Текст
                    АЛЛ.
I Аналитическая
1 ПСИХОПАТОЛОГИЯ
С.Ю. ЦИРКИН
БИНОМ

3-е издание Аналитическая ПСИХОПАТОЛОГИЯ С.Ю. ЦИРКИН А Москва Издательство БИНОМ 2012
УДК 616.89 ББК 56.14 Ц69 Рецензент: доктор медицинских наук, профессор А. С. Аведисова Циркин С.Ю. Ц 69 Аналитическая психопатология / 3-е изд., переработанное. — М.: Издательство БИНОМ, 2012. — 288 с. ISBN 978-5-9518-0520-1 На основе традиционного описательного подхода проведен анализ сущности основных психопатологических категорий, позволивший значительно дополнить и пересмотреть общепринятые представления о психиатрической симптоматике. Представлена клиническая кон- цепция психопатологического диатеза, принципиально меняющая психиатрическую систематику. Сформулировано общее определение психической патологии, которое заставляет относить к психической норме и некоторые из понятий, привычно рассматривавшихся в кру- гу психических расстройств. Критически обсуждается правомерность традиционной психиатрической систематики. Охарактеризованы об- щие и частные психопатологические закономерности развития продук- тивной и дефектной симптоматики в рамках как функциональных, так и экзогенно-органических расстройств. Изложены основы клинико- психопатологического метода обследования. Книга адресована психиатрам и клиническим психологам. УДК 616.89 ББК 56.14 ISBN 978-5-9518-0520-1 © Циркин С.Ю., 2012 © Издательство БИНОМ, 2012
Содержание Предисловие......................................................4 Введение.........................................................6 Психиатрические симптомы........................................11 Патология эмоциональной сферы................................18 Депрессивный аффект......................................20 Тревога (страх)..........................................35 Деперсонализация.........................................49 Маниакальный аффект......................................62 Патология когнитивной (мыслительной) сферы...................71 Некритичность............................................73 Бред.....................................................80 Обманы восприятия...........................................102 Навязчивости................................................113 Истерическая и функциональная неврологическая симптоматика...126 Другая психиатрическая симптоматика.........................135 Основы ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СИСТЕМАТИКИ.............................152 Синдромологический подход...................................152 Нозологический подход.......................................159 Функциональные расстройства.............................163 Психопатологический диатез............................165 Реактивные и фазные состояния......................166 Транстипологические личностные аномалии............171 Типологические личностные (характерологические) аномалии...........................................177 шизоиды..........................................185 психастеники.....................................189 гипертимы........................................190 эмоционально лабильные личности..................196 Шизофрения ...........................................202 Экзогенно-органические расстройства................205 астеники и возбудимые............................214 эпилептоиды......................................214 Психическая патология и норма..................................217 Психологические личностные типы....................232 идеоманы.........................................233 инфантилы........................................242 Общее и частное в психопатологии...............................255 Клинико-психопатологическое обследование.......................279
Предисловие Данная книга не ставит своей целью обобщить сведения по психо- патологии, которые воспроизводятся на протяжении столетия. В ней представлено новое её понимание, основанное не на дихотомическом делении всей симптоматики на позитивную и негативную, а на анализе негативных и реактивно-позитивных компонентов, составляющих еди- ный симптом, а также на выделении других феноменов, заключающих- ся в искажении психических функций. Используется не только психо- логический принцип выделения симптомов, но и другие критерии их оценки (многоосевая психопатология). Более подробно анализируются сущность и закономерности развития расстройств функциональной природы, которые и составляют основной предмет психиатрии, тогда как экзогенно-органические нарушения, представляющие собой пси- хический компонент соматических и неврологических заболеваний, характеризуются менее детально. Новое понимание психопатологии, в частности нозологической специфичности симптоматики, наряду с другими аргументами застав- ляют иначе взглянуть на перспективы концептуальной психиатри- ческой систематики, которые излагаются здесь также нетрадиционно и, в отличие от двух предыдущих изданий, представлены подробнее (в частности, специально рассматриваются возможности психиатри- ческой синдромологии). Последовательно развиваемый клинико-пси- хопатологический анализ подтверждает обоснованность представлений о нозологической несамостоятельности шизофрении и расстройств личности (психопатий), что нашло отражение в настоящем издании. В соответствии с приводимыми аргументами (и вопреки принятой традиции) характеристики психологических и патологических типов личности в настоящем издании даются не в общей сводной главе, а от- несены к рубрикам, посвященным функциональным или экзогенно- органическим расстройствам, а также психической норме. В третьем издании книги концептуально доработаны главы о бреде и психичес- кой норме, во все разделы внесены частные дополнения и уточнения. Сложившиеся стереотипы мешают восприятию непривычного, в том числе и нового, настолько, что оно порой представляется слож- ным, малопонятным. Применительно к аналитической психопатоло-
Предисловие гии такие (уже высказывавшиеся) претензии вряд ли обоснованны. По сравнению с традиционными взглядами её положения скорее про- ще и стройнее. Ложное впечатление усложнённости связано, видимо, с большей требовательностью аналитического подхода к аргументиро- ванности, доказательности, которым в описательной психиатрии уде- лялось меньше внимания.
Введение По набору симптомов в каждом конкретном случае судят о его диагно- стической принадлежности. Этим аспектом и ограничиваются амери- канская и международная психиатрические систематики. В отечествен- ной психиатрии, в соответствии с разработанными А. В. Снежневским положениями, по симптоматическим профилям определяют также ве- роятный прогноз и степень «генерализации патологического процесса». Симптомы принято выявлять с помощью описательного метода, кото- рый состоит в соотнесении жалоб пациентов, их высказываний о своих субъективных переживаниях, а также их поведенческих особенностей с эталонными характеристиками в учебной и научной литературе. При этом подразумевается, что каждый симптом сигнализирует о наруше- нии той или иной психологической функции (психологический при- нцип выделения симптомов). Соответственно, сущность психической патологии понимается как усиление или ослабление психических фун- кций (соответственно, позитивные и негативные симптомы). Допол- нительно используется понятие болезненных особенностей характера (при «расстройствах личности»), противопоставляемых позитивной и негативной симптоматике. При всех достижениях традиционной психопатологии многие из сложившихся в ней положений в настоящее время нуждаются в пе- ресмотре. Подробнее её недостатки обсуждаются ниже; здесь же следует указать на них в самом общем виде, поскольку аналитическая психопа- тология ставит своей задачей их преодоление (при сохранении позитив- ных сторон описательного подхода). Часть этих недостатков в той или иной степени связана с вульгаризацией описательного метода, которая заключается в том, что описание, установление внешнего, поверхност- ного сходства считаются вполне достаточными для надёжной квалифи- кации симптома, а анализ его сущности рассматривается как никчём- ные «умственные спекуляции». На самом деле одна и та же описатель- ная характеристика может иметь различную или комплексную природу. Так, «пресный вкус» пищи, «серость» (приглушённость) красок совсем не обязательно свидетельствуют о гипестезии. В отличие от состояний оглушения, когда речь действительно идёт об истинной гипестезии, которую можно было бы обозначить как сенсорную, при депрессии та-
Введение 7 кие жалобы служат проявлением ангедонии, которую если и называть условно гипестезией, то эмоциональной. Примером не только неод- нозначной, но и сложной категории является аутизм. Если помимо преимущественной ориентации на внутренний мир иметь в виду также необщительность, то последняя бывает обусловлена и отсутствием эмо- циональной заинтересованности в происходящем вокруг, и неадекват- ностью контакта с окружением (некритичностью), а то и насторожен- ностью, недоверчивостью или самощадящим избеганием возможных неприятностей. Исходя из этого, описательные психопатологические категории нуждаются в обязательном анализе, который вскрывает их сущность. Он позволяет правильно определять сферу и тип нарушения, его глубину, понять общие и частные закономерности развития психи- ческой патологии, устанавливать корреляции между психиатрической симптоматикой и природой болезненного расстройства. Поверхностная описательность способствует неадекватному заимс- твованию таких психологических представлений, которые являются ус- ловностями. На самом деле, сущность этих категорий может быть по- нята как совокупность функций. Например, «воля» и «энергетический потенциал» (побуждения), хотя и содержат компонент когнитивного функционирования, в случае своего нарушения отражают главным об- разом эмоциональную патологию; память, несмотря на значительную зависимость от эмоционального содержания информации, представля- ет собой прежде всего идеаторный процесс, тогда как внимание опреде- ляется в первую очередь эмоциональным контролем над мыслительной деятельностью. Для анализа общих психопатологических закономер- ностей целесообразно привести к «общему знаменателю» однородные компоненты сложных психопатологических категорий, соотносящихся с такими психологическими условностями. Ограничение описанием не позволяет установить, что часть симп- томов являются базисными, которые выражают суть психического рас- стройства и без которых его нет, а другие производны от них и лишь помогают их выявить, тогда как сами по себе, т. е. в отрыве от базисных нарушений, не должны рассматриваться в качестве равнозначной и тем более независимой психической патологии. Так, до сих пор при харак- теристике расстройств аффекта в качестве рядоположенных симптомов наряду с нарушением собственно настроения перечисляются расстройс- тва мотивации, воли, влечений, речевой и двигательной активности, когнитивной сферы и даже вегетативно-соматической деятельности. Однако сопоставление вариантов структуры аффективных синдромов позволяет утверждать, что эти симптомы имеют разное значение.
8 Аналитическая психопатология Только нарушение настроения является облигатным, а значит, и ба- зисным. Все остальные расстройства далеко не обязательны и явля- ются его отражением в идеаторной и поведенческой сферах, придавая им соответствующую окраску, реже угнетая их, но не меняя сущности психического расстройства. Если депрессивный аффект не выявлен, то о наличии депрессии они свидетельствуют тем вернее, чем надёжнее отвергнута их недепрессивная природа. Когда депрессивный больной сгорблен и говорит тихим голосом, это не указывает на более широкий круг психических нарушений, чем болезненно изменённое настроение. Субъективно определяемое расстройство настроения просто-напросто может объективно подтверждаться производными от него характерис- тиками, такими как изменение осанки и голосовой модуляции. Все отражающие депрессивный аффект признаки могут быть обна- ружены и при непатологических (психологических) реакциях. Напри- мер, интенсивные эмоциональные переживания (как радостные, так и горестные) могут привести к временному снижению эффективности умственной деятельности в учёбе или на работе из-за недостаточной внимательности. Такая динамика в способности концентрировать вни- мание, приводящая к снижению когнитивной продуктивности, отнюдь не свидетельствует о расстройстве, т.е. патологии (см. раздел «Пси- хическая патология и норма»). Поэтому и при депрессивном аффекте производные от него изменения внимания и продуктивности умствен- ной деятельности не могут рассматриваться в качестве дополнительных психических нарушений. То, что они указывают на наличие депрес- сивного настроения, подтверждают его, позволяет, однако, оценивать их как условную симптоматику (не базисную), т.е. они представляют собой симптомы лишь при условии выявления болезненного аффекта или обоснованного предположения об его присутствии. Следует также иметь в виду возможность повышения когнитивной продуктивности, например при увлечённости выполняемой умственной задачей. А пос- кольку результаты мыслительной деятельности зависят от эмоцио- нального стимула, судить о её нарушении нельзя без учёта последнего. Для сравнения: если производительность труда работника снизилась, это не является доказательством, что он болен; возможно, он потерял стимул к работе (например, его перестала устраивать зарплата). Эмо- циональный тонус стимулирует общую жизнедеятельность, но может неравномерно сказываться на разных её проявлениях в разных сферах. Неправомерность перечисления многочисленных признаков де- прессии в одном ряду как равнозначных и самостоятельных согласуется с невозможностью обоснованно представить, как такие понятия, как
Введение 9 воля, мотивация, влечения и др., существуют помимо категорий эмо- ций и мышления или являют собой нечто большее, чем они. (Редкие случаи, когда отсутствуют указания на изменение настроения при на- личии косвенных признаков аффективного расстройства, легко объяс- няются тем, что они не всегда распознаются и критически оцениваются пациентом или его окружением. Это вытекает из сопоставления субъ- ективных и объективных сведений о больном, которые совсем не обя- зательно соответствуют друг другу.) Корректировки требуют и другие психопатологические стереотипы. Во-первых, для понимания сущности расстройств недостаточно и некорректно дихотомическое деление симптомов на позитивные и негативные. Так, в качестве первого примера позитивного симптома Н. Jackson (основоположник этого подхода) ссылался на иллюзии, хотя на самом деле усиления восприятия здесь нет. Как и его приверженцы, он следовал физиологическим представлениям о возбуждении и угне- тении неких мозговых центров и искал прямые аналоги этим процес- сам, что и привело к игнорированию возможности искажения психи- ческой деятельности. Кроме того, как будет показано ниже, не бывает чисто позитивных симптомов, анализ которых устанавливает сложную негативно-позитивную структуру. Во-вторых, неправомерно противопоставление на основании толь- ко динамических параметров «личностных расстройств» («психопа- тий», по прежней терминологии) другим психическим нарушениям, а на основании социальных оценок — норме. Одни из них могут быть более адекватно и аргументированно поняты как пожизненно сохраня- ющиеся болезненные симптомы (в том числе негативные или условно позитивные), а другие — как непатологические психологические осо- бенности личности. В-третьих, некорректна тенденция использовать разные классифи- кационные принципы для противопоставления симптомов, например соотнося одни из них с психологическими процессами, а другие — с условиями возникновения. Этот методический порок преодолевается многоосевым подходом к оценке симптоматики. Психопатологию, основывающуюся на анализе сущности, проис- хождения, структуры и значения симптомов, оправданно назвать ана- литической. Результаты её использования позволяют лучше понять и лежащие в основе симптомов психологические категории, выделяя их компоненты в психиатрически значимой взаимосвязи. Аналитичес- кий подход, не ограничивающийся констатацией внешнего сходства или различия, позволяет точнее решать основную задачу психопатологии:
10 Аналитическая психопатология обоснованно дифференцировать разнородные и объединять тождест- венные категории. Так, не все рассматривавшиеся ранее варианты бре- да правомерно причислять к нему. То же можно сказать и о деперсо- нализации. В то же время перечень влечений, помимо традиционно учитывавшихся дромомании, пиромании, клептомании и некоторых других, должен включать, например, демонстративность, общитель- ность, идеоманию. Следует подчеркнуть, что аналитическая психопатология, в отли- чие от психоанализа, не пытается раскрыть психологические причины (психогенез) болезненного состояния в целом, т.е. базисных симпто- мов. Но она указывает на происхождение вторичной (условной) симп- томатики от базисной (см. раздел «Психиатрические симптомы»). Для анализа значения психопатологических категорий целесо- образно использовать полученные за последние десятилетия данные эпидемиологического характера о распространённости психической патологии в популяции и разработанную на их основе клиническую концепцию психопатологического диатеза. Весьма важными оказыва- ются и достижения этологии.
Психиатрические симптомы Смысл установления симптома (равно как и синдрома, и диагноза) за- ключается в получении наиболее полной информации о характере рас- стройства, его прогнозе. Этой цели отвечает понимание психиатриче- ской симптоматики в ходе её разносторонней оценки, т.е. многоосево- го подхода. Поскольку психиатрические симптомы отражают расстройство пси- хической деятельности, то и соотносить их прежде всего следует с кон- кретными психологическими процессами, чтобы понять, какой из них нарушен: эмоции, мышление или восприятие (первая классифика- ционная ось). Более того, чтобы определить феномен, характеризующий один из психических процессов, как патологический, т.е. в качестве симптома, его нередко требуется соотнести с другими психологичес- кими сферами. Так, патологичен интенсивный страх, который когни- тивно оценивается как неадекватный, т.е. когда больной понимает, что бояться нечего. Умозаключение бредовое, если восприятие не даёт для него достаточных оснований. В качестве самых общих предварительных замечаний можно отме- тить следующее. Во-первых, важно подчеркнуть, что при психической патологии речь идёт о нарушении течения, а не содержания психичес- ких процессов. Разумеется, психиатр в первую очередь интересуется психологическим содержанием, т.е. результатом, продуктом психичес- кой деятельности, но только для того, чтобы судить о нарушении хода или качественной неадекватности психических процессов. Так, содер- жанием эмоциональной сферы может быть грусть, но это не означает, что непременно имеется депрессия. Мысли о преследовании не обя- зательно свидетельствуют о бреде. Необходимо установить неадек- ватность таких переживаний, которая как раз и выражает нарушение протекания психических процессов. В эмоциональной сфере неадек- ватными могут быть интенсивность эмоций и их продолжительность, содержание: несоответствие как обстоятельствам, так и психологичес- ким переживаниям в других сферах. В когнитивной сфере может ус- танавливаться неспособность прийти к надлежащим суждениям, фор- мирование неправомерных умозаключений (в том числе бредовых), изменение темпа или последовательности мыслительных процессов.
12 Аналитическая психопатология В области восприятия патологичны изменение его объёма, несоответс- твие реальности. Во-вторых, следует учитывать, что содержание разных психичес- ких процессов тесно взаимосвязано (разделение психических актов на эмоции, мышление и восприятие производится с известной долей условности). В окружающей обстановке предметы, явления и события воспринимаются, когнитивно оцениваются и эмоционально окрашива- ются не только как приятные или неприятные, но и как знакомые или чуждые, живые или неодушевлённые и т.д. Дисгармоничность содер- жания мыслей и чувств патологична. Так, если знакомая обстановка воспринимается с чувством новизны, то это деперсонализация, а если утрата близкого родственника не сопровождается чувством сожаления, то это эмоциональная обеднённость. Содержательную взаимосвязь психологических процессов следует учитывать при оценке феноме- нов, дополняющих базисную психиатрическую симптоматику, чтобы, установив определённый вид патологии, адекватно оценить и произ- водные от него особенности, которые не обязательно свидетельствуют о расстройстве другого вида. Так, грустное содержание мыслей при де- прессии отражает патологию не когнитивной, а эмоциональной сферы. (Для сравнения: грустное выражение лица не указывает на расстройс- тво мимики у депрессивного больного.) Депримированность при персе- куторном бреде не обязательно является аффективным расстройством. Содержательную связь (конгруэнтность) могут обнаруживать и разные психопатологические процессы. Например, депрессивный аффект до- полняется депрессивным (голотимным) бредом, а при персекуторном бреде выявляются клинические признаки депрессии. Однако в таких случаях не представляется достаточно обоснованным утверждать, что какое-либо из расстройств вторично, производно от другого. Любой базисный симптом неадекватен в своём происхождении. Поэтому сомнительно полагать, что возникновение одного базисного симпто- ма должно быть адекватно наличию другого базисного симптома. Ес- ли зависимость содержания бреда от депрессии допустить легко (ведь оно несомненно отражает депрессивно окрашенную информационную среду, в которой находится пациент), то нельзя утверждать, что депрес- сия производит процесс бредообразования. Неубедительность такого предположения вытекает хотя бы из того факта, что частота депрессий несопоставимо превышает распространённость бреда. В-третьих, взаимозависимость протекания психологических про- цессов (в отличие от их содержания) при обычной психической де- ятельности, в частности в рутинной обстановке, незначительна. Силь-
Психиатрические симптомы 13 ные же эмоции (волнения, огорчения и пр.) могут привести к редукции восприятия и снижению продуктивности мышления (вплоть до суже- ния сознания). Равным образом интенсивные мыслительные нагрузки способствуют эмоциональной анестезии и редукции восприятия. Со- ответственно, незначительные нарушения в одной из сфер по сущест- ву не отражаются на течении других видов психической деятельности, вероятность изменений в которых возрастает с углублением выражен- ности первичной патологии. Такие вторичные изменения по существу имеют характер психологической реакции и свидетельствуют об ин- тенсивности первичного расстройства в смежной сфере психической деятельности. Так, при относительной тяжести депрессии замедляются когнитивные процессы, а при достаточной активности бредообразова- ния сужается диапазон эмоционального реагирования. В-четвёртых, все три психологических процесса в норме непрерыв- ны (в состоянии бодрствования), хотя это и не всегда легко распознать. При осознании собственной психической деятельности индивидуум склонен отдавать себе отчёт прежде всего в чём-то необычном. Так, он отмечает у себя плохое или хорошее настроение, но нейтральный фон настроения не означает его отсутствие. Если человек находится в привычной обстановке и не занят обдумыванием каких-то проблем, то это не свидетельствует об отсутствии мыслей, поскольку он знает, где он, кто он, чем он занят. Точно так же обстоит дело и с восприяти- ем: если нет звуков, то слух определяет тишину (уровень которой субъ- ективно различен, например, в дневное и ночное время). Привычная психическая деятельность включает комплекс весьма разнообразных, хотя и не интенсивных эмоций, мыслей и воспринимаемых образов. В этой гамме привычные оценки знакомого и незнакомого, приятного и неприятного не приводят к существенному изменению общего фона настроения, если только не случится череда благоприятных или, на- оборот, досадных событий. В последнем случае речь идёт о «депрессии фона» (по К. Шнайдеру), которую следует рассматривать как вариант психологического, а не патологического реагирования на обстоятель- ства. Как подобные адекватные, так и аномальные мысли или чувства не «заполняют пустоту», а сменяют друг друга, а если возникает пробел в эмоциях, мышлении или восприятии, то такая «пустота» представля- ет собой результат аутохтонной патологии или реакции на необычные условия (например, при реактивно-шоковых состояниях). В соответс- твии с этим при деперсонализации необычные чувства не возникают из ничего, а представляют собой извращение привычных эмоций. В ос- нове депрессий лежит исчезновение способности радоваться, которая
14 Аналитическая психопатология в норме реализуется столь же постоянно, сколь и подверженность огор- чениям. В-пятых, в пределах каждой из указанных трёх сфер можно хотя бы условно выделить некоторые частные области и специфические харак- теристики. Так, следует иметь в виду разные типы мышления, качест- венно различные эмоции, особую область межличностных отношений, уровень мотиваций и влечений, фоновые и реактивные психические процессы. Соответственно, последовательно используя психологичес- кий классификационный принцип, можно и нужно оценивать пато- логию более дифференцированно, т.е. определять её конкретный тип, разную широту и уровень расстройства, которое может носить более общий (диффузный) или избирательный (парциальный) характер. Ве- роятность диффузного нарушения выше, во-первых, при массивном (интенсивном) патологическом воздействии и, во-вторых, при высоком темпе его развёртывания. Так, при острых состояниях вероятнее гене- рализованная тревога или приступы паники, тогда как для более ста- бильных состояний характернее изолированные фобии, например спе- цифический страх острых предметов. Ещё более наглядна диффузность нарушений при экзогенно-органической патологии. Общее нарушение интеллекта наблюдается при органическом слабоумии и умственной отсталости, а недостаточность отдельных интеллектуальных способ- ностей (математических или гуманитарных) или снижение критичнос- ти суждений в некоторых областях (социальной, самооценки) — при психопатологическом диатезе и шизофрении, хотя в последнем случае на конечных этапах болезни тяжелые дефицитарные нарушения при- нимают более диффузный характер. Существуют три вида нарушения каждого из психических процес- сов (вторая классификационная ось): ослабление, искажение и усиле- ние. Симптомы первого и последнего видов принято называть, соот- ветственно, негативными и позитивными. Ослабление психических функций отличается некоторой пред- почтительностью проявлений в зависимости от конкретного пси- хологического процесса. Для эмоций, как поверхностных, более зависимых от внешних условий, так и глубоких (составляющих компонент влечений), характерно снижение интенсивности (или от- сутствие). Что касается интеллектуально-когнитивной сферы, то ос- лабление интенсивности мыслительных процессов (обычно произ- водное от эмоционального состояния) не имеет большого клини- ческого значения, тогда как диагностическую ценность приобретает главным образом непродуктивность в суждениях и интеллектуальных
Психиатрические симптомы 15 операциях. В области восприятия особенно психиатрически значимо сужение его объёма. Определённая специфичность прослеживается и в феноменах ис- кажения разных видов психической деятельности. Нормальные эмо- ции замещаются неадекватными или непривычными. При деперсона- лизации (дереализации) вместо ожидаемых эмоций, сопровождающих процесс (само)восприятия, возникают противоположные. Так, чувство целостности окружающего, взаимозависимости его составляющих за- мещается ощущением несвязности, разобщённости. При извращённых эмоциональных отношениях удовольствие начинает доставлять то, что прежде воспринималось нейтрально или вызывало неприязнь (или на- оборот). Так, начинает отдаваться предпочтение заношенному белью, становится приятным ощущение боли, аппетит вызывается чем-то пре- жде непривлекательным. Для мышления характерно искажение орга- низованности, стройности, последовательности, как при шизофазии. Искажение воспринимаемых образов относится к таким их парамет- рам, как форма, цвет, величина, удалённость (иллюзии, психосенсор- ные расстройства). Другие симптомы правильнее называть не позитивными, а слож- ными, поскольку в их структуре определяются как негативный, так и позитивный компоненты. Последний можно рассматривать как своеобразную реакцию на недостаточность психической функции. Так, в ответ на потерю способности радоваться возникает сожаление об этой утрате (тоска). Без ангедонии нет депрессивного аффекта. Бред представляет собой «раскрепощение» мыслительного процесса, которое в качестве предпосылки требует снижения критичности к его продукции. Галлюцинаторные образы возникают на фоне уменьшения объёма восприятия. Позитивный и негативный компоненты сложного симптома при- надлежат к одному и тому же психологическому процессу, но, в отли- чие от феноменов искажения, в которых происходит преобразование эмоции, понятия или воспринимаемого образа на неадекватные, они относятся к разным характеристикам этого процесса, его неоднород- ным аспектам. Поэтому сложные симптомы невозможно представить в качестве замещения адекватных психологических феноменов извра- щёнными. Так, если при деперсонализации адекватное чувство заме- щается на противоположное, т.е. неадекватное, но сопровождающее то же самое воспринимаемое явление, то при депрессии неадекват- ная утрата радости бытия дополняется адекватным (по содержанию) сожалением о произошедшей с индивидуумом перемене. В случае
16 Аналитическая психопатология эмоционального искажения вместо равнодушия к любимым занятиям возникало бы отвращение к ним. Если при иллюзиях реальный образ восприятия замещается воображаемым, то при галлюцинациях вооб- ражаемому образу нельзя противопоставить уменьшение объёма вос- приятия, поскольку неправомерно противопоставлять активность вос- приятия его содержанию. При бреде снижению критичности невоз- можно в качестве аналога противопоставить усиление мыслительного процесса, поскольку содержательная продуктивность когнитивной деятельности и её интенсивность представляют собой её разнородные характеристики. Следующий подход к дифференциации симптоматики (третья классификационная ось) учитывает особый вариант динамики её прояв- ления. Речь идёт о традиционно учитываемых в клинической психиат- рии стереотипных и навязчивых расстройствах. Навязчивый характер могут приобретать симптомы, относящиеся ко всем трём психологи- ческим процессам. Однако если рецидивирующий или стереотипный характер могут иметь практически любые симптомы, то навязчивыми могут стать не все. Их специфика заключается в психологической ре- акции неприятия на однотипное повторение симптома. Поэтому требу- ются определённые условия для формирования навязчивости. Во-пер- вых, должно формироваться хотя бы временное критическое отноше- ние к болезненному феномену как неадекватному, непроизвольному и неконтролируемому. Во-вторых, должна существовать возможность эмоционального противопоставления личности и симптома. Это воз- можно при парциальном характере эмоциональных расстройств. Обо- им отмеченным условиям отвечают, например, фобии, развивающи- еся в специфических условиях, галлюцинации, к которым сохраняет- ся критическое отношение, тогда как генерализованная тревога или депрессивный аффект, окрашивающие всю эмоциональную сферу, не приобретают навязчивого характера даже при частом рецидивирова- нии. Следует также иметь в виду, что для обеспечения психологической реакции неприятия необходимы эмоциональные ресурсы, т.е. хотя бы относительная эмоциональная сохранность больных. Подтверждени- ем такого заключения служит динамика навязчивых расстройств при шизофрении, когда по мере нарастания эмоционального обеднения навязчивости становятся стереотипными, более не вызывают реакции неприятия. Порядок развития психопатологических процессов также двоя- кий: спонтанный, называемый эндогенным или аутохтонным (вне связи с внешними условиями), и реактивный (в ответ на ситуацию).
Психиатрические симптомы 17 Конечно, в реальности часто можно установить сочетание механизмов формирования патологии: с более отчётливым участием психотравми- рующих факторов, когда картина реактивного состояния трансформи- руется в эндогенную («эндореакции»), и с их менее значимой, лишь провоцирующей ролью. Тем не менее в классификационных целях вполне возможно противопоставить некоторые характерные особен- ности психогенной и аутохтонной симптоматики (четвертая класси- фикационная ось). Психогенный механизм формирования расстройств ещё К. Ясперс отождествил с «истерическим» (в самом широком смысле). По сущес- тву все описания клинического многообразия истерии, особенно часто приводившиеся в литературе вековой (и более) давности, когда основ- ное внимание уделялось её отличию от неврологических нарушений, оказывается возможным свести лишь к двум описательным признакам, которые придают своеобразие её симптоматике. Оба они не позволяют осуществлять строго дискретное выделение или альтернативное про- тивопоставление симптомов, характеризуя лишь разную степень их выразительной яркости и подвижности. Характеристика симптомати- ки по сравнительной выраженности некоторых особенностей её про- явления может отражать неодинаковый вклад психогенных факторов в развитие психических расстройств. Главной же особенностью использования четвертой классифика- ционной оси является то, что, помимо собственно психопатологи- ческих характеристик, она обращается к необходимости учитывать, насколько тесно возникновение симптомов сопряжено по времени с предшествующими ситуационными (психотравмирующими) фак- торами и существует ли между ними содержательная связь. Решение этих вопросов нередко бывает лишь предположительным, что также осложняет использование этой классификационной дифференциа- ции симптоматики. При изложении основ психопатологии в данном разделе специаль- но анализируются наиболее часто встречающиеся симптомы, сущность которых неизменна вне зависимости от общей клинической картины состояния (базисная, или безусловная, симптоматика), рассматривают- ся особенности их навязчивого рецидивирования, а также их проявле- ния в зависимости от степени вовлечённости психогенных механизмов. Значение других симптомов не столь определённо и должно оценивать- ся в зависимости от общего клинического контекста (ложная, условная, искажённо понимаемая и неоднозначная симптоматика). О них речь пойдёт отдельно.
18 Аналитическая психопатология Патология эмоциональной сферы Патология в эмоциональной сфере многообразна и наиболее харак- терна для психических заболеваний. Некоторые психиатры различают эмоции как дискретные непродолжительные реакции на ситуационные факторы и аффект как относительно стабильный общий фон настрое- ния, сформировавшийся под влиянием обстоятельств или аутохтонно. Несмотря на всю условность подобной дифференциации, она косвенно закрепилась в психиатрической систематике, где специально выделя- ются аффективные нарушения (расстройства настроения). Это депрес- сивная и маниакальная симптоматика. Другие диффузные нарушения настроения к аффективным расстройствам относить не принято, не- смотря на то что речь при них идёт лишь о качественно ином типе аф- фекта. Так, общий фон настроения может определяться беспредметной тревогой или безотчётным страхом, хотя страх, действительно, чаще составляет сущность имеющей определённый объект эмоциональной реакции или избирательного опасения специфической ситуации. Иные разновидности патологического аффекта практически не встречаются в изолированном виде. К ним относятся, например, недоумение (рас- терянность) в рамках бредовых состояний, а при сопротивлении стой- ким или навязчивым влечениям относительно продолжительное время может сохраняться фон аффективного напряжения. Собственно гово- ря, сдерживание любых относительно интенсивных эмоций, которые не находят достаточного выражения в поведении (в том числе мимичес- ком и речевом), приводит к аффективной напряжённости. По сравнению с аффективными нарушениями расстройствам эмо- ций в психиатрии уделялось меньше внимания. И это не случайно: относительно непродолжительные дискретные реакции на отдельные события редко служат поводом для обращения к психиатрам, а если и служат, то, как правило, в тех случаях, когда заметное изменение эмоциональных реакций отражает подспудное изменение аффективно- го фона. По сравнению с расстройством аффекта эмоциональные нару- шения имеют меньшее диагностическое значение и менее значимы для терапевтического выбора. Качественно они неотличимы от расстройств аффекта, т. е. могут представлять собой радость и грусть, смятение и ис- пуг, но их наличие или отсутствие, а также особенности проявления позволяют уточнить степень и характер нарушения психической де- ятельности. Например, по отсутствию эмоциональных реакций на ход (не рутинного) психиатрического расспроса можно сделать заключение об эмоциональной дефицитарности пациента. Особенно заметная на-
Психиатрические симптомы 19 пряженная скованность при беседе с врачом обычно указывает на по- вышенный уровень тревожности. В психопатологии важно специально выделить еще и другую об- ласть эмоциально-аффективной сферы, в которой, в отличие от эмо- циональных реакций, речь идёт не о дискретных, относительно кратко- временных состояниях в ответ на ситуативные факторы и не об общем фоне настроения, в отличие от аффективных расстройств, а об относи- тельно постоянных, но парциальных характеристиках этой сферы. Это область эмоциональных отношений, в первую очередь отношения к ок- ружающим, но не только к ним. Сюда относятся и особенности эмоци- онального отношения к каким-либо занятиям, социальным процессам, сферам деятельности. Это область симпатий и антипатий, влечений и отвращений, интересов или равнодушия к тем или иным сторонам жизни. Чаще всего об эмоциональной сохранности или сглаженности психиатры судят именно по характеристикам межперсональных взаи- моотношений больных. Различия в избирательной эмоциональности зачастую делают некорректными попытки интегральной оценки эмо- ционально-аффективной сферы как яркой или обеднённой. Отлича- ясь относительным постоянством, эмоциональные отношения могут не совпадать (или совпадать не полностью) с общим фоном настроения и в той или иной степени влиять на него, чем нередко пользуются па- циенты, например, когда с помощью любимого занятия они пытаются смягчить депрессивные переживания. Избирательность эмоциональных отношений определяет парциаль- ность их расстройств. К последним следует относить специфические страхи, при которых тревога испытывается только в связи с определён- ными объектами (например, острыми предметами, насекомыми и пр.) или ситуациями (нахождением вне дома, на высоте и пр.). Аналогично диффузному или парциальному проявлению патологической тревоги происходит общее или избирательное нарушение влечений, которые могут усиливаться, ослабляться или искажаться в рамках аффективных эпизодов и в результате дефектных изменений. Депрессия и мания мо- гут приводить, соответственно, к общему снижению или усилению вле- чений, а примером избирательного эмоционального нарушения, про- тивостоящего общему расстройству аффекта, служит компенсаторное усиление отдельных влечений при депрессиях. Расстройства влечений, по-видимому, отражают относительно глубокий уровень патологии, о чём может свидетельствовать их нередкое отсутствие при лёгких аф- фективных расстройствах и слабых эмоциональных реакциях, а также на ранних стадиях дефектных изменений.
20 Аналитическая психопатология Несмотря на психопатологическую обоснованность условного вы- деления трёх отмеченных сторон аффективно-эмоционального фун- кционирования, следует помнить об их взаимозависимости, которая в равной степени значима как для нормы, так и для патологии (об этом подробнее будет сказано ниже). Депрессивный аффект Обычно под депрессивным аффектом подразумевается неадекват- ное ситуации переживание тоски (подавленности, грусти, печали), и с этим симптомом психиатры имеют дело чаще всего. Депрессивный аффект служит примером комплексного (сложного) симптома, соче- тающего в себе как минимум два элементарных феномена. Во-первых, в нём всегда присутствует ангедония, т. е. недостаточная способность испытывать радость, удовольствие. Это первичный негативный фено- мен. Во-вторых, возникает психо(пато)логическая реакция на утра- ту положительных эмоций. Это реакция сожаления об их отсутствии или собственно реакция печали, грусти, тоски, представляющая со- бой вторичный позитивный феномен. (В английском языке сожаление, скорбь, печаль и грусть могут быть выражены одним словом sorrow.) Аффективная реакция сожаления о неполноценности удовольствия от жизни находит отражение в когнитивной сфере, определяя песси- мистический круг мыслей. При аутохтонных депрессиях утрата (или уменьшение) радости бы- тия первична. При этом недостаточное удовлетворение приносит как своё собственное физическое (витальное) существование, так и эмоци- ональное взаимодействие с окружающим миром. Это ангедоническое переживание точнее всего определяется жалобами или непосредственно на безрадостность, или на скуку, когда больные отмечают, что им «всё надоело». Впечатление однообразия жизни, когда, по определению од- ной пациентки, «хочется праздника», способствует попыткам оживить своё существование порой не самыми благоразумными поступками, хотя существенных неблагоприятных последствий обычно не бывает, из-за быстрого разочарования в их действенности. Степень утраты радости может быть различной. Если общение ещё приносит какое-то эмоциональное удовлетворение, то пациенты тянут- ся к близким за поддержкой. Если нет, то они превращаются в депрес- сивных аутистов. При неглубоких депрессиях, когда способность радо- ваться утрачена не полностью, у больных сохраняется ещё согревающая их надежда на более полнокровную жизнь в иных условиях, например, если они вырвутся из рутины повседневной обыденности (иногда
Психиатрические симптомы 21 они и в самом деле пускаются в путешествия) или, наоборот, вернут- ся в привычное окружение. У детей (хотя и не только у них) компен- саторные тенденции в субдепрессивных состояниях могут выражаться в содержании мечтаний. Так, ученица начальной школы любит мечтать о способности к полётам, а в периоды осенних депрессий она допол- нительно представляет себе, как спасла бы кого-нибудь от беды и как ей были бы за это благодарны. При углублении ангедонии сожаление о невозможности разорвать замкнутый круг безрадостности выражается в идеаторной сфере темой безысходности. Пациент лишается также ра- дости от надежд на будущее. Соответственно, в когнитивной сфере его гнетут представления о бесперспективности. Утрата положительной эмоциональной окраски воспоминаний о прошлом у депрессивных больных сказывается на жалобах не во всех случаях. Собственно, факультативны все производные от депрессивно- го аффекта изменения психического функционирования, включая иде- аторные процессы и их эмоциональную окраску, а также подчинённые им поведенческие характеристики. Здесь же отсутствие упоминаний о безрадостности воспоминаний тем более ожидаемо, что для многих прошлое гораздо менее актуально и значимо по сравнению с настоя- щим или будущим. Более того, при относительно неглубокой депрес- сии, когда воспоминания ещё доставляют какое-то чувство радости, они даже компенсаторно усиливаются, выражаясь ностальгией: паци- енты пытаются найти в них утешение, сожалеют о невозвратимости прошлого, противопоставляя его безотрадному настоящему. Однако при углублении депрессии воспоминания совсем перестают доставлять удовольствие. По выражению одной пациентки, у неё пропала «память на чувства»: вспоминала зрительно, но не эмоционально. Свойство памяти — воспроизводить преимущественно такие эмо- ционально значимые события, которые соответствуют актуальному со- стоянию. Поэтому при отсутствии компенсаторной ностальгии боль- ные склонны вспоминать преимущественно свои неудачи и проступки, а также другие неприятности, которые резонансны депрессивному аф- фекту. Раскаяние в собственных ошибках и переживание своей непри- влекательности (обычно нравственной) проявляется в идеаторной сфе- ре самоуничижительными мыслями, гипертрофирующими собствен- ные промахи и недостатки. При патологическом усилении раскаяния в своём «неблаговидном» поведении на основе самоуничижительных представлений могут сформироваться идеи виновности и осуждения. Иногда психиатрами ошибочно предполагается депрессогенная роль неудовлетворённых в прошлом потребностей или иных неприятностей.
22 Аналитическая психопатология Однако в норме сожаление о том, что успело дезактуализироваться, носит преимущественно рациональный характер. Если же оно начина- ет опечаливать больше обычного, то это признак аутохтонной депрес- сии, для которой подыскивается повод. Во всяком случае, на фоне уже имеющегося депрессивного аффекта можно наблюдать и такие рацио- нальные построения, и эмоционально насыщенное сожаление о своём прошлом в целом или об отдельных его эпизодах, тогда как хотя бы временная неудовлетворённость тех или иных психологических потреб- ностей (безопасности, обладания, достижения, поддержки со стороны и пр.), а также другие разочарования и неприятности обязательно воз- никают в течение жизни, но далеко не всегда приводят к депрессии. Отчётливые идеи виновности (представляют ли они собой бред или некритичное преувеличение своих прежних промахов) совсем необя- зательны. Гораздо чаще присутствует смутное чувство вины и (или) обиды. Когда нет очевидных причин для депрессии, может сказать- ся укоренившийся в обществе даже не ясно осознаваемый стереотип, в соответствии с которым страдание означает наказание, а оно бывает справедливым или несправедливым, т.е. заслуженным или нет. В пер- вом случае рождается чувство вины (стыда), а в последнем — обиды. Экзистенциалисты считают чувство вины априорно оправданным и адекватным, поскольку, по их мнению, оно отражает недостаточность усилий индивидуума к самореализации. Теоретически допустимо, что сколь ни была бы успешной жизнь, потенциально человек способен на большее. Противоречит же экзистенциальной концепции тот факт, что чувство вины при депрессиях вовсе не обязательно даже у явных неудачников. Говоря о чувстве вины, важно отметить неправомерность мнения, что его переживание следует дифференцировать в зависимос- ти от направленности: на себя или на окружающих. На самом деле это не разное идеаторное содержание одной и той же эмоции, а разные эмо- ции. В первом случае это сожаление о промахах, содержащее раскаяние и обречённость (на наказание). Во втором — недовольство, содержащее досаду, возмущение; обычно при этом недовольны и обстоятельствами, испытывается общий дискомфорт. Даже при аутохтонных (эндогенных) депрессиях больные склонны связывать свою печаль с неблагоприятной ситуацией, а врачи обычно считают её непосредственным выражением болезненного состояния. И то и другое неверно. В таких случаях печаль (грусть, тоска) — эмо- циональная реакция сожаления о потере способности испытывать радость, но осознаётся она далеко не всеми, поскольку, действитель- но, никто не привык связывать наличие одного чувства с отсутствием
Психиатрические симптомы 23 другого. Обычно пациенты признают и ангедонию, и грусть как нечто невыразимое, и мысли о безысходности, бесперспективности, а также заниженную самооценку. Однако на вопрос, почему они грустят, боль- шинство отвечает, что от «безвыходности» ситуации, т.е. отчаяния, или что это им непонятно. Люди вообще склонны связывать происхожде- ние своих чувств с некими мыслями, представлениями или желаниями или напрямую с ситуацией, но не с другими чувствами. Эта склонность ссылаться на мысли или потребности и мечты, а не на чувства объяс- няется тем, что первые нагляднее последних: их легче осознать и вос- произвести, о них проще рассказать, создаётся видимость причиннос- ти, закономерности, понятности и адекватности своего реагирования. Постоянный поиск конкретной причины сниженного настроения, че- го-то недостающего для счастья может приводить к всё новым и новым объяснениям своей неудовлетворённости. Эти объяснения могут отли- чаться большей или меньшей некритичностью. Например, 11-летний школьник считает, что его тоскливость, тревожность, а заодно и три- хотилломания обойдутся, если родители позволят ему завести собаку. Со слов же матери, в доме есть и собака, и две кошки, но после приоб- ретения каждого животного сын обнаруживает заинтересованность им не более чем на несколько дней. Ему всё время хочется новых живот- ных, совсем недавно мечтал завести змею, но потом охладел и к этой идее. Тоскливость или тягостность состояния особенно характерна для утренних часов. Можно предположить, что такая суточная ритмичность отражает наиболее характерную динамику реактивных образований, которые особенно интенсивны вначале, непосредственно после конф- ронтации с обусловливающим их фактором, а потом угасают. Больной испытывает ангедонию уже при пробуждении, и начальная реакция печали наиболее интенсивна, угасая днём и вечером. В таком случае инвертированный суточный ритм следовало бы рассматривать как за- держанную, отставленную реакцию на ангедонию. Переживание утраты является центральным и для психологичес- ких (непатологических) реакций, таких как ностальгическая реакция и реакция горя. При утрате родного окружения или близкого человека и радости от взаимодействия с ними настоящее и будущее пережива- ются как неполноценные. Сожаления об утрате усиливаются воспоми- наниями о прошлом, невозможностью хоть какого-то повторения его лучших моментов. В случаях достаточной интенсивности печального сожаления на какое-то время пропадает или снижается способность радоваться вообще — это вторичная ангедония (поэтому ангедонию
24 Аналитическая психопатология нельзя считать признаком только эндогенных состояний). Она необя- зательна и вторична по отношению к аффекту сожаления. В идеатор- ной сфере воспроизводятся мысли об утрате, её обстоятельствах, вари- антах последующей жизни. При этом многие люди склонны связывать вторично развившуюся ангедонию не с чувством сожаления о потере, не с грустью как таковой, а с теми мыслями и воспоминаниями, кото- рые их занимают, т.е. с раздумьями о случившемся и о предстоящем, с фактом потери близкого человека. Хотя ангедония обходится вместе с угасанием эмоциональной реакции печали или даже раньше, а факт утраты и память о ней сохраняются, переосмысления случившегося не происходит, и причина ангедонии ошибочно видится именно в нём, а не в вызванном им сожалении об утрате. При реакциях горя испытывается двойная утрата: человек сожалеет о собственной потере и сочувствует умершему, который вовсе лишился радости жизни. Сопереживание тем отчётливее, чем полнее восприни- мается собственная радость бытия, которая сразу после утраты мини- мальна. Поэтому иногда можно вычленить этапы эмоциональной реак- ции горя: сначала более отчётливо выступает сожаление о собственной потере, а потом, когда радость бытия начинает возвращаться, становит- ся особенно жалко умершего. При патологических (в отличие от психологических) реактивных состояниях ангедония обязательна. Она также вторична, что отличает нормальные (психологические) и патологические реакции от эндоген- ных состояний, при которых безрадостность — первичный феномен. В отличие от нормальных реакций, патологические характеризуются более высокой интенсивностью чувств, несоразмерных потере, или слишком длительным их сохранением (критерии К. Шнайдера). (Под- робнее см. рубрику «Психопатологический диатез: реактивные и фазные состояния»,) Попытки упразднить этот шнайдеровский критерий на ос- новании данных о сходстве биологических показателей при соразмер- ных и несоразмерных поводу состояниях сниженного аффекта нельзя признать доказательными, поскольку эмоциональное напряжение всег- да сказывается на метаболизме. Если принять за критерий депрессии «биологический вред» от плохого настроения, то специфика неадекват- ности, патологичности реагирования будет утрачена. Для сравнения: кровотечение при порезе свидетельствует о гемофилии, только если оно неадекватно продолжительно. Физические и психические травмы могут требовать медицинской помощи, но это особый вид медицинс- ких и социальных проблем, который нельзя отождествлять с болезня- ми и диатезами, хотя в качестве последствий или осложнений травм
Психиатрические симптомы 25 вполне могут иметь место болезни или проявления конституциональ- ной предрасположенности к патологии (см. также раздел «Психическая патология и норма»). Весьма часто встречаются эндореактивные депрессии. При них вторичная ангедония, развивающаяся у предрасположенных к психи- ческим расстройствам лиц, отличается интенсивностью и стойкостью. В результате к сожалению об утрате близких присоединяется стойкое сожаление об утрате удовольствия от жизни. Последнее становится сна- чала основным, а затем и единственным содержанием аффекта печали. Соответственно трансформируется и клиническая картина, которая становится неотличимой от аутохтонной депрессии (с утратой психо- логического переживания о потере близких). Эмоциональная реакция на ангедонию в депрессивных эпизодах может иметь разную интенсивность. Мучительность душевной боли бывает исключительно высокой. А. П. Чехов, полагавший, что описал её «по всем правилам медицинской науки», отметил, что по сравнению с ней зубная боль, плеврит и невралгия «ничтожны». Если реакции на ангедонию нет или она выражена незначительно (т.е. в состоянии превалирует не грусть, а ангедония), то это свидетельствует о сущест- венной эмоциональной недостаточности, которая формируется во вре- мя депрессивного эпизода или имеет врождённый характер. В обоих случаях это признак, предсказывающий эмоциональную обеднённость и в последующей ремиссии. Мало характерна тоскливость и для случаев шизофрении, в которых депрессия развивается на фоне уже сформи- ровавшегося дефекта, например, в рамках её простой формы. В то же время вероятность интенсивного переживания грусти (в таких случаях чаще используется понятие тоски) при депрессии тем выше, чем эмо- циональнее личность в преморбиде или до развития данного болезнен- ного эпизода. Отсюда понятна корреляция шизофренического дефекта и с преморбидными характеристиками личности, и с психопатологи- ческими особенностями состояния. (Далее будет обсуждаться возмож- ность понимания эмоционального дефекта как разновидности аффек- тивного расстройства. Исходя из этого, следует считать, что подобному варианту ангедонического состояния свойственно преимущественно хроническое течение.) Тоска в сочетании с вторичной ангедонией не свидетельствует непременно о патологии. Она может наблюдаться и в рамках психо- логической реакции, соответствующей тяжести психотравмирующего фактора. В таких случаях о патологии можно говорить только при несо- ответствии интенсивности тоски силе психотравмирующего фактора.
26 Аналитическая психопатология Аутохтонная ангедония — признак патологического состояния, но тос- кливость, сопровождающая её, не обязательно представляет собой до- полнительный патологический феномен. Вместе с тем особенно тя- гостное переживание тоски (при относительно неглубокой ангедонии) следует считать проявлением патологической реакции в соответствии с критерием К. Шнайдера (т.е. она патологична именно в силу своей глубины). Важно иметь в виду, что эмоциональная реакция на негативные фе- номены (прежде всего ангедонию) может различаться не только по тя- жести. Существует особый, хотя и нередкий вариант эмоциональной реакции на ангедонию, когда тоска тесно спаяна с сенестопатическим обманом восприятия. Это те случаи, в которых она выражается физи- ческим ощущением тяжести или болезненности, что обозначается как витализация. Иногда пациенты говорят, что они испытывают скорее боль, чем тоску. В одних случаях витальная тоска имеет характер сенес- тоалгии, в других — сенестопатии. На некоторых примерах это особен- но очевидно. Так, один пациент переживал тоску как «жгучее распира- ющее ощущение в области сердца» и при расспросе уточнял, что оно имеет отчётливое треугольное очертание. В результате терапии, по его словам, этот «треугольник» с каждым днём сокращался в размере, за- тем ощущался разделённым на две части (слева и справа от грудины), потом превратился в две точки и, наконец, исчез. Локализованность эмоции тоски при её витализации позволяет счи- тать её реакцией искажённого типа, поскольку эмоции не характеризу- ются пространственными параметрами. Другим вариантом искажённой эмоциональной реакции на ангедонию является переживание не печа- ли, а недовольства (Unlust-депрессии). В норме недовольство представ- ляет собой реакцию не на утрату, а на дискомфорт, оно включает отте- нок протестного возмущения, неприязни, т.е. отвращения (см. рубри- ку «Другая психиатрическая симптоматика»). Замечательное описание Unlust-депрессии содержится в рассказе А. П. Чехова «Неприятность». Герою противно всё происходящее, включая вполне здравые рассужде- ния собеседников, а также свои собственные размышления и поступ- ки; всё это им с раздражением оценивается как бесконечные глупость и пошлость, а за себя к тому же ещё и стыдно. Качественная аномалия реакции (помимо её продолжительности и тяжести), по мнению Шнайдера, также указывает на патологическую сущность состояния. Действительно, при психологических реакци- ях, даже в случаях с вторичной ангедонией, не приходится наблюдать ни витализированной тоски, ни Unlust-депрессии.
Психиатрические симптомы 27 Депрессивный аффект обычно мультимодален, т.е., помимо ангедо- нии с тоскливостью или подавленностью, он включает апатию и чувс- тво слабости, которые, как это будет показано ниже, в определённой мере можно считать видоизменением ангедонии и печали. Обязательна для депрессии лишь ангедония, хотя бы неглубокая (что, собственно, и подтверждает базисную роль этого феномена). Все остальные модаль- ности аффективного нарушения могут отсутствовать, хотя это бывает весьма редко. При апатии структура эмоциональных составляющих принципиаль- но сходна с таковой при тоскливости. Сама по себе апатия, часто опре- деляемая больными как состояние, когда «ничего не хочется», представ- ляет собой сужение и (или) ослабление заинтересованности в чём-либо. Подразумевается, что на переднем плане находятся безразличие к актив- ной деятельности, нежелание чем-либо заниматься, а предпочтение от- даётся пассивным формам времяпрепровождения. Так, по словам одно- го пациента, во время депрессий ему «ничего не хочется делать и чтобы домочадцы о нём заботились». Такое снижение побуждений объясняет- ся невозможностью предвкушать плоды своей деятельности, т.е. опять- таки ангедонией (негативный феномен). Собственно, в основе любого побуждения или влечения лежит эмоциональная притягательность того или иного поведения, достижения или приобретения; а если при этом нет удовлетворения или удовольствия, то нет и влечения, возможно только рациональное осознание целесообразности. Больные понимают необходимость поддержания активного образа жизни, и это в ряде случа- ев им удаётся, но действуют они без должного желания. Если депрессии чем-то и отличаются от шизофренической «редукции энергетического потенциала», то сохранением эмоциональной реакции хотя бы неглубо- кой печали на произошедшее изменение. Об этом свидетельствует тот факт, что для депрессивных больных апатия — это субъективная про- блема, а для дефектных пациентов — нет. Именно тягостное (печальное) переживание апатии и даёт основание некоторым больным подразуме- вать её под словом «тоска». Иногда в ответ на уточняющий расспрос они риторически спрашивают: «Разве это не одно и то же?» Эмоциональная реакция на апатию является менее стойкой, чем на ангедонию, которая не ограничивается ослаблением привлекательности активной деятель- ности. С годами некоторые пациенты начинают замечать, что апатия перестаёт восприниматься ими с прежней тягостностью. Остаётся неяс- ным, свидетельствует ли это об эмоциональном обеднении или отражает общую тенденцию к угасанию реакций, вообще свойственную им как универсальному типу психологического ответа.
28 Аналитическая психопатология Тягостно переживается и другой негативный феномен депрессии — астения, ощущение отсутствия силы. Происхождение депрессивной ас- тении, в отличие от истинной, связано с отсутствием привычного удов- летворения от поддержания мышечного тонуса на должном уровне, не говоря уже об отсутствии «мышечной радости». Неглубокое прояв- ление депрессивной астении обозначается больными как вялость. Они могут испытывать и чувство полного упадка сил («такая слабость, что и двух спичек поднять не смогу»). Многие больные, по существу, до- гадываются, что их чувство бессилия лишь имитирует физическое ис- тощение. Поэтому они пытаются, и часто с успехом, выполнять необ- ходимые дела. У здоровых лиц усталость после физической нагрузки может вызывать приятное ощущение расслабленности и удовольствия, особенно когда они приступают к отдыху, а депрессивная астения вос- принимается пациентами не только как физическая слабость, но и как психологическая обуза, «тягостность», которая и представляет собой эмоциональную реакцию на отсутствие удовлетворения своим мышеч- ным тонусом. Такое удовлетворение в норме привычно и не привлека- ет особого внимания, поэтому при депрессии субъективной проблемой становится не столько утрата едва замечаемого привычного чувства, сколько эмоциональная реакция на него (точно так же на передний план выступает тоска, а не лежащая в её основе ангедония). Наруше- ние именно в эмоциональной сфере, отличающее депрессивную асте- нию от истинной, и выражающееся в неудовлетворённости не только мышечным тонусом, но и жизнью в целом («жизненным тонусом»), и делает вполне оправданным обозначение такой астении как «виталь- ной». По существу, ангедонически обусловленное недостаточное эмо- циональное стимулирование жизнедеятельности должно приводить, помимо психической и двигательной заторможенности, к снижению мышечного тонуса. Однако основную роль в проявлении депрессивной астении играет всё-таки эмоциональная реакция, о чём свидетельству- ют суточные колебания её выраженности, совпадающие с проявления- ми реакции печали. Изолированно ангедоническая астения встречается не чаще, чем ангедоническая апатия или ангедоническая тоскливость. Это даёт ос- нование считать все эти редкие варианты разновидностями депрессии и не относить, в частности, астенический вариант к особому типу пси- хического расстройства — неврастении. Правомерность такого заклю- чения подтверждается выявлением в анамнезе или катамнезе больных «неврастенией» более типичных депрессивных состояний. В подавля- ющем числе наблюдений правомерно говорить о сочетании или лишь
Психиатрические симптомы 29 о чередовании тоски, апатии или астении в качестве ведущих компо- нентов депрессивного аффекта. Ещё одна разновидность ангедонического феномена, способного вызывать эмоциональную реакцию, — это психическая анестезия — ут- рата тёплых (т.е. доставляющих удовольствие) чувств к близким. Имен- но реакция на анестезию и придаёт ей болезненный, мучительный ха- рактер. Интенсивность этой эмоциональной реакции также может быть рассмотрена как недостаточная, адекватная или чрезмерная. Понимание депрессивного аффекта грусти как эмоциональной ре- акции на негативные феномены депрессии позволяет объяснить тот факт, что дистимические личности встречаются исключительно редко, настолько редко, что логично предположить наличие хронических суб- депрессий, развившихся в раннем детском возрасте, когда их начало амнезируется. Вообще же, хронические субдепрессии, начинающиеся в раннем возрасте и длящиеся многие годы и даже десятилетия, на- чало которых всё же можно установить по самоотчёту, встречаются в популяции не так уж редко. Они, видимо, и дали в своё время повод к выделению дистимического характерологического типа. Объяснить невозможность существования истинно врождённого дистимического (именно печального, а не ангедонического) характера можно тем, что нельзя реагировать на утрату того, чего никогда не было. Полноценная способность переживать удовольствие у этих лиц всегда отсутствовала, и они не в состоянии чувствовать эту свою особенность как потерю. Они могут констатировать у себя врождённое отсутствие склонности веселиться, но грустное настроение у них возможно только при уг- лублении ангедонии по отношению к этому изначальному уровню. Тщательный расспрос подтверждает, что вялые и плаксивые с детства пациенты осознают грусть только после возникновения или углубле- ния ангедонии и апатии либо после перенесенной гипомании. Раннее развитие депрессивного фона устанавливается на основании того, что такие больные среди своих первых жизненных впечатлений сохраня- ют хотя бы смутное воспоминание о более радостном мировосприятии. Ещё один (тоже весьма редкий) вариант имитации врождённой депрес- сивности представляет собой пожизненно смешанный аффект, при ко- тором, в отличие от шизоидности (см. раздел «Основы психиатричес- кой систематики: шизоиды»), эмоциональной ареактивности нет или она невелика. С одной стороны, такие лица уверяют, что у них никогда не было хорошего настроения, что они постоянно опечалены, даже ког- да к этому нет повода, их самооценка занижена. С другой стороны, они отличаются завидной умственной трудоспособностью, напористостью,
30 Аналитическая психопатология объективно высокой переносимостью стрессов, адекватно откликаются на юмор; ведут себя решительно, отличаются резкими манерами. При отсутствии бреда в рамках депрессии содержание мышле- ния представляет интерес постольку, поскольку позволяет подтвердить и уточнить квалификацию депрессивного аффекта. Отражение сниже- ния аффекта в когнитивной сфере свидетельствует лишь о весьма отно- сительной тяжести состояния, поскольку оно может иметь место и при амбулаторно протекающих состояниях. Помимо отмеченных выше осо- бенностей в идеаторной сфере, свидетельствующих о наличии ангедонии, следует, например, обращать внимание на такие переживания досады, разочарования и обиды, которые развиваются как реакции на микросо- циальные, внешние обстоятельства. Эти ситуативные реакции в период депрессивного состояния выступают в обострённой форме по сравнению с ремиссиями. В их структуре прослеживаются особенности конституци- онального психологического личностного склада. При отсутствии повы- шенного влечения к когнитивной деятельности больные более склонны к досаде в связи с бытовыми неладами или к разочарованию в близких, которые, по их мнению, недостаточно доброжелательны к ним, тогда как при наличии такого влечения нередко звучат и более принципиальные темы, например обиды на попрание своих прав. Для первых характернее позиция обречённого ожидания разрешения неприятной ситуации, а для последних — отказ от взаимодействия, напряжённый протест. Существует особый вариант депрессии, при котором обращает на себя внимание главным образом содержание идеаторной сферы. Это так называемые «депрессии духа», или, как их иногда называют, «экзистенциальные депрессии». При таких состояниях реакция на ан- гедонию носит преимущественно не эмоциональный, а идеаторный характер. Соответственно, в картине депрессии преобладают не грусть или тоска, а представления о бессмысленности жизни, обречённости на безрадостное прозябание, одиночество. Такой относительный дис- баланс может быть обусловлен как насыщенностью духовного содержа- ния сферы мышления, так и эмоциональной недостаточностью, замет- ной и в последующих ремиссиях. Следует подчеркнуть, что вышеизложенные особенности содержа- ния идеаторной сферы (которое адекватно настроению) не свидетель- ствуют о её расстройстве; они изложены лишь в связи с тем, что дают возможность более точно и полно определить депрессивный аффект, имеющий принципиально двухкомпонентную структуру. В этом смыс- ле идеаторная сфера имеет значение индикатора эмоций, подчас более тонкого, чем мимика.
Психиатрические симптомы 31 Характеризуя когнитивную сферу при депрессиях, нельзя не упо- мянуть, что её анализ позволяет оценить и влияние аффекта печали на всю эмоциональную сферу. Депрессивный аффект при относительно неглубоких состояниях облегчает и усиливает эмоциональное реагирование на неприятнос- ти. Это одно из проявлений связи между общим фоном настроения и дискретными эмоциональными реакциями. Такая однобокая эмоци- ональная гиперестезия обычно оценивается больными как повышенная раздражительность, которая не обнаруживает чёткой корреляции с пе- реживаниями витальной астении. Придирки к близким, нетерпеливое обрывание их на полуслове могут быть наиболее заметным для самих пациентов изменением в своём состоянии. Раздражение может вызы- вать буквально всё, особенно если оно сочетается с диффузным недо- вольством (см. выше). Усиление эмоциональной откликаемости на- блюдается и на инициальной стадии мании, где она выражается смеш- ливостью. Углубление депрессии, как и синдромально иных состояний, может приводить к обратной картине — ареактивности, эмоциональной бесчувственности. Как на крайнее выражение этой тенденции можно сослаться на депрессивный ступор. При глубоких депрессиях и маниях аффект достигает по существу максимальной выраженности, когда дез- актуализирующиеся средовые факторы не могут его усилить. По тем же самым закономерностям депрессия может сказываться и на другом компоненте эмоционально-аффективной сферы, а имен- но — на межперсональных отношениях. Появляется склонность вспо- минать старые обиды, которые актуализируются несмотря на понима- ние самими больными их неадекватности в настоящее время. Более то- го, прежние обиды могут переживаться острее, чем при их нанесении. Становится труднее скрывать антипатии, которые на время депрессив- ного эпизода могут перерастать в ненависть. Депрессивный аффект может способствовать проявлению и других негативных эмоций, ранее по существу латентных, таких как ревность или зависть. При депрессиях могут усиливаться и такие эмоции, которые не яв- ляются однозначно отрицательными. Сущность психологического ме- ханизма развития или усиления этих эмоций заключается не в потен- цировании их депрессивным аффектом, а в их компенсаторном значе- нии: хотя бы частично восполняется сниженный эмоциональный фон, необходимый для жизнедеятельности. Депрессивные переживания ут- раты при относительно неглубоких состояниях могут заставлять боль- ных выискивать что-то отрадное в настоящем или в прошлом. Пациен- ты невольно пытаются сосредоточиться на том, что было им особенно
32 Аналитическая психопатология дорого. Это могут быть воспоминания из детского возраста, прошедшая любовь. Эти вновь переживаемые эмоции всё равно сопровождаются ощущением невозможности или неполноты счастья, поэтому они окра- шены элегически. Пример такой любви, воскресшей на период депрес- сии и растаявшей с её окончанием, описан В. В. Набоковым в повести «Машенька». В реальной жизни у больных обычно бывает возможность вновь попытаться наладить отношения с предметом своего чувства, что они и делают, хотя при этом могут осознавать никчёмность своих по- пыток не только возвратить прошлое, но и дать ему перспективу. Па- циенты могут сами оценивать свои реанимированные чувства как на- важдение и обращаться за помощью к психиатрам. Если в период депрессии от пациентов уходят супруги, то они мо- гут не только сожалеть об утрате, но и начать испытывать к ним более тёплые чувства, чем когда бы то ни было. Компенсаторное рождение чувства возможно на разных этапах депрессивного эпизода и иногда приводит к радикальным изменениям отношений. Так, замужняя паци- ентка в начале депрессии стала острее реагировать на семейные ссоры, потеряла интерес к сохранению брака и предла1ала мужу развод. Через несколько месяцев при углублении депрессии у неё «будто пелена с глаз упала»: она почувствовала, что любовь к мужу — главное в её жизни и ради неё она даже готова примириться со свекровью. Такое ожив- ление влечения (любви) следует объяснять задержанным включением компенсаторных механизмов, требующим достижения относительной тяжести состояния. Компенсаторно могут усиливаться самые разные влечения, чаще других — влечение к алкоголю (или другим психоактивным вещест- вам), что приводит (правда, далеко не всегда) к формированию зави- симости. Нередко повышаются аппетит (булимическая симптоматика), агрессивность (переживаемая как гнев или злость), склонность к азар- ту (лудиомания). Востребованным может оказаться даже горькое удо- вольствие, что наблюдается при иронической депрессии. Вот пример компенсаторного значения суицидальной идеации. На фоне апати- ческой депрессии, когда молодой человек с наибольшим сожалением отмечал утрату жизненных целей, ему нравилось обдумывать возмож- ности и способы самоубийства. Он наглядно воображал, как готовил- ся бы и выполнял суицидальные действия, правда, не представляя, как выглядел бы его труп. Он фантазировал, как хорошо было бы исполь- зовать сразу несколько способов самоубийства, хотя и досадовал, что в реальности вряд ли возможны более четырёх. (Фактическое суици- дальное поведение носило явно демонстративный характер.) Вместе
Психиатрические симптомы 33 с тем депрессия может выявлять и истинное суицидальное влечение, когда пациенты чувствуют, что смерть принесёт им облегчение, избавит от непереносимой тягостности. Инстинкт смерти, обыгрывается ли он только идеаторно или приводит к суициду, нельзя считать патогномо- ничным для депрессии явлением, возникающим «из ничего». Депрес- сия — одно из условий для актуализации этого латентного влечения (как и всех остальных). Биологический смысл его состоит в устранении обузы (в частности, лишнего потребителя корма) для популяции, при том что ценность существования для индивидуума уже утрачена. Несмотря на возможность компенсаторного усиления влечений, для недостаточного уровня эмоциональности при депрессии более харак- терно угнетение различных психических и физиологических процессов, общего уровня побуждений, включающего различные влечения. Если в клинической картине состояния на передний план выходят отдельные ослабленные или компенсаторно усиленные влечения, то можно гово- рить об относительной парциальности депрессивного аффекта. Нередко наблюдаемая при депрессии недостаточная состоятель- ность мышления в англоязычной литературе получила название «псев- додеменция». Мыслительная несостоятельность может быть активно предъявляемой жалобой: «в голове будто кто ластиком поработал». Уг- нетающее влияние депрессивного аффекта на интеллектуально-когни- тивные процессы может иметь разные механизмы. Чаще всего речь идёт о недостаточной продуктивности мышления, обусловленной тем, что больному трудно сосредоточиться. В отличие от нарушений формаль- ного мышления, невнимательность обычно проявляется не изменени- ем спонтанного течения самостоятельно продуцируемых идей, а труд- ностями вынужденного обдумывания необходимых тем или слежения за чужой мыслью (при чтении, просмотре телепередач больной вдруг замечает, что ничего не усвоил) из-за переключения на переживание не относящихся к ним эмоций или на обдумывание других тем. Внима- ние представляет собой эмоциональную предпосылку целенаправлен- ного мышления, которое нуждается в определённом настрое: в одних случаях люди с самого начала эмоционально заинтересованы в обду- мывании конкретной темы, в других — выполнение необходимых мыс- лительных операций сопровождается у них хотя бы некоторым удов- летворением от исполненного долга или приближающейся перспек- тивы окончания нежелательного умственного занятия. Понятно, что при ангедонии эти положительные эмоции сглажены или отсутствуют, и, соответственно, предпочтительными становятся размышления с де- прессивным или компенсаторным содержанием, которое обсуждалось
34 Аналитическая психопатология выше. Сосредоточенность на депрессивных переживаниях может при- водить к тому, что меньше внимания уделяется иной умственной де- ятельности. Из-за этого возрастает склонность к автоматическому по- ведению. Например, один пациент в период субдепрессий ловил себя на том, что продолжает говорить в телефонную трубку после того, как попрощался и разъединился с собеседником. В ряде случаев продуктивность умственной деятельности снижа- ется в результате замедления темпа мышления, которое в амбулатор- ной практике отмечается гораздо реже, чем трудности концентрации внимания. Очевидная причина этого явления заключается в том, что ангедония лишает процесс мышления (равно как и двигательную ак- тивность) таких эмоциональных стимулов, какими являются радость или необходимость избежать опасности. Если интеллектуальная недостаточность при депрессии носит об- щий характер, то в довольно редких случаях имеет место весьма резкое ослабление умственной продуктивности, описывавшееся как «интел- лектуальный крах». Не столь редко она выражена в гораздо меньшей степени, но при необходимости интенсивной интеллектуальной де- ятельности приводит к существенным социальным проблемам. Ин- теллектуальной нагрузкой является, например, обучение в вузе. Если при этом собственно депрессивный аффект относительно неглубокий, то такие состояния принято не вполне корректно называть «юношес- кой астенической несостоятельностью». Депрессия представляет собой психологическую нагрузку, которая может провоцировать и углублять предшествующие латентные или яв- ные признаки как нарушения организации когнитивной деятельности, так и интеллектуальной недостаточности, в частности некритичность и трудности в оперировании понятиями, особенно конструкциями оп- ределённого рода, например математическими или вербальными. Так, одна из пациенток отмечала, что в период депрессии ей по несколько раз приходится подсчитывать стоимость покупок, пока она стоит даже в небольшой очереди (подробнее см. раздел «Основы психиатрической систематики: психопатологический диатез, транстипологические лич- ностные аномалии»). Аналогичным образом при депрессиях могут проявляться и такие формы нарушения организации мышления, как соскальзывания, шпер- рунги и аморфность. Например, одна из пациенток отмечает, что ещё в школьные годы ей было сравнительно трудно следить за логикой тек- ста. В зрелом возрасте при развитии субдепрессивных состояний она отдаёт себе отчёт, что ей не удаётся последовательно и до конца обду-
Психиатрические симптомы 35 мать нужную тему. При этом она ловит себя на том, что думает о чём-то совсем другом, так и не разобравшись в первоначальном вопросе. При повторном активном обдумывании нужной темы соскальзывания могут повторяться. Иногда больная субъективно замечает сам момент потери нужной мысли. Тревога (страх) Важнейшая задача психической деятельности — обеспечение безопас- ности. Для этого ситуация оценивается с точки зрения наличия или отсутствия угрозы, а собственное поведение определяется как позво- ляющее её избежать или нет. Отсутствие угрозы (в результате полного её контролирования или безопасности ситуации) создаёт комфортное ощущение спокойствия и уверенности. При распознавании угрозы, которую индивидуум не способен контролировать, чувство уверен- ности заменяется тревогой (страхом). При интенсивной тревоге может уменьшаться уверенность и в том, что ранее не вызывало беспокойства. Неуверенность и тревога служат важным дополнительным стимулом к адаптивному поведению, для которого простое рациональное пони- мание опасности не всегда достаточно. При патологической тревоге (втором по частоте симптоме, по дан- ным эпидемиологических исследований) вопреки отсутствию реальной или достаточной угрозы или вопреки объективно существующей спо- собности предотвратить неприятность должное и привычное в такой ситуации чувство уверенности утрачивается (негативный феномен). Ут- рата уверенности не обязательно полная. Неуверенность субъективно переживается как психологическое напряжение, эмоциональный дис- комфорт, побуждающий к уклонению от угрозы или контролированию её. Патологическая неуверенность осознаётся как иррациональная, поскольку реальная угроза отсутствует или незначительна, а если она существенна, то её контролирование, фактическое уклонение от неё или формально адекватная адаптация собственного поведения не при- водят к должному расслаблению или успокоению (восстановлению ощущения уверенности). Эмоциональная реакция (позитивный феномен) на отсутствие чувс- тва уверенности — тревожное волнение (собственно тревога, страх), т.е. интенсивный чувственный сигнал об опасности. Волнение резко активизирует психическую и физическую деятельность, что позволяет быстрее избежать опасности. Неуверенность, повышенная склонность к сомнениям не обязательно сопровождаются тревогой, но тревога без неуверенности невозможна.
36 Аналитическая психопатология Поскольку тревога является побудительным стимулом к действию, она часто сочетается с двигательной ажитацией (фактически часто сдер- живаемой, но иногда даже выходящий на передний план), чаще, чем депрессия, — с двигательной заторможенностью. Утрата уверенности уже сама по себе мобилизует и подготавливает к возможному действию, что может выражаться не только в психологическом, но и мышечном напряжении, скованности движений. Можно предположить что тревога особенно характерна именно пе- ред засыпанием, потому что в период сна человек наиболее беззащи- тен. Как раз в вечернее время некогда требовалась наиболее тщательная подготовка к предотвращению опасностей, поэтому «биологическая па- мять» снижает в эти часы порог уверенности, что и провоцирует тревогу. В идеаторной сфере, как и при тоскливости, больные не склонны связывать тревогу с негативным эмоциональным феноменом, т.е. с от- сутствием чувства уверенности (хотя оно, разумеется, ими признаёт- ся). Она приписывается ими неприятностям, преувеличению реальной опасности или же считается беспричинной. При этом речь может идти как о беспредметной тревоге (без содержания), так и об осознании тре- вожного аффекта как неадекватного реальной и конкретной опасности. Отсутствие чувства уверенности и возникающая из-за него трево- га — две стороны одной медали, но каждый из этих феноменов может выходить на передний план. Неуверенность внешне и субъективно про- является напряжённостью, при которой больной может отмечать, что ему «не по себе», но определённости в этом чувстве нет, поэтому бывает необходим прямой вопрос о недостатке уверенности. Психопатологи- ческий расспрос в данном случае выявляет неспособность расслабиться и успокоиться наряду с ощущением психического дискомфорта, кото- рые свидетельствуют об отсутствии чувства уверенности и являются сначала предвестниками (когда спокойствия уже нет, а тревоги ещё нет), а затем и компонентами тревожной реакции. Иногда ощущение неуверенности приобретает весьма образный характер. Так, у одной больной при эпизодах неуверенности возникало напряжённое ощуще- ние инакости по сравнению не только с собой прежней, но и с окру- жающими (даже незнакомыми): из свободной и раскованной она будто превращалась в маленькую, сжавшуюся и обособленную (деперсонали- зационного переживания бессвязности или разобщённости не отмеча- лось). В идеаторной сфере отсутствию чувства уверенности соответству- ют сомнения в надёжности выполнения и завершения привычных дел, в благополучном исходе новых начинаний, в благоприятности ситуа- ции в целом, в исправном функционирования собственного организма.
Психиатрические симптомы 37 Тревога (её позитивно-реактивный компонент) — это эмоциональ- ная озабоченность возможными неприятностями с одновременным пе- реживанием беспомощности перед ними и желанием их избежать. Она включает переживание неконтролируемости чувства и сопровождается вегетативной реакцией. Основное содержание идеаторной сферы при тревоге — опасения, т.е. варианты неблагоприятного исхода ситуации. Иногда опасения ярко наглядны, например отчётливо представляют- ся окровавленные родственники (которые всего лишь задерживаются с возвращением), сцены из кинофильма о конце света воспроизводят- ся в памяти столь наглядно, что каждый раз пациентка с ужасом ог- лядывается, куда бы скрыться. Меньше пациенты думают о способах предотвращения неприятностей. При беспредметной тревоге осозна- ние опасности приводит к безуспешным попыткам найти её источник, хотя рано или поздно больные начинают отдавать себе отчёт в неадек- ватности бессодержательной тревоги и бесперспективности поиска её причин. Обратная динамика тревожных состояний иногда позволяет проследить, как при сохранении формальных жалоб на тревогу больные излагают их уже бесстрастно, соглашаясь, что испытывают не столь- ко беспокойство, сколько досаду, смутный дискомфорт, когда всё ещё необоснованно сомневаются в благополучии ситуации или в способ- ности контролировать мышление. Здесь остаётся лишь лежащая в ос- нове тревоги неуверенность, а настоящих волнующих опасений непри- ятностей или страха сумасшествия более нет (угасание реактивного компонента). Закономерности проявления тревожной реакции на отсутствие чувства уверенности принципиально аналогичны таковым при реакции грусти на ангедонию. Если в ходе сомнений, которые сопровождаются напряжением, указывающим на утрату чувства уверенности, индивиду- ум не испытывает тревоги или страха, то это свидетельствует о эмоци- ональной недостаточности. Независимо оттого, сформировалась ли эта эмоциональная недостаточность во время болезненного эпизода или предшествовала ему, она обычно проявляется и в последующей ремис- сии. Если речь не идёт о шизофреническом шубе, то тревожное волне- ние, сопровождающее отсутствие чувства уверенности, тем заметнее, чем эмоциональнее «преморбидная» личность и чем отчётливее неуве- ренность. Неуверенность, в отличие от ангедонии, гораздо чаще бывает при- вязана к ситуации, т.е. более избирательна. Чем более общий (генера- лизованный) характер имеет врождённая неуверенность, тем менее ожи- даемо волнение, поскольку переживание неуверенности относительно
38 Аналитическая психопатология привычно. Избирательная неуверенность, которая привязана к специ- фической ситуации (например, в обществе, т.е. социофобическая) или к различным непривычным ситуациям, заключающим в себе элемент неопределённости, актуализируется лишь эпизодически, поэтому ре- активно-позитивный компонент тревоги (тревожное волнение) может наблюдаться в качестве условно «врождённой» характеристики как пос- тоянной особенности реагирования. Это отличает тревожность от пе- реживания печали (реактивного компонента депрессивного аффекта), которая не бывает изначальным свойством личности. Генерализованная беспредметная тревога (т.е. аутохтонная, не зависимая от ситуации) так- же не может быть врождённой. Аутохтонно утрачиваемое чувство уверенности — признак патоло- гического состояния. При этом тревожность как реакция на отсутствие чувства уверенности сама по себе может быть и адекватной. О её пато- логичности свидетельствует чрезмерная интенсивность (могущая до- стигать степени раптуса). При патологических реактивных состояниях тревога в одних случаях может вызывать вторичную утрату уверенности в том, что объективно не даёт достаточного повода к волнению. Тревога здесь приобретает более генерализованный характер, когда независимо от повода больной начинает сомневаться в благополучии здоровья как своего собственного, так и своих близких, в безопасности ситуации. В других случаях о патологичности тревоги следует судить по изначаль- ному несоответствию степени волнения поводу. Строго говоря, поводу может не соответствовать степень неуверенности, а ей — уровень тре- воги, но практически проследить всю эту цепочку сложно. Возможно и патологическое извращение тревожного аффекта в ви- де переживания душевной боли, иногда крайне интенсивной, которая, так же как и при депрессии (см. выше), может локализовываться за гру- диной. Для дифференциации с тоской важно выяснять, что предшес- твовало боли: сомнение и волнение или безрадостность и печаль. Лег- че разобраться, когда волнение или тоска сопровождают переживание боли. Такая дифференциация важна для выбора терапии: предпочти- тельны ли препараты преимущественно седативного или тимоаналеп- тического действия (хотя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина показаны в обоих случаях). Непатологическая эмоциональная реакция на отсутствие чувства уверенности может носить и не тревожный характер. Если нет уверен- ности в таких своих действиях, невыполнение которых никак не ассо- циируется с угрозой или опасностью, то эмоциональная реакция, по- мимо неудовлетворённости и напряжённости, выражается также доса-
Психиатрические симптомы 39 дой, а иногда обречённостью. Впрочем и для таких случаев психастении достаточно характерны эпизоды тревоги. Состояния тревоги разного происхождения имеют те же механизмы развития, что и депрессия. При реактивных состояниях чувство неуве- ренности не аутохтонно, а вторично по отношению к волнению из-за какой-либо реальной опасности, по сравнению с которой собственные силы кажутся недостаточными. У предиспонированных личностей оно характеризуется стойкостью и глубиной, что служит основой для со- хранения тревоги и её трансформации в эндогенную. Примером такого эндореактивного состояния могут служить те случаи страхов темноты, которые возникают после испуга, просмотра устрашающего кинофиль- ма. В первые недели или даже месяцы ребёнок, находясь в темноте, ярко вспоминает повод к страху, а в последующем он о нём забывает, и в течение длительного времени, иногда и всю жизнь, темнота вызыва- ет безотчётный страх или страх страха, тогда как изначальная «пусковая ситуация» вспоминается с большим трудом и только при целенаправ- ленном расспросе. Тревога при депрессиях столь часта, что даёт основание полагать, будто является одной из модальностей депрессивного аффекта. Но этот аргумент недостаточен, поскольку при депрессиях весьма часты и дру- гие нарушения, в частности вегетативные, деперсонализационные и се- нестопатические, что указывает лишь на предпочтительность их соче- танного возникновения (условно говоря, на высокую коморбидность). Более обоснованной представляется иная точка зрения, а именно, о недепрессивном характере тревоги. Во-первых, психопатологически, в отличие от тоски, апатии и чувства слабости, тревога представляет собой переживание не утраты, а потенциальной опасности. Трево- га и грусть имеют разный биологический смысл: тревога направле- на на поиск защиты, чтобы, оградив себя от опасности, успокоиться и расслабиться, а печаль — на поиск удовольствия, чтобы полученная радость активировала жизнедеятельность (включая репродуктивную). Во-вторых, тревога, как и ангедония, в отличие от остальных модаль- ностей депрессивного аффекта, может встречаться в «изолированном» виде. К тому же тревожное волнение, в отличие от двухкомпонентного депрессивного аффекта, бывает врождённым (у психастеников), хотя и с упомянутой выше оговоркой: оно непостоянно, т.е. возникает пусть слишком часто, но по многочисленным и преимущественно незначи- тельным поводам. В МКБ-10 недостаточная уверенность в себе включена, в отличие от тревоги, в перечень симптомов депрессии. Из этого формального
40 Аналитическая психопатология указания не ясно, о какой неуверенности идёт речь. Под депрессивной неуверенностью следует понимать осознание снижения собственной продуктивности вследствие психомоторного торможения и ослабления способности к концентрации внимания, которые бывают при депрес- сии (фактически, такая неуверенность адекватно соответствует депрес- сивному состоянию). Это иногда смутное, но рациональное по своей природе понимание собственной неполноценности обычно способно приводить лишь к рациональному отказу от выполнения деятельности, ошибки в которой чреваты неблагоприятными последствиями. Иное дело — тревожная неуверенность, которая при депрессиях не коррели- рует с психомоторным торможением ни по времени возникновения, ни по выраженности. Она не зависит (или мало зависит) от правиль- ности выполнения действий, безопасности положения дел вокруг себя и может переживаться как иррациональный феномен, когда адекватно осознаётся отсутствие реальной угрозы и несоответствие собственного поведения ситуации. Об отсутствии прямого влияния содержания мыслей на возникно- вение тревоги свидетельствуют некоторые случаи депрессии с невроти- ческой симптоматикой. Во время разрешения состояния, когда тревож- ные эпизоды уже не возникают, в вечерние часы больные продолжают обдумывать прежние проблемы и потенциальные неприятности точно так же, как и при прошлых раптоидных переживаниях, с той лишь раз- ницей, что волнения они уже не испытывают. Эти многократно об- думывавшиеся потенциальные неприятности не вызывают и чувства неуверенности или напряжения (размышления выздоравливающих па- циентов превращаются в сугубо рациональные предположения), в свя- зи с чем такие состояния нельзя рассматривать как свидетельствующие об эмоциональной опустошённости. Тем не менее анализ тревожной идеации крайне важен, посколь- ку позволяет установить не только тяжесть состояния, но и его качес- твенные психопатологические особенности. Идеаторная сфера может оставаться незаполненной каким-либо определённым угрожающим содержанием (беспредметная тревога). Возникновение такой тревоги аутохтонно или спровоцировано, но не может быть реактивным. В дру- гих случаях тревога конкретизируется разнообразными по содержанию опасениями, среди которых какие-то могут быть временно превалиру- ющими. Здесь участие реактивных механизмов заметнее. При третьем варианте тревога связана с определённой или постоянно доминирую- щей темой, например темой смерти, т.е. имеет парциальный характер. Такую тревогу с конкретным и относительно стойким содержанием
Психиатрические симптомы 41 обычно называют страхом. В зарубежной и всё чаще отечественной пси- хиатрии любые патологические страхи называют фобиями. При этом критериями аномальности принято считать непропорциональность страха реальному риску, неэффективность увещеваний относительно его необоснованности, невозможность произвольно контролировать его и поведение, направленное на избегание порождающих страх ситу- аций. Понятно, что ситуация, реализующая содержание страха (напри- мер, нахождение на высоте), может способствовать его рецидиву или сохранению. Невротический страх и интенсивное переживание тревоги важно отличать от бредового страха, хотя в обоих случаях переживается опас- ность. Отличие состоит в том, что при невротической тревоге опас- ность представляет собой лишь потенциальную возможность, хотя бы и высоко вероятную, что для пациентов весьма мучительно. Даже когда они спрашивают у близких, что же конкретно произошло, то полной убеждённости, будто беда уже наступила, у них нет. В этих вопросах скрыта надежда на лучшее. Пациенты боятся подтверждения (возмож- но, в самом ближайшем будущем) своих опасений. Их особенность — в сохранении хотя бы проблесков критического отношения к своему состоянию. По существу, оценка своего страха как преувеличенного и отражает осознание того, что опасность, если и реализуется, то толь- ко в будущем: беда еще не наступила, а волнение таково, будто худшее уже произошло. При бредовом страхе пациенты, даже если и не знают, в чём кон- кретно заключается опасность (безотчётный страх, ужас), чувствуют и убеждены, что она уже настигла их, хотя и не обязательно уже обнару- жила себя. Здесь есть чувство уже наступившей, хотя может быть точно ещё и нераспознанной беды. Больного не успели убить или ограбить, но уже наверняка замыслили это сделать. Поэтому при бредовом страхе (в отличие от, условно говоря, невротического) нарушено познание ок- ружающего, отражающее более глубокое расстройство психической де- ятельности: одно дело предполагать несчастье в будущем, на что всегда имеется хотя бы теоретический шанс, и другое дело неверно понимать смысл происходящего или даже происшедшего, что в качестве пред- посылки требует грубой некритичности к ситуации. Сомнения (если таковые имеются) при бредовом страхе касаются не факта и времени опасности, а её конкретного воплощения: кто именно замыслил зло, каким способом оно будет осуществляться, удастся ли его избежать. Для бредового страха характерно (хотя и не обязательно) переживание преднамеренной физической угрозы, в первую очередь, для себя лично.
42 Аналитическая психопатология При тревоге или невротическом страхе опасность воспринимается ско- рее как результат непроизвольного стечения обстоятельств, в которых с одинаковой вероятностью могут пострадать как близкие пациента, так и он сам, иногда он опасается даже больше за окружающих, чем за себя лично. Если физическая угроза и имеется, то, как правило, непреднамеренная. При невротической тревоге источник опасности представляет собой что-то новое, неизвестное или случайно изменив- шееся. Боятся не банального острого предмета, а своей непроизвольной неосторожности, неожиданной неловкости (или своей неспособности справиться с агрессивным или аутоагрессивным влечением: см. рубри- ку «Навязчивости»). При бредовом аффекте угроза диффузна и может переживаться как исходящая от привычного окружения, неспроста из- менившего отношение к больному. В этой угрозе таится преднамерен- ность, злой умысел. Психопатологически особая разновидность бредового страха — пси- хоз страха (по терминологии Кляйста), при котором беда проецируется в будущее, но атмосфера её неотвратимости переживается в настоя- щем. Если тревога основывается на неуверенности, то психоз страха — на уверенности в неизбежности беды. Таким образом, неуверенность — обязательный феномен тревоги, а проекция в будущее — лишь харак- терный. Свидетельствующая о полной некритичности убеждённость в обречённости при (бредовом) психозе страха может быть столь вы- сока, что больные даже не пытаются скрыться и с затравленным видом предрекают всем неизбежность несчастья. Сложность дифференциации возникает в тех случаях, когда мучительность тревожной неизвестнос- ти делает предпочтительным верить в худшее, что на самом деле ещё не исключает благоприятного исхода и не означает бредовой убеждён- ности как данности, не нуждающейся в обосновании. В отличие от депрессивного аффекта, который проявляется в об- щем фоне настроения и отражается на эмоциональных реакциях и эмо- циональных отношениях, тревога или страх в одних случаях имеют диффузный характер, а в других ограничиваются этими сторонами аф- фективно-эмоциональной сферы. Поэтому проявления тревоги разно- образнее, чем тоски. Существуют два основных варианта тревоги, определяющей общий фон настроения. Это генерализованная тревога и приступы паники. Генерализованная тревога представляет собой относительно продол- жительные периоды обычно волнообразно усиливающейся и ослабева- ющей тревоги, которая не связана только с одним конкретным опасе- нием. Это могут быть или вовсе беспредметная тревога, или опасения
Психиатрические симптомы 43 по многочисленным поводам. Свойственная большинству тревожных расстройств парциальность частично может сказываться и здесь, если больные волнуются преимущественно по поводу благополучия близ- ких, или собственного здоровья, или перспектив развития микросоци- альной ситуации, когда предполагаются разные конкретные неприят- ности. Тревога в форме кратковременного пароксизма называется при- ступом паники. Часто (но совсем не обязательно) это бывает страх, а не тревога, поскольку присутствует тематическая определённость: боятся умереть или оказаться в неприглядном положении. Если чувс- тво уверенности перестаёт сопровождать собственные психические процессы, то на основе переживания их неконтролируемости возни- кает страх сумасшествия. Преобладать может и страх утраты контроля над своими движениями (например, 11-летний школьник, испытыва- ющий сердцебиение и удушье, боялся упасть и умереть от обездвижен- ности, когда не сможет управлять своим телом). Свойственные всем тревожным состояниям вегетативные нарушения при приступах пани- ки особенно выражены. При крайней интенсивности страха пациенты ощущают «начало конца». Здесь беда переживается как уже наступа- ющая, что и даёт основание некоторым психиатрам приравнивать эти состояния к острым бредовым. На самом деле такое отождествление не вполне корректно из-за того, что переживание наступающей смерти сопровождается имитацией её вегетативными нарушениями, а при бре- довых состояниях внешняя опасность никем не имитируется. Там нет ни действительной угрозы, ни её признаков, хотя бы и ложных. При панических приступах нередки и другие сопутствующие симптомы, вы- раженность которых весьма различна: деперсонализация, сенестопатии и др., помимо вегетативных, функциональные неврологические нару- шения (конверсии и проявления кататонии). При психопатологическом анализе приступов паники интересно ещё раз обратить внимание, что патологическая тревога по существу не зависит от содержания мышления. Так, при танатофобических при- ступах паники могут быть и сохраняющиеся после них рассудочные опасения, что такие тяжёлые состояния отразятся на психике. Однако эти рациональные представления не приводят к эмоциональной реак- ции, т.е. к лиссофобии (диспсихофобии), которая возможна только при утрате чувства уверенности в контролируемости своей психики. Нет прямой зависимости возникновения тревоги и от вегетативной симп- томатики. Часто больные испытывают одновременно замирание сердца и затруднение дыхания, но при этом переживание тревоги тематически
44 Аналитическая психопатология очерчено: боятся умереть или от остановки сердца, или от удушья, в за- висимости от того, на какую систему проецируется утрата привычного чувства уверенности. Сравнение особенностей развития состояния при панических при- ступах и генерализованной тревоге заслуживает специального внима- ния. Общий стереотип может быть принципиально сходным. Несмотря на возможность короткого продрома (например, в виде желания пла- кать или сенестезического ощущения тяжести тела) приступы паники воспринимаются как неожиданные. Начало их может описываться как «внезапный толчок в груди». Однако при этом часто удаётся выявить предшествующий период сомнений, возникающих из-за неопределён- ности микросоциальной ситуации (семейной, служебной) и сопровож- дающихся волнениями той или иной степени выраженности. При гене- рализованной тревоге, проявляющейся разнообразными опасениями, могут возникать обострения, имитирующие панические атаки. Они за- ключаются в резком усилении тревоги и могут сопровождаться вегета- тивными симптомами, которые по тяжести и конкретным проявлени- ям аналогичны наблюдающимся при панических приступах (перебои, «замирания» или громкие удары сердца, удушье, потливость, дрожь и пр.). Тем не менее различия между «тревогой» и «паникой» сущест- венны. При генерализованной тревоге первичный источник опасности заключается не в себе самом, а в ситуации, которая неблагоприятна для себя и окружающих. Пароксизмы паники обычно короче, очерченнее во времени и тематически не связаны с предшествующими волнения- ми. Отсутствие страха за свою жизнь во многих случаях генерализован- ной тревоги, несмотря на тяжесть вегетативной симптоматики, лишний раз свидетельствует о том, что страх связан не с ощущениями, не с ин- формацией о неблагополучии, а с отсутствием чувства уверенности, ко- торое имеет разную проекцию. Личностная реакция на приступы паники может быть психологи- ческой и патологической. К последней можно причислить только «тре- вожную» ипохондрию, но не сверхценную. Если пациенты в принципе доверяют врачам относительно безопасности панических атак, но воп- реки рассудку время от времени (пока их снова не упокоят) начинают сомневаться в своём соматическом благополучии и испытывать тре- вогу, то это тревожная ипохондрия. Она является выражением «пси- хастенического характера» (см. раздел «Основы психиатрической систе- матики: психопатологический диатез: психастеники») или симптомом рецидивирующего тревожного расстройства (а чаще и того, и другого). В некоторых случаях тревожная озабоченность своим здоровьем может
Психиатрические симптомы 45 принимать истинно навязчивый характер, о чём свидетельствуют эмо- циональная реакция неприятия и формирование фобофобии. Обычно озабоченность мнимыми соматическими болезнями (се- нестопатиями, вегетативной и конверсионной симптоматикой) выше, чем истинной органной патологией. Однако проведенный выше психо- патологический анализ как раз и даёт основание утверждать, что пси- хическая природа патологии субъективно тяжелее соматической. При соматических болезнях возможно лишь неадекватно длительное сохра- нение тревоги, когда реальной опасности уже нет (в результате лечения или спонтанной динамики состояния), или несоответствие её интен- сивности фактической угрозе. Таким образом, в этих случаях выпол- няются критерии патологических реактивных (тревожных) состояний К. Шнайдера. Избирательные тревожные отношения проявляются реакциями волнения при конфронтации с объектами тревоги. Достаточной для волнения может оказаться даже не реальная, а мысленная конфрон- тация. На пике переживания страха он может полностью определять эмоциональное состояние (настроение), т.е. иметь диффузный харак- тер (обычно при столкновении с объектом страха). Однако страх пре- имущественно сосуществует с другими, самыми разными эмоциями, что и позволяет считать его парциальным. Парциален и страх рециди- ва приступов паники или возобновления состояний генерализованной тревоги. (Разумеется, речь идёт о патологическом страхе: например, когда больные в межприступных промежутках знают об отсутствии фи- зической угрозы панического приступа, но боятся именно её.) Тревожно пациенты могут относиться к весьма специфическим объектам (ситуациям) и широким явлениям. Тревожные опасения уже в детстве могут возникать при контакте не только с людьми, но и с раз- нообразными предметами в определённых ситуациях. Поскольку тревога здесь имеет определённое содержание, то именуется страхом. При всём разнообразии конкретных источников опасности её сущность обычно сводится к ненадёжности благополучия своего физического и психи- ческого функционирования, а также своего положения в обществе. Нередко особенность таких парциальных проявлений тревоги, затра- гивающих эмоциональное отношение к каким-либо явлениям, заклю- чается в сочетании нескольких страхов. Например, 8-летний школьник боится крыс, которые могут оказаться в темноте, школьных хулиганов, заражения микробами, большого мальчишки с куском ваты (он видел его в поликлинике) и голода («родители могут лишиться работы, а по- ложение в стране трудное»). Следует иметь в виду, что тематическая
46 Аналитическая психопатология специфичность страха может быть весьма высокой, а поведенческие ха- рактеристики — дезориентирующими. Так, 13-летняя девочка моет ру- ки до мацерации, но страха заражения или недуга у неё нет. Она боится, что в школе могут заметить на ней грязные пятна; особенно усердствует перед сном, опасаясь, что ночью случайно коснётся волос, а утром ей некогда будет мыть голову. Несмотря на такой по существу социофоби- ческий (оказаться в неприглядном положении), а не мизофобический страх, она свободно отвечает у доски; более того, в школе она считает себя способной достаточно надёжно контролировать ситуацию (заранее подготовившись к ней) и чувствует себя комфортнее, чем дома. В раннем детском возрасте относительно непродолжительные эпи- зоды межперсональных тревожных отношений при их интенсивности могут ошибочно приниматься за бредовые состояния. Для их диффе- ренциации могут быть использованы не все вышеперечисленные кри- терии (из-за несформированности речи или плохого самоотчёта детей). При небредовом страхе дети обычно боятся незнакомцев, особенно если они имеют непривычный внешний вид (например, они плачут при появлении бородатых мужчин). Небредовой страх обычно возни- кает вновь при повторении ситуаций, провоцирующих его, а бредовой сохраняется на короткий период независимо от ситуации: дети боятся и близких. Считать тревогу у детей «прообразом бреда» неправомерно, поскольку и взрослые могут обнаруживать аналогичную боязливость в отношении некоторых ситуаций или тем, например, на начальных этапах тревожно-депрессивных эпизодов. Так, больные начинают на- стороженно относиться к радиосообщениям о положении с преступ- ностью, опасаются нападения хулиганов, избегают входить в тёмные дворы и открывать дверь незнакомцам. При углублении состояния тре- вога усиливается и определяет уже общий фон настроения. Когда чувство уверенности утрачивается в специфических ситу- ациях (например, в темноте или на высоте) или при взаимодействии с определёнными предметами (например, острыми), эти страхи приня- то причислять к фобиям. Однако следует отметить, что если под пос- ледними иметь в виду разновидность навязчивостей, то они не всег- да отвечают соответствующим критериям. Во-первых, они зачастую, особенно детьми, не осознаются как необоснованные и чрезмерные. Во-вторых, их рецидивирование может не сопровождаться ощущени- ем непроизвольности или чуждости, и из-за этого им может не оказы- ваться сопротивления. В-третьих, они обычно повторяются не спон- танно, а только в связи с особыми ситуациями. С убедительностью эти страхи можно считать навязчивыми только при выполнении всех
Психиатрические симптомы 47 трёх критериев. Кроме того, для навязчивых страхов специфична эмо- циональная реакция неприятия (см. Навязчивости). Можно также от- метить, что в случаях навязчивых страхов характерна трансформация страха в фобофобию, т.е. страх страха. Навязчивый страх в большей мере свидетельствует об эмоциональном нарушении, поскольку речь идёт уже не только о негативно-позитивном патологическом феномене, но и о искажённом механизме его проявления, характеризующемся ещё более неадекватным рецидивированием (без обязательной связи с реальной ситуацией). Дополнительное неблагоприятное значение для прогноза имеет выявление эмоциональной недостаточности, заметной по преобладанию чувства неуверенности над тревогой (т.е. низкой аф- фективной насыщенности фобий). За фасадом специфических страхов (определённых предметов или ситуаций) может скрываться опасение не только подвергнуться физи- ческой угрозе, но и испытать те или иные эмоции. Например, сущность социофобии может сводиться к страху испытать стыд, а в основе ин- сектофобии может лежать страх почувствовать отвращение. При этом страх определённой эмоции может выступать под разными масками (так, отвращение могут вызывать разные объекты), а один и тот же специфический страх может основываться на боязни разных эмоций. Например, в основе социофобии может быть не стыд, а страх испытать дискомфортное напряжение (из-за неуверенности), который также мо- жет выражаться многочисленными другими страхами конкретных ситу- аций и обстоятельств (с которыми пациент не сможет справиться). Сле- дует также отметить, что альтернативное выделение базисного страха при специфических фобиях зачастую некорректно, поскольку обычно сосуществуют различные опасения, одно из которых может быть пре- обладающим. Конституциональная пожизненная тревожность, т.е. склонность к преимущественно кратковременным эмоциональным реакциям,— это психастеническая «психопатия». Собственно, врождённой является недостаточная уверенность, но и её степень выраженности непостоянна и существенно зависит от обстоятельств. Как таковое тревожное вол- нение возникает при углублении неуверенности аутохтонно или в от- вет на изменения ситуации. Следствием изначальной эмоциональной обеднённости может быть слабая выраженность реактивно-позитив- ного компонента тревоги. В таких случаях психастении определяется её ананкастный вариант. В идеаторной сфере недостаточность чувства уверенности проявляется сомнениями в безопасности, благополучии ситуации, правильности собственных умозаключений, адекватности
48 Аналитическая психопатология и завершённости своих действий. В поведенческой сфере этим сомне- ниям соответствуют педантичные перепроверки, всё ли обстоит долж- ным образом. При тревожно-мнительной психастении основное место занимает взволнованное реагирование на недостаточную уверенность. В идеа- торной сфере опасения тревожно-мнительных лиц могут быть относи- тельно небольшими, когда они формально сознают, что вероятность беды на самом деле ничтожна, но эмоциональная реакция на неполно- ценное чувство уверенности является бурной (патологической в силу её неадекватной интенсивности). На протяжении жизни острота эмоцио- нального (тревожного) реагирования может несколько притупляться, как и интенсивность любых реакций. При характеристике тревоги, относящейся к трём сторонам аффек- тивно-эмоциональной сферы, следует подчеркнуть, что психастения не имеет качественных психопатологических отличий от тревоги, фор- мирующейся в рамках болезненных эпизодов. Тревожность как черта характера, собственно, и представляет собой пожизненную готовность к лёгкому возникновению состояний тревоги под влиянием ситуаци- онных факторов, а также регулярную реализацию этой готовности. По сравнению с другими личностными типами вероятность развития как реактивных, так и аутохтонных эпизодов усиления тревоги у пси- хастеников гораздо выше. Болезненные эпизоды могут ограничиваться особенно интенсивными тревожными эмоциональными реакциями. В иных состояниях тревога проявляется страхами, т.е. проецируется на определённые объекты или ситуации. Возникает тревога и аутохтон- но и при этом имеет тенденцию определять общий фон настроения. Установить границы эпизодов тревоги у тревожной (психастенической) личности (границы trait-state) иногда столь же трудно, как и границы углубления депрессивной симптоматики на фоне многолетних субде- прессий. Однако, с психопатологической точки зрения, установление таких границ не имеет особого смысла, поскольку они разделяют лишь патологическую тревогу большей и меньшей интенсивности. Тревожный аффект тесно связан с депрессивным. Об этом сви- детельствует не только очень частое сочетание известных симптомов тревоги и депрессии в рамках общих синдромальных картин. Даже при отсутствии явных признаков депрессии в случаях обострения тревож- но-фобической симптоматики обычно присутствует подспудное инту- итивное переживание обречённости с депрессивной окраской. Больной понимает, что объективная вероятность опасности (например, зараже- ния) невелика, но при этом он склонен полагать, что как магнит притя-
Психиатрические симптомы 49 гивает к себе неприятности, что как раз ему-то и не везёт, что судьба его не балует, и именно в его жизни обстоятельства складываются всё хуже и хуже, радость исчезает, и надеяться на благоприятный исход поэтому не приходится. Деперсонализация Всё, что осознаётся человеком, относится ли оно к внешнему или внут- реннему миру, имеет эмоциональную окраску, которая в силу ожидае- мости (естественности) или привычности зачастую остаётся незамечен- ной. Среди таких привычных эмоций, сопровождающих информацию извне или изнутри, помимо удовлетворённости и уверенности, выде- ляются такие, которые особенно важны как для животных, так и для человека (впрочем, способности к мышлению снижают их значение). Об их искажении здесь и пойдёт речь. Если удовлетворённость и уве- ренность имеют разную степень выраженности и регулируют уровень биотонуса, а также общую активность психических и физиологических процессов, то эти другие неотчётливо осознаваемые эмоции подкреп- ляют (а то и предвосхищают) альтернативно меняющийся информаци- онный смысл отдельных качественных характеристик воспринимаемых образов, дифференцируя значение некоторых из их свойств и стимули- руя поведенческое реагирование на них. Эти эмоции способствуют оп- ределению воспринимаемых образов как знакомых или чуждых, живых или неодушевлённых, органичных или неестественных, взаимосвязан- ных или разобщённых. По-разному эмоционально окрашено свобод- ное или вынужденное поведение, пребывание в интимной обстановке или под наблюдением. Отсутствие этого «эмоционального контроля качества» не вызывает чувственной реакции, поскольку он лишь под- чёркивает когнитивно оцениваемый смысл воспринимаемого. В норме расхождение между эмоциональной и когнитивной оценками бывает редким. Но оно всё же имеет биологический смысл, когда рациональ- ная обработка информации запаздывает. Например, при беглом взгляде на траву человек замечает в ней неподвижный чёрный предмет и счита- ет его упавшим с дерева сучком, но при этом он «интуитивно» чувствует (в данном случае воспринимает эмоционально), что «сук» живой. Такое чувство заставляет его быть осторожнее, присмотреться внимательнее. Необычный отблеск сучка позволяет убедиться, что на самом деле это замершая змея, и избежать опасности. Поскольку все привычные эмоции слабо замечаются индивидуу- мом, то и их недостаточность или исчезновение не привлекают особого внимания. Именно поэтому о привычном удовольствии и спокойной
50 Аналитическая психопатология уверенности вспоминают главным образом после того, как в резуль- тате их исчезновения развиваются, соответственно, тоска и тревога. Отсутствие других привычных эмоций ещё менее значимо: биотонуса они не регулируют, а в информационном отношении они не столько определяют смысл ситуации, сколько подтверждают его. Поэтому оно становится субъективно очевидным главным образом при их замеще- нии на неадекватные. (Более наглядны привычные эмоции при проти- воречивости информационного поля. Так, входя в незнакомое поме- щение, человек замечает знакомое лицо или что-то из мебели, и тогда эмоция новизны обстановки в целом естественным образом сочетается с эмоцией узнавания чего-то конкретного. Переживания неадекватнос- ти здесь нет.) В норме неважно, насколько интенсивно переживаемое чувство новизны в непривычной обстановке, да и присутствует ли оно вообще. Другое дело, если при этом появляется чувство знакомости. Оно противоречит реальности и тем самым сразу обращает на себя внимание как ложное, неестественное, неадекватное. Здесь привыч- ная эмоция извращённо замещена противоположной. Именно такое субъективно неадекватное искажение эмоции, когда они, сопровождая восприятие себя и мира, замещены на противоположные, и следует счи- тать деперсонализаций. В этой субъективной неадекватности, наряду с тесной связью с процессом восприятия, заключается специфичность деперсонализационного эмоционального искажения. Не относящи- еся к деперсонализации эмоциональные извращения при аффектив- ной патологии, расстройствах влечений и шизофреническом дефекте не вызывают субъективного неприятия. Так, посещение похорон и об- суждение этой темы со своими знакомыми приносит больному эмо- циональное удовлетворение и рационально не отвергается. Наоборот, он живо интересуется обстоятельствами смерти и организацией риту- альных услуг. Девочке-подростку нравится обсуждать своих родителей в неприглядном свете, и она не считает это неприемлемым. Отсутствие переживания неадекватности в восприятии окружающего или себя са- мого исключает деперсонализацию. Если, как это обычно бывает, понимать под деперсонализацией все субъективно замечаемые изменения самоощущения и мировосприятия и причислять к ней негативные эмоциональные феномены, например ангедонию или потерю чувства уверенности и, тем более, эмоциональ- ное дефектное оскудение, то это приведёт к объединению разнородных феноменов и частичному дублированию понятий под разными терми- нами. Более того, патологично не замечать изменений в себе вследс- твие психического расстройства, а не наоборот. Например, если боль-
Психиатрические симптомы 51 ной потерял память о себе, что называется биографической амнезией или аутоперсонамнезией (последний термин В. Г. Остроглазова удач- нее, поскольку забывается не только биография), то чувствовать свою изменённость для него естественно и нормально, потому что он и в са- мом деле стал иным человеком. По логике психиатров, усматривающих здесь деперсонализацию, к её соматопсихическому варианту следова- ло бы отнести и случай с головой профессора Доуэля на том основании, что она телесно чувствовала себя иначе, чем до отделения от туловища. Личность может изменяться в процессе онтогенеза (см. раздел «Психи- ческая патология и норма: инфантилы»), но относить это на формально этимологическом основании к деперсонализации, т.е. психическому расстройству, также лишено смысла. Ввиду частого использования понятия «дефектная деперсонализа- ция» о нём следует сказать особо. Во-первых, при ней чаще речь идёт о негативных феноменах, а не об искажении эмоций. Во-вторых, здесь не только нет переживания неадекватности перемен в эмоциональной сфере, но часто больные рационально обосновывают их («зачем нужно волноваться?»). Расстройство заключается в эмоциональном обедне- нии, а не в том, что пациент сам адекватно замечает, насколько стал равнодушнее. Поэтому, строго говоря, здесь имеется не «нарушение самосознания», а только адекватное фиксирование больным реально произошедших психических изменений у него самого. Таким обра- зом, введённое К. Haug понятие «дефектная деперсонализация» под- разумевает лишь субъективно замечаемые и на самом деле имеющие место личностные изменения, а не деперсонализационную специфику. Субъективно может замечаться и органическое слабодушие, но вряд ли целесообразно вводить термин «органическая деперсонализация», хо- тя в ряде случаев можно констатировать сочетание деперсонализации и с шизофреническим дефектом, и с органическим слабодушием. Ес- ли же иметь в виду формирование дефекта на фоне деперсонализации, то по аналогии следовало бы ввести термины дефектной депрессии, се- нестопатии, галлюцинации и пр. При расстройствах с психотической симптоматикой субъективная картина мира меняется из-за перемен в восприятии (при галлюцина- циях) или в рациональном осознании происходящего (при бреде). Из- менение самоощущения и мировосприятия в этой новой субъектив- ной реальности (например, больной может чувствовать себя сбитым с толку, во враждебной обстановке) не свидетельствует о деперсона- лизации, поскольку такое эмоциональное изменение адекватно субъ- ективным оценкам происходящего, сколь бы ошибочны они не были.
52 Аналитическая психопатология Переживание чуждости своих мыслей или чувств при психическом автоматизме также не является субъективно неадекватным, посколь- ку, несмотря на ощущение непроизвольности и непривычности, оно сочетается с соответствующим бредовым переживанием воздействия извне, поэтому неудачен термин «бредовая деперсонализация», кото- рая, действительно, по психопатологической сущности и клиническо- му значению резко отличается от деперсонализации при пограничных расстройствах. Однако ещё более существенное отличие психическо- го автоматизма от деперсонализации заключается в том, что в первом случае нарушен воспринимаемый образ (см. рубрику «Обманы воспри- ятия»), в частности испытывается физическое ощущение посторон- него влияния, сопровождающееся соответствующей эмоциональной окраской. Как при психическом автоматизме, так и при галлюцини- ровании, даже в случае критического, а не бредового к ним отно- шения, эмоции адекватны воображаемым патологическим ощуще- ниям или образам, поэтому констатировать здесь деперсонализацию неправомерно. Следует отметить, что в жизни случаются такие изменения обсто- ятельств или такие неоднозначные ситуации, эмоциональная реакция на которые необычна или неясна и не сразу поддаётся дифференци- рованному рациональному осмыслению, что заставляет сомневать- ся в её адекватности, т.е. ошибочно предполагать деперсонализацию. Можно пребывать в привычном окружении, но находиться под силь- ным впечатлением недавних крупных событий, которые заставляют по-новому воспринимать даже знакомую обыденность. Совершенно необычные, исключительные, обстоятельства заставляют чувствовать себя не принадлежащим к ним естественным образом: и действитель- но, радикальные изменения ситуации чужды привычному мировоспри- ятию. В результате человек будто наблюдает за собой стороны, как бы не он (каким он привык себя знать) участник происходящего. В этих-то особых обстоятельствах и состоит повод к соответствующей перемене в чувствах, напоминающей деперсонализацию. Кроме того, существуют ситуации, содержащие в себе противоречие и тем самым вызывающие противоречивые чувства, что может также походить на деперсонали- зацию. Так, Андрей Платонов пишет: «После долгой разлуки странно и грустно видеть знакомое место: ты с ним ещё связан сердцем, а оно уже отвыкло от тебя». Действительно, хотя бы небольшие перемены в прежде знакомой обстановке неизбежны, из-за чего смешивается зна- комое и незнакомое. Кроме того, некогда обжитое и близкое становит- ся непривычным для текущего периода жизни.
Психиатрические симптомы 53 Большинство психиатров относит деперсонализацию к расстройс- твам самосознания, а дереализацию — к изменению восприятия окру- жающего. На самом же деле деперсонализация указывает на нарушение только эмоционального компонента самосознания или восприятия. Ра- циональное понимание себя и смысловое содержание восприятия ок- ружающего полностью сохранны. Если это не признать, то к частным проявлениям деперсонализации (дереализации) придется относить гал- люцинации и состояние оглушения, бред метаморфоза и другие психо- тические феномены. Сущность деперсонализационной эмоциональной патологии не за- висит от воспринимаемого объекта, который является лишь условием её проявления или поводом к нему. Поэтому её логичнее систематизи- ровать не по объектам восприятия (ауто-, сомато- и аллопсихическая деперсонализация), а по видам искажённых эмоций. Такой подход тем целесообразнее, что одна и та же искажённая эмоция часто окрашивает восприятие разных объектов и переживание собственной психической и физиологической деятельности одновременно. Одно из наиболее частых эмоциональных искажений — замена пе- реживания сопричастности, близости и знакомости сначала чувством отстранённости или отрешённости, а затем ощущением чуждости. По- этому не случайно, что термины «деперсонализация» и «отчуждение» иногда используются как синонимы. Чувство отрешённости даже вве- ло в заблуждение некоторых психиатров, которые предполагали при деперсонализации лёгкую степень помрачения сознания. Однако это необычное и субъективно неадекватное чувство заставляет пациентов лишь внимательнее относиться к окружающему. Поэтому истинной отрешённости здесь нет, не говоря о других обязательных критериях помрачения сознания, по Ясперсу, — дезориентировке, нарушении мышления и памяти. В норме сопричастность тем интенсивнее, чем ближе и привычнее окружающее, а чем меньшее отношение оно к нам имеет, тем отчуждённее воспринимается. Биологический смысл этих эмоций — в пространственной ориентировке, позволяющей стремиться в привычную среду обитания, чтобы не подвергаться риску в незнако- мом месте, где соответствующий эмоциональный настрой препятствует опрометчивой расслабленности. Примеры неадекватного переживания отчуждения весьма разно- образны. Самый частый из них — чувство отгороженности от окружа- ющего, которое как бы скрывается за невидимой пеленой. Возможно переживание непривычности и в слуховой модальности. Собственные психические и физиологические процессы начинают сопровождаться
54 Аналитическая психопатология ощущением чуждости, хотя в норме оно относится не к ним, а лишь к некоторым объектам, воспринимаемым реально или в воображе- нии. Когда пациенты с деперсонализацией говорят об утрате своих эмоций (обиды, сострадания, привязанности или радости), то удаёт- ся установить, что за их жалобами скрывается чувство отчуждённости от происходящего и от окружающих, а сохранность отрицаемых эмо- ций подтверждается их поведением: больные ласкают близких, плачут, расстраиваются из-за неприятностей и пр. Здесь, как и при анализе депрессии и тревоги, необходимо учитывать возможность эмоциональ- ного реагирования не только на когнитивное содержание психических переживаний и на элементарные ощущения, но и на свои собственные эмоции. Тёплое отношение к близким привычно. Привычность создаёт дополнительный комфорт от ожидаемого и узнаваемого переживания сопричастности к близким людям. Эмоциональная комфортность от привычного узнавания не только родных и близких, но и своего к ним эмпатического отношения если и осознаётся, то смутно. Точ- но так же формируются вторичные эмоциональные реакции (но уже дискомфорта) на антипатии. При деперсонализации свои собственные эмпатические эмоции сопровождаются не привычным переживанием знакомой комфортности, а необычным ощущением чуждости своих привязанностей, симпатий или антипатий. Это объясняет видимость противоречия: чувства имеются, могут быть объективно подтвержде- ны, но субъективно отрицаются. Впрочем, возможно допустить, что интенсивность первичных эмоций (симпатий и антипатий) в какой-то степени снижается и на самом деле. Чувство чуждости своего тела означает, что оно эмоционально воспринимается так же, как и внешняя обстановка. Это выражает- ся в переживании растворённости в окружающем, т.е. в потере гра- ниц Я. Восприятие знакомой обстановки с ощущением эмоциональ- ной непривычности, чуждости составляет сущность феномена «никогда не виденного». Обратное искажение представляют собой часто наблю- дающиеся феномены «уже виденного» или слышанного, пережитого. Следует отметить, что именно замещение привычных эмоций про- тивоположными способствует более чёткой очерченности деперсона- лизации во времени по сравнению с теми аффективными нарушения- ми, в основе которых лежат негативные феномены. Если при депрессии ангедония зачастую углубляется более или менее постепенно, и так же усиливается реакция печали на неё, в связи с чем точно установить гра- ницы периода депрессии далеко не всегда просто, то при деперсона- лизации пациентка смотрит в зеркало и неожиданно «не узнаёт» себя.
Психиатрические симптомы 55 Она видит своё отражение и одновременно ощущает его чуждость, что сразу обращает на себя внимание своей субъективной неадекватностью. Здесь появление необычного чувства можно установить с точностью до минуты. Другое нередкое эмоциональное искажение — замещение чувства взаимосвязи, гармонии, упорядоченности и последовательности ощу- щением бессвязности и разобщённости. Эти эмоции сопровождают смысловую ориентацию в окружающем, при которой вычленяются комплексы взаимосвязанных или взаимозависимых явлений и объек- тов, указывающих на определённое время, место, потенциальные или реальные возможности и опасности. При соответствующем вариан- те деперсонализации события воспринимаются как оторванные друг от друга, не имеющие общей канвы. Чувство разобщённости может сопровождать и восприятие реальных зрительных образов, которые как бы распадаются на несвязанные компоненты и даже на отдельные точки. К. Ясперс в каждый данный момент сознавал, что он един. Ес- ли это и было так, то такое его свойство следует считать уникальным. Обычно человек привычным образом ощущает своё единство, но вовсе незадумывается об этом или только изредка вспоминает о нём. Осоз- наются совсем другие заботы и радости, на которых он настолько сосредоточен, что утрату привычного чувства единства ему заметить трудно. Психологической (и психиатрической) проблемой является искажение незамечаемого в силу привычности ощущения целостности или единства своего Я, замена его ощущением расщеплённости, рас- согласованности. Искажение чувства целостности может имитировать диссоциативное сужение или выпадение полей зрения, когда больные жалуются на неспособность видеть предметы целиком, вследствие чего приходится переводить взор с одной части предмета на другую, чтобы осмотреть его во всей полноте. При деперсонализации истинного вы- падения полей зрения нет, видятся все части предметов, понимается их совокупный смысл, но присутствует ощущение их разрозненности, и внимание может быть сосредоточено лишь на одной из частей (левой или правой, верхней или нижней). Ещё одна возможная жалоба больных с деперсонализацией — вос- приятие происходящего как во сне или как нереального. Эмоциональ- ная дифференциация реальности со сном важна для автоматического соблюдения адекватности поведения в часы бодрствования (например, большей осмотрительности). Во время сновидения чувство объектив- ной реальности (термин В.Х. Кандинского) отсутствует, поэтому че- ловек может вести себя раскрепощённее, но при всём этом ему ничего
56 Аналитическая психопатология не мешает верить в реальность происходящего. Правильное осознание пережитого во сне происходит при пробуждении с возвращением чувс- тва объективной реальности, для чего даже не обязательно открывать глаза. Тут сновидение вспоминается с особым чувством призрачности. Иногда это чувство возникает и во время сна, но тогда нет веры в ре- альность происходящего. Даже при нормальной психической деятель- ности во сне между эмоциональным и рациональным компонентами переживаемого может быть несоответствие, но прямого противоречия нет. Психологическая и психиатрическая проблемы возникают из-за ощущения нереальности (призрачности) в мире, который рационально осознаётся как реальный. Здесь эмоции и когнитивная оценка находят- ся в прямом противоречии. Фактические жалобы могут включать даже «ослабление зрения», «расплывчатость границ предметов». Однако при этом удаётся установить, что во время таких переживаний, длящихся иногда часами, а иногда и днями, присутствует чувство, будто сон ещё не совсем кончился, и хочется протереть глаза, чтобы окончательно проснуться и лучше видеть. Различное эмоциональное отношение проявляется к живому и неодушевлённому. У животных биологическое значение этой диффе- ренциации очевидно: живое может представлять собой опасность или пищевую ценность. Восприятие людей как манекенов, омертвелости окружающего, своего тела или его части — нечастое, но наглядное про- явление эмоциональной искажённости при деперсонализации. Безжиз- ненность окружающего мира в целом может отражаться в переживании его «как нарисованного». Обратное искажение заключается в ощуще- нии «дыхания жизни» в неодушевлённых предметах. Биологически важна и дифференциация статичного и двигающе- гося, а также передвигающегося с разной скоростью (не случайно, животные для маскировки замирают или медленно подкрадываются). Особенно неадекватно (и для самих больных) выглядит переживание не только внешнего мира как застывшего, но и себя самого как остаю- щегося на месте при реальном передвижении. Сюда же следует отнести и некоторые жалобы на «утрату» чувства времени. Люди часто оши- баются в оценке реального хода времени. Так для школьников одни уроки пролетают быстро, другие тянутся «бесконечно». Такие ошибки, хотя и досадные, не имеют отношения к деперсонализации и зависят от эмоциональной поглощённости происходящим. То же самое явле- ние характерно и для патологической эмоциональной безрадостности, причём ощущение замедленности времени воспринимается депрессив- ными больными как субъективно понятное, естественное для скучаю-
Психиатрические симптомы 57 щего или грустного настроения. Такие жалобы не представляют собой первичной патологии и не должны квалифицироваться как деперсо- нализация, которая возможна только при извращении эмоций, сопро- вождающих переживание времени. Это извращение и субъективно оце- нивается не как банальная ошибка, а как необычное явление (больной видит движение часовых стрелок, но время для него застыло на месте). Здесь возникают эмоции, сопровождающие переживание неподвиж- ности, отсутствия перемен. Интересно отметить, что в основе нарушения переживания времени могут лежать и другие, отмеченные выше эмоциональные искажения. При ощущении чуждости время может казаться лишённым сколько- нибудь субъективно значимого наполнения, «пустым». Чувство непос- ледовательности приводит к переживанию запутанности, неразберихи в чередовании событий. Возможно и искажение эмоций, сопровожда- ющих воспоминания, в результате чего создаётся впечатление жизни, уходящей в прошлое, или «обратного хода времени». Фактически ис- кажение здесь двойное: память о событиях отдалённого прошлого эмо- ционально окрашена таким же образом, как и представления о недавно случившемся или происходящем в настоящем, а последние или теку- щие события, наоборот, вызывают чувство давно минувшего. Для отме- ченных разновидностей нарушенного переживания времени характер- но сочетание не друг с другом, а с соответствующими эмоциональными искажениями, лежащими в их основе. Человек и многие животные склонны настораживаться, а при необ- ходимости и менять своё поведение, когда замечают, что за ними на- блюдают. Эмоция, сопровождающая осознание такого наблюдения, может возникать и несообразно ситуации, т.е. когда рядом никого нет. Это чувство присутствия постороннего или «олицетворённая осознан- ность» — нередкий вариант деперсонализации, при котором больной чувствует то же самое, что и при чьём-то реальном взгляде на себя, прекрасно зная при этом, что за его спиной никого нет. Это чувство бывает столь интенсивным, что пациенты на всякий случай оборачива- ются, чтобы лишний раз убедиться в отсутствии кого-либо за спиной. Субдепрессивный старшеклассник из-за социофобической робости имел обыкновение ходить по улицам, опустив голову, и видел людей не выше пояса. При этом у него иногда возникало ощущение, будто все на него смотрят. (В отличие от бреда, это деперсонализационное переживание не возникало, когда он воочию видел людей; к тому же он не переставал понимать, что это ему только кажется.) Случается, что присутствие постороннего ощущается даже и не за спиной, а в поле
58 Аналитическая психопатология зрения (хотя рядом никого нет и не видно), и тогда нет нужды обора- чиваться. Иногда это чувство сочетается с сенестопатией (предположи- тельно, по аналогии с галлюцинациями воображения, способствуя её возникновению): ощущается что-то неопределённое на коже затылка или спины. Для жизни в условиях групповой иерархии важно дифференциро- вать активное и произвольно независимое, с одной стороны, и ситу- ативно вынужденное или выполняемое подчинённо — с другой. Эта дифференциация также проходит с участием эмоционально-чувствен- ного компонента. Ощущение вынужденности в своей деятельности и в поведении окружающих заставляет сравнивать себя и других людей с автоматами, роботами, запрограммированными исполнителями, за- ведёнными механизмами. Здесь чувствуется не непосредственное фи- зическое управление со стороны каким-то лицом или аппаратом (как при психическом автоматизме), а следование чужой воле в силу её бо- лее высокого положения, безропотное подчинение тому, что положено или предназначено выполнять по необходимости. Другое «социальное» ощущение направлено на формирование до- верия или осторожности: эмоционально-чувственным образом пове- дение окружающих оценивается как естественное или неестественное, притворное (притворство известно и у животных). Искажённое пережи- вание наигранности как вариант деперсонализации встречается редко, чаще это компонент острого чувственного бреда, при котором, во-пер- вых, одновременно присутствует ощущение особого (скрытого) значения в поведении окружающих, во-вторых, нет рационального осмысления его как неадекватного, которое формируется по выходе из бредового со- стояния. Именно вторая особенность этого эмоционального искажения, представляющего собой компонент бредового расстройства, не позволя- ет констатировать его деперсонализационную природу. Таковы искажения основных биологически значимых эмоций, ко- торые нередко сочетаются друг с другом. Возможны и другие извра- щения, в частности специфичные для аффективных нарушений (о них будет сказано ниже). Некоторые варианты встречаются исключительно редко. Например, одному из пациентов А. А. Меграбяна одна полови- на собственного тела напоминала Маяковского, другая — Есенина, а посредине был он сам. Такое деперсонализационное перевоплоще- ние — результат частичного замещения эмоционального представле- ния о себе чувственными образами известных поэтов, эмоциональное отношение к которым сложилось в результате знакомства с их жизнью и творчеством.
Психиатрические симптомы 59 В идеаторной сфере деперсонализационные чувства, противореча- щие осознанию истинного положения дела, оцениваются с дополне- нием «как будто», отражающим критическое отношение к данной эмо- циональной патологии и понимание субъективности переживаемого. Лишь при крайней интенсивности искажённых эмоций у пациентов появляются сомнения в неадекватности ощущаемого ими; они могут перепроверять, например, действительно ли они сохранили «жизнен- ность», способны ли произвольно двигаться. Такие проверки позволя- ют, хотя и не всегда, чувственно подтвердить правильное понимание реального положения дел, что приносит временное субъективное об- легчение. При убеждении, что чувства не обманывают, речь идёт уже о бредовом расстройстве. Идеаторному переживанию деперсонализации особую яркость и даже причудливость придает способность некоторых больных к об- разному воображению. Испытываемое отчуждение этими пациентами всех своих психических процессов или части из них способствует на- глядным представлениям, что они как бы наблюдают себя со стороны или что они духовно раздвоены. Искажение целостного эмоционально- го восприятия своего мысленного пространства или своего тела фор- мирует воображаемые образы функционирования лишь одной поло- вины своего мозга или разобщённой жизнедеятельности внутренних органов. Иногда наглядные представления имитируют галлюцинатор- ные или иллюзорные обманы восприятия. Например, один пациент заявлял, что он «видит» окружающую действительность как фрагмен- тированную на треугольники, которые своими вершинами сходятся на его позвоночнике. (На самом деле уточнение позволило установить отсутствие зрительного искажения, речь шла о наглядном воображе- нии.) Сколь бы ни были вычурны такие представления, патологично лишь способствующее их возникновению извращение эмоционального компонента самоощущения. Богатое воображение — это не патология, а дар, хотя и проявляющий её с большей наглядностью. Другое дело, если на этой почве возникают галлюцинации воображения, например аутоскопические (т.е. воображаемые образы приобретают качества фи- зикальности), и психосенсорные расстройства, представляющие собой патологию зрительного восприятия, или же развивается бред воображе- ния, относящийся к патологии содержательного мышления. В каждом конкретном случае следует оценивать, идёт ли речь об, условно говоря, трансформации деперсонализационных расстройств в иную симптома- тику (например, психосенсорные нарушения, сенестезии или сенесто- патии) или они сохраняются наряду с ней.
60 Аналитическая психопатология Нередко при деперсонализации имитируется неспособность к на- глядному представлению, например, своего тела или какой-то его час- ти. Пациенты могут жаловаться на пустоту в голове, отупение, непол- ноту восприятия. Объективно эти жалобы не подтверждаются: больные обычно могут хорошо описать то, что им «не удаётся» представить, ло- гично и чётко излагают свои мысли. Фактически их жалобы на невоз- можность замечать всё-таки характеризуемые ими нюансы происходя- щего означают, что они прекрасно осведомлены о существовании этих деталей окружающего. Имитация интеллектуальной несостоятельности при деперсонализации обусловлена неадекватным возникновением та- ких эмоций, которые в иных случаях сопровождали бы осознание своей мыслительной беспомощности, неспособности к произвольным психи- ческим актам или бессвязности происходящего. Намеренное сосредо- точение на мыслительной задаче или представляемых образах усилива- ет расхождение между идеаторной деятельностью и её эмоциональной окраской, что ещё больше отвлекает от выполнения интеллектуальных операций, поэтому реальная продуктивность в сфере мышления повы- шается, когда больной выполняет мыслительные операции непроиз- вольно, спонтанно. Деперсонализация как первичное искажение эмоционального са- моощущения обычно вызывает эмоциональную реакцию, которая мо- жет заключаться в озадаченности, удивлении, переживании чувства странности, неадекватности или неприятности происходящего. Со- ответственно, пациенты могут задаваться вопросами, с ними ли это происходит или же что-то изменилось вокруг них, каким образом или почему они так ощущают себя в мире, откуда у них такое внутреннее ощущение. Эта эмоциональная реакция сама по себе не является па- тологической, но иногда её присутствие позволяет легче распознать деперсонализацию. При рецидивировании деперсонализационных фе- номенов отмеченная эмоциональная реакция обычно постепенно сти- рается. В случае как врождённой, так и формирующейся вследствие болезни эмоциональной блёклости (дефицитарности) эта реакция бы- вает изначально слабо выраженной, представленной преимущественно рациональным обдумыванием непривычного явления. Эмоциональная реакция на деперсонализационные переживания нередко зависит и от общего аффективного фона: при тревожных со- стояниях они могут вызывать страх, при депрессии они тягостны, при мании воспринимаются с удовольствием. Как и другие нарушения аффективно-эмоциональной сферы, де- персонализация может преимущественно затрагивать разные её сто-
Психиатрические симптомы 61 роны. Иногда она проявляется в виде аффекта, окрашивающего все психические переживания, иногда — в виде эмоциональных кратков- ременных реакций или же накладывает отпечаток в основном на эмо- циональные отношения. В первом случае речь может идти, например, об ощущении чуждости, которое присутствует при восприятии всего окружающего и осознании Я. Нельзя также исключить, что неподоба- ющая эмоция при деперсонализации сосуществует хотя бы с частично сохраненным адекватным эмоциональным переживанием (т.е. имеется противоречие не только между эмоциональной и когнитивной оценка- ми, но и между эмоциями). Возможно, интенсивность деперсонализа- ции зависит именно от этого соотношения, из-за чего «уже виденное», например, иногда переживается как нюанс, а в других случаях — очень ярко. Противоречивость эмоций при деперсонализации наиболее хо- рошо объясняет упоминавшееся выше её сходство с эмоциональными состояниями в необычных ситуациях. В качестве эмоциональной реакции деперсонализация может длиться секунды или минуты. Школьник в начале урока (когда пси- хологическое напряжение достигает самого высокого за день уровня) бросает взгляд на свою тетрадку, и первые слова учителя, поведение од- ноклассников воспринимаются им с таким же ощущением узнавания, которое возникло бы при воспроизведении в памяти этой конкретной ситуации как уже случившейся в прошлом. Он прекрасно помнит, что происходящее именно сейчас не случалось ранее, но чувство знакомос- ти заставляет его задуматься, откуда оно, не виделась ли эта обстановка во сне, не рисовалось ли прежде что-то подобное в воображении. Деперсонализация может парциально сказываться и на эмоцио- нальном отношении пациента к знакомым и близким, которые ста- новятся будто бы чуждыми. Это не утрата истинной эмоциональной близости и не отношение к ним как к чуждым по духу, а появление неадекватного ощущения непричастности к ним (подробнее см. выше). Несоответствие этого ощущения, с одной стороны, и субъективной за- интересованности в близких людях, с другой, вызывает неудовольствие пациента. Может нарушаться, например, и эмоциональное отношение к тем происходящим вокруг больного событиям, которые рационально оцениваются как связанные между собой, но воспринимаются с ощу- щением непоследовательности и разобщённости. Важно иметь в виду, что, хотя деперсонализация и не является обя- зательным компонентом других психических расстройств, она нередко сочетается с ними, обнаруживая при этом известную предпочтитель- ность в своих проявлениях. Так, для депрессии характерно переживание
62 Аналитическая психопатология тусклости, «утраты» яркости красок окружающего, когда больные в про- цессе восприятия мира испытывают те же эмоции, что и при взгляде на что-то заурядное, серое, скучное. Сюда же относится и пресный вкус пищи. Деперсонализационная отстранённость от близких, восприятие отношений с ними как безликих могут вызвать недовольство, но мучи- тельность утраты чувств к ним возникает лишь при дополнительном на- личии ангедонии, что заставляет полагать, что болезненный, а не просто неприятный характер утраты чувств является реакцией именно на анге- доническую потерю радости от межперсональных взаимосвязей. Неза- висимо от фактического снижения умственной продуктивности при депрессии может возникать чувство неполноты понимания, сохраняю- щееся даже при продуктивном выполнении несложных мыслительных операций. Начальные проявления этого варианта деперсонализацион- ного нарушения выступают в виде чувства «тумана», «пустоты» в голове. Здесь также речь идёт о неадекватном возникновении такого же эмоци- онального переживания, как и в случае действительной невозможности осмыслить что-либо до конца, не пропуская деталей. Достаточно типич- ны для депрессии и ощущения нечёткости зрительного восприятия при полном отсутствии снижения зрения. «Общим знаменателем» всех этих разновидностей депрессивной деперсонализации является их созвуч- ность чувству неудовлетворённости. При маниях деперсонализацион- ные эмоции имеют обратный знак: вместо отчуждённости испытывается субъективно явно неадекватная сопричастность ко всему происходяще- му вокруг, которое воспринимается необычно ясно, живо, собственные мыслительные способности кажутся более заострёнными, чем на самом деле (это могут понимать и сами больные). Вопрос о сочетании деперсонализации с другими психопатологи- ческими феноменами заслуживает специального рассмотрения. На- пример, при ней часты искажения общего чувства (сенестезии) в виде переживания телесной тяжести или лёгкости, которые, сопровождаясь образными представлениями, лежат в основе нарушений схемы тела, что лишний раз указывает на отмечавшуюся А. К. Ануфриевым бли- зость эмоциональных расстройств с нарушениями чувствительности. Маниакальный аффект Маниакальный аффект имеет ту же принципиально двухкомпонент- ную структуру, что и депрессивный, а также тревожный. Его негатив- ная составляющая — алюпия — заключается в ограничении, а в более тяжёлых случаях — в отсутствии способности испытывать неприятные эмоции, такие как уныние, обескураженность, сожаление и огорчение.
Психиатрические симптомы 63 Порой снижен болевой порог. Эта «непробиваемость» (гипо)маниа- кальных больных наподобие панциря защищает их от различных небла- гоприятных обстоятельств. Родители гипоманиакальных детей раннего возраста опасаются, что их бесстрашие может привести к беде, и сетуют на бесполезность наказаний. Отсутствие «сдерживающих» или «угне- тающих» эмоций ведёт к общему оживлению эмоциональности. Не- посредственным следствием и клиническим признаком этого являются психомоторная, в том числе речевая, расторможенность, повышенный уровень активности, оптимизм в идеаторной сфере. Неразрывно связанная с негативным феноменом эмоциональная реак- ция на него (позитивный компонент) обычно обозначается как приподня- тость настроения. Основные позитивные феномены маниакального аффекта разнообразны и обычно носят взаимодополняющий характер. Этим разнообразием он отличается от однотипности печального сожа- ления (об утрате радости) и тягостности при депрессии. В одних случаях речь идёт преимущественно о переживании ком- фортного благополучия, витальном довольстве собой и своей жиз- нью. В детском возрасте особенно наглядно отмечается удовольствие от пустой болтовни, которая может становиться неумолчной, и от са- мых простых движений, которые повторяются ради этого удовольс- твия (ритмизация движений его усиливает). При этой разновидности позитивного аффекта больным не особенно важно, чем занимать- ся, потому что приятным становится любое занятие, а также пустое времяпрепровождение. В других случаях преобладает раскрепощённо-шутливое или весё- лое отношение к происходящему (как с окружающими, так и с самим больным) как к чему-то забавному. Этот аффект включает пережи- вание игрового или авантюрного азарта, развлекательности. В сфере межличностного взаимодействия он может выражаться склонностью к насмешкам. У смешного та же предпосылка, что и у маниакально- го аффекта: игнорирование чужих огорчений и невозможность своих. В комедии эта предпосылка обеспечивается условностью ситуации, ко- торая, в отличие от трагедии, рассматривается снаружи, а не глазами действующего лица: никому не жалко клоуна, будто бы набивающего себе шишки. При такой предпосылке несуразность, в том числе пред- ставляющаяся неприятной при иных обстоятельствах, выглядит только потешной. Третий вариант заключается в доминировании всё принимающей безмятежно-блаженной лёгкости мировосприятия. Это та лёгкость, ко- торую переживают в мечтах, делающих всё доступным и выполнимым.
64 Аналитическая психопатология Это лёгкость как в движениях, так и в мышлении, которое становится необычно «ясным». Лучезарная радужность окрашивает бытиё как та- ковое, независимо от конкретных занятий пациента. Возможно, наконец, и превалирование другого позитивного аф- фективного феномена: радостного упоения увлекательностью жизни. Это радость познания, сопровождающая переживание откровения. Активная деятельность по приобретению знаний здесь необязательна, нередко трудно вербализируемое переживание откровения заключает- ся просто-напросто в том, что жизнь стала восприниматься как «пре- красная и удивительная». Эта разновидность маниакального аффекта также может включать азарт, но не игры, а поиска. Настроение может достигать вдохновенной восторженности и экстаза. Радостное чувство может вызывать и своё физическое самочувствие, которое оценивается как необычно хорошее. Эти варианты основных позитивных феноменов могут полностью объяснять некоторые поведенческие особенности маниакальных па- циентов, которые хотят усилить испытываемое ими удовольствие с по- мощью, например, бахвальства, псевдологии, высокопарности, брос- кости одежды, интонационно-мимической или жестикуляционной яр- кости, при явной некритичности, приобретающей характер вычурного гротеска. Как и при других двухкомпонентных аффективных расстройствах (депрессии и тревоге), негативная составляющая маниакального аф- фекта не привлекает к себе особого внимания ни пациентов, ни пси- хиатров. Поскольку реактивный (позитивный) компонент (гипо)мании не представляет собой субъективной психологической проблемы, па- циенты часто не признают болезненность своего состояния (что, разу- меется, способствует недовыявлению маний). Более того, по аналогии с депрессивными и тревожными состояниями позитивный компонент мании и на самом деле не всегда является патологическим образовани- ем. О патологическом веселье или радости нельзя судить даже по субъ- ективной оценке своего настроения как приподнятого выше среднего: у эмоционально сохранных лиц аномально сниженная способность огорчаться и должна приводить к подъёму настроения. Формально пра- вы те пациенты, которые не признают болезненного характера своего необычно хорошего настроения, хотя они и склонны ошибочно при- писывать его своей особенной удачливости или благоприятности ситу- ации. Парадокс состоит в том, что в этих случаях вполне справедливо оценивать состояние в целом как болезненное, но только за счёт огра- ниченной способности испытывать неприятности, которая чаще всего
Психиатрические симптомы 65 как раз и игнорируется, а не за счёт приподнятого настроения, выпол- няющего здесь роль только индикатора патологии. Лишь явная неадек- ватность, чрезмерная интенсивность довольства, веселья, безмятежной лёгкости или восторженности является свидетельством патологичности не только первичного негативного феномена, но и эмоциональной ре- акции на него. При дифференциации гипоманий с нормой (радостью от удачи) абсолютное диагностическое значение имеет не наличие негативного феномена (алюпии), а только аутохтонный характер его возникнове- ния. Если же ослабление реагирования на неприятности наблюдается на фоне реальных радостных событий, то (по аналогии с реактивной ангедонией) речь может идти как о норме, так и о патологических ре- акциях или эндореактивных состояниях. В диагностических суждениях здесь возможно опираться на количественные критерии К. Шнайдера (соразмерность поводу по интенсивности или продолжительности). Как при реактивных патологических, так и непатологических состояниях хорошего настроения может наблюдаться способность получать больше удовольствия от занятий или событий, которые ранее воспринимались более нейтрально; способность же радоваться тому, что прежде вос- принималось совсем безразлично, свидетельствует скорее о патологии. Разумеется, дифференциально-диагностическое значение могут иметь и другие симптомы маниакального состояния, например искажение эмоциональных феноменов, о которых речь пойдёт ниже. Незначительная выраженность основных позитивных феноменов маниакального аффекта, развивающихся в ответ на алюпию, свиде- тельствует о врождённой или нажитой эмоциональной дефицитар- ности, т.е. прогностически значимо для определения эмоциональной обеднённости в последующих ремиссиях. Следует также иметь в виду, что для эмоционально сохранных пациентов характерно сочетание ос- новных позитивных маниакальных феноменов (довольства, весёлости, лёгкости и восторженности) при возможном преобладании каких-то из них, а если выявляется лишь один из этих феноменов, то это также говорит в пользу известной эмоциональной ограниченности. Прошлый и текущий негативный опыт при (гипо)маниях по мере уг- лубления состояния всё более преуменьшается или представляется с забав- ной стороны, возможность его повторения не воспринимается как угроза. В идеаторной сфере это приводит к представлениям о своей непогреши- мости или безнаказанности за свои ошибки, способствует легкомыслию, беспечности, склонности действовать необдуманно. Неспособность па- циентов огорчаться сулит им и в будущем только радость и, соответствен-
66 Аналитическая психопатология но, вселяет оптимизм, благодаря которому о предсказывающих им удачу делах они задумываются с удовольствием. Для этого удовольствия доста- точно задумать что-либо в самом общем виде, поэтому замыслов много, а обдумыванием конкретного исполнения планов больные себя зачастую не утруждают и возможный исход их реализации в деталях не прорабаты- вают, автоматически принимая его за благоприятный. В формировании симптоматики маниакальных состояний, в отли- чие от депрессивных, гораздо большее участие принимают вторичные компоненты, которые производны от расстройства настроения: идеа- торное и двигательное ускорение, энергичная деловитость. Психомо- торное ускорение, обусловленное отсутствием «угнетающих» эмоций, ещё более возрастает благодаря стимулирующему действию повышен- ного настроения на когнитивную и двигательную сферы и в своем край- нем выражении приводит к маниакальному неистовству. Это ускорение позволяет быстро создавать и осуществлять свои замыслы, что создаёт предпосылку для повышенной поведенческой активности, инициатив- ности и предприимчивости. Особенно действенным стимулом к ак- тивному поведению являются эмоции радости. Вышеперечисленные варианты патологически приподнятого настроения способствуют то- му, что своё существование пациенты воспринимают преимуществен- но как источник положительных эмоций, своеобразный «наркотик»: больной испытывает потребность даже в плохо осмысленном прими- тивном поведении (на уровне элементарных влечений), поскольку ра- дость окрашивает любые его действия. Кроме того, он желает получить удовольствие и от более целенаправленных поступков, и тем больше удовольствия, чем больше он успеет сделать. Источники удовольствия разнообразятся и разнообразие становится источником удовольствия: больные со всё большей заинтересованностью обдумывают новые темы и занимаются новыми делами, смена которых сама по себе приобретает увлекательность. Благодаря высокому уровню активности и деловитости, а также ос- новным аффективным феноменам мании, особенно переживанию лёг- кости прежде всего в мыслительной сфере, нередко формируется чувство превосходства, которому в идеаторной сфере соответствует завышенная самооценка. В некоторых случаях она, несомненно, связана и с прису- щей маниакальным больным невосприимчивостью неприятных эмо- ций (т.е. с негативным феноменом мании), что позволяет игнорировать неудачи и оценивать свою жизнь как особенно успешную. Односто- ронний жизненный опыт способствует однобокости мышления, когда неадекватный оптимизм и завышенная самооценка определяют при-
Психиатрические симптомы 67 нимаемые решения и поступки. Наряду с когнитивной небрежностью (отмеченной выше непроработанностью замыслов и их последствий, склонностью к поверхностным умозаключениям, которые складыва- ются второпях, с быстрым переключением внимания на другие темы) она создаёт впечатление некритичности, хотя в строгом смысле этот термин здесь некорректен, поскольку интеллект используется в полной мере, но исходные данные для суждений подбираются неполно и одно- боко, отражая реальный личный опыт (см. рубрику «Некритичность»). Так, возможные неприятности и неудачи, которые заранее отврати- ли бы других людей от задуманного, не препятствуют маниакальному больному следовать своему плану, поскольку он не рискует пережить огорчения. Впрочем, в рамках маниакальных эпизодов возрастает ве- роятность проявления не только эмоциональной, но и истинной (ког- нитивной) некритичности, например когда себе в заслугу ставится даже благоприятное стечение обстоятельств как не случайное, а отражающее свои особые способности. Отвлекаемость внимания при мании связана с желанием полу- чить как можно скорее максимум удовольствия из разных источников, но в ещё большей степени — с ускорением психической деятельности, включающей как процессы мышления, так и эмоциональные реакции. При этом оценка воспринимаемого или обдумываемого, включая эмо- циональный компонент, происходит быстрее обычного, практически сразу, поэтому задерживать внимание на данном предмете становится по меньшей мере неинтересно. Если больной принуждён задерживать своё внимание на чём-то одном в ущерб потенциальным удовольстви- ям, это может вызывать у него раздражение. Часто отмечаемая у маниакальных больных раздражительность принципиально отличается от депрессивной, представляющей собой обострённое эмоциональное реагирование на неприятности. При ма- нии раздражительность отражает нетерпеливость и завышенную само- оценку пациентов, их досаду на «медлительность» окружающих, кото- рые не способны быстро и безоговорочно соглашаться с ними, призна- вая их превосходство и понимая с полуслова. Общительность представляет собой инстинктивную деятельность, т.е. определяется влечением. Общее оживление эмоционального фо- на при мании может приводить к усилению разных влечений, и общи- тельности в том числе. При этом следует иметь в виду, что у (гипо)ма- ниакальных пациентов общительность может основываться не только на удовольствии от беседы, но и на усилении стремления к активной деятельности. Эмоциональная составляющая этого симптома выражена
68 Аналитическая психопатология тем меньше, чем в большей степени пациенты лишены способности к эмоциональному отклику в силу своей личностной дефицитарности. Впрочем, эмоциональная дефицитарность (если таковая имеется) мо- жет сказаться на любой деятельности маниакальных больных, которая в таком случае при всей возможной энергичности характеризуется ма- шинообразностью. Таковы основные проявления маниакального аффекта, формиру- ющиеся в связи с неспособностью реагировать на неприятности. Как и в случае депрессии, при мании может иметь место не только позитив- ная, но и искажённая эмоциональная реакция на первичный негатив- ный феномен. Это искажение выражается злобно-агрессивными реак- циями и поведением. В отличие от банальной агрессивности, которая при мании служит примером усиления влечений и направлена на до- стижение превосходства, высокого положения в иерархической струк- туре, когда злобность представляет собой способ достижения экспан- сивных целей и обращена на тех, кто не уступает, при её извращённой форме (искажённо-позитивном феномене) удовольствие от страдания окружающих становится основным побудительным стимулом. Клини- ческим проявлением активного желания насладиться недовольством других людей являются нескрываемая злобность, неприязнь к окружа- ющим, выражающаяся в яростных нападках на них. Дети с гипомани- акальными состояниями легче, чем взрослые, признают, что «бывают злыми». Один из таких пациентов (7 лет) на вопрос, что он любит боль- ше всего делать, ответил: «вредничать». Поскольку речь идёт именно об искажении эмоционального отношения, а не о «появлении» нового чувства, то наиболее интенсивно неприязнь проявляется по отноше- нию к тем лицам, к которым больные были прежде не равнодушны, а эмоционально близки: к родственникам. Неприязнь к ним может до- ходить до откровенной ненависти. Ввиду изложенного выше психопатологического различия между маниакальной раздражительностью и гневливостью выделение раздра- жительно-гневливого типа маний правомерно только для части слу- чаев, сочетающих эти два вида эмоционального нарушения, тогда как нередко раздражительность не сопровождается гневливостью. Другое дело — ворчливая мания, которую можно считать «мягким вариантом» гневливой, поскольку в её основе лежит то же недовольство, но высту- пающее в виде претенциозной капризности. В таких случаях жалобы на условия жизни, обличение недостатков своих близких не столько преследуют цель улучшить ситуацию, подчеркнуть собственное пре- восходство, сколько выразить своё неприязненное отношение, что
Психиатрические симптомы 69 и приносит больным какое-то удовлетворение. В отличие от гневливой мании (хотя граница между этими типами очень условна), недоволь- ство здесь менее интенсивно и брутально, выражается только словесно, с помощью мимики и жестов. При встречающихся в амбулаторной практике гипоманиакальных состояниях повышение общего аффективного фона иногда определить трудно, чему немало способствует некритичность пациентов к свое- му настроению. Поэтому для суждения о развитии гипоманий могут использоваться сведения об изменении не столько общего аффектив- ного фона и активности, сколько непосредственных эмоциональных реакций и стойких эмоциональных отношений. Первые по существу исчерпываются подспудным позитивным или позитивно-извращённым компонентом аффекта, независимо от его конкретной разновидности (например, шутливостью, раздражительностью, претенциозной кап- ризностью или гневливостью). Что же касается относительно стабиль- ных эмоциональных отношений, то они в значительной мере опреде- ляются не только скрытым аффективным фоном, но и теми характе- рологическими особенностями, которые могут усиливаться в периоды гипоманий. Производной от собственно аффективного фона у гипоманиакаль- ных пациентов является поверхностность их межперсональных кон- тактов. Она связана прежде всего с негативным феноменом маний, а именно, с неспособностью сопереживать людям в их отрицательных эмоциях (огорчениях, волнениях, стыде, разочарованиях и пр.). Кроме того, и сопереживание радости гипоманиакальными пациентами обыч- но относительно непродолжительно, поскольку в постоянных поисках всё новых положительных эмоций они склонны переключать своё вни- мание на иные события и иных людей. Из усиливающихся при гипомании характерологических призна- ков более ярко и открыто проявляются прежде всего идеоманические, т.е. параноические черты (см. раздел «Психическая патология и норма: психологические личностные типы: идеоманы»), которые представляют собой психологическую особенность личности (а именно, повышен- ное влечение к когнитивной деятельности), встречаются весьма часто и приводят к формированию сверхценных образований. Речь здесь идёт не только о более увлечённом отношении к занятию каким-либо инте- ресующим больного предметом или о заинтригованности новыми те- мами. Жизненная позиция пациентов становится более экспансивной. Они, например, начинают борьбу с несправедливостью не при случай- ном столкновении с ней, а сами активно выискивают её, с энтузиазмом
70 Аналитическая психопатология принимаются за всё новые разоблачения, обычно не доводя до логичес- кого завершения прежние. Таких разоблачителей, особенно при некри- тичном характере их деятельности, могут ошибочно принимать за бре- довых больных. Активизация когнитивной деятельности способствует у других пациентов философским размышлениям, у третьих — изоб- ретательской деятельности, в том числе разработке авантюрных пла- нов, которые могут с энтузиазмом претворяться в реальность. Фиаско в своей деятельности и различные препятствия, которые при отсутствии гипомании были бы весьма болезненными, нисколько не обескуражи- вают, а только подзадоривают. Щепетильное отношение к собственно- му достоинству или замаскированный комплекс своего превосходства сменяются при гипомании неприкрытой горделивостью с презрением или пренебрежением к окружающим. Чаще всего все новые идеи оста- ются плохо продуманными, что задним числом понимается и самими пациентами. За счёт гневливости и энергичной социальной деятельности гипо- маниакальный аффект может не только имитировать эксплозивные и истерические «черты личности», но также и способствовать их бо- лее заметному проявлению. В последнем случае взвесить конкретное соотношение разных составляющих весьма трудно, если вообще воз- можно, тем более что клинически значимые (служащие основанием для обращения к психиатру и, тем более, для госпитализации) прояв- ления брутальной конфликтности и демонстративности практически не встречаются изолированно от гипоманиакального или смешанного аффекта. Было бы неверно утверждать, что гипоманиакальный аффект в большей мере сказывается на характерологических особенностях, чем субдепрессивный. Например, если при гипоманиях усиливается врождённо повышенная склонность к когнитивной деятельности, что приводит к формированию сверхценностей, и ослабляются психасте- нические черты, то субдепрессии приводят к обратным последствиям. Если при гипоманиях влечения (например, сексуальное) усиливаются, то при субдепрессиях снижаются, хотя по компенсаторным механиз- мам могут и возрастать. Усиление влечений и особенно их искажение в рамках общего повышения активности, когда поведение принимает социально проблемный характер, послужили основанием для выделе- ния психопатоподобного варианта гипоманий. Впрочем, чаще всего психопатоподобные синдромы основываются на состояниях смешан- ного аффекта, например, с континуальной сменой признаков депрес- сии и мании на протяжении суток.
Психиатрические симптомы 71 Маниакальный аффект и соответствующая ему идеания нередко способствуют ошибочной диагностике бреда. Некритичное пережива- ние лёгкости, успешности во всём, отсутствия преград в достижении желаемого, а также вера в свои силы предвидения и склонность к пре- увеличению своих возможностей и хвастовству позволяют пациентам заявлять, будто они могут читать мысли окружающих, телепатически влиять на них. Это принято расценивать как «активный» или «поло- жительный» вариант синдрома Кандинского или бреда воздействия. Однако впоследствии пациенты признают, что способность читать чужие мысли только допускалась как состоявшаяся, хотя фактически они отдавали себе отчёт в реальном положении дел. Речь шла о пред- угадываниях, которые не приводили к узнаванию чего-либо конкрет- ного, скорее улавливали общий настрой окружающих, их одобрение, участие или иное отношение. В случаях гневливой мании проявления повышенной агрессивности, которую пациенты пытаются оправдать необоснованными обвинениями в чей-то адрес, могут неверно припи- сываться персекуторному бреду. Если врождённой печали не бывает, то врождённое хронически при- поднятое настроение (гипертимия) — явление достаточно частое. Эти бойкие и весёлые дети еще в младенчестве обнаруживают опережающее развитие, в зрелые годы они обычно помнят о себе с достаточно ранне- го возраста. Довольство, весёлость, жизнелюбивая лёгкость достаточно типичны для них, но обычно не в такой степени, чтобы причислить их к патологическим по традиционно принятым меркам. Вместо этого окружающие и они сами склонны отмечать в качестве основной черты характера высокую активность. Здесь правомернее говорить не столько о реакции на пониженную способность огорчаться, сколько о жизни в особых условиях «эмоциональной безнаказанности», хотя в детские годы такие люди часто подвергаются наказаниям за шалости, а впос- ледствии у них формально может быть проблем больше обычного из-за особенностей поведения, отмеченных выше (опрометчивость, бестакт- ность, раздражительность, склонность к разоблачениям и пр.). Патология когнитивной (мыслительной) сферы Относящиеся к этой сфере негативные симптомы включают снижен- ный интеллект и приводящее к уменьшению продуктивности мыс- лительной деятельности нарушение её организации (некритичность). Умственная отсталость (олигофрении) и деменция (слабоумие) харак- теризуются относительно равномерной дефицитарностью интеллекта
72 Аналитическая психопатология в разных познавательных сферах, хотя в первую очередь (в более лёг- ких случаях) нарушается способность к формированию более сложных, в частности отвлечённых, понятий. При функциональной патологии особенно часты такие проявления когнитивного дефицита, как избира- тельная интеллектуальная недостаточность и некритичность (хотя они не исчерпывают всех возможных проявлений когнитивных нарушений при ней). Избирательная интеллектуальная недостаточность заключается в пониженной способности овладевать и оперировать понятиями в от- дельных областях знаний (математика, гуманитарные или естественные науки). Обычно она существенным образом не препятствует школьно- му образованию, т.е. не глубока и, более того, может иметь лишь отно- сительный характер, когда, например, вербальный интеллект уклады- вается в нормативы, но уступает математическому. При невозможнос- ти обучения в массовой школе констатируется олигофреноподобный дефект, сохраняющий признаки неравномерности интеллектуальных нарушений. Некритичность представляет собой дефицит организации мышления, когда его сниженная продуктивность объясняется игнори- рованием понятий, которые могут быть сформированы и формируют- ся, но не используются надлежащим образом. Эти два вида когнитив- ного дефицита, наряду с искажениями хода мышления (соскальзыва- ниями, аморфностью, шперрунгами), обычно усиливаются во время реактивных и фазных эпизодов, но в периоды ремиссий не сказыва- ются значительным образом на общей когнитивной продуктивности (см. раздел «Основы психиатрической систематики: психопатологичес- кий диатез»). Грубое и относительно равномерное интеллектуальное снижение наблюдается преимущественно при органическом поражении головного мозга. Сложный симптом нарушения когнитивной сферы (в отличие от эмоциональной) только один — бред. Обострения с бредовой симп- томатикой развиваются гораздо реже (у меньшего числа больных), чем эпизоды со сложными аффективно-эмоциональными симптомами. Тем не менее именно бред традиционно считается центральной проблемой психопатологии, видимо, из-за сложности понимания, с точки зрения здравого смысла, механизмов возникновения внешне столь явного от- клонения в психическом функционировании. Правомерно полагать, что часть так называемых нарушений фор- мального мышления, в частности разорванность (нелепое содержание грамматически корректно построенных фраз), соскальзывание (необос- нованный и нецеленаправленный переход с одной мысли на другую),
Психиатрические симптомы 73 персеверации (неадекватная задержка на одной мысли, одном и том же ответе с неспособностью своевременно переключиться на новую мысль, новый вопрос), должна быть причислена к феноменам когнитивного искажения. Другие нарушения формального мышления, например его аморфность (расплывчатость), видимо, корректнее относить к когни- тивному дефициту. Третьи, а именно резонёрство, вряд ли отражают когнитивную патологию. Эта потребность рассуждать представляет со- бой влечение, значение которого варьирует (см. рубрику «Другая психи- атрическая симптоматика»). Некритичность Большинство психиатров вслед за К. Ясперсом рассматривают некри- тичность как интеллектуальную слабость. В таком понимании этот термин становится дублирующим и теряет смысл. Видимо, поэтому в руководствах по психопатологии он специально и не анализировал- ся. Э. Крепелин, считая некритичность производной от сильных аф- фектов, помрачения сознания или снижения интеллекта, указал на неё как на предпосылку бреда (в 8-м издании своего учебника), хотя эта предпосылка была для него не настолько важной, чтобы упомянуть о ней в переиздававшемся позднее «Введении в психиатрическую клинику». Тем не менее некритичность представляет собой особую форму на- рушения организации мышления (а именно её недостаточность), ко- торая заслуживает специального внимания, тем более что встречается она не реже депрессивного аффекта, т.е. намного превышает половину случаев функциональной патологии, хотя и не выявляется у всех паци- ентов без исключения. Кроме того, важность анализа некритичности связана и с тем, что её проявления (например, когда некритично следу- ют чужим мнениям) могут ошибочно приниматься за бред. Критические способности определяются вынесением суждений, которые адекватны информированности, в том числе образовательному уровню индивидуума и его интеллектуальным способностям (напри- мер, адекватны способностям к использованию логики). Соответствен- но, некритичность заключается в вынесении суждении без использования в полной мере своих интеллектуальных способностей (вопреки необходи- мости). Такие суждения не обязательно вербализованы или внутренне чётко сформулированы, они скорее могут подразумеваться на основа- нии отдельных поступков больного или его поведения в целом. Напри- мер, если человек не счёл нужным приобрести хотя бы минимальный набор используемых в его социальном кругу бытовых навыков и норм
74 Аналитическая психопатология поведения, хотя они ему доступны и не могут не пригодиться, то это свидетельствует о его некритичности. Некритичностью наделён гоголевский Хлобуев, запустивший и по- этому вынужденный продавать своё имение помещик. Собеседники «были совершенно обворожены его речами и готовы были признать его за умнейшего человека», «так хорошо и верно видел он многие вещи, так метко и ловко очерчивал немногими словами соседей помещиков, так ясно видел недостатки и ошибки всех». Но все его планы по выхо- ду из своего затруднительного положения «были до того нелепы, так странны, так мало истекали из познанья людей и света, что оставалось пожимать только плечами да говорить: «Господи боже, какое необъят- ное расстоянье между знаньем света и уменьем пользоваться этим зна- ньем!» (курсив Н.В. Гоголя.) В связи с использованием термина «некритичность» необходимо различать несколько понятий — и по сущности, и по клиническому значению. Прежде всего следует выделить понятие «псевдонекритичность», подразумевающее сохранение адекватных суждений при нерациональ- ном или социально неодобряемом поведении. Спиноза вряд ли был первым, назвав человека рабом своих страстей. Эмоциональная моти- вированность поведения может, не нарушая рациональных суждений, дезактуализировать их. Например, при рискованных поступках их мо- тивом может быть не только и даже не столько расчёт на успех, сколько стремление к браваде. Последствия своего поведения при псевдонекри- тичности предвидятся в достаточной мере, шансы на благополучный ис- ход дела оцениваются адекватно, а возможность ошибочного решения в неоднозначных обстоятельствах понимается с самого начала. Базис- ные ценности индивидуума во многом определяются эмоциональны- ми предпочтениями, и при псевдонекритичности выполнение той или иной деятельности, выбор той или иной линии поведения определяют- ся далеко не только гарантированностью успеха, но и эмоциональным удовлетворением от процесса деятельности или от нравственной право- мерности занятой позиции. Когда увлечение азартной игрой определя- ется не убеждённостью в особой благосклонности судьбы, а желанием пережить радостное возбуждение вопреки пониманию, что выигрыш маловероятен, это и есть псевдонекритичность. Ради эмоционального самоутверждения люди могут доходить до абсурда в противостоянии обстоятельствам или окружающим. Клиническое значение псевдонекритичности (когда таковое име- ет место) относительно невелико, поскольку она вряд ли бывает един-
Психиатрические симптомы 75 ственным признаком болезненного состояния (и уж тем более не пред- ставляет собой первичного патологического феномена). Тем не менее если в какой-то период пациент начинает обнаруживать псевдонекри- тичность, то это может свидетельствовать об эпизоде аффективного на- рушения. Усиление влечений, например лудиоманического, чаще про- исходит при гипоманиях, но по компенсаторным механизмам встре- чается и при субдепрессиях. В рамках субдепрессий пациенты могут становиться не в меру щепетильными, предъявляя завышенные мораль- ные требования как к себе, так и к окружающим, хотя и сами понимают неадекватность своих претензий. Разумеется, всё это не означает, что неадекватные поступки во время аффективных эпизодов непременно представляют собой псевдонекритичность. Наоборот, чаще всего речь идёт об истинной некритичности, в проявлении которой значение эмо- ционального состояния бывает ограниченным. Например, неуместная шутка в состоянии гипомании провоцируется желанием повеселиться, но не обязательно сводится к нему, поскольку часто отражает и неадек- ватность оценки ситуации. Точно так же возможно объяснить эмоци- ональным состоянием попытку депрессивной пациентки покончить с собой, но если она осуществляет её с помощью 5 таблеток аспирина, одного из наиболее широко употребляемых населением средств, то это свидетельствует об истинной некритичности. Понятие «эмоциональная некритичность» исходит из целесообраз- ности учитывать суждения, ошибочность которых производна от эмо- циональной мотивированности, сильных эмоций или эмоциональной недостаточности. В случаях аффективной некритичности нельзя с уве- ренностью утверждать наличие когнитивной слабости, поскольку вы- сокая организованность мышления лишь предположительно обеспечи- вает безошибочность суждений и адекватность поведения независимо от эмоционального состояния. Таким образом, эмоциональная некри- тичность ясно указывает на (эмоциональную) патологию, только если патологичны приведшие к ней проявления эмоциональности. В норме эмоциональная некритичность может выступать в виде некой однобокости суждений при самых разных сильных эмоциях, как отрицательных (страх, негодование и пр.), так и положительных, на- пример в случае особой увлечённости какой-то идеей. Так, знамени- тый патолог И. В. Давыдовский, увлёкшись раскрытием значения при- способительных реакций в патологическом процессе, дал следующее «полное» определение болезни: «это жизнь, форма приспособления организма к существующим условиям». Понятно, что с таким же ус- пехом эту дефиницию можно отнести и к понятию здоровья, хотя сам
76 Аналитическая психопатология Ипполит Васильевич справедливо указывал на необходимость проти- вопоставления этих категорий. Особенностью данного варианта некри- тичности является нестабильность, возможность быстрого исправления неправомерного суждения, стоит лишь намекнуть на ошибку. Некритичному поведению может способствовать и эмоциональ- ная недостаточность, когда возможности эмпатического сопережива- ния ограничены и эмоциональное отношение к себе не улавливается в полной мере. В таких случаях больные могут обнаруживать опре- делённую степень бестактности, быть излишне навязчивы или откро- венны (при так называемой «регрессивной синтонности» или «аутизме наизнанку»), досаждать окружающим другими проявлениями неумес- тной активности или, наоборот, оставаться не вовлечёнными во взаи- модействие с окружающими, несмотря на их интерес к себе и в ущерб себе. Существуют варианты аффективной некритичности, при которых её зависимость от тех или иных эмоций имеет неявный (ларвирован- ный) характер. Здесь не выявляются ни сильные аффекты, ни эмо- циональная дефицитарность, которые могли бы объяснить слабость суждений. Клинического значения эти разновидности эмоциональной некритичности не имеют, но их следует иметь в виду при дифференци- ации с когнитивной некритичностью. Одним из примеров такой эмоциональной некритичности может служить инстинктивно закреплённое авторитарное мышление. У зани- мающего невысокое иерархическое положение павиана, умеющего до- ставать бананы, другие обезьяны не перенимают этот полезный опыт. Они учатся только у патриарха стаи, обладающего седой гривой. Это социальный инстинкт, обнаруженный этологами. Так, большинство людей готово, не требуя доказательств, внимать всему, что преподно- сится им лицом, завоевавшим (не обязательно заслуженно) высокий авторитет, и не вникают в то, что заявляется «снизу». Инстинктивно обусловленным эмоциональным мотивом авторитарного мышления является преклонение перед авторитетом и презрение к нижестоящим. (Обнадёживает, что этот инстинкт, как и все остальные, проявляется неодинаково и не у всех.) Другой пример — неадекватное сохранение устоявшихся стерео- типов из-за нежелания прилагать усилия для освоения нового. Этот психологический феномен «экономии» усилий лежит в основе значи- тельной задержки в принятии новых научных идей, новых форм и на- правлений в искусстве, будь то музыка, живопись или литература, когда предпочитают узнавать знакомое, а не познавать новое. Неадекватность
Психиатрические симптомы 77 суждений здесь основывается, таким образом, на уклонении от эмоци- онального напряжения. Ещё один пример заключается в отвержении тех или иных положе- ний, мнений из-за их эмоциональной непривлекательности или мень- шей привлекательности, чем альтернативные взгляды. Так, некоторые из сторонников креационизма открыто сознаются, что для них эстети- чески неприемлема теория эволюции Дарвина, поскольку им неприят- но думать о себе как о потомках обезьян. Эмоционально мотивированная некритичность при вынесении суждений оказывается тем более значимой, чем меньше однозначных аргументов или чем более они противоречивы. Многие люди вообще склонны интуитивно принимать эмоционально предпочтительные ре- шения раньше, чем тема будет обдумана с должной тщательностью. И это затрудняет объективность последующего анализа. Например, как только были обнаружены необычные останки примата на острове Флорес, мнения учёных разделились: одни (участники раскопок) счи- тают, что это неизвестный ранее вид примата («хоббит»), другие — что это homo sapiens, но страдавший патологией (позднее предположили, что это пигмей с микроцефалией). И хотя по мере накопления данных перевешивали аргументы то одной, то другой стороны, остаётся удив- ляться, с какой неизменной убеждённостью представители сторон со- храняли свои взгляды. Когнитивная (истинная) некритичность чаще всего имеет врождён- ный характер, хотя при болезненных состояниях она обычно проявля- ется нагляднее и разнообразнее, а шизофренический процесс формиру- ет или углубляет её. Уже в раннем детском возрасте вполне сообрази- тельные, но некритичные дети зачастую не руководствуются нормами поведения, о которых им часто повторяют и которые им, безусловно, хорошо известны: они могут беспардонно обращаться к незнакомым людям в транспорте, то и дело громко перебивать беседу взрослых, хва- тать других детей за лица или взасос целоваться с ними. Фактически, основное отличие когнитивной некритичности от аф- фективной (помимо отсутствия эмоциональной мотивированности) заключается в том, что в этих случаях выявляются противоречивые позиции, которых придерживается больной, напрямую не сопоставляя их. Если при эмоциональной некритичности противоречащее мнение или иной взгляд на вещи вообще не осознаются или изначально ак- тивно отвергаются независимо от их обоснованности, то при когни- тивных расстройствах критичности они игнорируются после того, как были приняты, усвоены. Весьма наглядно этот феномен выступает при
78 Аналитическая психопатология психологическом тестировании, когда проводится классифицирование предметов. В отличие от пациента с низким интеллектом, больной с ког- нитивной некритичностью хорошо знает собирательные понятия, такие как «мебель» или «инструменты», и умеет ими пользоваться, но при ра- боте с карточками он может сортировать их по второстепенным при- знакам, игнорируя главные. Свидетельствующие о некритичности про- тиворечия выявляются и в ходе прицельного клинического расспроса. Так, пациентка утверждает, что у неё «сильная воля», не делая при этом никаких оговорок, но тут же, рассказывая о своих приступах обжорс- тва, признаёт, что ей не хватает воли сдерживаться. После наводящих вопросов собеседника противоречие допускается, но эта констатация не приводит к выводу о совершённой ошибке. Даже склонные к ана- лизу пациенты по существу не задумываются о противоречиях, хотя речь часто идёт о чем-то индивидуально весьма значимом. Так, су- щественное изменение состояния заставляет обращаться за помощью, лечиться, больные перебирают возможные причины своих проблем, предполагают естественным свойством своего характера реагировать на «накопившиеся» неприятности подобным образом, но одновремен- но соглашаются и с наличием у них расстройства психики, признавая, что раньше всерьёз не обдумывали суть происходящего с ними. Часто врачи ограничиваются оценкой критического отношения больных к наличию у них психического расстройства. Разумеется, такой подход не всегда позволяет выявить дефекты критики, точно так же, как только одно тестовое задание менее надёжно устанавливает интеллектуальное снижение, чем набор тестов. При функциональной патологии избирательность нарушений как раз и характерна и не толь- ко в когнитивной сфере, но и в эмоциональной: в каких-то отношени- ях чувства притуплены («дерево», по Кречмеру), в других — обострены («стекло»). Более того, к нарушению критики необоснованно относят и так на- зываемую формальную критику, которая свидетельствует лишь об эмо- циональной сглаженности (относительно равнодушная констатация у себя психического расстройства без адекватного сожаления об этом). Такое понимание формальной критики дублирует диагностику эмоци- ональной дефицитарности. (А вот другой вариант понятия формальной критики, подразумевающий неискреннее признание психического! на- рушения, действительно устанавливает истинную некритичность.) Достаточно значимо традиционное использование понятия «час- тичная критика» (за исключением категории формальной критики). По аналогии с простыми и сложными заданиями по проверке инггел-
Психиатрические симптомы 79 лекта здесь определяются более или менее грубые нарушения критики. Понятно, что если не восстанавливается критика даже к фантастичес- кому бреду, то речь идёт об относительно грубом когнитивном дефекте. Недифференцированное ощущение болезненности состояния, отража- ющее его остроту, наличие тревоги, страха, недостаточно для оцен- ки сохранности критических способностей. В таких случаях больные обычно готовы признать «нервное» расстройство, но не психическое. За этим стоит актуальная или ретроспективная оценка лишь чувства напряжения. То же самое относится и к таким сопутствующим призна- кам, как усталость, бессонница, вегетативные проявления. Разумеется, при оценке глубины нарушения критических способ- ностей следует учитывать содержательную сферу, в которой выносится суждение. В некоторых областях ошибки более вероятны или, наобо- рот, менее ожидаемы. В последнем случае они свидетельствуют о боль- шей степени некритичности. Здесь целесообразно иметь в виду целый ряд противопоставлений. Так, адекватная оценка себя априорно даётся труднее, чем критическое отношение к окружающим, поскольку ин- дивидуум располагает широким набором субъективных «оправданий» своих ошибок (по пословице «В чужом глазу»). Хотя к близким часто бывают более требовательны, чем к посторонним, им делается и боль- ше скидок: от них ожидают большего понимания и участия по отно- шению к себе самому, но их просчёты и неадекватности (в том чис- ле болезненно обусловленные) легче находят какие-то «объяснения». Всегда сложнее трезво предвидеть будущее, чем анализировать уже случившееся. Соответственно, отрицание пациентом болезненного ха- рактера уже перенесенного состояния свидетельствует о более глубокой некритичности, чем отрицание возможности его рецидива. Суждения об индивидуально значимых, повседневных событиях мобилизуют кри- тические способности в большей степени, чем оценка того, что напря- мую не касается индивидуума. (В последнем случае поверхностность анализа создаёт предпосылки для манипулирования общественным мнением: достаточно показать как один из конкурирующих полити- ков ходит в церковь, чтобы многие подумали, будто его соперник — неверующий.) Вероятность ошибок при использовании комплексных, сложных понятий при оценке запутанных ситуаций существенно вы- ше, чем при оперировании простыми, однозначными понятиями, ре- шении стандартных заданий. В познании человечеством мира сущес- твует немало спорных проблем, когда убедительность альтернативных позиций (во всяком случае для неспециалиста) недостаточна (религиоз- ные верования, представления о торсионных полях, НЛО и пр.). Здесь
80 Аналитическая психопатология возможна эмоционально мотивированная некритичность, а о когни- тивной судить зачастую некорректно. Разграничить аффективную и когнитивную некритичность не всег- да просто. Кроме того, нередко они составляют единый комплекс. Так, в неадекватных увлечениях психически больных лиц всегда следует ус- матривать эмоциональную составляющую, которая хотя бы частично объясняет эту неадекватность, но чем нелепее, чуднее увлечённость, тем более явно выступает составляющая её когнитивная некритичность. Принципиально важно дифференцировать отличающиеся некри- тичностью сверхценные образования и бред, компонентом которого она всегда является. Общего снижения когнитивной критики для воз- никновения бреда недостаточно, поскольку оно встречается при фун- кциональной патологии почти обязательно, тогда как бред — на по- рядок реже. В то же время нельзя сводить дело к грубому нарушению продуктивности мышления, так как при развитии слабоумия бред на- блюдается не столь уж и часто. Некритичность при бреде имеет свою специфику, которая, впрочем, не исключает оговоренных выше общих признаков расстройства когнитивной критики, а, наоборот, наглядно проявляет их. Необходима особая некритичность, а именно, в отноше- нии собственной интуиции. Её следует рассматривать как достаточно грубую, поскольку здоровые люди чётко разграничивают интуитивную догадку как некую вероятность, с одной стороны, и реальность, с дру- гой. При прицельном расспросе бредовые больные признают, что их убеждение строится на догадке, и формально понимают значение до- гадок, но неосознанно пренебрегают противоречием: при прицельном расспросе прямо отвечают, что не задумывались о нём (см. рубрику «Бред»). Термин «расщепление» более всего подходит для определения бредовой некритичности: бредовой вымысел сосуществует с адекват- ным осознанием реальности. Больной может попеременно или одновре- менно и в разной степени обращаться и к содержанию бредовых идей, и к адекватной оценке их. В зависимости от этого врачи устанавливают некритичность, восстановление критики или «двойную бухгалтерию». Бред Бред — это новое понимание жизнеопределяющего смысла своей собствен- ной индивидуальной ситуации неадекватно сохраняющемуся опыту и пре- жним личностным характеристикам. В отличие от нелепых утверждений при слабоумии, усвоенный ра- нее опыт (в том числе и мыслительные навыки) не утрачивается, а иг- норируется вследствие неспособности соотнести с ним содержание бре-
Психиатрические симптомы 81 довой идеи, что свидетельствует о некритичности осмысления продук- ции своего патологически изменённого мышления. Эта некритичность составляет негативный компонент бреда. Содержание бреда может быть психологически понятным, но оно всегда недостаточно сообразуется с прежним опытом самого пациента, который в иное время, даже до- пуская возможность такого умозаключения, не счёл бы его единствен- но возможным. Так, больной рассказывает о травле, которая уже давно ведётся против него с помощью многочисленных агентов и специаль- ной техники и всё ради его комнаты, стоимость которой, разумеется, не оправдывает затрат на травлю. Даже если он и готов признать стран- ность такой ситуации, то только формально или применительно к ко- му-то другому, но не в состоянии критически оценить своё мнение как невозможное или хотя бы крайне сомнительное. Позитивный компонент бреда — формирование умозаключения, корен- ным образом изменяющего (без достаточных на то оснований) смысл ин- дивидуальной ситуации, в которую непосредственно вовлечён больной. В одних случаях больные и сами легко признают, что ситуация изме- нилась, например, когда думают, что их преследуют. В других случаях они придают новое значение лишь окружающим предметам, но даже если они не в состоянии чётко сформулировать, в чём оно состоит, эта ни с чем не сообразная неясность с несомненностью и самым сущест- венным образом меняет в глазах больных их субъективное положение. В третьих случаях ситуация приобретает новый смысл благодаря осоз- нанию больными несвойственной им прежде роли, например провидца или изобретателя, спасителя или средоточия греха. Содержание бреда может затрагивать прошлое и будущее, а настоящее — в обязательном порядке. Так, при бреде изобретательства больной уже осознаёт себя благодетелем, хотя человечество ещё только будет осчастливлено; при персекуторном бреде, если ущерб ещё и не причинён, то злонамерен- ность уже существует. При конфабуляторном бреде на основании вос- поминаний из прошлого формируются текущие претензии пациента, оценивается актуальная ситуация. Обычно психиатры стремятся установить, насколько оценка боль- ным ситуации искажает реальное положение дел. Для этого собираются «объективные сведения». Следует, однако, иметь в виду не только час- тую недостаточность или отсутствие этих сведений, но и условность их «объективности». Кроме того, индивидуальная оценка своей ситуации даже здоровыми лицами всегда сопряжена с возможностью ошибки. По- этому важнее определить, насколько умозаключения пациента произво- дятся несвойственным ему прежде образом. С этой целью выясняется,
82 Аналитическая психопатология не только что именно больной думает, но и что дало ему основание так думать. Бредовое умозаключение является собственным продуктом мыш- ления, а не экстраполяцией расхожих представлений на конкретную ситуацию, в которой находится больной. Такая индивидуальность по- нимания, даже если она и совпадает с социально допустимыми взгляда- ми, проистекает из интуитивности догадки, лежащей в основе бредовой идеи. Например, представления о злонамеренности соседей не являют- ся социальной редкостью, но при бреде ущерба убеждённость в этом основывается не столько на беспристрастном или даже тенденциозном анализе их поступков в свете бытующих социальных взглядов, сколь- ко на интуитивном понимании поведения соседей, особенно непос- редственно «угадываемого» их эмоционального отношения к себе, что вполне достаточно для бредового убеждения. Таким образом, благода- ря некритичности пациент вопреки своему прежнему опыту начинает полностью полагаться на свою собственную интуицию, изменяющую смысл ситуации. Поясняя общую дефиницию бреда, следует подчеркнуть экзистен- циальную значимость его содержания. Например, если больной заме- чает перемены в мелочах, он расценивает их как значимые для его судь- бы. При бредовом переживании себя в центре внимания пациент оза- бочен не только и не столько тем, каким образом окружающие оценят его внешний вид или манеры. Хотя бы и не ясна ему причина такого внимания, он догадывается, что речь идёт о чём-то гораздо более важ- ном, что будет иметь существенные последствия для его дальнейшей жизни. Поэтому даже когда больной признаёт формальную малозна- чительность содержания бредовых идей, ему нелегко от них отвлечься. При бреде изменяется смысл именно индивидуальной ситуации, т.е. неадекватно оценивается положение вещей, которое непосредс- твенно затрагивает пациента. В противоположность этому не являются бредом отвлечённые заблуждения, например широко распространён- ные представления об экстрасенсорике, визитах инопланетян и пр. Все они касаются индивидуума не в первую очередь, а заодно с окружаю- щими, чаще — лишь потенциально. В рамках любой бредовой фабу- лы, даже если речь идёт о судьбе человечества, больной — центральная фигура, которой дано сыграть особую роль или хотя бы знать больше, чем другим. Бред изменяет когнитивный стиль личности, поскольку осознание себя и окружающего начинает происходить несвойственным ей ранее образом. В аналогичных обстоятельствах до начала болезни пациенты
Психиатрические симптомы 83 не склонны к подозрительности, завышенной или заниженной само- оценке, переживанию себя в центре внимания и пр. Новизну в содер- жании бредовой идеи не следует определять формально. Так, если ра- нее больной верил просто в возможность телепатии, то при бреде он пришёл к заключению, что уже стал мишенью или источником телепа- тического воздействия. С другой стороны, даже резкое (и некритичное) усиление увлечённости парапсихологией ещё не свидетельствует о но- вом понимании своего положения и, соответственно, недостаточно для диагностики бреда. Новое в понимании смысла происходящего совсем не обязательно перечёркивает старое, которое может игнорировать- ся на время актуализации бреда. Сосуществование нового бредового и прежнего (общепринятого) понимания ситуации принято называть «двойной бухгалтерией» или «амальгамированием». Выявление лишь порождённой некритичностью неадекватности поведения при отсутствии отмеченных выше особенностей представле- ний, которыми руководствуется индивидуум (независимо от того, оши- бочны они или нет), не должно служить основанием для диагностики бреда. Степень неадекватности такого поведения зависит от глубины некритичности, но ни она сама по себе, ни возможная неправомерность взглядов ещё не свидетельствуют о развитии бреда. В подобных случаях психиатрам чаще всего приходится дифференцировать бред с неадек- ватной изобретательской, сутяжной и разоблачающей деятельностью. Она обычно проявляется на фоне не только некритичности, но и хо- тя бы стёртого гипоманиакального (или смешанного) аффекта, благо- даря которому эти пациенты действуют особенно вдохновенно и напо- ристо, с неоправданной, но несокрушимой оптимистичностью рассчи- тывая на успех. Разоблачители пытаются исправить то, что напрямую к ним не относится, часто обнаруживая неприятие некоего общего со- циального явления, которое и в обществе принято рассматривать как негативное. Изобретатели и сутяги по мере нарастания некритичности ведут себя всё нелепее, что нередко (но неверно) расценивается как «трансформация» сверхценности в бред. Неудивительно, что при этом обычно трудно определить, когда именно произошла такая «трансфор- мация». По существу, в таких случаях невозможно сделать однознач- ное заключение о том, что содержание сверхценностей несообразно личностным особенностям больных или их прежнему опыту. На самом деле, единственный признак, позволяющий установить бред у больных с изобретательскими, разоблачительскими или сутяжными идеями, за- ключается в интуитивности проникновения в научную проблему, инту- итивности осознания своей новой мессианской роли или появившегося
84 Аналитическая психопатология неблагожелательного к себе отношения. При отсутствии этого крите- рия можно констатировать лишь наличие сверхценностей, в том чис- ле и у больных с нарастанием негативно-дефицитарной симптоматики (некритичности) в рамках простой шизофрении. (Об ошибочных ин- терпретативных заблуждениях см. ниже — бредовые интерпретации.) Ложной диагностике бреда способствует ограничение его характе- ристики ошибочностью, неисправимостью содержания и непостижи- мостью возникновения. Эти штампы не вполне точны и, что особенно важно, не достаточны. Бредовые идеи строятся на интуиции, поэтому как бы убеждённо («одержимо») и неадекватно больной ни следовал своим сверхценным взглядам, основанным на собственной логичес- кой ошибке или почерпнутым от других, хотя бы «творчески» разви- тым до нелепого гротеска (например, разрабатывая систему «ради- кального» оздоровления), насколько бы непостижимо ни выглядели его убеждения, их нельзя считать бредовыми. Важно не что больной думает, а как он пришёл к этой мысли и как она сохраняется. Непос- тижимо не содержание бреда, поскольку оно архетипически значимо, отражая банальные психологические комплексы (например, возмож- ность причинения ущерба социумом или претензии на более высокое положение в нём), а развитие бредовой некритичности: каким образом убеждённость в верности своей догадки сосуществует с пониманием неубедительности догадок вообще. Пациенты напряжённо обдумыва- ют бредовые сюжеты, не жалея усилий, иногда используя (хотя и од- нобоко) логику для подтверждения своих болезненных представлений, но о том, что их мнение исходно основывается всего лишь на догадке, они должным образом не задумываются. Кстати, говоря о «непостижи- мости» возникновения бреда, нельзя не задаться вопросом, каким обра- зом можно «постигнуть» аутохтонное развитие любой психиатрической симптоматики. Например, как у человека с биографией оптимиста без видимых причин возникает депрессия? Более того, порой непостижимо появление вполне здравых, но нестандартных мыслей. Для более детального анализа бредовых расстройств необходимо иметь в виду течение и разновидности мыслительных процессов в нор- ме. С психиатрической точки зрения, можно выделить четыре основ- ных типа мышления: интуицию, воображение (фантазирование), ло- гический анализ (интерпретация) и ассоциации. При этом абсолютное противопоставление интуиции другим типам мышления невозможно, поскольку именно она предоставляет набор догадок в качестве мате- риала и для фантазирования, и для логического анализа, и для ассо- циативного процесса. Идея опирается на инстинкт или опыт, поэтому
Психиатрические симптомы 85 предпосылкой адекватности мышления является их критическое ис- пользование. Онтогенетически интуиция формируется в первую очередь: в ран- нем возрасте для умозаключений о текущей ситуации, её причинах и перспективе используются главным образом клишированные пред- ставления из прошлого опыта, которые сложились в аналогичных или близких условиях. Кроме личного опыта интуитивные решения осно- вываются и даже в первую очередь на врождённых инстинктах. Готовые умозаключения, оценки и представления, адекватность которых приме- нительно к реальным задачам или условиям остаётся непродуманной, и составляют суть интуиции. Субъективно интуиция воспринимается как мнение «ниоткуда» (или «откуда-то изнутри»). Фантазирование (во- ображение) представляет собой произвольный, активный процесс и до- полняет имеющийся опыт или знания о реальности предположениями. Назначение воображения — в обыгрывании возможных вариантов как прошлого, так и настоящего и будущего. Это полезно для подготовки к различным ситуациям, к неожиданному ходу событий. Содержание воображения зависит не только от реальности и насущной необходи- мости, но и от эмоциональных потребностей. Поэтому в воображении часто рисуются (с разной степенью наглядности представлений) соот- ветствующие желания, в частности основанные на инстинктах, и воп- лощаются страхи. Если воображаемое принимается за реальность или допускается как возможное с излишней долей вероятности, это свиде- тельствует о некритичности. С возрастом по мере развития навыков ло- гического анализа последние всё чаще привлекаются для более строгой оценки верности интуитивных догадок и правдоподобности или реали- зуемости содержания воображения. Логика (также произвольный, ак- тивный тип мышления) обеспечивает правомерность, обоснованность умозаключений. Однако существует и необходимость перехода с обду- мывания одной темы на другую для сопоставления оценок в рамках бо- лее широкого познавательного контекста. Этот переход осуществляется на основании выявления хотя бы частичного либо условного сходства между объектами или событиями. Такое распространение содержания мыслительного процесса «вширь» по условному или частичному сход- ству и происходит (как произвольно, так и непроизвольно) с помощью символических ассоциаций. Символы рано начинают использовать- ся в игровой деятельности. Конкретное оформление символических представлений, степень их условности зависят от богатства воображе- ния: одни дети могут разыграть баталию, где бойцов символизируют жёлуди, тогда как другие не могут обойтись без оловянных солдатиков.
86 Аналитическая психопатология В зрелом возрасте символические умозаключения обычно в большей или меньшей степени сопровождаются логическими интерпретациями для подтверждения правоты самим себе или окружающим. Четырём типам мышления соответствуют четыре типа бреда. Но, проводя параллель с мыслительным процессом в норме, следует ука- зать, что при любом типе бреда всегда задействована интуиция. Бредо- вая интуиция изначальна при формировании любого типа бреда и мо- жет быть выявлена «в чистом виде». Начальные проявления интуитивного бреда многообразны, но по существу сводятся к переживанию своего нового бытия в мире, особенно положения в социуме, которое, даже если это пока и не при- знано окружающими, то всё равно уже иное. Иногда осознаются лишь неясные изменения в себе самом, когда больные замечают, что стали совсем другими, но ещё не могут понять своего предназначения. Игнорировать это внутреннее изменение они не могут, потому что знают, что им уготована какая-то новая, необыч- ная роль. Они переживают несомненную значимость как для себя, так и для окружающих своего собственного формально ничем особенно не примечательного поведения, эмоциональных реакций и манер. Гораздо чаще изменения, указывающие на новое положение в со- циуме, определяются в окружающей обстановке. Здесь возможно вы- делить несколько зачастую взаимодополняющих феноменов, которые отражают особую связь между больным и его окружением. Во-первых, может замечаться изменённое отношение к себе окружающих. Чаще это повышенное внимание с их стороны. Так, стоит больному подой- ти к эскалатору в метро, как все на него «смотрят». Разумеется, дело здесь не в самом факте внимания со стороны окружающих, поскольку людям вообще свойственно замечать друг друга, хотя бы мельком. Глав- ное — интуитивно осознаваемая важность этого внимания, гипертро- фия его значимости. В рамках инициальных феноменов больной ещё не знает причины или смысла произошедшей перемены. Тем не менее он испытывает неловкость, смущение от такого внимания, например, перестаёт из-за этого пользоваться метро, а на него обращают внима- ние уже повсюду. Ему неловко пользоваться общественным туалетом, приходится притворяться, будто он зашел выпить воды, и дожидать- ся пока все выйдут, или же дотерпеться до такой степени, что внима- ние окружающих уже безразлично. При этом в лицах окружающих он не чувствует ни порицания, ни презрения, ни враждебности. Если одни больные замечают всеобщее внимание к себе, то у других содержание бреда более избирательно. Так, один из больных отмечал, что делит
Психиатрические симптомы 87 всех людей в транспорте на тех, кто следит за ним взглядом, и тех, кто этого не делает. Лежащая в основе этого феномена бредовая интуиция, не сочетающаяся с обманами восприятия, особенно наглядна в тех случаях, когда больные в ответ на более детальный расспрос признают, что фактически (т.е. зрительно) не замечали людей, которые в дейс- твительности смотрели бы на них либо следили бы за их квартирой, или когда они «внутренне» (т.е. интуитивно) осознавали наблюдение за собой в отсутствие кого бы то ни было вокруг, например находясь в одиночестве у себя дома. Весьма редко новизна отношения заключа- ется в том, что больным, наоборот, не оказывают должного внимания: даже разговаривая с ними, собеседники не смотрят на них или отводят глаза, отворачиваются. Это игнорирование также оценивается как важ- ное и неслучайное. Во-вторых, улавливается предназначенная для больного нарочи- тость в поступках и словах окружающих. Больные оценивают оказы- ваемую им любезность как явно излишнюю, хотя им ещё неизвестно, что за ней скрывается. Теледикторы произносят свои тексты также для больного, хотя ещё неясно для чего всё это. Повышенное внимание (или игнорирование) окружающие проявляют также с неестественной нарочитостью, чтобы больной не смог его не заметить. В-третьих, скрытый смысл интуитивно может угадываться и в ок- ружающем предметном мире. Всё расставлено как-то не так, неспрос- та, во всём присутствуют необычность, странность. Всё это рассчитано именно на пациента, на его внимание. Больные не только эмоциональ- но чувствуют в окружающем атмосферу загадочности, но и знают, что перемена произошла, что они живут в новых условиях, т.е. они созна- ют, что смысл ситуации изменился, хотя пока ещё не раскрыт. Неяс- но, кем всё организовано, но факт существования загадочных сигна- лов свидетельствует о появлении определённых расчётов на пациента с чьей-то стороны. Такие инициальные переживания соответствуют тому, что при- нято квалифицировать как «бредовое настроение». Сами пациенты также предпочитают говорить об ощущениях и чувствах. Разумеется, эмоциональная реакция на происходящие изменения (озадаченность, напряжённость) и в самом деле имеет место. Но ограничиваться кон- статацией бредового аффекта здесь формально можно лишь из-за крайней неясности для больных происходящего. Однако корректнее говорить именно о бреде, поскольку речь идёт об осознании нового смысла ситуации, хотя бы смутном. Происходящие изменения значи- мы для больных главным образом субъективно. Поэтому, а также из-за
88 Аналитическая психопатология неясности изменений пациенты спонтанно обычно не сообщают о них, но и не скрывают при расспросах. Наделение изменившейся ситуации определённым смыслом (хотя это необязательно) может происходить как сразу, так и спустя какой-то период времени (относительно небольшой). В качестве общего замеча- ния следует подчеркнуть, что аффективная окраска состояния и пред- шествующие психологические комплексы могут способствовать форми- рованию конкретного содержания бреда, но не объясняют первичного негативного феномена и участия того или иного типа мышления в его развитии. Впрочем, и содержание бреда не всегда обнаруживает тесную взаимосвязь с аффектом. Например, при бреде любовного притязания настроение обычно приподнятое, но может быть и сниженным. Враждебное или симпатизирующее, осуждающее или восторженное отношение окружающих определяется (независимо от наличия или от- сутствия инициального этапа бредообразования, не сопровождающего- ся наделением ситуации ясным смыслом) по механизмам интуитивного осознавания. Больной видит на вокзале группу людей и по существу сра- зу понимает, что это «шайка». Собственно, ему и не требуется никаких особых обоснований для непосредственной констатации того, что и так представляется совершенно очевидным. Только позднее он может ссы- латься на то, что бандиты на вокзалах орудуют нередко, но это запоз- далое оправдание своих «ошибок». Внутренние перемены изначально переживаются как способности, которые вдруг «раскрылись» или кото- рыми пациента наделили высшие силы и с помощью которых будут ре- шены какие-то глобальные проблемы. Но это могут быть и, наоборот, гибельные для больного или не только для него изменения. Именно такая изначальная содержательность интуитивного бреда встречается чаще всего. Трансформацию его инициальных феноменов удаётся проследить не столь часто: переживание неопределённой переме- ны в себе сменяется идеями могущества или греховности, улавливаемая нарочитость (неестественность) в поведении окружающих способствует развитию бреда инсценировки, ощущение внимания дополняется иде- ями слежки (в частности, возникают представления об установленных в квартире видеокамерах или подслушивающих устройствах), а если при этом больной испытывает значимость собственного поведения, то слеж- ке придаётся смысл эксперимента (цель которого обычно неясна) или испытания пациента (например, проверки его благонадёжности). В рамках острых состояний по-бредовому оцениваемое отноше- ние к себе обычно диффузно, враждебность может замечаться в выра- жении лиц даже ближайших родственников. Окружающая обстановка
Психиатрические симптомы 89 воспринимается в целом как зловещая либо просветлённая. В самом себе больной может осознавать новые особые способности, которые радикально изменяют всё вокруг. Например, все становятся подвлас- тны экстрасенсорному влиянию больного (хотя феномены психичес- кого автоматизма здесь ещё не обязательны). Весьма характерно для интуитивного бреда, что больные распознают особую мимику и жес- тикуляцию окружающих, а также подмигивания, кивки и другие «зна- ки», подтверждающие враждебность, осуждение, подвох или, наоборот, поддержку. Все окружающие или многие из них (например, весь меди- цинский персонал) могут быть не теми, за кого себя выдают, об этом свидетельствует неестественность их поведения, затаённое любопытс- тво или враждебность. Если такое необычное отношение к себе боль- ные замечают у родственников, то могут принимать их за подставных лиц. Интуитивное проникновение в смысл происходящего даёт паци- ентам возможность уверенно угадывать, где скрываются злодеи, кто с кем в заговоре. Очень часто улавливаются конкретные намёки в свой адрес, в том числе с экрана телевизора. Например, предполагается, что убийство известного политика обсуждают только для вида, а на самом деле подразумевают предстоящее убийство пациента. В передаче о здо- ровье намекают на перенесенные пациентом болезни. При быстро развивающемся бреде степень понятности для больных происходящего часто ещё недостаточна, определяется лишь самый об- щий смысл поступков окружающих. Так, если они склонны усматри- вать в происходящем неблагоприятный смысл, обнаруживая тем самым подозрительность, то она не обязательно сопровождается представле- ниями о том, в чём конкретно заключаются подвох или угроза. Тем не менее, зная, что против них замышляется что-то неприятное или даже пагубное, больные считают, что к ним не случайно, а с недобры- ми намерениями приближаются незнакомцы, злонамеренно смотрят на них или отворачиваются, чтобы скрыть эту злонамеренность, но что конкретно от них хотят, в связи с чем и для чего — может оставаться для них неясным. В отличие от хронического бреда, связь между отде- льными событиями и людьми, если и определяется, то преимуществен- но также в самом общем виде. Развитие интуитивного бреда может сопровождаться формирова- нием более сложных и даже пышных фабульных построений, для кото- рых уже недостаточно, да и не обязательно опираться лишь на бредовую оценку непосредственного окружения. Интуиция задаёт направление для построения фабулы: против больного замышляется зло, и злодеи «узна- ются», или, наоборот, его хотят поддержать. За этим следуют домыслы,
90 Аналитическая психопатология представляющие собой уже не неожиданные догадки, а результат про- извольного активного обдумывания, размышления «на заданную тему», когда пациент ищет ответы на вопросы: кто организатор, что послужило причиной, чего в конечном счёте добиваются и пр. Такая сюжетная раз- работка не нуждается ни в логике, ни в фактах и может выглядеть доста- точно стройной, а может иметь пробелы и нестыковки. И в том и в дру- гом случае эти вымыслы представляют собой бред воображения. Ещё бо- лее ярок бред воображения, когда за частными событиями угадываются гораздо более значительные и масштабные, с вовлечением «агентов» мировых держав или космических сил. Содержание приобретает, таким образом, фантастический характер. При выраженной способности больного к наглядным представле- ниям они обычно в изобилии воспроизводят фабулу бреда, которая час- то отражает типовые сюжеты сказок, фантастических романов, мисти- ческих учений и рассказов о паранормальных явлениях («наглядно-об- разный» бред воображения). Когда наглядно-образные представления сменяются интенсивным псевдогаллюцинированием, а окружающая обстановка осознаётся всё слабее, то состояние переходит в онейроид- ное. Так, больной видит себя на других планетах или парящим в за- облачных высях, хотя вскользь может ещё замечать и расхаживающих по отделению пациентов. В других случаях интенсивно рождаются и разрабатываются откро- вения философского, научного или религиозного характера («интел- лектуальный» бред воображения). Больные легко «разрешают» знаме- нитые научные проблемы, внезапно понимают истинные законы уст- ройства мира, по наитию создают методы доказательства своих новых убеждений и открытий. Если и подбирается какая-то аргументация, де- лаются какие-то расчёты, то впоследствии со смущением признаётся их небрежность и ошибочность. Обычно этот вариант бреда воображения развивается на фоне предшествующего (гипо)маникального аффекта или одновременно с ним. Уже на предшествующем этапе возможно усиление интереса к интеллектуально-понятийной деятельности в тех областях науки, религии, литературы, которые в последующем опреде- ляют содержание бреда. Тем не менее, несмотря на возможную оши- бочность этих первоначальных сверхценных построений, о бреде мож- но говорить только при утрате критического отношения как к способу выработки продукции своей мыслительной деятельности, так и к сво- ей роли в социуме. Больные некритично перестают допускать возмож- ность ошибки, сознают себя уже совершившими важное и совершенно неоспоримое открытие; общепризнанность их заслуги — вопрос вре-
Психиатрические симптомы 91 мени. По-новому больными осознаётся и своё предназначение. Оно состоит уже не в том, чтобы использовать принятые методы познания, им назначена роль провидцев, обычная аргументация им если и нужна, то только для того, чтобы и других убедить в своей правоте. При менее бурной манифестации состояния бред носит парциаль- ный характер, т.е. его фабула затрагивает более узкие аспекты бытия и вовлекает лишь немногочисленных участников или даже одно лицо. Так, больные замечают такие чувства к себе, которые характеризуют избирательные межличностные отношения, предполагающие значение индивидуальности больного («эмоциональный» бред воображения). Так, если речь идёт о враждебности, то основанной не на страсти к на- живе, а на зависти к особенным душевным качествам пациента или незаурядным внешним данным пациентки. К этому же варианту бреда воображения относятся многие случаи бреда любовного притязания, а также бреда ревности, при котором измена свидетельствует о пренеб- режении к пациенту. Как и при интуитивном бреде, здесь чаще всего ссылаются на выражение глаз, лица («влюблённое», «виновато-лука- вое» или просто «многозначительное»). С течением времени бредовая фабула в одних случаях подкрепляется однотипными подтверждени- ями, например завуалированными предложениями со стороны своего воздыхателя, а в других — усложняется всё новыми догадками, напри- мер о его тайных визитах под окна дома, подстроенных им событиях, иносказательных письмах, которые для отвода глаз направляются к со- седям, и пр. К парциальному бреду воображения следует относить и классичес- кие описания синдромов двойников с хроническим течением. Так, при синдроме Капгра (отрицательного двойника) возникает интуитивная убеждённость в утрате искренности и теплоты по отношению к себе со стороны хорошо знакомого человека, претензии которого на бли- зость воспринимаются как фальшивые. Больные по-бредовому объяс- няют произошедшее подменой близкого человека каким-то двойником, «подставным» лицом. Если в поведении двойника угадывается враж- дебность, то бредовая фабула дополняется персекуторной тематикой. При бреде Фреголи (положительного двойника) больной думает, что в находящихся неподалёку от него незнакомых лиц перевоплощается известный ему преследователь. Фактического внешнего сходства с пре- следователем при этом не требуется, он узнаётся интуитивно. Ещё более сложная (и, соответственно, особенно редкая, исчисляемая единицами в мировой литературе) фабула — при бреде интерметаморфоза, когда предполагается, что преследователь последовательно перевоплощается
92 Аналитическая психопатология в окружающих больного лиц с помощью гипнотических чар. В клини- ческой практике реальные случаи не всегда точно соответствуют этим детализированным классическим вариантам. В частности, не всегда возможно противопоставление знакомых и незнакомых. Например, пациентка внутренне убеждена, что вместо её отца рядом с ней нахо- дится хорошо всем известный психотерапевт, которого она часто ви- дела по телевизору. Внешность отца не изменилась, но выражение ли- ца не оставляет сомнений: психотерапевт недоволен её беременностью и хочет по кусочкам вырезать её плод. Разновидностью бреда воображения является конфабуляторный бред. Он может дополнять бредовые переживания неконфабулятор- ного характера или встречаться изолированно. Для него характерно чувство усилия, необходимое, чтобы «вспомнить полузабытые» собы- тия. Однако оно совсем не обязательно. Если ложные воспоминания ярки и детальны, в известном смысле справедливо называть конфа- буляторный бред «галлюцинациями памяти». Так, при остром конфа- буляторном бреде воображения до определённого момента пациентка не замечает ничего необычного, а затем начинает рассказывать, будто накануне была с мужем на концерте, обезвредила там бомбу, что поз- волило предотвратить войну. Субъективного чувства припоминания забытого при этом нет. Реально происходившая будничная жизнь при этом не отрицается, но воспоминание о вымышленных событиях живо и актуально. Это не замещающие конфабуляции, которые заполняют мнестические пробелы, а дополнение прошлой реальности бредовыми переживаниями. Если бредовая интуиция меняет субъективный смысл ситуации в самом общем виде, а бредовое воображение развивает фабулу, то при относительно медленном разворачивании болезненного состояния со- здаются предпосылки для подключения логических толкований, интер- претативного анализа, интегрирующих, дополняющих и подтвержда- ющих феномены интуитивного бреда, а также выверяющих и ограни- чивающих домыслы воображения. Как и при любой интерпретации, бредовой анализ здесь (в отличие от бреда воображения) опирается на сопоставление фактов друг с другом и с общепринятыми представ- лениями. Обычно интерпретации формально допустимы, хотя степень их вероятности не высока. Так, форточка в доме напротив открыта, несмотря на мороз, что даёт больному основание заключить, будто через неё за ним ведётся наблюдение. При бредовой интерпретации из нескольких возможных объяснений того или иного факта выбирает- ся только одно. Это объяснение иногда достаточно вероятное, а иногда
Психиатрические симптомы 93 маловероятное, но главное, что без достаточных оснований отвергается любое другое, в том числе и случайное совпадение или стечение обсто- ятельств. Другие толкования не принимаются в расчёт в силу некри- тичности больного, а выбор единственного объяснения основывается на той интуитивной догадке, которая могла быть сделана задолго до на- стоящего момента и представляла собой интуитивный бред. Соотношение бредовых интерпретаций, интуиции и воображения бывает различным. Отдельные интерпретации могут наблюдаться и при явном преобладании интуитивного бреда, что обычно не должно слу- жить основанием для изменения общей квалификации подтипа бредо- вого состояния. Например, при остром интуитивном бредообразовании больной дополнительно отмечает намёки на такие обстоятельства, о ко- торых он говорил только своей жене, и это в его глазах доказывает её причастность к происходящему. При парциальном бреде воображения пациентка думает, что её «поклонник», бывший работник спецслужбы, подсылает к ней не кого-нибудь, а своих прежних коллег, поскольку эти люди слишком подробно её расспрашивали, как это принято имен- но в спецслужбах. Иногда можно отметить этапность, при которой интуитивный бред дополняется всё более расширяющимися интерпретациями. Так, больная замечает, что на неё с необычным вниманием посмотрел со- сед по подъезду. Разумеется, он не мог не видеть её и прежде, когда они случайно встречались возле дома, но теперь интуиция заставляет её с уверенностью думать, что в его взгляде есть что-то большее, чем простое соседское любопытство. После возобновляющихся раздумий о том, какой интерес она может представлять для соседа, она находит лишь одно логическое объяснение: он хочет завладеть её квартирой («сейчас многие охотятся за чужой собственностью», а больше с неё и взять нечего). Другие объяснения (что он задержал на ней взгляд слу- чайно, что он захотел с ней поговорить по бытовым вопросам, что она привлекла его внимание своим необычным видом) априорно не подхо- дят, потому что она изначально угадала в его взгляде недоброжелатель- ность. Далее всё новые факты сопоставляются с исходным эпизодом, и интерпретации занимают всё большее место, составляя уже некую систему. Сосед выходит из квартиры уже не случайно, а чтобы следить за ней, для этого он иногда специально оставляет дверь неплотно при- крытой, его гости — это приглашённые им юристы, которые разбирают собранные им сведения о больной, чтобы к чему-нибудь придраться и выселить её из квартиры. Поэтому одна его гостья смущённо отвер- нулась от пациентки при встрече с ней в подъезде.
94 Аналитическая психопатология В других случаях болезненная интуиция и интерпретирование высту- пают одновременно. С одной стороны, несомненны интерпретации. Так, горький вкус пищи, поданной больному, объясняется тем, что она от- равлена. Ведь если бы еда была просто испорченной, то все обратили бы внимание на её вкус, а на самом деле все едят с удовольствием, не заме- чая горечи. Главный начальник вызывает к себе больную для специаль- ных поручений, не ставя в известность непосредственного руководителя, хотя так не принято: это говорит о его влюблённости. Продавец карто- феля во дворе появился впервые, торговля у него идёт явно плохо, а он всё не уходит, значит, он не продавец, а переодетый работник спецслуж- бы. С другой стороны, больные обычно апеллируют не только к фактам. Эти факты имеют для них особую убедительность благодаря интуитивно улавливаемой подозрительной неестественности. Угощавший горькой едой держится натянуто, интонации начальника чересчур доброжела- тельны, продавец зазывает к себе слишком громким, деланным голосом. О главной роли интуиции свидетельствует тот факт, что выбор бредовой интерпретации происходит раньше, чем обдумывание альтернативных объяснений, которые отвергаются, чтобы подтвердить бредовую идею (собственно, обычно такое обдумывание и не происходит). Следует отметить, что среди населения бытует немало заблуждений, выводимых из ошибочных интерпретаций. Эти неверные, принимае- мые без достаточного повода умозаключения строятся на «исключении случайного», которое венским психиатром П. Бернером рассматрива- лось как патогномоничный для бреда признак. Разуверения при таких (небредовых) заблуждениях обычно отметаются как несостоятельные, по существу игнорируются, альтернативные объяснения кажутся из- лишними, подтверждения своей правоты не требуются, хотя даже ес- ли они носят косвенный характер, то оцениваются как неоспоримые. Подобных представлений придерживается значительная часть попу- ляции, их содержание может быть весьма актуальным и сказываться на поведении. Например, при разводе все действия бывшего супруга расцениваются как проявление мести и ревности; отношение кого-то из знакомых объясняется исключительно завистью, соперничеством или корыстью; в случайных политических событиях усматривается несомненная преднамеренность «хорошо организованных структур» и пр. Причисление таких заблуждений к бреду необоснованно, хотя подобные умозаключения и отвечают его традиционным критериям и к тому же присущи не только здоровым, но и психически больным. Но если бы их квалифицировали как «бред», распространённость пос- леднего в качестве моносимптома возрасла бы в десятки раз. На самом
Психиатрические симптомы 95 деле интерпретативные заблуждения отличаются от истинного бреда прежде всего тем, что их исходным моментом не является интуитив- ный бред (сопровождаемый интерпретациями). При интерпретативных заблуждениях лично пережитый или почерпнутый от других людей опыт некритично, без достаточной обоснованности переносится на те- кущую ситуацию. Кроме того, несмотря на возможную актуальность заблуждений, касающихся иногда исключительно больного лично, их содержание всё же не является для него жизнеопределяющим (см. вы- ше дефиницию бреда). При достаточной продолжительности заболевания фабула бреда, сопровождающегося интерпретативными механизмами, может значи- тельно усложняться за счёт включения всё новых фактов и действу- ющих лиц. В других случаях она остаётся прежней, и если больные не скрывают её, то весьма стереотипно излагают лишь несколько эпи- зодов, давших им основание считать себя преследуемыми. Общеизвес- тный стереотип развития хронического бреда (от паранойяльного к па- рафренному) следует объяснять последовательным снижением крити- ческих способностей, что допускает нарастающую нелепость фабулы и может снимать ограничения с инстинктивно заложенных иерархичес- ких претензий (на свою исключительную значимость). Начальное проявление ассоциативного (символического) бреда состо- ит в переживании больным обращённого к нему непонятного намёка, дополняющего привычный смысл вещей, явлений и поведения окру- жающих. Но этот намёк заключается не просто в принятии больным на свой счёт того, что объективно к нему прямо не относится (т.е. он не исчерпывается бредовой интуицией). Хотя он и имеет непосредс- твенное отношение к больному, он передаётся через условный сигнал, символический смысл которого требует расшифровки. Нередко этой так и не расшифрованной иносказательностью и ограничивается ас- социативный бред. Отличие от бредовой интуиции в том, что при ас- социативном бреде не просто изменён общий смысл обстановки и её атмосфера, отдельные предметы обращают на себя внимание не только нарочитостью, будто выставлены напоказ специально для больного, но в них закодировано особое символическое значение, разгадка кото- рого сулит нечто важное. Цветы в руке прохожего, текст уличной рекла- мы, который нельзя понимать буквально, — это важные сигналы о том, что произойдёт, или о том, как следует поступать. На символизм заме- чаемых намёков может указывать то, что значение придаётся не столь- ко предметам или явлениям как таковым, сколько их абстрактным ха- рактеристикам, таким как их число или соответствие геометрическим
96 Аналитическая психопатология формам. Например, для больных важно, что их собеседник моргнул два раза, что трещины на асфальте составляют кольцо. Часто выделяют- ся даже не конкретные предметы, а отдельные их свойства (например, окраска) или детали в отрыве от них самих; больному остаётся только догадаться, что это за предостережения или прорицания (в зависимости от направления, принятого бредовой интуицией). Признаки остроты состояния при ассоциативном (символическом) бредообразовании выступают наиболее заметно. Некритичность разви- вается быстро и носит диффузный характер, не ограничиваясь неадек- ватностью умозаключений собственному опыту: без своевременной когнитивной обработки остаются многие отдельные факты и происхо- дящие события, хотя по отдельности они и могут быть поняты. В ре- зультате нарушается продуктивность интегративной оценки происходя- щего. Эмоциональной реакцией на эту несостоятельность критического синтеза является аффект растерянности (недоумения), свидетельству- ющий об эмоциональной сохранности больных. Речь идёт о том на- чальном переживании умственной беспомощности, при котором боль- ные задаются вопросом, что происходит с ними самими, почему они не могут понять происходящее вокруг них. По мере развития острого бредового состояния, когда по механизмам воображения и ассоциатив- но-символического мышления формируются всё новые бредовые идеи, объём непонятной информации обычно не уменьшается, а возраста- ет, фабула бреда может быть несвязной и даже противоречивой. Тем не менее больные перестают быть озабоченными собою и недоумевают уже о том, что происходит вокруг них, пытаясь распутать ситуацию. Этот феномен психиатры часто также относят к растерянности, хотя по существу здесь уже берёт начало психотическая загруженность, при которой больной всё более поглощён бредовыми и галлюцинаторными переживаниями, уделяя меньше внимания как обыденной реальности, так и своему душевному состоянию. Поскольку ассоциативно-символическое мышление используется в первую очередь в игровой деятельности, которая создаёт искусствен- ную ситуацию, то для ассоциативного бреда (символического значе- ния) характерно не только свойственное и острому интуитивному бреду чувство неестественности и нарочитости происходящего, но и чувство условности, розыгрыша. Последнее (вкупе с переживанием внима- ния по отношению к себе) может реализовываться в соответствующем бредовом содержании, когда больные считают, будто всё подстроено, чтобы наблюдать за их реакциями на окружающую их зашифрован- ную информацию, будто их проверяют, могут ли они вообще разгадать
Психиатрические симптомы 97 подаваемые им сигналы. Символический смысл может приобретать и собственное поведение. Например, удаляя пятно с платья, больная думает, что очищает страну от скверны. Наделение неясного намёка определённым содержанием принци- пиально не отличается от состояний с другими механизмами бредооб- разования. Здесь также имеют значение аффективный фон (депрессив- ный, маниакальный или тревожный), сформированные ранее психо- логические комплексы и конкретные факты жизненного опыта. Хотя существуют общепринятые символы (например, религиозной прина- длежности), в порядке вещей и сугубо индивидуальное, непривычное раскрытие иносказательных значений. Так, для одного больного пред- вестником смерти служит изображение креста, и это банально, а для другого кончину символизирует электролампочка, что со стороны мо- жет представляться абсурдным. Смысл бредового символа может быть и противоположным общепринятому. Например, одна больная, увидев по телевизору кресты на могилах, сочла их знаком того, что её покой- ный отец на самом деле жив. Но каково бы ни было содержание бредо- вого символа, не оно служит диагностическим критерием. Как и здоро- вые люди, пациенты в принципе понимают условность символа (намё- ка) и его возможную субъективность, но патологическая некритичность в случае конкретного бредового символа проявляется в том, что он предназначен именно для пациента, указывая на то, к чему причастен лично он (это говорит об участии интуиции в формировании символи- ческого бреда). Субъективность символа не означает допустимости его многозначия для больного, который интуитивно убеждён, что тот, кто его создаёт, указывает на нечто совершенно определённое. Если символ раскрывает будущее, то оно представляется неотвратимым. Так, шприц в руке медсестры — знак того, что больной суждено стать наркоманкой («сесть на иглу»), и она испытывает ужас. В отечественной психиатрии среди феноменов острого бредового состояния часто ссылаются на ложные узнавания. При ассоциативном бреде они фактически представлены бредом значения и отличаются от парциального бреда воображения с фабулой двойников (см. выше). На знакомого человека могут намекать любые отдельные особенности внешности, наряда, интонации голоса, сходное имя и пр. Тождествен- ности в других деталях, указывающих на сходство между знакомыми и незнакомыми, для больного и не требуется. Напоминание о ком-то другом под не схожей с ним внешностью и служит символом тождества. Например, один пациент счёл своего отца главой государства (причём конкретным и известным политическим деятелем), потому что номер
98 Аналитическая психопатология его удостоверения начинался с нескольких нолей, как это бывает у са- мых важных персон. В острых бредовых состояниях как скрытая, так и символически по- нятая многозначность окружающего на фоне выраженной некритичнос- ти может приводить к субъективному ощущению чехарды, быстрой сме- ны событий, когда больные жалуются, что они будто в проходном дворе, где, якобы, появляются всё новые люди и где всё время происходит что- то новое. Достаточного времени на логический анализ у пациентов нет, зато ассоциативное мышление по существу не требует затрат времени. К существенным признакам остроты состояния следует относить не только механизмы бредообразования. Для острых состояний (быстро развивающихся и относительно непродолжительных) характерна диф- фузность бредовых расстройств, т.е. склонность к включению в бре- довую фабулу максимально широкого круга явлений, событий и лиц из своего окружения. Диффузность наиболее свойственна ассоциатив- ному бреду, тогда как бред воображения может быть как диффузным, так и парциальным. В острых состояниях больные ощущают угрозу повсюду, а в хронических — даже замысловатые бредовые построе- ния сосуществуют с адекватной оценкой обыденного окружения, что говорит о их относительной парциальное™. Хотя интерпретативные механизмы мало характерны для острых и диффузных бредовых рас- стройств, элементарные интерпретации всё же возможны. Так, боль- ная, повсюду замечающая особое отношение к себе, догадывается, что автомашины притормаживают поблизости специально ради неё. При этом она испытывает зуд на спине. Сопоставляя одно с другим, она ре- шает, что из машин на неё чем-то воздействуют, и раз это воздействие бесконтактное, значит — лучевое. Таким образом, нельзя считать, что острота состояния определяется механизмом бредообразования. Логичнее думать, что темп нарастания некритичности и её глубина, в зависимости от которой бред отлича- ется диффузностью или парциальностью, определяют предпочтитель- ность ассоциативного или интерпретативного бредообразования. При стремительном развитии некритичности и неспособности критичес- ки осмыслить широкий круг явлений не только предпочтительны бо- лее быстрые типы мышления (в частности, ассоциативное), но и нет потребности в более требовательном осмыслении своих интуитивных предположений. Плавное нарастание некритичности создаёт условия для более обстоятельного интерпретативного осмысления происходя- щего, а её меньшая глубина требует большей «обоснованности» для подтверждения интуитивных догадок.
Психиатрические симптомы 99 Общий клинический прогноз, особенно прогноз микросоциальной адаптации, в значительной мере определяется не столько сохранением или прекращением активного бредообразования, сколько формиро- ванием более или менее критического отношения к бредовым идеям. Так, иногда у амбулаторных больных бредовое переживание повышен- ного внимания к себе возникает практически каждый раз при выходе на улицу. Тем не менее критические сомнения в правомерности этого переживания приводят к его быстрой дезактуализации, и оно не отра- жается на поведении больных. Возможность полной ретроспективной критики в отношении бре- довых идей сомнительна. Бывают случаи, когда пациенты уверенно отрицают правдоподобность всех прежних бредовых умозаключений. Но крайняя редкость таких случаев заставляет предполагать, что боль- ные не вполне искренни в этом своём отрицании, а подыгрывают луч- шим врачебным ожиданиям. Следует выделить по меньшей мере два параметра, которые опре- деляют степень критичности к содержанию бреда. Первый заключает- ся в общем уровне критического осмысления действительности, бла- годаря которому отрицается возможность наименее правдоподобных и приемлемых для социума представлений. Так, ошибочность мыслей о телепатии признаётся легче, чем о претензиях на жилплощадь, пред- ставления о воскрешении из мёртвых отрицают скорее, чем о присутс- твии инопланетян. Общий уровень критичности снижается постепенно и необратимо при прогредиентном течении хронических бредовых пси- хозов (при углублении шизофренического дефекта), создавая предпо- сылку для некритичного отношения к формированию фантастического содержания бредовой фабулы. После острых состояний с фантастичес- ким содержанием бреда общий уровень критичности восстанавливается относительно быстро, причём в некоторых случаях на высоте состояния он колеблется, что заставляет пациентов сомневаться в правдоподоб- ности своих бредовых представлений. Ретроспективное критическое отношение к бредовым идеям сущес- твенно зависит и от механизма бредообразования (второй параметр). Даже когда ассоциативный бред не имеет нелепого содержания, боль- ные легко приходят к заключению о неправомерности относящихся к нему представлений, поскольку содержание ассоциаций всегда пола- гается субъективным, а претендующих на объективность подтвержде- ний своей правоте найти нельзя. Интуитивные бредовые (как и небредовые) догадки, в том числе со- четающиеся с ассоциативным или интерпретативным бредом, обычно
100 Аналитическая психопатология также относительно легко признаются ошибочными, но многое зависит от индивидуальной склонности доверяться интуиции. Как бы то ни бы- ло, интуитивное проникновение в сущность отношения к себе со сторо- ны окружающих обычно позволяет заметить особое выражение их лиц, испытать «энергетическое» влияние и пр., а подобные субъективные на- блюдения и ощущения, которые невозможно перепроверить и сравнить с впечатлениями окружающих, могут длительное время сохранять для больных видимость объективности, что препятствует восстановлению критики. Интерпретативные бредовые идеи — наиболее стойкие, посколь- ку умозаключения, опирающиеся на логику и реальные факты, всег- да представляются наиболее доказательными. Даже по окончании активного бредообразования больные подчёркивают, что они «ниче- го не придумали», отсылают за подтверждениями к свидетелям, а по- пытки разубеждения воспринимают как обидное для них недоверие. Альтернативные толкования событий представляются им только тео- ретически или формально возможными, по-настоящему не имеющими к ним отношения. Слабая корригируемость бреда зависит не только от некритичности больных, которая создаёт лишь предпосылку для бредовой идеи. Од- носторонний выбор идеи осуществляется благодаря интуиции, а ин- туиция — основа веры. Вера же — это не требующее доказательств убеждение, которое в значительной степени зависит от эмоций (будь то желания, страхи или эстетические предпочтения), зачастую ирраци- ональных. Поэтому бредовая вера, как и любая другая, например рели- гиозная, весьма ограниченно поддаётся разубеждениям, даже основан- ным на логической аргументации. Наряду с некритичностью, личностная недостаточность у больных с бредовыми расстройствами может включать и эмоциональную дефи- цитарность. О ней можно судить не только по возможному отсутствию аффекта растерянности, но и по неадекватности, стёртости эмоцио- нальных реакций на содержание бредовой фабулы (слабая реакция ис- пуга при персекуторном бреде, отсутствие заметной одухотворённости при идеях изобретательства и пр.). Психиатры часто ограничивают характеристику бреда определени- ем его содержания. Информативность этого параметра ограничивается возможной корреляцией с механизмами бредообразования, которые, впрочем, без него и невозможно выяснить: спросив, что больной ду- мает, следует узнать, почему именно он так считает. Тем не менее бред одного и того же содержания может иметь разные механизмы форми-
Психиатрические симптомы 101 рования. Так, бред воздействия при психическом автоматизме являет- ся следствием непосредственно переживаемого постороннего влияния, т.е. некритичного отношения к обману восприятия (которое, впрочем, обычно встраивается в фабулу персекуторного или иного бреда). Реже бред воздействия имеет интерпретативный характер, когда пациент объ- ясняет, например, своё плохое самочувствие не тем, что преследователи его отравили, а тем, что они используют в отношении него телепатию, гипноз, лучевую энергию или колдовство. В ещё более редких случаях «дистанцированного» варианта бреда воздействия, относящегося к пер- вичному интуитивному бреду, больные, не замечая непосредственного влияния на себя самих, «чувствуют», что ими пытаются управлять с по- мощью телепатического контроля над окружающими лицами, которые будто зомби следуют чужой воле. Оценивая связь содержания бреда с его механизмом, следует иметь в виду, что некоторые бредовые темы, например персекуторная, встречаются при любом типе бредообразова- ния, а другие практически исключают какой-то из типов. Например, для фантастического бреда нехарактерны бредовые интерпретации. Диагностика бреда лишь по характерной для него фабуле, неправ- доподобности высказываний, без выяснения оснований для них, может приводить к ложнопозитивному диагнозу. Так, в связи с очень грубой некритичностью больные могут придерживаться совершенно нелепых взглядов, например религиозно-мистических, и руководствоваться ими в своём поведении. Такие взгляды, в отличие от бредовых идей, явля- ются заимствованиями из бесед с их приверженцами, из литературы, средств массовой информации. Они могут несущественно дополнять- ся, но, самое главное, пониматься больными превратно, упрощённо. Особенно вероятна ложнопозитивная квалификация бреда при маниях. Во-первых, больные могут быть склонны к весьма нелепым шуткам, которые ошибочно принимаются за бред. Например, пациент пред- ставляется милиционерам капитаном Немо, только впоследствии по- ясняя, что «прикалывался». Во-вторых, ради своего самоутверждения в глазах окружающих маниакальные больные нередко выдают за свер- шившуюся реальность то, что на самом деле считают для себя только перспективой. Так, они едва придумали способ разбогатеть с помощью Интернета, но уже уверяют, будто обладают несметным состоянием. Разумеется, все подобные шутливые или хвастливые заявления отра- жают некритичность, которая благодаря мании проявляется карика- турно. Гневливая мания с неприязненным отношением к окружающим и соответствующим неадекватно агрессивным поведением также может неверно приниматься за проявления бреда.
102 Аналитическая психопатология Принято указывать и на косвенные признаки бреда. Это бредовое поведение, бредовые намёки (недомолвки с многозначительностью, интонации, подразумевающие осведомлённость собеседника), бредо- вая детализация, когда подробно сообщаются формальные обстоятель- ства ситуации, но не раскрывается бредовая фабула. При недостатке сведений о пациенте эти признаки заставляют расспросить его долж- ным образом, помня, что они не обязательны для бреда и могут иметь место также при небредовых умозаключениях. Для надёжной диагнос- тики следует установить начальные феномены бредовой интуиции. Значение косвенных признаков возрастает при бредовой недоступ- ности, которая сама по себе является важнейшим косвенным признаком бреда. Даже доступные пациенты предпочитают обсуждать с врачом те- мы, напрямую с бредом не связанные. Бред — знание сокровенное, ин- тимное, поскольку оно основано на личной интуиции, индивидуальном проникновении больного в суть разворачивающейся вокруг него ситу- ации, восприятии предназначенных именно для него намёков, знаков и символов. Обычно люди вообще не склонны делиться интимными пе- реживаниями. Так, и большинство больных неохотно раскрывают свои бредовые идеи. Даже уже не считая их правомерными, пациенты призна- ются, что рассказывать о содержании бреда им стыдно, что им приходит- ся преодолевать внутреннее препятствие. В течение многих лет больные могут сожалеть, что некогда «раскрыли душу» кому-то из врачей. Такие косвенные признаки бреда, как детализация и намёки, могут отражать именно сокровенность болезненных переживаний: больные предпо- читают говорить о доступной пониманию собеседника объективной, а не субъективной данности, а если собеседнику дано знать субъектив- ную «реальность», то он всё поймет и с полуслова, в противном случае его и не следует информировать. Если пациенты понимают, что их пред- ставления неприемлемы для окружающих и приводят к нежелательному для них лечению и социальной стигматизации, то малодоступность уси- ливается или превращается в недоступность. Гораздо реже (преимуще- ственно на высоте обострений) недоступность — следствие причисления врачей к кругу недоброжелателей или преследователей. Обманы восприятия В психиатрии в понятие «обманы восприятия» не включаются пос- ледствия патофизиологических или патолого-анатомических измене- ний в органах чувств. Восприятие как психический акт состоит их трёх структурных компонентов: ощущения физикальности (т.е. сенсорного
Психиатрические симптомы 103 отражения в психической сфере физических свойств воспринимаемого явления, например цвета, формы, тембра и т.д.), понимания (когни- тивной оценки этих физических свойств, явления в целом и в контекс- те ситуации) и эмоциональной окраски воспринимаемого образа (уси- ливающей мотивацию адаптивного поведения). Хотя эти компоненты трудноразделимы, при обманах восприятия речь идёт об обязательной неадекватности первого из них. В противном случае можно было бы относить к нарушениям восприятия практически всю психиатричес- кую симптоматику. (Такой расширительный подход использовал более полувека тому назад Р. Matussek, указавший на нарушение восприятия при остром бреде.) Тем не менее при психопатологическом анализе обманов восприятия следует иметь в виду и два других компонента, чтобы лучше понять различия в формировании и проявлении этих рас- стройств. Воспринимаемые образы соотносятся с тремя сферами: внешней действительностью, своим телом и собственной психической деятель- ностью (субъективным пространством, которое может проецироваться и вовне). По терминологии С. Wernicke, эти образы принадлежат, соот- ветственно, к алло-, сомато- и аутопсихике. В дифференциации воспринимаемых образов, относящихся к каж- дой из этих сфер, участвуют все три структурных компонента. Воспри- ятия, принадлежащие к сомато- или аллопсихической сфере, особенно чётко различаются по качеству ощущений, относящихся к внутренней или же внешней чувствительности. Проекция восприятия в этих двух сферах разграничена в пространстве поверхностью собственного те- ла. Объективизировать особенности аутопсихических образов гораздо сложнее, хотя они и несомненны для индивидуума. В норме об ауто- психическом восприятии можно говорить с известной долей условнос- ти, поскольку физикальный компонент воображаемых образов пред- ставляет собой лишь неполноценную копию или имитацию физических свойств образов реальности (степень этой неполноценности различна: у одних людей представления — жалкое подобие реальности, у других они близки к ней). В состоянии бодрствования это качественное раз- личие в восприятии предметности реальных и представляемых образов всегда чётко определяется, но в известном нам материальном мире нет адекватной аналогии для демонстрации этой разницы, которая обус- ловлена участием или неучастием периферической нервной системы, в частности органов чувств, в восприятии реальности. Сколь бы ни бы- ли красочны представляемые образы, их, в отличие от реальных, можно сравнить лишь с призраками, которых никто не видел (кроме как в кино),
104 Аналитическая психопатология но любой может представить в соответствии со своими способностями к воображению. Не менее сложно отграничить аутопсихические образы от сомато- и аллопсихических по их пространственному проецированию. Ауто- психика осознаётся как продукт психической деятельности, и поэтому ассоциируется с органом, отвечающим за неё, т.е. с мозгом. Если люди думают, что их эмоции рождаются в груди, то и проецируют их туда. Представления и воспоминания во многом отражают происходящее во внешнем мире, поэтому они могут легко проецироваться и в на- ружное, и в телесное пространство и соотноситься с органами чувств, а могут не определяться в пространстве. Главные их отличия — качес- твенные: у них нет полноценного ощущения предметности, а их пере- живание эмоционально окрашено иначе. Сводная характеристика их особенности, по В.Х. Кандинскому: отсутствие «чувства объективной действительности». Представление, которое приобретает хотя бы одно из ощущений предметности (т. е. настоящего, а не воображаемого зву- ка, цвета и пр.), становится галлюцинацией. Галлюцинацией следует считать воображаемый образ, сопровождаю- щийся ощущением не свойственных ему физических характеристик. В ре- зультате не являющийся непосредственным отражением реальности об- раз полностью или частично имитирует восприятие реальных объектов или явлений. Так, галлюцинаторные слуховые образы характеризуют- ся полноценным ощущением звука (имеющего определённый тембр). В зависимости от субъективного отнесения патологических вообража- емых образов к одной из сфер восприятия можно выделить аллопсихи- ческие (истинные), аутопсихические (псевдогаллюцинации и ассоциа- тивный психический автоматизм) и соматопсихические (сенестопатии, сенестопатический и кинестетический автоматизмы) галлюцинации. В норме воображение чаще всего использует зрительные образы и проецирует их вовне. Благодаря этому индивидуум лучше натрениро- ван различать их как принадлежащие субъективному или объективному пространству, даже если они хорошо имитируют реальность. Поэтому бывает относительно легко различить зрительные истинные (пережива- емые как принадлежащие объективному пространству) и псевдогаллю- цинации (относимые к субъективной, умственной сфере, в том числе и проецируемые вовне). Слуховые образы возникают реже и обычно проецируются во внутреннее пространство, что не способствует разви- тию чувства объективной реальности (дифференцирующий критерий Кандинского) в слуховой модальности. В результате истинные и псев- догаллюцинации слуха разграничить сложнее. Воображаемые образы,
Психиатрические симптомы 105 относящиеся к другим анализаторам, используются ещё реже, опыт дифференциации их с реальным восприятием практически отсутствует, поэтому не случайно многие психиатры вообще не считают возможным разграничивать истинные и псевдогаллюцинации в соответствующих модальностях. Разумеется, здесь возможны широкие индивидуальные различия (достаточно вспомнить роман Зюскинда «Парфюмер», герой которого жил преимущественно обонятельными образами, как реаль- ными, так и воображаемыми). Для установления принадлежности галлюцинаторных образов к объективному, а не к субъективному пространству используются и другие критерии: проекция образа в поле восприятия соответству- ющей модальности (например, если он сзади, то адекватен слуховой модальности, но не соответствует зрительной; в последнем случае псев- догаллюцинация считается «экстракампинной»), имитация восприятия с помощью органов чувств (например, голоса могут слышаться ушами, а не мозгом), отсутствие чувства «сделанности», характерного для псев- догаллюцинаций. Практические диагностические трудности заключаются не только в использовании критерия Кандинского. Неотчётливыми могут быть и другие критерии (например, пациенты не могут определить, откуда доносятся голоса: снаружи или из головы). Более того, нередко кри- терии сочетаются противоречивым образом: одни указывают на вос- приятие в субъективном пространстве, другие — в объективном. В зрительной модальности относимый пациентами к субъективному пространству визуальный образ обычно проецируется вовне, но без чувства сделанности и восприятия внутренним зрением. Аналогичные примеры имеются и в слуховой модальности: звучащие извне голоса больные нередко принимают за объективную действительность, хотя при этом они могут иметь не свойственный реальности характер (неко- торые больные слышат радиоголоса в полуметре от уха, другие не могут к ним повернуться, потому что их источник не имеет локализации). Одни психиатры (таких большинство), считают, что истинные гал- люцинации должны имитировать все (или все практически выявляемые) признаки объективного восприятия. Другие опираются на выбранный ими основной критерий. Третьи (и с ними трудно не согласиться) во- обще не считают нужным дифференцировать истинные и псевдогал- люцинации. Ослабление (или выпадение) восприятия составляет негативный фено- мен галлюцинаций. Такое ослабление бывает достаточно наглядным, когда больной замечает, что визуальная действительность, окружающая
106 Аналитическая психопатология галлюцинаторный образ, становится неясной, плохо различимой, как бы отступает. Нередко пациенты замечают тёмный фон позади зрительных галлюцинаций или неясный нимб, окружающий их. Истинная зритель- ная галлюцинация всегда занимает место реального восприятия. Следует иметь в виду и существование так называемых отрицательных галлюцина- ций, которые и представляют собой в чистом виде негативный феномен (выпадение восприятия реально существующего образа). Их обнаружить удаётся далеко не всегда: больной легко замечает отсутствие своего отра- жения в зеркале, но он не может знать, что не видит того, в присутствии чего (или кого) не уверен. Тем не менее иногда замечается последователь- ность, при которой сначала теряется реальный зрительный образ, а на его месте возникает галлюцинаторный: «тает стена моей комнаты, и вместо соседей вижу Зазеркалье», «моя мебель исчезает и мгновенно появляется чужая». При истинном вербальном галлюцинозе больные плохо слышат реальную речь. По образному замечанию больного с хроническим вер- бальным галлюцинозом, каждый вечер непосредственно перед началом голосов он «будто глохнет». Псевдогаллюцинации, не занимающие объ- ективного пространства, могут не мешать восприятию реальных стиму- лов, но, как указывал В.Х. Кандинский, их по существу нельзя заменить воображаемыми образами (т.е. произвольно вызываемыми негаллюцина- торными представлениями). Заполнение псевдогаллюцинациями субъек- тивного пространства препятствует не только наглядному воображению, но и всем произвольным психическим процессам. Больные или активно жалуются на неполноценность своего мышления во время псевдогал- люцинирования, или признают это в ходе расспроса. Значение объёма восприятия может обнаруживаться и при его обманах, проецируемых вовне, но переживаемых тем не менее в умственном пространстве, что в понимании многих психиатров соответствует псевдогаллюцинациям. Так, пациентка, которая видела в сумерках людей в камуфляже и масках, высаживающихся из машин возле её подъезда и переговаривающихся между собой, упоминая её фамилию, отмечала, что все эти сцены, вос- принимавшиеся ею скорее не в реальном, а в субъективном мысленном пространстве, исчезали, как только она включала свет в своей комнате. Последний пример иллюстрирует закономерность, в соответствии с которой развитию галлюцинаций способствует уменьшение объёма восприятия, а препятствует им его увеличение. Уменьшение объёма восприятия возможно в разных условиях. Изолированные галлюцина- ции иногда могут возникать только при закрытых глазах, при взгляде из освещённой комнаты в тёмное окно или лишь в состояниях, проме- жуточных между сном и бодрствованием. Интенсивные галлюцинозы,
Психиатрические симптомы 107 в свою очередь, чаще манифестируют именно в вечерне-ночные часы и в последующем имеют тенденцию усиливаться в это время, причём днём (при максимальном объёме восприятия) галлюцинации могут и вовсе обходиться. Хорошо известны диагностические пробы на гал- люцинации — показать чистый лист бумаги или дать послушать отклю- чённый телефон. Вербальный галлюциноз редко наблюдается непос- редственно во время беседы с пациентом, и приходится прерывать её, чтобы узнать, способен ли больной слышать голоса в данный момент. Некоторые больные утверждают, что никогда не слышат голосов, если рядом кто-то находится. Один из пациентов даже отметил явное ос- лабление голосов после установления в домашнем аквариуме (у кото- рого он проводил много времени) очистителя воды, производившего небольшой шум. Другой пациент обобщил свой опыт так: «выключаю телевизор — начинаются голоса». Особенно обильны галлюцинации при помрачении сознания: при делирии, онейроиде, психотических сумеречных состояниях. В.Х. Кандинский «мимоходом заметил», что «комплексные галлюцинации вне состояний помрачённого сознания, т.е. без более или менее полного прекращения восприятия из внешнего мира, вообще очень редки». Ослаблению восприятия может способствовать и патология органов чувств. В результате возрастает вероятность галлюцинирования в соот- ветствующей модальности: более столетия назад замечено, что у оглох- ших очень часты слуховые галлюцинации, а у ослепших — зрительные (так называемые викарные, т.е. заместительные галлюцинации). Объём восприятия существенно зависит от внимания, активно на- правляемого на воспринимаемый объект (апперцепции). В ряде случа- ев условием возникновения галлюцинаций служит именно состояние расслабленности, тогда как сосредоточение внимания прерывает их. Например, у одного пациента отмечалась тенденция, особенно в плохо освещённой комнате, к возникновению зрительных галлюцинаций при случайном взгляде на зеркало, но их никогда не было во время бритья перед ним. Псевдогаллюцинации, как отметил В.Х. Кандинский, име- ют тенденцию исчезать при произвольной активизации воображения («вмешательство сознательной воли портит всё дело»). В последнем случае восприятие сосредоточено на мысленном пространстве. Представлению о негативном компоненте обманов восприятия формально противоречит существование функциональных галлюцина- ций, хотя они и сравнительно редки. Однако анализ таких наблюде- ний заставляет констатировать сосуществование реального шумового раздражителя не с истинными, а с псевдогаллюцинациями. Таким об-
108 Аналитическая психопатология разом, реальный источник звука воспринимается в объективном про- странстве, а слуховая галлюцинация — в субъективном и даже не всегда проецируется вовне. Кроме того, следует иметь в виду характерное для таких случаев однообразие реального шума, которое не столько привле- кает внимание, сколько убаюкивает его. Позитивный компонент обманов восприятия заключается в приоб- ретении продуктом психической деятельности (представлением, вообра- жаемым образом, идеей, эмоцией) не свойственных для него характерис- тик физического ощущения (что и имитирует реальное восприятие). При истинных галлюцинациях воображаемый образ дополняется наиболее полной имитацией участия в процессе восприятия органов чувств или периферической нервной системы. В результате ложный образ приоб- ретает наиболее развёрнутый набор признаков реального восприятия. При психическом автоматизме имитация физических ощущений ми- нимальна: испытывается только влияние чужеродной силы, которое в норме свойственно лишь телесной сфере (при реальном воздействии со стороны). Даже если это чужеродное влияние больные считают гипнотическим или телепатическим, оно имеет для них характер фи- зической силы, преодолевающей их волю, принуждающей их иметь посторонние мысли, чувства или навязывающей чуждые им ощущения (см. ниже). Псевдогаллюцинации принципиально отличаются от представле- ний ощущением предметности, которое неадекватно для субъектив- ной сферы. Оба типа феноменов могут возникать непроизвольно, хо- тя псевдогаллюцинации непроизвольны всегда, даже при выполнении подходящих для них условий (состояние расслабленности). При галлюцинаторных обманах воображаемые образы нередко со- провождаются такими ощущениями, которые в норме относятся к иной сфере восприятия. Так, если звучащие внутри головы голоса (отно- симые к аутопсихике) имеют тембр, который в норме присущ только реально слышимой речи (относимой к аллопсихике), то относящийся также к аутопсихике ассоциативный психический автоматизм («чужие» мысли) характеризуется чувством воздействия (подчинённости), кото- рое в норме свойственно лишь соматопсихической сфере. Для психо- патолога важно, что человек способен определять не только движение своего тела или отдельных его членов, но и чувственно различать про- извольное или даже не произвольное, но спонтанное движение от вы- нужденного, подчинённого внешнему влиянию, в частности выполня- емого под непосредственным физическим воздействием посторонней силы. Восприятие постороннего воздействия не ограничивается ося-
Психиатрические симптомы 109 зательностью и включает более глубокое мышечное чувство давления и подчинённого движения вопреки сопротивлению или пассивному сохранению позы. Это ощущение воздействия может обнаруживаться при психическом автоматизме как непосредственное чувство внешнего влияния или сделанности. Разумеется, ощущение воздействия может сопровождать и переживание псевдогаллюцинаторного образа. При психическом автоматизме и (или) псевдогаллюцинациях важ- ной характеристикой состояния является ощущение открытости мыс- лей. Симптом открытости может иметь разную психопатологическую сущность. При обманах восприятия речь не идёт о разновидности ма- гического мышления, когда, особенно на фоне повышенного аффекта, больным представляется, что телепатия не только принципиально воз- можна, но и удаётся практически, поскольку они сами и окружающие могут догадываться о содержании мыслей других людей благодаря лёг- кости и проницательности своего ума. Речь не идёт также о бреде, когда больные узнают об открытости своих мыслей для окружающих по их особой «понимающей» мимике с ухмылками и подмигиваниями или по многозначительным намёкам на содержание своих мыслей. Такие симптомы открытости обычно предшествуют формированию острого синдрома Кандинского-Клерамбо. Если истинные вербальные галлю- цинации проецируются во внешнее пространство, то больные могут до- гадываться об известности своих мыслей голосам только на основании содержания этих голосов, поскольку субъективное психическое про- странство и внешнее объективное строго разделены по чувственному переживанию. Здесь осознание открытости происходит интеллектуаль- ным путём как неизбежная интерпретация закономерно сохраняющей- ся содержательной взаимосвязи (в частности диалога) между собствен- ным мышлением и «чужой речью». Голоса могут, например, коммен- тировать не только поведение пациента, но и его намерения. Он ещё только собирается что-то сделать, а ему это уже запрещают. В этих слу- чаях «открытость» — не ощущение, а умозаключение. Иногда больные признают такие совпадения как удивительные, но недостаточно частые для констатации телепатического прочтения своих мыслей. Иначе обстоит дело при пседогаллюцинаторных феноменах и яв- лениях психического автоматизма, которые «разворачиваются» в субъ- ективном психическом пространстве. Здесь нет барьера между свои- ми мыслями и псевдогаллюцинаторными образами, поскольку и те и другие находятся в рамках общего для них субъективного (в данном случае аутопсихического) поля восприятия. Принадлежность к одному и тому же субъективному пространству и порождает непосредственное
110 Аналитическая психопатология ощущение открытости своих психических переживаний для тех фено- менов, которые переживаются как чужие. Таким же образом и в поле реальности (т.е. субъективного аллопсихического пространства) паци- ент как физическое явление не может скрыться от истинных галлю- цинаторных образов, будь то голоса или видения людей, хотя иногда и предпринимаются попытки заткнуть уши или спрятаться. Аналогич- ные попытки, но уже в рамках умственного пространства, иногда про- изводятся и при псевдогаллюцинациях, например больные стараются вовсе не обдумывать те или иные темы, чтобы не выдать себя. Однако и при псевдогаллюцинациях непосредственное ощущение открытости лишь характерно, но не обязательно, и речь может идти об умозаклю- чении на основании содержания голосов. У здоровых лиц внимание гораздо реже направляется на соматиче- скую сферу и сосредоточено в основном на аутопсихическом и ал- лопсихическом восприятии. Соматическая сфера функционирует преимущественно незаметно, непроизвольно или автоматически, поскольку намного важнее приспосабливаться к внешней среде, что требует сосредоточения на её непосредственном восприятии и анали- зе, т. е. аутопсихические и аллопсихические процессы протекают го- раздо активнее, чем соматопсихические. Это является важной предпо- сылкой для более частого возникновения сенестопатий по сравнению с псевдо- и истинными галлюцинациями. Другой предпосылкой явля- ется то, что ощущение как элементарная форма восприятия в намного меньшей степени связано с мыслительной деятельностью, тогда как более или менее определённые образы ауто- и аллопсихики (напри- мер, вербальные галлюцинации) сопряжены с когнитивной деятель- ностью в гораздо большей мере. Поэтому для возникновения обмана в ауто- и аллопсихической сферах, как и для развития бреда, требу- ется в качестве предпосылки специфическое снижение критичности к продукции своего мышления. Сенестопатии же, сколь причудливы они бы ни были, в когнитивном отношении элементарны и соответс- твуют фотопсиям (неоформленные галлюцинаторные зрительные об- разы типа бликов, пятен) и акоазмам (невербальные галлюцинации типа шумов, скрипов и пр.). Негативный компонент сенестопатий — анестезия (гипестезия), предшествующая неприятному ощущению (позитивному компоненту) или сопровождающая его. В отличие от последнего, она не имеет зна- чения для больного, поэтому может быть выявлена лишь в результате прицельного расспроса у внимательных пациентов. Чаще всего сенесто- патии возникают на фоне ощущения физической слабости (пропадает
Психиатрические симптомы 111 или ослабляется ощущение тонуса своих мышц). Это ощущение («тело как кисель») отличается от ангедонического переживания неполноцен- ности своих физических возможностей, при котором неудовлетворён- ность ими носит не столько физический, сколько эмоциональный ха- рактер (нередко с переживанием нетелесной тягостности). У некоторых больных, способных дифференцировать эти два вида астении, можно проследить эпизоды развития на хроническом депрессивном фоне се- нестопатий, которые манифестируют одновременно с присоединением физической слабости к слабости «духовной». Возникновению сенестопатической боли могут непосредственно предшествовать и другие негативные феномены, такие как ощущения онемения (тактильного бесчувствия), невесомости (исчезает ощущение тяжести своего тела), застывания-одеревенения (теряется ощущение движения) или чуждости (пропадает физическое ощущение прина- длежности себе каких-то частей собственного тела). Нередко больные утрачивают способность чувствовать равновесие своего тела, что может характеризоваться ими как вариант головокружения. Зависимость раз- вития сенестопатий от некоторых условий принципиально та же, что и при других двухкомпонентных обманах восприятия. Если движение привлекает внимание к собственному телу, то тем самым оно спо- собствует ослаблению сенестопатических ощущений, проецируемых на мышечную систему. Когда окончание физической нагрузки приво- дит к расслаблению мышц, тонус которых уже не ощущается и не при- влекает внимания, сенестопатии усиливаются. Складывается ситуация, когда пациент может безболезненно выполнять физическую работу, после которой регулярно страдает от сенестопатий. В сфере соматопсихики (по сравнению с аллопсихикой) все ощу- щения легче узнать, чем охарактеризовать. При этом негативный ком- понент сенестопатий, видимо, усиливает свойственный им характер неопределённости, поскольку соматически обусловленные неприят- ные ощущения не включают его. Позитивный компонент сенестопатий на фоне негативного развивается как контрастное ему явление, и для него не характерно инициальное нарастание интенсивности при воз- никновении (хотя такие случаи и встречаются). Точно так же зритель- ные галлюцинации обычно не вырисовываются постепенно, а возни- кают законченными, хотя и могут сменяться; голоса обычно с самого начала разборчивы или нет, и громкость не меняется. Больные часто испытывают сразу интенсивное ощущение боли, жара или давления, могут сравнивать его с неожиданным ударом, толчком, хотя, разумеет- ся, это не исключает возможности нарастания интенсивности патоло-
112 Аналитическая психопатология гических ощущений. Так, один из пациентов сравнивал усиливающееся жжение в груди с «разгоранием солнца». Внимание к соматопсихической сфере привлекается преимущес- твенно при её неблагополучии, т.е. при болях или вегетативных рас- стройствах. Тем не менее возникающие в ней ощущения, несмотря на их недостаточную ясность и определённость, отличаются извест- ным качественным разнообразием. Сюда относятся ощущения собс- твенного мышечного тонуса от расслабленного до напряжённого, положения в пространстве, в том числе как соответствующего сохра- нению равновесия в большей или меньшей мере, голода или сытос- ти, холода или тепла, движения или покоя, тяжести или лёгкости. Барорецепторы позволяют определять давление. Опыт этих разнооб- разных ощущений, зачастую обогащённый переживанием вегетативных нарушений, воспроизводится в многообразии позитивного компонента сенестопатий. Психиатры не считают вычурностью слышание голосов мозгом, а не ушами (хотя в норме звуки не воспринимаются мозгом), или ощу- щение подчинённости (сделанности) мыслей, которое в норме присуще лишь мышечному чувству. Поэтому вряд ли следует придавать особое значение вычурности сенестопатий, проецируемых на внутренние ор- ганы и проявляющихся ощущениями, которые в норме не свойственны внутренней чувствительности и принадлежат тактильной сфере (тре- ние, зуд, жжение и др.) и мышечному чувству (давление, движение). Отсутствие психопатологически значимых отличий сенестопатий от галлюцинаций заставляет считать первые разновидностью послед- них, но в интерорецепторной модальности. Эмоциональный компонент обманов восприятия отражает степень эмоциональной сохранности больных. О ней можно судить по эмоцио- нальной значимости воспринимаемого образа, а также по эмоциональ- ной реакции на факт его возникновения (при критическом отношении к нему). Эмоциональная значимость может быть адекватной содер- жанию галлюцинаторных образов (например, больной слышит угро- зы и пугается или испытывает жжение в голове и обеспокоен этим), но может и не соответствовать ему (например, ругань не оскорбляет пациента). Оценка эмоционального компонента галлюцинаций имеет большее клиническое значение (для прогноза эмоционального дефек- та), чем дифференциация их на истинные и псевдогаллюцинации, ко- торая в ряде случаев невозможна или произвольна. Среди обманов восприятия можно указать и на однокомпонентные симптомы, представляющие собой его искажение. При иллюзиях ис-
Психиатрические симптомы ИЗ кажение воспринимаемого образа более существенно, поскольку он не столько меняется, сколько замещается на иной; например, неоду- шевлённые предметы принимаются за людей или животных. При пси- хосенсорных расстройствах искажаются только отдельные параметры воспринимаемых образов: форма, размер, рельефность, удалённость. Последний параметр имеет не только зрительную, но и слуховую фор- му, которая заключается в усилении или ослаблении звуков, измене- нии их тональности. При этом имитация разной удалённости может отмечаться у одного больного в обеих модальностях. Так, у молодого человека зрительные феномены отмечались с раннего детства: предме- ты приближались и удалялись. Впоследствии стали возникать эпизоды, когда он начал замечать неадекватное усиление одного из фоновых зву- ков при одновременном затухании других. Например, звук телевизора из комнаты родителей начинал раздаваться всё громче (в реальности его громкость не менялась), будто приближаясь и вытесняя все осталь- ные звуки (шум с улицы и пр.). Чисто негативные симптомы, заключающиеся в ослаблении или выпадении функций восприятия (например, зрения, слуха) относятся к диссоциативной симптоматике, которая анализируется в разделе «Об- щее и частное в психопатологии». Навязчивости Более столетия назад С. Westphal в одной фразе изложил ставшие эта- лонными критерии навязчивых представлений: они возникают при со- хранном интеллекте, не обусловлены аффектом, выходят на передний план сознания, не могут быть отогнаны, затрудняют или прекраща- ют течение нормальных представлений, воспринимаются как чуждые и противопоставляются нормальному сознанию. Позднее оспаривалась лишь независимость возникновения навязчивостей от аффективно- го состояния. Французские психиатры Pitres и Regis, а вслед за ними В. П. Осипов справедливо указывали, что аффективная составляющая навязчивых состояний является едва ли не основной: интенсивность страха при навязчивостях не пропорциональна их идеаторному содер- жанию, которое при фобофобии по существу даже отсутствует. Тем не менее в психиатрии укрепились ошибочные представления о веду- щей роли нарушения именно мыслительной деятельности при тех на- вязчивостях, которые не включают поведенческую активность. Весьма существенным дополнением характеристики Вестфаля было признание возможности навязчивого характера не только идей и пред-
114 Аналитическая психопатология ставлений, но и других видов психической деятельности: влечений, чувств, действий. Фактически это означало, что навязчивости не могут быть однозначно оценены по психологическому принципу и речь идёт лишь об одинаковом нарушении протекания разных психологических актов. Принципиальная верность такого подразделения навязчивостей не вызывает сомнений, хотя с конкретными решениями часто согла- ситься нельзя. Например, вряд ли оправданно под навязчивыми вле- чениями иметь в виду стремление только к поступкам или действиям. Возможно и влечение к мыслительной деятельности. А при навязчивых опасениях, точно так же как и при ненавязчивых, основным является тревога, тогда как мысли производны от неё и могут определяться си- туационными условиями. Современные дефиниции, отражая изначальные представления Вестфаля, определяют навязчивости как такие явления, которые от- личаются от нормальной психической деятельности лишь характером неодолимости психологических феноменов. Отсюда понятны утверж- дения авторов психиатрических учебников, будто навязчивости бывают и в норме. Однако нет никакого смысла, с точки зрения психиатрии, причислять к психопатологическим расстройствам такие особенности, которые являются навязчивыми лишь в бытовом смысле. (Например, А. В. Снежневский считал навязчивостью использование засоряющих речь слов-паразитов, таких как «значит», а В. А. Гиляровский — упор- ные размышления фронтовика о доме и своей возможной гибели.) В соответствии с принципами многоосевой психопатологии более оправданно считать, что в основе навязчивостей лежат не психологи- ческие, а психопатологические феномены, которые приобрели характер упорного рецидивирования и вследствие этого особую психопатологи- ческую окраску. Это позволит, во-первых, правильно оценить значе- ние приводимых в литературе остальных критериев навязчивых рас- стройств, а во-вторых, дифференцировать навязчивости с привычными действиями, стереотипиями и упорными влечениями, не имеющими навязчивого характера. Навязчивыми следует считать любые психопатологические феноме- ны, частое рецидивирование которых вызывает специфическую реакцию эмоционального неприятия. Важно подчеркнуть, что специфичность за- ключается в эмоциональном отторжении именно возобновляющегося возникновения психопатологических феноменов независимо от их иде- аторного содержания. В норме ассоциативные мыслительные процессы, интуитивные догадки и эмоции в немалой степени автоматически, естественным
Психиатрические симптомы 115 образом зависят от текущей ситуации и частично от волевого контро- ля. Но они могут быть и спонтанны, не соответствовать ни друг другу, ни ситуации, совершенно не определяться волей. Подобные несоот- ветствия непродолжительны и не имеют тенденции часто повторяться. Чем менее адекватны мысли и эмоции для индивидуума и ситуации, в которой он находится, тем быстрее они замещаются на адекватные. Так, во время похорон несмотря на преобладание траурного настро- ения могут мелькать и неподобающие мысли с соответствующим кратковременным изменением эмоций, но затем, обычно автомати- чески, внимание быстро возвращается к более подходящим темам, и происходит эмоциональная перенастройка. Длительные или часто повторяющиеся неподходящие эмоции (при психической патологии) совершенно непривычны для индивидуума и не могут не восприни- маться как неестественные, чуждые, не принадлежащие собственно- му Я. Поэтому в силу неуместности своего не столько возникнове- ния, сколько сохранения эмоционально неприемлемы навязчивости, содержание которых не только неприятно, но и нейтрально или даже привлекательно. При так называемых эмоционально нейтральных навязчивостях (умственной жвачке) больные жалуются на бессмысленность или бес- плодность своих раздумий. Однако и в норме людям свойственно нена- долго отвлекаться на не имеющие рационального значения пустяки в ущерб более плодотворной умственной деятельности. Такая непро- дуктивность может прекрасно осознаваться, но активного неприятия она не вызывает. То же самое и при умственной жвачке — эмоциональ- но неприемлемым является не её непродуктивность, а бесконечное вос- произведение одних и тех же мыслей вопреки ситуации и воле. При эмоционально неприятных навязчивостях вычленить чувс- твенную реакцию именно на их рецидивирование сложнее, что, види- мо, и заставляет многих психиатров квалифицировать как навязчивый практически любой страх с критическим отношением к его идеатор- ному содержанию. Это суживает возможность дифференциации кли- нического материала, не позволяя выделить навязчивые явления среди широкой гаммы неприятных эмоций и влечений. Навязчивые свойства таких феноменов нуждаются в более развернутом определении, учиты- вающем особенности именно эмоционального неприятия (чувства чуж- дости), а не рационального несогласия, и именно их рецидивирующего характера. У человека, который бесстрашно вступает в драку, плавает и ны- ряет, но, находясь на высоте, не уверен, сохранит ли равновесие,
116 Аналитическая психопатология и опасается упасть, этот страх высоты противоречит его смелости, т.е. по содержанию чужд его личности. Когнитивная оценка такого страха высоты как неадекватного может приводить, особенно на инициальных этапах, к переживанию досады, несмотря на которую человек осознаёт свою слабость как естественную именно для него и эмоционально го- тов мириться с ней. Такой страх рецидивирует, но в провоцирующих ситуациях, например при выходе на балкон. Если же страх высоты воз- никает в несообразных ситуациях (когда нет непосредственной угрозы) или даже безотносительно их при одном воспоминании о высоте, то та- кое его рецидивирование само по себе может вызывать эмоциональный протест у человека, т.е. тогда он является навязчивым. Человек, пугливый, тревожный, по своей врождённой конститу- ции, все свои страхи оценивает как преувеличенные, но не чуждые ему по своему содержанию, а свойственные его боязливой личности, как бы он их ни стеснялся. Если же какой-то из его страхов начинает возникать с явно неадекватной частотой или в субъективно неадек- ватных обстоятельствах и такое его рецидивирование воспринимает- ся больным уже не только как рационально несуразное, но и эмоци- онально чуждое, несвойственное ему, то такой страх следует считать навязчивым. При навязчивых опасениях, что какие-то действия не выполнены до конца, первичным является чувство неуверенности, которое со- храняется вопреки логическому пониманию ситуации. Если больной не уверен, запер ли он дверь, то при его тревожных опасениях, кото- рые не носят навязчивого характера, перепроверка позволяет убедиться в правильности выполненных действий и успокоиться, а при навязчи- вых опасениях чувство неуверенности непривычно долго сохраняется или воспроизводится снова и снова, заставляя сомневаться в достаточ- ности своего внимания и даже в безотказности своих органов чувств. Здесь важна не интенсивность сомнений, а возросшая обременитель- ность их повторения, которая и обусловливает эмоциональный про- тест, т.е. переживание их чуждости (непривычности). При эмоциональной привлекательности содержания навязчивос- тей человека начинает тянуть к удовольствию, например от азартных игр, но это влечение — не допустимая минутная слабость, оно возоб- новляется с беспокоящей пациента неотступностью, не свойствен- ной ему в прошлом, причём он не столько предвкушает удовольствие от предполагаемой игры, сколько желает снять напряжение от воз- держания.
Психиатрические симптомы 117 Рассмотренная эмоциональная реакция отличает навязчивости от стереотипного повторения психопатологических симптомов, напри- мер кататонических стереотипий. Как и другие реакции, она может со временем стираться, и это стирание ускоряется при эмоциональ- ном обеднении личности пациента под влиянием шизофренического процесса. Клинически в таких случаях определяют стереотипизацию навязчивостей с утратой их эмоциональной окраски. Соответственно, у пациентов, преморбидно обнаруживающих более заметную эмоцио- нальную недостаточность, реакция на повторяющееся воспроизведение психопатологических феноменов изначально более слабая. Что касается других приводимых в литературе критериев навязчи- вых расстройств, то неверное понимание их значения способно при- вести к ошибкам в психопатологической квалификации. Эти критерии нельзя абсолютизировать даже при дифференциации навязчивостей с нормой, не говоря уж о патологии. Так, интеллектуально-крити- ческая оценка неадекватности психопатологического расстройства считается свойственной навязчивостям, но на самом деле критичес- ки воспринимаются многие феномены аффективно-невротического уровня и даже некоторые психотические расстройства. То же самое можно сказать и о невозможности справиться с навязчивостями с по- мощью волевого усилия, и о попытках сопротивления им. Например, депрессия (которую никто не причисляет к навязчивостям), особенно у преморбидно гипертимных пациентов, может оцениваться ими как болезнь и приводить к попыткам воспротивиться ей, отвлечься от нее или рационализировать её как неадекватную. Однако при депрессии восприятие неадекватности её сохранения или рецидивирования про- исходит лишь в интеллектуальной сфере, тогда как в эмоциональной сфере депрессивно изменён весь её строй, и чувственной реакции неприятия нет. Аналогичным образом обстоит дело и с генерализо- ванной тревогой. Некоторые психические переживания и в рамках нормы могут формально отвечать многим традиционным критериям навязчивостей. Например, волнение перед экзаменом может оцени- ваться как чрезмерное, неадекватное, неконтролируемое, несмотря на попытки побороть его. Однако эмоциональная чуждость волнения, сохраняющегося вопреки рассудку, не переживается, поскольку ги- пертрофированное волнение не рецидивирует вне зависимости от си- туации (см. выше). Чувственное неприятие повторения патологического феномена воз- можно, когда эмоциональная сфера искажена не полностью и речь идёт об изменении, например, только в области эмоционального отношения
118 Аналитическая психопатология к определённой ситуации или к конкретному предмету. Такой характер избирательности имеют многие специфические невротические страхи, и их возникновение приводит к противоречию в эмоциональной сфере. Парциальный характер обычно имеют и деперсонализационные фено- мены, поэтому они также могут обнаруживать навязчивый характер. Ранее в литературе отмечалась возможность навязчивого проявления галлюцинаций. Предпосылкой навязчивого характера психотического симптома является хотя бы частично критическое к нему отношение, которое, в отличие от расстройств невротического уровня, сформиро- вано нечасто, хотя и возможно. Таким образом, в зависимости от психопатологической квалифика- ции базисных феноменов, определяющих навязчивости, целесообразно проводить и их систематику. Навязчивые сомнения принято относить к навязчивым мыслям, но на самом деле идеаторная составляющая здесь производна от эмо- циональной. В норме сомнения в правильности своих действий или в благополучном исходе дел имеют илеаторное происхождение (на- пример, когда объективно сложно определить исход дела, так как ар- гументы «за» и «против» примерно уравновешивают друг друга). Они могут быть субъективно весьма значимыми, носить упорный характер, но, в отличие от имеющих первично эмоциональное происхождение навязчивых сомнений, не сопровождаются ощущением неадекватности и переживанием их чуждости, сколько бы индивидуум ни упрекал себя в некомпетентности или нерешительности (потому что такие сомнения зависимы от ситуации). В основе навязчивых сомнений лежит утрата чувства уверенности, т.е. негативный компонент тревоги, в связи с чем они чаще всего соче- таются со страхами или другими проявлениями тревожности. Однако встречаются случаи преобладания или даже изолированного развития навязчивых сомнений. Здесь выделяются ведущие темы сомнений, которые нередко сменяют друг друга или комбинируются. Характер- ная для этих состояний неуверенность в выполнении или завершении собственных действий может создавать впечатление политематических навязчивостей, но и при «характерологической» склонности к нереши- тельности нет тотального искажения эмоциональности; некоторые те- мы для сомнений возникают чрезмерно часто и тем самым вызывают эмоциональное неприятие, т.е. становятся навязчивыми. Например, за многочисленными сомнениями в правильности или завершённости своих поступков иногда скрывается лишь плохо осознаваемая социо-
Психиатрические симптомы 119 фобическая тематика: в конечном счёте больные стесняются выглядеть некомпетентными. Даже интенсивные и упорные сомнения первично эмоциональной природы совсем не обязательно имеют навязчивый характер (т.е. их повторение не вызывает неприятия), особенно при их политематич- ности, что может зависеть от степени эмоциональной сохранности и критичности. Так, пациентка, страдающая неглубокими тревожными субдепрессиями, по существу инвалидизирована постоянными сомне- ниями в перспективах выздоровления (избавления от депрессии), тру- доустройства, создания семьи, в правильности своего поведения, выбо- ра причёски и гардероба, но сама этими сомнениями не обеспокоена, не смущается из беседы в беседу задавать врачу одни и те же вопросы на эти темы и каждый раз с удовлетворением принимает его однотип- ные ответы. Меры противодействия навязчивостям, наряду с общей тенденци- ей пытаться отвлечься от них, имеют и свою специфику в зависимо- сти от их вида. При навязчивых сомнениях естественны проверки и, из-за их неэффективности, перепроверки. Мнение окружающих при этом может быть особенно важным, больные могут спрашивать о са- мых элементарных вещах. Осознание неправомерности своих сомне- ний позволяет им иногда довольствоваться формальными проверками, имеющими условный характер. Например, они воспроизводят в памяти выполненное действие пять раз и, хотя полной уверенности в его пра- вильности обычно всё равно не возникает, удовлетворяются хотя бы малой вероятностью ошибки. Навязчивые эмоции страха, как и сомнения, иногда тоже неверно распознаются как навязчивые мысли, поскольку зачастую основное внимание врачи уделяют их идеаторному содержанию. Оно строит- ся на тех же трёх типах мышления, что и бред, но, в отличие от него, не является патологическим, поскольку не имеет необходимой для его возникновения предпосылки: непонимания субъективности или тен- денциозности своих умозаключений, т.е. некритичной оценки продук- ции собственного мышления. Мышление как таковое здесь не наруше- но, оно лишь отражает патологический страх. Со временем страхи могут терять свою актуальность, становиться недостаточно отчётливыми, тогда как на передний план выступают за- щитные меры, которые даже могут принимать характер навязчивых вле- чений. Например, опирающийся на логическое мышление страх загряз- нения почти забывается, но больной испытывает по существу навязчивое влечение мыть руки по каждому поводу и самым тщательным образом,
120 Аналитическая психопатология из-за чего сам испытывает неудобства и хотел бы от этого избавиться. Идеаторное содержание страхов может быть весьма неопределённым, ес- ли оно производно от ассоциативного или интуитивного мышления. На- пример, сумка на ремне прохожего — символ смерти («на ремне можно повеситься»), пятно на тротуаре грозит каким-то неясным, интуитивно предчувствуемым несчастьем для себя или своих близких. Многочислен- ные предметы и события, а также абстрактные понятия (например, циф- ры или отдельные слова) приобретают значение дурных или счастливых предзнаменований. Больные сами критически определяют содержание своего мышления как иррациональное. Эта иррациональность порожда- ет возможность не только суеверного загадывания о будущем, сулящем счастье или беду, но и разработки иррациональных, по существу маги- ческих, причудливых способов защиты, которые формируются также ин- туитивно или ассоциативно и обращают на себя внимание не столько ох- раняющим смыслом, сколько своей нелепостью, с точки зрения логики. Например, больному важно не столько обойти пятно на тротуаре, сколь- ко мысленно произнести фразу отвлечённого содержания, являющуюся не буквальным, а символическим заклинанием. Окурки, попадающиеся на пути, вызывают смутное, а потому в значительной степени игнориру- емое, беспокойство и желание затоптать их (для предотвращения беды), что и самому пациенту не представляется логичным. Прежде чем остановиться на навязчивых влечениях, следует корот- ко охарактеризовать влечения вообще и патологические в частности. Влечение основывается на предвкушении удовольствия или удовлетво- рения от выполнения различных желаний, обычно выражающих пот- ребность в реализации того или иного инстинкта и характеризующихся относительной стойкостью, предпочтительностью перед другими заня- тиями и трудностью подавления. Предпочитаемая деятельность может быть преимущественно эмоциональной или интеллектуальной, актив- ной или пассивно-созерцательной, познавательной или преобразую- щей, потребительской, созидательной или разрушительной. Влечения могут включать различные уровни: физиологический, душевный или духовный. Например, любовь (влечение к конкретному лицу) может охватывать указанные уровни в любом наборе. Эмоциональная награда при реализации влечений также существенно различается: от баналь- ного удовлетворения, устранения неприятных эмоций (напряжения) до переживания блаженства или восторга (см. также разделы «Психи- атрические симптомы: другая психиатрическая симптоматика» и «Пси- хическая патология и норма»).
Психиатрические симптомы 121 Влечения не объясняются деятельностью рассудка. Если они и име- ют биологический смысл (иногда очевидный, иногда устанавливаемый путём этологических исследований), то это не значит, что они возни- кают в результате идеаторных процессов. Даже влечение к мыслитель- ной деятельности обусловлено не рациональными соображениями, а её эмоциональной привлекательностью. Для одного коллекционера его страсть — причина растраты денег и источник семейных неурядиц, другой объясняет её коммерческой прибыльностью, но часто это лишь формальное объяснение, поскольку инстинкт накопительства в совре- менных условиях становится иррациональным, хотя и может допол- няться меркантильностью. Патология влечений заключается в их усилении или ослаблении несообразно возрасту и особенностям личности. Если очередное азарт- ное увлечение возникает у человека, который всегда отличался любо- вью к авантюре, то нет оснований считать его патологическим. Если оно усиливается вразрез с прежними установками и привычками лич- ности и хотя бы временно меняет её, то его следует признать (услов- но) патологическим. Это наблюдается в рамках эпизодов аффективных расстройств (см. раздел «Психиатрические симптомы: другая психиат- рическая симптоматика»). Разновидность патологического влечения — импульсивное, основной характеристикой которого является неконт- ролируемое исполнение. Внезапность его возникновения — необяза- тельная характеристика. Характернее неожиданность для наблюдателя, тогда как пациент какое-то время может противиться ему. Если повторение или сохранение патологического влечения вызы- вает эмоциональную реакцию неприятия, т.е. воспринимается с ощу- щением чуждости (логической оценки здесь недостаточно, поскольку многие влечения для людей рационально нежелательны), то такое вле- чение навязчиво. Аналогично обсуждавшимся выше другим случаям навязчивостей для навязчивых влечений в качестве предпосылки ха- рактерна их хотя бы относительная парциальность: они повторяются вопреки сохранившимся присущим больному иным главенствующим устремлениям и ценностям, имеющим иную эмоциональную окраску. Таким образом, с одной стороны, навязчивое влечение проявляется с беспокоящей пациента неуместностью, захватывая его с достаточ- ной интенсивностью, а с другой — больной не только интеллектуально критически относится к нему, но и эмоционально не принимает. Ва- риантом такого отношения к влечению может быть амбивалентность, т.е. потребность подчиниться ему ради удовольствия и одновременно досада на него.
122 Аналитическая психопатология При навязчивом влечении к когнитивной деятельности (умствен- ной жвачке) эмоционально нейтрально лишь её содержание, а сам процесс мышления приносит хотя бы частичное удовлетворение. При этом набор мыслей на ту или иную вначале интересную для больного тему не может не быть относительно ограниченным, соответствуя твор- ческому потенциалу индивидуума. Сохранение влечения к умственной деятельности приводит, таким образом, к повторению одних и тех же мыслей. В результате возникает ложный повод к пониманию этого па- тологического явления как «навязчивые идеи» или «идеообсессии», хотя на самом деле повторение одних и тех же мыслей не представляет собой первичного явления (когда некие идеи принимали бы неотступный ха- рактер сами по себе), а лишь отражает усиленное стремление к мысли- тельной деятельности. Нередко влечение к размышлениям отвлечённого содержания или к самоанализу выявляется в виде отчётливого предшес- твующего навязчивостям периода (по типу метафизической интоксика- ции). Патологическое усиление этой характерологической особенности выражается в том, что влечение к размышлениям на определённые те- мы начинает восприниматься как неадекватное, а их стереотипное вос- произведение вызывает реакцию отчуждения (т.е. становится навязчи- вым). Так, вначале пациентка забавляется сложением номеров машин, чтобы скоротать время в пути, затем она активно занимается этим всё чаще, получая удовольствие от своей умелости, а через год на какой-то период времени это занятие становится трудно контролируемым, вос- принимается как вынужденное, чуждое своей неотвязностью. Такое уже не приносящее удовольствия умственное занятие, выполняемое, что- бы не испытывать дискомфорт от воздержания от него, и должно уже оцениваться как навязчивое. Эмоциональная неприятность умственной жвачки может усиливаться из-за её бесплодности. Например, пациент испытывает потребность ставить перед собой вопросы, ответы на ко- торые найти не в состоянии: как возникла материя, почему она обла- дает свойством взаимного притяжения. Чем амбициознее устремления больных, тем больше они обеспокоены тем, что навязчивые раздумья отвлекают их от насущно более важных вопросов. В основе навязчивых представлений также лежит влечение, пос- кольку воображаемые образы удовлетворяют эмоциональные потреб- ности пациента. (Наглядное воспроизведение в воображении своих опасений не принято рассматривать отдельно от навязчивых страхов.) В рамках депрессий потребностью является сожаление как реакция на ангедонию, поэтому актуализируются печальные воспоминания и представления, которые при неглубоких депрессиях могут стано-
Психиатрические симптомы 123 виться навязчивыми, хотя чаще наплывы однообразных и фактически неконтролируемых тягостных или тревожных представлений не сопро- вождаются переживанием их эмоциональной чуждости. Самый яркий пример навязчивых представлений — хульные мысли, отражающие агрессивные влечения, которые становятся особенно оче- видны, если сопровождаются желанием действия (например, выкрик- нуть ругательство). Навязчивые влечения к двигательным актам (прикосновениям, пог- лаживаниям, вращению вокруг себя) обозначаются как компульсии. В отличие от ритуалов, желание движения здесь первично, лишено смыслового содержания, но в ряде случаев, как было отмечено выше, ритуалы могут становиться одновременно и навязчивыми влечениями. Поскольку в норме движения гораздо лучше поддаются волевому конт- ролю, чем эмоции и мышление, то и двигательные навязчивости могут сдерживаться успешнее. Однако неудовлетворение влечения сопряжено с нарастанием недовольства и напряжения, что и заставляет подчиняться ему, вслед за чем наступает раскаяние. При влечениях к дискретным пос- тупкам динамика их проявления и ограничивается этими циклами. На- пример, школьник испытывает потребность пережить приключение, что заставляет его совершать кражи, в которых он раскаивается и на какое- то время сдерживается от их повторения (клептомания). Если же при- влекателен какой-то процесс, то его выполнение отличается инертнос- тью, когда контроль за своевременным прерыванием привлекательной деятельности затруднён. Более того, она может продолжаться даже если уже начинает вызывать неудовольствие. Больной устаёт от мытья рук, ко- торое становится для него отвратительным. Процесс размышления (при умственной жвачке) начинает действовать угнетающе. Отношение к на- вязчивой деятельности становится двойственным: она и привлекательна и претит одновременно. Для сравнения можно отметить, что и в норме остановиться в удовлетворении влечения тем труднее, чем оно сильнее. Например, человек продолжает расчёсывать переставшее зудеть место, хотя это стало уже болезненным; поедать вожделенную пищу, хотя она вызывает уже не столько наслаждение, сколько отвращение. Парциальность басизного эмоционального искажения при депер- сонализации, критическое отношение к ней, возможность стойкого или рецидивирующего проявления создают все необходимые предпо- сылки для формирования её навязчивого характера. О нём свидетель- ствует часто присущая ей субъективная мучительность. Вначале боль- ной удивляется деперсонализационным феноменам, пугается их или испытывает взволнованность, но страдать начинает из-за упорности их
124 Аналитическая психопатология проявления. Ощущение нереальности (призрачности) окружающего са- мо по себе не является мучительным, пациент болезненно переживает неадекватную неотвязность этого чувства. Мучительность деперсона- лизации — крайнее проявление эмоционального неприятия её навязчи- вой природы, но нередко ею тяготятся менее остро. Она не свойственна относительно непродолжительным периодам деперсонализации. Деперсонализационные феномены, как и страх, находят отражение в идеаторной сфере. При навязчивой деперсонализации соответству- ющие ей по содержанию мысли могут также принимать неотвязный характер. Например, при чувстве нереальности пациент занят бес- плодными раздумьями о своей социальной роли, смысле своей жизни, при ощущении бессвязности происходящего пациент может то и дело мысленно определять назначение окружающих его предметов, сознавая нелепость этого занятия и тяготясь им. Навязчивое проявление иногда имеют сенестопатий, психосенсор- ные явления и галлюцинации. Их удручающая однотипность, когда пациент заранее знает о предстоящих неприятных переживаниях, уси- ливает их гнетущее влияние. Проследить его не всегда легко, посколь- ку патологические феномены неприятны и сами по себе. Тем не ме- нее иногда выявляется явная несоразмерность между тягостностью их стойкого повторения и неопределённостью самого переживания как та- кового (например, когда «чешутся мозги» или «поднимаются пузырьки по позвоночнику»). Навязчивая разновидность кататонии — это простые тики, т.е. непроизвольные повторяющиеся элементарные движения (например, подёргивание плечами), которыми пациенты тяготятся. Кататония — двигательное расстройство, но нередко она сопряжена с нарушениями влечений, что особенно отчётливо проявляется при кататоническом возбуждении, неотъемлемым элементом которого являются импульсив- ные поступки. Чем сложнее тики (например, приседания, прикоснове- ния), тем заметнее элементы влечения. Так, если речь идёт о голосовых тиках, то компонент влечения трудно различим при попёрхиваниях, но отчётливее при произнесении слогов или отдельных слов. Как и при всех других нарушениях влечения, сдерживание навязчивых тиков при- водит к ощущению напряжения. Описывался также навязчивый характер бреда, хотя эти пережива- ния и не оценивались как бредовые. Так, К. Ясперс ввёл понятие «на- вязчивая убеждённость», когда больной одновременно верит и не верит в навязчивую идею. Анализируя аналогичные случаи, можно отметить, что фактически вера в идею и сомнение в ней быстро сменяют друг
Психиатрические симптомы 125 друга. Идея — бредовая, поэтому в неё и верят, поэтому она и явля- ется убеждённостью. Однако содержание идеи неправдоподобно, что облегчает формирование частично критического отношения к ней, проявляющегося скорыми сомнениями. Тем не менее больные успе- вают вести себя по-бредовому, обращая на себя внимание главным образом нелепыми высказываниями (до поступков дело обычно не ус- певает доходить). В последующий период сомнений пациенты обра- щаются к близким или к врачу с одними и теми же рассказами о том, как они совершали выдуманные поступки, причём разуверения ими принимаются с удовлетворением или облегчением. Иногда в период сомнений больные напрямую спрашивают, могло ли в действительнос- ти произойти то или иное событие. Эти то и дело возобновляющиеся сомнения вызывают смятение или напряжение, которые и позволяют говорить о навязчивом характере бредовых переживаний. Например, школьница «вспоминает», как выбросила из окна кошку, избила од- ноклассников, которые устроили ей травлю. Несомненно, что, расска- зывая об этом снова и снова, она ждёт разуверений, которые успокоят её, но в тот же день или позднее она снова предполагает реальность этих событий и потом вновь интересуется, могло ли так случиться. По механизму развития в этих случаях (как и в наблюдении Ясперса) речь идёт о конфабуляторном бреде воображения. Докучающий харак- тер таких повторяющихся бредовых идей может быть трудно различим из-за их шокирующего или просто неприятного содержания. Иногда легче разобраться ретроспективно, когда больной с облегчением отме- чает окончание сомнений. Содержание навязчивого бреда может быть и банальным: на протяжении нескольких лет пожилому человеку, когда он видел соседа в окнах напротив своей комнаты, представлялось, что тот наблюдает за ним, желая завладеть его жилплощадью. Больной сам удивлялся, как такое может быть, поскольку его квартира приватизиро- вана, и отобрать её нельзя, но ничего не мог поделать со сложившимся у него впечатлением, на основании которого писал жалобы на соседа, а потом раскаивался. Поскольку сомнения в реальности бредовых переживаний череду- ются с убеждённостью в ней, особенностью бредовых навязчивостей является слабость эмоционального неприятия их рецидивирования. Соответственно невелика выраженность сопротивления таким навяз- чивостям, по существу отсутствуют защитные меры. Самая частая основа навязчивостей — страхи и влечения. Они могут комбинироваться и даже обнаруживать тесную связь. (Сопряжённость страха и влечения не случайна. Этология указывает на её инстинктивную
126 Аналитическая психопатология закреплённость: опасность завораживает и тем самым привлекает к себе больше внимания, что повышает настороженность, а значит, и безопас- ность.) С одной стороны, защитные меры при навязчивых страхах, как было отмечено выше, могут трансформироваться в навязчивые влечения. С другой стороны, патологические влечения, в том числе навязчивые, могут провоцировать развитие навязчивых страхов. Например, навязчи- вое влечение к публично непристойному поведению сопряжено с воз- можностью формирования навязчивого страха такого поведения, при котором изначальное влечение со временем может угаснуть. Если при страхе острых предметов боятся не порезаться, а зарезать других людей, то ему предшествует хотя бы транзиторное агрессивное влечение (хо- тя оно неприемлемо для личности, и больные не склонны признавать его). При таком вторичном страхе утрачивается уверенность не в том, что собственная неосторожность маловероятна, а в том, что уже пере- житое влечение не возникнет вновь и что удастся совладать с ним. Здесь могут дополнительного формироваться и страхи другого содержания. М. М. Пришвин описывал свой страх так: «Каждый раз, когда я видел ос- трый предмет, меня тянуло схватить его и пустить в ход, и мне казалось, что я могу наделать ужасной непоправимой беды. Я придумал от такого страшного действия заговор». В связи с этим у него имелись и другие тревожные опасения: «вечно в страхе ждал, что моя слабость откроется, и здоровые гуси меня заклюют». (Он сравнивал себя с больным гусем в стае; профессор Мержеевский посоветовал ему ванны температурой 27 градусов.) Тем не менее для большинства больных сочетание навязчивых стра- хов и влечений мало характерно, и существует общая тенденция к огра- ничению симптоматики или навязчивыми страхами, или влечениями. Навязчивые страхи возникают преимущественно у лиц с другими тре- вожными расстройствами, в том числе с психастеническим «складом личности». Навязчивые влечения развиваются при нередком наличии других проявлений патологии влечений. При синдроме Жиля де ля Ту- ретта, например, навязчивые тики сочетаются с копролалией, другими компульсиями, агрессивностью. Истерическая и функциональная неврологическая симптоматика Как продолжение принятого в психопатологии психологического при- нципа, учитывающего нарушения разных психических функций, воз- можно говорить и о различных расстройствах неврологического фун-
Психиатрические симптомы 127 кционирования. При соматоформной патологии (органных неврозах, маскированных депрессиях) нарушается регуляция внутренних органов вегетативной нервной системой. Эти нарушения сочетаются с депрес- сивным и тревожным аффектом, сенестопатиями, нередко явно пре- валируя в клинической картине. Тревожный и депрессивный аффекты в этих случаях врачами-соматологами и самими пациентами часто оши- бочно объясняются так называемой вегетативной патологией (измене- ниями артериального давления, сердечными аритмиями, расстройс- твами пищеварительной системы и пр.), происхождение которой они не связывают с первичным нарушением психической деятельности. На самом же деле, как это было убедительно показано многочислен- ными исследованиями, именно последнее приводит к неврологичес- ким расстройствам функциональной природы, а не наоборот. Произ- водными психических нарушений могут быть не только расстройства вегетативной регуляции, но и нарушения функционирования других отделов нервной системы. При органическом поражении центральной нервной системы развиваются нарушения психических процессов (на- пример, помрачение сознания, амнезия и пр.), они же наблюдаются и при её функциональном расстройстве и тогда обозначаются как дис- социативные. Функциональные нарушения, имитирующие поражение периферической соматической нервной системы (такие как параличи и анестезии), принято называть конверсиями. К ним же следует отно- сить функциональные судорожные состояния (конвульсии), аналогич- ные эпилептическим, имеющим органическое происхождение. Более того, в соответствии с психолого-неврологическим принципом под- разделения расстройств здесь же следует рассматривать и кататоничес- кую симптоматику (т.е. функциональные нарушения тонуса скелетной мускулатуры). Если диссоциативные или конверсионные расстройства занимают ведущее место в клинической картине состояния, то в таких случаях по аналогии с различными органными неврозами, при которых превалируют вегетативные нарушения, можно говорить о церебронев- розе или невро-неврозе. То, что выглядит как функциональное нару- шение периферической нервной системы вследствие психической па- тологии, лишь дополняет общее расстройство нервной деятельности, т.е. корректнее говорить о расстройстве деятельности центральной нервной системы, которое может имитировать периферическую патологию. Так, анестезия и парезы конверсионной природы всегда обусловлены дисфун- кцией центральной нервной системы, которая, в свою очередь, производ- на от функционального психического расстройства. Имитация органи- ческой патологии функциональными неврологическими расстройствами
128 Аналитическая психопатология обычно неполная. Это, а также наличие собственно психиатрической симптоматики, и позволяет проводить клиническую дифференциацию с симптоматикой органического происхождения (см. ниже) как при ло- кальных, так и центральных поражениях. Дифференциации конверсионно-диссоциативной симптоматики с неврологическими и психическими нарушениями вследствие орга- нического поражения субстрата некогда посвящались многочисленные публикации. Несмотря на известные особенности (например, анесте- зия «перчаточного» или «чулочного» типа, а не по зонам иннерва- ции), конверсионно-диссоциативная симптоматика может достаточно близко имитировать последствия органической патологии. Например, в кругу конверсионных симптомов головокружение функционального происхождения часто ощущается как мнимое вращение или перемеще- ние окружающих предметов и обстановки (а не «внутри головы»), что свойственно именно органическому поражению мозга. К концу XX века яркая конверсионно-диссоциативная симптоматика наблюдалась редко (хотя в XXI веке её частота, видимо, вновь возрастает), объём литера- туры по сё дифференциации со сходными нарушениями органического происхождения резко сузился, в результате участились диагностичес- кие ошибки. Особенно часто ложно диагностируется эпилепсия. При этом недостаточное внимание уделяется наличию опистотонуса при «тонических судорожных приступах», сохранению сознания во время «больших судорожных припадков» (хотя обычно больные оговарива- ются, что окружающее воспринимается ими «смутно»), необычно раз- машистым движениям во время «судорог», их усилению при попытках окружающих удержать больного, развитию приступов только в чьём-то присутствии, когда больных непременно успевают подхватить, не да- вая упасть, и пр. При этом также игнорируется отсутствие как эффек- тивности антиэпилептической терапии, так и личностных изменений по эпилептическому типу, несмотря на длительность заболевания и вы- сокую частоту приступов. Несмотря на нередко синонимичное употребление понятий исте- рической и конверсионно-диссоциативной симптоматики, их целесо- образно различать как не совпадающих по смыслу. В результате ин- формативность психопатологической терминологии только возрастёт. Более столетия назад понятия «диссоциация» и «конверсия» отражали представления о патогенетических механизмах развития истерической симптоматики. Предполагалось, что вследствие расщепления (диссо- циации) психической сферы (под влиянием психогений) у больного формируется независимая от его сознания психологическая структура,
Психиатрические симптомы 129 которая и обнаруживает себя диссоциативной симптоматикой. Конвер- сия же обозначала превращение скрытых психологических комплексов или проблем в неврологическое (при более строгом понимании терми- на) и соматоневрологическое, т.е. вегетативно обусловленное (при бо- лее широком понимании термина), расстройство. В этом изначальном смысле понятие «конверсионно-диссоциа- тивная симптоматика», равно как и понятие «истерия» в целом, вы- ражали не психолого-неврологический, а этиопатогенетический под- ход к дифференциации патологии. По замечанию К. Ясперса, истерия в широком понимании означает психогенность (она рассматривается здесь как четвёртая классификационная ось в психопатологии). Яс- но, что предположительно психогенное происхождение может иметь не только конверсионно-диссоциативная симптоматика, поэтому к истерии относили и психозы. В качестве общих для истерической симптоматики описательных признаков выделялись три: яркость, ди- намичность и зависимость её выраженности или появления от ситу- ационных условий (например, когда она возникает только на глазах у окружающих). Нет жёсткой взаимозависимости между наличием конверсионно- диссоциативных расстройств (выделяемых по психолого-неврологи- ческому принципу) и свойственной истерии клинической окраской состояния. С одной стороны, в настоящее время конверсионно-дис- социативная симптоматика наблюдается в сочетании с соматоформной патологией и стёртыми депрессиями, зачастую не отличаясь ни драма- тичностью выражения, ни отчётливой связью с ситуационными влия- ниями. С другой стороны, яркость, динамизм и ситуационная зависи- мость от внешней обстановки могут характеризовать разные виды пси- хиатрической симптоматики. Собственно, это и не позволяет признать синонимичность терминов истерии и диссоциативно-конверсионных расстройств. Разумеется, истерический тип симптоматики, который определяет- ся как сравнительная характеристика, может быть установлен с доста- точной определённостью далеко не всегда. Квалификация симптомати- ки как истерической затрудняется не только сравнительным характером критериев, позволяющих учитывать лишь степень их выраженности, без альтернативного противопоставления случаев, но и необходимостью использования нескольких критериев, хотя они совсем не обязательно представлены в пропорциональном соответствии друг другу (например, при явной зависимости от ситуационных факторов симптоматика может не отличаться особенной яркостью). Тем не менее об истерическом типе
130 Аналитическая психопатология расстройств можно говорить, если, например, депрессивный аффект выражается как отчаяние, которое охватывает пациента при малейшей неприятности, но быстро сменяется облегчением. Сенестопатий при этом носят особенно тягостно-мучительный характер. Так, больной испытывает не банальное жжение, а «обжигание» будто кипятком или раскалённым железом. Деперсонализационное переживание неестест- венности происходящего вызывает отвращение, близкое к ощущению тошноты, и возобновляется, как только предвидится возможность сбоя в рутинном ходе дел. Истерическую окраску имеют наиболее пластичные и эмоциональ- но значимые варианты галлюцинаций воображения и бреда воображе- ния, в возникновении или содержании которых можно усматривать особенно заметную роль индивидуальных психологических комплек- сов (кататимных или сверхценных: см. раздел «Психическая патология и норма: идеоманы»). Так, больная по существу произвольно вызывает знакомый зрительный галлюцинаторный образ, с которым обсуждает волнующие её темы. Эти беседы для неё интересны, и она опасается, что врачи его «изведут», если она о нём расскажет. В рамках реактивных состояний галлюцинации воображения, перекликающиеся с конкрет- ными желаниями и надеждами или опасениями и горестями пациента, достаточно нередки. Бредовые измышления вплетают в круг обыден- ных событий мистические происшествия, избиения и изнасилования, тайно проведенные хирургические операции, что может дополняться «воспоминаниями» о давнишних дружеских или интимных отношени- ях с известными всей стране лицами. Кататонические расстройства также неправомерно противопос- тавлять психогенным (или истерическим). Так, после ошеломляюще- го известия о разрыве отношений с близким человеком пациент после кратковременного возбуждения несколько дней находится в ступороз- ном состоянии с мутизмом, вначале не обращая на окружающих вни- мания, а затем объясняясь с ними только письменно. В соответствии с психолого-неврологическим классификационным принципом это расстройство мышечного тонуса и управления своими двигательными функциями в сочетании с проявлениями негативистичности не может быть расценено иначе как кататоническое, хотя оно, несомненно, пси- хогенное и дополнительно по другой классификационной оси должно быть определено как истерическая кататония. Кататонические истери- ческие нарушения не всегда настолько драматичны. Например, в дни психологических нагрузок у больной, когда она ложится в постель, на- чинает стереотипно подниматься нога.
Психиатрические симптомы 131 Различия в прогностическом значении между кататонией истери- ческого и неистерического характера такие же, как и между истеричес- кими и неистерическими разновидностями других видов психической патологии, выделяемыми по психологическому принципу. При этом истерическая окраска любых симптомов коррелирует с относительно благоприятным прогнозом, в частности эмоциональной сохранностью больных. Это неудивительно, поскольку психогенность психического расстройства основывается на эмоциональных реакциях, которые как раз и ожидаются в первую очередь у наиболее эмоционально восприим- чивых (т.е. сохранных) лиц. Действительно, у больных с истерической окраской симптоматики эмоциональная впечатлительность часто обна- руживается уже с раннего детского возраста. Основные признаки истерической окраски расстройств можно до- полнить некоторыми другими характерными особенностями. К ним относятся контрастность психических переживаний и рассогласован- ность психофизиологического функционирования. Больные могут ис- пытывать одновременно противоположные чувства, например гнева и наслаждения или испуга и восторга. Они замечают, что онемение од- них участков тела сочетается с болезненностью других. Эмоциональные реакции могут быть лишены соответствующего физиологического ком- понента: беззвучный смех, плач с сухими глазами, страх без учащения дыхания и сердцебиения. Объяснить истерическую окраску симптоматики представляется возможным только активным участием процессов воображения в её формировании. Именно представляемые образы (и соответствующие им аффекты) независимо от степени визуализации наиболее подвижны и пластичны. Они же часто зависимы от ситуационных условий, позво- ляют объединять несовместимое, контрастное. Таким образом, если более или менее выраженная истерическая окраска любого психиатрического симптома по существу означает осо- бенно активное участие процессов воображения в его формировании, то конверсионно-диссоциативные расстройства отражают нарушение нервной деятельности, которое имитирует органическое поражение цен- тральной и периферической соматической нервной системы. При этом конверсионно-диссоциативная симптоматика совсем не обязательно имеет истерическую окраску. Тем не менее существует тенденция: чем шире представлены конверсионно-диссоциативные симптомы, тем ча- ще клиническая картина состояния в целом окрашена истерически. Имитацию (разумеется, неточную) неврологического нарушения, приводящего к изменению мышечного тонуса и утрате контроля над
132 Аналитическая психопатология произвольными движениями, представляет собой кататония. Внешне отдельные проявления кататонии как функционального неврологичес- кого расстройства не имеют принципиальных отличий от соответству- ющей симптоматики при органической неврологической патологии: вычурных поз при торсионной дистонии, своеобразного положения рук при таламическом синдроме, мимических расстройств при атаксиях, изменения мышечного тонуса при атетозе, подпрыгивающей походки при гепатоцеребральной дистрофии, гиперкинезов, наблюдаемых при многих заболеваниях, поражающих ствол, подкорку или кору головно- го мозга. Отличие кататонии от органических расстройств в принципе такое же, как и конверсий. Её симптоматика не соответствует точности топической диагностики при поражении определённых структур мозга, которое к тому же не подтверждается данными инструментально-ла- бораторного обследования. Обычно динамизм кататонии не соответс- твует динамике неврологической патологии: она может внезапно по- являться и исчезать, не обнаруживая связи по времени с органическим поражением мозга. Разумеется, кататония не выступает как моносимп- том, а сочетается с симптоматикой функциональных психических рас- стройств. Поскольку кататония, как и один из вариантов конверсии, прояв- ляется нарушениями произвольности мышечной регуляции, её можно было бы считать разновидностью конверсии. Действительно, диффе- ренциация конкретных видов функциональной неврологической пато- логии (конверсионной, кататонической и вегетативной) иногда бывает затруднительной, подразумевая некоторую условность границ между ними. Так, причина неполных обморочных состояний может представ- ляться как в конверсионном, так и кататоническом снижении мышеч- ного тонуса или же в вегетативно обусловленном падении артериально- го давления. По результатам самоотчёта пациентов катаплексическую обездвиженность иногда нельзя отличить от конверсионного паралича, а кататонический гипотонус — от конверсионного пареза. Как конвер- сионная (в узком понимании термина), так и кататоническая симпто- матика производны от нарушения психической деятельности, которая контролирует мышечную систему иначе, чем изолированные структур- ные отделы нервной системы. Поэтому и нельзя ожидать непременно полной тождественности функциональной и органической неврологи- ческой симптоматики. Так, «перчаточный», а не зональный характер анестезии вовсе не свидетельствует об отсутствии неврологического поражения, очевидно лишь отсутствие исключительно периферичес- кого нарушения. На более высоких уровнях кисть вполне распознаётся
Психиатрические симптомы 133 и управляется как единое целое, поэтому функциональные нарушения в них могут обусловливать любую конфигурацию области анестезии. Помимо неполноты имитации расстройств органического происхожде- ния, конверсионная и кататоническая симптоматика (два вида функци- ональной неврологической патологии) сходны и в том, что подверглись значительному патоморфозу в один и тот же период (см. раздел «Общее и частное в психопатологии»). Ещё нельзя не отметить, что кататони- ческая симптоматика, как и конверсионно-диссоциативная, может раз- виваться вследствие психотравм, приводящих к нарушению нервной деятельности. То, что ступор при эмоционально-шоковых реакциях называется «аффектогенным», говорит лишь о его происхождении, а в соответствии с психолого-неврологическим принципом его нельзя оценить иначе, как кататонический. Однако если конверсии можно представить как имитацию пораже- ния главным образом периферической соматической нервной системы, то кататония напоминает преимущественно подкорковые неврологи- ческие расстройства. Кроме того, следует учитывать, что терминоло- гическое объединение кататонии и конверсии было бы несообразно с психиатрической традицией. Приводимые в литературе описания кататонического симптомо- комплекса позволяют выделить среди них разнородные понятия. По- мимо нарушения нервно-мышечной регуляции, например в виде вос- ковой гибкости, ссылаются на феномены, в которых следует усматри- вать нарушения эмоциональности. Таковы, в частности, негативизм, который может выражать недовольство (у детей он явно усиливается, когда не удовлетворяются их желания) и одновременно инстинктивное удовлетворение от противодействия окружающим, или автоматическая подчиняемость, которая может быть проявлением безразличия. Фено- мены эхолалии и эхопраксии могут рассматриваться как усиление под- ражательного инстинкта. Двигательные стереотипии, как, например, раскачивания (яктация), могут формироваться по компенсаторному механизму, восполняя недостаток в эмоциональном удовлетворении (см. раздел «Психическая патология и норма»). Кататоническая симптоматика особенно часта в раннем детском возрасте. Это преимущественно мышечная дистония, хотя возможны гипертонус или атония всей скелетной мускулатуры (о ребёнке: «на сту- ле растекается»). Кататонией могут объясняться неуклюжесть, подвер- женность травматизации. О ней могут свидетельствовать необычность походки (в частности, «подпрыгивающая») или предпочтение ползания ходьбе (что в таких случаях позволяет передвигаться быстрее), ползание
134 Аналитическая психопатология по-пластунски, а не на четвереньках, подгибание пальцев ног при ходь- бе, ходьба с поднятыми руками, весьма разнообразные речевые нару- шения (например, произнесение слов с удвоением гласных звуков, раз- личные дизартрии). У некоторых детей отмечается период ходьбы или ползания назад. У других бывают периоды (например, до 2—3 часов), когда они заламывают пальцы, или вычурно выкручивают кисти, или извиваются туловищем. К наиболее частым проявлениям относятся, как известно, ходьба на носочках (с привставанием), раскачивания (як- тации) и скрипение зубами (бруксизм). Тики наблюдаются несколько позднее (преимущественно в дошкольном возрасте, но зачастую с пос- ледующими рецидивами), поскольку помимо кататонического компо- нента включают навязчивые влечения. На объяснение почти обязательного наличия признаков (микро) кататонии при функциональных психических расстройствах в раннем детском возрасте могли бы претендовать присущие ему три особен- ности. Это, во-первых, высокая частота перинатальной (органической) патологии; во-вторых, структурная незрелость нервной системы; в-тре- тьих, психологические особенности детского возраста. Первые два объяснения нельзя признать достаточными. Кататония не является характерной для органических поражений мозга в зрелом возрасте. Её проявления особенно часты на 2-3-м годах жизни, тог- да как последствия перинатальной патологии наиболее значительны на первом году жизни. Равным образом, следовало бы ожидать её имен- но на первом году жизни, поскольку в этом возрасте нервная система наименее сформирована. Незрелость нервной системы характеризует и здоровых детей, но кататонии у них нет. При психической патологии темп структурного развития нервной системы задержан относительно в равной степени, тогда как продолжительность кататонических на- рушений варьирует очень широко. Например, в одних случаях ходьба на цыпочках или ночное скрипение зубами (бруксизм) могут отмечать- ся как кратковременный эпизод, о котором через 1—2 года родители вспоминают с трудом, а в других — привставание на носки (а у ко- го-то, наоборот, излишняя опора на пятки) сохраняется долгие годы (а то и пожизненно), бруксизм имеет место и днём и ночью, повторяясь и в школьные годы, и даже в зрелом возрасте. Более существенной следует полагать роль психологических осо- бенностей детского возраста, в частности примитивности психики, недостаточной тренированности когнитивных процессов, которые подвергаются наибольшей нагрузке при обострении психической пато- логии в условиях формирования импрессивной и (или) экспрессивной
Психиатрические симптомы 135 речи. Такой взгляд подтверждается зависимостью кататонии от культу- ральных условий. Она достоверно чаще встречается у больных развива- ющихся стран по сравнению с пациентами развитых стран, когнитив- ная сфера у которых лучше тренирована. В ходе патоморфоза функци- ональных психозов заметное место занимало урежение и ослабление кататонической симптоматики. Этот патоморфоз, замеченный начи- ная с 50—60-х годов прошлого века, поспешили считать лекарствен- ным. Однако внимательные клиницисты отмечали, что он начался ещё до введения в практику психофармакологических средств (но на фоне постепенного насыщения информационного поля). Лекарственным фактором никак нельзя объяснить и редукцию кататонических симпто- мов на начальных стадиях психозов, когда лечение ещё не назначается (см. также раздел «Общее и частное в психопатологии»). Другая психиатрическая симптоматика Аналитическая психопатология нацеливает на выяснение сущности расстройства, не удовлетворяясь описанием его внешних признаков. Различия во внешних признаках, например в содержании высказыва- ний больных, способствуют внедрению в описательную психопатоло- гию новых и новых симптомов, которые на самом деле не указывают на более широкий круг расстройств. Среди дезориентирующих категорий следует выделить такие, ко- торые в зависимости от их сущности и конкретного клинического контекста могут или вовсе не иметь отношения к патологии (ложная симптоматика), или представлять собой естественное изменение одно- го из аспектов психической деятельности и поведения в патологичес- ких условиях (условная симптоматика), и (или) ошибочно определять сущность патологии (искажённо понимаемые категории). Кроме того, имеются категории, которые вопреки внешнему сходству могут быть производны от разных психопатологических феноменов (неоднозначные симптомы). Неверно думать, что если у психически больных, хотя бы и в рамках болезненных состояний, наблюдаются особенности, которые необыч- ны для общей популяции, то они непременно свидетельствуют о рас- стройстве психики. Однако именно так чаще всего и формируются ложные понятия. Сами по себе они не указывают на патологию. Но тем не менее их необоснованно принято рассматривать в качестве доста- точных для диагностики психической патологии даже при выявлении в изолированном виде. Обнаруживаемые вкупе с другими симптомами
136 Аналитическая психопатология они заставляют ошибочно предполагать существование неких дополни- тельных патологических образований. Примером ложных категорий могут служить инстинктивные влече- ния. Принято различать «патологические» и непатологические формы влечений, дифференцируя их в зависимости от степени выраженности. Так, речь ведут о «патологической» и непатологической агрессивнос- ти, о «патологически» повышенном аппетите, «патологическом» нако- пительстве (симптом Плюшкина) и др. Значительная вариабельность в проявлении инстинктивного поведения прослеживается у разных особей даже одного и того же вида животных. В этом следует усмат- ривать важный биологический смысл. Высокая интенсивность любого из влечений в зависимости от условий среды может иметь как положи- тельное, так и отрицательное значение для выживания, поэтому их раз- ная внутрипопуляционная выраженность благоприятна для сохранения вида в целом. Соответственно, и у человека интенсивное влечение (на- пример, агрессивность или склонность к азарту) не должно свидетель- ствовать о патологии, если нет других надёжных её признаков, в част- ности симптомов аффективного расстройства. Если на фоне сильных влечений развиваются патологические состояния, которые не приводят к изменению их интенсивности, то такие влечения также следует при- числять к ложной симптоматике. Часто неверно оценивается значение сверхценной ипохондрии, когда физически здоровый пациент пытается самостоятельно (в том числе и с помощью медицинской литературы) разобраться в причинах соматоформной симптоматики (приписывая её происхождение физи- ческим недугам), что принято называть «концептуализацией». Влече- ние к когнитивной деятельности, формирующее сверхценности, не вы- является исключительно в рамках болезненных эпизодов. Содержание её может зависеть от обстоятельств. Вегетативная и сенестопатическая симптоматика даёт информационный повод для ипохондрических раз- мышлений сверхценного характера, которые отражают лишь изначаль- но присущую личности особенность и совсем не обязательно должны рассматриваться как дополнительный признак патологии. Более того, правомерность установления именно сверхценного характера ипохон- дрии вообще сомнительна, поскольку в популяции бытует мнение, что здоровье — едва ли не главное в жизни. Более обоснованно в качес- тве сверхценности (даже непатологической) учитывать лишь случаи явного несоответствия между глубиной интереса к проблемам своего здоровья и их субъективной тяжестью. Неэффективность разуверений со стороны врачей может объясняться хорошо известными среди насе-
Психиатрические симптомы 137 ления случаями врачебных ошибок. В связи с этим термин «сверхцен- ная ипохондрия» в том распространённом понимании, когда речь идёт о предположении физического недуга при психических расстройствах, выглядит совсем неопределённым, подразумевая ложный симптом, ес- ли он не производен от аффективного расстройства. Такое понятие, как «ипохондрия здоровья», подразумевает, что со- стояние здоровья никак не может быть главной заботой людей, хотя широкие слои населения по своей неосведомлённости полагают иначе, особенно при недомоганиях. Термин «ипохондрия красоты» заставляет думать, будто психиатры твёрдо установили, какое значение допуска- ется придавать своей внешности, чтобы считаться психически здоро- вым. Видимо, индустрия красоты торжествует в современном обществе именно благодаря обилию ипохондриков в нём. Термин «тревожная ипохондрия» всего-навсего устанавливает ког- нитивное содержание тревоги, которую следует считать патологичес- кой, если она соответствует общепризнанным критериям (чрезмерная интенсивность, стойкость вопреки разубеждениям, невозможность произвольного контроля). В частности, о патологии говорят несоот- ветствие между степенью озабоченности и тяжестью сенесто-вегета- тивной симптоматики и (или) сохранение тревоги вопреки ясному по- ниманию её безосновательности. Разумеется, первично возникающая тревога, сопровождающаяся вегетативными расстройствами, патоло- гична, но не заслуживает определения как ипохондрическая; в таких случаях речь идёт о приступах паники или генерализованной тревоге. Если больной не берёт в расчёт разуверения врачей, то при отсутствии бреда это не признак ипохондрии и может свидетельствовать о соци- опсихологических особенностях (недоверчивости, осведомлённости о вероятности врачебных ошибок) или некритичности (при особой убедительности результатов медицинского обследования). Многие психиатры считают ипохондрией любую обеспокоенность своим фи- зическим здоровьем при отсутствии соматической (органической) па- тологии (хотя при этом выявляются сенестопатий и вегетативные на- рушения). Неправомерность такого взгляда становится очевидной при сопоставлении его с оценкой таких вариантов тревоги, при которых переживаемая угроза исходит не изнутри, а извне. Никто не станет го- ворить о тревоге (страхе) как психической патологии, когда опасность лишь инсценируется окружающими или понимается ошибочно, исхо- дя из ложных оснований: человек неподдельно пугается, когда его хо- тят лишь припугнуть, непреднамеренно вводят в заблуждение или он сам ошибочно оценивает ситуацию как угрожающую. Соответственно,
138 Аналитическая психопатология нельзя считать ипохондрией случаи, когда больной оценивает как угро- зу своему здоровью сенестопатий и расстройства вегетатики, которые «инсценируют» физическую опасность. Если тревога не носит патоло- гического характера, то «тревожная ипохондрическая озабоченность» — ложный симптом. Если сверхценное увлечение отличается от других свойственных больному сверхценностей только идеаторным содержанием, то это ложная психопатологическая категория. Однако при расстройствах настроения заинтересованность каким-то предметом может быть осо- бенно сильной. В таких патологических условиях она и представляет собой условную симптоматику. Когда проявление или усиление влече- ний, в том числе сверхценных увлечений, служит условным признаком патологического состояния, а именно болезненного аффекта, это мало что добавляет к его характеристике. Усиленная инстинктивная актив- ность, например лудиомания, имеет при гипоманиях такое же клини- ческое значение, как склонность шутить или повышенная работоспо- собность и продуктивность. Фактически, изменение интенсивности влечений следует рассматривать среди широкого спектра признаков, которые всегда считались производными от той или иной патологии. Так, складка Варегута служит признаком депрессии, но не рассматри- вается как расстройство мимики. Будь то мимика или эмоциональный компонент влечения, патологичен аффект, а частные его проявления не указывают на более широкий круг нарушений. (Как отмечалось вы- ше, они могут предполагать несколько ббльшую интенсивность аффек- тивного расстройства, но и эту корреляцию не следует переоценивать.) О патологии влечений в таких случаях если и можно говорить, то не как о независимой, самостоятельной психопатологической категории, а ус- ловной, отдавая себе отчёт в этой условности. Точно так же условной симптоматикой при патологическом аффекте следует считать ускоре- ние или замедление мышления, идеаторное содержание психических переживаний, изменённую двигательную активность. Другой вариант условной симптоматики — усиление инстинктив- ной деятельности (влечений) по компенсаторным механизмам. Общий эмоциональный (аффективный) уровень определяет активность когни- тивных и физиологических процессов. Угнетение жизнедеятельности при аффективном спаде может обусловливать компенсаторное оживле- ние некоторых влечений для её частичной активации за счёт пережива- ния удовольствия хоть от какой-то деятельности. По компенсаторным механизмам развивается симптоматическое злоупотребление алкоголем и наркотиками (способное сформировать зависимость). У детей при
Психиатрические симптомы 139 недостаточности эмоционального стимулирования легко возникают стереотипии, которые, как это установлено психологами, усиливают переживание удовольствия. Однако не следует думать, что любые эмоциональные переживания всегда первичны. Так, вряд ли можно признать первичными чувства обиды или вины при депрессии. Имея депрессивный аффект в качестве предпосылки, они могут не только отражать бытующие социопсихоло- гические стереотипы (см. рубрику «Депрессивный аффект»), но и быть производными от преувеличения своих прегрешений или несправед- ливостей по отношению к себе (эмоциональная некритичность). Явно вторичный характер чувства вины или обиды, как и собственно сам де- прессивный аффект, имеют при реактивных состояниях; они развива- ются вслед за когнитивной оценкой происшедшего. Теоретически правомерно поставить вопрос и о возможной ком- пенсаторной роли тревоги, которая, безусловно, повышает эмоцио- нальный тонус. Как бы то ни было, её невозможно считать непременно вторичным признаком депрессии, поскольку, в отличие от других вы- шеупомянутых компенсаторных явлений, её можно наблюдать и в ка- честве изолированного состояния, которое исчерпывает весь болезнен- ный эпизод или представляет собой его дебют, а иногда сохраняется в качестве единственного остаточного расстройства. К тому же пик тре- вожного и депрессивного аффектов наблюдается в разное время суток. Помимо влечений, реализация которых ведёт к наслаждению, в ка- честве условной симптоматики может выступать и противоположная ему эмоция — отвращение. Биологическое значение отвращения — запрет на нечто обременительное, нецелесообразное, вредное (табуи- рование). Например, как известно в этологии, спаривание с близким видом не позволяет сохранить видовую принадлежность потомства, поэтому атрибуты особей близкого вида вызывают у многих животных неприязнь. Как и в случае влечений, вариабельность в отвращениях имеет биологический смысл (например, помесь может оказаться жиз- неспособнее, дать начало новому подвиду). В психиатрической прак- тике наиболее часто встречается отвращение к каким-то видам пищи, запахам. В рамках депрессивной гиперестезии чувства отвращения мо- гут резонансно усиливаться наряду с другими негативными эмоциями (см. рубрику «Депрессивный аффект»). Отвращения, как и другие яркие эмоции, могут способствовать формированию содержания галлюцина- торных образов. Они часто тесно спаяны с тревожными расстрой- ствами, когда один и тот же образ вызывает и страх, и неприязнь. Это заставляет предполагать, что некоторые специфические фобии (например,
140 Аналитическая психопатология инсектофобия) могут базироваться не на первичной танатофобии, а на страхе лишний раз испытать интенсивную эмоцию отвращения. Десятилетняя школьница во время субдепрессивного эпизода начинает испытывать отвращение к чавканью окружающих. При этом развивается бурная эмоционально-двигательная реакция, завершающаяся бегством. Как вторичная реакция формируется страх чавканья окружающих с из- беганием публичных мест, где оно наиболее вероятно. Страх ожирения при расстройствах пищевого поведения (в рамках эпизодов аффектив- ных расстройств) иногда объясняется больными именно переживанием отвращения к собственной реальной или потенциальной тучности. Среди условной симптоматики можно также указать на задержку формирования речи и склонность к однообразным занятиям при детс- ком аутизме, поскольку эти явления возникают (хотя и необязатель- но) при условии недостаточной заинтересованности в эмоциональном взаимодействии (т.е. эмоциональной обеднённости или ангедонии как базисном расстройстве). Здесь нет эмоционального стимула к разви- тию речи как к средству общения, но есть физиологическая потреб- ность в компенсаторном повышении интенсивности эмоционального функционирования (стереотипии усиливают удовольствие). Для свое- временного и полноценного формирования речи требуется в качест- ве предпосылки и определённый интеллектуальный уровень, поэтому задержка её развития может быть условным симптомом умственной отсталости. Разные предпосылки для нарушений речевого развития определяют специфику в проявлениях этой условной симптоматики. В условиях патологически изменённого мышечного тонуса может нару- шаться адекватность двигательного развития; соответственно, задержки и дисгармонии формирования моторики (например, синдром неуклю- жести) могут быть условной симптоматикой при кататонии. На примере ипохондрии можно проиллюстрировать и формирова- ние искажённых понятий. Так, если погоня за здоровьем или обеспе- чением своей привлекательности вряд ли идёт на пользу или отражает причудливые представления о красоте, то следует говорить о некри- тичности. Поэтому нужно раздельно квалифицировать сверхценность (если таковая имеет место), её возможное условно патологическое зна- чение (когда она отражает оживление эмоциональности при гипома- ниях или компенсаторную тягу к положительным эмоциям при субде- прессиях) и некритичность. Равным образом у «Плюшкиных» следует отдельно оценивать тягу к накопительству и нелепость собираемого. Так, некоторые больные приносят домой немногое, но явный хлам. Впрочем, чрезмерный объём накоплений также может свидетельство-
Психиатрические симптомы 141 вать о некритичности, если больные не отдают себе отчёта в этой чрез- мерности. Из характеристики навязчивых расстройств (см. выше) следует, что к искажённым понятиям должно относить «идеобсессии». Неудачи в разработке общепризнанной дефиниции бреда, ви- димо, связаны, помимо прочего, с использованием именно иска- жённых понятий, таких в частности, как «разоблачительный», «об- сессивный» и «сверхценный» бред. В этих случаях эмоциональная значимость переживаний, а также некритичное отношение к ним и их некорригируемость недостаточны для квалификации бреда (см. рубрику «Бред»). По таким формальным признакам бред можно было бы диагностировать у широких слоёв населения (при наличии или отсутствии каких-либо иных проявлений психической патоло- гии), поскольку очень многие люди с лёгкостью, но без объектив- но убедительных оснований начинают твёрдо верить в то, во что им хочется. Например, они могут с несокрушимой убеждённостью как переоценивать, так и недооценивать роль «плетущей заговоры миро- вой закулисы», утверждать или отрицать существование тех или иных паранормальных явлений и пр. Среди искажённых понятий следует указать и на гебефрению. Изна- чально Hecker обозначил так специфическую форму течения кататонии у больных с предшествующим отставанием в психическом развитии. Он отметил, что инициальная фаза меланхолии отличается поверхностнос- тью чувства и уже смешивается с эпизодами дурашливого возбуждения, а в следующей маниакальной фазе поведение становится особенно нелепым. Отчётливые бредовые идеи редки и похожи на произвольные детские фантазии на забаву окружающим. Достаточно быстро специ- фичность симптоматики данного варианта кататонии позволила закре- пить за гебефренией более узкое значение: речь шла о мании с дураш- ливо-нелепым возбуждением и эмоциональной нивелированностью. Поэтому старые авторы иногда совершенно справедливо после термина «гебефрения» писали в скобках: мания. Позднее эту разновидность ма- нии стали неправомерно рассматривать как один из вариантов катато- нического возбуждения, хотя собственно кататоническое расстройство моторики выявляется совсем не обязательно, возбуждение обусловлено всегда присутствующим маниакальным аффектом, а специфика при- даётся грубой некритичностью, благодаря которой шутливость прояв- ляется как дурашливость. Кроме того, идеаторное ускорение при ма- ниакальном аффекте углубляет когнитивную несостоятельность и рас- стройства формального мышления вплоть до речевой разорванности.
142 Аналитическая психопатология Нельзя не указать и на существование неадекватной психологичес- кой категории, на основании которой сформировались искажённые психопатологические представления. Речь идёт о «психической энер- гии» или так называемой «энергетике», ставшей расхожим понятием у широких слоёв населения. На самом деле существование такой «энер- гетики» или отдельной «энергетической сферы» психики не убедитель- нее, чем существование других парапсихологических и мистических понятий. Поэтому представляется возможным говорить лишь о различ- ной интенсивности эмоций, разном уровне аффективного тонуса и ос- троте восприятия, тогда как изолированная от эмоций и восприятия психическая «энергия» — то же самое, что и физическая энергия, неза- висимая от материи, т.е. не представляющая собой форму её сущест- вования. Когнитивная сфера, в отличие от двух других, идеальна. Иде- ально и осознание воспринимаемых образов и своих эмоций. Поэтому психическая энергия может характеризовать только сферы восприятия и эмоционального реагирования как на него, так и на собственные мысли, но не последние как таковые. Изменение темпа мыслитель- ной деятельности при аффективных состояниях (депрессии, мании, астении) и расстройстве сознания свидетельствует о её зависимости от эмоций и восприятия (выступающих её предпосылкой), но не о на- личии мыслительной энергии. Такой термин, как «редукция энерге- тического потенциала», отражает лишь недостаточную интенсивность эмоциональных процессов, в первую очередь эмоционального компо- нента влечений и побуждений. Равным образом вводит в заблуждение и представление о существовании «стенического» и «астенического» склада личности. Правомернее говорить о различиях в эмоциональной живости, отражающейся в активности поведения, интенсивности по- буждений. Явно повышенная поведенческая активность свидетельству- ет о стимулирующем воздействии аффекта, обычно гипоманиакально- го (так называемая гипертимность), но, возможно, и тревожного. Это подтверждается, в частности, и повышенной частотой в этих случаях гипоманий (или, соответственно, тревожных расстройств), в том числе гипоманиакальных «окон» в рамках депрессивных эпизодов, большей характерностью оживлённых влечений. (См. также раздел «Основы пси- хиатрической систематики: психопатологический диатез, типологичес- кие личностные аномалии».) К неоднозначным симптомам (помимо обсуждавшихся выше тиков, включающих компоненты кататонии и нарушенного влечения в разных соотношениях) следует прежде всего причислить те, которые относятся к так называемой поведенческой сфере. Необходимо подчеркнуть, что
Психиатрические симптомы 143 речь идёт не только о конкретных, хотя и повторяющихся, поступках, таких как разговор вслух с самим собой. Последний не обязательно ука- зывает на вербальный галлюциноз и может, например, отражать стрем- ление более упорядоченно разобраться в происходящем при острых психозах или представлять собой компенсаторное явление у лиц, ока- завшихся в одиночестве. Важно анализировать и характерологические поведенческие особенности, как, например, «ригидность». Под ригид- ностью обычно подразумевается недостаточная способность к своевре- менному изменению устоявшихся взглядов и (или) наработанных пове- денческих стереотипов, как того требуют объективные обстоятельства (перемены в реальной ситуации или аргументационном ряде). Такая сниженная адаптивность может быть обусловлена особенностями как когнитивных, так и эмоциональных процессов. Больные с деменцией не могут в должной мере осмыслить перемены, а некритичные — иг- норируют их. Эмоциональная вязкость не позволяет легко менять от- ношение к чему-либо или кому-либо. Перемены не только требуют выработки новых оценок и отношений, но и вызывают сопутствующее этим когнитивным процессам напряжение эмоций, их истощаемость обусловливает астеническую ригидность. Ещё один вариант аффектив- ной ригидности — тревожная, или фобическая, ригидность, страх пе- ред новым (неофобия). В таких случаях дети бурно протестуют (плачем, капризным возбуждением) против новой одежды, перемен в обстанов- ке и пр. (симптом тождества). Кроме того, возможна значительная склонность к ригидности, заключающейся в стойкой приверженности к определённым взглядам, традициям, вкусам, т.е. консерватизму, как разновидность нормального когнитивно-эмоционального стиля. Неоднозначные категории в психиатрии могут отражать неопре- делённость психологических понятий. Здесь можно сослаться, напри- мер, на нарушения воли и безответственность (якобы определяющие сущность инфантилизма). К сожалению, волевые, а также поведен- ческие функции продолжают рассматриваться как самостоятельные наряду с эмоциональными и когнитивными. На самом деле волевые расстройства являются производными от патологии как когнитивных, так и эмоциональных процессов. В одном случае вследствие некритич- ности, когда важность задачи формально признаётся, но фактически игнорируется, больные предпочитают деятельность, направленную на иные цели, независимо от их субъективной или объективной значи- мости. В другом случае задачи не выполняются из-за недостаточности эмоциональной мотивированности или мобилизованности. Ещё амор- фнее понятие «волевой контроль» (за своим поведением и поступками,
144 Аналитическая психопатология обусловленными влечениями и эмоциональными вспышками). Воз- можность утраты контроля за употреблением спиртного (или другими влечениями) у в остальном достаточно «волевых» личностей заставля- ет думать, что проблема заключается не столько в нарушении «воле- вой функции», сколько в интенсивности эмоциональных побуждений (к удовольствию или разрядке). Игнорирование негативных последс- твий своего поведения (безответственность) также может быть обуслов- лено как неспособностью их чётко прогнозировать, так и равнодушием к ним, например, из-за некритичности или гипоманиакальной нечувс- твительности к неприятностям (алюпии). Понятие «патологические увлечения» основывается на разных пси- хологических явлениях (поэтому не только сложно, но и некорректно пытаться предложить для них единую дефиницию). У одних людей осо- бое пристрастие к какой-либо деятельности возникает, если она прино- сит эстетическое или даже физиологическое удовольствие. Например, если индивидуум способен наслаждаться музыкой или балетом, он мо- жет стать меломаном или балетоманом. У других людей побудительной силой является какое-то инстинктивное влечение, например к накопи- тельству, к привлечению к себе внимания, к познавательно-мыслитель- ной деятельности. В последнем случае выявляется та или иная сверх- ценность. Увлечения могут порождаться и рациональным интересом (т.е. материальной выгодой). Разумеется, нередко за одним увлечением скрываются одновременно разные явления. Например, в увлечённости пиротехникой могут быть значимы и пироманическое влечение, и его эстетическое оформление, и возможность подзаработать на своём хоб- би. Об (условно) патологических увлечениях можно говорить, если они сопровождаются какими-то безусловно патологическими признаками: им следуют с некритичностью (например, с явным ущербом для более важных дел), или они выявляют интеллектуальную несостоятельность (например, не могут разобраться в прочитанном), или их появление совпадает с эпизодом нарушенного аффекта. [Касаясь «патологических увлечений» («болезненных хобби»), нельзя не отметить неправомерную искусственность выделения в их структуре в качестве рядоположенных аффективного и «интеллекту- ального» (т.е. когнитивного) компонентов той или иной деятельности, с одной стороны, и влечения к этой деятельности, с другой стороны. Иногда аффективный и когнитивный компоненты объединяют в по- нятие «сверхценность», которое, наряду с влечением, считают состав- ной частью «патологических увлечений». На самом деле влечение — это прежде всего эмоциональная (аффективная) удовлетворённость
Психиатрические симптомы 145 от какого-то действия, в том числе мыслительного процесса, облада- ния чем-либо. Эмоциональный компонент не сопутствует влечению, а представляет собой его сущность. Он динамичен: привлекательность дополняется напряжённостью, когда следование влечению задержива- ется, и сменяется облегчением или удовольствием, когда влечение ис- полняется. Напряжённость или облегчение (удовольствие) — не только результат воздержания от влечения или его воплощения (в зависимос- ти от собственного поведения или ситуации), но и его неотъемлемая часть, не возможная без него. Изначальная привлекательность пред- мета влечения, дополняется она напряжённостью или нет, представля- ет собой эмоциональное предвкушение облегчения или удовольствия. Собственные влечения осознаются с большей или меньшей ясностью, хотя бы в примитивных категориях: «хочется», «нравится», «интерес- но». В этом их когнитивный компонент, который обязателен и может оказаться вполне развёрнутым. Идеоманическое влечение часто приво- дит к формированию сверхценностей, которые являются, таким обра- зом, результатом идеомании. Если результат клептомании — ворован- ные вещи и, возможно, привлечение к ответственности, то результат идеомании — сверхценности. При этом усиленная интеллектуально- когнитивная деятельность, например чтение, занятия наукой и пр., не приводит непременно к формированию сверхценных идей, равно как повышенная склонность (усиленное влечение) к общению не обя- зательно рождает дружбу.] Психопатологически разнородным оказывается и пищевое по- ведение. В частности, отказ от пищи лежит в основе квалификации нервной анорексии, при которой в качестве необязательного критерия по МКБ-10 отмечают также страх ожирения. Действительно, анорек- сическое поведение может быть обусловлено страхом (обычно социо- фобией, но опасение излишней полноты может и не зависеть от по- тенциального отношения окружающих). Однако возможная его осно- ва — эмоция отвращения. И страх, и отвращение выступают на фоне усиливающего их депрессивного аффекта. Иногда, впрочем, сопровож- дающаяся снижением аппетита и достаточной некритичностью депрес- сивность и сама по себе приводит к анорексической потере веса. При выявлении поведенческих отклонений индивидуальный анализ лежащих в их основе конкретных психологических или психопатологи- ческих феноменов особенно важен. Например, склонность к азартным играм при гипоманиях почти непременно означает расторможение вле- чений, но не всегда. Вот пример. Скуповатый пациент, который про- играл небольшую сумму, заглянув в состоянии гипомании в игорный
146 Аналитическая психопатология дом, сделался его завсегдатаем. Особенного азарта, радости от игры он не испытывал, ему хотелось лишь искоренить обиду за «несправедли- вость» всё возраставших проигрышей. Формально он всегда понимал мизерность шансов отыграться, но вопреки этому всё-таки надеялся на удачу. Чтобы иметь больше денег на игру, он активно подрабаты- вал (работоспособность в этот период была повышенной), текущие заработки проигрывал, сохраняя, однако, прежние накопления. Через полтора года наступила полугодичная ремиссия в аффективном состо- янии, и пациент начал более трезво относиться к возможности отыг- раться (снова вернулся к игре уже только при рецидиве гипомании). Поскольку влечение к азарту отсутствовало, такое поведение следует расценивать как псевдолудиоманическое. Оно было обусловлено про- явившейся в рамках гипомании некритичностью (переоценкой своих шансов на удачу). Таким образом, одно и то же понятие (не относящееся к безуслов- ным психопатологическим категориям) в зависимости от контекста мо- жет быть ложным, условным, искажённым или неоднозначным. Так, «патологическое» фантазирование ставит вопрос, что именно является патологичным. Не относить же к патологии богатство воображения. Патологией может быть выявляемая при нём некритичность (случай искажённого понятия). Содержание фантазий различается, в том чис- ле отражает детские страхи (например, когда в темноте с наглядностью представляют устрашающие образы чудовищ), но патологией в таких случаях является страх, а не фантазирование. Наличие ещё одного искажённого варианта категории «патологического фантазирования» означает, что это неоднозначное понятие. Выделяется гиперкомпенса- торный вариант «патологического» фантазирования, которое облегча- ет психологическую переработку психотравмирующей ситуации. Здесь необходимо, в первую очередь, дифференцировать реакцию на психо- травму — адекватную и чрезмерную (патологическую). В зависимос- ти от этого и следует оценивать компенсаторное фантазирование как нормальное (ложная категория) или условно-патологическое. Ком- пенсаторную роль фантазирование может играть и при аутохтонных психических нарушениях (также условно-патологическая категория). Неопределённо понятие «бредоподобное» фантазирование (ещё один вариант «патологического» фантазирования). Одни авторы счита- ют, что, в отличие от бреда, оно не стойко, другие — что, в отличие от сверхценностей, «бредоподобное» фантазирование стойко и не под- даётся коррекции. Такой дифференциальный критерий неудачен, пос- кольку активное бредообразование, как и любой другой симптом фун-
Психиатрические симптомы 147 кционального расстройства, может возникать транзиторно, например на несколько часов. Если фантазирование не бредовое, то оно начина- ется с влечения к фантазированию как к игре, увлечённость которой приводит к временной утрате критики (эмоциональная некритичность, как и при псевдологии, не исключает одновременного наличия когни- тивной некритичности). При невозможности вынести диагностическое заключение (из-за недостаточности самоотчёта, например) предпоч- тительнее оценивать случай как дифференциально-диагностический, поскольку рубрика «бредоподобность» создаёт лишь видимость ясности и не стимулирует попытки последующей точной диагностики. Если во- ображению ребёнка свойственна яркая наглядность, то сложнее бывает дифференцировать фантазирование и галлюцинирование. Диагности- ческая неясность способна порождать сомнительную терминологию. Е.А. Попов предлагал такие неясные случаи называть галлюцинои- дами, хотя и до него, и после были и иные трактовки этого термина. Полной внятности не внёс и М.И. Рыбальский, для которого галлю- циноиды — «переходный» вариант между истинными и псевдогаллю- цинациями, хотя такие варианты, как отмечено выше, весьма разно- образны. Наряду с «переходным» вариантом он отнёс к этому понятию так называемые незавершённые галлюцинации, например «невнятные голоса», которые, разумеется, вполне могут быть или истинными, или псевдогаллюцинациями. Недостаточная квалифицированность в психопатологии приводит к тому, что одни психиатры используют понятие «сенситивные идеи отношения», описывая при этом несомненный бред, другие, наряду с бредовыми, говорят о «сверхценных идеях преследования». В послед- нем случае, надо полагать, речь идёт о реальном преследовании, кото- рым пациенты озабочены сверх меры. К сожалению, на решении медицинской проблемы определения болезненных расстройств существенным образом сказывается соци- альный критерий: неодобряемое обществом поведение рассматривается скорее как патологическое. Например, психиатрам труднее согласиться с непатологичностью агрессивности и воровства, чем предшествующе- го спариванию поведения, которое в обществе называется флиртом. Весьма осуждающе психиатры относятся к нескромности, поэтому ли- ца с выраженной склонностью к выделяющему поведению (по терми- нологии этологов), т.е. демонстративности, особенно если им присуща и инстинктивная тяга к подражательности, обозначаются как страда- ющие гистрионным расстройством личности (истерической «психопа- тией»). Фактически социально одобряемые и неодобряемые влечения
148 Аналитическая психопатология биологически равноценны, но поведение, обусловленное последними, с большей вероятностью свидетельствует о некритичности и (или) аф- фективном расстройстве. Впрочем, патологическим может быть признано даже такое воспе- ваемое различными видами искусств влечение, как любовь. Внедрён термин «небредовая патологическая любовь». Попытки обосновать патологичность здесь не прослеживаются. Видимо, подразумеваемым доказательством служит тот факт, что при разрыве с «объектом люб- ви» возникают реактивные (судя по описаниям — эндореактивные) со- стояния (с «феноменом небредовой патологической любви»). По этой логике развитие психогенных состояний после катастроф должно сви- детельствовать о «небредовом патологическом» жизнелюбии у таких людей. Разумеется, любовь, как и всякое влечение, может быть не толь- ко ложной психопатологической категорией, но и условной, если от- ражает оживление инстинктивного поведения при (гипо)маниях или представляет собой компенсаторное образование при субдепрессиях (что уже обсуждалось выше), но не о таких случаях ведётся речь при ха- рактеристике «небредовой любви». «Бредовую любовь» психиатры кон- статируют в рамках эротомании. Хотя здесь указывается, что бредовой характер любви сомнений не вызывает, последние больше чем оправ- данны. Очевиден лишь бредовой характер идей любовного притязания. Понятие же «бредовая любовь» должно означать наличие «ложного» убеждения в своей влюблённости. Однако из приводимых иллюстраций следует, что больные и впрямь одержимы предметом своей любви, как пьяница водкой, да и сложно представить себе, как можно чувствовать влюблённость, а на самом деле не испытывать её. Бред — когнитивное нарушение, неадекватное понимание, хотя и влекущее за собой изме- нение эмоций, а адекватно понимаемое собственное чувство не может быть бредом. Развился ли бред любовного притязания у влюблённо- го или нет, — это не превращает любовь в бред. Точно так же любовь не становится бредовой, если возник бред ревности или любой дру- гой. Бредовые расстройства развиваются и на фоне других влечений, не трансформируя их в бред. Если лудиоман замечает намёки, которые он интуитивно оценивает как символически сулящие экстраординар- ный выигрыш, способный кардинально изменить его жизнь, и дела- ет совсем опрометчивые ставки, то это бредовое поведение, которое однако не свидетельствует о бредовой лудиомании. При таком бреде значения оно ожидаемо вне зависимости от тяги к игре. Если условной симптоматике или тем более психологическим осо- бенностям, т.е. ложной симптоматике, придаётся такое же значение,
Психиатрические симптомы 149 как и базисным расстройствам, могут возникать неверные представле- ния о патогенетической роли различных факторов, например средовых или возрастных. Так, возможные у юношей депрессии, называемые метафизическими и дисморфофобическими, некорректно определять как особый вариант аффективной патологии. И дело не в том, что они встречаются и в другие возрастные периоды (хотя и реже). Это де- прессии в специфическом психологическом обрамлении, т.е. на фоне психологических особенностей подростково-юношеского возраста. Свойственные этому возрасту комплекс завышенной значимости своей внешности и влечение к мыслительной деятельности даже не обяза- тельно заострены депрессией (т.е. могут быть ложной, а не условной симптоматикой). Роль возрастного фактора, таким образом, максимум патопластическая, но не патогенетическая. Созданию путаницы в психиатрической терминологии в значи- тельной мере способствует распространённая практика определять и характеризовать психическую патологию по содержанию мыслитель- ной деятельности. Помимо удобства такой практики, предпосылкой её сохранения является и реально существующая корреляция между иде- аторным содержанием психопатологических переживаний и их более значимыми характеристиками. Примером могут быть не только бредо- вые расстройства, что обсуждалось выше. Так, контрастные обсессии типологизируют на «проспективные» и «ретроспективные» в зависи- мости от того, касается ли содержание страха ещё не совершённого действия или уже совершённого. В первом случае боятся потерять кон- троль и причинить вред себе или кому-то в будущем, а во втором опаса- ются, будто бы ущерб был причинён (не по злому умыслу) в прошлом. Ориентация на когнитивное содержание страха приводит к игнориро- ванию того факта, что в первом случае сначала возникает непроизволь- ное (и не всегда ясно осознаваемое) желание причинить вред (разно- видность агрессивного или аутоагрессивного влечения), и чем оно ин- тенсивнее, тем меньше уверенности в способности справиться с ним. Отсюда и страх, который даже не обязательно патологичен. Здесь ожи- даемы импульсивные, т.е. и в самом деле неконтролируемые влечения. Во втором же случае неуверенность первична. Поэтому здесь не слу- чайны навязчивые сомнения, «повторный контроль своих действий вне связи с возможным ущербом для других лиц», другие фобии (т.е. иные клинические разновидности тревожных расстройств). По психологическому содержанию обозначают целые поведенчес- кие комплексы, и оно начинает оцениваться как психопатологическая категория, вытесняя на второй план или полностью затушёвывая дейс-
150 Аналитическая психопатология твительные расстройства. Подобным образом изучение «шизофрени- ческих реакций отказа» (вместо реакций отказа у больных шизофрени- ей) заставляет исследователей полагать, будто реакции капитуляции, например, могут «возникать в форме шубов» (с депрессивной и невро- зоподобной симптоматикой). А ведь в психопатологии шубы — не фор- ма, а сущность, и речь скорее должна идти о таких шубах, которые спровоцированы психогениями и (или) протекают в обрамлении той или иной психологической реакции, а возможно, и видоизменяют пос- леднюю, определяют её вариант. Собственно, и дифференциация вари- антов реакций отказа по психологическому содержанию выглядит мало убедительно: и при «капитуляции», и при «избегании» за «признанием своей несостоятельности» следует «отказ от деятельности». Различия состоят в выраженности аффектов тревоги и апатии, что давно и спра- ведливо принято учитывать при дифференциации всех депрессивных состояний, в том числе и аутохтонных. Здесь логичнее предполагать, что несущественные особенности психологического содержания в пе- реживаниях пациентов зависят от более значительных различий в пси- хопатологической структуре состояний, которые, судя по их описа- тельной характеристике, являются не столько психогенными, сколько эндореакти вн ы м и. По психологическому содержанию выделяют в качестве патологи- ческого феномена и весьма продолжительные этапы жизни. Достаточно неопределённо выглядит понятие «вторая (новая) жизнь», заимствован- ное из-за рубежа, где его употребление, впрочем, мало заметно. Навер- ное, это станет откровением для академических психиатров, но факт остаётся фактом: очень многие люди уходят на пенсию (вынужденно или добровольно) и зачастую полностью или частично перестают ин- тересоваться прежней профессией, уделяя основное внимание внукам, приусадебному хозяйству, здоровью и пр.; это вторая жизнь (в новых условиях). Психическое или соматическое заболевание также создаёт новые условия жизни, будь то в рамках бредовой системы или тревож- ного реагирования на изменения в состоянии здоровья. Патологич- ны расстройства, а обусловленное ими изменение микросоциального функционирования лишь подтверждает их наличие или позволяет их обнаружить, но не является дополнительным и самостоятельным пато- логическим феноменом. При обсуждении психопатологических категорий желательно избе- гать ненужного усложнения терминологии. К сожалению, иногда об- наруживается склонность уподобляться тем гоголевским дамам, кото- рые вместо «высморкаться» говорили «обойтись посредством носового
Психиатрические симптомы 151 платка». Так и у нас, вместо сонливости и обжорства речь идёт об «ам- плификации соматочувственных влечений» (будто бы существуют бес- чувственные влечения). Если принять этот термин, то логично было бы причислить бессонницу к «диминюции» «соматочувственных влече- ний», но здесь почему-то говорят об их «отчуждении», хотя в психи- атрии под отчуждением принято понимать вариант деперсонализации. Психиатрические термины порой имеют литературный уклон. Некоторые из них весьма точны (например, «стоячие обороты»). Другие менее определённы. Например, подразумевает ли «монотонная актив- ность» только эмоциональное однообразие или ещё и особую настой- чивость в какой-то деятельности? Третьи указывают на конгломерат яв- лений, набор которых может быть разным. Например, «фершробены» («чудаки») обнаруживают некритичность, которая может сочетаться с кататоническими особенностями моторики, сверхценностями неле- пого содержания, приподнятым аффектом или ритуализированным вследствие фобий поведением. «Литературные» термины также могут представлять собой ложную, условную и неоднозначную симптомати- ку. Например, всё, что говорилось о сверхценностях, относится и к та- кому их варианту, как «метафизическая интоксикация» (идёт ли речь только об увлечении или оно следует за гипоманиакальным аффектом, выявляется ли при этом когнитивный дефицит или недостаточная про- дуктивность обусловлена только связанной с гипоманией разбросан- ностью и поверхностностью в философских занятиях). Разумеется, проведенное обсуждение психопатологических про- блем психиатрической науки и практики ни в коей мере не ставит под сомнение важность проводившихся клинических исследований и на- копленного опыта. Оно лишь призывает к повышению точности ис- пользуемых понятий, что позволяет сформировать более адекватные представления о сущности психической патологии. Ложная, условная, искажённо понимаемая и неоднозначная симптоматика может обращать на себя внимание окружающих раньше, чем безусловная (базисная), и, соответственно, служить основанием для обращения (первичного или очередного) к психиатру, задача которого — разобраться, идёт ли речь о психологической особенности или о психической патологии и какой именно. В этом состоит её практическое значение.
Основы ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СИСТЕМАТИКИ Систематизация психиатрической симптоматики должна служить сле- дующим задачам: — обобщённая оценка клинической картины состояния; — определение происхождения расстройств; — суждение о вероятном прогнозе; — выбор терапии. Синдромологический подход Первой задаче систематики должно было бы отвечать понятие «синд- рома», смысл которого заключается в интегральной оценке клиничес- кой картины состояния, включающей несколько или большое число симптомов (что могло бы использоваться в коммуникативных, статис- тических и научных целях). При этом некая сводная синдромальная категория могла бы быть приложима к различным конкретным слу- чаям с не обязательно идентичными симптоматическими профилями, т.е. с допущением той или иной степени упрощения. Тем не менее один термин, обозначающий конкретный синдром, должен был бы указы- вать на хотя бы минимальный набор обязательных для него признаков, что позволяло бы уже не перечислять их. Синдромология постулирует «внутреннюю связь» определённой совокупности симптомов, благода- ря которой можно оценивать общность их возникновения и динами- ческих видоизменений. На самом деле выработать такие понятия синдромов не удалось. Почти все синдромальные термины, состоящие из одного слова, под- разумевают лишь один облигатный симптом, тогда как остальные при- знаки необязательны. Например, парафренный синдром (в понимании отечественной психиатрии) — это непременно мегаломанический бред (но не обязательно бред собственного величия), тогда как бред пре- следования, воздействия, галлюцинации и психические автоматизмы могут присутствовать в разных сочетаниях или вовсе отсутствовать. Су- ществует также немало составных двух- и трёхкомпонентных обозначе-
Основы психиатрической систематики 153 ний синдромов, они указывают на наличие, соответственно, двух или трёх облигатных симптомов. Например, «тревожно-ипохондрическая депрессия» подразумевает как минимум тревожную ипохондрию и де- прессивный аффект. Выбор облигатных симптомов для квалификации синдромов про- изводится по разным принципам. Иерархия этих принципов установле- на не строго. В одних случаях облигатными служат базисные (первич- ные) симптомы. При этом если присутствуют все остальные призна- ки конкретной клинической картины, они производны от базисного симптома. Например, «депрессивный синдром» может включать такие индикаторы депрессивного аффекта, как скорбная мимика, пессими- стическая идеация, заторможенность, вегетативные нарушения и пр. При достаточной выраженности таких вторичных признаков могут ис- пользоваться составные термины, например «заторможенная или веге- тативная депрессия». Для детского аутизма обязательна недостаточная заинтересованность в эмоциональном взаимодействии, а конкретные проявления этого дефицита могут включать игнорирование окружаю- щих, задержку речи (из-за слабости стимула к её развитию) и стерео- типии, компенсирующие нехватку удовольствия, которая производна от недостаточности радости от взаимодействия. Первичный симптом вовсе не обязательно занимает основное место в картине состояния. Так, при депрессии аффект печали и ангедония могут быть менее заметны, чем витальная астения, раздражительность или нарушения концентрации внимания. В ряде же случаев синдро- мы квалифицируются как раз по выбору ведущей симптоматики (вто- рой принцип). Этот принцип более всего подходит для использования в случаях с неодинаковой тяжестью разных базисных симптомов, отно- сящихся к одному «уровню глубины», например, когда речь идёт о ком- бинации депрессивного и тревожного аффектов. При их относительно одинаковой выраженности предпочтительнее говорить о тревожной депрессии, в противном случае можно вести речь о депрессивном или тревожном синдромах. Сложнее ситуация с аффективной симптома- тикой, сочетающейся с расстройствами так называемого невротиче- ского уровня (навязчивостями, деперсонализацией), который на са- мом деле также представляет собой эмоциональные нарушения. Здесь также могут опираться на доминирование симптоматики (тогда при квалифицировании депрессии игнорируется деперсонализация, а при диагностики деперсонализационного синдрома игнорируется субде- прессия). Но точнее многосоставные термины. В психиатрии сложи- лись представления о большей глубине кататонических расстройств
154 Аналитическая психопатология по сравнению с бредовыми, хотя при всей зависимости от психической патологии они являются (функциональными) неврологическими нару- шениями. Выделяемый по принципу доминирования кататонический синдром подразумевает, что кататония явно преобладает, иначе пред- почтительнее вести речь о кататоно-бредовом синдроме или, если ка- татония незначительна, — о бредовом. Ещё один (третий) квалификационный принцип как раз и состо- ит в определении симптоматики, которая условно предполагает более глубокий уровень нарушения. Обычно, но не всегда, этот принцип предпочтительнее, когда имеется разная базисная симптоматика. Раз- ночтения могут вызвать состояния, в которых указывающая на более «глубокое» нарушение симптоматика занимает крайне незначительное место. Например, разные психиатры по-разному могут квалифициро- вать состояния с доминированием бреда преследования и абортивны- ми и транзиторными псевдогаллюцинациями. Если для многих врачей даже таких мимолётных обманов восприятия достаточно, чтобы уста- новить синдром Кандинского, то вряд ли они переквалифицируют де- прессивный синдром при наличии рудиментарных сенестопатий или психосенсорных нарушений. Недостатком такого подхода является также абсолютная гипотетичность (опровергаемая множеством конк- ретных случаев) представлений о «глубине» психического расстройства. Существует также группа синдромальных терминов, указывающих на производные от нарушения психических процессов поведенческие аномалии. Этот принцип, отдающий приоритет внешним признакам, прямо противоречит первому (если только не полагать, будто поведе- ние представляет собой независимую от эмоций и мышления психоло- гическую категорию). Сюда следует отнести «психопатические» и «пси- хопатоподобные» синдромы, анорексический и булимический (т.е. «расстройства пищевого поведения»). Использование этих понятий заставляет игнорировать лежащую в основе нарушенного поведения эмоциональную патологию, будь то субдепрессивный, гипоманиакаль- ный или смешанный аффекты, тревога (преимущественно её негатив- ный компонент в виде недостаточной уверенности при психастении) или эмоциональная истощаемость и раздражительность при истинной астении (в случаях психопатоподобных расстройств экзогенно-органи- ческого происхождения). Соответственно, эта базисная симптоматика и не дифференцируется, а камуфлируется подобными синдромальными обозначениями. Термины «психопатический» и «психопатоподобный» сами по себе не определяют даже конкретный тип поведенческих про- блем: идёт ли речь о возбудимости, несдержанности, конфликтности
Основы психиатрической систематики 155 вследствие раздражительности или об усилении тех или иных влече- ний (в частности, агрессивного или демонстративного). Выше отме- чалась психопатологическая разнородность анорексии. Даже набор формальных диагностических критериев может варьировать по пол- ноте. В МКВ-10 в связи с этим используется понятие «атипичность». Например, булимия с неполным набором диагностических признаков рубрифицируется как «атипичная». Одним из побудительных мотивов для разработки синдромологии была растерянность перед большим количеством симптомов, опери- ровать которым в ходе изучения клинико-психопатологических зако- номерностей развития патологии представлялось слишком сложным. На самом же деле по-настоящему значимые, безусловные, т.е. пер- вичные, или базисные, симптомы психических расстройств совсем не многочисленны. Во всяком случае, их список короче, чем перечень синдромов, если среди последних учитывать (а иначе точность квали- фикации явно снижается) двух- и многосоставные термины. К базис- ным симптомам относятся двухкомпонентные (негативно-позитивные) нарушения эмоций (депрессивный, маниакальный и тревожный аф- фекты), когнитивной деятельности (бред), восприятия (галлюцинации, психический автоматизм, сенестопатий). Безусловными являются нега- тивные нарушения эмоциональности (астения, эмоциональная дефи- цитарность), недостаточность организации когнитивной деятельнос- ти (некритичность), общий или избирательный дефицит интеллекта, уменьшение объёма восприятия, а также искажения эмоций (депер- сонализация), когнитивной деятельности (расстройства формального мышления) и восприятия (иллюзии и психосенсорные нарушения). Кроме того, психическая патология часто приводит к функциональным неврологическим расстройствам (вегетативной, кататонической и кон- версионной симптоматике). Приводившиеся в литературе указания на «внутреннюю связь» сим- птомов, образующих тот или иной синдром, слишком неопределённы. На самом деле, следует усматривать две разновидности такой «связи». Во-первых, базисные симптомы могут проявляться по-разному. Некор- ректно утверждать, что вторичные симптомы «связаны» с базисными, это разные проявления одного и того же нарушения определённого психического процесса. В отрыве от базисного симптома вторичный (условный) признак ничего не означает (или свидетельствует о нём предположительно). Например, разговор с самим собой может быть од- ним из проявлений вербального галлюцинирования и ничего недобав- ляет к его констатации, только подтверждает её. Во-вторых, базисные
156 Аналитическая психопатология симптомы имеют между собой «внутреннюю связь», означающую об- щность их происхождения. Так, аффективные, бредовые и галлю- цинаторные расстройства всегда имеют функциональную природу (см. ниже). Синдром оглушения, помимо отрешённости из-за повыше- ния порога восприятия, что и препятствует осознаванию окружающего, охватывает диффузное ослабление эмоций (астению), замедленность когнитивных процессов (брадифрению) и их непродуктивность (ин- теллектуальную несостоятельность), т.е. различные симптомы экзо- генно-органического происхождения (см. ниже). Высока вероятность развития тревоги и депрессии в рамках одного и того же обострения функциональной патологии, при которой эти симптомы особенно час- ты. Вероятность одновременного развития депрессии и бреда уже ниже, поскольку бред вообще более редок. Этим «внутренняя связь» и огра- ничивается. Более того, следует обратить внимание на обычное несов- падение динамики проявления базисных симптомов в рамках единого эпизода: то переживаются или усиливаются апатия, грусть, то тревога. Независимое осциллирование симптоматики не указывает на какую-то основывающуюся на «внутренней связи» монолитность синдрома как особого понятия, которое дополняло бы представления о возможнос- ти комбинирования отдельных симптомов (развивающихся вследствие индивидуальной предрасположенности) в рамках одного обострения. К числу сравнительно информативных терминов следует отнести лишь синдромы помрачения сознания. Среди них оглушение — наибо- лее однозначное понятие, поскольку образующая этот синдром сим- птоматика варьирует лишь по тяжести. Что же касается других вари- антов (делирия, аменции, сумерек и онейроида), то не только степень помрачения сознания, но и дополнительная симптоматика при каждом из них могут привносить значительное разнообразие, требующее пси- хопатологической детализации. Например, делирий может протекать как с наличием, так и отсутствием вербальных галлюцинаций. Следует также отметить, что помимо синдромов помрачения созна- ния с симптоматикой, свойственной функциональной патологии (бред, галлюцинации, аффективные нарушения), существуют состояния, в которых эта симптоматика сочетается с астенией. Это так называе- мые переходные или затяжные (протрагированные) психозы, которые могут сменять расстройства сознания или сразу развиваться на фоне соматоневрологической патологии. В таких случаях требовалась бы обобщённая оценка картины состояния, поскольку в её происхожде- нии участвуют одновременно экзогенно-органический и эндогенный факторы. Однако специальных синдромологических терминов здесь
Основы психиатрической систематики 157 как раз и не предложено. Используемая в этих случаях терминология (маниакальные, депрессивно-параноидные состояния и др.) истинной астении не учитывает. Таким образом, ввиду низкой информативности синдромальная квалификация не имеет существенных преимуществ перед симптома- тическим подходом. По существу составные названия многих синдро- мов лишь дублируют перечисление основной симптоматики. Таковы, например, «депрессия с бредом», «маниакально-парафренный синд- ром» или «кататоно-онейроидный синдром». Аморфность синдромоло- гической терминологии в одних случаях, упрощение или дублирование ею квалификации симптомов в других — сводят на нет её предпола- гаемые преимущества. Например, изучение прогноза, т.е. динамики сидромальных картин (синдромокинеза), равнозначно анализу видо- изменения ведущей симптоматики. Здесь можно сослаться на данную Маньяном характеристику эволюции хронического бредового психоза, выдержанную в симптоматологических традициях и принципиально не отличающуюся от представлений о стереотипе развития параноид- ной шизофрении (см. ниже). Отдельного обсуждения заслуживает укоренившаяся в психиатрии традиция оценивать те или иные синдромы как указывающие на раз- ную тяжесть случая. Э. Крепелин разделил синдромы на лёгкие (аффек- тивные, параноидные), средней тяжести (шизофренические, вербаль- но-галлюцинаторные) и «глубокие» (дементный, эпилептиформный). При этом утверждалось, что чем деструктивнее заболевание, глубже на- рушение, тем тяжелее синдром. Эти представления развил А. В. Снеж- невский, который соотносил тяжесть «общепатологических» позитив- ных и негативных синдромов с нозологическими единицами. При всём уважении к классикам, нужно сказать, что вряд ли корректно пытаться определять тяжесть оторванных от конкретного случая и взятых от- влечённо симптомов, синдромов или заболеваний. Выявленные ими закономерности дают весьма усреднённые представления о патологии, составленные к тому же преимущественно на стационарном матери- але. В самом деле, можно ли считать аффективное расстройство лёг- ким симптомом, синдромом или расстройством? Конечно, оно может сказываться лишь на субъективном самочувствии, но нередко имеет хронически инвалидизирующий характер и может требовать госпита- лизации по витальным показаниям. Бредовых больных, как правило, следует стационировать, но их обнаруживали и случайно в ходе диспан- серизации. Нередко о перенесенных бредовых состояниях психиатры узнают ретроспективно при сборе анамнеза. То же самое можно сказать
158 Аналитическая психопатология и о синдромах помрачения сознания. Например, «ужасы во время сна» и сомнамбулизм (две разновидности сумеречного помрачения созна- ния) представляют собой по существу «невротическую» симптоматику в детской психиатрической практике. У взрослых в амбулаторных усло- виях также могут развиваться многочисленные сумеречные состояния, в том числе в форме патологического опьянения, на фоне субдепрессий (причём поводом для обращения к врачу могут служить именно послед- ние). Разумеется, онейроид и делирий в классическом варианте — тяжё- лые состояния (хотя прогностически обычно благоприятны), но и они встречаются в абортивной форме и обходятся без госпитализации. При деменциях первым делом необходимо устанавливать их глубину, кото- рая варьирует очень широко. Прогноз слабоумия также неоднозначен и зависит от прогноза основного заболевания. Соотносить синдромальную принадлежность с тяжестью слу- чая правомернее при экзогенно-органических расстройствах: чем тя- желее соматоневрологическое состояние, тем вероятнее оглушение (а не просто астения); чем обширнее область атрофии головного мозга, тем скорее следует ожидать развития деменции (а не «сенильных изме- нений характера»). Вместе с тем формальная квалификация синдрома и здесь мало информативна, и наибольшее значение имеет конкретная тяжесть состояния (степень и продолжительность оглушения, глуби- на слабоумия). Следует учитывать и тот факт, что заболевание в це- лом, независимо от его синдромальной картины, бывает как лёгким, так и тяжёлым. (Идея выделения «мягкой» или «малопрогредиентной» шизофрении как раз и основывается на представлении о том, что вся- кое заболевание имеет лёгкие и тяжёлые формы.) Так, навязчивости — вариант неврозоподобной шизофрении, но иногда они развиваются в рамках её злокачественного течения. Равным образом, галлюцина- торно-бредовые синдромы могут приводить к быстрой инвалидизации, а могут определять картину одно- или двухприступной шизофрении с непродолжительностью эпизодов болезни и изменениями личности, которые мало заметны для окружающих. Определение синдрома не указывает на прогноз. Например, оглу- шение может быть и следствием относительно непродолжительного ал- когольного опьянения, и опухоли мозга с грозным прогнозом. В кругу функциональных расстройств прогностическое значение может иметь не основное название синдрома, а его специальная характеристика — противопоставление острых и хронических вариантов (хотя и его не следует переоценивать), что специально включается в название (например: острая парафрения). Последовательная смена синд-
Основы психиатрической систематики 159 ромов (синдромокинез) прогнозируется не как неизбежность, а как возможность. Например, считающаяся характерной для параноидной шизофрении динамика от паранояльного синдрома к галлюцинаторно- параноидному и затем к парафренному встречается не так уж и часто. Психоз нередко манифестирует парафренией или галлюцинаторно-па- раноидным состоянием, а начавшись с параной, может не претерпевать дальнейшего развития. Таким образом, использование синдромальных терминов допускает ряд существенных оговорок: не уточняется спектр вторичной (условной) симптоматики, не учитывается возможность базисных расстройств, которые не занимают ведущего, а в иных случаях и основного места в клинической картине, не определяется тяжесть и прогноз конкрет- ного случая, не раскрывается происхождение состояния (реактивное, аутохтонное, эндореактивное, спровоцированное, а если экзогенно-ор- ганическое, то чем именно обусловленное). Нозологический подход Принято считать, что задачи систематики по определению происхож- дения расстройств и их прогноза решаемы с помощью нозологического подхода. * * * Основные понятия психиатрической нозологии были сформулирова- ны в XIX веке, когда систематику стали строить на основе этиологии, предполагая, что даже если она и неизвестна, то о разном происхож- дении расстройств можно судить по различиям в их клинических осо- бенностях (психопатологической картине, течению и исходу). Однако в конце XX века чёткая взаимосвязь между этиологией и клиникой была поставлена под сомнение, к тому же были обнаружены сущест- венные расхождения в оценках одних и тех же клинических особен- ностей психических расстройств разными психиатрами. Это привело к разработке не концептуальных (ориентированных на нозологические единицы), как прежде, а статистических систематик (типа МКБ-10), в которых главное — однозначность квалификаций, осуществляемых разными врачами, что достигается выбором наиболее ясных психопа- тологических критериев, т.е. учитывающих самые заметные внешние различия в картине расстройств. Выделяемые таким путём диагности- ческие рубрики представляют собой комплексы симптомов в их наибо- лее типичных сочетаниях.
160 Аналитическая психопатология Третий подход к выделению диагностических рубрик использует- ся для научных исследований (например, в ходе выявления клинико- биологических корреляций), в которых особенно важно иметь дело с однотипными диагностически однозначными случаями. Для этого выбираются наиболее узкие критерии изучаемых рубрик, в связи с чем существенная часть «нетипичного» клинического материала оказывает- ся неклассифицируемой. Для исследовательских диагностических кате- горий (в отличие от статистических) это не является проблемой, пос- кольку при таком подходе оценивается только выборочный материал (например, только случаи заведомой шизофрении), а психиатрическая систематика в целом не рассматривается. Как статистические, так и исследовательские диагностические под- ходы не приводят к выделению совсем новых, непривычных диагнос- тических рубрик, поскольку в их основе всё-таки лежит традиционная концептуальная психиатрическая систематика. Так, для статистической диагностики шизофрении предпочтительны её наглядные описатель- ные критерии К. Шнайдера, поскольку, в отличие от концептуальных критериев Э. Крепелина, их выявить проще и для этого можно предло- жить лаконичный набор вопросов больному, т. е. операционализировать их. А для исследовательских критериев шизофрении может оказаться важнее выделить её как заболевание с плохим прогнозом. Для этого важно установить минимальный период развития болезни в несколь- ко лет, что позволяет точнее определить неблагоприятность её течения. Таким образом, при отсутствии тождественности диагностических руб- рик в рамках концептуального, статистического и исследовательского подходов они тем не менее не обнаруживают принципиальных отличий от устоявшихся представлений. Вместе с тем именно традиционный концептуальный подход к пси- хиатрической систематике при его непредвзятом использовании застав- ляет существенно пересмотреть его итоги. Соответствующая аргумента- ция опирается на анализ следующих методических приёмов. Во-первых, поскольку в основе дифференциации функциональной психической патологии лежит противопоставление реактивных и ауто- хтонных состояний, важно проанализировать в какой мере эти состо- яния позволяют обособлять группы пациентов на протяжении всей их жизни. Если невозможно выделить альтернативные группы пациентов в зависимости от развития у них только реактивных или только ауто- хтонных (эндогенных) состояний, то в качестве нозологического соот- ветствующий дифференциальный критерий несостоятелен.
Основы психиатрической систематики 161 Во-вторых, категории пограничной психиатрии нуждаются в та- ком клинико-психопатологическом анализе, который основывается на общем, универсальном противопоставлении психической патологии и нормы, чтобы исключить возможность включения в психиатричес- кую систематику вариантов последней. В-третьих, следует учитывать, что за последние десятилетия су- щественнейшим образом изменились представления о распространён- ности функциональной психической патологии, которая выявляется не у 1-2% (как считалось ранее), а у 30—40% и более пациентов об- щесоматической медицинской сети. Относительно поверхностное об- следование в ходе диспансеризации некоторых выборочных популяций (в частности, студенческой) обнаруживает ещё более высокие (более 60%) показатели распространённости функциональных расстройств. (М.А. Кулыгина, 2009). Эти сведения весьма важны для пересмотра возможности этиологической роли органического фактора в происхож- дении «эндоформной» симптоматики. * * * Нозология (концептуальная систематика) предполагает двуединство (тесную связь) этиологии и клинических проявлений патологии. Сле- дует оговориться, что для выделения какого-либо расстройства в качес- тве самостоятельной нозологической единицы его этиология должна определять существенные клинические особенности в большинстве относящихся к ней случаев. Так, многочисленность штаммов вируса гриппа не даёт оснований для выделения стольких же нозологических рубрик. То же самое относится к всевозможным вариантам психотрав- мирующих факторов: классификационная дифференциация зависит от типа реакции на них. Определение орудия, которым была нанесена черепно-мозговая травма, может оказаться важным для травматолога- нейрохирурга, но не является значимым для психиатрической нозоло- гии. Можно сослаться и на различия в происхождении умственной от- сталости. Раннее выявление фенилкетонурии позволяет осуществлять профилактику интеллектуального дефицита, но если он всё же сфор- мировался, то это лишь один из этиологических вариантов умственной отсталости как единого нозологического понятия в психиатрии (в от- личие от общей медицины, где сочетание умственной отсталости с раз- личными соматическими стигмами хромосомных аномалий, например, оправдывает выделение разных нозологических единиц).
162 Аналитическая психопатология В концептуальных психиатрических систематиках принято выде- лять группы расстройств, объединяющих отдельные нозологические единицы, этиологически «родственные» друг другу. Например, психозы при разных соматических и инфекционных заболеваниях обозначены как «симптоматические», а имеющие генетическое происхождение ши- зофрения и маниакально-депрессивный психоз названы «эндогенны- ми» заболеваниями. Такие группы объединялись в два ещё более общих вида патологии: экзогенно-органический и функциональный. Экзогенно-органические психические нарушения возникают вследствие органической патологии мозга или его реакции на общие инфекционные процессы и токсические воздействия. При органичес- ких заболеваниях функциональный компонент не является главным, поскольку клиническая картина и прогноз не только психических, но и неврологических расстройств прямо определяются темпом, лока- лизацией и массивностью структурных изменений в головном мозге. При экзогениях (психических расстройствах общего инфекционного или интоксикационного происхождения), подразумевающих перво- причину вне головного мозга, основное — расстройство психических функций вкупе с соматическими нарушениями, причём наследствен- ная предрасположенность отсутствует. Поскольку существенных орга- нических изменений в головном мозге здесь нет, экзогении правиль- нее было бы назвать экзогенно-функциональной патологией, если бы не традиция и возможные существенные (хотя и не обязательные) ор- ганические нарушения в других, помимо мозга, органах или системах. К тому же нужно иметь в виду, что к экзогенным расстройствам от- носятся и психогенные, развивающиеся под воздействием психотравм, т.е. внешних по отношению к мозгу факторов. При функциональной патологии на фоне незначительных анома- лий структуры (преимущественно на уровне ультрамикроскопии), пос- тоянных или относительно мало изменяющихся, возникают динами- чески разнообразные расстройства психического функционирования, в основном и определяющие картину заболевания. В таких случаях изменения функционирования явно превалируют над структурными аномалиями. При включённых в функциональные расстройства эндо- генных заболеваниях подразумевается генетически детерминированная (наследственная) обусловленность патологии, что Э. Крепелин и име- новал эндогенностью и что не исключает дополнительных психогенных или соматогенных влияний. Первичные нарушения при эндогениях предполагаются в головном мозге. К функциональным расстройствам относятся и психогенные. Здесь основная причина предполагалась
Основы психиатрической систематики 163 в окружающей среде, а даже дополнительная роль генетической пред- расположенности не оценивалась как бесспорная. Особо выделялись так называемые врождённые уродства — умс- твенная отсталость (олигофрения), расстройства личности (психопа- тии). Строго говоря, и в том и в другом случае допускалось как врож- дённое, так и рано приобретенное формирование патологии. В обоих случаях этиологические факторы могли существенно различаться. Оли- гофрении могли быть следствием хромосомных аномалий, инфекций, генетически обусловленных нарушений обмена веществ, а психопатии были обусловлены патологической конституцией (т.е. генетически обусловлены) или неадекватным воспитанием. В части случаев олиго- френий структурные аномалии в головном мозге весьма существенны, в других же, а также при психопатиях — морфология мозга позволяет считать психическую патологию функциональной. Функциональные расстройства Среди функциональной патологии две основные группы нозологичес- ких единиц традиционно выделялись по происхождению: психогенно- му (реактивные состояния, неврозы, а позднее и посттравматическое стрессовое расстройство) и эндогенному (шизофрения, маниакально- депрессивный психоз, т.е. аффективные расстройства). Тем самым признавалась первостепенная важность механизма развития патологии как критерия нозологической дифференциации, хотя в недавнее время психопатии и неврозы стали выделяться отдельно под названием «пог- раничные расстройства» (что нарушает единство классификационного принципа). Однако именно нозологическое противопоставление психоген- ного и эндогенного оказывается некорректным. В психиатрии давно установлено, что одна и та же болезнь у одного и того же больного не только может, но достаточно закономерно проявляется разными со- стояниями, которые последовательно сменяют друг друга. На основа- нии такого подхода в XIX веке в Германии была выдвинута концепция единого психоза, а во Франции — маниакально-депрессивного психоза. Как теперь стало очевидным, точно так же у одного и того же пациен- та на протяжении жизни с не меньшей закономерностью чередуются реактивные, эндореактивные и аутохтонные (эндогенные, т.е. разви- вающиеся спонтанно по внутренним причинам) состояния функцио- нальной природы. Такое основание для признания диагностического единства ещё более существенно, нежели воспроизведение одинаковых или чередующихся симптомокомплексов: речь идет об идентичных
164 Аналитическая психопатология механизмах формирования психической патологии, а эти механизмы (как это принято в отечественной психиатрии) разграничивают при- нципиально различные её классы, а не отдельные варианты в рамках общего нозологического круга. Поскольку среди лиц, обращающихся за психиатрической помощью, исключения из этого правила допусти- мы лишь теоретически (т.е. обнаружить их не удаётся), то «коморбид- ность» психогенных и реактивных состояний следует считать ложной, т.е. не имеющей нозологического различия. Чередование или смеше- ние реактивных и аутохтонных состояний, таким образом, ещё более закономерно, чем смена депрессий и маний, поскольку при аффектив- ной патологии реально наблюдаются монополярные формы течения. Кроме того, анализ симптоматики функциональной патологии пока- зывает невозможность абсолютного противопоставления расстройств, поскольку удельный вес симптомов практически обязательных (нару- шения эмоций) и симптомов значительно более редких (галлюцина- торных и бредовых) в клинической картине широко варьирует, обоз- начая лишь определённые симптоматические полюсы, но не обособ- ленные группы случаев: аффективно-бредовые состояния встречаются реже аффективных, но чаще бредовых. Всё это диктует необходимость признания нозологического единства функциональной патологии, ис- ключение из которой какой-то нозологической формы возможно лишь на основании установления особого механизма формирования рас- стройств, отсутствующего в остальной группе больных. Помимо реактивных и аутохтонных, или эндореактивных, состо- яний для функциональной патологии обязателен ещё один механизм формирования расстройств: врождённые личностные аномалии. Речь идёт о признаках дефицитарности, которые чаще всего не достаточ- ны для констатации личностного типа. Это, во-первых, обязательная дефицитарность в когнитивной сфере, а именно: парциальная или неравномерная интеллектуальная недостаточность и (или) нарушение организации мыслительной деятельности. Во-вторых, это очень час- тая, но всё же не облигатная дефицитарность в эмоциональной сфе- ре. (Только если последний признак является особенно выраженным и преобладает над другими личностными чертами, оправдана квалифи- кация шизоидности.) Функциональная психическая патология, которая ограничивается тремя облигатно выявляемыми механизмами формирования (реакции, аутохтонные фазные состояния и врождённая личностная дефицитар- ность), получила название «психопатологический диатез». Принципи- ально возможен ещё только один механизм развития функциональных
Основы психиатрической систематики 165 расстройств. Это механизм нажитого, т.е. приобретенного на протя- жении жизни, личностного дефекта, который обычно обнаруживается по миновании эпизода продуктивных расстройств (шизофренического шуба) и, в соответствии с ещё крепелиновскими взглядами, претендует на роль критерия нозологической дифференциации. Психопатологический диатез К психопатологическому (психическому) диатезу несомненно следует отнести почти все «нозологические» рубрики функциональных пси- хических расстройств из традиционной концептуальной систематики: реактивные состояния, неврозы, аффективные расстройства (включая циклотимию), психопатии (расстройства личности) и латентную (не- прогредиентную) шизофрению. К какому бы из этих традиционных диагнозов не принадлежал конкретный случай, в формировании его симптоматики в реальности (а не в соответствии с некогда провозгла- шёнными представлениями) непременно принимают участие и реак- тивные, и аутохтонные механизмы, а также обязательны врождённые аномалии. Отнесение к диатезу шизофрении не бесспорно и будет спе- циально обсуждаться ниже. Разумеется, текущие состояния у больных, которые обращаются за психиатрической помощью в рамках меди- цинской сети (как психиатрической, так и общесоматической), могут быть расценены как реактивные (отвечающие триаде критериев Яспер- са), невротические (предположительно психогенные) или эндогенные. Но на протяжении жизни у обращающихся за психиатрической помо- щью лиц (даже у детей) выявляются дискретные эпизоды как с пси- хогенными, так и с аутохтонными (эндогенными, а именно фазными) механизмами развития. Достаточно часто эти механизмы могут реали- зовываться и в эндореакциях, т.е. состояниях, манифестирующих реак- циями (после психогении, которая отражается в психологических пере- живаниях), но затем в течение примерно месяца трансформирующихся в эндогенные состояния, когда теряется связь с психотравмирующим событием и выявляются признаки эндогенности (соматического, био- логического синдрома, описанного в МКБ-10). Никогда не являются сугубо реактивными затяжные и хронические расстройства (длитель- ностью более полугода). На значение (хотя и не важное) реактивных механизмов в формировании обострений при психопатологическом диатезе указывает и факт существования фаз, спровоцированных пси- хогенными нагрузками: обострения развиваются после психотравми- рующих событий, которые не отражаются в психологических пережи- ваниях пациентов. Вместе с тем предварительные данные указывают,
166 Аналитическая психопатология что повышенные психологические нагрузки предшествуют манифест- ным фазам психопатологического диатеза в большинстве наблюдений. Со временем роль средовых факторов в развитии обострений обычно снижается. Случаев же, когда на протяжении жизни развивались бы только реактивные или только сугубо аутохтонные состояния, обнару- жить в медицинских учреждениях не удаётся. Преобладание выраженности какого-либо из трёх компонентов психопатологического диатеза позволяет устанавливать его тип: реак- тивный, фазный (аутохтонный) или личностный. Зачастую легче опре- делить относительно меньшую выраженность одного из этих компонен- тов, в связи с чем констатируется смешанный тип диатеза — реактив- но-личностный, реактивно-фазный или личностно-фазный. Впрочем, определить относительное доминирование или меньшую выраженность одного из компонентов диатеза иногда бывает достаточно трудно. (Учи- тывая факт существования врождённых аномалий психики при психо- патологическом диатезе, следует заключить, что как реактивные, так и аутохтонные состояния представляют собой временное утяжеление или усложнение психических расстройств. Соответственно, участие реактивных механизмов в его течении должно оцениваться и на осно- вании существенных изменений состояния под влиянием психогений на фоне не только ремиссий или доманифестных особенностей личнос- ти, но и фазных состояний.) Реактивные и фазные состояния Симптоматика реактивных и фазных состояний (обострений) при пси- хопатологическом диатезе может включать любые типы двухкомпо- нентной симптоматики и искажений психических функций, которые дополняют врождённые негативные расстройства. Состояния в целом чаще относительно лёгкие (чем тяжелее функциональные психические расстройства, тем реже они встречаются), определяются аффективной или аффективно-невротической симптоматикой, т.е. ограничиваются эмоциональными нарушениями, которые могут сочетаться с сенестопа- тическими обманами восприятия. Однако возможны и весьма тяжёлые состояния, вплоть до онейроидных. При этом симптоматика достаточ- но редко ограничивается одним видом нарушений, когда в качестве мо- носимптома выступает, например, депрессивный аффект, тревожный, сенестопатий. Индивидуальным случаям обычно свойственна предпоч- тительность тех или иных симптомов; при обострениях они появляются раньше других, их выраженность определяет тяжесть состояния, обхо- дятся они в числе последних, а при последующих рецидивах развива-
Основы психиатрической систематики 167 ются чаще других симптомов (осевой тип симптоматики). Например, для одного больного характерны субдепрессии, сопровождающиеся особенно выраженной деперсонализацией, а для другого — субдепрес- сии, при которых наиболее выражены сенестопатические нарушения. Определение отдельных состояний как реакций или аутохтонных фаз может оказаться весьма дискутабельным. Благодаря Ясперсу на- иболее четко определены критерии реактивных депрессий. Более спор- но и сложно происхождение тревожных расстройств. Так, содержание конкретного страха может лишь частично отражать психотравмирующее событие. Формально говоря, тревожные расстройства с разными меха- низмами развития могут сосуществовать одновременно. Например, пос- ле аутохтонно возникшего в транспорте приступа паники в качестве ре- акции формируется страх поездок, причём панические приступы могут рецидивировать в разных ситуациях, не только психогенно значимых. Открытым остаётся вопрос о принципиальной правомерности сугубо психогенного происхождения «реактивных параноидов». Здесь сомни- тельно опираться на содержание переживаний, поскольку фабула даже явно аутохтонно развивающегося бреда обычно включает факты из кон- кретной для больного ситуации, но вряд ли эти факты могут объяснить развитие бреда. Если депрессивное, тревожное или маниакальное реаги- рование представляют собой количественную аномалию, то бред — ано- малия качественная. Возможно, здесь правомернее говорить о реактивно спровоцированном состоянии. Как бы то ни было, сложность диагнос- тики реактивных состояний не даёт оснований для более существенных затруднений в установлении эндореакций, при которых, помимо утраты признаков реактивности состояния, обнаруживают такие проявления эндогенности, как «соматический синдром» при депрессиях (в термино- логии МКБ-10) или не зависящая от ситуации смена бредовой фабулы. Утверждение психогенного провоцирования обострений зачастую ещё менее безоговорочно, чем диагностика реактивных состояний, поскольку имеется лишь один аргумент в его пользу (совпадающий с первым критерием реактивности Ясперса): эпизоду предшествует психотравма. Понятно, что совпадение по времени может оказаться случайным, поэтому достоверно судить о психогенном провоциро- вании обострений можно на основании статистического материала (например, того факта, что психологические нагрузки достоверно ча- ще предшествуют манифестным состояниям по сравнению с последу- ющими обострениями). В конкретных случаях провоцирующая роль психотравм убедительна, только если они неоднократно приводят к обострениям.
168 Аналитическая психопатология По предварительным данным, течение психопатологического диа- теза по разнообразию и некоторым самым общим закономерностям сходно с хорошо изученным течением шизофрении. Манифестация (т.е. отчётливое утяжеление обострений, зачастую с дополнительным развитием новых типов симптоматики) может происходить практичес- ки во все возрастные периоды. (В популяционных исследованиях вы- являются многочисленные случаи безманифестного течения, прогноз которых остаётся пока неизвестным.) Как в доманифестном периоде, так и впоследствии относительно характерна тенденция к уменьшению участия реактивных механизмов и проявлению большей эндогенности. Возможно как фазное течение (с полными или почти полными ремис- сиями), так и волнообразное (континуальное или с неполными ремис- сиями). Не исключена и смена этих вариантов течения. Наиболее ак- тивный период продолжается около 10—15 лет, у детей он короче. Продолжительность эндореактивных и фазных состояний не огра- ничена; они могут длиться десятилетиями, обнаруживая сезонную вол- нообразность и (или) зависимость утяжеления клинической картины от ситуативных факторов. Поскольку и возраст, в котором возникают фазные состояния, может быть очень ранним, правомерно полагать, что они идентичны тем «личностным типам», которые определяются «ха- рактерологическими признаками», не отличимыми от психиатрических симптомов. Такое положение обосновывается и рядом других аргумен- тов (см. ниже: Типологические личностные аномалии). Вариант течения диатеза с обострениями на фоне относительно неглубокой постоянной фазной симптоматики принципиально не отличается от так называе- мых двойных депрессий (развития очерченных депрессивных эпизодов на фоне хронической дистимии; точно так же можно ввести понятия двойных маний и фобий). Следует иметь в виду также возможность не только кратковременных, транзиторных фазных состояний, но и их пароксизмального проявления. Л. Н. Толстой в одном из писем описал у себя пароксизм тревожной депрессии таким образом: «Было два часа ночи, я устал страшно, хотелось спать и ничего не болело. Но вдруг на меня нашла тоска, страх, ужас такие, каких я никогда не испытывал. Я вскочил, велел закладывать. Пока закладывали, я заснул, и проснулся здоровым». Реактивные и фазные состояния при психопатологическом диатезе, обычно включающие депрессивные или маниакальные расстройства, реже ограничивающиеся ими, могут исчерпываться и относительно изолированными тревожно-фобическими, а также бредовыми состо- яниями и от шизофренических шубов надёжно отличаются только
Основы психиатрической систематики 169 отсутствием последующего углубления негативно-дефицитарных рас- стройств в ремиссиях. Аффективные реактивные состояния выявляются клиницистами преимущественно ретроспективно, а не в статусе, поскольку примерно уже через месяц (а мало кто обращается к психиатру раньше, если толь- ко нет особо тяжелых расстройств) реактивные состояния трансформи- руются в эндогенные (эндореакции). В этих случаях психологические переживания пациентов утрачивают содержательную связь с психо- травмирующими событиями, обнаруживаются признаки эндогенности (соматического или биологического синдрома, по МКБ-10), такие как суточные колебания настроения, нарушения сна в виде слишком ран- них пробуждений и пр. При этом временно или до полного разреше- ния состояния исчезает «профильный» аффект, т.е. соответствующий индивидуально значимому содержанию психотравмирующего события. Например, когда больные лишаются близких, одни из них главным об- разом сожалеют об утрате возможностей реализовать свои эмоциональ- ные потребности в ходе общения и взаимодействия, совместного до- стижения целей. Профильный аффект для них — сожаление о потере, т.е. тоскливость, печаль, грусть. Для других пациентов основное заклю- чается в потенциально опасном изменении условий своего существова- ния. Реакцией на неуверенность в сохранении прежних условий жизни является тревога. Свидетельством аутохтонных механизмов динамики состояния, его трансформации из реактивного в эндогенное в первом случае является исчезновение аффекта печали, место которого может занимать тревога, а в последнем случае, наоборот, обходится тревога, или вместо неё отмечается тоска. В обоих приведенных примерах эндо- генизации достаточно характерны разной продолжительности периоды апатии, которая не сопровождается профильным аффектом, физичес- кая вялость по утрам. Принципиально сходным образом обстоит дело с дифференциа- цией реактивных, эндореактивных и аутохтонных тревожно-фобичес- ких («невротических»), а также бредовых состояний. В первую очередь определяется наличие триады Ясперса (недавнее психотравмирующее событие, содержательная связь с ним психологических переживаний и разрешение состояния после нормализации ситуации). Об эндогени- зации тревожно-фобических состояний может свидетельствовать раз- витие эпизодов беспредметной тревоги, присоединение содержательно не связанных с ситуацией страхов, а также депрессии с клиническими признаками эндогенности. В детском возрасте банальные по содержа- нию состояния страха, например страх темноты, чаще ситуативны, т.е.
170 Аналитическая психопатология реактивно обусловлены, но со временем боязнь темноты становится всё менее определённой по содержанию или безотчётной. Возникновение нелепых по содержанию страхов, например какой-то игрушки, обычно представляется аутохтонным. Реактивный дебют эндогенизирующихся реактивных бредовых состояний обычно весьма непродолжителен: ред- ко превышает несколько дней или неделю. Преимущественный тип расстройств при психопатологическом диатезе позволяет устанавливать его симптоматические формы (аф- фективную, тревожную, бредовую). При этом следует иметь в виду ус- ловность выделения таких форм, поскольку при них сохраняется веро- ятность развития иной сопутствующей симптоматики. Так, сколь бы долго обострения не ограничивались расстройствами настроения, всег- да остается возможность возникновения, например, психосенсорных или галлюцинаторных феноменов. Отдельные транзиторные феноме- ны деперсонализации, обманов восприятия и бреда могут развиваться и вне эпизодов аффективных и тревожных расстройств. Психотические состояния в рамках диатеза наблюдаются по меньшей мере на порядок реже непсихотических. Тем не менее под влиянием органической вред- ности вероятность эндоформных психотических расстройств повыша- ется именно благодаря готовности к формированию разнообразной симптоматики при психопатологическом диатезе. Для общей динамики чередования обострений при психопатоло- гическом диатезе характерно сначала большее, а затем меньшее учас- тие реактивных механизмов в их возникновении. Однако при этом склонность к сезонным колебаниям аффективного уровня чаще всего обнаруживается с детского возраста (наиболее типичны осенние спа- ды и летние подъёмы). У больных с диссоциированным (парциально- дефицитарным) типом личностных аномалий (см. ниже) реактивный компонент диатеза обычно представлен более отчётливо, чем у больных с диффузно-дефицитарным их типом, у которых более выражен его ау- тохтонно-фазный компонент. Следует различать транстипологические и типологические лич- ностные аномалии при психопатологическом диатезе. И те, и другие представляют собой психопатологическую симптоматику, которая со- храняется постоянно, по существу пожизненно, хотя и может време- нами усиливаться или ослабевать с большей или меньшей отчётливос- тью. Такие флюктуации выраженности пожизненной симптоматики производны от изменений аффективного фона. Транстипологические личностные аномалии присутствуют всегда, но при их нерезкой выра- женности не позволяют установить тот или иной характерологический
Основы психиатрической систематики 171 тип из числа традиционно учитываемых в психиатрии. Выраженная аномалия в эмоциональной сфере (см. ниже: эмоциональная недоста- точность) означает шизоидность. Наряду с выявлением транстиполо- гических аномалий в каждом конкретном случае может быть (но уже не обязательно) формально диагностирован одновременно и какой-ли- бо характерологический тип. Зачастую правомерна диагностика сразу нескольких патологических личностных типов, в частности психасте- нического и гипертимного, не говоря о психологических типах. Транстипологические личностные аномалии Они представляют собой разнообразные дефицитарные нарушения в когнитивной (обязательно) и эмоциональной (как правило) сферах. Нарушения в этих двух сферах психики редко выражены равномерно. Легче распознаваема обычно бывает недостаточность в эмоциональной сфере, а когнитивный дефицит нечасто достигает степени явной непро- дуктивности, и поэтому заметить его сложнее. Внутри указанных сфер психической деятельности нарушения имеют разную степень избира- тельности. В когнитивной сфере наблюдаются избирательная интеллектуаль- ная недостаточность и (или) дефицит организованности мышления, главным образом некритичность. Избирательная интеллектуальная дефицитарность особенно на- глядно проявляется в различиях способностей к математическим, гума- нитарным и естественным предметам, преподаваемым в школе. Иног- да определяются ещё более специфические её разновидности. У одних не получается анализ (например, литературных образов). У других нет способности к оперированию пространственными категориями, что от- ражается на успехах в геометрии, географии, черчении. Важно иметь в виду, что речь идёт именно о способностях к усвоению материала, а не о различиях в дидактическом мастерстве педагогов, которое ска- зывается на успеваемости класса в целом, не о проблемах взаимоот- ношений с ними и не об особой увлечённости теми или иными пред- метами. Впрочем, обычно, если какой-то предмет даётся хуже, то он менее интересен и плохо запоминается. Иногда дефицитарность но- сит не абсолютный, а относительный характер; например, школьник одарён в математике выше среднего, хотя не отстаёт и по гуманитар- ным предметам. В отдельных случаях диспропорция в способностях выглядит карикатурно. Так, основатель отечественной санскритоло- гии К. Коссович самоучкой необыкновенно быстро и полно осваивал живые и мёртвые восточные языки, но при этом всегда обнаруживал
172 Аналитическая психопатология совершенную несостоятельность в математике. Расплачиваясь за по- купки, он вынимал имевшиеся у него деньги и предлагал продавцам самим отсчитывать нужные суммы. Оперировать цифрой 7 ему вообще не удавалось. Обычно же у взрослых незначительный дефицит в одной из сфер интеллекта незаметен, поскольку она редко определяет про- фессиональную деятельность, а в быту достаточны самые посредствен- ные способности. Вместе с тем избирательная интеллектуальная непол- ноценность иногда сказывается именно на способностях к организации и ведению практической, бытовой деятельности при хороших способ- ностях к решению отвлечённо-теоретических задач. Разумеется, может наблюдаться недостаточность всех интеллектуальных способностей, но, в отличие от умственной отсталости, и в этих случаях отмечается неравномерность дефицита в тех или иных сферах интеллекта. Ввиду усиления парциальной интеллектуальной недостаточности в период (суб)депрессий она легче распознаётся и заметна по субъек- тивно и объективно отмечаемым затруднениям в выполнении специ- фического типа умственной операции, например счёта, или понимании логики устного или письменного сообщения, или в подборе подходя- щих слов при общении и пр. Обычно она выступает в виде характерно- го, типичного для каждого конкретного случая расстройства, сквозной особенности умственных способностей, которая становится более за- метной во время рецидивирующих на протяжении всей жизни депрес- сивных состояний, имеющих как реактивную, так и эндогенную при- роду. Например, одной из пациенток зрелого возраста, находившейся на менеджерской работе, в периоды субдепрессий было явно трудно оперировать цифрами. При этом она отмечала, что некоторая склон- ность путать цифры наблюдалась у неё ещё со школьного возраста, осо- бенно часто она путала тогда цифры 4 и 6, хотя в то время на объектив- ных успехах в школе эта её особенность практически не отражалась. У других пациентов, особенно при достаточно лёгкой интеллекту- альной несостоятельности в рамках субдепрессий, трудно найти указа- ния на её неполноценность вне болезненных эпизодов. Например, одна из пациенток во время многократных субдепрессивных состояний про- должала формально удовлетворительно справляться с работой, однако при этом у неё всегда появлялись затруднения в случаях подготовки к аналитическим докладам по своей специальности. Чтобы справиться со своей задачей, ей приходилось накануне своего выступления раскла- дывать перед глазами на многочисленных листах бумаги одновременно все необходимые статистические таблицы и материалы. Только после этого пациентка овладевала материалом доклада в достаточной степени
Основы психиатрической систематики 173 и могла излагать его столь же свободно, как и в интермиссиях, ког- да указанный подготовительный технический приём ей не требовался. Другой пациент (молодого возраста) отмечал, что во время транзитор- ных (5-7 дней) субдепрессий у него «коверкаются» слова: в некоторых из них заменяются буквы. Разумеется, это не означает, что аналогичные весьма своеобразные проявления интеллектуальной недостаточности не могут выявляться и вне субдепрессий уже с детского возраста. Например, у одного уче- ника начальной школы всегда отмечались трудности с домашней под- готовкой к пересказу английского текста: для того чтобы понять этот текст (а без понимания пересказ был невозможен), ему приходилось переводить его непременно в письменной форме. Устный перевод не позволял ученику осмыслить текст в достаточной для пересказа пол- ноте. Необходимость зрительного восприятия материала, требующего осмысления, здесь в принципе соответствует отмеченной в предыду- щем примере. Продуктивность в некоторых видах деятельности может резко сни- жаться при дополнительных психологических нагрузках. Так, у одной ученицы начальной школы в период депрессии (будь то в школе или дома) необходимость контролировать правильность своей артикуля- ции во время чтения вслух приводила к непониманию содержания. Затруднений в чтении про себя и арифметике она при этом не испы- тывала. Довольно затруднительно бывает судить об интеллектуальной недо- статочности по оценке способностей к запоминанию, поскольку па- мять в значительной степени определяется своим эмоциональным ком- понентом, т.е. индивидуальными эмоциональными предпочтениями в когнитивной сфере. Тем не менее иногда характеристики памяти, ви- димо, позволяют установить, что способности к образному мышлению явно не соразмерны возможностям оперирования фактическим мате- риалом. Так, 55-летний пациент смолоду отмечал у себя относительно слабую память на лица по сравнению с памятью на цифры, события, имена и пр. В период затяжной непсихотической депрессии, протекав- шей амбулаторно, он заметил, что не узнаёт своих знакомых при встре- чах на улицах его родного города, пока те сами к нему не обратятся. О недостаточности организации когнитивных процессов очень часто свидетельствуют признаки некритичности. Клинически она уста- навливается по непродуманности тех конкретных жизненных аспектов, которые объективно значимы для индивидуума и в силу этого требу- ют должного понимания. Смысл этой психопатологической категории
174 Аналитическая психопатология заключается, таким образом, в недопонимании реальности не за счёт снижения интеллекта, а вследствие игнорирования объективности и придания неадекватно большого значения субъективным представ- лениям и мотивам (см. раздел «Патология когнитивной сферы: некри- тичность). О нарушении организации когнитивной деятельности сви- детельствуют и такие феномены, как соскальзывания или аморфность мышления. Как и некритичность, а также парциальная интеллектуаль- ная недостаточность, они могут становиться заметнее в своих прояв- лениях во время эпизодов обострения психопатологического диатеза (особенно с маниакальной симптоматикой). Эмоциональная недостаточность при психопатологическом диате- зе обычно не настолько значительна, чтобы оправдать квалификацию шизоидного склада личности, поскольку заметнее бывают другие ха- рактерологические черты. (Таким образом, неглубокая эмоциональная недостаточность — транстипологический признак, а более значитель- ная — типологический.) От шизофренического дефекта она отличается врождённым, а не приобретённым характером. Зачастую различия в «эмоциональности» предполагают только по интенсивности, без учёта различий в выраженности её отдельных компонентов. Так, об эмоциональной обеднённости судят по отде- льным реакциям или изолированным отношениям (к определённой группе лиц или даже к кому-то одному, например к матери, к тем или иным условиям или аспектам жизни, видам деятельности). Такой под- ход чреват ошибками. (Собственно, и оживление эмоций в рамках ги- поманий иногда крайне однобоко: один только кверулирует, другой заводит романы, у третьего резонирующая мания.) Для более точной оценки эмоциональности необходимо планомерное определение её компонентов. При этом следует иметь в виду два варианта эмоциональ- ной неполноценности: общую (т.е. относительно равномерную обед- нённость) и парциальную. Общая недостаточность эмоций должна устанавливаться в тех слу- чаях, когда сглажены различные эмоциональные реакции (что под- тверждается невыразительностью мимики и немодулированностью голоса во время расспроса, а также анамнестическими сведениями о бесстрастном восприятии значимых событий), а эмоциональные отно- шения близки к равнодушию: влечения слабы, собственное положение в (микро)социуме и порядок вещей в окружающей жизни не вызывают (в зависимости от конкретной ситуации) ни удовольствия, ни досады. Варианты парциальной недостаточности эмоций разнообразны. На фоне в целом сохранной эмоциональности обнаруживается непонят-
Основы психиатрической систематики 175 ное равнодушие по отношению только к какому-то одному кругу лиц, например к близким родственникам или, наоборот, к одноклассни- кам либо сослуживцам, с которыми больной проводит много времени. В других случаях обращает на себя внимание отсутствие непосредствен- ных, живых эмоциональных реакций на радостные и неприятные собы- тия, несмотря на сохранность достаточно тёплых привязанностей. Так, добрая и отзывчивая девушка, которая отличается эмоциональной впе- чатлительностью (живо представляет себе, насколько болезненны уко- лы, поэтому «не понимает», как мать работает медсестрой), по сущест- ву эмоционально не реагирует на развод родителей, хотя рационально считает, что в результате «всем будет только хуже». Другая пациентка, которая любит общаться и обнаруживает живые реакции, с некоторым удивлением вспоминает, что в школе ей плохо давались сочинения, которые получались «холодными». Иногда можно отметить непонят- ную примирённость с неблагополучными обстоятельствами, отсутствие желания активно противостоять им (резиньяцию), что больные могут объяснять своим «философским» взглядом на жизнь. Следует иметь в виду сложность квалификации парциальной недо- статочности влечений. С уверенностью о ней можно говорить только при фактическом отсутствии или крайне слабой выраженности каких- то из них. Например, полное отсутствие азарта или агрессивности, «охоты к перемене мест» или, наоборот, привязанности к дому и пр. Установление разной интенсивности влечений — недостаточное осно- вание для констатации эмоциональной бедности (например, если го- рячая привязанность к родственникам, сильное корпоративное чувство сочетаются с легко сдерживаемыми и непродолжительными влюблён- ностями). Это вытекает из упоминавшегося выше положения о биоло- гической целесообразности неравномерной интенсивности влечений. На фоне общей редуцированности эмоций какие-то из них могут быть особенно дефицитарны, т.е. речь тогда идёт о смешанном вариан- те эмоциональной редукции. (Анализ эмоциональной недостаточности, в частности зависимость реакций и отношений от общего аффективно- го фона, представлен также при характеристике шизоидов — см. ниже.) Дефицитарность в когнитивной и эмоциональной сферах может сказываться на психологическом развитии уже в раннем детском воз- расте. Так, 3-летняя девочка хорошо различает дни недели, а понятия «вчера» и «завтра» для неё однозначны любому времени в прошлом или будущем. Ещё в дошкольном возрасте весьма наглядным может быть контраст между вербальными и арифметическими способностями. На- пример, одни дети привлекают к себе внимание не по годам бойкой
176 Аналитическая психопатология речью, хотя навыки счёта осваиваются ими посредственно, а нека- зистые на язык обнаруживают одарённость при конструировании или абстрагировании. О недостаточности эмоций уже в младенческом воз- расте судят по неразвёрнутости или задержке формирования комплекса оживления, отсутствию реакции на дискомфорт. Наиболее известное проявление дефицита эмоций в раннем возрасте — детский аутизм, в основе которого лежит снижение эмоциональной потребности во вза- имодействии и, соответственно, неразвитость навыков общения с окру- жающими. Речь — средство общения и формируется с задержкой, если эмоциональный стимул к нему недостаточен. Сводная оценка транстипологических личностных аномалий в це- лом позволяет с немалой долей условности выделять их диффузно-дефи- цитарный тип, при котором недостаточность интеллектуальной и (или) эмоциональной сферы проявляется сравнительно равномерно, и диссо- циированный (парциалъно-дефицитарный) тип, при котором избиратель- ность неполноценности внутри интеллектуальной и эмоциональной сфер выражена значительно. Как отмечалось выше, нарушения психической деятельности мо- гут приводить к функциональным неврологическим расстройствам. Соответственно, и конституциональные аномалии психики при диатезе могут сочетаться с отклонениями в моторно-мимическом и вегетатив- ном функционировании, которое контролируется нервной системой. Уже раннее развитие ребёнка с психопатологическим диатезом быва- ет отмечено дефицитом моторики (разными вариантами задержки её развития в целом или по отдельным компонентам и сбоя в двигатель- ном развитии, когда какие-то его этапы совмещаются), а также веге- тативными нарушениями (например, упорными срыгиваниями после кормления). Характерный вариант недоразвития в двигательной сфе- ре — синдром неуклюжего ребенка. В зрелом возрасте дисбаланс пси- хического и моторно-мимического функционирования может усили- вать впечатление диссоциированности и проявляться весьма наглядно: монотонная гипомимичность и интонационное однообразие пациентов при беседе с ними не согласуются с их субъективно ощущаемыми эмо- циями (обычно волнением). При этом диссоциация может проявляться и внутри моторно-мимической сферы: заявления таких больных о вол- нении часто объективно подтверждаются тем, что они нервно теребят руки, напряжённо сжимают пальцы, краснеют. Врождённый парци- альный эмоциональный и соответствующий ему моторно-мимический дефицит, видимо, сказываются на представляющихся парадоксальны- ми поведенческих особенностях некоторых больных, когда выявляется
Основы психиатрической систематики 177 несоответствие между их поступками или образом жизни, с одной сто- роны, и «характерологическими чертами», с другой. Так, иногда можно удивляться, как удаётся робким и застенчивым натурам (что подтверж- дается и некоторыми их поведенческими особенностями) в определён- ных ситуациях выказывать несвойственную им твёрдость, уверенность. Так, застенчивая дама, которая имеет обыкновение приходить в гости специально раньше других, чтобы опозданием не привлекать к себе внимания, на своём рабочем месте автодиспетчера постоянно находит- ся в обстановке грубости и напористых требований, которые она вы- нуждена решительно пресекать или игнорировать. Типологические личностные (характерологические) аномалии Они определяются хронической, обычно пожизненной, симптомати- кой, которая позволяет устанавливать тот или иной характерологи- ческий тип и на фоне которой по реактивным и (или) аутохтонным механизмам развиваются обострения различной психопатологической структуры. Поскольку такая симптоматика не имеет существенных ка- чественных отличий от симптоматики обострений, её наличие право- мерно рассматривать как пожизненное фазное состояние. Формально здесь диагностируются так называемые патологические типы личности, которые, согласно общепринятым взглядам, считаются особой формой психической патологии и обозначаются как расстройства личности или (в более традиционной терминологии) психопатии. В современной психиатрии твёрдо сохраняется взгляд на сущность расстройств личности (психопатии) как на уродство характера, проти- вопоставляемое остальным психическим расстройствам. Принято счи- тать, что речь идёт об отрицательных свойствах личности, которые под влиянием неблагоприятного стечения обстоятельств усиливаются, при- водя к формированию психопатии в зрелом возрасте, тогда как у детей ещё только формирующаяся психопатия проявляется реакциями (воз- будимыми, истерическими, астеническими). Исходя из этих представ- лений, остаётся удивляться, во-первых, что это за реакции, когда ребё- нок, например, изначально аутичен и в положенные 6 недель от роду должным образом не оживляется при виде матери или, наоборот, раз- вивается с опережением, отличается повышенной активностью, общи- тельностью и отвлекаемостью (без истощения внимания), а во-вторых, чем «особенности» его характера и реагирования принципиально от- личаются от психопатии у взрослых? Собственно, и в зрелом возрас- те характер, в том числе «психопатический», — это прежде всего стиль реагирования.
178 Аналитическая психопатология Если принять указывающий на психопатию традиционный крите- рий тотальности за обязательный, то как оценивать случаи с избира- тельностью проблем, например когда чрезмерно тревожатся только при переменах в жизни (в том числе ожидаемых и малозначимых), а о пра- вильном выполнении своих действий не заботятся (и наоборот), или когда замкнутость обнаруживается лишь вне пределов семьи? Ещё один традиционный критерий психопатии — причиняемое себе или окру- жающим страдание (т.е. установление социальной дезадаптации) — столь же мало пригоден для использования, поскольку провести грани- цу между страданием и более или менее ощутимым неудобством затруд- нительно. В то же время при гипертимном складе характера адаптация нередко весьма успешна. Как и при шизоидности, этот признак совсем не обязательно служит причиной не только страданий, но и отчётливых неудобств, будь то себе или окружающим. Дело в том, что все заштампованные взгляды на психопатии сфор- мировались в эпоху, когда психические расстройства изучались пре- имущественно в стационарах, где вероятность установления критериев тотальности и дезадаптации очень высока, да и за амбулаторной по- мощью обращались тогда при значительных социальных проблемах. А, кроме того, они отражают представления о чертах характера, кото- рые болезненно заострены, но не являются симптоматикой болезни. Это, дескать, симптом болезни может выявляться как заноза на фоне в остальном интактной психики (как при мономаниях, т.е. монотема- тическом бреде), а здесь аномальные личностные признаки носят всеп- роникающий характер и изначально направляют психическое развитие в его целостности по искажённому пути. Дефиниции психопатии в оте- чественной психиатрии и расстройств личности в МКБ и DSM—IV-TR почти идентичны, но в последней систематике подчёркивается при- нципиальная отличительная характеристика расстройства личности — оно «не является следствием другой психической патологии». Если оценивать психопатии глазами психиатрии вековой давнос- ти, то их понимание как особой группы патологии вполне естественно: врождённое уродство характера резко отличается по своим проявлени- ям как от умственной отсталости, так и от психозов и неврозов. Однако за прошедшие сто с лишним лет накоплен огромный опыт погранич- ной психиатрии, который показывает, что разрыв между «чертой лич- ности» (trait) и болезненным состоянием (state) не столь уж непреодо- лим, и противопоставление этих категорий некорректно. В частности, теперь хорошо известно, что болезненные состояния могут быть совсем неглубокими и длиться долгие годы и даже десятилетия. Поэтому воз-
Основы психиатрической систематики 179 можность врождённой гипоманиакальной, тревожной и депрессивной симптоматики не представляется нереальной. Имеется ряд аргументов, подтверждающих правомерность такого взгляда. Во-первых, психопатологические различия между «чертами лич- ности» и соответствующей психиатрической симптоматикой не носят принципиального характера и полностью объяснимы разницей в усло- виях их формирования. Общая особенность врождённой симптоматики состоит в преобладании её негативного компонента. При этом следует помнить, что иногда обострения также характеризуются преобладанием негативного компонента симптомов, и тогда идентичность «характеро- логических черт» и симптоматики дискретных болезненных состояний полная (подробнее см. ниже — характеристика соответствующих «па- тологических типов»). Во-вторых, «черты личности» и психиатрическая симптоматика подчиняются общим клиническим закономерностям проявления и ди- намики расстройств: а) В соответствии с известной в психиатрии тенденцией к сквоз- ному развитию определённой («осевой») симптоматики у одно- го и того же больного в рамках последовательных обострений (тенденция к клишированности) психастенический (тревожный) «преморбид» коррелирует с повышенной вероятностью тревоги в реакциях, эндореакциях и фазах, а гипертимии — с развити- ем (гипо)маний. При этом генерализованной тревоге в рамках болезненных эпизодов часто соответствует общая («тотальная») тревожная мнительность на доманифестном этапе, а специфи- ческим фобиям — избирательная тревожность (например, социо- фобическая). Более того, тенденция к осевому формированию симптоматики прослеживается и при специфических опасениях. Танатофобическому либо социофобическому базисному содер- жанию характерологической тревожности соответствует пред- почтительность переживания в обострениях угрозы своему фи- зическому либо социальному Я. б) Представления о тотальности искажения личности определён- ным характерологическим складом трудно согласуются с высо- кой частотой противоречивого сочетания тревожности и гипер- тимности. В то же время возможность комбинирования мании и тревоги, как и любых других психиатрических симптомов, в рамках болезненного (смешанного) состояния (например, при ипохондрической мании) хорошо известна. Отчаянные и неуто- мимые заводилы в ребячьих затеях оказываются подчёркнуто
180 Аналитическая психопатология робкими в непривычных условиях, когда на них обращено вни- мание незнакомых лиц. У других больных повышенная поведен- ческая активность и внешняя бесшабашность сочетаются с субъ- ективно отмечаемой робостью, о которой могут знать только са- мые близкие. Так, 11-летняя школьница, которая смешит всех своих подруг и, по словам матери, постоянно находится в воз- буждённом состоянии, особенно в вечерние часы, в результате чего с трудом засыпает, отличается склонностью подолгу гото- виться ко сну, снова и снова разглаживает простыню (на кото- рой «могут оказаться крошки от еды») и поправляет подушку и одеяло (чтобы предотвратить возможное неудобство во время сна), а также настаивает на необходимости приходить в школу с получасовым запасом времени и пр. Непосредственное отно- шение к сочетанию гипертимности с тревожностью может иметь и так называемая гиперкомпенсация психастеников, к которой относят их высокую активность, отвагу, решительность, даже грубость. Эти так называемые маски под силу надеть только тем психастеническим личностям, которые отличаются присутстви- ем гипертимности. в) В ряде случаев можно установить точный возраст «формирования расстройства личности», что вполне ожидаемо для болезненного состояния и, как правило, не сопряжено с объективизируемыми изменениями средовых условий, которые «закрепили» бы латент- ную тенденцию к характерологическим «реакциям». Например, мать десятилетнего школьника говорит, что в годовалом возрасте её сына как подменили: из спокойного ребёнка он превратился в расторможенного, отвлекаемого и склонного к агрессивности. Социофобические черты могут обнаруживаться, например, толь- ко со школьного возраста или только с подросткового. г) В проявлениях «характерологической» тревожности либо гипер- тимности возможны периоды большей или меньшей выражен- ности, что соответствует волнообразности течения хроничес- ких расстройств. У ряда больных в разные возрастные периоды (в частности, в разные годы детско-подростково-юношеского возраста) характер можно определить то как психастенический, то как гипертимный. Такое чередование «характерологических черт» многолетними периодами также предполагает их тождес- твенность болезненным состояниям. При гипертимии возможны периоды большей и меньшей активности. Психастеникам иногда удаётся научиться в значительной мере преодолевать свою тре-
Основы психиатрической систематики 181 вожность, которая может вновь усиливаться как в результате из- менения обстоятельств, так и спонтанно. д) При сопоставлении расстройств во время обострений и вне их обнаруживается ещё одна общепатологическая тенденция — со- хранение индивидуально предпочтительной динамики их прояв- лений. Изначальная (доманифестная) аффективная лабильность коррелирует или с относительной непродолжительностью бо- лезненных состояний, или с сохранением лабильности на фоне затяжных фаз. Суточная динамика состояний, в соответствии с которой гипотимия проявляется преимущественно утром, а гипертимия — вечером, в равной мере типична и для обост- рений, и для предшествующего им характерологического фона. Общность динамических характеристик «личностных свойств» и реактивно-фазных состояний предполагает их идентичную па- тогенетическую сущность. В-третьих, имеющиеся эпидемиологические показатели распро- странённости «расстройств личности» свидетельствуют об их весьма тесной связи с другими психическими расстройствами вопреки ука- заниям на их независимость. В общей популяции США «расстройства личности» составляют 10—15%, а среди госпитализированных пациен- тов (преимущественно как дополнительный диагноз) — 50-60%. В-четвёртых, если бы психастеническое, шизоидное и гипертим- ное расстройства личности составляли нозологически самостоятель- ную группу патологии, хотя бы и обнаруживающую сродство с други- ми психическими расстройствами (так называемую коморбидность), то они, пусть редко, но встречались бы и в чистом виде. Но таких слу- чаев в практике пограничной психиатрии выявить не удаётся: помимо собственно «характерологических» нарушений всегда выявляются ре- акции, эндореакции и (или) аутохтонные фазы, а также когнитивный дефицит, т.е. все признаки психопатологического диатеза. Аффективные эпизоды у больных с расстройствами личности тра- диционно описывались как «фазы у психопатов». Учитывая устарев- шие представления о распространённости аффективных расстройств (менее 0,5%), было, действительно, логично связывать их происхож- дение с психопатической конституцией, если таковая диагностирова- лась, поскольку в этих случаях их частота намного превышала яко- бы популяционную. При этом не было найдено удовлетворительного теоретического объяснения, каким образом стационарное по своей сущности личностное «уродство» обусловливает динамичные аффек- тивные состояния и почему эти эпизоды идентичны циклотимическим.
182 Аналитическая психопатология Концепция психопатологического диатеза органично снимает эти вопросы: его частота составляет статистическую норму или приближа- ется к ней, а симптоматика обострений и «психопатий» имеет общую сущность. Понимание расстройств личности как нозологически самостоя- тельной категории излагается в психиатрической литературе как посту- лат: во всяком случае, не удаётся найти каких-либо аргументов в пользу такого мнения. В основу некоторых других традиционно выделяемых в психиатрии личностных типов (помимо тревожного, гипертимного и шизоидного) и соответствующих им психопатий положены такие относительно пос- тоянные характерологические признаки, которые невозможно считать в строгом смысле слова патологическими, т.е. безусловной симптома- тикой, даже при очень яркой выраженности. Эти признаки являются проявлениями инстинктивных влечений. Примером традиционного для психиатрии личностного типа, патологичность которого была неправо- мерно установлена лишь на основании социального критерия, является параноический. В его основе лежит повышенное влечение к когнитив- ной деятельности, оперированию понятиями или познанию, что почти обязательно проявляется формированием сверхценностей. Характери- стики таких психологических (а не психопатологических) личностных типов приводятся в разделе «Психическая патология и норма». Особенно заметная благодаря гипертимии выраженность некоторых влечений даёт основание выделять её подтипы. Примером может служить обсуждае- мый ниже истерический склад личности. В рубрике «Экзогенно-органи- ческие расстройства» даётся краткая характеристика тем типам личнос- ти, которые являются следствием органической патологии. Диагностика склада личности традиционно осуществляется на ос- новании выявления совокупности её наиболее характерных черт, ко- торые приводятся в обобщённых клинических описаниях в психиат- рической литературе, и среди которых могут устанавливаться главные или облигатные признаки. Один из существенных недостатков тако- го подхода заключается в значительном субъективизме заключений, в частности относительно требующегося для диагностики набора при- знаков, что приводит к большому расхождению в оценках. Этот недо- статок в значительной мере преодолевается использованием стандар- тных диагностических перечней личностных признаков с указанием минимального числа критериев для каждого оцениваемого личностно- го типа. Однако повышение воспроизводимости диагностических за- ключений благодаря заранее составленным комбинациям личностных
Основы психиатрической систематики 183 черт не освобождает данный подход от других недостатков. К ним от- носится прежде всего большой формализм в оценках, зачастую учи- тывающих неоднозначные поведенческие характеристики (см. раздел «Психиатрические симптомы: другая психиатрическая симптоматика»). Следствием этого является снижение валидности, т.е. достоверности диагностической квалификации. Например, для диагностики парано- ического расстройства личности, по МКБ-10, достаточно установить чрезмерную чувствительность к неудачам, тенденцию к постоянному недовольству кем-то с отказом прощать, высокомерие, тенденцию за- вышать свою значимость с отнесением происходящего на свой счёт. Однако нельзя утверждать, что эти признаки не могут выявиться и у других характерологических типов, например у ананкастов или ис- териков (понятно, что у них эти признаки объясняются иными свойст- вами личности). Транстипологическими, т.е. свойственными лицам, относящимся к разным характерологическим типам, являются и отме- чаемые у параноиков (по МКБ-10) «возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга» (это психо- логический признак). То же самое относится и к «подозрительности», происхождение которой на самом деле вовсе не обязательно связано со склонностью к сверхценным образованиям. Нельзя не признать су- ществования тревожной подозрительности (из-за склонности к сом- нениям). Психологами показана также возможность социальной обус- ловленности недоверчивости (а соответственно, и подозрительности) у детей, рождённых вторыми по счёту, поскольку в детстве над ними нередко подшучивают их старшие сибсы со своими приятелями. По- пуляризация астрологии, нумерологии и прочих мистических учений, а также социально-религиозных воззрений породила культуральную зависимость и такого признака, как «охваченность законспирирован- ными толкованиями событий». Остающийся признак параноической личности, по МКБ-10 («воинственно-щепетильное отношение к воп- росам, связанным с правами личности»), имеет тот недостаток, что встречается среди параноиков не всегда. Для повышения валидности диагностики характерологических ти- пов целесообразнее опираться на единый (стержневой) для того или иного типа личностный признак, когда остальные черты производны от него, являясь разными аспектами его проявления. Так, у паранои- ческой личности все вышеотмеченные признаки должны быть обуслов- лены склонностью к формированию сверхценных комплексов. В соот- ветствии с аналитическим диагностическим подходом, при установле- нии какого-либо личностного признака, например ригидности, следует
184 Аналитическая психопатология задаваться вопросом, не для какого типа личности она наиболее харак- терна, а чем она обусловлена: эмоциональной вязкостью (у эпилепто- ида), закоснелостью рационально-понятийных схем (у параноика-иде- омана), страхом смены стереотипов, избеганием сомнений и неуве- ренности, сопряжённых с новизной (у психастеника) или нежеланием разнообразить привычный стиль своих межперсональных контактов и расширять их содержание (у шизоида) (см. также рубрику «Другая психиатрическая симптоматика»). Преимущество определения типов характера по единому призна- ку — это исключение зачастую неправомерных заключений о нали- чии у одного индивидуума признаков сразу нескольких типов склада личности. А это неизбежно, если не пытаться установить происхожде- ние признака. Например, если у шизоида или параноика обнаружатся (что вполне вероятно) такие черты, как чрезмерная добросовестность, упрямство и педантизм, то, по МКБ-10, они одновременно отвечают и критериям ананкаста. При этом неуверенность, которая должна бы- ла бы лежать в основе ананкастных черт, становится необязательной, и один и тот же термин может объединять разнородные случаи. Диа- гностика нескольких характерологических типов оправдана, если вы- явлены облигатные для разных типов признаки. Помимо повышения валидности квалификации характерологичес- ких типов и устранения неоправданной диагностики характерологи- ческой мозаичности, оценка личности по единому признаку позволяет осмыслить сущность отличия каждого типа от «усреднённой» гипоте- тической личности, в которой все черты уравновешены и относительно неярки. Такой подход даёт возможность определить соотношение раз- личных характерологических типов и подтипов в рамках общей кон- цептуальной системы, а не в виде просто эмпирически установленного перечня возможных типологических вариантов. Поскольку, как отмечено выше, критерий страдания или дезадапта- ции может вводить в заблуждение (см. также раздел «Психическая патоло- гия и норма»), наличие личностного признака целесообразно устанавли- вать на основании прежде всего субъективного представления больного о том, что таковой явно отличает его от окружающих, и это так или иначе может (хотя и не обязательно) сказываться на его поступках, поведении, субъективной и (или) фактической дезадаптации или адаптации. В качестве общего замечания к выделению всех традиционно учи- тываемых характерологических типов, которые имеют психиатрическое значение, следует отметить, что они (включая и психологические ти- пы) различаются по особенностям эмоциональной сферы. Исключе-
Основы психиатрической систематики 185 ние составляет салонное слабоумие — конституциональная глупость, по П.Б. Ганнушкину. Впрочем, правомерность понимания салонного слабоумия как характерологического типа сомнительна и большинс- твом психиатров не признаётся, поскольку речь не идёт о специфичес- ком стиле поведения и реагирования. Нельзя считать психиатрически обоснованным и определение особенностей морали, поскольку сами по себе, не соотнесённые с психической патологией, они о ней не сви- детельствуют и существенно различаются как у больных, так и у здоро- вых, а также внутри каждого характерологического типа. Шизоиды Шизоиды — лица с эмоциональной недостаточностью, выраженность которой является одной из наиболее заметных черт индивидуума. Она существенно ограничивает его общительность, что позволяет оцени- вать образ жизни такого лица как аутистический. В противном случае речь идёт об одной из нюансирующих характеристик у лиц с психопа- тологическим диатезом. Заметный недостаток эмоциональности мо- жет проявляться с очень раннего возраста (мать говорит о дочери, что та «уже родилась с мёртвым лицом», а бабушка — о внуке, что он рос «ребёнком без улыбки»). Относительная частота шизоидности при психопатологическом диатезе намного ниже, чем в «преморбиде» шизофрении. Эмоциональ- ная дефицитарность обычно избирательно сказывается на реакциях и взаимоотношениях шизоидов, в результате чего и формируется так называемая психестетическая пропорция. При этом гиперестетичес- кий компонент представляет собой сохранную способность к насы- щенному эмоциональному реагированию или формированию привя- занности к кому-либо или чему-либо. Гипестетический компонент, напротив, обозначает равнодушие к тем аспектам бытия, которые для большинства людей эмоционально значимы (в частности, к общению, к комфорту, к интересам и заботам окружающих и пр.). В случаях яр- кой идеоманической конституции, т.е. привлекательности интеллек- туально-понятийной деятельности (см. раздел «Психическая патология и норма»), шизоиды отличаются методичностью и сосредоточенностью на достижении своих целей, не отвлекаясь на постороннее. В своих ре- шениях они опираются на принципы, которые не подвержены сущес- твенному влиянию эмоционально значимых ситуационных факторов. Таких шизоидов принято называть экспансивными. При существенной некритичности сверхценные увлечения у экспансивных шизоидов мо- гут выглядеть весьма чудаковато.
186 Аналитическая психопатология Формальная характеристика шизоидии как эмоциональной обед- нённости, в выраженных случаях проявляющейся аутизмом, оставляет без ответа главный вопрос: какова её природа? Наиболее обоснованно считать, что эмоциональная недостаточность, идентичная в своих про- явлениях при шизоидности, психопатологическом диатезе или шизо- френическом дефекте, представляет собой не особый феномен, а один из вариантов проявления депрессивного (или смешанного) аффекта. Эмоциональная дефицитарность означает ту или иную степень аре- активности (как правило, гипореактивности), при которой события, обычно приносящие радость и огорчения, не вызывают ожидаемого эмоционального ответа. Сниженная способность радоваться (ангедо- ния) и огорчаться (алюпия) представляет собой первичные (негатив- ные) компоненты одновременно депрессии и мании, т.е. смешанного состояния. Депрессивный аутизм отличается от шизоидного лишь на- личием позитивного компонента, т.е. грусти. В психиатрической литературе обсуждалась проблема соотноше- ния депрессии и шизофренического дефекта. В частности, при изу- чении простой формы шизофрении В. Г. Левит отметил, что впечат- ление об относительной тяжести процесса на начальном этапе иногда оказывается неверным, а объясняться эти ошибки могут наличием стёртых депрессий. При этом он ссылался на мнение ряда психиат- ров о практической невозможности дифференцировать дефектные и депрессивные симптомы, которые, в соответствии с цитируемыми им взглядами А. В. Снежневского, неразделимы и представляют собой «диалектическое единство» (?). По существу в таких случаях дефект и депрессия дифференцировались лишь ретроспективно и единствен- но на основании обратимости симптоматики: считалось, что чем пол- нее редукция расстройств, тем больший удельный вес в состоянии за- нимала депрессия. Отождествлять же эмоциональную дефицитарность с депрессив- ностью непривычно, и по следующим соображениям. Во-первых, из- за субъективной тягостности последней. Во-вторых, в связи с обра- тимым её характером, в частности терапевтической эффективностью антидепрессантов. В-третьих, из-за эмоциональной холодности, про- являющейся безразличным, равнодушным отношением не только к по- тенциально радостным, но и к потенциально огорчающим событиям и фактам, что может выражаться, в частности, отсутствием эмпатии или ожидаемой реакции на утрату близких. Особенно трудно допустить депрессивную природу эмоциональной сглаженности, которая заметна на фоне гипоманикального состояния.
Основы психиатрической систематики 187 Однако такие возражения нельзя считать состоятельными. Тягост- ность депрессивного аффекта, равно как и переживание грусти, печали, тоскливости представляет собой вторичную реакцию на снижение спо- собности радоваться. Если же ангедония имеет врождённую природу, то реакцию на неё и невозможно ожидать: нельзя сожалеть об утрате того, чего изначально не было (об этом шла речь при характеристике депрессивного аффекта). Впрочем, значение первого «дифференци- рующего» критерия и без того невелико, поскольку в клинике хоро- шо известна апатическая депрессия, эпизоды которой ограничиваются вялостью, безволием, отсутствием побуждений, пассивностью, стрем- лением к одиночеству и безучастностью, а переживание тягостности, тоски или печали отсутствует или крайне незначительно. Критерий обратимости также нельзя считать правомерным ввиду су- ществования длящихся десятилетиями депрессий и часто встречающей- ся пожизненной гипертимии. Не даёт однозначного ответа и попытка решить вопрос на основании анализа действенности нейролептиков и антидепрессантов при терапии дефекта: оба класса препаратов имеют достаточно ограниченную эффективность (имеются сообщения о це- лесообразности использования антидепрессантов даже на отдалённых этапах параноидной шизофрении). Высокой же эффективности вряд ли и стоит ожидать, поскольку препараты воздействуют преимущественно на вторичный, реактивный, компонент симптоматики. Наконец, снижение способности к огорчению, отличающее дефици- тарную ареактивность (эмоциональную индифферентность) от депрес- сивности, не исключает наличие последней, но свидетельствует об одно- временном присутствии свойственной мании пониженной способности огорчаться. Соотношение депрессивного и маниакального аффектов может быть различным. Они редко представлены в одинаковой мере, обычно преобладает один из них. Случаи с доминированием расстройств субдепрессивного полюса и послужили поводом к упомянутым попыт- кам дифференцировать депрессию и дефект. Если же ведущим являет- ся гипоманиакальный аффект, то обращает на себя внимание не только «непробиваемость» этих лиц, т.е. нечувствительность к неудачам, их ма- ши нообразность подразумевает и отсутствие особенной радости от ус- пехов. Следование своим влечениям также не приносит им должного удовольствия (скорее лишь удовлетворение, разрядку напряжения). Уже с раннего детства повышенный уровень активности, в вечерние часы достигающий возбуждённости, напористость в достижении желаемого и отвлекаемость не часто сопровождаются заметной весёлостью, т.е. вто- ричным реактивным компонентом, который при врождённом характе-
188 Аналитическая психопатология ре состояния выражен слабо (или отсутствует), точно так же, как и при врождённой гипотимии мало выражено переживание печали. Эмоциональная дефицитарность, как уже было отмечено, может характеризоваться не только разной глубиной, но и избирательностью, когда обнаруживаются расхождения в заинтересованности теми или иными микросоциальными сферами: родными, друзьями, коллегами, различными увлечениями. Такая психестетическая пропорция весьма затрудняет совокупную оценку тяжести эмоциональной недостаточнос- ти и заставляет задуматься о причинах избирательности. Если исходить из представлений о тождественности эмоциональной дефицитарности и ангедонии, то удивляться тут не приходится, поскольку неравномер- ность в выраженности влечений, отмечаемая и в норме, при депрессиях становится особенно наглядной: одни из них угнетены (вплоть до ис- чезновения), другие компенсаторно усилены (например, повышенное пищевое влечение при нервной булимии на субдепрессивном фоне). Общительность в разных сферах определяется разными влечениями. По данным этологов, одно дело — инстинктивное влечение к повыше- нию своего статуса в иерархической структуре (здесь общение — одно из средств лучше себя зарекомендовать, достичь более высокого положе- ния), другое дело — так называемое клубное поведение (игнорирующий иерархию совместный отдых с общением способствует установлению дружеских связей). Отдельные дружеские симпатии, подкрепляемые улыбками и объятиями, присущи и обезьянам (особенно карликовым шимпанзе). Эта инстинктивно закреплённая особенность способствует устранению неприятных эмоций, преодолению иерархических конф- ликтов. Особое место занимают родственные связи, которые также оп- ределяются разными инстинктами. В частности, привязанность к роди- телям начинает формироваться благодаря импринтингу (запечатлению) их образа в раннем детстве. Преимущественное угнетение одного из со- циальных инстинктов обусловливает парциальность эмоциональной де- фицитарности, т.е. особый вариант аффективного нарушения. Конечно, шизоиды характеризуются стёртостью не только огорче- ний и радостей, но и широкой гаммы сложно дифференцированных эмоций, присущих здоровым лицам. Однако эти две эмоции являются базисными, в значительной степени определяющими возможность ду- шевного отклика на все нюансы окружающего мира. Дополнительные (не обязательные) характеристики шизоиднос- ти — приводящая к чудаковатости некритичность и другие особенности мышления наряду с «невротической» и явно аффективной симптомати- кой, а также нарушениями моторики (микрокататонией) — лишний раз
Основы психиатрической систематики 189 подтверждают наличие психопатологического диатеза. При достаточ- ной выраженности эти признаки позволяют выделять особые варианты шизоидности. Следует отметить и ещё один вариант шизоидности, при котором многие психиатры одновременно установили бы наличие «инфанти- лизма». Это случаи со слабой выраженностью таких влечений, которые характеризуют подростково-юношеский и зрелый возраст (см. «Психо- логические личностные типы: инфантилы»), например стремление к со- зданию семьи и продолжению рода. Исходя из представлений о депрес- сивной природе шизоидии, это вполне ожидаемое явление. Однако, как было отмечено, зачастую пожизненное аффективное расстройство характеризуется разной степенью смешанности. В таких случаях паци- енты активнее, подвижнее, могут живо сохранять свои детские при- страстия. Здесь говорить об «инфантилизме» правомернее, но ещё бо- лее корректно использовать термин «псевдоинфантилизм» (см. также «Гипертимы» и «инфантилы»). Психастеники Психастенический тип основывается на хронической (пожизненной) тревожности, т.е. ожидании неприятностей, источник которых пере- живается внутри и (или) вне себя. У части больных на передний план выступает негативный феномен тревоги, т.е. неуверенность (в себе или в окружающем либо окружающих). Это ананкастный подтип психа- стении. Неуверенность порождает осторожность, которая может об- ращать на себя внимание с детских лет. Мать такого ребёнка делится своим впечатлением о его поведении на школьной перемене: «другие дети несутся в столовую сломя голову, а мой идёт осторожно по сте- ночке». При другом, также традиционно выделяемом варианте