждение больного.
ПД, Проводится экспресс-диагностика вирусной инфекции с использованием метода флюоресцирующих антител, риноцитоскопии. К ретроспективной диагностике относится выявление прироста титра антител к вирусам в серологических реакциях.
91.1.6. Синдром Босвиля (Bosviel) несколько чаще встречается у мужчин. В основе заболевания - апоплектиформное кровотечение и образование гематомы на верхушке мягкого нёба, на его боковых участках и язычке. Во время еды, сна, работы на фоне полного здоровья развивается внезапное ощущение инородного тела в гортани с затруднением глотания, рвотой, затем - с сильными болями в горле и удушьем. Характерны также сканди рованная речь, лающим кашель, признаки ларингоспазма, нарастающий цианоз. Все сим птомы выражены сильнее в горизонталь ном положении.
НД. При срочной ларингоскопии выявляется ограниченная гематома мягкого неба размером до сливы. Показатели коагулограммы не изменены.
91.1.7. Возникновение спазма мускулатуры гортани (ларингоспазма) с закрытием голосовой щели и удушьем возможно при ларингите, вдыхании раздражающих веществ, при раздражении возвратного нерва (зо ом, опухолью, аневри мо • рингоспазм встречается при истерии. Первый приступ в этом слу ае о с каким-либо психотравмирующим переживанием (ссора, испуг „ ЛЫХа-
Поводом к приступу является случайное попадани повтоояться при
тельные пути (поперхивание). В дальнейшем приступь у
533
каждом приеме пищи, отсюда - ограничение себя в еде и особые ритуалы во время еды.
В период приступов инспираторного удушья наблюдаются побледнение кожи или цианоз, всхлипывания, судорожные сведения конечностей (например мышц кисти по типу «руки акушера»). Во время эпизодов, напоминающих потерю сознания, можно заметить частое подрагивание век.
ПД. При обследовании во внеприступном периоде какие-либо органические заболевания гортани и трахеи не выявляются. Необходима консультация психоневролога.
91.1.8. Коклюш в спазматическом периоде как у детей, так и у взрослых проявляется приступами «конвульсивного», «удушливого» кашля, прерываемого так называемыми репризами - судорожными вдохами на фоне спазма голосовой щели, что сопровождается свистящим или скрипучим звуком. Приступ заканчивается отхождением вязкой мокроты и (нередко) рвотой.
Лицо больного цианотичное, одутловатое; глаза наливаются кровью. Наблюдаются слезотечение, кровоизлияния на конъюнктивах. Иногда выявляется язвочка на уздечке языка. Со стороны легких отмечаются признаки их острого вздутия.
ПД. В крови выявляются выраженный лейкоцитоз, лимфоцитоз, замедленная или нормальная СОЭ
Для обнаружения возбудителя делаются посевы на специальные среды с использованием мазков из зева. Применяется также метод «кашлевых пластинок». Серологическая диагностика включает реакцию агглютинации, РПГА, РСК в динамике.
БФТ. 1. Антибиотикотерапия - макролиды (эритромицин, азитромицин).
2 Бронходилататоры - аминофиллин (эуфиллин).
3. Антигистаминные средства - супрастин, тавегил, телфаст.
4 Муколитические средства - лазолван, ацетил цистеин, бромгексин, ингаляции протеолитических ферментов.
91.1.9. Инородное тело трахеи может вызвать внезапное тяжелое удушье, иногда - со смертельным исходом. Чаще в трахею попадают кусочки пищи, зубных протезов, семечки подсолнуха и тыквы. Возможна закупорка трахеи бронхолитом при туберкулезе лимфатического узла с прорывом в трахею, кусочком удаляемой миндалины при тонзиллэктомии. Способствующими факторами являются быстрая еда, разговор во время еды, смех, алкогольное опьянение.
Внезапно развиваются приступ резкого судорожного кашля, цианоз лица, слезо-и слюнотечение. Инспираторная одышка при реактивном воспалении слизистой трахеи переходит в удушье. Возможна асфиксия.
НД. Необходима экстренная ларингоскопия.
91.1.10. Синдром Робена! (Robin I). Приступы асфиксии при этом синдроме связаны с наследственными дефектами полости рта, челюстей и языка. Предполагается аутосомнорецессивное наследование.
Выявляются гипоплазия нижней челюсти, микрогнатия, медиальное расщепление нёба, опущение (глоссоптоз) и частое западение языка. Все это способствует приступам стридорозного удушья, которые возникают в положении стоя или лежа на боку. Характерна также наклонность к рвоте, в связи с чем больные худеют. Часты аспирационные пневмонии.
91.1.11. Первичные опухоли трахеи могут быть доброкачественными (папиллома, фиброма, аденома, невринома и др.) и злокачественными. Чаще всего встречается аденоиднокистозный рак, реже - эпидермоидный. Заболевают обычно 30-50-летние.
Клинические симптомы возникают при сужении просвета на 50% и более. Характерны инспираторная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; при
534
ступы инспираторного удушья, прекращающиеся после отхождения мокроты cv Хой кашель, усиливающийся при перемене положения тела и при пальпациитрахеи у половины больных находят прожилки крови в мокроте. Выраженное кровохарканье наблюдается при гемангиоме трахеи. У больного изменяется тембр голоса
От появления первых признаков до развития выраженного трахеального синдрома при доброкачественных опухолях трахеи проходит 2 года, при злокачественных - 8 мес.
ПД. Проводятся прицельная рентгенография и томография трахеи, фибротрахе-оскопия с биопсией, обычная и аксиальная компьютерная томография
91.1.12. Рубцовый стеноз трахеи может явиться следствием трахеотомии, длительной интубации и искусственной вентиляции легких, химического ожога, воспалительных заболеваний и облучения области трахеи. Основными симптомами являются инспираторная одышка, приступы стридорозного удушья, кашель, цианоз.
ПД- Необходимы рентгенография и томография трахеи, трахеобронхоскопия.
91.1.13. Трахеобронхиальная дискинезия (ТБД; пролапс трахеи, трахеобронхиальный коллапс, атония мембральной части трахеи).
Заболевание встречается обычно в возрасте старше 30 лет, одинаково часто у мужчин и женщин.
В основе болезни - нарушение эластичности и тонуса эластического, мышечного и фиброзного каркасов мембранозной части трахеи и крупных бронхов. Это приводит к ее повышенной подвижности (инвагинации, экспираторному коллапсу), особенно при форсированном дыхании и кашле.
Поражение может быть первичным (изменения эластических, мышечных и интрамуральных нервных элементов при частых ОРВИ, перенесенном туберкулезе, воздействии экзогенных поллютантов и др.) и вторичным, когда ТБД возникает на фоне хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких.
Удушье с экспираторным затруднением дыхания чаще возникает в положении лежа, провоцируется физической нагрузкой, смехом, применением симпатомиме-тиков. Оно сопровождается своеобразным кашлем («лающий», дребезжащий, «трубный», битональный) и плохо купируется бронхолитиками. В отличие от БА сухие хрипы в легких не выслушиваются. Приступ может сопровождаться рвотой, головокружением, иногда приводит к обмороку (беттолепсия). Возможны дисфагия, ощущение инородного тела («заслонки») в горле. Иногда беспокоят нерезкие загрудинные боли в проекции бифуркации трахеи. После сильного приступа кашля воз
можно кровохарканье.
ПД. Чрезмерное пролабирование мембранозной части трахеи при форсированном дыхании может быть выявлено рентгенологически в правом косом положении (наиболее информативна рентгенокинематография).
При исследовании ФВД характерны умеренная обструкция на уровне трахеи и крупных бронхов, снижение показателей скорости воздушного потока в на 1але фор сированного выдоха. Анализ кривой «поток-объем» выявляет деформацию кривой ФЖЕЛ: появление дополнительных волн, глубоких отрицательных зубцов, отсут-
ствие пика и наличие «плато». ,
При ФБС определяется чрезмерное сужение просвета в области трахеи г кр^ ных бронхов (при спокойном дыхании сужение трахеи у ЗД0Р° j до
ет 20%). При ТБД I степени сужение просеет, достиг 50/. П ™еи,, от 1/2 до 2/3 его ширины. Ill степени - более 2/3, ””н°„яци0„„ыс кортккостеро-
БФТ. Противокашлевые средства, бронхоли , иды, антиоксиданты, анаболики, нифедипин.
535
Проводится введение склерозирующих веществ в паратрахеальную клетчатку через бронхоскоп.
91.1.14. Синдром Мунье-Куна (Mounier-Kuhn), или трахеобронхомегалия, представ-ляет собой врожденную аномалию эластического и мышечного каркаса трахеобронхиального аппарата. Этот синдром проявляется чаще в детском и подростковом возрасте.
Характерен упорный кашель, имеющий особый оттенок блеянья (за счет резонанса в расширенных трахее и бронхах). Возможны приступы удушья, похожие на те, что наблюдаются при трахеобронхиальной дискинезии, и обусловленные резким сужением просвета трахеи на выдохе в связи с избыточным развитием ее мембранозной части.
Нередко присоединяются рецидивирующие пневмонии, гнойный бронхит.
ПД. При бронхоскопии выявляется необычно широкий просвет трахеи и главных бронхов. На рентгенограммах и томограммах видно расширение трахеи, диаметр которой часто превышает поперечник позвоночного столба. Характерны фестончатость и волнистость контуров трахеи и главных бронхов.
Аномалию движения трахеи и бронхов вплоть до полного спадения их стенок во время кашля и форсированного дыхания выявляет кинобронхография.
91.2. Удушье, обусловленное бронхиальной обструкцией, наиболее часто встречается при бронхиальной астме и характеризуется выраженной экспираторной одышкой.
91.2.1. Приступ бронхиальной астмы при атопической форме заболевания может вызываться контактом с причинно-значимым аллергеном (в весенне-летний период - с пыльцой растений, в осенне-зимний период - чаще с домашней пылью). Трудно выявляется связь с пищевыми аллергенами. Из инфекционных агентов несомненное значение имеют грибковая флора и респираторные вирусы.
Гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме (БА) определяет возможность возникновения приступов при физической нагрузке и вдыхании холодного воздуха. Особенно характерно удушье в первые минуты после физической нагрузки, впоследствии толерантность к нагрузкам обычно повышается.
Типичные приступы БА могут провоцироваться приемом нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин и т. д.). В этих случаях часто БА сочетается с рецидивирующей полипозной риносинусопатисй. Кроме того, больные не переносят некоторые пищевые продукты, окрашенные желтым красителем тартразином. Важно помнить, что в ряде средств, используемых в лечении БА (теофедрин, антаст-ман), в качестве одного из компонентов содержатся нестероидные противовоспалительные препараты.
В анамнезе больных важно выявлять наследственную предрасположенность к БА, наличие других аллергических синдромов: диатез в детстве, кожные проявления аллергии, вазомоторный ринит.
Независимо от причины приступ БА протекает достаточно однотипно. Можно выявить период предвестников, который наступает за несколько минут, часов, а иногда и дней до приступа. К предвестникам относятся вазомоторные реакции со стороны слизистой носа, часто - с обильным отделением жидкого водянистого секрета, чиханье, иногда - сухость в носовой полости, появление своеобразного ощущения «легкого и свободного дыхания», а также общее возбуждение, резкая бледность, холодный пот, учащение мочеиспускания, кожный зуд в области шеи, грудной клетки, спины.
Удушье чаще возникает в ночное время, особенно - в ранние утренние часы. Характерна сидячая поза больного с фиксированным плечевым поясом. Во время вы-
536
доха на расстоянии слышны свистящие хрипы. Лицо бледное, одутловатое пои более тяжелых приступах может иметь синюшный оттенок. По вискам стекают стоуй Ки пота. На лице выражение страха и беспокойства. Грудная клетка находится в по-ложении максимального вдоха. ^идиня в по
в дыхании принимают участие все мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. Все эти группы мышц напряжены. Пульс частый, тоны сердца приглушены нередко имеется акцент II тона на легочной артерии. Дыхание чаще замедленное (10-14 в минуту). У некоторых больных, наоборот, оно ускорено
При перкуссии над легкими выявляется коробочный тон с тимпаническим оттенком. Нижние границы легких опущены до предела. При выслушивании над обоими легкими на фоне ослабленного жесткого дыхания во время вдоха и главным образом во время выдоха определяется множество сухих свистящих хрипов различ-ного оттенка. Выдох резко удлинен.
Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Легкие приступы иногда проходят самопроизвольно. Однако наиболее характерен быстрый эффект при использовании ингаляционных Р-адреноагонистов, что является дифференциально-диагностическим признаком. Часто приступ заканчивается отделением небольшого количества очень вязкой стекловидной мокроты.
ПД. В периферической крови определяется эозинофилия; в мокроте - эозинофилы, кристаллы Шар ко-Лейдена, спирали Куршмана. Проводится консультация аллерголога.
Очень полезен постоянный контроль за пиковой объемной скоростью выдоха с помощью специального прибора пикфлоуметра.
БФТ. Для купирования приступа БА используются бронходилататоры: адреномиметики (фенотерол, сальбутамол, тербуталин и др.), холинолитики (атровент), комбинированные препараты (беродуал). Наиболее эффективен ингаляционный способ применения, особенно с использованием спейсеров и небулайзеров. Применяются также метилксантины (эуфиллин в/в), в более тяжелых случаях - кортикостероиды парэнтерально (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).
В последние годы для оценки состояния больного и решения вопроса о лечебной тактике рекомендуется оценивать тяжесть обострения БА. Выделяют:
Легкое обострение: физическая активность сохранена, экспираторная одышка при ходьбе, разговорная речь сохранена; больной может быть возбужден ЧД повышена, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, может быть раздувание крыльев носа. Свистящие хрипы в конце выдоха, пульс менее 100 уд/мин; ПОС более 80% по отношению к должным или лучшим индивидуальным значениям, РаО2 > 80 мм рт.ст.; РаСО9 менее 45 мм рт.ст,; SaO2 -> 95%.
Обострение средней тяжести: физическая активность ограничена, экспиратор ная одышка при разговоре; больной произносит отдельные фразы. Больной, как пра вило, возбужден. ЧД - повышена. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; часто - втяжение яремной ямки; свистящие хрипы громкие, в течение всего выдоха; пульс 100-120 уд/мин; ПОС - 80-50%; РаО2 - 60-80 мм рт.ст; РаСО2 - менее 45 мм рт.ст.; SaO„-91-95%. т qw,nH.
Тяжелая астма: физическая активность резко снижена или отсутс ® ’ е слова
раторная одышка в покое. Разговорная речь - больной произносJ дыхании Возбуждение. ЧД > 30 в 1 мин; участие вспомогательной т’^ение
втяжение яремной ямки наблюдается/^noc меньше 50%; Рао‘< 60 мм рт.ст.; всего выдоха и вдоха. Пульс > 120 в 1 мин, ни
РаСО2 > 45 мм рт.ст.; SaO2 - менее 90%.
537
Жизнеугрожающее обострение БА* физическая активность резко снижена или отсутствует Экспираторная одышка в покое. Разговорная речь отсутствует. Заторможенность, спутанность сознания, в наиболее тяжелых случаях - кома. ЧД - повышена ши замедлена Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание. Свистящие хрипы отсутствуют, дыхание поверхностное, «немое» легкое. Пульс - брадикардия. ПОС -менее 33%; РаО2 менее 60 мм рт.ст.; цианоз; РаСО2 более 45 мм рт.ст.; SaO2 менее 90%.
Примечание: SaO2 - насыщение крови кислородом, определяемое методом пуль-соксиметрпи
Понятие «астматический статус» в зарубежных странах применяется все реже: такие больные включаются в группы «тяжелая» и «жизнеугрожающая» астма, что примерно соответствует 2 и 3 стадии астматического статуса (рубрификации, которой преимущественно пользуются в России).
Разрабатываются более детальные критерии форм «тяжелой» и «сложной» астмы, требующих особых подходов к лечению (Рабочая группа экспертов по сложной астме Европейского респираторного общества, 1999 г.):
- острая тяжелая астма (acute severe asthma): с внезапным началом болезни, тяжелыми клиническими проявлениями уже в дебюте, необходимостью назначения системных и ингаляционных кортикостероидов, частой трансформацией в тяжелую хроническую БА;
- хронически тяжело протекающая астма (chronic difficult asthma) - с частыми обострениями, развитием осложнений (дыхательная недостаточность, легочное сердце, ятрогенные осложнения массивной противоастматической терапии;
- приступ удушья, развившийся внезапно (sudden onset attacks): причиной обычно являются острые аллергические реакции, порой протекающие по типу анафилактических, сюда же относятся тяжелые внезапные приступы у больных «аспирино-вой астмой» при воздействии противовоспалительных средств;
- фатальная астма (fatal asthma): особенно тяжелая астма с повторными жизнеугрожающими приступами, которые возникают, несмотря на адекватную терапию ингаляционными кортикостероидами или повторные курсы системных стероидов. Обычно требует интенсивной терапии с использованием ИВЛ;
- нестабильная астма (brittle asthma). Больных отличает высокая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), несмотря на поддерживающую противоастматичес-кую терапию. Суточные колебания ПСВ превышают 20% Особенность этой формы состоит в том, что тяжелое обострение может произойти при, казалось бы, хорошо подобранной противоастматической терапии. Чаще наблюдается у детей и молодых людей.
БФТ, При легкой астме в качестве 1 ступени лечения (интермиттирующая терапия) проводятся ингаляции «по требованию» р2-агонистов короткого действия ас-талин (сальбутамол). Принимаются меры к устранению факторов, провоцирующих приступы астмы.
На 2-й ступени (легкое персистирующее лечение) проводится постоянная лекарственная терапия одним из противоастматических препаратов противовоспалительного действия. Это могут быть стабилизаторы мембран тучных клеток: кромогликат натрия (интал, дитек), недокромил натрия (тайлед), кетотифен (задитен); ингаляционные кортикостероиды в средних дозах (беклометазон, флунизолид, будесониД и др.). Могут быть назначены пролонгированные метилксантины (ретафил и др.) или симпатомиметики, муколитики, аскорил (комбинированный препарат бронхолитического и муколитического действия).
3-я ступень лечения (БА средней тяжести) предусматривает комбинированную постоянную терапию* ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах, антилей-
538
ИНФОРМАЦИОННАЯ СЯРЛВ1Л
- CIPLA
По «опросам получения дополнительной медицинской информации обращайтесь, В пРеДст«ит«ьст.о компании
АДЖИО ФАРМАЦЕВТИКАЛЗ ЛТД .Российской Федерации
Москва 117105 Нагорный лроегд, 1? в
Тел (095) 502 90 01 Факс (095) 514 18 Ц E*mal LQinmon@aaip pharma.ru http www agio pharma com
АСТАЛИН
САЛЬБУТАМОЛ Раствор для ингаляций Раствор для ингаляций в пластиковых ампулах Бронхолитик первого выбора для экстренной терапии обострения бронхиальной астмы и ХОБЛ
Препарат Состав Объем раствора для ингаляций Объем физиологического раствора Дозировка
АСТАЛИН Раствор для ингаляций В каждом млсодержится 5 мгсальбутамола 0,5 мл (2,5 мг) 1 мл (5 мг) 1,5 мл 3 мл Взрослым: 2,5 - 5 мг сальбутамола 3-4 раза в день
АСТАЛИН Пластиковые ампулы Каждая ампула (2,5 мл) содержит сальбутамола 2,5 мг 1-2 ампула (2,5 - 5 мг) - Детям: 2,5 мгсальбутамола 3-4 раза вдень
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Лечение следует начинать с ингаляции раствора сальбутамола в дозе 2,5 -5 мг через небулайзер. Эта доза может быть повторена в течение последующих 40 -60 минут.
ХОБЛ
Базисная терапия бронхолитиками через небулайзер в домашних условиях проводится при необходимости назначения высоких доз бронхолитиков, при невозможности применения дозированных аэрозолей, при субъективном предпочтении небулайзера.
Сальбутамол показан для лечения обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени в качестве небулайзерной терапии. Назначение бронхолитиков через небулайзер при обострении ХОБЛ приводит к улучшению показателей ФВД.
При назначении симпатомиметиков при обострении ХОБЛ обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг при помощи небулайзера каж
При тяжёлом обострении ХОБЛ показан сальбутамол 2,5-5 мг или комбинация сальбутамол + ипратропиума бромид, особенно в случае, когда назначение р-агонистов или ипратропиума бромида в качестве монотерапии оказалось не эффективным.
539
котрисновые препараты (аколат, сингуляр), стабилизаторы мембран тучных клеток пролонгированные бронходилататоры (холиноалитического действия - спирива; адреномиметики), особенно вечером, для контроля ночной обструкции, муколитики, ас корил.
4-я ступень лечения (при тяжелом обострении) предусматривает сочетание комбинированной терапии с назначением глюкокортикоидов перорально.
БФТ. При тяжелом обострении астмы в последние годы рекомендуется введение Р.-адреностимуляторов (чаще сальбутамола) с помощью небулайзера, при недостаточном эффекте добавляется атровент. Глюкокортикоиды вводят в высоких дозах внутривенно (гидрокортизон, преднизолон, метипред, дексаметазон). Используется и комбинированная терапия: добавляются ингаляционные препараты кортикостероидов (беклазон, беклоджет, флунизолид, будесонид). А также кортикостероиды для перорального приема. При сочетании БА с аллергическим ринитом рекомендуется насобек (беклометазон). Осуществляется О2-терапия (возможно в виде смеси кислорода с подогретым гелием вместо воздуха), назначаются муколитики, аскорил, растворы для устранения дегидратации, сердечно-сосудистые средства.
При тяжелой форме БА (гормонозависимой, с выраженным инфекционно-зависимым компонентом, в сочетании с рецидивирующими очагами бактериально-вирусно-грибковой инфекции) - полиоксидоний, позволяющий уменьшить дозы системных глюкокортикоидов.
При жизнеугрожающей астме лечение проводится в отделении интенсивной терапии.
91.2.2. С приступами удушья, идентичными бронхиальной астме, может протекать аллергическая форма бронхолегочного аспергиллеза.
Инфекции Aspergillus fumigatus способствуют длительная массивная антибактериальная терапия, лечение кортикостероидами и цитостатиками, искусственная вентиляция легких, тяжелые сопутствующие заболевания, сахарный диабет, работа на мукомольных, ткацких производствах, на зерновых складах и птицефермах, в теплицах. Сенсибилизация к аспергиллам проявляется типичными приступами БА, для которой характерен явно недостаточный эффект стандартной терапии. Нередко БА сочетается с аллергическим альвеолитом, лихорадкой и образованием инфильтратов в легочной ткани. В поздних стадиях заболевания формируется гормональная зависимость, развиваются выраженный пневмофиброз, бронхоэктазы, легочное сердце.
ПД Отмечаются эозинофилия периферической крови и высокий уровень общего IgE в сыворотке крови. Делаются также посев мокроты на среду Сабуро и внутрикожная проба с аспергиллезным антигеном. Определенное значение имеет серологическая диагностика - выявление антител к A. fumigatus в РСК, РНИФ, РИГА.
БФТ. Для купирования астматического синдрома в остром периоде назначается курс пероральных кортикостероидов с постепенным снижением дозы. Используются также бронхолитики и отхаркивающие (предпочтительнее йодистый калий, обладающий фунгистатическим действием). Микологические препараты назначаются только в период ремиссии, после стойкого купирования бронхоспазма (амфоглю-камин, микогептин, итраконазол).
91.2.3. Случаи пециломикоза при заражении грибом рода Paecilomyces регистрируются преимущественно в Узбекистане. Источником заражения обычно является почвенная пыль. Отсюда - летняя, в период пылевых бурь, сезонность заболевания.
Первичная реакция выражается лихорадкой до 38-40 °C, потливостью, головной болью, артралгиями, увеличением отдельных групп лимфоузлов, печени, реже - селезенки.
540
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЕПРАОЦД ——
регистрационный номер П № 014410/ul ^002 ”П 1
ClID ?°е^ШвеГ «осжовсмое представительство Ж||||И Ingelheim бермнгер ИнгелыаЯм Фарма ГмбХ
119049, Москва Донская ул 29/9 стр 1
__ Телефон (095) 411 78 01
СПИРИВА 18 мкг
Tiotropium
Торговое (патентованное) название:
СПИРИВА®
Международное непатентованное название: тиотропия бромид Лекарственная форма:
«
капсулы с порошком для ингаляций 18 мкг в комплекте с ингалятором ХандиХалер® (HandiHaler®) ияи без ингалятора
СОСТАВ
1 капсула содержит активного вещества: тиотропия 18 мкг равное 22,5 мкг тиотропия бромида моногидрата (-тиотропия бромид). "М1рмппл иримида
Тиотропий - четвертичное аммониевое соединение, умеренно растворимое в воде
Вспомогательные вещества: моногидратлактозы
ОПИСАНИЕ
Твердые желатиновые капсулы светло-зеленовато-голубого цвета, непрозрачные. Содержимое капсул - белый порошок.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Тиотропий - антимускариновый препарат продолжительного действия, в клинической практике часто называемый антихолинергическим средством. Он обладает сродством к различным подтипам мускариновых рецепторов от Ml до М5, но очень медленной, по сравнению с ипратропием, диссоциацией от М3 - рецепторов. Результатом ингибирования МЗ-рецепторов в дыхательных путях является расслабление гладкой мускулатуры. Бронходилятирующий эффект зависит от дозы и сохраняется не менее 24 часов. При ингаляционном способе введения тиотропиум KaKN-четвертичноеантихоли-нергическое средство, оказывает местный избирательный эффект, при этом в терапевтических дозах не вызывает системных антихолинергических побочных эффектов. Высокое сродство к М3 - рецепторам и медленная диссоциация обуславливают выраженный и продолжительный бронходилятирующий эффект у пациентов с ХОБЛ.
В исследованиях было показано, что СПИРИВА значительно увеличивает функцию легких (объем форсированного выдоха в 1 секунду ОФВГ жизненную емкость легких ЖЕЛ) спустя 30 минут после однократной дозы на протяжении 24 часов. Фармакодинамическое равновесие достигалось в течение первой недели, а выраженный бронходилятирующий эффект наблюдался на 3 день.
СПИРИВА значительно увеличивает утреннюю и вечернюю пиковую скорость вицоха.
Бронходилятирующий эффект СПИРИВЫ, оцениваемый на протяжении года, не выявил проявлений толерантности.
СПИРИВА значительно снижает число обострений ХОБЛ и количество случаев госпитализации, связанных с обострением ХОБЛ.
СПИРИВА значительно улучшает качество жизни. Это улучшение наблюдается на протяжении всего периода лечения.
ПОКАЗАНИЯ
СПИРИВА показана в качестве поддеоЖИвающейтералииупациентовсХ0БЛ,В1ИЮчаяхроничес-кий бронхит и эмфизему (поддерживающая терапия при сохраняющемся оды дл Р ДУ Р
дения обострений).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ . „Ломшриипйчийствитель-
СПИРИВА в виде ингаляционного порошка противопоказана больны с. \ или к другим
ностью к атропину или его производным (например, ипратропиуму Ф У компонентам препарата; в 1 триместре беременности; детям до 1 ле
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ у.ипнХалепоекомендуетсяпри-
При использовании СПИРИВЫ для ингаляцийс помощью пр н™но глотать. ₽
менять одну капсулу в сутки в одно и тоже время. Препар у печеночной недостаточностью Пожилые больные, пациенты с нарушенной функцие
могут принимать СПИРИВУ в рекомендуемых дозах.
541
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА
PharmaRegie Distribution chiesi
"ФармаРежи Дистрибюсьон С.А."
Представительство в России, странах СНГ и Балтии
101509, г.Москеа, ул. Лесная, д, 43, офис 701
Тел.: (095) 78326В0, факс (095) 7В326В1
БЕКЛОДЖЕТ
ФОРМА ВЫПУСКА И СОСТАВ
Раствор для ингаляций. Беклометазона дипропионат 250 мкг.
200 доз - флаконы в комплекте с ингаляционной камерой - JET-системой.
Не содержит фреона.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Беклометазон оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противоотёчное действие. Под влиянием беклометазона происходит редукция синтеза медиаторов воспаления, количества и активности клеток воспаления, снижение секреторной функции, уменьшение отёка и расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Терапевтический эффект развивается обычно через 5-7 дней курсового применения беклометазона.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Лечение бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения (в т.ч. гормонозавнсимая бронхиальная астма, а также при недостаточной эффективности бронходилататоров и/или кромогликата натрия).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к беклометазону, I триместр беременности.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Начальную дозу БЕКЛОДЖЕТА 250 подбирают с учетом степени тяжести заболевания. В зависимости от индивидуального ответа пациента, дозу препарата можно увеличить до появления клинического эффекта или снижать до минимальной аффективной дозы. Средняя поддерживающая доза составляет 250 мкг 2-4 раза в сутки. При необходимости доза может быть увеличена до 2000 мкг в сутки. Применение Беклоджета не требует координации вдоха с нажатием на дно флакона с препаратом. Пауза между нажатием и вдохом может достигать 5-10 сек.
Перед употреблением необходимо встряхнуть ингаляционную систему и снять защитный колпачок. Затем глубоко выдохнуть, ввести в рот трубку ингалятора, нажать на дно флакона и глубоко вдохнуть. После ингаляции закрыть систему защитным колпачком. После ингаляции желательно прополоскать рот водой. Каждое нажатие на дно флакона высвобождает строго одну дозу препарата, длительность нажатия не имеет значения. JET - система не нуждается в специальной очистке. При необходимости, JET - систему можно промыть теплой водой и высушить, но не следует делать это чаще 1 раза в месяц.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Со стороны дыхательной системы: возможны охриплость, ощущение раздражения в горле, чихание, редко - кашель. Возможно возникновение кандидоза полости рта и верхних отделов дыхательных путей, при этом нет необходимости прекращать прием препарата. Это можно предотвратить, если полоскать рот водой после каждой ингаляции препарата.
Редко возможны аллергические реакции.
Эффекты, обусловленные системным действием: возможны снижение функции коры надпочечников, остеопороз, катаракта, глаукома, задержка роста у детей.
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
Применение во П и III триместрах беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Беклометазон не предназначен для купирования острых астматических приступов. Его также не следует применять при тяжелых приступах бронхиальной астмы, требующих интенсивной терапии. Следует строго соблюдать рекомендуемый путь введения для используемой лекарственной формы. С особой осторожностью и под тщательным контролем врача следует применять беклометазон у пациентов с активным туберкулезом легких, а также при надпочечниковой недостаточности. Препараты, содержащие в 1 дозе 250 мкг беклометазона, не рекомендуется для использования у детей до 12 лет.
542
Государственный научный центр Институт иммунологии М3 РФ
&
115598, Моема, ул Загорьевская, д 10, кор л 4 Тел. П7-В1-77.
Представительство в Санкт-Петербурге В 0 , 4-я линия, д 65 а Тел/факс 325-39-54 полиоксидоний ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО
ПОЛИОКСИДОНИЙ (сополимер N-окиси 1,4 этиленпиперазина и (N-каобоксттиМ i а ний бромида). Выпускается в двух лекарственных формах- лиофилизипоя^и^ ?'4 'эти”енпипеРази-
Полиоксидоний восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях вызванных возбудителями бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, вследствие старения осложнений хирургических операции, травм, ожогов, терапии цитостатиками, стероидными гормонами '
Наряду с иммуномодулирующим действием, Полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной и антирадикальнои активностью. Препарат снижает цитотоксичность химических, лекарственных веществ и инфекционных агентов. щ
Применение Полиоксидония в комплексном лечении позволяет повысить эффективность терапии существенно снизить дозу антибактериальных и противовирусных средств, сократить продолжительность лечения.
Препарат хорошо переносится, не обладает местнораздражающим действием, не оказывает побочных эффектов, не обладает митогенной, поликлональной активностью, антигенными свойствами, не оказывает ал-лергизирующего, мутагенноного, тератогенного и канцерогенного действия.
Фармакокинетика*. Полиоксидоний обладает высокой биодоступностью, быстро распределяется по всем органам и тканям, выводится преимущественно почками.
Показания: Полиоксидоний применяется у взрослых и детей в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, проявляющихся в острых и хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессах любой этиологии, неподдающихся стандартным методам терапии
Полиоксидоний широко применяется в комплексной терапии в пульмонологии, фтизиатрии, оториноларингологии, урологии, гинекологии, хирургии и др. Препарат применяется в ревматологии (ревматоидный артрит); в онкологии (в процессе и после химио- и лучевой терапии опухолей, для коррекции иммуносупрессивного влияния опухолей и специфической терапии), снижения нефро- и гепатотоксического действия химиопрепаратов, для активации регенераторных процессов (переломы, ожоги, трофические язвы).
В виде монотерапии Полиоксидоний используется.'
• для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• для коррекций вторичных иммунодефицитов, возникающих вследствие старения или воздействия неблагоприятных факторов;
• для профилактики ОРЗ (Интраназально).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Полиоксидоний применяется внутримышечно, внутривенно (капельно), интраназально, сублингвально или в суппозиториях (ректально или интравагинально) в дозах 6 -12 мг один раз в сутки ежедневно, через день, 2 раза или 1 раз в неделю общим курсом от 5 до 20 инъекций или ректальных суппозиториев в зависимости от диагноза и тяжести основного заболевания. Способ назначения и доза выбирается в зависимости от массы тела, остроты и тяжести процесса.
Детям Полиоксидоний назначается в дозе 0,1-0,15 мг/кг.
При необходимости курс лечения повторяют через 3-4 месяца. лпожи11ита nnme *и.
Для профилактики иммунодепрессивного влияния опухоли, для коррекции иммун д ф Ц . мио- и радиационной терапии показано длительное применение Полиоксидония ( - Ц Д
пингоофорите, эндометрите, кольпите, заболеваниях, вызванных 3 череэ
плазии и лейкоплакии шейки матки по 1 суппозиторию (12 мг) ежедневн
них, Рахтериапакм, и грабарям инфекциях ЛОР-арганоа (рияуеири, раним аденоидам гипер р .
непереносимость. Беременность, периодлактации (клинический опыт С осторожностью применяют при острой почечной недостаточности.
Побочное действие: Не описано.
1. По 5 флаконов или ампул по 3 или 6 мг в пачке сл^ксидония поТштук^ ячейковой упаковке. По
2. Суппозитории, содержащие бмгили_12мг Полиоксидония /
2 ячейковые упаковки в пачке с инструкцией по применен .
Условия хранения: пт+4 до +15 °C, Срок годности - 2 года.
В сухом защищенном от света прохладном месте при тем P тур--------
543
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА
Производитель Галена А С Чешская Республика, IVAX Corporation
ANB3KC
Россия, г. Москва, 103031,
Дмитровский пер, 9, Б/Ц «Столешники», 5 этаж тел (095) 234-97-13 факс.(095)234* *97-11
НАСОБЕК
• Беклометазона дипропионат является «золотым стандартом» базисной терапии ! аллергического ринита и бронхиальной астмы, положительный опыт использования этого препарата насчитывает десятки лет.
• У пациентов с аллергическим ринитом топически назначаемый беклометазона дипропионат уменьшает выраженность астматического компонента (R Bilancia et al. Arch Monaldi Mai Torace, January 1,1992; 47(1-6): 47-53).
• Насобек не содержит фреон и, потому, эффективный контроль назальныъх симптомов, сочетающийся с низкой частотой побочных эффектов, не сопровождается негативным влиянием на слизистую оболочку носа
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА
Водная суспензия в пластмассовых флаконах ёмкостью 30 мл. Дозированный спрей для интраназального применения, содержащий беклометазона дипропионат 50 мкг в одной дозе. Один флакон содержит 200 доз.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Глюкокортикоидное средство для интраназального применения, обладающее противовоспалительными, антиаллергическими и антиэкссудативными свойствами. Беклометазон дипропионат, применяемый в рекомендуемых дозах, оказывает местный эффект, без значительной системной активности.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Препарат предназначен для профилактики и лечения:
• сезонного и круглогодичного аллергического ринита, включая ринит при сенной лихорадке (поллиноз);
• вазомоторного ринита.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, геморрагический диатез, ОРЗ, частые носовые кровотечения, кандидоз верхних дыхательных путей, I триместр беременности, туберкулез легких, возраст до 6 лет.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Взрослые и дети с 6лет: препарат назначают по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки или по 1 дозе (50 мкг) 3-4 раза в сутки.
Максимальная суточная доза составляет 400 мкг (8 доз).
Терапевтический эффект развивается через несколько дней с момента начала приема препарата.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Обычно, препарат хорошо переносится. Описаны редкие случаи появления сухости и раздражения слизистой оболочки полости носа, изменения обонятельного и вкусового восприятия, носового кровотечения. Иногда реакции Гиперчувствительности. При длительном применении препарата и/или при использовании высоких доз - более 400 мг/сутки, возможен кандидоз полости рта и верхних дыхательных путей, проходящий при проведении местной противогрибковой терапии без прекращения лечения.
544
ИНШОРМЛЦИВННАЯ СПРАВКА
Производитель Нортон (Вотерфорд), Ирландия
"e АЙШ
Россия, г. Москва 103031,
Дмитровским пер 9
Б/Ц «Столешники» 5 этаж тел (095) 234 97 13 факс (095)234 97 11
БЕКЛАЗОН ЭКО ЛЕГКОЕ ДЫХАНИЕ
Н.Ж.Г.. н. баллон {JS Larsen aU5S.,“ й',1 °И",“j При ингаляции, проведенной с несоблюдением правильной техники происходит перераспределение лекарственного вещества с уменьшением легочной фракции и увеличением ротоглоточной фракции. Это ведет к уменьшению эффективной дозы препарата и увеличению риска побочных эффектов. * А
Ингалятор Легкое Дыхание не требует синхронизации вдоха и нажатия на баллончик Техника ингаляции очень проста: открыть крышку ингалятора, сделать вдох закрыть крышку ингалятора. н ' ры|Ь
Активация ингалятора происходит даже при низких показателях скорости вдоха (от 10 л/мин), что делает его оптимальным для лечения всех категорий пациентов включая детей, пожилых и ослабленных (Hardy J. Int. J. Pharm. 1996; 142; 129-133).
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА
Дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом, содержащий 100 или 250 беклометазона дипропионата в одной дозе. Каждый ингалятор содержит 200 доз препарата.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Глюкокортикостероид для ингаляционного применения с целью базисной терапии бронхиальной астмы. Оказывает антиаллергическое, противовоспалительное и антизкссудативное действие. Терапевтический эффект развивается постепенно, обычно через 5-7 дней применения,
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Базисная терапия бронхиальной астмы
мкг
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность к компонентам препарата, туберкулез, 1 триместр беременности, возраст до 4 лет
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Начальную дозу беклометазона дипропионата подбирают с учетом степени тяжести заболевания. Затем, в зависимости от индивидуального ответа пациента, начальную дозу препарата можно увеличить до появления клинического эффекта или снижать до минимальной эффективной дозы.
Дети в возрасте от 4 до 12 лет й
Обычно начальная доза составляет 50-100 мкг 2 раза в сутки. При необходимости доза мож т
увеличена до 400 мкг/сутки. Суточную дозу делят на 2,3 или 4 приема. Максимальная суточная доза препарата у детей не должна превышать 500 мкг.
Взрослые (включая пациентов пожилого возраста) и дети старше 12 лет
Рекомендуемые начальные дозы препарата: .
• бронхиальная астма легкой степени тяжести - по 200 мкг 2 раза в сут и,
• бронхиальная астма средней степени тяжести - 600-800 мкг/сутки,
• б^нТи^алмия астм^тяжелой степени-М18оО мкг/сутки, суточную дезу делят на 2,3 или 4приема.
Беклазон ЭКО Легкое Дыхание в рекомендованных Д^^^
терных для системных глюкокортикостероидов. При при я в горле, кандидоз полости
чаях возможны охриплость голоса, ощущение раздражен Р явления. Крайне редко рта и верхних дыхательных путей. Полоскание рта по менении беклометазона дипропио-
развивается парадоксальный бронхоспазм, при длит л чечниКоВОй недостаточности,
ната в дозах более 1500 мкг в сутки возможно развитие скрытой надоочечн
МНМНЦ
545
Через 740 сут после этого развиваются системные аллергические проявления: симптоматика бронхиальной астмы, аллергического альвеолита. Возможны гломерулонефрит миокардит, диссеминированные васкулиты, гепатит.
Впоследствии наблюдается хроническое рецидивирующее течение процесса. Возможно формирование ^сотового легкого».
ПД. В периферической крови в период системных аллергических проявлений наблюдаются эозинофилия, лпмфо- и моноцитоз.
В мазках крови (преимущественно - в эритроцитах и лимфоцитах) выявляется гемо-тропно-тканевая форма гриба.
Эндоспоры или зрелые формы возбудителя могут быть обнаружены в мокроте.
Положительны радиоаллергосорбентный тест с аллергенами гриба. В диагностике используется также заражение морских свинок.
91.2.4 . При диагностике легочной формы описторхоза учитываются недавний приезд в эндемичный по описторхозу район (бассейны рек Оби-Иртыша, Волги-Камы, Северной Двины, Немана, Днепра), употребление сырой или недостаточно термически обработанной рыбы.
Клинически характерны лихорадка, симптомы бронхита, повторные приступы удушья, в легких - обилие сухих хрипов. Одышка и хрипы сохраняются и в межприступном периоде. Отмечаются также боли в правом подреберье, диспептические явления. Пальпируется несколько увеличенная и уплотненная печень, иногда - желчный пузырь. Нередко болезненна при пальпации поджелудочная железа. У ряда больных появляются кожные уртикарные высыпания, субфебрилитет.
ПД. Типична выраженная эозинофилия крови. При дуоденальном зондировании, холе-цистографии выявляются признаки дискинезии желчевыводящих путей, ангиохолита. Подтверждает диагноз обнаружение яиц описторхиса в кале и в кишечном соке, полученном при дуоденальном зондировании.
БФТ. Курс хлоксила (гексахлорксилола).
91.2.5 . При карциноидных опухолях, особенно при их локализации в бронхе, возможны приступы удушья, вызываемые биологически активными веществами опухоли (серотонин, брадикинин, гистамин и др.). В легких выявляются признаки бронхоспазма. Приступы характеризуются также гиперемией кожи лица и верхней части туловища («приливы»), снижением артериального давления, болями и урчанием в животе, водянистым стулом.
При длительном течении болезни присоединяется эндомиокардиальный фиброз с развитием пороков сердца (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз легочной артерии).
ПД. Бронхоскопия, томография легких, бронхография помогают обнаружить опухоль. Необходимо исследование в моче 5-оксииндолуксусной кислоты - метаболита серотонина (ее уровень после криза повышается).
91.2.6 . Системный мастоцитоз - редкое заболевание, которое характеризуется пролиферацией тучных клеток, инфильтрирующих кожу и внутренние органы. Характерна пигментная крапивница с рецидивирующим появлением коричневых пятен на коже. При трении кожи из тучных клеток выделяется гистамин, и в месте механического раздражения возникают уртикарные элементы (симптом Дарье).
Наблюдается увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки. При чрезмерном выбросе гистамина возможны приступы с покраснением и отеком кожи (чаще - на лице), зудом, снижением артериального давления, тахикардией, приступообразной экспираторной одышкой.
В отличие от истинной бронхиальной астмы бронхоспазм может быть купирован введением антигистаминных препаратов.
ПД. В сыворотке крови повышен уровень гистамина. В биоптатах кожи обнаруживаются скопления тучных клеток (при окраске азур П-эозином или толуидиновым синим).
546
91.2.7 . Синдром IgE-пммуиоглобулииемин (Джоб-сиилппм^ ,
1<внн^е.ПИЧ,1Ы аЛЛеРГНЧеСКИЙ 6P°~^ астма”S
Впоследствии упорно рецидивируют гнойные инфекции (отиты, риниты стаФилокок новые пневмонии, подкожные холодные стафилококковые абсцессы). Нерсдко^фисоеди-няется кандидозныи сепсис. 7 и д присоеди
ПД. Характерны эозинофилия крови, повышенный уровень гистамина в сыворотке увеличение общего IgE, некоторое повышение IgG. Р ’
Наблюдается угнетение Т-системы лимфоцитов (отсутствуют кожные реакции па ту-беркулин, ФГА; снижено количество Т-лимфоцитов в крови). Угнетен также хемотаксис нейтрофилов.
91.2.8 . Синдром Черджа-Страуса (Churg- Strauss), эозинофильный гранулематозный васкулит.
В 3 раза чаще встречается у женщин в отличие от классического узелкового псриарте-риита. Преобладает средний возраст. Способствующую роль в развитии болезни могут сыграть вирусная или бактериальная инфекция (в том числе - вирус гепатита В), аллергическая настроенность (наследственность, непереносимость лекарств, другие аллергические заболевания в анамнезе), охлаждение, вакцинация, инсоляция, беременность и роды. Описаны случаи развития синдрома при лечении бронхиальной астмы некоторыми аити-лейкотриеновыми препаратами. Чаще заболевание начинается с аллергического ринита, синуситов и приступов БА. Астма характеризуется упорством и тяжестью течения, обычно ей сопутствует выраженная эозинофилия.
Позже (обычно через 3-4 года) появляются признаки системного васкулита и генерализации процесса: лихорадка, миалгии, артралгии, похудание, эритема, а также эозинофильные инфильтраты в легких, иногда эозинофильный плеврит. Нарастает эозинофилия (до 35-85%).
С появлением признаков системного васкулита тяжесть БА обычно уменьшается, иногда приступы прекращаются. Со стороны ССС возможны миокардит, коронариты (со случаями внезапной смерти), выпотной перикардит, гиперзозинофильный пристеночный эндокардит Леффлера.
В отличие от узелкового периартериита поражение почек встречается гораздо реже и протекает в нетяжелой форме сегментарного гломерулонефрита. Не характерна артериальная гипертензия. Редко также поражаются центральная и периферическая нервная система.
ПД. В крови в период разгара лейкоцитоз доходит до 20-35х109/л, эозинофилы составляют 50-80%, их уровень быстро снижается при назначении кортикостероидов. Отмечается высокий уровень общего IgE. Могут определяться ревматоидный фактор и избыток иммунных комплексов.
У 2/3 больных обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), направленные к антигенам цитоплазмы полиморфноядерных нейтрофилов, ент генография и КТ грудной клетки выявляют эозинофильные инфильтраты, узелковые о разования в легочной ткани, иногда - выпот в плевральной полости. „
Биопсия кожи и чресбронхиальная биопсия при ФБС позволяют наитм1 при лита с инфильтрацией мелких сосудов эозинофилами, атакженекротиз ФУ недоста.
БФТ. Глюкокортикостероиды per os в в,^“^^0^сеаНсЫ плазмафере-точном эффекте - сочетание кортикостероидов с ци ф Ф также сочетани-
за. Применяется и пульс-терапия метипредом или пневмоцистной пневмо-
ем этих препаратов. Во время лечения проводится пр ф нпи (прием триметоприма и сульфометоксазола).
547
91.2.9 . Доброкачественная аденома бронха осложняется приступами экспиратоп. ной одышки примерно у трети больных. Заболевание наблюдается у лиц молодого и среднего возраста Кроме одышки может возникать кровохарканье с выделением алой крови. До появления удушья отмечаются боли в груди, повышение температуры тела При аускультации можно выявить участок гиповентиляции с ослабленным дыхани-
ем.
ПД. Бронхоскопия, томография и бронхография выявляют опухоль, расположенную как правило, в центральных бронхах.
91.2.10 . Приступы удушья, не купируемые бронхолитиками, могут быть одним из проявлений рака бронха. Как правило, им предшествуют мучительный кашель, усиливающийся при перемене положения тела, боли в грудной клетке и кровохарканье.
ПД. Проводятся фибробронхоскопия, поиск атипичных клеток в мокроте. Делаются томограммы средостения.
91.2.11 . Сдавление крупных бронхов извне с бронхоспастической реакцией может наблюдаться при митральном пороке сердца с резким увеличением левого предсердия, при опухолях средостения. Возможно давление на бронх прикорневых лимфатических узлов при туберкулезе, саркоидозе, лимфопролиферативных заболеваниях, метастазах рака любой локализации.
ПД. Подозрение на какое-либо заболевание из этой группы возникает после рентгенологического, в том числе - томографического, исследования органов грудной клетки. План дальнейших обследований зависит от конкретного заболева
ния.
91.2.12 . Синдром Мендельсона (Mendelson), или кислотно-аспирационный пневмонит, может проявиться приступом удушья, который возникает при раздражении дыхательных путей желудочным содержимым, забрасываемым при антиперистальтике (бронхолегочный аспирационный синдром). Впервые синдром Мендельсона описан как осложнение общего наркоза при родах в связи с ослаблением гортанного рефлекса. Встречается он также у пожилых лиц с такими заболеваниями, как диафрагмальная грыжа, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь с желудочной гиперсекрецией.
В момент аспирации, чаще - во время сна, возникает приступ одышки с бронхоспазмом, цианозом. Возможен и ларингоспазм. Нередко повышается температура тела. В легких выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Приступ купируется алупеи-том, атропином. Позже, после светлого промежутка в несколько часов, может развиться картина интерстициального пневмонита и бронхиолита с выраженным шунтированием венозной крови и артериальной гипоксемией, которая не всегда корригируется вдыханием кислорода.
91.2.13 . При отравлении (профессиональном или бытовом) такими фосфорорганическими соединениями, как тиофос, хлорофос, карбофос, дихлофос и др., возникают психомоторное возбуждение, стеснение в груди, одышка, потливость, повышение артериального давления, стойкий миоз. Далее в связи с выраженным бронхоспазмом и бронхореей нарастает удушье (антихолинэстераз-ное действие фосфорорганических соединений). Отмечаются также мышечные фибрилляции, клонико-тонические судороги, хореические гиперкинезы, тенезмы и жидкий стул, учащенное мочеиспускание, брадикардия. В тяжелых случаях развиваются коматозное состояние, коллапс, угнетение дыхательного центра.
Снижение активности холинэстеразы крови на 50% и более. Обнаружение в крови, плазме методом газожидкостной хроматографии.
548
БФТ. Солевое слабительное. Интенсивная атропин,,заш,я (длительность введения холинолитикон 2-4 суток). Реактиваторы холинастеразы <1,,„ро™" ”т“. сим) применяются только в первые сутки. р ’д ик
91.2.14 . Передозировка 3-адреноблокаторов, особенно карднонеселективных может вызвать бронхоспастические реакции по типу тяжелых приступов удушья с сухими свистящими хрипами в легких. Как правило, подобные реакции наблюдаются у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в связи с чем применение ₽-адреноблокаторов у этой категории больных нежелательно.
91.3. Отек легких как причина удушья наблюдается при различных заболевани-ях сердца, почек, легких, инфекциях и интоксикациях.
91.3.1. Кардиогенный отек легких условно разделяется на две фазы: интерстициальный отек, которому клинически соответствует сердечная астма, и альвеолярный отек. При митральном стенозе основной причиной сердечной астмы является затруднение оттока крови из малого круга. При большинстве заболевании (артериальная гипертензия, аортальные пороки, кардиосклероз, миокардиты, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия и Др.) основным механизмом является ле-
вожелудочковая недостаточность с увеличением диастолического объема левого же
лудочка и повышением в нем диастолического давления.
Приступ сердечной астмы может провоцироваться физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, сопутствующими заболеваниями (например гриппом), применением лекарств с отрицательным инотропным действием (р-адреноблокато-ры), назначением вазотонических средств, трансфузией избыточного количества плазмозамещающих растворов, нарушениями солевого и питьевого режимов. Приступ чаще развивается ночью. Больной просыпается от чувства резкой нехватки воз
духа, принимает вынужденное сидячее положение с упором на руки, часто открывает окно, впуская свежий воздух. Больной испытывает страх смерти, на лице его -выражение испуга, речь затруднена. Нередко появляется кашель, связанный с застойным бронхитом.
При осмотре обращают на себя внимание бледное лицо с синюшным оттенком, акроцианоз, потливость. Наблюдаются выраженная одышка (инспираторная или смешанная), тахипноэ (30 в минуту и более). Выявляются физикальные признаки основного заболевания сердца, ритм галопа, альтернация пульса. Нередки аритмии. Артериальное давление чаще имеет тенденцию к повышению. При аускультации легких иногда на этом этапе хрипы в легких не выслушиваются, могут быть застой
ные влажные хрипы в нижних отделах.
НД. Признаками интерстициального отека легких на рентгенограммах грудной клетки являются усиление легочного рисунка за счет отечной инфильтрации периваскулярной и перибронхиальной межуточной ткани, перегородочные линии Керли типов А и 1 субплевральный отек по ходу междолевых щелей.
В мокроте выявляются эритроциты, сидерофаги («клетки сердечных пороков»). В отличие от бронхиальной астмы отсутствуют эозинофилы и продукты их деграда
ции.
Альвеолярный кардиогенный отек легких развивается при транссудации плаз мы крови в просвет альвеол. При смешивании плазмы с воздухом о разуе кая белковая пена (из каждых 200 мл транссудата - 2-3 л пены). IITTIKfnp
Клинически характерны тяжелое удушье, клокочущее дыхание, расстоянии («звук кипящего самовара»). Начиная с верхних от ся в
ляются разнокалиберные влажные хрипы, которые затем рас р . д
ние и нижние отделы Характерна быстрая динамика аускультативной картины, р
549
кашле, а также и самостоятельно изо рта и носа начинает выделяться пенистая розовая мокрота, количество ее может достигать 3-5 л и более. Альвеолярный отек нередко бурно прогрессирует и может привести к смерти от асфиксии («внутреннее утопление»).
НД. Проводится ЭКГ-мониторинг, контроль газов крови и КОС. Желательно мониторирование сердечной деятельности: введение катетера Свана-Ганца для определения конечного диастолического давления в левом желудочке, исследование МО сердца методом терм о ди люции и т.п.
БФТ. Нитраты (нитроглицерин под язык; введение внутривенно нитроглицерина, нитромака, перлинганита и т.п.). Пеногашение (спирт, антифомсилан).
Диазепам, седуксен, промедол; в интерстициальной фазе возможно дробное введение морфина. Мочегонные: лазикс внутривенно, при недостаточном эффекте - в сочетании с осмодиуретиками (маннитол). Ультрафильтрация. Сердечные гликозиды большинством кардиологов не рекомендуются (кроме случаев мерцательной тахиаритмии, если не планируется ЭИТ).
При сочетании отека легких с артериальной гипертензией - клонидин в/венно, ниприд (нитропруссид натрия), арфонад.
При отеке на фоне умеренной гипотензин-негликозидные инотропные средства (добутамин, добутрекс, буфотин), при выраженной гипотензии - дофамин, норадреналин. При сопутствующем бронхоспазме - эуфиллин, кортикостероиды. Антибиотики для профилактики пневмонии.
91.3.2. Нефрогенный отек легких. Наблюдается примерно у половины больных с почечной недостаточностью, а также при тяжелых формах острого гломерулонефрита.
Ведущую роль в развитии отека играет гипергидратация, т.к. параллельно на 4-6 кг увеличивается масса тела. Способствуют отеку легких также АГ, токсическое повышение проницаемости легочных капилляров, миокардиодистрофия.
Клиническое течение отека вначале может быть латентным, затем появляются одышка, ночные приступы удушья, иногда кашель. Характерны вынужденное сидячее положение, цианоз, тахикардия. Количество сухих и влажных хрипов в легких в отличие от кардиогенного отека невелико, выделение пенистой розовой мокроты не бывает.
Периферические отеки чаще всего отсутствуют.
НД. На рентгенограммах грудной клетки выявляется центральное облаковидное затенение, по форме напоминающее бабочку.
БФТ «Принудительная диарея» (например, с сорбитолом).
91.3.3. РДСВ (респираторный дистресс синдром взрослых). Синонимы: острая дыхательная недостаточность взрослых, шоковое легкое, некардиогенный отек легких и др.
РДСВ представляет собой однотипную реакцию легких на различные патологические эндо- и экзогенные воздействия - с резким повышением проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера, с развитием тяжелых нарушений вентиляции.
Процесс вызывают многие этиологические факторы: гиповолемия, эндотокси-ческий шок, сепсис, инсульт, черепно-мозговая травма, пневмонии, травмы грудной клетки, утопление, жировая эмболия легочной артерии, быстрая эвакуация жидкости или воздуха из плевральной полости, ингаляции диоксида азота, хлора, фосгена, аммиака, отравления ядом змей, героином, ДВС-синдром, массивное переливание крови, острый панкреатит, панкреонекроз, ОПН, «высотная болезнь», преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и многие другие.
550
Патогенез патологического процесса (несмит™ „„„
пен: дефект проницаемости альвеолярно-капиллярных мё™ТРХн\°^ плазмы в альвеолы. Играют роль АВ-шунтирование в малом круге, нарушен."мик рециркуляции в сосудах легких, легочная гипертензия, обрывание пшиновьа мембран раннее развитие микроателектазов, выделение БАВ, повреждение пнев моцитов II типа с нарушением выработки сурфактанта. Клинически (в остром пери-оде) выделяют несколько стадий РДСВ: и и
I. Повреждения (срок - до 6 часов после этиологического воздействия) При клиническом и рентгенологическом исследовании изменения в легких не определяются
II. Период кажущейся устойчивости (6-12 часов): тахипноэ, тахикардия в лег-ких сухие хрипы, жесткое дыхание.
НД. рентгенологически - усиление сосудистого компонента легочного рисунка, переходящее в интерстициальный отек легких. РаО2 нормально или умеренно снижено.
III. Период разгара, ОДН (12-24 часа): тяжелая одышка в покое, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Кашель с мокротой, нередко с примесью крови. В отличие от кардиогенного отека выделение обильной пенистой розовой мокроты не характерно. Выраженный цианоз, рефрактерный к О2-терапии, обилие влажных, преимущественно мелкопузырчатых хрипов в легких.
НД. Рентгенологически-множественные мелкофокусные затемнения легочной ткани, преимущественно в периферических отделах легких, напоминающие картину «снежной бури». В отличие от кардиогенного отека - не бывает расширения корней легких и гидроторакса, нормальны размеры сердца. РаО2 < 50 мм рт.ст Нормальна величина ЦВД (< 160 мм Н2О).
IV. Терминальный период с картиной выраженного альвеолярного отека легких: резкий цианоз, дыхательный и метаболический ацидоз, глубокая артериальная ги
поксемия, сердечно-сосудистая недостаточность.
БФТ. Основа лечения - большие дозы кортикостероидов парэнтерально (до TOTS г метилпреднизолона в сутки).
Применяются также ингаляционные кортикостероиды, особенно при отравлении ядовитыми газами. Аэрозоль «аукейлон» (дексаметазон-изониктинат) может быть применен для само- и взаимопомощи в ургентных ситуациях. Адекватная (^-терапия (начиная со 100% О2). Профилактика ДВС-синдрома (малые дозы гепарина подкожно), дезагреганты (трентал, дипиридамол). Коллоидные растворы (в том числе р-р альбумина). При инфекции - антибиотики (в случае инфекционно-токсического шока их доза должна быть снижена). Добутамин, добутрекс, препараты простагландина Е. Сеансы ГБ О. Введение ингаляционно препаратов натурального или
синтетического сурфактанта.
91.3.4. Хантавирусный легочный синдром. Хантавирусы (содержащие РНК) вызывают хронические инфекции грызунов в ряде местностей Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем при вдыхании пыли, инфицированной слюной и мочой грызу
нов. Передача инфекции от человека к человеку отрицается.
Вирусы вызывают интерстициальный пневмонит с включением в патогенез имму-««логических механизмов. В отличие от РДСВ нейтрофилов в клеточном инфильтра-
те нет
Болезнь начинается остро. В первые дни наблюдаются лихорадка миалгии.
ная боль, одышка, боль в пояснице и животе, атем развивае случаях па-
некардиогенный отек легких, нарастают ц п огиоз крайне неблагоприя-
дает АД. Средняя длительность заболевани д • Р
551
тен. Причиной смерти часто являются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
НД. На рентгенограммах - усиление интерстициального легочного рисунка, билатеральные легочные инфильтраты, развивающиеся в течение одной недели от начала заболевания. Обнаруживаются хантавирусные специфические иммуноглобулины класса М и РНК хантавируса в PCR (polymeraza chain reaction).
БФТ, Прессорные и инотропные агенты; солевые и коллоидные растворы для лечения гипотонии и шока.
91.4. Удушье при внезапном уменьшении респираторной части легкого наблюдается при тяжелых пневмониях, пневмотораксе, массивных экссудативных плевритах, эмболиях крупных ветвей легочной артерии.
91.4.1. При острой пневмонии острая дыхательная недостаточность с тяжелой одышкой, достигающей степени удушья, обусловлена сочетанием ряда факторов: выключением большого объема легочной ткани из газообмена при обширной сливной пневмонии; несоответствием между вентиляцией и перфузией из-за гиперсекреции и бронхоспазма; шунтированием крови в легких; нарушением диафрагмального дыхания при одновременном поражении плевры; возникновением элементов токсического отека легких.
Диагностика пневмонии та же, что и при инфильтрате в легком.
91.4.2. Приступ удушья при спонтанном пневмотораксе возникает вслед за болью в пораженной половине грудной клетки. Кашель (если он имеется) обычно кратковременный, сухой. Цианоз не является частым симптомом у молодых людей, но у пожилых на фоне хронического бронхита и эмфиземы он может возникать даже при небольшом пневмотораксе.
При объективном исследовании выявляются тимпанит и ослабление дыхания на пораженной стороне.
НД. На рентгенограмме определяются свободный воздух в плевральной полости, спадение легкого.
91.4.3. Экссудативный плеврит вызывает удушье за счет сдавления части легкого и нарушения диафрагмального дыхания, а также - смещения средостения. Объективно выявляются резкое отставание дыхательных движений с пораженной стороны, иногда - выбухание межреберных промежутков. Характерны тупой перкуторный звук, ослабление дыхания и голосового дрожания.
НД. На рентгенограмме выявляется интенсивное затенение с косой верхней границей. Окончательно подтверждает диагноз плевральная пункция.
91.4.4. Внезапно возникающая одышка является важнейшим клиническим симптомом тромбоэмболии легочной артерии. Одышка может доходить до резко выраженной (40-50 и более дыханий в минуту), сопровождаться чувством страха. В отличие от удушья при бронхиальной или сердечной астме больные с ТЭЛА могут сохранять горизонтальное положение. В легких не выслушиваются хрипы, за исключением случаев, когда ТЭЛА провоцирует рефлекторный бронхоспазм.
91.5. Удушье может возникать и при заболеваниях диафрагмы, которая имеет существенное значение в механическом обеспечении нормальной дыхательной функции.
91.5.1, Фибрилляция диафрагмы как результат ее ишемии при нарушении мезентериального кровообращения описана у молодых лиц с врожденными изменениями сосудистых стенок. Характерны наличие сосудистого шума над местом отхождения мезентериальном артерии от брюшной аорты, а также резкое ослабление дыхания на пораженной стороне.
ПД. Рентгенологически определяется неподвижность одного из куполов диафрагмы. Аортография позволяет установить место стеноза мезентериальной артерии.
91.5.2. Синдром Эрба-Гольдфлама (Erb-Goldflam), или псевдопаралитическая злокачественная миопатия, наблюдается при заболеваниях аутоиммунного генеза (системная
552
красная волчанка, люпоидный гепатит оенмятпиптлй ™ „
* 11’Ревматоидный артрит и др.) Чаше болеют жришм
НЫ. Характерны резко выраженная усталость отдельных мышц, особен,,; - лн“ X ение в глазах, птоз), а также жевательной и глотатрльнп» „ 2 ’
значительном напряжении развивается сначала затоулирнир / Урь!’ диаФРагмьь ПРИ D „ _________сначала затруднение движении, затем - паралич
Возможно постепенное восстановление движений после отдыха
Трудности диагностики обусловлены одновременным появлением удушья и гипоксемии, артериальной гипертонии, что симулирует сердечную астму. Удушье часто возникает на фоне обострения основного заболевания. Хороший эффект от прозерина помогает в дифференциальной диагностике.
ПД. Электромиографическое исследование выявляет постепенное истощение мышечной реакции на электростимуляцию. Томография средостения проводится для исключения опухолей вилочковой железы. Биопсия мышцы позволяет исключить другие формы миопатии и миастении.
91.6. Удушье при нарушении нервной регуляции ритма дыхания может иметь функциональный генез и быть следствием тяжелых органических заболеваний центральной и периферической нервной системы.
91.6.1. При органических поражениях центральной и периферической нервной системы удушье может быть обусловлено нарушениями координации автоматизма дыхательного центра и собственного ритма дыхательных мышц. Это наблюдается при инсультах, тяжелых поражениях периферической нервной системы и у больных с управляемым дыханием. Характерно ощущение нехватки воздуха при отсутствии выраженного цианоза. Иногда наблюдается дыхание типа Чейна-Стокса.
ПД. В диагностике используются электромиография, электроэнцефалография.
91.6.2. Нарушения ритма дыхания при функциональных расстройствах ЦНС -гипервентиляционный синдром да Коста (da Costa) наблюдается при неврастении с тревожно-мнительными состояниями, при фобиях, неврозе навязчивых состояний. Отмечаются пароксизмы гипервентиляции в покое (гипервентиляционные кризы),
имитирующие состояние удушья.
Во время криза наблюдаются учащенное или/и глубокое дыхание, ощущение нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, комка в горле, затруднение дыхания. Появляется чувство тревоги, страха смерти.
Иногда при гипервентиляции возможны потеря сознания, судороги (вследствие вазоконстрикции мозговых сосудов). Боли в грудной клетке связаны с перенапряжением дыхательных мышц. Сухость слизистых обусловлена повышенным испаре-
нием влаги при гипервентиляции.
Вне пароксизмов сохраняется ощущение неудовлетворенности дыханием. Больные делают периодические глубокие вдохи. Они плохо переносят различные запахи, духоту в помещениях, постоянно открывают окна, форточки («борцы за воздух», «воздушные маньяки»). Как правило, имеется много других невротических жало . Отсутствуют какие-либо данные об органическом поражении легких и сердца
Могут отмечаться признаки повышенной нервно-мышечной воз удимости (сим
птомы Хвостека, Труссо и др.). г
ПД. Улучшение состояния наблюдается при ингаляции в период криза смеси с 5%-м углекислым газом или при дыхании в бумажный мешок, где при этом “дается уровень СО Характерны увеличение минутного объема дыхания, гипокапния, я уровень лар р / небольшое снижение уровня кальция в
дыхательный алкалоз. Иногда отмечается неии/юши
сыворотке крови. Необходима консультация психоневролога. ЯНТИлеппессан-
БФТ. Седативные средства (бензодиазепины), триц Витамин В (пи-
ты. Небольшие дозы 0-блокаторов, угнетающих гипервентиляцию. Витамин В6 ( ридоксин) в сочетании с триптофаном.
553
92
Цианоз диффузный
92. Цианоз диффузный
92.1. Горная болезнь (болезнь д"Акосты)
92.2. Внезапная остановка дыхания
92.3. Гиповентиляционные нарушения
92.3.1. Первичная альвеолярная гиповентиляция
92.3.2. Гиповентиляция, связанная с нарушением функции диафрагмы
92.3.3. Гиповентиляция, связанная с деформацией
грудной клетки и патологией грудного отдела позвоночника
92.3.4. Гиповентиляция, связанная с ожирением, синдром Пиквика
92.3.5. Гиповентиляция, связанная с поражением межреберных мышц и диафрагмы при трихинеллезе
92.4. Обструкция дыхательных путей - глотки, гортани, трахеи
92.4.1. Инспирация инородного тела
92.4.2. Кислотно-аспирационный синдром Мендельсона
92.4.3. Аспирация крови при кровотечениях из пищевода, желудка, бронхов
92.4.4. Дифтерийный круп
92.4.5. Крупозный стенозирующий ларингит
92.4.6. Ретрофарингеальный абсцесс
92.4.7. Отек Квинке, сопровождаемый отеком гортани
92.4.8. Спазм голосовой щели
92.4.9. Первичные опухоли трахеи
92.5. Заболевания, вызывающие обструктивные нарушения вентиляции
92.5.1. Хронический обструктивный бронхит
92.5.2. Бронхиальная астма
92.5.3. Муковисцидоз
92.5.4. Бронхиолит
92.5.5. Бронхоэктатическая болезнь
92.5.6. Трахеобронхиальная дискинезия
92.5.7. Центральный рак легкого
92.6. Заболевания, уменьшающие дыхательную поверхность
легких и вызывающие рестриктивные нарушения вентиляции
92.6.1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит - болезнь Хаммена-Рича
92.6.2. Экзогенный аллергический альвеолит
92.6.3. Токсический фиброзирующий альвеолит
П. 92.6.4. Интерстициальные пневмониты (фиброзирующие альвеолиты) при системных поражениях соединительной ткани
92.6.5. Пневмокониозы. Синдром Каплана
П. 92.6.6. Легочный альвеолярный протеиноз
92.6.7. Легочные васкулиты
554
92.6.8. Диссеминированный туберкулез легких
«to
K.S. Л Инфильтраты , легко» больших ра!«ер„,
92.6.11. Абсцесс и гангрена легкого
92.6.12. Ателектаз легких
92.6.13. Жидкость в плевральной полости
92.6.14. Спонтанный пневмоторакс
92.6.15. Кардиогенный отек легких
92.6.16. Шоковое легкое
92.6.17. Доброкачественные опухоли легких
П. 92.6.18. Врожденные кисты и пороки развития легких
92.7. Недостаточное кровоснабжение легких при патологии легочной артерии
92.7.1. Первичная легочная гипертензия
92.7.2. Изолированный стеноз легочной артерии
92.7.3. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
92.8. Венозно-артериальные шунты при врожденных пороках сердца, в легких
92.8.1. Врожденные пороки сердца с первичным шунтом справа налево
92.8.2. Врожденные пороки сердца с первичным шунтом
слева направо (пороки с «факультативным цианозом»)
П. 92.8.3. Артерио-венозная аневризма легких
П. 92.9. Прорыв аневризмы аорты в полую вену
92.10. Истинная полицитемия (болезнь Вакеза)
92.11. Заболевания, обусловленные патологией гемоглобина
П. 92.11.1. Метгемоглобинемия и сульфгемоглобинемия
П. 92.11.2. Гемоглобин с низким сродством к кислороду
92.11.3. Карбоксигемоглобинемия
92.12. Цианоз при состояниях, вызванных интоксикацией, отравлениями, не связанными с развитием метгемоглобинемии и карбоксигемоглобинемии 92.12.1. Удушье и кома при отравлении фосфорорганическими веществами 92.12.2. Цианоз при комах
92. Цианоз - синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина Цианоз возникает, когда концентрация в капиллярной крови восстановленного гемоглобина составляет более 50 г/л (норма - менее 30 г/л).
Центральный! цианоз характеризуется повышенной концентрацией восстановленного гемоглобина как в капиллярной, так и в артериальной крови. Центральному цианозу обычно сопутствует гипоксемия вследствие снижения кислородной емкости крови.
Центральный цианоз обусловлен недостаточной оксигенацией крови кислородом, к чему приводят три группы патологических процессов: 1) недостаточное снабжение кислородом легких, нарушение оксигенации крови в легких, 2) препятствие притоку венозной крови к легким, 3) смешение венозной и артериальной крови в левых отделах сердца или артерио-венозных шунтах легких.
В отличие от центрального, периферический цианоз возникает в результате уменьшения периферического кровотока и для него свойственно повышение количества восстановленного гемоглобина только в капиллярной крови в местах замедленного ’<Р О™ иного цианоза отличают так называемый псевдо- или ложный цианоз, когда изменение цвета кожных покровов вызывается не изменением содержания в
555
крови восстановленного гемоглобина или его производных, а отложением в них чужеродных веществ, например серебра (аргироз), золота (хризиаз), либо у лиц, употребляющих суррогаты алкоголя, у которых кожные покровы окрашиваются в синий, фиолетовый цвет.
Выраженность цианоза зависит от количества эритроцитов в крови и содержания в них гемоглобина. Например, у больных с дыхательной недостаточностью и анемией он появляется поздно.
При разграничении форм цианоза следует помнить, что центральный цианоз, как правило, диффузный в отличие от периферического акроцианоза. Кожные покровы у больных центральным цианозом преимущественно теплые. Вследствие снижения содержания восстановленного гемоглобина в крови и длительной гипоксемии нередко выявляются пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол», развивается вторичный эритроцитоз, повышаются показатель гематокрита и концентрация гемоглобина в крови, появляются капиллярные стазы.
Предлагаются также следующие дифференциально-диагностические пробы. Если после потирания мочки уха больного до покраснения цианоз остается, то это говорит о его центральном происхождении, а если исчезает - то о периферическом. Надавливание пальцем на кожу больного с цианозом приводит к обескровливанию этого участка. Сохранение после снятия пальца синего оттенка кожи на фоне ее покраснения свидетельствует в пользу центрального цианоза, а если такого оттенка нет - периферического.
После выявления диффузного цианоза следует установить - наступил ли он остро или развивался длительно (с целью дифференциальной диагностики ургентных состояний).
92.1. Горная болезнь. Горная болезнь - болезнь д’Акосты (d’Acosta) - патологическое состояние, развивающееся у людей в условиях высокогорья вследствие падения парциального давления атмосферных газов, главным образом кислорода. Острая и подострая формы болезни имеют место у поднявшихся в горы лиц и развиваются в процессе их индивидуальной адаптации к высоте, хроническая форма наблюдается у аборигенов гор.
На высоте от 4000 м она появляется у 15-20% лиц, а на высоте 5000 м практически у всех восходящих в горы. Цианоз может возникнуть уже на высоте 2400 метров над уровнем моря у человека, не пользовавшегося респираторно-кислородным аппаратом.
В авиационной медицине патологическое состояние, возникающее при быстром подъеме на высоту, при значительном и быстром снижении парциального давления кислорода в окружающей газовой среде, рассматривают как особую форму патологии - высотную болезнь. Высотная болезнь развивается крайне быстро, через минуты, даже десятки секунд после подъема на большую высоту. У больных теряется критическое отношение к окружающей обстановке, они не предъявляют жалоб, возникает обморочное состояние. При коллаптоидной форме имеются предвестники в виде общей слабости, пелены перед глазами. Горная болезнь развивается медленнее: симптомы ее появляются через несколько часов, а иногда и суток после подъема.
Острая форма возникает при быстром подъеме в высокогорный район, клинические ее симптомы появляются быстро, протекают тяжело. Подострая форма характеризуется не таким быстрым прогрессированием симптоматики. У больных возникает апатия, иногда может наблюдаться возбуждение. Появляются сонливость, головная боль, сердцебиение, одышка. Возникает цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Возможны носовые кровотечения. Систолическое артери
556
альное давление снижено, наблюдается тахикяплиа
ания. тахикардия, увеличены частота и глубина
Хроническая форма горной болезни - болезнь Монхе (Monge) развивается мел ленно. На первых этапах возникает раздражительность, снижаете! работоспособность Затем появляются светобоязнь, диплопия, приступы амавроза, потери слуха Больных начинает беспокоить головокружение, периодически появляются боли за груди-нои. Возникают одышка, кашель, в ряде случаев - кровохарканье. Развивается цТаноз При этом лицо больного приобретает вишнево-цианотическую окраску Формируются «барабанные пальцы». При объективном обследовании определяются тахикардия увеличение границ относительной сердечной тупости вправо. Выслушивается акцент II тона над легочной артерией, расщепление II тона, возможен систолический шум над легочной артерией. Развивается хроническое легочное сердце, которое в дальней-шем декомпенсируется. Цианоз приобретает смешанный характер
НД. Определение содержания эритроцитов (эритроцитоз), восстановленного гемоглобина крови, выраженности гипоксемии. При хронической форме горной болезни: ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени ствола легочной артерии. Обеднение периферического легочного рисунка. Эхокардиография: признаки легочной гипертензии и гипертрофии правых отделов сердца.
92.2. Внезапная остановка дыхания. Внезапная остановка дыхания сопровождается развитием диффузного цианоза и развивается при патологических процессах в головном мозге: при геморрагических инсультах, опухолях головного мозга, при отравлениях, в результате интоксикации во время тяжелых инфекционных заболеваний.
НД. Неврологическая мозговая симптоматика до развития остановки дыхания.
92.3. Гиповентиляционные нарушения.
92.3.1. Первичная альвеолярная гиповентиляция. Первичная альвеолярная гиповентиляция имеет центральный генез. Патология связана с нарушением автоматической регуляции дыхания из-за снижения чувствительности дыхательного центра к углекислоте. В ряде случаев возникает как результат отравления опиатами, после перенесенного энцефалита. Чаще всего причину установить не удается.
При альвеолярной гиповентиляции дыхание становится редким и поверхностным, появляется сонливость Больных беспокоят головные боли
Несмотря на наличие цианоза, ощущения одышки у больных не бывает Возможно развитие вторичной легочной гипертензии и хронического легочного сердца.
НД. Компенсаторное повышение количества гемоглобина. Выявление гипоксемии крови, гиперкапнии.
92.3.2. Гиповентиляция, связанная с нарушением функции диафрагмы. Диафрагма - основная мышца, которая обеспечивает легочную вентиляцию. Гипокинезия диафрагмы может быть связана с параличом, релаксацией диафрагмы, диафрагмаль
Односторонний паралич диафрагмы возникает обычно при прорастании диафраг мального нерва злокачественной опухолью из легкого или средостения, вусторон ний паралич диафрагмы развивается при поражении спинного мозга (шейный отде ^
Односторонний паралич диафрагмы в покое, как правило, 1^и^1^е^ Л1олнению ляется, но при физической нагрузке снижается толерантное поскольку в
Цианоз обычно появляется при двухстороннем поражении ’ии
этом случае наблюдаются выраженные изменения дыхатель ополов лиасЬ-
ПД. Рентгенография органов грудной клетки рагмы), паралитический подъем диафрагмы во время в
557
I Исследование функции внешнего дыхания: редко выявляется снижение остаточно-
F । го объема и жизненной емкости легких.
92.3.3. Гиповентиляция, связанная с деформацией грудной клетки и патологией грудного отдела позвоночника.
Патология грудного отдела позвоночника, проявляющаяся выраженными кифо-
} зом, кифосколиозом, а также воронкообразная грудь, в ряде случаев анкилозирую-
’ щий спондплоартрит приводят к развитию гиповентиляционных нарушений. Резко
' уменьшаются легочные объемы, в частности жизненная емкость легких. Увеличива-
ется удельный вес «мертвого пространства». В результате появляются гипоксемия и гиперкапния, диффузный цианоз, которые нарастают при респираторной инфекции, введении лекарственных средств (седативные препараты и др.). В дальнейшем развивается хроническое легочное сердце с последующей его декомпенсацией, что приводит уже к цианозу смешанного типа.
ПД. Рентгенография органов грудной клетки для определения характера и, возможно, генеза нарушений формы позвоночника и грудной клетки.
Исследование функции внешнего дыхания, кислотно-основного равновесия крови. ЭКГ и эхокардиография с определением давления в легочной артерии для диагностики хронического легочного сердца.
92.3.4. Гиповентиляция, связанная с ожирением, синдром Пиквика (см. синдромы 52, 100).
92.3.5. Гиповентиляция, связанная с поражением межреберных мышц и диафрагмы при трихинеллезе (см. синдромы 63, 98).
Трихинеллез представляет собой нематодоз. Личинки проникают в мышцы, в том числе и в диафрагму, межреберные мышцы, вызывая нарушение вентиляции и развитие диффузного цианоза.
92.4. Обструкция дыхательных путей - глотки, гортани, трахеи.
92.4.1. Инспирация инородного тела (см. синдром 91). Цианоз развивается на фоне приступообразного кашля и нарастающей инспираторной одышки. Характерно втяжение межерберий, надключичных и подключичных ямок во время вдоха. Появляются стридорозное дыхание, осиплость голоса или афония. Выраженность цианоза усиливается. В дальнейшем возникают бледность кожных покровов и асфиксия.
Если инспирированное тело значительно или полностью закрывает просвет гортани, то почти мгновенно может развиться асфиксия и наступить смерть.
92.4.2. Кислотно-аспирационный синдром Мендельсона (Mendelson) (см. синдромы 50, 91). Цианоз развивается на фоне приступообразного кашля или приступа одышки, которые сопровождаются бронхоспазмом.
Выраженность цианоза нарастает в случаях развития аспирационного пневмонита, экссудативного или гнойного трахеобронхита, обширной аспирационной пневмонии. (См. синдромы 91.2.12.).
92.4.3. Аспирация крови при кровотечениях из пищевода, желудка, бронхов (см. синдромы 47, 57). Диффузный цианоз может развиться при попадании в трахею большого количества крови, что вызывает резкий кашель и внезапное удушье Подобные явления наблюдаются при разрыве варикозно расширенных вен пищевода, массивных кровотечениях из желудка: язва, рак, синдром Маллори-Вейса (Mallon - Weiss), при легочных кровотечениях: рак легкого, бронхоэктатическая болезнь.
92.4.4. Дифтерийный круп (см. синдром 91). Цианоз не является первым признаком дифтерииного крупа. Вначале появляются охриплость голоса и лающии кашель, возникающие на фоне повышения температуры тела и иногда болей в горле.
558
г
Затем голос пропадает, кашель становится беззвучным. Появляется стоидооозное дыхание. Возникает цианоз кожных покровов и слизистых, выражепиост Хрого усиливается с нарастанием стеноза гортани. Затем развивается асфиксия
92.4.5. Крупозный стенозирующий ларингит (см. синдром 91). У больных острой респираторной вирусной инфекцией, гриппом появляются осиплость голоса стенотическое дыхание. Развивается удушье, на фоне которого прогрессирует диффузный цианоз. В тяжелых случаях может возникнуть асфиксия
92.4.6. Ретрофарингеальный абсцесс (см. синдром 91). На фоне интоксикации, высокой температуры тела у больного появляется глухой оттенок голоса затем возникает стридорозное дыхание и цианоз. Цианоз усиливается при развитии удушья.
92.4.7. Отек Квинке, сопровождаемый отеком гортани (см. синдром 91) Чаще развивается быстро. Появляются затрудненное на вдохе дыхание, лающий кашель, осиплость голоса. Кожные покровы становятся цианотичными. При увеличении отека гортани появляется стридорозное дыхание, усиливается выраженность цианоза
У больных отеком Квинке может развиваться бронхоспастический синдром. В этих случаях цианоз становится резко выраженным.
92.4.8. Спазм голосовой щели (см. синдром 91). Цианоз появляется при закры-тип голосовой щели и развитии приступа инспираторного удушья, продолжительность которого влияет на интенсивность цианоза.
92.4.9. Первичные опухоли трахеи (см. синдром 91). Появление цианоза зависит от темпов роста опухоли и степени сужения просвета трахеи. Как правило, цианоз развивается при значительной обструкции трахеи опухолью.
92.5. Заболевания, вызывающие обструктивные нарушения вентиляции. В первую очередь к ним относятся хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ). ХОБЛ - это собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма тяжелого течения, первичная эмфизема легких. В ряде стран в группу хронических обструктивных болезней легких включают муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическую болезнь.
Основной критерий объединения указанных заболеваний в единую группу - медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
Необходимо отметить, что для больных с первичной эмфиземой легких диффузный цианоз, особенно на ранних этапах заболевания, не характерен. Таких больных называют «розовыми пыхтелыциками» в отличие от «синюшных отечников» - больных со вторичной эмфиземой легких при хроническом обструктивном бронхите.
92.5.1. Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический обструктивный бронхит). У больных хроническим обструктивным бронхитом в анамнезе выявляется воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, в частности мно голетнее курение. Ведущим симптомом заболевания являются кашель с отхождением небольшого количества мокроты (особенно по утрам), прогрессирующая одыш ка, усиливающиеся при обострении болезни, диффузный цианоз.
В связи с развитием вторичной эмфиземы легких грудная клетка ПРИ°' «бочкообразную» форму. При аускультации выслушивается осла лен ое сухие рассеянные свистящие хрипы, усиливающиеся на ВВ1Д0^* пало-
При длительном течении заболевания пальцы имеют фор у
чек», ногти - «часовых стекол». ПРГОЧного сердца с последующей его
Характерно формирование иронического л г J QTQ Д смешан-Декомпенсацией, что способствует развитию щ
559
него цианоза вследствие сочетания дыхательной и сердечной недостаточности, появлению компенсаторной полиглобулин, усугубляющих цианоз.
ПД, Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография для определения выраженности эмфиземы легких и исключения других заболеваний. Исследование функции внешнего дыхания, при котором выявляют обструктивный тип нарушения вентиляции при отсутствии обратимости бронхиальной обструкции (прирост ОФВ( составляет менее 15% от исходного после ингаляции фенотерола). Определение кислотно-основного равновесия крови. Фибробронхоскопия. Цитологическое и бактериологическое исследование мокроты и бронхиальных смывов. ЭКГ, эхокардиография.
БФТ, Ингаляционные холинолитики, метилксантины, муколитики (флуимуцил), колдакт-бронхо. Удобен комбинированный (бронхолитический и муколитический) препарат аскорил. Для сокращения длительности обострений и увеличения сроков ремиссий - полиоксидоний.
92.5.2. Бронхиальная астма (см. синдром 91). Бронхиальная астма приводит к развитию цианоза при ее тяжелом течении, в стадии ремоделирования бронхов. Цианоз возникает также при сочетании бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита.
Наиболее часто диффузный цианоз развивается у больных бронхиальной астмой во время приступа удушья и астматического статуса.
БФТ. p-адреномиметики (асталин и др.), стабилизаторы мембран тучных клеток, ингаляционные и системные глюкокортикоиды, метилксантины, ингаляционные холинолитики, отхаркивающие средства.
92.5.3. Муковисцидоз (см. синдром 57). При муковисцидозе нарушения вентиляции развиваются по обструктивно-рестриктивному типу, приводя к появлению дыхательной недостаточности, ее прогрессированию и развитию цианоза.
БФТ. Антибиотики, ингаляции муколитиков, метилксантины, панкреатические ферменты.
92.5.4. Бронхиолит. Бронхиолит представляет собой заболевание, при котором остро развивается генерализованное поражение бронхиол - мельчайших бронхов. У взрослых чаще всего возникает после переохлаждения. У детей обычно развивается в результате вирусной инфекции (чаще PC-вирус, реже - аденовирус и вирус парагриппа).
Заболевание развивается остро с повышением температуры тела до высоких цифр, сильным ознобом. В клинической картине на первый план выступает выраженная одышка, которая может перейти в удушье, диффузный цианоз. Дыхательная недостаточность и цианоз возникают в результате как обструктивных, так и рестриктивных нарушений вентиляции.
Дыхание ослабленное, в тяжелых случаях возможно развитие «немого легкого». В нижних отделах легких с обеих сторон выслушивается крепитация.
НД. Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышено содержание эозинофилов, увеличение СОЭ). Рентгенография органов грудной клетки (повышенная прозрачность легких, мелкоочаговые затенения с обеих сторон, в основном в нижних отделах легких). Исследование функции внешнего дыхания выявляет обструктивные (с необратимой легочной обструкцией) и рестриктивные нарушения вентиляции.
92.5.5. Бронхоэктатическая болезнь (см. синдром 76). Выраженный цианоз, значительная одышка появляются у больных при обострении заболевания на фоне ин-теркуррентной инфекции, чаще всего ОРВИ, гриппа. Температура тела повышается до высоких цифр. Состояние больных становится тяжелым. Появляются признаки
560
ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
В ЛЕЧЕНИИ
ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВДЫХАНИЯ
" ЗДМБОН [РУП С.П.Й.1 Представительство АО ‘Замбон Труп С ПА" (Италия) в России
119002 Москва Глазовский пер д 7 оф 17
Тел (095) 933 38 30 933 38 32
Факс (095)933 38 31 hltp//www zambon ги
Zombon Group
Флуимуцил®
. n-ацетилцистеин
Эффективный муколитик и антиоксидант для перооального парентерального, ингаляционного и местного применения'
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА
Водорастворимые шипучие таблетки содержат: N-ацетилцистеин боп мг- п«<.тм г .
приготовления раствора содержат: N- ацетилцистеин 100 мг или 20мг; ампуль? О^Тствор^м содержат: N-ацетилцистеин 300 мг. ’ 1и раствором
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Флуимуцил относится к классу прямых муколитиков и обладает выраженным муколитическим действием. Действие препарата связано со способностью свободной сульфгидрильной группы N-aue-тнлцистеина расщеплять внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи агрегатов гликопротеинов мокроты, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость в отношении любого вида секрета, слизистого, слизисто-гнойного, гнойного. Флуимуцил обладает мукорегупяторной активностью, способен снижать адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки, облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель Помимо прямого муколитического действия, N-ацетилцистеин обладает мощными антиоксидантными свойствами - способен обеспечивать защиту органов дыхания от токсического воздействия метаболитов воспаления, факторов окружающей среды, табачного дыма и поддерживать функциональную активность и морфологическую целостность клеток легочной ткани.
ПРИМЕНЕНИЕ И ДОЗИРОВКА
Пероральное применение - взрослым 600 мг 1 раз в день; детям старше б лет и взрослым по 200 мг 2-3 раза в день; с 2 до б лет - по 100 мг 3 раза в день; от 1 года до 2 лет - по 100 мг 2 раза в день.
Парентеральное применение - внутримышечно: для взрослых - 300 мг, для детей -150 мг 1 раз в день.
Ингаляционное применение - для взрослых и детей 5% раствор по 3 мл ежедневно
Местное применение - эндобронхиальное введение - по 3-6 мл 5% раствора, промывание носовой полости -1,5-3 мл 5% раствора.
Флуимуцил®
АНТИБИОТИК ИТ
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА
Лиофилизированный порошок во флаконах 1 флакон содержит: тиамфеникола глицинатацетилцистеинат 810 мг (эквивалент 500 мг тиамфеникола).
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ . цн
Флуимуцил Антибиотик ИТ - уникальное химическое соединение N-ацетилцистеинаи тиамфеникола глицината в одной лекарственной форме. Обладает сочетанным анти актер |Х^акте.
тическим действием и рекомендуется для лечения заболевании орга д ' флуимуиил днти, риальной инфекцией и сопровождающихся образованием густого вя , , ошении бак-
биотик ИТ обладает широким спектром антибактериального действ ' Hb|Xf5trept0C0CCUS
терий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей: гр
pneumoniae, Corynebacterium diphthenae, Staphylococcus spp., P fl ые1$$епа Salmonella, Listeria spp Clostridium spp.) и г рам отрицательных (Haemop i .
Escherichia coll, Shigella spp, Bordetella pert., Yersinia pestts, Brucella spp , Bacterotdes sppj.
ПРИМЕНЕНИЕ И ДОЗИРОВКА Мг 2-3 раза в день, детям до
Парентеральное применение: внутримышечно, для взр ? лет. 250 мг 3 раза вдень.
2 лет - по 125 мг 2 раза в день, З-б лет по 250 мг 2 раза а день, / к л
Ингаляционное применение, для взрослых - no 50U Р Пмгв1-2 мл воды 1 раз в день Промы-Местное применение: эндобронхиальное введение - по 500 мг
вание полостей - от 250 мг до 500 мг на 1 процедуру-
ПОКАЗАНИЯ х бппнхиолиты,обостренияхроничес-
Синуситы, риносинуситы,ларинготрахеиты, острые р ких бронхитов _____ . ..
Регистрационный номер п №015189/01 от зо оэ 2003 Производитель: «Ранбакси Лабораториз Лимитед», г Сикундерабад 500 003, Индия Торговое название препарата Колдакт* Бронхо ja дополнительной информацией обращаться в представительство фирмы «Ранбакси
Лзбораториз Лимитед» в г. Москве: пр Мира, ВВЦ, Деловой Центр «Технопарк» 4 Оф 45. 47,4В Тел (095J-234-56-11/15, факс (095)-234-5б-19, ' '
КОЛДАКТ® БРОНХО
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: СИРОП
СОСТАВ: Каждые 10 мл сиропа содержат- амброксола гидрохлорид -15,00 мг, хлорфенирамина малеат -2,0 мг, гвайфенезин -100,0 мг, фенилэфрина гидрохлорид - 5,0 мг. Вспомогательные вещества: ме-тилпарагидроксибензоат, пропилпарагидроксибензоат, сахарин натрия, натрия хлорид, динатрия зде-тат, сахароза, глицерин, ксантановая камедь, краситель Сансет Желтый Супра (c.i №15985), калия ацесульфам, ароматизатор грейпфрута 502010С, апельсиновый ароматизатор 051941 CS 2, мятный ароматизатор 575010 ВТ, лимонная кислота моногидрат, натрия цитрат, вода очищенная.
ОПИСАНИЕ: Сироп оранжевого цвета, прозрачный с характерным вкусом и запахом.
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА: Средство для устранения симптомов ОРЗ и «простуды». Код ATX- N02BE51
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ: Колдакт Бронхо сироп - комбинированный препарат, входящие в его состав гвайфенезин и амброксол снижают вязкость бронхиального секрета и облегчают отхаркивание. Хлорфенирамина малеат оказывает противоаллергическое действие: устраняет слезотечение, зуд в глазах и носу. Фенилэфрина гидрохлорид оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отечность и гиперемию слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей и придаточных пазух.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Симптоматическое лечение «простудных» заболеваний, гриппа и ОРВИ, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой вязкой мокротой.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Гиперчувствительность к какому-либо компоненту препарата, одновременный прием других препаратов, содержащих вещества, входящие в состав Колдакт Бронхо, одновременный прием трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, бета-адреноблокаторов, судороги любой этиологии, выраженный атеросклероз коронарных артерий, артериальная гипертензия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, феохромоцитома, закрытоугольная глаукома, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аденома предстательной железы, дефицит фермента глюкозо-б-фосфат-дегидрогеназы, беременность, период лактации, детский возраст (до 6 лет). С осторожностью - почечная и/или печеночная недостаточность.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА: Перед употреблением взболтать! Рекомендуемая доза для взрослых и детей старше 12 лет. 20 мл (4 чайные ложки) 3 раза в день. Рекомендуемая доза для детей 6-12 лет: 10 мл (2 чайные ложки) 2-3 раза в день. Прием препарата следует равномерно распределить в течение всего дня.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: Возможны подъем артериального давления, тахикардия, головная боль, появление сонливости, головокружения, сухости слизистых оболочек, ухудшение аппетита, затруднение мочеиспускания, аллергические реакции в виде сыпи и зуда, отека Квинке, тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастральной области, повышенная возбудимость, нарушение засыпания, мидриаз, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления. У детей возможно возникновение возбуждения, беспокойства и раздражительности.
ПЕРЕДОЗИРОВКА: Усиление выраженности ПЭ. Лечение- промывание желудка, прием активированного угля, слабительные средства (вазелиновое масло, солевые слабительные); симптоматическая терапия. При выраженных нарушениях необходимо обратиться к врачу.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ: Препарат усиливает действие седативных средств, этанола. Совместное применение с антидепрессантами, фенотиазиновыми производными (хлопромазин, трифлуоперазин, левомепромазин), противопаркинсоническими и антипсихотическими средствами повышает риск развития задержки мочи, сухости во рту, запоров; с глюкокортикостероидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) увеличивает риск развития глаукомы. Хлорфена-мин при применении одновременное ингибиторами МАО (ниаламид), фуразолидоном может привести к гипертоническому кризу, возбуждению, гиперперексии Применение совместно с трициклическими антидепрессантами усиливает их симпатомиметическое действие, которое в свою очередь, усиливает аль-фа-адреностимулирующую активность фенилэфрина. Одновременное применение амброксола и гвайфенезина с противокашлевыми средствами приводит к затруднению отхождения мокроты
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Не рекомендуется прием препарата более 7 дней без назначения врача. Возможно окрашивание мочи в розовый цвет.
ФОРМЫ ВЫПУСКА: Сироп 60 мл в стеклянном флаконе янтарного цвета с завинчивающейся крышкой из алюминия. Флакон с дозирующим колпачком или дозирующей ложечкой и инструкцией по применению в картонной коробке. Сироп 100 мл в стеклянном флаконе янтарного цвета с завинчивающейся крышкой из алюминия. Флакон с дозирующим колпачком или дозирующей ложечкой и инструкцией по применению е картонной коробке
Г0Аа- Не использовать после даты, указанной на упаковке. УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: При температуре не выше 25°С, не замораживать.
УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК: Без рецепта.
562
I ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА —....... л ГППШ.П1/
О ГЛЕНМАРК
АСКОРИЛ
и ЭКСПЕКТОРАНТ
Комбинированное бронхорасширяющее муколитическое отхаркивающее средство
САЛЬБУТАМОЛ * БРОМГЕКСИН + ГВАЙФЕНЕЗИН + МЕНТОЛ
СОСТАВ
Сальбутамола сульфат Бр.Ф -2 мг
Бромгексина гидрохлорид Бр.Ф. - 4 мг
Гвайфенезин Ф.США -100 мг
Ментол Бр.Ф. - 1 мг
Вкусовое сиропное основание - ск. треб.
САЛЬБУТАМОЛ
Сел ективный Рг-адреномиметик. Оказывает выраженное бронхолитическое действие предупоеж-дает бронхоспазм, снижает сопротивление в дыхательных путях ' р р
БРОМГЕКСИН
Оказывает муколитический и мукокинетический эффект. Снижает вязкость бронхиального секрета за счет деполяризации кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляции секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, который содержит нейтральные полисахариды
ГВАЙФЕНЕЗИН
Отхаркивающее средство. Уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, что снижает ее вязкость и облегчает эвакуацию из дыхательных путей
МЕНТОЛ
Оказывает местное смягчающее действие на воспаленную слизистую верхних дыхательных путей
ПОКАЗАНИЯ
АСКОРИЛ применяется в составе комбинированной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей, сопровождающихся образованием трудноотделяемого вязкого секрета:
- острый и хронический бронхит (в т.ч. трахеобронхит, бронхиты с обструктивным компонентом)
- хроническая обструктивная болезнь легких
- бронхиальная астма
- пневмония
- бронхоэктазы
- «кашель курильщика»
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
- Дети с 3 до б лет - по 5 мл 3 раза /сут. мл (1 чайная ложка)
- Дети от б лет и старше и взрослые - по 5-10 мл (1-2 чайные ложки) 3 раза/сут.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
При применении в высоких дозах возможны преходящее расширение периферических сосудов, тахикардия, головная боль, головокружение, диспептические расстройства,тремор, мышечные суд роги.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ип А йк|пяШрн_
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, нарушения сердеч г р ная тахикардия различного происхождения.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ гшэАртпм тяжелыми
Аскорил с осторожностью назначают па«и'нт’м £ заболеваниями сердечно-сосудистой системы, артериальном г р ка и двенадцатиперстной кишки.
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ ппимеНения препарата во время бере-
В настоящее время недостаточно данных о безопасн пр 1И и лактации следует
менности и лактации. При необходимости примененияпериздо р соотнести ожидаемую пользу для матери и потенциаль р
I ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА DOO «НПО Пвтровш Шарм»
Ц 11559В, Москва, ул Загорьевская, д 10, корп. 4
В Государственный научный центр тел 117-В1-77.
fl Институт ИММуНОЛОГИИ М3 РФ Представительство в Санкт-Петербурге: В О
К 4-я линия, д. 65 а. Тел./факс 325-39-54
I полиоксидоний
I ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО
В ПОЛИОКСИДОНИЙ (сополимер N-окиси 1,4 этиленпиперазина и (N-карбоксизтил) -1,4 -зтиленпиперази-F ний бромида). Выпускается в двух лекарственных формах: лиофилизированный порошок во флаконах или || ампулах, содержащих Змг или 6мг Полиоксидония, для приготовления раствора для инъекций или интрана-fl зального и сублингвального введения и суппозитории 0.006 г и 0.012г.
Фармакологические свойство: Полиоксидоний обладает иммуномодулирующим действием, увеличивает В резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. В основе механизма им-|Е муномодулирующего действия Полиоксидония лежит прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и ес-К тественные киллеры, а также стимуляция антителообразования.
В Полиоксидоний восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, выз-В ванных возбудителями бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, вследствие старения, осложнений В хирургических операций, травм, ожогов, терапии цитостатиками, стероидными гормонами.
В Наряду с иммуномодулирующим действием, Полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной и В антирадикальной активностью. Препарат снижает цитотоксичность химических, лекарственных веществ и В инфекционных агентов.
Л Применение Полиоксидония в комплексном лечении позволяет повысить эффективность терапии, суще-fl ственно снизить дозу антибактериальных и противовирусных средств, сократить продолжительность лече-В ния-
В Препарат хорошо переносится, не обладает местнораздражающим действием, не оказывает побочных эф-В фектов, не обладает митогенной, поликлональной активностью, антигенными свойствами, не оказывает ал-fl лергизирующего, мутагенноного, тератогенного и канцерогенного действия.
В Фармакокинетика* Полиоксидоний обладает высокой биодоступностью, быстро распределяется по всем В органам и тканям, выводится преимущественно почками.
ж Показания: Полиоксидоний применяется у взрослых и детей в комплексной терапии иммунодефицитных В состояний, проявляющихся в острых и хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных про-В цессах любой этиологии, неподдающихся стандартным методам терапии.
fl Полиоксидоний широко применяется в комплексной терапии в пульмонологии, фтизиатрии, оторинола-В рингологии, урологии, гинекологии, хирургии и др. Препарат применяется в ревматологии (ревматоидный fl артрит); е онкологии (в процессе и после химио- и лучевой терапии опухолей, для коррекции иммуносупрес-В сивного влияния опухолей и специфической терапии), снижения нефро- и гепатотоксического действия хи-fl миопрепаратов, для активации регенераторных процессов (переломы, ожоги, трофические язвы).
к В виде монотерапии Полиоксидоний используется*
• для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• для коррекций вторичных иммунодефицитов, возникающих вследствие старения или воздействия неблагоприятных факторов;
• для профилактики ОРЗ (Интраназально).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Полиоксидоний применяется внутримышечно, внутривенно (капельно), интраназально, сублингвально или в суппозиториях (ректально или интравагинально) в дозах б -12 мг один раз в сутки ежедневно, через день, 2 раза или 1 раз в неделю общим курсом от 5 до 20 инъекций или ректальных суппозиториев в зависимости от диагноза и тяжести основного заболевания. Способ назначения и доза выбирается в зависимости от массы тела, остроты и тяжести процесса.
Детям Полиоксидоний назначается в дозе 0,1-0,15 мг/кг.
При необходимости курс лечения повторяют через 3-4 месяца.
Для профилактики иммунодепрессивного влияния опухоли, для коррекции иммунодефицита после химио- и радиационной терапии показано длительное применение Полиоксидония (от 2-3 месяцев до года) по 6-12 мг один - два раза в неделю.
Интравагинально. Полиоксидоний применяют совместно со стандартной терапией при хроническом саль-пингоофорите, эндометрите, кольпите, заболеваниях, вызванных вирусом папилломы человека, эктопии, дисплазии и лейкоплакии шейки матки по 1 суппозиторию (12 мг) ежедневно в течение 3 дней, а затем через день Курс лечения -10 суппозиториев.
Интраназально. Полиоксидоний назначается в комплексной и монотерапии острых и хронических вирус-ных, бактериальных и грибковых инфекциях ЛОР-органов [синуситы, риниты аденоидиты, гипертрофия глоточной миндалины, ОРВИ).
Противопоказания: Индивидуальная непереносимость. Беременность, период лактации (клинический опыт применения отсутствует).
Мерь/ предосторожности: С осторожностью применяют при острой почечной недостаточности. Побочное действие: Не описано.
Форма выпуска:
1 По 5 флаконов или ампул по 3 или 6 мг в пачке с инструкцией по применению.
2 . Суппозитории, содержащие 6 мг или 12 мг Полиоксидония по 5 штук в ячейковой упаковке. По 2 ячейковые упаковки в пачке с инструкцией по применению У
Условия хранения:
от света прохладном месте при температуре от+4 до +15 °C. Срок годности - 2 года.
интоксикации. Ранее свободно отходившая мокоотя
количество ее уменьшается. Через несколько дней еноТВЬ|деляться с трудом, шое количество зловонной мокроты, однов^Хю " “Z °™W,T'' 6°ЛЬ’ начинается снижение температуры Постепенно к™, и ' СКОЛ|,КО 'асов долгого к исходному уровню. Однако выраженная одь шZEnn,0KP0''Вгав',аща('тся таются надолго. °ДЬпш<а, субфебркльиая температура ос-
При частых повторных обострениях заболевания прогрессирует легочная недостаточность с нарастанием одышки и цианоза и/ * лсюшая нсдо
БФТ. Бронхолитические средства: ингаляционные холипилитики длительного действия - спирива (тиотропия бромид), короткого действия (атровеи?) В-адрё ™ миметики, метилксантины, аскорил, антибиотики, муколитики.
92.5.6 . Трахеобронхиальная дискинезия (см. синдром 91). Трахеобронхиальная дискинезия может сопровождаться наличием цианоза, особенно, когда у больных развивается затруднение дыхания, доходящее до приступов экспираторного уду.я
92.5.7 . Центральный рак легкого (см. синдром 50). Центральный рак легкого при экзофитном росте, приводя к сужению бронха, вызывает бронхиальную обструкцию с нарушением вентиляции легких и развитие цианоза. При прогрессировании заболевания возникает ателектаз. К обструктивным нарушениям вентиляции присоединяются рестриктивные, что еще более усугубляет дыхательную недостаточность и выраженность цианоза.
92.6. Заболевания, уменьшающие дыхательную поверхность легких и вызывающие рестриктивные нарушения вентиляции.
92.6.1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит - болезнь Хаммена-Рича -Hamman - Rich (см, синдром 44). Выраженность цианоза зависит от тяжести заболевания. На начальных этапах течения болезни цианоз появляется только при физической нагрузке, в дальнейшем он усиливается и становится постоянным.
БФТ, Глюкокортикоиды.
92.6.2. Экзогенный аллергический альвеолит (см. синдром 44). В острой фазе болезни цианоз часто не выражен или отсутствует. При хронической форме заболевания и развитии фиброзирующего процесса в легких наряду с прогрессирующей одышкой появляется цианоз, который усиливается по мере усугубления тяжести процесса.
БФТ. Системные и ингаляционные глюкокортикоиды.
92.6.3. Токсический фиброзирующий альвеолит (см. синдром 44).
Цианоз появляется при прогрессировании заболевания и наиболее характерен для хронического течения болезни и перехода процесса в стадию фиброзирования.
92.6.4. Интерстициальные пневмониты (фиброзирующие альвеолиты) при системных поражениях соединительной ткани.
При системных поражениях соединительной ткани, прежде всего при системной скле родермии, системной красной волчанке, смешанном заболевании соедини гельнои ткани синдроме Шарпа (Sharp), ревматоидном артрите с висцеритами возможно вовлечение в процесс легких по типу фиброзирующего альвеолита с развитием интерстициального монита и интерстициального фиброза легких. Клиническая картина в лег , ветствовать таковой при фиброзирующем альвеолите, оскольк} Л п оцес_ У казанных болезнях часто появляются у бо-=^^
са или длительном течении заоолевании, снмпт Р ткани ппоявления-
другими, характерными для каждого из заболевании соедини уСИЛИВается „
ми. На начальных этапах патологического ^^ф.^розалегких-Приформиро-
^новится постоянным при развитаипн ер ции Ц11ан03 приобретает смешан-
вании хронического легочного сердца и его д
ный характер.
565
IIHIOPMAIHIHIAI ИРАНА БЕРИНГЕР ИНГЕЛЬХАЙМ ВАРМА ГМИ
* Ре Н.грзцйонныйнояер п Mroiuio/ot 2«z НнЛ Boehringer Московское представительство
\ NllllIK Ingelheim Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ
> 119049 Москва Донская ул 29/9 стр 1
йЬ Телефон (095)411 78-01
СПИРИВА 18 мкг
Tiotropium
Торговое (патентованное) название: СПИРИВА®
Международное непатентованное название: тиотропия бромид
Лекарственная форма: капсулы с порошком для ингаляций 18 мкг
в комплекте с ингалятором ХандиХалер® (HandiHaler®) или без ингалятора
СОСТАВ
1 капсула содержит активного вещества: тиотропия 18 мкг равное 22,5 мкг тиотропия бромида моногидрата («тиотропия бромид),
Тиотропий - четвертичное аммониевое соединение,умеренно растворимое в воде.
Вспомогательные вещества: моногидрат лактозы
ОПИСАНИЕ
Твердые желатиновые капсулы светло-зеленовато-голубого цвета, непрозрачные. Содержимое капсул - белый порошок.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Тиотропий - антимускариновый препарат продолжительного действия, в клинической практике часто называемый антихолинергическим средством. Он обладает сродством к различным подтипам мускариновых рецепторов от Ml до М5, но очень медленной, по сравнению с ипратропием, диссоциацией от М3 - рецепторов. Результатом ингибирования МЗ-рецепторов в дыхательных путях является расслабление гладкой мускулатуры. Бронходилятирующий эффект зависит от дозы и сохраняется не менее 24 часов. При ингаляционном способе введения тиотропиум как N-четвертичное антихоли-нергическое средство, оказывает местный избирательный эффект, при этом в терапевтических дозах не вызывает системных антихолинергических побочных эффектов. Высокое сродство к М3 - рецепторам и медленная диссоциация обуславливают выраженный и продолжительный бронходилятирующий эффект у пациентов с ХОБЛ.
В исследованиях было показано, что СПИРИВА значительно увеличивает функцию легких (объем форсированного выдоха в 1 секунду ОФВГ жизненную емкость легких ЖЕЛ) спустя 30 минут после однократной дозы на протяжении 24 часов. Фармакодинамическое равновесие достигалось в течение первой недели, а выраженный бронходилятирующий эффект наблюдался на 3 день.
СПИРИВА значительно увеличивает утреннюю и вечернюю пиковую скорость выдоха.
Бронходилятирующий эффект СПИРИВЫ, оцениваемый на протяжении года, не выявил проявлений толерантности.
СПИРИВА значительно снижает число обострений ХОБЛ и количество случаев госпитализации, связанных с обострением ХОБЛ.
СПИРИВА значительно улучшает качество жизни. Это улучшение наблюдается на протяжении всего периода лечения.
ПОКАЗАНИЯ
СПИРИВА показана в качестве поддерживающей терапии у пациентов с ХОБЛ, включая хронический бронхит и эмфизему (поддерживающая терапия при сохраняющейяся одышке и для предупреждения обострений).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
СПИРИВА в виде ингаляционного порошка противопоказана больным с повышенной чувствительностью к атропину или его производным (например, ипратропиуму или окситропиуму) или к другим компонентам препарата; в 1 триместре беременности; детям до 18 лет.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
При использовании СПИРИВЫ для ингаляций с помощью прибора ХандиХалер рекомендуется применять одну капсулу в сутки в одно и тоже время. Препарат не нужно глотать.
Пожилые больные, пациенты с нарушенной функцией почек и с печеночной недостаточностью могут принимать СПИРИВУ в рекомендуемых дозах.
92.6.5. Пневмокониозы. Синдром Каплана (см 44) пи^,п- < стадии пневмокониоза, а также при осложненных его фоом^ беркулезного процесса, пневмонии, усиливающими рестпистивн РИСОеДИ"е,и,н 'У' кихиявления интоксикации, а также хронического (LohLt й роцессь| и лег-™Х“аР™У С Р“,РИК™"““" “РУ"»»»™» ти». ПОЯ,”™ Z™’
Синдром Каплана (Caplan) характеризуется наличием у больных ревматоидным артритом профессионального заболевания - пневмокониоза (см 6) Р ДНЫМ
БФТ. Муколитики, р-адреномиметнки, ингаляционные холинолнтики, глюкокор-ТИКОиды. 1
92.6.6. Легочный альвеолярный протеиноз (см. 44) Для начальных этапов заболевания цианоз не характерен. Он появляется по мере прогрессирования хронического про-цесса и, соответственно, дыхательной недостаточности
92.6.7. Легочные васкулиты (см. 44) Диффузный цианоз может возникать при гранулематозе Вегенера (Wegener), при обструкции верхних дыхательных путей, а также, когда в легких появляются двусторонние инфильтраты с распадом. Кроме того, цианоз наблюдается при прогрессирующей легочной недостаточности, которая обусловлена развитием фиброзирующих процессов в легких в связи с лечением циклофосфаном.
Синдром Чарга-Стросса (Churg - Strauss) может быть причиной развития цианоза при выраженном бронхоспастическом синдроме. Возникновение перикардита с сердечной недостаточностью усугубляет выраженность цианоза, характер которого становится смешанным.
92.6,8. Диссеминированный туберкулез легких (см. 44). Диффузный цианоз наиболее характерен для легочной формы острого диссеминированного туберкулеза, который протекает с выраженной интоксикацией, высокой температурой тела и значительной одышкой.
БФТ. Противотуберкулезные средства.
92.6.9. Диссеминации в легких опухолевой природы (см. 44). Диффузный цианоз и одышка могут быть наиболее выраженными при карциноматозе легких.
92.6.10. Инфильтраты в легком больших размеров (см. 50). Рестриктивные процессы нарушения легочной вентиляции с развитием дыхательной недостаточности и диффузного цианоза могут возникнуть при инфильтратах в легких больших размеров (долевой крупозной пневмонии), протекающих с выраженной пнтоксп-
^БФТ. При долевой пневмонии - антибиотики, отхаркивающие, дезинтокспкаци-онные растворы.
92.6.11. Абсцесс и гангрена легкого (см. 76) Цианоз может возникать в первую фазу процесса: до прорыва распада легочной ткани в бронх на фоне выРаж^1’ интоксикации, общей бледности кожных покровов, сухого одышки. На лице также характерно наличие умеренного румянца оттенком, более выраженного на стороне поражения.
БФТ. Антибиотики, дезинтоксикационные растворы. rnTnnnM не ппоис-
92 6 12 Ателектаз легких Ателектаз легких - состояние, пр р Р
vz.b.iz. Ателектаз легких, л ГПяепжат воздуха. Возникает прежде
ходит вентиляция легочных альвеол и они_ Д отными массами, опу-
всего при обтурации просвета бР0»"°Рб онха’ извне (компрессионный холью (обтурационный ателектаз) ИД“СД PTaTe возрастания поверхност-
ателектаз), а также при дефиците сурфактан р У ного натяжения в альвеолах.
567
У больных с полным ателектазом при объективном осмотре определяется местное ограничение подвижности грудной клетки, при перкуссии - притупление перкуторного звука (вплоть до тупого звука), при пальпации - отсутствие голосового дрожания в бронхофонпи, при аускультации - отсутствие дыхания над областью ателектаза,
В зоне ателектаза часто развивается пневмония. Нарушения вентиляции легких обструктивного характера, которые нередко имеются до наличия ателектаза, при его развитии усугубляются рестриктивными, что утяжеляет дыхательную недостаточность и приводит к прогрессированию цианоза.
ПД Рентгенография, томография, компьютерная томография органов грудной клетки Фибробронхоскопия. Выявление заболевания, приведшего к развитию ателектаза.
92.6.13. Жидкость в плевральной полости (см. 19). Цианоз появляется при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости и смещении средостения.
92.6.14. Спонтанный пневмоторакс (см. И). У лиц молодого возраста цианоз обычно возникает только при клапанном напряженном пневмотораксе. У больных пожилого возраста, страдающих хроническим обструктивным бронхитом, цианоз может развиваться даже и при небольшом пневмотораксе.
92.6.15. Кардиогенный отек легких (см. 91). При кардиогенном отеке легкого цианоз развивается в результате как рестриктивных процессов - уменьшения дыхательной поверхности, так и в связи с сердечной недостаточностью. Кроме того, у некоторых больных возникает бронхоспазм. Таким образом, имеет место сочетание центрального и периферического цианоза.
БФТ. Нитраты, диуретики, допамин, добутамин.
92.6.16. Шоковое легкое (см. 44). Для шокового легкого характерно быстрое, в течение нескольких часов (до суток) появление прогрессирующих клинических признаков дыхательной недостаточности: одышки, цианоза, тахикардии.
92.6.17. Доброкачественные опухоли легких (см. 50). К доброкачественным опухолям легких относятся аденомы, миксомы, липомы, фибромы и др. В результате роста опухоли она может сдавливать бронхи, приводя к обструктивным нарушениям вентиляции, а из-за развития ателектазов и увеличения размеров самой опухоли - к рестриктивным нарушениям вентиляции, дыхательной недостаточности и цианозу.
92.6.18. Врожденные кисты и пороки развития легких (см. 57, 76). К врожденным порокам развития легких прежде всего следует отнести солитарную (истинную) кисту легкого и кистозную гипоплазию (поликистоз) легкого.
Появление цианоза у больных с врожденными солитарными кистами связано с возникновением осложнений: прогрессирующее увеличение кисты, развитие спонтанного пневмоторакса. В редких случаях, преимущественно у детей, возможно развитие напряженных кист, когда выход воздуха из кисты через дренирующий бронх затруднен. Клинически это проявляется прогрессирующей одышкой, цианозом, тахикардией и быстрым ухудшением состояния больного.
Цианоз у больных кистозной гипоплазией легкого появляется при развитии вторичных изменений в бронхах и легких, а выраженность его зависит от тяжести вторичного бронхита и неспецифических воспалительных изменений в легких. В дальнейшем формируется вторичная легочная гипертензия и хроническое легочное сердце, декомпенсация которого приводит к появлению смешанного цианоза.
92.7. Недостаточное кровоснабжение легких при патологии легочной артерии.
92.7.1. Первичная легочная гипертензия (см. 100). В начале болезни появляется одышка,^цианоз обычно не выражен и может наблюдаться не у всех больных. В развернутой стадии одышка прогрессирует, часто сопровождаемая удушьем при физи-568
ческой нагрузке. Диффузный цианоз становится постоянным и резко выраженным, формируется клиническая картина хронического легочного сердца. При его декомпенсации развивается цианоз смешанного характера.
В литературе иногда первичную легочную гипертензию отождествляют с синдромом Айерсы (Ayerza). Синдром Айерсы собой представляет симптомокомплекс, характеризуемый резким, интенсивным цианозом («черный цианоз»), одышкой, нарастающей при минимальной физической нагрузке, полицитемией, высокой легочной гипертензией со склерозом ветвей легочной артерии и гипертрофией правого желудочка. Тяжесть этих проявлений не соответствует степени вентиляционной недостаточности при бронхолегочных заболеваниях, или последние вообще отсутствуют.
ПД. ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка. Рентгеноскопия органов грудной клетки: усиленная пульсация легочного ствола, крупных ветвей легочной артерии. Рентгенография: выбухание дуги легочной артерии. Увеличение калибра артерий в корнях легких и прикорневых зонах легких с отсутствием легочного рисунка на периферии. Эхокардиография: гипертрофия правого желудочка, высокие расчетные цифры систолического давления в легочной артерии. Катетеризация сердца и легочной артерии: высокое систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии - более 35 мм рт.ст. Ангиопульмонография: расширение только артериальных сосудов, легочные вены не расширены.
92.7.2. Изолированный стеноз легочной артерии (см. 95). Изолированный стеноз легочной артерии - врожденный порок сердца не обязательно протекает с цианозом. Если цианоз появляется, он выражен незначительно, возникает на поздних стадиях.
92.7.3. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (см. 19, 50, 57, 60). Симптоматика тромбомэболии ветвей легочной артерии зависит от уровня ее обтурации, объема поражения сосудистого русла и сопутствующей патологии. Выраженный цианоз более характерен для сверхмассивной эмболии (основной ствол или главные ветви легочной артерии). При эмболии мелких ветвей развитие цианоза и его интенсивность определяются объемом эмболического поражения.
Нередко цианоз выявляется на фоне более или менее выраженной бледности, связанной с артериальной гипотензией. У других больных может доминировать пепельный оттенок на фоне бледности кожных покровов.
БФТ. Антикоагулянты, фибринолитики, анальгетики, допамин, добутамин, ме-тилксантины.
92.8. Венозно-артериальные шунты при врожденных пороках сердца, в легких.
92.8.1. Врожденные пороки сердца с первичным шунтом справа налево. Это сложные врожденные пороки сердца, при которых цианоз развивается вследствие наличия шунта - сброса венозной крови справа налево, т.е. из правых отделов сердца через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, минуя малый круг кровообращения, сразу в левые отделы сердца и большой круг кровообращения. Считается, если при нормальной концентрации гемоглобина четвертая часть венозной крови смешивается с артериальной кровью, то ухудшение насыщения крови кислородом в капиллярах настолько увеличивается, что появляется цианоз. Чем больше в этой пропорции венозной крови, тем интенсивнее цианоз. При более высокой, чем в норме, концентрации гемоглобина цианоз может возникнуть, когда меньше одной пятой части венозной крови смешивается с артериальной.
У взрослых, как правило, не встречаются, а наблюдаются в педиатрической практике такие тяжелые врожденные пороки сердца, как атрезия трехстворчатого клапана, дефект межпредсердной перегородки, гипоплазия правого желудочка с отсут
569
ствием сообщения между правым предсердием и правым желудочком, увеличение левого желудочка; синдром Лютембаше (Lutembacher): дефект межпредсердной перегородки в сочетании с сужением левого атриовентрикулярного отверстия; аномалия Эбштейна (W. Ebstein): порок трехстворчатого клапана, проявляющийся в смещении его створок в правый желудочек, сочетающийся нередко с вторичным дефектом межжелудочковой перегородки или открытым овальным окном; синдром Тауссиг-Бинга (Taussig - Bing): сложная транспозиция аорты и частично легочной артерии с высоко расположенным дефектом межжелудочковой перегородки.
Более часто встречаются врожденные пороки сердца типа Фалло (Fallot): триада, тетрада, реже пентада Фалло, комплекс Эйзенменгера (Eisenmenger).
Основу порока триады Фалло составляют: стеноз легочной артерии, большой дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция аорты, «сидящей» над дефектом этой перегородки, резкая гипертрофия правого желудочка. Больные отстают в физическом развитии. Определяются одышка, цианоз, более выраженный в области дистальных третей верхних и нижних конечностей, темно-синие видимые слизистые, тахикардия, резко усиливающиеся при физической нагрузке. Могут возникать приступы одышки с усилением цианоза. Больные принимают положение сидя на корточках. Характерно утолщение пальцев в виде «барабанных палочек», изменение ногтей в виде «часовых стекол». Увеличивается сеть венозных сосудов подкожной клетчатки. Над областью сердца выявляется грубое систолическое дрожание. При аускультации сердца выслушивается грубый систолический шум с эпицентром в III межреберье слева от грудины с проведением на сосуды шеи и спину. II тон над легочной артерией ослаблен.
При пентаде Фалло, кроме дефектов, характерных для тетрады, имеется дефект межпредсердной перегородки. Клиническая симптоматика такая же, как и при тетраде Фалло. Однако порок сердца протекает тяжелее.
Основу комплекса Эйзенменгера составляют: наличие декстропозиции устья аорты, большого высокого дефекта межжелудочковой перегородки, гипертрофии правого желудочка. Больных беспокоят слабость, повышенная утомляемость, одышка, сердцебиение при незначительной физической нагрузке. Умеренный цианоз появляется обычно в 2-3-летнем возрасте. С течением болезни он усиливается, переходя в синюшность кожных покровов. Определяется утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные пальцы»). Может возникать кровохарканье. В периферической крови - эритроцитоз, гемоглобинемия. При аускультации сердца выслушивается сливающийся с I тоном или следующий сразу за ним грубый систолический шум у левого края грудины с эпицентром в III-IV межреберьях, проводящийся на легочную артерию и к верхушке сердца. Акцент II тона на легочной артерии. При значительном расширении легочной артерии может выслушиваться диастолический шум.
ПД. Эхокардиография, катетеризация полостей сердца с определением давления в полостях сердца. Ангиография с селективным контрастным исследованием сердца.
92.8.2. Врожденные пороки сердца с первичным шунтом слева направо (пороки с «факультативным цианозом»). К таким порокам сердца относятся открытый артериальный (Боталлов - Botallo) проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки. У больных с такими пороками сердца первично цианоз не возникает, тж. сброс крови происходит слева направо, например, артери-ализованной крови из левых в правые отделы сердца или из аорты в легочную артерию (открытый артериальный проток). В дальнейшем возникает гиперволемия малого круга кровообращения, повышается конечное диастолическое давление в пра
570
вом желудочке, что приводит к изменению направления шунта - сбросу крови справа налево и появлению диффузного цианоза.
Открытый артериальный (Боталлов) проток характеризуется тем, что после рождения не происходит облитерации артериального протока, соединяющего аорту с легочной артерией. Больные нередко отстают в росте. На поздних этапах заболевания при изменении направления шунта может появиться диффузный цианоз, выраженность которого зависит от объема сбрасываемой справа налево крови. Систолическое артериальное давление снижено. Большое пульсовое давление. Определяется систоло-диастолическое дрожание грудной стенки во II межреберье слева от грудины. При аускультации сердца характерно выслушивание непрерывного систолодиастолического шума («машинный шум») с эпицентром во II межреберье слева от грудины и под левой ключицей. Шум проводится на сосуды шеи, левой руки, в межлопаточную область. При натуживании шум ослабевает.
Дефект межпредсердной перегородки (дефект первичной и наиболее частый дефект вторичной перегородки). Если дефект невелик, то клинические проявления его могут отсутствовать. Некоторых больных беспокоит одышка и повышенная утомляемость при обычных физических нагрузках. Кожные покровы обычно бледные. В далеко зашедших стадиях, когда увеличивается конечно-диастолическое давление в правом желудочке, может возникать шунт справа налево (венозно-артериальный), что приводит к появлению диффузного цианоза. При аускультации сердца выслушивается мезосистолический шум с эпицентром во П-Ш межреберьях слева от грудины. Акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Может выслушиваться III тон. При значительном артерио-венозном шунте возможно появление над мечевидным отростком протодиастолического шума вследствие функционального сужения трикуспидального отверстия.
Дефект межжелудочковой перегородки. Чаще дефект располагается в верхней перепончатой части перегородки, реже - в мышечной части (болезнь Толочинова -Роже). При небольшом дефекте дети развиваются нормально, при больших дефектах малоподвижны, отстают в физическом развитии, у них выражена бледность кожных покровов. Диффузный цианоз появляется в случае, когда давление в правом желудочке превышает давление в левом. У этих больных рано развивается тяжелая сердечная недостаточность. В таких случаях цианоз становится смешанным. Объективное исследование: при небольших дефектах может определяться систолическое дрожание в области III-IV межреберий у левого края грудины. При больших дефектах выявляются отчетливое систолическое дрожание, сердечный горб, усиленный верхушечный толчок. Аускультативные данные со стороны сердца зависят от размеров дефекта и степени легочной гипертензии. При небольших дефектах в области III-IV межреберий по левому краю грудины выслушивается интенсивный систолический шум, при больших дефектах - выраженный пансистолический шум с эпицентром в IV межреберье у левого края грудины с проведением на легочную артерию, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией. При развитии легочной гипертензии интенсивность шума может ослабевать.
ПД. Эхокардиография, катетеризация полостей сердца с определением давления в полостях сердца. Ангиография и селективное контрастное исследование сердца.
92.8.3. Артерио-венозная аневризма легких (см. 50,100). Чаще всего артерио-венозная аневризма легких является врожденной патологией. Если она сочетается с телеангиэктазиями иа коже и слизистых оболочках, то указанный дефект имеет системный характер и является геморрагическим диатезом - болезнью Рандю-Ослера (Rendu - Osler).
571
Цианоз возникает из-за наличия шунта справа налево, сброса крови из легочной арте-рип (венозная кровь) в легочные вены, т.е. в артериальную кровь.
92.9. Прорыв аневризмы аорты в полую вену. Как редкий вариант развития острого цианоза возможен прорыв аневризмы грудного отдела аорты в верхнюю полую вену и прорыв аневризмы брюшного отдела аорты в нижнюю полую вену. При этом в первом случае возникает интенсивный цианоз с преобладанием его в верхней половине тела, отек лица головы, иногда - отек в области шеи и плеч, а во втором случае - цианоз с преимущественной локализацией на нижней половине тела.
Разрыв аневризмы сопровождается состоянием, угрожающим жизни больного с появлением острого цианоза, болевым синдромом, падением артериального давления. На месте аневризмы можно выслушать систолический шум.
НД. Допплерография сосудов. Аортография, если позволяет состояние больного.
92.10. Истинная полицитемия - болезнь Вакеза (см.100). При полицитемии - болезни Вакеза (L.H. Vaguez) имеется повышенное содержание в крови гемоглобина. Поэтому насыщение артериальной крови кислородом хорошее. Вместе с тем количество восстановленного гемоглобина у больных полицитемией нередко превышает 50 г/л, чем и объясняется наличие у них цианоза. Однако кожные покровы у больных полицитемией имеют своеобразную окраску: красно-цианотический или темно-вишнево-цианотический оттенки.
БФТ. Антиагреганты, цитостатики.
92.11. Заболевания, обусловленные патологией гемоглобина.
92.11.1. Метгемоглобинемия и с ул ьф гемоглобине мия (см. 100). Выделяют наследственные (первичные) и приобретенные (вторичные) формы метгемоглобинемии.
Больных беспокоит слабость, сильная головная боль, головокружение. Характерен диффузный цианоз, который при метгемоглобинемии имеет выраженный темно-коричневый оттенок, а при сульфгемоглобинемии - лиловый.
92.11.2. Гемоглобин с низким сродством к кислороду. Гемоглобин с низким сродством к кислороду представляет одну из форм семейного цианоза.
У больного происходит недостаточное насыщение артериальной крови кислородом при нормальном парциальном давлении кислорода. Цианоз возникает в результате повышенного содержания восстановленного гемоглобина в крови. Течение заболевания практически бессимптомное за исключением наличия цианоза.
ПД. Определение содержания восстановленного гемоглобина крови, которое повышено.
92.11.3. Карбоксигемоглобинемия (см. 100). Развивается кислородная недостаточность гемического типа. Однако в окраске кожных покровов на первый план выступает не столько цианоз, сколько ярко-красный (ярко-розовый) цвет кожи.
92.12. Цианоз при состояниях, вызванных интоксикацией, отравлениями, несвязанными с развитием метгемоглобинемии и карбоксигемоглобинемии.
92.12.1. Удушье и кома при отравлении фосфорорганическими веществами (см. 54). Появление цианоза при отравлении фосфорорганическими веществами во многом обусловлено аспирационно-обтурационным синдромом, возникающим в результате бронхореи пенистого характера.
Цианоз развивается также вследствие нарушения функции дыхательных мышц, вначале их гипертонуса, а затем - паралитического состояния дыхательных мышц.
92.12.2. Цианоз при комах (см. 54). Цианоз развивается при различных коматозных состояниях, наступающих при отравлении экзогенными или эндогенными веществами и сопровождаемых дыхательной недостаточностью и недостаточностью кровообращения. Так, цианоз наблюдается у больных в комах при отравлении бар-итуратами, производными опия, морфином, промедолом, при кетоацидотической коме и др.
572
93
93. Шок
93.1. Кардиогенный шок
93.2. Гиповолемический шок
93.3. Токсический шок
93,3.1. Отравление ядами аноксического действия
93.3.2. Отравление препаратами первичного кардиотоксического действия
93.3.3. Экзотоксический шок
93.4. Анафилактический шок
93.4.1. Лекарственная непереносимость
93.4.2. Ужаление насекомыми
93.4.3. Пищевая аллергия
93.4.4. Анафилактоидные реакции
93.5. Гемокоагуляционный шок
93.5.1. Послеоперационный гемокоагуляционный шок
93.5.2. Сепсис
93.5.3. Острый гемолиз
93.5.4. Укусы змей
93.6. Инфекционно-токсический шок
93.6.1. Септический шок
93.6.2. Острые инфекционные заболевания
93.7. Шок после механической травмы и воздействия физических факторов
93.7.1. Посттравматический шок
93.7.2. Электротравма
93.7.3. Ожоговая болезнь
93.7.4. Переохлаждение
93.7.5. Лучевая травма
93.8. Нейрогенный шок
93. Шок - фазово развивающийся патологический процесс, вызванный расстройствами нейрогуморальной регуляции из-за экстремальных воздействий. Он характеризуется уменьшением кровоснабжения органов и тканей, гипоксией и угнетением всех функций организма.
При шоке нарушаются две функции микроциркуляции: перенос кислорода и субстратов к тканям и удаление тканевых метаболитов. И эти изменения далеко не всегда связаны с первичным уменьшением сердечного выброса (снижение ударного объема сердца наиболее типично для кардиогенного шока). Иногда вначале возможно даже увеличение сердечного выброса (например, при септическом шоке).
Кратковременная эректильная фаза шока с общим возбуждением и повышением артериального давления наблюдается не всегда, и очень часто шок проявляется ера-
573
зу торппднои фазой, которая в случае ареактивного течения переходит в терминальную фазу.
При всех видах шока, за исключением нейрогенного, возникает полиорганная недостаточность, связанная с нарушениями микроциркуляции, тканевой гипоксией, метаболическими растройствами и выбросом различных провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухолей альфа, простаноидов и др.),
93.1. Кардиогенный шок - острая сердечно-сосудистая недостаточность, возникающая из-за снижения сократительной функции миокарда, что приводит к нарушению микроциркуляции, клеточного метаболизма в периферических тканях и различным нейрогуморальным расстройствам. В основе развития кардиогенного шока лежит «синдром малого выброса», наиболее характерный для острого инфаркта миокарда, но также встречающийся при пароксизмальных нарушениях ритма («аритмический шок»), острых миокардитах, перикардитах, разрыве сердечной мышцы с гемоперикардом, эмболии легочной артерии. Кардиогенный шок осложняет течение острого инфаркта миокарда в среднем в 10-15% случаев*.
По времени возникновения кардиогенного шока его условно называют «ранним» при возникновении в первые часы острого инфаркта миокарда и «поздним» - через 3-7 сут. после развития острого инфаркта миокарда. Кардиогенный шок чаще наблюдается при обширных инфарктах у пожилых больных и при повторных инфарктах миокарда, особенно у больных с предшествующими заболеваниями сердечнососудистой системы.
Быстро возникают периферические симптомы шока, степень выраженности которых пропорциональна его тяжести: бледность, холодный липкий пот, цианоз. При особенно тяжелом течении шока характерен мраморный рисунок кожных покровов: бледные вкрапления на цианотическом фоне. Вены не всегда спадаются и могут быть даже заполнены в горизонтальном положении больного из-за повышенного венозного давления (в отличие от гиповолемического шока). Пульс становится частым, нитевидным. В самом начале развития кардиогенного шока возможно возбуждение. Вскоре, как правило, наступает заторможенность, но в отличие от травматического шока значительное торможение центральной нервной системы не характерно.
Систолическое артериальное давление снижается чаще всего ниже 80 мм рт.ст., что считается формальным критерием шока. Но при исходной артериальной гипертензии симптомы шока могут появиться при более высоком артериальном давлении. Пульсовое давление снижено до 25-20 мм рт.ст.
Боль - очень частый, хотя и необязательный симптом. В некоторых случаях выраженность болевого синдрома такова, что может быть одной из главных причин гемодинамических нарушений («болевой шок»). Чаще боли возникают в левой половине грудной клетки. Может быть гастралгический вариант с диспептическим синдромом.
Кардиогенный шок при гастралгическом варианте острого инфаркта миокарда протекает особенно тяжело. Повторная рвота, икота ухудшают показатели гемодинамики и усиливают проявления периферических симптомов шока. Возможно желудочное кровотечение. Возникают одышка, тахикардия, различные аритмии. Определяются застойные хрипы в легких. Из-за острой левожелудочковой недостаточности возможно развитие отека легких. Сочетание кардиогенного шока с отеком легких протекает очень тяжело и часто заканчивается летально.
• Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. М„ 1986. С. 33.
574
Олигурия - типичный симптом шока: объем выделяемой мочи обычно менее 20 мл в час. Иногда наблюдаются анурия, развитие симптомов острой почечной недостаточности («шоковая» почка). Возможно возникновение тромбоэмболического синдрома, который нередко осложняет течение кардиогенного шока: улучшение состояния чередуется с повторным падением артериального давления и возобновлением периферических признаков шока.
В зависимости от выраженности нарушений гемодинамики, периферических симптомов шока, олигурии или анурии, а также эффективности лечебных мероприятий различают три степени кардиогенного шока. Длительность шока I степени не превышает 5 ч, II степени - 10 ч, а шок III степени часто осложняется отеком легких или приобретает характер «ареактивного» с летальным исходом у большинства больных.
НД. На ЭКГ выявляются признаки острого инфаркта миокарда, различные аритмии, симптомы острой перегрузки правого предсердия и правого желудочка при эмболии легочной артерии и другие изменения. Минутный объем сердца снижается пропорционально тяжести шока. Внутригрудной (центральный) объем крови повышается также пропорционально тяжести шока. Центральное венозное давление чаще повышено из-за застоя в легких. Иногда давление может быть снижено из-за уменьшения массы циркулирующей крови при ее депонировании и выходе жидкой части из сосудистого русла. Периферическое сопротивление повышается пропорционально тяжести шока. Масса циркулирующей крови обычно существенно не изменяется (за исключением случаев депонирования или выхода жидкой части из сосудистого русла), но снижается в терминальной фазе шока.
Для исследования основных параметров системной гемодинамики в условиях неотложной диагностики целесообразно применять быстрые, технически простые, неинвазивные и годные для непрерывного контроля методы, например, импедансную электроплетизмографию.
Типично снижение pH артериальной крови, снижение парциального напряжения кислорода в крови и возможно повышение в ней концентрации углекислоты.
При остром инфаркте миокарда повышается активность ферментов в крови. Кре-атинфосфокиназа, особенно ее MB-изофермент, начинает повышаться в крови через 3-4 ч после начала острого инфаркта миокарда, а максимальная активность фермента определяется к концу 1-х суток. Уровень повышения активности креатинфосфокиназы позволяет ориентировочно оценить размер острого инфаркта миокарда.
Для инфаркта миокарда характерно повышение активности лактатдегидрогеназы, особенно ее первого изофермента, однако оно начинается позже: через 1-2 сут. В первые сутки возрастает активность аспартатаминотрансферазы. В первые 2 ч от начала инфаркта миокарда повышается активность миоглобина в крови и моче.
Наибольшей специфичностью как маркер некроза миокарда обладает тропонин-Т, уровень которого в крови повышается через 3 часа от начала инфаркта миокарда.
На 2-е сутки острого инфаркта миокарда возникают лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, возможна анэозинофилия. На 3-4-е сутки повышается СОЭ. Для диагностики очага некроза используют эхокардиографию. Уже через 4-8 ч после начала острого инфаркта очаг некроза выявляется с помощью сцинтиграфии с применением пирофосфата, меченного радиоактивным технецием.
БФТ. 1. Повышение АД - плазмозаменители (реополиглюкин), натрия хлорид, кардиотонические средства - допамин, добутамин, фенилэфрин (метазон), глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон).
575
2. Купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики - фентанил, буи-ренорфин, промедол.
3. Улучшение реологических свойств крови - гепарин.
4. Борьба с нарушениями ритма и проводимости - амиодарон, атропина сульфат.
93.2. Гиповолемический шок возникает при снижении объема циркулирующей крови (ОЦК) в результате кровотечения, различных форм дегидратации (длительная рвота и/или понос, внутрибрюшинная секвестрация жидкости при острых панкреатитах, внутрикишечная секвестрация жидкости при обструктивной кишечной непроходимости, секвестрация жидкости в интерстициальное пространство при ожогах, обморожениях, тканевых травмах и др.) или потери большого количества плазмы (при ожогах).
На ранней стадии гиповолемического шока реализуются механизмы компенсации кровопотери путем мобилизации крови из сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц в пользу мозгового, сердечного, почечного и печеночного кровотоков. На этом этапе кожа становится бледной, холодной, появляются умеренная тахикардия, снижение АД. Эти симптомы возникают при уменьшении ОЦК на 15-20% (объем кровопотери 500-1200 мл). Если ОЦК снижается на 21-30% (кровопотеря 1201-1800 мл), то нарастают тахикардия, гипотензия, периферическая вазоконстрикция, появляется жажда, снижается диурез, может возникнуть кратковременное возбуждение, потом - спутанность сознания. При снижении ОЦК более, чем на 40% наступают анурия и потеря сознания, тахикардия более 150 уд. в 1 мин, возможны нарушения ритма, АД снижается до 70 мм рт.ст. и ниже.
НД. Снижается центральное венозное давление, сердечный индекс, давление заклинивания легочной артерии в сочетании с резким возрастанием общего периферического сопротивления. Сочетание таких изменений, характеризующих гемодинамику, не характерно для других видов шока. Парциальное давление кислорода и углекислоты в крови снижается, как и pH артериальной крови. Содержание лактата в артериальной крови обычно значительно повышено.
93.3. Токсический шок - острая сердечно-сосудистая недостаточность («синдром малого выброса») в сочетании с нарушением всех функций организма из-за воздействия токсического вещества. Токсический шок проявляется симптомами, общими для любого шока (см. 93.1.), и симптомами, связанными с особенностями действия конкретного токсического вещества.
93.3.1. Тканевая (гистологическая) гипоксия развивается при острых отравлениях ядами аноксического действия, блокирующими процессы окисления и восстановления дыхательных ферментов и препятствующими тем самым утилизации кислорода тканями. В наиболее яркой форме этот вариант токсического шока встречается при отравлениях цианидами (цианиды калия, натрия, кальция, синильная кислота и др.) и сероводородом. Но прямое или косвенное угнетающее действие на дыхательные ферменты оказывают также токсические вещества психо- и нейротропного действия (барбитураты, наркотические средства, транквилизаторы и др.), алкоголь и его суррогаты, фосфорорганические вещества, хлорированные углеводороды.
Следует помнить о возможности отравления в быту: употребление в пищу косточек, содержащих амигдалин (косточки горького миндаля, персика, абрикоса, вишни, черемухи). Под действием соляной кислоты желудочного сока амигдалин распадается с образованием синильной кислоты. У детей возможно отравление после употребления 15-20 косточек.
Прием цианидов вместе с пищей, богатой рафинированными углеводами, может предотвратить отравление за счет инактивации цианидов в сахарной среде.
576
Развитие «синдрома малого выброса» при отравлении цианидами обусловлено блокадой цитохром оксидазы сердечной мышцы, а также стимуляцией парасимпатического отдела нервной системы.
Кроме молниеносной формы отравления встречается замедленная форма, при которой симптомы отравления развиваются после продромального периода, длительность которого зависит от дозы цианида. Для отравления цианидами характерно быстрое нарушение функции высших вегетативных центров - сосудодвигательного и дыхательного, что клинически проявляется двумя фазами. В первой фазе наступают кратковременное повышение артериального давления и углубление дыхания. Кожа и видимые слизистые гиперемированы (в основном из-за того, что венозная кровь приобретает алую окраску). В конце первой фазы возможно появление судорог.
Вторая фаза характеризуется быстрым падением артериального давления, развитием симптомов шока и остановкой дыхания. Гиперемия кожи сменяется цианозом с фиолетовым оттенком. Иногда можно ощутить запах горького миндаля. Эта фаза, называемая также паралитической, встречается при тяжелой форме отравления.
НД. При возможности следует использовать данные анамнеза (выявление бытового, профессионального и других отравлений).
О диагностике гемодинамических изменений см. 93.1.
При исследовании кислотно-основного состояния типичны резко выраженный метаболический ацидоз, увеличение содержания лактата в плазме крови.
Для идентификации отравляющего вещества и продуктов его метаболизма проводятся токсикологические пробы (в крови, моче, слюне и др.).
БФТ. 1. Повышение АД - плазмозаменители (реополиглюкин), натрия хлорид, кардиотонические средства - допамин, добутамин, фенилэфрин (метазон), глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон).
2. Улучшение реологических свойств крови - гепарин.
3. Борьба с нарушениями ритма и проводимости - амиодарон, атропина сульфат.
4. Форсированный диурез - диуретики (фуросемид).
5. Улучшение кровотока в почках - аминофиллин (эуфиллин).
6. Восстановление кислотно-основного состояния - натрия гидрокарбонат.
7. Стимуляция дыхания - сульфокамфокаин.
8. Введение специфических антидотов.
93.3.2. Шок может возникнуть при отравлении препаратами первичного карди-отоксического действия. Развитие «синдрома малого выброса» связано с непосредственным токсическим эффектом кардиотропных веществ при введении кардиоток-сической дозы. К такого рода веществам относятся: сердечные гликозиды, р-адре-ноблокаторы, хинин (хинидин), хлористый калий, соли бария, трициклические антидепрессанты, пахикарпин, окситоцин, героин, алкалоиды некоторых растений (аконит, заманиха, чемерица) и др.
В клинической картине отравлений кардиотропными веществами преобладают различные аритмии (эктопические нарушения ритма, различные степени нарушения атриовентрикулярной проводимости) и возможно развитие так называемого аритмического шока. При этом часто возникают боли в области сердца, напоминающие стенокардию. Другие симптомы шока описаны выше (см. 93.1.).
НД. Большую роль играет правильно собранный анамнез: указание на прием конкретного лекарства, а также ЭКГ-исследование (выявление различных аритмий). Иногда применяется определение концентрации предполагаемого вещества в биологических жидкостях. См. также 48.1.
577
БФТ. 1. Повышение АД - плазмозаменители (реополиглюкин), натрия хлорид, кардиотонические средства - допамин, добутамин, фенилэфрин (метазон), глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон).
2 Препараты калия.
3. Борьба с нарушениями ритма и проводимости - лидокаин, атропина сульфат.
4. Дигиталис - антидот.
93.3.3. При экзотоксическом шоке имеет место неспецифическое кардиотокси-ческое действие с развитием «синдрома малого выброса», развивающееся в соматогенной стадии тяжелых отравлений любым токсическим веществом из-за токсической дистрофии миокарда. Экзотоксический шок развивается в течение первых часов отравления, реже - после первых суток.
Клиническая картина экзотоксического шока заключается в сочетании специфических симптомов, обусловленных воздействием конкретного токсического вещества (снотворные средства, фосфорорганические вещества, кислоты и щелочи, хлорированные углеводороды и др.) и неспецифических изменений со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Важным компонентом в этой группе неспецифических реакций является кардиотокси-ческий синдром, который может привести к шоку.
В отличие от «синдрома малого выброса» при воздействии препаратов первичного кардиотоксического действия при экзотоксическом шоке реже встречаются различные нарушения ритма и проводимости, реже возникает отек легких, поскольку преобладает гиповолемический вариант гемодинамических расстройств, но зато чаще имеются тяжелые поражения других внутренних органов (печеночно-почечная недостаточность, пневмония, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие проявления, зависящие от воздействия конкретного токсического вещества). На этом фоне токсическая дистрофия миокарда часто приводит к острому нарушению сократительной способности сердца.
НД. Следует помнить о роли анамнеза для выявления причины токсической реакции. Проводятся также токсикологические пробы, определяющие токсическое вещество и его метаболиты в крови, моче, слюне и других биологических жидкостях. Необходимо подчеркнуть, что наиболее типичны гиповолемия и снижение центрального венозного давления, особенно - в условиях недостаточной сосудистой компенсации Иногда возможно повышение центрального венозного давления за счет преобладающей сердечной декомпенсации. Другие показатели гемодинамики чаще всего выявляют гиповолемический характер экзотоксического шока.
Выражен метаболический ацидоз. Повышен уровень молочной кислоты в плазме.
На ЭКГ наряду с изменениями, типичными для диффузной дистрофии миокарда (изменения конечной части желудочкового комплекса - нарушение фазы реполяризации), иногда можно обнаружить различные аритмии и нарушения проводимости. Эти изменения коррелируют со степенью непосредственного кардиотоксического действия токсического вещества.
В связи с частыми нарушениями коагулирующих свойств крови необходимы диагностика ДВС-синдрома, функциональное исследование почек, печени и других органов.
БФТ. 1. Повышение АД - плазмозаменители (реополиглюкин), натрия хлорид, кардиотонические средства - допамин, добутамин, фенилэфрин (метазон), глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон).
2. Улучшение реологических свойств крови - гепарин.
3. Формированный диурез - диуретики (фуросемид).
578
4. Улучшение кровотока в почках - аминофиллин (эуфиллин)
5. Восстановление кислотно-основного состояния - натрия гидрокарбонат.
6. Стимуляция дыхания - сульфокамфокаин.
7. Введение специфических антидотов.
93.4 . Анафилактическии шок - наиболее тяжелое и остро развивающееся проявление аллергической реакции, возникающей в результате введения в организм разрешающей дозы чужеродного белка - антигена либо вещества небелковой природы -гаптена.
БФТ. 1. Повышение АД - плазмозаменители (реополиглюкин), натрия хлорид, кардиотонические средства - допамин, добутамин, фенилэфрин (метазон), глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон).
2. Улучшение реологических свойств крови - гепарин.
3. Улучшение кровотока в почках - аминофиллин (эуфиллин).
4. Восстановление кислотно-основного состояния - натрия гидрокарбонат.
93.4.1 . Лекарственная непереносимость - самая частая причина анафилактического шока, который встречается у больных, получающих лекарственные препараты, со средней частотой 0,014%, составляя по разным статистическим данным от 1,12 до 15,5% всех лекарственных аллергических реакций. Максимальное число больных приходится на возраст 20-60 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:1,5, У детей до 10 лет и пожилых людей старше 70 лет анафилактический шок встречается редко*. Анафилактический шок может развиться при повторном применении любого лекарственного вещества, сыворотки, вакцины, анатоксина, чаще - при парентеральном введении препарата.
Наиболее часто причиной развития анафилактического шока являются следующие лекарственные вещества (в порядке убывающей частоты): пенициллин (до 26,7% всех случаев лекарственного шока), бициллин, анальгин, стрептомицин, новокаин, витамин В , амидопирин, олететрин, поливитамины, тетрациклин. По данным Всесоюзного центра по изучению побочного действия лекарственных средств, эти препараты и их сочетания (пенициллин + стрептомицин + новокаин) вместе вызывают до 70-75% всех случаев лекарственного анафилактического шока при проведении внутрикожной пробы на чувствительность к пенициллину.
К «факторам риска» развития анафилактического лекарственного шока относят аллергические заболевания в анамнезе, эозинофилию в крови, сопутствующие заболевания печени и почек, хронические очаги инфекции, глистные инвазии, эндокринопатии, а также наличие аллергических заболеваний и реакций у кровных родственников.
Как правило, анафилактический шок развивается в течение нескольких минут или даже секунд после введения разрешающей дозы препарата. Реже симптомы анафилактического шока возникают через 1-6 ч, а иногда - и через 8 ч после контакта с аллергеном.
Внезапно возникает возбуждение, которое типично для начала анафилактического шока. В случае сравнительно редкого церебрального варианта анафилактического шока психомоторное возбуждение может какое-то время доминировать в клинической картине. В продромальном периоде (5-10 мин или меньше) часто возникают ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы, онемение пальцев, языка, губ, головная боль, чиханье.
В связи с падением артериального давления возможны потливость, головокружение, слабость. В ряде случаев развивается гемодинамический (коллаптоидный)
* Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. М., 1983. С 20-22
579
вариант анафилактического шока, при котором тяжелый коллапс является ведущим симптомом. Иногда развиваются олигурия, анурия и «шоковая» почка. Часто возникают умеренно выраженные боли в сердце. В редких случаях боли бывают очень интенсивными.
Характерны умеренно выраженные боли в животе. Но в редких случаях абдоминального варианта анафилактического шока боли по своей интенсивности могут симулировать синдром острого живота. Часто возникают тошнота, рвота, понос.
В результате отека гортани, а также генерализованного бронхоспазма развивается удушье. Умеренные нарушения функции внешнего дыхания типичны для всех вариантов анафилактического шока, но в случае асфиксического варианта эти симптомы превалируют и при тяжелом шоке могут быстро привести к смерти от асфиксии. Этот вариант анафилактического шока часто наблюдается у больных с хроническими легочными заболеваниями.
Часто встречается тахикардия, реже - брадикардия. Возможно развитие различных нарушений ритма.
Бледность кожи сочетается с гиперемией отдельных ее участков. Характерны цианоз, различные экзантемы, отек кожи век и лица, отек гортани.
Практически всегда выявляется бронхоспазм. В дальнейшем возможен синдром «немого легкого», особенно при асфиксическом варианте анафилактического шока. Иногда развивается отек легких, который является признаком тяжелого течения шока. В последнем случае часто возникают тонические и клонические судороги. Для церебрального варианта анафилактического шока типично развитие эпилептиформного синдрома вследствие отека мозга. Одним из тяжелых осложнений анафилактического шока, которое может привести к смерти, является тромбоэмболический синдром.
Иногда возникает геморрагический синдром - тяжелое осложнение анафилактического шока. Особенно опасны кровоизлияния в мозг или надпочечники. Возможны развитие острого гемолиза и «гемолитической» почки. Динамика течения лекарственного шока и развитие клинической симптоматики зависят от типа течения шока.
Наиболее опасны три типа течения: резистентное (характерно для генерализованной формы шока, при которой возникают симптомы поражения многих органов и систем), затяжное и рецидивирующее (для последнего типично развитие повторных шоковых состояний после купирования его симптомов). Рецидивирующее течение шока чаще наблюдается при употреблении лекарств с медленной инактивацией.
Чаще встречаются прогредиентное течение шока (38,5% больных) с медленным прогрессированием симптомов и хорошим прогнозом при правильной терапин, а также абортивное течение (42,3% больных), которое быстро купируется*.
В послешоковом периоде возможны длительные, иногда - нарастающие нарушения функций различных органов, особенно после тяжелого шока (нарушение памяти, арахноидит, цитопении, поражение печени, почек, рецидивирующий отек Квинке, крапивница).
НД. С учетом развития быстроты симптомов анафилактического шока и тяжести состояния больных, требующих неотложной терапии, неотложная диагностика базируется прежде всего на анамнестических данных, полученных от самого больного (если это возможно) или от окружающих его людей, а также на клинической картине острого состояния. Лабораторная и инструментальная диагностика имеет лишь
* Лопатин А С. Иммунный и неиммунный лекарственный шок. М.: ВНИИМИ, 1987. С. 36-37.
580
вспомогательное значение. Диагностика гемодинамических нарушений описана выше.
В отличие от кардиогенного шока резкое и быстрое снижение артериального давления связано не только и (иногда) не столько с первичным уменьшением ударного объема сердца, сколько со значительным снижением периферического сопротивления под влиянием выделяющихся медиаторов (гистамин и др.). Позже, благодаря действию регулирующих механизмов, возможны смена вазодилатации вазоконстрикцией и повышение общего периферического сопротивления.
В периферической крови во время шока и сразу после него выявляются лейкоцитоз (вплоть до лейкемоидной реакции), сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, анэозинофилия, плазмоцитоз, базофильная зернистость нейтрофилов. На 5-7-е сутки количество эозинофилов повышается (иногда - до 20%), а общее количество лейкоцитов снижается до нормы.
Часто выявляются изменения свертывающей системы крови: уменьшение содержания фибриногена и количества тромбоцитов, а также другие нарушения, типичные для ДВС-синдрома.
В анализах мочи обнаруживаются небольшая протеинурия, микрогематурия; возможно появление зернистых цилиндров. При развитии «шоковой» почки возникают олигурия, анурия и азотемия. На ЭКГ порой выявляются замедление интервалов P-Q, Q-T, изменения зубца Т, иногда - различные аритмии.
В крови снижено содержание IgE, иногда - IgG4. Определение повышенной концентрации в крови биологически активных веществ (гепарина, серотонина, медленно действующего вещества анафилаксии и др.), ацетилхолина, кислой фосфатазы и других обычно имеет значение только в ретроспективной оценке ситуации, так как требует сравнительно сложных и длительных методов исследования и не является специфичным.
Ретроспективное значение имеют также различные методы специфической диагностики лекарственной аллергии in vitro: реакция пассивной гемагглютинации с конкретным медикаментом - гаптеном для выявления специфических антител, им-муноаллергосорбентный тест, тест Шелли (Shelley) - дегрануляция базофилов крови больного под действием причинно значимого аллергена, реакция альтерации лейкоцитов и др.
93.4.2 . В некоторых случаях возможно развитие анафилактического шока при ужалении насекомыми отряда перепончатокрылых (Hymenoptera): разные виды ос, пчел, реже - шмели и шершни. Аллергическая реакция развивается только при повторных ужалениях, причем достаточно ужаления 1-2 насекомыми (в отличие от токсической реакции, для развития которой необходимо ужаление более 300 насекомыми).
В ряде случаев имеет место нарастание тяжести аллергической реакции от укуса к УкУсу; вначале возникает только местная реакция, потом - распространенная крапивница, и, наконец, очередной укус приводит к анафилактическому шоку. В анамнезе многих больных, у которых развился анафилактический шок после ужаления пчелой, часто фигурирует указание на тот или иной контакт с пчелами на пасеке и неоднократные пчелиные укусы.
Анафилактический шок в результате ужаления насекомыми чаще наблюдается у мужчин моложе 20 лет, у которых он возникает очень быстро и протекает бурно, в основном по асфиктическому и коллаптоидному вариантам. В месте укуса появляется значительный отек, особенно при укусе в лицо. Быстро развивается лимфангоит. Часто возникает острый гемолиз.
581
НД. Диагностика шока при ужалении такая же, как и при других причинах анафилактического шока.
93.4.3 . Анафилактический шок в результате пищевой аллергии встречается редко. Описан анафилактический шок при употреблении яичного белка, коровьего молока, сливочного масла, различных видов рыб. Чаще всего анафилактический шок в результате пищевой аллергии возникает у новорожденных детей при переводе на искусственное вскармливание коровьим молоком из-за сенсибилизации к р-лактог-лобулину коровьего молока.
Анафилактический шок, как правило, развивается в течение 1-го часа после приема пищевого продукта, к которому имеется сенсибилизация. Обычно возникают острый энтероколит, иногда - геморрагический, рвота, а также бронхоспазм, отек гортани и снижение артериального давления. Возможны и другие симптомы анафилактического шока.
НД. Существует большое количество способов выявления конкретного пищевого аллергена: элиминационная диета, провокационные пробы с рентгенологическим, гастроскопическим или гастрографическим изучением моторики желудочно-кишечного тракта и др. Однако после перенесенного анафилактического шока применение провокационных тестов противопоказано.
Предпочтительно применять методы диагностики специфического аллергена in vitro. Но все эти методы используются лишь для плановой диагностики пищевой аллергии, а для неотложной диагностики решающее значение имеют анамнез и клиническая картина заболевания.
93.4.4 . Об анафилактоидных реакциях говорят в тех случаях, когда клинические проявления лекарственного шока возникают при введении лекарств - гистаминоли-бераторов или активаторов системы комплемента по альтернативному пути. В этих ситуациях выделение биологически активных веществ происходит без иммунологической реакции антигена с антителом. Такие реакции называются псевдоаллерги-ческими или анафилактоидными.
Они могут быть вызваны применением морфина, атропина, фенобарбитала, фе-нотпазинов, симпатомиметиков, аспирина, соединений аммония, резерпина, некоторых антибиотиков, анестетиков, рентгеноконтрастных средств, декстрана и Др. Анафилактоидные реакции обусловлены генетическими факторами, не сопровождаются повышением IgE и возникают уже при первом приеме лекарства.
В некоторых случаях возможно развитие анафилактического шока у больных холодовой крапивницей. Под действием холода у этих больных происходит гиста-минолиберация. Чаще всего анафилактоидный шок развивается у больных пигментной крапивницей, при которой имеется патологическая пролиферация тучных клеток в коже, а также в других тканях, чем и объясняется системный характер реакции при действии гистаминолибераторов.
Из-за массивной дегрануляции тучных клеток клиническая картина анафилактоидного шока не зависит от дозы препарата и ничем не отличается от клинической картины анафилактического шока.
НД. Анамнез не выявляет сенсибилизации к конкретному препарату. Особенно характерны повышение количества гистамина в крови, выделение гистамина с мочой. Возрастает также количество других медиаторов гиперчувствительности немедленного типа.
Количество общего IgE в крови не повышается. В ней отсутствуют и специфические антитела, которые всегда имеются при анафилактическом шоке. Пробы, основанные на выявлении сенсибилизации к какому-либо аллергену, отрицательны.
582
93 .5. Гемокоагуляционный шок - одно из наиболее тяжелых проявлений ДВС-синдрома, возникающее при быстром поступлении или образовании в кровотоке гемокоагулирующих веществ.
БФТ. 1. Повышение АД - плазмозаменители (реополиглюкин), натрия хлорид, кардиотонические средства - допамин, добутамин, фенилэфрин (метазон), глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон).
2. Улучшение реологических свойств крови и уменьшение свертывания - гепарин, стрептокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена.
3. Улучшение кровотока в почках - аминофиллин (эуфиллин).
4. Восстановление кислотно-основного состояния - натрия гидрокарбонат.
93.5.1 . Послеоперационный гемокоагуляционный шок чаще всего осложняет травматические операции на различных органах, прежде всего - на печени, поджелудочной железе, легких, предстательной железе, а также жировую эмболию, переломы костей, акушерскую патологию (эмболия околоплодными водами и др.).
В этих случаях свертывающая система активируется эндогенными агентами (тканевой тромбопластин, продукты распада тканей и др.) и происходит нарушение микроциркуляции (прежде всего - в легких и почках) с развитием острой легочно-циркуляторной недостаточности (цианоз, одышка, застойные хрипы в легких; возможны инфаркты легких, в наиболее тяжелых случаях - отек легких) и острой почечной недостаточности.
Иногда развиваются гепаторенальный синдром, а также вторичный гемолитический синдром. Возможны значительные нарушения деятельности сердца из-за токсического действия на миокард и нарушений в нем микроциркуляции.
НД. В первую фазу гиперкоагуляции кровь немедленно свертывается в пробирке, выявляются положительные паракоагуляционные тесты, ранние продукты фибринолиза, повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов, фрагментация эритроцитов в мазках. В начале второй гипокоагуляционной фазы сдвиги коагулограммы разнонаправленны: одни коагуляционные тесты могут выявить гиперкоагуляцию, другие - гипокоагуляцию (резкое удлинение тромбинового времени, повышение уровня продуктов деградации фибриногена/фибрина и др.). Типичны гипофибриногенемия, тромбоцитопения, раннее и неуклонное снижение уровня антитромбина III, протеина С и другие изменения.
93.5.2 . Особо острые формы сепсиса иногда могут осложниться гемокоагуляционным шоком, во многом определяющим тяжесть проявлений инфекционно-токсического шока (см. 93.6.).
93.5.3 . Острый гемолиз нередко осложняется ДВС-синдромом и гемокоагуляционным шоком. К этой же группе можно отнести гемотрансфузионный шок, возникающий в результате переливания несовместимой или гемолизированной крови. Во время переливания крови или вскоре после него появляются головная боль, боли в поясничной области, желтуха, олигурия. Снижается артериальное давление. В последующие часы возникает развернутая клиническая картина острой гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом, острой почечной недостаточности («гемолитическая» почка) и другими проявлениями острого ДВС-синдрома.
НД. Для острого внутрисосудистого гемолиза характерны повышение в крови непрямого билирубина, появление в моче гемосидерина и гемоглобина без эритроцитов (положительная бензидиновая проба). В крови обнаруживаются анемия, ре-тикулоцитоз, в эритроцитах - тельца Гейнца, возможен лейкоцитоз. См. также 21.
93.5.4 . Гемокоагуляционный шок как тяжелое осложнение ДВС-синдрома является одним из наиболее существенных компонентов клинической картины шока при укусах ядовитых змей, яды которых содержат свертывающие кровь ферменты. К ним
583
относятся многие змеи из разных семейств: гадюки (Viperidae), в яде которых содержится виперотоксип, гремучие змеи (Crotalidae), в их яде имеется кроталоток-син, аспиды (Elapidae), к которым относятся в основном кобры, а также другие змеи. Всего известно 410 опасных для человека видов змей.
Клиническая картина отравления змеиным ядом зависит от вида змеи, но имеется большое количество сходных проявлений. На месте укуса возникает сильная и длительная боль, нарастает отек (большой - при укусе гадюк, меньший - при укусе кобры). Ткань в месте укуса гадюки сразу становится цианотичной. Возникают подкожные кровоизлияния, быстро распространяющийся лимфангоит. Возможны тканевые некрозы. В итоге развивается тяжелая клиническая картина острого ДВС-синдрома.
Возможно присоединение острого гемолиза, острой почечной недостаточности и токсического миокардита. Типичны фазовые изменения функционального состояния центральной нервной системы: возбуждение сменяется сонливостью и комой, возможны судороги.
После укуса кобры постепенно развивается паралич двигательной мускулатуры: от места укуса паралич распространяется краниально, на лицо, а затем наступает нарушение глотания и дыхания. Выраженность клинической картины зависит от места укуса (наиболее опасны укусы в голову, шею, в крупные кровеносные сосуды - из-за быстрого распространения яда и поражения центральной нервной системы), а также от размеров змеи (более крупные виды имеют большие ядовитые железы и выделяют больше яда).
НД. Основное значение придается данным анамнеза, клинической картине, определению соответствующих змеиных ядов и токсинов в биологических жидкостях. Диагностика ДВС-синдрома описана выше (см. 39). При развитии токсического миокардита на ЭКГ выявляются различные аритмии, нарушение фазы реполяризации.
93.6. Инфекционно-токсический шок осложняет бактериемию в 10-38% случаев*. Тяжесть течения шока усугубляется предшествующим обезвоживанием и гипоксией, Иногда она зависит от вида возбудителя.
В развитии клинической картины инфекционно-токсического шока существенную роль играет воздействие токсинов на центральную нервную систему. Но особенно важно первично-сосудистое действие токсинов, приводящее к паралитическому расширению посткапилляров и депонированию венозной крови. Развитие острого и подострого синдромов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови определяет наиболее тяжелые клинические проявления токсико-инфекционного шока.
93.6.1. Септический шок чаще всего развивается при сепсисе, вызванном гра-мотрицательной флорой (Е. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella и др.), реже - грам-положительной (золотистый стафилококк, грамположительные кокки и др.).
Симптомы септического шока наслаиваются на клиническую картину сепсиса с преимущественным вовлечением в патологический процесс тех или иных органов в результате гнойных метастазов (почки, легкие, эндокард, миокард, головной мозги др.) на фоне общих симптомов интоксикации (лихорадка с ознобами, заторможенность, вялость, бледно-землистый цвет кожи и др.).
В ранней фазе септического шока характерен своеобразный гипердинамический синдром: снижение артериального давления в сочетании с теплой и хорошего кровенаполнения кожей в связи с присоединением тахикардии и увеличением минутного
Halberstandt Е , 1971 г. Цит. по. Гончарова Е.Г1. Токспко-инфекциоппып шок. М.: ВНИИ-МИ, 1978. С. 6.
584
объема крови. Позже гипердинамическии синдром сменяется гиподинамическим из-за токсического, поражения миокарда и прогрессирующего уменьшения притока к сердцу венозной крови. Кожа становится мраморной. На ней появляются петехиальные кровоизлияния. Возможно возникновение пузырей с последующими четко очерченными некрозами в этих участках.
В тяжелых случаях типично присоединение развернутой клинической картины ДВС-синдрома. Возможен гемокоагуляционный шок с острой легочной и почечной недостаточностью.
Легкие - один из наиболее чувствительных к диссеминированной внутрисосудистой коагуляции крови орган, поэтому нарастание респираторной недостаточности типично при развитии ДВС-синдрома. На поздних этапах возникает отек легких. Нарастающая гипоксия приводит к развитию судорожного синдрома. Появляются расстройства сердечной деятельности (нарушения проводимости, аритмии) - и в итоге наступает кома. «Шоковая» почка проявляется олигурией и нарастанием азотемии, а при артериальном давлении ниже 60 мм рт.ст. клубочковая фильтрация и образование мочи прекращаются*.
Своеобразная клиническая картина шока развивается при кровоизлияниях в надпочечники - острая надпочечниковая недостаточность, или синдром Уотер-хауса-Фридериксена (Waterhouse-Friderichsen). Появляются боли в животе, иногда по своей интенсивности имитирующие синдром острого живота, а также сильный озноб. Больные бледнеют. Наблюдается цианоз. На коже возникают обширные кровоизлияния. Развиваются резкая слабость, адинамия. Артериальное давление быстро снижается, пульс еле прощупывается. Возникают тошнота (иногда с примесью крови), понос, судорожный синдром. Затем нарушается сознание и развивается кома. При отсутствии заместительной терапии смерть наступает в первые сутки.
Наиболее тяжелое течение септического шока описано при менингококковой инфекции из-за быстроты развития ДВС-синдрома, полиорганных поражений с вовлечением мозговых оболочек и головного мозга и сравнительно частого возникновения острой недостаточности коры надпочечников.
В некоторых случаях возможны молниеносное течение сепсиса и смерть от септического шока в течение первых 2 сут. еще до развития клинических признаков гнойных метастазов.
НД. Вначале гемодинамические нарушения характеризуются умеренным снижением артериального давления за счет уменьшения общего периферического сопротивления при сохраненнном или даже увеличенном минутном объеме крови. Позднее при прогрессирующем снижении периферического сопротивления уменьшаются ударный и минутный объемы крови и происходит быстрое падение артериального давления.
Простым методом контроля за состоянием циркуляции в коже является измерение кожной температуры с помощью специального закрепленного термометра, по мере прогрессирования шока температура снижается.
При исследовании функции внешнего дыхания и кислотно-основного состояния типичны гипервентиляция и сочетание респираторного алкалоза с метаболическим ацидозом, нарастающая гипоксия. Диагностика ДВС-синдрома описана выше. Необходим контроль за функционированием печени, почек (возможность развития острой почечной недостаточности, гепаторенального синдрома).
* Гончарова Е.И. Токсико-инфекционный шок. М.: ВНИИМИ, 1978. С. 38.
585
При развитии острой недостаточности коры надпочечников могут определяться вторичный эритроцитоз, ускорение СОЭ. Быстро развиваются азотемия, гипогликемия, гиперкалиемия. В моче снижено выделение 17-оксикортикостероидов, 17-кетостероидов, альдостерона. В крови снижено содержание 11-гидрооксикортикостероидов.
БФТ. 1. Повышение АД - плазмозаменители (реополиглюкин), натрия хлорид, кардиотонические средства - допамин, добутамин, фенилэфрин (метазон), глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон).
2. Улучшение реологических свойств крови и уменьшение свертывания - гепарин, стрептокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена.
3. Улучшение кровотока в почках - аминофиллин (эуфиллин).
4. Восстановление кислотно-основного состояния - натрия гидрокарбонат.
5. Антибиотикотерапия - карбапенемы (имипенем, меропенем), цефалоспорины (цефепим), аминогликозиды (амикацин, нетилмицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), гликопептиды (ванкомицин), оксазолидиноны (линезолид).
93.6.2. Инфекционно-токсический шок помимо сепсиса может осложнить некоторые острые инфекционные заболевания, особенно при критическом снижении температуры (пневмония, тифы, грипп, малярия, тяжелая дизентерия, гепатит и некоторые другие инфекции).
В 1980 г. в США впервые был описан так называемый синдром токсического шока у молодых женщин 15-19 лет в период максимума генитальной колонизации золотистым стафилококком*. Под действием эндотоксинов стафилококка в условиях низкого титра соответствующих антител у женщин возникают лихорадка, скарлатиноподобная сыпь с последующим шелушением эпителия на ладонях и стопах, снижается артериальное давление (вплоть до развития коллапса), возможны органные поражения. Предрасположенность к «синдрому токсического шока» отчасти может быть связана с дефицитом секреторного IgA.
Для инфекционно-токсического шока при различных инфекционных заболеваниях характерны появление озноба, жажды, снижение кожной температуры, возрастание градиента ректальной и кожной температуры, падение артериального давления, а также другие симптомы, встречающиеся при септическом шоке, но обычно выраженные менее ярко. Развитие тяжелого ДВС-синдрома и гемокоагуляционного шока не характерно. Возможны симптомы подострого и латентного ДВС-синдрома. Клиническая картина сепсиса с полиорганными поражениями отсутствует. Инфекционнотоксический шок чаще встречается у ослабленных больных, алкоголиков.
НД. Не отличается от таковой при септическом шоке.
93.7. Шок после механической травмы и воздействия физических факторов часто встречается как в мирное, так и особенно в военное время.
БФТ. 1. Повышение АД - плазмозаменители (реополиглюкин), натрия хлорид, кардиотонические средства - допамин, добутамин, фенилэфрин (метазон), глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон).
93.7.1. При развитии посттравматического шока в первые минуты возможна эректильная фаза с двигательным беспокойством, криком, тахикардией. Кожные покровы обычно бледнеют. Артериальное давление незначительно повышается. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Чем тяжелее травма и выраженнее степень кровопотери, тем быстрее и более тяжело протекает торпидная фаза. Она проявляется гиподинамией, гипорефлексией,
* См.: Ратгауз Т.Л., Акатов А.К. // ЖМЭИ. 1986. № 2. С. 97-102.
586
падением артериального давления, нарушением дыхания (сначала - тахипноэ, потом - брадипноэ, периодическое дыхание; возможно развитие отека легких), гипотермией, олигурией. Характерно появление развернутой клиники ДВС-синдрома. Возможны гемокоагуляционныи шок и острая почечная недостаточность
Особой формой посттравматического шока является шок при синдроме длительного раздавливания (Crush syndrome). В этих случаях происходит длительное сдавление мягких тканей (попадание в завалы при землетрясениях, несчастных случаях; в быту - у алкоголиков, заснувших в период алкогольной интоксикации в неудобной позе, с нарушением кровоснабжения и оттока крови от крупных мышц конечностей). В первые сутки доминируют симптомы гиповолемического шока - острой почечной недостаточности.
После декомпрессии у таких больных быстро наступает торпидная фаза шока, развивается отек, происходят кровоизлияния в кожу дистальнее места сдавления. Через 2-3 сут. там возникают некрозы, присоединяется гнойная инфекция, возможен сепсис. Параллельно с местными изменениями из-за всасывания токсических продуктов размозженных тканей и нарушения функции почек быстро нарастает олигурия. Моча становится темно-бурой из-за появления в ней миоглобина. Возникают азотемия и другие симптомы острой почечной недостаточности (обычно с 3-4-х суток).
Возможно возникновение тяжелого ДВС-синдрома с гемокоагуляционным шоком, а также вторичного гемолитического синдрома с внутрисосудистым гемолизом.
НД. Выявляются гемодинамические нарушения, характерные для гиповолемического шока: типичны уменьшение общего объема циркулирующей крови, ее сгущение, снижение минутного объема сердца и артериального давления, а также повышение общего периферического сопротивления. Исследование газов крови и кислотно-основного состояния обнаруживает гипоксию (вначале - в сочетании с гипокапнией из-за гипервентиляции, позже - с гиперкапнией), а также метаболический ацидоз с накоплением лактата и снижением щелочных резервов крови.
На ЭКГ выявляются нарушение фазы реполяризации, нарушения проводимости, экстрасистолия.
В сыворотке крови определяются гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипохлоремия, гипонатриемия, азотемия.
В моче при синдроме длительного раздавливания находят миоглобин, кристаллы гемоглобина, эритроциты, белок, гиалиновые и зернистые цилиндры.
Диагностика ДВС-синдрома и острого гемолиза описана выше.
93.7.2. Шок при электротравме развивается вследствие соприкосновения с токоведущими частями электроустановок, с предметами, находящимися под напряжением, при поражении молнией, иногда - от электризации земли при падении на нее провода высокого напряжения. Очень опасно двухполюсное включение между концами провода. На развитие шока влияют параметры электрического тока: опасность шока возрастает с увеличением напряжения. Наиболее опасны высоковольтные (напряжение превышает 100 В) и сверхвысоковольтные (напряжение составляет сотни киловольт) электротравмы, а также поражение молнией.
Однако возможны исключения. Например, высоковольтные электротравмы иногда приводят к смерти из-за первичной остановки дыхания, а травмы током до 500 В из-за фибрилляции желудочков сердца. И поскольку первичная остановка дыхания купируется сравнительно просто, то поражение высоковольтным током в таких случаях прогностически благоприятнее.
587
i
Большую роль играет также сила тока. Пороговое значение раздражающего действия тока находится в пределах 1-2 мА. При силе тока 12-25 мА судороги становят-ся столь значительными, что человек не может сам оторваться от электродов («неот-пускающий ток»). Токи силой 25-30 мА могут вызывать судороги дыхательной мускулатуры и смерть от асфиксии, а токи силой более 80 мА вызывают фибрилляцию сердца. Значительное повышение силы тока (несколько ампер) лишает его способности вызвать фибрилляцию сердца, но приводит к остановке дыхания.
Для развития симптомов электротравмы играет роль фактор времени: чем длительнее прикосновение к токоведущему предмету, тем положение опаснее. До напряжения 500 В более опасен переменный ток, свыше 500 В - постоянный. Наиболее опасной частотой переменного тока для развития фибрилляция сердца является диапазон 40-60 Гц. Имеет значение также «путь тока»: наиболее опасно прохождение тока через сердце. Это бывает, когда «петли тока» (пути тока от точки входа в тело до точки выхода) включают обе руки - обе ноги, левую руку - ноги, руки - руки или голову - ноги.
Алкогольное опьянение чаще всего понижает чувствительность к электрическому току, а истощение, различные гипоксические состояния, сердечно-сосудистые болезни, хронические инфекции снижают резистентность организма к действию тока.
Электрический ток напряжения свыше 1000 вольт распространяется в организме и вызывает не только более обширные, но и более глубокие ожоги с вовлечением мышц, нервных стволов, сосудов, костей и суставов. Возможно обугливание конечностей.
Клиническая картина включает в себя обычно безболезненные изменения в месте контакта с токопроводящим предметом (ожоги, «знаки тока»), судорожный синдром (типично тоническое сокращение мышц), падение артериального давления, поражение сердца (аритмии, фибрилляции желудочков, асистолия), нарушение дыхания и функции центральной нервной системы. Возможно развитие гепаторенального синдрома.
Существует простая классификация общей электротравмы по степеням тяжести. Электротравма I степени тяжести характеризуется судорожными сокращениями мышц без потери сознания, при II степени тяжести пораженный теряет сознание, III степень тяжести включает также нарушение функции дыхания или (и) сердечной деятельности; IV степень - клиническая смерть.
Следует иметь в виду, что при поражении электротоком, особенно высокого напряжения, возможно глубокое угнетение ЦНС, приводящее к значительному торможению деятельности сердечно-сосудистого и дыхательного центров и к развитию «мнимой смерти». При этом обычными методами пульс и АД не определяются, но сердечная деятельность и дыхание сохраняются на минимальном уровне. Поэтому при настойчивом и непрерывном проведении реанимационных мероприятий (после отделения пострадавшего от источника тока) возможен благоприятный исход.
Электротравма может также произойти от так называемого «шагового» напряжения. Дело в том, что от оторванного провода и других токонесущих источников электричество «растекается» по почве. Между точками земли на расстоянии шага возникает значительный электрический потенциал. Реальная опасность поражения электрическим током в таких случаях возникает на расстоянии 8-12 шагов от лежащего провода. Вблизи от висящего высоковольтного провода, особенно в сырую погоду, также возможно получить электротравму из-за ионизации воздушных масс на расстоянии до 1 метра.
Воздействие атмосферного электричества при грозах (линейная молния) во многом напоминает поражение током высокого напряжения. Помимо ожогов, наруше-588
НИЯ деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, возможно поражение органов зрения (световые вспышки) и слуха, а также нервной системы с возникновением парезов.
Существуют специфические особенности воздействия шаровой молнии, которая может наносить различные тяжелые поражения. Самыми распространенными из них являются ожоги поскольку температура вещества разгоревшейся шаровой молнии достигает 10000-15000 С. Тяжелые ожоги могут привести к ожоговому шоку. Поражающие факторы шаровой молнии включают также радиационно-химическое, химико-физическое, электрическое и аэротоксикационное воздействия. При взрыве шаровой молнии происходит поражение ударной волной и отравление токсичными веществами, выделяемыми ею. Возможны сотрясение и ушибы мозга, развитие шока. Действием электрического и радиационного факторов могут быть обусловлены поражения сердца, энцефалопатия, невриты.
НД> Помогают поставить диагноз оценка обстановки на месте травмы, рассказ окружающих лиц о событии, клиническая картина, изменения на ЭКГ (аритмии, фибрилляция желудочков, асистолия), гемодинамические нарушения на фоне снижения артериального давления.
93.7.3. Ожоговая болезнь - заболевание, развивающееся при термической травме с глубоким поражением кожного покрова (ожоги III степени, занимающие 8-10% поверхности тела). Первый период ожоговой болезни носит название ожогового шока. Шок вызывается массивным разрушением тканей, плазмопогерей, резкими водно-электролитными нарушениями, изменениями микроциркуляции и общей гемодинамики.
Для клинической картины ожогового шока характерно сохранение возбуждения в течение длительного периода. Поэтому многие авторы не выделяют специально эректильную фазу шока. Особенностью ожогового шока является также относительная устойчивость артериального давления из-за генерализованной вазоконстрикции. Выражен болевой синдром.
На раннем этапе возникают проявления сердечной недостаточности, связанные с водно-электролитными нарушениями и формированием острой дистрофии миокарда. В редких случаях развиваются острый инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения (инфаркты легких, почек и др.). Тяжелый ожоговый шок сопровождается нарушением функции внешнего дыхания из-за отека легких и респираторного дистресс-синдрома.
Типично возникновение острого гемолиза и острой почечной недостаточности, развитие которой прямо пропорционально тяжести ожога, т.е. площади глубокого ожога кожи и связанной с этим величины плазмопотери. Острая почечная недостаточность является кардинальным признаком ожогового шока. Возможны проявления гепаторенального синдрома, развитие острого токсического гепатита.
В этот же период возникают острые эрозии и язвы желудка и кишечника, иногда - острое расширение желудка, динамическая кишечная непроходимость.
Повторные рвоты усиливают обезвоживание, увеличивают гиповолемию и прояв ления острой почечной недостаточности. Иногда наблюдается геморрагическийдиатез, часто связанный с токсическим и иммунным поражением сосудов, а также с ДВС-синд-ромом, к развернутой клинической картине которого приводит тяжелый ожоговый шок.
При ожоге дыхательных путей появляется афония, волосы обгорают, возникают стоматит, одышка, в легких определяются сухие хрипы, бронхоспазм. В тяжелых случаях присоединяются клиника бронхиолита, пневмонии, ом инация ожогов кожи с термическим поражением дыхательных путей приводит к наи олее тяжело му течению шока.
589
В случае перехода ожоговой болезни во второй, инфекционно-токсический период, связанный с интоксикацией организма продуктами тканевого распада и присоединением инфекционных осложнений, при неблагоприятных обстоятельствах возможно развитие инфекционно-токсического шока.
НД. Гемодинамические нарушения соответствуют гиповолемическому шоку: уменьшается объем циркулирующей крови, снижается минутный объем сердца, возникает гемоконцентрация. Но первое время артериальное давление существенно не снижается из-за значительного повышения общего периферического сопротивления.
На ЭКГ выявляется дистрофия миокарда (изменения фазы реполяризации). Возможны аритмии. Реже возникают признаки острой коронарной недостаточности.
Диагностика острого гемолиза и ДВС-синдрома описана выше (см. 21 и 39) соответственно).
Для выявления степени поражения почек, печени, легких и других органов необходимо изучение их функции.
93.7.4. Общее переохлаждение называется замерзанием и приводит в итоге к шоку и коме Процесс значительно растянут во времени и зависит от метеорологических факторов. Особенно опасно воздействие холода в сочетании с повышенной влажностью и сильным ветром. Вполне возможно замерзание при температуре воздуха выше 4°С.
Адинамическая стадия замерзания характеризуется затуманенностъю сознания, сонливостью. Речь больных тихая и монотонная. Ректальная температура 35-30°С. Прогрессирование процесса приводит к сопорозной стадии с брадикардией, умеренным снижением систолического артериального давления, иногда аритмией. Ректальная температура 29-25°С.
Дальнейшее снижение температуры тела часто вызывает судорожный синдром: мышцы напряжены, особенно резко выражен тризм (тоническая судорога жевательных мышц); верхние конечности находятся в положении сгибательной контрактуры, нижние - чаще полусогнуты; кожа бледная, слегка синюшная. Сознание отсутствует. Дыхание редкое, периодическое. Пульс редкий, трудно прощупывается. Зрачки сужены и не реагируют на свет. Систолическое артериальное давление снижается, диастолическое давление долго не снижается. Затем наступает кома. Дыхание и пульс не определяются. Ректальная температура - ниже 25°С. Следует помнить, что даже длительное пребывание больных в этой стадии не предрешает смертельного исхода в силу высокой потенциальной обратимости замерзания.
Особой формой патологии является переохлаждение при пребывании в холодной воде. В этом случае замерзание происходит быстрее (из-за большей теплопроводности и теплоемкости воды, чем воздуха). Особенно тяжелые формы охлаждения возникают при температуре воды от 0 до 10°С. У незакаленных людей в результате рефлексов с кожи развивается генерализованное торможение двигательной активности, нарушается координация движений и дыхания, и человек теряет сознание. Возникает так называемый острый холодовой шок, и человек гибнет от утопления.
НД. Диагноз затруднений обычно не представляет. Следует помнить, что, если ректальная температура у пострадавшего не ниже 20°С, оживление вполне реально, несмотря на тяжесть состояния и отсутствие рефлексов.
93.7.5. Под лучевой травмой понимается развитие лучевого шока при внешнем общем гамма- и нейтронном облучении. Развитие лучевого шока типично для острейших форм лучевой болезни. Условно они названы церебральной (облучение выше 80 Гр), токсемической (облучение от 20 до 80 Гр) и кишечной формой болезни (облучение от 10 до 20 Гр).
590
церебральная форма лучевой болезни может развиться также при облучении области головы в дозах 100-300 Гр. Для церебральной формы характерны развитие судорожно-паралитического синдрома, прогрессирующее падение артериального давления, олигурия, нарушение дыхания. Смерть наступает очень быстро чаще все-го в первые часы после облучения. ’
Токсемическая форма острой лучевой болезни характеризуется развитием острого радиационного энтерита. Возникают тошнота, рвота, понос (иногда кровавый). Развивается обезвоживание. Возможна динамическая кишечная непроходимость. При явле-ниях нарастающей интоксикации, иногда связанной с развитием перитонита из-за прободения кишки, кровотечения из желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой недостаточности смерть наступает в первые несколько суток после облучения.
Кишечная форма острой лучевой болезни также характеризуется симптомами
острого радиационного энтерита, но протекающего менее бурно. Смерть наступает через 7-10 суток после облучения. К заболеванию присоединяются инфекционные осложнения. Возможны бактериемия, сепсис, септический шок. Прогрессирующее обезвоживание, кровотечение из желудочно-кишечного тракта могут привести к
гиповолемическому шоку.
Шок при острой лучевой болезни может возникнуть также при костномозговой форме болезни, особенно при крайне тяжелой ее степени (IV степень, облучение свыше 6 Гр).
Лучевой шок может развиться в период первичной реакции, возникающей через 10-20 мин после облучения и проявляющейся неукротимой рвотой, резчайшей слабостью, сильной головной болью, спутанностью сознания, гипертермией, резкой гиперемией кожи. Типично значительное снижение артериального давления. Может возникнуть острая сердечная недостаточность. Если больной выживает, то этот период без четкой границы переходит в период разгара (период мнимого благополучия отсутствует), для которого типичны раннее развитие геморрагического синдрома, инфекционные осложнения, эпиляция. Возможно развитие сепсиса и инфекционно-токсического шока в первые дни болезни. Смертность близка к 100% (к концу 1-й недели болезни).
НД, ПД, Если полученная доза облучения неизвестна, может помочь метод биодозиметрии: определение радиационно пораженных клеток в костном мозге (количество их прямо пропорционально дозе облучения). Обнаружение хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови (хромосомы-«днцентрики» и «три-центрики>>) также прямо пропорционально дозе облучения. Оба метода трудоемки и не дают быстрого ответа.
Характерны изменения крови при облучении свыше 6 Гр: лейкоцитоз в первые часы более 16-109/л, лимфопения через 48 ч менее 100 клеток (0,5-1,5%), количество лейкоцитов менее 1000 к 7-м суткам, начало агранулоцитоза до 6-х суток. Костный мозг беден клеточными элементами. Впоследствии развивается аплазия костного мозга.
93.8. Нейрогенный шок - следствие потери сосудами симпатической иннервации, что приводит к снижению вазомоторного тонуса. Нейрогенный шок возникает при повреждении различных структур ЦНС, чаще всего - в результате травмы спинного мозга, реже - как осложнение высокой спинномозговой анестезии. Описаны также случаи нейрогенного шока у больных с острым расширением желудка, отличие от других видов шока обычно не развивается полиорганная недостаточность, гипотензия бывает умеренной и более типична брадикардия. Кожа ольных о ычно сухая и теплая, сознание сохранено, и иногда бывает достаточно поднять о е ниж ние конечности выше оси тела больного, лежащего горизонтально, что ы симптомы шока купировались (особенно это эффективно при нейрогенном шоке, осложнившем высокую спинномозговую анестезию).
591
94
Шум в ушах
94. Шум в ушах
94.1. Физиологический шум в ушах
94.2. Патологический шум в ушах
94.2.1. Нейромышечные причины
94.2.2. Сосудистые причины
94.2.3. Отосклероз
94.2.4. Воспалительные заболевания ушей и прочие причины
94.2.5. Аллергический отит
94.2.6. Опухоли
94.2.7. Инфекционные болезни
94.2.8. Сифилис
94.2.9. Интоксикация лекарственными препаратами и токсическими соединениями
94.2.10. Травмы головы и органов слуха
94.2.11. Эндокринная патология
94.2.12. Механические причины
94.2.13. Болезнь Меньера
94.2.14. Различные заболевания внутренних органов
94.2.15. Профессиональные воздействия шума и вибрации
94.2.16. Возрастное снижение слуха
94. Шум в ушах - это ощущение шума или звона, источник которого воспринимается больным в самом ухе.
Почти каждый взрослый человек в течение жизни ощущал когда-либо шум в ушах. У 95% взрослых* в тихом помещении, не отражающем звук, возникает какой-либо тип шума в ушах, вероятно, вследствие восприятия нервной активности периферических слуховых органов, которая в норме маскируется непрерывными звуками из окружающей среды.
От 15 до 30% населения иногда ощущают шум в ушах, а приблизительно 20% этих людей считают, что шум в ушах у них выражен в значительной степени. Приблизительно 85% больных с нарушениями органа слуха жалуются на шум в ушах в качестве сопутствующего симптома, а выраженный шум в ушах почти всегда (в 92,5% случаев) сопровождается снижением слуха.
Шум в ушах наиболее распространен в возрасте от 40 до 80 лет, частота встречаемости приблизительно одинакова у мужчин и женщин. Наиболее выраженный шум в ушах, однако, чаще встречается у мужчин. Приблизительно 50% больных жалуются на шум в обоих ушах.
Различают физиологический и патологический шумы.
Тейлор Р Б. Трудный диагноз. В 2 т Т. 2. Пер. с англ. - 2-е изд. - М : Медицина, 1992 - 592 с.
592
Патологические шумы разделяют на субъективные и объективные.
Объективный (по другим классификациям - вибрационный) па । ологический шум в ушах отличается от субъективного тем, что его слышит не только больной, но иногда может услышать и врач с помощью объективных методов исследования, например ухом или с помощью прослушивания фонендоскопом.
Объективный шум в ушах встречается относительно редко и не сопровождается снижением слуха. Характер шума может быть разнообразным в зависимости от причины.
Шум может быть жужжащим, ревущим, звенящим по характеру, пульсирующим (синхронным с биением сердца). При поражении звукопроводящего аппарата преобладают низкочастотные шумы, а при патологии воспринимающей системы - высокочастотные.
Шум в ушах обычно наблюдают в сочетании с кондуктивной или нейросенсорной тугоухостью.
94.1. Физиологический шум в ушах. Физиологический шум в ушах возникает при отсутствии патологии уха, если человек находится в условиях полной тишины. Возникающие при этом спонтанные слуховые ощущения могут иметь характер звуков различной частоты и интенсивности. Это явление, по-видимому, связано с восприятием кровотока в сосудах и капиллярах улитки, восприятием движения молекул в жидкостях улитки, а также биохимическими процессами, происходящими на уровне волосковых клеток кортиева нерва или нейронов слухового нерва.
Диагноз физиологического шума в ушах устанавливают на основании жалоб и результатов обследования, отсутствия данных, подтверждающих наличие патологии уха.
94.2. Патологический шум в ушах. При осмотре больного с шумом в ушах врач должен помнить о том, что во многих случаях этот симптом указывает на одно из заболеваний органа слуха. Большинство из этих заболеваний не прогрессирует и носит доброкачественный характер. Однако следует знать, что шум в ушах может быть признаком серьезного заболевания, поэтому врач должен всегда прицельно искать характерные симптомы и признаки этих состояний.
94.2.1. Нейромышечные причины. Нейромышечные причины объективного шума в ушах: клонические подергивания мышц неба или среднего уха (клонус мышц мягкого неба, трение сухожилий и мышц в барабанной полости).
Эти состояния характеризуются перемежающимся щелкающим шумом в ухе, вызванным тетаническим сокращением мышц неба или среднего уха.
Точная этиология этих заболеваний неизвестна, но миоклонус мышцы стремечка часто сопровождает заболевание лицевого нерва (например ранние стадии паралича лицевого нерва Белла - Bell - см. 18.3.1.) и может провоцироваться громким внешним шумом. Клонус небных мышц заставляет заподозрить патологию ствола мозга, но неврологическая симптоматика часто при этом отсутствует. Клиническая симптоматика обычно не отличается от нормы, хотя иногда можно заметить клонические движения неба и (или) барабанной перепонки, синхронные с приступами шума в ухе. Результаты аудиометрии в норме.
Синдром Сладера (Sluder) - невралгия крылонебного узла, проявляется шумом в ушах, напоминающим пощелкивание кончиками ногтей. Кроме шума в ушах, при этом синдроме наблюдаются частое чихание, постоянная (реже приступообразная) жгучая, сверлящая, тянущая боль во внутреннем углу глаза, в глазном яблоке, носу, верхней челюсти, небе. Боль нередко иррадиирует в затылок и плечо. Характерна гипестсзия верхней десны, неба и стенки глотки, одностороннее слезотечение. При
593
ступы начинаются спонтанно, чаще ночью. Длительность приступов варьирует от нескольких минут до нескольких дней. Синдром Сладера обычно имеет длительное течение, плохо поддается консервативной терапии. После радикального лечения (прямая деструкция крылонебного узла) возможны рецидивы.
При патологии височно-нижнечелюстного сустава слышен грубый шум во время движения нижней челюсти.
94.2.2. Сосудистые причины. Причиной шума могут быть изменения кровотока в сосудах вследствие артериовенозных пороков развития, аневризм или стеноза (в частности, атеросклеротического происхождения) внутренней сонной артерии или аномально расположенной внутренней сонной артерии, а также вследствие вегето-невротпческих и склеротических изменений в базилярной артерии. В части случаев шумы появляются при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, при гипертонической болезни, гипотензии.
Изменение турбулентности кровотока в яремной вене (расширение верхней луковицы внутренней яремной вены) также может приводить к шуму в ушах.
Сосудистые опухоли (в частности гломангиома яремной вены, параганглиома) могут также стать причиной шума в ушах.
Характерным признаком параганглиомы среднего уха (редкое заболевание) является пульсирующий шум в ухе. На ранних стадиях заболевания клиническая симптоматика патологии не обнаруживает, но по мере увеличения опухоли за барабанной перепонкой можно увидеть объемное образование красноватого цвета.
ПД. По мере увеличения опухоли и эрозии слуховых косточек развивается звукопроводное снижение слуха, обнаруживаемое при пробе с камертоном и аудиометрии чистых тонов. При импедансной аудиометрии часто определяется пульсирующее движение барабанной перепонки. На стандартных рентгенограммах височной кости часто патология не обнаруживается, но по мере увеличения опухоли можно отметить эрозию кости. При венографии можно выявить распространение опухоли.
К сосудистым причинам относят также заболевания и состояния, проявляющиеся изменением кровотока вследствие изменения турбулентности (анемия, сдавление яремной вены), скорости кровотока (лихорадка, гипертиреоз, недостаточность аортального клапана).
Все эти заболевания характеризуются пульсирующим или жужжащим шумом в ухе и часто проявляются в виде слышимого извне шума над областью уха, сосцевидного отростка или над виском.
ПД. Аудиометрия. При рентгенографии височной кости и (или) политомографии часто можно заподозрить наличие аномалий, но для их подтверждения необходима ангиография.
БФТ. Бетасерк, циннаризин, фезам, флунаризин, винпоцетин.
94.2.3. Отосклероз часто проявляется весьма тягостным (даже нестерпимым) ощущением шума в ушах.
Отосклероз - это очаговое поражение костного лабиринта внутреннего уха, характеризуемое, кроме сильного шума в ушах, прогрессирующим снижением слуха. Обычно возникает в период созревания и протекает хронически. Женщины болеют чаще.
Шум в ушах, сопровождающий отосклероз, может быть постоянным или перемежающимся, высота его различна. Иногда он беспокоит больных в тихой обстановке, в других случаях бывает настолько резко выражен, что становится основным симптомом. Больные характеризуют шум как стрекотание кузнечика, шум паровоза, кипящего самовара, морского прибоя, летящей стрелы и т.д.
594
При отоскопическом обследовании патология не обнаруживается, за исключением пробы с камертоном, которая выявляет снижение слуха звукопроводного типа. В редких случаях при осмотре барабанной перепонки за ней можно увидеть образование красного цвета, которое является результатом разрастания сосудов в среднем ухе (симптом Швартце - Schwartze). В некоторых случаях выражены симптомы Лемперта - истончение среднего слоя барабанной перепонки, симптом Верховского-Трийо - голубой оттенок склер, широкие наружные слуховые проходы, симптом Тойнби (Toynbee) - гипосекреция серы, симптом Хаммер-шлага (Hammerschlag) - сухость кожи вследствие пониженной секреции потовых желез, симптом Фрешельса (Froeschels) - понижение чувствительности кожи наружного слухового прохода, симптом Майера - экзостозы в наружных слуховых проходах.
ПД. При аудиометрическом исследовании обычно обнаруживается двустороннее снижение слуха по звукопроводному типу, иногда оно может быть более выраженным в одном ухе. Показатель дискриминантной шкалы восприятия речи нормален. Импедансная аудиометрия обнаруживает снижение импеданса в среднем ухе. Стапедорефлекс отсутствует или порог его повышен. Обычная рентгенограмма сосцевидного отростка нормальная, но иногда при политомографии можно обнаружить поражение улитки (отосклероз улитки).
БФТ. Бетасерк, циннаризин, фезам, флунаризин, винпоцетин.
94.2.4. Воспалительные заболевания ушей и прочие причины. Шум в ушах может возникать вследствие воспалительных изменений в ухе: среднего отита и лаби-ринтита.
Начало заболевания при среднем отите, как правило, внезапное, быстропрогрессирующее. В первом периоде заболевания ведущим симптомом является боль в ухе стреляющего, приступообразного характера, постепенно нарастая, она становится совершенно нестерпимой, по ночам усиливается. Боль в ухе сопровождается головной болью в теменной и теменно-височной областях. Температура тела повышается до 38-39°С. Появляются заложенность и шум в ухе. Понижение слуха, как правило, бывает значительным: шепотная речь больным не воспринимается, разговорная речь слышна у ушной раковины.
С появлением перфорации боль в ухе исчезает, появляется оторея. Температура тела нормализуется, появляется аппетит. Однако шум в ухе и понижение слуха еще остаются.
Третий период заболевания характеризуется уменьшением гноетечения из уха, рубцеванием барабанной перепонки, восстановлением слуха. Длительность заболевания составляет в среднем 2-3 недели. Местные симптомы исчезают позже, чем общие. Острый средний отит может давать такие осложнения, как мастоидит, парез лицевого нерва и лабиринтит, а также внутричерепные осложнения.
ПД. При аудиометрии отмечается понижение восприятия звука через воздух, костная проводимость страдает мало.
На рентгенограммах обнаруживают различной интенсивности неравномерное понижение прозрачности (затенение) ячеек и полостей сосцевидного отростка на стороне больного уха.
Лабиринтит в острых случаях проявляется так называемой лабиринтной атакой * внезапными и ярко выраженными симптомами сочетанного нарушения функций внутреннего уха: головокружением, сопровождаемым тошнотой, рвотой, нарушением статического и динамического равновесия тела, а также шумом в ухе и понижением слуха.
595
При серозном лабпрпнтите лабиринтные симптомы сохраняются 2-3 недели и постепенно исчезают. При гнойном лабпрпнтите после стихания острого воспаления заболевание может принять затяжное течение.
I Тногда лабпринтит (в частности туберкулезный) развивается как первично хронический и характеризуется периодическими явными пли менее выраженными симптомами лабиринтных расстройств.
Слуховые расстройства проявляются шумом в ухе и понижением слуха вплоть до полной глухоты.
Изменение давления в барабанной полости при катаральном евстахиите также приводит к шуму в ушах. Возникновение шума может быть связано с переменой атмосферного давления.
В некоторых случаях шум в ушах возникает при разлипании стенок евстахиевой трубы, частичной закупорке ее.
При такой патологии как зияние евстахиевой трубы возникает периодический шум в ушах, синхронный с дыханием.
Шум в ушах обычно более выражен в вертикальном положении тела, а при переходе в горизонтальное положение постепенно исчезает. Часто больному удается временно устранить шум с помощью энергичного сморкания или вдыхания воздуха носом. При этом отмечается аутофония (усиленный резонанс или отдача собственного голоса в ухо), особенно при произнесении согласных «м» и «н», однако слух не снижается.
Это состояние чаще наблюдается у женщин и часто сопровождает быстрое снижение массы тела, беременность и использование пероральных контрацептивных средств.
ПД. Иногда можно обнаружить движение барабанной перепонки, синхронное с дыханием, его же можно подтвердить при импедансной аудиометрии. Данные аудиометрии чистых тонов обычно нормальные.
БФТ. При подтвержденной бактериальной природе отита и лабиринтита: амоксициллин, амоксиклав, цефуроксим, азитромицин, кларитромицин; бетасерк, цин-наризин, флунаризин, винпоцетин.
94.2.5. Аллергический отит. Может возникнуть шум в ушах и при аллергии с вовлечением в зону отечности структур среднего и внутреннего уха (аллергический отит). У 1/10 больных с аллергическим средним отитом в качестве причины выступают антибиотики.
В клинической картине ведущими признаками аллергического среднего отита являются слизисто-водянистые или слизистые без запаха выделения из уха, отек и синюшность барабанной перепонки. Перфорация барабанной перепонки обычно достаточно больших размеров. Отмечается наклонность к образованию полипов.
Течение аллергического среднего отита упорное, не уступающее обычным методам лечения. Отмечается наклонность к обострениям, которые не сопровождаются ни болью в ухе, ни повышением температуры тела.
ПД. Лабораторное аллергологическое тестирование.
БФТ. Супрастин, тавегил, диазолин, пипольфен, астемизол, зиртек, телфаст, кес-тин, кларитин.
94.2.6. Опухоли, Односторонний шум в ушах является настораживающим симптомом, требующим более подробного диагностического обследования, прежде всего с целью исключения у данного больного опухоли органов слуха.
Кроме этого, если шуму в ухе сопутствует головокружение, то такое сочетание симптомов также настораживает в отношении опухоли органа слуха. Об опухоли свидетельствуют сопутствующие неврологические симптомы.
596
Шум в ушах может быть первым симптомом невриномы.
Невринома - это доброкачественная опухоль, наблюдаемая в любом возрасте, чаше у женщин. Наиболее частой локализацией является преддверно-улитковый нерв (слуховой нерв). Невринома слухового нерва проявляется сначала постепенным снижением слуха на одно ухо по нейросенсорному типу. В дальнейшем присоединяются стволовые и мозжечковые нарушения, больше выраженные на стороне опухоли. Явления повышения внутричерепного давления развиваются относительно поздно.
Односторонний шум в ухе часто является первым симптомом таких опухолей мостомозжечкового угла, как менингиомы, холестеатомы, а также опухолей мозжечка или ствола мозга. Эти опухоли проявляются вначале очаговыми симптомами, которые обусловлены поражением участка мозга или нерва, являющегося источником роста опухоли. Позднее по мере роста новообразования развиваются симптомы поражения соседних структур мозга и общемозговые симптомы (головная боль, ги-пертензионные изменения на краниограммах, застойные явления на глазном дне).
Менингиомы и холестеатомы мостомозжечкового угла по симптоматике сходны с невриномами слухового нерва, но признаки поражения появляются позже и могут быть не столь выражены.
Шум в ушах при опухолях мостомозжечкового угла обычно носит высокочастотный характер, может быть постоянным или перемежающимся. По мере увеличения опухоли шум в ушах часто становится выраженнее, больше беспокоит больного, к нему присоединяется снижение слуха и (или) головокружение. У больных с опухолями значительных размеров можно обнаружить патологическую неврологическую симптоматику, но при небольших опухолях видимой патологии не обнаруживается; аудиометрия чистых тонов также соответствует норме.
При опухолях височной доли могут быть слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации, которые сопровождаются гемианопсией, атаксией, головокружением. Частым симптомом являются эпилептиформные припадки. При поражении левого полушария может наблюдаться сенсорная афазия.
ПД. Самым ранним аудиометрическим признаком опухоли является отсутствие или снижение стапедорефлекса, обнаруживаемое при импедансной аудиометрии. Аудиометрия с регистрацией вызванных потенциалов ствола мозга также помогает выявить опухоли органа слуха. Классическим аудиометрическим симптомом ретро-кохлеарных образований является выраженное снижение показателя дискриминантной шкалы восприятия речи, непропорциональное снижению слухового порога.
Электронистагмография обнаруживает гипофункцию вестибулярного аппарата с пораженной стороны.
При рентгенографии височной кости часто обнаруживается асимметрия внутренних слуховых каналов, что может подтвердиться при политомографии.
Компьютерная томография с введением йода или кислорода часто обнаруживает маленькие интраканаликулярныеопухоли, невидимые при обычной рентгенографии.
Поданным краниографии иногда можно дифференцировать различные опухоли мостомозжечкового угла. Так, менингиомы редко вызывают расширение внутреннего слухового прохода, чаще деструкцию вершины пирамиды и ее поверхностей с неровными очертаниями.
Нередко наблюдаются известковые включения по периферии опухоли.
Для холестеатом характерны резкое расширение внутреннего слухового прохода с разрушением передней поверхности пирамиды и линейные дугообразные известковые отметки с гладкими очертаниями узур прилежащих костей.
597
94.2.7. Инфекционные болезни. Шум в ушах может возникать во время заболевания гриппом, пневмонией, дифтерией, эпидемическим паротитом, скарлатиной малярией, туберкулезом и другими острыми и хроническими инфекционными заболеваниями.
При инфекционных болезнях шум в ушах может быть связан не только с интоксикацией, но и с развитием острых средних отитов, течение которых может быть типичным, однако чаще имеет специфические особенности, характерные для данной инфекционной болезни.
Гриппозный средний отит встречается довольно часто. Характерна геморрагическая форма воспаления. Больные жалуются на сильные боли в ухе, сопровождаемые шумом, головокружением, понижением слуха, головной болью. Боль может иррадиировать по ходу ветвей тройничного и большого затылочного нервов, иногда наблюдаются парезы лицевого нерва. Шум в ухе и понижение слуха могут оказаться необратимыми вследствие развития неврита улитковой части VIII пары черепномозговых нервов. При гриппозном остром среднем отите возможно развитие мастоидита, а также внутричерепные осложнения.
Скарлатинозный и коревой острые средние отиты обычно бывают двусторонними, протекают тяжело, в ряде случаев отмечается некротический характер воспаления с развитием резкого и необратимого снижения слуха.
Характерными признаками туберкулезного отита (при гематогенном заносе) являются почти полное отсутствие болей в начале заболевания и множественные перфорации барабанной перепонки, которые могут в дальнейшем слиться в одну обширную перфорацию. Выделения из уха имеют сливкообразный характер и, если в процесс вовлекается кость, могут стать зловонными. Резкое понижение слуха при туберкулезном отите обусловлено не только нарушением звукопроведения, но и ран
ним вовлечением в процесс внутреннего уха.
При инфекционных болезнях шум в ушах может быть проявлением поражения преддверно-улиткового (слухового) нерва, особенно его улитковой части, с развитием при так называемых острых кохлеарных невритах особенно сильных, даже нестерпимых ушных шумов.
Поражение преддверно-улиткового нерва характерно для гриппозной инфекции, опоясывающего лишая, эпидемического паротита, тифов, кори, скарлатины, малярии, туберкулеза и сифилиса.
94.2.8. Сифилис. Шум в ушах может быть симптомом сифилиса. При врожденном сифилисе поражение рецепторного аппарата в виде резкого снижения слуха является одним из поздних проявлений и обнаруживается в возрасте 10-20 лет. Характерным для поражения внутреннего уха при врожденном сифилисе считается симптом Эннебера (Hennebert) - появление нистагма при повышении и снижении давления воздуха в наружном слуховом проходе. При приобретенном сифилисе поражение внутреннего уха чаще возникает во вторичном периоде и может начинаться с приступов головокружения, шума в ушах и внезапно наступающей глухоты.
Характерным для сифилитического поражения внутреннего уха является более резко выраженное укорочение костного звукопроведения по сравнению с воздушным. Поражение вестибулярной функции при сифилисе наблюдается реже. Специфическое лечение тем эффективнее, чем раньше оно начато.
77Д. Аудиометрия, реакция Вассермана, реакции иммобилизации бледных трепонем, иммунофлюоресценции, пассивной гемагглютинации и др.
4.2.9. Интоксикация лекарственными препаратами и токсическими соединениями. Среди ототоксических лекарственных препаратов, способных вызвать шум в
598
и
ушах, выделяют противовоспалительные препараты (в основном нестероидные и стероидные), салицилаты, индометацин, мефенамовая кислота, напроксен, преднизолон; антимикробные и противомалярийные средства: аминогликозиды, сульфаниламиды, тетрациклины, метронидазол, хинин; сердечно-сосудистые препараты: p-адреноблокаторы, сердечные гликозиды; диуретики: этакриновая кислота, фуросемид; вещества, действующие на ЦНС: трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы, галоперидол, литий, левадопа, эуфиллин, кофеин.
Частой причиной шума (звона) в ушах является также применение наркотиков (в частности марихуаны). Многие люди, употребляющие марихуану, утверждают, что звон в ушах у них значительно усиливается при курении марихуаны в сочетании с громкими звуками, например музыкой.
Постоянный контакт (профессиональная вредность) с токсическими соединениями (мышьяк, ртуть, свинец, хлороформ, окись углерода, сероуглерод, аммиак, а также бензол, этиловый и метиловый спирт, никотин и другие) может провоцировать или усиливать шум в ушах.
Шум в ушах, сопровождающий ототоксичность, обычно бывает довольно высоких тонов, часто больные описывают его как громкий. Этот шум почти всегда двусторонний, он может быть постоянным или перемежающимся. Нистагм отмечается при наличии сопутствующей вестибулярной патологии.
ПД. Аудиометрия чистых тонов обычно обнаруживает нейросенсорное снижение слуха в зоне высоких частот, которое вначале может ограничиваться лишь частотами свыше 4000 Гц.
Дискриминантное восприятие речи может быть различным в зависимости от степени потери слуха.
Индекс чувствительности к короткому приращению импульса положительный, а проба с затихающими тонами - отрицательная, что указывает на поражение улитки.
94.2.10. Травмы головы и органов слуха. Характер шума в ушах, возникающего при травме головы, в том числе при воздушной контузии и акустической травме, зависит от механизма травмы, поэтому шум может быть как низкотоновым, так и высокотоновым. Обычно клиническая симптоматика напоминает признаки потери слуха, вызванной хроническим воздействием внешнего шума (сотрясение улитки). Если имеет место перилимфатическая фистула (разрыв круглого или овального окна), то клиническая симптоматика напоминает картину водянки лабиринта. Иногда травма головы приводит к перфорации барабанной перепонки или дислокации слуховых косточек; в этих случаях возникает снижение слуха звукопроводного типа с характерным для этого состояния шумом в ушах.
Травмы области шеи типа «удар кнутом» могут вызывать высокочастотный шум в ушах, который в типичных случаях появляется через 7-10 дней после травмы.
Нередки случаи травматического отита, который развивается после ударов, ушибов, сотрясений при взрывах, падениях, в результате автомобильных и авиационных аварий и спортивных упражнений. Средний отит, вызванный контузией, сопровождается значительным снижением слуха вплоть до глухоты.
Мареотит - заболевание среднего уха в связи с попаданием воды в ухо через евстахиеву трубу, ударом волны по барабанной перепонке при нырянии, прыжках в воду. Мареотит характеризуется заложенностью и шумом в ухе, понижением слуха и неприятным ощущением вследствие сильного звучания собственного голоса (ауто-фония).
Аэроотит возникает при воздействии на барабанную перепонку и слизистую оболочку среднего уха резких перепадов атмосферного давления при воздушных поле
599
тах. При аэроотите появляются сильные боли в ухе, звон и шум в ушах, понижение слуха, иногда головокружение. При отоскопии определяют гиперемию барабанной перепонки, кровоизлияния, а при очень сильном воздействии - разрыв барабанной перепонки
БФТ Безасерк, циннаризин, фезам, флунаризин, винпоцетин, ноотропил, гамма-лон. пнрндитол, глиатилин, глицин.
94.2.11. Эндокринная паточогия. Сосудистая патология и метаболические нарушения в области периферических и центральных слуховых путей, сопутствующие целому ряду эндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз) и состояний (беременность, климактерический период) часто вызывают шум в ушах, поэтому больного всегда следует расспросить о наличии в семейном анамнезе этих заболеваний и составить соответствующий план обследования.
Большинство больных привыкает к своему ощущению шума, однако у многих больных шум в ушах вызывает бессонницу.
94.2.12. Механические причины. Стеноз наружного слухового прохода, серные пробки, инородные тела, экзостозы или остеомы часто могут стать причиной шума в ушах.
При этом шум в ушах обычно бывает низкотоновым, напоминающим «шум моря» в раковине, приложенной к уху. При осмотре слухового прохода обнаруживается причина закупорки (серные пробки, инородные тела, экзостозы или остеомы и т.д.).
ПД. Проба с камертоном указывает на потерю слуха звукопроводного типа. Аудиометрия чистых тонов подтверждает наличие звукопроводного снижения слуха, данные других аудиометрических проб в норме.
94.2.13. Болезнь Меньера. Болезнь Меньера - Meniere (водянка эндолимфатической системы) - это заболевание, характеризуемое приступообразными слуховестибулярными расстройствами, которые связаны с увеличенным количеством эндолимфы и лабиринтной гипертензией.
Заболевание характеризуется перемежающимся низкочастотным, «хриплым» шумом в ушах, который в большинстве случаев проявляется с одной стороны. В классических случаях шум в ушах сопровождается головокружением и снижением слуха, однако иногда он может быть изолированным феноменом или сопровождаться лишь кратковременным снижением слуха.
Классическим признаком водянки лабиринта является флюктуирующий характер симптоматики: снижение слуха, шум в ушах и головокружение.
Шум в ухе и заложенность уха при болезни Меньера возрастают перед приступом, часто являясь его предвестником, достигают максимума во время приступа, а после него заметно уменьшаются, сопровождаясь нередко улучшением слуха.
ПД. При физикальном обследовании патология не обнаруживается, исключая пробу с камертоном, которая указывает на нейросенсорное снижение слуха. На ранних стадиях заболевания результаты пробы с камертоном и аудиометрии чистых тонов в периоды ремиссии могут быть нормальными.
По мере прогрессирования заболевания нейросенсорное снижение слуха усиливается преимущественно в зоне низких частот. На ранних стадиях индекс дискриминантной шкалы оценки речи обычно нормальный, но по мере прогрессирования заболевания может значительно снижаться.
Индекс чувствительности к короткому приращению импульса положительный, а проба с затихающими тонами отрицательная, что указывает на поражение улитки.
Рентгенография внутренних слуховых каналов не обнаруживает патологии.
БФТ. Вестибулярные супрессанты: меклизид дименгидрамин, бетагистин, клоназепам, диазепам, амитриптилин; комбинированный препарат фезам; противорвот-
600
ные средства, тпэтилперазин прохлоперазин, однансетрон, меклизии, метоклопрамид, гранисетрон; диуретики: лазикс, диакарб.
94.2.14. Различные заболевания внутренних органов. К причинам, приводящим к шуму в ушах, относят также артериальную гипертензию, атеросклероз мозювых артерии. Этот шум несильный, высокочастотный, более интенсивный ночью или в тишине.
Шум в ушах, не зависящий от состояния ушей, может быть следствием самых разных заболеваний внутренних органов, приводящих к метаболическим, токсическим, иммунным влиянием на слуховой анализатор на уровне от волосковых клеток улитки до корковых центров слуха включительно: гепатиты, холециститы, циррозы печени, язвенная болезнь, нефриты и почечная недостаточность.
При этом нередко шум в ушах связан с ототоксичностью применяемых лекарственных препаратов.
94.2.15. Профессиональные воздействия шума и вибрации. Наиболее частой причиной шума в ушах, особенно у мужчин, является хроническое профессиональное воздействие внешнего шума. Действие шума связано, главным образом, с применением нового высокопроизводительного оборудования, с механизацией и автоматизацией трудовых процессов, переходом на большие скорости при эксплуатации различных станков и агрегатов.
В последние годы в связи с развитием городского транспорта возросла интенсивность шума на улице и в быту.
Шум в ушах при этом описывается больными как звуки высокой тональности типа звона. На начальных стадиях патологии звон в ушах появляется только после воздействия шума, но постепенно, по мере увеличения повреждения улитки в результате хронического воздействия шума, звон в ушах начинает продолжаться дольше и становится постоянным.
Обычно шум в ушах наблюдается с двух сторон, но может быть и односторонним. Односторонняя симптоматика предполагает в прошлом наличие эпизода травмы слухового органа. Односторонний звон в ушах в сочетании со снижением слуха при воздействии внешнего шума характерен для охотников, у которых одно ухо всегда находится ближе к прикладу ружья. Он также отмечается у пилотов, которые постоянно слушают шум двигателя одним ухом.
ПД, Физикальные симптомы у таких больных, как правило, в норме, исключая результаты пробы с камертоном. Если снижение слуха более выражено с одной стороны, то с помощью пробы Вебера можно выявить ухо с более сохраненным слухом.
Проба Ринне бывает положительной. Проба заключается в сравнении продолжительности восприятия костной и воздушной проводимости звука. Если воздушная проводимость превышает костную, результат пробы обозначают как положительный.
При аудиометрии чистых тонов обнаруживается нейросенсорное снижение слуха для высоких частот. Вначале на аудиограмме появляется характерная «зазубрина» в области 4000 Гц, но по мере прогрессирования глухоты она расширяется в зону высоких н низких частот, а затем исчезает.
Дискриминантная способность восприятия речи обычно снижена, особенно в присутствии фонового шума.
Индекс чувствительности к короткому приращению импульса обычно положителен, проба затихающих тонов отрицательна, что указывает на поражение улитки.
При рентгенографии височной кости, которая производится в случаях асимметричного снижения слуха, конфигурация внутренних слуховых каналов не изменена.
601
94.2.16. Возрастное снижение слуха. Пресбиакузис - частное проявление старения организма, заключающееся в возрастном снижении слуха. Первые признаки его иногда обнаруживаются у лиц в возрасте 30-40 лет.
У мужчин слух снижается в большей степени и раньше, чем у женщин.
Факторами, способствующими ранним проявлениям пресбиакузиса, являются действие шума и перенесенные заболевания уха.
Наряду со снижением слуха появляется тягостный субъективный шум в ушах различной интенсивности, который больше беспокоит, чем дефицит слуха. Шум в ушах высокого тона, его часто описывают как звон. Звон может быть постоянным или перемежающимся, двусторонним или односторонним.
Клиническое исследование обычно патологии не обнаруживает, за исключением пробы с камертоном, которая выявляет нейросенсорное снижение слуха.
Часто первым симптомом пресбиакузиса является плохое восприятие речи по телефону, особенно быстрой, что связано с удлинением звучания отзвука речи и «наслаиванием» нового слова на отзвук предыдущего, а также плохим восприятием речи в шумной обстановке и при разговоре нескольких людей одновременно.
ПД. Аудиометрия чистых тонов обнаруживает нейросенсорное снижение слуха, которое часто бывает более выраженным в зоне высоких частот, но может быть и равномерным.
Показатель дискриминантной шкалы восприятия речи обычно снижен, если имеет место нейросенсорное снижение слуха, преимущественно в зоне высоких частот, но при наличии равномерного снижения слуха показатель может быть нормальным или близким к норме.
Индекс чувствительности к короткому приращению импульса обычно положителен, а проба затихающих тонов обычно отрицательна, что указывает на поражение улитки.
На рентгенограммах височной кости, которые выполняют в случаях одностороннего снижения слуха, патологии не обнаруживается.
602
95
Шумы сердца
95. Шумы сердца
95.1. Систолический шум изгнания
95.1.1. Органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты
95.1.2. Неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты
95.1.3. Систолический шум изгнания при коарктации аорты
95.1.4. Систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов
95.1.5. Систолический шум изгнания при артериовенозной аневризме легких
95.1.6. Систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии
95.1.7. Систолический шум изгнания при дефектах перегородок сердца
95.1.8. Систолический шум изгнания при стенозах артерий
95.2. Систолический шум регургитации
95.2.1. Органический систолический шум регургитации при митральной недостаточности
95.2.2. Систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности
95.2.3. Систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана
95.2.4. Систолический шум регургитации при трикуспидальной недостаточности
95.3. Диастолический шум при стенозе атриовентрикулярного отверстия
95.3.1. Диастолический шум митрального стеноза
95.3.2. Диастолический шум «ложного» митрального стеноза
95.3.3. Диастолический шум при трикуспидальном стенозе
95.3.4. Диастолический шум «ложного» трикуспидального стеноза
95.4. Диастолический шум регургитации
95.4.1. Диастолический шум при аортальной недостаточности
95.4.2. Диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана
95.5. Систолодиастолические шумы
95.5.1. Систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке
95.5.2. Систолодиастолический шум при артериовенозной аневризме легких
95.5.3. Систолодиастолический шум при коарктации аорты
95.6. Экстракардиальные шумы
95.6.1. Шум трения перикарда
95.6.2. Кардиопульмональные шумы
95.7. Акцидентальные шумы
95.8. «Функциональные» шумы
95. Шумами называют звуки, образованные колебаниями, частоты которых не связаны между собой какими-либо правильными отношениями. Шумы сердца, как правило, обусловлены движением крови в течение какого-либо периода сердечного
603
цикла или в течение нескольких периодов. Шумы обычно продолжительнее тонов. Часто они образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей для многих шумов величин порядка 400-1000 Гц.
95.1. Систолическим шумом изгнания можно назвать шум, возникающий при изгнании крови из полости левого или правого желудочка.
95.1.1. Органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты мо-жет быть ревматической природы (следствие перенесенного вальвулита), исходом инфекционного эндокардита, результатом особой формы поражения клапанного аппарата аорты (изолированный обызвествленный аортальный стеноз). Он наблюдается также при поражении створок атеросклеротическим процессом и при врожденных аномалиях (вальвулярный аортальный стеноз, при котором створки клапана спаяны друг с другом и образуют соединительнотканную перепонку), врожденная двустворчастость аортального клапана.
В связи с изменениями створок аортального клапана систолический шум изгнания имеет органический характер. Самыми главными аускультативными признаками органического аортального стеноза являются громкий и грубый систолический шум над основанием сердца (эпицентр его над вторым межреберьем справа от грудины), проводящийся на сонные артерии, и резкое ослабление II тона на аорте (в результате индурации створок клапана).
ПД. На фоно кардиограмме выявляется веретенообразная или ромбовидная конфигурация шума. Шум регистрируется на всех частотных диапазонах. При записи на высокочастотном фильтре шум отделен от конца I тона свободным интервалом. Аортальный компонент II тона ослаблен или отсутствует (однокомпонентный II тон. состоящий из пульмонального компонента). При выраженной степени стеноза возможно парадоксальное расщепление II тона (ослабленный аортальный компонент следует за пульмональным, что доказывается при одновременной съемке фонокардиограммы, сфигмограммы сонной артерии или допплеркардиограммы с аортального клапана).
Изменена каротидная сфигмограмма: определяется зазубренность вершины кривой («петушиный гребешок»), замедлен период изгнания.
Рентгенологически (томограмма аорты) выявляется обызвествление створок аортального клапана. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Эхографически определяется утрата нормального движения створок клапана. В верхней половине аорты наблюдается множество интенсивных эхо-сигналов, параллельных стенке аорты, которые сохраняются в течение всего сердечного цикла.
95.1.2. Неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты возникает в связи с ее расширением при аортитах любого генеза, субаортальном врожденном стенозе, артериальной гипертонии, открытом артериальном протоке (систолический вариант).
ПД. Систолический шум также имеет веретенообразную форму, однако пик шума (на фонокардиограмме) расположен в первой половине систолы, ближе к I тону. При открытом артериальном протоке шум нарастает ко II тону. Он диагностируется по сохраненному, а иногда - и усиленному II тону на аорте. При субаортальном стенозе эпицентр систолического шума определяется в третьем межреберье у левого края грудины. Рентгенологически документируются расширение аорты и усиленная пульсация ее стенок. Другие признаки поражения зависят от конкретного порока сердца.
95.1.3. Систолический шум изгнания при коарктации аорты определяется обычно в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины. Он часто проводится на сонные артерии, хорошо выслушивается в яремной ямке.
604
Выявляется артериальная гипертония на руках. Иногда определяется асиммет-рия в пульсации и артериальном давлении на руках (усиление на правой руке и ослабление на левой).
Важными диагностическими признаками являются максимальное звучание шума на спине между лопатками, разница в пульсации артерий на верхних (пульсовая волна высокая) и нижних (пульсовая волна ослаблена или не определяется) конечностях.
ПД. На рентгенограмме выявляются или отчетливое уменьшение, или отсутствие аортальной дуги, или двойной контур ее. Контрастная аортограмма уточняет уровень коарктации.
95.1.4. Аневризма крупных сосудов - дуги аорты (чаще - воспалительного генеза, сифилитическая, при неспецфиическом аортоартериите) и нисходящей аорты - может сопровождаться грубым систолическим шумом типа шума изгнания. Эпицентр шума локализуется над дугой (при аневризме дуги). Здесь же определяется усиленная ретростернальная пульсация.
При аневризме нисходящей аорты систолический шум лучше всего выслушивается со спины, по ходу позвоночного столба; часто наблюдаются признаки сдавления пищевода с дисфагическим синдромом. Как правило, имеется резко выраженная артериальная гипертензия, преимущественно - систолического типа. См. также 78.7.1.
При аневризме легочной артерии, причиной которой бывает травматическое повреждение при закрытых травмах грудной клетки или неспецифический артериит, можно выслушать грубый систолический шум над верхней половиной грудины, определяется систолическое дрожание этой области.
ПД. Диагноз документируется контрастной ангиографией. На фонокардиограмме регистрируется ромбовидный систолический шум с усилением II тона. При аневризме аорты наблюдаются усиление аортального компонента II тона, на ЭКГ - гипертрофия левого желудочка.
Рентгенокимография позволяет уточнить, относится ли затенение к аорте или к легочной артерии.
95.1.5. Систолический шум изгнания регистрируется и при артериовенозной аневризме легких. Расположение артериовенозной аневризмы в прекардиальных отделах легких встречается редко. Однако систолический шум, возникающий при этом, может проецироваться на сердце и вызывать ошибочную трактовку генеза шума.
Необходимо определить связь интенсивности шума с актом дыхания (усиление при вдохе, ослабление при пробе Вальсальвы). Выражен цианоз кожных покровов. Однако гипертрофия правого желудочка не определяется.
ПД, Диагноз подтверждается оценкой газового состава крови (резкая гипоксемия) и контрастированием сосудов легких.
95,1.6. Систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии (врож-денный стеноз устья легочной артерии) определяется с эпицентром во втором межреберье у левого края грудины (в первом межреберье он громче, чем в третьем). Шум проводится к левой ключице и на левую сторону шеи, к левой подмышечной впадине. Он хорошо выслушивается со спины, у угла левой лопатки. Часто пальпируются пульсация и систолическое дрожание в области второго межреберья слева.
Над легочной артерией ослаблен II тон. Он расщеплен, однако иногда может хорошо выслушиваться из-за хорошей проводимости аортального компонента закрытия (необходим анализ фонокардиограммы).
Порок чаще встречается в детском возрасте. Больных беспокоят одышка при физической нагрузке, сердцебиение, боли в сердце. Часто определяется цианоз.
605
ПД. На фонокардиограмме регистрируется ромбовидный или косоугольной формы систолический шум, который часто достигает аортального компонента II тона, сливаясь с ним (определить аортальный компонент II тона при этом возможно только с помощью сфигмограммы сонной артерии или допплеркардиограммы). Пульмональный компонент II тона ослаблен или отсутствует. При сохранении легочного компонента II тона можно определить расщепление II тона с интервалом между компонентами свыше 0,06 с. Систолический шум не проводится на сонные артерии,
На ЭКГ выявляется выраженная гипертрофия правого желудочка и правого предсердия. При незначительной степени стеноза ЭКГ может быть нормальной. Диагноз подтверждается контрастированием правых отделов сердца и легочной артерии.
95.1.7. Систолический шум изгнания при дефектах перегородок сердца (врожденный дефект межпредсердной, межжелудочковой перегородки, перфорация межжелудочковой перегородки) возникает вследствие ускоренного движения струи крови через отверстие в перегородке. Систолический шум самой большой амплитуды и громкости достигает при болезни Роже (низко расположенный дефект межжелудочковой перегородки). Это «шум сжатой струи», который слышен даже на расстоянии.
Гемодинамика существенно нарушается при высоко расположенных дефектах межжелудочковой перегородки (в мембранозной части ее) и при больших дефектах (больше 2 см) межпредсердной перегородки. При этих пороках систолический шум регистрируется у левого края грудины (при межпредсердном дефекте - на уровне второго-третьего межреберья, при межжелудочковом дефекте - ниже, на уровне четвертого межреберья).
Шум громче при межжелудочковых дефектах. Часто он захватывает всю прекар-диальную область и проводится на спину. Обращает на себя внимание фиксированное раздвоение II тона (независимость расщепления II тона от вдоха и выдоха) с акцентом II тона на легочной артерии. При дефекте межжелудочковой перегородки шум может возникать над расширенным стволом легочной артерии (относительный стеноз устья легочной артерии). При перфорации межжелудочковой перегородки в результате осложненного инфаркта учитываются внезапность появления шума, его локализация, наличие текущего инфаркта перегородки (дифференциальный диагноз проводится с инфарктом папиллярных мышц, также сопровождающимся внезапным систолическим шумом).
При выраженной легочной гипертензии, связанной с дефектами перегородки, развиваются относительная недостаточность полулунных клапанов легочной артерии (с регургитационным диастолическим шумом Грехема Стилла - Graham Steell) и недостаточность трехстворчатого клапана.
ПД. Фонографически определяется веретенообразный систолический шум с усилением перед II тоном (при дефекте межжелудочковой перегородки) или с максимумом амплитуды в первой половине систолы (при дефекте межпредсердной перегородки). Отмечается расщепление II тона с усилением пульмонального компонента. Интервал между компонентами II тона превышает 0,04-0,06 с и не изменяется в разные фазы дыхания.
На ЭКГ в связи с развитием легочной гипертензии отмечается гипертрофия правого желудочка или блокада правой ножки пучка Гиса. При рентгенологическом обследовании характерна «пляска легочных корней». Диагноз подтверждается зондированием полостей сердца с их контрастированием.
95.1.8. Систолический шум изгнания при стенозах артерий (сонной, подключичной) в связи с близостью этих артерий к области сердца и с хорошей проводимостью шума может хорошо выслушиваться над областью сердца, а при поспешном иссле
довании больного неправильно трактоваться. Необходимо определить эпицентр шума (область шеи, надключичная и подключичная области) и тщательно пропаль-пировать артерии, сравнив их пульсацию с пульсацией симметричных артерий на противоположной стороне.
ПД. Подтвердить диагноз можно сфигмографией и ангиографией.
95.2. Систолический шум регургитации возникает при ретроградном движении крови из желудочков в предсердия.
95.2.1. Органический систолический шум регургитации характерен для митральной недостаточности. Причинами митральной недостаточности могут быть ревматизм, инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана, атеросклеротические поражения. Более редкие причины - эндокардит Либмана-Сакса (Libman-Sacks) при системной красной волчанке, склеродермическое поражение клапана, фибропластический эндокардит Лёффлера (Loffler) с эозинофилией, фиброз эндокарда при карциноидном синдроме, при первичном кальцинозе клапана.
Систолический шум обычно верхушечной локализации с иррадиацией в аксилляр-ную область и в спину. Он усиливается при выдохе и при повороте на левый бок. На артерии шеи шум не проводится, зато хорошо проводится на область левого предсердия (второе-третье межреберья слева). Характер шума чаще дующий, «льющийся», убывающий по громкости (decrescendo). I тон ослаблен (маскируется систолическим шумом в связи с их слиянием). При выраженной степени порока определяется левожелудочковый III тон, верхушка сердца смещается влево. При этом могут определяться усиление II тона на легочной артерии и его раздвоение (в связи с легочной гипертензией).
ПД. Фонокардиографически выявляют убывающий систолический шум, слитый с I тоном, иногда занимающий всю систолу и сливающийся со II тоном (выраженная степень порока). Шум регистрируется на всех частотных диапазонах, но лучше -на С2 с эпицентром на верхушке сердца. Амплитуда и частотность I тона снижены за счет ослабления митрального компонента закрытия. Амплитуда левостороннего III тона и его частотность увеличены.
Шум может быть зарегистрирован в подмышечной ямке и со спины (в связи с хорошей проводимостью). На рентгенограмме определяется увеличение левого желудочка, на ЭКГ - признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка (зависят от степени регургитации). Учитываются данные УЗИ сердца.
95.2.2. Систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности возникает в связи с расширением левого желудочка при артериальных гипертензиях и ишемической болезни сердца, поражении миокарда у больных дерматомиозитом, склеродермией, узелковым периартериитом, застойной кардиомиопатией, с поражением папиллярных мышц. Ведущая аускультативная симптоматика такая же, как и при органической недостаточности (см. 95.2.1.).
ПД. Учитываются сохранение I тона на фонокардпограмме, большая выраженность левожелудочкового III тона. При поражении папиллярных мышц (например, при инфаркте их) регистрируется поздний систолический шум, нарастающий ко II тону и сливающийся с ним.
95.2.3. Систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана выслушивается в том случае, если избыточное движение створок митрального клапана с «провисанием» их в полость левого предсердия во время систолы вызывает митральную регургитацию. Выявляется характерная аускультативная и фонокардиографическая картина: наличие раннего систолического щелчка (при аускультации воспринимается как раздвоение I тона или как трехчленный ритм -«систолический ритм галопа»). После щелчка определяется систолический шум.
607
ПД. Диагноз подтверждается эхографически по изменению траектории движения створки с «выпадением» ее в полость левого предсердия.
95.2.4. Систолический шум регургитации возможен при трикуспидальной недостаточности. Последняя развивается при поражении трехстворчатого клапана у больных ревматизмом, при инфекционном эндокардите, фиброзе эндокарда при карци-ноидном синдроме, «трикусппдалпзацпи» митрального или аортального порока.
Трикуспидальная недостаточность, как и митральная, проявляется систолическим шумом. Эпицентр шума локализуется обычно у основания мечевидного отростка или в пятом межреберье у левого края грудины (смещение топографической проекции клапана в связи с поворотом сердца правым желудочковм кпереди). Шум не проводится на спину. Характерно его усиление на вдохе - симптом Риверо-Корва-льо (Rivero-Corvallo) - из-за увеличения объема регургитации. Для интерпретации систолического шума регургитации необходимо проверить перкуторные границы абсолютной сердечной тупости, так как трикуспидальный шум может смещаться до среднеключичной линии и ошибочно приниматься за митральный. Учитываются другие клинические признаки: пульсация вен шеи, эпигастральная пульсация, увеличенная и пульсирующая печень.
Отличить органический шум трикуспидальной регургитации от дилатационного (относительная недостаточность трехстворчатого клапана при митральном стенозе, декомпенсированном аортальном пороке) практически невозможно. Однако необходимо учитывать появление на высоте выдоха диастолического шума трикуспидального стеноза, что подтверждает органический характер поражения трехстворки (комбинированный трикуспидальный порок). Следует рекомендовать поиск диастолического шума трикуспидального стеноза в разных точках с использованием фонокардиографии, так как при аускультации шум маскируется длительным систолическим шумом и не выслушивается.
Значительное ослабление систолического трикуспидального шума при уменьшении правожелудочковой недостаточности также чаще бывает при относительном характере порока. Изменение амплитуды шума в динамике наблюдения (подтвержденное динамикой фонограммы) может свидетельствовать о текущем вальвулите трехстворки.
ПД. Диагноз можно подтвердить эхографией (признаки дилатации правого желудочка). На фонокардиограмме определяются правожелудочковый III тон и систолический шум над трехстворкой, усиливающийся на вдохе.
95.3. Диастолический шум при стенозе атриовентрикулярного отверстия является одним из важнейших критериев этого порока.
95.3.1. Диастолический шум характерен для митрального стеноза. Как правило, митральный стеноз является следствием ревматического вальвулита. Весь набор классических аускультативных и фонокардиографических признаков наблюдается при диафрагмальном типе стеноза: щелкающий, усиленный I тон, митральный щелчок, диастолический шум. При воронкообразном типе стеноза можно определить лишь диастолический шум. Частый признак воронкообразного стеноза - сочетанная митральная недостаточность, которая сопровождается систолическим шумом.
Для успешной аускультации и фонокардиографической регистрации диастолического шума необходимо исследовать всю площадь сердца, включая и аксилляр-ную область, так как органический диастолический шум стеноза может определяться на ограниченном участке в области верхушки сердца, у левого края грудины (в третьем-четвертом межреберьях) или в подмышечной впадине. Больного нужно обязательно исследовать в положении на левом боку. Аускультация проводится в поло-
608
женин больного лежа, так как интенсивность шума зависит от градиента давления между левым предсердием и левым желудочком. В положении стоя градиент давле-ния падает - и шум исчезает.
ПД. На фонокардиограмме диастолический шум может быть или сплошным (занимает всю диастолу), или только мезо диастолическим, или пресистол и чес к им Шум лучше регистрируется на частотных фильтрах С1 и С2 фонокардиограммы. Важно отметить, что шум не перегоняет тона открытия митрального клапана и всегда имеется свободный интервал после II тона. Амплитуда и частотность I тона на фонокардиограмме повышены (I тон хорошо регистрируется на диапазоне В1, и амплитуда его превышает II тон). Интервал Q-I тон больше 0,06 с (фаза трансформации увеличена), Ш тон не регистрируется. Трудности в диагностике могут возникать при регистрации диастолического шума на фонокардиограмме при появлении мерцательной аритмии.
Для улучшения регистрации его фонокардиограмму снимают длительно (6-8 циклов на одном фильтре). Это помогает определить и митральный щелчок, положение которого зависит от длительности предшествующей диастолы (интервал II-QS увеличен после длинной предшествующей диастолы). При этом помогает и регистрация фонокардиограммы при большей скорости движения ленты (100 мм/с).
Эхографически отмечаются снижение скорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки, изменение формы траектории движения створки митрального клапана - «П»-образная форма вместо нормальной «М»-образной. Движение задней створки изменяет свое направление: вместо противоположного направления возникает однонаправленное с передней. При кальцинозе створок или атриовентрикулярного кольца интенсивность отраженного сигнала усиливается.
95.3.2. Диастолический шум «ложного» митрального стеноза обусловлен наличием тромба левого предсердия или миксомой. Клиническая картина его идентична таковой клапанного митрального стеноза ревматической природы, что порождает много диагностических ошибок. При дифференциальной диагностике учитывается лучшее выслушивание диастолического шума в положении стоя (феномен «парадоксального митрального стеноза»). В положении лежа он может исчезать. Часты приступы сосудистой недостаточности, связанные с изменением положения тела. При миксоме нередко наблюдается длительный субфебрилитет (ищут активность ревматизма!). Могут быть эмболии артерий тканью опухоли.
ПД. Диагноз устанавливается с помощью эхокардиографического исследования: определяются облако добавочных эхо-сигналов между створками митрального клапана, добавочная тень в левом предсердии. Проводится также зондирование камер сердца с их контрастированием.
95.3.3. Диастолический шум выслушивается при трикуспидальном стенозе. Последний имеет в основном ревматическую этиологию и часто сочетается с митральным стенозом, от которого его трудно отличить.
Диагноз помогает установить наличие низкочастотного раннего диастолического шума (часто - с пресистолическим усилением) над нижним отделом грудины или в левой парастернальной области. Шум усиливается при высоте вдоха. Имеется выраженная правожелудочковая недостаточность.
ПД. На фонокардиограмме можно выявить диастолический шум, который увеличивает амплитуду и протяженность в фазе вдоха. Тон открытия трикуспидального клапана регистрируется фонографически с другим интервалом от II тона (сравнительно с интервалом II тон - митральный щелчок). Интервал различен в разные фазы дыхания.
609
На рентгенограмме отмечается увеличение правого предсердия. Уточнить харак-тер порока помогает зондирование правых камер с их контрастированием.
95.3.4. Диастолический шум «ложного» трикуспидального стеноза в связи с миксомой правых камер определяется по выраженной прав о же л уд очко вой недостаточности с пульсацией печени, набуханием и пульсацией яремных вен, со значительным увеличением правых камер сердца. Диастолический шум меняется в зависимости от положения тела.
ПД. Диагноз подтверждается эхокардиографией и контрастированием правых камер сердца.
95.4. Диастолический шум регургитации появляется при обратном движении крови из сосуда в полость желудочка. Он определяется обычно при недостаточности полулунных клапанов аорты или легочной артерии в связи с обратным током крови во время диастолы через несомкнутые створки клапанов.
95.4.1. Диастолический шум характерен для аортальной недостаточности. Причиной этого порока могут быть ревматизм, инфекционный эндокардит аортального клапана, расширение аортального кольца при аневризме восходящей части аорты в результате сифилитического аортита или аортита другого происхождения.
При сифилитическом мезаортите диастолический шум имеет дующий характер, а при бактериальном эндокардите - грубый. Максимально он определяется в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины (при сифилитическом процессе эпицентр смещен выше и вправо, во второе межреберье по правому краю грудины). Шум хорошо выслушивается в положении сидя или стоя с наклоном вперед. На вдохе шум воспринимается хуже. Часто он хорошо проводится по всему сердцу, достигая верхушки. Как правило, шум ослабевает к концу диастолы (убывающий шум).
ПД. На фонокардиограмме важным признаком являются слитность диастолического шума со II тоном и его высокочастотный характер (лучше регистрируется на фильтре В1). При аортальной недостаточности ослаблен II тон, особенно - при большой степени дефекта. Часто регистрируется левосторонний III тон. В связи с ускорением кровотока при изгнании крови из левого желудочка может регистрироваться «сопровождающий» систолический шум. На сфигмограмме сонной артерии определяются быстрый высокий подъем анакроты, исчезновение инцизуры и диастолической волны. При относительной аортальной недостаточности (сифилитический меза-ортит) II тон сохранен и даже усилен, на сфигмограмме сохранена инцизура.
На ЭКГ выявляются признаки диастолической перегрузки левого желудочка. Эхографически определяются выраженная дилатация полости левого желудочка, диастолическая осцилляция передней створки митрального клапана, «выемка» в движении межжелудочковой перегородки.
95.4.2. Изредка может выслушиваться диастолический шум, обусловленный недостаточностью пульмонального клапана. Его органическая недостаточность практически не встречается. Функциональная недостаточность, сопровождающаяся шумом Грехема Стилла (Graham Steell), наблюдается при митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, синдроме Эйзенменгера (Eisenmenger), а также при гипертензии малого круга кровообращения. Диастолический шум чаще определяется во втором межреберье у левого края грудины (после пульмонального компонента II тона на фонокардиограмме).
Важно отличать диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана от аортальной недостаточности. Диастолический шум недостаточности пульмонального клапана слабее, хуже проводится; эпицентр его расположен выше (во втором межреберье слева).
610
ПД. На ЭКГ выявляется гипертрофия правого желудочка. Эхокардиографически обнаруживают увеличение размеров правых камер. На фонокардиограмме определяется убывающий диастолический шум, слитый со 11 тоном. Пульмональный компонент II тона усилен.
95.5. Систолодиастолические шумы регистрируются чаще при врожденных пороках сердца и сосудов.
95.5.1. Систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке имеет ряд характерных особенностей. При наличии непрерывного систолодиастолического шума машинного характера во втором межреберье слева от грудины диагноз порока не пред-ставляет трудности. Шум проводится на спину, в аксиллярную область. Особенно характерно ослабление или даже исчезновение шума при пробе Вальсальвы (Valsalva).
В практической деятельности врача звуковая симптоматика открытого артериального протока (особенно его «диастолический вариант») может быть ошибочно принята за приобретенный порок - аортальную недостаточность. Этому способствует то обстоятельство, что у больных часто определяются артериальная гипертензия с повышением систолического и уменьшением диастолического давления, пульсация каротид, быстрый пульс на лучевых артериях, диастолическая перегрузка левого желудочка на ЭКГ. А при повышении температуры тела (явления боталлита!) врач чаще предполагает активность ревматического процесса (важно отметить, что тактика лечения боталлита оперативная, а не консервативная!).
ПД. Фонографически систолодиастолический шум имеет характерные черты: систолическая часть шума начинается в первой половине систолы (через 0,02-0,05 с после I тона), усиливается ко II тону, закрывая его, и переходит в протодиастолу. Иногда определяется сплошной систоло-диастолический шум, занимающий всю систолу и диастолу (кривая напоминает помехи по всей нулевой линии).
Однако проба с натуживанием на вдохе (проба Вальсальвы) чаще положительная. В отличие от аортальной недостаточности сфигмограмма сонной артерии нормальная (сохранена инцизура). В диагностически сложных случаях помогает анти-ография.
95.5.2. Систолодиастолический шум фиксируется при артериовенозной аневризме легких. При расположении аневризмы слева, рядом с сердцем, она может имитировать открытый артериальный проток, тем более что реакции на дыхательные пробы, пробу Вальсальвы сходные. Клинически обращает на себя внимание выраженный цианоз при нормальных размерах сердца.
ПД. Характерна выраженная гипоксемия без изменений ЭКГ (нет признаков гипертрофии желудочков). Диагноз документируется ангиографией сосудов легких.
95.5.3. Систолодиастолический шум наблюдается также при коарктации аорты. Диастолическая часть этого шума связана с относительной аортальной недостаточностью, обусловленной расширением устья аорты. Эпицентр диастолического шума может быть во втором межреберье справа от грудины или у третьего ребра слева от нее. Дифференциальный диагноз проводится с приобретенными пороками, аортальной недостаточностью, комбинированным аортальным пороком или врожденным пороком (открытый артериальный проток).
Диагностике помогают признаки сниженного артериального кровоснабжения нижней половины тела, сочетающегося с усиленной пульсацией сонных артерии и артериальной гипертензией на руках. Эпицентр шума смещен к задней поверхности туловища (лучше определяется со стороны спины).
ПД. Дыхательные тесты при съемке фонокардиограммы не изменяют шума. В Диагностически сложных случаях показана аортография. См. /о./.2.
611
95.6. Над сердцем п близлежащими органами могут обнаруживаться экстракар. диальные шумы, синхронные сердечному циклу и схожие с истинными сердечными шумзми. Но экстракардпальные шумы в отличие от сердечных не связаны с движе-ннем крови. Экстракардиальные шумы могут быть вызваны трением перикарда, смещением легкого в связи с работой сердца, трением медиастинальной плевры.
95.6.1. Шум трения перикарда возникает при фибринозном перикардите, остром инфаркте миокарда (субэпикардиальном или трансмуральном) или при медиастинальном плеврите. Шум трения обычно прерывист. Он может быть двухтактным (совпадает с систолой и диастолой) или трехтактным (определяется в пресистоле, систоле и диастоле). Шум часто лучше выслушивается в положении сидя с наклоном вперед.
Характер шума скрипучий. Максимальная интенсивность его чаще определяется над зоной сердечной тупости и основанием сердца. Однако эпицентр шума может меняться у одного и того же больного в разные дни. Отличительными чертами шума трения перикарда можно считать изменчивость шума и усиление его при надавливании стетоскопом. Это помогает отличить шум трения перикарда от истинных сердечных шумов. Важно проследить за шумом в динамике: он уменьшается и исчезает.
ПД. Фонокардиографически шум имеет неправильные очертания и высокочастотный состав. Его пресистолическая часть рано начинается и заканчивается перед I тоном (в отличие от шума митрального стеноза). Характерна связь шума с дыханием: его интенсивность иногда увеличивается на вдохе, иногда - на выдохе. Такая связь особенно отчетливо прослеживается при плевроперикардиальном шуме трения (медиастинальный плеврит, плевроперикардит). На фонокардиограмме важно отметить переход шума с систолы в диастолу или наоборот, а также его непостоянство от цикла к циклу. Отдельные высокочастотные колебания шума напоминают щелчки. Чаще они совпадают по локализации с III тоном.
При остром фибринозном перикардите на ЭКГ сегмент ST повышен во всех отведениях (при этом нет дискордантности в смещении ST), комплекс QRS не изменен. Позднее появляются отрицательные зубцы Т (важно наблюдение в динамике).
При эпистенокардитическом перикардите учитывается наличие изменений на ЭКГ, характерных для острого инфаркта миокарда.
95.6.2. Кардиопульмональные шумы встречаются редко. Они возникают при компрессии и декомпрессии участков легких, расположенных вблизи сердца, и зависят от движений сердца и его ротации. Шумы особенно интенсивны и высокочастотны при пневмониях, локализующихся вблизи сердца. Эти шумы могут привести к ошибкам в диагностике, так как нередко принимаются за сердечные шумы. Кардиопульмональные шумы распознаются по их тесной зависимости от фаз дыхания. При задержке дыхания на вдохе или выдохе они могут полностью исчезать.
ПД. Фонокардиограмму надо снимать синхронно с дыхательными циклами.
95.7. Кроме клапанных органических, дилатационных шумов наблюдаются так называемые акцидентальные (случайные) шумы, причина возникновения которых не совсем ясна. Эти шумы выявляются у здоровых людей, чаще - в юношеском возрасте, а еще чаще - у детей. Громкость этих шумов меньше, чем органических. После физической нагрузки она возрастает. В большинстве случаев шумы непостоянны и могут выслушиваться только в течение нескольких дней.
ПД. Регистрация фонокардиограммы помогает отличить акцидентальные шумы от других. Акцидентальные шумы регистрируются чаще на средних частотах (С1, С2), имеют небольшую амплитуду (меньше I тона) и продолжительность (не больше 2/3 систолы, не достигают II тона). Форма (чаще веретенообразная) и амплиту'
612
да шума колеблются от цикла к циклу Начало
бодным интервалом. У детей акцидентальные и У °ТДелено от кои«а 1 тона сво-характер (гудящие, жужжащие). На фонокаолипт Нередко имеют музыкальный правильных синусоидальных колебаний низкой ччг^ °НИ регистриРУ1отся в виде
95.8. «Функциональные» шумы, связанные с пожени™ „
ческии шум, шум при тиреотоксикозе лихопалк/™ нием других систем (анеми-ступление адреналина), в основном являются систппи °ГеНН°е п™ экзогенное потают сохранность тонов сердца (особенно I тона так как пТ””’Диагностике дотационном систолическом шуме) наличие ппи™ v К Р может 'Ш™ 0 регурги-лезодефицитная анемия, гипертиреоз феохоомопитп°В го заболевания (же-(его ослабление и исчезновение) после купило^ Ма ” ПР®ажна Динамика шума
ПЛ Нафонокардиограмме
ныи. Он часто сливается со II тоном. Эти игашт о стотныи, продолжитель-органического или дилатационного характера. ЬН° ТрУДН0 отличать от шумов
613
Щитовидной железы
96
увеличение
96. Щитовидной железы увеличение
96.1. Зоб
96.1.1. Диффузный токсический зоб
96.1.2. Эндемический зоб
96.1.3. Спорадический зоб
П. 96.1.4. Гипертиреоидная форма зобной болезни
П. 96.1.5. Апатетическая форма диффузного токсического зоба
П. 96,1.6. Аденома гипофиза, продуцирующая тиреотропный гормон
П. 96.1.7. Синдром Труэлля-Жюне
П. 96.1.8. Синдром Ашера
П. 96.1.9. Хорионэпителиома с пузырным заносом и синдромом гипертиреоза
П. 96.1,10. Гормонально-активные опухоли с синдромом гипертиреоза
П. 96.1.11. Синдром Пейджа
П. 96.2. Тиреоидиты
П. 96.2.1. Острый тиреоидит
П. 96.2.2. Подострый тиреоидит
П. 96,2.3. Подострый лимфоцитарный тиреоидит
П. 96.2.4. Хронический тиреоидит Хашимото
П. 96.2.5. Синдром Шмидта
П. 96.2.6. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя
П. 96.2.7. Послеродовой тиреоидит
П. 96.3. Воспалительные специфические
и паразитарные заболевания щитовидной железы
П. 96.3.1. Туберкулез щитовидной железы
П. 96.3.2. Сифилис щитовидной железы
П. 96.3.3. Эхинококк щитовидной железы
П. 96.3.4. Актиномикоз щитовидной железы
96.4. Опухоли щитовидной железы
96.4.1. Аденомы щитовидной железы
96.4.2. Рак щитовидной железы
П. 96.4.3, Другие злокачественные опухоли щитовидной железы
П. 96.4,4. Доброкачественные опухоли щитовидной железы неэпителиального происхождения
П. 96.4.5. Метастатические опухоли щитовидной железы
П. 96.5. Амилоидоз щитовидной железы
96. Увеличение щитовидной железы встречается при многих заболеваниях с различным патогенезом и является более широким понятием, чем термин «зоб» Следует помнить о том, что редко встречающиеся злокачественные опухоли паращито-
614
ХН0С111 шеи, твердое нёбо, переднее и заднее средостение, загрудинное, забрюшинное пространства, заушная область, трахея, яичник. Особо следует выделить загрудинный зоб, который может своим нижним полюсом спускаться за рукоятку груди. ны (частично загрудинный зоб) либо уходить в переднее или заднее средостение (полностью загрудинный зоб) Эти зобы развиваются из собственно щитовидной железы, а внутригрудинные зобы - из аберрантных желез.
96.1.1 . Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Graves; болезнь Базедова Basedow) - диффузная гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы с ее гиперфун’ кцией (гипертиреоз), которая приводит к изменениям различных органов и тканей (тиреотоксикоз). Чаще болеют лица от 20 до 40 лет. Женщины заболевают в 10 раз чаще, чем мужчины У мужчин течение заболевания более неблагоприятное, признаки тиреотоксикоза прогрессируют быстрее и преобладают быстротекущие формы болезни. Заболевание является аутоиммунным, и имеется явная семейная предрасположенность. Болезнь связана с дефектом иммунного надзора и может сочетаться с другими аутоиммунными процессами: пернициозной анемией, хроническим гепатитом, аутоиммунным орхитом, неспецифическим язвенным колитом, тиреоидитом Хашимото и др.
Наблюдается диффузное и равномерное увеличение щитовидной железы, чаще всего П и Ш степеней. Железа обычно мягкая, реже - плотноватой консистенции. Плотность и наличие умеренной болезненности зависят от степени выраженности сопутствующего аутоиммунного тиреоидита. На фоне диффузного увеличения иногда определяются единичные или множественные узлы, что связано с наличием аденомы, очагового аутоиммунного тиреоидита или неравномерной гиперплазии железы.
Судить об истинных размерах железы на основании пальпации не всегда возможно, так как железа может располагаться атипично (между трахеей и пищеводом, кольцеобразно вокруг трахеи, за грудиной). Иногда правая доля железы увеличена несколько больше левой. Соответствия между тяжестью тиреотоксикоза и степенью увеличения железы нет. Изредка симптомы тиреотоксикоза возможны при не увеличенной пальпаторно железе. У пожилых больных щитовидная железа может быть увеличена очень незначительно.
Одними из первых симптомов тиреотоксикоза являются патологическая возбудимость и беспричинное беспокойство с частыми вспышками раздражительности, гнева, сменяющимися депрессией. Часто наблюдается плаксивость. В редких случаях тяжелого течения тиреотоксикоза, преимущественно у мужчин, особенно при тиреотоксическом кризе, возможно развитие психоза.
У пожилых больных иногда более стойким является депрессивный синдром. Типично нарушение сна: бессонница или прерывистый неглубокий сон. Снижается память, возникает быстрая психическая утомляемость. Повышенное потоотделение наряду с эластичностью кожи создает ощущение ее бархатистости даже у немолодых больных. Характерно мелкое дрожание конечностей, особенно - пальцев вытянутых рук (симптом Мари - Мапе). Возможно дрожание век, губ, языка, головы и всего туловища, когда в положении стоя дрожит все тело (симптом «телеграфного столба»). При этом наблюдаются гипер- и анизорефлексия, неустойчивость в позе Ромберга.
У детей и подростков иногда возможно угнетение полосатого тела (неостриатума), что приводит к растормаживанию ретикулярной формации ствола мозга и появлению хореического синдрома с беспорядочным подергиванием мышц верхних конечностей, кистей, лица. Субфебрилитет, как и ощущение жара, является результатом нарушения терморегуляции и не уступает действию анальгетиков. Для тиреотоксикоза фебрильная температура не характерна, но она может наблюдаться при тиреотоксическом кризе.
616
Одышка встречается у многих больных тиреотоксикозом без признаков сердечной недостаточности. Возможна также аритмия дыхания. Присоединение сердечной недостаточности приводит к усилению одышки. Иногда одышка, доходящая до степени удушья, вызвана механическим давлением увеличенной щитовидной железы на трахею.
Типично похудание. Уменьшение подкожно-жирового слоя коррелирует с выра-женностью гипертиреоза и его длительностью В редких случаях тяжелого тиреотоксикоза развивается кахексия. У больных с предшествовавшим ожирением в течение какого-то времени возможна нормальная или даже избыточная масса тела. Но в анамнезе этих больных, как правило, можно выявить динамику падения массы. Гипертиреоз без снижения массы той или инои степени выраженности встречается крайне редко, как и тиреотоксикоз, протекающий с некоторым нарастанием массы тела, - так называемый fett Basedov (жирный Базедов). Эта форма болезни иногда наблюдается у больных молодого и среднего возраста.
Стойкая тахикардия входит в «мерзебургскую триаду» Базедова (зоб, пучеглазие, тахикардия) и является одним из кардинальных симптомов гипертиреоза. Тахикардия имеет стойкий характер, мало изменяется при переходе из горизонтального положения в вертикальное и сохраняется во время сна.
Ударный объем крови существенно не изменен, а минутный объем ее повышен соответственно частоте сердцебиения. В редких случаях (особенно - в начале заболевания, чаще - у мужчин) возможно нормальное число сердечных сокращений, а иногда бывает даже брадикардия. Но у таких больных обычно возникают приступы синусовой тахикардии или пароксизмальной мерцательной аритмии.
Определяется пульс celer, который объясняется тахикардией, систолической гипертензией и большим пульсовым давлением. Иногда встречается и пульс altus. Может быть видна пульсация сосудов шеи, объясняемая теми же изменениями гемодинамики. Выраженность этого и предыдущего симптомов, как правило, весьма умеренная и обычно не достигает степени, типичной для аортальной недостаточности.
Мерцательная аритмия - одно из самых частых проявлений тиреотоксикоза. Первоначально мерцательная аритмия носит пароксизмальный характер, а позже становится стойкой. Возникновение мерцательной аритмии возможно у больных любого возраста, но у молодых она встречается редко, а чаще всего возникает у лиц после 40 лет, особенно - при наличии предшествовавших заболеваний сердечно-сосудистой системы. У пожилых больных тиреотоксикозом мерцательная аритмия развивается в более ранние сроки от начала заболевания, чем у молодых больных, и на первом этапе может быть единственным симптомом заболевания.
У пожилых больных (старше 60 лет) болезнь в целом протекает тяжелее. И в клинической картине у них могут преобладать симптомы поражения сердечно-сосудистой системы.
При тиреотоксикозе трепетание предсердий встречается значительно реже, чем мерцательная аритмия. Экстрасистолия как самостоятельное нарушение ритма для тиреотоксикоза не характерна, но может отмечаться при мерцательной аритмии. Пароксизмальная тахикардия для тиреотоксикоза совершенно не типична и бывает крайне редко.
Характерны повышение систолического давления и нормальное или умеренно сниженное диастолическое давление, что приводит к повышению пульсового давления. Эти изменения гемодинамики связаны с увеличением минутного о ъема кро-ВИ, массы циркулирующей крови и снижением периферического сопротивления в большом круге кровообращения. В очень редких случаях сочетания тиреотоксикоза
617
с хронической недостаточностью коры надпочечников возможно снижение артериального давления.
Гипертрофия миокарда левого желудочка развивается в результате его диастолической перегрузки - увеличения минутного объема и массы циркулирующей крови. Из-за повышения давления в малом круге кровообращения возможно развитие гипертрофии миокарда правого желудочка. У пожилых больных в итоге появляется дилатация миокарда, что определяется перкуторно расширением границ сердца, Усиленный верхушечный толчок объясняется систолической артериальной гипертензией и гипертрофией миокарда левого желудочка.
Систолический шум выслушивается на верхушке сердца и в точке Боткина-Эрба, а также над легочной артерией, где иногда он может быть особенно интенсивным. Появление систолического шума, который является функциональным, объясняют ускорением кровотока, а также относительным сужением устья легочной артерии при дилатации правого желудочка. На верхушке сердца возможно усиление I тона, особенно у молодых больных при выраженной тахикардии и некотором снижении ударного объема крови.
У больных тиреотоксикозом частым симптомом являются колющие боли в области сердца без характерной иррадиации. Они связаны прежде всего с патологией вегетативной нервной системы, особенно у молодых больных. В более пожилом возрасте, чаще всего при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, возможно появление или усиление типичных приступов стенокардии.
Существовавшее ранее мнение об определенном антагонизме тиреотоксикоза и атеросклероза в настоящее время пересмотрено. У больных старше 40 лет оба заболевания часто протекают и прогрессируют одновременно, отягощая течение друг друга.
Периферические отеки и застой в легких как признаки сердечной недостаточности встречаются сравнительно редко и являются следствием «тиреотоксической миокардиодистрофии», особенно - у молодых больных. У лиц старше 40 лет, тем более при наличии сопутствующего атеросклероза коронарных артерий и атеросклеротического кардиосклероза, та или иная степень выраженности сердечной недостаточности по лево- и правожелудочковому типам встречается довольно часто.
Экзофтальмопатия (офтальмопатия) - частый, но не обязательный признак диффузного токсического зоба. По некоторым статистическим данным, он встречается у трети больных. Отдельные авторы к офтальмопатии не относят обычный экзофтальм, а лишь злокачественный. Тогда частота офтальмопатии указывается значительно меньшей.
Экзофтальмопатия может развиться вместе с первыми симптомами заболевания, в процессе лечения тиреостатиками (по некоторым данным, у 5-10% больных), а также при достижении компенсации в ходе лечения. Экзофтальмопатия развивается постепенно. Она делится на степени тяжести в зависимости от выраженности выпячивания глазных яблок, поражения мышц орбиты, конъюнктивы и зрительного нерва. По мере прогрессирования выпячивания глазных яблок нарастают изменения мышц орбиты и постепенно ограничивается движение глазных яблок вплоть до их полной фиксации, изменяется конъюнктива: повышенная сухость приводит к изъязвлению, а затем к развитию некроза и перфорации. Прогрессируют изменения зрительного нерва: отек диска зрительного нерва приводит к снижению остроты зрения, а потом к слепоте.
В некоторых случаях возникает быстро прогрессирующий экзофтальм - злокачественная инфильтративная офтальмопатия, при которой протрузия глазного ябло
618
ка может значительно превышать 20 мм. Быстро развиваются офтальмоплегия, трофические расстройства роговицы и атрофия зрительного нерва. Больных беспокоят боли, чувство жжения, светобоязнь, диплопия. Иногда злокачественное пучеглазие появляется после наступления эутиреоидного состояния
В редких случаях у больных диффузным токсическим зобом отмечается неравномерность пучеглазия или даже односторонний экзофтальм, что требует дифференциальной диагностики с другими причинами протрузии глазного яблока, не имеющими отношения к эндокринопатии, прежде всего, с опухолями орбиты. Усиление выраженности экзофтальма может быть предвестником тиреотоксического криза и комы.
Необходимо подчеркнуть, что иногда возможно развитие синдрома «эндокринной экзофтальмопатии» без симптомов тиреотоксикоза.
Известно большое количество эпонимических симптомов экзофтальмопатии:
симптом Грефе (Grefe) - асинергия между движением глазного яблока и верхнего века, которое отстает от смещения роговицы при медленном опускании взора вниз; это ранний и частый симптом экзофтальмопатии;
симптом Дальримпля (Dalrymple) - широкое раскрытие глазных щелей;
симптом Кохера (Kocher) - ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда;
симптом Штельвага (Stellwag) - редкое мигание; усиление выраженности этого симптома может быть предвестником тиреотоксической комы;
симптом Крауса (Krauss) - усиленный блеск глаз;
симптом Боткина - мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора; симптом Брауна (Brown) - широкое раскрытие глазной щели во время смеха;
симптом Розенбаха (Rosenbach) - мелкое и быстрое дрожание век при их смыкании или дрожание опущенных век;
симптом Гиффорда (Gifford) - затруднение при выворачивании верхнего века;
симптом Мёбиуса (Moebius) - нарушение конвергенции; это наиболее ранний симптом поражения мышечного аппарата глазного яблока;
симптом Еллинека (Jellinek) - гиперпигментация век;
симптом Стасинского - гиперемия конъюнктивы;
симптом Низа (Neeze) - анизокория;
симптом Жоффруа (Joffroy) - отсутствие морщин на лбу при взоре вверх за счет нарушения существующих в норме содружественных движений глазных яблок и мышц лица.
Мышечная слабость, как правило, поражает больных старше 40 лет, обычно мужчин. Чаще всего она носит генерализованный характер, зависит от тяжести тиреотоксикоза, связана с поражением мышечных волокон и с нарушением нервной регуляции трофики тканей. Более выражена слабость проксимальных отделов конечностей (симптом «подкашивания ног» - невозможность встать без помощи рук из положения «на корточках»).
В редких случаях, чаще у мужчин 20-30 лет, возникают приступообразные параличи, обычно бедренных мышц (тпреотоксическая параплегия). Они так же внезапно самостоятельно проходят. Иногда наблюдаются формы парциальной миопатии (например, птоз). Крайне редко у женщин встречается сочетание диффузного токсического зоба с явлениями истинной «myasthenia gravis». В этом случае следует помнить о возможности опухоли вилочковой железы. Иногда мышечная слабость отражает также функциональную недостаточность коры надпочечников. У некоторых больных возникает претибиальная микседема - неравномерное утолщение кожи на передней поверхности голеней и тыле стоп. Кожа здесь грубая, шероховатая. Ок
619
раска ее желтовато-коричневая. Нередко больные жалуются на зуд и жжение. Как правило, эти изменения сочетаются с офтальмопатией и сходны с ней по патогенезу и химическим изменениям соединительной ткани.
Типичным является онихолизис - отделение ногтей от ногтевого ложа. Иногда развивается акропатия - изменения мягких и подлежащих тканей костей из-за периостальных образований костной ткани. У некоторых больных встречается гиперпигментация, которая проявляется диффузным отложением пигмента в коже, а также избирательным накоплением пигмента в коже век при офтальмопатии - симптом Еллине-ка (Jellinek). В отличие от болезни Аддисона гиперпигментации слизистых нет. При этом возможна преходящая функциональная недостаточность коры надпочечников В очень редких случаях наблюдается сочетание тиреотоксикоза с истинной хронической надпочечниковой недостаточностью. При сдавлении пищевода увеличенной щитовидной железой, особенно при ее атипическом внутригрудном расположении, возможны жалобы на затрудненное глотание. При тяжелом тиреотоксикозе встречаются поносы, более частое проявление - неоформленный стул. Эти нарушения возникают за счет снижения кислотности желудочного сока, повышения кишечной перистальтики, ускорения эвакуации пищи, а также изменений экскреторной функции поджелудочной железы, что выражается стеатореей и креатореей.
Рвота - симптом тяжелого тиреотоксикоза, в настоящее время встречается редко. Возможны жажда и полиурия, в ряде случаев это симптомы явного сахарного диабета. Чаще они возникают у лиц с предшествующим нарушением толерантности к углеводам, у которых избыток тиреоидных гормонов вызывает декомпенсацию углеводного обмена.
Умеренное увеличение печени встречается у четверти больных тиреотоксикозом и связано с развитием хронического инфильтративного гепатита на почве гипоксии, обеднения запасов гликогена и ожирения гепатоцитов. При сердечной декомпенсации развивается также синдром «застойной печени». Показатели функциональных проб, как правило, изменены мало.
Желтуха - важный симптом развития тяжелого токсического поражения печени, которое может привести к ее атрофии и печеночной коме. В настоящее время это осложнение тяжелого тиреотоксикоза почти не встречается.
У женщин тиреотоксикоз обычно протекает с нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, репродуктивная способность снижена. Иногда у мужчин в связи с нарушением функции печени по обмену половых гормонов развивается гинекомастия; при этом нередко снижены либидо и половая потенция. У некоторых больных наблюдается умеренное увеличение периферических лимфоузлов, что является признаком тиреотоксикоза.
Раньше при тяжелом тиреотоксикозе наблюдалась спленомегалия. В настоящее время даже незначительное увеличение селезенки встречается крайне редко.
ПД. Для определения формы и размеров железы, наличия кист и узлов в настоящее время используют эхографию щитовидной железы - один из наиболее информативных методов современной диагностики. При тиреотоксикозе повышены захват131! и 99тТс щитовидной железой, а также уровень белково-связанного йода в крови. Сканирование щитовидной железы выявляет увеличение размеров щитовидной железы при зобе, ее локализацию и форму, а также характер распределения йода в железе, наличие узлов.
Наиболее информативны радиоиммунологические методы определения трин-од- и тетрайодтиронина (Т3 и Т4) в крови: при тиреотоксикозе обычно повышен Т4, реже - оба гормона. Но иногда повышен избирательно Т3 (при Т3-тиреотоксикозе
620
уровни общего и свободного Т4, а также белково-связанного йода остаются нормальными).
Следует помнить, что у пожилых больных степень повышения уровня тиреоидных гормонов ниже, чем у молодых. Меньше нарушено также соотношение тиреоидных гормонов.
Информативен тест подавления функции щитовидной железы трийодтирони-ном: при тиреотоксикозе подавления функции не происходит. Можно использовать тиролибериновый тест: при тиреотоксикозе введение тиролиберина не влияет на уровень тиреотропного гормона, который изначально часто бывает снижен.
Применяется термография щитовидной железы: при диффузном токсическом зобе выявляют диффузную гипертермию, зона которой соответствует местонахождению щитовидной железы. В качестве дополнительного метода применяется определение антител к рецепторам тиреотропного гормона, которые занимают его место на этих рецепторах и стимулируют щитовидную железу, делая ее автономной.
При тяжелом прогрессирующем течении возможно развитие анемии. Встречается лейкопения. Не исключается ее иммунный характер. Иногда возникает тромбоцитопения (аутоиммунная или гетероиммунная). Может быть клиника тромбоцитопенической пурпуры. При тиреотоксикозе иногда снижается концентрация холестерина в крови.
96.1.2 . Эндемический зоб поражает все возрастные группы, но особенно часто заболевают дети до 14 лет. Физиологическими предпосылками к появлению зоба в эндемичных районах являются те периоды жизни, когда увеличивается потребность в гормонах щитовидной железы: пубертатный период, беременность, лактация.
Соотношение мужчин и женщин зависит от тяжести зобной эндемии. Женщины вообще болеют чаще. Но, чем сильнее зобная эндемия, тем больше процент пораженных мужчин (индекс Ленуа-Бауэра) и чаще встречается узловатый зоб.
Районы эндемического зоба - это биогеохимические регионы с недостатком йода в биосфере, где почти у десятой части населения имеются признаки зоба. Очаги эндемии встречаются в Западной Украине, Полесье, на Верхней Волге, Урале, Центральном и Северном Кавказе, Алтае, в долинах больших сибирских рек, в некоторых районах Средней Азии, Забайкалья и Дальнего Востока.
Кроме дефицита йода считается существенной роль генетических факторов: доминантное наследование с пенетрантностью 0,7-0,8. В некоторых случаях зоб развивается при поступлении йода в достаточном количестве, но в форме, недоступной для всасывания, в частности в некоторых болотистых районах с повышенным содержанием в воде и почве гуминовых веществ.
Развитие зоба как анатомической структуры отражает функциональный дефект с постепенным развитием первичного гипотиреоза. В условиях йодной профилактики гипотиреоз развивается сравнительно редко, и некоторые авторы считают, что теперь в эндемичных районах патогенез зоба связан не столько с дефицитом иода, сколько с нарушением регуляторных связей в системе гипоталамус-гипофиз-щито-видная железа. Определенную роль играют «струмигены», а также различные химические элементы. Обычно щитовидная железа увеличивается медленно, годами, и больной долгое время может не знать о своем заболевании.
При эндемическом зобе также встречаются три клинические формы: диффузная, узловатая и смешанная. Для диффузного зоба характерно более или менее равномерное увеличение железы без локальных уплотнений, что обычно встречается в начале заболевания, когда увеличение железы не превышает III степени. В больших зобах, как правило, содержатся узлы.
621
Узловатый зоб представляет собой опухолевидное образование щитовидной железы. При этом диффузная ткань железы обычно редуцирована и не прощупывается. Патогномоничным является обнаружение двух и более узлов - это типично только для эндемического зоба. Узловатый зоб - самая частая форма эндемического зоба. Узлы чаще всего округлые, имеют капсулу, подвижны; поверхность их обычно гладкая.
Более редкая форма зоба - смешанная. Это диффузно-узловатое увеличение щитовидной железы, когда наряду с одним или несколькими узлами определяется диффузная гиперплазия ткани железы. Следует помнить, что узлы размером до 10 мм не определяются пальпаторно.
Гистологически различают паренхиматозный и коллоидный зоб. В первом случае происходит гиперплазия паренхимы, содержащей большое количество новообразованных фолликулов с малым содержанием коллоида. Такой зоб чаще встречается в горных районах с выраженной зобной эндемией (Альпы, Гималаи) и получил название «горный зоб».
Для районов со средней и легкой эндемией характерен коллоидный зоб: фолликулы крупные, растянуты коллоидом, а фолликулярный эпителий уплощен. Узловой коллоидный зоб имеет узел (узлы) тестоватой консистенции, что отличает его от узлового увеличения щитовидной железы другой природы, прежде всего - опухолевой.
Следует помнить о возможности атипического расположения зоба. Иногда развивается «зобное сердце». Этот синдром, сопровождающийся одышкой, цианозом, правожелудочковой недостаточностью, возникает из-за вторичной легочной гипертензии вследствие давления на сосудистый пучок увеличенной щитовидной железы.
Помимо механического воздействия увеличенная щитовидная железа может вызвать нервно-рефлекторные изменения деятельности сердечно-сосудистой системы: нарушения сердечного ритма, спазм коронарных артерий с синдромом стенокардии. Эти изменения встречаются и без большого увеличения щитовидной железы. Застой в системе верхней полой вены возникает при большом зобе, обычно загрудинном, вклинивающемся в верхнюю грудную апертуру, из-за затруднения тока крови во внутренних яремных венах.
При этом расширяются подкожные вены шеи, а больные ощущают тяжесть в голове, чувство распирания (особенно при наклонах). С этим синдромом не следует путать одутловатость лица и век, которые могут быть при гипотиреоидном эндемическом зобе.
Одышка возникает обычно при давлении значительно увеличенной щитовидной железы на трахею. Иногда возможны шумное дыхание (stridor), кашель. Эти симптомы могут возникать при определенных поворотах туловища из-за смещения щи-товидной железы. При развитии одного из частых осложнений узловатого эндемического зоба - кровоизлияния в узел или кисту - возможны быстрое увеличение объема щитовидной железы и развитие острого стеноза трахеи.
Эндемический зоб может постепенно привести к развитию гипотиреоза, сопровождающегося появлением большого количества разнообразных симптомов. Для гипотиреоза характерны апатичность, вялость, замедленная психическая реакция на внешние раздражители, медлительность. Они объясняются изменением функционального состояния центральной нервной системы из-за дефицита тиреоидных гормонов. Мимическая реакция у больных вялая. Речь и движения у них замедлены, озникают понижение температуры тела, зябкость. Типичный симптом гипотиреоза сонливость, а при развитии гипотиреоидной комы сонливость постепенно сменяется сопором, а затем полной потерей сознания. Для гипотиреоидной комы ха-
622
рактерно значительное снижение температуры тела (ниже 35 °C). Следует помнить что при присоединении инфекционного процесса температура тела у больных игю тиреозом повышается. r J иидопыл i ипи
При гипотиреозе встречается легких часто снижена. Больные ci них путей.
При давлении зоба на возвратные нервы возникает охриплость голоса. Парез воз-вратных нервов может быть одним из симптомов злокачественного перерождения зоба. Хриплый, иногда грубый голос при гипотиреозе появляется не только вследствие изменения возвратных нервов, но и в результате отложения муцинозного ве-щества в голосовых связках, а также сухости слизистой дыхательных путей.
Отеки - типичное проявление гипотиреоза. Развивается слизистый отек - экстрацеллюлярное накопление в различных тканях и органах (прежде всего - в коже, миокарде и скелетной мускулатуре) мукополисахаридов, повышающих гидрофильность тканей (отсюда и обозначение синдрома первичного гипотиреоза - «микседема»).
Кожа на ощупь сухая, холодная, шелушащаяся и утолщенная, обычно - бледная, с желтоватым оттенком (из-за отложения в ней каротина). Иногда наблюдается румянец в области щек и скуловых костей. Лицо одутловатое. Глазные щели сужены из-за отечности век. Конечности утолщены, при надавливании пальцем на переднюю поверхность голени обычно ямка не остается. При распространении отечности на подкожную клетчатку ямка после надавливания остается. При «зобном сердце» с правожелудочковой недостаточностью появляются типичные «сердечные» отеки.
Волосы на голове, бровях тонкие и редкие. Отмечается также выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке.
урежение дыхания, диффузионная способность лонны к инфекционным заболеваниям дыхатель-
Ногти тонкие, ломкие, с поперечной исчерченностью. Для некомпенсированного гипотиреоза у детей типично нарушение формирования костей скелета. При этом запаздывают появление центров окостенения и закрытие эпифизарных щелей, а окостенение эпифизов происходит из множественных центров (эпифизарный дисгенез). Это приводит к брахицефалии, прогнатизму, формированию широкого лица с плоским носом и глубокой переносицей, а также к замедленному росту и карликовости. Остеопороз встречается у взрослых больных с гипотиреозом и связан, вероятно, с недостаточностью синтеза белков.
Для гипотиреоза типична брадикардия. Но следует помнить, что при развитии сердечной недостаточности и резкой анемии пульс учащается. При гипотиреозе часто снижено систолическое давление, а диастолическое может быть повышено, в основном за счет спазма отечных периферических сосудов. Иногда при гипотиреозе возможно повышение систолического и диастолического давления. Увеличение границ сердца возникает при гипотиреозе из-за отека миокарда, расширения полостей сердца, накопления жидкости в перикарде, а иногда и вследствие гипертрофии мио
карда, особенно при артериальной гипертензии.
Боли в области сердца, как правило, носят разнообразный характер и не похожи на типичную стенокардию. Вопрос о том, что гипотиреоз спосо ствует развитию атеросклероза, в частности венечных артерий, остается спорным, и в настоящее вре
мя многие клиницисты отрицают такую зависимость.
При отсутствии синдрома «зобного сердца», а также без присоединения атеросклероза венечных артерий и атеросклеротического кардиосклероза ное сердце» при эндемическом зобе с гипотиреозом редко приводитж .
сердечной недостаточности. Умеренные ее проявления ^оды™ нагрузке, никтурия) возможны и связаны с дистрофическими процессами
623
ной сердечной мышце, понижением в иеи окислительных процессов и уменьшением чувствительности к эндогенным катехоламинам на фоне дефицита тиреоидных гормонов, а также с наличием богатого белком и мукополисахаридами выпота в полости перикарда.
Сердечная недостаточность при гипотиреозе имеет своеобразные черты: она протекает при брадикардии, нормальном венозном давлении и давлении в правом предсердии.
Наблюдаются также изменения со стороны нервной системы: замедлены сухожильные рефлексы; часто обнаруживаются невралгии, парестезии; отмечается расстройство обоняния и вкуса; в редких случаях возникают полиневритические, псев-дотабетические или фуникулярные нарушения.
Аппетит снижен. Часто определяется снижение содержания соляной кислоты и пепсина в желудочном соке. Из-за снижения двигательной функции желудка и кишечника типичны атонические запоры. Это приводит также к метеоризму. У некоторых больных развивается мегаколон. В редких случаях остро возникают парезы и параличи кишечника с клинической картиной острого живота. Часто бывают пупочные и паховые грыжи, характерен пародонтоз.
Если гипотиреоз появился до периода полового созревания, то происходит задержка развития половых желез. У взрослых женщин менструальный цикл нарушается вплоть до аменореи, беременность наступает редко, часты выкидыши. Возможно сочетание аменореи с галактореей за счет стимуляции тиреоидным рилизинг-гор-моном синтеза и выделения пролактина. Типичны снижение потенции и либидо.
Гипотиреоидная кома - редкое осложнение гипотиреоза. Чаще она встречается у пожилых больных с нелеченым тяжелым гипотиреозом. Развитию гипотиреоидной комы способствуют инфекции, травмы, хирургические вмешательства, охлаждение, прием барбитуратов или наркотических средств. При этом нарастают все симптомы гипотиреоза (гипотермия, брадикардия, гипотония, урежение дыхания и др.), а сонливость постепенно переходит в полную потерю сознания.
С нарушением дифференцировки нервной системы, для которой необходимы тиреоидные гормоны, связан эндемический кретинизм. При отсутствии коррекции изменения нервной системы становятся необратимыми через 3-6 мес. постнатального онтогенеза. Различают три группы больных: кретины, полукретины и кретиноиды.
У кретинов сохранены лишь вегетативные функции; интеллект резко снижен вплоть до развития идиотии; репродуктивная способность отсутствует. Полукретины имеют рудиментарную речь и репродуктивную способность. Кретиноиды способны к некоторому обучению и к стереотипному ручному труду. При массовой йодной профилактике эндемический кретинизм почти не встречается, а выраженные клинические формы гипотиреоза при эндемическом зобе бывают очень редко.
ПД. Сканирование щитовидной железы обнаруживает форму железы, ее расположение, размеры, наличие узлов и характер распределения изотопа. Важным современным методом является эхография щитовидной железы, которая определяет форму, размеры железы и наличие в ней узлов.
Для эндемического зоба без гипотиреоза характерно повышение более чем до 50% поглощения )3Ч в течение 24 ч, причем часто наблюдается поздний максимум захвата. Содержание Т4 в сыворотке крови обычно снижено, а Т3 - повышено. Наблюдается повышенный ответ тиреотропного гормона на тиролиберин. При гипотиреозе понижено поглощение 1311 щитовидной железой, меньше содержание белково-связанного йода, а также свободного и общего Т , иногда и Т3 в крови.
624
Ранним симптомом является снижение реакции на тиреотропный гормон при пробе с его введением больному. Определяется концентрация тиреотропного гормона в крови: высокий уровень и еще большее его повышение после введения тиро-либерина типично для первичного гипотиреоза. Нормальный или сниженный уровень тиреотропного гормона свидетельствует о гипоталамическом гипотиреозе (у этих больных выявляется положительный тест с тиролиберином) или о гипофизарном гипотиреозе (тест с тиролиберином отрицательный). При необходимости делают биопсию щитовидной железы и гистологическое исследование биоптата
При гипотиреозе возможно повышение концентрации холестерина и триглицеридов, иногда - снижение альбуминов сыворотки крови, повышение активности креатинфосфокиназы.
При гипотиреозе часто развивается анемия. Она может быть как гипо- и нормохромной, так и гиперхромной вследствие нарушения всасывания витамина В из-за атрофического гастрита и недостатка внутреннего фактора Касла, а также из-за нарушения процессов созревания клеток костного мозга и синтеза глобина в условиях дефицита белкового обмена. Возможна лейкопения за счет нейтропении с относительным лимфоцитозом. Иногда встречается эозинофилия.
96.1.3 . Спорадический зоб - генетическое, энзимопатическое заболевание. Часто спорадический зоб вместе с эндемическим зобом обобщенно называют «зобной бо-лезнью». Спорадический зоб развивается в результате интратиреоидного нарушения различных звеньев гормоногенеза. В более редких случаях имеет место генетический дефект рецепторов тирокинина в тканях, что ведет к генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам. Формированию спорадического зоба способствует действие имеющихся в природе «струмигенов» (тиоцианаты, содержащиеся в некоторых сортах капусты, репы и других крестоцветных растений, а также тиок-сизолидоны некоторых кормовых растений: брюквы, турнепса, фасоли, шпината; эти вещества находятся в растениях в неактивной форме, в активную форму они переходят в кишечнике рогатого скота, потом попадают в молоко коров, а через него - к человеку). «Струмигены» блокируют поглощение йода щитовидной железой.
Играет также роль изменение содержания в окружающей среде и пище таких элементов, как кальций, кобальт, марганец, литий, цинк, галоиды, воздействие производных анилина, полифенолов, тиомочевины, тиоурацила и его производных, а также некоторых лекарств (литий, амиодарон). Механизмы увеличения щитовидной железы, морфологические изменения в ней, а также клиническая картина спорадического зоба сходны с таковыми при эндемическом зобе.
96.1.4 . Гипертиреоидная форма зобной болезни встречается редко. Однако в последнее время случаи заболевания участились, особенно - в местностях, изобилующих известковыми горными породами. При этом в окружающей среде повышено содержание кальция и увеличено его поступление в организм.
Для поддержания нормального уровня кальция в крови усиливается секреция кальцитонина К-клетками щитовидной железы. Активизация К-клеток приводит к одновременному выделению серотонина, стимулирующего тиреоциты. Это способствует не только пролиферации паренхимы железы, но и повышению синтеза, и выделению тиреоидных гормонов, что обусловливает клиническую картину тиреотоксикоза. Не исключается также прямое стимулирующее действие ионов кальция на тиреоциты и^ускорение кругооборота йода в железе с повышением синтеза трийодтиронина. В любом случае развитие симптомов тиреотоксикоза при этом варианте зобной болезни не связано с включением аутоиммунных механизмов, типичных для диффузного токсичес кого зоба.
625
96.1.5 . Апагогическая форма диффузного токсического зоба - редкая форма тиреотоксикоза, встречающаяся преимущественно у женщин пожилого и старческого возраста. У больных отсутствуют эмоциональная лабильность, потливость, гиперкинетический синдром, не бывает экзофтальма и других глазных симптомов.
Больные обычно выглядят старше своих лет, апатичны. Нередко развиваются депрессивный синдром, мерцательная аритмия и значительная потеря массы тела. Типичным является проксимальная миопатия, выражением которой бывает одно- или двусторонний птоз.
ПД. Обычно щитовидная железа увеличена незначительно, могут быть небольшие «горячие» узлы при сканировании. В крови повышена концентрация Т3 и Т4. Особенности клиники у таких больных объясняют снижением чувствительности тканей к катехоламинам.
96.1.6 . Если аденома гипофиза продуцирует тиреотропный гормон, то при резистентности клеток гипофиза к тиреоидным гормонам развивается заболевание, клинически неотличимое от диффузного токсического зоба. Для диагностики необходимо исследование уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов в крови, а также изучение динамики их секреции в тесте с тиролиберином.
96.1.7 . Синдром Троэлля-Жюне (Troell-Junet) - акромегалотиреоидный синдром, вероятно, наследственный. Возможно, он возникает в результате гипофизарного расстройства с усилением выделения соматотропного и тиреотропного гормонов и вторичным нарушением роста костей.
Заболевание встречается преимущественно у пожилых женщин. Характерно сочетание акромегалии, гиперостоза черепа, иногда - общего гиперостоза скелета, тиреоидного зоба с повышенной функцией. Возможен сахарный диабет.
96.1.8 . Синдром Ашера (Ascher) - это, вероятно, наследственное заболевание. Типично сочетание эутиреоидного зоба, двойной губы вследствие дупликатуры слизистой оболочки, хронического отека губ и блефарохалазиона с отечностью верхнего века.
96.1.9 . При хорионэпителиоме с пузырным заносом иногда развивается синдром гипертиреоза, в связи с тем что человеческий хорионический гонадотропин имеет тиреотропную активность и может действовать наподобие тиреостимулирующего фактора.
96.1.10 . Некоторые гормонально-активные опухоли с синдромом гипертиреоза могут сопровождаться увеличением щитовидной железы, как правило умеренным, иногда неравномерным. Дермоидные кисты и тератомы яичника содержат в своем составе гормонально-активную ткань щитовидной железы («струма яичника»). Иногда возникают гормонально-активная семинома, реже - рак бронха, желудка, поджелудочной железы, предстательной железы.
96.1.11 . Синдром Пейджа (Page) - диэнцефальная артериальная гипертензия, часто с кризовым течением. Встречается обычно у молодых женщин. Возможно умеренное увеличение щитовидной железы с ее гиперфункцией. См. также 29.5.3.
96.2. Тиреоидиты - группа воспалительных заболеваний щитовидной железы.
96.2.1. Острый тиреоидит составляет не более 2-3% всех заболеваний этого органа и нередко бывает осложнением острого или хронического инфекционного заболевания вне щитовидной железы (острые и хронические тонзиллиты, грипп, паротит, пневмония, тифы, сепсис и др.). Занос инфекции гематогенным или лимфогенным путем приводит в итоге к развитию гнойного тиреоидита. При этом происходит пропитывание гноем всей паренхимы железы либо формирование абсцесса. Некоторые авторы считают, что причиной развития острых негнойных тиреоидитов могут быть также различные интоксикации (свинец, окись углерода) и травматические повреждения капсулы железы.
Описываемый ранее острый ревматический тиреоидит теперь встречается крайне редко. Развитию тиреоидита способствуют патологические процессы в щитовидной железе, приводящие к нарушению в ней кровообращения (кровоизлияние в кисту или аденому, низкодифференцированные раки щитовидной железы). В случае внешнего облучения,
626
введения радиоактивного иода в лечебных целях или попадания в щитовидную железу радионуклидов (радиоактивных изотопов йода), образующихся в результате ялсрных взрывов, возможны размягчение щитовидной железы и ее болезненность, что иногда называют радиационным тиреоидитом.
Для острого тиреоидита характерны боли в области щитовидной железы, которые обычно усиливаются при глотании и движении головы. Боли иррадиируют в нижнюю челюсть, уши, затылок и при гнойных тиреоидитах могут быть весьма интенсивными.
Железа уплотнена, увеличена и резко болезненна (вся или только пораженная доля). Кожа над ней горячая на ощупь, может быть гипсремиронапа. Иногда наблюдаются отечность и расширение вен шеи. Распространение гноя, раздвигающего мышечные волокна к передней поверхности шеи, приводит к появлению симптома флюктуации.
Типично увеличение всех групп шейных лимфоузлов, которые могут быть болезненными при пальпации. Для гнойного тиреоидита типична фебрильная температура, в случае негноиного воспаления температурная реакция субфебрильная или отсутствует.
Могут наблюдаться умеренные симптомы повышения функции щитовидной железы, особенно в начале заболевания. Не следует путать симптомы тиреотоксикоза с проявлениями воспалительной реакции и интоксикации (лихорадка, тахикардия, потливость, слабость), обусловленными гнойным поражением щитовидной железы. При острых тиреоидитах функция щитовидной железы чаще не изменена.
Иногда развивается распространенный фиброз железы, в частности, в результате радиационного тиреоидита, клинически проявляющийся симптомами гипотиреоза. При прорыве гноя в гортань или в трахею появляется аспирационная пневмония. Медиастинит возникает при прорыве гноя в средостение.
ПД. При клиническом анализе крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Захват t3,I щитовидной железой, уровень белковосвязанного йода чаще не изменены. СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции, фибриноген и другие лабораторные показатели дают изменения, типичные для гнойного воспаления.
96.2.2. Подострый тиреоидит - заболевание, известное по имени впервые описавшего его автора как тиреоидит де Кервена (de Quervain). Встречается оно сравнительно редко, преимущественно - у женщин 30-60 лет. Провоцирующим фактором обычно бывает вирусная инфекция (наиболее часто паротит, грипп, корь, инфекции, вызванные аденовирусами, вирусами Коксаки).
Как правило, щитовидная железа увеличена диффузно, реже - очагово. Консистенция ее плотная или плотноэластическая. Железа имеет четкие границы, не спаяна с окружающими тканями, свободно смещается. При пальпации она болезненна и часто имеет на ощупь дольчатую поверхность, хотя может быть гладкой. Боли по локализации и иррадиации сходны с таковыми при острых тиреоидитах. Типична лихорадка (от субфебрильной до фебрильной).
В отличие от острых тиреоидитов для тиреоидита де Кервена лимфаденопатия совер шенно не характерна. Умеренно выраженные симптомы гипертиреоза встречаются у большинства больных.
Гипотиреоз той или иной степени выраженности выявляется у многих ольных в поздней стадии и обусловлен деструкцией значительной части фолликулов, но часто бывает преходящим благодаря развитию пролиферативных процессов в щитовидной железе с восстановлением ее функции. Длительность болезни от 1 до мес. озможны
ПД. В клиническом анализе крови количество лейкоцитов и лейкоцитарная формул обычно не изменены, иногда имеются лимфоцитоз, повышены , возможна ум
627
нормохромная нормоцитарная анемия. Захват1311 щитовидной железой снижен, иногда -значительно. Уровень белково-связанного иода чаще всего повышен. Уровень иода, экстрагируемого бутанолом*, нормальный или незначительно повышен. При этом отношение йода, экстрагируемого бутанолом, и белково-связанного йода ниже, чем у здоровых лиц. Уровень тироксина в крови чаще всего повышен.
Следует учитывать, что выделение негормональных соединений йода в кровь в результате деструкции фолликулов с последующим снижением запасов йода в железе затрудняет оценку функционального состояния железы с помощью белково-связанного йода и йода, экстрагируемого бутанолом.
Антитиреоидные антитела обнаруживаются часто (в низких титрах). Эхография определяет форму и размеры железы. Сканирование железы выявляет ее размер, форму и распределение изотопа в ней. Иногда диагноз уточняется биопсией с гистологическим исследованием биоптата.
96,2.3. Подострый лимфоцитарный тиреоидит - редкое заболевание, для которого характерно умеренное безболевое увеличение щитовидной железы и возникновение слабо выраженных симптомов тиреотоксикоза. Температура тела обычно не повышается. Заболевание может закончиться спонтанным выздоровлением.
ПД. Типично умеренное повышение уровня Т3 и Т4, снижение уровня тиреотропного гормона, захват t3'I щитовидной железой резко снижен. В периферической крови может быть небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При исследовании биоптата патогномоничным является лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы, не встречающаяся при подостром тиреоидите де Кервена.
96.2.4. Хронический тиреоидит Хашимото (Hashimoto) - аутоиммунное заболевание, чаще возникающее у женщин после 40 лет. Роль провоцирующего фактора могут играть внешние воздействия: различные инфекции, облучение, тяжелые операции и др. Аутоиммунному тиреоидиту часто предшествуют другие заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб, эндемический зоб и спорадический зоб) и сопутствуют другие аутоиммунные или наследственные заболевания (ревматоидный полиартрит, цирроз печени, миастения), некоторые формы гемолитической анемии, пернициозная анемия, дисгенезия гонад, синдром Дауна, иные хромосомные аномалии. Развивается диффузная лимфоцитарная инфильтрация железы в сочетании с фиброзом и атрофией фолликулярных клеток.
Щитовидная железа обычно увеличивается постепенно, без субъективных ощущений, хотя у некоторых больных могут быть жалобы на чувство давления в области шеи. Как правило, железа имеет умеренную плотность, не спаяна с окружающими тканями, смещается при глотании и пальпации. Возможны несколько неравномерное увеличение различных отделов железы, а также образование узлов, появление которых связано с очаговой гиперплазией или фиброзом. Увеличение щитовидной железы редко достигает больших размеров, и для него не характерны компрессионные синдромы.
Изредка при остром начале заболевания возможны болевые ощущения в области железы с иррадиацией в ухо и затылок. Увеличения лимфоузлов при тиреоидите Хашимото обычно не бывает, температура тела не повышается.
Иногда возможно развитие экзофтальмопатии, чаще на фоне эутиреоидного состояния, реже - на фоне умеренного, быстро проходящего тиреотоксикоза. С течением времени практически у всех больных зобом Хашимото развивается гипотиреоз за счет постепенного образования фиброзной ткани в щитовидной железе,
ПД. Поглощение 1311 щитовидной железой и уровень белково-связанного йода повышены. При гипотиреозе уровень 1311, экстрагируемого бутанолом, в крови снижен (так же,
Этот показатель более точно, чем белково-связанный йод, отражает содержание в крови йодированных тиронинов; см.: Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. В.Г. Баранова. Л., 1977 С. 360.
628
как „ уровень общего и свободного ТД Проба с перхлоратом калия положительна у многих больных. Ранним симптомом является снижение реакции па тиреотропный гормон Типично обнаружение в высоких титрах антитиреоидных антител
Размеры и форму железы уточняют эхография и сканирование, выявляющее также характер распределения изотопа в железе. Окончательно диагноз устанавливается после биопсии и гистологического исследования биоптата.
БФТ. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон).
96.2.5. Синдром Шмидта (Schmidt) представляет собой сочетание аутоиммунного тиреоидита с недостаточностью коры надпочечников. Возможна также недостаточность инкреторной функции поджелудочной железы с развитием сахарного диабета. Ведущими симптомами являются гиперпигментация кожи и слизистых, сухость кожи, анорексия, рвота, поносы, адинамия, гипотония, аменорея, импотенция, полиурия, полидипсия.
Развитие синдрома связано с аутоиммунным поражением щитовидной железы, коры надпочечников и поджелудочной железы. Не исключается аутосомно-рецессивное наследование.
ПДиБФТсм. 35.2.6.
96.2.6. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя (Riedel) чаще встречается у женщин после 50 лет (некоторые авторы указывают на преобладание заболевания у мужчин) и представляет собой разрастание соединительной ткани и постепенную атрофию паренхимы железы. Соединительная ткань прорастает капсулу железы, соседние мышцы, сосуды и нервы.
Постепенно развивается увеличение щитовидной железы. Она очень плотная, часто каменистой плотности, гладкая, спаянная с окружающими органами, не смещается при пальпации и глотании, безболезненная. Чаще увеличение железы диффузное. Реже увеличивается одна доля. Наличие большого зоба и спаек нередко вызывает компрессионные синдромы. Дисфагия развивается при давлении железы на пищевод.
При давлении на трахею возникает одышка, иногда доходящая до стридора. При вовлечении в спаечный процесс и сдавлении нижнегортанного нерва появляется осиплость голоса. В редких случаях возможна афония. Иногда беспокоит ощущение давления в области щитовидной железы. Болей обычно не бывает. Лимфаденопатия и лихорадка, как правило, отсутствуют.
Гипотиреоз - возможное, но не частое осложнение тиреоидита Риделя Он возникает лишь на поздней стадии заболевания при полной деструкции тиреоидной ткани и замещении ее фиброзной тканью.
ПД. До развития гипотиреоза уровень Т3 и Т4 в крови нормальный, антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции отсутствуют или имеются в низком титре. Окончательный диагноз возможен только после биопсии железы и гистологического исследования биоптата.
96.2.7. Послеродовый тиреоидит возникает через 2-3 месяца после родов и объясняется всплеском аутоиммунных реакций в послеродовом периоде у женщин, имеющих генетически обусловленные нарушения иммунной системы. У таких больных имеются аутоантитела к щитовидной железе (к микросомальной фракции и тиреоглобулину, а также тиреостимулирующие антитела), но обычно их титр недостаточен, чтооы вызвать клиническую картину болезни Грейвса или тиреоидита Хашимото. Появляется зоб^чаще всего эутиреоидный, иногда имеется быстро проходящий гипертиреоз, сменяющийся гипотиреозом. Возможно полное выздоровление, но при последующих беременностях иногда имеют место новые вспышки болезни, приводящие в итоге к развернутой клинической картине аутоимунного тиреоидита.
96.3. Воспалительные специфические и паразитарные заболевания щитовидной желе-зы относятся к редким причинам ее увеличения.
629
96<3.1. Туберкулез щитовидной железы чаще бывает одним из проявлений милиарного туберкулеза, поражающего другие органы и ткани. Реже в железе развивается казеозный некроз. Обычно туберкулез возникает у больных с уже имеющейся патологией щитовидной железы, чаще всего - с диффузным или узловатым зобом. В редких случаях возможно сочетание туберкулеза щитовидной железы с тиреотоксикозом.
Заболевание, как правило, начинается с картины острого тиреоидита, принимающего затем хроническое течение. Щитовидная железа обычно неровная, увеличена неравномерно. Возможны ее сращение с кожей, образование свищей, лимфаденопатия. Для диагностики важно наличие туберкулезного процесса другой локализации.
96.3.2. Сифилис щитовидной железы - редкое заболевание, возможное во вторичном и третичном периодах сифилиса. При вторичном сифилисе типична картина подострого тиреоидита, при третичном сифилисе отмечается формирование гумм в щитовидной железе. При распаде гуммы бывает прободение гортани или пищевода. Иногда гуммозный тиреоидит отличается быстрым течением, наличием лимфаденопатии, невралгии, нарушением голоса.
96.3.3. Эхинококк щитовидной железы - очень редкое заболевание, клинически проявляющееся как узловатый зоб. Большая эхинококковая киста может вызвать симптомы сдавления соседних органов.
ПД. Для диагностики имеет значение эозинофилия в периферической крови. Внутрикожную аллергическую реакцию Касони (Casoni) в последние годы обычно не делают из-за возможных тяжелых осложнений. Рентгенологически можно обнаружить обызвествление капсулы эхинококка. Для выявления эхинококкового антигена применяют различные иммунологические методы: реакцию непрямой гемагглютинации и иммунофермент-ный анализ.
96.3.4. Актиномикоз щитовидной железы - очень редкое заболевание, вначале протекающее с клиникой острого или подострого тиреоидита. Позже развивается типичная для актиномикоза инфильтрация окружающих тканей, образуются свищи. При этом регионарной лимфаденопатии, как правило, не бывает. При тотальном поражении щитовидной железы постепенно развиваются симптомы гипотиреоза.
ПД. Для диагностики имеют значение исследование гнойного отделяемого из свищей, внутрикожная аллергическая проба.
96.4. Опухоли щитовидной железы (как доброкачественные, так и злокачественные) вызывают различное по темпам прогрессирования увеличение щитовидной железы.
96.4.1. Аденомы щитовидной железы - доброкачественные опухоли из тиреоидного эпителия, обладающие определенной автономностью роста. Доброкачественные узлы чаще встречаются у женщин. В анамнезе может быть рентгеновское облучение шеи или головы в детстве или лечение 1311. Аденомы обычно имеют соединительнотканную капсулу. По гистологическому строению различные аденомы соответствуют разным этапам эмбрионального развития щитовидной железы и в зависимости от этого по-разному поглощают йод и синтезируют тиреоидные гормоны. Аденомы, особенно - «холодные^, сравнительно часто малигнизируются (чаще - у молодых мужчин).
Аденома больше 1 см в диаметре определяется в виде округлого, безболезненного, гладкого и подвижного узла. При значительных размерах аденомы, особенно при ее загрудинном или ином эктопическом расположении, возможны симптомы сдавления соседних органов, прежде всего трахеи и пищевода.
Для аденомы характерен медленный рост, но кровоизлиянию в аденому сопутствует ее резкое увеличение. Иногда аденомы сопровождаются диффузным увеличением железы и формированием диффузно-узловатого зоба. Боли в области щито
630
ВИДНОЙ железы для неосложненной аденомы не характерны, но типичны при развитии кровоизлияния в аденому.
Большинство аденом эутиреоидно, но некоторые из них, особенно имеющие фолликулярное строение, могут продуцировать избыток тиреоидных гормонов. Такие аденомы называются тиреотоксическими. Они встречаются у больных среднего и пожилого возраста (чаще у женщин) и сопровождаются симптомами тиреотоксикоза (синдром Пламмера - Plummer). Они имеют ряд клинических особенностей* симптомы гипертиреоза выражены чаще всего умеренно и не полностью (обычно имеются умеренное похудание и тахикардия, реже, у пожилых больных, - мерцательная аритмия); практически никогда не бывает офтальмопатии и претибиальной микседемы, отсутствует возбуждение, иногда наблюдается апатия. При развитии кровоизлияния в аденому с формированием впоследствии фиброзных изменений или кисты функциональная активность аденомы снижается.
ПД. Эхография показывает узлы и их локализацию. Применяется сканирование щитовидной железы для выявления узлов, определения их локализации и степени поглощения изотопа, определение «холодных», «теплых» или «горячих» узлов. Захват 1311 щитовидной железой и пробы с подавлением тиреоидными гормонами захвата 1311 позволяют выявить автономно функционирующие аденомы.
Термография щитовидной железы чаще всего выявляет участок гипертермии в зоне аденомы.
Тиролибериновый тест может быть близок к норме, после введения тиролибери-на уровень тиреотропного гормона повышается примерно в 10 раз.
96.4.2. Рак щитовидной железы составляет подавляющее большинство всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Чаще он встречается у женщин. Выделяют три формы рака щитовидной железы: дифференцированные медленно растущие (папиллярный и фолликулярный рак), медуллярный рак и очень злокачественные недифференцированные формы. Сравнительно часто малигнизи-руются узловатые формы эндемического спорадического зоба.
Ядерная катастрофа в Чернобыле в 1986 г. привела к выбросу в атмосферу огромного количества радионуклидов, среди которых радиоактивные изотопы йода составляли основную долю в суммарной лучевой нагрузке. Несмотря на быстрый распад радиоактивных изотопов йода (период полураспада 1-8,1 сут.), быстрое движение радионуклидного облака привело к значительному загрязнению изотопами йода (и, конечно, другими длительно живущими радиоактивными изотопами) обширных территорий Украины, Беларуси и России (в особенности, Брянской области). Это увеличило вероятность заболеваемости раком щитовидной железы через 8-20 лет после аварии тех лиц, которые в момент поглощения радиоактивных изотопов были в детском и юношеском возрасте. Облучение щитовидной железы у взрослых значительно менее опасно.
Рак щитовидной железы является одним из самых распространенных видов рака, вызванных действием радиации. По оценке Научного комитета по действию атомной радиации при ООН, примерно у 10 человек из 1000 облученных развивается рак щитовидной железы.
Папиллярный рак - самая распространенная форма рака щитовидной железы и составляет более 50% всех видов рака, чаще встречается у женщин, часто возникает у детей и лиц до 40 лет. Фолликулярный рак встречается в более старшем возрасте (обычно у лиц старше 40 лет), чаще у женщин, и составляет около 25% всех видов рака щитовидной железы. Недифференцированные формы рака (анапластический рак) составляют около 10% всех случаев рака и возникают обычно у лиц старше 50
631
лет, как и медуллярный рак. Обе эти формы рака почти одинаково часто возникают у женщин и мужчин.
Фолликулярный, папиллярный и медуллярный раки определяются чаще как плотные, безболезненные узлы; причем форма фолликулярных раков, имеющих соединительнотканную капсулу, обычно округлая, при глотании они подвижны. Папиллярный и медуллярный раки часто растут инвазивно, но ткань железы они, как правило, не прорастают и имеют склонность к кистозной дегенерации, фиброзу и обызвествлению.
Растут эти раки сравнительно медленно (медуллярный рак растет более быстро). Недифференцированные формы рака отличаются быстрым ростом, поверхность железы становится бугристой. Опухоль быстро прорастает соседние органы и ткани.
Возможно развитие рака в аберрантной щитовидной железе. Значительное увеличение железы или ее эктопическое расположение может привести к нарушению функции соседних органов. Боли в щитовидной железе не характерны. Они возникают обычно при быстро растущих недифференцированных раковых узлах, особенно при пальпации. Кожа над опухолью может быть при этом теплой на ощупь. Типична регионарная лимфаденопатия. При фолликулярных раках она встречается реже.
У больных медуллярным раком отмечается понос, в тяжелых случаях приводящий к похуданию. Медуллярные раки могут сочетаться с нейрофиброматозом, феохромоцитомой, аденомой паращитовидных желез (множественный эндокринный аденоматоз). Возможна также секреция гормонов или гормоноподобных веществ с развитием синдрома Иценко-Кушинга, серотониновых кризов с «приливами», диареей и др.
Метастазы наблюдаются преимущественно в кости и легкие, реже - в мозг и печень, а также в другие органы. Они могут быть ранним симптомом заболевания, в том числе и при фолликулярных раках.
ПД. При сканировании рак чаще выявляется в виде «холодного» узла. Но фолликулярные и смешанные фолликулярно-папиллярные раки могут определяться как «теплые» или даже «горячие» узлы. Сканирование всего тела в таких случаях может выявить гормонально-активные метастазы.
Повышенное инфракрасное излучение термографически чаще всего регистрируется при быстрорастущих недифференцированных формах рака. Широко применяется УЗИ.
При раке в отличие от доброкачественных узлов щитовидной железы после введения тиролиберина происходит значительно меньшее повышение активности тиреотропного гормона. При медуллярных раках всегда повышен уровень кальцитонина в сыворотке крови, так как опухоль происходит из парафолликулярных клеток, продуцирующих кальцитонин. Клетки медуллярного рака часто содержат амилоид.
Возможно снижение уровня сывороточного кальция при медуллярных раках. Но оно наблюдается не всегда из-за развития вторичного гиперпаратиреоза. Наиболее информативный метод диагностики - тонкоигольная аспирационная биопсия узла.
Для диагностики метастазов используют ангиографию, лимфографию.
96.4.3. Из других злокачественных опухолей в редких случаях в щитовидной железе образуются лимфосаркомы, фибросаркомы, эпидермоидные карциномы. Описаны также случаи злокачественной тератомы и остеогенной саркомы щитовидной железы. Для всех сарком характерны очень быстрый рост с прорастанием соседних органов и сосудов, развитие смещения и сдавления пищевода, трахеи, гортани, быстрое региональное и отдаленное метастазирование. Саркомы чаще встречаются у женщин,
632
96.4.4. Доброкачественные опухоли щитовидной железы неэгштелиальпого происхождения встречаются очень редко и могут быть соединительнотканными (фибромы шХ МЫ) И неврогенными (невриномы, хемодектомы). Эти опухоли имеют общие симптомы с узловатым зобом. Узлы пальпаторно твердые (фибромы, неврогенные опухоли) или мягкие (ангиомы лимфомы). Нарушения функции щитовидной железы практически никогда не бывает. Узлы всегда «холодные».
Диагноз возможен только после гистологического исследования
96.4.5 Метастатические опухоли щитовидной железы наблюдаются при раке легкого гипернефроме, раке прямой кишки, молочной железы, злокачественной меланоме Эти метастазы могут проявляться синдромом узлового увеличения щитовидной железьь
96.5. Амилоидоз щитовидной железы может быть первичным и вторичным. При первичном амилоидозе щитовидная железа поражается не реже, чем у половины больных; при вторичном амилоидозе - чаще. Но обычно при этом имеет место умеренное отложение амилоида, без увеличения размеров железы. Только в редких случаях возможно увеличение органа. Изредка при большом увеличении щитовидной железы возможны симптомы сдавления соседних органов.
Как казуистика описаны случаи изолированной формы первичного амилоидоза щитовидной железы. Щитовидная железа обычно плотная, с неровной поверхностью. Она медленно увеличивается в размерах. Амилоидоз, как правило, не приводит к нарушениям функции щитовидной железы. Для диагностики важно наличие при первичном амилоидозе поражений других органов или заболеваний, способствующих развитию вторичного амилоидоза (хронические гнойные очаги, туберкулез, ревматоидный артрит и др.).
633
97
Экзофтальм
97. Экзофтальм
97.1. Ложный экзофтальм при врожденных асимметриях костей лицевого черепа
П. 97.1.1. Синдром Апера
П. 97.1.2. Синдром Энслина
П. 97.1.3. Синдром Крузона
П. 97.1.4. Синдром ван Бухема
П. 97.1.5. Синдром Станеску
П. 97.1.6. Синдром Маршалла
Гк 97.1.7. Остеопетроз доминантный
П. 97.1.8. Хондродисплазия метафизарная типа Янсена
97.2. Эндокринная офтальмопатия
97.2.1. Экзофтальм при заболеваниях щитовидной железы
97.2.2. Отечный прогрессирующий экзофтальм
П. 97.2.3. Эндокринная миопатия глазодвигательных мышц
П. 97.3.Экзофтальм при опухолях костей черепа
П. 97.4. Синдром Пенфилда
97.5. Экзофтальм при опухолях орбиты
97.6. Сосудистые заболевания глазницы
П. 97.6.1. Синдром Ролле
П. 97.6.2. Синдром Фуа
П. 97.6.3. Синдром Джефферсона
П. 97.6.4. Варикозное расширение вен глазницы
97.7. Внутриглазничные гематомы
97.8. Воспалительные заболевания ретробульбарной клетчатки
97.8.1. Вторичные воспалительные заболевания орбиты
П. 97.8.2. Синдром Дежана
П. 97.8.3. Тенонит
П. 97.9. Кисты глазницы
П. 97.9.1. Врожденные кисты
П. 97.9.2. Паразитарные кисты
97.10. Травмы глазницы
97.11. Экзофтальм при системных и опухолеподобных заболеваниях
П. 97.11.1, Гистиоцитоз
97.11.2. Саркоидоз
П. 97.11.3. Амилоидоз
97.11.4. Гранулематоз Вегенера
97.11.5. Псевдотумор орбиты
634
97. Экзофтальм. Иначе - пучеглазие, протрузия глаза, или проптоз - патологическое выстояние глазного яблока из глазницы. В норме возможна небольшая асси-метрия выстояния глазных яблок (от 0,5 до 2,0 мм). Иногда можно ошибочно подумать об экзофтальме у людей с широко раскрытыми глазными щелями, а также при ненормальном укорочении век. Экзофтальм бывает ложный и истинный К ложному экзофтальму относят выпячивание глазных яблок при резкой близорукости а также в связи с параличом наружной мышцы глаза при различных неврологических заболеваниях и миопатиях. Особой формой ложного экзофтальма является экзоф-тальм при врожденной патологии костей лицевого черепа, в частности, из-за формирования мелких орбит (см. 97.1.). Истинный экзофтальм - следствие патологических процессов в полости глазницы, изредка он встречается при некоторых общих заболеваниях. При выраженном истинном экзофтальме любой природы может возникать комплекс неприятных ощущений: боли в глазных яблоках, как спонтанные, так и при движении глаз; ощущение «песка» в глазах; диплопия (двоение в глазах); слезотечение; светобоязнь; снижение остроты зрения< Иногда может иметь место логофтальм - невозможность полностью сомкнуть веки; при этом больные спят с полузакрытыми глазами. Объективно при выраженном экзофтальме обнаруживаются отечность и покраснение век и инъецированность сосудов склер. При экзофтальме, преимущественно тиреотоксическом, описано большое количество различных глазных симптомов (см. 96.1.1.). При этом надо помнить, что в связи с непостоянством и неспецифичностью глазных симптомов их диагностическое значение не
велико.
Если выраженный экзофтальм существует длительно и не лечится, возможно возникновение следующих осложнений: высыхание роговицы и склеры, ее изъязвление и присоединение вторичной инфекции; возможно также сдавление зрительного нерва с прогрессирующей потерей зрения, развитие вторичной глаукомы. Для оценки выраженности экзофтальма существует международная классификация NOSPECS в модификации 1997 года:
0 степень - признаки и симптомы отсутствуют;
/ степень - имеются только субъективные признаки (ощущение инородного тела, слезотечение, фотофобия);
2 степень - в процесс вовлекаются мягкие ткани п наряду с субъективными признаками появляются различной степени выраженности объективные симптомы,
выявляемые при осмотре окулистом;
3 степень - имеет место проптоз от 23 мм, который может превышать 28 мм;
4 степень - в процесс вовлечены глазодвигательные мыщцы с различной степенью ограничения движений в глазных яблоках;
5 степень - в патологический процесс вовлекается роговица;
6 степень - в патологический процесс вовлекается зрительный нерв. Каждая сте-
пень экзотальма со второй по шестую имеет 4 градации выраженности соответствующих нарушений. В России часто используют классификацию В.Г. Баранова, по которой экзофтальм делится на три степени тяжести в зависимости от количественной характеристики выпячивания глазных яблок (15,9±0,2 мм, 17,9±0,2 мм, 22,8± 1,1 мм и более соответственно), наличия признаков и симптомов экзофтальма и его осложнений. Выделяются также следующие варианты экзофтальма.
1. Стационарный (постоянный).
2. Пульсирующий - в результате некоторых сосудистых процессов (поражение каротидно-кавернозного соустья, аневризма глазничной артерии, артериальная гемангиома глазницы и др.); при этом имеет место видимая пульсация глаза и может
635
выслушиваться дующий систолический шум в верхневнутреннем углу глаза при закрытых веках или над сосцевидным отростком.
3. Интермиттирующий (перемежающийся)- может возникнуть при варикозном расширении вен глазницы и появляться только во время физической нагрузки или при определенном положении головы, когда нарушается отток крови из глазницы,
97.1. Ложный экзофтальм при врожденных асимметриях костей лицевого черепа.
97.1.1. Синдром Авера (Apert). Этот синдром представляет собой комплекс наследственных аномалий с аутосомно-доминантным типом наследования. Имеют место дизостоз черепа (преждевременное заращение венечного шва) с формированием акроцефалии и ламбдовидного шва, а также дисморфизм лицевого черепа (расширенный корень носа и гипертелоризм - широкое расстояние между глазами). При этом возникает экзофтальм, может ослабевать острота зрения. Типичны также другие маркеры генетической патологии: полидактилия, синдактилия, высокое небо, низкий рост и др.
ПД. Рентгенография черепа, КТ.
97.1.2. Синдром Энслина (Enslin). Представляет сочетание трех врожденных симптомов: башенный череп, аденоиды и экзофтальм. Иногда к этим симптомам присоединяются в различных сочетаниях такие проявления как нейроретинит, амавроз, амблиопия, косоглазие, нистагм, а также мидриаз без реакции на свет.
97.1.3. Синдром Крузона (Crouzon), т.н. черепно-лицевой дизостоз. Врожденная патология с аутосомно-доминантным типом наследования. Нарушается синостоз черепа, при этом происходит преждевременное окостенение швов черепа, что приводит к его деформации: окси- и брахицефалии. Характерно сочетание гипертелоризма, расходящегося косоглазия, нистагма, гипоплазии верхней челюсти с относительным прогнатизмом нижней челюсти и «орлиного» (клювовидного) носа. Иногда наблюдается готическое небо, мелкие шиловидные зубы, расщелина язычка или неба, большой язык, двухсторонняя атрезия слухового прохода и глухота. Возможна умственная отсталость. Развивающийся экзофтальм и постепенно возникающая атрофия зрительных нервов могут привести к слепоте. Эти проявления возрастают с присоединением повышенного внутричерепного давления.
ПД. Характерна рентгенологическая картина костей черепа - они имеют пористое строение, напоминающее пчелиные соты.
97.1,4. Синдром ван Бухема (van Buchem). Наследственный генерализованный гиперостоз с аутосомно-доминантным типом наследования. Обычно после наступления периода половой зрелости появляются признаки акромегалии, увеличивается подбородок, голова, ключицы, стопы и др. Типично снижение слуха и появление экзофтальма в сочетании с интермиттирующим параличом лицевого нерва периферического типа из-за сужения большого затылочного отверстия и утолщения костей основания черепа.
ПД. Обнаруживается рентгенологическая картина генерализованного гиперостоза, может быть несколько повышен уровень щелочной фосфатазы, а уровень Са и Р в крови остается нормальным.
97.1.5, Синдром Станеску (Stanescu). Наследственное заболевание, проявляющееся дизостозом черепа с вероятным аутосомно-доминантным типом наследования. Типична небольшая верхняя челюсть, недоразвитая нижняя челюсть, тонкие кости черепа, укорочение конечностей. Характерен умеренно выраженный экзофтальм.
ПД. Обнаруживаются изменения при рентгенографии костей черепа, а также длинных трубчатых костей - в последних находят массивное утолщение коркового слоя.
97.1.6. Синдром Маршалла (Marshall). Аутосомно-доминантная патология, связанная с расширением костей черепа, гипоплазией нижней челюсти, аномальным развитием позвонков, костей таза и бедер. Типичен гипертелоризм, запавшая переносица, маленький короткий нос, гипоплазия средней части лица, открытый рот, экзофтальм, низкий р°ст< Характерно снижение слуха по нейросенсорному типу с задержкой речевого развития.
636
Интеллект не страдает. Уже на первом году жизни может возникнуть миопия. В возрасте немногим старше 10 лет возникает катаракта, которая спонтанно рассасывается у взрос-лых.
ПД. Рентгенологически выявляют расширение костей черепа, внутричерепные кальци-фикаты, гипоплазию нижнеи челюсти и фронтальных синусов, аномальную форму позвонков и костей таза, вальгусную деформацию бедер, неправильную форму эпифизов
97.1.7. Остеопетроз доминантный. Иначе болезнь называется остеопетроз взрослых, или болезнь мраморных костей. Типичен генерализованный склероз костей, у половины больных не имеющий клинической симптоматики. У остальных больных с разной часто-той и с разного возраста возможно появление болей в костях, патологических переломов, остеомиелита, преимущественно нижней челюсти, паралича черепномозговых нервов (чаще - 2, 3 и 7 пар) из за гиперостоза костей черепа. При этом развивается паралич главных мышц, атрофия зрительного нерва и паралич лицевом мускулатуры. Характерен внешний вид таких больных: выступающие лобные дуги, экзофтальм и амимия.
ПД. Ранний рентгенологический признак - увеличение плотности диафизов растущих костей и исчерченность метафизов. Тела позвонков имеют слоистую структуру, наблюдается склероз кортикального слоя трубчатых костей, что дает рентгеновскую картину «кость в кости». Кости черепа утолщены и уплотнены. Уровень кислой фосфатазы крови повышен, кальциевый баланс не изменен. Гистологическое исследование пораженных костей выявляет отсутствие костномозговой полости, которая заполнена гиалиновым хрящом, повышена активность остеобластов и остеокластов.
97,1,8. Хондродисплазия метафизарная типа Янсена (Jansen). Для этой аутосомно-доминантной патологии типично отставание в росте за счет укорочения и искривления конечностей. Обычны контрактуры суставов, плосковальгусные деформации стоп. Деформации лица включают гипертелоризм, широкую уплощенную переносицу, микрогению, нарушение прикуса и экзофтальм.
ПД. Рентгенологически обнаруживается чашеобразное расширение метафизов, нарушение энхондрального окостенения, склероз основания черепа, истончение костей свода черепа и недоразвитие лицевых костей. Длинные трубчатые кости укорочены и дугообразно искривлены. Уровень кальция в крови повышен.
97.2. Эндокринная офтальмопатия. Ранее считалось, что эндокринная офтальмопатия - проявление диффузного токсического зоба. Теперь эта концепция пересмотрена, и эндокринная офтальмопатия рассматривается как самостоятельное аутоиммунное заболевание - «аутоиммунная офтальмопатия», которая может быть вторичной (при заболеваниях щитовидной железы) или первичной, не связанной с патологией щитовидной железы.
97.2.1. Эндокринная офтальмопатия при заболеваниях щитовидной железы. Наиболее часто эндокринная офтальмопатия встречается у больных диффузным токсическим зобом, который иначе называется болезнью Грейвса (Graves), пли Перри-Грейвса (Parry-Graves), или болезнью Базедова (Bazedov) (см. синдром «Щитовидной железы увеличение»). Это аутоиммунное заболевание с патологическими изменениями в мягких тканях орбиты и вторичным вовлечением глаза, характеризующееся выраженным в разной степени экзофтальмом и ограничением подвижности глазных яблок вплоть до полной офтальмоплегии - паралича всех глазных мышц, иреотокси ческая инфильтративная офтальмопатия встречается у половины больных диффузным токсическим зобом и входит в так называемую триаду Базедова (зо , пучеглазие, тахикардия) - классический симптомокомплекс болезни Грейвса, днако следует учесть, что в настоящее время как зоб, так и экзофтальм не считаются о язательными признаками этого заболевания. Эта форма эндокринной офтальмопатии может воз никнуть у больных задолго до появления первых симптомов диффузного токсическо
637
го зоба пли сформироваться после лечения болезни Грейвса. Тиреотоксическая офтальмопатия, как уже подчеркивалось, является самостоятельным аутоиммунным процессом. Он связан с выработкой экзофтальмического фактора (деривата молекулы тиреотропного гормона, лишенного тиреостимулирующих свойств) и продукцией различных цитокинов (интерлейкины 1,2 и 4; фактор некроза опухолей альфа; гамма-интерферон; трансформирующий фактор роста бета; фактор роста тромбоцитов; инсулиноподобный фактор роста 1), а также с дефектами клеточного и гуморального иммунитета (нарушение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, синтез аутоантител). Цитокины стимулируют пролиферацию фибробластов. Происходит накопление в ретробульбарной клетчатке кислых мукополисахаридов, глюкозамингликанов, обладающих гидрофильными свойствами, а также коллагена, что приводит к прогрессированию отека, инфильтрации тканей и блокаде венозной орбитальной циркуляции. Этот процесс объясняет всю клиническую симптоматику тиреотоксической офтальмопатии. При длительном существовании офтальмопатии в ретробульбарной клетчатке развивается фиброз и экзофтальм становится необратимым. С фиброзом экстраокулярных мышц связано, в частности, появление диплопии.
К особенностям тиреотоксической офтальмопатии относятся:
1) поражение чаще всего носит симметричный характер и развивается постепенно, обычно у больных старше 40 лет; у мужчин старше 60 лет, особенно при наличии некоторых антигенов HLA-системы (различных в разных регионах и этнических группах), риск развития тяжелой офтальмопатии возрастает;
2) экзофтальм обычно не достигает тяжелой степени выраженности;
3) повышенная чувствительность экстраокулярных мышц (в частности m. levator palpebra sup.) к катехоламинам у больных болезнью Грейвса создает картину ложного экзофтальма при среднем выстоянии глазных яблок 18,9 мм;
4) в большинстве случаев нет выраженного нарушения подвижности глазных яблок и диплопии;
5) нет прямой четкой зависимости выраженности экзофтальма от тяжести тиреотоксикоза и степени выраженности зоба;
6) тиреостатики при их своевременном назначении купируют проявления офтальмопатии, но в некоторых случаях возможно усиление офтальмопатии после ликвидации симптомов тиреотоксикоза лекарствами или струмэктомией, что также подтверждает самостоятельные особенности патогенеза этой патологии.
При тяжелом течении тиретоксической офтальмопатии выделяют индексы активности этой патологии (в порядке нарастания): 1) спонтанные боли в глазнице; 2) боли при движении глаз; 3) покраснение век; 4) отек век; 5) инъекция конъюнктивы. Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к хемозу, а на глазном дне выявляется отек диска зрительного нерва. Выраженный экзофтальм приводит к изменениям роговицы, в частности к ее изъязвлению, а также к развитию вторичной глаукомы.
Реже эндокринная офтальмопатия возникает у больных аутоиммунным тиреоидитом Хашимото. У больных с этой патологией иногда бывает сравнительно короткий период транзиторного тиреотоксикоза («хашитокс» или «хашитоксикоз»), при котором возможен легкий экзофтальм. Следует также иметь в виду возможность развития на какое-то время тиреотоксикоза (болезни Грейвса) у больных тиреоидитом Хашимото с гипотиреозом. При этом также возможен экзофтальм, как правило, небольшой степени выраженности.
Экзофтальмическая офтальмопатия может возникнуть и при гипотиреозе, который характерен для зоба Хашимото, что связано с уменьшением нормального инги-
638
бирующего действия трииодтиронина на продукцию ретробульбарных глюкозамин-гликанов, а также с возрастанием стимулирующего активность роста ретробульбарных тканей HLA-DR локуса, экспрессии которого способствует повышенный у этих больных уровень тиреотропного гормона (ТТГ) У
ПД. Помимо биомикроскопии, офтальмоскопии, периметрии и осмотра с помощью щелевой лампы, в острую фазу болезни используется УЗИ орбиты для выявления отека и инфильтрации (акустическая плотность мышц пропорциональна степени их отека), а также КТ и МРТ, которые позволяют определить протяженность ретробульбарного пространства, его структуру и толщину глазодвигательных мышц. В тяжелых случаях отечного экзофтальма в стадии инфильтрации ретробульбарное пространство увеличивается на 50% и более, а прямые глазодвигательные мышцы утолщаются до 7-7,5 мм при норме 4-4,5 мм. Эти методы позволяют исключить дру-гие причины экзофтальма. УЗИ, КТ и наиболее четко МРТ дифференцируют фиброз и отек ретробульбарной клетчатки. Диагностическая ценность этих методов составляет не менее 95/о. Применяется также сцинтиграфия с радиоактивным синтетическим аналогом соматостатина (октреотид и др.) - при патологии отмечается более высокий уровень захвата изотопа. В крови и моче может быть повышен уровень кислых мукополисахаридов, глюкозамингликанов. Могут быть обнаружены антитела к мембранам глазодвигательных мышц, к фибробластам и жировой ткани орбиты - последние считаются маркером эндокринной офтальмопатии и выявляются практически у всех больных. У больных с сочетанием диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии обычно выявляются антитела к рецептору ТТГ. Необходимо обследование самой щитовидной железы и ее функции (см синдром «Щитовидной железы увеличение»). Следует помнить о возможности субклинического гипертиреоза (сочетание нормального уровня ТЗ и Т4 и снижения уровня ТТГ) или субклинического гипотиреоза (сочетание нормального уровня ТЗ и Т4 с повышенным уровнем ТТГ).
БФТ, Медикаментозное лечение проводят только в активной фазе. Непременное условие - достижение эутиреоидного состояния, поэтому у больных диффузным токсическим зобом используются тиреостатики (мерказолил, тирозол и др., при необходимости - в сочетании с L-тироксином), у больных с гипотиреозом - заместительная терапия. Это лечение сочетается с мочегонными средствами; при выраженом экзофтальме с вовлечением в патологический процесс глазодвигательных мышц -системные глюкокортикоиды, иногда в сочетании с цитостатиками; гемосорбция, плазмаферез; препараты соматостатина; при необходимости - лучевая терапия на ретроорбитальную область. На стадии фиброза - хирургическое лечение. Первая степень эндокринной офтальмопатии лечится глазными каплями, гелем и ношением темных очков.
97.2.2. Отечный прогрессирующий экзофтальм. Так называется экзофтальми-ческая офтальмопатия, не связанная с патологией щитовидной железы. Составляет 5-10% всех случаев эндокринной офтальмопатии (Павлова Т.Л. Вестник офтальмо-логин, 1999, 6, 43-46). Иногда эту патологию называют «эутиреоидном болезнью Грейвса». Другие названия этого синдрома - гиперофтальмический или гипероф тальмопатический синдром, или аденогипофизарный офтальмотропизм, ричина болезни и пути ее развития не совсем ясны, но обычно при этой патологии имеет место генетическая предрасположенность в сочетании с воздействием некоторых не благоприятных внешних факторов (курение, хроническим стресс, радиация, вирусная или бактериальная инфекция - ретровирусы, ие
Не исключается возникновение избыточной продукции тиреотропного гормона 639
(ТТГ) при нарушениях функциональных связей гипофиза с гипоталамическими структурами. I Тзбыточная продукция ТТГ и сдвиги цитокпнового спектра приводят к дистрофическим изменениям глазодвигательных мышц, резкому отеку орбитальных и периорбитальных тканей, значительному экзофтальму (протрузия глазного яблока может достигать 30-35 мм), нарушению венозного оттока из глазницы и повышению внутриглазного давления. Нарастающий процесс в орбите приводит к парезу глазных мышц, возникновению диплопии. Нарушается чувствительность роговицы, может присоединиться кератит. Типичны боли в глазных яблоках, чувство инородного тела в глазах, жжение, светобоязнь, слезотечение. Длительно существующий отек и инфильтрация приводят в итоге к фиброзу ретробульбарных тканей и необратимой офтальмоплегии.
ПД. См. ПД. 97.2.1. - диагностика экзофтальма и степени его выраженности, а также иммунных нарушений. Функция щитовидной железы не изменена.
БФТ. Используются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства, в остром отечном периоде - мочегонные; рентгенотерапия гипоталамо-ги-пофизарной области. При подозрении на инфекционный характер патологии - антибиотики.
Преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон, индометацин, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, нимесулид, фуросемид.
97.2.3. Эндокринная миопатия глазодвигательных мышц. Выделяется как самостоятельная форма эндокринной офтальмопатии. При этой патологии процесс начинается обычно со слабости верхней прямой и наружной прямой мышц глазного яблока из-за утолщения, уплотнения этих мышц и их атрофии в сочетании с жировой инфильтрацией и коллагеновой пролиферацией. Это приводит к диплопии, ограничению отведения глаз кверху и кнаружи, косоглазию и отклонению глазного яблока книзу. Экзофтальм часто отсутствует или бывает слабо выраженным.
ПД. Состояние глазодвигательных мышц наиболее точно определяет МРТ, см. также ПД.
БФТ. При необходимости- глюкокортикоиды. Преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон.
97.3. Опухоли костей черепа. Иногда опухоль, исходящая из средней части клиновидной кости, вызывает односторонний безболезненный экзофтальм и постепенно развивающуюся офтальмоплегию. Типичны также жалобы на боли и парестезии в супраорбитальной области. На стороне поражения возникает атрофия зрительного нерва, на противоположной стороне - застойный диск зрительного нерва. При этой локализации опухоли у больных часто возникают обонятельные и вкусовые галлюцинации, связанные со сдавлением gyms uncinatus головного мозга. Иногда весь этот симптомокомплекс называют синдромом Кушинга (Cushing).
ПД. Рентгенография черепа, УЗИ, КТ.
97.4. Синдром Пенфилда (Penfield). Комплекс пароксизмальных симптомов в сочетании с экзофтальмом у больных с первичной или метастатической опухолью гипоталамуса. Характерны судорожные припадки, повышение артериального давления, слюнотечение, слезоотделение, гипотермия, нистагм, тахикардия, брадипноэ и «гусиная кожа».
ПД. Рентгенография черепа, КТ, МРТ черепа.
97.5. Опухоли орбиты. Составляют до 25% всех новообразований органа зрения, причем более 80% из них - доброкачественные, а среди последних доминируют сосудистые опухоли - 25%, особенно часто встречается кавернозная ангиома (Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - М., 2002, стр. 332). Как правило, патологический процесс при любых опухолях орбиты односторонний, но кавернозная гемангиома, также типично монолатеральная, иногда может появиться в обеих орбитах одновремен-
640
но. Первый клиническим симптом - постепенно нарастающий экзофтальм котооый сами больные или окружающие замечают случайно. Экзофтальм всегд SZo ный, поскольку в расширенных опухолевых лакунах резко замедлен кровоп к Если опухоль располагается глубоко у вершины орбиты, могут появиться боли сравни тельно рано возникает застойный диск зрительного нерва и его атрофия Могут быть ограничение подвижности глаза, отек век, рецидивирующие кровоизлияния под конъюнктиву и в кожу век. Иногда на фоне продолжительного спокойного течения внезапно увеличивается экзофтальм, прогрессируют такие симптомы, как хемоз конъюнктивы, усиливаются боли в орбите, падает острота зрения и появляется диплопия. Причиной этого служат быстрое возникновение новых полостей опухоли и организация в полостях тромбов. Такое развитие болезни требует дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью орбиты. Вместе с тем, небольшие кавернозные гемангиомы могут длительное время протекать бессимптомно. Помимо ка-вернознои гемангиомы, встречаются капиллярные гемангиомы, обычно у детей в первые годы жизни. В этом же возрасте может проявиться и рацемозная гемангиома: при этом рост опухоли начинается в толще век, мягких тканей надбровной или височной области. Постепенно опухоль прорастает в орбиту, смещая глаз кпереди, книзу и кнутри. При такой опухоли экзофтальм нарастает весьма медленно и может быть пульсирующим. К редким доброкачественным сосудистым опухолям относятся лимфангиома и эндотелиома, которые также характеризуются медленно нарастающим экзофтальмом с частым смещением глаза в сторону, противоположную локализации опухоли. Лимфангиома имеет один типичный для нее симптом - появление опухолевых разрастаний на слизистой оболочке твердого неба. Среди доброкачественных опухолей орбиты встречаются нейрогенные опухоли (менингиома, невринома, глиома, нейрофиброма). Менингиомы чаще встречаются у женщин в возрасте 20-60 лет. Типичным ранним симптомом является боль в пораженной орбите и соответствующей половине головы. Опухоль прорастает твердую оболочку мозга, инфильтрирует окружающие ткани, что приводит к ограничению функции экстраокулярных мышц. При значительном размере опухоли экзофтальм сочетается с отеком век и красным хемозом бульбарной конъюнктивы, а также с прогрессирующим падением остроты зрения. Болевой синдром также является ранним признаком невриномы; наоборот, при глиоме боли не характерны и типичен медленно прогрессирующий стационарный экзофтальм со снижением остроты зрения. Нейрофибромы нередко сопровождаются системными изменениями (кожа, внутренние органы, ЦНС). На коже типично появление множественных пятен цвета кофе с молоком, реже возникают нейрофиброматозные узелки. К очень редко встречающимся доброкачественным опухолям орбиты относятся тератома, мезенхимома, миксома, гистиоцитома, лейомиома, липома, хондрома и фиброма. К экзофтальму приводят также до рока-чественные опухоли слезной железы, которые клинически начинаются, как правило, безболезненным невоспалительным отеком век. Экзофтальм появляется поздно и прогрессирует медленно.
Для злокачественных опухолей орбиты типичны рано возникающая дипло ия, отек век, вначале транзиторный, потом постоянный. Характерны раннии и постоян ный болевой синдром и прогрессирующий экзофтальм,.нарастающий в J^eHH скольких недель или месяцев. Большой экзофтальм, деформация глаз сосудисто-нервного пучка приводят к снижению остроты зре” пасплавле-
ющимся дистрофическим изменениям роговицы, вплоть д0 кие ткани опбиты ПервичХ» °Р6.™ развиваетсяXZSX Z— эпителиальных клеток. Чаще встречается рак сл
641
мами, помимо экзофтальма, являются боль и слезотечение в пораженной орбите. Реже, чем рак, встречаются саркомы (рабдомиосаркома, ангиосаркома, лейомиосаркома, нейросаркома и Др )» для которых характерен более быстрый рост опухоли. К экзофтальму приводят также вторичные опухоли орбиты. Чаще всего ими являются распространяющиеся на орбиту опухоли кожи век, конъюнктивы, околоносовых пазух и носоглотки. Поражение орбиты с экзофтальмом встречается при острых лейкозах за счет развития в орбите патологической клеточной инфильтрации. Чаще это встречается при острых лимфобластных лейкозах.
ПД. Для диагностики, помимо обычного обследования у окулиста, используются рентгенологическое исследование, ультразвуковое сканирование, КТ, МРТ, термография, флюоресцентная ангиография, радиосцинтиграфия орбиты. Увеличение коэффициента асимметрии (более 35%), выявляемое при радиосцинтиграфии с радиоактивным технецием, характерно для злокачественной опухоли, причем этот показатель отличается при опухолях различного генеза. При необходимости проводится тонкоигольная аспирационная биопсия с гистологическим исследованием биоптата.
97.6. Сосудистые заболевания глазницы.
97.6.1. Синдром Ролле (Rollet). Симптомокомплекс неврологических и вазомоторных признаков у больных с воспалительными или опухолевыми процессами в области верхушки глазницы, с кровоизлияниями в этой же области. Развивается экзофтальм с постепенным формированием офтальмоплегии. Типичны также птоз, диплопия, затем присоединяется неврите последующей атрофией зрительного нерва, постепенно сужаются поля зренпя. Характерно также развитие гиперестезии или анестезии кожи лба, роговицы и верхнего века, позже присоединяются вазомоторные расстройства.
ПД. Рентгенография черепа, УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия орбиты.
97.6.2. Синдром Фуа (Foix). Тромбоз, опухоль или аневризма пещеристой пазухи с парезом или параличом 3, 4, 6 и частично 5 пары черепно-мозговых нервов в сочетании с экзофтальмом, отеком век и конъюнктивы. Постепенно развиваются амавроз и офтальмоплегия. Типично наличие симптомов невралгии тройничного нерва.
ПД. КТ, МРТ, ангиография.
97.6.3. Синдром Джефферсона (Jefferson), Неврологический симптомокомплекс у больных с аневризмой внутренней сонной артерии. Типична односторонняя лобная или глазничная головная боль и шум в голове, гомолатеральная гиперестезия щек и роговицы. Возможен односторонний пульсирующий экзофтальм. При этом имеет место односторонний отек диска зрительного нерва, гомолатеральный мидриаз; зрачки на свет не реагируют, но их содружественная реакция сохранена.
ПД. КТ, ангиография.
97.6.4, Варикозное расширение вен глазницы Любые причины, затрудняющие отток венозной крови из глазницы, приводят к экзофтальму. Его особенностью является то, что он нарастает или появляется при наклоне головы вниз. Одностороннее веностатическое пучеглазие в сочетании с повреждением 3, 4 и 6 пар черепномозговых нервов и развитием офтальмоплегии носит название синдрома Бонне (Bonnet).
ПД. КТ, венография.
97.7. Внутриглазничные гематомы. Могут возникнуть в результате травм с кровоизлиянием в ретробульбарную клетчатку или при различных геморрагических диатезах и нарушениях свертываемости крови. Выраженность экзофтальма, как правило, небольшая.
ПД. Рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ глазницы.
97.8. Воспалительные заболевания ретробульбарной клетчатки.
97.8.1. Вторичные воспалительные процессы. Возникают как осложнение гайморита, фронтита, этмоидита, а также при остеомиелите глазницы после травмы или в ре
642
зультате туберкулезной инфекции. Реже причиной служит другая инфекция в частности сифилис. Чаще всего поражается скуловая кость. Типичны локальные боли болезненность при пальпации видна гиперемия кожи, иногда образуется свищ. Воспаление может осложниться тромбофлебитом вен ретробульбарной клетчатки и ретробульбарной флегмоной. В последнем случае появляются сильные боли в глазнице и в лобной области, повышение температуры тела. Развиваются отек век и конъюнктивы (хемоз) выраженный экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока. Если при этом происходит сдавление зрительного нерва, то возникают нарушения зрения
ПД. Рентгенологические методы исследования, УЗИ, КТ глазницы.
БФТ. Массивная антибактериальная терапия, хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. При бактериальной природе воспаления ретробульбарной клетчатки: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, амоксициллин (клавунат, ампициллин), сульбактам, карбопенемы, ципрофлоксацин, перфлоксацин, левофлоксацин. Препарат резерва - хлорамфеникол.
При остеомиелите костей орбиты: оксациллин, цефазолин, ванкомицин, линкозамиды, линезолид, ципрофлоксацин, цефоперазон.
97.8.2. Синдром Дежана (Dejean). Так называется симптомокомплекс при патологическом процессе воспалительного характера различной природы на дне глазницы. Характерно пучеглазие (одностороннее), диплопия, боли в верхней челюсти на стороне поражения, обычно в зоне иннервации 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва.
ПД. См. 97.9.1.- диагностика экзофтальма и его возможных причин.
97.8.3. Тенонит. Воспаление теноновой сумки - влагалища глазного яблока. Может быть осложнением (проявлением) различных вирусных инфекций, ревматических заболеваний и др. К типичным симптомам относятся боли в глазнице, умеренно выраженный экзофтальм, покраснение и отек конъюнктивы.
97.9. Кисты глазницы.
97.9.1. Врожденные кисты орбиты. К врожденным кистам орбиты относятся дермоидные и эпидермоидные кисты (холестеатомы). Дермоидные кисты впервые проявляются чаще всего в возрасте до 5 лет и сравнительно редко приводят к экзофтальму, - только, если располагаются в верхненаружном отделе орбиты, смещая при этом глаз книзу и кнутри. Больные жалуются на небольшое опущение верхнего века и его безболезненный отек. Иногда можно пропальпировать эластичное безболезненное и неподвижное образование у костного края орбиты. Экзофтальм нарастает очень медленно, иногда 20-30 лет. С увеличением экзофтальма могут появиться распирающие боли в орбите и диплопия, нарушение зрения. Холестеатома, как правило, диагностируется у людей старше 30 лет, в три раза чаще у мужчин. Чаще всего холестеатома развивается под верхней или верхненаружной стенкой орбиты, при этом глаз постепенно смещается книзу или книзу и кнутри и возникает болезненный экзофтальм. Несмотря на возможность большой степени экзофтальма (до 17 мм), движения глазных яблок сохраняются в полном объеме и изменения на глазном дне отсутствуют.
ПД. Применяется рентгенография, выявляющая истончение и углубление костного края орбиты в зоне дермоидной кисты пли участки деструкции кости с четкими и неровными контурами при холестеатоме. Наиболее информативна КТ.
97.9.2. Паразитарные кисты орбиты. В глазнице могут паразитировать эхинококк (медленно растущая пузырная личинка), а также цистицерк (финки цепня свиного аеша solium) и ф,ширин (гельминты, встречающиеся исключительно в странах тропического пояса). При отсутствии признаков поражения других органов, что встречается очень редко, клиническая диагностика трудна, поскольку симптомы неспецифичны - гиперемия век - г пнм и снижение остроты зрения являются по-
и конъюнктивы, боли в глазнице. Экзофтальм и си к
здними симптомами.
643
ПД Офтальмоскопия, рентгенографическое исследование, УЗИ, КТ, в крови возможна эозинофилия, иногда - большая. См. также ПД в соответствующем разделе синдрома 98 «Эозинофилия большая».
БФТ. См. 98. При эхинококкозе' альбендазол, мебендазол. При цистицеркозе: никлоза-мпд, паразиквантел
97.10. Травмы глазницы. Как правило, являются составной частью черепномозговых травм и происходят при них достаточно часто из-за тонкости костных стенок орбиты. Следует подчеркнуть, что часто при этом возникает энофтальм -западение глазного яблока с одной или двух сторон. Если в результате травмы в глазницу попадает воздух из придаточных пазух носа, то развивается эмфизема ретробульбарной клетчатки и за счет этого - экзофтальм. При этом может при пальпации определяться крепитация. Если травма глазницы сопровождается возникновением гематомы в ретробульбарной клетчатке, также возникает экзофтальм (см. 97.8.).
ПД. Рентгенограмма черепа, УЗИ, КТ.
97.11. Системные и псевдоопухолевые заболевания.
97.11.1. Гистиоцитоз. Для этого заболевания типична пролиферация гистиоцитов, эозинофилов и различных многоядерных клеток, причем в зоне поражения возможен лизис кости. Заболевание проявляется несколькими клиническими вариантами. Самая частая форма - эозинофильная гранулема. При монофокальной эозинофильной гранулеме экзофтальм возникает редко, в остром периоде преобладают симптомы болезненного отека верхнего века с его частичным птозом, гиперемия кожи. В области века иногда пальпируется безболезненное уплотнение. По мере стихания остроты процесса отек и гиперемия могут исчезнуть, но на коже появляется свищевое отверстие с выделением мутного содержимого. Мультифокальная эозинофильная гранулема, иначе называемая болезнью Хен-да-Шюллера-Крпсчена, характеризуется многофокусным поражением костей, развитием несахарного диабета и экзофтальмом (триада Крисчена). Надо иметь в виду, что экзофтальм возникает не всегда. Диффузный гистиоцитоз (болезнь Леттерера-Зиве) поражает многие органы, в частности легкие, и также может локализоваться в орбите с развитием экзофтальма с весьма агрессивным и даже злокачественным течением (лихорадка, потеря веса, гепатомегалия, анемия и др.).
ПД. Рентгенографическое исследование, КТ, биопсия.
БФТ. Диффузный гистиоцитоз и болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена лечат с использованием полихимиотерапии и глюкокортикоидов.
97.11.2. Саркоидоз. У больных саркоидозом вовлечение в патологический процесс органа зрения встречается в 10-15% случаев (Бровкина А Ф. * Офтальмоонкология. - М., 2002. - стр. 418). В сравнительно редких случаях саркоидоз орбиты является избирательным поражением и длительное время не сочетается с поражением других органов, в том числе и легких. Такое течение болезни чаще бывает у женщин старше 40 лет. Первым признаком является небольшой экзофтальм и смещение глаза в орбите из-за формирования в ней эпителиоподобных гранулематозных узелков с большим количеством мононуклеаров. К экзофтальму постепенно присоединяется птоз и ограничение движения глазного яблока, а на глазном дне обнаруживается застойный диск зрительного нерва из-за компрессии ствола зрительного нерва гранулематозной тканью.
ПД. Диагноз изолированного саркоидоза орбиты без гистологического исследования практически невозможен, поскольку данные УЗИ, КТ, МРТ позволяют предположить опухоль с диффузным ее распространением. В более частых случаях генерализованного или легочного саркоидоза диагностику см. в синдроме «Диссемина-ция легочная».
644
............................‘™"> метилпреднизолон, берликорт, кенакорт, пеницилламин.................1 1 1 ’
97.11.3. Амилоидоз. Первичный локальный амилоидоз орбигы встречается очень редко и характеризуется появлением в орбите опухолевидного образования. Первыми симптомами являются отек век и птоз, рецидивирует конъюнктивит, медленно прогрессирует экзофтальм, появляются диплопия и нарушение подвижности глазного яблока вплоть до полной офтальмоплегии. Возможно поражение слезной железы Чаще амилоидоз орбиты развивается на фоне первичного системного, врожденного или вторичного амилоидоза В этих случаях процесс начинается с амилоидных помутнении в стекловидном теле периваскулярных изменений в сетчатке. Возможно развитие вторичной глаукомы из-за отложения амилоида в трабекулярной сети. Постепенно присоединяются признаки пораже-ния век и экстраокулярных мышц с развитием офтальмоплегии. Выраженный экзофтальм не типичен.
ПД. Точный диагноз возможен только с помощью гистологического исследования.
97.11.4. Гранулематоз Вегенера. Заболевание относится к системным васкулитам, в основе лежат иммунные нарушения с разрастанием гранулематозной ткани, панваскулитом и очагами некрозов, что объясняет клиническую картину заболевания, Болезнь протекает в три этапа. В начале возникает поражение верхних дыхательных путей, глаз и среднего уха. Позже присоединяются симптомы генерализованного поражения внутренних органов, лихорадка и снижение массы тела. Затем развивается сердечная, легочная и почечная недостаточность. Болезнь начинается с
появления невоспалительного отека век, частичного птоза, умеренного одностороннего экзофтальма. Болезнь прогрессирует сравнительно медленно, с постепенным присоединением поражения экстраокулярных мышц и нарушений подвижности глазных яблок. Иногда наблюдается острое течение болезни с быстро нарастающим односторонним экзофтальмом, отеком век, появлением инфильтратов и изъязвления роговицы. На глазном дне развивается отек диска зрительного нерва, падают зрительные функции. Через несколько недель или месяцев присоединяется поражение второй орбиты. Оба варианта заболевания, особенно второй, клинически напоминают опухолевый процесс.
ПД. УЗИ, КТ, МРТ - эти методы выявляют диффузное поражение тканей орбиты и экстраокулярных мышц, а точная диагностика возможна только после орбито-томии с гистологическим исследованием биоптата. Последнее обследование специалисты считают обязательным даже при наличии типичных для гранулематоза Вегенера поражений верхних дыхательных путей и почек.
БФТ. Кортикостероиды, цитостатики, циклофосфан, преднизолон, метилпред
низолон.
97.11.5. Псевдотумор орбиты. Специалисты считают, что псевдотумор орбиты находится на втором месте после опухолей среди причин экзофтальма (Бровкина А.Ф. - Онкоофтальмология. - М„ 2002, стр. 411). Выделяют три клинические формы псевдотумора орбиты. Во-первых, первичный идиопатический миозит, для которого характерно развитие негранулематозного воспаления экстраокулярных мышц, их отек и отечность ретробульбарной клетчатки. У больных внезапно возникает отек век, боли при движении глазных яблок и быстро прогрессирующий односторонний экзофтальм, достигающий 20-30 мм за несколько недель, ыстро присоединяются нарушения движения глазных яблок вплоть до полной офтальмоплегии, повышение внутриглазного давления, появляются спонтанные геморра ном дне, снижается острота зрения. Вторая клиническая форма битальный васкулит, при котором в стенках мелких сосудо р
645
I
„..nninmiie их просвет. Орбитальная клетчатка вовлекает-пнфильтраты, иногда закр типично острое начало болезни с болей в орби-
ся в процесс вторично Клиничес№ тип Р Экзофталш возникает всегда> но
те. гиперемии и отека‘ Постепенно возникает нарушение подвижности
МОЖе^ХекРПроцесс обычно начинается как односторонний, но иногда может глазных яОлок. ир ц случаях снижается острота зрения, чаще - при
бЫТЬпизации процесса у вершины орбиты. Третья клиническая форма - дакриоаде-Л° Пои этой форме развивается негранулематозныи воспалительный процесс в
птоз и незначптель смешение обычно не столь выражено, как при опухолях слез-ется книзу, "Р11^ of. железы можно пропальпировать несмещаемое, без-
нои железы. В °бласт спаянное с прилежащей надкостницей. При
6ОЖ”“™»«еппяТ
°’С>’С™“ "йероза при котором клиническая картина становится косоеда-Z™ti п кТвалируй симйомы экзофтальма с резким нарушением подвижное™ глазного яблока и атрофией зрительного нерва.
ПЛ УЗИ КТ МРТ, радионуклидная сцинтиграфия орбиты.
?ФТ При первичном идиопатическом миозите и орбитальном васкулите - кор-тикостероиды.
646
98
Эозинофилия большая
98. Эозинофилия большая
98.1. Большие паразитарные эозинофилии
98.1.1. Аскаридоз
98.1.2. Larva migrans. Токсокароз.
98.1.3. Трихинеллез
98.1.4. Стронгилоидоз
98.1.5. Описторхоз
98.1.6. Фасциолез
П. 98.1.7. Парагонимоз
П. 98.1.8. Синдром катаяма
98.1.9. Эхинококкоз
98.1.10. Филяриатозы
П. 98.1.11. Ангиостронгилез
П. 98.1.12. Синдром Вейнгартена
98.1.13. Лямблиоз
П. 98.1.14. Пневмоцистоз
П. 98.1.15. Большая эозинофилия после укусов пауков и паукообразных
98.2. Инфекционные большие эозинофилии
98.3. Большие опухолевые эозинофилии
98.4. Большие лекарственные эозинофилии
98.5. Большие эозинофилии при эозинофильных
инфильтратах внутренних органов и системных заболеваниях
98.5.1. Большие легочные эозинофилии
98.5.2. Синдром Леффлера I
П. 98.5.3. Синдром Лёра-Киндберга
П. 98.5.4. Синдром Маграсси-Леонарди
98.5.5. Бронхиальная астма
П. 98.5.6. Плевральные большие эозинофилии
П. 98.5.7. Эозинофильный эндомиокардит
П. 98.5.8. Синдром Леффлера II
П. 98.5.9. Синдром Черджа-Страуса
98.5.10. Гиперэозинофильный синдром
П. 98.5.11. Синдром Кремера-Гриффина
П. 98.5.12. Синдром Картагенера
98.5.13. Экзогенные аллергические альвеолиты
98.5.14. Синдром (или болезнь) Хаммена-Рича
98.5.15. Большие эозинофилии при поражении желудочно-кишечного тракта
98.5.16. Большие эозинофилии при системных заболеваниях
П. 98.5.17. Синдром Шегрена
647
98.5.18. Большая эозинофилия при кожных заболеваниях
П. 985.19. Болезнь Бехчета
П. 98.5.20. Синдром Шульмана
П. 98.5.21. Болезнь Вейла
П. 98.5.22. Болезнь Кимуры (эозинофильная гранулема мягких тканей)
П. 98.5.23. Синдром эозинофильной миалгии
98.5.24. Большие эозинофилии при эндокринопатиях
П. 98.5.25. Большие эозинофилии при иммунодефицитах
98.5.26. Большие эозинофилии при болезнях крови
П. 98.5.27. Синдром Астре-Хана
98.6. Большая циклическая эозинофилия
98.7. Большая семейная эозинофилия
98. В норме в 1 мкл крови насчитывается 50-350 эозинофилов, чаще всего - 250-350 в 1 мкл, что составляет в среднем 3% (с возможными пределами колебаний от 0 до 5%). Повышение уровня эозинофилов свыше 15% получило название «большая эозинофилия крови» и обычно сочетается с увеличением общего количества лейкоцитов.
Гпперэозинофилия всегда сопровождается повышением в кровотоке количества старых форм эозинофилов из-за нарушения кинетики клеток и возврата эозинофилов в циркуляцию из тканей. Это приводит к их последующему разрушению и выделению в окружающую среду, в частности эозинофильной пероксидазы и большого основного протеина, вызывающих повреждение эндотелия сосудов, эндокарда и способствующих тромбообразованию из-за ингибирования гепарина.
Частое поражение легких при длительной гиперэозинофилии связано с преимущественным скоплением эозинофилов в слизистом и подслизистом слоях бронхов. Считается, что патологические изменения внутренних органов имеют количественную зависимость: эндомиокардиальный фиброз, эозинофильные васкулиты. Нарушения гемостаза развиваются у больных, имеющих по меньшей мере 1000 деграну-лированных эозинофилов в 1 мкл периферической крови*, и не зависят от причины гиперэозинофилии.
Некоторые авторы предлагают выделять 2 типа гиперэозинофильных синдромов - вторичный (симптоматический) и идиопатический. Вторичный гиперэозинофильный синдром рассматривается как реакция организма на различные внешние и внутренние факторы (паразитарные и инфекционные агенты, лекарства, опухолевый процесс, развитие аутоиммунных реакций и др.). В этих случаях гиперэозинофилию объясняют гиперпродукцией Т-лимфоцитами интерлейкинов 2, 3 и 5.
К идиопатическому гиперэозинофильному синдрому относят сочетание персистирующей эозинофилии не менее 1500 кл/мкл в течение не менее 6 месяцев и поли-органной патологии, связанной с циркуляцией в крови и пролиферацией в органах эозинофилов. При этом должны отсутствовать причины, приводящие к вторичной гиперэозинофилии. Однако четкое выделение первичной (идиопатической) гиперэозинофилии весьма затруднительно, так как сложно доказать отсутствие первичных аутоиммунных нарушений или первичности системного поражения внутренних органов. В последнее время появляются данные, показывающие связь идиопатического гиперэозинофильного синдрома с хроническим миелопролиферативным заболеванием.
* Гриншпун Л.Д., Виноградова Ю.Е. Эозинофилы и эозинофилии. М.: ВНИИ МИ, 1982. С. 31.
648
Значительное число заболеваний, при которых развивается большая эозинофилия, имеет в своей основе персистирующую или рецидивирующую реакцию гиперчувствительности немедленного типа. При опухолях эозинофилия может возникать по другим причинам.
Некоторые опухоли выделяют особые хемотаксические факторы, отсутст вующие в нормальных тканях. В редких случаях встречается синдром псевдоэозииофилии-зернистость в нейтрофилах окрашивается эозином, и тогда нейтрофилы могут быть ошибочно приняты за эозинофилы.
Диагностика осуществляется с помощью цитохимического ферментного анализа.
98.1. Большие паразитарные эозинофилии составляют 17-25% всех случаев больших эозинофилии . Высокий лейкоцитоз вплоть до леикемоидпой реакции с эози-нофилиеи характерен для острой или личиночной стадии практически всех гсль-минтозов, особенно - в фазе миграции, когда гельминт оказывает максимальное ал-лергизирующее действие.
Клиническая картина личиночной стадии не зависит от вида гельминта и проявляется лихорадкой, рецидивирующими высыпаниями на коже, болями в мышцах и суставах. Возможно развитие отечного синдрома (отек Квинке, пастозность лица), ринита, бронхоспастического синдрома, иногда - синдрома 98.5.2. Лёффлера I (Loffler) - см. 98.5.2. Изредка возникают боли в животе, жидкий стул. В некоторых случаях появляются симптомы аллергического миокардита, системная лимфаденопатия (чаще - у детей), незначительное увеличение печени и селезенки.
При некоторых гельминтозах большие эозинофилии встречаются наиболее часто, причем не только в личиночной, но также в подострой и хронической стадиях. Наиболее выраженная эозинофилия описана при эхинококкозе, трихинеллезе, описторхозе.
98.1.1. Аскаридоз - самый распространенный гельминтоз. Большая эозинофилия встречается главным образом во время миграционной стадии, когда личинки паразита приходят в соприкосновение с тканями организма и эозинофилия крови нередко является сопутствующей фазой местной реакции со стороны шокового органа, чаще всего - легких. Здесь могут возникнуть летучие эозинофильные инфильтраты, реже - эозинофильные плевриты.
Острая стадия аскаридоза часто сопровождается также другими синдромами, типичными для личиночной стадии гельминтозов. Миграционная стадия возникает чаще всего в летне-осенний период и продолжается не более 15 сут. В кишечной стадии аскаридоза большие эозинофилии встречаются редко, особенно - у взрослых, но возможны и у детей. Типичны снижение аппетита, диспептические явления, неустойчивый стул. Благодаря значительной подвижности аскариды могут внедриться в червеобразный отросток, протоки печени и поджелудочной железы, реже в гортань, носовые ходы, слуховые ходы.
Описаны хирургические осложнения аскаридоза: кишечная непроходимость, аппендицит, острый холецистит, механическая асфиксия аскаридами. Иногда развиваются аскаридозные абсцессы печени, редким осложнением которых является проникновение аскарид в кровеносную систему со смертельными эмболиями сердца и сосудов. ,
ПД. Постоянно необходимо помнить о важности правильно собранного эпидемиологического анамнеза. Основа диагностики личиночнои стадии любого гельминтоза - иммунологические методы, лучшим из которых является иммуноферментньш анализ. Это реакция антител, меченных энзимом. Применяются также РИГА, РСК.
* Гриншпун Л.Д., Виноградова Ю.Е. Эозинофилы и эозинофилии. М.: ВНИИМИ, 1982. С. 36.
649
На этой стадии типичны лейкоцитоз (вплоть до лейкемоидной реакции), увеличение СОЭ, дисиротеинемия и другие осадочные реакции за счет гипергаммаглобу-линемии и гипоальбуминемии. Значительно повышены концентрации IgE и в меньшей степени - IgG и IgM. Рентгенологическое исследование легких может выявить летучие эозинофильные инфильтраты. При личиночной стадии аскаридоза возможно появление в мокроте и крови живых личинок аскарид.
Кишечная форма аскаридоза выявляется прежде всего многократным исследованием кала на япца аскарид, обязательно - с использованием различных методов накопления: их применение необходимо для поиска яиц любых гельминтов в кале. Яйца аскарид и других нематод могут отсутствовать в кале в случае паразитирования одних самцов, а также при наличии в кишечнике старых или, наоборот, незрелых молодых самок.
Рентгенологическое исследование кишечника также позволяет обнаружить аскариды, которых главным образом находят в среднем и нижнем отделах тощей кишки и в начальной части подвздошной кишки. Кишечная стадия аскаридоза часто сопровождается желудочной гипосекрецией.
В периферической крови наблюдаются умеренная гипохромная анемия, лейкопения, незначительное увеличение СОЭ. Хроническая стадия любого гельминтоза может привести к иммунологическим изменениям: чаще всего в крови обнаруживаются специфические антитела.
БФТ. Противоглистные препараты: левамизол, мебендозол, пиперазин, пирантел.
98.1.2. Larva migrans - группа болезней человека, вызываемых миграцией личинок паразитов животных в тканях человека. Среди них наиболее изучен токсокароз: большие эозинофилии возможны при миграции в организме личинок собачьих и кошачьих аскарид (патогенная роль последних не доказана), не адаптированных к человеческому организму. По данным последних лет, в России отмечают уменьшение инвазии аскаридами и рост токсокароза, в частности, из-за увеличения числа собак и сильного загрязнения яйцами токсокар почвы городских садов и парков. Не исключаются передача токсокароза через плаценту, а также заражение через плохо термически обработанное мясо резервуарных животных (свиньи, ягнята, цыплята, голуби).
Для висцерального токсокароза человека характерна разнообразная клиническая картина: от субклинических форм до очень тяжелых с летальным исходом. Чаще болеют дети в возрасте до 5 лет, преимущественно - мальчики. Иногда клинически выраженные формы токсокароза встречаются у взрослых и даже - у стариков.
Основными симптомами токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, летучие легочные инфильтраты, гепатомегалия. Могут присутствовать также все другие синдромы, типичные для личиночной стадии любого гельминтоза. В различных внутренних органах формируются эозинофильные гранулемы. Такой диссеминированный гранулематоз - следствие иммунологических реакций замедленного (клеточного) типа. Он часто сопровождается системной лимфаденопатией, спленомегалией. В редких случаях возможно развитие тяжелого эозинофильного менингита.
Для токсокароза типично длительное и рецидивирующее течение. Инкапсулированные в тканях личинки могут долго оставаться живыми и вызывать бессимптомную эозинофилию.
ПД. Ведущими в диагностике токсокароза являются иммунологические тесты (РИГА, РЭМА, реже - внутрикожная проба).
Выявлена положительная корреляция между тяжестью патологического процесса, выраженностью эозинофилии и титром специфических антител, определяемых
650
с помощью РЭМА. Часто встречаются лейкоцитоз (вплоть до лейкемоидной реакции), увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Возможны умеренная гипохромная анемия, тромбоцитопения. Уровень IgE резко повышен (иногда в 20 раз и более по сравнению с нормой). Повышается также уровень IgG и IgM
Для окончательного диагноза токсокароза используют метод биопсии (чаще всего - печени) и гистологического обнаружения личинок в биоптатах ткани
БФТ. Албендазол, диэтилкарбамазин.
98.1.3. Трихинеллез относится к группе нематодозов и встречается в тех райо-нах, где имеются постоянные и временные очаги трихинеллеза среди диких и домашних плотоядных животных. Человек чаще всего заражается при употреблении зараженной свинины, реже - через мясо диких плотоядных (медведи, лисица и др.). Эозинофилия - один из наиболее постоянных, ранних и продолжительных признаков заболевания.
Чаще максимальный подъем количества эозинофилов наблюдается на 8-11 -е сутки болезни. Но возможно возникновение эозинофилии еще в продромальном периоде перед повышением температуры тела, появлением болей в мышцах и в животе, аллергических отеков и кожных высыпаний. Чаще всего вначале появляются отеки, которые распространяются на все лицо. Реже они отмечаются на теле. Абдоминальный синдром может не только возникнуть в начале болезни, но и рецидивировать через 7-10 сут. Помимо приступообразных болей в животе он может сопровождаться и поносами.
Иногда развивается клиника миокардита, возможны легочные васкулиты с эозинофильными инфильтратами. Возникают умеренная гепатоспленомегалия, реже - изменения со стороны нервной системы (неврит, менингит, психические расстройства). У переболевших трихинеллезом эозинофилия обычно постепенно снижается в течение 2-5 мес. Иногда возможны стойкая остаточная эозино
филия после перенесенного трихинеллеза и повышенная готовность к развитию эозинофилии в связи с другими причинами (инфекции, интоксикации и т.д.). Выраженность эозинофилии при трихинеллезе не коррелирует с тяжестью течения болезни.
ПД. Особо важную роль играет анамнез, в частности выявление групповых вспышек трихинеллеза. Информативны иммунологические методы. В наиболее трудных случаях проводится биопсия мышц, где обнаруживаются личинки трихинелл.
БФТ. Противоглистные препараты: мебендозол, минтезол, вермокс, карбендацим,
флебендазол.
98.1.4. При стронгилоидозе заражение происходит через кожные покровы, пероральным путем при употреблении загрязненных овощей и ягод или воды, при контакте с инвазированными собаками и кошками. Возможны случаи семейного строн-гилоидоза. Стронгилоидоз относится к группе нематодозов и встречается не только в районах тропиков и субтропиков (Закавказье), но и в зонах умеренного климата
(Украина, средняя полоса России).
Большая эозинофилия свойственна ранней миграционной стадии гельминтоза, реже она встречается в кишечной стадии. Личиночная фаза стронгилоидоза клинически не отличается от острой фазы любого гельминтоза. В дальнейшем основные проявления связаны с поражением желудочно-кишечного тракта и гепато илиар ной системы. Типичны поносы, чередующиеся с запорами, диспепсия, боли в животе, симптомы дискинезии желчевыводящих путей. В некоторых случаях эти симп томы выражены слабо, превалируют функциональные расстройства нервной системы и крапивница. Чаще всего эозинофилия сопровождается клинической картиной
651
стронгилондоза, но иногда гельминтоз может протекать бессимптомно и проявляется только большой эозинофилией.
ПД. Диагностика личиночной стадии описана выше (см. 98.1.1.). В дальнейшем проводится поиск личинок в фекалиях и в дуоденальном содержимом, реже - в мокроте, моче и в крови. Используются также иммунологические методы.
БФТ. Противоглистные препараты: мебендазол, карбендацим.
98.1.5. Опнсторхоз является одной из частых причин большой эозинофилии. Считается, что степень выраженности эозинофилии связана с массивностью инвазии. Максимальное количество эозинофилов наблюдается к концу первого месяца от начала инвазии. Потом оно снижается, оставаясь все равно стойко выше нормального уровня.
При хроническом описторхозе большая эозинофилия встречается редко. Иногда она появляется после применения для лечения описторхоза хлоксила.
ПД. В некоторых случаях острого описторхоза количество эозинофилов может достигать 90%, что часто сопровождается гиперлейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и резким увеличением эозинофильных элементов в костном мозгу. Другие диагностические критерии описаны выше (см. 23.5.1.; 91.2.4.).
БФТ Противоглистные препараты: празиквантел, хлоксил.
98.1.6. При фасциолезе наиболее высокая эозинофилия встречается в начале болезни и обычно сочетается с клинической картиной поражения желчевыводящих путей и печени, но в редких случаях она может быть единственным симптомом заболевания. К моменту созревания паразитов и отложения ими яиц через 3-4 мес после заражения уровень эозинофилии начинает снижаться, и постепенно (через 1-3 года от начала болезни) она принимает умеренный, хотя и стойкий характер. Другие симптомы фасциолеза описаны выше (см. 23.5.2.).
БФТ Хлоксил.
98.1.7. При парагонимозе возможна большая эозинофилия крови наряду с эозинофильными инфильтратами в легких и эозинофильными плевритами. Встречаются также и другие проявления гельминтоза (см. 57.3.3.; 76.3.2,).
БФТ. Противоглистные препараты: празиквантел, хлоксил.
98.1.8. Синдром катаяма (katayama) иначе называется японским шистосомозом (katayama - японские моллюски, промежуточные хозяева шистосом). Заболевание встречается в Средиземноморье, в некоторых частях Африки и Среднего Востока, на Дальнем Востоке. Заражение происходит при питье загрязненной воды или путем чрескожного проникновения церкарий шистосом из воды во время купания, рыбной ловли, стирки и т.п.
Начальная стадия японского шистосомоза наряду с другими симптомами, типичными для этого периода (см. 41.3.6.; 57.3.4.), может сопровождаться большой эозинофилией, легочными инфильтратами. Для других форм шистосомоза (например, мочеполового, кишечного) большая эозинофилия менее характерна, хотя умеренное повышение количества эозинофилов встречается часто.
При японском шистосомозе, как и при кишечном шистосомозе, вскоре появляются симптомы поражения кишечника, напоминающие дизентерию. Быстро наступает поражение печени (вплоть до развития цирроза печени). Возможны изъязвление кишечника, множественный полипоз. При заносе яиц в центральную нервную систему развиваются симптомы менингоэнцефалита, параличи и др. Шистосомоз может протекать волнообразно Обострения чередуются с ремиссиями.
ПД. Иммунологические методы особенно важны в начальном периоде инвазии и в поздней стадии, когда большая часть яиц оседает в тканях и выделение их наружу прекращается. В период активного выделения яиц наиболее достоверный метод диагностики - овос-
652
копия. Широко применяется ректороманоскопия: выявляются симптомы эрозивного колита, позже обнаруживаются шистосомпые бугорки, папилломатоз. В биоптате можно наити живые и кальцифицированные яйца шистосом. При лапароскопии, помимо симптомов цирроза печени, выявляют коричневую окраску ее поверхности из-за отложения шистосомозного пигмента.
БФТ. Противоглистные препараты: празиквантел, хлоксил
98.1.9. При эхинококкозе заражение происходит чаще всего при контакте с больными собаками, реже - при обработке животного сырья и стрижке овец, чья шерсть загрязнена яйцами эхинококка. Иногда возможно заражение через загрязненную воду, овощи. Эхинококкоз встречается практически везде. В группу риска входят охотники, пастухи и меховщики.
Для эхинококкоза характерен длительный скрытый период болезни. Период клини-ческих проявлении наступает через несколько лет (3-5 лет, реже - еще больше) и связан с медленным ростом эхинококкового пузыря (не более 40 мм в первые полгода).
Однокамерный эхинококк обычно первично поражает печень (чаще - правую долю) или легкие (чаще - правое легкое). Из легких возможно попадание онкосфер в большой круг, оттуда - в любые органы. При попадании онкосферы в головной и спинной мозг или глазницу скрытого периода болезни не бывает. Возможно множе
ственное поражение одного органа.
Для эхинококкоза печени характерно постепенное, вначале безболезненное увеличение печени. При поверхностном расположении кисты она может пальпироваться. Вовлечение в патологический процесс капсулы печени и окружающих тканей приводит к появлению болей, иногда - желтухи. Большие кисты, сдавливающие сосуды
в воротах печени, вызывают асцит.
Аллергические проявления (эозинофилия, крапивница) могут возникнуть на этой стадии, но чаще они развиваются при наиболее тяжелом осложнении: разрыве кисты с попаданием ее содержимого в желчный проток (нарастает желтуха, появляются симптомы печеночной колики), в брюшную полость (синдром острого живота, позже - образование дочерних кист в брюшной полости) или в грудную клетку, круп
ные сосуды. Иногда возможно нагноение кисты, развитие симптомов токсемии, позже - сепсиса. Разрыв кисты может привести к развитию анафилактического шока.
Растущая эхинококковая киста в легком приводит к появлению кашля с мокротой (в которой могут быть прожилки крови), болей в грудной клетке, одышки, субфебрилитета. В этом периоде также возможны аллергические проявления. Разрыв кисты может произойти в просвет бронха, в плевральную полость с развитием анафилактического шока. Возможны также нагноение кисты, формирование ателектазов, вторичных бронхоэктазов, появление симптомов легочной недостаточности.
Рост эхинококковой кисты в почке приводит к болям в пояснице, гематурии, увеличению почки. Разрыв кисты происходит в почечную лоханку, и анафилактический шок обычно не развивается.
При многокамерном эхинококкозе (альвеококкозе) чаще всего поражается печень, а поражение других органов (легкие, мозг) происходит почти исключительно метастатическим путем. Клинические проявления сходны с таковыми при однокамерном эхинококке. Большая эозинофилия при эхинококке чаще всего развивается при живом паразите, но иногда - и при погибшем (при развитии нагноения, о ызве
ствления).
ПД. Важную роль играет анамнез (профессия, контакт с животными “действа псовых. Иммунологические реакции становятся положительными с х у зии, но могут быть отрицательными при множественном эхинококкозе (особенн
653
1
брюшной полости) из-за поступления в кровоток огромных количеств специфического антигена, связывающего все антитела. Внутрикожная аллергическая проба (реакция Касони) в настоящее время ставится редко из-за возможности осложнений.
Характерна эозинофилия, иногда - большая, но при этом общее количество лейкоцитов может быть нормальным. СОЭ повышена, позже развивается анемия. Типичны гипергаммаглобулинемия, увеличение количества IgE.
Для диагностики кист в печени применяют эхографию, радиоизотопные методы исследования, томографию. Кисты в легких определяются рентгенологически и томографически. Неосложненные кисты выглядят как округлые затенения, окруженные неизмененной легочной паренхимой. Обызвествление стенки кисты происходит редко. При прорыве кисты в просвет бронха в мокроте обнаруживают кровь, кусочки эхинококковой мембраны, крючья и сколексы эхинококка, дочерние кисты. Обычно выделяется также желтоватая жидкость содержимого кисты.
БФТ. Противоглистные препараты: албендазол.
98.1.10. К филяриатозам (группа гельминтозов) относятся нематодозы тропических и субтропических стран: вухерериоз, бругиоз, онкоцеркоз, лоаоз, мансонел-лез, акантохейлонематоз. Переносчиками личинок паразитов (микрофилярий) являются различные кровососущие насекомые. Личиночная стадия паразитоза имеет типичную клинику (см. 98.1.1.) и развивается через 1-18 мес после попадания микрофилярий в организм человека.
Длительность инкубационного периода зависит от вида паразита. В дальнейшем из-за скопления взрослых гельминтов в лимфатических сосудах развиваются слоновость (вухерериоз, бругиоз), локальные отеки, подкожные узлы, лимфадениты, артриты (лоаоз, мансонеллез, акантохейлонематоз). Для онкоцеркоза помимо этих проявлений наиболее характерны различные поражения глаз.
ПД. В личиночной стадии важнейший метод диагностики - обнаружение микрофилярий в нативном мазке крови. В хронической стадии важно выявление взрослых филярий в тканевых биоптатах и срезах кожи, в прозрачных средах глаза (при онкоцеркозе). Рентгенологическими методами находят обызвествление филярии. Иммунологическая диагностика часто неспецифична. Кроме того, положительные результаты обнаруживаются у многих людей в эндемичных районах.
БФТ. Противоглистные препараты: диэтилкарбамазин.
98.1.11. Ангпостронгилсз является одним из нематодозов тропических и субтропических стран. Заболевание развивается при употреблении в пищу сырых моллюсков, раков, креветок, иногда - при употреблении загрязненной воды или овощей. Ангиостронгилез опасен развитием эозинофильного менингита при попадании личинок в мозг. Чаще встречается острое начало с резчайшей головной болью, рвотой, лихорадкой, менингеальными симптомами. Появляются также кашель, боли в животе, жидкий стул. Возможны другие симптомы острой личиночной стадии гельминтоза.
Типична самая разнообразная неврологическая симптоматика. Нередки летальные исходы. Большая эозинофилия в периферической крови встречается часто.
ПД. Применяются иммунологические методы. В спинномозговой жидкости обнаруживают личинки паразита, большое количество эозинофилов.
98.1.12. Синдром Вейнгартена (Weingarten) - «тропическая эозинофилия», для которой наряду с большой эозинофилией характерны лихорадка, бронхоспастический синдром, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, желудочная и кишечная диспепсии. Выявляются летучие легочные инфильтраты - неправильной формы облаковидные тени диаметром от 5 мм до 4 см. Часто увеличиваются бронхопульмональные лимфоузлы, возникают симптомы легочной недостаточности, возможно кровохарканье.
654
в настоящее время считают, что этот синдром встпсчаетга п„,. ных заболеваниях, распространенных в тропиках, прежде всего " и озе, реже - при стронгилоидозе либо заражении личинками ипк „ ' 1 и ЬРУ™-
шей Tyroglophus или Tarsonemus. Часто развитие синдрома
98.1.13. Лямблиоз встречается повсеместно и распространен широко, особенно -среди детей. По некоторым данным, лямблионосительство в детских учреждениях колеблется от 18,7 до 73,6/о . Передача лямблий такая же, как и кишечных инфекций: контактный, водный и пищевой пути. г
Клинические проявления лямблиоза включают симптомы нарушения фуик-ций кишечника, прежде всего - тонкого, где в основном паразитируют лямблии (неустойчивый стул, болевой синдром, иногда по своей выраженности симулирующий клинику острого живота), а также симптомы нарушения функции желчевыводящих путей (проявления гипо- или гипермоторнои дискинезии желчевыводящих путей). На фоне лямблиознои инвазии чаще возникают холециститы, ангиохолиты, но их развитие вызывает бактериальная инфекция, а не лямблиоз как таковой.
При лямблиозе возможно развитие астеновегетативного синдрома. Сравнительно часто возникают аллергические реакции: крапивница, летучие легочные инфильтраты, бронхоспастический синдром, полиартралгия, эозинофилия периферической крови, в том числе - большая эозинофилия.
ПД. Основной метод диагностики * обнаружение вегетативных форм лямблий и цист в кале и дуоденальном содержимом. Учитывая трудности нахождения возбу
дителя, исследование нужно проводить многократно.
Предложены методы биопсии слизистой оболочки тонкой кишки с помощью специальной капсулы с последующим гистологическим изучением биоптата для обнаружения внутритканевой формы лямблий. Можно использовать внутрикожную аллергическую пробу со специфическим антигеном.
БФТ. Метронидазол, тинидазол, орнидазол.
98.1.14. Пневмоцистоз вызывается простейшими Pneumocystis carinii, которые обитают в легочных альвеолах. К этой группе паразитов относятся прежде всего комменсалы, передающиеся респираторным путем. Заболевание развивается только у ослабленных больных, при иммунодефицитных состояниях. Оно является типичной инфекцией при синдроме приобретенного иммунодефицита. Характерно развитие острого и подострого поражения легких с воспалительными изменениями и отеком интерстициальной ткани, а так
же экссудацией белоксодержащей жидкости в альвеолы.
Помимо общих симптомов интоксикации развиваются и постоянно прогрессируют проявления дыхательной недостаточности, связанные с возникновением альвеолярно ка пиллярного блока. В зарубежной литературе встречаются описания ольшои эозино лии при пневмоцистной пневмонии.
ПД. Диагностика сложная. Серологические методы не всегда дают поло 1 „
зультаты, диагноз подтверждается только достоверным нарастанием титр явлению возбудителей помогает трансбронхпальная биопсия. й р обоих
Рентгеновское иселедо.внне вь.явдяе, в.тенення .пр««Р™
легких, иногда - сегеотряые „„фильтр™ и для выяв-
подозрение на пневмоцистную пневмонию требует тщательно
ления СПИДа (см. 60.1.9.).
* Комаров Ф.И., Илинич В.К. Актуальные проблемы лямблиоза. М.. ВНИИМИ, 1977.
655
98.1.15. Описаны случаи большой эозинофилии после укуса некоторых видов пауков и паукообразных (тарантулы, птицееды и другие виды тропических пауков, скорпионы). На месте укуса обычно появляются гиперемия и отек, возможен лимфаденит и лимфангоит. Могут быстро развиться общетоксическис реакции: головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, судорожный синдром.
В тяжелых случаях возможно развитие параличей, острой дыхательной недостаточности. Помимо эозинофилии иногда возникают другие аллергические проявления: бронхоспастический синдром, крапивница и т.д.
98.2. Инфекционные большие эозинофилии. В редких случаях значительное увеличение эозинофилов в периферической крови встречается у больных бруцеллезом, микобактериозом и инфекционным мононуклеозом. Об эозинофилии при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе см. 50.1.16.; 76.3.3.
98.3. Большие опухолевые эозинофилии встречаются как при доброкачественных, так и преимущественно при злокачественных новообразованиях, хотя и редко. Они не превышают 0,54% всех случаев больших эозинофилий*. Этот симптом может быть проявлением распадающейся опухоли с множественными метастазами. Он также встречается как ранний признак еще существующей бессимптомно опухоли.
Большие эозинофилии (в том числе как ранний признак) описаны при раке легкого, печени, щитовидной железы, желудка, почки (гипернефрома), поджелудочной железы, толстой кишки, шейки матки и др. В редких случаях возможна большая эозинофилия как первый и какое-то время единственный симптом острого лейкоза. В частности, описана и расценена как реактивная гиперэозинофилия при остром лимфобластном лейкозе.
Не исключено, что начальная большая эозинофилия бывает при наиболее агрессивно протекающем Т-клеточном варианте острого лимфолейкоза, поскольку Т-лимфоциты способны продуцировать фактор, стимулирующий продукцию эозинофилов. Неблагоприятным прогностическим симптомом считается большая эозинофилия, иногда встречающаяся в начальной стадии хронического миелолейкоза. Возможно также возникновение большой эозинофилии в терминальной стадии хронического миелолейкоза. Сравнительно редко большая эозинофилия появляется при лимфогранулематозе, указывая, как правило, на неблагоприятное течение болезни.
В последнее время описывается гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром с инфильтрацией эозинофилами печени и селезенки, эозинофилией костного мозга. Пока не совсем ясно соотношение этого синдрома и описанного некоторыми гематологами эозинофильного лейкоза, признаваемого не всеми. Особо выделяют также опухолевую форму хронического эритромиелоза (эритросаркомы), протекающего с эозинофилией периферической крови и поражением сердца (фиброз эндокарда и миокарда).
В последние годы некоторые гематологи называют идиопатический гипероэзи-нофильный синдром клональной эозинофилией и объясняют гиперпродукцию эозинофилов тем, что они являются частью патологического клона опухолевых клеток в костном мозге. При этом к клональным эозинофилиям относят хронический миелолейкоз, полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию, острый миелобластный лейкоз с эозинофилией, системный мастоцитоз с эозинофилией, Т-лимфобластный лейкоз с эозинофилией, острый лимфобластный лейкоз с эозинофилией.
ПД. Для выявления опухоли необходимо тщательное инструментальное исследование (рентгенологические методы, ультразвуковая, эндоскопическая и радиоизо-топная диагностика), Для обнаружения острого или хронического лейкоза, метаста-
* Гриншпун Л.Д., Виноградова Ю.Е. Эозинофилы и эозинофилии. М.: ВНИИМИ, 1982. С. 36.
656
зов опухоли в костный мозг показана стернальная пункция. Для диагностики некоторых опухолей и лимфогранулематоза применяются биопсийные методы и гХ логическая оценка биоптатов. д и 1иио
Для диагностики миелопролиферативного заболевания используется цитомор-фологическии, цитогенетический и молекулярно-генетический анализ О клональной гиперэозинофилии свидетельствует также высокий уровень содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов, фактора некроза опухолей, различных интерлей-кинов и интерферонов (а, р или у). 1
Определяется концентрация IgE в крови: при опухолевых больших эозинофили-ях в отличие от паразитарных концентрация IgE обычно не увеличена При лимфогранулематозе, протекающем с большой эозинофилией, практически всегда нахо-дят повышенную концентрацию IgE.
98.4. Большие лекарственные эозинофилии встречаются не очень часто, но пред-ставляют собой важный симптом, иногда предшествуя развитию органных поражений при лекарственной аллергии. Большие эозинофилии описаны при применении антибиотиков (чаще всего - пенициллина, а также цефалоспоринов и эритромицина), сульфаниламидов, производных ацетилсалициловой кислоты и пиразолона, некоторых туберкулостатиков (ПАСК, изониазид), нитрофуранов, препаратов золота, витаминов группы В, адренокортикотропного гормона. Имеются единичные описания большой эозинофилии при использовании эуфиллина, папаверина, димедрола, преднизолона, антикоагулянтов, фенобарбитала, амфотерицина Б, амило-рида, тиазидовых диуретиков и других лекарств.
В некоторых случаях большая лекарственная эозинофилия не сопровождается никакими клиническими проявлениями. Иногда наблюдается развернутая клиническая картина лекарственной болезни с полиорганной симптоматикой: повышается температура тела; отмечаются различные высыпные элементы, полиартралгии, лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия и симптомы гепатита, бронхоспастический синдром, летучие легочные инфильтраты, миокардит, диспепсический синдром, проявления гломерулита.
В тяжелых случаях возможны острый гемолиз, развитие ДВС-синдрома, различные поражения нервной системы, токсический эпидермальный некроз и другие проявления, многие из которых связаны с генерализованным эозинофильным васкулитом.
ПД. Диагностика прежде всего основывается на данных анамнеза, важна связь появления эозинофилии и других симптомов с приемом конкретного лекарства. Вспомогательную роль играют иммунологические методы диагностики, различные тесты in vitro.
Лекарственная эозинофилия часто сопровождается повышением концентрации IgE в сыворотке крови. Полиорганность поражения при лекарственной олезни тре бует дифференциальной диагностики с системными заболеваниями соединитель ной ткани, различными васкулитами.
БФТ. Противоаллергические препараты: кларитин, зиртек. тпс.ТЙ¥
98.5. Большие эозинофилии встречаются при эозинофильных инфильтратах внутренних органов и системных заболеваниях.
98.5.1. Большие легочные эозинофилии - это, вероятно, с ори пнев^онип чающее в себя летучие эозинофильные инфильтраты, эозиноф . могут иметь системные васкулиты с поражением сосудов легких, грану е & холеву1о, ин_ самую разнообразную этиологию (паразитарную, лекаре
фекционную, аллергическую и др.).
657
Клинические проявления могут быть различными. Встречаются бронхиолоаль-веолиты с нарастающим интерстициальным отеком легких. Возможны деструктивные процессы в легких, напоминающие синдром Вегенера (Wegener). Иногда развиваются торпндно текущие плевриты и пневмонии с изменениями в легких, сходными с таковыми при диффузных заболеваниях соединительной ткани. Чаще всего возникают транзиторные малосимптомные легочные инфильтраты.
98.5.2. Синдром Лёффлера I (Loffler) - сочетание большой эозинофилии с летучими легочными инфильтратами размером от нескольких миллиметров до 6-8 см с минимальными физикальными изменениями. Синдром является примером аллергической реакции немедленного типа в легких. Он возникает в личиночную стадию паразитозов или как проявление лекарственной аллергии, а также при воздействии других, самых различных аллергенов, в том числе - ингаляционных.
Типичен кашель с мокротой, в которой могут быть эозинофилы и примесь крови. Иногда возникает бронхоспастический синдром. Возможны субфебрилитет, астения, летучие артриты или артралгии, узловатая эритема. Нередко возникают, как правило, бессимптомные инфильтраты других внутренних органов.
Чаще всего синдром Лёффлера I встречается в летнее время. Он является доброкачественным и обычно проходит бесследно.
ПД. В периферической крови типичны лейкоцитоз, большая эозинофилия. Концентрация IgE в сыворотке крови повышена.
Рентгенологически обнаруживаются гомогенные тени, чаще - без четких контуров. Эти тени могут исчезать в одном участке легких и появляться - в другом. Длительность их выявления не превышает 1 мес. Необходимы тщательное паразитологическое обследование и поиск других причин аллергической реакции.
98.5.3. Синдром Лёра-Киндберга (Lohr-Kindberg) - вариант эозинофильного легочного инфильтрата с острейшим началом и длительной гектической лихорадкой в течение нескольких недель. Возможно появление выпотного плеврита.
98.5.4. Синдром Маграсси-Леонарди (Magrassi-Leonardi) - пневмония (очаговая или крупнозная, возможно - вирусно-бактериальная) в сочетании с гиперэозинофилией и мо-ноцитозом в периферической крови. Пневмония часто носит затяжной характер, сопровождается миалгиями, плевральным выпотом.
98.5.5. Большая эозинофилия при бронхиальной астме встречается нечасто. Для этого заболевания, особенно - для атопической его формы, более типична умеренная эозинофилия. Имеются указания на то, что уровень эозинофилии крови отражает тяжесть течения бронхиальной астмы, а исходная большая эозинофилия свидетельствует о неблагоприятном течении болезни.
Персистирующая большая эозинофилия приводит к выраженным морфологическим изменениям слизистой оболочки бронхов. Некоторые авторы указывают на возможность большой эозинофилии при неаллергических механизмах бронхиальной астмы, при «аспириновой» астме.
Следует помнить, что большая эозинофилия в сочетании с типичными приступами бронхиальной астмы может быть дебютом узелкового периартериита или других системных васкулитов. Гиперэозинофилия типична для аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Это заболевание развивается у некоторых лиц с повышенной чувствительностью к грибам рода Aspergillus. При этом возникает комбинированная иммунологическая реакция реагинового и иммунокомплексного типов. У больных с исключительно реагиновой реакцией развивается типичная атопическая форма бронхиальной астмы, а у лиц с исключительно иммунокомплексной реакцией - экзогенный аллергический альвеолит, обусловленный вдыханием спор гриба.
658
Аллергический бронхолегочный аспергиллез возникает преимущественно у лип занимающихся разведением птиц и цыплят, у работников зоопарков и зоомагТнов конюшен, скотных дворов, а также у работников сельского хозяйства контаХ™ щих с прелым сеном, соломой, силосом. Чаще всего аллергический бронхолегоч^й аспергиллез осложняет течение уже имеющейся у больного атопической бронхХ ной астмы. При этом ухудшается течение бронхиальной астмы, усиливается кашел! появляется слизисто-гноиная мокрота, из которой иногда можно выделить золотисто-коричневые слепки бронхов диаметром 2-3 мм. Возможны кровохарканье реже -кровотечение, боли в грудной клетке при дыхании. Повышается температура тела которая иногда может быть фебрильной. Возникают другие симптомы интоксикации’
Физикальное обследование помимо типичных для бронхиальной астмы симптомов бронхиальной обструкции может выявить симптомы локального инфильтра-тивного процесса в легких и плевре.
При хроническом течении болезни сравнительно быстро возникает симптом «барабанных палочек». Длительное течение заболевания приводит к развитию бронхоэктазов, легочному фиброзу, гранулематозу. Формируется легочное сердце.
ПД. На аллергический бронхолегочный аспергиллез необходимо обследовать всех лиц с типичными для бронхиальной астмы приступами удушья в сочетании с волнообразным течением инфильтративных процессов в легких при отсутствии нейтрофильной реакции в периферической крови и наличии большой эозинофилии, особенно - при соответствующем профессиональном анамнезе.
Применяется посев мокроты, мочи, кала. В крови типично очень высокое содержание IgE, аспергиллезного антигена, а также специфических антител IgE. В мокроте могут быть слепки бронхов в виде шнурков коричневого цвета, мицелии аспер-гилл. Обычно возникают поздние кожные реакции типа реакции Артюса в ответ на внутрикожное введение антигена Aspergillus.
В диагностике помимо стандартного рентгеновского исследования помогает томография: на фоне инфильтративных изменений может быть выявлена аспергилло-ма в виде небольшой полости или дилатированного бронха с наличием округлого образования внутри и прослойкой воздуха. При бронхографии обнаруживают центральные или (реже) проксимальные бронхоэктазы.
БФТ. Стабилизаторы мембран тучных клеток: интал, таилед, кетотифен; антагонисты лейкотриенов: зафирлукаст, зилетон; бронхолитики: асталин (сальбутамол), сальметерол; теофиллин; глюкокортикоидные гормоны: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона дипропионат.
98.5.6. Плевральные большие эозинофилии сопровождаются значительным повышением уровня эозинофилов в плевральном экссудате (выше 15%). В сочетании с гиперэо зинофилией периферической крови они встречаются редко и описаны при злокачествен ных опухолях (легких, плевры и внелегочной локализации), лимфогранулематозе, ост рых и хронических воспалительных заболеваниях легочной паренхимы и бронхов, туберкулезе и ряде других заболеваний.
98.5.7. Эозинофильный эндомиокардит может быть проявлением системного эозинофильного васкулита с пристеночным фиброэластозом эндокарда (как правило, ® жения клапанного аппарата). Пристеночный фиброэластоз эндо*ар также при других состояниях с гиперэозинофилиеи: остром лимфо л
дроме тропической эозинофилии и др. „„.ranra™„ R пяле случаев
Клиническая картина соответствует рестриктивной каРд,юХ°Т%ения эндокарда
1 ,„лМпт.тпятпв в миокарде без поражения эндокарда
возможно развитие эозинофильнш . нфил р офилии при ТЯЖелых ми0-
на почве лекарственной аллергии. Описаны слу г кардитах типа Фидлера (Fidler).
659
98.5.8. Синдром Леффлера II (Loffler) - сочетание фибропластического эндокардита (преимущественно - правого желудочка) с гипероэзшюфилией и системным васкулитом с поражением других внутренних органов. Часто встречаются гепатоспленомегалия, поражение почек (гломерулит) с прогрессирующей почечной недостаточностью, лихорадка, астения О поражении сердца при этом синдроме см 52.5.4.
В итоге типично развитие клинической картины рестриктивной кардиомиопатии и тяжелой сердечной недостаточности В настоящее время многие считают этот синдром вторичным, подчеркивая, что длительно существующая большая эозинофилия любой природы может привести к пристеночному фибропластическому эндокардиту.
98.5.9. Синдром Черджа-Страуса (Churg-Strauss) - особая форма узелкового периарте-рпита, встречающаяся не только у мужчин, но и у женщин. Характерны гиперэозинофилия в сочетании с бронхоспастическим синдромом на почве легочного васкулита, прогрессирующий пневмосклероз, артралгии, миалгии, лихорадка, артериальная гипертензия, симптомы гломерулита, боли в животе (васкулит сосудов брюшной полости). Возможно сочетание с риногранулемой - другой разновидностью узелкового периартериита (синдром Вегенера - Wegener)
Часто возникают легочные кровотечения и абсцессы легких, прогрессирует анемия. Иногда заболевание протекает стадийно. На первом этапе появляются симптомы бронхиальной астмы, аллергического ринита, повышается уровень сывороточного IgE. Во второй стадии присоединяется эозинофилия, возникают инфильтраты в легких и других органах, пристеночный эндокардит Длительность обеих стадий может доходить до нескольких лет, после чего наступает третий этап, для которого типичны проявления быстро прогрессирующего васкулита с полиорганными поражениями.
Гранулемы внутренних органов содержат активированные эозинофилы и продуцируемые ими протеины, а также оказывают повреждающее действие на ткани. Дегрануляция эозинофилов в сердце иногда приводит к быстрой смерти из-за прогрессирующей сердечной недостаточности. В крови часто обнаруживают повышенную концентрацию IgE 98.5.10. О гиперэозинофильном синдроме можно говорить при длительной гиперэозинофилии (персистирующая эозинофилия крови 1500 клеток и более в 1 мм3 более 6 мес)* неясного генеза, без симптомов первичного поражения внутренних органов п кожи. Однако до сих пор единого мнения на этот счет не существует, и термин используется применительно к различным заболеваниям с высокой эозинофилией без четко очерченной нозологической принадлежности.
Следует помнить, что большая эозинофилия любой природы может привести к развитию фибропластического эндокардита и поражению других органов за счет эозинофильного васкулита, в связи с чем некоторые авторы выступают против выделения этого синдрома, предпочитая нозологический диагноз - эозинофильный гранулематозный васкулит. При эозинофильном васкулите возможно преимущественное поражение легких (эозинофильные инфильтраты, эозинофильные плевриты и др.), сердца (эндомиокардиальный фиброз с клинической картиной рестриктивной крадиомиопатии, тромбозы) или нервной системы (очаговые и диффузные поражения центральной нервной системы, периферические нейропатии).
Конечно, возможно одновременное включение в процесс различных органов. Встречаются поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, диарея, гепатоспленомегалия). Отмечаются мочевой синдром, различные изменения кожи.
ПД. При наличии эозинофильного васкулита обнаруживаются функциональные расстройства соответствующих органов. В крови выявляют анемию, тромбоцитопе-
* Григорьев Ю.В. и др. // Клин, медицина 1989. № 1. С. 106-108.
660
НИЮ, увеличение СОЭ, диспротеинемию, гипериммуноглобулинемию Диагноз п>а нулематозного васкулита подтверждается биопсией диагноз гра-
98.5.11. Синдром Кремера-Гриффина (Cremer-Gnffin)-сочетание большой эочинофи-лни со спленомегалией. Происхождение синдрома неясно. Одни авторы связываю1с пищевой аллергией, другие рассматривают как вариант течения хронического мХиро лиферативного синдрома. ислилро
98.5.12. Синдром Картагенера (Kartagencr), иногда называемый синдромом Зиверта-Картагенера, - врожденный семейный порок развития с триадой симптомов, бронхоэкга-зии, situs viscerum inversus totalis (partialis) и хронический синусит с полипозом Возможны пороки развития костной системы, врожденные пороки сердца, полиэндокриниая недостаточность, инфантилизм Встречающиеся при этом синдроме рецидивирующие инев-монии могут сопровождаться большой эозинофилией.
98.5.13. В ряде случаев экзогенные аллергические альвеолиты (бактериальные, грибковые, вызванные белковыми антигенами животного и растительного происхождения и медикаментами) протекают с гиперэозинофилией. Наиболее частыми видами экзогенного аллергического альвеолита являются «легкое фермера», в возникновении которого основную роль играют термофильные актиномицеты и грибы рода Aspergillus fumigatus, а также «легкое птицевода», появляющееся после вдыхания специфического птичьего антигена, содержащегося, в основном, в экскрементах птиц.
Встречаются также медикаментозные аллергические альвеолиты, развивающиеся после применения ферментных препаратов (трипсин, стрептаза и др.), гормонов белкового происхождения (адренокортикотропный гормон), лечебных сывороток, антибиотиков.
Болезнь может развиться остро, подостро или протекает хронически. Характерны повышение температуры тела, появление кашля с небольшим количеством мокроты, одышки. Иногда развивается бронхоспастический синдром. Возможны боли в суставах, мышцах.
Для хронического течения болезни наиболее типична прогрессирующая одышка. В легких в острой фазе альвеолита могут выслушиваться влажные хрипы, затем наиболее типичным симптомом становится звучная и грубая крепитация
В случае ранней диагностики и прекращения контакта с аллергеном наступает полное выздоровление, Продолжение контакта с аллергеном приводит к формированию необратимого легочного фиброза и прогрессирующей дыхательной недостаточности.
ПД. Для выявления причинно-значимого аллергена важен анамнез, в частности профессиональный. В острой фазе болезни типичны выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Гиперэозинофилия чаще всего наблюдается при альвеолитах, вызванных аспергпллами. Важную роль играют иммунологические тесты: обнаружение специфических преципитирующих антител различны
Широко применяются тесты аллергического лейкоцитолиза, дегрануляциитуч-ных клеток и агрегации лейкоцитов под влиянием значимого ЯПпепге-
ются также провокационные ингаляционные тесты, ингаляция з' обстоук-на вызывает одышку, повышение температуры тела, иногда^ ро У цию. Применяют также внутрикожные аллергические про пентге-
При острой и подострой формах экзогенного аллерги е различной ин-
нологическое исследование выявляет инфильтративные и легких и тень
тенсивности и протяженности с быстрой обратимой динам . Р
661
средостения обычно не изменены, могут быть умеренные плевральные наложения. Хроническая форма болезни характеризуется преобладанием интерстициальных изменении и близка к проявлению идиопатического фиброзирующего альвеолита (синдром Хаммена-Рича - Hammen-Rich).
11сследование функции внешнего дыхания выявляет в начале болезни вентиляционную недостаточность преимущественно обструктивного типа. Позже присоединяются рестриктивный синдром и нарушение диффузионной способности легких.
Применяют также цитологическую диагностику: исследование лаважной жидкости и бпоптатов, полученных путем чрезбронхиальной или открытой биопсии легких.
98.5.14. Синдром (или болезнь) Хаммена-Рича (Hamman-Rich) иногда сопровождается большой эозинофилией, чаще - при так называемой десквамативной форме болезни. Критерии диагностики описаны выше (см. 44.5.2.).
98.5.15. Большие эозинофилии возможны при поражении желудочно-кишечного тракта. Описаны редкие случаи эозинофильного гастрита с гиперэозинофилией периферической крови. Другое название - «эозинофильная гранулема желудка». Встречается чаще у мужчин 30-60 лет, иногда представляет собою локальный процесс, иногда - частное проявление системного заболевания («поражение желудка при синдроме Леффлера»). Описаны две формы заболевания. Первая характеризуется опухолевидным образованием в подслизистом слое пилорического отдела желудка и длительное время протекает бессистемно, потом могут присоединиться симптомы пилоростеноза; возможен распад гранулемы и кровотечение. Не исключается, что причиной эозинофильной гранулемы желудка является проникновение в желудочные ткани аллергенов, в том числе - паразитов, в частности глистов Anisacitis typical, живущих в различных морских рыбах. Поэтому заболевание чаще встречается в прибрежных районах некоторых европейских стран, Америки и Японии. Иногда имеют значение миграция личинок аскарид, а также пищевая аллергия.
Вторая форма отличается распространенным инфильтратом стенки желудка, иногда и других отделов пищеварительной трубки, в частности пищевода и тонкого кишечника. В последнем случае заболевание называют эозинофильным гастроэнтеритом.
В мировой литературе описано около 250 больных эозинофильным гастроэнтеритом*. Им чаще болеют мужчины старше 30 лет. Возможно, болезнь является реакцией на неустановленный (пищевой?) аллерген. Наряду с симптомами желудочной диспепсии и эозинофилией периферической крови типична эозинофильная инфильтрация слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек различных сегментов пищеварительной трубки. Могут возникать эозинофильные полипы (гранулемы). У больных с преимущественной инфильтрацией слизистой оболочки тонкой кишки развивается синдром мальабсорбции, возможно развитие экссудативной энтеропатии с периферическими отеками и железодефицитной анемией. При выраженном отеке возможно сужение различных отделов пищеварительной трубки, симулирующее опухоль. Преимущественное поражение мышечного и серозного слоя может осложняться тонкокишечной непроходимостью, асцитом, системным поражением других серозных оболочек. Эозинофильные полипы могут некротизироваться с развитием кровотечения. Точная диагностика возможна только при биопсии слизистой оболочки при условии вовлечения ее в патологический процесс. УЗИ выявляет типичное утолщение стенок пораженных отделов пищеварительной трубки. В кале иногда находят кристаллы Шарко-Лейдена.
* Логинов А.С. и соавт. «Тер. архив», 1998, № 2. С. 77-79.
662
В ряде случаев возможно возникновение большой эозинофилии при некотоги ,х заболеваниях толстого кишечника (колиты), болезни Крона (Crohn) Ои ™
же эозинофильные гепатиты, представляющие собой, как правило, проХие7, карственнои аллергии. 1 ле
98.5.16. Большие эозинофилии описаны при системных заболеваниях Помимо системного эозинофильного васкулита с пристеночным эндокардитом гиперэози нофилия может встретиться при узелковом периартериите, гранулематозном ангиите. Некоторые авторы описывают также системный эозинофильный васкулит с различными висцеритами, не конкретизируя нозологическую форму
Гиперэозинофилия иногда встречается при ревматоидном полиартрите, обычно - при суставно-висцеральных формах. Это считается прогностически неблагоприятным симптомом. Гиперэозинофилия отмечается также при системной красной вол-чанке и системной склеродермии.
98.5.17. Синдром Шегрена (Sjogren) представляет собой системное заболевание с секреторной недостаточностью - «сухой» синдром. Типичны уменьшение или отсутствие слез, слюны, пота, сухой конъюнктивит, кератит, ринит, вагинит, ксеростомия, глоссит, ахилическим гастрит, ксеродермия, фотодерматозы, экземоподобные изменения кожи, выпадение зубов.
Частыми и ранними симптомами являются рецидивирующее припухание слюнных желез («рецидивирующая свинка»), а также ревматоидный полиартрит. Иногда развиваются симптомы артериита. Могут быть некрозы дистальных отделов конечностей, нефропатия, нарушения функции поджелудочной железы, холецистопатии. Возможно сочетание с лимфомами и различными аутоиммунными болезнями (системная красная волчанка, первичный билиарный цнрроз печени, зоб Хашимото, хронический активный гепатит и др.). Постепенно развивается анемия. Описаны случаи, протекающие с гиперэозинофилией. Методы диагностики синдрома Шегрена описаны выше (см. 6.3.5.; 18.1.1.).
98.5.18. Большая эозинофилия описана при ряде кожных заболеваний: крапивнице, чаще - лекарственной, паразитарной и пищевой, при различных аллергичес
ких дерматитах и экземе, гранулематозных дерматитах, пузырчатке, псориазе, дискоидной красной волчанке и некоторых других дерматозах (вульгарная пузырчатка, пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга, многоформная экссудативная эритема, эозинофильный целлюлит и др.).
98.5.19. Болезнь Бехчета (Bechcet) - аутоиммунное заболевание, связанное с выработкой антител к коже и слизистым. К большим критериям болезни относятся, гнпопион-ирит и другие поражения глаз, афтозная энантема полости рта, ульцерозные поражения гениталий, различные изменения кожи (полиморфная и узловатая эритемы, пиодермия), артропатия, сходная с ревматоидным полиартритом, васкулиты, тромбозы. Возможны также гематурия, кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения (из-за язвенного эзо фагита, энтероколита), эпидидимит. Иногда развиваются менингоэнцефалит, появляют
ся изменения психики. й м „
Заболевают преимущественно мужчины среднего возраста, живущие в ассеине ре Диземиоморья. Гиперэозпнофилия встречается сравнительно редко.
98.5.20. Синдром Шульмана (Schulman) - эозинофильный фасцпит, при котором эозинофильная инфильтрация локализуется главным образом в подкожном слоевк предплечий и голеней с последующим переходом на бедра и туловищ , стягиванию кожи, контактурам, спазму мышц. Типичны миалгии, артралгии, озноб, лихорадка. Возможна гиперэозинофилия периферической кр°вш МПЖРТ поотекать ост-
Заболевание относится к склеродермической группе болезней и может ро, иодостро и хронически. В отличие от системной склеродермии поражении внутрег . органов не бывает.
663
98.5.21. Болезнь Вейла (Vail) - возвратный гранулематозный дерматит. Помимо кожных поражении (зудящие папулы и узелки, иногда - крапивница и другие аллергические проявления) типичны общие симптомы: озноб, лихорадка, миалгии, артралгии. В периферической крови помимо большой эозинофилии часто обнаруживают поликлональную гипергаммаглобулинемпю, как и при синдроме Шульмана (Schulman), а в эпидермальной области гистологически можно найти отложение IgG и СЗ-компонента комплемента.
Диагностика болезни Вейла и синдрома Шульмана в основном гистологическая. Содержание IgE в крови чаще всего не изменено.
98.5.22. Болезнь Кимуры (Kimura) - эозинофильный лимфофолликулез (эозинофильный фурункулез пли ангиолимфопдная гиперплазия с эозинофилией) кожи, который называют эозинофильной гранулемой мягких тканей и относят к варианту течения гистиоцитоза X. Заболевание проявляется гранулематозной инфильтрацией регионарных лимфатических узлов и подкожной сосудисто-лимфоидной гиперплазией, которой сопутствует эозинофильная инфильтрация. Описаны сочетания с различными заболеваниями бронхолегочной системы (бронхиальная астма, туберкулез).
Чаще болеют молодые мужчины - жители стран Юго-Восточной Азии. Величина гранулем варьирует и иногда достигает нескольких сантиметров. Гиперэозинофилия периферической крови встречается часто. Диагностика главным образом гистологическая. В крови повышено содержание IgE. Другие варианты эозинофильной гранулемы редко сопровождаются гиперэозпнофилией.
98.5.23. Синдром эозинофильной миалгии впервые описан в 1989 г. в США как эпидемическая вспышка при загрязнении продуктов питания димером L-триптофана. С этого времени регистрируются отдельные случаи в разных странах из-за возможного присутствия триптофана в минимальных количествах в пищевых добавках, загрязненной воде или на производстве. Синдром относят к экологически-ассоциированным заболеваниям соединительной ткани. Клиническая картина включает склеродермоподобное поражение кожи (в отличие от склеродермии, пальцы кистей и стоп интактны и отсутствует синдром Рейно), миалгии различной локализации, эритематозные макулопапулезные высыпания и уртикарии, часто отеки с последующим развитием на этих местах склероза кожи и фас-циита. У многих больных возникает сухой кашель, одышка, иногда появляются легочные инфильтраты и плевральный выпот. Возможно поражение сердца в виде перикардита и миокардита с нарушениями ритма. Описанные иногда летальные исходы связаны с фатальными нарушениями ритма или с восходящей нейропатией и квадриплегией. Эозинофилия обычно превышает 1,0х 109/л и может спонтанно снизиться через 3-6 месяцев. Уровень иммуноглобулинов G и Е не изменен, типично повышение количества тромбоцитов, высокий уровень интерлейкина 5, атакжеу-интерферона и неоптерина, что объясняет развитие миалгий и фасциитов. Типичны гистологические изменения кожи, мышц, нервных волокон и легких (периваскулярное и перинейрональное воспаление с преобладанием мононуклеаров и эозинофилов, в легких - интерстициальное воспаление, возможен фиброз, альвеолярный экссудат из мононуклеаров и эозинофилов).
98.5.24. Большие эозинофилии иногда встречаются при эндокринопатиях. Описаны отдельные случаи большой эозинофилии при болезни Аддисона (Addison) -хронической недостаточности коры надпочечников, для которой характерны нарастающая слабость, снижение артериального давления, усиленная пигментация кожи и слизистых, потеря массы тела, диспепсия, гипогликемические состояния, дистрофия миокарда, гиперкалиемия, гипонатриемия, снижение концентрации 17-окси-кортикостероидов в крови и выделения 17-кетостероидов с мочой.
Иногда отмечается гиперэозинофилия при болезни Симмондса (Simmonds) -пангипопитуитаризме, для которого типичны симптомы недостаточности коры надпочечников, гипотиреоз, нарушение половой функции. Могут быть несахарный диабет и другие симптомы. Истощение не является обязательным признаком болезни.
664
98.5.25. Большие эозинофилии при иммунодефицитах чаще всего наблюдаются при Т-лимфоцитопатиях с дефицитом одного или нескольких классов имуиоглобулинов. Возможно также появление эозинофилии при синдроме Вискотта-Олдрича (Wiskott-Aldrich). Большой эозинофилиеи могут иногда сопровождаться и различные дефекты хемотаксиса нейтрофилов, проявляющиеся склонностью к инфекциям.
98.5.26. Большие эозинофилии могут встречаться и при болезнях крови. О гипе-рэозинофилиях при некоторых лейкозах, миело- и лимфопролиферативных заболеваниях см. выше. Описаны редкие наблюдения большой эозинофилии при гемофилии. Иногда наблюдается эозинофилия при В12-дефицитной анемии, вызванной ди-филлоботриозом. Но при этом, как правило, количество эозинофилов увеличивается незначительно.
98.5.27. Синдром Астре-Хана (Astre-Hahn) - заболевание, вероятно, вирусной природы, которое проявляется лихорадкой, признаками трахеобронхита, диспепсией, как правило, умеренной гепатоспленомегалией. Иногда имеется большая эозинофилия. Обычно болезнь заканчивается полным выздоровлением.
98.6. Большая циклическая эозинофилия - периодически возникающая гиперэозинофилия в сочетании с изменениями количества нейтрофилов, моноцитов и отеком лица. Ее связывают с периодически наступающим нарушением соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов.
98.5. 7. Большая семейная эозинофилия представляет собой наследственную патологию с аутосомно-доминантным типом наследования. Описаны доброкачественные формы без клинических проявлений. Иногда наблюдаются симптомы системного поражения: возможны астматический синдром, гепатомегалия, эозинофильные инфильтраты в легких, в коже, мышцах.
Течение болезни хроническое. При длительном существовании большой эозинофилии развивается поражение сердца: эндомиокардиальный фиброз с клинической картиной рестриктивной кардиомиопатии.
665
99
Эритема узловатая
99. Эритема узловатая
99.1. Эритема узловатая вследствие инфекционных причин
99.1.1. Туберкулез
99.1.2. Стрептокковые инфекции
П. 99.1.3. Орнитоз (пситтакоз)
П. 99.1.4. Лимфогранулематоз паховый
П. 99.1.5. Трахома
П. 99.1.6. Фелиноз
П. 99.1.7. Болезнь Рейтера
99.1.8. Кокцидиомикоз
99.1.9. Бластомикозы
99.1.10. Актиномикоз
99.2. Эритема узловатая вследствие неинфекционных причин
99.2.1. Саркоидоз
99.2.2. Воспалительные заболевания кишечника
99.2.3. Системные заболевания соединительной ткани и васкулиты
99.2.4. Влияние лекарственных и биологических препаратов
99.2.5. Узловатая эритема при опухолях
99. Узловатая эритема - это аллергическое поражение (аллергический васкулит) кожи, проявляющееся острым развитием в подкожной клетчатке болезненных (особенно при пальпации), умеренно плотных узлов диаметром 0,5-5 см и более.
Границы узлов нечеткие. Кожа над ними вначале розовая или красная, в последующем она приобретает коричневатый или синюшный оттенок.
Типичная локализация узловатой эритемы - переднебоковые поверхности голеней, гораздо реже - бедра и ягодицы, совсем редко - руки или туловище. Узлы почти всегда множественные; как правило, поражаются обе голени, но полной симметрии высыпаний не бывает.
Начало заболевания обычно острое. Узловатой эритеме часто свойственны также нарушения общего состояния, боли в суставах и мышцах, иногда обратимые артриты (обычно голеностопных или коленных суставов), повышение СОЭ (до 40-50 мм в час), лейкоцитоз и другие проявления воспалительной активности. Деформации суставов не возникает даже при длительном течении артрита.
При рентгенографии грудной клетки иногда обнаруживается увеличение лимфатических узлов легочных корней, обычно двустороннее, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с саркоидозом.
При клинической ремиссии синдрома данные анализов возвращаются к норме, но рентгенологические признаки аденопатии могут сохраняться месяцами.
666
В первые дни заболевания температура может подниматься до 38-39‘С и выше Обратное развитие кожных изменений длится от 1 недели до 1 месяца Однако v ряда больных в течение некоторого времени, наряду с исчезновением одни узлов появляются новые. узлов,
Лихорадка, ознобы, недомогание, анорексия, снижение массы тела, миалгия ао-тралгия, артриты могут быть исключительно проявлением синдрома узловатой эпи-темы. р
В части случаев узловатая эритема приобретает затяжное многомесячное течение. Возможны также рецидивы после полного исчезновения узлов
Узловатую эритему часто причисляют к вариантам мультиформной эритемы которую она напоминает. Эритематозные узелки, характерные для узловатой эритемы, могут возникать на любом участке тела, где имеется подкожножировая клетчат-ка.
Нередко отмечаются рецидивы заболевания с интервалом в несколько месяцев или даже лет. Однако хронические формы заболевания, при которых узелки сохраняются в течение нескольких лет, встречаются редко.
Узловатая эритема в большинстве случаев рассматривается как неспецифичес-кии аллергическим синдром, связанный с самыми разнообразными причинами.
Предрасполагающими факторами являются застойные явления в конечностях, длительное воздействие холода, эндокринные нарушения, гиповитаминоз С и Р. Заболевание чаще развивается весной и осенью.
Узловатая эритема чаще наблюдается у женщин. Она может встречаться в любом возрасте, но более характерна для молодых людей и детей.
В возрасте до двух лет она встречается редко,
Обнаружено высокое распространение антигена HLA-B8 у больных с узловатой эритемой, что предполагает наличие генетической предрасположенности к этому
синдрому.
Описаны случаи семейной узловатой эритемы. В этих случаях обычно не обнаруживаются общие этиологические причины заболевания.
Нередко беременность провоцирует развитие узловатой эритемы без других видимых причин (идиопатическая узловатая эритема).
У больных пожилого возраста всегда следует помнить о возможности злокаче-
ственного процесса.
ПД. При биопсии узла обнаруживаются яркие симптомы воспалительного поражения сосудов подкожной клетчатки: фибриноидные изменения сосудистой стенки, периваскулярная клеточная инфильтрация, отек, иногда геморрагии.
Данные биопсии кожи при узловатой эритеме вариабельны, они зависят от глу бины взятия пробы, от объема пробы, стадии клинического течения и от места ио псин. В различных участках даже одного кожного поражения можно о наружить совершенно различные гистологические изменения. Поэтому хирургическая ио
пеня предпочтительнее пункционной.
Биопсию кожи следует проводить только в случае атипичных а
ний с целью исключения другой кожной патологии. В частности, о помочь дифференцировать различные причины развития воспалптел „ на коже нижних конечностей, например рецидивирующий паннг
Пфейфера - Вебера -Крисчена - Pfeifer - Weber - Christian), индуративную эритему, узелковый васкулит и поверхностный тромбофлебит. конечно-
Учитывая, что типичная локализация узловатой стн, необходимо проводить дифференциальную диагнос и у у
667
на коже ннжнпх конечностей по их расположению и по другим характерным особенностям.
В противоположность узловатой эритеме узелки при рецидивирующем панникулите (болезнь Пфейфера - Вебера -Крисчена - Pfeifer - Weber - Christian) встречаются преимущественно на бедрах и на туловище.
Поначалу малоподвижные узелки спаиваются с окружающей кожей, а затем по мере уменьшения отека в зоне уплотнения в центре появляется углубление. Обычно узелки болезненны, могут изъязвляться и оставляют после себя участки атрофии кожи.
При этом появляются ознобы, температура нерегулярного типа, мышечные боли, иногда анемия, лейкопения, Незначительно увеличена селезенка. СОЭ всегда ускорена. Течение болезни рецидивирующее с неправильными интервалами. Диагноз решает исследование узла (панникулит).
Заболевание чаще развивается у тучных женщин в возрасте от 20 до 40 лет.
Возможны поражения большого сальника, клетчатки забрюшинного пространства, а также печени, легких.
Узловатую эритему следует дифференцировать со спонтанным панникулитом Ротмана-Макаи (Rothman-Makai) - см. 68.3.7.
Характерные для всех панникулитов (асептического неспецифического воспаления подкожной клетчатки, обусловленного нарушением перекисного окисления липидов) жировой некроз и гранулематозное воспаление могут помочь дифференцировать панникулит от узловатой эритемы.
При индуративной эритеме элементы обычно встречаются на икрах и часто сопровождаются изъязвлением. Узелковый васкулит чаще появляется на икрах и лодыжках и дифференцируется по своему клиническому течению (элементы сохраняются на протяжении нескольких месяцев). При индуративной эритеме и узелковом васкулите могут наблюдаться рубцевание и гиперпигментация в области элементов, для узловатой эритемы это не характерно.
При гистологическом исследовании биоптатов кожи, как при индуративной эритеме, так и при узелковом васкулите, обнаруживается воспалительный отек эпидермиса, при узловатой эритеме этот симптом отсутствует. В начале заболевания поверхностный (мигрирующий) тромбофлебит можно спутать с узловатой эритемой, но в последующем по линейному расположению элементов и по консистенции отечных участков можно легко дифференцировать его от узловатой эритемы.
Панникулит, вызванный заболеваниями поджелудочной железы (острым панкреатитом, опухолями поджелудочной железы), может развиваться в области ног, напоминая узловатую эритему. Мягкие красного цвета подкожные узелки могут появляться на голенях и ошибочно расцениваются как проявления узловатой эритемы. Такая патология кожи получила название узловатого расплавляющего панникулита, сопровождающие его образования отчетливы и морфологически отличаются от таковых при классической узловатой эритеме.
При узловатом расплавляющем панникулите размеры узелков варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, они подвижны в противоположность узелкам при узловатой эритеме. В течение 2-3 недель они подвергаются обратному развитию, иногда оставляя после себя гиперпигментированные рубцы со слегка вдавленной поверхностью.
^Появление узелков может сопровождаться болями в области живота, лихорадкой, суставными болями. Иногда узелки могут развиться в других областях тела. Некоторые из наиболее крупных узелков по динамике развития сходны с абсцесса-
668
ми: они начинают флюктуировать, разрываются и исторгают беловатые кремоподобные или маслянистые вязкие массы. кремопо
Для узловатой эритемы образование дренирующихся абсцессов нетипично
Из опухолей поджелудочной железы, сопровождающихся узловатым расплавляющим панникулитом, чаще выявляется ацинарная аденокарцинома. Правильный диагноз можно поставить на основании обнаруженной патологии поджелудочной железы и повышения уровня липолитических ферментов. J
Некоторая часть (1/5 часть) больных, перенесших операции наложения тонкокишечных анастомозов по поводу резко выраженного ожирения, начинают страдать ревматоидными синдромами. У них развиваются артралгии, артриты и кожные поражения в виде лейкоцитокластического васкулита. Эти элементы представляют собой эритематозные папулы, везикулы, пустулы и участки, напоминающие узелки эритемы, которые возникают на конечностях, туловище и на лице. Гистологическое исследование элементов при этой патологии обнаруживает незначительное хроническое воспаление жировых участков без некроза.
Наряду с истинной узловатой эритемой существует узловатая лепрозная эритема. Она может быть начальным проявлением лепры, но чаще всего возникает по ходу заболевания у больных, получающих соответствующее лечение. В противоположность элементам истинной узловатой эритемы узелки лепрозной узловатой эритемы редко располагаются на передней поверхности голени, они обычно локализованы на руках, лице и передней поверхности бедер.
99.1. Узловатая эритема узловатая вследствие инфекционных причин. Образование узлов может быть проявлением некоторых инфекционных болезней. Среди инфекционных болезней нет таких, которые бы постоянно проявлялись узловатой эритемой. Однако при многих инфекционных болезнях у отдельных больных может наблюдаться картина острой узловатой эритемы.
Узловатая эритема (чаще у молодых женщин) может встречаться при многих инфекционных болезнях: ангине, скарлатине, бруцеллезе, туляремии, псевдотуберкулезе, ревматизме, туберкулезе, лепре, гонорее, малярии, глубокой трихофитии, гистоплазмозе, иерсиниозе и др. Но ни для одного из этих заболеваний она не является частым и характерным проявлением, в связи с чем дифференциально-диагностическое значение ее невелико.
Синдром узловатой эритемы при различных инфекционных болезнях существенно не различается, поэтому дифференциальную диагностику между ними следует проводить по другим клиническим проявлениям той или иной инфекционной о лезни.
В последние годы в качестве причины узловатой эритемы упоминаются также инфекции кишечника (энтериты и колиты), вызванные Campy о acter или сальмо
При инфекционных болезнях узлы могут быть проявлением самого инфекцио ного заболевания (микозы). r T,1TtTUTV nurhPK-
Не следует забывать о возможности остальных, более редких п ® заболе-ционных причин узловатой эритемы. К ним относятся такие абспесс пред-
тей узловатая эритема нередко бывает первым р ции.
J
s
669
Узловатая эритема при туберкулезе отличается быстрым возникновением, острым воспалительным характером и выраженной болезненностью узлов в области голеней.
Элементы не изъязвляются.
При туберкулезе необходимо проводить дифференциальную диагностику с так называемой уплотненной эритемой, которая наблюдается преимущественно у молодых женщин при гематогенной диссеминации возбудителя туберкулеза.
При уплотненной эритеме в ряде случаев очаги размягчаются, вскрываются с образованием вяло текущих болезненных язв - язвенная форма Гетчинсона (Hutchinson). У некоторых больных на месте узлов остается «западение» кожи и подкожной клетчатки.
ПД. В случае туберкулезной этиологии узловатой эритемы реакция на туберкулин резко положительная.
Для гистологического исследования ткань из элементов следует брать не раньше чем через 1,5 месяца после их возникновения.
Методы бактериологической диагностики имеют значение только при обследовании больных с язвенными формами колликвативного туберкулеза кожи (скрофулодермой).
БФТ. Противотуберкулезные средства.
99.1.2. Стрептококковые инфекции. У детей с узловатой эритемой наиболее вероятной причиной ее может быть стрептококковая или другая инфекция верхних дыхательных путей.
Больного необходимо спросить о перенесенных недавно инфекциях верхних дыхательных путей, поскольку начало узловатой эритемы часто совпадает с инфекцией ВДП дыхательных путей, в частности, вызванной стрептококками.
Ревматические заболевания редко сопровождаются узловатой эритемой, несмотря на то, что оба эти процесса имеют в основе гиперреактивность к стрептококкам. В предшествующие годы большая часть неправильных диагнозов основывалась на ложном представлении о том, что артралгия и артрит при узловатой эритеме являются проявлением ревматизма.
ПД. Если первичной причиной узловатой эритемы является стрептококковая инфекция, например стрептококковый фарингит, тонзиллит, рожа или скарлатина, то при посеве отделяемого из носоглотки может обнаруживаться р-гемолитический стрептококк группы А, титр антистрептолизина-0 может быть повышен.
БФТ. Антибиотики (пенициллины).
99.1.3. Орнитоз (пситтакоз). Орнитоз (пситтакоз) - инфекционная болезнь, вызываемая хламидиями.
Заболевание распространено, но диагностируется редко. Источник инфекции -домашние, декоративные и дикие птицы. Болезнь передается воздушно-капельным, воздушнопылевым и контактным путями. Описаны случаи заражения от человека. Заболеваемость носит преимущественно профессиональный характер, особенно у работников птицефабрик.
Инкубационный период 2-14 дней. Начало острое. Температура тела с ознобом повышается до 38-39°С, появляются боли в мышцах, головная боль, сухой кашель, першение в горле. С 4-5-го дня болезни кашель становится продуктивным, мокрота слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови. Появляются одышка, боли в грудной клетке при дыхании.
У некоторых больных может развиваться кожная аллергическая реакция (в том числе и узловатая эритема) как при острой, так и при хронической форме заболевания.
Рентгенологически и при физикальном исследовании выявляются пневмония, иногда плевральный выпот. Болезнь может протекать без поражения легких, по типу острого рес-670
пираторного заболевания. Течение пневмонической сйопм,.л
вирующим, затяжным и хроническим с исходом в ппевмосклеТт™ бЫТЬ реЦИДИ‘
ПД. При исследовании крови обнаруживается пЯНН₽а Р
количество лейкоцитов близко к норме. сличение СОЭ до 40-60 мм/ч,
Диагноз болезни может быть подтвепжден пеакииАй
кожной аллергической пробой с орнитином. 1Вания комплемента, внутри-
БФТ. Антибиотики: тетрациклины, макролиды.
99.1.4. Лимфогранулематоз паховый. Лимфогранулемат™ n,v™, - / ричеекая болезнь,&>« Нико„.Д„ра„а.фа|1[,а. Nicolas.Du„„,. .^°7|езнь’вс^Реча1оШаясл главным образом нстранахсзропическнм иеубдюпичгекии клк1 матом. Возбудителем заболевания является хламидия 7 Р ическимкли-
Инкубационный период чаще 1 - 1/2-2 недели. В типичных случаях заболевания раз-личают три последовательных периода. знания раз
Первичный (лимфогранулематозный) шанкр: на месте внедрения возбудителя то есть в области половых органов (возможно экстрагенитальное поражение - тубы, полость ота язык и др.), возникает единичный пузырек (реже папула), быстро трансформирующийся в эрозию, а затем в язву диаметром до 1-3 см, неправильных округлых или овальных очертании, неглубокую, с неровным дном, покрытую гноем серовато-тусклого, иногда желто-вато-зеленоватого оттенка.
Типично наличие островоспалительного ободка и отсутствие характерного для твердого шанкра уплотнения в основании. Обычно через 7-9 дней на фоне намечающейся тенденции язвы к самопроизвольному заживлению наблюдается постепенное увеличение, уплотнение и болезненность регионарных лимфоузлов (у мужчин чаще паховых, у женщин - малого таза).
Спустя 1/2-2 месяца после заражения в результате генерализации процесса наступает вторичный период: лимфоузлы увеличиваются еще больше, уплотняются и в результате распространения воспалительного инфильтрата (периаденита) сливаются между собой в массивный с бугристой поверхностью болезненный при пальпации конгломерат.
В дальнейшем в толще конгломерата развиваются многочисленные очаги размягчения, свищи и фистулы, из которых выделяется гной, иногда с примесью крови. При торпидном течении процесса выражены склеротические изменения пораженных тканей, происходит формирование спаек и рубцов, что приводит к лимфостазу и отекам в области половых
органов.
Во вторичном периоде заболевания, кроме поражения регионарных лимфоузлов, в патологический процесс могут быть вовлечены глубокие лимфатические узлы малого таза, возможно метастазирование инфекции из области гениталий в отдаленные от первичного очага участки (метастатические бубоны верхних конечностей), поражение внутренних органов, суставов, вен (флебит бедренных вен), а также эпидидимит, аднексит, ирит, конъ
юнктивит, кератит и даже менингит.
В этом периоде у некоторых больных на коже появляются высыпания аллергического характера, напоминающие крапивницу, многоформную экссудативную эритему, Р
скарлатине, а также узловатую эритему.
Третичный период заболевания обычно проявляется через , генитоано-
сколько позже) и выражается, главным образом, в развитии так наз 1 я в
ректального синдрома - тяжелого фистулезно-спаечного процесса, р пеоианальНуЮ зультате распространения воспалительных изменении на проме
область с развитием проктита и парапроктита. рш,пппма . тянущИе боли в области Наиболее ранний признак генитоаноректального Р У у ректороманоско-
промежности, скудные сукровично-гаойные:в“д^Н(п.деле ой кишки> эрозии с сук-
пии выявляют отек и гиперемию, особенно в олезненность при малейшем растяже-
ровично-гнойным отделяемым, кровоточиво
671
НИИ слизистой оболочки Рубцово-склеротические изменения в прямой кишке приводят к развитию стриктур, охватывающих, обычно кольцевидно, прямую кишку, что может привести к почти полному закрытию просвета кишки.
В третичном, реже во вторичном, периоде заболевания возможны общие явления: слабость, потеря аппетита, головные боли, похудание, а также боли в суставах (поздний лимфогранулематозный полиартрит), ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия.
ПД. Диагноз пахового лимфогранулематоза может быть подтвержден лабораторными данными- обнаружение возбудителя в мазках-отпечатках содержимого бубонов, выделение его при посевах в развивающихся куриных эмбрионах и культурах клеток, выявление группоспецифических комплементсвязывающих и типоспецифических флюоресцирующих антител, гпперчувствительности замедленного типа с помощью внутрикожной пробы (реакция Фрея).
БФТ. Антибиотики.
99.1.5. Трахома. Трахома - хронический инфекционный кератоконъюнктивит, вызываемый хламидией трахомы, с наличием фолликул или гиперплазией сосочков, заканчивающийся развитием рубцовой ткани. Заболевание широко распространено во многих странах Африки, Средней Азии, Индии. В России трахома как массовое заболевание ликвидировано в 60-х годах.
Характерно вовлечение в процесс роговицы (инфильтраты, паннус-васкуляризирован-ное помутнение верхней половины роговицы).
У некоторых больных может развиться узловатая эритема в качестве аллергической реакции кожи.
Осложнения - гнойные язвы роговицы, эндофтальмит, панофтальмит. сращения между конъюнктивой глаз и глазным яблоком (симблефарон), глубокий паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы), заворот век, неправильный рост ресниц (три-хиаз).
ПД. К основным методам лабораторной диагностики относят цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы (обнаружение телец Провачека-Халъберштедтера -Prowacek-Halberstadter - возбудителей трахомы), выявление антигена трахомы методом флюоресцирующих антител в эпителиальных клетках соскобов с конъюнктивы, выделение хламидий трахомы из конъюнктивы методом культивирования в желточном мешке куриных эмбрионов или в культуре тканей, определение специфических антител в сыворотке крови.
БФТ. Антибиотики группы тетрациклина и макролидов (мази и таблетки).
99.1.6. Фелиноз. Фелиноз (доброкачественный лимфоретикулез, доброкачественный вирусный лимфаденит, болезнь кошачьих царапин) - заболевание, характеризующееся развитием первичного аффекта в коже с последующим поражением регионарных лимфатических узлов.
Заражение происходит в результате царапины, реже укуса, кошки, иногда - при повреждении кожных покровов перьями птиц, иглами ежа и пр. Чаще поражаются дети и женщины. Как правило, возникают спорадические заболевания.
Описаны формы бессимптомного течения заболевания, а также варианты его, проявляющиеся ангиной, абдоминальным синдромом, атипичной пневмонией. Редкими осложнениями со стороны нервной системы являются энцефалиты, миелиты, невриты с доброкачественным течением.
У некоторых больных заболевание может рассматриваться в качестве причины для развития узловатой эритемы.
ПД. Диагноз может быть уточнен при помощи внутрикожной реакции со специфическим антигеном (инактивированное содержимое бубона). Способность давать внутрикожную реакцию появляется рано и сохраняется в течение многих лет. Подтверждение диагноза возможно с помощью полимеразной цепной реакции.
672
99Л 7. Болезнь Рейтера. Болезнь Рейтера (Reiter) (уретроокулосииовиаль11ь1Й •заболевание, развивающееся после некоторых острых HiulieKiiHiufoMcnti.iioBbix^ipKiiio^Hjiif кишечника у генетически предрасположенных лиц и характеризующееся триадой“ ческих проявлении - артритом, уретритом и конъюнктивитом. См. также «Артоиты»
Поражение кожи и слизистых оболочек наряду с классической триадой является ол ним из наиболее типичных признаков заболевания.
Может встречаться кератодермия, характеризующаяся появлением преимущественно на подошвах и ладонях небольших красных пятен, в центре которых образуется зона ги перкератоза. Отдельные очаги постепенно сливаются. Кроме этого, возможно фоомиоо-вание узловатой эритемы. f
Изменения кожи и слизистых оболочек обычно обнаруживаются в остром периоде бо-лезни и исчезают по мере улучшения без специального лечения.
ПД. Для диагноза важно наличие антигена HLA В27, обнаружение хламидий в мочепо-ловых органах или противохламидийных антител в сыворотке больного (или у его полового партнера, если больной до обследования получал антибиотики).
БФТ. Антибиотики (тетрациклин, макролиды), нестероидмые противовоспалительные средства.
99.1.8. Кокцидиомикоз. Кокцидиомикоз (синдром Посада-Вернике - Posada-Wernicke) -глубокий микоз, вызываемый грибом Coccidioides immitis, поражающим внутренние органы, кости, кожу и подкожную клетчатку.
Заболевание распространено в районах пустынь и полупустынь. Микоз эндемичен для США, Мексики, Аргентины, Парагвая, Венесуэлы и других стран Центральной и Южной Америки. Единичные случаи описаны в Европе у людей, ранее побывавших в эндемичных для этого заболевания районах.
В России эндемичных зон не обнаружено.
Главный путь заражения - воздушно-пылевой, хотя возможно внедрение возбудителя через кожу, слизистые оболочки и кишечник.
Люди, больные кокцидиомикозом, не представляют опасности для окружающих, но использованный перевязочный материал (после обработки вскрывшихся инфильтратов) подлежит тщательной дезинфекции или сжиганию.
Узлы при кокцидиомикозе являются следствием генерализации инфекции. Поражается не только кожа, но и внутренние органы, лимфатические узлы. Как в узлах кожи, так и в пораженных регионарных лимфатических узлах развиваются некротические процессы, которые обусловливают развитие язв.
Клиническая картина при легочной форме заболевания напоминает кавернозный туберкулез легких с кровохарканьем; кроме того, часто наблюдается узловатая эритема, еще более затрудняющая дифференцирование этого заболевания от ту ер кулеза. В отдельных случаях болезненные явления генерализуются и появляются
менингеальные симптомы.
ПД. Окончательный диагноз кокцидиомикоза можно установить после микологического исследования патологического материала и обнаружения в нем гри Используется внутрикожная проба со специфическим аллергеном, иагноз т подтверждается реакцией связывания комплемента.
БФТ. Противогрибковые средства. гпибкпвые
99.1.9, Бластомикозы. Бластомикозы - глубокие, иногда системные грибковые заболевания, возбудителями которых являются дрожжевые и дро
и бластомикоз Лобо (Lobo), причем последний редко вс р
тельно в Бразилии).
673
Бластомикоз Гилкриста (североамериканский бластомикоз) - системный хронический микоз преимущественно с папплломатозно-язвенными поражениями кожи, а также с поражением легких и других внутренних органов.
Заболевание вызывается Blastomyces dermatitidis.
Бластомикоз Гилкриста эндемичен в США, Канаде. Спорадические случаи описаны в Австралии, Индии, Латинской Америке, в ряде европейских стран, в том числе в бывшем СССР.
Преимущественно болеют люди, работающие в сельском хозяйстве, обычно в возрасте 30-50 лет, мужчины болеют чаще женщин (10:1).
Резервуаром возбудителя считается почва. Бластомикоз не контагиозен. Заражение происходит при вдыхании спор гриба с пылью.
Первичный фокус бластомикоза локализуется в легких. Кожа и внутренние органы поражаются вторично, гематогенным путем. Первичный бластомикоз легких протекает бессимптомно или в виде пневмонии различной тяжести. При вторичном (диссеминированном) бластомикозе поражается кожа.
Специфическим поражением кожи считается появление узлов в подкожной клетчатке на любом участке тела. Узлы быстро вскрываются и превращаются в язвы с папилломатозными разрастаниями на поверхности. Язвы отличаются рубцеванием в центре и периферическим ростом. Узлы и язвы могут сливаться, образуя обширные некротические очаги.
Вместе с тем, у отдельных больных может также наблюдаться картина острой узловатой эритемы.
ПД. Диагноз решает выделение возбудителя из патологического материала узлов и язв.
БФТ. Противогрибковые средства.
99.1.10. Актиномикоз. Актиномикоз - хроническое инфекционное неконтагиозное заболевание, вызываемое лучистыми грибами (Actinomycetes).
Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно поражаются лица в возрасте 21-40 лет.
Возбудителями актиномикоза у человека являются, как правило, лучистые грибы, постоянно сапрофитирующие в организме (полость рта, желудочно-кишечный тракт, верхние дыхательные пути).
Различают различные по локализации формы заболевания (торакальная, абдоминальная, параректальная, кожная и другие).
При актиномикозе кожи могут возникнуть плотные «деревянистые» узлы и инфильтраты в коже и в подкожной клетчатке. Кожа над узлами вначале не меняется, затем становится красной или синюшно-багровой.
Кроме специфических изменений кожи, связанных со специфическим воздействием возбудителя, при актиномикозе может наблюдаться в качестве вторичной аллергической реакции узловатая эритема.
ПД. При вскрытии узлов образуются свищи с гнойным отделяемым, в котором можно обнаружить актиномицеты, что и является основанием для окончательного диагноза.
БФТ. Противогрибковые средства.
99.2. Эритема узловатая вследствие неинфекционных причин.
99.2.1. Саркоидоз. У детей саркоидоз в качестве причины узловатой эритемы встречается редко. У взрослых саркоидоз, наряду с туберкулезом и стрептококковой инфекцией, является одной из основных причин узловатой эритемы.
674
При саркоидозе может наблюдаться узловатая эритема, прежде всего при синл роме Лёфгрена (Lofgren). и де «сего, при синд-
Синдром Лёфгрена - симптомокомплекс, характеризующийся поражением кожи по типу узловатой эритемы в сочетании с симметричным двусторонним увеличен ем гилюсных лимфатических узлов. J
Болеют чаще взрослые, преимущественно женщины до 30 лет
Синдром Лёфгрена протекает остро и обычно полностью регрессирует во всех своих проявлениях в течение нескольких недель, реже - месяцев
Нередки лихорадка и мигрирующая суставная боль, распирающие боли за грудиной. Костных изменений не наблюдается. * ?
При саркоидозе аденопатия корней легких обычно протекает бессимптомно и обнаруживается только на рентгенограмме грудной клетки. Если наряду с ней обна-руживаются узловые поражения кожи, то с их помощью удается установить в качестве первичной причины узловатой эритемы саркоидоз, хотя требуется проведение дифференциального диагноза и с туберкулезом, и с гистоплазмозом.
Кожа при саркоидозе нередко вовлекается в патологический процесс. Поражение ее по типу узловатой эритемы характерно для острой формы саркоидоза. Наряду с этим, у некоторой части больных может иметь место истинный гранулематозный саркоидоз кожи как проявление хронической формы саркоидоза (саркоидоз Бека, люпоид).
Иногда кожные изменения являются единственным проявлением болезни.
Наличие в анамнезе переднего увеита свидетельствует о возможности саркоидоза или синдрома Бехчета (Behcet). Имеющиеся в анамнезе рецидивирующие афтозные язвочки также указывают на синдром Бехчета.
Саркоидоз кожи представляет собой мелко - или крупноочаговые эритематозные (папулезные, гиперпигментированные) бляшки. В тех случаях, когда на поверхности бляшек появляются телеангиэктазии, применяется термин «ангиолюпоид-ный саркоидоз». Кожные изменения чаще всего возникают на тыльных поверхностях конечностей, лице, а также в области старых рубцов (так называемый рубцовый саркоидоз).
Очень редко встречается поражение кожи в виде плотных, подкожно расположенных, шарообразной или овоидной формы, от 1 до 3 см в диаметре, безболезненных узлов - так называемый саркоид Дарье-Русси (Darier-Roussy).
Узлы при саркоиде Дарье-Русси расположены изолированно, количество их может достигать нескольких десятков. Излюбленной локализации узлов нет, несколько чаще они располагаются на боковых поверхностях туловища, на груди и едрах, обычно симметрично. п
Общее состояние больных, как правило, остается удовлетворительным, рогноз в отношении жизни благоприятный, без лечения узлы существуют в течение мно гихлет. , т flLro
ПД. Туберкулиновые кожные пробы отрицательные или ела оположител * -
Отмечается эозинофилия, моноцитоз, повышенная СОЭ, увеличение 2
Гистологическое исследование измененных участков кожи /Тубеп-
гранулемы, которые нередко трудно отличить от гранулем cn^4 индикато-кулезных). Набухание и увеличение изменении на коже мож У ром активности саркоидоза. Кярймаогоани-
Малая доступность, а также сомнительная достоверное чивает ее применение в диагностике саркоидоза.
675
БФТ. Глюкокортикоиды, плаквенил.
99.2.2. Воспалительные заболевания кишечника. Узловатая эритема может обнаруживается в качестве внекишечного проявления при таких воспалительных заболеваниях кишечника, как неспецифический язвенный колит или болезнь Крона. На эти заболевания могут указывать хроническая диарея или другие нарушения функции кишечника.
Иногда кишечные симптомы отходят на задний план, а превалируют общие проявления болезни: лихорадка, похудание и какой-либо из внекишечных симптомов (артрит и другие), включая развитие узловатой эритемы.
ПД. См. синдром 42.
БФТ. Салазопрепараты, глюкокортикоиды, антидиарейные средства.
99.2.3. Системные заболевания соединительной ткани и васкулиты. При некоторых системных заболеваниях соединительной ткани, кроме специфических изменений кожи, наблюдаются также и проявления узловатой эритемы.
При системной красной волчанке, кроме характерной эритемы (особенно с локализацией эритемы на спинке носа и щеках в виде «бабочки»), могут встречаться и другие кожные поражения, включая узловатую эритему.
При неспецифическом аортоартериите (болезнь Такаясу - Takayasu) могут обнаруживаться поражения кожи в виде узловатой эритемы, в том числе в сочетании с болезнью Крона.
БФТ Глюкокортикоиды, цитостатические иммунодепрессанты.
99.2.4. Лекарственные и биологические препараты. К этиологическим факторам узловатой эритемы относится и прием лекарственных препаратов.
Ими могут быть салицилаты, бромиды, йодиды, сульфаниламиды, антибиотики, а также оральные контрацептивные препараты.
Реже среди препаратов, вызывающих эритему, называют такие биологические препараты, как дифтерийный анатоксин, бактериальные и противогриппозные вакцины, туберкулин, вакцину БЦЖ и антиген Фрея.
Учитывая связь узловатой эритемы с HLA-B8, вполне вероятно, что у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, любой препарат может спровоцировать узловатую эритему.
99.2.5. Узловатая эритема при опухолях. Среди разнообразных неспецифических патологических проявлений, обусловленных влиянием опухолевого процесса на иммунологическую реактивность, метаболизм, нередко возникают так называемые параонкологические дерматозы, доля которых в структуре паранеопластичес-ких синдромов составляет более четверти случаев.
Иногда паранеопластические синдромы, в частности узловатая эритема, могут служить диагностическим признаком, позволяющим заподозрить опухоль.
Так, у больных Т-клеточной лимфомой могут встретиться неспецифические изменения кожи, в том числе крапивница, эксфолиативный дерматит, а также узловатая эритема.
Узловатая эритема может развиваться и у больных лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина).
При лихорадке неясного генеза на мысль об опухоли может наводить узловатая эритема.
Развитие узловатой эритемы (особенно рецидивирующей) у больных пожилого возраста всегда должно рассматриваться с точки зрения злокачественного процесса как возможной ее причины.
676
100
Эритроцитозы
100. Эритроцитозы
100.1. Первичный эритроцитоз
100.1.1. Истинная полицитемия
П. 100.1.2. Синдром Моссе
100.2. Вторичные абсолютные эритроцитозы
100.2.1. Вторичные абсолютные гипоксические эритроцитозы
П. 100.2.2. Синдром Айерсы-Аррилага
П. 100.2.3. Синдром д'Акосты
П. 100.2.4. Синдром Хаммена-Рича
П. 100.2.5. Артериовенозная аневризма легочных сосудов
П. 1002.6. Метгемоглобинемия
П. 100.2.7. Карбоксигемоглобинемии
100.2.8. Синдром Пиквика
100.2.9. Вторичные абсолютные дисрегуляторные эритроцитозы на почве локальной ишемии почек
100.2.10. Вторичные абсолютные дисрегуляторные паранеопластические эритроцитозы
П. 100.2.11.Синдром Хиппеля-Линдау
П. 100.2.12. Вторичные абсолютные кобальтовые эритроцитозы
Л. 100.2.13.Синдром Гайсбека
П. 100.2.14.Эритроцитозы при гипо- и аспленизме
100.3. Вторичные относительные эритроцитозы
П. 100.4. Наследственно-семейные эритроцитозы
П. 100.4.1. Эритроцитозы с аутосомно-доминантным наследованием
П. 100.4.2. Эритроцитозы с аутосомно-рецессивным наследованием
П. 100.4.3. Наследственные эритроцитозы вследствие повышения продукции эритропоэтина
П. 100.4.4. Наследственные эритроцитозы вследствие нарушений на уровне костного мозга
100. Полицитемия (плетор,«ее».» синдром) -
эритроцитов, повышением количества гемогло и ,у истеМ.
занными с этим нарушениями функций различных ор озаявлЯется истинная по-
100.1. Наиболее-частой формой первичного эритроцитоза являете
л,,хп:Ие«
Osler), - хронический лейкоз, относящийся к тРмиелопоэзу, и неограничен-поражением на уровне клетки, которая Р qCo6hocth дифференцировки по ной пролиферацией этой клетки с сохранением
677
всем трем росткам (преимущественно - по красному). Типична определенная хромосомная аберрация - делеция длинного плеча одной из хромосом 20-й пары. Полицитемия протекает стадийно. Головные боли, тяжесть в голове - типичные и ранние признаки заболевания, связанные с плеторическим синдромом и нарастающие по мере прогрессирования плеторы.
Выраженность симптома зависит также от уровня артериального давления. Реже головные боли носят характер нестерпимых и сопровождаются нарушением зрения. Нарастающая плетора ведет к аноксии мозга и может вызвать изменение характера больных и даже снижение интеллекта.
Головокружение - частый симптом, связанный с плеторой и артериальной гипертензией. Нередко возникают боли в области сердца, обусловленные не только ишемией миокарда в связи с замедлением кровотока и повышением вязкости крови, но и артериальной гипертензией, и более быстро развивающимся у этих больных атеросклерозом.
Боли не всегда носят характер типичной стенокардии. Боли в костях встречаются у некоторых больных и связаны с гиперпластическим процессом, перестройкой костной ткани со сдавлением надкостницы, развитием миелофиброза. Эритроме-лалгия - локализованные боли в области стоп или голеней с одновременным резким покраснением этих участков кожи. Такие боли связаны с микроциркуляторными нарушениями.
Боли в суставах иногда могут быть весьма выраженными. Они связаны с гипер-урикемией, обычно возникающей на позднем этапе болезни вследствие развития экстрамедуллярных очагов кроветворения при миелоидной метаплазии селезенки или при трансформации эритремии во вторичный миелофиброз.
Боли в эпигастрии у некоторых больных могут быть проявлением язвенной болезни, которая учащается при болезни Вакеза из-за нарушения кровообращения и ишемии слизистой оболочки.
Боли в поясничной области иногда бывают проявлением нефролитиаза при ги-перурикемии или связаны с инфарктом почки (тогда они сопровождаются гематурией). Возможен вторичный пиелонефрит.
Кожный зуд - частый симптом развернутой (эритремической) стадии болезни. Зуд имеет некоторые особенности: возникает или усиливается от контакта с водой (особенно - после горячей ванны), нарастает ночью и после почесывания кожи. Зуд объясняется стазом крови и раздражением интерорецепторов кожи, а также обменными нарушениями и аллергическими реакциями. На коже часто бывают экхимозы.
В развернутой стадии болезни типична красновато-цианотическая окраска кожи и видимых слизистых, причем в отличие от гипоксического цианоза преобладает темный вишнево-красный тон. Чаще всего изменена окраска щек, губ, кончиков ушей, ладоней, конъюнктив, языка и мягкого нёба. Интенсивно красное мягкое нёбо контрастирует с бледной окраской твердого нёба - симптом Купермана (Cooperman). Типична инъецированность сосудов склер («кроличьи» глаза). Эти внешние признаки эритремии могут нивелироваться при развитии хронического дефицита железа в связи с кровопотерями из желудка (язвенная болезнь, эрозии вследствие венозного полнокровия) и десен.
Спленомегалия - типичный симптом развернутой стадии болезни, хотя небольшое увеличение селезенки встречается и в начальной стадии. Прогрессирующий рост селезенки может быть проявлением вторичного миелофиброза.
Гепатомегалия типична для развернутой стадии болезни и объясняется миелоидной метаплазией, повышенным кровенаполнением, а также развитием фиброз-
678
ной ткани вследствие застоя крови. Развитие симптомов истинного цирроза „ече„„ не характерно. Артериальная гипертензия объясняется повышением вязкости ко" ви и общего периферического сопротивления. В ряде случаев имеется почечный компонент гипертензии из-за нефролитиаза, инфаркта почек или вторичного не лонефрита. 1
У многих больных наблюдаются повышенная кровоточивость десен трудно ос танавливаемые кровотечения после экстракции зубов, при любых хирургических вмешательствах. Повышенная кровоточивость связана не только с повышенной про ницаемостью сосудистой стенки, но и с дефицитом плазменных факторов свертывания, и с тромбоцитопатией. В более редких случаях может развиться ДВС-синдром
Часто встречаются артериальные и венозные тромбозы нижних конечностей На месте перенесенных тромбозов остается бурая пигментация. Рецидивирующие тром-бозы приводят к формированию незаживающих трофических язв.
Особенно важное клиническое значение имеют тромбозы коронарных артерий (с развитием острого инфаркта миокарда) и мозговых сосудов, зачастую определяющие исход заболевания. Редким, но опасным для жизни является тромбоз печеночных вен: синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari) и тромбоз портальной вены с развитием инфарктов кишечника и селезенки. Возможны развитие портокавальных анастомозов, появление асцита.
Сочетание повышенной кровоточивости со склонностью к. тромбозам, прежде всего из-за повышенной вязкости крови и синдрома гиперкоагуляции, - одна из уникальных черт болезни Вакеза. Возможны разнообразные гематологические исходы истинной полицитемии: постэритремический миелофиброз, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, гипоплазия костного мозга.
ПД. В анализе крови выявляется выраженный эритроцитоз: у мужчин количество эритроцитов больше 5,5-1012/л, у женщин - больше 5,0-1012/л; уровень гемоглобина больше 177 г/л у мужчин и 172 г/л у женщин. Показатель гематокрита у мужчин превышает 50-52%, а у женщин - 46%. В редких случаях развитие эритроцитоза и плеторы запаздывает - и заболевание проявляется увеличением других форменных элементов и спленомегалией.
Типичен лейкоцитоз более 12-109/л. В редких случаях вторичного эритроцитоза при над- и подпеченочном блоке (синдром Бадда-Киари, тромбоз селезеночной вены) возможно развитие лейкоцитоза и тромбоцитоза, Лейкоцитоз наблюдается также при вторичном эритроцитозе в сочетании с инфекционным заболеванием или дру гими причинами, приводящими к повышению количества лейкоцитов. Иногда при эритремии лейкоцитоз может отсутствовать. Часто имеется тромбоцитоз олее 400-1012/л. Всегда нужно исключить кровотечение как причину тромбоза.
Проводится определение массы циркулирующих эритроцитов по г с РаСч^ том на 1 кг массы тела. Характерно ее увеличение: у мужчин - олее мл/кг, у же щин - более 32 мл/кг. При истинной эритремии объем циркулирующей плазмь ч щ
Определение насыщения артериальной крови кислородом нео^хо^М^^тель ностики вторичных гипоксических эритроцитозов, при которых э снижен. Истинная полицитемия не сопровождается изменешщм р т_т0
При эритремии активность щелочной фосфатазы неитроф держание
необходимо исключить инфекции и интоксикации, крови по , , При
««OTU.г„стам„».ферм»™-гексох.»»»п.tX ”эр" " эритремии активность эритропоэтинов снижена, ри о й ин В способ-
роцитозов она повышена. Типично повышение связывающей витамин В12
679
ности сыворотки крови (более 2200 пг/мл). Для исключения вторичного эритроцитоза почечного генеза обязательно исследование почек, в том числе - инструментальное (урография, сканирование, эхография и др.).
Диагностическая информативность трепанобиопсии подвздошной кости близка к 90%. Морфологическое подтверждение диагноза этим методом считается обязательным, даже если наличие плеторы, спленомегалии, лейкоцитоза и тромбоцитоза не вызывает сомнения в диагнозе эритремии.
БФТ. Цитостатики (имифос, миелосан, гидроксимочевина, хлорбутин), антиаг-реганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол).
100.1.2. Синдром Моссе (Mosse) - сочетание истинной полицитемии (болезнь Вакеза-Ослера) с циррозом печени. Не совсем ясно, является ли в этих случаях цирроз печени осложнением истинной полицитемии, или это сочетание двух различных самостоятельных заболеваний.
100.2. Вторичные абсолютные эритроцитозы развиваются вследствие повышенного выделения гликопротеинового гормона эритропоэтина, который образуется в почках (либо почки синтезируют протеолитический энзим, активирующий плазменный прогормон). Возможен также синтез эритропоэтиноподобных веществ некоторыми опухолями. Развитию эритроцитоза при опухолях эндокринных органов может способствовать стимулирующее эритропоэз действие гормонов (катехоламины, кортизол, андрогены и др.).
Вторичные эритроцитозы проявляются плеторическим синдромом. Всегда имеется основное заболевание или состояние, приводящее к эритроцитозу, отсутствуют миелопролиферативная опухоль и гиперплазия других кроветворных ростков.
100.2.1. Вторичные абсолютные гипоксические эритроцитозы - самая частая причина вторичных эритроцитозов, обусловленных генерализованной тканевой гипоксией, приводящей к усиленной продукции эритропоэтина. Чаще всего с артериальной гипоксией протекают «высотная» болезнь, хронические обструктивные болезни легких, врожденные пороки сердца, артериовенозные соустья в легких, первичная легочная гипертензия, альвеолярно-капиллярные блоки разного происхождения, синдром Пиквика (Pickwick), карбоксигемоглобинемия, токсические эритроцитозы с образованием метгемоглобина или сульфгемоглобина из-за воздействия анилиновых красителей, нитратов, сульфаниламидов и др.
К этой же группе вторичных эритроцитозов относятся также различные формы врожденных метгемоглобинемий, в частности увеличение уровня гемоглобина М. Реже эритроцитозы этой группы протекают без артериальной гипоксии (некоторые гемоглобинопатии, врожденный дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах и др.).
ПД. Симптоматика вторичных эритроцитозов зависит от основного заболевания. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное. Следует иметь в виду возможность лейкоцитоза и тромбоцитоза, вызванных другими причинами, у больных с вторичным эритроцитозом (например при тромбозе селезеночной вены, синдроме Бадда-Киари). Диагноз также труден при сравнительно редких случаях сочетания эритремии с заболеваниями, вызывающими вторичный эритроцитоз.
Насыщение артериальной крови кислородом почти всегда снижено (кроме некоторых форм гемоглобинопатий). Иногда в крови повышено содержание метгемоглобина, появляется карбоксигемоглобин. Усилена активность эритропоэтинов. Исключение истинной полицитемии, как правило, возможно методом трепанобиопсии.
100.2.2. Синдром Айерсы-Аррилага (Ayerza-Arrillaga) - склероз сосудов системы легочной артерии. Сейчас это состояние чаще называют «первичная легочная гипертензия», хотя до сих пор пет единого мнения об этой нозологической форме. В частности, к синдро-
680
му первичной легочной гипертензии некоторые авторы кую легочную гипертензию, которую логичнее считать пертензии.
относят и посттромбоэмболичес вторичной формой легочной ги
В настоящее время выделяют врожденные „ приобретенные формы первичной легочной гипертензии. Больные врожденной формой чаще всего погибают вскоре после оож ния или в первые 10 лет. Приобретенные формы возникают преимущественно у молод!х
Некоторые авторы считают, что определенную роль в развитии приобретенной первичной легочной гипертензии иррают респираторные вирусные инфекции, длительный прием контрацептивов, препаратов, снижающих аппетит, сульфаниламидов и других лекарств
Первым клиническим симптомом является одышка (вначале - при физической нагрузке, затем - постоянная), на фоне которой возможны приступы удушья. Типичны похудание, синкопальные состояния. Позднее возникают симптомы правожелудочковой сердеч-нои недостаточности как клиническое проявление декомпенсированного легочного сердца и отмечается выраженный цианоз, который называют «черный» (отсюда и другое название синдрома: «черная кардиопатия»).
Характерна высокая легочная гипертензия. При этом может быть снижено системное артериальное давление. Но в некоторых случаях возникает гипертензия, которую отдельные, авторы расценивают как симптоматическую «пульмоногенную».
Прогрессирование сердечной недостаточности приводит к гепатомегалия, отекам. Бывают асцит, увеличение селезенки. Развивается кардиомегалия. Типична стойкая тахикардия. При аускультации иногда выслушиваются пресистолическпй ритм галопа, систолический шум вследствие относительной недостаточности трикуспидального клапана с эпицентром шума над мечевидным отростком. Возможен шум Грехема-Стила (Steel) -мягкий дующий шум над легочной артерией, связанный с относительной недостаточностью полулунных клапанов легочной артерии.
Всегда определяется акцент II тона над легочной артерией, там же возможно расщепление II тона. При пальпации ощущаются прекордиальная пульсация во П-Ш межреберьях слева и эпигастральная пульсация. Сравнительно часто возникают различные нарушения
ритма.
ПД. Выявляются признаки легочного сердца (ЭКГ, УЗИ, рентгенография грудной клетки в I косом положении). Рентгенограммы легких и томография определяют расширение ветвей легочной артерии, обрубленность корней легких, обеднение сосудистого рисунка на периферии легких. Давление в легочной артерии превышает 35 мм рт. ст.
Диагностика первичной легочной гипертензии трудна и требует тщательного исключения вторичных форм легочной гипертензии, при которых вышеуказанные признакгггоже будут иметь место. Требуется исключение хронических неспецифических болезней лег ких, пороков сердца, что особенно актуально из-за возникновения различных шумов в сер дце, которые могут симулировать поливальвулярный порок (в связи с этим велика роль
ЭхоКГ).
Важна дифференциальная диагностика с легочной гипертензией, вызванной PeJllJ^’ вирующей тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, помимо осо eHH0CJ " нической картины помощь оказывают радионуклидные методы ^следования, щие при тромбоэмболии признаки окклюзии легочных сосудов, римег i чагтых ос_ монографии у больных первичной легочной гипертензией нежелательно
"°ХНДиагностики болезней легких необходимы ронтгенологич^^^^^
ния. Применяются компьютерная томография, магнитно £^ой П1)1ертензии и легоч-бенпо трудна дифференциальная "ерг ть как моноснндромный дебют
ных васкулитов, которые некоторое время могут р
системных заболеваний соединительной ткани.
681
100.2.3. Синдром д’А косты (d’Acosta) - горная болезнь (нс путать по созвучию с гипервентиляционным синдромом Да Косты - Da Costa!). Это состояние, возникающее в условиях пониженного атмосферного давления (подъем на высоту). Помимо вторичного гипоксического эритроцитоза возникают учащенное дыхание, нарушение координации, расстройство цветоощущения п слуха, изменения психики (эйфория, сменяющаяся депрессией).См. 92.1.
100.2.4. Синдром Хаммсна - Рича (Hamman-Rich) - идиопатический фиброзирующий альвеолит, в результате которого возникают альвеолярно-капиллярный блок, артериальная гипоксемия и возможен вторичный гипоксический эритроцитоз. Последний, однако, встречается не так часто. И в среднем уровень гемоглобина у больных не превышает (126,10±0,90) г/л*, а иногда может быть ниже нормы. У некоторых больных все же возникает вторичный эритроцитоз, а иногда - и лейкоцитоз. Симптоматика болезни описана выше (см. 44.5.2.).
100.2.5. Артериовенозная аневризма легочных сосудов - врожденная патология, при которой происходит сброс венозной крови в артериальное русло, что приводит к артериальной гипоксемии и вторичному эритроцитозу Чаще всего имеются свищи между артериями и венами на уровне сегментарных, субсегментарных или еще более мелких сосудов. Если заболевание носит системный характер с поражением кожи и слизистых оболочек (зев, гортань, бронхи, пищеварительный тракт, мочевыводящие пути, влагалище), ряда внутренних органов (чаще всего печени), его относят к болезни Рандю-Ослера (Rendu-Osler), или наследственной геморрагической телеангиэктазии.
У больных постепенно нарастает легочно-сердечная недостаточность, появляются цианоз, одышка, часто - кашель, может быть кровохарканье. Иногда над легкими выслушивается слабый систолодиастолический шум, связанный со сбросом крови. Возникают изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». Рецидивирующие кровохарканья приводят к развитию хронической постгеморрагической анемии.
Выраженность клинических симптомов коррелирует со степенью сброса крови. При небольшом сбросе клинических симптомов может не быть. Но даже в этих случаях определяется умеренная гипоксемия.
ПД. Рентгенологически в легких часто обнаруживаются очаговые затенения, что служит причиной диагностических ошибок, особенно при наличии кровохарканья (подозревают туберкулез, рак легкого, бронхоэктазы, инфаркт-пневмонию). При наличии в легких мельчайших артериовенозных шунтов рентгенологических изменений может не быть. Диагноз артериовенозных фистул верифицируется с помощью пневмоангиографии.
100.2.6. Метгемоглобинемии в редких случаях могут быть первичными, или врожденными. Причиной их развития являются дефекты ферментных систем эритроцитов, восстанавливающих метгемоглобин, прежде всего НАД. Н2-метгемоглобинредуктазы. Другим этиологическим фактором считают наличие аномального гемоглобина М, который содержит особую реактивную группу в составе глобина, прочно связанную с трсхвалентным железом Это препятствует ферментативному восстановлению железа до двухвалентного состояния.
Накопление метгемоглобина приводит к снижению возможности обратимой связи с кислородом и к развитию различной степени выраженности гемической гипоксии, тканевой гипоксии и к вторичному эритроцитозу. В связи с особенностями наследственныхформ заболевания они выделены в особую группу (см. 100.4.).
Вторая группа метгемоглобинемий - вторичные, или токсические, метгемоглобинемии эндогенного и экзогенного происхождения. Чаще всего они возникают при отравлении нитро- и аминосоединениями, а также сульфаниламидами и фенацетином. Последние два препарата способствуют образованию сульфгемоглобина.
* Илькович М.М. // Болезни органов дыхания М„ 1990. Т. 4. С. 74.
682
Острые отравления приводят к тяжелой дыхательной недостаточности и появлению в эритроцитах телец Гейнца (He.nz) - денатурированного кровяного пигмента "пав ления способствуют также гемолитической анемии Таким образом, острые метгемХ бинемии в сочетании с острым гемолизом не сопровождаются эритроцитозом
Хронические токсические метгемоглобинемии могут быть не только экзогенными (хоо-ническое отравление ароматическими нитро- и амииосоединениями у работников анили-нокрасочнои химико-фармацевтической, резинотехнической промышленности) ио и >..-догенными. Последние обусловлены всасыванием в кровь из кишечника нитритов плоду цируемых нитрообразующими бактериями, и избытком сероводорода с образованием сульфгемоглобина у больных с хроническими энтероколитами, гнилостной диспепсией т. е. они являются результатом аутоинтоксикации.
В начале заболевания характерны полиглобулия и вторичный эритроцитоз, являющийся компенсаторным. Позже развивается анемия с анизоцитозом, пойкилоцитозом и рстнку-лоцитозом. Для клинической картины типичны цианоз, который при выраженной ипюк-сикации имеет коричневатый оттенок, симптомы дыхательной недостаточности, пораже-ние печени (хронический токсический гепатит).
Накопление в крови сульфгемоглобина приводит к цианозу другого оттенка: розовато-лилового или сине-лавандового. Однако следует помнить, что хронические экзо- и эндогенные причины накопления патологического гемоглобина часто вызывают сочетанное образование мет- и сульфгемоглобина. Впрочем, выраженный цианоз обычно бывает лишь при острых отравлениях.
Повышение содержания нитросоединений во многих продуктах питания в последние годы не исключает возможности увеличения содержания метгемоглобина в крови тех, кто регулярно и в большом количестве потребляет такие продукты. Вторичный эритроцитоз и клинические симптомы появляются лишь при уровне метгемоглобина, превышающем 20%*.
Но длительный контакт с метгемоглобинообразователями приводит к так называемой бессимптомной метгемоглобинемии (уровень метгемоглобина составляет 5-15%**), которая через несколько лет существования может вызвать функциональные изменения центральной нервной системы. Кроме того, часто возникают хронические гастриты, холециститы, гепатиты. Возможны токсические поражения миокарда.
ПД. Изменения крови при хроническом отравлении зависят от фазы интоксикации. На раннем этапе при метгемоглобинемии, превышающей 20%, типично увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов. Считается также, что помимо метгемоглобинемии патогномоничным признаком хронического отравления ароматическими нитро- и аминосое динен иями бензольного ряда является сульфгемоглобинемия. В дальнейшем постепенно развивается анемия, возникают тельца Гейнца в эритроцитах и ретикулоцитоз.
100.2.7. Карбоксигемоглобинемии (острые отравления окисью углерода) встречаются как на производстве (работники автотранспорта, химической, горнодо ываюшен пром ленности), так и в быту («угорание» при топке печен, пожары, аварийная утечк пытки самоубийства). ,
Клинические симптомы отравления возникают при концентрации в
бппа в крови выше 16-20%: головная боль, расширение подкожных ^р0В (1д концен ’ ощущение пульсации в области висков, раздражительность, о ь ер слабость,
трации карбоксигемоглобина головная боль;Иара“ окраска кожных
тошнота. Снижается артериальное давление. Хар р Р потеря созна-
покровов. При концентрации карбоксигемоглобина около 50% возможны потер
* БМЭ. М. 1981. Т. 15. С. 102-103. п1Я.„ЧРСкого действия нитро- и ами-
** Василенко Н.М., Звездай В.И. Особенности гемотоксич нопроизводных бензольного ряда. М., 1976. С. 24.
683
ипя, судороги, иногда наступает смертельный исход*. Не всегда отмечается строгая корреляция между содержанием карбоксигемоглобина в крови и тяжестью интоксикации. При этом большое значение имеет и длительность воздействия окиси углерода. Больной чаще всего умирает из-за остановки дыхания. Если его вывести из коматозного состояния, то впоследствии сохранятся амнезия, функциональные нарушения центральной нервной системы, возможны патологические изменения миокарда, почек, других органов.
Хроническая интоксикация окисью углерода встречается среди рабочих газовой промышленности, у металлургов, у работников автотранспорта, летчиков. Развитию интоксикации способствует и интенсивное курение. Некоторые авторы считают, что курение иногда само по себе приводит к карбоксигемоглобннемии с соответствующей клинической картиной.
Уровень содержания карбоксигемоглобина, при котором возникают симптомы хронической интоксикации, колеблется*, нижняя граница его - 1,5%, верхняя обычно не превышает 9%, а средние величины составляют 5-6%*. Следует помнить, что уровень карбоксигемоглобина зависит от степени загрязнения окружающей среды: он выше в крови жителей крупных промышленных городов, а также в осенне-зимнее время.
Токсическое воздействие карбоксигемоглобина усиливается при высокой температуре окружающего воздуха (например в горячих цехах), при физической нагрузке, пониженном барометрическом давлении и гипоксии иной природы, при наличии в воздухе других токсических примесей. Снижение уровня карбоксигемоглобина в крови больных в течение суток до нормальных цифр встречается часто, но отнюдь не свидетельствует о благополучии, так как не означает вывода всей окиси углерода из организма. В условиях хронической интоксикации окисью углерода возможна ее фиксация в печени, нервной системе, мышцах, селезенке.
В клинической картине на первом этапе наиболее характерно сочетание следующих симптомов: головные боли, головокружение, физическая и психическая астения. Позже появляются в разных сочетаниях и непостоянно такие симптомы, как боли в области сердца, в суставах, в подложечной области, отмечаются понижение аппетита, похудание, тошнота, запоры, периферические ангиоспазмы, ослабление слуха и зрения и другие симптомы, т. е. заболевание приобретает чрезвычайно полиморфный характер.
НД, ПД. Острое отравление окисью углерода сопровождается эритроцитозом, который впоследствии у отдельных пострадавших может смениться анемией. По своему происхождению возникший эритроцитоз является вторичным абсолютным гипоксическим и связан с повышенным сродством гемоглобина к окиси углерода. Это способствует появлению карбоксигемоглобина, нарушению транспорта кислорода в тканях, торможению окисью углерода процесса диссоциации оксигемоглобина.
Снижается также активность тканевых железосодержащих ферментов (цитохромокси-даза, цитохромы А, В, С и другие ферменты). Возникают изменения белой крови: лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево. Выраженность лейкоцитоза коррелирует со степенью тяжести интоксикации. Возможны лимфопения и эозинопения.
Лабораторная диагностика острых отравлений окисью углерода заключается в определении содержания карбоксигемоглобина в крови. Причем процентное содержание его в крови не всегда может служить критерием тяжести состояния, так как. зависит от времени, прошедшего с момента эвакуации пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией окиси углерода.
Хроническая интоксикация окисью углерода приводит также ко вторичному эритроцитозу, а позднее - к анемии, которая, впрочем, у некоторых больных может наблюдаться и в начальной стадии заболевания. В редких случаях возникает гиперхромная анемия.
* Тиунов Л,А., Кустов В.В. Токсикология окиси углерода. Л., 1969. С. 18-20.
684
Предложены три критерия диагностики хронического оп™,™.
наличие в крови не менее 10% карбоксигемоглобина; „алич£ соответсТ Х^" ческой картины (см. выше); исчезновение симптомов после прекращения кои”оки" сыо углерода или вдыхания в течение 4-7 сут карбоксигена (при условии отсутствия Ze-ко зашедших органических поражений). Существенную роль „грают также „р0(Ьсс« о нальныи анамнез и указания на то, что заболевший постоянно подвергался воздействию окиси углерода в концентрации не меньше 0,01% (0,125 мг/л).
100.2.8. Синдром Пиквика (Пиквпкскпй синдром - Pickwickian syndrome) - со-стояние, связанное с альвеолярной гиповентиляцией у больных с ожирением III-IV степени, чаще встречающееся у женщин. Сейчас считается, что это наследственно обусловленный синдром с аутосомно-рецессивным типом наследования
Больные, как правило, небольшого роста, с выраженным цианозом, симптомами перегрузки правых камер сердца. Для больных типична сонливость, они могут внезапно заснуть во время разговора. Часто до засыпания бывают мышечные подергивания. Возможны тромбоэмболические осложнения.
ПД. В крови выявляют артериальную гипоксемию, полиглобулию, повышенную вязкость крови. Очень часто возникает вторичный гипоксический эритроцитоз.
100.2.9. Вторичные абсолютные дисрегуляторные эритроцитозы на почве локальной ишемии почек встречаются при поликистозе, солитарных кистах почек, гидронефрозе, стенозах почечных артерий разного генеза, отторжении почечного трансплантата и связаны с повышенной продукцией эритропоэтина. При наличии явной клинической картины почечного заболевания диагностика нетрудна - достаточно лишь помнить о возможности вторичного эритроцитоза у больного с болезнью по
чек.
Трудности могут возникнуть при отсутствии симптомов почечного заболевания (солитарные кисты почек) или при наличии лишь гипертензивного синдрома (начальные стадии поликистоза почек, стеноз почечной артерии). Поэтому выявление полиглобулии и эритроцитоза требует обязательного обследования почек.
ПД. Применяют УЗИ, внутривенную урографию, радиоизотопные методы и др.
100.2.10. Вторичные абсолютные дисрегуляторные паранеопластические эритроцитозы описаны при гипернефроидном раке почки, первичном раке печени, миоме матки, опухолях гипофиза, надпочечников, маскулинизирующей опухоли яичника, миксоме правого предсердия, гемангиобластоме мозжечка. Как правило, при этом имеется клиническая картина поражения соответствующего органа.
Но в сравнительно редких случаях вторичный эритроцитоз описан как манифес тирующий признак болезни, в частности, при гипернефроме. Следует также подчер кнуть, что вторичный эритроцитоз при опухолях встречается редко, значительно
реже, чем анемия.
100.2.11. Синдром Хиппеля-Линдау (Hippel-Lindau) - наследственные (с аутосомно-доминантным наследованием) ангиобластомы сосудов нервной системы в ангиоматозом и нарушением развития внутренних органов или сопухолямг гипео-рокачественнымн) различных органов (кистомы поджелудочной желе ь ,
НС<Ведущие симптомы зависят от локализации ангиокь «аиб^“ Ы-в затылке с иррадиацией в заднюю часть шеи и плечи, пасно к паранеоплас-
шом затылочном отверстии. Вторичный эритроцитоз, который о
тическим, встречается часто. кочникают при
в’ор,™.» 3—в
передозировке витамина В(2. Они преходящи , Р
го значения не имеют.
685
100.2.13. Синдром Гайсбека (GaisbOck) - плеторический синдром с артериальной гипертензией, часто - в сочетании с ожирением, сосудистыми осложнениями (тромбозы, кровотечения из носа). Возможен лейкоцитоз. Селезенка не увеличивается, и симптомов миелопролиферативной опухоли нет.
Некоторые авторы считают, что этот эритроцитоз является относительным из-за уменьшения объема плазмы при повышенной экскреции соли и воды у ряда больных с артериальной гипертензией. Единого мнения о патогенезе этого синдрома нет, и иногда синдромом. Гайсбека называют артериальную гипертонию при истинной полицитемии (см. 28.6.9.).
100.2.14. Эритроцитозы при гипоспленизме и аспленизме связаны с полиглобулией, которая развивается после удаления селезенки, а также при некоторых заболеваниях, приводящих к синдрому гипоспленизма (в частности, при сравнительно редком туберкулезе селезенки). Описана изолированная врожденная аспления с полиглобулией.
Иногда врожденная аспления сочетается с врожденными пороками сердца. Такие дети погибают в первые дни жизни от сердечной недостаточности или от присоединившихся инфекций.
100.3. Вторичные относительные эритроцитозы иначе называются концентрационными, так как они возникают вследствие сгущения крови и встречаются при эксикозе (понос, рвота, чрезмерная потливость), а также при стрессовых ситуациях. Некоторые авторы к относительным эритроцитозам относят также синдром Гайсбека (Gaisbock).
Уменьшение объема плазмы возможно и при выраженной полиурии (несахарный диабет, реже - сахарный диабет). Иногда такое состояние возникает при шоке. Относительный эритроцитоз обычно не приводит к стойкому синдрому повышенной вязкости крови и тромбозам, а протекает доброкачественно.
ПД. Объем циркулирующей плазмы крови снижен (меньше 45 мл на 1 кг массы тела). Масса циркулирующих эритроцитов обычно не изменена.
100.4. К наследственно-семейным эритроцитозам относится гетерогенная группа редко встречающихся заболеваний, которые являются результатом различных мутаций, приводящих к образованию аномальных гемоглобинов или дефициту некоторых ферментов. При этом повышается сродство гемоглобина к кислороду, затрудняется отдача кислорода в тканях. Как реакция на тканевую гипоксию развивается эритроцитоз.
Другая форма семейного эритроцитоза связана с генетически обусловленной гиперпродукцией эритропоэтина в почках. Наследственные эритроцитозы могут быть отнесены также ко вторичным абсолютным гипоксическим эритроцитозам с тканевой гипоксией, но без артериальной гипоксии.
100.4.1. Эритроцитозы с аутосомно-доминантным наследованием развиваются из-за синтеза аномальных гемоглобинов, обладающих повышенным сродством к кислороду (наследственная М-гемоглобииопатия). При этом затруднена отдача кислорода в тканях и наступает тканевая гипоксемии.
Эритроцитозы этой группы, как правило, протекают с цианозом, который появляется с детства. Других симптомов нет. Аномальные гемоглобины обнаруживаются методом электрофореза К настоящему времени выделено около 50 аномальных гемоглобинов.
100.4.2. К эритроцитозам с аутосомно-рецессивным наследованием относятся формы, возникающие при дефиците фермента 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах или увеличении АТФ в эритроцитах, что приводит к повышенному сродству гемоглобина к кислороду. В эту же группу включены эритроцитозы, возникающие при гиперпродукции эритропоэтина в почках.
Эритроцитозы с аутосомно-рецессивным наследованием сопровождаются выраженной клинической картиной плеторического синдрома. Типичны красный цианоз, головные оли, боли в конечностях, в области сердца. Формируются пальцы и форме «барабанных 686
палочек» и ногти в виде «часовых стекол». Бывает умеренная г™-,™
ГоХуХЬ1еосложнення:тром^
В некоторых случаях низким уровень 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах связан не с дефицитом фермента дифосфоглицератмутазы (аутосомно-рецессивный пасХова ния), а с повышенной активностью фермента пируваткиназы. - тогда имеет место ауто-сомно-доминантныи тип наследования. Клиническая картина такая же *
Некоторые формы врожденных эритроцитозов, описанные в Чувашии и Якутии относятся к этому варианту болезни. У больных, состоящих па учете в Чувашии, заболевание начиналось в детском или юношеском возрасте. Типично раннее развитие внутричерепной гипертензии из-за плеторы, в результате чего характерны заторможенность, оглушенность, обеднение эмоциональной и психической деятельности, а также симптоматическая эпилепсия.
У больных с наследственной энзимопенической метгемоглобинемией в случае гомозиготного носительства с детства есть постоянные клинические признаки. Концентрация метгемоглобина у них превышает 20%.
У гетерозиготных носителей активность метгемоглобинредуктазы снижена приблизительно на 50%, постоянная концентрация метгемоглобина в крови не превышает 2%, а клинические проявления возникают только при попадании в организм метгемоглобинообра-зователей.
ПД. В крови повышено количество эритроцитов и гемоглобина. Показатель гематокрита может достигать 90% (феномен «твердой крови»). Вязкость крови повышена. Количество нейтрофилов и тромбоцитов нормальное.
В костном мозге наблюдается гиперплазия только эритроидного ростка. Трепанобиопсия выявляет перестройку костной ткани с повышенной резорбцией кости и разрастанием волокнистых структур, а также выраженные нарушения микроциркуляции.
Повышена концентрация метгемоглобина. Снижена активность метгемоглобинредуктазы. Возможен сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина. Характерен положительный результат пробы с введением метиленового синего: кожные покровы и видимые слизис-
тые розовеют.
100.4.3. В последнее время особо выделяют наследственные эритроциты вследствие повышенной продукции эритропоэтина. Типичен эритроцитоз без повышения количества лейкоцитов и тромбоцитов, возможна спленомегалия, существует риск тромбозов в сосу дах различной локализации, кровоизлияний в мозг и кровотечении (маточных, носовых, десневых). Кожа у больных багрово-цианотичная, особенно на лице, кистях, стопах и ви димых слизистых. Зуда не бывает. Некоторые эндемичные очаги наследственных эрптро
цитозов в Чувашии относятся к этому варианту.
100.4.4. Некоторые формы наследственных эритроцитозов возникают из-за i aj у' ~ НИЙ на уровне костного мозга. Также возникает эритроцитоз ез^повышен i на
лейкоцитов и тромбоцитов. Спленомегалии обычно не ывает. ипичгпо_ ловные боли и утомляемость Сосудистые осложнения очень редки.о Q яда
вреждением клеток костного мозга на уровне клеток-предшественни и некоторые ее формы наследуются по аутосомпо доминантному т
687
Эпонимический указатель
А
Абдергальдена - Фанкони синдром (AbderhaLden - Fanconi) - 74.1.6; 79.7.3.
Абрамова - Фидлера миокардит (Fiedler) - 52.3.6.
Абта - Леттерера - Зиве болезнь (Abt - Letterer -Siwe) - 23.10.6; 84.3.4; 97.11.1.
Аддисона болезнь (Addison) - 9.1.11; 12.14.3; 35.2.3; 38.6.6; 41.4.1; 51.3.3; 54.2.1; 63.6.1; 73.6.1; 98.5.24.
Аддисона - Бирмера анемия (Addison - Biermer) -см. анемии месалобластные
Айерсы - Аррилага синдром (Ayerza - Arrillaga) -100.2.2.
д'Акосты синдром (d'Akosta) - 92.1; 100.2.3.
Альпорта синдром (Alport) - 31.2.9; 64.3.4; 65.1.6.
Альстрема синдром (Ahlstrom) - 62.7.4.
Альстрема-Хальгрена синдром (Ahlstrom -Hallgren) - 68.2.26.
Альцгеймера болезнь (Alzheimer) - 40.1.
Андерсена синдром (Andersen) - 79.5.4.
Апера синдром (Apert) - 97.1.1.
Арнольда - Киари синдром (Arnold - Chiari) -38.2.2.
Астре - Хана синдром (Astre - Hahn) - 98.5.27.
Ашара синдром (Achard) - 31.2.29.
Ашара - Тьера синдром (Achard - Thiers) - 68.2.18; 74.2.4.
Ашера синдром (Ascher) - 96.1.8.
Б
Бабинского - Фрёлиха синдром (Babinski - Frohlich) - 68.2.10.
Бадда - Киари болезнь и синдром (Budd - Chiari) -8.1.2; 84.1.2.
Базе синдром (Bazex) - 73.5.3.
Базедова триада (Basedow) - 96.1.1.
Банга болезнь (Bang) - см. бруцеллез
Банти болезнь (Banti) - 84.1.5.
Банту гемохроматоз африканский (Bantu) -80.9.
Барани синдром (Вагапу) - 77.2.4.
Барракера - Симонса болезнь (Barraquer - Simons) -68.3.4.
Барре - Льеу синдром (Barre - Lieou) - 36.6.6; 77.2.3.
Барре-Массона синдром (Barre - Masson) -15.3.1.
Бартера синдром (Bartter) - 63.6.2.; 74.3.3.
Баршоня синдром (Barsony) - 45.3.3.
Бейтмена пурпура (Bateman) - 80.8.10.
Беквита - Видемана синдром (Beckwith - Wiedemann) - 31.2.26.
Беккера невус (Becker) - 73.4.4.
Беккера - Ройтера синдром (Becker - Reuter) -73.2.2.
Белла паралич (Bell) -18.3.1; 94.2.1.
Бенье - Бека - Шаумана болезнь (Besnier - Boeck -Schaumann) - см. саркоидоз.
Берже болезнь (Berger) - 64.3.3; 65.1.3.
Бергмана синдром (Bergman) - 45.2.2.
Бернара - Сулье синдром (Bernard - Soulier) -22.2.2; 66.3.1.
Бернацкого - Фареуса синдром (Biernacki - Fahra-eus) - 83.0.
Бернетта синдром (Burnett) - 26.3.3; 74.1.12.
Бернхейма синдром (Bernheim) - 52.2.3.
Бехтерева болезнь - 6.5.1; 13.5.1; 77.3.11.
Бехчета болезнь (Behcet) - 6.5.6; 13.5.2; 57.9.4;
98.5.19; 99.2.1.
Билса синдром (Beals) - 31.2.5.
Билса - Гехта синдром (Beals - Gecht) - 31.2.29.
Бина синдром (Bean) - 47.8.3.
Блоха - Сульцбергера синдром (Bloch - Sulzberger) - 73.2.3.
Бонне синдром (Bonnet) - 97.6.4.
Бонневи - Ульриха синдром (Bonnevie - Ullrich) -31.2.24.
Борнхольм болезнь (Bornholm) - 63.3.2.
Босвиля синдром (Bosviel) - 91.1.6.
Бострупа болезнь (Baastrup) -13.2.4.
Боткина болезнь - см. гепатит вирусный А.
Брилла - Симмерса лимфома (Brill- Symmers) - 78.2.4.
Броди абсцесс (Brodie) - 69.3.2.
Брока болезнь (Brocq) - 67.2.2.
Броун - Секара синдром (Brown - Sequard) -13.2.2.
Брутона синдром (Bruton) - 58.1.16.
Бурхава синдром (Boerhaave) - 47.1.5.
ван Бухема синдром (van Buchem) - 97.1.4.
Бэндлера синдром (Bandler) - 73.2.4.
Бюргера болезнь (Burger) -15.1.4.
Бюргера - Грютца болезнь (Burger - Grutz) - 83.4.2;
84.3.5.
Бюссе- Найда синдром (Bousser- Neyde) - 58.1.18.
в
Вакеза - Ослера болезнь (Vaquez - Osler) - см. полицитемия.
Вальденстрема болезнь (Waldenstrom) - 69.6.3;
83.2.2.
Вальденстрема синдром (Waldenstrom) - 22.5.2.
Вегенера гранулематоз (Wegener) - 10.1.27;
19.3.6; 57.9.2; 64.3.11; 92.6.7; 97.11.4.
Вейла болезнь (Vail) - 98.5.21.
688
Вейнгартена синдром (Weingarten) - 98.1.12.
Вейра - Митчела синдром (Weir - Mitchell) -15.1.18.
Вербова синдром (Verbov) - 73.2.5.
Вербрика синдром (Verbrycke) -12.3.6.
Вермера синдром (Wermer) - 47.3.3; 74.3.1.
Вернера синдром (Werner) - 62.7.7.
Вернера - Моррисона синдром (Verner - Morrison) -42.2.2.
Вернике синдром (Wernicke) - 82.1.9.
Вестфаля - Бернхарда синдром (Westphal - Bern-hard) -12.3.4.
Вилановы - Каньяделя синдром (Vilanova - Сапа-dell) - 73.6.7.
Виленского синдром (Wilensky) -12.10.2.
Вилларе синдром (Villaret) - 38.1.2.
Виллебранда болезнь (Willebrand) - 22.4.6.
Вильсона - Коновалова болезнь (Wilson) - 23.10.15;
33.1.6; 82.9.5; 89.2.5.
Вильямса - Кэмпбелла синдром (Williams - Campbell) - 31.2.19.
Вискотта - Олдрича синдром (Wiskott - Aldrich) -22.2.5; 58.1.16; 98.5.25.
Висслера - Фанкони субсепсис (Wissler - Fanconi) -60.5.5.
Вольфа - Паркинсона - Уайта синдром (Wolff - Parkinson - White) -11.1.13.
Гайсбека синдром (Gaisbdck) - 28.6.9; 100.2.13.
Галлервордена - Шпатца болезнь (Hallervorden -Spatz) - 77.1.15.
Гамсторп болезнь (Gamstorp) - 63.2.4.
Гарднера - Дайэмонда синдром (Gardner - Diamond) - 22.5.3.
Гарре остеомиелит - (Garre) - 69.3.3.; 77.3.8.
Гарсена синдром (Garcin) - 37.3.3.
Гассера синдром (Gasser) - 22.1.6; 39.1.6.
Гебердена узлы (Heberden) - 7.1.1.
Генслена синдром (Gaenslen) - 58.1.17.
Гентингтона болезнь (Huntington) - 40.3.3.
Гетчинсона триада (Hutchinson) - 6.6.4.
Гетчинсона язвенная эритема (Hutchinson) -99.1,1.
Гзеля - Эрдхейма синдром (Gsell- Erdheim) - 31.2.8.
Гийена - Барре полирадикулопатия (Guillain - Barre) - 77.1.11.
Гийена - Вернике энцефалопатия (Guillain - Wernicke) - 77.1.14.
Гилкриста бластомикоз (Gilchrist) - 99.1.9.
Гирке болезнь (Gierke) - 9.1.9; 48.7.1; 61.3.6;
68.2.25; 79.5.1.
Гиршспрунга болезнь (Hirschsprung) - 48.7.1.
Глянцмана тромбастения (Glanzmann) - 22.2.1;
66.3.1.
Гордана^- Оверстрита синдром (Gordan - Overstreet)
Горлина синдром (Gorlin) - 28.4.5.
Горнера синдром (Horner) - 78 о
Гофмана синдром (Hoffmann) - 63.6.7.
Гоше болезнь (Gaucher) - 23.10.7; 69.5.2; 73.14 2-
84.3.1. ' '
Гравица опухоль (Grawitz) - 64.3.19.
Грама синдром (Gram) - 68,3.3.
Гроба синдром (Grob) - 67.3.1.
Гренблада - Страндберга синдром (Groenblad -Strandberg) - 47.3.5.
Грокко - Понсе полиартрит (Grocco - Poncet) - 6.6.5.
Гудпасчера синдром (Goodpasture) - 44.5 5' 57.9.1; 64.3.12; 65.1.8.
Гужеро - Блюма синдром (Gougerot - Blum) -
Гурлера болезнь (Hurler) - 23.10.9; 52.10.3.
Гюнтера болезнь (Gunther) - 84.5.3.
д
Дарлинга болезнь (Darling) -16.13.1.
Дарье - Русси саркоид (Darier - Roussy) - 99.2.1.
Дауна болезнь (Down) - 61.1; 61.3.2; 79.2.1.
Дебре болезнь (Debre) - 59.2.9.
Дебре - Семеленя синдром (Debre - Semelaigne) -63.6.7.
Дебре - Фибигера синдром (Debre - Fibiger) -9,1.12.
Дего болезнь (Degos) - 47.8.5.
Дежана синдром (Dejean) - 97.8.2.
Дежерина - Русси синдром (Dejerine - Roussy) -77.1.33.
Деркума болезнь (Dercum) - 68.3.2.
Джексона паралич (Jackson) - 45.3.6.
Джефферсона синдром (Jefferson) - 97.6.3.
Ди Джорджи синдром (Di George) - 33.1.3;
58.1.16.
Дресслера синдром (Dressier) -11.1.4.
Дукаса - Капенатакиса синдром (Doucas - Каре-natakis) - 80.8.3.
Дьёлафуа синдром (Dieulafoy) - 47.2.14.
Дэвиса болезнь (Davies) - 52.5.4.
Дюбрея меланоз (Dubreuil) - 73.5.1.
Дюшена болезнь (Duchenne) - 52.9.
Ж
Жакку артрит (Jaccoud) -6.1.
Желино болезнь (Gelineau) - 68.2.9, 82.1.3.
Жена синдром (Jeune) - 28.2.15.
3
Золлингера хромопротеиновая почка (Zollinger) -9.1.8.
689
Золпингера - Эллисона синдром (Zollinger - Ellison) - 41.5.3; 47.3.1.
Зудека болезнь (Sudeck) -15.2.6; 69.2.3.
И
Имерслунд - Гресбека синдром (Imerslund - Gras-beck) - 2.2.2.
Ито невус (Ito) - 73.4.3.
Иценко - Кушинга синдром и болезнь (Cushing) -5.7.3; 13.21.4; 28.4.2; 30.3.1; 63.6.9; 68.2.1; 69.4.4; 74.2.3; 79.9.2.
К
Кавасаки болезнь (Kawasaki) -11.1.16.
Казабаха - Меррита синдром (Kasabach - Merritt) -22.5.13; 47.8.4.
Кальве болезнь (Calve) - 69.2.2.
Кальве - Легга - Пертеса болезнь (Calve - Legg -Perthes) - 7.2.1.
Каплана синдром (Caplan) - 6.2.4; 56.1.5; 92.6.5.
Капоши саркома (Kaposi) - 58.1.12.
Кароли болезнь (Caroli) - 60.2.8.
Картагенера синдром (Kartagener) - 79.7.2; 98.5.12.
Кастеллани болезнь (Castellani) - 57.2.6.
Кастлемена лимфома (Castleman) - 78,2.3, Катаяма синдром (Katayama) - 98.1.8.
Кашина - Бека болезнь (Beck) - 7.2.5; 77.3.26.
Квика синдром (Quick) - 22.5.8.
Квинке отек (Quincke) - 38.6.8; 61.3.3; 70.3.4; 92.4.7.
Кейпюта - Римойна - Конигсмарка синдром (Capute - Rimoin - Konigsmark) - 73.2.10.
Кёлера болезнь (Kohler) - 69.2,2.
Кёнига болезнь (Konig) - 7.2.2; 69.2,2.
Кершнера - Адамса синдром (Kerschner - Adams) -57.2.7.
Киммелстила - Уилсона синдром (Kimmelstiel -Wilson) - 65.2.1.
Кимуры болезнь (Kimura) - 98.5.22.
Кирнса - Сейра синдром (Kearns - Sayre) - 81.2.16.
Клайнефелтера синдром (Klinefelter) - 24.2.4; 68.2.21.
Клейне-Левина синдром (Kleine - Levin) -82.1.6.
Клиппеля - Треноне синдром (Klippel - Trenaunay) -70.5.2,
Колгрена болезнь (Colgren) - 7.0.
Конна псевдосиндром (Conn) - 74.3.4.
Конна синдром (Conn) - 1.1.4; 28.4.7; 29.4.2; 52.1.2; 63.6.2; 74.3.2; 77.4.1.
да Коста синдром (da Costa) - 91,6.2.
Костмана болезнь (Kostman) - 58.1.13.
Крейцфельдта - Якоба болезнь (Creutzfeldt - Jakob) - 40.3.2; 77.1.17,
Кремера - Гриффина синдром (Cremer- Griffin) - 98.5.11.
Крона болезнь (Crohn) - 6.5.5; 12.5.6; 13.5.2* 13.10.3; 42.3.5; 47.4.5; 48.4.2; 77.3.22.
Кронкайта - Канада синдром (Cronkhite - Canada) -42.2.6; 73.2.8.
Крузона синдром (Crouzon) - 97.1.3.
Крювелье - Баумгартена (Cruveilhier - Baumgarten) - болезнь и синдром - 84.1.10.
Курциуса синдром (Curtius) - 48.10.6.
Куссмауля - Майера болезнь (Kussmaul - Meier) -см. узелковый периартериит.
Кушинга синдром (Cushing) - 97.3.
Кюсса синдром (Kliss) - 48.6.7.
л
Лайма болезнь (Lyme) - 6.6.6; 77.3.16.
Лайтвуда синдром (Lightwood) - 9.1.7.
Ламберта - Итона синдром (Lambert - Eaton) -63.5.2; 77.1.48.
Ланчизи болезнь (Lancisi) - 52.5.4.
Ларона синдром (Laron) - 79.9.4.
Ларсена синдром (Larsen) - 31.2.18.
Ласса лихорадка (Lassa) - 41.1.23.
Ластени де Фержоля синдром (Lasthenie de Fer-jol) - 66.5.4.
Лафта синдром (Luft) - 51.7.2.
Лева болезнь (Lev) -14.2.3.
Левенталя синдром (Loewenthal) - 80.8.4.
Лейтона - Торнбулла - Бреттена синдром (Leyton -Tornbull - Bratten) - 68.2.15.
Ленгера - Гидиона синдром (Langer - Giedion) -67.3.8.
Ленегра болезнь (Lenegre) -14.2.3; 17.2.3.
Лера - Киндберга синдром (Lohr - Kindberg) -98.5,3.
Лериша синдром (Leriche) -15.1.7.
Лёфгрена синдром (Lofgren) - 6.12; 78.6; 99.2.1.
Лёффлера I синдром (Loffler) - 98.5.2.
Лёффлера II синдром (Loffler) - 52.5.4; 98.5.8.
Леша - Нихена синдром (Lesch - Nyhan) - 77.1.18.
Либмана - Сакса эндокардит (Libman - Sacks) -52.3.5.
Лиддла синдром (Liddle) - 28.2.16.
Лобо бластомикоз (Lobo) - 99.1.9.
Лобштейна синдром (Lobstein) - 31.2.11.
Лоренса - Муна - Бидля синдром (Laurence - Moon - Biedl) - 5.7.6; 31.2.12; 62.7.6; 68.2.7.
Луи - Бар синдром (Louis - Ваг) - 22.5.7; 77.1.8.
Лэйбенда синдром (Laband) - 31.2.13.
Людвига ангина (Ludwig) -10.1.18; 38.1.4; 61.2.3.
Лютембаше синдром (Lutembacher) - 52.4.1.
м
Маграсси - Леонарди синдром (Magrassi - Leonar-di) - 98.5.4.
Маделунга болезнь (Madelung) - 68.3.5.
690
Майокки болезнь (Majocchi) - 22.5.11.
Мак-Ардла синдром (Mac Ardle) - 63.6.5; 79.5.5.
Макла - Уэльса синдром (Muckle - Wells) - 55.2.1; 83.4.1.
Марбург лихорадка (Marburg) - 41.1.22.
Мари (Пьера Мари) атаксия (Pierre Marie) - 77.1.7.
Маринеску - Шегрена синдром (Marinescu -Sjogren) - 77.1.19.
Маркьяфавы - Микели болезнь (Marchiafava- Micheli)-46.1.3.
Мартина - Олбрайта синдром (Martin - Albright) -68.2.24.
Марфана синдром (Marfan)-31.1.1; 51.7.1; 52.4.3; 63.8.4; 63.8.5.
псевдо-Марфана синдром (pseudo-Marfan) -31.2.25.
Маршалла синдром (Marshall) - 97.1.6.
Мейгса синдром (Meigs) - 8.2.3; 19.2.5.
Меккеля дивертикул (Meckel) - 47.4.3.
Меллера - Барлоу синдром (Moeller - Barlow) - 75.1.11.
Мелькерсона - Розенталя синдром (Melkersson -Rosenthal) - 61.2.4.
Мельтцера триада (Meltzer) -15.4.3.
Мендельсона синдром (Mendelson) (91.2.12;
92.4.2).
Менетрие болезнь (Menetrier) - 8.5.4; 12.2.7; 47.2.7.
Менкеберга синдром (Monkeberg) -15.1.6.
Меньера болезнь (синдром) (Meniere) - 36.7.4; 37.1.1; 77.2.5; 81.1.5; 88.5.1; 94.2.13.
Минковского - Шоффара болезнь (Minkowski -Chauffard) - 2.3.1.
Мирицци синдром (Mirizzi) - 12.3.5.
Мишера синдром (Miescher) - 61.2.5.
Миясато болезнь (Miyasato) - 22.4.5.
Мойа-Мойа болезнь (Моуа-Моуа) - 54.3.1.
Мойнихена синдром (Moynihan) - 67.3.2.
Мондора болезнь (Mondor) -11.6.2.
Монхе болезнь (Monge) - 92.1.
Морганьи - Адамса - Стокса синдром (Morgagni -Adams - Stokes) - 14.1.2; 14.2.1; 14.2.2; 14.3; 52.3.3; 72.7.
Морганьи - Стюарта - Мореля синдром (Morgagni - Stewart - Morel) - 28.4.21; 30.2.1; 68.2.4; 74.2.5.
Мориака синдром (Mauriac) - 68.2.27; 79.9.3.
Моссе синдром (Mosse) -100.1.2.
Мошкович болезнь (Moszkowicz) - 22.1.7; 39.1.7.
Мунье - Куна синдром (Mounier - Kuhn) - 91.1.14.
Мура синдром (Мооге) -12.13.2.
Мура -Спиллена синдром (Мооге - Spillen) - 75.1.2.
Мэллори - Вейса синдром (Mallory - Weiss) -47.1-4.
Мэя - Хеглина синдром (May-Hegglin) - 22.1.4.
Мюнхгаузена синдром (Munchhausen) - 22.6.1.
Мюнхмейера болезнь (MUnchmeyer) - 63.2.6.
н
Нельсона синдром (Nelson) - 68.2.2- 73 6 5
Никола - Фавра болезнь (Nicolas - Favre) - 59.2 12 Никольского болезнь - 67.2.1.
Нильсена синдром (Nielsen) - 31.2.15.
Нимана - Пика болезнь (Niemann - Pick) - 23 10 8-
69.5.2; 73.14.1; 84.3.2. ’ ‘ '
Нонне - Милроя синдром (Nonne - Milroy) - 70.6.2. Нунана синдром (Noonan) - 79.4.3.
о
Огилви синдром (Ogilvie) -12.5.8.
Олбрайта синдром (Albright) - 9.1.7; 73.6.4.
Олбрайта - Батлера - Блумберга синдром (Albright - Butler - Bloomberg) - 74.1.8.
Олмстеда синдром (Olmsted) - 67.3.5.
Орменда болезнь (Ormond) - 12.11.4- 13 18*
78,9.2.
Ортнера синдром (Ortner) -12.8.1.
Осгуда - Шлаттера болезнь (Osgood - Schlatter) - 69.2.2.
Ото невус (Oto) - 73.4.2.
п
Пайра синдром (Рауг) -12.5.9.
Паркинсона болезнь (Parkinson) - 40.3.4; 89.2.4.
Пархона синдром (Parhon) - 70.4.3.
Пасквалини синдром (Pasqualini) - 68.2.19.
Педжета болезнь (Paget) - 13.6; 26.1.6; 36.7.7;
69.2.1; 77.3.6.
Педжета - Шрепера синдром (Paget - Schroetter) -16.0; 70.5.9.
Пейджа синдром (Раде) - 29.5.3; 96.1.11.
Пейтца - Джигерса синдром (Peutz - Jeghers) -73.2.11.
Пенде синдром (Pende) - 68.2.14.
Пенфилда синдром (Penfild) - 29.5.1; 97.4.
Петау синдром (Patau) - 31.2.14.
Пика болезнь (Pick) - 40.3.1; 80.10.1.
Пика псевдоцирроз (Pick) - 8.3.1.
Пиквика синдром (Pickwicorum) - 4.2; 52.11.3, 68.2.6; 82.1.5; 92.3.4; 100.2.8.
Пламмера болезнь (Plummer) - 51.3.1; 96.4.1.
Пламмера - Винсона синдром (Plummer - Vinson)
-2.1.2; 45.2.4; 75.1.2.
Помпе болезнь (Pompe) - 52.10.2; 79.5.2.
Понсе "ревматизм” (Poncet) - 6.6 5; 77-3-1?-
Посада - Вернике синдром (Posada - Wernicke) -99.1.8.
Попа болезнь (Pott) - 69.3.4; 77-3-®-
Прадера - Вилли синдром (Prader-Willi) - 62.7.5,
68 2 8
Принцметала стенокардия (Prinzmetal) -11.1.1.
Пфейфера - Вебера - Крисчена болезнь (Pfeifer -Weber - Christian) - 99-0.
691
р
Райли - Дея синдром (Riley - Day) -18.3.2; 29.5.2.
Райнке отек (Rainke) - 38.1.11.
Рандлза - Фоллза синдром (Rundles - Falls) -80.3.2.
Рандю - Ослера болезнь (Rendu - Osler) - 22.5.6;
47.8.2; 57.10.1; 64.4.5; 66.3.3; 100.2.5.
Рейе синдром (Reye) - 54.5.3.
Рейно болезнь (Raynaud) -15.1.1.
Рейса синдром (Reis) - 9.1.13.
Рейтера болезнь (синдром) (Reiter) - 6.5.3; 13.5.2;
77.3.24; 99.1.7.
Реклингхаузена болезнь (Recklinghausen) - 56.3.3;
69.4.1; 73.3.
Рефсума болезнь (Refsum) - 77.1.28.
Риделя тиреоидит (Riedel) - 38.3.6; 96.2.6.
Робена синдром (Robin) - 91.1.10.
Робертсона - Кихара синдром (Robertson - Kichar) -28.2.13.
Ролле синдром (Rollet) - 97.6.1.
Росси синдром (Rossi) - 31.2.16.
Россолимо - Штейнерта - Куршманна (Steinert -Curschmann) - 63.2.2.
Ротмана - Макай синдром (Rothmann - Nakai) -68.3.7; 99.0.
Ропера - Эрба синдром (Rotter - Erb) - 31.2.17.
Руитера - Помнена синдром (Ruiter - Pompen) -28.2.14.
Русси - Леви синдром (Roussy - Levy) - 77.1.30.
с
Саммана - Уайта синдром (Sammen - White) -70.6.3.
де Санктиса - Какионе синдром (de Sanctis - Сас-chione) - 73.2.6.
Сезари болезнь (Sezary) - 49.5.2.
Сименса синдром (Siemens) - 67.3.4.
Симмондса болезнь (Simmonds) - 5.3.5; 12.14.4;
35.2.5; 51.3.4; 63.6.10; 98.5.24.
Симпсона синдром (Simpson) - 68.2.22.
Сиппла синдром (Sipple) - 28.4.4; 74.3.1.
Сладера синдром (Sluder) - 36.6.4; 77.2.6; 94.2.1.
Снеддона синдром (Sneddon) - 28.3.11.
Сохара синдром (Sohar) - 31.2.10.
Станеску синдром (Stanescu) - 97.1.5.
Стейнброкера синдром (Steinbrocker) -15.2.4.
Стейнерта болезнь (Steinert) - 52.9.
Стерджа - Вебера синдром (Sturge - Weber) -22.5.9.
Стивенса - Джонсона синдром (Stevens - Johnson) -10.1.11.
Стиклера синдром (Sticler) - 31.2.6.
Стилла болезнь (Still) - 6.2.3; 59.6.2.
Стюарта - Браса синдром (Stuart - Bras) - 8.1.4-84.1.7.
Такаясу болезнь (Takayasu) - 15.1.5; 28.3.3.
Тернера - Кизера синдром (Turner - Kieser) -31.2.20.
Тибьержа - Вейссенбаха синдром (Thibieгде - Weissenbach) - 6.3.2; 15.1.2; 63.1.4.
Титце синдром (Tietze) - 11.2.4.
Томсена миотония (Thomsen) - 63.2.2.
де Тони - Дебре - Фанкони (de Toni - Debre - Fanconi) синдром - 68.2.29; 74.1.7; 79.7.3.
Торна синдром (Thorn) - 35.2.7.
Трейтца грыжа (Treitz) - 20.4.5.
Троелля - Жюне синдром (Troell - Junet) - 96.1,7.
Труазье - Ано - Шоффара синдром (Troisier - Hanot - Chauffard) - 73.8.2.
Турена синдром (Touraine) - 73.2.12.
Тюрпена синдром (Turpin) - 31.2.21.
У
Уайзмена - Доуна синдром (Wiseman - Doan) -58.1.21.
Уиппла болезнь (Whipple) - 6.6.7; 8.5.2; 42.3.4;
77.3.23.
Унна синдром (llnna) - 67.3.7.
Уотерхауза - Фридериксена синдром (Waterhouse - Friderichsen) - 93.6.1.
Урбаха - Вите синдром (Urbach- Wiethe) - 45.2.13;
61.3.4; 83.4.2.
ф
Фабри болезнь (Fabry) - 52.10.4.
Фанкони анемия (Fanconi) - 71.1.2.
Фанкони синдром (Fanconi) - 9.1.6; 63.7.4;
74.1.5.
Фанкони - Прадера синдром (Fanconi - Prader) -73.6.3.
Фанкони - Шлезингера синдром (Fanconi -Schlesinger) - 74.1.9.
Фелти синдром (Felty) - 6.2.1; 58.1.9; 84.4.2.
Фиески синдром (Fieschi) - 84.0.
Фишера синдром (Fischer) - 77.1.29.
Форбса - Кори болезнь (Forbes - Cori) - 9.1.9;
52.10.2; 63.6.5.
Форестье болезнь (Forestier) -13.2.1; 45.3.5.
Фраги синдром (Fraga) - 73.6.2.
Франклина болезнь (Franklin) - 83.2.2.
Франческетти - Ядассона синдром (Franceschetti - Jadassohn) - 73.2.13.
Фредерика синдром (Fredericq) -14.5.2; 72.2.
Фрейли синдром (Fraley) - 28.3.10.
Фрёлиха синдром (Frohlich) - 74.1.10.
Фридрейха атаксия (Friedreich) - 52.9; 62.7.3;
77.1.5.
Фуа синдром (Foix) - 97.6.2.
692
X
Хаммена - Рича синдром (Hamman - Rich) - 44.5.2* 92.6.1; 98.5.14; 100.2.4.
Ханта синдром (Hunt) - 18.3.3.
Хантингтона хорея (Huntington) - 77.1.36.
Харбица - Мюллера синдром (Harbitz - Muller) -83.4.2.
Хартнапа болезнь (Hartnup) - 73.2.14; 77.1.35.
Хашимото болезнь (Hashimoto) - 10.2.3; 96.2.4.
Хедблома синдром (Hedblom) -12.15.4.
Херманского - Пудлака синдром (Hermansky - Pud-lak) - 22.2.4.
Хенда - Шюллера - Крисчена болезнь (Hand -Schuller - Christian) - 45.2.12; 69.5.2; 74.1.11; 84.3.3; 97.11.1.
Хенча - Розенберга синдром (Hench - Rosenberg) -6.13.1.
Хилайдити синдром (Chilaiditi) -12.5.10.
Хильгера синдром (Hilger) -10.1.13.
Хиппеля - Линдау синдром (Hippel - Lindau) -22.5.10; 100.2.11.
Ходжкина болезнь (Hodgkin) - см. лимфогранулематоз.
Холта - Орама синдром (Holt - Oram) - 31.2.7.
Хортона болезнь (Horton) - 60.5.4; 63.1.2.
Христа - Сименса - Турена синдром (Christ - Siemens - Touraine) - 67.3.3.
ван дер Хуве синдром (van dec Hoeve) - 63.8.7; 77.3.5.
Хьюза - Стовина синдром (Hughes-Stovin) - 57.8.4.
ц
Целена - Геллерстедта синдром (Ceelen - Geller-stedt) - 57.12.2; 80.5.
Циве синдром (Zieve) -17.1.1; 23.1.9.
Цинссера - Коула - Энгмана синдром (Zinsser - Cole - Engman) - 58.1.6.
Цондека синдром (Zondek) - 68.2.1.
ч
Чедиака - Хигаши синдром (Chediak - Higashi) -22.2.3; 58.1.15; 66.3.1.
Черджа - Страуса синдром (Churg - Strauss) -91.2.8; 92.6.7; 98.5.9.
ш
Шагаса болезнь (Chagas) - 52.3.4.
Шамберга синдром (Schamberg) - 22.5.12; 80.8.9.
Шарко артропатия (Charcot) - 72.6.
Шарко - Мари - Тута амиотрофия (Charcot - Marie -Tooth) - 63.1.3; 77.1.32.
Шарпа синдром (Sharp) - 6.3.4.
Шахновича - Вестфаля болезнь (Westphal) - 63.2.3.
Шая - Дрейджера синдром (Shy - Draper) - 35 2 9* 38.2.7; 77.1.38; 81.1.6.
Шварца триада (Schwartz) - 83.4.1.
Шварца - Бартера синдром (Schwartz - Bartter) -70.4.4. 7
Швекмана синдром (Shwachmann) - 58.1.14.
Шегрена синдром (Sjorgen)-6.3.5; 18.1.Г 19 3 7* 63.1.6; 98.5.17.
Шенлейна - Геноха болезнь (Schrinlein - Henoch) -6.4.2; 22.5.1; 39.1.5; 65.9.
Шерешевского - Тернера синдром (Turner) -28.4.15; 31.2.23; 79.2.2.
Шильдера энцефалит (Schilder) - 38.2.8; 77.1.40.
Шихена синдром (Sheehan) - 5.3.6; 51.3.5; 63.6.10; 67.6.2; 68.2.12.
Шмидта синдром (Schmidt) - 35.2.6; 96.2.5.
Шморля грыжа (Schmorl) -13.2.2.
Шойермана - Мау синдром (Scheuermann - Mau) -69.2.2.
Шпанланга - Таппейнера синдром (Spanlang -Tappeiner) - 67.3.6.
Штейна - Левенталя синдром (Stein - Leventhal) -30.2.5; 62.7.2; 68.2.17.
Штиллера синдром (Stiller) - 31.2.4.
Штрюмпеля болезнь (Strumpell) - 77.1.31.
Шульмана синдром (Schulman) - 98.5.20.
э
Эберкромби синдром (Abercrombie) - 61.3.5.
Эберлейна - Бонджованни синдром (Eberlein -Bongiovanni) - 28.4.6.
Эванса синдром (Evans) - 22.1.3.
Экономо энцефалит (Economo) - 82.1.9.
Элерса - Данло синдром (Ehlers - Oanlos) - 22.2.6;
31.1.2; 47.3.6.
Энслина синдром (Enslin) - 97.1.2.
Эрба - Гольдфлама синдром (Erb - Goldflam) -91.5.2.
Эрисихтона синдром (Erysichthon) - 5.7.2.
Эскамильи - Лиссера синдром (Escamilla - Lisser) -8.5.5.
ю
Юинга саркома (Ewing) -(69.1.2.
Юлингера синдром (Uehbnger) - 31.2.22.
Я
Янга синдром (Young) - 68.2.3.
Янсена хондродисплазия (Jansen) 26.1. , 97.1.8.
693
Предметный указатель
А
Абстиненция - синкопальные состояния - 81.53.
Абсцесс гангренозный - 76.23.
Абсцесс гортани -10.1.15.
Абсцесс гортани - нарушения голоса - 38.1.3.
Абсцесс заглоточный -10.1.5; 91.1.3.
Абсцесс заглоточный боковой - 10.1.6.
Абсцесс легкого - кровотечение и кровохарканье - 57.2.4.
Абсцесс легкого острый - 76.2.1.
Абсцесс легкого хронический - 76.2.2.
Абсцесс мозга * головные боли - 363.5.
Абсцесс мозга * нарушение походки - 77.1.45.
Абсцесс мозжечка - 77.1.45.
Абсцесс перитонзиллярный -10.1.7.
Абсцесс перитонзиллярный - нарушения голоса -
38.1.1.
Абсцесс печени - 23.7.
Абсцесс печени амебный - 23.7.2.
Абсцесс печени аскаридозный - 23.73.
Абсцесс печени бактериальный - 23.7.1.
Абсцесс печени лихорадка - 60.2.2.
Абсцесс печени плеврит -19.63.
Абсцесс поддиафрагмальный - лихорадка - 60.2.1.
Абсцесс поддиафрагмальный - плеврит -19.6.2.
Абсцесс почки - 60.2.5.
Абсцесс почки - боли в спине -13.11.4.
Абсцесс ретрофарингеальный - 92.4.6.
Абсцесс селезенки - 84.9.
Абсцесс спинного мозга эпидуральный -13.9.1.
Абсцесс и гангрена легкого - цианоз - 92.6.11.
Абсцесс и флегмона языка - 61.2.2.
Авитаминозы - похудание - 51.6.
Агранулоцитоз - ангина -10.1.2.
Агранулоцитоз острый - 58.1.1.
Агранулоцитоз рецидивирующий - 58.1.2.
Аденовирусные заболевания - диарея - 41.1.18.
Аденоидит острый -10.1.8.
Аденоидит хронический -85.2.2.
Аденома бронха доброкачественная - 91.2.9.
Аденома бронха - кровотечение и кровохарканье - 57.1.4.
Аденома гипофиза - булимия - 5.73.
Аденома гипофиза - ожирение - 68.2.11.
Аденома гипофиза - с продукцией ТТГ - 96.1.6.
Аденома паращитовидная - 783.2.
Аденома предстательной железы - боли в спине -13.13.4.
Аденома щитовидной железы - 96.4.1.
Адипозо-генитальная дистрофия - см. Бабинского - Фрелиха синдром
Аднексит - боли в спине - 13,12.4.
Аднексит острый - 12.12.1.
Адреногенитальный синдром - ацидоз - 9.1.12.
Адреногенитальный синдром - гипертензия артериальная - 28.4.14.
Акантохейлонематоз - 98.1.10.
Акромегалия - артрозы вторичные - 7.2.4.
Акромегалия - гипертензия артериальная - 28.4.1.
Акромегалия - голоса нарушения - 383 3.
Акромегалия - дистрофия миокарда - 52.8.4.
Акромегалия - макроглоссия - 61.3.1.
Акромегалия - оссалгии - 69.4.7.
Актиномикоз печени - 23.6.2.
Актиномикоз - плеврит- 19.1.4.
Актиномикоз щитовидной железы - 963.4.
Актиномикоз - эритема узловатая - 99.1.10.
Аденовирусные заболевания - диарея - 41.1.18.
Алейкия алиментарная токсическая - 58.13.
Алиментарная дистрофия - диарея - 42.5.3.
Алкалоз -1.0.
Алкалоз - гипокалиемия - 32.2.1.
Алкалоз - гипокальциемия - 33.13.
Алкалоз респираторный - 1.4.
Алкаптонурический охроноз - 7.2.5; 73.2.1.
Алкоголизм - гиперлипидемия - 27.2.16.
Алкоголизм - костная система -17.8.
Алкоголизм - неврологические осложнения -77.1.49.
Алкоголизм - неврологические синдромы алиментарные -17.5.2.
Алкоголизм - неврологические синдромы метаболические -17.5.4.
Алкоголизм - неврологические синдромы токсические - 17.5.1.
Алкоголизм - нервной системы поражения -17.5.
Алкоголизм - походки нарушения - 77.1.27.
Алкоголизм - пуринового обмена нарушения -17.9.
Алкоголизм - система крови -17.7.
Алкоголизм - сосудистые поражения ЦНС -17.2.5.
Алкоголизм - эндокринные нарушения -17.6.
Алкогольная болезнь легких -17.4.
Алкогольная болезнь, миопатии - 63.8.10.
Алкогольная болезнь печени -17.1.1.
Алкогольная болезнь, почечная форма -17.3.7.
Алкогольная болезнь сердца -17.2.1; 52.6.
Алкогольное отравление - миопатия - 63.8.9.
Алкогольное поражение желудка -17.1.3.
Алкогольное поражение кишечника -17.1.3.
Алкогольное поражение пищеварительной системы -17.1.
694
Алкогольное поражение пищевода -17.1.3.
Алкогольное поражение поджелудочной железы -17.1.2.
Алкогольное поражение сердечно-сосудистой системы - 17.2.
Алкогольный синдром плода -17.10.
Алопеция - 67.0.
Алопеция андрогенетическая (физиологическая) -67.1-
Алопеция врожденная - 67.3.
Алопеция гнездная (очаговая) - 67.2.
Алопеция медикаментозная - 67.8.1.
Алопеция паранеопластическая - 67.10.
Алопеция патологическая - 67.
Алопеция после тяжелых лихорадочных заболеваний - 67.4.3.
Алопеция при воздействии токсических веществ -67.8.3.
Алопеция при голодании - 67.5.1.
Алопеция при дефиците железа - 67.5.3.
Алопеция при дефиците ненасыщенных жирных кислот - 67.5.2.
Алопеция при дефиците цинка - 67.5.4.
Алопеция при инфекционных заболеваниях-67.4.
Алопеция при облучении - 67.9.
Алопеция при эндокринных заболеваниях - 67.6.
Алопеция рубцовая - 67.11.3.
Алопеция телогеновая - 67.7.
Алопеция травматическая - 67.11.
Альвеококкоз брюшины - 8.4.4.
Альвеококкоз легкого - 56.2.3.
Альвеолярный микролитиаз - 44.4.4; 57.7.4.
Альгодисменорея - боли в спине -13.12.1.
Альгодистрофия - см. Зудека болезнь.
Алюминий - интоксикация - гиперкальциемия - 26.4.1.
Алюминий - интоксикация - гипопаратиреоз -33.1.7.
Амебиаз - диарея - 41.3.1.
Амебиаз хронический - 42.1.4.
Амилоидоз - бронхолегочный - 44.4.2.
Амилоидоз - голоса нарушения - 38.6.2.
Амилоидоз - нефротический снидром - 65.2.2; 65.2.4.
Амилоидоз печени • 23.10.1.
Амилоидоз почек - артериальная гипертензия -28.2.6.
Амилоидоз почек вторичный - 64.1.4.
Амилоидоз почек вторичный - лейкоцитурия -64.5.5.
Амилоидоз при периодической болезни - 65.2.3.
Амилоидоз сердца - 11.1.17; 52.10.5.
Амилоидоз, СОЭ увеличение - 83.4.1.
Амилоидоз, спленомегалия - 84.3.8,
Амилоидоз щитовидной железы - 96.5.
Амилоидоз, экзофтальм - 97.11.3.
Анастомоз спленоренальный - 28.3.9.
Анастомозы внутрилегочные сосудистые - 57 я fi
Анафилактоидные реакции - 93 4 4
Ангина -10.1.1. '
Ортнера синдром 10.1.2.
Ангина абдоминальная-см. Ангина агранулоцитарная -Ангина гортанная -10.1.16.
Ангина моноцитарная -10.1,3.
Ангина язычной миндалины -10.1,9. Ангиодермит лихеноидный - 80,8.6.
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия -19 4 4 Ангионевротический наследственный отек 70.3.5.
Ангиостронгилез - 98,1.11.
Аневризма аорты - 78.7.1; 95,1.4,
Аневризма аорты, голоса нарушения - 38.4.4.
Аневризма аорты, дисфагия - 45.4.4.
Аневризма аорты, легочное кровотечение - 57,8,3
Аневризма аорты, прорыв в полую вену - 92.9.
Аневризма аорты, расслаивающая - 11 1 12-
81.2.10. ‘ '
Аневризма брюшной аорты расслаивающая -12.8.3; 13.24.1.
Аневризма грудной аорты - 78.7,1,
Аневризма грудной аорты, синдром верхней полой вены -16.11.
Аневризма легочной артерии - 78.7.3; 95.1.4.
Аневризма легочной артерии, кровохарканье -57,8.5.
Аневризма почечной артерии - 28.3.5.
Аневризма селезеночной артерии - 84.1.14.
Аневризма сердца - 52.2.2.
Аневризма сосудов головного мозга - 36,4.6.
Аневризмы сосудов - шумы - 95.1.4.
Анемии - 2.0.
Анемии гемолитические аутоиммунные - 21.2.2.
Анемии гемолитические изоиммунные - 21.2.3.
Анемии гемолитические иммунные - 21.2.1.
Анемии гемолитические наследственные - 21.1;
46.1.1.
Анемии гемолитические, оссалгии - 69.6.5.
Анемии гемолитические приобретенные - 21.2;
46.1.2.
Анемии гемолитические с нарушениями эритроцитарной мембраны - 2.3.
Анемии гемолитические, спленомегалия - 84.5.1.
Анемии гемолитические токсические - 46.1.4.
Анемии мегалобластические - 2.2.
Анемии мегалобластические, панцитопения -71.2.3.
Анемия диморфная-2.2.4.
Анемия железодефицитная - 2.1.2.
Анемия железодефицитная, аппетита нарушения - 5.1.7.
Анемия железодефицитная, диспротеинемия -43.11. ,
Анемия железодефицитная, зуд - 49.4.3.
695
Анемия идиосинкратическая - 71.1.4.
Анемия пернициозная, В1г-дефицитная - 2.2.1, 2.2.3; 84.5.2.
Анемия пернициозная, деменция - 40.15.
Анемия постгеморрагическая - 2.1.
Анемия постгеморрагическая острая - 2.1.1.
Анемия постгеморрагическая хроническая - 2.1.2.
Анемия фолиеводефицитная - 2.2.2.
Анемия хроническая, обмороки - 81.3.2.
Анизмус- 48.5.1.
Анкилостомидоз - 57.3.4.
Аномалии развития легкого - инфильтрат - 50.6.
Аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника -13.1.3.
Анорексия диспептическая - 5.1.
Анорексия интоксикационная - 5.2.
Анорексия медикаментозная - 5.2.6.
Анорексия невротическая - 5.4.
Анорексия нервная, гастростаз - 20.2.3.
Анорексия нервная при органических заболеваниях ЦНС - 5.6.
Анорексия психогенная - 5.5; 51,1.2.
Анорексия эндокринного генеза - 5.3.
Анорхия - 24.2.2.
Антациды, передозировка -1.2.2.
Антифосфолипидный синдром - 64.2.6; 90.2.1.
Анурия - 3.0.
Анурия аренальная - 3.1.
Анурия преренальная - 3.2.
Анурия ренальная - 3.3.
Анурия рефлекторная - 3.3.8.
Анурия субренальная - 3.4.
Аорталгия -11.1.11.
Аортальная недостаточность - 28.6.5; 95.4.1.
Аортальный стеноз - 52.4.2; 81.2.3; 95.1.1; 95.1.2.
Аортит -11.1.1.
Аортиты, артериальная гипертензия - 28.6.4.
Аорты аномалии - дисфагия - 45.4.5.
Аорты заболевания - гипертонические кризы - 29.2.
Аорты сдавление - анурия - 3.2.4.
Апластическая анемия - 71,1.
Апластическая анемия идиопатическая - 71,1.1.
Апластическая анемия иммунная 71.1.5.
Апластическая анемия инфекционная - 71.1.6.
Апластическая анемия при воздействии химических факторов - 71.1.4.
Апноэ грудных детей - 4.3.
Апноз сонное - 4.0; 28.6,11; 82,1,5.
Апоплексия яичника -12.12.3.
Апостематозный нефрит - 60.2.4,
Аппендицит острый -12.1.
Аппендицит хронический - 85.2.8.
Аппетита извращения - 5.8.
Аппетита нарушения - 5.0,
Арахноидит - 36.3.4.
Аритмии сердца - синкопальные состояния -
81.2.2.
Аритмогенная дисплазия правого желудочка -52.5.5.
Артериальная непроходимость -15.1,11.
Артериовенозная аневризма легких - 50.6.3.
Артериовенозная аневризма легких, цианоз -92.8.3,
Артериовенозная аневризма легких, шумы -95.1.5; 95.5.2.
Артериовенозная аневризма легких, эритроцитоз -100,2.5.
Артериовенозные фистулы почечные - 28.3.6;
28.6.8.
Артерио-мезентериальная непроходимость, дуо-деностаз - 20.4.3.
Артрит бруцеллезный, нарушение походки -77,3.19.
Артрит гнойный острый - 6.6.1.
Артрит туберкулезный, нарушение походки -77.3.17.
Артрит ювенильный - 6.2.2.
Артриты - 6.0.
Артриты вирусные - 6.6.11.
Артриты грибковые - 6.6.12.
Артриты инфекционные - 6.6.
Артриты метаболические - 6.10.
Артриты микрокристаллические - 6,7.
Артриты неясного генеза - 6.13.
Артриты при заболеваниях крови - 6.11.
Артрогрипоз - 63.8.6.
Артроз локтевого сустава - 7.1.4.
Артроз тазобедренного сустава вторичный - 7.2.2.
Артрозы - 7.0.
Артрозы вторичные - 7.2.
Артрозы вторичные эндокринные - 7.2.4.
Артрозы метаболические - 7.2.5.
Артропатия паранеопластическая - 6.8.
Асбеста воздействие - плеврит -19.8.2.
Аскаридоз - 98.1.1.
Аскаридоз - диарея острая - 41.3.5.
Аскаридоз легких - 57.3.2.
Аспергиллез бронхолегочный - 92.2.2; 98.1.5;
98.5.5.
Аспергиллез, кровотечение и кровохарканье -57.2.5.
Аспергиллез печени - 23.6.1.
Аспергиллез, плеврит -19,1.6.
Аспергиллез, пневмония - 50.1.16,
Аспергиллез, полость в легком - 76.3.3.
Аспирация крови - цианоз - 92.4.3.
Асцит - 8.0.
Асцит метаболический - 8.5.
Асцит опухолевый - 8.2.
Асцит-перитонит - 8.4.
Атаксия вестибулярная - 77.2.1.
Атаксия корковая - 77.1.3.
696
Атаксия мозжечковая - 77.1.2.
Атаксия сенситивная - 77.1.4.
Ателектаз легкого, полость распада - 76.4.2.
Ателектаз легкого, цианоз - 92.6.12.
Атеросклероз - 27.2.17.
Атеросклероз почечных артерий - 28.3.1.
Атеросклероз, тромбозы - 90.2.3.
Атеросклероз церебральных артерий, головные боли - 36.1.3.
Атеросклероз церебральных артерий, деменция -40.2.
Атетоз - 77.1.9.
Атетоз двойной - 77.1.10.
Атриовентрикулярная блокада -14.2.2.
Атриовентрикулярная блокада 2 степени Мобитц 1-72.4.1.
Атриовентрикулярная блокада 2 степени Мобитц 2-72.4.2.
Атриовентрикулярная блокада, далеко зашедшая -72.4.3.
Атриовентрикулярная блокада полная - 28.6.7;
72.4.4.
Аутоантитела к паратгормону, гипокальциемия -33.2.2.
Афибриногенемия наследственная - 23.10.2.
Ахалазия перстнеглоточной мышцы - 45.3.1.
Ахалазия пищевода - 45.3.2.
Ахалазия прямой кишки - 48.7.3.
Ахондроплазия - 79.3.1.
Ацидоз - 9.0.
Ацидоз беременных - 9.1.14.
Ацидоз, гиперкалиемия - 25.2.4.
Ацидоз метаболический - 1.2.1; 9.1.
Ацидоз послеоперационный - 9.1.13.
Ацидоз почечный канальцевый - 26.6.6.
Ацидоз при врожденных непочечных ферменто-патиях - 9.1.9.
Ацидоз при пищеварительных заболеваниях -9.1.10.
Ацидоз респираторный - 9.2.
Ацидоз тубулярный, гипокалиемия - 32.3.3.
Ацидоз тубулярный почечный дистальный - 9.1.7.
Ацидоз тубулярный почечный проксимальный -9.1.6.
Ацидоз циркуляторный - 9.1.8.
Ацидоз ятрогенный - 9.1.13.
Ацидурия метилмалоновая - 9.1.9.
Аэроотит - 94.2.10.
Б
Багассоз - 50.3.3.
Базофилопения - 58.3.
Балантидиаз - 41.3.2; 42.1.5.
Барием отравление, миопатия - 63.4.2.
Безоары желудка - 47.2.9.
Белая атрофия кожи - 80.8.1.
Беременность, алкалоз -1.4,7.
Беременность, боли в пояснице -13.14.
Беременность внематочная -12,12.4.
Беременность, диспротеинемия - 43.13.
Беременность, запоры - 48.10.1.
Беременность, синкопальные состояния - 81.2.13.
Беременность, тромбозы - 90.2.9.
Бери-бери болезнь - 75,1.1.
Бери-бери, западный тип -17.2.2; 75.1.1.
Бери-бери, истощение - 51.6.1.
Бета-блокаторов передозировка - 91.2.14.
Бластомикоз, эритема узловатая - 99.1.9.
Боковой амиотрофический склероз - 77.1.12, Болезни круга HLA В27 - 6.5.
Болезни накопления - гиперлипопротеидемия -
Болезни почек - анурия - 3.3.1.
Болезнь запасания эфиров холестерина - 27.1.10.
Болезнь легионеров - см. Легионеллез.
Боли в горле -10.0.
Боли в горле отраженные -10.2.
Боли в горле при заболеваниях ЛОР-органов -10.1.
Боли в горле при заболеваниях шеи -10.2.
Боли в грудной клетке -11.0.
Боли в грудной клетке кардиальные -11.1.
Боли в грудной клетке легочно-плевральные -11.3.
Боли в грудной клетке при заболеваниях нервной системы -11.5.
Боли в грудной клетке при заболеваниях опорнодвигательного аппарата -11.2.
Боли в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения -11.4.
Боли в животе острые -12.0.
Боли в животе острые при заболеваниях грудной клетки -12.15.
Боли в животе острые при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки -12.2.
Боли в животе острые при заболеваниях кишечника -12.5.
Боли в животе острые при заболеваниях мочевы-водящой системы -12.11.
Боли в животе острые при заболеваниях нервной системы -12.9.
Боли в животе острые при заболеваниях печени и желчевыводящих путей -12.3.
Боли в животе острые при заболеваниях поджелудочной железы -12.4.
Боли в животе острые при заболеваниях половых органов -12.12.
Боли в животе острые при перитоните -12.6. ~
Боли в животе острые при поражении брюшной стенки -12.13.
Боли в животе острые сосудистого генеза -12.8.
697
Боли в животе острые эндокринного генеза -12.14.
Боли в пояснице при гемотрансфузионных реакциях -13.26.
Боли в пояснице при неврозах -13.27.
Боли в пояснице при перенапряжении -13.23.
Боли в пояснице при сосудистой патологии -13.24.
Боли в спине -13.0.
Боли в спине при заболеваниях крови -13.25.
Боли в спине при заболеваниях мочевыводящей системы -13.13.
Боли в спине при заболеваниях органов пищеварения -13.10.
Боли в спине при заболеваниях половой системы -13.12.
Боли в спине при заболеваниях почек -13.11.
Боли в спине при метаболических и эндокринных нарушениях -13.21.
Боли в спине при нарушениях обмена веществ 13.21.5.
Ботулизм, голоса нарушения - 38.2.1.
Ботулизм, диарея острая - 41.1.7.
Ботулизм, дисфагия - 45.5.1.
Ботулизм, миопатия - 63.3.5.
Ботулизм, походки нарушения - 77.1.13.
Брадикардия - 14.0.
Брадикардия с выскальзывающими сокращениями - 72.5.
Брадикардия синусовая -14.1.1.
Брахиоцефальные артерии, врожденные аномалии - 28.5.3.
Бронхиальная астма - 91.2.1.
Бронхиальная астма, цианоз - 92.5.2.
Бронхиальная астма, эозинофилия - 98.5.5.
Бронхиолит - 92.5.4.
Бронхиолоальвеолярный рак - 44.3.1; 57.1.3.
Бронхит острый - 57.2.6.
Бронхит острый, голоса нарушения - 38.5.1.
Бронхит острый, спирохетозный - 57.2.6.
Бронхит хронический - кровотечение и кровохарканье - 57.2.6.
Бронхит хронический у алкоголиков -17.4.2.
Бронхит хронический, цианоз - 92.5.1.
Бронхолитиаз- 57.5.3.
Бронхоэктазы вторичные - 57.2.3.
Бронхоэктатическая болезнь - 76.2.5; 92.5.5.
Бронхоэктатическая болезнь, кровотечение и кровохарканье - 57.2.3.
Бругиоз - 70.6.6; 98.1.10.
Бруцеллез, артрит - 6.6.2.
Бруцеллез, лихорадка - 60.1.2.
Бруцеллез, субфебрилитет - 85.1.2.
Брюшной тиф - 41.1.1; 60.1.1.
Булимия - 5.7.
Булимия в период реконвалесценции - 5.7.5.
Булимия при органических заболеваниях нервной системы - 5.7.3.
Булимия психогенная - 5.7.2.
Булимия, рвота - 88.2.5.
Бурая индурация легких - 80.6.
в
Вазодепрессорный обморок - 81.1.1.
Вазопатии - 22.5.
Вазопатии периферические -15.0.
Вазопатии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата -15.2.
Варикозная болезнь вен ног - 70.5.1; 81.2.12
Варикозное расширение вен малого таза -13.24.5.
Варикозное расширение вен пищевода - 47.1.2.
Васкулит геморрагический - 22.5.1.
Васкулиты системные, артрит - 6.4.
Васкулиты системные, кровотечение легочное -57.9.
Вегеталгии атипичные - 36.6.7.
Веноокклюзионная болезнь - см. Стюарта - Браса синдром.
Вертебробазилярная недостаточность - 37.3.1;
77.2.2.
Вертебробазилярная недостаточность, тошнота и рвота - 88.2.2.
Вертиго-атактический синдром - 37.3.1.
Верхней полой вены синдром -16.0.
Верхней полой вены синдром, отеки - 70.5.8.
Верхней полой вены синдром, редкие причины -16.17.
Веснушки - 73.1.3.
Вестибулярный нейротонит- 37.1.4.
Вибрационная болезнь - 15.1.17; 94.2.15.
Вилочковой железы заболевания, боль в горле -10.2.15.
Висцеропатия полисиндромная алкогольная -17.0.
Витаминного баланса нарушения, тошнота и рвота - 88.11.6.
ВИЧ-инфекция - см. СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).
Вкуса нарушения - 18.0.
Вкуса нарушения возрастные -18.2.10.
Вкуса нарушения медикаментозного генеза -18.2.7.
Вкуса нарушения невральные - 18.3.
Вкуса нарушения при вирусных заболеваниях -18.2.9.
Вкуса нарушения при ионизирующем излучении -18.2.8.
Вкуса нарушения при нервных и психических заболеваниях -18.3.1,
Вкуса нарушения при опухолях мозга -18.3.4.
Вкуса нарушения при расстройствах метаболизма - 18.2.5.
698
Вкуса нарушения при эндокринных заболеваниях -18.2.6.
Вкуса нарушения сенсорные -18.2.
Вкуса нарушения транспортные -18.1.
Водно-электролитные нарушения, анурия - 3.2.5.
Водорода ионов - перемещение в клетку -1.3.
Водорода ионов, потеря -1.1, Водянка беременных - 70.4.2.
Волос чрезмерное натяжение - 67.11,2. "Волосатого черного языка" синдром -18.2.4.
Волосатоклеточный лейкоз -15.4.4.
Воспаление асептическое, СОЭ увеличение -83.1.3.
Врожденные заболевания бронхов и легких, кровохарканье - 57.7.
Вухерериоз - 70.6.6; 98.1.10.
Вывих бедра врожденный - 7.2.1.
Выпот в плевральной полости -19.0.
Выпот перикардиальный невоспалительный -52.14.3.
"Вялой кожи" синдром - 31.2.27.
Гайморит хронический - 85.2.3.
Гамартома - 50.6.2.
Ганглионеврома средостения - 78.3.6.
Гангрена легкого - 57.2.4; 76.2.3.
Гастринома - см. Золлингера - Эллисона синдром.
Гастрит острый - аппетита нарушения - 5.1.1.
Гастрит острый эрозивный -12.2.1.
Гастритхронический - аппетита нарушения - 5.1.2.
Гастрит хронический, диарея - 42.3.6.
Гастростаз - 20.0.
Гастростаз идиопатический - 20.2.7.
Гастростаз медикаментозный - 20.2.5.
Гастростаз послеоперационный - 20.2.6.
Гастростаз при хроническом дуоденостазе - 20.2.2.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь -11.4.1.
Гексахлоран - интоксикация хроническая -15.1.19.
Гельминтозы тропические - 98.1.
Гемангиома кости - 69.1.7.
Гемартрозы - 7.2.3.
Гематома забрюшинного пространства -13.17.
Гематома средостения -16.12.
Гематома эпидуральная -13.9.2.
Гематурия - 64.3.
Гемибаллизм - 77.1.16.
Гемобилия - 47.6.
Гемобластозы парапротеинемические - оссалгия -69.6.1.
Гемоглобинурия, нарушения походки - 77.5.2.
Гемолиз внутрисосудистый, диспротеинемия -43.12.
Гемолиз острый - 21.0.
Гемолиз острый, ДВС-синдром - 39.1 3
1емолиз острый при интоксикации химическими веществами-21.3.3. ми
Гемолиз острый при инфекциях и септических со-стояниях - 21,3.2.
Гемолиз ^острый при прямом распаде эритроцитов
Гемолиз острый при тяжелых общих заболевани-ЯХ - 21.3.4.
Гемолиз острый, шок - 93.5.3.
Гемолитические анемии - см. Анемии гемолити-
ческие.
Гемопоэтическая дисплазия - 58.5.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, анурия - 3.3.2.
Геморрагические диатезы - желудочно-кишечные кровотечения - 47.7.
Геморрагические диатезы, эритроцитурия -64.3.17.
Геморрагический синдром - 22.0.
Геморрой -47.8.6,
Гемосидероз кожи - 80.8; 80.8.10.
Гемоторакс нетравматический -19.10.2.
Гемоторакс травматический -19.10.
Гемотрансфузии, алкалоз -1.2.4.
Гемофилиеподобный синдром - 22.4.3.
Гемофилии А и В - 22,4.1.
Гемофилия - 66.3.2.
Гемофилия женская - 22.4.2.
Гемофилия С - 22.4.4.
Гемохроматоз - 23.10.14.
Гемохроматоз, артриты - 6.10.2.
Гемохроматоз, гипопаратиреоз - 33.1.5.
Гемохроматоз, диссеминация легочная - 44.4.5.
Гемохроматоз, кардиомегалия - 52.10.1.
Гемохроматоз наследственный - 80.1.
Гемохроматоз, пигментация - 73,8,2.
Гемохроматоз, спленомегалия - 84.3.6.
Гепатит алкогольный острый -17.1.1.
Гепатит алкогольный хронический -17.1.1.
Гепатит аутоиммунный - 23.2.1.
Гепатит вирусный - 23.1,1.
Гепатит вирусный, диарея острая - 41.1.19.
Гепатит вирусный, миопатия - 63.3.7.
Гепатит вирусный, полиартрит - 6.6.11.
Гепатит вирусный А, тошнота и рвота - 88.7.1.
Гепатит вторичный неспецифический - 23.2.4.
Гепатит, диспротеинемия - 43.5.
Гепатит диффузный мезенхимальный - 23.2.2.
Гепатит острый - 23.1.
Гепатит острый алкогольный - 23.1.8,
Гепатит острый бактериальный - 23.1.4.
Гепатит острый вирусной этиологии - 23.1.2,
46.2.1.
Гепатит острый, кома - 54.5.1.
Гепатит острый медикаментозный-23.1.о,
699
Гепатит острый протозойный - 23.1.5.
Гепатит острый риккетсиозный - 23.1.3.
Гепатит острый спирохетозный - 23.1.3.
Гепатит острый токсический - 23.1.7; 46.2.3.
Гепатит холестатический - 23.2.3.
Гепатит хронический - 23.2.
Гепатит хронический, анорексия - 5.1.5.
Гепатит хронический, желтуха - 46.2.5.
Гепатит хронический, лихорадка - 60.7.
Гепатит хронический, спленомегалия - 84.1.4.
Гепатозы наследственные пигментные - 23.10.11.
Гепатолентикулярная дегенерация - см. Вильсона - Коновалова болезнь.
Гепатомегалия - 23.0.
Гепаторенальный синдром -17.3.3.
Герпес - боли в животе -12.13.1.
Гестоз отечно-протеинурический гипертонический - 28.2.7.
Гидронефроз - боли в животе -12.11.1.
Гидронефроз - боли в спине -13.11.2.
Гидронефроз, полиурия - 74.4.2.
Гидроторакс -19.11.
Гинекомастия - 24.0.
Гинекомастия диализная - 24.3.5.
Гинекомастия инволютивная - 24.3.1.
Гинекомастия медикаментозная - 24.3.3.
Гинекомастия новорожденных физиологическая -24.1.
Гинекомастия паранеопластическая - 24.3.10.
Гинекомастия после голодания - 24.3.7.
Гинекомастия при диффузном токсическом зобе -24.3.6.
Гинекомастия при заболеваниях печени - 24.3.2.
Гинекомастия при заболеваниях почек - 24.3.5.
Гинекомастия при наркомании - 24.3.4.
Гинекомастия при опухолях, синтезирующих хорионический гонадотропин - 24.3.8.
Гинекомастия при опухолях, синтезирующих эстрогены - 24.3.9.
Гинекомастия пубертатного периода - 24.2; 24.3.
Гинекомастия пубертатного периода, физиологическая - 24.2.1.
Гиперальбуминемия - 26.5.3.
Гиперальдостеронизм первичный - см. Конна синдром
Гипер-альфа-липопротеидемия семейная - 27.1.9.
Гипераммониемия - 9.1.9.
Гипервентиляционный синдром, головокружение - 37.8.2.
Гипервентиляционный синдром, синкопальные состояния - 81.5.2.
Гипервитаминоз А - 67.8.2; 75.2.1; 88.11.6.
Гипервитаминоз А, алопеция - 67.8.2.
Гипервитаминоз А, гиперкальциемия - 26.1.5.
Гипервитаминоз 0 - 26.2.1; 75.2.2; 88.11.6.
Гипергомоцистеинемия - 90.1.5.
Гиперкалиемия - 25.0.
Гиперкалиемия лекарственная - 25.1.3.
Гиперкалиемия при ацидозе - 25.2.4.
Гиперкалиемия при дефиците минералокортикоидов - 25.3.5.
Гиперкалиемия при лечении ИАПФ - 25.3.4.
Гиперкалиемия при лечении калий-сберегающи-ми диуретиками - 25.3.3.
Гиперкалиемия при мышечных контрактурах -25.2.2.
Гиперкалиемия при недостаточности инсулина -25.2.5.
Гиперкалиемия при парэнтеральном питании -25.1.1.
Гиперкалиемия при переливании длительно хранившейся крови - 25.1.2.
Гиперкалиемия при повреждении ткани - 25.2.1.
Гиперкалиемия при усиленном катаболизме -25.2.3.
Гиперкалиемия ренальная - 25.3.1.
Гиперкальциемия - 26.0; 88.11,5.
Гиперкальциемия, деменция - 40.7.
Гиперкальциемия при лечении литием - 26.6.5.
Гиперкальциемия при лечении тиазидными диуретиками - 26.6.4.
Гиперкальциемия при парэнтеральном питании -26.6.3,
Гиперкальциемия, семейная доброкачественная -26.3.1.
Гиперкапния хроническая, алкалоз -1.1.6.
Гиперкортицизм - см. Иценко - Кушинга синдром.
Гиперлипидемия, артриты - 6.10.1.
Гиперлипидемия атерогенная - 62.1.
Гиперлипидемия первичная идиопатическая -23.10.4.
Гиперлипидемия при беременности - 27.2.1.
Гиперлипидемия при наследственном дефекте апо-В-100 - 27.1.3.
Гиперлипидемия при сахарном диабете - 27.2.2.
Гиперлипидемия семейная комбинированная -27.1.4.
Гиперлипидемия эссенциальная, боли в животе -12.14.6.
Гиперлипидемия ятрогенная - 27.2.13.
Гиперлипопротеинемия - 27.0.
Гиперлипопротеинемия вторичная - 27.2.
Гиперлипопротеинемия первичная - 27.1.
Гипермагниемия - 33.1.9.
Гипермобильность суставов - 31.0.
Гипермобильность суставов семейная доброкачественная - 31.1.3.
Гипернатриемия - 88.11.5.
Гиперосмолярный синдром - 74.1.13.
Гиперостозы врожденные диафизарные - 69.7.1.
Гиперпаратиреоз - артериальная гипертензия -28.4.10.
700
Гиперпаратиреоз - боли в спине -13.21.3.
Гиперпаратиреоз вторичный - 69.4.2.
Гиперпаратиреоз вторичный, миопатия - 63.7.4.
Гиперпаратиреоз - кровотечение желудочно-кишечное - 47.3.2.
Гиперпаратиреоз, миопатия - 63.6.8.
Гиперпаратиреоз новорожденных - 26.3.2.
Гиперпаратиреоз острый, тошнота и рвота - 88.6.4.
Гиперпаратиреоз первичный - 26.1.1.
Гиперпаратиреоз первичный, анорексия - 5.3.4.
Гиперпаратиреоз первичный, оссалгия - 69.4.1.
Гиперпаратиреоз, полиурия - 74.3.1.
Гиперпаратиреоз, походки нарушения - 77.4.6.
Гиперплазия коры надпочечников врожденная, гирсутизм - 30.2.4.
Гиперпролактинемия - 28.4.19.
Гиперсидеремия при гематологических заболеваниях - 80.3.
Гиперсидеремия при гемотрансфузиях - 80.3.1.
Гиперсидеремия при заболеваниях печени - 80.2.
Гиперсомнические синдромы перманентного характера - 82.1.4.
Гиперсомния - 82.1.
Гиперсомния медикаментозная - 82.1.3.
Гиперсомния при нервных и психических заболеваниях - 82.1.10.
Гиперсомния при органических заболеваниях ЦНС - 82.1.12.
Гиперсомния при соматических заболеваниях - 82.1.12.
Гиперсомния при эндокринных заболеваниях ЦНС - 82.1.11.
Гиперсомния психофизиологическая - 82.1.1.
Гиперсомния с нарушением дыхания во сне -82.1.5.
Гиперспленизм - 58.1.7; 71.2.2.
Гипертензивные состояния острые - 29.0.
Гипертензии артериальные - 28.0.
Гипертензии артериальные гемодинамические -28.6.
Гипертензии артериальные, кардиомегалия - 52.1.
Гипертензии артериальные при нарушениях опока мочи - 28.2.17.
Гипертензии артериальные цереброгенные- 28.5; 28.5.1.
Гипертензии артериальные эндокринные - 28.4.
Гипертензии артериальные эстрогениндуцирован-ные - 28.4.11.
Гипертензии вторичные, кардиомегалия - 52.1.2.
Гипертензии церебральные - кризы - 29.5.
Гипертензии эндокринные, кризы - 29.4.
Гипертензия артериальная алкогольная - 17.2.4; 29.6.
Гипертензия артериальная вазоренальная - 28.3.
Гипертензия артериальная, головные боли 36.1.2.
Гипертензия артериальная климактерическая -со.4.1, ЭЗ.^.З.
Гипертензия артериальная лабильная у пожилых “ СО. 1.1.
Гипертензия артериальная медикаментозная - 28 8
Гипертензия артериальная после трансплантации ПОЧКИ - 28.2.18.
Гипертензия артериальная почечная - 28 2. ипертензия артериальная пульмоногенная - 28.7. Гипертензия артериальная систолическая склеротическая - 28.6.1.
Гипертензия артериальная с метаболическими нарушениями - 62.3.
Гипертензия внутричерепная, тошнота и рвота -88.2.1.
Гипертензия легочная - синкопальные состояния •81.2.11.
Гипертиреоз - см. тиреотоксикоз.
Гипертоническая болезнь - 28.1.
Гипертоническая болезнь злокачественная, кризы - 29.1.2.
Гипертоническая болезнь кардиомегалия - 52.1.1.
Гипертоническая болезнь, кризы - 29.1.
Гипертоническая болезнь медленно прогрессирующая, кризы - 29.1.1.
Гипертоническая болезнь, мочевой синдром -64.2.3.
Гипертоническая болезнь, носовые кровотечения -66.4.
Гипертрофическая кардиомиопатия - 52.5.2.
Гипертриглицеридемия семейная - 27.1.7.
Гиперхиломикронемия семейная - 27.1.6.
Гиперхолестеринемия полигенная - 27.1.5.
Гиперхолестеринемия семейная гетерозиготная -27.1.2.
Гиперхолестеринемия семейная гомозиготная -27.1.1.
Гиперэластоз кожи - 31.0.
Гиперэозинофильный синдром - 98.5.10.
Гипоальбуминемия - 33.9,
Гипоальдостеронизм - ацидоз - 9.1.11.
Гиповентиляция первичная альвеолярная - 92.3.1.
Гиповентиляция при деформации грудной клетки -92.3.3.
Гиповентиляция при нарушениях функции диафрагмы - 92.3.2.
Гиповентиляция при ожирении - 92.3.4.
Гиповентиляция при поражении межреберных мышц - 92.3.5.
Гиповентиляция, цианоз - 92.3.
Гиповитаминоз А -18.2.5; 75.2.1.
Гиповитаминоз В, анорексия - 5.2.5.
Гиповитаминоз В1 (тиамина) - 20.4.8; 75.1.1.
Гиповитаминоз В2 (рибофлавина) - 75.1.2.
Гиповитаминоз В3 (пантотеновой кислоты) -75.1.3.
701
Гиповитаминоз (РР, никотиновой кислоты) см.пеллагра.
Гиповитаминоз Ве (пиридоксина) - 75.1.5.
Гиповитаминоз Ви - 75.1.6.
Гиповитаминоз В^пангамовой кислоты) - 75.1.7.
Гиповитаминоз С (аскорбиновой кислоты) - 22.5.5;
57.10.2; 75.1.11.
Гиповитаминоз D - 75.2.2.
Гиповитаминоз D - гипокальциемия - 33.5.
Гиповитаминоз D - миопатия - 63.7.2.
Гиповитаминоз 0 - походки нарушения - 77.3.4.
Гиповитаминоз Е - 75.2.3.
Гиповитаминоз Н (биотина) - 75.1.9.
Гиповитаминоз К - 66.3.2; 75.2.4.
Гиповитаминоз Р - 75.1.12.
Гиповитаминоз водорастворимых витаминов -75.1.
Гиповитаминоз жирорастворимых витаминов -75.2.
Гиповитаминоз фолиевой кислоты (Вс) - 75.1.8.
Гиповитаминоз холина - 75.1.10.
Гиповолемия, алкалоз -1.1.2.
Гипогликемия, головокружение - 37.8.1.
Гипогликемия, нейромышечные расстройства -63.6.4.
Гипогликемия, походки нарушения - 77.4.3.
Гипогликемия, синкопальные состояния - 81.5.1.
Гипогликемия, тремор - 89.1.2.
Гипогликемия ятрогенная,аппетита повышение-5.7.4.
Гипогонадизм мужской, нарушения голоса - 38.3.7.
Гиподинамия - гиперкальциемия - 26.1.3.
Гипокалиемия - 32.0.
Гипокалиемия алиментарная - 32.1.1.
Гипокалиемия ложная - 32.4.
Гипокалиемия при активной клеточной пролиферации - 32.2.4.
Гипокалиемия при введении инсулина - 32.2.2.
Гипокалиемия при избытке минералокортикоидов - 32.3.6.
Гипокалиемия при интенсивном потоотделении -32.3.8.
Гипокалиемия при лечении 0-адреностимулятора-ми - 32.2.3.
Гипокалиемия при лечении диуретиками - 32.3.1.
Гипокалиемия при неадекватном парэнтеральном питании - 32.1.2.
Гипокалиемия при потере калия - 32.3.
Гипокалиемия при энтеропатиях - 32.3.7.
Гипокальциемия - 33.0.
Гипокальциемия лекарственная - 33.11.
Гипокальциемия нефрогенная - 33.10.
Гипокальциемия при заболеваниях ЖКТ - 33.4.
Гипокальциемия при злоупотреблении злаками -33.4.3.
Гипокальциемия при избыткекальцитонин-подоб-ных веществ - 33.8.
Гипокальциемия при инфузии цитратной крови -33.12.
Гипокортицизм - анорексия - 5.3.3.
Гипонатриемия - 34.0; 88.11.5.
Гипонатриемия медикаментозная - 34.10.
Гипонатриемия нефрогенная - 34.5.
Гипонатриемия послеоперационная - 34.9.
Гипонатриемия при дефиците глюкокортикоидов - 34.3.2.
Гипонатриемия при заболеваниях мозга - 34.4.1.
Гипонатриемия при заболеваниях нервной системы - 34.4.
Гипонатриемия при ИВЛ - 34.11.
Гипонатриемия при лечении диуретиками - 34.2.2.
Гипонатриемия при недостатке минералокортикоидов - 34.3.1.
Гипонатриемия при недостаточном потреблении натрия - 34.1.
Гипонатриемия при осмотическом диурезе -34.2.1.
Гипонатриемия при потере натрия через ЖКТ -34.2.4.
Гипонатриемия при продукции АДГ-подобных веществ - 34.3.5.
Гипонатриемия при психических расстройствах -
34.4.2
Гипонатриемия при транскутанных потерях натрия - 34.2.3.
Гипонатриемия при увеличенной потере натрия -34.2.
Гипонатриемия эндокринного генеза - 34.3.
Гипопаратиреоз, боли в животе -12.14.5.
Гипопаратиреоз, гипокальциемия - 33.1.
Гипопаратиреоз, голоса нарушения - 38.3.2.
Гипопаратиреоз, диарея острая - 41.4.2.
Гипопаратиреоз первичный идиопатический -33.1.2.
Гипопаратиреоз послеоперационный - 33.1.1.
Гипопаратиреоз при лечении 131-йодом -33.1.8.
Гипопаратиреоз при метастазах в паращитовидные железы - 33.1.4.
Гипопаратиреоз, судороги - 86.2.1.
Гипопитуитаризм, кома - 54.2.4.
Гипопитуитаризм, миопатия - 63.6.10.
Гипоплазия аорты - 28.6.3.
Гипоплазия почечной артерии - 28.3.7.
Гипотензии артериальные - 35.0.
Гипотензии артериальные ортостатические - 35.2.9.
Гипотензии артериальные при электролитных нарушениях - 35.2.7.
Гипотензии симптоматические - 35.2.1.
Гипотензия артериальная - головные боли - 36.1.2.
Гипотензия артериальная острая - 35.2.2.
Гипотензия артериальная послеобеденная -
35.2.9.
702
Гипотензия артериальная при хронической очаговой инфекции - 35.2.8.
Гипотензия артериальная у беременных - 35.2.9.
Гипотензия артериальная у пожилых - 35.2.9.
Гипотензия ортостатическая первичная - 35.2.9.
Гипотензия ортостатическая ятрогенная - 81.1.3.
Гипотензия физиологическая - 35.1.
Гипотиреоз - 82.1.11; 96.1.2.
Гипотиреоз, алопеция - 67.6.1.
Гипотиреоз, аппетита снижение - 5.3.2.
Гипотиреоз, артрозы вторичные - 7.2.4.
Гипотиреоз, асцит - 8.5.5.
Гипотиреоз, гиперлипопротеидемия - 27.2.3.
Гипотиреоз, гипонатриемия - 34.3.3.
Гипотиреоз, гипотензия - 35.2.4.
Гипотиреоз, голоса нарушения - 38.3.1.
Гипотиреоз, деменция - 40.8.
Гипотиреоз, дистрофия миокарда - 52.8.3.
Гипотиреоз, запоры - 48.10.4.
Гипотиреоз, зуд - 49.3.2.
Гипотиреоз, кома - 54.2.3.
Гипотиреоз, макроглоссия - 61.3.2.
Гипотиреоз, миопатия - 63.6.7.
Гипотиреоз, ожирение - 68.2.28.
Гипотиреоз, отеки - 70.4.1.
Гипотиреоз, пигментация кожная - 73.6.7.
Гипотиреоз, походки нарушения - 77.4.5.
Гипотиреоз, роста задержка - 79.9.1.
Гипотоническая болезнь - 35.2.1.
Гипофизарный нанизм - 79.9,4.
Гипофосфатемия семейная - 79.7.3.
Гирсутизм - 30.0.
Гирсутизм климактерический - 30.4.
Гирсутизм конституциональный - 30.1.
Гирсутизм лекарственный - 30.5.
Гирсутизм эндокринный наследственный - 30.2.
Гирсутизм эндокринный приобретенный - 30.3.
Гистиоцитоз X, поражение легких - 44.4.3.
Гистиоцитоз X, экзофтальм - 97.11.1.
Гистоплазмоз - 41.1.25; 84.2.4.
Гликогенная болезнь - 9.1.9.
Гликогенозы - 23.10.10.
Гликогенозы, кардиомегалия - 52.10.2.
Гликогенозы, нейромышечные расстройства -63.6.5.
Гликогенозы, роста задержка - 79.5.1.
Глицинемия - 9.1.9.
Глобус истерикус -10.1.30.
Гломерулонефрит алкогольный - 64.3.5.
Гломерулонефрит быстропрогрессирующий -28.2.2; 29.3.2.
Гломерулонефрит острый - 65.1.2.
Гломерулонефритострый, артериальная гипертензия - 28.2.1.
Гломерулонефритострый, кризы гипертонические ' 29.3.1.
гло;оТ6тх°1Тй' нефротич—й
Гломерулонефрит острый, эритроцитурия - 64 3 1 Гломерулонефрит хронический коричный
<-о.Л4.
Гломерулонефрит хронический, гипертоническая форма - 64.2.2.
Гломерулонефрит хронический иммунокомплекс-ный алкогольный -17.3.1.
Гломерулонефрит хронический, латентная форма
Гломерулонефрит хронический, нефротический синдром-64.1.2; 65.1.3,
Гломерулонефрит хронический первичный -28.2.3.
Гломерулонефрит хронический, смешанная форма - 64.1.3.
Гломерулонефрит хронический, эритроцитурия -
Гломусные опухоли - см. Барре - Массона синдром.
Глоссалгия -18.2.1.
Глоссит - 61.2.1.
Глоссит бластомикотический - 61.2.6.
Глоссит десквамативный ("географический") -18.2.2.
Глоссит ромбовидный -18.2.3.
Глюкагона избыток - гипокальциемия - 33.7.
Глюкагонома - 33.7.2; 41.5.2.
Глютеновая энтеропатия - 42.6.
Головная боль миогенная - 36,7.2.
Головная боль мышечного напряжения - 36.7.1.
Головные боли - 36.
Головные боли аллергического генеза - 36.2.6.
Головные боли мигренозного типа - 36.2.
Головные боли немигренозного типа - 36.1.
Головные боли после диагностических процедур
-36.4.9.
Головные боли при артериитах - 36.1.3.
Головные боли при болезнях глаз - 36.7.3.
Головные боли при болезнях желудка - 36.8.2.
Головные боли при болезнях легких - 36.8.4.
Головные боли при болезнях носа и придаточных пазух - 36.7.5.
Головные боли при болезнях печени - 36.8.2.
Головные боли при болезнях полости рта - 36.7.6.
Головные боли при болезнях почек - 36.8.3.
Головные боли при болезнях уха - 36.7.4.
Головные боли при внутричерепных неинфекционных процессах - 36.4.
Головные боли при воспалительных инфекционных заболеваниях мозга - 36.3.
Головные боли при патологии черепных структур
36 7
Головные боли при системных инфекциях- 36.3.1.
Головные боли при эндокринных заболеваниях -36.8.1.
703
Головные боли психогенные - 36.5.
Головные боли сосудистые при отравлениях -36.1.5.
Головные боли у практически здоровых лиц - 36.9.
Головокружение - 37.
Головокружение зрительное - 37.12.
Головокружение зрительное патологическое -37.12.2.
Головокружение зрительное физиологическое -37.12.1.
Головокружение лекарственного генеза - 37.13.2.
Головокружение пароксизмальное позиционное доброкачественное - 37.1.3.
Головокружение пароксизмальное у детей - 37.6.
Головокружение после хирургических вмешательств - 37.13.1.
Головокружение посттравматическое - 37.1.5.
Головокружение психогенное - 37.11.
Головокружение ятрогенное - 37.13.
Головокружения инфекционного генеза - 37.3.2.
Головокружения лекарственного генеза - 37.2.2.
Головокружения опухолевого происхождения -37.3.3.
Головокружения при заболеваниях крови - 37.9.
Головокружения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы - 37.7.
Головокружения при заболеваниях шейного отдела позвоночника - 37.5.1.
Головокружения при метаболических нарушениях - 37.8.
Головокружения при органических поражениях нервной системы - 37.10.
Головокружения при пароксизмальных состояниях-37.4.
Головокружения при патологических процессах в области шеи - 37.5.
Головокружения при поражениях вестибулярного нерва - 37.2.
Головокружения при поражениях лабиринта - 37.1.
Головокружения при поражениях ствола головного мозга - 37.3.
Головокружения при травме шейного отдела позвоночника - 37.5.2.
Головокружения сосудистого генеза - 37.3.1.
Голодание - кардиомегалия 52.11.2.
Голоса нарушения - 38.
Голоса нарушения при заболевания ЛОР-органов - 38.1.
Голоса нарушения при заболеваниях органов дыхания - 38.5.
Голоса нарушения при заболеваниях сердечнососудистой системы - 38.4.
Голоса нарушения при использовании ингаляционных средств - 38.6.10.
Голоса нарушения при эндокринных заболеваниях - 38.3.
Гомоцистинурия - 31.1.5.
Гонартроз - 7.1.2.
Гонартроз вторичный - 7.2.2.
Гонорея, артрит - 6.6.3.
Гормональные контрацептивы - 28.4.16; 90.2.10.
Горная болезнь - 88.11.3; 92.1.
Гортани двигательные расстройства - 38.1.12.
Гранулематозы - гиперкальциемия - 26.2.2.
Гранулема эозинофильная моносимптомная -69.5.2.
Грибовидный микоз - зуд - 49.5.3.
Грипп, диарея острая - 41.1.18.
Грипп, миопатия - 63.3.6.
Грудного лимфатического протока травма -19.9.1. Грыжа диафрагмальная - см. диафрагмальная грыжа Грыжа передней брюшной стенки -12.5.4.
Грыжа позвоночного диска -13.2.2.
Грыжевые образования средостения - 78.8.
д
ДВС-синдром - 39; 66.3.2.
ДВС-синдром, вазопатия -15.4.1.
ДВС-синдром, затяжные (хронические) формы -39.3.
ДВС-синдром, латентные формы - 39.4.
ДВС-синдром острый - 39.1.
ДВС-синдром подострый - 39.2.
ДВС-синдром при генерализованных инфекциях - 39.1.2.
ДВС-синдром при массивных травмах - 39.1.4.
ДВС-синдром при шоке - 39.1.1.
ДВС-синдром, тромбозы - 90.2.14.
Дегидратация, анурия - 3.2.5.
Декомпрессионная болезнь - 49.15.
Деменция - 40.
Деменция при заболеваниях нервной системы - 40.3.
Дерматоз прогрессивный пигментный - см. Шам-берга синдром.
Дерматомиозит, артриты - 6.3.3.
Дерматомиозит, вазопатия -15.1.9.
Дерматомиозит, голоса нарушения - 38.6.7.
Дерматомиозит, дисфагия - 45.2.6.
Дерматомиозит, миопатия - 63.1.1.
Дерматомиозит, нефротический синдром - 65.3.5.
Дерматомиозит, поражение сердца - 52.3.5.
Дерматомиозит, походки нарушения - 77.3.15.
Дермоидная киста орбиты - 97.9.1.
Дефекты перегородок сердца - 95.1.7.
Дефекты средостения врожденные - 56.4.
Дефицит амило-1,6-глюкозидазы - 79.5.3.
Дефицит антитромбина III - 90.1.1.
Дефицит белка в питании - 43.9.
Дефицит гепатофосфорилазы - 79.5.6.
Дефицит протеина С - 90.1.2.
Дефицит протеина S - 90.1.3.
704
Джоб-синдром - 91.2.7.
Диабетический гломерулосклероз 64.1.5.
Диабетический гломерулосклероз, артериальная гипертензия - 28.2.5.
Диабетический гломерулосклероз, нефротический синдром - 65.2.1.
Диабетический кетоацидоз - 5.3.1; 9.1.1.
Диабет несахарный - 74.1.
Диабет несахарный гипоталамический-74.1.1.
Диабет несахарный идиопатический - 74.1.2.
Диабет несахарный почечный врожденный -74.1.3.
Диабет несахарный почечный вторичный - 74.1.4.
Диабет несахарный у беременных - 74.1.14.
Диабет почечный - 9.1.6.
Диабет сахарный - см. сахарный диабет.
Диарея аллергическая - 42.4.4.
Диарея острая - 41.
Диарея острая, вызванная простейшими и гельминтами - 41.3.
Диарея острая при инфекционных заболеваниях -41.1.
Диарея острая при опухолевых заболеваниях -41.5.
Диарея острая при эндокринных заболеваниях -41.4.
Диарея острая с неизвестным возбудителем - 41.2.
Диарея при уремии - 42.4.5.
Диарея функциональная - 42.7.
Диарея хроническая - 42.0.
Диарея хроническая при глистных инвазиях -42.1.7.
Диарея хроническая при лечении антибиотиками -42.4.3.
Диарея хроническая при лечении слабительными -42.4.2.
Диарея хроническая при опухолевых заболеваниях ЖКТ - 42.2.
Диафрагмальная грыжа - боли в грудной клетке -11.4.4.
Диафрагмальная грыжа - кровотечение желудочное - 47.3.4.
Диафрагмальная грыжа - плеврит-19.6.5.
Диафрагмальная грыжа - расширение средостения - 78.8.2.
Диафрагмит первичный острый - см. Хедблома синдром.
Дивертикул двенадцатиперстной кишки -12.2.6.
Дивертикулез толстой кишки - боли в спине 13.10.4.
Дивертикулез толстой кишки - кровотечение -47.5.5.
Дивертикулит, боли в животе -12.7.2.
Дивертикулит, боли в спине -13.10.4.
Дивертикулит, запоры - 48.6.3.
ДИ киРкпоаЫЖеЛУЯКа И двеналцатиперстной киш-ки, кровотечение - 47.2.8.
Дивертикулы пищевода, дисфагия - 45.4.1
Дивертикулы тонкой кишки, кровотечение -
Ч/Л.2,
Дизавтономия семейная - см. Райли - Дея синд-
Дизентерия - 41.1.3.
Дизентерия хроническая - 42.1.1
Диоксином интоксикация, гиперлипидемия -2/.2.14.
Дисахаридазная недостаточность - 42.6.1
Дисбактериоз - 42.1.8.
Дис-бета-липопротеидемия семейная - 27.1.8.
Дискинезия желчевыводящих путей гипертоническая -12.3.3.
Дископатия грудного отдела позвоночника -11.2.3.
Дисколатия шейная -11.2.1.
Дископатия шейная, вазопатия -15,2.1.
Дископатия шейная, синкопальные состояния -81.2.5.
Дислипопротеидемия, тромбозы - 90.2.5.
Дисменорея - боли в животе -12.12.5.
Диспитуитаризм юношеский - 28.4.18; 68.2.5.
Дисплазии соединительнотканные - 31.
Дисплазии соединительнотканные локальные -31.2.
Дисплазии соединительнотканные наследственные - 31.1.
Дисплазии соединительнотканные недифференцированные - 31.2.
Дисплазия тазобедренного сустава - 7.2.1.
Диспластический невус - 73.4.5.
Диспротеинемия - 43.
Диспротеинемия при злокачественных новообразованиях - 43.4.
Диспротеинемия при острых воспалительных процессах - 43.1.
Диспротеинемия при хронических воспалениях -43.2.
Диссеминации, связанные с инфекцией - 44.1.
Диссеминации опухолевые - 44.3; 92 6.9.
Диссеминация легочная - 44.
Дистопия поджелудочной железы - 47.2.15.
Дистрофия алиментарная - 51.1.1.
Дистрофия миокарда при уремии - 52.16.
Дисфагия-45.
Дисфагия нервномышечного генеза - 4э.з.
Дисфагия при аномалиях пищевода - 45.4.
Дисфагия при инородном теле пищевода -45 2 И.
Дисфагия при инфекционных заболеваниях -45 5.
дисфагия при патологии рта, глотки, гортани -45.6.
705
Дисфагия при сдавлении пищевода правой подключичной артерией - 45.4.6.
Дисфагия при сдавлении пищевода увеличенным сердцем - 45.4.7.
Диуретическая терапия, алкалоз -1.1.2.
Дифтерийный круп - 91.1.4; 92.4.4.
Дифтерия гортани - 10.1.7.
Дифтерия гортани, голоса нарушения - 38.1.5.
Дифтерия зева -10.1.4.
Дифтерия, миокардит - 52.3.3.
Диффузные болезни соединительной ткани; гастростаз - 20.2.4.
Диффузные болезни соединительной ткани, дис-семинация легочная - 44.5.3.
Диффузные болезни соединительной ткани, поражение печени - 23.12.
Диэнцефало-гипофизарная кахексия - 5.3.5.
Диэнцефальный синдром, боли в грудной клетке
-11.5.1.
Длительного раздавливания синдром - 3.2.9;
93.7.1.
Дугообразная телеангиэктатическая пурпура -80.8.2.
Дуоденит эрозивный геморрагический - 47.2.4.
Дуоденостаз - 20.
Дуоденостаз, боли в животе -12.2.5.
Дуоденостаз острый медикаментозный - 20.3.7.
Дыхательного центра стимуляция, алкалоз -
1.4.1.
Ж
Железа накопления синдром - 80.
Железом импрегнация при нервно-психических заболеваниях - 80.10.
Желтуха - 46.
Желтуха гемолитическая - 46.1.
Желтуха гемолитическая при гематомах - 46.1.7.
Желтуха гемолитическая при злокачественных заболеваниях - 46.1.6.
Желтуха гемолитическая при инфекционных заболеваниях - 46.1.5.
Желтуха механическая - 46.3.
Желтуха механическая опухолевая - 46.3.2.
Желтуха обтурационная, диспротеинемия - 43.7.
Желтуха паренхиматозная - 46.2.
Желтуха при энзиматических нарушениях - 46.2.6.
Желтых ногтей синдром -19.8.4.
Желудка непроходимость острая - 20.1.
Желудка непроходимость хроническая - 20.2.
Желчного пузыря сращения столстой кишкой-см.
Вербрика синдром
Желчнокаменная болезнь, аппетита снижение -5.1.4.
Желчнокаменная болезнь, боль в горле -10.2.14.
Желчнокаменная болезнь, желтуха - 46.3.1.
Желчнокаменная болезнь, печеночная колика -12.3.2.
Желчнокаменная непроходимость 12- перстной кишки - 20.3.1.
Желчный пузырь - перфорация - 12.3.2.
3
Заворот желудка -12.2.4.
Загар - 73.1.1.
Закупорки печеночных вен синдром - 23.9.3.
Запор алиментарный - 48.1.
Запоры - 48.
Запоры воспалительные - 48.4.
Запоры гиподинамические - 48.3.
Запоры дискинетические - 48.2.1.
Запоры медикаментозные - 48.9.
Запоры механические - 48.6.
Запоры неврогенные - 48.2.
Запоры при аномалиях развития толстой кишки -48.7.
Запоры при метаболических расстройствах -48.12.
Запоры при органических заболеваниях ЦНС -48.2.4.
Запоры при подавлении позывов на дефекацию -48.2.3.
Запоры при сдавлении толстой кишки - 48.6.5.
Запоры при сосудистых нарушениях - 48.11.
Запоры при эндокринных заболеваниях - 48.10.
Запоры проктогенные - 48.5.
Запоры рефлекторные - 48.2.2.
Запоры токсические - 48.8.
Запоры, хроническая непроходимость 12-перстной кишки - 20.4.9.
Запястного канала синдром -15.2.5.
Застой каловых масс острый - см. Пайра синдром
Зоб - 96.1.
Зоб диффузный токсический - 96.1.1.
Зоб диффузный токсический, апатетическая форма - 96.1.5.
Зоб диффузный токсический, артериальная гипертензия - 28.4.9.
Зоб загрудинный - 78.3.1.
Зоб загрудинный, боль в горле -10.2.16.
Зоб загрудинный, верхней полой вены синдром -16.6.2.
Зоб загрудинный, дисфагия - 45.4.3.
Зобная болезнь, гипертиреоидная форма - 96.1.4.
Зоб нетоксический, голоса нарушение - 38.3.4.
Зоб спорадический - 96.1.3.
Зоб эндемический - 96.1.2.
Зуд анальный - 49.16.1.
Зуд идиопатический аквагенный - 49.14.
Зуд генитальный - 49.16.2.
Зуд кожный - 49.
706
Зуд локальный - 49.16; 49.16.3.
Зуд медикаментозный - 49.9.
Зуд на фоне приема наркотиков - 49.10.
Зуд неврогенный - 49.11.3.
Зуд паранеопластический - 49.7.
Зуд при внепеченочном холестазе - 49.1.3.
Зуд при внутрипеченочном холестазе - 49.1.1.
Зуд при гельминтозах - 49.12.5.
Зуд при гематологических заболеваниях - 49.4.
Зуд при дерматологических заболеваниях - 49.6.
Зуд при заболеваниях печени и желчевыводящих путей - 49.1.
Зуд при лимфопролиферативных заболеваниях -49.5.
Зуд при паразитарных заболеваниях - 49.12.
Зуд при психических и нервных заболеваниях -49.11.
Зуд при укусах насекомых - 49.12.4.
Зуд при эндокринных заболеваниях - 49.3.
Зуд сенильный - 49.13.
Зуд холестатический при беременности - 49.1.2,
и
Идиовентрикулярный ритм -14.4.4.
Идиопатический легочный гемосидероз - см. Целена - Геллерстедта синдром
Идиопатический фиброзирующий альвеолит-см.
Хаммена - Рича синдром.
Иерсиниоз, артриты - 6.6.10.
Иерсиниоз, диарея острая - 41.1.8.
Иерсиниоз, мезаденит острый -12.10.1.
Иерсиниоз, походки нарушение - 77.3.20.
Иммунное воспаление, СОЭ увеличение -
83.1.2.
Иммуноглобулинемии Е синдром - 91.2.7.
Индуративная эритема - 99.
Инородные тела верхних дыхательных путей -
92.4.1.
Инородные тела глотки -10.1.31.
Инородные тела легких - 57.5.1.
Инородные тела трахеи - 57.5.2; 91.1.9.
Инсомния - 82.2.
Инсомния медикаментозная - 82.2.3.
Инсомния при злоупотреблении алкоголем -82.2.3.
Инсомния при нервных и психических заболеваниях - 82.2.2.
Инсомния при ночных миоклониях - 82.2.4.
Инсомния при соматических заболеваниях -82.2.5.
Инсомния психофизиологическая - 82.2.1.
Инсулинорезистентность - 62.4.
Инсулома - 63.6.4.
Инсулома, булимия - 5.7.1
Инсулома, ожирение - 68.2.23.
Инсульт алкогольный -17.2.5.
Инсульт мозжечка - 37.3.1.
Инсульт ствола мозга - 37.3.1.
Интерпозиция печеночно-диафрагмальная - см Хилаидити синдром.
Интерстициальные болезни почек - 74.4 4
Н?яР5СТ1пЦИаЛЬНЬ'Й неФРит хронический -
Интоксикации экзогенные, диарея • 42.4.1
Интоксикация хлорорганическими соединениями - 77.1.42.
Интубационная гранулема -10.1.19.
Инфаркт легкого -11.3.3; 50.8.
Инфаркт миокарда, болевой синдром - И.1.2.
Инфаркт миокарда, боли в горле -10.2.12.
Инфаркт миокарда, боли в животе -12.15.2.
Инфаркт миокарда, плеврит -19.4.3.
Инфаркт миокарда, синкопальные состояния -
81.2.2.
Инфаркт миокарда, тошнота и рвота - 88.4.2.
Инфаркт-пневмония - 50.1.28.
Инфаркт почки - 64.3.9.
Инфекции бактериальные - СОЭ увеличение -
83.1.1.
Инфекции вирусные, СОЭ увеличение - 83.1.4.
Инфекции тяжелые, анурия - 3.2.6.
Инфильтрат легочный - 50.
Инфильтрат аллергический - 50.3; 50.3.4; 50.3.5.
Инфильтрат легочный при доброкачественных опухолях - 50.5.
Инфильтрат легочный при злокачественных опухолях - 50.4.
Инфильтрат легочный, цианоз - 92.6.10.
Инфильтрат туберкулезный - 50.2.
Искусственная вентиляция легких, алкалоз -1.4.3.
Истерия, дисфагия - 45.3.4.
Истерия, синкопальные состояния - 81.4.3.
Истощение - 51.
Истощение после хирургических вмешательств на желудке - 51.1.8.
Истощение посправматическое - 51.4.2.
Истощение при злокачественных опухолях - 51.2.
Истощение при наследственных заболеваниях -
51.7. СИ 1
Истощение при недостаточности питания - Ь1.1.
Истощение при хроническом отравлении химическими веществами - 51.5.
Истощение при эндокринных заболеваниях - 51.3.
Ишемическая болезнь сердца - 62.4.
Ишемическая болезнь сердца, боли в грудной клетке -11.1.1*
Ишемическая болезнь сердца, кардиомегалия -
Ишемическая болезнь сердца, тромбозы 90.2.4 Ишемия мозга очаговая - 81.1.4.
707
I к
I Каверноматоз воротной вены - 84.1.И.
I Каверны санированные - 76.2.8.
I Казеозная пневмония - 50.2.2.
I Калий-теряющая почка - 32.3.4.
I Кальций, вымывание из костей - 26.1.
I Кальций, захват костной тканью - 33.3.
I Кальций, пониженная экскреция почками - 26.3.
I Кальций, пониженное поглощение костной тканью
I - 26.4.
I Кальций, усиленное всасывание в кишечнике -
I 26.2.
I Камни мочеточников, эритроцитурия - 64.4.1.
I Камни почек двусторонние, анурия - 3.4.1.
I Кампилобактериоз - 41.1.11; 42.1.2.
I Кандидоз глотки -10.1.10.
I Кандидоз, диссеминации легочная - 44.1.2.
I Кандидоз пищевода - 45.2.9.
I Кандидоз, пневмония - 50.1.15.
I Карбоксигемоглобинемия - 92.11.3; 100.2.7.
I Карбункул почки -13.11.4; 60.2.5.
I Кардиомегалия - 52.
I Кардиомегалия при анемиях - 52.15.1.
I Кардиомегалия при болезнях крови - 52.15.
I Кардиомегалия при воздействии ионизирующего
I облучения - 52.17.
I Кардиомегалия при лейкозах - 52.15.2.
I Кардиомегалия при нарушениях питания - 52.11.
I Кардиомегалия при нервно-мышечных заболева-
| ниях-52.9.
Кардиомегалия при обменных заболеваниях -52.10.
Кардиомегалия при эндокринных заболеваниях -52.8.
Кардиомиопатии гипертрофические необструктивные - 52.5.3.
первичные - 52.5. рестриктивные - 52.5.4.
дилатационная перипартальная
Кардиомиопатии гипертрофические обструктивные -52.5.2.
Кардиомиопатии дилатационные (застойные) -
Кардиомиопатии Кардиомиопатии Кардиомиопатия -52.5.1.
Кардиосклероз атеросклеротический - 52.2.1.
Кардиосклероз миокардитический - 52.3.7.
Кардиоспазм, боли в грудной клетке -11.4.3.
Карликовость неясной этиологии - 79.4.
Карнитина дефицит - 52.11.5.
Каротидного синуса синдром - 81.2.4.
Карциноидный синдром, диарея острая - 41 5 1
Карциноидный синдром, диарея хроническая * •
Карциноидный синдром, миастения - 63 5 4
Карциноидный синдром, удушье-91.2.5. *
Карциноматоз брюшины - В.2.1.
Карциноматоз легких - 44.3.2.
Карциносаркома легкого - 50.4.6.
Квашиоркор - 42.5.2.
Кератит алиментарный - 75.1.2.
Кетоацидоз алкогольный - 9.1.2.
Кетоацидоз диабетический - см. Диабетический кетоацидоз
Кетоацидоз при голодании - 9.1.3.
"Кешан" болезнь - 52.11.4.
Киста желчного протока - 20.4.1.
Киста легкого - 57.7.1; 76.1.1.
Киста остаточная после абсцесса легкого - 76.2.4.
Киста яичника -12.12.2; 13.12.5.
Кистозная гипоплазия легкого - 76.1.2.
Кистозное поражение ЖКТ - 12.7.3.
Кисты бронхогенные - 78.1.1.
Кисты врожденные легочные - 92.6.18.
Кисты глазницы врожденные - 97.9.1.
Кисты глазницы паразитарные - 97.9.2.
Кисты легкого - 56.2.
Кисты легкого ретенционные - 56.2.1.
Кисты надпочечников - 28.4.8.
Кисты печени - 23.8.
Кисты печени непаразитарные - 23.8.1.
Кисты печени эхинококковые - 23.8.2.
Кисты поджелудочной железы -13.10.7.
Кисты селезенки - 84.8.
Кисты средостения -16.6.3; 78.1.
Кисты целомические - 78.1.3.
Кисты энтерогенные - 78.1.2.
Кишечная лимфангиэктазия - 8.5.3; 70.2.2.
Кишечная непроходимость -12.5.3.
Кластерная цефалгия - 36.2.5.
Клебсиелла - пневмония - 50.1.9.
Клещевой спирохетоз - 60.1.8.
Клещевой сыпной тиф Северной Азии - 59.2.15.
Климакс, атрофия слизистых мочеполовых путей - 53.2.7.
Климакс, дерматозы ~ 53.2.8.
Климакс, запоры - 48.10.2.
Климакс, изменения вегетативной нервной системы - 53.2.1.
Климакс, изменения функционального состояния ЦНС-53.2.4.
Климакс патологический - 53.2; 85.4.2.
Климакс у мужчин - 53.5.
Климакс физиологический - 53.1.
Климакс, эндокринные расстройства - 53.2.5.
Климактерий искусственный - 53.4.
Климактерическая кардиопатия -11.1.10.
Климактерический синдром - 53.
Климактерический синдром, артериальная гипертензия - 28.4.1.
Климактерический синдром, гирсутизм - 30.4.
Коагулопатии - 22.4.
708
Коагулопатии с геморрагическим синдромом си-нячкового типа - 22.4.7.
Коагулопатии с геморрагическим синдромом смешанного типа - 22.4.5.
Коарктация аорты - 78.7.2; 95.5.3.
Коарктация аорты, артериальная гипертензия -28.6.2.
Коарктация аорты, шумы - 95.1.3; 95.5.3.
Кобальтовая кардиомиопатия - 52.3.5.
Коклюш - 88.7.4; 91.1.8.
Коксартроз - 7.1.3; 13.7.
Кокцигодиния -13.3.3.
Кокцидиоидоз, кома - 54.5.4.
Кокцидиомикоз, эритема узловатая - 99.1.8.
Колика бронхиальная - 57.5.3.
Колика почечная - 88.3.2.
Коли-пневмония - 50.1.7.
Колит ишемический - 42.3.3.
Колит хронический - 42.3.1; 48.4.1.
Коллагеноз эозинофильный - 19.3.5.
Кольцевидная поджелудочноая железа - 20.4.2.
Кома алкогольная - 54.4.1.
Кома апоплексическая - 54.3.1.
Кома гиперосмолярная - 54.1.2.
Кома гипогликемическая - 54.1.3.
Кома гипотиреоидная - 96.1.2.
Кома гипохлоремическая - 54.1.5.
Кома кетоацидотическая - 54.1.1.
Кома лактацидемическая - 54.1.7.
Кома менингеальная - 54.5.2.
Кома печеночная - 54.1.6.
Кома при гриппе - 54.5.3.
Коматозные состояния - 54.
Кома уремическая - 54.1.4.
Кома церебральная травматическая - 54.3.2.
Кома эпилептическая - 54.3.3.
Комы метаболические - 54.1.
Комы при инфекционных заболеваниях - 54.5.
Комы при экзогенных интоксикациях - 54.4.
Комы при эндокринных заболеваниях - 54.2.
Комы церебральные - 54.3.
«Конского хвоста» компрессия -13.1.2.
Копролиты - 48.6.4.
Копростаз - 48.6.4.
Копчика травма -13.3.3.
Коронарных артерий аномалии -11.1.15.
Кортикостероидная терапия - гиперлипидемия -
27.2.15.
Корь - 59.2.6.
Костей воспалительные заболевания - 69.3.
Костеобразование несовершенное - 63.8.7.
Краниофарингеома - 68.2.11.
Крапивница аквагенная - 55.2.8.
Крапивница аллергическая - 55.3.1.
Крапивница вибрационная -55.2.3.
Крапивница дермографическая - 55.2.2.
Крапивница от давления - 55.2.4.
Крапивница световая - 55.2.5.
Крапивница тепловая - 55.2.7.
Крапивница физического воздействия - 55.2.
Крапивница физического напряжения - 55.2.6.
Крапивница холодовая - 55.2.1.
Крапивница хроническая - 55.
Крапивница хроническая идиопатическая - 55.1.
Красная волчанка лекарственная -19.3.2.
Краснуха - 59.2.7.
Крестца переломы -13.3.2.
Кретинизм - 96.1.2.
Криз апластический - 58.6.
Криз гипертонический, тошнота и рвота - 88.4.1.
Криз гипертонический, эпилептиформный вариант-86.5.2.
Кризтиреотоксический -12.14.2; 88.6.3.
Кризы гемолитические - 2.3.1.
Кризы гипертонические - 29.
Криоглобулинемия -15.4.3.
Крови заболевания, поражение печени - 23.13.
Кровоизлияние в мозг - 36.4.3.
Кровоизлияния в забрюшинное пространство -13.16.
Кровопотеря острая, анурия - 3.2.1.
Кровопотеря острая, синкопальное состояние -81.3.1.
Кровотечение легочное - 57; 57.10.
Кровотечение легочное при заболеваниях ССС -57.8.
Кровотечения желудочно-кишечные - 47.
Кровотечения желудочно-кишечные при заболеваниях сосудов - 47.8.
Кровотечения носовые - 66.
Кровотечения носовые посправматические - 66.2.
Кровотечения носовые привычные - 66.5.5.
Кровотечения носовые при геморрагических диатезах - 66.3.
Кровотечения носовые при дистрофии слизистой носа - 66.1.1.
Кровотечения носовые при нефротическом синдроме - 66.5.2.
Кровотечения носовые при опухолях носа - 66.1.2.
Кровотечения носовые при патологии свертывающей системы крови - 66.3.2.
Кровотечения носовые при патологии сосудистой стенки - 66.3.3.
Кровотечения носовые при патологии тромбоцитов - 66.3.1.
Кровотечения носовые при уремии - 66.5.1.
Кровотечения носовые психогенные - 66.5.3.
Кровотечения носовые рецидивирующие - 66.5.6.
Кровотечения пищеводные - 47.1.
Кровотечения при заболеваниях толстой кишки -47.5.
Кровоточивость - неврогенные формы - 22.6.
709
Кровоточивость невропатическая -22-6-2, Кровохарканье ятрогенное - 57.11; 57.11.1.
Круга HLAB27 болезни-13.5.2.
Круглая тень в легком - 56.
Крылонёбного узла синдром - см. Сладера синд-
Ксантогранулематоз системный - 23.10.5; 45.2.12.
Ксифоидалгия -11.2.5.
Ку-лихорадка - 50.1.23; 60.1.6.
Л
Лабиринтит - 37.1.2; 94.2.4.
Лактатацидоз - 9.1.4.
Лактозы непереносимость - 42.6.2.
Ларингит крупозный стенозирующий - 91.1.5;
92.4.5.
Ларингит острый -10.1.20.
Ларингоспазм - 91.1.7; 92.4.8.
Ларинготрахеобронхит - 38.1.8.
Легионеллез - 50.1.14.
Легионеллез, диарея острая - 41.1.13.
Легионеллез, кома - 54.5.5.
Легкое птичников - 50.3.2.
Легкое сельскохозяйственных рабочих - 50.3.1.
Легочная недостаточность - 5.2.3.
Легочное сердце- 52.7.
Легочные васкулиты - 92.6.7.
Легочный альвеолярный протеиноз - 44.4.1;
92.6.6.
Лейкоз малопроцентный - 58.5.
Лейкоз острый, артриты - 6.11.1.
Лейкоз острый, лимфаденопатия - 59.3.1.
Лейкоз острый, лихорадка - 60.4.5.
Лейкоз острый, нейтропения - 58.1.6.
Лейкоз острый, спленомегалия - 84.5.4.
Лейкоз эозинофильный - 98.3.
Лейкозы, лимфаденопатия - 59.3.
Лейкозы хронические, артриты - 6.11.2.
Лейкозы хронические, зуд - 49.4.2.
Лейкопении изолированные - 58.
Лейкопении перераспределительные - 58.1.24.
Лейкопения при белковом дефиците - 58.1.23,
Лейкопения при инфекционных заболеваниях -58.1.10.
Лейкопения при СПИД - 58.1.12.
Лейкопения при эндокринных заболеваниях -58.1.11.
Лейкоцитурия из мочевыводящих путей - 64.6.
Лейкоцитурия почечная - 64.5.
Лейомиоматоз легких -19.9.3; 44.3.3, Лейшманиоз - 84.2.5.
Лекарственная болезнь - 6.9; 60.9.
Лекарственная непереносимость - 93.4.1. "Ленивых лейкоцитов" синдром - 58.1.20.
Лепра - 67.4.1.
Лепрегаунизм - см. Доногу - Ушида синдром.
Лепрозная узловатая эритема - 99.
Лептоспироз - 54.5.6; 77.3.2.
Лимфаденит острый неспецифический - 59.1,а.
Лимфаденит реактивный шейный -10.2.6.
Лимфаденит хронический неспецифический -59.1.2.
Лимфаденопатии аллергические реактивные -59.8.
Лимфаденопатии медикаментозные - 59.7.
Лимфаденопатия периферическая - 59.
Лимфангиит - 70.6.1.
Лимфогранулематоз -10.2.5; 59.4.1.
Лимфогранулематоз, боли в горле -10.2.5.
Лимфогранулематоз, вазопатия -15.4.6.
Лимфогранулематоз, истощение - 51.2.5.
Лимфогранулематоз, нарушения голоса - 38.6.4.
Лимфогранулематоз, оссалгии - 69.6.4.
Лимфогранулематоз паховый - см. Никола - Фавра синдром.
Лимфогранулематоз, полость в легком - 76.4.4.
Лимфогранулематоз, расширение средостения -78.2.5.
Лимфогранулематоз селезенки - 84.7.1.
Лимфогранулематоз средостения, синдром верхней полой вены -16.3.
Лимфолейкоз хронический - 59.3.3.
Лимфолейкоз хронический, верхней полой вены синдром -16.5.
Лимфолейкоз хронический, расширение средостения - 78.2.1.
Лимфолейкоз хронический, спленомегалия -84.5.8.
Лимфома средостения диффузная В-крупнокле-точная -16.4.1.
Лимфома толстой кишки - 42.2.5.
Лимфомы - 59.4.
Лимфомы, зуд кожный - 49.5.1.
Лимфомы легких - 50.4.4.
Лимфомы, лихорадка - 60.4.4.
Лимфомы неходжкинские - 59.4.2.
Лимфомы неходжкинские, боли в горле -10.2.4.
Лимфомы неходжкинские, голоса нарушения -38.6.3.
Лимфомы, плеврит - 19.2.3.
Лимфомы селезенки неходжкинские - 84.7.2.
Лимфомы средостения, синдром верхней полой вены -16.4.
Лимфопения - 58.4.
Лимфосаркома средостения - 78.2.6.
Лимфоцитоз инфекционный - 59.2.8.
Липидного обмена нарушения, СОЭ увеличение -83.4.2.
Липодистрофии - 68.3.
Липодистрофия прогрессирующая локальная -27.2.12.
710
Липоидный нефроз - 65.1.3.
Липома средостения - 78.3.7.
Липоматоз обыкновенный - 68.3.1.
Липопротеиноз - см. Урбаха - Вите болезнь.
Листериоз - 41.1.10; 59.2.14.
Лихорадка артификационная при истерии - 60.11.
Лихорадка высокая, алкалоз -1.4.2.
Лихорадка гипоталамического генеза - 60.10.
Лихорадка неясного генеза - 60.
Лихорадка неясного генеза, гнойные процессы брюшной полости и малого таза - 60.2.3.
Лихорадка неясного генеза при злокачественных новообразованиях - 60.4.
Лихорадка при инфекционных заболеваниях -60.1.
Лихорадка цуцугамуши - 60.1.7.
Лоаоз - 98.1.10.
Лучевая болезнь острая, нейтропения - 58.1.4.
Лучевая болезнь острая, тошнота и рвота - 88.11.4.
Лучевая болезнь хроническая, истощение - 51.4.1.
Лучевая болезнь хроническая, нейтропения -58.1.5.
Лучевая травма, шок - 93.7.5.
Люмбаго -13.2.2.
Люмбалгически-гематурический синдром - 64.3.7.
Люмбоишиалгия -13.2.2.
Лямблиоз - 41.3.3; 98.1.13.
м
Магния дефицит - 32.3.5; 33.2.3.
Макроглобулинемия Вальденстрема - см. Вальденстрема болезнь.
Макроглоссия - 61.
Макроглоссия при болезнях языка - 61.2.
Макроглоссия при геморрагических диатезах -61.3.7.
Макроглоссия при правожелудочковой сердечной недостаточности - 61.3.8.
Малой грудной мышцы синдром при шейной дископатии - 63.2.10.
Мальабсорбции синдром ~ 51.1.3.
Мальтазная недостаточность - 42.6.4.
Мальформация спинного мозга -13.9.9.
Малярия - 60.1.5.
Малярия, гемолиз острый - 21.3.1.
Малярия, кома - 54.5.7.
Малярия, спленомегалия - 84.2.5.
Малярия, тошнота и рвота - 88.7.5.
Мансонеллез - 98.1.10.
Марганцем отравление - 38.2.5.
Мареотит - 94.2.10.
Марфаноподобный фенотип - 31.2.1.
Маршевая гемоглобинурия -13.25.2; 63.8.8.
Мастоцитоз, зуд - 49.8.
Мастоцитоз системный - 49.8.2; 91.2.6.
Матки аномалии расположения -13.12.3.
Мегаколон идиопатический - 48.7.2.
Мегаэзофагус - 45.4.2; 78.10.
Медиастинальная лимфаденопатия - 78.2.
Медиастинальный гистоплазмоз -16.13.1.
Медиастинит острый -16.13; 78.9.1.
Медиастинит фиброзный -16.15.
Медиастинит хронический - 16.14; 78.9.2.
Мезаденит острый -12.10.
Мезентериальная недостаточность хроническая -48.11.3.
Мезентериального кровообращения острое нарушение - 88.4.3.
Мезентериальной сосудистой недостаточности синдром - 47.8.1.
Мезотелиома брюшины - 8.2.4.
Мезотелиома перикарда - 52.14.5.
Мезотелиома плевры -19.2.4.
Меланоз курильщиков - 73.1.2.
Меланома злокачественная - 73.5.2.
Менингит и энцефалит, тошнота и рвота - 88.7.3.
Менингиты, головные боли - 36.3.3.
Менингококковая инфекция - 41.1.15.
Менингоцеле - 78.8.1.
Мерцательная аритмия - 72.2; 87.1.2.
Мерцательная аритмия, брадисистолия -14.5.2.
Мерцательная аритмия, тромбозы - 90.2.5.
Метаболический синдром вторичный - 62.7.
Метаболический синдром X - 62.
Метаболический синдром менопаузальный -62.7.1.
Метастаз солитарный в легкое - 50.4.3.
Метастазы в кости - 26.1.2; 69.1.4.
Метастазы в легкое - 56.3.2; 57.1.5.
Метастазы в лимфатические узлы средостения -78.2.8.
Метастазы в мозг, головные боли - 36.4.1.
Метастазы в периферические лимфоузлы - 59.5.
Метгемоглобинемия - 92.11.1; 100.2.6.
Миалгия эпидемическая -11.2.9; 63.3.2.
Миастения - 63.2.1.
Мигрени эквиваленты - 36.2.4.
Мигрень абдоминальная - см. Мура синдром
Мигрень, головокружение - 37.4.1.
Мигрень классическая - 36.2.1.
Мигрень офтальмоплегическая - 36.2.2.
Мигрень симптоматическая - 36.2.3.
Мигрень, тошнота и рвота - 88.2.4.
Мигрень шейная - 36.6.3.
Миелит - 77.1.47.
Миелит инфекционный -13.9.4.
Миелит острый, боли в спине -13.9.3.
Миелодисппастический синдром - 71.2.1.
Миелолейкоз хронический - 59.3.2.
Миелолейкоз хронический, расширение средостения - 78.2.2.
711
Миелолейкоз хронический, спленомегалия 84.5.5.
Миеломная болезнь - см. Множественная миелома
Миелопатия дискогенная - 63.2.8; 77.1.46.
Микседема - см. Гипотиреоз
Минералокортикоидов избыток, алкалоз -1.1.4.
Миоглобинурия - 63.8.1; 77.5.1.
Миозит миоглобинурический - 63.8.2.
Миозит оссифицирующий - 63.2.6.
Миозит шейный -10.2.9.
Миозиты, боли в спине -13.22.
Миозиты профессиональные - 63.2.7.
Миокардит инфекционный -11.1.6.
Миокардит неинфекционный -11.1.8.
Миокардит ревматический - 52.3.1.
Миокардиты вирусные - 52.3.2.
Миокардиты грибковые и паразитарные - 52.3.4.
Миокардиты, кардиомегалия - 52.3.
Миокардиты риккетсиозные, бактериальные и спирохетозные - 52.3.3.
Миома матки -13.12.7; 28.4.12.
Миопатии - 63.
Миопатии интоксикационные - 63.4; 63.4.4.
Миопатии медикаментозные - 63.4.
Миопатии при ДБСТ и васкулитах - 63.1.
Миопатии при заболеваниях ЖКТ - 63.7.1.
Миопатии при заболеваниях нервной системы -63.2.
Миопатии при лечении калийвыводящими препаратами - 63.4.1.
Миопатии при нарушениях электролитного обмена - 63.7.
Миопатии при новообразованиях - 63.5.
Миопатии при паразитарных и инфекционных заболеваниях - 63.3.
Миопатии при эндокринных заболеваниях - 63.6.
Миопатия глазодвигательных мышц - 97.2.3.
Миопатия кортикостероидная - 63.4.3.
Миоплегия нормокалиемическая - 63.2.5.
Миоплегия пароксизмальная гиперкалиемическая - 63.2.4.
Миоплегия пароксизмальная гипокалиемическая -63.2.3.
Миоренальный синдром, анурия - 3.3.7.
Миотония - 63.2.2.
Митральная недостаточность - 52.4.2.
Митральная недостаточность, голоса нарушения -38.4.2.
Митральная недостаточность, органическая, шумы -95.2.1.
Митральная недостаточность, относительная, шумы - 95.2.2.
Митральный стеноз - 52.4.2.
Митральный стеноз, голоса нарушения - 38.4.3.
Митральный стеноз "ложный" - 95.3.2.
Митральный стеноз, шумы - 95.3.1.
Множественная миелома - 83.2.2.
Множественная миелома, артриты - 6.11,3.
Множественная миелома, боли в спине -13.25.1.
Множественная миелома, вазопатия -15.4.5,
Множественная миелома, гиперкальциемия -
26.5.2.
Множественная миелома, диспротеинемия -43.8.
Множественная миелома, нефропатия - 64.1.6.
Множественная миелома, нефротический синдром
-65.5.2.
Молочной железы заболевания, боли в грудной клетке -11.6.1.
Молочно-щелочной синдром - см. Бернетта синдром.
Моноклоновая гаммапатия - 83.2.2.
Мононуклеоз инфекционный - 59.2.4; 88.11.1.
Моносахариды - недостаточность всасывания •
42.6.3.
Моноцитарный лейкоз хронический - 84.5.9.
Мочевого пузыря заболевания - эритроцитурия -
64.4.3.
Мочевой синдром - 64.
Мочеиспускательного канала заболевания, эритроцитурия - 64.4.4.
Мочекаменная болезнь, почечная колика -
12.11.1.
Мочекислая блокада почек острая - 3.3.4.
Мочеточники, аномалии расположения -13.13.1.
Мочеточники, опухоли -13.13.2.
Мочеточники, рубцово-склеротические изменения, анурия - 3.4.5.
Мочеточников обтурация, анурия - 3.4.2.
Мочеточников перевязка, анурия - 3.4.6.
Мочеточников сдавление опухолью, анурия -
3.4.3.
Мраморная болезнь - 69.7.2.
Муковисцидоз - 79.7.2.
Муковисцидоз, алкалоз - 1.1.7.
Муковисцидоз, кровотечение и кровохарканье -
57.7.3.
Муковисцидоз, цианоз - 92.5.3.
Мукополисахаридоз - 52.10.3.
Мутизм - 38.2.3.
Мышьяком отравление, истощение - 51.5.1.
Мышьяком отравление, пигментация - 73.11.
Мягкий шанкр - 59.2.13.
н
Надпочечниковая недостаточность - см. Аддисона болезнь
Надпочечниково-половой синдром - 68.2.20.
Нарколепсия - катаплексия - 82.1.3.
Нарколепсия, синкопальные состояния - 81.4.2.
712
Нарколептический синдром - 82.1.4.
Наркомания - гинекомастия - 24.3.4.
Нарушения мозгового кровообращения преходящие - 36.4.2; 81.1.
Насекомых ужаления - шок - 93.4.2.
Наследственная М-гемоглобинопатия -100.4.1.
Наследственные заболевания, аппетита нарушения - 5.2.4.
Невралгия тройничного нерва - 36.6.1.
Невралгия черепных нервов - 36.6.
Невралгия языкоглоточного нерва - 36.6.2.
Неврилеммома средостения - 78.3.6.
Невринома VIII черепно-мозгового нерва - 37.2.1.
Невринома слухового нерва -18.3.1.
Невриты токсические - 77.1.44.
Неврогенные опухоли средостения - 78.3.6.
Неврозы, головные боли - 36.5.1.
Невротические состояния, алкалоз -1.4.4.
Недостаточность о^-антитрипсина, поражение печени - 23.10.13.
Недостаточность пульмонального клапана - 95.4.2.
Нейронит вестибулярный - 88.5.2.
Нейросифилис - головокружение - 37.4.4.
Нейросифилис, деменция - 40.10.
Нейросифилис, кишечная колика -12.9.2.
Нейрофиброма средостения - 78.3.6.
Нейроциркуляторная гипотензия - 35.2.1.
Нейроциркуляторная дистония -11.1.9.
Нейтропении - 58.1.
Нейтропении наследственные - 58.1.13.
Нейтропении при болезнях крови - 58.1.6.
Нейтропении при первичных иммунодефицитах -58.1.16.
Нейтропении хронические иммунные - 58.1.8.
Нейтропения периодическая - 58.1.19.
Нейтропения хроническая доброкачественная детская - 58.1.22.
Некроз почечных сосочков - 64.3.13.
Некронефроз алкогольный -17.3.3.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки ар-терио-мезентериальная - 20.3.2.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки острая - 24.3.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки при аневризме брюшной аорты - 20.3.3.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки при аномалиях сосудов брюшной полости - 20.3.5.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки при воспалительных заболеваниях брюшной полости - 20.4.6.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки при инвагинации тощей кишки - 20.3.4.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки при системной склеродермии - 20.3.6.
Непроходимость толстой кишки ложная - см. Огилви синдром.
Несахарный диабет - см. диабет несахарный.
Неспецифический язвенный колит - 41.6; 42.3.2.
Неспецифический язвенный колит, артрит - 6.5.4; 77.3.21.
Неспецифический язвенный колит, боли в животе-12.5.7.
Неспецифический язвенный колит, боли в спине -13.5.2.
Неспецифический язвенный колит, запоры - 48.4.3.
Неспецифический язвенный колит, кровотечение -47.5.4.
Нефрит апостематозный -13.11.3.
Нефрит интерстициальный острый лекарственный - 64.3.6.
Нефрогенная гипертензия, кризы - 29.3.
Нефропатии хронические, гипертензивные кризы - 29.3.3.
Нефропатия беременных, анурия - 3.2.7.
Нефропатия беременных, кризы гипертонические - 29.3.4.
Нефропатия беременных, нефротический синдром -65.1.4.
Нефроптоз -12.11.2; 28.3.8.
Нефротический синдром - 65.
Нефротический синдром, асцит - 8.5.1.
Нефротический синдром, гиперлипопротеидемия -27.2.7.
Нефротический синдром, гипонатриемия - 34.5.5.
Нефротический синдром, диспротеинемия - 43.3.
Нефротический синдром лекарственный - 65.10.2.
Нефротический синдром, отеки - 70.2.1.
Нефротический синдром при аллергических заболеваниях - 65.6.
Нефротический синдром при болезнях обмена веществ - 65.2.
Нефротический синдром при ДБСТ - 65.3.
Нефротический синдром при заболеваниях печени - 65.8.
Нефротический синдром при заболеваниях почек -65.1.
Нефротический синдром при инфекциях и инвазиях - 65.4.
Нефротический синдром при нарушениях гемостаза - 65.9.
Нефротический синдром при нарушениях почечного кровообращения - 65.7.
Нефротический синдром при опухолевых заболеваниях - 65.5.1,
Нефротический синдром при отравлениях - 65.10.1.
Нефротический синдром при трансплантации почки - 65.11.
Нефротический синдром семейный - 65.1.5.
Нижней полой вены сдавление - анурия - 3.2.4.
Нижней полой вены синдром - 8.3; 70.5.7.
Новообразования злокачественные, секреция витамина D3 - 26.2.3.
713
Нокардиоз -19.1.5.
Носовые кровотечения - см. Кровотечения носовые.
о
Одонтогенная очаговая инфекция - 85.2.6.
Ожирение - 68.
Ожирение абдоминальное - 62.2.
Ожирение вторичное - 68.2.
Ожирение, гиперлипопротеидемия - 27.2.4.
Ожирение гипоталамическое - 68.2.13.
Ожирение гипоталамо-гипофизарное - 68.2.
Ожирение, кардиомегалия - 52.11.3.
Ожирение климактерическое - 68.2.16.
Ожирение локальное - 68.3.
Ожирение первичное (алиментарное) - 68.1.
Ожирение послеродовое - 28.4.17.
Ожирение при эндокринных заболеваниях -68.2.14.
Ожирение церебральное - 68.2.13.
Ожоговая болезнь - 3.2.8; 93.7.3.
Онкоцеркоз - 98.1.10.
Описторхоз - 98.1.5.
Описторхоз, легочная форма - 91.2.4.
Описторхоз, поражение печени - 23.5.1.
Опоясывающий лишай, боли в грудной клетке -11.5.3.
Опоясывающий лишай, диарея острая - 41.1.20.
Опоясывающий лишай, зуд - 49.11.2.
Опоясывающий лишай, кома - 54.5.8.
Опоясывающий лишай шейный -10.2.8.
Опухоли вилочковой железы - 63.5.1.
Опухоли гортани доброкачественные - 38.1.9.
Опухоли гортани злокачественные - 38.1.10.
Опухоли желудка доброкачественные - 47.2.5.
Опухоли желудка злокачественные * 47.2.10.
Опухоли костей - 69.1.
Опухоли костей злокачественные - 26.1.2.
Опухоли костей, секретирующие пептиды и цитокины - 26.1.2.
Опухоли крестцовой области -13.20.
Опухоли легкого - 56.3.
Опухоли легкого доброкачественные - 92.6.17.
Опухоли мозга - 36.4.1; 81.4.5.
Опухоли надпочечников андрогенсекретирующие - 30.3.3.
Опухоли надпочечников вирилизирующие -30.3.4.
Опухоли перикарда -11.1.19; 52.14.5.
Опухоли печени - 23.11.
Опухоли печени доброкачественные - 23.11.4.
Опухоли печени злокачественные - 23.11.3.
Опухоли пищевода доброкачественные - 45.1.2.
Опухоли плевры, боли в грудной клетке -11.3.5.
Опухоли почек злокачественные, зритроцитурия -64.3.19.
Опухоли почечной лоханки и мочеточника -64.4.2.
Опухоли селезенки доброкачественные - 84.6.
Опухоли селезенки злокачественные - 84.7.
Опухоли сердца - 52.13.
Опухоли сердца, боли -11.1.18.
Опухоли сердца вторичные - 52.13.5.
Опухоли сердца доброкачественные - 52.13.3.
Опухоли сердца злокачественные - 52.13.4.
Опухоли средостения - 56.3.3.
Опухоли средостения, дисфагия - 45.4.8.
Опухоли средостения доброкачественные - 78.3.
Опухоли средостения злокачественные нелимфатические - 78.4.
Опухоли толстой кишки доброкачественные -47.5.2; 48.6.1.
Опухоли тонкой кишки, кровотечения - 47.4.1.
Опухоли трахеи - 91.1.11; 92.4.9.
Опухоли щитовидной железы - 96.4.
Опухоли щитовидной железы доброкачественные - 96.4.4.
Опухоли щитовидной железы злокачественные -96.4.3.
Опухоли щитовидной железы метастатические -96.4.5.
Опухоли языка - 61.2.7.
Орнитоз, лихорадка - 60.1.3.
Орнитоз, пневмония - 50.1.2.
Орнитоз, эритема узловатая - 99.1.3.
Ортостатический синдром - 81.1.2.
Оснований повышенное потребление -1.2.
Оссалгии - 69.
Оссалгии при болезнях крови - 69.6.
Оссалгии при болезнях накопления - 69.5.2.
Оссалгии при нарушениях обмена веществ -69.5.
Оссалгии при наследственных заболеваниях костей - 69.7.
Оссалгии при эндокринных заболеваниях - 69.4.
Остановка дыхания внезапная - 92.2.
Остеоартроз деформирующий первичный - 7.1;
77.3.25.
Остеобластическая трахеобронхопатия - 57.12.3.
Остеогенез несовершенный - 31.1.4.
Остеодистрофии - 69.2.
Остеодистрофия деформирующая - см. Педжета болезнь
Остеома - 69.1.5.
Остеомаляция, боли в спине -13.21.2.
Остеомаляция климактерическая - 69.5.1; 77.3.10.
Остеомаляция старческая - 69.5.1.
Остеомиелит - 60.2.9.
Остеомиелит позвоночника -13.4.6.
Остеомиелит хронический - 69.3.1.
Остеопетроз - 97.1.7.
Остеопетроз доминантный - 97.1.7.
714
Остеопороз, боли в спине - 13.21.1.
Остеопороз климактерический - 53.2.6.
Остеопороз, миопатия - 63.7.3.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника -11.2.3.
Остеохондроз позвоночника, боли в спине ~ 13.2.2.
Остеохондроз шейный,артериальная гипертензия - 28.5.2.
Остеохондроз шейный, боли в грудной клетке -11.2.1.
Остеохондроз шейный, вазопатия -15.2.1.
Остеохондроз шейный, головные боли - 36.6.3.
Остеохондроз шейный - стенозирование сонных и позвоночных артерий - 29.2.2.
Остеохондропатии - 69.2; 69.2.2; 77.3.7.
Остит сифилитический - 69.3.5.
Острая надпочечниковая недостаточность - 93.6.1.
Острая почечная недостаточность, гиперкалиемия - 25.3.2.
Острая почечная недостаточность, гиперкальциемия - 26.3.4.
Острая почечная недостаточность, гипонатриемия
-34.5.3.
Острый живот хирургический - 88.1.4.
Острый коронарный синдром -11.1.3.
Отек гортани аллергический - 91.1.1.
Отек гортани ангионевротический - 92.6.15.
Отек легких кардиогенный - 91.3.1; 92.6.15.
Отек легких нефрогенный - 91.3.2.
Отек постмастэктомический - 70.6.7.
Отеки - 70.
Отеки воспалительные - 70.3.1.
Отеки гипоальбуминемические при заболеваниях печени - 70.2.4.
Отеки гипоонкотические - 70.2.
Отеки доброкачественные - 70.8.
Отеки идиопатические - 70.8.2.
Отеки кахектические - 70.2.3.
Отеки нефритические - 70.3.3.
Отеки медикаментозные - 70.7.
Отеки мембраногенные - 70.3.
Отеки ортостатические - 70.8.1.
Отеки паралитические - 70.3.6.
Отеки при нарушениях венозного опока - 70.5.
Отеки при нарушениях лимфоопока - 70.6.
Отеки токсические - 70.3.2.
Отеки циклические - 70.4.5.
Отеки эндокринного генеза - 70.4.
Отит аллергический - 94.2.5.
Отит средний - 94.2.4.
Отит средний гриппозный - 94.2.7.
Отит туберкулезный - 94.2.7.
Отиты, шум в ушах - 94.2.4.
Отказ синусового узла -14.1.3.
Открытый артериальный проток - 28.6.6; 95.5.1.
Отосклероз - 94.2.3.
Отравление аминазином - 54.4.4.
Отравление атропином - 54.4.5.
Отравление барбитуратами - 54.4.2.
Отравление витамином D - 75.2.2.
Отравление дихорзтаном - 54.4.7.
Отравление клофелином - 54.4.13.
Отравление марганцем - 77.1.22.
Отравление мышьяком и его соединениями -
54.4.8; 77.1.23.
Отравление нитробензолом - 54.4.10.
Отравление окисью углерода - 54.4.3; 100.2.7.
Отравление органическими ядами, анурия - 3,3.5.
Отравление печенью морских животных - 75.2.1.
Отравление производными опия - 54.4.9.
Отравление ртутью - 48.8.2; 51.5.3; 77.1.24.
Отравление тетраэтилсвинцом - 77.1.25.
Отравление токсинами клостридий - 41.1.12.
Отравление трикрезилфосфатом - 77.1.26.
Отравление ФОС - 54.4.11.
Отравление ФОС, удушье - 91.2.13.
Отравление ФОС, цианоз - 92.12.1.
Отравление хлорорганическими соединениями -
54.4.12.
Отравление цианидами - 93.3.1.
Отравление ядовитыми грибами - 54.4.6.
Отравления, алкалоз -1.4.5.
Отравления металлами, анурия - 3.3.6.
Очаговые инфекции хронические, субфебрилитет
-85.2.
п
Паллидарная дегенерация - 77.1.20.
Панкреатико-каменная болезнь -12.4.3.
Панкреатит, гиперкальциемия - 26.3.5.
Панкреатит острый, боли в животе -12.4.1.
Панкреатит острый, гиперлипопротеидемия -
27.2.11.
Панкреатит острый, гипокальциемия - 33.7.1.
Панкреатит острый, плеврит -19.6.1.
Панкреатит хронический - 42.3.8.
Панкреатит хронический, асцит - 8.5.6.
Панкреатит хронический, боли в животе -12.4.2.
Панкреатит хронический, боли в спине -13.10.6.
Панкреатит хронический, истощение - 51.1.6.
Панкреатогенный панникулит - 99.
Панникулит острый - 68.3.6.
Панцитопения - 58.5; 71.
Панэнцефалит подострый склерозирующий -77.1.21.
Папиллит фатерова сосочка - см. Вестфаля - Бернхарда синдром.
Папиллярно-пигментная дистрофия - 73.7.
Папиллярный некроз -12.11.3.
Парагонимоз - 98.1.7.
715
Парагонимоз, плеврит - 19.1.8.
Парагонимоз, плевро-легочная форма - 57.3.3.
Парагонимоз, полость в легком - 76.3.2.
Паразитарные заболевания легких, кровотечения -57.3.
Паранефрит - 13.11.5; 60.2.6.
Параплегия семейная спастическая - см. Штрюм-пеля болезнь.
Парапротеинемические гемобластозы - 77.5.3.
Парапротеинемические гемобластозы, СОЭ увеличение - 83.2.2.
Парапротеинемические гемобластозы, спленомегалия - 84.5.11.
Парасомнии ~ 82.4.
Паратифы - 41.1.1; 60.1.1.
Парез желудка диабетический - 20.2.1.
Паркинсонизм - 45.3.7; 89.2.3.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - см.
Маркьяфавы- Микели болезнь.
Паротит эпидемический - 6.6.11.
Педикулез - 49.12.3.
Пеллагра, вкуса нарушения -18.2.5.
Пеллагра, деменция - 40.11.
Пеллагра, диарея - 42.5.1.
Пеллагра, истощение - 51.6.2.
Пеллагра, пигментация - 73.13.
Пеллагра, походки нарушения - 77.1.43.
Первичная легочная гипертензия - 92.7.1.
Первичный туберкулезный комплекс - 50.2.3.
Перебои в сердце - 72.
Передней лестничной мышцы синдром - 11.2.7; 63.2,9.
Передней лестничной мышцы синдром, вазопатия - 15.2.3.
Передозировка антикоагулянтов - 57.11.2; 66.3.2.
Переливание несовместимой крови, анурия - 3.2.10.
Переохлаждение, шок - 93.7.4.
Периартрит тазобедренного сустава - 77.3.27.
Перикарда болезни, кардиомегалия - 52.14.
Перикарда опухоли, синдром верхней полой вены -16.8.
Перикардит, боли в горле -10.2.11.
Перикардит, боли в грудной клетке -11.1.5.
Перикардит, верхней полой вены синдром -16.9.
Перикардит констриктивный - 52.14.4.
Перикардит констриктивный, асцит - 8.3.1.
Перикардит констриктивный, нефротический синдром - 65.7.2.
Перикардит сухой - 52.3.1.
Перикардит экссудативный, голоса нарушения -38.4.1.
Перикардит экссудативный, дисфагия - 45.4.9.
Перикардит экссудативный острый - 52.14.1.
Перикардит экссудативный хронический-52.14.2.
Периодическая болезнь, боли в грудной клетке -19.4.1.
Периодическая болезнь, боли в животе -12.6.1.
Периодическая болезнь, лихорадка - 60.6.
Периостит генерализованный - 26.1.8.
Перитонит бактериальный - 8.4,2.
Перитонит идиопатический -12.6.2.
Перитониттуберкулезный - 8.4.1.
Периферический паралич, голоса нарушения -38.1.13.
Перфорация кишечная -12.5.2.
Пециломикоз - 91.2.3.
Печени набухание, боли в животе - 12.3.7.
Печеночная недостаточность, анорексия - 5.2.2.
Печеночная недостаточность острая, алкалоз -1.1.8; 1.4.8.
Печеночно-почечная недостаточность острая -17.3.4.
Печеночного протока стеноз - см. Мирицци синдром.
Печень, грибковые поражения - 23.6.
Печень, обменно-дистрофические заболевания -23.10.
Печень, паразитарные поражения - 23.5.
Печень, поражения при специфических инфекциях - 23.4.
"Пивное сердце"- 52.3.5.
Пигментации кожные - 73.
Пигментации лекарственные - 73.10.
Пигментации наследственные - 73.2.
Пигментации при болезнях накопления - 73.14.
Пигментации при ДБСТ - 73.15.
Пигментации при заболеваниях печени и холестазе - 73,8.
Пигментации при злокачественных опухолях -
73.5,
Пигментации физиологические - 73.1.
Пигментации эндокринного генеза - 73.6.
Пигментация паранеопластическая - см. Базе синдром.
Пигментированный виллезно-нодулярный синовит - 6.13.2.
Пигментная крапивница - 49.8.1.
Пигментные невусы - 73.4; 73.4.1.
Пиелонефрит острый - 64.5.1; 88.3.1.
Пиелонефрит хронический, артериальная гипертензия - 28.2.8.
Пиелонефрит хронический, лейкоцитурия -64.5.2.
Пиелонефрит хронический, эритроцитурия -64.3.14.
Пилетромбоз хронический - 84.1.8.
Пилефлебит хронический - 84.1.13.
Пиропикноцитоз - 2.3.1.
Пищевая аллергия, шок - 93.4.3.
Пищевода заболевания, медиастинальный синдром - 78.10.
Пищевода перфорация, плеврит - 19.6.4.
716
Платибазия - 37.5.1.
Плеврит, боль в горле -10.2.13.
Плеврит диафрагмальный, боли в животе -12.15.1.
Плеврит медикаментозный -19.7; 19.7.2.
Плеврит метастатический - 19.2.2.
Плеврит осумкованный - 56.5.
Плеврит пневмонический - 19.1.1.
Плеврит при блокаде лимфатической системы и вен средостения - 19.9.2.
Плеврит при заболеваниях ЖКТ -19.6.
Плеврит при лучевой терапии -19.7.3.
Плеврит туберкулезный -19.1.2.
Плеврит фибринозный, боли в грудной клетке -11.3.1.
Плеврит экссудативный, удушье - 91.4.3.
Плеврит экссудативный, цианоз - 92.6.13.
Плеврит ятрогенный - 19.7.1.
Плевриты, голоса нарушения - 38.5.2.
Плевриты инфекционные -19.1.
Плевриты опухолевые -19.2.
Плевриты паразитарные - 19.1.
Плевриты при ДБСТ - 19.3.
Плечо-кисть синдром - см. Стейнброкера синдром.
Пневмокониозы - 44.2.3.
Пневмокониозы, кровохарканье - 57.4.
Пневмокониозы, цианоз - 92.6.5.
Пневмомикозы, диссеминация - 44.1.3.
Пневмонии вирусные - 50.1.21.
Пневмонии внебольничные - 50.1.1.
Пневмонии, кровохарканье - 57.2.7.
Пневмониты интерстициальные при ДБСТ- 92.6.4.
Пневмония - 50.1.
Пневмония аденовирусная - 50.1.19.
Пневмония анаэробная - 50.1.13.
Пневмония аспирационная - 50.1.27.
Пневмония в зоне ателектаза - 50.1.29.
Пневмония, вызываемая гемофильной палочкой -50.1.8.
Пневмония гипостатическая - 50.1.31.
Пневмония госпитальная (внутрибольничная) -50.1.2.
Пневмония гриппозная - 50.1.18.
Пневмония застойная - 50.1.30.
Пневмония, круглая тень в легком - 56.1.1.
Пневмония липоидная - 50.1.25.
Пневмония микоплазменная - 50.1.17.
Пневмония нижнедолевая, боли в животе -
12.15.1.
Пневмония параканкрозная - 76.4.3.
Пневмония пневмококковая - 50.1.4.
Пневмония пневмоцистная - 50.1.3.
Пневмония при инфекционных заболеваниях -50.1.24.
Пневмония респираторно-синцитиальная -50.1.20.
Пневмония синегнойная - 50.1.10.
Пневмония стафилококковая - 50.1.5,
Пневмония стрептококковая - 50.1.6.
Пневмония у алкоголиков -17.4.1.
Пневмония углеводородная - 50.1.26.
Пневмония, удушье - 91.4.1.
Пневмония хроническая интерстициальная -57.2.7.
Пневмония хроническая карнифицирующая -50.7.1.
Пневмосклероз очаговый - 50.7; 50.7.2.
Пневмоторакс, плеврит -19.8.1.
Пневмоторакс спонтанный, боли в грудной клетке, 11.3,2.
Пневмоторакс спонтанный, боли в животе -12.15.3.
Пневмоторакс спонтанный, удушье - 91.4.2.
Пневмоторакс спонтанный, цианоз - 92.6.14.
Пневмоцистоз - 98.1.14.
Подагра-6.7.1; 62.6; 77.3.12.
Подагра вторичная - 6.7.2.
Подагра, гиперлипопротеидемия - 27.2.5.
Подагра, походки нарушения - 77.3.12.
Подвижная почка, хроническая непроходимость 12-перстной кишки - 20.4.4.
Подключичного обкрадывания синдром - 81.2.9.
Подключичной вены окклюзия - 70.5.10.
Позвоночника аномалии -13.1.
Позвоночника аномалии метастатические -13.8.3.
Позвоночника дегенеративно-дистрофические заболевания -13.2.
Позвоночника искривление -13.1.5.
Позвоночника опухоли, болевой синдром -13.8.
Позвоночника опухоли доброкачественные -13.8.1.
Позвоночника опухоли злокачественные -13.8.2.
Позвоночника переломы -13.3.1.
Позвоночника травмы -13.3.
Полигиповитаминоз, синдромные проявления -75.
Полидипсия первичная психогенная - 74.6.6.
Поликистоз почек - 28.2.9; 74.4.3.
Поликистоз яичников - см. Штейна - Левенталя синдром.
Полимиозит взрослых - 63.1.3.
Полинейропатия алкогольная -17.5.3.
Полинейропатия рецидивирующая краниальная -
77.1.29.
Полиомиелит - 41.1.21; 86.6.2.
Полипоз желудка, кровотечение - 47.2.6.
Полипоз толстой кишки, кровотечение - 47.5.1.
Полиурия - полидипсия - 74.
Полиурия - полидипсия при заболеваниях почек - 74.4.
Полиурия сольвентная - 74.5.
Полицитемия истинная -100.1.1.
717
Полицитемия, кожный зуд - 49.4.1.
Полицитемия, спленомегалия - 84.5,7.
Полицитемия, цианоз - 92.10.
Поллиноз - нефротический синдром - 65.6.2.
Половых желез гипофункция, оссалгии - 69.4.3.
Полость в легком - 76.
Полость в легком при инфекционном воспалении - 76.2.
Полость в легком при опухолевых заболеваниях - 76.4.
Полость в легком при паразитарных и грибковых заболеваниях - 76.3.
Полость в легком при пороках развития - 76.1.
Понтинный миелинолиз - 38.2.4.
Пороки развития перикарда - 52.14.5.
Пороки сердца врожденные, кардиомегалия -52.4.1.
Пороки сердца врожденные, с шунтом слева направо - 92.8.2.
Пороки сердца врожденные с шунтом справа налево - 92.8.1.
Пороки сердца, кардиомегалия - 52.4.
Пороки сердца приобретенные - 52.4.2.
Портальная гипертензия, асцит - 8.1.
Портальная гипертензия, боли в животе -12.8.4.
Портальная гипертензия, запоры - 48.11.1.
Портальная гипертензия идиопатическая - 84.1.6. Порфиринов нарушение обмена - 23.10.12.
Порфирия - 73.16.
Порфирия врожденная эритропоэтическая - см.
Гюнтера болезнь.
Порфирия, миопатия - 63.8.3.
Порфирия, пигментация - 73.16.
Порфирия, тошнота и рвота - 88.11.2
Послеродовый гипопитуитаризм,анорексия - 5.3.6.
Постинфарктный синдром -11.1.4
Посткастрационный синдром - 28.4.20.
Посттравматическая энцефалопатия - 36.4.8.
Посттромбофлебитический синдром - 70.5.6.
Походки расстройства - 77.
Походки расстройства при заболеваниях ЛОР-ор-ганов - 77.2.
Походки расстройства при поражении нервной системы - 77.1.
Походки расстройства при поражении периферических артерий - 77.6.
Походки расстройства при эндокринных болезнях - 77.4.
Похудание инволютивное - 51.4.5.
Почечная недостаточность, зуд - 49.2.
Почечная недостаточность острая - см. Острая почечная недостаточность.
Почечная недостаточность, тромбозы - 90.2.8.
Почечная недостаточность хроническая, анорексия - 5.2.1.
Почечная недостаточность хроническая, ацидоз -9.1.5.
Почечная недостаточность хроническая, гиперкалиемия - 25.3.2.
Почечная недостаточность хроническая, гиперли-попротеидемия - 27.2.8.
Почечная недостаточность хроническая, гипонатриемия - 34.5.4.
Почечная недостаточность хроническая, пигментация - 73.9.
Почечная недостаточность, хроническая тошнота и рвота - 88.3.3.
Почечной артерии сдавление, артериальная гипертензия - 28.3.12.
Почечнокаменная болезнь, боли в спине -
13.11.1.
Почечнокаменная болезнь, эритроцитурия -64.3.18.
Почечный тубулярный ацидоз - 34.5.2.
Почечных артерий и вен сдавление, анурия -3.2.4.
Поясничная область, гнойно-воспалительные заболевания -13.15.
Предменструальный синдром, отеки - 70.4.5.
Предменструальный синдром, субфебрилитет -85.8.1.
Пресбиакузис - 94.2.16.
Прободная язва желудка -12.2.2.
Прогерия - 79.4.1.
"Проклятия Ундины" синдром - 4.4.
Проктосигмоидит - 48.4.1.
Пролактинемия, гирсутизм - 30.3.2.
Пролактинома, гинекомастия - 24.2.5.
Пролапс митрального клапана - 81.2.6.
Пролапс митрального клапана, боли в грудной клетке -11.1.14.
Пролапс митрального клапана семейный -31.2.2.
Пролапс митрального клапана, шумы - 95.2.3.
Простатит, боли в животе - 12.12.6.
Простатит, боли в спине -13.13.4,
Протеинурия высокая - 64.1.
Протеинурия лихорадочная - 64.2.8.
Протеинурия напряжения - 64.2.8.
Протеинурия ортостатическая - 64.2.8.
Протеинурия преходящая идиопатическая -
64.2.8.
Протеинурия умеренная - 64.2.
Протеинурия функциональная - 64.2.8.
Протеус-пневмония - 50.1.11.
Псевдобульбарный паралич - 38.2.6.
Псевдогиперсомния истерического генеза -82.1.7.
Псевдогиперсомния эпилептического генеза -82.1.8.
Псевдогипонатриемия - 34.12.
Псевдогипопаратиреоз - 33.2.1.
Псевдомиксома брюшины - 8.2.6.
718
Псевдотуберкулез - 41.1.9; 60.1.4.
Псевдотумор орбиты - 97.11.5.
Псевдотуморозные мозговые заболевания -36.4.7.
Псевдочесотка - 49.12.2.
Психалгии - 36.5.2.
Псориаз, артрит - 6.5.2; 13.5.2; 15.1.13; 77.3.13.
Пурпура зудящая - см. Левенталя синдром.
Пурпура кольцевидная телеангиэктатическая -80.8.5.
Пурпура ортостатическая - 80.8.7.
Пурпура экзематидоподобная - см. Дукаса - Ка-пенатакиса синдром.
р
Рабдомиолиз, ОПН -17.3.5.
Рабдомиома сердца - 52.13.2.
Радикулит пояснично-крестцовый - 77.1.11.
Радикулит шейный -10.2.7.
Рак гортани - 10.1.21.
Рак желудка, анорексия - 5.1.3.
Рак желудка, боли в животе -12.2.8.
Рак желудка, боли в спине - 13.10.2.
Рак желудка, истощение - 51.2.2.
Рак кишечника, боли в животе -12.5.5.
Рак кишечника, диарея хроническая - 42.2.4.
Рак легкого, боли в горле - 10.2.17.
Рак легкого, боли в грудной клетке -11.3.4.
Раклегкого, верхней полой вены синдром -16.1.1.
Рак легкого, голоса нарушения - 38.5.4.
Раклегкого, миастенический синдром - 63.5.2.
Раклегкого первичный - 56.3.1.
Раклегкого периферический - 50.4.2.
Раклегкого периферический, кровотечение и кровохарканье - 57.1.2.
Раклегкого периферический с распадом - 76.4.1.
Рак легкого, плеврит - 19.2.1.
Раклегкого,удушье - 91.2.10.
Раклегкого центральный - 50.4.1.
Раклегкого центральный, кровотечение и кровохарканье - 57.1.1.
Рак легкого центральный, цианоз - 92.5.7.
Рак матки - 13.12.8.
Рак мочевого пузыря - 13.13.13.
Рак печени, асцит - 8.2.2.
Рак печени, боли в животе -12.3.8.
Рак печени, желтуха - 46.2.5.
Рак печени, истощение - 51.2.4.
Рак печени, лихорадка - 60.4.2.
Рак печени, метастатический - 23.11.2.
Рак печени первичный - 23.11.1.
Рак пищевода - 45.1.1.
Рак пищевода, боли в грудной клетке -11.4.2.
Рак пищевода, голоса нарушения - 38.6.1.
Рак пищевода, истощение - 51.2.1.
Рак пищевода, кровотечение - 47.1.3.
Рак поджелудочной железы - боли в животе -12.4.4.
Рак поджелудочной железы, боли в спине -13.10.8.
Рак поджелудочной железы, истощение - 51.2.3.
Рак почки, артериальная гипертензия - 28.2.12.
Рак почки, боли в животе -12.11.5.
Рак почки, боли в спине -13.11.6.
Рак почки, лихорадка - 60.4.1.
Рак предстательной железы, боли в спине -13.13.5.
Рак прямой кишки, боли в спине -13.10.5.
Рак слезной железы -97.5.
Рак толстой кишки, запоры - 48.6.1.
Рак толстой кишки, кровотечение - 47.5.3.
Рак толстой кишки, лихорадка - 60.4.3.
Рак щитовидной железы - 96.4.2.
Рак щитовидной железы, верхней полой вены синдром - 16.7.
Рак щитовидной железы, голоса нарушения -38.6.5.
Рак щитовидной железы, миастенический синдром - 63.5.3.
Рак яичника, миастенический синдром - 63.5.3.
Ранения легкого - 57.6.1.
Рассеянный склероз, атаксия - 77.1.6.
Рассеянный склероз, головокружение - 37.4.3.
Рассеянный склероз, деменция - 40.9.
Расширение средостения - 78.
Рахит - 75.2.2.
Рахитическая тетания - 75.2.2.
Рвота беременных - 88.8.
Рвота медикаментозная - 88.9.
Рвота психогенная - 88.2.3.
Ребро шейное добавочное -15.2.2.
Ревматизм, артрит - 6.1.
Ревматизм палиндромный - см. Хенча - Розенберга синдром
Ревматизм, плеврит - 19.3.4.
Ревматическая лихорадка (ревматизм) - 85.3.
Ревматическая полимиалгия - 60.5.4; 63.1.2.
Ревматоидный артрит - 6.2.
Ревматоидный артрит, вазопатия -15.1.12.
Ревматоидный артрит, истощение - 51.4,4.
Ревматоидный артрит, круглая тень в легком -56.1.5.
Ревматоидный артрит, миопатия - 63.1.6.
Ревматоидный артрит, нефротический синдром -65.3.1.
Ревматоидный артрит, плеврит - 19.3.3.
Ревматоидный артрит, поражение сердца - 52.3.5.
Ревматоидный артрит, походки нарушения -77.3.14.
Ревматоидный артрит, септический вариант -60.5.2.
719
Режима сна и бодрствования нарушения * 82.3.
Режима сна и бодрствования нарушения временные - 82.3.1.
Режима сна и бодрствования нарушения постоянные - 82.3.2.
Резистентность к андрогенам врожденная - 24.2.3.
Резистентность к кортикостероидам семейная -30.2.3.
Резистентность к паратгормону - 33.2.
Резистентность фактора V к протеину С - 90.1.4.
Реноваскулярная гипертензия - кризы - 29.2.1.
Рентгенотерапевтическое легкое - 57.2.3.
Респираторный дистресс-синдром взрослых -
91.3.3.
Ретикулосаркома - 69.1.3.
Ретикулосаркома средостения - 78.2.7.
Ретроперитонеальный фиброз, анурия - 3.4.4.
Рефлюкс-эзофагит - 45.2.2.
Ритм коронарного синуса -14.4.3.
Рожистое воспаление гортани -10.1.22.
Роста задержка - 79.
Роста задержка вследствие пренатальной и неонатальной патологии - 79.6.
Роста задержка конституциональная - 79.1.
Роста задержка при болезнях ЖКТ - 79.7.4.
Роста задержка при болезнях органов дыхания -79.7.2.
Роста задержка при болезнях почек - 79.7.3.
Роста задержка при врожденных дефектах метаболизма - 79.5.
Роста задержка при болезнях ССС - 79,7.1.
Роста задержка при наследственных заболеваниях костей - 79.3.
Роста задержка при системной патологии - 79.7.
Роста задержка при туберкулезе - 79.8.
Роста задержка при хромосомных заболеваниях -79.2.
Роста задержка при эндокринных заболеваниях -79.9.
Роста задержка, психосоциальные факторы -79.10.
Ротавирусная инфекция - 41.1.16.
Рубцовые сужения пищевода - 45.2.10.
С
Сальмонеллез - 6.6.9; 41.1.2.
Саркоидоз, артриты - 6.12.
Саркоидоз, боли в горле -10.1.26,
Саркоидоз, голоса нарушения - 38.5.3.
Саркоидоз желудка - 47.2.12.
Саркоидоз, лимфаденопатия - 59.6.3.
Саркоидоз, медиастинальный синдром - 78.6.
Саркоидоз органов дыхания - 44.5.1.
Саркоидоз, плеврит -19.4.2.
Саркоидоз, полимиозит - 63.1.8; 77.3.1.
Саркоидоз, поражение сердца - 52.3.5.
Саркоидоз, экзофтальм - 97.11.2.
Саркома большого сальника - 8.2.5.
Саркома кишечника -12.5.5.
Саркома легкого - 50.4.5.
Саркома остеогенная - 69.1.1.
Саркома перикарда - 52.14.5.
Саркома средостения -16.1.2; 78.4.1.
Сатурнизм, вазопатия - 15.1.10.
Сахарный диабет, вкуса нарушения -18.2.6.
Сахарный диабет вторичный - 74.2.2.
Сахарный диабет второго типа - 62.5.
Сахарный диабет, дистрофия миокарда - 52.8.1.
Сахарный диабет, запоры - 48.10.5.
Сахарный диабет, зуд - 49.3.3.
Сахарный диабет, истощение - 51.3.2.
Сахарный диабет, миопатия - 63.6.3.
Сахарный диабет, оссалгии - 69.4.6.
Сахарный диабет, полиурия - 74.2; 74.2.1.
Сахарный диабет, походки нарушения - 77.4.2.
Сахарный диабет, роста задержка - 79.9.3.
Сахарный диабет, тромбозы - 90.2.7.
Свинцовая интоксикация, гиперсидеремия -80.4.
Свинцовая интоксикация, запоры - 48.8.1.
Свинцовая интоксикация, похудание - 51.5.2.
Свинцовая колика -12.14.8.
Секвестрация легкого - 50.6.1; 57.7.2.
Селена дефицит, кардиомиопатия - 52.11.4.
Сепсис, алкалоз -1.4.6.
Сепсис, ДВС-синдром - 39.1.2,
Сепсис, лимфаденопатия - 59.1.3.
Сепсис, лихорадка - 60.2.10.
Сепсис, миокардит - 52.3.3.
Сепсис, шок - 93.5.2.
Сердечная недостаточность - анурия - 3.2.2.
Сердечная недостаточность, аппетита снижение -
5.1.6,
Сердечная недостаточность, асцит - 8,3.2.
Сердечная недостаточность, гипонатриемия - 34.7.
Сердечная недостаточность, запоры - 48.11.2.
Сердечная недостаточность, застойная артериальная гипертензия - 28.6.10.
Сердечная недостаточность, застойная почка -64.2.5.
Сердечная недостаточность, кахектический вариант - 51.1.9.
Сердечная недостаточность, легочное кровотечение и кровохарканье - 57.8.1.
Сердечная недостаточность, отеки - 70.1.
Сердечная недостаточность, пневмосклероз -44.6.3.
Сердечная недостаточность, поражение печени -23.14.
Сердечная недостаточность, спленомегалия -84.1.1.
720
Сердечная недостаточность, тошнота и рвота -88,4.4.
Сибирская язва - 41.1.14.
Сидероз - 80.7.
Силикоз - 78.5.
Силикотуберкулез - 50.2.5.
Симпатоганглионит -15.3.2; 36.6.5.
Синоаурикулярная блокада -14.2.1; 72.6.
"Синдром беспокойных ног” - 82.2.4.
"Синдром голодных костей" - 33.3.1.
Синдром истощения яичников - 53.3.
Синдром клеточной слабости, гипонатриемия -34.8.
Синдром компрессии "конского хвоста" -13.2.2.
Синдром короткой кишки - 51.1.7.
Синдром "наказания Ундины" - 82.1.5.
Синдром неадекватной продукции АДГ - 34.3.4.
Синдром поражения ногтей и надколенников -65.1.7.
Синдром раздраженной кишки, запоры - 48.2.1.
Синдром слабости синусового узла -14.1.2; 72.6.
Синдром солевой недостаточности, гипотензия -35.2.7.
Синкопальные состояния - 81.
Синкопальные состояния при анемиях - 81.3.
Синкопальные состояния при заболеваниях нервной системы - 81.4.
Синкопальные состояния при заболеваниях ССС -81.2.
Синкопальные состояния при нарушениях обмена веществ и газообмена - 81.5.
Сирингомиелия -11.5.2.
Системная красная волчанка, артриты - 6.3.1.
Системная красная волчанка, асцит - 8.4.3.
Системная красная волчанка, вазопатия -15.1.8.
Системная красная волчанка, деменция - 40.13.
Системная красная волчанка, лейкоцитурия -64.5.4.
Системная красная волчанка, лимфаденопатия -59.6.1.
Системная красная волчанка, лихорадка - 60.5.1.
Системная красная волчанка, миопатия - 63.1.5.
Системная красная волчанка, плеврит -19.3.1.
Системная красная волчанка, поражение сердца -52.3.5.
Системная красная волчанка, спленомегалия -84.4.1
Системная склеродермия, артриты - 6.3.2.
Системная склеродермия, вазопатия -15.1.2.
Системная склеродермия, дисфагия - 45.2.5.
Системная склеродермия, запоры - 48.6.8.
Системная склеродермия, миопатия - 63.1.4.
Системная склеродермия, непроходимость двенадцатиперстной кишки - 20.3.6; 20.4.7.
Системная склеродермия, нефротический синдром -65.3.3.
Системная склеродермия, поражение сердца -52.3.5.
Системные заболевания соединительной ткани, артриты - 6.3.
Системные заболевания соединительной ткани, лимфаденопатии - 59.6.
Сифилис, алопеция - 67.4.2.
Сифилис, артрит-6.6.4.
Сифилис глотки -10.1.28.
Сифилис гортани -10.1.29; 38.1.16.
Сифилис, лимфаденопатия - 59.2.11.
Сифилис менинговаскулярный -13.9.5.
Сифилис, миокардит - 52.3.3.
Сифилис, остит - 69.3.5.
Сифилис пищевода - 45.2.8.
Сифилис, поражение печени - 23.4.2.
Сифилис, шум в ушах - 94.2.8.
Сифилис щитовидной железы - 96.3.2.
Скарлатина, тошнота и рвота - 88.7.2.
Склерома дыхательных путей - 38.1.17.
"Скользящих реберных хрящей" синдром -11.2.6.
Слоновость вторичная - 70.6.5.
Слоновость первичная - 70.6.4.
Смешанное соединительнотканное заболевание -см. Шарпа синдром.
Сна расстройства - 82.
Сновидения тревожные - 82.4.2.
Содоку - 59.2.10.
Солнечного сплетения поражение, боли в животе
-12.9.1.
Сольтеряющая почка, гипонатриемия - 34.5.1.
Сомнамбулизм - 82.4.1.
Сонного апноэ синдром - см. Апноэ сонное.
Сосудов печени заболевания - 23.9.
Сотрясение и контузия мозга - 81.4.4.
СОЭ резкое увеличение - 83.
СОЭ увеличение при анемиях - 83.2.1.
СОЭ увеличение при болезнях крови - 83.2.
СОЭ увеличение при болезнях обмена веществ -83.4.
СОЭувеличение при воспалительных заболеваниях-83.1.
СОЭ увеличение при злокачественных опухолях - 83.3.
Спаечная болезнь, запоры - 48.6.6.
СПИД-98.1.14.
СПИД, деменция - 40.16.
СПИД, лимфаденопатия - 59.2.16.
СПИД, лихорадка - 60.1.9.
СПИД панцитопения - 71.2.4.
СПИД субфебрилитет - 85.1.3.
Спинной мозг, инфаркт -13.9.8.
Спинной мозг, опухоли метастатические -13.9.7.
Спинной мозг, опухоли первичные -13.9.7.
Спинной мозг, паразитарные заболевания -13.9.6.
Спленомегалия - 84.
721
Спленомегалия при гематологических заболеваниях - 84.5.
Спленомегалия при ДБСТ - 84.4.
Спленомегалия при инфекционных заболеваниях
-84.2.
Спленомегалия при микозах - 84.2.4.
Спленомегалия при нарушениях общего и местного кровообращения - 84.1.
Спленомегалия при протозойных заболеваниях -84.2.5.
Спленомегалия при тезауризмозах (болезнях накопления) - 84.3.
Спленомегалия при травме селезенки - 84.10.
Спленомегалия при хронических инфекциях -84.2.3.
Спленомегалия реактивная при острых инфекционных заболеваниях - 84.2.1.
Спондилез, боли в спине -13.2.1.
Спондилез шейный, головокружение - 37.5.1.
Спондилит актиномикотический -13.4.4.
Спондилит, боли в спине -13.4.
Спондилит бруцеллезный -13.4.2.
Спондилит гематогенно-гнойный -13.4.6.
Спондилит гонорейный -13.4.5.
Спондилит сифилитический -13.4.5.
Спондилит тифозный -13.4.3.
Спондилит туберкулезный -13.4.1.
Спондилоартрит анкилозирующий - см. Бехтерева болезнь.
Спондилоартриты - 6.5; 13.5.
Спондилолистез -13.1.4.
"Спортивное сердце" - 52.12.
Спорыньи препараты, интоксикация -15.1.20.
Спру - 42.3.7.
Среднего уха воспаление - 88.5.4.
Средостение - воспалительные заболевания -78.9.
Средостения опухоли доброкачественные -16.6.
Средостения опухоли метастатические -16.2.
Средостения опухоли, синдром верхней полой вены -16.1; 16.1.3.
Старческое лентиго - 73.1.4.
Стеатоз печени алкогольный -17.1.1.
Стеатоз печени, гиперлипопротеидемия - 27.2.10.
Стеатоз печени острый, при беременности -23.1.10.
Стеаторея, гипокальциемия - 33.4.1.
Стеноз аортальный - 52.4.2.
Стеноз аортальный, синкопальные состояния -81.2.3.
Стеноз аортальный, шумы - 95.1.1; 95.1.2.
Стеноз атриовентрикулярного отверстия левого -см. Митральный стеноз.
Стеноз почечных артерий, мочевой синдром -64.2.4.
Стеноз почечных вен, эритроцитурия - 64.3.15.
Стеноз привратника - 51.1.4.
Стеноз устья легочной артерии, цианоз - 92.7.2.
Стеноз устья легочной артерии, шумы - 95.1.6.
Стеноз субаортальный - боли в грудной клетке -11.1.20.
Стеноз субаортальный, синкопальные состояния -81.2.3.
Стенозы артериальные, шумы - 95.1.8.
Стенокардия -11.1.1.
Степпаж - 77.1.32.
Столбняк, дисфагия - 45.5.2.
Столбняк, миопатия - 63.3.4.
Столбняк, судороги - 86.6.1.
Стоматоцитоз - 2.3.1.
Страхи ночные - 82.4.2.
Стрептококковые инфекции, эритема узловатая -99.1.2.
Стриктуры толстой кишки - 48.6.2.
Стронгилоидоз - 57.3.4; 98.1.4.
Субарахноидальное кровоизлияние - 36.4.4.
Субарахноидальное кровоизлияние при алкоголизме -17.2.5.
Сублейкемический миелоз, оссалгии - 69.6.2.
Сублейкемический миелоз, спленомегалия -84.5.6.
Субфебрилитет - 85.
Субфебрилитет конституциональный - 85.8.2.
Субфебрилитет ложный - 85.9.
Субфебрилитет нейровегетативный - 85.7.
Субфебрилитет при анемиях - 85.5.
Субфебрилитет при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях - 85.6.
Субфебрилитет при специфических инфекциях -85.1.
Субфебрилитет физиологический - 85.8.
Субфебрилитет эндокринного генеза - 85.4.
Судороги интоксикационные - 86.4.
Судороги, обусловленные поражением мозга, -86.1.
Судороги при гипертермии - 86.7.2.
Судороги при заболеваниях почек - 86.2.3.
Судороги при инфекционных заболеваниях - 86.6.
Судороги при нарушениях КОС - 86.3.
Судороги при нарушениях обмена кальция - 86.2.
Судороги при отравлениях - 86.4.1.
Судороги при энтерогенном нарушении всасывания кальция - 86.2.2.
Судороги, связанные с профессиональными вредностями, - 86.7.1.
Судорожный синдром - 86.
Сульфаниламидная почка, анурия - 3.3.3.
Сульфгемоглобинемия - 92.11.1.
Суррогаты алкоголя, поражение почек - 17.3.6.
Сухотка спинного мозга -13.9.5.
Сывороточная болезнь, нефротический синдром -65.6.1.
722
т
Тактильный галлюциноз, зуд - 49.11.1.
Таллием интоксикация - 48.8.3.
Тахиаритмии - 87.
Тахиаритмии желудочковые - 87.2.
Тахиаритмии наджелудочковые - 87.1.
Тахикардия пароксизмальная атриовентрикулярная - 87.1.4.
Тахикардия пароксизмальная желудочковая -87.2.1.
Тахикардия пароксизмальная предсердная -
87.1.1.
Тенонит - 97.8.3.
Тератоидные опухоли - 78.3.4.
Тетания гипервентиляционная - 86.3.2.
Тетания хлоропривная - 86.3.1.
Тимома -16.6.1; 78.3.3.
Тиреоидит аутоиммунный - см. Хашимото болезнь.
Тиреоидит острый -10.2.1; 96.2.1.
Тиреоидит подострый -10.2.2; 96.2.2.
Тиреоидит подострый, голоса нарушения - 38.3.5.
Тиреоидит подострый лимфоцитарный - 96.2.3.
Тиреоидит послеродовый - 96.2.7.
Тиреоидиты - 96.2.
Тиреотоксикоз, гиперкальциемия - 26.1.4.
Тиреотоксикоз, диарея острая - 41.4.3.
Тиреотоксикоз, дистрофия миокарда - 52.8.2.
Тиреотоксикоз, истощение - 51.3.1.
Тиреотоксикоз, кома - 54.2.2.
Тиреотоксикоз, миопатия - 63.6.6.
Тиреотоксикоз, оссалгии - 69.4.5.
Тиреотоксикоз, пигментация кожная - 73.6.6.
Тиреотоксикоз, полиурия - 74.3.4.
Тиреотоксикоз, походки нарушения - 77.4.4.
Тиреотоксикоз, субфебрилитет - 85.4.1.
Тиреотоксикоз, тремор - 89.1.1.
Токсикоз беременных, судороги - 86.4.2.
Токсический фиброзирующий альвеолит - 44.2.2;
92.6.3.
Токсического шока синдром - 93.6.2.
Токсокароз - 98.1.2.
Токсоплазмоз - 77.3.29.
Токсоплазмоз, лимфаденопатия - 59.2.2.
Токсоплазмоз, миокардит - 52.3.4.
Токсоплазмоз, субфебрилитет - 85.1.1.
Тонзиллит хронический - 85.2.1.
Торсионная дистония - 77.1.1.
Тошнота и рвота - 88.
Тошнота и рвота при заболеваниях ЖКТ - 88.1.2.
Тошнота и рвота при заболеваниях ЛОР-органов -88.5.
Тошнота и рвота при заболеваниях надпочечников - 88.6.2.
Тошнота и рвота при заболеваниях нервной системы - 88.2.
Тошнота и рвота при заболеваниях печени и поджелудочной железы - 88.1.3; 88.6.1.
Тошнота и рвота при заболеваниях пищевода -88.1.1.
Тошнота и рвота при заболеваниях почек и мочевыводящих путей - 88.3.
Тошнота и рвота при заболеваниях ССС - 88.4.
Тошнота и рвота при заболеваниях эндокринной системы - 88,6.
Тошнота и рвота при инфекционных заболеваниях- 88.7.
Тошнота и рвота при отравлениях экзогенными ядами - 88.10.1.
Тошнота и рвота при пищевых отравлениях -88.10.2.
Тошнота и рвота при повышенной чувствительности глотки - 88.5.6.
Тошнота и рвота при повышенной чувствительности обонятельного нерва - 88.5.7.
Тошнота и рвота при раздражении задней стенки глотки - 88.5.5.
Травма шейного отдела позвоночника, головокружение - 37.5.1.
Травмы грудной клетки - 57.6.
Травмы живота -12.7.1.
Травмы почки - 64.3.16.
Транзиторная ишемическая атака - 37.3.1.
Трансплантация почки, артериальная гипертензия - 28.2.18.
Трахеи стеноз рубцовый - 91.1.12.
Трахеобронхиальная дискинезия - 91.1.13; 92.5.6.
Трахома, эритема узловатая - 99.1.5.
Тремор и непроизвольные движения - 89.
Тремор при заболеваниях нервной системы - 89.2.
Тремор при эндокринных заболеваниях - 89.1.
Тремор физиологический - 89.2.2.
Тремор эссенциальный - 89.2.1.
Трепетание и фибрилляция желудочков - 87.2.2.
Трепетание предсердий - 87.1.3.
Трепетание предсердий, брадисистолия -14.5.1.
Трепетание предсердий, нерегулярная форма -72.3.
Трикуспидальная недостаточность, шумы - 95.2.4.
Трикуспидальный стеноз - 95.3.3.
Трикуспидальный стеноз "ложный" - 95.3.4.
Трипаносомоз, деменция - 40.14.
Трихинеллез - 41.3.4; 98.1.3.
Трихинеллез, миозит - 63.3.1.
Трихинеллез, миокардит - 52.3.4.
Трихинеллез, цианоз - 92.3.5.
Трихомоноз кишечный - 42.1.6.
Трихотилломания - 67.11.1.
Тромбоз аорты, анурия - 3.2.3.
Тромбоз бедренно-подвздошного венозного сегмента -13.24,4.
Тромбоз верхней полой вены -16,16.
723
Тромбоз воротной вены - 23.9.1.
Тромбоз воротной вены, асцит - 8.1.3.
Тромбоз воротной вены, спленомегалия - 84.1.8.
Тромбоз нижней полой вены, анурия - 3.2.3.
Тромбоз подвздошной вены - 70.5.5.
Тромбоз почечной артерии, боли в спине -13.24.2.
Тромбоз почечной вены, боли в спине -13.24.3.
Тромбоз почечных артерий и вен, анурия - 3.2.3.
Тромбоз почечных вен, боли в животе -12.8.5.
Тромбоз почечных вен, нефротический синдром -65.7.1.
Тромбоз селезеночной вены, спленомегалия -84.1.9.
Тромбозы в пожилом и старческом возрасте -90.2.2.
Тромбозы, наследственные формы - 90.1.
Тромбозы при онкологических заболеваниях -90.2.12.
Тромбозы при хирургических вмешательствах -90.2.11.
Тромбозы, приобретенные формы - 90.2.
Тромбофилия - 90.
Тромбофлебит воротной вены гнойный - 23.9.2.
Тромбофлебит воротной вены острый - 84.1.12.
Тромбофлебит глубоких вен голеней - 15.1.14; 70.5.3.
Тромбофлебит общей бедренной вены - 70.5.4.
Тромбофлебит от напряжения -15.1.15.
Тромбоцитемия, вазопатия -15.4.2.
Тромбоцитопатии наследственные и врожденные -22.2.
Тромбоцитопатии приобретенные (вторичные) -22.3.
Тромбоцитопении - 22.1.
Тромбоцитопении вторичные - 22.1.2.
Тромбоцитопении первичные иммунные - 22.1.1.
Тромбоцитопения аутоиммунная - 84.5.10.
Тромбозмболизм венозный - 90.2.13.
Тромбоэмболия легочной артерии, плеврит -19.5.
Тромбоэмболия легочной артерии,удушье - 91.4.4.
Тромбоэмболия легочной артерии, цианоз - 92.7.3.
Тромбоэмболия мезентериальных артерий -12.8.2.
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, лихорадка - 60.8.
Тромбоэмболия почечной артерии, вазоренальная гипертензия - 28.3.4.
Тромб шаровидный в левом предсердии - 81.2.7.
Туберкулез, артриты - 6.6.5.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов -16.10; 78.5.
Туберкулез гематогенно-диссеминированный -60.3.1.
Туберкулез гортани - 38.1.18.
Туберкулез желудка - 47.2.11.
Туберкулез инфильтративно-пневмонический -76.2.6.
Туберкулез кишечника - 42.1.3.
Туберкулез кишечника, истощение - 51.4.3.
Туберкулез кишечника, кровотечения - 47.4.6.
Туберкулез костей - 69.3.4; 77.3.9.
Туберкулез легких диссеминированный - 44.1.1; 92.6.8.
Туберкулез легких инфильтративный - 50.2.1.
Туберкулез легких, кровотечение и кровохарканье -57.2.1.
Туберкулез легких у алкоголиков -17.4.3.
Туберкулез, лимфаденопатия - 59.2.1.
Туберкулез, лихорадка - 60.3.
Туберкулез мезентериальных и забрюшинныхлим-фатических узлов - 60.3.2.
Туберкулез печени - 23.4.1; 60.3.3.
Туберкулез пищевода - 45.2.7.
Туберкулез почек - 28.2.11; 64.5.3.
Туберкулез придатков матки, лихорадка -60.3.4.
Туберкулез трахеи и бронхов - 57.2.2.
Туберкулез щитовидной железы - 96.3.1.
Туберкулез, эритема узловатая - 99.1.1.
Туберкулезная интоксикация - 85.1.4.
Туберкулезный инфильтрат - 56.1.3.
Туберкулема - 50.2.4; 56.1.4.
Туберкулема с полостью распада - 76.2.7.
Тубулоинтерстициальный нефрит алкогольный острый -17.3.2.
Тубулоинтерстициальный нефрит алкогольный хронический -17.3.2.
Тубулопатии, алкалоз -1.1.5.
Тубулопатии почечные с канальцевым ацидозом -74.4.1.
Туляремия, лимфаденопатия - 59.2.3.
Туляремия, миопатия - 63.3.9.
Туляремия, нарушения походки - 77.3.3.
У
Углеводов непереносимость - диарея - 42.6.
Удлиненного интервала QT синдром - 81.2.15.
Удушье - 91.
Удушье при бронхиальной обструкции - 91.2.
Удушье при заболеваниях диафрагмы - 91.5.
Удушье при нарушении нервной регуляции дыхания - 91.6.
Удушье при нарушении проходимости ВДП - 91.1.
Удушье при органических поражениях центральной и периферической нервной системы -91.6.1.
Удушье при остром уменьшении респираторной части легкого - 91.4.
Удушье при отеке легких - 91.3.
Удушье при сдавлении крупных бронхов - 91.2.11.
724
Узелковый васкулит - 99.
Узелковый периартериит - 63.1.7.
Узелковый периартериит, артриты - 6.4.1.
Узелковый периартериит, вазопатия -15.1.3.
Узелковый лериартериит, деменция - 40.2.
Узелковый периартериит, легочное кровотечение и кровохарканье - 57.9.3.
Узелковый периартериит, лихорадка - 60.5.3.
Узелковый периартериит, миопатия - 63.1.7.
Узелковый периартериит, нефротический синдром - 65.3.4.
Узелковый периартериит, поражения сердца -52.3.5.
Узелковый периартериит, эритроцитурия -
64.3.10.
Узловатый панникулит - 60.5.6.
Узловатый расплавляющий панникулит - 99.
Укачивание, тошнота и рвота - 88.5.3.
Укусы ядовитых змей - 88.10.3; 93.5.4.
Уремия -19.8.3.
Уровская болезнь - см. Кашина - Бека болезнь.
Урогенитальная хроническая инфекция -85.2.9.
Ушиб легкого - 57.6.2.
ф
Фавизм - 21.3.5.
Фарингит острый - 10.1.12.
Фасциолез - 23.5.2; 98.1.6.
Фасеточный синдром -13.2.3.
Фелиноз - 59.2.9; 99.1.6.
Феохромоцитома, артериальная гипертензия -
28.4.3.
Феохромоцитома, гиперкальциемия - 26.6.2.
Феохромоцитома, кризы - 29.4.1.
Феохромоцитома, тремор - 89.1.3.
Фибрилляция диафрагмы - 91.5.1.
Фиброз интерстициальный радиационный -
44.2.4.
Фиброз печени перивенулярный -17.1.1.
Фиброзиты - 77.3.28.
Фиброма костная - 69.1.6.
Фибромиозит, боли в грудной клетке - 11.2.8.
Фибромускулярная дисплазия - 28.3.2.
Фибромы средостения - 78.3.5.
Филяриатозы - 70.6.6; 98.1.10.
Флебит шейных вен -10.2.10.
Флегмона гортани - 10.1.23.
Флегмона желудка -12.2.3.
Фонастения - 38.1.14.
Фосфатов дефицит, гиперкальциемия - 26.3.6.
Фронтит хронический - 85.2.4.
Фтором отравление - 51.5.4.
Фуникулярный миелоз, нарушение походки -77.1.34.
X
Хантавирусный легочный синдром - 91.3.4.
Хилоторакс - 19.9.
Хлоазма беременных - 73.1.5.
Хлорсодержащие углеводороды, интоксикация -27.2.14.
Холангит - 60.2.7.
Холангит острый - 46.2.4.
Холангит первичный склерозирующий - 23.3.1.
Холера - 41.1.4.
Холера, миопатия - 63.3.10.
Холера, судороги - 86.6.3.
Холестаз, гиперлипопротеидемия - 27.2.9.
Холестаз, пигментация - 73.8.1.
Холестеатома, боли в пояснице -13.19.
Холестеатома, головокружение - 37.1.6.
Холестеатома орбиты - 97.9.1.
Холецистит калькулезный - 5.1.4.
Холецистит острый -12.3.1.
Холецистит хронический -12.3.1; 85.2.7.
Хондродисплазия метафизарная - 26.1.7.
Хондрокальциноз - 6.7.3.
Хондроперихондрит гортани - 10.1.24;
38.1.15.
Хориоменингит лимфоцитарный - 63.3.8.
Хорионэпителиома с синдромом гипертиреоза -96.1.10.
Храп ночной - 4.1.
ц
Церебральный липидоз, деменция - 40.4.
Цианоз диффузный - 92.
Цианоз интоксикационный - 92.12.
Цианоз при комах - 92.12.2.
Цианоз при низком сродстве гемоглобина к кислороду - 92.11.2.
Цианоз при обструкции ВДП - 92.4.
Цианоз при патологии гемоглобина - 92.11.
Цианоз при патологии легочной артерии - 92.7.
Цинка дефицит, пигментация - 73.12.
Цирроз печени - 23.3.
Цирроз печени алкогольный -17.1.1.
Цирроз печени алкогольный, железа накопление -80.2.1.
Цирроз печени, асцит - 8.1.1.
Цирроз печени, гипонатриемия - 34.6.
Цирроз печени, диспротеинемия - 43.6.
Цирроз печени, желтуха - 46.2.5.
Цирроз печени, истощение - 51.1.5.
Цирроз печени, спленомегалия - 84.1.3.
Цистиноз - 23.10.3.
Цистицеркоз, миозит - 63.3.1.
Цистицеркоз, миокардит - 52.3.4.
Цистицеркоз, нарушение походки - 77.1.37.
Цитомегаловирусная инфекция - 59.2.5.
725
Цитостатическая болезнь, нейтропения -58.1.3.
ч
Черепно-мозговая травма - 36.4.5.
Чесотка - 49.12.1.
Чувашский наследственный эритроцитоз -100.4.2; 100.4.3.
ш
Шейное ребро добавочное -11.2.2.
Шигеллез, артрит - 6.6.8.
Шилоподъязычный синдром -10.1.14.
Шистосоматоз - 41.3.6; 57.3.4.
Шок - 93.
Шок анафилактический - 93.4.
Шок анафилактический, голоса нарушения -38.6.9.
Шок, анурия - 3.2.1.
Шок гемокоагуляционный - 93.5.
Шок гемокоагуляционный послеоперационный -93.5.1.
Шок гиповолемический - 93.2.
Шок инфекционно-токсический - 93.6.
Шок кардиогенный - 93.1.
Шок нейрогенный - 93.8.
Шок плеврогенный - 81.2.14.
Шок после механической травмы и других физических факторов - 93.7.
Шок посттравматический - 93.7.1.
Шок при острых инфекционных заболеваниях -93.6.2.
Шок при отравлении кардиотоксическими средствами - 93.3.2.
Шок при отравлении ядами аноксического действия - 93.3.1.
Шок септический - 93.6.1.
Шок токсический - 93.3.
Шок экзотоксический - 93.3.3.
Шоковое легкое - 44.6.1.
Шоковое легкое, интерстициальный фиброз -44.6.2.
Шоковое легкое, цианоз - 92.6.16.
"Шошин”-болезнь - 75.1.1.
Шум в ушах - 94.
Шум в ушах ложный - 97.1.
Шум в ушах медикаментозный - 94.2.9.
Шум в ушах, механические причины - 94.2.12.
Шум в ушах, нейромышечные причины - 94.2.1.
Шум в ушах отечный прогрессирующий - 97.2.2.
Шум в ушах патологический - 94.2.
Шум в ушах под воздействием профессиональных факторов - 94.2.15.
Шум в ушах посттравматический - 94.2.10.
Шум в ушах при внутриглазничных гематомах -97.7.
Шум в ушах при возрастном снижении слуха -94.2.16.
Шум в ушах при воспалительных заболеваниях ретробульбарной клетчатки - 97.8.
Шум в ушах при врожденном расширении вен глазницы - 97.6.4.
Шум в ушах при вторичных воспалительных заболеваниях орбиты - 97.8.1.
Шум в ушах при заболеваниях внутренних органов - 94.2.14.
Шум в ушах при заболеваниях щитовидной железы - 97.2.1.
Шум в ушах при интоксикациях - 94.2.9.
Шум в ушах при инфекционных болезнях - 94.2.7.
Шум в ушах при опухолях - 94.2.6.
Шум в ушах при опухолях костей черепа - 97.3.
Шум в ушах при опухолях орбиты - 97.5.
Шум в ушах при системных и опухолеподобных заболеваниях - 97.11.
Шум в ушах при сосудистых заболеваниях глазницы - 97.6.
Шум в ушах при травмах глазницы - 97.10.
Шум в ушах при эндокринных заболеваниях -94.2.11.
Шум в ушах сосудистого генеза - 94.2.2.
Шум в ушах физиологический - 94.1.
Шум диастолический регургитационный - 95.4.
Шум трения перикарда - 95.6.1.
Шумы акцидентальные - 95.7.
Шумы кардиопульмональные - 95.6.2.
Шумы сердца - 95.
Шумы систолические изгнания - 95.1.
Шумы систолические регургитации - 95.2.
Шумы систолодиастолические - 95.5.
Шумы функциональные - 95.8.
Шумы экстракардиальные - 95.6.
Шунты венозно-артериальные при врожденных пороках сердца - 92.8.
щ
Щитовидной железы увеличение - 96.
э
Эзофагит, боли в грудной клетке -11.4.1.
Эзофагит сидеропенический - 45.2.4.
Эзофагит хронический - 45.2.1.
Экзогенный аллергический альвеолит - 44.2.1.
726
Экзогенный аллергический альвеолит, цианоз -92.6.2.
Экзогенный аллергический альвеолит,эозинофилия - 98.5.13.
Экзофтальм - 97.
- экзофтальм ложный - 97.1.
- экзофтальм отечный прогрессирующий -97.2.2.
-экзофтальм при варикозном расширении вен глазницы 97.6.4.
- экзофтальм при внутриглазничных гематомах -97.7.
-экзофтальм при воспалительных заболеваниях ретробульбарной клетчатки - 97.8.
- экзофтальм при вторичных воспалительных заболеваниях орбиты - 97.8.1.
- экзофтальм при заболеваниях щитовидной железы - 97.2.1.
- экзофтальм при опухолях костей черепа -97.3.
- экзофтальм при опухолях орбиты - 97.5.
- экзофтальм при системных и опухолеподобных заболеваниях - 97.11.
- экзофтальм при сосудистых заболеваниях глазницы - 97.6.
- экзофтальм при травмах глазницы - 97.10. Эклампсия при остром гломерулонефрите - 86.5.1. Экстрасистолия - 72.1.
Экстрасистолия желудочковая - 72.1.3.
Экстрасистолия предсердная - 72.1.1.
Экстрасистолия предсердная блокированная -72.1.1.
Экстрасистолия узловая - 72.1.2.
Электролитные нарушения, тошнота и рвота -88.11.5.
Электротравма, шок - 93.7.2.
Элерсоподобный фенотип - 31.2.3.
Эллиптоцитоз - 2.3.1.
Эмболия легочных сосудов, кровотечения и кровохарканье - 57.8.2.
Эмпиема плевры - 19.1.3.
Эмфизематозные буллы - 76.5.
Эндокардит инфекционный - 52.3.3.
Эндокардит инфекционный, лихорадка -60.2.11.
Эндокардит инфекционный, нефротический синдром - 65.4.1.
Эндокардит инфекционный, спленомегалия -84.2.2.
Эндокардит септический, лимфаденопатия -59.1.3.
Эндометриоз, артериальная гипертензия - 28.4.13.
Эндометриоз, боли в спине - 13.12.2.
Эндометриоз, запоры - 48.10.3.
Эндометриоз, легочное кровотечение - 57.12.1.
Эндометрит, боли в спине - 13.12.6.
Эндомиокардит эозинофильный - 98.5.7.
Энтерит хронический - 42.3.1.
Энтеробактер-пневмония - 50.1.12.
Энтеровирусные инфекции, диарея острая -41.1.17.
Энтероколит острый, кишечная колика -12.5.1.
Энтероколит стафилококковый - 41.1.6.
Энтеропатии с потерей белка, отеки - 70.2.2.
Энурез ночной - 82.4.3.
Энцефалит, головные боли - 36.3.2.
Энцефалит клещевой весенне-летний - 77.1.39.
Энцефалит периаксиальный - см. Шильдера энцефалит.
Энцефалит ствола мозга - 37.3.2.
Энцефалит японский, кома - 54.5.9.
Энцефаломиелит острый рассеянный - 77.1.41.
Энцефалопатия дисциркуляторная - 37.3.1.
Эозинопения- 58.2.
Эозинофилии большие инфекционные - 98.
Эозинофилии большие легочные - 98.5.1.
Эозинофилии большие лекарственные - 98.4.
Эозинофилии большие опухолевые - 98.3.
Эозинофилии большие паразитарные - 98.1.
Эозинофилии большие плевральные - 98.5.6.
Эозинофилии большие при болезнях крови -
98.5.26.
Эозинофилии большие при иммунодефицитах -98.5.25.
Эозинофилии большие при кожных заболеваниях-98.5.18.
Эозинофилии большие при поражении ЖКТ -98.5.15.
Эозинофилии большие при системных заболеваниях - 98.5.16.
Эозинофилии большие при эндокринопатиях -98.5.24.
Эозинофилии большие при эозинофильных инфильтратах - 98.5.
Эозинофилия большая - 98.
Эозинофилия большая после укусов пауков и паукообразных - 98.1.15.
Эозинофилия большая семейная - 98.7.
Эозинофилия большая циклическая - 98.6.
Эозинофильная гранулема желудка - 47.2.13;
98.5.15.
Эозинофильной миалгии синдром - 98.5.23.
Эозинофильный гастроэнтерит - 98.5.15.
Эозинофильный инфильтрат - 56.1.2.
Эпиглотит -10.1.25.
Эпилепсия -18.3.1.
Эпилепсия алкогольная -17.5.5.
Эпилепсия генуинная - 86.1.1.
Эпилепсия, головокружение - 37.4.2.
Эпилепсия, деменция - 40.5.
Эпилепсия джексоновская - 86.1.3.
Эпилепсия симптоматическая - 86.1.2.
727
Эпилепсия, синкопальные состояния - 81.4.1.
Эпилептические припадки ночные - 82.4.4.
Эрготизм -15.1.20.
Эритема узловатая - 99.
Эритема узловатая медикаментозная - 99.2.4.
Эритема узловатая при воспалительных заболеваниях кишечника - 99.2.2.
Эритема узловатая при ДБСТ и васкулитах - 99.2.3.
Эритема узловатая при инфекционных заболеваниях - 99.1.
Эритема узловатая при опухолях - 99.2.5.
Эритремия - см. полицитемия.
Эритромелалгия -15.1.18; 100.1.1.
Эритроцитоз первичный -100.1.
Эритроцитоз при дефиците 2,3-дисфосфоглицера-та -100.4.2.
Эритроцитозы -100.
Эритроцитозы вторичные абсолютные -100.2, Эритроцитозы вторичные гипоксические -100.2.1. Эритроцитозы вторичные кобальтовые -100.2.12. Эритроцитозы вторичные относительные -100.3. Эритроцитозы вторичные паранеопластические -100.2.10.
Эритроцитозы вторичные при локальной ишемии почек -100.2.9.
Эритроцитозы наследственные вследствие нарушений на уровне костного мозга -100.4.4.
Эритроцитозы наследственные при повышенной продукции эритропоэтина -100.4.3.
Эритроцитозы наследственно-семейные -100.4.
Эритроцитозы при гипо- и аспленизме -100.2.14.
Эритроцитозы с аутосомно-доминантным наследованием -100.4.1.
Эритроцитозы с аутосомно-рецессивным наследованием -100.4.2.
Эритроцитурия из нижних мочевых путей - 64.4.
Эритроцитурия почечная - 64.3.
Эрозивный геморрагический гастрит - 47.2.4.
Эхинококк печени - 23.8.2.
Эхинококк щитовидной железы - 96.3.3.
Эхинококковая киста - 78.1.4.
Эхинококкоз легких - 56.2.2; 57.3.1.
Эхинококкоз, миокардит - 52.3.4.
Эхинококкоз, плеврит -19.1.7.
Эхинококкоз, полость в легком - 76.3.1.
Эхинококкоз, эозинофилия - 98.1.9.
Эшерихиозы - 41.1.5.
я
Язва пептическая послеоперационная - 47.2.3.
Язва пищевода пептическая - 45.2.3.
Язвенная болезнь, боли в животе -12.2.2.
Язвенная болезнь, боли в спине -13.10.1.
Язвенная болезнь, кровотечение - 47.2.1.
Язвы желудка острые, кровотечения - 47.2,2.
Язвы кишечника острые, кровотечения -47.4.4.
Язвы пищевода, кровотечения - 47.1.1.
Язык, аномалии развития - 61.1.
Яичка заворот, боли в животе -12.12.7.
Ящур - 41.1.24.
* * *
Acanthosis nigricans - 73.7.
Coxa vaLga врожденная - 7.2.1.
Coxa vara врожденная - 7.2.1.
CRST-синдром - 63.1.1.
Larva migrans - 85.6; 98.1.2.
LEOPARD-синдром - 52.5.2; 73.2.9.
MASS-подобный фенотип - 31.2.2.
PADAM-синдром - 53.5.
Spina bifida, болевой синдром -13.1.1.
ТАР-синдром - 22.1.5.
728