А.В. Николаев
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
Учебник
Издательская группа «ГЭОТАР-1\Лед1лах>
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

\
/
- Ф Jvfedical ток
Портал бесплатной медицинской литературы
MedWedi.ru
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедлительно удалить его
сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответственность,
согласно действующему международному законодательству.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного
ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой
выгоды.
Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий
таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь
автором данного документа и хотите
дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора или опубликовать
другие документы, пожалуйста свяжитесь с нами - мы будем рады услышать
ваши пожелания.
*** Данный файл скачан с портала MedWedi (http://medwedi.ru) ***
Заходите - будем рады :-)

с
Анатолий Витальевич НИКОЛАЕВ — доктор медицинских наук,
профессор. Руководит кафедрой оперативной хирургии и
топографической анатомии Московской медицинской академии им.
И.М. Сеченова с 1988 года, приняв её от своего Учителя —
академика РАМН В.В. Кованова.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

А.В. Николаев
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
Учебник
Рекомендуется УМО
по медицинскому
и фармацевтическому образованию
вузов России
в качестве учебника
для студентов медицинских вузов
Москва
20D7
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Рецензенты:
Кирпатовский И.Д. — член-корр. РАМН, профессор кафедры
оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН.
Смирнова Э.Д. — профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и
клинической анатомии РУДН.
Николаев А.В.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. — М.:
2007.- 784с. ил.
Учебник «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» предназначен
для студентов 3^ курсов лечебных, медико-профилактических, стоматологических
и военных факультетов медицинских высших учебных заведений.
Изложение материала строго соответствует принципу послойного изучения
топографической анатомии областей человеческого тела. Это первый учебник, где
вся терминология соответствует последней (Римской, 1999 года) международной
анатомической номенклатуре.
Для лучшего усвоения материала учебник иллюстрирован более чем 400
цветными схемами и рисунками, а также содержит более 800 тестов для
самопроверки.
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие. 6
Глава 1. Терминология и общие положения топографической
анатомии и оперативной хирургии 9
Глава 2. Основные элементы оперативной техники.... 23
Глава 3. Верхняя конечность, membrum superius. 55
Глава 4. Нижняя конечность, membrum inferius. 159
Глава 5. Голова, caput 254
Глава 6. Шея, cervix (collum).. 337
Глава 7. Грудь, thorax 406
Глава 8. Живот, abdomen. 490
Глава 9. Поясничная область и забрюшинное пространство,
regio lumbalis et spatium retroperitoneale.. .... 645
Глава 10. Таз и промежность, pelvis et perineum. 685
Список дополнительной литературы 776
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящем учебнике отражён опыт преподавания
топографической анатомии и оперативной хирургии на кафедре
топографической анатомии и оперативной хирургии Московской
медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Учебник «Оперативная хирургия и топографическая
анатомия», написанный коллективом кафедры под руководством акад.
РАМН В.В.Кованова в 1978 г. и переизданный в 1995 и в 2001 г.,
полностью соответствовал своему времени и не может считаться
устаревшим по сей день. Однако в последнее время происходят
существенные изменения в концепции обучения в системе
высшего образования. Участие России в реализации так называемого
Болонского соглашения предусматривает более чёткое деление
медицинского образования на додипломный и последипломный
этапы. В соответствии с этим специализация врачей должна
происходить только после завершения базового образования. Углублённое
изучение оперативной хирургии потребуется только врачам,
выбравшим одну из хирургических специальностей. В связи с этим
в настоящем учебнике объём сведений по оперативной хирургии
сокращён. Топографическая анатомия необходима врачу любой
специальности, так как даёт возможность чётко представить
взаимное расположение органов или систем в области, где
развивается тот или иной патологический процесс.
В 1999 г. в Риме принята новая международная анатомическая
терминология и в этом же году утверждён в качестве
официального список русских терминов. В России новая «Международная
анатомическая терминология» с официальным списком русских
эквивалентов издана в 2003 г.* В настоящем учебнике все названия
соответствуют новой терминологии. Если название анатомического
* Международная анатомическая терминология (с официальным списком русских
эквивалентов). М. «Медицина», 2003
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Предисловие
7
объекта изменилось, в круглых скобках приведён старый термин
из Парижской анатомической номенклатуры. Сближение методики
преподавания медицины в России и в Европе, дающее возможность
изучать часть курсов в разных странах, требует, разумеется,
стандартизации терминов, что и обеспечивает новая номенклатура.
В учебнике приведены также эпонимы — названия
анатомических объектов по имени автора (их официальный список также
включён в упомянутое издание анатомической номенклатуры). Их
не обязательно запоминать, но надо иметь в виду, что многие
анатомические образования и по сей день называют по имени автора
(пупартова связка, боталлов проток, апоневроз Пирогова и т.д.).
Кроме того, не следует забывать имена первооткрывателей,
описавших тот или иной анатомический объект. Имена авторов из
официального списка даются в квадратных скобках.
В связи с известными трудностями в получении
анатомического материала для учебных целей учебник для наглядности
иллюстрирован множеством цветных рисунков и схем (около 350).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 1
ТЕРМИНОЛОГИЯ
И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Топографическая анатомия (topos — место, grapho — пишу —
топография, т.е. описание места) — наука, которая изучает взаимное
пространственное расположение всей совокупности органов и
тканей разных систем в той или иной области тела. Топографическую
анатомию нередко называют областной, или региональной
анатомией. Базой для топографической анатомии является анатомия
системная, изучающая отдельные системы органов (нормальная
анатомия). Системная анатомия и топографическая анатомия
являются основой анатомии клинической, изучающей строение
человеческого тела в норме и при патологии в соответствии с
запросами различных разделов клинической медицины. Клиническая и
топографическая анатомия являются переходным звеном между
базовыми, фундаментальными дисциплинами, и дисциплинами
клиническими, предметом которых являются болезни человека,
методы их диагностики и лечения. В связи с этим в учебниках по
клинической и топографической анатомии постоянно
упоминаются клинические термины, касающиеся патологических процессов
в той или иной области тела.
Частью клинической и топографической анатомии является
анатомия хирургическая, задачей которой является описание
положения какого-либо органа в целом как объекта оперативного
вмешательства, даже если он расположен в нескольких областях.
Так, например, хирургам, особенно онкологам, необходимо знать
топографию пищевода в целом, хотя он имеет шейную, грудную и
брюшную части. Пластические операции по восстановлению
проходимости желудочно-кишечного тракта после удаления желудка и
части пищевода по поводу рака можно успешно выполнить только
при условии чёткого знания топографии всего органа.
Важно также хорошо представлять связи одной области с другой
по ходу кровеносных сосудов, клетчаточных пространств и щелей,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

10
Глава 1
так как это может объяснить распространение патологического
процесса, в частности, гнойно-воспалительного.
Знание путей лимфооттока обязательно для врачей любого
профиля, но особенно, разумеется, для онкологов, так как именно по
ходу лимфатических сосудов распространяются метастазы опухолей.
Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не
только для проведения хирургической операции: до этого хирург
должен установить правильный диагноз и точно определить место
патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам
любой другой специальности, поскольку для получения
правильного представления об источнике патологического процесса и
путях его дальнейшего распространения нужно хорошо знать
местоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету,
другим органам, представлять себе глубину залегания органа, его
отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т. д.
Иными словами, врач должен без рентгенологического
исследования «видеть пациента насквозь».
Врач, знающий топографическую анатомию, может лучше
анализировать наблюдаемые симптомы, обосновывать диагноз,
намечать лечение.
Как уже говорилось, топографическую анатомию иногда
называют, особенно за рубежом, региональной (областной) анатомией.
Область тела — искусственно выделяемая на поверхности тела
зона, в предел ах которой изучают топографию глубжележащих
анатомических образований.
Современная анатомическая номенклатура содержит перечень
областей, что позволяет сразу представить, о каком участке тела
идёт речь.
Области условно выделяют в пределах известных частей тела —
головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю
конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную,
дельтовидную и другие области. В пределах области описывают
все входящие в неё анатомические образования, в том числе те,
которые проходят через изучаемую область «транзитом», как,
например, крупные артерии или нервы.
Характеризуя анатомический объект, в первую очередь
отмечают его положение по отношению к телу человека как целому и к
частям и областям тела (голотопия). Для этого пользуются такими
понятиями, как отношение органа к срединной сагиттальной
плоскости (слева или справа от неё находится орган), к горизонтальной
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Терминология и общие положения топографической анатомии 11
(верхний или нижний этаж брюшной полости) или фронтальной
(ближе к передней поверхности тела или к задней) плоскости и
т. д. Широко используются термины «проксимальный» (ближе к
центру) и «дистальный» (удалённый от центра).
Скелеготопия — ещё одна важная характеристика положения
анатомического объекта. Например, можно описать верхнюю границу
печени по отношению к рёбрам и межреберьям, положение
поджелудочной железы по отношению к поясничным позвонкам и т.д.
Многие участки скелета используются в системе внешних
ориентиров.
Внешние ориентиры — это анатомические образования, которые
можно легко определить при осмотре или пальпации и использовать
для изучения глубжележащих объектов. Они широко
используются для определения границ между областями, а также
построения проекций глубоко расположенных анатомических
образований (сосудисто-нервных пучков, внутренних органов). К внешним
ориентирам относятся костные выступы, которые можно
пальпировать независимо от развития подкожной жировой
клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя
подвздошная ость и т.д.), а также складки кожи, углубления
или выпуклости на поверхности тела. Нередко можно
пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их
сокращении. Например, сухожилие двуглавой мышцы плеча
можно использовать как ориентир для установки фонендоскопа при
измерении артериального давления. На дистальную поперечную
складку ладони проецируются пястно-фаланговые суставы и
слепые мешки синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II, Ш и
IV пальцев, а точное знание их местоположения даёт возможность
правильно провести разрезы при воспалении синовиального
влагалища — тендовагините. Середина ключицы служит ориентиром
при пунктировании подключичной вены. Приведённые примеры
ясно показывают важность этой системы для изучения топографии
областей и органов.
С помощью внешних ориентиров проводят границы,
отделяющие одну область от другой или соответствующие контуру
внутреннего органа на поверхности тела.
Очень важной с клинической точки зрения является проекция
анатомического объекта на поверхность тела.
Проекция — это контур органа или его части на поверхности
тела, связанный с системой внешних ориентиров. Когда описывает -
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

12
Глава L
ся положение линейного анатомического образования, например,
сосудисто-нервного пучка, на поверхности тела с помощью
внешних ориентиров строится проекционная линия, соответствующая
ходу этого пучка. Проекцию паховой связки легко построить,
соединив линией две точки — переднюю верхнюю подвздошную ость
и лобковый бугорок.
Ещё одной важнейшей характеристикой анатомического
объекта является его сингопия, т. е. положение по отношению краспо-
ложеннымрядом анатомическим образованиям (органам, мышцам,
сосудам, нервам и т.д.).
Синтопия органа описывается в процессе послойного изучения
области, как правило, с поверхности в глубину. Это один из
главных методов изучения топографической анатомии.
В каждой области вслед за кожей всегда располагается
подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем —
собственная фасция, под которой лежат глубокие подфасциальные
образования. Однако в разных областях выраженность и свойства
указанных слоев различны, поэтому необходимо давать подробную
характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего
обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое
значение.
Характеризуя кожу, нужно учитывать её подвижность по
отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза
скальпель может вместе с кожей сместиться с намеченной
проекционной линии разреза. Наличие волосяного покрова даёт
возможность предположить развитие гнойного процесса в волосяных
фолликулах (фурункул), в потовых железах подмышечной
впадины может развиться гидраденит и т.д.
Далее рассматривают строение поверхностной фасции и подкожной
жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный
процесс или гематома распространяются в ширину. В тех областях,
где клетчатка имеет ячеистое строение из-за соединительнотканных
тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, гематома, отёк
или гнойно-воспалительный процесс распространяются от
поверхности в глубину. Такая ячеистая клетчатка имеется в области свода
черепа, на ладони и подошве, в ягодичной области.
Из сосудистых образований в подкожной жировой клетчатке,
как правило, располагаются поверхностные вены и нервы.
Исключением являются области головы и паховая область живота, где в
подкожной жировой клетчатке находятся довольно крупные арте-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Терминология и общие положения топографической анатомии 13
рии, имеющие свои названия. При характеристике поверхностных
вен необходимо учитывать наличие или отсутствие идущих рядом
поверхностных нервов.
Затем дается подробная характеристика следующего слоя -
собственной фасции. Отмечают глубокие фасциальные листки и
перегородки, образование с их помощью фасциальных футляров
и щелей.
Далее описывают положение лежащих под собственной
фасцией подфасциальных образований: мышц, внутренних органов,
сосудисто-нервных пучков. При их изучении большую роль играет
система внутренних ориентиров, к которым относят образования,
наиболее хорошо видимые и «узнаваемые».
Так, например, при изучении подмышечной области
можно убедиться в том, как помогает ориентироваться сухожилие т.
latissimus dorsi, которое невозможно не заметить. Легко можно
найти верхний край сухожилия и дойти по нему в латеральную
сторону до плечевой кости, угол между которыми является
одним из углов четырёхстороннего отверстия. Теперь нетрудно найти
подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость,
направляющиеся в это отверстие. На уровне верхнего края
сухожилия широчайшей мышцы спины от подмышечной артерии отходит
подлопаточная артерия, ветвь которой — артерия, огибающая
лопатку, — уходит в трёхстороннее отверстие.
Надёжными внутренними ориентирами в брюшной полости
являются связки брюшины. Например, определив печёночно-дуо-
денальную связку, сразу можно найти сальниковое отверстие,
располагающееся позади неё, а в её толще — общий жёлчный проток
и воротную вену. Пузырный и общий печёночный протоки
являются внутренними ориентирами для поиска жёлчно-пузырной
артерии, что важно при операции удаления жёлчного пузыря (хо-
лецистэкто мии).
Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя
полость, — грудная и брюшная полости, малый таз, — в дополнение
к уже перечисленным слоям вслед за собственной фасцией
располагается костно-мышечная или мышечная стенка, а за ней
находится глубокая пристеночная фасция. Следующим слоем является
париетальный листок серозной оболочки полости — плевры или
брюшины.
Очень важным методом топографической анатомии является
изучение поперечных срезов, получаемых путем распиливания за-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

14
Глава 1
мороженных конечностей или других частей тела С помощью
этого метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо
представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и
фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не
сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, что знание
поперечных срезов нужно не только на занятиях. В виде поперечного
среза предстаёт перед хирургом оставшаяся часть ампутированной
конечности, и нужно уметь быстро и правильно находить среди
мышц крупные сосуды и нервы, которые необходимо обработать
перед тем, как будет снят жгут с проксимального отдела
конечности.
В настоящее время умение «читать» поперечные срезы
приобретает еще большее значение в связи с всё более широким
использованием в диагностических целях рентгеновской и ядерно-
магнитно-резонансной компьютерной томографии, при которой
получают изображение фактически тех же самых поперечных
срезов различных областей тела.
Для более глубокого изучения топографии органов, сосудов,
нервов и других анатомических образований применяют
множество других методов, таких, как «наливка» цветными или рентгено-
контрастными веществами, гистотопография, ангиография,
томография и т.д.
Таким образом, совокупность сведений о послойном строении
области тела и голотопии, скелетотопии и синтопии каждого
анатомического образования в ней и составляет основное содержание
топографической анатомии.
Фасции и клегчаточные пространства. Топография любой
области включает описание фасциальных образований. Существует
даже специальный раздел топографической анатомии — фасцио-
логия, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и
И.П. Матюшенкова, работавшего на кафедре оперативной
хирургии и топографической анатомии медицинского факультета МГУ
теперь уже более 100 лет назад. Фасции он называл мягким
скелетом, остовом. Кости образуют твердую основу человеческого тела,
а фасции являются её гибким продолжением. Фундаментальные
исследования топографии фасций были проведены В. В. Ковано-
вым, Т.И. Аникиной и их учениками.
В переводе с латинского «фасция» — это повязка, бинт, т.е.
оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани,
покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Терминология и общие положения топографической анатомии 15
серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из
коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества
которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией
функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и
мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем
плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго
ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше
эластических волокон.
Будучи составной частью соединительной ткани, фасции
выполняют не только опорную, но и трофическую функцию. Как и
вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутриклеточном
обмене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей
между кровью и тканями. В наибольшей степени это касается
рыхлой волокнистой соединительной ткани, часто с включением
жировой, называемой клетчаткой. Она окружает внутренние органы,
заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и
окружающими их плотными фасциальными листками.
По плотности соединительной ткани можно составить
следующий ряд: сухожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция,
укрепленная сухожильными волокнами), фасция и клетчатка. Это
деление, конечно, достаточно условно, так как толщина и
прочность одной фасции могут быть различными. Так, например,
широкая фасция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на наружной
поверхности бедра и представляет собой разрыхленную,
продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра
(lamina cribrosa).
Выше уже упоминались поверхностная и собственная фасции,
которые «окутывают» под кожей все тело человека.
Поверхностная фасция — чаще всего рыхлая, непрочная
пластинка — служит местом фиксации подкожных образований —
сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки.
Поверхностная фасция образует также футляры для мимических
мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В
некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она
срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь
и подошва). Здесь за счет поверхностной фасции образуются
соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз,
а подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Яче-
истость подкожной жировой клетчатки имеет определённое
значение в развитии гнойно-воспалительных процессов, поскольку
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

16
Глава 1
идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в
ширину, но в то же время способствуют быстрому проникновению
с поверхности в глубину.
Собственная фасция (fascia propria), как и поверхностная,
окружает все тело. Все образования, лежащие между ней и кожей,
называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими.
В зависимости от области расположения фасция может иметь
различные названия, например, fascia pectoraiis, fascia antebrachii
и т.д.
Собственная фасция может делиться на поверхностный и
глубокий листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной
фасции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной
фасции. В некоторых областях от собственной фасции отходят
отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу
анатомического образования (дельтовидная мышца, большая
ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.).
На конечностях от собственной фасции в глубину отходят
межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе
с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе,
содержащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку.
Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные
сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы
мышц, а также некоторые органы, называются фасциальными
влагалищами или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциаль-
ных вместилищ.
Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и
фасциальными футлярами, окружающими мышцы или
сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные
пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой
соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления
клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они
располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка,
расположенная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа
(мышцами или сосудисто-нервными образованиями), называется
клетчаточной щелью.
В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внугриполос-
тные фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica,
fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Эти фасции имеют
пристеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки.
Между париетальными и висцеральными листками фасций также
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Терминология и общие положения топографической анатомии 17
образуются клетчаточные пространства, а между органом и
висцеральной фасцией — клетчаточные щели.
Практическое значение знания топографии фасций и клетча-
точных пространств состоит в том, что в клетчатке могут
скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома),
мочевые затеки, газы при разрыве плевры, лёгкого, трахеи (подкожная
эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных
пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка
клетчаточных пространств и щелей при попадании в неё инфекции
легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство.
Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного
клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта
же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища
сосудисто-нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного
процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую
от места возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный
процесс может распространяться и через так называемые слабые места
фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре
околоушной железы.
Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточ-
ным пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные
и правильные оперативные вмешательства. Из общей хирургии
известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным
способом излечения является его удаление путём дренирования, т.е.
создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез
мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу.
Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно
из нижних конечностей.
Клиническая и топографическая анатомия изучают и такой
важный вопрос, как коллатеральное кровообращение.
Коллатеральное (окольное) кровообращение существует в физиологических
условиях при временных затруднениях кровотока по магистральной
артерии (например, при сдавлении сосудов в местах движения,
чаще всего в области суставов). В физиологических условиях
коллатеральное кровообращение осуществляется по уже
существующим сосудам, идущим параллельно основным. Эти сосуды
называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris superior и др.),
отсюда название кровотока — «коллатеральное кровообращение».
Коллатеральный кровоток ш>жет»Бозникнуть и в
патологических условиях — при закупорке (-окклюзии), частичном сужении
■ О И I- •■••— • • -•■-.-- _
\- ./I. £ШС(> \
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

18
Глава 1
(стенозе), повреждениях и перевязке сосудов. При затруднении
или прекращении кровотока по основным сосудам кровь
устремляется по анастомозам в ближайшие боковые ветви, которые
расширяются, делаются извитыми и постепенно соединяются (анас-
томозируют) с существующими коллатералями.
Таким образом, коллатерали существуют и в обычных
условиях и могут развиваться вновь при наличии анастомозов.
Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном
препятствием на пути тока крови в данном сосуде, сначала
включаются существующие обходные кровеносные пути, коллатерали,
а затем развиваются новые. В результате кровь обходит участок с
нарушением проходимости сосуда и кровообращение дистальнее
этого участка восстанавливается.
Для понимания коллатерального кровообращения необходимо
знать те анастомозы, которые соединяют между собой системы
различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный
ток крови в случае их ранения и перевязки или при развитии
патологического процесса, ведущего к закупорке сосуда (тромбоз и
эмболия).
Анастомозы между ветвями крупных артериальных
магистралей, снабжаюших основные части тела (аорта, сонные артерии,
подключичные, подвздошные артерии и др.) и представляющих
как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными.
Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной
магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются
внутрисистемными.
Не менее важны анастомозы между системами крупных вен,
таких как нижняя и верхняя полые вены, воротная вена. Изучению
анастомозов, соединяющих эти вены (каво-кавальные, портока-
вальные анастомозы), в клинической и топографической
анатомии уделяется большое внимание.
Клиническая, топографическая и хирургическая анатомия
являются основой для оперативной хирургии — науки, изучающей
способы и правила проведения хирургических операций. Невозможно
выполнить доступ к органу, не имея представления о его проекции
на поверхность тела, невозможно выполнить оперативный
приём, не зная синтопии органа. Только глубокое знание
топографической анатомии соответствующей области позволит избежать
повреждения крупных сосудов и нервов, грамотно выполнить все
необходимые хирургические действия. Не зря в течение почти по-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Терминология и общие положения топографической анатомии 19
лутора столетий в нашей стране топографическая анатомия
преподавалась вместе с оперативной хирургией как двуединая наука.
Большинство выдающихся хирургов России, имеющих мировое
признание, прошли школу топографической анатомии. Достаточно
назвать имя Н.И.Пирогова — родоначальника оперативной
хирургии и топографической анатомии, его последователей, в том числе
руководивших кафедрой с одноимённым названием в Московской
медицинской академии им. И.М. Сеченова (ранее — медицинский
факультет Московского государственного университета, а затем 1-й
Московский медицинский институт) — А А Боброва, П. И.
Дьяконова, П.А Герцена, Н.Н. Бурденко. Из школы академика В.В. Ко-
ванова, руководившего кафедрой в течение 40 лет, с 1947 по 1988 г.,
вышли такие выдающиеся хирурги, как академики М.И. Перель-
ман, Б.А Константинов, В.И. Шумаков, ЛА. Бокерия, М.И.
Давыдов, И.Д. Кирпатовский и др.
В настоящее время основная подготовка хирургов, в том числе по
оперативной хирургии и хирургической анатомии, переносится на
этап последипломного образования. Однако основными
элементами оперативной техники — остановкой кровотечения в ране,
рассечением и соединением тканей, приемами первичной хирургической
обработки — должны овладеть врачи всех специальностей, чтобы
успешно выполнить свою миссию в чрезвычайных ситуациях.
Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях,
посвященное разработке и изучению способов и правил
производства оперативных вмешательств.
Хирургической операцией (operatio — работа,
действие) называется производимое врачом физическое
воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для
обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и
последующее соединение тканей.
Название хирургической операции составляется из названия
органа и названия хирургического действия на нем (оперативного
приема). При этом используются термины «-томия» — рассечение
органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холе-
дохотомия и т.д.); «-эктомия» — удаление органа (аппендэктомия,
гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искусственного
сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища
(трахеостомия, цистостомия и т.д.).
Названия других операций часто не связываются с
определенным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

20
Глава 1
ткани для гистологического исследования; резекция — удаление
или иссечение части органа на его протяжении (резекция
желудка); ампутация — удаление периферической части органа или
конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и
т.д.); экстирпация — полное удаление органа вместе с
окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация
прямой кишки); анастомозирование — создание
искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый
анастомоз и т.д.); пластика — ликвидация дефектов в органе или
тканях с использованием биологических или искусственных
материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой
кишкой и т.д.); трансплантация — пересадка органа или ткани
одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга);
протезирование — замена патологически измененного органа или
его части искусственно созданными аналогами (протезирование
тазобедренного сустава металлическим протезом).
Хирургическая операция состоит из трех основных этапов:
оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.
Оперативным доступом называют часть операции,
обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается
выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен
обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно
широкое обнажение измененного органа и быть
малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей.
Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия,
торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных
доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.
В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют
операции из так называемых мини-доступов (длиной 3-4 см) с
использованием специального инструментария и системы
освещения. Совсем малые разрезы делают при проведении операций с
помощью лапароскопической техники. Фактически при этом
делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной
по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через
которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или
полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением,
а также вводят оптическую технику и микроинструменты.
Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В
настоящее время с помощью этой техники возможны
выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Терминология и общие положения топографической анатомии 21
др. Пациенты, которым были произведены подобные операции,
встают с постели уже на 2-й день, а через 1 -2 нед возвращаются к
работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в
грудной полости.
Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить
себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с
топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам
следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им
оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор
операционной раны уменьшает риск ошибок.
Оперативный прием — главный этап операции, во время
которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический
очаг или пораженный орган: Ескрывают гнойник, удаляют
пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс,
желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ
одновременно является и оперативным приемом, например, при проведении
разрезов для дренирования клетчаточных пространств.
Завершение операции — последний этап. На этом этапе
производят восстановление нарушенных в процессе выполнения
доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация,
плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.),
осушение раны, устанавливают дренаж и пр. Тщательность
выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких
тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений
и обеспечения благоприятного исхода операции.
Хирургические операции могут быть лечебными и
диагностическими. Лечебные операции производят с
целью удаления очага заболевания, диагностические — для
уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия).
Лечебные операции могут быть радикальными и
паллиативными. При радикальных операциях полностью удаляют
патологический очаг, а при паллиативных производят операцию,
временно облегчающую состояние больного (например,
наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).
По срокам выполнения операции подразделяются на
экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции
выполняют немедленно (например, при кровотечениях из крупных
сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.). Срочные
операции откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и
подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

22
Глава 1
после достаточно полного обследования и соответствующей
подготовки больного.
Повторными называются операции, выполненные несколько
раз (2 раза или более) по поводу одного и того же заболевания
(например, при рецидивирующих грыжах).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 2
ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ
Врач любой специальности должен уметь произвести в
чрезвычайных ситуациях первичную хирургическую обработку раны.
Для этого необходимо овладеть основными элементами оперативной
техники, с помощью которых можно выполнить:
— разъединение тканей;
— остановку кровотечения;
— соединение тканей.
Разъединение тканей можно выполнить разнообразными
приемами. Для разъединения мягких тканей применяют прокол (пунк-
ционной иглой, троакаром — остроконечным стержнем с надетой
на него стальной трубкой), рассечение (скальпелем, ножницами),
разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже
пальцами), разъединение с помощью специальных физических
методов (лазерный луч, ультразвук и пр.).
Остановка кровотечения. Остановка кровотечения бывает
временной и окончательной.
Временная остановка кровотечения. Наружное венозное и
капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки.
Временная остановка артериального кровотечения на конечностях
достигается либо путем пальцевого прижатия на участке
проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо
наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом
следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности
с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между
костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся
сдавить достаточно надежно.
В ране, в том числе операционной, возможна временная
остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным
тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем
наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

24
Глава 2
Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят
путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на
протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его
тканями (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают
кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой).
Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические
материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).
В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая
оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим;
в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей
кровоточащего участка через его толщу.
Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция)
надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже
сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время,
затрачиваемое на остановку кровотечения.
При повреждении крупных сосудов следует прибегать к
наложению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке.
Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные
или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут,
капрон, металл и др.), применяют технические приспособления
(металлические стержни, скобы, проволоку и др.). Реже
используют сварку (ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями
и т. д.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Хирургические инструменты можно разделить на
инструменты общего назначения и специальные инструменты. Примеры
наборов специальных инструментов приводятся в специальных
руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего
назначения должен знать врач любой специальности и уметь ими
пользоваться.
ИНСТРУМЕНТЫ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ
1. Для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы,
долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам
относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
25
плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные
ножи.
2. Вспомогательные инструменты (расширяющие,
фиксирующие и др.): пинцеты анатомические и хирургические; тупые и
острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала);
корнцанги, зажимы Микулича и др.
3. Кровоостанавливающие: зажимы (типа Кохера, Бильрота,
Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана.
4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели разных
систем с колющими и режущими иглами.
Используемые при манипуляциях хирургические инструменты
должны быть стерильными.
Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми
концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие
части не травмировали рук. При этом передающий должен держать
инструмент за середину.
Большинство хирургических инструментов изготавливается из
хромированной нержавеющей стали. Число моделей
хирургических инструментов в настоящее время достигает нескольких тысяч.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РАЗЪЕДИНЕНИЯ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Скальпели, или хирургические но»
Назначение: рассечение любых мягких
тканей (кожа, подкожная жировая
клетчатка, фасции, апоневрозы, стенка кишки и
пр.).
Устройство: рукоятка, шейка, лезвие
(режущая кромка) и обушок. Возможно съемное
лезвие для одноразового использования.
По форме лезвия различают
остроконечные и брюшистые (с сильно выпуклой
режущей кромкой) скальпели (рис. 2.1). Брюшис-
тый скальпель применяют для производства
Рис 2.1. Скальпели.
1 — остроконечный; 2 — брюшистые; 3 — со
съемным лезвием.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

26
Глава 2
длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный
— для глубоких разрезов и проколов.
Положение в руке:
— в позиции столового ножа, когда указательный палец упирается
в обушок, для рассечения кожи, других плотных тканей, для
нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе
нажима (рис. 2.2);
Рис. 2.2. Позиции скальпеля в руке: 1 — столового ножа; 2 — писчего
пера; 3 — смычка.
— в позиции писчего пера при проколе тканей, отделении
(препарировании) тканей, при производстве коротких точных
разрезов в глубине раны;
— в позиции смычка для проведения длинных поверхностных,
неглубоких разрезов.
Не следует резать лезвием скальпеля, направленным кверху,
кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.
Ножницы хирургические
Назначение: рассечение небольших по толщине образований
(апоневрозы, фасции, серозные листки, стенка сосуда и пр.) и
шовного материала.
Ножницы раздавливают ткани между лезвиями, поэтому их
нельзя использовать при рассечении кожи, объемных тканей,
например, мышц.
Устройство: два лезвия, переходящие в бранши с кольцами на
концах, и соединяющий их винт. Концы лезвий острые или тупые, лезвия
могут быть изогнуты по плоскости и под углом к оси (рис. 2.3).
Наиболее часто используют тупоконечные изогнутые по
плоскости ножницы — ножницы Купера. Их преимущество состоит в
том, что при продвижении вперед они не ранят ткани. Их можно
использовать также для тупого разъединения тканей путем
разведения лезвий. Ножницами Купера рассекают оттянутые при
помощи крючков или пинцетов ткани.
Положение в руке: ногтевая фаланга IV пальца рабочей руки
находится в нижнем кольце, Ш палец лежит на кольце в месте его
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
27
Рис. 2.3. Хирургические ножницы. Рис. 2.4. Положение ножниц в руке.
1 — остроконечные прямые; 2 —
тупоконечные изогнутые.
соединения с браншей, II палец упирается в винт. В кольце
верхней бранши располагается ногтевая фаланга I пальца (рис. 2.4).
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Вспомогательные инструменты используются для расширения
операционной раны, фиксации и оттягивания тканей.
Пинцеты
Для захватывания тканей в ране употребляют пинцеты,
состоящие из двух упруго соединенных металлических пластинок-ветвей.
Назначение: фиксация органа или тканей при работе с ними;
фиксация иглы в определенный момент наложения швов.
Устройство: две пружинящие стальные пластинки, расходящиеся
под углом: анатомические — с поперечными насечками на концах,
хирургические — с острыми
зубчиками (рис. 2.5). Пинцет
анатомический захватывает ткани
более мягко, а хирургический —
более травматично, но
удерживает надежнее.
При операциях на мягких
тканях, сосудах, кишечнике
употребляют анатомические
пинцеты, для захватывания
более плотных тканей (апоневроз,
сухожилие, края кожи) —
хирургические.
,1 НИ I
Рис 2.5. Пинцеты,
а — анатомический; б
ческий.
хирурги-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

28
Глава 2
Положение в руке: пинцет
захватывают, как правило, левой
рукой в средней части
пластинок, где имеются площадки с
рифлением, чтобы
регулировать силу сдавления пружины
и прочно фиксировать ткани.
Рис 2.6. Фиксация пинцета. Правильное положение пин-
а — правильная; б — неправильная, цета в руке — положение писчего
пера (рис. 2.6).
Крючки пластинчатые (Фарабефа)
Назначение: разведение краев глубокой раны вблизи крупных
сосудов или отведение объемных образований (например,
мышечных пучков). Размер выбранных крючков зависит от длины
операционного разреза и глубины операционной раны.
Устройство: пластина, имеющая сглаженные тупые края и
изогнутая в виде двух русских букв «Г», соединенных длинными
частями (рис. 2.7).
Рис. 2.7. Крючки Фарабефа.
Положение в руке: обычно ассистент захватывает крючки за
длинную перекладину буквы «Г» в кулаки, короткие
перекладины вводит в рану, располагая их друг против друга симметрично
под прямым углом к краю раны. Тяга при разведении краев раны
должна быть равномерной, чтобы не сместить ее направление.
Крючки зубчатые (тупые и острые) Фолькманна
Назначение: острые крючки используют только для оттягивания
и фиксации кожи и подкожной клетчатки; тупые — для отведения
отдельных анатомических образований в глубине раны (сосуды,
сухожилия и пр.) (рис. 2.8).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
29
Устройство: хирургический
инструмент в виде вилки, зубцы которой
(острые или тупые) плавно изогнуты
под углом более 90°, а ручка
снабжена кольцом для пальца.
Положение в руке: ручку крючка
захватывают в кулак, II палец вводят
в кольцо для более прочной
фиксации инструмента в руке.
Зонд желобоватый
Назначение: используется для
предохранения от повреждений
скальпелем глубжерасположенных тканей
при рассечении пластинчатых
анатомических образований (фасция,
апоневроз и др.).
Устройство: металлическая
полоска с желобом и отупленными краями,
ную пластинку (рис. 2.9).
Рис. 2.8. Крючки зубчатые
Фолькманна.
переходящая в расширен
Рис. 2.9. Зонд желобоватый.
Положение в руке: зонд фиксируют за пластинку между I и II
пальцами вспомогательной руки хирурга.
Лигатурная игла Дешана
Назначение: проведение лигатур под кровеносный сосуд и
другие анатомические образования. По изгибу игла может быть для
правой и левой рук.
Устройство: изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце
и длинную ручку (рис. 2.10).
Положение в руке: ручку
инструмента берут в кулак.
Лигатуру вводят в отверстие, как
нитку в швейную иглу.
Недостатками иглы являются отсутс-
^
Рис 2.10. Игла Дешана.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

30
Глава 2
твие механического ушка и трудность вдевания нити, поэтому при
работе с иглой Дешана лигатура должна быть вставлена в ушко заранее.
Корнцанг (прямой и изогнутый)
Назначение: инструмент используется для подачи стерильных
предметов в операционной и перевязочной нестерильными руками
(корнцанг помещают в дезинфицирующий раствор со стороны губок;
бранши и кольца остаются нестерильными). Корнцанг можно
использовать в ходе хирургической операции, если необходимо пройти
через ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).
Устройство: длинные бранши с кольцами, широкие массивные
губки в виде олив и замок-кремальера (рис. 2.11). Корнцанг может
быть прямым и изогнутым.
Рис. 2.11. Корнцанг прямой.
1 — замок-кремальера; 2 — кольцо; 3 — бранша; 4 — винт; 5 — губки.
Положение в руке: положение аналогично положению ножниц,
только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при
подаче материалов).
Чтобы открыть замок-кремальеру, следует слегка нажать на
кольца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.
КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ ЗАЖИМЫ
Кровоостанавливающие зажимы относятся к наиболее
употребляемым и необходимым инструментам.
Назначение: временная остановка кровотечения.
Устройство: зажим любого вида состоит из двух бранш,
соединенных винтом, который делит бранши на рабочую часть (губки) и
прикольцевую часть. Ступенчатый замок-кремальера около колец
фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает
сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и позволяет
регулировать силу этого сдавления.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники 31
1. Зажимы Бильрота — прямые и изогнутые, с насечками на
губках, но без зубчиков.
2. Зажимы Кохера — прямые и изогнутые, с насечками и
зубчиками на концах губок.
3. Зажимы «Москит» — прямые и изогнутые, с очень узкими и
короткими губками (рис. 2.12).
Рис. 2.12. Кровоостанавливающие зажимы.
1 — зажим Кохера; 2 — зажим Бильрота; 3 — зажим «Москит».
Положение в руке: положение такое же, как при использовании
ножниц и корнцанга.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ НАЛОЖЕНИЕМ РУЧНЫХ ШВОВ
Хирургические иглы
Устройство: прямые и изогнутые стальные стержни,
заостренные с одного конца, имеющие на другом ушко особой
конструкции для быстрого введения нити. В настоящее время широко
используются и так называемые атравматические одноразовые иглы
без ушка с впаянной в торец иглы нитью.
По форме сечения различаются иглы круглые — колющие, и
трехгранные — режущие. Иглы различают также по длине и
степени изгиба (рис. 2.13).
Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы — 0,25
мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные — 2 мм в диаметре
и 90 мм в длину. Иглы классифицируются по номерам и типам,
соответственно им подбирают шовный материал.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

32
Глава 2
М
1
Рис. 2.13. Иглы хирургические.
1 — режущие; 2, 3 — колющие
изогнутые и прямые; 4 — атрав-
матические.
Режущие трехгранные хирургические иглы с кривизной
различного радиуса кривизны применяются для прошивания
относительно плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз); колющие
иглы, с круглым сечением, — для соединения стенок полых
органов и паренхиматозных органов. В последнем случае использовать
трехгранные иглы нельзя, так как острые боковые края такой иглы
могут привести к дополнительному повреждению ткани. Атравма-
тические иглы используют, как правило, для наложения
сосудистого или кишечного шва.
При работе без иглодержателя используют длинные прямые
иглы.
Иглодержатели Гегара
Назначение: фиксация иглы для удобства наложения швов и
исключения прикосновения пальцев к тканям.
Устройство: близки по конструкции к кровоостанавливающим
зажимам, но имеют более массивные и короткие губки, на
поверхности которых нанесены мелкие перекрешивающиеся нарезки для
увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации
иглы (рис. 2.14).
Рис. 2.14. Иглодержатель Гегара.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
33
Подготовка инструмента к работе:
1. Захватывают иглу губками иглодержателя на расстоянии 2—3
мм от его кончика — наиболее узкой частью губок (захват иглы
более широкой частью иглодержателя, ближе к винту, может
привести к поломке иглы). При этом 2/3 длины иглы от острия
должны быть свободны и находиться слева от иглодержателя (для
правшей), острие иглы направляется в сторону заряжающего.
2. Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити
захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя рабочей рукой, а
другой натягивают ее короткий конец вдоль инструмента, заводят
за иглу слева от него и, используя иглу как упор, натягивают нить
вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка.
Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет
стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити
расправляют и соединяют вместе. Один конец лигатуры должен быть
в 3 раза длиннее другого (рис. 2.15).
Положение в руке:
Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом
лигатуры (если хирург работает с ассистентом, длинный конец
лигатуры захватывает ассистент), II палец располагают вдоль бранш
инструмента и фиксируют на винте или бранше. I палец при этом
находится вверху. В другой руке хирург держит пинцет
(хирургический — для кожи, анатомический — для других тканей),
фиксируя прошиваемые ткани или придерживая иглу.
Рис. 2.15.
Вдевание шовной нити
и иглу.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

34
Глава 2
ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
В настоящее время используют более 30 видов шовного
материала.
По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные
материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся, по
происхождению — на натуральные и искусственные, по структуре
нити — на мононити (однородная структура) и полинити (в сечении
состоящие из множества нитей — крученые, плетеные, с
покрытием полимерным материалом или без него).
Кетгут — рассасывающаяся мононить натурального
происхождения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев
тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого
скота. Применяется кетгут 9 номеров (№ 000, 00, 0, 1—6). Толщина
нитей — от 0,2 до 0,75 мм. Кетгут № 000 — 2 применяют для
перевязки мелких сосудов, № Ъ—А — для погружных швов мягких
тканей, № 5—6 — для сшивания крупных мышц и т. д.
Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также
от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания
нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный
кетгут).
Отрицательными свойствами кетгута являются низкая
прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К
тому же он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва.
Специальная технология изготовления позволяет уменьшить
отрицательные качества кетгута, поэтому кетгут достаточно широко
применяется в хирургии.
Окцелон, кацелон — рассасывающиеся искусственные
полинити, изготовленные на основе целлюлозы.
Викрил, дексон, полисорб — рассасывающиеся искусственные
полинити, изготовленные на основе полигликозидов.
Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не
обладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута.
Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки
рассасывания и потери прочности, а также эластичность.
Шелк — нерассасывающийся натуральный шовный материал,
из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей — 0,3—0,7
мм. Шелк удобен при накладывании шва и завязывании узла
(достаточно лишь двух узлов). Однако шелк очень реактогенен,
обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
35
свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с
помощью специального покрытия.
Нейлон, капрон, лавсан, пролен и другие нерассасывающиеся
искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных,
крученых нитей или мононитей. Они обладают высокой
прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а
также при шве тканей, долго находящихся под натяжением
(апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие нити
затрудняют манипуляции хирурга — требуется завязывание как
минимум трех узлов.
Металл используется в качестве шовного материала
относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для
соединения костей, например для шва грудины.
Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для
механического шва (сосуда, бронха, кишки и пр.).
ТЕХНИКА ВЯЗАНИЯ ЛИГАТУРНЫХ УЗЛОВ
Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные
(иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть
максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть
предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел
накладывают при использовании кетгута и синтетических лигатур для
большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их
поверхность скользкая.
В хирургии различают множество видов узлов, но базовыми
считают простой, морской и хирургический (рис. 2.16).
V: *-
Рис. 2.16. Хирургические узлы.
1 — простой; 2 — морской; 3 — хирургический.
Приводим классический способ завязывания простого узла
(рис. 2.17).
Концы нити захватывают руками (см. рис. 2.17; 1).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

36
Глава 2
Рис. 2.17. Этапы завязывания узла.
Объяснение — в тексте.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
37
При формировании первого (основного) узла сначала меняют
положение концов нитей в руках — левый конец лигатуры берут в
правую руку, а правый — в левую, при этом образуется перекрест
нитей (нить в левой руке располагают поверх нити,
фиксированной правой рукой) (см. рис. 2.17; 2). Этот перекрест фиксируют
между II и I пальцами левой руки (П палец сверху, перекрест
нитей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной
поверхности, см. рис. 2.17; 3).
I и II пальцами правой руки фиксируют конец нити,
натягивают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги
II пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить Ш
пальцем правой руки (см. рис. 2.17; 4). Далее поворотом левой
руки кивательным движением II пальца конец нити проводят в
щель (см. рис. 2.17; 5).
Узел затягивают (см. рис. 2.17; 6).
Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел
завязывают аналогично первому, но второй этап —
перекладывание концов лигатур — не выполняют.
Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его
можно растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель
другого.
При формировании морского узла на втором этапе повторяют
все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов
нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов
нити в щель, затягивание.
Хирургический узел отличается от простого тем, что при
завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры
дважды обвивают вокруг левого конца. При затягивании такой первый
узел в результате трения более прочно фиксирован и не
расслабляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но
более громоздкий по сравнению с морским или простым.
Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть
постоянно натянуты.
Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого
шовного материала.
Кроме описанного классического способа вязания узла, в
хирургической практике существует множество других способов
вязания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен
получиться один из трех видов описанных выше узлов.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

38
Глава 2
РАССЕЧЕНИЕ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ
КЛЕТЧАТКИ И ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ
Величина и направление разреза кожи зависят от выбора
доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его
проекции на кожу.
Инструменты: скальпель брюшистый или остроконечный.
Скальпель держат в правой руке, как столовый нож. Перед
выполнением разреза необходимо определить толщину подкожной
клетчатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина
вкола скальпеля.
Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед
разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по
направлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением
скальпеля, чаще всего слева направо (рис. 2.18). Сначала делают
вкол скальпеля перпендику-
/у лярно поверхности кожи на
уХ/ глубину, соответствующую
толщине слоя подкожной
жировой клетчатки, затем
наклоняют его под углом 45°
и продолжают разрез до
конечной точки. Выкол
производят также перпендикуляр-
Рис. 2.18. Положение скальпеля в руке но. ра3рез кожи, подкожной
и фиксация кожи при проведении раз- клетчатки и поверхностной
Р633- фасции производят в один
прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных
рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты,
которые могут некротизироваться. Если подкожная клетчатка развита
слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом
45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце
разреза.
При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова
на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция,
апоневроз) не повреждены.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
39
ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Инструменты: зубчатые острые крючки Фолькманна,
хирургический пинцет, марлевые салфетки и тампоны,
кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны
расширяют зубчатыми крючками Фолькманна, заводя их поочередно
у обоих краев раны. После разведения краев раны становятся
видны кровоточащие участки. Кровь убирают тампонами — зажатыми
в кровоостанавливающий зажим марлевыми салфетками. Рану не
протирают, а промокают. При этом становятся хорошо видны
особенно сильно кровоточащие сосуды. Их необходимо зажать
кровоостанавливающим зажимом в первую очередь, то есть осуществить
временную остановку кровотечения. Зажим устанавливают
перпендикулярно стенке операционной раны, захватывая кровоточащий
сосуд и небольшое количество клетчатки (рис. 2.19).
Как правило, хирург
и ассистент накладывают
зажимы на кровоточащие
сосуды противоположного
края операционной раны,
при необходимости
выворачивая его пинцетом.
Таким образом
последовательно пережимают все
кровоточащие сосуды. За- Рис. 2.19. Остановка кровотечения.
Наложимы при этом могут ле- жение зажима на кровоточащий сосуд,
жать по сторонам от раны.
После этого в уже сухой ране осуществляют окончательную
остановку кровотечения.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Шовный материал (кетгут № 000 — 1, шелк или синтетические
рассасывающиеся нити длиной 20—25 см), ножницы Купера.
Для перевязки сосуда, фиксированного зажимом, ассистент так
приподнимает и поворачивает зажим, чтобы стал виден конец его
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

40
Глава 2
Рис 2.20. Остановка
кровотечения. Наложение лигатуры под
«носиком» зажима
губок («носик»). Хирург обводит
лигатуру вокруг зажима так, чтобы
завязать узел на сосуде, под
«носиком». Для этого сначала делают
первый узел на удалении от
сосуда, а затем образовавшуюся петлю
двумя указательными пальцами
спускают до губок зажима,
подводя ее под «носик» (рис. 2.20). При
неправильном подведении
лигатуры под зажим в узел могут попасть
губки зажима, и сосуд не будет
перевязан.
Затем выполняют основной
прием, требующий слаженной,
синхронной работы хирурга и
ассистента. Хирург начинает затягивать узел
под «носиком», а ассистент плавно
раскрывает замок зажима и
разводит его бранши. В этот момент
хирург окончательно затягивает узел,
что должно совпасть по времени с
удалением зажима с сосуда. Если
зажим будет снят раньше, чем
затянут первый узел, то лигатура
соскользнет с сосуда.
Не ослабляя натяжения концов
нитей, завязывают второй,
фиксирующий узел (рис. 2.21).
При использовании
синтетических нитей завязывают и третий
узел. Концы лигатур сразу же
срезают ножницами очень коротко, оставляя 0,2—0,3 см (на ширину
кончика лезвия ножниц).
В результате правильно проведенной манипуляции лигатура
прочно фиксирована на сосуде и окружающих его тканях,
кровотечение остановлено.
Рис 2.21. Затягивание лигатуры
после снятия зажима
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
41
РАССЕЧЕНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ
И АПОНЕВРОЗА
Инструменты: скальпель, ножницы Купера, анатомические
пинцеты, желобоватый зонд.
Фасцию, апоневроз рассекают скальпелем с помощью
желобоватого зонда для предотвращения повреждения лежащих под ними
мышц и сосудов. Сначала скальпелем делают небольшой прокол
или разрез, через образовавшееся отверстие вводят желобоватый
зонд или пинцет и приподнимают на нем фасцию. При
правильном введении зонда натянутая на нем фасция хорошо видна, а
зонд зачастую просвечивает под ней.
По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи
скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в
направлении от себя (рис. 2.22).
Рис 2.22. Вскрытие апоневроза.
Фасцию можно рассечь с помощью ножниц Купера. В
образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц, и ими тупо
отделяют глубжел ежащие образования. Затем под фасцию вводят
одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и рассекают.
РАЗЪЕДИНЕНИЕ МЫШЦ ПО ХОДУ МЫШЕЧНЫХ
ПУЧКОВ. РАССЕЧЕНИЕ МЫШЦ
Инструменты: скальпель, анатомические пинцеты, ножницы
Купера, крючки Фарабефа.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

42
Глава 2
Мышечные пучки, как правило, стараются не рассекать.
После осторожного рассечения перимизия сомкнутыми ножницами
Купера мышечные пучки тупо разъединяют. Это можно сделать,
раздвигая бранши ножниц. Если мышцы расположены в
несколько слоев, то разъединять их следует последовательно, так как
направление мышечных пучков может не совпадать. Между
раздвинутыми волокнами мышцы вставляют тупые зубчатые крючки или
пластинчатые Фарабефа.
При невозможности тупого разъединения мышечных пучков
мышцы рассекают при помоши скальпеля.
Остановка кровотечения из мышцы
(временная и окончательная)
Инструменты: кровоостанавливающие зажимы Бильрота,
иглодержатель Гегара, колющие изогнутые иглы, рассасывающийся
шовный материал, ножницы Купера.
Так как мышечная ткань более упругая и более плотная, чем
жировая клетчатка, остановить кровотечение из сосуда простой
перевязкой, как при
остановке кровотечения из
подкожной клетчатки, не удается:
лигатура соскользнет с
мышечной ткани. Используют
специальный прием
фиксации лигатуры — прошивание
(рис. 2.23).
На кровоточащий участок
мышечной ткани поперек
волокон накладывают зажим
Бильрота. Придерживая
зажим, хирург с помощью
иглодержателя проводит иглу
через толщу мышечной
ткани позади зажима как можно
ближе к нему (см. рис. 2.23;
1), зафиксировав длинный
конец лигатуры, освобожда-
ет ее от и г л ы д
- Ассистент
захватывает зажим за кольца и
Рис 2.23. Остановка кровотечения из
мышцы с прошиванием.
Объяснение - в тексте.
разворачивает его, чтобы хи-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
43
рургу хорошо был виден его «носик». Хирург подводит один конец
лигатуры под «носик» и завязывает один узел (см. рис. 2.23; 2),
затем один конец лигатуры проводит вокруг зажима со стороны колец
и завязывает еще один узел (см. рис. 2.23; 3). В момент его
затягивания ассистент плавно снимает зажим, освобождая захваченную
мышечную ткань, а хирург дотягивает узел (см. рис. 2.23; 4).
Не ослабляя натяжения нитей, хирург завязывает
фиксирующий узел, а при необходимости еще один.
При правильном проведении манипуляции лигатура не
соскальзывает с тканей, кровотечение остановлено.
СОЕДИНЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ
РАНЫ ПРИ ПОМОЩИ РУЧНЫХ ШВОВ
Наложение швов — наиболее частый способ соединения тканей.
Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные,
матрацные и др. (рис. 2.24).
Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них
накладывается отдельной лигатурой длиной 20—25 см. Проведение
каждого стежка включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание
лигатуры и ее завязывание.
л ' « "\
Рис. 2.24. Виды швов.
А — узловой; Б — непрерывный; В — матрацный.
■***" Г
N.
\
»
1В_.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

44
Глава 2
Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы.
Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют
перпендикулярно прокалываемой поверхности рядом с пинцетом.
Непрерывный шов накладывают одной нитью, длина которой
зависит от длины шва (30 см и более). После наложения первого
стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением
небольшого конца, который вязывают с основной нитью. Этой основной
нитью и накладывают весь шов до конца. Накладывая последний
стежок, нить до конца не протягивают, а непротянутую часть
складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом.
Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии
тканей.
Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление
краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а при
прорезывании хотя бы одного из стежков края раны расходятся.
В настоящее время в хирургии используют многочисленные
модификации как узлового, так и непрерывного шва. Выбор зависит
от конкретной хирургической ситуации (строение и функция
органа, вид тканей, характер разреза и пр.). Соединение мышц при
помощи узловых кетгутовых швов чаще используют после тупого
разъединения мышечных пучков. Узловые кетгутовые швы
проводят колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных
мышц. Мышечные пучки сближают до соприкосновения краев.
Сильно затягивать нити не следует, так как узлы могут
прорезаться, травмировать мышечные пучки.
П-образные узловые швы на мышце используются как при
тупом разъединении мышечных пучков, так и при их поперечном
рассечении. Сначала прошивают «верхний» край мышцы, а затем
«нижний», проводя иглу «на себя». С помощью пинцета меняют
положение иглы в иглодержателе так, чтобы игла острием была
направлена в правую сторону. Отступив на 1 — 1,5 см влево,
прошивают сначала «нижний», а затем «верхний» край мышцы, провода
иглу «от себя». На «нижнем» краю мышцы остается перекладина
«П». На «верхнем» краю остаются два конца лигатуры, которые
связывают (рис. 2.25). Узел должен располагаться на расстоянии
1 —2 см от края раны на поверхности мышцы.
Фасции и апоневрозы соединяют колющей иглой нерассасы-
вающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При
сшивании соединительнотканных образований надо стараться не
прошивать лежащие глубже образования, для чего пинцетом при-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники ЛЬ
Рис. 2.25. П-образный
шов на мышцу.
//
поднимают края сшиваемых тканей. Расстояние между швами — 0,5—
1,5 см.
При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края
плотно соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к
расположенным глубже образованиям.
СОЕДИНЕНИЕ КРАЕВ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ
ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Эта манипуляция производится при помощи узловых швов с
использованием нерассасывающегося шовного материала и слабо
изогнутой режущей иглы. Шов должен обеспечить соединение
краев раны без образования «мертвого» пространства (остаточная
полость в тканях), где может скапливаться тканевая жидкость. Это
достигается точным сопоставлением слоев раны (подкожной жировой
клетчатки и кожи) и прошиванием на всю ее глубину (рис. 2.26).
Более точное сопоставление слоев раны достигается двухмо-
ментным прошиванием, при котором вкалывание иглы с одного
края раны и выкалывание с другого производятся в два приема.
Сначала край раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол
перпендикулярно коже на расстоянии 1—1,5 см от края, насажи-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

46
Глава 2
Рис. 2.26. Правильное
(а) и неправильное (б)
наложение швов на
КОЖУ.
вая пинцетом ткань на иглу, и одновременно супинирующим
движением кисти проводят иглу через кожу и подкожную клетчатку,
погрузив максимально (до места фиксации в иглодержателе) через
всю толщу кожи. При правильном выполнении манипуляции игла
проходит сквозь ткани без больших усилий. Затем подхватывают
иглу пинцетом (не пальцами!) у места ее выхода из подкожной
клетчатки, иглодержатель перемещают в сторону острия иглы и
фиксируют иглу губками уже с другой стороны прошиваемой
ткани (как можно дальше от острия), при этом рука с
иглодержателем поворачивается так, чтобы I палец располагался внизу. Иглу с
нитью вытягивают из сшиваемой ткани. При этом игла совершает
движение внутри ткани по кривой, не подрезая ее острыми
краями замка. Придерживая иглу пинцетом, ее фиксируют губками
иглодержателя так же, как в исходной позиции. Иглу подводят
острием к точке прокола противоположного края подкожной
клетчатки и кожи и повторяют супинирующее движение кисти. Затем,
зафиксировав край кожи пинцетом, захватывают иглу у кожи так
же, как при первом этапе (I палец направлен вниз), и коротким
резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру.
Ассистент придерживает длинный конец лигатуры, а хирург тянет
иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из
иглы.
При значительной толщине подкожной клетчатки сначала
накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон),
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
4/
а затем шелковые — на
кожу. Узловые швы
накладывают на расстоянии 1,5
см друг от друга и
затягивают до соприкосновения
кожных краев, не сдавливая
тканей. При завязывании
узла ассистент сопоставляет
(адаптирует) края раны при
^ ' г г г рис_ 227. Сопоставление краев кожной
помощи двух хирургических
« / rjr раны при завязывании узлов,
пинцетов так, чтобы края
были слегка вывернуты над поверхностью кожи (рис. 2.27). Узел шва
следует размещать сбоку от линии раны.
Прошивание обоих краев раны в один прием рекомендуется тогда,
когда рана поверхностная.
Правый (или противоположный) край кожной раны
фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле.
Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности
на расстоянии 0,5—1,0 см от края раны (в зависимости от
толщины и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении
вращательным движением кисти через кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию, постепенно переводя кисть из положения
пронации в положение супинации.
На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те
же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом
попеременно кожу и иглу. Хирургические пинцеты травмируют кожу,
поэтому не следует сильно сдавливать их бранши. Иглодержатель
перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу
в месте ее выхода из кожи и выводят из тканей. Придерживая
длинный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и
освобождают нить из иглы.
Расстояние между узлами составляет 0,5—1,0 см, в зависимости
от толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем
больше расстояние).
Узлы располагают сбоку от раны, чтобы не нарушать адаптацию
ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань.
Если хирург работает один, то после наложения и завязывания
всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет
дефекты сопоставления краев раны («запахивание» краев друг на
друга, подворачивание краев в виде валика).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

48
Глава 2
Нити обычно обрезают после наложения всех швов. Длина
оставшихся концов нитей после их отсечения должна составлять
0,8—1,0 см для удобства последующего снятия швов.
При правильном выполнении узловых швов края раны
соприкасаются «слой в слой», не стянуты узлами, не подвернуты внутрь,
не «запахнуты» друг на друга, как полы одежды.
УДАЛЕНИЕ УЗЛОВЫХ КОЖНЫХ ШВОВ
Инструмент: хирургический пинцет, ножницы.
Для снятия узлового шва следует зафиксировать хирургическим
пинцетом концы шовных нитей и узел, приподнять и так
подтянуть их в направлении кожного
рубца, чтобы из лигатурного
канала показалась влажная белая часть
нити длиной 0,1—0,2 см. Эту часть
разрезают при помощи ножниц, и
пинцетом удаляют нить из канала
(Рис- 2.28). При этом через ткани
проходит только та часть нити,
которая там и находилась, а загряз-
Рис 2.28. Снятие узловых кож- н е н н ы е (наружные) участки нити не
ных швов.
проходят.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
Существуют три классических типа заживления раны:
заживление первичным натяжением; вторичным заживлением и
заживление под струпом.
Заживление раны первичным натяжением характеризуется
сращением краев раны путем соединительнотканной организации
грануляционной ткани, которая прочно соединяет стенки раны. Рубец
после заживления раны первичным натяжением ровный, гладкий,
почти незаметный.
Заживление первичным натяжением возможно при плотном
соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности
и, главное, асептичности раны. Первичным натяжением зажива-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
44
ют послеоперационные раны или небольшие резаные раны, когда
края отстоят друг от друга не больше чем на 1 см.
Заживление раны вторичным натяжением происходит при
обширных ранах, наличии в ране нежизнеспособных тканей, развитии
инфекции. В отдельных участках дна раны появляются островки
грануляций, которые постепенно заполняют всю рану и начинают
реорганизовываться в рубец. Параллельно идёт процесс эпители-
зации от краёв раны.
Заживление раны вторичным натяжением всегда заканчивается
формированием более или менее выраженного рубца. Чем выра-
женнее была инфекция, тем более грубым будет рубец.
Заживление под струпом происходит обычно при
незначительных ссадинах, потёртостях, небольших ожогах I—II степени. Струп
образуется в результате свёртывания излившейся крови и лимфы,
под ним происходит быстрая регенерация эпидермиса, после чего
струп отторгается. Если не присоединилась инфекция, то после
заживления раны под струпом следа не остаётся.
Таким образом, заживление раны определяется наличием или
отсутствием инфекции в ране. Степень инфицированности раны
в свою очередь зависит от присутствия в ране некротически
изменённых тканей.
Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и
травматической раны понимают оперативное вмешательство,
заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех
поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также
инородных тел.
Цель операции — предупреждение раневой инфекции и острого
нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное
заживление раны.
Первичная хирургическая обработка раны производится в
первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза
(размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей)
поврежденные ткани иссекают.
Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения
при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизи-
рованных тканей) и нагноении раны называется вторичной.
Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя
полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая
топографию крупных анатомических образований в данном регионе
и направление кожных складок (рис. 2.29).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

50
Глава 2
При иссечении кожи
следует удалять ее размозжённые,
раздавленные, истонченные и
резко синюшные участки.
Цианоз или резкая гиперемия кожи
обычно указывает на её
последующий некроз. Критерием
жизнеспособности кожных
краев раны надо считать обильную
капиллярную кровоточивость,
легко определяемую при
нанесении разреза.
Жизнеспособная
мышца блестящая, розового цвета,
обильно кровоточит,
сокращается при разрезе. Погибшая
мышца зачастую разволокнена,
синюшна, при разрезе не
кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.
Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда
правильно определить границу живое — мёртвое и достаточно
полно иссечь нежизнеспособные ткани.
При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные
сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны
производят в определенной последовательности.
После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают
кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время
захватывают зажимами.
При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на
артерии накладывают сосудистый шов.
Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть
возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.
Костная рана при открытых переломах любой этиологии
должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей.
Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости
необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя
от линии перелома на 2-3 см в обе стороны)
После первичной хирургической обработки рану послойно
зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для
консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастания
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
Рис. 2.29. Иссечение краёв раны
при первичной хирургической
обработке.

Основные элементы оперативной техники
М
сухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают,
а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4—5 сут при
благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при
осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах
раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное
дренирование — введение через дренажную трубку антисептических
растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.
Сосудистый шов
Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом
всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При
повреждении артерии, если есть возможность сблизить её концы,
накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После
иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2—3 мм
с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них
3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При
этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит
к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками
сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь. Обычно
шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань,
связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при
этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный
шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед
завязыванием последнего стежка слегка приоткрываю! дистально
наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух.
Завязав последний узел, полностью открывают дистальпый сосудистый
зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем
на несколько минут, после чего кровотечение, как правило,
останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают
дополнительные узловые швы (рис. 2.30).
В настоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов
Карреля в модификации Морозовой. По этой модификации
накладывают два шва-держалки, используя в качестве третьего
лигатуру с иглой, которой начинают сшивать сосуд.
Если сблизить края повреждённой артерии не удаётся,
прибегают к её протезированию с помощью либо аутовены, либо
синтетического протеза. Техника соединения артерии с трансплантатом
остаётся такой же.
При ранении части окружности артерии накладывают боковой
сосудистый шов, непрерывный или узловой.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

52
Глава 2
Д У
\\\
I »ч
Рис. 2.30. Этапы выполнения сосудистого шва по Каррелю.
I — 3 шва-держалки, наложенных на сшиваемые концы сосуда;
II — наложение обвивного шва между двумя держалками;
Ш — окончательный вид сосудистого анастомоза.
Механический шов сосудосшивающим аппаратом Гудова,
довольно популярный в 60-е годы XX века, в настоящее время не
применяется в связи с трудностями подготовки к сшиванию краёв
артерий.
В заключение следует отметить, что сосудистый шов является
основой всей реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии.
Операции на венах конечностей
Наиболее частым вмешательством на венах является
венепункция, с помощью которой вводят лекарственные вешества, берут
кровь на исследование, проводят венографию, зондирование
полостей сердца.
Наиболее часто для пункции используют v. intermedia cubiti.
Если эта вена слабо выражена, то можно использовать v. cephalica,
v. basilica на уровне локтевой ямки.
После наложения жгута в средней трети плеча место пункции
обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода. Пункцию
контурирующейся вены производят либо только иглой, либо
иглой, надетой на шприц. Вкол иглы производят правой рукой, а
большим пальцем левой руки натягивают кожу в месте пункции.
Если игла без шприца введена правильно, то в канюле иглы
появляются капли крови, тогда нужно быстро присоединить к игле
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Основные элементы оперативной техники
!.:»
шприц или систему для капельных вливаний. Если вкалывают иглу
с присоединенным шприцем, то кровь появляется в шприце.
Жгут снимают, иглу слегка продвигают по ходу вены и
медленно вводят раствор. При взятии крови для анализа жгут не снимают
до конца процедуры.
Обнажение и рассечение вены называют венесекцией.
Показаниями к венесекции являются продолжительные внутривенные
вливания, а также одномоментные вливания в тех случаях, когда
невозможно произвести пункцию вены. Производят разрез кожи и
подкожной клетчатки длиной 3-4 см по проекции вены. Выделяют
вену из окружающей клетчатки. Под выделенную вену подводят
две лигатуры, дистальной перевязывают вену. Вену приподнимают,
на ее передней стенке делают ножницами надрез, через который
в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают
одним узлом проксимальную лигатуру. К игле (катетеру)
присоединяют систему для переливания крови или растворов.
Шов сухожилий
Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего
является травма. Первичный шов накладывают в первые 6 ч после
травмы, под защитой антибиотиков этот срок может быть
продлён до 24 ч. При сильно загрязнённых ранах и значительных
дефектах сухожилия первичный шов накладывать нельзя.
Вторичный шов может быть ранним (до 2 мес после травмы) или
поздним (более 2 мес).
Техника шва сухожилия, расположенного вне синовиального
влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия
подтягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь
или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность
иммобилизуют.
Если повреждено сухожилие, расположенное внутри
синовиального влагалища, задача хирурга усложняется, так как на
поверхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было
предложено довольно много способов, при которых узлы
остаются между соединяемыми концами сухожилия, — внутриствольные
адаптирующие швы (рис. 2.31).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

54
Глава 2
Рис. 2.31. Виды внутриствольных
адаптирующих швов сухожилия:
1 — по Кюнео; 2 — по Казакову;
3 — по Блоху -Бонне—Розову;
4 — по Ланге.
$
I
Шов нерва
Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах
конечностей обычно служат их полный или частичный перерыв, опухоли
и невромы. При нарушении целостности нервных волокон их срас-
Хтание первичным натяжением
исключается. Цель операции сшивания
концов поврежденного нерва — сближение
центрального и периферического
концов, чтобы растущие из центрального
конца нерва аксоны проникли в
оболочки периферического конца, в
котором аксоны и их миелиновые оболочки
постепенно подвергаются валлеровско-
му перерождению (рис. 2.32).
Во время первичной хирургической
обработки раны концы
рассечённого нерва сшивают. Перед
сшиванием поврежденные концы нерва отсекают острым скальпелем или
лезвием безопасной бритвы одним движением. Атравматической
иглой с самой тонкой синтетической нитью прошивают эпинев-
рии сначала на одном, а затем на другом конце, то же делают на
противоположной стороне диаметра. Осторожно потягивая нити,
сближают концы нерва таким образом, чтобы между ними
оставался минимальный промежуток. Узлы завязывают. В
зависимости от диаметра нерва между двумя первыми узлами на эпиневрии
накладывают еще несколько швов. После наложения шва нерва
конечность фиксируют гипсовой повязкой в течение Ъ—А нед.
Рис. 2.32. Шов нерва
(схематически).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 3
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ,
MEMBRUM SUPERIUS
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO INFRACLAVICULAR"
Подключичная область относится как к груди, так и к
верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают
участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к
ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней
конечности — подмышечный. В связи с этим в топографической
анатомии подключичная область рассматривается как часть надплечья,
или плечевого пояса.
Внешние ориентиры. Ключица, грудина, большая грудная
мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между
ключичной порцией большой грудной мышцы и передним
краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней
третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa in-
fraclavicularis, или ямка Моренгейма [Mohrenheim|, дистально
переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis,
доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до
латеральной борозды плеча (рис. 3.1).
В глубине борозды на 1,5—2 см ниже ключицы можно пропаль-
пировать клювовидный отросток лопатки, processus coracoideus.
Границы. Верхняя — ключица; медиальная — наружный край
грудины; нижняя — горизонтальная линия, соответствующая
третьему межреберью; латеральная — передний край дельтовидной
мышцы.
Проекции. С помощью внешних ориентиров можно провести
проекции следующих образований.
От передних концов III—V ребер до клювовидного отростка
небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, т.
pectoralis minor (рис. 3.2). С помощью этой мышцы на кожу под-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

56
Глава 3
7 8 9 10 11 12
MM
6- _ \
5—
4 —
3
I
2 1
Рис. З.1. Внешние ориентиры подключичной области.
1 — m. pectoralis major (pars sternocostalis); 2 — т. pectoralis major (pare abdomi-
nalis); 3 — m. biceps brachii; 4 — v. cephalica; 5 — sulcus deltopectoralis; 6 —
m. deltoideus; 7 — fossa infraclavicularis [Mohrenheim's]; 8 — m. trapezius;
9 — m. pectoralis major (pars clavicularis); 10 — clavicula; 11, 12 — m. ster-
nocleidomastoideus.
ключичной области можно нанести проекции трех треугольников:
ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipecto-
rale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale).
В пределах этих треугольников обычно рассматривается
топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris,
plexus brachialis и его ветвей (подробно см. в разделе о
подмышечной области).
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области
проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу
и кнаружи до границы между нижней и средней третью
дельтовидно-грудной борозды. Проекция v. axillaris занимает самую медиальную
часть пучка. По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
57
л
V
4^_
■?-
S
б -
7-
8 "$* -г ~.. *£^"«
Рис. 3.2. Треугольники подключичной области и проекция a. et v. axil-
lares.
I — trigonum clavipectorale; II — tr. pectorale; III — tr. subpectoral.
1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — clavicula; 3 — sulcus deltopectoralis; 4 —
m. deltoideus; 5 — проекция a. axillaris; 6 — проекциям axillaris; 7 — контур
m. pectoralis minor; 8 — m. pectoralis major.
Слои
Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита
индивидуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр
для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от
собственной фасции груди. На уровне П—III ребра фасция
уплотняется, образуя подвешиваюшие связки молочной железы, или связки
Купера [Cooper]. По всем границам подключичной области
фасция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую
грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким
листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы,
располагаются многочисленные фасциальные перемычки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

58
Глава 3
В результате этого распространение гнойных процессов в
мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек
проходят также лимфатические сосуды, что объясняет
распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую
поверхность большой грудной мышцы.
Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху
прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к
поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по
Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой
грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для
нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции
шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную
мышцу.
Следующим слоем (рис. 3.3) является клетчатка субпектораль-
ного пространства, spatium subpectoraie (подробно его стенки будут
описаны ниже).
Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia
clavipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного
отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой груд-
Рис. 3.3. Слои
подключичной области.
I — clavicula; 2 — m. sub-
clavius; 3 — m. pectoralis
major, 4 — m. pectoralis
minor, 5 — spatium
subpectoraie; 6 — fascia tho-
racica; 7 — fascia
clavipectoralis; 8 — клетчатка
подмышечной ямки; 9 —
fascia axillaris; 10 —
fascia endothoracica; 11 —
fascia thoracica; 12 — m.
serratus anterior; 13 —
pleura parietalis; 14 — a. et
v. axfflares.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
V)
ной мышцы (III—Vребра), снизу и снаружи она прикрепляется к
глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края.
Утолщенные пучки ключично-груцной фасции в этом месте
образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia
axillaris (рис. 3.4).
Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium
axillae, или связкой Жерди [Gerdy].
Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней
прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки
может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с
возможным острым тромбозом вены.
F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для
подключичной мышцы, m. subclavius.
Таким образом, субпекторалыюе клегчаточное пространство
располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасци-
альными покровами.
is
xi . ■ "
6— . |2
7-"
8- -"
Рис. 3.4. Ключич но-грудная фасция (по Нетгеру, с изменениями).
1 — m. trapezius; 2 — ramus acromialis а. итогасоасгогшаГ; 3 — ramus del-
toideus a. thoracoacromialis; 4 — m. deltoideus; 5 — ramus pectoralis a. thora-
coacromialis; 6 — v. cephalica; 7 — m. pectoralis major, 8 — fascia brachii; 9 —
m. biceps brachii (caput longum); 10 — fascia thoracica; 11 — fascia axillaris
et lig. suspensorium axillae; 12 — m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 —
fascia clavipectoralis; 14 — v. axillaris; 15 — lig. costocoracoideum; 16 —
clavicula.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

60
Глава 3
Передняя стенка пространства — глубокий листок фасции
большой грудной мышцы.
Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую
грудную мышцу.
Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.
Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от ребер.
Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции
большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по
наружному краю большой грудной мышцы.
Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной
ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок —
подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого
сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным
пространством).
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная
фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и
межреберья (см. рис. 3.3).
Топография сосудисто-нервного пучка
В подключичной области рассматривается топография той
части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-
грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой
грудной мышцы).
В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией
располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под
верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая
снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины
ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже
называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно
связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что
служит препятствием к спадению ее стенок.
В связи с этим при повреждении вены существует опасность
воздушной эмболии. Вместе с темхорошая фиксация вены
позволяет производить на этом участке ее пункцию.
Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже
вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии
отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior,
разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия,
a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви:
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
81
дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают клю-
чично-грудную фасцию и направляются к соответствующим
мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды
в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки,
v. cephalica, и впадает в подмышечную вену (см. рис. 3.4).
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже
артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной
стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка
расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом
плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАПлекс).
У медиального края подмышечной вены располагается
апикальная группа лимфатических узлов подмышечной ямки.
Связь клетчатки подключичной области с соседними
областями
1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней
стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу
ветвей a. thoracoacromialis.
2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-
нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в
латеральный треугольник шеи.
3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с
нижерасположенными участками подмышечной ямки.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS
Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на
уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра),
нижний угол — на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует
примерно III ребру.
Наиболее доступными для пальпации и, следовательно,
наиболее надежными внешними ориентирами области являются
медиальный край лопатки, ее нижний угол, ость лопатки и акромион.
Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол
лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто
не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.
Границы. Верхняя — линия, проведенная от акромиально-клю-
чичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя —
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

62
Глава 3
горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки;
медиальная — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней
и нижней границами; латеральная — от латерального конца акро-
миона вертикально вниз до нижней границы.
Проекции основных сосудисто-нервных образований области.
A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от
середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то
есть границе наружной и средней трети ости лопатки.
Проекционная линия г. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA)
идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее.
Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется
на середину проекции латерального края лопатки.
Слои
Кожа толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в
складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами. При
загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощенных
людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут
возникать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез;
при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных
желез — атеромы, требующие хирургического удаления.
Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая
из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в
глубину, к собственной фасции.
Поверхностная фасция может быть представлена несколькими
листками различной плотности. Надфасциальных образований
практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями
подмышечного и надключичных нервов (рис. 3.5).
Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius,
т. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры.
Fascia supraspinata et fascia infraspinata — собственные фасции
глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней
поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В
результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два
костно-фиброзных пространства — надостное и подостное.
Топография над- и подостного пространств лопатки
(рис. 3.6)
Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки.
Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius (,:t
,4
I
6
Рис. 3.5. Поверхностные слои лопаточной области.
1 — m. trapezius; 2 — кожная ветвь a. suprascapularis; 3 — spina scapulae;
4 — m. deltoideus; 5 — m. infraspinatus et fascia infraspinata; 6 — m. teres
major; 7 — кожная ветвь a. circuniflexa scapulae; 8 — rami cutanei lat. (nn.
intercostales); 9 — m. latissimus dorsi; 10 — rami cutanei (or rami post. nn.
cervicalium); 11 — кожная ветвь a. transversa colli.
верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной
мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу оно замкнуто лопаточной
остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-клю-
чичным сочленением, надостное пространство открыто в подос-
тное и в поддельтовидное клетчаточные пространства.
Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a.,
v. et п. suprascapulares.
Подосгное костно-фиброзное цространство образовано
собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia
infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной
остью и латеральным краем лопатки. Содержимым ложа являются
т. infraspinatus, m. teres minor, небольшой слой клетчатки,
расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et
v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же
входят ветви г. profundus a. transversae colli, прободая собственную
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 3
" -*» 9
22- ' . , ,0
21- М ii- 12
18 —
V
20
19 , , • ^15
^-13
14
■^16
-17
Рис. 3.6. Лопаточная область (глубокий слой).
1 — m. levator scapulae; 2 — a. suprascapularis; 3 — v. suprascapularis; 4 —
т. supraspinatus; 5 — lig. transversum scapulae sup.; 6 — spina scapulae; 7 —
n. suprascapularis; 8 — m. infraspinatus (средняя часть удалена); 9 — m. del-
toideus; 10 — m. teres minor; 11 — a. et v. ciicumflexae scapulae; 12 — ветви п.
axfllaris; 13 — a circumflexa humeri post.; 14 — caput longum muscuii tricipitis
brachii; 15 — m. teres major; 16 — fascia infraspinata (частично удалена); 17 —
m. latissimus dorsi; 18 — fascia lumbodorsalis (lamina post.); 19 — m. rhom-
boideus major (частично удалена); 20 — m. trapezius (отрезана); 21 — ramus
profundus a. transversae colli; 22 — m. rhomboideus minor (частично
удалена).
фасцию у медиального края лопатки. Артерия, огибающая
лопатку, на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию,
но у латерального края лопатки.
Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между
собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В
результате образуется так называемый лопаточный артериальный
коллатеральный круг. При затруднении или прекращении кровотока по
магистральной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее)
места отхождения от нее подлопаточной артерии (a subscapularis)
за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться крово-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
6!»
обращение всей верхней конечности. Подробнее об этом сказано в
разделе «Коллатеральное кровообращение в областях надплечья».
От угла лопатки и нижней половины ее латерального края, а
также от наружной поверхности подостной фасции начинается
большая круглая мышца. Ее верхний край прилежит к
нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы;
между ними образуется щель. На середине протяжения большой
круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки
трехглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую
мышцу. Щель между круглыми мышцами делится таким образом
на два отдела: медиальный (трехстороннее отверстие) и
латеральный (четырехстороннее отверстие) (рис. 3.7).
Краями трехстороннего отверстия со стороны лопатки
являются снизу — большая круглая мышца, сверху — малая круглая, а с
латеральной стороны — сухожилие длинной головки трехглавой
мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из
подмышечной проходит a. circumflexa scapulae. Далее она прободает фасци-
альный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах
подостной ямки.
Четырехстороннее отверстие располагается вне пределов
лопаточной области и рассматривается в разделе «Подмышечная
область».
Рис. 3.7. Трехстороннее и
четырехстороннее
отверстия со стороны лопатки
(по Шпальтехольцу, с
изменениями).
1 — acromion; 2 — tuber-
culum majus humeri; 3 —
m. teres minor; 4 —
foramen quadrilaterum; 5 —
foramen trilaterum; 6 —
caput laterale m. tricipitis
brachii; 7 — caput longum
m. tricipitis brachii; 8 —
m. teres major; 9 — m.
infraspinatus; 10 — spina
scapulae; 11 — m. supraspina-
tus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

66
Глава 3
Следующий слой — лопатка (scapula).
Подлопаточное пространство. М. subscapulans располагается на
передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе,
образованном сращением подлопаточной фасции с краями лопатки.
Подлопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие,
направляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие
прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места
прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы
плечевого сустава. Под сухожилием подлопаточной мышцы
располагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis
subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого
сустава. Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со
своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки
подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточ-
ного пространства, являющегося продолжением подмышечного
пространства в дорсальном направлении. Передней стенкой этого
пространства является передняя зубчатая мышца, покрытая
собственной фасцией, fascia thoracica.
Связь клетчатки лопаточной области с соседними
областями
1. По ходу надлопаточного пучка — с клетчаткой латерального
треугольника шеи.
2. По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трехстороннее
отверстие — с клетчаткой подмышечной ямки.
3. По ходу сухожилий над- и подостной мышц — с клетчаткой
поддельтовидного пространства.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS,
И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS
Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus
dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет
форму ямки, fossa axillaris.
Границы области (не путать со стенками подмышечной ямки, о
них будет сказано ниже).
Передняя — нижний край m. pectoralis major; задняя — нижний
край т. latissimus dorsi; медиальная — линия, соединяющая края этих
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
(У
мышц на грудной стенке по III ребру;
латеральная — линия, соединяющая
края этих же мышц на внутренней
поверхности плеча.
Проекция подмышечного
сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares,
пучки plexus brachialis и отходящие
от них нервы) — линия, проведенная
от точки между передней и средней
третью латеральной границы
области (внутренняя поверхность плеча)
до точки на 1 см кнутри от середины
ключицы (рис. 3.8).
QJJOH
Кожа тонкая, имеет волосяной
покров, ограниченный пределами
области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез,
при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит.
Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается
слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В
подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и
поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется
в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим
сосудам, прободающим собственную фасцию.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в
ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие
кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области
подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди
в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную
фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча,
fascia brachii, и медиально — в собственную грудную фасцию, fascia
thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К
внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis
major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную
фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди [Gerdy], —
производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной
области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху,
благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.
Рис- 3.8. Проекция
подмышечной артерии.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

68
Глава 3
Подфасциальные образования
Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено
под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная
жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также
несколько групп лимфатических узлов.
Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное
ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это
четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia
axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I
ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать
с границами!) образованы:
— передняя — f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной
мышцей;
— медиальная — f. thoracica, покрывающей грудную стенку и
переднюю зубчатую мышцу;
— латеральная — f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и
короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к
клювовидному отростку;
— задняя — f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием т.
latissimus dorsi.
В состав передней стенки в целом входит также большая
грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть
отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.
Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой
мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера [Boxer], сверху вниз
идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее —
п. thoracicus longus, или нерв Белла [Bell] (из надключичной части
плечевого сплетения).
В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachialis
проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасци-
альный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы.
Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы
(внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости
подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить
только у хуцощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому
временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия
чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.
Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием
широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
69
подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis
в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.
Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо
определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью
легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки:
четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают
подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Со
стороны лопаточной области они рассмотрены выше. Со стороны
подмышечной ямки края у них другие (рис. 3.9).
Края четырехстороннего отверстия: нижний — верхний край
сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край т. subscapularis,
латеральный — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный —
лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.
Края трехстороннего отверстия: нижний — верхний край
сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край т. subscapularis,
латеральный — сухожилие m. triceps brachii.
Как видно на рис. 3.9, верхний и нижний края обоих отверстий
представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и
т. latissimus dorsi. Четырехстороннее отверстие лежит латеральнее,
ближе к плечевой кости, а трехстороннее — медиальнее. Для их
Рис 3.9. Трехстороннее и
четырехстороннее отверстия со
стороны подмышечной ямки.
1 — m. subscapularis; 2 — caput
longum т. tricipitis brachii; 3 —
foramen quadrilaterum; 4 —
humerus; 5 — m. coracobrachialis 6 —
caput breve m. bicipitis brachii; 7 —
caput longum m. tricipitis brachii;
8 — tendo m. teres major; 9 —
foramen trilaterum; 10 — m. teres
minor; 11 — m. latissimus dorsi; 12 —
m. serratus anterior; 13 — m. pec-
toralis minor; 14 — m. pectoralis
major.
и о
12
'7
n\
f
I
3 —
4-""
5
6
I *
/•//'.
11
10
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 3
S. . t-i t-i . . ■ . . <--, <--, . ■ . . <--, . . ПЛ£ЧеВОЙ КОСТЬ
SS TSSJTaS - и верхним
него отверстл Движением 1 — ЭТо А чясть "етырехсторон-
А т т-1 I А А лИерхуСраЗу *~\
поддоиаточн мТшц! а л!гя Оделяется
л г Г 'Г ВДУ1РИ И В ГЛубине этого тм
тия, легко вь11сухож1 рс-
ТТ т, л г даИННОЙ ГоЛоВКИ г
Продолжая двиТние на -1 1 лавой мышцы,
4sfc тт тм тм Сухожилием
* Л в медиальную сторону, в
ной мышвдй А „ о А ™ А широчайшей мыщцы и подлопаточ-
тт 1 Найти тп^л
Через чет Р тороннее отверстие
ДР л t -v г— г тм реРСГИе ИЗ ПО и
ельт„видн ХТ1 я1 ной ямки в
1 и г П О Д М Ы ш е ч н -., •
задняя артерия огибаю-я ыи нерв, п. axillans, и
л • тт tj f тм 1 ЛеЧеВУЮ KoCTbt -ь. i circumri i
postenor. ЧП£топо1е * ilexa humeri
■\ т г r~7 r~7 - т7 7 оХВерстие гз л /—
Уходит артер£ Z s Z и i 1 I паточную область
Вблизи заЗА1й™ шяялопутку. а Сц-ситиеха scapulae.
^ ш образования, о топографии которых сказано ниже
попогра<фИЯ сосудисто-нерв„Ь1х образований
I л л л Р V ТМ И е a SUbClaVi3i ЯВЛЯеТСЯ tt^ __
сос|,ов X т и - тральным
Pa^SS^SS^Sr01 °SbMHO ™ --никам, об-
tr. pecteaale и ™XecZbT ™ ° Е м " ' № * Apectorale,
>т-ч a az л а (пт^Х Говорилось в т"\ а
Фии подключ X R1 Разделе о топогра
отдает ветви: TZracica sAl """Ч""" подмышечная артерия
a. thoracica 1 at£2Ti£ATH*' thcraccacTM j js ^ BO BTOpOM _
дат a. subscapuuarfs' аас1гсГ'оДГруДНсм Треугольнике от нее отхо-
т 1 T-, г» Ьщпеп anterior et posterior
Топография элеменТо/
1 * j i т"\ С о СУДИСТо нег»Бного . *
clavipectorale Рассмотрена - Р пучка в tngonum
В Грудном тпе™ни1| *альА ° "«\утмтмтм* обпасч.
PacnAiJAAATMAM лиальн° (поверхностнее) от артерии
ческие узлы. т ™а лиж™* " miim ВДоЛЬ Нее ™мфа™-
теральныи ит р ГР^ШШ^Ш^ШШя ~ медиальный, ла-
Сгт-1 -гл РЯДоМ С & t axillaris В coo тм
н J ш1 м етствии
АРАНЬ7ЙА1 ™ М . д и . л ь и ы й _ медпальн() OT-re-MT-
Lateralis ™Ф*СГ£Тн^Т ~ п()3а*п ст артерии. AAharacica
где отдает ветА ГмышпамТГ А стс КУ "Оплечной яА
В ПОДПТУЛН мьгшдам и к молочной железе.
6 т ала ал тт 5 ТоПОГраГрИЯ сосуггов
одеТздП Д и нервов на-
несколько крупных 1 плечевого сплетения распадаются на
Sttt КаЖДЫИ БО КоТоРЫХ Занимает опп
относи „ ,Реде-
яение относительно подмышечной артерии. Уместно
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
/I
вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения дает
медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis,
предплечья, п. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, п. ulnaris,
и медиальный корешок срединного нерва, п. medianus. От
латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва
и мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, или нерв Кассерио
[Casserio], от заднего — лучевой, п. radialis, и подмышечный, п.
axillaris, нервы.
Самым поверхностным образованием является v. axillaris,
которая по отношению к артерии и нервам располагается на всем
протяжении спереди и медиально (рис. 3.10).
4 3
16 17
15 16 17
Рис 3.10. Сосуды и нервы подмышечной ямки (по Неперу, с изменениями).
1 — clavicula et m. subclavius; 2 — fasciculus lateralis; 3 — v. cephalica; 4 — m.
pectoralis major, 5 — n. musculocutaneus; 6 — n. axillaris et a. ciicumflexa
humeri posterior; 7 — radix lateralis n. mediani; 8 — radix medialis n. mediani; 9 —
n. medianus; 10 — n. radialis; 11 — n. ulnaris; 12 — n. cutaneus antebrachii
medialis; 13 — n. cutaneus brachii medialis; 14 — n. intercostobrachialis; 15 —
a. ciicumflexa scapulae; 16 — a, n. thoracodorsalis; 17 — m. latissimus dorsi;
18 — m. pectoralis major; 19 — m. pectoralis minor; 20 — a. thoracica lateralis;
21 — a. subscapularls; 22 — a. thoracoacromialis; 23 — a, v. axillaris; 24 —
plexus brachialis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

72
Глава 3
N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти
по месту соединения двух его корешков — медиального и
латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке
между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.
Нервы из медиального пучка плечевого сплетения
располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них — п. ulnaris.
Кроме него, медиально от артерии располагаются п. cutaneus antebrachii
medialis и п. cutaneus brachii medialis.
Латерально от артерии располагаются латеральный корешок
срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к
m. coracobrachialis и прободающий ее.
Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы
(оба из заднего пучка). N. radialis. самый крупный из ветвей
плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении
подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию
широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча.
В эту же область переходят и п. medianus, nn. cutanei brachii et
antebrachii mediates, n. ulnaris.
N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее
артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и
латерально по направлению к четырехстороннему отверстию у верхнего
края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя
артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior,
и сопровождающие ее вены, которые вместе с п. axillaris образуют
сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке
плеча сзади и далее направляющийся в подцельтовидное пространство.
Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки
обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.
Если оттянуть подмышечную артерию и лежащие рядом с ней
нервы кзади, то можно увидеть отходящие от ее задней стенки а.
subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Место их
отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края
сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis. самая крупная из
ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу
делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и
грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в
трехстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а
вторая является продолжением подлопаточной артерии,
спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки
распадается на конечные ветви.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
73
Аа. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5—
1,0 см дистальнее a. subscapular^. A. circumflexa humeri anterior
направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m.
bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди.
Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав
и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной
ветвью a. thoracoacromialis.
A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней
конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы
с артериями из систем подключичной и плечевой артерий,
служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней
конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное
коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или
окклюзии подмышечной артерии выше отхождения a. subscapu-
laris и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно
см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении и областях
надплечья).
Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп,
которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них —
центральная — располагается в основании пирамиды, которую
образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней
пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные
и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды
(верхушка — apex) и поэтому называется апикальной.
1. Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами.
Они располагаются в центре основания подмышечной ямки под
собственной фасцией вдоль подмышечной вены.
2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу
подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины
и задней поверхности шеи.
3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у
латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее
сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.
4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней
зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают
лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка),
а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой
группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и
выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми
поражают метастазы рака молочной железы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

74
Глава 3
5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль
v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических
узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.
Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный
треугольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и
принимают участие в формировании truncus subclavius,
подключичного лимфатического ствола.
Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки
пальпируются в положении приведения плеча; положение
приведения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную
фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел
Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече
врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления
нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.
Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними
областями
1. По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном
направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а
оттуда — с клетчаткой переднего средостения.
2. В дистальном направлении походу сосудисто-нервного пучка —
с клетчаткой плеча.
3. Через трехстороннее отверстие — с задней поверхностью
лопаточной области.
4. Через четырехстороннее отверстие — с поддельтовидным
пространством.
5. Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis —
с субпекторальным пространством.
6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой
грудной клетки — с подлопаточным пространством.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO DELTOIDEA
Область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует
контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и
верхнюю треть плечевой кости.
Внешние ориентиры. Ключица, акромион и ость лопатки,
выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовид-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
75
но-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость
дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.
Границы. Верхняя — наружная треть ключицы, акромион и
наружная треть лопаточной ости. Нижняя — линия на наружной
поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной
мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя
границы соответствуют краям дельтовидной мышцы.
Проекции. По ходу дельтовидно-грудной борозды
проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По
вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона
до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при
отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это
расстояние будет равно 2,5—3,0 см), проецируется
сосудисто-нервный пучок области — п. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior
et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка
плеча. Проекция recessus axillaris — нижнего выпячивания
суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой,
расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла
акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва.
Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется
болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним
краем дельтовидной мышцы.
Слои
Кожа относительно толстая, малоподвижная.
Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно
вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение.
Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в
подкожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь
подмышечного нерва, п. cutaneus brachii lateralis superior.
Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia deltoidea, no верхней границе области
прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У
передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и
fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis,
в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica,
которая направляется дальше в подключичную область.
Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки,
которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка
связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные во-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

76
Глава 3
локна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они
разделяют три порции дельтовидной мышцы по местам их
прикрепления — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis,
и остистую, pars spinalis.
Поддельтовидное клегчаточное пространство располагается
между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности
дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости
с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства
лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная
синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок
плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия на-
достной, подостной и малой круглой мышц. Почти как правило,
поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой,
расположенной под акромионом (bursa subacromial).
Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается
кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное
пространство.
Топография сосудов и нервов. Главный элемент
сосудисто-нервного пучка — п. axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения.
Он иннервирует дельтовидную мышцу. Фасциальный футляр пучка
связан с глубоким листком фасции дельтовидной мышцы. Проходя
из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к
подмышечному завороту, recessus axillaris, капсулы плечевого
сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед.
N. axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей
плечевую кость.
На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa
humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior,
приходящей также из подмышечной ямки, но по передней
поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют
также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Эти анастомозы
обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении
кровотока по подмышечной артерии на участке между
грудоакромиальнои артерией и обеими артериями, огибающими плечевую
кость. Важным анастомозом является также анастомоз между
дельтовидной ветвью грудоакромиальнои артерии и одноименной
ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет важную
роль при затруднении кровотока в подмышечной — плечевой
артерии на участке между подлопаточной артерией и глубокой
артерией плеча.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
77
При переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки
возможно ущемление подмышечного нерва. Иногда нерв
оказывается вовлеченным в развивающуюся костную мозоль и сдавлен ею.
Возможно также вовлечение нерва в воспалительный процесс при
гнойном заболевании плечевого сустава и прорыве гноя из
капсулы через recessus axillaris. Во всех таких ситуациях происходит
нарушение кожной чувствительности в зоне его ветвей, и самое
главное —развивается парез или паралич дельтовидной мышцы.
Это будет проявляться невозможностью отведения плеча до
горизонтального уровня (потеря функции дельтовидной мышцы).
Связь клетчатки поддельтовидного пространства
с соседними областями
1. По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через
четырехстороннее отверстие поддельтовидное пространство связано с
подмышечным.
2. По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы связано с
надостным и подостным пространствами лопатки.
3. Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади
в подтрапециевидное пространство.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO HUMERI
Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной
мышцы. Он связывает плечевую кость, а через ее посредство —
всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в
частности с лопаткой.
Внешние ориентиры. Прежде всего это дельтовидная мышца.
Практически всегда можно определить sulcus deltopectoralis и
пальпировать задний край мышцы. У всех людей независимо от
развития подкожной жировой клетчатки можно пальпировать acromion,
особенно его задний угол.
Ниже наружной части ключицы, в глубине sulcus deltopectoralis,
пальпируется processus coracoideus.
Суставная щель проецируется спереди на верхушку
клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный
конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акро-
мионом, в промежутке между акромиальнои и остистой частями
дельтовидной мышцы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

78
Глава 3
Сочленяющимися участками являются суставная впадина
лопатки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri.
На утолщенном латеральном углу лопатки располагается
слабоуглубленная суставная впадина (рис. 3.11).
Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок,
tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия
длинной головки, m. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины
имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от
которого берет начало длинная головка, m. triceps brachii.
ОТ верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины
отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Этот
отросток служит местом начала двух мышц: m. coracobrachialis и caput
breve m. bicipitis brachii. Кроме мышц, от отростка отходит связка,
lig. coracoacromiale, натянутая между наружным концом
клювовидного отростка и средней частью внутренней поверхности акро-
миального отростка лопатки. Связка плотная, шириной 0,8—1 см,
имеет белесоватый цвет. Находясь над суставом, эта связка вместе
с акромиальным и клювовидным отростками образует свод плеча.
Свод ограничивает отведение плеча вверх в плечевом суставе до
горизонтального уровня. Выше конечность поднимается уже
вместе с лопаткой.
Рис. 3.11. Суставная
поверхность лопатки (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
1 — lig. acromioclaviculare; 2 —
lig. coracoacromiale; 3 — lig.
trapezoideum; 4 — lig. co-
noideum; 5 — clavicula; 6 —
lig. transversum scapulae; 7 —
scapula; 8 — capsula articu-
laris; 9 — labrum glenoidale;
10 — cavitas glenoidalis'4 11 —
tendo m. bicipitis brachii (caput
longum); 12 — acromion.
2 3 4
12-
■^ ■ 5
■» 6
II-
10
9
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
Л)
Плечевая кость вверху имеет шаровидную суставную головку,
которая отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой
анатомической шейкой. Тотчас за ней находятся два мышечных
бугорка, из которых больший, tuberculum majus, лежит латерально,
а другой, меньший, tuberculum minus, — немного кпереди от него.
Между бугорками располагается бороздка, sulcus intertubercularis, в
которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
плеча. Непосредственно ниже обоих бугорков, на границе с диа-
физом, находится хирургическая шейка плечевой кости.
В плечевом суставе имеется большое несоответствие между
почти плоским суставным концом лопатки и шаровидной
головкой плечевой кости. Это несоответствие в некоторой степени
сглаживается хрящевой суставной губой, labrum glenoidale, которая
увеличивает объем впадины без ограничения подвижности, а
также смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Тем не
менее остающаяся неконгруэнтность является причиной вывихов
плечевой кости, которые происходят чаще, чем в любом другом
суставе.
Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно
тонка. Она прикрепляется на лопатке к костному краю суставной
впадины и, охватив головку плеча, оканчивается на анатомической
Рис. 3.12. Плечевой сустав
на продольном среза (по
Шпальтехольцу, с
изменениями).
1 — lig. transversum
scapulae; 2 — processus coracoi-
deus; 3 — capsula articularis;
4 — tendo m. bicipitis brachii
(caput longum); 5 — vagina
mucosum intertubercularis;
6 — humerus; 7 — recessus
axillaris; 8 — labrum
glenoidale; 9 — scapula; 10 —
spina scapulae.
.f
.&
10
. I" Г.'-F'l "■'
wnt
■ \
л
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

80
Глава 3
шейке. При этом оба бугорка остаются вне полости сустава.
Изнутри и снизу суставная капсула прикрепляется значительно ниже,
на уровне хирургической шейки плеча, образуя так называемый
подмышечный заворот, recessus axillaris (рис. 3.12).
Фиброзный слой суставной капсулы имеет утолщенные и
слабые участки. Утолщенные образуются за счет связок, наиболее
выраженная из них — lig. coracohumerale, начинающаяся от
наружного края клювовидного отростка и направляющаяся к большому
и малому бугоркам плечевой кости. Мало развиты так называемые
суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale, или связки Флуда
[Rood], верхняя, средняя и нижняя. Между связками остаются
«слабые места». Особенно тонка капсула между средней и нижней
связками — это место является передним «слабым местом»
капсулы (рис. 3.13).
7
4 3 2
\
6 \\\
15
К)
\
II
\
14
13
Рис. 3.13. Плечевой сустав спереди (по Шпальтехольщу, с изменениями).
1 — lig. trapezoideum; 2 — bursa subcoracoidea; 3 — bursa tendinis m. sub-
scapularis; 4 — processus coracoideus; 5 — lig. coracoacromiale; 6 — lig.
coracohumerale; 7 — lig. glenohumerale medium; 8 — tendo m. subscapularis;
9 — vagina mucosa intertubercuiaris; 10 — m. biceps (caput longum); 11 —
humerus; 12 — lig. glenohumerale inferius; 13 — переднее «слабое, место»
капсулы сустава; 14 — scapula; 15 — lig. transversum scapulae superius; 16 —
clavicula.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
81
Большое значение в укреплении капсулы плечевого сустава
имеют сухожилия мышц, окружающих сустав.
Укрепляющее влияние мышц реализуется разными путями.
Так, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая и
дельтовидная мышцы не имеют непосредственной связи с капсулой сустава,
но способствуют удержанию суставных концов лопатки и
плечевой кости.
Другие мышцы связаны непосредственно с капсулой сустава.
Сверху и снаружи сустав прикрывает сухожилие m. supraspinatus,
которое, направляясь из одноименной впадины, проходит под lig.
coracoacromiale и прикрепляется к верхней части большого
бугорка плечевой кости.
Сзади плечевой сустав прикрыт сухожилиями m. infraspinatus,
прикрепляющегося к большому бугорку ниже места прикрепления
m. supraspinatus, и т. teres minor, сухожилие которого
прикрепляется к большому бугорку ниже сухожилия m. infraspinatus.
Впереди плечевого сустава располагается широкое и плоское
сухожилие m. subscapularis, прикрепляющееся к малому бугорку
плечевой кости.
Таким образом, можно отметить, что сверху и сзади
капсула сустава укреплена связками и сухожилиями мышц, а снизу и
изнутри такого укрепления — нет. Это в значительной степени
обусловливает то, что в большинстве случаев головка плечевой
кости вывихивается вперед и внутрь.
Вокруг сустава расположено значительное количество
синовиальных сумок, составляющих скользящий аппарат мышечно-сухо-
жильных образований.
Наиболее постоянными и имеющими связь с полостью
сустава являются подлопаточная сумка, bursa subtendinea m.
subscapularis, и лежащая более поверхностно, над ней, подклювовидная
сумка, bursa m. coracobrachialis. Нередко обе эти сумки сливаются.
В сущности подлопаточную сумку можно рассматривать как вне-
суставное выпячивание синовиальной оболочки плечевого
сустава. Существует еще одно выпячивание синовиальной оболочки —
межбугорковое. Синовиальный выворот плотно охватывает
сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее от
лопатки через всю полость плечевого сустава, и может доходить до
хирургической шейки плечевой кости. На уровне большого и малого
бугорков плечевой кости сухожилие проходит в борозде между ними,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

82
Глава 3
покрытое спереди поверх синовиального влагалища сухожильными
волокнами m. subscapularis, т. infraspinatus и т. teres minor.
Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрывает, не
срастаясь с капсулой, m. deltoideus. Под ней, в поддельтовидном клет-
чаточном пространстве, также находятся синовиальные сумки. В
частности, над большим бугорком плечевой кости, поверх
сухожилия m. supraspinatus, находится поддельтовидная синовиальная
сумка, а под акромиальным отростком — подакромиальная.
Иногда они сливаются, образуя общую поддельтовидную сумку.
Подмышечный сосудисто-нервный пучок, a. et v. axillares с
окружающими их нервами, располагается кнутри от processus cora-
coideus и m. coracobrachialis. Его расположение учитывают при
доступе к суставу спереди.
Пути распространения гнойных процессов
Поддельтовидная клетчатка, окружающая плечевой сустав,
носит название «периартикулярнои» и служит местом хронических
воспалений сустава и распространения гнойных периартритов.
При гнойном артрите плечевого сустава подлопаточная сумка
также вовлекается в процесс и часто прорывается, давая затек гноя
в фасциально-косгный футляр подлопаточной мышцы.
Вовлечение в процесс bursa m. coracobrachialis и последующий
ее прорыв ведут к затекам гноя в подмышечную ямку и в подтрапе-
циевцдное клетчаточное пространство.
Из-за плотного прикрытия межбугоркового выпячивания
сухожилиями гной редко прорывается через него. Если это
происходит, то гной затекает в переднее клетчаточное пространство плеча с
вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков.
Коллатеральное кровообращение
в областях надплечья
В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две
сети коллатералей — лопаточная и акромиально-дельтовидная.
К первой относится так называемый лопаточный артериальный
коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus
thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из
подключичной артерии) и a. circumflexa scapulae из a. subscapularis
(из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют
между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы
(рис. 3.14).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
83
Рис. 3.14. Коллатерали надплечья при нормальном кровотоке но
магистральной артерии.
1 — a. suprascapularis; 2 — a. transversa colli; 3 — truncus thyrocervicalis; 4 —
a. subclavia; 5 — ramus profundus a. transversae colli; 6 — a. axillaris; 7 — a. tho-
racodorsalis; 8 — a. circumflexa scapulae; 9 — a. subscapularis; 10 — a. circum-
flexa humeri anterior; 11 — a. circumflexa humeri posterior; 12 — a. brachialis;
13 — a. profunda brachii; 14 — a. thoracoacromialis; 15 — ramus deltoideus a.
profundae brachii.
При затруднении или прекращении кровотока по
магистральной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее) места от-
хождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет
анастомозов лопаточного круга может сохраниться
кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом;
из системы подключичной артерии по ее ветвям — надлопаточной
и поперечной артерии шеи — кровь поступает в подостную ямку,
затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно
проходит в подлопаточную артерию и затем — в подмышечную
артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней
конечности (рис. 3.15).
Во вторую — ак|юмиа1ьно-де1ьтовцдную сеть — входят акромиаль-
ная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огиба-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

84
Глава 3
Рис 3.15. Коллатеральный кровоток.
А — при окклюзии подмышечной артерии (розовый цвет) между
подлопаточной и фудоакромиальной артерией; Б — при окклюзии между
огибающими артериями и фудоакромиальной; В — при окклюзии между
фудоакромиальной артерией и глубокой артерией плеча
ющие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии
плеча. Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в
толще дельтовидной мышцы и связывают между собой систему
подмышечной артерии и глубокой артерии плеча (см. рис. 3.15).
При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной
артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость,
и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча
единственно возможным путем развития коллатерального
кровообращения в верхней конечности остается г. deltoideus a. profundae
brachii (см. рис. 3.15). Малый диаметр перечисленных сосудов
объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение крово-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
»!•
тока по магистральной артерии только в случае медленного и
постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост
атеросклеротической бляшки).
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА,
REGIO BRACHII ANTERIOR
Внешние ориентиры. Места прикрепления к плечу большой
грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча,
внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и
латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы
плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно-
грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю
локтевую область. По ходу медиальной борозды можно
пальпировать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию
при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее
эффективно именно в области плеча.
Границы. Верхняя граница области проходит по линии,
соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей
мышцы спины; нижняя граница проводится через точки,
расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы
соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.
Проекции на кожу главных сосудисто-нервных
образований
Проекция a. brachialis и п. medianus проводится от точки на
границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю
границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1
см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus
bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия
плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же
линии проецируется v. basilica.
Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует
проекции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между
верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки,
расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального над-
мыщелка (у основания надмыщелка).
N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в
нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

86
Глава 3
борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного
развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в
качестве проекционной линии используют латеральную боковую
границу передней области плеча.)
Слои
Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно
в медиальной части области, довольно подвижная. В коже
медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется
медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, из
медиального пучка плечевого сплетения.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция
достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она
образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований,
в остальных местах выражена слабо.
Поверхностные образования области: с медиальной стороны
(вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча
располагается медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней
ветви п. cutaneus antebrachii medialis. С латеральной стороны, вдоль
sulcus bicipitalis lateralis, на всем ее протяжении проходит
латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы
области переходит в sulcus deltopectoralis.
Собственная фасция, fascia brachii, окружает плечо целиком.
На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде
плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в
расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него
выходит п. cutaneus antebrachii medialis.
От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и
латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные
перегородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего
на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.
Стенками переднего фасциального ложа плеча, compartimentum
brachii anterius, являются: спереди — собственная фасция, сзади —
плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными
перегородками (рис. 3.16).
Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже
клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка
двуглавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча), а
поверхностно — длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую
мышцу, или мышцу Кассериб [Casserio], покрывает глубокая фасция.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 3.16. Фасциальные
ложа плеча на
поперечном срезе средней трети.
1 — m. biceps brachii; 2 —
т. bracliialis; 3 — п. mus-
culocutaneus; 4 — п. medi-
anus; 5 — a. bracliialis; 6 —
v. basilica et n. cutaneus an-
tebrachii medialis в канале
Пирогова; 7 — п. ulnaris;
8 — septum intermusculare
mediale; 9 — fascia brachii;
10 — m. triceps brachii; 11 —
n. radialis et a. collaterals
radialis; 12 — septum
intermusculare laterale.
С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем
двуглавой мышцы плеча на всем ее протяжении в фасциальном
футляре, образованном за счет медиальной межмышечной
перегородки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области —
плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв.
Заднее фасциалыюе ложе плеча, conipartirnenturn brachii posterius,
ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади —
собственной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii.
Топография сосудов и нервов переднего
фасциального ложа
В верхней трети плеча п. medianus располагается рядом с
артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит п. ulnaris и еще
медиальнее — п. cutaneus antebrachu medialis. Кнутри от основного
пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. basilica,
которая присоединяется к пучку на границе верхней и средней трети,
сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча эта
вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в
подмышечную область и впадает в подмышечную вену (рис. 3.17).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

88 Глава 3
12 11 10 9 8
Рис. 3.17. Передневнугренняя поверхность плеча.
1 — v. brachialis; 2, 5 — a. brachialis; 3 — v. cephalica; 4 — п. musculocutaneus;
6 — a. profunda brachii; 7 — п. radialis; 8 — канал Пирогова; 9 — п. ulnaris;
10 — п. medianus; 11 — v. basilica; 12 — п. cutaneus antebrachii medialis.
N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны
клювовидно-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из
подмышечной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную
головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью
ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу.
На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасци-
ального ложа.
На границе передней области плеча и подмышечной области
сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины
позади артерии определяется крупный ствол п. radialis. Почти
сразу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и
латеральной головками трехглавой мышцы плеча.
Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь —
глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу
уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На
границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит
еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collate -
ralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
89
В средней трети плеча п. medianus располагается спереди от
плечевой артерии (перекрещивая ее).
N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на
границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную
перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а.
collateralis ulnaris superior.
N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасци-
альное ложе, входя в расщепление собственной фасции (канал Пи-
рогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica.
N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри
кнаружи между двуглавой и плечевой мышцами.
В нижней трети плеча п. medianus располагается уже медиальнее
артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь:
a. collateralis ulnaris inferior. Она идет косо вниз по поверхности
плечевой мышцы в локтевую область (название артерии не связано
с локтевым нервом, которого в переднем ложе уже нет, а
обозначает лишь локтевую сторону конечности), где принимает участие в
образовании локтевой коллатеральной сети.
С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе
вновь появляется п. radialis. который прободает латеральную
межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в
переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и
латеральной головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он
лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой
мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в
сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, —
конечной ветви a. profunda brachii.
Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой
областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь
мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название
«латеральный кожный нерв предплечья», п. cutaneus antebrachii lateralis. Из-
под собственной фасции в подкожную клетчатку он выходит дис-
тальнее, в пределах передней локтевой области.
Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча
на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами
(ближе всего к кости), срединный нерв и мышечно-кожный нерв.
Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные
сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с
глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней
локтевой коллатеральной артерией в нижней трети), либо в
подкожную клетчатку плеча.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

90
Глава 3
Связь клетчатки передней области плеча
с соседними областями
1. По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный
пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча
проксимально связана с клетчаткой подмышечной ямки.
2. В дистальном направлении она связана с клетчаткой
передней локтевой области.
3. По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча.
4. Через канал Пирогова — с подкожной жировой клетчаткой.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА,
REGIO BRACHII POSTERIOR
Внешние ориентиры. Широчайшая мышца спины, где она
прикрепляется к плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой
мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой
кости.
Границы. Верхняя граница проходит косо по заднему краю
дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя
расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми
границами являются вертикальные линии, идущие вверх от
надмыщелков.
Проекция п. radialis соответствует спиральной линии,
проведенной от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на
границе средней и нижней трети латеральной границы области.
Слои
Кожа толще, чем на передней области плеча, м&топодвижна.
Подкожная жировая клетчатка часто развита значительно. Через
подкожную клетчатку к коже области проходят кожные нервы: п.
cutaneus brachii lateralis superior (от п. axillaris), n. cutaneus brachii
lateralis inferior и задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii
posterior (от п. radialis), иннервирующие зад нелатеральную
поверхность плеча. На границе задней области плеча и задней локтевой
области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв
предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior (от п. radialis). Обилие
кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность
внутримышечных инъекций в трехглавую мышцу плеча.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrumsuperius
91
Собственная фасция покрывает m. triceps brachii. Вместе с уже
упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными
перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное
ложе плеча, compartimentum brachii posterior. Содержимым заднего
фасциалъного ложа являются m. triceps brachii и лучевой нерв с
сопровождающей его глубокой артерией плеча. В нижней трети
плеча в заднем ложе проходят п. ulnaris и a. coUateralis ulnaris
superior. Сразу под собственной фасцией определяются с медиальной
стороны длинная головка m. triceps brachii. а с латеральной —
латеральная. Медиальная головка располагается глубже.
Топография сосудисто-нервного пучка
Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из
переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и
латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается
в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно
огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка
канала образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой
мышцы (рис. 3.18).
В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв
прилежит непосредственно к кости, чем объясняется
возникновение парезов или параличей после наложения
кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях
его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.
Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii,
которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального
кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoi-
deus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль-
ной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В
средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви:
a. coUateralis radialis и a. coUateralis media. Лучевой нерв вместе с а.
coUateralis radialis на границе средней и нижней трети области
прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в
переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там
артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. coUateralis media
анастомозирует с a. interossea recurrens.
В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит
локтевой нерв с a. coUateralis ulnaris superior. Далее они
направляются в заднюю локтевую область.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

92
Глава 3
V
- V^^
w
21
22
Рис. 3.18. Задняя поверхность
17 плеча
|Х 1 — m. infraspinatus; 2 — т. teres
minor; 3 — т. teres major, 4 —
a. brachialis; 5 — г. muscularis
19 a. profundae brachii; 6 — n. cuta-
20 neus brachii medialis; 7 — m.
triceps brachii (caput longum); 8 —
r. muscularis n. radialis; 9 —
m. triceps brachii (caput laterale);
4 i ,^~- 23 10 — m. triceps brachii (caput
i / ■ mediale); 11 — tendo m. tricipitis
5 ■ brachii; 12 — n. ulnaris et a.
. n , - collateralis ulnaris superior, 13 —
.' " \ I | n. cutaneus antebrachii posterior;
\ \ 14 — a. collateralis media; 15 —
8 —• ,. m. anconeus; 16 — m. flexor
1 carpi ulnaris; 17 — m. trapezius;
9 > 18 — spina scapulae; 19 — m. del-
v ■ toideus; 20 — n. axillaris et a.
j j \ . circumflexa humeri posterior, 21 —
12 -:V ■ a cucumflexa scapulae; 22 —
13 Jl»i у . humerus; 23 — n. radialis et a. pro-
14 ,£5' "Я '• funda brachii.
15 Г - ч ■
i6_ ■ . / i
Связь клетчатки задней области плеча с соседними
областями
1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с
клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.
2. Дистально — с клетчаткой локтевой ямки.
3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она
связана с клетчаткой подмышечной ямки.
ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO CUBITI ANTERIOR
Внешние ориентиры. Epicondyli medialis et lateralis, сухожилие
m. biceps brachii, m. brachioradialis, поперечная складка локтевого
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
93
сгиба. Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis),
среднее (т. biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей,
начинающихся от медиального надмыщелка) — ограничивают
углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti. Между ними
видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci
cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением
соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti
продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis.
Границы. Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и
ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого
сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней
области плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя
вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка,
передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области.
Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область
на две части — верхнюю и нижнюю.
Проекции. A. brachialis проецируется у медиального края m.
biceps brachii, а п. medianus на 0,5—1,0 см медиальнее артерии. (Здесь
уместно напомнить, что термины «медиальный» и «латеральный»
обозначают положение анатомического образования относительно
средней оси всего тела, а не конечности. Таким образом, артерия
лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к
медиальному надмыщелку.) На уровне медиального надмыщелка у
внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis.
Это место служит также и для аускультации ее тонов при
измерении артериального давления.
Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и
локтевую, a. ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого
сгиба.
N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль
медиального края m. brachioradialis.
Слои
Кожа тонкая, через нее часто просвечивают подкожные вены,
которые становятся напряженными при наложении жгута на
плечо. Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении
внутривенных инъекций (хорошо фиксировать кожу пальцем).
Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень
тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая,
слоистая. Это объясняет то, что гематомы, в частности после внут-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

94
Глава 3
ривенных инъекции, распространяются в ширину, иногда
принимая вид обширных синяков в локтевой ямке.
В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются
поверхностные вены и нервы (рис. 3.19).
С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой
располагаются ветви п. cutaneus antebrachii medialis. На уровне
медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные
локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales.
С латеральной стороны располагается v. cephalica. Эти вены
соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti.
Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда вместо
v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana
basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом
случае имеет форму буквы М. В любом случае поверхностные вены
связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими
венами.
Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или
v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам. Первая —
анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены
фиксируются к собственной фасции и становятся малоподвижными.
Вторая —рядом с этими поверхностными венами нет
подкожных нервов в отличие от v. cephalica и v. basilica.
f
*■ г*.
—3
lx_!i l Рис 3.19. Топография поверхностных
I у — (подкожных) образований передней локте-
|7~ вой области.
I — п. cutaneus brachii medialis; 2 — septum
intermusculare brachii mediate; 3 — ветви п.
cutaneus antebrachii medialis; 4 — v. basilica;
15- у J ■»-x-_A-4 5 — nodi cubitales (поверхностная группа);
•i!jj~~5 6 — epicondylus medialis; 7 — m. pronator
14 i Ay Г ^s^ -6 teres; 8 — aponeurosis m. bicipitis brachii;
j,_ у ^ ^ ^7 9 — v. mediana antebrachii; 10 — v. basilica;
II — m. extensor carpi radialis longus; 12 —
12— ' " v. cephalica; 13 — m. brachioradialis; 14 —
—9 n. cutaneus antebrachii lateralis; 15 — v. me-
11 | ' i ^ diana cubiti; 16 — n. cutaneus antebrachii
» l medialis, ramus ant. et ramus ulnaris; 17 — v.
cephalica; 18 — m. biceps brachii.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
Ш
На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в
подкожную клетчатку выходят ветви п. cutaneus antebrachii lateralis
(продолжение п. musculocutaneus), которые идут в дистальном
направлении рядом с v. cephalica.
Собственная фасция над медиальной группой мышц имеет вид
апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими
поверхностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного
растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой
мышцы плеча Пирогова [PirogofT]). У медиального края локтевой
области фасция срастается с локтевой костью.
От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь
медиальная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная
прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку,
латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У
нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя
переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных
ложа: медиальное, среднее и латеральное.
В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся
от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально
(ближе к локтевому краю области) располагается локтевой
сгибатель запястья, т. flexor carpi ulnaris, латеральнее от нее —
длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель
запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к
центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres,
прикрепляющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель
пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что в
локтевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их
ход можно уже дистальнее, в передней области предплечья.
В среднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii,
прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis,
прикрепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает
самый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой.
В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца, т.
brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator.
Топография сосудисто-нервных образований
A. brachialis с сопровождающими венами располагается у
внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы в расщеплении
медиальной перегородки на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0
см медиальнее (рис. 3.20).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

96
Глава 3
Рис. 3.20. Топография глубоких
(подфасциальных) образований
передней локтевой области.
1 — т. biceps brachii; 2 — п.
ulnans et a. collateralis ulnaris superior;
3 — n. medianus; 4 — a. brachialis;
5 — m. brachialis; 6 — nodus cubi-
talis (глубокий); 7 — aponeurosis
m. bicipitis brachii; 8 — m. pronator
teres; 9 — a. ulnaris; 10 — a
radians; 11 — n. radialis (ramus super-
ficialis et ramus profundus); 12 —
соединительная ветвь v. mediana
cubiti с глубокими венами.
10
Под aponeurosis m. bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии,
соединяющей над мыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится
на a. radialis и a. ulnaris. A radialis. пересекая сухожилие двуглавой
мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между т.
pronator teres и т. brachioradialis. A ulnaris уходит под m. pronator
teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким
сгибателями пальцев. N. medianus сначала на небольшом протяжении
прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье,
проходя между двумя головками m. pronator teres.
В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит
возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой артерии —
общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем
возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две
ветви: переднюю и заднюю; г. anterior в щели между медиальной
и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris
inferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. col-
\
12
V
'I
4
— 7
- v /
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
О/
lateralis ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анас-
томозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых
областях артериальные сети, rete articulare cubiti, обеспечивающие
кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются
коллатеральными путями кровоснабжения конечности при
различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.
A. interossea communis на границе с передней областью
предплечья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.
У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphoidei
cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дисталь-
ного отдела конечности.
N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps
brachii и т. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой
мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в
подкожную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.
N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной
межмышечной перегородки в верхней половине области лежат
глубоко между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне
латерального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь
лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую.
R. superficialis n. radialis продолжает ход нерва и переходит в
межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres.
R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis
supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator,
огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая
ветвь выходит между мышцами задней области предплечья,
которые иннервирует.
При переломах шейки лучевой кости может пострадать и
глубокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц-
разгибателей, но сохраняется кожная чувствительность в зонах,
иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное
повреждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет как
к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.
ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO CUBITI POSTERIOR
Внешние ориентиры. Медиальный и латеральный надмыщелки
плечевой кости, локтевой отросток локтевой кости и расположен-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

98
Глава 3
ные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная
локтевые борозды, sulcus cubitalis posterior medialis et lateralis.
Границы. Круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже
межнадмыщелковой линии, по бокам — вертикальные линии,
проведенные через надмыщелки.
Проекции. N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior
medialis. В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется,
особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой
кости, а несколько выше — суставная щель плечелучевого сустава.
Слои
Кожа толстая, подвижная.
В подкожной жировой клетчатке, над верхушкой локтевого
отростка, находится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani
(рис 3.21).
Сумка может воспаляться (бурсит) при длительном давлении
на нее (у граверов, часовщиков и т. д.) и при травме.
'"* \ х -,
8 ^
Рис 3.21. Топография задней
7 — . локтевой области.
I — fascia brachii; 2 — п. cutaneus
antebrachii posterior, 3 — m. anco-
6 — з neus; 4 — margo posterior ulnae;
5 — сгибатели предплечья; б —
bursa subcutanea olecrani; 7 —
5 """ _ —4 сухожильное кольцо m. flexor
carpi ulnaris; 8 — n. ulnaris; 9 — a.
collaterals ulnaris superior, 10 — m.
triceps brachii.
Видна задняя артериальная сеть
локтевого сустава
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
9!)
Собственная фасция плотная, укреплена пучками фиброзных
волокон от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с
надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости.
Под фасцией в верхней половине области медиально
располагается медиальная головка трехглавой мышцы плеча, переходящей в
мощное сухожилие.
С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная
головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому
отростку. Под сухожилием, у места его прикрепления к olecranon,
располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii.
От латерального надмыщелка начинаются мышцы-разгибатели
кисти и пальцев.
N. ulnaris в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит
из толщи медиальной головки трехглавой мышцы. На уровне над-
мыщелков он располагается под фасцией в sulcus cubitalis posterior
medialis, в костно-фиброзном канале, образованном медиальным
надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией. Здесь
он вплотную прилегает к капсуле локтевого сустава. У нижней
границы области п. ulnaris уходит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor
digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья.
Находясь поверхностно и рядом с костными образованиями,
локтевой нерв часто травмируется, что может проявиться
хорошо всем известной кратковременной жгучей болью, а в более
тяжелых случаях — выпадением его функции.
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO CUBITI
Главными внешними ориентирами являются локтевой отросток,
olecranon, и надмыщелки плечевой кости. Следует учитывать, что
латеральный надмыщелок расположен на 1 см ниже медиального.
Проекция суставной щели соответствует поперечной линии,
проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже
медиального надмыщелка.
Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой
костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу.
Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной
вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой
сустав, articulatio humeroulnaris (рис. 3.22).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

100
Глава 3
1
/'
3
Рис. 3.22. Сагиттальный срез
через локтевой сустав (по Шпаль-
техолыгу, с изменениями).
1 — humerus; 2 — fossa olec-
rani; 3 — capsula articularis; 4 —
olecranon; 5 — ulna; 6 —
radius; 7 — processus coronoideus
ulnae; 8 — recessus sacciformis;
9 — trochlea humeri; 10 — fossa
coronoidea
Головка мыщелка плечевой
кости, capitulum humeri, сочленяется с
ямкой на головке лучевой кости,
образуя шаровидный плечелучевой
сустав, articulatio humeroradialis. Incisura
radialis сочленяется с боковой
поверхностью головки лучевой кости,
образуя цилиндрический
проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio
radioulnaris proximalis. Форма
суставов допускает движения по двум
осям: сгибание и разгибание, а также
вращение (пронацию-супинацию).
Фиброзные волокна капсулы
локтевого сустава прикрепляются к
надкостнице плеча спереди над лучевой
и венечной ямками, сзади — над
локтевой ямкой, а в боковых отделах —
к основанию обоих надмыщелков.
Оба надмыщелка плечевой кости
остаются вне полости сустава.
На лучевой и локтевой костях
капсула прикрепляется по краям
суставных хрящей, а также к шейке лучевой
кости.
Синовиальная оболочка спереди,
у венечной ямки плечевой кости, и
сзади, у ямки локтевого отростка,
fossa olecrani, не доходит до места
прикрепления фиброзной капсулы и
заворачивается на кость.
Промежутки между фиброзной и
синовиальной оболочкой в этих местах заняты
рыхлой жировой клетчаткой.
По лучевой и локтевой стороне
передний и задний отделы полости сустава
связаны лишь узкими щелями, которые
при воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем закрыться
и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего.
У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой
кости синовиальная оболочка образует направленный книзу заво-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
101
рот, называемый мешкообразным заворотом, recessus sacciformis.
Фиброзная капсула здесь истончена, поэтому этот участок
называют «слабым местом» капсулы локтевого сустава При
воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при
его разрыве гнойный процесс может распространяться в глубокую
клетчатку предплечья.
Снаружи капсула укреплена локтевой и лучевой
коллатеральными связками, ligg. coUateralia ulnare et radiale, а также кольцевой
связкой лучевой кости, lig. anulare radii.
Спереди сумку сустава почти полностью прикрывает m.
brachials, за исключением латерального участка. Здесь у латерального
края m. brachialis непосредственно на капсуле находится п. radialis.
Наружный отдел капсулы прикрыт m. supinator (рис. 3.23, 3.24).
Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps
brachii, а в нижнелатеральном — m. anconeus. С медиальной
стороны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собствен-
17
16-
15
14- -
18 19 >
\ \
V ' !
)'
13 12 ,'' ,Ь '
Рис. 3.23. Локтевой сустав, сагиттальный срез.
1 — humerus; 2 — cutis; 3 — m. triceps brachii; 4 — a. brachialis; 5 — a.
radialis; 6 — cavum articulare; 7 — trochlea humeri; 8 — olecranon; 9 — bursa
subcutanea olecrani; 10 — processus coronoideus; 11 — ulna; 12 — a ulnaris;
13 — m. extensor carpi ulnaris; 14 — m. flexor djgitorum profundus; 15 — m.
flexor djgitorum superficialis; 16 — m. flexor carpi radialis; 17 — m. pronator
teres; 18 — m. biceps brachii; 19 — m. brachialis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

102
Глава 3
16—
15 —
14-
13"
12
Рис. 3.24. Локтевой сустав, поперечный срез.
1 — a. et w. brachiales; 2 — fascia brachii; 3 — n. medianus; 4 — m. pronator
teres; 5 — m. flexor carpi ulnaris; 6 — epicondylus medialis; 7 — n. ulnaris et a.
colkteralis ulnaris superior; 8 — olecranon; 9 — bursa subcutanea olecrani; 10 —
tendo m. tricipitis brachii; 11 — m. anconeus; 12 — epicondylus lateralis; 13 —
m. extensor carpi radialis longus; 14 — m. brachioradialis; 15 — n. iadialis; 16 —
tendo m. bicipitis brachii; 17 — m. brachialis.
ной фасцией. Здесь в задней медиальной борозде к сумке сустава
прилежит п. ulnaris.
Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где
капсула не укреплена никакими мышцами, является вторым «слабым
местом».
Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps
brachii находится просторный участок суставной полости,
соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над
верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом
для пункции.
Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава
не сообщаются.
Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cu-
biti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris.
Венозный отток идет по одноименным венам.
Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и п.
ulnaris.
Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам
в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
103
АРТЕРИАЛЬНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ
ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ
В области локтевого сустава, так же, как и у плечевого,
существует артериальная коллатеральная сеть, компенсирующая
выпадение функции магистрального сосуда (a. brachialis) в результате
стеноза, окклюзии или ранения с последующей перевязкой. Как
видно из рисунка (рис. 3.25), наибольшее количество коллатералей
начинает функционировать при нарушении кровотока на участке
между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris
inferior и местом деления артерии на лучевую и локтевую.
Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви
представлены ниже.
Сверху
a. collateralis
radialis
a. collateralis a. collateralis a. collateralis
media ulnaris superior ulnaris inferior
Снизу
a. recurrens
radialis
a. interossea ramus posterior ramus anterior
recurrens a. recurrens a. recurrens
ulnaris ulnaris
Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального
кровотока на участке выше глубокой артерии плеча.
Рис. 3.25. Артериальные коллатерали локтевой
области.
I — a. brachialis; 2 — a. collareralis radialis; 3 —
a. collateralis media; 4 — a. recurrens radialis; 5 —
a. interossea recurrens; 6 — a. interossea
communis; 7 — a. radialis; 8 — a. ulnaris; 9 — a. recurrens
ulnaris; 10 — ramus anterior a. recurrens ulnaris;
II — ramus posterior a. recurrens ulnaris; 12 —
a. collateralis ulnaris inferior; 13 — a. collateralis
ulnaris superior; 14 — a. profunda brachii.
-14
-13
-12
■11
■10
•«)
-8
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

104 Глава 3
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ,
REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR
Внешние ориентиры. М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus
radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi
radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и
локтевой костей, гороховидная кость.
Границы. Верхняя — горизонтальная линия, проведенная на 4 см
дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя — поперечная линия,
проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного
отростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмы-
щелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье
на переднюю и заднюю области.
Проекции. N. medianus проецируется по линии, идущей от
середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием
m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными
отростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является
борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т.
palmaris longus.
N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание
медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной
кости.
Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от
середины расстояния между медиальным и латеральным надмы-
щелками до границы между средней и нижней третью лучевого
края предплечья.
Проекционная линия a. radialis идет по направлению от
середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка
лучевой кости и соответствует лучевой борозде.
A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии,
соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с
линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к
латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети
предплечья, а далее идет по этой линии.
Слои
Кожа тонкая, часто через нее просвечивают у латерального края
v. cephalica и у медиального — v. basilica. Лучше они видны при
наложении жгута на плечо (рис. 3.26).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
10!)
Подкожная жировая клетчатка
развита индивидуально. Она
рыхлая, слоистая. Поверхностная
фасция развита слабо. При травмах
кожный лоскут вместе с подкожной
клетчаткой легко и на значительном
протяжении может отслаиваться от
собственной фасции, как при
скальпированных ранах на своде черепа.
В подкожной клетчатке у
внутреннего края m. brachioradialis
располагается v. cephalica в
сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii
lateralis, а у медиального края
области — v. basilica с ветвями п.
cutaneus antebrachii medialis.
Собственная фасция, fascia
antebrachii, в проксимальном отделе
толстая и блестящая, а дистально
истончается. С локтевой стороны
она на всем протяжении срастается
с локтевой костью. От собственной
фасции отходят две межмышечные
перегородки, прикрепляющиеся к
лучевой кости: передняя лучевая
межмышечная перегородка
проходит вдоль медиального края т.
brachioradialis, а задняя — вдоль
латерального. Кости предплечья,
собственная фасция и
межмышечные перегородки разделяют
предплечье на три фасциальных ложа:
переднее, наружное и заднее, сот-
partimenti antebrachii anterius, pos-
terius et lateralis.
Латеральное фасциальное ложе
ограничено спереди и латерально
:1
1
-Г 2
|\
\»
',»
\
\
t
Рис. 3.26. Сосуды и нервы
передней поверхности предплечья.
Поверхностные вены и кожные
нервы.
1 — v. basilica; 2 — ramus anterior
п. cutanei antebrachii medialis; 3 —
v. cephalica; 4 — n. cutaneus
antebrachii lateralis; 5 — кожа с
подкожной жировой клетчаткой; 6 — fascia
antebrachii; 7 — v. mediana cubiti.
— собственной фасцией,
медиально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой
костью, сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

106
Глава 3
В латеральном ложе располагается m. brachioradialis, который
на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в
нижней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети под
мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator,
покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая
ветвь лучевого нерва.
Переднее фасциалыюе ложе ограничено: спереди собственной
фасцией; сзади — костями предплечья и межкостной
перепонкой; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой
и медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем
локтевой кости.
В переднем ложе под собственной фасцией располагаются
мышцы и сосудисто-нервные образования. Мышцы
располагаются в 4 слоя.
В первом слое (рис. 3.27) лежат 4 мышцы: наиболее медиально —
т. flexor carpi ulnaris, затем — m. palmaris longus, m. flexor car-
l
^2
— 4
12 " \}
\
6
Рис. 3.27. Поверхностные слои передней
11 7 области предплечья. Фасция предплечья
' I частично удалена и отвернута Видны
' поверхностно расположенные мышцы,
К) ," "I-8 сосуды и нервы.
1 — кожа с подкожной жировой
клетчаткой; 2 — m. pronator teres; 3 — т.
flexor carpi radialis; 4 — т. palmaris longus;
5 — т. flexor carpi ulnaris; 6 — n. ulnaris;
7 — a. et w. ulnares; 8 — m. flexor digito-
rum superficialis; 9 — n. medianus; 10 —
a. et w. radialis; 11 — ramus superficialis
n. radialis; 12 — m. brachioradialis; 13 —
fascia antebrachii.
\ '
4.
Лч
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
107
pi radialis и наиболее латерально, ближе к середине предплечья,
т. pronator teres. Все они начинаются от медиального надмыщелка
плечевой кости и сначала выглядят как единая мышечная
головка; лишь более дистально, на границе между верхней и средней
третью, они становятся видны как самостоятельные образования.
М. flexor carpi radialis прикрывает уходящий в глубину к лучевой
кости дистальный отдел m. pronator teres, а затем под углом
приближается к m. brachioradialis и далее идет параллельно ему. М. pal-
maris longus довольно часто отсутствует.
Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis. Она тоже
начинается от медиального надмыщелка. Это более широкая
мышца, поэтому в средней и нижней трети предплечья она бывает
видна в «просветах» между мышцами и сухожилиями первого слоя.
Сзади, со стороны глубокой поверхности мышцы, к ней прилежит
глубокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от
третьего (рис. 3.28).
/'
Рис. 3.28. Глубокие слои передней
области предплечья. Поверхностные
мышцы частично удалены. Видны глубокие
мышцы, сосуды и нервы.
1 — m. pronator teres; 2 — т. flexor
carpi radialis; 3 — т. palmaris longus; 4 —
т. flexor digitorum superficialis; 5 — n. ul-
naris; 6 — m. flexor carpi ulnaris; 7 — a. et
w. interosseae anterior; 8 — a. et w. ul-
nares; 9 — m. flexor digitorum
profundus; 10 — n. median us; 11 — m. pronator
quadratus; 12 — m. flexor pollicis longus;
13 — n. interosseus anterior; 14 — ramus
superficialis n. radiates; 15 — m.
brachioradialis; 16 — a. etw. radialis; 17 — fascia
antebrachii; 18 — кожа с подкожной
жировой клетчаткой.
18—^.
17
Л
15
14
13
8
10
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

108
Глава 3
В третьем слое латерально лежит m. flexor pollicis longus, а
медиально — т. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются
от костей предплечья и межкостной перепонки на границе между
верхней и средней третью.
В четвертом слое в нижней трети предплечья располагается т.
pronator quadratus (рис. 3.29).
Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается
глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клет-
чаточное пространство Пароны [Рагопа] — Пирогова. Его стенками
являются:
— спереди задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus
и т. flexor digitorum profundus;
— сзади — membrana interossea и т. pronator quadratus со своей
фасцией;
— латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка,
отделяющая пространство от m. brachioradialis;
— медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с
локтевой костью;
Рис. 3.29. Глубокая часть переднего
фасциального ложа предплечья.
Поверхностные мышцы удалены. Круглый пронатор
рассечен и отвернут. Видно деление
плечевой артерии, отхождение обшей
межкостной артерии, срединный нерв на всем его
протяжении, глубокие мышцы, сосуды и
нервы.
1 — m. pronator teres; 2 — a. interossea
communis; 3 — п. ulnaris; 4 — п. interosseus
anterior; 5 — т. flexor carpi ulnaris; 6 — a. et
w. ulnares; 7 — a. et w. interosseae
anterior; 8 — m. flexor digitorum profundus; 9 —
n.medianus; 10 — m. pronator quadratus; 11 —
m. flexor pollicis longus; 12 — a. et w.
radiates; 13 — m. brachioradialis; 14 — ramus
superficialis n. radialis; 15 — ramus
profundus n. radialis; 16 a. brachialis.
lh.
15
14-
V
v И .з
12- v
V
9
10
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrumsuperius
109
— вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor
poUicis longus и т. flexor digitorum profundus.
Нижней стенки у пространства Пароны — Пирогова нет: оно
переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия
поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также
длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство
придает пространству большое практическое значение, так как
именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и
среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны — Пирогова
достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости
(экссудата).
Топография сосудисто-нервных
образований
Под собственной фасцией переднего ложа предплечья
располагаются 4 сосудисто-нервных пучка.
Лучевой пучок, a. radialis с сопровождающими венами и г. su-
perficialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально.
В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachiora-
dialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и
нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и т. flexor
carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит
ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а.
ulnaris. На границе с передней областью запястья лучевая артерия
проходит кнаружи под сухожилиями mm. abductor pollicis longus et
extensor pollicis brevis и попадает в так называемую анатомическую
табакерку в области запястья.
R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и
сопровождает ее до границы между средней и нижней третью
предплечья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под
сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и
выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти.
Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе
верхней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и
локтевая артерия идут по отдельности. A. ulnaris переходит из
середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней
поверхности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и т. flexor
digitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью
предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между т.
flexor carpi ulnaris медиально и т. flexor digitorum superficialis дате-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

110
Глава 3
рально. Далее локтевой сосудисто-нервный пучок идет в глубине
между этими мышцами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а
на границе с запястьем — кпереди от m. pronator quadratus.
У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая
межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре
делится на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через отверстие
в межкостной перепонке уходит в заднее ложе предплечья.
На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris
отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием
m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию
и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу
одноименной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale
dorsale.
N. ulnaris в верхней трети располагается между головками т.
flexor carpi ulnaris и лишь на границе со средней третью
объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении
находится медиально от нее.
N. medianus в сопровождении небольшой одноименной
артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в
верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, a no
выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой
артерии, выходящей из-под круглого пронатора. В средней трети
нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями
пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра
m. flexor digitorum superficialis. Часто его бывает трудно найти,
так как нерв смешается вместе с оттягиваемым поверхностным
сгибателем пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв
выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под
собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной
m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Из-за поверхностного
расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам.
Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями
сгибателей в canalis carpi.
Четвертый пучок — самый глубокий, это передний межкостный
сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с
одноименным нервом (из п. medianus) на передней поверхности межкостной
перепонки.
Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в
membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в
образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
111
Связь клетчаточного пространства
с соседними областями
Клетчаточное пространство Пароны — Пирогова, в котором
может скапливаться значительное количество гноя, относительно
замкнуто. Существует одно естественное отверстие, через которое
гной может распространиться в заднее фасциальное ложе
предплечья. Это отверстие в межкостной перепонке, через которое из
пространства Пароны — Пирогова на заднюю область предплечья
переходит передняя межкостная артерия. Распространение гноя
вдоль хода этой же артерии, но в проксимальном направлении,
бывает очень редко, так как артерия сращена своей адвентицией с
мышцами, начинающимися от межкостной перепонки.
Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую
связано с каналом запястья и ладонной поверхностью кисти.
Коллатеральный кровоток
На передней поверхности предплечья проходят три достаточно
крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они
идут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомози-
рующих между собой, которые вполне могут компенсировать
затруднение или даже полное прекращение кровотока по одной из них.
Такая ситуация возникает в современной клинической
практике, когда для аортокоронарного шунтирования в качестве
материала для шунта используют лучевую артерию.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ,
REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR
Внешние ориентиры. Латеральный и медиальный надмыщелки
плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и
локтевой костей.
Границы. Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на
4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница —
по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки
шиловидного отростка лучевой кости. Задняя область отделена от
передней области вертикальными линиями от надмыщелков плеча до
шиловидных отростков костей предплечья.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

112
Глава 3
Проекции. Ramus profundus n. radialis проецируется по линии,
проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps
brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на
границе верхней и средней трети срединной линии задней
поверхности предплечья. Далее но этой линии проецируется весь
сосудисто-нервный пучок: задняя межкостная артерия и глубокая
ветвь лучевого нерва.
Слои
Кожа толще, чем на передней поверхности предплечья, имеет
волосяной покров, достаточно подвижна.
Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, как
и поверхностная фасция. В подкожной клетчатке располагается
сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в
основные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica.
N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от п. radialis в canalis
humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне
начала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной
поверхности предплечья принимают участие веточки от п. cutaneus
antebrachii medialis et lateralis.
Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза.
С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с
задним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной
фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная
перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья
m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе
предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее
следующие стенки.
Передняя — кости предплечья и межкостная перепонка.
Задняя — собственная фасция.
Латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка.
Медиальная — сращение собственной фасции с задним краем
локтевой кости.
Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-
разгибатели запястья и пальцев.
Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального
надмыщелка плеча. Начиная с медиальной стороны, у локтевой
кости, они располагаются в следующем порядке (рис. 3.30):
1) локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris,
прикрепляющийся к основанию V пястной кости;
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
113
2
-4
Рис. 3.30. Мышцы поверхностного слоя задней
области предплечья (по Шпальтехольцу, с
изменениями). 21
1 — т. brachioradialis; 2 — т. extensor carpi 20
radialis longus; 3 — epicondylus lateralis; 4 — 19
m. extensor carpi radialis brevis; 5 — m. extensor 18
digitoram; 6 — m. abductor pollicis longus; 7 —
m. extensor pollicis brevis; 8 — processus styloideus '
radii; 9 — m. extensor pollicis longus; 10 —
m. extensor carpi radialis brevis; 11 — m. extensor
carpi radialis longus; 12 — m. extensor pollicis
brevis; 13 — retinaculum musculorum extensorum;
14 — processus styloideus ulnae; 15 — m. extensor
digiti minimi; 16 — m. extensor carpi ulnaris; ~6
17 — m. flexor carpi ulnaris; 18 — ulna; 19 — fc - 7
m. anconeus; 20 — olecranon; 21 — epicondylus '-s | \
medialis.
16
I'
14
13
— 8
9
-10
^"
12
2) разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к
мизинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;
3) разгибатель пальцев, m. extensor digitoram, сухожилия
которого идут ко всем пальцам, кроме большого;
4) короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis,
прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной
кости;
5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus,
лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной
поверхности основания II пястной кости.
В глубоком слое (рис. 3.31) почти все мышцы начинаются от
костей предплечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально
(ближе к локтевой кости) располагаются:
6) разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis,
начинающийся от нижней трети локтевой кости;
7) длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor
pollicis longus, который начинается от средней трети локтевой кости
и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под
разгибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого
разгибателей запястья, находясь более поверхностно.
Прикрепляется к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

114
Глава 3
» Рис. 3.31. Мышцы глубокого слоя задней об-
*., [ ласти предплечья (по Шпальтехольцу, с из-
•>■> _ > т менениями).
2i 1 — m. extensor carpi radialislongus; 2 — epicon-
20 - dylus lateralis; 3 — m. supinator; 4 — m. exten-
19 , sor carpi radialis brevis; 5 — m. abductor pollicis
-1 longus; 6 — m. extensor pollicis brevis; 7 —
IN ^ _4 m. extensor pollicis longus; 8 — m. extensor indi-
cis; 9 — processus styloideus radii; 10 — retinae-
' ulum musculorum extensorum; 11 — m. extensor
17 i carpi radialis longus; 12 — m. extensor carpi
rati dialis brevis; 13 — tendo m. extensoris carpi ul-
I 5 naris; 14 — канал для т. extensor digiti minimi;
■ > . 15 — processus styloideus ulnae; 16 — канал
\ для т. extensor digitorum et m. extensor indicis;
< ~ 1i 17 — m. extensor carpi ulnaris; 18 — m. flexor
16-. s carpi ulnaris; 19 — ulna; 20 — m. anconeus;
1 " У 21 — olecranon; 22 — epicondylus medialis.
10
i
4- \ «v
15-
14
13
Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут
две мышцы:
8) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor
pollicis brevis, прикрепляющийся к основанию проксимальной
фаланги большого пальца;
9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor
pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I
пястной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей
мышцы большого пальца. Сухожилия 8-й и 9-й мышц также
перекрещивают сухожилия длинного и короткого разгибателей
запястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия
длинного разгибателя большого пальца;
10) m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе
предплечья, частично относится к мышцам латерального фасциального
ложа, частично — к мышцам заднего.
Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими
глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и
поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. Между этими
фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором
проходит сосудисто-нервный пучок.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
L15
Топография сосудисто-нервных образований
Сосудисто-нервным пучком задней области предплечья
являются глубокая ветвь лучевого нерва, г. profundus n. radialis, и
задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с
сопровождающими венами и п. interosseus posterior, продолжение глубокой
ветви лучевого нерва. R. profundus n. radialis приходит в заднее
ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние
межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной
перепонки. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В
нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя
через межкостную перепонку. Эта артерия по калибру нередко не
уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кровообращении
при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том
числе задней межкостной артерии (рис. 3.32, 3.33).
Рис 3.32. Глубокие сосуды и
нервы задней области правого
предплечья.
1 —п. cutaneusantebrachii posterior;
2 — п. cutaneus antebrachii lateralis;
3 — m. supinator; 4 — m. extensor
carpi radialis brevis; 5 — m.
extensor carpi radialis longus; 6 — fascia
antebrachii; 7 — кожа с подкожной
жировой клетчаткой; 8 — m.
abductor pollicis longus; 9 — m.
extensor pollicis brevis; 10 — membrana
interossea; 11 — ramus superficialis
n. radialis; 12 — radius; 13 — a.
interossea anterior; 14 — m. extensor
pollicis longus (обрезан); 15 — n.
interosseus posterior; 16 — m. extensor
digitoram; 17 — rami musculares;
18 — a. interossea posterior; 19 —
m. extensor carpi ulnaris; 20 — ulna.
V
20
У
19
IS —
17
16
* /
N
\
II
6
7
s
9
10
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

116
Глава 3
21
24
Рис. 3.33. Поперечные срезы правого
предплечья на уровне верхней, средней и
2(, нижней трети.
1 — m. palmaris longus; 2 — п. medianus;
., 3 — a. ulnaris et w. ulnares; 4 — т. flexor
^-- ~ carpi ulnaris; 5 — n. ulnaris; 6 — m. flex-
^ ^ or digitorum profundus; 7 ulna; 8 a.
20 " к -4 interossea communis; 9 — ramus dorsalis
5 manus n. ulnaris; 10 — m. flexor digitorum
v * superficialis; 11 — m. pronator quadratus;
-^ \ . % T* 'ф Ь 12 m. extensor carpi ulnaris; 13 a. et v.
16 7 interossea posterior; 14 — m. extensor polli-
15 ^fcfc- cis longus; 15 — membrana interossea; 16 —
-,-, 8 radius; 17 — m. flexor pollicis longus; 18 —
4V ^2 m. abductor pollicis longus; 19 m. exten-
21 Ny sor carpi radialis brevis; 20 — ramus superfi-
17 '^ *ч ^ cialis n. radialis; 21 — a. etw. radiales; 22 —
20 - ^- ' ■ * 6 m. flexor carpi radialis; 23 — m. supinator;
I о _ » f~^ q 24 m. extensor carpi radialis longus; 25
* m " m. brachioradialis; 26 — m. pronator teres;
*^^c*. 27 — пространство Пароны — Пирогова.
17- ^ .V '5
16 - , -. _
15 ^
12
'4 / 13
27
Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего
ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при
повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и
кисть свисает.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ,
REGIO CARPALIS ANTERIOR
Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой
костей (шиловидный отросток лучевой кости на 1 см ниже локтевого).
У локтевого края пальпируется гороховидная кость, на 1 см
латеральнее срединной борозды предплечья, продолжающейся в
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
117
область запястья, пальпируется крючок крючковидной кости. На
передней поверхности часто хорошо видны сухожилия m. palmaris
longus (ориентир для п. medianus на границе с предплечьем) и т.
flexor carpi radialis. У лучевого края запястья при отведении I
пальца видна ямка, называемая анатомической табакеркой. На коже
определяются три поперечные складки запястья.
Границы. Передняя область запястья отграничена от
предплечья поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного
отростка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она
отделена от задней области запястья. От ладони отделяется поперечной
линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой
кости.
Проекции. У латерального края гороховидной кости
проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно
выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва. У латерального
(лучевого) края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия т.
flexor carpi radialis проецируется лучевая артерия. Поскольку на
этом участке она лежит непосредственно на лучевой кости, здесь
пальпируется ее пульсация.
Средняя поперечная складка запястья служит проекционной
линией лучезапястного сустава.
Слои
Собственная фасция в передней области запястья представлена
утолщенным дистальным отделом фасции предплечья.
Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости
образует canalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором
располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия —
поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее. Под
фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris,
прикрепляющееся к гороховидной кости (сесамовидная косточка)
и далее к V пястной кости. С лучевой стороны к основанию II
пястной кости проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное
синовиальным влагалищем. Верхний конец влагалища находится
на 1—2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum.
По средней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus,
переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный
апоневроз (рис. 3.34).
Следующим слоем является самая толстая и крепкая связка
кисти — удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum muscu-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

118
Глава 3
l ll ill l\ v
Рис 3.34. Канал запястья (по Неттеру, с изменениями).
1 — radius; 2 — tendo m. palmaris longus; 3 — a. radialis; 4 — ramus palmaris
superficialis a. radialis; 5 — tendo m. flexor carpi radialis; 6 — n. medianus; 7
— tendo m. flexor pollicis longus; 8 — aponeurosis palmaris; 9 — tuberculum
ossis scaphoidei; 10 — tuberculum ossis trapezii; 11 — retinaculum musculorum
flexorum; 12 — hamulus ossis hamati; 13 — ramus palmaris profundus a ulnaris;
14 — ramus profundus n. ulnaris; 15 — os pisiforme; 16 — tendines m. flexor
digitorum superficialis; 17 — tendines m. flexor digitorum profundus; 18 —
tendo m. flexor carpi ulnaris; 19 — n. ulnaris; 20 — a ulnaris; 21 — membrana
interossea; 22 — ulna.
lorum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных
волокон, с лучевой стороны прикрепляющихся к ладьевидной кости,
os scaphoideum, и к кости-трапеции, os trapezium, а с локтевой — к
гороховидной кости, os pisiforme, и к крючковидой кости, os hama-
tum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки.
Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует
канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и
п. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
119
стенкой запястного канала является поверхностная, самая мощная
часть retinaculum musculorum flexorum, а задней — глубокий листок
и кости запястья. Медиальную часть пространства канала
занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V
пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis
longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится
п. medianus (см. рис. 3.34).
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ,
REGIO CARPALIS POSTERIOR
Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой
костей, сухожилия длинных мышц I пальца.
Границы. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу
от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка
лучевой кости.
Проекции. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости
проецируется г. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка
лучевой кости соответствует положение г. superficialis n. radialis.
Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой
находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки
шиловидных отростков.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней
легко скапливается отечная жидкость.
Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и
образует удерживателъ разгибателей, retinaculum musculorum extensorum.
Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов,
образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensorum
фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам
запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц —
разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами
(рис. 3.35).
Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.
1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi
ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой
кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

120
Глава 3
3 —
4 —
5 —
\\
Рис. 3.35. Синовиальные
влагалища сухожилий мышц-разгибателей
запястья и пальцев (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
1,5 — vag. tendinum mm. extensoris
digitorum et extensoris indicis; 2 —
retinaculum mm. extensorum; 3 —
vag. tendinis m. extensoris carpi ul-
naris; 4 — vag. tendinis m.
extensoris digiti minimi; 6 — vag. tendinis
m. extensoris pollicis longi; 7 — vag.
tendinum mm. extensorum carpi ra-
dialium; 8 — vag. tendinum mm.
abductoris longi et extensoris pollicis
brevis; 9 —vag. tendinism. extensoris
pollicis longi.
v
V
2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi.
Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится
на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже
середины V пястной кости.
3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и т. extensor indicis,
заключенных в треугольное синовиальное влагалище с
основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris
digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине
пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше
retinaculum mm. extensorum.
4. Канал m. extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы,
находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina
tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом
в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых
разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.
5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm.
extensores carpi longus et brevis, находится латеральнее и глубже
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
121
предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum
mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше
retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей они
располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест
прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих
мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.
6. Канал m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis
находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой
кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. ab-
ductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20—30 мм выше
retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости.
Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dor-
sale. Она образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой
и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут
ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвертый
межкостные промежутки — аа. metacarpals (metacarpeae) dorsales.
ЛУЧЕВАЯ СТОРОНА ЗАПЯСТЬЯ
При сильном отведении I пальца на лучевой стороне запястья
между сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis
brevis с лучевой стороны и m. extensor pollicis longus с локтевой
образуется треугольное углубление, «анатомическая табакерка» (рис. 3.36).
В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus
superficialis п. radialis. Под собственной фасцией лежит a. radialis,
тесно прилежащая к ладьевидной кости. Здесь можно
пальпировать ее пульсацию и прижать ее при кровотечении.
ЛАДОНЬ, PALM A
Внешние ориентиры. На ладони имеются два возвышения —
thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они
образованы мышцами I и V пальцев. Между ними находится треугольная
ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально.
Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка.
Имеются также две поперечные кожные складки — проксимальная и
дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых
складок видны 3 межпальцевые подушечки (рис. 3.37).
Границы. Проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже
верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная —
межпальцевые складки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

122
Глава 3
16-
i -3
Рис. 3.36. Нервы, артерии и вены левой
кисти (лучевая поверхность).
1 a. digitalis palmaris propria; 2 п. digitalis
proprius; 3 — m. adductor pollicis; 4 — nn.
digitals dorsales; 5 — tendo m. extensoris
pollicis brevis; 6 — tendo m. extensoris pollicis
longi; 7 — a. radialis; 8 ramus superficialis
n. radialis; 9 — v. cephalica; 10 — retinaculum
mm. extensorum; 11 — tendo in. extensoris
carpi radialis longi; 12 — ramus carpalis dorsalis
a. radialis; 13 a. radialis; 14 rete venosum
dorsale; 15 — m. interosseus dorsalis I; 16 —
a. metacarpalis dorsalis I.
Рис. 3.37. Кожные складки ладони —
внешние ориентиры.
1 — проксимальная поперечная
складка; 2 осевая линия; 3 - дистальная
поперечная складка запястья; 4 —
линия тенара; 5 — дистальная поперечная
складка.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
123
Проекции
В проксимальной трети складки thenar проецируется
двигательная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца.
Здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют
запретной (запретная зона Канавела).
Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника,
вершиной обращенного к середине запястья, а основанием — к
межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка
тенара, а медиальную — гипотенара.
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги
проецируется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же
проецируется дистальиый конец общего синовиального влагалища
сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев.
Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии,
проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а
дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца.
На дистальную поперечную складку ладони проецируются
проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-
сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговьте суставы.
Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным
отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками
проецируются сухожилия мышц-сгибателей II—IV пальцев.
Слои
Кожа толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в
глубину до ладонного апоневроза отходит множество
соединительнотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна.
Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за
перемычек, между которыми располагается жировая ткань.
Ячеистое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных
процессов с поверхности в глубину.
Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы
вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной
клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные
сосуды небольшого калибра и поверхностные нервы.
Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы
тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с
ладонным апоневрозом.
Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму.
Он начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. В него
вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы (рис. 3.38).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

124
Глава 3
Рис. 3.38. Поверхностные слои
ладони.
1 — a. digitalis propria; 2 — a. digitalis
communis; 3 — п. digitalis palmaris
proprius; 4 — aponeurosis palmaris;
5 — m. palmaris brevis; 6 — ramus
cutaneus palmaris n. ulnaris; 7 —
a. ulnaris; 8 — ramus cutaneus
palmaris n. mediani; 9 — ramus n. cuta-
nei antebrachii lateralis.
I
2
1 -3
-4
-6
-7
■ -8
Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются
в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дис-
тальном отделе апоневроза (основание треугольника) между
продольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три
промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями.
Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже
в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную
клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под
апоневроза собственные пальцевые артерии.
От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциаль-
ные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная.
Латеральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально
вглубь, в направлении II пястной кости, а затем изменяет свой ход
на горизонтальное направление, так как попадает на переднюю
поверхность приводящей мышцы 1 пальца и вместе с ней
прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная
перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области
\, 1
9-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
125
ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и
медиальное (рис. 3.39).
Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет
четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом,
латеральная — вертикальной частью латеральной межмышечной
перегородки, медиальная — медиальной межмышечной перегородкой,
задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные
мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной
перегородки.
21 20 II 19 IX 17 III 16 15 14 IV 13 12 V
Рис. 3.39. Поперечный срез кисти (схема). Фасциальные ложа ладони.
I- -V — пястные кости. 1 — короткие мышцы тенара; 2 — tendo m. flexor pollicis
longus; 3 — вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; 4
— fascia propria; 5 — подапоневротическое клетчаточное пространство; 6 —
aponeurosis palmaris; 7 a. et n. digitalis palmaris communis; 8 tendines mm.
flexorisdigitoramsuperficialis;9—медиальнаямежмышечнаяперегородка;10- -
короткие мышцы гипотенара; 11 — общее синовиальное влагалище
сгибателей пальцев; 12 — тыльная межкостная фасция; 13 — ладонная
межкостная фасция; 14 — tendines mm. flexoris digitorum profundus; 15 — подсу-
хожильное клетчаточное пространство; 16 — a. metacarpalis palmaris; 17 —
ладонная межкостная мышца; 18 — тыльная межкостная мышца; 19 —
m. lumbricalis; 20 — горизонтальная часть латеральной межмышечной
перегородки; 21 — клетчаточное пространство тенара; 22 — 1 тыльная
межкостная мышца; 23 —m. adductor pollicis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

126
Глава 3
Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с
запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия
мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и
сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в
среднем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а
затем прободает латеральную межмышечную перегородку и уходит
в латеральное ложе. Сухожилие заключено в лучевое синовиальное
влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, проксимальный
слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пи-
рогова на 2 см выше retinaculum mm. nexorum. Дистально оно
продолжается до основания дистальной фаланги.
Сухожилия мышц-сгибателей II—V пальцев находятся в общем
(локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vagina communis
tendinum musculorum flexorum. Его проксимальный конец
располагается в пространстве Пароны — Пирогова, на 3—4 см выше
retinaculum mm. nexorum, а дистальный по ходу сухожилий II—IV
пальцев достигает середины пястных костей. Медиальная сторона
общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и
заканчивается у основания его дистальной фаланги (рис. 3.40).
В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и
лучевого синовиальных влагалищ сообщаются между собой, что
может быть причиной развития так называемой перекрестной, или
V-образной, флегмоны.
На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II—IV
пальцев, vaginae synoviales digitorum manus, проксимально
начинаются на уровне головок пястных костей под продольными пучками
ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными
отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистачьных
фаланг. Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих
пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, между общим
влагалищем и пальцевыми влагалищами не покрыты
синовиальной оболочкой.
Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на
два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.
Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным
апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной
межмышечными перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев.
В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее
поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
Рис. 3.40. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-сгибателей (по
Неттеру, с изменениями).
1 — m. pronator quadratus; 2 — т. flexor carpi radialis, tendo; 3 — т.
flexor pollicis longus, tendo et vagina synovialis; 4 — retinaculum mm. flexomm;
5 — m. flexor djgitorum profundus, tendines; 6 — m. flexor pollicis longus, tendo
et vagina synovialis; 7 — m. adductor pollicis; 8 — m. lumbricalis; 9 — vagina
synovialis II; 10 — vagina fibrosa, pars anularis, pars cruciformis; 11 — m. flexor
digitorum superficialis, tendo; 12 — m. flexor djgitorum profundus; 13 — mm.
lumbricales; 14 —vagina communis musculorum flexomm; 15, 16 — m. flexor
digitorum superficialis, tendines; 17 — vagina communis musculorum flexomm.
palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и
поверхностной ветвью a. radialis (рис. 3.41).
От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа.
digitales palmares communes, которые делятся на собственные
ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На
уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный
слой на пальцы.
Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих
пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них
отделяются от п. medianus сразу по выходе его из запястного канала.
Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечную
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

128
Глава 3
20
18-
15
14
13
1
-3
-4
~5
-6
"7
8
9
10
Рис. 3.41. Сосуды и нервы
левой кисти.
1 — a digitalis propria; 2 — a
digitalis communis; 3 — п. digitalis
palmaris proprius п. ulnaris; 4 —
arcus palmaris superficialis; 5 —
n. digitalis palmaris communis
n. ulnaris; 6 — m. abductor djgiti
minimi; 7 — m. flexor digiti
minimi brevis; 8 — ramus palmaris
profundus a ulnaris; 9 — ramus
palmaris profundus n. ulnaris; 10 —
ramus palmaris n. ulnaris; 11 —
a ulnaris; 12 — w. ulnares; 13 —
n. medianus; 14 — a radialis; 15 —
ramus cutaneus palmaris n. medi-
ani; 16 — ramus palmaris
superficialis a radialis; 17 — retinaculum
mm. flexorum; 18 — m. abductor
pollicis brevis; 19 — m. flexor pol-
licis brevis; 20 — n. digitalis
palmaris communis n. mediani; 21 —
m. adductor pollicis; 22 — m.
lumbricalis I; 23 — tendo m. fle-
xoris djgitorum superficialis; 24 —
vagina tendinis.
перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца.
Уровень ее отхождения соответствует границе верхней и средней трети
plica thenaris (запретная зона). Вторая и третья идут вдоль
второго и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные
ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые
выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и
иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности ГУ пальцев. ГУ
общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris в
медиальном отделе подапоневротического пространства и,
разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V
и локтевой поверхности ГУ пальцев (рис. 3.42). Если читать первые
буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности
ладони, то их легко запомнить (UMRU).
Подапоневротическое пространство связано с подкожной
жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия; по ходу ла-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
129
Рис 3.42. Иннервация
кожи кисти (схема).
Красный цвет — п. radia-
lis; зеленый — п. medianus;
голубой — п. ulnaris;
желтый — п. cutaneus ante-
brachii medialis; розовый —
п. cutaneus antebrachii
lateralis.
донных пястных артерии — с клетчаткой подсухожильного
пространства.
В проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале
сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к
ладонному апоневрозу и retinaculum mm. nexorum, поэтому прямой
связи с пространством Пароны — Пирогова у подапоневротичес-
кого пространства, как правило, нет.
Подсухожильное клетчаточное пространство спереди
ограничено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам —
латеральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади —
горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и
фасцией ладонных межкостных мышц.
Сразу ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной
сумки (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от
сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4
червеобразные мышцы, mm. lumbricales. Направляясь к пальцам,
червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и
прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному
растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы
сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную
фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервиру-
ются срединным нервом, а с локтевой — локтевым нервом.
Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки
сухожилий мышц-сгибателей II—IV пальцев, расположенные в
клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем.
Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

130
Глава 3
между ними червеобразные мышцы хорошо изолируют подсухо-
жильное пространство от подапоневротического.
В клетчатке подсухожильного пространства находится глубокая
ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная
a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный
промежуток из «анатомической табакерки», и г. palmaris profundus a. ulnaris
(рис. 3.43). От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии,
аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с
общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных
отверстиях.
t
» ^
\ »
11 ~;W
27 - N. »
26-
>
25' V;
24"
23
22"
21' 1
20'
19
18
17'
1
:\
^
■ "
'1
i /■
:h
1
1 -
I,
4
- 5
-6
-7
-Я
9
-10
11
12
13
14
-15
"16
Рис 3.43. Глубокие артерии и нервы левой кисти.
1 — a digitalis palmaris propria; 2 — п. digitalis palmaris proprius; 3 — a digitalis
palmaris communis; 4 — tendines flexorum; 5 — in. lumbricalis; 6 — m. inter-
osseus palmaris; 7 — a metacarpalis palmaris; 8 — m. opponens djgiti minimi;
9 — m. abductor djgiti minimi; 10 — ramus palmaris profundus a ulnaris; 11 —
ramus palmaris profundus n. ulnaris; 12 — ramus palmaris superficialis n. ulnaris;
13 — n. ulnaris (ramus palmaris); 14 —a. ulnaris; 15 — m. flexor carpi ulnaris; 16 —
rete carpi palmare; 17 — m. pronator quadratus; 18 — a radialis; 19 — tendo m.
flexoris carpi radialis; 20 — ramus palmaris superficialis a radialis; 21 —
retinaculum mm. flexorum; 22 — m. abductor pollicis brevis; 23 — m. opponens pollicis;
24 — m. flexor pollicis brevis; 25 — m. adductor pollicis; 26 — arcus palmaris
profundus; 27 — a princeps pollicis; 28 — m. interosseus dorsalis I.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
131
Глубокая ветвь п. ulnaris, приходящая в подсухожильное
пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все
межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares
et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor
pollicis и глубокую головку т. flexor pollicis brevis.
Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается
проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны
— Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с
подкожной клетчаткой тыла пальцев; вдоль аа. metacarpales palmares —
с подапоневротическим пространством.
Эти связи клетчатки могут служить путями распространения
гнойных процессов.
Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три
ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвертого
межпястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются
от пястных костей и приводят V, IV и II пальцы к Ш пальцу. Они
прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному
сухожильному растяжению разгибателя пальцев на 11, IV и V пальцах,
поэтому они так же сгибают проксимальную фалангу и разгибают
среднюю и дистальную.
Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе
thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади —
глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью,
медиально — латеральной межмышечной перегородкой и латераль-
но замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I
пястной кости (см. рис. 3.39).
В нем располагаются мышцы I пальца кисти: поверхностно
и латерально — короткая мышца, отводящая I палец кисти, т.
abductor pollicis brevis, глубже — мышца, противопоставляющая
1 палец кисти, m. opponens pollicis, медиально от них —
короткий сгибатель I пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между
поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие
длинного сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются
двигательной ветвью п. medianus, проходящей в ложе тенара через
латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей,
под горизонтальной частью латеральной межмышечной
перегородки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor
pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Как уже было
отмечено выше, она начинается от III пястной кости и иннерви-
руется глубокой ветвью локтевого нерва.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

132
Глава 3
Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное
влагалище, проксимальный слепой конец которого находится в
пространстве Пароны — Пирогова на 2 см выше retinaculum mm.
flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно выходит в
проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает
латеральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти
в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца
и далее продолжается до основания дистальной фаланги.
A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом
межпястном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между т.
adductor pollicis и т. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия т. flexor
pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца
кисти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца и
по лучевой стороне II пальца.
Медиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной
перегородке) занимает щелевидное клетчаточное пространство,
ограниченное спереди горизонтальной частью латеральной
межмышечной перегородки, а сзади — m. adductor pollicis (см. рис. 3.39).
В латеральном направлении оно продолжается до синовиального
влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до
первой межпальцевой складки, где сообщается с глубоким клет-
чаточным пространством, расположенным между задней
поверхностью приводящей мышцы I пальца и передней поверхностью
первой тыльной межкостной мышцы.
Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе
hypofhe/iar, ограничено спереди и медиально собственной фасцией,
прикрепляющейся к V пястной кости, сзади — V пястной костью,
латерально — медиальной межмышечной перегородкой (см. рис.
3.39). В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая
мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая
мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца,
m. flexor digiti minimi brevis.
ТЫЛ КИСТИ, REGIO DORSALIS MANUS
Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо
пальпируются все пястные кости. При максимальном разгибании
пальцев под кожей видны напряженные сухожилия разгибателей
пальцев.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
133
I пястная кость расположена под углом к остальным пястным
костям, в результате чего образуются наиболее широкий
межпястный промежуток и межпальцевая складка. В первом межпястном
промежутке хорошо видна выпуклость первой тьшьной
межкостной мышцы.
Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений
соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок
пястных костей.
Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и
сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов.
Подкожная клетчатка рыхлая, в ней может скапливаться
отечная жидкость, в том числе и при воспалительных процессах на
ладони. В подкожном слое располагается венозная сеть тыла кисти
в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них
формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. На границе с
тыльной областью запястья v. cephalica сопровождает г. superficialis
п. radialis, v. basilica — г. dorsalis n. ulnaris (рис. 3.44).
v«
; V
;д
7
V
\и> t
v ^
Рис 3.44. Поверхностные вены и \v\ '
нервы тыльной поверхности левой .■ jL v i _з
кисти.
\Ч V I
I — nn. digitales dorsales; 2 — w. in- , __ i 1 \
tercapitulares; 3 — v. cephalica; 4 — * V ' V., I
ramus superficialis n. radialis; 5 — 5 " ft ...
v. basilica; 6 — ramus dorsalis n. ulna- ^ ' ^ i'
ris; 7 — arcus venosi digitales.
4
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

134
Глава 3
У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от г. dorsalis
п. ulnaris отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales,
направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III
пальца. У верхушки шиловидного отростка лучевой кости от г. super-
ficialis n. radialis отходят 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирую-
щих кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.
Собственная фасция, fascia dorsalis manus, хорошо выражена.
С локтевой стороны она срастается с Упястной костью, а с лучевой —
со П. Глубокая фасция покрывает вторую, третью и четвертую
тыльные межкостные мышцы. Все межкостные мышцы, как тыльные,
так и ладонные, иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва.
Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо-
невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам
местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям.
В подапоневротическом пространстве проходят сухожилия
разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных
костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendi-
nei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV)
возможно только совместно. Указательный палец и отчасти
мизинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их
собственных разгибателей (рис. 3.45).
Подфасциапьные сосудисто-нервные образования представлены
ветвями a. radialis, которая по выходе из анатомической табакерки
находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной
межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. meta-
carpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам. Это
независимый источник кровоснабжения I пальца", не получающего
ветвей от поверхностной артериальной дуги. A. radialis после этого
уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании
глубокой ладонной артериальной дуги.
От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый
межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у
основания пальца делится на аа. digitales dorsales.
Первый межпястный промежуток занимает хорошо
выраженная первая тыльная межкостная мышца. Ее передняя (ладонная)
поверхность прилежит к приводящей мышце I пальца кисти,
расположенной в ложе thenar. Их разделяет фасциальная пластинка.
Клетчатка тыльного подапоневротического пространства
проксимально сообщается с запястными каналами и через них — с
задним ложем предплечья.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
135
\
Рис 3.45. Сосуды и нервы тыла левой
кисти.
1 — nn. digitales dorsales; 2 — аа.
digitals dorsales; 3 — a. radialis; 4 — аа
metacarpales dorsales; 5 — tendo m. -3
extensoris pollicis longi; 6 — tendo m. С
extensoris pollicis brevis; 7 — ramus
carpeus dorsalis a. radialis; 8 — ramus ^ _, i
superficialis n. radialis; 9 — tendo m. ex- i
tensoris carpi radialis longi; 10 — tendo ■ |, / y2
m. extensoris carpi radialis brevis; 11 —
retinaculum mm. extensorum; 12 — ten- [
dines m. extensoris digitoram communis; *'• ' ^
13 — tendo m. extensoris indicis proprii; I
14 — tendo m. extensoris carpi ulnaris; I f
15 — ramus dorsalis manus n. ulnaris.
14
l.i
V
L
4
12 ^ -S
\
10
ЛАДОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,
FACIES PALMARES DIGITORUM
Внешние ориентиры. На коже ладонной поверхности пальцев
хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они
находятся ниже соответствующих суставов.
Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений
соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок
пястных костей. Проекция щелей межфаланговых суставов
определяется в положении полного сгибания пальцев на 2—3 мм ниже
выпуклостей головок фаланг.
Слои
Кожа плотная, малоподвижная.
Подкожная клетчатка ячеистая из-за множества
соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

136
Глава 3
(ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость
(надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий
мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном
воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется
с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить
к быстрому возникновению костного панариция (рис. 3.46).
В подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, чуть
ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из
ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу 1, II, III
и лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от
срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев
иннервируют ветви локтевого нерва.
Следующим слоем на основной (проксимальной) и средней
фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы, которые
образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми
на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфалан-
говых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы
сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками
и костью расположено только синовиальное влагалище, через ко-
16 15 и 13 12 " Ю
Рис. 3.46. Продольный срез пальца (по Неттеру, с изменениями).
1 — тело ногтя; 2 — ногтевое ложе; 3 — eponychium; 4 — корень
ногтя; 5 — ногтевой матрикс; 6 — membrana synovialis; 7 — plialanx media;
8 — tendo m. extensor digitoram; 9 — tendo m. flexor digitoram superficialis;
10 — vagina fibrosa tendinis flexoris; 11 — vagina synovialis tendinis flexoris;
12 — tendo m. flexor digitoram profundus; 13 — ljg. palmare; 14 — cartilago
articularis; 15 — retinacula cutis; 16 — plialanx distalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrumsuperius
137
Рис. 3.47. Поперечный срез пальца на
уровне II фаланги.
I — tendo m. extensoris digitoram; 2 — me-
sotendineum; 3 — tendo m. flexoris
digitoram profundi; 4 — epitenon; 5 — vagina
synovialis tendinum digitoram; 6 — vagina
fibrosa digiti manus; 7 — peritendineum;
8 — a. digitalis palmaris propria; 9 — a.
digitalis dorsalis.
торое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая
связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения.
На уровне головки основной фаланги сухожилие
поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к
боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это
расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к
основанию концевой (дистальной) фаланги.
Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев
изолированные.
Синовиальное влагалище состоит из париетального листка,
прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и
внутреннего, покрывающего само сухожилие (рис. 3.47). В месте
перехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка,
mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие
от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых
суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время
операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.
ТЫЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,
FACIES DORSALES DIGITORUM
Слои
Кожа тоньше, чем на ладонной поверхности. На
проксимальных фалангах имеется волосяной покров, выраженный в
различной степени.
Подкожная клетчатка выражена слабо, она рыхлая. В
подкожной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят
тыльные сосудисто-нервные пучки: a., v. et п. digitales dorsales pro-
prii, являющиеся ветвями тыльных пястных.
/
/
^Ч
V
ч
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

138
Глава 3
Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью
прикрепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к
основанию дистальной фаланги. К апоневротическому
растяжению над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия
червеобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные
фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.
ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
Пункции суставов применяются с целью выяснения
характера содержимого полости сустава, для эвакуации патологической
жидкости, введения лекарственных веществ, а также для введения
инструментов при артроскопии. Как и при всех других пункциях,
иглу вводят через смещённую пальцем кожу над местом пункции,
чтобы при возвращении кожи на своё место не осталось
прямого раневого канала, через который инфекция могла бы попасть
в полость сустава. В большинстве случаев иглу вкалывают через
предварительно анестезированный участок кожи на разгибатель-
ной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов.
Пункция плечевого сустава. Пункцию производят в положении
больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить
спереди, снаружи и сзади.
Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на
клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной
ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят
под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и
головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.
При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от
наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через
толщу дельтовидной мышцы.
При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от
акромиона, в углубление, образованное им и задним краем
дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см (рис. 3.48 ).
Пункния локтевого сустава. Руку сгибают в локтевом суставе под
прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой
локтевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу
вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и
локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над
головкой лучевой кости (рис. 3.49 ).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
139
Рис 3.48. Пункция плечевого сус- Рис. 3.49. Пункция локтевого
сустава (объяснение в тексте). тава (объяснение в тексте).
Операции при гнойных заболеваниях кисти
и пальцев
Панариции. Панариций - острое гнойное воспаление тканей
пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в
котором развилось воспаление. По В.К. Гостищеву выделяется 12
видов панарициев (рис. 3.50): 1 — подногтевой панариций; 2 —
паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 —
N
■ л
1
.' i
v
5
» :>
К
12
Рис 3.50. Вицы панарициев по В.К. Гостищеву (объяснение в тексте).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

140
Глава 3
кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный
панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 —
суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация
диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой
фаланги; 12 — пандактилит.
Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний,
хирургическое. Задачей хирурга является создание оттока
гнойного отделяемого, в результате чего снимаются напряжение, боли и
отёчность воспалённых тканей, улучшается поступление
антибактериальных препаратов к гнойному очагу.
При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока
гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного
разреза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги
(крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому
суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом
соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все
ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает.
На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки),
который после ликвидации гнойного процесса заживает с
образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что
проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как
вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того,
разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца.
Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу
переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем
подкожную клетчатку (рис. 3.52).
Рис 3.51. Вскрытие подкожно- Рис 3.52. Разрезы при подкожном
го панариция концевой фаланги панариции средней и основной фа-
клюшкообразным разрезом. ланг (по В.К. Гостищеву).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
141
Операции на тыльной поверхности дистальной
(ногтевой) фаланги
При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную
ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в
проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении
гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа.
Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и
резецируют отслоенный гноем край ногтя (рис. 3.53).
Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения
подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия,
созданного в ногтевой пластинке либо скальпелем, удаляя слои ногтя до
гнойного очага, либо трепанационной фрезой.
При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы,
проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное
иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и
окружающий ее гнойник (рис. 3.54).
Рис. 3.53. Операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика
(по В.К.Гостищеву).
1 — разрезы кожи; 2, 3 — иссечение основания ногтя и валика; 4 — виц
после операции.
Рис 3.54. Операции при подногтевом панариции (по В.К.Гостишеву).
1,2 — трепанация ногтевой пластинки; 3,4 — клиновидное иссечение
дистальной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

142
Глава 3
Операции при гнойныхтендовагинитах
Тендовагинит — острое гнойное воспаление синовиального
влагалища сухожилия. Это заболевание опасно тем, что из-за сдав-
ления питающих сосудов может произойти некроз сухожилие.
Оперативное лечение заключается во вскрытии синовиального
влагалища и эвакуации гнойного содержимого. При тендовагини-
тах II, Ш и IV пальцев небольшие разрезы кожи, подкожной
клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной
фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг (рис. 3.55).
Затем вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные
влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Эти разрезы
не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки
и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных
каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия
сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой
функции. Дополнительно к этим разрезом выполняют разрезы в месте
проекции слепых проксимальных концов синовиальных влагалищ
на ладони. Через боковые разрезы на фалангах пальцев проводят
дренажи кпереди от сухожилия. Попытка провести дренаж позади
сухожилия приведёт к повреждению брыжеечки сухожилия и его
некрозу.
Тенцовагиниты I и V пальцев называют также тендобурситами,
лучевым и локтевым. Их лечение отличается от предыдущих
проведением дополнительных разрезов на ладони по проекции соот-
Рис. 3.55. Разрезы при тендовагинитах (по В.К, Гостищеву).
1 — на 1 ] пальце кисти по Клаппу; на III пальце по Рыжих — Фишману; на
IV пальце по Канавелу; на V пальце по Гартлю; 2 — вскрытие
синовиального влагалища; 3 — дренирование синовиального влагалища.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
143
ветствующих сухожилий. Почти всегда дополнительно проводятся
разрезы по соответствующей стороне нижней трети предплечья
для вскрытия пространства Пароны — Пирогова, где находятся
проксимальные слепые мешки лучевой и локтевой синовиальных
сумок.
Операции при флегмонах кисти
На кисти встречаются следующие гнойно-воспалительные
заболевания: кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс);
подкожная (надапоневротическая) флегмона ладони;
подапоневротическая флегмона ладони; флегмона тенара; флегмона гипотенара;
подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона
тыла кисти.
Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциаль-
ного ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется
продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от
проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над
возвышением мышц V пальца (рис. 3.56).
В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную
межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем.
Дренажные трубки в
зависимости от расположения флегмоны
вводят в подапоневротическую или
подсухожильную шель среднего
ложа через оба разреза. Кисть и
пальцы фиксируют на шине в
полусогнутом положении.
Вскрытие подфасциалыюй
флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев
длиной 4—5 см производят параллельно
и кнаружи от проекции сухожилия
длинного сгибателя I пальца.
Дренирование глубокой клетчаточной
щели между мышцей, приводящей
большой палец, и первой тыльной
Рис. 3.56. Разрезы для вскрытия
подапоневротической флегмо-
межкостнои мышцей осуществляют
разрезом от I ко II пальцу по первой
межпальцевой складке.
ны (по в к Гостишеву)
/ - проекция среДНеГО фЗСЦИ-
апьного ложа ладони; 2 -
разрезы по Войно-Ясенецкому—Пику.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

144
Глава 3
Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла
кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации.
Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы
производят над II и V пястными костями, к которым
прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius 145
ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 3 «ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
Выберите один правильный ответ
3.01. Верхней стороной ключично-грудного треугольника передней
стенки подмышечной ямки является:
1. Верхний край большой грудной мышцы
2. Нижний край ключицы
3. Верхний край малой грудной мышцы
4. Нижний край малой грудной мышпы
3.02. Нижней стороной ключично-грудного треугольника передней стенки
подмышечной ямки является:
1. Нижний край ключицы
2. Верхний край малой грудной мышцы
3. Нижний край малой грудной мышцы
4. Нижний край большой грудной мышцы
3.03. Верхней стороной подгрудного треугольника передней стенки
подмышечной ямки является:
1. Нижний край ключицы
2. Верхний край большой грудной мышцы
3. Нижний край большой грудной мышцы
4. Верхний край малой грудной мышцы
5. Нижний край малой грудной мышцы
3.04. Нижней стороной подгрудного треугольника передней стенки
подмышечной ямки является:
1. Нижний край ключицы
2. Верхний край большой грудной мышцы
3. Нижний край большой грудной мышны
4. Верхний край малой грудной мышцы
5. Нижний край малой грудной мышцы
Выберите все правильные ответы
3.05. Сторонами грудного треугольника передней стенки подмышечной
ямки являются:
1. Нижний край ключицы
2. Верхний край малой грудной мышцы
3. Нижний край малой грудной мышцы
4. Верхний край большой грудной мышцы
5. Нижний край большой грудной мышцы
3.06. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходят
ветви:
1. A. thoracica superior
2. A. subscapularis
3. A. circumflexa scapulae
4. A. thoracoacromialis
5. A. thoracodorsalis
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

146
Глава 3
Выберите один правильный ответ
3.07. Задней стенкой субпекторального пространства является:
1. Fascia thoracica
2. Fascia pectoralis
3. Fascia clavipectoralis
4. Fascia superficialis
3.08. В подключичной области элементы подмышечного
сосудисто-нервного пучка расположены в направлении спереди назад в следующем
порядке:
1. Вена, плечевое сплетение, артерия
2. Плечевое сплетение, артерия, вена
3. Вена, артерия, плечевое сплетение
4. Плечевое сплетение, вена, артерия
3.09. В подключичной области элементы подмышечного
сосудисто-нервного пучка расположены в направлении снутри кнаружи в следующем
порядке:
1. Вена, плечевое сплетение, артерия
2. Вена, артерия, плечевое сплетение
3. Плечевое сплетение, артерия, вена
4. Плечевое сплетение, вена, артерия
3.10. Верхний край трёхстороннего отверстия со стороны лопатки
составляет:
1. М. teres major
2. М. teres minor
3. М. infraspinatus
4. М. deltoideus
5. М. latissimus dorsi
3.11. В tr. clavipectorale плечевое сплетение по отношению к
подмышечной артерии располагается:
1. Латерально и кзади
2. Латерально
3. Спереди
4. Кзади
5. Медиально
3.12. Передней стенкой подмышечной ямки является:
1. Fascia clavipectoralis и малая грудная мышца
2. Грудная фасция и передняя зубчатая мышца
3. Надостная и подостная мышцы
4. Фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей
плеча
5. Подлопаточная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца
спины
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
147
3.13. Задней стенкой подмышечной ямки является:
1. Fascia clavipectoralis и малая грудная мышца
2. Грудная фасция и передняя зубчатая мышца
3. Надостная и подостная мышцы
4. Фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей
плеча
5. Подлопаточная и широчайшая мышца спины
3.14. Медиальной стенкой подмышечной ямки являются:
1. Fascia clavipectoralis и малая грудная мышца
2. Грудная фасция и передняя зубчатая мышца
3. Надостная и подостная мышцы
4. Фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей
плеча
5. Подлопаточная и широчайшая мышца спины
3.15. Латеральной стенкой подмышечной ямки являются:
1. Fascia clavipectoralis и малая грудная мышца
2. Грудная фасция и передняя зубчатая мышца
3. Надостная и подостная мышцы
4. Фасция плеча и клювовидно-плечевая мышца с двуглавой мышцей
плеча
5. Подлопаточная и широчайшая мышца спины
3.16. Главный отличительный признак срединного нерва в подмышечной
ямке:
1. Расположение латеральнее локтевого нерва
2. Расположение на передней поверхности подмышечной артерии
3. Формирование путём слияния двух корешков
3.17. В подмышечной ямке на уровне грудного треугольника пучки
плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:
1. Сверху и спереди
2. Медиально, латерально и сзади
3. Медиально, латерально и спереди
4. Со всех сторон
5. Сверху и сзади
3.18. В подмышечной ямке на уровне подгрудного треугольника нервы
плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:
1. Сверху и спереди
2. Медиально, латерально и сзади
3. Медиально, латерально и спереди
4. Со всех сторон
5. Сверху и сзади
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
149
3. N. ulnaris
4. N. medianus
5. N. radialis
6. N. musculocutaneus
3.25. В грудном треугольнике подмышечной области медиально от
подмышечной артерии располагаются:
1. Подмышечная вена с притоками
2. Локтевой нерв
3. Срединный нерв
4. Медиальный пучок плечевого сплетения
5. Кожно-мышечный нерв
Выберите один правильный ответ
3.26. Подмышечная клетчатка сообщается с клетчаткой поддельтовидного
пространства по ходу:
1. Срединного нерва
2. Лучевого нерва
3. Подмышечного нерва
4. Подлопаточной артерии
5. Подмышечной артерии
3.27. Разрез по заднему краю дельтовидной мышцы для вскрытия
флегмоны поддельтовидного пространства осложнился нарушением функции
отведения руки в плечевом суставе. Это явилось следствием пересечения
в ходе операции:
1. Лучевого нерва
2. Подмышечного нерва
3. Подключичного нерва
4. Надлопаточного нерва
3.28. Через четырёхстороннее отверстие подмышечной ямки проходят
анатомические образования:
1. N. axillaris et a. circumflexa scapulae
2. A. circumflexa scapulae
3. A. circumflexa humeri anterior
4. N. axillaris et a. circumflexa humeri posterior
5. N. musculocutaneus et a. circumflexa humeri posterior
3.29. Через трёхстороннее отверстие на задней стенке подмышечной ямки
проходит:
1. A circumflexa scapulae
2. A. circumflexa humeri anterior
3. A. circumflexa humeri posterior
4. A. subscapularis
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

150
Глава 3
3.30. Клетчатка подмышечной ямки сообщается с клетчаткой заднего фас-
циального ложа плеча по ходу:
1. Длинной головки трёхглавой мышцы плеча
2. Клювовидно-плечевой мышцы
3. Лучевого нерва
Выберите все правильные ответы
3.31. Из медиального пучка плечевого сплетения происходят:
1. Локтевой нерв
2. Лучевой нерв
3. Мышечно-кожный нерв
4. Подмышечный нерв
5. Медиальный кожный нерв плеча
6. Медиальный кожный нерв предплечья
7. Латеральный корешок срединного нерва
8. Медиальный корешок срединного нерва
3.32. Из латерального пучка плечевого сплетения происходят:
1. Локтевой нерв
2. Лучевой нерв
3. Мышечно-кожный нерв
4. Подмышечный нерв
5. Медиальный кожный нерв плеча
6. Медиальный кожный нерв предплечья
7. Латеральный корешок срединного нерва
8. Медиальный корешок срединного нерва
3.33. Из заднего пучка плечевого сплетения происходят:
1. Локтевой нерв
2. Лучевой нерв
3. Мышечно-кожный нерв
4. Подмышечный нерв
5. Медиальный кожный нерв плеча
6. Медиальный кожный нерв предплечья
7. Латеральный корешок срединного нерва
8. Медиальный корешок срединного нерва
3.34. При окклюзии подмышечной артерии на участке между отхождением
грудоакромиальнои и подлопаточной артерий восстановление кровотока в
верхней конечности:
1. Происходит с помощью лопаточной коллатеральной сети
2. Происходит с помощью дельтовидно-акромиальной коллатеральной сети
3. Не происходит
3.35. В области плеча располагаются два фасниальных ложа:
1. Заднее
2. Латеральное
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
151
3. Медиальное
4. Переднее
3.36. В переднем фасциальном ложе плеча располагаются мышцы:
1. Двуглавая мышца плеча
2. Трехглавая мышца плеча
3. Клювовидно-плечевая мышца
4. Круглый пронатор
5. Плечевая мышца
3.37. В средней трети заднего фасциального ложа плеча располагаются:
1. Двуглавая мышца плеча
2. Трехглавая мышца плеча
3. Срединный нерв
4. Плечевая артерия
5. Лучевой нерв
6. Глубокая артерия плеча
3.38. Через расщепление собственной фасции плеча (канал Пирогова)
проходят:
1. N. medianus
2. N. ulnaris
3. N. cutaneus antebrachii medialis
4. A. brachialis
5. V. brachialis
6. V. basilica
7. V. cephalica
Выберите один правильный ответ
3.39. Пульсацию плечевой артерии в передней области плеча можно
определить:
1. По латеральной борозде плеча
2. У наружного края двуглавой мышцы плеча
3. У внутреннего края дельтовидной мышцы
4. На середине медиальной борозды плеча
5. В этой области пульсацию артерии нельзя пальпировать
3.40. Лучшие возможности для компенсации кровотока за счёт коллатера-
лей существуют при окклюзии плечевой артерии:
1. Выше отхождения глубокой артерии плеча
2. Ниже отхождения глубокой артерии плеча
3. Возможности от уровня не зависят
3.41. При окклюзии подмышечной артерии на участке между отхожде-
нием грудоакромиальной артерии и артериями, огибающими плечевую
кость, восстановление кровотока в верхней конечности:
1. Происходит с помощью лопаточной коллатеральной сети
2. Происходит с помощью дельтовидно-акромиальной коллатеральной сети
3. Не происходит
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

152
Глава 3
3.42. При переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки
гематома формируется в результате повреждения:
1. Плечевой артерии
2. Глубокой артерии плеча
3. Задней артерии, огибающей плечевую кость
4. Артерии, питающей плечевую кость
3.43. При переломе хирургической шейки плеча может быть поврежден:
1. N. axillaris
2. N. medianus
3. N. musculocutaneus
4. N. radialis
5. N. ulnaris
3.44. При переломе плечевой кости в средней трети может быть поврежден:
1. N. musculocutaneus
2. N. medianus
3. N. ulnaris
4. N. axillaris
5. N. radialis
Выберите все правильные ответы
3.45. Плечемышечный канал:
1. Располагается между трёхглавой мышцей плеча и спиральной
бороздой плечевой кости
2. Располагается между плечевой мышцей и спиральной бороздой
плечевой кости
3. Сообщает подмышечную ямку с задней локтевой областью
4. Сообщает подмышечную ямку с передней локтевой областью
3.46. В плечемышечном канале проходят:
1. Плечевая артерия
2. Глубокая артерия плеча
3. Локтевой нерв
4. Лучевой нерв
5. Срединный нерв
Выберите один правильный ответ
3.47. Проекционная линия плечевой артерии соответствует:
1. Sulcus bicipitalis medialis
2. Sulcus bicipitalis lateralis
3. V. basilica
4. V. cephalica
5. Nervus musculocutaneus
3.48. Срединный нерв по отношению к плечевой артерии в верхней трети
плеча располагается:
1. Спереди
2. Сзади
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
153
3. Латерально
4. Медиально
5. Сзади и латерально
3.49. Срединный нерв в локтевой области проецируется:
1. У медиального края сухожилия двуглавой мышцы
2. У латерального края сухожилия двуглавой мышцы
3. На 1,5 см кнаружи от медиального надмыщелка плеча
4. На середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой
кости и медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы
5. На 0,5 см кнутри от латерального надмыщелка плеча
3.50. При измерении артериального давления учитывают проекционное
расположение плечевой артерии. При этом капсулу фонендоскопа в
локтевой ямке следует располагать:
1. У латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
2. У медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
3. На сухожилии двуглавой мышцы плеча
4. У медиального надмыщелка плечевой кости
3.51. В локтевой ямке срединный нерв располагается по отношению к
плечевой артерии:
1. Латерально
2. Медиально
3. Сзади
4. Спереди
3.52. В образовании коллатеральной сети области локтевого сустава
участвуют несколько артерий. Из них с передней ветвью локтевой
возвратной артерии анастомозирует:
1. Задняя ветвь локтевой возвратной артерии
2. Лучевая коллатеральная артерия
3. Верхняя локтевая коллатеральная артерия
4. Нижняя локтевая коллатеральная артерия
5. Лучевая возвратная артерия
3.53. Локтевой нерв на уровне щели локтевого сустава располагается:
1. Сзади между латеральным надмыщелком и локтевым отростком
2. Сзади между медиальным надмыщелком и локтевым отростком
3. Спереди в латеральной локтевой борозде
4. Спереди в медиальной локтевой борозде
3.54. Лучевой нерв на уровне шели локтевого сустава располагается:
1. Сзади между латеральным надмыщелком и локтевым отростком
2. Сзади между медиальным надмыщелком и локтевым отростком
3. Спереди в латеральной локтевой борозде
4. Спереди в медиальной локтевой борозде
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

154
Глава 3
3.55. Лучевой нерв в передней латеральной борозде локтевой ямки
делится на ветви:
1. Переднюю и латеральную
2. Переднюю и медиальную
3. Поверхностную и глубокую
4. Переднюю и заднюю
5. Заднюю и латеральную
3.56. Срединный нерв в верхней трети предплечья располагается:
1. Между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев
2. Между головками круглого пронатора
3. Между лучевым сгибателем запястья и поверхностным
сгибателем пальцев
4. Между плечелучевои мышцей и поверхностным сгибателем пальцев
5. Между плечелучевои мышцей и лучевым сгибателем запястья
3.57. N. cutaneus antebrachii lateralis, иннервирующий кожу латеральной
поверхности предплечья, отходит от:
1. Заднего пучка плечевого сплетения
2. Локтевого нерва
3. Лучевого нерва
4. Мышечно-кожного нерва
5. Срединного нерва
3.58. N. cutaneus antebrachii medialis, иннервирующий кожу переднемеди-
альной поверхности предплечья, отходит от:
1. Заднего пучка плечевого сплетения
2. Локтевого нерва
3. Медиального пучка плечевого сплетения
4. Мышечно-кожного нерва
5. Срединного нерва
3.59. Собственная фасция на предплечье формирует 3 фасциальных ложа:
1. Заднее, латеральное, медиальное
2. Переднее, заднее, медиальное
3. Переднее, латеральное, медиальное
4. Переднее, заднее, латеральное
3.60. В средней трети переднего отдела предплечья вьщеляют слои мышц:
1. 1
2. 2
3. 3
4.4
5. 5
3.61. По отношению к лучевой артерии поверхностная ветвь лучевого
нерва в верхней и средней третях предплечья располагается:
1. Спереди
2. Сзади
3. Снаружи
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
155
4. Снутри
5. Положение непостоянно
Выберите все правильные ответы
3.62. Глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Па-
роны—Пирогова) ограничено спереди:
1. Длинным сгибателем большого пальца
2. Квадратным пронатором
3. Глубоким сгибателем пальцев
4. Межкостной перепонкой
3.63. Глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Па-
роны—Пирогова) ограничено сзади:
1. Длинным сгибателем большого пальца
2. Квадратным пронатором
3. Глубоким сгибателем пальцев
4. Межкостной перепонкой
Выберите один правильный ответ
3.64. На передней поверхности нижней трети предплечья за сухожилие
можно ошибочно принять:
1. N. medianus
2. N. ulnaris
3. Ramus superflcialis nervi radialis
4. Ramus profundus nervi radialis
5. N. interosseus
3.65. В передней области предплечья локтевой нерв не сопровождает
локтевую артерию:
1. В верхней трети
2. В средней трети
3. В нижней трети
3.66. В передней области предплечья поверхностная ветвь лучевого нерва
не сопровождает лучевую артерию:
1. В верхней трети
2. В средней трети
3. В нижней трети
3.67. Проекционная линия лучевой артерии проходит от:
1. Медиального надмышелка плеча к латеральному краю гороховидной
кости
2. Середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного
отростка лучевой кости
3. Латерального надмышелка плеча к шиловидному отростку лучевой
кости
4. Середины локтевого сгиба к медиальному краю гороховидной кости
5. Латерального надмышелка плеча к латеральному краю гороховидной
кости
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

156
Глава 3
3.68. Проекционная линия локтевой артерии проходит от:
1. Медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной
кости
2. Середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного
отростка лучевой кости
3. Латерального надмыщелка плеча к шиловидному отростку лучевой
кости
4. Середины локтевого сгиба к латеральному краю гороховидной кости
5. Латерального надмыщелка плеча к медиальному краю гороховидной
кости
3.69. В канале запястья проходят сухожилия:
1. 1
2. 3
3.6
4.9
5. 8
3.70. Нарушение функции мышц, разгибающих пальцы и кисть, является
результатом повреждения:
1. Поверхностной ветви лучевого нерва
2. Срединного нерва
3. Переднего межкостного нерва
4. Глубокой ветви лучевого нерва
5. Локтевого нерва
3.71. На ладони выделяют фасциальные ложа:
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
3.72. При повреждении ramus superficialis n. radialis будет нарушена
двигательная функция:
1. I пальца
2. I и II пальцев
3. 1, II, III пальцев
4. Всех пальцев
5. Не будет нарушена
3.73. Поверхностная ладонная дуга — это анастомоз:
1. Лучевой артерии с глубокой ветвью локтевой артерии
2. Лучевой артерии с поверхностной ветвью локтевой артерии
3. Локтевой артерии с глубокой ветвью лучевой артерии
4. Локтевой артерии с поверхностной ветвью лучевой артерии
3.74. Глубокая ладонная дуга это анастомоз:
1. Лучевой артерии с глубокой ветвью локтевой артерии
2. Лучевой артерии с поверхностной ветвью локтевой артерии
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Верхняя конечность, membrum superius
157
3. Локтевой артерии с глубокой ветвью лучевой артерии
4. Локтевой артерии с поверхностной ветвью лучевой артерии
3.75. Поверхностная ладонная дуга расположена:
1. Между кожей и ладонным апоневрозом
2. Между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного
сгибателя пальцев
3. Между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
4. Между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и ладонными
межкостными мышцами
3.76. Глубокая ладонная дуга расположена:
1. Между кожей и ладонным апоневрозом
2. Между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного
сгибателя пальцев
3. Между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
4. Между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и ладонными
межкостными мышцами
3.77. Дистальная граница влагалшц сухожилий сгибателей II-IV пальцев
расположена:
1. На уровне основания дистальной фаланги пальцев
2. На уровне середины средних фаланг пальцев
3. У дистального конца ногтевых фаланг пальцев
4. На уровне головок пястных костей
5. На середине проксимальной фаланги
3.78. Проксимальная граница влагалищ сухожилий сгибателей II-IV
пальцев определяется на уровне:
1. Основания проксимальных фаланг
2. Головки пястных костей
3. Середины пястных костей
4. Основания пястных костей
3.79. Проксимальная граница влагалища длинного сгибателя большого
пальца и общего влагалища сухожилий сгибателей определяется чаще всего:
1. В запястном канале
2. По линии лучезапястного сустава
3. На 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой
кости
Выберите все правильные ответы
3.80. Для топографии локтевой артерии истинны два утверждения:
1. Проекционная линия артерии — между серединой локтевой ямки и
латеральным краем гороховидной кости
2. Проекционная линия артерии между медиальным надмыщелком
плечевой кости и гороховидной костью
3. Локтевая артерия располагается латеральнее локтевого нерва
4. Локтевая артерия располагается медиальнее локтевого нерва
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

158
Глава 3
Ответы к тестам главы 3 «Верхняя конечность»
3.01 - 2; 3.02 - 2; 3.03 - 5; 3.04 - 3; 3.05 - 2, 3; 3.06 -1,4; 3.07 - 3; 3.08 - 3
3.09 - 2; 3.10 - 2; 3.11 - 1; 3.12 - 1; 3.13 - 5; 3.14 - 2; 3.15 - 4; 3.16 - 3
3.17 - 2; 3.18 - 4; 3.19 - 1; 3.20 - 5; 3.21 - 4; 3.22 - 6; 3.23 - 1, 2, 3
3.24 - 1, 5; 3.25 - 1, 4; 3.26 - 3; 3.27 - 2; 3.28 - 4; 3.29 - I; 3.30 - 3
3.31 - 5, 6, 8; 3.32 - 3, 7; 3.33 - 2, 4; 3.34 - 1, 2; 3.35 - 1, 4; 3.36 - I, 3, 5
3.37 - 2, 5, 6; 3.38 - 3, 6; 3.39 - 4; 3.40 - 2; 3.41 - 2; 3.42 - 3; 3.43 - I
3.44 - 5; 3.45 -1,4; 3.46 - 2, 4; 3.47 - I; 3.48 - 3; 3.49 - 4; 3.50 - 2
3.51 - 2; 3.52 - 4; 3.53 - 2; 3.54 - 3; 3.55 - 3; 3.56 - 2; 3.57 - 4; 3.58 - 3
3.59 - 4; 3.60 - 4; 3.61 - 4; 3.62 - 1. 3; 3.63 - 2. 4; 3.64 - 1; 3.65 - 1
3.66 - 3; 3.67 - 2; 3.68 - 4; 3.69 - 4; 3.70 - 4; 3.71 - 3; 3.72 - 5; 3.73 - 3
3.74 - 1; 3.75 - 2; 3.76 - 4; 3.77 - 1; 3.78 - 2; 3.79 - 3; 3.80 - 1, 3.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 4
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ,
MEMBRUM INFERIUS
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА,
REGIO FEMORIS ANTERIOR
Внешние ориентиры. Симфиз, лобковый бугорок, передняя
верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмы-
щелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца.
Границы. Верхняя — линия, соединяющая spina iliaca anterior
superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки);
латеральная — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмы-
щелку бедра; медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза
к медиальному надмыщелку бедра; нижняя — поперечная линия,
проведенная на 6 см выше надколенника.
Проекции. Паховая, или пупартова. связка, lig. inguinale [Poup-
art]*, проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior
superior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis,
проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к
медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном
суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена) (рис. 4.1).
Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный
нерв — кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра —
по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.
В передней области бедра выделяют важные в практическом
отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник,
бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.
* Ее описали также Везалий (Vesalius) и Фаллопий (Fallopi), но чаще ее называют
пупартовой.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

160
Глава 4
Бедренный треугольник, trigonum
femorale
Бедренный треугольник, скарповский, или,
правильнее, треугольник Скарпы [Scarpa],
ограничен с латеральной стороны портняжной
мышцей, m. sartorius, с медиальной —
длинной приводящей мышцей, т. adductor longus;
его вершина образована пересечением этих
мышц, а основание — паховой связкой.
Высота бедренного треугольника — 15—20 см.
Слои
Кожа в области бедренного треугольника
тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке находятся
кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы
и кожные нервы. Поверхностные артерии
(исключение из правила; большинство
артерий, имеющих название, располагаются под
Рис 4.1. Проекцион- собственной фасцией) выходят из-под собс-
ная линия бедренной твенной фасции через fascia cribrosa в области
артерии по Кену. подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 4.2).
Поверхностная надчревная артерия, a. epi-
gastrica superficialis, идет в подкожной
клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в
подкожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к
пупку.
Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. cir-
cumflexa ilium superficialis, направляется от подкожной щели к
верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке.
Поверхностная наружная половая артерия, a. pudenda externa
superficialis, идет кнутри, в область промежности.
Артерии, как обычно, идут в сопровождении одноименных вен
(эти вены участвуют в образовании портокавальных и каво-ка-
вальных анастомозов).
Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, поднимается
от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где
перегибается у нижнего рога, cornu inferius, уходит в подфасциаль-
ную клетчатку и впадает в бедренную вену. В большую
подкожную вену ноги впадает множество ветвей, преимущественно около
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius 161
//
Рис. 4.2. Повфхностные слои бед- l 2
ренного треугольника. 3 4
I — vasa circuniflexa ilium superficialia; / ,5
2,4 — vasa epigastrica superficialia; 3 —
n. cutaneus femoris lateralis; 5 — n. ilio-
inguinalis; 6 — hiatus saphenus et maigo
falciformis; 7 — a femoralis; 8 — v. fe-
moralis; 9 — vasa pudenda externa; 10 —
v. saphena magna; 11 — nn. cutanei
femoris anteriores. "* ^
$J
fr ■'
J
1*
1
— 9
— 10
11
подкожной щели. Подкожная вена служит хорошим ориентиром
для отыскания hiatus saphenus, которая является поверхностным
кольцом бедренного канала и через которую выходят
поверхностные артерии.
Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннерви-
рующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, г.
femoralis п. genitofemoralis.
Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной
клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris
lateraUs.
Кожная ветвь запирательного нерва, г. cutaneus n. obturatorii,
доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.
Иногда в области коленного сустава могут возникать боли,
не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются
раздражением запирательного нерва в полости малого таза при
воспалительных процессах матки или ее придатков, так как нерв
располагается рядом с ними.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

162
Глава 4
В подкожной клетчатке бедренного треугольника
располагаются три группы поверхностных паховых лимфатических узлов
(рис. 4.3). По проекции бедренной артерии расположены нижние
поверхностные паховые (1) лимфатические узлы, nodi inguinales
superficiales inferiores, в которые оттекает лимфа от кожи нижней
конечности. По проекционной линии паховой связки
расположены поверхностные паховые верхнемедиальные (2) и
верхнелатеральные (3) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales
superomediales et superolaterales.
В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже
пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника
промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов
круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей.
Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов
бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим
вдоль бедренной артерии под собственной фасцией. Отсюда
лимфа оттекает в nodi lymphoidei iliaci externi, расположенные вокруг
a. iliaca externa в полости таза.
Широкая фасция, fascia lata, вверху сращена с паховой связкой,
сзади продолжается в ягодичную фасцию. Направляясь книзу, она
>Ч
Рис 4.3. Лимфатические узлы в
области бедренного треугольника.
1 — nodi inguinales superficiales
superomediales et superolaterales; 2 — hiatus
saphenus; 3 — v. saphena magna; 4 —
nodi inguinales superficiales inferiores.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
K,:l
окружает все мышцы бедра. На наружной поверхности бедра она
особенно плотная; здесь образуется подвздошно-болыпеберцоный
тракт, tractus iliotibialis.
Fascia lata образует изолированные футляры для мышц
поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm.
sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. Она
отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и
заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior,
которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой
линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство
бедра на три фасциальных ложа: переднее, compartimentum femoris
anterius, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее,
compartimentum femoris posterius, содержащее мышцы-сгибатели, и
медиальное ложе, compartimentum femoris mediale, в котором находятся
приводящие мышцы бедра (рис. 4.4).
5 6 7 8 9
\ II У У
^
f
ч
ш
К)
II
N
г» -^ 14
17
1 v.
I л
20 ,9 '»
Рис. 4.4. Фасциальные ложа бедра на поперечном срезе в верхней трети.
1 — septum intermusculare laterale; 2 — mm. vastus lateralis, medialis, in-
termedius; 3 — m. tensor fasciae latae; 4 — m. rectus femoris; 5 — os femur,
6 — septum intermusculare mediale; 7 — m. sartorius; 8 — a. et v. femorales; 9 —
v. saphena magna; 10 — a et. w. profundae femoris; 11 — m. gracilis; 12 —
m. adductor longus; 13 — m. adductor magnus; 14 — septum intermusculare
posterior; 15 — m. semimembranosus; 16 — m. semitendinosus; 17 — m.
biceps femoris (caput longum); 18 — n. ischiadicus; 19 — m. gluteus maximus;
20 — fascia lata.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

164
Глава 4
Бедренный треугольник и его содержимое располагаются в
переднем фасциальном ложе.
В подфасциалыюм слое под паховой связкой находятся мышечная
и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum (рис. 4.5).
Мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и
отделена от сосудистой лакуны сухожильной
подвздошно-гребенчатой дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к под-
вздошно-лобковому возвышению, eminentia iliopubica.
Стенками мышечной лакуны являются: спереди — паховая
связка, сзади — гребень лобковой кости, медиально — arcus iliopectineus.
Через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра
выходят m. iliopsoas и бедренный нерв, п. femoralis (ветвь поясничного
сплетения).
Стенками сосудистой лакуны являются: спереди — паховая
связка, сзади — гребень лобковой кости, латерально — сухожильная
дуга, медиально — лакунарная, или джимбернатова, связка, lig.
lacunare [Gimbernat]. Через lacuna vasorum проходят бедренные
артерия и вена (вена располагается медиально, а артерия —
латерально), а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва.
Бедренная артерия может быть прижата здесь к кости для
временной остановки кровотечения при ее повреждении.
3
6
7 Рис. 4.5. Мышечная и
сосудистая лакуны бедра
1 — lig. inguinale; 2 — arcus
/ iliopectineus; 3—m. iliopsoas; 4—
s n. femoralis; 5 — a femoralis;
6 — v. femoralis; 7 — anulus
femoralis; 8 — m. pectineus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius 165
Кнутри от сосудов (v. femoralis) располагается бедренное
кольцо, anulus femoralis, являющееся глубоким отверстием бедренного
канала.
В области бедренного треугольника широкая фасция у
внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки.
Поверхностная пластинка неоднородна по строению: плотная
в наружной части, у m. sartorius, она разрыхлена в медиальной
части и имеет здесь название «решетчатая фасция», fascia cribrosa
[Hesselbach|. Здесь, на расстоянии 1—2 см книзу от внутренней
трети паховой связки, в ней имеется отверстие: подкожная щель,
hiatus saphenus, через которую из подкожной клетчатки в подфас-
циальное пространство проходит v. saphena magna (см. рис. 4.2).
В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край margo
falciformis [Burn]* и его верхний и нижний рога, cornua superius et
inferius. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через
него v. saphena magna.
Hiatus saphenus является и поверхностным (подкожным)
отверстием бедренного канала.
Глубокая пластинка широкой фасции идет кнутри от m. sartorius
позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-
поясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea
глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где
вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции.
Еще глубже, под глубоким листком фасции, располагается дно
бедренного треугольника, которое называется подвздошно-гребен-
чатой ямкой, fossa iliopectinea. Здесь снаружи лежит m. iliopsoas,
прикрепляющаяся к малому вертелу, изнутри — m. pectineus,
начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому
вертелу. Еще глубже располагаются короткая приводящая мышца
бедра и наружная запирательная мышца.
Сосудисто-нервные образования бедренного
треугольника
Бедренные сосуды, a. etv. femoralis (рис. 4.6), входят в
бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины
паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного
треугольника до его вершины.
Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным
влагалищем, переходящим на их ветви.
Его же в виде связки описал Хей (Неу).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

166
Глава 4
2-
3-
4
5 -
6-
I ,
I
I \
\
— 14
Рис. 4.6. Передняя поверхность
бедра Бедренный треугольник.
1 — spina Шаса anterior superior; 2 —
m. iliopsoas; 3 — n. femoralis; 4 —
m. tensor fasciae latae; 5 — m. sarto-
rius; 6, 9 — m. vastus medialis; 7 —
m. rectus femoris; 8 — m. adductor
magnus; 10 — n. saphenus et a descen-
dens genus; 11 — a femoralis; 12 —
v. femoralis; 13 — m. adductor longus;
14 — m. gracilis.
/ '\
10
К
A, femoralis является непосредственным продолжением
наружной подвздошной артерии. Ее диаметр составляет 8—12 мм. На
уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным
краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноименной вены.
Здесь от артерии отходят три поверхностные ветви: a. epigastrica
superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudendae externae
superficialis et profundus.
V. femoralis лежит медиально от артерии, под решетчатой
фасцией, где в нее впадают v. saphena magna и одноименные вены
поверхностных артерий. Далее книзу вена постепенно перемещается
на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного
треугольника вена скрывается за артерией.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
167
Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, — главная
сосудистая коллатераль бедра — иногда по диаметру равна бедренной. Она
отходит обычно от задненаружной, реже — от задней или задне-
внутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии
1—6 см от паховой связки. Одноименная вена всегда находится
кнутри от глубокой артерии бедра (рис. 4.7).
Рис. 4.7. Сосуды и нервы бедренного треугольника (по Неттеру, с
изменениями).
1 — a. ciicumflexa ilium profunda; 2 — п. cutaneus femoris lateralis; 3 — m. sar-
torius; 4 — m. tensor fasciae latae; 5 — m. iliopsoas; 6 — rr. ascendens et
transversa a. circumflexae femoris lateralis; 7 — m. rectus femoris; 8 — n. femoralis; 9 —
ramus descendens a circumflexae femoris lateralis; 10 — aa perforantes; 11 —
m. adductor longus; 12 — m. adductor magnus; 13 — m. adductor brevis; 14 —
a circumflexa femoris lateralis; 15 — a circumflexa femoris medialis; 16 —
rr. anterior et posterior n. obturatorii; 17 — m. adductor longus; 18 — symphysis
pubica; 19 — m. pectineus; 20 — a, v. femoralis; 21 — lig. inguinale; 22 —
a, v. iliaca externa.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

168
Глава 4
Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади,
глубокая артерия бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины
треугольника на 0,5—1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия m. adductor
longus, — на 3,0—3,5 см.
Две главные ветви глубокой артерии бедра — медиальная
артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis, и
латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa
femoris lateralis, отходят от нее в самом начале, у места отхождения
глубокой артерии от бедренной. (Иногда эти артерии или их ветви
отходят и от самой бедренной артерии.)
A. circumflexa femoris medialis идет кнутри позади бедренных
сосудов в поперечном направлении. У внутреннего края подвздош-
но-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую
ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis продолжается в
поперечном направлении к m. gracilis. R. profundus является
продолжением a. circumflexae femoris medialis. Проникая в щель между
гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на
восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь направляется
в ягодичную область по ходу наружной запирательной мышцы и
анастомозирует с ягодичными артериями. Нисходящая ветвь
появляется в задней области бедра в промежутке между наружной
запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозируя с
ветвями запирательной и перфорирующих артерий.
A. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от
глубокой артерии бедра на 1,5—2,0 см ниже ее начала или от бедренной
артерии и делится на восходящую и нисходящую ветви.
Восходящая ветвь, г. ascendens a. circumflexae femoris lateralis,
сначала проходит между портняжной и прямой мышцами, затем
направляется кверху и кнаружи в ягодичную область. Ее ветви
анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в
образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого
вертела (rete trochanterica).
Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumflexae femoris lateralis,
направляется книзу между прямой мышцей бедра и m. vastus
intermedius и доходит до артериальной сети коленного сустава,
анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии. Это главный
источник кровоснабжения конечности при окклюзии бедренной
артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра.
Бедренный нерв, п. femoralis (см. рис. 4.7), выходит из
мышечной лакуны и в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосу-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
169
дов. Бедренные сосуды и нерв разделены здесь фасцией подвздош-
но-поясничной мышцы. N. femoralis почти сразу распадается на
множество ветвей. Глубокие иннервируют головки четырехглавой
мышцы и гребенчатую мышцу. Поверхностные ветви, rr. cutanei
anteriores, прободают широкую фасцию через футляр портняжной
мышцы и идут к коже.
Бедренные сосуды сопровождает лишь одна, самая длинная
ветвь бедренного нерва — п. saphenus.
Связь клетчатки бедренного треугольника
с соседними областями:
1) клетчатка бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов
через сосудистую лакуну связана с подбрюшинным этажом таза;
2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через
отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, она
связана с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;
3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость, —
с ягодичной областью;
4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость, —
с ложем приводящих мышц;
5) по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом;
6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, аа.
perforantes, — с задним фасциальным ложем бедра.
Бедренный канал, canalis femoralis
Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким
листками широкой фасции. Он имеет два отверстия — глубокое и
поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала
проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное
отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus,
проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал
через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anurias femoralis. Оно
располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и
имеет четыре края.
Спереди кольцо ограничивает паховая связка, сзади —
гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper],
располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально —
лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в
углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С
латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

170
Глава 4
Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней
поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией,
имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В
пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел
Пирогова—Розенмюллера [Rosenmuller].
Поверхностным кольцом (отверстием) является подкожная щель,
hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции.
Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8).
Стенки канала представляют собой трехгранную пирамиду.
Передняя стенка образована поверхностным листком широкой
фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели —
cornu superius.
Латеральная — медиальной полуокружностью бедренной вены.
Задняя — глубоким листком широкой фасции, который
называют также fascia iliopectinea.
Медиальной стенки нет, так как поверхностный и глубокий
листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога
hiatus saphenus) колеблется от I до 3 см.
Бедренная грыжа
Через бедренный канал может выходить одна из наружных грыж
живота — бедренная.
Рис 4.8. Бедренный канал и
бедренная грыжа.
I — m. iliacus; 2 — т. psoas major,
3 — spina iliaca anterior superior;
4 — n. femoralis; 5 — arcus ilio-
pectineus; 6 — lig. inguinale; 7 —
margo falciformis et cornu superior,
8 — a, v. femoralis; 9 — os pubis;
10 — saccus herniae (грыжевой
мешок); 11 — v. saphena magna.
12
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
II
Л
V
> r
->*

Нижняя конечность, membrum inferius
171
Грыжей живота, hernia abdominalis, называется выхождение из
брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь
образовавшееся в стенке живота отверстие при сохранении
целостности париетальной брюшины.
В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и
грыжевое содержимое (рис. 4.9).
Грыжевыми воротами называется «слабое место» стенки
живота, через которое внутренние органы полости живота выходят
в грыжевой мешок. «Слабыми местами», как правило, являются
участки стенки живота, где отсутствует один или несколько
мышечных слоев.
Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины,
выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. В грыжевом
мешке различают дно, тело и шейку. Шейка — самая узкая часть
грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.
Грыжевым содержимым являются большой сальник, петли
тонкой кишки и другие органы.
Грыжи живота разделяют на две большие группы: наружные,
hemiae abdominales externae, и внутренние, herniae abdominales
Рис. 4.9. Наружная грыжа (схема).
1 — петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 2 — париетальная
брюшина; 3 — париетальная фасция; 4 — мышечно-апоневротический слой; 5 —
собственная фасция; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 —
грыжевой мешок (париетальная брюшина); 9 — грыжевые ворота; 10 — шейка
грыжевого мешка
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

172
Глава 4
internae, выходящие в карманы или отверстия брюшины внутри
брюшинной полости.
К внутренним грыжам относятся грыжа двенадцатиперстно-то-
щекишечного кармана, hernia recessus duodenojejunalis; грыжа
сальниковой сумки, herniabursae omentalis; ретроцекальная грыжа, hernia
retrocaecalis, и др., а также различные виды диафрагмальных грыж.
Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних.
В зависимости от анатомической локализации различают паховые
грыжи (косые и прямые); бедренные грыжи; грыжи белой линии
живота (эпигастральные грыжи); пупочные грыжи и др. По
этиологическому признаку различают врожденные, приобретенные,
послеоперационные и другие.
Ущемлением грыжи называется резкое и постоянное сдавление
грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие
этого нарушается кровообращение петли кишки, наступают
венозный стаз и отек. Развиваются явления кишечной непроходимости,
наступает интоксикация организма и, наконец, некроз
ущемленных внутренностей.
Принципы операций при грыжах передней стенки живота
состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом
укреплении «слабого места» для предотвращения рецидива грыжи.
Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей — мышц
и апоневрозов или с помощью синтетических материалов.
Бедренная грыжа — выхождение внутренностей живота через
бедренный канал. При повышении внутрибрюшинного давления
чаще всего петля тонкой кишки начинает выдавливать впереди
себя париетальную брюшину, а та, в свою очередь, — участок
поперечной фасции (septum femorale) в области бедренного кольца,
anulus femoralis. Бедренное кольцо в этом случае служит
грыжевыми воротами, а участок грыжевого мешка у кольца — шейкой.
Anulus femoralis не прикрыто никакими мышцами и поэтому
является одним из «слабых мест» стенки полости живота. Пройдя
через кольцо, грыжевой мешок и его содержимое оказываются в
пределах бедренного канала и выходят в подкожную клетчатку
через поверхностное бедренное кольцо — hiatus saphenus.
Запирательный канал, canalis obturatorius
Канал представляет собой борозду на нижней поверхности
лобковой кости, ограниченную снизу прикрепляющимися по ее
краям запирательными мембраной и мышцами. Наружное отверстие
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
173
запирательного канала проецируется на 1,2—1,5 см книзу от
паховой связки и на 2,0—2,5 см кнаружи от лобкового бугорка.
Глубокое (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное
клетчаточное пространство малого таза. Наружное отверстие
запирательного канала располагается у верхнего края наружной запи-
рательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которую
приходится рассекать при доступе к запирательному каналу. Длина
запирательного канала — 2—3 см, в нем проходят одноименные
сосуды и нерв. Запирательная артерия анастомозирует с
медиальной артерией, огибающей бедренную кость, и с нижней ягодичной
артерией.
Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют
приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной
поверхности бедра.
Передняя борозда бедра
Книзу бедренный треугольник переходит вершиной в переднюю
борозду бедра, sulcus femoris anterior, расположенную в средней его
трети между приводящими мышцами и m. quadriceps femoris.
Широкая фасция образует для поверхностно расположенных
мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. Фасция
отдает к бедренной кости внутреннюю межмышечную перегородку,
septum intermusculare femoris mediale, покрывающую переднюю
поверхность приводящих мышц и отделяющую переднее ложе бедра
от медиального. Другая перегородка, septum intermusculare femoris
laterale, отделяет переднее ложе от заднего. В переднем фасциаль-
ном ложе бедра, compartimentum femoris anterius, находятся
головки четырехглавой мышцы: прямая, m. rectus femoris, медиальная
широкая мышца бедра, т. vastus medialis, латеральная широкая
мышца бедра, m. vastus lateralis, и промежуточная широкая мышца
бедра, m. vastus intermedius, которые книзу соединяются в одно
сухожилие, переходящее на надколенник, а затем
прикрепляющееся к tuberositas tibiae. В медиальном ложе бедра, compartimentum
femoris mediale, располагаются длинная, короткая и большая
приводящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus.
Под собственной фасцией в передней борозде, прикрытые т.
sartorius, идут бедренные сосуды в сопровождении п. saphenus.
Глубже и ближе к бедренной кости располагается глубокая
артерия бедра. Здесь от нее отходят чаще всего три прободающие
артерии, аа. perforantes I, II et III. I отходит на уровне малого вер-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

174
Глава 4
тела, II — у проксимального края длинной приводящей мышцы,
а III является непосредственным продолжением ствола глубокой
артерии бедра. Эти артерии проходят через отверстия в
сухожилиях приводящих мышц и прободают (отсюда название) медиальную
и заднюю межмышечные перегородки, покрывающие приводящие
мышцы спереди и сзади. Далее сосуды выходят на заднюю
поверхность бедра. Адвентиция этих артерий связана с краями
сухожилий приводящих мышц, в результате чего при ранении их просвет
зияет и кровотечение из них долго не останавливается.
Приводящий канал, canalis adductorius
Приводящий канал, или канал Хантера [Hunter]*, является
продолжением передней борозды бедра на границе средней и нижней
трети.
Слои
Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная, по
направлению кнаружи она утолщается и прочно фиксирована к
подлежащим тканям.
В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится (в виде
одного-двух стволов) большая подкожная вена ноги, v. saphena
magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через
широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и
распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до
надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую
фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до
надколенника.
Canalis adductorius располагается под широкой фасцией и
спереди прикрыт m. sartorius. Медиальной стенкой канала является
m. adductor magnus, латеральной — m. vastus medialis. Переднюю
стенку канала образует широкоприводящая межмышечная
перегородка, septum intermusculare vastoadductoria, натянутая от большой
приводящей мышцы к m. vastus medialis (рис. 4.10).
В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие
из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и
п. saphenus. Нижнее отверстие представляет собой щель между
пучками большой приводящей мышцы или между ее
сухожилием и бедренной костью; через него бедренные сосуды переходят
* У нас в стране этот канал традиционно называют «гунтеров канал».
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
Рис. 4.10. Приводящий канал (по f
Неттеру, с изменениями).
1 — m. vastus lateralis; 2 — ramus de- -
scenders a circumflexae femoris late- з
ralis; 3 — m. vastus intermedius; 4 —
m. adductor longus; 5 — m. rectus
femoris; 6 — m. vastus medialis; 7 —
tendo m. quadriceps femoris; 8 — ^
patella et rete patellare; 9 — epi-
condylus medialis (tuberculum ad- 6
ductorium); 10 — m. sartorius; 11 —
liiatus adductorius; 12 — n. saphe-
nus et a descendens genus; 13 — 8
septum intermusculare
vastoadductoria; 14 — a, v. femoralis;
15 — m. adductor magnus; 16 —
r. cutaneus n. obturatorii; 17 —
m. gracilis.
в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum intermusculare
vastoadductoria является местом выхода из канала (в клетчатку
под m. sartorius) нисходящих коленных артерии и вены, a. et v.
descendens genus и п. saphenus. Сосуды и п. saphenus могут
выходить из канала отдельно; в этих случаях будет несколько передних
отверстий.
Длина canalis adductorius — 5—6 см, его середина отстоит на
15—20 см от tuberculum adductorium femoris на медиальном надмы-
щелке бедра.
В проксимальном направлении канал сообщается с
пространством бедренного треугольника, дистально — с подколенной ямкой,
по ходу a et v. descendens genus и п. saphenus — с подкожной
клетчаткой на медиальной поверхности коленного сустава и голени.
Соответственно этим связям может происходить распространение
гнойных процессов в этой области.
Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с
верхним краем septum intermusculare vastoadductoria, а ниже сосуды
отклоняются от этой пластинки на 1,0—1,5 см, причем бедренная
артерия лежит спереди и медиально, а вена — сзади и латерально.
A. descendens genus (одиночная или двойная) доходит до
артериальной сети коленного сустава, иногда образуя прямой анас-
-, \ '" ' •' * — |7
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

176
Глава 4
томоз с передней возвратной ветвью болыпеберцовой артерии,
a. recurrens tibialis anterior.
N. saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к
v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA
Внешние ориентиры. Гребень подвздошной кости, передняя
верхняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость,
седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и
копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка.
Границы. Сверху — гребень подвздошной кости, снизу —
ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная
книзу от передней верхней подвздошной ости, изнутри — крестец
и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.
Проекции. N. ischiadicus проецируется на точку, расположенную
на середине расстояния между внутренним краем седалищного
бугра и верхушкой большого вертела. Место выхода в ягодичную
область верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка
проецируется на границе между верхней и средней третью линии,
проведенной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке
большого вертела; нижнего ягодичного пучка — книзу и кнаружи
от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему
краю седалищного бугра (рис. 4.11).
На рисунке видно, что все сосудисто-нервные пучки
проецируются на два внутренних и нижненаружный квадрант области. В
связи с этим внутримышечные инъекции делают в
верхненаружный квадрант, где нет крупных сосудисто-нервных образований.
Проекция нижнего края ягодичной мышцы косо пересекает
идущую горизонтально ягодичную складку в направлении от
крестца к большому вертелу бедренной кости.
Слои
Кожа толстая, малоподвижная, часто имеет волосяной покров в
медиальной части области. В ней много потовых и сальных желез
(поэтому здесь часто возникают атеромы, липомы, фурункулы).
Подкожная жировая клетчатка обычно сильно развита. В
нижнемедиальном отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за
соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственной
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius 177
Рис. 4.11. Проекции
сосудисто-нервных пучков на кожу
ягодичной области (синий
пунктир — линии для
определения проекции пучков;
зеленый — линии,
разделяющие область на квадранты).
1 — spina iliaca posterior
superior; 2 — foramen ischiadicum
majus (грушевидная мышца
не показана); 3 — a. glutea ^
superior; 4 — a. glutea inferior;
5 — п. cutaneus femoris
posterior; 6 — trochanter major;
7 — n. ischiadicus; 8 —
trochanter minor; 9 — lig.
sacrospinal; 10 — foramen
ischiadicum minus; 11 — lig.
sacrotuberale; 12 — a. pudenda
interna et n. pudendus.
фасции. Над большим вертелом бедренной кости располагается
подкожная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.
Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к
гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в
широкую фасцию бедра, fascia lata.
Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя.
В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается
большая ягодичная мышца, m. gluteus maximus. Она начинается от
гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной
поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается
косо вниз и кнаружи. Ее передневерхние пучки переходят в
широкое плоское сухожилие, огибающее сбоку большой вертел (между
сухожилием и большим вертелом залегает вертельная
синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei
maximi). Сухожилие продолжается в широкую фасцию бедра,
принимая участие в образовании tractus iliotibialis [Maissiat]. Основная
часть большой ягодичной мышцы прикрепляется к tuberositas
glutea бедренной кости (рис. 4.12).
II 10 9
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

178
Глава 4
1
2
3
4
5 •——■""
К —■-—■ '
9
10
11 —
12 —
13
—
/
<
-»
*
., К
'
*Г
т
\
>;
№
Ъ
.*
—•*£
А
Л
-•
\
л
■ \
f
\
■»—-
2
3
'5
16
17
- 7
14.
Рис. 4.12. Ягодичная область.
1 — mi. clunii superiors; 2 — m. gluteus medius; 3 — m. gluteus maximus; 4 —
m. gluteus minimus; 5 — a, v., n. glutei superior; 6 — m. piriformis; 7 — a, v.,
n. glutei inferior; 8 — a, v. pudendae intemae et n. pudendus; 9 — lig. sacrotu-
berale; 10 — tuber iscliiadicum; 11 — n. ischiadicus; 12 — n. cutaneus femoris
posterior; 13 — m. semimembranosus; 14 — m. semitendinosus; 15 — m. obtu-
ratorius internus et mm. gemelli; 16 — край рассеченной bursa troclianterica;
17 — m. quadratus femoris.
Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр,
образованный от собственной фасции. От поверхностного
листка к глубокому проходят фасциальные перегородки, разделяющие
мышцу на множество пучков.
Это объясняет распространение воспалительного процесса при
постинъекционных флегмонах с поверхности мышцы в глубину.
Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциалъного
футляра и распространяется в клетчаточное пространство под
большой ягодичной мышцей.
В среднем слое сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца,
m. gluteus medius, грушевидная, т. piriformis, верхняя близнецо-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
179
вая, m. gemellus superior, внутренняя запирательная, m. obturatorius
interims, нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и квадратная
мышца бедра, m. quadratus femoris.
M. gluteus medius начинается от наружной поверхности
подвздошной кости, где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем
выступает из-под ее верхнего края и прикрепляется к наружной
стороне большого вертела.
М. piriformis, примыкающая к нижнему краю средней
ягодичной, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее
передних крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum
majus, образованное большой седалишной вырезкой и крестцо-
во-остистой связкой, и прикрепляется к большому вертелу.
Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на
над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen
infrapiriforme (рис. 4.13).
Еще ниже идет m. gemellus superior, начинающаяся от spina is-
chiadica.
М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности
тазовой кости от окружности запирательного отверстия и membrana
obturatoria. Ее сухожилие выходит из полости малого таза,
перегибаясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется
к fossa trochanterica.
Снизу к нему прилежит m. gemellus inferior, начинающаяся от
tuber ischiadicum.
9
Рис. 4.13. Средний и глубокий
слои мышц ягодичной области.
1 — %. sacro tube rale; 2 — foramen
ischiadicum minus; 3 — %.
sacrospinal; 4 — foramen infrapiriforme; 5 —
m. piriformis; 6 — foramen
suprapiriforme; 7 — m. gluteus maximus; 8 —
m. gluteus minimus; 9 — m. gluteus
medius; 10 — m. obturatorius
internus; 11 — m. obturatorius externus;
12 — trochanter major; 13 — tuber
ischiadicum.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

180
Глава 4
Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной
мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в
поперечном направлении до большого вертела.
М. quadratus femoris. начинающаяся от седалищного бугра и
прикрепляющаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней
близнецовой мышце.
Все мышцы среднего слоя покрыты глубокой фасцией.
В глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная
мышца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца,
m. obturatorius externus.
М. gluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла
подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней
ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-
фиброзном клетчаточном пространстве.
М. obturatorius externus. начавшись от наружной поверхности
окружности запирательного отверстия и запирательной мембраны,
огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную
область, к fossa trochanterica.
Следующим слоем является тазовая кость, ацетабулум и
тазобедренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой
бедренной кости (см. рис. 4.11).
Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя
располагается обширное подъягодичное клетчаточное
пространство. Его передней стенкой является фасция, покрывающая
мышцы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной
фасции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто
вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню
подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к
крестцу и копчику.
Топография сосудисто-нервных образований
области
Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости
таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгруше-
видное отверстия (см. рис. 4.11, 4.12).
Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней
ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит
верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхняя ягодичная
артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней
подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из над-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
181
грушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу,
большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные
вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную
артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается
книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует
перечисленные выше мышцы.
Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем
грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное
пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и
половой сосудисто-нервные пучки.
Наиболее латерально в этом отверстии располагается п. ischi-
adicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв
самый заметный, поэтому его можно рассматривать как
внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других
сосудисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут
задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия,
сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici,
отходящая от нижней ягодичной артерии.
Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди
от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца,
сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая
мышца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая
ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной
мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт
только широкой фасцией.
Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура
нижнего края т. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую
анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения
иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу,
представленной выше.
Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней
ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена
одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus
inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри
от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе
из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на
ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в
грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии
анастомозируют.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

182
Глава 4
Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и
n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии
наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой
сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку,
lig. sacrospinal, и ость седалищной кости, образующие верхний
край малого седалищного отверстия (см. рис. 4.11). Затем пучок
проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бу-
горную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность
седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки
седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной
мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так
называемый канал Олькока [Alcock], в котором и проходит половой
сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу
и медиально от сосудов.
Связь клетчатки подъягодичного пространства
с соседними областями
Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается:
1) через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого
таза;
2) через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной
ямкой;
3) по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра;
4) через щель под проксимальной частью сухожилия большой
ягодичной мышцы — с латеральной и передней областями бедра.
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE
Тазобедренный сустав образован со стороны тазовой кости
полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее, ее fades
lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю
вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок,
labrum acetabuli, делающий впадину еще более глубокой, так что
вместе с ободком ее глубина превосходит половину шара. Этот
ободок над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика,
образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта
гиалиновым суставным хрящом только на протяжении fades lunata,
остальная ее площадь занята рыхлой жировой тканью и основанием
связки головки бедра (рис. 4.14).
Суставная поверхность головки бедренной кости,
сочленяющейся с acetabulum, в общем равняется двум третям шара. Она
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
183
Рис. 4.14. Тазобедренный сустав на
сагиттальном срезе (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
I — fovea capitis femoris; 2 — caput
femoris; 3 — %. teres femoris; 4 —
% transversum acetabuli; 5 — ramus
inferior ossis ischii; 6 — tuber
ischiadicum; 7 — cavum articulare;
8 — capsula articularis; 9 — zona
orbicularis; 10 — corpus femoris;
II — trochanter major, 12 — zona
orbicularis; 13 — labium glenoidale;
14 — os ilium.
покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где
прикрепляется связка головки.
О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав,
судят по условной линии Розера—Велатона. Она проходит от
spina iliaca anterior superior через выпуклость большой ягодичной
мышцы до tuber ischiadicum. В норме на указанной линии
находится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной
кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при
вывихах — либо книзу от этой линии, либо кверху от нее.
Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по
всей окружности вертлужной впадины. В области вертлужной
вырезки сумка срастается с fig. transversum acetabuli, оставляя
свободным отверстие между этой связкой и краями вырезки. Герметизм
сустава в этом месте достигается за счет синовиальной оболочки,
которая прикрывает здесь связку головки.
На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней
поверхности у основания малого вертела, по передней — на Нпеа
intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины
шейки. По задней поверхности шейки прикрепление сумки
варьирует в больших пределах — от 2/3 до 1/2 ее длины и даже менее.
Благодаря описанному расположению линии прикрепления сумки на
бедре большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава.
Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

184
Глава 4
Внутрисуставных связок две: упомянутая lig. transversum acetabuli
и связка головки, lig. capitis femoris. Она начинается от краев
вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой
прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта
синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна
вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей
толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в
головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria.
Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют
фиброзный слой его капсулы. Три связки отходят от трех костей таза:
подвздошной, лобковой и седалищной и прикрепляются на
бедренной кости.
1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, или бертиние-
ва [Bertini]*, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой
она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным
основанием — к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь
7—8 см, толщина — 7—8 мм. Она тормозит разгибание и
препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется
наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого
она становится самой мощной из всех связок человеческого тела,
выдерживая груз, равный 300 кг.
2. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится
на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia
iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она
прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и
тормозит вращение кнаружи.
3. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет
медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади
сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латераль-
но и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается
у переднего края большого вертела.
4. Круговая зона, zona orbicularis, имеет вид круговых волокон,
которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под
описанными продольными связками и составляют основу
фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona
orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху
к кости под spina iliaca anterior inferior.
Обилие связок, конгруэнтность суставных поверхностей
тазобедренного сустава делают этот сустав более ограниченным в
Эту же связку описал и Bigelow.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
185
своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней
конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это
ограничение и прочность сустава являются причиной и более
редких, чем в плечевом суставе, вывихов.
Участки, где края внесуставных связок не смыкаются,
называются «слабыми местами» фиброзной капсулы тазобедренного
сустава. При гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит)
через «слабые места» возможен прорыв гноя и его
распространение в периартикулярных (околосуставных) тканях.
Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава
находится между lig. iliofemorale и lig. pubofemoral (рис. 4.15).
Этот участок прикрыт фасциальным футляром подвздошно-
поясничной мышцы, m. iliopsoas. Между капсулой и мышцей
расположена bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с
полостью сустава. Затек из переднего слабого места
распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, т.е. через мышечную
лакуну, далее по крылу подвздошной кости и боковой поверхности
позвоночника в поясничную область проксимально, к малому
вертелу — дистально. Припухлость при таком затеке имеет форму
песочных часов — перетяжку образует неподатливая паховая связка.
Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек может
распространиться между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное
ложе бедра. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов —
по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.
Задненижнее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава
находится под нижним краем lig. ischiofemorale (рис. 4.16).
Рис. 4.15. Внесуставные связки
тазобедренного сустава и переднее «слабое
место» (по Шпальтехольцу, с
изменениями).
1 — eminentiailiopubica; 2 — %. pubofem-
orale; 3 — переднее «слабое место»
капсулы сустава; 4 — tuber ischiadicum; 5 —
trochanter minor, 6 — linea trochanterica;
7 — trochanter major, 8 — %. iliofemorale;
9 — spina iliaca anterior superior.
9—:
/
*J
,/
5 4 3
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

186
Глава 4
Рис. 4.16. Заднее «слабое место»
тазобедренного сустава (по Шпальтехоль-
цу, с изменениями).
1 — os Шиш; 2 — %. iliofemoral; 3 —
trochanter major, 4 — crista intertrochan-
terica; 5 — trochanter minor; 6 — заднее
«слабое место» капсулы сустава; 7 — %.
ischiofemoral; 8 — tuber ischiadicum.
5 —
8
Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под
нижнего края этой связки. На задненижнем «слабом месте» лежит
m. obturatorius externus.
Через задненижнее «слабое место» затек из полости
тазобедренного сустава может распространяться по фасциальному футляру
наружной запирательной мышцы в медиальное фасциальное ложе
бедра, в котором находятся приводящие мышцы. Отсюда по запи-
рательному каналу он может проникнуть в полость малого таза.
При распространении затека кзади он попадает под большую
ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой и
квадратной мышцами бедра.
Коллатеральное кровообращение
в области тазобедренного сустава
В области тазобедренного сустава в окружающих его мышцах
существует широкая сеть анастомозов, в результате чего может
компенсироваться нарушение кровотока по наружной
подвздошной и бедренной артериям (рис. 4.17). Так, анастомоз между
поясничной артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную
кость, может компенсировать нарушение кровотока на участке от
бифуркации аорты до дистального отдела наружной подвздошной
артерии.
Окклюзия на участке между внутренней подвздошной артерией
и бедренной артерией компенсируется за счет анастомозов
между ягодичными артериями и восходящими ветвями латеральной
и медиальной артерий, огибающих бедренную кость. В развитии
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
187
Рис. 4.17. Коллатерали
тазобедренного сустава
1 — aorta abdominalis; 2 —
анастомоз межяу a. lumbalis и а.
circumflexa ilium profunda; 3
— анастомоз a. glutea superior с
a. circumflexa ilium profunda; 4
— a. iliaca communis; 5 — a.
iliaca interna; 6 — a. glutea superior,
7 — a. circumflexa ilium profunda;
8 — a. iliaca externa; 9 — a. glutea
inferior, 10 — a. obturatoria; 11 —
анастомоз между a. glutea
inferior и a. obturatoria; 12 — a.
circumflexa femoris medialis; 13 —
r. ascendens a circumflexae
femoris lateralis; 14 — a. circumflexa
femoris lateralis; 15 — a. profunda
femoris; 16 — a femoralis.
коллатерального кровообращения принимает участие также за-
пирательная артерия, анастомозирующая с медиальной артерией,
огибающей бедренную кость.
Следует отметить чрезвычайно важную роль в развитии
коллатерального кровотока в проксимальном отделе бедра глубокой
артерии бедра, от которой отходят артерии, огибающие бедренную
кость.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА,
REGIO FEMORIS POSTERIOR
Внешние ориентиры. Седалищный бугор, передняя верхняя
подвздошная ость, надмыщелки бедренной кости.
Границы. Верхняя — поперечная ягодичная складка, plica glutea,
нижняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше
надколенника, медиальная — линия, соединяющая лобковый симфиз с
медиальным надмышелком бедренной кости, латеральная —
линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному
надмыщелку бедра.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

188
Глава 4
Проекция седалищного нерва определяется линией,
проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и
большим вертелом к середине линии, соединяющей надмыщелки
бедренной кости.
Слои
Кожа на задней поверхности бедра тонкая, имеет более или
менее выраженный волосяной покров.
В подкожной клетчатке, обычно обильно развитой, в
латеральной части находятся ветви п. cutaneus femoris lateralis, а сзади,
на границе верхней и средней трети бедра, появляются ветви п.
cutaneus femoris posterior.
Собственная фасция (fascia lata) у латеральной границы области
отдает прочную, апоневротического строения латеральную
межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris laterale,
разграничивающую переднее и заднее фасциальные ложа бедра. Задняя
межмышечная перегородка, septum intermusculare femoris posterior,
покрывает заднюю поверхность большой приводящей мышцы и
отделяет заднее фасциальное ложе от медиального.
Таким образом, широкая фасция сзади, межмышечные
перегородки по бокам и бедренная кость спереди ограничивают заднее
ложе бедра, compartimentum femoris posterius.
Под собственной фасцией располагаются мышцы, сосуды, нервы
и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами. Все мышцы-
сгибатели заднего фасциального ложа бедра начинаются от
седалищного бугра (рис. 4.18).
Двуглавая мышца бедра, m. biceps femoris, лежит наиболее ла-
терально. Ее длинная головка начинается от седалищного бугра,
короткая — от linea aspera и наружной межмышечной перегородки.
Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к
головке малоберцовой кости.
Полусухожильная мышца, m. semitendinosus, лежит
поверхностно с медиальной стороны. Нижнюю треть этой мышцы занимает
сухожилие, которое вместе с сухожилиями портняжной и тонкой
мышц прикрепляется к бугристости болыпеберцовой кости,
образуя так называемую гусиную лапку, pes anserinus.
Полуперепончатая мышца, m. semimembranosus, заметно более
широкая, чем полу сухожильная, лежит кпереди и глубже от нее.
N. ischiadicus в верхней трети бедра лежит кнаружи от
сухожилия двуглавой мышцы непосредственно под широкой фасцией. Здесь
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
189
его можно найти в углу между
нижним краем большой
ягодичной мышцы и наружным краем
двуглавой мышцы бедра. В
верхней половине бедра он прикрыт
длинной головкой этой мышцы,
а ниже находится в
промежутке между m. biceps femoris и т.
semimembranosus. Кпереди от
нерва располагается большая
приводящая мышца, m. adductor magnus,
покрытая рыхлой задней
межмышечной перегородкой.
Непосредственно рядом с нервом лежит
очень тонкая сопровождающая
артерия — a. comitans n. ischiadic!.
В нижней половине бедра,
а нередко и выше, п. ischiadicus
делится на два крупных ствола —
болыпеберцовый нерв, п. tibialis,
и общий малоберцовый нерв, п.
fibularis (peroneus) communis.
Магистральных артерий в
заднем ложе бедра нет. Кровоснабжа-
ют мышцы области ветви трех
прободающих артерий, приходящих
сюда из передней области бедра,
перфорируя большую приводящую
мышцу. Анастомозируя между
собой, они выполняют функцию
магистрального ствола области.
В нижнемедиальном участке области, на границе с задней
областью коленного сустава (подколенной ямкой), под
полусухожильной и полуперепончатой мышцами, располагается дисталь-
ный отдел m. adductor magnus. Между мышечными волокнами этой
мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью находится
нижнее отверстие приводящего канала. Здесь из канала в
подколенную ямку выходят бедренные сосуды, причем поверхностно и
латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальнее, ближе к
кости, — бедренная артерия.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
-4
Рис. 4.18. Задняя область бедра
(после удаления фасции).
1 — п. ischiadicus; 2 — fascia lata;
3 — caput longum m. bicipitis
femoris; 4 — n. fibularis (peroneus)
communis; 5 — n. tibialis; 6 — m.
semitendinosus; 7 — m.
semimembranosus.

190
Глава 4
Связь клетчатки задней области бедра
с соседними областями
Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра
сообщается:
1. вверху — с подъягодичным клетчаточным пространством по
ходу седалищного нерва;
2. внизу — с клетчаткой подколенной ямки по ходу того же
нерва;
3. по ходу прободающих артерий — с передним ложем бедра.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА,
REGIO GENUS ANTERIOR
Границы. Верхняя — циркулярная линия, проведенная на
6 см выше надколенника, нижняя — круговая линия на уровне
tuberositas tibiae, боковые — вертикальные линии, проведенные
через задние края мыщелков бедра.
Внешние ориентиры. Надколенник, patella; кверху от него —
сухожилие четырехглавой мышцы бедра; книзу — надколенниковая
связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositas tibiae. На
латеральной стороне коленного сустава прощупывается головка
малоберцовой кости, caput fibulae, к которой прикрепляется m. biceps
femoris.
Слои
Кожа передней области коленного сустава плотная, подвижная.
Через нее хорошо определяется надколенник.
В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов.
Под кожей между листками поверхностной фасции впереди
надколенника находится синовиальная сумка, bursa prepatellaris
subcutanea.
Подфасциальные сумки описаны в разделе «Топография
коленного сустава».
Под фасцией в области надколенника имеется сосудистая сеть
надколенника, rete patellare. Глубже, на передней
поверхности коленного сустава, находится густая артериальная сеть — rete
articulare genus, играющая важную роль в развитии
коллатерального кровообращения при нарушении кровотока по бедренной или
подколенной артерии.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
191
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА
(ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА), REGIO GENUS POSTERIOR
(FOSSA POPLITEA)
Внешние ориентиры. Надмыщелки бедренной кости. При
сгибании ноги в коленном суставе на задней поверхности сверху
пальпируются мышечно-сухожильные края ромба, ограничивающего
подколенную ямку: с медиальной стороны — mm. semitendinosus
et semimembranosus, с латеральной — m. biceps femoris.
Образующие нижний угол подколенного ромба обе головки икроножной
мышцы обычно представляют выпуклость, в которой различить
головки не всегда возможно. В положении полного разгибания по
середине области виден продольный валик, соответствующий
жировой клетчатке, заполняющей подколенную ямку.
Границы. Верхняя граница области — циркулярная линия,
отстоящая на 6 см выше основания надколенника, нижняя —
циркулярная линия, проведенная на уровне tuberositas tibiae.
Проекции. Большеберцовый нерв и подколенные сосуды
проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла
подколенной ямки через ее середину. Общий малоберцовый нерв из
той же точки наверху далее проецируется вдоль медиального края
сухожилия двуглавой мышцы до наружной поверхности шейки
малоберцовой кости. Проекция щели коленного сустава (суставной
линии) проводится чуть ниже поперечной кожной складки.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке ветви п. cutaneus femoris posterior
доходят до суставной линии. На границе с передней областью
медиально разветвляется п. saphenus. Посредине области находятся
поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi poplitei
superficiales.
Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением
широкой фасции. По плотности она сравнима с апоневрозом, что
препятствует определению пульса на подколенной артерии при
разогнутом положении конечности.
Топография сосудисто-нервных образований
Сразу под fascia poplitea, почти точно посередине области,
сверху вниз идет большеберцовый нерв, п. tibialis. Он отдает здесь мы-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

192
Глава 4
шечные ветви, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв
икры, п. cutaneus surae medialis. Вместе с v. saphena parva кожный
нерв идет сначала в борозде между головками m. gastrocnemius,
а на голени выходит через расщепление собственной фасции в
подкожную клетчатку и соединяется с п. cutaneus surae lateralis в
икроножный нерв, п. suralis.
Латерально от п. tibialis идет общий малоберцовый нерв, п. fibu-
laris (peroneus) communis, который примыкает вплотную к
внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris (рис. 4.19). Общий
малоберцовый нерв отдает в подколенной ямке п. cutaneus surae
lateralis.
Подколенная вена, v. poplitea, лежит медиальнее и глубже п.
tibialis.
Подколенная артерия, a. poplitea, располагается еще глубже и
медиальнее, ближе всего к бедренной кости. Запомнить их
расположение по отношению друг к другу легче с помощью
мнемонического приема (НЕрв, Вена, Артерия — НЕВА). Так они
располагаются в направлении сзади наперед и с латеральной стороны в
медиальную.
Рис. 4.19. Топография
подколенной ямки.
1 — m. adductor magnus;
2 — т. semitendinosus; 3 —
т. gracilis; 4 — т. biceps
femoris; 5 — п. ischiadicus;
6 — a. poplitea; 7 — п. fibu-
laris communis; 8 — a.
media genus; 9 — n. tibialis;
10 — n. cutaneus surae
lateralis; 11 — a. inferior medialis
genus; 12 — m.
gastrocnemius; 13 — v. saphena parva
et n. cutaneus surae medialis.
\ i
,i»
,1 N
4'
8
-9
10
II
12
13
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
L93
Подколенные артерия и вена, заключенные в плотное фасци-
альное влагалище, приходят в подколенную ямку у верхней
границы области из выходного отверстия канала приводящих мышц,
образованного бедренной костью и сухожилием большой
приводящей мышцы.
В подколенной ямке a. poplitea отдает мышечные ветви, а также
пять коленных артерий.
Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная,
начинаются выше суставной щели. A. superior lateralis genus — наиболее
крупная, направляется сначала латерально, а затем вперед,
огибая верхний край латерального мыщелка бедра под сухожилием
m. biceps femoris. A. superior medialis genus, небольшого калибра,
идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. semimembranosus et
adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра.
Средняя коленная артерия, a. media genus (непарная), отходит
от a. poplitea несколько ниже; она сразу направляется вперед и
разветвляется в задней стенке капсулы коленного сустава и в его
крестообразных связках.
Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне
суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной
мышцы, обычно на Ъ—А см дистальнее верхних коленных артерий. А.
inferior lateralis genus огибает латеральный мениск и идет кпереди
под lig. collaterale fibulare. A. inferior medialis genus огибает
медиальный мыщелок болыпеберцовой кости, идет под lig. collaterale tibiale
под сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и
медиальной головкой m. gastrocnemius.
Все эти артерии, кроме средней, в передней области коленного
сустава образуют глубокую и поверхностную артериальные сети.
В клетчатке подколенной ямки по сторонам от подколенной
артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi
lymphoidei poplitei profundi, собирающие лимфу от всей голени.
Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим
кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы.
Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность
бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава,
укрепленная косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum,
или связка Винслова—Бурже [Winslow— Bourgery]. Здесь же
располагается подколенная мышца, m. popliteus, начинающаяся на
латеральном мыщелке бедра и прикрепляющаяся к заднемедиальной
поверхности болыпеберцовой кости.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

194
Глава 4
Связь клетчатки подколенной ямки
с соседними областями
1. Клетчаточное пространство подколенной ямки по ходу
седалищного нерва сообщается с задним ложем бедра.
2. По ходу бедренных сосудов клетчатка связана через
приводящий канал с передней областью бедра вплоть до клетчатки
бедренного треугольника.
3. По ходу подколенных сосудов и п. tibialis клетчатка связана с
глубоким пространством задней области голени.
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS
Коленный сустав является самым большим и вместе с тем
наиболее сложным из всех сочленений. В его образовании
принимают участие три кости: нижний конец бедра, верхний конец
болыцеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности
мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном
и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида.
Медиальный мыщелок больше латерального.
Fades articularis superior болыцеберцовой кости, сочленяющаяся
с мыщелками бедра, состоит из двух слабо вогнутых, покрытых
гиалиновым хрящом суставных площадок. Последние
дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков,
meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедра и
суставными поверхностями болыцеберцовой кости (рис. 4.20).
Рис. 4.20. Мениски
коленного сустава (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
1 — lig. transversum; 2 —
tuberositas tibiae; 3 — meniscus
lateralis; 4 — lig. cruciatum
anterius; 5 — lig. cruciatum
posterius; 6 — meniscus
medialis.
k
V
5 4
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
195
Каждый мениск представляет собой трехгранную, согнутую
по краю пластинку, периферический утолщенный край которой
сращен с суставной сумкой, а обращенный внутрь сустава
заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем
медиальный; последний по форме похож на букву С, а
латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков
прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между
обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый
lig. transversum genus.
Суставная капсула на бедре спереди поднимается вверх, обходя
fades patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками,
а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. На
болыпеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных
поверхностей мыщелков. Благодаря сращению наружной
окружности менисков с суставной капсулой полость коленного сустава
делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (больше -
берцово-менисковый) отделы. На надколеннике она прирастает к
краям его хрящевой поверхности, вследствие чего он оказывается
как бы вставленным в передний отдел сумки, как в рамку.
Снаружи капсулу укрепляют коллатеральные связки, lig.
collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae) и с
латеральной стороны lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis
до головки fibulae). Последняя связка имеет форму шнурка,
который не срастается с суставной сумкой, отделяясь от нее жировой
клетчаткой.
На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две
связки, вплетающиеся в заднюю стенку, — lig. popliteum arcuatum
и lig. popliteum obliquum (рис. 4.21).
На передней стороне коленного сустава располагается
сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как
сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую
связку, lig. patellae, идущую от верхушки надколенника вниз к
tuberositas tibiae. Эта связка отделяется от суставной сумки
жировой клетчаткой. По бокам patella боковые расширения сухожилия
четырехглавой мышцы образуют поддерживающие связки
надколенника, так называемые retinacula patellae (laterale et mediale). Они
удерживают надколенник во время движения.
Кроме внесуставных связок, коленный сустав имеет две
внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata
genus. Передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю по-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

196
Глава 4
Рис. 4.21. Задняя поверхность
капсулы коленного сустава (по Шпаль-
техольцу, с изменениями).
1 — tendo m. adductoris magni; 2 —
caput mediale m. gastrocnemii; 3 —
lig. collateral tibiale; 4 — lig. popli-
teurn obliquum; 5 — tendo m. semi-
membranosi; 6 — m. popliteus; 7 —
tibia; 8 — capitulum fibulae; 9 —
m. popliteus; 10 — retinaculum lig.
arcuati; 11 — lig. popliteum arcuatum;
12 — lig. collaterale fibulare; 13 —
m. plantaris et caput laterale m.
gastrocnemii; 14 — corpus femoris.
i
1
верхность латерального мыщелка бедра с area intercondilaris anterior
tibiae (рис. 4.22).
Задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности
медиального мыщелка бедра к area intercondylaris posterior больше-
берцовой кости.
Они прочно соединяют между собой бедренную и болыиебер-
цовую кости, обеспечивая функции коленного сустава.
Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной
оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с
мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность
крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их
задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу
синовиальной оболочки латеральный и медиальный отделы коленного
сустава разобщены. Кроме того, те же связки делят полость сустава
на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления
проникновению гноя из одной части в другую до определенного
времени (рис. 4.23).
Г
■— - 14
13
3 ^
4
г
-12
-11
-К)
-9
t
' 7
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
15
Рис. 4.22. Передняя крестообразная
связка коленного сустава (по Шпаль-
техольцу, с изменениями).
1 — lig. cruciatum posterius; 2 —
epicondylus medialis femoris; 3 — condy-
lus medialis femoris; 4 lig. collateral
tibiae; 5 — meniscus medialis; 6 — lig.
transversum genus; 7 — tuberositas tib- '^
iae; 8 — corpus tibiae; 9 — corpus fibu- 13
lae; 10 — lig. capituli fibulae; 11 — lig. . -,
cruciatum anterius; 12 — lig.
collateral fibulare; 13 — meniscus lateralis; ц
14 — condylus lateralis femoris; 15 — щ
epicondylus lateralis femoris.
\
\
Рис. 4.23. Задняя крестообразная
связка коленного сустава (по Шпаль-
техольцу, с изменениями).
I — corpus femoris; 2 — lig. crucia- '6 ч,
turn anterius; 3 — epicondylus lateralis 15 . ^
femoris; 4 — condylus lateralis femoris;
5 — lig. collaterale fibulare; 6 — menis- '
cus lateralis; 7 — fades poplitea; 8 — 13 _ _„ ^_
articulatio tibiofibularis; 9 — lig.
capituli fibulae; 10 — capitulum fibulae;
II — corpus fibulae; 12 — corpus
tibiae; 13 — lig. collaterale tibiale; 14 —
meniscus medialis; 15 — condylus
medialis femoris; 16 — epicondylus me- 12
dialis femoris; 17 — lig. cruciatum
posterius.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

198
Глава 4
Синовиальная оболочка образует на передней стенке сустава
ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares,
которые приспосабливаются к суставным поверхностям, заполняя
промежутки между ними при каждом положении колена.
На местах перехода синовиальной оболочки на кости,
составляющие коленный сустав, образуется 13 заворотов, которые
значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных
процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной
жидкости. Спереди выделяют 5 заворотов: вверху, над мыщелками
бедра, посередине — верхний передний, по бокам — 2
медиальных, верхний и нижний, и 2 латеральных, верхний и нижний.
Сзади располагаются 4 заворота: 2 медиальных, верхний и нижний,
и 2 латеральных, верхний и нижний. На боковых поверхностях
мыщелков бедра и боковых поверхностях болыиеберцовой кости
выделяют 4 боковых заворота: 2 медиальных, верхний и нижний,
и 2 латеральных, верхний и нижний (рис. 4.24).
Снаружи от капсулы сустава залегает ряд синовиальных сумок,
некоторые из них сообщаются с суставом. Спереди расположе-
4
5
6 -
7
8
9-
10
\
V
v
\
-II
-12
Рис. 4.24. Завороты
синовиальной оболочки коленного сустава.
1 — corpus femoris; 2 — tendo m.
quadricipitis femoris; 3 — bursa su-
prapatellaris; 4 — patella; 5 —
верхний средний заворот; 6 — задний
верхний латеральный заворот; 7 —
передний верхний латеральный
заворот; 8 — передний нижний
латеральный заворот; 9 — задний
нижнийлатеральный заворот; 10—
lig. collaterale fibulare; 11 — fibula;
12 - tibia.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
199
на наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, которая в 85%
случаев сообщается с верхним передним заворотом (рис. 4.25).
На передней поверхности надколенника встречаются сумки,
число которых может доходить до трех: под кожей — bursa subcuta-
nea prepatellaris; глубже под фасцией — bursa prepatellaris subfascia-
lis; наконец, под апоневротическим растяжением m. quadriceps —
bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig.
patellae, между этой связкой и болыпеберцовой костью,
заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка,
bursa infrapatellaris profunda. Сзади снаружи имеется подколенное
углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка,
отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Онапостоянно
сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20% случаев —
с полостью межберцового сустава, соединяя их.
Сзади и изнутри расположены две сумки, отделяющие
капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa
subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия
полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi, или сумка Броди [Brodie]).
Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50% случаев.
Рис. 4.25. Продольный срез коленного
сустава (по Неттеру, с изменениями).
1 — corpus adiposum infrapatellare; 2 —
bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis;
3 — membrana synovialis; 4 — cartilago
articularis; 5 — meniscus lateralis; 6 —
tibia; 7 — tuberositas tibiae; 8 — lig.
patellae; 9 — bursa infrapatellaris profunda; 10
— bursa infrapatellaris subcutanea; 11 —
cavum articulare; 12 — patella; 13 — bursa
subcutanea prepatellaris; 14 — bursa
suprapatellaris; 15 — m. quadriceps femoris (ten-
do); 16 — femur.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

200
Глава 4
Синовиальные сумки коленного сустава имеют значение в
распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава
(гонит).
Коллатерали в области коленного сустава
Коленный сустав получает питание из rete articulare, в которую
сверху входят аа. superiores medialis et lateralis genus, a. descendens
genus (из a. femoralis) и ramus descendens a. circumflexae femoris
lateralis, а снизу — aa. inferiores medialis et lateralis genus и аа. recur-
rentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный
отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней
конечности — w. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis.
При затруднении кровотока по бедренной или подколенной
артерии за счет этой сети развивается коллатеральное
кровообращение. При стенозе или окклюзии бедренной артерии на участке
между a. profunda femoris и a. descendens genus очень большое
значение приобретает ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis.
В области коленного сустава она анастомозирует с суставной
сетью. По ней осуществляется кровоток в обход стенозированного
участка бедренной артерии (рис. 4.26).
\
20
Рис. 4.26. Коллатеральная сеть об-
19 ласти коленного сустава
, 18 I — ramus descendens a. circumflexae
-17 femoris lateralis; 2 — a. femoralis в
hiatus adductorius; 3 — a. superior
lateralis genus; 4 — rete patellare; 5 — a.
inferior lateralis genus; 6 — a. recur-
rens tibialis posterior; 7 — ramus cir-
cumflexus fibularis a. tibialis posterior;
8 — a. tibialis anterior; 9 — membrana
13 interossea; 10 — a. fibularis (peronea);
II — a. tibialis posterior; 12 — a. re-
currens tibialis anterior; 13 — a. infe-
rior medialis genus; 14 — a. media
genus; 15 — a. poplitea; 16 — a. superior
medialis genus; 17 — ramus saphenus;
18 — ramus articularis; 19 — a. descen-
10 dens genus; 20 — a. femoralis.
.16
-15
■14
ll
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
201
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ,
REGIO CRURIS ANTERIOR
Внешние ориентиры. Мыщелки большеберцовой кости, головка
малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки,
бугристость, передний и медиальный края большеберцовой кости.
Границы. Верхняя — поперечная линия, проведенная на уровне
бугристости большеберцовой кости, нижняя — поперечная линия,
проведенная через основания лодыжек, медиальная — по
внутреннему краю tibiae, латеральная — по борозде, разделяющей
малоберцовые мышцы и m. soleus.
Проекции. Передняя болыпеберцовая артерия и глубокий мало-
берцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину
расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину
расстояния между лодыжками (рис. 4.27).
Слои
Кожа на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других
отделах.
Подкожная клетчатка имеет обычное строение, за исключением
участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее
практически нет.
Поверхностный малоберцовый нерв, п. fibularis (peroneus)
superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней
и нижней трети голени у латеральной границы передней
поверхности голени.
На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna
в сопровождении п. saphenus. с латеральной стороны — ветви
v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через
прободающие вены, w. perforantes. соединяются с глубокими
венами (рис. 4.28).
Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит
одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц.
Она играет важную роль в функционировании мышечного
«венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в
проксимальном направлении против силы тяжести крови.
Сокращающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и
кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через
них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен.
Следует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу рас-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 4
Рис. 4.27. Проекция передней большеберцовой
артерии и глубокой ветви малоберцового нерва.
\
2
>
Г3
Рис. 4.28. Поверхностные вены и нервы голени
(спереди).
~~ ^ 1 — v. saphena magna et n. saphenus; 2 — фасция
заднего мышечного ложа; 3 — m. tibialis anterior,
,. покрытый фасцией; 4 — retinaculum mm. extensoram
superior; 5 — истоки v. saphenae magnae; 6 —
retinaculum mm. extensoram inferior; 7 — кожные ветви
n. fibularis (peronei) superficialis; 8 — ветви п. cutanei
surae lateralis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
203
Рис 4.29. Направление тока крови по
поверхностным, глубоким и прободающим
иенам в фазу сокращения мышц (схема).
1 — кость; 2 — глубокий слой мышц; 3 —
артерия; 4 — глубокие вены; 5 —
поверхностный слой мышц; 6 — перфорантная
вена с клапаном, открытым в сторону
глубокой вены; 7 — собственная фасция; 8 —
подкожная клетчатка; 9 — поверхностная
вена; 10 — кожа.
пп
7 8 9 10
слабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в
глубокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении
мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает
их варикозное (в виде узлов) расширение (рис. 4.29).
Фасция прочно сращена с надкостницей передней поверхности
tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю
и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости:
septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к
переднему краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся
к заднему краю fibulae.
Благодаря этому на передней поверхности голени образуется
два фасциальных ложа: переднее и латеральное.
Переднее фасциалыюе ложе голени, compartimentum cruris
anterius, ограничено спереди собственной фасцией, сзади —
межкостной мембраной, медиально — болыпеберцовой костью, с которой
фасция сращена, латерально — передней межмышечной
перегородкой голени.
Латеральное фасциалыюе ложе голени, compartimentum cruris
laterale, спереди ограничено передней межмышечной
перегородкой, латерально — собственной фасцией, медиально —
малоберцовой костью и сзади — задней межмышечной перегородкой.
В переднем ложе медиально лежит передняя болъшеберцовая
мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев,
m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети,
— длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis
longus, прикрытый первыми двумя мышцами (рис. 4.30).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

204
Глава 4
13
12
10-
i _
V
Рис. 4.30. Артерии и нервы голени (спереди).
1 — fascia cruris; 2 — v. tibialis anterior; 3 — a. tibialis
anterior et n. fibularis (peroneus) profundus; 4 — m.
tibialis anterior; 5 — m. extensor hallucis longus; 6 —
сосудисто-нервный пучок в нижнем отделе голени; 7 —
кожные ветви п. fibularis superficialis; 8 — п. sura-
lis; 9 — m. extensor digitorum longus; 10 — n.
fibularis (peroneus) superficialis; 11 — m. fibularis
(peroneus) brevis; 12 — n. fibularis (peroneus) communis; 13 —
m. fibularis (peroneus) longus.
4
Топография сосудов и нервов переднего
фасциального ложа голени
Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из
a. et v. tibiales anteriores и п. fibularis (peroneus) profundus. A.
tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе
голени, отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis posterior,
образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior
medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через
отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края
малоберцовой кости, на 4—5 см ниже ее головки.
Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на
membrana interossea между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum
longus. В нижнем отделе голени пучок смещается медиально и
лежит в промежутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis
longus.
В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней больше-
берцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние
лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis.
Переднюю болынеберцовую артерию сопровождают одноименные
вены, оплетающие ее своими анастомозами.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
205
N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа
переходит в переднее, пронизывая septum intermusculare anterius cruris в
верхней трети. В переднем ложе он лежит вначале латерально от
сосудов, а в нижней трети — спереди и медиально от них.
В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая
малоберцовые мышцы, mm. fibulares (peronei) longus et brevis,
прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между
порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от
латерального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой
костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis
musculofibularis (musculoperoneus) superior, в который входит п.
fibularis communis.
В верхнем мышечно-малоберцовом канале п. fibularis (peroneus)
communis делится на глубокий и поверхностный малоберцовые
нервы, nn. fibulares profundus et superficialis, на расстоянии 6—7 см
от верхушки головки малоберцовой кости.
N. fibularis (peroneus) superficialis. выйдя из щели между
порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum
intermusculare anterius cruris в латеральном ложе до нижней трети
голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в
подкожной клетчатке.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ,
REGIO CRURIS POSTERIOR
Внешние ориентиры. Головка малоберцовой кости, мыщелок
большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки,
ахиллово сухожилие, выпуклости головок икроножной мышцы.
Границы. Верхняя — циркулярная линия, проведенная на
уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя — линия,
проведенная у основания лодыжек.
Проекции. Болыпеберцовый сосудисто-нервный пучок
проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки
вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и
ахилловым сухожилием — внизу (рис. 4.31).
Слои
Кожа тонкая, легко берется в складку.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

206
Глава 4
r^T
1?
-*'
В подкожной клетчатке задней
области голени формируется ствол v. saphena
parva, которая, обогнув латеральную
лодыжку, поднимается кверху и медиально.
Как и большая подкожная вена, v. saphena
parva связана с глубокими венами через
прободающие вены, w. perforantes.
Особенно много их в нижней трети голени.
На середине голени малая подкожная
вена прободает фасцию и находится
между ее листками (в канале Пирогова), затем
уходит под фасцию, входит в
промежуток между двумя головками икроножной
мышцы и впадает в подколенную вену.
Малую подкожную вену сопровождает
п. cutaneus surae medialis. С латеральной
стороны в подкожной клетчатке проходит
отходящий от общего малоберцового
нерва п. cutaneus surae lateralis (рис. 4.32). В
дистальном отделе голени этот нерв
вместе с п. cutaneus surae medialis образует п.
suralis, иннервирующий кожу в области
латеральной лодыжки.
N. saphenus (из бедренного нерва)
разветвляется на узком участке кожи задне-
внутренней поверхности голени. На остальном протяжении задней
области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и
малоберцового нервов.
Фасция голени на задней поверхности образует заднее фасци-
альное ложе голени, compartimentum cruris posterius, с медиальной
стороны прикрепляясь к медиальной поверхности tibia, а с
латеральной образуя заднюю межмышечную перегородку,
прикрепляющуюся к малоберцовой кости. Эта перегородка отделяет заднее
ложе от латерального.
Своим глубоким листком фасция голени отделяет
поверхностные мышцы области от глубоких. Поверхностную часть заднего
фасциального ложа голени занимают две головки икроножной
мышцы, m. gastrocnemius, и камбаловидная мышца, т. soleus.
Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, m. triceps surae.
Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловид-
Рис 4.31. Проекция
заднего большеберцового
сосудисто-нервного пучка
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
207
Рис. 4.32. Поверхностные вены и нервы голени
(сзади).
1 — п. cutaneus surae lateralis; 2 — v. saphenaparva et
n. cutaneus surae medialis; 3 — ветви п. cutanei surae К — . , —'
lateralis; 4 — tendo calcanei; 5 — истоки v. saphenae ' k , ' i
parvae; 6 — m. gastrocnemius, покрытый фасцией 7 \ ' ' I
голени; 7 — анастомоз систем v. saphenae magnaeet 'i I 1
parvae; 8 — ветвь п. cutaneus surae medialis. v **'
ii'
<■, Л
Л
I
4
I
ной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы,
m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное,
или ахиллово (Achilles) сухожилие, прикрепляющееся к
пяточному бугру.
Слой сгибателей занимает глубокое пространство ложа. Мышцы
располагаются здесь в следующем порядке: m. tibialis posterior —
посредине, т. flexor digitorum longus — медиально от нее, m. flexor
hallucis longus — латерально. (На медиальную сторону, то есть к
большому пальцу стопы, сухожилие этой мышцы выйдет только
ниже, миновав медиальную позадилодыжечную область.)
Между поверхностной и глубокой группами мышц
располагается голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus. Входное
отверстие канала располагается между m. popliteus спереди и
сухожильной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus m. sold, сзади.
У входного отверстия, на уровне сухожильной дуги, a. poplitea
делится на переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии, которые
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

208
Глава 4
входят в голеноподколенный канал. Почти сразу a. tibialis anterior
уходит в переднее фасциальное ложе голени через верхнее
выходное отверстие канала. Оно расположено между шейкой
малоберцовой кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом т.
tibialis posterior изнутри и снизу.
Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, более
крупная, является продолжением a. poplitea. Большеберцовый нерв, п.
tibialis, лежит латерально от артерии. Сначала весь пучок
располагается на задней поверхности m. tibialis posterior. Затем, по мере
смещения этой мышцы и ее сухожилия кпереди, в нижней трети
голени сосудисто-нервный пучок располагается уже на m. flexor
digitorum longus (рис. 4.33).
На границе средней и нижней трети голени задний больше-
берцовый сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижневнут-
.V-.
13 . f ;;^ -2
и
10
к
[у
*
I
/
Рис 4.33. Артерии и нервы голени (сзади).
1 — п. fibulaiis (peroneus) profundus; 2 — caput
laterale m. gastrocnemii; 3 — m. soleus; 4 — a. et
v. fibularis (peronea); 5 — m. flexor halkrcis longus;
_ £ 6 — tendo calcanei; 7 — m. tibialis posterior; 8 — m.
l flexor digitorum longus; 9 — a. tibialis posterior; 10 —
' n. tibialis; 11 — arcus tendineus m. solei; 12 — caput
mediate m. gastrocnemii; 13 — a. poplitea.
!■
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
209
реннего края камбаловидной мышцы (нижнее выходное отверстие
голеноподколенного канала) и располагается кнутри от ахиллова
сухожилия. Здесь он прикрыт лишь глубоким и поверхностным
листками фасции голени.
Малоберцовая артерия, a. fibularis (peronea), отходит от
большеберцовой артерии на границе между верхней и средней третью
голени и лежит, как и a. tibialis posterior, на задней поверхности
задней большеберцовой мышцы. Затем она направляется косо вниз
и л атерально и входит в нижний мышечно-малоберцовый канал, са-
nalis miisciilofibiilaris (musculoperoneus) inferior. Передней стенкой
этого канала является m. tibialis posterior, латеральной — fibula,
задней — m. flexor hallucis longus. На границе средней и нижней
трети голени малоберцовая артерия выходит из канала у
нижненаружного края длинного сгибателя большого пальца и идет вдоль
латерального края кости, прикрытая глубоким и поверхностным
листками фасции голени. В нижней трети голени a. fibularis отдает
две важные для развития коллатерального кровообращения ветви:
г. communicans и г. perforans. Первая из них анастомозирует с
задней большеберцовой артерией, вторая — с передней
большеберцовой артерией, проникая в переднее ложе голени через отверстие
в межкостной перепонке.
При отсутствии или недоразвитии a. dorsalis pedis эта ветвь
достигает большого калибра и замещает ее.
Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. fibularis отдает
латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales
и rr. calcanei, которые участвуют в образовании артериальных
сетей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare later-
ale и rete calcanei.
Связь клетчатки задней области голени
с соседними областями
Клетчатка глубокого фасциального пространства голени
связана по ходу сосудов:
1. внизу — с медиальным лодыжковым каналом, а через него —
с клетчаткой стопы;
2. вверху, по ходу передней большеберцовой артерии, — с
клетчаткой переднего фасциального ложа голени;
3. по ходу задней большеберцовой артерии — с клетчаткой
подколенной ямки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

210
Глава 4
ПЕРЕДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO TALOCRURALIS ANTERIOR
Внешние ориентиры. По краям области выступают медиальная и
латеральная лодыжки, а между ними — сухожилия разгибателей,
отчетливо заметные при тыльном сгибании стопы. По сторонам от
сухожилий разгибателей видны предло-
дыжковые борозды, которые при выпоте
в голеностопном суставе превращаются в
предлодыжковые валики.
Границы. Вверху — горизонтальная
плоскость, проведенная через основания
обеих лодыжек, внизу — плоскость,
проведенная на уровне верхушек лодыжек.
Рис 4.34. Проекция тыль- Проекция тыльной артерии стопы, а.
ной артерии стопы. dorsalis pedis, и глубокого
малоберцового нерва, п. fibularis (peroneus) profundus,
определяется по линии, проведенной от середины межлодыжково-
го расстояния к первому межпальцевому промежутку (рис. 4.34).
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка развита слабо. На передней поверхности
медиальной лодыжки располагаются v. saphena magna и п. saphenus,
окруженные поверхностной фасцией. В этом месте из-за
постоянства положения v. saphena magna обычно производят веносекцию,
то есть обнажение вены для введения в нее катетера.
Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции
проходят ветви поверхностного малоберцового нерва, п. fibularis
(peroneus) superficialis (рис. 4.35).
Фасция в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид
связок: циркулярного удерживателя — retinaculum musculorum ex-
tensorum superius, и косого — retinaculum mm. extensorum inferius. От
верхнего удерживателя сухожилий-разгибателей к болыпеберцовой
кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные
перегородки, образующие три костно-фиброзных канала. Через эти каналы на
тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища
сухожилия. С медиальной стороны лежит сухожилие m. tibialis anterior,
начало синовиального влагалища которого находится на 5—6 см
выше лодыжек, а листанию доходит до уровня таранно-ладьевид-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
211
Рис 4.35. Передняя голеностопная
область.
1 — п. saphenus (отрезан); 2 — v. sa-
phena magna (отрезана); 3 — n. fibu-
laris (peroneus) profundus; 4 — ten-
do m. tibialis anterior; 5 — tendo m.
extensoris haliucis longi; 6 — a. et v.
dorsales pedis; 7 — a. tarsalis lateralis;
8 — tendines m. extensoris digitorum
longi; 9 — retinaculum extensorum
superior et inferior; 10 — a et w. tibiales
anterior; 11 — n. fibularis (peroneus)
superficialis (отрезан).
ного сустава. Среднее положение занимает сухожилие m. extensor
haliucis longus, синовиальное влагалище которого находится на 2—3
см выше межлодыжковои линии, а дистально доходит до уровня
первого предплюсне-плюсневого сустава. С латеральной стороны
расположено сухожилие m. extensor digitorum longus, синовиальное
влагалище которого поднимается выше влагалища длинного
разгибателя большого пальца на 1—2 см, а в дистальном направлении
расширяется по мере расхождения сухожилий к пальцам.
A. dorsalis pedis с одноименными венами и п. fibularis profundus
располагаются в костно-фиброзном канале длинного разгибателя
большого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы
голеностопного сустава слоем жировой клетчатки.
ЗАДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO TALOCRURALIS POSTERIOR
Внешние ориентиры. Латеральная и медиальная лодыжки,
пяточное (ахиллово) сухожилие и желобки по сторонам от него.
Верхняя и нижняя границы — те же, что и для передней
области. Боковые проходят по краям пяточного сухожилия.
Слои
Кожа толще, чем спереди, при подошвенном сгибании стопы
образует поперечные складки.
'^cTtJl
К) »
II
: • /I .
„ 3
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

212
Глава 4
Подкожная клетчатка рыхлая, развита слабо.
Фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками,
образуя футляр для него.
Сразу выше прикрепления пяточного сухожилия к кости между
ними находится пяточная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei.
ЛАТЕРАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO RETROMALLEOLARIS LATERALIS
Внешние ориентиры. Латеральная лодыжка, ахиллово
сухожилие, пяточная кость.
Границы. Верхняя и нижняя границы соответствуют границам
передней и задней голеностопных областей. Передней границей
является вертикальная линия, проведенная через наибольшую
выпуклость латеральной лодыжки, задней — латеральный край
пяточного сухожилия.
Проекции. V. saphena parva и п. suralis проецируются по линии,
идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и
ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости.
Слои
Кожа в окружности латеральной лодыжки тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки идут v.
saphena parva и п. suralis.
Фасция голени здесь подкрепляется двумя связками, идущими
от латеральной лодыжки к пяточной кости, верхним и нижним
удерживателям сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi mm.
fibularium (peroneorum) superius et inferius (рис. 4.36).
Под верхним удерживателем сухожилия длинной и короткой
малоберцовых мышц проходят в общем синовиальном влагалище,
которое поднимается на 4—5 см выше связки. Под нижним
удерживателем сухожилия этих мышц находятся в отдельных
синовиальных влагалищах, которые разделены малоберцовым блоком
пяточной кости, trochlea fibularis (peronealis). Синовиальное
влагалище короткой малоберцовой мышцы доходит до ее прикрепления
к бугристости V плюсневой кости, а сухожилие длинной
малоберцовой мышцы и его синовиальное влагалище проходят под
предплюсной до борозды кубовидной кости (на медиальной стороне
стопы).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
213
1
2—
3
4
5
6
7
8
Q
10 —
11-
12
и».
^^
.1
I 1 I I I I
13 14 1516 17 18 19 20
Рис. 4.36. Латеральная позадилодыжечная область.
1 — tendo m. tibularis longi; 2 — m. tibularis brevis; 3 — tendo calcanei; 4, 10 —
vag. synovialis m. extensoris longi; 5 — vag. synovialis m. extensoris poUicis longi;
6 — ветвь a. tibularis (peronea); 7 — vag. synovialis mm. tibularium (peroneo-
rum) communis; 8 — retinaculum mm. extensorum inferius; 9 — retinaculum
mm. tibularium (peroneoram) superius; 11 — m. extensor digitorum brevis; 12 —
rami calcanei a. tibularis (peronea); 13 — retinaculum mm. tibularium
(peroneoram) inferius; 14 — m. abductor digiti minimi; 15 — tendo m. tibularis longi; 16 —
tendo m. tibularis brevis; 17 — tendo m. tibularis tertius; 18 — tendines m.
extensoris longi; 19 — aa. metacarpals dorsales; 20 — mm. interossei dorsales.
МЕДИАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO RETROMALLEOLARIS MEDIALIS
Внешние ориентиры. Медиальная лодыжка и пяточная кость,
пяточное сухожилие.
Границы. Верхняя и нижняя соответствуют границам передней
и задней голеностопных областей. Передняя граница —
вертикальная линия, проведенная через наибольшую выпуклость
медиальной лодыжки, задняя — медиальный край пяточного сухожилия.
Проекции. Задний болыпеберцовый сосудисто-нервный пучок
проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от
медиальной лодыжки на ширину пальца (2 см). Здесь можно прощупать
пульсацию задней болынеберцовой артерии (рис. 4.37).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

214
Глава 4
Слои
Кожа тонкая, малоподвижная.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней легко развивается
отек.
Фасция укреплена удерживателем сухожилий сгибателей,
retinaculum mm. flexorum, и вместе с ним образует медиальную
стенку медиального лодыжкового канала,
canalis malleolaris medialis, находящего-
, i ся позади медиальной лодыжки.
Латеральную стенку этого канала
V
составляют медиальная лодыжка и
пяточная кость. Сверху в лодыжковый
(^ ^^__^ ) канал входят окруженные синовиаль-
ными влагалищами сухожилия мышц-
Рис. 4.37. Проекция задней сгибателей из глубокого слоя задней
болыпеберцовой артерии. поверхности голени (рис. 4.38).
Кпереди и книзу лодыжковый канал
переходит в пяточный канал, ограниченный снаружи пяточной
костью, изнутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor
hallucis. Фиброзными отрогами, идущими с поверхности вглубь,
медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные
каналы, в которых проходят сухожилия и влагалище сосудисто-
нервного пучка.
В пределах медиального лодыжкового канала в направлении
спереди назад они располагаются следующим образом.
1. Наиболее близко к медиальной лодыжке, к бороздке на ее
задней поверхности располагается сухожилие m. tibialis posterior.
Оно окружено синовиальным влагалищем, которое вверху
начинается у верхней границы области, то есть у основания
медиальной лодыжки, а внизу продолжается до прикрепления сухожилия
к бугристости ладьевидной кости.
2. Следующим является сухожилие m. flexor digitorum longus. Его
синовиальное влагалище начинается несколько ниже, а на
подошве доходит до середины предплюсны.
3. Сзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев
располагается задний болынеберцовый сосудисто-нервный пучок в собственном
фасциальном футляре. Он лежит поверхностно и окружен слоем
жировой клетчатки. A. tibialis posterior в пучке занимает переднее
положение, п. tibialis лежит сзади. И артерия, и нерв у дисталь-
ной границы области (на уровне верхушки медиальной лодыж-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
215
I
I
I
1
Гп l и 'л
25 24 23 2221 20 19 18 1716 1514
Рис. 4.38. Медиальная позадилодыжечная область.
1 — v. saphena magna; 2 — п. saphenus; 3 — m. soleus; 4 — tibia; 5 — m. flexor
hallucis longus; 6 — tendo calcanei; 7 — a. tibialis posterior; 8 — n. tibialis;
9 — vag. synovialis m. tibialis anterioris; 10 — retinaculum mm. flexorum;
11, 22 — retinaculum mm. extensorum inferius; 12 — lig. deltoideum; 13 —
n. plantaris lateralis; 14, 15 — пяточные ветви большеберцового сосудисто-
нервного пучка; 16 — п. plantaris medialis; 17 — a. plantaris medialis; 18 —
vag. synovialis m. tibialis posterioris; 19 — vag. synovialis m. flexoris digitorum
longi; 20 — tendo m. tibialis posterioris; 21 — vag. synovialis m. flexoris
hallucis longi; 23, 24 — vag. synovialis et tendo m. extensoris hallucis longi; 25 —
m. abductor hallucis.
ки) делятся на медиальные и латеральные подошвенные артерии и
нервы. Образовавшиеся меди&тъный и латеральный подошвенные
сосудисто-нервные пучки уходят в пяточный канал и далее на
подошву.
4. Наиболее сзади и наиболее глубоко лежит сухожилие m. flexor
hallucis longus. У дистальной границы области оно перекрещивает
сухожилие длинного сгибателя пальцев, проходя ближе к костям
предплюсны, а на медиальном крае подошвы оно оказывается
лежащим кпереди. Синовиальное влагалище сухожилия длинного
сгибателя большого пальца стопы начинается ниже, чем у
сухожилий двух предыдущих мышц, но продолжается дальше. Оно
вплотную прилежит к заднему «слабому месту» сумки голеностопного
сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава.
-->
- з
'45
6
V
-Ч
-К)
11
-12
-13
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

216
Глава 4
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ,
ARTICULATIO TALOCRURALIS
Голеностопный сустав образуется суставными поверхностями
нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок,
trochlea, таранной кости, talus, наподобие вилки, причем с fades
articularis superior блока сочленяется нижняя суставная
поверхность болынеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока —
суставные поверхности лодыжек (рис. 4.39).
— J
— 2
— 3
— 4
— 6
Рис. 4.39. Фронтальный срез голеностопного сустава (вид спереди).
I — tibia; 2 — articulatio talocruralis; 3 — lig. talotibiale anterius; 4 — lig. tibiona-
viculare; 5 — articulatio talonavicularis; 6 — os naviculare; 7 — lig. bifurcatum; 8 —
lig. talocalcaneum interosseum; 9 — lig. talofibulare posterius; 10 — fibula.
Дистальное соединение концов болынеберцовой и
малоберцовой костей происходит посредством синдесмоза или сустава,
syndesmosis (articulatio) tibiofibularis. Это соединение
подкрепляется передней и задней межберцовыми связками.
По строению голеностопный сустав представляет собой
блоковое сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси
(рис. 4.40), проходящей через блок таранной кости, причем стопа
то поднимается кверху носком (тыльное сгибание), то опускается
книзу (подошвенное сгибание).
Составная щель голеностопного сустава проецируется спереди
по линии, соединяющей основания лодыжек
I
К)
5 Л..л
i
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
217
Суставная капсула
прикрепляется вдоль хрящевого края суставных
поверхностей, спереди захватывает
часть шейки таранной кости.
Вспомогательные связки расположены
по бокам сустава и идут от лодыжек
к соседним костям предплюсны. рис. 4.40. Движения в голенос-
Медиальная коллатеральная связка, топном суставе,
lig. collateral mediale (deltoideum), А—нормальное положение; Б -
имеет вид пластинки, напоминаю- тыльное сгибание (подошвен-
щей греческую букву дельта. Лате- ное разгибание); В — тыльное
ральная коллатеральная связка, lig. разгибание (подошвенное сги-
collaterale laterale, состоит из трех бание).
пучков, идущих от латеральной
лодыжки в трех разных направлениях: вперед — lig. talofibulare anterius,
вниз — lig. calcaneofibulare и назад — lig. talofibulare posterius.
Боковые связки укрепляют капсулу сустава, а спереди и сзади капсула
тонкая.
Непосредственно к капсуле голеностопного сустава сзади
прилежит сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы,
спереди — сухожилия разгибателей.
Голеностопный сустав кровоснабжается от rete malleolare mediale
et laterale, образованной лодыжковыми ветвями a. tibialis anterior,
a. tibialis posterior и a. fibularis (peronea). Венозный отток
происходит в одноименные глубокие вены голени.
Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим
сосудам к nodi poplitei.
Сустав иннервируется снаружи п. suralis, с медиальной стороны —
п. saphenus и спереди — п. peroneus profundus.
СТОПА, PES
ТЫЛ СТОПЫ, DORSUM PEDIS
Внешние ориентиры. Бугристость ладьевидной кости,
расположенная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется
на середине внутреннего края стопы. До бугристости
прослеживается сухожилие передней болынеберцовой мышцы, а кнаружи от
него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого
А Б Х*В
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

218
Глава 4
пальца, сухожилие m. extensor hallucis Jongus. На наружном крае
стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости,
tuberositas ossis metatarsal's V. При тыльном сгибании II—V пальцев в
дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor
digitorum longus.
Граница между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по
линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к
середине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от
середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой
кости.
Слои
Кожа тонкая и подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая, бедна жировой тканью. В ней
легко скапливается отечная жидкость.
В подкожной клетчатке дистально находится тыльная венозная
дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен
межплюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной
венозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная
сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по
наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней
поверхности медиальной лодыжки.
Глубже вен располагаются нервы:
медиально — ветви п. saphenus, доходящие до
середины внутреннего края стопы; лате-
рально — ветви п. surahs, иннервирующие
кожу наружного края стопы и V пальца.
Большую часть кожи тыла стопы ин-
нервируют ветви п. fibularis (peroneus)
superficialis, внутреннюю поверхность
листал ьной половины стопы и I пальца
— медиальный тыльный кожный нерв, п.
cutaneus dorsalis medialis.
Соприкасающиеся поверхности II—III, HI—IV пальцев ин-
нервирует промежуточный тыльный
кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius.
Соприкасающиеся стороны IV и V
пальцев иннервирует латеральный тыльный
кожный нерв, п. cutaneus dorsalis lateralis
из п. suralis (рис. 4.41).
Рис. 4.41. Иннервация
кожи тыла стопы.
1 — п. cutaneus surae
lateralis; 2 — п. suralis; 3 —
п. saphenus; 4 — п.
fibularis superficialis; 5 — п.
fibularis profundus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
219
Ветви п. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу
соприкасающихся поверхностей I и [I пальцев.
Фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris.
Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных
разгибателей и передней болынеберцовой мышцы. По сторонам
фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя
тыльное подфасциальное пространство. Глубокой (нижней) стенкой
пространства является глубокая фасция, покрывающая плюсневые
кости и тыльные межкостные мышцы. Сухожилия длинных
разгибателей пальцев и передней болынеберцовой мышцы окружены
синовиальными влагалищами, дистальная граница которых
находится на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Проксимальная
граница находится на передней поверхности области
голеностопного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий.
В подфасциальном цространстве лежат короткие разгибатели
пальцев, mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, а также
сосуды и нервы (4.42).
Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, лежит в одном слое с
короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (опре-
Рис 4.42. Сосуды и нервы стопы.
Тыльная поверхность.
1 — п. saphenus (отрезан); 2 — v. saphena
magna (отрезана); 3 — п. fibularis
profundus; 4 — tendo m. tibialis anterior; 5 — ten-
do m. extensoris hallucis longi; 6 — a. et
v. dorsales pedis; 7 — aa tarsales mediales;
8 — m. extensor hallucis brevis; 9 — a. ar-
cuata; 10 — mm. interossei dorsales; 11 —
arcus venosus dorsalis pedis; 12 — aa
digitals dorsales proprii; 13 — aa metatarsals
dorsales; 14 — m. extensor digitorum brevis;
15 — m. fibularis tertius; 16 — a. tarsea
lateralis; 17 — tendines m. extensoris digitorum
longi; 18 — retinaculum mm. extensorum
inferior; 19 — a et w. tibiales anterior; 20 —
n. fibularis superficialis (отрезан).
20
19
18
17
16
И #.-4
^
15-
14-
13
J» i
-10
V
12
t1
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

220
Глава 4
деляется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная
артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis
longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожилиями,
поэтому можно пальпировать ее пульсацию. На уровне предплюсны от
тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько
небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную —
довольно крупная латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis
(tarsea) lateralis. Конечная ветвь a. tarsalis lateralis у латерального
края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей
ветвью малоберцовой артерии и участвует в образовании
латеральной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви
анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости
V плюсневой кости. Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от
a. dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в
латеральную сторону. От нее отходят тыльные плюсневые артерии, аа.
metatarsals (metatarseae) dorsales, а от них — тыльные пальцевые
артерии, аа. digitales dorsales.
Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы
является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsalis I, которая
идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь
тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная артерия, a.
(ramus) plantaris profunda, проникает через мышцы первого
межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной
подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior) .
N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается
кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает
двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую
вместе с латеральной предплюсневой артерией.
ПОДОШВА, PLANTA
Внешние ориентиры. На подошвенной поверхности стопы
можно видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть
продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV—V
плюсневыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного
свода состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I—III
плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую
роль играет lig. plantare longum — длинная подошвенная связка. Она
начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
221
и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и
поверхностными — к основанию плюсневых костей.
Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная
подошвенная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал,
через который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus.
Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями
и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis;
проксимальный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен
сухожилиями m. tibialis posterior и т. fibularis (peroneus) longus.
При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа
уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как
патологическое явление (рис. 4.43).
Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и
межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины
подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки
лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный
пучок проецируется по линии, проведенной от середины внутренней
половины ширины подошвы к первому межпальцевому
промежутку (рис. 4.44).
Слои
Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на
пяточном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю
стопы. Она прочно связана соединительнотканными
перегородками с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на
рис. 4.45.
Подкожная клетчатка плотная и имеет ячеистое строение. Этот
слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланго-
выми суставами: его толщина здесь достигает 1,0—1,5 см.
Рис. 4.43. Отпечатки подошвы (правый крайний — при плоской стопе).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

222
Глава 4
Рис. 4.44. Проекции латерального и Рис. 4.45. Иннервация подошвы.
медиального подошвенных пучков. 1 — п. tibialis; 2 — п. plantaris
lateralis; 3 — п. plantaris medialis; 4 — п.
saphenus.
Поверхностной фасции в этой области нет.
Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе
подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию.
По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется
к костям предплюсны, а дистальнее — к I и V плюсневым костям.
Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в
области предплюсны, где от него начинается часть волокон
короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется
на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. Как
и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между
собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими
комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены
жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия
червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn.
digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия
подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со
средним фасциальным ложем подошвы.
Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные
перегородки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют
подапоневротическое пространство подошвы на три фасииальных
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
223
ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное
(ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка
прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной
клиновидной и I плюсневой костям, латеральная — к длинной связке
подошвы и к V плюсневой кости (рис. 4.46).
Среднее фасциалыюе ложе подошвы. Нижняя стенка этого
ложа образована подошвенным апоневрозом. Верхняя стенка в
предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и
костями предплюсны, в плюсневой области — глубокой
фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми
стенками являются медиальная и латеральная межмышечные
перегородки.
Содержимое среднего ложа
В предплюсневой части, сразу над подошвенным апоневрозом.
первым слоем располагается короткий сгибатель пальцев, m. flexor
Рис. 4.46. Поперечный срез стопы на уровне предплюсны (схема).
1 — fascia propria; 2 — латеральное ложе подошвы; 3 — мышцы
латерального ложа; 4 — septum intermusculare laterale; 5 — aponeurosis plantaris;
6 — m. flexor digitorum brevis; 7 — caput obliquum m. adductoris hallucis;
8 — m. quadratus plantae; 9 — tendo m. fibularis longi; 10 — tendo m. flexoris
digitorum longi: 11 — tendo m. flexoris hallucis longi: 12 — septum
intermusculare mediate; 13 — lig. plantare longum; 14 — мышцы медиального ложа;
15 — os cuneiforme mediate; 16 — os cuneiforme intermedium; 17 — os cunei-
forme laterale; 18 — os cuboideum.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

224
Глава 4
digitorum brevis. Он начинается от пяточной кости и
непосредственно от подошвенного апоневроза. Мышца прикрыта
собственной фасциальной пластинкой. Выше лежит сухожилие длинного
сгибателя пальцев, к которому с латеральной стороны
прикрепляется квадратная мышца подошвы, m. quadratus plantae. Вместе они
составляют второй, средний, слой (см. рис. 4.46). Этот слой
вместе с идущими по нижней поверхности подошвенными сосудисто-
нервными пучками располагается в так называемом подошвенном
канале, являющемся непосредственным продолжением пяточного
канала. Снизу его ограничивает фасция короткого сгибателя
пальцев, сверху — косая головка m. adductor hallucis.
Следующим слоем является косая головка приводящей мышцы
большого пальца, caput obliquum m. adductor hallucis. Она
начинается от подошвенных связок предплюсны, латеральной
клиновидной кости и от оснований II—IV плюсневых костей. Кзади от этой
головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы,
tendo m. fibularis (peronei) longi, заключенное между волокнами lig.
plantare longum (связка идет от пяточной кости до оснований II—V
плюсневых костей — это четвертый слой мягких тканей
предплюсны). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к
медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.
Сухожилия длинных сгибателей и длинной малоберцовой
мышцы на уровне предплюсны покрыты синовиальными влагалищами
(рис. 4.47).
Между первым и вторым слоем располагается поверхностное
клетчаточное пространство. Через это пространство из пяточного
канала к плюсне идут медиальный и латеральный
сосудисто-нервные пучки. Между вторым и третьим слоями располагается
глубокое клетчаточное пространство.
В области плюсны слои подошвы расположены следующим
образом (рис. 4.48).
Вслед за подошвенным апоневрозом располагаются сухожилия
короткого сгибателя пальцев. Сухожилие длинного разгибателя
пальцев тоже распадается на сухожилия к отдельным пальцам. От
каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя патьцев
начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на
тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу основных фаланг II—V
пальцев. Еще выше (ближе к плюсневым костям) располагаются
косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец,
m. adductor hallucis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
225
Рис 4.47. Синовиальные влагалища
сухожилий мышц подошвы (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
I — tuber calcanei; 2 — ligamentum lacini-
atum; 3 — vagina tendinis m. tibialis poste-
rioris; 4 — vagina tendinis m. tlexoris hal-
lucis longi; 5 — vagina tendinis m. flexoris
digitoram longi; 6 — bursa subtendinea m.
tibialis posterioris; 7 — vagina tendinis m.
fibularis longi plantaris; 8 — tendines m.
flexoris digitoram longi; 9 — m abductor hal-
lucis; 10 — vaginae tendinum digitales pedis;
II — bursae intermetatarsophalangeae; 12 —
bursae mm. lumbricalium pedis; 13 — m.
abductor digiti minimi; 14 — m. flexor digiti
minimi brevis; 15 — m. opponens digiti
minimi; 16 — m. interosseus plantaris III; 17 —
m. flexor digiti minimi brevis; 18 —
tuberositas ossis metatarsalis V; 19 — m. abductor
digiti minimi; 20 — tendo m. fibularis longi;
21 — vagina communis tendinum mm. fibu-
larium; 22 — m. quadratus plantae; 23 — m.
abductor digiti minimi; 24 — retinaculum
mm. fibularis inferius.
Следующим слоем является глубокая межкостная фасция,
покрывающая подошвенные межкостные мышцы.
В плюсневом отделе среднего ложа также находятся
поверхностное и глубокое клетчаточные пространства подошвы: первое
— между сухожилиями короткого и длинного сгибателей пальцев,
второе — между сухожилиями длинного сгибателя пальцев с
червеобразными мышцами и мышцей, приводящей большой палец.
Среднее ложе подошвы сообщается:
1) с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу
анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями;
2) с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной
поверхностью пальцев — по ходу червеобразных мышц;
3) с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных
плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через ко-
миссуральные отверстия;
24
2 -
3 —
4 —
5 —
Ь -
7 -
10
/
23
22
21
20
■19
!_'
18
17
1 , 16
и
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

226
Глава 4
13 12 п ю
Рис. 4.48. Срез плюсны.
1 — аа. metatarsals dorsales; 2 — mm. interossei dorsales: 3 — ossa metatarsa-
lia; 4 — tendines m. extensoris digitoram longi; 5 — mm. abductor et flexor
digit! minimi; 6 — m. lumbricalis; 7 — латеральное фасциальное ложе
подошвы; 8 — septum intermusculare laterale; 9 — tendines mm. flexorum digitoram
longi et brevis; 10 — среднее фасциальное ложе подошвы; 11 — fascia in-
terossea plantaris; 12 — aponeurosis plantaris; 13 — m. adductor hallucis; 14 —
tendo m. flexoris hallucis longi; 15 — медиальное фасциальное ложе
подошвы; 16 — m. abductor hallucis; 17 — septum intermusculare mediale; 18 —
os metatarsal I; 19 — tendo m. extensoris hallucis longi.
4) с медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия
длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю
межмышечную перегородку;
5) с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия
сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободаюших
латеральную межмышечную перегородку;
6) с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу
сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также
сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.
Медиальное фасциальное ложе подошвы ограничено снизу и
медиально собственной фасцией (продолжением истонченного
подошвенного апоневроза), латерально — медиальной межмышечной
перегородкой, вверху — ладьевидной и медиальной клиновидными
костями в области предплюсны и I плюсневой костью.
На уровне предплюсны оно содержит мышцу, отводящую
большой палец, m. abductor hallucis, и сухожилие длинного его
сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi, на уровне плюсны — короткий
сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, сухожилие ог-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
227
водящей мышцы и сухожилие длинного сгибателя большого
пальца.
Пяточная кость и m. abductor hallucis являются стенками
пяточного канала в проксимальном отделе медиального ложа стопы.
Через пяточный канал в среднее ложе подошвы направляются из
лодыжкового канала сухожилие длинного разгибателя пальцев и
латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.
Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во
внутренней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.
Латеральное фасциальное ложе подошвы снизу и с латеральной
стороны ограничено собственной фасцией, с медиальной —
латеральной межмышечной перегородкой, вверху — кубовидной и V
плюсневой костью. В пределах латерального ложа располагаются
мышцы мизинца стопы: отводящая мизинец стопы, m. abductor
digiti minimi, короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi
brevis, и мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti
minimi, причем мышца, отводяшая мизинец, образует наружный
край стопы.
Сосудисто-нервные пучки подошвы. Медиальная и латеральная
подошвенные артерии образуются в результате разделения задней
большеберцовой артерии в медиальном лодыжковом канале. На
одноименные ветви делится и п. tibialis.
Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., n. plantares
mediates, проходят в медиальной межмышечной перегородке и
отдают ветви к мышцам как медиального, так и среднего фасциального
ложа (рис. 4.49).
Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной
стороне I пальца и медиальном крае подошвы. Глубокая ветвь отдает
ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной
плюсневой артерией, a. metatarsalis plantaris I (из латеральной
подошвенной).
Медиальный подошвенный нерв, п. plantaris medialis, иннерви-
рует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две
медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae
к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальца.
Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, более
крупная, чем медиальная, из пяточного канала идет дугообразно
между коротким сгибателем пальцев и m. quadratus plantae вместе
с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок
расположен в латеральной межмышечной перегородке. На уровне
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

228
Глава 4
«'
г Г
\
1
f
\
V X
\
л
•
v-1
-
18
16
15
14
13
12
^ 11
10
9
Рис. 4.49. Глубокие слои подошвы
(по Неттеру, с изменениями).
1 — caput tiansversum m. adductoris
hallucis; 2 — mm. interossei plantares;
3 — aa metatarsals plantares; 4 —
r. superficialis n. plantaris lateralis; 5 —
arcus plantaris profundus et r.
profundus n. plantaris lateralis; 6 — tendo
m. fibularis brevis; 7 — tendo m. fibu-
laris longus; 8 — m. flexor digitoram
3 — - / |7 brevis et aponeurosis plantaris; 9 —
4-— - у )f) m. abductor hallucis; 10 — m. quadra-
tusplantae; 11 — a, n. plantaris
lateralis; 12 — a, n. plantaris medialis; 13 —
tendo m. flexoris digitoram longi; 14 —
r. profundus a plantaris medialis; 15 —
r. superficialis a plantaris medialis; 16 —
tendo m. flexoris hallucis longi; 17 —
caput obliquum m. adductoris hallucis;
18 — m. flexor hallucis brevis; 19 — n.
metatarsalis plantaris; 20 — nn.
digitales plantares propriae; 21 — tendo m.
flexoris digitoram brevis; 22 — tendo
m. flexoris digitoram longi.
основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия
переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную
между межкостной подошвенной фасцией и косой головкой мышцы,
приводящей большой палец. В первом межкостном промежутке
она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsa-
lis pedis. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые
артерии, аа. metatarsales plantares. Каждая из них отдает
прободающие ветви, rr. perforantes, проходящие через межкостные мышцы
на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми
артериями. Отдав прободающие и мышечные ветви, дистально
подошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие пальцевые
артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на
собственные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae.
Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris lateralis, на всем
протяжении лежит рядом с латеральной подошвенной артерией.
Он иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. qua-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
229
dratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные
мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae,
идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.
В общем распределение ветвей медиального и латерального
подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого
нервов на кисти.
ПАЛЬЦЫ СТОПЫ, DIGITI PEDIS
Пальцы отграничены от стопы межпальцевыми кожными
складками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.
На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подош-
венно-пальцевой складке, соответствующей дистальной трети этих
фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3—4 мм
дистальнее головок проксимальных фаланг и на 2—3 мм дисталь-
нее головок средних фаланг.
Слои тыльной поверхности пальцев
Кожа тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.
Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные складки
располагаются над межфаланговыми суставами. В подкожной клетчатке
ближе к середине боковой поверхности проходят тыльные пальцевые
сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся
выраженные анастомозы между тыльными пальцевыми артериями.
Фасция на тыле пальцев истончена, плотно сращена с
сухожилиями.
Сухожилие короткого разгибателя большого пальца прикрыто
сухожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию
дистальной фаланги. Сухожилия длинного разгибателя II—V пальцев
прикрепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных
фаланг, средними частями — к основаниям средних фаланг. На
уровне проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными
и крестообразными связками, вплетающимися здесь в собственную
фасцию. Сухожилия короткого разгибателя II—V пальцев без ясных
границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.
Слои подошвенной поверхности пальцев
Кожа утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует
подушечки, пронизана соединительными волокнами, разделяющи-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

230
Глава 4
ми ее на ячейки. Клетчатки меньше в области подошвенно-паль-
цевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят
собственные подошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие
между собой, и нервы.
Сухожилия проходят в костно-фиброзных каналах,
образованных связками и фалангами. Синовиальные влагалища этих
сухожилий начинаются на уровне плюснефаланговьтх суставов,
заканчиваются у основания дистальных фаланг, где сухожилия
прикрепляются одной общей пластинкой (см. рис. 4.47).
СУСТАВЫ СТОПЫ, ARTICULATIONES PEDIS
Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними
суставными поверхностями таранной и пяточной костей,
представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности. Они
окружаются совершенно замкнутой суставной сумкой, подкрепленной
вспомогательными связками с боков.
Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, вместе с
соседним с ним art. talonavicularis описывается также под общим
именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa, или
сустава Шопара (Chopart). Линия этого сустава проецируется на
расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0—
4,5 см дистальнее латеральной лодыжки. Если рассматривать
общую линию сустава Шопара на разрезе, то она напоминает собой
поперечно положенную латинскую букву S (рис. 4.50).
Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art.
talonavicularis в отдельности, сустав Шопара имеет еще общую
связку, практически весьма важную. Это раздвоенная связка, lig.
bifurcatum, которая начинается на верхнем крае пяточной кости и
затем разделяется на две части, из которых одна прикрепляется к
заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая — к тыльной
поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка
является «ключом» сустава Шопара, так как только ее перерезка
приводит к широкому расхождению суставных поверхностей при
операции вычленения стопы в названном суставе.
Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsomctatarsales,
называемые также в совокупности суставом Лисфранка (Lisfranc),
соединяют кости второго ряда предплюсны (три клиновидные и
кубовидную) с плюсневыми костями. Клиновидные кости сочленяются с
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
231
Рис. 4.50. Суставы стопы на косо-
горизонтальном срезе (по Шпальте-
хольцу, с изменениями).
1 — lig. cuneometatarsaliainterossea; 2 -
articulationes tarsometatarsales (Iisfran-
ci); 3 — os cuneiforme mediale; 4 — art.
cuneonavicularis; 5 — os naviculare; 6 —
art. talocalcaneonavicularis; 7 — %
deltoideum; 8 — tibia; 9 — fibula; 10 —
syndesmosis tibiofibularis; 11 — art.
talocrural; 12 — art. talocalcanea; 13 —
calcaneus; 14 — lig. talocalcaneum in-
terosseum; 15 — art. calcaneocuboidea;
16 — % bifiHcatuni; 17 — os cuboi-
deum; 18 — os cuneiforme laterale.
Синяя линия 6+15 — art. tarsi
transversa (Chopart).
первыми тремя плюсневыми, кубовидная — с IV и V плюсневыми.
Три первых сустава имеют отдельные изолированные суставные
сумки, IV и V плюсневые — общую. В целом линия сочленений,
входящих в состав лисфранкова сустава, образует дугу с
четырехугольным выступом назад, соответственно основанию II
плюсневой кости. Суставная щель проецируется по линии, проходящей
кзади от tuberositas ossis metatarsalis V к точке, находящейся на
2,0—2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости.
«Ключом» сустава Лисфранка является lig. cuneometatarsalia
interossea mediale. Она идет от медиальной клиновидной кости
к основанию II плюсневой кости. Только после рассечения этой
связки сустав широко открывается. Предплюсне-плюсневые
суставы подкрепляются тыльными и подошвенными связками, ligg.
tarsometatarsalia dorsalia et plantaria.
Плюснефаланговые сочленения, articulationes metatarsophalan-
geae, соединяют головки плюсневых костей и основания прок-
is
17
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

232
Глава 4
симальных фаланг пальцев. Суставные щели плюснефаланговых
суставов проецируются по линии, проходящей на тыле стопы на
2,0—2,5 см проксимальнее подошвенно-пальцевой складки. Эти
суставы, как и сустав Лисфранка, с тыла прикрыты сухожилиями
разгибателей пальцев, а со стороны подошвы — костно-фиброз-
ными каналами сухожилий сгибателей пальцев и caput transversum
m. adductoris hallucis. Первый плюснефаланговый сустав изнутри
укрепляется сухожилием m. abductor hallucis.
Движения в суставах в общем такие же, как на кисти в
соответствующих сочленениях, но ограничены. Кроме легкого
отведения пальцев в стороны и обратно существует только тыльное и
подошвенное сгибание всех пальцев вместе, причем тыльное
сгибание больше, чем подошвенное, в противоположность сгибанию
пальцев кисти.
ОПЕРАЦИИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
Пункция коленного сустава. Пунктировать коленный сустав
можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального,
верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.
Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ (рис. 4.51):
точка вкола располагается при этом на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу
от основания надколенника (здесь проецируется
верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая
ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол
производится только через кожу, подкожную
жировую клетчатку и капсулу сустава).
Иглу вводят перпендикулярно
поверхности кожи и ведут за надколенник в
горизонтальной плоскости. Обычно глубина
вкола иглы не более 1,5—2,5 см. Это
наиболее простой, безопасный и
эффективный способ пункции коленного сустава.
При невозможности пунктировать
сустав в верхнелатеральной точке
пункцию можно осуществлять в
нижнелатеральной (на 1,5—2,0 см кнаружи и
книзу от верхушки надколенника), иглу
при этом ведут за надколенник (глубина
вкола иглы 1,5—2,5 см).
Рис. 4.51.
Верхнелатеральная пункция коленного
сустава.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
233
При пункции в нижнемедиальной (на 1,5—2,0 см кнаружи и
книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках
(на 1,5—2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника)
иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5—
2,5 см).
Ампутации конечностей
Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или
конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзар-
тикуляции.
Выделяют ампутации по первичным показаниям (первичные), по
вторичным показаниям (вторичные) и повторные, или реампутации.
Первичная ампутация производится в порядке первичной
хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной
части конечности в ранние сроки — до развития клинических
признаков инфекции.
Вторичную ампутацию производят тогда, когда консервативные
мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации
по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения
при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.
Реампутации производят после неудовлетворительных
результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных
культях, препятствующих протезированию, при распространении
некроза тканей после ампутации, по поводу гангрены вследствие
облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессирования
анаэробной инфекции.
Показания к первичной ампутации: полное или почти полное
травматическое отделение конечности; ранения с повреждением
главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости;
обширные открытые повреждения костей и суставов при
невозможности вправления и вторичных расстройствах
кровообращения; обширные повреждения мягких тканей на протяжении более
2/3 окружности конечности; отморожения и обширные ожоги,
граничащие с обугливанием.
Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться
просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется
расположением раны, общим состоянием пострадавшего и местными
изменениями. Экстренная ампутация выполняется в пределах здоровых
тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни
пострадавшего и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

234
Глава 4
Экстренную ампутацию следует производить как можно дис-
тальнее с целью сохранения длины будущей культи.
Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых
хирургических технологий, например, микрохирургии, возможно
сохранение конечности даже в ситуациях, которые ранее считались
абсолютным показанием к ампутации. Уже описано много успешных
случаев реплантации кисти после её полного отрыва.
Показания к вторичным ампутациям: обширные повреждения
мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной
инфекцией; распространенные гнойные осложнения переломов
трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения;
гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе
воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях
интоксикации и сепсиса; повторные аррозионные кровотечения из крупных
сосудов при больших гнойных ранах, развивающемся сепсисе и
истощении раненого, безуспешности консервативного лечения;
омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки
главных артериальных стволов; отморожения IV степени после не-
крэктомии или отторжения омертвевших участков.
Как видно из приведённого перечня показаний, в каждом из
них так или иначе упоминается развитие инфекции. Лишь тогда,
когда исчерпаны все возможности борьбы с инфекцией,
возникают показания к ампутации.
В мирное время ампутации производят наиболее часто в связи
с поражением артерий при атеросклерозе и облитерирующем
артериите и в случаях дорожного травматизма.
Ампутация конечности слагается из 4 основных моментов:
рассечения кожи и других мягких тканей; распиливания костей;
обработки раны, перевязки сосудов, отсечения нервов; ушивания
раны.
По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на
круговые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах
конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена
мягкими тканями.
Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-
моментные.
При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость
пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи.
Этот способ применяется при анаэробной инфекции. Конечность
в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
235
остается широко открытой для аэрации. При соответствующем
лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно
сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при таком
способе заведомо образуется патологическая культя с выступающей из
мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.
При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку
предварительно оттягивают проксимально, после чего одним
движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем,
оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с
помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации
отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном
уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт
небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно
для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется
при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести
более сложные способы ампутации.
Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу,
подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю
сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости
(второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и
перепиливают кость.
Трёхмоментный способ начинают также с рассечения кожи,
клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение
поверхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе
сокращаться на значительное расстояние. Третьим моментом
рассекают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных,
оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и
перепиливают кость (рис. 4.52).
Нетрудно заметить, что число «моментов» относится к
рассечению только мягких тканей, перепиливание кости как этап
ампутации к этим «моментам» не относится. Принцип двух- и трех-
моментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации
введен Н. И. Пироговым. Эти способы дают возможность скрыть
распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких
тканей. Рубец кожи при таком конусно-круговом способе
ампутации располагается на концевой (опорной для нижней конечности)
поверхности культи.
Лоскутные способы ампутации в настоящее время более
распространены. Чаще их используют при ампутации голени и
предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

236
Глава 4
Рис 4.52. Ампутация бедра трехмоментным конусо-круговым способом
Пирогова.
I — 1-й момент: рассечение кожи; II — 2-й момент: рассечение фасции и
мышц по краю сократившейся кожи; Ш — 3-й момент: рассечение
глубокого слоя мышц по краю оттянутых мягких тканей; IV — положение
рассеченных тканей: 1 — кость, 2 — надкостница, 3 — мышцы. 4 — кожа,
5 — фасция; V — ретрактор.
рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты
образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут
включается и фасция, то ампутация называется фасцио пластической. В
большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине
2/„ а по ширине — полному диаметру конечности на уровне
ампутации. Короткий лоскут составляет '/3 диаметра, т. е. половину
длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи
смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает
последующее протезирование. Оптимальным считается такое
выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца
по задней поверхности на культях голени и бедра.
По способу укрытия опила кости различают фасциопластические,
миопластические и костно-пластические ампутации. Для верхней
конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
237
нижней конечности — костно-пластический. Начало костно-плас-
тическим ампутациям положил Н.И. Пирогов, который впервые
сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной
кости (рис. 4.53).
Позднее этот принцип был использован при ампутации голени
(Бир), бедра (Гритти). Однако эти способы достаточно технически
сложны, непременным условием для их использования является
хорошее кровоснабжение всех тканей конечности. На практике их
применяют относительно редко.
По способу обработки костной культи различают периостальный
(субпериостальный) и апериостальный методы. При первом из них
надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отод-
Рис. 4.53. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.
I — схема операции (заштрихованы удаляемые участки костей); II — линии
разрезов мягких тканей; III — перепиливание пяточной кости; IV —
участок пяточного бугра, подготовленный для укрытия опила костей голени;
пунктиром показана линия опила костей голени.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

238
Глава 4
витают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания
кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике
такой способ можно применить только у детей из-за хорошей
эластичности их надкостницы. У взрослых сдвинуть надкостницу без
её повреждения практически невозможно, а повреждённые
участки надкостницы в последующем становятся местом роста острых
костных шипов — остеофитов, что делает культю непригодной для
протезирования («порочная» культя).
Как правило, в настоящее время применяется апериостальный
метод. Он заключается в том, что после циркулярного
рассечения надкостницы скальпелем её сдвигают распатором Фарабефа
в дистальном направлении на расстояние не менее 0,5 см. Пилу
для перепиливания кости ставят на 2—3 мм дистальнее ровного
края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не
травмируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся
хорошим.
Обработка нервов культи цри ампутации. После отпиливания
кости производят обработку нервов в мягких тканях культи. В
настоящее время нервы пересекают лезвием бритвы или острым
скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном
направлении на 5—6 см. При этом не рекомендуется
вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе
операции должны быть укорочены не только основные нервные
стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересечение
нерва является профилактикой врастания неизбежно образующихся
невром в соединительнотканный рубец мягких тканей. Если это
происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, т.е. в
ампутированных фрагментах. В то же время пересечение нерва не
должно быть и слишком высоким, поскольку в этом случае может
развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи,
контрактур и пр.
Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации
выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все
мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе
перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя
лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из
концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой
прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует
от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала
многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
239
шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур
отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды
перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
Операции на сосудах нижней конечности
Пункция бедренной артерии по Сельдингеру. Пункцию
осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через
который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать
полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм
осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной
артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят
проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник
надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2—1,5 мм.
Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии,
подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем
проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным
веществом.
Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При
варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna
и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь
застаивается в нижних отделах голени, в результате чего
нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому
способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за
чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких
вен. Целью операций является ликвидация кровотока по
поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости
глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой
подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности,
операция Троянова—Тренделенбурга) оказались недостаточно
эффективными. Наиболее радикальной является операция полного
удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода
заключается в удалении вены с помощью введенного в нее
специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через
небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного
сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию.
Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку
заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми
краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза,
удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют
дистальную часть вены на голени.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

240
Глава 4
\
»
т. »
* ,
^
Рис. 4.54. Эпифасциальная пе- Рис. 4.55. Субфасциальная пере-
ревязка перфорантных вен по вязка перфорантных вен по Лин-
Коккепу. тону.
Для ликвидации сброса венозной крови из глубоких вен в
поверхностные производят операцию по перевязке перфорантных вен
по способу Коккетта (в подкожной клетчатке, т. е. эпифасциально;
рис. 4.54) или по способу Линтона (субфасциально, рис. 4.55). В
настоящее время операции по перевязке перфорантных вен начали с
успехом выполнять с помощью видеоэндоскопической техники.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
241
ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 4 «НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
Выберите один правильный ответ
4.01. Латеральную сторону бедренного треугольника составляет:
1. Паховая связка
2. Длинная приводящая мышца
3. Портняжная мышца
4. Пояснично-подвздошная мышца
5. Гребенчатая мышца
4.02. В бедренном треугольнике бедренная артерия расположена по
отношению к бедренному нерву:
1. Спереди
2. Снизу
3. Латерально
4. Медиально
5. Сзади
4.03. В бедренном треугольнике бедренная вена расположена по
отношению к бедренной артерии:
1. Спереди и латерально
2. Сзади
3. Латерально
4. Медиально
5. Спереди
4.04. В пространстве под паховой связкой выделяют:
1. Мышечную, сосудистую лакуны и бедренный канал
2. Мышечную и сосудистую лакуны
3. Грыжевую, мышечную и сосудистую лакуны
4. Мышечную и грыжевую лакуны
5. Грыжевую и сосудистую лакуны
4.05. Сосудистую и мышечную лакуны разделяет:
1. Подвздошно-гребенчатая дуга
2. Лакунарная связка
3. Паховая связка
4. Гребенчатая связка
4.06. Мышечная лакуна ограничена сзади:
1. Гребенчатой связкой
2. Лакунарной связкой
3. Подвздошно-гребенчатой дугой
4. Паховой связкой
5. Подвздошной костью
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

242
Глава 4
4.07. Сосудистая лакуна ограничена спереди:
1. Гребенчатой связкой
2. Лакунарной связкой
3. Паховой связкой
4. Подвздошно-гребенчатой дугой
4.08. Сосудистая лакуна ограничена латерально:
1. Гребенчатой связкой
2. Лакунарной связкой
3. Паховой связкой
4. Подвздошно-гребенчатой дугой
4.09. Сосудистая лакуна ограничена медиально:
1. Гребенчатой связкой
2. Лакунарной связкой
3. Паховой связкой
4. Подвздошно-гребенчатой дугой
4.10. Сосудистая лакуна ограничена сзади:
1. Гребенчатой связкой
2. Лакунарной связкой
3. Паховой связкой
4. Подвздошно-гребенчатой дугой
Выберите все правильные ответы
4.11. Через мышечную лакуну проходят:
1. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
2. Бедренная вена
3. Бедренный нерв
4. Подвздошно-поясничная мышца
5. Лимфатический узел
4.12. В сосудистой лакуне располагаются:
1. Бедренная артерия
2. Бедренная вена
3. Бедренный нерв
4. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
5. Лимфатический узел
6. Подвздошно-поясничная мышца
Выберите один правильный ответ
4.13. Бедренное кольцо ограничено спереди:
1. Бедренной веной
2. Гребенчатой связкой
3. Лакунарной связкой
4. Паховой связкой
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
243
4.14. Бедренное кольцо ограничено сзади:
1. Бедренной веной
2. Гребенчатой связкой
3. Лакунарной связкой
4. Паховой связкой
4.15. Бедренное кольцо ограничено медиально:
1. Бедренной веной
2. Гребенчатой связкой
3. Лакунарной связкой
4. Паховой связкой
4.16. Бедренное кольцо ограничено латерально:
1. Бедренной веной
2. Гребенчатой связкой
3. Лакунарной связкой
4. Паховой связкой
4.17. Стенками бедренного канала являются:
1. Бедренная вена, поверхностный и глубокий листки широкой
фасции
2. Паховая связка, гребенчатая связка и бедренная вена
3. Поверхностная фасция и бедренная вена
4. Паховая связка, гребенчатая связка и поверхностный листок
широкой фасции бедра
5. Поверхностный и глубокий листки широкой фасции
6. Паховая и лакунарная связки, гребенчатая фасция
4.18. Содержимым бедренного канала является:
1. Бедренная артерия
2. Бедренная грыжа
3. Бедренная вена
4. Бедренный нерв
4.19. Латеральную стенку бедренного канала составляет:
1. Верхний рог широкой фасции бедра
2. Нижний рог широкой фасции бедра
3. Паховая связка
4. Подвздошно-поясничная мышца
5. Фасциальное влагалище бедренной вены
4.20. В переднем фасциальном ложе бедра располагается:
1. Большая приводящая мышца
2. Двуглавая мышца бедра
3. Длинная приводящая мышца
4. Четырёхглавая мышца бедра
5. Полуперепончатая мышца
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

244
Глава 4
Выберите все правильные ответы
4.21. В заднем фасциальном ложе бедра располагаются:
1. Напрягатель широкой фасции
2. Двуглавая мышца бедра
3. Полуперепончатая мышца
4. Тонкая мышца
5. Гребенчатая мышца
6. Полусухожильная мышца
4.22. В медиальном фасциальном ложе бедра располагаются:
1. Большая приводящая мышца
2. Двуглавая мышца бедра
3. Портняжная мышца
4. Длинная приводящая мышца
5. Короткая приводящая мышца
6. Полуперепончатая мышца
4.23. В приводящем канале проходят два анатомических образования:
1. Бедренная артерия
2. Бедренная вена
3. Бедренный нерв
4. Большая подкожная вена
5. Запирательная артерия
6. Запирательный нерв
4.24. От глубокой артерии бедра отходят ветви:
1. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость
2. Перфорирующие артерии
3. Нисходящая артерия колена
4. Медиальная артерия, огибающая бедренную кость
5. Запирательная артерия
Выберите один правильный ответ
4.25. Ветви глубокой артерии бедра, аа. perforantes, прободают:
1. Четырёхглавую мышцу бедра
2. Большую приводящую мышцу бедра
3. Двуглавую мышцу бедра
4. Тонкую мышцу
4.26. Бедренная вена по отношению к артерии в верхней трети бедра
располагается:
1. Спереди
2. Сзади
3. Медиально
4. Латерально
5. Положение варьирует
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
245
4.27. Бедренный нерв выходит на бедро через:
1. Запирательное отверстие
2. Надгрушевидное отверстие
3. Подгрушевидное отверстие
4. Мышечную лакуну
5. Сосудистую лакуну
4.28. Коллатеральный кровоток при окклюзии бедренной артерии
развивается лучше, если место нарушения магистрального кровотока располагается:
1. Выше отхождения глубокой артерии бедра
2. Ниже отхождения глубокой артерии бедра
3. Развивается одинаково
4.29. Приводящий канал сообшает с подколенной ямкой:
1. Переднее фасциальное ложе бедра
2. Заднее фасциальное ложе бедра
3. Медиальное фасциальное ложе бедра
4.30. Нижнее отверстие приводящего канала образовано:
1. Большой приводящей мышцей и медиальной широкой мышцей
2. Большой приводящей мышцей и бедренной костью
3. Длинной приводящей мышцей и бедренной костью
4. Длинной и большой приводящими мышцами бедра
4.31. Septum intermusculare vastoadductorium составляет стенку
приводящего канала:
1. Переднюю
2. Латеральную
3. Медиальную
4.32. Бедренная вена по отношению к артерии располагается в
приводящем канале:
1. Медиально
2. Латерально
3. Кзади
4. Кпереди
Выберите все правильные ответы
4.33. В среднем слое мышц ягодичной области располагаются 5 мышц:
1. Близнецовые мышцы
2. Наружная запирательная мышца
3. Внутренняя запирательная мышца
4. Большая ягодичная мышца
5. Квадратная мышца
6. Грушевидная мышца
7. Средняя ягодичная мышца
8. Малая ягодичная мышца
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

246
Глава 4
4.34. В ягодичную область из малого таза через надгрушевидное отверстие
выходят артерия и нерв:
1. Половой нерв
2. Внутренняя половая артерия
3. Верхний ягодичный нерв
4. Нижняя ягодичная артерия
5. Верхняя ягодичная артерия
6. Нижний ягодичный нерв
7. Задний кожный нерв бедра
8. Седалищный нерв
4.35. В ягодичную область из малого таза через подгрушевидное отверстие
выходят все сосудисто-нервные образования, кроме двух:
1. Седалишного нерва
2. Полового нерва
3. Заднего кожного нерва бедра
4. Верхнего ягодичного нерва
5. Нижней ягодичной артерии
6. Нижнего ягодичного нерва
7. Внутренней половой артерии
8. Верхней ягодичной артерии
4.36. Из ягодичной области в седалищно-анальную ямку проходят
артерия и нерв:
1. Верхняя ягодичная артерия
2. Седалищный нерв
3. Внутренняя половая артерия
4. Верхний ягодичный нерв
5. Половой нерв
Выберите один правильный ответ
4.37. Латеральное положение в подгрушевидном отверстии занимает:
1. Седалищный нерв
2. Половой нерв
3. Нижняя ягодичная артерия
4. Задний кожный нерв бедра
5. Нижний ягодичный нерв
4.38. Глубокая флегмона ягодичной области локализуется:
1. Между поверхностной и собственной фасциями
2. Между кожей и поверхностной фасцией
3. Между средним и поверхностным слоями мышц
4. Между средним и глубоким слоями мышц
5. Между поверхностным и глубоким листками собственной фасции
большой ягодичной мышцы
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
247
4.39. Постинъекционная флегмона подъягодичного клетчаточного
пространства может распространиться в виде гнойного затека в заднее фас-
циальное ложе бедра по ходу:
1. Двуглавой мышцы бедра
2. Седалищного нерва
3. Полусухожильной мышцы
4. Полуперепончатой мышцы
4.40. Гнойный затёк из седалищно-анальной ямки в подъягодичное клет-
чаточное пространство может распространиться через:
1. Надтрушевидное отверстие
2. Подгрушевидное отверстие
3. Малое седалищное отверстие
4. Большое седалищное отверстие
4.41. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой кости:
1. По свободному краю вертлужной губы с включением ее в состав
суставной капсулы
2. По краю вертлужной ямки с расположением вертлужной губы в
полости сустава
3. На внутренней поверхности вертлужной губы с расположением
последней вне полости сустава
4.42. Инъекции в большую ягодичную мышцу производят:
1. В верхнемедиальный квадрант
2. В верхнелатеральный квадрант
3. В нижнемедиальный квадрант
4. В нижнелатеральный квадрант
4.43. В верхнелатеральном квадранте ягодичной области проецируется:
1. Тазобедренный сустав
2. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок
3. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок
4. Седалищный нерв
5. Половой сосудисто-нервный пучок
6. Ничего из перечисленного
4.44. В верхнемедиальном квадранте ягодичной области проецируется:
1. Тазобедренный сустав
2. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок
3. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок
4. Седалищный нерв
5. Половой сосудисто-нервный пучок
6. Ничего из перечисленного
Выберите все правильные ответы
4.45. В нижнемедиальном квадранте ягодичной области проецируется:
1. Тазобедренный сустав
2. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

248
Глава 4
3. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок
4. Седалищный нерв
5. Половой сосудисто-нервный пучок
6. Ничего из перечисленного
4.46. Восстановление кровотока при остром тромбозе подколенной
артерии на уровне щели коленного сустава может происходить за счет
околосуставной артериальной сети, в формировании которой принимают
участие ветви четырёх артерий:
1. Бедренной артерии
2. Глубокой артерии бедра
3. Запирательной артерии
4. Малоберцовой артерии
5. Передней болылеберцовой артерии
6. Подколенной артерии
4.47. Дно подколенной ямки образовано:
1. Подколенной фасцией
2. Жировой клетчаткой
3. Planum popliteum femoris
4. Lig. popliteum obliquum
5. Подколенной мышцей
Выберите один правильный ответ
4.48. В нижнелатеральном квадранте ягодичной области проецируется:
1. Тазобедренный сустав
2. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок
3. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок
4. Седалищный нерв
5. Половой сосудисто-нервный пучок
6. Ничего из перечисленного
4.49. Тазобедренный сустав спереди прикрывают все образования, кроме:
1. Средней ягодичной мышцы
2. Лобково-бедренной связки
3. Подвздошно-бедренной связки
4. Прямой мышцы бедра
5. Подвздошно-поясничной мышцы
4.50. Тазобедренный сустав сзади прикрывают все образования, кроме:
1. Грушевидной мышцы
2. Седалищно-бедренной связки
3. Малой ягодичной мышцы
4. Наружной запирательной мышцы
5. Подвздошно-поясничной мышцы
4.51. Двуглавая мышца бедра:
1. Проходит медиально, имеет широкую мышечно-сухожильную часть
2. Идёт медиально, имеет длинное узкое сухожилие
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
249
3. Проходит в вертикальном направлении, располагается латерально
4. Проходит в вертикальном направлении, располагается медиально
4.52. Клетчатка подколенной ямки сообщается с задней областью бедра:
1. По ходу двуглавой мышцы бедра
2. По ходу полуперепончатой мышцы
3. По приводящему каналу
4. По ходу седалищного нерва
4.53. Клетчатка подколенной ямки сообщается с задним фасциальным
ложем голени:
1. По ходу икроножной мышцы под фасцией голени
2. По голеноподколенному каналу
3. По нижнему мышечно-малоберцовому каналу
4. По ходу общего малоберцового нерва
4.54. Клетчатка подколенной ямки сообщается с передней областью бедра:
1. По фасциальному влагалищу портняжной мышцы
2. По фасциальному влагалищу тонкой мышцы
3. По приводящему каналу
4. По ходу седалищного нерва
4.55. Элементы подколенного сосудисто-нервного пучка располагаются
сзади наперед в последовательности:
1. Артерия, вена, нерв
2. Артерия, нерв, вена
3. Вена, артерия, нерв
4. Нерв, артерия, вена
5. Нерв, вена, артерия
4.56. При вскрытии заднелатеральных заворотов коленного сустава
возможно повреждение нерва:
1. Болыпеберцового
2. Седалищного
3. Бедренного
4. Общего малоберцового
5. Глубокого малоберцового
4.57. Синовиальных заворотов в коленном суставе:
1. 3
2.5
3.9
4. 11
5. L3
4.58. В образовании передней артериальной сети коленного сустава
принимают участие все артерии, кроме:
1. Латеральной верхней коленной артерии
2. Медиальной верхней коленной артерии
3. Средней коленной артерии
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

250
Глава 4
4. Латеральной нижней коленной артерии
5. Медиальной нижней коленной артерии
6. Передней большеберцовой возвратной артерии
7. Ветви, огибающей малоберцовую кость
8. Нисходящей коленной артерии
4.59. Проекционная линия передней большеберцовой артерии — это
прямая, проведенная от:
1. Внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния
между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой
2. Нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра к головке
малоберцовой кости
3. Середины подколенной ямки до латеральной лодыжки
4. Середины расстояния между головкой малоберцовой кости и
бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между
медиальной и латеральной лодыжками
5. Головки малоберцовой кости до медиальной лодыжки
Выберите все правильные ответы
4.60. В переднем фасциальном ложе голени располагаются мышцы:
1. Длинный сгибатель большого пальца стопы
2. Длинный разгибатель большого пальца стопы
3. Длинный разгибатель пальцев
4. Длинный сгибатель пальцев
5. Передняя болынеберцовая мышца
6. Короткий разгибатель пальцев
4.61. В заднем фасциальном ложе голени располагаются мышцы:
1. Длинная малоберцовая мышца
2. Длинный разгибатель большого пальца стопы
3. Длинный сгибатель большого пальца стопы
4. Длинный разгибатель пальцев
5. Длинный сгибатель пальцев
6. Задняя болынеберцовая мышца
7. Трёхглавая мышца голени
4.62. В латеральном фасциальном ложе голени располагаются мышцы:
1. Длинная малоберцовая мышца
2. Длинный разгибатель пальцев
3. Длинный сгибатель пальцев
4. Короткий разгибатель пальцев
5. Короткая малоберцовая мышца
4.63. В верхнем мышечно-малоберцовом канале располагаются:
1. Малоберцовая артерия
2. Общий малоберцовый нерв
3. Поверхностный малоберцовыи нерв
4. Глубокий малоберцовый нерв
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
251
4.64. В голеноподколенный канал входят артерия, вены и нерв:
1. Глубокий малоберцовый нерв
2. Болынеберцовый нерв
3. Малоберцовые артерия и вены
4. Передние болынеберцовые артерия и вены
5. Задние болынеберцовые артерия и вены
6. Поверхностный малоберцовый нерв
4.65. Сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа голени
включает:
1. Переднюю болынеберцовую артерию
2. Малоберцовую артерию
3. Большую подкожную вену
4. Передние болынеберцовые вены
5. Болынеберцовый нерв
6. Глубокий малоберцовый нерв
7. Поверхностный малоберцовый нерв
4.66. В образовании стенок нижнего мышечно-малоберцового канала
принимают участие:
1. Малоберцовая кость
2. Длинный сгибатель пальцев
3. Короткий сгибатель I пальца
4. Длинный сгибатель I пальца
5. Длинная малоберцовая мышца
Выберите один правильный ответ
4.67. Голеноподколенный канал имеет отверстия:
1. Два входных и два выходных
2. Два входных и три выходных
3. Одно входное и три выходных
4. Одно входное и два выходных
5. Одно входное и одно выходное
4.68. Поверхностный малоберцовый нерв в верхней трети голени проходит:
1. Под кожей латеральной поверхности голени
2. В верхнем мышечно-малоберцовом канале
3. По межкостной мембране
4. Между передней болынеберцовой мышцей и длинным разгибателем
большого пальца стопы
5. Между передней болынеберцовой мышцей и длинным разгибателем
пальцев
4.69. Одну из стенок верхнего мышечно-малоберцового канала образует:
1. Передняя болынеберцовая мышца
2. Малоберцовая кость
3. Длинный сгибатель пальцев стопы
4. Длинный сгибатель [ пальца стопы
5. Задняя болынеберцовая мышца
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

252
Глава 4
4.70. Через нижний мышечно-малоберцовый канал проходит:
1. Общий малоберцовый нерв
2. Глубокий малоберцовый нерв
3. Малоберцовая артерия
4. Нисходящая коленная артерия
5. Задняя болыпеберцовая артерия
6. Поверхностный малоберновый нерв
4.71. В области голеностопного сустава заднюю большеберцовую артерию
можно пальпировать для исследования пульса:
1. Позади латеральной лодыжки
2. Позади медиальной лодыжки
3. Впереди латеральной лодыжки
4. Впереди медиальной лодыжки
4.72. Для определения пульса на тыльной артерии стопы пользуются её
проекцией, которая проходит от середины расстояния между лодыжками к:
1. Медиальному краю большого пальца
2. Первому межпальцевому промежутку
3. Втором^' межпальцевому промежутку
4. Третьему межпальцевому промежутку
4.73. Болыпеберцовый сосудисто-нервный пучок в области
голеностопного сустава проходит:
1. Позади латеральной лодыжки
2. Позади медиальной лодыжки
3. Впереди латеральной лодыжки
4. Впереди медиальной лодыжки
4.74 Через медиальный лодыжковый канал проходят на стопу все
элементы голени, кроме:
1. Сухожилия длинной малоберцовой мышцы
2. Болынеберцового нерва
3. Сухожилия задней болыпеберновой мышцы
4. Задней болыпеберцовой артерии
5. Сухожилия длинного сгибателя I пальца
4.75. Клетчатка медиального лодыжкового канала проксимально сообщается с:
1. Латеральным лодыжковым каналом
2. Латеральным ложем голени
3. Передним ложем голени
4. Подкожной клетчаткой голени
5. Задним ложем голени
4.76. Тьшьная артерия стопы на уровне предплюсны расположена между
сухожилиями:
1. Короткого сгибателя пальцев
2. Длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя I пальца
3. Передней болыпеберцовой мышцы и длинного сгибателя I пальца
4. Длинного сгибателя пальцев
5. Ни одного из вариантов
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Нижняя конечность, membrum inferius
253
4.77. Клетчатка среднего ложа подошвы проксимально сообщается
непосредственно с:
1. Медиальным лодыжковым каналом
2. Латеральным лодыжковым каналом
3. Подкожной клетчаткой подошвы
4. Медиальным ложем подошвы
5. Пяточным каналом
4.78. В медиальном лодыжковом канале наиболее кзади расположено
сухожилие:
1. Задней болыпеберцовой мышцы
2. Длинного сгибателя большого пальца
3. Длинного сгибателя пальцев
4.79. Мышечно-венозный «насос» нижней конечности действует
благодаря:
1. Присасывающему действию диафрагмы
2. Клапанному аппарату вен нижней конечности
3. Мышечной массе
4. Двойной системе вен
Выберите все правильные ответы
4.80. Латеральный подошвенный нерв иннервирует мышцы:
1. Мышцы латерального фасциального ложа
2. Короткий сгибатель пальцев
3. Приводящую мышцу большого пальца
4. Межкостные мышцы
5. Квадратную мышцу подошвы
6. Две латеральные червеобразные мышцы
Ответы к тестам главы 4 «Нижняя конечность»
4.01 - 3; 4.02 - 4; 4.03 - 4; 4.04 - 2; 4.05 - 1; 4.06 - 5; 4.07 - 3; 4.08 - 4;
4.09 - 2; 4.10 - 1; 4.11 - 3, 4; 4.12 - 1, 2, 4, 5; 4.13 - 4; 4.14 - 2; 4.15 - 3;
4.16 - 1; 4.17 - 1; 4.18 - 2; 4.19 - 5; 4.20 - 4; 4.21 - 2, 3. 6; 4.22 - 1, 4,
5; 4.23 - 1, 2; 4.24 - 1, 2, 4; 4.25 - 2; 4.26 - 3; 4.27 - 4; 4.28 - 2; 4.29 - 1;
4.30 - 2; 4.31 - 1; 4.32 - 3; 4.33 - 1, 3, 5, 6, 7; 4.34 - 3, 5; 4.35 - 4, 8;
4.36 - 3, 5; 4.37 - 1; 4.38 - 3; 4.39 - 2; 4.40 - 3; 4.41 - 2; 4.42 - 2; 4.43 - 6;
4.44 - 2; 4.45 - 3, 4, 5; 4.46 - 1, 2, 5, 6; 4.47 - 3, 4, 5; 4.48 - 1; 4.49 - 1;
4.50 - 5; 4.51 - 3; 4.52 - 4; 4.53 - 2; 4.54 - 3; 4.55 - 5; 4.56 - 4; 4.57 - 5;
4.58 - 3; 4.59 - 4; 4.60 - 2, 3, 5; 4.61 - 3, 5, 6, 7; 4.62 - 1, 5; 4.63 - 2, 3, 4;
4.64 - 2, 5; 4.65 - 1, 4, 6; 4.66 -1,4; 4.67 - 4; 4.68 - 2; 4.69 - 2; 4.70 - 3;
4.71 - 2; 4.72 - 2; 4.73 - 2; 4.74 - 1; 4.75 - 5; 4.76 - 2; 4.77 - 5; 4.78 - 2;
4.79-2; 4.80- 1, 3,4, 6;
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 5
ГОЛОВА, CAPUT
Граница между головой и шеей проводится по краю и углу
нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее — по
верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa.
Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между
которыми проходит по
верхнеглазничному краю, скуловой
кости и скуловой дуге до наружного
\
слухового прохода (рис. 5.1).
Чг~
Рис. 5.1. Граница между мозговым
и лицевым (красный пунктир)
отделами и сводом и основанием
(желтый пунктир) черепа.
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ
головы
В мозговом отделе головы
различают свод черепа, fornix
cranii, и основание, basis cranii.
Свод и основание отграничены
друг от друга носолобным швом,
надглазничным краем, верхним
краем скуловой дуги,
основанием сосцевидного отростка,
далее — верхней выйной линией и
protuberantia occipitalis externa.
СВОД ЧЕРЕПА, FORNIX CRANII
В своде черепа выделяют области: непарные — лобную,
теменную, затылочную и парные — височные, ушной раковины и
области сосцевидных отростков. Сходство анатомического строения
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
255
первых трех позволяет объединить их в одну — лобно-теменно-
затылочную.
Л0БН0-ТЕМЕНН0-ЗАТЫЛ0ЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO FRONTOPARIETOOCCIPITALIS
Внешние ориентиры. Надглазничный край орбиты, затылочный
бугор, козелок уха, наружный слуховой проход.
Границы. Передняя — надглазничный край, margo supraorbitalis,
задняя — наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis
externa, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в
горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам —
начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий
на черепе верхней височной линии.
Проекции. Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals,
проецируются на надглазничный край на границе его средней и
внутренней третей. Нерв лежмт медиальнее сосудов. Над блоковые
сосуды и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируются в углу
между верхним и внутренним краями глазницы.
Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis
superficialis, вместе с ушно-височным нервом, п. auriculotemporalis
(из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали
кпереди от козелка (tragus).
Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв,
п. occipitalis major, на своде черепа проецируются на середину
расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и
protuberantia occipitalis externa.
Слои
Кожа большей части области покрыта волосами. Она
малоподвижна из-за прочного соединения с подлежащим сухожильным
шлемом, galea aponeurotica, многочисленными фиброзными тяжами.
Подкожная клетчатка ячеистая, промежутки между
соединительнотканными перегородками заполнены жировой тканью.
В отличие от других областей в областях головы (свода черепа и
лица) артерии с сопровождающими их венами расположены в слое
подкожной клетчатки, а не под собственной фасцией.
Адвентиция сосудов прочно сращена с соединительнотканными
перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

256
Глава 5
сосуды, находящиеся в поверхностном слое, при повреждении зияют.
Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождают -
ся сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение
при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых
сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции
сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.
Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals (из системы
внутренней сонной артерии), выходят из глазницы и перегибаются
через надглазничный край на границе его средней и внутренней
третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. По выходе из
одноименного канала (или вырезки) они располагаются сначала под лобным
брюшком затылочно-лобной мышцы, непосредственно на
надкостнице. Затем их ветви, идущие в восходящем направлении,
прободают мышцы, сухожильный шлем и выходят в подкожную клетчатку.
Надблоковый пучок: a., v. et n. supratrochleares (также из
системы внутренней сонной артерии) находится кнутри от
надглазничного сосудисто-нервного пучка.
В подкожной клетчатке лобной области на 2,0—2,5 см выше
наружной трети верхнеглазничного края сзади и сверху проходит
височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочно-
лобной мышцы).
A. temporalis superficialis (одна из двух конечных ветвей
наружной сонной артерии) приходит в теменную область из височной и
распадается на множество ветвей, анастомозирующих с сосудами
лобной и затылочной областей, а также с одноименными ветвями
противоположной стороны.
В затылочном отделе области распределяются ветви затылочной
артерии, a. occipitalis, и большого затылочного нерва, п. occipitalis
major. Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et п. auriculares posteriores,
идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.
Вены области образуют сеть, в которой трудно выделить
отдельные сосуды. Большинство вен сопровождают одноименные
артерии, но имеются и дополнительные.
Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от
лобной области — в поверхностные и глубокие околоушные
лимфатические узлы, nodi parotidei superficiales et profundi; из теменной
области — в сосцевидные, nodi mastoidei; из теменной и затылочной
областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi occipitales,
расположенные под сухожильным шлемом или над ним.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
257
За подкожной клетчаткой следует мышечно-апоневротический слой,
состоящий из затылочно-лобной мышцы, ш. occipitofrontalis, с
лобным и затылочным брюшками и соединяющей эти мышцы
широкой сухожильной пластинки: сухожильного шлема, galea aponeurotica.
Как уже отмечалось, с кожей сухожильный шлем связан прочно, а с
более глубоким слоем — надкостницей — рыхло (рис. 5.2).
./
1 V' -1
16 1 И 13
Рис. 5.2. Слои свода черепа на фронтальном разрезе лсхема; по Делицину,
с изменениями).
1 — tela subcutanea; 2 — galea aponeurotica; 3 — w. diploicae; 4 — подапонев-
ротическая клетчатка; 5 — pericranium; 6 — поднадкостничная клетчатка;
7, 13 — пахионовы грануляции; 8 — dura mater; 9 — spatium subdurale; 10 —
arachnoidea mater; 11 — spatium subarachnoidale; 12 — encephalon; 14 — lalx
cerebri; 15 — sinus sagittalis; 16 — w. cerebri; 17 — v. subcutanea, v. emissaria.
Этим объясняется то, что раны свода нерепа нередко бывают
скальпированными. Триада тканей — кожа, подкожная
клетчатка и сухожильный шлем — целиком отслаивается от
костей свода черепа на большем или меньшем протяжении. Хотя
скальпированные раны относятся к тяжелым повреждениям, при
своевременно оказанной помощи они хорошо заживают благодаря
обильному кровоснабжению мягких тканей.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

258
Глава 5
Клетчатка под galea aponeurotica рыхлая. Она называется пода-
поневротическим клетчаточным пространством, которое широко
распространяется на своде черепа: кпереди — до прикрепления
лобного брюшка m. occipitofrontalis к надглазничному краю, кзади —
до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней
выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема срастаются
с поверхностной фасцией височной области. По линии
прикрепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема
прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневроти-
ческое пространство по сторонам.
Между надкостницей и наружной пластинкой костей свода
черепа также находится рыхлая клетчатка (поднадкостничная).
Однако вдоль линии швов надкостница прочно срастается с ними и
не может быть отслоена.
Особенностями анатомической структуры слоев свода черепа
объясняются различные формы гематом при его ушибах. Так,
подкожные гематомы выбухают в виде «шишки» вследствие того,
что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной
клетчатке из-за фиброзных перемычек между кожей и
сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы — плоские,
разлитые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют
резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы
по линии костных швов.
Строение плоских костей черепа имеет особенности. Они
состоят из двух пластинок компактного костного вещества: прочной
наружной, lamina externa, и менее эластичной, хрупкой
внутренней, lamina interna («стекловидной» — lamina vitrea). В лобной
области под наружной пластинкой находится выстланная слизистой
оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis.
При травмах черепа внутренняя пластинка часто
повреждается более значительно и на большем протяжении, чем наружная
пластинка. Нередко внутренняя пластинка ломается, а
наружная остается неповрежденной.
Между пластинками находится губчатое вещество — диплоэ,
в котором располагаются многочисленные диплоические вены.
Диплоические вены связаны как с венами покровов,
составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными синусами твердой
мозговой оболочки — внутричерепной венозной системой. Это сооб-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
259
щение происходит через так называемые выпускники (emissarium) —
отверстия в соответствующих костях, где проходят эмиссарные
вены. Из них наиболее постоянны v. emissaria parietalis, v. emissaria
occipitalis, v. emissaria condilaris и v. emissaria mastoidea. Последняя
обычно бывает наиболее крупной и открывается в поперечный или
сигмовидный синус. V. emissaria parietalis открывается в верхний
сагиттальный синус. Теменные эмиссарии (места выхода w. emissariae
parietales) располагаются по сторонам от сагиттального шва кпереди
и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия
правого наружного слухового прохода к левому.
Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные
вены образуют единую систему, в которой направление тока крови
меняется в связи с изменением внутричерепного давления.
Связи между внечерепной и внутричерепной венозными
системами делают возможным переход инфекции с покровов черепа
на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах
затылка) с последующим развитием менингита (воспаления
оболочек мозга), синустромбоза и других тяжелых осложнений.
Таким образом, можно отметить определенные особенности как
артериального кровоснабжения, так и венозного оттока от тканей
лобно-теменно-затылочной области.
Особенности артериального кровоснабжения
1. Артерии мягких тканей свода черепа в отличие от артерий
других областей идут в подкожной клетчатке.
2. Адвентиция артерий связана с соединительнотканными
перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, поэтому
сосуды не спадаются при повреждении, а зияют. Это приводит к
обильному кровотечению.
3. Артерии идут снизу вверх (радиальное направление).
4. Кровоснабжение мягких тканей свода черепа осуществляется
артериями как из системы наружной сонной артерии
(поверхностные височные, затылочные), так и из системы внутренней сонной
артерии (надглазничные, над блоковые).
5. В мягких тканях свода черепа существует широкая сеть
анастомозов между ветвями всех артерий, принимающих участие в их
кровоснабжении, в том числе с артериями контралатеральной стороны.
Особенности венозного оттока
I. Вены, как и артерии, идут в подкожной клетчатке.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

260
Глава 5
2. Вены образуют широкую сеть анастомозов.
3. Вены мягких тканей свода черепа связаны как с внутрикост-
ными (диплоическими) венами, так и с внутричерепными венами
(синусы твердой мозговой оболочки) через эмиссарные вены.
4. Вены мягких тканей свода черепа не имеют клапанов.
5. Эмиссарные вены также не имеют клапанов, поэтому ток
крови может осуществляться в сторону как поверхностных, так и
внутричерепных вен.
Следует помнить, однако, что, поскольку эмиссарные вены
существуют для выравнивания внутричерепного давления, в норме
ток крови по ним направлен из глубины на поверхность и далее по
поверхностным венам в систему внутренней или наруменой
яремной вены. Только в случаях тромбоза поверхностных вен кровь
может из поверхностных слоев сбрасываться в синусы.
6. Связь между поверхностными и внутричерепными венами
обусловливает возможность распространения инфекции из мягких
тканей в полость черепа с развитием воспаления оболочек мозга.
ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TEMPORALIS
Внешние ориентиры. Скуловая дуга, наружный край глазницы,
наружный слуховой проход.
Границы. Височная область отграничена от глазницы скуловым
отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от
боковой области лица — скуловой дугой. Верхняя граница
определяется контуром верхнего края височной мышцы.
Проекции. A. temporalis superficialis проецируется по
вертикальной линии, проходящей кпереди от козелка.
На пересечении этой линии со скуловой дугой можно
пальпировать пульсацию артерии или прижать ее при кровотечении.
СЛОИ
Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области;
волосяной покров сохраняется в заднем отделе области. В переднем
отделе кожа тоньше и вследствие значительной рыхлости
подкожного слоя может быть захвачена в складку.
Подкожная клетчатка рыхлая, слоистая, поэтому гематомы в
этой области распространяются в ширину.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
261
Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв, п.
auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), выходят из
толщи околоушной слюнной железы в подкожную клетчатку и
поднимаются вверх кпереди от козелка (рис. 5.3). Выше скуловой
дуги от a. temporalis superficialis отходит средняя височная артерия,
a. temporalis media. На уровне надглазничного края поверхностная
височная артерия делится на лобную и теменную ветви.
Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке от
лицевого нерва к лобному брюшку m. occipitofrontalis поднимается
г. frontalis, а к круговой мышце глаза — г. zygomaticus.
Чувствительную иннервацию височной области
обеспечивают ветви тройничного нерва: п. auriculotemporalis (III ветвь) и п.
12
II
К)
9
8
7
/ Ш^^
I I
v>
N*«
Рис. 5.3. Поверхностные сосуды и нервы височной области.
1 — a., v., п. supratrochleares; 2 — a., v., п. supraorbitales; 3 — v. angularis;
4 — a. facialis; 5. 6 — v. facialis; 7 — v. retroniaiidibularis; 8 — n. auricularis
magnus; 9 — glandula parotidea; 10 — a, v. temporalis superficialis; 11 — a. et
n. occipitales; 12 — n. auriculotemporalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

262
Глава 5
zygomaticotemporalis (II ветвь), который идет из полости глазницы
через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего
отдела височной области.
Фасция височной области, fascia temporalis, имеет вид
апоневроза с веерообразно ориентированными пучками
соединительнотканных волокон. Прикрепляясь к костям на границах области,
по верхней височной линии, фасция замыкает сверху височную
ямку. На Ъ—А см выше скуловой дуги фасция расслаивается на
поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок
прикрепляется к наружной стороне скуловой дуги, а глубокий — к
внутренней. Между поверхностным и глубоким листками
височной фасции заключена межфасциальная (межапоневротическая)
жировая клетчатка (рис. 5.4).
Под глубоким листком височной фасции, между ней и наружной
поверхностью височной мышцы, располагается слой рыхлой под-
Рис. 5.4. Фронтальный срез через
височную область.
1 — cutis; 2 — tela subcutanea; 3 — fascia
superficialis; 4 — fascia temporalis; 5 — m.
temporalis; 6 — spatium interfasciale; 7 —
processus zygomaticus; 8 — fascia parotideo-
masseterica; 9 — a. et v. transversae faciei; 10 —
ductus parotideus; 11 — gl. parotidea; 12 —
m. masseter; 13 — mandibula; 14 — spatium
subfasciale; 15 — a. et v. maxilkres; 16 —
spatium subtemporale; 17 — ramus frontalis
n. facialis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
263
фасциалыюй клетчатки, продолжающийся книзу от скуловой дуги
в жевательно-челюстную щель, ограниченную внутренней
поверхностью m. masseter и ветвью нижней челюсти. В промежуток между
передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы
выходит височный отросток жирового тела щеки.
Височная мышца, m. temporalis, — жевательная мышца,
поднимающая нижнюю челюсть. Она начинается от надкостницы
височной кости и от глубокой поверхности височной фасции. Здесь она
широкая и плоская. Книзу ее пучки сходятся, она становится уже,
проходит позади скуловой дуги и переходит в мощное сухожилие,
которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к
переднему краю ветви нижней челюсти.
Между глубокой поверхностью височной мышцы в нижней ее
половине и височной костью располагается глубокая подвисочная
клетчатка, связанная с височно-крыловидным промежутком
глубокого отдела лица и спереди с клетчаткой щечной области. Через
эту клетчатку поднимаются из подвисочной ямки непосредственно
по надкостнице передние и задние глубокие височные сосуды и
нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Эти
артерии отходят в глубокой области лица от верхнечелюстной
артерии, a. maxillaris, нервы — от п. mandibularis (Ш ветвь
тройничного нерва), сейчас же по выходе его из овального отверстия, и
вступают в мышцу с ее внутренней поверхности.
Глубокие височные вены впадают в крыловидное венозное
сплетение, plexus pterygoideus.
Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной
слюнной железы, — nodi parotideae profundi.
Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана
с подлежащей костью, выше ее связь с костью так же рыхла, как и
в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень
тонка, почти не содержит diploe и легко подвергается перелому.
Ввиду того, что к внутренней поверхности височной кости
прилежит a. meningea media, переломы чешуи височной кости могут
сопровождаться внутричерепными кровотечениями с образованием
эпи- и субдуралъныхгематом и сдавлениеммозгового вещества.
Под твердой мозговой оболочкой в пределах височной области
находятся лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные
центральной, или роландовой [Rolando], и боковой, или сильвие-
вой [Sylvian] бороздами. О проекции этих борозд можно судить по
специально составленной схеме черепно-мозговой топографии.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

264
Глава 5
Схема черепно-мозговой топографии
Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин
больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее
ветвление возможно с помощью схемы Кренляйна—Брюсовой. Сначала
проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую
надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем
наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую через
нижнеглазничный край, верхний край скуловой дуги и верхний край наружного
слухового прохода. Параллельно ей от верхнего края глазницы
проводят верхнюю горизонтальную линию (рис. 5.5).
Три вертикальные линии проводят кверху до срединной
сагиттальной линии от середины скуловой дуги (1-я), от сустава ниж-
Рис. 5.5. Проекция центральной (ролавдовой) илатфальной (сильвиевой)
борозд головного мозга (схема по Крёнляйну—Брюсовой).
1 — вфхняя горизонталь; II — нижняя горизонталь; III — пфедняя вф-
тикаль; IV — средняя вфтикаль; V — задняя вфтикаль. А — проекция
центральной (ролавдовой) борозды; Б — проекция латфальной
(сильвиевой) борозды.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
265
ней челюсти (2-я) и от задней границы основания сосцевидного
отростка (3-я).
Проекция центральной, sulcus centralis (роландовой), борозды
соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней
вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места
перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. На
биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и верхней
горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus
lateralis. Ее проекция занимает отрезок биссектрисы между
передней и задней вертикальными линиями.
Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения
передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины
верхнего края скуловой дуги (рис. 5.6). Лобная ветвь a. meningea
media проецируется на точку пересечения передней вертикали с
верхней горизонталью, а теменная ветвь — на точку пересечения
этой горизонтали с задней вертикалью.
Рис. 5.6. Проекция средней менингеальной артерии (схема по Крёнляй-
ну—Брюсовой).
1 — верхняя горизонталь; II — нижняя горизонталь; III — передняя
вертикаль; IV — средняя вертикаль; V — задняя вертикаль. 1 — a. meningea media;
2 — г. frontalis a meningea media; 3 — г. parietalis a. meningea media
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

266
Глава 5
ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ,
REGIOAURICULARIS
На границе мозгового и лицевого отделов головы располагается
область ушной раковины. Вместе с наружным слуховым проходом
она входит в состав наружного уха.
Наружное ухо, auris externa
Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного
слухового прохода.
Ушная раковина, auricula, называемая обычно просто ухом,
образована эластическим хрящом, покрытым кожей. Этот хрящ
определяет внешнюю форму ушной раковины и ее выступы:
свободный загнутый край — завиток, helix, и параллельно ему — про-
тивозавиток, antihelix, а также передний выступ — козелок, tragus,
и лежащий сзади него противокозелок, antitragus. Внизу ушная
раковина заканчивается не содержащей хряща ушной мочкой. В
глубине раковины за козелком открывается отверстие наружного
слухового прохода. Вокруг него сохраняются остатки
рудиментарной мускулатуры, не имеющей функционального значения.
Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, состоит из
хрящевой и костной частей. Хрящевая часть составляет примерно
одну треть, костная — две трети длины наружного слухового
прохода. В целом его длина равна Ъ—А см, вертикальный размер —
около 1 см, горизонтальный — 0,7—0,9 см. Проход сужается в месте
перехода хрящевой части в костную. Направление слухового
прохода в общем фронтальное, но образует S-образный изгиб как в
горизонтальной, так и в вертикальной плоскости. Чтобы увидеть
находящуюся в глубине барабанную перепонку, необходимо
выпрямить слуховой проход, оттягивая ушную раковину назад, кверху и
кнаружи.
Передняя стенка костной части слухового прохода
располагается тотчас кзади от височно-нижнечелюстного сустава, задняя
отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, верхняя — от
полости черепа, а нижняя его стенка граничит с околоушной слюнной
железой.
Наружный слуховой проход отделяется от среднего уха
барабанной перепонкой, membrana tympani.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput 267
ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА,
REGIO MASTOIDEA
Область сосцевидного отростка располагается позади ушной
раковины и прикрыта ею.
Границы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка,
который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия,
являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.
Внутрикостные образования проецируются на поверхность в
четырех квадрантах (рис. 5.7).
Для построения квадрантов проводят линию от вершины
отростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней
линию на ее середине. На передневерхнии квадрант проецируется
пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал
лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя
черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный
венозный синус.
Слои
Кожа в переднем отделе области (ближе к ушной раковине)
более тонка, чем в заднем.
В подкожной клетчатке проходят задние ушные артерия и вена,
a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, п.
auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а
также задний ушной нерв, п. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва).
Под собственной фасцией, являющейся продолжением фасции
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх нее распо-
Рис. 5.7. Сосцевидная
область. Треугольник Шипо.
Схема.
1 — проекция задней
черепной ямки; 2 —
проекция сигмовидного синуса;
3 — треугольник Шипо;
4 — проекция лицевого
нерва; 5 — наружное
слуховое отверстие; 6 —
проекция сосцевидной пещеры.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

268
Глава 5
ложены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae. Они
собирают лимфу от лобно-теменно-затылочной области, с задней
поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и
барабанной перепонки.
Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного
отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко т. digastricus и т.
splenitis), в борозде на медиальной стороне отростка проходит
затылочная артерия, a. occipitalis, направляющаяся к мягким тканям
затылочной области.
Надкостницу прочно сращена с наружной поверхностью
сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки,
где надкостница легко отслаивается. Этот участок выделяют под
названием треугольника Шило (см. рис. 5.7). Границами треугольника
являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina
suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия,
проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах
треугольника Шипб производят трепанацию сосцевидного отростка
при мастоидитах и хроническом воспалении среднего уха На
глубине 1,5—2 см здесь находится сосцевидная пещера, antrum mastoideum,
сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.
Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди
от пещеры располагается нижний отдел канала лицевого нерва. К
задней стенке близко подходит сигмовидный венозный синус.
У задней границы треугольника Шипо находится сосцевидное
отверстие, foramen mastoideum, через которое в полость черепа
проходит сосцевидная эмиссарная вена, связывающая
поверхностные вены с сигмовидным синусом твердой мозговой оболочки.
ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА,
BASIS CRANII INTERNA
Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna,
разделяется на три ямки, из которых в передней и средней
помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между
передней и средней ямками служат задние края малых крыльев
клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань
пирамид височных костей (рис. 5.8).
Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована
глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой
решетчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
269
л 25
8 - .
9
Ю \'
II
12
13
14
15
16—, -
17 ■- --.
\
Ъ
«
•
/
г
/24
/23
22
21
20
19
18
Рис. 5.8. Внутреннее основание черепа.
I — a. meningea anterior; 2 — chiasma opticum; 3 — infundibulum; 4 — n.
ophthalmicus; 5 — n. maxfflaris; 6 — n. mandibularis; 7 — n. abducens;
8 — sinus intercavernosus posterior; 9 — n. tngeminus; 10 — n. facialis;
II — n. vestibulocochlearis; 12 — n. glossopharyngeus; 13 — n. vagus; 14 — sinus
sigmoideus; 15 — a. meningea posterior; 16 — sinus transversus; 17 — sinus
sagittalis; 18 — foramen jugulare; 19 — n. hypoglossus; 20 — peduncules cerebri
etcerebelli; 21 — foramen spinosum; 22 — foramen ovale; 23 — a. carotis interna;
24 — foramen rotundum; 25 — bulbus olfactorius.
тела клиновидной кости. В передней черепной ямке
располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli
располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные
нервы, nn. olfactorii (I пара) из полости носа и a. ethmoidalis anterior
(из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва
(из I ветви тройничного нерва).
Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней
выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

270
Глава 5
клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они
образованы большими крыльями клиновидной кости, передними
поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей.
Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые —
височными долями полушарий. Клереди от турецкого седла, в sulcus
chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opti-
cum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом
отношении синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus
cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены.
Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через
зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura
orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, п. opticus
(II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной
артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, п. oculomotorius
(III пара), блоковый, п. trochlearis (IV пара), отводящий, п. abdu-
cens (VI пара) и глазной, п. ophthalmicus, нервы и глазные вены.
Таблица 5.1. Отверстия основания черепа и сосудисто- нервные образования,
проходящие через них
Fossa cranii
anterior
Fossa cranii
media
Fossa cranii
posterior
Отверстие
Lamina cribrosa
Canalis opticus
Fissura orbitalis superior
Foramen rotundum
Foramen ovale
Foramen spinosum
Apertura interna canalis
carotici
Porus acusticus interims
Foramen jugulare
Canalis n. hypoglossi
Foramen occipitale
magnum
Проходящие образования
N. olfactorii (1)
N. opticus (II)
A. ophthalmica
N. oculomotorius (ill), n. trochlearis (IV),
n. ophthalmicus (V,), n. abducens (VI)
V. ophthalmica
N. maxillaris (V,)
N. mandibularis (V,)
A. meningea media
A. carotis interna
N. facialis (VII), n. vestibulocochlearis (VIII)
A. labyrinthi
N. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X), n.
accessorius (XI)
Bulbus sup. v. jugularis internae
N. hypoglossus (XII)
Medulla oblongata,
N. cervicalis I,
Aa. vertebrales
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
271
Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие,
foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, п. maxil-
laris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-небной ямкой. С
подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen
ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, п. mandibularis (III ветвь
тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит
средняя менингеальная артерия, a. meningea media. У вершины
пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen
lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие
сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная
артерия, a. carotis interna.
Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, наиболее глубока и
отделена от средней верхними краями пирамид и спинкой
турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью,
частью тела клиновидной кости, задними поверхностями пирамид и
сосцевидными частями височных костей, а также задними
нижними углами теменных костей. В центре этой ямки расположено
большое затылочное отверстие, спереди от него находится скат
Блюменбаха, clivus [Blumenbach]. На задней поверхности каждой
из пирамид лежит внутреннее слуховое отверстие, poms acusticus
internus; через него проходят лицевой, п. facialis (VII пара),
промежуточный, п. intermedins, и преддверно-улитковый, п. vestibuloco-
chlearis (VIII пара), нервы.
Между пирамидами височных костей и боковыми частями
затылочных находятся яремные отверстия, foramina jugularia, через
которые проходят языкоглоточный, п. glossopharyngeus (IX пара),
блуждающий, п. vagus (X пара), и добавочный, п. accessorius (XI
пара), нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna.
Центральную часть задней черепной ямки занимает большое
затылочное отверстие, foramen occipitale magnum, через которое
проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии,
аа. vertebrales. В боковых частях затылочной кости имеются каналы
подъязычных нервов, canalis n. hypoglossi (XII пара). В области
средней и задней черепных ямок особенно хорошо представлены
борозды синусов твердой мозговой оболочки.
В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria
mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного
основания черепа с сигмовидным синусом.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

272
Глава 5
Оболочки головного мозга, meninges
Следующим слоем после костей свода черепа является твердая
оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло
связана с костями свода и плотно сращена с внутренним
основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между
костями и твердой мозговой оболочкой нет. Однако при
скоплении здесь крови (гематоме) выявляется пространство, называемое
эпцдуральным.
Твердая оболочка головного мозга продолжается в твердую
оболочку спинного мозга.
Твердая оболочка головного мозга отдает внутрь черепа три
отростка. Один из них — серп большого мозга, falx cerebri, —
располагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет
полушария большого мозга. Второй — серп мозжечка, fak cerebelli. —
разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка,
tentorium cerebelli, — отделяет большой мозг от мозжечка.
Задний отдел fak cerebri соединяется с наметом мозжечка. Tentorium
cerebelli сзади прикрепляется вдоль поперечной борозды, по
сторонам — к верхним краям каменистых частей височных костей.
Твердая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах ее
прикрепления к костям черепа листки расходятся и образуют
каналы треугольной формы, выстланные эндотелием, — синусы
твердой оболочки головного мозга.
Артерии твердой оболочки. Большую часть твердой оболочки
головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, а.
meningea media, — ветвь a. maxillaris. Она проникает в полость
черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. В полости
черепа артерия делится на лобную и теменную ветви. Ствол средней
менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с
dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. В связи
с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости.
Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на
небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте
схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и
клиновидной. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae,
проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки.
Передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior,
является ветвью передней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior
(из глазной артерии системы внутренней сонной артерии). Задняя
менингеальная артерия, a. meningea posterior, отходит от восходя-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
273
щей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной
сонной артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с а.
meningea media.
Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от
ветвей тройничного нерва: глазного, верхнечелюстного и
нижнечелюстного нервов.
Следующем слоем является паутинная оболочка головного мозга,
arachnoidea mater cranialis, проходящая поверх борозд мозга.
Гематомы, образующиеся между твердой и паутинной оболочками,
называются субдуральными (см. рис. 5.2).
Между паутинной и следующей, мягкой мозговой оболочкой
головного мозга, pia mater cranialis (encephali), располагается подпа-
утинное (субарахноидальное) пространство, вместе с оболочками
переходящее на спинной мозг. И в полости черепа, и вокруг
спинного мозга подпаутинное пространство содержит спинномозговую
жидкость, liquor cerebrospinalis. Эта жидкость заполняет и
желудочки мозга.
Подпаутинное (субарахноидальное) пространство особенно
хорошо выражено на базальной поверхности мозга. Расширенные
участки пространства называются подпаутинными цистернами.
Самая большая из десяти цистерн — задняя мозжечково-мозго-
вая цистерна, cisterna cerebellomedullaris posterior, или большая
цистерна, располагающаяся в глубокой щели между мозжечком и
продолговатым мозгом. Она сообщается с полостью ГУ
желудочка, далее через мозговой, или сильвиев [Sylvius] водопровод — с
III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками
мозга. Большая цистерна сообщается также с подпаутинным
пространством спинного мозга. На уровне верхнего края атлантоза-
тылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь
производится ее пункция с диагностическими или лечебными
целями — субокципитальная пункция (рис. 5.9).
Кпереди от перекреста зрительных нервов располагается
цистерна перекреста, cisterna chiasmatica. Развивающийся здесь
воспалительный процесс (оптохиазмальный арахноидит) часто
сопровождается потерей зрения.
Мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali),
вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды. Она богата
сосудами, питающими головной мозг. Проникая в полости III и ГУ
желудочков, образует их сосудистые сплетения, продуцирующие
спинномозговую жидкость.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

274
Глава 5
ч
5 - Ч '
♦ •
•Л
ч &
6 7
8
\ Д.
Рис. 5.9. Желудочки головного мозга.
1 — центральные отделы боковых желудочков мозга; 2 — передние рога
боковых желудочков мозга; 3 — задние рога боковых желудочков мозга;
4 — Ш желудочек; 5 — нижний рог левого бокового желудочка; 6 — сильвиев
водопровод; 7 — IV желудочек; 8 — задняя мозжечково-мозговая цистерна.
Кровоснабжение головного мозга
Головной мозг кровоснабжают четыре артерии — две
внутренние сонные из системы обшей сонной артерии и две позвоночные
из системы подключичной артерии.
A. carotis interna, пройдя своей шейной частью через
окологлоточное пространство, подходит к наружному основанию черепа и
входит в наружную апертуру сонного канала, apertura externa cana-
lis carotici. Она выходит в полость черепа через внутреннюю
апертуру сонного канала у верхушки пирамиды височной кости и
поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости. Около турецкого
седла внутренняя сонная артерия направляется кпереди, проходит
сквозь толщу пещеристого синуса и по выходе из него отдает а.
ophthalmica, направляющуюся через зрительный канал в полость
глазницы. После этого a. carotis interna прободает твердую и
паутинную оболочки мозга и отдает заднюю соединительную артерию,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
275
a. communicans posterior, которая анастомозирует с задней
мозговой артерией, a. cerebri posterior, отходящей от a. basilaris.
Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются передняя и
средняя мозговые артерии, аа. cerebri anterior et media. У переднего
края турецкого седла левая и правая передние мозговые артерии
сближаются и соединяются друг с другом посредством передней
соединительной артерии, a. communicans anterior. Передние
мозговые артерии кровоснабжают медиальные поверхности лобной,
теменной и частично затылочной долей полушарий головного мозга.
Более крупная a. cerebri media, или сильвиева [Sylvian], кровоснаб-
жает латеральные поверхности тех же долей мозга.
Позвоночная артерия, a. vertebralis, парная, пройдя на шее через
отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, через
большое затылочное отверстие входит в полость черепа. На основании
черепа обе позвоночные артерии сливаются, образуя базилярную
артерию, a. basilaris. которая проходит в борозде на нижней
поверхности мозгового моста. От a. basilaris отходят две аа. cerebri
posteriores. которые соединяются через заднюю соединительную
артерию со средней мозговой артерией. Таким образом
возникает виллизиев (Уиллиса) артериальный круг — circulus arteriosus
cerebri (Willissii [Willis]), который располагается в подпаутинном
пространстве основания мозга и на основании черепа окружает
турецкое седло (рис. 5.10).
Еще раз напомним составляющие виллизиева круга. A.
communicans anterior, соединяя передние мозговые артерии, соединяет
таким образом правую и левую внутренние сонные артерии.
Задние соединительные артерии, отходящие от внутренних сонных
артерий, соединяют их с задними мозговыми артериями,
отходящими от a. basilaris, образованной слиянием правой и левой
позвоночных артерий.
Виллизиев артериальный крут играет важнейшую роль в
кровоснабжении головного мозга, так как благодаря составляющим
его анастомозам питание мозга сохраняется при прекращении
кровотока по любой из четырех магистральных артерий, его
образующих.
Венозный отток от головного мозга
Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии.
Поверхностные вены располагаются на поверхности мозговых извилин,
глубокие — в глубине мозга. Глубокие вены, сливаясь, образуют
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

276 Глава 5
Рис. 5.10. Виллизиев круг.
I — a. communicans anterior; 2 — a. ophthalmica; 3 — a. carotis interna; 4 — а.
communicans posterior; 5 — a. cerebri media; 6 — a. cerebri posterior; 7 — a.
cerebelli superior; 8 — a. vertebralis; 9 — tentorium cerebelli; 10 — a. basilaris;
II — a. cerebri anterior.
большую вену мозга, v. cerebri magna, или вену Галена [Galen], —
короткий ствол, впадающий в прямой синус твердой мозговой
оболочки. Все остальные вены мозга также впадают в тот или иной
синус.
Синусы твердой мозговой оболочки
Синусы твердой мозговой оболочки, собирающие венозную
кровь от вен мозга, образуются в местах прикрепления твердой
мозговой оболочки к костям черепа благодаря расщеплению ее
листков. По синусам кровь оттекает из полости черепа во
внутреннюю яремную вену (рис. 5.11). Клапанов синусы не имеют.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
277
Рис 5.11. Синусы твердой мозговой оболочки (по Неперу, с изменениями).
1 — fek cerebri; 2, 15 — sinus sagittalis superior; 3 — sinus sagittalis inferior;
4 — sinus sphenoparietalis; 5 — sinus intercavernosi; 6 — sinus petrosus inferior;
7 — sinus occipitalis; 8 — sinus sigmoideus; 9 — sinus transversus; 10 — confluens
sinuum; 11 — sinus rectus; 12 — sinus petrosus superior; 13 — v. magna cerebri
(Galeni); 14 — tentorium cerebelli.
Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus
sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri,
прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается
от crista galli до protuberantia occipitalis interna. В передних отделах
этого синуса имеются анастомозы с венами полости носа. Через
теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и
поверхностными венами свода черепа. Задний конец синуса
впадает в синусный сток Герофилуса [Herophilus], confluens sinuum.
Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в
нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус.
Прямой синус, sinus rectus, располагается на стыке falx cerebri
и намета мозжечка и идет в сагиттальном направлении. В него
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

278
Глава 5
впадает также большая вена мозга, v. cerebri magna [Galen],
собирающая кровь из вещества большого мозга. Прямой синус, как и
верхний сагиттальный, впадает в синусный сток.
Затылочный синус, sinus occipitalis, проходит в основании серпа
мозжечка, falx cerebelli. Его верхний конец впадает в синусный
сток, а нижний конец у большого затылочного отверстия
разделяется на две ветви, огибающие края отверстия и впадающие в левый
и правый сигмовидные синусы. Затылочный синус через эмиссар-
ные вены связан с поверхностными венами свода черепа.
Таким образом, в синусный сток венозная кровь попадает из
верхнего сагиттального синуса, прямого (а через него и от нижнего
сагиттального синуса) и затылочного синусов. Из confluens sinuum
кровь оттекает в поперечные синусы.
Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета
мозжечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости
ему соответствует широкая и хорошо видная борозда поперечного
синуса. Справа и слева поперечный синус продолжается в
сигмовидный синус соответствующей стороны.
Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь
из поперечного и направляется к передней части яремного
отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены,
bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответствует
одноименной борозде на внутренней поверхности основания
сосцевидного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные
эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с
поверхностными венами свода черепа.
В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, расположенный по
бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов
передней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены,
w. ophthalmicae, анастомозируюшие с венами лица и с глубоким
крыловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus.
Последнее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии.
Правый и левый синусы связаны между собой межпещеристыми
синусами — sinus intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого
синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы
в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.
Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими
венами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое
значение в распространении воспалительных процессов и объясняет
развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
279
Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия,
a. carotis interna, и отводящий нерв, п. abducens (VI пара); через его
наружную стенку — глазодвигательный нерв, п. oculomotorius (III
пара), блоковый нерв, п. trochlearis (IV пара), а также I ветвь
тройничного нерва — глазной нерв, п. ophthalmicus (рис. 5.12).
К заднему отделу пещеристого синуса прилежит гассеров узел
тройничного нерва — ganglion trigeminal [Gasserian]. К
переднему отделу пещеристого синуса подходит иногда жировая клетчатка
крыловидно-небной ямки, являющаяся продолжением жирового
тела щеки.
Таким образом, венозная кровь от всех отделов мозга через
мозговые вены попадает в тот или иной синус твердой мозговой
оболочки и далее во внутреннюю яремную вену. При
повышении внутричерепного давления кровь из полости черепа может
дополнительно сбрасываться в систему поверхностных вен через
эмиссарные вены. Обратное движение крови возможно только в
результате развивающегося по той или иной причине тромбоза
поверхностной вены, связанной с эмиссарной.
Рис. 5.12. Пещеристый синус (фронтальный срез) (по Неггеру, с
изменениями).
1 — a. communicans posterior; 2 — п. oculomotorius (Ш пара); 3 — п.
trochlearis (IV пара); 4 — п. ophthalmicus (I ветвь тройничного нерва); 5 — п.
maxfflaris (II ветвь тройничного нерва); 6 — п. abducens (VI пара); 7 —
hypophysis; 8 — pars nasalis pharyngis; 9 — sinus sphenoidalis; 10 — sinus
cavernosa; 11 — a. carotis interna; 12 — chiasma opticum.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

280
Глава 5
ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
На поверхности лицевого отдела головы спереди выделяют
области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, рта, regio oralis,
примыкающую к ней подбородочную область, regio mentalis. По
сторонам располагаются подглазничная, regio infraorbitalis, щечная,
regio buccalis, и околоушно -жевательная. regio parotideomasseterica,
области. В последней выделяют поверхностную и глубокую части.
Кровоснабжение лица осуществляется главным образом
наружной сонной артерией, a. carotis externa, через ее ветви: a. facialis,
a. temporalis superficialis и a. maxillaris. Кроме того, в
кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalmica из a. carotis interna.
Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий
существуют анастомозы в области глазницы.
Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми
анастомозами, в результате чего раны лица сильно кровоточат.
Вместе с тем благодаря хорошему кровоснабжению мягких
тканей раны лица, как правило, заживают быстро, а пластические
операции на лице заканчиваются благоприятно. Как и на своде
черепа, артерии лица располагаются в подкожной жировой
клетчатке, в отличие от других областей.
Вены лица, как и артерии, широко анастомозируют между
собой. От поверхностных слоев венозная кровь оттекает по лицевой
вене, v. facialis, и частично по позадичелюстной, v. retromandibu-
laris, от глубоких — по верхнечелюстной вене, v. maxillaris. В
конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю
яремную вену. Важно отметить, что вены лица анастомозируют
также с венами, впадающими в пещеристый синус твердой
мозговой оболочки (через v. ophthalmica, а также через эмиссарные вены
на наружном основании черепа), вследствие чего гнойные
процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на
оболочки мозга с развитием тяжелейших осложнений (менингита,
флебита синусов и т. д.).
Чувствительная иннервация на лице обеспечивается ветвями
тройничного нерва (п. trigeminus, V пара): п. ophthalmicus (I ветвь),
п. maxillaris (II ветвь), п. mandibularis (III ветвь). Ветви
тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия
которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или
incisura) supraorbital для п. supraorbitalis из I ветви тройничного
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
281
нерва, foramen infraorbitale для п. infraorbitalis из II ветви
тройничного нерва и foramen mentale для п. mentalis из III ветви
тройничного нерва (рис. 5.13).
Мимическую мускулатуру иннервируют ветви лицевого нерва, п.
facialis (VII пара), жевательную — III ветвь тройничного нерва, п.
mandibularis.
Рис. 5.13. Выход ветвей тройничного нерва из костньк отверстий черепа
(по Sisher и Tardier, с изменениями).
1 — п. supraorbitalis; 2 — г. zygoniaticofacialis; 3 — п. infraorbitalis; 4 — п.
mentalis; 5 — m. depressor labii inferioris; 6 — m. depressor anguli oris et m.
orbicularis oris; 7 — m. buccinator; 8 — corpus adiposum buccae; 9 — m.
masseter; 10 — m. zygomaticus major; 11 — m. orbicularis oculi; 12 — rr. n.
auriculotemporalis; 13 — venter frontalis m. occipitofrontalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

282
Глава 5
ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ, REGIOORBITALIS
Глазница, orbita, — парное симметричное углубление в черепе, в
котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.
Глазницы у человека имеют форму четырехгранных пирамид,
усеченные вершины которых обращены назад, к турецкому седлу в
полости черепа, а широкие основания — кпереди, к его лицевой
поверхности. Оси глазничных пирамид сходятся (конвергируют) кзади и
расходятся (дивергируют) кпереди. Средние размеры глазницы:
глубина у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см; ширина у входа в нее
составляет около 4 см, а высота обычно не превышает 3,5—3,75 см.
Стенки образованы различными по толщине костными
пластинками и отделяют глазницу: верхняя — от передней черепной
ямки и лобной пазухи; нижняя — от верхнечелюстной
околоносовой пазухи, sinus maxillaris (гайморовой пазухи); медиальная — от
полости носа и латеральная — от височной ямки.
Почти у самой вершины глазниц расположено округлой
формы отверстие около 4 мм в поперечнике — начало костного
зрительного канала, canalis opticus, длиной 5—6 мм, служащего для
прохождения зрительного нерва, п. opticus, и глазной артерии, а.
ophthalmica, в полость черепа (рис. 5.14)
п
21
20
19
18
17
16
15
* *
► »
. Ч
i '»•
'.?-•
*ы
~<$
щ %'
«♦*
Рис. 5.14. Задняя стенка
глазницы. Зрительный канал (по
Шпальтехольцу, с
изменениями).
1 — п. lacrimalis; 2 — п. frontalis;
3 — п. trochlearis; 4, 15 — п. оси-
х lomotorius; 5, 22 — ala parva ossis
_ 9 sphenoidalis (рассечена); 6 — ca-
10 nal is opticus (открыт сверху); 7,
18 — п. opticus; 8 — anulus ten-
dineus communis; 9 — m. leva-
11 tor palpebrae superior; 10 — m.
obliquus superior; 11 — m.
rectus medialis; 12 — pars me-
:3 dialis orbitae; 13 — m. rectus
.. inferior; 14 — v. ophthalmica
inferior; 16 — m. rectus lateralis;
17 — a. ophthalmica; 19 — n. na-
sociliaris; 20 — m. rectus superior;
21 — v. ophthalmica superior.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
283
В глубине глазницы, на границе между верхней и наружной ее
стенками, рядом с canalis opticus, имеется большая верхняя
глазничная щель, fissura orbitalis superior, соединяющая полость
глазницы с полостью черепа (средней черепной ямкой). В ней проходят:
1) глазной нерв, п. ophthalmicus;
2) глазодвигательный нерв, п. oculomotorius;
3) отводящий нерв, п. abducens;
4) блоковый нерв, п. trochlearis;
5) верхняя и нижняя глазные вены, w. ophthalmicae superior et
inferior.
На границе между наружной и нижней стенками глазницы
расположена нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior, ведущая
из полости глазницы в крыловидно-небную и нижневисочную
ямку. Через нижнюю глазничную щель проходят:
1) нижнеглазничный нерв, п. infraorbitalis, вместе с
одноименными артерией и веной;
2) скуловисочный нерв, п. zygomaticotemporal;
3) скулолицевой нерв, п. zygomaticofacial;
4) венозные анастомозы между венами глазниц и венозным
сплетением крыловидно-небной ямки.
На внутренней стенке глазниц расположены передние и задние
решетчатые отверстия, служащие для прохождения одноименных
нервов, артерий и вен из глазниц в лабиринты решетчатой кости
и полость носа.
В толще нижней стенки глазниц пролегает нижнеглазничная
борозда, sulcus infraorbitalis, переходящая кпереди в одноименный
канал, открывающийся на лицевой поверхности соответствующим
отверстием, foramen infraorbitale. Этот канал служит для
прохождения нижнеглазничного нерва с одноименными артерией и веной.
Вход в глазницу, aditus orbitae, ограничен костными краями и
закрыт глазничной перегородкой, septum orbitale, которая
разделяет область век и собственно глазницу.
Веки, palpebrae
Это изогнутые по форме переднего сегмента глазного яблока
кожно-хрящевые пластинки, защищающие поверхность глаза.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

284
Глава 5
Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находятся анастомозы
сосудов глазного яблока с сосудами лица. Вследствие этого в ней
легко возникает отек как при местных воспалительных процессах
(например, ячмень), так и при общих (ангионевротический отек
Квинке, болезни почек и др.).
Тонкая подкожная мышца является частью мимической
мышцы глаза, m. orbicularis oculi, и, как и остальные мимические
мышцы лица, иннервируется лицевым нервом.
Под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и
прикрепляющейся к нему глазничной перегородки, которая другими
краями фиксируется к над- и подглазничному краям.
Задняя поверхность хряща и глазничной перегородки выстлана
слизистой оболочкой — конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum,
переходящей на склеру глазного яблока, conjunctiva bulbi. Места
перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и
нижний своды конъюнктивы — fornix conjunctivae superior et inferior.
Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра
верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко.
Передний край век имеет ресницы, в основании которых
расположены сальные железы. Гнойное воспаление этих желез
известно как ячмень — cholasion. Ближе к заднему краю век видны
отверстия своеобразных сальных, или мейбомиевых [Meibom] желез,
заложенных в толще хрящей век (рис. 5.15).
Рис. 5.15. Конъюнктива.
1 — cornea; 2 — sclera et tunica
conjunctiva bulbi; 3 — plica
semilunaris conjunctivae; 4 — papilla
lacrimalis et punctum lacrimale;
5 — lacus lacrimalis; 6 — carun-
cula lacrimalis; 7 — angulus oculi
medialis; 8 — papilla lacrimalis et
punctum lacrimale; 9 — limbus
palpebralis posterior; 10 — limbus
palpebralis anterior; 11 — glandu-
lae tarsales (Meibomi); 12 —
fornix conjunctivae inferior.
'.
/
_ 6
4 ■ ^
12
II
\
10 9
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
285
Свободные края век у латерального и медиального углов глазной
щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками.
Слезная железа, glandula iacrimalis
Слезная железа располагается в слезной ямке в
верхнелатеральной части глазницы.
Медиальные части век, лишенные ресниц, ограничивают
слезное озеро, lacus Iacrimalis. Начинающиеся в этом месте слезные
канальцы впадают в слезный мешок, saccus Iacrimalis. Содержимое
слезного мешка отводится носослезным протоком, ductus
nasolacrimal, в нижний носовой ход.
Глазное яблоко, bulbus oculi
Глазное яблоко помещается в полости глазницы, занимая ее
лишь частично. Оно окружено фасцией, влагалищем глазного
яблока, vagina bulbi, или теноновой капсулой [Tenon]. Тенонова
капсула, одевающая глазное яблоко почти на всем его протяжении,
кроме участка, соответствующего роговице (спереди) и месту вы-
хождения из глаза зрительного нерва (сзади), как бы подвешивает
глазное яблоко в глазнице среди жировой клетчатки, будучи сама
фиксирована фасциальными тяжами, идущими к стенкам глазниц
и ее краю. Стенки капсулы прободают сухожилия мышц глазного
яблока. Тенонова капсула не срастается плотно с глазным яблоком:
между ней и поверхностью глаза остается щель, spatium episclerale,
что позволяет глазному яблоку двигаться в этом пространстве.
Позади теноновой капсулы располагается ретробульбарный
отдел (рис. 5.16).
Ретробульбарный отдел занят жировой клетчаткой, связочным
аппаратом, мышцами, сосудами, нервами.
Мышечный аппарат глазниц включает 6 мышц глазного яблока
(4 прямые мышцы и 2 косые) и мышцу, поднимающую верхнее
веко (m. levator palpebrae superior). Наружную прямую мышцу ин-
нервирует п. abducens, верхнюю косую — п. trochlearis, остальные,
включая мышцу, поднимающую верхнее веко, — п. oculomotorius.
Зрительный нерв, п. opticus (II пара), покрыт
продолжающимися на него (вплоть до склеры) твердой, паутинной и мягкой
оболочками. В жировой клетчатке, окружающей зрительный нерв
с его оболочками, проходят глазная артерия и сосудисто-нервные
пучки мышц глазного яблока.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

286 Глава 5
Рис 5.16. Глазница на
сагиттальном срезе
(полусхематично: по Шпальтехольцу, с
J 2 изменениями).
1 — fornix conjunctive superior,
" " 2 — tareus superior, 3 — tareus
_10 inferior, 4 — tunica conjunctiva
buM; 5 — fornix conjunctive in-
ч ferior, 6 — m. obliquus inferior,
7 — место прикрепления
мышечной фасции; 8, 15 — vagina
buM (Tenoni); 9 — n. opticus;
10 — coipus adiposum orbitae;
8 11 — m. rectus superior, 12 —
m. levator palpebrae superior, 13
— fasciae musculares; 14 — bul-
bus oculi (sclera); 16 — spatium
interfasciale (Tenoni).
Все ткани глазницы, включая глазное яблоко, получают
питание от основного артериального ствола — глазной артерии, а.
ophthalmica. Она является ветвью внутренней сонной артерии, от
которой отходит в полости черепа; через зрительный канал этот
сосуд проникает в глазницу, отдает ветви к мышцам и глазному
яблоку и, разделившись на конечные ветви, выходит из глазницы
на лицевую поверхность (рис. 5.17).
Глазные вены, w. ophthalmicae superior et inferior, идут у верхней
и нижней стенок глазницы; у задней стенки нижняя впадает в
верхнюю, которая через верхнюю глазничную щель входит в полость
черепа и впадает в пещеристый синус. Глазные вены анастомозируют
с венами лица и носовой полости, а также с венозным сплетением
крыловидно-небной ямки. В венах глазниц нет клапанов.
ОБЛАСТЬ НОСА, REGIO NASALIS
Верхняя граница области соответствует горизонтальной линии,
соединяющей медиальные концы бровей (корень носа), нижняя —
линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки,
а боковые границы определяются носощечными и носогубными
складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput 287
Рис. 5.17. Полость глазницы
сверху (по Шпальтехолыду, с
изменениями).
1 — m. rectus medialis; 2 — v.
ophthalmica superior; 3 — ramus
frontalis n. frontalis; 4 — n.
supraorbital; 5 — m. levator pal-
pebrae superior; 6 — m. rectus
superior; 7 — n. opticus; 8 — gL
lacrimalis; 9 — n. lacrimalis; 10
— bulbus oculi; 11 — m. rectus
lateralis; 12 — n. nasociliaris; 13
— n. abducens; 14 — n. troch-
learis; 15 — a. ophthalmica; 16
— v. ophthalmica superior; 17 —
mm. levator palpebrae superioris
et rectus superior (оттянуты); 18
— a. ophthalmica; 19 —
ganglion semilunare (Gasseri); 20 — n.
trochlearis;. 21 — n. oculomoto-
rius; 22 — n. abducens; 23 — a
carotis interna; 24 — n. opticus;
25 — chiasma opticum.
Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми
косточками, сбоку — лобными отростками верхней челюсти и
хрящами. Верхний узкий конец спинки носа у лба называется корнем,
radix nasi; выше него находится несколько углубленная
площадка между надбровными дугами — надпереносье, glabella. Боковые
поверхности носа книзу выпуклы, отграничены ясно выраженной
носогубной бороздкой, sulcus nasolabialis, подвижны и составляют
крылья носа, alae nasi. Между нижними свободными краями
крыльев носа образована подвижная часть носовой перегородки, pars
mobilis septi nasi.
Кожа у корня носа тонкая и подвижная. На кончике носа и
на крыльях кожа толстая, богата крупными сальными железами и
прочно сращена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий
она переходит на внутреннюю поверхность хрящей, образующих
преддверие полости носа. Кожа здесь имеет сальные железы и
толстые волоски (vibrissae); они могут достигать значительной длины.
Далее кожа переходит в слизистую оболочку носа.
4 з , '
7 \ \ > Л1*
•*гг«*й
\ ri
9- .*"
/I
i ,
10-
11-
12-
13-
14-
15
16
17
Л
г\ *
18
ч ■
•* ■
1
\
'\
19 20
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

288
Глава 5
Кровоснабжение наружного носа осуществляется a. dorsalis nasi
(конечная ветвь a. ophthalmica) и ветвями лицевой артерии. Вены
связаны с лицевыми венами и с истоками глазных вен.
Чувствительная иннервация осуществляется I ветвью
тройничного нерва.
Полость носа, cavum nasi, является начальным отделом
дыхательных путей и содержит в себе орган обоняния. Спереди в нее ведет
apertura piriformis nasi, сзади парные отверстия, хоаны, сообщают ее
с носоглоткой. Посредством костной перегородки носа, septum nasi
osseum, носовая полость делится на две не совсем симметричные
половины. Каждая половина носовой полости имеет пять стенок:
верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную.
Верхняя стенка образуется небольшой частью лобной кости,
lamina cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью.
В состав нижней стенки, или дна, входят небный отросток
верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости,
составляющие твердое небо, palatum osseum. Дно носовой полости
является «крышей» полости рта.
Медиальную стенку составляет перегородка носа.
Задняя стенка имеется лишь на небольшом протяжении в
верхнем отделе, так как ниже лежат хоаны. Она образована носовой
поверхностью тела клиновидной кости с имеющимся на ней
парным отверстием — apertura sinus sphenoidalis.
В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют
слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости,
отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность
лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка,
отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus
maxillaris.
На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три
носовые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых
хода: верхний, средний и нижний (рис. 5.18).
Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между
верхней и средней раковинами решетчатой кости; он вдвое короче
среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой
полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum
и открываются задние ячейки решетчатой кости.
Средний носовой ход, meatus nasi medius, идет между средней и
нижней раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales ante-
riores et mediae и sinus maxillaris.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
289
21 2019
ч
18 17
/
16
*V
10
II
~*
14
13
i;
Рис. 5.18. Носовые ходы (по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — sinus frontalis; 2 — spina frontalis; 3 — os nasale; 4 — concha nasalis media;
5 — atrium meatus medii; 6 — vestibulum nasi; 7 — labium superius; 8 —
palatum durum; 9 — concha nasalis inferior; 10 — meatus nasi inferior; 11 —
meatus nasi medius; 12 — palatus molle; 13 — ostium pharyngeum tubae auditivae;
14 — fornix pharyngis; 15 — meatus nasopharyngeus; 16 — sinus sphenoidalis;
17 — recessus sphenoethmoidalis; 18 — apertura sinus sphenoidalis; 19 — concha
nasalis superior; 20 — meatus nasi superior; 21 — crista galli.
Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между
нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе
открывается носослезный канал.
Пространство между носовыми раковинами и носовой
перегородкой обозначается как общий носовой ход.
На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие
слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего
уха (барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего
конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.
Сосуды полости носа образуют анастомотические сети,
возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям
a. ophthalmica (aa. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris (a.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

290
Глава 5
sphenopalatina) и a. facialis (rr. septi nasi). Вены образуют сети,
расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные
сплетения, имеющие вид пещеристых образований, сосредоточены в
под слизистой ткани нижних и средних носовых раковин. Из этих
сплетений происходит большинство носовых кровотечений. Вены
носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы
и мозговых оболочек.
Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа
осуществляется I и II ветвями тройничного нерва, то есть глазным и
верхнечелюстным нервами. Специфическая иннервация
осуществляется обонятельным нервом.
Околоносовые пазухи, sinus paranasales
С каждой стороны к полости носа примыкают верхнечелюстная
и лобная пазухи, решетчатый лабиринт и отчасти клиновидная
пазуха.
Верхнечелюстная, или гайморова [High more], пазуха, sinus
maxillaris, расположена в толще верхнечелюстной кости (рис. 5.19).
Это самая большая из всех околоносовых пазух носа; ее
вместимость у взрослого — в среднем 10—12 см3. По форме гайморова
пазуха напоминает четырехгранную пирамиду, основание которой
находится на боковой стенке полости носа, а верхушка — у
скулового отростка верхней челюсти. Лицевая стенка обращена
кпереди, верхняя, или глазничная, стенка отделяет гайморову пазуху от
глазницы, задняя обращена к подвисочной и крыловидно-небной
ямкам. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует
альвеолярный отросток верхней челюсти, отделяющий пазуху от ротовой
полости.
Внутренняя, или носовая, стенка гайморовой пазухи с
клинической точки зрения наиболее важна; она соответствует большей
части нижнего и среднего носовых ходов. Эта стенка, за
исключением ее нижней части, довольно тонка, причем постепенно
истончается снизу вверх. Отверстие, посредством которого
гайморова пазуха сообщается с полостью носа, hiatus maxillaris, находится
высоко под самым дном глазницы, что способствует застою
воспалительного секрета в пазухе. К передней части внутренней
стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней
части — решетчатые ячейки.
Верхняя, или глазничная, стенка гайморовой пазухи наиболее
тонкая, особенно в заднем отделе. При воспалении верхнечелюст-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
291
J>
О
6
Рис. 5.19. Верхнечелюстная пазуха (по Неттеру, с изменениями).
1 — sinus frontalis; 2 — orbita; 3 — hiatus rnaxfflaris; 4 — sinus rnaxfflaris; 5 — fossa
pterygopalatina; 6 — radix dentis.
ной пазухи (гайморит) процесс может распространиться в область
глазницы. В толще глазничной стенки проходит канал
подглазничного нерва, иногда нерв и кровеносные сосуды непосредственно
прилежат к слизистой оболочке пазухи.
Передняя, или лицевая, стенка образована участком верхней
челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком.
Это наиболее толстая из всех стенок гайморовой пазухи; она
покрыта мягкими тканями щеки, доступна ощупыванию. Плоское
углубление в центре передней поверхности лицевой стенки,
называемое «клыковой ямкой», соответствует наиболее тонкой
части этой стенки. У верхнего края «клыковой ямки» расположено
отверстие для выхода подглазничного нерва, foramen infraorbitale.
Через стенку проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
3
4
Virs-
\
5 \ТШР

292
Глава 5
(ветви п. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие
plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от
подглазничной артерии (из a. maxillaris).
Нижняя стенка, или дно гайморовой пазухи, находится вблизи
задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно
соответствует луночкам четырех задних верхних зубов. Это дает
возможность при надобности вскрыть верхнечелюстную пазуху
через соответствующую зубную лунку. При средних размерах
гайморовой пазухи ее дно находится примерно на уровне дна полости
носа, но нередко располагается и ниже.
Лобная пазуха, sinus frontalis, расположена между пластинками
глазничной части и чешуи лобной кости. Ее размеры
значительно варьируют. В ней различают нижнюю, или глазничную,
переднюю, или лицевую, заднюю, или мозговую, и срединную стенки.
При воспалении лобной пазухи (фронтит) через ее истонченные
стенки процесс может распространиться в глазницу, а также в
переднюю черепную ямку.
Лобная пазуха сообщается с полостью носа через апертуру
лобной пазухи, apertura sinus frontalis, которая открывается в передней
части среднего носового хода.
Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, расположена в теле
клиновидной кости непосредственно позади решетчатого лабиринта
над хоанами и сводом носоглотки. Сагиттально расположенной
перегородкой пазуха делится на две в большинстве случаев
неодинаковые по объему части. На передней, наиболее тонкой,
стенке в каждой половине пазухи находится отверстие, apertura sinus
sphenoidalis. Форма и размеры клиновидной пазухи сильно
варьируют. Ее верхняя стенка обращена к передней и средней черепным
ямкам (рис. 5.20).
Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому
седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них —
перекресту зрительных нервов.
Снаружи по боковой стенке клиновидной пазухи проходят
внутренняя сонная артерия и пещеристый венозный синус.
Кроме того, по бокам пазухи проходят глазодвигательный, блоковый
и отводящий нервы, прободающие наружную стенку пешеристого
синуса, а также I ветвь тройничного нерва.
Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа.
Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, состоит из 2—5 и
больше различных по величине и форме решетчатых ячеек, cellulae
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput 293
Рис. 5.20. Лобная и клиновидная околоносовые пазухи (по Неттеру, с
изменениями).
1 — sinus frontalis; 2 — infundibulum ethmoidale; 3 — hiatus maxfflaris; 4 —
concha nasalis inferior, 5 — concha nasalis media (удалена); 6 — apeituia sinus
sphenoidalis; 7 — sinus sphenoidalis; 8 — cellulae ethmoidales.
ethmoidales, которые отграничены от передней черепной ямки
орбитальной частью лобной кости и решетчатой костью, а от
глазницы — глазничной пластинкой, lamina orbitalis. Сзади клетки
решетчатого лабиринта иногда доходят до передней стенки клиновидной
пазухи. Клиновидная пластинка решетчатого лабиринта, свободный
край которой в полости носа является остовом средней раковины,
делит воздухоносные клетки на передние и задние; передние клетки
открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний.
Через истонченные стенки решетчатого лабиринта
воспалительный процесс может распространиться в полость черепа,
глазницу и на зрительный нерв, канал которого при сильном
развитии клеток решетчатого лабиринта оказывается в
непосредственной близости с ним.
Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению мало
отличается от слизистой оболочки полости носа, но она значительно
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

294
Глава 5
тоньше и сравнительно беднее сосудами и железами, чем
слизистая оболочка носовой полости.
Кровоснабжение околоносовых пазух происходит из ветвей
внутренней и наружной сонных артерий, главным образом через
глазную и верхнечелюстные артерии. Вены гайморовой пазухи
анастомозируют с венами лица и крыловидного сплетения, а вены
лобной пазухи — с венами твердой мозговой оболочки, с
продольным синусом и пещеристым синусом. По этим путям иногда
проникает инфекция в глазницу или полость черепа.
Иннервация околоносовых пазух осуществляется от I и II
ветвей тройничного нерва, а также от крыловидно-небного узла.
ОБЛАСТЬ РТА, REGIO ORALIS
Область рта расположена между областью носа вверху и
подбородочной областью внизу. Верхняя граница области проходит по
горизонтальной линии, проведенной через основание перегородки
носа, нижняя — по подбородочно-губной борозде, по бокам
область ограничена носогубными бороздами. К области рта
относятся губы и полость рта.
Губы образуют переднюю стенку полости рта; их свободные
края окаймляют ротовую щель, rima oris, и образуют углы рта.
Кожа губ содержит сальные и потовые железы, у мужчин имеет
волосы, у женщин — пушок. По красной кайме кожа переходит в
слизистую оболочку внутренних поверхностей губ.
Подкожная клетчатка практически не выражена, так как к коже
прикрепляются мимические мышцы. Наиболее выражена круговая
мышца рта, m. orbicularis oris, кроме нее в этой области
располагаются мышцы, поднимающие и опускающие угол рта и всю губу
в целом. Мышцы ротовой области, как и все мимические мышцы,
иннервируются ветвями лицевого нерва, подходящими к задней
(глубокой) поверхности мышц: rr. buccales и г. marginalis mandibu-
laris. Мимические мышцы покрыты поверхностной фасцией.
Чувствительная иннервация обеспечивается нервными ветвями
из системы тройничного нерва.
Рыхлая подслизистая клетчатка лежит вслед за мышечным
слоем. В ней проходят сосуды: верхние и нижние губные артерии от
лицевой артерии с сопровождающими их венами.
Слизистая оболочка посредине образует верхнюю и нижнюю
уздечки. В боковых отделах она переходит в слизистую оболочку щек,
вверху и внизу — на десны, образуя верхний и нижний своды.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
295
Лимфатические сосуды губ отводят лимфу в поднижнечелюс-
тные и, кроме того, в щечные, околоушные, поверхностные и
глубокие шейные лимфатические узлы. Сосуды от средней части
нижней губы несут лимфу в подбородочные узлы. Лимфатические
сосуды обеих сторон губ широко анастомозируют между собой,
поэтому патологический процесс может вызвать реакцию
лимфатических узлов другой стороны.
Ротовая полость, cavitas oris, топографически делится на два
отдела — передний, или преддверие рта, vestibulum oris, и задний,
или собственно полость рта, cavitas oris propria, широко
сообщающиеся друг с другом при открытом рте (рис. 5.21).
При сомкнутых челюстях преддверие сообщается с полостью рта
через межзубные пространства и отверстия у концов альвеолярных
. 1
Рис 5.21. Ротовая полость, сагиттальный срез.
1 — palatum durum; 2 — dentes; 3 — labium superior, 4 — rima oris; 5 — labium
inferior, 6 — vestibulum oris; 7 — mandtoula; 8 — m. mylohyoideus; 9 — m.
geniohyoideus; 10 — gL sublingualis; 11 — m. genioglossus; 12 — os hyoideum;
13 — isthmus iaucium; 14 — lingua; 15 — palatum molle; 16 — cavum oris pro-
prium.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

296
Глава 5
отростков позади последних моляров обеих челюстей. Основания
ветвей нижней челюсти прикрыты крыловидно-челюстной складкой.
Преддверие полости рта в виде узкой подковообразной,
повторяющей форму альвеолярных дуг щели распространяется спереди
назад.
Границами (стенками) преддверия спереди служат губы, с
боков снаружи — щеки, изнутри — губно-щечные поверхности зубов
и альвеолярные отростки челюстей (рис. 5.22).
В преддверие полости рта открываются протоки околоушных
слюнных желез. Отверстия протоков располагаются с правой и
левой стороны на слизистой оболочке щеки в виде сосочкообразного
возвышения на уровне коронки первого или второго моляра
верхней челюсти. Под слизистой оболочкой в центре передней повер-
Рис. 5.22. Ротовая область, фронтальный срез.
1 — corpus adiposum buccae; 2 — m. buccinator; 3 — m. genioglossus; 4 — m.
geniohyoideus; 5 — venter anterior m. digastrici; 6 — m. mylohyoideus; 7 —
mandibula; 8 — gl. sublingualis; 9 — vestibulum oris; 10 — dentes; 11 — lingua;
12 — cavum oris proprium; 13 — palatum durum.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
297
хности нижней челюсти находится подбородочное отверстие, из
которого выходят a., v. et n. mentales.
Собственно полость рта (см. рис. 5.21, 5.22) при закрытом рте
представляется в виде узкой горизонтальной щели, образуемой
сводом твердого неба и языком; боковые края языка при этом
плотно прикасаются к челюстям и язычной поверхности зубов.
Переднебоковая стенка полости рта представлена альвеолярными
отростками с зубами и частично телом и внутренней
поверхностью ветвей нижней челюсти и медиальных крыловидных мышц.
Сзади полость рта открывается перешейком зева, isthmus faucium,
в средний отдел глотки, pars oralis pharyngis. Вверху этот отдел
связан через носовую часть глотки и отверстие хоан, choanae, с
носовой полостью, внизу — через гортанную часть глотки, pars laryngea
pharyngis, с полостью гортани и пищевода (рис. 5.23).
Верхняя стенка ротовой полости образована твердым небом. У
переднего конца продольного небного шва, почти
непосредственно у шеек центральных резцов, расположено резцовое отверстие,
foramen incisivum, ведущее в одноименный канал. Через него
проходит п. nasopalatine из II ветви тройничного нерва.
В заднебоковых углах неба симметрично расположены большое
и малые небные отверстия, foramina palatina majores et minores,
крыловидно-небного канала, canalis palatinus major. Соединяя
крыловидно-небную ямку с полостью рта, крыловидно-небный
канал служит для прохождения небных нервов, nn. palatini anterior,
medialis и posterior, и нисходящей небной артерии, a. palatina
descendens.
Задняя стенка полости рта представлена мягким небом, palatum
molle. Оно состоит из симметрично расположенных мышц
мягкого неба и мышцы язычка. При сокращении мышц мягкого неба
между его краем, передними дужками и спинкой языка образуется
отверстие зева.
Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в
виде двух складок, передней и задней небных дужек. В передней
располагается небно-язычная мышца, m. palatoglossus, в задней —
небно-глоточная, m. palatopharyngeus.
Между дужками образуется миндаликовая ямка, fossa tonsillaris,
где помещается небная миндалина, tonsilla palatinae. Она
отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой. Небная миндалина имеет
собственную капсулу, capsula tonsillae, и покрыта слизистой
оболочкой. Кровоснабжение обеспечивается восходящей глоточной
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

298
Глава 5
1
у г
з
4
6
7
i
9
Л
11
13 — •-
12
Рис. 5.23. Ротовая полость, вид спереди.
1 — labium superior, 2 — vestibulum oris; 3 — gingiva; 4 — dentes; 5 — palatum
durum; 6 — palatum molle; 7 — uvula; 8 — arcus palatoglossus; 9 — tonsilla
palatina; 10 — lingua; 11 — frenulum labii inferior, 12 — labium inferior, 13 —
vestibulum oris; 14 — arcus palatopliaryngeus; 15 — isthmus faucium; 16 — plicae
palatrnae transversae; 17 — frenulum labii superior.
и лицевой артериями (ветви наружной сонной артерии), а таьске
нисходящей небной артерией (из a. maxillaris). Нервы небной
миндалины являются ветвями языкоглоточного (IX пара),
блуждающего (X пара), язычного нерва (из Ш ветви тройничного нерва),
а таьске крыловидно-небного узла. Они подходят к миндалине с
наружной стороны.
Небные миндалины вместе с глоточной (задняя стенка
носоглотки), язычной (позади корня языка) и двумя трубными
миндалинами (глоточные отверстия слуховой (евстахиевой) трубы)
образуют глоточное лимфоидное кольцо, anulus lymphoideus phar-
yngis, впервые описанное Н.И. Пироговым, а затем Вальдейером
[WaldeyerJ.
17
16
15
14
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
299
Патологически увеличенная глоточная миндалина называется
аденоидами (рис. 5.24). Аденоиды затрудняют носовое дыхание,
поэтому довольно часто их удаляют хирургическим путем.
Иннервация слизистой оболочки твердого и мягкого неба
осуществляется 11 ветвью тройничного нерва через посредство ganglion
pterygopalatinum, от которого отходят небные нервы, nn. palatini.
Мышцы мягкого неба иннервируются таким образом: мышца,
натягивающая мягкое небо, m. tensor veli palatini, снабжается Ш
ветвью тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются
ветвями глоточного сплетения.
Нижняя стенка, или дно, полости рта образуется совокупностью
мягких тканей, расположенных между языком и кожей надподъ-
язычной части передней области шеи. Основой дна полости рта
является челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, с
расположенными над ней мышцами (тт. genioglossus, geniohyoideus,
hyoglossus, styloglossus).
К дну полости рта фиксирован корень языка, lingua. Язык —
мышечный орган, к которому по бокам присоединяются мышцы,
идущие от подбородка, подъязычной железы и шиловидного
отростка височной кости. На m. mylohyoideus, в промежутке между
:,-t
W «.
▼ t
*&
- щ
">f*J4 "<?£
Рис 5.24. Увеличение глоточной миндалины — аденоиды.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

300
Глава 5
нижней челюстью и mm. geniohyoideus и genioglossus, лежит
парная подъязычная слюнная железа, или железа Ривинуса [Rivinus]
(рис. 5.25).
На дне полости рта слизистая оболочка, переходя на нижнюю
поверхность кончика языка, образует по средней линии уздечку,
frenulum linguae. По сторонам от нее, у середины тела нижней
челюсти, располагаются сосочки, carunculae sublinguals, на
которых открываются проток поднижнечелюстнои слюнной железы и
большой проток подъязычной. Вдоль нижней поверхности языка,
под слизистой, в том месте, где она переходит с десны на боковую
поверхность языка, тянется сосудисто-нервный пучок (v. lingualis,
п. lingualis, a. profunda linguae, а сзади — п. hypoglossus).
Артериальное снабжение языка осуществляется в основном
язычной артерией, a. lingualis — ветвью наружной сонной артерии.
Рис 5.25. Дно полости рта Мышцы, сосуды и нервы языка; вид сверху и
спереди. Удалены слизистая оболочка и подъязычные железы; слева,
кроме того, удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв.
1, 5 — m. genioglossus; 2 — п. lingualis; 3 — gl. sublingualis; 4 — ductus
submandibularis; 6 — т. mylohyoideus; 7 — a. sublingualis; 8 — v. lingualis;
9 — n. hypoglossus; 10 — m. hyogiossus; 11 — a. lingualis; 12 — m. longitudinalis
inferior.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
301
Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем
образуют анастомозы с венозными сплетениями: крыловидным и
глоточным.
Двигательная иннервация языка осуществляется п. hypoglossus
(XII пара).
Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется язычным
и языкоглоточным (ГХ пара) нервами. Чувствительные волокна
(кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в
составе п. lingualis (из III ветви тройничного нерва), а вкусовые
волокна идут в составе барабанной струны, chorda tympani, которая
по выходе из барабанной полости соединяется с язычным нервом.
Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе п.
hypoglossus, остальные чувствительные волокна — в составе того
же нерва и внутренней ветви верхнего гортанного.
Лимфа от кончика языка и от передней части дна полости рта
оттекает в подподбородочные узлы, а оттуда — в поднижнечелюс-
тные и глубокие шейные лимфатические узлы. От боковой
поверхности тела языка лимфа оттекает непосредственно в поднижне-
челюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной
миндалины — в верхние глубокие лимфатические узлы шеи.
Зубы
Зубы располагаются в виде двух дуг, находящихся одна над
другой, arcus dentalis superior et inferior, и свободно выступающих
коронками в полость рта. При максимальном поднимании нижней
челюсти обе дуги смыкаются коронками. Зубы отделяют
преддверие рта от собственно полости рта.
В зубе, dens, различают коронку, corona dentis, шейку, cervix
dentis, и корень, radix dentis. Дентин, являющийся их основой, в
области коронок покрыт эмалью, а на корне — цементом. Внутри зуба
находится полость, cavitas dentis, продолжающаяся в корень (или
корни) в виде канала, canalis radicis dentis. Последний на верхушках
корней зуба заканчивается отверстием, foramen apicis dentis. Полосгь
зуба заполнена пульпой, pulpa dentis, в которую через верхушечное
отверстие корня проникают из челюстей сосуды и нервы.
Соединение корня зуба со стенкой луночки происходит по типу
вколачивания (gomphosis). Связка, удерживающая в луночке
корень зуба, называется периодонтом, periodontium.
Передние зубы называются резцами, dentes incisivi. По бокам
от резцов, в участке наибольшего изгиба зубной дуги, находятся
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

302
Глава 5
зубы с остроконечными коническими коронками — клыки, denies
canini. Кзади от них расположены двухбугорковые малые
коренные зубы, или премоляры, dentes premolares. Самые задние,
многобугорковые зубы, называются большими коренными зубами —
молярами, dentes molares.
Кровоснабжение зубов происходит в основном за счет a. maxillaris.
От нее отходят верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares
superiores, и нижняя альвеолярная артерия, a. alveolaris inferior. На
верхней челюсти коренные зубы получают кровь из задней
верхней альвеолярной артерии, а передние — от передних верхних
альвеолярных артерий, отходящих от одной из конечных ветвей а.
maxillaris — подглазничной артерии, a. infraorbitalis, которая
проходит в одноименном канале.
A. alveolaris inferior, проходя в нижнечелюстном канале, дает
ветви к зубам нижней челюсти.
От альвеолярных артерий отходят аа. dentales, проникающие в
пульпу через верхушечные отверстия.
Венозный отток происходит по сопровождающим артерии
венам в крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Вены зубов
верхней челюсти связаны также с глазными венами и через них — с
венозными синусами черепа. Через лицевые и занижнечелюстные
вены кровь от зубов поступает в систему яремных вен.
Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные и
подбородочные лимфатические узлы. Отсюда лимфоток идет к
поверхностным и глубоким шейным узлам.
Верхние зубы иннервируются от п. maxillaris, 11 ветви
тройничного нерва, дающего верхние альвеолярные нервы, сопровождающие
одноименные артерии. Задние верхние передние, средние и задние
альвеолярные нервы, соединяясь между собой аркадами, образуют
верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior. Это сплетение
может частично находиться и непосредственно под слизистой
оболочкой гайморовой пазухи (рис. 5.26).
Нижние зубы иннервирует III ветвь тройничного нерва, п.
mandibularis. От него отходит п. alveolaris inferior, который,
проходя в нижнечелюстном канале, обычно разветвляется на стволики,
образующие нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior. От
последнего через верхушечное отверстие корня вступают в пульпу
зубные ветви, rami dentales (рис. 5.27).
Вегетативная иннервация зубов осуществляется от головной
части симпатической и парасимпатической нервной системы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
303
t '■ f ■
/
V
-Л Л
10
— 9
— 8
•— 4
2 3
Рис. 5.26. Иннервация зубов верхней дуги (по Шпальтехолыгу, с
изменениями).
1 — п. maxillaris; 2 — rr. alveolares superiores posteriores; 3 — ramus alveolaris
superior medius; 4 — gingiva; 5 — rr. gingivales superiores; 6 — rr. dentales superiorcs;
7 — plexus dentalis superior; 8 — слизистая оболочка верхнечелюстной
(гайморовой) пазухи; 9 — rr. alveolares superiores anteriores; 10 — п. inftaorbitalis.
\ '
!V
/
\
■10
Рис. 5.27. Иннервация нижних зубов (по Шпальтехольпу, с изменениями).
1 п. mylohyoideus; 2 п. alveolaris inferior; 3 п. lingualis; 4 п. buc-
calis; 5 — m. pterygoideus internus; 6 — plexus dentalis inferior; 7 — rr. dentales
inferiores; 8 — m. buccinator; 9 — mandibula; 10 — n. mentalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

304
Глава 5
ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO MENTALIS
Непарная область, располагающаяся между областью рта и
подбородочным выступом.
Внешние ориентиры. Подбородочный выступ, подбородочные
бугорки, нижняя губа, подбородочно-губная борозда.
Границы. Сверху — подбородочно-губная борозда, снизу —
основание (нижний край) нижней челюсти, по бокам —
вертикальные линии, идущие вниз от углов рта.
Проекции. На пересечении вертикальной линии, идущей вниз
от точки на границе внутренней и средней трети глазницы, с
серединой расстояния между альвеолярным и нижним краем нижней
челюсти проецируется подбородочное отверстие, через которое
выходит подбородочный сосудисто-нервный пучок. Эта точка
находится на 1 см выше и латеральнее подбородочного бугорка.
Слои
Кожа довольно толстая, у мужчин покрыта волосами.
Подкожная клетчатка выражена слабо. В подкожной клетчатке
располагаются мимические мышцы: подбородочная, опускающая
угол рта и опускающая нижнюю губу. Они покрыты поверхностной
фасцией. Как и остальные мимические мышцы, они иннервируют-
ся лицевым нервом, его краевой ветвью, г. marginalis mandibularis.
Собственной фасции в этой области нет.
Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из
одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на
надкостнице. N. mentalis — конечная ветвь п. alveolaris inferior (из III
ветви тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку
нижней губы. A. mentalis — ветвь a. alveolaris inferior, отходящей
от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris
inferior, идущей в глубокую область лица.
ПОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO INFRAORBITALS
Внешние ориентиры. Подглазничный край глазницы — острый в
наружной части и сглаженный при переходе в спинку носа. Книзу
от этого края у худощавых людей заметны на глаз клыковая ямка,
fossa canina, переходящая книзу в альвеолярный отросток верхней
челюсти, латеральный край наружного носа, скуловая кость.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
305
Границы. Верхняя — нижний край глазницы, нижняя —
горизонтальная линия, проведенная через кожную часть перегородки
носа, медиальная — наружный край носа, латеральная —
вертикальная линия, проведенная от нижнего латерального угла
глазницы до пересечения с нижней границей.
Проекции. По вертикальной линии, проведенной через точку
на границе между внутренней и средней третью надглазничного
края, проецируются места выхода чувствительных разветвлений I,
II и III ветвей тройничного нерва. В подглазничной области это
подглазничный нерв, п. infraorbitalis (от п. maxillaris, II ветвь п.
trigeminus), на 0,5—0,8 см ниже подглазничного края (см. рис. 5.13).
Слои
Кожа имеет много сальных и потовых желез, тонкая.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая. В ней располагаются
мимические мышцы и сосудисто-нервные образования. Мимические
мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в
подглазничной области расположены в несколько слоев. Поверхностно
располагается нижняя часть круговой мышцы глаза, m. orbicularis oculi,
под ней — малая и большая скуловые мышцы, тт. zygomatici minor
et major, прикрывающие, в свою очередь, мышцу, поднимающую
верхнюю губу, т. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями
подкожной клетчатки и окружены поверхностной фасцией.
Собственной фасции в этой области нет. Под мышцами подглазничной
области, на дне fossa canina, из подглазничного отверстия выходит и
разветвляется на ветви подглазничный сосудисто-нервный пучок.
Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь a. maxillaris,
проникает через нижнюю глазничную щель в полость глазницы,
затем по нижнеглазничному каналу направляется в fossa canina.
Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в
крыловидное венозное сплетение. Подглазничные сосуды анастомо-
зируют с ветвями лицевых. Подглазничный нерв, п. infraorbitalis,
является конечной ветвью п. maxillaris. По выходе из
одноименного канала нерв иннервирует кожу подглазничной области, кожу и
слизистую оболочку верхней губы.
Лицевые артерия и вена идут в подкожной клетчатке по
диагонали от нижнего латерального угла области к верхнему
медиальному (медиальный угол глазницы).
A. facialis (из системы наружной сонной артерии), отдав ветви
к носу, анастомозирует с подглазничной (из системы внутренней
сонной артерии). У медиального утла глаза она уже под названием
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

306
Глава 5
a. angularis, пройдя между слоями мимических мышц, анастомози-
рует с глазной артерией, a. ophthalmica.
V. facialis образует такие же анастомозы, наиболее важными из
которых являются анастомозы с верхней и нижней глазными венами,
несущими кровь в пещеристый синус твердой оболочки головного
мозга. В нормальных условиях отток венозной крови от лица
происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. При
нагноительных процессах на верхней губе, в носогубной складке, на
крыльях носа лицевая вена или ее притоки могут быть тромбированы
или сдавлены отечной жидкостью. В таких случаях течение крови
имеет другое направление (ретроградное) — кверху, и септический
эмбол может достигнуть пещеристого синуса, что приводит к
развитию флебита синуса, синустромбоза, менингита или пиемии.
Двигательные нервы мимических мышц — гт. zygomatices et
buccales — ветви п. facialis — идут в направлении наружного угла
глаза и середины расстояния между крылом носа и углом рта. Они
проходят в глубоком слое подкожной клетчатки и входят в
мимические мышцы со стороны их глубоких поверхностей.
Следующим слоем является надкостница передней поверхности
верхней челюсти.
ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO BUCCALIS
Внешние ориентиры. Скуловая кость и скуловая дуга, нижний край
нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter.
Границы. Верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край
нижней челюсти, передняя — вертикальная линия, проведенная
от наружного угла глаза, задняя — пальпируемый передний край
жевательной мышцы.
Проекции. Лицевые артерия и вена проецируются от места
пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем
нижней челюсти в диагональном направлении к внутреннему углу
глаза. На этой линии примерно на уровне крыла носа
определяется один из важнейших анастомозов лицевой вены с крыловидным
венозным сплетением.
Слои
Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных
желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной
жировой клетчатки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
307
В рыхлой подкожной клетчатке проходят лицевые артерия и
вена. A. facialis появляется в задненижнем углу области, у
переднего края жевательной мышцы по нижнему краю нижней челюсти.
На этом участке легко пальпировать ее пульсацию или прижать к
кости для остановки кровотечения (рис. 5.28).
Огибая край челюсти, артерия попадает в щечную область из
поднижнечелюстного треугольника шеи. Далее соответственно
своей проекции она идет в диагональном направлении к
подглазничной области. Лицевая артерия сильно извита, образует изгибы
кнутри в местах отхождения от нее нижней и верхней губных арте-
_ 14
f
S ,:
12
11
\~- 10
\
\
\
8
1
3 4 5
Рис. 5.28. Артерии лица (по Шпальтехольцу, с изменениями).
I — ramus parietalis a. temporalis superficial; 2 — a temporalis superficialis;
3 — gl. parotidea; 4 — ductus parotideus; 5 — a. facialis; 6 — a. submentalis;
7 — a. labialis inferior; 8 — a. labialis superior; 9 — a. angularis; 10 — a. infra-
orbitalis; 11 — a. transversa faciei; 12 — a. dorsalis nasi; 13 — ramus frontalis
a. temporalis superficialis; 14 — a. supraorbitalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

308
Глава 5
рий, аа. labiales inferior et superior. Ветви a. facialis анастомозируют
с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной
височной), и с a. buccalis (из верхнечелюстной) артерией.
Лицевая вена приходит в щечную область из подглазничной
области по той же диагональной линии, что и лицевая артерия,
располагаясь кзади от нее (рис. 5.29).
На уровне крыла носа, выше или ниже него, она анастомозиру-
ет с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, которое,
в свою очередь, связано с пещеристым синусом твердой мозговой
оболочки (рис. 5.30).
Ветви п. facialis проходят в глубоком слое подкожной клетчатки.
Практически важным образованием, также располагающимся в
подкожной клетчатке, является жировое тело щеки Биша [Bichat],
5 6
Рис. 5.29. Вены лица (по Шпапьтехольцу, с изменениями).
1 — v. temporalis superficialis; 2 — v. transversa faciei; 3 — gL parotidea;
4 — v. jugularis externa; 5 — v. facialis; 6 — v. submentalis; 7 — a. facialis; 8 — v.
labialis inferior; 9 — v. facialis; 10 — v. labialis superior; 11 — ductus parotideus;
12 — ramus profundus v. facialis; 13 — v. angularis; 14 — v. supraorbitalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput 309
-17
16
15
14
13
12
%
'Л
/
К)
Рис 5.30. Вены лица и синусы твердой мозговой оболочки.
1 — sinus sagittalis superior; 2 — sinus sagittalis inferior; 3 — v. cerebri magna (Ga-
leni); 4 — sinus transversus; 5 — sinus rectus; 6 — sinus petrosus superior et inferior;
7 — v.jugularis interna; 8 — v. retromandibularis; 9 — m. sternocleidomastoideus;
10 — plexus venosus pterygoideus; 11 — v. facialis; 12 — a ophthalmica inferior;
13 — a ophthalmica superior; 14 — sinus intercavernosus; 15 — sinus cavernosus;
16 — sinus sphenoparietalis; 17 — v. emissaria parietalis.
corpus adiposum buccae. Оно располагается у задней границы
области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое
тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу,
которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щечной
мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела
располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой
поверхностью m. masseter и т. buccinator. От этой части жирового
тела отходят отростки: височный, глазничный и крыл
обидно-небный, проникающие в соответствующие области.
Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль
наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюст-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

310
Глава 5
ном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы.
Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и
глубоким височным пространством (между костью и глубокой
поверхностью височной мышцы).
Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в
подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели.
Крыловидно-небный отросток проникает еще дальше на
наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней
челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко
крыловидно-небный отросток жирового тела щеки доходит до
нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает
в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса
твердой мозговой оболочки.
В связи с этим гнойно-воспалительные заболевания из
областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если
венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Часто источником
инфекции, распространяющейся вдоль отростков жирового тела
щеки, являются гнойно-воспалительные заболевания в верхней и
нижней челюстях.
Следующий слой — плотная щечно-глоточная (собственная)
фасция щечной мышцы.
Щечная мышца, m. buccinator, начинается от верхней и нижней
челюстей и вплетается впереди в мышцы, окружающие ротовую
щель. На наружной поверхности щечной мышцы проходят п. buc-
calis (из п. mandibularis), щечные сосуды и располагаются
небольшие лицевые лимфатические узлы.
Внутреннюю (глубокую) поверхность щечной мышцы
покрывает слизистая оболочка рта.
На уровне первых верхних моляров щечную мышцу прободает
выводной проток околоушной слюнной железы.
ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO PAROTIDEOMASSETERICA
Область располагается между передним краем жевательной
мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют
поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с m. masseter и
околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти распола-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
311
гается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат
крыловидные мышцы, сосуды и нервы.
Поверхностный отдел околоушно -жевательной
области, pars superficialis regio parotideomasseterica
В поверхностном отделе внешними ориентирами являются угол и
нижний край нижней челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой
проход и пальпируемый передний край жевательной мышцы.
Границы. Верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край
нижней челюсти, передняя — передний край жевательной мышцы,
задняя — линия, проведенная от наружного слухового прохода до
верхушки сосцевидного отростка.
Проекции. Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие
мимическую мускулатуру, проецируются по линиям,
расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от
козелка (рис. 5.31).
Запомнить направление ветвей лицевого нерва лучше
следующим образом. Кисть с разведенными пальцами надо приложить
к боковой стороне лица таким образом, чтобы I палец пересекал
вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к
наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней
челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При
таком положении кисти rr. temporales соответствуют I пальцу; гг.
zygomatici — И, rr. buccales — III, r. marginalis mandibularis — IV и
г. colli — V пальцу.
Выводной проток околоушной железы, или стенонов проток
[Stenon (Stensen)], проецируется по линии, идущей параллельно
скуловой дуге и ниже нее на 1,5—2,5 см по направлению от наруж-
Рис. 5.31. Проекции ветвей лицевого
нерва.
1 — rr. temporales; 2 — rr. zygomatici;
3 — rr. buccales; 4 — г. marginalis
mandibularis; 5 — г. colli.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

312
Глава 5
ного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа
и углом рта. Кпереди от козелка пальпируются, особенно при
движениях в суставе, суставной отросток нижней челюсти и височно-
нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины
скуловой дуги, проецируется венечный отросток нижней челюсти.
Слои
Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.
Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными
тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.
Поверхностная фасция выражена только в передненижнем
участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и
прикрепляется к коже platysma.
На наружной поверхности жевательной мышцы, покрытой fascia
parotideomasseterica, в поперечном направлении в соответствии с
вышеописанной проекцией идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei
и щечные ветви лицевого нерва, которые сначала лежат в
расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке.
Собственная фасция области, fascia parotideomasseterica,
довольно плотная, образует футляр жевательной мышцы,
переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Сзади
собственная фасция, расщепляясь, образует капсулу околоушной
слюнной железы.
Жевательная мышца, m. masseter, начинается от скулового
отростка верхней челюсти и скуловой дуги, прикрепляется к
соответствующей бугристости нижней челюсти.
Между m. masseter и латеральной поверхностью венечного
отростка ветви нижней челюсти, к которому прикрепляется
сухожилие височной мышцы, находится жевательно-челюстное
пространство, заполненное рыхлой клетчаткой. Оно продолжается под
скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы
до места ее фиксации к внутренней поверхности височной фасции
(апоневроза), то есть до подфасциального (подапоневротическо-
го) пространства височной области. По этой щели гнойные затеки
проникают из одной области в другую.
На глубокой поверхности ветви нижней челюсти, в ее центре,
располагается отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae,
через которое в канал нижней челюсти проникает нижний
альвеолярный сосудисто-нервный пучок.
Околоушная слюнная железа, glandula parotidea, заполняет по-
задинижнечелюстную ямку, ограниченную спереди задним краем
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
313
ветви нижней челюсти, сверху — наружным слуховым проходом,
сзади — сосцевидным отростком и начинающейся от него грудино-
ключично-сосцевидной мышцей, снизу — прочным фасциальным
отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной
мышцы с углом нижней челюсти и разделяющим ложе
околоушной железы и поднижнечелюстной железы, изнутри — боковой
стенкой глотки.
Поверхностная часть околоушной слюнной железы
располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко
продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края
жевательной мышцы.
Глубокая часть (глоточный отросток) доходит кнутри до
жировой клетчатки, расположенной у боковой стенки глотки в
переднем отделе бокового окологлоточного пространства. Нижний
отросток околоушной железы спускается к внутренней поверхности
угла нижней челюсти.
Фасциальная капсула околоушной железы развита различно: на
наружной поверхности железы, на ее передней, нижней и задней
сторонах она утолщена. Фасциальная капсула железы имеет два
«слабых места»: одно на верхней поверхности железы,
прилежащей к наружному слуховому проходу; второе — на внутренней
стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему
окологлоточному пространству, между шиловидным отростком и
внутренней крыловидной мышцей.
При гнойном воспалении околоушной слюнной железы
(паротит) гной в 4раза чаще прорывается в это пространство, к
стенке глотки, чем в наружный слуховой проход.
В толще околоушной слюнной железы проходят важные
сосудисто-нервные образования.
Лицевой нерв, п. facialis. Выйдя из foramen stylomastoideum, он
проникает через капсулу в ложе железы, где делится на верхнюю и
нижнюю ветви. От верхней ветви отходят rr. temporales, zygomatici
et buccalles, от нижней — г. marginalis mandibularis и г. colli. По
выходе из железы ветви лицевого нерва прободают fascia parotideo-
masseterica и направляются к мимическим мышцам в подкожной
клетчатке.
Наружная сонная артерия, a. carotis externa, идет косо снизу вверх
позади ветви нижней челюсти. У шейки суставного отростка
нижней челюсти она делится на a. temporalis superficialis и a. maxillaris.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

314
Глава 5
От начального отдела a. temporalis superficialis отходит поперечная
артерия лица, a. transversa faciei, сопровождающая выводной проток
железы и анастомозирующая в щечной области с лицевой артерией.
A. maxillaris направляется в глубокий отдел области.
Ушно-височный нерв, п. auriculotemporalis, отходит от п. тап-
dibularis тотчас по его выходе из овального отверстия и проникает
в околоушную железу. Вместе с a. temporalis superficialis,
располагаясь кнутри от нее, п. auriculotemporalis выходит через заднюю
поверхность капсулы железы и поднимается вертикально, впереди
от наружного слухового прохода, в височную область. В железе п.
auriculotemporalis отдает ветви к ткани железы, к наружному
слуховому проходу, барабанной перепонке и соединительные ветви к
лицевому нерву.
Занижнечелюстная вена, v. retromandibularis, в ложе
околоушной железы лежит наиболее поверхностно. Она образуется из вен
околоушной железы, v. maxillaris, а также из v. transversa faciei. В
направлении книзу она выходит из железы и в сонном
треугольнике шеи впадает в лицевую вену, направляющуюся к внутренней
яремной вене. V. retromandibularis анастомозирует с крыловидным
венозным сплетением в глубоком отделе области, а также с
наружной яремной веной.
Гнойный экссудат при воспалительном процессе (паротит)
может сдавливать ветви лицевого нерва, что ведет к парезу или
параличу мимических мышц и последующей асимметрии лица.
Тяжелый гнойный процесс или опухоль околоушной .железы может
вести к разъеданию (аррозии) стенок сосудов, проходящих в ложе
железы, и тяжелому кровотечению.
Глубокий отдел околоушно-жевательной области
(глубокая область лица), pars profunda regio
parotideomasseterica (regio facialis profunda)
Глубокий отдел околоушно-жевательной области, который
часто называют глубокой областью лица, расположен между задней
поверхностью верхней челюсти и внутренней поверхностью ветви
нижней челюсти. Существует и другое название — межчелюстная
область. Он ограничен: снаружи — ветвью нижней челюсти и
внутренней поверхностью височной мышцы, спереди — бугром верхней
челюсти, медиально — боковой поверхностью глотки, сверху —
той частью наружного основания черепа, которая соответствует
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
315
средней черепной ямке. В ямке находится большинство отверстий,
связывающих наружное и внутреннее основание черепа: овальное,
остистое, переднее рваное, нижняя глазничная щель, круглое.
Задней стенкой области является околоушная железа с ее капсулой.
В глубоком отделе области различают два пространства: височно-
крыловидное, spatium temporopterygoideum, располагающееся между
внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и
латеральной крыловидной мышцей; межкрьповцдное, spatium in-
terpterygoideum, заключенное между обеими крыловидными
мышцами (mm. pterygoideus lateralis et medialis). В обоих пространствах,
сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы,
окруженные клетчаткой: a. maxillaris и ее ветви, ветви п. mandibularis,
венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Клетчатка височно-
крыловидного и межкрыловидного пространств непосредственно и
по ходу сосудов и нервов достигает отверстий на основании черепа,
крыловидно-небной ямки, глазницы и дна полости рта.
В височно-крыловидном пространстве расположены a. maxillaris и
венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Для лучшего
запоминания можно считать, что в этом пространстве
располагаются в основном сосуды.
Венозное крыловидное сплетение располагается
преимущественно на наружной поверхности латеральной крыловидной
мышцы, хотя своими мелкими ветвями переходит и на медиальную
крыловидную мышцу, и к отверстию слуховой трубы.
Крыловидное сплетение представлено или в виде петлистой сети, или в виде
нескольких крупных венозных стволов, окруженных мелкими
венами. Более крупные ветви крыловидного сплетения прилежат к
латеральной крыловидной мышце.
Plexus pterygoideus принимает кровь из v. alveolaris inferior, v.
meningea media, w. parotidei, v. temporalis profunda. С
практической точки зрения важно, что крыловидное сплетение связано с
пещеристым синусом твердой оболочки головного мозга через w.
emissarii foraminis laceri anterioris et rete foraminis ovalis. Через
нижнюю глазничную щель оно связано с v. ophthalmica inferior. С
поверхностными венами лица крыловидное сплетение связано
посредством ветвей глубокой вены лица. Описанные венозные связи
имеют большое клиническое значение, так как являются путями
переноса инфекции (рис. 5.32).
Отток крови от крыловидного сплетения осуществляется через
v. retromandibularis, которая проходит в ложе околоушной железы
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

316
Глава 5
и
Рис. 5.32. Венозное крыловидное сплетение.
1 — a. temporalis superficialis; 2 — п. auriculotemporalis; 3 — meatus acusticus
extemus; 4 — a. meningea media; 5 — a. maxillaris; 6 — plexus venosus pterygoi-
deus; 7 — n. alveolaris inferior, 8 — n. lingualis; 9 — a. carotis interna; 10 — a.
carotis externa; 11 — n. mylohyoideus; 12 — v. facialis; 13 — a facialis; 14 — m.
buccinator, 15 — n. infraorbitalis; 16 — n. supraoibitalis; 17 — a supraoibitalis;
18 — n. supratrochlearis; 19 — a. supratrochlearis.
и на шее сливается с лицевой веной. Имеется также анастомоз,
соединяющий эту вену с наружной яремной веной.
Еще раз подчеркнем, что в норме отток венозной крови
осуществляется в направлении книзу, то есть кровь в крьшовидное
сплетение попадает из пещеристого синуса, а не наоборот.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
317
Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, располагаясь на
поверхности латеральной крыловидной мышцы, проходит среди венозных
ветвей в поперечном направлении и далее направляется кнутри и
несколько кверху к крыловидно-небной ямке. В начальном отделе
после выхода из околоушной железы она расположена вблизи
капсулы височно-челюстного сустава.
A. maxillaris отдает многочисленные ветви (до 16), которые кро-
воснабжают образования глубокой области лица, а также твердую
мозговую оболочку. A. meningea media отходит тотчас кпереди от
суставного отростка нижней челюсти и направляется между
ветвями ушно-височного нерва вверх к остистому отверстию. A. al-
veolaris inferior ответвляется на уровне вырезки нижней челюсти и
идет вертикально книзу в нижнечелюстной канал. Кроме них от а.
maxillaris отходят верхние альвеолярные ветви, височные, небные,
подглазничная и др.
Межкрыловццное цространство располагается между
латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Обе они начинаются
от крыловидного отростка клиновидной кости, а прикрепляются
различно: медиальная — к внутренней поверхности угла нижней
челюсти, а латеральная — к передней поверхности шейки нижней
челюсти и к суставной капсуле. Наружную поверхность
медиальной крыловидной мышцы прикрывает межкрыловидная фасция,
за которой располагаются преимущественно нервы.
Нижнечелюстной нерв, п. mandibularis (III ветвь тройничного
нерва), выходит из овального отверстия и, прикрытый
латеральной крыловидной мышцей, делится на ветви. Этот нерв в отличие
от I и II ветвей тройничного нерва смешанный, имеет
двигательные и чувствительные ветви. Двигательные ветви (п. massetericus,
пп. temporales profundi, пп. pterygoidei lateralis et medialis, п. musculi
tensor veli palatini) практически сразу уходят в соответствующие
жевательные мышцы.
Чувствительные ветви на различном протяжении проходят
через межкрыловидное пространство (рис. 5.33).
Щечный нерв, п. buccalis, проходит между двумя порциями
латеральной крыловидной мышцы и на пути к щечной области
занимает наиболее переднее и медиальное положение. Другие нервы лежат
на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы.
Нижний альвеолярный нерв, п. alveolaris inferior, проходит в
промежутке между ветвью нижней челюсти и медиальной
крыловидной мышцей и вместе с одноименными артерией и веной
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

318
Глава 5
* • . ■ Л
.V
\
«I
•И'
1
/•
/
t
ч
■ ч
t
\.
'5
i
-■
7
8
_ 9
10
II
12
13
14
1
2
3
4
Рис. 5.33. Глубокие артерии и нервы лица.
1 — a. temporalis superficialis; 2 — п. auriculotemporalis; 3 — п. facialis; 4 — а.
carotis externa; 5 — m. temporalis; 6 — a. temporalis profunda; 7 — a. meningea
media; 8 — a. maxfflaris; 9 — a. buccalis; 10 — n. buccalis; 11 — n. alveolaris
inferior; 12 — n. lingualis; 13 — m. buccinator; 14 — a. et n. submentales.
спускается к отверстию канала нижней челюсти, прободая
межкрыловидную фасцию. Перед вступлением в этот канал нижний
альвеолярный нерв отдает двигательный челюстно-подъязычный
нерв, п. mylohyoideus, идущий по внутренней поверхности нижней
челюсти к одноименной мышце через область поднижнечелюстно-
го треугольника.
Язычный нерв, п. lingualis, располагается на наружной
поверхности медиальной крыловидной мышцы кпереди и медиальнее п.
alveolaris inferior. Снаружи сверху к нему спускается chorda tym-
pani, прикрытая стволом нижнего альвеолярного нерва.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
319
Ушно-височный нерв, п. auriculotemporalis, отходит от
нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия двумя пучками,
которые охватывают a. meningea media. Далее нерв идет по медиальной
поверхности суставного отростка нижней челюсти и проникает в
ложе околоушной железы, через которую проходит кверху в
височную область.
Крыловидно-небная ямка, fossa pterygopalatina, расположена в
переднемедиальном отделе области. Она ограничена сзади
крыловидным отростком, спереди — бугром верхней челюсти, изнутри —
перпендикулярной пластинкой небной кости. Из средней
черепной ямки через круглое отверстие черепа, foramen rotundum, в нее
входит верхнечелюстной нерв, п. maxillaris (II ветвь тройничного
нерва). Его прямым продолжением является п. infraorbitalis,
который входит в подглазничный канал (в нижней стенке глазницы,
образованной верхнечелюстной костью) и до своего выхода в
подглазничную область отдает верхние альвеолярные и десневые ветви,
иннервирующие верхние зубы и десны.
Одноименный отросток жирового тела шеки поднимается в
крыловидно-небную ямку из щечной области.
Наиболее глубоким отделом области является глотка с
окружающим ее окологлоточным пространством, spatium peripharyngeum.
Оно состоит из заглоточного пространства, spatium retropharyn-
geum, и двух боковых, spatium lateropharyngeum.
Заглоточное пространство расположено между глоткой (с ее
фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания
черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium
retroviscerale шеи.
Непосредственно к глубокому отделу лица прилежит боковое
окологлоточное пространство. Вверху оно достигает основания
черепа, а внизу — подъязычной кости. Снаружи боковое
пространство ограничено медиальной крыловидной мышцей и
покрывающей ее фасцией и околоушной железой, сзади —
поперечными отростками шейных позвонков, изнутри — боковой
стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных
отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными
отрогами, отделяющими боковые окологлоточные пространства от
заглоточного.
Каждое боковое окологлоточное пространство делится, в свою
очередь, на переднее и заднее с помошью пучка мышц и фасции,
начинающихся от шиловидного отростка (шилодиафрагма).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

320
Глава 5
К переднему отделу бокового окологлоточного пространства
примыкают изнутри — небная миндалина, снаружи (в промежутке
между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным
отростком) — глоточный отросток околоушной железы (рис. 5.34).
В заднем отделе бокового окологлоточного пространства позади
«шилодиафрагмы» проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis
interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna
(изнутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, п. glossopharyngeus (IX
пара), блуждающий, п. vagus (Хпара), добавочный, п. accessorius (XI
пара), и подъязычный, п. hypoglossus (XII пара). Первые три нерва вы-
v
17
16
15
*
3 ■
4
5
6^-_^
"'.- У
*
7
: ?
%
г
8
)
Я. - «•
i '•
• Г
9 10 11
%
|
Г2
13
V
1
Рис 5.34. Окологлоточное пространство на поперечном срезе.
1 — m. pterygoideus medialis; 2 — передний отдел парафарингеального
пространства; 3 — глоточный отросток околоушной железы; 4 — aponeurosis
stylopharingeus; 5 — позвоночно-глоточный отросток; 6 — spatium retropha-
ryngeum et nodi retropharyngei; 7 — a. carotis interna; 8 — mm. prevertebrales;
9 — v. jugularis interna; 10 — задний отдел парафарингеального
пространства; 11 — m. digastricus; 12 — m. sternocleidomastoideus; 13 — gl. parotidea;
14 — n. facialis; 15 — ductus parotideus; 16 — m. masseter, 17 — mandibula
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

III.
Голова, caput 321
ходят из полости черепа через яремное отверстие, а подъязычный —
через canalis п. hypoglossi над мыщелками затылочной кости.
Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие
лимфатические узлы шеи, nodi lymphoidei cervicales profundi.
Клетчатка боковых окологлоточных и заглоточного
пространств играет значительную роль в развитии глубоких флегмон
лица и шеи.
Инфицирование окологлоточного пространства нередко
наблюдается при гнойных паротитах, при воспалении клетчатки
межкрыловидного промежутка, при воспалении десны нижней
челюсти, поражениях 7-го и 8-го зуба нижней челюсти.
Воспаление клетчатки бокового окологлоточного пространства может
приводить к затруднению глотания и дыхания. При переходе
инфекции из переднего отдела бокового окологлоточного
пространства в задний (разрушение «шилодиафрагмы») возможно появление
симптомов поражения черепных нервов. Возникает также
опасность некроза стенки внутренней сонной артерии и
последующего аррозивного кровотечения, чаще всего смертельного. Еще
одним осложнением может быть септический тромбоз внутренней
яремной вены.
Походу фасциалъного влагалища сонного сосудисто-нервного
пучка инфекция может распространиться в верхнее средостение.
В случае попадания инфекции в заглоточное пространство
дальнейшее ее распространение вдоль задней стенки глотки и далее
вдоль пищевода может приводить кразвитию заднего медиасти-
нита.
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
Закрытые черепно-мозговые травмы часто сопровождаются
внутренним кровотечением с образованием эпи- и субдуральных
гематом. При установленном диагнозе возможно удаление
излившейся крови с помощью одного трепанационного отверстия.
Отверстие накладывают над местом, где определяется
наибольшее скопление крови. Чаще всего это бывает в височной или
теменной области, где разветвляется средняя менингеальная
артерия. Проводят небольшой (3-4 см) вертикальный (радиальный)
разрез кожи с подкожной клетчаткой и апоневротического шлема.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

322
Глава 5
Кровотечение чаще всего останавливают коагуляцией.
Надкостницу продольно рассекают и отодвигают в стороны распатором.
Используя сначала копьевидную, а затем шаровидную фрезу,
проделывают трепаном отверстие в кости. Кровотечение из кости
останавливают костным воском. При субдуральном кровоизлиянии
твердая мозговая оболочка приобретает тёмно-синий цвет, она
напряжена, выпукла и не пульсирует. Производят крестообразный
разрез остроконечным скальпелем. В пространство между твёрдой
и мягкой мозговыми оболочками вводят катетер, с помощью
которого отсасывают кровь. Субдуральную полость промывают тёплым
изотоническим раствором хлорида натрия, удаляя сгустки крови.
Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода
черепа. Проникающими ранами свода черепа называются раны
мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая
оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев
относятся к непроникающим.
Цель операции — остановка кровотечения, удаление
инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции
в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также
предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при
травматическом отеке.
Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от
краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода.
Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны,
отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма
раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела
радиальное направление. В таком случае края раны легче свести
без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.
Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения
пальцами прижимают края раны к кости, а затем,
последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают
кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с
последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.
Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают
края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные
отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками
кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место.
Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа
обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие
костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
323
мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то
костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают
наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный
дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут
оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).
^
$1
>,
U
II
О
\
\
/ г '
•г .-**. • я
\
III с
■ »
IV
Рис. 5.35. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода
черепа
I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного
отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой
ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение
пинцетом костного отломка.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

324
Глава 5
Такое расширение отверстия костной раны или пробного фре-
зевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа.
После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем
необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов
краниопластики.
Остановку кровотечения из диплоических вен производят
несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть
кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра
сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая
таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые
тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида
натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен
останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения
которого отслаивают надкостницу.
После остановки кровотечения отверстие постепенно
расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если
твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не
следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая
мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной
гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают.
Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань,
поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно
смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия,
который затем отсасывают.
Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние
менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой
мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей
останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так
же обрабатывают среднюю менингеальную вену.
Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень
серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является
сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки
наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией
сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более
просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-
ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с
расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб
перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой,
что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к
confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
325
После остановки кровотечения и тщательной очистки раны
края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на
поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в
случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На
мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы
предотвратить ликворею.
Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью
доступа в полость черепа. Показаниями для неё являются операции
по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой
мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа.
Отличие костно-пластической трепанации от резекционной
заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём
выкраивания большого костного лоскута, который после
выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой
трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации
дефекта кости, как при резекционной трепанации (рис. 5.36).
Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким
расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не
пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение
лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания
лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мы-
шечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые
салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим
раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода.
Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с
дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на ]
см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от
разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы,
которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого
трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или
электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза,
а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что
свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости,
копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой,
чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участки между этими
отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного
отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной
пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к
плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная
поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвра-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

326
Глава 5
Рис. 5.36. Костно-пластическая трепанация черепа в височной области.
I — выкраивание кожно-апоневротического лоскута; II — в кости после
отслоения надкостницы распатором фрезами сделано три отверстия; III —
промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джильи с
использованием проводника Поленова; IV ~ надкостнично-костный лоскут отвернут,
разрезана твердая мозговая оболочка; V — отвернут лоскут твердой мозговой
оболочки, обнажено вещество мозга; VI — после выполнения оперативного
приёма накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку.
щении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный
при трепанации. Так распиливают все перемычки между
отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к
основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают,
в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с
неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный
лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается
его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется
запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала за-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
327
шивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают
на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через
надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей
послойно зашивают.
Резекционную трепанацию иногда используют для проведения
декомпрессии — снижения повышенного внутричерепного
давления. Такую операцию называют также деком пресен вной
трепанацией. Это паллиативная операция: ее производят при повышении
давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при
прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание
на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа
и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию
проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность
укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить
травмирование мозга через это отверстие.
После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной
шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое
дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой
дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой
оболочки производят спинномозговую пункцию. Спинномозговую
жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не
произошло вклинивания стволовой части мозга в большое
затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая
отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно
ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.
Операция при остром гнойном паротите. Операцию выполняют
под общим обезболиванием. Цель операции — вскрытие гнойно-
некротического очага, дренирование раны до полного оггоржения
некротических тканей.
Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом
флюктуации с учетом топографии лицевого нерва. После вскрытия
абсцесса удаляют гной и полость дренируют.
При обширном поражении железы делают два разреза Первый,
горизонтальный, длиной 2-2,5 см, начинают на I см кпереди от
основания мочки уха и проводят параллельно нижнему краю скуловой
дуги. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциаль-
ной капсулы железы удаляют гной. Полость обследуют не зондом,
а пальцем, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных
образований, проходящих в ложе околоушной железы. Второй разрез
начинают от основания мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от вет-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

328
Глава 5
ви нижней челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки и капсулы железы удаляют гной. Пальцем или
тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную
трубку, выходящую свободными концами из обоих разрезов.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput 329
ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 5 «ГОЛОВА»
Выберите все правильные ответы
5.01. Слои лобно-теменно-затьшочной области в направлении с
поверхности в глубину располагаются в последовательности:
1. Кожа
2. Подкожная жировая клетчатка
3. Надкостница
4. Сухожильный шлем
5. Подапоневротическая клетчатка
6. Поднадкостничная клетчатка
5.02. Для остановки кровотечения из губчатого вещества костей свода
черепа применяют следующие два способа из перечисленных:
1. Втирание воскосодержащей пасты
2. Клипирование
3. Прикладывание тампонов, смоченных горячим физиологическим
раствором
4. Перевязка
5.03. Лобно-теменно-затылочную область кровоснабжает 4 артерии:
1. Затылочная артерия
2. Глубокая височная артерия
3. Надблоковая артерия
4. Лицевая артерия
5. Надглазничная артерия
6. Поверхностная височная артерия
7. Средняя височная артерия
8. Средняя менингеальная артерия
5.04. Через верхнюю глазничную щель проходят 4 нерва:
1. Блоковый
2. Верхнечелюстной
3. Глазной
4. Глазодвигательный
5. Зрительный
6. Лицевой
7. Отводящий
5.05. Через зрительный канал в глазницу проходят нервы и кровеносные
сосуды:
1. Зрительный нерв
2. Глазодвигательный нерв
3. Глазной нерв
4. Верхняя глазная вена
5. Глазная артерия
6. Нижняя глазная вена
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

330
Глава 5
Выберите один правильный ответ
5.06. Подкожная жировая клетчатка лобно-теменно-затьшочной области:
1. Рыхлая
2. Ячеистая
3. Многослойная
5.07. Гематома мягких тканей свода черепа занимает область,
соответствующую затылочной кости; она располагается:
1. В подкожной жировой клетчатке
2. В подапоневротической клетчатке
3. В поднадкостничной клетчатке
5.08. Если гематома мягких тканей лобно-теменно-затьшочной области
распространяется по всей поверхности свода черепа, то она находится в:
1. Подкожной жировой клетчатке
2. Подапоневротической клетчатке
3. Поднадкостничной клетчатке
5.09. Обильное кровотечение при ране мягких тканей в лобно-теменно-
затьшочной области объясняется:
1. Повреждением крупных сосудов
2. Высоким давлением в сосудах
3. Сращением адвентиции сосудов с соединительнотканными
перемычками
4. Большим количеством сосудов
5.10. Большинство артерий в лобно-теменно-затьшочной области
располагается в:
1. Коже
2. Мышечно-апоневротическом слое
3. Надкостнице
4. Поднадкостничной клетчатке
5. Подкожной клетчатке
6. Подапоневротической клетчатке
5.11. При гнойном процессе в подкожной клетчатке лобно-теменно-заты-
лочной области инфекция может распространиться на твердую мозговую
оболочку через:
1. Эмиссарные вены
2. Височные и теменные артерии
3. Лимфатические сосуды
4. Вены лицевого отдела черепа
5. Височные и теменные вены
5.12. A. meningea media является ветвью:
1. Внутренней сонной артерии
2. Наружной сонной артерии
3. Лицевой артерии
4. Поверхностной височной артерии
5. Верхнечелюстной артерии
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
331
5.13. В полость черепа a. meningea media проникает через:
1. Круглое отверстие
2. Остистое отверстие
3. Овальное отверстие
4. Шилососцевидное отверстие
5.14. В височной области a. meningea media и ее ветви располагаются между:
1. Надкостницей и чешуей височной кости
2. Височным апоневрозом и мышцей
3. Твердой и паутинной мозговыми оболочками
4. Чешуей височной кости и твердой мозговой оболочкой
5.15. Зрительный нерв проходит в глазницу через:
1. Верхнюю глазничную щель
2. Зрительный канал
3. Надглазничную вырезку (отверстие)
4. Нижнюю глазничную щель
5.16. N. facialis выходит из черепа на его наружном основании через:
1. Круглое отверстие
2. Овальное отверстие
3. Остистое отверстие
4. Сосцевидное отверстие
5. Шилососцевидное отверстие
5.17. V. ophthalmica superior выходит из глазницы через:
1. Зрительный канал
2. Верхнюю глазничную щель
3. Нижнюю глазничную щель
4. Надглазничную вырезку (отверстие)
5. Подглазничное отверстие
5.18. V. ophthalmica superior впадает в:
1. Верхний каменистый синус
2. Верхний сагиттальный синус
3. Клиновидно-теменной синус
4. Пещеристый синус
5. Нижний сагиттальный синус
Выберите все правильные ответы
5.19. Кровь от верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга
оттекает по венам и синусам твёрдой мозговой оболочки в последовательности:
1. Верхний сагиттальный синус
2. Поперечный синус
3. Сигмовидный синус
4. Поверхностные мозговые вены
5. Внутренняя яремная вена
6. Синусный сток
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

332
Глава 5
5.20.
1
2
3
4
5
6
5.21.
1
2
3
4
5.
6.
5.22.
1
2
3
4
5.23.
1.
2.
3.
4.
5.
В синусный сток кровь попадает по
Верхнему сагиттальному синусу
Затылочному
Левому поперечному
Правому поперечному
Прямому
Сигмовидному
Из синусного стока венозная кровь
Верхнему сагиттальному
Затылочному
Левому поперечному
Правому поперечному
Прямому
Сигмовидному
Постоянные эмиссарные вены:
Теменные
Затылочные
Сосцевидные
Лобные
трём синусам:
оттекает по
Нередко встречающиеся скальпированые раны
Поднадкостничной клетчаткой
двум синусам:
свода черепа объяс-
Связью кожи с апоневротическим шлемом фиброзными тяжами
Большим количеством сосудов
Рыхлой подапоневротической клетчаткой
Эмиссарными венами
Выберите один правильный ответ
5.24. Правая и левая позвоночные артерии проникают в полость черепа
через:
1. Рваное отверстие
2. Мыщелковый канал
3. Большое затылочное отверстие
4. Ярёмное отверстие
5.25. Эмиссарные вены осуществляют связь между:
1. Диплоическими и поверхностными венами
2. Синусами твердой мозговой оболочки и венами мозга
3. Поверхностными венами и венами мозга
4. Поверхностными венами и синусами твердой мозговой оболочки
5.26. Височный отросток жирового тела щеки в височной области
располагается в:
1. Подкожной клетчатке
2. Подапоневротической клетчатке
3. Межапоневротической клетчатке
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
333
5.27. Пещера сосцевидного отростка проецируется на:
1. Передневерхний квадрант
2. Передненижний квадрант
3. Задневерхний квадрант
4. Задненижний квадрант
5.28. Костный канал лицевого нерва в области сосцевидного отростка
проецируется на:
1. Передневерхний квадрант
2. Передненижний квадрант
3. Задневерхний квадрант
4. Задненижний квадрант
5.29. Задняя черепная ямка в области сосцевидного отростка
проецируется на:
1. Передневерхний квадрант
2. Передненижний квадрант
3. Задневерхний квадрант
4. Задненижний квадрант
5.30. Сигмовидный синус в области сосцевидного отростка проецируется на:
1. Передневерхний квадрант
2. Передненижний квадрант
3. Задневерхний квадрант
4. Задненижний квадрант
5.31. Канал лицевого нерва располагается рядом с границей треугольника
Шипо:
1. Верхней
J. Передней
:.. з -.дн й
5.32. Сигмовидный синус располагается рядом с границей треугольника
Шипо:
1. Верхней
J. Пер дн й
:-'■. Задней
5.33. Эпидуральная гематома располагается:
1. Между твердой мозговой и паутинной оболочками
2. Между твердой мозговой оболочкой и костью
3. Между паутинной и мягкой оболочками
5.34. Через надглазничную вырезку, подглазничное и подбородочное
отверстие выходят ветви нерва:
1. Глазодвигательного
2. Тройничного
3. Блуждающего
4. Лицевого
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

334
Глава 5
5.35. Мимические мышцы иннервируются ветвями нерва:
1. Глазодвигательного
2. Тройничного
3. Блуждающего
4. Лицевого
5.36. Крыловидное (венозное) сплетение располагается:
1. В височно-крыловидном клетчаточном пространстве
2. В межкрыловидном промежутке
3. В клетчатке под m. masseter
4. В окологлоточном клетчаточном пространстве
Выберите все правильные ответы
5.37. Жировое тело щеки имеет отростки:
1. Щёчный
2. Височный
3. Крылонёбный
4. Лицевой
5. Глазничный
5.38. Капсула околоушной слюнной железы имеет слабые места,
расположенные:
1. По ходу выводного протока железы
2. У глоточного отростка железы
3. По ходу занижнечелюстной вены
4. По ходу наружной сонной артерии
5. У наружного слухового прохода
6. По ходу ветвей лицевого нерва
5.39. В толще околоушной слюнной железы лицевой нерв делится на ветви:
1. Височную
2. Скуловую
3. Щёчную
4. Нижнечелюстную
5. Краевую ветвь нижней челюсти
6. Шейную
5.40. Через околоушную железу позади ветви нижней челюсти проходят нервы:
1. Верхнечелюстной
2. Лицевой
3. Нижнечелюстной
4. Тройничный
5. Ушно-височный
5.41. В височно-крыловидном пространстве располагаются:
1. Нижнечелюстной нерв
2. Верхнечелюстная артерия
3. Венозное крыловидное сплетение
4. Язычный нерв
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Голова, caput
335
5.42. В межкрыловидном пространстве располагаются:
1. Нижнечелюстной нерв
2. Верхнечелюстная артерия
3. Венозное крыловидное сплетение
4. Язычный нерв
5.43. При гнойных процессах поверхностных и глубоких областей лица
воспаление может перейти в пещеристый синус:
1. По лицевой артерии
2. По верхней глазной вене
3. Из крьшовидного венозного сплетения по эмиссарным венам
4. По верхнечелюстной артерии
5. По нижней глазной вене
5.44. Связь венозного крьшовидного сплетения с пещеристым синусом
твердой мозговой оболочки осуществляется посредством:
1. Эмиссарной вены (переднее рваное отверстие )
2. Анастомоза с нижней глазной веной
3. Анастомоза с верхней глазной веной
4. Лицевой вены
5. Занижнечелюстной вены
Выберите один правильный ответ
5.45. Через околоушную железу позади ветви нижней челюсти проходит:
1. Внутренняя сонная артерия
2. Наружная сонная артерия
3. Лицевая артерия
4. Лицевая вена
5.46. Средняя менингеальная артерия является ветвью:
1. Внутренней сонной артерии
2. Наружной сонной артерии
3. Лицевой артерии
4. Верхнечелюстной артерии
5. Нижнечелюстной артерии
5.47. Проток околоушной слюнной железы открывается в полости рта:
1. У корня языка
2. В области уздечки языка
3. Между первыми и вторыми нижними молярами
4. Между первыми и вторыми верхними молярами
5.48. По вертикальной линии, идущей вниз от точки на границе
медиальной и средней трети верхнего края глазницы, выходят чувствительные
ветви нерва:
1. Лицевого
2. Тройничного
3. Язычного
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

336
Глава 5
5.49. Кровотечение из лицевой артерии можно остановить путём
пальцевого прижатия в точке:
l.Ha L см ниже козелка уха
2. На 0,5-1,0 см ниже середины нижнего края глазницы
3. Позади угла нижней челюсти
4. На середине тела нижней челюсти у переднего края жевательной
мышцы
5. На 1 см ниже середины скуловой дуги
5.50. От a. maxillaris отходят перечисленные ветви, кроме:
1. Нижней альвеолярной артерии
2. Средней менингеальной артерии
3. Глубокой височной артерии
4. Нижней глазной артерии
5. Лицевой артерии
Ответы к тестам главы 5 «Голова»
5.01 - 1, 2, 4, 5, 3, 6; 5.02 - 1, 3; 5.03 - 1, 3, 5, 6; 5.04 - 1, 3, 4, 7; 5.05 - 1, 5:
5.06 - 2; 5.07 - 3; 5.08 - 2; 5.09 - 3; 5.10 - 5; 5.11 - 1; 5.12 - 5; 5.13 - 2
5.14 - 4; 5.15 - 2; 5.16 - 5; 5.17 - 2; 5.18 - 4; 5.19 - 4, L, 6, 2, 3, 5
5.20 - 1, 2, 5; 5.21 - 3, 4; 5.22 - 1, 2, 3; 5.23 - 2, 4; 5.24 - 3; 5.25 - 4; 5.26 - 2
5.27 - 1; 5.28 - 2; 5.29 - 3; 5.30 - 4; 5.31 - 2; 5.32 - 3; 5.33 - 2; 5.34 - 2
5.35 - 4; 5.36 - 1; 5.37 - 2, 3, 5; 5.38 - 2, 5; 5.39 - 1, 2, 3, 5, 6; 5.40 - 2, 5.
5.41 - 2, 3; 5.42-1,4; 5.43 - 2, 3, 5; 5.44 - 1, 2; 5.45 - 2; 5.46 - 4; 5.47 - 4
5.48 - 2; 5.49 - 4; 5.50 - 5;
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 6
ШЕЯ, CERVIX(COLLUM)
Границы. От головы шея отграничивается линией, проходящей
по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного
отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру.
От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают
яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиаль-
ного отростка лопатки к остистому отростку УП шейного позвонка.
На шее выделяют четыре области: переднюю, грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы, латеральную и заднюю. Границы
областей проводят по внешним ориентирам: нижнему краю нижней
челюсти, по переднему и заднему краям
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переднему краю трапециевидной мышцы,
яремной вырезке грудины и ключице (рис. 6.1).
Передняя область ограничена сверху нижним краем нижней
челюсти и подбородком, снизу — яремной вырезкой грудины, по
бокам — медиальными (передними) краями m. sternocleidomas-
toideus. В пределах передней области с помощью пальпируемой
подъязычной кости выделяют надподъязычную часть, pars suprahy-
oidea, и подподъязычную часть, pars infrahyoidea. В каждой из них,
в свою очередь, выделяют несколько треугольников шеи, которые
строят с помощью проекций еще двух мышц: двубрюшной и лопа-
точно -подъязычной.
Переднее брюшко двубрюшной мышцы проецируется от
середины нижнего края подбородка до боковой поверхности
подъязычной кости; заднее — от подъязычной кости до сосцевидного
отростка височной кости. Проекция m. digastricus дает
возможность выделить в надподъязычной части шеи два треугольника:
поднижнечелюстной (парный) и подподбородочный (непарный).
Границамиподнижнечелюстноготреутольникаявляютсясверху—
нижний край нижней челюсти (основаниетреугольника), спереди —
переднее брюшко m. digastricus, сзади — заднее брюшко. Подпод-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

338
Глава 6
Рис. 6.1. Области и треугольники шеи.
1а — надподьязычная часть передней области; поднижнечелюстной
треугольник; lb — надподьязычная часть передней области; подподбородочный
треугольник; Па — подподъязычная часть передней области; сонный
треугольник; lib — подподъязычная часть передней области; лопаточно-трахе-
альный треугольник; III — грудино-ключично-сосцевидная область; IVa —
латеральная область; лопаточно-трапециевидный треугольник; Г\Ъ —
латеральная область; лопаточно-ключичный треугольник.
1 — нижний край нижней челюсти; 2 — переднее брюшко двубрюшной
мышцы; 3 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 — подъязычная
кость; 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 — верхнее брюшко
лопаточно-подъязычной мышцы; 7 — трапециевидная мышца; 8 —
нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 9 — ключица
бородочный треугольник располагается между левым и правым
передними брюшками m. digastricus и подъязычной костью
(основание треугольника).
Проекция лопаточно-подъязычной мышцы, m. omohyoideus: от
точки на боковой поверхности подъязычной кости линия
проводится до границы между нижней и средней третью грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы, а затем до акромиального отростка
лопатки. Проекционная линия при этом образует тупой угол,
открытый кзади и кверху.
С помощью проекции этой мышцы в подподъязычной части
передней области шеи можно выделить сонный и лопаточно-тра-
хеальный треугольники.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
339
Границы сонного треугольника: вверху — заднее брюшко m. digas-
tricus, спереди — проекция верхнего брюшка т. omohyoideus, сзади —
передний край т. sternocleidomastoideus. Лопаточно-трахеальный
треугольник ограничен сверху верхним брюшком m. omohyoideus,
медиально — передней срединной линией шеи, латерально — передним
краем m. sternocleidomastoideus в его нижней трети.
Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы ограничена ее
медиальным (передним) и латеральным (задним) краями.
Латеральная область ограничена спереди латеральным (задним)
краем m. sternocleidomastoideus, сзади — передним краем
трапециевидной мышцы, снизу — ключицей.
Нижнее брюшко m. omohyoideus делит латеральную область на
лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.
Лопаточно-трапециевидный треугольник снизу ограничивает
m. omohyoideus, спереди — задний край
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — передний край трапециевидной мышцы.
В лопаточно-ключичном треугольнике нижней границей
является ключица, передней — задний край
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница — проекционная линия
нижнего брюшка m. omohyoideus.
Задняя область шеи располагается позади передних краев
трапециевидной мышцы.
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
Фасции шеи окружают анатомические образования,
находящиеся в разных областях и треугольниках шеи, поэтому их топография
рассматривается до изучения топографии отдельных областей. То
же относится и к клетчаточным пространствам, располагающимся
между листками фасций.
В топографической анатомии принято рассматривать топографию
фасций шеи исходя из классификации, предложенной В.Н. Шевку-
ненко. По этой классификации различают 5 фасций (рис. 6.2).
Далее жирным курсивом даны названия фасций, имеющиеся
только в классификации Шевкуненко.
Поверхностная фасция, fascia superficialis (1-я фасция по
Шевкуненко), располагается в подкожной клетчатке и образует футляр
для подкожной мышцы шеи, platysma. Официальная
анатомическая номенклатура (PNA, RNA-99) эту фасцию шейной не считает,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

340 Глава 6
Фасции шеи
По
В.Н.

Шевкуненко
По RNA
Fascia
superii-
cialis
(1-я
фасция)
Lamina
superiicia-
lis fasciae
colli pro-
priae
(2-я
фасция)
Lamina
superiicia-
lis fasciae
cervicalis
Lamina
profunda
fasciae colli
propnae
(3-я
фасция)
Lamina
pretrachealis
fasciae
cervicalis
Fascia
endocervicalis:
a) lamina
parietalis;
b) lamina
visceralis
(4-я фасция)
Vagina ca-
rotica
Fascia
prevertebralis
(5-я
фасция)
Lamina
prevertebralis
fasciae
cervicalis
так как через области шеи она проходит «транзитом», из областей
головы на шею и далее на грудную клетку. Однако при
хирургических вмешательствах в областях шеи она видна невооруженным
глазом, ее приходится рассекать, раздвигать, поэтому ее выделение
в качестве самостоятельного листка вполне оправдано.
Поверхностная фасция окружает всю шею, поэтому ее можно
встретить в любой области и треугольнике шеи (рис. 6.2).
Поверхностная пластинка фасции шеи, lamina superficialis fasciae
cervicalis [colli] (2-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция также, как
и первая, окутывает шею со всех сторон и. соответственно,
встречается во всех областях и треугольниках. Она образует футляры для
грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц (рис. 6.3).
От 2-й фасции к поперечным отросткам шейных позвонков
фронтально идут отроги, разделяющие слои латеральной и задней
областей шеи.
Кверху от подъязычной кости поверхностная пластинка (2-я
фасция) фасции шеи, расщепившись на два листка, образует ложе
поднижнечелюстной слюнной железы, которое одновременно
является клетчаточным пространством поднижнечелюстного
треугольника (см. ниже).
В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой
грудины, 2-я фасция также расщепляется: ее передний листок
прикрепляется к наружной, а задний — к внутренней поверхности
яремной вырезки. Между ними образуется очень небольшое над-
грудинное межфасциальное клетчаточное пространство.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
341
Рис. 6.2. Фасции шеи на горизонтальном срезе (по В.Н. Шевкуненко)
I — fascia superficialis (желтый цвет); II — lamina superficialis fasciae colli pro-
priae (красный); 111 — lamina profunda fasciae colli propriae (зеленый); IV —
lamina visceralis fasciae endocervicales (синий пунктир), lamina parietalis fasciae
endocervicales (vagina carotica (синий); V — fascia prevertebralis (коричневый).
1 — m. trapezius; 2 — глубокие мышцы шеи; 3 — mm. scaleni; 4 — oesophagus;
5 — a. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus; 6 — m. omohyoideus: 7 —
gl. thyroidea; 8 — trachea; 9 — m. sternocleidornastoideus; 10 — spatium previs-
cerale.
Предтрахеалыгая пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis
fasciae cervicalis [colli] (3-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция
имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной
кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и
обеих ключиц (из-за этой формы французский анатом Ришё
называл эту фасцию парусом). 3-я фасция шеи образует футляры
для подподъязычной (предтрахеальной) группы мышц. Эти
мышцы лежат кпереди от трахеи и начинаются от подъязычной кости
и щитовидного хряща, а прикрепляются к грудине и лопатке: mm.
thyrohyoideus, stemohyoideus, stemothyroideus, omohyoideus. По ходу
этих мышц 3-я фасция спускается по задней стороне рукоятки
грудины до уровня хрящей II ребер. Наружные границы 3-й фасции
шеи образованы футлярами лопаточно-подъязычных мышц.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

342
Глава 6
3
4-
5 -
6.
<&%
Л.'
■I I
д
;А\
7
8
10 II |2
Рис. 6.3. Мышцы и фасции шеи (по Неттеру, с изменениями).
1 — m. masseter; 2 — platysma; 3 — os hyoideum; 4 — vagina carotica (4-я);
5 — lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я); 6 — lamina superficialis fasciae
cervicalis (2-я); 7 — cartilago cricoidea; 8 — trachea; 9 — m. thyrohyoideus; 10 —
m. stemohyoideus; 11 — m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale):
12 — m. omohyoideus (venter inferior); 13 — mm. scaleni; 14 — m. omohyoideus
(venter superior); 15 — a. carotis communis; 16 — v. jugularis interna; 17 — m.
thyrohyoideus; 18 — m. stylohyoideus; 19 — m. digastricus (venter posterior); 20 — gl.
submandibularis; 21 — m. mylohyoideus; 22 — m. digastricus (venter anterior).
Между передней поверхностью 3-й фасции и задней
поверхностью 2-й фасции шеи образуется надгрудинное пространство, spatium
suprastemale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus
juguli. Выше по средней линии обе фасции срастаются, образуя так
называемую белую линию шеи шириной 2—3 мм. Она не доходит
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
343
до яремной вырезки грудины на 3 см, вверху продолжается до
подъязычной кости. Через нее осуществляют доступ к органам шеи.
Книзу от лопаточно-подъязычных мышц 3-я фасция шеи
непосредственно прилежит к фасциальному влагалищу сосудисто-
нервного пучка, образованному париетальным листком внутри-
шейной (4-й) фасции шеи.
Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (4-я фасция по Шевку-
ненко), состоит из висцеральной пластинки, непосредственно
окутывающей органы шеи, и париетальной, которая впереди срастается с 3-й
фасцией, а сзади — с 5-й. По бокам париетальная пластинка образует
влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica.
Анатомическая номенклатура (PNA, RNA) выделяет только vagina carotica, хотя
висцеральная фасция органов определяется невооруженным глазом.
Между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции
располагаются предвисцеральное и ретровисцсральное клетчаточ-
ные пространства.
Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis
fasciae cervicalis [colli] (5-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция
хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные
футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она
прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка
затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до
III—ГУ грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах
шеи пятая фасция образует футляры для передней, средней и
задней лестничных мышц, начинающихся от поперечных отростков
шейных позвонков, и заканчивается у места прикрепления
лестничных мышц к ребрам.
Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с
футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого
сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее
ветви, образуют для них фасциальные влагалища.
Предпозвоночную фасцию, как и 1-ю и 2-ю фасции, можно
найти во всех треугольниках передней и латеральной областей
шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
Между фасциями шеи располагаются важные в практическом
отношении клетчаточные пространства.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

344
Глава 6
Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium subman-
dibulare. Это пространство располагается между двумя листками
2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной
слюнной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность
нижней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного
протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция
из полости рта может проникать в это пространство, в
результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного
пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и
распространение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно
только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства.
Надгрудинное межфасциалыюе пространство, spatium suprasternale
interfasciale, располагается между двумя листками 2-й фасции,
прикрепляющимися по передней и задней поверхности рукоятки
грудины. Клетчатка этого небольшого узкого пространства иногда
нагнаивается после доступов к средостению через грудину (стернотомия).
Надгрудинное пространство, spatium suprasternale, располагается
между 2-й и 3-й фасциями шеи над верхним краем грудины и
частично позади него. Его высота — 2—3 см; выше обе фасции, как уже
отмечалось, срастаются. Латерально надгрудинное пространство
ограничено сращением 3-й фасции со 2-й позади грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы у ее наружного края. Здесь выделяют так
называемые слепые мешки Грубера. В надгрудинном пространстве
находится arcus venosus juguli, соединяющая передние яремные вены
и впадающая в наружные яремные вены (рис. 6.4).
Предвисцеральное (предтрахеалыюе) пространство расположено
между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции
кпереди от органов шеи. Вверху оно распространяется до подъязычной
кости, внизу ограничено местом перехода париетального листка в
висцеральный на уровне рукоятки грудины. По бокам
предвисцеральное пространство ограничено основным сосудисто-нервным
пучком шеи, окруженным vagina carotica, образованным
париетальным листком 4-й фасции.
В клетчатке spatium previscerale располагается непарное
венозное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, из которого
кровь оттекает в нижние щитовидные вены. В некоторых случаях
через клетчаточное пространство проходит низшая щитовидная
артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола.
Позадивисцеральное пространство, spatium retroviscerale,
располагается между висцеральным и париетальным листками 4-й фас-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
9 10 и 12
Рис. 6.4. Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе
(схема).
1 — os hyoideum; 2 — fascia superficialis (1-я); 3 — lamina superflcial]s
fasciae cervicis propriae (2-я); 4 — lamina profunda fasciae cervicis propriae (3-я);
5 — париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я); 6 — висцеральный
листок fasciae endocervicalis (4-я); 7 — arcus venosus juguli; 8 — spatium interapo-
neuroticum; 9 — spatium suprasternal; 10 — manubrium sterni; 11 — spatium
previscerale; 12 — a. et v. brachiocephalicae; 13 — spatium prevertebrale; 14 —
spatium retroviscerale; 15 — trachea; 16 — oesophagus; 17 — cartilago cricoidea;
18 — rima glottica; 19 — epiglottis; 20 — fascia prevertebralis (5-я).
ции; париетальный листок здесь срастается с 5-й фасцией. Вверху
это пространство связано с окологлоточным пространством, а
внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

346
Глава 6
верхним и задним средостением и распространяется от основания
черепа до диафрагмы.
Клегчагочная щель сонного влагалища, vagina carotica, образована
париетальным листком 4-й фасции. Кроме сонной артерии,
внутренней яремной вены и блуждающего нерва, сонное влагалище
содержит клетчатку и цепочку глубоких лимфатических узлов,
располагающихся вдоль стенки внутренней яремной вены. Внизу по ходу
общей сонной артерии клетчатка связана с верхним средостением.
Клегчагочная щель вокруг m. sternocleidomastoideus расположена
между мышцей и 2-й фасцией, образующей для нее
изолированный футляр.
Предпозвоночное пространство, spatium prevertebrale,
расположено между предпозвоночной (5-й) фасцией и передней
поверхностью шейных позвонков.
Клетчаточное пространство латеральной области шеи
расположено между 2-й и 5-й фасциями. Помимо жировой клетчатки в
наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и
лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы.
Глубокое клетчаточное пространство под 5-й фасцией в
латеральной области шеи окружает подключичную артерию и плечевое
сплетение и по ходу этого сосудисто-нервного пучка сообщается с
клетчаткой подмышечной ямки.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICALIS
ANTERIOR
Внешние ориентиры, формирующие границы области. Нижний
край нижней челюсти и подбородок являются верхней границей
области, нижняя граница проходит по яремной вырезке грудины,
по бокам область ограничена медиальными (передними) краями
грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Внешние ориентиры и проекции анатомических образований:
по срединной линии шеи книзу от нижней челюсти пальпируется
подъязычная кость, причем для пальпации наиболее доступны ее
большие рога.
Книзу от подъязычной кости всегда хорошо заметны
пластинки щитовидного хряща, образующие выступ гортани, prominentia
laryngea, или адамово яблоко. По его верхнему краю пальпацией
определяется верхняя щитовидная вырезка.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
347
Дуга перстневидного хряща, arcus carfflaginis cricoideae,
определяется в виде валика, поперечно расположенного по срединной линии
шеи, у нижнего края щитовидного хряща, на уровне VI шейного
позвонка.
По сторонам от перстневидного хряша на передней
поверхности поперечного отростка VI шейного позвонка определяется
сонный бугорок, или бугорок Шассеньяка [Chassaignac], tuberculum
caroticum; к нему прижимают общую сонную артерию при
кровотечении из ветвей наружной сонной артерии. На уровне
перстневидного хряща (или VI шейного позвонка) находится переход
гортани в трахею и глотки в пищевод.
Трахея проецируется по срединной линии, ее первые кольца
хорошо пальпируются ниже перстневидного хряща.
Пищевод проецируется несколько влево от срединной линии.
Яремная вырезка грудины, incisura jugularis sterni, соответствует
межпозвоночному хрящу между II и Ш грудными позвонками.
На яремную вырезку проецируется верхний край дуги аорты (у
людей долихоморфного телосложения).
Важным ориентиром в переднем отделе шеи является грудино-
ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidornastoideus, хорошо
заметная, особенно при повороте головы в противоположную сторону.
Над ней под кожей бывают хорошо видны контуры наружной
яремной вены, обычно направляющейся от угла нижней челюсти
к середине ключицы (рис. 6.5).
М. sternocleidornastoideus — важнейший ориентир при доступах
к сонным артериям: в верхнем отделе области наружная и
внутренняя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем
отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию.
Подподбородочный треугольник, trigonum
submentale
Подподбородочный треугольник ограничен по сторонам
передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц; его основание
соответствует телу подъязычной кости, а вершиной он обращен к
подбородочной ости.
Слои
Кожа тонкая, подвижная. У мужчин кожа покрыта волосами.
Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней располагаются
левая и правая platysma с покрывающей их поверхностной фасцией.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

348
Глава 6
Рис 6.5. Поверхностные образования шеи.
1 — поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я фасция по Шевку-
ненко); 2 — п. occipitalis minor; 3 — п. auricularis magnus; 4 — кожные нервы
шеи; 5 — пп. supraclaviculares; 6 — platysma; 7 — v. jugiilaris externa; 8 — v. jugu-
laris interna; 9 — a. carotis communis; 10 — n. vagus; 11 — gl. submandibularis.
Ближе к подъязычной кости подподбородочный треугольник
свободен от platysma и прикрыт только поверхностной фасцией —
1-й фасцией по Шевкуненко.
2-я фасция шеи образует футляры, в которые заключены передние
брюшки m. digastricus, и покрывает челюстно-подъязычную мышцу, т.
mylohyoideus. В клетчатке между 2-й фасцией и этой мышцей (иногда
поверх 2-й фасции) располагаются 1 —2 подподбородочных
лимфатических узла, nodi submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка,
среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы.
Пучки m. mylohyoideus по срединной линии шеи образуют
шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Глубже
II
10
9
8
7
6
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
349
m. mylohyoideus (над ней) расположена округлой формы подбо-
родочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а еще глубже —
веерообразно идущая от подбородочной ости к корню языка т.
genioglossus. Co стороны дна полости рта m. genioglossus и
подъязычная слюнная железа, gl. sublingualis [Rivinus], покрыты
слизистой оболочкой, отделенной от них слоем рыхлой клетчатки.
Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой
артерии — вместе с одноименной веной проходит в подподборо-
дочный треугольник из поднижнечелюстного в промежутке между
передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus,
располагаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам
присоединяется п. mylohyoideus, отходящий от п. alveolaris inferior до
вступления его в foramen mandibulare.
Поднижнечелюстной треугольник, trigonum
submandibular
Внешние ориентиры. Нижний.край нижней челюсти, большой
рожок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок.
Границы. Верхняя — нижний край нижней челюсти, перед-
ненижняя — проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы,
идущая от большого рожка подъязычной кости до подбородка,
задненижняя — проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы,
идущая от большого рожка подъязычной кости до сосцевидного
отростка.
Проекции. Параллельно нижнему краю нижней челюсти
проецируется краевая ветвь лицевого нерва. У верхней границы
треугольника, на средине нижнего края нижней челюсти, или у
переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную
область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию
или прижать для временной остановки кровотечения.
Слои
Кожа тонкая, подвижная, тесно связана с подкожной
клетчаткой, развита индивидуально.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, сращена со следующим
слоем.
Поверхностная фасция образует футляр для platysma. Последняя
почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением
верхненаружного угла. В клетчатке между платизмой и 2-й
фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь п. transversus
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

350
Глава 6
colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis,
расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в
том же слое, на 1—2 см ниже края нижней челюсти, проходит
краевая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis mandibularis n.
facialis, прободающая перед этим 2-ю фасцию на уровне угла нижней
челюсти.
При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху
из-за паралича мышцы, опускающей у гол рта.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция по Шевку-
ненко) образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы.
Эта фасция шеи, прикрепившись к подъязычной кости, вверху
расщепляется на два листка. Поверхностный листок 2-й фасции
прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий — к челюст-
но-подъязычной линии, идущей по внутренней стороне нижней
челюсти, на 1,5—2 см кверху от ее нижнего края. Между этими
листками и располагается под нижнечелюстная слюнная железа,
gl. submandibularis, с ее выводным протоком, ductus submandibu-
laris, или вартоновым протоком [Wharton]. Фасция окружает
железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы
отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой
рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу
можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть
наружной поверхности железы прилежит непосредственно к
надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью
железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от
них глубоким листком 2-й фасции.
Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон, особенно
сзади, где оно отделено от ложа околоушной железы плотной фас-
циальной перегородкой. Лишь по направлению кпереди и кнут-
ри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с
клетчаткой дна ротовой полости.
По боковым сторонам треугольника 2-я фасция образует
футляры для двубрюшной мышцы.
Лицевая артерия, a. facialis, всегда проходит в глубине фасци-
ального ложа железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней
челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от
лицевой артерии отходит подпод бород очная артерия, a.
submentals, идущая кпереди в промежуток между m. mylohyoideus и venter
anterior т. digastrici.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
351
Лицевая вена, v. facialis, проходит в толще поверхностного
листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в
нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis.
Глубокий листок 2-й фасции покрывает мышцы, входящие в
состав дна ротовой полости и в то же время составляющие дно
поднижнечелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и т.
hyoglossus. Рыхлый участок в глубоком листке соответствует щели
между указанными мышцами, через которую из
поднижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus sub-
mandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол п. hypoglossus
(ХП пара черепных нервов).
В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюс-
тной железы, между m. hyoglossus и т. mylohyoideus, находится
язычный нерв, п. lingualis, отдающий ветви к поднижнечелюстной
слюнной железе (рис. 6.6).
Таким образом, в щель между m. hyoglossus и т. mylohyoideus
проходят, начиная снизу, п. hypoglossus, v. lingualis, ductus subman-
dibularis, n. lingualis.
3 4 5
18
17
16
15
14
13
12
■ 'x ч ^ V —<e
6
7
8
. q
10
Рис 6.6. Глубокие слои поднижнечелюстного треугольника.
1 — a. occipitalis; 2 — gl. parotidea; 3 — a. facialis; 4 — п. lingualis; 5 — gl.
submandibularis; 6 — ductus submandibularis; 7 — a. profunda linguae; 8 — a.
sublingualis; 9, 18 — n. hypoglossus; 10 — m. digastricus; 11 — a thyroidea
superior; 12 — n. vagus; 13 — a. carotis externa; 14 — a carotis interna; 15 — a.
lingualis; 16 — tr. sympathicus; 17 — n. laryngeus superior.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

352
Глава 6
Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего
ориентира при доступе к a. lingualis. Его ограничивают подъязычный
нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а
свободный задний край m. mylohyoideus — спереди. Дно
пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней
(глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней —
вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки,
например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь
глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной
мышцы.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi submandibulares,
располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи
или над ней. Они имеются также в толще железы, что
заставляет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней
губы) не только лимфатические узлы, но и слюнную железу.
В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от
медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки,
десен, губ через цепочки узлов, идущих вдоль лицевой артерии. В
поднижнечелюстные узлы оттекает также лимфа от дна полости
рта и среднего отдела языка.
Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью
рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных
отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюс-
тных флегмон. Дальнейшего распространения
гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-за изолированности
клетчаточного пространства этого треугольника.
Сонный треугольник, trigonum caroticum
Внешние ориентиры. Подъязычная кость, щитовидный хрящ,
перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосце-
видной мышцы.
Границы. Верхняя — проекция заднего брюшка m. digastricus,
передняя — проекция верхнего брюшка т. omohyoideus, задняя —
передний край т. sternocleidomastoideus.
Проекции. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок
шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий
нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним
краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопа-
точно-подъязычной мышцы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
353
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней
расположены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma. Эта мышца
полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между
1-й и 2-й фасциями шеи проходят г. colli n. facialis, иннервирую-
щая платизму, и чувствительная верхняя ветвь п. transversus colli
из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя
яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с
наружной яремной и занижнечелюстной венами.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной
линии шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее
поверхностно располагается v. facialis с многочисленными
притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibu-
laris, вместе с которыми она образует довольно густую венозную
сеть. Одним или несколькими стволами лицевая вена прободает
vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену.
Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища,
сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок
шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с
нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную
петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются предтра-
хеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. sternohyoideus, т.
sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus. Поднявшись по
нисходящей ветви кверху, можно обнаружить ствол подъязычного
нерва, лежащий в виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у
верхней границы сонного треугольника (у промежуточного
сухожилия двубрюшной мышцы) (рис. 6.7).
Сонный сосудисто-нервный пучок, который также называют
медиальным, в отличие от подключичного (латерального) пучка
располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше —
от глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica,
образованным париетальным листком 4-й фасции.
Внутренняя яремная вена, v. jugularis internaA расположена
внутри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем
футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее
протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

ЮЮАААААВ1
354 Глава 6
I _
2
3
»\ Vv4i
W
15
14
13
4 '• р
\ V1 , м
\
<v
Рис. 6.7. Сонный треугольник шеи.
1 — gl. parotidea; 2 — п. hypoglossus; 3 — v. facialis; 4, 6 — v. jugularis interna;
5 — a carotis externa; 7 — radix superior ansae cervicalis; 8 — m. sternocleido-
mastoideus; 9 — gl. thyroidea; 10 — m. sternothyroideus; 11 — m. omohyoi-
deus; 12 — m. thyrohyoideus; 13 — m. digastricus; 14 — m. mylohyoideus; 15
— поверхностные вены шеи.
наиболее важен яремно-двубрюшный узел, nodus jugulodigastricus,
лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним
брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней
трети языка. Эти лимфатические узлы обусловливают
сравнительно частое гнойное поражение клетчатки vagina carotica.
Из отводяших сосудов глубоких шейных лимфатических узлов
формируется лимфатический яремный ствол, truncus jugularis,
лежащий позади внутренней яремной вены.
Общая сонная артерия, a. carotis communis, лежит медиальнее
внутренней яремной вены.
Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и
несколько кзади находится ствол блуждающего нерва, п. vagus (X
пара черепных нервов). В верхнем отделе сонного треугольника
блуждающий нерв располагается между внутренней сонной
артерией и внутренней яремной веной.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
355
A. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного
хряща или подъязычной кости и редко на уровне угла нижней
челюсти делится на наружную и внутреннюю (бифуркация). Обычно
наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от
внутренней. (Название «наружная» и «внутренняя» сонные
артерии дано не по топографическому признаку, а по области
кровоснабжения: наружная сонная артерия кровоснабжает
поверхностные слои свода черепа и лица, внутренняя входит в полость черепа
и кровоснабжает мозг.)
В области бифуркации общей сонной артерии образуется
расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каро-
тидный синус, sinus caroticus. На его внутренней стенке
находится множество барорецепторов, от которых идет синокаротидный
нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. Вместе
с ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола,
составляющих мощное периартериальное сплетение, синокаротидный нерв
образует синокаротидную рефлексогенную зону.
На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии
расположен сонный гломус. glomus caroticum. Это небольшое
желтовато-красное образование распознается по многочисленным
подходящим к нему нервным ветвям, которыми этот клубочек связан
с симпатическим стволом, блуждаюшим нервом, языкоглоточным
и верхним гортанным нервами. В сонном гломусе
сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к содержанию в крови
углекислоты и кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецеп-
торам осуществляются сложная регуляция давления крови и его
быстрое рефлекторное выравнивание.
Внутренняя сонная артерия, a carotis interna, ветвей на шее до
вступления в полость черепа обычно не отдает. Это один из главных
отличительных признаков внутренней сонной артерии от наружной.
Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах
сонного треугольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей
(рис. 6.8).
Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, является
первой ветвью. Она может отходить от бифуркации или даже от
ствола общей сонной артерии. Отойдя от сонной артерии на ее
переднемедиальной стороне, артерия поднимается вверх, образуя
дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли
щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную
железистые ветви. На пути к щитовидной железе эта артерия приле-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

356
Глава 6
Рис. 6.8. Топография наружной сонной артерии (по Неттеру, с
изменениями).
1 — m. stemocleidomastoideus; 2 — п. facialis; 3 — venter posterior m.
digastrici; 4 — п. accessorius; 5 — a. occipitalis; 6 — п. vagus; 7 — a. pharyngea
ascendens; 8 a. carotis interna; 9 glomus caroticum et ramus sinus carotici
n. glossopharyngei; 10 — radix superior ansae cervicalis; 11 — v. jugularis interna;
12 — radix inferior ansae cervicalis; 13 — a. carotis externa; 14 — a. carotis
communis; 15 — a. thyroidea superior; 16 — a. laryngea superior; 17 - - a. lingualis;
18 os hyoideum; 19 m. mylohyoideus; 20 a. facialis; 21 n. hypoglossus;
22 — a. auricularis posterior; 23 — m. stylohyoideus; 24 - - a. maxillaris; 25 — a.
temporalis superficialis.
жит к боковой поверхности гортани и отдает верхнюю гортанную
артерию, a. laryngea superior. Все сосудистые ветви располагаются
латерально от наружной ветви верхнего гортанного нерва.
Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит
от задней полуокружности наружной сонной артерии также вблизи
бифуркации общей сонной артерии. Она поднимается по боковой
стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью
стенку глотки и твердую мозговую оболочку (a. meningea posterior).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
357
Язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне подъязычной
кости. Довольно часто она отходит общим стволом с лицевой
артерией, который называется в этом случае truncus linguofacialis.
Язычная и лицевая артерии идут медиально и кверху и входят в
ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком
двубрюшной мышцы. Далее язычная артерия идет к языку по глубокой
поверхности m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной
вены и подъязычного нерва.
Лицевая артерия, a facialis, отходит от переднемедиальной
стенки наружной сонной артерии рядом с язычной на уровне большого
рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. Она идет под
заднее брюшко двубрюшной мышцы, а еще до него, то есть в
сонном треугольнике, отдает восходящую небную артерию, a. palatina
ascendens, поднимающуюся к небной миндалине.
Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне с
лицевой, но от задней полуокружности наружной сонной артерии.
Она идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы в
направлении сосцевидного отростка. Около отростка она отдает ветви
к нему и к начальному отделу грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Примерно на середине расстояния между сосцевидным
отростком и затылочным бугром затылочная артерия прободает
трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и разветвляется
в слоях затылочной области.
Задняя ушная артерия, a auricularis posterior, отходит от
наружной сонной у верхней границы области и идет в затылочную
область между ушной раковиной и сосцевидным отростком.
Конечными ветвями наружной сонной артерии являются, как
сказано выше, a. temporalis superficialis и a. maxillaris, но они отходят
от наружной сонной уже не в сонном треугольнике шеи, а в около-
ушно-жевательной области лица, в толще околоушной железы.
Нервы области сонного треугольника
N. vagus в пределах vagina carotica лежит между общей сонной
артерией и внутренней яремной веной, но глубже них. Выше
подъязычной кости, уже между веной и внутренней сонной артерией,
располагается его нижний узел, ganglion inferius. От переднего края
узла отходит верхний гортанный нерв, а также гг. cardiaci cervicales
superiores, среди которых одна направляется к синокаротидной
зоне.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

358
Глава 6
Верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, отходит от
нижнего узла блуждающего нерва позади заднего брюшка m. digastricus и
проходит кнутри и книзу, в поперечно-косом направлении позади
ветвей наружной сонной артерии. Здесь он делится на наружную
(г. externus) и внутреннюю (г. interims) ветви.
Внутренняя (чувствительная) ветвь вместе с верхними гортанными
сосудами идет почти горизонтально, между большим рожком
подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща. Затем она
проникает через боковую часть щитоподъязьгчной мембраны в полость
гортани, иннервируя ее слизистую оболочку выше голосовой щели.
Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных
сосудов, идет вниз, к перстнещитовидной мышце, которую она
иннервирует (рис. 6.9).
В пределах сонного треугольника располагается также шейный
отдел симпатического ствола, truncus sympathicus. Он лежит
кнутри от блуждающего нерва, но в более глубоком слое, под 5-й
фасцией шеи или в ее толще. Симпатический ствол можно распознать
по утолщению на уровне II—III шейного позвонка,
представляющему собой постоянный верхний шейный узел, ganglion cervicale
superius, и межузловым ветвям, связывающим этот узел с
расположенными ниже узлами. Верхний шейный узел
симпатического ствола в отличие от межузловых ветвей лежит обычно впереди
предпозвоночной фасции и к ней фиксирован.
В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней
яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического
ствола располагается нижний узел блуждающего нерва. Чтобы не
принять один нерв за другой, следует помнить, что блуждающий
нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и
свободно смещается.
Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола
на уровне III шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й)
фасции дает возможность одновременно блокировать их введенем
в этот слой новокаина (вагосимпатическая блокада). Ниже
этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола
плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного
пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й фасции.
От верхнего шейного симпатического узла вдоль влагалища
общей сонной артерии спускается верхний шейный сердечный нерв,
п. cardiacus cervicalis superior. Кроме него, от верхнего шейного
симпатического узла отходят многочисленные ветви, связываю-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
359
1 -
2
3
I
4 —
5
6_
7 —
8 —
9 -
10—
11
12 —
13 T,
14
15
и I
16 * >*
17
34
\ ' 32
fl J
i * 3I
\ 30
I - ,4- 29
i s - -28
11 ,7
\\ \ J^. 26
- I'4 -
- 1
V " »
~~4
1 - -20
' *^
1 -19
Рис. 6.9. Нервы шеи (по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — ganglion cervicale superius; 2 — m. levator scapulae; 3 — n. cervicalis IV; 4
— truncus sympathicus; 5 — n. vagus; 6 — ramus cardiacus superior n. vagi; 7 —
m. scalenus medius; 8 — n. cardiacus superior; 9 — n. phrenicus; 10 — m. scalenus
anterior; 11 a. thyroidea inferior; 12 - ganglion cervicale medium; 13 truncus
thyrocervicalis; 14 — plexus brachialis; 15 — a. subclavia; 16 — n. thoracicus
longus; 17 — m. serratus anterior; 18 — a. thoracica interna; 19 — cupula pleurae;
20 — a. brachiocephalica; 21 — a. carotis communis; 22 — a. subclavia;
23 — ansa subclavia (Vieussenii); 24 — n. laryngeus recurrens; 25 — trachea;
26 — n. laryngeus recurrens; 27 — ramus anterior n. laryngei recurrens;
28 — ramus posterior n. laryngei recurrens; 29 — m. constrictor pharyngis
inferior; 30 — cartilago thyroidea; 31 — r. anastomoticus cum n. laryngeus
recurrens; 32 — os hyoideum; 33 — r. internus n. laryngei superior; 34 — ramus
externus n. laryngei superior.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

360
Глава 6
шие его с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным
сплетением спинномозговых нервов.
Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum
omotracheale
Треугольник (парный) ограничен передним краем грудино-
ключично-сосцевидной мышцы снизу, верхним брюшком лопа-
точно-подъязычной мышцы сверху и передней срединной линией
шеи медиально. В пределах треугольников вдоль срединной линии
располагаются органы шеи: гортань и трахея, щитовидная и
околощитовидные железы, глотка и пищевод.
Слои
Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной
фасцией.
Поверхностная фасция (1 -я) в верхнелатеральных участках лопа-
точно-трахеальных треугольников образует футляр для платизмы.
В среднем отделе выше яремной вырезки платизма отсутствует.
Здесь глубжележащие образования прикрыты только
поверхностной фасцией.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я) покрывает
треугольник полностью.
Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной
пластинкой фасции шеи (2-й) в верхнем отделе треугольника
располагаются передние яремные вены, w. jugulares anteriores. Они идут
вниз из подподбородочного треугольника на 0,5—1,0 см латераль-
нее срединной линии шеи. Ниже они прободают 2-ю фасцию и
проникают в надгрудинное клетчаточное пространство между 2-й
и 3-й фасциями, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу,
arcus venosus juguli. Эта дуга справа и слева соединяется с
наружной яремной веной соответствующей стороны.
Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я) образует футляры
для подподъязычных мышц: лежащих поверхностно (кпереди) ло-
паточно-ключичной, m. omohyoideus, и грудино-подъязычной, т.
sternohyoideus. Глубже лежат m. sternothyroideus (более широкая, чем
т. sternohyoideus), а выше нее — т. thyrohyoideus. Все четыре
мышцы иннервируются ветвями ansae cervicalis, образующейся из ветви
шейного сплетения и нисходящей ветви подъязычного нерва.
Сращение 2-й и 3-й фасций на 3—3,5 см выше яремной
вырезки грудины по срединной линии образует белую линию шеи,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
361
linea alba cervicis. При рассечении тканей по белой линии можно
осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц.
Париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я фасция), обычно
срастающийся с 3-й фасцией, находится позади подподъязычных
мышц.
Глубже располагаются spatium previscerale и висцеральный
листок, покрывающий органы.
Гортань, larynx
Гортань занимает срединное положение в верхней части
передней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань
расположена на уровне IV—VI шейных позвонков.
Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis,
ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно-
надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади — верхушки
черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae.
Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, образует нижнюю
границу, или основание гортани, на котором расположены
щитовидный и черпаловидные хрящи (рис. 6.10).
Внизу перстневидный хрящ прочно связан с трахеей
посредством перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Форма хряща
близка к форме перстня диаметром около 2—3 см. Более узкая
часть кольца, обращенная кпереди, образует дугу, arcus, которая
расположена на уровне VI шейного позвонка и легко
пальпируется. Его задняя часть, пластинка четырехугольной формы (lamina
cartilaginis cricoideae), вместе с черпал ОБИДНЫМИ хрящами
составляет заднюю стенку гортани.
Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перс-
тнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Ее боковые отделы
прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел связки,
свободный от мышц, имеет форму конуса. Раньше перстнещито-
видную связку называли lig. conicum. Отсюда произошло название
операции вскрытия гортани — коникотомия.
Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ
гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Хрящ
состоит из двух пластинок, lam. thyroideae, которые впереди
соединяются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть,
prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком.
Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен
у женщин и детей. В передней части хряща имеется верхняя щи-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

362
Глава 6
I
9
- — 12
II
10
9
С
Рис. 6.10. Гортань спереди (по Синельникову, с изменениями).
1 — %. hyothyroideum laterale; 2 — %. hyothyroideum medium; 3 — membrana
hyothyroidea; 4 — incisura thyroidea sup; 5 — ljg. cricothyroideum (s. conicum);
6 — %. ceratocricoideum laterale; 7 — % cricotracheale; 8 — cartilagines tra-
cheales; 9 — cartilago cricoidea (arcus); 10 — cornu inferius cartilaginis
thyroideae; 11 — tuberculum thyroideum inferius; 12 — cartilago thyroidea;
13 — tuberculum thyroideum superior; 14 — cornu superior cartilaginis thyroideae;
15 — os hyoideum.
товидная вырезка, incisura thyroidea superior, хорошо определяемая
пальпаторно. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной
костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea,
прикрытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к
верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что
между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой
сумкой, bursa retrohyoidea. Сумка может быть местом образования
срединной кисты шеи, а при ее нагноении — флегмоны шеи.
\-,4
\
5
6 —
7
7
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
363
Надгортанник, epiglottiis, по форме напоминает язык собаки или
листок; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или
ножки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края
щитовидного хряща. Надгортанник состоит из эластического хряща;
он более мягкий, чем другие хрящи гортани. Его передняя
поверхность (fades lingualis) обращена к языку, задняя (fades laryngea) —
в полость гортани.
Кроме названных трех непарных хрящей, в состав гортани
входят три парных хряща — черпаловидные, рожковидные [Santorini]
и клиновидные [Morgagni—Wrisberg].
На передней и боковой поверхностях гортани расположены
мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудино-подъязыч-
ная, m. sternohyoideus, грудино-щитовидная, m. sternothyroideus, и
щитоподъязычная, m. thyrohyoideus.
Остальные 8 мышц гортани по функциональному признаку
можно разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя
перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior; 2) латеральная
перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы
(антагонисты мышцы, расширяющей гортань); 3) мышцы,
натягивающие голосовые связки, — перстнещитовидная, crycothyroideus, и
голосовая, m. vocalis; 4) мышцы, опускающие надгортанник, — чер-
паловидно-надгортанная и щитонадгортанная.
Полость гортани во фронтальном сечении напоминает
песочные часы (рис. 6.11).
Пространство от входа в гортань до складок преддверия, plicae
vestibulares (ложных голосовых связок), носит название преддверия
гортани, vestibulum laryngis (рис. 6.12).
Ниже складок преддверия располагаются желудочки гортани,
ventriculi laryngis [Morgagni], снизу ограниченные голосовыми
складками, plicae vocales. Под складками лежат голосовые связки,
ligg. vocales, и мышцы, mm. vocales, на поперечном разрезе
имеющие треугольную форму. Длина голосовых связок у мужчин —
20—22 мм, у женщин — 18—20 мм. Щель, образующуюся между
голосовыми связками, называют голосовой щелью, rima glottidis.
Пространство между нижними поверхностями голосовых
связок до верхнего края первого кольца трахеи носит название подго-
лособой полости, cavitas infraglottica.
Синтопия. Вверху гортань как бы подвешена посредством ши-
топодъязычной мембраны к подъязычной кости. Гортань
открывается в полость глотки, а внизу переходит в трахею. Спереди гор-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

364
Глава 6
18 17
!
■1 ! ■
]
9
Рис. 6.11. Полость гортани на фронтальном срезе (по Синельникову, с
изменениями).
1 — cartilago thyroidea; 2 — rimavestibuli; 3 — appendix ventriculi laryngis; 4 —
ventriculus laryngis; 5 — m. vocalis; 6 — rima glottidis; 7 — m. cricothyroideus;
8 — gl. thyroidea; 9 — trachea; 10 — cavum laryngis (regio infraglottica); 11 —
cartilago cricoidea; 12 — m. thyroarytenoideus externus; 13 — plica vocalis; 14 —
plica vestibularis; 15 — tuberculum epiglotticum; 16 — membrana hyothyroidea;
17 — epiglottis; 18 — vestibulum laryngis.
тань прикрыта подподъязычными (предгортанными) мышцами;
латерально располагаются сосудисто-нервные пучки шеи и доли
щитовидной железы. Позади находится гортанная часть глотки.
Сосуды и нервы гортани
Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et
inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных арте-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum) 365
31
Рис. 6.12. Полость гортани на сагиттальном срезе (по Синельникову, с
изменениями).
1 — foramen caecum; 2 — остаток ductus thyroglossus; 3 — m. genioglossus;
4 — cartilago epiglottica; 5 — m. geniohyoideus; 6 — os hyoideum (corpus);
7 Jig. hyoepiglotticum; 8 - lig. hyothyroideum medium; 9 жировая
ткань; 10 — plica vestibularis; 11 — plica vocalis; 12 — cartilago thyroidea;
13 — lig. cricothyroideum medium (s. conicum); 14 — arcus cartilaginis cricoideae;
15 — cartilagines tracheales; 16 — gL thyroidea; 17 — oesophagus; 18 — trachea;
19 — cavum laryngis; 20 - lamina cartilaginis cricoideae; 21 — regio infraglottica;
22 — labium vocale; 23 — mm. arytenoidei; 24 — ventriculus laryngis; 25 —
tuberculum comiculatum; 26 — tuberculum cuneiforme; 27 — vestibulum laryngis;
28 — plica aryepiglottica; 29 — epiglottis; 30 — radix lingue; 31 — uvula.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

366
Глава 6
рий. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями
противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток
венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние
яремные и плечеголовные вены.
Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и
глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль
сосудисто-нервного пучка.
Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными
нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от
симпатического ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают
друг друга в среднем отделе гортани.
N. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перс-
тнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой
оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и,
самое главное, голосовую мышцу иннервирует п. laryngeus recurrens.
Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию
слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую
оболочку 1—3-го хрящей трахеи.
N. laryngeus recurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва
на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной
борозде поднимается до уровня перстнещитовидного сустава,
после чего проникает через заднюю стенку в полость гортани.
N. laryngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на
уровне нижнего края дуги аорты, затем идет позади трахеи по
передней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного
гортанного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь
правого (рис. 6.13).
Трахея, trachea
Трахея начинается от гортани, ее перстневидного хряща, обычно
на уровне нижнего края VI шейного позвонка. В пределах шейной
части (pars cervicalis) насчитывается 6—8 хрящевых колец. Шейная
часть трахеи спереди заканчивается на уровне яремной вырезки
грудины, что соответствует уровню нижнего края II грудного
позвонка или верхнего края III грудного позвонка сзади.
Вверху шейный отдел трахеи лежит поверхностно — на глубине
1,0—1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине
4—5 см.
Сингопия. Спереди трахея прикрыта поверхностной фасцией
(1-я фасция), поверхностной пластинкой (2-я фасция) и предтра-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
367
Рис. 6.13. Артерии и нервы гортани.
1 — г. interims n. laryngei superioris; 2 —
г. externus п. laryngei superioris; 3 — п.
vagus sinister; 4 — trachea; 5 — п.
laryngeus recurrens sinister; 6 — arcus
aortae; 7 — truncus brachiocephalicus;
8 — a. subclavia; 9 — a. thyroidea
inferior; 10 — a. carotis communis; 11 —
a. thyroidea superior; 12 — a. laryngea
superior; 13 — a carotis externa; 14 — a.
carotis interna; 15 — a lingualis; 16 — r.
hyoideus a. lingualis.
хеальной пластинкой (3-я фасция) фасции шеи, окружающей под-
подъязычные (предтрахеальные) мышцы. 3-я фасция срастается с
париетальным листком 4-й фасции. Между париетальным и
висцеральным листками четвертой (внутришейной) фасции
располагается spatium previscerale. Висцеральный листок окружает трахею,
а между ее стенкой и этим листком лежит небольшой слой рыхлой
клетчатки, в котором проходит цепочка предтрахеальных
лимфатических узлов, nodi pretracheales.
Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком
щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые стенки и
доходят до задней стенки трахеи. ЬСнизу от перешейка щитовидной
железы в spatium previscerale располагается непарное щитовидное
сплетение, plexus thyroideus impar, а в 6—8% случаев — a. thyroidea
ima. К нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат
общие сонные артерии, окруженные фасциальным футляром.
Сзади перепончатая часть трахеи связана с передней стенкой
пищевода. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева
проходят возвратные гортанные нервы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
14 15 К.
ч- /
13—V* /
12
Г*
14

368
Глава 6
Кровоснабжение трахеи обеспечивают нижние щитовидные
артерии, иннервацию — возвратные гортанные нервы.
Глотка, pharynx
Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего
края VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь,
переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого — 12—14 см.
Глотка располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных
позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозво-
ночной фасцией. По бокам ее располагаются крупные сосудистые
и нервные стволы шеи.
Глотка делится на три части: носовую, pars nasalis, ротовую, pars
oralis, и гортанную, pars laryngea. Две первые части описаны выше,
в разделе топографии лицевой части головы.
Гортанная часть начинается на уровне верхнего края
надгортанника и располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков,
суживаясь книзу в виде воронки. В просвет ее нижней части
снизу и спереди вдается вход в гортань, aditus laryngis. По сторонам
от входа между выступами хрящей гортани и боковыми стенками
глотки образуются глубокие грушевидные ямки, recessus piriformes;
соединяясь позади пластинки перстневидного хряща, они
переходят в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней
части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная
(четвертая) миндалина, tonsilla lingualis.
Мышечный слой глотки образован двумя группами мышц,
состоящих из поперечно-полосатых волокон, сжимающих и
поднимающих глотку. Сжимающих мышц три: верхняя, средняя и
нижняя. Начиная сверху они в виде пластинок черепицеобразно
прикрывают одна другую.
Продольные мышцы, поднимающие глотку, выражены слабее,
чем поперечные. Основная из них — шилоглоточная мышца, т.
stylopharyngeus, начинается от шиловидного отростка височной
кости. При сокращении мышца поднимает глотку.
Мышечные стенки глотки покрыты висцеральным листком 4-й
фасции шеи.
Синтопия. Спереди от глотки располагается гортань. По бокам
к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и
общие, а затем внутренние сонные артерии (рис. 6.14).
Сзади располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпоз-
воночной пластинкой (5-й фасцией) фасции шеи.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
369
• 2 3 *
\ "
■ * ■ ••
i 5
_ 6
7
8
— 9
—10
— II
12
13
Рис. 6.14. Глотка сзади.
1 — choanae; 2 — septum nasi; 3 — tunica mucosa et aponeurosis pharyngis;
4 — foramen jugulare; 5 — ganglion cervicale sup. n. sympatliici; 6 — n. vagus;
7 — velum palatinum; 8 — epiglottis; 9 — aditus laryngis; 10 — v. jugularis
interna; 11 — recessus piriformis; 12 — a. carotis communis dextra; 13, 14 — a.
thyroidea inferior; 15 — a. laryngea inferior et n. laryngeus recurrens; 16 — a.
laryngea superior et n. laryngeus superior; 17 — radix linguae; 18 — ramus a.
palatinae ascendens; 19 — m. salpingopliaryngeus; 20 — m. stylopharyngeus.
У задней и боковых стенок гортанной части глотки
располагается окологлоточное пространство, spatium peripharyngeum,
начальная часть которого расположена выше, у ротовой части глотки. На
этом уровне сохраняются две его части: заглоточное пространство,
spatium retropharyngeum, и боковые окологлоточные пространства,
spatium lateropharyngeum. Заглоточное пространство расположено
между задней стенкой глотки, покрытой висцеральной пластинкой
внутришейной (4-й) фасции, и предпозвоночной фасцией. В
клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточ-
20-
19-
ч
17-
16 —
15-
14
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

370
Глава 6
ные лимфатические узлы, nodi retropharyngeales. К ним оттекает
лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой
трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях
миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут
развиваться абсцессы и флегмоны.
Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства
продолжаются в позади- и околопищеводное клетчаточные
пространства.
Кровоснабжает глотку главным образом a. pharyngea ascendens,
отходящая от наружной сонной артерии в сонном
треугольнике. Она проходит вблизи стенки глотки, соответствующей fossa
tonsillaris. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке
глотки по ходу a. pharyngea ascendens, вливаются одним или
несколькими стволиками в v. jugularis interna или впадают в одну из ее
ветвей — v. lingualis, thyroidea superior или facialis.
Отводящие лимфатические сосуды глотки и небных миндалин
направляются к близлежащим лимфатическим узлам заглоточного
пространства (nodi retropharyngeales), а также к верхним шейным
глубоким лимфатическим узлам (nodi profundi superiores), идущим
вдоль v. jugularis interna.
Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного,
возвратного, добавочного нервов. Верхняя часть глотки получает
двигательную иннервацию преимущественно от
языкоглоточного нерва, средняя и нижняя части — от возвратного нерва.
Чувствительная иннервация носовой части глотки осуществляется II
ветвью тройничного нерва, ротовой — ветвями языкоглоточного
нерва. Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь
верхнего гортанного нерва.
Щитовидная и околощитовидные (паращитовидные)
железы, glandula thyroidea и glandulae parathyroi-
deae superior et inferior
Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и
тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она
состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах
трахеи.
Спереди ее прикрывают следующие слои: кожа, подкожная
жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная
пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция)
фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
371
лежит m. sternohyoideus, под ней располагается ш. sternothyroideus.
Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками
m. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции
шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному,
перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей
щитовидную железу, lig. suspensorium glandulae thyroideae [Berry].
Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с
ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи
с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется
белая линия шеи, через которую можно подойти к щитовидной
железе, не рассекая подподъязычных мышц.
За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale,
ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции.
Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную,
капсулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон.
Под фасциальной капсулой находится слой рыхлой клетчатки,
окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и
нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой,
поэтому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли
щитовидной железы.
Щитовидная железа имеет еще одну капсулу — фиброзную,
capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с
паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и
фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы
располагаются околощитовидные железы.
Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до
середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса
боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и
достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2—2,5 см
до вырезки грудины.
В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля, lobus pyramidalis
[Lallouette], а иногда и добавочные доли щитовидной железы.
Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной
из боковых долей.
Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на
уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее
хряща). По отношению к перешейку определяется название
трахеотомии (рассечения трахеи): если она производится выше перешейка,
то называется верхней, если ниже — нижней. Иногда перешеек
щитовидной железы отсутствует.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

372
Глава 6
Сингопия. Боковые доли через фасциальную капсулу
латеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными
влагалищами общих сонных артерий.
Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к
гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в
связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы
возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и
пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к
перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти
нервы в отличие от около щитовидных желез лежат вне фасциалыюй
капсулы щитовидной железы (рис. 6.15).
Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли
составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой
подходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся
здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены
околощитовидные железы.
Рис. 6.15. Поперечный срез шеи на уровне щитовидной железы (схема).
1 — поверхностная фасция шеи (1-я); 2 — platysma; 3 — trachea; 4
— париетальный листок внутренностной фасции шеи (4-я); 5 —
vagina carotica; 6 — v. jugularis interna; 7 — a carotis communis; 8 — n. vagus;
9 — предпозвоночные мышцы; 10 — предпозвоночная фасция (5-я); 11
— oesophagus с висцеральным листком внутренностной фасции шеи (4-я);
12 — п. laryngeus recunens; 13 — gl. parathyroidea; 14 — gl. thyroidea;
15 — висцеральная капсула щитовидной железы (4-я); 16 — m. omohyoideus;
17 — m. stemocleidomastoideus; 18 — m. sternohyoideus; 19 — предтрахеальная
фасция (3-я); 20 — поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я);
21 — фиброзная капсула щитовидной железы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
373
При сдавлении п. laryngeus recurrens или при переходе
воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится
сиплым (дисфония).
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя
верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя
нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных
артерий) артериями. В 6—8% случаев в кровоснабжении железы
принимает участие непарная самая нижняя щитовидная артерия,
a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Артерия
поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы в
клетчатке предвисцерального пространства, о чем следует помнить
при проведении нижней трахеотомии.
A. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых
долей и верхний край перешейка щитовидной железы.
A. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-
позвоночном промежутке и поднимается под 5-й фасцией шеи по
передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка,
образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри,
прободая 4-ю фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой
доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет
кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой
доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии
пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от
него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли.
Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным
сплетением, расположенным между фиброзной и фасциальной
капсулами (рис. 6.16).
От него по верхним щитовидным венам, сопровождающим
артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во
внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены
образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а
также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar,
расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и
впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую пле-
чеголовные вены.
Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями
симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеаль-
ные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие
лимфатические узлы шеи.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

374
Глава 6
1
Рис. 6.16. Щитовидная железа (по Неттеру, с изменениями).
1 — a. carotis externa; 2 — a. carotis interna; 3 — a., v. thyroidea superior;
4 — a. laryngea superior; 5 — radix inferior ansae cervicalis; 6 — radix superior
ansae cervicalis; 7 — cartilago thyroidea; 8 — m. cricothyroideus; 9 — v. thyroidea
media; 10 — a. thyroidea inferior; 11 — a. transversa colli; 12 — a. suprascapularis;
13 — a., v. subclavia; 14 — v. jugularis interna; 15 — v. brachiocephalica dextra;
16 — v. cava superior; 17 — arcus aortae; 18 — n. laryngeus recurrens sinister;
19 — m. scalenus anterior; 20 — n. vagus; 21 — n. phrenicus; 22 — a. carotis
communis; 23 — nodi lymphoidei pretracheales; 24 — lobus sinister gl. thyroidea;
25 — isthmus gl. thyroidea; 26 — lobus pyramidalis; 27 — r. externus n. laryngei
superior; 28 — r. internus n. laryngei superior; 29 — n. laryngeus superior; 30 —
os hyoideum.
Околощитовидные (паращитовидные) железы,
glandulae parathyroideae
Околощитовидные железы — две верхние и две нижние —
располагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щито-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
375
видной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой
и наружной фасциальной капсулой. Верхние околощитовидные
железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща,
нижние — на уровне нижней трети боковых долей щитовидной
железы. Их положение варьирует, но всегда верхние
околощитовидные железы находятся выше, а нижние — ниже места
вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой
доли щитовидной железы (рис. 6.
Рис 6.17. Щитовидная железа и око-
лощитовидные железы.
1 — a carotis interna; 2 — a carotis
externa; 3 — w. pharyngeae; 4 — a
thyroidea superior; 5 — v. thyroidea
superior; 6 — gL parathyroidei; 7 — v.
jugularis interna; 8 — a thyroidea
inferior; 9 — truncus thyrocervicalis;
10 — a subclavia; 11 — n. laryngeus
recurrens sinister; 12 — n. vagus sinister;
13 — n. vagus dexter, 14 — n. laryngeus
recurrens dexter; 15 — gl. parathyroidea;
16 — pharynx.
Пищевод, oesophagus (esophagus, PNA)
Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI
шейного позвонка, или позади перстневидного хряща. Место перехода
находится на расстоянии 12—15 см от зубов, что учитывают при
проведении эзофагоскопии. Здесь располагается первое сужение
пищевода, глоточно-пищеводное (второе — на уровне дуги
аорты, и третье — в месте перехода пищевода из грудной полости в
брюшную через диафрагму). Длина шейной части пищевода (от
уровня перстневидного хряща до вырезки грудины, или до уровня
Ш грудного позвонка) — 4,5—5 см.
На всем протяжении пищевод покрыт висцеральным листком 4-й
фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в
боковых направлениях довольно значительна.
Синтопия. Спереди от пищевода лежит трахея, которая
полностью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым
лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная бо-
17).
2
3
4- V
5 | " \ *
7- ,«»;.,
к—
i
У- v •
К)-—
11-
12
1
•0
'
16
15
14
13
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

376
Глава 6
розда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к
гортани. По передней стенке пищевода, на 1—2 см ниже его
начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная
артерия. Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая
к правой боковой поверхности пищевода.
С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние
полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от
пищевода, на расстоянии около 1—2 см справа и нескольких миллиметров
слева, проходит общая сонная артерия, окруженная vagina carotica.
Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей
позвоночник и длинные мышцы шеи. Париетальный листок 4-й
фасции, как уже отмечалось, срастается с 5-й фасцией.
Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium
retroviscerale) заполняет пространство между висцеральным
листком 4-й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й
фасции. Вверху оно напрямую сообщается с заглоточным и боковыми
окологлоточными пространствами, а книзу продолжается по ходу
пищевода до заднего средостения.
Шейный отдел пищевода кровоснабжают пищеводные ветви
нижних щитовидных артерий; иннервация осуществляется ветвями
возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.
Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические
узлы, nodi lymphoidei paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные
лимфатические узлы.
ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA
Эта область соответствует положению одноименной мышцы и
вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и
рукоятки грудины.
Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключич-
но-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный
сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю
яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи
(сонный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой
мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией.
Проекции. У середины заднего края грудино-ключично-сосце-
видной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
377
шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей — большой
ушной нерв, п. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что
и наружная яремная вена, то есть по направлению к углу нижней
челюсти.
Между ножками этой мышцы проецируются пироговский
венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный
(латерально) нервы.
Слои
Кожа тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной
клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного
отростка она плотная.
Подкожная клетчатка развита умеренно. У верхней границы
области она уплотняется и становится ячеистой из-за
соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей
сосцевидного отростка.
Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной
пластинкой фасции шеи (2-й) находятся наружная яремная вена,
поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного
сплетения спинномозговых нервов.
Наружная яремная вена, v. jugularis externa, образуется путем
слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен
у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая т.
sternocleidomastoideus, к вершине угла, образованного задним
краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем
ключицы. Здесь наружная яремная вена, прободая 2-ю и 3-ю фасции
шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю
яремную вену.
Следует помнить, что адвентиция вены сращена с краями
отверстий в фасциях — отсюда опасность воздушной эмболии при
повреждении наружной яремной вены, поскольку рана зияет.
Большой ушной нерв, п. auricularis magnus, идет вместе с
наружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу
занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти.
Поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает середину
наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) образует
изолированный футляр для m. sternocleidomastoideus. Мышцу ин-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

378
Глава 6
нервирует наружная ветвь добавочного нерва, п. accessorius.
Внутри фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы
вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв,
п. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного
отростка.
Сосудисто-нервный пучок. Позади мышцы и ее фасциального
футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный
vagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней
трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудино-
ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а
сзади — с предпозвоночной (5-й) фасцией шей. Внутри пучка а.
carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna — латерально,
п. vagus — между ними и сзади.
Шейный симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит
параллельно общей сонной артерии под 5-й фаспией, но глубже и
медиальнее.
Шейное сплетение, plexus cervicalis, формируется между
передней и средней лестничной мышцами под верхней половиной
грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 6.18).
И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой
фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей, о которых
сказано выше, шейное сплетение отдает две двигательные. Одна из
них — диафрагмальный нерв (CIV), n. phrenicus. который
спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (or ее наружного
края к внутреннему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит
в грудную полость. Вторая двигательная ветвь — radix inferior ansae
cervicalis (C|n—Cw), огибающая наружную стенку внутренней
яремной вены и соединяющаяся с верхним корешком (из п. hypoglossus)
в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, ин-
нервируюшие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы.
В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке
между грудинной и ключичной ножками m. sternocleidomastoideus,
прикрытая спереди m. sternothyroideus.
Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины
грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром
и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией,
образуется предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его
передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции
шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство
спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
379
Рис. 6.18. Нервы грудино-ключично-сосцевидной области (по Неттеру, с
изменениями).
1 — m. digastricus (venter posterior); 2 — т. stylohyoideus; 3 — т. mylo-
hyoideus; 4 — os hyoideum; 5 — m. omohyoideus (venter superior); 6 — m.
sternohyoideus; 7 — m. sternothyroideus; 8 — ansa cervicalis; 9 — v. jugularis
interna; 10 —n. vagus; 11 — v. subclavia; 12 — a vertebralis; 13 —a subclavia;
14 — truncus thyrocervical; 15 — plexus brachialis; 16 — m. omohyoideus
(venter inferior); 17 — m. scalenus anterior; 18 — n. phrenicus; 19 — m. levator
scapulae; 20 — n. accessorius; 21 — n. hypoglossus; 22 — n. occipitalis minor;
23 — n. auricularis magnus; 24 — m. sternocleidomastoideus.
шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный
сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь не
только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько
кпереди (поверхностнее). Здесь ее луковица (нижнее расширение),
bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи
подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии
передней лестничной мышцей. Тотчас кнаружи от места слияния
этих вен, называемого пироговским венозным углом, в
подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный
угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v.
jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Че-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

380
Глава 6
рез предлестничный промежуток в поперечном направлении идет
и надлопаточная артерия, a suprascapularis.
Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются
сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной
проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия.
Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы
виден п. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией.
Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией,
располагается межлестничное пространство, spatium interscalenum,
сзади ограниченное средней лестничной мышцей. В
межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого
сплетения, ниже — a. subclavia У латерального края передней
лестничной мышцы они выходят в латеральную область шеи,
окруженные фасциальным футляром, образованным предпозвоночной
(5-й) фасцией.
Лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium
(trigonum) scalenovertebrale, — наиболее глубокий отдел шеи,
располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в ко-
сосагиттальной плоскости. Его основанием является купол
плевры, вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка.
Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной
мышцей шеи, а спереди и латерально — медиальным краем
передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему
отделу I ребра.
Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое
пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с
отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического)
протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной
(звездчатый) узлы симпатического ствола.
Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного
пространства располагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка,
поверхностная фасция (1-я), поверхностная пластинка фасции
шеи (2-я), окружающая m. sternocleidomastoideus, предграхеаль-
ная пластинка фасции шеи (3-я), образующая футляры для под-
подъязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пучок в своем
влагалище из париетального листка внутришейной фасции (4-я),
предлестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в
котором располагается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежат
сосуды и нервы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
381
Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во
всех глубоких пространствах шеи является передняя лестничная
мышца. Именно по отношению к ней описывается топография
практически всех анатомических образований области.
Топография сосудов и нервов
Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией.
Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечего-
ловного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты.
Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:
1) грудной — от места отхождения до медиального края m.
scalenus anterior;
2) межлестничный, соответствующий межлестничному
пространству, spatium interscalenum;
3) надключичный отдел — от латерального края передней
лестничной мышцы до ключицы;
4) подключичный — от ключицы до верхнего края малой
грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже
подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключич-
но-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.
В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе
плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами.
На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается
пироговский венозный угол — место слияния подключичной вены и
внутренней яремной вены.
По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается
п. vagus, от которого здесь отходит п. laryngeus recurrens,
огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между
трахеей и пищеводом (рис. 6.19). ЬСнаружи от блуждающего нерва
артерию пересекает п. phrenicus dexter. Между блуждающим и диа-
фрагмальным нервами находится подключичная петля
симпатического ствола, ansa subclavia [Vieussens], охватывающая
составляющими ее ветвями подключичную артерию.
Кнутри от подключичной артерии проходит правая обшая
сонная артерия.
На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии
лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Левая
подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Впереди левой
подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и
начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией
проходят п. vagus и п. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

382
Глава 6
i ■
А\
Л1-
\1
I Л
11 12 |з 14
Рис. 6.19. Подключичная артерия в лестнично-позвоночном пространстве
(по Неттеру, с изменениями).
1 _ у. jugularis interna; 2 — a. carotis communis; 3 — п. vagus; 4 — п. phreni-
cus; 5 — m. scalenus anterior; 6 — a. thyroidea inferior; 7 — a. transversa colli;
8 — plexus brachialis; 9 — a. subclavia; 10 — v. subclavia; 11 — a. suprascapularis;
12 — truncus thyrocervicalis; 13 — n. laryngeus recurrens; 14 — a. vertebralis.
как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (п. vagus —
кнутри, п. phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними). Меди-
альнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде
между ними — п. laryngeus recurrens sinister (он отходит от
блуждающего нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты).
Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая
подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.
Ветви подключичной артерии
Позвоночная артерия, a. vertebralis, отходит от верхней
полуокружности подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее
внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между
этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит
в отверстие поперечного отростка VT шейного позвонка и идет
3
4
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
383
вверх в костном канале, образованном foramina transversaria
поперечных отростков шейных позвонков. Между I и II позвонками
она выходит из канала, образуя изгиб. Далее позвоночная артерия
входит в полость черепа через большое отверстие, образуя перед
ним второй изгиб (сифон). В полости черепа на основании мозга
правая и левая позвоночные артерии сливаются на уровне
нижнего (заднего) края моста в одну базилярную артерию, a. basilaris,
участвующую в образовании виллизиева круга.
Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется
книзу от нижней полуокружности подключичной артерии
напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной
веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной
стенки.
Щитошейный ствол, truncus thyrocervical is, отходит от
подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы
и обычно отдает четыре ветви: нижнюю щитовидную, a. thyroidea
inferior, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens,
надлопаточную, a. suprascapularis, и поперечную артерию шеи, a. transversa
colli.
1) A. thyroidea inferior, поднимаясь кверху, образует дугу на
уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, пересекая
лежащую сзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую
сонную артерию. В точке на уровне VI шейного позвонка
проецируются сразу три крупных лежащие друг за другом артерии: общая
сонная, нижняя щитовидная и позвоночная. От нижнемедиальной
части дуги нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем
органам шеи (rr. pharyngei, oesophagei, tracheales). В стенках
органов и в толще щитовидной железы эти ветви анастомозируют с
ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней
и верхних щитовидных артерий;
2) A. cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности
m. scalenus anterior, параллельно п. phrenicus, кнугри от него;
3) A suprascapularis направляется в латеральную сторону, затем
с одноименной веной располагается позади верхнего края
ключицы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает
поперечной вырезки лопатки;
4) A transversa colli, как и a. cervicalis superficialis, в половине
случаев отходит от truncus thyrocervicalis, а в другой —
непосредственно от подключичной артерии. Обе артерии направляются в
латеральную сторону, но поперечная артерия шеи располагается
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

384
Глава 6
между стволами плечевого сплетения, тогда как поверхностная
идет кпереди от них. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или
дорсальная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке
спины у медиального края лопатки.
Реберно-шейный ствол, trancus costocervicalis, чаще всего
отходит от подключичной артерии в spatium interscalenum.
Пройда кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две
ветви: самую верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema,
достигающую первого и второго межреберий, и глубокую шейную
артерию, a. cervicalis profunda, проникающую в мышцы заднего
отдела шеи.
Грудной проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне
шеи. Сначала он поднимается из грудной полости вдоль задней
стенки пищевода, а в лестнично-позвоночном пространстве
проходит позади общей сонной артерии, а затем между внутренней
яремной веной спереди и позвоночной веной сзади (рис. 6.20).
У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел
ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный
и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая
часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной
артерии у места отхождения от нее щитошеиного артериального ствола
и впадает в пироговский венозный угол сзади. Часто проток перед
этим делится на 2—3 ствола.
На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый
лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется
из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостен-
ного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки
внутренней яремной вены.
Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола,
ganglion cervicothoracicum (stellatum), располагается позади
внутренней полуокружности подключичной артерии, медиальнее
отходящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в большинстве
случаев из соединения нижнего шейного, ganglion cervicale inferius,
и первого грудного, ganglion thoracicum I, узлов. Переходя на
стенку позвоночной артерии, ветви звездчатого узла образуют пери-
артериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus
vertebralis и п. vertebralis, а вокруг подключичной артерии —
подключичное сплетение, plexus subclavius.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
385
Рис. 6.20. Грудной проток.
1 — glandula thyroidea (lobus sin.); 2 — a. laryngea inf., n. laryngeus recurrens,
oesophagus; 3 — gl. parathyroidea inf. sin.; 4 — trachea; 5 — v. thyroidea ima;
6 — rami oesophagei n. laryngeus recurrens; 7 — trancus brachiocephalicus;
8 — v. brachiocephalica; 9 — arcus aortae, n. laryngeus recurrens sin.; 10 —
aorta ascendens; 11 — pulmo sin.; 12 — a. subclavia sin.; 13 — v. subclavia, costa
I; 14 — ductus thoracicus, a. transversa cervicis; 15 — gangl. cervicothoracicum
(stellatum); 16 rr., nn. cardiaci cervicales; 17 plexus brachialis; 18 a.
thyroidea inf; 19 — a. carotis communis, n.vagus, v. jugularis interna.
ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICALIS
LATERALIS
Внешние ориентиры, формирующие границы области. Задний
край грудино-ключично-сосцевидной мышцы является передней
границей области, передний край трапециевидной мышцы —
задней. Ключица ограничивает область снизу.
Нижним брюшком m. omohyoideus латеральная область
делится на два треугольника; больший (trigonum omotrapezoideum)
и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

386
Глава 6
соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis
major.
Лопаточно-трапециевидный треугольник, trigonum
omotrapezoideum
Границы. Передняя — грудино-ключично-сосцевидная мышца,
нижняя — проекция лопаточно-подъязычной мышцы, идущая от
границы между средней и нижней третью грудино-ключично-сосце-
видной мышцы до акромиона, задняя — передний край
трапециевидной мышцы.
Проекции. Наружная яремная вена проецируется, а часто
хорошо видна под кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти
к середине ключицы. Она косо пересекает грудино-ключично-со-
сцевидную мышцу в ее верхней половине и затем идет в лопаточ-
но-трапециевидном треугольнике. У середины заднего края гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода
чувствительных ветвей шейного сплетения. Добавочный нерв, п.
accessorius (XI пара черепных нервов), проецируется по линии,
идущей от границы между верхней и средней третью заднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети
переднего края m. trapezius.
Слои
Кожа тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке треугольника идут ветви шейного
сплетения — надключичные нервы, nn. supraclaviculares, иннервирую-
щие кожу шеи и области надплечья.
Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Platysma
прикрывает только передненижний отдел треугольника.
Следующий слой, как и во всех других треугольниках,
составляет поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Ни 3-й, ни
4-й фасции в этом треугольнике нет.
В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный
нерв, п. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевид-
ную и трапециевидную мышцы.
Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также
поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти
сосуды, так же, как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В
том же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы,
собирающие лимфу из тканей латеральной области шеи.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
387
5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю
лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются
шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis, также
лежащие под 5-й фасцией.
Лопаточно-ключичный треугольник, trigonum
omoclaviculare
Границы. Trigonum omoclaviculare ограничен снизу ключицей,
ключичной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы
спереди и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху.
Проекции. Подключичная артерия проецируется на середину
ключицы. Подключичная вена проецируется медиальнее
артерии, проекционная линия плечевого сплетения проходит сверху
от границы между нижней и средней третью
грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее
артерии.
Слои
Кожа тонкая и подвижная.
Поверхностная фасция и platysma закрывают весь треугольник,
также, как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция).
Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе области, вдоль
заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v.
jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол
слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим
стволом с внутренней яремной веной в подключичную. Адвенти-
ция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому
при ранении она зияет. При этом наряду с обильным
кровотечением возможна и воздушная эмболия.
Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция)
располагается ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней
она прикрепляется к ключице.
Позади 3-й фасции в trigonum omoclaviculare находится
обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные
лимфатические узлы.
4-й фасции в этом треугольнике нет.
Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасцией проходит
подключичная вена, направляющаяся от середины ключицы в предлест-
ничное пространство. В нем между 1 ребром и ключицей стенки
подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

388
Глава 6
подключичной мышцы и фасциями шеи. Благодаря
фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций
и чрескожной катетеризации.
Под 5-й фасцией проходят третий отдел подключичной артерии
и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого
сплетения располагаются кверху и кзади от сосуда (рис. 6.21) и
выходят сюда из межлестничного пространства.
К) > А
II
12
Рис. 6.21. Латеральная область шеи.
1 — gL submandibularis; 2 — m. digastricus (venter posterior); 3 — v. jugularis
interna; 4 — ganglion cervicale superior tr. sympathici; 5 — m. sternocleido-
mastoideus; 6 — plexus cervicalis; 7 — n. phrenicus; 8 — a. thyroidea inferior;
9 — m. scalenus anterior; 10 — plexus brachialis; 11 — tr. thyrocervicalis;
12 — a. subclavia; 13 — m. mylohyoideus; 14 — m. hyoglossus; 15 — v. lin-
gualis; 16 — n. hypoglossus; 17 — a. lingualis; 18 — n. vagus; 19 — radix
superior ansae cervicalis; 20 — a. thyroidea superior; 21 — a. carotis communis;
22 — ganglion cervicale inferior tr. sympathici.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
389
5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии.
Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от
лестничного бугорка [Lisfranc] и спускается вниз по передней поверхности I
ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I ребром.
В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы
находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и
a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная
артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов
плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между
стволами этого сплетения.
В латеральной области шеи имеются три группы лимфатических
узлш: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии
и наиболее постоянная — надключичная группа,
располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические
узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только
от тканей латеральной области шеи, но и от молочной железы, а
также от органов грудной полости.
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому
Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела
симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатичес-
кой блокадой. Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания
нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие
травматических повреждений и ранений органов грудной полости.
Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатоми-
ческие отношения симпатического ствола и блуждающего нерва.
Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном
клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их
одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже
их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).
Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладыва-
ют валик, голову поворачивают в сторону, противоположную
месту проведения блокады.
Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной
веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то
проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения
верхнего края щитовидного хряща (рис. 6.22).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

390
Глава 6
Рис. 6.22. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.
1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — предпозвоночный
листок шейной фасции; 3 — общая сонная артерия, внутренняя ярёмная
вена; 4 — висцеральный листок внутришейной фасции; 5 — шейный
отдел симпатического ствола; 6 — блуждающий нерв; 7 — фасциальное
влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 — позадивнугренностное клетча-
точное пространство шеи — место введения раствора новокаина.
После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосце-
видную мышцу вместе с расположенным под ней
сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем.
Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
391
позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином,
прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим
ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри
до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу
оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-
воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади
общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка,
вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца
из иглы не должна появляться жидкость.
Об успешности вагосимпатической блокады судят по
появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания
миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной
щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.
Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е.
послойного рассечения кожи и глубжелсжащих слоев. При
осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так
как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее
применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль
поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае
бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах
шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится
использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные
рубцы остаются после срединных продольных разрезов.
Трахеотомия и трахеостомия
Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет
специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в
дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной
природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.
Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв
разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется
трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать
при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю,
среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом
является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи
выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как
правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя
трахеотомия.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

392
Глава 6
Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным
причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную
анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой
асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без
обезболивания.
Положение больного в течение всей операции на спине с
подложенным под лопатки валиком.
В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний
края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек
щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.
Верхняя трахеотомия. Поперечный разрез кожи длиной около
5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей
рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную
фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают
зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда
вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого
зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасци-
альными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной
мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном
пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек
щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу.
По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо
трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют
гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения
трахеотомической канюли (рис. 6.23).
Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго)
производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так,
чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от
верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того,
чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил
ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на
передней поверхности образовалось овальное отверстие.
В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи,
однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят
трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю
стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая»
ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в
поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом
располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно
поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum) 393
1
\
4
4
\
III IV
*
V
Рис. 6.23. Верхняя трахеотомия. Этапы операции.
] — поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с
поверхностной мышцей шеи; И — белая линия рассечена точно между
внутренними краями грудино-подъязычных мышц; от перстневидного хряща
отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы;
III — перешеек щитовидной железы оттянут книзу; трахея, фиксированная
острыми однозубыми крючками, вскрыта; IV — начало введения
трахеотомической канюли (её щиток в сагиттальной плоскости); V — окончание
введения канюли (её щиток во фронтальной плоскости).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

394
Глава 6
фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен
к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в
просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.
Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению
к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки
сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми
швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и
завязывают вокруг шеи.
Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе
выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея
лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной
клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й
фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном
сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.
Крикотиротомия — рассечение гортани, точнее, срединной перс-
тнещитовидной связки (историческое название операции — кони-
котомия, так как прежде lig. cricothyroideum называли конической
связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно
проводить даже вне операционной при острой асфиксии,
вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных
путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но
вероятность послеоперационных осложнений больше.
В качестве внешних ориентиров используют нижний край
щитовидного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними
по срединной линии шеи.
В случае острой асфиксии операция производится без анестезии.
Щитовидный хрящ надёжно фиксируют пальцами одной руки
и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной
около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая
скальпеля (это может быть и любой другой режущий предмет),
продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и
слизистую оболочку гортани (рис. 6.24). При отсутствии
расширителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают
ее на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и
перстневидным хрящами. Если нет трахеотомической трубки, вводят
любую другую (например, корпус шариковой ручки) и удерживают
её рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где
выполняют типичную трахеотомию или интубацию.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
395
Рис. 6.24. Крикотиротомия.
Объяснение в тексте.
Операции на щитовидной железе
Операции на щитовидной железе выполняются довольно часто.
При диффузном или узловом тиреотоксическом зобе производят
резекцию железы, т. е. удаление её части, при раке железу удаляют
целиком вместе со всей окружающей клетчаткой и находящимися в ней
лимфатическими узлами. При этих операциях нередко повреждается
возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности
железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы.
Операцию, сводящую до минимума эти осложнения, предложил
советский хирург О. В. Николаев. Эта операция называется
субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной
она называется потому, что производится удаление почти всей
ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в
пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Как
сказано в разделе о топографии щитовидной железы,
околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные
гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы (см. рис. 6.15).
Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может
привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение
небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности
оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.
Операция производится из поперечного, слегка дугообразного
доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними
краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения
кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с
поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня
верхнего края щитовидного хряща.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

396
Глава 6
2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между
грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для
обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и
грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном
направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25
% раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и
облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу
резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими
зажимами. После тщательного гемостаза над культей
непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.
Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми
П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами,
кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.
Операции при абсцессах и флегмонах шеи
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от
угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и
на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают
подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией.
Особое внимание обращают на проходящую выше, у края
нижней челюсти, г. marginalis mandibulans n. facialis. Рассекают капсулу
Рис.6.25. Дренирование абсцессов и флегмон шеи (по В.К. Гостищеву).
1 — поднижнечелюстная флегмона; 2 — флегмона сосудистого влагалища
шеи; 3 — предтрахеальная флегмона; 4 — абсцесс переднего средостения;
5 — бецольдовская флегмона (абсцесс фасциального влагалища грудино-
ключично-сосцевидной мышцы); 6 — флегмона латеральной области шеи.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
397
поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной.
При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с
окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (рис. 6.25).
Вскрытие флегмоны фасциалыюго влагалища шейного сосудисто-
нервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются
следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль
сосудисто-нервного пучка. Цель операции — предупреждение распространения
гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз —
в предвисцеральное пространство шеи и в переднее средостение.
Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр
груди но-ключично-сосцевидной мышцы.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и
поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы. Рассекают передний листок её
футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду
вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina
carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной,
клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее
перевязывают и пересекают за границами тромба.
Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой
стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под
лопатками, голова повернута вправо.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной
фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают
поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят
в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и
сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и
щитовидной железой снутри. В глубине раны располагается пищевод
с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым
инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное
пространство дренируют.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

ЩЩЩ|
398 Глава 6
ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 6 «ШЕЯ»
Выберите все правильные ответы
6.01. В передней области шеи выделяют 3 парных треугольника:
1. Лопаточно-трахеальный
2. Лопаточно-трапецисвидный
3. Лопаточно-ключичный
4. Поднижнечелюстной
5. Сонный
6.02. В латеральной области шеи выделяют два треугольника:
1. Поднижнечелюстной
2. Лопаточно-трапециевидный
3. Лопаточно-трахеальный
4. Лопаточно-ключичный
5. Сонный
Выберите один правильный ответ
6.03. К внешним ориентирам передней области шеи относятся все
образования, кроме:
1. Нижнего края нижней челюсти
2. Ключицы
3. Щитовидной железы
4. Перстневидного хряща
5. Грудино-ключично-соспевидной мышцы
6.04. Грудино-ключично-сосцевидная область располагается между:
1. Латеральной и задней областями шеи
2. Передней и латеральной областями шеи
3. Грудиной и сосцевидным отростком
4. Ключицей и сосцевидным отростком
6.05. Передненижней границей поднижнечелюстного треугольника
является:
1. Заднее брюшко двубрюшной мышцы
2. Край нижней челюсти
3. Переднее брюшко двубрюшной мышцы
4. Челюстно-подъязычная мышца
6.06. Задненижней границей поднижнечелюстного треугольника является:
1. Заднее брюшко двубрюшной мышцы
2. Край нижней челюсти
3. Переднее брюшко двубрюшной мышцы
4. Челюстно-подъязычная мышца
6.07. Верхней границей поднижнечелюстного треугольника является:
1. Заднее брюшко двубрюшной мышцы
2. Край нижней челюсти
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
399
3. Переднее брюшко двубрюшной мышцы
4. Челюстно-подъязычная мышца
6.08. Передней границей треугольника Пирогова в поднижнечелюстном
треугольнике является:
1. Сухожилие m digastricus
2. N. hypoglossus
3. М. mylohyoideus
4. М. hyoglossus
6.09. Верхней границей треугольника Пирогова в поднижнечелюстном
треугольнике является:
1. Сухожилие m digastricus
2. N. hypoglossus
3. М. mylohyoideus
4. М. hyoglossus
6.10. Задненижней границей треугольника Пирогова в
поднижнечелюстном треугольнике является:
1. Сухожилие m. digastricus
2. N. hypoglossus
3. М. mylohyoideus
4. М. hyoglossus
6.11. Дно треугольника Пирогова в поднижнечелюстном треугольнике
образовано:
1. Platysma
2. М. mylohyoideus
3. М. hyoglossus
6.12. В поднижнечелюстном треугольнике с помощью внутреннего
ориентира — треугольника Пирогова — осуществляют доступ к:
1. A facialis
2. A. lingualis
3. V. lingualis
4. N. hypoglossus
6.13. В щель между m. mylohyoideus и т. hyoglossus в поднижнечелюстном
треугольнике проходят все анатомические образования, кроме:
1. N. lingualis
2. A. lingualis
3. V. lingualis
4. N. hypoglossus
5. Ductus submandibularis
6.14. Фасциальное ложе для поднижнечелюстной железы образует:
1. Поверхностная фасция
2. Поверхностный листок собственной фасции
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

м
— Hi
400 Глава 6
3. Глубокий листок собственной фасции
4. Внутришейная фасция
5. Предпозвоночная фасция
6.15. К поднижнечелюстной железе тесно прилежит артерия:
1. Восходящая глоточная
2. Язычная
3. Подподбородочная
4. Лицевая
6.16. Сонный треугольник ограничен сверху:
1. Грудино-ключично-сосцевидной мышцей
2. Задним брюшком двубрюшной мышцы
3. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы
4. Передним брюшком двубрюшной мышцы
6.17. Сонный треугольник ограничен спереди:
1. Грудино-ключично-сосцевидной мышцей
2. Задним брюшком двубрюшной мышцы
3. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы
4. Передним брюшком двубрюшной мышцы
6.18. Сонный треугольник ограничен сзади:
1. Грудино-ключично-сосцевидной мышцей
2. Задним брюшком двубрюшной мышцы
3. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы
4. Передним брюшком двубрюшной мышцы
6.19. Медиальной стороной лопаточно-трахеального треугольника является:
1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
2. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы
3. Срединная линия шеи
4. Трахея
6.20. Сверху и латерально лопаточно-трахеальныи треугольник ограничивает:
1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
2. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы
3. Срединная линия шеи
4. Трахея
6.21. Снизу и латерально лопаточно-трахеальныи треугольник ограничивает:
1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
2. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы
3. Срединная линия шеи
4. Трахея
6.22. По классификации фасций шеи, предложенной В.Н. Шевкуненко,
на шее выделяют:
1. 2 фасции
2. 3 фасции
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
401
3. 4 фасции
4. 5 фасций
5. 6 фасций
Выберите все правильные ответы
6.23. В лопаточно-трахеальном треугольнике фасции шеи с поверхности в
глубину располагаются в следующей последовательности:
1. Поверхностная фасция
2. Глубокий листок собственной фасции
3. Внутришейная фасция
4. Поверхностный листок собственной фасции
5. Предпозвоночная фасция
6.24. В пределах поднижнечелюстного треугольника имеются:
1. Поверхностная фасция
2. Глубокий листок собственной фаснии
3. Внутришейная фасция
4. Поверхностный листок собственной фасции
5. Предпозвоночная фасция
6.25. В пределах сонного треугольника имеются:
1. Поверхностная фасция
2. Глубокий листок собственной фасции
3. Внутришейная фасция
4. Поверхностный листок собственной фасции
5. Предпозвоночная фасция
6.26. В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника имеются:
1. Поверхностная фасция
2. Глубокий листок собственной фасции
3. Внутришейная фасция
4. Поверхностный листок собственной фасции
5. Предпозвоночная фасция
6.27. В пределах лопаточно-ключичного треугольника имеются:
1. Поверхностная фасция
2. Глубокий листок собственной фасции
3. Внутришейная фасция
4. Поверхностный листок собственной фасции
5. Предпозвоночная фасция
Выберите один правильный ответ
6.28. Предвисцеральное пространство ограничено:
1. Поверхностным и глубоким листками собственной фасции
2. Глубоким листком собственной фасции и париетальным листком
внутришейной фасции
3. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции
4. Внутришейной и предпозвоночной фасциями
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

402
Глава 6
6.29. Ретровисцеральное пространство ограничено:
1. Внутришейной и предпозвоночной фасциями
2. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции
3. Предпозвоночной фасцией и позвоночником
6.30. Окологлоточное пространство разделяют на переднее и заднее все
мышцы, кроме:
1. Шилоподъязычной мышцы
2. Шилоглоточной мышцы
3. Шилоязычной мышцы
4. Заднего брюшка двубрюшной мышцы
6.31. Предтрахеальное пространство ограничено:
1. Поверхностным и глубоким листками собственной фасции
2. Глубоким листком собственной фасции и париетальным листком
внутришейной фасции
3. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции
4. Внутришейной и предпозвоночной фасциями
Выберите все правильные ответы
6.32. В предтрахеальном пространстве располагаются два образования:
1. Внутренние яремные вены
2. Непарное щитовидное венозное сплетение
3. Низшая щитовидная артерия
4. Общие сонные артерии
6.33. К боковым стенкам гортани примыкают два анатомических
образования:
1. Грудино-подъязычная мышца
2. Грудино-щитовидная мышца
3. Доли щитовидной железы
4. Щитоподъязычная мышца
5. Перешеек щитовидной железы
6. Околощитовидные железы
6.34. Между второй фасцией шеи и гортанью располагаются 3
анатомических образования:
1. Лопаточно-подъязычная мышца
2. Грудино-подъязычная мышца
3. Грудино-щитовидная мышца
4. Доля щитовидной железы
5. Околощитовидные железы
6. Щитоподъязычная мышца
7. Глотка
6.35. Между второй фасцией шеи и трахеей располагаются мышцы:
1. Грудино-ключично-сосцевидная
2. Грудино-подъязычная
3. Грудино-щитовидная
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
403
4. Лопаточно-подъязычная
5. Щитоподъязычная
Выберите один правильный ответ
6.36. В основном сосудисто-нервном пучке шеи внутренняя яремная вена
располагается относительно общей сонной артерии:
1. Латеральнее
2. Медиальнее
3. Сзади
4. Спереди
6.37. В основном сосудисто-нервном пучке шеи блуждающий нерв
располагается по отношению к общей сонной артерии и внутренней яремной вене:
1. Впереди внутренней яремной вены
2. Латеральнее внутренней яремной вены
3. Спереди между артерией и веной
4. Медиальнее общей сонной артерии
5. Сзади между артерией и веной
6.38. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва
на уровне:
1. Сонного бугорка VI шейного позвонка
2. Кпереди от плечеголовного ствола
3. Подключичной артерии
4. Над звездчатым узлом симпатического ствола
6.39. Слизистая оболочка гортани иннервируется внутренней ветвью
верхнего гортанного нерва, который отходит от:
1. Верхнего узла симпатического ствола
2. N. glossopharyngeus
3. N. vagus
4. N. hypoglossus
6.40. Околощитовидные железы располагаются:
1. Снаружи от фасциальной капсулы щитовидной железы
2. Между фасциальной и фиброзной капсулами щитовидной железы
3. Под фиброзной капсулой щитовидной железы
6.41. В сонном треугольнике наружная и внутренняя сонные артерии
отличаются друг от друга по главному признаку:
1. Внутренняя сонная артерия крупнее наружной
2. Начало внутренней сонной артерии располагается глубже и кнаружи
от начала наружной
3. От наружной сонной артерии отходят ветви
6.42. Места формирования шейного и плечевого сплетений располагаются под:
1. Второй фасцией шеи
2. Третьей фасцией шеи
3. Пятой фасцией шеи
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

404
Глава 6
6.43. Предлестничный промежуток ограничен спереди и сзади:
1. Грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами
2. Длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей
3. Передней и средней лестничными мышцами
6.44. В предлестничном промежутке проходит:
1. Подключичная артерия
2. Подключичная вена
3. Позвоночная артерия
4. Плечевое сплетение
6.45. Подключичные артерия и вена разделены в латеральной области шеи:
1. Передней лестничной мышцей
2. Средней лестничной мышцей
3. Задней лестничной мышцей
6.46. Межлестничный промежуток расположен между:
1. Лестничными мышцами и позвоночником
2. Передней и средней лестничными мышцами
3. Средней и задней лестничными мышцами
6.47. Поверхностные нервы шеи формируются из:
1. Тройничного нерва
2. Блуждающего нерва
3. Шейного сплетения
4. Плечевого сплетения
Выберите все правильные ответы
6.48. Диафрагмальный нерв:
1. Является ветвью шейного сплетения
2. Является ветвью плечевого сплетения
3. Располагается на средней лестничной мышце поверх предпозвоноч-
нои фасции
4. Располагается на передней лестничной мышце под предпозвоноч-
нои фасцией
5. Располагается на передней лестничной мышце поверх предпозво-
ночнои фасции
6. Располагается на средней лестничной мышце под предпозвоночнои
фасцией
6.49. Ветвями наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи
являются:
1. A lingualis
2. A vertebralis
3. A facialis
4. A thyroidea superior
5. A thyroidea inferior
6. A transversa colli
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Шея, cervix (collum)
405
6.50. Наружная сонная артерия отличается:
1. Слабой пульсацией по сравнению с внутренней сонной артерией
2. Отсутствием боковых ветвей
3. Наличием отходящих ветвей
4. Латеральным расположением
5. Медиальным расположением
Ответы к тестам главы 6 «Шея»
6.01 - 1, 4, 5; 6.02 - 2, 4; 6.03 - 3; 6.04 - 2; 6.05 - 3; 6.06 - 1; 6.07 - 2
6.08 - 3; 6.09 - 2; 6.10 - 1; 6.11 - 3; 6.12 - 2; 6.13 - 2; 6.14 - 2; 6.15 - 4
6.16 - 2; 6.17 - 3; 6.18 - 1; 6.19 - 3; 6.20 - 2; 6.21 - 1; 6.22 - 4
6.23 - I, 4, 2, 3, 5; 6.24 - 1, 4; 6.25 - 1, 4, 3, 5; 6.26 - 1, 4, 5; 6.27 - 1, 4, 2, 5
6.28 - 3: 6.29 - 1: 6.30 - 4: 6.31 - 3: 6.32 - 2, 3: 6.33 - 3, 6; 6.34 - 2, 3, 6
6.35 - 2, 3; 6.36 - 1; 6.37 - 5; 6.38 - 3; 6.39 - 3; 6.40 - 2; 6.41 - 3; 6.42 - 3;
6.43 - 1; 6.44 - 2; 6.45 - I; 6.46 - 2; 6.47 - 3; 6.48 - 1,4; 6.49 - 1, 3, 4
6.50 - 3, 5;
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 7
ГРУДЬ, THORAX
Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища. Она состоит
из скелета грудной клетки, cavea thoracis (грудина, ребра, грудные
позвонки, ключицы), с покрывающими его мягкими тканями и
полости груди, cavitas thoracis.
Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины
по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-
акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к
остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижняя граница проводится от основания мечевидного
отростка по краям реберных дуг до X ребер, далее — через концы XI—XII
ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела
позвоночника, 12 пар ребер и грудины.
Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior,
образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми
ребрами и телом I грудного позвонка.
Через верхнее отверстие в надключичную область выступают
купольг правой и левой плевры и верхушки легких, проходят
трахея, пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные
образования.
Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior,
закрыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота.
Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.
Полостью груди, cavitas thoracis, называется пространство,
ограниченное верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой.
Границы грудной клетки и полости груди не совпадают, так
как диафрагма своим куполом вдается в грудную клетку вместе с
органами живота, расположенными в правом и левом подреберьях
(печень, селезенка и др.). Купольг правой и левой плевры, а также
верхушки легких выходят над ключицей в области шеи.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
407
В пределах полости груди находятся две плевральные полости
и средостение.
Внешние ориентиры. Форма грудной клетки напоминает конус,
основанием обращенный вниз, а усеченной верхушкой — вверх. В
направлении спереди назад она уплощена (рис. 7.1).
Спереди внешними ориентирами являются следующие костные
образования:
1. Ключицы. Ниже ключицы в области ее наружной трети
расположено треугольное углубление — подключичная ямка, fossa in-
fraclavicularis. Эта часть груди рассматривается как подключичная
область, ее топография представлена в главе 3 «Верхняя
конечность».
2. Ребра и реберные дуги. Книзу от середины ключицы первым
прощупывается II ребро, поэтому оно используется в качестве
отправной точки при отсчете ребер. За I ребро условно принимают
ключицу.
Рис 7.1. Грудная клетка.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

408
Глава 7
По бокам от мечевидного отростка начинаются реберные дуги,
arcus costalis, образованные хрящами VII—X ребер.
Непосредственно к мечевидному отростку прикрепляется лишь хрящ VII ребра.
Реберные дуги образуют подгрудинный угол, angulus infrasternalis.
Улиц брахиморфного телосложения он широкий,
долихоморфного — узкий.
3. Грудина. Грудина прощупывается на всем протяжении; в
месте ее соединения с рукояткой определяется грудинный угол,
angulus sterni [Louis—Ludwig]. Он соответствует уровню
межпозвоночного диска IV—V грудных позвонков. Над рукояткой
грудины, у ее яремной вырезки, incisura jugularis, находится яремная
ямка, fossa jugularis. Она проецируется на нижний край II грудного
позвонка. Ниже грудины и мечевидного отростка располагается
эпигастральная ямка, fossa epigastrica. Нижний край тела грудины
соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного
отростка — XI грудному позвонку.
Межреберья, spatium intercostale, спереди более широки, чем
сзади; самое широкое из них — третье. Сердечный толчок
определяется в левом пятом межреберье, на 1,5—2 см кнутри от средне-
ключичной линии.
На задней поверхности грудной клетки хорошо пальпируются
мышечные валики широчайшей мышцы спины, m. latissimus dorsi.
Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.
Для определения проекций органов грудной полости на грудную
стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные
вертикальные линии:
1) передняя срединная линия, linea mediana anterior, проводится
от яремной вырезки по середине грудины;
2) грудинная линия, linea sternalis, — по краям грудины;
3) окологрудинная линия, linea parasternalis, проходит на
середине расстояния между грудиннои и среднеключичнои линиями
(ее продолжение на живот соответствует латеральному краю
прямой мышцы живота);
4) среднеключичная линия, linea medioclavicularis, проводится
через середину ключицы;
5) передняя подмышечная линия, linea axillaris anterior, — от
переднего края подмышечной ямки;
6) средняя подмышечная линия, linea axillaris media, —
посередине расстояния между передней и задней подмышечными
линиями;
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
409
7) задняя подмышечная линия, linea axillaris posterior, — от
заднего края подмышечной ямки;
8) лопаточная линия, linea scapularis, — через нижний угол
лопатки;
9) околопозвоночная линия, linea paravertebralis, проходит на
уровне концов поперечных отростков;
10) задняя срединная линия, linea mediana posterior, — через
вершины остистых отростков грудных позвонков.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА, CAVEATHORACIS
Слои
Кожа на передней и боковых грудных стенках тонкая,
подвижная и, за исключением области грудины и остистых отростков,
легко собирается в складки. Кожа в области грудины содержит
потовые железы. На задней стенке кожа более толстая и менее
подвижная.
В подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные
сосуды и нервы. Вены образуют густую подкожную сеть, особенно
выраженную в области молочных желез. Венозная сеть образуется из
ветвей подмышечной, подключичной, межреберных, внутренних
грудных вен. Подкожные вены грудной стенки связаны с венами
передней брюшной стенки. Одна из этих вен — v. thoracoepigastrica
(их может быть две), начинается на уровне пупка и имеет довольно
значительное протяжение. Венозная сеть может расширяться при
затруднении оттока венозной крови по системам полых вен или
воротной вены, образуя каво-кавальные и портокавальные
анастомозы. Извилистые расширенные вены могут служить одним из
симптомов нарушения центрального венозного кровообращения.
В подкожной жировой клетчатке разветвляются кожные ветви
передних и задних ветвей I—IX грудных спинномозговых нервов —
rr. cutanei nn. thoracici. В верхних отделах кожу иннервируют ветви
надключичных нервов.
Поверхностная фасция сзади толще, чем спереди, где имеет вид
тонкой и не всегда определяемой соединительнотканной
пластинки. Под ключицей поверхностная фасция окружает начинающиеся
здесь пучки подкожной мышцы шеи, platysma. Ниже
поверхностная фасция образует соединительнотканную капсулу молочной
железы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

410
Глава 7
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, MAMMA
Молочная железа расположена в подкожном слое грудной
клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней
подмышечной линией на уровне Ш—VI (VII) ребер, кпереди от
большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых
собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны
с половым развитием и индивидуальными особенностями.
Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная.
Сдвигается только вместе с железой.
Подкожная жировая клетчатка пронизана
соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и
обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области
соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет.
Молочная железа окружена капсулой, образованной
расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и
ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие
молочную железу, ligg. suspensoria mammalia [Cooper].
От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят
многочисленные соединительнотканные отроги, которые
окружают 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria,
имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Протоки
радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого
ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области
соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3,
открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями.
Радиально идущие отроги между дольками способствуют от -
граничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных
процессах в железе (маститах).
Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной
фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectora-
lis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют рет-
ромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны,
чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость
клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к
грудной стенке.
Уменьшение подвижности может свидетельствовать о
прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее
через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
411
Верхняя половина молочной железы располагается в
подключичной области, слои которой глубже fascia pectoralis рассмотрены
в главе «Верхняя конечность».
Кровоснабжение молочной железы осуществляется
многочисленными ветвями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и аа.
intercostales. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии,
поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с
подмышечной веной и другими ветвями подкожной венозной сети. Цепочки
лимфатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются
главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную
ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (аа. intercostales и
далее вдоль a. thoracica interna) (рис. 7.2).
Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и
тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами.
Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже
и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных
квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка
поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов. Внут-
риорганная лимфатическая система молочной железы
представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров.
Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной
лимфатической сетью; глубокая сеть начинается из внутридолько-
вых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует
с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим
объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов приметастазирова-
нии злокачественных опухолей — «кожная дорожка» метастазов).
Из глубокой сети образуются более крупные отводящие
лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и
передней поверхности фасциального влагалища большой грудной
мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной
железы по нескольким направлениям.
1. Главное направление оттока лимфы — лимфатические узлы
подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы
от молочной железы. 20—40 лимфатических узлов подмышечной
впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные,
центральные и верхушечные — см. «Подмышечная область»). От
верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы
лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы.
Первыми узлами грудной группы являются так называемые узлы
Зоргиуса, расположенные на 2—3-м зубце m. serratus anterior (ypo-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

412
Глава 7
14
33 —
26 25
Рис. 7.2. Сосуды, нервы и лимфатические узлы молочной железы и
подмышечной ямки.
1 — m. pectoralis major; 2 — nodi laterales; 3 — nodi subscapulares; 4 —
a. et v. subscapulares; 5 — v. cephalica; 6, 8 — a. et v. axillaris; 7, 9 —
fasciculi lateralis et medialis plexus brachialis; 10 — nodi centrales; 11 — a. et
v. thoracicae laterales; 12 — m. pectoralis minor; 13 — nodi apicales; 14 — nodi
supraclaviculares; 15 — nodi subpectorales; 16 — nodi interpectorales; 17 —
a. et v. thoracicae internae; 18 nodi sternales; 19 rami perforantes; 20
сплетения кровеносных и лимфатических сосудов; 21 — rami mammarii
mediates (от nn. intercostales); 22 — rami mammarii a. thoracicae internae;
23 — лимфатические сосуды молочной железы, направляющиеся к nodi
sternales; 24 — лимфатические сосуды молочной железы, направляющиеся
к предбрюшинной клетчатке; 25 — rami mammarii (от a. intercostalis
posterior); 26 — sinus lactiferi; 27 — ductus lactiferi; 28 — areola mammae; 29 —
v. thoracoepigastrica; 30 — лимфатические сосуды молочной железы,
направляющиеся к nodi pectorales; 31 — rami mammarii laterales; 32 — nodi
pectorales; 33 — лимфатический сосуд молочной железы, направляющийся
к nodi interpectorales.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
413
вень Ш ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стенке
передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска
узлов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании
опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми».
Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие
коллектором для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку,
и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От
центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales. От
них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи
и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в
грудной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный
подключичной веной и внутренней яремной веной.
2. Второе направление лимфооттока — окологруд и иные узлы
грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа
попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями
межреберных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья.
Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов
медиальных квадрантов молочной железы.
В случае нарушения оттока по двум основным направлениям
(что может произойти в результате блокады лимфатических
сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по
дополнительным путям.
3. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу
большой грудной мышцы (транспекторально) в межгрулные узлы, nodi
interpectorales, расположенные между большой и малой грудными
мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтоввдно-
грудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы
и далее в надключичные. Иногда лимфа попадает в надключичные
узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения
раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в
подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади
латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.
Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной
железы, в частности в легкие и кости, объясняется ранним
проникновением опухолевых элементов из лимфатического в
кровеносное русло, еще до образования выраженных метастазов в
регионарных лимфатических узлах.
4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать
в узлы конгралатеральной железы и далее — подмышечной ямки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

414
Глава 7
5. От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен
отток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней
брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.
Иннервация молочной железы осуществляется
преимущественно за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2—5
межреберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервиру-
ющих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные
сплетения достигают в зоне соска.
Собственная фасция груди, fascia thoracica, как и в других
областях, покрывает мышцы грудной стенки. У большой грудной
мышцы она носит название fascia pectoralis и состоит из двух листков
— поверхностного и глубокого (fascia clavipectoralis), которые
образуют фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц и
ограничивают субпекторальное межмышечное клетчаточное
пространство (см. в главе 3 «Топография подключичной области»).
Книзу и кнутри от m. pectoralis major fascia thoracica переходит на
сухожильно-мышечные пучки передней зубчатой мышцы и
наружной косой мышцы живота (рис. 7.3).
\Л \
3
4-
5
2
6
7
i
а
1
i
V
!
j
i
*f
i
,iH i
^11
10
=—9
i
-8
Рис 7.З. Мышцы грудной стенки.
1, 10 — m. pectoralis major; 2 — т. pectoralis minor; 3 — тт. intercostales;
4 — т. serratus anterior; 5 — т. obliquus externus abdominis; 6 — m. rectus
abdominis; 7 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 8 —
m. transversus thoracis; 9 — a. et v. thoracicae internae; 11 — v. brachioce-
phalica dextra.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
415
На задней грудной стенке fascia thoracica состоит из
поверхностного листка, который образует фасциальные футляры для
нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы
спины, и глубокого, который ограничивает костно-фиброзные ложа
лопатки, а также образует фасциальные футляры для большой и
малой ромбовидных мышц. Глубокий листок собственной фасции,
покрывающий мышцу, выпрямляющую позвоночник, называется
пояснично-грудной фасцией, fascia thoracolumbalis. Она
относительно тонка вверху и значительно утолщается по направлению
книзу, а на уровне нижних грудных позвонков имеет вид плотного
апоневроза.
Под собственной фасцией, по наружной поверхности мышц,
проходят сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального
края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности
передней зубчатой мышцы проходят боковые грудные сосуды — а.
et v. thoracicae laterales, а на 1,5—2,0 см кзади от них — длинный
грудной нерв, п. thoracicus longus (иннервирует переднюю
зубчатую мышцу). Еще более кзади располагаются п. thoracodorsalis (к
широчайшей мышце спины) и a. et v. thoracodorsales, прикрытые
широчайшей мышцей спины.
Следующим слоем являются костно-связочные и мышечно-фас-
циальные образования грудной клетки, к которым относятся
грудина, ребра и межреберья.
ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРИЙ,
SPATIUM INTERCOSTALES
В промежутках между ребрами расположены наружные и
внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni,
клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер
косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего
ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные
мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой,
membrana intercostalis externa, сохраняющей направление
соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
Глубже расположены внутренние межреберные мышцы,
пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и
назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

416
Глава 7
уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной
перепонки, membrana intercostalis interna.
Пространство между соседними ребрами, ограниченное
снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами,
называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены
межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще
ниже — нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв —
ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной
и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis,
нижнего края вышележащего ребра (рис. 7.4).
Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды
и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не
защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки
предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по
верхнему краю нижележащего ребра.
I 11 II
Рис 7.4. Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней
и передней поверхности грудной клетки (схема).
I — межпу средней подмышечной и паравертебральной линиями; II —
между средней подмышечной и среднеключичной линиями.
1 — fascia m. latissimus dorsi; 2 — m. latissimus dorsi; 3 — fascia thoracica;
4 — v. intercostalis; 5 — a. intercostalis; 6 — n. intercostalis; 7 — m. intercostalis
externus; 8 — m. intercostalis internus; 9 — fascia endothoracica; 10 — пред-
плевральная клетчатка; 11 — pleura parietalis; 12 — fascia pectoralis; 13 —
m. pectoralis major.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
417
Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от
внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным
анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв
которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов
поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения
объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны
с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных
мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.
Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий,
отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной
полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от
париетальной плевры пучками внутренней межреберной
перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной
клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных
нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.
Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую
брюшную стенку.
Следующий слой грудной стенки — внугригрудная фасция, fascia
endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы,
ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность
грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих
образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia
diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной
фасцией находится a. thoracica interna.
Топография внутренней грудной артерии,
a. thoracica interna
Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз
вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних
межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2—4-го
реберных хрящей она располагается между внутренними
межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus
thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры.
Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В
первом межреберье расстояние между ними составляет 5—10 мм, в
третьем — 13 мм, а на уровне шестого межреберья — до 20 мм.
Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберь-
ям (передние межреберные ветви), к молочной железе, к органам
и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена распо-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

418
Глава 7
латается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v.
brachiocephalica (рис. 7.5).
На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит
ветвь к диафрагме и перикарду — перикардодиафрагмальная
артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем п. phrenicus.
На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви: а.
musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя прободает
заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует
на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).
Рис. 7.5. Внутренняя поверхность передней грудной клетки (по Нетгеру,
с изменениями).
1 — m. scalenus anterior; 2 — v. jugularis interna; 3 — a. subclavia; 4 — v. sub-
clavia; 5 — n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 6 — a. thoracica interna
sinistra; 7 — v., a., n. intercostalis; 8 — m. transversus thoracis; 9 — a. thoracica
interna dextra; 10 — a. epigastrica superior; 11 — a. musculophrenica; 12 —
diaphragma.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
419
По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологру-
динные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают
лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать
злокачественные опухоли.
Париетальная плевра, последний слой грудной клетки,
располагается глубже внутригрудной фасции. Между фасцией и плеврой
располагается слой рыхлой подплевральной клетчатки.
ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA
Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является
нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от
полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта
диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней
диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и
плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной
клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia
endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.
Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее
мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и
посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной
части диафрагмы составляет 0,3—0,5 см, сухожильного центра —
0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый
(больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к
нижней поверхности диафрагмы (рис. 7.6).
В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars
sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную,
pars lumbalis.
Грудинная часть самая слабая, начинается от задней
поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза
прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней
поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части
Ъ—А нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху.
Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и
левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются
длинными сухожилиями от передней поверхности I—TV поясничных
позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum
mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).
Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще
треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой полови-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

420 Глава 7
7 X? 10 ii 12
>' ;i\/i3,4
И * /,15
-Г. ч \ "•■ '
-*■-
Рис. 7.6. Диафрагма со стороны грудной полости.
1 — aorta; 2 и 15 — аа pericardiacophrenicae sin. et dext; 3 и 13 — nn. phrenici
sin. et dext.; 4 и 14 — w. pericardiacophrenicae sin. et dext.; 5 — диафрагмаль-
ная часть перикарда; 6 и 12 — w. musculophrenicae sin. et dext.; 7 и 11 — aa
musculophrenicae sin. et dext.; 8 — oesophagus; 9 — sternum; 10 — v. cava inf.
не имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви
правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи
соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.
Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по
линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем
параллельно нижнему краю реберной дуги, на 1—2 см выше нее, по
XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков. Левый купол
диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а
сзади — на уровне девятого межреберья. Правый купол расположен
на одно межреберье выше левого. Высота стояния диафрагмы может
меняться в результате патологических процессов в полостях груди
и живота, ведущих к образованию экссудата (например, экссудат в
плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы).
В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют
мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внут-
рибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами»
диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва
гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
421
Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной
частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными
треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи
[Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по
способу которого здесь производят пункцию перикарда при
перикардите. Через грудино-реберные треугольники диафрагмы проходят
в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.
Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее
поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны
образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, trigonum
lumbocostale [Bochdalek].
Отверстия диафрагмы. Кроме уже упомянутого отверстия
нижней полой вены в сухожильном центре диафрагмы, в
поясничной части диафрагмы имеется еше несколько отверстий (рис. 7.7).
Между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного
позвонка немного левее средней линии располагается аортальное
отверстие, hiatus aorticus. Через него проходят аорта и позади нее
грудной (лимфатический) проток. Кпереди и кверху от аортально-
„ 9 Ю
',1
/
L-18
\
Рис 7.7. Диафрагма со стороны полости живота
1 и 18 — m. psoas major; 2 — v. azygos; 3 — eras lat; 4 — eras intermedium;
5 — eras med.; 6 — n. splanchnicus major; 7 — a. phrenica inf. dext; 8 —
w. phrenicae inf. dext.; 9 — v. cava inf.; 10 — w. phrenicae inf. sin.; 11 —
centrum tendineum; 12 —oesophagus; 13 — a. phrenica inf sin.; 14 — glandula
suprarenalis sin.; 15 — aorta; 16 — ren sin.; 17 — v. hemiazygos.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

422
Глава 7
го отверстия находится пищеводное отверстие, hiatus oesophageus.
Оно образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние
мышечные пучки которых перекрещиваются в виде цифры 8.
Вместе с пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы.
Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие
пищевод, образуют подобие мышечного сфинктера пищевода. Тем
не менее иногда через пищеводное отверстие в заднее средостение
выходят диафрагмальные грыжи (внутренние грыжи; обычно их
содержимым является кардиальная часть желудка).
Через щели между дугообразными связками Халлера проходят
непарная вена, v. azygos (справа), полунепарная вена, v. hemiazygos
(слева), и чревные нервы, nn. splanchnici. Латеральнее проходят
симпатические стволы, tranci sympathici.
Кровоснабжают диафрагму аа. phrenicae inferiores (основные
артерии диафрагмы, отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae
superiores и аа. intercostales из грудной аорты, а также ветви
внутренних грудных артерий.
Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn.
intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N. phrenicus является
единственным двигательным нервом диафрагмы.
ТОПОГРАФИЯ ПОЛОСТИ ГРУДИ,
CAVITAS THORACIS
В полости груди располагаются две плевральные полости с
расположенными в них легкими и находящееся посредине
(между ними) фасциально-клетчаточное пространство — средостение.
В нем расположены сердце и перикард, крупные сосуды, нервы,
трахея с главными бронхами, пищевод, вилочковая железа,
лимфатические сосуды.
ТОПОГРАФИЯ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ
Топография плевры
Каждое легкое располагается в изолированной плевральной
полости.
Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного
пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
423
из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры,
pleura parietalis.
Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не
может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит
в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг
от друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра
по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную
плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки
передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку,
lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней
поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.
Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается
со стенками грудной полости, а внутренней обращена к
висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием
и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря
чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во
время дыхательных движений.
Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью
грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endo-
thoracica, располагается небольшое количество клетчатки,
называемой подплевральной.
Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под
названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей
в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю
апертуру в области шеи на 3—4 см выше переднего конца I ребра или
на 2—3 см выше ключицы. Сзади его проекция соответствует уровню
остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к
головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному
узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол плевры
ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между
которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на
куполе плевры располагаются подключичные артерии. Купол
плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной
фасции), отделяющей полость плевры от органов шеи.
В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит
париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную
и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphrag-
matica и mediastinalis).
Pars costalis. самая обширная часть париетальной плевры, тесно
связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья
внутригрудной фасцией.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

424
Глава 7
Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность
диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит
непосредственно перикард.
Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении
(сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до
боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам
средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине меди-
астинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную
часть, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную, а на
корне легкого — в висцеральную плевру. При переходе одной
части париетальной плевры в другую образуются переходные складки,
которые определяют границы париетальной плевры и,
следовательно, полости плевры.
Передние границы плевры, соответствующие линии перехода
реберной части плевры в средостенную, на правой и левой
стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую
плевральную складку (рис. 7.8).
Справа передняя граница от купола плевры спускается к груди-
но-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки
грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне
хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до
уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит
в нижнюю границу полости плевры.
Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключич-
ного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV
ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь
треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем
передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю
грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз,
переходя в нижнюю границу.
Правая и левая передние плевральные складки на уровне II—IV
реберных хрящей близко подходят друг к другу и частично
фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже
этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные
промежутки.
Верхний промежуток, обращенный вершиной книзу,
располагается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая
железа или ее остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых).
Нижний промежуток, обращенный вершиной кверху,
располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
1 -
2
3 - - -.
4 - "
5 —
6 —
Рис. 7.8. Плевра спереди (по Синельникову, с изменениями).
1 — передняя граница плевры; 2 — передний край правого легкого; 3 —
средняя доля; 4 — нижний край правого легкого; 5 — нижняя доля; 6 —
нижняя граница плевры; 7 — Th XII; 8 — диафрагмальная плевра; 9 —
нижняя граница плевры; 10 — нижний край левого легкого; 11 —
мечевидный отросток; 12 — сердечная вырезка; 13 — перикардиальная плевра;
14 — передний край левого легкого; 15 — передняя граница плевры; 16 —
верхушка легкого; 17 — купол плевры; 18 — costa I.
передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом
участке к стенке грудной полости прилежит перикард.
Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеклю-
чичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии
— по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по
околопозвоночной линии — по XII ребру. На левой стороне нижняя
граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.
Задние границы плевральных полостей спускаются от купола
плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-поз-
воночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя
граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность
позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает
к пищеводу (рис. 7.9).
17 16
■ /
■\
15
— 14
„- 13
-12
-II
К)
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

426
Глава 7
16
15
i
14
( -:i.
13
12
11
10
Рис. 7.9. Плевра и легкие сзади (по Синельникову, с изменениями).
1 — incisura interlobaris obliqua; 2 — lobus inferior; 3 — нижний край
левого легкого; 4 — нижняя граница плевры; 5 — нижняя граница плевры;
6 — pleura costalis; 7 — pleura diapliragmatica; 8 — нижний край правого
легкого; 9 — lobus inferior; 10 — задняя граница плевры; 11 — задний край
правого легкого; 12 — lobus inferior; 13 — incisura interlobaris obliqua; 14 —
lobus superior; 15 — apex pulmonis; 16 — lobus superior.
Границы легких не во всех местах совпадают с границами
плевральных мешков.
Там, где легочные края не совпадают с плевральными
границами, между ними остаются запасные пространства, называемые
синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в
момент самого глубокого вдоха. Плевральные синусы составляют
часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части
париетальной плевры в другую (распространенная ошибка:
«синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»).
Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг
от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью
заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении
синусов кровью или экссудатом.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
427
Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, —
самый глубокий. Он образуется между реберной и диафрагмальной
частями париетальной плевры и расположен на уровне
прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до
позвоночника. Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад.
На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII—X ребра
по средней подмышечной линии при максимальном выдохе — 8
см. Наиболее низко реберно-диафрагмальный синус расположен
между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус
доходит справа до непарной вены, слева — до аорты.
Легкие не заполняют реберно-диафрагмальный синус даже при
максимальном вдохе.
Диафрагмально-медиастинальньш синус, recessus phrenicomediastina-
lis, образуется при переходе медиастинальной части плевры в диафраг-
мальную. Он не очень глубок, идет в сагиттальном направлении.
Реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis,
располагается у передней границы плевры при переходе реберной
части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен
слабо, на левой — значительно сильнее.
Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastina-
lis, расположен у задней границы плевры.
В иннервации париетальной плевры принимают участие
межреберные и диафрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннерви-
руется ветвями легочного сплетения.
Топография легких
Легкие — парные органы, располагающиеся в полостях плевры.
В каждом легком различают верхушку и три поверхности:
реберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого
легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого
купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.
Синтопия
Правое легкое спереди от ворот своей средостенной
поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него — к верхней
полой вене (рис. 7.10).
Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных
позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется
пищеводное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении
сзади наперед v. azygos.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

428
Глава 7
25
24
3 ^ ^ 2,
4 v У
5
6-
2 Л
'V*
7-
X -• _»
' : \
4 19
— 18
16
15
— 14
— 13
*'1
К)
Рис. 7.10. Синтопия легких (по Синельникову, с изменениями).
1 — a. carotis communis dextra; 2 — trachea; 3 — cupula pleurae; 4 — a. sub-
clavia dextra; 5 — a. brachiocephalica dextra; 6 — pleura mediastinals; 7 —
v. cava superior; 8 — pulmo dexter; 9 — края отсеченной плевры; 10 — pleura
diaphragmatica; 11 — cartflago costae VD; 12 — processus xiphoideus; 13 —
pleura costalis; 14 — Ungula pulmonis; 15 — apex cordis; 16 — pericardium; 17
— pulmo sinister; 18 — переход висцеральной плевры в медиастинальную;
19 — truncus pulmonalis; 20 — arcus aortae; 21 — costa I; 22 — a. subclavia
sinistra; 23 — a carotis communis sinistra; 24 — cartflago cricoidea; 25 —
cartflago thyroidea.
Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от
ворот к левому желудочку, а выше него — к дуге аорты. Позади
ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной
аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого
легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.
На средостенной поверхности каждого легкого располагаются
легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой
воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5—2 см).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
429
Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и
нервы, составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах
располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а
главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.
Правое легкое глубокими щелями делится на три доли
(верхняя, средняя и нижняя), левое — на две (верхняя и нижняя). В
левом легком вместо средней доли выделяют язычок, lingula
pulmonis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого
легкого идет по линии, соединяющей остистый отросток III
грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI
ребра. Выше этой линии лежит левая доля, ниже — нижняя. Косая
щель правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее
пересечения со средней подмышечной линией проецируется
горизонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти
горизонтально к месту прикрепления к грудине IV реберного хряща
(рис. 7.11, 7.12).
V
7-.
Рис. 7.11. Границы долей левого
легкого (по Синельникову, с
изменениями).
1 — apex pulmonis; 2 — lobus superior;
3 — incisure interlobaris obliqua; 4 —
lobus inferior; 5 — нижний край
левого легкого; 6 — pleura diapliragmatica;
7 — нижняя граница плевры; 8 —
pleura costalis.
1\-
f>
l' —
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

430 Глава 7
^ 2
3
\
5
6
Рис. 7.12. Границы долей правого
7 легкого (по Синельникову, с
изменениями).
* ^ К 1 — apex pulmonis; 2 — lobus superior;
\. W 3 — incisura interlobaris horizontalis;
\" ^. - - l) 4 — lobus medius; 5 — incisura
* interlobaris obliqua; 6 — lobus inferior;
7 — нижний край легкого; 8 —
pleura diaphragmatica; 9 — нижняя
граница плевры; 10 — pleura costalis.
10
Бронхолегочные сегменты. Развитие легочной хирургии привело
к изучению и выделению более мелких структур легкого —
сегментов. Сегмент легкого — участок легочной ткани той или иной доли,
вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и
отделенный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме
сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной
обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На
вершине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного
бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены.
Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из
прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в
разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не
центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови.
Каждое легкое состоит из 10 сегментов (рис. 7.13), причем в
верхних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле
правого легкого и язычке левого легкого — 2, в нижних долях — 5.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
431
Vc *? V
Рис. 7.13. Границы сегментов на поверхности лёгких (снаружи).
А — правое лёгкое; Б — левое лёгкое.
Деление легких на сегменты
Левое легкое
Правое легкое
Верхняя доля
Верхушечно-задний сегмент
S I + S II
Верхушечный сегмент S I
Задний сегмент S II
Передний сегмент S III
Передний сегмент S III
Язычок левого
легкого
Средняя доля
(правого легкого)
Верхний язычковый сегмент
SIV
Нижний язычковый сегмент
SV
Латеральный сегмент S IV
Медиальный сегмент S V
Нижняя доля
Верхний сегмент S VI
Медиальный базальный
сегмент; сердечный сегмент S VII
Верхний сегмент S VI
Медиальный базальный
сегмент; сердечный сегмент
SVII
Передний базальный сегмент
S VIII
Латеральный базальный
сегмент S IX
Задний базальный сегмент S X
Передний базальный сегмент
S VIII
1
Латеральный базальный
сегмент S IX
1
Задний базальный сегмент
SX
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

432
Глава 7
Деление легких на сегменты позволяет более точно определять
локализацию патологического очага и выполнять рациональную
(экономную) резекцию легкого в пределах одного-двух сегментов.
Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких и
плевры почти совпадают.
Передняя граница правого легкого от верхушки направляется
вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее
идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI
ребра переходит в нижнюю границу.
Передняя граница левого легкого тоже сначала совпадает с
границей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра
отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает
вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI
ребра передняя граница левого легкого переходит в нижнюю.
Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с
небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до
места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В
направлении спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии —
верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии —
нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII
ребро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро.
Нижняя граница левого легкого несколько ниже.
При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по око-
логрудинной линии до нижнего края VII ребра, по
околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра.
Задние границы легких полностью повторяют задние границы
плевры вдоль позвоночного столба.
Ворота легких, корни легких
Корень легкого, radix pulmonis, — это главный бронх, легочные
артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды
и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригруднои
фасции и плеврой, переходящей от средостенной части
париетальной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы
корня легкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что
имеет значение при распространении инфекции.
Корень легкого уплощен спереди назад, его высота составляет
в среднем 5,6—6,6 см. Скелетотопически корень легкого
соответствует уровню IV—VI грудных позвонков и II—IV ребрам спереди.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
433
Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды
корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при
вскрытии полости плевры.
Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление,
расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней
поверхности легкого; через ворота проходят корни легких.
Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому
бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх шире и
короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в
поперечнике в среднем достигает 2 см.
Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из 9—12
хрящевых полуколец. Его средний диаметр — 1,2 см.
Правый бронх опускается круче левого и является как бы
продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая
ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела
попадают в него чаще, чем елевый.
Элементы корней правого и левого легкого расположены
асимметрично.
В корне правого легкого самое верхнее положение занимает
главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная
артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для
запоминания: Бронх, Артерия, Вена — БАВария) (рис. 7.14).
От правого главного бронха (бронх 1-го порядка) еще до
вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го
порядка), который делится на три сегментарных бронха — I, II
и III. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный
бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх
распадается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения
среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в
нижнедолевой, который распадается на 5 сегментарных бронхов — VI,
VII, VIII, IX и X.
Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные
артерии, уровни отхождения которых не всегда точно
соответствуют уровням деления бронхов.
Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из
межсегментарных и центральных вен. Нижняя легочная вена короче
верхней и расположена кзади и книзу от нее.
В корне левого легкого наиболее верхнее положение
занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

434
Глава 7
1 7
2' '■' /20
4^
L. »
7- . **
8 -
t
9
Рис. 7.14. Корень правого легкого (по Синельникову, с изменениями).
1 — sulcus v. brachiocephalicae dextra; 2 — края срезанной плевры; 3 — lobus
superior; 4 — facies mediastinalis; 5 — maigo anterior; 6 — incisurae interlobares;
7 — impressio cardiaca; 8 — lobus medius; 9 — maigo inferior; 10 — facies
diaphragmatica; 11 — impressio v. cavae inferioris; 12 — lig. pulmonale; 13 —
impressio oesophagi; 14 — w. pulmonales; 15 — maigo posterior; 16 — sulcus
v. azygos; 17 — facies costalis; 18 — a pulmonalis; 19 — bronchus dexter; 20 —
impressio v. azygos; 21 — sulcus a subclavia; 22 — apex pulmonis.
бронх (рис. 7.15). Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к
передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для
запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ — начало алфавита).
Левый главный бронх в воротах легкого делится на верхний и
нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх распадается на
два ствола — верхний, к I, II и Ш сегментам, и нижний, или
язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. От
нижнего долевого бронха отходит сегментарный бронх к верхнему
сегменту нижней доли — VI сегменту, после чего нижний долевой
бронх продолжается в базальный бронх, который делится на
сегментарные бронхи — VII (непостоянный), VIII, IX, X.
Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.
Расположение элементов корней легких в горизонтальной
(поперечной) плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат
легочные вены, позади них — ветви легочной артерии и еще далее кза-
-19
18
17
16
15
14
13
1?
10
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
435
1
2
3 ' . * ■■
4 —
6 - < J ,
7 ;.Vi
9 \ *
22
21
/ 20
■ ' 19
f
18
. •
v Г,^ „17
■ (Л
/ '5
14
V'2
■ r
10
Рис 7.15. Корень левого легкого (по Синельникову, с изменениями).
1 — a. pulmonalis; 2 — bronchus sinister; 3 — incisura interlobaris; 4 — fades
costalis; 5 — margo posterior; 6 — sulcus aorticus; 7 — nodi lymphatici; 8 — lig.
pulmonale; 9 — lobus inferior; 10 — margo inferior; 11 — fades diapliragmatica;
12 — lingula pulmonis; 13 — incisura cardiaca; 14 — impressio cardiaca; 15 —
lobus superior; 16 — w. puknonales sinistrae; 17 — margo anterior; 18 — fades
mediastinalis; 19 — края срезанной плевры; 20 — sulcus v. brachiocephalicae
sinistrae; 21 — sulcus a subclaviae; 22 — apex pulmonis.
ди — разветвления бронха, то есть сосуды располагаются впереди
(для запоминания: шВАБра).
Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол,
осуществляется бронхиальными артериями, аа. bronchiales,
отходящими от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов (от 1
до 4, чаще 2—3).
Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации
крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол.
Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов
оттекает по бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

436
Глава 7
v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в
легочные вены.
Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по
поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие
лимфатические сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные
nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие лимфатические
сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным
лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих
у развилок бронхов, и затем в nodi bronchopulmonales,
расположенных в воротах легких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние
трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфатические узлы.
Иннервация легких осуществляется ветвями блуждающих,
симпатических, спинномозговых и диафрагмальных нервов,
образующих переднее и заднее легочные сплетения, plexus pulmonalis.
Ветви из обоих сплетений направляются в ткань легкого по
сосудам и разветвлениям бронхов. В стенках легочных артерий и
вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний
(рефлексогенные зоны). Это устья легочных вен и начальная часть
легочного ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и
область бифуркации.
СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM
Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами,
а также другие органы), которые заполняют пространство
между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется
средостением, mediastinum. Органы средостения окружены
клетчаткой.
Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной
фасцией.
Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками
ребер и предпозвоночной фасцией.
Боковыми стенками являются идущие в сагиттальном
направлении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средос-
тенные части париетальной плевры (рис.7.16).
Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафраг-
мальная фасция. Следует подчеркнуть, что все перечисленные
фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции,
fascia endothoracica.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax 437
Рис 7.16. Средостение на горизонтальном срезе (схема).
I — mediastinum posterius; II — mediastinum medium; III — mediastinum
anterius.
1 — fascia thoracica; 2 — costa; 3 — fascia endothoracica; 4 — pleura parietalis;
5 — сагиттальный отрог внугригрудной фасции; 6 — pericardium; 7 —
v. azygos; 8 — aorta; 9 — oesophagus; 10 — sternum.
Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциаль-
ные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами
и верхней частью париетальной фасции груди — membrana
suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки.
В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади
значительно приближаются друг к другу, средостение на
поперечном разрезе имеет почти круглую форму.
Средостение делят на верхнее и нижнее.
Границей между ними является условная горизонтальная
плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких
(бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам
сзади и 2—3-му межреберью спереди.
Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все
образования, расположенные выше этой границы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

438
Глава 7
Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже
этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и
заднее (рис. 7.17).
Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели
располагается между телом грудины и примыкающими отделами
межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку,
внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиаль-
ные и передние средостенные лимфатические узлы.
Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с
заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами
крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные
артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.
Рис 7.17. Средостение и его отделы (схема).
I — верхнее средостение; II — нижнее средостение.
1 — бифуркация трахеи; 2 — рукоятка грудины; 3 — угол грудины; 4 —
переднее средостение; 5 — грудина; 6 — среднее средостение; 7 —
мечевидный отросток; 8 — диафрагма; 9 — заднее средостение.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
439
Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди
бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней
стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков,
покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении
расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная
вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие
нервы, грудной проток и лимфатические узлы.
Верхнее средостение
Передней стенкой верхнего средостения являются грудина и
прикрепляющиеся к ней хрящи ребер.
Задней стенкой являются тела грудных позвонков и шейки
ребер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной
частями внутригрудной фасции.
Боковыми стенками являются сагиттальные отроги
внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре.
Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью,
соответствующей верхней апертуре грудной клетки.
Снизу верхнее средостение ограничено горизонтальной
плоскостью, проведенной на уровне бифуркации и верхнего края
корней легких (IV—V грудные позвонки).
В верхнем средостении расположены вилочковая железа или
замещающая ее клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная
часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви,
трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток,
симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные
сплетения органов и сосудов.
Вдоль передней стенки по бокам от грудины в расщеплении
внутригрудной фасции проходят a. thoracica interna и
сопровождающие ее вены.
Наиболее кпереди (поверхностно) из органов, заполняющих
верхнее средостение, располагается вилочковая железа у детей или
замещающая ее клетчатка у взрослых.
Вилочковая железа, thymus, расположена в верхнем
межплевральном промежутке и прилежит спереди к грудинной фасции,
сзади — к плечеголовным венам и дуге аорты, своим основанием
располагается на перикарде. Только небольшая ее часть переходит
на шею.
Замещающая вилочковую железу клетчатка окружена тонким
фасциальным футляром, связанным с фасциальными влагалища-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

440
Глава 7
ми крупных сосудов, реберно-медиастинальными складками
плевры и внутригрудной фасцией.
Плечеголовные вены, w. brachiocephalicae, окруженные
клетчаткой и плечеголовными лимфатическими узлами,
располагаются сразу позади клетчатки тимуса. Это первые крупные сосуды,
встречающиеся при изучении верхнего средостения в направлении
спереди назад. W. brachiocephalicae dextra et sinistra образуются
позади соответствующих грудино-ключичных сочленений в
результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая
плечеголовная вена значительно длиннее правой и имеет
направление, близкое к горизонтальному. Правая идет в направлении,
близком к вертикальному, вдоль правого края рукоятки грудины.
Они сливаются почти под прямым углом у правого края грудины
на уровне прикрепления к ней хряща I ребра и образуют верхнюю
полую вену (рис. 7.18).
Нижним краем v. brachiocephalica sinistra примыкает к
расположенной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: справа —
truncus brachiocephalic's, слева — a. carotis communis sinistra, левее
и глубже нее — a. subclavia sinistra.
Верхняя полая вена, v. cava superior, проекционно выступает из-
за правого края грудины на половину диаметра сосуда на
протяжении I—III ребер. Нижняя треть верхней полой вены у места ее
впадения в правое предсердие находится в полости перикарда.
Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой
вены прилежит трахея.
Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении
прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости
перикарда).
Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня
правого легкого: бронх и правая легочная артерия. Впадающая в
заднюю стенку верхней полой вены непарная вена, v. azygos, огибает
корень сзади наперед. В клетчатке позади правой плечеголовной и
верхней полой вены проходит п. vagus dexter.
Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре.
Между веной и средостенной плеврой проходит п. phrenicus dexter.
Диафрагмальные нервы, пп. phrenici, с передней поверхности
подключичной артерии уходят за подключичную вену и
проникают в полость груди.
N. phrenicus dexter в верхнем средостении проходит между
верхней полой веной и медиастинальнои плеврой и уходит в среднее
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
441
V
10
*
Рис. 7.18. Сосуды и нервы верхнего средостения. На врезке показаны
верхний и нижний межплевратьные промежутки.
1 — tmncusbrachiocephalicus; 2, 14 — w. brachiocephalicae; 3 — п. phrenicus;
4 — a pencardiacophrenica; 5 — v. cava superior; 6 — a pulmonalis dextra; 7 —
bronchus dexter; 8 — w. pulmonales; 9 — cor; 10 — truncus pulmonalis; 11 —
n. laryngeus recurrens; 12 — aorta; 13 — n. vagus sinister; 15 — a subclavia
sinistra; 16 — a carotis communis sinistra; 17 — trachea.
средостение в сопровождении a. et v. pericardiacophrenica между
перикардом и правой медиастинальной плеврой кпереди от корня
легкого по направлению к диафрагме.
N. phrenicus sinister пересекает спереди дугу аорты,
располагаясь здесь спереди и кнаружи от блуждающего нерва. Далее он идет
к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

442
Глава 7
нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и
перикардом.
(Иногда бывает трудно отличить диафрагмальный нерв от
блуждающего, так как они на некотором протяжении идут
параллельно друг другу. Надо запомнить: диафрагмальные нервы проходят
кпереди от корня легкого, а блуждающие нервы скрываются позади
корня легкого.)
Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением
расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens.
Дуга аорты начинается на уровне прикрепления хряща II ребра к
левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проецируется на
центр рукоятки грудины. От верхней полуокружности дуги аорты
позади левой плечеголовной вены кверху отходят крупные ветви:
плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная
артерии.
Начальный (правый) и конечный (левый) отделы дуги аорты
прикрыты спереди средостенными частями париетальной плевры
и плевральными реберно-средостенными синусами. Сверху и
частично спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена.
Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя
полая вена.
Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт остатками тимуса
и жировой клетчаткой с плечеголовными лимфатическими узлами.
Переднюю поверхность дуги слева косо пересекает левый
блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит
левый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, огибающий
дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на пе-
реднелевой поверхности дуги аорты расположены левый
диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.
На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхожде-
ния от ее верхней поверхности левой подключичной артерии
находится место прикрепления артериальной связки, lig. arteriosum,
представляющей облитерированный артериальный (боталлов
[Botallo]*) проток. У плода он связывает легочный ствол с
аортой. К моменту рождения ребенка проток обычно зарастает,
замещаясь артериальной связкой. У части детей такого заращения не
происходит, и возникает порок сердца — незаращенный боталлов
проток. Ориентиром при доступе к незаращенному протоку с це-
Эту же связку описал и Harvey.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
443
лью его перевязки является левый диафрагмальный нерв, который
проходит на 1—2 см кпереди от артериальной связки. Здесь же
располагается боталлов лимфатический узел артериальной связки.
Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней
поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. Немного
левее, на уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту,
позади нее расположен пищевод. Между трахеей и пищеводом позади
дуги аорты лежит возвратный гортанный нерв, а у левого края
пищевода — ductus thoracicus.
Снизу и позади дуги аорты справа проходит правая легочная
артерия по направлению к воротам правого легкого.
Участок аорты от места отхождения левой подключичной
артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком
аорты. В этом месте может происходить сужение аорты, называемое
коарктацией. Чаще всего коарктация является врожденной. При
этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается
недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных
артерий возникает коллатеральный кровоток. Главную роль при
этом играют a. thoracica interna и отходящие от нее передние
межреберные артерии, а также a. thoracica lateralis. Коарктация аорты в
настоящее время успешно устраняется хирургическим путем.
Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел
проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. В этом месте дуга аорты
огибает начальную часть левого бронха спереди назад и справа
налево.
В окружности дуги аорты и ниже нее расположены аортально-
сердечные нервные сплетения, образованные ветвями обоих
блуждающих нервов и обоих стволов симпатического нерва.
Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, является
первой и самой крупной ветвью дуги аорты. Плечеголовной ствол
отходит от аорты примерно по срединной линии и проецируется
на рукоятку грудины. Затем он направляется кверху и на уровне
правого грудино-ключичного сустава делится на правые
подключичную и общую сонную артерии. Вдоль правой стенки truncus
brachiocephalicus расположена v. brachiocephalica dextra. Оба сосуда
справа и спереди частично прикрыты средостенной плеврой.
Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит
от дуги аорты на 1,0—1,5 см левее и кзади от места отхождения
плечеголовного ствола. Между плечеголовным стволом и левой
общей сонной артерией, позади них, находится трахея.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

444
Глава 7
Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая
ветвь дуги аорты, отходит левее обшей сонной, почти рядом с ней.
Спереди ее частично покрывает средостенная плевра.
Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и
проецируется на грудину немного правее срединной линии тела.
Верхняя граница грудного отдела трахеи соответствует вырезке
грудины спереди и II грудному позвонку сзади.
Позади трахеи проходит пищевод, слегка выступая из-за нее
слева. Между ними образуется пищеводно-трахеальная борозда, в
которой проходит п. laryngeus recurrens sinister. Спереди от трахеи
за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от нее
ветвями. Справа расположены правый плевральный мешок и п.
vagus dexter, слева — a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra,
п. laryngeus recurrens sinister. Внизу к левой боковой поверхности
трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом.
Часть грудного отдела пищевода, расположенная в верхнем
средостении, прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб
позвоночника. Между предпозвоночной фасцией и пищеводом
располагается клетчатка, связанная с клетчаткой шеи. Кпереди от
пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не
полностью. Пищевод выступает немного влево от ее левого края и
граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной
артерий, между которыми проходит ductus thoracicus. В борозде
между трахеей и пищеводом проходит п. laryngeus recurrens sinister.
Пищевод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку.
Грудной проток, ductus thoracicus, выходя из заднего
средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV—V грудные позвонки),
отклоняется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он
проходит по передней поверхности IV—III и левой боковой
поверхности II—I грудных позвонков.
Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к
задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от
ductus thoracicus проходит п. laryngeus recurrens sinister. Далее проток
поднимается вдоль левой средостенной плевры по направлению
к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол
плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный
угол Пирогова.
Правый блуждающий нерв, п. vagus dexter, при переходе с шеи в
верхнее средостение лежит спереди от правой подключичной
артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
445
laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идет в
рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной
и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность
корня правого легкого и направляется в заднее средостение,
ложась на заднюю поверхность пищевода.
Левый блуждающий нерв, п. vagus sinister, проходит впереди
начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой
плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит
п. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади.
Затем п. vagus уходит в клетчатку позади корня левого легкого и
ложится на переднюю стенку пищевода.
В пределах верхнего средостения выделяют два участка
скопления рыхлой клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное. Пред-
трахеальное пространство располагается над дугой аорты, в
промежутке между truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra.
Оно ограничено спереди фасциальным ложем вилочковой железы
или ее остатков, сзади — передней пластинкой пищеводно-трахе-
альной фасции и межбронхиальной фасцией. По бокам оно
ограничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов эта
клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.
Околопищеводное пространство в верхнем средостении
ограничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции спереди
и предпозвоночной фасцией сзади. С боков его ограничивает ме-
диастинальная плевра. Вверху околопищеводная клетчатка
связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства,
внизу она переходит в клетчатку заднего средостения.
Переднее средостение
Передней стенкой переднего средостения является грудина,
покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка
перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами
внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры.
На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко
друг к другу, нередко соединяясь связкой.
Переднее средостение, простирающееся сверху от
горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до
диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-
чаточным пространством.
Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние
грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

446
Глава 7
et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей
располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают
последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по
сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними
межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.
На этом же уровне передние переходные складки плевры
начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний
межплевральный треугольник.
На нижней (диафрагмальной) стенке можно увидеть два гру-
дино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars
costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и
внутрибрюшная фасции.
От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в
сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикарди-
альные связки, ligamenta sternopericardiaca.
В клетчатке переднего средостения расположены предперикар-
диальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с
лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего
довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.
Среднее средостение
Среднее средостение ограничено спереди передней стенкой
перикарда, сзади — задней стенкой перикарда и бронхоперикардиаль-
ной мембраной. Боковые стенки образует медиастинальная плевра.
В среднем средостении располагаются сердце с перикардом,
легочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через
него проходят в заднее средостение пищевод и блуждающие нервы.
Бифуркация трахеи, главные бронхи
Пройдя позади дуги аорты, трахея делится на правый и левый
главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется
на IV—V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее
средостение и три нижних). Острый выступ в просвет трахеи на месте ее
разделения на бронхи называется «киль трахеи», carina tracheae.
Из двух главных бронхов правый короче и шире левого, причем
часто его направление почти совпадает с направлением трахеи.
Из-за этого инородные тела значительно чаще попадают из трахеи
в правый бронх (70%).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
447
Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается
(если у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной
стенки на Ъ—4 см, то в области бифуркации — на 6—12 см).
Сингопия. Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого
главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от
бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от
нее перикардом. Позади задней и верхней стенки правого
главного бронха проходит v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену.
Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке
расположен п. vagus dexter (рис. 7.19).
х
■с \
Рис 7.19. Среднее средостение сзади.
1 — a. carotis communis sinistra; 2 — a. subclavia sinistra; 3 — п. vagus sinister;
4 — aorta; 5 — a. puknonalis sinistra; 6 — bronchus sinister; 7 — w. puknonales;
8 — ductus thoracicus; 9 — pericardium; 10 — пищеводные ветви
блуждающего нерва; И — v. azygos; 12 — v. cava superior; 13 — n. vagus dexter; 14 —
trancus brachiocephalicus; 15 —trachea; 16 — n.laryngeusrecurrens dexter; 17 —
a. carotis communis dextra; 18 — gL thyroidea.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

448
Глава 7
Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает
его спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Позади левого
бронха располагаются пищевод, дуга аорты (участок перехода в
нисходящую аорту) и п. vagus sinister.
Спереди к тому и к другому бронху частично примыкает
соответствующая легочная артерия.
В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и
главные бронхи, располагаются паратрахеальные и трахеобронхиаль-
ные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и
бронхов, легкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения.
Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и
окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную
фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне
бифуркации трахеи. Отсюда она спускается в виде бронхоперикар-
диальной мембраны к задней стенке перикарда.
Топография сердца и перикарда
Сердце располагается в грудной клетке между полостями
плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3)
находится слева от срединной линии, справа остаются только правое
предсердие и обе полые вены.
Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с
хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько
уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца:
поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными
осями тела и сердца составляет 55—65°, косое (диагональное),
когда этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если угол
равен 35—45°. При брахиморфном типе телосложения (широкая
грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются
шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца,
при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и
острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная
форма сердца и его вертикальное расположение.
Сердце окружено со всех сторон перикардом.
Перикард, pericardium
Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее
в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и
легочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
449
основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis,
а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни
больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый
серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный,
pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum.
Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных
отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых
влагалищ.
Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда
делится на две пластинки: висцеральную и париетальную,
выстилающую изнутри фиброзный перикард.
Висцеральная пластинка, lamina visceralis (эпикард), покрывает
миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны
подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная
жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль
борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко
увеличивается.
Между висцеральной и париетальной пластинками
находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая
небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных
сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и
париетальная пластинки переходят одна в другую.
Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной
пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия
покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность
левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть
задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы
между уртьями полых вен перикардом не покрыты.
Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком
только частично.
В перикарде выделяют 5 отделов:
1) передний — грудино-реберный — отдел прилежит к
переднему средостению и грудной стенке;
2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с
сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя
полая вена, впадающая затем в правое предсердие;
3) левый и 4) правый боковые — плевральные — отделы
перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее
сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным коли-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

450
Глава 7
чеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и
средостенной плеврой кпереди от корней легких с каждой стороны
проходит п. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;
5) задний — предпозвоночный — отдел перикарда
представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между
сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает
к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхопери-
кардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и
соответственно переднюю стенку заднего.
Пазухи перикарда. В единой полости перикарда выделяют ряд
пазух, которые имеют практическое значение.
При переходе передней части париетального листка перикарда
в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior
pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной
и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в
ней крови или экссудата.
В области задненижней стенки перикарда имеются две
постоянные изолированные друг от друга пазухи (рис. 7.20).
Пространство позади аорты и легочного ствола носит название
поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii [Thiele].
Так как аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим
листком перикарда, в полости перикарда их можно обойти
пальцем. Поперечная пазуха ограничена спереди и сверху задней
поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади —
верхней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой
перикарда, снизу — углублением между левым желудочком сердца
и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется справа,
если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю
полую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного
ствола.
Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена
нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами
слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью
левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. Для осмотра
косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх.
Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см. В
этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у
лежачего больного.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
451
' 1
-20 19
2 ^
/ *
3-.
4 —
5 ^
Ь ' ■ 12
7
8
— 11
10
Рис. 7.20. Задняя стенка перикарда, его пазухи (по Синельникову, с
изменениями).
1 — место перехода висцерального листка перикарда в париетальный; 2 —
a. pulmonalis dextra; 3 — стрелка, проведенная через sinus transversum
pericardii; 4 — v. cava superior; 5 — bronchus principalis dexter; 6 — w.
pulmonales dextrae; 7 — v. cava inferior; 8 — diaphragma; 9 — sinus anteroinferior
pericardii; 10 — pericardium serosum; 11 pericardium frbrosum; 12 —
задняя стенка перикарда; 13 — sinus obliquus pericardii; 14 — w. pulmonales
sinistrae; 15 — plica v. cavae sinistrae; 16 — bronchus principalis sinister; 17 —
a. pulmonalis sinistra; 18 — a. pulmonalis sinistra (устье); 19 — a. pulmonalis
dextra (устье); 20 —arcus aortae.
Сердце, cor
В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis
cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется
предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом.
Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и вле-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

452
Глава 7
во, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от
срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет
левого желудочка.
Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца
более острый; левый — более тупой, закругленный вследствие большей
толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задне-
нижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким.
Считают, что величина сердца соответствует величине кулака
человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см,
наибольший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см.
В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей:
груди но-реберную (переднюю), fades sternocostalis (anterior), диафраг-
мальную (нижнюю), fades diaphragmatica (inferior), две легочные
(боковые), fades pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю,
facies vertebralis (posterior).
Передняя поверхность сердца, facies sternocostalis, образована
вверху и справа передней стенкой правого предсердия и правым
ушком. Слева и сверху располагается ушко левого предсердия. Оба
ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды:
верхнюю полую вену, аорту и легочный ствол. Ниже большую часть
передней стенки составляет передняя стенка правого желудочка;
лишь небольшая ее часть слева представлена левым желудочком.
Границей между предсердиями и желудочками является
венечная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками — передняя
межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior.
Венечная борозда расположена на границе между правым
предсердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной
клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra.
Передняя межжелудочковая борозда проекционно
соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки и делит
переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый,
образованный передней стенкой правого желудочка, и значительно
меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В
передней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке
располагаются г. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae и
большая вена сердца, v. cordis magna.
Большая часть передней поверхности сердца (правое
предсердие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной
стенки (помимо перикарда) реберно-медиастинальными синусами
плевры и передними краями легких.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
453
Только в области нижнего межплеврального треугольника
небольшая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и
правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III—V ребер
(здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом
участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры.
Нижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica, лежит на
среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В
образовании этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и
небольшая часть правого) и нижняя часть задней стенки правого
предсердия. Границей между предсердиями и желудочками
является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее
выражена. В венечной борозде расположены правая венечная артерия,
a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, г.
circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius,
и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней
межжелудочковой борозды, проекционно соответствующей заднему краю
межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь
правой венечной артерии, г. interventricularis posterior, и средняя
вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые
борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с
другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки
сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.
Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована
верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим
участком левого предсердия с ушком.
Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована
правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.
Задняя поверхность сердца, facies vertebralis, образована задней и
верхней поверхностями левого и правого предсердий. Предсердия
разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми
и правыми легочными венами.
К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный
бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв.
Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди
и книзу от правого главного бронха.
Камеры сердца
Правое предсердие, atrium dextrum
В правое предсердие сзади вливаются вверху v. cava superior и
внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый
отросток — правое ушко, auricula atrii dextra.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

454
Глава 7
Перегородка между предсердиями, septum interatrial,
располагается косо. От передней стенки она направляется назад и вправо,
так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое —
слева и сзади. На межпредсердной перегородке имеется овальной
формы углубление — fossa ovalis. Это углубление представляет собой
остаток отверстия — foramen ovale [Botallo], посредством которого
предсердия в периоде внутриутробного развития сообщаются между
собой. Незаращение овального отверстия (дефект межпредсердной
перегородки) является одним из частых врожденных пороков
сердца. В нижнепереднем отделе предсердия находится широкое правое
предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum,
которое ведет в полость правого желудочка. Между отверстиями v.
cavae inferior и ostium atrioventriculare dextrum в правое предсердие
открывается отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii,
собирающего кровь из вен сердца; здесь же находятся отверстия малых, или
тебезиевых [Thebesian], вен сердца. Нижняя полая вена отделена от
них невысокой заслонкой, varvula venae cavae inferioris [Eustachian].
Левое предсердие, atrium sinistrum
Левое предсердие прилежит сзади к нисходящей аорте и
пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены.
Левое ушко, auricula atrii sinistra, выпячивается кпереди, огибая
левую сторону восходящей аорты и легочного ствола. В
нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium
atrioventriculare sinistrum, ведет в полость левого желудочка.
Правый желудочек, ventriculus dexter
Правый желудочек имеет форму треугольной пирамиды,
вершина которой направлена книзу. Основание вверху граничит с
правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где
из правого желудочка выходит легочный ствол, taincus pulmonalis.
Ближайшая к легочному стволу часть правого желудочка
называется conus arteriosus.
Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого
предсердия в полость правого желудочка, снабжено
трехстворчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis).
Клапан не дает возможности крови во время систолы желудочка
возвращаться в предсердие. Из правого желудочка кровь
поступает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis,
снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который
препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
455
желудочек во время диастолы. Клапан состоит из правой, левой и
передней полулунных заслонок (valvulae semilunares).
Левый желудочек, ventriculus sinister
Левый желудочек имеет форму конуса, стенки которого по
толщине в 2—3 раза превосходят стенки правого желудочка (10—15 мм
против 5—8 мм). Из полости левого предсердия в левый желудочек
ведет отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum. Оно
перекрывается двустворчатым левым предсердно-желудочковым клапаном,
valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis). Передняя и задняя
створки клапана свободными краями обращены в полость
желудочка. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к
нему отдел желудочка — conus arteriosus.
Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и
клапан легочного ствола. Он состоит из правой, левой и задней
полулунных заслонок. Пространства между полулунными заслонками
и стенкой аорты носят название синусов Вальсальвы [Valsalva].
Во время систолы заслонки клапана прилегают к стенке сосуда и
синусы исчезают. При диастоле желудочков обратный ток крови
закрывает клапан и заполняет синусы.
Перегородка между желудочками, septum interventriculare,
представлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за
исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная
ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea.
Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает эндокард,
endocardium. Все сердечные клапаны представляют собой складки
(дупликатуры) эндокарда.
Внутриперикардиалычые участки сосудов
Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости.
Длина восходящей аорты — 5—6 см. Начало аорты называется
луковицей аорты, bulbus aortae. Она прикрыта спереди и слева легочным
стволом, спереди и справа — правым ушкбм. От луковицы аорты
на уровне аортального клапана отходят ее первые ветви: венечные
(коронарные) артерии. Позади восходящей аорты лежит правая
легочная артерия, только частично прикрытая перикардом.
Артерии сердца. Венечные (коронарные) артерии, правая и
левая, аа. coronariae dextra et sinistra, начинаются от bulbus aortae в
области синусов Вальсальвы ниже верхних краев полулунных
клапанов. В связи с этим во время систолы вход в венечные артерии
прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

456
Глава 7
мышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца
уменьшается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы,
когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты,
не закрываются полулунными клапанами.
Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты
соответственно правой полулунной заслонке аортального клапана
от правого синуса Вальсальвы и ложится между аортой и ушком
правого предсердия. Кнаружи от ушка она огибает правый край
сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю
поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, ramus
interventricularis posterior, которая спускается по задней
межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с
ветвью левой венечной артерии (рис. 7.21, 7.22).
1
1
— 1
— 3
-4
17 -
15 - , -6
14 ^Ч 7
13 - w - * ~ V 8
12-
11- " . -Ю
Рис. 7.21. Венечные артерии спереди (по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — truncus brachiocephalicus; 2 — a. subclavia sinistra; 3 — a. carotis communis
sinistra; 4 — arcus aortae; 5 — atrium sinistrum; 6 — a. coronaria sinistra;
7 — ramus circumflexus; 8 — ramus interventricularis anterior; 9 — sulcus
longitudinalis anterior; 10 — ventriculus sinister; 11 — ventriculus dexter; 12 —
sulcus coronarius; 13 — conus arteriosus; 14 — a. coronaria dextra; 15 — atrium
dextrum; 16 — aorta ascendens; 17 — v. cava superior.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
457
17
16-
15
14
13
12
— 5
Рис. 7.22. Венечные артерии сзади (по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — v. cava superior; 2 — w. pulmonales dextrae; 3 — atrium dextrum; 4
— v. cava inferior; 5 — a. coronaria dextra; 6 — ramus interventricularis
posterior; 7 — ventriculus dexter; 8 — sulcus longitudinalis posterior; 9 — ramus
interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 10 — ventriculus sinister; 11
— ramus circumflexus a. coronariae sinistrae; 12 — место впадения sinus
coronarius; 13 — lig. v. cavae sinistrae; 14 — w. pulmonales sinistrae; 15 —
atrium sinistram; 16 — a. pulmonalis sinistra; 17 — arcus aortae; 18 — a
pulmonalis dextra.
Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое
предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка,
небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсер-
дную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки,
сосочковые мышцы желудочков.
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у
левой полулунной заслонки ее клапана, также ложится в венечную
борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом
и левым ушком она дает две ветви: более тонкую — переднюю
межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более
крупную — огибающую, ramus circumflexus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

458
Глава 7
Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до
верхушки сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью
правой венечной артерии. Огибающая ветвь, продолжая основной
ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце
с левой стороны и соединяется с правой венечной артерией. В
результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо,
расположенное в горизонтальной плоскости, от которого
перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным
приспособлением для коллатерального кровообращения сердца.
Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое
предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого
желудочка, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3
межжелудочковой перегородки.
Возможны различные варианты развития венечных артерий,
вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов
кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы
кровоснабжения сердца: равномерную, с одинаковым развитием обеих
венечных артерий, левовенечную и правовенечную.
Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно
в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся
в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно
преобладает над артериальным.
Венозный отток идет по трем путям: в венечный синус, sinus
coronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия
[Thebesian], впадающие непосредственно в правый отдел сердца.
Sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается
в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены
(рис. 7.23).
В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v.
cordis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих
желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудоч-
ковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой
венечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на
заднюю поверхность, где впадает (продолжается) в венечный синус.
Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой
борозды переходит в венечную борозду и впадает в венечный
синус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают
малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v.
posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua
atrii sinistra [Marshall].
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax 459
20
IS
-17
-16
- I>
14
Рис. 7.23. Вены сердца сзади (по Шпальтехольщу, с изменениями).
1 — a. pulmonalis dextra; 2 — arcus aortae; 3 — a. pulmonalis sinistra; 4 —
atrium sinistrum; 5 — w. pulmonales sinistrae; 6 — v. obliqua atrii sinistri; 7 —
v. cordis magna; 8 — v. posterior ventriculi sinistri; 9 — sinus coronaries; 10 —
r. circumflexus a. coronariae sinistrae; 11 — ventriculus sinister; 12 — sulcus
interventricularis posterior; 13 — r. interventricularis posterior a. coronariae
dextrae; 14 — v. cordis media; 15 — ventriculus dexter; 16 — v. cordis anterior;
17 — v. cordis parva; 18 — a. coronaria dextra; 19 — v. cava inferior; 20 —
atrium dextrum; 21 - w. pulmonales dextrae; 22 v. cava superior.
Передние вены сердца, w. cordis anteriores, несут кровь от
верхнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в
правое предсердие (рис. 7.24).
Малые вены, w. cordis minimae, собирают кровь в глубине
стенок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно
в правое предсердие.
Легочный ствол, truncus pulmonalis, являясь продолжением
артериального конуса правого желудочка, идет вверх назад и
несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась
слева от нее. Длина ствола варьирует от 2,5 до 5,1 см, диаметр — от
2 до 3,8 см. Легочный ствол покрыт перикардом со всех сторон,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

460
Глава 7
1
IX
16
2
з U |5
— 14
13
4
5
6-
7—-
8
Рис. 7.24. Вены сердца спереди (по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — truncus brachiocephalicus; 2 — v. cava superior; 3 — aorta ascendens;
4 — atrium dextrum; 5 — v. cordis anterior; 6 — a. coronaria dextra; 7 — v.
cordis anterior; 8 — ventricukis dexter; 9 — ventricukis sinister; 10 — sulcus
interventricularis anterior; 11 — r. interventricularis anterior a. coronariae
sinistrae; 12 — v. cordis magna; 13 — atrium sinistrum; 14 — truncus pulmonalis;
15 — a pulmonalis sinistra; 16 — arcus aortae; 17 — a. carotis communis
sinistra; 18 — a. subclavia sinistra.
за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под
дугой аорты легочный ствол делится на правую и левую легочные
артерии на уровне II левого реберного хряща. К стенке
легочного ствола на месте его деления и начала левой легочной артерии
прикрепляется артериальная связка, lig. arteriosum (заращенный
боталлов проток), идущая от аорты.
A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого
легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой
вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота
легкого, легочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви
2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка).
(
v -
\
-12
11
10
-9
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
461
A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая
артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия
идет назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха.
Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В легочных
воротах она делится так же, как и правая.
Четыре легочные вены, w. pulmonales dextrae et sinistra, по две из
каждого легкого, подходят к сердцу от корней легких в
поперечном направлении. Их конечные отделы входят в полость
перикарда, где впадают в левое предсердие.
V. cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отделе
перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель
между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда. Рядом с
правым ушком верхняя полая вена впадает в правое предсердие.
V. cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны
диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный
участок значительно короче, чем у верхней полой вены.
Проводящая система сердца
Проводящая система сердца играет важную координирующую
роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет
мускулатуру предсердий и желудочков с помощью атипичных
мышечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой
(волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раздражения от нервов
сердца к мускулатуре предсердий и желудочков и таким образом
синхронизируют их работу. В проводящей системе различают узлы
и пучки (рис. 7.25).
Предсердно-желудочковый (атриоветрикулярный) пучок, или
пучок Гиса [His], fasciculus atrioventricularis, начинается утолщением
nodus atrioventricularis (узел Ашоффа—Тавары [Aschoff— Tawaral),
расположенным в стенке правого предсердия, близ
трехстворчатого клапана. В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две
ножки — cms dextrum и sinistrum. которые идут в стенки соименных
желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По пред-
сердно-желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передается
волна раздражения с предсердий на желудочки, благодаря чему
устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков.
Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса—Фляка—Коха
[Koch], расположен в участке стенки правого предсердия, между
верхней полой веной и правым ушком, называемом треугольником
Коха. Узел определяет ритмичность сокращений предсердий, пе-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

462
Глава 7
Рис 7.25. Проводящая система
сердца (схема по Привесу, с
изменениями).
I — левое предсердие; II — правое
предсердие; III — правый
желудочек; IV — левый желудочек.
1 — v. cava superior; 2 — синусный
узел; 3 — sinus coronarius; 4 —
пучок Гиса; 5 — v. cava inferior, 6, 10
— атриовентрикулярные клапаны;
7 — сеть волокон Пуркинье; 8 —
septum interventriculare; 9 — ножки
пучка Гиса; 11 — атриовентрику-
лярный узел.
ре давая раздражение через пучки, отходящие от него к миокарду
предсердий.
Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-пред-
сердным пучком, а предсердия и желудочки — предсердно-желу-
дочковым. Обычно импульсы из правого предсердия передаются
с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку
Гиса — на оба желудочка.
Скелетотопия сердца, его отделов и крупных сосудов
Правая граница сердца образуется правой поверхностью
верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от
верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к
грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи
от правого края грудины. Затем правая граница сердца,
соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до
V ребра на расстоянии 1—2 см от правого края грудины.
На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю границу,
которая образована краями правого и частично левого желудочков.
Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево,
пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к
шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межре-
берье, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь
проецируется верхушка сердца.
Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол,
левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
463
проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на
2—2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она
соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго меж-
реберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне
верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она
соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у
места его прикрепления к грудине слева.
Скелеготопия отверстий сердца. Выходные отверстия
желудочков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне III левого
реберного хряща, легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудин-
ного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины
несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на
прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому
правому межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади
правой половины грудины (рис. 7.26).
При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый
клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый
предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан — на грудине
справа против V реберного хряща. Тон клапана аорты выслушива-
Рис 7.26. Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема).
1 — клапан легочного ствола; 2 — клапан левый
предсердно-желудочковый (митральный); 3 — клапан правый предсфдно-желудочковый
(трехстворчатый); 4 — клапан аорты.
Места выслушивания отмечены соответствующими по цвету клапанам
крестиками.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

464
Глава 7
ется у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана
легочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины.
Иннервация сердца осуществляется сердечными нервами,
идущими в составе п. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы
отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных
симпатических узлов: п. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervicale
superius, п. cardiacus cervicalis medius — от ganglion cervicale medium,
n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicothoracicum (ganglion
stellatum) и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов
симпатического ствола. Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от
его шейного отдела (rami cardiaci superiores). грудного отдела (rami
cardiaci medii) и из п. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores).
Весь комплекс нервных ветвей образует обширные аортальное и
сердечное сплетения. От них отходят ветви, формирующие правое
и левое коронарные сплетения (рис. 7.27).
Регионарными лимфатическими узлами сердца являются трахео-
бронхиальные и околотрахеальные узлы. В этих узлах встречаются
пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода.
Рис. 7.27. Иннервация сердца
(по Неттеру, с изменениями).
1, 20 — ganglion cervicale
superius; 2 — п. vagus; 3,19 — п.
cardiacus cervicalis superior; 4 —
объединение симпатических и
парасимпатических волокон; 5
— ganglion cervicale medium; 6
— г. cardiacus cervicalis inferior
n. vagi; 7 — ganglion vertebrale;
8 — ganglion cervicothoracicum
(stellatum); 9 —ansasubclavia; 10
— n. laryngeus recurrens dexter;
11 — n. cardiacus cervicalis
inferior; 12 — nn. cardiaci
thoracici; 13 — plexus cardiacus;
14 — n. phrenicus dexter; 15 —
, . n. laryngeus recurrens sinister; 16
у - \ — r. cardiacus thoracicus n. vagi;
'« л 17 — n. phrenicus dexter; 18
— r. cardiacus cervicalis superior
» n. vagi.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
465
Заднее средостение, mediastinum posterius
Заднее средостение ограничено сзади телами грудных
позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их пред-
позвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами
внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней
стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикарди-
альная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.
В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются
межреберные артерии, немного кпереди от них — межреберные вены,
справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латераль-
нее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические
стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти
образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой (рис. 7.28).
Рис. 7.28. Заднее средостение на горизонтальном срезе на уровне VII
грудного позвонка (схема).
1 — Th VII; 2 — costa; 3 — fascia endothoracica; 4 — pleura parietalis; 5 —
pleura visceralis; 6 — truncus sympathicus; 7 — n. splanchnicus major; 8 — v.
hemiazygos; 9 — клетчатка заднего средостения; 10 — ductus thoracicus; 11 —
aorta; 12 — oesophagus; 13 — задняя стенка левого предсердия; 14 —
sinus obliquus pericardii; 15 — передний ствол блуждающего нерва; 16 —
задняя стенка перикарда; 17 — сагиттальный отрог внутригруцной фасции;
18 — задний ствол блуждающего нерва; 19 — v. azygos; 20 — полость
плевры; 21 — паренхима легкого.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

466
Глава 7
Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и
пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены
клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.
Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной
плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.
Топография органов заднего средостения
Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является
продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и
брюшную, pars abdominalis, части. Грудной отдел аорты переходит
в брюшной на уровне XII грудного позвонка через hiatus aorticus
диафрагмы вместе с грудным протоком.
Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне
IV—XII грудных позвонков. От нее отходят задние межреберные
артерии. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков,
затем приближается к срединной линии (рис. 7.29).
Рис 7.29. Заднее средостение
слева.
1 — a. subclavia sinistra; 2 —
v. subclavia sinistra; 3, 10 —
n. vagus; 4 — п. laryngeus
recurrens; 5 — bronchus sinister;
6 — w. Pulmonales; 7 —
a. pericardiacophrenica; 8 —
pleura mediastinalis; 9 — n.
phrenicus; 11 —v. hemiazygos;
12 — n. splanchnicus major,
13 — pleura costalis; 14 — a.
et v. intercostales; 15 — truncus
sympatliicus; 16 — aorta; 17 —
a. pulmonalis; 18 — oesophagus;
19 — ductus thoracicus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
467
Спереди от грудной аорты располагаются корень левого
легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия.
На уровне IV—VI грудных позвонков справа от аорты находится
пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа
налево, целиком смещается кпереди от нее.
Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и
левые межреберные вены.
Сзади и справа проходит v. azygos, позади располагается
грудной проток.
Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта
средостенной плеврой.
Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой,
предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке
вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и
парааортальные нервные сплетения
Грудной отдел пищевода
В заднем средостении, как и в
верхнем, пищевод почти на всем
протяжении располагается
кпереди от тел грудных позвонков,
прикрытых внутригрудной
(предпозвоночной) фасцией. Лишь на уровне
VIII—IX грудных позвонков
пищевод отходит от позвоночного столба
кпереди (на уровне диафрагмы — на
1,5—4,0 см; это второй
сагиттальный изгиб), располагаясь впереди
грудной аорты. От грудных
позвонков пищевод отделен также
клетчаткой, в которой проходят ductus
thoracicus и v. azygos.
Спереди от пищевода ниже дуги
аорты располагаются бифуркация
трахеи и задняя поверхность лево-
го главного бронха, к которым он Рис ?ж Сужения пишевода
фиксирован соединительнотканны- (схема)
ми тяжами — пищеводно-трахеаль- : переход глотки в пищевод;
ными связками. Здесь на пищеводе 2 — бронхоаортальное сужение;
возникает второе (бронхоаорталь- 3 - диафрагмальное сужение.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

468
Глава 7
ное) сужение (рис. 7.30). Первое, как уже было отмечено,
находится в месте перехода глотки в пищевод, а третье сужение возникает
при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.
На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят
блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности
органа, правый — по задней (рис. 7.31).
Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается
перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия (рис. 7.32).
~Н
Рис 7.31. Пищевод в заднем средостении спереди.
I — a. carotis communis dextra; 2 — truncus brachiocephalicus; 3 — n. vagus
dexter; 4 — v. azygos; 5 — пищеводные ветви блуждающего нерва; 6 — ductus
thoracicus; 7, 10 — truncus sympatliicus; 8 — v. azygos; 9 — v. hemiazygos;
II — oesophagus; 12 — aorta; 13 — w. pulmonales sinistrae; 14 — bronchus
dexter; 15 — a. pulmonalis sinistra; 16, 20 — n. laryngeus recurrens sinister;
17 — n. vagus sinister; 18 — a. subclavia sinistra; 19 — a. carotis communis
sinistra.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
469
Рис. 7.32. Заднее средостение справа.
1 trancus sympathicus; 2 a. et v. intercostales; 3 bronchus dexter; 4
pleura (pars costalis); 5 — oesophagus; 6 — n. splanchnicus major; 7 — v. azygos;
8 — n. phrenicus; 9 — w. pulmonales; 10 — cor; 11 — a. pericardiacophrenica;
12 — a. pulmonalis; 13 —v. cava superior; 14 — n. vagus; 15 — trachea; 16 — v.
subclavia; 17 — a. subclavia dextra.
Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно
сужение пищевода и появление дисфагии (нарушения глотания) при
скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого
предсердия в результате стеноза митрального клапана. Возможно
также прорастание опухоли пищевода в перикард. При буксировании
пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда
и сердца.
Слева, на уровне IV позвонка, пищевод прилежит к заднепра-
вой поверхности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении
прилежит к нисходящей аорте — сначала к ее правой поверхности,
а с уровня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает
аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверхность. На
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

470
Глава 7
уровне IX грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное
отверстие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии.
Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной
фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной
связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой.
Справа, ниже корня легкого, средостенная плевра покрывает
боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя
углубление между пищеводом и позвоночником.
Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на
задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу.
Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке
пищевода посредством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет
выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность
ранения плевры.
Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к заднениж-
ним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия
диафрагмы плотными соединительнотканными пучками
межплевральной связки.
Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви,
отходящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в
непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части
пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую
желудочную вену. Здесь, таким образом, образуются портокавальные
анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при
варикозном расширении вен пищевода, возникающем при
портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).
Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное
сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических
стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.
Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и
предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы
направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также
в околоаортальные и предпозвоночные узлы.
Непарная и полунепарная вены,
v. azygos et hemiazygos
Непарная и полунепарная вены являются главными венозными
стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрю-
шинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают
межреберные и пищеводные вены.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
471
Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков
спереди от правых задних межреберных артерий, справа от грудного
протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка
непарная вена перекидывается через правый главный бронх и
впадает в верхнюю полую вену.
Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков,
между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на
уровне VII—VII1 грудных позвонков впадает в непарную вену.
Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная
вена, v. hemiazygos accessona, которая впадает в непарную вену на
уровне VII—VIII грудных позвонков. Непарная и полунепарная
вены минуют нижнюю полую вену, относя кровь в верхнюю полую
вену, а в забрюшинном пространстве анастомозируют с венами
системы нижней полой вены. В результате образуются каво-кавальные
анастомозы — коллатеральные пути венозного кровотока. О порто-
кавальных анастомозах в нижней трети пищевода уже говорилось.
Грудной проток, ductus thoracicus
Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшин-
ного пространства через аортальное отверстие диафрагмы,
располагаясь справа и сзади от аорты. Он представляет собой слегка
извилистую тонкостенную трубку длиной 30—35 см и диаметром
2—4 мм, проходящую в вертикальном направлении несколько
правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке. В основной
проток впадают добавочные лимфатические протоки, по которым
осуществляется коллатеральный отток лимфы. По ходу грудного
протока, особенно в нижнем его отделе, расположены
лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего
средостения и из межреберий.
В заднем средостении грудной проток расположен справа от
аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности. Справа
от него лежит непарная вена, впереди — пищевод. Кзади от
протока проходят правые задние межреберные артерии и венозные
анастомозы между непарной и полунепарной венами. Справа проток
может быть частично или полностью покрыт задней переходной
складкой плевры.
Нервы
Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого
блуждающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждаю-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

472
Глава 7
щий нерв появляется у задней поверхности корня правого легкого
и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает
ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом
в полость живота.
Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного
гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между
ней и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня
легкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю
стенку пищевода, по которой проходит в полость живота.
Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное
с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.
Симпатические стволы, trunci sympathici. Грудной отдел
симпатического ствола образуют 11 — 12 (часто — 9—10) грудных узлов,
ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Они
расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок
ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межреберных
сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева)
вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит
через щель между наружной и средней ножками диафрагмы. Ветви
симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют
в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают
соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой
и малый внутренностные нервы, п. splanchnicus major (от V—IX
грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов).
Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности
тел грудных позвонков, проходят через щель между внутренней и
средней ножками диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа)
и v. hemiazygos (слева) и входят в состав чревного (солнечного)
сплетения.
Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Как
уже упоминалось выше, ветви от симпатических стволов,
блуждающих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости
несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, легочное и
пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную
зону, раздражение которой ведет к нарушению функции тех или
иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду, что все
эти сплетения связаны между собой многочисленными
соединительными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного
сплетения влияет и на функцию сердца и легких. В связи с этим
ранения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
473
Фасциально-клетчаточные пространства заднего
средостения
Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной.
Большая ее часть, задняя, расположена между висцеральной
фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди
и предпозвоночной фасцией сзади. Она является непосредственным
продолжением позадипищеводного пространства верхнего
средостения. Передняя околопищеводная клетчатка расположена между
задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она связана
с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пищевода
и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление
клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как
позади пищевода, так и спереди от него. Чаще всего
инфицирование медиастинальной клетчатки происходит путем распространения
инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов
по ходу предпозвоночной фасции.
Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные
пространственные и объемные изменения органов и сосудов
средостения способствуют распространению гнойной инфекции по
всем отделам средостения.
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ,
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Первичная обработка проникающей раны грудной
стенки
Проникающими ранами грудной стенки называются раны с
повреждением париетальной плевры. Эти ранения
сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры
атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое).
Пневмоторакс может быть открытым — с прямым
сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым — с попаданием
воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее
оказалось закрытым; клапанным — при поступлении воздуха в
полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без
выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается
гемотораксом — излитием крови в плевральную полость.
Кроме обычных целей первичной хирургической обработки,
при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

474
Глава 7
герметизацию раны. Операцию производят под эндотрахеальным
наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.
Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов
грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых
размеров. Из плевральной полости удаляют инородные тела,
сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения
и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз,
накладывая швы на повреждённый участок лёгкого. Для удаления
накапливающегося экссудата в плевральную полость через вось-
мое-девятое межреберье помешают дренажную трубку (ее нижний
конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в
плевральную полость).
После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо,
строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов
накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы.
Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную
трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры.
Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего
сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем
кожу с подкожной клетчаткой.
Резекция ребра чаще всего производится для дренирования
плевральной полости при её эмпиеме. Разрез кожи, подкожной
клетчатки и поверхностных мышц длиной 8—10 см проводят над
VIII-IX ребром. При поднадкостничной резекции делают
продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4—5 см.
Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза.
Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фа-
рабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего
и нижнего краев ребра. От задней поверхности ребра
надкостницу отделяют распатором Дуайена. Ребро перекусывают по краям
освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками
(ножницами). После этого задний листок надкостницы и
париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом
месте оставляют дренажную трубку.
Операции при гнойных маститах
Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По
локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромам-
марные (рис. 7.33). Наиболее часто встречается интрамаммарная
форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заклю-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
475
чается во вскрытии и дренировании
скоплений гноя в молочной железе.
Всегда применяют общее
обезболивание.
Подкожные гнойники вскрывают
линейными разрезами, не
заходящими на область околососкового
кружка. Для вскрытия интрамаммарного
гнойника применяют радиальный
разрез над местом уплотнения и
гиперемии кожи. Такие разрезы
предотвращают тяжелые повреждения
радиально расположенных протоков
железы. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки и капсулы
молочной железы вскрывают гнойник.
Удалив гной, края раны разводят
острозубыми крючками и
тщательно осматривают полость гнойника.
Если при этом выявляются некро-
тизированные ткани, то их
иссекают. Полость гнойника промывают
антисептическим раствором.
Операцию заканчивают ушиванием раны и
обязательным дренированием. Инт-
рамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы,
можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера,
проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После
разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и
отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают
со стороны задней поверхности капсулы молочной железы
радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо
дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время
несравнимо лучше с косметической точки зрения (рис. 7.34).
После введения трубчатых дренажей с боковыми
отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза
можно сблизить швами.
Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных
абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой
грудной мышцы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
Рис. 7.33. Локализация
гнойников в молочной железе (по
В.К Гостищеву).
1 — субареолярный абсцесс; 2 —
интрамаммарный абсцесс; 3 —
ретромаммарный абсцесс; 4 —
галактофорит; 5 —
поверхностная фасция (капсула железы).

476
Глава 7
Хирургический метод лечения рака молочной железы
До последнего времени наиболее часто при раке молочной
железы производили радикальную мастэктомию по Холстеду —
удаление поражённой молочной железы вместе с кожей, подкожной
клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и их фасциями,
подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой
клетчаткой с лимфатическими узлами.
В настоящее время чаще применяют модифицированную
радикальную мастэктомию по Пэйти—Дайсону. При этой операции, в
отличие от предыдущей, сохраняют большую грудную мышцу или
обе грудные мышцы. В этом случае операция менее травматична,
послеоперационная рана лучше заживает, функция верхней
конечности не страдает.
Обе операции дают хорошую 5- и 10-летнюю выживаемость, но
являются калечащими (по Пэйти—Дайсону — в меньшей степени).
Удаление молочной железы, особенно у молодых женщин,
становится тяжёлой психологической травмой. В связи с этим
разработаны органосохраняющие операции, в частности, радикальная
резекция молочной железы. При этой операции удаляют только часть
молочной железы вместе с опухолью. Кожа с соском и примерно
Рис 7.34. Разрезы,
применяемые при гнойном мастите (по
В.К. Гостищеву).
1 — радиальные разрезы; 2 —
разрез по Барденгейеру; 3 — пара-
ареолярный разрез
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
477
2/3 массы железы при этом сохраняются, благодаря чему
достигается хороший косметический результат. Если не удаётся сохранить
достаточное количество массы железы, всё чаще используют
методы одномоментной или отсроченной реконструкции молочной
железы аутотканями или эндопротезом.
Пункция подключичной вены
Довольно часто для капельного введения лекарственных
препаратов используют пункцию подключичной вены. Выбор этой вены
связан с её хорошей фиксацией фасциальными листками к ключице.
Пункцию осуществляют из подключичной и надключичной зоны.
Точка вкола иглы в подключичной зоне находится на 1,5—2 см
книзу от границы между внутренней и средней третью ключицы.
Направление иглы — к верхнему краю грудино-ключичного
сустава. Угол наклона иглы к поверхности тела составляет 30°.
В надключичной зоне точка вкола иглы находится на 0,5—1 см
выше верхнего края ключицы. Направление иглы — по
биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной
мышцей. Угол наклона к поверхности тела равен 10—20°, к ключице
- 40-45°.
Пункцию производят иглой, насаженной на шприц с раствором
новокаина. Глубина введения иглы 3—5 см.
Следует иметь в виду, что при пункции подключичной вены
возможны такие тяжёлые осложнения, как пневмоторакс при
проколе купола плевры и повреждение подключичной артерии.
Пункция полости плевры
Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо
экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом
для пункции являются седьмое или восьмое межреберье между
лопаточной и средней подмышечной линиями. Выше этого
уровня пункция нецелесообразна, так как в этом случае игла может
оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует
опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади
от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии
межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края
ребра и может быть повреждён. Воздух удаляют, проводя пункцию во
втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в
том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю
нижележащего ребра.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

478
Глава 7
Чаще всего пункцию проводят в положении больного сидя, его
голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на
стороне пункции отведено вверх и вперед.
После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке
намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь
на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и
фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после
извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной
стенки. Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее I мм),
соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около
10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно
продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения
свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца
для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для
его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую
трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.
Пункция перикарда
Операцию производят с целью удаления экссудата из полости
перикарда.
Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея)
соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление
хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка
слева.
После местной анестезии новокаином длинную иглу,
соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в
краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают
кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с
апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы
живота изменяют направление шприца и иглы параллельно
плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см.
Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом
проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы,
нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит
о близости сердца. При продвижении иглы периодически
оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола
перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во
избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда
отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
479
Операции на органах грудной полости очень сложны, требуют
высочайшей квалификации хирурга. Они выполняются в
специализированных клиниках или отделениях. В настоящее время
грудная хирургия достигла очень высокого уровня. На сердце и
крупных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие
врождённые и приобретённые пороки, широко распространённой
стала операция аортокоронарного шунтирования, а венцом
сердечно-сосудистой хирургии является пересадка сердца.
Оперативные доступы для операций на органах грудной полости
называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе
проводится операция, выбирают доступы через межреберья —
боковые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с рассечением
грудины, который называется стернотомия. В настоящее время в
грудной хирургии всё шире используется видеоторакоскопическая
техника, с помощью которой выполняется всё больше оперативных
вмешательств без широкого вскрытия полости груди.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

480
Глава 7
ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 7 «ГРУДЬ»
Выберите все правильные ответы
7.01. Ретромаммарное клетчаточное пространство располагается между:
1. Кожей
2. Подкожной клетчаткой
3. Поверхностной фасцией
4. Грудной фасцией
5. Внутригрудной фасцией
7.02. Субпекторальное пространство располагается между:
1. Ключично-грудной фасцией
2. Подкожной клетчаткой
3. Поверхностной фасцией
4. Грудной фасцией
5. Внутригрудной фасцией
Выберите один правильный ответ
7.03. Межрёберный сосудисто-нервный пучок расположен:
1. Под грудной фасцией
2. Между межрёберными мышцами
3. В параплевральной клетчатке
4. Под поверхностной фасцией
5. Между разными тканями в зависимости от отделов грудной стенки
7.04. Сосуды и нерв межрёберного сосудисто-нервного пучка в
направлении сверху вниз располагаются в следующем порядке:
1. Вена, нерв, артерия
2. Артерия, вена, нерв
3. Нерв, артерия, вена
4. Вена, артерия, нерв
7.05. Из-под края ребра межрёберный сосудисто-нервный пучок больше
всего выступает:
1. На задней стенке груди
2. На боковой стенке груди
3. На передней стенке груди
7.06. Межрёберный сосудисто-нервный пучок не прикрыт нижним краем
вышележащего ребра кпереди от линии:
1. Среднеключичной
2. Передней подмышечной
3. Средней подмышечной
4. Задней подмышечной
5. Лопаточной
6. Околопозвоночной
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
481
7.07. Капсулу молочной железы образует:
1. Ключично-грудная фасция
2. Грудная фасция
3. Поверхностная фасция
4. Лежит вне фасции
7.08. При раке молочной железы метастазирование происходит прежде
всего в группу подмышечных лимфатических узлов:
1. Плечевую
2. Подлопаточную
3. Грудную
4. Центральную
5. Верхушечную
7.09. Основной путь оттока лимфы от молочной железы в лимфатические
узлы:
1. Подключичные
2. Подмышечные
3. Межрёберные
4. Окологрудинные
5. Средостенные
7.10. Лимфатический узел Зоргиуса располагается:
1. Между I ребром и ключицей
2. По ходу внутренней грудной артерии
3. В переднем средостении
4. Под наружным краем большой грудной мышцы на уровне III ребра
5. Под краем широчайшей мышцы спины
7.11. В плевральной полости выделяют синусы:
1. Рёберно-диафрагмальный
2. Рёберно-медиастинальный
3. Позвоночно-медиастинальный
4. Диафрагмально-медиастинальный
5. Все перечисленные
7.12. Жидкость в плевральной полости скапливается прежде всего в
синусе:
1. Рёберно-диафрагмальном
2. Рёберно-медиастинальном
3. Позвоночно-медиастинальном
7.13. Ворота лёгких чаще всего проецируются на переднюю грудную
стенку на уровне:
1. I—II ребра
2. II—IV ребра
3. III—V ребра
4. IV-VI ребра
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

482
Глава 7
7.14. Главный бронх и лёгочные сосуды в воротах левого легкого
располагаются сверху вниз в следующем порядке:
1. Артерия, бронх, вены
2. Бронх, артерия, вены
3. Вены, бронх, артерия
7.15. Главный бронх и лёгочные сосуды в воротах правого легкого
располагаются сверху вниз в следующем порядке:
1. Артерия, бронх, вены
2. Бронх, артерия, вены
3. Вены, бронх, артерия
7.16. По верхнему краю корня правого легкого проходит:
1. Правая плечеголовная вена
2. Верхняя полая вена
3. Дуга аорты
4. Грудной проток
5. Непарная вена
Выберите все правильные ответы
7.17. Позади корня правого лёгкого к медиальной поверхности легкого
прилегают два образования заднего средостения:
1. Грудной отдел пищевода
2. Грудной проток
3. Грудной отдел аорты
4. Непарная вена
7.18. При повреждении межрёберной артерии возникает сильное
кровотечение из обоих ее концов, что объясняется:
1. Тесной связью фасциального футляра артерии с надкостницей рёбер
2. Анастомозами передних и задних межрёберных артерий
3. Замедленным венозным оттоком
4. Теснойсвязьюфасциальногофутляраартериисфасциальным футляром
межрёберных мышц
Выберите один правильный ответ
7.19. Позади корня левого лёгкого к медиальной поверхности легкого
прилегает:
1. Грудной отдел пищевода
2. Грудной проток
3. Грудной отдел аорты
4. Непарная вена
7.20. Корень правого легкого сверху огибает:
1. Грудной проток
2. Верхняя полая вена
3. Непарная вена
4. Плечеголовной ствол
5. Правая плечеголовная вена
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
483
7.21. Бронхиальные артерии, входящие в каждое лёгкое через его корень,
являются ветвями:
1. Внутренних грудных артерий
2. Задних межрёберных артерий
3. Грудного отдела аорты
4. Передних межрёберных артерий
7.22. Бронхиальные вены, несущие кровь от тканей лёгкого, впадают в:
1. Межрёберные вены
2. Непарную и полунепарную вены
3. Внутренние грудные вены
7.23. Число сегментов правого лёгкого:
1.8
2.9
3. 10
4. И
5. 12
7.24. Обычное число сегментов левого лёгкого:
1.8
2.9
3. 10
4. 11
5. 12
7.25. Внутренняя грудная артерия является ветвью:
1. Дуги аорты
2. Плечеголовного ствола
3. Общей сонной артерии
4. Подключичной артерии
5. Подмышечной артерии
7.26. На уровне II—IV рёберных хрящей внутренняя грудная артерия
располагается:
1. Между межрёберными мышцами
2. В субпекторальной клетчатке
3. В подплевральной клетчатке
4. Между внутренними межрёберными мышцами и поперечной
мышцей груди
5. Под малой грудной мышцей
Выберите все правильные ответы
7.27. В верхнем средостении указанные ниже анатомические образования
в направлении спереди назад расположены в последовательности:
1. Дуга аорты
2. Трахея
3. Вилочковая железа
4. Плечеголовные вены
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

484
Глава 7
7.28. К задней поверхности сердца прилежат 2 образования заднего
средостения:
1. Грудной отдел аорты
2. Грудной проток
3. Непарная вена
4. Полунепарная вена
5. Пищевод
Выберите один правильный ответ
7.29. Переднюю поверхность сердца образуют 4 его камеры, наибольшую
плошадь среди которых занимает:
1. Левое предсердие
2. Левый желудочек
3. Правое предсердие
4. Правый желудочек
7.30. Основной из трех камер сердца, участвующих в образовании его
нижней поверхности, является:
1. Левое предсердие
2. Левый желудочек
3. Правый желудочек
7.31. Правая граница сердца во втором-четвёртом межреберье
проецируется чаще всего:
1. По правой парастернальной линии
2. По правому краю грудины
3. На 1 — 1,5 см кнаружи от правого края грудины
4. По правой среднеключичной линии
7.32. Верхушка сердца проецируется чаще всего:
1. В четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии
2. В четвертом межреберье кнутри от среднеключичной линии
3. В пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии
4. В пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии
7.33. Осложнением плевральной пункции может быть внутрибрюшинное
кровотечение как результат повреждения:
1. Диафрагмы
2. Печени
3. Селезенки
4. Подкожных сосудов
5. Межрёберных сосудов
7.34. Анатомическая проекция левого предсердно-желудочкового
(митрального) клапана находится позади левой половины тела грудины на
уровне:
1. Второго межреберья
2. Третьего межреберья
3. Четвертого межреберья
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
485
7.35. Клапан легочного ствола проецируется:
1. Позади левого края грудины на уровне прикрепления II рёберного
хряща
2. Позади правого края грудины на уровне прикрепления II рёберного
хряща
3. Позади левого края грудины на уровне прикрепления III рёберного
хряща
4. Позади правого края грудины на уровне прикрепления III рёберного
хряща
7.36. Точка выслушивания (аускультации) левого
предсердно-желудочкового (митрального) клапана располагается:
1. В месте его анатомической проекции
2. Выше анатомической проекции во втором межреберье слева от
грудины
3. Ниже и левее анатомической проекции в четвертом межреберье
слева от грудины
4. Ниже и левее анатомической проекции в пятом межреберье на
верхушке сердца
7.37. Точка выслушивания (аускультации) правого предсердно-желудоч-
кового (трёхстворчатого) клапана располагается:
1. В месте его анатомической проекции
2. Ниже анатомической проекции на мечевидном отростке
3. Ниже анатомической проекции на уровне прикрепления к грудине
VI правого рёберного хряща
4. Выше анатомической проекции на рукоятке грудины
7.38. Точка выслушивания (аускультации) клапана лёгочного ствола
располагается:
1. На точке его анатомической проекции
2. Во втором межреберье у правого края грудины
3. Во втором межреберье у левого края грудины
7.39. Точка выслушивания (аускультации) клапана аорты располагается:
1. На точке его анатомической проекции
2. Во втором межреберье у правого края грудины
3. Во втором межреберье у левого края грудины
7.40. Инородное тело, попавшее в дыхательные пути, чаше всего
закупоривает один из долевых бронхов. Наиболее вероятное место закупорки:
1. Верхнедолевой бронх левого легкого
2. Среднедолевой бронх правого легкого
3. Нижнедолевой бронх правого легкого
4. Нижнедолевой бронх левого легкого
7.41. По отношению к грудным позвонкам бифуркация трахеи находится
на уровне:
l-ThlirThlv
2. Thlv-Thv
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

486
Глава 7
3. Thv-Thvl
4. Thv,-Thvll
7.42. Передняя межжелудочковая ветвь отходит от:
1. Восходящей аорты
2. Легочного ствола
3. Левой легочной артерии
4. Левой венечной артерии сердца
5. Правой венечной артерии сердца
7.43. Задняя межжелудочковая ветвь отходит от:
1. Восходящей аорты
2. Легочного ствола
3. Левой легочной артерии
4. Левой венечной артерии сердца
5. Правой венечной артерии сердца
7.44. Огибающая ветвь отходит от:
1. Восходящей аорты
2. Легочного ствола
3. Левой легочной артерии
4. Левой венечной артерии сердца
5. Правой венечной артерии сердца
7.45. В полости перикарда вьщеляют все пазухи, кроме:
1. Косой
2. Поперечной
3. Передне верхней
4. Передненижней
7.46. Вилочковая железа (у детей) или замешаюшая её клетчатка (у
взрослых) располагается в отделе средостения:
1. Переднем
2. Среднем
3. Заднем
4. Верхнем
7.47. К вилочковой железе прилежат сзади:
1. Корень легкого
2. Грудной проток
3. Плечеголовные вены, дуга аорты и перикард
4. Симпатический ствол и полунепарная вена
5. Нисходящая аорта и пищевод
7.48. К внеперикардиальному отделу верхней полой вены сзади и слева
прилежит:
1. Вилочковая железа
2. Пищевод
3. Перикард и сердце
4. Трахея
5. Дуга аорты
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
487
7.49. Вдоль правой стенки внеперикардиального отдела верхней полой
вены располагается:
1. Правый симпатический нерв
2. Правый диафрагмальный нерв
3. Правый блуждающий нерв
4. Грудная часть грудного протока
5. Корень правого легкого
7.50. Местом впадения непарной вены чаще является стенка верхней
полой вены:
1. Правая
2. Левая
3. Задняя
4. Передняя
5. Определенного места впадения нет
7.51. Место отхождения левого возвратного гортанного нерва от левого
блуждающего нерва обычно располагается:
1. Выше дуги аорты
2. На передней стенке дуги аорты
3. У нижнего края дуги аорты
4. Возвратный нерв в грудной полости от блуждающего не отходит
Выберите все правильные ответы
7.52. В переднем средостении находятся:
1. Пищевод
2. Непарная вена
3. Внутренние грудные сосуды
4. Перикард
5. Лимфатические узлы
7.53. Грудной отдел пищевода расположен:
1. В верхнем средостении
2. В заднем средостении
3. В среднем средостении
4. В переднем средостении
5. Во всех перечисленных отделах средостения
7.54. «Слабые места» диафрагмы, где могут возникать диафрагмалъные грыжи:
1. Пояснично-рёберный треугольник
2. Грудино -рёберный треугольник
3. Отверстие полой вены
4. Аортальное отверстие
5. Пищеводное отверстие
7.55. Верхняя надчревная артерия проходит сквозь диафрагму через:
1. Пищеводное отверстие
2. Пояснично-рёберный треугольник
3. Левый грудино-рёберный треугольник
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

488
Глава 7
4. Правый грудино-рёберный треугольник
5. Сухожильный центр
6. Аортальное отверстие
7.56. Основной коллатеральный путь венозного оттока при нарушении
проходимости нижней полой вены:
1. Плечеголовные вены
2. Легочные вены
3. Полунепарная вена
4. Бронхиальные вены
5. Непарная вена
Выберите один правильный ответ
7.57. Левый блуждающий нерв располагается на поверхности пищевода:
1. Левой
2. Правой
3. Передней
4. Задней
5. Закономерности нет, на любой из перечисленных поверхностей
7.58. В заднем средостении пищевод прилежит на всем протяжении,
кроме позвоночника, к:
1. Полунепарной вене
2. Грудному протоку
3. Левому симпатическому стволу
4. Трахее
7.59. Грудной проток в заднем средостении располагается между:
1. Пищеводом и полунепарной веной
2. Непарной и полунепарной венами
3. Пищеводом и симпатическим стволом
4. Грудной аортой и непарной веной
5. Задней поверхностью легкого и полунепарной веной
7.60. Через сухожильный центр диафрагмы проходит:
1. Аорта
2. Грудной проток
3. Пищевод
4. Нижняя полая вена
5. Непарная вена
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Грудь, thorax
489
Ответы к тестам главы 7 «Грудь»
7.01 - 3, 4; 7.02 - 1, 4; 7.03 - 2; 7.04 - 4; 7.05 - 3; 7.06 - 3; 7.07 - 3; 7.08 - 3
7.09 - 2; 7.10 - 4; 7.11 - 5; 7.12 - 1; 7.13 - 2; 7.14 - 1; 7.15 - 2; 7.16 - 5
7.17 - 1.4; 7.18 - 1. 2,4; 7.19 - 3; 7.20 - 3; 7.21 - 3; 7.22 - 2; 7.23 - 3; 7.24 - 3
7.25 - 4; 7.26 - 4; 7.27 - 3, 4, 1, 2; 7.28 - 1, 5; 7.29 - 4; 7.30 - 2; 7.31 - 3
7.32 - 4; 7.33 - 2; 7.34 - 2; 7.35 - 3; 7.36 - 4; 7.37 - 2; 7.38 - 3; 7.39 - 2
7.40 - 3; 7.41 - 2; 7.42 - 4; 7.43 - 5; 7.44 - 4; 7.45 - 3; 7.46 - 4; 7.47 - 3
7.48 - 4; 7.49 - 2; 7.50 - 3; 7.51 - 3; 7.52 - 3, 5; 7.53 - 1, 2; 7.54 - 1, 2, 5
7.55 - 3, 4; 7.56 - 3, 5; 7.57 - 3; 7.58 - 2; 7.59 - 4; 7.60 - 4;
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 8
ЖИВОТ, ABDOMEN
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Границы. Внешними границами живота являются сверху края
реберных дуг и мечевидный отросток, снизу — гребни
подвздошных костей, паховые складки (чаше всего проекционно
соответствующие паховым связкам) и верхний край лобковых костей по
сторонам от симфиза. По бокам области живота отделяются от
поясничной области вертикальными линиями, опушенными от
передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей (эта линия
является продолжением средней подмышечной линии).
В животе выделяют стенки и полость живота, cavitas abdominis.
Полость живота включает в себя брюшинную полость, cavitas
peritonealis, внутренние органы и забрюшинное пространство,
spatium extraperitoneale.
Стенки полости живота не соответствуют внешним границам,
так как вверху ее верхняя стенка — диафрагма — куполообразно
вдается в грудную полость, а внизу полость живота увеличивается
за счет малого таза. Таким образом, часть органов живота
располагается за ребрами, в подреберьях (печень, селезенка,
надпочечники), а петли кишечника спускаются в полость малого таза.
Верхней стенкой полости живота является диафрагма, нижней —
условная плоскость, расположенная по пограничной линии, Нп-
еа terminalis, отделяющей полость живота от брюшинного этажа
малого таза. Задняя стенка образована поясничными позвонками
и мышцами поясничной области, переднебоковая — широкими
мышцами живота и прямыми мышцами живота. Все стенки, за
исключением нижней, покрыты изнутри париетальной фасцией,
частью внутрибрюшной фасции, fascia endoabdominalis. Участки
париетальной фасции, прилежащие к той или иной стенке,
называют по той мышце, к которой она непосредственно прилежит
(f. diaphragmatica, f. psoatica, f. transversalis и т. д.).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
491
Внешние ориентиры. Реберная дуга, arcus costalis, образована
хрящами VII, VIII, IX и X ребер, которые сходятся справа и слева
у мечевидного отростка грудины, образуя вместе с ним подгру-
динный угол, angulus infrasternalis. Мечевидный отросток, processus
xiphoideus, расположен сразу ниже тела грудины, он легко
определяется пальпаторно. По нижней границе слева и справа
пальпируются подвздошный гребень, crista iliaca, передняя верхняя
подвздошная ость, spina iliaca anterior superior, верхний край лобковой
кости и лобковый бугорок, tuberculum pubicum, кнаружи от
симфиза лобковых костей (рис. 8.1).
Пупок, umbilicus, располагается примерно на середине
расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом.
Паховая кожная складка между брюшной стенкой и передней
поверхностью бедра соответствует проекции паховой связки, хотя может
смещаться ниже у тучных людей. Более надежно проведение
проекции паховой связки от передней верхней подвздошной ости до
лобкового бугорка.
На переднебоковой стенке живота выделяют девять областей:
3 парные и 3 непарные. Для этого сначала проводят две
горизонтальные линии. Верхняя горизонтальная линия, linea bicostarum,
соединяет нижние точки X ребер и соответствует верхнему краю
III поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия, linea
bispinaram, соединяет обе передние верхние подвздошные ости и
Рис. 8.1. Внешние
ориентиры живота
1 — m. latissimus dorsi; 2 — т.
serratusanterior;3—m.obliquus
externus abdominis; 4 —
т. rectus abdominis; 5 —
linea aba; 6 — spina iliaca
anterior superior; 7 — m.
tensor fasciae latae; 8 — plica
inguinalis; 9 — umbilicus; 10 —
inscriptiones tendineae; 11 —
processus xiphoideus; 12 —
arcus costalis; 13 — m. pecto-
ralis major.
— 13
12
10
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

492
Глава 8
соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Выше
верхней линии располагается надчревье, epigastrium, между ними чре-
вье, mesogastrium, ниже нижней линии — подчревье, hypogastrium
(рис. 8.2).
Девять упомянутых областей образуются после проведения двух
вертикальных линий вдоль наружных краев прямых мышц живота
от лобковых бугорков до реберных дуг. Участки стенки живота
между вертикальными и горизонтальными линиями и
ограничивают области живота.
Непарные области: собственно надчревная, regio epigastrica,
пупочная, regio umbilicalis, лобковая, regio pubica.
Парные области: правая и левая подреберные, regiones
hypochondricae dextra et sinistra; правая и левая боковые, regiones
abdominalis laterales dextra et sinistra; паховые области, regiones
inguinales dextra et sinistra.
Проекции органов
Положение органов живота у разных людей различно и зависит
от возраста, типа телосложения, массы тела и др. Тем не менее
необходимо знать более или менее постоянные места проецирования
органов живота на переднюю брюшную стенку.
Рис. 8.2. Области живота.
I — epigastrium; II — mesogastrium; III —
hypogastrium.
1 — regio hypochondrica dextra; 2 —
regio epigastrica; 3 — regio umbilicalis;
4 — regio aMominalis lateralis sinistra;
5 — regio inguinalis sinistra; 6 — regio
pubica
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
493
В эпигастрии в правом подреберье проецируются правая доля
печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой
почки. В собственно надчревной области на переднюю брюшную
стенку проецируются желудок, желчный пузырь, левая доля
печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, в левом
подреберье — дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной
железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки
(рис. 8.3).
11 1
Рис. 8.3. Голотопия органов живота.
I — linea parasternal; II — linea medioclavicularis; HI — lineabicostarum; IV—
linea bispinarum.
1 — diapliragma; 2 — processus xiphoideus; 3 — splen; 4 — arcus costalis; 5 —
umbilicus; 6 — colon descendens; 7 — spina iliaca anterior superior; 8 — colon
sigmoidem; 9 — rectum; 10 — caecum; 11 — colon ascendens; 12 — colon
transversum; 13 — vesicabiliaris (fellea); 14 — gaster; 15 — hepar.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

494
Глава 8
В мезогастрии в правой боковой области проецируются
восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс
правой почки. В пупочной области проецируются петли тонкой
кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и
восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна
желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников. В левой
боковой области проецируются нисходящая ободочная кишка, часть
петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.
В шпогастрии в правой паховой области проецируются слепая
кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный
отросток. В лобковой области проецируются мочевой пузырь (в
наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка,
петли тонкой кишки, в левой паховой области — сигмовидная кишка,
петли тонкой кишки.
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА
Строение стенок полости живота частично уже рассмотрено:
верхняя стенка — диафрагма, нижней стенки как таковой нет, есть
только условная плоскость. Строение задней стенки рассмотрено
в главе о топографии поясничной области и забрюшинного
пространства. Ниже представлена послойная топография переднебоко-
вой стенки живота.
Кожа сравнительно тонка, легко собирается в складку, обладает
значительной подвижностью и эластичностью.
Подкожная ткань живота, tela subcutanea abdominis, или
подкожная жировая клетчатка, часто содержит большое количество
жира. Исключение составляют срединная линия, куда
проецируется белая линия живота, жира здесь обычно мало, и пупок, где
жира нет совсем. В нижней половине живота подкожный жировой
слой развит сильнее. Поверхностный слой клетчатки имеет
ячеистое строение, глубокий — слоистое.
Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной
и глубокой. Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, она
переходит на соседние области. Глубокая пластинка хорошо выражена в
нижней половине живота и известна под названием фасции Скарпы
[Scarpa]. Эту пластинку часто называют фасцией Томсона.
Глубокая пластинка фасции прикрепляется к паховым связкам,
чем объясняется то, что паховые грыжи не опускаются ниже
паховой связки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
495
Между листками поверхностной фасции и в толще подкожной
жировой клетчатки проходят поверхностные вены, нервы и
артерии (это исключение из правила: обычно в подкожной жировой
клетчатке, над собственной фасцией, достаточно крупные и
имеющие собственные названия артерии не проходят).
Снизу, из передней области бедра в паховую область живота
вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная
надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия,
огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis.
Первая направляется в пупочную область, вторая идет в
направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии
приходится пересекать при проведении операций по поводу
паховых грыж (рис. 8.4).
Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в
подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно
важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей
тела — груди и нижней конечности (рис. 8.5).
Рис. 8.4. Апоневроз наружной косой мышцы живота и его производные
(справа), поверхностные сосуды и нервы (слева).
I — m. obliquus ext. abdominis и его апоневроз; 2 — lig. inguinale; 3 — п.
ilioinguinalis; 4 — ramus genitalis n. genitofemoralis; 5 — ductus deferens и
окружающие его сосуды; 6 — lig. reflexum; 7 — cms mediale (оттянута
кверху); 8 — funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 9 — a. et v. epigastricae
superficiales, n. iliohypogastricus; 10 — a. et v. circumflexae ilium superficiales;
II — ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 12 — rami cutanei lat. abdominales
XI и XII межреберных нервов.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

496
Глава 8
\-
Рис. 8.5. Анастомозы вен передней
* ■ ^,^, стенки живота (по Шпальтехоль-
цу, с изменениями).
J**
Y ,1 — v. axillaris; 2 — ramus perforans
•l * /a. thoracicae internae; 3 — v. thora-
» - [ coepigastrica; 4 — ветвь к v. epigastrica
superior; 5 — w. cutaneae abdominis;
6 — ветвь к w. paraumbilicales; 7 —
j^jj ■ ,/3 ветвь к v. epigastrica inferior; 8 —
4 v. epigastrica superficialis; 9 — v.
5 femoralis; 10 — v. saphena magna
I i ч Красными стрелками показано на-
*" правление кровотока.
\
ь
/1»
А'
— 7
-9
10
В частности, важны анастомозы w. thoracoepigastricae,
начинающихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или
в v. thoracica lateralis, то есть в систему верхней полой вены, и
w. epigasncae supenlciales, впадающих в бедренную вену, то есть
в систему нижней полой вены. Это каво-кавальные анастомозы,
начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по
верхней или нижней полой вене. Не менее важны анастомозы
поверхностных вен передней брюшной стенки с w. paraumbilicales
[Sappey], идущими от пупка в круглой связке печени и
впадающими в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют портокавальные
анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с
глубокими, w. epigastricae superior et inferior.
Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной
венам является расширение сети подкожных вен передней
брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде
змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные
сплетения называются «голова Медузы»*).
* Медуза — в греческой мифологии одна из горгон, у которой на голове вместо
волос были змеи.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
497
Иннервация кожи осуществляется межреберными нервами (от
VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypo-
gastricus.
Лимфоотток от подкожной клетчатки верхней половины
живота осуществляется в подмышечные, надчревные, грудные
лимфатические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные
паховые.
Собственная фасция, покрывающая наружную косую мышцу
живота, выражена на ее мышечной части в виде тонкой фиброзной
пластинки, а в области апоневроза срастается с ним.
В состав переднебоковой стенки живота входят 5 пар мышц.
Прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными
мышцами, расположены спереди, по бокам от передней
срединной линии. Кнаружи от них, образуя боковые стенки,
располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная
мышцы живота.
Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis,
начинается от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних
ребер). Направление мышечных волокон — сверху вниз и
снаружи внутрь, место прикрепления — передний отдел гребня
подвздошной кости. Спереди, у латерального края прямой мышцы
живота, и снизу, ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю
подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), m. obliquus
externus abdominis, переходит в широкое плоское сухожилие
(апоневроз). Медиальный отдел апоневроза наружной косой мышцы
живота участвует в образовании передней стенки влагалища
прямой мышцы живота.
Нижний край апоневроза фиксирован у передней верхней
подвздошной ости и лобкового бугорка. Натянутая между ними часть
апоневроза подворачивается кзади и утолщается, образуя паховую,
или пупартову, связку, lig. inguinale [Poupart]. Длина связки
колеблется от 12 до 16 см. От нижнего края апоневроза (паховой связки)
начинается собственная фасция бедра, fascia lata.
Над внутренним краем паховой связки волокна апоневроза
наружной косой мышцы живота расходятся и образуют две
ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и
медиальную — к лобковому симфизу. Между ножками образуется
щель — поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis
superficiaris.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

498
Глава 8
Под наружной косой мышцей живота, на передней
поверхности внутренней косой мышцы, проходят п. iliohypogastricus и
п. ilioinguinalis. Второй из них проходит ниже первого, ближе к
паховой связке. N. iliohypogastricus прободает мышечные пучки
наружной косой мышцы и разветвляется в подкожной клетчатке
паховой и лобковой областей. N. ilioinguinalis входит в паховый
канал через глубокое паховое кольцо, а выйдя из него, становится
поверхностным и иннервирует кожу в области мошонки или
больших половых губ.
Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis
(второй слой), начинается от наружной половины паховой связки,
гребня подвздошной кости и пояснично-грудной фасции.
Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее
направление, средние — горизонтальное, нижние — нисходящее,
то есть в большей части их направление противоположно
направлению волокон наружной косой мышцы. В направлении кпереди
мышечные пучки, не доходя 1—3 см до прямой мышцы живота,
переходят в апоневроз, который делится на два листка,
охватывающих прямую мышцу спереди и сзади в ее верхних двух третях.
Эти листки входят в состав передней и задней стенки влагалища
прямой мышцы живота (рис. 8.6).
В нижней трети (на 2—5 см ниже пупка) весь апоневроз
проходит впереди прямой мышцы, участвуя в образовании только
передней стенки ее влагалища. Часть волокон идет вдоль паховой
связки, образуя m. cremaster.
Рис 8.6. Деление апоневроза косой
мышцы живота на листки,
участвующие в образовании влагалища
прямой мышцы живота (по Шпаль-
техольцу, с изменениями).
1 — m. rectus abdominis; 2 — тт.
intercostales; 3 — задний листок
апоневроза m. obliquus internus abdominis;
4 — передний листок апоневроза т.
obliquus internus abdominis; 5 — т.
transversus abdominis; 6 — т. obliquus
internus abdominis; 7 — m. obliquus
externus abdominis; 8 — передняя
пластинка влагалища прямой мыш-
6 7 цыживога.
И
з
4-
5-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
499
Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет
третий мышечный слой переднебоковой стенки живота. Верхняя
часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей
нижних шести ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-груд-
ной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Впереди у
латеральных краев прямых мышц поперечно направленные
мышечные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части
в апоневротическую расположена вертикально, имеет С-образную
форму, выпуклостью обращенную кнаружи, и носит название
полулунной линии, или спигелиевой линии, linea semilunaris [Spiegel].
Сосуды и нервы в латеральной области проходят между
внутренней косой и поперечной мышцами в поперечном
направлении. Это шесть нижних межреберных сосудисто-нервных пучков.
Сначала они иннервируют и кровоснабжают косые мышцы
живота, а затем, проникая в позадимышсчную щель влагалища прямой
мышцы, и прямую мышцу живота. Ниже межреберных артерий
располагаются другие глубокие сосуды: 4 поясничные и
восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda (рис. 8.7).
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от
передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, а
прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым
бугорком и лобковым симфизом. Ширина мышцы меняется на ее
протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка — уже,
но толще. На уровне пупка ее ширина равна 5—5,5 см. Внизу,
между мышцей и передней пластинкой ее влагалища, имеется
напрягающая белую линию пирамидальная мышца, m. pyramidalis,
отсутствующая примерно в 20% случаев.
Волокна прямой мышцы прерываются 3—4 сухожильными
перемычками, intersectiones tendineae. Они плотно сращены с
передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота и рыхло — с
задней. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки
располагаются таким образом, что две из них находятся выше
пупка, а третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она
располагается ниже пупка).
Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis,
выше и ниже пупка построено различно.
Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота на всем
протяжении образована апоневрозом наружной косой мышцы
живота. В верхних двух третях живота до линии, проходящей на 2—5
см ниже пупка, в состав передней стенки входит и поверхностный
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

500
Глава 8
24 23 ->2
" ^2|
t. -20
-19
-.К
*-|7
~~16
15
14
-13
12
К)
Рис. 8.7. М. obliquus interims abdominis с расположенными на нем нервами
(справа); m. transversus abdominis с расположенными на нем сосудами и
нервами (слева).
1, 20 — т. obliquus ext. abdominis; 2, 3, 21, 23 — nn. intercostales XI и
ХП; 4, 19 — т. obliquus int. abdominis 5, 18 — n. iliohypogastiicus; 6 — n.
ilioinguinalis; 7 — ramus genitalis n. genitofemoralis; 8 — m. cremaster; 9 —
ljg. reflexum; 10 — eras mediate (пересечена); 11 — т. pyramidalis; 12 —
falx inguinalis; 13 — lig. interfoveolare; 14 — ductus deferens; 15 — fascia
transversalis et fascia spermatica int; 16 — a. ciicumflexa ilium profunda; 17 —
m. transversus abdominis; 22 — m. transversus abdominis; 24 — m. rectus
abdominis.
листок апоневроза внутренней косой мышцы. В нижней трети
передняя пластинка состоит из всех трех апоневрозов косых мышц.
Задняя пластинка влагалища прямой мышцы на уровне ребер
представлена хрящами V—VII ребер. В верхних двух третях прямой
мышцы задняя стенка образована глубоким листком апоневроза
внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы
живота. На расстоянии 2—5 см ниже пупка (нижняя треть мышцы)
все апоневрозы переходят кпереди от прямой мышцы, образуя
переднюю стенку ее влагалища, а заднюю поверхность мышцы
закрывает лишь поперечная фасция живота, fascia transversalis, часть
париетальной фасции (рис. 8.8).
Сухожильные волокна апоневротической части задней стенки
влагалища образуют здесь горизонтально идущую дугообразную линию,
обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata [Douglas] (рис. 8.9). В
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
50]
Рис. 8.8. Влагалище прямой мышцы живота на разных уровнях срезов (по
Шпальтехольцу, с изменениями).
А — выше дугообразной линии (цугласовой); Б — ниже дугообразной линии.
I — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 — апоневроз
наружной косой мышцы живота; 3 — кожа и подкожная жировая клетчатка; 4
— наружная косая мышца живота; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6
— поперечная фасция (пунктир); 7 — поперечная мышца живота; 8 —
апоневроз внутренней косой мышцы живота; 9 — прямая мышцаживота; 10 —
задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 11 — белая линия живота;
12 — париетальная брюшина; 13 — апоневроз поперечной мышцы живота.
местах пересечения дугласовой и спигелиевой линий иногда
образуются грыжи вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы.
На задней поверхности прямой мышцы проходят две основные
артерии, питающие ее. Верхняя надчревная артерия, a. epigastnca
superior, — одна из конечных ветвей a. thoracica interna, у реберной
дуги проникает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне
пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. А.
epigastrica inferior, ветвь a. iliaca externa, подходит снизу к
латеральному краю прямой мышцы на 5—7 см выше лобковой кости и
также ложится на ее заднюю стенку.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

502
Глава 8
I-
Рис. 8.9. Передняя стенка живота сзади (по Синельникову, с изменениями).
1 — diaphragma (pare sternalis); 2 — diaphiagma (pare costalis); 3 — vagina
m. recti abdominis; 4 — m. transvereus abdominis; 5 — m. obliquus intern us
abdominis; 6 — m. obliquus externus abdominis; 7 — m. transvereus abdominis;
8 — m. rectus abdominis; 9 — Hg, inguinale; 10 — lacuna musculorum; 11 —
m. cremaster; 12 — arcus iliopectineus; 13 — lacuna vasorum; 14 — canalis
obturatorius; 15 — linea Spigelii; 16 — membrana obturatoria; 17 — v. iliaca
externa; 18 — a iliaca externa; 19 — funiculus spermaticus; 20 — n. femoralis;
21 — anulus inguinalis abdominis (profundus); 22 — m. iliopsoas; 23 — linea
Douglasi; 24 — fascia umbilicalis; 25 — fascia transverealis; 26 — m. transvereus
thoracis.
Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную
пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон
апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и
разделяющую обе прямые мышцы. Она идет от мечевидного отростка до
лобкового симфиза точно по срединной линии тела. Длина белой
линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см. Ее ширина
на разных уровнях различна, причем выше пупка она имеет вид
полоски, ширина которой увеличивается по направлению к пупку:
у мечевидного отростка она равна 0,4—0,5 см, чуть ниже — 1 см,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
503
на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка белая линия суживается,
но становится толще и идет в виде узкого тяжа,
расположенного между прямыми мышцами. Толщина белой линии выше пупка
1—2 мм, ниже пупка — 3—4 мм. Вблизи лобка она целиком
располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в
этом месте соприкасаются, будучи разделены тонкой фасциальной
перемычкой.
Белая линия живота не перекрывается никакими мышцами,
поэтому она является одним из «слабых мест» передней стенки
живота. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления
сухожильные волокна белой линии могут растягиваться, что ведет
к появлению грыжи белой линии, hernia lineae albae. Там, где белая
линия тонкая и широкая, то есть выше пупка, грыжи возникают
значительно чаще.
Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи
примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца.
Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой
линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными
волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во
внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный
канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии
по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии
и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности —
пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с
пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical
[Sappey], связывающие поверхностные вены брюшной стенки с
системой воротной вены.
В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань,
поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные
между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной
клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является
еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают
пупочные грыжи.
Внугрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, образует
висцеральные фасции органов живота, забрюшинный листок и
париетальный листок. Fascia abdominis parietalis выстилает брюшную
стенку изнутри. В зависимости от мышцы, которую она покрывает,
она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica и т.д.
Та часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной
мышце живота, называется поперечной фасцией, fascia transversalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

504
Глава 8
В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу,
особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в
фиброзную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым
трактом, tractus iliopubicus (рис. 8.10). Он прикрепляется, также,
как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и перед-
неверхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке
кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в
хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют
одним термином: паховой связкой.
Примерно на середине протяжения подвздошно-лобкового
тракта и паховой связки сразу над ними поперечная фасция
образует воронкообразное выпячивание, идущее между широкими
мышцами живота, в паховом канале. Начало этого выпячивания
представляет собой глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis
profundus, а продолжение, идущее внутри пахового канала, называется
внутренней семенной фасцией, fascia spermatica interna. У мужчин
эта фасция образует оболочку семенного канатика.
Заканчивая обзор строения переднебоковой стенки полости
живота, следует еще раз подчеркнуть существование так называемых
слабых мест, через которые возможен выход из брюшной полости
наружных грыж живота.
«Слабое место» — это такой участок стенки живота, где
отсутствует или ослаблена мышечная часть стенки. Такими местами яв-
<3ntm.
К)
Рис. 8.10. Паховая связка и под-
вздошно-лобковый тракт.
1 — апоневроз m. obliquus externus
abdominis; 2 — т. obliquus internus
abdominis; 3 — funiculus spermaticus,
fascia spermatica interna; 4 — lig.
inguinale; 5 — tractus iliopubicus;
6 — anulus inguinalis profundus;
7 — ductus deferens; 8 — a. et v.
testiculares; 9 — fascia transversalis;
10 — m. transversus abdominis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
505
ляются белая линия живота, пупок, паховый промежуток, о
котором сказано ниже, глубокое кольцо бедренного канала.
Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от
париетальной брюшины. Клетчатка неодинаково выражена в разных
отделах: вверху, спереди она выражена слабо, в нижнем отделе,
особенно ближе к лобковому симфизу, а также в задненижних
отделах развита хорошо. Еще более кзади предбрюшинная клетчатка
переходит в забрюшинную. Предбрюшинная клетчатка позволяет
достаточно легко тупым путем отделить париетальную брюшину от
париетальной фасции на значительном протяжении.
В предбрюшинной клетчатке, между брюшиной и поперечной
фасцией, располагаются глубокие сосуды переднебоковой стенки
живота. Нижняя надчревная артерия, a. epigastrica inferior, отходит
от наружной подвздошной артерии, располагается кнутри от
глубокого пахового кольца и направляется вверх и медиально, к пупку,
по задней поверхности прямой мышцы живота. Глубокая артерия,
огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda, также
отходит от наружной подвздошной артерии и направляется
кнаружи параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной
кости. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии.
Лимфа из верхних отделов стенки живота оттекает в
надчревные и передние средостенные лимфатические узлы, а из средних
и нижних отделов — в поясничные, подвздошные и глубокие
паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев
переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.
Париетальная брюшина, peritoneum parietale, вверху прилежит к
диафрагме и ее фасции, сзади к забрюшинной клетчатке, а
впереди переходит на переднюю стенку живота. Внизу брюшина не
доходит до паховой связки примерно 1 см. Позади симфиза
лобковых костей она переходит на мочевой пузырь, образуя здесь
поперечно расположенную переходную складку, изменяющую свое
положение в зависимости от наполнения мочевого пузыря.
На внутренней поверхности передней стенки живота имеется
еще несколько складок и углублений, или ямок, париетальной
брюшины (рис. 8.11).
Круглая связка печени, lig. teres hepatis, — складка брюшины,
идущая от пупка кверху и вправо, а затем проходящая в щели
круглой связки, fissura lig. teretis, печени. В ней лежат частично обли-
терированная пупочная вена, v. umbilicalis, и проходят w. paraum-
bilicales.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

506 Глава 8
28
26 is 24 "Si
27 д -* 23 П20
/ ,>ч
-/-' 18
1 -
2'
3"
4^ '
5 —
6-
7^
8
\
/
9
W
О14
11
lo
-17
16
-15
Рис. 8.11. Передняя стенка живота со стороны плости живота (по
Синельникову, с изменениями).
1 — m. iliopsoas; 2 — fossa inguinalis lateralis; 3 — fossa inguinalis medialis;
4 — fossa supravesicalis; 5 — peritoneum parietale; 6 — m. obturatorius
externus; 7 — m. obturatorius internus; 8 — m. levator ani; 9 — prostata;
10 — glandula seminalis; 11 — vesica urinaria; 12 — ureter; 13 — ductus
deferens; 14 — Ug. interfoveolare; 15 — v. iliaca externa; 16 — a. iliaca externa;
17 — vasa testicularia; 18 — fascia iliaca; 19 — anulus inguinalis profundus;
20 — a. et v. epigastricae inferiores; 21 — lig. umbilicale laterale; 22 — vagina
m. recti abdominis (lamina posterior); 23 — m. rectus abdominis; 24 — plica
umbilicalis mediana; 25 — lig. umbilicale medium; 26 — peritoneum parietale;
27 — plica umbilicalis medialis; 28 — plica umbilicalis lateralis.
Эти вены, как уже говорилось, связывают системы воротной
вены и полых вен через поверхностные вены передней брюшной
стенки.
Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana
(непарная), — складка брюшины над заросшим мочевым протоком (ura-
chus), идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
507
Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis
(парная), — складка над a. umbilicalis, облитерированной на большей
части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения
артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от
боковой поверхности мочевого пузыря к пупку.
Латеральная пупочная складка, plicaumbilicalis lateralis (парная), —
складка брюшины над a et v. epjgastricae inferiores.
Между перечисленными складками брюшины на внутренней
поверхности передней брюшной стенки располагаются
брюшинные углубления, или ямки.
Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается
над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis
mediana, латерально — plica umbilicalis medialis.
Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная,
находится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis.
Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному
паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка.
Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная,
располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к
глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой
паховой связки.
Нетрудно заметить, что каждая из ямок лежит латеральнее
одноименной складки (медиальная ямка лежит латеральнее
медиальной пупочной складки и т. д.).
ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INGUINALIS
Парная паховая область рассматривается особо, поскольку
нижнемедиальный участок передней брюшной стенки является одним
из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь
часто возникают паховые грыжи.
Границами паховой области сверху является межостистая
линия, снизу и латерально это проекция паховой связки,
медиальную границу составляет проекция латерального края прямой
мышцы живота.
В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и
паховый промежуток (рис. 8.12).
Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней
является горизонтальная линия, проведенная от границы между наруж-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

508
Глава 8
Рис 8.12. Треугольники паховой
области.
1 — прямая мышца живота; 2 —
передняя верхняя подвздошная
ость; 3 — лобковый бугорок. ABE —
паховая область; CDE — паховый
треугольник; EF — паховый
промежуток; BE — проекция паховой
связки; АЕ — проекция
латерального края прямой мышцы живота
ной и средней третью паховой связки до пересечения с
латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей
является паховая связка. Медиальная граница — латеральный край
прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника
располагаются паховый промежуток и паховый канал.
Паховый промежуток — это пространство между париетальной
брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его
называют также позадипаховым пространством, spatium retroingui-
nale. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными
краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным
краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок пахового
треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и
потому является «слабым местом» передней брюшной стенки.
Расстояние между верхней и нижней стенками пахового
промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше
площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения
паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует
задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое
паховое кольцо.
Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен
низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает
глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют ще-
леобразно-овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы
проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную
форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше.
Паховый канал
Паховым каналом называется щель между широкими
мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. Напомним,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
509
что термин «паховая связка», принятый в хирургии,
подразумевает два связочных образования: истинную паховую связку и
идущий параллельно, но более глубоко (сзади) подвздошно-лобковый
тракт (см. рис. 8.10). Оба эти образования тесно прилегают друг к
другу, но между ними имеется очень узкая щель.
Канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь
и сзади наперед. Его длина у мужчин — 4—5 см; у женщин он
несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.
В паховом канале выделяют 4 стенки и 2 кольца (рис. 8.13).
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом
наружной косой мышцы живота.
Задняя стенка образована поперечной фасцией. В медиальной
части она укреплена паховым серпом, falx inguinalis (связка Ген-
ле [Henle]), соединившимися апоневрозами внутренней косой и
Рис 8.13. Паховый канал (по Неттеру, с изменениями).
1 — m. obliquus externus abdominis; 2 — апоневроз т. obliquus externus
abdominis; 3 — spina iliaca anterior superior; 4 — m. obliquus internus
abdominis; 5 — m. transversus abdominis; 6 — anulus inguinalis profundus;
7 — a et v. epigastrica inferior под поперечной фасцией; 8 — funiculus
spermaticus, покрытый fescia spermatica interna и m. cremaster; 9 — lig.
inguinale; 10 — crus laterale anulus inguinalis superficialis; 11 — lig. fundiforme
penis; 12 — funiculus spermaticus, покрытый fascia spermatica externa; 13 —
anulus inguinalis superficialis; 14 — fibrae intercrarales; 15 — crus mediate
anulus inguinalis superficialis; 16 — lig. reflexum; 17 — fak inguinalis (tendo
conjunctive); 18 — fascia transversalis (место выхода прямых грыж); 19 —
linea alba.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

510
Глава 8
поперечной мышц живота. У латерального края прямой мышцы
живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у
лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом.
На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками
поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена
межъямочной связкой, lig. interfoveolare [Hesselbach].
Часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epjgastri-
сае inferiores называют треугольником Гессельбаха [Hesselbach]. Его
границами являются снизу — паховая связка (подвздошно-лобко-
вый тракт), латерально — нижние надчревные сосуды, медиально
— наружный край прямой мышцы живота. Через этот треугольник
выходят прямые паховые грыжи (рис. 8.14).
5—г ; х ч -* -
\ i
>: ■ * а
X 9 К) II 12 П
Рис 8.14. Глубокое паховое кольцо, треугольник Гессельбаха (по Неттеру,
с изменениями).
1 — linea arcuata; 2 — m. rectus abdominis; 3 — linea alba; 4 — trigonum
Hesselbachii; 5 — fak inguinalis; 6 — symphysis pubica; 7 — lig. lacunare;
8 — anulus femoralis (пунктир); 9 — % pectineale; 10 — анастомоз
межпу a obturatoria и a epigastrica inferior; 11 — a obturatoria; 12 —
ductus deferens; 13 — m. iliopsoas; 14 — a epigastrica inferior; 15 — a,
v. iliaca externa; 16 — a, v. testicularis; 17 — anulus inguinalis profundus; 18 —
fascia transversalis (отрезана); 19 — lig. inguinale; 20 — spina iliaca anterior
superior.
18
17
16
15
14
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
511
Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно
состоит из поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка,
какой она выглядит на других участках брюшной стенки. Она
уплотнена и укреплена сухожильными элементами, хотя главную роль в ее
укреплении играет нижний край внутренней косой мышцы живота.
Верхняя стенка пахового канала образована нижними
свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.
Нижний край внутренней косой мышцы живота, как правило,
располагается несколько ниже поперечной. От этого, как уже
говорилось, зависят высота пахового промежутка и, соответственно,
высота задней стенки пахового канала.
Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и
подвздошно-лобковый тракт.
Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis,
образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной
косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется
около симфиза, а наружная — к лобковому бугорку. Наружный
отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми
волокнами, fibrae intercrurales. Иногда наблюдается и третья,
задняя, ножка — ее составляет загнутая связка, lig. reflexum fColles],
которая переходит в волокна наружной косой мышцы
противоположной стороны. Поверхностное кольцо имеет вид неправильного
овала, его продольный размер — 2—3 см, поперечный — 1—2 см.
При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное
кольцо пропускает конец мизинца. У женщин размеры
поверхностного кольца вдвое меньше.
Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus,
представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то
есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для
пуговицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от
резиновой перчатки. Это легче себе представить, если вспомнить,
что яичко, опускаясь в мошонку, выпячивает впереди себя все слои
передней брюшной стенки, в том числе и поперечную фасцию. В
связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и
другие элементы семенного канатика, является его оболочкой, fascia
spermatica interna. По ходу канатика эта фасция доходит до
мошонки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых
губ у женщин (рис. 8.15).
Глубокому паховому кольцу со стороны брюшинной полости
соответствует латеральная паховая ямка. Кольцо расположено на 1—1,5 см
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

512
Глава 8
24 23 22 21 20
1^ . /19
Рис 8.15. Паховый канал и семенной канатик (по Неперу, с изменениями).
1 — ductus deferens (прикрыт брюшиной); 2 — a, v. epigastrica inferior;
3 — plica umbilicalis medialis; 4 — plica umbilicalis mediana; 5 — m. rectus
abdominis; 6 — m. pyramidalis; 7 — falx inguinalis; 8 — anulus inguinalis
superficialis; 9 — fescia spermatica externa; 10 — tuberculum pubicum; 11 — lig.
inguinale; 12 — a, v. femoralis; 13 — m. cremaster et fescia cremasterica; 14 —
funiculus spcrmaticus; 15 — n. ilioinguinalis; 16 — fascia spermatica interna
(выпячивание поперечной фасции); 17 — m. obliquus externus abdominis;
18 — m. obliquus internus abdominis; 19 — m. transversus abdominis; 20 —
fescia transversalis; 21 — tela subserosa; 22 — peritoneum parietale; 23 — a,
v. testicularis (прикрыты брюшиной); 24 — a, v. fliaca externa (прикрыты
брюшиной).
выше середины паховой связки. С медиальной стороны к нему
прилежит начальный отдел a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца
сходятся элементы семенного канатика, входящие (vasa testicularia) и
выходящие (ductus deferens, v. testicularis) из пахового канала.
Содержимым пахового канала у мужчин является семенной
канатик, funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, п.
ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и
половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genito-
femoralis. У женщин через паховый канал проходят те же два нерва
и круглая связка матки, lig. teres uteri.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
513
Семенной канатик, funiculus spermaticus, — это покрытые
внутренней семенной фасцией, fascia spermatica interna, анатомические
образования, связывающие яичко с малым тазом и забрюшинным
пространством. Этими элементами семенного канатика являются:
1) семявыносяший проток, ductus deferens; 2) кровеносные сосуды,
главным из которых является a. testicularis, отходящая от аорты,
а также a. et w. deferentiales, a. cremasterica; 3) венозное лозовид-
ное сплетение, plexus venosus pampiniformis, из которого
образуется v. testicularis, впадающая справа в нижнюю полую, слева — в
левую почечную вену; 4) лимфатические сосуды; 5) нервы, plexus
sympathicus deferentialis, plexus sympathicus testicularis; 6) остаток
влагалищного отростка брюшины и рыхлая клетчатка,
связывающая все эти элементы.
В пределах пахового канала к семенному канатику прилежит
снаружи m. cremaster, образованный за счет волокон внутренней
косой мышцы живота и покрытый фасцией, fascia cremasterica
[Cooper]. Семенной канатик выходит из пахового канала через
поверхностное паховое кольцо.
Вне пахового канала в состав оболочек семенного канатика,
кроме внутренней семенной фасции, входит также наружная
семенная фасция, покрывающая m. cremaster и являющаяся
истонченным продолжением глубокой пластинки поверхностной
фасции. Как показано ниже, все оболочки яичка и семенного канатика
представляют собой продолжение всех слоев стенки живота.
Проходящая у женщин через паховый канал круглая маточная
связка окружена фасциальной оболочкой за счет поперечной
фасции, аналогичной внутренней семенной фасции у мужчин. По
выходе из пахового канала связка отдельными волокнами
заканчивается в клетчатке больших половых губ, а другими прикрепляется к
лобковым костям. Рядом с круглой связкой проходит, также, как и
у мужчин, заращенный влагалищный отросток брюшины,
периферический конец которого достигает верхней части большой половой
губы. При незаращении отростка на его месте образуется канал (так
называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты
больших половых губ или врожденные паховые грыжи.
Опускание яичек, descensus testiculorum
Строение пахового промежутка, пахового канала, оболочек
семенного канатика и яичка легче представить, вспомнив, как
происходит перемещение яичка в мошонку у плода (рис. 8.16).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

514
Глава 8
5 l
Рис. 8.16. Опускание
яичка (схема).
I — 4-й месяц
внутриутробного развития; II —
7-й месяц; III — 8-й
месяц; IV — конец 9-го
месяца.
1 — testis; 2 —
peritoneum; 3 — fascia endoab-
dominalis; 4 — покровы;
5 — processus vaginalis;
6 — gubernaculum testis;
7 — os pubis; 8 — ductus
deferens; 9 — облитериро-
ванный processus
vaginalis; 10 — tunica vaginalis
testis; 11 — fascia spermat-
ica interna.
Закладка яичка и его развитие в течение первых 3 месяцев
внутриутробной жизни происходит в забрюшинном пространстве.
Параллельно с этим процессом происходят формирование мошонки
и выпячивание в нее поперечной фасции и париетальной
брюшины в виде влагалищного отростка, processus vaginalis.
Брюшина покрывает яичко с трех сторон и срастается с его белочной
оболочкой. Важную роль в продвижении яичка в каудальном
направлении играет так называемый проводник яичка, gubernaculum
testis, образованный эмбриональной соединительной тканью. Он
идет от нижнего полюса яичка до мошонки, как бы прокладывая
путь яичку.
В течение 5-го месяца внутриутробного развития яичко
продвигается в каудальном направлении к будущему глубокому паховому
кольцу.
В течение 7-го месяца яичко, увлекая за собой брюшину задней
стенки влагалищного отростка, входит в выпячивание поперечной
фасции, проходит через мышечные слои передней брюшной
стенки, образуя в них паховый канал.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
515
На 9-м месяце яичко вступает в мошонку. Влагалищный отросток,
сначала связанный с брюшинной полостью, к моменту рождения
зарастает (облитерируется). В результате этого серозная полость яичка
оказывается замкнутой. В ней имеются висцеральный листок и
париетальный мешок, образовавшийся за счет отшнуровавшейся части
влагалищного отростка брюшины. Снаружи его покрывает внутренняя
семенная фасция, m. cremaster и наружная семенная фасция,
продолжающиеся на ductus deferens в виде оболочек семенного канатика.
Иногда заращения влагалищного отростка брюшины не
происходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается
с полостью мошонки. При этом создаются условия для
возникновения врожденной пахово-мошоночной грыжи. Если глубокое
кольцо пахового канала спереди хорошо защищено внутренней
косой мышцей живота, то даже при открытом влагалищном
отростке брюшины грыжа может не образоваться.
Паховые грыжи
Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота (см.
главу 4, рис. 4.9). Они бывают косые и прямые.
Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой
входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит
через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо.
Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной
фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного
канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка (рис. 8.17).
Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а
у женшин — в клетчатку больших половых губ. В процессе
образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое
паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз
наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала),
особенно в области поверхностного пахового кольца.
Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок
которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней
брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала
(поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо.
Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика,
который расположен кнаружи от мешка (рис. 8.18).
Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.
Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой
грыже первопричиной патологического выпячивания является несо-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 8
Рис. 8.17. Косая паховая грыжа
(схема).
1 париетальная брюшина; 2 а.
testicularis; 3 — ductus deferens; 4 —
поперечная фасция; 5 — мышечно-апо-
невротический слой; 6 — собственная
фасция; 7 — поверхностная фасция;
8 — кожа; 9 — яичко; 10 —
влагалищная оболочка яичка; 11 — fascia
spermatica interna; 12 — петля тонкой
кишки (грыжевое содержимое); 13 —
грыжевой мешок (париетальная
брюшина); 14 — грыжевые ворота; 15 —
a. epigastrica inferior; 16 — облите-
рированная a. umbilicalis; 17 — plica
umbilicalis medialis; 18 — fossa inguinalis
medialis; 19 — plica umbilicalis lateralis;
20 — шейка грыжевого мешка.
Рис. 8.18. Прямая паховая грыжа
(схема).
1 — plica umbilicalis lateralis; 2 — а.
epigastrica inferior; 3 — fossa inguinalis
lateralis; 4 — париетальная брюшина;
5 — a. testicularis; 6 — ductus deferens; 7 —
поперечная фасция; 8 — мышечно-
апоневротический слой; 9 —
поверхностная фасция; 10 — fascia spermatica
interna; 11 — кожа; 12 — яичко; 13 —
влагалищная оболочка яичка; 14
разволокненная поперечная фасция;
15 — петля тонкой кишки (грыжевое
содержимое); 16 — грыжевой мешок
(париетальная брюшина); 17 —
грыжевые ворота; 18 — облитерирован-
ная a. umbilicalis; 19 — plica umbilicalis
medialis; 20 — шейка грыжевого
мешка.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
517
стоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики
должны быть направлены на ее укрепление.
ПОЛОСТЬ ЖИВОТА, CAVITAS ABDOMINIS
Полость живота подразделяется на брюшинную полость и
забрюшинное пространство. Брюшинную полость ограничивает
париетальный листок брюшины. Забрюшинное пространство — часть
полости живота, лежащая между париетальной фасцией живота у
ее задней стенки и париетальной брюшиной. Обе эти части
брюшной полости тесно связаны между собой прежде всего потому, что
именно из забрюшинного пространства к органам брюшинной
полости подходят сосуды и нервы. Большая часть органов живота
располагается в брюшинной полости. В то же время имеются
органы, расположенные и в брюшинной полости, и в забрюшинном
пространстве.
БРЮШИННАЯ ПОЛОСТЬ, CAVITAS PERITONEALIS
Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки
полости живота (париетальная брюшина) или поверхность
внутренних органов (висцеральная брюшина). Оба листка брюшины,
переходя один в другой, образуют замкнутое пространство,
представляющее собой брюшинную полость (рис. 8.19).
В норме эта полость представляет собой узкую щель,
заполненную небольшим количеством серозной жидкости, играющей роль
смазки для облегчения движений органов брюшной полости
относительно стенок или друг друга. Количество серозной жидкости
обычно не превышает 25—30 мл, давление приблизительно равно
атмосферному. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин
через маточные трубы сообщается с полостью матки. При
скоплении жидкости, крови или гноя объем брюшинной полости
увеличивается, иногда значительно.
В зависимости от степени покрытия внутреннего органа
висцеральной брюшиной различают органы, покрытые брюшиной со
всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитоне-
ально) и с одной стороны (экстраперитонеально). Следует, однако,
помнить, что интраперитонеально расположенные органы на са-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

518
Глава 8
1
2
3
4-
5
6
7
8-
9
10'
& Л
' ■ -Si
'i.fc
w*/
•4,^1'
"*J 1
i$/
r S? *s
к Г? С
i i i.
Рис 8.19. Ход брюшины (зеленая
линия).
1 — lig. coronarium hepatis; 2 —
sternum; 3 — hepar; 4 — omentum
minus; 5 — bursa omentalis; 6 —
pancreas; 7 — gaster; 8 — pars
inferior duodeni; 9 — mesocolon
transversum; 10 — recessus inferior
bureae omentalis; 11 — colon
transversum; 12 — intestinum jejunum;
13 — omentum majus; 14 —
peritoneum parietale; 15 — intestinum
ileum; 16 — excavatio rectovesicalis;
17 — vesica urinaria; 18 —
symphysis; 19 — rectum.
MOM деле покрыты брюшиной не абсолютно со всех сторон. У
каждого такого органа имеется хотя бы узкая полоска, не покрытая
брюшиной. Именно к этому месту подходат сосуды и нервы через
особые образования брюшины — брыжейки или связки. Эти
образования представляют собой дупликатуру брюшины (два листка),
которая, как правило, соединяет висцеральную брюшину органа
с париетальной брюшиной. В щель между этими листками и
входят сосуды и нервы из забрюшинного пространства. В некоторых
случаях брюшинные связки соединяют между собой висцеральную
брюшину двух соседних органов. Понятно, что к мезо- и экстра-
перитонеально расположенным органам сосуды и нервы подходят
со стороны, не покрытой брюшиной.
Это обшее положение чрезвычайно важно: следует твердо
запомнить, что ни один сосуд или нерв не прободает брюшину и не
проходит просто в брюшинной полости — все они располагаются
сначала в забрюшинном пространстве, а затем подходат к органу
через ту или иную брыжейку или связку.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
519
Деление брюшинной полости на этажи
Брюшинную полость условно делят на два этажа — верхний и
нижний. Границей между ними является поперечная ободочная
кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum (рис. 8.20).
На передней брюшной стенке проекция корня брыжейки
поперечной ободочной кишки проходит по поперечной линии,
соединяющей нижние точки X ребер. Абсолютной изоляции одного
этажа от другого нет: они сообщаются между собой посредством
длинной щели, расположенной между передней поверхностью
большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки
живота, покрытой париетальной брюшиной. Другое место
сообщения двух этажей — правая боковая борозда, располагающаяся
рядом с восходящей ободочной кишкой.
А
i
,2— 3
4
10-
9 '
Л
•»
♦
/
я —
т
7
Рис. 8.20. Общий виц брюшной полости (по Синельникову, с изменениями).
1 — lig. falciforme hepatis; 2 — hepar; 3 — lig. teres hepatis; 4 — gaster,
5 — omentum majus; 6 — colon sigmoideum; 7 — intestinum jejunum; 8 —
peritoneum parietale; 9 — colon ascendens; 10 — colon transversum; 11 —
vesica biliaris; 12 — diaphragma
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

520
Глава 8
В верхнем этаже брюшинной полости располагаются печень с
желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина
двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа (рис. 8.21).
Брюшина, переходящая от париетального листка к
висцеральному, а также соединяющая органы, образует важные в
практическом отношении образования: малый и большой сальники,
правое и левое поддиафрагмальные, преджелуд очное, подпеченочное
пространства, а также сальниковую сумку.
В нижнем этаже располагаются нижняя половина
двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка. В нем выделяют две
боковые брюшинные борозды (правую и левую) и два брыжеечных
(мезентериальных) синуса (правый и левый).
\
I - '
*
Л
■8
2
3
4
5-
* I •> . 9
* . ■ \ '
-10
11
t
6-" .
12
13
Рис 8.21. Верхний этаж брюшной полости (общий вид).
1 — hepar; 2 — lig. teres hepatis; 3 — foramen omentale; 4 — vesicabiliaris; 5 —
colon transversum; 6 — colon ascendens; 7 — lig. falciforme hepatis; 8 — lig.
hepatoduodenalis; 9 — gaster; 10 — omentum minus; 11 — splen; 12 — lig.
gastrocolicum; 13 — omentum majus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
521
Производные брюшины в верхнем этаже брюшной
полости
Малый сальник, omentum minus
Малый сальник — листки висцеральной брюшины,
переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и
двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно
переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафраг-
мальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеноч-
но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части
пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот
печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои
(печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени
к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).
В клинической анатомии малым сальником обычно называют
лишь две последние связки — печеночно-желудочную и печеноч-
но-дуоденальную. поскольку они хорошо видны во время
операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные
методы препарирования.
В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка
приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей
справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются
одноименные вены и лимфатические узлы.
Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое
положение в составе малого сальника, справа имеет свободный
край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия,
foramen omentale (epiploicum) [Winslowi]. Между листками связки
располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а
затем собственная печеночная артерии. О деталях
взаимоотношений между содержимым печеночно-дуоденальнои связки сказано
ниже.
Большой сальник, omentum majus
В системной анатомии большим сальником считаются связки,
переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и
поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и
селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и
поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой
соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной
полости. Это lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum (lig. gastroli-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

522
Глава 8
enale), plica presplenica, lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig.
splenorenal (lig. lienorenale), lig. pancreaticosplenicum, lig. pancreati-
cocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum.
В клинической анатомии большим сальником считают лишь
желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и
свободный свисающий вниз нижний отдел.
Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gas-
troomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические
узлы.
Подциафршмалыюе углубление брюшины, recessus subphrenicus,
делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной
связкой печени. Правый отдел называется правой печеночной
сумкой.
Правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена
сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью
правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой
треугольной связками печени, слева — серповидной связкой
печени. В этой сумке могут возникать внутрибрюшинные так
называемые поддиафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся
как осложнения холецистита, прободных язв желудка,
двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда
чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю
печени. Нередки случаи развития поддиафрагмальных абсцессов при
гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по
правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки.
Левый отдел поддиафрагмального углубления состоит из двух
широко сообщающихся друг с другом сумок: преджелудочной, bursa
pregastrica, и левой печеночной, bursa hepatica sinistra.
Bursa hepatica sinistra расположена между левой долей печени
снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа она ограничена
серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой
треугольной связкой печени, слева и спереди переходит в предже-
лудочную сумку.
Bursa pregastrica лежит ниже. Она ограничена сзади малым
сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей
печени и передней брюшной стенкой.
Кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и
боковой стенкой живота, выделяют латеральный отдел преджелудочной
сумки, в котором лежит селезенка. Этот довольно изолированный
отдел снизу ограничен lig. phrenicocolicum. Поскольку от других
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
523
органов верхнего этажа селезенка отделена lig. gastrosplenicum,
латеральный отдел преджелудочной сумки называют слепым
мешком селезенки, saccus caecus splenis (lienis).
Хорошо выраженная диафрагмально-ободочная связка, lig.
phrenicocolicum, отделяет левый отдел поддиафрагмального
углубления от левой боковой борозды (канала) нижнего этажа брюшной
полости, поэтому на этом участке оно свободного сообщения с
нижним этажом не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмаль-
ном углублении абсцессы в результате осложнений прободных язв
желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии могут
распространяться слева в слепой мешок селезенки и там
изолироваться. Спереди экссудат может спускаться между передней
стенкой желудка и внутренней поверхностью передней брюшной
стенки до поперечной ободочной кишки и ниже.
Существует и внебрюшинное поддиафрагмальное пространс-
тво. Оно расположено в забрюшинном пространстве под
диафрагмой позади печени. Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы
чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении
околоободочной клетчатки) и паранефритах (воспалении
околопочечной клетчатки).
Подпеченочное углубление, recessus (bursa) subhepaticus,
расположено под правой долей печени, справа от ворот печени и
сальникового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной
кишкой и ее брыжейкой. К нему прилегают нижняя поверхность
желчного пузыря и верхненаружная поверхность
двенадцатиперстной кишки.
В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печеночно-по-
чечное углубление, recessus hepatorenale [Morison]. Кроме почки, к
нему прилежит и правый надпочечник.
Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы
двенадцатиперстной кишки, гнойного холецистита или в результате
поступления гноя из сальникового отверстия, располагаются сна -
чала в подпеченочном углублении; периаппендикулярный абсцесс
распространяется преимущественно в печеночно-почечное
углубление. Сюда же в конце концов попадает экссудат и из подпече-
ночного углубления.
Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади
желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной
щели и является наиболее изолированным пространством верхне-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

524
Глава 8
го этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю,
верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие
сальниковой сумки (рис. 8.22).
Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник
(lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка
и lig. gastrocolicum.
Задней — париетальный листок брюшины, покрывающий
поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый
надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.
Верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма.
Нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки.
Левой — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et
phrenicosplenicum.
1
NkiJvl
-19
-18
J
f i'-' :I.'-' i
41
J-
10 ?m »'.■ i3
"<
12
Рис. 8.22. Стенки сальниковой сумки на сагиттальном срезе (по Шпаль-
техолыгу, с изменениями).
1 — diaphragma; 2 — hepar; 3 — omentum minus (lig. hepatogastricum); 4 —
gaster; 5 — задний листок висцеральной брюшины желудка; 6 — bursa
omentalis; 7 — mesocolon transversum; 8 — ligamentum gastrocolicum; 9 —
colon transversum; 10 — omentum majus; 11 — intestinum jejunum; 12 —
cavum peritoneum; 13 — mesenterium; 14 — duodenum (pars inferior); 15 —
LI; 16 — pancreas; 17 — lamina posterior peritonei parietale; 18 — lobus
caudatus hepatis; 19 — recessus superior bursae omentalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
525
Правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки
распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в
сальниковое отверстие.
Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum) [Winslowi],
связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной
полостью. Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной
связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной,
покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig.
hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-
дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.
Сальниковое отверстие имеет диаметр 2—3 см. При
воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате
чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.
Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается
сальниковое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки,
vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печеночно-
дуоденальной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени,
снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной
брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.
На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки
брюшины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печеночно-
панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют
связками). Под первой, располагающейся слева и связывающей малую
кривизну желуцка и верхний край поджелудочной железы, проходят
a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra Печеночно-панкреатическая
складка лежит правее, идет от поджелудочной железы к пилоричес-
кому отделу желудка и далее к печени. Под ней располагаются
лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica
communis. Между обеими складками имеется отверстие, через
которое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки,
recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и
достигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной
связки располагается нижнее углубление, recessus inferior, слева
переходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus (рис. 8.23).
В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при
прободении язвы, находящейся на его задней стенке, с последующим
развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут
приводить гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат
из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное
углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

526
Глава 8
_ х9 10"12 1314 15..
'\\W \>\1///57!'..
;.'■; ■
3,.Т
I
20
I 21
22
23
24
'■ $
I 26
27
Рис. 8.23. Задняя стенка сальниковой сумки (по Синельникову, с
изменениями).
1 duodenum; 2 flexura coli dextra; 3 recessus inferior bursae omentalis;
4 — pylorus; 5 — vesica biliaris; 6 — зонд, введённый в foramen omentale; 7 —
hepar; 8 — diaphragma; 9 — lig. hepatoduodenale; 10 - lig. hepatogastricum; 11 —
lobus caudatus hepatis; 12 — recessus superior bursae omentalis; 13 — lobus
sinister hepatis; 14 plica gastropancreatica; 15 pancreas; 16 gaster; 17
mesocolon transversum; 18 — recessus splenicus bursae omentalis; 19 — lig.
gastrosplenicum; 20 — splen; 21 — mesocolon transversum; 22 — lig.
phrenicocolicum; 23 — flexura coli sinistra; 24 — flexura duodenojejunalis;
25 recessus duodenojejunalis superior; 26 ren sinister; 27 pars ascendens
duodeni.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Печень, hepar
Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой
стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в
собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит
позади ребер грудной клетки слева.
Скелетотопия. Относительно постоянна лишь верхняя граница
печени. Верхняя и нижняя границы печени представлены ниже и
на рис. 8.24.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
527
Граница
Верхняя
Нижняя
Правая
паравер-
тебралвная
линия
XI ребро
Средняя

подмышечная
линия
VIII ребро
Десятое
межреберве
Средне-
ключичная
линия
Парастер-
налвная
линия
Четвертое Хрящ
межреберве V ребра
Девятое
межреберве
Срединная
линия
Немного
ввпне
основания

мечевидного отростка
Середина
между
пупком и ме-
Левая
парастер-
налвная
линия
Пятое

межреберве
Хрящ
VI ребра
чевиднвш
отростком
Граница нижнего края печени может сильно меняться,
особенно при патологических состояниях органа. В норме нижний
край печени справа по средней подмышечной линии соответствует
десятому межреберью, затем проходит по краю реберной дуги, у
правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо
влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на
середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.
П I
Рис. 8.24. Проекции печени.
1 — linea medioclavicularis; 2 — linea parasternalis; 3 — hepar; 4 — gaster;
5 — vesica biliaris; 6 — colon transversum; 7 — linea bicostarum; 8 — umbilicus;
9 — arcus costalis; 10 — processus xiphoideus; 11 — diaphragma.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

528
Глава 8
Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает
примерно на уровне хряща VI ребра.
На печени различают две поверхности: диафрагмальную, fades
diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и
соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную,
fades visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с
рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижняя поверхности
спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на
котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По
бокам обе поверхности сходятся под острым углом.
На висцеральной поверхности печени имеются две продольные
(идущих спереди назад) и одна поперечная борозды,
расположением напоминающие букву Н. Левая продольная борозда служит
границей между правой (большей) и левой долями печени на ее
нижней поверхности. Передняя часть левой борозды, занятая круглой
связкой печени, называется fissura lig. teretis. Задняя часть, fissura
lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся
продолжением круглой связки и представляющий остаток заросшего
венозного протока (lig. venosum |Arantius]), соединяющего во
внутриутробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной.
Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности
печени проходит правая борозда. В ее передней части лежит
желчный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae
biliaris (felleae). Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята
нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae
biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.
Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижней
поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди
квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus [Spiegel].
Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis.
Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной
доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично
правая, слева — левая доля. Поперечный размер ворот — 3—6 см,
переднезадний — 1—3 см. К воротам печени подходят спереди и
сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру —
печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки
располагаются входящие в печень через ворота правая и левая ветви
собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены.
Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки,
внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
529
Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa,
глиссоновой капсулой [Glisson], которая особенно развита в
воротах печени, где образует влагалища сосудов и нервов и проникает
вместе с ними в толщу паренхимы.
Синтопия. Вверху печень граничит с диафрагмой.
Сзади прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам
диафрагмы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней
поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу
пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая
брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной
стенкой, что является главным фактором фиксации печени.
Передняя поверхность прилежит к диафрагме и передней
брюшной стенке.
Нижняя поверхность печени располагается над малой
кривизной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К
нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб
ободочной кишки, а кзади от него — верхний конец правой почки
с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности
печени прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени
имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.
Брюшинный покров. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина
покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной
поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе
с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки
брюшины образуют связочный аппарат печени (рис. 8.25).
Венечная связка печени, fig. coronariumhepatis, образована
париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней
поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего.
В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой
печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной
поверхности печени спереди назад. Нижний листок располагается
на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими
листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на
дорсальной (задней) поверхности печени (рис. 8.26).
Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на
задней стенке полости живота (рис. 8.27).
Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба
листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде
дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь
называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 8
2 3 4
А ^ ч \
6 5
12
Рис. 8.25. Связки печени (по
Синельникову, с
изменениями).
1 — lig. triangulare dextram;
2 — diaphragma; 3 — lig. cor-
onarium hepatis; 4 — lig.
triangulare sinistram; 5 — lobus
sinister; 6 — rig. falciforme
hepatis; 7 — lig. teres hepatis;
8 — incisura umbilicalis; 9 —
margo anterior; 10 — vesica
biliaris; 11 — lobus dexter.
II 10 9
2 3 4 5 6 7 8
AW
10
21 20-
' 15
IS
ь
16 / 13
14
\
11
Рис. 8.26. Задняя поверхность
печени. Внебрюшинное поле
(по Синельникову, с
изменениями).
1 lig. triangulare sinistram;
2 — lig. coronarium hepatis;
3 — lig. venosum; 4 — lobus
caudatus; 5 — lig. falciforme;
6 — w. hepaticae; 7 — lobus
dexter; 8 — v. cava inferior; 9 —
lig. venae cavae; 10 — facies
posterior, area nuda; 11 — lig.
triangulare dextram; 12 —
vesica biliaris; 13 - - collum vesicae
biliaris; 14 — processus
caudatus; 15 — ductus choledochus;
16 — v. portae; 17 — lobus
quadratus; 18 — a. hepatica
propria; 19 — lig. falciforme
hepatis; 20 — porta hepatis; 21 —
lig. teres hepatis; 22 — lobus
sinister.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen 531
4
5
6
7
X
9 10
Рис. 8.27. Ложе печени (по Неттеру, с изменениями).
1 — lig. coronarium; 2 — area nuda; 3 — v. cava inferior; 4 — gL suprarenalis;
5 — ljg. triangulare dextrum; 6 — ren; 7 — duodenum; 8 — colon transversum;
9 — recessus superior; 10 — bursa omentalis; 11 — gaster; 12 — diaphragma;
13 — lig. triangulare sinistrum.
Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка до
одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются
частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales.
Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными
венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается
передняя часть серповидной связки печени.
Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное
направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую
поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную
связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и
левой долями печени.
Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации
такого крупного и тяжелого органа, как печень. Однако главную роль в
этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган
не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в
которую впадают w. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на
месте способствует давление брюшного пресса.
С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую
кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
11

532
Глава 8
виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют
печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenal, а левый —
печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.
Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого
сальника. Ее свободный правый край образует переднюю
стенку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке
справа проходит общий желчный проток, ductus choledochus, и
формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева
и глубже лежит воротная вена, еще далее слева проходит
печеночная артерия и ее ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия —
ДВА). В самом нижнем отделе связки проходят правые
желудочные артерия и вена, a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные
артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут
цепочки лимфатических узлов.
При кровотечении из печени можно, введя указательный палец
в сальниковое отверстие, а большой палец положив на переднюю
поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды,
проходящие в печеночно-дуоденальной связке.
Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в
нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной
веной.
Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria, длиной от
0,5 до 3 см, является продолжением общей печеночной артерии, а.
hepatica communis, которая, в свою очередь, отходит от чревного
ствола, truncus coeliacus. У ворот печени a. hepatica propria делится
на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В некоторых случаях отходит
и третья ветвь, промежуточная, ramus intermedius,
направляющаяся к квадратной доле.
Правая ветвь крупнее левой. Длина правой ветви — 2—4 см,
диаметр — 2—4 мм. Она снабжает правую долю печени и
частично хвостатую, а до этого отдает артерию к желчному пузырю — а.
cystica. Левая ветвь снабжает кровью левую, квадратную и
частично хвостатую доли печени. Длина левой ветви — 2—3 см, диаметр
— 2—3 мм (рис. 8.28).
Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень.
Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной
полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной,
v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен.
Место их слияния, то есть место формирования v. portae. нахо-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
533
Рис 8.28. Сосуды печени (по Неттеру, с изменениями).
1 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 2 — a. cystica; 3 — ductus hepaticus
communis; 4 — trigonum Callot; 5 — ductus cysticus; 6 — ductus choledochus;
7 — v. portae; 8 — a. hepatica propria et a. gastricadextra; 9 — a. supraduodenalis;
10 — a. gastroduodenalis; 11 — a pancreaticoduodenalis inferior; 12 — caput
pancreatis; 13 — a. pancreaticoduodenalis inferior (ramus anterior); 14 — v.
mesenterica superior; 15 — a mesenterica superior; 16 — a colica media; 17 — a.
pancreaticadorsalis; 18 — pancreas; 19 — a. splenica; 20 — a. hepatica communis;
21 — truncus coeliacus; 22 — splen; 23 — a. gastrica sinistra; 24 — gaster.
дится позади головки поджелудочной железы. В воротную вену
впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и
левая желудочные вены, w. gastricae dextra et sinistra. Последняя
нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена,
v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже
— в верхнюю брыжеечную вену (рис. 8.29).
Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет
кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток
между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она
располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока.
Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

534
Глава 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ю II
\ 1
х
\
/
21 20 19 18 17 16 15 1413 12
Рис 8.29. Формирование воротной вены (по Шпалыехолъцу, с
изменениями).
1 — hepar; 2 — a. gastroduodenalis; 3 — v. portae; 4 — v. hepatica; 5 — v.
cava inferior; 6 — v. pylorica; 7 — truncus coeliacus; 8 — a. splenica; 9 — v.
splenica; 10 — v. gastricabrevis; 11 — splen; 12 — v. gastroomentalis sinistra; 13
— pancreas; 14 — colon descendens; 15 — v. colica sinistra; 16 — v. mesenterica
inferior; 17 — a. mesenterica superior; 18 — v. mesenterica superior; 19 — v.
gastroomentalis dextra; 20 — v. pancreaticoduodenalis; 21 — duodenum.
1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на
правую и левую ветви, г. dexter et r. sinister.
Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут
сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате
чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение
венозного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене
нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом
при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по
анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы).
Такими анастомозами являются:
1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и
венами пищевода (система v. cava superior);
2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava
inferior) венами прямой кишки;
3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней
брюшной стенки (v. cava superior и inferior);
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
535
4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной
вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные,
надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v.
cava inferior).
Печеночные вены, w. hepaticae, отводят кровь из печени. В
большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных
ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они
впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в
сухожильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени
образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.
Сегментарное строение печени
Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую
доли. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени.
Однако такого деления с позиций современной хирургии уже
недостаточно.
Анатомическими исследованиями было установлено, что
определенные участки печени имеют относительно обособленное
кровоснабжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей
воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно
совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты.
Сначала Куино [Couinaud, 1957], а теперь и официальная
анатомическая номенклатура выделяют 8 таких сегментов (рис. 8.30). Доли,
участки и сегменты разделяют малососудистые борозды.
От сегментов желчь по сегментарным желчным протокам
направляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV
сегментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V,
F'hc. 8.30. Сегменты iicmlmiii.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Деление печени на сегменты
Pars hepatis sinistra
Левая часть печени
Divisio lateralis sinistra
Левый латеральный участок
Segmentum
posterius
laterale sinis
trum;
Segmentum
II
Задний
левый
Segmentum
anterius late-
- rale sinistrum;
Segmentum
III
Передний
левый
латеральный
латеральный сегмент;
сегмент;
сегмент II
сегмент III
Divisio
medians sinistra
Левый
медиальный
участок
Segmentum
mediale
sinistrum:
Segmentum IV
Левый
медиальный
сегмент;
сегмент IV
Pars
posterior
hepatis; Lobus
caudatus
Задняя часть
печени;
хвостатая
доля
Segmentum
posterius;
Lobus caudatus;
Segmentum I
Задний
сегмент;
хвостатая
доля:
сегмент I
Pars hepatis dextra
Правая часть печени
Divisio medialis dextra
Правый медиальный участок
Segmentum
anterius
mediale dextrum;
Segmentum V
Передний
правый
медиальный
сегмент;
сегмент V
Segmentum
posterius
mediale dextrum;
Segmentum
VIII
Задний
правый
медиальный
сегмент;
сегмент VIII
Divisio lateralis dextra
Правый боковой участок
Segmentum
anterius
laterale dextrum;
Segmentum VI
Передний
правый
латеральный
сегмент:
сегмент VI
Segmentum
posterius
laterale
dextrum;
Segmentum VII
Задний
правый
латеральный
сегмент;
сегмент VII
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
537
VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные
протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в
левый печеночный проток.
Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви
воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока,
которые объединяются в «ножку», окруженную соединительнотканной
оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые,
но и сегментарные резекции печени без осложнений в виде
кровотечения и желчеистечения.
Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением,
plexus hepaticus, расположенным между листками печеночно-дуо-
денальной связки вокруг печеночной артерии. В его состав входят
ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации
печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и
правого диафрагмального нерва.
Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней
полой вены и проникают в печень через area nuda между листками
венечной связки печени. Ветви п. phrenicus обеспечивают
афферентную иннервацию желчного пузыря и печени.
Лимфоотток. Главный путь оттока лимфы от печени — через
печеночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а
затем общей печеночной артерии. Из них лимфа оттекает в
чревные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от
фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в
лимфатические узлы грудной полости.
Желчный пузырь
Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы,
располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени,
между ее правой и квадратной долями.
Он подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и
шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток,
ductus cysticus. Длина желчного пузыря — 7—8 см, диаметр в
области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см3.
В пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и
нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.
Проекции. Пузырь и протоки проецируются в собственно
надчревной области.
Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную
стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

538
Глава 8
живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых ГХ—X
ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной
линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят
в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей
вершину правой подмышечной ямки с пупком.
Синтопия. Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится
печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края
печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке.
Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым
(печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом
двенадцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом
желудка. При низком положении печени желчный пузырь может
лежать на петлях тонкой кишки.
Брюшина чаше всего покрывает дно пузыря на всем
протяжении, тело и шейку — с трех сторон (мезоперитонеальное
положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный
пузырь с собственной брыжейкой. Такой пузырь подвижен и может
перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и
некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение
желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело
располагается глубоко в щели между долями. Такое положение
называют внутрипеченочным.
Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а.
cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria
между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия
подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на
две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.
Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков
имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего
ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный
треугольник Калб [Calot]: его двумя боковыми сторонами
являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый
кверху, основанием треугольника является правая печеночная
ветвь (рис. 8.31).
В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica,
которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это
место прикрыто правым краем печеночного протока.
Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-
пузырную вену в правую ветвь воротной вены.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
539
22 2120
Рис. 8.31. Печеночно-дуоденальная связка и треугольник Кало (по Нетте-
ру, с изменениями).
1 — lobus dexter hepatis; 2 — a. cystica; 3 — trigonum Callot; 4 — ductus
cysticus; 5 — foramen omentale; 6 — ren dexter (ретроперитонеально); 7 —
duodenum; 8 — fiexura coli dextra; 9 — omentum majus; 10 — flexura coli
sinistra; 11 — lig. gastrocolicum; 12 — gaster; 13 — splen; 14 — omentum
minus; 15 —v. portae; 16 — ductus choledochus; 17— a. hepatica propria; 18 —
ductus hepaticus; 19 — lobus sinister hepatis; 20 — lig. teres hepatis; 21 —
lobus quadratus hepatis; 22 — vesica biliaris.
Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется
печеночным сплетением.
Лимфоотток происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем
в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.
Желчные протоки
Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в
воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток,
ductus hepaticus communis. Между листками
печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места
соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь
собственной печеночной артерии (иногда она проходит впереди
протока) и правая ветвь воротной вены.
Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной
от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь
влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и рассто-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

540
Глава 8
яние от шейки желчного пузыря могут быть самыми разными. На
слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica
spiralis [Heister], играющую определенную роль в регулировании
оттока желчи из желчного пузыря.
Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в
результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он
располагается сначала в свободном правом крае
печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается
воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в
двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. На
протяжении общего желчного протока выделяют 4 части:
1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до
двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и
имеет протяженность 1—3 см;
2) ретродуоденальная часть длиной около 2 см располагается
позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4
см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит
воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis;
3) панкреатическая часть длиной до 3 см проходит в толще
головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае
проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена
лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего
желчного протока в косом направлении слева;
4) интерстициальная, конечная, часть протока имеет длину до 1,5
см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети
нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и
открывается на вершине большого (фатерова) сосочка
двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater]. Сосочек расположен
в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще
всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком
поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-
поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica [Vater |. В толще
стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие
кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печеночно-
поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.
Брюшная часть пищевода,
pars abdominalis oesophagei
Брюшная часть пищевода от пищеводного отверстия
диафрагмы (уровень X грудного позвонка) до перехода в желудок име-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
541
ет длину 1—3 см. Адвентиция пищевода связана с медиальными
ножками мышечного слоя диафрагмы. В результате сокращения
ножек диафрагмы во время вдоха внутридиафрагмальный отдел
пищевода закрывается, что препятствует регургитации (обратному
забрасыванию) желудочного содержимого в пищевод. Ниже
диафрагмы пищевод находится позади левой доли печени и тесно с
ней соприкасается. На печени в этом месте имеется impressio oe-
sophageale.
Здесь возможно внедрение проглоченных инородных тел через
стенку пищевода в печень. Вместе с тем опухоль, развивающаяся
елевой доле печени, может сдавливать пищевод.
Правый край пищевода плавно переходит в малую кривизну
желудка, а левый край образует с дном желудка углубление, карди-
альную вырезку, incisure cardialis, или угол Гиса [His].
Передняя поверхность брюшного отдела пищевода прикрыта
листком брюшины, переходящим на него с диафрагмы. Под
листком брюшины на передней поверхности брюшной части пищевода
располагается передний блуждающий ствол, truncus vagalis anterior,
образованный п. vagus sinister или его ветвями, а на задней —
задний блуждающий ствол, truncus vagalis posterior (за счет п. vagus
dexter). Задняя стенка пищевода, примыкающая к диафрагме,
часто лишена брюшинного покрова.
Желудок, gaster (ventriculus)
Желудок большей частью располагается в левом подреберье,
меньшей — в надчревной области.
Начальная часть желудка из-за близкого расположения к сердцу
называется кардией, cardia (pars cardiaca), самая верхняя часть тела
желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном желудка,
fundus gastricus, или его сводом, fornix (рис. 8.32).
Большая часть желудка, в которую переходит кардиальная часть,
называется телом желудка, corpus gastricum, тело переходит в пи-
лорическую часть, pars pylorica. В ней, в свою очередь, выделяют
привратниковую пещеру, antrum pyloricum, и канал привратника,
canalis pyloricum. В клинике пилорическую часть часто называют
пилороантральной. Привратник, pylorus, переходит в
двенадцатиперстную кишку. Кардиальная и пилорическая части
разделяются линией, идущей от угловой вырезки, incisura angularis (место
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

542
Глава 8
на малой кривизне, где ее вогнутая
кардиальная часть переходит в
выпуклую пилорическую) до такой же
точки на большой кривизне.
Передняя стенка желудка,
paries anterior, всегда более выпуклая,
чем задняя, paries posterior. Верхний
край, более короткий и слегка
вогнутый, называется малой кривизной
желудка, curvatura minor; нижний
край, более выпуклый и длинный,
называется большой кривизной
желудка, curvatura major.
Форма желудка непостоянна и
меняется в зависимости от
наполнения, положения тела,
функционального состояния, состояния
окружающих органов, а также при патологии
органа.
При вертикальном положении
тела на рентгенограммах
выявляются два основных типа: желудок в
форме крючка и желудок в форме бычьего рога. Желудок в форме
рога чаще встречается у брахиморфных, желудок в форме крючка
или чулка — у долихоморфных. Вместимость желудка чрезвычайно
индивидуальна; средней можно считать 1,5—2,5 л.
Проекции. При умеренном наполнении желудок проецируется
на переднюю стенку живота в эпигастральной области и большей
частью в левом подреберье.
Кардия. cardia, проецируется на переднюю стенку живота на
расстоянии 2,5 см влево от края грудины на уровне прикрепления к ней
левых VI—VII ребер. Сзади проекция входа соответствует XI грудному
позвонку. Cardia, будучи непосредственно связана с пищеводом,
располагается ближе к задней стенке брюшной полости, чем к передней.
Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой средне-
ключичной линии.
Привратник, pylorus, проецируется на 2,0—2,5 см вправо от
срединной линии на уровне хряща VIII ребра или I поясничного
позвонка. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от
средней линии на 3—5 см.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
Рис. 8.32. Отделы желудка
(схема).
1 — oesophagus; 2 — incisure
cardialis; 3 — fundus gastricus;
4 — corpus gastricum; 5 — pars
pylorica; 6 — canalis pyloricus;
7 — antrum pyloricum; 8 —
duodenum; 9 — pylorus; 10 —
incisura angularis; II —
curvatura minor; 12 — cardia.

Живот, abdomen
543
Малая кривизна желудка на передней брюшной стенке
соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток
слева и снизу.
Большая кривизна желудка проецируется в виде пологой дуги,
идущей сверху вниз от нижнего края V ребра по левой среднеклю-
чичной линии. Далее она продолжается до пересечения с
латеральным краем левой прямой мышцы живота и затем срединной линии
тела на уровне чуть выше пупка. Отсюда она вдет вправо и на
уровне восьмого межреберья скрывается под нижней границей печени.
Из частей желудка наиболее постоянно положение кардии и
малой кривизны. Привратник и большая кривизна могут
смещаться довольно резко.
Сингопия. Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью,
слева — реберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть
передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней
брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы,
отделенные от нее париетальной брюшиной задней стенки
сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки,
левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезенка.
Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна
граничит с поперечной ободочной кишкой.
Отношение к брюшине. Желудок расположен по отношению к
брюшине интраперитонеалъно, не покрыты брюшиной лишь
узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на
них брюшинных листков малого сальника и желудочно-ободочной
связки, считающейся в клинической анатомии началом большого
сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота,
подходят сосуды и нервы.
Фиксация желудка происходит за счет пищеводно-желудочного
перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, связок желудка и
тонуса передней брюшной стенки.
Связки желудка
Брюшинные связки со стороны малой кривизны относятся к
малому сальнику.
Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, являющаяся
продолжением влево печеночно-дуоденальной связки, подходит к
пилорическои части и малой кривизне желудка со стороны ворот
печени. Здесь ее передний и задний листки переходят на
соответствующие стенки желудка. Между листками связки вдоль малой
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

544
Глава 8
кривизны желудка располагается клетчатка, в которой проходят
анастомозирующие между собой левая и правая желудочные
артерии, а также лимфатические сосуды и левые желудочные
лимфатические узлы.
Со стороны большой кривизны желудка располагаются связки,
входящие в состав большого сальника.
Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum,
переходит с диафрагмы на дно желудка.
Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrosplenicum (gastroli-
enale), от верхней части большой кривизны подходит к воротам
селезенки. В толще связки проходят a. et w. gastricae breves.
Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает
большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на
протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки. С передней
стенкой поперечной ободочной кишки она связана рыхло, что
позволяет бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с
большим сальником от поперечной ободочной кишки при
резекции желудка по поводу рака.
Между листками связки вдоль большой кривизны желудка идут
навстречу друг другу и анастомозируют между собой справа —
правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepi-
ploica) dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, а.
gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra.
Перечисленные связки часто называют поверхностными.
На париетальной брюшине позади желудка выделяются две
складки: гастропанкреатическая, plica gastropancreatica, и печеноч-
но-панкреатическая, plica hepatopancreatica (их называют также
глубокими связками желудка, хотя это не дупликатуры
брюшины, как остальные связки). Они становятся видны после доступа
в сальниковую сумку через lig. gastrocolicum и отведения желудка
вверх.
Под гастропанкреатической складкой, тянущейся от верхнего
края поджелудочной железы до малой кривизны желудка,
проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae sinistrae, и чревная
ветвь п. vagus.
Печеночно -панкреатическая складка идет от правой части тела
поджелудочной железы в направлении к привратнику и далее к
печени. Она треугольной формы и содержит между листками
жировую клетчатку и лимфатические узлы. Иногда в ее верхнем отделе
располагается начальная часть общей печеночной артерии.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
545
Кровоснабжение желудка
Основным источником кровоснабжения желуцка является
отходящий от аорты на уровне XII грудного или I поясничного
позвонка у верхнего края поджелудочной железы чревный ствол, trancus
coeliacus (треножник, или тройник, Галлера [Haller]), и его ветви:
a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, a. splenica (lienalis).
Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая
желудочные артерии (рис. 8.33).
Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, отходит в забрю-
шинном пространстве от чревного ствола, идет под гастропанкреа-
тической складкой и через нее достигает малой кривизны желуцка
у кардии. Здесь она отдает пищеводные ветви, rr. oesophageales, и
проходит далее слева направо между листками малого сальника
(печеночно-желудочная связка) по малой кривизне. Ее диаметр
достигает 3—5 мм. К стенкам желуцка от нее отходят передние и
16 IS 20 22 24
15 17 /19/21/23 /25 26
Рис. 8.33. Желудок, вид спереди.
1, 29 — лимфатические сосуды и узлы; 2, 31 — v. gastroomentalis dextra et
sinistra; 3, 30 — a. gastroomentalis dextra et sinistra; 4 — omentum majus; 5,
26 — v. gastrica dextra et sinistra; 6 — aorta aMominalis; 7 — v. splenica; 8 —
lobus dexter hepatis; 9 — ductus choledochus; 10, 25 — a splenica; 11 — a.
gastroduodenalis; 12 — a gastrica dextra; 13 — v. portae; 14 — vasa cystica;
15 — ductus cysticus; 16 — ductus hepaticus; 17 — a. hepatica propria; 18 —
v. сала inferior, 19 — a. hepatica communis; 20 — a. phrenica; 21 — trancus
coeliacus; 22 — a. gastrica sinistra; 23, 24 — n. vagus dexter et sinister; 27 —
pancreas; 28 — splen.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

546
Глава 8
задние ветви. Конечные ветви артерии анастомозируют с правой
желудочной артерией, образуя анастомотическую дугу по малой
кривизне.
Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, менее крупная,
чаще отходит от собственной печеночной артерии, реже — от гас-
тродуоденальной артерии или общей печеночной между листками
печеночно-дуоденальной связки. Она идет справа налево и между
листками печеночно-желудочнои связки анастомозирует с левой
желудочной артерией.
Вдоль большой кривизны желудка идут левая и правая желу-
дочно-сальниковые артерии, которые также образуют
анастомотическую дугу.
Левая желуд очно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gas-
troepiploica) sinistra, отходит от селезеночной артерии между
листками селезеночно-желудочной связки и идет слева направо вдоль
большой кривизны желудка в желудочно-ободочной связке. Кроме
ветвей к желудку, она отдает сальниковые ветви и заднюю
желудочную артерию, a. gastrica posterior.
Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gas-
troepiploica) dextra, начинается обычно от гастродуоденальной
артерии позади двенадцатиперстной кишки и идет справа налево в
желудочно-ободочной связке вдоль большой кривизны желудка.
Так же, как и левая, она отдает передние и задние ветви к желудку
и несколько сальниковых ветвей.
Дно желудка кровоснабжают короткие артерии желудка, аа.
gastricae breves (от 1 до 6 ветвей), отходящие от селезеночной
артерии. Они располагаются в селезеночно-желудочной связке и у
стенок желудка анастомозируют с другими артериями желудка.
В стенке желудка артерии образуют подсерозную,
межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети, самой выраженной из
которых является под слизистая.
Венозный отток начинается от венозных сплетений в слоях
стенки желудка (самое выраженное — подслизистое сплетение) и
продолжается по венам малой и большой кривизны,
сопровождающим одноименные артерии. Все вены желудка несут кровь в
систему воротной вены. Левая желудочная вена, v. gastrica sinistra,
чаще всего впадает непосредственно в воротную вену за головкой
поджелудочной железы.
Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, впадает в воротную
вену или ее левую ветвь в печеночно-дуоденальной связке.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
547
Правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gas-
troepiploica) dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную
вену вблизи места формирования воротной вены. На передней
поверхности привратника, у его перехода в двенадцатиперстную
кишку, проходит v. prepylorica, или вена Мейо [Мауо], впадающая
в правую желудочную вену. Она часто анастомозирует с правой
желудочно-сальниковой веной.
Во время оперативных вмешательств v. prepylorica служит
внутренним ориентиром для нахождения границы между
привратником и двенадцатиперстной кишкой.
Левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepi-
ploica) sinistra, как и короткие вены желудка, впадает в
селезеночную вену.
Клинически очень важны анастомозы пищеводных ветвей
левой .желудочной вены с пищеводными венами, впадающими в
непарную вену, у пищеводно-желудочного соустья. Благодаря этим
анастомозам осуществляется связь между системами воротной
и верхней полой вен (портокавальные анастомозы). При
нарушениях оттока в системе воротной вены и развитии портальной
гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются, что
нередко приводит к очень опасным кровотечениям.
Лимфоотток. От малой кривизны и прилегающих отделов кар-
дии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и
правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой
желудочных артерий (рис. 8.34).
От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий
желудка в селезеночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от
большой кривизны в левые желудочно-сальниковые узлы. Через
правые желуд очно-сальниковые лимфатические узлы лимфа
попадает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы являются
региональными узлами первого этапа лимфооттока. Их них лимфа
попадает в главные лимфатические узлы второго этапа — чревные
узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печеночных,
селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа
оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в
грудной проток.
Иннервация желудка осуществляется симпатическими и
парасимпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят к
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

548
Глава 8
Рис. 8.34. Лимфоотгок желудка (схема).
1 — oesophagus; 2 — rami et nodi oesophagei; 3 — a. et nod. gastricae sinistrae;
4 — trancus et nodi coeliaci; 5 — a et nod. hepaticae; 6 — a. et nod. gastricae
dextrae; 7 — duodenum; 8 — a. gastroduodenalis et nod. retropyloricum;
9 — nod. subpyloricum; 10 — a. et nod. gastroomentales dextrae; 11 — a
et nod. gastroomentales sinistrae; 12 — a. et nod. splenici; 13 — a. et nod.
gastricae breves; 14 — incisura cardiaca.
желудку от чревного сплетения через верхнее и нижнее
желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения.
Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого
блуждающих стволов.
Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior,
лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У
желудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой
значительной является передняя ветвь малой кривизны, или
передний нерв Латарже [Latarjet], идущий к пилороантральному отделу
желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и
привратниковые ветви.
Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior,
после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит
между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает
задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривиз-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
549
ны, задний нерв Латаржё, и крупную ветвь к чревному сплетению,
идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica sinistra.
Двенадцатиперстная кишка, duodenum
Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом
тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной
стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки
относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к
нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах
собственно надчревной и пупочной областей. Она расположена
большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая
головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную
форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-
разная и складчатая формы; эти отклонения не следует
рассматривать как патологические.
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:
верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens,
горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars
ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni
superior, и нижний, flexura duodeni inferior.
Проекции. Двенадцатиперстная кишка проецируется на
переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя
горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние
концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая
вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а
правая — на 6—8 см вправо от нее.
По отношению к позвонкам верхний уровень duodenum
соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III—
IV поясничному позвонку.
Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку
неравномерно. К верхней части кишки от ворот печени подходит lig.
hepatoduodenale, листки которой покрывают кишку с трех сторон. В
связи с этим верхняя часть относительно подвижна. Брюшиной не
покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale,
а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к
головке поджелудочной железы (рис. 8.35).
Нисходящую часть кишки брюшина покрывает в верхней трети
лишь на переднелатеральной стороне. Здесь она в виде широкой
складки переходит в париетальный листок задней стенки
брюшинной полости спереди от почки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

550
Глава 8
1 ~_
2.. 26
3 — ^ — 25
4 ~_ ". 24
5 - __ - - 23
6 . v ~ --—22
7 "^ ч I ' -2'
"~—20
9 ^
10 ' ^ "«9
I
И- - s.11 "IK
12-- - " "17
13 14 15 16
Рис. 8.35. Топография двенадцатиперстной кишки (по Неттеру, с
изменениями).
I — hepar; 2 — ljg. hepatoduodenale и портальная триада (ductus choledochus,
v. portae, a. hepatica propria); 3 — rcn ct gL suprarenalis dextrae; 4 — pylorus;
5 — duodenum (pars superior); 6 — duodenum (pars descendens); 7 — начало
mesocolon transversum; 8 — flexura coli dextra; 9 — colon transversum; 10 —
duodenum (pars horizontal is); 11 — начало mesenterium; 12 — v. cava inferior,
13 — aorta abdominalis; 14 — a mesenterica inferior, 15 — caput pancreatis; 16 —
a et v. mesentericae superior; 17 — plica et recessus duodenalis inferior, 18 —
duodenum (pars ascendens); 19 — flexura duodenojejunal et jejunum; 20 —
colon transversum; 21 — flexura coli sinistra; 22 — mesocolon transversum; 23 —
pancreas; 24 — a splenica; 25 — gL suprarenalis sinistra; 26 — v. cava inferior.
Средняя треть нисходящего отдела кишки брюшиной не
покрыта совсем, так как в этом месте ее пересекает начало брыжейки
поперечной ободочной кишки.
Нижняя треть нисходящей части и начало восходящей покрыты
брюшиной лишь спереди, но уже в пределах нижнего этажа
брюшной полости (правый брыжеечный синус).
Не покрытые брюшиной участки duodenum фиксированы
к задней стенке живота от начала нисходящей части до flexura
duodenojejunal. Участок кишки, огибающий головку
поджелудочной железы, фиксирован наиболее плотно.
Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение,
или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непос-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
551
редственное продолжение пилорической части желудка, от
которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее
верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб,
flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина
верхней части составляет 3—5 см, диаметр — около 4 см.
Сингопия. Сверху pars superior прилегает к печени, сверху и
спереди — к желчному пузырю, снизу и медиально — к
головке pancreas. Позади этой части duodenum располагаются ductus
choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, еще глубже лежит v.
cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются
правые почка и надпочечник.
Pars descendens duodeni начинается от верхнего изгиба в виде
дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз и
поворачивает влево, образуя нижний изгиб, flexura duodeni inferior.
Отсюда начинается горизонтальная (нижняя) часть
двенадцатиперстной кишки. Как уже говорилось, верхняя половина кишки
расположена в верхнем этаже брюшной полости, а нижняя — в
нижнем, справа от корня брыжейки поперечной ободочной
кишки. Длина нисходящей части — 9—12 см, диаметр — 4,5—5 см. Pars
descendens — наименее подвижная часть кишки. Она тесно связана
с головкой поджелудочной железы протоками и общими для обоих
органов сосудами. Иногда к нисходящей части
двенадцатиперстной кишки вплотную прилегает задняя стенка colon transversum.
Сингопия. Позади pars descendens располагаются верхняя треть
правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально
— нижняя треть почки; латерально — восходящая ободочная
кишка; медиально — v. cava inferior и ductus choledochus; спереди и
медиально — головка поджелудочной железы; спереди — поперечная
ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus
dexter нижнего этажа полости живота — петли тонкой кишки.
В средней трети нисходящей части кишки на слизистой
оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек
(фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, —
место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus
и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек
поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2—2 см. Если
перед впадением в duodenum общий желчный проток и проток
поджелудочной железы сливаются (80% случаев), то общее устье
открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния
не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

552
Глава 8
два устья: устье основного протока поджелудочной железы и
несколько выше него — устье общего желчного протока. На малом
дуоденальном сосочке, papilla duodeni minor [Santorini], на
расстоянии Ъ—4 см выше большого, более чем в 30% случаев
открывается добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus
accessorius [Santorini].
Pars horizontalis у flexura duodeni inferior огибает снизу головку
поджелудочной железы и переходит в восходящую. Длина этого
отдела может быть очень разной: от 1 до 10 см.
Pars ascendens duodeni длиной от 4 до 12 см направляется влево
и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне
левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя
двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis.
Отсюда начинается тонкая кишка. Ее начало может располагаться
у нижнего края брыжейки поперечной ободочной кишки или под
брыжейкой.
Мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку, m. sus-
pensorius duodeni, или мышца Трейтца [Treitz] (иногда ее
называют подвешивающей связкой), удерживает flexura duodenojejunalis в
нормальном положении (рис. 8.36).
Мышца лежит под складкой брюшины и от flexura
duodenojejunalis направляется вверх, идет позади поджелудочной железы,
затем расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой
ножки диафрагмы около чревного ствола.
Рис. 8.36. Мышца Трейтца и flexura
duodenojejunalis (по Нетгеру, с
изменениями).
1 — v. cava inferior; 2 — oesophagus;
3 — eras dextrum diaphragmatis
справа от пищевода; 4 — cms dextrum
diaphragmatis слева от пищевода; 5
— eras sinistrum diaphragmatis; 6 —
truncus coeliacus; 7 — m. suspensorius
duodenum (мышца Трейтца); 8
— flexura duodenojejunalis; 9 — a.
mesenterica superior; 10 — pars
horizontalis duodeni; 11 — pars
descendens duodeni.
I
2
— 3
4
— 5
— 6
7
--8
~-- 9
^-10
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
553
Сингопия. Позади горизонтальной и восходящей частей
двенадцатиперстной кишки справа налево лежат правый мочеточник,
vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена, брюшная аорта.
Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной
части в восходящую, двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя
брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, выходящая из-под
нижнего края поджелудочной железы.
В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может
сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая таким образом
высокую артериомезентериалъную непроходимость кишечника.
(Не следует путать понятие «непроходимость», которое
относится только к кишечнику, с тромбозом или окклюзией верхней
брыжеечной артерии.)
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из
a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior.
От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior,
которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior
anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior
и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior отходят от начального
отдела a. mesenterica superior.
В кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной кишки
принимают участие ветви аа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra,
gastrica dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кро-
воснабжают две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоде-
нальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas
образующие так называемую переднюю артериальную дугу. Задняя стенка
двенадцатиперстной кишки кровоснабжается за счет задней
артериальной дуги, образованной верхней и нижней задними панкре-
атодуоденальными артериями.
Вены двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные
артерии, вливаясь в систему воротной вены.
Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной
кишки, по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и
нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные
лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, а от них — в
nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей
duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei
mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

554
Глава 8
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется
ветвями обоих блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного,
печеночного и желудочно-двенадцатиперстного сплетений,
идущих периваскулярно.
Поджелудочная железа, pancreas
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном
пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в
верхней половине живота. Основная масса железы выделяет секрет через
выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть
железы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreati-
сае [Langerhans]) относится к эндокринным образованиям и выделяет
в кровь инсулин, регулирующий содержание сахара в крови.
Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшинной
полости, поскольку функционально и анатомически она связана с
двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком.
Поджелудочную железу разделяют на три отдела: головку, тело
и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом — шейку
железы.
Проекции. На переднюю брюшную стенку поджелудочная
железа проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и в
левой подреберной областях. Верхний край поджелудочной железы
проецируется на переднюю брюшную стенку по линии, проходя-
шей справа налево через середину расстояния между мечевидным
отростком и пупком (уровень тела I поясничного позвонка). При
этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а
левая — выше. В целом можно сказать, что по отношению к
горизонтальной плоскости поджелудочная железа чаще расположена
косо: головка железы лежит ниже, а тело и хвост — выше.
Форма поджелудочной железы чаще вытянутая. В среднем
длина железы равна 16—17 см. Головка ее наиболее широкая (до 5 см)
и толстая (1,5—3,5 см). Тоньше и уже она в хвостовой части
(примерно 2x2 см). Капсулы pancreas не имеет, благодаря чему резко
бросается в глаза ее дольчатое строение. Однако тело pancreas
имеет фасциальный покров на задней поверхности; головка железы
имеет фасциальный покров и спереди, и сзади.
Выводная система поджелудочной железы начинается с мелких
дольковых протоков, которые впадают в основной и добавочный
протоки (рис. 8.37).
Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, или вир-
сунгов проток [Wirsung], идет от хвоста к головке железы, распола-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
555
гаясь в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстоянии
от передней и задней поверхности железы, в головке — ближе к ее
задней поверхности. Диаметр протока равен 2 мм в хвосте, 2—3 мм
— в теле и Ъ—4 мм — в головке железы. В области большого
дуоденального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus
или открывается самостоятельно.
Ductus pancreaticus у места соединения с ductus choledochus
имеет собственный гладкомышечный сфинктер, m. sphincter
ductus pancreatici, сфинктер Одди [Oddi], функционирующий
совместно со сфинктером печеночно-поджелуд очной ампулы [Vater]. Все
сфинктеры общего желчного протока и протока поджелудочной
железы называют также четырехкомпонентным сфинктером Бой-
дена [Boyden]. В результате деятельности этого сфинктера в
двенадцатиперстную кишку поступает только поджелудочный сок или
поджелудочный сок и желчь вместе.
8
4
Ч 6 7
>
L ? ■-
К)
II
12
'"» I I ■'
Рис. 8.37. Протоки поджелудочной железы (по Синельникову, с
изменениями).
1 — pars descendens duodeni; 2 — ductus pancreaticus accessories; 3 — flexura
duodeni superior; 4 — pars superior duodeni; 5 — pylorus; 6 — corpus pancreatic;
7 — ductus pancreaticus; 8 — cauda pancreatic; 9 — flexura duodenojejunalis;
10 — a. mesenterica superior; 11 — v. mesenterica superior; 12 — pars ascendens
duodeni; 13 — processus uncinatus; 14 — pars horizontalis duodeni; 15 — plicae
circulares; 16 — plica duodeni minor; 17 — papilla duodeni major; 18 — plica
longitudinalis duodeni.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

556
Глава 8
Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus
accessorius [Santorini], располагается выше основного и
соединяется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от
устья последнего. Однако почти в трети случаев добавочный
проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно,
на papilla duodeni minor [Santorini], который располагается выше
большого сосочка.
Синтопия. Головку охватывает сверху, снаружи и снизу
двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим
желчным и поджелудочными протоками (рис. 8.38).
Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи
располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к
головке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним
располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия.
Эти сосуды лежат в incisura pancreatis. Выйдя из-под нижнего края
железы, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю повер-
25 24 23 22 21 ^ ,9 18 17 16 „
II
Рис. 8.38. Поджелудочная железа (брюшина частично удалена, вьщелен
проток поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка вскрыта).
1 — gl. suprarenalis dextra; 2 — ren dexter; 3 — a. et v. pancreaticodiiodenalis superior;
4 — duodenum; 5 — papilla duodeni minor; 6 — ductus pancreaticus accessorius; 7 —
ductus choledochus; 8 — papilla duodeni major, 9 — a. et v. pancreaticoduodenalis
inferior; 10 — v. mesenterica superior; 11 — a mesenterica superior et plexus
mesentericus superior; 12 — ductus pancreaticus; 13 — ren sinister; 14 — ramus
pancreaticus (a splenica); 15 —splen; 16 —nodi lymphoidei pancreaticosplenicuni; 17—
gl. suprarenalis sinistra; 18 — a splenica et plexus splenicus; 19 — nodi lymphoidei
coeliaci; 20 — tnincus coeliacus; 21 — plexus coeliacus; 22 — a. gastrodiiodenalis; 23 —
a hepatica propria; 24 — v. portae; 25 — ductus choledochus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
557
хность горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной
кишки. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену
разделяет расположенный на нижнем крае головки крючковидныи
отросток, processus uncinatus [Winslow].
Позади головки происходит слияние верхней брыжеечной и
селезеночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.
Опухоли головки поджелудочной .железы могут сдавить ворот -
ную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия,
сопровождающаяся определенным симптомокомплексом:резким
увеличением селезенки (спленомегалией), скоплением жидкости в
брюшинной полости (асцитом) и кровотечением из расширенных
вен в области портокавалъных анастомозов. Куже известным
анастомозам на передней брюшной стенке и в области пищевод-
но-кардиалъного соединения следует добавить и портокаваль-
ные анастомозы в области прямой кишки (о них речь пойдет
ниже). Опухоль может сдавить и расположенный рядом ductus
choledochus, что проявляется развитием механической желтухи.
Иногда головка железы располагается ниже брыжейки, тогда
она может прилегать к брюшине в области sinus mesentericus dexter.
В этом случае спереди от нее лежат петли тонкой кишки и правая
часть поперечной ободочной кишки.
Тело поджелудочной железы представляет среднюю,
наибольшую часть органа. На передней поверхности тела расположен
выступающий вперед сальниковый бугор, tuber omentale. Передняя
поверхность тела поджелудочной железы прилегает к заднему
листку париетальной брюшины, являющейся задней стенкой
сальниковой сумки, а через нее — к задней стенке желудка.
Сальниковый бугор часто располагается вблизи нижней поверхности правой
доли печени.
У верхнего края тела поджелудочной железы располагается
truncus coeliacus. По верхнему краю тела в правой его части идет
a. hepatica communis, а влево позади верхнего края железы или
вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность,
располагается селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), направляющаяся к
селезенке.
Позади тела поджелудочной железы, ниже артерии,
располагается v. splenica (lienalis), образующая углубление в ткани железы.
Несколько глубже позади тела и хвоста железы располагаются
почечные и нижние надпочечные сосуды, левая почка и надпочечник.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

558
Глава 8
Нижний край железы прилегает к брыжейке поперечной
ободочной кишки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis.
Слева, к хвосту, прилегает flexura coli sinistra.
Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas,
задняя поверхность железы совершенно лишена брюшины.
Брюшинные связки представляют собой складки брюшины при ее
переходе на переднюю поверхность органа с соседних областей. У
верхнего края железы располагаются две упомянутые выше
складки: желудочно-поджелудочная и печеночно-поджелудочная. Под-
желудочно-селезеночная, lig. pancreaticosplenicum, и поджелудоч-
но-ободочная, lig. pancreaticocolicum, связки являются участками
желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связок.
Хвост железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает
связано с наличием хорошо выраженной lig. pancreaticosplenicum.
В этом случае хвост обладает определенной подвижностью.
Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей
печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Сверху к
головке железы подходит a. gastroduodenalis, от которой отходит а.
pancreaticoduodenalis superior, дающая переднюю и заднюю ветви.
A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от верхней
брыжеечной артерии или от ее ветви. Она также делится на переднюю
и заднюю ветви. Верхние и нижние панкреатодуоденальные
артерии анастомозируют друг с другом, образуя артери&чьные дуги,
от которых отходят ветви к головке поджелудочной железы и к
двенадцатиперстной кишке.
От селезеночной артерии и реже от общей печеночной отходит
относительно крупная большая поджелудочная артерия, а. рапсге-
atica magna, которая позади тела железы идет к ее нижнему краю,
где делится на правую и левую ветви. Кроме этой артерии, к хвосту
и телу железы от a. splenica (lienalis) отходят rr. pancreatici.
Отток венозной крови происходит непосредственно в
воротную вену и ее главные притоки: w. splenica (lienalis) et mesenterica
superior. Вены сопровождают верхние и нижние
панкреатодуоденальные артерии и тоже образуют дуги на передней и задней
поверхности головки поджелудочной железы.
Лимфоотток происходит сначала в пилорические, верхние и
нижние панкреатодуоденальные, верхние и нижние
поджелудочные, а также селезеночные узлы. Затем лимфа направляется в
чревные узлы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
559
Иннервируют железу ветви нескольких сплетений: чревного,
печеночного, верхнебрыжеечного, селезеночного и левого
почечного.
Нервы к поджелудочной железе подходят большей частью
вместе с сосудами, образуя на поверхности и внутри железы единое
нервное сплетение (plexus pancreaticus). Оно представляет собой
мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может
вызвать шоковое состояние.
Селезенка, splen (lien)
Селезенка — непарный паренхиматозный орган кроветворной и
лимфатической систем. Она располагается в верхнем этаже
полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья.
Селезенка имеет продолговатую, уплощенно-овальную форму.
В селезенке различают две поверхности (fades diaphragmatica и
fades visceralis), два края (margo superior и margo inferior) и два
конца (extremitas anterior и extremitas posterior). На висцеральной
поверхности селезенки, обращенной к желудку, в центральной части
по продольной оси находятся ворота селезенки, hilum splenicum
(lienis), длиной 5—6 см и шириной 2—3 см.
Размеры селезенки непостоянны. Ее длина чаще 12—14 см,
ширина — 8—10 см и толщина — Ъ—А см.
Селезенка обладает соединительнотканной оболочкой, tunica
fibrosa [Malpighian], тесно сращенной с покрывающей селезенку
висцеральной брюшиной. Фиброзная капсула достаточно
прочна, эластична и растяжима, что позволяет селезенке значительно
изменять свой объем. При значительном увеличении селезенки
(спленомегалия) прочность капсулы оказывается недостаточной: в
таких случаях ушибы могут привести к разрывам селезенки.
Проекции. На заднебоковую поверхность левой половины
грудной клетки селезенка проецируется между IX и XI ребром так, что
ее задний конец располагается сверху и сзади и подходит близко к
позвоночнику, а нижний конец направлен вперед, вниз и
достигает средней или передней подмышечной линии. При положении
лежа на спине длинная ось селезенки совпадает с направлением X
ребра.
По отношению к позвоночнику она расположена между телом X
грудного позвонка и нижним краем тела I поясничного позвонка.
Зона ее проекции соответствует левому реберно-диафрагмаль-
ному синусу.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

560
Глава 8
Сингопия. Наружная поверхность селезенки прилежит к
реберной части диафрагмы. Спереди, от верхнего края до ворот,
селезенка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела
желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, — с
поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и
надпочечником, спереди и снизу — с flexura coli sinistra и с хвостом
поджелудочной железы. Соответственно этому на висцеральной
поверхности выделяют еще желудочную, почечную и ободочную
поверхности (fades gastrica, renalis et colica).
Отношение к брюшине. Селезенка покрыта брюшиной со всех
сторон, то есть расположена интраперитонеально, за исключением ворот,
где в нее вступают селезеночная артерия и нервы и выходят вены.
Из всех паренхиматозных органов селезенка обладает наибольшей
подвижностью, так как прикрепляется связками брюшины также к
подвижным органам (диафрагма, желудок). Это желудочно-селезе-
ночная, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), и диафрагмально-селе-
зеночная, lig. phrenicosplenicum (lig. phrenicolienale), связки.
Lig. gastrosplenicum соединяет передний край ворот
селезенки с дном и частично с большой кривизной желудка. Небольшой
участок этой связки, граничащий с желудочно-ободочной связкой,
выделяют как селезеночно-ободочную связку, lig. splenocolicum. В
желудочно-селезеночной связке проходят короткие артерии
желудка и желуд очно-сальниковая артерия, отходящие от a. splenica
перед ее вступлением в селезенку.
Lig. phrenicosplenicum направляется к селезенке от поясничной
части диафрагмы. Ее продолжением является поджелудочно-селе-
зеночная связка, lig. pancreaticosplenicum (lig. pancreaticolienale),
представляющая из себя складку брюшины, идущую от хвоста
поджелудочной железы к воротам селезенки. В этой связке
располагаются селезеночные сосуды. Задний листок диафрагмально-
селезеночной связки подходит к заднему краю ворот селезенки,
покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде
селезеночно-почечной связки, lig. splenorenale (lig. lienorenale).
Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, не
являясь связкой селезенки, принимает участие в ее фиксации. Она
соединяет нижнюю поверхность диафрагмы и левый изгиб
поперечной ободочной кишки. В эту связку, как в гамак, упирается
селезенка. Эта связка ограничивает снизу так называемый
селезеночный мешок (он образован окружающими селезенку органами,
главным образом диафрагмой и дном желудка).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
561
Кровоснабжение. Основным источником кровоснабжения
органа является селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), самая
крупная ветвь чревного ствола (рис. 8.39).
Артерия располагается выше селезеночной вены, направляется
от чревного ствола влево позади или вдоль верхнего края
поджелудочной железы, а на границе тела и хвоста переходит на
переднюю поверхность железы и входит в lig. pancreaticosplenicum (lig.
pancreaticolienale). Затем артерия проникает в ворота селезенки и
числом чаще 2, реже 3 или 4 ветви вступает в паренхиму органа.
Длина селезеночной артерии у взрослых чаще равна 10—12 см. С
возрастом она удлиняется, иногда значительно. У места отхожде-
ния ее диаметр равен 7—10 мм; по мере отделения боковых ветвей
и приближения к селезенке ствол артерии постепенно сужается.
На протяжении от селезеночной артерии отходят гг. pancreatici,
a. pancreatica magna, аа. gastricae breves и a. gastroomentalis (gastro-
epiploica) sinistra.
2 •
3 /
7 V
К) »
II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Рис. 8.39. Поджелудочная железа и селезенка.
1 — v. cava inferior; 2 — v. portae; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — ductus hepaticus
communis; 5 — ductus cysticus; 6 — a. hepatica propria; 7 — ductus choledochus;
8 — duodenum; 9 — a. gastroduodenalis; 10 — a. pancreaticoduodenalis
superior; 11 — a. hepatica communis; 12 — plexus coeliacus; 13 — pancreas;
14 — a. pancreaticoduodenalis inferior; 15 — a colica media; 16 — v. mesenterica
superior; 17 — a. mesenterica superior; 18 — a splenica; 19 — v. mesenterica
inferior; 20 — v. splenica; 21 — splen.
tf-ч
\
1
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

562
Глава 8
A. splenica в воротах селезенки делится чаще всего на 2 ветви:
верхнюю и нижнюю, которые входят в паренхиму органа и
делятся на более мелкие. Внутриорганные ветви a. splenica имеют
небольшой диаметр и практически не анастомозируют друг с другом.
Этим объясняется возникновение локальных ишемических
инфарктов селезенки при тромбозе или эмболии отдельных ветвей.
Селезеночная вена, v. splenica (lienalis), образуется из внутриор-
ганных ветвей, сливающихся вблизи от ворот селезенки. Диаметр
вены в 1,5—2 раза больше одноименной артерии. Селезеночная
вена ниже артерии и позади тела поджелудочной железы
направляется вправо, где позади головки pancreas сливается с верхней
брыжеечной веной, образуя v. portae. В селезеночную вену
впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена,
вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя
брыжеечная вена. Практическое значение имеет то, что v. splenica на
некотором протяжении располагается вблизи (параллельно) от
левой почечной вены.
Лимфатические сосуды селезенки впадают в регионарные узлы
первого этапа, nodi splenici, расположенные по ходу селезеночных
сосудов. Регионарными узлами второго этапа являются nodi coeliaci.
Иннервируют селезенку ветви plexus splenicus, расположенные
вдоль селезеночных артерии и вены и с ними проникающие в
орган. Селезеночное сплетение образуют ветви левых узлов чревного
сплетения и ветви блуждающих нервов, а также ветви левого
надпочечного и левого диафрагмального сплетений.
НИЖНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Нижний этаж полости живота отделен от верхнего брыжейкой
поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum. Внизу он
доходит до полости малого таза. В нижнем этаже находятся тонкая
кишка (начиная с flexura duodenojejunalis), переходящая в правой
подвздошной ямке в толстую кишку. Отделы толстой кишки —
восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная ободочные
кишки — как ободом (отсюда название) окружают петли тонкой
кишки по бокам и сверху.
Вся тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интрапе-
ритонеальное положение) и имеет общую брыжейку, mesenterium.
Полностью покрыты брюшиной слепая, поперечная и сигмовид-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
563
ная ободочные кишки. С трех сторон брюшина покрывает
восходящую и нисходящую ободочные кишки (мезоперитонеальное
положение).
Как и в верхнем этаже, к органам нижнего этажа брюшной
полости (тонкому и толстому кишечнику) из забрюшинного
пространства непосредственно или через дупликатуры брюшины
(брыжейки) подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические
сосуды.
Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, фиксирующий
ее к задней стенке живота, начинается у левого края тела II
поясничного позвонка и идет в косом направлении сверху вниз,
слева направо, к правому крестцово-подвздошному сочленению, где
расположено место перехода тонкой кишки в толстую — илеоце-
кальный угол. Начальный отдел брыжейки фиксирован у flexura
duodenojejunalis. Дальше высота (расстояние от задней стенки
полости живота до стенки кишки) брыжейки постепенно нарастает,
достигая максимума (20—25 см) примерно у места перехода тощей
кишки в подвздошную, а у илеоцекального угла становится
минимальной. В среднем высота брыжейки составляет 14—15 см.
Проекционная линия корня брыжейки на передней стенке
живота строится таким образом: верхняя точка располагается на 8—10
см выше пупка левее срединной линии тела на 2,5—3 см, нижняя
— на 8—10 см выше середины проекции правой паховой связки.
Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней
стенке живота колеблется от 15 до 23 см.
Позади корня брыжейки в забрюшинном пространстве
располагаются горизонтальная часть duodenum, брюшная аорта, нижняя
полая вена, правый мочеточник и m. psoas.
Между листками брюшины в клетчатке mesenterium проходят а.
mesenterica superior со своими ветвями, одноименные вены, нервы
и лимфатические узлы и сосуды.
Брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum,
идет в поперечном направлении на уровне II поясничного
позвонка. Позади нее в забрюшинном пространстве располагаются
справа нижний конец почки и мочеточник, нисходящая и восходящая
части двенадцатиперстной кишки, нижний край поджелудочной
железы и левый мочеточник. Высота брыжейки достаточно
велика и может достигать 15—20 см, поэтому поперечная ободочная
кишка свисает вниз, прикрывая петли тонкой кишки. Необходимо
помнить также, что от нее начинается свободный край болыпо-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

564
Глава 8
го сальника, который покрывает еще более низко расположенные
петли тонкой кишки.
Под корнем mesocolon transversum слева у тела II—III
поясничного позвонка расположен переход двенадцатиперстной кишки в
тошую, flexura duodenojejunalis. Сразу за изгибом начинается
тощая кишка.
Позади изгиба слева и сверху имеется верхнее дуоденальное
углубление, recessus duodenalis superior (duodenojejunalis). Оно
ограничено спереди верхней дуоденальной складкой брюшины, plica
duodenalis superior (plica duodenojejunalis), натянутой между
изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади —
париетальным листком брюшины задней брюшной стенки, сверху
— mesocolon transversum, снизу — верхним краем двенадцатиперс-
тно-тощекишечного изгиба (рис. 8.40).
Отверстие recessus duodenalis superior обращено влево, его
глубина обычно незначительна. Однако в тех случаях, когда recessus
duodenalis superior увеличен, возможно образование внутренней
N
>
Рис. 8.40. Верхнее дуоденальное углубление (по Неттеру, с изменениями).
1 — colon transversum; 2 — mesocolon transversum; 3 — plica duodenalis
superior; 4 — recessus duodenalis superior; 5 — recessus duodenalis inferior; 6 —
plica duodenalis inferior; 7 — a mesenterica superior; 8 — a, v. mesenterica
inferior; 9 — aorta abdominalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
565
грыжи, содержимым которой будут петли кишки. Грыжевым
мешком в этом случае становится увеличенное углубление брюшины.
Такая грыжа называется грыжей дуоденального углубления, или
грыжей Трейтца [Treitz]. Значительно реже это происходит у более
мелкого нижнего дуоденального углубления, recessus duodenalis
inferior, расположенного справа и ограниченного нижней
дуоденальной складкой, plica duodenalis inferior.
У конечного отдела тонкой (подвздошной) кишки в месте ее
перехода в слепую (илеоцекальный угол) также образуются
углубления париетальной брюшины. Между верхним краем
терминального отдела подвздошной кишки и медиальной поверхностью
восходящей ободочной кишки имеется верхнее углубление — recessus
ileocaecalis superior; между нижней поверхностью
терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой — recessus ileocaecalis
inferior. В образовании обоих углублений принимает участие
складка брюшины, plica ileocaecalis [Treves]. Позади слепой кишки
находится recessus retrocaecalis.
В этих углублениях также могут возникать внутренние (илеоце-
кальные) грыжи.
Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам
брыжейки тонкой кишки.
Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен
сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа —
восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой
кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди он
нередко прикрыт большим сальником. Сзади синус ограничивает
париетальная брюшина, отделяющая его от забрюшинного
пространства. Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. В
пределах правого синуса под париетальной брюшиной располагаются
нижняя полая вена, правый мочеточник, яичковые (яичниковые)
сосуды, нервы (рис. 8.41).
Снизу синус замкнут терминальным отделом подвздошной
кишки и ее брыжейкой. Таким образом, он изолирован от малого
таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым
брыжеечным синусом над двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.
Образующиеся в правом синусе скопления патологических
жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При
горизонтальном положении туловища наиболее глубоким
оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться
экссудат при воспалительных процессах в брюшной полости.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

566
Глава 8
- Рис. 8.41. Синусы и около-
ч«^ч. ,-._'"^JI ободочные борозды нижнего
,\jv v — 4 g этажа брюшной полости.
К* ч««. \J\^s, \\ 1 — vesica biliaris; 2 — sinus
Ч %%—-) г^,— ' $ mesentericus dexter; 3 — sulcus
v" « * — i 7 paracolicum dextram; 4 —
'■> — . ) sinus mesentericus sinister; 5 —
radix mesenterium; 6 — sulcus
. \ paracolicum sinistrum; 7 —
* I gaster; 8 — splen; 9 — hepar;
I 5 io — ljg. coronarium hepatis.
I
)
J
J
Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister,
располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его
ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева —
нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа
— брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является
париетальная брюшина. Под ней видны аорта, нижняя брыжеечная
артерия, левый мочеточник. Левый синус больше правого. Он также
заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной
кишкой и большим сальником. Наиболее глубоким местом
является верхний левый угол синуса. Левый брыжеечный синус в отличие
от правого широко сообщается с полостью малого таза.
Кнаружи от восходящей и нисходящей ободочных кишок
брюшина, переходя со стенок брюшной полости на кишку, образует
околоободочно-кишечные борозды (каналы), sulci paracolici.
Правая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicum
dexter, расположена между боковой стенкой живота и восходящей
ободочной кишкой, лежащей мезоперитонеально. Вверху борозда
переходит сначала в подпеченочное углубление, recessus subhepati-
cus, а затем в задний отдел правого (брюшинного) поддиафраг-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
567
мального пространства, recessus subphrenicus, внизу — в правую
подвздошную ямку. Глубина и длина борозды непостоянны.
Иногда она может быть разделена брюшинными связками, plicae caeca-
les, натянутыми между боковой стенкой брюшной полости, слепой
и восходящей ободочной кишкой, на ряд отсеков.
Левая околоободочная борозда (канал), sulcus paracolicum
sinister, ограничена левой боковой стенкой брюшной полости,
покрытой париетальной брюшиной, и нисходящей ободочной
кишкой, расположенной мезоперитонеально, а также брыжейкой
сигмовидной ободочной кишки, лежащей интраперитонеально.
В горизонтальном положении наиболее глубоким является
верхний отдел борозды на уровне диафрагмально-ободочной связки,
lig. phrenicocolicum, которая отграничивает левую борозду от ложа
селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Связка
расположена в горизонтальной плоскости, и экссудат на некоторое
время останавливается перед ней. Внизу левая борозда свободно
переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз.
Глубина и длина левой борозды также индивидуально изменчивы.
Межсигмовидное углубление брюшины, recessus intersigmoideus,
открывается в левую околоободочно-кишечную борозду.
Углубление ограничено спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади —
париетальной брюшиной. Полость углубления имеет
воронкообразную или цилиндрическую форму. Recessus intersigmoideus
встречается довольно часто. Здесь также возникают условия для
образования внутренних грыж.
В боковых бороздах и брыжеечных синусах может
скапливаться экссудат или кровь, которые распространяются по описанным
путям: из одного синуса в другой — над/lexura duodenojejunal, no
правой боковой борозде — в верхний этаж: брюшинной полости,
полевой борозде и из левого синуса — в малый таз. Спускаясь по
правой околоободочной борозде, экссудат может задержаться,
если есть перегородки между слепой кишкой и брюшиной, и
имитировать аппендицит.
Тонкая кишка, intestinum tenue
Тонкую кишку подразделяют на три отдела:
двенадцатиперстную, тошую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Топография
двенадцатиперстной кишки, которая расположена как в верхнем
этаже, так и в нижнем, рассмотрена выше.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

568
Глава 8
Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой
кишки, полностью расположенные в нижнем этаже брюшной
полости.
Первую петлю тощей кишки необходимо уметь находить при
ревизии брюшной полости, при многих операциях на желудке и
тонкой кишке. Для определения flexura duodenojejunalis и
начального отдела тощей кишки применяется способ А. П. Губарева. По
этому способу левой рукой захватывают большой сальник и
поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы
натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной
ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у
основания mesocolon transversum (как правило, это тело II
поясничного позвонка). Скользнув указательным пальцем по углу между
натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу
около него захватывают кишечную петлю. Если эта петля
фиксирована к задней стенке живота, то это и есть flexura duodenojejunalis и
начальная, первая петля тощей кишки.
Спереди петли тонкой кишки прикрывает в виде фартука
большой сальник, свисающий с поперечной ободочной кишки. Длина
тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин равна почти 7 м. У
живых людей тонкая кишка короче вследствие мышечного тонуса.
Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела, где он
колеблется от 3,5 до 4,8 см, к конечному, где он равен у места
впадения в слепую кишку 2,0—2,7 см.
Петли тощей кишки, jejunum, лежат преимущественно слева
и вверху, в пределах пупочной, левой боковой и частично левой
паховой областей. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5
общей длины тонкой кишки. В следующую за ней подвздошную
кишку тощая переходит без резких границ.
Подвздошная кишка, ileum, расположена преимущественно в
правой половине нижнего этажа брюшной полости, в пределах
правой латеральной области живота, частично в пупочной и под-
чревной области, а также в полости малого таза. Стенки ее тоньше,
диаметр меньше, чем у тощей кишки. Поэтому обтурационная
непроходимость и задержка инородных тел встречаются здесь чаще.
Сингопия. Спереди и сверху петли тощей и подвздошной
кишки прилегают к поперечной ободочной кишке, ее брыжейке и к
задней поверхности большого сальника, а ниже них и с боков от
сальника — к переднебоковой стенке живота. Сзади петли тонкой
кишки прилегают к париетальной брюшине левого и правого бры-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
569
жеечных синусов задней брюшной стенки и косвенно к органам,
расположенным в забрюшинном пространстве. По бокам тонкие
кишки соприкасаются со слепой и восходящей ободочной
кишками на правой стороне и нисходящей и сигмовидной — на
левой. Здесь петли тонкой кишки часто лежат впереди нисходящей
ободочной кишки и проникают в левую околоободочно-кишечную
борозду.
Подвижность и расположение тонкой кишки в виде петель в
брюшной полости обеспечивает брыжейка. Поскольку высота
брыжейки в ее разных отделах неодинакова, кишечные петли в
брюшной полости располагаются в несколько слоев: одни —
поверхностно, другие — глубоко, прилегая к задней стенке брюшной
полости.
Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке,
называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный —
свободным, margo liber.
Между листками брыжейки по брыжеечному краю имеется
узкая полоска кишечной стенки, не покрытая брюшиной, pars nuda.
Чем толще брыжейка, тем шире pars nuda. В начальной части
тощей кишки она равна 0,2—0,5 см; в терминальном отделе
подвздошной кишки она может достигать 1,5 см. Через pars nuda в
стенку кишки входят кровеносные сосуды.
При нарушениях внутриутробного развития тонкой кишки
возникают ее аномалии (атрезия, стеноз, врожденное расширение
тонкой кишки). Значительно чаще встречается патология
обратного развития желточно-кишечного протока, в результате чего
сохраняется дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля),
diverticulum ilei [Meckel]. Дивертикул представляет собой
выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной
брыжейке. Чаще всего он располагается примерно на расстоянии
50 см от слепой кишки. В некоторых случаях дивертикул достигает
пупка и открывается на нем в виде свища, иногда связан с пупком
с помощью соединительнотканного тяжа, но чаще выглядит как
более или менее длинный отросток. Его длина непостоянна — от
1,0 до 10—12 см. Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно
принять за аппендицит. Иногда он и выглядит как аппендикс, и
надо уметь различить два этих образования. Решающим
отличительным признаком служит брыжейка у червеобразного отростка.
Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней
брыжеечной артерии: аа. jejunales, ilei и ileocolica.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

570
Глава 8
Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior,
диаметром около 9 мм, отходит от брюшной аорты под острым углом на
уровне I поясничного позвонка, на 1 —2 см ниже чревного ствола.
Сначала она идет забрюшинно позади шейки поджелудочной
железы и селезеночной вены. Затем выходит из-под нижнего края
железы, пересекает сверху вниз pars horizontalis duodeni и входит
в брыжейку тонкой кишки. Войдя в брыжейку тонкой кишки, а.
mesenterica superior идет в ней сверху вниз слева направо, образуя
дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Здесь от
нее влево отходят ветви для тонкой кишки, аа. jejunales et ileales.
От вогнутой стороны изгиба вправо и вверх отходят ветви для
восходящей и поперечной ободочной кишки — a. colica media и а.
colica dextra. Верхняя брыжеечная артерия заканчивается в правой
подвздошной ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica.
Одноименная вена сопровождает артерию, находясь справа от нее. А.
ileocolica кровоснабжает конечный отдел подвздошной кишки и
начальный отдел толстой.
Петли тонкой кишки очень подвижны, по ним проходят волны
перистальтики, в результате чего меняется диаметр одного и того
же участка кишки, пищевые массы также меняют объем петель
кишечника на различном протяжении. Это, в свою очередь,
может приводить к нарушению кровоснабжения отдельных петель
кишки из-за передавливания той или иной артериальной ветви.
В результате развился компенсаторный механизм
коллатерального кровообращения, поддерживающий нормальное
кровоснабжение любого участка кишки. Этот механизм устроен так: каждая из
тонкокишечных артерий на определенном расстоянии от своего
начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и
нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью
вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью
нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От
них дистально (ближе к стенке кишки) отходят новые ветви,
которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады
второго порядка. От последних отходят ветви, образующие аркады
третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3
до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере их приближения
к стенке кишки. При этом надо отметить, что в самых начальных
отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по
мере приближения к концу тонкой кишки строение сосудистых
аркад усложняется и число их увеличивается.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
571
Последний ряд артериальных аркад в 1—3 см от стенки кишки
образует своеобразный непрерывный сосуд, от которого к
брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой
сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки (рис.
8.42). В связи с этим повреждение таких сосудов на протяжении
3—5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке.
Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад (на удалении от
стенки кишки) хотя и сопровождаются более сильным
кровотечением из-за большего диаметра артерий, но не ведут при их
перевязке к нарушению кровоснабжения кишки благодаря хорошему
коллатеральному кровоснабжению через соседние аркады.
Аркады делают возможным выделение длинной петли тонкой
кишки при различных операциях на .желудке или пищеводе.
Длинную петлю значительно легче подтянуть к органам,
расположенным в верхнем этаже брюшной полости или даже в средостении.
10 9
Рис. 8.42. Сосуды брыжейки тонкой кишки (по Синельникову, с
изменениями).
1 — последний ряд артериальных аркад; 2 — аа rectae; 3 — tunica muscularis
(stratum longitudinale); 4 — tunica muscularis (stratum circulare); 5 — tunica
mucosa; 6 — tunica submucosa; 7 — mesenterium; 8 — nodi lymphoidei; 9 — v.
intestinalis; 10 — a intestinalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

572
Глава 8
Однако следует иметь в виду, что даже такая мощная
коллатеральная сеть не может помочь при эмболии (закупорке
оторвавшимся тромбом) верхней брыжеечной артерии. Чаще всего это
очень быстро ведет к катастрофическим последствиям. При
постепенном сужении просвета артерии из-за роста атеросклеро-
тической бляшки и появления соответствующих симптомов есть
шанс помочь больному путем стентирования или протезирования
верхней брыжеечной артерии.
Венозный отток. Из венозного подслизистого сплетения берут
начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены,
образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее
кровь собирается в v. ileocolica, w. ileales и w. jejunales. Эти вены
сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica
superior. Диаметр верхней брыжеечной вены колеблется от 0,8 до
2 см. Она собирает кровь от всей тонкой и толстой кишки, за
исключением нисходящей ободочной кишки и левой части
поперечной ободочной кишки, от которых кровь оттекает в нижнюю
брыжеечную вену.
V. mesenterica superior идет в корне брыжейки параллельно
одноименной артерии справа от нее, проходит впереди pars horizon-
talis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и
соединяется с v. splenica (lienalis), формируя воротную вену.
Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки
входят в брыжейку. Они иногда называются млечными сосудами,
так как после приема пищи лимфа содержит много жира и имеет
молочный цвет (chylus). Их калибр в среднем равен 1,5—3,0 мм.
Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3—4 раза
больше, чем артерий и вен. В лимфатических сосудах имеются
многочисленные клапаны, в результате чего наполненные сосуды
имеют четкообразную форму.
Лимфатические узлы, в которых прерываются лимфатические
сосуды, чрезвычайно многочисленны (от 100 до 400 узлов). Они
располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов
находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами
— околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales. Второй (средний)
ряд располагается на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior.
Третий ряд — верхние центральные узлы, nodi superiores centrales,
окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки
поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
573
лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические
узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii,
часто их называют интераортокавальными, так как они
находятся в промежутке между этими сосудами. Выносящие
лимфатические сосуды поясничных лимфатических узлов сливаются в правый
и левый поясничные стволы, trunci lumbales, из которых лимфа
через cisterna chyli попадает в брюшную часть грудного
(лимфатического) протока. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки
объединяется в ствол, truncus intestinalis, который, минуя
центральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока.
Этим объясняется возможность быстрого метастазирования
злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных
микроорганизмов лимфогенным путем.
Иннервируют тощую и подвздошную кишки
симпатические ветви из солнечного сплетения, в частности из его ganglion
mesentericum superius. Они образуют вдоль верхней брыжеечной
артерии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение,
plexus mesentencus superior. Парасимпатические и чувствительные
нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов.
Толстая кишка, intestinum crassum
Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в
правой подвздошной области и заканчивается анальным каналом
с заднепроходным отверстием. В толстой кишке выделяют слепую
кишку, caecum, ободочную кишку, colon, состоящую из
восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок,
прямую кишку, rectum, и анальный канал, canalis analis. Отделы
ободочной кишки П-образно окружают петли тонкой кишки.
Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют
как правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или
печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки
в нисходящую — как левый изгиб ободочной кишки, flexura coli
sinistra, или селезеночную кривизну.
Топографию прямой кишки рассматривают вместе с
топографией органов таза, а анального канала — при описании regio analis
промежности.
Поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки
располагаются интраперитонеально и, следовательно, имеют брыжейки.
Восходящая и нисходящая ободочные кишки чаще лежат мезопе-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

574
Глава 8
ритонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон. Задние
стенки этих отделов кишки вместо брюшины покрыты позадиобо-
дочной фасцией, fascia retrocolica. Ширина этих отделов
составляет 2,5—4 см.
В некоторых случаях ободочная кишка имеет общую брыжейку
или брыжейку одной из ее половин.
Во время операций на толстой кишке необходимо уметь
отличать толстую кишку от тонкой и различать отделы толстой кишки.
Основные отличия следующие.
1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой. В дистальном
направлении диаметр толстой кишки уменьшается.
2. Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая —
розоватый, более яркий.
3. Продольные мышцы в стенке тонкой кишки расположены
равномерно, а в стенке толстой кишки они образуют три
отдельные мышечные ленты, taeniae coli, идущие вдоль кишки.
Ширина каждой из них — 3—5 мм. Ленты начинаются у основания
аппендикса и заканчиваются при переходе сигмовидной кишки в
прямую. Передняя мышечная лента, идущая по свободному краю
кишки, называется свободной лентой, taenia libera. На поперечной
ободочной кишке taenia coli, располагающаяся по брыжеечному
краю, называется брыжеечной лентой, taenia mesocolica, а
располагающаяся по линии прикрепления сальника — сальниковой
лентой, taenia omentalis.
4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует
выпячивания — гаустры ободочной кишки, haustra coli. В
промежутках между ними на стенках кишки имеются циркулярные
борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая
оболочка образует складки, вдающиеся в просвет кишки. В связи
с этим расширения чередуются с сужениями, что позволяет легко
отличить ободочные кишки от всех других отделов
желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании.
5. В отличие от тонкой кишки на поверхности брюшинного
покрова толстой кишки имеются сальниковые отростки, appendices
omentales (epiploicae). Они представляют собой дупликатуру
висцеральной брюшины с большим или меньшим содержанием жировой
ткани. Их длина обычно 4—5 см. На поперечной ободочной кишке
они образуют один ряд, на других отделах толстой кишки — два
ряда. Сальниковых отростков нет на слепой и прямой кишке.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
575
Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два
магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная
артерия, a. mesentenca superior, и нижняя брыжеечная артерия
(рис. 8.43).
A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а.
colica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки,
правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей
ободочной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную
артерию, a. ileocolica, — к терминальному отделу подвздошной
кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки.
A. mesenterica inferior, отходящая от брюшной аорты ниже
верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной
10-
9
*
.?
^.
А
V1' *F
Рис. 8.43. Кровоснабжение толстой кишки.
1 — a. colica sinistra; 2 — a. mesenterica inferior; 3 — аа sigmoideae; 4 — а.
rectalis media; 5 — a. rectalis inferior; 6 — a. rectalis superior; 7 — a. ileocolica;
8 — a. colica dextra; 9 — a. mesenterica superior; 10 — a. colica media; 11 — a.
marginalis coli (дуга Риолана—Драммонца).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

576
Глава 8
ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке
левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке
— сигмовидные артерии, аа. sigmoideae. Конечная ветвь нижней
брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis
superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.
У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и
сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого
порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая
называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli
[Drammond]. В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее
левого угла такую артерию называют дугой Риолана [Riolan].
Венозный отток происходит сначала в экстраорганные прямые
вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам,
одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О
топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica
inferior проходит позади париетальной брюшины левого
брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело
поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже,
непосредственно в воротную вену.
Топографо-анатомическая характеристика отделов
толстой кишки
В правой подвздошной ямке располагается место перехода
тонкой кишки в толстую. Этот участок называется илеоцекальным
отделом. Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки,
слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное
соединение. В большинстве случаев подвздошная кишка внедряется в
медиальную стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кверху
илеоцекальный угол различной величины. Этот угол может быть
острым, прямым и тупым. В функциональном отношении
илеоцекальный отдел играет роль илеоцекального клапана,
обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от
рефлюкса (затекания обратно) содержимого толстой кишки в
тонкую (рис. 8.44).
В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела
подвздошной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а
расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка
вообще лежит мезоперитонеально, илеоцекальный отдел
кишечника достаточно хорошо фиксирован к задней брюшной стенке.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
577
Рис. 8.44. Слепая кишка и иле-
оцекальный угол (по Неттеру, с п ?* > < i
изменениями).
1 — taenia libera; 2 — haustrae coli;
3 — colon ascendens; 4 — ostium
valvae ilealis; 5 — ileum; 6 — caecum;
7 — appendix vermiformis.
Это помогает находить слепую кишку и червеобразный отросток
во время операции.
Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой
кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной
кишки у места ее впадения. Она лежит в правой подвздошной
ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота.
Дно слепой кишки (ее нижний конец) проецируется на
расстоянии 4—5 см кверху от середины паховой связки.
Слепая кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех
сторон и достаточно свободно смещается. Тем не менее чаще
всего брыжейки у нее нет. Лишь иногда она имеет общую брыжейку
с подвздошной кишкой, в этом случае отмечается ненормальная
подвижность слепой кишки (caecum mobile). Если слепая
кишка не имеет полного брюшинного покрова, то ее задняя стенка
закрыта пределепоободочной фасцией, fascia precaecocolica
[Jackson] , а через нее плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и
париетальной фасции, покрывающей m. iliopsoas. В таких случаях
вывести слепую кишку из брюшной полости во время операции
трудно. В фиксации caecum принимают участие и слепокишечные
складки, plicae caecales, связывающие слепую кишку с
париетальной брюшиной латерально от кишки (рис. 8.45).
Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9
см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внед-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

578 Глава 8
1 2 3 4 5 6 7 8 q 11
I I
I \
11кд 'I/-
7\
I
Л
^ v ,
I • л х * 13
i"
4 . /ч ■ \
/
24
222120 14 IX 17 16 ,:'
23
Рис. 8.45. Илеоцекальный угол (по Синельникову, с изменениями).
I — plica caecalis; 2 — colon ascendens; 3 — caecum; 4 — plica ileocaecalis
superior; 5 — recessus ileocaecalis superior; 6 — ileum; 7 — radix mesenterii;
8 colon sigmoideum; 9 mesocolon sigmoideum; 10 colon descendens;
II — recessus intersrgmoideus; 12 — recessus paracolici; 13 —vasa iliaca externa;
14 — peritoneum parietale; 15 — plica pararectalis; 16 — rectum; 17 — vesica
urinaria; 18 — cavum pelvis; 19 — appendix vermiformis; 20 — mesenteriolum
appendix vermiformis; 21 — зонд в recessus ilecaecalis inferior; 22 — plica
ileocaecalis inferior; 23 — fossa caecalis; 24 — recessus retrocaecalis.
рения подвздошной имеется подвздошно-кишечныи сосочек,
papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное
отверстие, ostium ileale (см. рис. 8.41). Оно имеет верхнюю и
нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела
подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный
механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку. Снизу
и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного
отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.
Сингопия. Кпереди от слепой кишки располагаются петли
тонкой кишки, справа — боковая брюшная стенка, сзади и снизу —
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
579
отделенные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой т.
iliacus и т. psoas major. При низком положении слепой кишки она
близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их
спереди. Внутренним своим краем слепая кишка примыкает к правому
мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, и
нередко прикрывает его и vasa testicularis (ovarica) в том месте, где
они подходят к общим подвздошным сосудам.
Червеобразный отросток, appendix vermiformis, является
рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от
медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина
червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см.
Диаметр — около 8 мм.
Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и
имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в
которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке
периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.
Положение основания червеобразного отростка также весьма
вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота
в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-
ца), реже — между наружной и средней третью линии,
соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка
Мак Барни). Однако и обе эти проекции соответствуют
положению основания отростка менее чем в половине случаев.
Возможны следующие положения червеобразного отростка в
брюшной полости:
1) тазовое, или нисходящее, — отросток направлен вниз, в
полость малого таза;
2) медиальное — отросток лежит параллельно подвздошной
кишке;
3) латеральное — отросток находится в правой боковой
околоободочной борозде (канале);
4) переднее — отросток лежит на передней поверхности слепой
кишки;
5) восходящее, или подпеченочное, — отросток направлен
верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;
6) ретроцекальное — отросток находится позади слепой кишки.
При таком положении возможны два варианта: отросток
лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки
слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-
ально. В последнем случае червеобразный отросток располагается
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

580
Глава 8
в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода
бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и т. Ша-
cus. ЭТИМ объясняется возможная иррадиация болей в бедро при
аппендиците. Нередко червеобразный отросток поднимается до
нижнего конца фасциального футляра почки.
Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при
гнойном аппендиците во многом зависят от положения
аппендикса. Очевидным представляется распространение гнойного
экссудата в полость малого таза при тазовом положении
червеобразного отростка. При медиальном положении гной
распространяется через правый брыжеечный синус, но остается в
пределах нижнего этажа. В верхний этаж гнойный экссудат может
распространяться при латеральном положении отростка по
правой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы.
Этому способствует положение больного лежа, в результате чего
поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким,
чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в
нижерасположенное место. Определенную роль в процессе распространения
гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и
кишечная перистальтика.
Забрюшинноерасположение отростка затрудняет
диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на
клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной
тяжелых осложнений (параколитов и забрюшинных поддиафраг-
малъных абсцессов).
Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую
кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда
становится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой
кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка.
При отыскании отростка при аппендэктомии следует пользоваться
лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами. В
случаях ретроцекального и ретроперитонеального положения
отростка надсекают париетальный листок брюшины у наружной стенки
слепой кишки, что позволяет вывернуть кишку и у ее задней
стенки найти отросток.
Сингопия. Червеобразный отросток, если он направляется
медиально и вниз, через париетальный листок брюшины соприкасается
с расположенными забрюшинно правыми подвздошными
сосудами, мочеточником и vasa testicularis или ovarica. При проникнове-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
581
нии в полость малого таза аппендикс может прилегать к прямой
кишке, мочевому пузырю, а у женшин, кроме того, к яичнику и
маточной трубе, покрытой висцеральной брюшиной.
Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка
осуществляется подвздошно-ободочной артерией, конечной ветвью
верхней брыжеечной артерии. A. ileocolica идет в забрюшинной
клетчатке до илеоцекального угла, где делится на ветви,
снабжающие конечный отдел подвздошной кишки, начальную часть
восходящей ободочной (восходящая ветвь), слепую кишку и
червеобразный отросток. Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis,
проходит в толще его брыжейки до конца отростка.
Вены слепой кишки и червеобразного отростка образуют v.
ileocolica, впадающую в верхнюю брыжеечную вену.
Отток лимфы. Регионарными узлами для отводящих
лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются
узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Это nodi рге-
caecales, retrocaecales и appendiculares, располагающиеся
соответственно у передней и задней стенки кишки и около червеобразного
отростка. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов
в верхние брыжеечные узлы.
Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка
осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, достигающими
илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.
Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, начинается на
уровне впадения ileum в caecum. Она располагается в правой
боковой области живота и поднимается от слепой кишки до правого
подреберья, где образует flexura coli dextra и переходит в
поперечную ободочную кишку. Длина colon ascendens у взрослых
составляет 18—20 см.
На стенку живота восходящая ободочная кишка проецируется в
правой латеральной области.
Восходящая ободочная кишка в большинстве случаев покрыта
брюшиной спереди и с боков, а сзади лишена брюшинного
покрова, то есть располагается мезоперитонеально. Однако нередко
восходящая ободочная кишка лежит интраперитонеально и имеет
брыжейку. В этом случае она становится подвижной.
Синтопия. Справа colon ascendens прилежит к правой
околоободочной борозде, а слева — к sinus mesentericus dexter. Спереди
она отделена от передней стенки живота петлями тонкой кишки
и частично большим сальником. Задняя поверхность, не покрытая
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

582
Глава 8
брюшиной, отделяется от лежащих кзади забрюшинной клетчатки
(paracolon), почки с ее капсулой и мышц задней стенки живота по-
задиободочной фасцией, fascia retrocolica. С медиальной стороны и
сверху к colon ascendens прилегает duodenum. Кнутри от заднеме-
диальной поверхности восходящей ободочной кишки в
большинстве случаев расположен правый мочеточник.
Кровоснабжение восходящей ободочной кишки осуществляется
ветвями a. colica dextra и a. colica media (см. рис. 8.40).
A. colica dextra отходит от верхней брыжеечной артерии,
направляясь позади париетальной брюшины к среднему отделу
восходящей ободочной кишки. Не доходя 4—6 см до нее, своей
восходящей ветвью она анастомозирует с нисходящей ветвью a. colica
media, а нисходящей — с восходящей ветвью a. ileocolica.
Правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или
печеночный изгиб, находится в правом подреберье на уровне X реберного
хряща. Здесь расположен переход восходящей ободочной кишки в
поперечную ободочную.
Правый изгиб ободочной кишки почти в половине случаев
располагается интраперитонеально, немного реже — мезоперитоне-
ально.
Синтопия. Спереди и сверху правый изгиб соприкасается с
нижней поверхностью правой доли печени и дном желчного
пузыря. С заднемедиальной стороны от него находится нисходящая
часть двенадцатиперстной кишки, а сзади — нижний полюс
правой почки.
Фиксация изгиба, особенно при его интраперитонеальном
расположении, осуществляется в основном за счет lig. gastrocolicum.
Правая диафрагмально-ободочная связка выявляется лишь в 1/3
случаев.
Кровоснабжение правого изгиба осуществляет a. colica media
своей правой (нисходящей) ветвью.
Поперечная ободочная кишка, colon transversum, начинается в
правом подреберье от правого изгиба, идет в поперечном
направлении, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый
изгиб ободочной кишки.
На переднюю стенку живота colon transversum проецируется в
правой подреберной, надчревной, левой подреберной и пупочной
областях.
Так как оба изгиба расположены более кзади (причем левый
изгиб лежит выше правого), а средние отделы кишки прилегают к
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
583
передней брюшной стенке, поперечная ободочная кишка образует
дугу, направленную вперед и вниз, левая часть которой
расположена выше и глубже правой.
Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеаль-
но и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum,
высота которой по средней линии равняется в среднем 12 см.
Верхний край кишки почти на всем протяжении связан с желудком
посредством желудочно-ободочной связки. С передней
поверхности поперечной ободочной кишки свисает в виде фартука большой
сальник.
Корень брыжейки поперечной ободочной кишки на своем
протяжении (около 15 см) пересекает pars descendens duodeni, pancreas
и левую почку (см. рис. 8.32).
Сингопия. Поперечная ободочная кишка граничит вверху с
печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и
селезенкой. Снизу к ней прилегают петли тонкой кишки. Спереди
поперечная ободочная кишка соприкасается с передней стенкой
живота, сзади — с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной
железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и
париетальной брюшиной.
Длина поперечной ободочной кишки намного больше длины
ее корня и варьирует от 25 до 60 см. Благодаря брыжейке кишка
обладает большой подвижностью и может спускаться до входа в
малый таз. Свисающая вниз colon transversum может стать
содержимым грыжевого мешка при пупочных грыжах и грыжах белой
линии живота. Иногда она входит в состав паховых и бедренных
грыж.
Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media
из верхней и a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии.
A. colica media входит в брыжейку поперечной ободочной
кишки и направляется к правой ее трети. Здесь она делится на правую,
или нисходящую, и левую, или восходящую, ветви. Правая ветвь
анастомозирует с a. colica dextra, а левая — с восходящей ветвью а.
colica sinistra, образуя в брыжейке поперечной ободочной кишки
a. marginalis coli, которую в этом месте называют дугой Риолана
[Riolan]. Следует иметь в виду, что правый отдел mesocolon
transversum тесно прилежит и часто даже спаян с Hg. gastrocolicum на
протяжении 8—10 см. При рассечении последней для доступа в
сальниковую сумку можно поранить расположенную в mesocolon
transversum a. colica media. При недостаточно развитых коллатера-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

584
Глава 8
лях это может привести к некрозу правой половины поперечной
ободочной кишки.
Левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, где поперечная
ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную,
располагается в левом подреберье на уровне хряща IX ребра или восьмого меж-
реберья, то есть примерно на 4 см выше и глубже правого изгиба. В
связи с этим левый изгиб труднее обследовать и мобилизовать.
Вверху левый изгиб лежит латеральнее хвоста поджелудочной
железы, спереди от переднего конца селезенки, а сзади
примыкает к левой почке, отделенной от него брюшиной и забрюшинной
клетчаткой.
Левый изгиб ободочной кишки располагается чаще всего внут-
рибрюшинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку, но может
располагаться и мезоперитонеально. Левый изгиб ободочной
кишки фиксируется посредством lig. phrenicocolicum.
Кровоснабжение левого изгиба (селезеночного угла) происходит
за счет восходящей ветви a. colica sinistra.
Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, располагается
в левой части полости живота. От левого изгиба она идет вниз и
на уровне гребня левой подвздошной кости переходит в
сигмовидную кишку. На переднюю брюшную стенку кишка проецируется в
левой латеральной области живота. Длина нисходящей ободочной
кишки колеблется от 10 до 30 см.
Нисходящая ободочная кишка чаще располагается
мезоперитонеально, но иногда имеет выраженную брыжейку либо на всем
протяжении, либо на небольшом участке.
Сннтопия. Снаружи colon descendens отделена от переднебоковой
стенки живота левой околоободочной бороздой (каналом), sulcus
paracolicus sinister. Кнутри от кишки расположен sinus mesentericus
sinister, спереди она отделена от передней стенки живота петлями
тонкой кишки и частично большим сальником.
В забрюшинном пространстве кнутри от нисходящей
ободочной кишки располагается левый мочеточник. Позади находятся
наружный край левой почки, поясничная часть диафрагмы,
мышцы задней брюшной стенки (mm. quadratus lumborum, iliopsoas,
transversus abdominis) с покрывающей их париетальной фасцией.
Подобно восходящей, нисходящая ободочная кишка отделена
от мышц околоободочной клетчаткой, paracolon.
Кровоснабжается нисходящая ободочная кишка ветвями a. colica
sinistra и a. sigmoidea. A. colica sinistra после отхождения от
нижней брыжеечной артерии идет под париетальной брюшиной левого
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
585
брыжеечного синуса впереди левого мочеточника и у flexura coli
sinistra делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая
участвует в образовании дуги Риолана, а нисходящая анастомози-
рует с первой сигмовидной артерией.
Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, находится в
левой подвздошной ямке. Проецируется на переднюю стенку
живота в паховой и лобковой областях. Ее длина составляет около
50 см. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и
имеет хорошо выраженную брыжейку высотой около 8 см. В
связи с этим кишка очень подвижна и может располагаться в малом
тазу, подниматься вверх вплоть до левого подреберья, проникать в
правую половину брюшной полости. Линия прикрепления корня
брыжейки к задней брюшной стенке приближается к прямому углу
и, соответственно, имеет два участка: первый от левой
подвздошной ямки направляется вправо, а второй — вниз, к промонториу-
му. Длина первого участка в среднем равна 9,5 см, второго — 8 см
(см. рис. 8.42).
Брыжейка сигмовидной кишки пересекает левые подвздошные
сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды и левый мочеточник, а
также п. genitofemoralis и п. cutaneus femoris lateralis.
Сигмовидная ободочная кишка, так же, как и поперечная,
может иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую
подвздошную ямку. В таких случаях надо уметь отличать слепую
кишку от поперечной ободочной и сигмовидной. Это сделать
достаточно просто, если помнить, что от поперечной ободочной
кишки отходит большой сальник, а сигмовидная имеет брыжейку
и хорошо выраженные сальниковые отростки, которые слабо
выражены или отсутствуют на слепой кишке.
Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae,
отходящие от нижней брыжеечной артерии числом 2—4, сначала идут
забрюшинно, а затем между листками брыжейки. Первая
сигмовидная артерия наиболее крупная. Каждая из артерий делится на
восходящую и нисходящую ветви, которые анастомозируют друг с
другом, с левой ободочной и верхней прямокишечной артериями,
последней аркадой образуя a. marginalis coli [Drammond].
Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя
прямокишечная артерия, a. rectalis superior, — направляется к ампуле
прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной
и средней прямокишечной артериями.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

586
Глава 8
Венозный отток происходит по одноименным с артериями
венам в систему воротной вены через v. mesenterica inferior. Однако
через верхнюю прямокишечную вену при повышении давления в
системе v. portae кровь может сбрасываться в систему нижней
полой вены через анастомоз со средней прямокишечной веной (пор-
токавальный анастомоз).
Лимфоотток происходит в верхние прямокишечные,
сигмовидные и ободочные (правые, средние и левые) узлы. Следующие
группы узлов располагаются вдоль ветвей верхней и нижней
брыжеечных артерий. Далее лимфа оттекает в верхние брыжеечные
узлы, а затем в околоаортальные и околокавальные
лимфатические узлы.
Иннервируют толстую кишку верхнее, plexus mesentericus
superior, и нижнее, plexus mesentericus inferior, брыжеечные сплетения
и связывающее их межбрыжеечное сплетение, plexus intermesen-
tericus, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus
vagalis posterior. Межбрыжеечное сплетение располагается слева от
аорты от уровня flexura duodenojejunalis до нижней брыжеечной
артерии. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки ин-
нервируются преимущественно из верхнего брыжеечного
сплетения, левая половина — из нижнего брыжеечного сплетения.
Наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ЖИВОТА
Принципы операций при грыжах передней брюшной стенки
состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом
укреплении слабого места брюшной стенки для предотвращения
рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с
помощью аутотканей — апоневрозов (апоневротическая пластика) или
мышц и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), либо
мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика), либо
синтетических тканей.
Операция включает этапы послойного рассечения тканей над
грыжевым выпячиванием с учетом топографо-анатомических
взаимоотношений в данной области; рассечения грыжевых ворот;
выделения грыжевого мешка; вскрытия мешка и ревизии его
содержимого; перевязки и отсечения мешка у его шейки; пластического
закрытия грыжевых ворот. В зависимости от вида грыж, состояния
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
587
тканей, размеров грыжевого выпячивания применяются различные
способы вскрытия грыжевого мешка, обработки его содержимого,
пластики грыжевых ворот.
Первопричиной как косой, так и прямой паховой грыжи
является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды
пластики должны быть направлены на ее укрепление.
Общая техника операций при косых паховых грыжах
Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см
производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от
границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка.
Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной
фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и
достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы
живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.
Через поверхностное паховое кольцо или через отверстие,
созданное путем рассечения складки апоневроза, в паховый канал
вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают
апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного
апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны — обнажаются
нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц
живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик,
лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его
поверхности — п. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчатки желоб
паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая
при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы
живота.
Выделение грыжевого мешка. Общую влагалищную оболочку
семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster,
расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов
канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по
беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка
захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно
выделяют весь грыжевой мешок. Выделение грыжевого мешка
производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится
его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого
пахового кольца.
Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают
между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют
вдоль мешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

588
Глава 8
нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной
полостью, так как только это дает право считать, что выделен
действительно грыжевой мешок. Внутренности, находящиеся в мешке,
подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены,
вправляют в брюшную полость. Сращения с грыжевым мешком
рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают,
прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и
отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит,
срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают
на место. Производят пластику пахового канала.
Пластика пахового канала
при косых паховых грыжах
Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или
прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить
заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для
большинства способов пластики пахового канала является способ
Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел
такую операцию 24 декабря 1884 г. Ее суть заключается в том, что
рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров
растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю
стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в
сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше
паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от
медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.
За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой
мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого
пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние
надчревные сосуды.
После отделения брюшины от верхней половины рассеченной
поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциаль-
ную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней
косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно
ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю
стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально. Мышеч-
но-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают
сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею
же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления
к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают
инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
589
снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку. Таким же
образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до
тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового
кольца (рис. 8.46).
Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка
состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее
свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если
захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает
опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы
из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько
дальше от края связки. При прошивании медиальной части паховой
связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь
под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить
также, чтобы в шов не попал п. ilioinguinalis. Все швы поочередно
завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое
кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не
должно вызывать их сдавления. Чтобы создать оптимальное по
ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва
целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.
Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой
истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть
затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы
избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки
N
\
■ I
Рис. 8.46. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини.
I — подшивание краев внутренней косой и поперечной мышц живота к
паховой связке; II — сшивание краёв апоневроза наружной косой мышцы
живота; Ш — схема операции.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

590
Глава 8
пахового канала к паховой связке подшивают наружный край
влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней
косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к
паховой связке.
После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают
на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза
наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить
поверхностное паховое кольцо.
Из множества других способов аутопластического укрепления
задней стенки пахового канала следует отметить способ Постем-
пского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в
латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю
стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не
только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с
поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута
рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее создают
дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального
лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик
после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.
Применение перечисленных способов дает наименьший
процент рецидивов.
Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых
паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового
канала. Действительно, при больших грыжах происходит
истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней
стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее
укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Ким-
баровского) (рис. 8.47). В настоящее время эти способы
представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина
возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового
канала — не устраняется.
Пластика пахового канала
при прямых паховых грыжах
При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом является
медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим
для его пластики используют все перечисленные способы
укрепления задней стенки (способы Бассини, Постемпского и др.).
Однако наибольшее укрепление медиального отдела задней стенки
достигается способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
591
i и
Рис. 8.47. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару —
Спасокукоцкому — Кимбаровскому.
I — схема операции; II — шов по Кимбаровскому.
стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой
на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее
наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу
живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной
поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и
нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов.
Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю
стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой
апоневроз наружной косой мышцы живота.
Долго предпринимали попытки использовать для пластики
пахового канала сетки из искусственных материалов. Часто это
заканчивалось неудачей из-за осложнений, связанных с высокой
реактогенностью примененных материалов. Лишь недавно, когда
были созданы сетки из полипропилена, результаты такой пластики
стали несравненно лучше. Сейчас такие операции под названием
способ Лихтенштейна (I.L. Lichtenstein) выполняются все чаще и
с большим успехом.
Заслуживают внимания и быстро развивающиеся способы
лапароскопической герниопластики. Чаще всего ослабленные паховые
промежутки укрепляют полипропиленовой сеткой из внутрибрю-
шинного или предбрюшинного доступа. Подкупают малая травма-
тичность операции и очень короткий послеоперационный период
(2—3 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе.
Однако высокая стоимость операций и пока еще большое
количество противопоказаний вызывают определенную сдержанность
хирургов в оценке этих способов.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

592
Глава 8
Операции при врожденной паховой грыже
Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является не-
заросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик
прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко,
покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом
мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель
операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной
полостью.
Грыжевой мешок вскрывают продольно. Края грыжевого
мешка разводят, взяв на зажимы. Грыжевое содержимое вправляют в
брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка.
Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо
наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его
обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка
на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы.
Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией
тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо,
осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика,
лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка,
ее прошивают и перевязывают.
Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка
удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с
тонким брюшинным мешком, который при выделении легко
рвется. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить
кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить
в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих
сторон и оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее
наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно
рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза
несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают
кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.
Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем
водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика,
оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо
выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными
кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно
погружают на дно мошонки.
Пластику пахового канала производят одним из способов,
позволяющих укрепить его переднюю стенку.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
593
Бедренные грыжи
Различают бедренный способ операций, когда доступ к
грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны
бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому
мешку осуществляется через паховый канал.
Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут
вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой
связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы
и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают
грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые
ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают
бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие
грыжевого мешка, ревизию и погружение его содержимого, перевязку
шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.
Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки
к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а
бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто
изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и
соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва (рис. 8.48).
Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель,
hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции
гребенчатой мышцы (способ Бассини).
Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки,
поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота
производят так же, как при паховых грыжах.
После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и
отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового
Рис. 8.48. Пластика глубокого
бедренного кольца бедренным
способом по Бассини.
1 — паховая связка; 2 —
широкая фасция и её серповидный
край; 3 — гребенчатая связка;
4 — бедренная вена; 5 —
большая подкожная вена.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
'\
V>^«
Л
— з

594
Глава 8
канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции
оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем
отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый
канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки,
2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают
паховую связку к гребенчатой (способ Руджи; рис. 8.49).
В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз,
увеличивая высоту пахового промежутка, что создает
благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в
дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой
связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной
мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с
ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток
(способ Парлавеччо) (рис. 8.50).
Пупочные грыжи
Разрез кожи продольный по средней линии на несколько
сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на
3—4 см ниже.
У тучных больных чаще делают полулунный или овальный
разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и
подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу
с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех
пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные
плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шей-
.- - t
Рис. 8.49. Пластика
глубокого бедренного
кольца паховым способом по
Руджи.
1 — паховая связка; 2 —
гребенчатая связка.
>*г
/
'&
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
595
Рис 8.50. Пластика глубокого
бедренного кольца паховым
способом по Парлавеччо.
1 — внутренняя косая мышца
живота; 2 - семенной
канатик; 3 — паховая связка; 4 —
гребенчатая связка.
/-■ \
1 2 / 3 4 \
кой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый
зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или
по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно
выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают
брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо
рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные
швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала
снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью
делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри
кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем
крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в
центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза
перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры.
Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к
поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд
швов).
Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное
кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает
левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально
вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и
подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми
/
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

596 Глава 8
швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по
возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают
поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апо-
невротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших
пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического
кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают
отдельные узловые швы (рис. 8.51).
Грыжи белой линии живота
Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот
ведут, как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот
рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении.
Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят
пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из
лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении
путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим
подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза
к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Скользящие грыжи
Особенность оперативной техники при скользящих грыжах
состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в
брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой
мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего
его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают
изнутри грыжевого мешка кисетный шов отступая от края органа
/
А
^
I п
Рис 8.51. Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру.
I — кисетный шов вокруг пупочного кольца; II — узловые швы на
переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
597
на 2—3 см. Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва
отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент
одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно
возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в полость
живота. После этого шов окончательно завязывают.
Пластику грыжевых ворот производят одним из указанных
ранее способов в зависимости от локализации грыжи.
Грыжесечение при ущемлённых грыжах
Все больные с ущемленными грыжами нуждаются в экстренном
оперативном вмешательстве.
При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо
обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать
ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота,
вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность.
Только после этого определяется объем операции. Хирург может
погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает
его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей
части в пределах явно жизнеспособных тканей.
В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в
случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок.
Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить
операционное поле марлевыми салфетками во избежание
инфицирования раны грыжевой водой. Только после вскрытия
грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают
ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для
определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько
кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть
выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не
пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшной
полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка
розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий,
появляются перистальтические сокращения, определяется
пульсация сосудов брыжейки. Если кишка сине-багрового цвета, в ней
отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается
перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения
вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками,
смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и
оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и
перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с на-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

598
Глава 8
ложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок
сальника всегда резецируют.
При недостаточной уверенности в жизнеспособности
ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна
быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления,
в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону
приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку
опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же,
как при неосложнённой грыже.
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Большая часть операций в общей хирургии проводится на
органах брюшной полости. При проведении доступа к любому её органу
должны соблюдаться все требования, предъявляемые к доступам.
Операция вскрытия полости живота называется лапаротомией
(от греч. lapara — пах, чрево и tome — разрез, сечение). При этом
подразумевается, что кроме всех слоев стенки живота обязательно
вскрывается париетальный листок брюшины. Для операций на
органах брюшной полости предложено множество доступов, которые
можно классифицировать как продольные, поперечные, косые и
комбинированные (рис. 8.52).
Рис 8.52. Доступы к органам полости живота.
1 — по Кохеру для операций на печени и жёлчном пузыре; 2 — по
Фёдорову; 3 — трансректальный для наложения гастростомы; 4 — для операций
на сигмовидной кишке; 5 — верхний срединный лапаротомный; 6 — па-
раректальный по Леннандеру; 7 — по Волковичу — Дьяконову для аппенд-
эктомии; 8 — нижний срединный лапаротомный.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
599
Продольные разрезы. Срединная, или медианная, лапаротомия
получила наибольшее распространение. Разрез при этом проводят
по белой линии живота. Такой доступ даёт возможность свободно
подойти почти к любому органу, не пересекая мышцы, крупные
сосуды и нервы брюшной стенки. При плановых операциях на
органах верхнего этажа производят верхнюю срединную лапаротомию,
на органах нижнего этажа — нижнюю (по отношению к пупку).
К числу преимуществ срединного доступа можно отнести и то,
что однородные ткани (соединительная ткань белой линии) после
завершения операции легко срастаются.
Относительным недостатком считается возможность
образования послеоперационной грыжи, особенно после верхней лапаро-
томии, где белая линия живота широкая и тонкая.
Продольные разрезы, проводимые через влагалище прямой
мышцы живота (трансректальные). включают в себя парамедиан-
ный разрез, который проводят по проекции внутреннего края
прямой мышцы живота, рассекают в том же направлении передний
листок ее влагалища, прямую мышцу крючком отводят кнаружи,
рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной
брюшиной. Параректальный разрез проводят параллельно наружному
краю прямой мышцы живота, а мышцу оттягивают кнутри.
Оба разреза предложены Леннандером: парамедианный для
операций в верхнем этаже, а параректальный — в нижнем (чаще
всего при аппендэктомии). Их преимуществом считается
использованный Леннандером принцип кулис: после возвращения
прямой мышцы на место она перекрывает разрезы задней и передней
стенки влагалища прямой мышцы, делая послеоперационный
рубец очень прочным.
Недостатком таких доступов является то, что их расширение
по ходу операции ведёт к необходимости пересечения перемычек,
через которые к мышце подходят сосуды и нервы, что ослабляет
мышцу.
Косые разрезы применяют для доступов к печени и жёлчному
пузырю или к селезёнке. Разрез через все слои проводят
параллельно рёберной дуге.
Для доступа к червеобразному отростку или сигмовидной кишке
косые разрезы проводят параллельно паховой связке. Эти доступы
относят к переменным, так как направление разреза отдельных
слоев брюшной стенки не совпадает. Это позволяет получить
прочный послеоперационный рубец.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

600
Глава 8
Поперечные разрезы с пересечением или раздвиганием прямых
мышц живота применяют преимущественно в гинекологии. Они
обеспечивают удобный доступ к органам нижнего этажа
брюшинной полости и полости малого таза. Однако их используют реже
других ввиду трудности расширения доступа по ходу операции, а
также сшивания прямых мышц живота.
Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные)
обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости, в том числе и к
тем, которые лежат выше рёберных дуг. Их применяют при гаст-
рэктомии, спленэктомии. резекции печени, удалении
надпочечника и других операциях.
Ревизия брюшинной полости при проникающих
ранениях живота
Ревизия брюшинной полости производится с целью
обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения
источника воспалительного процесса при синдроме острого
живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного
разреза последовательно и методично. В ходе обследования
брюшинной полости руководствуются предоперационными
предположениями, но первым определяющим признаком может стать
присутствие патологического содержимого брюшной полости, т.
е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или
перитонеального экссудата.
Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь
обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку,
поджелудочную железу.
Во время ревизии печени осматривают ее передний край и
нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку
книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуо-
денальной связки. Диафрагмальную поверхность печени
обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы.
Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб
ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмаль-
но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит
селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье,
пальпаторно определяют повреждения.
Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо
рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к
поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
601
Для временной остановки кровотечения из трещин
паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают
сосудистую ножку.
При обнаружении в брюшинной полости содержимого
желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку
желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть
двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для
чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения
источника повреждения задней стенки нисходящей части
двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины
по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав
двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К
задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и
конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной
железы, поэтому необходима особая осторожность.
Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную
ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и
находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и
последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее
свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения
кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных
повреждениях может потребоваться резекция этих участков.
Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от
повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и
продолжают ревизию.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-
го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно
тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной
кишки. При повреждении задней стенки восходящей или
нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило,
инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота
— поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.
Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром
органов брюшинного этажа малого таза.
Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей
в зависимости от показаний.
Кишечные швы
В основе большинства операций на желудочно-кишечном
тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подра-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

602
Глава 8
зумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа
желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а
также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров,
мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку
(жёлчный и мочевой пузырь).
Главные требования к кишечному шву:
— он должен быть прочным, т.е. после наложения шва края
сшитых органов не должны расходиться;
— шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду
герметичность механическую, не допускающую вытекания из
просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность
биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из
полости органа,
— шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
— шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом ана-
томо-физиологических свойств полых органов брюшинной
полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в
последующем срастаться в месте повреждения или при плотном
прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное
строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных
слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку;
подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на
пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от
следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они
могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно
при вскрытии просвета полого органа: слизистый и
подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В
связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки,
вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование
«губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при
наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои,
включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом
натяжении. Для обеспечения прочности и механической
герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через
подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных
сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровоте-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
603
чение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен
обеспечивать гемостаз.
Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень
трудно при наложении шва пройти, не задев слизистую оболочку,
и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный
шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется
сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и
механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности
биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити
микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность
брюшины.
Добиться биологической герметичности можно, использовав
способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это
качество использовал Ламбёр, предложивший накладывать так
называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро
выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В
дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-
мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.
Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва
выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизис-
того или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех
требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов
(рис. 8.53).
Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки
кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность.
Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в
дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.
Хороший гемостаз может быть
получен при использовании
непрерывного обвивного шва через
все слои, так как при этом
сдавливаются все проходящие в стенке
кишки сосуды. Такой же эффект
получается и при использовании
непрерывного вворачивающего
шва Шмидена (рис. 8.54).
Однако в этом случае
вокруг сшиваемых участков кишки
образуется ригидная петля из
шовного материала, мешающая
Д,ухРяДныи кишечный
шовдлбсрта.
i - серозно-мышечный шов
Ламбера; 2 - сквозной узловой шов
Черни.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

604
Глава 8
V
^
р-
прохождению
перистальтической волны. Чтобы исключить
этот фактор, стали
пользоваться рассасывающимся шовным
материалом, сначала кетгутом,
а в последнее время и
синтетическим, например, викрилом.
.0"'» После рассасывания шовного
■ * материала петля исчезает. Для
того, чтобы такая петля не обра-
Рис. 8.54. Вворачивающий сквоз- зовывалась при наложении вто-
ной шов Шмидена (стежки на обе- рсгс> серозно-мышечного, ряда
их сторонах идут со стороны ели- швов, его делают прерывистым
зистой оболочки на серозную). узловым. Материал при этом
существенной роли не играет. Для
наложения второго ряда швов
используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.
Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении
разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при
естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки
сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.
В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение
узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это
связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки.
При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и
кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает
необходимость гемостаза.
Ушивание раны тонкой кишки
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см)
вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов (рис. 8.55).
При этом используют нерассасывающийся шовный материал и
проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои
кишечной стенки.
Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом,
накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по
окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти
в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со
стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности
концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
605
Ассистент анатомическим
пинцетом захватывает край раны и
погружает его по мере
затягивания узла. Затем одновременно
плавно удаляют пинцет и
окончательно затягивают первый
узел. Его закрепляют вторым
(фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении
пинцета между складками серозной
оболочки могут выступать
участки слизистой оболочки. В этом
случае показано наложение
дополнительного серозно-мышеч-
ного Z-образного шва (рис. 8.56).
При ушивании раны кишки
длиной более 1 см используют
обычно двухрядные швы. Если
рана расположена в продольном
направлении, ее нужно
перевести в поперечное с помощью
нитей-держалок во избежание
суживания просвета. С их
помощью ассистент осторожно
растягивает края раны и в этом
положении фиксирует до конца
ушивания раны.
Первый ряд двухрядного
шва — узловой или
непрерывный краевой сквозной шов.
Он обеспечивает герметичность,
прочность, гемостаз, но
будет инфицированным, так как
проходит через просвет кишки.
Чаще всего накладывают
вворачивающий непрерывный шов
по Шмидену («скорняжный»)
кетгутовой нитью.
Зафиксировав узлом длинную нить у угла
кишечной раны, накладывают
■ . ц
«
\
Рис. 8.55. Этапы наложения
кисетного шва на примере создания
культи тонкой кишки.
V
Рис. 8.56. Z-образный шов на
слепой кишке.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

606
Глава 8
стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края
раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края
раны, расстояние между стежками 0,5 см.
После ушивания раны остается один конец нити, при помощи
которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при
прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо
оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную
оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е.
соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.
Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда
узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов
(Ламбера).
Кишечные анастомозы
Соединение пересечённых участков кишки называется
кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу
конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.
Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов
полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд
швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй —
узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании
участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом
является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец
более физиологичен и поэтому широко применяется при
различных операциях.
При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки
сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования
свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный
шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по
отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях
скальпелем делают отверстия, которые сшивают также
двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так
как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых
кишок и может свободно регулироваться.
Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков
желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции
желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.
Операции на желудке
Операция образования искусственного наружного свища
желудка называется гастростомией. Её выполняют с целью обеспечения
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
607
больного питанием. Она показана при непроходимости пищевода
разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального
отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник
естественным образом.
Трубчатый свищ формируют путем образования канала из
передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку,
один конец которой находится в полости желудка, а другой
выводится наружу.
Гасгростомия по Витцелю. В качестве доступа используется
трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от
реберной дуги вниз (см. рис. 8.52). Желудок выводят в операционную
рану. На середине расстояния между малой и большой кривизной
вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую
трубку так, чтобы желудочный конец ее был направлен в сторону дна
желудка Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных
шелковых швов (по типу шва Ламбера), после завязывания которых
трубка погружается в стенку желудка. В проксимальном отделе желудка
у края наложенных швов
накладывают кисетный шов. Внутри
него вскрывают стенку и через
образовавшееся отверстие
свободный конец трубки вводят в
просвет желудка. Кисетный шов
затягивают. Поверх него
накладывают 2—3 серозно-мышечных
шва (рис. 8.57).
На стенку желудка с обеих
сторон от трубки накладывают
два серозно-мышечных
шва-держалки. Свободный конец трубки
и держалки выводят наружу
через дополнительный разрез по
наружному краю левой прямой
мышцы живота. Для этого
скальпелем делают небольшой
кожный разрез, корнцангом или
другим зажимом прокалывают
остальные мягкие ткани
брюшной стенки, захватывают им
обе держалки и свободный ко-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
Рис. 8.57. Гастростомия по Витцелю.
I — создание серозно-мышечного
тоннеля и погружение трубки в
кисетный шов; D — положение гаст-
ростомической трубки в желудке.

608
Глава 8
нец трубки и через проделанное
отверстие выводят их на
переднюю брюшную стенку.
Выведенными нитями фиксируют
трубку к коже.
Следующий обязательный
этап при любом виде гастрос-
томии — гастропексия, т.е.
подшивание стенки желудка к
внутренней поверхности передней
брюшной стенки 4—5 узловыми
швами. Этим преследуются две
цели: фиксация желудка, в
результате чего он не может
«соскользнуть» с трубки, и
изоляция гастростомического канала
от свободной брюшинной полости. Рану брюшной стенки
зашивают наглухо.
Резекция желудка. Резекцию, или частичное удаление
желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях
органа. Среди множества модификаций резекций желудка наибольшее
распространение получили операции, предложенные Бильротом
(варианты I и II), и усовершенствованный вариант операции
Бильрот II Гофмейстера — Финстерера (рис. 8.58, 8.59).
Рис. 8.58. Резекция желудка по
Бильрот I (схематично).
Рис. 8.59.
I — резекция желудка по Бильрот II; II
в модификации Гофмейстера—Финстерера.
резекция желудка по Бильрот II
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
609
При первом варианте (Бильрот I) после удаления части желудка
проксимальную культю, имеющую значительный просвет,
частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незаши-
тым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по
размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культёй
желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз
по типу конец в конец. Метод физиологичен, так как создает
условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка
желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной
кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает
образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается
подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке.
Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к
прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза.
При втором варианте резекции (Бильрот II) культи
двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают
желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю
тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной
ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.
Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру
состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу
конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием
в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина
просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3
швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза
mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг
созданного анастомоза.
При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот
I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из
функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной
кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий
конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где
застаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого,
Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между
приводящим и отводящим концами тонкой кишки.
Эту же цель преследует и операция по Ру (рис. 8.60).
Гастрэктомия — полное удаление желудка с наложением пи-
щеводно-кишечного соустья по типу конец в бок. Операцию
производят главным образом при распространенном раке желудка. В
связи с этим обязательно выполняют лимфодиссекцию — полное
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

610
Глава 8
удаление всего лимфатического
аппарата желудка.
Операции на печени
и желчных путях
При травме печени
основной задачей является остановка
кровотечения и желчеистечения.
Для доступа чаще используют
доступ по Фёдорову — разрез по
средней линии живота от
мечевидного отростка на 2—3 см
вниз, далее проводимый вправо
параллельно реберной дуге (см.
рис. 8.52). При сложных
ранениях применяют торакоабдоми-
нальный доступ.
Для временной остановки
кровотечения можно прижать
пальцами печень и ненадолго (не более 15 мин) сдавить печеноч-
но-дуоденальную связку между указательным пальцем, введённым
в сальниковое отверстие, и большим, который ложится на связку
спереди.
Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы
печени накладывают П-образный или матрацный шов (рис. 8.61),
Рис. 8.60. Резекция желудка по Ру
(схематично).
Рис. 8.61.
I — П-образные швы при разрывах печени через сальник;
II — П-образные швы тупой иглой через сальник на край печени.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
611
перевязывают сосуды в ране, выполняют тампонаду раны. При
наложении печёночного шва используют иглу с тупым концом,
что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая
целости кровеносных сосудов и желчных путей. Швы, как
правило, проводят через сальник, которым окутывают печень.
Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов и
обеспечивает гемостаз.
Резекция печени. Различают атипичные (краевая, клиновидная,
поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К
краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости
удаления периферических участков печени.
Типичные анатомические резекции производятся с учетом внут-
риорганной структуры печени. При этом предварительно
перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены
удаляемой части. Различают сегментарные резекции печени, резекцию
правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя
гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).
В настоящее время в России и за рубежом с успехом проводят
операции по трансплантации печени. К сожалению, их выполняют
редко из-за трудностей с подбором донора.
Холецистэктомия. Косой разрез брюшной стенки производят на
2 см ниже и параллельно правой реберной дуге (по Риделю—Кохе-
ру или по Федорову).
Холецистэктомия от шейки, или ретроградная (рис. 8.62).
\
>- h ^
"J
I II /
Рис. 8.62. Холецистэктомия от шейки.
1 — выделение и перевязка пузырных артерии и вены; II — выделение
жёлчного пузыря из ложа; Ш — перитонизация ложа жёлчного пузыря.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

612
Глава 8
Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку
отводят вниз, желчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-
дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий
жёлчный протоки. В треугольнике Кало отыскивают и
перевязывают пузырную артерию. Под пузырный проток подводят две
лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря.
При необходимости через неперевязанную часть протока
производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в
общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную
часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения
в общий желчный проток. Между лигатурами пузырный проток
пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по
его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей
тупым и острым путём. Пузырь удаляют. Производят перитони-
зацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно
укрыть брюшиной культю пузырного протока.
Холецистэктомия от дна, или антеградная. Операцию начинают
с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем
перевязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения
пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают
пузырный проток двумя лигатурами — со стороны шейки пузыря и
отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий
жёлчный. Пузырь удаляют, его ложе перитонизируют.
В настоящее время в клиниках, располагающих
видеоэндоскопической аппаратурой, практически все операции на жёлчном
пузыре выполняют лапароскопически, начиная чаще всего от шейки.
Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических
вариантов хода жёлчных протоков или сосудов в
печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротом-
ного доступа.
Операции на селезенке
При одиночных поверхностных повреждениях органа
накладывают кетгутовые матрацные, П-образные или обвивные швы.
Чтобы шовные нити не прорезались, под них подкладывают
синтетические подкладки или участок большого сальника. Даже при
значительном повреждении селезёнки её пытаются сохранить,
выполняя резекцию с окутыванием резецированной поверхности
сальником или мышечной пластинкой, выделенной из
поперечной мышцы живота. Лишь при множественных глубоких разры-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
613
вах селезенки и повреждении сосудистой ножки показана спле-
нэктомия.
Спленэктомия при разрыве селезёнки. Доступ — верхняя срединная
лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье
параллельно левой реберной дуге. При скоплении крови в брюшной
полости в результате разрыва селезёнки главной задачей являются
доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной артерии. Это
можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудоч-
но-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой
ножке селезёнки. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно
выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и
её ветви, входящие в ворота селезёнки. Прочными лигатурами
перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены. Основной
ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание
нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и
левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку,
натягивают таким образом диафрагмально-селезеночную связку. После
её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану.
Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы.
Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек
и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы,
подходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные
ветви селезёночной артерии перитонизируют.
Операция может быть гораздо более сложной в случае сплено-
мегалии, хотя последовательность действий сохраняется.
Операции на поджелудочной железе
Хирургическое лечение острых панкреатитов остаётся сложным.
Методы оперативного лечения острых панкреатитов условно
делят на радикальные (частичная или полная панкреатэктомия) или
паллиативные (некрсеквестрэктомия из поджелудочной железы
и окружающих тканей, многочисленные способы дренирования
сальниковой сумки, брюшной полости, клетчатки забрюшинного
пространства на фоне активной консервативной терапии). В
настоящее время предпочтение отдают второй группе операций.
Дренирование сальниковой сумки наиболее удобно проводить
через желудочно-ободочную связку в её бессосудистом участке.
Для создания хорошего оттока экссудата из сальниковой сумки
и предотвращения распространения гнойного процесса на другие
участки брюшинной полости создают бурсооментостому: постоян-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

614
Глава 8
ный свищ сальниковой сумки. Для этого к париетальной брюшине
подшивают края желудочно-ободочной связки.
Если войти в сальниковую сумку через желудочно-ободочную
связку по каким-либо причинам невозможно, применяют доступ
через брыжейку поперечной ободочной кишки, а при опущенном
желудке с растянутыми связками малого сальника возможен
доступ выше малой кривизны желудка.
При инфицировании забрюшинной клетчатки применяют вне-
брюшинные косые поясничные (люмботомические) разрезы,
которые позволяют создать отток гнойного экссудата и предотвратить
распространение гнойного процесса на брюшинную полость. В то
же время массивные мышечные слои стенки брюшной полости
со стороны поясничной области создают возможность тяжёлого
нагноения мягких тканей раны.
В последнее время с успехом стали применять эндоскопическое
(лапароскопическое) введение дренажей как в сальниковую сумку, так
и в забрюшинное пространство. Преимущества такого способа
очевидны: вместо широких травматичных разрезов с большой
вероятностью нагноения операционной раны дренажные трубки выподят через
практически точечные отверстия в брюшной стенке. Следует ожидать,
что по мере широкого оснащения больниц видеоэндоскопической
техникой такие виды операций будут применяться значительно чаще.
Онкологические заболевания поджелудочной железы, особенно
её головки, требуют выполнения чрезвычайно сложных операций
с удалением не только поджелудочной железы, но и
двенадцатиперстной кишки (панкреатодуоденэктомия). Такая операция
неизбежно сопровождается гастроеюностомией, холедохоеюностомией
и несколькими энтероэнтероанастомозами.
Резекция тонкой кишки
Резекцию или иссечение участка тонкой кишки выполняют при
ее ранениях, омертвениях в случаях ущемления и тромбоза
сосудов, при опухолях.
Подлежащую удалению кишку выводят в рану и обкладывают
марлевыми салфетками. Границы резекции должны быть в
пределах кишки, не вовлеченной в патологический процесс.
Производят мобилизацию кишки, т. е. отсекают удаляемый участок кишки
от брыжейки. Брыжейку рассекают между наложенными на нее
зажимами. Резецируемый участок кишки пережимают
кишечными зажимами. После резекции кишки накладывают анастомоз по
типу конец в конец или конец в бок.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
615
Аппендэктомия
Доступ. Как правило, используется косой переменный доступ
Волковича—Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез
Леннандера (см. рис. 8.52).
Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области
послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза
должна проходить на границе средней и наружной третей линии,
соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с
пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку
и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой
мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми
ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину
кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее
углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью
тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают
внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края
мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям
кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают,
приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса
анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган
вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края
брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и
рассекают брюшину на всю длину раны.
Выведение слепой кишки. Отыскивают слепую кишку,
ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и
сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды.
Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки,
осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из
разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части
операции, которая проводится вне брюшной полости (рис. 8.63).
Отсечение брыжейки отростка. Захватывают зажимом брыжейку
червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести
15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка
накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.
Удаление отростка. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с
помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки,
накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов
шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка
Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают
кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

616
Глава 8
\ \
Л
у ■
IV
*1
V
1 \
\
\
1
V.
f
\
V J VI
VII VIII
7
Рис. 8.63. Этапы аппендэктомии.
I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II — перевязка
брыжейки; III — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва
вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой
лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение
культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
617
Рис. 8.64. Этапы лапароскопической аппендэктомии.
I — точки введения лапаропортов через переднюю брюшную стенку; II
— фиксация конца червеобразного отростка; III — рассечение
брыжейки с помощью диатермокоагулятора; IV — пережатие скобкой основания
отростка и наложение второй лигатуры на удаляемую часть отростка; V
— отсечение червеобразного отростка; VI — погружение удалённого
отростка в пластиковый мешочек; VII — выведение мешочка с отростком через
лапаропорт; VIII — удаление через дополнительный мини-разрез передней
брюшной стенки мешочка большого объёма (по показаниям).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

618
Глава 8
бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей
на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим
и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и
удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым
раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью
ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой
кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают
Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити
кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.
Слепую кишку осторожно погружают в брюшную полость.
Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину
зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми
швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу
сшивают узловыми шелковыми швами.
На современном этапе развития хирургии аппендэктомию всё
чаще производят лапароскопически. Общая схема операции
представлена на рис. 8.64.
Противоестественный (искусственный)
задний проход (anus praeternaturalis)
Противоестественный задний проход создают для отведения
каловых масс только наружу, исключая их попадание в дистальныи
отдел толстой кишки. Эта операция выполняется, как правило, на
сигмовидной кишке.
Противоестественный (искусственный) задний проход
накладывают временно при ранениях прямой кишки для создания для
неё покоя. После заживления раны искусственный задний проход
устраняют дополнительным оперативным вмешательством.
Постоянный искусственный задний проход накладывают при
неоперабельных опухолях прямой кишки или при её экстирпации.
Способ Майдля (рис. 8.65). Кожный разрез длиной 10—12 см
проводят слева, параллельно и на 2 поперечных пальца выше проекции
паховой связки, как при аппендэкгомии. Послойно доходят до
брюшинной полости. Находят сигмовидную кишку и через отверстие в ее
брыжейке проводят марлевую полоску, которую берут на зажим.
Затем узловыми шелковыми швами париетальную брюшину
подшивают к коже по краям операционного разреза, изолируя
подкожную и межмышечную клетчатку от брюшинной полости.
Вытянув из брюшинной полости сигмовидную кишку, её
приводящий и отводящий участки сшивают рядом узловых швов на
протяжении 3—4 см, марлевую салфетку из-под кишки извлекают.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
619
\
\
III IV
■*
1r_
VI
VII
Рис. 8.65. Этапы наложения временного противоестественного
(искусственного) заднего прохода.
I — левосторонний косой переменный разрез передней стенки живота; II —
петля сигмовидной кишки выведена и взята на марлевую держалку; III —
края париетальной брюшины подшивают к коже узловыми швами; IV —
образование «шпоры»; V подшивание серо-серозными швами стенки
кишки к париетальной брюшине; VI — линия рассечения стенки кишки;
VII — подшивание слизистой оболочки кишки к коже.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

620
Глава 8
Число этих швов нужно увеличить при чрезмерной толщине
передней брюшной стенки. Соединённые узлами стенки кишки
образуют резкий перегиб, в результате чего приводящая и отводящая
петли ложатся параллельно друг другу, образуя «двустволку».
Перегородка, разделяющая эти два «ствола», называется «шпорой».
Подготовленную таким образом петлю сигмовидной кишки после
удаления марлевой держалки подшивают узловыми серозно-мы-
шечными швами к париетальной брюшине. На 2—3-й день
кишку вскрывают поперечным разрезом, а края дефекта кишки, если
надо сформировать постоянный анус, подшивают к коже, проводя
иглу также каждый раз со стороны кожи. В результате образуются
два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового
содержимого, и дистальное — для подведения лекарств к опухоли
и отведения продуктов распада.
При полном удалении периферического отдела толстой кишки
к коже подшивают лишь центральный конец сигмовидной
кишки. В этом случае искусственный задний проход называют
«одноствольным».
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen 621
ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 8 «ЖИВОТ»
Выберите один правильный ответ
8.01. Две горизонтальные и две вертикальные линии разделяют передне-
боковую стенку живота:
1. На 8 областей
2. На 9 областей
3. На 10 областей
4. На 11 областей
5. На 12 областей
8.02. Желудок проецируется на переднебоковую стенку живота в
областях:
1. В левой подрёберной и левой боковой
2. В левой и правой подрёберной
3. В левой подрёберной и собственно надчревной
4. В левой подрёберной и пупочной
8.03. Жёлчный пузырь проецируется на переднюю стенку живота:
1. В правой боковой области живота
2. В правой подрёберной области
3. В пупочной области
4. В собственно надчревной области
8.04. Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднебоковую стенку
живота в областях:
1. Правой и левой боковой
2. Надчревной и правой боковой
3. Надчревной и левой боковой
4. Пупочной и надчревной
5. Пупочной и правой боковой
8.05. Поджелудочная железа проецируется на переднебоковую стенку
живота в областях:
1. Пупочной и надчревной
2. Надчревной и левой подреберной
3. Правой подрёберной и надчревной
4. Пупочной и левой подрёберной
5. Левой подрёберной и левой боковой
8.06. Тонкую кишку пальпируют в областях живота:
1. Пупочной и надчревной
2. Пупочной, правой и левой паховых и боковых
3. Пупочной, лобковой, правой и левой паховых и боковых
4. Пупочной, надчревной, правой и левой боковых
5. Пупочной, надчревной и лобковой
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

622
Глава 8
8.07. Слепую кишку и червеобразный отросток пальпируют в области живота:
1. Лобковой
2. Левой боковой
3. Левой паховой
4. Правой паховой
5. Правой боковой
8.08. Восходящая ободочная кишка проецируется на переднебоковую
стенку живота:
1. В правой боковой и надчревной областях
2. В правой боковой и правой подрёберной областях
3. В правой боковой и пупочной областях
4. В правой боковой области живота
5. В левой боковой области живота
8.09. Поперечная ободочная кишка проецируется на переднебоковую
стенку живота:
1. В правой и левой подрёберных и надчревной областях
2. В правой и левой подрёберных и пупочной областях
3. В правой и левой подрёберных, надчревной и пупочной областях
8.10. Нисходящая ободочная кишка проецируется на переднебоковую
стенку живота в:
1. Надчревной области
2. Пупочной области
3. Левой боковой области живота
4. Правой боковой области живота
5. Левой паховой области
8.11. Сигмовидная кишка проецируется на переднебоковую стенку живота в:
1. Левой паховой области
2. Левой боковой области живота
3. Надчревной области
4. Правой боковой области живота
5. Пупочной области
Выберите все правильные ответы
8.12. В правой подрёберной области в норме проецируются:
1. Головка поджелудочной железы
2. Большая часть правой доли печени
3. Жёлчный пузырь
4. Малый сальник
5. Печеночная кривизна ободочной кишки
6. Часть правой почки
8.13. Из 5 образований 3 проецируются в левой боковой области живота:
1. Хвост поджелудочной железы
2. Нисходящая ободочная кишка
3. Петли тощей кишки
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
623
4. Петли подвздошной кишки
5. Левый мочеточник
8.14. Из 5 перечисленных анатомических образований 2 проецируются в
правой паховой области:
1. Нижний полюс правой почки
2. Конечный отдел подвздошной кишки
3. Восходящая ободочная кишка
4. Слепая кишка с червеобразным отростком
5. Правый мочеточник
8.15. Мышцы переднебоковой стенки живота иннервируются:
1. Боковыми и передними ветвями межреберных нервов от 7-го до 12-го
2. Ветвями крестцового сплетения
3. Ветвями поясничного сплетения
4. Всеми перечисленными нервами
8.16. Верхняя, средняя и нижняя части поперечной мышцы живота берут
начало соответственно от:
1. Глубокого листка пояснично-грудной фасции
2. Гребня подвздошной кости
3. Внутренней поверхности хрящей 6 нижних рёбер
Выберите один правильный ответ
8.17. Прямые мышцы живота начинаются от:
1. Рёберной дуги
2. Передней поверхности V—VII ребер
8.18. Волокна наружной косой мышцы живота имеют ход:
1. Поперечный
2. Продольный
3. Снизу вверх и снаружи внутрь
4. Сверху вниз и снаружи кнутри
5. Сверху вниз и изнутри кнаружи
8.19. Волокна внутренней косой мышцы живота в боковом отделе
переднебоковой стенки живота имеют ход:
1. Поперечный
2. Продольный
3. Совпадающий с ходом наружной косой мышцы живота
4. Сверху вниз и снаружи внутрь
5. Противоположный ходу наружной косой мышцы живота
Выберите все правильные ответы
8.20. Передняя стенка фасциального влагалища прямых мышц живота в
верхней половине переднебоковой стенки живота до линии на 2-5 см
ниже пупка образована:
1. Апоневрозом внутренней косой мышцы живота
2. Апоневрозом наружной косой мышцы живота
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

624
Глава 8
3. Апоневрозом поперечной мышцы живота
4. Поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы
живота
5. Поперечной фасцией
8.21. Передняя стенка фаспиального влагалиша прямых мышц живота на
5 см ниже пупка образована:
1. Апоневрозом внутренней косой мышцы живота
2. Поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы
живота
3. Апоневрозом поперечной мышцы живота
4. Апоневрозом наружной косой мышцы живота
5. Поперечной фасцией
8.22. Белая линия живота образуется переплетением сухожильных
волокон апоневрозов:
1. Большой грудной мышцы
2. Поперечной мышцы живота
3. Наружной косой мышцы живота
4. Внутренней косой мышцы живота
5. Передней зубчатой мышцы
Выберите один правильный ответ
8.23. В нижних отделах переднебоковой стенки живота поверхностная
фаспия:
1. Сливается с собственной фасцией
2. Имеет два листка
3. Имеет один листок
4. Имеет более двух листков
5. Отсутствует
8.24. В области пупка передняя стенка живота состоит из всех
перечисленных слоев, кроме:
1. Кожи
2. Рубцовой ткани
3. Наружной косой мышцы живота
4. Поперечной фасции
5. Брюшины
8.25. Застой в системе воротной вены часто сопровождается расширением
подкожных вен в пупочной области переднебоковой стенки живота. Это
обусловлено наличием здесь:
1. Каво-кавальных анастомозов
2. Портокавальных анастомозов
3. Лимфовенозных анастомозов
4. Артерио-венозных шунтов
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
625
8.26. Верхняя и нижняя надчревные артерии с сопровождающими их
одноимёнными венами располагаются:
1. В подкожной жировой клетчатке
2. Во влагалище прямых мышц живота впереди мышц
3. Во влагалище прямых мышц живота позади мышц
4. В предбрюшинной клетчатке
8.27. Вены переднебоковой стенки живота связаны с системой воротной
вены посредством:
1. Верхней надчревной вены
2. Околопупочных вен
3. Межреберных вен
8.28. В боковой области живота глубокие сосуды и нервы расположены:
1. В подкожной жировой клетчатке
2. Между внутренней косой и поперечной мышцами
3. В предбрюшинной клетчатке
4. Между поперечной мышцей и поперечной фасцией
5. Между наружной и внутренней косой мышцами
Выберите все правильные ответы
8.29. В подкожной клетчатке переднебоковой стенки живота проходят:
1. Верхняя надчревная артерия
2. Нижняя надчревная артерия
3. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость
4. Поясничные артерии
5. Ветви наружных половых артерий
6. Поверхностная надчревная артерия
8.30. Слои переднебоковой стенки живота кровоснабжаются глубокими
артериями, кроме:
1. Латеральной грудной артерии
2. Пяти нижних межреберных артерий
3. Верхней надчревной артерии
4. Нижней надчревной артерии
5. Пупочной артерии
6. Глубокой артерии, огибающей подвздошную кость
7. Поясничных артерий
8.31. Во влагалище прямой мышцы живота на задней её стенке анасто-
мозируют:
l.VII-ХП межреберные артерии
2. Пупочные артерии
3. Верхняя надчревная артерия
4. Нижняя надчревная артерия
5. Поясничные артерии
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

626
Глава 8
8.32. От верхней половины переднебоковой стенки живота
поверхностные лимфатические сосуды направляются в узлы:
1. Подмышечные
2. Паховые
3. Надчревные
4. Грудные
8.33. От верхней половины переднебоковой стенки живота глубокие
лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы:
1. Грудные
2. Надчревные
3. Передние средостенные
8.34. От средних и нижних отделов переднебоковой стенки живота
глубокие лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы:
1. Поясничные
2. Надчревные
3. Подвздошные
4. Глубокие паховые
8.35. Надпузырная ямка (fossa supravesicalis) париетальной брюшины
ограничена:
1. Латеральной пупочной складкой
2. Срединной пупочной складкой
3. Медиальной пупочной складкой
8.36. Медиальная паховая ямка париетальной брюшины ограничена:
1. Латеральной пупочной складкой
2. Срединной пупочной складкой
3. Медиальной пупочной складкой
Выберите один правильный ответ
8.37. Образующаяся в результате развития плода срединная пупочная
складка париетальной брюшины покрывает:
1. Семявыносящий проток
2. Облитерированную пупочную вену
3. Облитерированный мочевой проток
4. Облитерированную пупочную артерию
5. Нижние надчревные артерию и вену
8.38. Под латеральной пупочной складкой брюшины располагается:
1. Семявыносящий проток
2. Облитерированная пупочная вена
3. Облитерированный мочевой проток
4. Облитерированная пупочная артерия
5. Нижние надчревные артерия и вена
8.39. Под медиальной пупочной складкой брюшины располагается:
1. Семявыносящий проток
2. Облитерированная пупочная вена
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
627
3. Облитерированный мочевой проток
4. Облитерированная пупочная артерия
5. Нижние надчревные артерия и вена
8.40. В паховом канале выделяют:
1. 2 стенки и 4 отверстия
2. 3 стенки и 3 отверстия
3. 4 стенки и 4 отверстия
4. 4 стенки и 2 отверстия
5. 4 стенки и 3 отверстия
Выберите все правильные ответы
8.41. Три стороны пахового треугольника:
1. Проекция паховой связки
2. Горизонтальная линия, проведенная от верхней передней ости
подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота
3. Горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и
средней третью проекции паховой связки до наружного края прямой
мышцы живота
4. Наружный край прямой мышцы живота
5. Белая линия живота
8.42. Сторонами пахового промежутка являются:
1. Паховая связка
2. Свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота
3. Апоневроз наружной косой мышцы живота
4. Наружный край прямой мышцы живота
8.43. Поверхностное паховое кольцо образовано тремя анатомическими
образованиями:
1. Лобковой костью
2. Поперечной фасцией
3. Расщепленным на ножки апоневрозом наружной косой мышцы
живота
4. Поверхностной фасцией
5. Межножковыми волокнами
8.44. В образовании стенок пахового канала принимают участие:
1. Поперечная фасция
2. Апоневроз наружной косой мышцы живота
3. Поверхностная фасция
4. Брюшина
5. Нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц
6. Паховая связка
Выберите один правильный ответ
8.45. Нижней стенкой пахового канала является:
1. Париетальная брюшина
2. Гребенчатая фасция
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

628
Глава 8
3. Паховая связка
4. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота
5. Апоневроз наружной косой мышцы живота
8.46. Задней стенкой пахового канала является:
1. Париетальная брюшина
2. Паховая связка
3. Поперечная фасция
4. Апоневроз наружной косой мышцы живота
8.47. Переднюю стенку пахового канала образует:
1. Нижние край внутренней косой мышцы живота
2. Апоневроз наружной косой мышцы живота
3. Поперечная фасция
4. Париетальная брюшина
5. Паховая связка
8.48. Верхней стенкой пахового канала является:
1. Поперечная мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Апоневроз наружной косой мышцы живота
4. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота
5. Поперечная фасция
6. Париетальная брюшина
8.49. Поперечная фасция является стенкой пахового канала:
1. Передней
2. Нижней
3. Верхней
4. Задней
8.50. Паховая связка является стенкой пахового канала:
1. Передней
2. Нижней
3. Верхней
4. Задней
8.51. Апоневроз наружной косой мышцы живота является стенкой
пахового канала:
1. Передней
2. Нижней
3. Верхней
4. Задней
8.52. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц являются
стенкой пахового канала:
1. Передней
2. Нижней
3. Верхней
4. Задней
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
629
8.53. В состав семенного канатика входят все приведённые анатомические
образования, кроме одного:
1. Семявыносящего протока
2. Мочевого протока
3. Остатков влагалищного отростка брюшины
4. Артерии яичка
5. Сосудов и нервов семявыносящего протока и яичка
8.54. Глубоким паховым кольцом является:
1. Отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы живота
2. Отверстие в поперечной мышце живота
3. Отверстие во внутренней косой мышце живота
4. Отверстие в поперечной фасции
5. Выпячивание поперечной фасции
8.55. Паховая грыжа носит название «прямой», если грыжа начинает
выходить в:
1. Латеральной паховой ямке
2. Медиальной паховой ямке
3. Надпузырной ямке
8.56. Паховая грыжа носит название "косой", если грыжа начинает
выходить в:
1. Латеральной паховой ямке
2. Медиальной паховой ямке
3. Надпузырной ямке
8.57. Положение грыжевого мешка по отношению к семенному канатику
при косой паховой грыже:
1. Грыжевой мешок проходит в паховом канале кнаружи от семенного
канатика
2. Грыжевой мешок проходит в паховом канале кнутри от семенного
канатика
3. Грыжевой мешок проходит в паховом канале в составе семенного
канатика среди его элементов
Выберите все правильные ответы
8.58. Через паховый канал у мужчин проходят:
1. Половой нерв
2. Семенной канатик
3. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
4. Половая ветвь бедренно-полового нерва
5. Подвздошно-паховый нерв
8.59. Через паховый канал у женщин проходят:
1. Половой нерв
2. Подвздошно-паховый нерв
3. Круглая связка матки
4. Половая ветвь бедренно-полового нерва
5. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

630
Глава 8
8.60. Поверхностное паховое кольцо образовано:
1. Поперечной фасцией
2. Глубокой пластинкой поверхностной фасции
3. Межножковыми волокнами
4. Собственной фасцией
5. Расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы
живота
Выберите один правильный ответ
8.61. Верхний и нижний этажи полости живота разделяет:
1. Брыжейка тонкой кишки
2. Брыжейка поперечной ободочной кишки
3. Большой сальник
4. Желудочно-ободочная связка
8.62. Границу между верхним и нижним этажами полости живота
определяют:
1. По верхнему краю поджелудочной железы
2. По поперечной ободочной кишке
3. По брыжейке поперечной ободочной кишки
4. По большой кривизне желудка
5. По корню брыжейки поперечной ободочной кишки
8.63. Двенадцатиперстная кишка располагается:
1. В верхнем этаже полости живота
2. В нижнем этаже полости живота
3. В обоих этажах
Выберите все правильные ответы
8.64. К органам верхнего этажа полости живота относятся все органы,
кроме:
1. Желудка
2. Восходящей ободочной кишки
3. Печени с желчным пузырем
4. Нисходящей ободочной кишки
5. Поджелудочной железы
6. Селезёнки
8.65. Интраперитонеально располагаются все
1. Желудка
2. Двенадцатиперстной кишки
3. Тощей и подвздошной кишки
4. Слепой кишки
5. Червеобразного отростка
6. Восходящей ободочной кишки
7. Поперечной ободочной кишки
8. Нисходящей ободочной кишки
9. Сигмовидной кишки
органы, кроме:
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
631
8.66. В состав передней стенки сальниковой сумки входят:
1. Поперечная ободочная кишка
2. Малый сальник
3. Нижняя поверхность печени
4. Задняя стенка желудка
5. Желудочно-ободочная связка
Выберите один правильный ответ
8.67. Правое и левое подниафрагмальные пространства разделяет:
1. Венечная связка печени
2. Левая доля печени
3. Печёночно-желудочная связка
4. Серповидная связка
5. Печёночно-дуоденальная связка
8.68. Медиальной стенкой печёночной сумки является:
1. Венечная связка печени
2. Левая доля печени
3. Печёночно-желудочная связка
4. Серповидная связка
5. Печёночно-дуоденальная связка
8.69. Передней стенкой печёночной сумки является:
1. Диафрагма и передняя стенка живота
2. Диафрагма
3. Передняя стенка живота
4. Венечная связка печени
5. Печень
8.70. Нижняя стенка сальниковой сумки образована:
1. Поджелудочной железой
2. Желудочно-ободочной связкой
3. Поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой
4. Большим сальником
8.71. К задней стенке сальниковой сумки прилежат все образования, кроме:
1. Брюшной аорты
2. Нижней полой вены
3. Задней стенки желудка
4. Поджелудочной железы
5. Поясничной части диафрагмы
8.72. Сальниковое отверстие ограничивает сзади:
1. Печёночно-дуоденальная связка
2. Желудочно-поджелудочная связка
3. Париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену
4. Задненижняя поверхность печени
5. Двенадцатиперстная кишка
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

632
Глава 8
8.73. Сальниковое отверстие ограничивает спереди:
1. Печёночно-дуоденальная связка
2. Желудочно-поджелудочная связка
3. Париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену
4. Задненижняя поверхность печени
5. Двенадцатиперстная кишка
8.74. Сальниковое отверстие ограничивает сверху:
1. Печёночно-дуоденальная связка
2. Желудочно-поджелудочная связка
3. Париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену
4. Хвостатая доля печени
5. Двенадцатиперстная кишка
8.75. Нижний край печени по передней срединной линии проецируется:
1. На уровне основания мечевидного отростка грудины
2. На середине расстояния между основанием мечевидного отростка и
пупком
3. У верхушки мечевидного отростка
8.76. Снизу к печени прилежат все образования, кроме:
1. Желудка
2. Горизонтальной части двенадцатиперстной кишки
3. Печёночной кривизны поперечной ободочной кишки
4. Верхнего полюса правой почки
5. Большого сальника
Выберите все правильные ответы
8.77. К нижней поверхности печени прилежат все образования, кроме:
1. Восходящей ободочной кишки
2. Двенадцатиперстной кишки
3. Желудка
4. Правой почки с надпочечником
5. Поджелудочной железы
6. Правого изгиба ободочной кишки
8.78. Задняя поверхность печени прилежит к:
1. Двенадцатиперстной кишке
2. Аорте
3. Малой кривизне желудка
4. Желчному пузырю
5. Правому надпочечнику
6. Диафрагме
7. Пищеводу
8.79. В состав малого сальника входят две связки:
1. Печёночно-дуоденальная связка
2. Желудочно-селезёночная связка
3. Желудочно-ободочная связка
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
633
4. Диафрагмально-желудочная связка
5. Печёночно-желудочная связка
8.80. Жёлчный пузырь прилежит ко всем образованиям, кроме:
1. Печени
2. Головки поджелудочной железы
3. Печёночного изгиба поперечной ободочной кишки
4. Восходящего отдела двенадцатиперстной кишки
5. Привратниковой части желудка
8.81. В печеночно-дуоденальной связке располагаются:
1. Нижняя полая вена
2. Воротная вена
3. Общий печёночный проток
4. Собственная печёночная артерия
5. Левая желудочная артерия
Выберите один правильный ответ
8.82. Печень покрыта брюшиной со всех сторон, кроме её поверхности:
1. Верхней
2. Нижней
3. Передней
4. Задней
5. Ни один из вариантов
8.83. В свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки
располагается:
1. Собственная печёночная артерия
2. Общий жёлчный проток
3. Воротная вена
8.84. Воротная вена располагается в печеночно-дуоденальной связке:
1. В свободном правом крае связки
2. Слева от собственной печёночной артерии
3. Между общим жёлчным протоком и собственной печёночной
артерией
4. Справа от общего жёлчного протока
8.85. Общий желчный проток образуется в результате слияния:
1. Левого печёночного и пузырного протоков
2. Общего печёночного и пузырного протоков
3. Пузырного и правого печёночного протоков
4. Правого и левого печёночных протоков
8.86. Место образования обшего жёлчного протока располагается чаще
всего:
1. На уровне головки поджелудочной железы
2. Позади верхней части двенадцатиперстной кишки
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

634
Глава 8
3. В печёночно-дуоденальной связке
4. Вблизи ворот печени
8.87. Печёночные вены:
1. Выходят на задней поверхности печени и впадают в непарную вену
2. Выходят в воротах печени и впадают в воротную вену
3. Выходят на задней поверхности печени и впадают в нижнюю полую
вену
Выберите все правильные ответы
8.88. Определите последовательность частей общего желчного протока:
1. Интерстициальная часть
2. Наддуоденальная часть
3. Панкреатическая часть
4. Ретродуоденальная часть
8.89. Жёлчно-пузырную артерию определяют в основании треугольника
Кало, боковыми сторонами которого являются два образования:
1. Собственная печёночная артерия
2. Общий печёночный проток
3. Правый печёночный проток
4. Пузырный проток
5. Общий желчный проток
8.90. Треугольник Кало составляют все образования, кроме:
1. Правой печёночной артерии
2. Пузырного протока
3. Пузырной артерии
4. Общего печёночного протока
5. Левой печёночной артерии
8.91. Задняя стенка желудка прилежит через париетальный листок брю-
1.
2.
3.
4.
5.
8.92.
1.
2.
3.
4.
5.
8.93.
1.
2.
3.
Поджелудочной железе
Левой доле печени
Левой почке
Брыжейке поперечной ободочной
Брюшной аорте
кишки
Большая кривизна желудка с помощью связок соединена с:
Диафрагмой
Поперечной ободочной кишки
Нисходящей ободочной кишки
Селезёнкой
Передней стенкой живота
Чревный ствол обычно делится на:
Верхнюю брыжеечную артерию
Общую печёночную артерию
Левую желудочную артерию
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
635
4. Нижнюю брыжеечную артерию
5. Селезёночную артерию
6. Собственную печёночную артерию
Выберите один правильный ответ
8.94. Артерии желудка отходят:
1. От чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
2. Только от чревного ствола
3. Только от верхней брыжеечной артерии
8.95. Левая желудочно-сальниковая артерия начинается от:
1. Верхней брыжеечной артерии
2. Чревного ствола
3. Правой желудочной артерии
4. Левой желудочной артерии
5. Селезёночной артерии
8.96. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от:
1. Селезёночной артерии
2. Общей печёночной артерии
3. Собственной печёночной артерии
4. Гастродуоденальной артерии
5. Верхней брыжеечной артерии
8.97. В систему верхней полой вены отток венозной крови от желудка
может происходить через анастомозы вены:
1. Селезёночной
2. Правой желудочно-сальниковой
3. Левой желудочно-сальниковой
4. Левой желудочной
5. Левой почечной
6. Ни один из вариантов
8.98. Начало ствола левой желудочной артерии располагается в
брюшинном образовании верхнего этажа полости живота:
1. Желуд очно-печёночной связке
2. Желудочно-пищеводной связке
3. Желудочно-селезёночной связке
4. Желудочно-поджелудочной складке
5. Желудочно-ободочной связке
8.99. Правая желудочная артерия начинается от:
1. Селезёночной артерии
2. Чревного ствола
3. Собственной печёночной артерии
4. Общей печёночной артерии
5. Левой желудочной артерии
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

636
Глава 8
8.100. Левая желудочная артерия начинается от:
1. Общей печёночной артерии
2. Селезёночной артерии
3. Верхней брыжеечной артерии
4. Чревного ствола
5. Левой желудочно-сальниковой артерии
8.101. Правая желудочно-сальниковая артерия проходит в связке:
1. Желудочно-селезёночной
2. Желудочно-ободочной
3. Желудочно-поджелудочной
4. Желудочно-печёночной
5. Желудочно-диафрагмальной
8.102. Двенадцатиперстная кишка располагается:
1. В верхнем этаже полости живота
2. В нижнем этаже полости живота
3. В правом брыжеечном синусе
4. В левом брыжеечном синусе
5. В верхнем и нижнем этажах полости живота
8.103. К медиальному краю нисходящей части двенадцатиперстной кишки
прилежит:
1. Тощая кишка
2. Головка поджелудочной железы
3. Тело поджелудочной железы
4. Хвост поджелудочной железы
5. Восходящая ободочная кишка
8.104. К передней стенке горизонтальной (нижней) части
двенадцатиперстной кишки прилежат:
1. Брюшная аорта
2. Нижняя полая вена
3. Верхние брыжеечные артерия и вена
4. Нижние брыжеечные артерия и вена
5. Воротная вена
8.105. В кровоснабжении двенадцатиперстной кишки участвуют все
артерии, кроме:
1. Правой желудочной артерии
2. Правой желудочно-сальниковой артерии
3. Правой почечной артерии
4. Верхней панкреатодуоденальной артерии
5. Нижней панкреатодуоденальной артерии
8.106. Причина артериомезентериальной непроходимости:
1. Сдавление верхней брыжеечной артерией тонкой кишки
2. Эмболия верхней брыжеечной артерии
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
637
3. Сдавление верхней брыжеечной артерией слепой кишки
4. Сдавление верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстной кишки
5. Тромбоз верхней брыжеечной артерии
8.107. Спереди и медиально к селезёнке прилежит:
1. Нисходящая ободочная кишка
2. Рёберная часть диафрагмы
3. Поперечная ободочная кишка
4. Дно и большая кривизна желудка
5. Левая доля печени
8.108. Брюшина покрывает селезёнку:
1. Со всех сторон за исключением ворот
2. С трёх сторон
3. Только спереди
4. Не покрывает совсем
8.109. Селезёночная артерия подходит к селезёнке в связке:
1. Желудочно-ободочной
2. Желудочно-поджелудочной
3. Поджелудочно-селезёночной
4. Желудочно-диафрагмальной
5. Ни один из вариантов
Выберите все правильные ответы
8.110. Задняя поверхность селезёнки прилежит к:
1. Хвосту поджелудочной железы
2. Поясничной части диафрагмы
3. Левому надпочечнику
4. Левой почке
5. Селезёночной кривизне ободочной кишки
8.111. Позади головки поджелудочной железы располагаются
перечисленные образования, кроме:
1. Воротной вены
2. Брюшной аорты
3. Двенадцатиперстной кишки
4. Нижней полой вены
5. Правой почки
6. Общего жёлчного протока
8.112. Сзади к поджелудочной железе прилежат:
1. Двенадцатиперстная кишка
2. Левая почка
3. Тощая кишка
4. Хвостатая доля печени
5. Нижняя полая вена и аорта
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

638
Глава 8
8.113. В кровоснабжении поджелудочной железы участвуют артерии,
отходящие от трёх сосудов:
1. Левой желудочной артерии
2. Гастродуоденальной артерии
3. Верхней брыжеечной артерии
4. Нижней брыжеечной артерии
5. Селезёночной артерии
6. Почечной артерии
8.114. В воротную вену оттекает венозная кровь от перечисленных
органов, кроме:
1. Печени
2. Надпочечников
3. Ободочной кишки
4. Желудка
5. Поджелудочной железы
6. Почек
7. Селезёнки
8. Тонкой кишки
8.115. Венозная кровь оттекает в нижнюю полую вену от трех органов:
1. Печени
2. Надпочечников
3. Ободочной кишки
4. Желудка
5. Поджелудочной железы
6. Почек
7. Селезёнки
8. Тонкой кишки
8.116. К органам нижнего этажа полости живота относятся органы, кроме:
1. Восходящей ободочной кишки
2. Селезёнки
3. Нисходящей ободочной кишки
4. Тощей и подвздошной кишки
5. Поджелудочной железы
6. Сигмовидной кишки
7. Слепой кишки с червеобразным отростком
Выберите один правильный ответ
8.117. Снизу к поджелудочной железе прилежат все образования, кроме:
1. Восходящей части двенадцатиперстной кишки
2. Двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба
3. Большого сальника
4. Корня брыжейки поперечной ободочной кишки
5. Верхних брыжеечных артерии и вены
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
639
8.118. Головка поджелудочной железы латерально прилежит к:
1. Воротам правой почки
2. Пилорическому отделу желудка
3. Нисходящей части двенадцатиперстной кишки
4. Восходящей ободочной кишке
8.119. Хвост поджелудочной железы латерально прилежит к:
1. Левой почке
2. Воротам селезёнки
3. Поясничной части диафрагмы
4. Аорте
5. Селезёночному углу ободочной кишки
8.120. Задняя поверхность тела поджелудочной железы прилежит к:
1. Воротной вене
2. Брюшной аорте
3. Левой почке
4. Нижней полой вене
8.121. Общий жёлчный проток и выводной проток поджелудочной
железы впадают:
1. В восходящую часть двенадцатиперстной кишки
2. В верхнюю часть двенадцатиперстной кишки
3. В горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки
4. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки
5. В тощую кишку
8.122. Воротная вена формируется:
1. В воротах печени.
2. Позади головки поджелудочной железы
3. По нижнему краю поджелудочной железы
4. В нижнем этаже полости живота
5. По верхнему краю поджелудочной железы
8.123. Венозная кровь от желудка достигает воротной вены через вены,
кроме:
1. Селезёночной
2. Правой желудочно-сальниковой
3. Левой желудочно-сальниковой
4. Левой почечной
5. Левой желудочной
8.124. Брыжеечные синусы разделяет:
1. Двенадцатиперстная кишка
2. Поперечная ободочная кишка
3. Корень брыжейки тонкой кишки
4. Восходящая ободочная кишка
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

640
Глава 8
8.125. Справа правый брыжеечный синус ограничен:
1. Брыжейкой тонкой кишки
2. Брыжейкой поперечной ободочной кишки
3. Восходящей ободочной кишкой
4. Слепой кишкой
8.126. Сверху правый брыжеечный синус ограничен:
1. Печенью
2. Брыжейкой поперечной ободочной кишки
3. Двенадцатиперстной кишкой
4. Поджелудочной железой
5. Брыжейкой тонкой кишки
8.127. Правый брыжеечный синус отграничен от малого таза:
1. Сигмовидной ободочной кишкой
2. Илеоцекальным углом
3. Не отграничен
4. Слепой кишкой
8.128. Из правого брыжеечного синуса экссудат может попасть:
1. В верхний этаж полости живота
2. В правую околоободочную борозду
3. В левый брыжеечный синус
4. В малый таз
8.129. Левый брыжеечный синус отграничен от малого таза:
1. Не отграничен
2. Илеоцекальным углом
3. Брыжейкой сигмовидной кишки
4. Брыжейкой тонкой кишки
8.130. Из брюшинных образований нижнего этажа полости живота
свободно сообщается с брюшинными сумками верхнего этажа:
1. Правый брыжеечный синус
2. Правая околоободочная борозда
3. Левый брыжеечный синус
4. Левая околоободочная борозда
Выберите все правильные ответы
8.131. Из левого брыжеечного синуса экссудат может попасть:
1. В верхний этаж полости живота
2. В левую околоободочную борозду
3. В правый брыжеечный синус
4. В малый таз
8.132. Правый и левый брыжеечные синусы сообщаются между собой:
1. Не сообщаются
2. Между петлями тонкой кишки и передней брюшной стенкой
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
641
3. Через отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки
4. Между первой петлей тонкой кишки и брыжейкой поперечной
ободочной кишки
5. Через отверстие в корне брыжейки тонкой кишки
8.133. Поперечную ободочную кишку кровоснабжают артерии:
1. Правая желудочно-сальниковая
2. Правая ободочная
3. Левая ободочная
4. Подвздошно-ободочная
5. Средняя ободочная
Выберите один правильный ответ
8.134. Правая околоободочная борозда отграничена от правого поддиа-
фрагмального пространства:
1. Не отграничена
2. Брыжейкой поперечной ободочной кишки
3. Брыжейкой тонкой кишки
4. Двенадцатиперстной кишкой
8.135. Правая околоободочная борозда брюшной полости сообщается со
всеми брюшинными образованиями, кроме:
1. Полости сальниковой сумки
2. Подпечёночного пространства
3. Правого брыжеечного синуса
4. Печёночной сумки
8.136. Левая околоободочная борозда отграничена от левого поддиафраг-
мального пространства:
1. Не отграничена
2. Брыжейкой поперечной ободочной кишки
3. Брыжейкой тонкой кишки
4. Диафрагмально-ободочной связкой
8.137. Левая околоободочная борозда брюшинной полости сообщается с:
1. Левым брыжеечным синусом
2. Подпечёночным пространством
3. Полостью малого таза
4. Полостью сальниковой сумки
5. Печёночной сумкой
8.138. Внутренняя грыжа полости живота - грыжа Трейтца — выходит в:
1. Углубление брыжейки сигмовидной кишки
2. Углубление двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба
3. Углубление илеоцекального угла
4. Левый брыжеечный синус
8.139. Дивертикул Меккеля - это:
1. Выпячивание стенки толстой кишки
2. Выпячивание стенки тонкой кишки
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

642
Глава 8
3. Выпячивание стенки сигмовидной кишки
4. Выпячивание стенки желудка
8.140. Отличить толстую кишку от тонкой можно по всем признакам, кроме:
1. Цвета
2. Наличия мышечных лент
3. Наличия вздутий на протяжении кишки
4. Наличия брыжейки
5. Наличия сальниковых отростков
8.141. Надёжным и удобным признаком отыскания червеобразного
отростка является:
1. Расположение основания отростка на заднемедиальной стенке
слепой кишки
2. Расположение основания отростка у дна слепой кишки
3. Расположение основания отростка у места схождения трёх
продольных лент слепой кишки
8.142. Тощая кишка кровоснабжается ветвями артерии:
1. Верхней брыжеечной
2. Селезёночной
3. Нижней брыжеечной
4. Общей печёночной
5. Левой и правой желудочно-сальниковых
8.143. Подвздошная кишка кровоснабжается ветвями артерии:
1. Верхней брыжеечной
2. Селезёночной
3. Нижней брыжеечной
4. Общей печёночной
5. Левой и правой желудочно-сальниковых
8.144. Венозный отток от тонкой кишки осуществляется в систему вены:
1. Воротной и нижней полой
2. Нижней полой
3. Воротной
4. Воротной и верхней полой
8.145. От поперечной ободочной кишки венозная кровь оттекает через:
1. Правую желудочно-сальниковую вену
2. Селезёночную вену
3. Левую желудочно-сальниковую вену
4. Верхнюю брыжеечную вену
5. Нижнюю брыжеечную вену
8.146. Нисходящую ободочную кишку кровоснабжает артерия:
1. Левая желудочно-сальниковая
2. Левая почечная
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Живот, abdomen
643
3. Левая яичковая (яичниковая)
4. Левая ободочная
5. Селезёночная
8.147. От нисходящей ободочной кишки венозная кровь оттекает через:
1. Правую желудочно-сальниковую вену
2. Левую желудочно-сальниковую вену
3. Верхнюю брыжеечную вену
4. Нижнюю брыжеечную вену
8.148. Сигмовидную кишку кровоснабжает артерия:
1. Верхняя брыжеечная
2. Нижняя брыжеечная
3. Внутренняя подвздошная
4. Общая подвздошная
8.149. От сигмовидной кишки венозная кровь оттекает в систему вены:
1. Нижней полой
2. Нижней полой и воротной
3. Воротной
4. Воротной и верхней полой
5. Верхней полой
8.150. Слепая кишка кровоснабжается из системы артерии::
1. Внутренней подвздошной
2. Наружной подвздошной
3. Нижней брыжеечной
4. Верхней брыжеечной
5. Общей печёночной
Ответы к текстам главы 8 «Живот»
8.01 - 2; 8.02 - 3; 8.03 - 4; 8.04 - 4; 8.05 - 2; 8.06 - 3; 8.07 - 4; 8.08
- 4; 8.09 - 3; 8.10 - 3; 8.11 - 1; 8.12 - 2, 5, 6; 8.13 - 2, 3, 5; 8.14 - 2, 4;
8.15 - 1, 3; 8.16 - 3, 1, 2; 8.17 - 2; 8.18 - 4; 8.19 - 5; 8.20 - 2, 4; 8.21 - 1,
3, 4; 8.22 - 2, 3, 4; 8.23 - 2; 8.24 - 3; 8.25 - 2; 8.26 - 3; 8.27 - 2; 8.28 - 2;
8.29 - 3, 5, 6; 8.30 - 1, 5; 8.31 - 3, 4; 8.32 - 1, 3, 4; 8.33 - 2, 3; 8.34 - 1, 3, 4;
8.35 - 2, 3; 8.36 - 1, 3; 8.37 - 3; 8.38 - 5; 8.39 - 4; 8.40 - 4; 8.41 - 1, 3, 4;
8.42 - 1, 2, 4; 8.43 - 1, 3, 5; 8.44 - 1, 2, 5, 6; 8.45 - 3; 8.46 - 3: 8.47 - 2;
8.48 - 4; 8.49 - 4; 8.50 - 2; 8.51 - 1; 8.52 - 3; 8.53 - 2; 8.54 - 5; 8.55 - 2;
8.56 - 1; 8.57 - 3; 8.58 - 2, 4, 5; 8.59 - 2, 3, 4; 8.60 - 3, 5; 8.61 - 2; 8.62 - 5;
8.63 - 3; 8.64 - 2,4; 8.65 - 2, 6, 8; 8.66 - 2, 4, 5; 8.67 - 4; 8.68 - 4; 8.69 - 1;
8.70 - 3; 8.71 - 3; 8.72 - 3; 8.73 - 1; 8.74 - 4; 8.75 - 2; 8.76 - 5; 8.77 - 1, 5;
8.78 - 2, 5, 6, 7; 8.79 - 1, 5; 8.80 - 2, 4; 8.81 - 2, 3, 4; 8.82 - 4; 8.83 - 2;
8.84 - 3; 8.85 - 2; 8.86 - 3; 8.87 - 3; 8.88 - 2, 4, 3, 1; 8.89 - 2, 4; 8.90 -1,5;
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

644
Глава 8
8.91 - I, 3, 5; 8.92 - 2, 4; 8.93 - 2, 3, 5; 8.94 - 2; 8.95 - 5; 8.96 - 4; 8.97 - 4;
8.98 - 4; 8.99 - 3; 8.100 - 4; 8.101 - 2; 8.102 - 5; 8.103 - 2; 8.104 - 3; 8.105 - 3;
8.106 - 4; 8.107 - 4; 8.108 - 1; 8.109 - 3; 8.110 - 2, 3, 4; 8.111 - 2, 3, 5; 8.112
- 2, 5; 8.113 - 2, 3, 5; 8.114 - I, 2, 6; 8.115 - 1, 2, 6; 8.116 - 2, 5; 8.117 - 3;
8.118 - 3; 8.119 - 2; 8.120 - 2; 8.121 - 4; 8.122 - 2; 8.123 - 4; 8.124 - 3;
8.125 - 3; 8.126 - 2; 8.127 - 2; 8.128 - 3; 8.129 - 1; 8.130 - 2; 8.131 - 3, 4;
8.132 - 2, 4; 8.133 - 3, 5; 8.134 - 1; 8.135 - 3; 8.136 - 4; 8.137 - 3; 8.138 - 2;
8.139 - 2; 8.140 - 4; 8.141 - 3; 8.142 - 1; 8.143 - 1; 8.144 - 3; 8.145 - 4;
8.146 - 4; 8.147 - 4; 8.148 - 2; 8.149 - 3; 8.150 - 4;
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 9
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО,
REGIO LUMBALIS ETSPATIUM
RETROPERITONEALE
Поясничную область и ее слои вплоть до париетальной
фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как
заднюю стенку живота. Многие из ее составляющих являются
общими для задней и переднебоковой стенки живота.
Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное
пространство, spatium retroperitoneale, часть полости живота,
ограниченная спереди париетальной брюшиной.
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO LUMBALIS
Внешними ориентирами области являются остистые отростки
двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII ребра,
гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией,
соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей,
прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка. В
промежуток между ТУ и Vостистыми отростками вводят иглу при
спинномозговых пункциях. Остистый отросток IV позвонка является
ориентиром для определения остистых отростков выше- и
нижележащих позвонков.
Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит
область на две симметричные половины.
Границы поясничной области. Верхняя — XII ребро; нижняя —
гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца;
латеральная — задняя подмышечная линия или соответствующая
ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному
гребню; медиальная — задняя срединная линия тела (линия остистых
отростков).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

646
Глава 9
В пределах области различают медиальный отдел, в котором
лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, т.
erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие
мышцы живота. Здесь выделяют нижний поясничный треугольник,
trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник
(четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.
Слои
Кожа утолщена, малоподвижна.
Подкожный слой вверху развит слабо. Поверхностная фасция
хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку,
разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий
слои. В нижнем отделе области глубокий слой подкожной
клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.
Собственная фасция, имеющая в этой области название пояс-
нично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена
и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область.
Как и на передней брюшной стенке, мышцы поясничной области
образуют три слоя.
Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной
области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и т. obliquus
externus abdominis.
М. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и
прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых
отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков
и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные
пучки идут снизу вверх и сзади наперед.
М. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной
фасции и восьми нижних ребер, чередуясь мышечными пучками
с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой
мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к
гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух
третей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к
ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной
кости образуется треугольной формы пространство, или нижний
поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник
Пети, или Пти [Petit]) (рис. 9.1).
Треугольник ограничен спереди задним краем наружной косой
мышцы, сзади — передним краем широчайшей мышцы спины,
снизу — гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство 647
ж ч
Рис. 9.1. Мышечные слои поясничной области.
1 — m. erector spinae; 2 — т. obliquus externus abdominis; 3 — trigonum
lumbale inferius; 4 — m. gluteus medius; 5 — m. obliquus internus abdominis;
6 — aponeurosis m. transversus abdominis (дно верхнего поясничного
треугольника); 7 — а, п. intercostalis; 8 — costa XII; 9 — mm. intercostales;
10 — m. serratus posterior inferior; 11 — m. trapezius; 12 — fascia thoracolum-
balis; 13 — m. latissimus dorsi.
треугольника образует внутренняя косая мышца живота,
расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте
одной из мышц поясничный треугольник является «слабым
местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные
грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.
Вторым мышечным слоем поясничной области являются
медиально m. erector spinae, латерально вверху — m. serratus posterior
inferior, внизу — т. obliquus internus abdominis.
Мышца, выпрямляющая позвоночник, т. erector spinae, лежит
в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками
позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище,
образованное задней (поверхностной) и средней пластинками по-
яснично-грудной фасции.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

648
Глава 9
Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и
внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел
второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих
мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри
кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области
остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних
поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних
краях последних четырех ребер, вторая своими задними пучками
прикрепляется к трем нижним ребрам кпереди от зубчатой. Обе
мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними
образуется пространство трех- или четырехугольной формы,
известное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник),
trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта—Грюнфель-
да [Lesshaft-Grynfeldt]). Его сторонами являются сверху XII ребро
и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально —
латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу — задний
край внутренней косой мышцы живота. С поверхности
треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и т. obliquus externus abdominis.
Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз т.
transversus abdominis. Через апоневроз проходят подреберные
сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке
в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать
гнойники. В редких случаях через верхний поясничный
треугольник могут выходить поясничные грыжи.
Третий мышечный слой поясничной области образуют
медиально m. quadratus lumborum и т т. psoas major et minor, а
латерально — поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее
начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид
плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного
гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит
в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалиша
прямой мышцы живота (рис. 9.2).
Следующий слой — париетальная фасция живота, fascia
abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает
глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь
fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для
m. quadratus lumborum и т т . psoas major et minor, называясь
соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.
Клетчатка, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major,
может служить путем распространения натечных абсцессов, разви-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
649
\
3 4 5
I | 6
9 К) II
I I
-,►
Л к
,/
*■
12
13
14
19
15
18 17
16
Рис. 9.2. Мышцы поясницы (по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — cavum articulare; 2 — fibrocartilago intervertebralis vertebrae liimbalis III et
IV; 3 — m. psoas minor; 4 — m. psoas major; 5 — processus transversus
vertebrae lumbalis IV; 6 — fascia psoatica; 7 — m. quadratus lumboram; 8 — fascia
transversalis; 9 — m. transversus abdominis; 10 — m. obliquus internus
abdominis; 11 — m. obliquus externus abdominis; 12 — m. latissimus dorsi; 13 — tela
subcutanea; 14 — место отхождения m. transversus abdominis; 15 — средний
листок fascia thoracolumbalis; 16 — задний листок fascia thoracolumbalis;
17 — fascia superficialis; 18 — m. erector spinae; 19 — processus spinosus
vertebrae lumbalis IV.
вающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков.
По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может
спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, SPATIUM
RETROPERITONEALE
Забрюшинное пространство расположено в глубине полости
живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и
париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спе-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

650
Глава 9
реди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной
(почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые
брюшиной лишь частично (поджелудочная железа,
двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя
полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов,
лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними
идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических
узлов.
Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной
области в результате перехода его клетчатки в подреберья и
подвздошные ямки.
Стенки забрюшинного пространства
Верхняя — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые
париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и
lig. phrenicosplenicum слева.
Задняя и боковые — позвоночный столб и мышцы поясничной
области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).
Передняя — париетальная брюшина задней стенки брюшинной
полости. В образовании передней стенки принимают участие
также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов:
поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной
кишки (рис. 9.3).
Нижней стенки как таковой нет. Условной нижней границей
считается плоскость, проведенная через linea terminalis,
отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.
Пространство между этими стенками делится на передний и
задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis
abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно
париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается
на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой
стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и
париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел,
от которого и начинается забрюшинная фасция,
направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной
линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на
два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди
и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция»,
fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная», fascia retrorenalis
(рис. 9.4).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
651
Рис. 9.3. Слои поясничной области на сагиттальном срезе (схема).
1 costa XI; 2 fascia thoracolumbalis; 3 fascia endoabdominalis; 4 m.
quadratus lumborum; 5 — fascia retrorenalis; 6 — m. erector spinae; 7 — lamina
profunda f. thoracolumbalis; 8 — spatium retroperitoneale; 9 — fascia iliaca;
10 — m. iliacus; 11 — a., v. iliaca communis; 12 — processus vermiformis; 13 —
fascia precaecalis (Toldt); 14 paracolon; 15 paraureter; 16 paranephron;
17 — peritoneum; 18 — fascia prerenalis; 19 — ren; 20 — glandula suprarenalis;
21 — hepar; 22 — fascia diaphragmatica; 23 — diaphragma; 24 — pleura
diaphragmatica.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

652
Глава 9
20 19 IS 17 16 15
Рис. 9.4. Фасции и клетчатка поясничной области на горизонтальном
срезе (красный пунктир — забрюшинная фасция, fascia extraperitonealis).
1 — fascia propria; 2 — m. obliquus externus abdominis; 3 — m. obliquus internus
abdominis; 4 — m. transversus abdominis; 5 — fascia endoabdominalis; 6 —
peritoneum; 7 — aorta abdominalis; 8 — mesenterium; 9 — v. cava inferior, 10 —
fascia retrocolica; 11 — sulcus paracolicus; 12 — paracolon; 13 — ureter, 14 — ren;
15 — m. quadratus lumborum; 16 — m. latissimus dorsi; 17 — m. erector spinae;
18 — fascia retrorenalis; 19 — paranephron; 20 — fascia prerenalis.
У медиальной поверхности почки оба листка снова
соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании
фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены.
Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр
вены — с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр
нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V
поясничного позвонка.
Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная
фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota—Zuckerkan-
dl] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки
вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек
fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди
и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea
terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.
Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок
париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство 653
экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и
нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю
поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные
листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей
частей ободочной кишки.
Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia
retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа
и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с
задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую
части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего
этажа брюшной полости). С медиальной стороны позадиободочная
фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшин-
ного пространства и с фасциальными листками, покрывающими
поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Между перечисленными фасциальными листками в забрюшин-
ном пространстве выделяют три слоя клетчатки: собственно забрю-
шинную, околопочечную и околокишечную (см. рис. 9.3, 9.4).
Первый слой забрюшинной клетчатки (иначе — собственно за-
брюшинная клетчатка, textus cellulosus retroperitonealis),
расположен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади, через все
слои поясничной области). Спереди он ограничен fascia extraperi-
tonealis, сзади — fascia abdominis parietalis, вверху — сращением
поясничной части fascia abdominis parietalis с диафрагмальной на
уровне XII ребра.
Воспаление этого участка клетчатки называется внебрюшин -
ным поддиафрагмальным абсцессом.
Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку
малого таза. С медиальной стороны этот слой ограничен
сращением fascia extraperitonealis с фасциальными футлярами брюшной
аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы.
Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена
сращением париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia
extraperitonealis.
В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются
значительные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного
пространства.
Второй слой забрюшинной клетчатки, или околопочечное жировое
тело, corpus adiposum pararenale, располагается между fascia retrorenalis
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

654
Глава 9
и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция). Этот слой
делится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный
футляр надпочечника, средний — жировая капсула почки, capsula adiposa
renis (паранефрон), и нижний — фасциально-клетчаточный футляр
мочеточника (парауретериум). Фасциально-клетчаточный футляр
надпочечника изолирован от клетчатки почки, а внизу
околопочечная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой.
Околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale,
представляет собой изолированную от соседних клетчаточных
пространств рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех
сторон и располагающуюся между фасциальной и фиброзной
капсулами почки. Ее толщина индивидуально различна, но она
больше всего у ворот и нижнего конца (полюса) почки. Ниже почки
фасциальные листки связаны между собой
соединительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку.
Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная
между fascia preureterica и fascia retroureterica, вверху связана с
паранефрон, а внизу следует по ходу мочеточника на всем его
протяжении вплоть до малого таза.
Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади
восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется
околоободочной клетчаткой, paracolon. Сзади этот слой
ограничивает fascia extraperitonealis, а спереди — fascia retrocolica,
покрывающая сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку,
и париетальная брюшина (дно) боковой борозды (канала)
спереди. Толщина клетчатки в этом пространстве может достигать 1—2
см. Вверху paracolon оканчивается у корня mesocolon transversum,
внизу в подвздошных ямках справа — у слепой кишки, слева — у
корня брыжейки сигмовидной кишки. Латерально околоободочная
клетчатка доходит до места соединения париетальной брюшины с
забрюшинной фасцией, медиально — до корня брыжейки тонкой
кишки, несколько не доходя до срединной линии.
В околоободочной клетчатке располагаются нервы,
кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к
толстой кишке.
Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae
Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно,
слева от срединной линии на передней поверхности поясничного
отдела позвоночника, покрытой fascia prevertebralis (часть парие-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство 655
тальной фасции живота). Она проходит от hiatus aorticus
диафрагмы до уровня IV—V поясничных позвонков, где делится на
правую и левую общие подвздошные артерии. Длина брюшной аорты
равна в среднем 13—14 см. На всем протяжении аорта заключена в
хорошо выраженный фасциальный футляр, образованный за счет
забрюшинной фасции.
Синтопия. Вверху и спереди к аорте прилежат поджелудочная
железа, восходящая часть duodenum, ниже — верхняя часть корня
брыжейки тонкой кишки. Вдоль левого края аорты расположены
поясничный отдел левого симпатического ствола и
межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя полая вена.
В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются париетальные
левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные,
предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные
лимфатические узлы.
Брюшная часть аорты на всем протяжении окружена ветвями
брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его
состав.
От брюшной аорты отходят пристеночные и висцеральные
ветви (рис. 9.5).
Пристеночные (париетальные) ветви:
Нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dex-
tra et sinistra, отходят от передней поверхности начального отдела
брюшной аорты сразу по ее выходе из hiatus aorticus и
направляются по нижней поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны.
Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, числом четыре
отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых четырех
поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами
позвонков и начальными пучками поясничной мышцы, кровос-
набжая нижние отделы переднебоковой стенки живота,
поясничную область и спинной мозг.
Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana, — тонкий
сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней
поверхности аорты у места ее деления на обшие подвздошные
артерии, спускается по середине тазовой поверхности крестца до
копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.
Висцеральные парные и непарные ветви брюшной аорты
обычно отходят в таком порядке: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales
mediae; 3) a. mesenterica superior; 4) аа. renales; 5) аа. testiculares
(ovaricae); 6) a. mesenterica inferior.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

656
Глава 9
31 30 29
ч
. // /
28
3-
4 -^
5 ■;
6 ■
,-JL
• к
8
9— ""
10_
■■Л
12 9\
1
3
1
i
1
ч— -" ~- J '
^-w\
/
1
27
26
\: \
\\У
\
4
">
25
i
\
•
24
">3
— 21
i
L- 20
L- 19
f
- 18
.- 17
4
» 7 I
A " 1
16
15
— 14
Рис. 9.5. Ветви брюшной аорты (по Синельникову, с изменениями).
1 — diaphragma; 2 — v. cava inferior; 3 — aa. suprarenales superiores;
4 — a. gastrica sinistra; 5 — a. hepatica communis; 6 — gl. suprarenalis dextra;
7 — a. suprarenalis media; 8 — a. suprarenalis inferior; 9 — a. renalis dextra;
10 — aorta abdominalis; 11 — aa. lumbales; 12 — a. iliaca communis dextra;
13 — a. iliolumbalis; 14 — a. iliaca interna sinistra; 15 — a. iliaca externa sinistra;
16 — a. sacralis mediana; 17 — m. psoas major; 18 — m. quadratus lumborum;
19 — a. mesenterica inferior; 20 — ureter; 21 — aa. testiculares dextra et sinistra;
22 — ren; 23 — a. renalis sinistra; 24 — a. mesenterica superior; 25 — gl.
suprarenalis sinistra; 26 — a. splenica; 27 — truncus coeliacus; 28 — a. phrenica
inferior sinistra; 29 — oesophagus; 30 — a. phrenica inferior dextra; 31 — w.
hepaticae.
Чревный ствол, truncus coeliacus, отходит от передней
поверхности аорты коротким стволом на уровне нижнего края XII
грудного или верхнего края I поясничного позвонка между внут-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство 657
ренними ножками диафрагмы. Он проецируется тотчас книзу от
верхушки мечевидного отростка по срединной линии. У верхнего
края тела поджелудочной железы чревный ствол делится на три
ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis).
Truncus coeliacus окружен ветвями солнечного сплетения. Спереди
его прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю
стенку сальниковой сумки.
Средняя надпочечная артерия, a. suprarenalis media, парная,
отходит от боковой поверхности аорты несколько ниже отхождения
чревного ствола и направляется к надпочечнику.
Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior,
начинается от передней поверхности аорты на уровне тела I поясничного
позвонка, позади поджелудочной железы. Затем она выходит из-
под нижнего края шейки поджелудочной железы и ложится на
переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной
кишки, отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной
кишке. Далее a. mesenterica superior вступает в промежуток между
листками корня брыжейки тонкой кишки и разветвляется, кровос-
набжая тонкую кишку и правую половину ободочной кишки.
Почечные артерии, аа. renales. Обе аа. renales начинаются
обычно на одном уровне — I поясничного позвонка или хряща между
I и II поясничными позвонками; уровень их отхождения
проецируется на переднюю стенку живота примерно на 5 см книзу от
мечевидного отростка. От почечных артерий начинаются нижние
надпочечниковые артерии.
Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (aa. ovaricae), парные,
отходят от передней поверхности брюшной аорты тонкими
стволами несколько ниже почечных артерий. Они идут позади
париетальной брюшины, составляющей дно мезентериальных синусов,
пересекая спереди на своем пути сначала мочеточники, а затем
наружные подвздошные артерии. У мужчин они у глубокого
пахового кольца входят в состав семенного канатика и через паховый
канал направляются к яичку, у женщин — через связку,
подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам.
Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, отходит
от переднелевой поверхности нижней трети брюшной аорты на
уровне нижнего края III поясничного позвонка, идет забрюшин-
но позади левого мезентериального синуса и кровоснабжает левую
половину ободочной кишки через a. colica sinistra, aa. sigmoideae и
a. rectalis superior.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

658
Глава 9
Бифуркация аорты — ее деление на общие подвздошные
артерии — находится обычно на уровне IV—V поясничного позвонка.
Общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes,
направляются вниз и латерально, расходясь под углом от 30 до 60°. Длина
общих подвздошных артерий в среднем составляет 5—7 см.
Правая общая подвздошная артерия длиннее левой на 1—2 см. Она
проходит кпереди от общей подвздошной вены. У крестцово-под-
вздошного сочленения a. iliaca communis делится на наружную и
внутреннюю подвздошные артерии.
Наружная подвздошная артерия, a. iliaca externa, является
непосредственным продолжением обшей подвздошной артерии сразу
после отхождения внутренней подвздошной артерии. От этого места
она направляется по верхнему краю linea terminalis (верхней
границе малого таза) к медиальной половине паховой связки и проходит
под ней через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, на бедро, где уже
называется бедренной артерией. A. iliaca externa отдает нижнюю
надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и глубокую артерию,
окружающую подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda.
Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, отделившись
от общей подвздошной, спускается забрюшинно по заднелатераль-
ной стенке малого таза к большому седалищному отверстию, где
делится на переднюю и заднюю ветви.
Нижняя полая вена, v. cava inferior
Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV—V
поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен.
Это место прикрыто правой общей подвздошной артерией.
Далее от места своего начала нижняя полая вена поднимается вверх,
спереди и справа от позвоночника по направлению к печени и
собственному отверстию в диафрагме.
Сингопия. Кпереди от нижней полой вены находятся
париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, корень брыжейки
тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными
сосудами, горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной
кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена, задненижняя
поверхность печени. Нижнюю полую вену у ее начала пересекает
спереди a. iliaca communis dextra, а выше — a. testicularis dextra (a.
ovarica).
Слева от нижней полой вены почти на всем протяжении лежит
аорта.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
659
Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце,
правому мочеточнику, медиальным краям правой почки и правого
надпочечника. Выше вена лежит в вырезке заднего края печени,
паренхима которой окружает вену с трех сторон. Далее нижняя
полая вена вступает в грудную полость через foramen venae cavae в
диафрагме (рис. 9.6).
19
18
17
\
L2
Г
\
з
' 41 5
1 1
.
*
I
6
7
\
15,
I
i
к
С «v
i
и , Сч _ ^
\ v.
\{ 12 И Ю 9 8
Рис. 9.6. Нижняя полая вена (по Шпапьтехолыгу, с изменениями).
1 — w. hepaticae; 2 — v. phrenica inferior, 3 — oesophagus; 4 — v. suprarena-
lis; 5 — v. renalis; 6 — v. testicularis sinistra; 7 — aorta abdoniinalis; 8 — ureter
sinister, 9 — v. iliaca communis sinistra; 10 — v. sacralis lateralis; 11 — v. sa-
cralis mediana; 12 — v. iliaca interna; 13 — v. epigastrica inferior, 14 — ductus
deferens; 15 — v. lumbalis ascendens; 16 — v. lumbalis III; 17 — v. testicularis
dextra; 18 — v. renalis dextra; 19 — v. cava inferior.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

660
Глава 9
Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия
и правые поясничные артерии. Сзади и справа находится
поясничный отдел правого симпатического ствола.
В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие
висцеральные и париетальные вены.
Париетальные вены:
1. Поясничные вены, w. lumbales, по четыре с каждой стороны.
2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior, парная,
впадает в нижнюю полую вену над печенью.
Висцеральные вены:
1. Правая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis dextra (ovarica),
впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая — в левую
почечную вену.
2. Почечные вены, w. renales, впадают в нижнюю полую вену
почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и
II поясничных позвонков. Левая вена впадает обычно несколько
выше правой.
3. Надпочечниковые вены, w. suprarenales (w. centrales),
парные. Непосредственно в нижнюю полую вену впадает правая над-
почечниковая вена, а левая — в левую почечную вену.
4. Печеночные вены, w. hepaticae, впадают в нижнюю полую
вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края
печени, почти у отверстия нижней полой вены в диафрагме.
В забрюшинном пространстве располагаются также вены, не
впадающие в нижнюю полую вену. Это непарная вена, v. azygos, и
полунепарная вена, v. hemiazygos. Они начинаются от восходящих
поясничных вен, w. lumbales ascendens, и поднимаются по перед-
небоковым поверхностям тел поясничных позвонков, проникая
через диафрагму в грудную полость. При этом v. azygos проходит
латерально от правой ножки диафрагмы, a v. hemiazygos — слева
от левой ножки.
Восходящие поясничные вены образуются по сторонам от
позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных
вен между собой. Внизу они анастомозируют с подвздошно-пояс-
ничными или общими подвздошными венами.
Таким образом, вены, входящие в систему непарной и
полунепарной вен, являются каво-кавальными анастомозами, так как
непарная вена впадает в верхнюю полую вену, а ее истоки — в
нижнюю полую вену.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
661
Нервы забрюшинного пространства
Ветви поясничного сплетения
Поясничное сплетение, plexus lumbalis, так же, как и другие,
вышележащие сплетения (pi. cervicalis, pi. brachialis, pi. thoracicus),
образуется спинномозговыми корешками, выходящими из
межпозвоночных отверстий. Нервы, образующиеся из этих корешков,
иннервируют мышцы и кожу поясничной области, передненижних
областей живота, промежности, бедра (рис. 9.7).
3
4
5
6 ^ i
7
К _ ^
i
Р
/
К)
11
12
13
14-
15
V
У ■*
/ ■
?
^
Рис. 9.7. Нервы поясничного сплетения в забрюшинном пространстве (по
Шпапьтехольцу, с изменениями).
1 — pars lumbalis diaphragmatic; 2 — liiatus aorticus; 3 — n. subcostalis; 4 — n.
ffiohypogastricus; 5 — n. ffioinguinalis; 6 — m. transversus aMominis; 7 — n.
ffioinguinalis; 8 — n. cutaneus femoris lateralis; 9 — m. psoas major, 10 — m.
psoas minor; 11 — r. femoralis n. genitofemoralis; 12 — r. genitalis n. genito-
femoralis; 13 — m. iliacus; 14 — n. obturatorius; 15 — n. femoralis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

662
Глава 9
Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят
nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis. Несколько ниже, под fascia ilia-
са, проходит п. cutaneus femoris lateralis. Из щели между m. iliacus
и т. psoas выходит п. femoralis. По передней поверхности m. psoas
major проходит п. genitofemoralis. который прободает фасцию этой
мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Далее эти
ветви идут в забрюшинном пространстве рядом с мочеточником,
пересекая его сзади.
Висцеральные (вегетативные) сплетения и узлы
В забрюшинном пространстве формируются мощные
висцеральные (вегетативные) нервные сплетения, иннервирующие
органы забрюшинного пространства и органы брюшной полости. В
них вплетаются ветви поясничной части симпатического ствола,
большой и малый внутренностные нервы (от грудной части
симпатического ствола), задние блуждающие стволы, ветви правого
диафрагмального нерва.
Truncus sympathicus переходит из грудной полости в забрюшин-
ное пространство между средней и наружной ножками диафрагмы.
Поясничный, или брюшной, отдел симпатического ствола состоит
из четырех, иногда из трех узлов. Симпатические стволы в
поясничном отделе расположены на более близком расстоянии один
от другого, чем в грудной полости, так что узлы лежат на перед-
небоковой поверхности поясничных позвонков вдоль медиального
края m. psoas major, прикрытые париетальной фасцией.
Висцеральные ветви, поясничные внутренностные нервы, nn.
splanchnici lumbales, числом 2—10 отходят от поясничных узлов
и вступают в сплетения, расположенные вокруг брюшной аорты,
соединяясь с одноименными ветвями противоположной стороны.
В поясничной области правый симпатический ствол обычно
полностью или частично прикрыт нижней полой веной и редко лежит
кнаружи от нее.
Левый симпатический ствол чаще всего располагается на 0,6—1,5 см
латеральнее брюшной аорты или идет вдоль ее латерального края.
Почечные артерии, а слева, кроме того, и нижняя брыжеечная
артерия располагаются кпереди от симпатических стволов.
Поясничные артерии обычно располагаются позади них, а поясничные
вены, особенно 3-я и 4-я, — чаще спереди. На уровне V
поясничного позвонка спереди от симпатических стволов проходят общие
подвздошные артерии и вены.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
663
Вдоль аорты от диафрагмы до linea terminalis располагается
брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis. В его
состав входят: 1) чревное сплетение; 2) верхнее брыжеечное
сплетение; 3) межбрыжеечное сплетение; 4) нижнее брыжеечное
сплетение; 5) подвздошное сплетение; 6) верхнее подчревное сплетение.
Как видно из этого перечня, висцеральные сплетения
располагаются вдоль аорты и ее висцеральных ветвей (рис. 9.8).
\
10
2
3
4
5
6
7
8
9
i-r ^
>
t
I
13
14
15
16
— 17
18
Рис. 9.8. Нервные сплетения забрюшинного пространства.
1 — a., v. phrenica sinistra; 2 — gl. suprarenalis dextra; 3 — w. renales; 4 — ren
dexter; 5 — plexus aorticus abdominalis; 6 — a., v. testicularis dextra; 7 — a.
iliaca communis; 8 — v. iliaca communis; 9 — plexus hypogastricus; 10 — v.
cava inferior; 11 — plexus coeliacus; 12 — a. mesenterica superior; 13 — a. re-
nalis sinistra; 14 — aorta abdominalis; 15 — m. psoas major; 16 — n. cutaneus
femoris lateralis; 17 — n. genitofemoralis; 18 — colon sigmoideus.
Чревное сплетение, plexus coeliacus, является самым крупным и
важным висцеральным (вегетативным) нервным сплетением,
лежащим в забрюшинном пространстве (часто его называют
«солнечным сплетением» из-за множества входящих и выходящих ветвей).
Это самое верхнее околоаортальное сплетение забрюшинного про-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

664
Глава 9
странства. Чревное сплетение располагается на уровне XII
грудного позвонка на передней поверхности аорты, по бокам от чревного
ствола. Вверху сплетение ограничено диафрагмой, внизу —
почечными артериями, с боков — надпочечниками, а спереди —
поджелудочной железой (этим объясняются невыносимые боли при
опухолях и воспалении железы) и прикрыто париетальной брюшиной
задней стенки сальниковой сумки выше pancreas.
В состав plexus coeliacus входят два чревных узла (правый и
левый), ganglia coeliaca, два аортопочечных, ganglia aorticorenalia, и
непарный верхний брыжеечный узел, ganglion mesentericum superius.
От чревных узлов отходят несколько групп ветвей. По ходу
ветвей аорты они направляются к органам, образуя периваскулярные
сплетения. К ним относятся: диафрагмальное сплетение,
печеночное, селезеночное, желудочные, панкреатическое, надпочечнико-
вое, почечное, мочеточниковое сплетения.
Ветвями брюшного аортального сплетения ниже чревного
образованы сплетения, сопровождающие яичковые (яичниковые)
артерии.
Ветви брюшного аортального сплетения, а также верхнего
брыжеечного висцерального (вегетативного) узла по ходу верхней
брыжеечной артерии формируют верхнее брыжеечное сплетение,
plexus mesentericus superior, иннервирующее участки кишечника,
кровоснабжаемые этой артерией, а также поджелудочную железу.
Часть брюшного аортального сплетения между верхней и
нижней брыжеечными артериями называется межбрыжеечным
сплетением, plexus intermesentericus.
От нижнего брыжеечного узла и ветвей межбрыжеечного
сплетения начинается нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus
inferior, идущее по ходу одноименной артерии. Оно иннервирует
левую часть поперечной ободочной, нисходящую и сигмовидную
ободочные кишки. По ходу a. rectalis superior формируется plexus
rectalis superior.
У бифуркации аорты из брюшного аортального сплетения
образуются два подвздошных сплетения, plexus iliacus.
У верхней границы малого таза, ниже бифуркации аорты, на
уровне V поясничного позвонка у промонториума образуется
верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior (n. presa-
cralis), отдающее большую часть ветвей к органам малого таза и
на соединение с расположенным в полости малого таза нижним
подчревным сплетением.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
665
За счет эфферентной симпатической иннервации
осуществляются замедление перистальтики желудка, кишок и желчного
пузыря, сужение просвета кровеносных сосудов и угнетение
секреции желез. Замедление перистальтики вызывается также тем,
что симпатические нервы вызывают активное сокращение
сфинктеров: sphincter pylori, сфинктеров кишечника и др.
Парасимпатические волокна в сплетения брюшной полости
вступают в виде ветвей блуждающего нерва. Вместе с
симпатическими и висцеросенсорными нервными волокнами они образуют
смешанные вегетативные сплетения, иннервирующие почти все
органы и сосуды забрюшинного пространства и брюшной полости.
Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а
также всех органов малого таза осуществляется
парасимпатическими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini,
отходящими от крестцового отдела спинного мозга.
Функцией эфферентной парасимпатической иннервации
является усиление перистальтики желудка, расслабление сфинктера
привратника, усиление перистальтики кишок и желчного пузыря.
Кроме эфферентных парасимпатических и симпатических
волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза
присутствуют афферентные чувствительные (висцеросенсорные)
нервные волокна, идущие от внутренних органов.
По симпатическим волокнам, в частности, передается
чувство боли от этих органов, а от желудка — чувство тошноты и
голода.
Лимфатическая система забрюшинного пространства
В лимфатическую систему забрюшинного пространства входят
региональные лимфатические узлы, сосуды и крупные
лимфатические коллекторы, дающие начало грудному (лимфатическому)
протоку, ductus thoracicus.
В эту систему лимфа собирается от нижних конечностей,
органов малого таза, забрюшинного пространства и органов брюшной
полости. От них лимфа сначала попадает в висцеральные
региональные узлы, расположенные, как правило, по ходу артерий, кро-
воснабжающих органы. Из висцеральных узлов лимфа попадает в
париетальные узлы забрюшинного пространства.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

666
Глава 9
Основными лимфатическими коллекторами являются
париетальные левые и правые поясничные узлы. В группу левых
поясничных узлов входят латеральные аортальные, пред аортальные и
постаортальные узлы, то есть узлы, лежащие вдоль аорты. Правые
поясничные узлы лежат вокруг нижней полой вены (латеральные
кавальные, предкавальные и посткавальные). Правые и левые
эфферентные лимфатические сосуды позади брюшной аорты и
нижней полой вены образуют правый и левый поясничные
(лимфатические) стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Эти стволы,
объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.
Уровень образования грудного протока у взрослых чаще всего
колеблется от середины XII грудного позвонка до верхнего края II
поясничного позвонка.
Расширение нижней (начальной) части грудного протока
называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Цистерна есть
приблизительно у 3/4 взрослых людей. Из забрюшинного пространства
грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное
отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты.
Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается
у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней.
Сокращения диафрагмы способствуют продвижению лимфы вверх
по протоку.
Почки, renes
Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного
пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к
задней брюшной стенке почки лежат в поясничной области. По
отношению к брюшине они лежат экстраперитонеально.
На переднюю брюшную стенку почки проецируются в
подреберных областях, частично в надчревной; правая почка нижним
концом может достигать правой боковой области.
Правая почка, как правило, располагается ниже левой, чаще
всего на 1,5—2 см.
Почка имеет бобовидную форму. В почке различают верхний и
нижний концы (полюсы), переднюю и заднюю поверхности,
латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края. Медиальный
край обращен не только медиально, но и несколько вниз и вперед.
Средняя вогнутая часть медиального края содержит почечные
ворота, hilum renale, через которые входят почечные артерии и
нервы и выходят вена и мочеточник. Вертикальный размер почки —
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
667
10—12 см, поперечный — 6—8 см, толщина — 3—5 см. Выпуклый
край почки обращен назад и кнаружи, он отстоит на 9—13 см от
срединной линии. Продольные оси почек образуют острый угол,
открытый книзу, то есть верхними полюсами почки сближаются
(конвергируют), а нижними — расходятся (дивергируют).
Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная
капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за ней идет
жировая клетчатка, которую в клинической практике чаще
называют paranephron. Ее ограничивает жировая капсула, capsula adiposa.
Самой наружной оболочкой является fascia renalis, образованная
забрюшинной фасцией, fascia extraperitonealis.
Скелеготопия. Верхний конец левой почки расположен на
уровне верхнего края XI ребра, правой — на уровне одиннадцатого
межреберья.
Ворота левой почки лежат на уровне ХП ребра, правой — ниже
XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, «передняя
почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой
мышцы живота и реберной дугой, то есть справа совпадает с
проекционной точкой желчного пузыря.
Нижний конец левой почки располагается по линии,
соединяющей нижние точки X ребер, правой — на 1,5—2 см ниже.
Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне
XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем
наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на
10 см (рис. 9.9).
Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного
позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).
Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка»,
определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей
позвоночник, и XII ребром.
Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях
поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль.
В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой
почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения,
лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник.
Все перечисленные образования составляют так называемую
почечную ножку.
В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение
занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается по-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

668
Глава 9
14
ft... Зх
^ - > - ■
\
LI
U
I »
- 2
3
4
5
6
7
X
12 11 10/7 5 ,V 9
*
Рис 9.9. Скелетотопия почки сзади.
1 — v. cava inferior; 2 — extremitas superior; 3 — a. renalis dextra; 4 — v.
renalis dextra; 5 — ren dexter; 6 — hylum renale; 7 — pelvis renalis; 8 —
extremitas inferior; 9 — ureter dexter; 10 — ureter sinister; 11 — maigo medialis;
12 — margo lateralis; 13 — ren sinister; 14 — aorta abdominalis.
чечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка
с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху
вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом
порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка — ВАЛя).
Синтопия. Почки соприкасаются со многими органами
брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а
посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а
спереди, кроме того, и брюшины.
Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis,
расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца
поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри —
поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра,
находится плевральный реберно-диафрагмальный синус.
Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально
от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
669
gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к
диафрагме.
Передняя поверхность правой почки в верхней трети или
половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig.
hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной
поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной
поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной
поверхности (у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел
передней поверхности почки подходит к брюшине правого
брыжеечного синуса.
Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia
prerenalis и рыхлой клетчаткой.
Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает
к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к
левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки,
покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки
располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и
flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее
середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой
почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки
(lig. splenorenale).
Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII
грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками
начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки
прилегают к аорте, а правой — к нижней полой вене (рис. 9.10).
Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая
клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.
Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок
брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II
поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra
проходит позади нижней полой вены и нисходящей части
двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной
артерии равна 5—6 см, левой — Ъ—А см. Средний диаметр артерий
равен 5,5 мм.
Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост
поджелудочной железы. В этом месте a. renalis sinistra может
располагаться близко к селезеночной артерии, проходящей забрюшинно
вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.
От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales
inferiores, а вниз — rr. ureterici.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

670
Глава 9
24
23-
22
21-
20
19
18 —
,7/
16
15
Рис. 9.10. Почки (по Неттеру, с изменениями).
1 — w. hepaticae; 2 — oesophagus; 3 — a. phrenica inferior sinistra; 4 — gl.
suprarenalis sinistra; 5 — ren sinister; 6 — a. suprarenalis sinistra; 7 — v. suprarenalis
sinistra; 8 — v. renalis sinistra; 9 — a. renalis sinistra; 10 — ureter sinister; 11 — v.
testicularis sinistra; 12 — n. genitofemoralis; 13 — a. testicularis sinistra; 14 — a.,
v. testicularis dextra; 15 — n. cutaneus femoris lateralis; 16 — n. ilioinguinalis;
17 — n. iliohypogastricus; 18 — ureter dexter; 19 — a. mesenterica superior;
20 — v. renalis dextra; 21 — truncus coeliacus; 22 — ren dexter; 23 — gl.
suprarenalis dextra; 24 — diaphragma.
У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более
крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior.
Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две
сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.
Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, пе-
редневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из
них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной
артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris,
a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и а.
segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только
артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris, и rr. ureterici.
На поверхность почки сегменты проецируются
приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают
концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и
нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерх-
ний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
671
Граница между ними идет поперечно через середину переднего
края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки
между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11).
Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом,
что позволяет производить сегментарную резекцию почек.
Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными
сегментами.
Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки
подходит добавочная почечная артерия, что требует особой
тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.
Почечные вены, w. renales [Burow], впадают в нижнюю полую
вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже
левой. В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая
почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди
пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая
(яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.
Из-за этогоусловия для оттока по левой v. testicularis хуже, чем
для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым
углом. В связи с этим елевой вене чаще возникает застой крови,
который может привести к так называемому варикоцеле
—расширению вен семенного канатика.
Рис 9.11. Сегменты почки (схема).
I — задняя повфхность левой почки; II — пфедняя повфхность левой
почки.
1 — segmentum posterius; 2 — segmentum anterius superius; 3 — segmentum
anterius inferius; 4 — segmentum inferius; 5 — segmentum superius.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

672
Глава 9
Притоки почечных вен анастомозируют с венами портальной
системы, образуя портокавальные анастомозы с ветвями
селезеночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.
Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы
почки направляются к воротам почки, где сливаются между собой
и идут далее в составе почечной ножки к регионарным
лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда
лимфа оттекает в cysterna chyli.
Иннервация почек осуществляется почечным нервным
сплетением, plexus renalis, которое образуют ветви чревного сплетения,
п. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. В почку ветви
сплетения проникают в виде периваскулярных нервных
сплетений. Из почечного сплетения отходят ветви к мочеточнику и
надпочечнику.
Надпочечники, glandulae suprarenales
Надпочечники — органы внутренней секреции, плоские
парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной
поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба
на уровне XI—XII грудных позвонков. Надпочечник имеет
переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный
края.
Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную
стенку в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них
находится в пределах соответствующего подреберья. Они
заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. ex-
traperitonealis, и задними поверхностями прилежат к поясничному
отделу диафрагмы.
Синтопия. К правому надпочечнику снизу прилегает верхний
конец почки, спереди — внебрюшинная поверхность печени и
иногда pars superior duodeni. Его медиальный край обращен к
нижней полой вене. Задняя поверхность надпочечника прилежит к
поясничной части диафрагмы (рис. 9.12).
Левый надпочечник прилегает к верхнемедиальной
поверхности верхнего конца левой почки. Позади надпочечника
располагается диафрагма, спереди — париетальная брюшина сальниковой
сумки и желудок, спереди и снизу — поджелудочная железа и
селезеночные сосуды. Медиальный край надпочечника
соприкасается с левым полулунным узлом чревного сплетения и
брюшной аортой.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
673
16
15
12 3 5
Ч ■ , т
I
\Л . .
%
12
' ' . \
— — 9
10
Рис 9.12. Надпочечники (по Шпальтехольцу, с изменениями).
I — w. hepaticae; 2 — trancus coeliacus; 3 — gL suprarenalis sinistra; 4 — ren
sinister; 5 — diaphragma; 6 — v. suprarenalis sinistra; 7 — v. renalis sinistra;
8 — a renalis sinistra; 9 — a testicularis sinistra; 10 — v. testicularis sinistra;
II — v. testicularis dextra; 12 — ren dexter; 13 — v. renalis dextra; 14 — a mes-
enterica superior; 15 — gL suprarenalis dextra; 16 — v. suprarenalis dextra.
Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника
осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями,
аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя
является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя — ветвью
брюшной аорты, нижняя — первой ветвью почечной артерии.
Венозный отток происходит по v. suprarenalis (v. centralis),
выходящей из ворот надпочечника, расположенных на его передней
поверхности. Левая надпочечниковая вена впадает в левую
почечную, правая — в нижнюю полую или в правую почечную вену.
Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений,
которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмаль-
ных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных
и блуждающих нервов.
Надпочечниковые сплетения занимают промежуточное
положение между чревным сплетением и надпочечниками и отдают к
последним до 35—40 ветвей.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

674
Глава 9
Отток лимфы направлен к лимфатическим узлам,
расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены.
Мочеточники, ureteres
Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную
полую несколько сплющенную трубку длиной 26—31 см,
соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из
трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars
abdominalis, вторая — в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars
pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого
пузыря, pars intramuralis.
Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его
начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2—4 мм.
Среднее сужение (до 4—6 мм) располагается в месте пересечения
мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии.
Нижнее (до 2,5—4 мм) — непосредственно над местом прободения
мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще
всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней.
Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм
в поперечнике, нижнее — до 6 мм.
Проекции. На переднюю брюшную стенку мочеточник
проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой
мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекция
его на поясничную область, соответствует вертикальной линии,
соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.
Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной
фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium,
расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит
забрюшинно.
Синтопия. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь,
мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и п. genitofemoralis.
Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в
паховую область, мошонку и половой члену мужчин и в большие
половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.
Правый мочеточник располагается между нижней полой веной
изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый — между
брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи.
Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens
duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
675
v. testicularis (ovarica), а и v. ileocolicae и radix mesenterii с
расположенными около них лимфатическими узлами.
Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви
а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка
сигмовидной кишки, а выше нее — париетальная брюшина левого
брыжеечного синуса.
Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно
прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник
всегда остается на ее задней поверхности.
При переходе в малый таз правый мочеточник обычно
пересекает а и v. iliacae externae, левый — а. и v. iliacae communes.
Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через
брюшину (рис. 9.13).
Рис. 9.13. Мочеточники в забрюшинном пространстве (по Неттеру, с
изменениями).
1 — ren dexter; 2 — a. renalis dexstra; 3 — v. renalis dexstra; 4 — ureter dexter;
5 — a., v. testicularis; 6 — a. iliaca communis; 7 — a. iliaca interna; 8 — a.,
v. iliaca externa; 9 — контур мочеточника под брюшиной (тазовый отдел);
10 — a. mesenterica inferior; 11 — п. genitofemoralis; 12 — v. testicularis
sinistra; 13 — a. mesenterica superior; 14 — v. renalis sinistra; 15 — v. suprarenalis;
16 — a. suprarenalis; 17 — truncus coeliacus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

676
Глава 9
Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной
артерии, в средней — ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь
оттекает по одноименным с артериями венам.
Отток лимфы направлен к регионарным лимфатическим узлам
почки и далее к аортальным и кавальным узлам.
Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от
plexus renalis, тазового — от plexus hypogastricus.
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Паранефральная блокада
Показания: почечная и печеночная колика, шок при тяжелых
травмах живота и нижних конечностей.
Положение больного на здоровом боку на валике.
После обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу
вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным
краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно
поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина,
иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через рет-
роренальную фасцию в паранефральное клетчаточное
пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку
сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в
шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную
клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0,25%
раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.
Осложнениями при проведении паранефральной новокаиновой
блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение
сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной
кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень
строгие показания к паранефральной блокаде.
Хирургические доступы к органам забрюшинного
пространства. Доступы к почкам и мочеточникам
Доступы к почке или мочеточнику со стороны поясничной
области называют люмботомией. Наиболее часто применяют доступ
по Фёдорову и Бергманну— Израэлю (рис. 9.14). Доступ к
мочеточнику в средней трети производят из разреза Пирогова.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство
677
Рис. 9.14. Люмботомия
(схематично),
1 - по Фёдорову; 2 - по
Бергманну-Израэлю.
Разрез Фёдорова. Кожный разрез
начинают от вершины угла, образованного XII
ребром и мышцей, выпрямляющей
позвоночник, на расстоянии 7—8 см от остистых
отростков, и ведут косо и книзу, а затем по
направлению к пупку. Если почка
расположена слишком высоко или если
требуется большее пространство, то разрез можно
сдвинуть краниально в одиннадцатое меж-
реберье.
Разрез Бергманна. Кожу и глубжележащие
слои рассекают по биссектрисе угла,
образованного XII ребром и наружным краем
мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие
от разреза по Фёдорову, этот разрез
заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных
пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу
параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до
XI ребра.
Разрез по Пирогову. Кожу и остальные слои рассекают от точки,
лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и
разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края
прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху;
мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
Передний трансперитонеальньш доступ чаще используют при
операциях на мочеточнике, хотя его можно использовать и при
ранениях или опухолях почек или надпочечников. Разрез кожи
и мягких тканей проводят либо параллельно рёберной дуге, либо
трансректально. При сочетанных ранениях органов брюшной
полости и забрюшинного пространства выполняют срединную
продольную лапаротомию.
Операции на почках и мочеточниках
Ранения почки. Ранения почек не особенно часты. Закрытые
повреждения возникают под воздействием наружного усилия на
поясничную область, спину или брюшную стенку в надчревной
области во время аварий, при травмах в процессе производства и
занятий спортом. Проникающие повреждения, колотые и
огнестрельные ранения редки и, как правило, бывают сочетанными.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

678
Глава 9
Небольшие повреждения почки в форме контузии, трещины
или гематомы, не прорвавшие фиброзную капсулу, заживают при
консервативным лечении.
Ранения средней тяжести: более глубокая трещина паренхимы с
разрывом капсулы и кровотечением в перанефральную клетчатку.
Тяжелое повреждение почки: отрыв части почки,
множественные глубокие трещины, иногда приводящие даже к размозжению
почки, перерыв сосудистой ножки — необходима немедленная
оперативная ревизия. Экстренная операция показана при любом
тяжелом повреждении почки.
Хирургическое лечение при ранениях средней тяжести
включает в себя люмботомический доступ, остановку кровотечения,
ревизию почки и ушивание трещин почки с использованием
матрацных или П-образных швов (рис. 9.15).
При тяжёлых повреждениях почки стараются ограничиться ор-
ганосохраняющей операцией — резекцией почки (рис. 9.16) и только
при очень обширном поражении производят удаление почки — не-
фрэктомию.
При признаках ишемии или размозжения почки перед
резекцией находят в воротах почечные сосуды, перевязывают
повреждённую ветвь, на основной ствол почечной артерии и вены
накладывают сосудистые зажимы.
Размозженные края ткани в оставшейся части почки удаляют
скальпелем. Кровоточащие сосуды в поверхности разреза
обкалывают тонкими кетгутовыми швами. Края лоханки или шейки ча-
Рис 9.15. Наложение П-образных швов на рану почки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство 679
Рис 9.16. Этапы резекции почки при глубоком повреждении.
шечки на глубине ушивают тонким швом. Края паренхимы срезают
вкосую, чтобы добиться взаимного прилегания при сближении, и
ушивают паренхиматозными матрацными швами в два ряда.
Околопочечное пространство дренируют тонким дренажем.
Перед проведением нефрэктомии необходимо убедиться в
сохранности функции второй почки. Операцию чаще выполняют из
косого поясничного доступа по Федорову или Бергманну.
После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в
рану. Обнажают сосудистую ножку почки, выделяют в ней артерию
и вену. Мочеточник стараются выделить по возможности больше
вниз. Под каждый почечный сосуд на игле Дешана или
диссектором подводят по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии
1 см одна от другой. Сначала перевязывают почечную артерию в
месте, расположенном ближе к позвоночнику. При перевязке
почечной вены соблюдают особую осторожность, чтобы не захватить
в лигатуру стенку нижней полой вены. Перевязав затем сосуды у
почки или наложив на них зажим Фёдорова, сосуды пересекают.
На мочеточник накладывают зажим насколько можно дистальнее
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

680
Глава 9
лоханки, а ниже зажима — прочную лигатуру. Между ними
мочеточник пересекают и удаляют почку. Культю мочеточника
погружают в мягкие ткани. После тщательного гемостаза к ложу почки
подводят резиновый дренаж.
Операции на надпочечниках производятся чаще при опухолевых
поражениях.
Трансплантация почки получила наибольшее распространение
среди операций по трансплантации жизненно важных органов. В
настоящее время решены практически все технические моменты
и вопросы трансплантационной несовместимости. Наиболее
трудной задачей является поиск подходящего донора.
Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают
в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с
подвздошными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в
мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа —
на место удаленной собственной почки реципиента. Гораздо реже
почку пересаживают на бедро.
Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного
пространства
При гнойных заболеваниях клетчатки забрюшинного
пространства единственным способом лечения является
хирургический с широким вскрытием поражённой области. Как и при
гнойных заболеваниях других областей, проведение оперативного
доступа часто становится оперативным приёмом.
При гнойном поражении околопочечной клетчатки
(паранефрите) в случаях с чётко установленным диагнозом используют
доступ по Фёдорову или Бергманну. Если поражение вышло за
пределы околопочечной клетчатки, используют более широкий доступ
по Бергманну— Израэлю.
Гнойное поражение околоободочной клетчатки (параколит)
дренируют вертикальным разрезом от передней верхней
подвздошной ости до рёберной дуги (параллельно наружному краю прямой
мышцы живота). Во время осуществления доступа особенно важно
не повредить брюшину околоободочной борозды или мезентери-
ального синуса.
Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его
полости оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями,
которую фиксируют к краю кожного разреза.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство 681
ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 9. «ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО.»
Выберите один правильный ответ
9.01. Верхнюю границу поясничной области составляют:
1. Горизонтальная линия, соединяющая концы ГХ-Х ребер
2. Горизонтальная линия, соединяющая задние верхние подвздошные
ости
3. XII рёбра
4. Горизонтальная линия, проведенная через I поясничный позвонок
9.02. Нижнюю границу поясничной области составляют:
1. Горизонтальная линия, проведенная через подвздошные ости
2. Гребни подвздошных костей и крестец
3. Линия начала большой ягодичной мышцы
9.03. Латеральную границу поясничной области составляет линия:
1. Паравертебральная
2. Лопаточная
3. Задняя подмышечная
4. Средняя подмышечная
5. Передняя подмышечная
9.04. В поясничной области насчитывается слоев мышц:
1. 1
2. 2
3.3
4.4
5.5
9.05. К второму слою поясничной области относятся все мышны, кроме:
1. Наружной косой живота
2. Внутренней косой живота
3. Разгибателя позвоночника (туловища)
4. Нижней задней зубчатой
5. Поперечной живота
9.06. В латеральном отделе поясничной области расположены все мышцы,
кроме:
1. Широчайшей спины
2. Наружной косой живота
3. Внутренней косой живота
4. Квадратной поясничной
5. Поперечной живота
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

682
Глава 9
Выберите все правильные ответы
9.07. Сторонами поясничного треугольника (треугольника Пти) являются:
1. XII ребро
2. Наружная косая мышца живота
3. Внутренняя косая мышца живота
4. Гребень подвздошной кости
5. Поперечная мышца живота
6. Широчайшая мышца спины
7. Разгибатель позвоночника
9.08. Сторонами четырёхугольника Лесгафта—Грюнфельдта являются:
1. Внутренняя косая мышца живота
2. Задняя нижняя зубчатая мышца
3. Поперечная мышца живота
4. Разгибатель позвоночника
5. Наружная косая мышца живота
6. Широчайшая мышца спины
7. XII ребро
9.09. Передней и задней стенками забрюшинного пространства являются:
1. Забрюшинная фасция
2. Париетальная фасция живота
3. Мышцы поясничной области
4. Париетальная брюшина
5. Позадиободочная фасция (Тольдта)
Выберите один правильный ответ
9.10. Дно поясничного треугольника Пти составляет:
1. Внутренняя косая мышца живота
2. Поперечная мышца живота
3. Квадратная мышца поясницы
4. Широчайшая мышца спины
5. Поперечная фасция
9.11. Дно поясничного четырёхугольника Лесгафта—Грюнфельдта
составляет:
1. Внутренняя косая мышца живота
2. Поперечная мышца живота
3. Задняя зубчатая мышца
4. Квадратная мышца поясницы
9.12. Мышечно-апоневротические слои поясничной области и забрюшин-
ное пространство разделяет:
1. Квадратная мышца поясницы
2. Париетальная фасция живота
3. Забрюшинная фасция
4. Поперечная мышца живота
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Поясничная область и забрюшинное пространство 683
9.13. В забрюшинном пространстве между париетальной и забрю шинной
фасциями живота располагается:
1. Околоободочная клетчатка
2. Собственно забрюшинная клетчатка
3. Околопочечная клетчатка
9.14. Околоободочную клетчатку спереди и сзади ограничивают:
1. Задняя стенка восходящей или нисходящей ободочной кишки и по-
задиободочная фасция
2. Позадиободочная и париетальная фасции
3. Позадиободочная и впереди почечная фасции
9.15. Околопочечное жировое тело (паранефрон) располагается:
1. Под фиброзной капсулой почки
2. Между фиброзной и фасциальной капсулами
3. Поверх фасциальной капсулы почки
Выберите все правильные ответы
9.16. Три капсулы почки располагаются в следующем порядке, начиная
от её паренхимы:
1. Жировая капсула
2. Фасциальная капсула
3. Фиброзная капсула
9.17. Впереди правой почки располагаются следующие три органа:
1. Печень
2. Желудок
3. Правый изгиб восходящей ободочной кишки
4. Двенадцатиперстная кишка
5. Петли тонкой кишки
6. Поджелудочная железа
9.18. К передней поверхности правой почки прилежат все образования,
кроме:
1. Правой доли печени
2. Головки поджелудочной железы
3. Нисходящей части двенадцатиперстной кишки
4. Правого изгиба восходящей ободочной кишки
5. Околоободочной клетчатки
Выберите один правильный ответ
9.19. К передней поверхности левой почки прилежат все образования,
кроме:
1. Задней париетальной брюшины полости малого сальника
2. Желудка
3. Хвоста поджелудочной железы
4. Селезеночного угла ободочной кишки
5. Корня брыжейки тонкой кишки
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

684
Глава 9
9.20. Наиболее кпереди из элементов почечной ножки располагается:
1. Почечная артерия
2. Почечная вена
3. Лоханка
9.21. Мочеточник на своем протяжении от почки до мочевого пузыря
имеет сужений:
1. 1
2. 2
3. 3
4.4
9.22. Второе физиологическое сужение мочеточника находится на уровне:
1. Пограничной линии таза
2. Перехода лоханки в мочеточник
3. Входа в стенку мочевого пузыря
4. Крыла подвздошной кости
9.23. Первое физиологическое сужение мочеточника находится на уровне:
1. Пограничной линии таза
2. Перехода лоханки в мочеточник
3. Входа в стенку мочевого пузыря
4. Крыла подвздошной кости
9.24. В нижнем отделе забрюшинного пространства позади мочеточника
проходит:
1. Запирательныи нерв
2. Бедренно-половой нерв
3. Подвздошно-паховый нерв
4. Бедренный нерв
9.25. Спереди от правого мочеточника располагаются все образования,
кроме:
1. Нисходящей части двенадцатиперстной кишки
2. Париетальной брюшины правого брыжеечного синуса
3. Бедренно-полового нерва
4. Яичковых (яичниковых) сосудов
5. Корня брыжейки тонкой кишки
Ответы к тестам главы 9. «Поясничная область и забрю-
шинное пространство»
9.01 - 3; 9.02 - 2; 9.03 - 3; 9.04 - 3; 9.05 - 1, 5; 9.06 - 4; 9.07 - 2, 4, 6;
9.08 - 1, 2, 4, 7; 9.09 - 2.4; 9.10 - 1; 9.11 - 2; 9.12 - 2; 9.13 - 2; 9.14 - 3;
9.15 - 2; 9.16 - 3, 1, 2; 9.17 - 1, 3, 4; 9.18 - 2, 5; 9.19 - 5; 9.20 - 2; 9.21 - 3;
9.22 - 1; 9.23 - 2; 9.24 - 2; 9.25 - 3.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Глава 10
ТАЗ И ПРОМЕЖНОСТЬ,
PELVIS ET PERINEUM
Таз, pelvis, — это часть тела человека, которая ограничена
тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками и содержит в себе
конечные отделы желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и
половые органы. Выход таза закрыт расположенными в несколько
слоев мягкими тканями, составляющими особую часть тела —
промежность, perineum.
Большой таз образован сзади крестцом, с боков — крыльями
подвздошных костей. Кости большого таза выстилает подвздошно-
поясничная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через
lacuna musculorum и прикрепляется к малому вертелу бедренной
кости. Фасциальный футляр этой мышцы срастается с
латеральным отделом паховой связки и arcus iliopectineus. В большом тазу,
фактически являющемся продолжением полости живота,
располагаются органы нижнего этажа брюшной полости. В правой
подвздошной ямке лежит слепая кишка с червеобразным отростком, в
левой — сигмовидная кишка.
Место перехода большого таза в малый находится у пограничной
линии, linea terminalis, которая ограничивает верхнее отверстие, или
верхнюю апертуру таза, apertura pelvis superior. Нижняя апертура таза,
apertura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцо-
во-бугорными связками, седалищными буграми, спереди —
нижними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом.
Стенки малого таза
Стенки малого таза ограничивают лобковые, подвздошные,
седалищные кости, крестец и копчик. Лобковые кости впереди
соединяются лобковым симфизом, symphysis pubica, укрепленным
сверху верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижнему
краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Крестец
и подвздошные кости образуют подвздошно-крестцовый сустав,
articulatio sacroiliaca.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

686
Глава 10
Костные стенки дополняют две связки, идущие от крестца к
седалищной ости — lig. sacrospinale и к седалищному бугру — lig.
sacrotuberale. Связки замыкают большую и малую седалищные
вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.
Строение тазовых костей у мужчин и женщин имеет различия:
женский таз шире, имеет большие размеры нижней апертуры.
Эти размеры обязательно учитываются в акушерской практике,
так как от них в большой степени зависит нормальное течение
родов (рис. 10.1).
1 i
4 6 5 10 11
Рис. 10.1. Размеры женского таза.
I — diameter transversa 13,0—13,5 см; II — diameter obliqua 12,5 см; III
— conjugata vera И см; IV — conjugata anatomica 11,5 см; V — conjugata
diagonalis 12,5 см; VI — diameter recta 9,5 см.
1 — lig. interspinale; 2 — lig. flavum; 3 — art. sacroiliaca; 4 — foramen
ischiadicum majus; 5 — lig. sacrospinale; 6 — foramen ischiadicum minus; 7
— canalis obturatorius; 8 — lig. sacrotuberale; 9 — symphysis; 10 — membrana
obturatoria
В состав боковых стенок малого таза входят пристеночные
мышцы: грушевидная, m. piriformis, и внутренняя запирательная, т.
obturatorius internus (рис. 10.2).
[V
/
/ч
VI
10
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
687
Рис. 10.2. Боковая стенка
таза.
1 — os sacrum; 2 — foramen
suprapiriforme; 3 — m.
piriformis; 4 — foramen infrapiriforme;
5 — os coccygis; 6 — m.
ischiococcygeus et Hg.
sacrospinal; 7 — foramen ischiadicum
minus; 8 — Hg. sacrotuberale; 9
— m. obturatoriusinternus; 10 —
femur; 11 — symphysis pubica;
12 — canalis obturatorius; 13
— spina Шаса anterior inferior;
14 — spina iliaca anterior
superior.
M. piriformis начинается от передней поверхности крестца, ла-
теральнее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную
область через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей
имеются щелевидные над- и подгрушевидное отверстия, foramen
supra- et infrapiriforme. Через надгрушевидное отверстие из полости
малого таза в ягодичную область направляется верхний ягодичный
сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное — седалищный
нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-
нервный пучок и половой сосудисто-нервный пучок.
М. obturatorius internus начинается от внутренней поверхности
переднебоковой стенки таза и запирательной мембраны. В
ягодичную область мышца проходит через малое седалищное отверстие.
Через это же отверстие из ягодичной области в седалищно
-анальную (седалищно-прямокишечную) ямку проходит половой
сосудисто-нервный пучок.
Мышцы и кости боковых стенок малого таза выстланы
париетальной фасцией таза, fascia pelvis parietalis, частью fascia endopel-
vina, являющейся продолжением fascia endoabdominalis. Над
внутренней запирательной мышцей эта фасция имеет название fascia
obturatoria.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

688
Глава 10
Дно полости малого таза образуют диафрагма таза, diaphragma
pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.
Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний
проход, m. levator ani, седалищно-копчиковой мышцей, т. ischiococ-
cygeus (копчиковая мышца, т. coccygeus) и верхней и нижней
фасциями диафрагмы таза, являющимися частью fascia endopelvina.
М. levator ani начинается от внутренней поверхности нижней
ветви лобковой кости и от сухожильной дуги мышцы,
поднимающей задний проход, arcus tendineus musculi levatoris ani, которая
является утолщением fascia obturatoria. От этой же дуги париетальная
фасция переходит на верхнюю и нижнюю поверхности m. levator
ani в виде верхней и нижней фасций диафрагмы таза, fascia superior
diaphragmatis pelvis и fascia inferior diaphragmatis pelvis [Waldeyer]
(рис. 10.3, 10.4).
Рис. 10.3. Мышцы дна таза сбоку (по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — m. piriformis; 2 — т. ischiococcygeus; 3 — spina ischiadica; 4 — linea
terminate; 5 — m. obturatorius internus; 6 — m. levator ani; 7 — arcus tendineus
m. levatoris ani; 8 — canalis obturatorius; 9 — urethra; 10 — cms penis; 11 — m.
bulbocavernosus; 12 — fascia superior trigoni urogenitalis; 13 — membrana peri-
nei; 14 — glandula bulbourethral; 15 — m. transversus perinei superficialis;
16 — m. sphincter ani externus; 17 — rectum; 18 — m. levator ani sinister; 19 — m.
rectococcygeus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
689
Мышца, поднимающая задний проход, состоит из нескольких
частей. Медиально и спереди это лобково-копчиковая мышца,
m. pubococcygeus, латерально и сзади — подвздошно-копчиковая
мышца, m. iliococcygeus. В свою очередь, в лобково-копчиковой
мышце выделяют отдельные пучки мышечных волокон, имеющие
собственные названия. Наиболее медиально располагается у мужчин
лобково-простатическая мышца, m. puboprostaticus, у женщин —
лобково-влагалищная мышца, т. pubovaginalis. Латеральнее лежат
лобково-заднепроходная мышца, m. puboanalis, и лобково-прямо-
кишечная мышца, т. puborectalis. Мышечные волокна лобково-
заднепроходной мышцы, соединяясь с пучками противоположной
стороны, охватывают стенку нижнего отдела прямой кишки,
срастаясь с ее мышечной оболочкой, и в виде воронки спускаются в
промежностный отдел, где соединяются с мышечными волокнами
наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani externus.
I
17
16-<Jv
•4fV -r <■ ■*-., ■> 4
5 6
V'v
УК
I
«5 0
14
13 12
9
10
7
8
Рис. 10.4. Дно таза сверху (по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — os sacrum; 2 — lig. sacrotuberale; 3 — m. ischiococcygeus; 4 — m. rectococ-
cygeus; 5 — m. levator ani (m. iliococcygeus); 6 — spina ischiadica; 7 — fascia ob-
luratoria; 8 — arcustendineus m. levatoris ani; 9 — canalis obturatorius; 10 — m.
levator ani (m. pubococcygeus); 11 — ramus superior ossis pubis; 12 — symphysis
pubica; 13 — diaphragma urogenitale (fascia superior); 14 — urethra; 15 —
rectum; 16 — m. sacrococcygeus anterior; 17 — lig. sacrococcygeum anterior.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

690
Глава 10
Лобково-прямокишечные мышцы в виде полукольца
охватывают прямую кишку с боков и сзади. При их сокращении стенки
прямой кишки подтягиваются кпереди и кверху, играя важную роль в
функции континенции — удержания кала и газов (рис. 10.5).
М. pubococcygeus и m. iliococcygeus сзади прикрепляются к зад-
непроходно-копчиковому телу, corpus anococcygeum (заднепроход-
но-копчиковой связке, lig. anococcygeum), и к копчику.
Переднемедиальные пучки m. levator ani не смыкаются, и между
ними видна верхняя поверхность второй диафрагмы —
мочеполовой, diaphragma urogenitale, состоящей из мембраны промежности,
глубокой поперечной мышцы промежности и наружного
сфинктера уретры. Мочеполовая диафрагма располагается в углу между
нижними ветвями лобковых костей (подробнее о ней см. в разделе
«Топография промежности»).
Рис. 10.5. Лобково-ректальная мышца
1 — sacrum; 2 — rectum; 3 — os coccygis; 4 — m. puborectalis; 5 — canalis
analis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
691
Деление полости малого таза на этажи
Полость малого таза делят на три отдела (этажа): верхний —
брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный,
cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или
промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. perineale (рис. 10.6).
Это деление проводят по отношению к m. levator ani: ниже нее
располагается подкожный этаж, сразу над ней — подбрюшинный,
и еще выше — брюшинный. В состав брюшинного этажа входят
участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной.
Рис 10.6. Деление женского таза на этажи.
I — брюшинный этаж; II — подбрюшинный этаж; Ш — промежностный
этаж.
1 — peritoneum viscerale; 2 — uterus; 3 — fescia visceralis; 4 — peritoneum pari-
etale; 5 — fescia parietalis; 6 — m. obturatorius internus; 7 — aicus tendineus m.
levatoris ani; 8 — a fliaca interna; 9 — m. levator ani; 10 — ureter; 11 — fescia
obturatoria; 12 — fescia inferior diaphragmae pelvis; 13 — tuber ischiadicum;
14 — tela subcutanea; 15 — fossa ischioanale; 16 — membrana perinei; 17 —
fascia superior diaphragmae pelvis.
Брюшинный отдел таза, cavum pelvis peritoneale
В мужском тазу (рис. 10.7) брюшина с передней стенки живота
переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку,
частично — боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

692
Глава 10
образует околопузырные ямки, fossae paravesicales. На уровне
симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesi-
calis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину
кверху, сглаживая складку.
Это дает возможность пунктировать мочевой пузырь и
осуществлять внебрюшинный доступ через переднюю брюшную
стенку .живота.
Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина
покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки
семенных желез, glandulae vesiculosae (семенных пузырьков, ve-
siculae seminalis, PNA), и переходит на прямую кишку, образуя
прямокишечно-пузырное углубление, excavatio recto vesicalis. Дно
углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру
промежности прямокишечно-простатической фасцией, fascia recto-
prostatica [Denonvillier] (прямокишечно-пузырная перегородка,
septum rectovesicale), или брюшинно-промежностным апоневро-
4"-te>'
2
6
5 '
*Ч\- (V
с
Рис. 10.7. Ход брюшины в мужском тазу.
1 — mesocolon sjgmoideum; 2 — rectum; 3 — excavatio rectovesicalis; 4 — vesica
urinaria; 5 — plica transversalis peritonei; 6 — ileum; 7 — omentum majus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
693
зом Денонвиллье—Салищева. Эта фасция отделяет прямую кишку
от мочеполовых органов.
По бокам excavatio rectovesicalis ограничено складками
брюшины, покрывающей m. rectovesicalis. Между прямой кишкой и
этими складками образуются глубокие fossae pararectales. От excavatio
rectovesicalis брюшина переходит на переднюю стенку ампулы
прямой кишки, покрывая сначала (внизу) лишь ее узкий участок.
По направлению кверху брюшина все больше заходит на боковые
стенки прямой кишки, на уровне Ш крестцового позвонка
брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует
брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой
и тазовым отделом сигмовидной кишки.
Поскольку прямокишечно-пузырное углубление является самым
низким участком брюшинной полости, в нем может
скапливаться экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при
травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь
спайками, может образовывать гнойники, изолированные от
свободной брюшной полости.
В женском тазу брюшина также переходит с передней стенки
живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем
покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она
переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее
перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio
vesicouterina (рис. 10.8, 10.9).
Затем брюшина покрывает переднюю стенку матки выше
шейки, дно, тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки,
покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку,
образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio
rectouterina (пространство Дугласа [Douglas]).
Благодаря тому что в пространстве Дугласа брюшина
прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно
определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитичес-
кую жидкость и т. д.) в брюшной полости. Через задний свод
влагалища производят пункцию (прокол иглой)
прямокишечно-маточного углубления, что помогает уточнить диагноз.
Далее ход брюшины и ее отношение к прямой кишке в мужском
и женском тазу совпадают. От самой нижней точки
прямокишечно-маточного углубления к центру промежности в подбрюшинном
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

694
Глава 10
Рис. 10.8. Ход брюшины в женском тазу на сагиттальном срезе.
1 — orificiuni vaginae; 2 — urethra; 3 — corpus clitoridis; 4 — symphysis ossium
pubis; 5 — vesica urinaria; 6 — tuba uterina; 7 — ovarium; 8 — rectum; 9 —
uterus; 10 — excavatio rectouterina; 11 — fornix vaginae posterior; 12 — fornix
vaginae anterior.
этаже во фронтальной плоскости идет
прямокишечно-влагалищная фасция, fascia rectovaginalis [Denonvillier]
(прямокишечно-влагалищная перегородка, septum rectovaginale, или брюшинно-про-
межностный апоневроз Денонвиллье—Салищева). У женщин в
брюшинном этаже полости малого таза помещаются также
придатки матки (яичники и маточные трубы), широкие маточные
связки.
На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза
выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную свер-
ху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади
и медиально — внутренними подвздошными сосудами. Передней
границей служит линия тазового прикрепления широкой связки
матки. Этот треугольник является внутренним ориентиром для
мочеточника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии,
лежащей более медиально и кпереди.
Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено
складками брюшины — plicae rectouterinae [Douglas], которые продол-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
695
«4 18
15 «б "7
Рис. 10.9. Ход брюшины малого таза (вид сверху) (по Синельникову, с
изменениями).
1 — ш. psoas major; 2 — v. cava inferior; 3 — a. iliaca communis dextra; 4 — a., v.
ovaricae; 5 — ureter; 6 — lig. suspensorium ovarii; 7 — fimbriae tubae; 8 —
ovarium; 9 - tubauterina; 10 — fundus uteri; 11 — vesica urinaria; 12 — peritoneum
parietale; 13 m. rectus abdominis; 14 m. pyramidalis; 15 plica umbili-
calis media; 16 — apex vesicae; 17 — plica umbilicalis medialis; 18 — excavatio
vesicouterina; 19 — lig. teres uteri; 20 — v. iliaca externa; 21 — a. iliaca externa;
22 — plica rectouterina; 23 — excavatio rectouterina; 24 — rectum; 25 — colon
sigmoideum; 26 — aorta abdominalis.
жаются до передней поверхности крестца. В основании складок
заложены мышечно-фиброзные тяжи, m. et lig. rectouterinum,
играющие важную роль в фиксации матки. Прямокишечно-маточные
складки ограничивают латерально глубокие околопрямокишечные
ямки.
Подбрюшинный отдел таза, cavum pelvis
subperitoneal
Подбрюшинный этаж, как ясно из названия, располагается ниже
париетальной брюшины, переходящей со стенок таза на органы,
и выше диафрагмы таза (см. рис. 10.6). Соответственно, верхней
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

696
Глава 10
стенкой является брюшина, нижней — верхняя фасция диафрагмы
таза, передней, задней и боковыми — париетальная фасция,
покрывающая стенки малого таза. В подбрюшинном этаже располагаются
участки органов, не покрытые брюшиной, мочеточники, сосуды,
нервы, лимфатические узлы и окружающая их жировая клетчатка.
Фасции этого отдела таза являются продолжением fascia endo-
pelvina и разделяются на париетальную и висцеральную фасции.
Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает
сзади переднюю поверхность крестца и называется здесь предкрес-
тцовой, fascia presacralis, по бокам — пристеночные мышцы: т.
piriformis, т. obturatorius interims, имея соответствующие названия
(fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди — заднюю
поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу —
верхнюю поверхность m. levator ani.
Как уже говорилось выше, париетальная фасция таза на
границе верхней и нижней половин внутренней запирательной
мышцы, утолщаясь, образует сухожильную дугу (arcus tendineus musculi
levatoris ani), от которой берет начало m. levator ani. У дуги боковая
часть париетальной фасции дает отроги, покрывающие эту
мышцу сверху и снизу, соответственно, верхнюю и нижнюю фасции
диафрагмы таза. Медиальные отделы верхней фасции диафрагмы
таза у боковых стенок органов (простаты у мужчин, влагалища
у женщин, а также у прямой кишки) переходят в висцеральную
фасцию этих органов. Уплотненная граница между париетальной
и висцеральной фасциями, идущая в сагиттальном направлении,
называется сухожильной дугой фасции таза, arcus tendineus fasciae
pelvis.
Париетальная и висцеральная фасции таза образуют группу
клетчаточных пространств малого таза, среди которых выделяют
висцеральные и париетальные клетчаточные пространства.
Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой
щели меэкду стенкой органа и висцеральной фасцией, содержат более
или менее выраженный слой жировой клетчатки и проходящие к
органу сосуды и нервы. Соответственно органу, который окружает
висцеральная фасция, выделяются околопузырное,
околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и
околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства. Наиболее хорошо
выражена висцеральная фасция простаты и прямой кишки,
поэтому ее называют капсулой соответствующего органа.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
697
Органы малого таза занимают срединное положение и не
соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их
отделяют слои клетчатки париетальных пространств.
Париетальные пространства располагаются меладу частями
париетальной фасции и висцеральной фасцией органов.
Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном
этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузыр-
ное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное).
У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточ-
ное пространство.
Все они имеют практическое значение как места возможного
возникновения и локализации гнойно-воспалительных процессов
малого таза.
Прямая кишка с ее фасцией и предкрестцовое пространство
отделены от остальных пространств идущей во фронтальной
плоскости фасцией Денонвиллье—Салищева (у мужчин она
называется прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica,
у женщин — прямокишечно-влагалищной фасцией, fascia recto-
vaginalis). Эта фасция (перегородка) своими латеральными
краями частично вплетается в висцеральную фасцию прямой кишки,
частично соединяется с фасциальным футляром внутренних
подвздошных сосудов, а вместе с ним прикрепляется к париетальной
(предкрестцовой) фасции около крестцово-подвздошного
сочленения (рис. 10.10, 10.11).
Позадилобковое (предпузырное) клетчаточное
пространство, spatium retropubicum
Это пространство часто называют предпузырным (spatium
prevesicale) или пространством Ретциуса [Retzius].
В соответствии с общим положением это пространство
располагается между париетальной фасцией и висцеральной фасцией
мочевого пузыря.
Задней стенкой этого пространства является передний листок
висцеральной фасции мочевого пузыря, который, соединяясь у пе-
редневерхней поверхности пузыря с верхним отделом фасции,
образует дупликатуру треугольной формы, поднимающуюся до
пупка. Эта часть фасции называется fascia vesicoumbilicalis. По бокам
ее ограничивают фасциальные футляры облитерированной части
пупочных артерий. На задней стороне передней брюшной стен-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

698
Глава 10
22 21 20 19 18 17
Рис. 10.10. Клетчаточные пространства женского таза на горизонтальном
срезе (схема).
I — spatium lateralis pelvis; 2 — spatium retropiibicum (prevesicalis); 3 — a.
umbilicalis (pars obliterans); 4 — spatium paravesicale; 5 — vesica urinaria;
6 — symphysis; 7 — fascia diaphragmatica urogenitalis superior; 8 — fascia
parietalis pelvis; 9 — m. obturatorius internus; 10 — fascia visceralis vesicalis;
II — боковая фаспиальная заслонка от висцеральной фасции мочевого
пузыря; 12 — canalis obturatorius; 13 — fascia visceralis cervicis uteri et vaginae;
14 — vagina; 15 — fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева; 16 — a., v.
iliaca interna; 17 — fascia visceralis recti; 18 — spatium pararectalis; 19 — rectum;
20 — sacrum; 21 — spatium presacralis (retrorectalis); 22 — m. piriformis.
ки над этими артериями образуются брюшинные plicae umbilicales
mediates, рассмотренные в предыдущей главе.
Передней стенкой является париетальная фасция: ниже
пупка это поперечная фасция живота, переходящая книзу в фасцию,
покрывающую заднюю поверхность лобковых костей.
Боковые стенки образованы так называемыми боковыми
заслонками местом прикрепления фасции пупочных артерий к
париетальной фасции боковой стенки таза. Как правило, эти
заслонки прикрепляются позади запирательного отверстия, но кпе-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
699
Рис. 10.11. Клетчаточные пространства малого таза на сагиттальном срезе
(по Неттеру, с изменениями).
I — fascia superficialis; 2 — tela subcutanea; 3 — m. rectus abdominis; 4 — fascia
transversalis; 5 — fascia vesicoumbilicalis; 6 — peritoneum parietale; 7 — spatium
retropubicum; 8 — symphysis; 9 — fascia visceralis vesicae urinariae; 10 — clitor;
II — diaplicgma urogenitale; 12 — orificium externae urethrae; 13 — vagina;
14 — membranaperinei; 15 — centrum tendineum perinei; 16 — anus; 17 —
fascia rectovaginalis [Denonvfflier]; 18 — fascia visceralis vaginae et uteri; 19 — m.
levator ani; 20 — fornix vaginae posterior; 21 — fascia presacralis; 22 — spatium
presacralis; 23 — fascia visceralis recti; 24 — excavatio rectouterina.
реди от глубокого кольца пахового канала, так что запирательный
канал открывается в позадилобковое пространство, а паховый
канал — в боковое. Боковые заслонки отделяют позадилобковое
пространство от боковых пространств.
Нижней стенкой позадилобкового пространства, как и всего
подбрюшинного этажа, являются диафрагма таза и частично
верхняя поверхность мочеполовой диафрагмы, там, где не смыкаются
медиальные пучки m. levator ani.
По нижней стенке пространства проходят мышечно-фиброзные
связки: лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, а у мужчин и лобко-
во-простатические, ligg. puboprostaticum.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

700
Глава 10
Содержимым позадилобкового пространства являются жировая
клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и
нижние мочепузырные артерии.
При повреждении костей и мочевого пузыря в позадилобковом
пространстве скапливаются кровь и моча, результатом чего
является развитие тяжелых флегмон.
Несвоевременное вскрытие и дренирование флегмоны
позадилобкового пространства может привести к распространению процесса
на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные
пространства, под кожу передней брюшной стенки в области пупка. В
этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшную полость.
Позадипузырное клетчаточное пространство,
spatium retrovesical
Передней стенкой этого пространства, которое описывается только
у мужчин, являются подбрюшинная часть задней стенки мочевого
пузыря и простата, заключенные в собственные висцеральные фасции.
Задней стенкой является фасция Денонвиллье—Салищева
(fascia rectoprostatica), о которой сказано выше.
С боков оно ограничено имеющими фиброзно-мышечное
строение прямокишечно-пузырными мышцами, mm. rectovesicales.
Дно позадипузырного пространства составляют медиальные
отделы диафрагмы таза.
Верхней стенкой является париетальная брюшина
прямокишечно-пузырного углубления.
Пространство содержит конечные отделы мочеточников, семя-
выносящих протоков с их ампулами, семенные железы
(пузырьки), рыхлую клетчатку и заднюю часть предстательного венозного
сплетения.
Гнойно-воспалительные процессы могут распространяться из
позадипузырного клетчаточного пространства в область
пахового канала вдоль семявыносящего протока, в боковое и затем за-
брюшинное клетчаточное пространство походу мочеточников.
Предкрестцовое (позадипрямокишечное)
клетчаточное пространство, spatium retrorectal
Передней стенкой этого пространства является висцеральная
фасция прямой кишки (капсула Амюсса).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
701
Заднюю стенку образуют предкрестцовая фасция и крестец.
Боковыми стенками, отграничивающими предкрестцовое
пространство от боковых, являются фасциальные футляры
внутренних подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денон-
виллье—Салищева.
Нижняя стенка образована тазовой диафрагмой (m. levator ani
et m. ischiococcygeus) с ее фасцией.
Верхней стенки у этого пространства нет, оно продолжается
непосредственно в забрюшинное пространство.
Кроме жировой клетчатки, предкрестцовое пространство
содержит вверху a., v. rectalis superior, a., v. sacralis mediana, крестцовый
отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici
sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от
парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга,
крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphoidei sacrales.
Распространение гнойно-воспалительных процессов из пред-
крестцового пространства возможно в направлении кверху, в
забрюшинное клетчаточное пространство, и в нижний этаж- таза
(промежность).
Латеральные клетчаточные пространства,
spatia lateralia dextrum et sinistrum
Передняя стенка — боковая фасциальная заслонка, идущая от
висцеральной фасции мочевого пузыря к париетальной фасции.
Задняя — фасциальный футляр внутренних подвздошных
сосудов, прикрепляющийся к париетальной (предкрестцовой) фасции.
Латеральная стенка — париетальная фасция, покрывающая
боковые стенки таза.
Медиальная — сухожильная дуга таза и висцеральные фасции
органов.
Нижняя — диафрагма таза.
Верхняя — париетальная брюшина, переходящая со стенок на
органы малого таза.
В латеральных клетчаточных пространствах располагаются
кровеносные сосуды (внутренние подвздошные артерии и вены и их
ветви), венозные сплетения органов, лимфатические сосуды и узлы
(вдоль внутренних подвздошных артерий), запирательные нервы,
висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового
сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

702
Глава 10
У женщин непосредственно в клетчатку латеральных
пространств переходит клетчатка, располагающаяся между листками
широкой связки матки. Эта часть латерального пространства
называется парамегрием, околоматочным клетчаточным пространством,
и ничем не отграничена от латерального. В ней выделяют два
боковых параметрия и передний. Боковой параметрий с медиальной
стороны прилегает к шейке матки, с латеральной — по стенке
малого таза сообщается с пристеночной клетчаткой большого таза.
В боковом параметрий около шейки проходят маточная артерия и
перекрещивающий ее сзади и снизу мочеточник, несколько ниже
располагается маточное венозное сплетение. Предшеечный
(передний) параметрий выражен слабо. Его клетчатка отделяет шейку
матки от мочевого пузыря.
Кровеносные сосуды латерального клетчаточного
пространства
Главным артеришгьным стволом, кровоснабжающим органы
малого таза, является внутренняя подвздошная артерия, а. Шаса
interna. На уровне linea terminalis она отходит от общей
подвздошной артерии и спускается вниз, латерально от прямой кишки, до
большого седалищного отверстия. Фасциальный футляр артерии
и вены связан с висцеральной фасцией прямой кишки, фасцией
Денонвиллье—Салищева и с предкрестцовой фасцией. На уровне
верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna
делится на передний и задний стволы.
От переднего ствола берут начало преимущественно
висцеральные артерии: аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media. Средняя
прямокишечная артерия, a. rectalis media, располагается ниже
остальных, на диафрагме таза. Две париетальные артерии, аа. umbilicalis
et obturatoria, направляются кпереди. Запирательная артерия идет
к глубокому отверстию запирательного канала, где соединяется в
запирательный пучок с одноименным нервом. Пупочная артерия
имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят
верхняя мочепузырная артерия и артерия семя выносящего протока, и
закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии
доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе
с ней направляется к пупку.
Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия
делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю
ягодичную, a. glutea inferior, артерии (рис. 10.12).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
703
Рис. 10.12. Пристеночные и внутренностные артерии левой части
мужского таза Мочевой пузырь и прямая кишка отвернуты направо и вниз.
1 — ветви a. ciicumflexae ilium profiandae к m. transversus abdominis; 2,
6 — a. epigastrica inferior, 3 — ветви к m. iliacus; 4 — a. testicularis; 5 — a.
circumflexa ilium profunda; 7 — a. obturatoria; 8 — a. umbilicalis; 9 — a. vesicalis
superior, 10 — добавочная ветвь к мочевому пузырю; 11 — a vesicalis inferior,
12 — ductus deferens sinister; 13 — glandula seminalis; 14 — a. rectalis media и
ее ветвь a. ductus deferentis; 15 — a. glutea inferior, 16 — a. pudenda interna;
17 — a. sacralis lateralis; 18 — a glutea superior, 19 — a. iliaca externa; 20 — a.
iliaca interna; 21 — a iliaca communis sinistra; 22 — a. iliaca communis dextra
Кпереди от ветвей переднего ствола внутренней подвздошной
артерии в латеральное пространство проходит мочеточник.
Задний ствол внутренней подвздошной артерии располагается
ближе к заднебоковой стенке и отдает пристеночные артерии: аа
sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis
своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с
поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium
profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

704
Глава 10
коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной
артерии.
Венозный отток от органов малого таза осуществляется
сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pi.
venosus rectalis, pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostaticus, pi. venosus
uterinus, pi. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений
оттекает во внутреннюю подвздошную вену, которая расположена глубже
артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают
артерии в виде парных сосудов.
Вены малого таза не имеют клапанов, поэтому тромбофлебиты
могут распространяться как в проксимальную, так и в дисталъ-
ную сторону. По этой же причине при повреждении вен
кровотечение будет происходить из обоих концов пересеченного сосуда.
Нервные сплетения бокового клетчаточного
пространства малого таза
Крестцовое нервное сплетение образовано передними ветвями
IV и V поясничных и передними ветвями I, 11, III, IV
крестцовых спинномозговых нервов, выходящих через передние
крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной
мышцы. От крестцового сплетения отходят короткие и длинные
ветви. Из коротких ветвей п. obturatorius направляется по боковой
стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в
надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N.
gluteus inferior и п. pudendus выходят из полости малого таза через
подгрушевидное отверстие. Вместе с ними в ягодичную область
выходят длинные ветви крестцового сплетения — п. ischiadicus и
n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное
отверстие с нижними ягодичными сосудами (рис. 10.13).
Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, —
вегетативное сплетение, включающее послеузловые
симпатические ветви, парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и
чувствительные волокна для иннервации органов малого таза (рис. 10.14). Оно
спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.
Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы
узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных
сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого
таза. Вторая группа — nodi iliaci externi et communes,
располагается вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них
поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
705
3
4
5
6
\
'Л '
'
\
»
\
*
с
-
V
25
■ 24
- — 23
-22
Л
1 - Л\
1 - 20
и ~19
\ 17\
*-" \16 18
10 11 - ^ v 15
14
12
13
Рис. 10.13. Нервы таза (по Шпапьтехольщу, с изменениями).
1 — а. Шаса communis dextra; 2 — trancus lumbosacral; 3 — a. iliaca in-
tena; 4 — a. glutea superior, 5 — a. iliaca externa; 6 — a. et n. obturatoriae;
7 — plexus sacralis (n. ischiadicus, n. gluteus inferior, n. gluteus superior, n.
cutaneus femoris posterior); 8 — m. obturatorius internus et fascia obturatoria;
9 — arcus tendineus m. levatoris ani; 10 — m. levator ani; 11 — symphysis;
12 — n. dorsalis penis; 13 — fascia obturatoria; 14 — nn. perinei; 15 — ramus
muscularis к m. levator ani; 16 — a. pudenda interna; 17 — n. pudendus; 18 —
m. ischiococcygeus; 19 — plexus pudendus; 20 — a. glutea inferior; 21 — ganglia
sacralia tranci sympathici; 22 — m. piriformis; 23 — ramus anterior n. sacralis
I; 24 — fades auricularis oss. sacri; 25 — promontorium.
стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых
органов. Третья группа — крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает
лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие
в бифуркации общих подвздошных артерий, называются
межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов
малого таза, так и от нижней конечности.
Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к
поясничным узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты
(слева).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

706
Глава 10
Рис. 10.14. Вегетативная иннервация органов таза (по Шпальтехольцу, с
изменениями).
1 — plexus aorticus abdominalis; 2 — colon sigmoideum; 3 — peritoneum;
4 ductus deferens; 5 vesica urinaria; 6 - plexus vesicalis; 7 prostata;
8 — penis; 9 — m. levator ani; 10 — rectum; 11 — plexus prostaticus; 12 — glan-
dula seminalis; 13 — ureter; 14 — n. pudendus; 15 — plexus rectalis medius;
16 — plexus sacralis; 17 — truncus sympathicus; 18 — левая ветвь plexus
hypogastrics inferior; 19 — plexus mesentencus inferior; 20 — ramus anterior n. lum-
balis V; 21 — plexus hypogastrics interior; 22 — processus transversus vertebrae
lumbalis W; 23 — ganglion lumbale; 24 — truncus sympathicus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
707
Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных
пространств малого таза
1. Как уже отмечалось, в латеральное клетчаточное
пространство открывается глубокое кольцо пахового канала, поэтому
флегмоны, развивающиеся в этом пространстве, могут
распространиться на переднюю поверхность бедра через паховый канал.
2. По ходу мочеточников и подвздошных сосудов клетчатка
непосредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства.
Следствием этого может быть развитие ретроперитонеальных
абсцессов или паранефритов.
3. Сзади через над- и подгрушевидное отверстия латеральная
клетчатка связана с клетчаткой ягодичной области.
4. Из-за слабости фасциальных перегородок, ограничивающих
латеральное клетчаточное пространство спереди и сзади, гнойный
процесс может быстро переходить в предкрестцовое (позадипрямокишеч-
ное) и позадилобковое (предпузырное) клетчаточные пространства.
5. У женщин гнойно-воспалительный процесс из бокового па-
раметрия может распространиться вдоль круглой связки матки по
направлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на
переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее
в клетчатку забрюшинного пространства.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА
Прямая кишка, rectum
Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и
представляет собой предпоследний отдел толстой кишки
(конечным отделом является заднепроходный канал, canalis analis,
выделяемый современной анатомической номенклатурой как
самостоятельный отдел толстой кишки. Его топография рассмотрена в
разделе «Топография промежности»). Прямая кишка располагается
в пределах малого таза у передней поверхности крестца. Переход
сигмовидной кишки в прямую соответствует Ш крестцовому
позвонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою
брыжейку, а продольные мышечные волокна равномерно
распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в
вышележащих отделах. Rectum заканчивается на уровне
диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина
прямой кишки — 10—12 см.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

708
Глава 10
В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу
(широкую часть прямой кишки). Надампулярная часть прямой кишки
покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным
отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосиг-
мовидный отдел толстой кишки. В редких случаях
надампулярная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum.
Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем
с боков, брюшина с надампулярной части и верхней половины
ампулы переходит сзади на заднебоковую стенку таза, а спереди
на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется
прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicale. На уровне
IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покрывает
прямую кишку только спереди. Таким образом, надампулярная часть
и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном
этаже малого таза. С боков от прямой кишки брюшина образует
plicae rectovesicales. Между этими складками и боковыми
стенками таза образуются углубления, околопрямокишечные ямки, fossae
pararectales, являющиеся частью латеральных клетчаточных
пространств.
Нижняя половина ампулы располагается в подбрюшинном
этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта
фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса.
В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят
мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов.
Тазовая часть кишки сообразно искривлению крестца и
копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura
sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой
кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-пря-
мокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный
выпуклостью вперед.
Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной
плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura
superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб,
flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб,
flexura inferodextra lateralis (рис. 10.15).
Положение прямой кишки и ее изгибы следует учитывать при
ректоскопии.
Мышечная оболочка rectum состоит из наружного продольного,
stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare,
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
709
Ч :
V
18
''V /
/
17
16
ч
;
\
4 '
/
7
8 -
■4'-
10
Рис. 10.15. Топография прямой кишки (по Синельникову, с
изменениями).
1 — m. iliacus; 2 — т. psoas; 3 — flexura superodextra lateralis; 4 — peritoneum;
5 — т. obturatorius intemus; 6 — fascia superior diaphragmatis pelvis; 7 — fascia
inferior diaphragmatis pelvis; 8 — m. levator ani; 9 — flexura inferodextra lateralis;
10 — m sphincter ani externus; 11 — fossa ischioanale; 12 —flexura intermediosinistra
lateralis; 13 — rectum; 14 — v. iliaca externa sinistra; 15 — a iliaca externa sinistra;
16 — mesocolon sjgmoideum; 17 — a iliaca communis sinistra; 18 — mesorectum;
19 — v. iliaca communis dextra; 20 — ureter.
слоев. На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия
кольцевидные мышцы образуют утолщение, которое рассматривается как
третий (непроизвольный) сфинктер.
На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного
сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются
волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis.
М. puborectalis — одна из важнейших мышц, осуществляющих
замыкательную функцию прямой кишки. За счет прикрепления
этой мышцы к кишке образуется промежностный изгиб прямой
кишки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

710
Глава 10
Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки
образует 2—4 не исчезающие при наполнении прямой кишки
поперечные складки, plicae transversae recti [Kohlrausch], имеющие
винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на
правой стенке, две — на левой.
Слизистая оболочка обладает хорошей всасывающей
способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных
жидкостей и лекарственных веществ.
Сингопия. В брюшинном этаже малого таза кпереди от прямой
кишки располагаются петли тонкой кишки, иногда свисающая часть
сигмовидной, а также покрытая брюшиной часть мочевого пузыря.
В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки
располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря,
простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы
(пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка
отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева (septum
rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних
подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади
прямая кишка примыкает к крестцу.
Через переднюю стенку прямой кишки (peranum) пальпируют
простату и семенные .железы, исследуют прямокишечно-пузырное
углубление и вскрывают тазовые абсцессы.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior
(непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а.
rectalis media (парная, из a. iliaca interna).
A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной
кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на
уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по
задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего
отдела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных
артерий. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и
подходят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.
Венозный отток. Вены образуют в стенке прямой кишки
венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подсли-
зистую и подфасциальную части (рис. 10.16).
Подслизистое сплетение наиболее выражено на границе
прямой кишки и анального канала. Здесь его вены анастомозируют с
венами подкожного венозного сплетения, располагающегося
вокруг заднепроходного канала. От подслизистого сплетения кровь по
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
711
Рис. 10.16. Вены прямой кишки и анального канала (по Неттеру, с
изменениями).
1 — v. cava inferior; 2 — w. iliacae communes; 3 - - v. sacralis mediana; 4 — v.
iliaca interna; 5 — v. obturatoria; 6 — v. pudenda interna; 7 — v. rectalis media;
8 — мышечное венозное сплетение; 9 — v. pudenda interna в canalis
pudendals (Alcock); 10 — plexus venosus rectalis internus; 11 — plexus venosus
rectalis externus; 12 — анастомоз между наружным и внутренним сплетением;
13 — v. rectalis inferior; 14 — v. vesicalis inferior; 15 — v. vaginalis; 16 — v. vesi-
calis superior et v. uterine; 17 — v. iliaca externa; 18 — v. rectalis superior; 19 — v.
mesenterica inferior.
прободаюшим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное
венозное сплетение, от которого над диафрагмой таза начинаются
w. rectales mediae, впадающие во внутреннюю подвздошную вену.
От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior,
являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены).
Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

712
Глава 10
органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокаваль-
ных анастомозов.
В иннервации прямой кишки принимают участие
нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые
внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов
проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения
прямой кишки.
Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично
от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales
по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores
и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность
распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От под-
брюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним
подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.
Мочевой пузырь, vesica urinaria
Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза,
позади лобковых костей и симфиза. Лишь при наполнении
мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости
малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают
верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая
в мочеиспускательный канал).
Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный
и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует
складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой
отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой.
Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным
треугольником, trigonum vesicae, или треугольником Льетб [Lieu-
taud]. Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему
отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника
имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica,
соединяющая устья обоих мочеточников (рис. 10.17). Слой мышц, охватывая
шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует
внутренний, непроизвольный сфинктер, m. sphincter vesicae.
Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой
пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень
небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с
задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-пря-
мокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехса-
vatio rectovesicale. В нем могут скапливаться кровь или экссудат.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
713
J>
(
V
/
14
13
12
—
v-
10
V
4*
i
,Г+—т
i
9
t
*•
1
1 '
^ 8
- 3
-4
5
6
7
*
Рис. 10.17. Мочевой пузырь (по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — tinica muscularis; 2 — tela submucosa; 3 — tinica mucosa; 4 — plica ure-
terica; 5 — orificium ureterls; 6 — trigonum vesicae [lieutaud]; 7 — uvula vesicae;
8 — orificium uretlirae internum; 9 — pars intermedia (membranacea) uretlirae;
10 — устье ductus prostaticus; 11 — устье ductus ejaculatorius; 12 — colliculus
seminalis; 13 — pars prostatica uretlirae; 14 — prostata
На передней поверхности пузыря при его наполнении
поперечная складка брюшины отходит кверху.
В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную
собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и
фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое
рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

714
Глава 10
Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой
диафрагмы, переднемедиальных отделов m. levator ani, mm. (Kgg.)
pubovesical, puboprostatica, lig. umbilicales mediana et mediale.
Сингопия. Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая
висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых
костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой
соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного
пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают
ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные
отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale),
за которой лежит ампула прямой кишки (рис. 10.18).
К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором
протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие
их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому
пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой,
сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки
с червеобразным отростком.
Дно мочевого пузыря располагается на простате.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы а.
iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от
необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — не-
14 и 12
Рис. 10.18. Синтопия мочевого пузыря (по Синельникову, с изменениями).
1 — plica transversa peritonei; 2 — tunica muscularis; 3 — ductus deferens;
4 — symphysis; 5 — urethra (pars intermedia); 6 — prostata; 7 — glandula seminalis;
8 — ampulla recti; 9 — excavatio recto vesicalis; 10 — plica rectovesicalis; 11 —
ureter; 12 — rectum; 13 — vesica urinaria; 14 — peritoneum.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
715
посредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запира-
тельной артерии.
Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном
пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное
сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позади-
лобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna.
Отток лимфы от мочевого пузыря осуществляется в nodi
lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных
артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales.
В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и
нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные
нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря
и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них
plexus vesicalis.
Тазовые отделы мочеточников у мужчин,
pars pelvina ureteris
Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно
половину его длины, начинается от пограничной линии таза. Здесь
мочеточник лежит под брюшиной в виде плоского широкого тяжа
(0,5 см) кпереди от крестцово-подвздошного сочленения. Слева
он проходит кпереди от a. iliaca communis, справа — кпереди от
a. iliaca externa. Далее он располагается на боковой стенке таза
в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных
стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от
прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный
сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и
направляется медиально к дну мочевого пузыря. Здесь он проходит между
задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой
ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens,
располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез. При
впадении в заднебоковую стенку мочевого пузыря мочеточник
косо пронизывает ее стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внут-
ристеночная часть мочеточника, pars intramuralis).
Часть мочеточника непосредственно над местом прободения
стенки мочевого пузыря самая узкая, здесь часто задерживаются
камни, проходящие из лоханок по мочеточнику.
Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется
из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь
оттекает в w. testiculares и w. iliacae internae.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

716
Глава 10
Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и
нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают
парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnic! pelvini.
Отток лимфы происходит в подвздошные лимфатические узлы.
Простата (предстательная железа),
prostata
Простата состоит из 30—50 железок, образующих substantia
glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis,
представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici
открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Поскольку железистая часть занимает только около 2/3 тканей,
заключенных в капсуле, по новой терминологии не используется
термин «предстательная железа».
Простата расположена в среднем, подбрюшинном этаже малого
таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной
книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено
выше, сразу под дном мочевого пузыря. В простате различают две
доли и перешеек. Долями она охватывает начальную часть
мочеиспускательного канала, выходящего из мочевого пузыря. Простата
имеет хорошо выраженную со всех сторон, кроме основания,
висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова—Рет-
ция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica.
Сингопия. Над простатой находятся дно мочевого пузыря,
семенные железы и ампулы семявыносящих протоков (см. рис. 10.17,
10.18). Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди — задняя
поверхность лобкового симфиза, сзади — fascia rectoprostatica Де-
нонвиллье—Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко
прощупать через прямую кишку.
Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales
inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют
венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus
vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna.
Простату иннервируют ветви нижнего подчревного сплетения.
Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы,
расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой
поверхности крестца. Лимфатическая система простаты связана с
лимфатической системой мочеиспускательного канала, мочевого
пузыря и прямой кишки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
717
Тазовый отдел семявыносяшего протока,
pars pelvina ductus deferentis
Тазовый отдел ductus deferens расположен в подбрюшинном
этаже малого таза. Тазовый отдел делится на пристеночную часть
у боковой стенки таза, промежуточную, располагающуюся в
боковом клетчаточном пространстве, и пузырную, примыкающую
к мочевому пузырю. Эта часть располагается в позадипузырном
клетчаточном пространстве.
Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток
сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее,
огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior (см. рис. 10.18).
Обогнув a. et v. iliacae externae, семявыносящий проток направляется
медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает
запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную артерию и
верхние пузырные артерии. Располагаясь кнутри от этих сосудов, ductus
deferens достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит
между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу
семявыносяшего протока, ampulla ductus deferentis. На задней
стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и
семенной железы. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной
железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток,
ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на
семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие
протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis.
Семенные железы, glandulae vesiculosae
(семенные пузырьки, vesiculae seminales)
Поскольку орган является не только резервуаром семенной
жидкости, но и железой, секретирующей существенную часть ее
плазмы, в новой терминологии его называют не пузырьком, а железой.
Парные семенные железы представляют собой мешковидные
выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens.
Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между
задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti.
Однако непосредственного соприкосновения этих органов нет: их
разделяет fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева.
Сингопия. Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого
пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним
прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез
лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покры-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

718
Глава 10
ты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями
кишечника (рис. 10.19).
Семенные железы, как и простату, можно прощупать через
переднюю стенку прямой кишки.
Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа.
vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis.
Семявыносящие протоки и семенные железы иннервирунлся
нижними подчревными сплетениями.
Лимфоотток идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря
в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных
артерий и на крестце.
.Vesica
urinaria
-Prostata
2
I i \
5 4 3
Рис. 10.19. Мочевой пузырь, семенные железы, простата сзади (по Шпаль-
техольцу, с изменениями).
1 — lobus dexter prostatae; 2 — apex prostatae; 3 — ductus excretorius; 4 —
glandula bufoourethralis; 5 — m. transversus perinei profundus; 6 — fascia trigoni
urogenitalis superior; 7 — facies posterior prostatae; 8 — basis prostatae; 9 —
ampulla ductus deferentis; 10 — fundus vesicae; 11 — glandula (vesicuk) seminalis;
12 — ureter; 13 — ductus deferens; 14 — corpus vesicae.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum 719
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА
Прямая кишка
Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация
прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин.
Так же, как у мужчин, с боков от прямой кишки брюшина
образует складки, но называются они здесь plicae rectoutennae. Между
ними и боковыми стенками таза расположены углубления, fossae
pararectales.
Различаются только синтопия и лимфоотток.
В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин
располагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между
прямой кишкой и задней стенкой тела матки располагаются
спускающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой
кишки. Они заходят в прямокишечно-маточное углубление, excavatio
rectouterina, или заднее пространство Дугласа.
В подбрюшинном этаже прямая кишка спереди прилежит к
влагалищу (рис. 10.20).
Однако их разделяет fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салище-
ва (septum rectovaginale). Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее
пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится
препятствием ни для распространения метастазов при опухолях
обоих органов, ни для развития прямокишечно-влагалищных
свищей. Последние могут образовываться при сочетанных травмах
или при разрывах промежности III степени во время родов.
Мочевой пузырь
Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза
глубже, чем у мужчин.
В брюшинном этаже сзади к нему прилежат тело матки и петли
кишки, заходящие в excavatio vesicouterine.
В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней
поверхностью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лоб-
ково-пузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia.
Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и
влагалища (см. рис. 10.20). С влагалищем пузырь связан прочно,
отделяясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой
сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполо-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

720 Глава 10
Рис. 10.20. Синтопия органов женского таза на сагиттальном срезе (по
Синельникову, с изменениями).
1 — peritoneum; 2 — myometrium; 3 — lig. teres uteri; 4 — excavatio vesi-
couterina; 5 — labium anterius uteri; 6 — vesica urinaria; 7 — vagina; 8 — urethra;
9 — clitoris; 10 — labium minus pudendi; 11 — orificium vaginae; 12 — anus;
13 — fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева; 14 — fornix vaginae
anterior; 15 — orificium externum uteri; 16 — fornix vaginae posterior; 17 — plica
transversalis recti; 18 — excavatio rectouterine; 19 — ampulla recti; 20 — flexio
rectalis; 21 — plica rectouterine; 22 — cervix uteri; 23 — orificium internum
uteri; 24 — cavum uteri; 25 — ureter (контур); 26 — fimbriae tubae; 27 — lig.
suspensorium ovarii; 28 — ovarium; 29 — a., v. iliaca communis; 30 — m. psoas
major; 31 - tuba uterina.
вой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani. У дна
пузыря спереди от передней стенки влагалища в него впадают
мочеточники.
Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с
лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании
широкой связки матки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
721
Мочеточники
Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются
в подбрюшинном этаже, в боковых клетчаточных пространствах.
У заднебоковой стенки, где они спускаются в малый таз, они
проецируются в яичниковой ямке, fossa ovarica, у ее задней границы.
Более кпереди и латерально располагаются яичниковые артерии
перед входом в подвешивающую связку яичника. Несколько ниже
мочеточники располагаются кпереди от аа. uterinae, затем в
основании широких связок матки на расстоянии 1,5—2,0 см от шейки
матки мочеточник пересекает a. uterina еще раз, располагаясь
сзади нее и под ней. Конечные отделы мочеточников на небольшом
протяжении прилежат к передней стенке влагалища и под острым
углом впадают в мочевой пузырь (рис. 10.21).
Таким образом, мочеточник дважды пересекает маточную
артерию: вблизи боковой стенки таза он проходит поверхностнее
артерии, вблизи боковой стенки матки — глубже.
з
6.
7
8
Л
\
^^19
/ 17
/16
^ 15
^ 14
12
К)
Рис. 10.21. Ход мочеточника в женском тазу (вид сверху) (по Неттеру, с
изменениями).
I — fundus uteri; 2 — lig. teres uteri; 3 — tuba uterina; 4 — ovarium; 5 — lig.
lata uteri; 6 — plica rectouterine; 7 — a., v. ovarica в lig. suspensorium ovarii; 8
— ureter sinister; 9 — mesocolon sigmoideum; 10 — a. iliaca communis dextra;
II — a. iliaca interna; 12 — a. rectalis media; 13 — a., v. ovarica dextra
(пересечены); 14 — a. vesicalis inferior et a. vaginalis; 15 — a. uterina; 16 — ureter
dexter; 17 — a. obturatoria; 18 — a. vesicalis superior; 19 — vesica urinaria.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

722
Глава 10
Матка, uterus
Матка — полый мышечный орган, располагается в малом тазу
между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она
состоит из двух отделов: верхнего — тела, corpus, и дна, fundus,
и нижнего — шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-
влагалищную и влагалищную части, portio supravaginal и portio
vaginalis. На portio vaginalis cervicis, выстоящей во влагалище,
располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди
labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает
через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri.
Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister.
По отношению к главной продольной оси таза матка обычно
наклонена вперед — anteversio, тело матки по отношению к шейке
также наклонено вперед — anteflexio.
Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном,
этаже малого таза.
Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она
покрывает также шейку матки, за исключением portio vaginalis, и задний
свод влагалища. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина
образует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina.
Складки брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina,
называются прямокишечно-маточными, plicae rectouterinae. Под
этими складками располагаются крестцово-маточные связки,
ligamenta rectouterina [Petit], состоящие из эластических и гладко-
мышечных волокон.
Боковые края матки (иногда их называют ребрами матки)
имеют относительно узкие участки, не покрытые брюшиной, так как
передний и задний листки брюшины здесь сходятся и образуют
широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, которые можно
рассматривать как своеобразные брыжейки матки.
Широкие связки отходят от матки почти во фронтальной
плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте
брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую
связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды
яичника (a. et v. ovarica). Эта связка располагается ниже linea terminalis
таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой
мочеточником.
У верхнего края между листками широких связок матки
заложены маточные трубы, tubae uterinae, отходящие от углов матки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
723
Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит
собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, и направляется к
верхнему, маточному концу яичника. Эту связку покрывает задний
листок широкой связки (рис. 10.22).
Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки,
lig. teres uteri [Hunter]. Она состоит из фиброзно-мышечных
волокон. Круглая связка покрыта передним листком широкой
связки, под которым направляется к переднебоковой стенке таза и
далее к глубокому паховому кольцу. Здесь к ней присоединяется
a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). Далее связка проходит
в паховый канал и в сопровождении п. ilioinguinalis и г. genitalis
п. genitofemoralis доходит до клетчатки больших половых губ, где
распадается на отдельные волокна. Часть волокон прикрепляется к
лобковым костям. В паховом канале круглая связка матки окруже-
' L? 4
"h,
n.9
17
16
15
14
К)
12
\
11
I
Рис. 10.22. Матка с придатками (сзади).
I — tuba uterina; 2 — mesosalpinx; 3, 17 — ramus tubarius et ramus ovaricus a.
uterinae; 4 — lig. ovarii proprium; 5 — fundus uteri; 6 — perimetrium; 7 —
myometrium; 8 — endometrium; 9 — cavum uteri; 10 — portio supravaginal cervicis;
II — portio vaginalis cervicis; 12 — vagina; 13 — a. uterina; 14 — corpus uteri;
15 — lig. latum uteri; 16 — ovarium.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

724
Глава 10
на оболочкой из поперечной фасции, аналогичной fascia spermatica
interna у мужчин.
Иногда в пределах оболочки скапливается жидкость, и в большой
половой губе возникает киста, которую впервые описал Nuck.
К заднему листку широкой связки матки с внешней стороны,
направленной в полость таза, при помощи брыжейки, mesovarium,
фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной
трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется
брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены
рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник,
paroophoron [Kobelt], которые с возрастом исчезают. Эти
рудиментарные органы иногда являются местом образования
злокачественных опухолей и интралигаментарных кист.
На уровне шейки матки листки широкой связки направляются
к переднебоковой и заднебоковой стенкам таза, становясь
париетальной брюшиной, образующей дно и боковые стенки
брюшинного этажа таза. Место, где листки связки расходятся, называется
основанием широкой связки матки. На парасагиттальном разрезе
оно имеет треугольную форму. На этом уровне матка, а точнее, ее
шейка, и влагалище располагаются уже в среднем, подбрюшинном
этаже малого таза. В основании связки располагается клетчатка,
называемая параметрием (околоматочная клетчатка). Она без
видимых границ переходит в клетчатку бокового клетчаточного
пространства подбрюшинного этажа малого таза. Здесь к матке
подходит a. uterina, поднимающаяся затем по «ребрам» матки к телу
и дну. Сзади и ниже артерии располагаются мочеточник,
венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus
uterovaginalis [FrankenhauserJ (рис. 10.23).
Важно отметить, что матка имеет висцеральную фасцию,
особенно хорошо выраженную в подбрюшинном этаже малого таза, то
есть у шейки. От фасции по бокам от шейки в основании широкой
связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-
фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale [Mackenrodt].
Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции, образуют
фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины.
Эти связки состоят из соединительнотканных тяжей и гладких
мышечных волокон. К ним относятся кардинальные связки, ligg.
cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобково-ше-
ечные. ligg. pubocervicale (рис. 10.24)
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
725
Рис. 10.23. Широкая связка матки
спереди и на сагиттальном срезе.
1 — fundus uteri; 2 — tuba uterina;
3 — mesosalpinx; 4 — lig. teres uteri;
5 — a. uterina; 6 — spatium laterale
pelvis; 7 — ureter; 8 — parametrium;
9 — задний листок широкой
связки матки; 10 — ramus ovaricus a.
uterinae; 11 — lig. ovarii proprium.
Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых
органов образуют мышцы и фасции дна таза и мочеполовой
диафрагмы. В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобко-
во-влагалищная мышца, m. pubovaginalis, являющаяся медиальной
частью m. levator ani, уретровагинальный сфинктер, m. sphincter
urethrovaginalis (аналог глубокой поперечной мышцы промежности
у мужчин) и промежностная мембрана, membrana perinei
(мочеполовая диафрагма).
Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими
связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri (рис. 10.24).
Следует отметить, что, несмотря на связки, матка довольно
легко смещается.
Кровоснабжение матки (см. рис. 10.22) осуществляется двумя
маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae),
яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями
круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores).
A. uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной
артерии почти у ее начала, иногда общим стволом с a. umbilicalis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

726
Глава 10
Рис. 10.24. Фиксирующий и поддерживающий аппарат матки на
поперечном срезе (схема).
I — верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 2 — m. levator ani; 3 —
висцеральная фасция шейки матки; 4 — m. obturatorius internus; 5 — fascia
rectovaginalis Денонвиллье—Салищева; 6, 7 — т. ischiococcygeus; 8 —
висцеральная фасция прямой кишки; 9—1%. rectouterinum; 10 — lig. cardinale;
II — lig. pubocervicale; 12 — висцеральная фасция мочевого пузыря; 13 —
Hg. pubovesical; 14 — париетальная фасция таза.
Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый
перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается
вниз и на расстоянии 4—5 см от места отхождения проникает в
lig. cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь,
на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй
перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия
проходит уже выше и спереди от мочеточника.
Знание топографических отношений маточной артерии и
мочеточника имеет очень большое значение в оперативной
гинекологии, поскольку многие операции предусматривают перевязку
маточной артерии. Очень важно четко знать, где лежит
мочеточник, чтобы не перевязать его вместе с артерией.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
727
Затем a. uterina идет кнутри от мочеточника, на 1—2,5 см выше
бокового свода влагалища. У края матки артерия отдает
влагалищную ветвь, г. vaginalis, поднимается вверх между листками
широкой связки матки, отдавая идущие в горизонтальном
направлении спиральные ветви, гг. helicini, и делится на конечные
ветви, трубную и яичниковую. Ramus ovaricus анастомозирует с а.
ovarica между листками mesosalpinx, ramus tubarius — с артерией
круглой связки матки. A. uterina сильно извита, особенно у
рожавших женщин.
Венозный отток от матки происходит сначала в сильно развитое
маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus,
располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке
вокруг маточной артерии и ее ветвей. Оно широко анастомозирует
со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением
влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по
маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены. Отток от
дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену
через w. ovaricae.
Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным ма-
точно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis,
представляющим собой средний отдел парного нижнего подчрев-
ного сплетения, plexus hypogastricus inferior.
Отток лимфы. Из висцеральных околоматочных и
околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в
подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные
узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические
сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а
затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по
отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа
частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.
Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических
сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это
обусловливает перекрестное метастазирование при опухолях и
объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаления всех
лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки
матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого
пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки.
Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки
и прямой кишки располагается под брюшиной
прямокишечно-маточного углубления.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

728
Глава 10
Придатки матки
К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники.
Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба
[Fallopian], — парный орган, соединяющий полость матки с
брюшинной полостью. Она лежит между листками широкой связки
матки у верхнего края и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся
частью широкой связки сразу ниже трубы (раньше маточная
труба имела название salpinx, отсюда такое название ее брыжейки).
Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе
различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием,
ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку,
infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae,
окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae
uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу
яичника, называется fimbria ovarica.
Стенка маточной трубы способна к перистальтике, благодаря
чему яйцеклетка передвигается в полость матки. Однако в
некоторых случаях по разным причинам оплодотворенное яйцо может
задержаться в просвете трубы и развивается в ней. Возникает так
называемая внематочная (эктопическая) беременность.
Увеличивающийся зародыш неизбежно приводит к разрыву трубы,
сопровождающемуся сильным кровотечением. Такое состояние требует
немедленной операции по жизненным показаниям, иначе больная
умрет от внутреннего кровотечения.
Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой
и маточной артерий.
Яичник, ovarium
Яичник — парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х
1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием (не брюшиной!),
поэтому поверхность яичника матовая, а не блестящая, как у интрапе-
ритонеальных органов. Переход эпителия в эндотелий брюшины
отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка
яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой
связки матки.
Яичник имеет два конца — трубный (вверху) и маточный
(снизу), две поверхности — медиальную и латеральную, два края —
свободный и брыжеечный. Трубный конец яичника фиксирован
брюшинной связкой, подвешивающей яичник, lig. suspensorium ovarii,
к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
729
связки к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного
пространства. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством
соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii
proprium. Яичник прилегает к углублению париетальной брюшины
заднебоковой стенки таза — яичниковой ямке, fossa ovarica.
Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей
от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а
также яичниковой ветвью маточной артерии.
Отток венозной крови происходит через v. ovarica dextra
непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra —
сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую.
В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного
сплетения.
Лимфоотток осуществляется по отводящим лимфатическим
сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические
узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные
лимфатические узлы.
Влагалище, vagina
Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой
и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе
малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Верхним
концом влагалище окружает шейку матки, влагалищная часть шейки
матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке
влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища
образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным
сводом, fornix vaginae. В нем различают четыре части: переднюю,
заднюю и две боковые. Заднюю часть чаще называют задним
сводом. Он наиболее глубок по сравнению с остальными и
достигает дна прямокишечно-маточного углубления брюшины. Здесь его
стенка на протяжении 1—2 см покрыта брюшиной, переходящей
с матки на прямую кишку, и, следовательно, эта небольшая часть
влагалища располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого
таза. Как уже отмечалось, через задний свод можно иглой
пунктировать брюшную полость с диагностической или лечебной целью.
Большая часть влагалища располагается в среднем, подбрю-
шинном этаже таза. Его мышечная оболочка покрыта
висцеральной фасцией.
Синтопия. Передняя стенка влагалища примыкает ко дну
мочевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

730
Глава 10
ними, особенно с уретрой. В результате на передней стенке
влагалища образуется возвышение, называемое уретральным килем
влагалища, carina urethralis vaginae.
Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке и на
участке от брюшины до центра промежности отделена от нее fascia
rectovaginalis Денонвиллье—Салищева (septum rectovaginale),
которая у женщин выражена слабее, чем подобная fascia rectoprostatica
(septum rectovesicale) у мужчин.
С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка
основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой
клетчатке рядом с влагалищем располагаются мочеточники,
маточные артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, узлы и
ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, лимфатические
сосуды.
Несколько ниже, на уровне тазового дна, по бокам от
влагалища находятся внутренние края m. levator ani, в частности ее
медиальная часть, называемая лобково-влагалищной мышцей, т.
pubovaginalis. Далее книзу влагалище переходит в промежностный
этаж, проходя через уретровагинальный сфинктер, m. sphincter
urethrovaginalis, топографически являющийся аналогом глубокой
поперечной мышцы промежности у мужчин, но отличающийся
от нее тем, что состоит из гладкомышечных волокон, и
мембрану промежности. Фасциальный футляр влагалища тесно сращен с
мышцей и мембраной.
В нижнем, промежностном этаже влагалище открывается
отверстием, ostium vaginae, между малыми половыми губами в
преддверие влагалища, vestibulum vaginae.
Кровоснабжение влагалища осуществляется a. vaginalis,
отходящей непосредственно от внутренней подвздошной артерии,
влагалищными ветвями из a. uterina (к верхнему отделу влагалища), а.
vesicalis inferior (к среднему отделу влагалиша) и a. pudenda interna
(к нижнему отделу влагалища).
Его вены образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis,
переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток
венозной крови и иннервация такие же, как у матки.
Нижняя часть влагалища мннервируется ветвями п. pudendus.
Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища
оканчиваются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды
направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к
подвздошным узлам, расположенным на боковой стенке таза.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
731
ПРОМЕЖНОСТЬ, PERINEUM
Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его
нижней стенкой. Она имеет форму ромба, ограниченного
линиями, идущими от нижнего края симфиза лобковых костей, по
нижним краям ветвей лобковых и седалищных костей до седалищных
бугров, а от них к копчику по нижним краям больших ягодичных
мышц. Промежность отделена от медиальных отделов области
бедра промежностно-бедренной складкой.
Переднюю часть ромба занимает мочеполовая область, regio
urogenitalis; к этой области относятся наружные мужские и
женские половые органы и мочеиспускательный канал. Задняя часть
ромба — regio analis, через которую проходит заднепроходный
(анальный) канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием.
Границей между областями является линия, соединяющая
седалищные бугры.
Акушерская промежность — участок между задней комиссурой
больших половых губ и заднепроходным отверстием.
Поскольку промежность является нижней стенкой тазовой
полости, общее строение слоев в принципе не отличается от строения
стенок брюшной полости, за исключением того, что и в анальной,
и в мочеполовой области имеются естественные отверстия.
ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO ANALIS
Послойное строение области у мужчин и женщин практически
одинаково.
В центре области находится заднепроходное отверстие прямой
кишки, anus.
Кожа у анального отверстия пигментирована, более тонка, чем
по периферии области, и сращена с подкожной частью наружного
сфинктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а
затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. Кожа
содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта
волосами. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом
находится шов промежности, raphe perinei.
Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция этой
области выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке
располагаются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямо ки-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

732
Глава 10
шечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно
сгущается около заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу
ветви nn. rectales inferiores из п. pudendus в медиальных отделах
области и rr. perineales из п. cutaneus femoris posterior в
латеральных отделах.
Заднепроходный канал, canalis analis
Центральным органом анальной области промежности является
заднепроходный, или анальный, канал, canalis analis. Это один из
самостоятельных отделов, терминальный отдел толстой кишки и
желудочно-кишечного тракта в целом. Как уже говорилось, к прямой
кишке относится только ее тазовая часть. Выделение анального
канала как самостоятельного отдела обусловлено его особым эм-
брио- и гистогенезом, особенностями анатомического строения,
специфическими функциями, важнейшей из которых является
континенция, то есть удержание каловых масс и газов.
Заднепроходный канал начинается на уровне диафрагмы таза
(m. levator ani), где через нее проходит прямая кишка. Здесь
располагается анально-прямокишечное соединение, junctio anorectalis,
и начинается заднепроходная переходная зона, zona transitionalis
analis, в которой эпителий ректального типа сменяется
плоскоклеточным эпителием.
Кольцевидная мускулатура канала образует на расстоянии 3—4 см
от заднепроходного отверстия непроизвольный гладкомышечный
внутренний сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus.
Соответственно положению внутреннего сфинктера находится
хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, дистальная
поперечная складка, plica transversa recti.
С наружной стороны канала этому месту соответствует анально-
прямокишечный изгиб, flexura anorectalis (промежностный изгиб,
flexura perinealis). В образовании этого изгиба большую роль играет
лобково-ректальная мышца — медиальная часть m. levator ani (см.
рис. 10.5). Анально-прямокишечный изгиб принимает участие в
континенции.
Вокруг заднепроходного отверстия под кожей располагается
произвольный наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani
externus, образованный поперечно-полосатой кольцевидной
мышцей. Он состоит из трех частей: глубокой, pars profunda,
поверхностной, pars superficialis, и подкожной, pars subcutanea. Подкожная и
поверхностная части мышцы сзади начинаются от копчика и задне-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
733
проходно-копчикового тела, corpus anococcygeum (заднепроходно-
копчиковая связка, lig. anococcygeum), охватывают canalis analis и
заканчивается в centrum (tendineum) perinei*. Pars profunda в виде
кольцевидной мышцы охватывает заднепроходный канал выше двух
предыдущих. Канал заканчивается задним проходом, anus.
Длина анального канала колеблется в зависимости от
индивидуальных особенностей и физиологического состояния анальных
сфинктеров, пола, возраста, массы тела и роста и составляет в
среднем Ъ—4 см.
В заднепроходном канале хорошо выражены продольные
складки слизистой оболочки — заднепроходные, или морганиевы [Мог-
gagni], столбы, columnae anales, разделенные заднепроходными
синусами, sinus anales, число которых колеблется от 5 до 13, а
глубина чаще равна 3—4 мм. Снизу синусы ограничены полулунными
заднепроходными заслонками, valvulae anales [Ball],
расположенными на 1,5—2 см выше анального отверстия и образующими
гребенчатую линию, linea pectinata. На границе с кожей определяется
заднепроходно-кожная линия, linea anocutanea (см. рис. 10.25).
Спереди от анального канала располагаются bulbus penis,
покрытый m. bulbospongiosus и поверхностной фасцией, задний край
мочеполовой диафрагмы и центр промежности, сзади — копчик
и связывающий его со стенкой канала corpus anococcygeum (lig.
anococcygeum). По бокам от анального канала располагаются се-
далищно-анальные ямки, а в них — жировая клетчатка, corpus adi-
posum fossae ischioanalis.
Кровоснабжение заднепроходного канала осуществляется двумя-
тремя нижними прямокишечными артериями, аа. rectales inferiores,
с каждой стороны, которые проходят через клетчатку седалищно-
анальных ямок во фронтальной плоскости от внутренней
поверхности седалищных бугров до наружного сфинктера.
Венозная кровь оттекает от заднепроходного канала по венам,
которые начинаются от подкожного, под слизистого и подфасци-
ального венозных сплетений (см. рис. 10.16). Подкожное
сплетение располагается в окружности и на поверхности наружного
сфинктера прямой кишки. От него кровь по w. rectales inferiores
оттекает в w. pudendae internae. Продольными анастомозами под-
* Слово tendineum исключено из термина centrum perinei, поскольку «сухожильный»
центр промежности скорее волокнисто-мышечный, чем сухожильный, в отличие от
сухожильного центра диафрагмы.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

734
Глава 10
Рис. 10.25. Анальный канал (по Неттеру, с изменениями).
1 — plicae transversae recti; 2 — fascia visceralis; 3 — linea anorectalis; 4 — m.
sphincter ani internus; 5 — нижняя фасция диафрагмы таза; 6 — plexus ve-
nosus rectalis internus; 7 — zona cutanei ani; 8 — linea anocutanea; 9 — pecten
analis; 10 — plexus venosus rectalis externus; 11 — m. sphincter ani externus,
pars subcutanea; 12 — m. sphincter ani externus, pars profunda; 13 — sinus
analis; 14 - coiumnae analis; 15 — верхняя фасция диафрагмы таза; 16 — m.
levator ani; 17 — peritoneum; 18 — переход сигмовидной кишки в прямую;
19 — colon sigmoideum.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
735
кожное сплетение соединяется с подслизистым венозным
сплетением, наиболее хорошо выраженным в виде кавернозных телец, в
которые впадают и артериальные ветви, между пучками круговых
мышц в области морганиевых колонн. Здесь чаще всего возникает
варикозное расширение вен прямой кишки, называемое
геморроем. Далее кровь оттекает уже по венам прямой кишки во
внутреннюю подвздошную вену и через верхнюю прямокишечную — в
нижнюю брыжеечную вену.
Иннервация canalis analis, наружного сфинктера и кожи вокруг
анального отверстия осуществляется нижними прямокишечными
нервами, nn. rectales inferiores, которые отходят от п. pudendus в
canalis pudendalis и через седалищно-анальную ямку направляются
к прямой кишке. В составе этих нервов имеются симпатические
волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру canalis analis, и в
частности m. sphincter ani internus.
Лимфоотгок от подкожной лимфатической сети вокруг
заднепроходного отверстия ниже valvulae anales происходит в паховые
лимфатические узлы. От заднего отдела заднепроходного канала
в области прикрепления m. levator ani лимфатические сосуды
направляются в nodi lymphoidei pararectales.
Седалищно-анальная ямка, fossa ischioanalis
(седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis)
Это парные пространства, расположенные по бокам от canalis
analis. Ямка имеет форму четырехсторонней пирамиды, вершиной
направленной кверху. Основанием пирамиды являются слои мягких
тканей промежности: кожа, подкожная жировая клетчатка и
поверхностная фасция. Верхнемедиальной стенкой ямки является canalis
analis и диафрагма таза, то есть нижняя поверхность m. levator ani,
покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis
inferior. Мышца идет наклонно от боковой стенки таза сверху вниз и
медиально, к m. sphincter ani externus. Между мышцей и латеральной
стенкой образуется, таким образом, угол, открытый книзу. В
вершине угла соединяются запирательная фасция и верхняя и нижняя
фасции диафрагмы таза (m. levator ani), образуя arcus tendineus m. levator
ani. Латеральную стенку образуют нижняя половина m. obturatorius
internus, покрытая прочной париетальной фасцией, fascia obturatoria,
и седалищный бугор. Спереди ямку ограничивает задний край
глубокой поперечной мышцы промежности, сзади — часть передней
поверхности большой ягодичной мышцы (рис. 10.26).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

736
Глава 10
12 3 4-5
i
Рис. 10.26. Фронтальный срез малого таза Седалищно-анальные ямки.
1 — peritoneum; 2 — fascia obturatoria; 3 — rectum; 4 — cavum pelvis sub-
peritoneale; 5 — m. obturatorius internus; 6 — canalis pudendalis (Alcock),
a, v. pudenda interna, n. pudendus; 7 — m. sphincter ani externus; 8 — fossa
ischioanalis; 9 — m. levator ani.
Расщепление париетальной фасции (fascia obturatoria)
образует половой канал, canalis pudendalis, или канал Олькока [Alcockl,
в котором проходит половой сосудисто-нервный пучок. A. et v.
pudendae internae и п. pudendus входят в канал у малого запира-
тельного отверстия и выходят из него около седалищного бугра.
Отходящие от них нижние прямокишечные артерии, вены и нервы
через клетчатку седалищно-анальной ямки направляются к
области заднепроходного отверстия.
Ямка заполнена жировой клетчаткой, corpus adiposum fossae
ischioanalis, которая соединительнотканными перегородками
разделена на отдельные ячейки.
Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого
составляет 5,0—7,5 см. Постепенно она уменьшается кпереди, где
составляет 2,5 см. Спереди клетчатка внедряется в промежуток между т.
levator ani и мочеполовой диафрагмой (глубокий мешок промежнос-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
737
ти). Сзади, под краем большой ягодичной мышцы, имеется ягодичный
карман, recessus glutealis, связывающий клетчатку седалищно-аналь-
ной ямки с глубоким подьягодичным пространством. ЬСлетчатка обеих
ямок сообщается также между собой вокруг задней стенки анального
канала, над corpus anococcygeum (lig. anococcygeum).
Седалищно-анальная ямка может быть местом возникновения
гнойной инфекции (парапроктит). Через нее в ряде случаев вскрьгеают
флегмоны подбрюшинных клетчаточных пространств малого таза.
МУЖСКАЯ МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO UROGENITALS MASCULINUM
В мочеполовой области мужчины располагаются половой член,
мочеиспускательный канал и мошонка. В глубине области
находится мочеполовая диафрагма.
Слои
Кожа области покрыта волосами, имеет потовые и сальные
железы. По срединной линии в виде валика идет шов, raphe,
переходящий на мошонку. Чувствительная иннервация кожи промежности
обеспечивается ветвями подвздошно-пахового нерва, п. ilioinguinalis,
полового нерва, п. pudendus, и промежностной ветвью заднего
кожного нерва бедра, г. pennealis п. cutanei femoris posterioris.
В подкожной клетчатке располагаются ветви а. и v. perineales
и nn. pennealis. Лимфатические сосуды клетчатки направляются в
паховые лимфатические узлы.
В поверхностной фасции области выделяют два листка:
перепончатый, stratum membranosum [fascia Colles], лежащий ближе
к коже, и фасцию промежности, fascia perinei [Buck—Gallaudet],
покрывающую снизу поверхностные мышцы мочеполовой
области: m. ischiocavernosus, т. bulbospongiosus и т. transversus perinei
superficialis.
Между двумя листками поверхностной фасции располагается
подкожный промежностный карман, saccus subcutaneus perinei,
заполненный жировой клетчаткой, в котором может скапливаться отечная
жидкость. Эта жидкость может проникать из подкожного кармана в
переднюю брюшную стенку, вдоль полового члена или в мошонку.
Глубже (выше) фасции промежности, fascia perinei,
располагаются упомянутые выше поверхностные мышцы и radix penis. Они
лежат в замкнутом поверхностном пространстве промежности.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

738
Глава 10
compartimentum superficiale perinei, образованном fascia perinei
(глубокий листок поверхностной фасции) и следующим слоем — про-
межностной мембраной, membrana perinei (или fascia diaphragmatis
urogenitalis inferior).
Поверхностные мыиц>| промежности лежат в следующем порядке:
по краям, у ветвей седалищной и лобковой костей — парная m.
ischiocavemosus над cms penis, сзади — парная т. transversus perinei
superficialis [Thiele] и посредине — непарная т. bulbospongiosus и bulbus
penis. Они образуют треугольник, вершиной обращенный к симфизу и
с основанием по линии, соединяющей седалищные бугры. В этом же
слое лежат снабжающие их a. perinealis и nn. perineales (рис. 10.27).
13 12 11
Рис 10.27. Топография мужской промежности.
I — fescia superficialis; 2 — m. ischiocavemosus; 3 — m. bulbospongiosus;
4 — a. perinealis; 5 — n. perinealis; 6 — m. levator ani; 7 — m. sphincter ani
externus; 8 — n. pudendus; 9 — a., v. pudenda interna; 10 — lig. sacrotuberale;
II — corpus anococcygeus; 12 — os coccygis; 13 — fascia diaphragmatis pelvis
inferior; 14 — a., v., n. rectalis inferior; 15 — fascia obturatoria; 16 — canalis
pudendalis; 17 — m. gluteus maximus; 18 — tuber ischiadicum; 19 — m.
transversus perinei superficialis; 20 — membrana perinei; 21 — m. ischiocavemosus;
22 — m. bulbospongiosus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
739
Выше (глубже) лежит мембрана промежности, membrana perinei,
выстилающая снизу нижнюю поверхность глубокой поперечной
мышцы промежности и сфинктера мочеиспускательного канала,
m. transversus perinei profundus и т. sphincter urethrae [Guthrie]. Эти
мышцы лежат в глубоком мешке промежности, saccus profundus
perinei, внизу ограниченном мембраной промежности, а вверху
связанном с клетчаткой подбрюшинного этажа таза. Глубокий
мешок связан также с клетчаткой седалищно-анальной ямки через
упоминавшийся выше лобковый карман.
Верхнюю поверхность глубокой поперечной мышцы
промежности покрывает верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia
diaphragmatis urogenitals superior, являющаяся частью
париетальной фасции таза, fascia pelvina.
Мышечно-фасциальный комплекс, состоящий из промеж-
ностной мембраны, глубокой поперечной мышцы промежности
и наружного сфинктера мочеиспускательного канала и верхней
фасции мочеполовой диафрагмы, в клинической анатомии
принято называть мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale
(рис. 10.28).
Через нее проходит промежуточная часть мочеиспускательного
канала, pars intermedia, которая раньше называлась перепончатой
частью (pars membranacea). Между верхней фасцией и мембраной
промежности, то есть в толще мочеполовой диафрагмы,
располагаются glandulae bulbourethrales (куперовы железы [Cowper]) и
их протоки, а также артерии и нервы, идущие к половому
члену. Выше диафрагмы по краям располагаются m. puborectalis и т.
pubococcygeus, а в середине — простата.
Спереди обе фасции мочеполовой диафрагмы (верхняя и
мембрана промежности), срастаясь, образуют поперечную связку
промежности, lig. transversum perinei, которая немного не доходит до
подлобкового угла. Несколько выше, выстилая подлобковый угол,
располагается lig. arcuatum pubis. В шели между этими двумя
связками проходит v. dorsalis penis profunda, направляющаяся в plexus
venosus prostaticus.
Сзади нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы
срастаются по средней линии с centrum (tendineum) perinei.
К (сухожильному) центру промежности сверху со стороны
полости таза прикрепляется fascia rectoprostatica (апоневроз Денон-
виллье—Салищева), со стороны промежности — m. bulbospongio-
sus, т. transversus perinei superficialis и т. sphincter ani externus.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

740
Глава 10
»| J ■
- *
\
J-V
■t v
25
24
23
22
21
20
19
/»■
>N
lib
18
Рис. 10.28. Мочеполовая диафрагма мужчины (схема).
] — внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 2 — стенка
мочевого пузыря; 3 — fascia visceralis vesicae urinariae; 4 — pars prostatica
uretlirae; 5 — fascia visceralis prostatae; 6 — spatium retropubicum; 7 —
fascia pelvis parietale; 8 — diapliragma urogenitale; 9 — membrana perinei; 10
— m. transversus perinei profundus et m. sphincter uretlirae; 11 — fascia dia-
pliragmatis urogenitalis superior; 12 — поверхностный карман промежности;
13 — m. butoospongiosus; 14 — pars spongiosa uretlirae; 15 — pars intermedia
(membranosa) urethtrae; 16 — glandula bulbouretliralis; 17 — butous penis;
18 — m. sphincter ani externus; 19 — centrum (tendineum) perinei; 20 —
висцеральное пространство прямой кишки; 21 — fascia visceralis recti; 22 —
fascia rectoprostatica (Денонвиллье—Салищева); 23 — fascia visceralis prostatae;
24 — prostata; 25 — ductus ejaculatorius.
Артерии, идущие в толще мочеполовой диафрагмы,
представляют собой ветви a. pudenda interna.
Вены образуют в толще диафрагмы сплетение, из которого
возникает v. pudenda interna. Сосуды сопровождаются ветвями п.
pudendus.
Клетчаточные пространства промежности могут быть путями
распространения гноя и мочевой инфильтрации.
В случаях нарушения целости промежуточной части уретры
мочевой затек оказывается в глубоком мешке промежности, откуда
может распространиться в подбрюшинный этаж таза.
При повреждениях луковичной части уретры, pars bulbosa, моча
попадает в поверхностное пространство промежности.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
741
При нарушении целости фасции промежности моча попадает в
подкожный карман и может распространиться на мошонку,
половой член и дальше — на переднюю брюшную стенку в лобковой и
паховых областях.
Мужской половой член, penis
Мужской половой член — орган с двойной физиологической
функцией: совокупления с выделением семени и выведения мочи из
мочевого пузыря. У взрослого половой член располагается кпереди
от симфиза и плотно к нему фиксируется посредством пращевид-
ной связки, lig. fUndiforme penis [Retzius]. В фиксации полового члена
принимает участие также подвешивающая связка полового члена, lig.
suspensorium penis, располагающаяся более глубоко. Задний конец,
корень, radix penis, фиксируется луковицей, bulbus, к мочеполовой
диафрагме, а к внутренним поверхностям лобковой и седалищной
костей — сращением белочной оболочки с надкостницей.
В мужском половом члене различают задний широкий
укрепленный конец — корень, radix penis, тело, corpus penis, и головку,
glans penis; поверхности — передневерхнюю, или спинку, dorsum
penis, и заднюю (в висячем положении), fades urethralis.
В состав полового члена входят два пещеристых тела, corpora
cavernosa penis, и губчатое тело, corpus spongiosum penis, которое
утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а
сзади — луковицу, bulbus penis.
Головка полового члена по форме представляет тупой конус.
В углубление его основания входит передний конец соединенных
между собой пещеристых тел. Выступающая часть основания
головки называется короной, corona glandis; позади нее находится
шейка головки, collum glandis. На свободном конце головки видно
наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae
externum; расширенная часть канала, находящаяся в головке,
называется ладьевидной ямкой, fossa navicularis.
Кожа, покрывающая тело полового члена, тонкая, подвижная.
Вверху она переходит в кожу лобка, внизу — мошонки. В переднем
отделе полового члена кожа образует хорошо выраженную
складку, дупликатуру (крайняя плоть — preputium), которая покрывает
головку и может быть сдвинута к ее основанию. Крайняя плоть
прикрепляется к шейке головки и на нижней ее стороне
соединена с кожей головки уздечкой крайней плоти, frenulum preputii,
которая почти достигает края наружного отверстия мочеиспуска-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

742
Глава 10
тельного канала. На внутренней поверхности крайней плоти и на
головке кожа очень тонкая, почти прозрачная. Между головкой и
крайней плотью имеется щелевидная полость. Внутренний листок
крайней плоти содержит железки, glandulae preputials.
Подкожная основа полового члена, tela subcutanea penis [Colles],
рыхлая, что обеспечивает легкое смещение кожи. В подкожной
клетчатке в борозде между пещеристыми телами лежит v. dorsalis
penis, направляющаяся к венозному сплетению мочевого пузыря. По
бокам от вены лежат аа. dorsales penis и еще более латерально — пп.
dorsales penis (рис. 10.29).
Fascia penis [Buck] плотная, окружает все три кавернозных
тела. На тыльной стороне полового члена под ней располагаются
парные пещеристые тела, окруженные белочной оболочкой,
tunica albuginea corporum cavernosorum, и разделенные septum penis.
Каждое из пещеристых тел начинается от ветвей лобковых и
седалищных костей ножкой, cms penis, которая покрыта седалищ-
но-пещеристой мышцей, m. ishiocavernosus. В толще пещеристых
тел члена проходят глубокие артерии — аа. profundae penis,
возникающие из аа. pudendae internae и с помощью прободающих
ветвей анастомозирующие с тыльной артерией. Вместе с этими
артериями к половому члену подходят вегетативные нервы (из
plexus hypogastricus).
Снизу к пещеристым телам, располагаясь между ними,
прилежит непарное губчатое тело, также окруженное белочной
оболочкой. Задняя часть губчатого тела, bulbus penis, покрыта m.
bulbospongiosus и фиксирована к membrana perinei (мочеполовой
диафрагме). Crura и bulbus penis составляют корень полового
члена, radix penis. Соединившись у симфиза, пещеристые тела и
губчатое тело, покрытые fascia penis, образуют corpus penis.
В луковицу входит мочеиспускательный канал, который далее
проходит на всем протяжении губчатого тела и открывается на
головке наружным отверстием.
Кровоснабжение осуществляется за счет внутренней половой
артерии, a. pudenda interna, которая отдает a. dorsalis penis — к коже,
пещеристым телам, головке и частично к губчатому телу полового
члена; a. profunda penis — к пещеристым телам, в толще которых
она проходит.
Поверхностные вены полового члена впадают в бедренную
вену, а глубокие — во внутреннюю половую вену. V. dorsalis penis
несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
743
Рис. 10.29. Анатомия полового члена.
1 — пещеристые тела полового члена и мочеполовой треугольник (снизу);
2 — схема строения полового члена; 3 — продольный разрез полового
члена в области головки; 4 поперечный разрез полового члена в области
головки.
1 — glans penis; 2 — corona glandis; 3 — corpus spongiosum penis; 4 — fascia
profunda; 5 — m. bulbocavernosus; 6 — bulbus penis; 7 — v. dorsalis penis; 8
— a. profunda penis; 9 — n. dorsalis penis; 10 — urethra; 11 — m. transver-
sus perinei profundus; 12 glandula bulbourethralis; 13 membrana perinei
(fascia diaphragmatis urogenitalis inf.); 14 — cms penis; 15 — a. dorsalis penis;
16 — m. ischiocavernosus; 17 — corpora cavernosa penis; 18 — cutis; 19 — v.
dorsalis penis superficialis; 20 — septum penis; 21 — w. profundae penis; 22 —
tunica albuginea corporis spongiosi; 23 aa. helicinae; 24 tunica albuginea
corporis cavernosi; 25 — fascia penis superficialis; 26 — preputium; 27 —
ostium urethrae externum; 28 — fossa navicularis urethrae; 29 — valvula fossae
navicularis.
Иннервируют половой член nn. dorsales penis — ветви nn. pudendi,
связанные с вегетативными нервами plexus pelvinus.
Лимфоотток осуществляется к внутренней группе паховых узлов
и к наружным подвздошным лимфатическим узлам (частично).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

744
Глава 10
Мужской мочеиспускательный канал, urethra
masculina
Мужской мочеиспускательный канал начинается на дне
мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и
заканчивается на головке полового члена наружным отверстием,
ostium urethrae externum. Его длина составляет 20—22 см.
В уретре различают несколько частей.
1. Внутристеночная часть (препростатическая часть), pars intra-
muralis (pars preprostatica).
2. Простатическая часть, pars prostatica.
3. Промежуточная часть (перепончатая часть), pars intermedia
(pars membranacea).
4. Губчатая часть, pars spongiosa.
Первая, внутристеночная. часть является фактически
продолжением шейки мочевого пузыря, мышечные пучки которой
охватывают начало мочеиспускательного канала. Эти мышечные пучки
выделяют под названием непроизвольного внутреннего сфинктера
уретры, m. sphincter urethrae internus. Вне мочеиспускания pars in-
tramuralis закрыта.
Простатическая часть наиболее широкая, диаметр ее середины
(sinus prostaticus) составляет 11 — 12,5 мм. Длина простатической
части — 3—4 см. Мочеиспускательный канал проходит в ней
впереди средней доли в виде слегка изогнутой дуги, обращенной
выпуклостью назад. В предстательную часть уретры на
семенном холмике, colliculus seminalis, открываются простатическая
маточка, utriculus prostaticus, и парный ductus ejaculatorius, а с
боков от семенного холмика в sinus prostaticus открываются ductuli
prostatici.
Промежуточная часть, pars intermedia, раньше называлась
перепончатой (pars membranacea). В настоящее время эту часть
уретры определяют как находящуюся между простатической и
губчатой частями, то есть от дистального конца семенного холмика до
membrana perinei (fascia urogenitalis inferior). Это наиболее короткая
(1,5—2,5 см) и наиболее узкая часть мочеиспускательного канала.
Эта узость обусловлена циркулярной поперечно-полосатой
мышцей, m. sphincter urethrae externus [Guthrie], являющейся
произвольным сфинктером мочеиспускательного канала. Сфинктер
лежит в одном слое с глубокой поперечной мышцей промежности,
нижнюю поверхность которой покрывает membrana perinei. Сна-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
745
ружи, по бокам от наружного сфинктера, располагаются парные
бульбоуретральные железы, glandulae bulbourethrales (куперовы
железы [Cowper]).
Губчатая часть уретры имеет длину 14—15 см. Она находится на
1,5—2 см книзу от симфиза. После прохождения через промежнос-
тную мембрану мочеиспускательный канал попадает в bulbus penis
и далее идет в corpus spongiosum penis до наружного отверстия. В
луковицу впадают протоки бульбоуретральных желез.
Мочеиспускательный канал делят также на фиксированный и
подвижный отделы. В первый входят три первые части уретры, то
есть внутристеночная, простатическая и промежуточная, а также
начальный (бульбарный) отдел губчатой части. Подвижный отдел
составляет pars spongiosa. Границу между ними определяет
связка, подвешивающая половой член. В результате на протяжении
мочеиспускательного канала образуются две кривизны: подлоб-
ковая, фиксированная, выпуклостью направленная вниз и кзади,
и предлобковая, подвижная, выпуклостью направленная вперед
и вверх. Приподнимая подвижную часть полового члена вверх к
животу, можно устранить одну выпуклость, и тогда ход
мочеиспускательного канала будет напоминать латинскую букву U, то
есть сохранится один общий изгиб. Это существенно облегчает
введение в уретру металлических инструментов (катетера,
цистоскопа и др.).
При катетеризации нужно помнить, что уретра имеет три
сужения: у внутреннего сфинктера, у наружного сфинктера (самая
узкая часть) и у наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Однако стенки уретры эластичны и пропускают инструмент
диаметром до 10 мм (буж, катетер).
Кровоснабжение осуществляется за счет a. pudenda interna.
Отток венозной крови происходит через вены полового члена в
венозное сплетение мочевого пузыря.
Иннервация осуществляется из полового сплетения.
Лимфоотток происходит в паховые лимфатические узлы.
Мошонка, scrotum
Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный
перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его
придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные
оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими
волосами. По срединной линии имеется raphe scroti. Если вспомнить
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

746
Глава 10
процесс опускания яичка, легко представить, что мошонка — это
часть выпяченной яичком передней стенки живота.
Соответственно, и слои мошонки (сюда входят и оболочки яичка) такие же
(рис. 10.30).
21
22
20
19
18
Рис. 10.30. Мошонка; оболочки, сосуды и нервы яичка (по F. Kiss и J.
Szentagothai).
1 — cutis; 2 — fascia m. obliqui externi abdominis; 3 — m. obliquus externus
abdominis; 4 — m. obliquus internus abdomi-'nis; 5 — m. transversus abdominis;
б — fascia transversalis; 7 — peritoneum; 8 — plexus pampiniformis; 9 — a.
testicularis; 10—vasadeferentialis; 11 — ductus deferens; 12—plexus testicularis;
13 — funiculus spermaticus; 14 — tunica dartos; 15 — fascia spermatica externa;
16 — m. cremaster и fascia cremasterica; 17 — fascia spermatica interna; 18 —
testis; 19 — tunica vaginalis testis (lamina parietalis); 20 — tunica vaginalis testis
(lamina visceralis); 21 — epididymis; 22 — cavum vaginale.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum 747
Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. scrotales
anteriores (из аа. pudendae externae), сзади — rr. scrotales posteriores
(из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей
яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior).
Венозная кровь оттекает по одноименным венам.
Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от п.
ilioinguinalis), сзади — nn. scrotales posteriores (от nn. perinealea,
ветвей п. pudendus).
Лимфоотток происходит в поверхностные паховые
лимфатические узлы.
Соответствие слоев мошонки и переднебоковой стенки живота
Слои мошонки
1. Кожа
2. Мясистая оболочка, tunica dartos
[Colles]
3. Наружная семенная фасция, fascia
spermatica externa
4. Фасция мышцы, подвешивающей
яичко, fascia cremasterica
5. Мышца, подвешивающая яичко,
m. cremaster [RiolanJ
6. Внутренняя семенная фасция,
fascia spermatica interna
7. Влагалищная оболочка яичка,
tunica vaginalis testis, с париетальным
и висцеральным листками
Слои переднебоковой стенки живота
Кожа
Подкожная клетчатка живота
Поверхностная фасция
Собственная фасция, покрывающая
наружную косую мышцу живота,
переходящую в апоневроз
Внутренняя косая мышца живота
Париетальная фасция (поперечная
фасция) живота
Брюшина (париетальный и
висцеральный листки)
Яичко, testis, и придаток яичка, epididymis
Яичко — парная мужская половая железа, имеет верхний и
нижний концы, медиальную и латеральную поверхности,
передний и задний края. Вдоль заднего края располагается придаток
яичка, epididymis, имеющий головку, тело и хвост и переходящий
в семявыносящий проток, ductus deferens.
Яичко имеет две собственные оболочки: белочную, tunica
albuginea, и влагалищную, tunica vaginalis testis. Влагалищная
оболочка покрывает большую часть яичка и имеет париетальный,
lamina parietalis, и висцеральный, lamina visceralis, листки. Между
листками влагалищной оболочки находится небольшая серозная
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

748
Глава 10
полость (в ней может скапливаться жидкость, например при
водянке яичка).
Остальные оболочки яичка описаны в разделе о топографии
мошонки.
Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из a. testicularis
(отходит от брюшной аорты) и a. cremasterica (из a. epigastrica
inferior). Сосуды и нервы проникают в яичко через средостение яичка,
mediastinum testis.
Отток крови происходит в яичковую вену, v. testicularis, через
лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав
семенного канатика, funiculus spermaticus. Правая яичковая вена впадает в
нижнюю полую, а левая — в левую почечную вену.
Иннервируют яичко и его придатки ветви периартериального
plexus testicularis.
Лимфатические сосуды, сопровождая кровеносные сосуды в
составе семенного канатика, направляются в узлы, лежащие
около брюшной аорты и нижней полой вены, где в общих узлах
встречаются отводящие лимфатические сосуды правого и левого
яичка.
Семенной канатик, funiculus spermaticus
Семенной канатик начинается от придатка яичка, а кончается
у глубокого кольца пахового канала. Длина семенного канатика у
взрослых — в среднем 15—20 см. Его можно прощупать в мошонке
и у поверхностного пахового кольца в виде округлого тяжа
толщиной почти с мизинец. Консистенция семенного канатика мягкая,
поверхность гладкая.
Он состоит из оболочек, внутри которых располагаются
элементы канатика: семявыносящий проток, ductus deferens, яичковая
артерия, a. testicularis, артерия семявыносящего протока, a. ductus
deferentis (из a. umbilicalis), лозовидное венозное сплетение, plexus
pampiniformis, яичковые вены и вены семявыносящего протока,
лимфатические сосуды, нервное сплетение (яичковое и
семявыносящего протока), остаток влагалищного отростка брюшины,
рыхлая клетчатка.
Семенной канатик имеет мошоночный и паховый отделы. Слои
обоих отделов одинаковы, за исключением того, что в паховом
отделе отсутствует наружная семенная фасция, fascia spermatica
externa, так как она образована за счет поверхностной фасции
живота, располагающейся вне пахового канала.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
749
В обоих отделах внутренней оболочкой, непосредственно
окружающей элементы семенного канатика, является внутренняя
семенная фасция, fascia spermatica interna. Она, как это было
показано при описании пахового канала и его содержимого, является
выпячиванием поперечной фасции живота.
Более поверхностно лежит мышца, подвешивающая яичко, т.
cremaster [Riolan], с fascia cremasterica.
Снаружи в мошоночном отделе располагается наружная
семенная фасция, fascia spermatica externa.
ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ,
PUDENDUM FEMININUM
В мочеполовой области женщины располагаются наружные
половые органы: большие и малые половые губы, преддверие
влагалища, большие железы преддверия (бартолиновы), клитор и луковица
преддверия влагалища. В преддверие влагалища, под клитором,
открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Слои
Кожа области по сторонам от больших половых губ покрыта
волосами, имеет потовые и сальные железы. Середину области
занимает половая щель, rima pudendi. Она ограничена с боков
кожными складками больших и малых половых губ, labia majora и labia
minora pudendi.
Чувствительная иннервация кожи промежности обеспечивается
ветвями подвздошно-пахового нерва, п. ilioinguinalis, полового
нерва, п. pudendus, и промежностной ветвью заднего кожного нерва
бедра, г. perinealis п. cutanei femoris posterioris.
Подкожная клетчатка, tela subcutanea, под большими половыми
губами представлена жировыми комками, латеральнее она
рыхлая. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви
упомянутых выше нервов и артериальные и венозные ветви: rr. labiates
anteriores от аа. pudendae externae и rr. labiates posteriores от аа.
pudendae internae.
Поверхностная фасция, как и у мужчин, покрывает
поверхностные мышцы промежности. С латеральной стороны располагается т.
ischiocavernosus, прикрывающая начинающиеся от лобковых и
седалищных костей ножки клитора, crura clitoridis. Сзади находятся т.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

750
Глава 10
transversus perinei superficialis. Медиально, охватывая с боков
отверстие влагалища, уретру и клитор, лежит m. bulbospongiosus. Под каждой
из т. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия,
bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует
луковице мужского полового члена), а у ее заднего конца — большая
железа преддверия влагалища, glandula vestibularis major.
Все эти образования располагаются в поверхностном
пространстве промежности, ограниченном снизу поверхностной фасцией, а
сверху (в глубине) — мембраной промежности, membrana perinei
(рис. 10.31).
Выше цромежностной мембраны располагается аналог глубокой
поперечной мышцы промежности — уретровагинальный сфинктер,
ш. sphincter urethrovaginalis, и наружный сфинктер
мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae externus. Через эту мышцу проходят
И ,3 12 и Ю
Рис 10.31. Топография женской промежности.
1 — a. et v. pudendae externae; 2 — ostium vaginae; 3 — glans clitoridis;
4 — ostium externum urethrae; 5 — m. bulbospongiosus; 6 — m. ischiocaver-
nosus; 7 — m. transversus perinei superficialis; 8 — a, v. pudenda interna et n.
pudendus; 9 — tuber ischiadicum; 10 — m. gluteus maximus; 11 — m. levator
ani; 12 — m. sphincter ani externus; 13 — fescia diaphragmatis pelvis inferior;
14 — fossa ischioanale; 15 — a., v. rectalis inferior; 16 — n. rectalis inferior;
17 — fescia superficialis.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
751
женский мочеиспускательный канал и влагалище, прочно связанное
с мембраной промежности (фиброзное кольцо). Сверху уретроваги-
нальный сфинктер покрывает fascia pelvina. Мышцы,
располагающиеся между мембраной промежности и фасцией таза, лежат в глубоком
пространстве промежности. Кроме мышц, в нем располагаются ветви
половой артерии, идущие к клитору. Поперечную связку
промежности в отличие от мужчин у женщин не вьгделяют.
Верхняя стенка этого пространства тесно связана с лежащими
выше m. levator ani и лобково-пузырными связками.
Так же, как и у мужчин, все мышцы промежности, включая т.
sphincter ani externus, соединены в центре промежности, centrum
perinei.
Лимфоотток от органов половой области направлен к
поверхностным и глубоким паховым узлам.
Наружные женские половые органы, organa genitalia
feminina externa
Большие половые губы, labia majora pudendi, в виде двух
кожных валиков ограничивают половую щель, rima pudendi. Спереди,
в области лобка, mons pubis, большие половые губы соединены
передней спайкой губ, comissura labiorum anterior, сзади, на
границе с анальной областью, — задней спайкой губ, comissura labiorum
posterior.
Малые половые губы, labia minora pudendi, располагаются кнутри
от больших и представляют собой кожные складки, сзади
соединенные уздечкой, frenulum labiorum pudendi, кпереди от которой
лежит fossa vestibuli vaginae. Впереди малые губы расщепляются
на две части, одна из которых идет поверх клитора, образуя его
крайнюю плоть, preputium clitoridis, а другая идет под клитором,
образуя его уздечку, frenulum clitoridis.
В кожном покрове малых губ есть сальные железы, но
отсутствуют волосяные фолликулы и потовые железы. В толще малых
губ нет жировой ткани; здесь много эластических и гладкомышеч-
ных волокон и имеется богатая венозная сеть, что придает малым
губам характер пещеристой ткани.
Кнутри от малых губ располагается преддверие влагалища.
Преддверие влагалища, vestibulum vaginae, ограничено с боков
внутренней поверхностью малых половых губ, сверху — клитором,
снизу — уздечкой малых половых губ. В передней части преддверия
влагалища, позади клитора, открывается наружное отверстие моче-
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

752
Глава 10
испускательного канала, ostium urethrae externum. Кзади от
последнего находится ostium vaginae. Границей между преддверием
влагалища и влагалищем является девственная плева или ее остатки.
Клитор, clitoris. Клитор находится в верхнем углу половой щели,
непосредственно под лобком, выступая здесь своей головкой в виде
небольшого сосочка. Он состоит из двух пещеристых тел, corpora
cavernosa dextrum et sinistrum, их ножки, crura clitoridis, толщиной
около 1 см, сращенных с нижними ветвями лобковых костей и
покрытых седалищно-пещеристыми мышцами промежности.
Немного не доходя до нижнего края лобкового симфиза, пещеристые
тела, соединяясь, образуют тело клитора, corpus clitoridis, которое
под лобковой дугой изгибается книзу и заканчивается округлой
головкой, glans clitoridis. Выпуклая часть клитора фиксируется к
лобку подвешивающей связкой клитора. Между лобковой дугой и
местом перегиба клитора проходит тыльная вена клитора.
Луковицы преддверия, bulbus vestibuli, лежат под кожей и
жировыми комками больших половых губ и луковично-губчатыми
мышцами. Луковица преддверия представляет собой венозное
сплетение, переплетающееся с волокнами соединительной
ткани и гладкими мышечными волокнами, и имеет вид пещеристой
ткани. Верхние суженные части луковицы охватывают по бокам
мочеиспускательный канал и соединяются между собой тонкой
дугообразной спайкой, comissura bulborum, располагающейся
между клитором и мочеиспускательным каналом. Нижние (задние)
утолщенные концы прилежат к большим железам преддверия, gl.
vestibulares majores (рис. 10.32).
Большая железа преддверия, glandula vestibularis major, или бар-
голи нова [Bartholin, Tiedemann, Duveney], располагается в
основании большой половой губы, на уровне задней спайки, в
толще уретровагинального сфинктера, m. sphincter urethrovaginalis,
на глубине 1,0—1,5 см. Она имеет вид красновато-желтого тела
величиной с крупную горошину. Ее выводной проток
направляется вперед и медиально и открывается на внутренней поверхности
малых половых губ.
Женский мочеиспускательный канал, urethra
feminina
Уретра начинается внутренним отверстием от шейки мочевого
пузыря, мышечные пучки которого образуют вокруг нее
внутренний (непроизвольный) сфинктер. Это интрамуральная часть
уретры. Она соответствует уровню нижнего края симфиза и лежит на
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
753
Л
22
21
3— ^
4-
5 | J
6 V " I
7
20
/ ш |9
18
17
16
8 9 ,. ■ V * ■ ^
45
К)
I
Рис. 10.32 Луковицы преддверия и большие железы преддверия (по
Синельникову, с изменениями).
1 — lig. suspensorium clitoridis; 2 — w. bulbi et w. clitoridis; 3 — m. is-
cliiocavemosus; 4 — ostium urethrae externum; 5 — carina uretliralis vaginae;
6 — ostium vaginae; 7 — a, v. bulbi vestibuli; 8 — m. bulbocavernosus
(глубокие пучки); 9 — m. bulbocavernosus (поверхностные пучки); 10 — m.
transversus perinei superficialis; 11 — anus; 12 — m. sphincter ani externus;
13 — m. levator ani; 14 — glandula vestibularis major [Bartholin]; 15 — mem-
brana perinei; 16 — m. uretlirovaginalis; 17 — ductus glandulae vestibularis;
18 — carunculae hymenales; 19 — bulbus vestibuli; 20 — eras clitoridis;
21 — glans clitoridis; 22 — corpus clitoridis.
1,5—2,0 см кзади от него. Затем уретра направляется вниз и вперед
и проходит через уретровагинальный сфинктер. На этом уровне
ее окружает произвольный сфинктер уретры, m. sphincter urethrae
externus. Далее уретра прободает мембрану промежности
(мочеполовую диафрагму) и открывается в преддверие влагалища между
клитором и отверстием влагалища наружным отверстием, ostium
urethrae externum. Длина уретры равна в среднем 3 см. Задней
поверхностью уретра сращена с висцеральной фасцией передней
стенки влагалища, в результате чего в стенке влагалища образуется
небольшое возвышение, уретральный киль влагалища, carina ure-
thralis vaginae.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

754
Глава 10
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
И ПРОМЕЖНОСТИ
Хирургическая обработка ран органов малого таза. При
проведении первичной хирургической обработки ранений таза и его
органов нужно учитывать все топографо-анатомические особенности
этих областей. Во время операции радикально иссекают
поврежденные ткани и широко рассекают слои клетчатки,
препятствующие оттоку раневого содержимого. При ранениях органов должна
быть восстановлена их целостность, повреждённому органу нужно
обеспечить покой.
Все операции при ранениях и травмах органов таза проводят
под общим обезболиванием. Нередко для этих целей используется
спинномозговая анестезия.
К числу особо тяжёлых относятся сочетанные повреждения таза,
т.е. повреждения тазового кольца, а также одного или нескольких
органов. Такие повреждения составляют до 25% всех травм таза.
Около половины пострадавших поступают в стационар в
состоянии болевого или геморрагического шока, а 10% — в агональном
состоянии.
Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий
довольно широко используется новокаиновая блокада по Школь-
никову—Селиванову. По этому способу одновременно выполняют
блокаду ветвей поясничного сплетения и симпатического
ствола, которые проходят в фасциальном футляре m. iliopsoas, путём
введения в него большого количества раствора новокаина. Место
введения новокаина находится на 1 см кнутри и ниже spina iliaca
anterior superior. Здесь анестезируют кожу, а затем длинной иглой,
скосом направленной к большому крылу подвздошной кости,
проходят в фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы и
вводят до 150 мл анестетика с каждой стороны.
Операции на мочеполовых органах
Ранения мочевого пузыря. При ранениях брюшинного отдела
мочевого пузыря на рану накладывают двухрядный шов с
использованием техники кишечного шва: первый ряд — кетгутом на мы-
шечно-подслизистый слой без захватывания слизистой оболочки,
второй ряд, серозно-мышечный, - тонким шелком. В мочевой
пузырь вводят на несколько дней катетер для отведения мочи.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
755
При ранениях внебрюшинного отдела мочевого пузыря рану
ушивают также двумя рядами швов. Первый ряд такой же, как при
ранениях брюшинного отдела, во второй ряд вместо брюшины
захватывают висцеральную фасцию мочевого пузыря. Операцию
дополняют надлобковой цистостомией. Если рану внебрюшинного
отдела мочевого пузыря зашить не удается, накладывают
надлобковый свищ и широко дренируют позадилобковое (предпузырное)
клетчаточное пространство.
Капиллярная пункция мочевого пузыря проводится при
задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью
его катетеризации.
Пункцию производят по срединной линии живота на 2 см выше
симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать
затекания мочи в предпузырную клетчатку.
После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу
перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.
Надлобковая цистостомия производится для отведения мочи
в обход мочеиспускательного канала при его ранении или
препятствии нормальному оттоку мочи (аденома простаты, стриктура
уретры и др.).
Нижним срединным разрезом (не путать с нижней срединной
лапаротомией!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую
линию живота (рис. 10.33).
Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную
фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую
околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают
переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный
розоватый цвет. Между двумя пинцетами в мочевой пузырь вводят
троакар. После удаления мандрена через троакар вводят катетер,
тубус троакара удаляют. Катетер можно ввести и в небольшой
разрез в стенке пузыря. На стенку пузыря около катетера
накладывают 1-2 шва. Можно предварительно наложить на стенку мочевого
пузыря кисетный шов, ввести катетер и шов затянуть. После этого
рану послойно ушивают наглухо. Катетер фиксируют к коже
одним швом.
Высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия). Название
операции подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю
брюшную стенку, над лобком, а не со стороны промежности.
Перед проведением операции в мочевой пузырь через катетер вводят
150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

756
Глава 10
4W \
] II
IV
Рис. 10.33. Этапы надлобковой цистостомии.
I — сдвигание переходной складки брюшины кверху; II — вскрытие мочевого
пузыря между швами-держалками; III — ушивание мочевого пузыря
двумя рядами швов вокруг дренажной резиновой трубки; IV — послойное
ушивание раны передней брюшной стенки.
чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим
облегчается внебрюшинный доступ к пузырю.
Так же, как и при цистостомии, обнажают стенку пузыря и
прошивают её двумя лигатурами ближе к вершине на расстоянии
2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер.
Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку
мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие
манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня,
доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным
швом. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]
\
i

Таз и промежность, pelvis et perineum
757
Операции на простате. При аденоме простаты
гипертрофированный участок удаляют позадилобковым (через переднюю
брюшную стенку) либо промежностным способом. В обоих случаях в
мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер,
который помогает ориентироваться в ране и манипулировать с
простатой. После осуществления доступа к простате аденому
вылущивают пальцем. Как правило, после удаления аденомы
нарушается целостность простатической части уретры, поэтому в уретре
на несколько дней оставляют катетер, вокруг которого происходит
заживление стенки уретры.
При злокачественных опухолях доступ к простате такой же:
позадилобковый или промежностный, но удаляют всю простату
(простатэктомия) и лимфатические узлы таза (лимфодиссекция).
В последнее время накоплен уже довольно большой опыт
успешной радикальной простатэктомии лапароскопическим методом.
Все эти сложные операции производятся в специализированных
урологических или онкологических отделениях.
Операции при водянке яичка. Водянка оболочекяичка —
накопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным
листками собственной влагалищной оболочки. У детей грудного
возраста возможно лечение путём пункции и отсасывания жидкости.
У взрослого водянка яичка может быть результатом воспаления или
травмы и при больших размерах требует оперативного лечения.
Операция по Винкельманну. Разрез длиной 8 см начинают
несколько выше паховой складки и продолжают по проекции
семенного канатика до основания мошонки. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, fascia spermatica externa, m. cremaster. Потягивая за
семенной канатик, яичко и водяночный мешок с оболочками
яичка извлекают на поверхность, помогая надавливанием на его
нижний полюс через мошонку. Водяночный мешок имеет вид сильно
вздутого шаровидного образования. Через троакар выпускают его
содержимое. Серозную оболочку рассекают в продольном
направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канатика, ее края
сшивают узловыми кетгутовыми швами. При слишком большой,
дряблой оболочке перед сшиванием резецируют излишнюю часть.
Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают наглухо,
оставляя на сутки резиновый выпускник.
По Бергманну влагалищную оболочку после рассечения просто
иссекают. Чаще эту операцию выполняют при утолщенных
оболочках яичка.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

758
Глава 10
Операции на прямой кишке
Ранения прямой кишки. При ранении внутрибрюшинного
отдела прямой кишки рану кишки ушивают двухрядным швом с пе-
ритонизацией сальником. Для обеспечения покоя повреждённому
участку прямой кишки накладывают противоестественный задний
проход на сигмовидной кишке для отведения каловых масс.
При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки, когда
рану не всегда удается ушить, необходимо создать условия для
ее заживления: наложить противоестественный задний проход и
широко дренировать клетчаточные пространства таза. Чаще всего
для дренирования клетчатки применяют разрез между копчиком и
заднепроходным отверстием, при необходимости его расширяют
путём резекции копчика и двух нижних крестцовых позвонков.
При ранении анального канала производят первичную
хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных
пространств промежности и накладывают противоестественный
задний проход.
После заживления раны прямой кишки сигмостому
ликвидируют, отсекая её от кожного отверстия и сшивая стенки дефекта
сигмовидной кишки в поперечном направлении трёхрядным
кишечным швом. Дефект брюшной стенки ушивают послойно наглухо.
Операции при геморрое. При этом заболевании расширены вены
подслизистого венозного сплетения прямой кишки и
анального канала. Расширенные вены образуют геморроидальные узлы,
которые кровоточат, вызывая анемию, в них иногда образуются
тромбы. Геморроидальные узлы могут выпадать через
заднепроходное отверстие. Узлы бывают внутренними, т.е. образованными
в верхних двух третях анального канала, или наружными,
располагающимися в нижней трети канала или в самом
заднепроходном отверстии. Границей между ними является гребенчатая линия.
Большинство внутренних геморроидальных узлов располагаются
на участках, соответствующих 3, 7 и 11 ч условного циферблата. В
этих местах находятся кавернозные тельца венозного сплетения,
в которые впадают артериальные ветви. При безуспешности
консервативной терапии проводят оперативное лечение. Чаще всего
геморроидальные узлы перевязывают и иссекают.
Перевязка геморроидальных узлов. Положение больного такое
же, как для промежностной операции.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
759
После обезболивания наружный сфинктер прямой кишки
растягивают пальцами или специальными расширителями. Окончаты-
ми зажимами захватывают геморроидальные узлы и на границе с
ними надсекают слизистую оболочку. Основание каждого узла под
зажимом прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на
обе стороны. Зажимы снимают, лигатурные нити срезают.
Омертвевшие геморроидальные узлы отторгаются на 6 — 7-й день.
Иссечение внутренних геморроидальных узлов (геморроидэкто-
мия). После растягивания заднего прохода на ножку каждого узла
(выше гребенчатой линии) накладывают зажим Бильрота.
Слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу
промежности, узел отсекают ножницами над зажимом. Ножку узла
прошивают и перевязывают. После обработки раны I % раствором
йода в прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского и
трубку для отведения газов.
Операции при трещине заднего прохода. Трещина заднего
прохода в 90% случаев расположена на задней стенке анального канала
и лишь в 10% — на передней стенке.
Можно добиться заживления острых поверхностных трещин,
существующих недолгое время, если обеспечить им покой на
несколько дней. Его создают под общим обезболиванием путём
пальцевого перерастяжения наружного сфинктера заднего
прохода. Задний проход несколько дней не может сокращаться, и за это
время трещина заживает.
Длительно существующую трещину (от 4 мес до нескольких
лет) приходится иссекать.
Оперативные вмешательства на женских половых
органах
Оперативные вмешательства в области промежности и задней
стенки влагалища требуют хорошего обезболивания. Если общее
обезболивание противопоказано, возможно использование
проводниковой пудендальной анестезии. Раствор новокаина вводят
через стенку влагалища в область малого седалищного отверстия,
где половой нерв ещё не вошёл в половой канал. Ориентиром при
этом является хорошо ощущаемая через стенку влагалища ость
седалищной кости и крестцово-остистая связка. По второму способу
раствор новокаина вводят к месту выхода полового нерва из
полового канала у внутренней поверхности седалищного бугра (рис.
10. 34).
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

760 Глава 10
Рис. 10.34. Анестезия полового нерва.
А — через влагалище у малого седалищного отверстия; Б — у внутренней
поверхности седалищного бугра
Введение раствора новокаина в седалищно-анальную ямку
малоэффективно, так как ячеистая жировая клетчатка, мешает
распространению новокаина.
Разрывы промежности. Различают послеродовые разрывы
промежности трёх степеней:
I степень — разрывы кожи промежности и стенок влагалища;
II степень — разрывы кожи промежности, подкожной
клетчатки, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного
сфинктера заднепроходного отверстия;
III степень — разрывы перечисленных выше тканей и
повреждение m. sphincter ani extemus и стенки анального канала. При
несвоевременном лечении у таких больных развивается недержание
кала, может образоваться анально-влагалишный свиш.
Лечение оперативное. Цель операции — восстановление
анатомических соотношений тазового дна, стенок влагалища и прямой
кишки. Сначала острым путём, рассекая скальпелем рубцовые
ткани, отделяют заднюю стенку влагалища от передней стенки
прямой кишки. После этого накладывают тонкие кетгутовые швы на
прямую кишку, не прокалывая слизистой оболочки, чтобы они
лежали вне просвета кишки. На края наружного сфинктера заднего
прохода вместе с клетчаткой также накладывают кетгутовые швы.
Отдельно узловыми кетгутовыми швами ушивают влагалище,
уретро-вагинальный сфинктер, медиальные края m. levator ani и
поверхностную поперечную мышцу промежности вместе с клетчаткой.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
761
На кожу промежности накладывают узловые шелковые швы.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
Тонкость стенки заднего свода влагалища, разделяющей брюшинную
полость (excavatio rectoutenna) и полость влагалища, позволяет
пунктировать углубление иглой или троакаром лапароскопа.
Простота методики делает такое исследование весьма ценным для
диагностики.
После введения влагалищных зеркал специальными щипцами
фиксируют шейку матки и отводят её кпереди. Длинную иглу
присоединенную к шприцу вкалывают несколько кзади от границы
между сводом и шейкой матки. Иглу вводят на глубину 2-3 см,
направляя параллельно задней стенке влагалища. Шприцем медленно
насасывают содержимое. Достаточно получить небольшой сгусток,
чтобы убедиться в присутствии излившейся крови (рис. 10.35).
Доступы при операциях на женских половых органах в полости
малого таза возможны через брюшную стенку и через влагалище. В
первом случае применяется нижняя срединная лапаротомия,
надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю или поперечный
интерилиакальный разрез по Черни.
V
1 ^
V-,' •
Рис. 10.35. Пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной
полости через задний свод влагалища
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

762
Глава 10
Доступ по Пфанненштилю. По надлобковой кожной складке
слегка дугообразно в поперечном направлении рассекают кожу,
подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямых мышц
живота. Апоневроз передней стенки острым путем отделяют от
прямых мышц живота, а сами мышцы тупо разъединяют и
разводят в стороны. Вскрывают заднюю стенку влагалища прямых
мышц (поперечную фасцию) и брюшину. Доступ по
Пфанненштилю является одной из разновидностей переменного доступа, так
как кожу и апоневроз рассекают поперечно, а мышцу —
продольно. Такая лапаротомия не приводит к образованию
послеоперационных грыж и дает хороший косметический эффект.
Доступ по Черни — поперечный разрез кожи делают выше, но
прямые мышцы живота тоже рассекают поперечно.
Преимуществом доступа является его большая величина и возможность
выполнения операции большего объёма.
Влагалищные доступы можно осуществить через переднюю
стенку влагалища (передняя кольпотомия) или через его заднюю
стенку (задняя кольпотомия).
Операция цри внематочной беременности. Внематочная
(эктопическая) беременность развивается вне физиологического плодов-
местилища — в маточной трубе и значительно реже — в
рудиментарном маточном роге, в яичнике, в брюшной полости. На 5—7-й
неделе (а нередко и раньше) развитие эктопической беременности
нарушается, результатом чего становится сильное внутрибрюшин-
ное кровотечение. Значительную помощь диагностике оказывает
УЗИ внутренних половых органов. С его помощью можно
установить локализацию эктопической беременности, особенности ее
течения (прогрессирует, нарушена), появление свободной жидкости
в брюшной полости (внутрибрюшинное кровотечение).
Единственным методом лечения внематочной беременности
является срочная операция, поэтому больную немедленно
госпитализируют в гинекологическое отделение и оперируют (рис. 10.36).
После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз
вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзо или
проведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с
беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим
накладывают на маточный конец трубы, другой - на подвешивающую связку
яичника параллельно трубе. У первого зажима трубу пересекают,
перевязывают и начинают отделять её от мезосальпинкса,
накладывая на него параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
763
'V
\
\
ч.
\
\
\\
V
\л
III IV
Рис. 10.36. Этапы операции по поводу нарушенной внематочной
беременности.
I — наложение зажимов на маточный конец трубы и её брыжейку;
II — подготовка к отсечению трубы над зажимом; III — перевязанная культя
трубы перитонизирована круглой связкой, подшитой к углу матки; IV —
перитонизация культи брыжейки трубы круглой связкой и кисетным швом.
(как при мобилизации кишки при её резекции). У второго зажима
перевязывают и пересекают связку. Участки мезосальпинкса,
захваченные зажимами, лигируют с прошиванием. Серо-серозным швом
на передний и задний листки мезосальпинкса осуществляют пери-
тонизацию раневой поверхности. Лигированные участки при этом
погружают внутрь, между листками мезосальпинкса. Для перитони-
зации угла матки используют её круглую связку. Трубу удаляют.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

764
Глава 10
Применявшееся ранее при трубной беременности клиновидное
иссечение интрамуралъного отдела трубы в настоящее время, как
правило, не производят, так как образовавшийся рубец может
способствовать разрыву матки при последующей маточной беременности.
После удаления сгустков и жидкой крови и осмотра придатков
с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.
Абдоминальное кесарево сечение. При кесаревом сечении
хирургическим путём вскрывают беременную матку и извлекают из неё плод
и послед. Различают корпоральное (классическое) кесарево сечение,
кесарево сечение в нижнем сегменте с поперечным и продольным
рассечением матки и экстраперитонеальное кесарево сечение.
Корпоральное кесарево сечение. Брюшную стенку рассекают
продольно по средней линии от лобка до пупка. Матку
осматривают без выведения из полости живота и определяют срединную
линию. Необходимо убедиться, что перед маткой не лежит мочевой
пузырь, который при беременности часто вытесняется из малого
таза в нижний этаж брюшной полости. На передней стенке матки
производят разрез длиной не менее 12—13 см. После рассечения
матки в ране видны плодные оболочки или плацентарная ткань.
Оболочки рассекают скальпелем, а затем разрывают пальцами.
Околоплодные воды удаляют электроотсосом. При предлежании в
рану плаценты её чаще всего рассекают скальпелем. Плод
извлекают за головку или ножки, между двумя зажимами пересекают
пуповину и ребенка передают медицинскому персоналу.
Потягиванием за пуповину удаляют послед, который тщательно
осматривают для исключения дефекта плаценты.
Убедившись в хорошем сокращении матки, приступают к
зашиванию раны, используя трёхрядный шов. Первый ряд — мышечно-
мышечные узловые швы. Иглу вкалывают под серозной оболочкой,
захватывая всю толщу миометрия, но не входя в полость матки.
Второй ряд — серозно-мышечные узловые швы. Для первых двух рядов
используют кетгут. Третьим рядом швов производят перитонизацию
(серо-серозные швы шёлком). Тщательное ушивание стенки матки
предупреждает её разрыв при возможных последующих родах.
Брюшную стенку ушивают наглухо.
Оперативное лечение гнойно-воспалительных
процессов в области малого таза
Гнойники в клетчаточных пространствах малого таза чаще
возникают как осложнение ранений этой области. Второй по частоте
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
765
причиной являются развитие гнойной инфекции в области прямой
кишки, парапроктиты.
Разрезы для дренирования флегмон боковых клетчаточных
пространств подбрюшинного этажа таза. Операцию начинают разрезом
Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см
выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной
кости до наружного края прямой мышцы живота. После
рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают
брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая
отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в
боковое клетчаточное пространство таза.
Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточ-
ного пространства необходим дополнительный промежностный
разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалиш-
но-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом,
изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную
дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое
пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через
промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят
дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.
Гнойный параметрит. Для вскрытия задних и ограниченных
боковых абсцессов параметрия применяют заднюю кольпотомию.
Как и при пункции заднего свода, обнажают зеркалами шейку
матки, ее заднюю губу фиксируют пулевыми щипцами и
подтягивают кпереди. Стенку влагалища рассекают поперечным разрезом
у края шейки матки, после чего тупо расслаивают клетчатку по
средней линии, строго придерживаясь задней поверхности шейки,
чтобы не проникнуть в прямокишечно-маточное углубление, т.е. в
брюшинную полость.
Передний абсцесс параметрия вскрывают передней кольпото-
мией через передний свод влагалища.
При гнойном воспалении бокового параметрия клетчатку
дренируют так же, как при дренировании бокового клетчаточного
пространства.
Боковая кольпотомия опасна из-за возможности повреждения
маточных сосудов или мочеточников.
Дренирование позадилобкового (предпузырного) клетчаточного
пространства осуществляют двумя разрезами: по передней
брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в пе-
реднемедиальном отделе пространства, используют поперечный
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

766
Глава 10
или нижний срединный разрез брюшной стенки над лобком, как
при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области
глубокого отверстия запирательного канала возможно
использование внебрюшинного доступа по Пирогову.
Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны
промежности по Буяльскому—Мак-Уортеру. Разрез длиной 8—9 см
производят по внутренней поверхности бедра над возвышением
приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежност-
ной складки. После рассечения собственной фасции пересекают
короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запи-
рательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал
дренирование через запирательный канал. Однако частое
повреждение запирательного сосудисто-нервного пучка заставило в
настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая
наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную
мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны
послойно зашивают до дренажа.
Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от
тяжести повреждения может быть односторонним или двусторонним.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
767
ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 10 «ТАЗ И ПРОМЕЖНОСТЬ»
Выберите один правильный ответ
10.01. В состав стенок костного малого таза входят все образования, кроме:
1. Крестца
2. Поясничного отдела позвоночника
3. Подвздошных костей
4. Седалищных костей
5. Лобковых костей
6. Копчика
Выберите все правильные ответы
10.02. В состав границы между большим и малым тазом входят:
1. Промонториум
2. Пограничная линия
3. Верхний край лобкового симфиза
4. Гребни подвздошных костей
5. Линия (условная) bispinarum
10.03. В малом тазу имеются отверстия:
1. Большие седалищные
2. Малые седалищные
3. Поверхностные паховые (кольца)
4. Запирательные
5. Глубокие бедренные (кольца)
10.04. В тазу выделяют листки фасций:
1. Париетальный
2. Висцеральный
3. Забрюшинный
10.05. Перечислите пристеночные мышцы таза:
1. Глубокая поперечная мышца промежности
2. Внутренняя запирательная
3. Седалищно-копчиковая
4. Грушевидная
10.06. Назовите анатомические образования, проходящие через надгру-
шевидное отверстие:
1. Верхний ягодичный нерв
2. Нижняя надчревная артерия
3. Подвздошно-паховый нерв
4. Верхние ягодичные артерия и вена
5. Задний кожный нерв бедра
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

768
Глава 10
10.07. Назовите анатомические образования, проходящие через подгруше-
видное отверстие:
1. Седалищный нерв
2. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок
3. Запирательный нерв
4. Задний кожный нерв бедра
5. Половой сосудисто-нервный пучок
6. Наружный кожный нерв бедра
Выберите один правильный ответ
10.08. Группа поверхностных мышц малого таза (седалищно-пещеристая,
луковично-губчатая, поверхностная поперечная) находится в этаже таза:
1. Брюшинном
2. Подбрюшинном
3. Забрюшинном (пространстве)
4. Подкожном
10.09. В малом седалищном отверстии проходят:
1. Нижняя пузырная артерия
2. Половой сосудисто-нервный пучок
3. Наружная запирательная мышца
4. Задний кожный нерв бедра
5. Внутренняя запирательная мышца
Выберите все правильные ответы
10.10. В половом канале Олкока (Алькока) проходят:
1. Внутренняя половая артерия
2. Внутренняя половая вена
3. Средняя прямокишечная артерия
4. Нижние прямокишечные сосуды и нерв
5. Половой нерв
10.11. В подбрюшинном этаже малого таза вьщеляют париетальные клет-
чаточные пространства:
1. Позадилобковое (предпузырное)
2. Позадипузырное
3. Предкрестцовое (позадипрямокишечное)
4. Латеральное
10.12. В образовании стенок позадилобкового (предпузырного) клетчаточ-
ного пространства таза принимают участие:
1. Поперечная фасция
2. Пупочно-пузырная фасция
3. Лакунарная связка
4. Фасциальные боковые заслонки мочевого пузыря
5. Диафрагма таза
6. Мочеполовая диафрагма
7. Паховая связка
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
769
10.13. Возможные пути затека гноя из позадилобкового (предпузырного)
клетчаточного пространства таза:
1. В предкрестцовое (позадипрямокишечное) клетчаточное
пространство
2. Во влагалище прямых мышц живота
3. В забрю шинную клетчатку
4. В запирательный канал
5. В паховый канал
6. В бедренный канал
7. В клетчатку подвздошной ямки
10.14. Возможные пути затека гноя из латерального клетчаточного
пространства таза:
1. В забрюшинную клетчатку таза
2. Во влагалище прямых мышц живота
3. В предкрестцовое (позадипрямокишечное) клетчаточное
пространство таза
4. В позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство таза
5. В паховый канал
6. В висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки
10.15. Содержимое латеральных клетчаточных пространств:
1. Мочеточники
2. Нервные стволы крестцовых сплетений
3. Внутренние подвздошные сосуды и их ветви
4. Внутренние подвздошные лимфатические узлы
5. Нервные стволы поясничных сплетений
6. Наружный кожный нерв бедра
7. Бедренный нерв
8. Запирательный нерв
Выберите один правильный ответ
10.16. Возможные пути затека гноя из предкрестцового (позадипрямоки-
шечного) клетчаточного пространства:
1. В забрюшинную клетчатку
2. В латеральное клетчаточное пространство
3. В запирательный канал
4. В бедренный канал
5. В висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки
10.17. Распространение гноя из околоматочного пространства в паховый
канал происходит:
1. По ходу подвешивающей связки яичника
2. По ходу нижней надчревной артерии
3. По ходу круглой связки матки
4. По ходу широкой связки матки
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

770
Глава 10
10.18. Седалищно-анальные ямки расположены в этаже малого таза:
1. Брюшинном
2. Подбрюшинном
3. В забрюшинной (клетчатке)
4. Промежностном (подкожном)
Выберите все правильные ответы
10.19. В состав стенок седалищно-анальной ямки входят:
1. Внутренняя запирательная мышца и ее фасция
2. Большая ягодичная мышца
3. Сухожильная дута
4. Мышца, поднимающая задний проход, и её фасция
5. Грушевидная мышца
6. Седалищный бугор
10.20. В состав сухожильного центра промежности входят анатомические
образования, кроме:
1. Луковично-губчатой мышцы
2. Седалищно-пещеристой мышцы
3. Поверхностной поперечной мышцы промежности
4. Глубокой поперечной мышцы промежности
5. Мышцы, поднимающей задний проход, и её фасции
6. Прямокишечно-простатической (прямокишечно-влагалищной)
фасции (фасция Денонвиллье—Салищева)
7. Брюшины
8. Наружного сфинктера заднего прохода
10.21. Тьшьная вена полового члена проходит в позадилобковое (предпу-
зырное) клетчаточное пространство между:
1. Дугообразной связкой лобка
2. Поперечной связкой промежности
3. Лакунарной связкой
4. Крестцово-остистая связка
10.22. В состав мочеполовой диафрагмы входят:
1. Глубокая поперечная мышца промежности
2. Мембрана промежности
3. Мышца, поднимающая задний проход
4. Седалищно-пещеристая мышца
5. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы
6. Фасции мышцы, поднимающей задний проход
10.23 Через мочеполовую диафрагму у женщин проходят:
1. Проток большой (бартолиновой) железы преддверия
2. Мочеиспускательный канал
3. Влагалище
4. Мочеточники
5. Лобково-пузырные связки
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
771
10.24. В образовании диафрагмы таза принимают участие:
1. Седалищно-пещеристая мышца
2. Седалищно-копчиковая мышца
3. Сфинктер мочеиспускательного канала
4. Глубокая поперечная мышца промежности
5. Мышца, поднимающая задний проход
Выберите один правильный ответ
10.25. В формировании произвольного сфинктера уретры принимает
участие:
1. Поверхностная поперечная мышца промежности
2. Глубокая поперечная мышца промежности
3. Луковично-губчатая мышца
4. Мышца, поднимающая задний проход
10.26. Брюшина покрывает участки передней поверхности матки:
1. Тело матки, надвлагалищную часть шейки и передний свод
влагалища
2. Тело и надвлагалищную часть шейки матки
3. Тело и всю шейку матки
4. Только тело матки
10.27. Брюшина покрывает участки задней поверхности матки:
1. Тело матки, надвлагалищную часть шейки и задний свод влагалища
2. Тело и надвлагалищную часть шейки матки
3. Тело и всю шейку матки
4. Только тело матки
10.28. Дупликатурой брюшины является:
1. Кардинальная связка матки
2. Широкая связка матки
3. Собственная связка яичника
4. Круглая связка матки
10.29. Кардинальные связки матки относятся к:
1. Подвешивающему аппарату
2. Фиксирующему аппарату
3. Поддерживающему аппарату
10.30. Круглые связки матки относятся ьс
1. Подвешивающему аппарату
2. Фиксирующему аппарату
3. Поддерживающему аппарату
10.31. Широкие связки матки относятся к:
1. Подвешивающему аппарату
2. Фиксирующему аппарату
3. Поддерживающему аппарату
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

772
Глава 10
Выберите все правильные ответы
10.32. К поддерживающему аппарату матки относятся:
1. Диафрагма таза
2. Широкие связки матки
3. Влагалище
4. Мочеполовая диафрагма
5. Кардинальные связки
10.33. Фиксирующий аппарат матки:
1. Лобково-шеечные связки
2. Прямокишечно-маточные связки
3. Мочеполовая диафрагма
4. Кардинальные связки
5. Круглые маточные связки
10.34. Подвешивающий аппарат матки:
1. Широкие связки матки
2. Круглые связки матки
3. Лакунарные связки
4. Подвешивающие связки яичников
10.35. Артерии, кровоснабжающие матку:
1. Маточные
2. Нижние пузырные
3. Артерии круглой маточной связки
4. Яичниковые
5. Нижние надчревные
10.36. В фиксации яичников принимают участие:
1. Связки, подвешивающие яичники
2. Кардинальные связки
3. Круглые маточные связки
4. Брыжейки яичников
5. Собственные связки яичников
10.37. Свободной поверхностью яичники прилежат к яичниковой ямке на
боковой стенке таза, ограниченной:
1. Терминальной линией и наружными подвздошными сосудами
2. Внутренними подвздошными сосудами
3. Маточной артерией
4. Широкой связкой матки (линией ее прикрепления к стенке таза)
5. Круглой связкой матки
10.38. Артерии, кровоснабжающие яичники:
1. Маточные
2. Артерии круглых маточных связок
3. Нижние надчревные
4. Яичниковые
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
773
Выберите один правильный ответ
10.39. Маточная труба располагается между листками брюшины,
образующими широкую связку матки:
1. В основании
2. В среднем отделе
3. Вдоль верхнего края
4. Вдоль бокового края тела матки
10.40. Маточная артерия является ветвью:
1. Общей подвздошной артерии
2. Наружной подвздошной артерии
3. Внутренней подвздошной артерии
4. Нижней надчревной артерии
5. Запирательной артерии
10.41. Яичниковая артерия является ветвью:
1. Брюшной аорты
2. Общей подвздошной артерии
3. Наружной подвздошной артерии
4. Внутренней подвздошной артерии
5. Верхней брыжеечной артерии
6. Маточной артерии
10.42. Мочевой пузырь по отношению к простате располагается:
1. Спереди
2. Сверху
3. Снизу
4. Сзади
10.43. Наиболее узкой частью мужского мочеиспускательного канала
является:
1. Наружное отверстие
2. Промежуточная (перепончатая) часть
3. Внутреннее отверстие
Выберите все правильные ответы
10.44. Последовательность расположения слоев мошонки и оболочек
яичка, начиная с кожи:
1. Влагалищная оболочка яичка
2. Внутренняя семенная фасция
3. Наружная семенная фасция
4. Мясистая оболочка
5. Мышца, поднимающая яичко, со своей фасцией
6. Кожа
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

774
Глава 10
Выберите один правильный ответ
10.45. Верхняя прямокишечная артерия является ветвью:
1. Внутренней половой артерии
2. Внутренней подвздошной артерии
3. Верхней брыжеечной артерии
4. Наружной подвздошной артерии
5. Нижней брыжеечной артерии
10.46. Средняя прямокишечная артерия является ветвью:
1. Внутренней половой артерии
2. Внутренней подвздошной артерии
3. Верхней брыжеечной артерии
4. Наружной подвздошной артерии
5. Нижней брыжеечной артерии
10.47. Нижняя прямокишечная артерия является ветвью:
1. Внутренней половой артерии
2. Внутренней подвздошной артерии
3. Верхней брыжеечной артерии
4. Наружной подвздошной артерии
5. Нижней брыжеечной артерии
10.48. Брюшина покрывает надампулярную часть прямой кишки:
1. Только спереди
2. С трех сторон
3. Со всех сторон
10.49. От надампулярной части прямой кишки лимфа оттекает в
лимфатические узлы:
1. Паховые
2. Крестцовые
3. Верхние брыжеечные
4. Верхние прямокишечные и далее в нижние брыжеечные
5. Внутренние подвздошные
Выберите все правильные ответы
10.50. От нижнего отдела ампулы прямой кишки, в подбрюшинном этаже
малого таза, лимфа оттекает в лимфатические узлы:
1. Паховые
2. Крестцовые
3. Верхние брыжеечные
4. Верхние прямокишечные и далее в нижние брыжеечные
5. Внутренние подвздошные
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Таз и промежность, pelvis et perineum
775
Ответы к тестам 10-й главы «Таз и промежность»
10.01 - 2; 10.02 - 1, 2, 3; 10.03 - 1, 2, 4; 10.04 - 1, 2; 10.05 - 2, 4;
10.06 - 1, 4; 10.07 - 1, 2, 4, 5; 10.08 - 4; 10.09 - 2; 10.10 - 1. 2, 5;
10.11 - 1, 2, 3, 4; 10.12 - 1, 2, 4, 5, 6; 10.13 - 2, 4, 6; 10.14 - 1, 5; 10.15 -
1, 2, 3, 4, 8; 10.16 - 1; 10.17 - 3; 10.18 - 4; 10.19 - 1, 4, 6; 10.20 - 2, 7;
10.21 -1,2; 10.22 - 1, 2, 5; 10.23 - 2, 3; 10.24 - 2, 5; 10.25 - 2; 10.26 - 4;
10.27 - 1; 10.28 - 2; 10.29 - 2; 10.30 - 1; 10.31 - 1; 10.32 - 1, 4; 10.33 - 1,
2, 4; 10.34 - I, 2; 10.35 - 1, 3, 4; 10.36 - 1, 4, 5; 10.37 - 1, 2, 4; 10.38 - 1,
4; 10.39 - 3; 10.40 - 3; 10.41 - 1; 10.42 - 2; 10.43 - 2; 10.44 - 6, 4, 3, 5, 2,
1; 10.45 - 5; 10.46 - 2; 10.47 - I; 10.48 - 3; 10.49 - 4; 10.50 - 2, 5.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

776
СПИСОК
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник / Под ред.
академика В.В. Кованова. - М.: Медицина. 1978, 1985, 1995, 2001.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия /Под ред. академика
РАМН проф. Ю.М.Лопухина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001 т.1, т.2
3. Основы оперативной хирургии /Под ред. чл.-корр. РАМН СА. Симбир-
цева. — СПб: Гиппократ, 2002.
4. Практикум по оперативной технике: Методическая разработка / Под
ред. профессора А.В. Николаева. — М.: 2002.
5. Большаков О.П., Семенов Т.М. Лекции по оперативной хирургии и
клинической анатомии. СПб: Питер, 2001.
6. Большаков О.П., Семенов Г.М.: Практикум. Оперативная хирургия и
топографическая анатомия. СПб: Питер, 2001.
7. Гоапищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М.: Медицина, 1996.
8. Золотко Ю.Т. Атлас топографической анатомии человека. — М.: 1964
Т.1 1967 тт. 2,3
9. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. — М.: МИА
Т. 1, 2 2003.
10. Кованое В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по
топографической анатомии. М.: 1976.
11. Кованое В.В., Аникина Т.Н. Хирургическая анатомия артерий человека. —
М.: 1974.
12. Кованое В.В., Аникина Т.Н. Хирургическая анатомия фасций и клетча-
точных пространств человека. — М.: 1974.
13. Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей
человека. - М.: 1983.
14. Неттер Ф. Атлас анатомии человека. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
15. Островерхое Т.Е., ЛубоцкийД.Н, Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и
топографическая анатомия. — М. Медицина, 1996.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]

Учебник «Топографическая анатомия и
оперативная хирургия» предназначен для студентов 3-4
курсов лечебных, медико-профилактических,
стоматологических и военных факультетов медицинских
высших учебных заведений.
Изложение материала строго соответствует
принципу послойного изучения топографической
анатомии областей человеческого тела. Это первый
учебник, где вся терминология соответствует
последней (Римской, 1ЭЭЭ года) международной
анатомической номенклатуре.
Для лучшего усвоения материала учебник
иллюстрирован более чем 400 цветными схемами и
рисунками, а также содержит более 800 тестов для
самопроверки.
[ RzGMU.info // ОМОП РосСМИ OMOP.SU ]