/
Автор: Мументалер М. Штёр М. Мюллер-Фаль Г.
Теги: травмы повреждения раны нервная система невропатология неврология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия медицина
ISBN: 978-5-98322-940-2
Год: 2013
Текст
Lasionen peripherer Nerven
und radikulare Syndrome
Herausgegeben von
Marco Mumenthaler
Manfred Stohr
Hermann Mtiller-Vahl
Mitbegriindet von H. Schliack
Unter Mitarbeit von
M. Frey
U. Gamper
H. Goerke
H. Muller-Vahl
M. Mumenthaler
J. M. Schroder
M. Stohr
D. B. Vodusek
E. van der Zypen
9., vbllig neu bcarbeitete und erweiterte Auflage
449 Abbildungen
58 Tabellen
Georg Thicnie Verlag
Stuttgart ■ New York
Поражения периферических
нервов и корешковые
синдромы
Под редакцией
Марко Мументалера,
Манфреда Штёра,
Германа Мюллера-Фаля
Перевод с немецкого
Под общей редакцией
А. Н. Баринова
ф Москва
«МЕДпресс-информ»
2013
• • •
• • •
• • • • •
изведена в любой
>рав.
сть приведенных
ако эти сведения
уименению
лекар-
. 24-008.6
удКб16-001:616-
ББК 56.13
Щ I • Км ие может быть '
яшишены. Никакая часть ™Н°'шеШ1Я владельцев авто,
Все ’^ZaTcp^n, без чтобы обеспечить ш
д°з йЯ
. ' v показании,
в данной тпншш изготовителя •
молт иметься сопров„дш^ы,ь,е инструкции
Втматсяыю изучаю"?
анеенных средств.
, „иттю АЛКожипова
Перевод с немецкого- я.и
Поражения периферических нервов и корешковые синдромы / под ред.
П59 М.Мументалера, М.Штёра, Г.Мюллера-Фаля ; пер. с нем.; под общ. ред. А.Н.Баринова. -
М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 616 с.: ил.
ISBN 978-5-98322-940-2
Эта книга впервые издается на русском языке. Каждый невролог оценит данный труд, его практи¬
ческую направленность, детальное описание симптоматологии, техники исследования, диагностики
и лечения, наглядность и логичность изложения.
Подробное описание анатомии и гистологии позволяет глубже понять физиологические процессы
при различных поражениях периферических нервов, а значит, точнее спрогнозировать развитие за¬
болевания и выбрать наилучшую тактику лечения.
Издание предназначено для высококвалифицированных врачей - неврологов, нейрохирургов,
травматологов, ортопедов, врачей скорой помощи.
Посвящается:
Maia, Manuela, Isabel, Sarah и Sofia от M.M.
Christa от M.S.
Kirsten, Anna-Charlotte, Thomas, Rika, Harms и Christoph от H. M.-V.
УДК 616-001:616.833.24-008.6
ББК 56.13
ISBN 978-3-13-380209-3
ISBN 978-5-9*322-940.2
IMSBESori8inal German language edition Georg ThiemcAerlag
und гя IroSIIШ*"!яР Original title: «Litsioncn peripherer
Vahl (edUonsjT Syndrome>>> ЬУ M.Mumcnlhalcr, M.St&hr, H.MUH
31,Шнис «а русском ....
нис' оригинал-макет. И
языке, перевод на русский язык, офор_*^[,
• • •
• • •
Предисловие к 9-му изданию
Более 40 лет прошло ЦЙЖ gg
ВЫШО 8 « ноГОчислениых ПредЫдущих
Каждый из своими знаниями
В за°чтомы выражаем им сердеч-
ную благодарность. В этом издании приняли
участие два новых соавтора. Однако глав¬
ная цель книги остается неизменной, быть
добрым помошником практического врача
в диагностике заболевании периферическо
нервной системы.
Перечень литературы сокращен до 83U
источников по сравнению с 1600 в преды¬
дущем, 8-м издании, что не в последнюю
очередь связано с современными возможно¬
стями поиска источников литературы и баз
данных в Интернете. Около половины мате¬
риалов, входящих в перечень, было издано
в течение последних 5 лет. Практические
врачи, безусловно, оценят подборку важ¬
нейших схем и рисунков, которые делают
материал наглядным и легким для усвоения.
На первом плане в данном руководстве
по-прежнему стоит диагностика, основан¬
ная на клинических данных. Представлены
самые современные электрофизиологиче-
ские и визуализационные методы исследр.
вания. Большое внимание уделено как кон¬
сервативным, так и нейрохирургическим
методам лечения.
Мы надеемся, что данное издание поможет
многим врачам в их практической деятель¬
ности, прежде всего неврологам, нейрохи¬
рургам, ортопедам, врачам скорой щомощи,
а также врачам других специальностей, име¬
ющих отношение к диагностике и лечению
патологии периферической нервной системы.
Цюрих, Ауебург и Ганновер
Август 2007
Marco Mumenthaler
Manfred Sldhr
Hermann Muller-Vahl
• • •
• • • • •
Предисловие к 1 -му изданию
При изолированном поражении отдельных
участков периферической нервной системы
около 20 лет назад основную роль играло
представление о «мононеврите» в качестве
локализованного воспалительного или оча¬
гового «ревматического» процесса. Однако
в течение последних двух десятилетий
в отношении подобных этиологических
представлений возникали все большие со¬
мнения. Значение механического фактора
было показано, например, при компрессии
корешков грыжевым выпячиванием, кото¬
рое наблюдается при большинстве острых
ишиалгических синдромов. Авторы убеж¬
дены в том, что практически каждый «моно¬
неврит» возникает вследствие механическо¬
го воздействия на периферический нерв или
нервный корешок.
Этот факт имеет решающее значение для
выбора правильного лечения. Поэтому авто¬
ры считают оправданным появление нового
учебника о поражении периферических не¬
рвов наряду с изданными ранее трудами,
тем более что большинство предыдущих
авторов ограничивались либо описанием
симптомов поражения нервов, не учитывая
этиологии процесса, либо отражали в сво¬
их трудах только прямые травматические
повреждения. Данный труд должен, таким
образом, служить целям клинической прак¬
тики.
Так как при создании этой книги мы ста¬
рались отразить как анатомические» гисто¬
логические основы, так и симптоматологию,
технику обследования, этиологическую
диагностику и лечение» это потребовало со¬
вместной работы ученых различных спе¬
циальное гей. Отдельные статьи V авторов
были переработаны и объединены редак¬
торами, что позволило достичь определен¬
ного единства текста и избежать повторов
и пробелов. Мы не претендуем на то, чтобы
дать полный литературный обзор поданной
проблеме, поэтому количество литератур¬
ных ссылок ограничено и призвано лишь
облегчить читателю путь к изучению специ¬
альных проблем. Кроме того, мы постоян¬
но - не упоминая об этом каждый раз в тек¬
сте — возвращаемся к основополагающим
трудам по анатомии периферической нерв¬
ной системы и поражениям периферических
нервов; эти книги приведены в перечне ли¬
тературных источников.
В данном руководстве мы отказались от
описания поражений черепных нервов, так
как это потребовало бы углубленного опи¬
сания и поражений центральной нервной
системы. Обсуждается лишь перифериче¬
ское, т.е. экстракраниальное поражение до¬
бавочного нерва, так как оно играет важную
роль в дифференциальной диагностике па¬
резов мышц плечевого пояса. Кроме того,
мы оставили за пределами обсуждения по¬
линейропатин, которые упоминаются лишь
в отдельных случаях, в рамках дифференци¬
альной диагностики (при отравлении свин¬
цом, сахарном диабете и др.). Клинические
н этнологические проблемы при полиней¬
ропатиях отличаются от таковых при пора¬
жении отдельных периферических нервов
настолько, что их совместное обсуждение
нецелесообразно. Однако нам не удалось
найти для книги такое название, которое
отражало бы данное ограничение темы.
Разумеется, мы понимаем, что наша кон¬
цепция учебника по поражениям перифе¬
рических нервов имеет свои недостатки
и в данной книге можно обнаружить мно¬
жество пробелов. Мы благодарны каждому
читателю за критику и предложения.
Выражаем искреннюю признательность
художникам издательства Georg Thieme
(111 lyrrapi), фрау Ingrid Schaumburg (Гамбург)
и господину Gerhard Spilzer (Франкфурт).
Они выполнили многочисленные рисунки,
обладая чугкой интуицией и большими зна-
^редислови*^^
„ИЯМИ, В п0ЛН0МсС^0^Иагодартм также
""“ЛЙК огромную секретар-
s~£SE9H
tSsSSOS^^
„„мания, кропотливый, tom
по изданию данной книги.
Берн и Берлин, апрель 1965
Marco Mumenthaler
Hans Schliack
'риый труд
Соавторы 9-го издания
9-е издание данного руководства было подготовлено благодаря редакционной переработке
и объединению трудов 9 различных авторов.
Отдельные авторы разрабатывали следующие темы:
Frey. Manfred. Univ.-Prof. Dr. med.,
Direklor der Klin. Abt. f.
Wiederherstcllungs- und plastische
Chirurgie der Universitat Wien, AKH
Wahringergurtel 18-20
1090 Wien
Osterreich
Принципы хирургии периферической
нервной системы. Хирургическое лечение
поражений сплетений и периферических
нервов, а также реконструктивные вмеша¬
тельства
Camper. Urs N.. Dipl.-Physiotherapeut
Cliefphysiotherapeut
Rchabililationsklinik
7317 Valens
Schweiz
Консервагивное, физиотерапевтическое
лечение поражений периферических не¬
рвов и корешков
Goerke. Heinz. Prof. Dr. med. Dr. h. c.,
cmerit. Direktor dcs Institutes ГОг Geschichte
der Medizin
der Ludw ig-Maximil ians-Univcrsi tat
Privat: StrShubcrstraBe 11. 81479 Milnchcn
(Sol In)
Deutschland
История медицины. Данный раздел взят
из 8-го издания неизмененным
Miiller-I'ahl. Hermann. Prof Dr. med.,
Klinik und Poliklinik fUr Neurologic
der Mcdizinischen Hochschule
Konstanty-Gutsehow-SlraBc 8
30625 Hannover
Deutschland
Основы патогенетических механизмов
и этиологии. Поражения нервных кореш¬
ков. Поражения нервов туловища
Mumenthaler, Mareo, Prof, Dr. nted.,
cmerit. Direktor der Ncurologischcn
UnivcrxtMHskhnik Hem
Pin at Witikonerstrassc 326
8053 Zurich
Клиническое обследование при пораже¬
нии периферических нервов. Клиниче¬
ские проявления поражений отдельных
периферических нервов. Общая редактура
руководства
• • • • •
Соавторы 9-го издания
9-е издание данного руководства было подготовлено благодаря редакционной переработке
и объединению трудов 9 различных авторов.
Отдельные авторы разрабатывали следующие темы:
Frey, Manfred, Univ.-Prof. Dr. med..
Direktor der Klin. Abt. f.
Wiederherstellungs- und plastische
Chirurgie der Universitat Wien, AKH
Wahringergurtel 18-20
1090 Wien
Osterreich
Принципы хирургии периферической
нервной системы. Хирургическое лечение
поражений сплетений и периферических
нервов, а также реконструктивные вмеша¬
тельства
Camper, Urs N., Dipl.-Physiotherapeut
Chefphysiotherapeut
Rehabilitationsklinik
7317 Valens
Schweiz
Консервативное, физиотерапевтическое
лечение поражений периферических не¬
рвов и корешков
Goerke, Heinz, Prof. Dr. med. Dr. h. c.,
emerit. Direktor des Institutes fur Geschichte
der Medizin
der Ludwig-Maximilians-Universitat
Privat: StrahuberstraBe 11, 81479 Munchen
(Solln)
Deutschland
История медицины. Данный раздел взят
из 8-го издания неизмененным
Miiller-Vahl, Hermann, Prof. Dr. med
Klinik und Poliklinik ftir Neurologie
der Medizinischen Hochschule
Konstanty-Gutschow-StraBe 8
30625 Hannover
Deutschland
Основы патогенетических механизмов
и этиологии. Поражения нервных кореш¬
ков. Поражения нервов туловища
Mumenthaler, Marco, Prof. Dr. med.
emerit. Direktor der Neurologisehen
Universitiitsklinik Bern
Privat: Witikonerstrasse 326
8053 ZOrich
Schweiz
Клиническое обследование при пораже¬
нии периферических нервов. Клиниче¬
ские проявления поражений отдельных
периферических нервов. Общая редактура
руководства
• • •
• • • • •
• • •
гпадтооы^иадзняЯ-
Crider. I М,chad Prot.Dr mcd..
nirektor des Instituts fur
der RWTH
PauwelstraBe 30
52074 Aachen
Deutschland
Stohr. Manfred. Prof. Dr. med..
emerit. Direktor der Neurologischen
Klinik des Zcntralklinikums Augsburg
Privat: Fritz-Strassmann-StraBe 35
86156 Augsburg
Deutschland
Vodusek Drn id В., Prof Dr. med.,
Direktor Neuroloaische Univ.-KJinik
Ljubljana 1525
Slowenien
van der 7.vpen. Eugen, Prof Dr. tried.,
emerit. Leiter der Abt. f. angewandte
und topographische Anatomie am
Anatomischen Institut der UniversitSt,
Bern
Privat; PostgSssli 3
3045 Mcikirch
Schweiz
Нормальная гистология и гистопатология
поражений периферических нервов, клас¬
сификация поражений периферических
нервов, опухоли периферических нервов
Физиология и проведение возбуждения
по периферическому нерву и клиническая
электрофизиология. Поражения плечевого
и тазового сплетения. Также участие в гла¬
вах о ятрогенных поражениях перифери¬
ческой нервной системы и патогенетиче¬
ских механизмах
Участие в главах о нарушении функции
толстого кишечника и мочевого пузыря
Развитие и принципы организации пери¬
ферической нервной системы. Анатомия
сплетений, периферической и вегетатив¬
ной нервной системы
Предыдущий редактор _
Schliack, Hans, Prof. Dr. med.,
emerit. Direktor der Klinik fur Neurologie, Medizinische Hochschule Hannover
GDA- Osterfelddamm 12, 30627 Hannover, Deutschland
Другие соавторы 1-8-го изданий e
Briigger, Alois (t), Dr. med.,
ehem. Spezialarzt F.M.H. fur Neurologie und
Psychiatrie
8702 Zollikon
Schweiz
Eichenberger, Marc, Dr. med.,
ehem. Lektor fur Neurologie an der Universi-
tat Bern
Privat: Lombachweg 7
3006 Bern
Schweiz
Ludin, Hans-Peter, Prof. Dr. med.,
emerit. Chefarzt der Klinik
fur Neurologie des Kantonsspitals
Privat: Flurhofstrasse 52
9000 St. Gallen
Schweiz
Meier, Claus (t), Prof, Dr. med.,
ehem. Chefarzt der Neurologischen Rehabili-
tationsstation,
St. Gallische llohenklinik Walenstadtberg,
8881 Knoblisbdhl
Schweiz
Millesi, Hanno. Prof. Dr. med.,
emerit. Leiter der klin. Abt. f. Plastische und
Rekonstruktive
Chirurg. der Univ. Wien, Ordination
Langegas.se 48/7A
1080 Wien
Osterrcich
Mumenthaler, Andrea (t), Dr. med.
ehem. Chefarzt der orthopadisch-traumatolo-
gischen Abteilung des Regionalspitals
4900 Langenthal
Schweiz
Narakas, Algimentas (f), ancien Professeur
associe a la Faculte de Medecine de Lausanne,
1000 Lausanne
Schweiz
Piscol, Kurt, Prof. Dr. med.,
emerit. Direktor der Neurochirurgischen
Klinik Bremen,
Zentralkrankenhaus
Emil-Trinkler-StraBe 19
28211 Bremen
Deutschland
Schenk, Robert, Prof. Dr. med.,
emerit. Leiter der Abteilung fur systematische
Anatomie
der Universiuit Bern
Privat: Hofenstr. 35
3032 Hinterkappelen
Schweiz
Wiesendanger, Mario, Prof. Dr. med.,
ancien directeur du Service de Neurophysio¬
logic, Institut de Physiologic de I’Universitd
de Fribourg
Prive: Chemin de la Feret 8A
1752 Villars s. Clone
Schweiz
шштхтш
’ >1
«КЫШ
• •
• •
• • •
• •
Содержание
?
1.1
i.t.i
i.u
i.u
1.2
U.1
122
1.23
Общие положения
Краткая история развития науки о
Нервы —
функции нервов
Причины поражений
периферических нервов —
Развитие и принципы организации периферической нервной системы
23 1 2 4 Спинальные нервы
Метамерия
23 и сегменты тела
Миотомы "
) периферических нервах
19 Неврит
20 Ишиас
20
Рост нервных волокон
24 1.2.5
Сегментарные вегетативные
нервные волокна
1.3 Нормальная анатомия и гистология периферических нервов
13.1 Строение 25 1.3.5 Волокна различного диаметра
Ш Нервные волокна 28 и их соотношение
133 Немиелинизированиые волокна . 29 1.3.6 Кровоснабжение нервов
13.4 Миелинизированные волокна ... 29 1.3.7 Внутреннее строение нервного
ствола
1.4
1.4.1
Гистопатология поражений и процессов регенерации
в периферической нервной системе
Гмстопатологическая характеристика
поражений нервов 35
Травматические поражения 35
Сегментарное поражение
миелиновойоболочки ............. 36
1.4.2
1.4.3
Валлеровская дегенерация —
Процессы регенерации после
поражений нервов
Формирование невромы
15
16
1.7
1.7,1
Классификация травматических поражений нервов ________
Опухоли периферических нервов _
HoHufaTГИЯ И патоФизиология Функций периферических нервов и мышц
ионная теория раздражения
19
19
21
22
23
24
25
25
32
32
33
35
37
40
45
47
50
52
и проведения возбуждения
Мембранный потенциал
52
и потенциал действия
52
54
1.7.2
1.7.3
1.74
Проведение возбуждения
Двигательная единица
Нервно-мышечная передача
Сокращение мышцы
56
И электромеханическая передача
56
1.7.5
1.7.6
Аспекты периферической
чувствительности
Периферические рецепторы
Проведение сенсорного возбуждения
по периферическому нерву
и корешку
Вегетативная иннервация
кожи
60
• •
Оэ держание
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
Обследование при поражении периферических нервов
Клиническое обследование
Общие положения и принципы .. 63
Основы дифференциальной
диагностики поражений корешка
и периферического нерва 65
Двигательные нарушения 65
Различные причины параличей ... 65
Двигательная функция после 2.1.6
патологической регенерации,
патологическая иннервация 70 2.1.7
Оценка двигательного дефекта .. 71
Расстройства рефлексов 74
Расстройство глубоких
рефлексов 24
Расстройство кожных рефлексов 75
Топическое соотношение важнейших
рефлексов с сегментами (корешками)
и периферическими нервами 75
Основные положения
Оценка данных анамнеза
Методы исследования
Критерии оценки
Количественная оценка
нарушений чувствительности .
Вегетативные и трофические
нарушения
Течение заболевания, симптомы
раздражения и регенерация
периферических нервов
Нормальная регенерация после
поражения периферического
нерва
Отклонения от нормального
процесса регенерации
Боль и симптомы раздражения .
2.1.5
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.3
2.3.1
2.3.2
Нарушения чувствительности — 76
Электрофизиологическая диагностика поражений периферических
нервов — —
Показания 101 2.2.4 Другие нейрофизиологические
Электромиография 102 методы исследования
Моторная и сенсорная
нейрография Ю5
Исследование секреции патовых
желез
63
63
76
80
81
85
87
88
90
93
96
101
109
Сонография
МЫ
111
Компьютерная томография ,..
. 115
111
Магнитно-резонансная
111
томография
. 115
113
3
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.3
3.3.1
Патогенетические механизмы и этиология поражений периферических нервов 119
119
Общие принципы ——— ——
119
3.2.4 Тракция периферического
нерва Г 22
3.2.5 Огнестрельные ранения 123
3.2.6 Вибрационное повреждение — 123
3.2.7 Другие виды сдавления —,— 123
Поражения периферических нервов в результате пункции или инъекции 124
Поражение нервов 3.3.3 Повреждение нерва
при повреждении иглой 124
Компрессия нерва гематомой
или псевдоаневризмой 125 3.3.4
Механическое воздействие
Сдавление извне 119
Туннельные синдромы 121
Множественные туннельные синдромы
(двойной краш-синдром) 122
при токсическом воздействии
инъекционного раствора 125
Повреждение нерва при
проводниковой анестезии ...... 126
3.3.5
3.4
3.4.1
3.4.2
35
35.1
35i
353
3.6
3.7
33
3.9
3.10
3.11
3.11.1
3.1 u
3.12
3.12.1
4
41
4.2
4.3
4.4
43
43
4,7
4.7,
3 3.6 Клиническая картина инъекционных
Отсроченное ишемическое поражений нервов 126
поражение периферических
н^Гвов после внутриартериальной ^
инъекции
» попажения периферических нервов 127
Ишемические поражепи г 343 хронический компартмент-синдром
Общие положения (интермиттирующий
Компартмент-синдром обратимый) 129
Инфекционные поражения
Нейроборрелиоз
Лепра (болезнь Хансена)
Вирусы герпеса
130
132
3.5.4
3.5.5
130
133
ВИЧ-инфекция
Множественная
мононейропатия 133
Иммунологические особенности поражении нервов
Термическое повреждение —______
Лереохлаждение/отморожение
Электротрзвма/удар молнии
Электромагнитное излучение __
Иоиизирукнцее излучение
Общие сведения
Патогенез
134
135
135
136
137
137
137
137
Генетические факторы „
Наследственная нейропатия
со склонностью к параличам
от еда «пения .........
3.11.3 Зависимость радиационного
поражения нервов от применяемой
техники лечения 138
139
139
3.12.2 Наследственная невралгическая
амиотрофия (наследственный неврит
с преимущественным поражением
плечевого сплетения) 1^9
Общие принципы лечения поражений периферических
Консервативное лечение
Оценка восстановления функций в процессе
физиотерапевтического лечения
Регулирование регенерации
Лечение боли
'*^ФерическиГ^^'РаТивного ^емия поражений
нервов
„ “НИЙ * “жратнвном, печена"
4.7.2 Принципиальные возможности
141
141
142
143
14$
14$
146
147
хирургического печения поражений
периферических нервов
Оперативное лечение про наруше’лЯ>
Целостности нерва (степень V)
Содержание
1
4.7.3
Оперативное лечение при сохранной
целостности нерва 156
Принципы лечения при необратимом
повреждении периферического
нерва 157
Принципиальные возможности
лечения 157
4.7.4
Принципы заместительных
операций 158
Артродез 158
Принципы лечения при нарушении
чувствительности 159
Принципы лечения болевого
синдрома 159
5
5.1
5.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.4
5.4.1
Клиническая картина поражений спинальных корешков
Анатомия и основные положения
Общая характеристика корешковых синдромов
Специфические признаки отдельных корешковых синдромов
Корешки шейного отдела 5.3.4
позвоночника 172
Синдромы поражения нескольких 5.3.5
корешков в шейном отделе
позвоночника 176
Корешки грудного отдела
позвоночника 177
Клинические признаки поражения корешков
163
163
171
172
Корешки пояснично-крестцового
отдела позвоночника 178
Синдромы поражения двух
или нескольких корешков
на пояснично-крестцовом
уровне 181
185
5.48
5.4.9
5.4.10
5.4.2
5.4.3
$.4,4
5.4.5
$.4.6
SA7
5.5
5А
Дегенеративные заболевания
позвоночника 185
Поражение межпозвонковых
дисков на уровне шейного отдела
позвоночника 187
Поражение межпозвонковых
дисков на уровне грудного отдела
позвоночника 193
Поражение межпозвонковых дисков
на уровне пояснично-крестцового
отдела позвоночника 194
Травматические повреждения .. 20$
Травма в области шеи 206
Травма в области грудного отдела
позвоночника 208
Травма в области поясничного
отдела позвоночника 208
Травма крестца 209
Опухоли 210
Кистозные образования 21$
Инфекции 216
Сосудистые заболевания ........ 221
Нарушения обмена веществ .... 222
Псевдокореш новые и некорешковые болевые синдромы
Дифференциальная диагностика корешковых синдромов
Воспалительные ревматические
заболевания
Саркоидоз
Арахнолатия (констриктивный
арахноидит)
5.4.11 врожденные аномалии
Врожденные аномалии шейного
отдела позвоночника
Синдром фиксированной
концевой нити
Сращение нервных корешков
5.4.12 Ятрогенные поражения нервных
корешков
Поражение корешков вследствие
пункции или инъекции ............
Поражение корешков
при оперативных
вмешательствах
Амиотрофия вследствие
радиационного воздействия
(отсроченное лучевое поражение
конского хвоста)
222
224
224
225
225
225
227
227
227
228
229
230
236
• •
• • т
• •
Содержание
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.1.5
Клиническая картина
поражений периферических нервов
Поражение шейного
Анатомия шейного и плечевого
сплетений
Хирургическая анатомия
Типы поражения плечевого
сплетения
Тип поражения и его клинические
проявления
Клинико-топическая диагностика
поражений плечевого сплетения
и отрыва шейных корешков
Электрофизиологическзя
диагностика
Этиология поражений плечевого
сплетения, диагностика
и лечение
И плечевого сплетении
6.1.6
237
237
Степень тяжести и виды поражения
периферических нервов 260
Повреждение плечевого сплетения
247
247
252
257 6.1.7
259
вследствие родовой травмы
Компрессионные синдромы
в области плеча
Опухоли плечевого сплетения ...
Воспалительно-аллергические
поражения плечевого сплетения
Другие причины поражения
плечевого сплетения
Дифференциальная диагностика
поражений плечевого сплетения
и болевых синдромов в области
плеча и руки
Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
268
275
287
289
295
299
306
Изолированные поражения отдельных
нервов верхней конечности 306
Добавочный нерв 306 6.2.2
Диафрагмальный нерв 313
Дорсальный нерв лопатки 6.2.3
IC3-C5) 315
317 6.2.4
322
324
329
Надлопаточный нерв (С4-С6) .
Подлопаточные нервы (С5 -С6)
Длинный грудной нерв (С5-С7)
Грудоспинной нерв (С6-С8) ....
Грудные нервы, медиальный
и латеральный (CS-Th 1)
Подмышечный нерв IC5-C6)
Мышечно-кожный нерв (С5-С7)
Лучевой нерв (С5-ТМ)
Срединный нерв (С5-ТЫ) . . , . . . . ^
Локтевой нерв (С8-ТЫ]
Подключичный нерв
Межреберно плечевые нервы
Медиальный кожный нерв плеча
Латеральный кожный нерв
плеча
Медиальный кожный
предплечья
Латеральный кожный нерв
предплечья рв
> нерв
331
333
338
344
388
411
412
415
415
416
416
6,3 Поражения
нервов
416
Рефлекторные аномалии
положения конечности 416
Сочетанные поражения отдельных
нервов верхней конечности — 417
Сводная таблица поражений
нервов верхней конечности — 418
Общие принципы дифференциальной
диагностики поражений нервов
и болевых синдромов верхней
конечности
Дифференциальная диагностика
с поражением корешков
Дифференциальная диагностика
с некоторыми миопатиями
и поражением передних рогов
спинного мозга
Боль в руке при поражениях
центральной нервной
системы
Дифференциальная диагностика
с некоторыми поражениями
сухожилий
Контрактура Дюпюитрена
и камптодактилия
Миостатические контрактуры
Ишемические контрактуры
верхней конечности
418
418
418
418
418
419
419
426
Другие поражения ®
туловища
428
• •
• • •
• • • •
• • • •
• • • • •
Содержание 1
6.4
Поражения пояснично-крестцового
сплетения
437
6.4.1
Типы поражений пояснично-
Патологические процессы
крестцового сплетения
440
в полости таза
448
6.4.2
Топическая диагностика поражений
Отсроченные лучевые поражения
пояснично-крестцового
пояснично-крестцового
442
450
6.4.3
Причины поражений пояснично-
Воспалительные процессы
452
крестцового сплетения
443
Диабетические плексо-
Травмы
443
и радикулопатии
454
Хирургические операции
446
Другие причины
456
6.5
Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей
461
6.5.1
Подвздошно-подчревный
6.5.9 Нижний ягодичный нерв
и подвздошно-лонный нервы
(L5-S2)
492
(ТИ12 и L1)
461
6.5.10 Седалищный нерв (L4—S3)
495
6.5.2
Подвздошно-паховый нерв (L1)
463
6.5.11 Синдром грушевидной мышцы ..
504
6.5.3
Бедренно-половой нерв
6.5.12 Большеберцовый нерв
(L1 и L2)
464
(L4-S3)
509
6.5.4
Латеральный кожный нерв бедра
6.5.13 Общий малоберцовый нерв
(L2 и L3)
466
(L4-S2)
519
6.5.5
Бедренный нерв (L1-L4)
471
6.5.14 Другие нервы пояснично-
6.5.6
Изолированное поражение
крестцового сплетения
530
подкожного нерва
482
Сводная таблица поражений
6.5.7
Запирательный нерв (L2-L4) —
484
нервов нижней конечности
534
6.5.8
Верхний ягодичный нерв
6.5.15 Общая дифференциальная диагностика
(L2-S1)
488
поражений нервов и болевых
синдромов нижних конечностей
535
7
Поражения периферического отдела вегетативной нервной системы
545
7.1
Вегетативная нервная система
545
7.2
Функции симпатической нервной системы и ее неврологическое
значение
546
7.3
Пробы для исследования функций симпатической нервной системы
550
7.4
Клиническая картина нарушений функций периферического отдела
симпатической нервной системы и их топическая диагностика
552
Общая клиническая картина
552
Нарушение секреции потовых
Синдром Горнера, верхний
желез в нижних квадрантах
554
квадрантный синдром и нарушение
Нарушение секреции потовых
секреции потовых желез верхних
желез как самостоятельное
конечностей
553
заболевание
555
Нарушение секреции потовых желез
в области грудной клетки
554
7.5 Нарушение функций мочевого пузыря и толстого кишечника,
а также сексуальные дисфункции при поражении периферической
нервной системы . ■. . : . 558
7.6 Другие нарушения функций вегетативной нервной системы . 565
• •
С«„„—
И нервных корешков
8.1 Экспертная оценка
567
567
571
10
Важнейшие анатомические схемы
595
• •
• • •
• • • •
• • • •
• • • • •
1
1 Общие положения
1.1 Краткая история развития науки о периферических нервах
Представление о травматическом (явном
или скрытом) происхождении рассматривае¬
мых в этой книге заболеваний не ново, но до
сих пор не до конца признано. Поэтому-то
и необходимо знать, как тяжело было иско¬
ренить убеждение о воспалительном генезе
всех клинических проявлений, насколько
долгим и полным препятствий был переход
от симптоматического подхода к выявлению
этиопатогенетических механизмов развития
данных заболеваний.
Так как данный исторический обзор на¬
правлен в первую очередь на отражение
прогресса клинической мысли, мы должны
сначала привести некоторые данные о раз¬
витии анатомо-физиологических основ
в качестве предпосылки для представления
о патологии периферических нервов за по¬
следние 100 лет.
1.1.1 Нервы
Врачи времен Гиппократа (450-350 гг.
до н.э.) в своих рукописях еще не прово¬
дили четких различий между нервами и су¬
хожилиями, так же как и при Аристотеле
(382-322 гг. до н.э.). В III в. до н.э. алексан¬
дрийские врачи (Эрасистрат и др.) знали
уже не только об особом строении перифе¬
рических нервов, но, вероятно, различали
также чувствительные и двигательные не¬
рвы. Возможно, от них перенял эти знания
Гален (129-199) (47; 594). В своих работах
он пишет о твердых (двигательных) и мяг¬
ких (чувствительных) нервах. Он также экс¬
периментально установил функциональную
взаимосвязь между головным, спинным
мозгом и периферическими нервами. Кроме
того, в его трудах есть однозначное опреде¬
ление нерва, а именно «то, что исходит из
головного или спинного мозга». Согласно
его представлениям, образующаяся в же¬
лудочках мозга Spiritus animalis протекает
внутри имеющих трубчатое строение не¬
рвов, направляясь к тонким концевым во¬
локнам. Эта теория функционирования не¬
рвов сохраняла свою актуальность вплоть
до XVII в. Несмотря на то, что Andreas
Vesalius (1514-1564) не смог привести до¬
казательств наличия полых пространств
внутри нервов, он также был приверженцем
данной теории. В XVII в. было доказано
существование жидкости, «нервного сока»,
образующегося в коре головного мозга из
крови, и гуморально-патологическая тео¬
рия была, таким образом, подтверждена.
Несмотря на открытие Albrecht von Haller
(1708-1777) таких свойств живой тка¬
ни, как возбудимость и чувствительность,
это не принесло ничего нового в учение
о процессе проведения импульса по нерву.
В 1771 г. гамбургский врач August Unzer
(1727—1799) впервые высказал предполо¬
жение о специфическом виде раздражения
у нервной ткани и обозначил его как «нерв¬
ная сила».
Новой стадией развития учения об ана¬
томическом строении стало доказательство
Felice Fontana (1730-1805) отсутствия поло¬
го пространства внутри нерва, что было им
выявлено в 1777 г. с помощью микроскопа.
Хотя уже в середине XVIII в. в физиологи¬
ческих экспериментах стали использовать
электрический импульс, стимулом к изуче¬
нию биоэлектрических феноменов стали
эксперименты итальянского врача Luigi
Galvani (1737-1798) с лапками лягушки
(1791). Несколько десятилетий спустя тех¬
ника измерения была уже развита настоль¬
ко, что это позволило Emil Du Bois-Reymond
Общие положения
ского и^льт® " p8g4) удалось измерить
von Helmholtz (1821 лро ^
скорость проведение возо> ^ ф*М ^
{’т^шГразл^чие функций передних
и затних корешков было доказано Francos
Magendie (1783-1855) в эксперименте
на собаках и Johannes Muller (1801 - '
в эксперименте на лягушках. Сегментарное
строение животного впервые наблюдал
Antoine Duges (1797-1838) в 1832 г. Charles
Scott Sherrington. Henry Head (286) и Janies
Mackenzie в последнем десятилетии XIX в.
проводили исследования кожных зон, ин¬
нервируемых из задних корешков (так на¬
зываемая сегментарная иннервация), а так¬
же выявили нарушения чувствительности
в ггах 'юнах при заболеваниях внутренних
органов и их диагностическое значение.
1.1.2 Функции нервов
То, что при сдавлении нерва уменьшается
его способность к проведению возбужде-
ния. впервые выявил Haller. Приверженцы
французской физиологической школы
в первой половине XIX в. тщательно из¬
учили последствия разрыва нерва у жи¬
вотных. В рамках этот исследования Jean
Pierre Flourens (1794-1867), известный
прежде всего открытием дыхательного
центра (названною нм жизненным узлом)
пГомТГ "СрСрС,а1Шые нервы пе!
В экспериментах с гальвани¬
ческим током Guillaume Benjamin Armand
Uuchenne (180MH75) выявил снижение
c^SSSffiii Ц пеРифериче-
с'мки Пии пу н, /шлеко h',!"1 1лс|г| Р°Диатио-
информвдию, HW(,«cimv!PCj‘ С 0|,0С1 “«ляя
сообщении, С ЯВйЖ кра (КОМ
’«"сских Наблищений* м^И к,,Н|'и«И1рак-
*°9, ЧТО ИСТИННЫЙ Интспс • "1> Сдешпь »ы-
"“"ИЯМ периферический ря'№й * 'аболе-
«ишь в еередиис XIX «"h’*'* ,аР°Лилея
А » Исключение со¬
ставляло только заболевание, обозначаемое
как ишиас, или ишиалгия.
1.1.3 Причины поражений
периферических нервов
В 1746 г. William Smellie (1697-1763) впер¬
вые описал паралич после родовспомога¬
тельных мероприятий. О первом секцион¬
ном исследовании подобного случая трав¬
матического паралича сообщил в 1851 г.
Antoine Constant Danyu (1803^-1871). Речь
шла о поражении сплетения левой верх¬
ней конечности после наложения щипцов
во время родов. При обследовании ребенка
(умершего 8 дней назад) в области левого
плечевого сплетения было выявлено кро¬
воизлияние. Так и до настоящего времени
различают два типа поражений плечевого
сплетения: верхней (180; 193) и нижней
части (373) и обозначают их по именам
ученых, впервые описавших данную пато¬
логию (паралич Дюшенна-Эрба и паралич
Дежерин-Клюмпке).
Наряду с упомянутыми ранее исследова¬
телями, большой вклад в объяснение клини¬
ческих феноменов с точки зрения физиоло¬
гических и патологоанатомических призна¬
ков внесли Moritz Heinrich Romberg (1795—
1873) и Robert Remak, которые стремились
объединить отдельные и разрозненные
материалы и факты в группы заболевании
(579, 586). В этой связи следует упомянуть,
что Remak открыл осевой цилиндр нерв¬
ного волокна, a Romberg и John Howship
(умер в 1841 г.) в 1837 г. описали синдром
иррадиации боли по ходу запирательного
нерва при ущемлении грыжи запирательно¬
го отверстия (впоследствии названный их
именами - синдром Хауишпа-Ромбер111''
Вышедшее в свет в 1840-1846 г. первое из¬
дание книги Romberg «Учебник нервных
болезней» по праву можно считать класса
четким и эпохальным трудом (586). Врсм*
появлении этой книги символизирует нач®
До нового этана невролог ических исследо*
пений, в которых преобладало стремлен**
положи!I, в основу каждого клиничес*®*"
синдрома определенные патологоанатом
четкие изменения.
цн*
I еории травматического нроисхожде
невралгии и параличей была достать
• • • • •
1.1 Краткая история развития науки о периферических нервах
но распространена, не в последнюю оче-
редь благодаря исследованиям Silas Weir
Mitchell' fjl 829-1914), который совместно
с Morehouse и Keen обобщил опыт (460),
полученный во время работы в госпитале
для раненых во время гражданской вой¬
ны в США в 1863 г. Чуть позже, в 1872 г.,
Mitchell описал в своей работе все данные
по травлштичестму невриту (461). Ранее
этот термин применялся для обозначения
других патологических состояний. Ряд ис¬
следователей (Lepelletier, Curling, Froriep,
Rokitansky и др.) в 20-30-е годы XIX в.
обнаружили воспалительные уплотнения
на нервных стволах поврежденных конеч¬
ностей у пациентов со столбняком, из чего
было сделано заключение, что причиной
клинических проявлений в области раны
является восходящий неврит. Этот вывод
становится понятным, если вспомнить, что
открытие бактерии, вызывающей столбняк,
и ее биологического воздействия произошло
лишь в 1884-1889 гг., хотя Theodor Billroth
(1829-1894) еще в 60-е годы XIX в. выска¬
зывал подозрение об инфекционных при¬
чинах столбняка. После 1890 г. о невроти¬
ческой природе изменений при столбняке
речь уже не шла.
Опыт в отношении пулевых ранений,
накопленный за две мировые войны, осо¬
бенно расширил учение о двойной иннер¬
вации мускулатуры верхних конечностей.
Наблюдения за ранеными с пулевыми по¬
вреждениями периферических нервов, сде¬
ланные после Первой мировой войны (59;
211; 212; 401; 532). заслуживают особого
внимания. В Германии доля поражений пе¬
риферической нервной системы, вытванных
ранением, составляла до 4% от общего чис¬
ла. Из них 50% были представлены ранения¬
ми верхней конечности, 15% - поражениями
седалищного нерва. Данные, полученные
по время Второй мировой войны, примерно
соответствуют этим соотношениям.
Неврит
Robert Remak на основе клинических наблю¬
дений в I860 г. основал учение о невритах
(579). Он объяснял диссеминированные бо¬
лезненные уплотнения нервных стволов как
следствие воспаления, вызванного травмой
или ревматическим процессом (мигрирую¬
щий узелковый неврит, восходящий и нис¬
ходящий). С этого времени большинство
исследователей старались объяснить при¬
роду заболевания периферических нервов
исходя из единой точки зрения, а именно
воспалительного генеза. Несмотря на это,
многие авторы, в основном в других стра¬
нах, по-прежнему придерживались иной
теории - травматического происхождения
этих заболеваний. Erb в 1876 г. предложил
различать заболевания периферических не¬
рвов, которые «при имеющихся функцио¬
нальных нарушениях (боль, анестезия, су¬
дороги, параличи и др.) не дают картину
каких-либо анатомических повреждений
нерва» (называл их функциональными на¬
рушениями, или неврозами), и те, при кото¬
рых выявляются анатомические изменения
(192). К первой группе относятся невралгии,
крампи и параличи. То же самое касалось
и периферических парезов мышц лица,
а описанный Oskar Minkovski (1858-1931)
в 1891 г. так называемый изолированный
дегенеративный неврит был воспринят мно¬
гими как большая неожиданность (459).
Другие авторы в тех случаях, когда прямая
или непрямая травма не могла рассматри¬
ваться в качестве причины поражения, по-
прежнему высказывались в пользу участия
воспалительного процесса в происхождении
неврита. Это касалось также изолирован¬
ных невралгий. Однако в 1898 г. Hermann
Oppenheim (1858-1919) противопоставил
плечевой невралгии, возникшей на основе
травматического, инфекционного или токси¬
ческого неврита, невралгию, развившуюся
на фоне «нейропатического или психопа¬
тического общего заболевания» (532; 533).
При этом он основывался на результатах
не только клинического осмотра, ио и ги¬
стологического исследования, в котором от¬
сутствовали притнаки неврита.
Н 80-х годах XIX в. Ernst von Leyden
(18.12-4910) и его ученики выделили в от¬
дельный синдром «полиневрит». В даль¬
нейшем подобные случаи обозначались
термином полиомиелит (180). Значение
хронического алкоголизма в этиологии
полиневрита выявил в 1884 г. Karl Моей
(1840 1910) спустя два года после того, как
Erwin Bad/ (1849 19 L1) и Heinrich Botho
Общие положения
, 5 (1*,я-192Я> (62П описали бери-
Schcubc it&y 1 Aoomv полиневрита.
бери как литерату-
При чтении невроло6т 533.
^7Н71'4)“^тсГв1-чатление, что гисто-
577' егкий лиагноз, подтверждающий
„О Упомянутое словосочетание
S3 5Р з*в 3223
признание недостаточности информации,
а рассмотрение в процессе диагностики
множества этиологических факторов при¬
водило иногда к запутанным переплетениям
терминов и обозначений. Свидетельством
того, что хронические травмы в качестве
единственной причины невралгии и пара-
личей в течение многих лет еще сохраняли
свою значимость и «не поддавались» все¬
общей невротизации, являются описания
невралгий и параличей, связанных с тем
или иным родом деятельности, появившие¬
ся в литературе, прежде всего в Ш томе 3-го
издания Eulenhurg-Realenzyklopadie (1894),
в статье Ernst Remak, сына Robert Remak
(578). Лишь в XX в. вместо функциональ¬
ного и механического появился термин про¬
фессиональный неврит, а также упоминания
оо экзогенно-токсическом происхождении
невритов.
С развитием рентгенологической техни¬
ки, позволяющей изучать соотношение ча-
стеи скелета у живого человека, изменялся
взгляд на мало учитываемые раньше при¬
чинно-следственные связи. Знание о том
ШШШШЩ
ЩШШт
ваем. РЫ1МЫ» «"«ой пи* не описи-
компьютерТой'' томотоай1*’ ЧТ° внедРение
низИо-рсзоивнсной Ш <КТ) и ма|-
разом изменить представления о скелетных
изменениях и их влиянии на перифериче¬
ские нервы.
Ишиас
В конце данной главы, рассматривая раз¬
витие клинических описаний ишиаса, лег¬
ко представить себе общую точку зрения
на формирование учения о заболеваниях
и других периферических нервов. Вплоть
до середины XVIII в. под термином «иши¬
ас» понимались все процессы, способные
вызывать боль в области бедра, в том чис¬
ле поражения сустава. Лишь в 1764 г. ита¬
льянцем Domenico Cotugno (1736-1822)
была предпринята попытка разделить этот
синдром на Ischialgia postica и antica (136).
Однако еще в середине XIX в. заболевания
тазобедренного сустава рассматривались
как одна из причин ишиаса, особая его фор¬
ма - Ischias nervosa (577). То, что в качестве
наиболее частой причины этого поражения
рассматривалось «поднятие тяжестей»,
не вызывает удивления. Cotugno (136) при¬
держивался характерного для того времени
мнения, что при ишиасе образуется скопле¬
ние жидкости во влагалище седалищного
нерва. Romberg (586) опроверг эту идею
в 3-м издании своего учебника. С этого мо¬
мента авторы стали описывать выраженные
в той или иной степени явления неврита
при невралгии седалищного нерва. Начиная
с 1936 г., когда W.J.Mixter и J.В. Ayer смогли
доказать, что пролапс межпозвонкового дис¬
ка в позвоночный канал также может быть
причиной односторонней ишиалгии (462),
a J.G.Love и M.N.Walsh в 1938 г. (420) под¬
твердили это на примере первых 100 опера¬
ций, проведенных в клинике Мауо, у син¬
дрома ишиалгии появились новые этиологи¬
ческие факторы. В 1941-1942 гг. W.E.Dandy
обосновал положение, что в основе возник¬
новения боли в пояснице и по ходу седалиШ*
1,0,0 нерва лежит грыжа межпозвонкового
диска на поясничном уровне.
1.2 Развитие и принципы организации периферической нервной системы
1.2 Развитие и принципы организации периферической
нервной системы
1.2.1 Метамерия
Метамерное строение, столь характерное
для позвоночника животных, формирует¬
ся уже на ранних стадиях эмбрионального
развития. После образования трех зароды¬
шевых листков начинается фаза первичного
органогенеза, при которой на первый план
выходит развитие центральной нервной си¬
стемы. У человека нейруляция начинается
на 3-й неделе внутриутробного развития,
в момент первичной дифференциации за¬
чатков органов. При этом наружный заро¬
дышевый листок (эктобласт) разделяется
на нервную пластинку, нервный гребень
и эпидермис. Средний зародышевый листок
(мезобласт) образует первичные сегмен¬
ты (сомиты), боковые пластинки, связан¬
ные несегментированной промежуточной
мезодермой. Так называемых сегментных
ножек нет. Внутренний зародышевый ли¬
сток (энтобласт) образует кишечную труб¬
ку. Физиологические эксперименты пока¬
зывают, что ведущая роль в этой основной
фазе развития принадлежит мезобласту.
Он не только обладает способностью к са-
модифференцированию, но стимулирует
в эктобласте развитие нервной пластинки
и нервного гребня. В нервной пластинке
сразу же разделяются расположенный ро¬
стрально более широкий участок - пред¬
шественник головного мозга и более узкая
часть - зачаток спинного мозга. С появле¬
нием сомитов мезодерма (ее дорсальный
отдел) начинает сегментироваться.
Как и все первичные зачатки органов, со¬
миты вначале имеют эпителиальное строе¬
ние. Для эпигелиализации необходимо вза¬
имодействие клетки и матрикса, которое,
по-видимому, связано с наличием фибро-
нектнна. Если рецепторы фибронектина за¬
блокированы синтетическими пептидами,
эпителиализации и процесса сегментирова¬
ния не происходит. В течение дальнейшей
дифференциации эпителиальные связи со¬
храняются только в области участка, рас¬
положенного рядом с нервной трубкой, ко¬
торый называемся миотомом. Из склеротома
и дерматома возникают мезенхимные клет¬
ки, скапливающиеся вокруг chorda dorsalis
(нотохорда) вдоль внутренней поверхности
эпидермиса. В то время как клетки, обра¬
зованные из склеротома в форме зачатков
позвонков и межпозвонковых дисков, вновь
объединяются в структурные элементы, раз¬
деленные на сегменты, границы сегментов
в мезенхимальной основе эпидермиса, про¬
исходящей из дерматома, все более стира¬
ются. В конечном итоге становится невоз¬
можным под характерными для кожной
иннервации участками дерматомов морфо¬
логически различить сегментарное деление
в субэпидермальной ткани.
Первоначально миотомы строго разделе¬
ны на сегменты в соответствии с сомита¬
ми. В дальнейшем миотомы разрастаются
в вентральном направлении и разделяют¬
ся на дорсальную и вентральную части.
Дорсальные части образуют исходный
материал для развития подлинных мышц
спины и иннервируются из дорсальных
ветвей спинальных нервов. Вентральные
участки, иннервируемые из передних вет¬
вей спинальных нервов, прорастают в виде
так называемых брюшных отростков в бо¬
ковую и переднюю часть брюшной стенки.
Четкие признаки сегментарного разделения
сохраняются только в коротких мышцах
спины и межреберных мышцах туловища.
Преобладающая часть мышц туловища об¬
разует длинные или широкие группы мышц,
происходящие сразу из многих миотомов,
сегментарное строение которых можно вос¬
становить только на основе их иннервации.
Отнести мышцы конечностей к опреде¬
ленным сегментам туловища также воз¬
можно исключительно на основе их иннер¬
вации (скрытое метамерное строение).
Гистологически они в процессе развития
бластемы конечностей проходят мезенхи¬
мальную стадию. Клетки бластемы конеч¬
ностей частично происходят из вентраль¬
ных отростков миотомов, но в основном они
1.2.2 Миотомы
• т
Общие погоже^,
образуются
сегментов уяас™ую нациюмн0бласгов
конечностей. »д г „„^регуляторы
ТЧГмтаГ^Гмь.шны живота происходят
из нссегмснтированиой
из миотомов
мьшшы конечностей.
1 2.3 Рост нервных волокон
Морфологическое исследование нервной
системы представляет серьезные трудности,
поттому неудивительно, что до енх пор нет
единого мнения о том, каким образом расту¬
щие нервные волокна достигают своей зоны
иннервации на периферии. Если раньше
не существовало экспериментальных дока¬
зательств влияния хемотаксическнх факто¬
ров в электрического поля на рост нервной
ткани, то в настоящее время ультрамикро-
сконическая структура нервного волокна
рассматривается как основной механизм,
отвечающий за его рост. В аксонах, исходя¬
щих из нервной трубки, рост эфферентных
волокон опережает рост афферентных,
Аксоны двигательных клеток передних
рогов выходят из нервной трубки, ког¬
да в миотомах вследствие слияния клеток
образуются первые поперечно-полосатые
мышечные волокна. Сначала возникают
первичные волокна с конусом роста, кото¬
рые прокладывают себе путь через склеро¬
зом щ» «встречи» с мышечным волокном
с которым они мо|уз образовать синапс
Следующие аксоны ориентируются на зти
ёГГГ!.Г”К,Ш И ,аКНМ жсЯВЯ ДО-
У«ра|уКП1ШеС8 ИСЙПОИЫ и »
* 2 3 Р** превышают необходим!|Ш|?
«ж>. Они сохраняются толь! ! ™№*'
«ли могут coffin, * п,м случае,
ты Обратимте ппеские кощцк-
"Рпнеес. Удившсльно ют,™ и'ф,'ч,1ЫЙ
“паоюы еще до лостнжсимв“"П0М0,'°Риыс
«прадйюначемы» ш m,!!!, 'KuBMu'>>u
«Р»'» впредепе|шы!,СНИ" e>H1*«a
'руинами. ыми мышечными
Если эфферентные нервные волокна про¬
исходят из нейробластов в стенке нервной
трубки, то афферентные нейроны образуют- ;
ся позднее по времени из строительного ма¬
териала нервного гребня. Уже на ранних эта- \
пах своего развития они дифференцируются ;
в качестве спинальных ганглиев, распола- |
таясь строго сегментарно по обеим старо- 1
нам нервной трубки. Центральные отростки
этих изначально биполярных клеток входят I
в нервную трубку, а периферические объ- ,
единяются с растущими нервными волок- I
нами передних корешков, образуя спиналь- ’
ные нервы. Недифференцированные клетки
нервного гребня проходят в виде симпати- 3
ческих нейробластов в составе спинальных
нервов и локализуются вблизи аорты. Они У
представляют собой зачаточный материал
симпатического пограничного столба и со-
храняют при этом связи в виде серых соеди- ;
нительных ветвей со спинальными нервами
и спинным мозгом. Перекрещенные пре-
ганглионарные волокна идут к погранично¬
му столбу в составе белых соединительных
ветвей из расположенных в грудном отделе
спинного мозга групп симпатических кле¬
ток. Из зачатка пограничного столба исходят
симпатические нейробласты, чтобы образо¬
вать превертсбральные симпатические ган¬
глии (см. рис. 5.1).
1.2.4 Спинальные нервы
и сегменты тела
Знания об эмбриональном развитии позво¬
ляют не только представить метамерио*
строение туловища, но также облегчают
понимание области иннервации спиналь
нош нерва в относящемся к нему сегменте.
Строительный материал сомита, т.е. М1Н,Т0’
ма, дерматома и склсротома иннсрвирУ
ся гоматомоторнмми и соматосенсорны
нервными волокнами. 0.
Нервные волокна достигают как !У *
вшца, гак и конечностей. Благодари о 1
зонанию вторичной полости тела (НеЛ .
стенка туловища оказывается отде и ||1'
от внутренних органов и прежде в^,|
от кишечной трубки и се производи.
Рецепторы и эффекторы внут ренних ч*
Иов связаны е центральной нервной с,и
м°й висцеросенеорнымн и висцером
щшши
щш
нрш
1.3 Нормальная анатомия и гистология периферических нервов
ными волокнами через вегетативные ган¬
глии. Строение внутренних органов не дает
оснований считать, что их отдельные от¬
резки относятся к тем или иным сегмен¬
там туловища. Многочисленные синапсы
в вегетативных ганглиях и развитая сеть
нервных волокон с низким содержанием
миелина и волокон с отсутствием миелина
также не имеет признаков сегментарного
строения.. Единственным указанием на су¬
ществование сегментарной иннервации вну¬
тренних органов могут служить зоны Геда
(см. табл. 6,3.1), выявляемые при тщатель¬
ном клиническом осмотре. В составе серых
соединительных ветвей висцеромоторные
нервные волокна присоединяются к спинно¬
мозговым нервам, чтобы затем участвовать
в иннервации соответствующего сегмента
стенки туловища и конечностей, а именно
гладких мышц стенок сосудов и кожи, а так¬
же кожных желез, особенно потовых желез.
Так как вегетативные волокна при этом про¬
ходят совместно с соматосенсорными и со-
матомоторными, зоны их иннервации вновь
оказываются разделенными на сегменты.
1.2.5 Сегментарные вегетативные
нервные волокна
Парасимпатические волокна, исходящие
из мезэнцефального, ромбэнцефального
и крестцового центров, иннервируют мозг,
а также органы грудной клетки, брюшной
полости и таза, но не стенки туловища.
С другой стороны, сегментарные вегетатив¬
ные нервные волокна интегрированы в ор¬
ганизацию симпатической системы, так как
их 2-й эфферентный нейрон располагается
в ганглиях пограничного ствола.
Сегментарные вегетативные нервные во¬
локна являются невротами (аксонами) пе-
рикариона и располагаются в области ос¬
нования боковых рогов (латеральная про¬
межуточная субстанция, медиальное про¬
межуточное ядро, сакральное [крестцовое]
парасимпатическое ядро) во всех отделах
спинного мозга. Невроты выходят в соста¬
ве передних корешков в виде преганглио-
нарных, холинергических эфферентных
волокон и переключаются в ганглиях по¬
граничного ствола, а также в преаорталь-
ных ганглиях. После переключения они ста¬
новятся постганглионарными (в основном
норадренергическими) и идут через серые
соединительные ветви в составе спинальных
нервов к стенкам туловища и конечностям.
1.3 Нормальная анатомия и гистология периферических
нервов
1.3.1 Строение
Периферический нерв представляет собой
ствол, по виду напоминающий кабель, в со¬
став которого входят пучки различного диа¬
метра, которые но ходу нерва переплетают¬
ся между собой и окружены общей соедини¬
тельнотканной оболочкой, эпиисврием (см.
рис, 1.1),
Икроножный нерв, например, как наибо¬
лее изученный нерв человека, на фанине
между средней и дистальной третью голе¬
ни состоит, как правило, из 9 16 пучков,
а в составе седалищного нерва их более 80.
Зпннсврий, окружающий нерв, представля¬
ет собой нс замкнутую оболочку, а рыхлую,
насыщенную жиром, усиленную продоль¬
ными и поперечными коллагеновыми во¬
локнами соединительную ткань. Он содер¬
жит кроме нервных пучков и vasa пеп'огит
также единичные лимфатические сосуды.
Эпинсврий носит характер адвентициаль¬
ной соединительной ткани и имеет струк¬
турные взаимосвяти с соседними тканями.
В мышечных ложах или вблизи суставов его
наиболее рыхлые периферические состав¬
ляющие выполняют функцию амортизато¬
ров, предохраняющих нерв от повреждения.
Лишь в некоторых местах нервные стволы
фиксированы окружающими тканями и осо¬
бенно подвержены механическим воздей¬
ствиям. Наиболее крупные нервные стволы
пролегают совмест но с артериями и венами
в составе так называемого еосудисто-нерв-
• •
• •
• • •
• • • •
• • • • •
1.3 Нормальная анатомия и гистология периферических нервов
Рис. 1.1 Периферический нерв (схематическое изображение).
а Вид через увеличительное стекло: обращает на себя внимание сплетение нервных стволов.
Ь Вид под световым микроскопом: наряду с пучками волокон (7), которые располагаются внутри об¬
щего насыщенного жировой и соединительной тканью эпиневрия (2), видны также vasa nervorum
(3 - артерии, 4 - вены). Перегородки, происходящие из периневрия (5), разделяют пучки. В эндонев-
рии (6) выявляются миелинизированные волокна (7) и капилляры (8).
с Вид под электронным микроскопом: на рисунке представлен участок пучка, ограниченный пери-
неврием. Уплощенные периневральные клетки (9) тесно связаны между собой при помощи зоны
плотного контакта (10 - «tight junctions») и десмосом (11). Цитоплазма периневральных клеток со¬
держит многочисленные пузырьки пиноцитоза (12). В эндоневрии выявляются миелинизирован¬
ные (13) и немиелинизированные (74) аксоны, шванновские клетки (75), фиброцит (76) и капилляр
(77 - клетка эндотелия). Эндоневральное пространство содержит многочисленные коллагеновые
волокна (78), периневральные, эндотелиальные и шванновские клетки покрыты базальной мембра¬
ной (79) (20 - мезаксон).
ного пучка, окруженного одним общим со¬
единительнотканным влагалищем. Таким
образом, они в виде единого целого оказы¬
ваются защищенными и отделенными от
окружающих тканей. Различают наружный,
надпучковый эпиневрий, который окружает
весь нервный ствол, и внутренний, меж¬
пучковый, который заполняет пространства
между пучками волокон. Расположение пуч¬
ков внутри нервного ствола волнообразное,
что позволяет нерву быть в той или иной
степени устойчивым к продольному растя¬
жению.
Отдельные пучки волокон окружены
периневрием. Речь идет о многослойной,
имеющей циркулярное строение ткани, со¬
стоящей из уплощенных клеток, возможно
нейроэктодермального происхождения, ко¬
торые покрыты с обеих сторон базальной
мембраной и плотно соединены между со¬
бой (зоны плотного контакта, «tight junc¬
tions»). Наиболее тонкие пучки нервных
волокон имеют только один слой перинев¬
ральных клеток. Для периневральных кле¬
ток характерны многочисленные пузырьки
пиноцитоза. Периневрий усилен пучками
эластичных волокон и пучков коллагено¬
вых волокон, ориентированных цнркуляр-
но и продольно и расположенных между
слоями периневральных клеток. Эти струк¬
турные признаки указывают на особую зна¬
чимость периневрия. Периневральный эпи¬
телий можно рассматривать как трубчатое
продолжение лептоменингеальной оболоч¬
ки. Периневрий в физиологическом смысле
представляет собой истинную оболочку не¬
рва. Так. в области суставов, где наиболее
выражено внешнее влияние, количество
соединительнотканных волокон между сло¬
ями периневральных клеток значительно
увеличивается. Следовательно, перинев¬
рий выполняет функцию диффузионного
барьера между внутренним содержанием
и наружным окружением пучков нервных
волокон. Благодаря этому свойству пери¬
неврий представляет собой особую эндо-
невральную среду, которая имеет большое
значение для морфологической и функцио¬
нальной целостности нервных волокон.
Расположенные интрадурально, омывае¬
мые ликвором нервные корешки не облада¬
ют периневрием в подобном функциональ¬
ном смысле, а имеют только однослойную
оболочку из уплощенных клеток, которые
в проксимальных отделах проницаемы и не
окружены базальной мембраной.
Внутреннюю часть нервного пучка, огра¬
ниченную периневрием, обозначают как эн¬
доневральное пространство или эндоневрии.
Он не является закрытым пространством,
так как имеет выходы в проксимальных от¬
делах корешков в субарахноидальное про¬
странство, а в дистальных отделах нервов -
в интерстициальное пространство вблизи
органов-мишеней. Эндоневрий содержит
наряду с миелинизированными и безмиели-
новыми нервными волокнами также единич¬
ные фибробласты и редко, но постоянно -
тучные клетки. В зависимости от диаметра
пучка на один его поперечник приходится
2-6 капилляров, расположенных параллель¬
но ходу пучка. Иногда периневрий пере¬
секают артернолы (50). В эндоневральиом
пространстве находятся многочисленные,
как правило, проходящие продольно кол¬
лагеновые фибриллы, между ними выявля-
и» *ак
филамснты «ае™' локна с элаунино-
нс!рель.ег«стичнысво^аН0ВЬ1М(микр0-
вым (аморфным) л тами встречаются
фибриллярным) >'ом1 нсрвиь1Х пучков
только в ншнсврии. Щ0Р. обычно
волокна №Л-'а,с'^ раНьше их представ-
болееплотно.Потто' УР Так как
ляли как особое вл - „ точки
их функциональное т
*»» “
ны оболочка Пленка ллпгы ;
Кея Решиуса - в настоящее время не упо-
-госбляются. Оболочка, обозначавшаяся
ранее как влагалише ретикулярных воло¬
кон, слогяетсгвуст современному названию
«базальная мембрана шванновских клеток»,
или «неврилемма». Эндоиевральное про-
п ранет во не полностью, но разделено в ме¬
стах начала или конца межпучковых ана-
C10M0WB перегородками, происходящими
из ткани периневрия. Между клеточными
участками эндоиеврия и фибриллами кол¬
лагена находится жидкость, содержащая
мало белка и медленно продвигающаяся
в дистальном направлении. Гомеостаз згой
жидкости шишерживается, с одной стороны,
при помощи гематоэнцефалического барье¬
ра, с друз ой при помощи периневрального
диффузионного барьера.
1.3,2 Нервные волокна
H*w термином «нервное волокно» помпма-
етс» комплекс, состоящий из аксона н <Жру-
жаюших его практически на всем ,т(„я-
Ии н,№1"иовсинх клеток, образующих
неврилемму Функциональным субсшго>м
« венлвеицым ш проведенийtZГ.’
«пг:;ГнТ:^:и^1ом
т '«"щоттатичееко,,. от
в легок и достигнет .WhhWw71!1'',HW*
ммлгшметрщ, аоидииго МИ|1| ,ико»'Ких
«иеблете» о, хц „ч 10 л,Шм^Р
f1"1 <* У’чтщенм,,,,, учпст'шГ ЛКС°"
*адмим Иернхашпий и. ««энного
«млницао *а 1 Ис (|”нуе
’•'«WHHO холмик» , " рос la)
flBHC 1«1**<срио ону,
***** тещ и „р * Н1Допл*тМЩ11,
евобеьшм» ,т "“«на* солт'
х нолисоы Н пй». ' 'ьтержони,
, 0'1аст« ««та,,,.
го холмика, который слабо окрашивается
„ препарате по Нисслю (отсутствие хро-
матофильной субстанции), нейрофиламеи-
ты и нейротрубочки объединяются в четко
ограниченные, идущие параллельно пучки.
Перикарионы нервных клеток располагают¬
ся в спинном мозге (моторные и преганглио-
нарные виснеромоторные аксоны), соответ¬
ственно в спинальных ганглиях (сенсорные
аксоны, псевдоуниполярные ганглиозные
клетки с центральным отростком, идущим
к ядрам Голля и Бурдаха в продолговатом
мозге) или симпатических ганглиях (пост¬
ганглионарные симпатические аксоны) (см.
рис. 7.1а).
Без какого-либо перерыва или нарушения
целостности аксон проходит из своего пе-
рикарнона до органа-мишени, разветвляясь
в дистальном отделе на многочисленные
коллатерали. О моторных а-аксонах извест¬
но, что, входя в мышцу, они дихотомно раз-
делякпея на многие сотни ветвей. В прок- ;
симальиых отделах нерва аксоны образуют
коллатерали значительно реже. Моторные
p-во локна (имеющие более низкую скорость
проведения импульса, связанную с более
мелким калибром аксона и тонкой оболоч¬
кой) иннервируют как эксл рафузальные
(расположенные за пределами мышечного
веретена), так и интрафузальные мышеч¬
ные волокна, у-иолокиа - только интрафу* •
зальные, Они регулируют чувствительность
мышечного верезена и реализуют рефлекс
мышечною натяжении (628).
Аксоплазма, окруженная аксолеммов,
содержит многочисленные продольно ори
оптированные промежуточные филамен-
гы (нейрофиламенты) и мокрот рубочки-
Нейрофиламенты диаметром около 16 и ;
Представляют собой структурные бел
цитоскелета, а микротрубочки дииме1р***|
около 25 нм несут функцию акеональи
транспорта, Нейрофиламенты по их Ф>и ■
нионалыюму назначению можно сравни
е томофнламенгнми эпителиальных ^
или промежуточными ф элементами ЛГУ.1
клеток. Кроме юг», в аксоплазме
многочисленные митохондрии и нутыР ^
гладкой эндоплазматической сети, те
плотные тельца [dense bodies) и чаетит»-
•иикотена, а свободные рибосомы "
чс-рну шероховатой нишнлазматичес
1.3 Нормальная анатомия и гистология периферических нервов
сети в ней не содержатся. На основании чет-
ких морфологических и физиологических
критериев различают окруженные оболоч¬
кой нервные волокна с мислипизиронаннм-
ми (мякотными) аксонами и не содержащие
оболочки нервные волокна с немиелинизи-
рованными (безмякотными) аксонами.
1.3.3 Немиелинизированные
волокна
В периферической нервной системе в боль¬
шинстве случаев несколько безмякотных ак¬
сонов бывают окружены одной шваиновской
клеткой (1-18). В процессе развития аксон
сближается со шваиновской клеткой и «уку¬
тывается» ее плазмолеммой. Таким обра¬
зом, аксон оказывается помещенным как бы
внутрь шваиновской клетки, не вступая при
этом в контакт с ее цитоплазмой. В норме ак-
солемма не соприкасается и с клеточной мем¬
браной оболочечной клетки, между ними со¬
храняется межклеточная (псриаксональиая)
шель. Дупликатура мембраны оболочечной
клетки, идущая от аксона к наружной по¬
верхности оболочечной клетки, называется
ме таксоном. Мезакеон играет ведущую роль
в образовании миелиновой оболочки (см.
рис, 1.1с). Поверхность шваиновской клетки
ограничена от окружающей соединительной
ткани батальной мембраной. Трехедойная
батальная мембрана обеспечивает необхо¬
димый для проведения вотбуждения уро¬
вень ионов в пернаксональной цистерне.
Шванновскис клетки происходят в процес¬
се онтогенеза из нервною гребня и вначале
непосредственно прилежат к поверхности
аксона. Они сопровождают растущие аксо¬
ны до органа-мишени. Расположенные в ряд
Друг та лруюм шваннонскис клетки часто
бывают скреплены деемосомями.
Диаметр безмякотных аксонов находит¬
ся в пределах от 0,3 до приблизительно
2.5 мкм. Аксоплазматические структуры
мяштнмх и безмякотных аксонов нринии-
ниа ii.no ме отличаются „трут от друза; ид-
ттако бе тмакшные аксоны содержат больше
микротрубочек, чем мислиннжроианные,
Возбуждение (потенциал действия) про¬
водится н бстмякшных нервных волокнах
ненрерывно и поэтому более медленно
<0,5 2.5 м/с).
В вегетативной нервной системе описа¬
ны безмислиновые волокна, состоящие из
«голого» аксона, лишенного оболочки из
леммоцитов (шванновских клеток), которые
заканчиваются терминальными варикозны¬
ми расширениями. В этих местах находятся
скопления пузырьков с нейротрансмиттера¬
ми. Речь идет в этом случае об образовании
синапсов типа еп passant (775).
1.3.4 Миелинизированные волокна
Рассматривая поперечный срез миелини-
зированного нервного волокна, можно
выделить 3 структурных элемента: аксон,
окружающая его миелиновая оболочка
и тело шваиновской клетки, внутри кото¬
рого расположены первые две структуры.
Миелиновая оболочка представляет собой
продукт шваиновской клетки. Она возника¬
ет вследствие спиралевидного роста мезак-
сона шваиновской клетки вокруг осевою
цилиндра в ходе процесса, называющегося
мислинизацией, который начинается у че¬
ловека с 15-й недели внутриутробного раз¬
вития и продолжается до подросткового
возраста. В процессе спиралевидного роста
аксона, помещенного внутрь цитоплазмы
шианнопской клетки, (формируется наруж¬
ный и внутренний мезакеон. Дупликатура
цитоплазматической мембраны шаанмов-
ской клетки, которая сначала неплотно
прилегает к аксону, уже на ранних стадиях
мислиннтанин «приклеивается» к нему под
давлением находящейся и ней цитоплазмы,
при этом происходит образование миелина
с формированием характерных компактных
н спиралевидных пластинок. Оставшиеся
островки цитоплазмы между компактными
пластинками называют насечками Шмидта-
Лантермама. Их рассматривают во взаимос¬
вязи с ростом миелина в длину и ннгаиием
аксона. И отличие от немислииитироаанных
нервных волокон, у которых многочислен"
мыс аксоны окружены одной единственной
шваиновской клеткой, у мислиннтирован¬
ных волокон шаанновская клетки на попе¬
речном срезе обри tyer мнелиновую оболоч¬
ку только для одного невроза (см. рис. 1,1с).
Это характерно для мислиннтированных во¬
локон а периферической нервной системе,
но не в центральной, В центральной нерв-
и гистология периферических нервов
31
Рис. 1.2 Структура миелин»
зированного волокна, схема
1 Осевой цилиндр
2 Узелок (перехват) Ранвье
3 Миелиновая оболочка
4 Цитоплазма шванновской
клетки
5 Ядро шванновской клетки
6 Базальная мембрана шван¬
новской клетки
7 Коллагеновые волокна
.. ‘Will одендрогши
=Г«^~
•1* Йродопиюм я-т»
urf-чТис hLUT’ 410 М"СЛ11И
'>ГУ, Я ряцс.|СИ 14 Ынную CipvK-
•"*n ofwy~
*«*«* '(‘*^.ИНшГ ИШт1П<'*К'КОЙ
'*'**• *%»*«**
й*‘Ы»ас‘»Н4_ H‘W»8g Clpy jfivivi
■^’Гг^-ггс
’■^ysssa-JS;
ГГПТИиа.
рукнцяе процесс миелишгиидан, сшс и* Щ
конце изучены, но имеется прямое с«ян®*;
шенне между диаметром аксона и степень»
миелннизации, а (акже расстоянием межл,
уздами, )го означает, что мелкоквди зер
ные аксоны обладают более тонкой И®
новой оболочкой, чем крупнокалиберльЛъ,
"ри пом кодимеетио пластинок MI'cU*
колеблется от 10 до 120 н даже более с у
дичением диаметра аксона реете* 19 ^
расстояние между узлами. Миеяими
в процессе онтогенеза начинаете* - ^
тогда, когда диаметр аксона ’Н>ст1' ,
2 мкм, Однако шич да у отдельны*
лык индивидуумов всречаются
мтированные волокна размером
1.3 Нормальная анатомия и гистология пе|
Микроворсинки Базальная пластинка Насечка
Р*к 1 Э Особенности молекулы миелиновой оболочки и аксона в области перехвата Ранвье в цен¬
тральной (ЦНС) и периферической (ПНС) нервной системе (цит. по: П7), с изменениями; обновлено
по |Т67] и Цб8)>
• Схематмчеткое изображение модального. паранодальиоео и юкстапаранодального участков нерв
ного волокна,
Ь Схематическое изображение возможных цис и трансизаимодейсгвий между молекулярными ком¬
понентами перехвата Ранвье
Сокращения К компонент калиевых каналов, И* натриевый канал, NF155 - иеофасцин 155.
1 Общие положения
и.» «г
мио.-.и.нпиронанных волокон с пч I
размером >2 мкм. ШЬ1 миелииом
Мякошые волокна нс по Р
иа веем своем протяжении.
сегментами тШ№ ■ иМСЮтся
мннавшихся перехватов
в области уже упо-
тонкие, окруженные
только батальными
пластинками отрезки
„е полностью покрыты пальцевидными о
ростками ит обеих соседних М»*™
клеток; протяженность свободных участков
аксонов составляет 0,7 2,1 мкм. В области
перехватов Раивье находится неврилемма,
которая как футляр окружает все батальные
пласт инки шванновской клетки, покрываю¬
щие нервное волокно, и представляет собой
единственный структурный барьер, огра¬
ничивающий оголенный участок аксона от
тндоневралыюго интерстиния. В состав ба¬
тальных пластинок утлов входит большое
количество молекул адгезии нервных кле¬
ток (N-CAM), Ll/NgCAM и тенасцин/ци-
тотактин; в узловой щели находятся также
гиалуроновая кислота, версикан/гиалуро-
нсктин и ганглиозид GM1; в прилегающей
к узелкам области шванновской клетки на¬
ходятся миелии-ассоциировапный глико-
нротсин (MAG), миелиновый гликопротеин
олитодендроцитов (OMGP), коннсксин 32,
B-C ADHI RIN, актин, ганглиозид GQIb
и GDlb, калиевый канал KV1.5 и щелоч¬
ная фосфатаза; в узловой акеолемме нахо¬
дятся натриевый канал, а также протеины
клеточной) скелета сисктрнп и аикирин
' Й « «ото. в компактной
межузловой миелина содержат!
ея■преимущественно р периферический
миелиновый белок с 1,1КИИ
функииоттмздо!'ZmmTТаГ™ ОСобое
оболочка обладает и ют««! UK' МИСЛН1,овая
« вызывает .ума..М||Р|1||сР^>|^м Яством
мембраны 2оиа н РМЧескВЙсМ'
повышение ее еошюта!,, 0ли',иГЧ'менно
« Рмои* (с низким SSl”*’ в ,1е^хаа'
«снимал действия мо21Р„1"ИСМ) "«•
адержкн псрсме1цаткГи1ГИЧески
сто ctaWtl> «тим обра„>м
***"«* к ис,кхв«1Г акч, т’ЧтиК’Кя «
•' Гакос прохождение
1ГП|,|мается салыаторным (скачкообраз-
(СМ. раздел >.7.2).
к Друптм морфологическим параметрам,
положительно воздействующим па скорость
проведения возбуждения, относятся диа¬
метр аксона и степень мнелинизации.
В так называемом паранодиуме, простран¬
стве по обеим сторонам от перехвата Раивье,
пластинки миелина расположены беспоря¬
дочно, при этом чем больше толщина миели-
новой'оболочки, тем большее число пласти¬
нок не состоит в контакте с аксоном. Таким
образом, длина паранодиума остается, не¬
смотря на различную толщину миелиновой
оболочки, в течение всего ее формирования
примерно одинаковой и в икроножном нерве
составляет около 2,5-5 мкм (65).
1.3.5 Волокна различного диаметра
и их соотношение
Количество миелинизированных и немие-
линизированных аксонов различного кали¬
бра зависит от функции нерва. Спектр раз¬
личных калибров нервных волокон можно
оценить количественно с помощью кривой
распределения частоты, гистограммы. При
этом для безмякотных аксонов характерна
кривая с одной вершиной, с максимальным
диаметром 1,5 мкм. Для миелинизирован¬
ных волокон со спектром распределения
между 3 и 16 мкм регистрируется кривая
распределения с двумя вершинами, или би¬
модальная кривая, при этом первая вершина
находится на уровне 5 мкм, а вторая 10 мкм.
Аксоны различного калибра и различной
степени мислинизацим соответствуют клас¬
сам волокон с разными функциями и скоро*
стыо проведения возбуждения. С помощью
анализа различных компонентов можно
выявить корреляцию между морфологиче¬
скими, физиологическими и клиническими
параметрами.
ил Кровоснабжение нервов
кровоснабжение нервов имеет большое
рактнческос значение, например, ори
Ранснлантацни кернов. Оно характеризуй
, с.? ;'нУМи основными свойствами;
одьшой вариабельностью расположения
читающих артерий;
1.3 Нормальная анатомия и гистология периферических нервов
• широкой сетью эпи- и эндоневральных
анастомозов и коллатералей.
Питающие артерии отходят, как правило, от
основных стволов больших артерий. Лишь
изредка они представляют собой ветви мы¬
шечных или подкожных артерий. Когда пи¬
тающая артерия достигает нерва, она сле¬
дует по его ходу в дистальном направлении,
разделяясь на ряд ветвей, которые соединя¬
ются друг с другом, образуя артериальную
сеть в эпиневрии. В кровоснабжении икро¬
ножного нерва человека принимают участие
34—76 эпиневральных капилляров, артерий,
вен и более крупных артерий (447а; 641).
Из этого артериального сплетения в эпи¬
неврии отходят многочисленные капилляры
через периневральные оболочки и попадают
внутрь нервного пучка, где они образуют
широкую капиллярную сеть. Как в эпинев¬
рии, так и в эндоневрии большинство со¬
судов направлены параллельно ходу самого
нерва. С помощью коротких поперечных
связей они образуют петлевидные соеди¬
нения друг с другом. Благодаря подобному
образованию сосудистых сплетений, при
повреждении питающих периневральных
артерий кровоснабжение нерва обеспе¬
чивается из коллатеральных сосудов. Это
позволяет хирургам выделять отдельные
нервы на большом протяжении из их со¬
единительнотканных лож, не вызывая при
этом угрозы ишемического повреждения.
Благодаря характерному кровоснабжению
возможна пересадка определенных нервов
на сосудистой ножке в виде островка ткани
или в виде свободного островка, с после¬
дующим образованием микрососудистых
анастомозов. При проведении межфаецнку-
лярного невролиза следует щадить сосуды,
чтобы избежать нарушения кровообраще¬
ния. Очень мелкие нервные пучки не имеют
капилляров и получают питание непосред¬
ственно путем диффузии, Ноны, исходящие
из капиллярных сетей в эпиневрии, как пра¬
вило, не образуют крупных венозных ство¬
лов, а после короткого самостоятельного
течения соединяются с венами окружающих
органов. Эндотелий ннугрнфасцикулярных
капилляров вместе со специальными био¬
химическими соединениями капиллярной
базальной мембраны создают барьер меж¬
ду кровью и нервом, который совместно
с периневрием поддерживает гомеостаз
эндоневральной среды. Базальная мем¬
брана разделяется на электронно-плотную
и фиброэластическую пластинки. Первая
в свою очередь состоит из светлой, про¬
зрачной пластинки (lamina lucida), приле¬
жащей к плазматической мембране, и тем¬
ной, плотной пластинки (lamina densa),
содержащей молекулы коллагена IV типа.
Фиброэластическая пластинка состоит из
конденсированного основного вещества
и коллагена III типа. Этот барьер служит
для защиты от токсических, ишемических
и механических воздействий. Vasa nervorum
иннервируются безмякотными адренергиче¬
скими нервными волокнами.
1.3.7 Внутреннее строение нервного
ствола
Для нервных стволов, напоминающих
по своему строению кабель, характерны,
как уже упоминалось, связи между от¬
дельными нервными пучками в виде спле¬
тений (см. рис. 1.4, 1.1а). В связи с этим
отдельные пучки волокон могут изменять
свое положение внутри нервного ствола,
чтобы, в конце концов, несмотря на раз¬
личное происхождение, достигать общей
области иннервации. Большие и малень¬
кие группы волокон «путешествуют» от
одного пучка к другому, иногда возвраща¬
ются на другом уровне к прежнему пучку
или образуют новый, причем смысл этих
постоянных перемещений не всегда по¬
нятен. Эта реорганизация объясняет пере¬
менчивость строения пучка на протяжении
нерва. Определенная форма поперечного
строения характерна, по мнению Foerster,
для нервного пучка максимум на протяже¬
нии 0.6 6 мм. Для этого образования вну¬
тренних сплетений не характерна ни сим¬
метричность сторон, ни постоянство для
одного и того же нерва у различных инди¬
видуумов. Поэтому о законах внутренней
топографии нервного ствола речь в данном
случае не идет. Нервные волокна, отходя¬
щие вместе в виде ветви нервного ствола,
формируются в отдельный пучок лишь не¬
задолго до того, как они покидают основ¬
ной ствол.
Рис 14 в смешанном нерве (седалищном) карликовой свиньи происходит многократный обмен
лучками аксонов между нервными волокнами (стрелки). Образующиеся мостики имеют различный
калибр и разную длину; и* направление также неравномерно. Путем слияния ветвей могут возникать
новые нервные стволы. Прижизненное микроскопическое исследование. х4.
т
«пор*.
**имоот
Внутреннюю топог рафию нерва
изучать по поперечным срезам, проведен¬
ным на различных уровнях. Это важно,
например, при вмешательствах на нервах
плеча и кисти (330). При этом существует
опасность ложных заключений и интерпре¬
тации изменения положения пучков в одном
нервном волокне не как признака повреж¬
дения отдельных пучков, а как выражения
обычного для нервного ствола изменения
положения пучков на протяжении нерва
(рис. 1.5),
вели, например, смотреть на срединный
нерв в дистальном отделе предплечья с но-
мощью операционного микроскопа и ана¬
лизировать ход отдельных пучков, можно
Увидеть на Протяжении 10 14 см очень
редкие тонкие соединительные ветви от оЛ'
11010 "Учк" и другому. Это касается так**
и некоторых участков плечевого сплетения.
Шрот, именно дли плечевого
ны« 1е1,1*Я Ж1кати1), что функции отдел1*’
;1м,„1"УЧ,К0Н Вш,окон можно онредс
с большой долей условности *с
пить
.пЯ
,и хилей условное > ”* -
сз>бн,,иИС1ох,1МИ,,ССКос исследование с»
Таким ,ЛИЧИть |1сРслние пучки оз задниц
° разом, пучки волокон или с®*1
1А Гистопатология поражений и процессов регенерации в периферической нервной системе
волокна способны па протяжении несколь¬
ких сайт имет ров сохранять свою индивиду¬
альность. И соответствии с современными
представлениями, внутренние сплетения
образуются вблизи суставов. Это создает
преимущество, позволяя нерву благодаря
сети из многих пучков быть более устой¬
чивым к растяжению, сгибанию и компрес¬
сионному воздействию. Парадоксальным
образом па некоторые нервы этот «закон»
не распространяется: например, локтевой
нерв в области локтевого сустава образован
лишь из немногих нервных пучков. Поэтому
он в этой области, наоборот, особенно чув-
ствитслез| к внешним воздействиям.
Анастомозы между различными пери¬
ферическими нервами встречаются редко.
Практическое клиническое значение имеет
анастомоз Март и на Г рубера между средин¬
ным и локтевым нервом на предплечье.
1.4 Гистопатология поражений и процессов регенерации
в периферической нервной системе
Периферические 31ервы чрезвычайно устой¬
чивей к механическим воздействиям. Это
связано с особым строением оболочек, ко¬
торыми покрыты восприимчивые нервные
волокна. В связи с тесными топографиче¬
скими взаимоотношезшямз! нервов со свя¬
зочным аппаратом и поверхностью тела
без этой защиты невозмож1зо представззть
функционирование 1зсрвных волокозз даже
в условиях обычных ежедневных нагрузок.
Однако если шззененвноеть внешних меха¬
нических воздействий превышает защитные
возможности оболочек, развиваются изо-
лирзшшшыс ззли совместные с тказзью обо¬
лочек изменения самих нервных волокон
и нарушение ззх функций.
В перифсрззческом нерве развиваются
определенные гистонатологическнс изме¬
нения, характер которых может указывать
на первичный этиологичеекззй поврежда¬
ющий механизм. Применение электронной
микроскопии позволяет дифферензшро-
вать хирактер цитологнчсских изменений.
Современные методы, включающие нмму-
иогистохнмическое исследование, а также
метод иммунной электронной микроскопии,
предоставляют новые возможности для
диагностики периферической нейропатии,
а также выявления нормальных и патоло¬
гических, нередко т акже патогномоничных
Для каждой конкретной патологии, струк¬
турно-функциональных проявлений (183;
634; 635; 636), В то же время результаты
световой и электронной микроскопии дале¬
ко не всегда одно шачно указывают на этно¬
логию лежащею а основе патологического
процесса. В данной главе мы описываем
основные виды гистопатологических изме¬
нений после повреждения периферических
нервов и следующие за ними процессы реге¬
нерации и репаращти (см. табл. 1.1).
1.4.1 Гистопатологическая
характеристика поражений
нервов
Травматические поражения
Травматические факторы могут приводить
к прямому или опосредованному повреж¬
дению нервного ствола и нервных воло¬
кон, Решающими являются сила, а также
вид и продолжительность воздействия.
Примером ззеносрсдствеиного тривматиче-
CKoio повреждения нервного волокна может
служить нарушение целостности при раз¬
рыве нерва (нневропшезис»),
11рн тупых тривмах, как острых, так н хро¬
нических, не приволянщх к нарушению
целостности нерва, повреждающую роль
играют такие механические факторы, как
давление зз растяжение, и на нервом плане
при этом гипс поражения стоит опосредо¬
ванное повреждение нервных волокон, свя-
занное с нарушением ззх кровоснабжения
или изменением барьерной функции (ге-
матоневралызый барьер, перззненральный
диффузионный барьер). Реакции нервных
волокон на эти повреждающие факторы за-
кономерны и относительно однотипны (см.
табл, 1.1).
1 Общие положения
Таблица 1.1 Травматические поражения нервов
BOIIOKH1 Последствия и осложнения яри восстеновлении
Вид повреждения нервного волокна lwu «
А Изменения миелиновой оболочки Ремиелинизация начинается через 3 нед.
! пТранодальная демиелинизация Интеркалированныи сегмент
И. Сегментарная демиелинизация
a) простая («неврапраксия»)
b) рецидивирующая
1 Укорочение межузелковых промежутков после ремиели-
низации максимум на 300 мкм
2. Уменьшение толщины миелиновой оболочки
1. Образование утолщений в виде «луковичных головок»
2. «Гипертрофия» нерва
3. Вторичная аксональная дегенерация
4. Реактивное увеличение объема эндоневральной соеди¬
нительной ткани
В. Изменения аксонов
I. Компрессия
II. Изолированное нарушение целост¬
ности аксона («аксонотмезис»)
Ш, Нарушение целостности всего
поперечного сечения нерва
{«невротмезис»)
Дистально: атрофия
Проксимально: растяжение
1. Валлеровская дегенерация дистального отрезка нерва
с образованием бюнгнеровых лент (пролиферирующие
шванновские клетки)
2. Последствия нарушенной или недостаточной регенера¬
ции:
a) ретроградная атрофия с поражением синапса на мото¬
нейроне
b) ретроградная дегенерация (поражение нейрона)
3. Последствия оптимальной регенерации
a) регенерация примерно 1 мм в день
b) избыточное образование аксонов
c) укорочение образующихся межузелковых промежутков
а) уменьшение толщины миелиновой оболочки
1. Беспорядочная регенерация с образованием невромы
и мини-пучков
2. Аберрация регенерации
3 КаузалгииеСКаЯ М°Т°РНая и сенсоРная иннервация
Фантомные боли и ощущения
Синкинезии в патологически иннервируемых мышцах , ;
При сохранной целостности аксона на
блюдается паранодальный или cTZZZ'
«яттотмезипл злостности:
валлеровская дегёнепацИиаеТСЯ ВТ0Ричная
на Дистальнее местаРп^п НСрВН0П) 80ло«-
более или менее На $°яе
нотканных оболочек нерва СОедииитсль-
Сегментарное поражение
миелиновой оболочки
ни,пп!РаЖеНИЯХ’не приводящих к нар
чГт„ЦГСТН0СТИ ЭКС0На’ К0Т0Рые особ
несен ыуЮТ Место ПРИ легких травмах
;УПЫМИ предметами, или же
пеоиГ Х компРсссионных сиидр,
ШИВ НерВ0В’ адинственным
ние миелинов При^наком служит повре
Механизм I ' оболочки в месте тра
был подробжГошзсан ^ц01 ° П0ВРСЖД
вотных (52">з ЭН ^С10а и соавт. не
» качестве мяоп™, исследователи выя
слоев миелиновпЦЫ« изменеиий смет
наранодальнпгг, °б°лочки, иивагииЕ
нодального миелина, которая пр
1.4 Гистопатология поражений и процессов регенерации в периферической нервной системе
дит, в том числе, к пнраноднлышй и, н кон¬
це концов, сегментарной демиелинизации.
Подобное повреждение может вызывать
демиелипизацию нескольких сегментов
миелиновой оболочки и, таким образом,
приводить к замедлению скорости и даже
блоку проведения в месте поражения, тогда
как морфологическое и электрофизиологи-
ческое исследование выше или ниже этой
области не выявляет никаких изменений.
В фазе выздоровления происходит ремие¬
линизация аксонов. Это становится возмож¬
ным после распада старой миелиновой обо¬
лочки, пролиферации шванновских клеток
и образования новых промежуточных узлов
в форме коротких ремиелинизированных
сегментов с относительно тонкой оболоч¬
кой. После паранодальной демиелинизации
возникают так называемые интеркалирован-
ные сегменты. При хронических компресси¬
онных синдромах, например синдроме за¬
пястного канала, происходит чередование
процессов де- и ремиелинизации. В этих
отрезках нервов наблюдаются утолщения
в виде «луковичных головок» вследствие
концентрического беспорядочного нарас¬
тания слоев шванновских клеток и богатого
коллагеновыми волокнами эндоневрального
интерстиция, эти изменения напоминают
процессы, происходящие при наследствен¬
ной гипертрофической нейропатии Шарко-
Мари-Тута, в основе которых лежит много¬
кратная хроническая де- и ремиелинизация
(183; 636; 748). Характерным следствием
сдавления при компрессионных синдромах
является наличие в эндоневрии телец Рено,
которые состоят в первую очередь из окси-
талановых волокон с мукополисахаридами
и периневральными клетками, положи¬
тельно реагирующими на эпителиальный
мембранный антиген; их биологическое зна¬
чение, например в отношении выполнения
функции смягчающей подушки, до сих пор
до конца не выяснено (818).
Эксперименты, приведенные в перечис¬
ленной литературе, указывают на мульти-
факторное происхождение сегментарной
Демиелинизации при сдавлениях и ком¬
прессионных синдромах периферических
нервов. Наряду с прямым механическим
воздействием на миелиновую оболочку, воз¬
можно, важную роль играет расстройство
кровообращения и изменения эндоненраль-
пой среды, связанные с нарушением барьер¬
ной функции, особенно мри хронических
процессах. Сегментарная демиелинизация
происходит прежде всею после изолирован¬
ного повреждения периневрия (674). Так,
при наследственной нейропатии с подвер¬
женностью параличу от сдавления (HNPP,
томакулярная нейропатия) наблюдается
генетическая предрасположенность к ком¬
прессионным поражениям, которая может
значительно усиливаться при сахарном
диабете и связана с делецией гена белка пе¬
риферического миелина 22 (РМР22) (744).
В других случаях причиной мутаций могут
быть другие гены, участвующие в миело-
генезе (см. выше), в том числе РО, РМР22,
MBP, Сх32, Periaxin, а также специфические
протеины, такие как KIAA1985 и SBF2, ко¬
торые также могут быть причиной наслед¬
ственной, преимущественно демиелинизи-
рующей, нейропатии (653). Они связаны
в различной степени с врожденной гипомие-
линизацией или сегментарной и парано¬
дальной демиелинизацией, изолированной
или с образованием «луковичных головок»
и пальпаторно определяемых утолщений пе¬
риферических и спинальных нервов (183;
636; 748).
Валлеровская дегенерация
Если поражение приводит к нарушению це¬
лостности нервного волокна, это закономер¬
но вызывает антероградную дегенерацию
дистальных отделов аксона (см. рис. 1.6а
и Ь). Это принцип был открыт и описан уже
в 1850 г. физиологом Augustus Waller на при¬
мере разреза лицевого нерва кошки и был
назван по его имени валлеровской дегенера¬
цией. Течение и морфологические признаки
дегенеративных изменений в дистальном
участке аксона варьируют в зависимости от
типа волокна, специфики и возраста инди¬
видуума, температуры и удаленности от ме¬
ста поражения. Более точное исследование
этого феномена было предпринято Lubinska
(421) на примере повреждения диафраг¬
мального нерва крысы. После повреждения
начинается фрагментация аксона в области
разреза, которая затем распространяется
в дистальном направлении со скоростью,
1 Общие положения
SCKESi’ НвРУШеНИе #Ж!28Н1В С00ТВетствии * законом валле
вшв4нновски*клетка»Т««СОХРаННЫМИ' ПР°ДУ*ть| распада миеп °ТДелОВ' 0 то вРемя как диет
В проксимальном иульте н"иЧСС1*окот°Ры*У'ке увеличивается вгНЭ располагаются в виде гль
сегмент миелина Вневоал1.ИНаеТС,'РеТроградная Дегенерация Ледствие происходящего МИ1
Ь ’0--12 дней после ратрГ л, ПерикаРиоие выявляется иенТ„ °РЗЯ распро^раняется на с
находится двигательн “ Валл<>Р0»«ая дегенерация п1ТРаЛЬНЫЙ *Р°“атолиз.
«"“иная атрофия. Вспед!^"" Лластим(1а). В мышечн^Толп^™ ВПЛ0ТЬ до °Ргана-мишени
•ноторы*ещенакодятсяотдепГПИферациишваниовских кле,ГВЫЯВЛЯется начальная дене
^•вариванием продуктов 'ТГ* ПР°дуМы Распада аксон! П°ЯВЛЯЮТСЯ бюнгнеровы ле
^нпроксим*льнХу°ти у1^ И| *ол6“ Роста кокора ^МИелина' Макрофаги занима,
олр деляетеявыраженная Р0УЛ1Ра,у^я ”а «емаркациоь
“"‘н”•«»»..вп,р„„р.
* sssг£-“="гс., ;
образованной тонкой ми
1.4 Гистопатология поражений и процессов регенерации в периферической нервной системе
обратно пропорциональной толщине и дли¬
не межузловых промежутков пораженного
волокна. Латентное время перед началом
валлеровской дегенерации также различает¬
ся в зависимости от типа нервного волокна.
Оно составляет для тонких миелинизиро-
ванных волокон 25 ч, а для толстых - 45 ч.
Скорость прогрессирования процесса в дис¬
тальном направлении находится в следую¬
щих пределах: для тонких аксонов - 250 мм
в день, а для толстых - 46 мм в день.
Наряду с поражением аксона происходит
также распад миелиновой оболочки, отдель¬
ные фрагменты которой становятся видны
в форме так называемых миелиновых овои-
дов. Первые овоиды появляются в середине
межузловых промежутков, узловые участки
миелиновой оболочки наиболее долго оста¬
ются сохранными. Дальнейший распад мие¬
лина происходит с участием шванновских
клеток, при этом все больше увеличиваются
объем и роль передвигающихся и пролифе¬
рирующих макрофагов моноцитарного про¬
исхождения. Макрофаги разрушают миели-
новую оболочку с высвобождением и после¬
дующим захватом ими нейтральных жиров,
на этой стадии они именуются липофагами.
При этом образуются цитокины, хемокины
и нейроактивные факторы (274). Макрофаги
появляются спустя 24-96 ч после разрыва
нерва, единичные из них становятся видны
лишь спустя 6-10 нед. и позже.
Наряду с распадом аксона и миелиновой
оболочки пролиферируют шванновские
клетки. Первые митозы шванновских клеток
можно выявить уже спустя 2-Л дня после
разрыва нервного волокна. В зависимости
от типа волокна количество шванновских
клеток может увеличиваться в 8 раз и до¬
стигать своего максимума через 20-30 дней
после разрыва нерва (649). Образующиеся
шванновские клетки остаются внутри не¬
прерывной базальной пластинки вместо
«старых» шванновских клеток, осуществля¬
ющих фагоцитоз распадающейся миелино¬
вой оболочки и взявших на себя таким об¬
разом функцию макрофагов. Они образуют
там ориентированные продольно колонны
клеток, так называемые бюнгнеровы ленты.
Эти формации клеток играют особую роль
в регенерации, но сохраняются и в отсут¬
ствие регенерации, однако при этом наблю¬
дается их атрофия.
Этим преобразованиям нервных волокон
сопутствуют также изменения эндоневраль-
ного интерстиция и оболочек. Эндоневрий,
который вначале становится отечным, по¬
сле распада аксона и миелиновой оболочки
вновь сморщивается. В отсутствие регенера¬
ции этот процесс медленно прогрессирует.
■*--
новой оболочкой, длина сегментов у которой значительно меньше. Толщина реиннервированного
мышечного волокна приближается к исходной.
е Образование невромы: так как прорастающие аксоны не могут достичь цели (как это происходит
при образовании рубца между проксимальной и дистальной культями), на проксимальной куль¬
те вследствие патологической регенерации нервных волокон, разрастания шванновских клеток
и фибробластов происходит образование так называемой ампутационной невромы. Дистальные
бюнгнеровы ленты не подвергаются реиннервации, но могут сохраняться в течение нескольких лет.
Атрофированные мышечные волокна, которые более 2 лет остаются денервированными, теряют
свои структурные признаки и постепенно дегенерируют.
1 Перикарион
2 Аксон, разрастания аксона
3 Шванновская клетка
4 базальная мембрана шванновской клетки (неврилемма)
5 Митоз шванновской клетки
6 Миелиновая оболочка
Продукты распада миелиновой оболочки
8 Макрофаги
9 бюнгнеровы ленты из пролиферирующей шванновской клетки
<0 Мышечное волокно
11 Соединительнотканный рубец
2 Ампутационная неврома
1
Общие положения
Спустя год средний диаметр пучка умснь
шается на 50% и более. Относительное со¬
держание коллагена в соединительной тка-
:„Рвозрастает. в го же время наблюла тся
атрофия шванновских клеток и бюнгнеро-
вых лент. Происходят изменения и в пери¬
невральных пространствах, что приводит
к дегенерации клеток.
Одновременно с валлеровской дегене¬
рацией (распространяющейся дистально
по отношению к поврежденному участку
нерва), направленной антероградно, прок¬
симально от места повреждения развива¬
ются изменения в аксоне, которые обозна¬
чаются как ретроградная дегенерация (см.
рис. 1.6).
Эти дегенеративные изменения ограни¬
чены, как правило, лишь немногими сег¬
ментами. Процессы распада в проксималь¬
ном отрезке нервного волокна те же, что и в
дистальной культе. Здесь также происходит
пролиферация шванновских клеток, при ко¬
торой в них отмечается тенденция к росту
в дистальном направлении. Датее, в прок¬
симальном участке, аксоны атрофируются
в течение нескольких месяцев, если в дис¬
тальном отделе не происходит реиннерва¬
ция (см. рис. 1,6d и е); лишь спустя годы
происходит дегенерация атрофированных
нервных волокон, например, проксимальнее
ампутационной невромы (см. рис. 1.8с).
ри наследственной нейропатии, преиму-
ГГтГа°васГаЛЬН0ГО И™ Не«»-
с nopaJrailKsаксонов
которая сопровожу иеРвных волокон,
регенерации. Гены mvtL ' '1роцессами
является пр„ аксонам и шТ°РЫХ ВЫ*
нейропатиях, в настоят.-,- фоиальных
несколько лучше, чем гти те,РСМ* Шучены
когда происходит ппсимJ, "СЙро"аги*х.
ражение миелнновой <>ГтУ ЦСстве1|ное по-
Мри наиболее частой . лнчки (см. выше),
"ейроиапш, боле нш fc
«Рофней »ритсРьно1т*юГ)вГР0',0ЖДатьС’1
«иия гена «Ит%%1й^^*вле^ Му.
1.4.2 Процессы регенерации после
поражений нервов
После нарушения целостности нервного
волокна образуются два неоднородных от¬
резка. В то время как дистальная культя
нерва атрофируется в процессе валлеров¬
ской дегенерации, проксимальный отрезок,
не утративший связи с невральным перика-
рионом, остается сохранным. Регенерация
начинается в оставшихся интактными ак¬
сонах проксимального участка. После де-
миелинизации подвергшихся ретроградной
дегенерации дистальных участков в течение
нескольких дней в проксимальном отрезке
аксона образуется утолщение, называемое
колбой роста, из которого, как правило, вы¬
растает несколько коллатеральных отрост¬
ков аксона (см. рис. 1.6с).
Это в большинстве случаев происхо¬
дит в области имевшегося сдавления. Для
успешной регенерации решающее значение
имеет, достигают ли растущие аксоны дис¬
тальной культи. Этот процесс облегчается
тем, что пролиферирующие шванновские
клетки из дистальной культи растут в форме
гриба навстречу прорастающим из прокси¬
мального участка аксонам. Как только про¬
растающие аксоны достигают дистальной
культи, они внедряются в бюнгнеровы лен¬
ты, которые становятся «направляющими
рельсами» для дальнейшей регенерации,
ели растущие аксоны встречают на пути
адекватные бюнгнеровы ленты, регенера¬
ция и ее основная цель - реиннервация -
еспечени. Однако это происходит дале-
ня I В° ВСеХ слУчаях- Описанный процесс
спппг.аПе начальных стадий регенерации
ми и ЕЭИ Руинными изменения-
значяртирональном перикарионе, что обо-
ХПоматпп В классическ°й гистологии как
Ниссля к*3’ ИЛИ пеРвичное раздражение
логическим1^"311 реакция СЛУЖИТ морфо-
Е&ЗД перестройки ней-
УРовеиь синтеза 6^тт т повышенный
ра;шографичеекие игг°ХИМИЧеСКИе И ауТ°’
что эта пеое исследовання показали,
между 12-м Л0-8 Достигает максимума
Элекгронно-ми JM ДНем после аксонотомии.
выявляют увел роско,,ические наблюдения
признак 11овы1м1*еИИе ядсрных структур как
повышенного образования протеи-
1.4 Гистопатология поражений и процессов регенерации в периферической нервной системе
нов. Осветление цитоплазмы, обозначаемое
как хроматолиз, представляет собой раство¬
рение субстанции Ниссля, т.е. насыщенных
рибосомами скоплений в эндоплазматиче¬
ском ретикулуме, при одновременном уве¬
личении числа свободных рибосом и нейро-
филаментов. Некоторые нейроны, которым
эта перестройка после аксонотомии не уда¬
ется, погибают, а с ними и их части, рас¬
положенные в проксимальной культе. Это
происходит тем чаще, чем проксимальнее
расположено место повреждения. Однако
экспериментальные исследования регенера¬
ции после нарушения целостности спиналь¬
ного корешка показали, что даже при таком
проксимальном повреждении погибает все-
таки меньшинство нейронов (183).
Скорость аксональной регенерации у че¬
ловека колеблется, по данным различных
авторов и наблюдений за различными нерва¬
ми, от 1 до 5 мм в день, причем эти данные
хорошо коррелируют с результатами про¬
веденных экспериментов (726). Наивысшая
скорость регенерации была зарегистрирова¬
на в более проксимальных участках нервов.
Она значительно замедляется при увели¬
чении расстояния от тела нервной клетки,
наивысшая средняя скорость регенерации,
по-видимому, составляет 1-2 мм в день.
На скорость регенерации влияют также
и другие факторы, а именно диаметр и тип
нервного волокна, ствола нерва или возраст
индивидуума. В эпидермисе человека ско¬
рость прорастания коллатералей аксонов
составляет 8,5 мкм в день (272). В транс¬
плантатах роговицы, брадитрофной ткани
без кровеносных сосудов регенерация про¬
исходит особенно медленно.
Важно, что в нейронах после нарушения
целостности аксона не происходит ретро¬
градной дегенерации, и большинство из них
остаются сохранными. В экспериментах
выявлено участие в этом различных фак¬
торов, которые берут на себя нейротрофи¬
ческую функцию; к ним относятся CNTF
(цилиарный нейротрофический фактор),
BDNF (нейротрофический фактор мозга),
NT-3 (нейротрофин-3), NT-4/5 (нейротро-
фин-4/5), 1GF (ннсулиноподобный фактор
роста) и TGF (трансформирующий фактор
роста) (829). Так, например, на ранней ста¬
дии реиннервации, т.е. через 14 дней, до¬
казан эффект TGF-(1|, в отличие от более
поздней стадии, через 6 нед. (329), во время
которой происходит:
• прорастание основной части аксона;
• увеличение размера аксона;
• прогрессирование миелинизации (816).
Кроме локальных механических факторов
и факторов роста решающую роль играют,
прежде всего, условия кровоснабжения не¬
рва, т.е. обеспечение его кислородом, глюко¬
зой, электролитами, витаминами и другими
питательными веществами, нейротрансмит¬
терами, которые не относятся ни к цитоки¬
нам, ни к факторам роста, а также посто¬
янное прямое функциональное, например
электрофизиологическое сообщение (cross
talk) между регенерирующими нервными
волокнами, окружающей их тканью, а так¬
же их периферическими и центральными
связями. Все эти факторы способствуют
дифференциации нервных волокон и пре¬
пятствуют их атрофии или дегенерации.
Успешность регенерации можно измерить
с помощью морфометрического и нейрофи¬
зиологического исследования. Решающими
моментами для ее оценки служат выражен¬
ность реиннервации и, соответственно, вос¬
становление функции. При трансплантации
нерва этот процесс во многом зависит от
вида и размера трансплантата (331; 639).
Гомологичные и гетерогенные транспланта¬
ты свыше 3 см (критическая длина) за ред¬
кими исключениями неэффективны; часто
применяемые в эксперименте транспланта¬
ты менее 3 см не имеют доказательной базы
для применяемых материалов (например,
таких как силиконовая трубка) (816), так как
приблизительно эта длина в эксперименте
может быть также перекрыта спонтанно.
Мы наблюдали у пациентов после ней¬
рохирургической ревизии спонтанную не¬
преднамеренную регенерацию на отрезке
минимум 1 см в области задней ветви шей¬
ного нерва спустя 22 мес. после эксцизии
участка нерва длиной 1 см с целью хирур¬
гического лечения спастической кривошеи
(см. рис. 1.7) (83; 634). В этой связи следует
упомянуть еще более успешные результаты
оперативного вмешательства путем уши¬
вания «конец-в-бок» дегенерировавшего
дистального участка нерва с помощью ин-
1 Общие положения
Миелинизация (норма)
+ Агицрацт спустя в Аксон 'норма)
Sal'S' неопеРированный участок нерва
1.4 Гистопатология поражений и процессов регенерации в периферической нервной системе
Рис. 1.7 Полутонкий срез: регенерация спинального корешка.
а Задняя ветвь 2-го шейного нерва при оперативном вмешательстве (эксцизия отрезка длиной около
1 см для лечения спастической кривошеи).
b Тот же нерв спустя 22 мес. при оперативной ревизии, проведенной в связи с вновь возникшей кри¬
вошеей: в эндоневрии видны скопления мелких, преимущественно миелинизированных, спонтанно
регенерировавших нервных волокон; в эпиневрии они представляют собой мини-пучки, окружен¬
ные каждый своим периневрием [стрелка), а х480, Ь х490.
с Морфометрическая оценка нормальной (л) и реиннервированной (г) задней ветви указанного выше
шейного нерва: спонтанно регенерировавшие нервные волокна в реиннервированном участке не¬
рва несмотря на 22-месячный срок остаются заметно более тонкими, чем нормальные.
тактного нерва (терминально-латеральная
нейрорафия). После данной операции пери-
неврий не препятствовал созданию коллате¬
ральной реиннервации «кооптированного»
(сопоставленного) поврежденного нерва
(78).
При морфологическом исследовании
успешность регенерации определяется
количеством и калибром регенерировав¬
ших аксонов и степенью их миелиниза--
ции (см. рис. 1.8d, f, g, а также рис. 1.6d).
Тормозящими факторами являются склеро¬
зирование эндоневрия с заменой шваннов-
ских клеток пучками тонких коллагеновых
фибрилл (экспрессия ламинина (3) и мРНК
для коллагена I и III типов [667]), препят¬
ствующее реиннервации органов-мишеней
(скелетных мышц [663]; мышечных веретен
[169]; телец Фатера-Пачини [853]).
Количество регенерировавших аксонов па¬
радоксальным образом оказывается больше
в дистальном по отношению к месту повреж¬
дения отрезке нерва, чем в проксимальном.
Это явление объясняется упоминавшимся
выше прорастанием множества коллатералей
из поврежденного нерва, которые затем все
вместе, как правило, «врастают» в бюнгне-
ровы ленты (см. рис. 1.8g). Данное состояние
обозначается также термином «гиперневро¬
тизация» (hyperneurotisation) (631). На более
поздних стадиях эти участки регенерации
в форме прорастающих пучков, содержащие
плотно прилегающие друг к другу аксоны
преимущественно мелкого калибра, выде¬
ляются на фоне остальных и служат при¬
знаком неполной регенерации. Считается,
что те волокна, которые первыми достигают
органа-мишени, растут быстрее, тогда как
коллатерали, которые не могут адекватно
выполнить свою функцию, не развиваются
должным образом, не растут, постепенно
атрофируются (см. рис. 1.6) и в результате
дегенерируют. После состоявшейся реиннер¬
вации часть аксонов достигает нормальной
толщины, тогда как миелиновая оболочка
крупных (но не мелких!) нервных волокон
остается по отношению к калибру аксона
тонкой (632); таким образом, расстояния
между перехватами Ранвье становятся коро¬
че, а новая миелиновая оболочка оказывается
тоньше, чем прежняя (см. рис. 1.7с). Этим
объясняется тот факт, что скорость проведе¬
ния по регенерированным нервным волок¬
нам не возвращается к нормальному уровню.
Клинический эффект успешной регенера¬
ции может снижаться за счет патологиче¬
ской иннервации. Этот феномен избыточной
иннервации (masseninnervation) объясняет¬
ся тем, что регенерирующие аксоны растут
в неверном направлении. В связи с этим
нервные волокна достигают не соответству¬
ющей им зоны иннервации в органе-мише¬
ни и возникает патологическая иннервация,
в наиболее выраженных случаях симультан¬
ная (одновременная) иннервация агонистов
и антагонистов. Опасность патологической
иннервации особенно велика в тех случа¬
ях, когда при хирургическом лечении после
полного разрыва нерва не удается соединить
соответствующие друг другу участки нерв¬
ного пучка (см. рис. 2.2 и 2.3).
Факторы, оказывающие влияние на про¬
цесс регенерации, с одной стороны, пред¬
ставляют собой механико-топог рафические
соотношения, как, например, бюнгнеровы
ленты, дающие направление росту реге¬
нерирующих нервных волокон, с дру¬
гой - носят характер химических реакций.
Экспериментальные исследования в регене¬
рационной камере показали, что функцию
направляющей для дистальной культи нерв¬
ного ствола не следует рассматривать только
• И Ь Нормальный»!!) иРреТрогпапн° ” ПЙРаФиновый срез id) с оаяп
плантации гомологичного Д ° И1менемный (Ь) седал Р . ичиыми изменениями.
от Ь.« больше*" Ге*£*"""««•* ^ ДтоЖ,Н!РВ СОбаКИ'6 мес- ^уст,
однако процесс не Достигав,'^°рщеи’ “клиновая оболои ДИСТальнее от Ь. Аксон,
ИГае1 дегенерации жЗад 8 Т°Й ИЛИ ИН0Й "«пени
1.4 Гистопатология поражений и процессов регенерации в периферической нервной системе
с точки зрения механического управления
растущим аксоном. Значительную роль
играют и химические факторы, которые вы¬
рабатываются различными компонентами
клеток проксимальной и дистальной культи,
вступающие в реакцию с соответствующи¬
ми рецепторами, и как минимум в экспери¬
менте они оказывают влияние на процесс
регенерации (хемотаксис) (274; 405; 829).
Локальные и опосредованные влияния при
этом объединяются, и разделить терминоло¬
гически такие понятия, как цитокины и фак¬
торы роста, не представляется возможным.
Эти химические факторы можно разделить
на нейротрофические вещества, которые
поддерживают жизнедеятельность в клетках
ампутированного нерва, и факторы, оказы¬
вающие непосредственное влияние на рост
невротов из проксимальной культи. Для
успешной регенерации важно своевремен¬
ное начало действия различных факторов;
однако отдельные взаимоотношения между
ними остаются пока неясными. Например,
избыток фактора роста нервов (NGF) ока¬
зывает токсическое влияние и препятствует
росту сенсорных аксонов (128). Сочетание
различных факторов роста не дает эффекта
их суммирования.
Наряду с факторами, вырабатываемыми
в непосредственной близости от пораженно¬
го нерва, на процесс регенерации нервных
волокон в эксперименте оказывают влияние
и другие вещества, как поступающие извне,
так и продуцируемые организмом, но не
имеющие топографического отношения
к периферической нервной системе. К ним
относятся вводимые в эксперименте гормо¬
ны, такие как эритропоэтин, трийодтиро-
нин (Т3) и адренокортикотропный гормон
(АКТГ). К сожалению, результаты экспери¬
ментальных исследований на сегодняшний
день не позволяют с достаточной степенью
уверенности использовать их в плане ле¬
чения.
1.4.3 Формирование невромы
Полный перерыв нерва. Если имеет¬
ся полный перерыв нерва или его пучков
по типу невротмезиса, то, как правило,
вследствие эластических свойств эпинев-
рия и периневрия наблюдается значительное
расхождение отрезков культи друг от друга.
Если оперативное вмешательство не прово¬
дилось, прорастающему проксимальному
участку нерва у человека обычно не удается
достичь дистального участка, но описаны
и отдельные случаи исключения из прави¬
ла (см. рис. 1.7Ь и с) (83). После выхода
из отечного проксимального участка куль¬
ти регенерирующие аксоны теряют свое
проксимально-дистальное направление
^
с Ретроградное поражение седалищного нерва 46-летнего мужчины, которому в возрасте 4 лет ампу¬
тировали ногу. Почти все большие нервные волокна подверглись ретроградной дегенерации, со¬
хранными остались преимущественно мелкие регенерировавшие нервные волокна. х96.
d Свежий аллогенный трансплантат нерва длиной 2,5 см спустя 1 год после трансплантации.
Многочисленные регенерировавшие нервные волокна располагаются посередине в соединитель¬
ной ткани; лишь справа внизу выявляется пораженный более крупный пучок. х220.
е и f. Проксимально от гомологичного трансплантата нерва длиной 3,2 см (е), сохраненного ме¬
тодом глубокого замораживания, нервные волокна и архитектура эндоневрия выглядят полно¬
стью нормальными. На рисунке f очень мелкие мини-пучки располагаются близко друг к другу.
Регенерированные нервные волокна при этом значительно тоньше, чем расположенные прокси¬
мально.
9 Область дистальнее нервного трансплантата, сохраненного с помощью Cialit-консервации, длиной
3,1 см спустя полгода после имплантации. Нервные волокна, с хорошей регенерацией, различного
диаметра, преимущественно с тонкой миелиновой оболочкой, некоторые с признаками атрофии
привели к частичной гиперневротизации бюнгнеровых лент, (е-g х770).
п Компрессионная нейропатия; так называемая метатарзалгия Мортона у 51-летней пациентки: пе-
риневрий значительно расширен. Количество миелинизированных нервных волокон уменьшено.
Выявляются еще тонкие, преимущественно регенерировавшие нервные волокна и тельца Рено
(субпериневральные гиалинизированные узлы) в различных стадиях развития, х 156.
• Периневриома лучевого нерва 5-летнего мальчика. Непропорционально тонкая миелиновая обо¬
лочка, демиелинизированные или дегенерировавшие нервные волокна полностью окружены од¬
ним или несколькими слоями периневральных клеток. х450 (цит. по: Schroder, 1995; с изменениями).
Общие положения
«с» . .«я- "'"l"™'""™
рыхлой, затем твердой, богатой колла!сном
соединительной ткани с различным количс-
образуется небольшая плотная «’"У*--
рубцовая неврома.
Гистологически неврома характеризуется
мнотчисленными мини-пучками (639) воло
кон, растущими в различных направлениях,
ЛТ.
томных болей, которые иногда возника¬
ют спонтанно, но чаще при механическом
раздражении соответствующей области.
Чувствительность в области невромы повы-
шгня ИТ-ча присутствия большого количе-
llVvlvIlUJiTiv 1 IV V 1 _ n
аксонов. Эти отростки окружены 1-3 слоя- и субстанции Р в дезорганизованных аксо-
ми периневральной оболочки. Небольшие, нах внутри невромы (856). В отличие от
хаотично расположенные пучки нервных них, тирозин-гидроксилэзэ, маркер симгш-
волокон находятся в окружении сначала тических аксонов, отсутствует. Количество
Рис. 1.9 Образование невро¬
мы. При увеличении под лупой
(вверху) видны прорастающие
слева из нервных пучков в не¬
врому аксоны. Как только аксо-
МЫ ППКМПЛ1ЛТ ПРПМЫРППММ ГИПР-
го пучка, их рост в направлении
В‘ . ъ*л-. г ' ’V узла невоомы становится хао*
‘•ЭДшИк 'V 'э cf -vf- ■ £'.>4,
лйарШН тичным. Лишь некоторые аксо-
ны достигают наросшей на дис-
^ тальную культю невромы. Речь
*£&&&'■-'ГZ':‘>:'w*** идет 0 так называемой непре-
Ь ''ИЬ| ^ xs*WL|-, рывной невроме (окраска се-
ребром по Глису, х70). Нижний
рисунок демонстрирует попе¬
речный разрез проксимального
участка невромы. Интерстиций
врастающего в неврому пучка
■(Тьлг ДГ-ДЗИИИ (слева) расширен за счет отека.
г 1* Рядом с культей пучка в плотной
уД? .‘****0. ffl соединительной ткани распола-
ШМ
ЩЩ
1.5 Классификация травматических поражении нервов
ссротоиннсодсржащих тучных клеток уве¬
личено.
Для эффективного лечения в большинстве
случаев недостаточно обычной резекции,
так как впоследствии может образоваться
новая неврома. Рекомендуется попробовать
имплантировать культю нерва в мышечную,
костную или жировую ткань, которые ока¬
зывают тормозящее влияние на прорастаю¬
щие нервные волокна (817).
В дистальной культе после перерезки не¬
рва также образуется небольшой узелок, со¬
стоящий из растущих в форме гриба шван-
новских клеток, эндотелия капилляров,
фибробластов и периневральных клеток.
Подобные клеточные узелки не достигают
размеров невромы и не вызывают непри¬
ятных ощущений. Они регрессируют при
адекватной регенерации (см. клинические
проявления невромы в главе 2.1).
Частичный перерыв нерва. Данное пора¬
жение соответствует повреждению IV сте¬
пени тяжести, сохраняется только за счет
эпифасцикулярного эпиневрия (726). При
этом возникают так называемые непрерыв¬
ные невромы (kontinuitatsneurome). В подоб¬
ных случаях необходима резекция с после¬
дующим закрытием дефекта транспланта¬
том, чтобы в дальнейшем избежать развития
подобной невромы.
1.5 Классификация травматических поражений нервов
Целесообразная классификация поражений
нерва организована одновременно по функ-'
циональному и морфологическому принци¬
пу, так как выбор методов лечения, сделан¬
ный непосредственно после повреждения,
отличается от такового на последующих эта¬
пах продолжающегося процесса поврежде¬
ния нерва. Не случайно авторами подобных
классификаций являются преимущественно
нейрохирурги (647; 456; 724), так как ана¬
лиз функциональных нарушений позволяет
определить показания к оперативному вме¬
шательству и оптимальный период для его
проведения, а морфологическое исследова¬
ние непосредственно перед операцией дает
важную информацию для выбора метода
операции. Функция периферического нерва
нарушается вследствие потери его аксонами
способности к проведению возбуждения.
Эта утрата в зависимости от степени по¬
вреждения различных структур нерва может
достигать 3 степеней тяжести по Seddon:
• неврапраксия;
• аксонотмезис;
• невротмезис.
Sunderland описывает неврапраксию как по¬
вреждение I степени тяжести, аксонотме¬
зис -11 степени, а невротмезис подразделяет
на III V степени, в зависимости от вовлече¬
ния в патологический процесс эндоневрия,
пернневрия или эпиневрия. Millesi предло¬
жил дополнить классификацию Sunderland
выделением типов посттравматических из¬
менений в нерве:
• фиброз типа А, при котором поражает¬
ся преимущественно эпифасцикулярный
эпиневрий;
• фиброз типа В, когда в процесс вовле¬
кается также интерфасцикулярный эпи¬
неврий;
• фиброз типа С, когда поражается и эн-
доневрий.
Буквой S обозначается состояние, при кото¬
ром связь между двумя культями осущест¬
вляется только с помощью соединительной
или рубцовой ткани, N - неврома, прораста¬
ющая из проксимальной культи в соедини¬
тельную ткань, которая связывает ее с дис¬
тальной культей.
Практические рекомендации
Неврапраксия, или повреждение
I степени по Sunderland
При сдавлении или растяжении нерва, в от¬
сутствии повреждения аксона, наблюдается
сегментарная потеря способности к про¬
ведению возбуждения в зоне повреждения
нерва. Морфологических повреждений
при этом, как правило, не регистрируется,
а целостность аксонов остается сохран-
ной. Типичными причинами данного по¬
вреждения служат хроническое сдавление
во время сна или длительного бессозна¬
тельного состояния, а также оперативные
вмешательства вблизи нервных стволов.
Непосредственно после повреждения про¬
ведение нейрографии малоинформативно,
так как даже при полном перерыве нерва его
дистальный отрезок способен в течение 48 ч
проводить возбуждение. Патогномоничным
признаком в большинстве случаев является
полный регресс пареза в течение нескольких
часов или дней.
Невраираксия практически всегда являет¬
ся полностью обратимым состоянием и не
требует оперативного вмешательства. Если
отек нерва вследствие ишемического по¬
вреждения, связанного со сдавлением извне,
становится хроническим и приводит к даль¬
нейшему прогрессирующему повреждению
аксона и к фиброзу, поражение переходит
из степени I в степень II, Только в случае
продолжающегося сдавления аксона иеле
сообразно проведение декомпримирующе!
операции, возможно, в сочетании с про
дольним высвобождением фиброзирован
ных соединительнотканных оболочек нерв
(эпиневрозомия). Подобная ситуация харак
терна преимущественно для участков нерв
. nr™*"
Аксонотмезис, или повре,
11 степени тяжести по Su
Srrkrzi
JterSrSS
^ннтельпсяканн^Гр^*'
» отличие от ihihM РУитурств!
характеризует сятем1Е*® аксс
МУ отрезку аксона адЖЯ
Сох^иность -ш,,.. иаеая нар
не позволяет «ксо МСН|1а;,Ь1||чх
Возможное и, ПГК)..Н ^ ОТКЛ011Я Т1.
культи в нрав|Щ1^мШ Ь И ‘
и без оперативного вмешательства происхо¬
дит достаточная, анатомически корректная
реиннервация. Конечный результат ее во
многом зависит от расстояния между об¬
ластью повреждения и органом-мишеныо;
чем оно короче, тем быстрее и качествен¬
нее происходит реиннервация. Так же, как
и при неврапраксии, показания к операции
при аксонотмезисе возникают редко и толь¬
ко в тех случаях, когда ожидаемой регене¬
рации нерва препятствует соединительная
ткань. Клинически важным признаком для
осуществления оперативного лечения слу¬
жит сохранение симптома Тинеля спустя
несколько недель после повреждения и од¬
новременное замедление восстановления
функции нерва. Однако и в этом случае опе¬
ративное вмешательство с целью предотвра¬
щения нарушения кровообращения нерва
должно проводиться посредством щадящего
невролиза, при котором удаляют соедини¬
тельнотканные оболочки, не затрагивая со¬
суды, кровоснабжающие нерв, освобождая
пучки от сдавливающих рубцов (M.F.).
Невротмезис, или повреждение
III степени тяжести по Sunderland
ри данном поражении нарушается функ
ция эндоневральных структур. Периневрш
нервною пучка и, соответственно, структу
пУчка< а также эпиневрий оста
2 НН1аКТНЫМИ. Поэтому способност!
HMjfnCTai0lUHX аксонов находить правиль
няи.рГпК дисталыюмУ пучку может сохра
те f«m ри лом результат восстановления
(в (млв ЛИ Реген<фация нерва адекватно?
пЙЙГ* Случаев> и™ Дефектной
Фичсскн СИ К си,,кииезиям или топогра
|Дсниям! JESSfe ТаКТИЛЫ1Ь|м В
чреждении пт ' ' основном от места по
«'Фойти» которое должиь
наличии 1|(шГ. ! Щис вшшк»а. 0 случае
■назельетну ш тД К оперативному вме^
вролнз Ж, рВо,|ачалы1о проводится не-
фиброзиоов!!^' 1Г>.ИМирУюwee освобожденй*
TPai ивает н «rife соединительной ткани за-
"ервный пуЧ()?1?УЧаС " ,,еРиневрнй. Если
оказывается <1 г 1Ю|1сречном разрезе также
Результаты ! , 01нРина,|1|ым, то лучшие
поврежденного ;!!СТ ожидать от резекции
участка пучка и немедлен-
1.5 Классификация травматических поражений нервов
ного закрытия дефекта трансплантатом
нерва. При данной степени повреждения
регенерация пораженного участка нерва,
в том числе и после применения невроли¬
за (повреждение III С по Millesi) не дает
желаемого результата. В этом случае при¬
нятие конкретного решения в процессе опе¬
рации облегчает применение прибора для
УЗИ с высокой разрешающей способностью
(M.F.). Фиброзирование нервного пучка мо¬
жет выявляться не только на поперечном
срезе, но и в продольном направлении.
Невротмезис, или поражение
IV степени тяжести
по Sunderland
Травма может вызывать нарушение целост¬
ности периневрия, при этом в области по¬
ражения оказывается поврежденной струк¬
тура нервного пучка. Целостность струк¬
туры при этом сохраняется только за счет
эпифасцикулярного эпиневрия, который
после травмы подвергается фиброзирова-
нию. В сложившейся ситуации каких-либо
возможностей для клинически значимой
регенерации через поврежденный участок
не остается. В большинстве случаев ко¬
нечным результатом является образование
непрерывной невромы с небольшим коли¬
чеством прорастающих в орган-мишеиь
аксонов. Соответственно, методом выбора
оперативного вмешательства в подобной
ситуации служит резекция проксимального
и дистального участков в пределах здоро¬
вой ткани нерва с закрытием дефекта транс¬
плантатом нерва.
Невротмезис, или поражение
V степени тяжести по Sunderland
Нарушение целостности нерва может быть
произведено острым предметом. В этом
случае повреждение культей проксимально
и дистально от места травмы минимально
и требует только красной резекции, после
чего целостность может быть восстановлена
с помощью нейрорафии (ушивания нерва
« ко и е ц- в - «о н е ц»).
Если нарушение целостности нерва про¬
изошло вследствие тупой травмы с повреж¬
дением тканей нерва или тракционного по¬
вреждения с разрывом нерва, наблюдается
распространяющееся от места разрыва сту¬
пенчатое поражение проксимальной и дис¬
тальной культей. Достаточной и адекватной
резекции поврежденных участков культей
в этом случае придается особое значение,
так как дальнейшее закрытие дефекта транс¬
плантатом нерва может увенчаться успехом
только в отсутствие фиброза культей и ин-
тактности структур нервных пучков в них.
Сочетанное повреждение
Одна и та же травма нередко оказывает раз¬
личное влияние на разные участки пери¬
ферического нерва. Поэтому травмы раз¬
личной степени тяжести могут сочетаться
между собой. Часто сочетаются травмы
I и II или III и IV степени тяжести. Если
первая комбинация не вызывает трудно¬
стей, то при пограничном повреждении
III и IV степени тяжести принятие решения
о методе оперативного вмешательства мо¬
жет быть затруднено, так как в одном случае
может оказаться достаточным проведение
невролиза, а в другом необходима резекция
с последующим восстановлением целостно¬
сти структур нерва. Если от момента полу¬
чения травмы уже прошло некоторое время,
то отсутствие восстановления функции слу¬
жит показанием к резекции с последующим
восстановлением целостности. Для того
чтобы избежать полной потери частично
сохранной или начавшей восстанавливать¬
ся функции, мы успешно применяем абсо¬
лютно новую технику шунтирования нерва
с помощью соединяющего трансплантата
«конец-в-бок» проксимальнее и дистальнее
места повреждения.
Классификация по уровню поврежде¬
ния. Классификация но уровню поврежде¬
ния нерва целесообразна, так как чем более
проксимально расположено место повреж¬
дения, тем хуже идет реиннервация. Так как
в проксимальных отделах еще выражено
диффузное распределение нервных волокон,
несущих различные функции по попереч¬
нику нерва, это создает условия для пато¬
логической регенерации с последующим
сокращением мышц-аитагонистов или раз¬
витием феномена избыточной иннервации.
1 Общие положения
Самой большой
повреждении ОСОоснноесли
путь регенерации. При з *
мишенью служит мышечный орган реин
нервация наступает слишк-ом поздно .когда
Нервированная и необратимо атрофиро¬
ванная мышца уже не может быть репниц
вирована. Так, например, при полном пора¬
жении плечевого сплетения не удается до¬
стичь удовлетворительных результатов ре
иннервации в мышцах кисти. Понятно, что
денервация продолжительностью год и б0-
лее не оставляет надежды на клинически
значимое восстановление функции мышц,
однако для нарушении чувствительности
отрезок времени, после которого возмож¬
но восстановление, значительно длиннее.
Предположения о возможности укорочения
пути или времени регенерации являются
основой для будущих концепций в области
реконструктивной хирургии перифериче¬
ских нервов.
1.6 Опухоли периферических нервов —
Терминология. Широко распространен¬
ная терминология наиболее частых опу¬
холей оболочек периферических нервов
была предложена рабочей группой ВОЗ
(табл. 1.2) (369). Более подробные сведения
в отношении различных форм разработаны
и другими авторами (393; 402; 618).
Опухоли оболочек нервов. На основании
гистопатологических признаков и лечебно¬
практических характеристик среди опухо¬
лей нервных оболочек различают невромы
(шванномы) и нейрофибромы. Солитарные
невромы, для которых характерны палисад¬
ное расположение ядер клеток и большое
количество коллагеновых волокон, по дан¬
ным Kriicke (396), в 54% случаев локали¬
зуются по сведениям на слуховом нерве,
в 29% - на спинальных корешках и лишь
в 14% - на периферических нервах. Среди
последних случаев они особенно часто рас¬
полагаются в области плечевого сплетения
и седалищного нерва. Так как солитарные
невромы не обладают способностью диф¬
фузно прорастать в ткань периферического
нерва, их можно полностью удалить с ис¬
пользованием операционного микроскопа,
при этом непораженные волокна остаются
интактными. Плексиформные нейрофибро¬
мы, гистологически представляющие собой
пучковые разрастания, а иногда миксома-
тозные структуры, особенно насыщенные
I" Варианты: I или II
g) 1. Клеточная
| 2, Плексиформная
J 3. Меланотическая
8. Нейрофиброма
| '-Очаговая(солитарная)
: Плексиформная
КМ|ЙВ1ПВ
11 ШЯ^^т
з Меланотические 4 и
(«•^о^РкТмц\7аУи7лТрГРИНвВРк’°Ма
III или IV
поВОЗ Код ICD-0
9560/0
9540/0
9540/0
9550/0
9540/3
1.6 Опухоли периферических нервов
коллагеновой соединительной тканыо, на¬
против, склонны к диффузному прораста¬
нию в нервный пучок, поэтому их резекция
с сохранением нерва, как правило, невоз¬
можна (176). Редко наблюдаемые солитар¬
ные опухоли, состоящие исключительно из
периневральных клеток (периневриомы)
(см. рис. 1,8i), отличаются от нейрофибром
и невром по своим гистопатологическим
и иммунохимическим свойствам (634; 635;
757). При периневриомах встречаются ци¬
тогенетические аберрации, но их нельзя
однозначно отнести к нейрофиброматозу
1-го или 2-го типа (86). В отличие от них,
редко наблюдаемая (болезненная) гиперпла¬
зия и гипертрофия телец Пачини (в тканях
кисти) может сочетаться с нейрофиброма-
тозом (843).
Множественные нейрофибромы и не¬
вромы патогномоничны для болезни
Реклингхаузена, наследуемой по аутосомно-
доминантному типу. Злокачественное пере¬
рождение невромы считается редким явле¬
нием, тогда как саркоматозное перерождение
нейрофибром наблюдается у 4-29% пациен¬
тов с нейрофиброматозом 1-го типа (663).
Кисты и ганглии. Кисты, развивающиеся
на нервных корешках, представляют собой
закрытые кистообразные опухоли, которые
происходят из синовиальной оболочки кап¬
сулы позвонковых суставов и ограничены
корешковыми или арахноидальными ман¬
жетками (393). В зависимости от локали¬
зации они могут создавать условия для
компрессии спинного мозга или корешков.
Относительно часто наблюдаются ганглии
периферических нервов, которые распола¬
гаются преимущественно на малоберцовом
нерве в области головки малоберцовой кости
и на срединном нерве в области запястного
канала, вызывая болезненную компрессию
этих нервов. Они содержат миксоматозную
жидкость, часто также так называемые пе¬
нистые клетки и связаны с синовиальными
кистами суставов. В большинстве случаев
ганглии располагаются в эпииевральиой
ткани и иногда выступают в периневраль¬
ные слои. Если не произвести тщательного
удаления всех компонентов опухоли, часто
развиваются ее рецидивы, хотя при этом она
и не является злокачественной.
Метастатическая инфильтрация пред¬
ставляет собой нередкое проявление зло¬
качественной лимфомы, включая болезнь
Ходжкина и синдром Сезари (собственное
неопубликованное исследование, М.Schra¬
der) на периферических нервах. Особенно
склонна к инфильтрации нервных корешков
лимфатическая лейкемия, нередко встреча¬
ются также метастазы карциномы в мягкую
мозговую оболочку (карциноматозный ме¬
нингит).
Опухоли, возникающие из клеток нерв¬
ного гребня. Нейробластома, ганглионей-
робластома, ганглионеврома, параганглио¬
ма и феохромоцитома представляют собой
опухоли, происходящие из автономных
клеток нервного гребня (643). Они нередко
наблюдаются в сочетании с нейрофиброма¬
тозом. Это заболевание проявляется в двух
формах: 1-й тип (NF1), классическая фор¬
ма, в основе которой лежит мутация гена
на хромосоме 17q 11.2; этот ген кодирует
протеин, называемый нейрофибромином;
и 2-й тип (NF2), иную по генетическо¬
му происхождению форму по сравнению
с 1-м типом, которая встречается в 10 раз
реже и развивается вследствие мутации
в локусе 22ql2; соответствующий продукт
гена обозначается как мерлин (моэзин-эз-
рин-радиксин-подобный белок), или шван-
номин (419; 798). В соответствии с крите¬
риями Consensus Development Conference
Национального института здоровья (США)
в отношении NF1, для постановки диагноза
достаточно двух из следующих семи кри¬
териев:
• появление шести или более пятен цвета
кофе с молоком и максимальным диаме¬
тром >5 мм у пациентов препубертатно-
го возраста и >1 мм в постпубертатном
периоде;
• наличие двух или более нейрофибром
любого типа или одной плексиформной
нейрофибромы;
• веснушчатость подмышечной или пахо¬
вой области;
’ глиома зрительного нерва;
1 наличие двух или более узелков Лиша
(гамартома радужной оболочки);
характерные изменения костей в виде
дисплазии клиновидной (крыловидной)
кости иди истончения коркового СЛОЯ
—ЫХ трубчатых костей, .полирован¬
ного или в сочетании с псендоар1ро)ом.
наличие NF1 у родсп.еннпк-а О.апрнмер.
у одного из родителей, брата, сее | >
ребенка), который отвечает названо.
критериям.
В соответствии с критериями Comemus
Development Conference в отношении
диагноз может быть поставлен при наличии
одного из следующих критериев.
• двусторонние опухоли VIII пары череп¬
ных нервов, зарегистрированные с помо¬
щью МРТ или КТ;
• наличие NF2 у родственника I степени
родства, односторонняя неврома слухо¬
вого нерва, либо наличие двух из следу¬
ющих признаков:
- нейрофиброма,
- менингиома,
- глиома,
- шваннома,
- ювенильная задняя подкапсулярная ка¬
таракта.
В неключнтелт
игых случаях наблюдается на¬
следование
. mi-1 в сочетании с NF2 (602).
Другие опухоли. Изредка на перифери¬
ческих нервах наблюдаются гемангиома,
лейомиома, липома, фнбролипома, гистио¬
цитома и меланома. Опухоли могут вызы¬
вать симптомы, требующие дифференциаль¬
ной диагностики, например, с синдромом
запястного канала.
Утолщения нервных стволов и корешков
при гипертрофической нейропатии могут
достигать размеров опухоли и сдавливать¬
ся в анатомически узких каналах. После
лучевой терапии наблюдались атипичные
злокачественные опухоли нервных оболочек
(214). Эндоневральные структуры, назван¬
ные Langhans эндоневральными разраста¬
ниями и обозначаемые в настоящее время
термином «тельца Рено», являются след¬
ствием хронического сдавления, например,
при метатарзалгии Мортона (см. рис. 1.8h)
(818). Центральное место в дооперацион-
ной или добиопсийной диагностике злока¬
чественной опухоли периферического нерва
занимает ангиография, при необходимости
проводится супраселективная ангиография.
1.7 Физиология и патофизиология функций периферических
нервов и мышц г
1.7.1 Ионная теория раздражения
и проведения возбуждения
Мембранный потенциал
и потенциал действия
мембраной волокна “кружены
процессы, «пиеыааад!,"Г™Ш°'Ж
внеклеточной Жидкое™ Лашюй 1ла||е. Во
тсльно больше ионов 1т^'Де1,ЖЩс* Ши,|и-
®о внугренней среде JP"H и Хж,Ра. Чем
««против, богата т 27'"' Цн1тша»ма.
содержит рагличные к1К“ЛНЯ' а Т11К*е
Межлу внутренним РУ11Н|,1С а"иоцы.
и «иск:геготной средой ВрИ
погеннналоц «ДЩкп разность
нУ1реннан среда М"'
00 ‘«ноигеиню к тклт,ей? ",РИОД,СЛМ<°
ИСЙ>Га разность обо¬
значается как потенциал покоя. По формуле
Периста можно рассчитать потенциал рав¬
новесия для различных ионов. Потенциалы
равновесия, рассчитанные по этой форму*
ле, очень близки по значению к потенциалу
равновесия калия, тогда как со значением
потенциала равновесия натрия они значи¬
тельно расходятся. Следовательно, в покое
мембрана хорошо проницаема для ионов
алия, тогда как для ионов натрия она прак¬
тически непроницаема.
сред гем как описать процесс возбузк*
„-2JB мсмбраиы, следует упомянуть о ее
>рических свойствах. Внсклеточна*
миЛЯос11,1 ,ак же как и аксоно- и миоплвз-
зл/. РСЛСШйлно' со^ой хороший проводник
„..,IU ричсско|° тока. Мембрана, напротив-
лятоп СИ *" и ,1СС0исршенным, но и,(3*
У мсмгГ. 0Т,0МУ следует ожидать, *»
раны есть электрическая емкоет0.
1.7 (ризиология и патофизиология функций периферических нервов и мышц
11о мембрана нс полностью служит изолято¬
ром, гак как она проницаема для некоторых
заряженных частиц. Примем, как показано
на рисунке 1.10, отрезок мембраны за еди¬
ницу емкости (ст - емкость мембраны), на¬
правленный параллельно сопротивлению
(гш - сопротивление мембраны).
Так как диаметр волокна по отношению
к его длине очень мал, внутреннее сопротив¬
ление (rj) можно не учитывать. Если через
мембрану пропустить гиперполяризирую-
щий или деполяризирующий на подпоро¬
говом уровне прямоугольный ток, вслед¬
ствие этих свойств мембраны происходит
изменение мембранного потенциала, кото¬
рый экспоненциально нарастает и падает.
Мембрана волокон скелетных мышц обла¬
дает значительно большей емкостью, чем
мембрана нервных волокон, поэтому нарас¬
тание и падение мембранного потенциала
у последних происходит гораздо быстрее,
чем у мышечных волокон.
Если через мембрану проходит электри¬
ческий ток, направленный наружу, то сна¬
чала происходит локальная деполяризация
с экспоненциальным нарастанием и па¬
дением. Когда мембрана деполяризуется
до значений, находящихся между 50 и
60 мВ, развивается новый феномен. После
окончания прохождения тока потенциал
не сразу возвращается к исходному значе¬
нию, а происходит так называемый локаль¬
ный ответ. Иногда мембранный потенциал
через короткое время возвращается к ис¬
ходному, но чаще развивается потенциал
Действия. Это приводит к быстрой деполя¬
ризации и перемене знака заряда мембра¬
ны с отрицательного на положительный
и достигающего 20-50 мВ. таким образом,
внутренняя среда становится положитель¬
но заряженной по отношению к внешней.
Через короткое время заряд возвращается
к исходному значению потенциала покоя;
продолжительность потенциала действия
без остаточного потенциала составляет
1-3 мс. От места своего появления по¬
тенциал действия проводится в обоих на¬
правлениях через все волокно, при этом
амплитуда его не снижается. На рнсун-
кс 1.11 показан зарегистрированный по¬
тенциал действия. Его пик располагается
вблизи уровня потенциала равновесия для
r' <! г,
Внутренняя часть волокна
Рис. 1.10 Схематическое представление об элек¬
трических свойствах мембраны (цит. по: Katz J,
Nelson W, Forest R et al. Cryoanalgesia for postthora¬
cotomy pain. Lancet 1980; 1:512-513).
натрия, который можно рассчитать по фор¬
муле Нернста.
При появлении потенциала действия про¬
исходит значительное селективное усиле¬
ние проницаемости мембраны для ионов
натрия, что вызывает устремление их че¬
рез мембрану. Это приводит к упомянуто¬
му возвращению мембранного потенциала
к значениям, близким к потенциалу равно¬
весия натрия. Через несколько миллисекунд
проницаемость мембраны для ионов натрия
возвращается к своему исходному значению
(см. рис. 1.12).
В мембране располагаются каналы, про¬
ницаемые для ионов натрия или калия в тот
период, когда они открыты. Деполяризация
мембраны оказывает влияние на откры¬
тие каналов для натрия и. соответственно,
стимулирует ток ионов натрия внутрь во¬
локна. С небольшой задержкой происходит
медленное нарастание проницаемости для
Рис. 1.11 внутриклеточный потенциал действия
мышечного волокна человека (межреберная мыш¬
ца) in vitro при температуре 37“С.
\ 06щи« положения
НС способно, а затем с трутом можем peat н-
ровзть на новое ра отражение (аосо люгныЙ
И относительный рефрактерный период).
Н «те Время натриевые каналы оказыва¬
йся временно забюкнрованнымн. п мем¬
брана стабилизируется вследствие повы¬
шенной проницаемости для ионов калия.
Снижение возбудимости происходит также
при длительном прохождении импульса.
Это состояние называется аккомодацией,
оно показывает, что для возникновения по¬
тенциала действия необходимы надпорого-
вые разряды, возникающие при замыкании
цепи постоянною тока. Аккомодация про¬
исходит также при медленном нарастании
электрического импульса. В связи с этим
возникновение потенциала действия воз¬
можно. но лишь при воздействии надпо-
роговых раздражителей.
Проведение возбуждения
Рис. 1.12 Схематическое представление об из¬
менении проницаемости мембраны для ионов
калия (Р,: и натрия во время потенциала дей¬
ствия. Относительные единицы приведены в лога¬
рифмической зависимости.
ионов калия, которая достигает своего мак-
симуш тогда, когда уровень проницаемости
Для ионов натрия уже возвращается к зна¬
чениям в покое. При этом происходит 12-
«иие потока калия, который компенсирует
ходящие во время п« Потоки и°нов, про-
состакляют лишь несгоГкТ““ Дейс™ия’
этому они практически не пмш"*'см-, по-
нений концен,рац тн ио„ “Ы1ЫВа10т изме'
среде волокна и во ннек Гг В°
Небольшие изменения конпен°Й ЖИДК0СТИ-
прохождения потенциала ,КНТрации после
«о корригируются с по» Вия меДлен-
помпы. помощью натриевой
Но время И В Течет.»
Мышечные и нервные волокна представ
ляют собой достаточно несовершенные
«кабель». При электротоническом распро¬
странении от потенциала действия в тече¬
ние нескольких миллисекунд оставаласт
бы лишь небольшая часть его изначальной
амплитуды. Однако нетрудно доказать, чте
потенциал действия проводится с неизмен¬
ной амплитудой по всей длине волокна. Этс
проведение объясняется с точки зрения та»
называемой теории слабых токов (рис. 1.13)
От раздраженного участка волокна ло¬
кальные импульсы устремляются к нахо¬
дящемуся до этого в покое следующему
отрезку волокна (вследствие разности по¬
тенциалов между раздраженным и нахо¬
дящимся в покое отрезками волокна). Эти
«травленные наружу потоки оказывай*
ш-КЕл* Н3 часгнчнУю разрядку емкости
на Ш В неРаадРаженном участке волок-
сл^еП°СреДСТВенным Результатом этогс
вслеч Т снижение мембранного потен циала.
для 1,«УВНе Че,° повышается проницаемое*
вызывали натРия> которая, в свою очередь
Шую пен ПРИТ0К ионов натрия и дальней-
жения Ж Когда поРог разДРа'
отрезке и Шается преодоленным, в этом
больше емкогт^1 потенциал действия. Чем
противление Ь мембРаны и внутреннее со-
волокна, тем больше времени
Фи «иопогия и патофи топотня функции периферичегки* нервов и мышц
17
iребустея локальному импульсу для дсполя-
рнзацнн соседнею участка и. следовательно,
гем медленнее; распросгранясн'н ногенпиал
дсйспшя. HiiyipcMnec сопротивление эани-
енг ог диаметра подокна. Чем толще нерв¬
ное или мышечное волокно, гем больше
скорость проведения возбуждении по нему.
Точками раздражения мпелннпзнроппннмх
нервных волокон являются только располо¬
женные на расстояшш I 2 мм друг от друга
перехваты Ранвьс, где мембрана волокна
находится в непосредственном контакте
с внеклеточной жидкостью. Находящаяся
между ними миелнновая оболочка служит
изолятором н не пропускает через мембра¬
ну' поток ионов, кроме этого, диаметр на¬
триевых каналов межузелковой мембраны
в отличие от перехватов Ранвье очень мал.
Передача импульса в этих волокнах про¬
исходит сальтаторно от одного перехвата
к другому и поэтому значительно быстрее,
чем в безмякотных волокнах. Одновременно
в миелннизнрованных волокнах происходит
значительное накопление энергии, так как
раздражение охватывает лишь относительно
немногие участки волокна.
1.7.2 Двигательная единица
Двигательная единица представляет собой
клетку переднего рога спинного мозга с ее
дендритами, а также все мышечные волокна,
иннервируемые из ее аксона. Определение
количества мышечных волокон, входящих
в состав одной двигательной единицы (нор¬
ма иннервации), затруднено тем, что около
40% всех нервных волокон одной мышечной
ветви являются чувствительными и также
тем, что группа тонких мотонейронов ин¬
нервирует не рабочие мышечные волокна,
а волокна мышечных веретен. При этом
в мышцах кисти содержится около 100,
в передней большеберцовой мышце - 445,
в в платизме - 1096 двигательных единиц.
Норма иннервации скелетных мышц варь¬
ирует: от 1-100 для мелких мышц кисти
до 1-2000 для икроножной мышцы. В на¬
ружных мышцах глаза наблюдается даже
норма иннервации от 1-5 до 1-7. Из этого
следует, что в случае нейрогенной атрофии
выявляемые при биопсии группы в ГО-
50 атрофированных мышечных волокон
V. ✓
г
Рис. 1.13 Схематическое представление теории
«слабого тока» при проведении возбуждения
по безмякотному (вверху) и миелинизированно-
му (в середине) нервному волокну. Стрелка пока¬
зывает направление проведения возбуждения.
У миелинизированного волокна межузелковое
расстояние по отношению к диаметру волокна
представлено как слишком короткое. Поэтому
внизу для сравнения приведено еще одно волок¬
но с правильными пропорциями межузелкового
расстояния и диаметра волокна (К - перехваты
Ранвье).
могут не представлять всю двигательную
единицу целиком. Прижизненная окраска
метиленовым синим показывает, что конеч¬
ные разветвления различных мотоненронов
перекрывают друг друга. С помощью муль-
тиэлектродной техники можно увидеть рас¬
пространение и разветвление двигательных
единиц. Волокна отдельных единиц в за¬
висимости от иннервируемой мышцы рас¬
пределяются преимущественно по круговой
территории диаметром 5-11 мм. На этой
площади «перемешиваются» волокна 20-
30 различных единиц.
Все мышечные волокна внутри одной
двигательной единицы принадлежат к од¬
ному и тому же гистохимическому типу.
Различные типы волокон имеют разное
механическое «поведение». В нормальной
мышце мышечные волокна отдельной еди¬
ницы расположены на упомянутой терри¬
тории в 5-11 мм беспорядочно. При ней¬
рогенном поражении иннервацию мышеч¬
ных волокон, относящихся к двигательной
единице пораженной ганглиозной клетки,
берут на себя прорастающие коллатерали из
интактного аксона, вследствие чего образу¬
ются более крупные двиг ательные единицы,
а также группы мышечных волокон с об¬
щей иннервацией. Если данная ганглиозная
1 Общие положения
клетка также погибает, развивается гисто¬
логическая картина ,'рушимой атрофии со¬
седних мышечных волокон. При мнопатии
поражаются мышечные волокна различных
двигательных единиц. Соответственно, при
гистологическом исследовании pci нстриру-
ется хаотичное расположение патолог ичс-
ских изменений. На рисунке 1.14 схемати¬
чески изображены 3 двигательные единицы
и их изменения при нейрогенном или мио-
патическом процессе.
1.7.3 Нервно-мышечная передача
Двигательная концевая пластинка пред¬
ставляет собой типичный химический си¬
напс (см. рис. 1.15). В пресинаптическом
окончании располагаются так называемые
синаптические пузырьки диаметром около
50 нм, которые содержат передающую суб¬
станцию - ацетилхолин. Содержание одного
пузырька обозначается как квант. Для вы¬
свобождения ацетилхолина при прохожде¬
нии потенциала действия необходимо при¬
сутствие ионов кальция.
В покое также происходит постоянное вы-
ГГ,,е 01дельных ацетилхо-
-
нейшего проведения потГ ВЫЗЬ1вает даль-
с помощью микпозле^т ЦИШ'а дейст»ия.
зарегистрировать в вилеР°Д°В 66 Можно
потенциала концевой^«“нниатюрного
^ектромиографщ) (эмпСТИНКИ>>’ 8
к°нпсвой пластинки. “ В ВИдс ц‘Ума
т«тсльномуЛ 1юрвному Прохо;4Я1иий по ДВИ-
кальция, а & „ JO ва' "и приток ионов
свобождению в с«и» Р дь' приводят к >
*> "» mZl i «
является це1Илхолина iv„„. ико
Ацетилхолин очень быстро расщепляется
с помощью холинэстеразы на холим и ук.
сусную кислоту, которые нс способны ока¬
зывать воздействие на постсннаптическую
мембрану. Действие ацетилхолина продол¬
жается лишь 1 мс. С помощью ингибиторов
холинэстеразы можно замедлить распад аце-
тилхолина и, таким образом, продлить его
действие. Кураре является конкурентным
ингибитором ацетилхолина в отношении
рецепторов постсинаптической мембраны
и препятствует, таким образом, передаче
возбуждения. Декаметоний и сукцинил-
холин также блокируют передачу возбуж¬
дения. Как и ацетилхолин, они вызывают
деполяризацию постсинаптической мембра¬
ны. Ботулинический токсин препятствует
высвобождению ацетилхолина в пресинап¬
тическом окончании.
1.7.4 Сокращение мышцы
и электромеханическая
передача
На рисунке 1.15 показано расположение
миофиламентов в саркомерах. Актиновые
и миозиновые филаменты частично пере¬
крывают друг друга. На поперечном срезе
в зоне перекрывания видно гексагональное
1г.п^°ЛС“ЖлНИе Филаментов, причем каждый
гт. ^ГЫИ Филамент миозина окружен ше-
m Т°НКИМИ Филаментами актина. В со-
кпатр1ВИ1С ТеоРией Sliding, во время co-
д.,,,., Ия Филаменты скользят параллельно
низм ШУ’ Не изменяя своей длины (меха-
1*волок-и°ЛЬЖеНИЯ Филаментов). При этом
ного исче стаиовятся короче, вплоть до пол- I
филамеитЗН°ВеНИЯ' ® процессе скольжения
связи - пеГкп0Г1ЬНЫХ ТОЧКаХ обРазУ10ТСЯ I
существуют лишГ«Ые М0СТИКИ’ однако 0НИ ’
меии и замена ШЬ В течение короткого вре- I
гих точках Т Ю1СЯ дРугими связями в дрУ* |
в одном наппяп КЭК Эт0т процесс протекает
как бы ппп! лении' Филаменты при этом J
га- Если мышмГВаЮТСЯ В,|УТРЬ ДРУ1 дРу*
личие в ней АТгт>ШХ°ДИГСЯ в покое, то на- у
между актином „ предотвРаЩаег реакцию 1
Действие АТФг ПМ1103ИНом («смягчающее» 1
Щения АТф , я псупщетвления сокра* j
АТфаД ак-1г„РаС1!1е|1ляется под влиянием 1
активирУ' |
ьЦия; для полной активаци1* Ц
Г7^зиол0ги» и патофизиология функций периферических нервов и мышц
57
Мембрана
—.. 1Лйой пластинки
ческой мембраны
в расслабленном .
состоянии
. в сокращенном
состоянии
Мышечное волокно
Рис 1.15 Схематическое представление нервно-мышечного соединения с моторной концевой пла- |
стинкой и мышечным волокном, содержащим миофибриллы, а также тубулярную систему.
мировать два или несколько сокращений.;
Таким образом, при высокой частоте потен¬
циала действия может возникнуть тетаниче-
амплитуда;
необходимо 1-2 иона кальция на одну моле-
W миозина. При расслаблении, наоборот
А1 Фаза актомиозина инактивируется вслед¬
ствие уменьшения концентрации кальция
“‘«Гс,кАТФ' ,™>ри сп»“6»»
оказывать расслабляющее действие
ходГсТГ СКеЛеТН°Й мышцы проис-
Пстен4Гд~виПачЦИаЛа ДеЙСТВИЯ'
но времени (1-3 мс| цр чительно короче
щение, которое ппп М отдельное сокра-
ЮО мс. При этом ШВ пРимеРНо
сокращения достигаетсяМаЛЬНаЯ амплитУДа
тельное спустя w„.
ала действия. потении-
васт сокращение скелепЮй'Т™"* ВЫ'1ЬЬ
»с оказывает практически ,1Г1ШЦЫ> но °»
"а продолжительность и „I ЙК01° влияния
ного сокращения, ^««'■лптудуотдель-
Ме*дУ пР°ДолжительногтОЛ1,Шая ра'!,111Ца
Действия и спдСль„ого сокраш П°Те111Шала
ДаСТ СКелетной мьинц °В мГИЯ МЫШЦЫ
возможность сум-
циала действия может возникнуть тетаниче- |
ское сокращение, максимальная амплитуд® J
которого во много раз превосходит амплиту- :М
ДУ отдельного сокращения.
Для того чтобы мышца максимально эф" |
фективно осуществила свою контрактиль-1
чую функцию, необходимо, чтобы все cap- ^
комеры сокращались одновременно. Если ?
этого не происходит, неактивные саркомеры
могут растягиваться, и укорочение мышД*1* %
Достигается в меньшей степени. Вследствие;;
збуждения проиС'
--'«ивНИФ
то,°, что проведение воз
ходит относительно быстро по сравнению
-гбование
сокращением мышцы, это треС-
екотор°й степени выполняется ДлЯ
1ьн°г° сокращения. Еще более бла
КК взаимо°тношения наблюд®101^
сат^ТеТанИческом сокращении, когда в
саркомеры в течение длительного времен1'
остаются укороченными.
1.7 Физиология и патофизиология функций периферических нервов и мышц
Механизм электромеханической переда-
чн остается пока до конца не изученным.
Потенциал действия не просто служит пу¬
сковым механизмом сокращения мышцы,
и он не является потоком, который протека¬
ет во время раздражения через внутреннюю
среду клетки, активируя систему сокраще¬
ния. Имеющегося в распоряжении времени
слишком мало для того, чтобы активирую¬
щее вещество с поверхности клетки волокна
скелетной мышцы диаметром около 50 мкм
могло диффундировать внутрь волокна.
Локальная деполяризация, регистрируемая
с помощью микроэлектродов, способна
лишь вызывать небольшое сокращение во¬
локон отдельных участков мышцы. В ис¬
следуемых мышцах лягушки эти участки
всегда располагаются на уровне Z-полосы.
Если в этой области электроды отводить от
мышечного волокна, на расстоянии около
5 мм друг от друга определяются так на¬
зываемые чувствительные точки. Эти ре¬
зультаты связывают с находящимися в этой
области Т-каналами. Если ранее была при¬
нята теория электротонического проведения
возбуждения внутрь волокна, то новые ис¬
следования свидетельствуют, что при депо¬
ляризации происходит также прохождение
ионов натрия через Т-каналы.
Для лучшего понимания дальнейших
процессов, происходящих при электроме¬
ханической передаче, необходимо сначала
представить себе строение саркоплазмати¬
ческого ретикулума (см. рис. 1.15). Он со¬
стоит из двух независимых друг от друга
частей, поперечной и продольной систем.
Поперечная система состоит из каналов
(трубочек), которые располагаются па¬
раллельно направлению мышечных воло¬
кон и окружают отдельные миофибриллы.
Каналы, которые заканчиваются отверстия¬
ми на наружной поверхности, представляют
собой вдавления поверхностной мембраны.
К этим Т-каналам примыкает продольная
система с так называемыми терминальными
цистернами. Поперечный канал с присоеди¬
ненными к нему с обеих сторон терминаль¬
ными цистернами обозначается как триада,
Цистерны при этом отделены от поперечной
системы пространством шириной 15 нм.
В терминальных цистернах находятся гра¬
нулы диаметром 5-10 нм. К терминальным
цистернам, возможно, примыкают пустые
промежуточные цистерны и затем продоль¬
ные каналы. В упомянутых гранулах на¬
капливаются ионы кальция. Насыщенные
части саркоплазматического ретикулума
(так называемые граны) in vitro способны
понижать концентрацию кальция до поро¬
говой для активации АТФазы актомиозина.
Поэтому считается, что граны могут захва¬
тывать ионы кальция вследствие работы
кальциевого насоса.
Упрощенно электромеханическую пере¬
дачу можно представить в следующем виде:
приходящее в Т-каналы возбуждение вызы¬
вает высвобождение ионов кальция из тер¬
минальных цистерн, где они депонируются,
в саркоплазму. Здесь вследствие повышен¬
ной концентрации кальция активируется
актомиозин-АТФаза, результатом деятель¬
ности которой является расщепление АТФ.
Теперь актин и миозин могут реагировать
друг с другом, при этом актиновые и миози-
новые филаменты скользят вдоль друг дру¬
га. Для расслабления мышцы ионы кальция
с помощью кальциевой помпы транспорти¬
руются обратно в терминальные цистерны.
Вследствие понижения концентрации каль¬
ция актомиозин-АТФаза инактивируется
и вновь образуется АТФ, которая оказывает
расслабляющее действие.
1.7.5 Аспекты периферической
чувств ител ьности
Периферические рецепторы
В последнее время на основании новых
данных в области физиологии рецепторов
были пересмотрены классические законы
о физиологии чувствительности, в которых
на эмпирической основе были отражены
специфические взаимоотношения между
раздражением, рецептором и перцепцией.
Специфичность по Frey и в соответствии
с новыми исследованиями характерна для
групп механорецепторов кожи. Ощущения
давления и прикосновения коррелируют
с участками кожи в точках, где расположены
определенные корпускулярные рецепторы
(тельца Мейсснера, волосяные фоллику¬
лы), а разряды могут быть зарегистриро-
ваны только
:^Г£ЭД|
ское представительство в сенсорной коре,
т.е. каждое тактильное раздражение посыла¬
ет информацию в определенный ее участок
(топагнозия). Одновременное раздражение
двух точек, находящихся на расстоянии
в несколько миллиметров друг от друга,
может восприниматься как два отдельных
сигнала (двухточечное дискриминационное
чувство). На примере специфических аффе¬
рентов веретен лягушки было доказано, что
частота импульсов в определенной области
пропорциональна логарифму растяжения
мышцы. Этот результат доказывает, что ос¬
нова для закона Вебера который действует
лишь для раздражений средней интенсивно¬
сти, находится для определенных видов чув¬
ствительности в самом рецепторе. С другой
стороны, существует целый ряд неспеци¬
фических рецепторов кожи со свободными
окончаниями и нервные волокна из групп
дельта (А6- или С -волокна). Они отвечают за
различные формы энергии, и поступающая
<п них информация о локализации раздра¬
жения не является точной. Эти рецепторы
2™ в!сприятие прикосновения,
®ПДейе1ГЯЙЯ холода или тепла
в нейтральной нервной
поступающих разлпаж^ г ИМГСГрацми
nyin т пи, ."!»■
шествует, их ра Шряжсний не су-
Патофизиолокичерии», ,
4yBciBHTenbHoctHonHea„uPOBTO?Bc2W,>KHOft
Иеслслоианне ,,
предсзавляез собой JLll'!]fecr вИт*иьностн
ной системы. Проверка этой функции у че¬
ловека во многом основана на субъективных
ощущениях пациента. Сенсорная единица
представляет собой ганглиозную клетку с ее
проксимальным и дистальным невротами,
а также отходящими от них к рецепторам
мельчайшими веточками, которые распро¬
страняются по рецептивному полю. Кожные
рецепторы состоят из корпускулярных фо¬
кальных элементов и свободных диффузных
нервных окончаний. К первым относятся
окончания волосяных фолликулов, тельца
Мейсснера, Пачини, клетки Меркеля и кол¬
бы Краузе, а также различные промежуточ¬
ные формы. Рецептивные поля, вариабель¬
ные по своей распространенности в зависи¬
мости от локализации на коже, перекрывают
поля других единиц. Чувствительные нейро- ;
ны, которые были до сих пор исследованы
электрофизиологическими методами, име¬
ют общие признаки, несмотря на различия
по виду их нервных окончаний и диаметру
волокон. Об интенсивности раздражения
свидетельствует частота разрядки рецепте- -
ров. Наряду с временной суммацией при на-
растании интенсивности раздражения раз-,
вивается также пространственная суммация, :
когда возбуждение охватывает все большее
количество рецепторов. Следующим ха¬
рактерным свойством рецепторов служит
уменьшение частоты разряда в нейроне
и быстрое падение ее до нуля при длитель-:
ном постоянном раздражении. Адаптация
развивается медленно у определенных ре¬
цепторов мышечных веретен (тоническое
поведение) и быстро у тактильных рецепто-;
ров кожи (фазическое поведение). Природ*
трансформационных процессов различных
видов энергии, происходящих в рецепторах»
исследована лишь частично. Принято счи-
тоть, что раздражение рецептора обуслов*
ливает сначала зависимый от интенсив'10'
ети раздражения, т.е. градуированный и и®
передаваемый дальше потенциал (рецептор'
в потенциал), который в свою очсрсД*
*ывает потенциал действия на пер00
речвазе шИ терминального акс0" ,
"а примере мышечного веретена лягу1и*“
го п° Пока,а||о, что амил туда рецептор1'
в „..Г"'1111'™ определяет частоту Pa,p*fL
ют !*°11рос 0 том' какую роль
химические вещества-нереносчики
• •
• • •
1.7 Физиология и патофизиология функций периферических нервов и мышц
трансформации раздражения, изучен недо¬
статочно. Однако установлено, что многие
натуральные вещества могут быть причи¬
ной раздражения рецепторов. Адаптация,
возможно, напрямую зависит от появления
и прохождения рецепторного потенциала.
1.7.6 Вегетативная иннервация
кожи
Из соображений наглядности описание ве¬
гетативной иннервации кожи представле¬
но в разделе о поражении симпатической
нервной системы. При этом необходимо
лишь упомянуть, что симпатические эффе¬
рентные волокна достигают потовых желез
в коже совместно с чувствительными во¬
локнами.
2 Обследование при поражении периферических
нервов
2.1 Клиническое обследование
2.1.1 Общие положения и принципы
При любом неврологическом обследовании
прежде всего следует ответить на вопрос,
имеются ли объективные признаки пораже¬
ния. Речь идет о выявляемых при повторных
осмотрах, не зависящих от предъявляемых
пациентом субъективных жалоб, постоян¬
ных симптомов. К ним относятся изменения
рефлексов, а также выраженные трофиче¬
ские нарушения, объективно измеренные
стойкие двигательные расстройства и стой¬
кие нарушения чувствительности. Затем,
если объективные изменения доказаны, сле¬
дует определить, лежит ли в их основе по¬
ражение центральной или периферической
нервной системы.
Расстройства чувствительности, причи¬
ной которых служит органическое пораже¬
ние, характеризуются различными симпто¬
мами в зависимости от уровня поражения.
Эта закономерность схематически отражена
на рисунке 2.1 и будет в дальнейшем кратко
описана в тексте.
Диагноз поражения периферического от¬
дела нервной системы предполагает выявле¬
ние объективных признаков нарушения дви¬
гательной или чувствительной иннервации
в зоне пораженного корешка или перифери¬
ческого нерва. Диагноз не может быть ос¬
нован на жалобах пациента на какую-либо
боль, даже если она постоянно и четко огра¬
ничена областью иннервации перифериче¬
ского нерва или спинального корешка Даже
в этом случае целью обследования является
выявление объективных признаков: иаре-
эов, возможной атрофии мышц, выпадения
рефлексов, нарушений чувствительности
или вегетативных функций, например та¬
ких как полный ангидроз. При нейрографии
регистрируется снижение потенциалов дви¬
гательных или сенсорных ответов вплоть
до их исчезновения при хроническом ком-
Рис. 2.1 Схематическое изображение возмож¬
ных зон поражения нервной системы. Пояснения
к цифрам 1-9 рисунка приводятся в таблице 2.1,
где зоны поражения представлены в соответ¬
ствии с клиническими симптомами.
Тэбяниэ 21 С^мгггомы поражений нервной системы в зависимости от места повреждения (см. рис. 2.1)
Обследование припоражен^'
Лериферичес^хнервов_
V S
И 5 X
ф m ш
Ш X I
11
10 X I S
у
I
Л у &
“■». а.
2
ail
а I
I §
2.1 Клиническое обследование
прсссионном синдроме, а также снижение
скорости проведения по нервам.
2.1.2 Основы дифференциальной
диагностики поражений
корешка и периферического
нерва
В принципе, различие между перифериче¬
ским нейрогенным поражением и пораже¬
нием отдельного нервного корешка легко
объяснимо с точки зрения анатомии. При
тщательном анализе имеющихся наруше¬
ний локализация поражения становится
понятной. При клиническом осмотре сле¬
дует прежде всего обращать внимание, со¬
ответствует ли распределение нарушений
чувствительности области кожной иннер¬
вации корешка или периферического не¬
рва. На основе имеющихся двигательных
нарушений определяют, принадлежат ли
все паретичные мышцы к зоне иннервации
корешка или периферического нерва. Кроме
того, следует обращать внимание на вовле¬
чение параспинальных (околопозвоночных)
мышц, определяемое преимущественно при
ЭМГ, которое наблюдается при корешковом
поражении, и во всех случаях пытаться вы¬
являть нарушения чувствительности в зоне
иннервации задних кожных ветвей. Как сле¬
дует из опыта, провести дифференциальную
диагностику не всегда бывает легко. Так,
например, поражение корешка С8 иногда
бывает трудно отличить от нарушения функ¬
ции нижней части плечевого сплетения или
локтевого нерва. То же самое характерно
и для поражения корешков L4 и L5 в срав¬
нении с поражением малоберцового нерва.
Эти сложные вопросы дифференциальной
диагностики подробно освещены в соответ¬
ствующих главах.
2.1.3 Двигательные нарушения
~ Различные причины параличей
Тоническая диагностика поражений пери¬
ферической нервной системы первоначаль¬
но требует точного определения паретичных
и сохранных мышц. Только при ‘этом усло¬
вии возможна постановка точного топиче¬
ского диагноза. И лишь после определения
локализации поражения можно дискутиро¬
вать о причинах возникновения заболева¬
ния. Если, например, выявлено изолирован¬
ное нарушение функции всех мышц, иннер¬
вируемых из одного нерва, следует искать
поражение основного ствола этого нерва
на проксимальном уровне. Если часть мышц
остается сохранной, наоборот, поражение
локализуется дистально на уровне развет¬
вления нерва. При наличии дополнительных
патологических признаков, которые нельзя
объяснить нарушением функции данного
нерва, уровень поражения следует искать
на более проксимальном уровне в области
сплетения или корешков.
Обусловленное болевыми ощущениями
ограничение подвижности может препят¬
ствовать активному сокращению мышц
и имитировать таким образом парез.
Характерным примером является плече¬
лопаточная периартропатия, напоминающая
по клиническим проявлениям поражение
плечевого сплетения. Выраженная атрофия
мышц в области надплечья не обязательно
служит признаком поражения перифериче¬
ского моторного нейрона. Так, иммобили¬
зация плеча продолжительностью в одну
неделю может приводить к значительной
атрофии мышц. Существенно выраженная
атрофия мышц бедра может развиваться при
заболеваниях тазобедренных и коленных
суставов, которая называется артрогенной
атрофией.
Характеристика психогенных (функцио¬
нальных) параличей приведена ниже в дан¬
ной главе.
Центральный спастический парез
(см. рис. 2.1, V
Центральные параличи редко встречаются
в рамках дифференциальной диагностики
с изолированным поражением перифери¬
ческого нерва, так как они значительно от¬
личаются друг от друга и перепутать их
достаточно трудно. Область пареза пре¬
восходит зону иннервации отдельного пе¬
риферического нерва. Бесспорными при¬
знаками центрального поражения служат
повышенный мышечный тонус, оживле-
ПЛ0ЙЖР„ИИ пРрифоричРгких иерво^
06cneflOWMt№ ПРИ в<Уа*8**-Г !
мис сухожильны*
знаки и ино.ла пс1Г1ральим » арУ
координации. В мскогсэрмх С;>У,«а ^
„ой шсли может ими1ир<...аг1,нопажс с
ма;юбср»ового или сслалишно. о
корешков 1.5 и SI. Тшатслыюс «ь.яилсиис
нарушений чувствительности и исс сД
ние рефлексов позволяет установить топи¬
ческий диатнот,
Нуклеарные параличи
(см. рис. 2.1,2)
Поражения ганглиозных клеток передних
роюв спинного мотга и ядер черепных не¬
рвов, оботнячасмыс вместе как нуклеарные
параличи, вызывают двигательные наруше¬
ния ш'рифсрическо.'п типа с мышечными
атрофиями, которые нс соответствуют топе
иннервации отдельных периферических
нервов, Эти параличи вначале могут быть
асимметричными. Однако рано или поздно
при прогрессирующей спинальной мышеч¬
ной атрофии они всегда становятся гене¬
рализованными. ЭМ! позволяет выявить
генерализованный процесс уже на ранней
стадии, даже когда при клиническом осмо¬
тре мышцы выглядит сохранными. Если за¬
болевание изолированно поражает клетки
передних рогои сшитого мозг а, как, напри¬
мер, при сишшлыюй мышечной агрофии
или острой переднем полиомиелите, нару¬
шений чувствительности не наблюдается
кики расстройств со стороны длинных про¬
водящих путей спинного мозга. 1 !ри других
поражениях пынпляюзея пирамидные знаки
агЙд'Г'С,иКШ,0М амиотН>ическом
«йяагЯЙЕ
иеИроизвОЛЫ1ые
***** несСькнх ГГГЩИССЯ С0‘
которые видны под кожей ни'нс Ж*®"'
эффекта движения обо,,.» с Co,J'a>‘"
«икуляцин, Они М1шни)1 как Ф««*
»^мтзр(ШеииЛеЛХГРНЫМ
пространснжлми и выявляться на ммог11х
участках тела. Нередко они наблюдаю^,
и на 01 раниченпых участках при пораже.
нии периферического ггерна или корСЩка
нсоответствующей зоне иннервации, а игго-
гда также и при нарушениях артсриально-
го кровообращеггия или статических мы-
шечных перегрузках. После повреждений
периферических нервов возможны также
миокимии, червеобразные, медленные не¬
произвольные сокращения больших мы¬
шечных пучков. Следует упомянуть так¬
же о доброкачественных фасцикуляциях,
которые наблюдаются у здоровых людей,
преимущественно в икрах и круговой мыш¬
це глаза, а также о синдроме генерализо¬
ванных болезненных фасцикуляций (125),
В случае поражения передних рогов при
ЭМГ наряду с нормальными двигательны¬
ми единицами выявляются гигантские дви¬
гательные единицы - повышение амплиту¬
ды потенциалов, потенциалы фасцикуляции
и денервации. При биопсии мышц видны
характерные признаки распада мышечных
волокон, так как происходит распад вторич¬
но образованных мышечных единиц, а не
только отдельных мышечных волокон.
Поражения корешков
(см. рис. 2.1,3)
Спинальные корешки содержат, за редким
исключением, определенное количество
эфферентных и афферентных нервных во¬
локон, объединенных в пучки. Так как боль¬
шинство мышц получает иннервацию одно¬
временно из 2 3 корешков, при поражении
одного корешка, как правило, не наблюла-
V I V и
а I V*»
клинически выраженных двигт
пых расстройств. Лишь немногие мынп
иннервируются практически только из одн
it) корешки. Поэтому в них при поражен!
корешка наблюдаются тяжелые фушши
налыгыс нарушения и атрофия. Так как
изолированное поражение особенно xapt
ерно для нарушении функции определи
иого корешка, подобные мышцы называг
мышцами-маркерами, или сегментарньн
мышцами-маркерами (279).
№ ^''ФФсренциальной диагностике BOJ
сии корешка и периферического пер
Р^ЧЬ шла выше в данной главе.
2.1 Клиническое обследование
Расстройства вегетативной иннервации
при поражении корешка значительно отли¬
чаются от таковых при поражении перифе¬
рического нерва, так как эфферентные веге¬
тативные волокна переключаются на свой
конечный нейрон только на дистальном
участке в ганглии пограничного ствола.
Кроме того, в пограничном стволе в зна¬
чительной степени происходит компенса¬
ция функции пораженных ганглиев за счет
соседних, поэтому при поражении одного
корешка нарушения функции эфферентных
вегетативных путей не происходит.
При электрофизиологическом иссле¬
довании пораженных мышц (маркеров)
регистрируются изменения, характерные
для нейрогенного процесса с нарушением
функции двигательных единиц и патоло¬
гической спонтанной активностью (по¬
тенциалы фибрилляции и положительные
острые волны). Даже при полном пора¬
жении отдельного корешка в исследуемых
мышцах, тем не менее, сохраняются от¬
дельные двигательные единицы, так как
крайне редко мышца иннервируется из
одного корешка.
Параличи при поражении
сплетений и периферических
нервов (см. рис. 2.1,4-6)
По мере продвижения к периферии взаи¬
моотношения между структурами нервной
системы изменяются. Нервные волокна
группируются в стволы, которые вначале
в пределах сплетений проходят в тесном со¬
седстве друг с другом, а затем, по направле¬
нию к дистальным отделам, все более и бо¬
лее разветвляются.
~ Поражение сплетений
При данном пориженни происходит ат рофия
всех иннервируемых мышц. Тщательный
анализ всех пораженных или сохранных
мышц позволяет сделать выводы о локали¬
зации процесса. Очаг поражения располага¬
ется дистальнее структур, иннервирующих
самую нижнюю из интактных мышц и прок¬
симальнее иннервирующих самую верхнюю
из пораженных мышц. Одновременно сле¬
дует учит ыпагь соответствующую локализа¬
цию процесса нарушения чувствительности
и рефлексов, а также признаки нарушения
вегетативной иннервации. Топическая диаг¬
ностика частично описана в разделах 6.1
и 6.3 (см. рис. 6.1.2 и 6.4.1). При поражении
сплетения всегда выявляются расстройства
чувствительности.
Поражение периферических
нервов
Так как при данном нарушении происходит
одновременное поражение всех двигатель¬
ных единиц, при ЭМГ мышц регистрирует¬
ся выраженная денервационная активность,
которая служит признаком валлеровской
дегенерации двигательных аксонов, а не
только блок проведения (неврапраксия).
При поражениях периферических нервов
большое значение для топической диагно¬
стики может иметь исследование скорости
проведения. Чувствительность в большин¬
стве случаев также бывает нарушена. Редкие
исключения, такие как чисто двигательные
нарушения при сдавлении глубокой ветви
лучевого нерва в канале супинаторов или
глубокой ветви локтевого нерва у основания
кисти, будут отдельно отражены в последу¬
ющих главах.
Существуют мышцы, в иннервации кото¬
рых участвуют несколько периферических
нервов. Так, например, в области тенара
наблюдаются различные варианты сочета¬
ния иннервации мышц из ветвей локтевого
и срединного нервов, иногда наблюдается
двойная иннервация отдельных мышц.
Полинейропатии
В данном случае критерии оценки анало¬
гичные. Наблюдается поражение перифе¬
рической нервной системы в целом, диф¬
фузные параличи, в большинстве случаев
симметричные, особенно выражены на ниж¬
них конечностях, однако в зависимости от
этиологии имеют различные особенности
н типы распределения нарушений. Только
при множественной мононейропатии, на¬
пример при коллагенозах и иммунных ва¬
скулитах, вначале наблюдается поражение
отдельного нерва.
Обследование при
поражениями^"
- нарушение нервно-мышечной
передачи (миастенические
синдромы) (СМ. рис. 2. J, /
Нарушения в области^'^"ют Пнффе-
ражения этой этиологии наблюдается толь
ко в глазодвигательных мышцах и мышцах
глотки. В области головы и конечностей
параличи локализуются в большинстве
случаев диффузно. Характерна значитель¬
ная вариабельность выраженности пареза
в зависимости от вовлечения мышц и на¬
растание к концу дня. С помощью повтор¬
ного раздражения при ЭМГ регистрируется
патологическая утомляемость. Наибольшее
диагностическое и клиническое значение
имеет кратковременный эффект ингибито¬
ров холинэстеразы, например эдрофония
хлорида (Тензилона). Атрофии, как прави¬
ло, не происходит, и чувствительность со¬
хранена.
Миогенные поражения
(миопатии) (см. рис. 2.1,8)
Параличи, вызванные первичным пораже¬
нием мышц, всегда представляют собой
исключительно двигательное нарушение
и рано или поздно приобретают диффузный
характер. При этих поражениях регистри¬
руются характерные изменения на электро-
миограмме, и в целом их довольно сложно
принять за поражение периферического
нерва. Исключение составляют только изо¬
лированные и стойкие локализованные ише-
мичеекие поражения мышц, например при
синдроме передней большеберцовой 2
РГ’ГТ°РЫЙ Нереяко цитирует „аруше.
ние Функции малоберцового ие>тма ~
контрактура
". nq*.« о„ w &™СЙ
Раарывы сухожилий, переломы
Разрывы сухожилий могут быт,. „„
ЯГ"1" ф,|и‘ав“ oSwur„‘in"e
Сокращении „риЛ««
нервов
ется на отдел конечности, который должен i
двигаться. Подобные клинические проявлю
ния часто диагностируются как нейроген-1
ное поражение, тем более что двигательным :
нарушениям предшествует сильная локаль-
ная боль продолжительностью несколько j
часов, дней или недель, которая в больший-1
стве случаев при возникновении паралича 1
в момент разрыва сухожилия внезапно ис- j
чезает.
Подобные разрывы возникают вслед-1
ствие хронического трения при артрозах j
или трения отломками костей после пере-1
ломов вследствие травм, при полиартритах,!
а также изредка при подагре. К подобным 1
разрывам может приводить также хрониче-1
ское перерастяжение. Известны, например, ]
случаи болезненного отрыва сухожилия !
прямой мышцы живота в области симфиза |
при хроническом кашле. Нередки разрывы1
длинного сухожилия бицепса и сухожилия !
длинного разгибателя большого пальца (па- S
ралич барабанщика), реже длинного сгиба-)
теля большого пальца, апоневроза разги-|
бателей пальцев, сухожилия надколенника :
и ахиллова сухожилия.
Часто после разрыва сухожилия при про- ]
извольном движении или электрическом ;
раздражении пораженной мышцы видно
сокращение мышцы, так как нефиксиро¬
ванная мышца сокращается патологически
сильно. Однако эффекта движения при этом ;
не наступает. Простая проба облегчает диа¬
гностику разрыва сухожилия: в пораженную
мышцу вводят стерильную иглу. Если при
пассивном движении отрезка конечности,
управляемого этой мышцей, игла двигает¬
ся, значит, сухожилие интактно. Если связь
прервана, т.е. сухожилие разорвано, игла
остается неподвижной. Предпосылкой дл*
удачного проведения пробы является прин¬
ципиальная возможность введения иглы
в мышцу, которая не всегда доступна п°‘
Добной процедуре.
При изменениях, связанных с хрониче¬
ским полиартритом пальцев, часто бывает
нарушена функция поддерживающих стрУк*
тур сухожилий разгибателей, и сухожили*
«соскальзываю!» и проходят в стороне от
суставов. То же самое наблюдается и иРи
патологической подвижности, т.е. пере*
Р стяжении капсул и связочного аипар8^8
2.1 Клиническое обследование
(«человек-змея»), В связи с этим разгибание
в основном суставе затруднено или невоз¬
можно. При попытке разгибания пальцы
фиксируются в положении сгибания как при
дистонии. Это состояние может имитиро¬
вать нейрогенное поражение.
Понятно, что переломы костей могут
быть причиной двигательных наруше¬
ний. Нередки случаи, когда вместо пере¬
лома головки плечевой кости ошибочно
диагностируется инсульт, т.е. центральный
спастический паралич, или перелом плеча
расценивается как острый синдром «плечо-
кисть» либо синдром раздражения шейных
корешков и, соответственно, назначается
неправильное лечение. Мы сочли необхо¬
димым упомянуть о подобных ошибках.
Значительно чаще артрозы, например кокс-
артроз, а также случаи илеосакрального ту¬
беркулеза диагностируются как ишиалгии.
Поэтому при соответствующей локализации
боли никогда нельзя пренебрегать тщатель¬
ным обследованием суставов.
Функциональные параличи
Данным термином мы обозначили все слу¬
чаи, когда при объективно нормальном
функциональном состоянии нервно-мышеч¬
ного аппарата наблюдается отсутствие или
ограничение активных произвольных дви¬
жений. Нередко у таких пациентов вначале
было какое-либо заболевание, следствием
которого явилось преходящее нарушение
функции нерва или локальное ограничение
подвижности. А затем пациент «не нашел
дороги назад» к нормальным активным про¬
извольным движениям.
Среди клинических проявлений в подоб¬
ных случаях следует прежде всего отметить
отсутствие мышечных атрофий. При элек-
тромиографическом исследовании пациен¬
ты сначала не выполняют произвольных
движений. Спонтанная активность, как при
истинной денервации, не регистрируется.
Затем исследователю, как правило, удается
с помощью некоторых приемов, например,
сложных упражнений с участием мышц,
в которых предъявляется парез, или с по¬
мощью одновременной иннервации гомоло¬
гичных мышц противоположной конечности
выявить признаки нормальной иннервации
в «полностью парализованных» мышцах.
Подобные пациенты всегда предъявляют
жалобы на слабость в мышцах, значительно
перекрывающих область иннервации одно¬
го нерва. При психогенных псевдопарезах
всей руки, имитирующих плечевую плексо-
патию, во время вращения пациента вокруг
своей оси паретичная рука не следует за ту¬
ловищем в соответствии с силой инерции,
а активно прижимается к телу. У лежащего
пациента поднятая пассивно исследовате¬
лем и отпущенная позади от точки враще¬
ния плечевого сустава рука падает не рядом
с головой под влиянием силы тяжести, а ря¬
дом с туловищем. Нарушения чувствитель¬
ности распределяются по типу «перчаток»
и в большинстве случаев отграничены от
участков с нормальной чувствительностью
четкими границами, что не соответствует
ни корешковому, ни нейрогенному пора¬
жению. У пациентов с невысоким интел¬
лектуальным уровнем во многих случаях
удается определить психогенный характер
нарушений чувствительности и другими
способами. Пациенты, которые предъявля¬
ют нарушение как тактильной, так и боле¬
вой чувствительности в определенной зоне,
на удивление часто при исследовании тем¬
пературной чувствительности с закрытыми
глазами быстро и простодушно отвечают,
что чувствуют прикосновение, но не раз¬
личают температуры теста-трубочки. То же
самое происходит при правильном приме¬
нении теста на различение прикосновения
острым и тупым предметом. Некоторые
пациенты предъявляют жалобы на грубое
нарушение тактильной чувствительности
в области подушечек пальцев, в том числе
не различают двух отдельных прикосно¬
вений циркулем к одному пальцу. Однако
при этом они без труда расстегивают мел¬
кие пуговицы или тщательно ощупывают
монету, которая не выпадает из их пальцев,
несмотря на то что они «не могут» ее узнать
и назвать. Определенные трофические на¬
рушения, такие как цианоз, повышенная су¬
хость или влажность кожи и т.п., не исклю¬
чают функционального характера паралича.
Несмотря на то что сухожильные рефлексы
при функциональных параличах, как прави¬
ло, остаются нормальными, мы наблюдали
случаи, при которых длительно существу-
• •
• • • •
_ • • •
• •
0(4■ПСДОИДНИ!' при ПЧ
ИЙ парс I мсв комом
lOinnii функииомаими
Ьз«Ят
«ней. сопровождался
Двигательная функция после
патологической регенерации,
патологическая иннервация
После поражения
вырастающие аксоны «ищут» П>1'
к мышнам или другим органам-мшшням
в соответствии С наирав-псиисм идущего от
места повреждения на периферию нервного
ствола. Некоторые из прорастающих аксо¬
нов не достигают «своих» мышц, дру1 им,
относящимся к тому же периферическому
нерву, что удается. Мы обозначаем что явле¬
ние как патологический роет. I ашлиозные
клетки передних рогов спинного мозга оста¬
ются при чтом специфичными для опреде¬
ленных мышц. Соответствующие разряды
в клетках передних рогов достигают, таким
образом, через патологически растущий
аксон не тех мышц, которым они предна¬
значались, Это приводит к облшатной со¬
путствующей иннервации мышц, активация
которых в этом случае не предусмотрена.
Происходит так называемая патологическая
НОрИОП
избыточная иннервации, вызывающая щ,то, I
логические еонмеезник:'движения мыцщ, |
Описанный выше принцип отражен |щ рн. I
еунке 2.2.
' Полное и идеальное ноеегпнонленне дни. |
тателыний функции практически неиозмо*. |
но, особенно после нарушения целостности I
больших пернных егнолон и прокенмально-1
1чт понреждения периферических мерной, J
Они часто служат иронодииками аптаго-1
ннетичееких функций. В качесгас примера I
можно принеези задний пучок плечевого 1
сплетения, который содержит волокна для I
дельтовидной мышцы, отводящей шейку §
плеча в плечелопаточном суставе, а так-1
же волокна для подлопаточной, большой *
круглой и широчайшей мышцы спины, ко¬
торые вращают внутрь и приводят плечо.
Нарушение целостности (аксонотмсзис
и невротмсзнс) верхнего первичного ствола
плечевого сплетения почти во всех случаях
приводит к синкинезиям между мышцами,
поднимающими плечо и вращающими его
кнаружи на одной стороне, и мышцами,
приводящими и вращающими плечо кнутри
на другой стороне. Последние после реге¬
нерации оказываются доминантными, так
как стволы иннервирующих их нервов, как
* норме сояр4щеи^Ч®р:причемпРовс*одт их патологи^°РаСТаюТ аксоны' ганглиозные клетю
•олокон мышцы а. Это принодиТ^ Прив°йяц<и* импульс тепТо!'1вР°растание в мышцу а. Вызыв
Ции или синкинезиям (ц*т по Мп,ГТИ1В0льиым патологий ЫВает также раздражение i
Mumenthalef М. 2 Unfahm л еским Движениям, избыточной иг
a"med ®вгоЬкг. 1968; 4:235-255).
а ь
Рис 2 3 Синкинезии после периферического поражения нерва. Избыточная иннервация лицевой му¬
скулатуры после поражения лицевого нерва. 58-летняя женщина, которая несколько лет назад пере¬
несла периферическое поражение лицевого нерва справа. В покое нарушения практически отсутству¬
ют, При оскале происходит закрывание глаза (а). При свисте патологическое сокращение периокуляр-
ных мышц (Ь) (цит. по: Mumenthaler М. Didaktischer Atlas der klinischen Neurologie. 2. Aufl. Heidelberg:
Springer; 1986).
правило, повреждаются в меньшей степени.
После родовой травмы и регенерации во¬
локон, исходящих из корешков С5 и С6, на¬
блюдается явление, которое французы назы¬
вают Ic signe lie la trompette: при отведении
плеча одновременно происходит сгибание
локтя и дорсальное разгибание кисти с лег¬
ким сгибанием пальцев - поза трубача. Даже
при благоприя тном восстановлении следует
иметь в виду вероятность патологических
движений, что нередко наблюдается после
нейропатии лицевого нерва.
Пример выраженной патологической ин¬
нервации после повреждения лицевого не¬
рва приведен иа рисунке 2.3.
Патологический рост нервных волокон
особенно заметен также на примере тесно
взаимодействующих друг с другом мелких
мышц киези после разрыва и ушивания
ствола локтевого нерва.
Оценка двигательного дефекта
Для документального фиксирования ре¬
зультатов клинического исследования силы
отдельных мышц используется следующая
шкала, предложенная Британским советом
по медицинским исследованиям (British
Medical Research Council):
• МО - полное отсутствие мышечной ак¬
тивности;
• Ml- видимое сокращение мышц без эф¬
фекта движения;
• М2 - движение возможно при исключе¬
нии действия силы тяжести на соответ¬
ствующий участок конечности;
• М3 - движение возможно с преодолени¬
ем силы тяжести;
• М4 - движение возможно с преодолени¬
ем значительного сопротивления;
• М5 - нормальная сила.
Для регистрации результатов применяют
форму, представленную в таблице 2.2.
2 обследование
прм пора*’
ДО периферий
кн\ нервев
Таблица 22 Я»
,.,1й№ исс.ледрван,1Я мышц
■tftTpaUHH р63|-^^^^Д|р!,"“ Исследователь:
Возраст:
Слива
|рм6ц»М
j Височная
! Жеылельная
j кры.ловнЯм4Я
(Лобная
I Круговая мышца глаза
j круговая мышца рта
[ Подкожная мышца шеи
(Мягкое нёбо
Глотка
Грудино-ключично-сосцевидная
Трапециевидная
Язык
i
(Диафрагма
j Поднимающая лопатку
(Ромбовидная
Передняя зубчатая
Надостная
Подостаая
Большая грудная
Подлопаточная
Широчайшая мышца спины
Большая круглая
Дельтовидная
Двуглавая и плечевая
Лучевой нерв
Трехглавая плеча
Плечелучевая
Длинный лучевой разгибатель
запястья
Короткий лучевой разгибатель
запястья
Супинатор
Общий разгибатель пальцев
Разгибатель мизинца
Локтевой разгибатель запястья
Длинная мышца, отводящая боль¬
шой палец кисти
Длинный разгибатель большого
пальца кисти
Короткий разгибатель большого
пальца кисти
Разгибатель указательного пальца
Срединный
нерв
Круглый пронатор
Лучевой сгибатель запястья
Длинная ладонная мышца
(Поверхностныйсгибательпаль-
|2^КИЙСГИбвте"ь'ин пальцев
V
V
V
VI)
VII
VII
VU
IX, X
IX, X
XI
XI
XII
(5)
5
5
5
5
5
5
5
S
5
б
6
б
6
6
6
6
6
6
Сб
6
С6
б
(8)
(8)
ТЫ
Таблица 2.2 (щчхЧтженис)
Пвцивнт:
Дате Справа Мышц*
Возраст:
Клиническое обе ледогмние
Исследователь:
Длинный сгибатель большого
пальца кисти
Квадратный пронатор
Короткая мышца, отводящая
большой палец кисти
Мышца, противопоставляющая
большой палец кисти
Короткий сгибатель большого
пальца кисти (поверхностная
головка)
Локтевой нерв
Локтевой сгибатель запястья
Глубокий сгибатель IV, V пальцев
кисти
Мышцы гипотенара
Короткая ладонная мышца
Межкостные мышцы
Мышца, приводящая большой
палец кисти
Короткий сгибатель большого
пальца кисти (глубокая головка)
Мышцы спины и живота
Подвздошно-поясничная
Приводящие мышцы
Отводящие мышцы (средняя
ягодичная)
Мышцы, вращающие бедро
кнаружи
Мышцы, вращающие бедро
кнутри
Большая ягодичная
Четырехглавая мышца бедра
Сгибатели голени, внутренние
Двуглавая мышца бедра (подко¬
ленные сухожилия)
Малоберцовый нерв
Передняя большеберцовая
Длинный разгибатель пальцев
Длинный разгибатель большого
пальца стопы
Малоберцовая мышца
Короткий разгибатель пальцев
Большеберцовый нерв
Икроножная, камбаловидная
Задняя большеберцовая
Сгибатели пальцев
I \_| Г|V/CJ I V7# IГ• ■ I ■ -- — 'М • ■■ 1 ■ - " ■ — 1
О - активность отсутствует, 1 -видимое сокращение без эффекта движения, 2 - движение возможно
; при исключении силы тяжести, 3 - движение с преодолением силы тяжести, 4 - движение с преодо¬
лением сопротивления, 5 -1
J5I1
Поднимание головы от подушки
2 Обе дадомни* Пр*
I П<»риф<*Р
АЩН НИХ И^р#0®
ишц/>а^ончам1>е)
рнфнит- '
Д»т*СпР*** «**"*•
j Наклон головы вперед
Наклон головы нлмд
Исследователь:
Во»р*ст:
Поднимание рук в стороны
Поднимание рук вперед
Сведение рук на мтылке
вставание И1 положение лежа на спине
вставание со стула
Попытка залезть на стул
пр./лев.
прУлев,
прУлев.
пр.
лев.
Приседание
Проба Трендепенбурга
Ходьба на носочках
Ходьба на корточках
прУлев,
прУлев.
Слеев
Точное количественное определение
степени повреждения периферических
нервов (по его воздействию на двигатель¬
ную функцию) было предложено Clemens.
При этом важные для определенного не¬
рва двигательные функции (14) были рас¬
пределены по ступеням. Обозначающие
тги ступени цифры складываются, а сумма
делится на количество основных функций.
Полученный при этом результат характери¬
зует степень поражения нерва (нарушения
двигательной функции).
Для того чтобы измерять силу кисти, при-
меняют механические динамометры раз-
«нф<фмац1цГЛ^\тютаЛкЖТСЛЬНуЮ
«и Результат измерения^' Р°Ме Т0Ш>
менсние различны! приемови У'"*™ ПрИ'
иентратши вниманиянацц“3 п''Ь К°И*
в настоящее время rm m.ir,! По'*тому
П'лнтельные »2«а^"Ы Щ чув'
wr давление резинового бадон?
Р«*мер«,егов
меру кисти пациента, С помощью совсем
маленьких баллончиков можно измерить
давление между I и остальными пальцами,!
определяя при этом силу сгибателей по от¬
дельности. Цифры при этом приводятся ;
в кг/см2.
2.1.4 Расстройства рефлексов
— Расстройство глубоких рефлексов
Рефлекторная дуга простого моносинапти-
ческого сухожильного рефлекса може т быть
повреждена вследствие различных причин
(рис. 2.4):
• нарушения целостности афферентной
части (сенсорного колена рефлекторной
Дуги) на протяжении периферического
сенсорного невроза, в спинальном тан-
>лии (например, при опоясывающем тер*
чесе) или в проксимальной части сенсор-
И01и леврота, т.е. в заднем корешке;
иарушеиия целостности эфферентной
части при поражении передних рогов
спинного мозга (например, при полиоми¬
елите) или при поражении двигательного
невро 1 а в области переднего корешка или
в дистальном отрезке;
• •
• •
2.1 Клиническое обследование
Рис 2.4 Различные вари¬
анты нарушения сухожиль¬
ного рефлекса. На рисунке
не представлены нарушения
при поражении кортикоспи¬
нальных путей и первичных
миопатиях.
нарушения целостности интрамедулляр¬
ного синапса при центральном пораже¬
нии спинного мозга, например, при си¬
рингомиелии;
заболевания самой мышцы;
нарушения переноса возбуждения в об¬
ласти концевой моторной пластинки;
отсутствия определенных центральных
импульсов, например, в стадии шока
после острого поперечного поражения
спинного мозга.
Расстройство кожных рефлексов
Нарушение важнейших поверхностных
кожных рефлексов, брюшных и кремастер¬
ных (см. рис. 2.5), наблюдается в большин¬
стве случаев в сочетании с оживлением мы¬
шечных брюшных рефлексов при пораже¬
нии центральной нервной системы, так как
рефлекторная дуга в этом случае в отличие
от сухожильных рефлексов не замыкает¬
ся в пределах спинномозгового сегмента.
Кроме того, эти рефлексы выпадают так¬
же при поражении периферического эффе¬
рентного и/или афферентного участка дуги.
Выявление изменений рефлексов в этом
случае способствует правильной топиче¬
ской диагностике корешкового поражения.
Топическое соотношение
важнейших рефлексов
с сегментами (корешками)
и периферическими нервами
Ослабление или выпадение определенно¬
го рефлекса часто служит очень важным
признаком, который вместе с другими при¬
знаками нарушения движений или чувстви¬
тельности в большинстве случаев позво¬
ляет сделать вывод о поражении того или
иного корешка или периферического нерва.
Знание этих соотношений имеет большое
диагностическое значение. В таблице 2.3
приведен обзор сухожильных и кожных реф¬
лексов с описанием метода их вызывания,
а также топографически связанных с ними
сегментов спинного мозга и перифериче¬
ских нервов.
При поражении периферических нервов
выявление отсутствия или ослабления реф¬
лекса и слабости мышц, участвующих в его
осуществлении, позволяет определить за¬
интересованность определенного нерва, ин¬
нервирующего данные мышцы.
При грубых периферических парезах
определенных групп мышц сухожильные
рефлексы мышц-антагониезов определяют¬
ся как высокие по сравнению с рефлексами
противоположной стороны. Так, например,
при поражении мышечно-кожного нерва на¬
блюдается повышение рефлекса зрехглавой
мышцы плеча, а при тотальном проксималь-
Рис. 2.5 Брюшной К0Н(
ный рефлекс. Рефлекторцая
дуга замыкается не на со-
ответствующем сегмент*
спинного мозга, а значи-
тельно более краниально
Соответствующий сегменту
миотом находится несколько
краниальнее, чем дерматом.
ном поражении седалищного нерва проис¬
ходит повышение рефлекса четырехглавой
мышцы бедра.
При поражении корешков могут от¬
сутствовать как сухожильные, так и кож¬
ные рефлексы. Например, корешки Th7-
"12 Участнуктт в рефлекторной дуге брюш¬
ных кожных рефлексов, a L2- L3 отвечают
та функционирование кремастерного реф-
на уровнП го аГ, ЧЬВ
1 CV 5'ГО кПсстиовых кореш-
встречаются СТ“С
' Рствкции Горешков S4 и S5.
2.1.5 Нарушения чувствительности
Основные положения
~ Значение чувствительности
Значение чувствительности в функциони¬
ровании целого организма трудно персоне-
нить. Для нормальной жизнедеятельности
важны три уровня чувствительности:
Ь Восприятие раздражений с помошьЮ
тактильных концевых нервных образова-
ний в форме так называемых инкапсул1*"
рованных телец или свободных нервных
окончаний.
2. Передача возбуждения дендритами *|е
ронов, расположенных в епмнальны
ганглиях, и его дальнейшее проведе**
н направлении центральной нервной с
схемы.
Рвспо
ния.
шавание получаемого раз
драткс"
та
2.1 Клиническое обследование
Вели, например, чунстнитсльмыс нервные
окончания н инкапсулированные тельца по¬
страдали в результате некроза кожи е но-
следующим образованием рубца, сенсорный
импульс отсутствует. Вопрос о том, какой
бщет в этом случае степень регенерации,
остается открытым. Если нарушена целост¬
ность периферического нерва, импульсы
не могут проводиться дальше. При пора¬
жении центральной нервной системы на¬
рушается распознавание получаемого раз¬
дражения. Подобная проблема может воз¬
никнуть и в том случае, когда количество
поступающих импульсов не позволяет их
распознать. Отдельные участки тела имеют
различное количество нервных окончаний,
что находит свое отражение также в пло¬
щади поверхности, предусмотренной для
определенной сенсорной функции в задней
центральной извилине. При рассмотрении
площади участков задней центральной из¬
вилины, относящихся к различным обла¬
стям тела, видно, что лицу (губам и язы¬
ку), пенису и прежде всего обеим кистям
и стопам уделено «повышенное внимание».
В этих регионах сенсорные раздражения
служат не только для защитной функции,
но играют большую роль в осуществлении
функции органа.
Поверхностная чувствительность - спо¬
собность ощущать раздражения в резуль¬
тате прикосновения к поверхности кожи
(тактильная чувствительность), болевых
и температурных стимулов. Таким образом,
поверхностная чувствительность несет от¬
ветственность за защиту организма от внеш¬
них факторов, и ее нарушение может иметь
серьезные последствия. Пациент, у которого
отсутствует чувствительность пальцев, ча¬
сто получает ожоги, ранения. Вследствие
этого развиваются язвы, возможно даже
развитие трофических нарушений (мутиля¬
ций). То же самое касается и области стоп,
когда при нарушении чувствительности
пациент не ощущает раздражения инород¬
ными телами, попавшими в обувь, что при¬
водит к изъязвлениям и плохо заживающим
ранам, а затем некрозам, как при лепре.
Определенные области тела, прежде всего
кожа ладонной поверхности пальцев и ки¬
сти, а также подошвенной стороны пальцев
ног и области гениталий так богато снаб¬
жены чувствительными рецепторами, что
возникающие тактильные импульсы по¬
мимо защитной функции позволяют также
определять форму ощупываемых предме¬
тов. Оценка данных позволяет дозировать
интенсивность движения и осуществлять
целенаправленный акт захвата данного
предмета, в том числе без контроля зрения
(тактильный гнозис, стереогноз). Только
при помощи этого сложного процесса ста¬
новится возможным, например, завязыва¬
ние шнурков или расстегивание пуговиц.
Трудно переоценить также значение данной
функции при выполнении профессиональ¬
ных действий (например, в области тонкой
механики и т.п.). При потере стереогности-
ческого чувства кисть не может выполнять
функцию захвата или эта функция выпол¬
няется не в полном объеме. Это нарушение
обозначают как слепая рука.
Функция глубокой чувствительности со¬
стоит в определении положения тела и его
отдельных частей, на основании чего ста¬
новится возможным рациональное, упоря¬
доченное и целенаправленное применение
силы мышц.
Значение чувствительности становится
очевидным при сравнении кисти с совре¬
менным протезом, который с точки зрения
двигательной функции напоминает живую
руку, но не осуществляет функцию сенсор¬
ной обратной связи или осуществляет ее
в недостаточной степени. Даже после дли¬
тельного курса обучения пациенту исклю¬
чительно трудно, например, взять в руку
яйцо, поднять его и не разбить, так как в от¬
сутствие сенсорной обратной связи очень
сложно оценить степень применяемой мы¬
шечной силы.
Клиническое исследование чувствитель¬
ности не потеряло своего значения, несмо¬
тря на наличие специальных объективных
проб для исследования функций потовых
желез. По различным причинам эти пробы,
несмотря на свое широкое распространение,
не могут заменить исследования чувстви¬
тельности. Прекращение секреции потовых
желез наблюдается только при относительно
полном перерыве чувствительной ветви пе¬
риферического нерва. При многочисленных
вариантах частичных поражений от сдавле¬
ния эти методы не подходят. При частичном
" |
. „ прпиФрРИЧРским нервам и сегментам с пинного мозга
Таблица 2.3 Отношен»
(цит no: Bronisch, Моте
Вызывание
рсфЩКС!
Постукивание по ме
диапьиомукраю
нижней половины
лопатки
Удар по сухожилию
бицепса при со¬
гнутой в локтевом
суставе руке
Удар по дистально¬
му отделу луча при
слегка согнутом
в локтевом суставе
и премированном
предплечье
Удар по сухожилию
трицепса при со¬
гнутой в локтевом
суставе руке
Удар по сухожилию
длинного сгибателя
большого пальца
в дистальной трети
предплечья
Ударно тыльной
области запястья,
проксимальнее
лучезапястного
сустава
Основных фаланг Форсированное
пальцев кисти, пассивное сгибание
;Р*фяек{ Майера суставов среднего
^поверхностный) и безымянного
пальцев
Удар по большому
Лопаточмо-пле
левой
С двуглавой мыш¬
цы плеча
Плечелучевой
{супинатор
ный, лучевой
периостальный
рефлекс)
С трехглавой
мышцы плеча
большого пальца
кисти
Лучезапястный
Со сгибателей
Пальцев
t.
Зремнера
пальцу исследо
вателя, который
лежит на ладонной
поверхности кисти
пациента, или посту¬
кивание по сухо¬
жилию сгибателей
па ладонной поверх
н«ли КИСТИ
Свисающую кисть
пациента удержи„
®ак” за средний
ШЁШ
ФОдиего пальца
Эффект
Мышца(ы)
Перифериче¬
ский нерв
Приведение
и наружная
ротация плеча
Подостная
и малая круг¬
лая
Надлопаточ¬
ный и подмы¬
шечный
Сгибание
в локте
Двуглавая
мышца плеча
(бицепс)
Мышечно¬
кожный
Сгибание
в локте
Ллечелучевая
(+ двуглавая
и плечевая)
Лучевой
(мышечно¬
кожный)
Разгибание
в локте
Трехглавая
мышца плеча
Лучевой
Сгибание боль¬
шого пальца
Длинный сги¬
батель боль¬
шого пальца
Срединный
Разгибание
кисти и пальцев
(непостоянно)
Разгибатель
кисти и длин¬
ный разгиба¬
тель пальцев
Лучевой
Приведение
и противо¬
поставление
1 пястной кости
Приводящая
и противопо¬
ставляющая
большой палец
Локтевой
и срединный
Сгибание паль¬
цев (сгибание
в лучезапяст¬
ном суставе)
Поверхност¬
ный сгибатель
пальцев (сги¬
батели кисти)
Срединный
(локтевой)
Сгибание кон¬
цевых фаланг
пальцец (акте-
Глубокий сги¬
батель пальцев
Срединный
(локтевой)
*И (с*Г.
МАНТЫ]
С4-Сб1
С5-С6
CS-C6
С7-С8 |
С6-С8 I
С6-С8
С6-ТИ1
С7-С8
(ТЫ)
С7-С8 |
(ТЫ) 1
• •
• •
2,1 Клиническое обследование
Таблица 2.3 (окончание1
Рефлекс
Вызывание
рефлекса
Эффект
Мышца(ы)
Периферии**
ский нерв
гщтш
Кореш- я
ки (сег-1
менты) J
Эпигастральный
(поверхностный)
Быстрое штриховое
раздражение кожи
вниз от соска
Втягивание
живота
Волокна
верхней части
поперечной
мышцы живота
Межребер¬
ные
Th5-Th6
Брюшной (по¬
Быстрое штриховое
Сокращение
Мышцы брюш¬
Межребер¬
Th6-
верхностный,
кожный)
раздражение кожи
живота по направ¬
лению снаружи
к средней линии
кожи живота
и вокруг пупка
в сторону раз¬
дражения
ной стенки
ные, под¬
чревный,
подвздошно-
паховый
ТЫ2
Кремастерный
(поверхностный)
Штриховое раздра¬
жение кожи верхних
отделов внутренней
поверхности бедра
(пощипывание при¬
водящих мышц)
Подтягивание
яичка вверх
Мышца, подни¬
мающая яичко
Половая
ветвь бедрен¬
но-полового
нерва
L1-L2
С приводящих
мышц
Удар в области вну¬
треннего мыщелка
бедра
Приведение
ноги
Приводящие
мышцы
Запиратель¬
ный
L2-L4
С четырехглавой
мышцы бедра
(коленный)
Удар по сухожилию
надколенника при
слегка согнутой в ко¬
ленном суставе ноге
Разгибание
ноги в колене
Четырехглавая
мышца бедра
Бедренный
(L2)
L3-L4
С трехглавой
мышцы голени
(ахиллов рефлекс)
Удар по ахиллову
сухожилию
Подошвенное
сгибание стопы
Трехглавая
мышца голени
Большебер¬
цовый
S1
Ягодичный (по¬
верхностный)
Штриховое раз¬
дражение кожи
в области большой
ягодичной мышцы
Сокращение
большой яго¬
дичной мышцы
(непостоянно)
Средняя
и большая
ягодичные
Верхний
и нижний
ягодичные
L4-S1
С задней больше¬
берцовой мышцы
Удар по сухожилию
задней большебер¬
цовой мышцы позади
внутренней лодыжки
Супинация
стопы (непосто¬
янно)
Задняя боль¬
шеберцовая
Большебер¬
цовый
L5
С передней
большеберцовой
мышцы
Удар по сухожилию
передней больше¬
берцовой мышцы
на тыле стопы
Тыльное разги¬
бание стопы
Передняя
большебер¬
цовая
Малоберцо¬
вый
LS
С малоберцовой
.мышцы (разгиба¬
ния стопы)
Стопа слегка согнута
и супинирована.
Пальцы исследова¬
теля находятся над
дистальным отделом
плюсны. Удар в этой
области, преимуще¬
ственно по 1-11 плюс¬
невым костям
Тыльное разги¬
бание и прона¬
ция стопы
Длинные раз¬
гибатели стопы
и пальцев,
малоберцовая
Малоберцо¬
вый
L5-S1
;С полуперепон-
Чатой, полусухо-
жильной и дву-
главой мышцы
бедра (ишиокру-
ральных мышц)
Пациент в положе¬
нии лежа на животе,
удар (по пальцам ис¬
следователя) ниже
бугра седалищной
кости
Сгибание
голени
Пояупере-
пончатая,
полусухожиль-
ная мышцы
и двуглавая
мышца бедра
Седалищный
LS
7 Сйкда'дл*****'' яри ^
*и* Ml?pi
«орашсиии сскрсния иотовых ^лс
был. лаже усилена Кроме лип. при fltfV
•пении проведении чугкгвгт iwi'
лас 1 и пжиа н.мых корешаоа tCK^ ’
товш желез ociaen* сохранной. Пени му
наличие потовой секреции ни в коем слу «ас
не свидетельству сз. что нарушение чувстви¬
тельности. на которое жалуется пациент,
на самом лслс отсутствует.
Виды чувствительности
Как и для всех нервных имттульсов, для сен¬
сорного раздражения существует опреде¬
ленный порог, который, с одной стороны,
имеет индивидуальные различия, а с дру¬
гой может иметь различную высоту у од¬
ного и того же индивидуума. Ответ на раз¬
дражение может варьировать внутри границ
нормы (норместсзии). Одно и то же раз¬
дражение может вызывать как усиленный
(гиперестезия), так и ослабленный (гипе-
стегия) ответ. Раздражение периферическо¬
го нерва в определенной зоне иннервации
может приводить к парестезиям («ползание
мурашек», зуд) и дизестсзиям (болевым
ощущениям), например, при сдавлении сто¬
пы но время сна (обратимая форма) или при
механическом раздражении (гюколачивании
я области борозды локтевого нерва, виу-
греннего ммшелка плечевой кости), вызы¬
вающем «электризующую» боль. Подобные
парестезии могут принимать и мучительные
формы, например в области подошв, и слу¬
жить оемовиым иритнаком заболевания.
И периферическом нерве наряду с зф-
™ТНЬ1М1 л"и,а1МЬ|11-'ми волокнами
вегетативной системы (обеспечиваю..,,,,
ми секрецию потовых желез, иггнервацию
такжГб ГЛа;Ш,И мУскУла»УРы) преходит
также большое количество афферент
нервных волокон »пмы . г| Р ых
(мышечные fepert»«U$fe 1(ак мышцы
ВЫ (ем. рис. 7 ,Т 1УМ)ЖИЛИЯ и еуста-
>ги волокна переносят в ,
пульсы, содержащие Г0М ИСЛе им-
*ении отдельных час1ей'теГЦИ'и ° пол°-
напряжения мыпш г.8 и сис|<>>шии
и •'срическом нерве
располагается большое количестно волокон,
нроволяпшх болевые импульсы
От поверхности тела поступают импудь.
сы, выгнанные болевым (немкелинизиро.
ванные С'-волокна и миелнни гироианные
А-о-волокна). температурным (А-б-волокна)
и тактильным (Л-((-во.кжна) раздражени-
см Различают два типа волокон, проводя-
ших тактильное раздражение (477): быстро
и медленно адантируюпгиеся. Ьыстро адап¬
тирующиеся волокна переносят импульс
при любом раздражении независимо от его
интенсивности, они быстро «настраивают¬
ся» иа передачу раздражения, но готовы
к переносу нового раздражения лишь тог¬
да, когда предыдущий импульс прекращает
свое действие. Очевидно, что эти волокна
реагируют на движение. Есть основания
считать, что быстро адаптирующиеся во¬
локна происходят из телеп Фатсра Пачиии
или Мейсснера. В отличие от них, медлен¬
но адаптирующиеся волокна переносят им¬
пульс от начала раздражения до его конца
с интенсивностью, которая зависит от силы
раздражения. Данный вид рецепторов рас¬
полагается в клеточно-невральном комплек¬
се Меркеля.
Кроме свободных нервных окончаний,
других специфических болевых рецепто¬
ров нс обнаружено. Эти данные касаются
участков кожи, не покрытых волосяным по¬
кровом.
В области кожи с волосяным покровом
концевые нервные образования утолщены,
наряду со свободными окончаниями име¬
ются так называемые тельца Руффини, во¬
лосяные луковицы и волосяные фолликулы,
а в области суставов наряду со свободными
нервными окончаниями определяются тель¬
ца Фат ера Начини и Руффини,
Очевидно, что для функциональной оцен-
ки мих импульсов центральной нервной
системой решающее значение имеет плот¬
ность иннервации.
Оценка данных анамнеза
5?И?Ыв*Намнеи- Пациенты предьявля-
сти ,Ш10 >Ы на отсУтетвие чувствительно-
в и''" >0 0,цУ,цс,|ие боли, либо парестезии
Пап»*,1уда' <<|,Ш|тания мурашек», онемения,
стегни °‘*снь часто ошибочно рас не-
• • •
2.1 Клиническое обследование
пинаются как прямое следствие наруше¬
ния кровообращения, тогда как иа самом
зелс они всада носят нейрогенный харак¬
тер. Если парестезии симметричные, чаше
всего в основе лежит поражение спинного
мозга или иолинейропатия. Преходящие
или постоянные парестезии на одной сто¬
роне свидетельствуют в пользу церебраль¬
ного поражения. Наиболее частая форма,
преходящие или хронические парестезии
в отдельных участках конечности, которые
почти всегда служат признаком поражения
периферических нервов (см. рис. 2.6) (за ис¬
ключением охватывающих всю конечность
асимметричных парестезий при некоторых
медуллярных поражениях, например, при
рассеянном склерозе): онемение кистей рук
по ночам, онемение ноги при длительном
сидении в положении «нога на ногу», а так¬
же в виде начальных проявлений поражения
практически всех сенсорных волокон (на¬
пример, при гголинейропатии).
Чем более остро и интенсивно воздей¬
ствие механического повреждения, тем бо¬
лее вероятно возникновение боли. Только
в экстремальных случаях, например при но¬
жевом ранении периферического нерва или
редко наблюдаемом раздавливании корешка
остро пролабирующей грыжей межпозвон¬
кового диска, в иннервируемой зоне может
развиваться анестезия и аналгезия без пред¬
шествующей боли.
Локализация. Исследователя интересует
как область, в которой возникают паресте¬
зии, так и провоцирующие их факторы,
такие как сдавление, статическая нагрузка
или определенные движения. Локализация
парестезии или боли в целом соответствует
зоне, иннервируемой пораженным нервом.
Но ее границам часто можно судить о ло¬
кализации поражения. Нередко неприятные
ощущения иррадиируют в проксимальном
направлении и «путают» клиническую
картину: боль, вызванная поражением за¬
пястного канала, распространяется на все
предплечье и даже иа плечо. При спинной
сухотке стреляющие боли постоянной ло¬
кализации могут носить явно выраженный
корешковый характер.
Методы исследования
Затраты средств и времени должны нахо¬
диться в разумном соотношении с ожида¬
ем ими практическими результатами об¬
следования. Исследование поверхностной
чувствительности может быть проведено
с помощью простейших средст в, но требует
особой тщательности и терпения, а также
предусматривает определенный минимум
сотрудничества со стороны пациента.
В целом при исследовании чувствитель¬
ности рекомендуется следовать основным
принципам: сначала раздражают участки
кожи, на которых не предполагается опре¬
делить нарушение поверхноезтюй чувстви¬
тельности, чтобы предоставить пациенту
возможность почувствовать нормальное
восприятие. Затем производят раздраже¬
ние в центре участка предполагаемого на¬
рушения чувствительности, чтобы выявить
более четкие различия между пораженным
и нормальным участками. Исходя из это¬
го наибольшего различия, дальнейшие ис¬
следования проводят во всех направлениях
вплоть до границ пораженного участка, а за¬
тем передвигаются, наоборот, от области
нормальной чувствительности до центра по¬
раженной зоны. При этом важен не только
сам факт нарушения чувствительности и его
выраженность. Следует обращать внимание
также на неприятные ощущения, такие как
«электрические импульсы» и остаточное
ощущение после прекращения действия
раздражителя. Сообщения о непривычном
ощущении могут свидетельствовать о раз¬
дражении особых анатомических участков.
Результаты следует тщательно обозначать
на коже, а затем проводить контрольные ис¬
следования. Только после многократного
определения постоянных границ нарушения
чувствительности можно в определенной
степени получить объективный результат.
Принципиально различают 3 метода ис¬
следования:
• исследование порогов раздражения;
• функциональное исследование;
• объективное исследование.
1 N. trigeminus
2 N. aurieularis magnus
3 N. transversus colli
4 Nn. Supradaviculares
5 Rr. cutanei anteriores nn. Intercostalium
6 N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)
7 N. cutaneus brachii medialis
8 Rr. mammarll iaterales nn. Intercostalium
9 N. cutaneus brachii posterior (N. radialls)
10 N. cutaneus antebrachli posterior
11 N. cutaneus antebrachii medialis
12 N. cutaneus antebrachii lateralis
13R. superficialis n. radialls
14 R. palmaris n. mediant
15 N. medianus
16 Nn. dlgitales palmares communes
17 R, palmaris n.ulnarls
18 N. Iliohypogastrlcus (R, cut. lat.)
in м °Lnguinalis (Nn- «rotales anteriores)
20 N. Hiohypogastrlcus (R. cutaneus anterior)
21 N, genltofemoralis (R. femoralls)
22 N. cutaneus lemoris lateralis
2' !Rr‘cu,anel anteriores)
24 N. obturatorlus (R, cut.) 1
25 N. cutaneus surae lateralis
26 N, saphenus
27 N. fibularls superficialis
28 N. suralls
29 N. fibularls profundus
30 N. tibialis (Rr. calcanei)
2 N. occipitalis major
3 N. occipitalis minor
4 N. aurieularis magnus
5 Rr. dorsales nn. cervicalium
6 Nn. Supradaviculares
7 N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)
8 Rr. dors. nn. spin., cervic., thorac., lumb.
9 Rr. cutanei Iaterales nn. intercostalium
10 N. cutaneus brachii posterior
11 N. cutaneus brachii medialis
12 N. cutaneus antebrachii posterior
13 N. cutaneus antebrachii medialis
14 N. cutaneus antebrachii lateralis
15 R. superficialis n. radialls
16 R. dorsalis n. ulnaris
17 N. medianus
ЙЧ iliohypogastrlcus (R, cut. lat.)
’ Nn* clunium superiores
20 Nn. clunium medii
21 Nn. clunium Inferiores
22 N. cutaneus femorls lateralis
^ cutaneus femoris posterior
24 N. obturatorlus (R. cut.)
2 cVtaneus шгае lateralis
26 N. plantarls lateralis
27 N. saphenus
28 N. suralis
ЙЗ p,amaf,s medialis
30 Rr. calcanei mediales
Рис. 2.6 Кожмая чувствительность к™.,. 30 Rr. calcanei m^diaies
i SS"rs,np*“"
2.1 Клиническое обследование
—■— Исследование порогов
раздражения
Данная методика исследования предпола¬
гает определение самого факта восприятия
раздражения (качественная оценка). В неко¬
торых случаях возможно установить и уро¬
вень порога раздражения (количественная
оценка).
Боль и прикосновение. При исследовании
С помощью иглы, во время которого к коже
прикасается то острый, то тупой ее концы,
можно установить, ощущает ли вообще па¬
циент легкое прикосновение и в состоянии
ли он воспринимать прикосновение остро¬
го конца иглы как боль. После проведения
местной анестезии определяют, ощущает
ли пациент под воздействием местной ане¬
стезии прикосновение (А-Р-волокна), но не
боль (А-6-волокна).
Восприятие прикосновения можно ис¬
следовать также с помощью кусочка ваты
или кончиков пальцев, при этом проводят
различие между статическим и динамиче¬
ским прикосновением. Болевую чувстви¬
тельность тестируют и ущемлением кожной
складки между ногтями исследователя. Если
пациент не ощущает прикосновение, это на¬
зывают анестезией, если не ощущает боль -
аналгезией.
Температурная чувствительность. Ис¬
следование терместезии проводят путем
прикосновения к коже пробирок из стекла
или металла, наполненных холодной или
горячей водой, либо с помощью термоэсте¬
зиометра, поверхность которого нагревает¬
ся электрическим током. При этих пробах
определяют, ощущает ли пациент различие
температур, а также насколько быстро или
медленно он его определяет.
Поверхностная чувствительность. Ко¬
личественный метод определения поверх¬
ностной чувствительности был предложен
Frey в 1896 г. в виде так называемой пробы
с волосками (799). Волосками различного
Диаметра прикасались к коже с таким нажи¬
мом, чтобы они сгибались. Оценка проводи¬
лась в зависимости от того, ощущает ли па¬
циент прикосновение тонких детских волос
или только волос большего диаметра. При
использовании щетины появляется также
и боль, поэтому с помощью данной пробы
можно исследовать не только тактильную,
но и болевую чувствительность.
Semmes и Weinstein заменили волосы
волокнами нейлона различного диаметра
(652). Этими волокнами проводили по по¬
верхности кожи, надавливая на нее вплоть
до появления на ней полоски-следа. При
этом сила давления зависит не от прилага¬
емого исследователем усилия, а только от
диаметра волокна. Этот метод исследования
был упрощен Bell-Krotoski (51) и сокращен
до 5 результатов (1,65-6,25). Цифровые дан¬
ные приводятся в десятичных логарифмах
от прилагаемой силы в миллиграммах.
Вибрационная чувствительность (палле-
стезия). Treitel (754) уже в 1897 г. наблюдал,
что при исследовании с помощью камертона
с частотой 128 Гц нарушение вибрацион¬
ной чувствительности не всегда совпадало
с уровнем поверхностной чувствительности
и что при сифилисе и алкогольной нейро¬
патии, когда поверхностная чувствитель¬
ность уже утрачена, пациент еще ощущает
вибрацию. Dellon проводил параллель с ди¬
намической поверхностной чувствительно¬
стью и пришел к выводу, что одни быстро
адаптирующиеся волокна стимулируются
через поверхностно расположенные тельца
Мейсснера камертоном с частотой 30 Гц,
а другие быстро адаптирующиеся волок¬
на реагируют на стимуляцию 256 Гц через
расположенные под эпидермисом тельца
Фатера-Пачини (162). По Dellon, с помощью
камертона соответствующей частоты можно
стимулировать либо тельца Мейсснера, либо
Фатера-Пачини. В целом следует сказать,
что результаты, полученные при стимуляции
с помощью камертона, не настолько спец¬
ифичны, как считалось ранее (51).
- функциональные исследования
Защитная функция чувствительности.
Если при клиническом обследовании на ки¬
сти отсутствуют следы ожогов или плохо
заживающие раны, можно считать, что за¬
щитная функция чувствительности выпол¬
няется достаточно.
п Л|'\'П1ССТВЛСНИИ
„ость иннервации. 0н^^мя точками.
меньшем расстоянии мсЖД> д ; личать
в которых пациент еще способен различать
отдельные прикосновения.
гелем считается 6-8 мм, то для д»намиЧе.
ской чувствительности он составляет 2 мм.
Так как возникла необходимость в уста¬
новлении того, может ли пациент с име-
юшейея у него плотностью иннервации
распознавать предметы, были разработаны
дополнительные функциональные пробы.
Статическая
ция описана
использовал.
Moberg, придававший особое значение из¬
учению дискриминационной чувствитель¬
ности, применял для этой цели согнутую
в форме дуги канцелярскую скрепку (463).
Из десяти проб пациент должен был дать
7 правильных ответов. В последние годы
разработаны так называемые дискримина¬
ционные диски, снабженные стандартизо¬
ванными наконечниками, расположенными
в форме звезды с заданным расстоянием
друг от друга, которые накладываются
на исследуемый участок кожи, не оказывая
на него давления. Диски имеют массу 5 г, та¬
ким образом, применяемая при пробах сила
надавливания стандартизована. Это важное
обстоятельство, так как при значительном
давлении стимулируются также и соседние
участки кожи, и оценка результата может
быть ошибочной. Статическая двухточеч¬
ная дискриминация осуществляется кле¬
точно-невральными комплексами Меркеля.
Доказано, что она тем более выражена, чем
сильнее оказываемое давление (26). Роль
толщины кожного покрова в месте обсле¬
дования в настоящее время полностью
не ясна.
двухточечная дискримина-
в 1835 г. Weber (810), который
для ее исследования циркуль.
Динамическая двухточечная с
““нация определяется путем реги
минимального расстояния междз
точками, которые воспринимаются
том раздельно, в то время как иссле
предмет передвигают по коже (162]
процессе участвуют многие воепщ
мулея!ияДка!!(ГИе0РГаНЬ1- Прои™
уляция как поверхностно распол.
активирующихся при низкой часто
Мейсснера (30 Гщ гак „ „ "
мой реагируй, JЯ|иМ
Проба с монетой по Seddon. Пациент дол-
жен различить, какой край имеет монета -
гладкий или ребристый. Это возможно при
уровне статической двухточечной чувстви¬
тельности 8-12 мм (646).
Проба с буквами по Porter (561). Пациент
должен различить выпуклые буквы Н, О, U,
V и Y. Это удается ему в том случае, если
уровень статической двухточечной чувстви¬
тельности находится между 4 и 8 мм, при¬
чем если он составляет 4-5 мм, пациент
может определить все 5 букв, а при нарас¬
тающем ухудшении этот показатель посте¬
пенно сокращается до одной буквы.
Все эти исследования можно проводить
на различных участках тела, однако они,
естественно, разработаны преимуществен¬
но для ладонной стороны кисти и особенно
для кончиков пальцев. Результаты исследо¬
ваний переносятся на схему кисти.
Prince и Butler предложили использовать
специальную сетку для ладонной поверх¬
ности кисти (801). С ее помощью можно
быстро определить поражение отдельных
зон иннервации, а при повторном обследо¬
вании - регистрировать прогрессирование
регенерации для отдельных категорий чув¬
ствительности.
фоба собирания предметов по МоЫ
W63). Этот тест исследует интегративн
функцию, в осуществлении которой нар*
с тактильным гнозисом играет роль так
моторная функция. Перед пациентом р
кладывают ряд предметов, таких как б
™, гайки, монеты и другие подобные eei
начала ему дают возможность ознакоми
* с Э1ими предметами. Потом папие*
язааяМ глаза, и он должен, полага
но • ^ Нй свою тактильную чувствите
JS У)нать предмет, взять его и пере
спешШ]ьный ящичек. Определ*
Р мя, которое ему потребуется для вып
2.1 Клиническое обследование
нения этого задания, и сравнивают со вре¬
менем, которое пациент потратил на те же
действия мри работе здоровой рукой. При
этом следует также учитывать доминиро¬
вание той или иной руки. При нарушении
двигательной функции данный тест нельзя
применять как пробу на исследование чув¬
ствительности.
Вибрационная чувствительность. Кроме
исследований с помощью камертона раз¬
работаны также виброметры, позволяю¬
щие точно определять порог раздражения
для разных частот в различных местах.
Специальная техника учитывает также
местное давление, оказываемое при иссле¬
довании вибрационной чувствительности
(Pressure Sensitive Sensory Device, PSSD
[338]), и особенно подходит для определе¬
ния годности к той или иной профессии (см.
раздел 3.2).
Десятибалльная проба. Пациенту пред¬
лагают оценить чувствительность по шка¬
ле от 0 (не ощущает прикосновения) до 10
(нормальная чувствительность).
Объективные методы
исследования
Во всех описанных выше пробах предпо¬
лагается, что исследователь рассчитывает
на сотрудничество с пациентом. Разумеется,
попытки обмана распознать относительно
легко. Тем не менее, желательно иметь в ар¬
сенале и объективные методы исследова¬
ния.
К подобным методам относится проба
кожной складки по O’Rain (516). С ее помо¬
щью можно доказать, что после пребывания
в холодной воде на пальцах с нормальной
чувствительностью образуются временные
кожные складки, тогда как при нарушении
чувствительности этого не происходит.
С помощью определения проводимости
сенсорного импульса результат становится
объективным. Пациент с нормальной сен¬
сорной проводимостью обладает опреде¬
ленным уровнем чувствительности. Однако
электрофизиологическое исследование
не позволяет определить ее уровень. И на¬
оборот, в отсутствие электрической про¬
водимости чувствительность может быть
сохранна.
Нингидриновая проба по Moberg позво¬
ляет сделать заключение о том, повреждены
ли при поражении нерва эфферентные во¬
локна, стимулирующие секрецию потовых
желез и проходящие в составе перифериче¬
ского нерва, а также проследить процесс их
регенерации после восстановления нерва
(463). Эта функция не зависит от функции
чувствительности. Поэтому нингидриновая
проба не является объективной пробой при
нарушении чувствительности.
Критерии оценки
Топическая диагностика. Для практиче¬
ской диагностики поражений перифериче¬
ских нервов оценка болевой и тактильной
чувствительности имеет решающее значе¬
ние. Распределение нарушений чувстви¬
тельности, обусловленных периферическим
поражением, происходит по двум незави¬
симым друг от друга принципам: с одной
стороны, по сегментарному, корешковому
типу (по дерматому), с другой стороны, в со¬
ответствии с зоной иннервации перифериче¬
ского нерва. Корешковые и периферические
нарушения чувствительности различаются,
прежде всего, топикой нарушений. На схе¬
ме дерматомов на рисунке 2.6, в отличие
от схем общепринятых атласов, которые
подробно рассматриваются в другом изда¬
нии (279), имеются некоторые отклонения.
В некоторых случаях возможны трудности
диагностики, например, при проведении
дифференциального диагноза между пора¬
жением корешка С7 и дистальным пораже¬
нием срединного нерва, нарушением функ¬
ции корешка С8 и повреждением локтевого
нерва, а также корешка L5 и повреждением
малоберцового нерва.
Дифференциальная диагностика по¬
ражения корешка и периферического
нерва. Необходимо обращать внимание
на следующие признаки, облегчающие уста¬
новление диагноза:
• Границы нарушения чувствительности
при корешковом поражении более стер¬
тые, менее четкие, чем при поражении
периферического нерва.
Обследование при
поражении периферических»
. При нарушении функции шрешка зона
аналгезии шире, чем зона анестезии. 1|
периферическом поражении. наоборот
в случае пап ноге перерыва нерва зона на¬
рушений болевой чувствительности, как
правило, меньше, чем тактильной.
. При монораднкулярном поражении опре¬
деляется лишь узкая полоса гипо- или
аналгезии (рис. 2.7). Только при перерыве
минимум двух соседних спинальных ко¬
решков формируется узкая зона анесте¬
зии в виде полосы, окруженная с обеих
сторон «каймой» аналгезии. При иссле¬
довании нарушений чувствительности,
обусловленных поражением спинальных
корешков, следует уделять особое внима¬
ние расстройству болевой чувствитель¬
ности.
• Сколько-нибудь значимые нарушения
вегетативной иннервации, например
участки ангидроза или расстройство пи¬
лорических реакций, развиваются только
при поражении периферических нервов,
причем лишь при тотальном или субто¬
тальном нарушении целостности нерва.
Диссоциированное расстройство чув¬
ствительности характеризуется нарушени¬
ем температурной и болевой чувствительно¬
сти при сохранной тактильной чувствитель¬
ности на одном и лом же участке кожи. Оно
представляет собой признак центрального
очагового поражения. Волокна, проводящие
болевую и температурную чувствитель¬
ность, переходят на противоположную сто¬
рону выше центрального канала спинного
мозга в составе передней комиссуры и мо¬
гут быть повреждены в этой области отдель¬
но от волокон, проводящих температурную
чувствительность. Возможно также, особен¬
но при сосудистых процессах, поврежде¬
ние спиноталамического тракта в боковых
столбах спинного мозга, задние же столбы
при этом остаются интактными. Это имеет
место, например, при синдроме передней
спинальной артерии. Крайне редко диссо¬
циированное нарушение чувствительности
наблюдаегся и при поражении перифериче¬
ских нервов. Самым известным примером
служит лепрозная полинейронатия
В большинстве случаев диссоциирован¬
ное расстройство чувствительности, вы¬
Болевая
чувстви¬
тельность
Рис. 2.7 Зоны корешковой тактильной и болевой
чувствительности. Зона поверхностной чувстви¬
тельности, иннервируемая из одного корешка
(заштрихована), шире, чем зона болевой чувстви¬
тельности (закрашена). Последняя в связи с этим
перекрывается не полностью или не перекрыва¬
ется совсем, тогда как зона тактильной чувстви¬
тельности одного корешка полностью перекры¬
вается из соседних корешков (а). Соответственно,
монорадикулярное поражение (Ь) вызывает гипо-
или аналгезию на соответствующем участке при
интактной или минимально нарушенной тактиль¬
ной чувствительности. Только при поражении
двух корешков формируется зона анестезии.
званное поражением спинного мозга, сопро¬
вождается центральным, т.е. преганглионар-
ным нарушением вегетативной иннервации.
При этом отсутствует терморегуляторное
потоогделение, в то же время секреция, про¬
воцируемая фармакологическими методами,
напротив, в течение длительного времени
остается сохранной.
Нарушение вегетативной иннервации/
например наличие участков ангидроза или
расстройство пилорических реакций, про¬
исходит только при поражении перифериче¬
ских нервов, причем при их тотальном или
субтотальном повреждении.
2.1 Клиническое обследование
количественная оценка
нарушений чувствительности
~ лишение об уровне поражения и степени
повпеждения периферического нерва стро-
ся не только на основе топографической
локализации нарушений чувствительности,
но и на выраженности ослабления или изме¬
нения чувствительности. Определение вы-
оаженности нарушений, с одной стороны,
способствует дифференциальной диагно¬
стике между полным и частичным наруше¬
нием целостности нерва либо повреждени¬
ем от сдавления, а с другой стороны, играет
в дальнейшем важную роль при наблюдении
за спонтанной или послеоперационной реге¬
нерацией нерва. Поэтому необходима пись¬
менная регистрация результатов исследо¬
вания чувствительности в возможно более
короткие сроки после повреждения, каждый
раз перед любым оперативным вмешатель¬
ством на периферическом нерве и спустя
адекватный промежуток времени после опе¬
рации. Для того чтобы результаты в процес¬
се восстановления чувствительности можно
было сравнить, техника исследования и ин¬
тервалы между осмотрами должны быть
стандартизированы. Мы рекомендуем про¬
водить исследование каждые три месяца.
Наиболее распространена классификация
нарушений чувствительности по Seddon
(646), так как она представляется наиболее
простой и убедительной:
• SO - полное отсутствие чувствительно¬
сти;
• S1 - глубокая кожная чувствительность
(болевая чувствительность) в автономной
зоне;
• S2- определяется поверхностная кожная
болевая и тактильная чувствительность
в автономной зоне;
• S3 - поверхностная кожная болевая чув¬
ствительность, а также тактильная чув¬
ствительность во всей автономной зоне,
исчезновение наблюдавшейся до этого
в процессе регенерации гиперчувстви¬
тельности;
• S3+ - то же, что и при S3, а также нали¬
чие в определенной степени дискримина¬
ционной чувствительности в автономной
зоне;
• S4 - нормальная чувствительность.
Сложная, функционально значимая чув¬
ствительность на кисти и ее нарушения
не подчиняются данной простой схеме. Она
не учитывает наличия защитной функции
чувствительности, позволяющей избегать
повреждений, а также возможностей так¬
тильного гнозиса или пространственной
ориентации при захвате предметов без кон¬
троля зрения.
Была сделана попытка классифицировать
результаты исследования Semmes и Wein¬
stein, оценка тактильной чувствительности
проводилась с помощью монофиламента
на основании выявления порога нечувстви¬
тельности. Число 2,83 означает нормальные
соотношения, число 3,62 указывает на не¬
большое ограничение тактильной чувстви¬
тельности, показатель от 4,31 до 4,56 пред¬
полагает снижение протективной чувстви¬
тельности, а 6,65 В ее полное отсутствие.
Dellon подчеркнул относительность подоб¬
ной оценки, предпочитая измерение порога
сдавления при исследовании чувствительно¬
сти в одной или двух расположенных рядом
точках (162,163). В соответствии с нашими
собственными клиническими наблюдения¬
ми, временные и технические затраты на эти
измерения являются целесообразными.
Для оценки функционального значения
нарушений дискриминационной чувстви¬
тельности наиболее подходит метод изуче¬
ния статической дискриминационной чув¬
ствительности в двух точках. Нормальными
показателями следует считать 6 мм и ниже.
Цифры 6-10 мм также можно условно от¬
нести к допустимой норме, а показате¬
ли 11-15 мм оцениваются как нарушение
тактильного гнозиса. Пациенты, которые
различают два прикосновения лишь на рас¬
стоянии 30-40 мм, как правило, еще об¬
ладают протективной чувствительностью
и могут захватывать предметы. Если изме¬
ренное расстояние между двумя точками
еще больше, захват даже крупных пред¬
метов пациенты осуществляют ошибочно.
Положительная проба Pickup соответствует
расстоянию 12 мм при исследовании дис¬
криминационной чувствительное! и.
Проблему слишком «грубого» описания
нарушений чувствительности на кисти
традиционными схемами классификации
пытался разрешить Millesi с помощью раз-
Обспедов—^
ноетъ функционального 3,™ИЯтр "Сн™е
ппгнове нежит анатомическое строишь
шого пальца оценивается в 400.
нога и среднего - в 200. а безымянного и ми¬
зинца - в 100 пунктов (450). Н«Рмаль1^
функция лучезапястного сустава вставляет
250 пунктов, т.е. пациент с нормально функ¬
ционирующей кистью «набирает» 1250 пун¬
ктов. Чувствительность влияет на оценку
в виде фактора, на который умножается
исходное число пунктов. При полной ане¬
стезии фактор представляет число 1, т.е.
при полной анестезии большого пальца его
оценка 400 умножается на 1 и составляет
400 пунктов. Если в большом пальце со¬
хранена защитная функция чувствитель¬
ности, а дискриминационная чувствитель¬
ность составляет 6 мм и ниже (расстояние
между двумя точками), фактор оценивается
как 2, а общая оценка функции большого
пальца увеличивается с 400 до 800 пунктов.
Между конечными цифрами 1,0 и 2,0 су¬
ществует еще 4 значения фактора. При на¬
личии тактильной и болевой чувствитель¬
ности множитель составляет 1,2, а полная
сохранность защитной чувствительности
увеличивает значение в 1,4 раза. При дис¬
криминационной чувствительности выше
12 мм значение фактора поднимается до 1,6,
если она находится в интервале между
12 и 7 мм - 1,8, а при ее значении 6 мм
и ниже фактор для умножения составляет
4,0. Проводилась также проба на собира¬
ние предметов. Результат оценивался в про-
центах по отношению к здоровой стороне
Если он составлял, например, 60%, кошче-
™ Я?
аямйВииа
ГО считать, что мышца прямо тот косвенно
снабжается питательным материалом от
нейрона. Так как апетилхолии вырабатыва.
ется в невральной части концевой моторной
пластинки, необходимый для его ресинте¬
за энзим холннацетилаза, по-видимому,
производится нервными клетками и затем
транспортируется на периферию. Даже
в отсутствие мышечного сокращения кван¬
ты ацетилхолина постоянно высвобожда-
ются из пузырьков на окончаниях аксонов
и выполняют свою трофическую функцию.
Из этого следует, что ацетилхолин пред,
ставляет собой вещество, которое играет
решающую роль в выполнении трофиче¬
ской функции, по крайней мере, двигатель¬
ных нервов.
Чувствительные волокна. То, что чув¬
ствительные элементы нервных волокон
также проводят трофические импульсы,
следует из видимых изменений кожи и ее
дериватов при поражении нерва. Волокна,
отвечающие за потоотделение, проходят
к периферии в составе сенсорных нерв¬
ных волокон. Следствием прерывания этих
волокон является нарушение потоотделе¬
ния из-за отсутствия адренергических им¬
пульсов. Электрическое сопротивление
кожи падает. Это изменяет биологические
свойства поверхности кожи. Значение вы¬
являемой иногда повышенной секреции
потовых желез спорно. Нарушение пери¬
ферической регуляции состояния сосудов,
обусловленное сопутствующим поражени¬
ем вазомоторных волокон, играет большую
роль. Симпатические волокна проходят
в составе периферических нервов, поэто¬
му нарушение целостности симпатического
ствола в эксперименте приводит к избыточ¬
ной реакции аргериол на циркулируют1®
адреналин и, таким образом, к их сужению.
У человека, однако, этот феномен не имеет
большого значения.
2.1.6 Вегетативные и трофические
нарушения веские
Двигательные волокна и
Атрофия мышц. Любое продолжительное
нарушение деятельности периферически*
Двигательных волокон приводит к атроф1®
соответствующей двигательной единиц
ели поражено достаточное количеств
волокон, это вызывает макросконическ
выявляемую атрофию мышц, которая *•
2.1 Клиническое обследование
Рис. 2.8 24-летний пациент. Случайно выявленная гипертрофия левой передней большеберцовой
мышцы без нарушений функции или боли (а). При МРТ хорошо видна гипертрофия слева (Ь). На элек-
тромиограмме регистрируются высоко- и низкочастотные повторяющиеся разряды.
блюдается, например, спустя 3 нед. после
травматического повреждения нерва.
Гипертрофия мышц. При хроническом
раздражении двигательных нервных ко¬
решков развивается изолированная гипер¬
трофия отдельных мышц, относящихся
к зоне иннервации пораженных корешков.
Это особенно подробно описано в резуль¬
тате поражения поясничных корешков
в рамках дископатии для икроножной (657)
и передней большеберцовой (447) мышц
(рис. 2.8). При этом происходит также зна¬
чительное повышение уровня креатинки-
назы, а при биопсии мышцы регистриру¬
ются аномалии калибра волокон и некроз
волокон (357).
Однако другие мышцы также страдают
при поражении иннервирующих их нервов,
например, трапециевидная мышца при
поражении добавочного нерва (447) или
мышцы кисти при хронической рецидиви¬
рующей воспалительной полинейропатии.
Наличие постоянных спонтанных разрядов
на электромиограмме (447; 657) свидетель¬
ствует о том, что гипертрофия мышечных
волокон развилась вследствие их длитель¬
ной активации.
Кожа. Если кожа и подкожные ткани не по¬
лучают сенсорной иннервации и оказыва¬
ются отрезанными от центров вегетативной
иннервации, в них развиваются выраженные
трофические нарушения, так же как в мыш-
Цлх при поражении второго двигательного
нейрона.
Подобные нарушения особенно выраже¬
ны при поражении стволов периферических
нервов и наиболее ярко проявляются в дис¬
тальных отделах конечностей. Атрофия за¬
трагивает прежде всего кончики пальцев.
Подушечки пальцев уменьшаются в объ¬
еме, и пальцы выглядят заостренными.
Признаки атрофии выявляются также и в
эпидермисе. Кожные складки на кончиках
пальцах и на ладони становятся менее выра¬
женными, кожа становится тонкой, гладкой
и при надавливании образует складки, напо¬
миная папиросную бумагу. Нередко в зоне
нарушения периферической иннервации
наблюдаются гиперкератозы, вплоть до об¬
разования шершавых, покрытых трещинами
утолщений кожи. Измененная подобным об¬
разом кожа всегда очень уязвима к меха¬
ническим и термическим повреждениям.
При появлении в этих областях любых ран
наблюдается тенденция к очень плохому
заживлению.
Ногти. Наблюдается большая выражен¬
ность поперечной исчерченности, чем
на пальцах с нормальной иннервацией.
Очень характерен так называемый сим¬
птом ногтевого ложа - симптом Алфсшди
(см. рис. 2.9), при котором участок кожи,
расположенный непосредственно под кон¬
чиком ногтя, выглядит утолщенным и вы¬
ступающим вперед в виде складки. Часто
также на ногтях наблюдаются и другие из¬
менения роста, связанные с трофическими
нарушениями, которые проявляются либо
в виде изменений поперечной исчерченно-
■>
ети. либо появления белесых
растут примерно полоса бу-
Волосы. В зонах кожи, где нарушена ин¬
нервация. выявляются аномалии оволосе¬
ния. на более поздних стадиях наблюдается
гипертрихоз.
Вазомоторная функция. В денервирован-
ных участках конечностей наблюдаются на¬
рушения вазомоторной функции. Они могут
распространяться на всю конечность, как
при синдроме Зудека, или быть ограничен¬
ными зоной иннервации пораженного нерва.
Вначале наблюдается покраснение и повы¬
шение температуры кожи. Затем нарастает
венозный стаз, и вследствие этого, глубокий
цианоз с понижением температуры кожи.
Признаком венозного стаза служит так на¬
зываемый феномен ирисовой диафрагмы.
Если надавить подушечкой пальца на уча¬
сток кожи, на нем появится бледный ане¬
мичный ободок, который быстро исчезает
из-за притока артериальной крови изнутри.
В случае венозного стаза на участке кожи
с нарушением иннервации этот ободок дер¬
жится долго и исчезает лишь постепенно
в связи с венозным притоком со стороны.
При этом ободок исчезает медленно, напо¬
миная ирисовую диафрагму.
2.1.7 Течение заболевания,
симптомы раздражения
и регенерация
периферических нервов
Нормальная регенерация после
поражения периферического
нерва
Если имеется доказанное повреждение
рва или если уже была предпринята noi
кв первичного шва нерва, рано или по
возникает вопрос, будет ли проиехо
нормальная регенерация или же она и
ступит- и потребуется оперативная pcai
Решение следует принимать на основ
гулярного наблюдения за течением ре
рации е интервалами в 3 -5 нед. Состс
Рис. 2.9 Симптом Алфолди на ногтевом ложе при
поражении локтевого нерва (489).
нерва непосредственно после повреждения
и в первые недели после него не позволяет
сделать правильного прогноза, за исключе¬
нием легких случаев неврапраксии без нару¬
шения целостности аксона и с быстрым вос¬
становлением в течение нескольких дней.
Классификации повреждений нервов по сте¬
пени тяжести были представлены выше.
Скорость регенерации
В проксимальной культе скорость роста ак¬
сона должна составлять примерно 60 мкм
в час. В области повреждения аксоны про¬
растают лишь на 0,25 мм в день. В дисталь¬
ной культе эта цифра составляет 3-4 мм
в лень. Различают з ри стадии роста:
• преодоление места повреждения нерва,
которое начинается после семидневного
латентного периода и занимает >3 нед.,
• прорастание дистального отрезка со ско¬
ростью 3-4 мм в день;
• время, необходимое для полного восста¬
новления функции нерва.
Согласно экспериментальным и клиниче¬
ским данным, количество дней, которое Яр®
2.1 Клиническое обследование
т от момента повреждения или ушива-
я нерва до восстановления его функции,
соответствует длине поврежденного участка
нерва в миллиметрах.
признаки регенерации
По каким признакам можно определить,
что после нарушения целостности аксона
происходит регенерация? Восстановление
чувствительности, двигательной и вегета¬
тивной функции происходит тем позднее,
чем длиннее восстанавливаемый отрезок не¬
рва. Поэтому наиболее важны те признаки,
которые касаются самого ствола нерва и по¬
являются еще до того, как прорастающие
аксоны достигнут органа-мишени.
Признак Гофмана—Тинеля. В 1915 г.
Гофман (Hoffmann) (298) и Тинель (Tinel)
(749) независимо друг от друга описали
следующий симптом: по методу Гофмана
исследователь производит постукивание
по ходу ствола поврежденного нерва с по¬
мощью согнутого среднего пальца. При
этом сначала только в области поврежде¬
ния, а затем и в более дистальных участках,
в зависимости от длины уже проросшего
аксона, появляются парестезии, которые
иррадиируют в дистальном направлении
по ходу нерва (298). Тинель предложил тот
же метод, но с надавливанием по ходу не¬
рва (749). Метод постукивания, предложен¬
ный Гофманом, показал себя в дальнейшем
как более эффективный. Впоследствии этот
симптом получил название «признак посту¬
кивания Гофмана-Тинеля». Наиболее уда¬
ленная в дистальном направлении точка,
из которой при постукивании происходит
распространение парестезий в перифери¬
ческом направлении, рассматривается как
область, в которую уже успели дойти более
быстро растущие аксоны (дистальная точка
Тинеля). Проксимально также вызывается
признак Тинеля вплоть до точки, в которую
проросли более медленно растущие аксоны
(проксимальная точка Тинеля). Между ними
неРедко выявляется «точка максимума», со¬
ответствующая наибольшему количеству
Растущих аксонов. Этот симптом появляет¬
ся потому, что растущие, но еще недостаточ¬
но миелиниэированные волокна особенно
остро реагируют на механическое раздра¬
жение. По Bunnell (94), признак Тинеля со¬
храняется в течение 1-2 лет, вплоть до того
момента, когда растущие аксоны не оказы¬
ваются полностью миелинизированными.
Если признак Гофмана-Тинеля в области
рубца нерва в течение длительного времени
остается положительным, это свидетель¬
ствует о том, что только часть отростков
аксонов попала в дистальную культю, тот-
да как остальные по-прежнему находятся
в области рубца и не могут принять участие
в процессе регенерации. Признак Гофмана-
Тинеля всегда длительно сохраняется в тех
участках, где существуют препятствия для
регенерации, например в проксимальном
и дистальном концах трансплантата нерва
или в анатомически узких каналах, таких
как канал малоберцового нерва в области
головки малоберцовой кости, подколенной
ямки, в запястном канале для срединного
нерва, в области латеральной межмышечной
перегородки в зоне перехода с задней на пе¬
реднюю сторону предплечья для лучевого
нерва и т.д. Если препятствие преодолено,
признак Гофмана-Тинеля смещается в дис¬
тальном направлении. В том случае, когда
в месте повреждения аксоны в процессе
рубцевания погибают, признак Гофмана-
Тинеля может смещаться в обратном, прок¬
симальном направлении и вызываться в об¬
ласти проксимальной культи; это служит
признаком несостоятельности регенерации.
Таким образом, признак Гофмана-Тинеля
является важным и полноценным диагно¬
стическим признаком; он предоставляет ин¬
формацию об уровне поражения, прогрессе
или регрессе регенерации, появлении пре¬
пятствий на ее пути. Однако по нему нельзя
судить об ожидаемом качестве восстанов¬
ления функции, так как предоставляемые
им сведения касаются, скорее, задержки
и регресса регенерации, чем ее прогресса.
Признак Гофмана-Тинеля может вызы¬
ваться не только после травмы и повреж¬
дения нерва, но и в любом месте, где про¬
изошла гибель аксонов и идет рост новых,
например, при синдроме запястного кана¬
ла при синдроме локтевого нерва в обла¬
сти локтя и Т.Д. Он характерен также для
поражения аксонов, вызванного фиброзом.
Скорость регенерации зависит от того, на-
2 Обследование при
порзжени^фе^Г1нер^
сколько быстро
во
локна достигнут
точки
симальной культе. WFJj; пр0
ходит очень быстро. orV\ черсз тр|
ходят точку сопостаме^ лечеНия
' п«-грм прорастания в прок
сопоставления Д,нерацн, пронс-
Про¬
три
р,,,, тта точка елке в процесс
Дп^асьТОвозникает
ствие. и время его преодоления увеличи
вается Отростки аксонов проходят
Го^а« либо на 3-й лень.^зн
чительно позже. В
соны растут СО скоростью 1-4 мм в де _
Однако нельзя сказать, что аксоны растут
одинаково и с одной скоростью, подооно
марширующей колонне: среди них всегда
имеются «предводители», имеются другие
отростки аксонов, которые из-за каких-ли¬
бо препятствий не могут отдавать ветви,
а также другие отростки, которые из-за
сдавления подвергаются обратному росту
в проксимальном направлении с последу¬
ющей гибелью. Количество отростков ак¬
сонов в периферической культе не указы¬
вает на качество ожидаемой регенерации,
и наоборот, большое количество аксонов
в дистальной культе свидетельствует о пре¬
пятствии на пути регенерации.
В нашей собственной серии исследований
признак Гофмана-Тинеля был отрицатель¬
ным при достижении нормальной тактиль¬
ной и защитной чувствительности, тогда как
во всех случаях недостаточного восстанов¬
ления функции он сохранялся спустя 3 года
В то же время в последующих иссле¬
дованиях было установлено, что признак
Гофмана-Тинеля не всегда оказывается
надежным критерием. Например, он был
положительным и в тех случаях, когда ре¬
генерация в принципе была невозможна
по времени, а прежде всего в тех случаях
когда дальнейшее наблюдение за процес-
лениГ,ВШВЛЯЛ° каког°-либо восстанов¬
ления двигательной функции. Несмотря
на тти ограничения, данный симптом им^-
ст большое диагностическое значение™
торос было подтверждено в 350 случаях
огнестрельных ранений нервов R "и*
поражения нерва всегда определяется пто
вышенная чувствительность к
нию с иррадиацией „адгезии "°пС^кива-
тоторой можно определить т ’ помощьк:
ражения периферических нервов пРитак
Гофмана-Тинеля оказывается положитель.
ным и тогда, когда никакого восстановле-
ния двигательной функции в последующ^
не происходит. Поэтому на основании этощ
признака, который реализуется только сен¬
сорными волокнами, нельзя делать прогноз
в отношении восстановления двигательной
функции. Если спустя 3 мес. после повреж¬
дения признак Гофмана-Тинеля дистальнее
места травмы не выявляется, то при нади*
чии анестезии можно судить о нарушении
целостности нерва. В этом случае никаких
перспектив в отношении спонтанной реин¬
нервации нет.
Симптом Тинеля был исследован
у 4137 солдат американской армии, опе¬
рированных по поводу ранений перифери¬
ческих нервов (679). В тех случаях, когда
локализация симптома соответствовала
клинической реиннервации, скорость роста
волокон составляла около 1 мм в день. Если
в соответствии с методом, предложенным
Тинелем (749), спустя 4-6 нед. после ушива¬
ния нерва производили легкое надавливание
на ствол нерва в 2,5—5 см дистальнее места
ранения, это вызывало, как правило, появ¬
ление парестезий в зоне периферической
иннервации нерва. Спустя несколько недель
надавливание в этой области уже не вызы¬
вало подобных ощущений, а зона гипер¬
чувствительности смещалась еще дальше
в дистальном направлении. Хотя эти наблю¬
дения и характерны для текущего процес¬
са регенерации, они не дают информации
ни о ее объеме, ни о прогнозе в отношении
функциональной реабилитации.
В целом можно сказать, что диагности¬
ческая ценность симптома Тинеля в раМ
ках наблюдения за течением регенерации
более высока при отрицательном резуль
тате. Если признак Тинеля не вызывает
ся или остается локализованным в одно*
точке, не смещаясь в периферическом
правлении, это позволяет делать вывод*
о несостоятельности процесса регенерат^
и, возможно, о необходимости операти
ной ревизии. Особенно это касается ^
случаев, когда локализация «остакние
на месте» симптома Тинеля соответству
Дистальному окончанию трансплантата
рва. Возможно, что из-за образовании р
2.1 Клиническое обследование
месте соединения дистального окон¬
чания трансплантата п дистальной культи
появилось препятствие для регенерации,
которое растущие аксоны не могут пре¬
одолеть. В этом случае показано повторное
оперативное вмешательство.
Восстановление функции чувстви¬
тельности происходит не одновременно
для различных видов чувствительности.
Основываясь на собственном наблюде¬
нии, Head (286) описал, как после разрыва
и ушивания наружного кожного нерва пред¬
плечья первой появляется болевая чувстви¬
тельность (спустя 43 дня после операции),
затем ощущение холода (112 дней), тепла
(161 день) и, наконец, диффузная тактиль¬
ная чувствительность, которая начинает
выявляться лишь спустя 366 дней (1 год).
Другие исследователи наблюдали почти
одновременное восстановление болевой
и тактильной чувствительности, тогда как
возвращение чувства давления происходи¬
ло позднее. Почти одновременно с боле¬
вой чувствительностью восстанавливается
функция потовых желез, при этом нередко
в течение длительного времени наблюда¬
ется их гиперфункция. Возвращение секре¬
ции потовых желез после полного разрыва
и ушивания нерва служит надежным дока¬
зательством прогрессирующей адекватной
регенерации. Оно свидетельствует также
о восстановлении чувствительности, пре¬
жде всего болевой. В этих случаях целесо¬
образно проведение нингндриновой пробы.
Если на фоне нормальной секреции потовых
желез после ушивания нерва наблюдаются
полная анестезия и аналгезия, можно за¬
ключить, что результаты обследования не¬
верны. Это касается также и восстановления
пилорических реакций.
Восстановление двигательной функ¬
ции. Так же, как и чувствительность, дви¬
жения всегда восстанавливаются прежде
всего в проксимально расположенных
мышцах. ЭМГ произвольных сокращений
мышц и активности после электрического
Раздражения позволяет доказать наличие
начальной стадии регенерации, даже если
при клиническом обследовании ее наблю¬
дать пока не удается.
Отклонения от нормального
процесса регенерации
Введение
Нормальные периферические нервы отно¬
сительно устойчивы к сдавлению или уда¬
ру благодаря пучковой структуре, наличию
эпиневрия и периневрия, а также благодаря
способности к скольжению (устойчивости
к изменению длины). Несмотря на это, при
длительном сдавлении в нормальном нерве
могут развиваться парестезии и дизестезии,
которые в конечном счете приводят к ане¬
стезии и параличу, если сила, вызывающая
сдавление, воздействует на нерв достаточ¬
но долго. Каждый человек когда-либо ис¬
пытывал ощущение онемения конечности.
При этом речь идет о неврапраксии, кото¬
рая является быстро обратимым процес¬
сом. Кроме того, удар по нерву, который
не может быть смягчен, как, например, удар
по локтевому нерву, лежащему в локтевой
борозде и расположенному на твердой осно¬
ве, вызывает соответствующие неприятные
ощущения (внутренний мыщелок плечевой
кости).
Периферический нерв, находящийся в со¬
стоянии регенерации, разумеется, гораздо
более чувствителен, чем интактный.
Если происходит нарушение целостности
нерва и денервация зоны его распростра¬
нения, это служит стимулом для соседних
аксонов, для направления своих отростков
в денервированную территорию. Это об¬
стоятельство оказывает очень позитивное
влияние на частично парализованные мыш¬
цы, например большую грудную мышцу при
поражении одной или нескольких ветвей.
Благодаря прорастанию из соседних обла¬
стей функция может быть полностью вос¬
становлена.
Анестезия, развившаяся в участках, ин¬
нервируемых пораженными нервами, также
ведет к разрастанию аксонов из соседних
областей, при этом зона анестезии умень¬
шается. С другой стороны, из-за прораста¬
ния аксонов из соседних областей в послед¬
них их остается меньше, что становится
причиной повышения порога раздраже¬
ния на тактильные стимулы в этих зонах.
Процесс прорастания связан с появлением
94
Обследование при
поражении периферических
персистировании. а также у
с низким порогом раздражения
ятельство может представлять большую
ПРиТпроксимальной культи прораста¬
ют шванновские клетки, особенно при
сильном повреждении культи на высоком
уровне. При этом им необходимо преодо¬
леть большое расстояние в проксимальной
культе до достижения дистального отрез¬
ка для восстановления целостности нерва.
Соответственно, желательно очистить край
поврежденной культи, чтобы начало отрост¬
ка аксона находилось ближе к месту кооп¬
тации. Если отростки аксонов достигают
конца культи, они могут прорастать дальше
вместе с пролиферирующими шваннов-
скими клетками и фибробластами, а также
капиллярами. Если прорастающие аксоны
ис встречают на своем пути других шван-
новских клеток, из периферической культи
возникают мини-пучки, которые либо бес¬
порядочно пролиферируют, либо растут
вдоль какой-либо осевой структуры. Ткани,
которые образуются из прорастающих ак¬
сонов и формируют мини-пучки, называют
регенерационной невромой. Если мини-пуч¬
ки не встречают на пути своего роста пери¬
ферическую структуру, содержащую швам-
иовскис клетки, их прорастание рано или
поздно прекращается. Экспериментально
установлено, что при перемещении прок¬
симальной культи в вену невротизация
происходит на протяжении примерно 3 см.
Хаотичное расположение мини-пучков на¬
блюдается в тех случаях, когда на их пути
не встречается периферическая структура,
при этом можно творить об ампутационной
невроме.
Если после тот как прорастающие аксо¬
ны покидают проксимальную культю, они
встречаются со иншитшвскоЙ клеткой пери-
фернчсской культи, в которой представлены
все нервные структуры w исключением ак¬
сона, образование минн-нучков прекрати-
СКЯ И отростки аксонов продолжают свой
путь вдоль шванноме кой
культ и, располатащщейея в
перовых лент.
клетки дистальной
ней в виде бкжт.
нервов
недостаточная регенерация
сенсорных волокон
Полное идеальное восстановление всех ви¬
дов чувствительности после повреждения
относительно крупных стволов нервов прак¬
тически недостижимо. Сохраняются непра¬
вильная проекция и иррадиация сенсорных
импульсов, одновременное тактильное
ощущение в других точках по отношению
к месту раздражения (синестезии), наруше¬
ние дискриминационной чувствительности
и стереогноза. На кисти это может приво¬
дить к тому, что, несмотря на восстановле¬
ние чувствительности, сохраняется симптом
«слепой руки» и невозможность выполнять
тонкую работу. Также и в зоне кожных
трансплантатов происходит восстановление
секреции потовых желез и защитной функ¬
ции чувствительности, но не тактильной
чувствительности.
Если после повреждения чувствительных
нервов пальцев ушивания нервов не произ¬
водится, спонтанного восстановления или
заместительной иннервации с помощью со¬
седних нервов не происходит. Нарушение
чувствительности при этом в каждом от¬
дельном случае соответствует распростра¬
ненности первичного повреждения. Moberg
(463) сообщал, что ему ни разу нс удалось
после ушивания нерва пальца достичь вос¬
становления стереогноза.
В большой серии исследований стереог-
ноз был восстановлен лишь в 9% случа¬
ев, все пациенты были детьми до 10 лет.
У взрослых полного восстановления не на¬
блюдалось никогда. Исходя из этих резуль¬
татов, можно делать практические выводы.
Так, при частичном повреждении нерва
следует резецировать лишь пораженную
часть, а интактные участки тщательно со¬
хранять. Замещение частичных дефектов
может быть достигнуто с помощью транс¬
плантата. При тяжелых повреждениях кисти
с нарушением чувствительности в функцио¬
нально важных кожных зонах каждый уча¬
сток кожи с нормальной чувствительностью
должен быт ь сохранен.
Атрофия кожи и подушечек пальце* оста*
ется нейзмеиной (симптом Алфолдн. см.
рис. -.9), чувс тигельные волокна в боль¬
шинстве случаев постепенно дегеиери*
2.1 Клиническое обследование
Они не образуются заново, и, если
ленернаи,1Я сохраняется в течение дли-
Д ного времени, это приводит к негатив-
Те последствиям. Регенерация концевых
НЫ ей определяется с помощью биопсии.
Т.еЛ чно-невральные комплексы Меркеля
\!еют больше шансов на восстановление,
м тельца Мейсснера или Фатера-Пачини,
Чак как они иннервируются несколькими
нервными волокнами. Нарушение реиннер¬
вации может происходить из-за неправиль¬
ного роста аксонов. Сенсорные А-р-волокна
попадают в периферический участок других
А-6-волокон, что приводит к патологиче¬
ской локализации тактильного раздражения.
Это явление может частично компенсиро¬
ваться благодаря пластичности централь¬
ных структур. Если, например, отросток
межреберного нерва попадает в срединный
нерв, пациенты могут вначале локализовать
прикосновение в области руки на передней
грудной стенке. Если А-8-волокна прорас¬
тают в периферическую часть А-(3-волокон,
тактильное раздражение воспринимается
как боль (аллодиния).
дражение, которое приводит к стойким бо¬
левым синдромам.
При повреждении секреторных волокон
происходит нарушение потоотделения, что
приводит к высыханию кожи кончиков паль¬
цев и создает функциональное препятствие
при акте захвата предмета. При регенерации
иногда наблюдается избыточная секреция
потовых желез с неравномерным распре¬
делением в зоне иннервации. Поражение
нервов, иннервирующих сосуды, вызывает
нарушение адаптации сосудистой системы
пораженной части тела к перемене положе¬
ния тела и температуры. Развивается повы¬
шенная чувствительность к холоду, а при
поднимании конечности вверх - цианоз,
который исчезает лишь спустя длитель¬
ное время. Приспособление вазомоторной
системы к изменению положения не про¬
исходит или происходит очень медленно.
Возможно также развитие отека.
Следует упомянуть, что все эти процес¬
сы наблюдаются лишь в немногочисленных
случаях регенерации нервов, чаще же они
компенсируются и поздних осложнений
не возникает.
Недостаточная двигательная
реиннервация
Полное восстановление двигательной функ¬
ции также практически невозможно, осо¬
бенно после тотального разрыва больших
нервных стволов. Они часто осуществля¬
ют антагонистические функции. Принцип
этих процессов представлен на рисунке 2.2.
Особенно выраженные нарушения наблюда¬
ются в мелких мышцах кисти после разрыва
и ушивания ствола локтевого нерва. Кроме
тот, в случае очень рано развившейся пери¬
ферической денервации, например при родо¬
вой травме, возможно развитие патологиче¬
скою двигательного программирования, ко¬
торое приводит к врожденной апраксии (87).
Нарушения вегетативной
иннервации
“ случае патологической регенерации иро-
йсхадиг прорастание волокон вегетативной
^Р“Ной системы в С-волокна (проводящие
иди, наоборот, возникает болевое раз-
«Необъяснимые» феномены
после повреждения нервов
Иногда чувствительные и двигательные на¬
рушения после полного разрыва перифери¬
ческого нерва не соответствуют характер¬
ным клиническим признакам, или восста¬
новление после ушивания нерва происходит
значительно быстрое обычного. В основе
подобных атипичных явлений могут лежать
разные причины. Прежде всего, возможны
анатомические варианты сенсорной ин¬
нервации. Возможно, в дальнейшем будет
экспериментально доказано, что сенсорные
нервные волокна из соседних областей мо¬
гут прорастать в дснервнрованную кожную
•зону. Наконец, выпадение отдельных пери¬
ферических рецепторов может приводить
к модификации возбудимости ганглиозных
сенсорных клеток коры головного мозга
таким образом, что импульсы из соседних
„о отношению к денервированяому участ¬
ков кожи сначала не регистрируются, а позд¬
нее вследствие реадаптации центральных
нейронов вновь реализуются, способствуя
pc I—
5» «* ^ssssss
sssttfst+xsi
одной периферической
'* в части разветвлении аксона, это при
Sr В начальной фате к нарушению функ-
Z соответствующей ганглиозной клетки.
После того как клетка «отдохнет»,она ®
становится восприимчивой к импульсам,
приходящим по другим, неповрежденным
ветвям того же самого аксона. После по¬
вреждения сенсорных нервов предплечья
мы наблюдали тяжелую дистонию отдель¬
ных проксимальных мышц плеча с болез¬
ненным патологическим проецированием
импульса н синестезиями. Мы объясняем
это явление перепрограммированием цен¬
трального моторного шаблона частыми
патаюгическими импульсами с перифе¬
рии, Оперирующими хирургами описано
быстрое восстановление чувствительно¬
сти после невролиза, которое происходило
на фоне улучшения кровоснабжения нерва
после устранения его нарушения. Есть пред¬
положение, что в основе обратимого нару¬
шения функции сенсорных волокон лежит
локальная ишемия. Более вероятной причи¬
ной в этих случаях представляется повреж¬
дение относительно большого количества
нервных полигон типа I-A или I-B.
После заболеваний периферических не¬
рвов, как при полииейропатнях, так и при
мононейропатиях, описан саифом triple
coU: холодовая пшералгпия одновремеии]
с холодовой синестезией и
одновременно
...w. „ шшая местная
температура кожи (524). Этот синдром име-
с йейрофизиодо!
ичссгое значение.
Боль и симптомы раздражения
1 ’" Введение
В данном разделе будут описаны
синдромы, шторме мщуз 221
шве сГп! MWcwia,w»Hpci
C>Ult4TB>CT множество мех
лежащих в основе оолевых ощуЩений
в процессе регенерации нервов, и удиВЛе|
н„е вызывает то, что болевые сиидр0МЬ]
не наблюдаются с еще большей частотой
Процесс регенерации регулируется нейро!
тронными и нейротрофическими факторами
настолько правильно, что нарушения, Со.
провождаемые тяжелыми последствиями,
встречаются достаточно редко. Появлении)
подобных последствий, несомненно, спо¬
собствует развивающийся в области ц0.
врожденного нерва фиброз, который нару.
шает правильный рост отростков аксона,
вынуждая их к разветвлению и повышая,
таким образом, опасность патологическо¬
го прорастания аксона. Возможно, в основе
болевых синдромов лежит причина, которая
при определенных обстоятельствах может
быть устранена. Однако боль имеет тенден¬
цию к хронизации.
Терминология
Хотя мы в нашей книге и не придерживаем¬
ся терминологии Целевой группы по таксо¬
номии (Task-Force on Taxonomy) (452) в от¬
ношении хронической боли с абсолютной
точностью, в таблице 2.4 приведены важ¬
нейшие определения из этой классифика¬
ции.
Болезненная неврома
В главе 1 были описаны процессы, про¬
исходящие в проксимальной культе после
разрыва нерва, которые всегда приводят
в образованию регенерационной невромы.
Однако не всегда регенерационная невро¬
ма бывает болезненной. Если она распой8*
гается в неудобном месте и подвергается
постоянному механическому раздражению,
это вызывает боль. Это имеет место пре*
жде всего в ампутационной культе. Нервные
окончания при этом следует переместить
в закое место, где они не будут испытывать
постоянное раздражение, Обычно при этой
исчезает и боль. Однако наблюдаются слу¬
чаи, при которых неврома даже в отсутствие
механического раздражения служит прнчй*
ной болевого синдрома. Почему в оДн°м
случае регенерационная неврома ос таете*
практически безболезненной, а в ДРУ*
2.1 Клиническое ооследование
2 4 Термины, применяемые при диагностике болевых синдромов (по данным Целевой
iSnb, ПО таксономии [452])
Термин
Воль
Anaesthesia dolorosa
Аллодиния
Аналгезия
Анестезия
Волевой порог
Боль, нейрогенная
Боль, нейропатиче¬
ская
Боль, центральная
Гипалгезия
Гипералгезия
Гиперестезия
Гиперпатия
Гипестезия
Дизестезия
Каузалгия
Невралгия
Неврит
Нейропатия
Парестезии
Толерантность
к боли
Определение
Неприятное ощущение и эмоциональное раздражение, которое ассоцииро¬
вано с актуальным или потенциальным повреждением тканей
Диссоциация чувствительности: отсутствие тактильной чувствительности
при сохранности болевой. Прикосновение воспринимается как боль
Боль, вызванная раздражением, которое обычно не вызывает боли
Отсутствие болевых ощущений при раздражении, которое обычно вызывает
боль
Отсутствие восприятия любых раздражений
Самое низкое болевое раздражение, воспринимаемое пациентом как боль
Боль, вызванная первичным поражением или нарушением функции перифе¬
рической или центральной нервной системы
Боль, вызванная первичным поражением или нарушением функции нерв¬
ной системы
Боль, вызванная первичным поражением или нарушением функции цен¬
тральной нервной системы
Снижение уровня болевой чувствительности к любому болевому раздраже¬
нию
Усиленная реакция на раздражение, которое обычно вызывает боль
Повышенная чувствительность к раздражению (за исключением органов
чувств)
Патологическая болезненная реакция на раздражение (особенно на повто¬
ряющееся раздражение)
Пониженная чувствительность к раздражению (за исключением органов
чувств)
Патологическое восприятие ощущений, спонтанное или спровоцированное
Хроническая жгучая боль, аллодиния и гиперпатия после травматического
повреждения нерва
Боль в зоне иннервации одного или нескольких периферических нервов
Воспаление одного или нескольких периферических нервов
Нарушение функции или патологические изменения одного или нескольких
периферических нервов
Патологические ощущения, спонтанные или спровоцированные
Наиболее высокий уровень порога болевого раздражения, которое может
выдержать пациент
развивается болевой синдром, до сих пор
не выяснено. То, что болезненные невромы
наблюдаются в мембране не только марано*
Дально расположенных аксонов, но н в вер¬
хушках аксонов, а также в интермодальных
сегментах претерминальных миелнниэиро-
Ва""ых аксонов, создавая предпосылки для
эктопического раздражения, требует под¬
тверждения.
о принципе подобное повреждение воз¬
можно в любом нерве. Однако наиболее
‘Шсто болезненные невромы развиваются
в подкожных чувствительных нервах, пре¬
жде всего поверхностной ветви лучевого
нерва, наружном подкожном нерве пред¬
плечья, поднадколенной ветви подкожного
нерва, подкожном нерве после операции
по поводу варикозного расширения вен,
икроножном нерве после операций на ко¬
стях стопы. Болезненная неврома может
формироваться также после изъятия транс-
плантата из кожного нерва (икроножного,
внутреннего кожного нерва предплечья, на¬
ружного кожного нерва бедра и др.). В на-
Обследование^
поражениипеР^1^
ши
чя больше»»» * I.
'м6ЖК
ыиой ГРУппой па
ятия
ш,енто» ни в °лнневромы не на
Да обр.
iea-дон
но Проксимально, Р ( устанавлива
Н ^‘nv • " « „лпППМЫ НС '1а
трансплантата Г,0^^”И„сс1да обращали
блюдалоеь. Однак _ нерва-донора во
внимание на то. чт Р иа достаточ¬
ном пространстве, -^^."" ^к'планта!.
ется относительно коротки^тр, ^
Это наблюдение свид } прокси-
В otocTH подкожной кл тматки на р
-тдв»-
Г*г?уХ«,ию болезненной не-
вромы Часто развиваются болевые синдр
мы. трудно поддающиеся лечению, напри¬
мер, на пальцевых нервах после ампу™
пальцев, в области пальцевых нервов после
операций на стопе, например, по поводу
метатарзалгии Мортона, в области боль¬
шеберцового нерва и его ветвей (наружный
и внутренний подошвенные нервы) и на
направление для роста. Так как не
в качестве донора может быть ис
срединном нерве
Общепринятый метод лечения болезнен¬
ной невромы представляет собой резекцию
невромы, некротизацию культи на доста¬
точном протяжении с помощью диатермии
и пересаживание нервных окончаний в уда¬
ленное от области локализации невромы
место, где исключено механическое раз¬
дражение. Кроме того, после резекции не¬
вромы рекомендуется переместить культю
нерва в мышечную ткань или через про¬
сверленное отверстие в мозговую полость
кости. Описаны также различные спосо¬
бы закрывания культи нерва «колпачком»
(из микропоры, силикона и др.), чтобы
предотвратить разрастание аксонов. Samii
разработал технику сопоставления пучков
культи с другими пучками той же культи
чтобы дать им возможность роста в прок-
самшит направлении. Затем на протеи-
мальцом уршнс „у,|ки и анмь «о
з:|;в
разрастания аксона н даст
емУ правиль)
Всегда
нользо.
L отрезок нерва, для этой цели с уСПех '
может служить и венозный транспЛантат
Внутри подобного венозного трансплантат
невротизация происходит только на spTg
женин 3 см, а затем прекращается, поэтому
длинные венозные трансплантаты с уСпе.
хом используют для лечения болезненной
невромы: разрастанию невромы придак)т
определенное направление в такую область,
которая не подвергается механическому
раздражению, и ожидают, пока рост воло¬
кон постепенно прекратится.
Гломусная опухоль
Гломусные опухоли, которые также иногда
называют «не-хемодектомы», - доброкаче¬
ственные опухоли, расположенные подкож¬
но и часто остающиеся нераспознанными.
Они развиваются из нейроангиоартери-
альных гломусных телец. Особенно часто
они локализуются в дистальных отделах
верхних конечностей, преимущественно
на пальцах, просвечивая через кожу в виде
голубоватых пятен. Однако они могут рас¬
полагаться и в любых других отделах верх¬
них и нижних конечностей, а также быть
множественными. Подобный случай мы
наблюдали на одной ноге пациента (см.
рис. 6.5.50).
•нос
Ирритативные болевые
синдромы
Это выражение было предложено Seddon
(646) для обозначения описанного им в даль¬
нейшем болевого синдрома. Foerster исполь¬
зовал обозначение «гиперпатия». Так как
в основе, предположительно, лежат патоло¬
гические изменения, поддающиеся хирур
гическому лечению, можно говорить и о хи¬
рургическом болевом синдроме. Применив
также термин «невралгия». Это описатель
ное обозначение используется в тех случаях^
когда речь идет о такой форме боли в поко
или при раздражении, которая ошушаСГ^
преимущественно в зоне иннервации
ного нерва. Вид боли или сопутствую»^
неврологические симптомы в данном <У»
чае несущественны для диагностики. Ли
редко симптомы распространяются,
°ЧеН|пмер из зоны иннервации срединного
НЗП , в зону локтевого нерва на ладонной
"^сочности кисти, задняя ветвь локтсво-
неова не страдает практически никогда.
Коль может ощущаться как глубинная или
поверхностная (гиперпатия). Ее описывают
К жгучую, простреливающую или тяну¬
тую Она может быть хронической и про¬
воцироваться прикосновением, движени¬
ем и переменой положения, при этом само
прикосновение не воспринимается как боль.
Противоположный феномен представляет
собой аллодиния, при которой безболезнен¬
ное само по себе прикосновение ощущается
как боль.
Часто наблюдаются парестезии и дизесте-
зии Кожа, как правило, сухая и холодная.
Гипертермия и усиленное потоотделение
отсутствуют. В этих случаях следует ис¬
кать причины болевого синдрома, которые
можно устранить с помощью хирургической
операции, например, наружный или вну¬
тренний фиброз нерва, связанный со спаеч¬
ным процессом или в особенно тяжелом слу¬
чае — со стенозом оболочки. Если патогене¬
тическое лечение невозможно или оказалось
безуспешным, проводят соответствующую
базисную терапию. В зависимости от вида
боли рекомендуется применение трицикли¬
ческих антидепрессантов или противосудо¬
рожных средств, особенно карбамазепина
или габапентина. Оправданно также при¬
менение чрескожной электростимуляции
нерва и физиотерапевтических процедур.
Болевые синдромы,
поддерживаемые симпатической
нервной системой
К данной группе относятся рефлекторная
симпатическая дистрофия (РСД, болезнь
Зудека, атрофия Зудека, альгодистрофия)
и каузалгия. Оба клинических синдрома
были объединены Bennett под термином
комплексный регионарный болевой синдром
(КРБС, Complex regional pain syndrome,
CRPS) (57). Клиническая картина развива¬
ется чаще всего после переломов верхних
и нижних конечностей, после оперативных
вмешательств на периферических нервах,
например, по поводу синдрома запястного
канала или контрактуры Дюпюи ipena. KI ЬС
развивается также и после лезких ipai
В редких случаях этот синдром всфсчасгся
после воспалительно-ревматических за *0;
лсваний, поражений центральной нервно
системы, а в отдельных случаях и после за¬
болеваний сердца. В 5 10% случаев при¬
чина остается неизвестной. Появление по¬
добного болевого синдрома нс имеет связи
с возможно неправильно проведенным опе¬
ративным или консервативным лечением.
В 90% случаев при РСД наблюдается боль
в покое, которая в отличие от ирритатив-
ных болевых синдромов не ограничена зо¬
ной иннервации одного нерва. Пациенты
описывают боль как тянущую или жгучую.
Может также развиваться аллодиния. Боль
нарастает при ортостатической нагрузке
и уменьшается при возвышенном положе¬
нии конечности.
В 80% случаев наблюдается вегетатив¬
ное расстройство в виде повышения или
понижения температуры кожных покро¬
вов. Нарушается также адаптация к изме¬
нениям температуры окружающей среды.
Развивается гипергидроз, а также отек, зави¬
сящий от положения конечности. Нарушается
кровоснабжение кожи. Покраснение и цианоз
сменяют друг друга. Движения в суставах
ограничены, имеется тенденция к скованно¬
сти. При рентгенографии на поздних стадиях
выявляют очаговые обызвествления.
В соответствии с теорией Bennett (57), при
комплексном регионарном болевом синдро¬
ме (КРБС) различают симпатически под¬
держиваемую боль (sympathic maintained
pain, SMP) и симпатически независимую
боль (sympathic independent pain, SIP). Все
ранее вышесказанное относится к первому
типу боли. При симпатически независимой
боли ее причину следует искать вне преде¬
лов симпатической нервной системы. Боль,
поддерживаемая симпатической нервной
системой, отличается тем, что она продол¬
жается даже после блокады звездчатого
узла и фентоламиновой блокады (боль, ре¬
агирующая на а-адренергические стимулы,
при этом отсутствует). Для рефлекторной
симпатической дистрофии характерно одно¬
временное наличие двигательных, чувстви¬
тельных и вегетативных нарушений, кроме
того, имеется тенденция к генерализации
симптомов.
на всю KOHL пи». • J „п,г|„воположн>ю
туловища, а реже и на ’^А характерно
, (феномен зеркалак t
венное ограничение движении
к скованности,
на является ОО1
первой целью ^-’^ска Этого можно
конечность
ння и назначения обезболивающих средств.
Если это лечение быстро приводит к цели,
можно начинать лечебную гишюетнну
„ физиотерапию. В других случаях пока
заны симпатическая блокада или введение
опиоидов в область пограничного ствола
(ганглионарная местная анестезия опиои-
дами). В конечном итоге ставится вопрос
о проведении хирургической симпатэкто¬
мии. Эффективным считают противосудо¬
рожное средство габапентин.
Во время Гражданской войны в США
S.W.Mitchell (460; 461) описал болевой син¬
дром, развившийся после огнестрельного
ранения, который был обозначен терми¬
ном «каузалгия». Заболевание развивается
уже спустя несколько часов после ранения
и характеризуется приступообразной ин¬
тенсивной болью жгучего характера, охва¬
тывающей дистальные участки конечности
и вызываемой внешними раздражениями.
Это могут быть не только тактильные,
но также акустические или эмоциональные
стимулы. Больные при этом испытывают
сильные страдания, они стараются укутать
пораженную конечность во что-то прохлад¬
ное и влажное и избегать любых раздра¬
жителей, которые, по их представлениям
вызывают приступ боли. Боль достигает
своего максимума спустя несколько недель,
а затем может в течение нескольких недель
или месяцев держаться на одном уровне
Однако постепенно каузалгия сходит на нет
При этом всегда развиваются тяжелые нару.
шения со стороны симпатической нервной
системы, в связи с чем этот клинически!
КРБГ° пРаССШ1рИВаЮТ как особУю Форм.
КРЬС. Droupc и соавт. считали пр„чн„Ы
каузалгии «шунт» между симпатическим!
(179)ВС^р^е^"ыми ^ными волокнам!
образование' патологичес'ких кон тактов щЛ
синапсов, переходить в области пораженц,
на болевые
волокна группы Г
Другие периферические болевые
синдромы
Боль в участке нерва появляется даже в том
случае, если имеется перерыв всех сенсор¬
ных волокон в зоне иннервации. Наиболее
сильно поражаются дистальные отделы
конечностей и область лица, т.е. регионы,
имеющие самое большое представительство
в прецентральной извилине. Боль как ми¬
нимум в первые месяцы бывает ограничена
областью иннервации пораженного нерва
или корешка.
Деафферентационная боль часто наблю¬
дается после ятрогенного поражения нерва
(удаление, термический невролиз или ал¬
коголизация, инъекционное повреждение),
а также развивается после потери конеч¬
ности.
Фантомные ощущения часто бывают
у пациентов после ампутации, т.е. они ощу¬
щают конечность, которой больше нет (221).
Подобные ощущения наблюдаются также
у пациентов после полного поражения спле¬
тения, при этом они ощущают такое положе¬
ние конечности, которое не соответствует
фактическому. «Фантомная» конечность мо¬
жет быть меньше настоящей (эффект теле¬
скопа).
Фантомная боль в отличие от фантомных
ощущений часто соответствует боли, ко¬
торая предшествовала ампутации, напри¬
мер ишемической боли (болевая память).
В основе патофизиологии фантомной боли,
предположительно, лежит реорганизация
корковых структур в зоне сенсорного пред¬
ставительства соответствующей части ко¬
нечности, связанная с патологическими им¬
пульсами (209).
«ничная фантомная боль представл
со ой болезненные ощущения в ампути
ванной конечности, которые локализу!
ся в нервной системе утраченного орг
^простреливающая боль в ампутирован!
- nvKC после инфЩДа пли корешковая
левой nlp01uuiuoii конечности при иа-
боль "соответствующего корешкового син¬
дрома).
В ампутационной культе развивает-
Б°ЛЬ вязи с местными причинами, в част-
СЯ Н поражением сосудов, ос теомиелитом
или остеитом, и нередко становится хрони¬
ческой.
коль При поражении плечевого сплете-
При поражении плечевого сплетения,
^собенно при множественных разрывах
корешков, развивается тяжелый болевой
синдром, для которого характерны все опи¬
санные выше признаки. Реже он представ¬
ляет собой типичную каузалгию (по Narakas
в 8 из 34 случаев [502]). Часть этих боле¬
вых синдромов можно классифицировать
как ирритативные. Они регрессируют по¬
сле оперативного лечения. В большинстве
случаев речь идет о деафферентационной
боли. В связи с этим следует учитывать
то обстоятельство, что поражения плечево¬
го сплетения локализуются на достаточно
проксимальном уровне и при отрыве кореш¬
ков может присоединяться поражение спин-
мою мои а- Боль час то бывает для мам.
очень мучительной. В большинстве случаев
улучшение наблюдается постепенно, в te
чение нескольких лег, при пом боль, осла¬
бевая, переходит в периферические отделы
конечности и в результате достигает кисти
и кончиков пальцев, становясь хронической.
При тяжелых поражениях плечевою сплете¬
ния описаны также ощущения болезненных
мышечных спазмов и подергивания паль¬
цев, уменьшению которых способствует ко¬
агуляция зоны вхождения задних корешков.
В особенно тяжелых случаях рассматрива¬
ется возможность «выключения» болевых
центров.
Влияние поражения периферических
нервов на контралатеральные конеч¬
ности. У некоторых пациентов после по¬
ражения периферических нервов развива¬
ются нарушения функции противоположной
конечности. По некоторым данным, после
нарушения целостности большеберцового
нерва на задней поверхности икры в зоне
иннервации большеберцового нерва спустя
5 мес. у 50% пациентов выявляется нару¬
шение чувствительности противоположной
конечности (517).
2.2 Электрофизиологическая диагностика поражений
периферических нервов
2.2.1 Показания
Многие поражения нервов и корешков мож¬
но диагностировать с помощью тщательно¬
го анализа и клинического обследования.
Несмотря на это, во многих случаях целе¬
сообразно применение электрофизиологи-
ческих методов диагностики, так как с их
помощью можно получить важную допол¬
нительную информацию (704).
Определение типа поражения. Клини¬
ческое обследование позволяет диагности¬
ровать, например, поражение локтевого
нерва, однако остается неясным, идет ли
Речь о поражении типа неврапраксии (блок
проведения) или аксонотмезиса. При этом
выявление денервационной активности (фи-
Рилляции и вертикальные острые волны)
на электромиограмме и снижение амплиту¬
ды моторных и/или сенсорных потенциалов
ответа (при стимуляции дистальнее зоны
поражения нерва) на нейрограмме указыва¬
ет на дегенерацию аксона, тогда как отсут¬
ствие этих признаков подтверждает диагноз
неврапраксии.
Выявление и оценка сенсомоторного
дефекта. У пациентов, сотрудничество
с которыми невозможно (дети, больные
в бессознательном состоянии, пациенты,
в отношении которых проводится экспер¬
тиза, склонные к аггравации) или нарушено
в связи с защитной анталгической реакци¬
ей, на основе клинического осмотра нель¬
зя определить объем поражения и оценить
тяжесть пареза и нарушений чувствитель-
г, '»МГ а также ej?a*w»'
тельною измерен». ^ * ()fieMX сторон
ных ответов иа растр ленервиро-
ш:;е:.Г1'»«.ь
ванные мыншы, так ,,.т(>йств чув-
стсиснь тяжести карета и расстройств ну
ствителмюети (см, рис. 2,1 )■
Выявление клинически латентных “
ре юн. Мастичное нораженне нерва можи
сопровождаться клинически латентными
парезами отдельных или всех относящихся
к зоне иннервании мышн. Так, легкое прок¬
симальное поражение локтевого нерва часто
приводит к парезам исключительно мышц,
иннервируемых чтим нервом, В подобном
случае выявление при ЭМ1 клинически ла¬
тентного поражения иннервируемых лок¬
тевым нервом мышц предплечья позволяет
определить локализацию поражения в об¬
ласти локтевого сустава и исключить дис¬
тальное поражение,
Исслвдояанив мышц, которые невоз¬
можно тестировать при клиническом
осмотре. ()нрсдслснимс мышцы, например
аугохтониме мыншы спины или отдельные
мышцы стопы, нс поддаются клиническому
осмотру, но они доступны дли ЭМ Г. В слу-
чве с иутохто.шыми мышцами спины зга
возможность позволяет диагностировать
парезы корешкового или ядерного проис¬
хождения,
Определение локализации нарушена
чувствительности. Нарушение чувств
тельное, н. например, в области локтевой н
верхностн кисти не является однозначш,
при таким и может указывать на поражен
локтевого нерва, нижнего пучка нлечево
сплетши или корешка ( К. Измерение а
плнгуды сенсорного нот считали отпета лс
теаых нервоз с обеих сторон в сравнен
позволяй ® уиерешюетью локалн ювать т
ражение в ннфрц. или супра, amлионарн
участие (см, риь, 2.lilt 1
2<2>2 Электромиография
)М1 нредстйнляе. собой всиомотатс
ниезрумеитальный Метод, который ,
«яет. но ис заменяет клиническое .
дование. Анализа деятельности одной или
нескольких мышц часто бывает достаточ-
но для получения желаемой информации
Например, при атрофическом парезе мыШц
кисги, иннервируемых локтевым период
достаточно исследовать глубокий сгибав
гель пальцев (в локтевой част и). Выявление
патолотических при знаков указывает на по¬
ражение проксимальных отделов локтево¬
го нерва. Причина поражения мышц кисти
в этом случае становит ся ясной, и трудоем¬
кого элскгромио.рафичсского подтвержде¬
ния их изменений не требуется.
Технические средства, необходимые для
элсктромиографического исследования,
описаны в соответствующих учебниках
(422; 696; 704). Мри диагностике пораже¬
ний периферических нервов и корешков
большое значение имеет выявление их ча¬
стичной или полной денервации. При этом
следует учитывать, что от момента пораже¬
ния нерва до появления признаков денер¬
вации на элсктромиограммс (фибрилляции
и положительные острые волны, рис. 2.10)
проходит 2 -3 мед.
Мри этом как фибрилляции, так и поло¬
жительные острые волны отличаются рит¬
мичным характером разрядов и только при
наличии этого критерия могут рассматри¬
ваться как отражение процесса дсиервиции.
Нерегулярные разряды потенциалов пред¬
ставляют собой форму спонтанной активно¬
сти, которая может наблюдаться и в здоро¬
вых мышцах, поэтому не обязательно имеют
*
1 "(——4~—-~г
ь
Рис. 2.10 Фибрилляции и положительны*
острые волны,
• Потенциалы фибрилляции с ритмичной поел®
доватвльностью ратрядоо.
Ь Потенциалы фибрилляции и положительные
острые волны в месте отведения сигнала.
* Положительные острые волны с ритмично
последовательностью разрядов.
(Рис. 2,10 2,21; цит, по; StOhr М„ КоЫЬаюгпзт
2.2
Электрофизиологическая диагностика поражений периферических нервов
.0 мс
100 мс
0,2 мВ
1 мВ
,с. 2.11 денервация мышцы. В частично денервирова«
ктанием волокон наблюдается включение денерв Р количества полифазных потенциалов и по¬
лными двигательные единицы с развитием больш Льного сокращения появляется
нциалов фибрилляции. При необходимости максимального произвольного сокр щ
«цеженная интерференционная кривая.
пилорическое значение («доброкачествен-
ае» фибрилляции [707]).
Наряду с патологической спонтанной
п ивное гьк) в час тично ленервирован них
ышцах происходит нейрогенная пере-
гройка, которая состоит в том, что де-
ервированные волокна реиниервмруются
следствие прорастания коллатералей из
славшихся интактными двигательных еди¬
ни. Ofi ■
И удлиненные потенциалы мышечной актив¬
ности (рис. 2.11, вверх,у).
Соразмерно выраженности денервации
мышцы при максимальном напряжении на¬
блюдается разреженная интерференцион¬
ная кривая, нолнфаэные потенциалы и по¬
тенциалы фибрилляции (рис. 2.U, внизу).
Эти три упомянутых критерия позволяют
объективизировать денервацию мышцы.
,...1нжл1ГЯИ
0& даДО***** ",W '
'•I’»'1"
8k*pt
bf#< НИ
44 Й' ^ ^ ^ ^ ^ ^ T*
+ ■# if [►
irechiO'
f#Mf
f-rt ‘T”i
tif .| i.^r | ^
Яис* 212 )Mf при повреждении корешка C6. В относящихся к многому С6 мышцах (двуглавой мышце
плече, п/дачепучевой и многоряндельной) выявляются денервациоиная активность и разреженная ин¬
терференционная кривая при максимальном сокращении, тогда как в относящейся к миотому С5 дель¬
товидной мышце pet итерируетс я нормальная активность. Подобный результат ЭМГ позволяет сделать
вывод о повреждении корешка С6.
ким образом, что необходимо исследоват
не одну, в несколько мышц, выводы делаю
ив основании сравнения трафиков акт иг
ноети, В примере, приведенном на рисут
кс 2.12, признаки частим Ной денерници
выявлены в двуглавой мышце плеча, ши
челучевой и многоратдст.ной мышце (С6
все они относятся к многому С6, а в дед:
ЮВИД1ШЙ мышце (МНОГОМ С 5) 1ШТОЛОГИЧ
ских итменсиий нс регистрируется. Данш,
результат исследования укатывает ни п
ражение корешка Сб н требует диффере
ш и верхнею пучка ндечевою сплетения
эзьгйаЗЗ
реиштервашш щвдшетыо imJu тт
пости только что реиннервироваиных двига¬
тельных единиц состоят лишь ич нескольких
отдельных пиков, а татем становятся все
более сложными. На поздних стадиях ре¬
иннервации выявляются повышение сред¬
ней амплитуды потенциалов и тенденция
к нормализации всех остальных параме¬
тров (697),
Несмотря ни количественно оценива¬
емую удовлетворительную иннервацию!
конечный функциональный результат мо¬
жет быть недостаточным, сели вчаимодс
ствис различных мышц, иннервиРУемЫ*
пораженным нервом, нарушено вслсде*8**^
патологическою прорастания нервных во
локоц, Выявление згою феномена вочмо» |
но, например, после нарушения целости
еги локтевого нерва в дистальном в®** ^
с помощью одновременного измерен
потенциалов различных иинерннрУсМ
локтевым нервом мышц кисти, нри
регистрируется одновременная актив»
мышц-антгонистов (рис. 2.13).
д Элекгрофи апологическая диагностика поражений периферических нервов
Abduktio Adduktio
Abduktio
Abd. dig. V
Add. poll.
о 7 13 Патологическое прорастание волокон после нарушения целостности локтевого неР“ ■» Д
Рис'2’ отделе с последующим ушиванием. Комбинированное отведение сигнала от мышцы, отводя
тальном IppeggEg ДУ д щей больШой палец, на фоне перемены отведения и приведения паль-
:“"«Г№бГ^;Ги®ь,,„».я а,™,„и. =6е«< ».ор.я свидетельствует о развитии
патологического прорастания нервных волокон.
2.2.3 Моторная и сенсорная
нейрография
Измерение скорости проведения по двига¬
тельному нерву обычно проводят с помо¬
щью стимуляции двигательного или сме¬
шанного нерва в дистальном и проксималь¬
ном отделах, при этом скорость можно легко
рассчитать исходя из разницы латентных
периодов между дистальной и проксималь¬
ной стимуляцией и расстояния между двумя
точками раздражения (с — s : At).
Для иервов, которые имеют на своем про¬
тяжении места, где они особенно уязвимы
(например, локтевой нерв в одноименной
борозде или малоберцовый нерв на уров¬
не головки малоберцовой кости) рекомен¬
дуется выбрать две точки раздражения
на проксимальном и дистальном участках
по отношению к «критическому» отрезку
(рис. 2.14),
Кроме скорости проведения по нерву
измеряют также амплитуду, длительность
и оценивают форму потенциала двигатель¬
ного ответа, так как они несут важную ин¬
формацию о виде поражения нерва. Так,
на рисунке 2.15 выявленное снижение ам¬
плитуды нри стимуляции срединного не-
Риа на плече указывает на блок проведе¬
ния импульса в одной части двигательных
нервных волокон, которое наблюдается при
порижениях от экзогенного сдавления и при
Рис. 2.14
го нерва.
Моторная нейрография малоберцово-
Рис. 2.15 Моторная нейрография срединного нерва с выявлением частичного блока проведения
в плечевом сегменте.
иммунных нейропатиях (частичный блок
проведения).
На рисунке 2.16 демонстрируются нейро-
графичсские признаки при остром и хрони¬
ческом компрессионном поражении на при¬
мере локтевого нерва. При хроническом
сдавлении проведение возбуждения в по¬
раженном сегменте замедленно; так как за¬
медление выражено в различных нервных
волокнах по-разному, в результате выявля¬
ется растепление и удлинение потенциала
двигательного ответа (ем. рис, 2.16, ср
тш столбец). Острое еданлемие Локтев
нерва в локтевой борозде, например i
званное определенным положением ру
приводит, напротив, исключительно к е
*еиию амплитуды нотенциала ответа но
аимушши роетрально от доны пореже
***** пройдет
рис. *16, щчтыи епшбец). Если вли«
слаиливакчието фактора настолько Ин
енвно или продолжительно, что часть
цельных аксонов лстенсри^Гт; со
2 нсд, 1 х после окончания ,111
ротчкойдетснсрации пени J
♦«a lei сужение (aL числГиоеГ''01
№ТЙ стимуляции). 'нн,с я«ет
н* основе тиыяииимх выше
нервов, легкие острые компрессионные по¬
ражения с блоком проведения (неврапрак-
сия) и тяжелые острые компрессионные
синдромы с дегенерацией аксонов (аксонот-
мезис). Эта классификация помогает в опре¬
делении тактики лечения и формировании
прогноза.
Измерение скорости проведения импульса
по сенсорному нерпу проводят с помощью
стимуляции сенсорного или смешанного не¬
рва путем отведения потенциала действия
сенсорного нерва (Г1ДС11) дистальнее или
проксимальнее места раздражения (в зависи¬
мости от использования ан т и- или ортодром-
ного метода измерения [704)) (рис. 2.17).
Отведение ПДСН должно проводи ться с по¬
мощью поверхностных, в нс игольчатых
электродов по трем следующим причиню*.
* Пациент избавлен от необходимости на¬
несения болезненных уколов иглой.
* Процесс занимает меньше времени дл*
исследователя.
* Измерения с помощью поверхностны*
электродов, установленных в идентич¬
ных пунктах на обеих сторонах, позво¬
ляют проводить важное для диагностики
сравнение амплитуд IЩСН.
Как показано на рисунке 2.18, пмилитуД*
сенсорного ответа имеет большое дню***
2.2
Электрофизиологическая диагностика поражений периферических нервов
107
Рис. 2.16 Нейрографические признаки хрониче¬
ской и острой компрессии нерва. Левый столбец:
потенциал двигательного ответа после стимуля¬
ции локтевого нерва в области лучезапястного
сустава, а также дистально и проксимально от
локтевой борозды. Средний столбец: скорость
проведения по нерву в области локтевого сустава
снижена до 31 м/с, кроме того, наблюдается удли¬
нение и расщепление потенциала ответа (тем¬
поральная дисперсия). Оба признака указывают
на хроническую компрессию нерва на уровне
локтевого сустава. Правый столбец: единствен¬
ным патологическим признаком является сниже¬
ние амплитуды после стимуляции проксимальнее
борозды локтевого нерва, в основе которого ле¬
жит частичный блок проведения на фоне острой
компрессии нерва.
стическос значение при оценке поражения
нерва (см. рис. 2 19) и при проведении диф¬
ференциального диагноза между пораже¬
нием периферического нерва, сплетения
и корешка.
Например, при суирагангднонарном ко¬
решковом поражении трофический центр
периферического сенсорного иеврот*
(клетка спинального ганглия) остается ин*
твктным, поэтому ПДСН не изменяется,
несмотря на наличие пито- или анестезии,
с-сди поражение, наоборот, локализуется
* спинальном ганглии или дистальнее его
Рис. 2.17 Сенсорная нейрография срединного
нерва. Ортодромный метод исследования со сти¬
муляцией сенсорных ветвей срединного нерва
в области подушечки указательного пальца и от¬
ведение сенсорного потенциала активности от
ствола нерва на уровне лучезапястного сустава.
(нервы и сплетения), пораженные аксоны
подвергаются дегенерации, и ПДСН в зави¬
симости от тяжести поражения уменьшены
или отсутствуют. Результаты исследования
сенсорных и двигательных потенциалов по¬
зволяют дать объективную, независимую
от сотрудничества с пациентом оценку на¬
рушений моторики м чувствительности,
сопровождающих поражение перифериче¬
ского нерва. Например, результаты, пред¬
ставленные на рисунке 2.19. выявленные
у пациента после трансплантации локт евого
нерва, свидетельствуют о глубоком остаточ¬
ном парезе, а также выраженных нарушени¬
ях чувствительности. Это особенно важно
при обследовании больных, не вступающих
в вербальный контакт, а 1зкже при проведе¬
нии экспертизы для получения объективной
оценки степени тяжести поражения перифе¬
рической мереной системы.
Обследование при
поражении
[4-
эмг
Супраганглионарное поражение
„Зонавхождения корешков
Дорсальный Вегета шпион"
корешок
Инфраганглионарное поражение
Рис. 2,18 Различение супра- и инфраганглионарного поражения с помощью сенсорной нейрографии
(подробности см. в тексте).
мВ
мВ
_J
6
10 mi
I
мс
„ ” X 4 6 М
Рис. 2,1» Объективная оценка
нарушения после поражен
ствует, что обуслпнпЫРаЖеИИОМ ларе1е- Сенсорный^6 Снижен по сравнению со здоровой н
УСЛ°вЛИМгт ^Раженную тактильную "°Тенциал °^ета (Ь) на пораженной стор
У гипестезию или анестезию
2.2 Электрофизиологическая диагностика поражений периферических нервов
Норма Синдром запястного канала
Рис 2.20 Фракционированное измерение скорости проведения возбуждения по нерву на примере
запястного канала. Так как сенсорная нейрография (антидромный метод измерения) срединного нерва
исследует раздельно участки от лучезапястного сустава до ладони и от ладони до подушечек пальцев,
это позволяет более точно определить замедление скорости проведения возбуждения в области за¬
пястного канала. В указанном примере скорость проведения сенсорного возбуждения между ладонью
и подушечкой пальца составляет 50 м/с (нормальный результат), тогда как на отрезке от лучезапястного
сустава до ладони она снижена до 28 м/с.
Нейрографический метод (см. рис. 2.21)
позволяет определить точную локализацию
поражения при хронических компрессион¬
ных синдромах. Так, диагностическую цен¬
ность сенсорной нейрографии можно по¬
высить, если отдельно исследовать участки
от кончиков пальцев до ладони и от ладони
до лучезапястного сустава и определять
место замедления скорости проведения
по проксимальному отрезку, проходящему
в запястном канале (рис. 2.20).
При синдроме локтевого канала точную
локализацию поражения можно определить,
если передвигать стимулирующий электрод
в проксимальном направлении с интерва¬
лами в 5-10 мм, и при прохождении места
поражения зарегистрировать резкое уве¬
личение проксимальной латенции частич¬
но в сочетании с повышением амплитуды
(см. рис. 2.21, вверху).
2-2.4 Другие нейрофизиологические
методы исследования
Обычных нейрографических методов неред¬
ко бывает недостаточно, особенно при диа¬
гностике проксимальных поражений пери¬
ферической нервной системы (проксималь¬
ные участки нервов, сплетения, корешки,
включая конский хвост). Ориентировочная
оценка функции проксимальных участков
нервов возможна при помощи регистра¬
ции собственных мышечных рефлексов,
вызванных электрическими или механиче¬
скими стимулами, а также при помощи от¬
ведения F-ответов. Последние появляются
в связи с тем, что при дистальной стиму¬
ляции двигательного или смешанного не¬
рва наблюдается также и импульсная волна,
двигающаяся в ростральном направлении,
которая после ретроградного раздражения
двигательных клеток передних рогов вновь
следует в дистальном направлении, прохо¬
дя таким образом дважды по всему стволу
нерва, включая проксимальные сегменты.
Происходящие в проксимальном участке
процессы обусловливают таким образом
выпадение или замедление F-волны.
Более точную информацию можно полу¬
чить с помощью отведения соматосенсор¬
ных вызванных потенциалов (ССВП) или
двигательных вызванных потенциалов, по¬
лучаемых с помощью магнитной или высо¬
ковольтной стимуляции.
На рисунке 2.22 демонстрируются сомато¬
сенсорные ответы на стимуляцию срединно¬
го нерва, при этом наибольшее значение для
диагностики заболеваний периферической
части затылка, генерируемые в каудал,
отделе спинного мозга. Результатом поп Н°М
ння плечевого сплетения или более диет**4""
но расположенных частей перцферпЧес \
нервной системы в зависимости от степе°И
тяжести является снижение амплитуду ц*1**
выпадение вызванного потенциала (go!
(см. рис. 2.23. вверху). Если повреждень1
шейные корешки, вызванные потенциалу
остаются неизмененными, тогда как ком
понент N13a снижен или отсутствует (698-
704) (см. рис. 2.23, внизу).
Моторные вызванные потенциалы реги¬
стрируют от проксимальных и дистальных
мышц, при этом проводят магнитную стиму-
ляцию головного или спинного мозга, чтобы
можно было отдельно оценивать перифери¬
ческие и центральные двигательные пути.
При этом следует учитывать, что при спи¬
нальной стимуляции проводят раздражение
нервных корешков в области межпозвон¬
ковых отверстий, поэтому расположенные
рострально от них части нервных корешков,
такие как, например, весь конский хвост,
оказываются в области так называемого
центрального моторного времени проведе¬
ния. Это может приводить к неправильной
оценке результатов. Недостатком магнитной
стимуляции является отсутствие возмож¬
ности максимального раздражения кореш¬
ков, поэтому с ее помощью нельзя получить
достоверных доказательств блока проведе¬
ния. Поэтому при возникновении подоб¬
ных вопросов предпочтительнее применять
высоковольтную стимуляцию, которая по¬
зволяет исследовать весь периферический
путь проведения раздражения по отдельным
отрезкам. Так, например, на рисунке 2.24
показано сочетание замедления про веде-
ния в области бедра с частичным блоком
проведения в области конского хвоста при
одностороннем поражении мышц, сгибаю-
Щих и разгибающих стопу, на фоне очаговой
иммунной нейропатии (696).
2 3 Другие дополни
Рис. 2.22 СС8П при стимуляции срединного нерва. После стимуляции срединного нерва на уровне
лучезапястного сустава измеряют потенциал от точки Эрба, при этом речь идет о смешанном потенци¬
але активности нерва. Над нижней затылочной областью регистрируется генерируемый в заднем роге
соответствующего сегмента компонент N1 За, над верхней затылочной областью - продуцируемый в об¬
ласти клиновидного ядра компонент N1ЗЬ. Корковый ответ N20 возникает в первичной сенсорной коре
(цит. по: Stohr М. et al. Neurophysiologische Untersuchungsmethoden in der Intensivmedizin. Heidelberg:
Springer; 1991).
2.3 Другие дополнительные методы обследования
при поражении периферической нервной системы
23.1 Исследование секреции
потовых желез
Чтобы избежать повторений, мы отсылаем
читателя к разделу 7.3 данной книги, где из¬
ложена техника исследования секреции по-
човых желез и приведены 3 основных пробы
иа их секрецию.
2.3.2 Методы визуализации
Применение методов визуализации показано
в тех случаях, когда установлен факт и локали¬
зация поражения нервов или нервных кореш¬
ков, но остается неясной причина поражения.
В подобной ситуации следует целенаправлен¬
но выявлять изменения нерва и окружающих
его тканей в месте поражения. Однако суще¬
ствует большое количество механических,
о 14 28 мс 0 14 28 мс
Рис. 2.23 ССВП-диагностика при поражении плечевого сплетения и шейных корешков. Левая сторона:
норма. При поражении плечевого сплетения наблюдается снижение амплитуды ВП (верхняя половина
рисунка, правая сторона), тогда как при поражении шейных корешков происходит снижение или вы¬
падение компонента N13а (нижняя половина рисунка, правая сторона).
Раздражение Мышца, отводящая большой
Рис. 2.24 Высоковольтная сти¬
муляция у пациента с очаговой
иммунной нейропатией. В об¬
ласти бедра между ягодичной
складкой и подколенной ямкой
наблюдается снижение ско¬
рости проведения моторного
возбуждения до 16 м/с, тогда
как проксимальнее ягодичной
складки - особенно в области
конского хвоста на уровне L1
и L5 - регистрируется частич¬
ный блок проведения.
32
2.3
д гие доподнитеШ'НЫе методы обследования при поражении периферической нервной системы
тельных, токсических и метаболиче-
в0СГ'аи"ра2кени11 нервов, при которых методы
gjflj1 дДВ не помогают в установлении
Методы визуализации преимуще¬
ство'направлены на выявление видимых
СТВе'нсти1Й в непосредственной близости от
ИЗМнов таких, например, как опухоли, крово-
Иадиян’ия, дегенеративные и травматические
в КОСТЯХ и позвонках. Эти много-
сленные изменения представлены в главах
ЧИнервах верхних и нижних конечностей,
а также поражениях сплетений и корешков,
поэтому в данном разделе мы лишь упомина¬
ем об основных методах исследования, общих
принципах и показаниях к ним.
Применяя методы визуализации, следует
помнить о том, что при выявлении любых
изменений необходим тщательный анализ
их причинно-следственной связи с клини¬
ческими проявлениями. Особенно это ка¬
сается исследования позвонков, где неред¬
ко выявляются выраженные структурные
изменения, которые никак не проявляются
клинически (рис. 2.25).
. ' ,V,K•- стеноз спинального канала на п
напИЧН°М ^овне' Выраженное сужение сп
НИЯЬН0Г0 канала в сегментах 14-15 из-за сочет
Ярах^П°Н^ИЛ0Листеза и остеохонДРоза без ра
ния коРешков и корешковых симптоме
Ма выраженность изменений на МР
веских проявлений не наблюдается.
Сонография
Conor рафия (ультразвуковая диагностика),
которая выполняется при помощи аппара¬
тов с высокой разрешающей способностью,
представляет собой быстрый и недорогой
способ обследования отдельных участков
нервов и окружающих их тканей. Так, с ее
помощью можно выявлять гематомы и аб¬
сцессы, например, в ложе поясничной мыш¬
цы или в подмышечной области, приводя¬
щие к компрессии соседних с ними участков
нервов. Как в конечностях, так и в области
таза можно увидеть первичные и метаста¬
тические опухоли и ганглии (216; 546) (см.
рис. 2.26 и 2.27).
Более сложной, чем исследование окружа¬
ющих тканей, является задача определения
структурных изменений в самих перифери¬
ческих нервах. Поперечное сечение здоро¬
вого нерва представляет собой круглую или
овальную эхонегативную (темную) струк¬
туру (нервные волокна), тогда как окружа¬
ющая соединительная ткань обладает высо¬
кой эхогенностью (13; 546). С некоторыми
ограничениями можно сказать, что соногра¬
фия особенно подходит при использовании
ультразвукового датчика с частотой 13 МГц
для исследования невром, псевдоневром, на¬
рушений целостности нерва, уплощений,
а при наличии благоприятных условий мож¬
но выявлять также и рубцовые изменения
(см. рис. 2.28) (75).
В ряде УЗИ запястного канала было вы¬
явлено, что расширение срединного нерва
в его проксимальной части может быть при¬
знаком синдрома запястного канала. Kele
и соавт. (353) утверждают, что диаметр по¬
перечного сечения >0,11 см на этом отрезке
служит достоверным признаком компрессии
срединного нерва в дистальном отделе. При
сравнении результатов, опубликованных
различными исследователями, определя¬
ется значительная вариабельность диагно¬
стических критериев и отклонения данных
измерений у пациентов с синдромом за¬
пястною канала. Так, например, в результа¬
тах, представленных Nakamichi и Tachibana
(497), средний диаметр поперечного сече¬
ния в группе обследуемых пациентов соста¬
вил 0,144 см со стандартным отклонением
0,043 см. В контрольной группе средний
2 обедни,
Рис. J.26 Неврома ломевого нерва при УЗИ.
Ультразвуковое изображение эхонегативного
четко ограниченного объемного образования
(7,4*6,8 мм).
диаметр составил 0.09610,024 см, а по (,1Иа_
част, чю большая част ь п их результатов ца.
холилась выше установленной Kcle и соащ
I paimni.i 0.11 см. Так что в настоящее нрСМя
У ЧИ ис может служим, надежной альтср.
нативой давно су1псс1вующсй и Достовер.
ной элсктрофизиологичсской диагностике
синдрома запястного канала, т ем более что
ультразвуковая диагностика не прсдостав-
ляст никаких сведений о выраженности на¬
рушений двигательной и чувствительной
функций.
Значение ультразвуковой диагностики (со¬
нографии) вочрастаст ггри ее применении
с целью выяснения причины развития син¬
дрома запястного канала. Так, Kclc и соавт.
(353) описывают у 35% обследуемых паци¬
ентов выявленные морфологические изме¬
нения, которые оказывали влияние на выбор
лечения: синовит, участок мышцы внутри
запястного канала, а также аномалии сосу-
Рис. 2.27 Компрессия срединного не¬
рва, вызванная ганглием (рис. 2.26 и 2.27:
снимки предоставлены Dr. K.Scheglemann,
Klinikum Augsburg).
■ и плеча (снимок предоставлен Dr.
• •
# • • • •
2.3
ругие дополни ильные методы обследования при поражении периферической нервной системы
Однако наличие подобных изменений
Д°!’псти пациентов может указывать .тишь
У особенности выборки больных, так как
"tnvriiibix исследованиях, проводимых кол-
"дивами нейрохирургов и кистевых хи-
Lor доля морфологических изменении
рургов, » I
составляет около 5 /о (732).
Компьютерная томография
Предметом исследования КТ служат пора¬
жения нервов, связанные с изменениями ко¬
стей при этом в зоне конечностей, а также
плечевого и тазового пояса основную роль
играют травматические и посттравматиче¬
ские изменения. В позвоночнике с помощью
КТ выявляют компрессию нервных кореш¬
ков, связанную с пролабированием грыжи
межпозвонкового диска, изменениями ко¬
стей или метастазами в позвоночник (см.
рис. 5.26 и 5.31).
При недостаточном результате нативнои
диагностики большего эффекта можно
добиться при помощи предварительного
введения контрастного вещества в ликвор¬
ное пространство (КТ-миелография). Это
касается также радиологического обследо¬
вания травматических повреждений пле¬
чевого сплетения: согласно исследованиям
Carvalho и соавт. (105), достоверность этого
метода при определении разрывов шейных
корешков составляет 85%, тогда как при
МРТ правильный диагноз был выставлен
лишь в 52% случаев (по отношению к из¬
менениям, выявленным при оперативном
вмешательстве). Хотя, конечно, при иссле¬
довании более тонких срезов (1-3 мм) мож¬
но увидеть также и частичные разрывы.
Кроме того, КТ является очень надежным
методом при исследовании процессов в ма¬
лом тазу, таких как кровоизлияния (напри¬
мер, гематомы поясничной и подвздошной
мышц, см. рис. 6.5.16), абсцессов, первич¬
ных и метастатических опухолей, измене¬
ний крупных сосудов.
Современная техника позволяет создать
трехмерное изображение, дающее объем¬
ную и подробную картину костных структур
(см. рис. 5.30).
Магнитно-резонансная
томография
Применение МРГ при поражениях перифе¬
рической нервной системы проблематично
в связи с тем, что в большинстве случаев
речь идет о небольших образованиях, кото¬
рые располагаются по извилистой траекто¬
рии, особенно в области сплетений, и часто
находятся в непосредственной близости
от сосудов, создающих на МРТ артефакты
из-за кровотока.
На МРТ периферические нервы выгля¬
дят гиперинтенсивными по сравнению
с костями, сухожилиями и спинномозговой
жидкостью и, наоборот, гипоинтенсивны-
ми по отношению к жировой ткани, кото¬
рая окружает нервы на большом протяже¬
нии. Несмотря на это, выделить нервную
ткань из окружающих ее структур на МРТ
бывает достаточно трудно. Поэтому в по¬
следнее время для диагностики поражений
периферических нервов применяют спе¬
циальные режимы и методики (например,
Т2-взвешенное изображение, подавляющее
сигнал от жировой ткани быстрое спин-эхо),
а также позволяющую усовершенствовать
визуализацию структур нервной системы
МР-нейрографию (208).
Несмотря на упомянутые выше огра¬
ничения, в последние годы проводились
многочисленные MPT-исследования, в том
числе при компрессии, ранениях, опухолях
нервов, а также объемных процессах в не¬
посредственной близости от структур пе¬
риферической нервной системы (257). При
этом наблюдалось - в качестве неспецифи¬
ческого феномена - локальное накопление
контрастного вещества (после применения
гадолиния) при местных воспалительных
и механических поражениях (139, 195).
На рисунке 2.29 отражено подобное кон¬
трастное усиление пояснично-крестцо¬
вых корешков у пациента с ВИЧ-ассоци-
ированной полирадикулопатией. Несколько
меньшее диагностическое значение имеют
гипертрофические изменения, выявляемые
с помощью МРТ при наследственной сен-
сомогорной нейропатии I и Ш типов и при
лепре (см. рис. 2.30).
В области плечевого и тазового сплетения
при помощи МРТ можно выявить первич-
Рис. 2.29 MPT при ВИЧ-ассоциированном поли¬
радикулите конского хвоста.
Поперечный срез через конский хвост - множе¬
ственные, накапливающие контрастное вещество
корешки. Т1 -взвешенное изображение после
введения контрастного вещества (рис. 2.29-2.33:
снимки предоставлены Prof. Dr. Kretzschmar, Dr.
Rosier, Klinikum Augsburg).
ные и метастатические опухоли; в трудных
случаях при дифференциальной диагности¬
ке между инфильтрацией сплетения опухо¬
лью и отсроченным лучевым поражением
МРТ обычно не позволяет четко различить
опухолевую и фиброзную рубцовую ткань.
Достоверная диагностика синдрома верх¬
ней апертуры грудной клетки и травмати¬
ческих повреждений сплетения (с отрывом
корешков или без него) также не всегда воз¬
можна (70).
Jarvik и соавт. (334) исследовали диагн
стическую ценность МРТ при синдро,
запястного канала и выявили у 91% обсл
дуемых иеспецифические изменения - гиг
^интенсивность Алииного нерва в запж
ном канале. Рутинное применение МРТ 1
оГмРТ° истРсчаЮ|демся заболевши
разумеется, не показано из-за высокой стс
мости и низкой специфичности результат
особенно если нейрофизиологические >
шрШШв
р=Г=ГГ~
иня. воспаление и варианты анатомичек
ис. 2.30 Гипертрофированные пояснично-крест
Новые нервные корешки при наследственной сен-
сомоторной нейропатии III типа (гипертрофиче-
скои нейропатии Дежерина-Сотта).
* Поперечный срез.
ь Продольный срез.
1
__1 ныеМ£теды обследования, при поражении периферической нервной системы^
,3 ДругиеГЮ','’',м''
Рис £31 MPT. Множественные нейрофибромы
в области таза и бедра при нейрофиброматозе.
Рис- 2.32 Спинальный карциноматозный менин¬
гит. Обсеменение опухолью всего спинального ка¬
чала при метастазирующей карциноме молочной
железы.
строения, если что ис удается сделай, с по¬
мощью УЗИ, применение МРГ в качестве
дополнительною метода целесообра ню.
Это также относится и к другим туннель¬
ным синдромам |f синдрому ложа Гийона,
канала локтевого нерва, тарзального канала
и мстатарзалгии Мортона, если рентгенолог
определяет наличие показаний к проведе¬
нию МРТ.
Так как МРТ позволяет исследовать
структуры на различном уровне и на боль¬
шом протяжении, она показана при распро¬
страненных процессах, например множе¬
ственных нейрофибромах (рис. 2.31), об¬
семенении опухолью (рис. 2.32) или воспа¬
лительных процессах в спинальном канале
(рис. 2.33). При редко встречающейся ради¬
ационной амиотрофии (711), отсроченном
лучевом поражении пояснично-крестцовых
корешков Hsia и соавт. (312) было описано
накопление контрастного вещества мягкой
мозговой оболочкой, однако достоверная
дифференциальная диагностика с рециди¬
вом лимфомы (см. рис. 2.34) все же ока¬
залась возможной только при наблюдении
за течением процесса.
Риг 2 33 МРТ. Спинальный абсцесс. Спинальное
абсцедирование на уровне U с рубцовой реак¬
цией окружающих тканей и воспалительными
изменениями арахноидальной оболочки в распо¬
ложенной каудальнее области дурального мешка.
• •
периферимескихнервов
Обследованиеприпоражен^
Инфильтрация
конскою хиосы при лимфоме.
• •
• • • • *
Патогенетические механизмы и этиология
поражений периферических нервов _
31 общие принципы
Повреждение периферического нерва
в определенном месте может быть обуслов¬
лено различными причинами (табл. 3.1).
В большинстве случаев оно происходит
вследствие механических факторов, влияю¬
щих либо снаружи, либо со стороны окру¬
жающих нерв структур. Несмотря на то что
периферические нервы реагируют на раз¬
личные повреждающие факторы похожим
образом, мононейропатии различной эти¬
ологии во многом различаются по патофи¬
зиологическим механизмам, симптомам,
течению и видам эффективного лечения,
поэтому понимание этих процессов имеет
большое клиническое значение. Хотя па¬
тогенез многих изолированных поражений
3.2 Механическое воздействие
3.2.1 Сдавление извне
Периферические нервы могут подвергать¬
ся острому или хроническому сдавлению.
Выраженность поражения определяется как
силой давления, так и его продолжитель¬
ностью. К важным клиническим примерам
такого поражения относятся длительное
сдавление, причиной которого являются
бессознательное состояние или отравление,
ношение слишком тугой повязки или по¬
вреждение, вызванное давлением хирурги¬
ческого инструмента.
При сдавлении повреждение нервных
волокон происходит вследствие как непо-
ередственного механического воздействия,
так и недостаточного кровоснабжения
(%), Чем более остро и резко происходит
сдавление нерва, тем более выраженным
будет механическое повреждение, крайним
Таблица 3.1 Патогенез мононейропатии
Механическое воздействие
Ишемия
Токсическое воздействие
Воспаление/инфекция
Иммунологически обусловленное повреждение
нерва
Переохлаждение
Электротравма/электромагнитное излучение
Лучевая терапия
периферических нервов достаточно изучен,
остается небольшая их часть, которая, не¬
смотря на все проводимые исследования,
в настоящее время обозначается термином
«идиопатическое поражение».
примером которого может служить разрыв
(разрез) нервного волокна. Хроническое ту¬
пое сдавление влияет на нервное волокно
в первую очередь опосредованно, вызывая
прежде всего нарушение кровоснабжения.
Sunderland в 1990 г. (725) смоделировал те¬
чение подобного патогенетического процес¬
са (см. рис. 3.1).
Некоторые нервы предрасположены к по¬
вреждению от сдавления вследствие их ана¬
томического положения, так как они распо¬
лагаются поверхностно на жесткой основе,
как например, локтевой нерв в области лок¬
тевой борозды. Нервы с крупными пучками
и скудной эпиневральной оболочкой более
восприимчивы к повреждению, чем нервы
с мелкими пучками, окруженные большим
слоем эпиневральной ткани (см. рис. 3.2).
Волокна, расположенные на поверхности
нервного пучка, подвергаются большему по-
В патгунетические мех —_
Рис 31 Патогенетическая модель компресси¬
онного воздействия на периферический нерв
(no Sunderland). Нерв упрощенно представлен
в виде единственного пучка. Pe„d - эндоневраль-
ное давление, Рмр - давление в эндоневральном
капилляре, Р«„ - давление в дренирующей вене,
рап - давление в приводящей эпиневральной
артерии, Рех1 - внешнее давление, которое воз¬
действует на все мышечное ложе. Если кровос¬
набжение нервных волокон обеспечивается адек¬
ватным кровотоком, градиент давления в системе
должен быть следующим: Part > Рсар > Pen(j > Ртеп >
Ри,. Увеличение внешнего давления Рех, выше ве¬
нозного давления Руеп ведет к венозному застою,
который, в свою очередь, может вызывать в обла¬
сти сдавления сначала функциональные, а затем
структурные изменения нервных волокон вплоть
до аксональной дегенерации.
вреждающему влиянию, чем находящиеся
ближе к центру пучка. Миелинизированные
волокна более чувствительны к повреж¬
дению от сдавления, чем безмякотные.
У нервных корешков отсутствует перинев-
рий, и они обладают очень скудной эпинев¬
ральной оболочкой. Эго обусловливает их
особую уязвимость к воздействию механи¬
ческих факторов.
Периферические нервы обладают д<
но высокой сопротивляемостью к в<
ствию диффузного сдавления, нале
при нырянии на глубину. И наоборо
очень уязвимы к влиянию локально!
ления, приводящего к возникновени,
Диснта давления, и срезывающего у
вторые, в свою очередь, вызывают м
ческую деформацию нервных волоко:
вР ГГ‘ЬНЫХ С°СУД0В “Р^мущсс-
В краевой зоне воздействия компр
В экспериментах на животных возле
Давления уже 20-30 мм рт.ст. прщ
Ш В
Рис. 3.2 Поперечный срез двух нервов различ¬
ной структуры.
А Нерв с тонкими пучками и обильной эпинев¬
ральной оболочкой.
В Нерв с крупными пучками и скудной эпинев¬
ральной тканью.
При сдавлении в случае А изменяется только по¬
ложение пучков внутри деформированного попе¬
речника, в случае В, напротив, изменяется также
форма самих пучков с воздействием на нервные
волокна и сосуды.
к замедлению кровотока в венулах, а также
к значительному повреждению антероград¬
ного и ретроградного аксонального транс¬
порта (598). Даже при воздействии неболь¬
шого давления вследствие повреждения эн¬
дотелия сосудов развивается отек, и давле¬
ние тканей в эндоневральном пространстве
возрастает. Так как эндоневрий дренируется
лимфатическими сосудами, это приводит
к хроническому нарушению кровообраще¬
ния в эндоневральном пространстве {«ми¬
ниатюрный компартмент-синдром»[426])-
Под воздействием значительного давления
и при возникновении срезывающего усилия
по краям действия силы компрессии возни¬
кают характерные выраженные деформации
миелиновой оболочки. Миелин в области
перехватов Ранвье с одной стороны раС'
тягивается, с другой стороны вдавливает¬
ся внутрь. Это приводит к паранодально
демиелинизации. Возможно, изменениям
миелиновой оболочки предшествуют не
крозы шванновских клеток. Интенсивная
и длительная компрессия вызывает тяжсл°е
повреждение аксона с развитием валлеро®^
ской дегенерации. Так как в целом основ
• •
3.2 Механическое воздействие
структуры нервных волокон при этом
1,ыс .-а сохранными, прогноз в подобных
остаются цш|
случаях благоприятный.
3 2.2 Туннельные синдромы
„ местах где периферические нервы про-
пят через анатомически узкие простран¬
на ограниченные твердыми структура-
if ’ 0Жет развиваться компрессия нервов,
«угорая по своему биохимическому меха¬
низму соответствует хроническому сдав-
пению В подобных случаях присоединя¬
ются и другие патогенетические факторы:
гормональные, метаболические или трав¬
матические, которые, в свою очередь, мо¬
гут вызывать отек соединительнотканных
структур, сужают и без того ограниченное
пространство и таким образом комприми¬
руют нерв. Подобным образом воздейству¬
ют и скопления патологических веществ,
таких как мукополисахариды или амилоид.
Кроме того, движения соседних суставов
или других структур (например, сухожи¬
лий сгибателей в запястном канале) при¬
водят к дополнительному механическому
повреждению.
Макроскопически нерв в месте сдавления
истончен. В проксимальном и дистальном
(менее выражено) отделах наблюдается на¬
бухание (так называемая псевдоневрома),
которое обусловлено застоем аксонального
транспорта и воспалительной реакцией, со¬
провождаемой повышением проницаемости
сосудистой стенки и отеком.
Микроскопически на ранних стадиях вы¬
является характерная деформация много¬
численных сегментов миелиновой оболоч¬
ки (523). Миелин на стороне, обращенной
к воздействию компрессии, истончен,
на противоположной стороне утолщен. При
продолжительном сдавлении начинается
паранодальная демиелинизация, а по мере
миграции фибробластов - фиброзирование,
сначала тканей эпиневрия, а затем эндонев-
рия, утолщение периневрия и, в конце кон¬
цов, распад аксонов с развитием валлеров-
ской дегенерации.
Механическое повреждение нервных во¬
локон при хроническом сдавлении проис-
х°дит, прежде всего, по краям компримиро¬
ванных сегментов нервов, преимуществен¬
но на проксимальной границе компрессии,
как было показано в «турникетном» экспе¬
рименте Ochoa и соавт. (521). Конечным ре¬
зультатом хронического сдавления высокой
степени интенсивности является значитель¬
ное уменьшение калибра нервных волокон,
обусловленное как большей уязвимостью
аксонов большого калибра, так и фено¬
меном регенерации после аксонотмезиса.
По данным клинических наблюдений, от¬
дельные нервы отличаются восприимчи¬
востью к воздействию жгута. На 20 добро¬
вольцах было показано, что время, которое
они выдержали без применения седативных
средств после наложения жгута на предпле¬
чье, было в среднем на 13 мин (45%) боль¬
ше, чем при воздействии на плечо (322).
В первую очередь появлялись парестезии
в зоне иннервации локтевого нерва, однако
полная анестезия развивалась преимуще¬
ственно по ходу срединного нерва.
У пациентов с синдромом запястного
канала (а также и другими туннельными
синдромами) давление тканей внутри ка¬
нала даже при нейтральном положении су¬
става было значительно повышено (около
30 мм рт.ст.), тогда как в контрольной груп¬
пе у здоровых оно составляло 2,5 мм рт.ст.
(236,237). При сгибании и разгибании в лу¬
чезапястном суставе давление возрастает
до 100 мм рт.ст. Экспериментальные иссле¬
дования на добровольцах показали, что при
подъеме давления до показателя ниже сред¬
него артериального давления на 45 мм рт.
ст. как сенсорные, так и моторные импуль¬
сы продолжают проходить по нерву лишь
в течение 30 мин (237). При этом давлении
происходит закупорка интраневршгоных
кровеносных сосудов (см. также с. 3 /о-о / /)■
Клинические наблюдения свидетельству¬
ют о предрасположенности пациентов с по¬
линейропатиями к воздействию сдавления.
Dahlin и соавт. (147) показали, что у паци¬
ентов с сахарным диабетом при компрессии
наблюдается более существенное нарушение
аксонального транспорта. Кроме того, у дан¬
ных пациентов интраневральное давление
генерализованно повышено уже на субюш-
нических стадиях полинеиропатии (430).
Подобная предрасположенность наблюда¬
ется также при наследственной неиропатии
со склонностью к сдавлениям (см. с. 139).
3 Патогенетические к
3.2.3 Множественные
синдромы (двойной краш
синдром)
в нсктттрых^учаях
объяснения этого феномена ( - )•
связанная с одним
туннельным синдромом,
поишмит ic ограничению движения конеч-
3S .с.ошо.ередь. .«г сни-
S активное™ мышечного -
следовательно, некоторую задержку жидко
ста. Кроме того, возможно, при этом имеет
место субклиническая форма полинеиропа-
тического синдрома, при которой усилива¬
ется внутрифасциальное давление во всех
нервах, проходящих в туннеле, и следова¬
тельно - наблюдается большая восприим¬
чивость к сдавлению извне.
Upton и McComas в 1973 г. (768) выдви¬
нули гипотезу о том, что при компрессион¬
ных синдромах увеличивается восприим¬
чивость пораженного нерва к дальнейшей
компрессии в его дистальных участках.
Они основывали свою гипотезу на том, что
при синдроме запястного канала или ком¬
прессии локтевого нерва у 70% пациентов
одновременно наблюдались нейрофизио¬
логические признаки поражения шейных
корешков. Между тем в дальнейшем на эту
концепцию ссылались авторы многих пу¬
бликаций. Ей даже руководствовались для
объяснения неудовлетворительных резуль¬
татов хирургической декомпрессии нервов.
Однако после тщательного анализа, про¬
веденного Wiboum и Gilliat (824), гипотеза
«двойного краш-синдрома» не выдержала
критики. В более поздних нейрофизиологи¬
ческих исследованиях не было установлено
причинно-следственной связи между пора¬
жением шейных корешков и синдромом за
™с1\оГгь(397)' Экс"е»аль^
эффект множественныхЬпор"ж^ШйеЛЬНЫЙ
нерва на различном уровне У TTuJ^A
с поражением перифепичв™ ац е1ПОВ
нота нейрона вс;.е?твГп„
фического склепочя ко 11010 пмиотро-
скоеисследовшГ^^Го1Р°ГРафИЧе-
восприимчивости лгапг» ВИ ° повышенной
борозды (116). 010 неРва в области
3.2.4 Тракция периферического
нерва
Периферические неРвы конечностей црц
движениях ежедневно подвергаются Воз.
действию силы натяжения. Они хорОЩо
подготовлены к этому в силу своего ана¬
томического строения (430). Между раз,
личными слоями тканей периферических
нервов, а также в окружающих тканях име¬
ется много возможностей для скольжения
Интраневральные сети анастомозов крово-
снабжаются с помощью многочисленных
извитых и подвижных сосудов.
Возможность компенсации тракционной
нагрузки зависит от ее силы, продолжитель¬
ности и резкости. Постепенное растяжение
компенсируется легче, чем внезапный рывок.
Значительное растяжение нерва может про¬
исходить без нарушения его функции, если
воздействует небольшая сила натяжения или
сила действует в течение длительного време¬
ни. Толерантность к тракции снижается, если
нерв фиксирован к окружающим тканям
вследствие предшествующего повреждения
и его способность к скольжению нарушена.
Важным примером тракционного пораже¬
ния периферического нерва служит «броско-
вое» движение плеча при несчастных случаях
у мотоциклистов или растяжение плечевого
сплетения при родовспоможении. Наиболее
слабым местом является область вхождения
нервных корешков в спинной мозг. Это объ¬
ясняет частые разрывы корешков при трав¬
мах плеча. Тракционные повреждения могут
быть также вызваны неудачным положением
плеча во время наркоза. Оперативная репо¬
зиция отломков кости, а также применение
эндопротезов могут приводить к перерас-
тяжению нервов. Восприимчивость нервов
к тракционному воздействию лежит в основе
неудовлетворительных результатов ушива¬
ния нервов, проведенного с их избыточным
натяжением, или повреждения нервов при
операциях по удлинению конечностей (5)3)-
Если нерв оказывается натянутым, пр
жде всего выпрямляется ствол нерва и с£^
держащиеся в нем пучки, которые обыч¬
но находятся в слегка извитом состоянии^
Последующее растяжение приводит к
ристающему сужению интраневральн
микрососудов. Уже при растяжении на
3.2 Механическое воздействие
В ■ .< уменьшается примерно на 50°4«
КРведствпе обструкции венул (429). При
непшем растяжении происходит также
Дйгтоукция артериол и капилляров. Новые
огледования показали, что прежде чем
исходит нарушение микроциркуляции,
ПРя°ч„тельно уменьшается скорость проведе¬
ния возбуждения по нерву (807). Причиной
снижения скорости служит, возможно, ме¬
ханическая деформация нервных волокон.
Значительное натяжение приводит к мно¬
жественным мелким кровоизлияниям в эн-
оневрии и эпиневрии. В конечном итоге
происходят разрывы эпиневрия и перинев-
оия одновременно на различных уровнях.
^ в’зависимости от силы и интенсивности
тракционного воздействия возможно по¬
вреждение нерва любой степени тяжести
вплоть до разрыва. Прогноз при тяжелом
тракционном повреждении даже при сохра¬
ненной целостности нерва менее благопри¬
ятный. чем при остром ранении, при кото¬
ром оперативное лечение более эффективно.
3.2.5 Огнестрельные ранения
Пуля вызывает разрыв мягких тканей на про¬
тяжении всего пулевого канала. Вокруг него
одновременно развивается повреждение
тканей, связанное с воздействием взрывной
волны; его выраженность зависит от массы
и скорости полета пули. Одним из вариантов
огнестрельного повреждения нерва является
его полный разрыв. Однако в большинстве
случаев возникает опосредованное повреж¬
дение от давления и растяжения вследствие
воздействия взрывной волны с возмож¬
ностью спонтанной ремиссии. При огне¬
стрельных повреждениях нервов во время
Второй мировой войны и войны во Вьетнаме
в 2/3 случаев наблюдались спонтанные ре¬
миссии (742). При повреждении нерва
вследствие воздействия снаряда, летящего
с низкой скоростью (дроби), возможность
разрыва нерва, тем не менее, сравнительно
велика, так как он возможен даже при воз¬
действии небольшой взрывной волны.
3.2.6 Вибрационное повреждение
Примерно у половины лиц, работа которых
в течение нескольких лет бывает связана
с вибрирующими механизмами, например
пневматическим молотом, развивается за¬
болевание кистей рук (716). У части из них
наблюдается поражение сосудов, подобное
синдрому Рейно. Еще чаще пациенты жалу¬
ются на онемение или болезненные паресте¬
зии, неловкость или повышенную утомляе¬
мость в кистях. Для пациентов, в том числе
при отсутствии синдрома Рейно, характер¬
на повышенная чувствительность к холоду.
Часто наблюдаются также признаки синдро¬
ма запястного канала.
Новые исследования позволяют сделать
вывод, что в основе поражения сосудов
и нервов лежат различные патогенетиче¬
ские механизмы и что поражение нервов
представляет собой мультифокальную де-
миелинизацию. В экспериментах на живот¬
ных регистрируется раннее прекращение ак¬
сонального транспорта (842). Структурные
изменения первоначально проявляются
в расщеплении миелиновой оболочки (444),
наиболее четко выраженном в дистальных
ветвях нерва. В экспериментах выявлено
также повреждение мышечных клеток.
У большинства пациентов с симптомами
поражения запястного канала наблюдаются
нейрофизиологические изменения дисталь¬
ных ветвей нерва, поэтому нередко резуль¬
таты операции по расширению запястного
канала не дают желаемого эффекта.
3.2.7 Другие виды сдавления
Описаны редкие случаи сдавления от¬
дельных периферических нервов извиты¬
ми артериями (343), варикозными узлами
(53) или при спонтанном скручивании не¬
рва (201). Дополнительные факторы могут
способствовать клиническому воздействию
локальной компрессии на периферический
нерв, например, такие как нарушения об¬
мена веществ или токсические факторы.
Данное явление описано также при скле¬
родермии (469); интенсивная механическая
деятельность, например у музыкантов, мо¬
жет способствовать развитию компресси¬
онных синдромов (406). Однако согласно
нашему опыту (М.М.) часто за туннельные
синдромы ошибочно принимают фокальные
дистонии, которые у музыкантов наблюда¬
ются довольно часто.
«* •
з.з Поражения периферических
пункции или инъекции __
основе могут лежать различные патогене™
ческие механизмы, прелставленные по от
делыюста или в сочетании (табл. 3.2) (7 И).
3.3.1 Поражение нервов
при повреждении иглой
Укол нерва инъекционной иглой или пунк¬
ционной канюлей может приводить к меха¬
ническому повреждению нервных волокон,
находящихся в пункционном канале иглы.
нервов в результате
Эта возможность особенно велика, если
нерв состоит преимущественно из отдель¬
ных крупных волокон и покрыт небольшим
количеством эпиневральной соединитель¬
ной ткани, тогда как отрезки нервов с тон¬
кими волокнами и богато представленной
соединительнотканной оболочкой более на¬
дежно защищены от данного вида повреж¬
дения. Значение подобных механических
факторов в возникновении инъекционного
(«шприцевого») паралича в отдельных слу¬
чаях бывает очевидным, если укол нерва
в рамках пункции вены или артерии (без
последующего введения лекарственного
препарата) представляет собой единствен-
Таблица 3.2 Обзор различных патогенетических форм инъекционного паралича(709^
ршологиче-
Вид вмешательства
Поражение нервов
: ский механизм
Колотая
травма
• Венепункция
Поверхностная ветвь лучевого нерва
Кожные нервы в области локтя
Шейно-плечевое сплетение
* Пункция артерии
Срединный нерв (в подмышечной или
локтевой области)
• Проводниковая блокада (в рамках
Бедренный нерв
Плечевое сплетение (или отходящие
местной анестезии)
от него плечевые нервы)
Нервные корешки
Поражение ветвей тройничного и лице-
вого нервов
Гематома ияи Пункция артерии при;
псевдоанев • ангиографии плечевой артерии
риама » ангиографии подмышечной артерии
• ангиографии бедренной артерии
• Пункции или инъекции при наруше¬
нии свертывания крови
Токсическое . Внутримышечная инъекция в яго-
повреждеиие дичную мышцу
Отсроченное
ишемическое
поражение
(после внутри
артериальной
инъекции)
Другие внутримышечные и параее-
мозмые инъекции
Инъекции в области лица (ветви
наружной сонной артерии)
Инъекции п плечевую артерию
Инъекции в ягодичную артерию
(У новорожденных - в пупочную
артерию) .. 7
Срединный нерв
Плечевое сплетение, отходящие от него
плечевые нервы
Бедренный нерв, бедренно-половой нерв
Многообразные нервы и нервные кореш¬
ки (включая конский хвост) в зависимости
от места инъекции
Седалищный нерв, ягодичные нервы,
задний кожный нерв бедра
Подвздошно-подчревный и подвздошно-
паховый нервы
Многообразные нервы конечностей
в зависимости от места инъекции
Амавроз, диплопия
Срединный, локтевой, лучевой нервы
(рядом с некрозами кожи и мышц)
Тазовое сплетение
Седалищный нерв
• •
33 Поражения периферических нервов в результате пункции или инъекции
пнчину повреждения (310) (см. с. 505).
«У10 Р осуществляется инъекция, иитра-
ifS же „„ аппликация сама по себе пред-
„евральИ' для нерва, особенио при бы-
ставляет У и и больщого объеМа жидкости.
СТР°М пбенно касается интрафасцикулярной
ЭТ° ни тогда как при межфасцикулярном
ИНрлении лекарственное средство быстрее
В1* Устраняется в дистальном и прокси-
РГьном направлении. Если нерв находится
я окружении твердых тканей - соседствует
" Гаепией или располагается в костном ка-
ф это способствует дальнейшему нара¬
щиванию интраневрального давления и на¬
гнию кровоснабжения нерва, особенно
если к анестезирующему средству добавлен
япоеналин. Наиболее подвержены травмам
„ ишемии более мелкие нервы, а также нер¬
вы фиксированные к окружающим тканям,
которые не могут отклониться при прибли¬
жении к ним иглы (709; 711). Чаще всего
наблюдаются поражения нервов в области
локтя, наиболее часто - срединного нерва
(309). При повреждении интраневрального
сосуда может образоваться гематома, ко¬
торая способствует повышению давления
внутри оболочки нерва и, вследствие этого —
повреждению нерва.
Как правило, простреливающую боль па¬
циенты отмечают уже во время инъекции
в чувствительную зону иннервации пора¬
женного нерва. Боль носит интенсивный
жгучий характер. При инъекции в двига¬
тельный пучок могут развиваться фасци-
куляции и миоклонии. После этих началь¬
ных признаков раздражения, как правило,
развиваются нарушения чувствительной
и двигательной функций, а нередко также
и хроническая, иногда напоминающая кау-
залгию, боль. Применяемые в дальнейшем
медикаментозные методы лечения, в част¬
ности назначение карбамазепина, часто бы-
®ают безуспешными (310), однако возможен
спонтанный регресс заболевания.
3*3.2 Компрессия нерва гематомой
или псевдоаневризмой
0давление нерва находящейся вблизи гема-
*°мой отличается от прямой колотой трав-
ы НаДичием промежутка времени между
01,режденнем и возникновением симпто¬
мов. 13 большинстве случаев до появления
боли, сопровождаемой парестезиями и па¬
резом, проходит несколько часов или дней.
Важнейшей причиной служит пункция ар¬
терии, прежде всего в связи с проведением
артериографии, с последующей недостаточ¬
ной или слишком кратковременной компрес¬
сией места инъекции (354). Развивающаяся
гематома, например при кровоизлиянии
в сосудисто-нервную оболочку после пунк¬
ции подмышечной артерии, не пальпиру¬
ется и не видна невооруженным глазом.
Поэтому при любом возникающем спустя
некоторый промежуток времени «инъекци¬
онном параличе» показано диагностическое
обследование и при необходимости — опера¬
тивная ревизия. Изредка вместо ожидаемой
гематомы в качестве причины компрессии
нерва выявляется псевдоаневризма.
3.3.3 Повреждение нерва
при токсическом воздействии
инъекционного раствора
Среди причин инъекционного паралича наи¬
большее практическое значение имеет ток¬
сическое повреждение нерва после интра-
или периневральной инъекции. Некоторые
вводимые парентерально лекарственные
препараты оказывают токсический эффект
в отношении периферических нервов.
К этим препаратам в первую очередь от¬
носятся обезболивающие, противовоспали¬
тельные средства, антибиотики, психотроп¬
ные вещества, а также высококонцентриро¬
ванные растворы. Решающими для хемоток-
сического повреждения нервных волокон
служат такие факторы, как концентрация,
значение pH и совместимость с окружающи¬
ми тканями лекарственного препарата или
раствора. В связи с внутримышечным вве¬
дением указанных лекарственных средств
наиболее часто отмечаются поражения се¬
далищного нерва, сопровождаемые также
повреждением ягодичных нервов (482).
Если поражен чувствительный или сме¬
шанный нерв, пациенты ощущают острую
боль, которая иррадиирует в зоне иннерва¬
ции и характеризуется как «указ» или «удар
токам» .Кроме того, появляются признаки
нарушения чувствительности и движении,
непосредственно связанные по времени
• •
Патогенетические механ«мыи2™ОТ
ужений периферических нервов
с инъекцией. Они могут охкпъштъ.вею
зону иннервации, но иногда бывают' офани
ясны лишь ее частью. В дальне ише
присоединяются каузалгии.
3.3.4 Повреждение нерва
при проводниковой анестезии
Проводниковая анестезия нередко приме¬
няется в отношении периферических нер¬
вов. Особенно это касается локтевого нерва
в области борозды и малоберцового нерва
на уровне головки малоберцовой кости.
Именно в этих областях вследствие анесте¬
зии нередко возникают поздние осложнения
(дизестезии, сенсорные и моторные нару¬
шения), которые развиваются лишь спустя
латентный период, длящийся несколько
дней. Поэтому в тех случаях, когда необхо¬
дима проводниковая анестезия (например,
в качестве дополнения к недостаточно эф¬
фективной анестезии сплетения), рекомен¬
дуется выбрать локализацию, отличную от
упомянутых точек.
3.3.5 Отсроченное
ишемическое поражение
периферических нервов
после внутриартериальной
инъекции
С этим связано характерное окрашивание
кожи в начале развития некроза - мрамор,
ная окраска кожи (livedo racemosa). Очень
редко наблюдаются ретроградные спазмы
и тромбозы артерий, распространяющиеся
навстречу кровотоку. Так, например, при
инъекции в ягодичную артерию может быть
поражен не только седалищный или ягодич-
ный нерв, но и расположенное в полости
таза бедренное сплетение. Характерным
симптомом в большинстве случаев являет¬
ся инициальная локальная боль, к которой
лишь спустя несколько часов могут присо¬
единяться боль и сенсомоторные нарушения
в зоне иннервации пораженного нерва.
3.3.6 Клиническая картина
инъекционных поражений
нервов
Для течения и прогноза имеют значение
не только механизм повреждения, но так¬
же выраженность и распространение раз¬
вившегося в результате поражения эндо-
и периневрального фиброза. Как правило,
образование рубца при выраженном по¬
вреждении нерва не ограничивается непо¬
средственно областью повреждения, но рас¬
пространяется в дистальном и особенно
в проксимальном направлении. Возможно,
в этом процессе имеют значение локальные
Ошибки при внутриартериальных инъек¬
циях с использованием крнсталлоидиых
или вазотоксических растворов приводят
к спазму и/или тромбозу пораженной арте¬
рии, вследствие чего развивается нарушение
кровообращения в кровосгшбжасмых дан¬
ной артерией нервах, например срединном,
локтевом и лучевом нервах при инъекции
в плечевую артерию или в седалищном нер¬
ве при введении раствора в иижшою яго¬
дичную артерию (синдром Инколау) (см.
рис. 6.5,32). В большинстве случаев кро¬
ме ишемического поражения нерва разви¬
вается также асептический некроз тканей
различной протяженности (481; 709; 711)
нарушения кровообращения внутри нерва.
Значительный интра- и перифуникуляриый
фиброз вызывает сужение нервных волокон
и сосудов и может приводить к поражению
невротов; кроме того, он оказывает отрица¬
тельное влияние на процессы регенерации,
так как прорастание аксона через повреж¬
денный рубцовыми изменениями сегмент
нерва значительно затруднено.
Отсроченные параличи наблюдаются у па¬
циентов с хронической болыо и наркоманов,
которые в течение многих лет осуществляют
внутримышечное введение наркотических
средств (454). Следствием токсической кон¬
трактуры мышц служит прогрессирующее
сужение периферических нервов.
• •
3.4 Ишемические поражения периферических нервов
127
3.4
Ишемические поражения периферических нервов
3.4.1
Общие положения
0ериФеРИ1
Изолированное поражение нервов пред¬
ставляет собой один из ведущих симптомов
ие нервы представляют собой при васкулитах. Наиболее частые причины
1442 гатые сосудами, с сепаратны- нейроваскулитов (124) представлены в та-
струкгурЫ’ СВЯзанными между собой блице 3.3.
ми, но шир ми системами в эпинев- При воспалении и окклюзии vasa ner-
микрососуди ^ эндоневрии. Поэтому vorum развивается ишемическое пораже-
рии, перинегф очень устойчивы к воздей- ние, которое в случайном порядке распре-
0ни в npHHijjjwf й шпемии вызванной деляется по ходу нерва. Гистологически
на первом плане стоит аксональная деге¬
нерация. Изредка наблюдается селективная
демиелинизация. Вначале нейроваскулит
представляет собой поражение отдельного
нерва либо пояснично-крестцового спле¬
тения, затем развивается классическая
картина множественной мононейропатии,
а при дальнейшем прогрессировании забо¬
левания - полинейропатического синдрома,
нередко с асимметричным распределением
:воздей
°ни в „ной ишемии, вызванной
'Гажением отдельных приводящих сосу-
П°в и выдерживают нарушение целостно¬
сти этих сосудов на протяжении нескольких
антиметров (430). Однако при определен-
■ обстоятельствах возможно развитие
■В или хронической ишемической
мононейропатии (ПО). Часто изолирован¬
ные ишемические поражения нервов раз¬
виваются в рамках комггартмент-синдрома
(445) Иногда они наблюдаются после не¬
преднамеренного внутриартериального вве¬
дения токсических веществ как следствие
повреждения vasa nervorum, либо в рамках
синдрома Николау после внутримышечной
инъекции. После наложения артериовеноз¬
ного шунта для проведения диализа возмож¬
но поражение нервов в дистальных участках
конечностей из-за длительно существую¬
щей недостаточной перфузии (110; 823).
Часто это наблюдается у больных сахарным
диабетом, у которых ранее наблюдались
метаболические и сосудистые нарушения.
Интермитгирующая ишемия нервных ко¬
решков, которая усиливается при нагрузке,
служит причиной нейрогенной перемежа¬
ющейся хромоты при стенозе спинально¬
го канала на поясничном уровне. Изредка
встречается также хромота, связанная с на¬
грузкой при ишем
.. , лии пояснично-крестцо¬
вого сплетения на фоне выраженного сте-
воза общей или внутренней подвздошной
артерии (834). При тяжелых формах пери¬
ферической артериальной окклюзионной
олезни наблюдаются диффузные, преиму¬
щественно аксональные поражения нервов
вижних конечностей, сопровождающиеся
енсомоторцыми нарушениями, парестсзи-
Нси и б°лью жгучего характера (812; 814).
^логические симптомы при этом труд-
’ Дифференцировать с признаками
Других тканей.
четко
вщемии
Таблица 3.3 Основные причины
множественной мононейропатии
1. Васкулит
• Системный (некротизирующий) васкулит: *
Узелковый периартериит
Синдром Черджа-Стросс
Гранулематоз Вегенера
Ревматоидный артрит
Синдром Шегрена
Системная красная волчанка
Криоглобулинемический васкулит
• Изолированный васкулит периферической
нервной системы
2. Инфекционные заболевания
• Лепра
• Herpes zoster
f; • Боррелиоз
I • ВИЧ
3. Сахарный диабет
4. Саркоидоз
5. Опухоли
• Опухоли нервов
I . инфильтрации/компрессии злокачествен¬
ной опухолью
6 Синдромы сдавления вследствие особой
г уязвимости к механическому воздействию
• Полинейропатии
Г • Наследственная нейропатия со склонно-
стью к параличам от сдавления
7. Множественная мононейропатия с блоками
проведения
Я
сакя-т*™ нарушений.
клинически и *
следование часто выяатяет поражение РЭ
нервов, патологические изменения Ю®°Р ^
не вилны невооруженным глазели -
шннстве случаев для диагностики треоеетея
биопсия нерва или мыишы.
В экспериментах на животных пр
триартериалыюй инъекции токсическото ве¬
щества или при частичной эмболизации раз¬
вивались инфаркты периферических нер¬
вов ( ПО). Инфаркт с дегенерацией аксона
охватывает преимущественно центр пучка,
тогда как субпериневрально расположен¬
ные нервные волокна остаются сохранны¬
ми. Хроническая недостаточная перфузия
периферических нервов может быть достиг¬
нута в эксперименте с помощью наложения
артериовенозного шунта в проксимальном
отделе конечности. Таким образом, у кроли¬
ков достигалось снижение эндоневрального
кровотока на 50-75% (670). Скорость прове¬
дения моторного импульса в течение 2 нед.
уменьшалась минимум на 1/3 от нормаль¬
ных показателей. Гистологическое иссле-
Таблица 3.4 Патогенетические механизмы
компартмент-синдрома (445)
1, Увеличение содержимого мышечного ложа
I Г Кровоизлияние
к * повреждение сосуда
* печение антикоагулянтами
* геморрагический диатез
2. Увеличение проницаемости капилляров
* постишемический отек
* травма
“ перегрузка мышц
* ожог/отморожение
* внутриартериальная инъекция
; * хирургическое вмешательство
; 3. повышенное давление в капиллярах
п^р^грузка мышц
* венозный Застой
| 1 Сдавливающем повязка
р *■ Длительное сдавление вглепм»
Ь .'*огол<жо*«ч<ин я
I «ом состоянии или в noouw В ^<?' < °з«атепь-
Р Wwn** «ыш,чм^е <трраиии
1гОккл»,ияМсчеТдГГГ*
дованне выявляло лишь легкое уменьще„.
размеров аксонов в отсутствие дегенер;и()|'С
а также незначительные изменения оболои
ни в паранодальных отрезках.
3.4.2 Компартмент-синдром
Термин «компартмент-енндром» (синдром
мышечных лож. синдром повышенного
внутрифасциального давления) охватыва¬
ет все патологические состояния, при до
торых из-за повышения давления внутри
мышечного ложа (фасциального футляра)
развивается повреждение мышц н нервов
Твердые структу ры оболочек, внутри кото¬
рых расположены мышцы конечностей, мо¬
гут выдерживать повышение давления лишь
до определенного уровня. Значительное по¬
вышение давления в тканях приводит к на¬
рушению микроциркуляции. Развитие син¬
дрома мышечных лож представляет собой
острое состояние, так как только быстрая
диагностика и лечение могут предотвратить
некроз мышц и нервов.
Опасное повышение давления внутри мы¬
шечного ложа может развиться по многим
причинам: в связи с увеличением содержи¬
мого мышечного ложа, сдавлением извне
или уменьшением самого мышечного ложа.
В таблице 3.4 приведены важнейшие при¬
чины возникновения синдрома мышечных
лож. предложенные Matsen (445).
В большинстве случаев синдромы мышеч¬
ных лож являются следствием механическо¬
го повреждения, особенно если оно сопро¬
вождается объемным поражением мягких
тканей (186; 445). Синдром мышечных лож,
снизанный со значительной перегрузкой
мышц, например после длительных маршей
У солдат, наблюдается достаточно редко.
Они могут быть вы званы также локальным
сдавлением при неудобном положении ко¬
нечности у пациентов, находящихся в бес-
сознательном состоянии, иногда при Д-,|И“
тельном оперативном вмешательстве (58)-
Повышение давления внутри мышечного
ложа приводит к повышению давления в ве¬
нах и, таким образом, к снижению артор,и>"
венозного градиента давления с уменьше¬
нием перфузии тканей. Вследствие ишемий
происходит повреждение эндотелия кяинл
ляров и выход тира вазальной жня,аМ'1ГИ
3.4 Ишемические поражения периферических нервов
129
-трава'зальное пространство. Этот отек,
в экс I' ' , повышает тканевое давле-
и СВОЮ -
этпускает порочный круг, в результате
11И1\рого в конечном итоге прекращается
оовообрашснис в мышцах и нервах. Время
К|Х __ тИ после которого повреждение тка-
"с1 становится необратимым, составляет
не” ' |2 ч. К отдаленным последствиям
‘■шемин относится фиброз мышц, сопро¬
вождаемый поражением периферических
нервов.
Сопротивляемость тканей к повышению
давления снижается, если присоединяется
локальная (повреждение артерии, высокое
положение конечности) и общая (шок, от¬
равление) артериальная гипотензия или ги-
поксемия.
К ведущим симптомам синдрома мы¬
шечных лож относятся боль и отек. Боль
усиливается при пассивном растяжении
пораженных мышц. Могут присоединять-
ся прогрессирующие сенсорные и мотор¬
ные нарушения со стороны перифериче¬
ских нервов, проходяишх через мышечное
ложе. Субфасциальное тканевое давление,
которое у здоровых лиц в покое составля¬
ет 5 мм рт.ст. (0,7 кПа), значительно воз¬
растает. Критическим обычно считается
показатель 30-40 мм рт.ст. (5 кПа). Еще
более точным показанием к проведению
фаецнотомии зарекомендовала себя «delta
pressure», разница между диастолическим
артериальным давлением и давленз!ем
внутри мышечного ложа. Крззтнческое
значение для этого показателя составляет
30 мм рт.ст. (186). Так как тканевое давле¬
ние в большинстве случаев не достигает
показателей давления в крупных артериях,
периферическая пульсацззя остается со¬
хранной. Следствием распада мышц яв¬
ляются значительное повышение уровня
креатин киназы, миоглобинурия и наруше¬
ние электролитного балаззеа, а в конечном
птозе возможно развитие почечной недо¬
статочности (краш-синдром).
•консервативное леченззе направлено
Устранение факторов, ставших причи¬
ной синдрома мышечных лож. Причины
снижения локального и системного арте¬
риального давления требуют последова¬
тельного лечения. Сдавливающие повязки
следует удалить. Если наблюдается полная
клиническая картина синдрома мышечных
лож, средством выбора является неотлож¬
ная декомпрессия в виде хззрургического
рассечения фасции. В большинстве случаев
показана также фаецнотомия соседних мы¬
шечных лож, которые также подверглись
воздействию повреждающих факторов.
Обычно клинические проявления синдрома
мышечных лож становятся явными в тече¬
ние 24 ч с начала воздействия повреждаю¬
щего фактора, однако иногда, в редких слу¬
чаях, до развзгшя характерных симгттомов
может пройти несколько дней.
3.4.3 Хронический компартмент-
синдром (интермиттирующий
обратимый)
Так называемый хронический компартмент-
енндром описан прежде всего у професси¬
ональных спортсменов («shin splint», или
«расколотая голень»), а также у ремеслен¬
ников и поражает мышечные ложа пред¬
плечья значз1тельно чаще, чем плеча (77).
После длительной работы мышц (например,
кросс) появляются нарастающая боль и отек
в области мышечных лож. Иногда присоеди¬
няются парестезии и нарушения чувстви¬
тельности в зоне иннервации соответствую¬
щих нервов. В покое эти явления исчезают
в течение нескольких минут. Исключением
является переход в острый синдром мышеч¬
ных лож с угрожающим ишемическим по¬
вреждением мыши (251).
Диагноз хронического синдрома мышеч¬
ных лож подтверждается патологическим
нарастанием субфасциального давления при
пробах с нагрузкой. В качестве лечения ино¬
гда бывает достаточно соответствующим
образом ограничить физическую нагрузку.
Хирургическое лечение состоит в фаецно¬
томии пораженного ложа.
Патогенетические
механизмы ихтиология
поражен^^^!!!^!^-
3.5
Инфекционные поражения
Инфекционные локал^^П^у^зьпваны
п„фсг-чК«»«
бактериями, »‘ФУ^ значитель-
По ,,сго'с ГГГ»““«» «и»»-*
чаше прежде всего из-за распространен
„оста iw. Диапшстика инфекаиоииых
поражений нервов имеет очень бол ь
чсние, так как они в большинстве случаев
доступны этиологическому лечению.
Поражения нервов могут возникать не¬
посредственно в связи с распространением
возбудителя в нерве или вследствие дей¬
ствия токсинов, которые образуют некото¬
рые бактерии (дифтерия, ботулизм). Иногда
при общих инфекционных заболеваниях,
например мононуклсозс, токсоплазмозе,
запускаются иммунные механизмы, пора¬
жающие прежде всего плечевое, реже по¬
яснично-крестцовое сплетение (см. ниже).
При инфекционных поражениях нервов
часто наблюдается поражение корешков.
Это связано, с одной стороны, с тем, что
геном вируса герпеса (опоясывающего, про¬
стого, цитомсталовнруеа) после имевшего
место инфекционного заболевания перси-
стирует в состоянии покоя в спинальных
ганглиях до того момента, когда он из-за
ослабления иммунитета или и силу других
невыясненных причин реактивируется.
С другой стороны, нервные корешки на ин-
траспинальном участке из-за отсутствия
нериневрия нс обладают гематоэнцефали¬
ческим барьером. Это объясняет тот факт,
что возбудители (например, боррслии) пред¬
почитают «поселяться» в нервных кореш-
квх, попадая туда в том числе гематогенным
путем В спинномозговой жидкости таяв-
ляю, при этом воспалительные изменения
Поражение нервных корешков может со-
32ГГ Д,'У"'МИ врологм ч с с к и з
ЗВООЛСВаНИЯМИ (MCHuiou. ....
нзболсипинями (менингит, менингозштефа-
лит миелит, миозит), Так *с как н ' ^
коретнки. воспалительным звболе^ияЗ
твержены некоторые черепные нервы
например, при боррсдиозе поражается лн-
ЦСвой нерв, при опоясывающем герпесе ча¬
сто поражается первая ветвь тройничное
нерва. При лепре возбудители проникают
через кожу в тонкие чувствительные нервы
кожи и распространяются оттуда центри-
летально.
Однако в целом периферические нервы
достаточно устойчивы к распространению
гнойных воспалений извне благодаря ге¬
матоэнцефалическому барьеру. Имеются
наблюдения, когда периферические нервы
проходили через абсцессы и функция их при
этом не нарушалась (430). Как о большой
редкости сообщается о туберкулеме перифе¬
рического нерва (534), однако ее патогенез
не выяснен.
3.5.1 Нейроборрелиоз
Поражение периферических нервов разви¬
вается спустя латентный период, длящийся
в среднем 6 нсд. после инфицирования при
укусе клеща. Клиническая картина очень
вариабельна и соответствует различным
клиническим проявлениям множественной
мононейропатин (276). Чаше всего развива¬
ется острое поражение корешков и череп¬
ных нервов, которое может сопровождаться
признаками лимфоцитарного менингита.
Иногда наблюдаются поражения плечевого
или бедренного сплетения, нолннейронатии
или сочетания симптомов, напоминающие
другие болезни двигательного нейрон».
В типичных местах часто развиваются тун¬
нельные синдромы.
Патогенетические процессы, которы
происходят после гематогенного обсемене¬
ния боррелмями периферических перво#-
до конца не выяснены (575). Радикулит и не¬
вриты черепных нервов могут быть след
сгнием прямого распространения ннфеюй®
на мя1 кую мозговую оболочку. В не ко юры*
случаях при раднкулоневрите отсутствуй
нна*
кнми плеоцитоз н спинномозговой жидкое
а клиническая картина (множестве
мононейроиатия, асимметричный Р
ыдику*
«пням лоневрит) свидетельствует в пользу
аигй*
vnn,tv I V.slt«l I HJfV I u I»W — V у
огитии. При биопсии икроножной ым*и
выявляются массивные мононуклеари
3.5 Инфекционные поражения
инфильтраты в ннтраневраль-
кЛеточные ^ числс с тромбозами
нЫХ С°!Упшт которые содержат большое
vaSa "'.BO плазматических клеток (450).
Mff™ в периферических нервах не вы-
спир°хеть таты нейрофизиологиче-
ЯВЛЯ,игследований во многих случаях сви-
СКИХ гтвеют о мультифокальном, преиму-
ДеТеЛиенно аксональном поражении с акцен-
Ш£С „а днс?^льные отделы (276). На оено-
Т Гоезультатов нейрофизиологических
Исследований поражение периферических
ИИ пои хроническом неироборрелиозе
к Зональным „ейропашям.
3 5.2 Лепра (болезнь Хансена)
Мы подробно описываем здесь данное за¬
болевание, учитывая его большое распро¬
странение в странах Азии и Африки. Лепра
представляет собой заболевание, вызыва¬
емое микобактерией лепры, которая напо¬
минает возбудитель туберкулеза. Выделить
возбудитель лепры удалось норвежскому
врачу A.Hansen в 1873 г. Примерно у 30/о
всех пациентов с лепрой развивается по¬
ражение периферических нервов. Перенос
возбудителя происходит в большинстве
случаев через слизистую оболочку верхних
дыхательных путей с последующим гема-
тогенным обсеменением кожи и нервов ( -,
531). Инкубационный период колеблется
от нескольких месяцев до десятков лет.
Микобактерия лепры единственная из
всех известных бактерий поражает гиван-
новскне клетки и вызывает, в зависимости
от уровня сопротивляемости организма,
относительно напряженную иммунную ре¬
акцию. Нейрогенные нарушения являются
лишь вторичным последствием иммунного
ответа на заражение микобактерией лепры
и ие имеют специфических повреждений
мислиновой ободочки или аксонов нервов
(85), В острой фазе миграция воспалитель¬
ных клеток сопровождается отеком, в даль¬
нейшем в процесс вовлекаются шванновскис
Клетки и может развиться их деструкция.
Однако габо.зснлнис прогрессирует очень
ыс,тленно, в течение многих лет, и нарушс*
Нн* Разни ванне я постепенно. В целом мож-
сказан,, что при нормальном иммунном
С1а,уес (туберкулондная лепра) развивается
острая воспалительная реакция в шваннов-
ских клетках и окружающих тканях пора¬
женного сегмента нерва, вследствие чего
сенсорные и моторные нарушения проис¬
ходят в течение 24 ч. При ослабленном им
мунном статусе (лепроматозная лепра) воз¬
будитель размножается беспрепятственно,
и сравнительно небольшие изменения раз¬
виваются у пациента лишь спустя много лет.
Чаще всего наблюдаются промежуточные
формы, которые обозначаются как Borderline
Tuberkuloid и Borderline Lepromatous. Фазы
воспаления сменяются различными по про¬
должительности эпизодами ареактивности,
а причины развивающихся при этих формах
нейрогенных нарушений разнородны: вну¬
три одного и того же нерва наблюдаются как
массивные макроскопические утолщения,
так и практически непораженные сегменты,
в которых лишь после эпиневротомии выяв¬
ляется фиброз эпи- и интерфасцикулярного
эпиневрия, связанный с последствиями вос¬
палительной реакции. В подобных случа¬
ях при электромиографии регистрируются
одновременно признаки хронического по¬
ражения и острой/подострой денервации.
Клиническая картина
Лепрозный неврит сначала в течение мно¬
гих лет может протекать в форме мононев¬
рита или множественного неврита. Лишь
позднее, в большинстве случаев в рамках
так называемой лепррядной реакции (т.е.
угрожающей жизни общей иммунном ре¬
акции), может развиваться клиническая
картина полиневрита. Невротический про¬
цесс восходит из кожной оболочки в тонкие
чувствительные нервы в центринетальном
направлении. Чем больше область кожной
иннервации нерва, тем чаше и интенсив¬
нее поражается основной ствол нерва. Чем
дальше в дистальном направлении распро¬
страняются двигательные волокна нерва,
ТОМ более вероятны также и двигательные
нарушения. Преимущественно поража¬
ются локтевые, срединные, больн.сберио-
;'е малоберцовые и лицевые нервы (140).
Лвшлтольная порция лучевого йерва сгра-
чает лишь на поздних стадиях заболевания,
так как область его кожной иннервации от¬
носительно невелика, а проходящие в соста-
Патогенвтиме^
При УФ-облучении (фогосенситивные Пят.
на) Они окружены тонким ободком в виде
ливедо. В области этих пятен наблюдают,
ся аналгезия и отсутствие температуру
•таптпг'ТИ. ЯНГИЛООЗ. а Вшгига
ве поверхностной «^^^Гп^о^об-
ласть дажтя'^астое воазечение двигатель- и отсутствие температ^у
Гош лицевого нерва объясняется тем; нтеЛьности, ангидроз, а также 0Тсут.
мимические Ш ||ЙШ|Й °e™'
близко к коже. Кро ют ВОлокна
тройничного нерва ( (каналах) также
мозы). В типичных местах (кана-и ,
возможно развитие компрессии нервов. и
мененных воспалительным отеком^Таким
образом, могут развиваться характерные
туннельные синдромы, которые успешно
паппяются оперативному лечению.
4VBC I ’ 1 Щ
ствие пилорических реакций.
Диагноз подтверждается выделением
кислотоустойчивых палочек из носового
секрета, при гистологическом исследовании
слизистой оболочки носа или при помощи
биопсии нерва. Серологические исследова-
ния и ПЦР имеют лишь второстепенное зна¬
чение из-за своей низкой чувствительности.
Поиоипо
Диагностика
Ведущим симптомом является нарушение
кожной чувствительности в форме «пятен»
и утолщение периферических нервов. При
неврологическом осмотре у пациентов - как
правило, речь идет о приезжих из эндемич¬
ных облаегей - сначала выявляются нару¬
шения чувствительности на кистях и стопах
(локтевые, срединные и большеберцовые
нервы) со склонностью к нейротрофиче¬
ским изъязвлениям (625). Стволы нервов
утолщены и болезненны при пальпации
(локтевой нерв в борозде). На туловище при
тщательном осмотре можно выявить участ¬
ки гипоншментации различного размера
и неправильной формы (рис. 3.3), которые
хорошо видны у темнокожих, а у пациен¬
тов со светлой кожей определяются лишь
Успешно применяемое в течение многих лет
лечение с использованием рифампицина,
дапсона и клофацимина основано на реко¬
мендациях ВОЗ (332).
Результаты хирургического лечения значи¬
тельно варьируют. Подход некоторых хирур¬
гов предусматривает проведение невролиза
вплоть до эпиневротомии. ВОЗ не рекомен¬
дует хирургическое лечение в отношении не¬
рвов, пораженных лепрой. Если все же плани¬
руется хирургическое лечение, область вме¬
шательства должна быть точно определена
с помощью интраоперационной электронной
диагностики. Периферические нервы могут
быть поражены при лепре даже в пределах
макроскопически интактных сегментов.
3.5.3 Вирусы герпеса
Установлено, что вирус ветряной оспы -
опоясывающего герпеса (Varicella-zoster)
нерсистирует в клетках спинальных гангли¬
ев, Заболевание развивается при реактива¬
ции вируса, в большинстве случаев спустя
много лет. Особенная предрасположенность
наблюдается у пациентов с иммунодеф1*'
питом на фоне лечения цитостатиками или
иммуносупрессорами, а также у лиц с алко¬
гольной или наркотической зависимостью-
1нк как опоясывающий icpnec почти нсег
остается ограниченным одним дермагомом,
имеется предположение о локальном |,!1РУ
•нении клеточного иммунитета в этой
ласти. Иногда выявляется заболевание виУ
трениих органов, соответствующее п°Р*!
женкому сегменту (например, холенисти
• •
3.5 Инфекционные поражения
I оПОясываюшего герпеса распростра-
Вирус 0П0» сенсорного нервного волок-
няеТСЯияпоавлению к поверхности кожи,
на по % клетках которой вызывает
„эпителиа £’ аетерных высыпаний (пу-
образоа^" с 216). При гистологическом
ЗЬ1рЬКОпнании выявляют лимфоплазмоци-
ЙС Гинфильтраты и геморрагические
таР”озы в спинальных ганглиях и в грани¬
вших с ними отрезках задних корешков.
“пГтогенез радикулита, вызванного виру-
1 ппостого герпеса, менее изучен (822).
оляможно задействованы те же механизмы,
цТ0 И при опоясывающем герпесе. В отличие
от последнего процесс не является монори¬
тарным, речь идет о преимущественно
двустороннем поражении многочисленных
кпестцовых нервных корешков (синдром
'Злсберга) (184; 844). Мультифокальное по¬
ражение нервов, вызванное цитомегалови-
русом, наблюдается прежде всего у пациен¬
тов со СПИДом (см. ниже).
3.5.4 ВИЧ-инфекция
После начала применения высокоактивной
антиретровирусной терапии (ВАА )
спектр различных неврологических ослож¬
нений ВИЧ-инфекции изменился, и по¬
ражение периферических нервов стало
одним из самых частых осложнений (84,
205). Наряду с полинейропатиями могут на¬
блюдаться и поражения отдельных нервов.
Развивающиеся на ранней стадии моно- или
мультифокальные нейропатии, при которых
нейрофизиологическое исследование выяв¬
ляет аксональное поражение, ограничива¬
ются отдельными нервами и рефесснруют
спонтанно. Множественная мононейропа-
тия на далеко зашедшей стадии иммуно¬
супрессии, в основе которой также лежит
аксональное повреждение, в большинстве
случаев быстро прогрессирует. Почти ecei-
да при зтом наблюдается инфицирование
ЦИтомегаловирусом, с некротизирующими
вирусными тельцами-включениями, опре¬
деляемыми при биопсии нерва, реже выяв-
Даютси вирусы опоясывающего герпеса или
Апатита С. Очень редко встречаются ней-
Р°иатин с некротизирующим васкулитом,
j^mpbie реагируют на лечение стероидами,
сражения корешков на далеко зашедших
стадиях заболевания чаше всего бывают
вызваны оппортунистическими инфекци¬
ями, а именно: поражение отдельных ко¬
решков - вирусом опоясывающего герпеса,
полирадикулярные поражения - цитомега-
ловирусом, реже другими возбудителями,
такими как микобактерии туберкулеза или
вирус простого герпеса. Поражение кореш¬
ков также может быть следствием обсеме¬
нения менингеальных оболочек лимфомой.
Уязвимость периферических нервов у ВИЧ-
инфицированных пациентов усугубляется
полинейропатией, возникающей вследствие
токсического действия лекарственных пре¬
паратов, применяемых в рамках антиретро¬
вирусного лечения или лечения оппортуни¬
стических инфекций или опухолей.
3.5.5 Множественная
мононейропатия
При множественной мононейропатии одно¬
временно или в течение некоторого проме¬
жутка времени развивается поражение спи¬
нальных или черепных нервов в различных
участках. Значение этого термина основано
на том, что множественная мононейропатия
бывает вызвана многими заболеваниями,
и от ранней диагностики и лечения зависит
течение самого заболевания. Частые при¬
чины ее возникновения представлены в та¬
блице 3.3. Патогенетические механизмы,
приводящие к фокальным нейропатиям, раз¬
нообразны. Нередко у отдельных пациентов
на развитие нейропатии влияет сочетание
различных механизмов.
Множественная мононейропатия пред¬
ставляет собой классическое проявление ва¬
скулита (262; 506; 589). Характерно острое
поражение нервов, нередко сопровождае¬
мое болью. Повреждение МЙЦ
пределов известных узких каналов. Нервы
нижних конечностей поражаются чаще, чем
верхних, а черепные нервы поражаются
крайне редко (605). У значительной части
пациен тов на момент развития множествен¬
ной моионейропатии заболевание етав
се причиной, бывает уже известно, напри
мер ивлЛагеяоз. Однако поражение нервов
может быть и первым проявлением ваеку-
лиГа Неинвазивные методы исследования
Гычио не дают характерных для васкулита
<*■ •
измы и этиологиягюражеж^^
Патогенетические^^4 —
результатов, и ;1"агн°ью биопсии. Нередко
лен только с помош Ь в власти vasa
васкулит развивается ' ,ном изолиро-
nervorum. ПгюпЮЗ сферической нервной
вследствие различных патогенет екцноином
Ш’ р°“
играет вызванный инфекииеи васкули^
В последнее время появились сообщения
о нейроваскулитах, ассоциированных с ге¬
патитом С, которые иногда сопровождаются
криоглобулинемией (15; 98,541).
Полинейропатии повышают восприимчи¬
вость нервов к механическим нагрузкам.
Особенно она усиливается у пациентов
с низкой массой тела, прикованных к по¬
стели вследствие основного заболевания.
Повышенная восприимчивость перифери¬
ческих нервов со склонностью к параличам
от сдавления служит признаком наслед¬
ственной нейропатии, при которой обычные
на)руэки приводят к повреждениям нервов
(см. ниже).
В основе мононейропатии при сахарном
диабете отчасти лежит предрасположен¬
ность к повреждению от сдавления вслед,
ствие диабетической полинеиропатии. При
фокальных нейропатиях, особенно ствоЛо.
вой раднкулопатии и диабетической ами0-
трофии, выявляют воспалительные изме¬
нения vasa nervorum, причиной которых
являются до конца не выясненные иммуно¬
логические механизмы (181).
При саркоидозе наряду с поражением че¬
репных нервов и симметричной полинейро¬
патией наблюдаются также разнообразные
острые и подострые асимметричные пора¬
жения корешков и периферических нервов
(97; 603).
При нейрофиброматозе 1-го типа большие
или злокачественные нейрофибромы могут
приводить к повреждению отдельных не¬
рвов, при нейрофиброматозе 2-го типа так¬
же имеются сообщения о множественной
мононейропатии (178; 675). Одиночные зло¬
качественные опухоли и метастазы могут
инфильтрировать и сдавливать различные
нервы, изредка наблюдается интраневраль-
ное метастазирование злокачественной опу¬
холи (263).
При медленно прогрессирующем, не со¬
провождаемом болью поражении отдельных
нервов рук вероятен диагноз мультифокаль¬
ной моторной нейропатии с блоками про¬
ведения и другой иммунной нейропатии.
3.6 Иммунологические особенности поражений нервов
Острым, нетравматическим поражен!
плечевого сплетения (так называемая
врал! ичсская амиотрофия плеча) во мне
случаях предшествуют такие эпизоды,
вирусные или бактериальные инфск!
прививки или травмы (771). В отдель
случаях подобные повреждения наблюл*
ся после лечения интерлеЙшшм-2 или
терферотюм (721). Значительно реже аи
гичные клинические проявления развив
ся в области пояснично-крестцовою сш
ПИЯ. По сведениям многих исследовал
в осчюве них поражений лежит имму
рсаюшя против нервной ткани. Sierra*
am, (664) показали, что селективные т
линии лимфоцит» активируют* т
участков нервною сплетения, Vricsci
и соавт. (804) выявили антитела против ми¬
елина периферических нервов и конечные
продукты комплементарного каскада в плаз¬
ме пациентов с невралгической амиотро-
фней плеча. Cusimano и соавт. (144) зареги¬
стрировали в 2 случаях аутопсии, a Suarez
и соавт. (721) у 4 пациентов при биопсии
нервов свежие мультифокальные клеточны
инфильтраты в сплетении. Имеются iaK*
сообщения об успешном лечении имму
супрессивными средствами и иммуно<л^
булином, Однако эти результаты следу^
оценивать критически, так как прогноз
боленания в целом благоприятный.
В последнее время выявлены различи^
формы подострой и хронической
мунной нейропатии, такие как мулы *чг
13
3.8 Переохлаждение/отморожение
моторная нейропатия н синдром
кальная а ха10ке нейропатии, ас-
щШШШк с’гаммапатией (7; 408; 789;
могут вначале часто вызывать фо-
790 ' °,е и позднее мультифокальные двига-
КЗЛ е и сенсорные нарушения и требуют
НИНИН диагностики с туннель-
ISsefi и экзогенными поврежде¬
ниями от сдавления. При всех упомянутых
заболеваниях при нейрографии выявляются
блоки проведения. Правильная диагностика
этих иммунных форм нейропатии является
первостепенной задачей, так как с ней свя¬
заны определение тактики лечения и воз¬
можность избежать ошибок при назначении
терапии.
3 7 Термическое повреждение __
Повреждение периферических нервов при
воздействии высокой температуры проис¬
ходит при несчастных случаях (возгорание,
электротравма, удар молнии). Возможно
ятпогенное повреждение при электрокоа¬
гуляции сосудов, реже - при применении
лазера в хирургии. При обработке костной
ткани буром или фрезой или полимеризации
может приводить к повреждению нервов.
Первичное повреждение при ожогах пла¬
менем, горючими жидкостями или парами
наблюдается редко, так как периферические
нервы обычно защищены окружающими
тканями. Чаще встречается вторичное по¬
вреждение от сдавления рубцом, если при
ожоге повреждается значительный объ¬
ем тканей конечности. Среди 800 пациен¬
тов специализированного ожогового цен¬
тра у 19 было выявлено повреждение не¬
рвов (443), а у 11 из этих пациентов были
повреждены несколько нервов. Так как ча¬
стично поражение нервов наблюдалось в об¬
ласти конечностей, не затронутых ожогами,
обсуждалась возможность высвобождения
нейротоксинов вследствие ожога, а также
окклюзия vasa nervorum.
В экспериментах показано, что немие-
линизированные волокна более восприим¬
чивы к воздействию высоких температур.
Поражение проявляется сначала в обрати¬
мом блоке проведения, а при воздействии
более высокой температуры - в селективной
аксональной дегенерации (841). Так как vasa
nervorum более восприимчивы к воздей¬
ствию высокой температуры, чем нервные
волокна, спустя некоторое время развива¬
ются также и выраженные изменения мие-
линизированных волокон.
3.8 Переохлаждение/отморожение _
Значительное охлаждение периферическо¬
го нерва может приводить к хроническому
поражению, если оно продолжается до¬
статочно долго (486). Клинический опыт
в отношении повреждения нервов холодом
основан большей частью на наблюдениях
18 ранеными солдатами последних двух ми¬
ровых войн, конечности которых длитель¬
ное время находились в холодной воде или
в болотной жиже, в траншее («immersion
font», или «trench foot», «траншейная сто-
Па>»). Поражение диафрагмального нерва
ори операциях на открытом сердце с охлаж¬
дением миокарда наблюдается с частотой
°т 5 до 50% (НЮ). Изолированные повреж¬
дения нервов холодом встречаются также
при лечении болевых синдромов с исполь¬
зованием блокады периферических нервов
криохирургическим методом (755).
Так называемые trench foot и immers.on
foot развиваются вследствие повреждения
холодом нервов и мягких тканей. Кли¬
ническая картина подразделяется на 4 ста¬
дии; при воздействии повреждающего
фактора развиваются ощущение онемения
и слабости, отек тканей и изменение цвета
кожи. После окончания воздействия холода
в так называемой прегиперемической ста¬
дии наблюдаются нарушение всех видов
чувствительности в дистальных отделах
вплоть до середины икры и дистальный па¬
рез Стопа бледная или голубоватого цвета
зтиология рора^еиий^^
Пато^нети^^ -—
» истим■ K,kc”^"°:S ст»«о»||ТС" "■"
(гиперемнческая аппмнруются пузы-
появляются экхимозы, Ф Р достпгает
ри. Жгучая разрыва _ функция
максимума в тече"" ~0 восстанавлива-
^ЫШшш
ются эпизодические или хронические пар
стезии в виде ощущения тепла или холода,
которые провоцируются незначительными
температурными импульсами или физи
ческой нагрузкой. Нередко формируются
сухожильные контрактуры. По краю зоны
нарушений чувствительности может сохра¬
няться гипергидроз.
В экспериментах показано, что при по¬
вреждении нерва переохлаждением снача¬
ла развивается поражение эндотелия vasa
nervorum, которое приводит к эндоневраль-
ному отеку и повышению эндоневрального
давления (495). Одновременно происходит
и непосредственное повреждение нервных
волокон с развитием валлеровской Деге
рации; так как важнейшие структуру
вечаюшие за регенерацию аксона остак)Тс'
сохранными, прогноз благоприятный. *
Патофизиология повреждения участков
нервов выше границы переохлаждения не-
однозначна. При нейрофизиологических
исследованиях выявляется замедление про-
ведения возбуждения. В икроножном нерве
кошки оно составляет для миелинизирован-
ных волокон 3,16% на каждый 1°С (745)
При сохраняющемся переохлаждении про-
исходят структурные изменения нервных
волокон. Наряду с непосредственным воз¬
действием холода на нервные волокна в ка¬
честве важнейших патогенетических меха¬
низмов обсуждаются вазогенный или цито¬
токсический отек, а также прерывание аксо¬
нального транспорта. Экспериментальные
исследования Ла и Pollock (339) показали,
что при переохлаждении, так же как и при
нагревании, прежде всего происходят из¬
менения vasa nervorum. Этим объясняется
преимущественное поражение интенсивно
миелинизированных волокон, которые срав¬
нительно более восприимчивы к ишемии.
3.9 Электротравма/удар молнии
Клиническая картина
Поражение периферических нервов происхо¬
дит в основном при несчастных случаях, свя¬
занных с током высокого напряжения. У 24 из
64 пациентов, поступивших в клинику с
злектрогравмой, было выявлено первичное
поражение периферических нервов, при этом
У 1 пациентов оно развилось спустя латент¬
ный период. Как правило, непосредшвеннп
контактировали с источником тока руки по
ЦК» чаще ЯК!?"»* не-
вой реакции. Обпили™, ра,ви гисм тепло-
элдарическото тока
порционально сопротивлением "Р°'
ДОЛЖИ1СЛ1,мости BOiHciirruJ и’ ПР°*
силы тока. Остается неясиьшТ" К“аДрагу
■тщемепщеекис »,,га„е "“'««о
симо от развития тепловой реакции и какое
участие в этом принимает повреждение со¬
судов (824). Так как при несчастных случаях,
связанных с воздействием тока высокого на¬
пряжения, развивается обширное поражение
мягких тканей, приводящее к формированию
компартмент-синдрома, повреждение не¬
рвов может быть связанно с этим процессом.
Вторичное поражение нервов, скорее всего,
является следствием сдавления периневраль¬
ными рубцами и оссифицирующего миозита-
Прогноз при первичном поражении нер
вов вследствие электротравмы относитель
но благоприятный. В большинстве случае
на фоне консервативного лечения набл
дается полная или почти полная ремисси •
Некоторые авторы рекомендуют при
тальком поражении срединного и Локтев
нервов раннюю оперативную декомпресС
этих нервов в запястном канале или л°
Гийона.
• •
3.11 Ионизирующее излучение
137
, ши патогенеза поражения нер- страненные атрофические параличи, раз-
В oTHOinei ^ ра Молиии известно не- вивающиеся иногда спустя какой-то латент-
в0в вследств тно мест0 взаиМодей- ный период, длящийся в течение нескольких
много; веР° ’венного влияния молнии месяцев, в основе которых лежит повреж-
ствие иеп°иР сосудов (284). Кроме того, дение двигательных клеток передних рогов
и "°ра>!!пя молнии наблюдаются распро- спинного мозга (116).
после
3 1 о Электромагнитное излучение
Тепловой эффект, получаемый из различ¬
ных источников энергии, используется для
терапевтических целей, в том числе при ле¬
чении заболеваний периферических нервов.
Воздействие как ультразвука, так и радио¬
волн на нерв основано на эффекте нагрева¬
ния тканей (745). „
Лазерные лучи оказывают различным эф¬
фект на периферические нервы в зависимо¬
сти от энергии воздействия. В эксперимен¬
тах на животных было вызвано локальное
поражение нервных волокон, близкое по ме¬
ханизму к эндоневральному отеку. Лазерные
лучи применяются также в качестве альтер¬
нативы обычным швам при ушивании разо¬
рванных нервных окончаний.
3.11 Ионизирующее излучение
3.11.1 Общие сведения
В любом случае при лучевой терапии нахо¬
дящимся в зоне облучения здоровым орга¬
нам и тканям наносится определенный вред.
При этом может развиваться и поражение
периферических нервов. Риск поражения пе¬
риферических нервов тем выше, чем ближе
нерв или сплетение располагается к зоне об¬
лучения, т.е. чем выше суммарная доза облу¬
чения данного нерва или сплетения. Таким
образом, существуют типичные зоны ради¬
ационного поражения соседних с участками
облучения нервов. Наиболее характерно по¬
ражение плечевого сплетения после лучевой
терапии рака молочной железы или лимфо¬
мы, за ним следует поражение бедренного
сплетения, конского хвоста и бедренного не¬
рва, тогда как поражения других нервов ко¬
нечностей наблюдаются редко (81; 486; 676;
709; 711; 745; 832). Среди радиационных
поражений
черепных нервов встречаются
преимущественно поражения зрительных
и каудальной группы нервов.
В большом количестве случаев речь идет
°6 отсроченном поражении, которое прояв¬
ляется спустя латентный период, длящийся
пт нескольких месяцев до нескольких лет
31 п™. этом латентнь,й период тем коро-
033). При:
че, чем выше была доза облучения, получен-
ная периферическим нервом или сплетением.
Нарушение функции может сопровождаться
болью, но может быть и абсолютно безболез¬
ненным. На первый план могут выступать как
нарушения чувствительности, так и вялые
парезы, протекающие в виде амиотрофии.
3.11.2 Патогенез
Относительная биологическая эффектив¬
ность облучения зависит от его ионизаци¬
онной активности. На клеточном уровне
ДНК ядра максимально активно реагирует
на облучение непосредственно перед на¬
чалом фазы синтеза. В фазах клеточного
деления, дифференциации и осуществления
специализированных функций дифференци¬
рованной клетки ее устойчивость к ионизи¬
рующему излучению все больше возрастает.
Облучаемая ткань, даже если она при ги¬
стологическом и электронно-микроскопи¬
ческом исследовании выглядит нормальной,
находится в измененном состоянии; особен¬
но важно при этом учитывать необратимые
изменения ДНК. Митотическое деление кле¬
ток с полностью сохранными функциями,
но несущих скрытые повреждения иони¬
зирующими лучами приводит к появлению
лпогия поражений периферических нервов
Патогенетические^^
лвтЕ (. нарушенными функци-
дочерних клеток с нар> шне зна-
ямн. Этот механизм имеет Р ' цн_
чение для понимания (штогенеза Р
онного поражения периферичееких
Изменения в хромосомах, вызва"
ченнем, остаются скрытыми вплотк до на
чала деления клеток. Если стимулировать
облученные клетки к делению, л
изменения начинают проявляться. 1ак,
Cavanagh (107) наблюдал после эксперимен¬
тального повреждения облученного до это¬
го седалищного нерва крысы качественные
и количественные изменения клеточных ре¬
акций, пропорциональные дозе облучения
(уменьшение популяции клеток, хромосом¬
ные мостики, фрагментацию хромосом, по¬
липлоидные ядра). Способность поврежден¬
ного нерва к восстановлению уменьшалась
при увеличении дозы облучения.
Кроме радиационных изменений в самом
периферическом нерве, последствия облу¬
чения играют важную роль в повреждении
окружающих нерв тканей. В относительно
устойчивых к облучению структурах к важ¬
ным факторам, вызывающим лучевое пора¬
жение, относятся изменения сосудистой си¬
стемы, особенно аргериол и капилляров. При
этом развивается субэндотелиальная проли¬
ферация соединительной ткани с формиро-
ванием стенозов или окклюзии сосудов, и по-
добная пролиферативная лучевая ангиопатия
может прогрессировать в течение многих лег.
Наряду с изменениями в сосудах важ¬
ную роль играют вызванные облучением
фиброзы, располагающиеся вблизи нервов
и сплетений. Облучение приводит к не¬
контролируемой активности фибробла¬
стов с прогрессирующим образованием
коллагенной соединительной ткани. Этот
процесс, распространяющийся также и на
эпинсвральную соеди н иге льну ю ткань вы¬
зывает нарастающее сужение нервных пуч¬
ков и сосудов, которые их кроносиабжают
При значительно выраженных изменениях
наблюдается констрикция нервов и сосудог
внузри иногда даже пальпируемого чере-
кожу рубцового уплотнения, а возникаю.^
при этом сдавление лимфатических сосудщ
может дополнительно способствовать^
разованию лимфатического отека
Констрикгивный фиброз и пролифеоа
тивная лучевая ангиопатия приводятt Сб
разованию беспорядочно расположенных
по длине и ширине нерва участков Де.
миелинизации или дегенерации аксона
Ремиелннизации при этом не происходит
из-за лучевого повреждения процесса про-
лиферацни шванновских клеток. На позд¬
них стадиях большая часть нервных волокон
подвергается валлеровской дегенерации.
3.11.3 Зависимость радиационного
поражения нервов
от применяемой техники
лечения
Применение в последние 35 лет высоко¬
вольтной терапии привело, с одной стороны,
к уменьшению поражения кожи, а с другой -
к одновременному нарастанию изменений бо¬
лее глубоко расположенных тканей, так как
с нарастанием энергии максимум потока лу¬
чей переместился в более глубокие участки.
При возникновении лучевого поражения важ¬
нейшим фактором является суммарная доза
облучения. Так как кроме нее имеют значение
также фракционирование и время облучения,
Ellis (187) была разработана концепция номи¬
нальной стандартной дозы, выражаемой в ret
(radiation equivalent therapy). Данное допол¬
нение дозы облучения такими факторами, как
фракционирование и время, позволяет точно
определить дозу толерантности для здоро¬
вых тканей. Расчет номинальной стандартной
дозы (НСД) проводится по формуле:
НСД = СД х N-°-24 х Т°'и
(ret), где СД обозначает суммарную дозу,
N - количество сеансов облучения, а Т - об¬
щее время облучения. В то же время, клини¬
ческий опыт и эксперименты на животных
показали, что риск повреждения нарастает
при увеличении площади облучения, что
не отражено в формуле Ellis.
Анализ наблюдения за нашими пациен¬
тами позволяет сделать вывод, что при ис¬
пользовании традиционной техники облу-
чеиия основной патогенетический фактор
представляет собой суммарная доза: чем
выше примененная доза, тем короче латент¬
ный период, тем быстрее прогрессирует не*
врологический Дефект и тем более тяжелы
необратимые последствия облучения.
• •
э Генетические факторы _
3.1 *■
1 Наследственная нейропатия
3,12' со склонностью к параличам
от сдавления
Заболевание наследуется по аутосомно-до-
„Гнтному типу И проявляется чаще всего
К] о годам в виде рецидивирующих без-
йппезненных поражений периферических
рпвов обычно без предшествующей трав-
” 1828) Чаше всего поражаются локтевой
Гмалоберцовый нервы. При электроней-
погоафическом исследовании даже в кли¬
нически здоровых нервах, а также у род¬
ственников пациента, не предъявляющих
жалоб, наблюдаются значительное замед¬
ление скорости проведения по двигатель¬
ным и сенсорным волокнам и снижение ам¬
плитуды потенциалов ответа. При биопсии
нерва наряду с признаками сегментарной
демиелинизации и ремиелннизации выявля¬
ют ограниченные «томакулезные» (колбасо-
Определен лежащий в основе генетический
дефект, изменение на хромосоме 17, локус
17р11.2 (114; 542).
3.12
Генетические факторы
Решающим фактором профилактики для
таких больных является предотвращение
сдавления периферических нервов. При
длительно сохраняющемся поражении не¬
рва в типичном узком канале показана опе¬
ративная декомпрессия.
3.12.2 Наследственная
невралгическая амиотрофия
(наследственный неврит
с преимущественным
поражением плечевого
сплетения)
Данное заболевание также наследуется
по аутосомно-доминантному типу. В его ос¬
нове лежит мутация гена Septin-9 (SEPT9)
на хромосоме 17, в локусе 17q25 (114). Для
него характерно начало в детском возрас¬
те в виде рецидивирующего болезненного
поражения плечевого сплетения с хорошим
восстановлением, а также различные дис-
морфии (114; 771; см. с. 289).
л общие принципы лечения поражений
периферических нервов
41 Консервативное лечение
Общие сведения. В основе поражений пе¬
риферических нервов лежат различные при¬
чины. В соответствии с этим могут приме¬
няться различные методы лечения. Если об
оперативном вмешательстве, невролизе или
ушивании нерва вопрос не стоит, то консер¬
вативное лечение является методом выбора.
В процессе длительного лечения врач обя¬
зан разъяснять пациенту принципы и про¬
цессы, лежащие в основе лечения, суметь
завоевать его доверие. Уже в начале тера¬
пии лечащий врач должен иметь подроб¬
ную информацию о поражении нерва и воз¬
можности восстановления функции в ходе
лечения. В процессе лечения необходимы
доверительный контакт пациента с врачом
и тщательный контроль за качеством про¬
водимого лечения. Это позволяет следить
за процессом регенерации и своевременно
заметить замедление или прекращение про¬
цесса восстановления.
Информирование пациента о реальном
состоянии, прогнозе и угрозе, которую
может нести повреждение нерва. К ме¬
роприятиям по информированию пациента
относится обсуждение с ним возможных
механизмов повреждения, прогноза, сути
проводимых лечебных мероприятий и их
воздействия, роли, которая отводится само¬
му пациенту в процессе лечения, а также
рекомендации по благоприятному для вы¬
здоровления, щадящему образу жизни. Цели
Деления устанавливаются и определяются
совместно с пациентом.
Редотвращение вторичного повреж-
ПоРаженнь,х отделов конечно-
"• К подобным мерам относятся предот¬
вращение формирования контрактур мышц,
осуществляющих функции антагонистов,
а также контрактур в суставах и развития
трофических язв в участках с нарушенной
чувствительностью. Особенно подвержены
образованию язв пальцы и стопы. Наиболее
опасны в этом отношении тесная обувь
и пребывание в горячей воде, поэтому сле¬
дует рекомендовать пациенту поддержи¬
вать температуру воды, с которой он имеет
контакт при выполнении домашних дел,
ниже 50°С. Контрактуры в суставах следу¬
ет предотвращать с помощью специальных
упражнений. Необходимо следить за тем,
чтобы пораженные группы мышц, особенно
при повреждении малоберцового и лучевого
нервов, не находились постоянно в состоя¬
нии перерастяжения, чего можно избежать
с помощью применения соответствующих
шин.
Предотвращение или замедление обра¬
зования мышечных атрофий. В течение
нескольких последних десятилетий пред¬
принимались попытки повлиять на процесс
атрофии мышц, обусловленной денерваци¬
ей, с помощью электротерапии. Существуют
многочисленные эксперименты на живот¬
ных, которые демонстрируют противоречи¬
вые результаты. В целом следует признать,
что обычно применяемые в рамках физио¬
терапии методы стимуляции не оказывают
влияния на процесс атрофии мышц.
Регулирование регенерации нервных
волокон. Повреждение нерва в острой ста¬
дии всегда вызывает местный отек, который,
в свою очередь, оказывает первичное тор¬
мозящее влияние на процесс регенерации.
4 Общие принципы лечения
пораженийперифериче^
Проведенный в перво» Ф*
noiBOJiBer Shots yen’»»1;"
готворно влияет на пронссе I
Эта мера особенно рекомендуется непосрсд
на нерве, так как в большинстве подобных
случаев наблюдается выраженный после¬
операционный отек.
Кроме того, для ускорения процесса реге
нерацин необходимы активные движение
Исследования Holler (301) показали, что
при поражении групп мышц, центральная
регуляция которых осуществляется в авто¬
номном режиме (диафрагмальный нерв),
восстановление происходит быстрее, чем
тех, которые регулируются произвольно.
Так как стресс, обусловленный экзогенными
факторами, отрицательно влияет на регене¬
рацию нервных волокон, следует избегать
интенсивных тренировок.
На сегодняшний день не существует до¬
казательств, что с помощью электротерапии
у человека можно оказывать положительное
влияние на процесс регенерации, как это
происходит у грызунов.
Функциональное замещение с помо¬
щью тренировки сохранных мышц, ис¬
пользование вспомогательных средств
и «замещающие» операции. Спустя при¬
мерно 10 дней после травматического по¬
вреждения нерва, когда заканчивается фаза
воспаления и образуется достаточное ко¬
личество грануляционных тканей, Можц0
начать тренировку с помощью спещ1аль_
ных упражнений. Необходимо как можно
раньше и как можно в большем объеме вер.
путь пациенту способность к самообслу.
живанию. Это следует проводить и в тех
случаях, когда ожидается удовлетворитель¬
ный результат в отношении восстановления
функции. При отсутствии восстановления
или недостаточном восстановлении функ¬
ции показано применение ортезов или за¬
мещающих операций. Ортезы применяются
наиболее часто для кисти с целью восста¬
новления или улучшения функции захва¬
та. Заместительные операции см. в разделе
4.7.3 этой главы.
Социальная реинтеграция. Планирование
социальной реинтеграции в отношении ка¬
чества жизни пациента в семье, ведения
домашнего хозяйства и профессиональной
деятельности должно проводиться уже
на раннем этапе в рамках общего плана ле¬
чебных мероприятий. Данная часть лече¬
ния представляет собой процесс, который,
как правило, продолжается наиболее долго.
Чем лучше понимание процесса окружаю¬
щими пациента лицами, тем больше у него
шансов для социальной реабилитации. Для
оценки профессиональной реинтеграции су¬
ществует множество тестов, направленных
на определение степени профессиональной
пригодности.
4.2
Оценка восстановления функций в процессе
физиотерапевтического лечения
Задача систем оценки - определить д,
ствительное состояние поврежденного
гана в отношении структуры и функц
а также его влияние на социальную акт
ность пациента с учетом факторов лично
и «кружения (ВОЗ). В дальнейшем след
оценить влияние лечебных мероприят
С истемы опенки позволяют регистрирог
изменения за определенный промели
времени. Выбор правильных «инг-m ^
по медицинским исследованиям (см. с. 71),
Для точного измерения больше подходит
изометрическое измерение силы по Huber
(315). Исходные положения точно опреде¬
лены, для этого существуют таблицы нор¬
мальных показателей для здоровых лиц Раз"
личных возрастных групп.
Точное измерение силы и ее нарастания
в кисти и пальцах требует, как правило,
применения нескольких инструментов. ДлЯ
простого измерения силы кисти применяю1
чаще всего динамометр Jamar. При прове
Денин проб на силу в 5 заданных позиция*
следует тщательно следить за правильным
исходным положением, чтобы не возникало
4.3 Регулирование регенерации
143
шй результатов вследствие нспро-
ис^;ых динжепий. К другим способам
ИЗВ0Л1ТСЯ измерение с помощью вигори-
0ТН°э>нли intrinsic-meter. При проведении
М6ТР измерений применяют те же задания,
чтои'при способе Jamar.
функциональные пробы являются более
пезультативными для измерения степени
инвалидизации пациента, чем обычное из¬
мерение силы. Это связано с тем, что функ¬
циональные возможности повышаются,
несмотря на отсутствие значимого увели¬
чения мышечной силы. Адаптация к имею¬
щемуся расстройству в виде «заместитель¬
ных» движений, улучшения координации
сохранившихся групп мышц, а также но¬
вых стратегий решения проблем приводят
к улучшению функционального состояния.
Для периферических нервов не существу¬
ет стандартизированных тестов, они на¬
правлены скорее на индивидуальные цели,
устанавливаемые для каждого пациента.
«Изобретение» вместе с пациентом подоб¬
ных актуальных тестов, которые соответ¬
ствовали бы целям реабилитации и кото¬
рые можно легко воспроизвести, относится
к области врачебного искусства. Примерами
подобных тестов служат: открывание двери
ключом, наливание жидкости из бутылки
в стакан и т.д. При этом оценивается за¬
трачиваемое время и/или объем бутылки,
удобный для пациента.
С помощью 29 стандартизированных
функциональных нагрузочных проб по
Isemhagen исследуют способность к наибо¬
лее часто встречающимся профессиональ¬
ным нагрузкам (способность поднимать
и носить предметы, имитация характерных
профессиональных поз, координация рабо¬
ты кисти, пробы на ходьбу и др.). Целью
этого исследования является оценка спо¬
собности к нагрузкам в профессиональной
и повседневной жизни. С его помощью
проводят сравнение возможностей пациен-
а с его способностью к предшествующей
^•3 Регулирование регенерации
^вные движения. Как показал экспе-
мент, проведенный на крысах, ежеднев-
Позированная тренировка в виде плава¬
профсссиональной деятельности либо об¬
суждение перспектив переквалификации
(«Job match»).
Ловкость. Ловкость кисти лучше всего оце¬
нивать с помощью пробы с 9 отверстиями
и 9 дюбелями (805). Этот стандартизован¬
ный инструмент подходит для достовер¬
ной оценки и быстрого проведения пробы.
Пациент сидя за столом втыкает в доску
с 9 отверстиями 9 дюбелей. При этом из¬
меряется время, которое ему потребуется
для проведения этой пробы. Здоровые люди
выполняют эту пробу менее чем за 18 с.
Боль. Выраженность боли оценивают с по¬
мощью градуированной визуально-анало¬
говой 10-балльной шкалы. 0 означает от¬
сутствие боли, 10;— самую сильную боль,
которую только можно себе представить.
Рекомендуется применять этот тест для
определения реального состояния пациента
и для оценки боли за предыдущие 7 дней,
для тех моментов, когда состояние пациента
было наихудшим и наилучшим.
Другим методом измерения и топической
диагностики болевых ощущений служит
метод «рисования» боли. На схематическом
рисунке пациент должен символически изо¬
бразить все области, где у него есть болевые
ощущения, и их интенсивность на данный
момент максимально точно с помощью
крестиков или штрихов. Это исследование
позволяет определить выраженность и рас¬
пространенность боли.
Чувствительность. Исследование чув¬
ствительности в течение длительного про¬
межутка времени может иметь большое
клиническое значение, однако документиро¬
вание результатов затруднено. Существует
два метода: двухточечная дискриминаци¬
онная проба и проба с монофиламентом
по Semmes-Weinstein. Двухточечная дис¬
криминационная проба может проводиться
статическим или динамическим методом.
ния на 180 м не оказывает влияния на реге¬
нерацию нерва по сравнению с контроль¬
ной группой. В том же самом исследовании
Общие принципылечения^поражений^1ерифе|^
V крыс, которые 2 раза в день пробегали
по беговой дорожке 30 мин со скоростью
Ю м в минуту, наблюдалось замедление вес
становления (777).
В другом исследовании на курицах прово¬
дили ушивание поврежденного седалищно¬
го нерва способом «конеп-в-конец». В даль¬
нейшем курии разделили на три группы.
Первую группу содержали в свободных
условиях и дополнительно ежедневно сти¬
мулировали к двигательной активности,
а куриц из второй и третьей групп держа¬
ли в тесных клетках, дополнительно в от¬
ношении третьей группы применяли элек¬
тротерапию. Восстановление по данным
электромиографии у куриц, содержавшихся
в свободных условиях, происходило почти
на 1/3 раньше, чем в двух других группах.
Последние две группы между собой не раз¬
личались (306).
Экзогенный стресс может оказывать от¬
рицательное влияние на восстановление
двигательной функции периферических
нервных волокон. Эксперимент на денер-
вированных крысах показал, что у тех из
них, которые ежедневно подвергались элек¬
трическому шоку, наблюдался достоверно
более низкий уровень регенерации по срав¬
нению с контрольной группой (777). Хотя
эти результаты и не могут быть перенесены
непосредственно на человека, следует, тем
не менее, иметь в виду, что стресс может
оказывать негативное воздействие на ре¬
генерацию нервов и поэтому его следует
по возможности избегать. Интенсивные
тренировки в определенной степени вы¬
свобождают в организме факторы стресса.
В связи с этим подобные тренировки про¬
водить не рекомендуется.
Электротерапия. Достоверные pe3yj
ты исследования влияния электротер;
на регенерацию нервов существуют л
в эксперименте на животных. В отпою
человекацодобных исследований не пг
дилось. Эксперимент in vitro показал
Дендрит растет параллельно электрич<
му полю в 3-8 раз быстрее в направл
катода, чем анода.
Nix и Kopf в экспериментах на крол
установили, что электростимуляция
собна ускорять регенерацию нервов и
становление функции (511). Различные ис¬
следования на грызунах показали, что эдек-
трнческие поля могут регулировать регене¬
рацию, если катод расположен дистально.
Al-Majed регистрировал трехкратное уско¬
рение регенерации при стимуляции током
20 Гц после ушивания нерва по сравнению
с контрольной группой (8). Ежедневная
однократная стимуляция в течение часа по¬
казала тот же результат, что и длительная
стимуляция в течение 2 нед.
Хотя в различных экспериментах на мле¬
копитающих было выявлено влияние элек¬
трических полей и стимуляции на регене¬
рацию нервов, доказательных клинических
исследований на человеке не существует.
Остается также неясным, какая форма тока
должна применяться для чрескожного про¬
никновения. Окончательно не определена
также точка применения электролечения.
В настоящее время электротерапия, тем
не менее, применяется достаточно широ¬
ко.
Денервация мышцы во всех случаях со¬
провождается атрофией. В течение 2-3 мес.
диаметр мышечного волокна уменьшается
на >50%. Спустя примерно 4 мес. атрофиче¬
ский процесс замедляется. Через 2 года про¬
исходит распад мышечных волокон, на их
месте образуются жировые клетки (2).
Оценка эффективности электрической
миостимуляции основывается лишь
на результатах экспериментов на живот¬
ных. Денервированные мышцы кролика
стимулировали с помощью поверхностных
электродов 2 раза в день в течение 6 мин
с помощью бифазной рамки в течение 20 мс
с частотой 25 Гц в течение 110-117 дней.
На поперечном срезе размер стимулирус-
мых мышц уменьшился на 14-28%, тогда
как размер нестимулируемых мышц в кон¬
трольной группе уменьшился на 51-71%
(467). Эффективность стимуляции зависит
от точки стимуляции, силы, длительности,
частоты и пауз между процедурами. При
исследовании, проведенном на 9 пациентах
с полной денервацией передней большебер¬
цовой мышцы, авторы пришли к выводу, что
электростимуляция в течение 3 нед. прямо¬
угольным током продолжительностью 20 мс
2 раза в день в течение 20 мин в день 5 раэ
4.5 Использование шин и вспомогательных средств 14
замедляет атрофический процесс
„неделю ‘ д0рСалы1ое разгибание сто-
11 стимуляции (769). Напротив,
111,1 В° - и соавт. при исследовании 73 па-
0Oonst,a альным поражением нервов
положительного результата при
не п0ЛУ субмаксимальной электро-
течение 35 нед, е продол-
дельностью импульса от 70 до 200 мс.
п исследовании Boonstra применялся суб-
«яксимальный гальванический ток, а в дру-
v исследованиях - фарадическим ток
гИ аническими сокращениями. Влияние
электротерапии зависит от количества сти¬
мулируемых мышечных волокон, и его лег¬
че проводить в отношении мелких мышц
в экспериментах на животных и с помощью
имплантированных электродов.
Влияние длительной стимуляции мышц
на реиннервацию с настоящее время дис¬
кутируется. Постоянно появляются ука¬
зания на замедление прорастания терми¬
нальных нервных окончаний в мышечные
волокна. Hennig показал в эксперименте
на крысах, что подобному замедлению под¬
вержены лишь 5-20% мышечных волокон
и этот процесс, таким образом, не оказывает
существенного влияния на регенерацию ак¬
сона или реиннервацию (290).
Можно считать доказанным, что электро¬
стимуляция при тетаническом сокращении
способна затормозить атрофию мышц.
Стимуляцию следует проводить только в тех
случаях, когда ожидается реиннервация или
если восстановления не происходит в тече¬
ние нескольких недель. Рекомендуется ис¬
пользовать бифазный ток из-за его лучшей
переносимости с максимальным уровнем
стимуляции. У детей этот вид лечения про¬
водить не рекомендуется.
4.4 Лечение боли
Болевые синдромы, которые появляются по¬
сле повреждения периферических нервов,
рекомендуется вначале лечить консерва¬
тивными методами с применением лекар¬
ственных средств в сочетании с физиоте¬
рапевтическими методами. В острой фазе
уменьшение отека приводит к снижению
интенсивности боли, что достигается с по¬
мощью проводимого 1-2 раза в день лим-
фодренажа. К этому можно добавить такие
дополнительные мероприятия, как воздей¬
ствие холода или тепла.
В отношении хронической боли применя¬
ют чрескожную электронейростимуляцию
(ЧЭНС). Этот метод наиболее эффективен
в том случае, если стимулируемые нервные
волокна расположены поверхностно и если
между стимулируемой областью и ЦНС со¬
хранена связь. Применяют также электро¬
акупунктуру, которая оказывает наиболее
выраженное влияние при дизестезиях и ати¬
пичной лицевой боли.
Стимуляция при чрескожной спиналь¬
ной электроаналгезии (ЧСЭА) проводится
с длительностью импульса 4 мкс, часто¬
той 600 Гц и напряжением 120 В в течение
60 мин (808). Эта высокочастотная стимуля¬
ция имеет одно преимущество - она не ма¬
скирует острую боль.
^•5 Использование шин и вспомогательных средств _
спомогательные средства или шины слу-
Tai Для иммобилизации, избегания дли-
^льного пеРеРастяжения и предотвращения
ф тРактур, а также замещения утерянных
ТШЦ”Й. Использование определенного
Иел8“ШИН зависит от тех индивидуальных
Выб*1' КотоРые они должны преследовать.
°Р подходящей шины требует большого
опыта. Нередко компенсаторные замещаю¬
щие движения помогают пациенту лучше,
чем вспомогательные средства.
Материал, из которого изготовлены шины,
должен быть легким, достаточно прочным
и способным к трансформации. «Опасные»
места должны быть смоделированы так,
чтобы избежать трофических повреждении
4 Общие принципы печения
пораженийпериферимеск^
«ьипшр* w«r.ge;
Д
если необходимо, осушсствл
рскция.
Шины. При выраженной боли или начина¬
ющейся симпатической рефлекторной дис¬
трофии в области верхних конечностей при¬
меняют шины, сохраняющие определенное
положение конечности. Для того чтобы при
поражении лучевого нерва избежать дли¬
тельного перерастяжения, можно исполь¬
зовать шину Соск-ир с углом разгибания
лучезапястного сустава 20-30°.
Вероятность перерастяжения при по¬
ражении локтевого нерва особенно вели¬
ка при сгибании в локтевом суставе более
чем на 60°. Особую опасность составляет
длительное однообразное положение ко¬
нечности во время сна, а также при работе
на компьютере. Шина для локтевого сустава
с углом сгибания 30° позволяет это предот
вратить.
Вспомогательные средства. Противопос-
тэвляюшая шина помогает пациентам с по¬
ражением срединного нерва в той или иной
степени удовлетворительно осуществлять
функцию захвата кистью.
При поражении верхней части плечевого
сплетения, обусловливающем сегментар-
ный распад миелиновой оболочки, всегда
следует использовать манжету для лучеза¬
пястного сустава в целях его фиксации в по¬
ложении дорсального разгибания.
Применение стелек-супинаторов пред¬
ставляет собой простое и недорогое сред¬
ство лечения, которое может быть достаточ¬
ным при метатарзалгии Мортона с незначи¬
тельно выраженным болевым синдромом.
Чтобы избежать длительного перерастя¬
жения при поражении малоберцового нерва
и достичь физиологически оптимального
типа походки, рекомендуется применять ор¬
тез для голени и стопы.
4.6 Устойчивость периферических нервов к изменению длины
Особенностью периферической нервной
системы является ее устойчивость к изме¬
нениям длины. Периферические нервы при¬
спосабливаются к выраженным изменени¬
ям положения тела с помощью скользящих
движений нерва в ложе, Эта адаптация
осуществляется вследствие высокоамнли-
тудиых, недифференцированных движе¬
ний, во время которых нерв перемещается
виуфи офшшченного туннеля, производя
зкетраневральнос движение. При ингра-
невральных движениях отдельный иучоя
скшшзи, относительно других в предела!
нерва Патологические процессы такие ка.
шшчис крови и эпиненральном просфан*
’ °ГС,< ложа ИСР»« «ли инфаневральио
го пространства, а также фиброз могут на¬
рушать работу этого механизма. Движения
конечностей при этом обусловливают зна¬
чительный роет напряжения проксималь¬
нее и дистальнее области патологических
изменений. Диаметр нерва уменьшается,
и интраневральное давление возрастает.
Если интраневральное давление превыша¬
ет давление в эниневральных артериолах,
наступает преходящая ишемия нервных во¬
локон, Эю может приводить к формирова¬
нию отека, усилению воспалительной реак¬
ции, нарастанию адгезий и к дальнейшему
уменьшению объема скользящего движения
нерва или росту напряжения.
4 7 Основные принципы оперативного лечения поражений периферических нервов
147
Основные принципы оперативного лечения поражений
4,7 периферических нервов __
71 показания к оперативному
4' лечению и ревизия области
поражения
. места повреждения нерва
тщательное клиническое исследование мо¬
щной и сенсорной функций нерва дис-
альнее области травмы имеет большое
значение так как незамеченное поврежде¬
ние нерва и позднее начало лечения могут
значительно ухудшать течение реиннерва¬
ции. При этом нередко интенсивная боль
или значительное повреждение других
структур не дают возможность получить
достоверную информацию о повреждении
нерва, локализации и выраженности этого
повреждения до проведения регионарной
анестезии или общего наркоза. Тщательное
предоперационное обследование необхо¬
димо также для дифференциальной диа¬
гностики между повреждением сухожилий,
мышц, костей и повреждением нервов.
Таким образом, оптимизация результатов
восстановления функции зависит не только
от нейрохирурга, но и от первого прибыв¬
шего на место травмы врача (врача «скорой
помощи», травматолога, терапевта, невро¬
лога и т.д.).
При подозрении на повреждение нерва
следует проводить ревизию после удаления
крови, так как при этом уменьшается опас¬
ность пропустить повреждение, а найти обе
культи или травмированные участки нерва
становится значительно легче.
Если речь идет о закрытом повреждении,
предоперационное У’ЗИ может дать ценную
информацию в отношении первичных пока¬
яний для эксплоративного высвобождения
и Реконструкции нерва. К сожалению, во
«ногих случаях преимущества первично-
10 Негативного вмешательства по объек-
ТИ8иым причинам бывают упущены. При
°раженин 1 или II степени показанием
Ревизии является то обстоятельство, что
«Ааемая спонтанная регенерация не на-
7У1,ает. Классификация травматических по¬
вреждений нервов уже была представлена
в главе 1. В расширенном виде она приве¬
дена в таблице 4.1.
Практические рекомендации
при травматическом разрыве
нерва
Свежие повреждения
Тщательное клиническое обследование мо¬
торных и сенсорных нарушений в зоне ин¬
нервации предположительно травмирован¬
ного периферического нерва в предопера¬
ционном периоде особенно важно не только
при любом открытом повреждении, но так¬
же и при любой закрытой травме.
Закрытое повреждение. В большин¬
стве случаев тупая травма является при¬
чиной поражения 1—IV степени тяжести.
Перспективы спонтанной регенерации со¬
ответствуют тяжести травмы. Показания
к экстренной операции возникают в тех
случаях, когда УЗИ или МРТ области трав¬
мы регистрируют нарушение целостности
поврежденного нерва либо сохраняется
состояние компрессии и продолжается по¬
вреждение нерва, например, костным фраг¬
ментом, гематомой или массивным отеком
в рамках компартмент-синдрома. При хро¬
ническом сдавлении возможно фиброзиро-
вание, н в конечном итоге - необратимое
повреждение сегмента нерва.
Проведение оперативной декомпрессии
необходимо не только в области типичных,
предрасположенных к компрессионным
синдромам зонах. Иногда она показана
на значительно более обширных участках,
располагающихся дистально: при компарт-
мент-сиадроме, требующей эвакуации ге¬
матоме, а также при закрытых переломах
со смещением (см. с. 156 «Оперативное ле¬
чение при сохранной целостности нерва»).
Открытое повреждение. При открытой
ране операция показана в любом случае.
,, лечения пораженийперифРр*]^^^^^?^
4 Общие принципы печен к ■
Tfi з41 а пппзжений периферических нервов
Таблица 4.1 Спонтан- Опепашм!
^ ^ , Двгоры Определение „оевосста- Р 4 "
новление
Seddon Sunderland Millesi
Неврапраксия
Блокада проведения импульса, Да
валлеровской дегенерации
Не показана
не происходит
г „ом.,1 IA фиброз эпифасцикулярного Нет
Неврапраксия Степень! IA
Неврапраксия Степень! IB Фиброз интерфасцикулярного Нет
^ г эпиневрия
Аксонотмезис Степень!!
Аксонотмезис Степень II НА
Нарушение целостности аксона. Да
валлеровская дегенерация
Фиброз эпифасцикулярного Нет
эпиневрия
Аксонотмезис Степень II IIB Фиброз интерфасцикулярного Нет
эпиневрия
Эпиневротомия
Эпифасцикуляр-
ная эпиневр-
эктомия
Не показана
Эпифасцикуляр-
ная эпиневро¬
томия
Эпифасцикуляр-
ная эпиневр-
эктомия
ЗДевротмезис Степень II!
Невротмезис Степень III IIIA
Невротмеэис Степень III IIIB
'Невротмезис Степень III IIIC
Невротмезис Степень IV
Невротмезис Степень IV IVN
гНевротмезис Степень IV IVS
Невротмезис Степень V
Поражение эндоневрия, пери-
неврий и структуры нервного
пучка интактны
Частично
Фиброз эпифасцикулярного
Частично
Эпифасцикуляр-;
эпиневрия
ная эпиневро- 1
томия
Фиброз интерфасцикулярного
Частично
Эпифасцикуляр,;
эпиневрия
наяэпиневр- J
эктомия
Фиброз эндоневрия
Нет
Резекция и ней- ?
ротрансплан- |
тация
Нарушение целостности
периневрия, структуры пучка,
целостность сохраняется
только за счет эпиневральной
соединительной ткани
Соединительная ткань
Минималь¬
Резекция и ней- ;
с невромой
Только соединительная ткань
ное
ротрансплан-
тация
Нет
Резекция и ней-1
ротрансплан-
Полная потеря целостности
Нет
тация
Обработка
культи и вое-
Вероятность полного патпыви
ках повреждения V степени тяжР““
случае особенно высока w "'
Г— -2SXS
становление '
целостности Ш
не служат прямым признаком разрыва, так
как нерв может быть поврежден и непр*
мым воздействием. Подобная ситуация мо¬
жет возникнуть также и при закрытой трав
4 7 основные принципы оперативного лечения поражений периферических нервов
149
пне) но чаше при огнестрельном
ме (см. вь g наряду с прямым разрывом
ранении, ожно ^ повреЖдеНие взрывной
нерВа.Гот прошедшей вблизи пули.
в0ЛН имеется повреждение с сохранной
Штнер»а (степени 1 IV), нельзя
Цепооненивать перспективы спонтанной
Н£Д еоации Обусловленный травмой фи-
РегеН „ом периоде еще не развивается,
пи первичном макроскопическом осмо-
Р может возникнуть подозрение на пол-
Ш повреждение нерва. В этом случае
значительные преимущества в отношении
ШеШШШ лечения имеет резекция по¬
бежденного участка в пределах здоровых
тканей с ранним закрытием дефекта транс¬
плантатом нерва. Если признаки полного
разрыва нерва отсутствуют, следует ожи¬
дать спонтанного восстановления, и только
при отсутствии реиннервации проводить
отсроченную операцию. Если имеется по¬
вреждение с полным нарушением целост¬
ности нерва (степень V), предпочтение от¬
дают ранней реконструктивной операции.
Предполагается, что каждая крупная боль¬
ница должна быть обеспечена круглосу¬
точной микрохирургической службой для
лечения повреждений нервов, поэтому
раннее оперативное лечение повреждений
нервов в настоящее время входит в стан¬
дарты оказания помощи. Предпосылками
к этому служат правильная диагностика
повреждения нерва при первичном клини¬
ческом обследовании и проведение даль¬
нейшего лечения в специализированном
Центре.
Под ранним оперативным лечением под¬
разумевается восстановление целостности
нерва при оказании первичной помощи, т.е.
а день повреждения, а также, если операция
проведена в рамках оказания неотложной
помощи («tirgence differee»), повторно, в те¬
чение нескольких дней после первой опера¬
ции. Подобная «отсроченная неотложность»
оправданна в тех случаях, когда общее со-
^ояние пациента, стратегия лечения мно¬
жественных травм или объективные причи-
Ны Не позволяют прибегнуть к экстренному
перативному восстановлению целостности
°вРожденного нерва. Отложенная операция
п “15КНа быть проведена как можно быстрее
J,e диагностики пропущенного повреж¬
дения нерва, доказанной несостоятельности
консервативных мероприятий или устране¬
ния препятствий к операции.
Преимущества и недостатки
отдельных методов оперативного
лечения
Выполненный в соответствии с принципом
«lege artis» («по всем правилам искусства»)
первичный шов имеет ряд неоспоримых
преимуществ. К таким преимуществам
в первую очередь следует отнести: 1) луч¬
шие результаты лечения, так как максималь¬
но быстро восстанавливается целостность
нерва и удается избежать длительной, от
недель до месяцев, реиннервации; 2) прямое
соединение обеих культей нерва и таким об¬
разом устраняется проблема необходимо¬
сти применения трансплантата нерва. Эти
преимущества настолько существенны, что
в настоящее время основными требования¬
ми должны стать быстрая транспортиров¬
ка в специализированные центры и раннее
оперативное вмешательство. К другим пре¬
имуществам первичного лечения относят¬
ся предотвращение дальнейших операций
в условиях образования рубца, укорочение
сроков заболеваемости и нетрудоспособно¬
сти и сокращение общих показателей за¬
болеваемости, однако они не вносят такого
неоценимого вклада в достижение конечно¬
го функционального результата, как первые
два.
Вторичное вмешательство, вторичный
шов на нерве, имеет свои особенности
и дает сравнительно небольшие преимуще¬
ства’ не поддающееся локализации на всем
протяжении в рамках первичного макро¬
скопического обследования повреждение
нерва может стать более доступным для
исследования и резекции спустя некоторое
время в связи с развившимся фиброзом. Эта
проблема может возникать только при нали¬
чии большой зоны травматизации и в боль¬
шинстве случаев решается путем нанесения
более обширных разрезов тканей. Таким об¬
разом, это преимущество существует лишь
в небольшом числе случаев при распростра¬
ненных, сложных и протяженных травмах.
Другое преимущество вторичного шва со¬
стоит в том, что пика метаболической актив-
«ости
мозга паи » ганпшич сенсорньх I ‘
можно ожидать пример"0 "а -Ц ' ’
что именно и по, период елсдуеч^
тывать на максимальный
к регенерации. Кроме того, нсод i Р‘
было показано, мго более позднее по вре¬
мени. вторичное нарушение целой пост
нерва, происходящее при хирургической оо-
рабогке проксимальной культи, увеличивает
возможности прорастания аксонов культи.
Наибольшее практическое значение имеет
преимущество вторичной реконструкции
при наличии дефицита мягких тканей, ко¬
торый сначала должен быть возмещен с по¬
мощью лоскутной пластики, а также при
повышенной опасности раневой инфекции,
которая при необходимости применения
трансплантата нерва дает хирургу повод
предпочесть отсроченное оперативное вме¬
шательство.
И большинстве ситуаций основной не¬
достаток поздней операции - худшие ре¬
зультаты - перевешивает все ее преимуще¬
ства, В настоящее время подобную тактику
следует выбирать лишь в исключительных
случаях. При раннем вмешательстве про¬
водят свободное, хорошо ориентированное
с помощью несущих структур соединение
«конец-в-конец». при этом хирургическая
подготовка культей нерва минимальна или
вообще нс требуется. При вторичной опе¬
рации в большинстве случаев требуются
восполнение дефекта трансплантатом нерва
после резекции рубцовой ткани и удаление
проросшей в обратном направлении культи
нерва. Таким образом, достоверно установ¬
лено, что аргументов в пользу вторичного
ушивания нервов не имеется.
Показания к операции после
недостаточной регенерации
нерва
поражения, сели там, например irt..Ja
нового сужения, окатывается нарушений
регенерация.
')гу возможность следует учитывать так
же и при трансплантации нерпа. Может
случит ься так, что из-за формирования руб.
ца в области периферического соединения
регенерирующие аксоны из трансплантата
нс MOiyr попасть в периферическую культю
либо аксоны, которые уже проросли в пе¬
риферическую культю, разрушаются вслед¬
ствие компрессии в месте ушивания.
В этом случае следует провести реви¬
зию места ушивания, при необходимости
вновь разъединить отрезки нерва и заме¬
нить соединением конец-в-конец. Показания
к операции возникают и в том случае, если
электрофизиологическое исследование,
проведенное спустя соответствующий про¬
межуток времени, не выявляет признаков
регенерации. Можно считать, что ревизия
должна быть проведена не позднее 6 мес.
после повреждения.
4.7.2 Принципиальные возможности
хирургического лечения
поражений периферических
нервов
Поражения периферических нервов по от¬
ношению к стратегии оперативного вмеша¬
тельства разделяют на повреждения с по¬
терей целостности нерва и с сохраненной
целостностью нерва.
Оперативное лечение
при нарушении целостности
нерва (степень V)
Подобные поражения разделяют на пораже¬
ния е наличием дефекта и без дефекта.
Клинические показания к проведет
конструкции после травмагнческ,
вреждення периферического нерв,
возникать при отсутствии прогрее
ння признака Гофмана Тинедя Ц не,
случаях признак Гофмана-Тииела .
при осмотре уже вызывался " ; ^
песком уровне, смещаете* вновь
Повреждения с потерей
целостности без дефекта
В подобных ситуациях нередко важную
роль при диагностической оценке и под¬
боре оперативной стратегии играет
Щааперационная нейро.'рифии. При опе¬
ративной ревизии поврежденных перво*
ниотда возникает необходимость исслся®
4 7 Основные принципы оперативного лечения поражений периферических нервов
гшпость ИЛИ утрату проведения
вать 00*Р‘ „оврежденном сегменте нерва.
импуи^1* ер Прц ранней ревизии трав-
р§ "аПР0Г0 сегмента нерва - с сохранной
м1ф0ВаН сило - -может остаться неясным,
целости0 отрезок новые волокна или
пР°Р0СЛИимеет большое значение для вы-
НСТ’ 'ппепативной стратегии. Стимуляция
б0р3 пооксимальнее места повреждения
“повременным измерением потенциала
С яльнее него позволяет прояснить этот
Д ос при этом амплитуда регистрируе-
В°го потенциала активности нерва (если
н регистрируется вообще) позволяет при¬
близительно оценить выраженность реин-
ации При оперативном вмешательстве
Наряду с регистрацией сохранного, восста¬
новленного или отсутствующего потенциа¬
ла в отдельных пучках важную роль играет
вопрос «отрыва корешков», при этом нерв¬
ные волокна при сохранной целостности
структур оболочки могут иметь разрывы.
Для разрешения этого вопроса применяют
стимуляцию в области первичных столбов
или спинальных нервов; регистрируемые
при этом спинальные или корковые отве¬
ты указывают на сохранную целостность
на исследуемом участке.
При нарушении целостности без дефекта
средством выбора для восстановления це¬
лостности является непосредственное уши¬
вание нерва «конец-в-конец». Если раньше
хирурги старались как можно более точно
адаптировать друг к другу поперечные сре¬
зы разорванных групп пучков и эпиневрия,
чтобы избежать потерь при прорастании
аксонов, то в последние 10 лет имеет место
Другая точка зрения. В настоящее время из¬
вестно, что регенерация нервов и прорас-
ДДмие аксонов поддерживаются и регулиру¬
ются при участии других факторов, таких
к®* неиротроиные и нейротрофические.
еханистические представления о прорас-
тании аксонов через область разрыва не-
Рва оказываются контрпродуктивными, так
ак небольшое расстояние, оставленное
Ри операции между срезами нерва, может
ковать нейротропизму. К сожале-
q И1Вестны немногие подобные факты.
Мо'ако "моются указания на то, что с по-
*° "ойротропных факторов моторные
"а, возможно, прорастают в опреде¬
ленном направлении, а нейротрофические
факторы, возможно, способствуют тому,
чтобы моторные волокна проросли в опре¬
деленный периферический ствол, а сенсор¬
ные волокна, попавшие в ствол двигатель¬
ного нерва, дегенерировали, и наоборот. Так
как каждый аксон может давать большое ко¬
личество отростков, отростки одного аксона
прорастают в разные периферические ство¬
лы, и наоборот - много отростков аксонов
прорастают в один и тот же перифериче¬
ский ствол. С помощью нейротрофических
факторов происходит соответствующая се¬
лекция. Brushart (92) в контролируемом ис¬
следовании показал, что в первые 2 недели
происходит случайное прорастание аксонов
и поэтому, например, отростки двигатель¬
ных аксонов равномерно распределялись
по поперечнику, а с 3-й недели наблюда¬
лось значительное увеличение количества
двигательных аксонов, которые попада¬
ли в периферическую культю. Результаты
Brushart говорят о том, что по-прежнему
следует выполнять как можно более точное
соединение пучков или групп пучков, так
как прорастание в первой фазе происходит
по случайному принципу (см. рис. 4.1). Если
следовать результатам других исследовате¬
лей, которые придают большее значение
нейротропным факторам, точное соедине¬
ние является нежелательным. В этом случае
следует оставлять небольшой промежуток
между культями, создавая тем самым воз¬
можность отросткам аксонов подвергаться
влиянию нейротропных факторов. Ярким
представителем этого направления является
Lundborg, который в течение многих лет от¬
дает предпочтение восстановлению целост¬
ности нерва «конец-в-конец» с оставлением
промежутка между отрезками нерва и до¬
стиг при этом хороших результатов, однако
они не были лучше, чем таковые в контроль¬
ной группе, где проводилось плотное со¬
единение (427).
Несмотря на различные варианты техник
операции, которые дискутируются в по¬
следние десятилетия, плотное соединение
проксимальной и дисталыюи культей нерва
методом конец-в-конец без оставления зазо¬
ра между ними при разрыве нерва остался
методом выбора. На начальном этапе суще¬
ствования микрохирургии нервов основным
т^КноГкультей восстанавливается с помощью кабельного трансплантата (Ь). (Фотографии предоставлены
Prof Darned. Hanno Millesi, emerit. Leiter der klin. Abt.f. Plastische u. Rekonstrukt.ve Ch,mrg,e der UmversitatWein.)
принципом было стремление к возможно
более топографически точному ушиванию
нервных волокон, вплоть до восстановления
структуры отдельных пучков, избегание лю¬
бой возможности оставления пространства
между отрезками нерва. В настоящее время
основное значение придается подготовке
культей нерва, как для восстановления не¬
рва из одной, нескольких или многих групп
волокон, так и для более точного и легко
осуществляемого соединения. Если срез
нерва оказывается невозможно разделить
на цельные группы волокон, следует пре¬
жде всего обратить внимание на то, чтобы
культи не были ротированы по отношению
друг к другу. Это можно сделать, напри¬
мер, ориентируясь на ход эпиневральных
сосудов. В настоящее время все больше хи¬
рургов отдают предпочтение эпиневраль-
ному шву по сравнению с изолированным
периневральным. Преимущество опера¬
ции, проводимых с использованием микро¬
хирургической техники, под микроскопом
несомненно. Избегание слишком тесного
соединения аксонов, скорее, повышает воз¬
можности достижения цели.
В экстренном случае при нарушении
целостности нерва без образования де
фекта всегда следует rmufWa^, ^
ушиванию, однако слезет
повреждение культей аксонов ЭК2
тщательной обработки. Проведенная* в б„
сократившихся культей а^сонГн ИВания>>
значительного отрезка нерва*при резскади
рубцовой ткани культей, поэтому очень важ¬
но как можно раньше провести ушивание
нерва, чтобы избежать необходимости при¬
менения трансплантата. Это положение те¬
ряет свой смысл, если без трансплантата не¬
рва все равно обойтись нельзя. В подобном
случае реиннервация происходит в более
поздние сроки и с меньшим успехом.
Как правило, после непосредственного
ушивания нерва достаточно иммобилиза¬
ции сустава в среднем положении в течение
10-14 дней. Иногда требуется легкая акцен¬
туация положения сустава в направлении
восстановленного нерва для его разгрузки.
Восстановление целостности
при наличии дефекта
Дефект и расстояние
Если периферический нерв поврежден
острым предметом, его культи отдаляются
друг от друга, что обусловлено эластично¬
стью нервной ткани. Это эластичное напря¬
жение в месте ушивания нерва может быть
компенсировано тонкими микрохирург11'
вескими швами на периневрии или эндо-
неврии, а также, в зависимости от уровня
поражения, с помощью фиксированного
«разгрузочного» положения соседних су¬
ставов. Однако это становится невозмож-
ным, если вследствие травмы или хируРгИ
ческих мероприятий образовалось не только
определенное расстояние между культями»
но и истинный дефект нерва. Он может быть
следствием обширной резекции культ®
1
4 7 основные принципы оперативного лечения поражений периферических нервов
гоРая потребовалась для их иред-
церча. к0 Иой обработки. Так как уже было
операнио дока!ацо, что ушивание нерва
однознач ||0Д наТяжением дает плохие
(нейрорРаЧл
при наличии дефекта следует
ре3ульта^а! и теХнИКу операции, которая
убрать устранить натяжение нерва,
"“Перекрыть» дефект с помощью вши-
Лания напРавляющеЙ структуры для расту¬
щих аксонов.
Возможности ликвидации
дефекта
Колее мелкие дефекты могут быть ликви¬
дированы с помощью мобилизации обоих
отрезков нерва, при этом, однако, необхо-
gfjo избегать нарушения кровоснабжения
нерва Придание соседним суставам поло¬
жений, при которых отрезки нерва сближа¬
ются и постепенно в послеоперационном
периоде удлиняются, в настоящее время,
в связи с широким использованием транс¬
плантации нервов, не применяют, так как
в этом случае достаточно сложно опреде¬
лить тот момент, когда такое напряжение
нерва вызывает повреждение, отрицательно
влияющее на результат лечения. Растяжение
нерва проксимальнее или дистальнее дефек¬
та для создания возможности прямого его
ушивания в отсутствие натяжения также
не оправдало себя. Nicholson и Seddon (508)
показали, что при повреждении срединно¬
го нерва в области предплечья, если дефект
$2,5 см, положительный результат лечения
составляет 70% и снижается до 50%, если
размер дефекта составляет >2,5 см. В на¬
шей повседневной практике мы установили,
что растяжение нерва имеет значение лишь
в очень редких случаях, а при наличии со¬
мнений следует предпочесть другие техни¬
ки. Иногда дефект удается компенсировать
с п°мощью перемещения нерва. Например,
при перемещении локтевого нерва в области
л°ктя под мышцы можно «выиграть» 2 см
Мины и еще больше - с помощью сгибания
в локтевом суставе. Целесообразность этого
®Ремещения при повреждении в области
Р°зцы локтевого нерва обусловлена также
Сл ем> Что оно позволяет предотвратить по-
сдующую компрессию рубцовой тканью
вввитие синдрома канала локтевого нерва.
Так как эти наиболее простые мероприя¬
тия нее же не позволяют полностью устра¬
нить натяжение нерва в месте соединения,
в настоящее время наилучшим методом
устранения дефекта служит трансплантация
нерва. Внутри трансплантата нерва проис¬
ходит лизис аксона и валлеровская дегене¬
рация. Регенерирующие аксоны прорастают
из проксимальной культи внутрь трансплан¬
тата нерва, а после прорастания дистального
места соединения - в дистальную культю
нерва. Преимущество витальных нервных
трансплантатов состоит в том, что шван-
новские клетки при трансплантации оста¬
ются сохранными и создают оптимальные
условия для растущих аксонов. Большим
недостатком этого метода является появле¬
ние двух точек соединения, которые долж¬
ны преодолеть аксоны. Однако эксперимен¬
тальный и клинический опыт показал, что
через две оптимально подготовленные точки
соединения аксоны прорастают лучше, чем
через одно соединение, выполненное под
натяжением, в котором сохраняется рас¬
тяжение нерва в области шва и образуется
большое количество рубцовой ткани.
Трансплантация нервов
В настоящее время, несмотря на актив¬
ное развитие иммуносупрессивной тера¬
пии, аутотрансплантаты сохраняют пре¬
имущество перед аллотрансплантатами.
Применение аллотрансплантатов оправ¬
данно только в тех случаях, когда пациенту
по каким-либо другим причинам показано
проведение иммуносупрессивной терапии.
Периферический нерв подходит для транс¬
плантации, с одной стороны - из-за свое¬
го небольшого диаметра, в результате чего
быстро достигается достаточная реваскуля¬
ризация без образования фиброза в центре,
а с другой стороны, из-за его хорошей жиз¬
неспособности, сохраняющейся при пере¬
садке Стволы нервов из ампутированных
конечностей или те, которые утратили свою
функцию, например после полного разры¬
ва плечевого сплетения, можно успешно
использовать только либо с применением
«сосудистой ножки», либо с немедленным
микрохирургическим восстановлением цир¬
куляции крови.
в многочисленных
исследованиях нам удалось ^“ата
что ограничений по длин Р‘ 0_
^к™еск„ не ошестет т» к» ак^о
успешно прорастают через него.
риферический нерв может регенерировать
даже сверх своей первоначальной длины,
переходя через центральную линию на про¬
тивоположную сторону.
Поэтому нецелесообразно стремиться
к как можно большему сокращению длины
трансплантата, которое создает риск обра¬
зования натяжения в месте шва. Более того,
оставление некоторого резерва длины по¬
зволяет сократить время иммобилизации,
так как при этом места соединений не под¬
вергаются риску разрыва при движении
в суставах.
Кровоснабжение трансплантата. Чаще
всего используемый и наиболее подходя¬
щий для трансплантации икроножный нерв
достигает необходимого уровня крово¬
снабжения уже в течение 2 дней после
пересадки. Капилляры, прорастающие из
окружающих тканей, вступают в контакт
с системой капилляров трансплантата.
Подобная ранняя спонтанная реваскуляри¬
зация из нормально кровоснабжаемой окру¬
жающей ткани позволяет сохранить очень
важные для правильной регенерации нерва
структуры, в том числе шванновские клет¬
ки, и предотвращает фиброз как следст
недостаточного кровообращения, поэт
дополнительное образование микрс
судистых анастомозов для такого тот
трансплантата нерва не способно улучи
результаты реиннервации. При перш
ке более крупного трансплантата или
sasasrв |ш,х° np^^aei
, например в состоящий из рубце
ткани и подвергшийся облучению учас
и пользование «сосудистой ножки!
микрохирургическая реконструкция с
Дон могут способствовать
Улучшению регенерации нерва
Альтернативы
мейР°трансплантации
“ "Ш бы™ сделан,
сохранения «тентов нервов (ю
ванне с помощью облучения, замораЖив
ння, сухого холода). Однако при этом Реч
шла не о трансплантатах, а о пересади
авитальных тканевых структур, которы!
должны были прорастать из проксималь.
ной культи через неврому (нейроматознай
невротизация). Так как имплантаты не со¬
держали шванновских клеток, из прокси¬
мальной культи в них прорастали аксоны
фибробласты, шванновские клетки и капил¬
ляры в форме мнни-пучков. При небольших
дефектах путем нейроматозной невротиза¬
ции возможно достижение дистальной куль¬
ти и восстановление функции. Однако при
более протяженных дефектах прорастание
прекращается, и невротизации дистальной
культи не происходит. Lundborg и Hansson
(425) показали, что в выстланной мезоте-
лием тканевой камере отростки аксонов
способны прорастать и достигать дисталь¬
ной культи, поэтому для данной цели стали
применять силиконовые, коллагеновые тру¬
бочки, трубочки с микропористыми мем¬
бранами, резорбируемые полигликолевые
трубки, а также вены. Речь при этом идет
о прорастании мини-пучков, т.е. о нейрома¬
тозной невротизации. Регенерация поддер¬
живается также введением необходимых для
этого процесса факторов.
Glasby и соавт. (249) использовали для
подобной цели мышечную ткань с парал¬
лельными волокнами, при этом с помощью
глубокого замораживания и последующего
размораживания мышечная ткань удалялась
и оставался обычно только соединительно¬
тканный скелет, который служил направ¬
ляющей для прорастания мини-пучков.
Общим для всех этих методов являлось
ограничение длины дефекта, который не¬
обходимо было ликвидировать, и недоста¬
точное качество регенерации, значительно
более низкое, чем при применении аутоген¬
ных трансплантатов. Улучшения функции
подобных направляющих структур можно
достичь с помощью пересаживания ткани,
содержащей культивированные шваннов
ские клетки. Этот метод в настоящее вре¬
мя пока нс имеет существенного значения
Для клинической практики. Единственным
методом пересадки с доказанной эффе,<ти8_
ностыо для мелких дефектов протяженно
стыо несколько миллиметров (напримеР’
4 7 Основные принципы оперативного лечения поражений периферических нервов
15
нервов пальцев) является при-
в обЛаСТтперпоната из вены. Его преиму-
меНеИИе данная структура находится в об-
щества. ^ ноцного поля, относительно
лаСти or‘стоимость метода, не требуется
ШШ нерва. При правильном приме¬
ни метод показал хорошие результаты
реиннервации.
_ Тактика лечения в отсутствие
проксимальной культи
tv™ проксимальная культя нерва утрачена,
няпоимер вследствие травмы или удаления
ппухоли реконструкция нерва путем пере¬
садки нейротансплантата становится невоз¬
можной. Утраченная иннервация органа-ми¬
шени может быть восстановлена с помощью
перемещения другого нерва. При этом ис¬
пользуемый нерв разделяют, и соединяют
его проксимальную культю «конец-в-конец»
с дистальной культей пораженного нерва.
Таким образом, аксоны получают возмож¬
ность прорастать из нового источника к «чу¬
жому» органу-мишени.
Другой способ предполагает в этой каза¬
лось бы безнадежной ситуации пришивание
«конец-в-бок» дистального отрезка поражен¬
ного нерва к соседнему функционирующему
нерву. Большое преимущество ушивания
«конец-в-бок», которое было показано как
в экспериментальных исследованиях (247),
так и на клиническом опыте, представляет
собой появление дополнительной реиннер¬
вации в зоне с утраченной иннервацией без
функциональных потерь в зоне иннервации
использованного при этом интактного нер¬
ва. Клиническая практика показала, что при
этом могут быть достигнуты положительные
результаты в отношении как моторной, так
и сенсорной реиннервации (226).
В отношении обоих методов можно ска¬
зать, что оптимальные результаты дости¬
гаются при реконструкции, проведенной
в более ранние сроки после повреждения
и при большей предрасположенности ис¬
пользуемого нерва к осуществлению допол¬
нительной синергической функции.
Тактика лечения в отсутствие
дистальной культи
Если при экстренной ревизии раны выясня¬
ется, что отсутствует дистальная культя не¬
рва, идущая к определенной мышце, суще¬
ствует возможность пересадить проксималь¬
ную культю двигательного нерва в денерви-
рованную мышцу либо непосредственно,
либо с применением нейротрансплантата
(нервно-мышечная невротизация). Культя
нерва или трансплантат разделяется при
этом на отдельные пучки или группы пуч¬
ков. Каждая из этих групп «встраивается»
между отдельными мышечными волокнами
на уровне вхождения нерва, где предполо¬
жительно находится наибольшее количество
моторных концевых пластинок. При этом
во многих случаях можно достичь очень
хороших результатов (228).
Невротизация представляет собой поме¬
щение отростков аксонов в денервирован-
ные до этого ткани. Различные возможности
невротизации представлены в таблице 4.2.
Перемещение отростков аксонов из иннер¬
вируемой мышцы в денервированную про¬
водят с помощью нейротрансплантата.
"“”■ Соединение"конец-в-бок
Идея ушивания нервов «конец-в-бок» ро¬
дилась еще 100 лет назад, однако лишь
в 1994 г. Viterbo опубликовал положитель-
Табли
Ца4.2 Возможности реиннервации
Способ реиннервации
Наименование
; е^В| Реиннервация нерва
®Р®. реиннервация мышцы
ц^Шца: Реиннервация мышцы
8- Реиннервация нерва и мышцы
( область применения («реципиент»}!
Проксимальная иннер- Дистальная денервированная
вируемая культя нерва культя нерва
Проксимальная иннер- Денервированная мышца
вируемая культя нерва
Иннервируемая мышца Денервированная мышца
Иннервируемая мышца Денервированная мышца
4 Общие принципы лечения
пораженийперифери^
ные толч-
Ег&«=»=
клинических наблюдений в клинике при раз
Г™ показан.» еЩOTC»CTSJ"
„роксимаакна. да» ;|ИС'“ “"
культи методом «конец-в-бок» с соседним
синергическим нервом является методом
выбора. Даже при поражениях на высоком
проксимальном уровне с помощью шва не¬
рвов «конец-в-бок» в дистальном отделе
можно добиться значительно более ранней
и, соответственно, эффективной реиннер¬
вации пораженных мышц, до того как они
полностью атрофируются. Одним из по¬
казаний к данному методу является также
необходимость избежать применения слиш¬
ком длинного нейротрансплантата. По на¬
шим данным, особенно подходит ушивание
«конец-в-бок» для реиннервации свежих
трансплантатов мышц. В последнее время
мы часто применяли этот метод для улуч¬
шения функции при частичном поражении
лицевого нерва (225). При этом для улучше¬
ния функции регенерирующие аксоны при¬
шиваются к частично функционирующим
и поэтому сохранившим свою целостность
нервам. В этих случаях результаты также
внушают оптимизм, поэтому у концепции
реконструкции нервов с помощью шва
«конец-в-бок» имеется большое будущее.
Оперативное лечение
при сохранной целостности
нерва
Несмотря на отсутствие разрыва н
функциональный дефект может сохра.
СЯ, если имеется хроническое воздейс
на нерв, такое как, например, руб
сужение либо наружное сдавление
тракция. Клинически это характерная
отсутствием признаков реиннепвапии
нение адекватного срока г г,,
зяеКЯйвив
на поперечного сечения *т» С Все в
ческого исследования, например уменьщ
ние амплитуды потенциала на пораженщ!
участке нерва. Особенно информативен эТо
метод при интраоперационном применении
для определения локализации повреждения
если макроскопически нерв выглядит пол!
ностью интактным. В последние годы мы
все чаще применяем ультразвуковой датчик
с высокой разрешающей способностью ДЛя
выявления морфологически измененных
участков внутри нерва с образованием руб.
ца или фиброзированием части поперечного
среза нерва. Возможность определить таким
образом распространенность изменений
по длине нерва оказывает большую помощь
в определении стратегии операции. Это по¬
зволяет без вмешательства на самом нерве
установить объем необходимого невролиза
или замены поврежденного участка ней¬
ротрансплантатом. Проведение в процессе
операции нейрографии играет также важ¬
ную роль при диагностике и определении
локализации множественных повреждений.
Осуществляя невролиз, следует по воз¬
можности ограничиться внешним невро¬
лизом, чтобы избежать таких недостатков
внутреннего невролиза, как деваскуляриза¬
ция и вторичное рубцевание отрезка нерва.
Широкое применение внутреннего невро¬
лиза с препарированием и резекцией фи¬
брозированной ткани между пучками нерва
(межфасцикулярного эпиневрия) в насто¬
ящее время утратило свою актуальность.
Показания к его проведению сохраняются
лишь в случае резко выраженного образо¬
вания рубцовой ткани в межфасцикулярном
пространстве, когда удаления компримиро¬
ванного эпиневрия (эпиневрэктомии) недо¬
статочно для уменьшения сдавления пучка
нерва.
При внешнем невролизе нерв извлекается
из компримирующего его окружения или
рубцовой ткани. Слои, содержащие крове¬
носные сосуды, при этом сохраняются вме¬
сте с нервом и рассекаются по длине толы®
при необходимости эпиневротомии. Таким
образом удается максимально сохранить
хороню видимые под операционным ми
кроскопом сосуды, кровоснабжаюшие нер
и расположенные параллельно ему-
этого недостаточно, измененный Py®u^L,
эпиневрий резецируют вокруг нерва, но ПР
1
л 7 Основные принципы оперативного лечения поражений периферических нервов
происходит значительное умень-
этом уЖ „снабжения нерва. Данное об¬
щение кр ^ имеет особенно большое зна-
сТоятель^ эпИнеВрОТОмии, выполняемой
большом протяжении, так как при этом
Н3 место дополнительное нарушение эф-
ИМ иного кровоснабжения пучков нерва,
ф£КГИ наконец, недостатки повреждения,
поКа’нного с деваскуляризацией, не начнут
певешивать» преимущества декомпрес-
<<п р о некоторых случаях вследствие опе¬
рши может развиться фиброз, в результате
ш-го происходит еще большее повреждение
4 а В связи с вышеизложенным в насто-
Щ время межфасцикулярный, внутрен¬
ний невролиз, больше не играет существен¬
ной роли В клинической практике. Таким
образом, при наиболее частой операции
на кисти, декомпрессии срединного нерва
в запястном канале, внутренний невролиз
больше не применяется.
Если имеется фиброзное изменение эндо-
неврия, необходимыми являются резекция
соответствующего отрезка нерва и закрытие
образовавшегося дефекта нейротрансплан¬
татом.
4.7.3 Принципы лечения
при необратимом
повреждении
периферического нерва
Принципиальные возможности
лечения
Если моторный нейрон поврежден лишь
на протяжении своего аксона, аксон вновь
прорастает из своей проксимальной культи.
Однако если при этом поражены также от¬
носящиеся к данному нейрону двигатель¬
ные клетки
передних рогов, моторный ней¬
рон погибает, и регенерация в этом случае
невозможна. Если целостность сохранена,
происходит регенерация аксона в направ-
лении вдоль дистального, подвергшегося
■перовской дегенерации отрезка нерва.
ансы, что он достигнет органа-мишени,
^нечно, значительно снижаются, если це-
Вост,1°сть нарушена, для восстановления
нег)М0*НО даже потребуется трансплантация
Ва- Вторым решающим фактором слу¬
жит время, прошедшее с момента разрыва,
так как замедленная реиннервация может
вызвать необратимую атрофию мышц, без
малейшей возможности их реиннервации.
Этот критический для успешной реиннер¬
вации промежуток времени может быть
превышен при слишком большом расстоя¬
нии, через которое должны прорасти аксо¬
ны, когда область поражения располагается
высоко на проксимальном уровне. В этом
случае растущие в дистальном направлении
нервные волокна достигают органа-мише¬
ни, но реиннервация его уже невозможна.
Поэтому мы разработали свою концепцию
реконструкции не только вокруг самого не¬
рва, как это было широко распространено
в последние годы, но и вокруг возможной
замены не способного более к реиннервации
органа-мишени.
Необратимо атрофированные мышцы
могут быть для совершения определенных
движений заменены с помощью хирургиче¬
ской пересадки других, функционирующих
мышц. Утраченную функцию чувствитель¬
ности также можно заместить. При этих
так называемых заместительных операциях
(вторичные, или паллиативные, реконструк¬
ции) используются нормальные мышцы,
иннервируемые неповрежденными нерва¬
ми, для того чтобы хотя бы частично возме¬
стить утраченную функцию определенных
денервированных мышц. В рамках хирур¬
гии плечевого сплетения при его полном
поражении возникает ситуация, когда важ¬
ные, невосстанавливаемые функции ком¬
пенсируют с помощью пересадки сначала
пораженных, а затем реиннервированных
мышц. Разумеется, до операции необходимо
точно оценить, будет ли достаточной транс¬
позиция этих реиннервированных мышц
для того, чтобы они могли взять на себя вы¬
полнение определенной функции в доста¬
точном объеме.
Если мышцы для транспозиции в распо¬
ряжении хирургов нет, но имеется группа
мышц для реиннервации, методом выбора
для восстановления наиболее важных видов
движений является микрохирургическая
пересадка нейроваскулярных мышечных
лоскутов. Это касается и тех случаев, когда
следствием транспозиции мышцы может
стать значительная потеря обшей функции.
4 Общие принципы печения
пора*енийпер^^и^<не^оВ_
ййггзэчаз
^^Z^,PW^»M|Hwpf<g
пораженной мышцы с помошыо пер»
ния другой мышцы. Особенно это
операций на малоберцовом нерве. Иногда
благоприятное влияние, преимущественно
у пожилых пациентов, оказывает восста¬
новление наиболее важных видов движе¬
ний осуществляемое одновременно с вос¬
становлением нерва, с целью «перекрыть»
длительную фазу реиннервации. Особенно
это касается случаев поражения лучевого
(перемещение пронатора) и локтевого нерва
(капсулодез по Zancolli).
Принципы заместительных
операций
Для того чтобы компенсировать определен¬
ную функцию мышцы, больше всего под¬
ходит мышца-синергист, иннервируемая
другим нервом. В качестве примера можно
упомянуть использование разгибателей за¬
пястья для восстановления функции сгиба¬
ния пальцев, так как разгибатели запястья
в норме являются синергистами сгибателей,
осуществляя стабилизацию лучезапястного
сустава во время сгибания пальцев. И на¬
оборот, для улучшения функции разгибания
пальцев лучше всего использовать один из
двух сгибателей запястья, так как эти мыш¬
цы являются синергистами. Сила мышцы,
используемой для замены, должна быть
нормальной, так как следует учитывать, ч
при перемещении мышцы ее сила уменьш
ется на 1 балл. Мышца, функционирующ
с силой 3, после пересадки по всем пр
гнозам будет явно неспособной выполня
ожидаемую функцию. Кроме того, след\
выбрать такую мышцу, изначальное напрг
ление движения которой соответствует
меняемой мышце, так как при изменен
направления неизбежна и потеря силы
Если подходящей мышцы-синергж
в распоряжении нет, у молодых паци,
тов, обладающих высокой пласгичност
функции головного мозга удается
с помощью «рем,™, мишцыф™
ниста, однако при этом следует рассчиТы.
вать на более длительную фазу «обучения»
При интенсивном процессе реиннерваци„
мышца, изначально бывшая антагонистом
иногда начинает функционировать как си’
нергист. Вследствие этого содружествен¬
ные сокращения мышц противоположной
стороны ослабевают или исчезают. В этом
случае даже пересадка мышцы, ставшей
синергистом, улучшает функцию, так
как с помощью этой мышцы происходит
не ограничение функционирования, а, на¬
ряду с исчезновением контрпродуктивных
содружественных сокращений, наступает
даже улучшение функции мышцы, бывшей
ранее антагонистом.
Так как прежде всего следует использо¬
вать все возможности оперативной рекон¬
струкции нервов, показания к заместитель¬
ной операции возникают лишь на втором
этапе после достижения функционального
плато и при отсутствии улучшения в тече¬
ние нескольких месяцев. В зависимости
от расстояния между областью поражения
и органом-мишенью этот временной проме¬
жуток колеблется между одним и полутора
годами. Результаты сухожильно-мышечной
транспозиции у детей значительно лучше,
чем у взрослых, так как дети легче преодо¬
левают процесс переобучения.
Артродез
Артродез или тенодез следует планировать
в тех случаях, когда в распоряжении име¬
ется недостаточно мышц для выполнения
необходимых видов движений и если мыш¬
цы следует максимально сохранить. Если,
например, нужно использовать оба сгибате¬
ля запястья для других функций, артродез
лучезапястного сустава становится функ¬
ционально необходимым, так как в против¬
ном случае пациент утрачивает контроль
над лучезапястным суставом. Операции
с ограничением нормальной подвижности
рекомендуются также при поражении локте¬
вого нерва, чтобы устранить переразгибзние
в пястно-фаланговых суставах. Если с по¬
мощью капсулоррафии п я стн о - ф а л а н гов ы х
суставов по Zancolli (851) переразгибание
устраняется, сухожилия длинных сгибате
лей функционируют также и в отношении
4 7 Основные принципы оперативного лечения поражений периферических нервов
твых суставов, чего пс происхо-
ме*Фала1''у‘ ',яютСмсн перерапибании.
дНТ при сом
Принципы лечения при нарушении
чувствительности
Ппя функции захвата кистью решающее
Д tie имеет хорошая тактильная чув-
^тельность в области большого и ука¬
зного пальцев. Если реиннервации
Теминого нерва не происходит, но сохра-
Р чувствительность в зоне иннервации
"Левого нерва, показана пересадка кож-
го лоскута на нейроваскулярной ножке -
^большинстве случаев из локтевой поверх¬
ности кончика безымянного пальца - в зону
лучевой поверхности указательного пальца
Кцшюкгевой поверхности большого паль¬
ца. В этом случае также существует про¬
блема переобучения определению локали¬
зации тактильного раздражения, и польза
операции для пациента не всегда очевидна.
В любом случае, по возможности следу¬
ет для ресенсибилизации выбирать рекон¬
струкцию нерва.
Ресенсибилизация особенно важных об¬
ластей возможна с помощью транспозиции
другого, «лишнего» сенсорного нерва к дисЯ
тальной культе нерва, в случае если реин¬
нервация дистальной культи из собственной
проксимальной культи больше невозможна.
В подобных случаях ушивание «конец-
в-бок» также играет возрастающую роль
в клинической практике, так как он позво¬
ляет без каких-либо потерь присоединить
дистальную культю пораженного нерва
сбоку к соседнему нерву. Мы используем
эту технику операции практически во всех
случаях, если, например, нерв пальца по¬
врежден с формированием значительного
Дефекта,
при этом данный способ ушива¬
ния, позволяя избежать дополнительного
повреждения периферического нерва для
изъятия длинного трансплантата, дает очень
ХоРошие результаты (226).
^•4 Принципы лечения болевого
синдрома
у
ваци ИЧССКая ®оль по хоДУ или в зоне иннер-
щинс 0|,Ределенного нерва является в боль-
Тве случаев следствием его хрониче¬
ского раздражения или повреждения: так,
например, к хронизации боли могут приво¬
дить длительное сдавление нерва (компрес¬
сионный синдром), травма или операция,
с нарушением целостности нерва или без
таковой (боль в области невромы), сдавле¬
ние опухолью или инфильтратом, облучение
и воспалительные изменения (нейропати¬
ческая боль). Если нейропатическая боль
лишь изредка, в случае вторичной компрес¬
сии рубцовой тканью или фиброзирования,
вызывает необходимость оперативного вме¬
шательства, то все другие причины после
неэффективного консервативного лечения
и объективизации локального повреждения
нерва требуют оперативного высвобожде¬
ния нерва и устранения или уменьшения
причины поражения. В этих случаях пока¬
зано как можно более раннее оперативное
вмешательство, позволяющее минимизиро¬
вать объем участка нерва, поражение кото¬
рого необратимо.
При компрессионных синдромах, как
правило, проводят стандартные операции,
устраняющие боль. Лишь у немногих паци¬
ентов сохраняется хронический, рецидиви¬
рующий болевой синдром. Целью повторной
операции может быть либо перемещение
подвергающегося хроническому раздра¬
жению нерва в более благоприятное место
(с меньшим воздействием, вызывающим
сдавление и натяжение, хорошим крово¬
снабжением и без склонности к образованию
рубцов), либо покрытие пораженного отрез¬
ка нерва тонким лоскутом ткани с сосудами,
что обеспечивает улучшение кровообраще¬
ния, защиту и повышение устойчивости
нерва к воздействию со стороны подвиж¬
ных соседних тканей. В качестве подобных
лоскутов могут быть использованы части
окружающей мышечной, жировой ткани или
сухожильных влагалищ либо, при их недо¬
статочности в данной области, свободный
лоскут ткани на сосудистой ножке, взятый,
как правило, из боковой поверхности груд¬
ной клетки. Нередко увеличение объема тка¬
ни возникающее при лоскутной пластике,
приходится компенсировать с помощью кож-
То трансплантата, чтобы избежать после¬
операционного компрессионного синдрома.
Если хроническая боль развивается в свя¬
зи с ростом опухали, проводятся оператив-
*
—.J I " ^ - - :
..... * ->3**r~** ШШШЯЯШЯ i ЧЦ.
« **ч#» -ч*******m ж ^ь
mi j ji- , В ' 1 :* "* ' jSS #•"* *• W'3^riB*$rf £".t *Ki З?»-' * Щ”
№ ЮМ я *чН ' J’: • aL*«rfi* 4 i . Щ- .
. If»4 % “W H*W*W'V ' . .. ... . i ■•’ '■- ЯШ' * *-r* ■■■■ 4-'<*•■*# it •• * jay
ш*г fftflirlM}* *** *1* m ,,нП. %цт f,f t*Mn Г'Ц * ■ #H 'Mi* 1 г** Ш 4s-*» * ■■ *■«* , -Ш-.
«**■*"-г— *\ri5S - • - г » ^ 1
5JTL МЫШМКП «ОЙ||*в*»Л» I*-* . 11П. .« ipvjv H<- 4*. ' * ft* * ■ * • 1 ■■•'■ ‘" " T. *T !«-*. '«fe »t b-МЯЩ». « ~r*
,, in,И, %r~ni"* * ' ' ! 'Mfc.,, .„if ’< ‘,f* Г ,.,t „ с*ьг« т. > Як» ■»>;«« («и "fiiii.! * *— ~ К
1РИИЖШ%^» **•* . , ^1ЧГ. 14 m **м. *«* •» >* mjvhJmm llit m* ,w . *, *•• * - :l *
~ »и * ■,, jif f* t * * »•* * 1 r ' * ■* 9**¥i-i fj $*r-r**iw| *i*5# •; tfto* Ь***'-* X t* **Н*ч Як?-
^ «AkrtWHkllWtl HrUfHWW * •«■' JH » **' **' * :■;!
«мутлл tf * wrnf» - *■ fe- f « * m.i v/4.- - j* ^ l ft *л» tb* i~m • т 4МГ t
toH<*« > w. nrwiwti itHt- И1ЯЧ*"»’ Drt*,**,'e .-.-t-P1' * * ! Ш.
**nw' ik"”"”" !«••« «*ги«>ч и M< Kf*i *»«».■ \, ninmi|.| • » . , fitB'; иИ**4 • . * * -Ш,
ма vWt«CI ИММЛ ПЩ »|Л*Ч t *t%. **" >n »><niue i*pisa 1 ••* {“» »mv»m I «я • --• w»4l ftШ Hmm к«Г>т*<-иМ'*с« ;■№
an* •tcrwt’n л 4v»«iih» tTV4*»> wm fc<wr nndwn»»^. _^P * f«r^ **^r ‘ 4 *■
nepcst irn'VWW^. ^ l*'4 ' . 14»; t1* «.iMinu tif»4n*-«t(-»«4W' « я •«-«•** .%iftt.nMifi* »гш<м -Дк
" 4 „ ««<«■ ш«мп «wi put-m*»*» ***•«•* w>4 *»•»<•«. <«гм fc.>„ .«,«»!?*•* * ^ ■ Я
ЦЛДТЯКА\ЧЯТ\'МИ> (WT' \tHt* fi,rf ' -( j tw4lMFr* * fwn i S{4| fat* ш Й *a««-1* ' iai * atrytia *atta4
_ — mv-ncttw- MekHWWn *««ifn »** « mw n «шш*** mrfm ‘ 1 ? * ” * " " r
OtWWCWI» >• <?vw ПЧВИИР'ТН* ... ._ г. . ... rt,tt 1,W ,»« tit»-*• faniuu llrfV» f»»;мwf%• tv* »* м»<Ьа-р»а-'«аглttaw
.. J*-u-an«- ««»««• lew *mv*cm нпххи-чеии* «« w йоямнре дя«и»т«- Wwef «««**<*«» * '‘f**M ’ ' , . , 1 ■
pw»M** яч^яеяю n’t*»”"* '1 ... .. r urn** «»>мю nt«r«(!t.i t« ^ n * *|4«f«?##««<»» 4®
Mvm^'wn r«ipct пор*1и"«жн« »<*** жнишмп ртт.-кпиким *иц «rsp,^ m яфя***У* Г*
штс <* ^w*<* ***» «цгттестм of*w^ wen, w*« •»«««' « омииич'»* t
* tfiHMM tumwii И Ж. ЯСЖ*ТМ1С < -ч ц.пдц
llwMWfiwi fwtw тчяе av- жпчейониг чянчичей емчы «в wr»jv«,n
чежж tcpwwM *к«>ч ЙЫП* фж><>ицчомнис. д««»(41ии
уметюемж щхшчч»вй*е*»и* в 8Т|^»фи* К «ягюаям аж*мш*»огт> «офшитт **
щмт$ «ф«а И«)1ягкч<йнммй ne*f*owi чеим «(’«ромы тшкши ее решаем. •»
«ри ш ж яычмййп уяучшеий*. «шпене ре»ф«*тия ве усчрвисимк» и чи умсиыйеюнс
чффешжем « сечеш»ив с тжрмтием по- япяьпейтее» в^мютт игир<>м. • т«шк
о|че«кммсго нсряа яоскукн шжущшт- уяучшепяс лоштнм нуяыя Лг*ммм
Р*»ик«•-•(< нсеГтчеиной твани с пом<нць*и методом пр<и)*и чамим» рецидива жщкш Я
жадчта на ножке (реже v ш*мо!ш»к) спийод ныпстса чакрмнамйе лефеяета тн яе уда-
пай пжтикп) Чаше нет» погибни* сипа- лени* неирчмы нейрмчрат'П латач«м мча.
шямелречаече*ткжлл’чежай геранннрама при ие^юлмпом дефскле. меж’чиым трат- ■
«аяочиой мжяелы (над- и под». ;*>чилна* об- плмктом i eie' помошме ^к«рмиру-ена а»-
Жтм с поражением плечсшш' спяетеиия| прамлсиис дяа прими дьжм о рост яыхшт,
ДЫ1о чаше поражение наблюдает* с№кл»6с1мумчисш ра снсраиии. м )Ж1П
1,С^Л№СИИ№ ЧСЧСМИС ^аяее йчбежапь их fice поря должно ра^раелаим*
м et.su mhf0** *,1<ХЛСД,,Ж ,оды- *aw • В последнее ярема мы а жеперименiал»1-
"^пгттшзгг -Н*ТЬС> уя-ч'ит^ш 1схннси яых жжледояаниях (27) и * клинииечллЛ
•«^мяфояанн^Гн^м^чУспсши« «римснали дл. нроф»
«аюльлуемиышечж.нюжныйл^^ И“ нси^,мы ушияпиие поражен ноге
сч.гиаой иожхс и< шир(нш,ше« мыш^ **“ Bpo*c*,MUbHot« *"!»«» m*PM « ^
свиы- Допо-лнительно способ^ ««чианомх иеря> «южеи-я-6^
улучшать двипггельнмо фунхцнш Р ерирук.щис “ксоны Г^’У* «Ч* ”
а иногда также уменьшать лнмёмтии^/^ * 'фаиипьшш норадю- а диет альиом наир»'
отех плеча Латное устранение бол Ленин но ходу соседнею нсри* 1ллм а
шннстас опчае» нсаошожно. «лнГ * иннервации мш axiHtH о сек<ди«о н«Т«*
шсиие наблюдаете* часто Очень е«п!^Г" по*алакпс* парестсши. оим полностью »С'
терштепичесь-ую проблему пгуч-П* 'Ю 4Ciawl и течение нескольких недель.
«бой боль . области >кк^ра^“’ 4lW ■«« лечения проксимальной
и®* постопсрацнониой невромы До ги« йулмм при нсяодможности подобного иос*
еи^™ Мс*сным- ««чему а области п^О* С1а,П1#-лениа цс.тос1жк'1И, то ни примем**'
^тьнент культи с ратличной чаггот^Ы^ ШССС* Р*14®* наложение лит ату ры и* *УЛ^
от свои» п е®рома и ,к>чему она нстаимеии/ 1К>’НИ ИнФИ-11,1рацна рас i вором спирт* и**
нвстерпнмГ^А^ *оаиих ^тучаях аытывап п!!!”0™ <Шссгетика сс6* ис 0,,pa*^t
бссснмгп тми а ^>ЛЬ' 8 8 ^РУ™* ппотсюю Ппы,ки предотвратить итбы точную ре^
Частые рецидивы ставят пи Нера^шо НСР“* с помощью ушивания о*14**
ч*иий нерва «южси-в-ьонси» с встаютемясн
• •
5
Клиническая картина поражений спинальных
корешков „
51 Анэтомия и основные положения
Анатомия
Передние корешки спинальных нервов
(рис 5.1) покидают спинной мозг в виде
ф-7 относительно плотно сгруппированных
нитей (Filae radiculariae). Задние кореш¬
ки, напротив, перед вхождением в спинной
мозг разделяются в виде веера на 3-10 ни¬
тей, которые последовательно попадают
в заднюю латеральную борозду. Недалеко
от места объединения с передним корешком
на заднем корешке находится спинальный
ганглий. За исключением 1-го шейного нер¬
ва задние корешки превосходят передние
по диаметру в 1,5-3 раза.
Большая часть корешков спинальных
нервов и спинальный ганглий располага¬
ются интрадурально. Их начальные отрез¬
ки покрыты мягкой мозговой оболочкой.
Арахноидальная оболочка сопровождает
Рис.
Вегетативные ганглии в боковых рогах
Двигательные ганглиозные клетки передних рогов ■
Задний корешок -
Спинальный ганглии
Передний корешок
Спинальный нерв
Задняя ветвь
спинального нерва
Передняя ветвь
спинального нерва
Белая соединительная ветвь
Серая соединительная ветвь
Менингеальная
ветвь
Ганглии
пограничного
ствола
Чревный нерв
Симпатический
пограничный ствол
5.1
> Моторные волокна
Сенсорные волокна
Преганглионарные
Постганглионарные
Висцеральные эфферентные
волокна (преганглионарные)
Схема спинальных нервов и их ветвей
}
Симпатические волокна
Клиническая картина
поражений спинальных корешков_
корешки вплоть ЛО их вхождения В манжет¬
ки. образованные твердой мозг
ломкой которые№***^^»*^
риферии вдоль задних корешков и переходя1
Еосадн спинальных ганглиев в эпиневраль-
Арахноидальная оболочка также
«теряется» в зпиневральной ткани, при этом
ликворное пространство соединяется с лим^
фатическими шелями в периневральной
ткани. Таким образом, корешки еше до их
соединения в спинальные нервы проходят
в отверстиях твердой мозговой оболочки
раздельно, место объединения расположе¬
но экстрадурально. Спинальные нервы и их
корешки сопровождаются кровеносными
сосудами. Спинальные ветви позвоночных,
шейных, глубоких межреберных и пояс¬
ничных артерий примыкают в межпозвон¬
ковых отверстиях к вентральной стороне
спинальных нервов и отдают корешковые
ветви, которые прободают твердую мозго¬
вую оболочку и достигают вдоль задних
и передних корешков сосудистого спле¬
тения на передней поверхности спинного
мозга. В крестцовой области спинальные
ветви отходят от латеральных крестцовых,
подвздошно-поясничных и внутренних под¬
вздошных артерий.
Венозная кровь от спинного мозга отте¬
кает через передние и задние продолыть
срединные вены, передние и задние пр<
дольные латеральные вены. Корешковь
вены проходят независимо от корешковь
артерий и впадают во внутреннее иозвоно
нос ваттное сплетение, которое в виде то:
костеиных бесклапанных вен простирает!
от основания черепа до кончика Веной*
сплетение располагался в жировой тш
шнлуралытго пространства.
Ход и длина корешков значительно изм
някис, недавне ««расшшя их «
между спинным мозгом и позвонками по
кмнус спинно
Оояишчноц) Ноии tilKi |1« *
^MCHTWen„„Zto ;ГН0М>Р4,Й
К остистым от (МТС I КИМ нам!чятея на о'!,СИ'
««мнoк«ыu1c,^c^«>cracIoмvл,Iп гI,
ответетв^зм сстмсит С7, Cv У J
знлистыми отростками L *
17ЛЙМХ П01ЮИ1
смешение составляет уже 2, а между 7
и Ю-м - даже 3 сегмента. На уровне остМ
стых отростков I 1 -ГО И 12-ГО грудных
звонков проецируются сегменты спиннот
мозга L2-L5, остистый отросток 1-го
ясничного позвонка располагается на уров
не крестцовых сегментов спинного м0зга
Из-за этого смещения корешки, приобретая
все более каудальное направление, спуска-
ются к месту их выхода из межпозвонковых
отверстий. Одновременно длина корешков
увеличивается от нескольких миллиметров
до 25 см. 1-й шейный корешок еще про¬
ходит несколько вверх и латерально. 2-й
и 3-й - в горизонтальном направлении.
Поясничные и крестцовые корешки обра¬
зуют книзу от 2-го поясничного позвонка
конский хвост. Эти взаимоотношения пред¬
ставлены на рисунке 5.2 (279).
В расположении спинальных ганглиев
по отношению к твердой мозговой оболоч¬
ке и межпозвонковым отверстиям также
имеются краниокаудальные различия. Если
шейные и грудные спинальные ганглии рас¬
полагаются внутри межпозвонковых отвер¬
стий, то начиная от L2 они смещаются в ме¬
диальном направлении. Спинальный ган¬
глий L5 лежит на уровне внутреннего входа
межпозвонкового отверстия, а расположен¬
ные еще каудальнее ганглии - непосред¬
ственно в сакральном канале. Аномалии
поясничных корешков наблюдаются редко.
Так, например, два корешка из соседних
сегментов могут проходить вместе через
одно межпозвонковое отверстие или иметь
общее влагалище из твердой мозговой обо¬
лочки либо наблюдается преганглпопарный
анастомоз между двумя соседними кореш¬
ками либо корешок выходит из манжетки
твердой мозговой оболочки под прямым
углом.
Различные формы прохождения спиналь¬
ных нервов через межпозвонковые отвер¬
стия могут иметь значимые для клиниче¬
ской практики последствия. В формирона
нии границ них отверстий участвуют по¬
мимо тел позвонков и суставных отростков
также капсула межпозвонковых сустав»»1
и диски. Надкостница, капсула суета*0*
и ннешнме пластинки фиброзного кхыьпа
образуют плотную еосдиинтсльнотканму*
выстилку стенок отверстий. Спинальные
5.1 Анатомия и основные положения
165
артерии скользят вдоль стенок бла-
H£pBbIlf-пою жировой ткани и венозным
годаря в области шеи нервы распо-
сплетею ^ ueHTpe межпозвонковых отвер-
лаГ-ЮВсвязи с относительным смешением
СТ"н го мозга (Ascensus medullae) в груд-
СПНН тделе они смешаются в краниальные
Н°М 1 отверстий, а в поясничном отделе
°ТДежпозвонковые отверстия входят кореш-
* ('спинальных нервов, приобретая при этом
К'оперечное направление. Из-за вентрально-
П°смешенця поясничные спинальные нервы
двигаются ближе к межпозвонковым дис-
С-ам Еше большие региональные различия
наблюдаются в связи с особенностями стро¬
ения двигательных сегментов на различных
участках позвоночного столба.
В шейном отделе позвоночника диски
не примыкают непосредственно к границам
межпозвонковых отверстий. Однако из-за
расположенных по сторонам от краниаль¬
ных покровных пластинок позвонков крюч¬
ковидных отростков шейные межпозвонко¬
вые диски подвержены ранним изменениям,
сопровождающимся образованием попереч¬
ных трещин. Латеральные пластинки фи¬
брозного кольца образуют трещины, упло¬
щаются, распространяясь в направлении
кнаружи, и преобразуются в волокнистую
хрящевую ткань. Образуется определен¬
ный вид «полусуставов», так называемые
унковертебральные суставы. Е1арастающее
разрыхление внутри дисков вызывает реак-
швное образование костной ткани по краям
тел позвонков, следствием которого может
стать усиленное выступание крючковидного
отростка в сторону содержимого межпоз¬
вонкового отверстия.
Еше более изменчивы взаимоотношения
межпозвонковых структур в поясничном от-
* ле. диаметр межпозвонковых отверстий
Ооотоянно уменьшается or LI к L5, тогда
калибр спинальных корешков, наоборот,
”**ителыщ возрастает. Поскольку спиналь-
а КоРсшки направляются резко вниз, это
ны '1ИТ к томУ« что нс только однонмсн-
* №#0Н соссдн,,с корешки могут вступать
g Та,гг с межпозвонковыми дисками.
$0^. е ттим становится понятно, почему
в^^ггеральные i рыжи L4/L5 угрожают
1 ^^твенно 5-му поясничному нерву.
" П°следних позвонков поражают
AS
Рис. 5.2 Отношение спинного мозга и спиналь¬
ных нервов к телам позвонков и остистым отрост¬
кам у взрослых. Обращает на себя внимание на¬
растающее в каудальном направлении смещение
(цит. no: Hintzsche).
А1-А5- места выхода спинальных нервов из меж¬
позвонковых отверстий
B1-BS — локализация остистых отростков
С - локализация сегментов спинного мозга
С1 - шейные сегменты
С2 - грудные сегменты
СЗ - поясничные сегменты
С4 - крестцовые сегменты
С5 - копчиковые сегменты
66
• • • «
* Jl I
ашвний спинальных корешков ___ 5.1 Анатомия и основные положения 167
5 5 Клиническая картина пор ■ - - .———_ __
- тогда как нахоляшпе- Зона „„нер.ац,,,, отдели,„„,с„ , if
1 й крестцовый нерв, тогда к<* Y неова называется сегментом. К нему ^ Q пй0гошейного к н
SP - —*—• Явг г * в?" ™ т ™т тт -«•’г
отверстии соостве компрессии (см. спинального нерва дерматом, моторНЬ1), С5 ' . ...о о о о •
могут оставаться вне волокон в скелетных мышцах - миопюм ^ 0 • ш оооо оооо о
рис. 5.32). ,4_го шейных а также зона иннервации висцеросенсоп’ 4 . • ° • ° о оо о •
В поперечных отростках , ющие „ь,х волокон спинального нерва во внутрен. 5 * * * * °
позвонков их)«отсяотв р позвоночная ар- них органах, обозначаемая как НЁ|Н 6 I ... 0 0 оооо
канал, в котором проход воночная вена Костные структуры также имеют сегментар. о о о . о о о о о
терпя. Ее сопровожу ) ПОЗвоноч- ную иннервацию (склеротом). Клиническое сб 9 . • ° • ° • . о о о
и вегетативное (си. я пас- значение подобного сегментарного стпое . 10 • • • • • * ° ° 0 •
ное сплетение. ния выяснено не полностью. ’Р°'- о • • • •
плпягяется кпереди от спинальных HepDOD. 0 о • • о о ооо •
SZTom отделе реберно-позвонковые су- Как показывает опыт корешковые син- о о о о . . о
ставы находятся впереди в нижней части дромы и поражения периферических нервов И о о ° . . . . о о
межпозвонковых отверстий и оттесняют часто путают друг с другом, прежде всего 15 оооо.... оооо
спинальные нервы в свободный верхний при частичных поражениях. Для дифферен- 16 оооо
циальной диагностики необходимо точное С7 12 ооо...
отдел. 1Q о о • • • оооо о .•
Проксимальные отрезки спинальных ко- знание областей иннервации отдельных ® ооо... оооо
решков по сравнению с дистальными пери- корешков. Научные знания о сегментарной 20 о о о о ... о оооо о
ферическими нервами имеют свои гистологи- иннервации основаны прежде всего на боль- 21 000 о... оооооо.
ческие особенности. Аксоны в них сформи- шом количестве клинических наблюдений 22 ° ° ° о ... ооо
рованы в единственный пучок. Содержание за пациентами с поражениями отдельных 23 ° 0 ° • • • ооо .
коллагена в эндоневральном пространстве спинальных корешков, например при трав- 24 о °о.*1. оооооо.
в 5 раз меньше, чем в периферических нер- мах или грыжах дисков. Существенный - 26 о о о . . в ■
вах. Псриневрий отсутствует, а эпиневрий вклад в изучение дерматома внесли исследо- 27 ооо.... оооо о
представлен скудно. Межкорешковые сосуды вания о распределении поражения кожи при 28 о о о о . . • . о о о о о о ;
не образуют коллатералей с окружающими опоясывающем герпесе (279; 285). Foerster 29 ° о . . . .
сосудами. Это делает спинальные корешки (210) определил области сенсорной иннерва- 30 ооо....о^ооо
уязвимыми к различным эндогенным ток- ции отдельных спинальных корешков у па- ^ 32 ° оо.*.*. о о •
синам- циентов, которым для лечения спастично- 33 о о...» .о • •
сти было проведено рассечение сенсорных 34 о оо.. о о о о о •
Метамерия корешков. Многие вопросы распределения 35 о о о . .
„„ дерматомов и миотомов были решены в про- М о о о о . * * о о о о
юти и 1....ЧССКИ сегменТ1Фна* ЙйМфвВция цсссе нейрофизиологических исследований, _ ° ° * * * о ооо •
ииям. ВотличиГ!!>СИТ!ЯКС1а1,иМ0^атова' в частности, совсем недавно (411; 413; 555; I 39 о о о о о*. • о о о о о о5!
риф«.ицд.Н(,« --. _ развитие ств^ов пе- 761). На основе этих исследований были 40 оо оо..* 0 0 0 0 0
и видоспс1Ш(1»ичиии а1,,ляется более новым определены правила сегментарной иннер- 41 о о о о о . • ■ 0
ваГи^ вации мышц и кожи. В таблицах 5-1 и 5.2 Ж « о о о . • о . ° о о о
Лежащее в се осио^стп)?Ю"°ШоНоЧ1ШХ- представлены результаты ЭМ Г у пациентов J3 000001!оо° о of К
брюшной стенки иа&людастся ^е у^ланцет' с тированными поражениями шейных « 45 о о о о ° ! • • • • • *1
НИКОЙ. Мы Обозначаем 'Ггт iiun „ У 1ЦС И пояснично-крестцовых корешковой. 46 ООО о • • 0 0 ■ . ■ i
как метамерию. снтацци 761), Однако следует иметь в виду, что среди | 47 0 о о о • о о • * ° |
Спинальные нервы ciiflimmio., пациентов может наблюдаться и индивиду 48 о о о о о о о о • • ° • Щ
^^УР««к^^»^ГЧ,,0СЛС- вариабельность, включая асимме- Ж 49 0 о о ° I . I I •
ются лишь отдельные элемеиты в» иннервацию. ВврмазйЫ иниера* 0 о о р.
сегментации 1» своем иоо.'1 цин особенно час то встречаются в тех СЛУ* , Логическая спонтанная активность, изолированная или в сочетании с нейрогенным распадом,
остаются иен змеиными, ио conmm 1" °НИ Ча*х> КШДа есТЬ аномалии других струкЭ'Р- . ^ение Рекрутирования.
иннервируемые ими !канм пи например костей. Seyfcri (658) выявил У11 - пп лвпктпиилная BRAC - ллечелучевая, BIC - дву*
ГГ"» .«its
Syмтвд,» . „“.ПТга “ Дюмбосакрдльного перехода смешай
У*с Невозможно (2741 Дермигомов на основании кремастер "а*ыи ги^а1ель большого пальца, АРВ - короткая мышца, отводящая больш
Рефлекса, ’• А°М - мышца, отводящая мизинец, PSM - параспинальные мышцы.
Тэбямуз 5.2 Электроялиографйческое исследование у 45 пациентов с поражением одного поясничного корешка (761)
68
Клиническая кар^ ™ра*ении-^__.
ооо ооо ооо
000 ооо
о
О. о
0 0 .
о о О О
O.OOOO.OOOOOOOOO..OO.Q
о0 ооооооооо.ооооо«,0о
О О
0.0. О. во*
. •
... .
,00 000 О 0
о О О О 0 1
О о 0000000.0000 00.0
00000000000000000.00 оооооо ооооо
• •
л о о о • о о •
• • о о • •
• •••••••О ••
I о о о о
ооо ooo#oofOoo#iOoio#too#ot#M#oo • ооооо О • •
о о о • • •
• 00 О О О О • О I
о о о
• •••••• • • о • •••■О о о
ООО О... ......... о O....OMO.IOO ООО ООО
'.....•#t***tMMOOOOOO|||l ООООООООООО
О О 0 0 00.
•••••••••.. о о■• о•О ООООООО
. .
о . . *
о.... о
*•••<> О •
О О
оооооооо оооооо
ОООООО О ОООООООО о оо
f ««НМЛ.**,,*'
935 а
. * 4. О
; 2 и *
. ? 8*
ё Э
О Й
II
миотомон и дерматомов значитель-
Т0ПИ1оняетея друг от друга в различных
но откл^ ^ioM можно легко убедиться, если
местах. схему распределения дерматомов
сравнит туловище каждый миотом
„ миотомов.
,, Выраженное топическое
Рождение между сегментар¬
ными иннервации кожи
НЫ май спинальными нервами
И Ни 12-го (Ь) грудных нервов.
В ^язи с этим чувствительные
плкна нерва могут поражаться
НПвВПР*
нимание ступенеобразное откло¬
нение «лопаточной линии» между
сенсорной зоной иннервации зад¬
ней ветви и передней ветви («лопа¬
точный подъем»).
а 1 Задний корешок
2 Спинальный нерв
3 Длинные мышцы спины
4 Медиальная кожная ветвь
(задняя ветвь)
5 Трапециевидная мышца
6 Латеральная кожная ветвь
(задняя ветвь)
7 Широчайшая мышца спины
8 Передний корешок
9 Симпатический ствол
10 Соединительные ветви
11 8-й межреберный нерв
12 Прямая мышца живота ь
13 Наружная косая мышца
живота
14 Передняя грудная кожная
ветвь
15 Латеральная грудная кож¬
ная ветвь
16 Передняя зубчатая мышца
Ь 6 Длинные мышцы спины
У Подреберный нерв
8 Квадратная мышца поясницы
9 Латеральная кожная ветвь
живота
Ю Наружная косая мышца
11 Внутренняя косая мышца
12 Симпатический ствол
’3 12-й грудной спинальный
ганглий
4 Соединительные ветви
15 Поясничная мышца
РЛе^енЬ подвздошной кости
Латеральная кожная ветвь
(передняя ветвь)
19 Орямая мышца живота
Передняя кожная ветвь
располагается ниже одноименного ребра
и всегда выше соответствующего дермато-
ма. Это смещение нарастает в каудальном
направлении (рис. 5.3). Особенно выражено
смещение дерматомов относительно миото-
8
9
10
5 Клиническая картине
а поражений сли^ныхк^ешкое_
М. trapezius
Mm. rhomboidei
М. supraspinatus
М. infraspinatus
М. deltoideus
Рис. 5.4 В иннервацИи
ловища участвуют Шей у'
корешки. Все обозначении*
на рисунке мышцы относят
ся исключительно к ШейнЫм
миотомам.
к С4 С4
CS С5
I С7’>
С51
IC6
!С7
C6I
М. serratus anterior
М. latissimus dorsi
Рис. 5.5 Склеротомы «*Р*
них и нижних конеч
(327).
5.2 Общая характеристика корешковых синдромов
ШШШ плечевой мускулатуры. Гак,
,»п и 9м*Шг
ЩЩ ируемая из шейных сегментов широ-
пНи ' ыпта спины смещена ниже еамо-
ВЙИВ1 грудного дерма,ома (рис. 5.4).
В Г ЩЩ идущие к коже афферентные
^р0МСтивные нервные волокна, проходящие
^'^'пограничный симпатический ствол Ч
ЧеРомоториыс и вазоконстрикторные во-
СУД т я также нервы, осуществляющие
локна, а
пилорические реакции, не подпадают под
принцип спинальной сегментарной иннер¬
вации известной нам схемы распределения
дерматомов. Иным правилам -I насколько
это известно на данный момент J подчи¬
няется и топическое распределение скле-
ротомов, определенное Inman и Saunders
в 1944 г. (рис. 5.5).
5 2 Общая характеристика корешковых синдромов
Прежде чем обсуждать симптоматологию
поражений отдельных спинальных кореш¬
ков, следует дать общую клиническую ха¬
рактеристику их поражений.
V Крайне редко наблюдаются обусловлен¬
ные поражением корешков расстройства
движений или чувствительности, которые
хотя бы вначале не сопровождаются церви-
калгией или брахиалгией либо люмбаго или
ишиалгией. Иррадиация боли происходит
в соответствии с ходом дерматомов. Иногда
наблюдается проекция боли в соответству¬
ющий миотом или склеротом, которая рас¬
сматривается как «атипичная», например,
боль в паху при поражении L5- или (реже)
S1-корешка (622; 847).
Нарушения чувствительности выражены
исключительно или наиболее чаще (при
множественных корешковых синдромах)
в виде адгезии. Это связано с тем, что «пере¬
крывание» дерматомов противоположных
сторон тела для болевой чувствительности
выражено в значительно меньшей степени,
чем для других видов чувствительности, т.е.
каждый сегмент имеет свою автономную
юну иннервации исключительно для боле¬
вой чувствительности. Область аналгезии
* виде полосы в рамках поражения одного
корешка значительно уже, чем зона дизесте-
*ии, которая может наблюдаться при раздра¬
жении корешка (рис. 5.6).
Атрофни мышц при корешковых синдро-
ах изолированные и не напоминают карти-
"У <<м,*огокорешкового» поражения при на¬
рушении функции периферическою нерва,
ихР°ничсском раздражении корешка,
^Реимуществснно SI, в качестве раритета
*»» гипертрофия мышц соответствую-
10 м”отома (134; 714). Среди ее причин
обсуждаются прежде всего патологическая
спонтанная мышечная активность, высво¬
бождение нейротрофических факторов ро¬
ста и очаговый миозит.
Выпадение рефлексов не соответствует
картине поражения периферических нервов.
Пример: выпадение рефлекса приводящих
мышц при синдроме L3, при котором не¬
обходима дифференциальная диагностика
с поражением бедренного нерва, или задний
большеберцовый рефлекс, осуществляемый
через большеберцовый нерв, при поражении
корешка L5, напоминающий повреждение
малоберцового нерва.
Клинически значимых нарушений вегета¬
тивной иннервации (секреция потовых же¬
лез, пилорические реакции и вазомоторные
функции) при изолированном поражении
корешков не наблюдается, так как эти ко¬
решки не проводят симпатических нервных
волокон.
Рис 5 6 Если при синдроме выпадения одного
корешка (а) выявляется узкая полоска аналгезии,
то синдром раздражения корешка (Ьиа^ напри-
мер а случае с зонами Захарьинз-Гедз, характе
ризуется широким участком дизестезии.
5 клиническая(картинап^^
корешков
5.3 Специфические признаки отдельных корешковых синдРОМов
5.3.1 Корешки шейного отдела
позвоночника
С1-СЗ. Определить признаки монораднку-
лярного поражения для корешков С , -
и СЗ до сих пор удалось лишь частично.
Совместно эти корешки посредством своих
задних ветвей иннервируют глубокие заты¬
лочные мышцы и кожу задней поверхности
головы, включая область ушной раковины
и затылка; шейное сплетение образовано пе¬
редними ветвями. Poietti определил у паци¬
ентов с компрессией корешка СЗ сенсорный
дерматом, ориентируясь на зону гипалгезии.
которая исчезала после оперативной деком¬
прессии (560). Он охватывает кожу вверху
и кзади от уха, на нижней челюсти и затыл¬
ке (рис. 5.7). Пациенты жаловались на боль
е иррадиацией в ухо, часто также в глазни¬
цу, которая провоцировалась движениями
и локальным надавливанием. Кроме того,
корешок СЗ в вариабельном объеме при¬
нимает участие в иннервации диафрагмы
(мышца-маркер). Согласно исследованиям,
проведенным с участием пациентов с опо¬
ясывающим герпесом, дерматом СЗ рас¬
пространяется до верхнего края грудины.
При поражении корешка С2 выявляют на¬
рушения чувствительности в середине зад¬
ней поверхности головы (165), Однако от¬
личить их от более дистального поражения
(большого затылочного нерва) невозм0жн
Нарушений чувствительности, характерНь°
для поражения С1, не выявлено, т.е. КОс'Х
шокС1 является исключительно моторным
Очень часто в литературе дискутирует’
ся вопрос о раздражении верхних шейных
корешков как причине различных болевых
синдромов в области затылка и задней ча¬
сти головы в отсутствие каких-либо нару.
шений чувствительной или двигательной
функций. Имеется множество сообщений об
успешном лечении этих состояний с помо¬
щью медикаментозных блокад, оперативной
декомпрессии или пересечения корешков.
Однако эти результаты разобщены и отчасти
противоречивы (273). К тому же, дифферен¬
циальная диагностика с болевыми синдро¬
мами, вызванными другими причинами, на¬
пример иррадиацией боли при заболеваниях
межпозвонковых суставов, часто бывает не¬
возможна.
С4 (рис. 5.8). Поражение этого корешка
обусловливает боль в затылочно-плечевой
области и двигательные нарушения в зоне
ДйЛфР*»*
^ 5 * Синдром С4. Дерматом С Я обояи*4**"
ЩХктм цаемеми. Мышца-маркер; диафР^***
5.3 Специфические признаки отдельных корешковых синдромов
Я Локализация боли и обычно вы-
.ofhnQl МЫ- J
д1,афи „пи тгом область гипалгезии соот-
„ппяемая np
явЛ гхеме расположения дерматома
вС с 2 6). Боль подобной локализации
(СМ ктерна также для синдрома «referred
хара» (отраженной боли) или иррадиации
ЯП и заболеваниях внутренних органов
О0'"ответствуюших зонах Захарьина Геда.
в с°боЛее часто наблюдается иррадиация
1 а"и в область надплечья при патологиче-
°°их процессах вблизи диафрагмы, таких
CKr острое заболевание желчного пузыря,
потфорация желудка, абсцесс диафраг¬
мы Болевые импульсы переносятся сен¬
сорными волокнами диафрагмального не¬
рва к сегменту С4. возможно, также к СЗ.
Нарушение иннервации диафрагмы может
приводить к частичному ее параличу, что
выявляется при рентгенологическом иссле¬
довании в виде так называемой парадок¬
сальной подвижности при вдохе. Реже при
монорадикулярном поражении развивается
односторонний тотальный паралич диа¬
фрагмы. Если он возникает с левой сторо¬
ны, то клинически это может проявиться
в виде так называемого гастрокардиального
синдрома Ремхельда.
Диафрагма в большинстве случаев иннер¬
вируется преимущественно из С4, реже —
изСЗ. Если иннервация распределена между
обоими корешками, то локальные параличи,
обусловленные поражен нем СЗ, выявляются
в передних отделах диафрагмы, а обуслов¬
ленные поражением С4 - наоборот, в зад¬
них, При поражении С4 возможно, помимо
этого, также нарушение подвижности плеча
(поражение мышц лопатки и дельтовидной
мышцы). Выпадение рефлексов, которое
можно было бы выяннть при клиническом
осмотре, для этого синдрома не характерно.
^ (рис. 5,9). В этом случае также наблю-
**етс* боль в области плеча, которая рас-
оотшаетс* кзади и в сторону от возвышения
дельтовидной мышцы. Развивается парез
'fc-тмовидиой мышцы (С5 С6), а также нно-
ДНУ.лавой мышцы плеча (С5/С6). При
* Регистрируютея признаки нейроген-
. Поражения полос i ной, идечедучевой,
^жс ромбовидных мышц (411). Рефлекс
главой мышцы плеча при синдроме
‘«вчительно ослаблен.
Рис. 5.9 Синдром С5. Дерматом С5 отмечен крас¬
ным цветом. Парез дельтовидной мышцы, иногда
двуглавой мышцы плеча.
Сб (см. рис. 5.10). Боль при поражении
С6 охватывает всю руку. Она начинается
в области задней поверхности дельтовид¬
ной мышцы и распространяется через луче¬
вой мыщелок и лучевую поверхность пред¬
плечья вниз вплоть до большого пальца.
В этой же области, особенно в дистальных
отделах, может выявляться зона гипалге-
знн. Выраженной атрофии мышц при этом
синдроме не наблюдается Тем не менее,
возможно клинически значимое нарушение
функции двуглавой мышцы плеча и ндсчелу-
чевой мышцы. Рефлекс с днуглавой мышцы
плеча, как правило, значительно ослаблен
или отсутствует. Исследованный Levin и со-
ант. (411) спектр 'ЗМГ-пришако» нейроген¬
ного поражения неоднороден. У части боль¬
ных были тюражены те же мышцы, что и гтрн
синдроме С5, у других наниетггов каргина
напоминала синдром С?, При поражении
корешка С6 регулярно выявлялась денерва¬
ция круг лого нроиагора, чего при поражении
С5 не наблюдалось (см, табл. 5.1).
При дифференциальной диагностике сле¬
дует исключать поражение мышечно-кож-
« •
• • •
о клптина поражений спинальны^кореш^
Клиническая картина р
Рис, 5.10 Синдром С6. Дерматом Сб отме^
красным цветом. Мышцы-маркеры: двугла!
мышца плеча и плечелучевая мышца.
ного нерва, при котором никогда не н
Дается нарушения иннервации плече
narrMbM1/iUbl ШШ КРУН'010 чронагора, а
pn~ Чувствительн°сти на бо;
° (Рие' 51«) Поражение корешка Г
зйяИЭЯВ
" IV пальцев, проходит U°Bep’
пястную область и
мальном направлении ня КЯ В 11
ружную поверхность плеч!Г КаГ^т
Рис. 5.11 Синдром С7. Дерматом С7 отмечен
красным цветом. Мышцы-маркеры: трехглавая
мышца плеча, а также мышцы тенара. Нарушена
иннервация круглого пронатора.
наблюдаются выраженная слабость трехгла¬
вой мышцы, парез большой грудной мыш¬
цы (средней порции) (рис. 5.12) и длинного
сгибателя пальцев, а также круглого прона-
тора. Иногда вовлекается также передня*
зубчатая мышца, особенно ее каудальная
часть, с формированием крыловидной ло¬
патки (437). Рефлекс трехглавой мышн^
всегда ослаблен или отсутствует. Несмогря
на выраженную в большинстве случаев ги
потонию трицепса значительная атрофи
Этой мышцы наблюдается редко.
При проведении дифференциальной
гностики синдрома С7 и поражения сроДи1
Рис 5 12 Атрофия средней ■
грудной мышцы при поражении корешка С7.
ного нерва обычно возникают трудности,
так как обе зоны иннервации как кожи, так
и мышц практически идентичны. Синдром
запястного канала (см. с. 376) встречает¬
ся значительно чаще, чем поражение ко¬
решка С7. Нарушение чувствительности,
в том числе на дорсальной поверхности
кисти, или расстройство функции трехгла¬
вой мышцы плеча свидетельствует в поль¬
зу поражения С7. Боль, иррадиирующую
вверх по руке, нельзя рассматривать как до¬
казательство поражения корешка, так как
она в форме ночной парестетической бра-
5.3 Специфические признаки отдельных корешковых синдромов
хиалгии (brachialgia paraesthetica nocturna)
является характерным признаком синдрома
запястного канала. Нингидриновая проба
не помогает в дифференциальной диагно¬
стике, так как нарушение секреции потовых
желез при синдроме запястного канала раз¬
вивается лишь на поздних стадиях. Как при
поражении корешка, так и при синдроме за¬
пястного канала нередко наблюдаются дву¬
сторонние симптомы. Как правило, досто¬
верно установить диагноз бывает возможно
лишь с помощью электрофизиологического
исследования.
С8 (рис. 5.13). При редко встречающем¬
ся синдроме С8 наблюдаются парестезии
в IV-V пальцах, а также нарушение иннер¬
вации мышц преимущественно в области
гипотенара мизинца. Поэтому особенно ча¬
сто этот синдром приходится отличать от по¬
ражения локтевого нерва. Чувствительность
нарушена на локтевой поверхности пред¬
плечья и кисти, а также на IV и V пальцах.
Характерная для нейропатии локтевого не¬
рва четкая граница нарушений чувствитель¬
ности на середине безымянного пальца при
корешковом синдроме, как правило, не вы¬
является. Нарушение функции трехглавой
части левой большой
Рис. 5.13 Синдром С8.
Дерматом С8 отмечен
красным цветом. Мышцы-
маркеры: преимуществен¬
но мышцы гипотенара,
в небольшой степени
межкостные мышцы.
мышцы плеча набпюдаеия |ККЛН|1','Пи
редко. При ЭМГ часто регистриру ют,я при
знаки нейрогенного поражения co&Wg
мышцы, разгибающем указагольнь ' '
а также I дорсальной межкостной мышцы
И мышцы, отводящей мизинец.
Атрофия и парез отдельных межкостных
мыши, особенно мышц в области гнпотена-
оа мизинца, менее выражены, чем при пора¬
жении локтевого нерва. Нарушение иннер¬
вации зрачка при остром синдроме С 8 ино¬
гда встречается в виде мидриаза. Однако
синдром Горнера не развивается, так как при
изолированном синдроме С8 остается со¬
хранным достаточное количество симпати¬
ческих волокон, которые достигают в соста¬
ве корешков ТЫ и Th2 пограничного ствола.
Наряду с упомянутыми клиническими кри¬
териями отличить поражение корешка от
нейропатии локтевого нерва позволяет так¬
же электрофизиологическое исследование.
Синдром С8 необходимо также отличать
от начинающихся системных заболеваний,
в том числе от прогрессирующей мышечной
атрофии (тип Арана-Дюшенна) и бокового
амиотрофического склероза, а также мио-
патий: миотонической дистрофии (болезнь
Штейнерта), начинающейся с дистальных
отделов, и более редкой поздней дисталь¬
ной наследственно!! миопатнп (болезць
Кугсльберга Нсланлер). Важным дпффсрсц.
цнально-днагноетическнм признаком слу¬
жит корешковая боль. ЭМГ и биопсия МЫЩц
оказывают большую помощь в дифференцц.
альнон диагностике. Сирингомиелия также
сопровождается атрофией мышц кисти, и ее
можно при поверхностном осмотре вначале
принять за поражение шейных корешков.
Сопутствующая корешковым синдро¬
мам боль в области лопатки может способ¬
ствовать определению уровня поражения
(рис. 5.14) (739). Надлопаточная боль сви¬
детельствует о поражении корешков С5 или
С6, боль между лопатками - С7 или С8,
а боль, проецируемая на лопатку, - о пора¬
жении корешка С8.
Неврологические признаки изолированно¬
го поражения корешка ТЫ четко не опреде¬
лены. В соответствии со скудными данными,
основанными на описании отдельных слу¬
чаев, двигательные нарушения ограничены
мышцами кисти, иногда лишь короткой мыш¬
цей, отводящей большой палец (223; 410).
На рисунке 5.15 представлена характери¬
стика всех шейных корешковых синдромов.
5.3.2 Синдромы поражения
нескольких корешков
в шейном отделе
позвоночника
В области шеи корешки проходят от своего
начала до межпозвонковых отверстий в поч¬
ти горизонтальном или немного в восходя¬
щем направлении (см. рис. 5.2), поэтому при
изменениях в одном диске поражается только
один корешок и, соответственно, только один
миотом. Однако при тяжелых распространен¬
ных спондилоартропатических изменениях
шейных позвонков могут быть одновременно
поражены несколько корешков. Подобные
синдромы часто представляют собой не¬
легкую диагностическую задачу. Их можно
спутать прежде всего с системными заболе¬
ваниями двигательного нейрона, сирингоми¬
елией или плексопатией. И наоборот, дебют
системных заболеваний нередко ошибочно
интерпретируют как полирадикулярные
синдромы. Это наиболее часто имеет место
в том случае, если они, например боковой
С7
амиотрофический склероз, начинаются асим¬
метрично, что бывает нередко. Нативные
рентгеновские снимки шейных позвонков
мало способствуют дифференциальной диа¬
гностике, поскольку у лиц старше 50 лет ред¬
ко наблюдается нормальная рентгенологиче¬
ская картина данной локализации. Результат
рентгенографии или МРТ может иметь диа¬
гностическое значение только в том случае,
если он соответствует клинической картине
Орешковых синдромов.
имптоматология поражения грудны:
ешков ограничивается опоясывак
Ди Ью характерной локализации и ш
стви^еТНЫМИ наРУшениями болевой
кете ельности' локализация которой S
Пр0 ует схеме дерматомов. Граница
нё *°ДИт на Уровне сосков, ТЫО - на;
УПка* L1 находится над паховой
кой. Дерматомы в своей дорсальной части
значительно смещены в краниальном на¬
правлении. За исключением самых верхних
грудных дерматомов, они никогда не до¬
стигают одноименного остистого отростка.
пример, 11-й грудной дерматом граничит
зим нижним краем с гребнем подвздош-
й кости и проходит на уровне остистого
ростка 4-го поясничного позвонка.
Следует обратить внимание также на из-
б дорсальных дерматомов, так называе-
тй лопаточный подъем. Переднебоковой
резок каждого дерматома смещен здесь
краниальном направлении примерно
одну ширину дерматома. В этой области
зияя ветвь каждого спинального нерва от-
яена от передней (см. рис. 5.3).
Исследование потовой секреции может
гь информацию о том, находится ли очаг
ражения в области корешка или дисталь-
Гсмительш* ветвей. Только в этом
vwae наблюдается изолированное нару-
быть признаком ПО pt ичного ствола,
шего сегмента ганглия погранично
5.3.4 Корешки пояснично-
крестцового отдела
позвоночника
Синдромы поражения двух первых пояенич-
ков наблюдаются редко, и поэтому
ГсПмы определены недостаточно точ-
SSS) В отличие от поражения грудных ко-
решков! каких-либо особенностей в данном
Случае не наблюдается. Ослаблен кремастер¬
ный рефлекс. В случае поражения корешков
L1-L2 при ЭМГ регистрируются нейроген¬
ные изменения в подвздошно-поясничной
мышце, а при поражении L2 возможны также
изменения в медиальной широкой мышце бе¬
дра. Гораздо большее клиническое значение
имеет поражение нижележащих корешков.
L3 (рис. 5.16). Боль и участки гипалгезии
локализуются преимущественно на разги-
бательной поверхности бедра, от медиаль.
ного мыщелка бедра до области больщОГо
вертела. Зона иннервации подкожного нерВа
остается интакт ной, что важно для диффе.
ренциальной диагностики с поражение^
бедренного нерва. Выявляется четкий парез
четырехглавой мышцы бедра, который, од¬
нако, никогда не достигает степени плегии.
Коленный рефлекс в большинстве случаев
отсутствует или по меньшей мере ослаблен.
Парез группы приводящих мышц выявляет¬
ся только при углубленном исследовании.
Аддукторный рефлекс может быть значи¬
тельно ослаблен. Кроме того, полезной для
диагностики иногда является ЭМГ приводя¬
щих мышц. Дифференциальную диагности¬
ку следует проводить с часто встречающей¬
ся парестетической мералгией, при которой,
однако, никогда не бывает двигательных на¬
рушений или выпадения рефлексов.
L4 (рис. 5.17). При поражении корешка
L4 зона боли и нарушений чувствитель¬
ности локализуется на бедре латеральнее
5.3
Специфические признаки отдельных корешковых синдромов
1
I т Их выраженноеIь —
ерма'Г°ма 'пепеднем внутреннем квадран-
распространяется по вну-
те голени и « Щ И зоне больше-
треннемУ КР Двигательные нарушения
берЦ°в0Г0 „а четырехглавой мышцы бедра
„ пиле паРез „^я-л-рнии кооешка L4
максим' . м paciipoci|W4»v.w» ,
те голени и за стоПЬ1, т.е. В зоне больше
.„.ему кра « ... .£» niinviiipMH
1ВОГО НС
"Финном поражении корешка L4
при И3°! в меньшей степени, чем при син-
„ыражены « настоящее время существуют
ДР°ме мнения о том, является ли боль-
разные ми маркером корешка L4.
ННМ«|L4 выявляются ЭМГ-
Нередко пр енного поражеНия также
ПрИЗиводяших мышц, что позволяет прове-
IПр ®2еоенциальную диагностику с на-
^фу-киии Инисто н=р.а(761).
-, с 5 18). Иррадиация боли при очень
я сто встречающемся синдроме L5 происхо¬
ди от наружной поверхности коленного су¬
става вниз через вентролатеральную поверх-
иарушений на тыле стопы часто бывает уз¬
кой и располагается в зоне большеберцового
нерва. Маркерами для синдрома L5 служат
длинный разгибатель большого пальца, пе¬
редняя большеберцовая мышца (петушиная
походка!) и, кроме того, средний ягодичный
нерв, вовлеченность которого (положитель¬
ный симптом Тренделенбурга) позволяет
провести дифференциальную диагности¬
ку с нарушением функции малоберцового
нерва. Нередко, особенно при вовлечении
1-го крестцового позвонка, выявляются
признаки нарушения иннервации короткого
разгибателя пальев (рис. 5.19). Коленный
и ахиллов рефлексы при изолированном по¬
ражении корешка L5 остаются интактны¬
ми, однако может наблюдаться выпадение
рефлекса с задней большеберцовой мышцы
(см. рис. 5.20). Этот рефлекс имеет важ¬
ное диагностическое значение при анализе
протрузий дисков на поясничном уровне.
Сухожилие задней большеберцовой мышцы
ч 19 Грыжа диска на поясничном уров-
поражением корешков L5 и S1 слева. Парез
поражением н и корот.
5 Клиническая картина^".
спинапьных корешков
Рис 5.20 Рефлекс с задней большеберцовой
мышцы. Вызывается поколачиванием по сухожи¬
лию мышцы. Стрелкой обозначено рефлекторное
супинаторное движение пальцев.
проходит кзади и дистальнее внутренней ло¬
дыжки и прикрепляется к ладьевидной, кли¬
новидным и плюсневым костям. Эта мышца
осуществляет супинацию стопы и поворот
ее кнутри. Рефлекс вызывается при посту¬
кивании молоточком в области сухожилия
либо кзади и выше или кпереди и ниже от
внутренней лодыжки. При этом происходит
супинация стопы и поворот ее кнутри. Этот
рефлекс можно вызвать только у лиц с от¬
носительно оживленными рефлексами, т.е.
примерно в 3/4 случаев. Поэтому выпадение
данного рефлекса можно расценивать как
признак поражения корешка L5 лишь в тех
случаях, когда на противоположной стороне
этот рефлекс однозначно присутствует.
S1 (рис. 5.21). Данный дерматом локали¬
зуется дорсолатерально от дерматома L5.
Он простирается значительно дальше
в проксимальном направлении и достига¬
ет по задней поверхности бедра ягодичной
складки. На голени он проходит дорсо¬
латерально, сверху или сзади от наруж-
лоui'vlT К ГСраЛЬИ0МУ кРаю стопы
синдпомЛГГ СаМЬШ важнь,м "Рачаком
МЯ. Парег трехглавой мышцы голени ц.,п
проявляется только ппеж° и и часто
лясмостью илГ!а! ЛЛ РеМСН,ЮЙ №
О
7 +
с
1+
\ с.
/ .
Ч
/+
/ +
М. gluteus V
(+ .+
maximus
\ +
М. fibularis
brevis
М. fibularis
longus
Рис. 5.21 Синдром S1. Дерматом S1 обозначен
красным цветом. Мышцы-маркеры: трехглавая
мышца голени, большая ягодичная и малоберцо¬
вая мышцы.
мышцы. Для дифференциальной диагности¬
ки важна также большая ягодичная мышца,
парез которой (слабость разгибателей бедра,
асимметрия ягодичных складок) (рис. 5.22)
позволяет отличить поражение корешка S
от нарушения функции большеберцового
нерва.
Проводя дифференциальную днагноеги-
ку при односторонней слабости и атрофии
икроножных мышц, следует помнить о рсД
ко встречающейся доброкачественной Ф°
калькой спинальной атрофии икроножных
1
5.3 Специфические признаки отдельных корешковых синдромов
мышц В то же время, при хроническом по¬
ражении корешка S1 в исключительных слу¬
чаях может наблюдаться даже гипертрофия
икроножной мышцы с соответствующей
стороны (134).
На рисунке 5.23 представлен обзор пояс¬
ничных корешковых синдромов.
5.3.5 Синдромы поражения двух
или нескольких корешков
на пояснично-крестцовом
уровне
Как показывает опыт, такие поражения не¬
редко приводят к ошибочным диагнозам.
Так, сочетание поражений корешков L4 и L5
часто ошибочно принимают за нарушение
функции малоберцового нерва; правильной
диагностике способствует выявление сла¬
бости четырехглавой мышцы бедра, осла¬
бление рефлекса с этой мышцы, а также на¬
рушение чувствительности на передневну¬
тренней поверхности голени (см. рис. 5.24).
Сочетанное поражение корешков L5 и S1
вызывает сенсомоторное расстройство, на¬
поминающее нарушение функции седалищ¬
ного нерва. Для верной диагностики необхо¬
димо тщательное клиническое и при необ¬
ходимости ЭМГ ягодичных мышц, которые
вовлекаются только при локализации пора¬
жения в корешках (или пояснично-крестцо¬
вом сплетении). Кроме того, установлению
топического диагноза способствует ЭМГ-
регистрация денервационной активности
в паравертебральных мышцах.
5 Клиническая картин.
а пораженийспинальных корешко^
М. quadriceps
femoris
Место поражения
N. fibularis
М. extensor
dlgltorum
brevis
N. ischiadicus
Рис. 5.24 «Вертебральный парез малобериов !
мышцы». При поражении общего малоберЦо°Й
го нерва (а) и корешков L4 и L5 (Ь) развивают°'
очень схожие клинические симптомы. При Г,СЯ
ражении малоберцового нерва во всех иннервц
руемых им мышцах одновременно развиваете
парез. При поражении корешков L4/L5 наруШеП
на функция прежде всего длинного разгибателя
большого пальца, в меньшей степени - передней
большеберцовой мышцы и длинного и короткого
разгибателей пальцев.
Место поражения
N. fibularis
profundus
- М. extensor
dlgitorum longus
M.extensor
halluds longus
M. extensor
rhallucis brevis
N. fibularis
profundus,
чувствительная
порция
N. cutaneus
surae lateralis
-N. fibularis
superficialis
N. fibularis
profundus
Поражение конского хвоста
При классическом поражении конского >
ста - с четкой границей в аногениталь
зоне (седловидная анестезия), двустог
ним парезом икроножных мышц, мел
мышц стоны и иногда также проксим,
ных групп мышц с нарушением фу„к
мочевого пузыря и прямой кишки а га
°мТ;СТВУЮЩИМ сегмеи1аРным выпад,
ем рефлексов | вряд ли можно ошиби
в диагнозе. Лежащие в основе Граш
К“’,х> медиальные ,2 *
межпозвонковых дисков представляю
бой наиболее экстренную,
рохирургическую ситуацию У
Значительно труднее бывает установить
диагноз при медленно прогрессирующей
компрессии конского хвоста, например,
при эпендимомах, невромах, метастазах
или возникающих реже хордомах крест¬
ца. Нарушение функции мочевого пузы¬
ря и прямой кишки в этих случаях может
в течение долгого времени отсутствовать.
При этом прежде всего важно тщательно
наблюдать за прогрессирующим ослабле¬
нием сухожильных рефлексов. Если на фоне
резистентности к лечению ишиалгии по¬
степенно исчезают, еще до того как развива¬
ются отчетливые параличи или нарушение
Функции сфинктеров, возникает подозрение
на опухоль в области конского хвоста. Прн
5.3 Специфические признаки отдельных корешковых синдромов
1
Место поражения
N femoralis
L2-L4
Ramus
cutaneus anterior
n. femoralis
M.
quadriceps
femoris I
N. saphenus
N. fibularis
L4-S2
N. ischiadicus
N. fibularis .
superficialis
Рис. 5.24b
- M. extensor
hallucis longus
- M. extensor
digitorum longus
- N. cutaneus
surae
lateralis
N. saphenus
N. fibularis
superficialis
N. suralis
поражении конского хвоста секреция пото¬
вых желез на подошвах остается сохранной
даже на фоне тотальной анестезии (624).
Дифференциальная диагностика между
поражением конского хвоста и каудально-
го Участка спинного мозга, конуса, не всег¬
да бывает легким. При поражении конского
*ЙОсга в клинической картине преобладает
евой синдром. Тщательное исследование
“Рушений чувствительности лишь оказыва-
П0м°щь в диагностике, тогда как диссо-
ЩШ расстройство чувствительности
I, t прямым доказательством локализации
в спинном мозге. При проведении
Wrti, В1иУШ1И)ации (МРТ!) необходимо пом-
“Шыва™14' ЧТ° позвоночнь,й канал следует ох-
ть Достаточно широко, включая конус.
Поражение нижних крестцовых кореш¬
ков S4 и S5 вызывает характерное, четко
ограниченное нарушение чувствительно¬
сти с центром в области верхушки копчика,
но не вокруг анального отверстия. При раз¬
дражении этих корешков может наблюдать¬
ся мучительная боль по типу кокцигодинии.
Нарушение функции сфинктеров развива¬
ется только при двустороннем поражении
крестцовых корешков.
В таблице 5.3 представлен обзор кореш¬
ковых синдромов. В таблице 2.3 на с. Ш
приведены важнейшие сухожильные реф¬
лексы и способы их вызывания, их отноше¬
ние к периферическим нервам, корешкам
и сегментам спинного мозга.
5 Кпиническ-
,ая картина поражений
спинальных корешков
, кооешковых синдромов (279)
Таблица 5.3 Характеристика кореш
КГ'1':4y*twr«wet1b
мм (а»,пис2.в)
С4 боль или гипалгезия по меди- Диафрагма
альной поверхности плеча
Мышцы-«»|И«Р« Сухожильны*
рефлексы
С5
С6
а
боль или гипалгезия по ла¬
теральной поверхности
иадпяечья, над областью
дельтовидной мышцы
Дерматом располагается
по радиальной поверхности
плеча и предплечья, распро¬
страняется на большой палец
спереди
Дерматом располагается
в заднебоковом направлении
по отношению к дерматому
С6, распространяется на II-
№ пальцы
Дельтовидная и дву- Рефлекс дву¬
главая мышца плеча главой мышцы
плеча
Двуглавая мышца Рефлекс дву¬
плеча и плечелучевая главой мышцы
мышца плеча
Трехглавая мышца лле- Рефлекс трех-
ча, круглый пронатор, главой мышцы
большая грудная мыш- плеча
ца и иногда сгибатель
пальцев или локтевой
разгибатель пальцев
С8
U
Дерматом располагается
кзади от С7, рапространяется
на мизинец
Дерматом идет от большого
вертела через разгибатель-
ную поверхность к внутрен¬
ней поверхности бедра,
распространяется на колено
Мышцы кисти, особен- Рефлекс Трем-
но области гипотенара мера
Четырехглавая мышца Рефлекс
бедра, приводящие четырехглавой
мышцы мышцы бедра
(аддукторный
рефлекс)
14
Ё
§5
$1
Дерматом от наружной сторо¬
ны бедра через надколенник
к переднему внутреннему
Квадранту голени и внутрен¬
нему краю стопы
Дерматом выше колена, начи¬
нается от наружного мыщел¬
ка, проходит спереди через
передний наружный квадрант
голени к большому пальцу
Дерматом от сгибательной
поверхности бедра к заднему
наружному квадранту голени
через наружную лодыжку
к мизинцу стопы
Четырехглавая мышца
бедра (приводящие
мышцы)
Разгибатель большого
пальца, задняя боль¬
шеберцовая мышца,
средняя ягодичная
мышца
Трехглавая мышца
голени, большая яго¬
дичная, малоберцовые
мышцы
Рефлекс
четырехглавой
мышцы бедра
(аддукторный
рефлекс)
Рефлекс задней
большеберцо¬
вой мышцы
Рефлекс трех¬
главой мышцы
(ахиллов
рефлекс)
Примечания
При поражении СЗ -
парез передних от¬
делов диафрагмы, при
поражении С4-задник
отделов диафрагмы
Позволяет проводить
дифференциальную
диагностику с син¬
дромом запястного
канала: исследование
рефлекса с трехглавой
мышцы плеча
Позволяет проводить
дифференциальную
диагностику с пораже¬
нием бедренного нерва:
сохранение чувстви¬
тельности в зоне иннер¬
вации подкожного нер¬
ва, также может быть
значительно ослаблен
аддукторный рефлекс
SA Клинические признаки поражения корешков
1
поражения корешков
Клинические признаки
копешкой служт причиной
nopa*c,,,,L 1)ЧССтва разнообрази!,.х на-
боль»10'" состоя1ПП' (табл. 5.4). 11о-
тологиче^ ^ большинство вызвано деге-
даВлЯ!ОП1С^ заболсвапиями позвоночника,
„еративнь .^ меЖПОШонковых дисков. Эго
прежде ^в0ДИТ к поспешному объясне-
чаСТ° пбого поражения корешка или во-
НГ 'любой боли с иррадиацией в конеч-
u заболеванием межпозвонкового диска
Отельному игнорированию других воз-
ых причин, требующих иногда безот¬
вального лечения. При подобных пора¬
жения* корешков также в большинстве слу-
Ш возможно патогенетическое лечение.
Ранняя диагностика и лечение особенно
важны потому что способность корешков
к регенерации по сравнению с перифериче¬
скими нервами хуже. Тяжелые нарушения,
приводящие к валлеровской дегенерации,
часто бывают необратимыми, так как связа¬
ны с ретроградной дегенерацией перикари-
она в передних рогах или спинального ган¬
глия. В последующем описании отдельных
клинических проявлений мы следуем клас¬
сификации по этиологическому признаку.
В пределах этой классификации мы выделя¬
ем синдромы в соответствии с локализацией
в трех важнейших отделах позвоночника.
5,4.1 Дегенеративные заболевания
позвоночника
Эпидемиология
Существует очень немного людей, которые
хоть раз на протяжении жизни не испытыва¬
ли боли, связанной с дегенеративными из¬
менениями позвоночника, включая межпоз¬
вонковые диски. Социально-медицинское
значение заболеваний межпозвонковых
Дисков трудно переоценить. Согласно ста¬
тистике больничных касс и пенсионных
страховых компаний Германии 20% всех
Л^ев временной нетрудоспособности
/о преждевременных выходов на пен-
® происходят из-за заболеваний межпоз-
Дисков. Достоверной информа-
По 0 Том> какую часть из них составляет
жение корешков и как велики частота
и преобладание грыж межпозвонковых дис¬
ков в репрезентативной популяции, не су¬
ществует. 'Заболеваниями дисков, требую¬
щими лечения, страдают преимущественно
лица среднего возраста. Ранее в качестве
факторов риска рассматривались почти ис¬
ключительно механические нагрузки в виде
частого подъема тяжестей или длительной
работы в положении стоя или сидя. В на¬
стоящее время все большее значение прида¬
ется доминирующей роли наследственных
факторов (44).
Патогенез
В течение жизни у каждого человека раз¬
виваются дегенеративные изменения позво¬
ночника. Они наиболее выражены в нижних
шейных и поясничных сегментах, что связа¬
но с их высокой подвижностью и статиче¬
ской нагрузкой на эти отделы позвоночника.
Из-за уменьшения содержания воды диски
Таблица 5.4 Причины поражения спинальных
нервов
Дегенеративные заболевания
Пролапс межпозвонкового диска
: Спондилез
Узкий спинальный канал
Спондилолистез
Травма
Опухоль
Первичная опухоль спинного мозга
Метастазы
ь Неопластический менингит
Инфекция
Опоясывающий герпес
Боррелиоз
Эпидуральный абсцесс
. Сосудистые заболевания
Нарушения обмена веществ
Сахарный диабет
Воспалительные ревматологические заболева-1
Ния
Болезнь Бехтерева
Ревматоидный артрит
Констриктивный арахноидит
Врожденная аномалия
Ятрогенное поражение
Инъекция/пункция
; Операция
Лучевая терапия
Клиническая картина
^жявДВИЙ
большие разр части тотьпозного
sssssssgjg
xiscssnsssflE
ОТ диска (секвестр). Корешковая боль явля¬
ется следствием не только механи^К°
воздействия на волокна корешка^ Она вы
звана также высвобождающимися из ткани
диска цитокинами, особенно фактором не
кроза опухоли (479).
В поясничном отделе значительно чащ
наблюдаются неврологические симптомы,
связанные с протрузией диска, чем в шей¬
ном, так как здесь возможно пролабирование
значительного объема ткани. Объем пуль-
позного ядра все больше увеличивается в ка¬
удальном направлении. Толщина задней про¬
дольной связки в поясничном отделе отно¬
сительно невелика, что и объясняет тот факт,
что грыжи дисков здесь развиваются чаще
всего. Дегенерация дисков не является изо¬
лированным процессом, она оказывает влия¬
ние на окружающие структуры. Уменьшение
размера дисков приводит к сужению меж¬
позвонкового отверстия. В то же время
уменьшение высоты диска связано с раз¬
рыхлением вещества межпозвонковых су¬
ставов и патологической нагрузкой на них.
Выдвижение диска вперед индуцирует рост
экзостозов но краям тел позвонков. На меж¬
позвонковых суставах также разрастаю
остеофиты, которые способствуют дальн
шему сужению межпозвонковых отверс т
а также боковых карманов.
В шейном отделе также часто наблтс
ются спондилоз енные поражения коренн
Зто связано с относительно небольшим |
метром межпозвонковых отверстий на э
Уровне, а также в большей степени с
благоприятным положением но отпишет
к межпозвонковым суставам и плот.
и.едитпш,нотка.тным содержимым
вераий. Па трудном и поясничном ynt
межпозвонковые отверстия относи™
шире, а соотношение диаметра и еолег
мот более бла1иир||щные
Любая аномалия развития позвонка и
диска, так как при этом изменяется статИк
позвоночника. При врожденном сращС1) а
позвонков наибольшим изменениям подВер.
гается не пораженный сегмент, а соседние
так как они вынуждены компенсировать не¬
достаточность движений в сросшихся по¬
звонках и поэтому подвергаются большим
нагрузкам, что делает их более уязвимыми
Наиболее выраженное патологическое воз¬
действие дегенеративных изменений про¬
является в тех случаях, когда имеется узкий
позвоночный канал. Это наблюдается, на¬
пример, при таких процессах, как шейная
миелорадикулопатия и стеноз люмбального
канала (см. ниже).
Диагностика
Определение вида, распространенности
и уровня поражения происходит с помощью
клинического исследования, дополняемого
методами нейровизуализации, нейрофизи¬
ологическими исследованиями и анализом
спинномозговой жидкости. «Отправным
пунктом» диагностики служат характерная
корешковая боль и корешковые неврологи¬
ческие симптомы. Основу нейрорадиологи-
ческой диагностики составляют нативные
рентгеновские снимки, которые регистри¬
руют выраженность спондилогенных изме¬
нений (таких как сужение межпозвонковых
отверстий) и позволяют отличить их от неде¬
генеративных заболеваний (например, опу¬
холей). Функциональные снимки указывают
на изменение плотности ткани позвонков.
Обычная миелография в настоящее время
применяется реже в связи с широким приме¬
нением КТ, КТ-миелографии и МРТ. В прин¬
ципе, для шейных позвонков после проведе¬
ния називной рентгенографии методом вы¬
бора является МРТ, Она позволяет получить
непосредственное изображение спинной
мозга и субарахноидального пространства
на протяжении нескольких сегмент» в Ра1
личных плоскостях. Для получения иэобря
жения мягких тканей этот метод наиболее
информативен. Однако иногда, особенно при
поражениях на шейном уровне, опенка меж
позвонковых отверстий вызывает определен
ные затруднения, которые нередко позволяет
преодолет ь дополнительно назначенная ^
Последняя, в частности усиленная ииф
5.4 Клинические признаки поражения корешков
„-„ением контрастного средства,
ШШЖ для отображения сужении
пРедП°ЧиТпидального пространства, включая
сУбаРаХ ие манжетки. Для ознакомления
к0решк°вь е особенностями данных мето-
ЦИКНН рекомендуется спе-
Д°в Ш литература (614).
циальная > при заболеваниях меж-
Д^ек0 " лисков показаны методы ней¬
трализации (33; 102). Они нецелесо-
ровизуали как с неоправДаннои на-
°бра3лНй на организм (прежде всего лучевой
ЩЖ При КТ), так и с высокой стоимо-
нагрУ п’ характерной клинической карти-
СТЬЮ'‘ Р дуется проведение консерватив-
ДМ1 в большинстве слу-
В оказывается ИРИРДДИВ»
нейрорадиологическая диагностика показа-
Z?тех случаях, когда жалобы и симптомы
атипичны, не характерны для поражения
корешка. Она необходима также в тех слу¬
чаях когда решается вопрос об оперативном
вмешательстве (признаки поражения спин¬
ного мозга, прогрессирующее повреждение
корешка, резистентность к лечению).
Результаты нейрорадиологического иссле¬
дования не следует переоценивать. У лиц,
не предъявляющих никаких жалоб, часто
можно обнаружить спондилогенные изме¬
нения, и не только на обзорных снимках.
В зависимости от возраста у 20—40% взрос¬
лых людей при миелографни, КТ и МРТ
случайно выявляются признаки протрузии
дисков. Поэтому к впечатляющим резуль¬
татам нейрорадиологических исследований
стоит подходить критически, особенно при
отсутствии четкой клинической корреляции,
также настороженно следует их рассматри¬
вать при определении причины неясных
неврологических симптомов и нарушений
Функций,
Поражение межпозвонковых
Дисков на уровне шейного отдела
позвоночника
Острая грыжа диска на шейном
Уровне
набл"*16 г*’ЫЖи Дисков на шейном уровне
1ОДа>°тся значительно реже, чем на по¬
ясничном. Наиболее часто поражаются
межпозвонковые диски С5/С6 или С6/С7,
т.е. сегменты с наибольшей подвижностью.
Из-за почти горизонтального направления
шейных корешков почти всегда страдает
только один корешок, чаще всего С7 или
С6. Очень редко встречается пролапс с по¬
вреждением корешка С8 (563), а поражение
верхних шейных корешков вообще пред¬
ставляет собой большую редкость (165).
Пролапс может быть спровоцирован легкой
травмой, например при резком повороте го¬
ловы. Пролапс шейного диска в медиальном
направлении может (редко) приводить к по¬
перечному поражению спинного мозга, это
чаще происходит на верхнем шейном уров¬
не, чем в области шейно-грудного перехода.
Клиническая картина
Почти во всех случаях наблюдаются голов¬
ная боль с четкими границами и выражен¬
ное болезненное ограничение подвижности
шейного отдела позвоночника. Наибольшее
диагностическое значение имеют ирради¬
ация боли, соответствующая дерматому,
и парестезии в дистальных отделах дерма-
тома. Иррадиация боли в область лопатки
не позволяет установить точный топический
диагноз (739) (см. рис. 5.14).
Поражение корешка в качестве причины
боли подтверждается ее усилением во вре¬
мя проведения пробы на затылочную ком¬
прессию (симптом Спурлинга): осущест¬
вляется наклон и поворот головы пациента
в пораженную сторону. При этом на фоне
проводимой с осторожностью аксиальной
компрессии появляется иррадиирующая
в периферическом направлении корешко¬
вая боль (см. рис. 5.25). Клиническая оцен¬
ка двигательной функции ориентирована
на мышцы-маркеры отдельных шейных
корешков (см. с. 252 и табл. 2.3). Во всех
случаях необходимо целенаправленное
обследование для исключения поражения
С СрёГмТтодов нейровизуализации при
грыже шейных межиояошш.ых диско»
большое значение имеет МТР (р •
МЯВ необходима КТ-мислография
(Ч^6Ы отличить грыжу от дурального мешка
(см. рис. 5.27).
Клиническая картина
поражений спинальнь»о^решков_
Рис. 5.25 Проба на затылочную компрессию
(симптом Спурлинга) для провокации кореш¬
ковой боли при грыже шейного диска (цит. по:
Mumenthaler М, Mattie Н. Kurzlehrbuch Neurologie.
Stuttgart: Thieme; 2006).
Рис. 5.26 MPT в Т2-взвешенном режиме. Про¬
лапс межпозвонкового диска С4/С5 у 47-летней
женщины. Клиническая картина соответствовала
компрессии корешка С5 справа. (Фотография пре¬
доставлена Medizinischen Hochschule Hannover,
Prof. H. Becker.)
■ Комгч^с.'иикор^ГоблГеГ' "'' Ш Hd K
b Сагиттальный срез, реконструкция " К°Реижовой манжетки.
5.4 Клинические признаки поражения корешков 189
Терапия и течение
шейного межпозвонкового
ПР0ГНблаГгРоЬприятный, что в значительной
д„ска бла ан0 с выявляемой при МРТ
степеНИ мке склонностью к спонтанной
в Д»наМИ в подавляющем большинстве
резорбишк ние несюльких недель насту-
слуЧаеВ ное выздоровление или значитель-
пает П0Л" ение Лечение в первую очередь
И0£ УЛ нативное и предусматривает медика-
к°нсерв обезболивание, которое может
М порождаться кратковременной иммоби-
ЩШ с помощью мягкого шейного кор¬
ыта воздействием тепла или холода. К со¬
лению, не существует достоверных дан-
Тотом какие именно из многообразных
! чебных’мероприятий и в каком объеме
улучшают спонтанное благоприятное тече¬
ние заболевания. В острой стадии иммоби¬
лизация (например, с помощью воротника
Шанца) бывает иногда необходима. Однако
она должна быть ограничена несколькими
днями. Анальгетики (обычно применяются
НПВС) и миорелаксанты следует назначать
в достаточных дозах*. Применение теп¬
ла иногда оказывает более благоприятное
влияние, чем криотерапия. С самого нача¬
ла большую помощь оказывает лечебная
физкультура (в острой стадии упражнения
на расслабление, затем укрепление паравер¬
тебральных мышц). Физиотерапевтическое
лечение при корешковых синдромах на шей¬
ном уровне практически такое же, как при
поражении поясничных корешков (см.
ниже). В этом случае также важно вернуть
позвоночнику способность к разгибанию,
с учетом феномена централизации. Методы
мануальной терапии могут быть очень опас¬
ными, так как при этом небольшой пролапс
может увеличиться и вызвать компрессию
спинного мозга.
При хроническом или подостром пато¬
логическом процессе на шейном уровне,
изолированном или с иррадиацией боли
в голову или руки, показаны упражнения
на тренировку силы, выносливости и под¬
вижности затылочных мышц в сочетании
с мобилизацией шейного отдела позвоноч¬
ника, а также поддержание правильной
осанки. Дополнительные методы из арсена¬
ла физиотерапии не приводят к улучшению
результатов.
Существуют сведения о положительных
результатах эпидурального введения кор¬
тикостероидов. Этот метод лечения чреват
редкими, но серьезными осложнениями
(573). Эффективность применяемого в раз¬
личных формах метода экстензионной те¬
рапии (тракции) не доказана. Это касает¬
ся и мануальной терапии, которая к тому
же может приводить к увеличению объема
пролапса и вызывать компрессию спинного
мозга (см. выше).
Оперативное лечение показано при по¬
явлении признаков повреждения спинного
мозга или при дополнительных корешковых
симптомах. Относительным показанием
к операции служит также резистентность
к лечению при интенсивной боли. Выбор
наиболее благоприятного метода оператив¬
ного вмешательства (центральный доступ
по Cloward или задний доступ) стоит за хи¬
рургами. Было проведено проспективное
рандомизированное исследование с участи¬
ем 81 пациента, в котором сравнивались
консервативное лечение (иммобилизация
или физиотерапия) и оперативная деком-
, млилмй НПВС и опиоидиых анальгетиков, особен-
ьтая высокий риск развития побочных эффектов на фоне пр» , , ,ч средств для обезболи-
"“при их длительном применении, становится все более актуальным поиск эффективных сред
Панин,
*Учитщ
при их длительном применении, становится все более актуадьиым поиск зфф^^^ ^ та^их ПОдХОдов можно
потволяющих снизи ть вероятность возникновения осложнены „ частности содержащих
птатьболее широкое применение уже известных препараюв на натура. Стпуктурно-модифицируюше-
""“«ШМИН и хондроитина сульфат (например, Артра). Помимо
«"“«ейстння на хряп, „ „Позвонковый диск в настоящее „о не за счет
„„Л^итии обладают собственным обезболивающим и против с м пьных Ферментов и ингибиции
П,1ПС!а нростаглаидинов, а за счет подавления активности ' значение: комбинация глюко-
амиР°КСИДНЬ1Х РАадкалов. Данный механизм имеет весьма важное 101 Ш(ПЬ дозировки применяемых
НПйС*»И сульфата позволяет врачу и пациенту №а___. „ тсчс„ие патологии и ее нередкую
«жопк ,1лоть до полного отката от их использования. Учитывая хр обезболивающей фармакотерапии,
^адиоетъ, требующие не менее длительной противовоспалительнойп ^Л‘“не здоровью,
«ST*™0 сиижаст Р«« возникновения побочных эффектов, представляющих уФо у
в жизни пациента. - Прим. ред.
5 Клиническая к
Операция приводила
ssss^aKssss
?1'ру,'„™~.ш™с»г( l.cfiMI-
Шейная спондилогенная
радикулопатия
Спондилогенные изменения в виде костнш
разрастаний могут вызывать компрессию
корешков в спинальном канале и межпоз¬
вонковых отверстиях. Они служат причи¬
ной 3/4 всех случаев поражений корешков
на шейном уровне (102). В основном они
наблюдаются у лиц пожилого возраста,
у мужчин чаше, чем у женщин. Характер
поражения тот же, что и при пролапсе меж¬
позвонкового диска, однако начало и интен¬
сивность боли менее драматичны. Боль на¬
чинается постепенно и нарастает в течение
нескольких дней или недель. Болезненное
ограничение подвижности шеи выраже¬
но меньше, чем при пролапсе диска. При
движениях головы боль усиливается. Чаще
всего также страдают корешки С6 и С7.
Нарушения движений и чувствительности
незначительны.
Консервативное лечение основано на тех
же принципах, что и при пролапсе диска
на шейном уровне. Однако в данном случае
лечение, как правило, менее эффективно.
На первом плане стоят кратковременная им¬
мобилизация и медикаментозное лечение
боли, позднее присоединяют лечебную физ¬
культуру с активными и пассивными движе¬
ниями. В качестве профилактики рекомен¬
дуется избегать быстрых, сильных и резких
движений шеей. Современные исследова¬
ния свидетельствуют о том, что оперативная
декомпрессия не улучшает дод.овременный
пршзтоз, „оззому назначается от.сразшюе
летите сравнительно редко.
Шейная спондилогенная
радикуломиелопатия
В рамках шейною спондилеза в иебоя
количестве случаен, чаще у пожили»
наряду с поражением спинальных котэ
возможно нарастающее сдавление сг
пт мозга. Стенозу сшша.иыюго кац,гца
собствуют: снижение высоты и
межпозвонковых дисков, 1 иперос,0!||
разрастания но краям зол позвонков г'6
нертрофия мелких суставов позвоиочни**'
и утолщение желтой связки. Гипертр0ф*а
фасеточных и унковертебральных суСтаво!
приводит к сужению межпозвонковых от
веретий. Значительная компрессия спинного
мозга возможна при сужении цервикального
позвоночного канала до <13 мм в диаметре
Важным предрасполагающим фактором слу!
жит врожденное сужение спинального кана¬
ла. Большую патогенетическую роль играют
также биомеханические факторы (особенно
частые сгибательно-разгибательные движе¬
ния в шейном отделе позвоночника), а также
компрессия мелких артериальных сосудов.
У пациентов с двигательными нарушениями
цервикальный спондилез и, как следствие,
поражение спинного мозга могут развивать¬
ся уже в молодом возрасте (837).
Клиническая картина
Клиническая картина (743) складывается из
вариабельного сочетания корешковых сим¬
птомов верхних конечностей и повреждения
спинного мозга. Почти во всех случаях на¬
блюдаются признаки повреждения волокон
пирамидного пути, идущих к нижним ко¬
нечностям, со спастическим повышением
тонуса мышц и оживлением сухожильных
рефлексов, а также пирамидными знаками.
Наблюдаются парестезии в ногах, часто бы¬
вает положительным симптом Лермитга,
Характерным и ведущим симптомом служит
неуверенная походка с широко расставлен¬
ными ногами. Примерно в половине случа¬
ев вследствие поражения шейных корешков
или сегментарного повреждения спинного
мозга на шейном уровне развиваются нарУ'
шеиия движений и чувствительности в ру¬
ках, которые часто сопровождают ся атрофи¬
ей и парезами мышц кисти и неловкостью
н руках (застегивание пуговиц!). Корешковая
боль наблюдается лишь у 1/3 пациентов.
Диагностика
Нейрорадиологические методы исследи88
ния подтверждают клинический диагно
Рис. 5.28 Пациент 71 года. Миелопатия при шей¬
ном спондилезе. На рисунке а особенно выражен
остеохондроз в области межпозвонковых про¬
странств С5/С6 и С6/С7.
b и с В сагиттальной плоскости (Ь) на Т2-взве-
шенном MPT-изображении четко определяется
сужение дурального мешка на указанном уров¬
не На срезе на рисунке с выявляется значитель¬
ная компрессия дурального мешка и спинно¬
го мозга (белые включения в центре рисун|<а>-
(фотографии предоставлены Rontgeninstitut Klimk
Hirslanden, Zurich, Chefarzt Dr. D. Huber.)
Нативные снимки позволяют констатиро-
вать дегенеративные изменения шейных
Савинков, но прежде всего оценить ши¬
рину цервикального отдела спинального
канала. С помощью КТ, КТ-миело! рафии
8 МРТ определяют значение костных и нс-
Щах компонентов стеноза (см. рис. 5.28
*9). Они отражают также выраженность
мирессии спинного мозга и интрамедул-
ярное повышение интенсивности сигнала
<<Миелопатический сигнал»). Приоритет
ого или иного метода исследования за-
исит от уровня поражения. Для диагио-
тики поражений шейного отдела предпо-
тительиее использовать трехмерную R1-
еконструкнию, в отдельных случаях - спи-
альную КТ (см. рис. 5.30).
Терапия и течение
ечение заболевания очень вариабельное.
|аше всего наблюдается эпизод ухудшения,
Я катима поражений спинзльны^^
5 Клиническая картина пор
Рис. 5.29 Шейная радикуломиелопатия. Позво¬
ночный канал сужен преимущественно на уровне
СЗ/С4 за счет передних и задних спондилогенных
краевых разрастаний. Спинной мозг на шейном
уровне не деформирован, но несколько сдав¬
лен (гиперинтенсивный сигнал). (Фотография
предоставлена Neuroradiologie der Medizinischen
Hochschule Hannover, Prof. H. Becker.)
за которым следует достаточно длительный
период стабилизации. Реже наблюдается
прогрессирование или даже быстрое на¬
растание нарушений функций. Отсутствие
каких-либо предикторов течения заболе¬
вания в каждом отдельном случае, а также
достоверных проспективных данных о ре¬
зультатах консервативного и оперативного
лечения (217) затрудняет выбор метода те¬
рапии. Консервативное лечение предусма
тривает временную, в течение околоЬгел
иммобилизацию шейною оглепч 1 НВД'’
ника в положении легкою ..я шоиоч‘
шью мягкого SleSSSforf И0М0'
ет носить также и ночью^и^-?» ДУ‘
лечебная физкулы-vn» и. ипу1ивУюишя
И пассивная Sj, Р"мср
а также укрсч.лс ' п , £ЗВ0Я#™?«,
Рис. 5.30 Изображение шейного отдела позво¬
ночника: ЗЭ-реконструкция с использованием
спиральной КТ. (Фотография предоставлена
Neuroradiologisches Institut TalstraBe, Zurich, PD Dr.
H.Spiess.)
способность к безболезненному разгиба¬
нию для поддержания правильной осанки.
Одновременно проводят симптоматическое
лечение обезболивающими средствами.
При отсутствии эффекта консервативно¬
го лечения и прогрессировании невроло¬
гических симптомов показано оперативное
лечение (185). При ограниченном участке
стеноза для оперативной декомпрессии
предпочтительно использовать передний
доступ. Распространенные стенозы опери¬
руют из заднего доступа. При длительно су¬
ществующих неврологических симптомах,
особенно слабости в ногах, оперативная
декомпрессия неэффективна. Поэтому при
наличии показаний к операции откладывать
се на длительный срок не стоит.
Дифференциальная диагностика
поражения шейного отдела
позвоночника
Ошибочные диагнозы при боли, напомина¬
ющей корешковую, встречаются часто. Так
же как и при поражении поясничного от¬
дела, при патологических процессах в меж
позвонковых дисках шейного отдела позво
ночника дифференциальная диагностика
охватывает широкий спектр описаний*
в данной главе острых, подострых и хр°
шгокений корешков, отличных
„ческих П°Р заболевания позвопоч-
ДегеНеРшболеваиия в качестве причины
Ef Эт" Лорешков следует предположить
к0, гпмах как лихорадка, потеря
ОВШХВЁ ночные боли, на¬
веса, ^‘Логического заболевания, ослаб-
*',чИе° Лнитета или при наличии нарко-
лет* «мм Лимости. Иногда необходимо
тИческои ение плечевого сплетения,
исключать п Рнев алГИЧесКой амиотрофии
особенно ПР а также нарушение функ-
идеча(Лфеоических нервов (синдром за-
ц„„ перифеР п ение добавочного
Ш,СТй0которые сопровождаются интенсив-
нерва, КОТ Р патологической установ-
иойболью в Ж* и ограничением отведе-
ЩВШ суставе и могут быть оши-
f Ласценены как поражение шейных
бочно Расц нейрогенной амиотрофии
НИИ шиотрофическом склерозе
вначале заболевания его нередко ошибочно
принимают за прогрессирующее пораже¬
ние корешков и даже проводят оператив¬
ное вмешательство на позвоночнике (680).
Дифференциальная диагностика также про¬
водится с рассеянным склерозом, интраспи-
нальной опухолью и сирингомиелиеи.
Шейный синдром
Термин «шейный синдром» применяется из
практических соображений, для обозначения
различных заболеваний. Авторы, занимаю
гциеся ортопедическими проблемами, о ъ
единяют под этим термином все патологи
ческие симптомы, прямо или опосредованно
связанные с дегенеративными поражениями
шейных межпозвонковых дисков. К ним, по¬
мимо болезненного ограничения подвижно¬
сти шейного отдела позвоночника, относятся
также напряжение мышц шейно-воротни¬
ковой зоны, такие корешковые симптомы,
как боль в руках, головная боль, признаки
поражения спинного мозга, раздражения
кохлеовестибуляриого аппарата и различ¬
ные нарушения функций внутренних орга¬
нов. Однако границы применения термина
«Шейный синдром» часто выходят далеко за
Рамки корешкового синдрома, и он приме¬
няется для обозначения любых хронических
заболеваний в области шеи. В зависимости
от локализации различаю! верхний, средний
и нижний шейный синдромы. Клинические
проявления частично связаны с изменениями
позвоночных аргерий. Таким образом, шей¬
ный синдром представляет собой довольно
расплывчатый термин и не имеет большого
значения в неврологической практике.
Поражение межпозвонковых
дисков на уровне грудного
отдела позвоночника
Грыжа диска на грудном уровне
При МРТ примерно у 15-20% всех взрослых
выявляются асимптомные грыжи межпоз¬
вонковых дисков. Грыжи дисков, сопрово¬
ждающиеся клиническими проявлениями,
на грудном уровне наблюдаются значитель¬
но реже, чем на шейном. Они преимуще¬
ственно локализуются на уровне сегмента
^Клинические симптомы вариабельны,
а диагностика значительно сложнее, чем при
грыжах на шейном или поясничном уровне.
Боль лишь в 20% случаев носит корешко¬
вый характер (691). Значительно чаше боль
бывает5локальной или ВЗНЬМ
позвоночника. Примерно у каждого
вертого пациента сколько-нибудь значимой
бГи нет. В отличие от грь,жи . ноясиично-
крестцовом отделе боль нередко нарастает
Hi Затем к ней
признаки поражения спинного MgtW
медиальных грыжах диска они могут быть
пе^ьТм симптомом. В подобных случаях
| течение бывает флуктуирующим, что приво-
Гт к ошибочной диагностике рассеянного
склеооза Очень редкие пролапсы межпоз-
вотковых дисков в области тораколюмбаль¬
ного перехода вызывают различные сочета¬
ния признаков поражения конуса и конско
хвоста (750). Иногда они напоминают сим-
‘ 25% Я'дГв ;"ГотичеФс™ы
тм ПУЛЫТОЗНОГО ядра. D А .,пт/
плане методами выбора являются МРТ (см.
пис 5 31) и КТ-миелография.
Р Дифференциальную диагностику прово¬
дят np!i всего с опоясывающим герое-
Клиническая картин,
а пораженийспия^льн^^
Рис. 5.31 Медиолатеральная грыжа межпозвон¬
кового диска на уровне Th6/Th7 справа у 48-лет¬
ней женщины. Клинически имела место корешко¬
вая боль по ходу ТИ6. (Фотография предоставле¬
на Neuroradiologie der Mediztnischen Hochschule
Hannover, Prof. H. Becker.)
сом, о&ьемным интраспинальным пр
сом и referred pain (отраженной больк
болью в зоне Захарьина-Геда при забс
нии внутренних органов.
Операция показана как при первых
знаках поражения спинного мозга так
отсутствии эффекта от консервати
лечения при корешковой боли Благ
наличию МРТ „ связи с этим п
диагностике поражения в настоящее
в большинстве случаев возможно пр,
нис операции до появления выраж,
№,в поперечного п°ражениРясг
Поражение межпозвонковых
дисков на уровне пояснично-
крестцового отдела
позвоночника
Грыжа диска на поясничном
уровне
Острые грыжи дисков наиболее часто
развиваются на поясничном уровне, пре¬
имущественно в двух нижних сегментах
Примерно 95% всех грыж пояснично-крест¬
цовых дисков локализуются в сегментах
L4/L5 и L5/S1. Пролапс диска происходит
в поясничный отдел позвоночного канала
в зону идущих почти параллельно вниз во¬
локон конского хвоста. Большинство про¬
лапсов имеют медиолатеральное направ¬
ление и приводят к поражению корешка,
выходящего на один сегмент ниже, т.е. при
пролапсе диска L4/L5 происходит компрес¬
сия 5-го поясничного корешка, выходящего
между 5-м поясничным позвонком и крест¬
цом (рис. 5.32).
Около 4-10% всех пролапсов поясничных
дисков локализуются настолько латераль-
но (интра- или даже экстрафораминально),
Рис. 5.32 Отношение межпозвонковых ГРЬ
на поясничном уровне к выходящим кореш*
(цит. no: Mumenthaler М, Mattie Н. Neurologic-
Aufl. Stuttgart: Thleme; 2002).
.... поражается корешок, выхо-
чЮ ^"„ одноименном уровне, нашс всс-
дяшнн на пролапсе диска L4 L5.
го *°РеШ°* 0 грыж дисков, пролабирую-
Б°льШ""«пальном направлении, оказыва-
щих в ла Р направленными краниально^
ЭР ffr "црешка определяют не только
Компрессию к Р ^ грыжи диска. Нередко
направлен" играЮт обусловленный
решаюшУ10 Р ,ми факторами и кост-
к°нстИТ>'""станиями диаметр позвоночного
нЫМйР?ппежде всего латерального карма-
канала (nf**03BOHKOBoro пространства
на), объем ^ позвонка (спондилолистез)
СМеШбповые изменения оболочек спинного
" РУ v оперированных ранее пациентов.
«Хсивный пролапс с субтотальным вы-
Грго дегенерировавшего и секве
Н^Н даскв приводит к более или
мни
ШНн^НИ
ШШЯШШ
на проходящие в центре конского хвоста
и ’оставлять сохранными расположенные
латерально поясничные ЩШЕО
оборот, может наблюдаться НВВ
изолированное поражение отдельных по
яснично-крестцовых корешков (р • •
В подобных случаях обычно "меет мест
узкий спинальный канал (прежде всего ла
теральный карман вследствие гипертрофи¬
рованных суставных отростков). jTY в°
можность следует учитывать при высоко
локализации поражения.
Грыжи поясничных дисков развиваю
чаще всего у лиц среднего возраста. У Дете1
и молодых людей они наблюдаются ред
ко и обычно возникают вследствие травм,
а также интенсивных занятий спортом, хотя
дискуссии по этому вопросу продолжаются
до настоящего времени. Часто они бывают
также связаны с аномалиями позвонков, та¬
кими как люмбализация S1 или spina bmaa.
Клиническая картина
Классический синдром острой грыжи по¬
ясничного диска вряд ли можно с чем-
либо спутать. В анамнезе пролапсу диска
5.4 Клинические лригнаки поражениЮЮР^^^_
Рмг ч зз Патогенетические механизмы двусто-
щеЩШШЕжш
новых корешков при интактных каун
крестцовых корешках (699).
С корешковыми симптомами почти всегда
ГлГ—рРГ^ов1а, провопи-
ПТГГу*Ло i боли МОЖДО
КЙ1 Сражении" ш или иного кореши
мШШШШшж
не постигает дистальных отделов.
1ДЯ случаев
пактерные изменения положения позвоноч-
Щ в виде уллошени» ВМ||" №
„я и сколиотическои осанки (см. рис. э.-зч),
межпозвонковых дисков. Для раздражения
Орешков на пояснично-крестцовом уровне,
обусловленного поражением межпозвонко¬
вого диска, характерен так называемый егш-
птомЛасега. Он основан на том, что любое
натяжение пораженного корешка вызывает
корешковую боль. Натяжение происходит
при обследовании, когда лежащему на спи-
„ к,отина ^p«uko^
5 к' циническая картин _
Рис. 5.34 Вынужденная анталгическая поза с ха¬
рактерным сколиозом позвоночника при пролап¬
се межпозвонкового диска (279).
не пациенту постепенно сгибают вы
ленную ногу в тазобедренном суставе”1пМ'
обратном тесте (пациент находится в п РИ
женин сидя на кушетке с выпрямлент^0'
ногами) также появляется боль Рол» 'Ми
го не происходит, необходимо исключ
психогенную аггравацию симптомов
называемый обратный симптом Ласега
ложителен при раздражении корешков L3
и L4. Корешковая боль в этом случае пр0в0
цируется переразгибанием в тазобедренном
суставе (рис. 5.35). Положительный сим¬
птом Ласега на противоположной стороне
(перекрестный симптом Ласега) при нали¬
чии боли в пораженной ноге почти всегда
свидетельствует в пользу массивного про¬
лапса диска, при котором, в соответствии
с клиническим опытом, консервативное ле¬
чение оказывается недостаточным.
Грыжи, расположенные латерально,
в большинстве случаев не сопровождаются
болью в спине и часто поражают пожилых.
При очень редких высоких грыжах межпоз¬
вонковых дисков клиническая картина часто
бывает нечеткой, поэтому их диагностика
вызывает существенные затруднения.
Диагностика
На обзорных рентгеновских снимках по¬
звоночника выявляются аномалии осанки,
часто также сужение межпозвонкового про¬
странства и спондилогенные изменения.
Также при рентгенографии легко можно
распознать аномалии позвонков в области
пояснично-крестцового перехода. Методами
выбора для диагностики являются МРТ
и более доступная КТ (рис. 5.36). При неяс¬
ном уровне поражения более целесообразно
проведение МРТ, так как она позволяет уви¬
деть все поясничные позвонки одновремен¬
но. С помощью МРТ и КТ можно выявить
также грыжи, расположенные латерально
(рис. 5.37).
КТ-миелография проводится прежде все¬
го при подозрении на узкий спинальный
канал. При сохранении боли после операции
бывает сложно отличить рецидив грыжи о
послеоперационного спаечного прочее
са. В этом случае установлению диагноз
способствует проведение миелографи
(рис. 5.38). Введение контрастного вешес10
Клинические при
знаки поражения корешков
Рис 5.37 КТ. Расположенная латерально право¬
сторонняя грыжа межпозвонкового Ди«а ^
Она компримирует корешки после своего. выхода
из межпозвонкового отверстия и не визуализиро
лась бы при контрастной миелографииДФотография
предоставлена Neuroradiolog.e der Med,z,n,schen
Hochschule Hannover, Leiter Prof. Dr. H. Becker.)
■■
ac. 5.36 КТ. Большая левосторонняя грыжа
ежпозвонкового диска L5/S1 у 47-летнего муж
ины. Грыжа в правом верхнем квадранте рису
а обозначена квадратиком. (Фотографии предо
тавлены neuroradiologischen Institut a stra е,
lurich, PD Dr. H.SpieG.)
•f
■* 'Шй
mi
' V\
щ
iiii
twill
l*?. jfgj
ll|i
- щщм
1Шшй
5ис. 5.38 Миелограмма (радикулограмма) пояс¬
ничного отдела позвоночника. Распространенные
разрастания паутинной оболочки в пояснично
крестцовом дуральном мешке ниже межпозвон
нового диска L3/L4. Исследование проведено
У 37-летнего мужчины спустя 11 лет после гемила¬
минэктомии. выполненной с целью экстирпации
‘IS
ВЯ
5 Клиничес
ская картина поражен^^
„.„„с \(РТ позволяет
н наличие рубцовой ткани.
Консервативное лечение
Перед началом лечения всегда следует про-
15™ подробную беседу е пациентом о при¬
роде его заболевания и возможном спонтан-
Км выздоровлении. Прогноз заболевания
в отношении спонтанного выздоровления,
как правило, благоприятный. В большин¬
стве случаев на фоне консервативного ле¬
чения боль полностью исчезает или значи¬
тельно уменьшается в течение нескольких
дней или недель. Это улучшение отчасти
связано с тем, что грыжи дисков, как пра¬
вило, постепенно уменьшаются, и значи¬
тельная их часть даже не выявляется при
последующих нейрорадиологических ис¬
следованиях. Можно отметить, что при боли
в спине рекомендуют большое количество
различных консервативных лечебных меро¬
приятий. Учитывая благоприятный прогноз
в отношении спонтанного выздоровления,
становится ясно, что вопрос об их эффек¬
тивности всегда остается открытым.
Существует множество мнений о том,
с помощью каких консервативных и опера¬
тивных мероприятий можно ускорить про¬
цесс выздоровления (33; 581).
Разумеется, прежде всего необходим!
купировать болевой синдром. Распростра
ненное мнение о том, что острую люмбои
шиалгию следует лечить длительным пре
быванием в постели, опровергнуто в раз
личных работах (270). Если постельный
режим и показан, то исключительно в тече
ние нескольких дней. Пациенту рекомендх
ют по возможности сохранять активност
и продолжать, при необходимости в о грат
ченнои форме, трудовую деятельность Пр
этом важно назначить постоянное медищ
ментозное лечение нестероидными aiif№
тиками и мнорелаксирующимн средств 'с'
дозу которых в зависимости от течения з к'*’
левания впоследствии следует уменьшив *'
Чтобы разорвать порочный круг боль - м '
шечное напряжение - патологическая поза"
боль, рекомендуются различные сегментап'
ные инъекции местных анестетиков, прежде
всего блокады корешков. При этом иногда
могут возникать неврологические осложне¬
ния (709; 711). Результаты эпидурального
введения кортикостероидов неоднозначны
Мануальная терапия не рекомендуется из-
за опасности увеличения размера пролапса
(что может приводить к поражению конско¬
го хвоста), к тому же ее долговременная эф¬
фективность не доказана (780). В последнее
время исследуется эффективность веществ
которые «вмешиваются» в биохимические
процессы, происходящие при корешковой
боли, например антагонистов фактора не¬
кроза опухоли. Эффективность этого метода
еще не доказана, и он находится на этапе
исследований.
После острой фазы заболевания, когда
стихает сильная боль, начинают физиотера¬
певтическое лечение с целью полного вос¬
становления функциональной активности
позвоночника с помощью мобилизации,
укрепления мышц и консультирования па¬
циента. Для профилактики рецидивов сле¬
дует придерживаться различных рекомен¬
даций, таких как предотвращение прово¬
цирующей рецидив заболевания длительной
статической нагрузки, изменение своего ра¬
бочего места, а также избегать интенсивной
физической нагрузки и при необходимости
снизить массу тела.
Эффективность проводимого лечения
определяется возможностью пациента со¬
вершать те или иные движения, принимать
положения, которые ранее вызывали боль.
Появление возможности разгибания позво-
* Комплексный подход к коисепватн
прспарвтов с различными мсхш!и1м^ВиН!!рк^ЧСН!110 болевого синдрома в спине предполагает использо
можно признать назначение гак называем!ВНЯ ^дним из компонентов такого мультимодального наврав,
фаза (например, Артра). Обоснованием лл. *0'1ДропРотсктоР°в. в частности глюкозамина и хондроитина
и успешного - ;ul" их применения служат как результаты их многолетнею бетона
ях периферических суставов (уровень доказательности IA
егенеразиниых процессов, ппшк-хппдшм» в хпяшевой тка!
1 использования при заболевшие- Г ьлужат как результаты их многолетнего ост
схожесть состава и общность воспалительно в ериФеРических суставов (уровень доказательности
ЩЙ И К1ЖСЧН0С1*й. и хотя изучение процессов, происходящих в хрящевой i
гимн пТЛ В Мшие е,це продолжается, их высока» - ив,,осги ИСП0льз°вания глюкозамина и хондроитина сут
тепшшffi2И " ы м нпопишет уже ,.„й'ЛаСН<>СТЬ и Удобство приема, в том числе в сочетании
терапии поясничных болевых синдромов. - Пр^ред* ВК11ЮЧИТЬ Ученную комбинацию в состав компл£
5,4 Клинические признаки поражения >
1 являегся прогностически благо-
110ч,.пка * м (380). Наименее болез-
пР,|Я1ИЬ !пп остром корешковом синдроме
венным Г1 уровне является положение
Р П0ЯС"" зноте с коррекцией сколиотиче-
ле*3 На’ики Иногда в начале лечения это
окон оса” гпЛЬКО с подушкой под животом.
в03М°ппиятное воздействие на боль оказы-
БЛаГОолновременное применение холода или
ва£Т ЯПечение направлено на то, чтобы по-
теП ип сделать возможным разгибание
СТеПпиочника. Централизация боли, когда
П°писЬерические симптомы уменьшаются
пеР исчезают, также является прогно-
Bgg благоприятным фактором (175)
Сидения или положения лежа на боку сле-
. избегать в течение длительного време-
нУ„£ Восстановление сегментарной функции
обусловливает хорошую подвижность вы¬
носливость, силу И координацию. У паци
ентов, которым в течение 3 лет проводилась
специальная тренировка мышц с одновр -
менными упражнениями по сокрашению
поперечной мускулатуры живота, частота
рецидивов была относительно меньше, чем
у пациентов контрольной группы, которым
проводилось только медикаментозное лече¬
ние при боли в спине (292). При боли в шее
проводилась тренировка, направленная
на укрепление коротких затылочных мышц,
и уделялось внимание правильной осанке.
В обзоре литературы Aker приходит к вы¬
воду, что при боли в затылочной области,
связанной с механическими факторами, эф¬
фективность консервативных мероприятии
недостаточно исследована и что с помощью
мануальной терапии в сочетании с другими
физиотерапевтическими мероприятиями
можно достичь кратковременного умень¬
шения боли (5).
При неспецифической боли в спине воз¬
можно применение таких физиотерапевти¬
ческих мероприятий, как аппликации холода
или тепла продолжительностью до 30 мин
через равные промежутки времени.
Переносные аппараты для чрескожной
электронейростимуляции применяют при
необходимости и в домашних условиях.
На частотах между 4 и 10 Гц, длительности
импульса 400-600 м/с происходит деполя¬
ризация тонких волокон и высвобождение
эндорфинов. При частоте от 80 Гц и больше,
длительности импульса 200 м/с гфоисхо
дит деполяризация толстых волокон
Мобилизация и мануальная терапия та
обладают обезболивающим эффектом одна¬
ко они не превосходят эффект плаиебо при
острой боли в спине (321; 376). Постоянно
дискутируется вопрос о лечении данных
пациентов при помощи тракции. Нам пред¬
ставляется, что ее эффективность не доказа¬
на и соответствует эффективности плацебо
(66; 120). То же самое касается и акупун-
КТВажно, чтобы пациент с неспецифическои
болью в спине или шее сохранял свою по¬
вседневную активность. Длительная иммо¬
билизация не рекомендуется, и пациент дол¬
жен приложить усилия, чтобы оставаться
активным и как можно быстрее возобновить
трудовую деятельность. Перерыв в работе
представляет собой исключительный слу¬
чай, и если он произошел, то лишь на ко¬
роткое, строго определенное время. В это
время пациент должен проводить адекват¬
ные активные тренировки с упражнениями,
направленными на мобилизацию и укрепле¬
ние мышц, коррекцию осанки, и соблюдать
нормы правильного двигательного поведе¬
ния (785). Следует также избегать ненуж¬
ных ограничений в отношении повседнев¬
ных обязанностей и занятий спортом. Это
приводит к появлению тревожного ограни¬
чительного поведения, которое становится
привычным и создает условия для хрони-
зации боли.
Оперативное лечение
Назначение оперативного лечения в на¬
стоящее время имеет более ограниченные
показания, чем 10 или 20 лет назад. Лишь
небольшой части пациентов с грыжами
дисков требуется хирургическое лечение.
Абсолютные показания к срочной операции
возникают при любой массивной грыже
диска на поясничном уровне, сопровожда¬
ющейся признаками поражения конского
хвоста, а также при прогрессирующем па¬
резе Показанием служит недостаточная
эффективность консервативного лечения
в отношении болевого синдрома. Вопрос
о том, в какой момент лечение можно счи¬
тать неэффективным, решается индивиду-
чльно Рекомендуемым является период
~==“=£S=
, ВНГ.Д парез или нарушение чу в
ствите^ьностиГве являются достаточным
основанием для оперативного МДОДО*
ства Все чаще в последние годы возникает
вопрос, нужно ли проводить оперативну ю
декомпрессию при значительном, но не
прогрессирующем поражении отдель
корешка (581). Результаты неирорадиоло-
гического исследования (например, объем
и направление протрузии, диаметр спиналь¬
ного канала) не позволяют дать прогноз
в отношении эффективности консерватив¬
ной терапии.
В распоряжении хирургов имеются раз¬
личные методы оперативного лечения.
Наиболее широкое распространение по¬
лучила открытая дискэктомия, которую
предпочтительнее проводить с примене¬
нием микрохирургической техники. При
протрузии, значительно смещенной в ла¬
теральном направлении, показаны специ¬
альные техники операции. В качестве аль¬
тернативы существуют и некоторые другие
методы хирургического вмешательства
(чрескожная нуклеотомия, артроскопиче-
ская микродискэктомия, методы с исполь¬
зованием лазерной техники), которые при¬
меняют при подсвязочной протрузии в от¬
сутствие значительного неврологического
дефекта. Решающее значение при выборе
метода имеет личный опыт и знание хи
рурга. Вероятнее всего, результат операци
на межпозвонковом диске зависит в болт
шей степени от правильно определенны
показаний к операции, а не от специально
хирургической техники.
Хемонуклеолиз в последние годы в значг
тельной мере утратил свое значение. Этс
метод основан на том, что в пульпозное ядг
чрескожно вводят протеолитический энзи
рент иГ! ’ЧТО "РИВ0ДИТ К РазгРУ'}ке к.
и о П, , ЮТСЯ пР0ТИВ0Речивые сообщ
ЭТ0Г0 Метада- адчако В1
является тенденция к получению худил
гайьс ©SSsw
годами результатов лечения и нередко во
пикающих побочных эффекта*Sя
анафилактической реакции). бСИ'
Результаты оперативного лечецця г
пояеничных диеков - при наличии чет^
показаний и безупречной квалнфИКа "х
хирургов - как правило, благопрИятн“111
В большинстве исследований сообща? 6
о полном или значительном устранении ко
решковой боли в 80-90% случаев. Основное
преимущество операции по сравнению
с консервативным лечением - быстрое из¬
бавление от боли. Успех операции на диске
полностью зависит от правильного опреде¬
ления показаний. Несмотря на идентичные
принципы, определяющие показания, ча¬
стота проводимых операций на межпозвон¬
ковых дисках в разных странах различна.
В регионах, где частота операций наиболее
высока, одновременно повышается и коли¬
чество неудовлетворительных результатов.
Особенно тщательно следует определять
показания к операции у пожилых пациен¬
тов, у которых ишиалгия может быть скорее
связана с узостью латерального кармана,
чем с истинной грыжей диска. Тем не менее,
и у этой группы пациентов при наличии по¬
казаний к операции в большинстве случаев
можно рассчитывать на ее успех. В проспек¬
тивном рандомизированном исследовании
принял участие 501 пациент, у которого в те¬
чение 6 нед. отсутствовал эффект от кон¬
сервативного лечения в отношении кореш¬
ковой боли; для дальнейшего ведения были
сформированы 2 группы пациентов: одним
выполнили операцию, у других продолжи¬
ли консервативную терапию. Спустя 2 года
были определены небольшие, статистиче¬
ски недостоверные преимущества оператив¬
ного лечения (815). Во всех случаях следует
также учитывать возможность развития по¬
слеоперационных осложнений (642).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику грыжи
межпозвонкового диска на поясничном
уровне следует проводить прежде всего
с другими болезненными радикулолатия-
ми. Сомнения должны возникать при Диз'
гностике особенно в тех случаях, когда от¬
мечается поражение не характерных ДЛ*
возникновения грыж дисков сегментов!
когда боль не зависит от движений позво
ночника и не уменьшается в покое, а может
5.4 Клинические признаки поражения к о ре ui ко
ся по помам. Отсутствие
даже Е позвоночнике также
ШШ „пно дня поражения корешка, свя-
неХЗР с грыжей диска, однако это воз-
заиного г ах> значительно смешен-
м°ж"° ВИКа! направлении. Причинен
НЬ1Х0Л может быть какая-либо анома-
ИШЙпя,шимер патологический диаметр ду-
ЛИЯ’ ного мешка, а также кисты корешковой
раЛжетки или длинной продольной связ-
Ма’Предшествующие симптомы, напоми-
КИ' пше грипп, свидетельствуют в пользу
“ тающего герпеса или боррелиоза.
Поражение корешка у пациента с извест-
П Гпанее онкологическим заболеванием
ЛЯ исключения метастатического по-
падения или неопластического менингита.
Края корешковая боль, сопровождаемая
лихорадкой, прежде всего после вмеша-
тельства на позвоночном канале (длитель
ная перидуральная анестезия), вызывает
подозрение на эпидуральный абсцесс.
Пояснично-крестцовая радикулопатия
может быть и признаком ВИЧ-инфекции.
При лечении антикоагулянтами необхо¬
димо исключить эпидуральную гематому
(рис. 5.39). Радикулопатии при сахарном
диабете часто сопровождаются интенсив-1
ной болью. Циклические ишиалгии у жен¬
щин перед менопаузой могут быть при¬
знаком эндометриоза. В редких случаях
корешковая боль служит первым призна
ком рассеянного склероза с очагами в зоне
выхода корешка.
Многие из этих вероятных диагнозов
можно легко исключить с помощью методов
нейровизуализации. Это касается и пораже¬
ний корешков при других дегенеративных
заболеваниях позвоночника, например при
спондилолистезе.
Поражение нервного сплетения или се¬
далищного нерва в отличие от поражения
корешков сопровождается нарушением ве¬
гетативных функций (повышенная темпе¬
ратура кожи, ангидроз и нарушение пило¬
рических реакций), а также более значимым
неврологическим дефектом. Локализация
нарушений движений и чувствительности
не соответствует зоне иннервации отдель¬
ного корешка. В данном случае дифферен¬
циальной диагностике способствуют нейро¬
физиологические методы исследования (72).
Рис 5 39 Острая спинальная эпидуральная ге¬
матома в позвоночном канале на крестцовом
уровне с поражением конского хвоста.
Наконец, боль, иррадиирующая в ноги,
может быть вызвана заболеваниями, не име¬
ющими отношения к поражению нервной
системы. К ним относятся прежде всего
болезни тазобедренного сустава или под¬
вздошно-крестцового сочленения. При
опухолях в области таза, особенно женских
половых органов или прямой кишки, ирра¬
диация боли также может напоминать при¬
знаки раздражения корешка.
Стеноз спинального канала
на поясничном уровне
Патогенез
Конституционально обусловленное сужение
позвоночного канала на поясничном уров¬
не, как правило, протекает бессимптомно,
до того времени, пока канал не сужается
Клиническая картина
поражений
еще больше вследств'ДевШ™^ип1ртрофия
SSSS^Sm дегонеративный
споил,шолистез. остеиты jWWjJ
Лия желтой связки. Сужение может зап
гавать центральный спинальный канал,
боГые карманы, а также межпозвонко¬
вые отверстия. Размер поперечного среза
спинального канала еще в большей степени
коррелирует с появлением боли, чем его са¬
гиттальный размер. Стеноз может прив
дить к хронической компрессии корешков,
чаше всего наблюдаются характерная кар¬
тина боли, связанной с физической нагруз¬
кой, нейрогенная перемежающаяся хромота.
До сих пор остается неясным, как влияет
на возникновение симптомов взаимодей¬
ствие механической компрессии и сосуди¬
стых факторов, таких как нарушение веноз¬
ного кровообращения.
Клиническая картина
У некоторых пациентов, в большинстве
случаев пожилого возраста, развиваются
хроническая локальная или корешковая
боль и парез (756). Часто наблюдается ха¬
рактерный синдром нейрогенной переме¬
жающейся хромоты: после длительной
ходьбы - а на более поздних стадиях и по¬
сле длительного стояния в выпрямленном
положении - начинают нарастать трудно
локализуемые болезненные ощущения
и парестезии в нижних конечностях, кото¬
рые в конце концов вынуждают пациента
останавливаться. Реже они представляют
собой характерную корешковую боль, преи¬
мущественно в сегментах L5 и S1. Эта боль
может быть одно- или двусторонней. При
боль не всегда исчезает. Более
эффективно изменение положения пояснич¬
ного отдела позвоночника, например на¬
клон вперед (кифозирование). Уменьшение
горл<ш у«ли’ивает
ристающей боли не могут пройти и 100 IT
трое, способны ездить т/Тп 00 ме-
стояние на велосите iWHTO,bHoe Р*с-
Диагностика
В состоянии покоя у пациентов не Вс
удается выявить какие-либо неврологий
скне симптомы, или иногда наблюдается Я
лабление сухожильных рефлексов на ногС
или дискретные признаки поражения
решков L5 и S1. Подвижность позвоночн”
ка может быть слегка ограничена, симпто,
Ласега отрицательный.
При рентгенологическом исследовании
выявляют малый сагиттальный размер по¬
звоночного канала на поясничном уровне
При двусторонней перемежающейся хро¬
моте примерно в половине случаев наблю¬
дается дегенеративный спондилолистез, при
односторонней - сколиоз (562). С помощью
МРТ или КТ-миелографии определяется су¬
жение дурального мешка на протяжении не¬
скольких сегментов (рис. 5.40). Однако при
оценке этих результатов следует учитывать,
что и у многих пожилых людей, не предъяв¬
ляющих никаких жалоб, имеется, тем не ме¬
нее, выраженный стеноз поясничного ка¬
нала. При электронейрографии с помощью
определения центрального моторного вре¬
мени проведения или соматосенсорных вы¬
званных потенциалов регистрируются как
моторные, так и сенсорные патологические
изменения. Они, как правило, обратимы
и выявляются только в период обострения.
Симптомы перемежающейся хромоты
могут быть следствием и недегенератив¬
ных спинальных заболеваний, таких как
липоматоз или интраспинальные кисты.
Дифференциальная диагностика с переме¬
жающейся хромотой при окклюзии арте¬
рий, как правило, возможен на основании
клинических критериев. Кроме того, следу¬
ет иметь в виду возможность более редкой
перемежающейся хромоты вследствие свя¬
занной с нагрузкой ишемии тазового спле¬
тения (834).
Терапия и течение
Результаты немногих проведенных ис¬
следований свидетельствуют о том, что
спонтанное течение заболевания очень ва¬
риабельно и непредсказуемо. В некоторых
случаях боль и неврологический дефицит
неуклонно нарастают, тогда как у ДРУгиХ
5.4 Клинические признаки поражения корешков
203
К „ течение нескольких месяцев на-
паШ,е'! спонтанное улучшение. Отсутствие
сТупает даИцых о влиянии различных
убедитель ативного и хирургическо-
МеТТения делают решение о назначении
г0 Л очень трудным. Только при нали-
терапии о вь1раженных, субъективных
чИ,Ч консервативное лечение, предусма-
йИЖ кратковременные остановки при
тр^е ограничение физической нагрузки,
симптоматическую медикаментозную тера¬
пию и лечебную физкультуру с трениров¬
кой кифозирования позвоночника оказы¬
вает эффект. В соответствии с результата¬
ми нескольких исследований, улучшения
С помощью консервативного лечения уда¬
йся достичь в 15-45% случаев. Операция
(декомпрессия, как правило без слабили--
заиии) показана при интенсивной боли,
а также при нарастании неврологического
дефицита (30). В проспективном исследо¬
вании с участием 105 пациентов в течение
8-10 лет сравнивались результаты консер¬
вативного и хирургического лечения (31).
Первоначально полученные результаты
свидетельствовали в пользу оперативного
лечения. Однако по мере наблюдения раз¬
личия между двумя группами постепенно
стирались. Односторонность поражения,
более короткий анамнез, а также преобла¬
дание боли в ноге над болью в крестце были
для обеих групп прогностически благопри¬
ятными признаками.
Спондилолистез и спондилолиз
Спондилолистез представляет собой «со¬
скальзывание» тела позвонка, которое про¬
исходит всегда в вентральном направлении
по отношению к телу нижележащего по¬
звонка. Различают 5 типов спондилолистеза
(651), из которых только два имеют суще¬
ственное значение: истмический спонди¬
лолистез (тип И) и дегенеративный спон¬
дилолистез (тип 111, псевдоспондилолистез
по Шморлю).
При истмическом спондилолистезе в боль¬
шинстве случаев наблюдается спондилолиз.
Дефект в межсуставной части дужки позвон¬
ка' реже - лишь удлинение межсуставной
части. Одно- или двусторонний спондилолиз
выявляется у 5% европеоидов, частота свя-
Рис. 5.40 КТ-миелография при перемежающейся
хромоте, связанной с поражением конского хво¬
ста. На рисунке а на фоне нормального положения
позвоночника определяется лишь незначитель¬
ная компрессия наполненного сзади через жел¬
тую связку контрастным веществом дурального
мешка на уровне L4/L5. При лордозировании (Ь)
наблюдается практически полная остановка кон¬
трастного вещества на этом уровне, однако «пе¬
ретяжка» образовывается на один сегмент выше.
(Фотографии предоставлены Rontgeninstitut der
Klinik Hirslanden, Zurich, Chefarzt Dr. D. Huber.)
„„„жжений спинальных корешков
ктлническая картина пор —.
Рис. 5.41 Дегенеративный спондилолистез L4/
L5 у 79-летней женщины. Выраженные дегенера¬
тивные изменения во всем поясничном отделе
и связанное с этим сужение спинального канала
на поясничном уровне. (Фотография предостав¬
лена Neuroradiologie der Medizinischen Hochschule
Hannover, Prof. H. Becker.)
запито с ним спондилолистеза cocrai
около 3%. Болес чем в 80% случаев i
жастся сегмент L5/SI. Патогенез до к
не выяснен. Чаще всего речь идет о трег
межсуставной части, связанной с L
ской нагрузкой и изнашиванием. В кач(
"Ринины рассматриваются также врой
ные аномалии. «£м}ЯЬМ№и»Л
всегда имеет:;™: СГЛ
IМсре '«"«ршення рое
Дегенеративный ctioha,,juw,hctc"
ваекя вследствие разрыхления г-, 1
I—ёя&з:
изменений. Он выявляется преимущСст
но у женщин среднего и пожилого воз СН"
та и редко превышает 25% ширины т?С’
позвонка (654). Почти всегда поражав
сегмент L4/L5 (рис. 5.41), Смещение ю
реди часто составляет лишь несколько мгГ'
лиметров, однако этого может быть дос^
точно, чтобы вызвать критическое сужещГ
спинального канала, особенно латерального
кармана. В отличие от этого истмический
спондилолистез не вызывает стеноза спи
нального люмбального канала.
Клиническая картина
Истмический (перешеечный) спондиоли-
стез часто остается бессимптомным в тече¬
ние всей жизни. Если появляются жалобы
то они ограничиваются болью в крестце
которая может иррадиировать в область
таза или бедра, а также чувством слабости
в позвоночнике. Частота корешковой боли
составляет около 15%. Значительных нару¬
шений движений и чувствительности прак¬
тически не бывает. Грыжи диска на уровне
«соскользнувшего» позвонка наблюдают¬
ся реже, чем в соседних сегментах. Чаще
встречается компрессия корешка фиброз¬
но-хрящевой тканью в месте спондилоли-
за, которая чаще поражает корешок L5, при
соскальзывании более чем на 50% ширины
тела позвонка может вовлекаться также ко¬
решок S1. Корешок L5 может быть также
компримирован между поперечным отрост¬
ком и крыльями крестца. Дегенеративный
спондилолистез, приводящий к стенозу
спинального канала, часто сопровождает¬
ся классической нейрогенной перемежаю¬
щейся хромотой (см. выше). Лишь в редких
случаях он приводит к выраженному по¬
ражению корешков с нарушением функции
сфинктеров.
При рентгенологическом исследовании
спондилолистез, так же как и спондилолиз,
выявляют на снимках в боковых (рис. 5.42)
и косых проекциях (рис. 5.43), которые всег¬
да следует проводить в положении стоя.
Лечение
Очень важно, особенно при истмическоМ
спондилолистезе, в начале лечения, пре
205
;.4 Клинические признаки поражения корешков
Рис. 5.42 Мужчина 31 года. Рентгенография по¬
ясничного отдела позвоночника в сагиттальной
плоскости. Спондилолиз L5 с «соскальзыванием»
15 по отношению к S1 на 32%. (Фотография предо¬
ставлена Rontgeninstituts Aarbergerhof, Prof. Е.А.
Zimmer, Bern.)
жде всего если патологические изменения
выявлены случайно, провести с пациентом
подробную разъяснительную беседу, чтобы
избежать необоснованной тревоги. Обычно
для лечения бывает достаточно консерва¬
тивных мероприятий, включающих огра¬
ничение физической нагрузки, лечебную
физкультуру, а при более сильной боли воз¬
можно использование временного поддер¬
живающего корсета. При недостаточной эф¬
фективности, а также при развитии кореш¬
ковых симптомов или при соскальзывании
позвонка более чем на 50% показано опе¬
ративное лечение. Дискуссии о том, какой
метод хирургического вмешательства более
целесообразен, еще продолжаются (791).
Перед операцией необходимо проведение
особенно тщательного нейрорадиологиче-
ского обследования для решения вопроса
0 причине боли, которая часто заключается
в сопутствующих патологических измснени-
*х (например, образование кисты, см. ниже).
Рис. 5.43 Тот же пациент, что и на рисунке 5.41.
Рентгенография поясничного отдела позвоноч¬
ника в косой проекции. Изображение межсу¬
ставной части S1 при истмическом спондилоли¬
стезе L5 (стрелка). (Фотография предоставлена
Rontgeninstituts Aarbergerhof, Bern.)
5.4.2 Травматические повреждения
Среди травм позвоночника в отношении
последствий наиболее опасны поврежде¬
ния спинного мозга, однако поражения
корешков также имеют большое значение.
Особенно подвержены повреждению два
верхних шейных позвонка, нижние шейные
позвонки и, прежде всего, область торако¬
люмбального перехода. Значительно боль¬
ше половины всех переломов и вывихов
локализуются в этих областях. Типичные
повреждения корешков наблюдаются при
переломах крестца, которые в большин¬
стве случаев сочетаются с обширным по¬
вреждением таза. Травмы корешков воз¬
можны и в отсутствие повреждений костей
или суставов, например, разрывы шейных
корешков у мотоциклистов (см. ниже).
Аналогичные повреждения поясничных
корешков наблюдаются редко и почти ис¬
ключительно в сочетании с тяжелыми пере-
5 к-шибкая картина поражений спинальныхкорешков
Рис 5 44 Вывих и перелом позвонка С5 с поражением корешка о слева, па м выявляются линия
перелома в теле позвонка, перелом пластинки слева, переломы суставного отростка слева и смеще¬
ние отломка фрагмента заднего края. (Фотографии предоставлены Neuroradiologie der Medizinischen
Hochschule Hannover, Prof. H. Becker.)
ломами костей таза (470). При травматиче¬
ских вывихах позвонков, а также и при их
репозиции часто развиваются грыжи дис¬
ков (1). Травматические грыжи при стабиль¬
ных травмах, наоборот, развиваются очень
редко (845). Посттравматические гематомы
играют в возникновении повреждений ко¬
решков незначительную роль.
Травма в области шеи
При переломах зубовидного отростка, со¬
провождающихся нестабильностью атлан-
тоокцииитального сочленения, возможно
изолированное поражение корешка С2. При
более частых переломах нижних шейных по¬
звонков также наблюдаются изолированные
поражения корешков. Они являются харак¬
терным последст вием перелома суставного
отростка (рис. 5.44), В клинической картине
тяжелого повреждения шейных позвонков
преобладают признаки поражения спинно¬
го мозга, На уровне поражения развивается
периферический парез, прогноз которого от¬
носительно благоприятный. При нейрофизи¬
ологических исследованиях ниже уровня по¬
ражения, определенного на основании дан¬
ных клинического и рентгенологи ческою
обследования, регистрируются, н том числе
во многих сегментах, признаки повреждения
периферических нервов, которые являют¬
ся, возможно, с одной стороны, следствием
разрыва корешков, а с другой - поражения
передних рогов. Нередко с течением време¬
ни наблюдается значительное улучшение,
затрагивающее область иннервации двух
верхних сегментов из всей зоны попереч¬
ного поражения спинного мозга, что имеет
большое функциональное значение для па¬
циента. Имеются достоверные данные о том,
что оперативное вмешательство в области
повреждения способствует регрессу функ¬
ционального дефекта в верхних сегментах.
Хлыстовая травма шейного
отдела позвоночника
Очень часто поражение одного или не¬
скольких шейных корешков расценивают
как следствие так называемой хлыстовой
травмы шейных позвонков. Ответить иа воз¬
никающие в этой связи вопросы невозмож¬
но без общего обзора этой сложной формы
повреждения, которая относится к наиболее
обсуждаемым темам современной практиче¬
ской медицины. Существует огромное ко¬
личество публикаций, в каждой из которых,
разумеется, приводится собственная интер¬
претация механизмов и последствий хлы¬
стовой травмы. В 1980 1993 гг. Квебекский
совет экспертов по заболеваниям позвоноч¬
ника (Quebec Task Force) подготовил и про¬
анализировал более 10 000 публикаций
на эту тему. Из них 1200 рассматривались
как
соо
ЛИЗУ-
итоге
тгТ„уюшис и поддающиеся ана-
тве 294 публикации в конечном
1 Л1'Тпризнаны действительно до-
ая
обозначает лишь механизм
ТВИЯ травмирующего фактора.
цт°ге внимания. .
сг°йнЫ «хлыстовая травма» {англ, whip-
Тепман
НЙЫ
воЗДе1мняюШИМГ признаком служит тупое
Объединяю шейнь1Х ПОзВонков без удара
„оврежден повреждеНия костной ткани,
головы и о быстрого или очень быстрого
вследствие ^ движеНия головы от-
взмеиеиия вища Как показывают
носитель удимые при научных ис-
КЙН°СиНЯх шея жертвы при этой травме сна-
ПЫ Гьно переразгибается в аксиальной
ЧаЛаГсти При воздействии силы сзади го-
““резко выпрямляется, а затем с меньшей
„епгией наклоняется вперед.
Несчастные случаи, сопровождающиеся
тупым повреждением шейных позвонков,
встречаются часто. В Канаде диагноз хлы¬
стовой травмы ставится ежегодно 70 жите¬
лям страны на 100 000, женщинам в 2 раза
чаще чем мужчинам (исследование прово¬
дилось с целью подсчета компенсационных
выплат) (677). Как правило, прогноз бла¬
гоприятный, боль полностью регрессирует
в течение от нескольких дней до нескольких
недель. Из большого количества пациен¬
тов (2810 травмированных) 22,1% выздо¬
ровели в течение 1 нед. и 53% - в течение
4 нед. Лишь 2,9% не достигли в течение
года привычного для них уровня повсед¬
невной активности, однако у значительной
части пациентов — по некоторым данным,
до 40% - сохраняется хроническая боль
(англ, late whiplash injury). В основном речь
идет о боли в затылке и задней части го¬
ловы. К ней могут присоединяться другие
жалобы, такие как утомляемость, чувство
тревоги, нарушение сна, головокружение,
нарушение зрения, шум в ушах, раздражи¬
тельность и забывчивость. Иногда интен¬
сивность жалоб заметно нарастает, к ним
присоединяются новые жалобы. Спектр
симптомов напоминает другие заболевания,
причины кот | Н
фибр,
торых до сих пор обсуждаются
фибромиалгия, синдром хронической уста¬
лости и синдром повышенной чувствитель-
иостц к химическим веществам (Multiple
sensitivitv svntirom) (337).
Основной темой научной дискуссии о хро¬
нической боли служит диссоциация между
разнообразными и часто очень интенсивны¬
ми жалобами с одной стороны и отсутстви¬
ем объективных патологических изменений
при клиническом неврологическом осмотре,
нейрофизиологическом и нейрорадиологи-
ческом исследовании — с другой, которая
до сих пор остается до конца не выяснен¬
ной. Существуют различные гипотезы обо¬
снования органического происхождения
жалоб (40). Обсуждаемые в связи с этим
результаты исследований ПЭТ и ОФЭКТ
противоречивы. Сообщения о часто выяв¬
ляемом при МРТ травматическом поврежде¬
нии крыловидной связки также недостовер¬
ны. Кроме того, при этом возникает вопрос,
какие вообще жалобы могут быть вызваны
этим повреждением. Не доказано также, что
нарушения, выявляемые в нейропсихоло-
гических тестах, вызваны травматическим
поражением функции головного мозга (559).
В целом ряде исследований было пока¬
зано, что психические факторы имеют су¬
щественное значение для хронизации жа¬
лоб (583) и что прогноз хлыстовой травмы
во многом зависит от социальных и право¬
вых факторов, включая ситуацию с ком¬
пенсационными выплатами (106, 135).
Эпидемиологические исследования показа¬
ли большие географические различия часто¬
ты хронической боли, которые не могут быть
объяснены органическими причинами (-04).
Особенно показательны два исследования,
проведенных в Литве, где частные страховые
компании практически отсутствуют и где нет
достаточной информации о хронической
хлыстовой травме (518; 630). В обоих ис¬
следованиях проводилось сравнение группы
более чем 200 пострадавших в ДТП с анало¬
гичной по возрастно-половому составугруп-
пой здоровых лиц. Обусловленные травмой
боль в затылке и головная боль регрессиро¬
вав в течение от нескольких дней до не
скольких недель, а спустя год частота боли
в двух сравниваемых группах была одина¬
ковой Ни у кого из пострадавших не было
сколько-нибудь серьезного нарушения по¬
вседневной активности или хронического
заболевания, связанного с Д и I.
В первую очередь возникает вопрос, ка¬
кие обстоятельства при хлыстовой травме
лиагностировать M№«g^
S-JSST
паления которые со временем
„НОЙ степени регрессируют. П^'"С
нерва всегда можно объективно доказать
с „омошью выявления характерных жалоб
„ несомненных патологических изменении
в процессе клинического, нейрофизиологи¬
ческого и при необходимости неироради-
ологического исследовании. Мы не видим
объективных причин подходить с другой
меркой к оценке повреждения корешков по¬
сле хлыстовой травмы.
Диагностика поражений средних и ниж¬
них шейных корешков не представляет
проблемы. Их диагностируют только в том
случае, если выявляются соответствующие
сегментарные нарушения, включая измене¬
ние рефлексов и/или признаки раздражения
или выпадения чувствительности, а также
нейрофизиологические изменения (ЭМ1!).
Сложнее объективизировать поражение
корешков С2 и СЗ, так как двигательные
нарушения в этом случае не развиваются,
а нейрофизиологические методы неприме¬
нимы. Выявление боли при локальном нада¬
вливании (в точках выхода нервов), а также
положительный эффект блокады корешка
не являются достоверными диагностически¬
ми признаками (229; 689). Таким образом,
можно диагностировать лишь вероятное
повреждение этих корешков, если в четкой
временной связи с травмой появились ха¬
рактерно локализованные парестезии или
выпадение чувствительности. Вопрос о том,
не является ли хроническая боль в затылке
и задней части головы результатом повреж¬
дения межпозвонковых суставов, не должен
peumiься исключительно неврологом,
Прогноз и лечение
могаст предотвратить хронизацню
Поддерживающим шейным корсет монЛ
понадобиться в исключительных слуц^
ях и лишь на очень короткий промежуток
времени, от нескольких дней максимум
до 2 нсд. Пациент должен часто снимать коп.
сет и активно двигаться несмотря на боль
Квебекским советом экспертов (677) пред¬
ложены такие методы лечения, как коррек¬
ция осанки, тренировочные упражнения
глубоких сгибателей шеи, мобилизацион¬
ные упражнения и эргономическое кон¬
сультирование пациента по оптимальной
организации рабочего места и условий
труда. В отличие от этого рабочая группа
Кокрановского сотрудничества (Chochrane
Collaboration) пришла к выводу, что в насто¬
ящее время не существует четких рекомен¬
даций по лечению нарушений, связанных
с последствиями хлыстовой травмы (786).
Длительный курс лечения может быть
назначен только после консилиума врачей
различных специальностей и должен быть
мультимодальным. Лечебная физкультура,
коррекция осанки и пассивная мобилизация
в сочетании с психологическим консуль¬
тированием показали у 60 пациентов до¬
стоверно лучшие результаты в отношении
снижения боли и возвращения к трудовой
деятельности по сравнению с контрольной
группой, пациенты которой получали лече¬
ние в виде чрескожной нейростимуляции
и ультразвука (566).
Травма в области грудного отдела
позвоночника
При повреждениях верхних и средних груд¬
ных позвонков поражение корешков шрает
второстепенную роль. Иногда переломы
грудных позвонков становятся причиной
интенсивной опоясывающей боли.
Прогноз хлыстовой травмы н целом мо;
но назвать благоприятным. Инналнднзаш
можно легко избежать с помощью раин
правильной диагностики, соответству!
шего настроя пациента и адекватной, ле*
ння, С разу же необходимо сделать попь
ку вернуться к привычной новссднепн
активности. Аутогенная тренировка ,
Травма в области поясничного
отдела позвоночника
При переломах и вывихах в области торако¬
люмбального перехода (рис, 5.45) развива¬
ются разнообразные неврологические на¬
рушения. Параличи возникают при повреж¬
дении конуса и различных отделов конского
хвоста. Существует лишь слабовыражеи-
„сничного позвонка с почти полным поражением
конского хвоста.
ная корреляция между степенью сужения
позвоночного канала, которая выявляется
при первичном обследовании и тяжестью
неврологических симптомов. Прогноз при
поражении корешков более благоприятный,
чем при повреждении конуса.
Неврологические симптомы играют важ¬
ную роль при определении показаний к хи¬
рургическому лечению (762). Эти показания
возникают при нарастании неврологических
нарушений после «светлого» промежутка,
неполном синдроме поперечного пораже¬
ния спинного мозга, включая тотальный
паралич в сочетании с остаточной чувстви¬
тельностью, а также при изолированном
поражении корешков. Лечение при пораже¬
ниях спинного мозга состоит, как правило,
в вентральной или дорсальной декомпрес¬
сии и последующей стабилизации позвоноч¬
ного столба. При изолированном поражении
корешков проводят дорсальную декомпрес¬
сию с помощью удаления сдавливающих
корешки костных отломков.
Травма крестца
Форма и частота поражения корешков за¬
висит от вида перелома (см. рис. 6.4.4)
(763). При переломах крыла крестцовой
•юстн латеральнее отверстия лишь у 5%
пациентов развиваются неврологические
5.4 Клинические признаки
симптомы. Наиболее часто поражается ко¬
решок L5, особенно из-за сдавления между
поперечным отростком L5 и сместившимся
в краниальном направлении костным фраг
ментом. Если перелом распространяется
на межпозвонковое отверстие, в 30-5 о
случаев наблюдается поражение нескольких
крестцовых корешков. Функции мочевого
пузыря и толстого кишечника при односто¬
роннем поражении остаются сохранными.
Вертикальные и поперечные переломы,
переходящие на сакральный канал, в боль¬
шинстве случаев сопровождаются тяжелы¬
ми поражениями конского хвоста, включая
нарушения функции сфинктеров и сексу¬
альной функции. Уровень дестабилизации
костей таза, возможно, служит важным
предиктором поражения нервной системы
(рис. 5.46). При переломах со значительным
смещением наряду с поражением корешков
могут развиваться нарушения функции по¬
яснично-крестцового сплетения вследствие
перерастяжения.
Так как переломы крестца нередко встре¬
чаются при множественных травмах, вна¬
чале не всегда проводится исследование
крестцовых сегментов, и поражение нерв¬
ной системы остается незамеченным (44У).
В большинстве случаев поражение кореш¬
ков регрессирует на фоне консервативной
терапии. Тем не менее, в последние годы
придается большое значение оперативному
лечению (854). Оно показано при перело¬
мах крестца с дорсальной дестабилизацией,
Рис 5 46 Спиральная КТ. Нестабильный пере¬
лом таза типа С с трансфораминальным перело¬
мом крестца, поперечным переломом L5 и неста¬
бильностью симфиза. В неврологическомстатусе:
признаки поражения корешков L5-S2 справа.
, -- спинальных корешков
Клиническая картина поражении спин___
а также при всех глубоких поперечных пере¬
ломах и должно быт ь проведено как мож!
раньше Оперативная ставили .«пня н деком-
LiM'H iii iamim », «очною». способствуют
регенерации нервов.
5.4.3 Опухоли
Общая информация
Доброкачественные или злокачественные
опухоли, исходящие из нервных корешков
или других граничащих с ними структур, ча¬
сто служат причиной поражения корешков.
Они могут быть расположены интрадураль-
но (шваннома, нейрофиброма, менингиома,
астроцитома и эпендимома) или экстраду-
рально (метастазы, первичные костные опу¬
холи). Корешковая боль как первый симптом
имеет наибольшее значение для ранней диа¬
гностики опухолей. Корешковая боль иногда
неврома корешка С6 справа у 41
женщины. Межпозвонковое отверстие CS/<
вается с соседним отверстием С6/С7. (Фото
предоставлена Rdntgeninstltut der Klinik S
hof, Bern, teiter Dr. t, Frey.) mK ’
«опережает» неврологнческие снмпт0
на несколько месяцев. Для корешковой бо ' '
вызываемой опухолью, характерно ИЯ 11 ’
в отличие от боли мри дегенеративных з '
болевангтях позвоночника, не нарастает пп
физической активности, а скорее усилива
ется в покое, особенно ночью. Подозрений
на опухоль должно возникать прежде всего
при поражении сегментов, не характерных
для дегенеративных заболеваний, однако
возможгта и типичная локализация для наи¬
более частых грыж дисков. Лишь при опухо¬
лях грудного отдела позвоночника параличи
часто бывают начальным проявлением. Это
касается также нарушения функции мочево¬
го пузыря и толстого кишечника.
Первичные спинальные опухоли
Большая часть первичных спинальных опу¬
холей - доброкачественные. По частоте сре¬
ди них преобладают шванномы (невромы),
которые составляют примерно 1/3. Они, как
правило, происходят из задних корешков
и растут очень медленно, часто в форме так
называемой опухоли в виде песочных часов,
прорастая через межпозвонковое отверстие.
Корешковая боль, нередко нарастающая
в положении лежа, в течение длительного
времени может быть единственным симпто¬
мом. Лишь позднее с течением заболевания
присоединяются асимметричные параличи
и нарушения функции сфинктеров. При
больших опухолях в форме песочных часов
может отсутствовать стадия боли. Уровень
пораженного корешка определяется при ис¬
следовании чувствительности на основании
выявления монорадикулярной гипалгезии
выше уровня, на котором выявляется попе¬
речное поражение спинного мозга. Большие
опухоли в виде песочных часов на шейном
уровне иногда даже можно пальпировать.
При рентгенологическом исследовании
при опухоли в виде песочных часов опре¬
деляется расширение межпозвонкового от¬
верстия (рис. 5.47), при наличии большого
интраспиналыюго участка опухоли может
также выявляться эрозия задней поверхно¬
сти тел позвонков. При прогрессирующем
Росте опухоли на рентгеновских снимках
грудной клетки экстраспинальная часть опу-
холи определяется в виде округлого, распо-
211
5.4 Клинические признаки поражения корешков
Р ,„kunm канала на шейном уровне. Неврома корешка С2 слева. На боковом снимке
рис 5.48 №1СПИ^ шейного отдела спинного мозга спереди. На горизонтальном срезе (Ь) дорсалы
(а) видна компрес ен деформированный спинной мозг. Стрелками обозначен расширенный
вследствиепредоставлены R6ntgeninstitut Dr. Kuhn, Dr. Steen
ложенного паравертебрально образования.
Цель выявления опухоли на ранней стадии
лучше всего достигается с помощью МР1
(рис. 5.48). Шваннома или нейрофиброма
могут располагаться на всем интраспиналь-
ном участке корешка. Корешковая боль
L5 может быть вызвана опухолью кореш¬
ка на уровне нижних грудных позвонков.
В спинномозговой жидкости почти всегда
появляется повышение уровня общего бел¬
ка. При этом следует помнить, что при боль¬
ших интраспинальных опухолях люмбаль¬
ная пункция может усиливать симптомы по¬
перечного поражения спинного мозга (302).
Множественные опухоли корешков раз¬
виваются при нейрофиброматозе. При ней-
рофиброматозе I типа они представляют со¬
бой нейрофибромы, при нейрофиброматозе
И типа - шванномы (67). Нейрофибромы,
исходящих из корешков, наблюдаются при¬
мерно у 40% пациентов с нейрофибромато-
зом 11 типа, однако клинические проявления
развиваются лишь у 1/3 пациентов с этими
опухолями (133). Преимущественной обла¬
стью локализации является конский хвост.
При любой ишиалгии при нейрофибромато¬
зе необходимо исключать опухоль конского
хв°ста, и наоборот, при подозрении на спи¬
нальную опухоль всегда следует искать при¬
знаки нейрофиброматоза (например, пятна
«кофе с молоком»).
Спинальные менингиомы встречаются
преимущественно у женщин среднего воз¬
раста, их предпочтительной локализацией
является грудной отдел позвоночника. Они
вызывают локальную и корешковую боль
и нередко уже на ранних стадиях отмечается
выраженный парапарез, возможно, флукту¬
ирующего течения (240).
Опухоли конского хвоста
пухоли в области конуса спинного мозга,
шского хвоста и терминальной нити состав-
нот около 20% всех спинальных опухолей
представляют собой отдельную клиниче-
<ую проблему. В большинстве случаев речь
дет о доброкачественных опухолях, среди
эторых в первые годы жизни доминиру¬
ет дермоид, эпидермоид, тератома и липо-
и у молодых взрослых эпендимома (см.
ис 5 49) или астроцитома, у пожилых лиц
шшкокш и нейрофиброма Hfegfeg?
линическим признаком может быть боль,
ррадиируюшая в обе ноги. У других наци¬
стов на первый план выходит прогрессиру¬
ющая слабость мышц, иннервируемых из од-
Рис. 5.49 Прогрессирующий синдром конского
хвоста у 30-летнего мужчины в связи с метастаза¬
ми эпендимомы. Сначала был поставлен ошибоч¬
ный диагноз пролапса межпозвонковых дисков
на уровне L4/L5 и L5/S1 и проведена операция.
На рисунке а видно «когтистое» положение паль¬
цев ног с обеих сторон вследствие поражения
корешка S1. Обратите внимание на атрофию
икроножных мышц. На МРТ (Ь) представлен ме¬
тастаз эпендимомы. (Фотографии предоставле¬
ны Neuroradiologische Abteilung des Klinikurns
Augsburg, Prof. Dr. Kretzschmar.)
5
5.4 Клинические признаки поражения корешков
213
ШШ. многих лет вызывать дизе-
моГ>гГ H tVTCTHHC признаков выпадения
сте3ии в отиу 0ии имеют склонность
цувствитель в опухоль, которые приво-
/кровоизли вивающимся параличам (734).
4«TK0CTv половины пациентов при первом
Примерно У вЫЯВЛЯЮтся тазовые наруше-
обследован йсхва опорожнения моче- .
Н,,Я В ВИД,пя однако они редко представляют
0ОГО"У Гний симптом. Хордомы развива-
С0б0Иппеимушественно в области крестца,
Н « стойкую боль в этом регионе, и не-
ВЫЗЬГсопровождаются нарушениями стула
Щ БоЛьшую опухоль часто можно про-
(544)' лппвать при ректальном исследовании.
ШШШЯ следуя стремиться К ПРЛ-
в Резекции опухоли. Выявление на пре¬
доперационном этапе нарушении функции
£5£ров представляет собой неблашпри-
ятаый прогностический признак.
—-— Метастазы
Среди спинальных опухолей, сопровожда¬
ющихся корешковыми симптомами одно-
значно доминируют метастазы (564). Они
могут быть диссеминированы в экстраду¬
ральном пространстве, поражать костные
структуры (нестабильность; патологические
переломы), а также располагаться паравер-
тебрально. К первичным опухолям отно¬
сятся прежде всего карциномы бронхов,
молочной, предстательной и щитовидной
желез, а также гипернефрома. Кроме того,
необходимо исключать злокачественную
лимфому и плазмоцитому. Нередко даже
при тщательном обследовании первичную
опухоль найти не удается. Примерно в 20/о
случаев спинальные метастазы являются
первым симптомом злокачественной опу¬
холи (рис. 5.50).
Диагноз метастазов в случае уже известной
первичной опухоли не представляет слож¬
ности. Диагностике эпидуральных метаста¬
зов способствует чрескожная тонкоигольная
биопсия. Прогноз при спинальном мета-
стазированин варьирует в зависимости от
нида опухоли, но в целом неблагоприятный,
лечение состоит в лучевой терапии и допол¬
нительном назначении кортизона. Доказано,
нто резекция метастазов перед началом луче-
Вой ТеРапии улучшает прогноз (543).
Рис. 5.50 Клиновидная деформация, тела по¬
звонка ТЬ6 у 58-летней женщины вследствие плаз¬
моцитомы. В клинической картине наблюдалась
устойчивая к лечению межреберная невралгия.
Неопластический менингит
Частота неопластического менингита с ме-
тастазированием по ликворным простран¬
ствам в последнее время увеличивается.
Это связано с улучшением диагностических
возможностей и удлинением времени вы¬
живаемости пациентов под воздействием
интенсивного лечения. У одних пациенте
развиваются преимущественно одиночные
лептоменингеальные метастазы, у других
происходит диффузное обсеменение суб¬
арахноидального пространства опухолевы¬
ми клетками. Чаще всего первичной опухо¬
лью являются карциномы молочной желе¬
зы легких, предстательной железы и почек,
злокачественная меланома, а также тоже¬
ственная лимфома и лейкемия. Около 0%
всех солидных злокачественных опухолей
и злокачественных лимфом приводят -
В большинстве случаев на поздних стади
ях заболевания - к обсеменению мозговых
оболочек (П2). Интратекальные нисходя¬
щие метастазы приводят к менингеальному
5 Клиническая
картина поражений спинальных корешков
обсеменению прежде всего при медулло¬
бластомах и эпендимомах. Наиболее часто
неопластический менингит локализуется
наряду с краниальными ликворными пр -
странствами (сильвиев водопровод, оазаль-
ные цистерны) в области конского хвоста.
Клинические проявления разнообразны
и вариабельны и определяются не столько
видом опухоли, сколько местом первичной
локализации местастазов. В клинической
картине в течение нескольких недель на пер¬
вом месте может стоять боль, связанная с по¬
ражением отдельных или, чаще, нескольких
корешков, не осязательно располож
рядом. Иногда развиваются неврологиче ^
симптомы. У других пациентов преоблада'
признаки поражения головного мозга т
как внутричерепная гипертензия, пораж^"6
черепных нервов или эпилептические НИР
Mttl
кие
ние
при¬
падки, лиоо проявления менингита.
При клиническом обследовании обыч
регистрируется больше патологически°
симптомов, чем можно было бы ожидат
на основании жалоб пациента, наприме
выпадение рефлексов (819). Решающим
фактором для диагностики служит выявле¬
ние клеток злокачественной опухоли в осад¬
ке спинномозговой жидкости. Характерны
также легкий плеоцитоз, значительное по¬
вышение уровня молочной кислоты и вы¬
раженное повышение белка при слегка по¬
вышенном давлении ликвора. Обнаружить
клетки злокачественной опухоли во время
Рис. 5,52 МИ], фронтальная проекция. Пораже¬
ние конского хвоста при лимфоматозном ме¬
нингите. (Фотография предоставлена Dr. Wohl¬
gemuth, Klinik f. diagnostische Radiologie und
Neuroradiologie, Die Prof. Dr. Bohndorf und Prof. Dr.
Kretzschmar, Augsburg.)
Рис. 5.51 П-взвешенное МРТ-изобо-
Карциноматозный менингит г г... „
радикулопатии. Выявлены м*пп птомам|
Prof.Dr.KTetzschmar.} 5 Ау
жваж
, пшшомозговой пункции удастся
перво1'1 Щ часв. 11рн повторных иунк-
Л1Ф,ьв6 пои достоверном (па основании
3 даТмСниигите в 10% случаев в пунк-
б'10ПСИП1номозГовои жидкости клеток опу-
Щ сп" " вляется (112). При злокачествен-
х0ЛИНеВД омах I лейкемии в 1/3 случаев
иых лимФ еляютСя злокачественные
даже есл' е ЧИсло клеток не повышено.
КЛеТКнпиитохимические методы и опреде-
11ММУ биохимических маркеров менингита
леНИе Гли к значительному улучшению ди¬
не привел Из нейрорадиологических
аГНГовКнаиболее информативным является
Si с контрастным усилением (патологи¬
ческий сигнал от оболочек мозга, множе-
ИРМ „еткие узелки метастазов), как
ШШт Ц 1во фрон-
тальной плоскостях (рис. 5.52).
кию мртола /'ттл,1т*г^‘ыи^ртглгл пече-
терапия, системная химиотерапия) необхо¬
димо учитывать тип распространения мета¬
стазов, а также одновременное наличие ме¬
тастазов в паренхиме головного мозга и экс-
трацеребральных проявлений опухоли. Это
лечение может уменьшать боль и замедлять
прогрессирование неврологических сим¬
птомов. Средняя выживаемость составляет
(с некоторыми различиями в зависимости от
вида опухоли): без лечения - 6-8 нед., а на
фоне интенсивного лечения - лишь 2-8 мес.
5.4.4 Кистозные образования
Существует большое количество экстра-
и интрадуральных кистозных объемных
образований, которые могут приводить к по¬
ражению корешков. В ряде случаев речь
идет об опухолях с кистозными участками
(например, эпендимомы, дермоид или эпи¬
дермоид). Большинство из них относится
"с 5.53 Изолированное нейрогенное поражение мочевого пузь'ряу 58 летнеи ж^ щ (ф0Т0Графии
5 Клиническая картин.
а поражений спинальных корешков
К врожденным аномалиям ра
касается в том числе и патоло,ичсск„ р.к
ширенного дурального мешка. Нери
ты остаются бессимптомными в точе¬
ние всей жизни, иногда неврологические
симптомы развиваются в шДО* воз¬
расте или значительно позже. Кисты мо
L возникать вследствие травм (особенно
оперативных вмешательств, изредка даже
люмбальной пункции) или в рамках деге¬
неративных изменений позвонков. Единой
классификации и терминологии относитель¬
но кист в настоящее время не существует.
Здесь мы обсудим лишь периневральные
и юкстафасеточные кисты.
Периневральные кисты (синонимы: кисты
Тарлова, арахноидальные кисты, менинге¬
альные кисты II типа) представляют собой
аномалии развития в области расщепления
паутинной оболочки вблизи спинального ган¬
глия, в стенке или внутреннем пространстве
которой проходят волокна корешка. Кисты
локализуются преимущественно в области
крестца, очень редко бывают множественны¬
ми и двусторонними. В большинстве случаев
они не вызывают симптомов. Однако ино¬
гда развиваются боль в крестце, корешковая
боль и, редко, нарушения функции мочево¬
го пузыря и толстого кишечника (395) (см.
рис. 5.53). Патологических изменений по¬
звонков обычно не наблюдается. От других
кистозных образований их можно отличить
с помощью МРТ или КТ-миелографии. Из-за
близкого расположения к волокнам корешков
от оперативного лечения лучше воздержать¬
ся. При интенсивной боли или нарастающих
неврологических симптомах рекомендуется
наружная дорсальная декомпрессия или ча¬
стичная резекция стенки кисты для умень¬
шения ее размеров (803).
Вследствие дегенеративных изменен
межпозвонковых суставов могут развива
ся кисты, обозначаемые как псриартикул:
иые. По своему происхождению и гисто
гическому строению они подразделяй
на синовиальные, ганглионарные кис
и кисты желтой связки. Чаще всего они ф
мируются в сегменте L4/L5 (356) Кис
расположенные дорсально, как правило б
симнтомны; вентральные кисты могут’п
водить к компрессии одного или несколы
корешков. Диагноз может быть установ
с помощью как МРТ, так н КТ. Непрт
М'ЧЦКО Я
сту выявляют лишь во время опеп<т»л И
вмешательства по поводу пролапса ди Q
Микрохирургическая резекция, котоп^
показана при упорной боли, в больщи
стве случаев приводит к выздоровлению
Описаны кровоизлияния в кисту с последу
ющим поражением конского хвоста (571)
5.4.5 Инфекции
Опоясывающий герпес
Опоясывающий герпес представляет собой
частое спорадическое инфекционное за¬
болевание (3-5 новых случаев на 1000 на¬
селения в год), которое развивается пре¬
имущественно у пожилых лиц. Особенно
подвержены этому заболеванию пациенты
с ослабленным иммунитетом, т.е. больные
СПИДом или пациенты, получающие имму-
носупрессивную терапию, а также со злока¬
чественными опухолями. Так, при злокаче¬
ственных лимфопролиферативных заболе¬
ваниях опоясывающий герпес развивается
примерно в 30% случаев (250).
Клиническая картина
Так же как при полиомиелите, сначала мо¬
гут наблюдаться неспецифические прояв¬
ления, такие как разбитость, головная боль
и боль в конечностях, иногда небольшая
лихорадка. Изредка наблюдается четкая ри¬
гидность затылочных мышц или даже при¬
знаки энцефалитической реакции, такие как
сонливость. Вскоре после этого развивается
труднолокализуемая тупая боль. В большин¬
стве случаев она односторонняя, в начале
заболевания может быть распространенной
и охватывать, например, всю половину груд-
ной клетки. Вслед за этим на 3-5-й день по¬
являются характерные кожные высыпания
в зоне одного дерматома (рис. 5.54). Сначала
они представляют собой расположенные
группами узелки, из которых затем форми¬
руются пузырьки, содержащие вначале про¬
зрачную, а затем мутную жидкость. Изредка
развиваются глубокие некрозы кожи (ган¬
гренозный герпес) или присоединяется
бактериальная инфекция. С появлением
5.4 Клинические признаки поражения корешков
217
Рис. 5.54 Опоясывающий герпес в дерматоме
Th8. Выявляется «лопаточная элевация» в тех точ¬
ках, где дорсальная кожная ветвь спинального не¬
рва отходит от вентральной (279).
высыпаний болевые ощущения концентри¬
руются преимущественно в одном сегменте.
Герпетические пузырьки могут быть очень
немногочисленными, скрытыми в складках
•южи или под молочной железой. В исклю¬
чительных случаях кожные проявления во¬
обще отсутствуют («герпес без герпеса»,
Herpes sine herpete) (245).
Наряду с изменениями кожи при осмотре
выявляется сегментарная гипералгезия, позд-
ипалгезия. Более чем в половине случаев
жается грудной сегмент, в 20/о случаев
л тройничного нерва, из них ча^е перва*
Ь (глазной герпес, zoster ophthalmicus).
еньшающейся частотой поражаются гер-
м отдельные шейные, поясничные или
тцовые сегменты, а также лицевой нерв
юй герпес, zoster oticus).
тментарные парезы развиваются лишь
:тя 2-3 нед. после появления пузырь-
Я каотина поражений спин—
клиническая картина
ко», почт» поск»™» « том * «гк^
что и высыпания. Выявить а
в Ш случаев. Это обьясняс«-MgJ
в верхних грудных «гмснтах т
клинически, "сли „я-
определяются лишь в ^ ешков
:ззяЕ125-^
m При ЭМГ в 2 3 случае» g"*n*»gg
признаки нейрогенного поражения (-- >•
Электрофизиологические нсследова
детел ьствуют о том, что область поражения
может находиться на различном уровне мо¬
торного нейрона (корешок, сплетение, пери
ферический нерв) (121).
Регионарные лимфатические узлы даже
при легком течении заболевания почти всег¬
да увеличены, при поражении грудных сег¬
ментов выше 1Ъ7 - в области подмышек,
ниже - в области паховой складки.
При биопсии регистрируются признаки
миозита, с которым связаны в том числе па¬
резы глазодвигательных мышц при глазном
герпесе. Известен также целый ряд других
неврологических осложнений: менингит,
энцефалит, церебральный васкулит, миелит
и синдром Гийена-Барре. Они развиваются
преимущественно у пациентов со значитель¬
но ослабленным иммунитетом (244; 490).
Диагностика
При наличии характерных, сегментарно
расположенных изменений на коже клини¬
ческая диагностика, как правило, не пред¬
ставляет трудностей. При соответствующей
локализации боли необходимо целенаправ¬
ленно выявлять высыпания на коже (напри¬
мер, в области кожных складок или, при уш¬
ном герпесе, в наружном слуховом проходе).
Диат ностика двигательных нарушений в ча¬
сти случаев возможна только при целена¬
правленном обследовании (например, парез
диафраг мы при герпесе в зоне дерматома
<-4). В спинномозговой жидкости пример¬
но в половине случаев определяется выра¬
женный лимфоцитарный плеоцитоз, а с по¬
мощью МП в клинически сомнительных
щсТзбТХГ”,шявить
цне (269). Серологические исследования
для выявления инфицирования вирусом опо¬
ясывающею герпеса в типичных случаях
излишни. Отдельные случаи «герпеса г
герпеса» диагностируют с помощью ПцрС|
При опоясывающем герпесе всегда не г
холимо проводить диагностику предрасп
латающих к нему заболеваний. По крайне"
мере всем пациентам группы риска показа”
анализ крови на ВИЧ. Иногда выявляют,
ся заболевания внутренних органов, соот¬
ветствующих пораженному сегменту (279)
Принято считать, что опоясывающий герпес
является признаком Locus minoris resisten-
tiae в зоне Захарьина-Геда этого органа.
Терапия и течение
В острой стадии наряду с назначением обез¬
боливающих средств и местными дерма¬
тологическими мероприятиями (болтушки,
порошки) рекомендуется противовирусное
лечение. Это лечение должно быть начато
в течение 48 ч после появления высыпаний,
в неосложненных случаях препарат назна¬
чают внутрь (по 800 мг ацикловира 5 раз
в день в течение 7-10 дней). Парентеральное
введение ацикловира показано прежде всего
пациентам с супрессией иммунитета, при
поражении нескольких сегментов, черепных
нервов или при генерализованном герпе¬
се (10-12 мг/кг массы тела каждые 8 часов
в течение 7-14 дней). В связи с лучшей био¬
доступностью при приеме внутрь предпо¬
чтительнее другие виростатические сред¬
ства (фамцикловир, валацикловир).
В стадии выздоровления в среднем в те¬
чение 2-3 нед. кожные проявления и боль
полностью исчезают, а большая часть паре¬
зов мышц также полностью регрессирует.
С частотой, зависящей от возраста паци¬
ента (до 40 лет - в 10-20% случаев, после
60 лет - более чем в 60%) развивается пер-
систирующая интенсивная боль в области
пораженного дерматома, очень интенсивная,
приступообразно усиливающаяся, тянутая
или жгучая, которая сопровождается нару¬
шением чувствительности от гиперестезии
до аллодинии (постгерпетическая мерой*
гин [384]),
Лечение постгерпетической невралгия
проводят в соответствии с общими принци¬
пами медикаментозного лечения иейронти
ческой боли с применением антидепресСвй
тов и/или противоэпилептических средств,
' I ппиоидов, или лидока-
прн-'е0бХ^саиципаместпо.
и»3'ИЛИ f ацикловиром может сокращать
деление вания кожных высыиа-
время ||§§ двигательных и сенсорных
■ а Т й отношение к постюрпсгиче-
нарУи,еИ пгии убедительно не доказано,
ской неВрпапеД0ТВратить постгерпетическую
Попытки п«™ м назначением кортизона
невралгию Р щными ИнтраТекальное
оказались >она ^ лидокаина позволяет
шШШ болевые ощущения при постгер-
^.Ткой невралгии (385).
Боррелиоз, менингорадикулит
после укуса клеща
Кпппелиоз представляет собой инфекци-
оннГзаболевание, переносимое клещами,
япиабельные клинические проявления ко¬
торою известны в течение многих десятиле-
й Цозбудителем является спирохета, ко
торая была открыта в 1880-е годы Burgdo
Названа его именем {Barrel,a burgdorfen).
В англоязычной литературе заболевание
обозначается как болезнь Лайма, по
нию местности, где в середине 1970-х го¬
дов наблюдался ряд случаев. Клинические
симптомы в США и Европе различаются
по ряду пунктов, что связано с различными
подвидами возбудителей (683).
Клиническая картина
Течение заболевания разделяется на стадии,
однако не на всех стадиях наблюдаются
клинические симптомы. На первой стадии
заболевания (локальная инфекция) спустя
несколько дней или недель на месте уку¬
са клеща может образовываться характер¬
ная экзантема, хроническая мигрирующая
эритема. Она отличается покраснением
и отеком с участком побледнения в цен¬
тре и распространяется центрнфугально.
Одновременно могут наблюдаться гриппо¬
подобные симптомы. Экзантема спонтанно
регрессирует в течение нескольких недель.
В среднем через 4-6 нед. после инфициро¬
ван* на 2-й стадии заболевания могут раз¬
виваться различные неврологические прояв¬
ления, наиболее часто — лимфоцитарный мс-
имигополираднкулит, так называемый син-
Ором БужаОо Пашшарта. Лишь у немногих
пациентов удается выявить в анамнезе укус
клеща или хроническую мигрирующую
эритему. Синдром Бужадо-Баннварта ха¬
рактеризуется асимметричной радикулогга-
тией, часто с очень интенсивной, преимуще¬
ственно ночной корешковой болью, которая
обычно локализуется в пояснично-крестцо¬
вой области. Наиболее часто симптомы на¬
блюдаются на стороне укуса. Распределение
парезов может быть различным, возможно
поражение как корешков, сплетений, так
и периферических нервов, а также мульти¬
фокальное поражение (276). Очень часто
наблюдается одно- или двустороннее пора¬
жение лицевого нерва, изолированное или
в сочетании с другими симптомами, может
развиваться поражение и других черепных
нервов. Сенсорные нарушения локализуют¬
ся чаще всего в нижних грудных сегментах.
Боль и парезы в отсутствие лечения могут
сохраняться на протяжении нескольких ме¬
сяцев. В европейских странах у пациентов
общие симптомы в виде лихорадки, утомля
емости, головной и лицевой боли наблюда¬
ются реже, чем в США. Другие проявления,
такие как артрит и миокардит, также могут
сопровождать синдром Бужадо-Баннварта,
но чаще развиваются независимо от него.
Спустя месяцы или даже несколько лет
после инфицирования наряду с поражением
ПНС (энцефалит или энцефаломиелит) мо¬
жет развиться преимущественно хрониче¬
ская сенсорная полинейропатия аксонально¬
го типа. На этой стадии (хронический неи-
роборрелиоз) возможно также поражение
других органов и систем.
Диагностика
в спинномозговой жидкости определяются
лимфогглазмацеллюлярньги плеоцитоз (10-
1000 клеток/мм5) и значительное повышение
содержания белка. Достоверная Диагности¬
ка заболевания проводится с помощью вы¬
явления гштратекальной Б»*»
ифических антител (тест EL1SA,
blot) Вероятный диагноз устанавливается
при выявлении нарастания титра антител
вРсочегании с соответствующими клиниче¬
скими симптомами. Изолированное выявле¬
ние увеличения титра антител к боррелиям
I г ЬЛП не доказывает причин-
(классов IgC, и feM) не Л так
но-следственн\ нь|й контакт с воз-
как возможный неза оставлять «се-
бутитепем в анамнезе может оставит
рологический рубец» на долгие год ■
чаях может быть проведено амбулаторц
Альтернативой служит внутривенное введе
ние пенициллина G (5 млн ЕД 4 раза в ден^
или прием доксициклина внутрь (100 мг
мши iipnviw • — ■,
раза в день), однако в этом
Мг
случае чаш»
Терапия и течение
ппн панних проявлениях заболевания,
включая синдром Бужадо-Баннварта, про-
тноГв большинстве случаев благоприятный.
Гм не менее, показано антибактериальное
лечение, так как оно быстро устраняет ко¬
решковую боль и препятствует развитию
поздних проявлений заболевания. В каче¬
стве препарата первого ряда рекоменду¬
ется цефтриаксон (2 г/сут. в/в в течение
2-3 нед.), лечение которым во многих слу-
Рис. $.55 М1’Т с контрастированием. Компреа
конского хвоста эпидуральным абсцессом с
вившимся в качестве осложнения после one
ции удаления грыжи межпозвонкового диска
U у 77*петнего мужчины. (Фотография предос
лена Neororadlologledet Mediyintschen Hothstf
Hannover. Prof. H, Becker.)
Спинальный эпидуральный
абсцесс
Частота спинальных эпидуральных абсцес¬
сов в последнее время увеличилась, с од-
ной стороны, из-за нарастания количества
вмешательств на спинномозговом канале
(операции, эпидуральная анестезия), с дру¬
гой стороны — в связи с появлением новых
предрасполагающих факторов (ослабление
иммунитета, в том числе на фоне иммуно-
супрессивной терапии, наркотической зави¬
симости, СПИДа). Заболевание начинается
с интенсивной локальной боли, нередко с ир¬
радиацией по корешковому типу (150; 574).
Одновременно может наблюдаться лихорад¬
ка. Почти всегда повышена СОЭ и в боль¬
шинстве случаев увеличено количество лей¬
коцитов и содержание С-реактивного белка
в плазме. После различного по продолжи¬
тельности латентного периода в течение не¬
скольких дней, а иногда и в течение часов,
развивается тетра- или парапарез. Самым
частым возбудителем является золотистый
стафилококк. При помощи быстрой диагно¬
стики (МРТ! - рис. 5.55) и последующего
оперативного лечения, в сочетании с приме¬
нением комбинированной целенаправленной
антибактериальной терапии, тяжелое и опас¬
ное течение заболевания можно предотвра¬
тить. Если эпидуральный абсцесс располага¬
ется ниже конуса и четких неврологических
симптомов не выявляется, может оказаться
достаточной целенаправленная антибиоз и*
котераиия в сочетании с постоянным дина¬
мическим наблюдением (574). Оперативное
лечение не показано также в тех редких
случаях, когда абсцесс распространяется
на большую часть позвоночного столба (I
~ Полирадикулопатия
при ВИЧ-инфекции
Оппортунистические инфекции мо‘"У
вызывать полирадикулопатию, котор
5.4 Клинические признаки п о ра ж е ни якоре школ
тся
Щ случаев сопровождав.w.
. SI проявлениями синдрома
I интенсивной корешко-
конского *в0" ’ 0 прогрессирующим па¬
вой б°льК\;наруШенпем функции сфин-
рапаРе3°м ~о5ч Как правило, инфекция,
■стерев лечения приводит
к°т0рая Н „сходу, регрессирует на фоне
кЛ£Т ментозной терапии. Среди возбу-
*Р|§3 преобладает цитомегаловирус.
дителеи "Р причИнам относятся ту-
К ДруГез сифилис, вирус простого герпеса
беркулез.си р r СПИННОМОЗГОвои жидко-
“ ШЗШш полиморфно-ядерный пле-
' Е рекомендуется еще до выявления
"““Глителя начинать патогенетическое
возбуД/^основании клинических про-
ШШ Гв\°м числе показатель CD4, си-
явленииi(b истичеСкие инфекции).
стемные о PJ диагностику проводят
?Г Г всего с лимфоматозным менинги¬
том и синдромом Г'ийена-Барре.
другие спинальные инфекции
Участившиеся в последнее время случаи
заболевания туберкулезом повысили ак¬
туальность диагностики туберкулезного
радикуломиелита. Он может развиваться
в рамках туберкулезного менингита, вслед¬
ствие туберкулезного спондилита или в ка¬
честве первичного проявления туберкуле¬
за. Клинические симптомы разнообразны
и представляют собой вариабельное со¬
четание признаков поражения корешков
и спинного мозга. Нередко заболевание
начинается постепенно. Корешковая боль,
связанная преимущественно с поражением
поясничных корешков, часто сопровождает
заболевание и может в течение длитель¬
ного времени быть ведущим симптомом
(68; 466).
В 1913 г. американский хирург Elsbcrg
описал нескольких пациен тов с быстро про¬
грессирующим поражением крестцовых ко¬
решков и воспалительными изменениями
в ликворе, которых он оперировал по поводу
опухоли конского хвоста. Термин «синдром
Элсбе/va», объединяющий однородные кли¬
нические признаки, в настоящее время имеет
нишь историческое значение. Крестцовый
Радикулит может быть вызван различными
возбудителями, такими как вирус просимо
герпеса, ВИЧ или боррелии, а также бывает
симптомом ангиита (184; 607).
5.4.6 Сосудистые заболевания
Кровоизлияния и аномалии развития сосу¬
дов крайне редко становятся причиной пора¬
жения корешков, однако они имеют большое
практическое значение. Корешковая боль
может быть предвестником тяжелых пора¬
жений спинного мозга и конского хвоста
вследствие сосудистых заболеваний. Ранняя
диагностика и лечение могут предотвратить
это поражение.
Диагностические трудности возникают
прежде всего при спонтанной эпидураль¬
ной гематоме (264; 390; 662). От часто
начинается с острой корешковой боли, ко¬
торая заставляет заподозрить грыжу меж¬
позвонкового диска. Наиболее частые об¬
ласти локализации - шейно-грудной или
грудопоясничный переход. В зависимости
от своего расположения корешковые сим¬
птомы могут быстро переходить в при¬
знаки поражения спинного мозга или wh -
ского хвоста. В основе нетравматических
эпидуральных гематом лежат нарушения
свертываемости (лечение антикоагулянта¬
ми гемофилия), а также, очень редко, со
судистые мальформации. Кровоизлиян я
могут быть вызваны также спинномозговой
анестезией или даже люмбальной пунк¬
цией. Однако часто причина «А»
„ия - как правило, венозного, - остается
невыясненной. Методом
в14п^кровоиллняние в позвоночный канал
пнелатеральную локализацию. Как
.eSSssssss
ВМС'!ггспвала времени между появлением
01 И -.логических симптомов и декомпрес¬
сией0 Лишь в исключительных случаях
SS или к моменту установления
встречающихся спинальных субдуральных
"а также необходимость их сроч¬
ного оперативного лечения существенно
„лужений спинальных корешков
Клиническаякартинапоражении
не отличаются ох —х лля дураль¬
ных кровоизлиянии (340 ^
г ф,,сту-
^rSSSSst
боль» -
747) Течение заболевания вариабсльн •
В большинстве случаев ра.пиваются мсл-
ленно прогрессирующее поражение конеко
"ста и признаки поражения спинного
мозга. К редким причинам раликулопати.з
вносятся спинальные кавернозные анги¬
омы (613) и эпидуральный варикоз (6 74).
При тромбозе нижней полой вены может
происходить расширение вен спинального
сплетения, сопровождаемое корешковыми
симптомами вплоть до поражения конского
хвоста (539). Расслоение позвоночной ар¬
терии иногда вызывает поражение кореш¬
ков С5 и Of, связанное с компрессией или
ишемией (141). Имеются сообщения об изо¬
лированном поражении шейных корешков
вследствие патологической петли этой ар¬
терии (166). Циклически возникающая ко¬
решковая боль у женщин перед менопаузой
может быть признаком эндометриоза (849).
Изолированное повреждение корешковой
артерии, например вследствие операции,
может приводить к сегментарному инфар¬
кту передних рогов с клиническими прояв¬
лениями поражения двигательного кореш¬
ка (700),
5.4.7 Нарушения обмена веществ
Причиной радикулогштии при диабете
считают ишемическое поражение. Чаше
всею развивается синдром диабетической
амиотрофни с болыо и трофическим па¬
раличом в области поясничных сегментов
реже развивается поражение трудных сег¬
ментов (торакоабдоминальная нейропатия)
Шейные корешки не страдают никогда
Одновременно развиваются патологически»
изменения дистальных «резкое пернфери
чееких нервов, поэтому осложнения диабет
более подробно рассматриваются в раздел
о поражении пояснично-крестцового силе
тения (см. е. 437) или периферических нс
рвов (см. с. 433). и
5.4.8 Воспалительные
ревматические заболевании
В зависимости от варианта новлечепин ц
звоночинка в натолот ичсский процесс пп
воспали тслыгых ревматических заболеиа-
пиях могут развиваться различные иевр0'.
логические симптомы, проявляющиеся
признаками поражения как спинного мозга
так и корешков. Патологические изменения
при анкилоэируюгцсм спондилите (болезнь
Бехтерева) локализуются преимуществен¬
но в поясничном отделе позвоночника или
тазобедренном суставе. В активной фазе за¬
болевания иногда наблюдается интермигги-
рующая корешковая боль, преимущественно
в области грудных и поясничных корешков,
которая в большинстве случаев не сопрово¬
ждается моторными или сенсорными нару¬
шениями. Ее происхождение не выяснено.
Поражение отдельных корешков или, при
соответствующей локализации процес¬
са, структур конского хвоста может быть
следствием перелома позвонков. Болезнь
Бехтерева приводит к выраженным измене¬
ниям биомеханических свойств позвоночни¬
ка, который при этом становится очень уяз¬
вимым к любым механическим воздействи¬
ям. Даже легкая травма - например не очень
осторожно проведенная интубация - мо¬
жет приводить к переломам и смещению.
Нередко переломы остаются незамеченны¬
ми. Они происходят преимущественно в об¬
ласти нижних шейных позвонков и шей¬
но-грудного перехода. Переломы позвонков
у пациентов с болезнью Бехтерева чаше,
чем у здоровых лиц, приводят к поражению
корешков иди спинного мозга (218).
Структурные нарушения шейных позвон¬
ков с подвывихом атланто-окципитального
иди субаксиального сустава наблюдаются
при болезни Бехтерева гораздо реже, чем
при ревматоидном артрите. При поражении
поясничных позвонков может развиваться
стеноз люмбального канала с нейропенно
перемежающейся хромотой, который ip*-"
бует проведения декомпрессии с помощь
ламинэктомии.
В последние годы опубликован целый Р*>
отдельных наблюдений, касающихся синдро¬
ма конскою хвоста как позднего ослояш
ИКЯ болезни Бехтерева (4). Боль в области
Ш ,,/илп I по»ах может 6i.ni. как
„ромежно . со1аиу,„шим признаком
Ш0Ё « .скот хвоста. Чатом разни,ш-
с„пДРома PH а у большинства пациентов
|0.гсЯ сспеоР § Щ спия, а также расстрои-
и ШШ моченою пузыря и толстою
сгво ФУ"К ЩШ „(.„„„логическом обслсдова-
кИ1"СЧ11И, .я,огся атрофии мыши ЯГОДИН и нот,
РШШЁ нарушения чувствительности
двусторот L5 с вовлечением области
(ГГ уровня сс ^, и1ЫЮГО отверстия, сниже-
ЩШШЙЩ сфинктера. При КТ
Тл Регистрируются характерные измсне-
И пис 5 <6): каудальный мешок расширен,
SgJBEE дивертикулы арахноидальном
ШЯЁ (преимущественно дорсальные)
случаев оно развивается спустя более 20 лез
после начала заболевания, уже в неактивной
стадии Спинномозговая жидкость обычно
„с изменена или имеется незначительное по¬
вышение белка. При нейрофизиоло, ическом,
а также патофизиологическом и пазоло.оа а-
гомическом исследованиях выявляется дсми-
елинизания нервных корешков в зоне конеко-
ХЕ Conlntvcux и с»»т. (126) Щт
нарушения резорбции ликвора. Кроме тою,
обсуждается обусловленная заболеванием
потеря эластичности каудального отдела
дуральною мешка, которая приводит к лик¬
вородинамическим нарушениям и образова¬
нию вследствие этого кист. Эффективность
лечения кортизоном в этом случае не дока
зана. До настоящею времени тюка не вы¬
яснено, в каком объеме дскомиримиру юный
ламинэктомия или наложение люмбонсри
« нги»плггйПЯТИТЬ
#импплtvmiM и.эп »’—---
тешеадыюю шунш способны предотвратить
дальнейшее iporpcccupoванне заболевания
или даже привести к его ремиссии.
При ревматоидном артрите происходит
поражение преимущественно шейных по¬
звонков. В рамках подвывиха атланто-акси¬
ального или субаксиального сустава может
возникать интенсивная корешковая боль
(С2 и С'З) в области затылка и шеи, до тою
как разовьется тяжелое прогрессирующее
поражение спинного мозга. Ревматоидный
артрит очень редко приводит к сужению
люмбального спинальною канала с разви¬
та Клинические признаки пор^ения—*
рис j 56 Поражение конского хвоста при бо¬
лезни Бехтерева. Выявляется менингоцеле U-4.5
с направленным преимущественно кзади кисто-
видным расширением дурального мешка.
• •
1/t
, „г Г *,*<■»»» гпиилпькм» г-орпигт
КлтмчН*** ПС’Р1 ' —
гисм спина-
или полной
и,ннй нсрсмсжаюшсйг* ^роМЦГЬ*
^нрсстии конского хвоста.
5.4.9 Саркоидоз
возникновении
Ъиешеяьную роль при
в рамюх сарком лоза фокальны* иму.-и
фокальных нейропатий играет «ЮртМ»
омсльны* или нескольких ^рс.нков(97,
177» Ведущим симптомом вначале . у
боль И парестезии, которые наблюдаются
до появления моторных и сенсорных на¬
рушений, Развивается также медленно про¬
грессирующее поражение конскою хвоста
(146). Диагностике в большинстве случаев
способствует вовлечение других органов
и систем. Иитраеиинальнме гранулемы хо¬
рт,ню видны на МРТ, однако для установ¬
ления достоверною диагноза необходима
биопсия. При гистологическом исследо¬
вании выявляются зииисвральные и пери¬
невральные гранулемы, нередко также не¬
кротизирующий васкулит (601). Примерно
в 2/.1 случаев эффективен кортизон (177).
5,4.10 Арахнопатия (констриктивный
арахноидит)
Констриктивный арахноидит (прогресси-
руншшя арахнопатия) представляет собой
заболевание с характерными клинически¬
ми проявлениями, которое сонрово*
прогрессирующими носиа.шзслы(ы^ие,с*
менениями паутинной оболочки. цПи. и*‘
происходит се утолщение, она noKp,,|(ta_
ся рубнами, спаивается с мю кой и 1
г , ^РДОЙ
мозговыми оболочками, иарастакгг изм.
нения мениш сальных сосудов. Чащу Всс.'
поражается каудальный дуральный мешок
развивается поражение одною или нескол| '
ких пояснично-крестцовых корешков вплоть
до полною поражения конскою хвоста
Самой частой причиной арахноидита слу-
жиг интратекальнес введение химических
субстанций, раньше среди них превалиро¬
вали контрастные средства, применяемые
при миедог рафии. После появления со¬
временных водорастворимых контрастных
средств это осложнение возникает исклю¬
чительно редко. Арахноидит можег разви¬
ваться и при применении других веществ,
например мес нюансетезирующих средств
(спинальная или перидуральная анестезия!)
или антибиоз икон, Возникновение арахно¬
идита вследствие воспалительных процес¬
сов в развитых странах наблюдается редко
(в развивающихся странах - прежде все¬
го в результате туберкулезной инфекции).
Арахноидит может также развиваться после
субарахноидального кровоизлияния,трав¬
мы или лучевой терапии. Иногда причину
выявить нс удается.
•гм* лимфатическим ушм nn mL!'” ,М°М >,,мям*пумчюи идымии. Пост* лучевой терапии W
< характерной дефопмаиирй н* М)’1 вмиалжпен ардхмотшии н.» поясничном уров
dlagmntl«h* R*dlologl« und Neumri'dioi° *фото,РаФии предоставлены Dr. Wohlgemuth,
ologle, Dir, Prof. Dr. Bohndorf und Prof. Dr. Kretzschmar, Augxbu 9
5,4 Клинические признаки поражения корешков
rt _ оКончания латентного периода, ко-
П0- ожег длиться m нескольких месяцев
,орый м‘ ^ ;|(Я_ появляюгея боль в крест-
Д° "ссК°а ’ ак)щая двус торонняя корешковая
UC И "отгорая усиливается при физической
боль, ю -г шение функции сфинктеров
нагрУ4 я преимущественно на поздних
Ра!1,И1* о диагностике арахноидита веду¬
щее значение принадлежит МРТ и КТ (717)
с С*7 \
(РПечение этого очень мучительного для
„алиента заболевания представляет суше-
гтвенные трудности. Оперативное устране¬
ние спаек может приводить к улучшению,
олнако оно очень кратковременно, так как
вскоре образуются новые рубцы. Поэтому
лечение, как правило, ограничено лишь
симптоматическими мероприятиями (ме¬
дикаментозное облегчение боли, лечебная
физкультура).
5.4.11 Врожденные аномалии
Врожденные аномалии позвоночника могут
привести к изолированному радикулярному
поражению, являющемуся лишь частью все¬
объемлющей клинической картины с невро¬
логическими нарушениями других органов
и систем. Ниже приводятся только некото¬
рые анатомические варианты со ссылкой
на соответствующие источники литературы.
Врожденные аномалии шейного
отдела позвоночника
Базилярная импрессия (базилярное вдав-
ление) представляет собой самую частую
врожденную аномалию верхних шейных
позвонков. При этом нарушении развития
содержимое большого затылочного отвер¬
стия нролабирует в заднюю черепную ямку.
Как и при других аномалиях в этом реги¬
оне, в этом случае в течение длительного
времени у большинства пациентов никаких
патологических симптомов ие возникает.
Жалобы появляются на 2-м или 1-м десяти¬
летии жизни, прежде всего вследствие на¬
растающей компрессии проводящих путей
спинного мозга, нижних черепных нервов
или мозжечка. 11ередко также наблюдается
«иль в затылке, связанная с поражением 2-го
Шейною корешка или затылочного нерва.
Среди врожденных аномалий нижних
шейных позвонков наибольшее значе¬
ние имеет синдром Клиппеля-Фейля.
Характерным признаком является сраще¬
ние двух или нескольких шейных позвон¬
ков. Классическая триада симптомов - уко¬
роченная шея, ограничение подвижности
в шейном отделе и низкая граница роста
волос на шее - наблюдается примерно лишь
у половины пациентов. Заболевание может
сочетаться с большим количеством разно¬
образных скелетных аномалий и нарушений
развития внутренних органов. В качестве
причины рассматривают нарушение сегмен¬
тации во время эмбрионального развития.
Заболевание предрасполагает к дегенера¬
тивным изменениям шейных позвонков,
включая стеноз спинального канала, прежде
всего на уровне сегментов, прилегающих
к месту сращения позвонков. В результате
изменения биомеханики позвоночника этот
участок часто является местом травматиче¬
ских повреждений, переломов и неврологи¬
ческих расстройств.
Синдром фиксированной
концевой нити
Синдром фиксированной концевой (тер¬
минальной) нити представляет собой кли¬
нический симптомокомплекс из^ группы
нарушений закрытия дорсальной трубки
в пояснично-крестцовом отделе спинного
мозга, который чаше наблюдается у детей,
чем у взрослых (386). Общий патогенети¬
ческий принцип представляет собой фикси¬
рование каудального отдела спинного мозга
окружающими тканями. Это происходит
чаще всего при напряженной, утолщенной
и отчасти также укороченной терминаль¬
ной нити или при наличии интраспииальной
липомы. В большинстве случаев конус фик¬
сирован на патологически низком уровне,
ниже L1 (см. рис. 5.58). Однако симптомы
могут наблюдаться и при фиксировании
конуса на нормальном уровне, например,
при диастелштолшелии (см. рис. 5.59).
Фиксирование каудальных отделов спин¬
ного мозга приводит, по мере увеличения
роста, при дополнительных заболеваниях
позвоночника (сколиоз), а также и при обыч¬
ных движениях (наклон туловища!) к пере-
• •
Клиническаякарт^
Рис. 5.58 Синдром фиксированной терминаль¬
ной нити с фиксацией конуса у 40-летней жен¬
щины. В клинической картине наблюдалось ча¬
стичное поражение конуса и конского хвоста.
Spina bifida и состояние после удаления пояс¬
нично-крестцового менингоцеле. (Фотография
предоставлена Neuroradiologle der Medizinischen
Hochschule Hannover, Prof. H, Becker.)
растяжению спинного мозга, которое пр<
исходит преимущественно на уровне конус
и выэывает локальную ишемию. Самым
восприимчивыми являются нейроны пере,
них рогов (386). Одновременно может ра
виваться и поражение каудальных корешко
Клиническая картина многообразн
В большинстве случаев развиваются мс
ленно прогрессирующие, реже ремигг
рующие атрофические парезы преимуш
ственно в дистальных отделах и наруш
ния чувствительности в ногах и нижн,
крестцовых сегментах, а также расстро
ство функции мочевого пузыря и толсто
Рис. 5.59 КТ-миелография 60-летнего мужчины,
у которого в течение многих лет наблюдались гипер¬
трофия мышц левой ноги и ослабление коленного
и ахиллова рефлексов слева. Диастематомиелия
с дупликацией дурального мешка на уровне U*
L3 справа и с расщеплением позвоночника (spina
bifida). На поперечном срезе (а) определяется удво¬
ение спинного мозга. На рисунке b оно видно на бо¬
ковом срезе при реконструкции.
кишечника. У детей чаще развиваются Де¬
формации стоп. У взрослых ведущим симп¬
томом является боль в спине, которая не
редко имеет жгучий характер, нарастает пр
длительном нахождении в положении сидя
или лежа, поднятии тяжестей (323). ^ оЧТ
всегда наблюдается spina bifida. Пример
в половине случаев выявляются признак
5.4 Клинические признаки поражения корешков
Я на пояснично-крестцовом уровне
дИЗрпплкожных липом, дермальных сину-
в ВИД6 "дологического оволосения.
С°Соеди методов нейровизуализации в дан-
ШШ на первом месте стоит МРТ. Так
Н°Гте1ениия к регрессу при длительном су-
НИЦ симптомов выражена слабо, сле-
■■ к ранней диагностике и лече-
W Плпводят восстановление подвижности
■Я кошевой нити и друп.х фикскр5Ш-
структур- Липому следует удалять в мак-
^иалыюбезопасном объеме. С помощью хи¬
рургического лечения удается предотвратить
яснейшее ухудшение состояния. Локальная
боль почти всегда значительно уменьшается.
Ликвидация сенсомоторных и тазовых нару¬
шений вряд ли возможна в том случае, если
они существуют более 5 лет (323).
Сращение нервных корешков
Сращение корешков представляет собой со¬
вместный выход двух корешков через одно
отверстие дурального мешка. В большинстве
случаев оба корешка также проходят вместе
через межпозвонковое отверстие, реже они
разделяются вскоре после выхода из дураль¬
ного мешка и идут каждый к своему меж¬
позвонковому отверстию. Данные о частоте
этой аномалии в литературе колеблются от
0,3 до 10% (80). Она чаще всего наблюдается
на уровне поясничных позвонков и поражает
корешки L4, L5 и S1. Крайне редко эта ано¬
малия наблюдается и в шейном отделе.
В большинстве случаев в течение многих
лет никаких симптомов не наблюдается,
боль в пояснице и корешковая боль возника¬
ют лишь тогда, когда появляются дегенера¬
тивные изменения позвонков. Течение часто
бывает волнообразным. При КТ сращение
нервных корешков легко спутать с пролапсом
диска. Это может создавать проблему, так как
пораженные корешки вследствие ограничен¬
ной подвижности становятся особенно уяз¬
вимыми к повреждению во время операции.
Точная дифференциальная диагностика воз¬
можна с помощью КТ-миелографии или МРТ.
В большинстве случаев следует отдавать
предпочтение консервативному лечению, так
как результаты оперативной ревизии часто
бывают неудовлетворительными (645).
Кистозные анатомические варианты были
отражены в разделе, описывающем друзис
кистозные образования (см. с. 215).
5.4.12 Ятрогенные поражения
нервных корешков
Поражение корешков вследствие
пункции или инъекции
Инъекции в непосредственной близости
от спинного мозга и выходящих из него
корешков проводят в рамках паравер¬
тебральной, спинальной и перидураль-
ной анестезии, а также при блокадах по¬
граничного ствола и звездчатого узла.
Паравертебральная анестезия в настоящее
время не применяется в качестве одной из
форм наркоза, но часто используется для
регионарного лечения болевых синдромов,
особенно при боли в шее и пояснице. При
этом проводится периневральная инфиль¬
трация спинального нерва (паравертебраль¬
ная блокада корешка) в одном или несколь¬
ких сегментах с помощью местноанесте¬
зирующего средства, иногда в сочетании
с другими лекарственными препаратами.
Паравертебральные инъекции на раз¬
личных уровнях позвоночного столба мо¬
гут приводить к повреждению одного или
нескольких корешков, причиной которого
служат в большинстве случаев механиче¬
ские факторы. Наиболее уязвимы корешки
в точке фиксации в области межпозвонко¬
вого отверстия, так как они легко могут
быть смещены иглой внутри субарахно¬
идального пространства. При этом воз¬
никающая сразу после укола или введе¬
ния лекарственного вещества острая боль
иррадиирует в дерматом поврежденного
корешка. Затем развивается желаемая, ох¬
ватывающая иногда несколько дерматомов
анестезия. После того как заканчивается
время действия анестезирующего сред¬
ства, сохраняется гипестезия или анестезия
в зоне кожной иннервации поврежденных
корешков. В это же время появляется жгу¬
чая или тупая либо напоминающая судоро¬
ги боль, которая может быть очень интен¬
сивной и сохраняться в течение нескольких
месяцев или лет. Возникающие при этом
• • •
ной инъекции местноанестезирующего средства.
Эпидуральное абсцедирование с компрессией
корешка L4 слева (маленький белый квадратик).
параличи полностью не регрессируют (709,
7И). Изредка в качестве осложнения пара¬
вертебральной инъекции может наблюдать¬
ся спондилодисцит (рис. 5.60).
При соблюдении правил техники проведе¬
ния анестезии вблизи спинного мозга риск
неврологических осложнений незначителен.
В исследовании Auroy и соавт. (32) показа¬
но, что при поражении отдельных корешков
после спинальной и перидуральной анесте¬
зии решающую роль играет их механиче¬
ское повреждение. В 2/3 этих случаев во
время пункции или инъекции появлялись
корешковая боль и парестезии.
При спинальной анестезии с частотой
до 30%, чаще всего при использовании ги¬
пербарического раствора лидокаина, реже
других местноаиестезирующих средств,
наблюдается характерное осложнение, обо¬
значаемое как преходящее корешковое раз¬
дражение (278; 852): в течение 24 ч появ¬
ляется интенсивная Ж1учая двусторонняя
боль и ягодицах с иррадиацией в бедра, ко¬
торая исчезает в течение нескольких дней.
Патологических изменений при клиниче¬
ском исследовании неврологического стату¬
са не выявляется, Однако при данной форме
анестезии в отдельных случаях наблюдается
тяжелое поражение конского хвоста (417)
В основе этою осложнения лежит нейроток-
сическое воздействие местноанестезирую¬
щего средства на нервные корешки.
Чтобы не допустить обусловленного ин
скцией поражения корешков, необходим
помнить, что спинальные нервы фиксиро
ваны в области межпозвонковых отверст^
и не могут «уклониться» от иглы. Появление
парестезий во время введения иглы свиде¬
тельствует о контакте с корешком и требует
коррекции направления иглы до того, как
начнется введение препарата.
Параличи в ногах, развивающиеся спустя
некоторый промежуток времени, являются
в большинстве случаев следствием эпиду¬
рального абсцесса или кровоизлияния (465).
Пациенты с нарушением свертываемости,
снижением иммунитета или сепсисом осо¬
бенно склонны к подобным осложнениям,
поэтому у них перидуральные инъекции
проводят лишь при наличии строгих по¬
казаний. При появлении неврологических
осложнений после анестезии вблизи спин¬
ного мозга всегда возникает вопрос о пред¬
шествующих недиагностированных заболе¬
ваниях (опухоль или сосудистая мальфор¬
мация), которые «проявились» вследствие
проведенной анестезии (781).
Причиной одностороннего паралича ноги
может стать также слишком высоко прове¬
денная спинальная анестезия с неосторож¬
ной инъекцией в конус (580). При инъекции
возникает интенсивная, иррадиирующая
в ногу боль. Лекарственный препарат рас¬
пределяется по всей высоте конуса. После
прекращения действия препарата выявляют¬
ся выраженный вялый парез ноги и распро¬
страненные нарушения чувствительности.
Поражение корешков
при оперативных
вмешательствах
При оперативных вмешательствах на ше
ных позвонках (фузионная операция, ламин¬
эктомия, корпорэктомия, фораминогомия)
повреждения отдельных нервных корешко
встречаются с частотой 1-3% (267). Кром
механического повреждения шейных коре
ков наблюдается также сегментарная ишемиi .
вероятно, вследствие нарушения целост и
приводящих корешковых сосудов (700).
Данные о частоте поражения отдельнь^
пояснично-крестцовых корешков при У-* _
нии позвоночных грыж колеблются ме
5.4 Клинические признаки поражения корешко
«о/ П89- 709; 7П). Вторичные крово-
0,25 И по данным Grumme и Kolodziejczyk
течеиия, по д с частотой 1,7%, при
(2б7) на®Л‘ ДСТрапяются на несколько
ЭТ0М нтов и вызывают либо ухудшение
СеГМлшествуюших симптомов, либо появ-
преД !овых моно- или полирадикулярных
лен!пюний вплоть до развития синдрома
Kfg хвоста. По данным Hennques и со-
ШШ Узкий спинальный канал являет-
Тважным предрасполагающим фактором.
Аналогичные осложнения возможны и при
^нуклеолизе и чрескожной нуклеото-
мГ Из-за большего объема оперативного
вмешательства при лечении стеноза спи¬
нального канала на поясничном уровне еще
чаше возникают вышеописанные пораже¬
ния нервных корешков или конского хво¬
ста что становится более вероятным в связи
с частым проведением пластики аутологич¬
ного жирового лоскута для предотвращения
образования рубца. Наконец, оперативная
коррекция спондилолистеза в области по¬
яснично-крестцового перехода может при¬
водить к повреждению одного или несколь¬
ких корешков. Если при этом развивается
синдром конского хвоста, показана срочная
оперативная декомпрессия (528).
Особого внимания заслуживает постдиск-
эктомический синдром. Под этим терми¬
ном понимают развивающийся вновь после
успешно проведенной операции по поводу
удаления грыжи диска корешковый син¬
дром, который не обусловлен ни рецидиви¬
рующим пролапсом диска, ни вторичным
кровотечением, ни послеоперационным
спондилодисцитом. Повторное появление
корешкового синдрома спустя некоторый
промежуток времени (от нескольких недель
до месяцев) после улучшения, имевшего
место после операции, связано с образо¬
ванием рубца, который можно отличить от
рецидива пролапса диска при помощи КТ
с кощрастным усилением, так как рубцо¬
вая ткань лучше накапливает контрастное
вещество. Вторая важная причина состо¬
ит в послеоперационной нестабильности
внутри оперированного двигательного сег¬
мента, для которой характерна поясничная,
в также одно- или двусторонняя корешко¬
вая боль и для коррекции которой может
потребоваться проведение спондилодеза.
Кроме того, и при других оперативных
вмешательствах на позвоночнике на¬
пример, после травмы, миелографии и
интратекального введения лекарственного
средства — могут развиваться ру цы и о
условленная ими прогрессирующая арахно-
патия. Симптоматика состоит из моно- или
полирадикулярных симптомов выпадения
и раздражения на ногах, вплоть до форми
рования синдрома конского хвоста.
В отношении повреждений корешков
вследствие других оперативных вмеша¬
тельств на позвоночнике мы рекомендуем
обратиться к соответствующим источникам
литературы (320; 709; 711). На рисунке 5.61
показано повреждение конского хвоста по¬
сле дорсального смещения в рамках пла¬
стики по Palacos, проведенной по поводу
метастазирования рака прямой кишки в 4-и
поясничный позвонок.
1 Амиотрофия вследствие
радиационного воздействия
(отсроченное лучевое поражение
конского хвоста)
После лучевого лечения цепи парааорталь-
ных лимфатических узлов, которое прово¬
дится преимущественно пациентам со зло¬
качественными опухолями яичек, лимфомои
или гипернефромой, может спустя латент¬
ный период в несколько месяцев или даже
вплоть до 15 лет развиваться медленно
прогрессирующий безболезненный вялый
нижний гшрапарез с мышечной атрофией,
утратой рефлексов и фасцикуляциями (832).
Возможно асимметричное распределение
параличей, симптомы даже могут быть
ограничены одной конечностью (400). Для
клинической картины нарушения чувстви¬
тельности нехарактерны, однако с помощью
современных средств диагностики, в том
числе с использованием метода вызванных
потенциалов, они могут регистрироваться.
Наиболее тяжелое поражение наблюдается
в области стоны, голени и ягодичных мышц,
однако оно может распространяться и на
другие мышцы ног. Нарушения половой
функции, а также деятельности мочевого
пузыря и толстого кишечника, как правило,
отсутствуют, но в легкой форме могут про¬
являться (81),
• •
Клиническая картина г
Рис. 5.61 Поражение конского хвоста из-за смещения
протеза. Пораженный метастазами рака прямой кишки
позвонок был заменен пластиковым протезом Palakos.
Произошло его смещение в дорсальном направлении.
При традиционной миелографии (а) и КТ-миелографии
(Ь) выявляется компрессия корешков конского хвоста.
(Фотографии предоставлены Neuroradiologische Abteilung
des Klinikums Augsburg, Prof. Dr. Kretzschmar.)
На основании клинических и электрофи-
зиологических, а также двух секционных
исследований выявлялось двустороннее по¬
ражение корешков в пояснично-крестцовом
отделе. Это было подтверждено и изменени¬
ями, выявленными на МРТ, представляю¬
щие собой узловое усиление сигнала в обла¬
сти конского хвоста и частично конуса (312).
К редким последствиям лучевой терапии
относится развитие злокачественной опухо¬
ли нервов (12).
5.5 Псевдокорешковые и некорешковые болевые синдромы
Определение
Подданным термином объединяютсимпто-
мокомплсксы, для которых характерны:
* относительно интенсивная боль, преиму¬
щественно в одной конечности;
* нарушения функции мышц, связанные
с болью;
* нарушения чувствительности (корешко¬
вые);
* патологические рефлексы;
• частое наличие в пораженных мышиа^
особенно болезненных (триггерных) то^
чек (миалгия), также болезненными мо
гут быть сухожилия и другие точки пр
крепления к костям.
Терминология
Для этого известного с давних времен с_
нтомокомнлекса применялось множес^
разных обозначений, особенно со сторо
5.5
Псевдокорешковые
некорешковые болевые синдромы
логов и мануальных терапевтов:
ревматолог миофасциальныи
тендом"3^ ' мышечный ревматизм, триг-
сННДР° точки фасиит и т.п. Несмотря на то
Сдельные авторы придают описанным
410 япомам некие индивидуальные черты,
синдром3 ино„ степени прИСуШи
0рр\( ИМ ” 1
„„„санные выше признаки.
Патогенез
Для понимания подобных нарушении следу¬
ет иметь представление о функциональных
маимоотношениях суставов и управляю-
Щ ими мышц. Координированное двнже-
Г участка конечности требует тонко ор¬
ганизованного, следующего друг за другом
напряжения мышц одной группы и рассла
бления мышц-антагонистов, так как в про¬
тивном случае это приводит к стрессовой
нагрузке на суставы и тем самым к их мор¬
фологическим изменениям. Так, нарушение
этого механизма движения при перифериче¬
ских парезах вызывает развитие артропатии.
Повышенный мышечный тонус обусловлен
импульсами от капсулы суставов, которая
богато снабжена чувствительными элемен¬
тами. Если происходит перенапряжение
капсулы, одновременно развивается тор¬
можение движений, часто еще до того, как
дальнейшее повреждающее капсулу напря¬
жение начинает восприниматься как боль.
Одновременно пациент ощущает слабость
в пораженной конечности.
Болезненное замедление движений мышц
наблюдается прежде всего в тех случаях,
когда суставная капсула по тем или иным
причинам становится болезненной. При
этом происходит также изменение мышеч¬
ного тонуса, который может быть как низ¬
ким, так и спастическим, в виде судорог
или напряжения. При остром воспалении
сустава (например, при туберкулезном кок¬
сите) происходит блокировка или затруд¬
нение пасснвных движений в суставе из-за
спастического повышения тонуса мышц.
Если, например, при раздражении плечево¬
го сустава осуществлять в нем пассивные
движения, можно ощутить то нарастающее,
то уменьшающееся сопротивление, которое
очень напоминает' нарушение тонуса по экс-
трапирамидному типу. В таких мышцах
с измененным тонусом нередко наблюдается
дизестезия. В конечном итоге развиваются
вторичные трофические изменения мыши,
прежде всего в тех регионах, где поражен¬
ные суставы в течение длительного времени
блокируют работу мышц.
В основе псевдокорешковых синдромов
могут лежать:
• монотонная повторяющаяся перегрузка
отдельных мышц;
• патологические изменения сустава,
к функциональной зоне которого отно¬
сятся болезненные мышцы;
• другие патологические процессы или на¬
рушения, например, локальная травма.
Клиническая картина
Если вступает в действие один из назван¬
ных выше факторов, развиваются тяжелые
тонические и функциональные изменения
мышц. На первый план при этом выступают
болезненные ощущения в мышцах при лю¬
бом движении. Однако боль никогда не быва¬
ет единственным симптомом (артрогенного)
поражения мышц. Наблюдаемые иногда мор¬
фологические изменения и патологические
результаты анализов крови непостоянны и не
могут служить критерием постановки диа¬
гноза. В большей степени речь идет о функ¬
циональном изменении мышц, которое ха¬
рактеризуется следующими признаками:
• болезненные ощущения в мышце. Они
могут обозначаться пациентом как свер¬
лящие, разрывающие, жгучие или тупые.
Они редко наблюдаются в покое и по¬
являются прежде всего при активном на¬
пряжении мышцы, растяжении или дав¬
лении. Болезненность при надавливании
на мышцу и ее сухожилия усиливает¬
ся при одновременном ее сокращении.
Определенные участки мышцы бывают
особенно болезненными, например, су¬
хожилия (тендинозы), места прикрепле¬
ния сухожилий к надкостнице (тендопе-
рностозы) и участки мышц живота;
• пораженная мышца утомляется быстрее,
чем здоровая;
• в состоянии утомления наблюдаются фас-
цикуляции, которые могут приводить к по¬
явлению контрактур. Эти нередко очень
болезненные контрактуры иногда могут
жжений спинальных корешков
5 Л
—««a“SS25£
Г^^^Чг*”"
«триггерные точки»(см. ш
Тгмьтатс вся мышиа может находить
27S£Sj повышенного тонусу
ригидности. При пассивном
мышцы определяется сопротивлсние .ш
помннаюшее феномен
при экстрапирамидных таболсваниях,
вбочетиеиной мышце иног да можно вы¬
явить ограниченные и особенно чувстви¬
тельные уплотненные участки, которые
И обозначаются как триггерные точки или
миогелоз.
суставе. Затем плечо фиксируется в суста
ной впадине плечевого сустава с помощь '
дельтовидной, надоедной мышц, трехглаво“
мышпы плеча и друг их. Дальнейший п0Д1)С^
плеча происходит только с помощью р0Га
пин лопатки. Передняя зубчатая мышца тянет
нижнюю половину лопатки вперед, тогда как
трапециевидная мышца с помощью своей
каудальной части, прикрепляющейся к ости
лопатки, тянет ее верхнюю половину назад
и вниз. Таким образом происходит ротация
лопатки. Точку фиксации к кости образуют
акромиально-ключичный сустав с одной
стороны и грудино-ключичный сустав с Дру.
гой стороны, поэтому любое значительное
движение плеча в достаточной степени на-
Все описанные выше симптомы могут на¬
блюдаться в любой мышце. Однако их по¬
явление все же наиболее характерно для от¬
дельных групп мыши, где они наблюдаются
наиболее часто, например в мышцах конеч¬
ностей. Отдельные симптомокомплексы бу¬
дут описаны ниже в качестве особых форм
заболевания.
Провоцирующие факторы
К развитию болезненных миалгий могут
приводить различные причины. К ним от¬
носится локальная травма, и прежде всего
функциональная перегрузка мыши, в том
числе важная группа брахиалгий от нагруз¬
ки, которые наиболее часто развиваются
у лиц, занимающихся ручным трудом, осо¬
бенно у рабочих заводов и фабрик,
В дальнейшем прогрессирует псевдоко-
решковая отраженная боль с иррадиацией
в периферическом направлении, которая
служит рефлекторным проявлением болез¬
ненных состоянии связочного аппарата
и капсулы суставов. В основе подобного со¬
стояния раздражения суставов могут лежать
различные причины, например, воспалитель¬
но-ревматические, травматические факторы
или механическая нагрузка. Состояние раз¬
дражения сустава приводит к теплом йоту
мышц, которые прямо или опосредованно
производят движения в этом суставе. Эти фе¬
номены можно представить на примере под-
нимешии nwci вверх. В первой фазе, до го¬
ризонтальною уровня, этот процесс проис¬
ходит преимущественно в большом плечевом
гружаст оба эти сустава. Если в одном из
них появляется болезненность, что бывает
очень часто, то возникает рефлекторный
тендомиоз всех мышц, имеющих отношение
к подъему плеча, а именно трапециевидной,
передней зубчатой, а также других мышц, так
или иначе связанных с движениями плеча,
например грудных, дельтовидной, двуглавой
мышцы плеча и многих других. Тендомиоз,
в свою очередь, вызывает торможение вплоть
до блокирования всех движений в ставших
болезненными суставах.
В противном случае первичный парез
одной из мышц в области плеча приводит
к нарушению описанной выше динамиче¬
ской взаимосвязи мышц, отвечающих за
движения плеча. Примером этому служит
появление интенсивной брахиалгии спустя
несколько недель после развития пареза
верхней части трапециевидной или перед¬
ней зубчатой мышцы.
Особые формы
Функциональное нарушение или поражение
отдельных суставов приводит к различным
клиническим проявлениям или последстви¬
ям. Знание функциональной анатомии дви
гатсльиого аппарата позволяет оценивать
синдромы поражения отдельных суставов.
Более сложные взаимоотношения имеют
сто в тех случаях, когда одна двигатель»
труппа вступает в связь с другой, чтобы осу
гцествлять удержание сустава в иоложент
покоя. Например, раздражение фасеточн
суставов нижних поясничных поэвон
5.5 Псевдокорешковые и некорешковые болевые синдрому
■ рефлекторную мышечную боль
вьПЫТКо в мышиах-разгибателях спины
не 1чном уровне, но и в мышцах яго-
Н3 "я пней поверхности ноги (ишиокру-
ДИЦ чяя группа, икроножная мышца). Это
Р 1т причиной люмбоишиалгии и обо-
СЛУЖ,1тся также как фасеточный синдром.
Г^юшим диагностическим признаком
1-жит исчез.товение боли в состоянии no¬
il при надетом корсете и/или при локаль¬
ной инфильтрации мелких суставов позво¬
ночника. Из сухожилий дегенеративно изме¬
рь* межпозвонковых суставов могут об¬
жевываться кисты. Из периартикулярных
тканей также могут развиваться ганглионар¬
ные кисты. Эти редко наблюдаемые около-
(Ьасеточные кисты становятся на пояснич¬
ном уровне причиной компрессии корешков,
а на грудном уровне могут даже привести
к компрессии спинного мозга. Лучше все¬
го они выявляются с помощью МРТ, лече¬
ние состоит в удалении кист. Кроме того,
положение пояснично-крестцового отдела
позвоночника находится в определенной за¬
висимости от положения таза. Оно, в свою
очередь, находится в связи с состоянием
прямых мышц живота, прикрепляющихся
к симфизу. Таким образом, болезненность
симфиза вызывает рефлекторную болезнен¬
ность поясничной двигательной системы,
которая состоит из межпозвонковых суста¬
вов и мускулатуры спины и ног. И наоборот,
раздражение суставов поясничного отдела
позвоночника приводит к рефлекторной
боли в области симфиза и другим вытека¬
ющим из этого последствиям. Грыжа меж¬
позвонкового диска на поясничном уровне,
вызывающая растяжение связочного аппара¬
та позвоночника, при определенных обсто¬
ятельствах влечет за собой механическую
или рефлекторную боль в межпозвонковых
суставах и вторично приводит к раздраже¬
нию симфиза. В некоторых случаях удается
установить главенствующие факторы, ле¬
жащие в основе клинических проявлений,
в других случаях это достигается методом
ex juvantibus, например, при помощи на¬
блюдения за болевым синдромом на введе¬
ние прокаина в область различных суставов.
Термином стернальный синдром обознача¬
ется боль различной локализации, которая
первично появляется в связи с патологиче¬
ским положением тела (89). Грудина пред¬
ставляет собой центральный элемент в цепи
разнообразных взаимоотношений отдель¬
ных механических факторов, отвечающих
за статику туловища.
Эти сложные и противоречивые дина¬
мические взаимоотношения позволяют
объяснять даже расположенные далеко от
первичного источника поражения болевые
синдромы, связанные с положением тела.
Нередко нераспознанным остается синдром
подвздошно-крестцового сочленения (сакро-
илеит). Переплетенные друг с другом связки
этого большого синдесмоза способствуют
иррадиации боли и образованию триггерных
точек, особенно в области ягодиц и задней
поверхности ног. Характерны, например,
локальная болезненность над пораженным
подвздошно-крестцовым сочленением, нарас¬
тание боли в положении стоя на одной ноге
на пораженной стороне, положительный ре¬
зультат теста Меннеля или исчезновение боли
при ношении твердого пояса, охватывающего
и фиксирующего оба сочленения.
Кокцигодиния также относится к подоб¬
ным состояниям. Этим термином обозначает¬
ся длительная, мучительная, часто восприни¬
маемая как жгучая боль в области верхушки
копчика. Страдают в большинстве случаев
женщины. У некоторых пациентов в анамне¬
зе имеется травма, например, падение с рас¬
тяжением, операция или хроническая ми-
крогравматизация (так называемая «кнопка
телевизионного пульта»). Заболевание на¬
блюдается также после родов, реже при вос¬
палительных заболеваниях или опухолях
копчика. Для большинства пациентов какой-
либо причины выявить не удается.
Боль нарастает в положении сидя или при
перемене положения и уменьшается в по¬
ложении лежа. При этом целью клиниче¬
ской и рентгенологической диагностики
является прежде всего исключение воспа¬
лительных изменений или опухолей близ¬
лежащих структур. Жалобы, аналогичные
кокцигодинии, наблюдаются, например, при
рецидиве рака прямой кишки (постпрокт-
эктомический синдром). Для лечения идио¬
патической кокцигодинии предпочтение от¬
дается консервативным методам (изменение
привычной позы в положении сидя, при¬
менение противовоспалительных средств,
„ ппплжений спинальных корешков
5 Клиническая картина п Р _ ’
Рис. 5.62 Частая локализация Тв
домиалгической боли. Сперел Н"
наиболее часто поражаемые I*®'
цы выделены красным цвет'Ш'
сзади (Ь) наблюдается поражен^'
мышц как спины, так и плечев 6
и тэзового поясэ и конецносте"°
В мелких суставах позвоночника
а также в грудине и тазобедренных
суставах могут также наблюдаться
болевые синдромы, иногда с псев-
докорешковой иррадиацией (чер.
ный цвет).
инфильтрация местноанестезирующими
средствами и/или кортикостероидами). При
отсутствии эффекта показано оперативное
лечение. Ранее хирурги применяли резек¬
цию нижних крестцовых чувствительных
корешков, в настоящее время предпочитают
кокцигэктомию.
К другим частым клиническим формам
относятся, например, брахиалгия перена¬
пряжения, эпикондилиты, лучевой стило-
идит и др. Локальную мышечную болез¬
ненность следует отличать от иррадиации
firnu от капсулы сустава. Каждый сустав
представлен на периферии характерной об¬
ластью, в которую иррадиирует боль и кото¬
рая, таким образом, имеет в определенном
смысле сегментарную принадлежность. Она
не точно совпадает с корешковыми дерма-
томами, поэтому мы говорим в этом слу¬
чае о псевдокорешковой иррадиации боли
в узком смысле. В целом эта иррадиация
не выходит за пределы области мышц, с0"
стоящих в функциональной взаимосвязи
с пораженными суставами. Сами мыши
в этом случае безболезненны.
Особое место занимает так называемы
skymache syndrom - синдром, характеризую
щийся хронической болью неясного проис
хождения, резкое обострение которой вызы
вает воздействие на кожные триггерные точки
(43). На рисунке 5.62 представлена схема наи^
более частых болевых синдромов с псевдо
5.5 Псевдокорешковые и некорешковые болевые синдромы
корешковой иррадиацией, а также с преиму¬
щественно локальной тендомиалгией.
Лечение
С одной стороны, можно попытаться устра¬
нить первичную причину боли, например,
с помощью уменьшения различия в длине ног
и тем самым скорректировать тазовый наклон,
вызывающий нагрузку на подвздошно-крест¬
цовое сочленение и постуральные нарушения
(сколиоз). Это касается также эргономической
коррекции профессиональных нагрузок на от¬
дельную мышцу или группу мышц (более
подробно эта проблема рассматривается в со¬
ответствующей специальной литературе [89]).
Локально в капсулу сустава и сам сустав вво¬
дят прокаин или гидрокортизон. Упомянутый
выше синдром болезненности кожи (skinache
syndrome) поддается лечению при помощи ин¬
фильтрации кожи прокаином.
Неспецифическую боль в спине можно так¬
же лечить физиотерапевтическими методами,
в том числе аппликациями тепла или холода
на 30 мин через одинаковые промежутки
времени. Чрескожная электрическая сти¬
муляция нервов, выполняемая при помощи
портативных аппаратов, может применяться
и в домашних условиях. Деполяризация тон¬
ких фибрилл и высвобождение эндорфинов
осуществляются при стимуляции с частотой
4-10 Гц, длительность импульса составляет
Клиническая картинапора«еж^^
ных корешков
40*^00 мс При частоте >80 Гц и продол-
4iw-wu мс. I Л00 мс происходит
жительности импульса -
деполяризация волокон диска.
Причиной боли опорно-двигательного
»Тчас» ">*>" “""'ТГ
ашных миофасциальных iFrW“ *
чек При этом возникают разнообразные
симптомы. Травмы, мышечные ВДузки
вследствие повторяющихся движении, пато
логическое и вынужденное положение тела
способствуют возникновению подобных
триггерных точек (157; 753). Мышечные
контрактуры, растяжение мышц и стресс
усиливают симптомы. Клиническую диа¬
гностику миофасциальных триггерных то¬
чек проводят с помощью пальпации. Речь
идет о четко локализованных, спонтанно
болезненных или реагирующих на давление
уплотнениях (миогелозе) в скелетных мыш¬
цах. Эти уплотнения располагаются по ходу
пучка напряженных мышечных волокон,
они также носят название taut bands (тугой
тяж). При пальпации симптомы, которые
наблюдались у пациента, частично или пол¬
ностью воспроизводятся. Боль ощущается
не только в области давления, но и в удален¬
ных от нее регионах. Пальпация, которую
проводят всегда поперек мышечных воло¬
кон, может наряду с болью вызывать также
видимые и ощущаемые подергивания.
При исследовании мышц было выясне¬
но, что в центре пальпируемого миогелоза
(скопления сокращенных волокон) имеет
место выраженная гипоксия (88). Биопсия
мышц, выполненная у собак, позволила
установить, что эти скопления представ
ют собой локальную контрактуру кото^'
локализуется только в части мышцу р ая
положенной непосредственно под концевег
пластинкой (666). и
Лечение триггерных точек проводят Ппи
помощи мануального компрессионного мае
сажа в этой области с одновременной повто¬
ряющейся активацией мышцы. Эффект этой
манипуляции пока неясен. Скорее всего, это
приводит к локальному мини-растяжению
Растяжение пораженной мышцы представ¬
ляет собой эффективную меру для устране¬
ния триггерных точек. Возможно, раздраже¬
ние, связанное с растяжением, уменьшает
площадь постоянно активированных фи-
ламентов актина и миозина, снижая таким
образом потребление энергии. Эффект «хо¬
лодового спрея» также остается неясным,
при этом температура в мышце практически
не снижается. При сухом иглоукалывании
иглу вводят непосредственно в триггерную
точку, что вызывает подергивание и прово¬
цирует боль. При этом разрушаются фила-
менты актина и миозина, теряется способ¬
ность к сокращению, что опять-таки позво¬
ляет уменьшить потребление энергии.
Лечение триггерных точек доказало свою
эффективность в клинической практике. Как
мануальный компрессионный массаж, так
и сухое иглоукалывание представляют со¬
бой методы лечения, которые могут быть
очень болезненными, поэтому пациенты
должны быть хорошо подготовлены и знать
о возможном усилении боли.
5.6 Дифференциальная диагностика корешковых синдромов
При целом ряде заболеваний следует прово¬
дить дифференциальную диагностику с по¬
ражением отдельных нервных корешков.
В том числе к ним относятся нс связанные
с поражением нервной системы описанные
в данной главе Псевдокорсшиовые синдро¬
мы. Поражение моносегментарных ветвей
периферических нервов в области тулови¬
ща можно отличить от поражения корешков
только с помощью дополнительных методов
Исследования. Некоторые поражения частей
сплетений или вет вей периферических нер¬
вов можно отличить or поражения корешков
лишь при тщательном клиническом анализе
и с помощью электрофизиолоптчсских ме¬
тодов исследования. Это касается, напри¬
мер, дифференциальной диагностики по¬
ражения нижней части плечевого сплетения
или локтевого нерва с поражением кореш*
ка С8, Редкое явление представляет собой
изолированный очаг рассеянного склерон*
в шейном отделе веянного мозга, которы
вызывает шейную раднкулонатню. иногда
такой очаг может находит ься в поясничном
отделе спинною мозга и имитировать пояс
нично-крестцовую радикулопа гито.
6 Клиническая картина поражений периферических
нервов .
6 1 Поражение шейного и плечевого сплетений _
6 1,1 Анатомия шейного и плечевого
сплетений
Шейное и плечевое сплетения часто под¬
вергаются механическим и особенно трав¬
матическим повреждениям, что связано
с их особым топографическим положением
и близостью к очень подвижным структу¬
рам плечевого пояса. Определить точную
локализацию повреждения не всегда бывает
возможно из-за сложного строения плече¬
вого сплетения. Разветвление и формиро¬
вание новых нервных стволов из аксонов,
исходящих от отдельных корешков С5-ТЫ
(С4-ТИ2), приводит к тому, что мышцы
плечевого пояса и верхних конечностей,
иннервируемые из нескольких сегментов,
могут поражаться с различной степенью тя¬
жести в зависимости от локализации очага
повреждения. Поэтому при частичном пора¬
жении бывает нелегко даже при тщательном
осмотре обнаружить патологический про¬
цесс. Функцию отдельных мышц следует
по возможности исследовать изолированно
с помощью специальных приемов, исклю¬
чая при этом функционирование других
мышц-синергистов. Применяемые при этом
технические методы будут изложены при
обсуждении поражений отдельных перифе¬
рических нервов.
~ Разветвление спинальных нервов
(см. рис. 5.1,7.1а)
х штильный нерв, формирующийся путем
слияния заднего и переднего корешков,
представляет собой нервный ствол протя¬
женностью около I см. После выхода через
межпозвонковые отверстия из межпозвон¬
кового канала спинальный нерв делится
на переднюю и заднюю ветви. Место раз¬
ветвления располагается в наружном выходе
межпозвонкового отверстия, лишь в крест¬
цовом отделе оно находится внутри крест¬
цовых отверстий.
Задние ветви направляются кзади, иннер¬
вируют собственные мышцы спины и от¬
дают медиальные кожные ветви, иннерви¬
рующие кожу вдоль дорсальной средней
линии. Присоединяющиеся к ним у нижне¬
го края лопатки латеральные кожные ветви
иннервируют большую часть кожи спины.
Дорсальные ветви значительно тоньше,
чем вентральные, и, за исключением трех
верхних шейных и крестцовых сегментов,
практически не дают анастомозов. Кожные
ветви отсутствуют в сегменте С1, а не¬
редко и в сегментах С6, С 7, С8, а также
L4 и L5. В связи с этим образуется пробел
чувствительной иннервации кожи паравер¬
тебральной области на верхней границе
дерматомов Th2 и S1 (см. рис. 2.6). В по¬
ясничном регионе между точками выхода
из позвоночного канала и подкожным раз¬
ветвлением образуется смещение в каудаль¬
ном направлении, которое может достигать
высоты трех тел позвонков. Задние ветви
спинальных нервов проходят в латераль¬
ном направлении, огибая мелкие суставы
позвонков и осуществляя иннервацию как
паравертебральных мышц, так и мест при¬
крепления их сухожилий, а также фасцию.
Патологические процессы в суставах по¬
звоночника, связанная с нарушением осан¬
ки механическая нагрузка на ветви нервов
в упомянутых ранее точках выхода, а в по-
38
6 Клиническая**^^
ясничнон области также давление грыже¬
вых выпячиваний жировой ткани в точках
прохождения через фасцию,
Л1,ть к интенсивной локальной болезнен
ЕЛ К тупей боли в пояснице (механи¬
ческая нейропатия задних ветвей).
Передние ветви, иннервирующие стенки
туловища и конечностей, значительно более
мощные. На уровне разветвления спиналь¬
ных нервов они отдают тонкую менинге¬
альную ветвь, которая содержит также сим¬
патические волокна, отходящие от серых
соединительных ветвей. Менингеальная
(возвратная) ветвь снова входит через меж¬
позвонковое отверстие в позвоночный канал
и отдает на уровне 2—4 сегментов восхо¬
дящие и нисходящие ветви. Эти ветви об¬
разуют сеть в твердой мозговой оболочке,
а также в продольной связке. Из этой сети
иннервируются также надкостница и меж¬
позвонковые диски. Менингеальные ветви
верхних шейных нервов также достигают
твердой мозговой оболочки в задней череп¬
ной ямке.
Соединительные ветви соединяют на¬
чальные отрезки передних ветвей C8-L2
с симпатическим пограничным стволом.
Через белые соединительные ветви преган-
глионарные (миелинизированные) холинер¬
гические эфферентные волокна из интер-
медиолатерального ядра сквозь передний
корешок проходят в пограничный ствол.
Так как интермедиолатеральное ядро фор¬
мируется исключительно между С8 и L2,
белые соединительные ветви отсутствуют
в сегментах С1-С7 и L3-Co2. В отличие от
белых, серые соединительные ветви отходят
от пограничного ствола ко всем спинальным
и некоторым черепным нервам. Они содер¬
жат постганглионарные (миелинизирован¬
ные), преимущественно норадренергиче-
ские нервные окончания для реализации
пилорических реакций и вазоконстрикции.
Потовые железы и надкостница иннервиру¬
ются постганглионарными холинергически¬
ми симпатическими волокнами.
Различить белые и серые соединитель¬
ные ветви человека можно с помощью ма¬
кроскопического исследования. Часто они
объединяются в одну ветвь. Иногда ответ¬
вление соединительной ветви соединяется
непосредственно с менингеальной ветвью
Шейные серые соединительные ветви не¬
сут постганглионарные волокна от верхнего
шейного узла к С1-С5. Непостоянный сред,
ний шейный узел связан с С4, С5 и иногда
С6, а серые соединительные ветви, идущИе
от нижнего шейного узла (звездчатого), про¬
никают через переднюю лестничную мыщ.
цу и соединяются с вентральными ветвями
С6-ТЫ. Соединение с ТЫ находится в об¬
ласти купола плевры. Здесь же проходит
глубокая ветвь пограничного симпатическо¬
го ствола (позвоночный нерв), представляю¬
щая собой цепочку ганглиев и расположен¬
ная глубоко в борозде позвоночной артерии.
Она сообщается с вентральными ветвями
С6-С4, но входит в полость черепа вместе
с позвоночной артерией.
Из четырех ганглиев симпатического
ствола на поясничном уровне идут серые
соединительные ветви к поясничному спле¬
тению. Они проходят под сухожилиями по¬
ясничной мышцы и идут через саму мыш¬
цу к передним ветвям. Преганглионарные
волокна содержатся только в сегментах
L1 и L2. Крестцовые соединительные вет¬
ви объединяются в области тазовых крест¬
цовых отверстий с корешками крестцового
сплетения.
Шейное сплетение и его ветви
Анатомия
Передние ветви С1, С2, СЗ и частично С4,
проходящие вдоль точек прикрепления
средней лестничной мышцы и мышцы,
поднимающей лопатку, прикрытые превер-
тебральной пластинкой шейной фасции, со¬
единяются петлеобразными анастомозами,
образуя шейное сплетение (рис. 6.1.1).
Кожные ветви сплетения прободают по-
верхностную пластинку шейной фасции
в шейной области по заднему краю грудино
ключично-сосцевидной мышцы, в облает
перехода ее верхней трети в среднюю (рипс ^
turn nervosum). Из той точки они распро
страняются на переднюю и боковую п°в^,
ность шеи. Большой ушной нерв (из С2,
проходя строго вверх, достигает в соСГ
фасции грудино-ключично-сосцсвиди
мышцы кожной зоны позади (задняя в
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетении
Рис. 6.1.1 Шейное сплете¬
ние (по Chusid).
1 N. auricularis magnus
2 N. occipitalis minor
3 N. vagus
4 N. accessorius
5 Nn. supraclaviculares late¬
rals
6 Nn. supraclaviculares
7 N. dorsalis scapulae
8 N. subclavius с анастомо¬
зом к N. phrenicus
9 N. phrenicus
10 и 11 ветвь к m. omohyo-
ideus (между ними Ansa
cervicalis)
12 N. transversus colli
13 Ветвь к m. sternothyreo-
ideus
14 Radix inferior ansae cer¬
vicalis
15 Ветвь к m. stemohyoideus
16 Radix superior ansae cer¬
vicalis
17 Ветвь к m. thyreohyoideus
18 Ganglion cervicale superius
19 Ветвь к m. geniohyoideus
20 N. hypoglossus
и спереди (передняя ветвь) от наружного
слухового прохода. Поперечный нерв шеи
(С2, СЗ) поворачивает над грудино-ключич¬
но-сосцевидной мышцей кпереди и, прохо¬
дя под подкожной мышцей шеи, достигает
передней поверхности шеи. На некоторых
участках своего пути он является несущей
структурой для двигательной шейной ветви
лицевого нерва, которая иннервирует под¬
кожную мышцу шеи. Надключичные нервы
(СЗ, С4) расходятся веерообразно в боковом
треугольнике шеи под поверхностной фас¬
цией и прободают ее на различном уровне.
Медиальные надключичные нервы иннер¬
вируют кожу шеи и грудной клетки до угла
грудины, а также грудино-ключичное со¬
членение. Промежуточные надключичные
нервы идут под подкожной мышцей шеи над
средней третью ключицы и иннервируют
нежу до IV ребра. Задняя группа, латераль-
вируют кожу над акромиальным отростком
и дельтовидной мышцей, а также участвуют
в иннервации акромиально-ключичного соч¬
ленения.
Для траектории малого затылочного не¬
рва (С2, СЗ) характерна высокая вариабель¬
ность; он проходит вверх от заднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы
в затылочную область. Зона его иннервации
находится латеральнее зоны большого заты¬
лочного нерва. Однако нередко он обнару¬
живается в боковом треугольнике шеи или
прободает передний край трапециевидно^
мышцы еще до перехода в подкожный слои.
Глубокие двигательные ветви распола¬
гаются под превертебральной пластинкой.
Они иннервируют межпоперечные мышцы
шеи (СМЛ), головы (Cl, С2), наружную
прямую мышцу головы (С 1), длинную мыш-
Г J //Э1 „miuuvin М К1 fill IV ШеИ
• •
6 Клиническая
картина пораженигГОеР|^^
,,г_г, иместс с параной ветвью
бетви из С2 ТВУЮТ в иннервации
добавочного нерва у час - к„ючично-со-
траиециевидной и ПОдъ-
сцевиднои мьшш»» ““ ,-плетение иннср-
язычного нерва шеи и!, |чные мышиы.
вирует нижние подп^ ет „исходящая
В образовании петли учае >
ветвь подъязычного нерваС0Р„.
шок, который Проходит вд - шейно-
ной корешок).
nXS^jsrjsSS
Щ—°ю
подъязычная мышца получает иннервацию
« собственной ветви, исходящей из шейно¬
го сплетения (Cl, С2). Эта ветвь покидает
влагалище подъязычного нерва лишь после
отхождения верхнего корешка петли подъ
язычного нерва.
Особое положение среди нервов шейно¬
го сплетения занимает диафрагмальный
нерв. К исходящей из С4 основной порции
примыкают также волокна из СЗ и/или С5.
Соединение с СЗ осуществляется с по¬
мощью ветви петли подъязычного нерва
(нижний корешок), а с С5 - с помощью
подключичного нерва. Эти корешки диа¬
фрагмального нерва иногда уже в области
шеи объединяются с основным стволом не¬
рва. Диафрагмальный нерв проходит вниз
спереди от передней лестничной мышцы,
которую он пересекает от латерального
до медиального края. При этом он снача¬
ла проходит латерально, а потом кзади от
внутренней яремной вены. В области про¬
хождения нерва вдоль передней лестнич¬
ной мышцы его пересекают поверхностная
шейная и надлопаточная артерии. Затем он
примыкает к куполу плевры, пересекает
внутреннюю грудную артерию и проходит
в сопровождении перикардодиафрагмаль¬
ных артерии и вены через переднее средо¬
стение. На правой стороне диафрагмаль¬
ный нерв с сопровождающими его сосудами
прилежит к верхней полой вене и перикар¬
ду над правым предсердием, Он проходит
через диафрагму латерально or отверстия
нижней полой вены. На левой стороне диа¬
фрагмальный нерв, после того как он пе¬
ресекает дугу аорты, располагается более
вентрально, чем на правой, но дорсальнее
выбухания перикарда, образованного веп
хушкой сердца. Левый Диафрагмальный
нерв проходит через диафрагму между е
сухожильной и мышечной частями. На сво¬
ем протяжении диафрагмальный нерв отда-
ет чувствительные перикардиальные ветви
к сердечной сумке, а также плевральные
ветви к медиастинальной и диафрагмальной
частям париетальной плевры. После про¬
хождения через диафрагму от нерва отходят
чувствительные диафрагмально-брюшные
ветви, иннервирующие брюшину, покрыва¬
ющую диафрагму, печень, желчный пузырь
и поджелудочную железу. Конечные ветви
нерва подходят к чревному сплетению.
Плечевое сплетение
Анатомия
В образовании плечевого сплетения уча¬
ствуют передние ветви С5—С8, а также ТЫ
(рис. 6.1,2). Нередко к ним присоединяется
ветвь из С4 или Th2. Их участие в боль¬
шинстве случаев связано с краниальным
или каудальным смещением плечевого
сплетения, что соответствует префиксиро-
ванному или постфиксированному типу,
Вентральные ветви упомянутых спиналь¬
ных нервов объединяются сначала в три
первичных ствола. Верхний ствол состоит
из объединения С5 и С6, иногда с участием
С4. С7 образует средний ствол, а нижнии
ствол происходит из соединения С8 и Тп .
Каждый первичный ствол разделяется выше
ключицы на дорсальную ветвь (divisio posle
rior) для иннервации разгибательных мыш
и вентральную ветвь (divisio anteiior)
иннервации сгибательных мыши. Это р
деление соответствует происходящему
время эмбрионального развития чл^с 1Ь.
зачатков мышц на дорсальную сги ад
ную и вентральную разгибательную
пы. Из дорсальных и вентральных вс ^
первичных стволов образуются 3 BI0^'ral0T.
ствола, или пучка, которые располз
ся в определенном порядке вокру1 ' ^
щечной артерии. Задний пучок о ъ^вОЛОв<
все дорсальные ветви первичных
т,е. нервные волокна из еёгментов ^
Вентральные ветви верхнего и СР дЬцыЙ
стволов (т.е. С5-С7) образуют лагер
• •
5
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
(С4)
Рис. 6.1.2 Плечевое сплетение и
1 Nn. pectorales (med./lat.)
С5-ТМ
Mm. pect. major+minor
2 Fasciculus lateralis
3 Fasciculus posterior
4 Fasciculus medialis
5 N. axillaris C5,6
M. deltoideus C5,6
M. teres minor C5,6
6 N. musculocutaneus C5-7
M. biceps brachii C5,6
M. coracobrachialls C6,7
M. brachialis C5,6
7 N. radialis CS-Thl
M. triceps brachii, C7-Th1
M. anconeus C7,8
M. brachioradialis C5,6
Mm. ext. carpi rad. longVbrev.
C6-8
M. ext. digit. C7,8
M. ext. indicis C7,8
M-ext. digit! minimi C7,8
Mm. ext. poll, iong./brev. C7,8
M. abd, poll, long, C7,8
его анатомические взаимоотношения с костным скелетом.
8 N. medianusC5-Th1
М. pronator teres С6,7
М. flexor carpi rad. С6-8
М. palmaris long. C7,8
M. flex, digit, superf. C7-Th1
M. flex, digit, prof, (лучевой
стороны, ll/lll) С7-ТЫ
M. pronator quadratus C7-Th1
M. opponens poll. C7,8
M. abductor poll. brev. C7,8
Caput superfic. m. flex. poll,
brev. C6-8
Mm. lumbricales I + II C8~Th1
9 N. ulnaris (C7) C8-TM
M. flexor carpi uln. C8-Th1
M. flexor digit, prof,
(локтевой стороны, IV/V)
C8-Th1
Mm. interossei palm. + dors.
C8-TM
Mm. lumbric. ill + IV C8-TM
M. add. poll. C8~Th1
Caput prof. m. fl. poll, brev,
C8-Th1
M. palmaris brevis C8-TM
10 N. cutaneus brachii medialis
C8-Th1
11 N. cutaneus antebrachii me¬
dians C8-Th1
12 N. thoracodorsalis C6-8
M. latissimus dorsi
13 Nn. subscapulares C5-8
M. subscapularls CS-7
M. teres major C5-6
14 N. thoracicus longus C5-7
M. serratus anterior
15 M. subclavius C5,6
M. subclavius
16 N. suprascapuiaris C4-6
M. supraspinatus C4-6
M. infraspinatus C4-6
17 N. dorsalis scapulae C3-5
M. levator scapulae C4-6
Mm. rhomboidei C4-6
18 N. phrenicus C3,4
19 A. axillaris
• •
6
Клиническая картинапора*^^
ческих нервов
19-
18
Рис. 6.1.3 Шейное, плечевое сплетения и шейный симпатический ствол.
1 N. vagus
2 Ganglion cervlcale superlus
3 СЗ
4 C4
5 C5
6 C6
7 C7
8 C8
9 Th1
10 Truncus sympathies
11 Ganglion stellatum
12 N. vertebralis
13 Ganglion spinale
14 Ramus communlcans griseus
15 Truncus superior
16 Truncus medlus
17 Truncus inferior
18 A. transversa colli .
19 A. cervicalls ascendens meist verelnheltlic
20 A. thyroldea inferior
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
гитоальные ветви нижнего ствола
■К медиальный пучок.
’ содержат постганглионарные
ПуЧтические волокна, идущие в составе
СИМ соединительных ветвей, а именно
серы вНИЗ от волокна С4 из верхнего
идуши ганглия. Симпатические волокна
Ш£Игч ТЫ происходят из шейно-грудного
Звездчатого) ганглия (рис. 6.1.3). При этом
■■■ пля С8 и ТЫ идут непосредствен-
Тизгангаия, а волокна для С5-С7 неред¬
ко проходят в составе позвоночного нерва.
Часто С7 также содержит толстую серую
соединительную ветвь, идущую непосред¬
ственно из звездчатого ганглия. Этот ган¬
глий располагается вблизи С8 и ТЫ, рядом
с местом их объединения с нижним ство¬
лом Для хирургов имеет большое значение
тот факт, что латерально от симпатического
ствола (и звездчатого ганглия) между ниж¬
ним стволом и подключичной артерией ча¬
сто располагается плотная поперечно-плев¬
ральная связка.
Топографически плечевое сплетение раз¬
деляют на надключичную и подключич¬
ную части. От надключичной части отхо¬
дят короткие ветви к лестничным мышцам
(С5-С8) и длинной мышце шеи (С5-С8).
Дорсальный нерв лопатки (СЗ-С5) пробода¬
ет среднюю лестничную мышцу и проходит
по медиальному краю мышцы, поднимаю¬
щей лопатку, которую он тоже иннервирует,
к ромбовидной мышце. Нерв идет от ром¬
бовидной мышцы дальше вниз параллельно
медиальному краю лопатки, где он сопро¬
вождается дорсальной артерией лопатки
(глубокая ветвь поперечной артерии шеи).
Длинный грудной нерв (С5-С7) также про¬
бодает среднюю лестничную мышцу, пере¬
секает при этом 1 ребро, проходит кзади от
подмышечной артерии и входит в фасцию
передней зубчатой мышцы. Надлопаточный
нерв (С5-С6) отходит от верхнего ствола,
располагаясь под точкой прикрепления ло¬
паточно-подъязычной мышцы, достигает
через вырезку лопатки над- и подосгной
мышц. Самые тонкие ветви идут к акроми¬
ально-ключичному и плечевому суставам.
От верхнего ствола отделяется тонкий под¬
ключичный нерв (С5-С6), который иннер-
вирует одноименную мышцу. Часто нерв
отдает в медиальном направлении подклю-
чично-околодиафрагмальную ветвь. Она
проходит кпереди от подключичной вены
и возвращается обратно над первым ребром
через верхнюю апертуру грудной клетки,
объединяясь в конце концов на различных
уровнях с основным стволом диафрагмаль¬
ного нерва.
Под ключицей идут отходящие от меди¬
ального и латерального пучков латеральный
и медиальный грудные нервы. Они пробо¬
дают ключично-грудную фасцию и иннер¬
вируют большую и малую грудные мышцы.
Подключичный нерв (С5-С6) проходит под
ключицей из заднего пучка. Он сопровожда¬
ется подключичной артерией и иннервирует
подлопаточную и большую круглую мыш¬
цы. Его конечная ветвь представляет собой
грудоспинной нерв, который сопровождает¬
ся одноименными сосудами и иннервирует
широчайшую мышцу спины.
Из пучков в следующем порядке форми¬
руются длинные нервы руки:
• Задний пучок (из С5—Thl):
- подмышечный нерв (С5, С6);
- лучевой нерв (С5-ТЫ).
• Латеральный пучок (из С5-С7):
- мышечно-кожный нерв (С5-С7);
- срединный нерв (латеральный коре¬
шок) (С5-С7).
• Медшыьный пучок (из С8 и Thl).
_ срединный нерв (медиальный корешок)
(С8-ТЫ);
- локтевой нерв (С8-ТЫ);
- медиальный кожный нерв плеча (С8-
ТЫ);
- медиальный кожный нерв предплечья
(C8-Thl).
Эти взаимоотношения представлены в виде
схемы на рисунке 6.1.4.
Анатомические варианты
Что касается плечевого сплетения в целом,
оно может в соответствии с филогенети¬
ческим и онтогенетическим каудальным
смешением верхней конечности быть сме¬
щено в краниальном (префиксация) или
каудальном (постфиксация) направлении.
Префиксация наблюдается примерно в 0,9%
случаев. При этом из С4 отходит большое
количество волокон в верхний ствол. В слу-
Клиническая картина
поражений периферических нервов
С4
С5
С6
С7
С8
ТЫ
Th2
Рис. 6.1.4 Плечевое сплетение, схема.
1 К шейному сплетению
2 Kn. phrenicus
3 N. dorsalis scapulae (СЗ-С5)
4 N. subclavius (С5-С6)
5 N. suprascapularis (C4-C6)
6 N. musculocutaneus (C5-C7)
7 N. pectoralis lateralis
8 N. axillaris (C5-C6)
9 N.radialis(C5-Thl)
10 N. medianus (С5-ТЫ)
11 N.ulnarts(C8-Th1)
12 N. cutaneus antebrachii medialis (C8-Th1)
13 N. cutaneus brachii medialis (C8-Th1)
14 C4
15 C5
16 C6
17 и 19 К mm. scaleni и m. longus colli
18 C7
20 N. thoracicus longus (C5-C7)
21 C8
22 Thl
23 Th2
24 2-й межреберный нерв
25 и 26 Межреберно-плечевые нервы
27 Верхний первичный ствол
28 Латеральный вторичный ствол
29 Средний первичный ствол
30 Задний вторичный ствол
31 Нижний первичный ствол
32 Медиальный вторичный ствол
33 1-й межреберный нерв
чае постфиксации волокна изТЪ2 принима¬
ют участие в формировании нижнего ство¬
ла. Постфиксация наблюдается значительно
реже, чем префиксация. В зависимости от
смешения изменяются сегментарные вза¬
имоотношения мышечных и кожных зон.
В большинст ве случаев эти изменения со¬
провождаются также вариациями строения
шейного отдела позвоночника и сегментар¬
ных артерий.
Большинство вариантов строения плече¬
вого сплетения основано на том, что раз¬
деление пучков на конечные ветви не со¬
ответствует типичной схеме. Волокна пр
этом сначала идут в составе соседнего н
рва, но затем в дистальных отделах благода*
ря анастомозам вновь возвращаются в свои
нервный ствол. -
В составе латерального пучка подобны
обмен волокнами часто наблюдается между
мышечно-кожным и срединным нервами
В наиболее выраженных случаях мышечн
кожный нерв может быть сокращен до ^
ленькой, идущей от латерального пу
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
24
овидно-плечевой мышце мышечной
к KJ,|0B патеральный корешок срединного
ВеТВ" при этом бывает патологически уве-
НерВЗ а срединный нерв отдает в области
Л"Чеа крупную ветвь к двуглавой мышце
плеЧ „плечевой мышце, заканчивающу-
ПЛеЧзатем в виде обычного латерального
Южного нерва предплечья. Иногда может
б°гть уменьшен или даже полностью отсут-
вовать латеральный корешок срединного
ст „ В этом случае от мышечно-кожного
нерва сверху от локтевого сгиба идет ана¬
стомоз к срединному нерву. Это явление
описано как смещение петли срединного
нерва на плече.
В медиальном пучке также встречается
аналогичное неодинаковое распределе¬
ние волокон между медиальным кореш¬
ком срединного нерва и локтевым нервом.
Компенсирующий анастомоз располагается
дистально от локтевого сгиба (анастомоз
Мартина-Грубера). Подобные вариации на¬
блюдаются при секционном исследовании
в 39,2% случаев (407).
Обмен волокон происходит также между
задним и латеральным пучками. Так, на пле¬
че нередко можно обнаружить ветви, иду¬
щие от лучевого нерва к плечевой мышце,
которые образуются в связи с переходом во¬
локон из мышечно-кожного нерва в задний
пучок.
Варианты топографического располо¬
жения плечевого сплетения связаны так¬
же с ходом плечевой артерии. В процессе
эмбрионального развития закладываются
две артерии, поверхностная и глубокая.
В 75% случаев в качестве плечевой арте¬
рии сохраняется глубокая артерия, в 15%
поверхностная ветвь превращается в ствол
артерии, а в 10% могут сохраняться оба со¬
суда. Поверхностная плечевая артерия всег¬
да начинается проксимально и вентрально
от петли срединного нерва и прободает клю¬
вовидно-плечевую мышцу. Она продолжает¬
ся в случае высокого разветвления, т.е. при
существовании обеих артерий, в лучевую
артерию.
Топографическая анатомия
шейного отдела позвоночника
До надплечья. В этой области плечевое
сплетение имеет форму песочных часов,
самое узкое место которых располагает¬
ся между ключицей и I ребром. Ключица
одновременно обозначает границу между
лежащей в боковом треугольнике шеи над¬
ключичной частью и переходящей в под¬
мышечную ямку подключичной частью
плечевого сплетения. Корешки, первичные
стволы и отходящие от них нервы относят¬
ся к надключичной части, а пучки и пере¬
ход в конечные ветви - к подключичной.
Пучки располагаются в подмышечной об¬
ласти в том месте, где малая трудная мышца
пересекается с сосудисто-нервным пучком.
Надключичная часть «встроена» в меж¬
лестничное пространство, поэтому при
движениях ее положение мало изменяет¬
ся. Подключичная часть, напротив, может
в значительной степени перемещаться при
движениях руки и плечевого пояса. Это мо¬
жет приводить в крайних положениях верх¬
ней конечности к компрессии сплетения
в реберно-ключичном канале.
Межлестничное пространство (между
передней и средней лестничными мышца¬
ми). Участвующие в образовании плечевого
сплетения передние ветви шейных нервов
проходят сначала между мелкими межпо¬
перечными передними и задними шейными
мышцами, затем позади от позвоночных
артерии, вены и нерва и попадают в меж¬
лестничное пространство, ограниченное
передней и средней лестничными мышцами
и 1 ребром. Передняя ветвь ТЫ располагает¬
ся сначала кзади от звездчатого ганглия и до¬
стигает межлестничного пространства вдоль
задней поверхности купола плевры, усилен¬
ного реберно-плевральной и поперечно¬
плевральной связками. Подключичная арте¬
рия занимает внутри межлестничного про¬
странства наиболее вентральное положение
в борозде подключичной артерии 1 ребра
(см. рис. 6.1,14). Латерально от межлестнич¬
ного пространства от нее отходит попереч¬
ная артерия шеи, которая достигает области
плеча, проходя между стволами плечевого
сплетения, и разделяется на поверхностную
и глубокую (дорсальная артерия лопатки)
ветви. Латерально от межлестничного про-
стрзнствз плечевое сплетение пересекают
поверхностная артерия шеи и нздлопаточ-
„„ артерия. Мощная „ро.ортобрааьна. пла¬
стин» шейной фасции, которая «Ч- ■
прсвертсбральные мышцы шеи и лестнич
ГеТышны. так», раеполагаетс. на пае, -
вом сплетении и сопровождает его и в под¬
мышечной области.
В межлестничном пространстве У
наблюдаться характерные анатомические
вариации. Иногда ствол подключичной ар¬
терии проходит между верхним и средним
стволами сплетения. Относительно редко
(0,5-1% случаев) выявляются шейные ре¬
бра. Короткие шейные ребра лишь являются
продолжением передней ветви С7, длинные
шейные ребра сдавливают сзади межлест¬
ничное пространство. Подключичная арте¬
рия и плечевое сплетение в этих случаях
всегда перегибаются через шейное ребро.
Малая лестничная мышца, которая проходит
между стволами сплетения, может иногда
разделять межлестничное пространство.
Она соединяет поперечный отросток 7-го
шейного позвонка с 1 ребром и проникает
к куполу плевры.
Реберно-ключичное пространство (см.
рис. 6.1.14) ограничено спереди ключицей
и подключичной мышцей, медиально ре¬
берно-ключичной связкой, снизу 1 ребром
и верхними зубцами верхней зубчатой мыш¬
цы, а сзади лопаткой с подлопаточной мыш¬
цей. Плечевое сплетение занимает наиболее
латеральное положение в сосудисто-нерв¬
ном пучке. Реберно-ключичное простран¬
ство сужается при наклоне и отведении плеч
назад. При поднятии руки подключичная
часть отклоняется по отношению к надклю¬
чичной и сжимается между подключичной
мышцей с одной стороны и местом при¬
крепления малой грудной мышцы с другой
стороны (см. рис. 6.1.14).
Подключичная часть спереди прикрыта
большой и малой грудными мышцами, а так¬
же передней подмышечной складкой. При
прохождении в подмышечную область неко¬
торые нервы покидают плечевое сплетение
и идут вдоль стенок подмышечной ямки;
грудные нервы (медиальный и латераль¬
ный), которые проходят к малой грудной
мышце и внутренней поверхности большой
грудной мышцы, длинный грудной нерв,
который следует вдоль медиальной сто
располагаясь непосредственно на ЙЕя?*
зубчатой мышце, и грудоспннной нерв
иннервации располагающейся в задних "
делах подмышечной складки широчайше1'
мышцы спины. Сосудисто-нервный пучо
проходит в середине через жировую ткань
подмышечной ямки. Его обычно разделя¬
ют на три отрезка. Верхний отрезок идет
от ключицы до медиального края большой
грудной мышцы. Он прикрыт плотной клю¬
чично-грудной фасцией, которая образует
оболочку вокруг подключичной и малой
грудной мышц. Фасцию прободают грудные
нервы, V. cephalica (латеральная вена руки),
поднимающаяся из ямки Моренгейма, и то-
ракоакромиальная артерия. Средний отре¬
зок располагается позади малой грудной
мышцы, а нижний - между латеральными
краями малой и большой грудных мышц.
Заслуживает внимания средний отрезок,
прикрытый малой грудной мышцей, в ко¬
тором происходит перегруппировка пучков
в периферические нервы. В дальнейшем
сосудисто-нервный пучок проходит вместе
с клювовидно-плечевой мышцей в медиаль¬
ную борозду двуглавой мышцы плеча.
Кровоснабжение
Кровоснабжение плечевого сплетения в об¬
ласти шеи и подмышечной ямки различ¬
но. Надключичная часть кровоснабжается
тонкими ветвями восходящей артерии шеи,
поверхностной артерии шеи, глубокой и по¬
перечной артерий шеи. Ветви первых двух
сосудов идут к краниальным частям, глу¬
бокой и поперечной артерий шеи - к кау¬
дальным отрезкам сплетения. Артериальное
кровоснабжение подключичной части более
скудное и осуществляется из 3-4 мелких ар
тсрий, отходящих непосредственно от под¬
мышечной артерии.
Хирургическая анатомия
Для оценки клинических симптомов при
травматическом поражении плечевою сп
тения важное значение имеют некотор
анатомические особенности: состоят
эпиневрия веретенообразные связки Р
сируют корешки С5 и С6 к наружному *Ф
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
247
и Это частично касается и кореш-
°ГВСХ ‘тогда как на уровне С8 и ТЫ эти
«Я полностью отсутствуют.
Ппи прохождении в межпозвонковых от-
иях спинальные нервы питаются из ко-
В£Р овых артерий. Они могут быть повреж-
Ш при разрывах корешков, что становит-
поичиной преходящей ишемии одновре¬
менно поврежденных спинальных ганглиев,
после происходящего в подмышечной ямке
еления пучков на конечные ветви основ¬
ной ствол каждого нерва «получает» свой
сосудистый пучок. Особенно это касается
локтевого нерва, который кровоснабжает¬
ся в верхней и нижней трети плеча из не¬
скольких мощных сосудов. Это позволяет
использовать нерв в качестве свободного
трансплантата или трансплантата на ножке
с применением микрохирургического уши¬
вания сосудов, для соединения отрезков при
экстрафораминальных разрывах.
6.1.2 Типы поражения плечевого
сплетения
Тип поражения и его клинические
проявления
Клинические признаки, которые наблюда¬
ются при поражении плечевого сплетения,
отчасти зависят от его этиологии. Однако
в основном они определяются локализацией
и объемом поражения. В каждом отдельном
случае необходимо стремиться установить
точный топический диагноз с помощью
тщательного анализа нарушений движении
и чувствительности и с учетом анатомиче¬
ских особенностей.
При этом различают 2 вида топического
диагноза: по признаку отношения повреж¬
дения плечевого сплетения к ключице (над¬
ключичные, заключичные и подключичные
плексопатин), по признаку повреждения
определенной популяции волокон (верх¬
ние, средние и нижние плексопатин, при
которых поражаются преимущественно во¬
локна, исходящие из С5 и С5, либо С7, либо
С8-ТЫ). Таким образом, термин «нижняя
плечевая плексопатия» подразумевает не по¬
ражение, расположенное в каудальной (т.е.
подключичной) области, а клинические про¬
явления, связанные с дефектом волокон, ис¬
ходящих из сегментов С8 и ТЫ.
В повседневной клинической практике
наиболее часто встречается надключич¬
ное поражение сплетения, при этом в слу¬
чае травмы оно нередко сопровождается
разрывом корешков, диагностика которых
представлена в разделе 6.1.3. Так как диа¬
фрагмальный нерв, задний нерв лопатки
и длинный грудной нерв проходят вблизи
корешков (см. рис. 6.1.4), их поражение
указывает на локализацию процесса вблизи
позвонков.
Таблица 6.1.1, а также рисунок 6.1.2 спо¬
собствуют определению локализации места
повреждения. Наряду с упоминанием о не¬
обходимости детальной топической диа¬
гностики следует сказать, что на практике
большинство случаев относится к одному из
двух наиболее часто встречающихся типов -
верхней или нижней плексопатин.
Поражение верхней части
плечевого сплетения
Паралич Дюшенна-Эрба. Данное заболе¬
вание характеризуется поражением аксонов,
исходящих из корешков С5 и С6. К клини¬
ческим симптомам относится парез мышц,
отводящих и ротирующих плечо кнаружи,
сгибателей предплечья, включая плечелу-
чевую мышцу, мышцы-супинаторы, и ино¬
гда также частичное поражение трехглавой
мышцы плеча, дорсальных разгибателей
кисти и некоторых мышц лопатки. В соот¬
ветствии с парезом этих мышц рука свисает
и повернута внутрь таким образом, что ла¬
донь обращена назад (см. рис. 6.1.5).
Иногда наблюдается нарушение чувстви¬
тельности над дельтовидной мышцей, по на¬
ружной поверхности плеча и по лучевому
краю предплечья, однако это нарушение
наблюдается непостоянно и может полно¬
стью отсугствовать. Среди пациентов трав¬
матологических отделений несколько чаще
встречается вовлечение 7-го шейного ко¬
решка, т.е. расширенное поражение верхней
части плечевого сплетения (см. табл. 6.1.2
и 6.1.3). К описанным выше парезам в этом
случае присоединяется полный или ча¬
стичный парез трехглавой мышны плеча,
функция длинной головки может оставаться
Таблица 6.1.1 Схема пути, по которому аксоны попадают от спинного мозга к отдельным мышцам верхней конечности. На основании
»
• т ч
.ил прпиАерических нервов 61 Поражение шейного и плечевого сплетений 251
6 коническая картина поражении^1е^ч_н _____ — — — ННвМс
^ис- 6,1'S Поражение веру 613 Топическая диагностика корешковых двигательных нарушений на верхней
f ~ \ части плечевого сплетения Ней Таблица о-1 • Схема для регистрации результатов измерения силы мышц (данные см. ниже)
/ ] ва. Атрофия дельтовидной ,Ра' конечности.
\ / Чы и двуглавой мышцы пл^ С\ 55^^
\ У а также надостных и подпгЗ43, _____——!—
мышц. Плечо ротировано кнутр" fSffS “ ^ ТЬ1^\
7 X. ладони видна сзади. Р °СТь \
'• бЛтая мышца Поверхностный сгибатель Мышца, Короткая 1
/ ., ЩтЯ Передняя зубчатая мышца противо- мышца,
., ;ЭШ1 » ; Круглый поставля- отводя-
\ ■> ЖШ V Задняя Двуглавая пронатор ю“<ая и»ая
\ . I Не / Ч йвкпвая часть мышца плеча —г - большой большой
\ 4J : \У I 60 лучевой Длинная мышца палец палец
\ „ гпяилная сгибатель кисти Ш&2
\ Дельтовидная Короткий Длинная
\ \ мышца I ггмЛятрш. I сгибатель мышца, отво-
П I л\ Передня^ __ Трехглавая мышца плеча большого дящаяболь-
\ Плечевая —— (пальца шои палец
/I , отпитая мышца Лучевой Локтевой
I малая кру разгибатель разгибатель Мышца, отводящая
1 мышца кисти кисти мизинец
\ L -Jk * “ I Длинная мышца,
' _ В Надостная Плечелучевая Общий отводящая ^костная мышца
в мышца мышца разгибатель большой палец
^ Ш \ 1 пальцев Короткий ~т. Зе
\ К) и собственный разгибатель Короткая ладонная
Ц 1лУ разгибатель большого пальца мышц? —
4\\v ЦпП пальцев Длинный Глубокий II-V тыльные
\\\У разгибатель сгибатель межкостные мышцы
Подостная Мышца- большого пальца ii-v пальцев
Таблица 6.1.2 Первоначальная клинико-топическая локализация 780 травматических мышца супинатор Локтевой ""
повреждений плечевого сплетения (натяжение или контузия), из которых 400 были сгибатель
подтверждены при операции кисти
Надключичная локализация Полный napes Частичный napes Всего % "Ц мышца""КРУГЛаЙ Широчайшая мышца спины
rt К1 77 88 11/3 —I I MS
С5-С6 о' большая грудная мышца
С5-С6-С7 85 44 129 16,5 —
а 2 2 4 0,5 V Классификация выраженности пареза (о соответствии с Рекомендациями Бриммского совет* по медицинским исследованиям. 1942):
-.л ") f. 1 - возможность движения с преодолением силы тяжести
С7-С8-ТМ 17 3 20 Z,0 i О -мышечная активность отсутствует а - ^шожмостъ движения с преодолением значительного сопротивления
_ л* in 1 видимые сокращения без эффекта движения 4 возмож д
С8-ТМ 8 3 И | 2 - возможность движений при исключении воздействия силы тяжести 5 - нормальная сила
CS-TH1 287 128 415 53,2
Подключичная или дистальная 24 89 П 3 ^—ч.
локализация . нарушена, прежде всего по локтевом по- Г Л
780 100,0 ■ всрхности кисти и локтевому краю предплс- «2/
чья. Очень часто нарушение чунствитель- к* J
у гк м ТЫ. ности наблюдается также на среднем пальце ''1
сохранной. Парез круглою нронатора и лу- сомов, исходящих из корешков и и ладони. Во многих случаях выявляется *->4.
чевою сгибателя кисти приводит к наруше- Оно проявляется парезом мелких мы ^ синдром Горнера как признак прямою трав- ( }
тю функции лучевою сустава и сгибания сти, длинною сгибателя пальцев (мо'У магическою повреждения шейною симна- , , J [
пальцев. Очень часто бывает полностью стично оставаться сохранными), реж тическою ствола перед отхождением белой / ]
или часгично нарушено сг ибание большою сгибателей кисти. Трехглавая мыши ' . соединительной ветви «Чистый» паралич / [I
и указательною пальцев. Нарушения чув- и длинные разгибатели кисти и гг ^ Дежерин-Клюмпке встречается среди пани- { ft \
сзвшслыюсти охватывают также лучевую как правило, остаются в значизельг J ентов травматологического отделения очень ни’'* й (и сред- \ 1 (\ \
вину кисти. пени интактными, что приводи i ие» Р«лко, он выявляется лишь у 1,4% нацией- ней) части плечево- \ I \\
рованию характерною положения■ )|И. т«Мсм. табл. 6.1.2). го сплетения слева. \1 \ I
Поражение нижней части в виде «когтистой лапы» с иерер . Hga„H. Атрофия сгибателей j \ I
плечевого сплетения ем в пястно-фаланговом суставе;и v ^ предплечья, парез I \
ем в межфаланговых суставах (Ри кисти, синдром Гор-
Паралич Дежерин-Клюмпке. Данное за- Чувствительность при поражении *и ^ мера. xia>
болсвиннс характеризуется поражением ак- части плечевого сплетения всегда
_ ««пэшрним периферических нервов
Клиническая картина поражении пери<ре^_
Изолированное поражение С7
Наблюдается более редко. Поражение охва¬
тывает прежде всего проксимальную зону
иннервации лучевого нерва, при сохран
ной функции плечелучевой мышцы, кото¬
рая в значительной степени иннервируется
при участии С5 и С6.
Типы поражения пучков
Существует три типа поражения: задний,
с нарушением функции подмышечного и лу¬
чевого нервов, часто также с вовлечением
грудоспинного нерва; латеральный, с пора¬
жением мышечно-кожного нерва и латераль¬
ного корешка срединного нерва; медиаль¬
ный, с выпадением локтевого, медиального
кожного нерва предплечья и медиального
корешка срединного нерва. Поражения ла¬
терального и заднего пучков часто сочета¬
ются. Поражение медиального пучка очень
редко бывает изолированным после травмы
и, напротив, часто встречается при лучевом
повреждении и при компрессии в реберно-
ключичном пространстве.
Поражение отдельных
периферических нервов
плечевого сплетения
Наблюдается особенно часто вследствие
травмы. Наиболее характерно поражение
надлопаточного, подмышечного, мышеч¬
но-кожного нервов и латеральной части
срединного нерва, иногда также всего сре¬
динного нерва и локтевого нерва. Если при¬
соединяется нарушение функции передних
грудных нервов, клиническая картина очень
напоминает поражение плечевого сплете¬
ния, хотя повреждение локализуется дис¬
тально от него. Так, например, при позднем
лучевом поражении или после аксиллярной
анестезии плечевого сплетения наблюдает¬
ся клиническая картина поражения ниж¬
ней части плечевого сплетения, в основе
которого на самом деле лежит сочетанное
повреждение срединного и локтевого не¬
рвов. Двигательные нарушения напоминают
при этом картину поражения нижней части
плечевого сплетения, однако нарушения
чувствительности не только на локтевой
поверхности кисти, но п на поверхно
I III пальцев позволяют провести дифн?'
ренцнальную диагностику. 4 |*)е'
Первичное тотальное поражени
плечевого сплетения
В случае свежей травмы топическая диагно¬
стика различных типов поражения затруд.
нена тем, что более чем в половине случаев
поражение сначала бывает в той или иной
степени тотальным и, казалось бы, охва¬
тывает всю область иннервации плечевого
сплетения (см. табл. 6.1.2). При регрессе
начальных острых проявлений сохраняется
картина одного из описанных выше типов
поражения, при этом преобладает пораже¬
ние верхней части сплетения и латерального
пучка. Однако более чем у трети пациентов
спустя месяцы после травмы выявляется то¬
тальное поражение С5-ТЫ (см. рис. 6.1.9),
Примерно у 10% жертв несчастного слу¬
чая переломы плеча и предплечья дополни¬
тельно приводят к повреждению нервных
стволов на различном уровне, как выше, так
и ниже ключицы, а также более дистально
на плече вплоть до локтя.
6.1.3 Клинико-топическая
диагностика поражений
плечевого сплетения и отрыва
шейных корешков
Поражения плечевого сплетения и отрыв
корешков шейных спинальных нервов от
спинного мозга играют важную роль в со¬
временной травматологии. Около 75% по¬
добных повреждений возникает в резуль¬
тате ДТП. Определить, в какой области
плечевого сплетения локализуется повреж¬
дение, какая его часть затронута и имеет
ли место поражение корешка, во многих
случаях бывает трудно. Растяжения, не со¬
провождаемые нарушением анатомическом
целостности, т.е. повреждения 1-Ш степей
по Sunderland (см. с. 47), имеют значительно
более благоприятный прогноз, чем разрывы
и отрывы корешков. Так, следствием перед
него вывиха плеча, как правило, являете
лишь неврапраксия с хорошим прогнозе ^
Даже при тяжелых повреждениях с пом
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
253
пативной репозиции можно достичь
ШЬ,° Игольного результата, как. например.
"0Л,тушении целостности латерального
ПР" ЧДЦ пуЧков или при отрыве подмы-
И 3аДНг0 или мышечно-кожного нервов.
ШпЧН° топической диагностики, особенно
подозрении на отрыв корешка, а так-
лпя оценки степени тяжести повреж-
Ж£ Д плечевого сплетения необходимо
ДеНжяе всего тщательное клиническое об-
П ование Парез ромбовидной и передней
Златой мышц свидетельствует в пользу
попажения, расположенного вблизи спин-
опго мозга и охватывающего три верхних
копешка С5, С6 и С7. Они могут быть ото-
пваны Если поражен диафрагмальный
нерв (рентгеноскопия или рентгенография
на фоне максимально глубокого вдоха), об¬
ласть повреждения охватывает либо С4,
при этом в большинстве случаев нарушение
чувствительности должно локализоваться
сверху от ключицы, либо переднюю лест¬
ничную мышцу, по которой проходит диа¬
фрагмальный нерв. В этих случаях обычно
не выявляется костно-деструктивных изме¬
нений в шейном отделе позвоночника. Если
функция надлопаточного нерва сохранена,
значит поражение располагается ниже его
отхождения от верхнего ствола, т.е. в боль¬
шинстве случаев дистально от отверстия
лестничных мышц ниже ключицы. В этих
случаях пациент может отводить руку
до горизонтальной поверхности, несмотря
на тотальный паралич дельтовидной мыш¬
цы. Мышцы, ротирующие плечо кнаружи,
при этом остаются интактными. Большая
грудная мышца также занимает ключевую
позицию в топической диагностике. При по¬
ражении верхней части плечевого сплетения
(С5-С6) ее ключичная часть оказывается
паретичной, а нижняя стернальная часть
сохранной. При поражении нижней части
плечевого сплетения она, напротив, вовле¬
кается в патологический процесс. Если на¬
рушено отведение и ротация плеча кнаружи
(поражение надостной, подостной и дель¬
товидной мышц), а вся большая грудная
мышца интактна, возникает подозрение, что
повреждение локализуется дистальнее пле¬
чевого сплетения, особенно если поражен
твкже мышечно-кожный нерв, а плечелуче-
пвя мыщца, напротив, сохранна. Если выяв¬
ляется нейрогенное поражение (доказанное
с помощью электромиографии) мышц, роти¬
рующих плечо кнаружи, речь почти всегда
идет о нарушении функции надлопаточного,
подмышечного и мышечно-кожного нервов
после их отхождения от сплетения. Нередко
к этому приводит вертикальный перелом
лопатки. Если же повреждение ротирую¬
щих и отводящих мышц не носит нейро¬
генного характера, то следует заподозрить
разрыв ротаторной манжеты, и часто при
этом оказывается, что повреждению пред¬
шествовало резкое движение плеча, кото¬
рое вызвало растяжение или даже разрыв
подмышечного и мышечно-кожного нервов.
Соответствующие изменения чувствитель¬
ности позволяют установить точный диа¬
гноз и определить показания к оперативно¬
му вмешательству. Как мы упоминали при
описании вариантов строения плечевого
сплетения, одновременно с волокнами мы¬
шечно-кожного нерва могут быть повреж¬
дены и волокна срединного нерва, что легко
спутать с истинным поражением плечевого
сплетения. С другой стороны, и исследова¬
тель, и пациент могут иногда «не заметить»
полного паралича двуглавой мышцы: jmene-
лучевая мышца, часть иннервируемой луче¬
вым нервом плечевой мышцы и прикрепля¬
ющиеся к медиальному надмыщелку (сгиба¬
тели запястья и пальцев) или латеральному
надмыщелку (разгибатели запястья, отчасти
разгибатели пальцев) мышцы достаточно
хорошо сгибают руку в локтевом суставе.
Подробное исследование 100 пациентов
с травматическим поражением плечевого
сплетения показало в 13 случаях тяжелое,
в 7 случаях - более легкое поражение ип-
силатерального диафрагмального нерва. Во
всех случаях тяжелого поражения во время
операции выявлялось преганглионарное по¬
вреждение корешка С5. Однако учитывая
тот факт, что у 24 пациентов с нормальной
нейрографией диафрагмального нерва так¬
же определялось поражение корешка С5,
можно сделать вывод, что этот корешок
лишь у части индивидуумов представлен
функционально достаточным количеством
волокон в диафрагмальном нерве.
6 Клиническая картина пси »
Отрыв корешков
Частоте и патогенез
Отрыв корешков особенно часто наблюда¬
ется при тяжелом повреждении плечев^
сплетения. Среди 267 пациентов, опериро-
« по поводу надключичного повреж-
PzESXSSSSSSS
ктпу (особенно в сочетании п»««
или поворотом головы в сторону) в значи
тельной степени передается на корешки С
С7 и исходящие из них первичные стволы,
которые даже при нормальном положении
свисающей вниз руки оказываются растяну¬
тыми. Выраженность тракционного повреж¬
дения варьирует от быстрого регресса блока
проведения при аксонотмезисе (при сохра¬
нении структур оболочки нерва) вплоть
до разрыва верхнего первичного ствола или
корешков С5 и С6. При сильной тракции
чаше наблюдается вовлечение среднего
первичного ствола или разрыв корешка С7,
а при значительной растягивающей нагрузке
могут, кроме того, страдать корешки С8 и
ТЫ, что приводит, таким образом, к гло¬
бальному поражению плечевого сплетения.
Изолированное повреждение нижней части
плечевого сплетения в качестве последствия
травмы встречается редко, но возможно при
горизонтальном направлении повреждаю¬
щей растягивающей силы.
Механизм разрыва корешков остается
неясным в том случае, если происходит
в месте выхода корешка из спинного мозга,
до того как он (корешок) покидает межпоз¬
вонковое отверстие. Этот вид повреждения
(между спинным мозгом и спинальным не¬
рвом) может иметь место при проведении
ламинэктомии. Вероятно, это повреждение
возникает при одностороннем патологиче¬
ском движении спинного мозга в продоль¬
ном направлении по отношению к церви¬
кальному каналу.
Локализация
Точное определение поврежденных и со¬
хранных участков иннервации на коже и в
мышцах в любом случае является важной
предпосылкой для топической диагност
кн В соответствии С таблицей б t э
установления степени тяжести поражещ,
различных зон иннервации можно дСла Я
вывод о том, какие именно корешки повреж
деиы.
В нашем собственном исследовании был
клинически установлен и в процессе опе¬
рации подтвержден диагноз травматиче¬
ского отрыва шейных корешков у 200 па¬
циентов. При этом верхние корешки С5
С6 и С7 были повреждены у 45 пациентов',
нижние - у 91 пациента, а у 64 больных
были выявлены сочетанные отрывы верх¬
них и нижних корешков. Наблюдались так¬
же и поражения одного корешка. В одном
случае это был С5, в нескольких случаях
С6, С7, С8 и ТЫ. При монорадикулярном
отрыве обычно оказываются поврежденны¬
ми и соседние спинальные нервы. В этом
случае топическая диагностика отрыва ко¬
решка затруднена, так как функциональные
нарушения распространяются как на зоны
иннервации поврежденных корешков, так
и лишь растянутых нервов.
Признаки отрыва корешка
Признаки представлены в таблице 6.1.4.
Кровь в ликворе. В острой стадии этот
признак имеет диагностическую ценность
лишь том случае, если отсутствует сочетан¬
ное сотрясение головного мозга, т.е. если
в первую очередь имеется травма плеча
и руки.
Симптомы поражения спинного м°3
га свидетельствуют о том, что речь ид
не только о периферическом повреждени
плечевого сплетения. Отрыв корешка м
жет, но не обязательно должен приводи^
к кровоизлиянию в спинной мозг (гем
миелии). Могут наблюдаться преходя Ер
признаки поражения спинного мозга приi
ушибе. В случае любого тяжелого травм
ческого повреждения плечевого сплстv е.
необходимо тщательно выявлять иаР^ х
ния чувствительности в зоне каудаль ^
сегментов, пирамидные знаки, а так* _
рушения функции сфинктеров. ”aJ п0.
острой компрессии спинного моз!а
(, ИИфасииш1ЛЫ1ой I ематомои
среде «го» ма1И,1ССким повреждением
» с»язи I '"сия представляет собой
„лечевого сил
щ ,,vu1 редкое! i>.
болыиУ'и ()М клиническом исследо-
Впи°гшовсДсш.ом среди 780 пациентов
"“'Патологического отделения, у 7 (т.е.
тр 1»/) был выявлен выраженный в гои
0К° ной степени синдром Броун-Секара.
сЛо причиной во всех случаях были мас-
Е нью отрывы корешков (3-5 корешков).
Г1 речь шла о больных в тяжелом со-
1 ини v 4 пациентов первоначально диа¬
гноз установлен не был. При дальнейшем
Наблюдении данное поражение было диа¬
гностировано при помощи КТ в сочетании
с миелографией.
Синдром Горнера указывает на повреж¬
дение корешков С8 и ТЫ проксимальнее
отхождения белых соединительных ветвей
к пограничному стволу. Таким образом, при
отрыве этих корешков можно ожидать раз¬
вития синдрома Горнера. Иногда его появле¬
ние в рамках травматического повреждения
плечевого сплетения связано с сочетанным
прямым поражением пограничного ствола.
Гематома, связанная с надрывом подклю¬
чичной артерии, которая наблюдается при¬
мерно у 17% пациентов с тяжелым травма¬
тическим поражением плечевого сплетения,
также может быть причиной преходящего
синдрома Горнера, в отсутствие отрыва ко¬
решков С8-ТЫ или прямого повреждения
пограничного ствола. Кроме того, повреж¬
дения корешков могут приводить к наруше¬
нию терморегуляции и секреции потовых
желез в области головы и шеи, но не на руке,
на фоне сохраненной реакции на пилокар¬
пин (см. с. 548).
«Фантомная конечность». Раннее появ¬
ление так называемой «фантомной конеч¬
ности» (в большинстве случаев кисти или
предплечья) на фоне денервации руки слу¬
жит положительным симптомом поражения
на высоком уровне, т.е. отрыва корешка.
Пиелография. С помощью введенного
контрастного вещества можно наблюдать
Ие только дефект наполнения корешковой
манжетки (рис. 6.1.7), но и отсутствие изо-
Таблица 6.1.4 Признаки отрыва корешка
при травматическом повреждении плечевого
сплетения
Кровь в ликворе
Признаки поражения спинного мозга
• в остром периоде
• отсроченные
Синдром Горнера
Сохраненная секреция потовых желез в зоне
аналгезии
Раннее появление «фантомной конечности»
На миелограмме:
• дефект наполнения корешковой манжетки
• отсутствие отображения корешков
• арахноидальные кисты
На КТ может быть гематома
Сохранный аксон-рефлекс
Сохранные сенсорные потенциалы
бражения самого корешка, т.е. его отрыв.
Однако этот признак не всегда является
абсолютно достоверным, так как корешко¬
вые манжетки могут быть заполнены дис¬
тальной культей корешка или вторичными
разрастаниями арахноидальной оболочки.
Рис 6 1.7 Миелография с применением этио-
траста (Pantopaque) при травматическом отрыве
корешков С4-ТН2. Отчетливо выражен дефект на¬
полнения корешковых манжеток С6 и Thl.
56
6 Клиническая картин
а поражений периферических нервов_
|!о)том\ при качественно hhhiojukhhoh
миеюграфпн следует обращать внимание
на портные корешки противоположной иг-
хжы. Есл,, на ,,о,»*енно,’1сго,.оне но ЦЗ
деляетея аналогичное изображение, можно
е большой долей вероятности даже в отсут¬
ствие псевдоменингоцеле установить отрыв
корешка.
Иногда выявляются арахноидальные
кисты, которые выступают через межпоз¬
вонковое отверстие из спинального канала
параллельно корешкам. Иногда результаты
миелографии могут вводить в заблуждение:
особенно при проведении исследования
в первые дни после травмы, когда контраст¬
ное вещество может проникать через мелкие
разрывы твердой мозговой оболочки в об¬
ласти корешковых манжеток, в отсутствие
отрывов корешков. Нередко встречаются ча¬
стичные разрывы корешков, которые трудно
распознать.
КТ. Данное исследование предпочтитель¬
нее сочетать с миелографией, это позво¬
ляет получить ценную дополнительную
информацию. Оно должно проводиться во
всех случаях при подозрении на отрыв ко¬
решка. Хотя разрешающая способность КТ
не позволяет различить отдельные волок-
Рис. 6.1.8 КТ-миелография при травматическом
поражении плечевого сплетения. Псевдоменин¬
гоцеле в сегменте С7АМ справа, что указывает
на отрыв 8-го шейного корешка. Дополнительно
наблюдается смещение шейного отдела спинного
мозга к противоположной стороне. (Фотография
предоставлена Prof. Kretzschmar, Neuroradiologie
des Klinikums Augsburg.)
на корешков, она дает четкое отображс
смещения спинного мозга, гематому ',,Ие
раженпя самого спинного мозга, измея°~
ния корешковых манжеток или затека кои'
трастного i
(рис. 6.1.8).
ищ - тюека кон-
трастного вещества в окружающие ткани
МРТ позволяет очень хорошо выявлять wT
бые травматические повреждения спинного
мозга, однако она малоинформативна в от¬
ношении отрыва корешков. Так, Carvalho
и соавт. (105) в проспективном исследо¬
вании, проведенном среди 135 пациентов
с повреждениями шейных корешков, срав¬
нивали результаты МРТ и КТ-миелографии
с результатами интраоперационной диагно¬
стики, при этом исследовались не только
экстраспинальные, но и интрадуральные
участки корешков. Достоверные резуль¬
таты при КТ-миелографии наблюдались
в 85% случаев, а при МРТ Чьлишь в 52%.
G.A.Brunelli и G.R.Brunelli (91) определили
КТ с применением контрастного средства
как наиболее информативный метод диа¬
гностики отрыва корешков.
Nakamura и соавт. (498), напротив, уста¬
новили, что новейшие методы, такие как
МР-миелография, дают хорошие результаты
и к тому же имеют преимущество в отноше¬
нии неинвазивности и экономии времени,
а также позволяют рассматривать изобра¬
жения в различных проекциях. С приме¬
нением МР-нейрографии, кроме того, воз¬
можно в ряде случаев выявлять невромы,
нарушения целостности и смещения пучков
сплетения.
Отсроченное появление признаков по¬
ражения спинного мозга. В подобных
случаях следует заподозрить вторичное по¬
вреждение шейного отдела спинного мозга
на уровне отрыва корешка вследствие о
разоваиия рубца. При выраженных клини¬
ческих проявлениях и нарастании симпто
матики показана ламинэктомия с резекцие
фиброзной ткани.
Вегетативные симптомы. При их появ
лении следует учитывать анатомически^
особенности строения вегетативной иер
ной системы: вегетативные эфферентн
волокна, проходящие через пограничн
I „ходят в состав корешков С1С7,
ствол. ПС вь1Х0ДЯ1цис ниже, переюноча-
1 0ОЛОКаПпОследний периферический ней-
1<уГСЯ " 1Ь В ганглиях пограничного ство-
РоИ оптативные эфферентные волокна,
Л3' Тюлошие в иннервации руки, вы-
УЧ ГГуровне Т1з4 и ниже (см. с. 545).
Х°ДЯ вательно, при изолированном пораже-
СлеД°оешков С4-ТИ2 эти волокна остаются
Н!тЯктными, так как они входят в состав
и вою сплетения еще более дистально
"Тпе своего прохождения через ганглии
ппгпаничного ствола. Поэтому в подобных
ШМ изолированного поражения кореш-
vob секреция потовых желез на руке оста¬
ется сохранной даже в тех случаях, когда,
например, при разрывах С4-ТЫ наблюда¬
ется тотальное нарушение движении и чув¬
ствительности. Если же, напротив, выявлено
нарушение секреции потовых желез, причем
в ответ как на терморегуляторные, так и на
фармакологические раздражители, которое
примерно соответствует зоне нарушений
чувствительности, это дает повод диагно¬
стировать изолированное или дополнитель¬
ное нарушение проводимости по плечевому
сплетению на более дистальном уровне. Это
касается также и нарушения или сохранно¬
сти пилорических рефлексов.
Другие симптомы позволяют предполо¬
жить аксон-рефлекс или нарушение рефлек¬
торной дуги в области спинальных ганглиев.
Эмпирически во всех случаях установлено,
что при периферическом, т.е. постгангли¬
онарном тотальном поражении вазомотор¬
ный ответ на локальную внутрикожную
инъекцию гистамина или на температурное
раздражение в пораженном дерматоме от-
сугствует, а при преганглионарном повреж¬
дении, т.е. локализованном между спиналь¬
ным ганглием и спинным мозгом, всегда
сохранен.
Для исследования проводится гисташ-
>«>«ая проба. Пациенту вводят внутрикожно
с помощью туберкулинового шприца 0,1 мл
®Л% раствора гистамина так, чтобы обра¬
зовался волдырь. Вокруг волдыря на рас¬
стоянии 2-3 см появляется зона гиперемии
(в виде красного ободка), которая возни-
кает даже в тех случаях, когда с помощью
предшествующей местной анестезии связь
с° спинным мозгом была нарушена. Речь
6.1 Поражение шейного и плечевого
при этом не идет о собственном рефлек¬
се. Этот ободок появляется также и в том
случае, если целостность задних корешков
проксимальнее спинального ганглия нару¬
шена, но исчезает при дистальном наруше¬
нии, если тест проводится после развития
дегенеративных изменений перифериче¬
ского аксона. Предполагают, что гистамин
посылает в интактные афферентные волок¬
на импульсы, которые проводятся не толь¬
ко центрипетально, но при последующем
разветвлении аксона вновь поворачивают
в обратном направлении (центрифугально)
с воздействием на соседние артериолы, вы¬
зывая их расширение. Сохранность этой
реакции в тотально анестезированном дер¬
матоме можно объяснить разрывом заднего
корешка, поскольку в основе анестезии при
этом лежит не только неврапраксия. Чтобы
получить достоверный результат, пробу сле¬
дует проводить не раньше чем через 6 нед.
после повреждения. Если красный ободок
не появляется, скорее всего, в основе кли¬
нических проявлений лежит повреждение
нерва, находящееся ниже спинального ган¬
глия, однако это не исключает и сочетанного
отрыва корешка.
Исследование расширения сосудов в от¬
вет на охлаждение проводят с помощью из¬
мерения количества тепла, исходящего от
подушечек пальцев, с применением термо¬
электрического метода. С помощью этого
метода, погружая один палец в холодную
воду, можно установить изолированно для
каждого пальца, поврежден ли иннервиру¬
ющий кожу сегмент на преганглионарном
уровне. Покраснение кожи следует интер¬
претировать так же, как и при гистаминовои
пробе.
6.1.4 Электрофизиологическая
диагностика
ЭМГ. Игольчатая ЭМГ представляет собой
дополнительный метод исследования для
определения функции движения и позво¬
ляет сделать выводы о локализации пора¬
жения, например, о повреждении верхнего
первичного ствола или латерального вто¬
ричного пучка при признаках денервации
двуглавой мышцы плеча. Преимуществом
по сравнению с клиническим обследова-
6 Клиническая картина поражений периф^риче^иервов
нием является возможность определения
с\бклинических изменении, а также пол>-
чение информации даже при отсутствт
сотрудничества со стороны пациента из-за
неподвижности конечности при ооли. оес-
сознательного состояния или негативного
настроя. Кроме того, с помошью ЭМГ мож¬
но исследовать мышцы, недоступные при
клиническом осмотре, например глубокие
паравертебральные мышцы, иннервируемые
из одного сегмента, которые вовлекаются
в патологический процесс при повреждении
(например, отрыве) корешка, что регистри¬
руется при ЭМГ в виде фибрилляций (704).
При клинически полном парезе мышцы вы¬
явление при ЭМГ отдельных потенциалов
активности мышцы служит доказательством
сохранной целостности нерва, а на поздней
стадии - начавшейся реиннервации.
Чтобы определить локализацию повреж¬
дения плечевого сплетения, нужно сделать
попытку применения минимального ко¬
личества игольчатых отведений, при этом
наибольшее значение для диагностики по¬
вреждения определенных частей плечево¬
го сплетения имеют признаки денервации
следующих мышц:
• дельтовидная и двуглавая мышца плеча:
верхний первичный ствол;
• трехглавая мышца плеча (латеральная го¬
ловка) и лучевой сгибатель кисти: сред¬
ний первичный ствол;
• короткая мышца, отводящая большой па¬
лец, и мышца, отводящая мизинец: ниж¬
ний первичный ствол или медиальный
вторичный пучок;
• двуглавая мышца плеча и лучевой сги¬
батель кисти: латеральный вторичный
пучок;
• дельтовидная и плечелучевая мышцы:
задний вторичный пучок.
Стимуляциониая электронейромио¬
графия двигательных нервов. Скорость
проведения по двигательным волокнам
не играет большой роли в элсктрофизиоло-
гической диагностике поражений плечевого
сплетения, однако амплитуда вызванных по¬
тенциалов мышечной активности позволяет
сделать количественную, независимую от
уровня сотрудничества пациента оценку
степени тяжести пареза, при этом сравнен!
проводят с противоположной конечностыо
Стимуляциониая электронейромиогра.
фия чувствительных нервов. Скорость
проведения по чувствительным волокнам
не играет большой роли, однако потенциалу
действия чувствительных нервов (ПДЧН)
имеют большое диагностическое значение
(203). Нормальная амплитуда ПДЧН в со¬
ответствующем участке кожи, несмотря
на клинически выявленное снижение чув¬
ствительности, свидетельствует либо о по¬
вреждении типа неврапраксии (блок про¬
ведения), либо повреждении на прегангаио-
нарном уровне. И наоборот, снижение ам¬
плитуды указывает на дегенерацию аксона
на постганглионарном уровне, на основании
чего можно делать выводы о локализации
и прогнозе поражения.
Снижение или отсутствие ПДЧН на том
или ином уровне информативно в отноше¬
нии локализации повреждения, что может
быть представлено следующим образом:
• латеральный кожный нерв предплечья
(С6): латеральный вторичный пучок или
верхний первичный ствол;
• срединный нерв при стимуляции большо¬
го пальца (С6): латеральный вторичный
пучок или верхний первичный ствол;
• срединный нерв при стимуляции средне¬
го пальца (С7): латеральный вторичный
пучок или средний первичный ствол;
• поверхностная ветвь лучевого нерва
(С6/С7): дорсальный вторичный пучок
или средний либо верхний первичный
ствол;
• локтевой нерв при стимуляции области
мизинца (С8): медиальный вторичный
пучок или нижний первичный ствол.
Так как при поражении нижней части плече¬
вого сплетения наблюдаются такие же дв
гательные нарушения, как при сочетанном
поражении срединного и локтевого перво *
особенно важно подчеркнуть, что при н
ражении нижней части плечевого сплете¬
ния снижен или отсутствует только Г1Д
локтевого нерва, так как сенсорные
срединного нерва проходят в составе л
радьного вторичного пучка.
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетении
259
СОМ
ЛЫ
генсорные вызванные потенциа-
ЯВП) представляют собой наиболее до-
(СС „“.метод исследования сенсорных
^Тнптечевого сплетения (704). В этом
00:10 гжение потенциала сплетения (ВП)
СЛуЧапти"тяиии различных нервов руки
Пр» с /на постганглионарное поражение
^твтюших частей сплетения, тогда
С0° 1 преганглионарном поражении эти
^.ппнеиты потенциала остаются сохранен-
SS и выявляется только снижение пли от¬
мене ответа на раздражение со стороны
^йных корешков. Сравнительная оценка
ттгекшиалов сплетения и шейных корешков
позволяет провести дифференциальную дна-
пюстику преганглионарного, постгантлио-
_ного И сочетанного типов поражения.
При интраоперационном исследовании с по¬
мошью стимуляции отдельных спинальных
нервов с эпидуральным измерением ответов
шейных корешков на раздражение можно
определить сохраненную или нарушенную
целостность волокон между точкой ответа
и шейным отделом спинного мозга.
6.1.5 Этиология поражений
плечевого сплетения,
диагностика и лечение
Травматические повреждения
плечевого сплетения
Частота, причины и общая
характеристика
Поражения плечевого сплетения чаше всего
возникают вследствие травмы. Мужчины
страдают значительно чаще, составляя 91 %
всех пациентов, женщины 9% (соотношение
•0:1). Следует также упомянуть, что наи¬
более часто жертвами несчастных случаев,
сопровождающихся повреждением плечево¬
го сплетения, являются молодые мужчины
В Возрасте 20-25 лет.
Типичный пациент с травматическим
иоврежденнем плечевого сплетения - мо¬
лодой
вое
мужчина в возрасте от 18 до 25 лет,
траданшин в ДТП. Правая и левая сто¬
рон» поражаются с одинаковой частотой,
8 *2% случаев в основе лежит дорожная
авария, в 6*)
шнмся 12% относятся другие различные
причины. Среди пострадавших в ДТП 70%
составляют мотоциклисты и скутеристы,
19% — водители автомобилей и 11 % - другие
участники дорожного движения (велосипе¬
дисты. пешеходы). Это соотношение прак¬
тически не меняется в течение многих лет.
однако повреждения стали более тяжелыми
из-за увеличения мощности транспортных
средств и. возможно, также вследствие того,
что из-за применения защитного шлема
больше мотоциклистов выживает при тяже¬
лых травмах. Если 20 лет назад поврежде¬
ния, сопровождаемые отрывом четырех или
пяти корешков, выявлялись у 4% пациентов,
в настоящее время этот показатель составля¬
ет 20%. Повреждение плечевого сплетения
возникает, как правпло, вследствие воздей¬
ствия тупого предмета на шечевой сустав.
Под втиянием этой силы происходит сдавле¬
ние сплетения между ключицей и I ребром.
При вывихе или переломе плеча растяжение
оказывает тракционное воздействие. Оба
механизма могут сочетаться, если вслед¬
ствие воздействия силы на шечо сплетение
фиксируется между ключицей и I ребром
и голова под воздействием кинетической
энергии производит движение в противо¬
положную сторону. При этом происходит
растяжение первичных отвалов и передних
ветвей спинальных нервов пли корешков.
Сила растяжения действует особенно ин¬
тенсивно на верхние корешки, если рука
в момент столкновения одновременно опу¬
скается вниз, или концентрируется на ниж¬
них корешках, если в момент столкновения
рука была отдернута вверх. Калотые и реза¬
ные ранения встречаются редко, они приво¬
дят в основном к ровным разрезам верхней
части сплетения. Огнестрельные ранения
наблюдаются еще реже, вызывая прямое
повреждение и разрывы различных частей
плечевого сплетения или, чаще, непрямое
повреждение под воздействием ударной
волны, При этом анатомическая целостность
остается сохранной. David Kline было про¬
ведено крупное исследование с участием
141 пациента, который получил пулевые ра¬
нения в мирной жизни (371). Из его резуль¬
татов следует, что лишь 90 пациентам была
• ('ПАПТИОШТО T1V1BII9 к{ |)('ГЛВ-
дорожная показана операция, в остальных случаях на-
лтотпа спонтанная регенерация.
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
6.1.6 Степень тяжести и виды
поражения периферических
нервов
Интенсивность и анатомическая локализа¬
ция повреждения определяют клиническую
картину и прогноз травматического пораже¬
ния плечевого сплетения. Различают 5 сте¬
пеней тяжести поражения периферических
нервов по Sunderland, которые были описа¬
ны раньше (см. с. 47).
В отношении травматического поврежде¬
ния плечевого сплетения необходимо упо¬
мянуть о следующих особенностях:
• I степень: исключительно функциональ¬
ное поражение (нсврапраксия), регрес¬
сирует в течение 2 мес. В отдельных слу¬
чаях выздоровление может занять 6 мес.
• II степень: целостность аксонов наруше¬
на (аксонотмезис). Большое практическое
значение имеет при этом вопрос, оста¬
лась ли сохранной внутренняя структура
нерва, чтобы регенерирующие аксоны
могли «найти» свою прежнюю «доро¬
гу». Если она сохранилась, то можно
рассчитывать на восстановление, для¬
щееся от нескольких месяцев до 3 лет.
Однако опыт показывает, что оно лишь
в определенной степени распространя¬
ется на мелкие мышцы кисти, так как
эти мышцы не всегда подвержены ре¬
иннервации (если только речь не идет
0 легкой неврапраксии). Мы наблюдали
вскоре после травмы и в течение 3 лет
после нее 240 пациентов, у которых со¬
хранялся частичный или полный парез
мелких мышц кисти. У 19 из них была
установлена Н степень повреждения
но Sunderland, связанная с поражением
срединного и локтевого нервов, при этом
нередко наблюдалось сочетание парезов
1 и Ш степени. У 9 пациентов наблюда¬
лось полное восстановление, у 10 сохра¬
нился незначительный дефект. У всех
пациентов даже спустя 10 лет после
травмы выявлялась повышенная чувстви¬
тельность к холоду, утомляемость при тя¬
желой работе и судороги, например, при
письме или шре на фортепиано.
• 1N степень: если внутренняя соедини¬
тельнотканная структура нерва повреж¬
дена вследствие ишемии или кровоиз¬
лияния и происходит Образован»
траневральных рубцов, то прогноз б И"'
неблагоприятный, так как отсутст°,1СС
направляющая, указывающая путь^
генерирующим аксонам. Подобные Г'
ражения возникают преимуществен0
при травмах, связанных с растяженИем°
Интраневральный рубец может при этом
занимать большие участки нервных ство
лов. При интраоперационном исследо¬
вании макроскопическая оценка распро¬
страненности интраневрального рубца
бывает затруднена, поэтому резекция
и заместительная трансплантация прак¬
тически невозможны и прогноз при этой
травме даже более неблагоприятный, чем
при поражении IV степени.
• IV степень: части сплетения полностью
отделены друг от друга под воздействи¬
ем острого предмета (резаное или ог¬
нестрельное ранения). При этом шансы
на успех при их ушивании относительно
высоки, так как внутренняя структура
нервов в большинстве случаев значи¬
тельно не повреждена. Однако если нерв
разорван, что часто бывает при травма¬
тических повреждениях плечевого спле¬
тения, его концы бывают разволокнены,
при этом образуется распространенный
интраневральный рубец, который препят¬
ствует успешному ушиванию нерва.
• V степень: наиболее тяжелое повреждение
сплетения, которое встречается только при
тракционной зравме, представляет собой
отрыв передних и/или задних корешков.
В подобном случае невозможны ни уши¬
вание, ни регенерация. Об отрыве кореш¬
ка свидетельствуют появление синдрома
Горнера и тотальный паралич, в том числе
мышц, иннервируемых из наиболее прок¬
симальных ветвей нервов (ромбовидных^,
передней зубчатой, грудных, широчайшей
мышцы спины), возможны также призна¬
ки поражения длинных проводящих путей
спинного мозга и кровь в спинномозговой
жидкости. Специальные пробы, применя¬
емые для точной диагностики разрывов
корешков, описаны выше.
При одном и том же повреждении плечевого
сплетения возможно сочетание упомянутых
выше 5 степеней тяжести.
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
261
Виды травмирующих
воздействий
л-ические плексопатии можно разде-
Травма1
Г колоше, резаные и огнестрельные,
. закрытые травмы с ушибами и размозже-
ниями, или
закрытые тракционные травмы с разры-
вами и отрывом корешков.
Колотые и резаные раны. Чем более
пстоым было орудие, тем более ограничен¬
ным будет участок поврежденного нерва
и тем более высоки шансы на успех при
ушивании нерва. Поэтому при колотых и ре¬
заных ранениях, сразу после тщательной
первичной обработки раны, проводят опе¬
рационную ревизию с целью возможного
ушивания нерва.
Огнестрельные ранения. С одной сторо¬
ны, при огнестрельной травме повреждение
ткани носит локальный характер, но, с дру¬
гой стороны, под воздействием вибрации
нарушается также функция тканей, окружа¬
ющих пулевой канал. При этом происходит
повреждение типа неполного аксонотме-
зиса или даже неврапраксии, поэтому оно
нередко бывает по крайней мере частично
обратимым. Операционную ревизию про¬
водят спустя 4-5 мес., когда можно будет
определить, какие элементы нервов дей¬
ствительно утратили целостность. Анализ,
проведенный в результате наблюдения за
141 пациентом с огнестрельными ране¬
ниями, полученными в мирной жизни, из
которых 90 были прооперированы по пово¬
ду самых различных повреждений нервов,
показал, что наилучшие результаты были
достигнуты при повреждениях верхней
части плечевого сплетения либо верхнего
ствола, а также латерального и заднего пуч¬
ков (371).
Закрытые повреждения плечевого спле¬
тения. При данном виде повреждений важ¬
но оценить, насколько они обусловлены ме¬
ханизмом тракции и насколько ~ контузией
Нерва, например, о поперечные отростки
Шейных позвонков. Наиболее простыми
валяются растяжения верхней части пле¬
чевого сплетения или корешков С5 либо
С6, например, у спортсменов, прежде всего
у регбистов. Они вызывают преходящую
боль и слабость и обозначаются на спортив¬
ном жаргоне как burner («конфорка») (394).
Среди 115 пациентов с 162 переломами в об¬
ласти шейных позвонков всего у 3 (2,6%)
наблюдалось сопутствующее повреждение
плечевого сплетения. С другой стороны, из
500 пациентов с травматической плечевой
плексопатией у 55 (11%) были выявлены
переломы шейных позвонков (501). В боль¬
шинстве случаев поражения плечевого спле¬
тения, т.е. у мотоциклистов, происходит
ушиб плеча. Механизм воздействия бывает
различным, в зависимости от положения
руки перед аварией. Если рука в момент ава¬
рии была направлена вниз, а голова повер¬
нута в противоположную сторону, в боль¬
шинстве случаев происходит повреждение
верхних волокон корешков С5 и С6. Если
рука была отведена вверх и назад, то это
приводит преимущественно к отрыву ниж¬
них корешков С8 и ТЫ. Однако часто бы¬
вает, что ход аварии невозможно восста¬
новить. При этом особенно важно выявить
отрывы корешков с помощью описанных
выше методов.
Наиболее тяжелые травмы происходят при
торсионном воздействии, например, когда
рука попадает в какую-либо вращающуюся
часть механизма. В случае перелома плеча
чаще всего происходит повреждение под¬
мышечного нерва, при этом бывает трудно
определить, какой механизм сыграл более
важную роль в поражении нерва - контузия
или растяжение. У альпинистов поражение
плечевого сплетения может быть вызвано
падением, при котором рука фиксирована
на канате.
Обсуждение
Оценка повреждений при травматической
плексопатии представляет собой сложную
задачу и не может быть сделана на основа¬
нии однократного осмотра на ранней ста¬
дии, а должна проводиться путем длитель¬
ного наблюдения за течением заболевания.
Первоначальный осмотр сразу после
несчастного случая может дать сведе-
52
Рис. 6.1.9
а
Полное травматическое поражение плече
вого сплетения справа у молодого мужчи
ны. Рука свисает в положении пронаци •
Патологическое положение лопатки и на лю
дающаяся атрофия указывают на вовлечен
надостной и подостной, ромбовидной и
редней зубчатой мышц. Это свидетельству
о надключичной локализации повреждения^^
Механизм повреждения плечевого сплете
при операциях на сердце. После расшир
грудины грудная клетка с помощью ме
ческих ретракторов смещается в натер и10
ном направлении. Это приводит к сцавпе
нижней части плечевого сплетения л Р
ребром.
и-просгранспиосги повреждения.
Ш 0 ШШ ли сразу удастся определить,
Однако щ обра1Имо. Если выявляется
насколько а также признаки пораже-
сИИДР°Мкольких корешков и особенно наи-
Щ "проксимально иннервируемых мышц
в идных, грудных, широчайшей
(р0ппы спины, передней лестничной), про-
М скорее всего, не будет благоприятным
гноз, скоь в случае полной сохранности
(рИС' пгспьности, напротив, можно ожи-
ЧУть хорошего восстановления. Необходимо
Гкже обращать внимание на состояние
кровообращения руки, так как при тяжелой
травме нередко наблюдается сочетанное по¬
вреждение сосудисто-нервного пучка. В со-
птветствии с собственным опытом, основан
ном на 400 случаях операций, т.е. тяжелых
повреждений, у 68 пациентов был выявлен
разрыв подключичной или подмышечной
артерии (27%). Лишь в единичных случаях
наблюдался разрыв основной вены.
Если спустя 14 дней при проведении
электромиографического исследования
регистрируются потенциалы денервации
в паравертебральных мышцах, то это под¬
тверждает факт повреждения корешков
проксимально от выхода дорсальных вет¬
вей, т.е. как минимум поражение корешков
в области межпозвонковых отверстий. Если
после резаных или огнестрельных ранений
появляются новые симптомы, необходимо
выявлять сосудистый шум или пульсирую¬
щее образование по ходу подключичной или
подмышечной артерии. Нередко наблюда¬
ются травматические аневризмы, которые
должны быть выявлены как можно раньше
и прооперированы.
Спустя 6 нед. можно с помощью описан¬
ных выше методов установить, имеет ли
место отрыв задних, а возможно, и передних
корешков или речь идет о более перифери¬
ческом поражении. При отрыве корешков
ушивание невозможно, поэтому следует
учитывать неизбежность остаточного де¬
фекта. Если имеется отрыв двух и более
корешков, то прогноз в отношении других
корешков также неблагоприятный.
Спустя 3 мес. остаточный функциональ-
иый дефект для мелких мышц кисти и раз¬
гибателей пальцев, как правило, уже опреде¬
лен, Однако при подключичном посттравма¬
тическом поражении возможно улучшение
функции самых дистальных мышц даже
спустя 1 - 3 года.
Прогноз
Прогноз спонтанного восстановления изо¬
лированных травматических повреждений
подмышечного нерва в целом неблагопри¬
ятный. Напротив, в случае хирургического
лечения, в соответствии с нашим собствен¬
ным опытом, можно достичь хороших ре¬
зультатов: из 60 оперированных пациентов
с катамнезом минимум в 1 год (40 аутоло¬
гичных трансплантатов нервов, 20 невро¬
лизов) у 38 (63%) результат лечения был
от хорошего до очень хорошего (М4-М5),
и еще у 10 пациентов (16,6%) результат был
удовлетворительным (МЗ-МЗ+Е По резуль¬
татам собственных исследований мы можем
сделать вывод, что для достижения успеха
в восстановлении функции конечности опе¬
ративное лечение должно быть проведено
не позднее 6 мес. после травмы, при этом
результаты применения трансплантата и не¬
вролиза одинаковы. Некоторые из опериро¬
ванных молодых пациентов даже смогли за¬
кончить военные училища и школы офице¬
ров. По-видимому, задняя часть дельтовид¬
ной мышцы восстанавливается хуже, чем ее
латеральная и вентральная части. Прогноз
поражений нижней части плечевого спле¬
тения в целом хуже, чем верхней. Прогноз
повреждения верхней части плечевого спле¬
тения, возникшего вследствие тракционного
воздействия на плечо вниз, хуже в том слу¬
чае, если имеются также признаки вовле¬
чения нижней части плечевого сплетения.
И наоборот, наличие признаков повреж¬
дения верхней части плечевого сплетения
при поражении преимущественно нижней
также утяжеляет прогноз. В этих случаях
парезы, связанные с повреждением верхней
части сплетения, восстанавливаются обыч¬
но лучше. При оценке преимущественно
проксимальных парезов следует учитывать
вид повреждения. При колотых и резаных
ранениях проводят первичную обработку,
обеспечивая эффективное обеззараживание
раны. При огнестрельных ранениях иссле¬
дования, проведенные в условиях боевых
действий, показали следующие результа-
,м 6 ,чМ„ дана погний пгрифгоичогких нощит Ы |1.,,мж.'мипт.’им<мо и rui-нм.о.о cfim-i.-мии
пмм»ыо признаки рсмписраапин и повернут кпереди. Кроме тощ, ,. ПрИ -го»м необходимо поддержи- поест шюилсиие диагност ироианной ранее
Ш » > пной мышце должны пыявлягьея должна oi.ni. иоиерцута и сторону тиДШР ШшЯ „„цпемт постоянную мотивацию нарушенной полостноеIи нервных волокон
в дельтойд С ^ ,im.1,KUtofi мы11що иле- ноя н зафиксирована, что оеобешю !‘с' 1'""' Удимой в течение многих месяцев и корт кий срок (мереа 6 пед.). Ча по время,
в течениеи «. г * nvlbKX, „ т,м случае после ушивания нервов. При Иом ^к,,° « "Ir,„oil фи жультуре, дополняемой фитин- с одной стропы, происходит заживление
ча В Т]отнвестнк\чош1сгворн1ел..пох1у гнется значительное укорочение плечево!!' ^апсвтичсскнмн мероприятиями, пи геи- раны и образование окончательного рубни,
они могу I а,;10Ш1С a S мее, сноп- сплетения. Таким обратом еочдаютея б,,” тер , цбучатт. пациента самостоятельным е другой стороны, период дснервапии еще
!Зой ое.енсртцнн не происходит. поката- прнягные условия для регенерацп,, у3 унражпепиям. пе слишком рас.япуг по времени,
ташн р • сплетения с целью тения или нредотвращення боли, котОП!, Примерно такие же временные рам¬
па опе,Гв;ия к • _11ьныс раП01ШЯ обычно усиливается пт-та растяжения. Ж Показания к первичному кп касаются и -«.крытого повреждения,
ушивания 1К| •, ИП011С исгрочаюгея до- мощью now положения уменьшается также и вторичному оперативному Отсроченное оперативное вмешательство
IZSZEZfaSZ» Америке чаще. МриИщ* «к» и <Лтт «нет,, 1В лечению тш «и нрсимушссю, что ори „ом тя-
п »юй пткзнко мм опернпоналп веем че». ciH.cofKinyH.mero мнЗцЯ юш, "» дос юаср.н, „цепи и. оГл.сч .. амражи.-
1 п „Т,Ю тем. .х пациентов двух из тур суставов. Кисть и суставы пальцев Ш I |Споерсдсгвсппо после травматического ность поражения, в том числе и с помощью
них в „^выс шн после несчастною слу- дует несколько раз в день разрабатывать. как повреждения плечевого сплетении большое наблюдения в динамике. Однако « ^ичтге
чтя Поврежденные ткани были ндентифн- с помощью фи тотерапевта (массажиста), тначепне наряду с выяснением мохашпма or 01крыюю повреждения,р <Р
пиповтны и удалены затем был наложен так и самостоятельно. Мобилизацию плеча травмы, большое значение имеет оценка со- повреждении для xnpypi а о су У
3“Z "yKb „;Х1й располагал- начинают минимум через 6-8 нед. ШШШ повреждений. К ним относят- можпость предварительной, интачалы.ои
^ттн 'плантат была*ш.тткдной и хорошо При свежих повреждениях плечевого Ся перелом ключицы, вывих плечи, другие оценки нарушения целостное и Р ■
^ь7р Г^Г^нс,. L. JLm руку следует зафиксировать а £ Ш9 плече,,ого поаеа „ли костей руки, Слсдоиогольио
KpoBicHiH Жи.к V • ч • пнлгл mnvTpTiwioiiinc иовпсжлс* делении объема повреждении и показании
особенно из оружия с высокой скоростью ложешп. отвело и смещения „„оря. у № „о Е оиорации. Наряду с злокгроиейрографичо-
полет. пули, окружающие ткани бывают дячия пациентов - помесить на отаолящу» jMMSjglMgtf 1,„гра„- окон диагаоо,„кой большое значение имеют
слишком сильно повреждены взрывной шину. 1 „„совью повязки мы „о приме».о» узи и МРТ. В „оследине годы интраопера-
волной, чтобы можно было проводить ран- ни после травмы, ни после рсконструкгив- мы, в рамках которой нейрография и УЗИ поврежденных
нес оперативное лечение. При тракннонном „ой онерании. Спустя 2 „сд. „осле травм» № ДВ.1 в основ? развития
спонтанное восстаиовлеиис иди .«.мобилизацию заменяют ИМ^ДЗДМВж|| Ш индивидуальных концепций рекоиетруктив-
возможно в течение нескольких лет после пассивными упражнениями, сначала щадя- ствусг бессознательное £ иейпохипуогии.
травмы, особенно если отсутствует тоталь- щимн для плеча, а через 6 нед. - с полной давшего. Лечение свежих I д
нос повреждение плечевого сплетения. Если нагрузкой на плечо, но только в том случае, чевого сплетения ра злично при открыт i Оперативные вмешательства
имеет место аксонотмезнс верхних (и сред- если травма не сопровождалась переломами и ппежjici.изз несмотря и восстановительные операции
них) частей плечевого сплетения, первые костей. при ишрышм I ’ *
признаки реиннервации появляются спустя Развитие атрофии денервнроваиных на остроту ситуации, в слу^ае' ^‘;]'1У11“ Оценка тяжести повреждения с позиции
5-10 мае.: через 2 года процеее реиниерва- мышц можно задержать, применяя ток» «сознании „способен к общениюо pa юм °"'™’; "'"“"°“Г^о.к,нн.10 той же
ции подходит к завершению. При „овреж- с пороговым уровнем кла«ш|шкаи„и но Sunderland (I-V степе-
ttZSSEESSgBSZ ШтШшмшшШ* ^Яш-S
более длишюго „„ути». который должны мудяции, т.е. при ежедневных достаточно поражения проводят цеденапраююшюе ис- ражьипях др^ик W 1
пройти регенерирующие волокна, особен- „р’одолжнзель/ых процедурах е прим»- “ГеГ “КЗтоа К ВШЗ| сплетен.,, „ри остр!
но это касается сснсомоторных нарушений нием аппаратов для домашнего нспользова • и TVimM повпежлении (как и дли пери-
и» киетох. В Ж» случ.» до „ояндеш, „™. Наряду с умецьшетюм децервацио»; “ с образов.-
первых признаков рсиииервацни проходит „ой игрофии здепростимуляция ни/нтто ш ImnlienlnTomiennaiiTHra. нием проксимальной и дистальной культи
минимум 1 год, а последующее улучшение к улучшению кровообращения в нарализо Р Р .гюппежление V- R; «Я» - Ruptur- разрыв),
может продолжаться еще 2 года. Эти тенден- конечности. эСзт очень жедатеп, "ГоГТС™ГГе^^^^ П^фи1вРеждении сплСенияСфС от-
шш спогпашюи регенерации следует всегда ный эффект может быть усилен с помои ь притИ1ъ 3 _ж pemmcpuuulI„ „ де11Срви- рыве корешка ироксимальшш культя может
«“КС ' ' К °Пера' локальных мероприятий, на.фавли ^К| мышцах Разумеется, предиосыл- не образоваться (повреждение V-A; «Ак¬
тивному лечению. на стимуляцию кровообращения, ЩМ , камн к иро ,ю 0„с ии с'лужах хо- Avulsion - отрыв). При сохранной целост-
таких< как ЛС1К1Ш ип риховои массаж и РшцСе общее состояние пациента и низкий ности важна также степень фиброза, и для
e eHUe сивные Д»ижения. 11оследние должны и риск (низкая степень сплетения применяется классификация сте-
Консеовативновлечение В0Д"Т,,СЯ 1,0 ®P«# раны и короткое время, нрошед- пени фиброза Milles. (456).
Консервативное лечение наибольшего объема движения в ^ . Шее послс т ы) )Т„ условия от. По распространенности повреждение пле-
D „ для того чтобы достигнутый уровень фу | еутствуют, то от первичного вмешательства чевого сплетения разделяют на полное (эа-
В первую очередь рука должна быть по- ционирования мышцы не стал впоследе следует отказаться и ппонеоти отсоочешюс тронуты все 5 корешков; 5,6, 7, 8, 1-й) или
мешена на отводящую шину иод углом 60° бесполезным из-за развития контрактуры дуе1 нткаШ[Ь^ “ провести отерочешюс тронуты и
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
частичное (верхнее -5-й. 6-Й, расширенное
верхнее - 5-й, 6-й. 7-й, среднее - 7-и или
нижнее - 8-й. I -й).
В зависимости от локализации существу¬
ет 4 уровня повреждения;
• 1 -й уровень соответствует отры ву кореш¬
ков, т.е. преганглионарному поврежде¬
нию.
• 2-й уровень соответствует постгангли¬
онарному повреждению того или иного
спинального нерва.
Локализация повреждения обозначается
дополнительно «А» для 1-го уровня или
«R» - для 2-го уровня к символу «V» - утра¬
та функции. Так, для «А» дополнительно
к отрыву корешка может быть затронут и пе¬
риферический отрезок спинального нерва,
различают также повреждение на 1-2 сег¬
мента выше.
• 3-й уровень относится к первичным ство¬
лам (truncus), верхнему (superior), средне¬
му (medius) и нижнему (inferior), которые
обозначаются как ТМ, TS и TI.
• 4-й уровень представляет локализацию
в области пучков (fasciculus medialis, late¬
ralis, dorsalis) (FM, FL, FD).
Нередко периферические поражения рас¬
пространены по протяженности, поэтому
различают также повреждение на 3-4 сег¬
мента выше.
С помощью этой системы поражение
сплетения можно представить в виде форму¬
лы; отрыв всех корешков обозначается фор¬
мулой VA (5, 6, 7, 8, 1-й). Периферическое
поражение спинальных нервов С5, С6, С7
с нарушением целостности, при отрыве ко¬
решков С8 и ТЫ обозначается как VR (5-й,
6-й, 7-й); VA (8-й, 1-й). Периферическое по¬
ражение с сохранной целостностью 111 сте¬
пени тяжести с фиброзом степени В, кото¬
рое затрагивает только латеральный пучок,
обозначается 111 В.
При отрыве всех 5 корешков отсутствует
признак Гофмана-Тинеля. Если спустя не¬
сколько недель после повреждения выявля¬
ется признак Гофмана-Тинеля, это может
свидетельствовать о сохранности как ми¬
нимум одной культи корешка, т.е. наличия
одной культи спинального нерва. В пользу
отрыва корешка свидетельствует положи¬
тельный синдром Горнера, поражение гл
боких мышц шеи, так как повреждена так*
дорсальная ветвь, и сохранность, неем
тря на анестезию, к проведению импульса
по сенсорным волокнам, так как сенсорные
волокна не оторваны от своих нейронов
В идеальном случае пациент с поражени¬
ем плечевого сплетения сразу после уста¬
новления диагноза должен быть осмотрен
нейрохирургом, и дальнейшее наблюдение
должно проводиться совместно с целью
определения оптимального времени для
оперативной ревизии или восстановитель¬
ной операции. Следующую оценку состоя¬
ния лучше всего проводить спустя 6 нед. по¬
сле травмы, третью, с определением сроков
операции—не позднее 3 мес. после травмы.
Одна из самых больших проблем хирургии
сплетения - слишком поздний осмотр паци¬
ента нейрохирургом, с чем связано значи¬
тельное ухудшение прогноза оперативного
лечения.
Выраженный признак Гофмана-Тинеля,
смещающийся к периферии, служит дока¬
зательством поражения нерва с сохранной
непрерывностью. Однако всегда следует
помнить, что это может касаться лишь части
сплетения, тогда как на других его участках
может не наблюдаться признаков регене¬
рации. Поэтому при появлении признаков
регенерации в процессе динамического на¬
блюдения необходимо вновь и вновь ставить
вопрос об оперативной ревизии.
Даже при самых тяжелых повреждениях
плечевого сплетения раннему оперативно¬
му вмешательству придается большое зна¬
чение, так как денервированная в течение
длительного времени мышца даже после
пересадки трансплантата и реиннервации
уже не сможет в достаточной степени вос¬
становить свою функцию. Поэтому резуль¬
тат реконструктивной операции во многом
зависит от быстрой и точной диагностики,
а также своевременного определения пока¬
заний к операции.
Концепции оперативного лечения
Первая операция на поврежденном плече¬
вом сплетении предусматривает проведеии
полной ревизии, с целью подтвердить или
скорректировать предоперационный ди'
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетении
Щ ,Т0М ипiраоперациониая нейро-
гцоз. "Р узи оказывают неоценимую
Д1,а,И°С, П<соотвеТсТвии с опытом послед-
n°MOlUb' ипстий, целью оперативного вме-
иих ДесЯ1 явлЯется не полное восстанов-
шатеЛЬСТ!комической целостности всех по-
ление анш р> а в большей степени
врежденн ьная реиннервация приоритетных
ОШ и сенсорных зон.
М°,лТюШиеся в распоряжении проксималь-
ЯШ и нервы ДЛЯ трансплантации
нЫС КУт быть использованы по возможно-
дМ*“‘ снергетически настроенные доно-
,«сонов «л» реиннервации важнейших
HQ! с учетом их удаленности
ИМИ тонки регенерации нерва.
Пополнительно при этом следует обращать
ЯМ на селективную концентрацию
моторных или сенсорных аксонов.
Участок регенерации для реиннервации
области предплечья и кисти при ранней опе¬
рации оказался слишком продолжительным
для того, чтобы достичь каких-либо функ¬
ционально значимых результатов. Поэтому
мы используем более новые методы опера¬
ции такие как ушивание дистальной культи
«конец-в-бок» с соседним интактным или
хорошо регенерирующим нервом.
Этот поиск легкодоступного, но адек¬
ватного источника реиннервации путем
ушивания «конец-в-бок» показал хорошие
клинические результаты при функциональ¬
ной трансплантации мышц с целью улуч
шения или восстановления функции при
поражении плечевого сплетения (247, 226).
Нерв с удовлетворительной регенерацией,
который не может заставить сокращаться
иннервируемые им мышцы, находящиеся
в состоянии длительной атрофии, сшива¬
ется без нарушения целостности методом
«конец-в-бок».
К приоритетным направлениям в восста¬
новлении функции верхней конечности при
тотальном поражении плечевого сплетения
относятся: стабилизация в плечевом суста-
8е, некоторая ротация кнаружи, сгибание
в локтевом суставе с преодолением силы
тяжести и небольшого сопротивления, ста¬
билизация в лучезапястном суставе, восста¬
новление элементарного уровня кистевого
Охвата и защитной чувствительности кисти
со стабилизацией запястья. В качестве до¬
норов аксонов наряду с проксимальными
культями могут применяться и трансплан¬
таты, например, межреберные или грудные
нервы (29) для реиннервации двуглавой
мышцы плеча; при сохранном локтевом
нерве возможна пересадка его части в ка¬
честве ветви мышечно-кожного нерва для
двуглавой мышцы. Дистальная часть до¬
бавочного нерва может быть использована
как источник реиннервации надлопаточного
нерва. Ушивание «конец-в-бок» делает воз¬
можным использование диафрагмального
нерва в качестве донора моторных волокон.
Существуют также многочисленные воз¬
можности комбинаций различных доноров
волокон.
Если спустя 1,5—2 года после реконструк¬
ции нервов имеется хотя бы минимальное
улучшение, это чаще всего указывает на воз¬
можность достижения практического функ¬
ционального результата. Этого результата
можно добиться при помощи перемещения
сухожилий, которое становится необходи¬
мым в связи с функциональными изменени¬
ями мышц, или ушивания сухожилии с це¬
лью стабилизации суставов. Особую форму
представляет собой связанное с синергиеи
смещение сокращающихся антагонистов
(например, трехглавая мышца покидает
локтевой сгиб и наслаивается на двуглавую
мышцу). В последние годы было установ¬
лено что при реконструктивных операциях
в случае поражения плечевого сплетения
следует стремиться не только к восстанов¬
лению нервных структур, но одновременно
и к замене неиннервируемых больше мы
щечных органов-мишеней, например, с по¬
мощью функциональной трансплантации
мышце микронейрососудистыми анастомо¬
зами Теория концентрации не только на ин¬
нервирующем нерве, но и на органе-мише-
Гзначительно повлияла на формирование
комплексной концепции восстановительных
операций при поражении плечевого спле-
теЕсли в распоряжении хирурга имеются
мышцы предплечья, то артродез лучезапяст¬
ного сустава и целенаправленный артродез
первых межфаланговых и пястно-фаланго¬
вых суставов позволяет восстановить функ¬
цию кистевого захвата. Если есть несколько
сухожилий, артродез лучезапястного суета-
6 кпмммирсквя картина поражений периферических^
ва можно не применять и. жлмс ( ‘ •
достичь восстановления функции захват.^
Заместительные операции играют также
важную роль при частичных поражениях
плечевого сплетения. Из них наиболее из¬
вестной является операция Ste.ndlei, при
которой в случае повреждения верхней ча¬
сти плечевого сплетения (С5, С6) произво¬
дилось перемещение медиального надмы¬
щелка плеча с прикрепляющимися к нему
неповрежденными сгибателями предплечья
более проксимально, на диафиз плечевой
гости.
Сгибания в локтевом суставе при частич¬
ном поражении плечевого сплетения можно
достичь также с помощью перемещения ла¬
теральной части большой грудной мышцы
или широчайшей мышцы спины (689).
При распространенном поражении верх¬
ней части плечевого сплетения (С5, С6, С7)
и нарушении функции лучевого нерва ее
можно восстановить при помощи соответ¬
ствующей пересадки сухожилия (см. 6.2,
Лучевой нерв).
Отсутствующую функцию плеча при по¬
ражении верхней части сплетения (С5, С6)
при интактной передней зубчатой мышце
можно восполнить, выполнив артродез пле¬
чевого сустава. Если функция передней зуб¬
чатой мышцы нарушена, артродез плечевого
сустава противопоказан, так как в этом слу¬
чае лопатка теряет возможность активных
движений.
Результаты
Функциональные результаты, достигаемые
при восстановительных или заместитель¬
ных операциях при тотальном поражении
плечевого сплетения, весьма ограничены.
Целью операций может быть лишь достиже¬
ние вспомогательной функции пораженной
руки, которая иногда оказывается способной
к сгибанию в локтевом суставе до горизон¬
тального уровня и некоторым движениям
в кисти. Перспективы для восстановления
значительно выше при частичных пораже¬
ниях, в случае которых после реконструк¬
тивных операций можно ожидать получения
удовлетворительных результатов. В связи
с быстрым развитием современных методов
оперативного лечения даже при тяжелых по¬
вреждениях плечевого сплетения необходи¬
мость в оперативном лечении не вызывает
сомнений.
Повреждение плечевого
сплетения вследствие родовой
травмы
Условия возникновения
Повреждение плечевого сплетения во вре¬
мя родов может развиться даже при спон¬
танных родах и нормальном предлежании
плода из-за несоответствия размеров пле¬
чевого пояса плода и ширины таза рожени¬
цы. В случае наложения щипцов возмож¬
но непосредственное повреждение спле¬
тения в результате сдавления сплетения.
Извлечение головки плода вслед за плече¬
вым поясом при ягодичном предлежании
с помощью ручного захвата (прием Файта-
Смелли) может привести к тяжелому пора¬
жению плечевого сплетения из-за его сдав¬
ления между И и III пальцами врача или
растяжения, так что вместо этого метода ро¬
довспоможения рекомендуется наложение
щипцов. В большинстве опубликованных
случаев причинами повреждения называют
патологическое положение плода или труд¬
ности при родовспоможении (500). Частота
осложнений в различных странах варьи¬
рует от 0,5 до 0,9 на 1000 и по последним
данным соответствует 0,12% (776). В раз¬
вивающихся странах этот показатель значи¬
тельно выше и достигает 1,89 на 1000 родов
(253). Спонтанное повреждение плечевого
сплетения вследствие атипичного положе¬
ния плода внутри матки очень сомнительно.
В нашем собственном исследовании, прове¬
денном среди гомогенных групп пациентов
в городе Йеддах Саудовской Аравии, уда'
лось четко определить, что многие матери
детей с акушерским поражением плечевого
сплетения страдают сахарным диабето
и что вес большинства детей при рождении
составлял более 4 кг.
Экспериментальные
исследования
Экспериментальные исследования сРе^
мертворожденных детей были провед
• •
,,„иеимо ДРУ т ДРУ™ 0,lbtrt (2*3>
нЫ 1 KiUizcau (453). Они показали, чго
11 von М1‘ис головы плода при «застре-
„ытягив* ого пояса приводит прежде
вании» "" пению спинальных нервов
всег° к Р Дальнейшее растяжение вызы-
С5 и соответствующих нервных
вает РазР°казывает влияние на корешок
ny-,4vL целостность пучков при этом на-
С ?тся эпиневрий остается сохранным.
РУ Гные выше явления возникают при
“Si ‘клы натяжения » 35^10 кг.
п более значительной нагрузке возмо-
ПР„И л^ныЙ разрыв с вовлечением эпи-
ия Целостность пучка С7 при этом
2е может нарушаться, либо вследствие
т * птоьша от спинного мозга, либо в ме¬
сте выхода из межпозвонкового отверстия.
Рели С7 оказывается поврежден, в процесс
вовлекаются также и оба каудальных ко-
решка С8 и ТЫ. Для их "°ВР'ЖД|Н“ ^
статочно силы натяжения в 20-25 кг, при
этом в большинстве случаев происходит их
отрыв от спинного мозга.
Как показали экспериментальные иссле¬
дования, повреждение шейных корешков
сразу после рождения инициирует процесс
распада мотонейронов в спинном мозге. Это
в свою очередь оказывает влияние на воз¬
можные дальнейшие процессы регенерации
(23; 381).
Клинические проявления
Различные типы травматических пе¬
ринатальных повреждений плечевого
сплетения. Повреждения плечевого спле¬
тения во время родов варьируют по степени
тяжести от неврапраксии до невротмезиса
(т.е. отрыва корешков) и по распростра¬
ненности - от малозаметных клинически*
проявлений до тотального поражения спле¬
тения. У большинства детей развиваете?
полное или частичное восстановление
в 20-25% случаев сохраняются функцио
нально значимые парезы.
Различные варианты повреждения пле
чевого сплетения вследствие родовой трав
мы в принципе соответствуют результата?
экспериментальных исследований, пр1
нормальном положении головы различаю
следующие типы поражения:
6.1 Поражение шейного и палевого СЩЮСИИЙ
• поражение верхней части плечевого спле¬
тения с вовлечением корешков С5/С6,
признаком которого служит ротация пле¬
ча внутрь при сгибании локтя,
• поражение корешков С5, С6 и С7, с паре¬
зом разгибателей лучезапястного сустава
и пальцев, а также трехглавой мышцы
плеча; в результате остается возможным
лишь сгибание кисти;
• парез, возникающий при поражении
С5-С8, при котором остается сохранной
лишь функция сгибания I11-V пальцев,
• и, наконец, тотальное поражение с во¬
влечением корешков С5-ТЫ, которое
в большинстве случаев также сопрово¬
ждается синдромом Горнера.
Частота отдельных типов поражения.
В соответствии со статистикой, приведен¬
ной Kehrer (352) и основанной примерно
на 750 случаях повреждения плечевого
сплетения во время родов, в 80% случа¬
ев развивается паралич Дюшенна-Эрба,
в 10% - Дежерин-Клюмпке, в 1/о то¬
тальное поражение плечевого сплетения
и в 9% - атипичное сочетание парезов от¬
дельных мышц. По другим статистическим
данным, в 13 из 57 случаев повреждение
плечевого сплетения было двусторонним,
9 из них развились вследствие примене¬
ния приема Файта-Смелли при ягодичном
предлежании. Наиболее тяжелые пора¬
жения также возникали при применении
упомянутой техники вследствие приложе¬
ния большой силы вытяжения, при этом
чаще всего это происходило в экстренной
ситуации, угрожающей жизни плода. При
повреждении С5 и С6 нарушены наруж¬
ная ротация плеча и отведение плеча, рука
висит вдоль туловища. Сгибатели плеча по¬
вреждены в различной степени. Если затро¬
нут также корешок С7, нарушена функция
трехглавой мышцы плеча и Д°РС"’Х
разгибателей кисти. Примерно в 2/3 слу¬
чаев повреждение верхней части плечевого
сплетения у новорожденных сопровожда
ется нарушением функции диафрагмально¬
го нерва и парезом диафрагмы. Оно может
также наблюдаться изолированно или со¬
храняться после восстановления и требует
дифференциальной диагностики с другими
причинами пареза диафрагмы (233). Парез
6 Клиническая картин
а поражений периферических нервов
диафрагмы может приводить к тяжелым на¬
рушениям дыхания вплоть до летального
у одного новорожденного, наблюдаемо¬
го нами в Вене, наряду с акушереким по¬
ражением плечевого сплетения развился
двусторонний парез диафрагмы, ребенок
был переведен на искусственное дыхание.
Во время первой операции через 3 мес. с од¬
ной стороны была проведена ревизия плече¬
вого сплетения. При этом были выявлены
изменения диафрагмального нерва на про¬
тяжении 2 см в виде повреждения ветви
4-го шейного нерва. Этот сегмент был резе¬
цирован и заменен трансплантатом. Спустя
два месяца на этой стороне началось вос¬
становление функции купола диафрагмы.
Контралатерально диафрагмальный нерв
был изменен на протяжении 1 см. Этот уча¬
сток также был резецирован и перекрыт
трансплантатом. Это привело к удовлетво¬
рительной регенерации диафрагмы. Однако
для восстановления дыхательной деятель¬
ности, во время третьей операции пришлось
провести ушивание диафрагмы из-за значи¬
тельного ее перерастяжения.
Следует уточнить, что данные, получен¬
ные при оперативных вмешательствах (6;
500), не всегда соответствуют упомянутым
выше результатам экспериментальных ис¬
следований. Нередко при оперативной реви¬
зии выявляется разрыв верхних первичных
стволов С5/С6, который сопровождается
отрывом корешка С7 или С8 при неполном
разрыве спинального нерва ТЫ. Если рас¬
тяжение происходит при поднятой руке,
вступает в действие обратный механизм,
и в первую очередь повреждаются нижние
корешки.
Развитие парезов вследствие родовой
травмы плеча. Спонтанное восстанов¬
ление в большинстве случаев благопри¬
ятное, и у 70-95% младенцев в течение
3-4 мес. оно происходит в полном объ¬
еме (512). По данным различных авторов,
у 3-16% детей сохраняется выражен¬
ное нарушение функции, затрудняющее
в дальнейшем владение пораженной ру¬
кой. При подобном неблагоприятном те¬
чении следует рассмотреть возможность
раннего оперативного вмешательства, тем
более что в дальнейшем не исюнгт.,
рушение роста пораженной руКи ^
и мягкие ткани растут медленнее по °СТИ
ненню со здоровой рукой. Так. нап.»,Срав'
у младенца 6-8 мес. рука на пораженн -
стороне бывает короче на 10%, а к пуб°И
татному периоду разница в длине межТ
здоровой и пораженной конечностью щ
жет составить 6-7 см. Нарушение р0ст'
легко выявить с помощью рентгенологи
ческого исследования. В наибольшей сте
пени оказываются пораженными мышцы
прикрепляющиеся к лопатке, ключице
и головке плеча, а именно над- и подост-
ная, большая круглая мышца и двуглавая
мышца плеча. В капсуле плечевого сустава
также выявляются значительные измене¬
ния. Наблюдается ограничение наружной
ротации и приведение плеча, а также на¬
рушение разгибания в локтевом суставе,
особенно в том случае, если в течение дли¬
тельного времени трехглавая мышца плеча
была паретична. С другой стороны, длина
рычагов сокращается и вес атрофичной ко¬
нечности уменьшается, поэтому атрофич¬
ным мышцам требуется меньше усилия
для осуществления движения.
При тяжелых поражениях, особенно
в случае отрыва корешков, в течение не¬
скольких месяцев сохраняется нарушение
чувствительности. Это происходит в том
возрасте, когда процесс созревания цен¬
тральной нервной системы не завершен
и схема тела не сформирована. Недостаток
нормальных афферентных импульсов, на¬
рушение кинестезии и тактильной чув¬
ствительности вместе с нарушением роста
и парезом приводит к тому, что у ребенка
развивается тяжелое нарушение функции
конечности.
Исследования Brown и соавт. (87) по¬
казали, что нарушение функции связан
не только с сенсомоторными нарушениями,
но и с последующим укорочением коне
ности с развитием контрактур. Вероятие
всего, обусловленное парезом нарушен
контролируемых зрением целенаправле
ных действий в критический период С°3Р
вания приводит к формированию дефе
ных программ движения в моторных зс»
коры, вследствие чего развивается осо
вид апраксии - апраксия развития.
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
271
Лечение
Консервативные мероприятия
е рождения, в первые несколько
Сразу п° енЯЮТ сначала шинирование
неДель, ше всег0 с помощью хорошо
пированной шины Крамера. Лишь
°™0Я ‘хого можно наложить гипсовую
п°сле Ппи эт0м плечо должно быть отведе-
ШИд0° и ротировано кнаружи, а предпле-
На “Сходиться в среднем положении между
ЧЬб ияпией и супинацией. Позднее следует
"вменить более мягкую фиксацию, так как
^противном случае возможно формирова-
„ие подвывихов плеча в вентральном на-
ппавлении. Во время купания ребенка сле-
nveT использовать возможность пассивных
движений во всех суставах в полном объеме.
Пои появлении признаков реиннервации
двигательных волокон шину можно накла¬
дывать только на ночь. Ее рекомендуется
носить при достаточном восстановлении
функции руки до 1 года, чтобы избежать
остаточных контрактур. При тяжелых по¬
вреждениях, сопровождаемых синдромом
Горнера - признаком вовлечения симпатиче¬
ской нервной системы, - речь почти всегда
идет об отрыве корешков, при котором тео¬
ретически реиннервации не происходит. Тем
не менее, имеются поразительные сообще¬
ния о 12 новорожденных с отрывами ко¬
решков в соответствующих сегментах, при
этом у 70% наблюдалось достаточное вос¬
становление чувствительности, а у 33% —
двигательной функции (733).
У некоторых детей, несмотря на хорошую
регенерацию, сохраняется значительный
функциональный дефект, в основе которого
лежит содружественное сокращение мышц-
антагонистов. Например, вследствие пора¬
жения верхней части плечевого сплетения
..... uvprtlivn 1UV I tl iwiv ~ —
при поднесении руки к губам поднимается
также плечо, этот феномен французские
специалисты обозначают как signe du clai-
г°п, а англичане — trumpet sign (симптом
трубочиста). При подъеме плеча происходит
сгибание в локтевом и лучезапястном суста-
вах, таким образом, что рука оказывается
пвд головой, напоминая зонтик (umbrella
s'gn). При содружественном сокращении
трехглавой и двуглавой мышц применяют
инъекции ботулииического токсина в трех¬
главую мышцу, которые вызывают значи¬
тельное улучшение сгибания предплечья
со средним увеличением силы мышцы от
1,7 до 3,7 (585).
Особенно важное значение имеет тот факт,
что 5 из 6 детей по окончании 8-12-месяч-
ного периода лечения были в состоянии под¬
носить руку ко рту и что за период последу¬
ющего однолетнего наблюдения не проис¬
ходило содружественного сокращения трех¬
главой мышцы при сгибании предплечья.
В соответствии с мнением van Dijk и со-
авг. (776), в настоящее время не существует
достоверных критериев, по которым можно
определить, у каких именно детей оператив¬
ное лечение будет эффективным. По данным
Hiemer и соавт. (293), из всех детей с пери¬
натальным поражением плечевого сплете¬
ния оперативному лечению подлежат 5—20 /о
с наиболее тяжелыми повреждениями, при¬
чем в период от 4 до 6 мес., т.е. у данного
контингента необходимо проводить раннее
оперативное вмешательство, не допуская
длительного периода ожидания. В качестве
критериев отбора к оперативному вмеша¬
тельству можно определить полную плегию
всей руки (С5-ТЫ), вовлечение мышц лопа¬
точно-грудной области и диафрагмального
нерва, а также наличие синдрома Горнера.
Waters (808) считает, что у детей с отсут¬
ствием реиннервации двуглавой мышцы
плеча в течение первых 6 месяцев прогноз
неблагоприятный и им показана операция.
Noetzel и Wolpaw (512) подчеркивают, что
при этом в лучшем случае происходит
улучшение функции дельтовидной и дву¬
главой мышц плеча, но не нормализация
функции руки в целом. Stroembeck и соавт.
г? 15) утверждают, что оперативное лечение
имеет преимущество только при поражении
верхней части плечевого сплетения и, кроме
того, его результаты не зависят от того про¬
ведена операция до 6 мес. или после. Таким
образом, остается до конца не выясненным,
следует ли проводить операцию вообще»
и если да, то в каком возрасте.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение. Большинство хи¬
рургов, оперирующих на плечевом сплете-
Клиническая картина поражений перифп.и^и^нерво^
ннн. следуют рекомендациям Gilbert и Tassin
(242) и проводят оперативную ревизию тог¬
да когда признаки регенерации в дв\ гла
вой мышце плеча отсутствуют в течение
3 мее. При операции могут быть выявлены,
как и при травматических повреждениях
у взрослых, отрывы корешков, разрывы спи¬
нальных нервов, первичных стволов, а так¬
же повреждения с сохраннои целостностью.
Повреждения могут развиваться вследствие
тракции или компрессии между ключицей
и 1 ребром. Методы оперативного вмеша¬
тельства также соответствуют таковым
у взрослых. Соответственно, если целост¬
ность волокон сохранна, проводят невролиз,
при потере целостности для ее восстанов¬
ления предпринимают трансплантацию не¬
рвов. При отрывах корешков проводят пере¬
садку нервных волокон из тех же точек, что
и у взрослых. При повреждениях с сохран¬
ной целостностью прогноз благоприятный.
Разумеется, при нарушении целостности
или при отрывах корешков можно рассчи¬
тывать лишь на частичную регенерацию.
Однако, как уже было упомянуто выше,
эта частичная регенерация в значительно
большей степени способствует улучшению
функции, чем если это происходит при тех
же обстоятельствах в случае спонтанного
течения. При оперативном вмешательстве
существует возможность пересадки сухо¬
жилий и мышц. Среди пациентов, у которых
из-за тяжелого повреждения вообще не про¬
исходит регенерации, желательно достичь
хотя бы частичного восстановления функ¬
ции, чтобы сделать возможным выполнение
более поздней заместительной операции.
Реконструктивные вмешательства (за¬
местительные операции) при полном
отсутствии регенерации. Процент таких
случаев очень невелик. Однако именно
они требуют особого внимания хирургов.
Подобные случаи возникают, если подхо¬
дящий момент для нейрохирургического
вмешательства был упущен. Так как не во
всех случаях имеются мышцы для замести¬
тельных операций на руке, проводят сво¬
бодную мышечную трансплантацию. При
этом можно следовать рекомендациям Doi,
который предложил пересадку обеих тонких
мышц в 2 этапа с невротизацией их добавоч¬
ным нервом или z, ,3 и 4-м межребернь
нервами (171). Эту операцию проводят дМН
обеспечения сгибания в локтевом сует ЛЯ
и разгибания пальцев или для разгибав
в локтевом суставе и сгибания пальцев*
Дополнительно можно осуществить пере!
мешение трапециевидной мышцы (горизон'
тальной части) для стабилизации плечевого
сустава.
Реконструктивные вмешательства при
частичном поражении (на плечевом су¬
ставе). Свободные движения руки зависят
от движений лопатки, которая поднимает
руку вверх, а также от подвижности самого
плечевого сустава, т.е. отведения, приведе¬
ния, ротации кнаружи и внутрь. За подвиж¬
ность лопатки отвечают мышца, поднима¬
ющая лопатку, трапециевидная и передняя
зубчатая мышцы. Только если лопатка спо¬
собна двигаться, ребенок может поднять
руку, несмотря на контрактуру плечевого
сустава. Поэтому вопрос о том, можно ли,
например, после отрыва корешков С5, С6,
С7 с помощью операции на сплетении обе¬
спечить реиннервацию длинного грудного
нерва и вернуть функцию зубчатой мышцы,
является решающим. При парезе надостной
и дельтовидной мышц отсутствует отведе¬
ние. Оно нарушается и в том случае, если
развивается частичная дегенерация только
дельтовидной мышцы, так как ключичная
и спинальная части дельтовидной мышцы,
скорее, осуществляют приведение и лишь
на последней стадии движения вверх от¬
водят руку. В процессе регенерации может
нарушаться взаимодействие различных ча¬
стей дельтовидной мышцы. В этом случае
можно переместить спинальную и ключич¬
ную части к акромиальному отростку и «за¬
ставить» их осуществлять, таким образом,
функцию отведения. Функция надостной
мышцы в некоторых случаях бывает на¬
рушена из-за адгезии ее сухожилий; при
этом применяют тенолиз. Показания к это
операции должны быть подтверждены
с помощью УЗИ в динамике. Сила трапе¬
циевидной мышцы может быть увеличен^
с помощью перемещения ее горизонтально
части на сухожилие. Если функция oi»e
дения и подъема относительно сохрани >
но желательно ее дальнейшее улучшен и >
достичь путем перемещения
этого моЖ""астп большой грудной мышцы
ключи1"10!; ‘ акромиального отростка,
в направЛ^ контрактуры приводящих
ЕСЛИ большой грудной, широчайшей
МЫ1,111 1 ,ы большой Круглой, спиналь-
мЫШ11Ы^починной частей дельтовидной
Н0Й И полостной мышцы, малой круглой
мышпы, и « с соответствующей кон-
И ЯШ капсулы сустава, формируется
ТР!,иГяшая контрактура. Улучшению мо-
ПРгпо“обствовать артролиз плечевого
*еТ « с удлинением мышц. Приводящая
контрактура может развиваться также при
Фактурах в области ротаторной манже-
ы и Дуговидной мышцы. В этом случае
„лечо отводится лишь до уровня, когда тело
плечевой кости располагается параллельно
латеральному краю лопатки. Приведение
ШЖ в этой ситуации возможно толь¬
ко за счет подъема лопатки кзади. При по¬
добном состоянии показан артролиз пле¬
чевого сустава. Мышцы, осуществляющие
ротацию плеча кнутри (большая грудная,
широчайшая мышца спины, большая кру¬
глая и надлопаточная), значительно силь¬
нее, чем мышцы, отвечающие за ротацию
плеча кнаружи (подостная и малая круглая).
Поэтому постепенно развивается внутрен¬
няя ротационная контрактура. Даже при
достаточном сгибании в локтевом суставе
с помощью работающих двуглавой и пле¬
чевой мышц функциональный эффект очень
невелик, так как сгибание в локте произво¬
дится непосредственно вблизи от туловища
и движения руки в пространстве не проис¬
ходит. Наиболее простой метод для улучше¬
ния состояния при внутренней ротационной
контрактуре представляет собой разреза¬
ние места прикрепления большой грудной
мышцы. Однако проведение этой операции
в настоящее время не считается оправдан¬
ным. Значительно лучше переместить точ¬
ку прикрепления большой грудной мышцы
и «заставить» саму мышцу осуществлять
Функцию ротации кнаружи. Важным шагом
15 улучшению ротации плеча кнутри являет¬
ся также «высвобождение» надлопаточной
мышцы. Этого можно достичь либо удли-
нением сухожилия в области прикрепления
надлопаточной мышцы, либо с помощью
отделения всей надлопаточной мышцы от
6.1 Поражение шейного и плечевою ч
ее точки прикрепления на лопатке и тем
самым устранения укорочения сухожилия.
Наиболее простым методом достижения
активной ротации кнаружи служит пере¬
мещение широчайшей мышцы спины или
большой круглой мышцы от места ее при¬
крепления к гребню малого бугорка на на¬
ружную сторону диафиза плечевой кости,
чтобы придать ей функцию наружной рота¬
ции. Этот метод эффективен в том случае,
если еще нет контрактуры. При этом необ¬
ходим постоянный контроль, чтобы восста¬
новление активной ротации кнаружи проте¬
кало постепенно и не привело к контрактуре
в плечевом суставе.
Ротация кнаружи важна для функции руки
в связи с тем, что полное отведение возмож¬
но только в положении ротации кнаружи.
Причиной развития контрактур в области
плеча часто является слишком консерватив¬
ная тактика в отношении заместительных
операций. Опасность образования контрак¬
тур уже в первые недели после рождения
настолько значительна, что мы рекомендуем
придавать пораженной руке положение 60
отведения и 90° ротации кнаружи спустя
14 дней после рождения.
Реконструктивные вмешательства при
частичных поражениях (на локтевом
суставе и предплечье). Сгибание в локте¬
вом суставе представляет собой важнейшую
функцию руки. Оно отсутствует в случае
пареза двуглавой и плечевой мышц при по¬
ражении корешка С6. С помощью операции
на плечевом сплетении в 85% случаев удает¬
ся восстановить функцию двуглавой мышцы
плеча (242). Если функция не восстанавли¬
вается, применяют одну из нескольких за¬
местительных операций, а именно пересад¬
ку латерального участка большой грудной
мышцы no Clark (П9), перссшку ширтчаи-
шеВ мышцы спины по Zancolli п Миге (850)
или при хорошо функционирующих сгиба¬
телях предплечья, перемещение точки их
прикрепления на плече по Stemdler (685).
При задержке восстановления функции
трехглавой мышцы может развиться за¬
медление разгибания в локтевом суставе,
которое влияет на функцию руки лишь при
очень большой силе тяжести. При незначи¬
тельной выраженности нарушение разгиба-
6 картина поражений периферических^^
ния не имеет функционального значения.
В большинстве случаев оно имеет значение
лишь для родителей ребенка.
При поражении нижней части плечево¬
го сплетения (С8, ТЫ) функция двуглавой
мышцы плеча и супинатора сохранна, тогда
как круглый и квадратный пронаторы паре-
тичны. Поэтому рука находится в положе¬
нии супинации («проситель милостыни»).
Это положение следует по возможности бы¬
стрее скорректировать, так как в противном
случае формируется супинационная кон¬
трактура. Если при положении супинации
кисть можно пассивно привести в положе¬
ние пронации, то при супинационной кон¬
трактуре это уже невозможно. Устранение
положения супинации достигается с по¬
мощью расщепления сухожилия бицепса
в продольном направлении, при этом оно
разделяется на две части: одна часть рас¬
полагается в зоне прикрепления к кости,
другая - в области сухожильно-мышечного
перехода. Затем отрезок, оставшийся при¬
крепленным к кости, обвивают вокруг лу¬
чевой кости и вновь сшивают с отрезком,
соединенным с мышцей, при этом бицепс
получает возможность осуществлять прона¬
цию (851). Возможно также полное отделе¬
ние всего сухожилия бицепса, включая бу¬
гристость лучевой кости, от лучевой кости
и прикрепление его к диафизу луча в таком
месте, откуда становится возможным осу¬
ществление пронации. Значительно слож¬
нее устранить уже существующую супина-
ционную контрактуру. По мере роста из-за
давления мышцы-супинатора лучевая кость
постепенно приближается к локгевой. Из-за
отсутствия вытягивающего действия кру¬
глого пронатора радиус на этом отрезке при¬
обретает форму дуги. В норме межкостная
мембрана максимально натянута в среднем
положении и расслабляется в положении
пронации и супинации. При пронационном
и супинациониом движениях лучевая кость
должна иметь возможность вращения во¬
круг своей оси. Однако если межкостная
мембрана максимально натянута уже в по¬
ложении супинации, пассивная пронация
становится невозможной. Поэтому необхо¬
димо отделить мембрану но всей длине от
лучевой или локтевой кости. Из-за слиш¬
ком близкою расстояния между лучевой
и локтевой костями становится нево
ным продвинуть бугристость лучевой*0*'
сти мимо локтевой кости, чтобы приве*0'
луч в положение пронации. Поэтому СТИ
осуществления пассивной пронации He's*
ходимо удалить бугристость лучевой кос
После этого бугристость лучевой кости вм**
сте с сухожилием двуглавой мышцы плеч'
пересаживают в другое место, что делает
возможным приводить предплечье в ней¬
тральное положение или положение про¬
нации. Можно также удалить бугристость
луча, сохранив при этом место прикрепле¬
ния сухожилия бицепса и объединить это
вмешательство с операцией по Zancolli (см.
выше). Наконец, в редких случаях деформа¬
ция может быть настолько выраженной, что
для осуществления пронации необходима
остеотомия.
При подобных поражениях может разви¬
ваться также и пронационная контрактура.
Кисть и плечо находятся в положении про¬
нации и, несмотря на функционирующее су¬
хожилие бицепса, не могут быть приведены
в положение супинации. Пронационная кон¬
трактура также обусловлена сморщиванием
межкостной мембраны, так что отдаление
лучевой кости от локтевой, для того чтобы
привести предплечье в среднее положение,
в этом случае невозможно. Вращение луча
вокруг своей оси также нарушено. Кроме
того, в этих случаях бугристость лучевой
кости нередко отсутствует, и сухожилие
бицепса ис имеет силового рычага. Из-за
длительного нахождения в положении про¬
нации в этой области образуются спайки
сухожилия бицепса. Лечение состоит в раз¬
делении межкостной мембраны и тенолиэе
сухожилия бицепса с его укорочением.
" Распространенное
перинатальное поражение
верхней части плечевого
сплетения
При распространенном поражении верхне
части плечевого сплетения, т.е. С5, С6, С «
нарушается также функция лучевого нерва.
При полном поражении этой части сияете*
ния и при интактных мышцах, иннервиру¬
емых из СИ и ТЫ, возможно проведение
заместительной операции на лучевом не*
6.1
шейного и
v V.I
же в процесс вовлечены и мышцы,
рве- ECJ'"e мыс из двух нижних корешков
иннерви^сплетеНИЯ1 ситуация значительно
плечевого мышцы, иннервируемые
поживе нерва, не полностью паретич-
И3 возможно проведение тенодеза луче-
Щ „ого сустава с сухожилием короткой
ИЯ мышцы, разгибающей кисть, при
ЛУ может быть нарушено тыльное сги-
ЭТ0М Сухожилие длинной лучевой
бЭНИпы разгибающей кисть, также при
^ захватывается и пришивается дис-
ЭТпГнее тенодеза к сухожилию короткой лу-
Гой мышцы, разгибающей кисть, чтобы
ппстичь эффективного дорсального разги-
йяния Разгибание пальцев может осущест¬
виться в помощью перемещения локтевого
сгибателя кисти.
Перинатальное поражение
нижней части плечевого
сплетения
При поражении нижней части плечевого
сплетения, когда нарушено сгибание паль¬
цев и кисти в лучезапястном суставе, для
осуществления хотя бы примитивных функ¬
ций кисти возможна пересадка сухожилии
с использованием разгибательных мышц,
иннервируемых из лучевого нерва. В этом
случае используются те же методы, которые
были описаны и для необратимых пораже¬
ний другой этиологии. Многообразие кли¬
нических проявлений и нередко отсутствие
закономерности в нарушении функций руки
делают необходимым разработку индивиду¬
ального плана лечения для каждого отдель¬
ного пациента.
“ Компрессионные синдромы
в области плеча
Анатомические туннели
В соответствии с анатомическим строением
плечевого пояса, плечевое сплетение на сво¬
ем пути от межпозвонковых отверстий
разделения на нервы руки проходит че¬
рез несколько туннелей. При определенных
обсюягсльствах оно может в этих местах
подвергаться механическим повреждениям.
Межлестничное пространство. Здесь
плечевое сплетение, проходя дорсально
от подключичной артерии, попадает в тре¬
угольник между передней, средней лестнич¬
ной мышцами и I ребром (см. рис. 6.1.10).
Пространство между I ребром и клю¬
чицей. Волокна, образующие 3-й пучок,
проходят вместе с подключичной артери¬
ей и веной в подмышечную область (см.
рис. 6.1.11).
Плечевое сплетение и подмышечные сосу¬
ды проходят позади малой грудной мышцы,
вблизи ее прикрепления к клювовидному
отростку лопатки в дистальном направле¬
нии. При интенсивном отведении плеча они
не могут отклониться вверх и оказываются
прижатыми к месту прикрепления малой
грудной мышцы, к так называемой точке
опоры (hypomochlion).
Близость верхушек легких может приво¬
дить к поражению плечевого сплетения при
опухолях верхушки легкого, а также при
давлении на плечи, когда оно оказывается
прижатым к I ребру. Таким образом, ключе¬
вую роль в двух упомянутых выше анатоми¬
ческих туннелях играет I ребро.
С учетом этих анатомических особенно¬
стей ниже будут описаны основные этиоло¬
гические формы непрямых травматических
поражений плечевого сплетения.
Повреждение плечевого
сплетения при сдавлении извне
Ношение тяжелого груза на плечах может
привести к прямому сдавлению плечевого
сплетения сверху. Это происходит, напри¬
мер, при ношении тяжелых бревен или ору¬
жия у солдат. Подобные поражения раньше
были описаны у строителей в виде так на¬
зываемых параличей каменщиков. Им под¬
вержены прежде всего лица с покатыми
плечами, как правило, высокие астеники.
Возникающие при этом повреждения за¬
трагивают в большинстве случаев верхнюю
часть плечевого сплетения и имеют благо¬
приятный прогноз, регрессируя самосто¬
ятельно после прекращения воздействия
повреждающего фактора, не требуя специ¬
ального лечения.
6 Клиническая картина
поражений периферических нервов
Шейное ребро
Фиброзный тяж
Рис. 6.1.10 Схема межлестничного пространства при наличии шейного ребра. Ребро сужает отвер¬
стие с каудальной стороны и воздействует на подключичную артерию и плечевое сплетение.
Аневризма
подключичной
артерии
Средняя лестничная
мышца, расширенный
участок прикрепления
к I ребру
Рис. 6.1.11 Схема межлестнично-
го пространства, суженного за счет
широкого участка прикреплени
задней лестничной мышцы. В поС
стенотическом отделе наблюдав
аневризма подключичной артери ■
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
пение фиксирующими ремнями.
Cflaждение верхней части плечевого
П°В,тения описано у пациентов с двига-
спл м возбуждением или находящихся
Осознания, которых фиксируют ремнями
бВЗ вати с руками, поднятыми над голо-
на„кРв°подобных случаях прогноз также бла-
В0Ипиятный, но для восстановления может
потребоваться несколько месяцев.
Рюкзачный паралич» развивается у сол-
Ш На марше (paralysie du paquetage). При
атом наряду с непосредственным сдавле¬
нием сверху лямками рюкзака определен¬
ную роль играет также сдавление между
ребром и ключицей. Поражается обычно
недоминантная сторона, так как на ней
меньше развиты мышцы. Хотя длительно
сохраняющиеся симптомы соответствуют
поражению верхней части плечевого спле¬
тения, в начальной фазе имеются призна¬
ки повреждения всего сплетения, а также
подмышечной артерии. Выявляется также
нарушение функции длинного грудного не¬
рва, которое может приводить к параличу
зубчатых мышц и формированию крыло-
видной лопатки. В проведенном нами ка-
тамнестическом исследовании был проана¬
лизирован 81 случай на базе Швейцарского
военного госпиталя (451). У 71 пациента
симптомы развились во время нагрузки,
у 10 - спустя несколько часов. У 72 па¬
циентов параличи были односторонними
(у 20 справа и у 52 слева), у 9 - двусторон¬
ними. У 13 поражение достигало степени
плегии. В целом благоприятный прогноз
подтвердился. Из рассмотренных 48 случа¬
ев лишь в 7 случаях симптомы сохранялись
более 6 мес. В качестве предрасполагаю¬
щих факторов в 5 случаях были выявлены
шейные ребра и в 10 - астеническое те¬
лосложение. Катамнестическое исследо¬
вание 11 случаев с особенно длительным
перснстированием симптомов выявило
в 2 случаях подтвержденную с помощью
электро нейрографии и биопсии нерва на¬
следственную нейропатию со склонностью
к параличам от сдавления (томакулезную
нейропатию). Лишь в 21 случае из 81 паци¬
енты были не годными к дальнейшей служ-
е вследствие перенесенного «рюкзачного
паралича».
Ключично-черепной дизостоз наблюда¬
ется редко. В этих случаях прежде всего
играет роль отсутствие или недоразвитие
ключицы. Плечевое сплетение при этом
легко может быть повреждено сдавлением
сверху или компрессией сохранной лате¬
ральной части ключицы.
Другие причины. У альпинистов возможно
повреждение плечевого сплетения страхо¬
вочным тросом, находящимся над плеча¬
ми. Также у представителей других видов
спорта, например американского футбола,
нередко встречаются повреждения верхней
части плечевого сплетения. Курьезная при¬
чина поражения была выявлена у 3 детей:
они сидели в течение нескольких часов пе¬
ред экраном телевизора, при этом рука была
отведена назад и свисала за спинкой стула.
Поражения плечевого сплетения, связанные
со сдавлением, наблюдаются также после
комы, развившейся вследствие отравления
снотворными препаратами, и имеют бла¬
гоприятный прогноз. Изредка наблюдается
поражение сплетения при травматической
аневризме подмышечной артерии, а также
компрессия добавочной частью трапецие¬
видной мышцы.
Синдром верхней апертуры
грудной клетки
В области верхней апертуры грудной клет¬
ки может возникать компрессия сосудисто¬
го нервного пучка, образованного нижним
стволом плечевого сплетения и подклю¬
чичной артерией, связанная с различными
структурными особенностями и аномалия¬
ми; в зависимости от вызвавшей его причи¬
ны это поражение обозначается как синдраи
лестничной мышцы, синдраи шейного ребра
и т.д. Так как в каждом отдельном случае
несколько анатомических особенностей мо¬
гут вызывать компрессию, а клиническая
картина не позволяет поставить точный
дифференциальный диагноз этих подви¬
дов, в дальнейшем мы будем употреблять
общий термин - синдром верхней апертуры
грудной клетки (СВАГК). Лишь поражение
сплетения, связанное со сдавлением между
ключицей и 1 ребром (реберно-ключичныи
синдром), будет представлено отдельно,
• • •
• •
6 Клиническая кэртин^торажений^^
так как в этом случае речь чаще всего идет
о позднем осложнении травмы.
Если брать за основу определение точных
диагностических критериев и критическую
оценку результатов оперативного вмеша
“'ьс™. диагноз СВАГК ври ли можно
считать обоснованным. Мы считаем, что
этот синдром в настоящее время диагно¬
стируется слишком часто. Gilliat оценивает
ежегодное количество пациентов с данным
ЯЯЕ| , Англин как I на I 000 000
телей, причем женщины болеют значитель¬
но чаще. В американском штате Колорадо из
оперированных в течение 1 года 174 паци¬
ентов 132 были женщинами. К сожалению,
в настоящее время не существует каких-
либо клинических или инструментальных
методов исследования, позволяющих поста¬
вить достоверный диагноз. Лишь совокуп¬
ность тщательно проведенных ревизий, под¬
робного неврологического исследования,
а также результатов нейрофизиологических,
радиологических и при необходимости ан-
гиологических исследований позволяет про¬
вести достаточно надежную диагностику.
Клиническая картина
При компрессионных СВАГК могут пора¬
жаться нервы, артерии и вены, как изолиро¬
ванно, так и в сочетании, поэтому различа¬
ют нейрогенный, артериальный, венозный
и нейроваскулярный СВАГК. В основе ней¬
рогенного СВАГК лежит компрессия нижне¬
го первичного ствола плечевого сплетения
снизу, потому в типичных случаях на ранней
стадии (а затем - наиболее сильно) оказы¬
ваются вовлеченными волокна, исходящие
из корешка ТЫ. Это объясняет начальные
проявления в виде парестезии и боли но ме¬
диальной поверхности предплечья и атро¬
фический парез, охватывающий преимуще¬
ственно возвышенность большого пальца,
так как эти мышцы относятся в основном
к многому ТЫ. Лишь позднее, как правило,
развивается поражение волокон, исходящих
из корешка С8, при этом парестезии и боль
распространяются на ладонную поверх¬
ность кисти, и атрофический парез пора¬
жает и другие мышцы кисти. В небольшой
степени парез может охватывать сгибатели
кисти и пальцев; при этом рефлекс Тремнера
оказывается ослабленным, тогда как друП(е
сухожильные рефлексы руки не изменяют¬
ся. Кроме упомянутых выше нарушений
чувствительности и движений, связанных
с симптомами раздражения и выпадения, не¬
редко наблюдается также тупая боль в руке,
преимущественно при работе с поднятой
рукой или длительном ношении предметов
в опушенной руке. Наиболее часто синдром
проявляется болью и неврологическими
симптомами (215).
Небольшое диагностическое значение
имеют также сопутствующие симптомы
со стороны компримированной подклю¬
чичной артерии, которые выявляются лишь
у 1-10% пациентов с компрессией плече¬
вого сплетения (однако чаще эти признаки
бывают изолированными, в отсутствие сим¬
птомов со стороны плечевого сплетения).
Сдавление анатомической структурой при¬
водит иногда к локальному стенозированию
подключичной артерии, частично - в соче¬
тании с постстенотическим расширением.
Кроме того, тромб может вызывать даль¬
нейшее сужение просвета сосуда и служить
источником рецидивирующих эмболий
пальцевых артерий. К другим возможным
последствиям относится односторонний
синдром Рейно, сосудистый шум в надклю¬
чичной ямке и исчезновение пульса на лу¬
чевой артерии при вытягивании плеча вниз
или при отведении руки. В случае значи¬
тельного сужения просвета сосуда при на¬
грузке наблюдается тупая диффузная боль
в руке, парестезии и слабость, в сочетании
с побледнением или цианозом пораженной
кисти, которые являются признаками гло
бальной недостаточности кровоснабжения.
Результаты большого количества ПР°"
димых провокационных проб (рис. б. ■■
не могут считаться диагностически Д°с ^
верными, так как у многих здоровых ^
при этих пробах также пропадает Г1У
на лучевой артерии. Это касается как i Р
ема Адсона (поворот головы в сторону ,иФ^
жсиия со слегка приподнятым подбор0**"^
при глубоком вдохе), так и пассивного а
гмвания руки назад. Roos (588) не считал^
агностически значимыми ни исчезло ^
пульса на лучевой артерии при п0^и,
руки или отведении плеча кзади, ни е '.
стый шум в надключичной ямке,
• •
• • • • •
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
ано на собственном наблюдении, про¬
ченном среди 250 пациентов, у которых
ВеД этих пробах пульс на здоровой стороне
"р1" 0СЛаблен так же часто, как и на пора-
Ьь1: ■■ Следует также критически отно¬
ситься и к результатам допплеросонографи¬
ческого и ангиографического исследований,
так как, например, отсутствие контрастно¬
го вещества в подключичной артерии при
отведенной руке достоверно не указывает
на диагноз СВАГК. Наиболее важным диа¬
гностическим критерием служит появление
боли и парестезии по локтевой поверхности
предплечья н кисти при пассивном вытяже¬
нии руки.
Причины
Структуры, сдавливающие плечевое спле¬
тение, наиболее часто представляют собой
6 .1.11 Диагностические пробы при компрессионном СВАГК.
• Прием Адсона при синдроме лестничной мышцы. Поворот головы и поднимание подбородка в сто-
рону компрессии с одновременным глубоким вдохом.
Ь Исследование стенотического шума и исчезновения пульса на лучевой артерии при различных по¬
ложениях головы и руки.
Пассивный поворот плеча вперед при исследовании,
следование при гиперабдукционном синдроме.
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
(частичное) шейное ребро, или удлинен¬
ный поперечный отросток 7-го шейного
позвонка с проходящим от него до I ребра
фиброзным тяжем, или другие фиброзно-
мышечные структуры (152). При этом сле¬
дует иметь в виду, что, с одной стороны,
названные фиброзные структуры могут
быть выявлены при рентгенологическом ис¬
следовании, а с другой стороны, видимые
на рентгеновских снимках костные анома¬
лии в области шейно-грудного перехода на¬
блюдаются у 0,5% населения и, таким об¬
разом, встречаются несравнимо чаще, чем
СВАГК. В большинстве случаев полное
или частичное шейное ребро должно рас¬
сматриваться как вариант нормы, поэтому
выявлению этой аномалии при рентгеноло¬
гическом исследовании можно придавать
патогенетическое значение только в связи
с характерным симптомокомплексом.
Нижний ствол плечевого сплетения по¬
кидает верхнюю апертуру грудной клетки
между передней и средней лестничными
мышцами, при этом он расположен позади
подключичной артерии и лежит на I ребре.
При наличии шейного ребра, фиброзного
тяжа или малой лестничной мышцы нижний
ствол приподнимается сзади и компримиру¬
ется с той или иной силой (см. рис. 6.1.10).
Кроме того, нижний первичный ствол может
быть прижат задним краем передней лест¬
ничной мышцы и дополнительно повреж¬
ден в том случае, если этот край острый.
Наконец, возможно повреждение сухожили¬
ем средней лестничной мышцы. Риск ком¬
прессии сплетения острыми краями мышц
в отверстии, образованном лестничными
мышцами, особенно велик, если это отвер¬
стие сужено близко расположенными широ¬
кими основаниями передней и средней лест¬
ничных мышц или в связи с гипертрофией
мышц. Дистальнее места компрессии может
развиваться аневризмат ическое расширение
подключичной артерии (см. рис. 6.1.11) при
этом можно услышать сосудистый шум при
аускультации и выявить аневризму при доп¬
плерографическом или ангиографическом
исследовании. В этой области могут обра-
зонываться тромбы, служащие источниками
микроэмболии артерий пальцев.
Наконец, компрессию могут вызывать
патологические волокнистые тяжи и сухо¬
жилие малой грудной мышцы, что
учитывать при возможной оператит,ЛСДУСТ
визии. 011 Ре-
Так как покатые плечи являются п
располагающим фактором, неуЛИВИт СЛ^Д'
что иногда и поражение добавочного н„Н°’
вызывает СВАГК. В очень редких случ?
ях, в которых, возможно, играют роль к
ституциональные факторы, СВАГК бывГ
двусторонним. ет
Иногда может быть затронут или даже
преимущественно поражен средний первич¬
ный ствол, что мы однократно наблюдали
при оперативном вмешательстве.
Диагностика
Электрофизиологическив
методы диагностики
ЭМГ представляет собой дополнительный
метод исследования моторной функции, по¬
зволяющий выявить изменения, не видимые
при клиническом осмотре. Диагноз СВАГК
подтверждается выявлением патологиче¬
ских изменений в мышцах, иннервируемых
нижним стволом при отсутствии изменений
в паравертебральных мышцах, относящихся
к сегментам С8 и ТЫ. Измерение скорости
проведения по нервам играет роль разве что
в дифференциальной диагностике с другими
поражениями нервов (например, при синдро¬
ме локтевого канала). Напротив, сенсорная
нейрография локтевого нерва представляет
собой важный дополнительный метод иссле*
дования; достоверное снижение потенциала
активности сенсорных волокон указывает
на инфраганглионарную локализацию по¬
ражения я помогает провести дифференци¬
альную диагностику с корешковыми синдр0
мами. У части пациентов со СВАГ К наблю
дается замедление F-ответа в мышцах кисТ
или увеличение ширины латенции Г-волн
(хронодисперсия). Для раннею расиош
иия СВАГК этот метод мало информати»е .
так как удлинение латенции F-волны хаР
термо как для поражения нервов руин,
и шейных корешков (704). .у ■■
Моторные вызванные потении
с мышц кисти, измеренные после м
Ной или ВЫСОКО НОЛЫ НОЙ стимуляции. ^
являют в части случаев достоверное нвр**
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
тание латенции на пораженной стороне,
которое может служить подтверждением
клинического диагноза. Рекомендованная
Felice и соавт. (200) стимуляция корешка
С8 через помещенные паравертебрально
монополярные раздражающие электроды
является инвазивным методом и представ¬
ляется нам неоправданной.
Чувствительным электрофизиологиче-
ским методом для выявления нарушения
проведения возбуждения в нижнем пер¬
вичном стволе служит измерение сомато¬
сенсорных вызванных потенциалов по¬
сле стимуляции локтевого нерва. В части
случаев латенция вызванных потенциалов,
регистрируемых при этом в точке Эрба,
бывает замедлена, что может свидетель¬
ствовать о преимущественной дегенерации
быстропроводящих сенсорных аксонов; об
этом же говорит и зачастую значительное
снижение амплитуды вызванных потен¬
циалов. Наиболее характерно для СВАГК
изолированное или преимущественное сни¬
жение амплитуды и замедление латенции
генерируемого в нижних отделах спинного
моз! а компонента N1 За в качестве признака
компрессии между точкой Эрба и спинным
мозгом, при этом определять увеличение ла¬
тенции N1 За лучше всего путем сравнения
интервала латенции вызванных потенциа¬
лов N 13а с обеих сторон (694).
В целом выявлению СВАГК могут помочь
следующие электрофизиологическне при¬
знаки (694; 704):
При игольчатой ЭМГ выявляются при¬
знаки частичной денервации, пренму-
JHccibchho короткой мышцы, отводящей
ольшой палец, и мышц кисти (менее
сраженные), иннервируемых локтевым
ервом, но не глубоких параспинальных
мышц.
Вызнанные потенциалы действия корог-
. мышцы, отводящей большой палец,
___ес значительно снижены, чем мышцы,
. фолящей мизинец.
снеорные потенциалы медиального
яокте°ГО *1СРиа предплечья и, позднее,
™ нерва снижены, а срединного
, '"-рва в норме.
чеетв>.'НЫе |,ы ,ви*шые потенциалы в ка-
» * иеспецнфмческого феномена
яшт снижение амплитуды ответа
на стимуляцию от точки Эрба; в части
случаев определяется характерное уве¬
личение латенции и выраженное умень¬
шение амплитуды (вплоть до отсутствия)
потенциала ответа.
Потенциал ответа короткой мышцы, от¬
водящей большой палец, после магнит¬
ной или коротковолновой стимуляции
шейного отдела позвоночника замедлен
по крайней мере при наличии выражен¬
ных симптомов.
Рентгенологическая диагностика
Наиболее важно сделать снимки шейного
отдела позвоночника в переднезадней про¬
екции, при необходимости дополнив их
изображениями верхней апертуры грудной
клетки в костном режиме. При этом следу¬
ет обращать внимание на наличие шейного
ребра с одной или с обеих сторон или уд¬
линенные поперечные отростки 7-го шей¬
ного позвонка либо другие патологические
структуры. Артериография дуги аорты
показана при клинических и/или доппле¬
рографических признаках значительного
уменьшения просвета подключичной ар¬
терии, прежде всего при наличии эмболий
пальцевых артерий. «Стенозированне»
подключичной артерии, возникающее
только при отведении руки, следует расце¬
нивать с большой осторожностью, так как
при этом положении руки даже у здоровых
лиц может происходить перегиб артерии.
Это касается также результатов допплеро-
сонографического исследования при от¬
ведении и приведении плеча, при котором
к тому же могут возникать технические
проблемы, связанные с перемещением
датчика при изменении положения руки,
поэтому для оценки кровотока при раз¬
личных положениях головы и руки лучше
использовать лучевую артерию. Sfillstrflm
и Thulesius показали е помощью этого
метода достоверную корреляцию ком¬
прессии артерии и плечевого сплетения,
однако по своей информативности метод
ненамного превосходит клинико-ангно-
логнческое обследование. КТ, благодаря
трехмерной реконструкции, и некоторых
случаях выявляет, например, дислокацию
реберно-поперечного сустава.
• • •
• • •
** •
Клиническая картина поражений периферическихнерво^
Дифференциальная диагностика
Если результаты неврологического осмотра
и нейрофизиологического исследования
подтверждают поражение нижнеи части
плечевого сплетения, следует рассматривать
различные причины, которые могут лежать
в его основе. В случае постепенного начала
и медленного прогрессирования в первую
очередь можно предполагать шванному
(неврому) или инфильтрирующий плече¬
вое сплетение метастатический процесс.
Последний чаще всего сопровождается
интенсивной болью, не изменяющейся при
нагрузке, и синдромом Горнера. Для от¬
сроченного радиологического поражения
характерны соответствующий анамнез, во¬
влечение нижней части сплетения в форме
невралгической амиотрофии плеча, острое
начало. Компрессионные синдромы нервов
руки, которые значительно чаще служат
причиной брахиалгии, распознать, как пра¬
вило, несложно; чаще всего речь идет о диф¬
ференциальной диагностике хронической
компрессии локтевого нерва в одноименном
канале со СВАГК. В сомнительных случаях
применяют измерение скорости проведения
по различным участкам локтевого нерва.
Среди корешковых синдромов наиболь¬
шие трудности при дифференциальной диа¬
гностике со СВАГК представляет синдром
корешка С8. При этом важно обращать вни¬
мание на характерное для СВАГК начало
парестезии и нарушений чувствительно¬
сти по медиальному краю предплечья (т.е.
в зоне дерматома ТЫ), а также описанные
выше результаты сенсорной нейрографии
медиального кожного нерва предплечья
и сенсорных ВП.
В качестве исключительного случая сле¬
дует упомянуть о наблюдавшейся нами па-
распинальной хордоме, которая вызывала
компрессию корешков ТЫ и С8 без вовле¬
чения длинных проводящих путей спинного
мозга и имитировала симптоматику СВАГК.
Лечение
Консервативное лечение
Лечение, кик правило, консервативное.
Показано кратковременное назначение
анальгетиков и, при необходимости
релаксантов, особенно в тех случаях И°
симптомы появились при физической Ж
грузке или после травмы затылочно-плеГ
вой области (514).
При данном виде компрессионной нейпо
патин необходимо прежде всего обратит
внимание на предрасполагающие функцио-
нальные факторы в области затылка и верх¬
ней апертуры грудной клетки (415). К наи¬
более частым из них относятся: положение
головы со смещением кпереди, малопо¬
движность позвоночника, выдвинутые впе¬
ред и опущенные плечи, укорочение мышц
и повышение их тонуса, снижение силы
мышц, поддерживающих осанку, и непра¬
вильное дыхание. Пациентов следует внача¬
ле предупредить о необходимости избегать
положения и видов деятельности, прово¬
цирующих появление неблагоприятных
симптомов. К ним относятся работа с по¬
ложением рук над головой, а также ношение
грузов на высоко поднятой руке. Следует
укреплять мышцы плечевого пояса и фикси¬
рующие лопатку, мобилизировать шейный
и грудной отделы позвоночника и особенно
I ребро. Часто в области лестничных мышц
выявляются миофасциальные триггерные
точки, которые, согласно клиническим на¬
блюдениям, могут вызывать туннельные
синдромы. Проводимое с помощью иглы
для акупунктуры «разрушение» миотиче-
ских спазмированных узелков вызывает
расслабление участков мышц и может пр ■
водить к «драматическому» улучшению.
Приемы мобилизации нервов поддержи
ют успешное лечение СВАГК, так как п<^
движность нервных стволов при этом си
птомокомплексе всегда ограничена ( ’
К лечению привлекаются инструкторы
чебной физкультуры, владеющие прие
ми расслабления, проводятся консультап^
по правильному положению во врем*
и подбору подушки, а также но вопре ^
эргономики, в том числе на рабочем 0
Эффективность лечения, в основе кеггоро^
лежит лечебная физкультура, очень вы ^
Ожидаемая частота полного избавлен
симптомов достигает 70% (415). 0цц|Х
Jordan и остит. (342) сообщают о х°Р ^
результатах при применении ботули ^
ского токсина в области лестничных м
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
тельность эффекта составляла около
т мес У 2/3 пациентов наблюдалось умень-
ение выраженности симптомов более чем
Ш 50%. Побочное действие было отмечено
у 2 пациентов и представляло собой легкую
дисфагию.
Оперативное лечение
СВАГК развивается практически всегда во
взрослом возрасте на основе анатомических
предпосылок, способствующих сдавлению
плечевого сплетения или подмышечных
артерии и вены. Клинические проявления,
естественно, зависят от влияния дополни¬
тельных факторов. Так, возможно, более
слабый мышечный аппарат у женщин яв¬
ляется причиной того, что у них СВАГК
встречается в 4 раза чаще. Думать об опера¬
тивном лечении следует лишь тогда, когда
исчерпаны все возможности консерватив¬
ного лечения.
В основе истинного нейрогенного СВАГК
лежат фибромышечные или костные ано¬
малии шейного отдела позвоночника, но не
1 ребра, поэтому его оперативное удаление
нецелесообразно и, кроме того, чревато ос¬
ложнениями. Интересующий нас регион
между шейным отделом позвоночника и от¬
верстием лестничных мышц, содержащий
нервные корешки ТЫ и С8, а также нижний
ствол плечевого сплетения, лучше виден из
надключичного доступа, чем из подмышеч¬
ной ямки, поэтому предпочтительнее выби¬
рать этот доступ. При применении этого ме¬
тода из надключичной области открывается
обзор сосудисто-нервного пучка на боль¬
шом протяжении, и проводится тщательный
поиск отдельных вариантов компрессии (из¬
менения лестничных мышц, наличие корот-
то пли длинного шейного ребра с соответ-
чвующнм фиброзным гяжем, уплотненные
олокна надплевральной мембраны (фасции
Сибепию .... г : ”5
или реберно-поперечной связки).
сдует унизывать также возможность ком¬
прессии малой грудной мышцей (при гииер-
'•укпионном синдроме). Если возможно
^ВДенне образований, сдавливающих ниж-
ствол (в большинстве случаев сзади
тив а’ ТО тго позволяет достичь эффек-
°й Разгрузки, и удаление 1 ребра стано-
излишним. Иногда дополнительно по¬
казано удаление передней или средней лест¬
ничной мышцы. В отличие от этого метода,
резекцию I ребра проводят из подмышечной
ямки (198). При этом речь идет об опера¬
ции в глубине ямки. Проксимальная часть
плечевого сплетения видна недостаточно
хорошо, удаление шейного ребра представ¬
ляет определенные трудности, в связи с чем
подвергается опасности спинальный нерв
ТЫ. При этом подходе бывают поврежде¬
ния плечевого сплетения. Количество кри¬
тических оценок резекции I ребра все время
увеличивается, а результаты операции все
чаще рассматриваются как неудовлетвори¬
тельные (222).
При истинном реберно-ключичном син¬
дроме резекция I ребра является методом
выбора.
Болевые синдромы после оперативно¬
го лечения синдрома верхней апертуры
грудной клетки. О появлении тяжелых бо¬
левых синдромов после оперативного лече¬
ния сообщается редко.
На основании катамнестического исследо¬
вания оперированных пациентов становится
ясным, что показания к операции должны
быть очень строгими (709; 711). Так, из
158 оперированных пациентов трудоспо¬
собного возраста спустя 1 год после вме¬
шательства 60% все еще были нетрудоспо¬
собны, а через 4 года 73% были расценены
как утратившие трудоспособность в значи¬
тельной степени (222). Неблагоприятными
факторами оказались более длительный
анамнез заболевания и более длительная
утрата трудоспособности до оперативного
вмешательства, а также пожилой возраст.
По сравнению с группой неоперированных
пациентов с диагнозом СВА1 К для содер¬
жания пациентов первой группы потребова¬
лось на 50% больше средств, и у них в 3 раза
чаще было выявлено нарушение трудоспо¬
собности.
——— реберно-ключичный синдром
Патогенез
Термином «реберно-ключичный синдром»
обозначается компрессия плечевого сплете¬
ния, а также подмышечных артерии и вены
6 Клиническая картина
ююажений периферических нервов
в промежутке между I ребром и ключицей
(пие 6 1 13) В норме здесь достаточн .
Гдля ёосудисто-нервноат пучка. Но ино¬
гда. в большинстве случаев у лиц с опу
ними плечами или при деформации 1 ребра
(например, при трудном сколиозе) появля¬
ются признаки компрессии. Эти симптомы
в некоторых случаях играют свою роль при
«рюкзачных параличах». У отдельных ин¬
дивидуумов, чаще всего женщин, наблюда¬
ются конституционально опущенные пле¬
чи длинная тонкая шея, а на рентгеновских
снимках шейного отдела позвоночника в бо¬
ковой проекции у них визуализируется 2-и
грудной позвонок. Они часто страдают бо¬
лью в шее, и это обозначается как синдром
опушенных плеч (droopy shoulder syndrome).
Опускание плеч с возрастом и расширение
апертуры грудной клетки при хронической
эмфиземе создают предпосылки для дан-
костной мозоли, коррекции сосудистых
рушении или декомпрессии сосудисто-не"3'
ных структур путем удаления окружающей
рубцовой ткани. Причиной развития pe6en"
но-ключичного синдрома может также стат
гипертрофия подключичной мышцы. При
переломах ключицы латеральный фрагмент
может смещаться книзу и дорсально и при¬
водить к компрессии расположенных здесь
частей плечевого сплетения и сосудов (158)
В основе быстро развившегося поражения
плечевого сплетения после перелома клю¬
чицы может лежать гематома, что требует
быстрой диагностики и при необходимости
оперативной декомпрессии. Подостро раз¬
вившиеся симптомы чаще всего обуслов¬
лены псевдоаневризмой или смещением
латерального фрагмента ключицы.
Клиническая картина
ного состояния. Опасность развития ре¬
берно-ключичной компрессии повышается
и после перенесенных параличей в области
плечевого пояса. Эти явления часто возни¬
кают и вследствие деформации ключицы,
например, при неправильной репозиции или
образовании выраженной костной мозоли
после перелома. При этом лишь в исключи¬
тельных случаях неврологические симпто¬
мы развиваются спустя несколько дней или
недель после травмы. Чаще хронический
компрессионный синдром развивается спу¬
стя месяцы или годы вследствие образова¬
ния избыточной костной мозоли, вторичной
аневризмы или рубца, сдавливающего сосу¬
дисто-нервный пучок. Лечение в большин¬
стве случаев оперативное, в зависимости
от патогенеза заключается в уменьшении
сосудисто-нервного пучка.
Субъективные признаки. Пациенты
предъявляют при нагрузке на руку, опущен¬
ную вниз, те же самые жалобы, что были
описаны при СВАГК. Кроме того, могут
присоединяться признаки венозного застоя
при нарушении оттока через подключичную
вену.
Объективные симптомы. В случаях, свя¬
занных с переломом ключицы с дислокаци
ей и/или избыточным образованием костной
мозоли, уже в течение нескольких недел
могут появляться сенсомоторные симптом
раздражения и выпадения, которые пора*
ют, как правило, область иннервации ни^
ней части плечевого сплетения (нижн
ствола). Однако встречаются и случаи, ^
которых оказываются затронутыми т ^
средняя и верхняя части плечевого с
ния, England и Tiel (190) описывали
случай с вовлечением отходя шс
верхнего первичного ствола надлопап ^
нерва. Компрессия подключичной arJiJUl£.
вызывает симптомы, уже описаннь1 ^
Ее можно выявить следующим оорз ^
циент сильно распрямляет плечи, < воец-
книзу и кзади, как бы демонстрирУ ^руе*
ную выправку», а исследователь,,а'1 иваСТ
пульс иа лучевой артерии и выслу jjjc).
его в надключичной ямке (см, Р,,с су#»-
Реберно-ключичное пространст
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
когда выпрямленная рука пациента
епсс’ивно отводится в горизонтальной пло-
па Ш ,«али и если исследователь оказы-
CKOCIH
ает значительное давление кзади и книзу
на удерживаемое пациентом плечо (в по¬
ложении стоя). Необходимо подчеркнуть,
что при подобных пробах пульс может ис¬
чезать и у полностью здоровых лиц. Telford
и Mottershead наблюдали изменение пульса
на лучевой артерии в 64% случаев при этих
пробах у здоровых лиц, примерно у 1/4 из
них пульс исчезал полностью. В некоторых
случаях можно предположить, что окклюзия
подключичной вены в реберно-ключичном
пространстве обусловлена компрессией
подключичной мышцей.
Лечение
Лечение, в свою очередь, зависит от вида
и выраженности симптомов и может пред¬
ставлять собой как обычную иммобилиза¬
цию и гимнастику для плечевого пояса, так
и оперативное уменьшение костной мозоли
на ключице. При истинном реберно-клю¬
чичном синдроме резекция I ребра является
методом выбора. В одном случае мы вы¬
нуждены были спустя несколько лет в связи
с рецидивом провести резекцию II ребра,
чтобы достичь эффекта. Falconer и Lie (198)
достигли в 11 случаях полного устранения
жалоб с помощью реэекции I ребра. В не¬
которых случаях при выраженной слабости
мышц рекомендуется резецировать лате¬
ральную часть ключицы, оставляя мениск
(суставной диск) и надкостницу. Утрата под¬
держивающей функции ключицы, связанная
с резекцией части ключицы, имеет свои не¬
достатки, поэтому мы в своей практике этот
метод не применяем. В подобных случаях
можно рассмотреть вопрос об удлинении
ключицы с помощью костного трансплан¬
тата.
Гиперабдукционный синдром
(синдром Райта)
Патогенез
^ ^^тукционный синдром представля-
й н>*1 редкий компрессионный синдром
Дети плечевою пояса. Дистальный
отдел плечевого сплетения вместе с под¬
ключичными артерией и веной проходи!
под малой грудной мышцей и местом ее
прикрепления к клювовидному отросэ ку
и попадает в подмышечную ямку. Если вы¬
прямленную и поднятую вверх руку одно¬
временно сильно тянуть вниз, сосудисто¬
нервный пучок натягивается и сдавливается
между точкой опоры прикрепления груд¬
ной мышцы и клювовидным отростком (см.
рис. 6.1.14).
Клиническая картина
Субъективные жалобы представляют со¬
бой парестезии, онемение кистей и прояв¬
ления синдрома Рейно в области пальцев,
возникающие прежде всего во время сна,
если рука находится под головой. При не¬
которых видах профессиональной деятель¬
ности также возможно подобное частое
и длительное патологическое положение
руки, создающее предпосылки к развитию
таких явлений.
Объективные проявления, как правило,
отсутствуют, так как появляющиеся жалобы
вскоре сами устраняются путем самосто¬
ятельной коррекции патологической позы
во время сна. В рамках клинического об¬
следования при проведении пробы на ги¬
перабдукцию (см. рис. 6.1.12d) следует
обращать внимание на исчезновение пуль¬
са на лучевой артерии, а также появление
шума при стенозе. Однако результат лишь
тогда бывает положительным, когда пациент
сам активно участвует в проведении пробы
и мышцы плечевого пояса напрягаются. При
этом не следует забывать, что упомянутый
прием вызывает также сужение ключично-
реберною пространства. Ого можно вы¬
явить, например, с помощью исследования
сосудов (см. рис. 6,1.15). В подобных случа¬
ях резекция I ребра приводит к устранению
жалоб. Обычно снижение амплитуды пульса
на лучевой артерии выявляется у 68% здоро¬
вых лиц. поэтому результаты пробы должны
оцениваться критично и только в сочетании
с другими результатами обследования и жа¬
лобами. Название этого синдрома должно
звучать, скорее, как гиперэлевациоииый
синдром.
6 Клиническая картина поражений периферических нерво!
М. scalenus
anterior •
М. pectoralls minor
Область межлестничного
^ пространства
©Реберно-ключичное
пространство
Область субпекторального
^ пространства
A. subdavia
V. subclavia
Рис. 6.1.14 Туннели В Об.
ласти плеча, в которых
возможна компрессия со¬
судисто-нервного пучка
Если под термином «гиперабдукционный
синдром» понимается компрессия плечевого
сплетения, этот диагнот представляет собой
большую редкость. У большинства паци¬
ентов с подобным диагнозом выявляются
исключительно нарушения кровообраще¬
ния в руке, а парестезии при этом не соот¬
ветствуют зоне иннервации перифериче¬
ских нервов, а распространяются диффузно
в виде онемения.
Рис, 6.1,15 Аж nut i'.imm.i ,’Л Iк-!нс| и нациста с признаками пираженин плечевого сплетении сор®
на фоне реберно-ключичного синдрома, _
в Артериогрвмма плечевой артерии в нормальном положении плеча со свободным про*ожД*ни
контрастного вещества.
b При подпиши рук* подключичная артерия компримируется между ключицей и I ребром*
• •
• • •
• • • • •
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетении
ЗД7
Лечение
Как правило, не требуется. Пациенту рс-
I у,,л избегать патологической позы
кочен р вег
ВО время сна, например, при фиксации руки
к ноге или к кровагн. В тяжелых случаях
птерабдукционного (гш1ерэленлпнонното)
синдрома облегчение приносит иссечение
малой грудной мышцы.
—— Опухоли плечевого сплетения
— Первичные опухоли
Первичные опухоли плечевого сплетения
редки и в большинстве случаев являются
доброкачественными. Чаще всего встре¬
чаются шванномы (невромы), а также нн-
траневральные нейрофибромы, которые
обычно развиваются в рамках ненрофибро-
матоза. В качестве редких случаев описаны
менингеомы, дермоиды, гломусная опухоль
н липомы (71).
К первым симптомам относятся локаль¬
ная припухлость в сочетании с парестезией
или болью, стреляющей в руку, которая во
многих случаях возникает при определен¬
ных движениях или при пальпации опухоли.
Лишь на поздних стадиях развивш&ся про¬
грессирующие сенсомогорные симптомы
в зоне иннервации пораженного нервного
пучка.
Опухоли выявляются, как правило, с по¬
мощью КТ или МРТ надключичной обла¬
сти с применением контрастной вещества.
При локализации в нижнем первичном ство-
jL® их можно принять за опухоль легкого,
травильный диагноз невромы часто бывает
возможен только н результате операции.
Если оперативное удаление невромы про¬
исходит на ранней стадии и с использовани¬
ем микрохирургической техники, это. как
ранило, позволяет избежать нос л со пера-
('иных осложнений в виде сенсомоторных
««Рушений.
ййеч°Кячествеииыб первичные опухоли
Мо*ев°Ш сш,етс"и* встречаются редко
КИЧОгт! ^110м«иузь, с одной стороны, о зло-
^ниой шванноме, с другой - о вы-
иия»11'1* «Умевым лечением новообразова-
* «вкнх как нейросаркома и гистиоцито¬
ма, которые могут появляться спустя много
лет после терапии.
Метастатические опухоли
плечевого сплетения
(синдром Панкоста)
Инфильтрация плечевого сплетения мета¬
стазами злокачественной опухоли из со¬
седних органов чаще всего наблюдается
при опухоли Панкоста, а развивающийся
при этом енмптомокомплеке обозначается
как синдром Панкоста. Опухоль Панкоста
растет обычно из верхушки лег кого и пред¬
ставляет собой полиморфно-клеточную кар¬
циному, которая прорастает в виде инфиль¬
трата в окружающие ткани (рис. б.Ыб).
К другим частым причинам инфильтрации
плечевого сплетения относятся рак молоч¬
ной железы и бронхов; реже наблюдается
частично прямое, частично распространя¬
ющееся через метастазы в лег ких обсеме¬
нение при опухолях щитовидной железы,
пищевода, гортани, поджелудочной желе¬
зы, толстого кишечника, мочевого пузыря,
яичек, а также при лимфомах и меланомах.
Относительно часто опухоли, прораста¬
ющие в плечевое сплетение, сочетаются
с паравертебральными и эпидуральными
метастазами, с поражением отдельных
или многих шейных н грудных корешков.
Интраненральные метастазы ра питаются
редко благодаря существованию гематоэн¬
цефалического барьера, но особенно труд¬
ны для диагностики (333).
Чаще всего первым симптомом бывает
боль в области плеча или подмышечной об¬
ласти, с последующим распространением
Рис 6.1*16 Опухоли fUtHKOU* верхушки левого
легкого на КТ.
• •
• •
288 6 Клиническая картина поражений периферических нервов
на руку, при этом симптомы раздражения
или выпадения наблюдаются в зоне дерма-
тома ТЫ. Если вовлечены дорсальные вет¬
ви отдельных спинатьных нервов, наряду
с описанными выше симптомами отмечает¬
ся боль в подлопаточной области.
Из-за частого вовлечения шейного по¬
граничного ствола в течение нескольких
месяцев может наблюдаться ангидроз ки-
Рис. 6.1.17 68 лезиий пациент с правое горо,
опухолью Панкоста,
• Синдром Горнера справа.
Ь Атрофия мышц кисти справа, особенно тез
* Паре* разгибателей кисти и пальцев cnpai
сти, а также синдром Горнера. В даЛы -
шем течении заболевания присоединяют
быстро прогрессирующие параличи
торые опять-таки охватывают область и
нервации нижнего первичного ствола
мышцы кисти и предплечья (рис. 6 117)
Экспериментальные исследования с плече¬
вым сплетением крысы, в которое была им¬
плантирована опухоль щитовидной железы
показали, что опухолевые клетки не прорас¬
тают в периневрий. В значительно большей
степени они затрагивают нервные стволы
и нарушают их функционирование путем
сдавления. Наиболее чувствительным мето¬
дом для исследования метастатических опу¬
холей плечевого сплетения является МРТ,
которая в 4/5 случаев позволяет выявить
опухолевую ткань. При эпидуральной ин¬
фильтрации опухолью развиваются эрозии
тел позвонков, которые лучше всего видны
при КТ.
К необычным причинам синдрома Пан¬
коста относятся воспалительные процессы
в верхушке легких, а также лимфоматоид-
ный гранулематоз (173). Поэтому прежде
чем поставить диагноз инкурабельной зло¬
качественной опухоли, необходимо исклю¬
чить эти редкие возможные причины.
Лечение метастатических инфильтраций
плечевого сплетения паллиативное и состо¬
ит в зависимости от вида первичной опухо¬
ли в лучевой и/или химиотерапии. В любом
случае показано купирование мучительной
боли, для чего, как правило, назначают опи¬
аты (например, 10-60 мг морфина - табл.
10-60 мг, пролонгированная форма, с интер¬
валом через 6-8 ч, или пластырь с опиатом).
Шейное сплетение реже, чем плечевое, по¬
ражается регионарными или отдаленными
метастазами. При этом, как правило, про¬
исходит инфильтрация шейного сплетения
опухолью, растущей из соседних органов
головы и шеи, реже - путем метастазиро-
вания из бронхов или молочной железы.
Первым симптомом чаше всего являеК
«сверлящая» боль в области шеи, плеча или
горла, а также пальпируемые лимфазнче
скис узлы или части опухоли. Поражени
кожных чувствительных ветвей вызывает
нарушение чувствительности в виде пягС '
поражение добавочного нерва привод
к парезу трапециевидной и иногда груди¬
но-ключично-сосцевидной мышцы, а диа¬
фрагмального нерва — к ипсилатеральному
парезу диафрагмы (333).
■ Воспалительно-аллергические
поражения плечевого сплетения
Невралгическая амиотрофия
Патогенез
Заболевание связано с воспалительно-ал¬
лергической реакцией периферической
нервной системы на введение сыворотки
или вакцины, может возникнуть в результа¬
те инфекционного заболевания. Для него ха¬
рактерна локализация процесса в плечевом
сплетении или в отдельных нервах плече¬
вого пояса. В этих случаях диагностирует¬
ся серогенетическая, поствакцинальная или
постинфекционная плечевая плексопатия.
Но чаще всего наблюдается криптогенная
плексопатия, при которой причину заболе¬
вания установить не удается. Лимфоциты
пациентов, культивированные с экстрактом
ткани плечевого сплетения, демонстриро¬
вали бластогенную активность, а в другом
исследовании в плазме трех пациентов
ыли обнаружены комплемент-связываю-
Щие антитела к миелину. Наиболее часто
употребляемое название этого симптомо-
мплекса - невралгическая амиотрофия
ОI °®ъеДиняет описание обоих важней-
и !1Т„°'|ЛСЛЬНЫХ симптомов, а именно боли
Дует « нческих |1аРезов, но из этого не сле-
ным'и Е °^3 симптома являются облигат-
впит Нередко Употребляемый термин «не-
уЦаче ЛеЧевого сплетения» также не очень
часто иГЭК КаК в°спалительные изменения
ст1етри?ВЛеКа,ОТ не только само плечевое
дЯЩИх е’ но и один или несколько отхо-
тельным ,,е,° нервов- Слишком обстоя-
бы лииг .’.,НО достаточно корректным было
с пора.*;, Сп,ческ°с обозначение: неврит
Она HenJlT'L Преии>'и*ес'те,то ... нерва
в послелнн И междУнаР°Дной литературе
мин (СПоп С,,оды ча‘Не употребляется тер-
трцфц„ всжая) невралгическая амио-
Ннй ja ’ ьиейщйм описанием проявле-
1 Делами плечевого пояса. Частота
• • • •
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
в Рочестере (шт. Миннесота) составляет
1,64 случая на 100 000 населения в год.
Наряду со спорадическими случаями из¬
редка встречается наследственная неврал¬
гическая амиотрофия, передаваемая
по аутосомно-доминантному типу, которая
в большинстве случаев сопровождается
изменениями в локусе 17q25 и сочетается
со многими другими признаками дисмор-
фии, например низким ростом, гипотело-
ризмом, готическим нёбом, образованием
патологической складки на затылке и син¬
дактилией.
Наконец, наследственная нейропатия
со склонностью к параличам от сдавления
иногда, в отдельных семьях, может прояв¬
ляться исключительно в форме рецидиви¬
рующих поражений плечевого сплетения.
В основе этого заболевания, наследуемого
по аутосомно-доминантному типу, лежат из¬
менения хромосомы 17р 11.2 (которые ока¬
зывают влияние на миелинизацию нервов),
связанные с недостаточностью РМР-22.
Правильной диагностике способствует,
наряду с изучением семейного анамнеза,
измерение скорости проведения по нервам'
в зонах, часто подвергающихся эндо- или
экзогенному сдавлению, а именно в области
срединного или малоберцового нерва.
Клиническая картина
Начальным симптомом невралгической
амиотрофия является в большинстве слу¬
чаев боль, для которой характерна лока¬
лизация в области надплечья и наружной
поверхности плеча и которая становится
особенно мучительной по ночам. В очень
редких случаях, когда изолированно или
преимущественно поражается нижняя часть
плечевого сплетения или отходящие от нее
нервы, пациента беспокой!' боль в кисти
и предплечье. В некоторых случаях в на¬
чальной фазе боль отсутствует, если пораже¬
ны преимущественно двигательные нервы,
например длинный грудной или надлопа¬
точный. Интенсивная боль продолжается от
нескольких дней до нескольких недель, а за¬
тем постепенно затухает. Более длительная,
хроническая боль, так же как и боль после'
безболезненного начала является вторичной
и в большинстве случаев обусловлена пато-
289
• • •
• •
~ •
290 6 Клиническая картина поражений периферически* первое
логическим положением плечевою суста¬
ва. связанным с парезами мыши плечевого
пояса.
Спустя несколько часов или дней после
появления боли, а иногда и в качестве пер¬
вого симптома, развиваются парезы, вы¬
раженность которых часто бывает возмож¬
но оценить лишь после уменьшения боли,
так как исследование силы мыши вначале
затруднено из-за того, что пациент шалит
больную конечность. Выраженность и рас¬
пределение параличей очень вариабельны
и могут представлять собой как легкую сла¬
бость отдельных мыши, например передней
зубчатой, с образованием крыловидной ло¬
патки, так и выраженное генерализованное
поражение плечевого сплетения. В ред¬
ких случаях отдельно или дополнительно
может быть поражено шейное сплетение
(например, поражение добавочного или
диафрагмального нерва). При злом быстро
нарастает диспноэ, особенно выраженное
в положении лежа, связанное с одно- или
двусторонним парезом диафрагмы, кото¬
рое может быть как изолированным, так
и сочетаться с другими парезами. Для
обоснования диагноза и оценки прогноза
рекомендовано проведение иейрографии
диафрагмального нерва, а также ЭМ Г диа¬
фрагмы спустя 2-3 нед. после появления
симптомов (704).
У некоторых пациентов выявляются ис¬
ключительно парезы мышц кисти и пред¬
плечья, что может быть связано с поражени¬
ем как нижией части плечевого сплетения
так и с сочетанным поражением нескольких
у 21 «тияго мужчин ZZ
пятого
нервов руки (782). Напротив, изо,,,»™
ные поражения отдельных нервов ити
ветвей нервов, например передних и в!***
дних межкостных нервов, свидетезьст ^
о периферической локализации
Иногда выявляют мелкие очаги и
ных пучках сплетения, которые вызывав
очень ограниченные периферические паГ
зы. Нарушения чувствительности набтк?да
ются лишь у 1/4 пациентов: чаше всего они
локализуются в зоне иннервации подмы¬
шечного нерва, реже - мышечно-кожного
нерва.
Неврологические проявления в большин¬
стве случаев односторонние и наблюдаются
на правой верхней конечности. У 1/4 паци¬
ентов поражение двустороннее с выражен¬
ной асимметрией, с акцентом на правой руке
(рис. 6.1.18) (488),
Болеют преимущественно лица молодого
или среднего возраста, мужского пола, од¬
нако могут заболевать и дети. Редкий слу¬
чай представляет собой заболевание матери
и сына, у которых развился парез зубчатой
мышцы на одной и той же (правой) стороне
(рис. 6.1.19).
Отдельные авторы сообщают о выявлен¬
ных у половины пациентов предшествую¬
щих заболеванию событиях, таких как ин¬
фекции, перенапряжение, роды, несчастные
случаи или оперативные вмешательства.
Дополнительные методы
обследования
Состав ликвора, как правило, не изменен,
поэтому от спинномозговой пункции в ти¬
пичных случаях можно отказаться, ЭМ*
выявляет спустя 2-3 нед, после появление
парезов в пораженных мышцах признаки
ленервационной активности (потенциалы
фибрилляций и положительные остры*
волны). Паравертебральные мыишы. ***
правило, сохранны, что может оказать во-
мощь при дифференциальной диагност*
ке с корешковым поражением. СкоР0*^
проведения но моторным волокнам нерв**
руки и время проведения от точки Эри*
к отдельным мышцам плечевого пояса,
правило, также остаются в норме. В ******
еимости от тяжести дегенерации
регистрируется снижение моторного
• •
• •
• •
• •
61 Порхни» шейного и плечевого сплетений
справа у Матери и сына при невралгическом амиотооЖми плечл
время вытягивания рук вперед у обоих справа наблюдается крыловидная лопатка.
— . „ MW VI V оошадъпщ
поэтому степень снижения амплитуды мо
ттет служить прогностическим критерием
Описанные результаты ЭМГ свидетельству
•ото том, что невралгическая амиотрофит
8 льшинстве случаев сопровождается де¬
генерацией аксонов в пораженных нервах
отдельных случаях, которые характери-
бь,стрым и полным регрессом сим-
/. •ов' 8 основе лежит демиелинизашя.
^атюельством этому служат отдельные
высп!?>Ва,т*' "Роенные с помощью
явитм волмн°б стимуляции, которые вы-
и*сйии?аСТИЧ,,Ы^ бжме проведения между
иисмгт И « нлечевым сплете-
«см (точкой Эрба) (416).
Течение
няя часть плечевого сгогетения и диафраг¬
мальный нерв. В то же время мы наблюдали
выраженные остагочныс явления в виде па¬
раличей отдельных мышц плечевого пояса
с соответствующим ограничением функции,
в сочетании с персистируюшей болью в ате-
чевом поясе, возникаюигей при нагрузке.
Иногда возможны рецидивы заболевания,
при этом клиническая симптоматика может
наблюдагься как на той же стороне, так и на
противоположной, н проявления ее могут
быть как идентичными, так и другими.
Картина параличей при рецидиве в боль¬
шинстве случаев менее выражена, чем яри
дебюте.
Лечение
"Мот, . * уменьшение бол
сгспе,, ,'”сиис ««скольких недель
Месяца г РС,*>СС<: параличей - в п
Шсния 2 года У Э/4 пациентов
»мх Рстрссснруют, у о
Стресс о ,И7°в «"бпюдается част*
06t*4«6BT«^,,We яшкния co*P4M1
* случаях, когда вовлечена
В начальной фазе рекомендуется иммо¬
билизация больной руки, локальные ап¬
пликации холода или тепла и достаточ¬
ное количество обезболивающих средств.
Необходимо проводить профилактику
контрактур в плечевом суставе с помощью
ежедневных пассивных упражнений и пе¬
ремены положения руки. После уменьше¬
ния боли начинают лечебную физкультуру
и упражнения в воде.
• •
* •
• • •
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Особые формы воспалительных
поражений плечевого сплетения
Параинфекционные,
поствакцинальные
и серогенетические невриты
После введения сыворотки, вакцины и в свя¬
зи с острыми инфекционными заболевания¬
ми могут возникать симптомы, идентичные
таковым при невралгической амиотрофии
плеча, что позволяет предположить их об¬
щее иммунологическое происхождение.
Случаи серогенетического неврита встре¬
чаются преимущественно после введения
гетерогенных антисывороток (прежде все¬
го столбнячной и дифтерийной), поствак¬
цинальные - после прививок против тифа,
паратифов, бешенства и оспы; в основе па¬
тогенеза лежит иммунокомплексный васку¬
лит. Аналогичные поражения описаны по¬
сле переливаний крови и терапии свежими
клетками.
Среди инфекционных заболеваний следу¬
ет упомянуть сальмонеллезы, цитомегалию,
инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз
и шистосоматоз, однако симптомы могут
возникать и в связи с неспецнфическими
катаральными или желудочно-кишечными
инфекциями. Первые признаки появляются
спустя 1-3 нед. после применения вакци¬
ны или после инфекции, наиболее часто -
на 8-10-й день, после того как общие прояв¬
ления, такие как лихорадка, плохое самочув¬
ствие и боли в суставах, уже в значительной
степени регрессировали.
При поражении эпидемического генеза
(эпидемическая плечевая плексопатия),
возникшем в связи с вирусной инфекцией
(гриппом), на первом плане в клинической
картине стоят обычно боль и вазомоторные
нарушения, а параличи развиваются лишь
примерно у 10% пациентов.
Плексопатия при героиновой
зависимости
После внутривенного введения героина
а в исключительно редких случаях также
после иитраназальиого применения, могут
развиваться острые поражения плечевого
и газового сплетения, при этом остается не¬
ясным, лежит в их основе токсическое ил
аллергическое поражение. Возможно, кроме
самого героина играет роль также загрязне
ние. Электрофизиологические исследования
на ранней стадии, регистрирующие блок
проведения, позволяют предположить воз¬
можность ишемического процесса. Не ис¬
ключено и участие иммунологических меха¬
низмов. В качестве сопутствующих симпто¬
мов присоединяются лихорадка, лейкоцитоз
и иногда выраженное повышение уровня
креатинфосфокиназы. Прогноз в случае
прекращения употребления героина обыч¬
но благоприятный. Необходимо проводить
дифференциальную диагностику с пораже¬
нием периферических нервов, связанным
с патологическим положением руки, в том
числе в сочетании с некрозами мягких тка¬
ней и рабдомиолизом. Те же явления описа¬
ны при употреблении метадона.
Радиационное поражение
плечевого сплетения
Причины
Плечевое сплетение может поражаться при
лучевом лечении нижней части шеи, обла¬
сти надключичной ямки и подмышечной
впадины. Чаще всего радиационное пора¬
жение плечевого сплетения наблюдается по¬
сле лечебного или профилактического об¬
лучения региональных лимфоузлов при райе
молочной железы, болезни Ходжкина, мела¬
номе, герминобластоме, хондроме, а также
абсцессе слюнной железы (709; 711).
Частота
Частота радиационных поражений плечево¬
го сплетения зависит от общей дозы. ФР®?
ционнрования, времени, площади и вида об¬
лучения. О критических дозах и патогене
уже было сказано выше (см. с. ,j
В качестве дополнения следует упомяну3”
что риск лучевого поражения увели'11'
ется, если кроме лучевой проводив® е
и химиотерапия. J
Толерантная доза для плечевого спя _
ння оценивается в 1500 1700 ret. На »Р®
тике следует исходить из того, чт0 e-Lf
мерная доза 50 Гр (3-5 фракций в «ечс
• • •
• • • • •
• •
• • •
30-35 дней) в проекции очага в плечевом
сплетении не представляет большой опас¬
ности. Однако мы наблюдали достоверные
плечевые плексопатии на фоне номиналь¬
ной стандартной дозы <1500 ret. Возможно,
эти случаи связаны с дублированием полей
облучения и негативным влиянием рассе¬
янных лучей. Кроме того, при расчете дозы
облучения для очага в плечевом сплетении
всегда исходят из того, что он располага¬
ется в 4-5 см от поверхности кожи, тогда
как наши собственные наблюдения показали
значительную вариабельность, с минималь¬
ными показателями 1,7 см в надключичной
области, что увеличивает радиационную на¬
грузку на плечевое сплетение на 15%.
Катамнестические исследования выявили,
что пациентки с раком молочной железы, ко¬
торым проводилось лучевое лечение в дозе
45-50 Гр, страдали радиационной плексопа-
тией через 5 лет лишь в 2% случаев. В то же
время известно, что у 17% пациенток, по¬
лучивших дозу 57 Гр, через 34 года после
облучения выявлялись соответствующие
симптомы, из чего видна зависимость, с од¬
ной стороны, от общей суммарной дозы, и с
Другой - длительности интервала до появ¬
ления признаков лучевого поражения (709;
711; 333).
Клиническая картина
Вначале развиваются парестезии, за¬
ем примерно в половине случаев - боль.
п*„сивность бшж обычно нарастает по_
енн° до уровня значительной, а затем
неиг>1ЬШаеТСЯ На Фоне прогрессирования
часто ло™ческих симптомов. Достаточно
ДвигЯТНабЛЮДа,отся пРизиаки раздражения
Чий и„еЛЬН0Й системы в форме фасцикуля-
течениГ Ме^1КИХ «иоклоний. В дальнейшем
^РУют* 1аЙШ1сваиия постепенно прогрес-
8 облас"3^'1Ы' К0Т0Рые начинаются либо
и У кисти' либо плечевого пояса
**tOTeB t- 1^ИС’ Параллельно разви-
н<кгро(ЬтНСО*,НЫС и часго также вегетатив-
1иедщих с 1С^КИе парУ'нения. В далеко за-
0гРанц||С.и1^'1ая,< Функция руки значительно
н ’Пори * а>,а парезов, стереоанестезии
Представ™ К01,грактур. Редкий вариант
тедьнос „Г со®°® изолированное двига-
ражение, которое развивается
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
Рис. 6.1.20 Двусторонняя радиационная плече¬
вая плексопатия. Двустороннее субтотальное по¬
ражение плечевого сплетения в сочетании с вы¬
раженными изменениями мягких тканей после
лучевой терапии при болезни Ходжкина.
с обеих сторон симметрично спустя латент¬
ный промежуток 6-24 года. С помощью
нейровизуализации и электрофизиологиче-
ских методов исследования установлено,
что в его основе лежит лучевое поражение
двигательных корешков.
Парезы могут распределяться по-разному,
и если вначале с относительно одинаковой
частотой поражаются верхние и нижние от¬
делы плечевого сплетения, то по окончании
периода наблюдения чаще всего вовлекают¬
ся все его части (709; 711).
Диагностика
Для диагноза немаловажен факт выявле¬
ния радиационных изменений соседних
структур. После воздействия обычных
рентгеновских лучей в зоне облучения вы¬
являются изменения кожи, тогда как после
высоковольтной терапии изменения пред¬
ставлены преимущественно подкожными
уплотнениями. Примерно у 2/3 пациентов
выявляется лимфатический отек, который
маскирует атрофию мышц. Радиационные
некрозы костной ткани выявляются на клю-
чипе, головке плечевой кости и верхних
ребрах; их часто принимают ia метастазы
в кости. Наконец, нередко выявляется луче¬
вой фиброз легких и средостения, разрас¬
тания плевры, фиброзные пери- и миокар¬
диты, а также изменения эпителия пищевода
и трахеи. Последствиями лучевого пораже¬
ния крупных артерий могут быть окклюзии
артерий шеи и коронарных артерий.
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Диагноз радиационной плечевой плек-
сопатнн может быть установлен в том
случае, если зона облучения и поражения
совпадают, латентный период составляет
более 4-6 мес. и при дальнейшем наблю¬
дении нс выявляется признаков рецидива
опухоли. Диагноз подтверждается электро-
миографической регистрацией повторных
серийных разрядов {myokymic discharges)
и выявлением последствий радиационного
поражения кожи, легких, костей и сосудов.
Превышение дозы облучения для плечевого
сплетения по упомянутым выше причинам
не является обязательным условием.
Латентный период между облучени¬
ем и появлением симптомов варьирует
между 4 месяцами и 26 годами, при этом
в 2/3 случаев заболевание начинается в пер¬
вые 3-4 года после окончания лучевого ле¬
чения. В нашем собственном наблюдении
у 14% пациентов в течение первых двух лет
прогрессирующие до этого неврологические
проявления стабилизировались. Регресс
симптомов не наблюдался ни в одном слу¬
чае. У большинства пациентов симптомы
неуклонно прогрессируют, примерно у по¬
ловины это происходит достаточно быстро,
у остальных медленно или относительно
быстро. При этом выявляется следующая
закономерность: чем выше общая доза,
больше зона и короче период облучения,
тем быстрее происходит ирофсссирование
и тем более тяжелыми оказываются окон¬
чательные последствия (709; 711; см. также
раздел 3.11, с. 137).
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто трудности вызывает диф¬
ференциальная диагностика с илексонати-
ей, связанной с инфильтрацией опухолью.
Особенно сложно установить правильный
диагноз, если начало неврологических сим¬
птомов не совпадает с пиком радиационною
поражения, те. раньше чем через 6 мес или
позднее чем через 3 года после окончания
лучевою лечения. В пользу инфильтрации
опухолью свидетельствует интенсивная
Ош1ь, быстрое прогрессирование, несмотря
на позднее начало, сопутствующий синдром
Горнера, а также появление лимфа гическо-
го отека позднее чем 3 года „осле окончя
ния лучевого лечения. При опухоли чат
в большинстве случаев вначале развивав 2
ся изолированное поражение нижней
сти плечевого сплетения. По данным МРТ
при радиационной плексопатии выявляются
лишь неспецифические изменения, которые
возможны и при изолированном фиброзе
без признаков плексопатии (297). В поль¬
зу рецидива опухоли свидетельствует ги¬
перинтенсивность невральных структур
на послойных Т2-взвешенных изображени¬
ях (333).
Лечение
Лечение радиационного поражения плече¬
вого сплетения ограничено лечебной гим¬
настикой, при необходимости ручным лим-
фодренажем и применением обезболиваю¬
щих средств. Эффективность применения
антикоагулянтов внутрь для воздействия
на лучевую ангиопатию пока не доказана.
Показания к оперативному лечению обсуж¬
даются лишь в тех далеко зашедших случа¬
ях, когда стенозирующий фиброз вызывает
прогрессирующую непереносимую боль.
Повреждение периферических нервов
ионизирующими лучами приводит к нару¬
шению функции конечности и появлению
болевого синдрома. Способность перифе¬
рических нервов к регенерации значитель¬
но нарушается (676). Подобные изменения,
происходящие после лучевого лечения
болезни Ходжкина или рака молочной же¬
лезы, были известны уже много лет назад.
Современные методы лучевой терапии зна¬
чительно чаще позволяют предотвратить
эти тяжелые последствия.
При изменениях, связанных с облучением
надключичной или подмышечной области,
сенсорные или двигательные проявления
нс служат показанием к операции, так как
улучшение ситуации, связанной с повреж¬
дением мягких тканей, не приводит к ре-
грессу неврологических симптомов. Таким
образом, целью операции может бы ть лишь
уменьшение болевого синдрома, связанного
с компрессией нервных стволов окружаю¬
щей фиброзной ткани, с помощью iicap"'
лита и поддержание этого эффекта путем
образовании оболочки из неповрежденно».
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений
295
не подвергшейся облучению и хорошо ва¬
скуляризованной ткани. В отсутствие по¬
добной оболочки, состоящей из пропитан¬
ной сосудами жировой или соединительной
ткани, или, в некоторых случаях, даже заме¬
ны поврежденной кожи в подмышечной или
надключичной ямке мышечно-кожным ло¬
скутом на ножке, взятым из области широ¬
чайшей мышцы спины, следует учитывать
возможность возврата такой же или даже
более интенсивной боли спустя короткое
время.
С помощью МРТ этой области можно
до операции определить, не вызван ли бо¬
левой синдром инфильтрацией или сдавле¬
нием рецидивирующей опухолью. Резекция
опухоли носит, как правило, лишь паллиа¬
тивный характер и должна быть проведена
для уменьшения болевого синдрома.
~ Другие причины поражения
плечевого сплетения
Оперативные вмешательства
При хирургических операциях в области
верхней апертуры грудной клетки возмож¬
но прямое повреждение плечевого сплете¬
ния. Наиболее часто наблюдаются случаи
при срединной стернотомин в рамках опе¬
раций на сердце, частота которых состав-
Данным различных исследований,
,39 до 5,5%. В исследовании Vahl и со-
авг, проведенном среди 1000 пациентов,
стога составила 10,6% в том случае, если
сводилась препарация внутренней арте-
молочной железы, и менее 1%. если она
Ровщшяась, что указывает на патогене-
ва ,гГе ллачеиие объема вмешательства
иа ФУДине (316),
же В» СЛеЛ°Ва,,11ях Lederman и соанг., а так-
сду 'son и соавт было показано, что среди
у паци» ПЛвЧев0^ напаши, развившейся
терощши!,0^ ''«еле аортокоронарного шун-
я»сь на ’ ^ 1,1 *-3 либо 17 из 26 наблюла-
нпсилатеральной пункции
^взываю*01"-'’ ГЯКИМ ^Разом, эти авторы
1 Ма и,,ьск,,иомнУ,° травму или
Жени* п',, Качесгве частой причины нора-
сш,етения. StangJ и соавт.,
’ "с выявили никаких соотношений
между плексопатией и катетеризацией ярем¬
ной вены, а также длительностью операции
и полом пациента. В качестве других воз¬
можных патогенетических факторов обсуж¬
дается обусловленный раздвиганием ребер
перелом I ребра, отломки которого могут
задевать или сдавливать нижний первичный
ствол сплетения. Одновременное наличие
плечевой плексопатии и заднего перелома
I ребра не имеет причинно-следственной
связи, значительно чаще само раздвигание
грудной стенки вызывает, с одной стороны,
переломы ребер, с другой стороны - трак¬
ционное поражение плечевого сплетения.
Против подобной причинно-следственной
связи свидетельствуют также результаты
исследования Suzuki и соавт. (729), про¬
веденного среди 192 пациентов, у которых
были выявлены 4 плексопатии и 7 перело¬
мов I ребра, причем сочетание этих двух
повреждений наблюдалось лишь в одном
случае. Среди 22 пациентов (Benecke и со¬
авт. [55]) с поражением плечевого сплете¬
ния ни у одного не было сопутствующего
перелома ребра, т.е. в основе плексопатии
лежало тракционное и/или компрессион¬
ное повреждение (см. рис. 6.1.9Ь). Против
повреждения или массивной компрессии,
связанных с переломом I ребра, свидетель¬
ствует также благоприятный в большинстве
случаев прогноз - полное или значитель¬
ное восстановление сенсомоторных нару¬
шений в течение 4 -6 мес. Таким образом,
возможной причиной плечевой плексопатии
в рамках срединной стернотомин служит
обусловленное ретракцией смещение клю¬
чицы и I ребра с последующим разрывом
или ушибом невральных структур.
Наиболее часто при этом повреждается
нижний первичный ствол или - в случае
отсутствия нарушений чувствительности
на внутренней стороне предплечья - спи¬
нальный нерв С8, Его передняя ветвь про¬
водит исключительно сенсорные волокна
для локтевого нерва, а двигательные во¬
локна, кроме того, идут сше н к средин¬
ному и лучевому нервам, таким образом,
развившийся в результате нарез не затра¬
гивает зону иннервации локтевою нерва,
что позволяет провести дифференциальную
диагностику с изолированным поражением
локтевого нерва. В сомнительных случаях
• • • ••••• •••••
«_•••* •••••••
j ^ К/10ИИЧ** (МИ М»рТИ*4Л WjfWKM’MHM ГМ^У^ф^рИ'^ ♦'ИГ
| бор-ъкоиие пн-иного и плечевого сплетений 297
ТТШа WHO ТТрОЯС ТСНИС ЭМ1 ДЛИННО! II CT И- ИИ И,III,(Я Вследствие TICV lrtf.il,..,. .. 1 ’^ЧЯй
батсля большою пальца и короткою pat- те ла, и часто становятся причиной Г*И* 0 большинстве же случаен наблюдает- Пункция и инъекция
тибатедя большого пальца, обе пи ммпшм иапистпон. При операциях Оршюп^0^ поражение нерхней части со слабостью
иинерйируюн * но токнами спинальною нс- н положении Тренделенбурта втитМЫХ дслыоиилной мыпшы, мыши, ро!ируюших Частой причиной инъекционного ноои-же.
риа ( К (20J) При наблюдаемых иногда дву- нос положение тела и I оливы поошош^** к"аружи’ и 'РУ1"11'1 сгибателей Пред- них плечевого сплетения служит анестезия
сторонних поражениях степень их тяжести к фиксированным плечам или пукам ч штечья, Нарушения чувствительности чаше сплетения, при лом в большинстве случя-
чаше всего асимметрична, приводил, к повреждении» из-за паетяж^Г вссго «'PaHM',CHW "аруЖ1,ой поверхност ью ев решающим патогенетическим бактопом
Нередко поражение плечевою сплетения плечевою сплетения, фиксированною иасча* мо,у' Распространят|,ся и на лу* является механическое повреждение непв-
сочетестся е синдромом Iорнсра. развив- сдииитслыклканными структурами меж-1 ‘,С',у,<’ с1оро"у прС/'плс'"'я и кисти либо во- них структур иглой. Частоту возникающих
шимся вследствие соттутстнуютнепо по- шейными мошонками и подмышечнойчс'2 вес отсутствовать. Поскольку одновремстт- при лом поражений невральных стоуктуп
врежления симпатическою пограничного стыо, При фиксировании руки над головой поража,тся срсдпис и "иж,шс у,,ас,ки Демонстрирует исследование, проведенное
ствола; 1ак, например, зто сочетание иаблю- например при торакотомии, также вотможип плечевого сплетения, пареты мыптн кисти среди 200 пациентов,перенесши*аксилляп-
далось у 12 ит 22 пациентов в исследовании тракционное повреждение, если расслаблен и предплечья, как правило, менее выражс- иую анестезию плечевого сплетения 12 5%
l^enecke и соант, (55,. Несмотря „а тначи- пая рука отведена слишком /шГко в,1„ 1 0cia70""ue яв' вторых после мапипуляпии предъявляй
тельный рстресс симптомов пдсксопагии, Однако наиболее часто возникав» повпеж Ле"ИЯ р нижней части плечевого жалобы на дитестезито. Точный диагноз
сит.дрт,м I орнсра в К случаях сохранялся; дсния в положении лежа на спине паю- ЯаТи 1 пт мютш уста,,авливастся- как правило, лишь при
сто прогноз значительно менее благопри- ризонтальной поверхиосги о, играм ионного "3' СТ°ИК°Й б°ЛИ или "р”™аяа* Раздражения
*')и« „ И стол*с «3 веденной в сторону рукой. При роне кисти! наблюдаются редко ’ СТ°* ИЛИ выпадеиия сенсомоторных функций,
;1тя профилактики поражения сплстс- пом критический угод отведения составля- Прогноз’ нпи поражения* т. при ггом в нашем собственном исследова¬
ния важно, чтобы стернальный ретрактор ет 90", но повреждения плечевото сплетения сплетения nftfcS плечевого нии преобладали нарушения в зоне иннерва-
ие был расположен слишком высоко (крани- мшут развиваться и при меньшем угле, осо- Гением ZT Гс ГЙТ П°' “ии срединттого нерва. При надключичном
а/шно, и чтобы со бра,.ши были как можно беиио в случае одновременного наклона или благоприятный подходс’3 ТЗКЖе При «еЩрной блока-
ме ныне раз веден ы. поворота головы в противоположную егоро- и ZXSlEl де "аража'™я отдельные части плечевого
Вптрой частой причиной поражения пле- „у, а также при одновременном отведении „ 1/4 с№£|Ж2»Х ' ЙМЁ ПрИ б°лее ЧасТ0 примеия^ой
сыно сплетения при хирур,ическом вме- контралатеральной руки, которое исключает „ия ЯВЛе‘ акСИЛЛяриой Ш*Щ речь идет, строго гово-
LS C".,ак’ический ил” «"и- компенсаторный наклон туловища в мроги- руки. При НВИКЯЗЙЙЙ P"’ ° поврсждсниях отдельных или несколь-
J I1 К’ МП0РЫЙ ра,ВИ“я "рсиму- воя|ожиую сторону. Отрицательное влия- июниННЕ|£АЖ Ш’СКС°- ких нсрвов ру™ иепосредственно после их
пи пТ !’,,‘слУчас п‘,^м,Л1*;‘-^'«»!<» доступа ние одновременною отведс.тия обеих рук, следующие основ,?, 1?.питГю уЧИДЫВать выхода из плечевого сплетения. В большин-
•т1п1п1ж ? РСГ’Ра 1 аблюласмое при например при двусторонних вмешатель- положения Тренделс^бЗл ёс и *, И ствс случасв клит.ические проявления четко
" ЧвСТИ "лсдо«шо ствах в тюлмышечтюй области или пласги- можно, фиксиртшюГ ю oLct „ °фа',ИЧС,,ы се*'оомотоР„ыми нарушения-
бо'!ГвГш1Z 1? Т1К’ЖЛаСТСЯ сш"*"ой веских операциях на молочных жслстах, лаеть таза 3 °б‘ Г' РИ м"огокрэт,,ых "Ункииях возможны
и т,/х Г11Г РУКС' К‘Г/’рая МОЖ« доказано нередко возникающими .три пом головой краС тюж^лаТетты, и Ш Ж рас,'р«"равс"»ь.е поражения (709;
11м 1 Р р кау,а;,,ии- 1|Р<"нот при двусторонними поражениями плечевого избетать СЛСЛуСТ 7,1,(рис' 6,-2,у Tsao и Wilboum (759) ис¬
пои llrZ?3!”0 Ме"СС блаш|ТЕйят«ый. чем силе гения. 11реимУ|1сет венное вовлечение нении какой лив пмож"° "ри приме‘ следонали частоту поражет1ия отдельт!ых не-
“ZZZ* ££Г:™ "*» «рхий ■,«, , ш» Е gg аксиллярной ане„™,
да!! *,и‘1 ляшнх от ига „срш„ «ямво, верил»“ “’“«"«вятяооло^шс ру^и ХГ "°|1> » »™„ та,*в наиболее
к редким причинам хирургического ® С‘° мс,,ы,,сй ,,Р‘Г,ЯЖС,,,,0СТЬ,° Ии^ 1‘Г ЯЕЩ руки во время наркоза угол ftfe
вреждетжя плевого ZZT” ® ^ £2 HC ДОЛЖе" ^B™ 11
торакоскопическая симнатзктомия 'тепло- Км« РЙС1ЯЖС,,ИЮ (709: 71 >>• ^“Рсменно предплечье должно нахо- Ш
иос повреждение светом оттерацйсшюш iru,n » прсдрасполата.о.цим фаюорам т«ься « подоже.тии лег-когосгпбания и про- * Я
микроскопа, кттмиреееион.юе пштреждетше ” ' , а'и110ми'|сскис Bapf "гы t ,p” Такжс "«'водимо следить за тем, ЯГ 4 Ш -Я
после модифициро,щ1пшй падтшал, »и* «*ср*ней апертуры трудной *»***"' " нот! 'ОДова нс была наклонена в ттротиво- Ю lajfec\fcr-' i# ■Ж £: Ш
мвепшомии с *мсаегтггго ssa г!йже£Ь ггйа»РННЕЯЕ кшШ гг ЯНН
траненлантнтн, в также Ййтрамедулляппой ^”Рые ‘^словливак» прежде««««^Je Сл " у рас,«жсния плечевого сплетения. В| * Г 1 «Л ^ Ф! {
фиксации при переломе ключицы Р И,бв,'ать олиовремсиного
блюдал среди 46 повреждений плечевого КЮ I Ж*€Ж'. Я ‘1
Повреждении, обусловленные сплетения, обусловленного неудобным №* ‘радения должен быть минимальным’а па- : шШ’ I I
положением тела ложенисм тела, 9 случаев поражения ни 1г Должен быть тшелеппежпч, ’ fexA liP'z’i 1
,, 7 1 1 u; larro- **>м Вилм, “ предупрежден о высо- „ ши111яии1ищщ|и тШШ I Л
Повреждения плечевото сплетения огне m * Т, Л"1,ене,ют сште.еиия ..7 и»« Мия „jll" "Л"°- или Днустороинето тюражс- Рис б1-21п Инъекционная плечевая плексопа- 1 to | I
сятея к нейропатиям, когопые ' рых^оыло выявлено тдейное ребро уш речевого сплетения. тия слева. Поражение плечевого сплетения с вы- :?
< I «'У» раз- сообщение), раженным парезом после аксиллярной блокады £
плечевого сплетения.
^ I11:':» I
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
частое поражение срединного нерва, вторым
по частоте было сочетанное поражение сре¬
динного и локтевого нервов, более редко
в процесс вовлекались мышечно-кожный,
лучевой, срединный и локтевой нерв в раз¬
личных сочетаниях.
Решающим фактором для профилакти¬
ки инъекционного поражения плечевого
сплетения является избегание интранев-
ральных инъекций. Стреляющая электри¬
зующая боль при введении иглы и быстрое
появление анестезии сразу после начала
инъекции свидетельствуют о том, что игла
находится внутри нервного ствола и требу¬
ется немедленная коррекция ее положения.
Следует избегать применения техники бло¬
кад, имеющих своей целью вызвать паре¬
стезии, так как и при аксиллярном, и при
надключичном подходе для надежной
анестезии достаточно учитывать анатоми¬
ческое расположение нервных структур.
При блокаде звездчатого узла боль и ран¬
няя анестезия руки указывают на непра¬
вильное положение иглы. В случае редко
наблюдаемого поражения плечевого спле¬
тения обычно вовлекается средний пер¬
вичный ствол.
После трансаксиллярной артериогра¬
фии возможны, с одной стороны, механи¬
ческие повреждения нервов при введении
иглы и манипуляциях с катетером, кото¬
рые сопровождаются быстрым развитием
симптомов выпадения. Кроме того, спустя
несколько часов возможно появление одно¬
стороннего паралича, который может быть
признаком образования гематомы либо
аневризмы. Гематомы появляются внутри
оболочки сосудисто-нервного пучка, об¬
разованной фасцией, особенно часто это
наблюдается после неоднократных пунк¬
ций артерии и недостаточной последующей
компрессии. Для трансаксиллярной арте¬
риографии должны применяться короткие
и тонкие катетеры. После вмешательства
необходима сильная компрессия места
пункции продолжительностью до 30 мин,
проводимая медицинским персоналом, так
как эффективную сдавливающую повяз¬
ку на эту область наложить невозможно.
Кроме того, требуется тщательное наблю¬
дение за Пациентом после вмешательства.
Если спустя «светлый» промежуток про¬
должительностью 0,5-4 ч в ипсилатепал,.
ной руке появляется боль, парестезия /
или паралич, следует немедленно провес™
ультразвуковое или другое визуализирую
щее обследование, чтобы не пропустить
благоприятное время для оперативной де
компрессии. Видимая снаружи гематома'
развивается постепенно и не относится
к облигатным симптомам, поэтому на нее
также следует обращать особое внимание
Быстро проведенная диагностика чрез¬
вычайно важна, так как при ее задержке
т.е. спустя более 4 ч после появления сим¬
птомов, оперативная декомпрессия дает
значительно худший прогноз. Это связано
с тем, что растущая гематома вызывает про¬
грессирующее повышение давления внутри
оболочки сосудисто-нервного пучка (me¬
dial brachial fascial compartment), которое
в конечном итоге приводит к необратимой
дегенерации аксонов, обусловленной ком¬
прессией и ишемией. Причем тенденция
к регенерации значительно уменьшается
под влиянием как локальных изменений,
так и большого расстояния между местом
поражения и органом-мишенью.
Паралич, появившийся спустя несколько
недель, может быть связан с ложной анев¬
ризмой, которая также выявляется с помо¬
щью УЗИ или МРТ. Спонтанно возникшая
гематома в отсутствие лечения антикоагу¬
лянтами или нарушения свертываемости
крови встречается редко.
Поражение плечевого сплетения может
развиваться и после пункции или катете¬
ризации подмышечной, подключичной или
внутренней яремной вены. Если невроло¬
гические симптомы развиваются непосред¬
ственно после введения центрального ве¬
ночного катетера, в их основе лежит меха¬
ническое повреждение. Если же боль и сен-
сомоторные нарушения появляются спустя
«светлый» промежуток или нарастают с те*
ченисм времени, эго вызынает подозрение
на гематому и требует незамедлительной
диагностики и при необходимости опера*
тонной декомпрессии. Это касается так*®
гематомы, развивающейся после травмы
плеча без сопутствующего перелома, кото*
рая вызывает прогрессирующее поражение
плечевого сплетения В пом случае так*®
необходимо устранить сдавление сплетения
——Поражение шейного и плечевого сплетений
Редкие причины
Среди редких причин острой плечевой
плексопатии следует упомянуть сосуди¬
стые нарушения, например тромбоз под¬
мышечной артерии, который мы наблюда¬
ли после рентгеновского облучения. К этой
группе причин относится также эмболи¬
ческая окклюзия подключичной артерии.
Аневризма после перелома ключицы мо¬
жет приводить к отсроченному поражению
плечевого сплетения (280). Изредка в рам¬
ках аутоиммунного заболевания в течение
длительного времени наблюдается изоли¬
рованная плечевая плексопатия, при этом
правильный диагноз в большинстве случа¬
ев удается поставить лишь после того, как
появляются другие симптомы заболевания.
Очень важно правильно оценить локаль¬
ные проявления хронической воспалитель¬
ной демиелинизирующей полинейропатии
в области плечевого сплетения, так как они
быстро регрессируют при внутривенном
введении иммуноглобулинов (772).
По нашим наблюдениям, в основе сообще¬
нии о плечевой плексопатии в рамках алко¬
гольного или героинового отравления с со-
ЩН Радбомиолизом лежит мно-
ствие Ш поражение нервов руки вслед-
ется tZ тельного лежания на ней. Это каса-
Щ£Й1§Шслучаев отравления
же как „ . И 3 Сдавление извне, так
водит к наШ компар™ент'с“ндроме, при-
®°провпж1РУ 11ению кР°воснабжения мышц,
1Рн?кт^ °Му 0теком’ повышением вну-
ДаВЛСНИЯ И* в *”»«е концов.
Шенме кп» ° н[>|1Ы|,ает значительное поны-
Ан, Ргн,,Ф°сФокина)ы.
«нот ГГ "олю1ючичной артерии бы-
скими сЙЯ12ЩССГВС"но ностграпматиче-
* одном cjiv ,1,,Ыми с переломом ключицы;
Ч-скую мы иайлнадали нетравмати-
8 любом слГШУ "а Фоне болезни Ьехчета.
Ранняя диаги аС |,ока,ана как можно более
чтобы пт™ 0стика и оперативное лечение,
Леность ^ р8ТЙ1гь. с одной стороны,
^сснруюГГ'^ С яругой стороны,
я®нмс бли' цес к°мпрсссионнос повреж-
с,Ь’1етсния. ° Р“с,1шюженного плечевого
“Ка!"Ф <б12) описали остро раз-
Уезороннюю асимметричную
плечевую плексопатию в связи с диабети-
ческим кетоацидозом. Электрофизиологи-
юские методы диагностики выявили при-
Воа;::ШЧИТеЛЬН0Г0 повреждания аксонов.
Вовлечение плечевого сплетения в рамках
амиотрофии или полиради-
кулопатии было исключено, так как паре-
ы в нижних конечностях отсутствовали
Довольно редкий случай мы наблюдали
У молодого мужчины с остеитом I ребра
в рамках синдрома SAPHO (синовит, акне
пустулез, гиперостоз и остеит).
6.1.7 Дифференциальная
диагностика поражений
плечевого сплетения
и болевых синдромов
в области плеча и руки
Нейро- и радикулопатии. Для дифферен¬
циальной диагностики с поражением пле¬
чевого сплетения наиболее важны сочетан¬
ные поражения нервов руки, которые могут
наблюдаться после ранений и оперативных
вмешательств на руке. Менее известны
«турникетные» парезы (после наложения
жгута) при хирургических вмешательствах
(см. рис. 6.1.22), спонтанно возникающие
компартмент-синдромы, например, при кро¬
воизлиянии в мягкие ткани, а также ишеми¬
ческом поражении нерва при длительном
положении лежа на руке, когда пациент на¬
ходится в коматозном состоянии, или в слу¬
чае отравления (см. рис. 6.1.23),
Кроме того, существуют иммунные нейро-
гштин, такие как хроническая воспалитель¬
ная демиелинизирующая полинейропатия
или множественная моторная нейропатия,
а также васкулиты, которые часто на раннем
этапе мсиут носить локализованный харак-
itp и во мно! их случаях распознаются лишь
тогда, когда патологический процесс распро¬
страняется на другие opi aitbi и части тела.
Поражение корешков вследствие остео¬
хондроза шейного отдела позвоночника
ограничено в большинстве случаев одним
корешком и не дает серьезного повода для
сомнений в диагнозе. В отлично от него,
поражение двух и более корешков —■ на¬
пример, при опухоли или воспалительном
процессе в соседних тканях - может при-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис. 6.1.22 «Турникетный» парез справа. Су£
тотальный парез разгибателей пальцев (вверх*
и сгибателей пальцев (внизу) после операции уд;
ления ганглия в области лучезапястного сустав,
Кроме субтотального пареза мышц кисти и пре;
плечья, иннервируемых из срединного, лучевог
и локтевого нервов с сопутствующими нарушен,
ями чувствительности кожи в зонах иннерваци
трех названных нервов, наблюдаются выраже.
ные сенсомоторные нарушения в зоне иннеов
ции мышечно-кожного нерва.
водить к трудностям в дифференциалы»
диагностике и потребовать расширенно
применения элсктрофи апологических и, а
необходимости, визуализирующих метод
обследования.
Ядерные процессы. Ограниченные по¬
ражения передних рогов спинного мозга
при сирингомиелии, опухолях или травмах
Рис. 6.1.23 Субтотальный паралич и выражен¬
ный диффузный отек левой руки после комы, вы¬
званной передозировкой барбитуратов.
шейного отдела спинного мозга, шейной
миелопатии, очаговых нарушениях крово¬
обращения, при полиомиелите или гюстпо-
лиомиелитическом синдроме могут по сво¬
им клиническим проявлениям напоминать
и плечевую плексопатию. После операции
по поводу грыж шейных межпозвонковых
дисков (а также и спонтанно) мы нередко
наблюдали выраженные парезы, а в после¬
дующем и атрофии мышц плеча и кисти,
которые интерпретировали как ишемию
в зоне кровоснабжения сулько-комиссу*
ральной артерии с инфарктом переднего
рога и описали как «шейную амиотрофию»
(700). Боковой амиотрофический склер0
гоже нередко начинается с односторонни
атрофических парезов верхней конечное
Миопатии. Мышечные заболевания из
своего симметричного поражения редко Tf™'
буют дифференциальной диагностики с и
чевой плексонагией. Тем нс менее, сисД^
упомянуть миозит с включениями, набох^^
емый в большинстве случаев в пожилом ^
роете, который может* поражать мреимУ_
стветю отдельные области, например ки
Брахиалгии большая группа Ооле чпспиых
состояний верхней конечности, мри которых
всегда требуется проведение дифференци¬
альной диагностики с поражением плече¬
вого сплетения. Однако значительно чаще
в основе брахиалгии лежит другая причи¬
на, чаще всего синдром запястного кана¬
ла. На втором месте находится корешковая
боль при раздражении отдельного шейного
корешка. Возможна также боль, связанная
с патологической нагрузкой плечевого по¬
яса, например, в рамках определенной про¬
фессиональной деятельности, при которой
возможна патологическая нагрузка или под¬
вывих акромиально-ключичного сочлене¬
ния и псевдокорсшковая иррадиация боли.
Болезненные состояния, которые в боль¬
шинстве случаев не сопровождаются гру¬
быми органическими изменениями и ха¬
рактеризуются болыо мри надавливании
на подлопаточные мышцы, а также ирради¬
ацией боли от лопатки в руку, объединяются
термином «лопаточно-реберный синдром».
Нередко удастся локализовать болезненную
точку на грудной стенке и инфильтрировать
ее местноанестсзирующим средством. С по¬
мощью повторных блокад и применения
аиестетика-лсгю порочный круг боли может
Ь1гь разорван. Компрессия надключичного
нерва при прохождении через шейную фас-
нию вызывает локальную боль.
иожествснные нейропатии при инфи¬
цировании Borrelia burgdorferi также могут
оражагь верхние конечности и проявлять-
ММ «ней, интенсивной брахиалгией,
тел к дКами, иос,,алспия и наличием анти-
ж птуе/щ burgdorferi в спинномозговой
сиилпС,И Слсдует Упомянуть также такой
Muinii * как б°пезнен11ые фасцикуляции
Дают,- "гЯСН°Й При пом нйблю-
иц „ ’одознеиные фасцикуляции не толь-
В а**""* конечностях, но И диффузно
«Саяп ё мышО'П1ых фушшх, не сонро-
физиоаГГ )Г0М парс ,ами При члоюгро-
•вдяться ,LCK0M последовании могут вы¬
при шаки аксональной нейропатии,
Равз ери ,у,аТОЧИая пеРиаРтропатия ха-
Тодовхи пТС* силы,нй болью в области
0гРВниче Ь,с*,ево^ кости с выраженным
по*вляотс,ИСМ подвижности плеча. Боль
* спонтанно или после неболь-
бд Поражение шейного и плечевого сплетений 101
июй т равмы и быст ро нарастает. При рент-
I енолотичсском иселедоиапии примерно
в половине случаев выявляется накопление
кальция в области прикрепления мышц ро-
| игорной манжеты, особешю сухожилия
надлопаточной мышцы.
F3 основе клинических проявлений ле¬
жа! дегенеративные изменения сухожилий
мышц данной манжеты.
Речь идет об асептическом воспалении су¬
ставной жидкост и. Нели имеются отложения
кальция, проникающие в субакромиальную
сумку, боль быстро стихает и симптомы рс-
I рсссируют. Чтобы избежать контрактуры
в плечевом суставе, иммобилизацию плеча
и холодовые аппликации следует применять
лишь на ранней стадии в течение короткого
промежутка времени.
Локальная инфильтрация мсстноанссте-
зирующим средством с гидрокортизоном
в большинс тве случаев способствует умень¬
шению боли. Иногда происходит быстрое
выздоровление после введения зисстстикз
толстой иглой в область накопления каль¬
ция в нескольких местах, что способствуй
ет быстрому всасыванию. Рекомендуется
также лучевое лечение. В случае упорной
боли целесообразно применение лечебной
физкультуры.
Исследование, проведенное среди 1X0 па¬
циентов с применением интерференцион¬
ной электротерапии и пульсирующего уль¬
тразвука, показало, что эти методы лечения
не влияют на течение плечелопаточной пе-
pnapi ропат ни. Однако в целом физиотера¬
певтические мероприятия оказывают по¬
ложительное влияние при проблемах в об¬
лает плеча.
При патологии ротаторной манжеты реко¬
мендуется ручная мобилизация в сочетании
с лечебной физкультурой.
Лечение лазером показано при «заморо¬
женном плече», но не при патологии рота¬
торной манжеты. Ультразвук не оказывает
влияния на комплексные проблемы, связан¬
ные с плечом, «замороженное плечо» и пато¬
логию ротаторной манжеты. Исследование
с участием 109 пациентов с болезненным
неподвижным плечом показало, что инъ¬
екции кортикостероидов достоверно более
эффективны, чем лечение, направленное
на мобилизацию сустава, специальные
И
■Я
• • •
• •
о Клиническая картина тюражений перн4ч'рнч<чки\ нервов
упражнения, зх'рмо- и тзекз'рсчх'раннч ^ 31
Так как naixxiv'i нчсскач поза оооГч'нно отри¬
цательно вдичсг на биомеханику плечевой'»
пояса, коррекция осанки создает прелносмл-
кн для закрепления аффекта. Стабилизация
плечевого сх слава гребусi дднзедз.ното нре-
мсин, в течение которою вьтодияются си¬
ловые н стабилизирующие упражнения. За
более короткий срок патологическая осанки
н функциональная нестабильность могут
быть изменены с помощью специальных
корректоров осанки.
Ригидность плеча, или «замороженное
плечо», синдром пока неясною происхож¬
дения. который поражает преимущественно
лиц старше 50 лет. Женщины болеют чаше,
чем мужчины. Клинические проявления раз¬
виваются в большинстве случаев после фик¬
сации или иммобилизации плеча вследствие
травмы верхней конечности. Сама по себе
травма может быть незначительной, ее вид
н тяжесть не играют роли. При прогресси¬
ровании заболевания формируются контрак¬
туры и выраженные атрофии плечелопаточ¬
ных мышц с нарастающим ограничением
движений во всех суставах верхней конеч¬
ности. Трофические нарушения, отек кисти
дополняют клиническую картину синдрома
«плечо-кисть». Вегетативные проявления
всегда бывантт достаточно выраженными.
В большинстве слу чаев выявляются дегене¬
ративные изменении в плечевом суставе, та¬
кие как тендинозы и дегенерация сухожилий
ротаторных мышц, перитендннпты длинно¬
го сухожилия двуглавой мышцы плеча н др
Лечение обычно затруднено. На первом ме¬
сте стоит предупреждение длительной им¬
мобилизации плеча. При уже существующих
контрактурах решающее значение имеет ле¬
чебная физкультура, прн этом следует избе¬
гать пассивных упражнений, усиливающих
боль. Возможно поддерживающее лечение
с помощью гаш лиоблокнрующнх средств
и анестезии звездчатого узм. Изредка стано¬
вится необходимым хирурт ическое вмеша¬
тельство. Оно состоит в мобилизации плеча
в состоянии наркоза или высвобождении
его при наличии дегенеративных измене¬
ний, В случае преимущественного пошзе-
чения сухожилий ротаторов восстановить
функцию помогает удаление еклерозирован-
ны\ учаетша акромиального отростка
у помяну зон ранее нл снерлцни сухожн'т"
двуглавой мышцы уменьшение бот и сот
вегегвенно. риги зное гм достигается цу,^м
пересадки сухожилия на клювовидный оцчь
еток и резекции его вну трнсус тайной части
Однако показания к операции должны быть
очень взвешенными.
Болезненная пронация расеvpoiietwo
обозначаемое в англоязычной литературе
какри1Шelbow (подвзивих титовки лучевой
кости) н возникающее вследствие зюдвызш-
ха ixx ioBKu лучеззозз кости. ззрц км тором она
выступает ш кольцевой связки н попадает
в пространство между головочной плече*
вой кости и олекраноиш. )го заболевание
встрсчаезся у 3% дезей младше 8 лет, пре¬
имущественно у м;зл1.чцкмв; чаще поражает¬
ся правая сторона. Характерны*! механизм
повреждения: взрослый, ведущий ребенка
за руку, поднимает шла вверх при вне запном
падении ребенка. Рука свисает, локтевой су¬
став слегка согнут, предплеч1.е в положении
средней розацпн, Любое движение очень
болезненно, и ребенок старается избегать
движений рукой. После установления диа¬
гноза проводят репозицию, которая пред¬
ставляет собой несложную процедуру, вро-
водимую без анестезин, путем вытягивали*
предплечья, медленней! супинации и раз*
тибапия с одновременным надавливание**
на головку лучевой кости большим пальнем.
Тромбоз при перенапряжении. Внезапно
развившаяся слабость в руке, свПровожД®*
ющамем болью и отеком, веезда должна вы¬
зывать подозрение на синдром Иеджеза
Шреттера, который представляет соосж
тромбоз подмышечной вены. Он перед
развивается вскоре после травмы или енззь
кого перенапряжения руки, нщзример вслед
етвие непривычной нагрузки на поен**»
службе, н требует проведения днффс(*
шзалызой диагностик^ с травмип*44*-* _
ззлексттиа* ней. Однако часто в начале "*
леваним наблюдается отек руки, и во мз*о_
случаях выяшзяется нарушение вено'11'
оттока в верхней конечности. Важным
дназ 1ЮС1ИК11 является измерение
!х> давлеззим и сравнение его е давЛ®1*
на про1зшопш1ож|1ой стороне, но в**
• •
• •
в I IСражение шрйншо и гмечевше <япегений
uipe iexenni'ix обето* iелi,eтнах можш повз,|-
ииззься лишь после акшшзз'й пазру МШ руки.
HmliopManiB'iKiM язодзезеи УЧИ с примене¬
нном кх'миреесиоииых проб. Обзичиос ду¬
плексное сканирование менее чуистшиедз,-
но. Решающим методом исследования для
достоверной дт1пюс111ки служит nciioipa-
фня, Однако в 11р1'веде11иом исследовании
5S случаен подо зрения на т ромбоз послед¬
ний бзя.ч иодизержден диии, у 27 иацнеитои.
Фибринолитическая терапия ис веезда даст
жедзземый ре зуд шит, нмсюзсн даже сообще-
иня о iioiiiopiiKix тромбозах, так как еохра-
няезх'я фактор, лежащий в основе заболева¬
ния реберно-ключичиая компрессия ионы.
Наибшзес :*(|)з|>сктшшос лечение - резекция
1 ребра.
Гломусная опухоль. 11з з ломусных орза-
ззои кожи могут разииваз з,ся небольшие гло¬
мусные опухоли. Они представляют собой
артериовенозные анастомозы, боитпис ве-
ix'rariimiuMii нервными вехчокнами. которые
локализуются нрснмушсствснно в дисталь¬
ных отделах кхшечносген. Их клззшзчеекззе
■роявпЯия очень характерны. Вначале по¬
является локальная болезненность при пада-
вл|1ванш| на опухши,, которая просвечивает
в виде зххчу бона lot х» узелка под кожей или
•нет нозлем. Затем развинаезся спонтанная
'оль той или iinoii продолжительности, ко-
'Рззя исчезает, если пораженная конечность
о*з\зцеиа вниз, или при ходьбе. Иногда ту¬
на* боль охватывает вею конечность. Могут
'рисоединя 1ься локальные вето татинные
мзтгомы. Леченые заключается в хирур¬
гическом удалении опухоли,
Ортопедические и ревматологические
„ также должны учитываться
ззопч *',,(1и1'сренц||алы|ой днагпистиШ
ззлечево1х> сплетения. Аплазия
ВР5Д н малой I рудных мышц в целом
Дсин^ГЯеТсо6бй иа"®°лее частый врож-
Дом м Дс<^ект мышечной Системы. При
та,-°ЖС1 отсутствовать как вся мызшиз,
и ее чзн-1-, lx,
'Рчфип '-'Ставшиеся волокна i iinep-
ii ttUj|tf,lulCH " сорошо просматриваются
****** Часто одновременно наблзо-
^сзы уПОана1ия или отсутствие молочной
сецце с,? Жо,,"и,н и недостаточное своде»
озвезствующей иодмышечиой об-
лзизн. 7 то г лоз|»ск з чисто сочетается с дру-
П1ми нсз|»ек|!|мн мышц иерхних конечноезей
ц Может сонропиждап.си гкслеч iii.imh аномл-
лпями. Отсутствие одной ipyuioii мышцы
пе имеет <|iyiiKiuioiiu.4)>iioro значении и нс
1 ребус I xiipypi ическоз! замены мзяпзцы,
Двустороппее oieyrermie tpatзеззззеизi;iззом
мышцы может быть нзолировишним. но ча-
езчз сомеIасзся с ан.щ|*ией мелких mi>hhh
кнетн. Врождент.1н дефект передней зуб-
Maioii мй|ицн нередко сопровождается
аномалиями развития ребер. Лечение при
(|iyiiKimoiiaju,Ho значимых де(|*ектах mi.iuih
при необратимых параличах заключается
в пересадке мышц.
При врожденном множественном артро-
з рннозе е вовлечением верхних конечно-
eieii рука (|)HKViipoBaiia в положении рота¬
ции внутрь и приведения, в большинстве
случаев с неншшым раз1Т1баннем в локте¬
вом суставе, пронацией предплечья и харак-
зерным для кхкорукоетн 1пхчоже1шем кисти.
Тик как при ном поражаю гея не только су-
eraiibi, но н мыпщы. Х11рур|'нческая кор¬
рекция очень сложна. Следует !toin»iiitrb-
СЯ ДОСТИЧЬ 0НТИМ!1ДЫ10ГО ТКХ1ЮЖеН11Я руки
с помощью коррекции се ycianoBKii под
наркозом или путем применения aprpixmi за
локтепозх) сустава лшю нереезздки сухожи¬
лий или остеотомии. Так как в большин¬
ство случаев активное сгибание в локте¬
вых суставах озх'утствует с обеих сторон,
с помощью различных мероприятий нуж¬
но создать возможность подпоешь руку
ко рзу. Движения пальцев также обычно
бывают затруднены. Возможность улучше¬
ния движения состоит в свободной микро-
xiipypiпческой пересадке тонкой мышцы
в качестве замены двуглавой miuiiihm плеча.
Однако этот вариант не является оконча¬
тельным решением проблемы. Трудность
состоит не столько в самой пересадке мыш¬
цы, сколько и обеспечении се мннерпацин
для совершения произвольных движений.
В связи е этим было предложено использо¬
вать межреберные нервы. При подобном де-
фезезе рассматривается также возможность
пересадки широ>|айшей мышцы спины, од¬
нако она недостаточно развита, чтобы мож¬
но было достичь полноценных результатов
трансплантации но Zancolli.
• •
• • •
• • •
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
При всех других врожденных дисплазиях
плечевого сустава возможно формирование
различных вариантов патологии: от тяже¬
лейших дефектов до легкого несоответствия
между величиной суставной впадины и раз¬
мером головки плечевой кости. Вывих на¬
блюдается при этом очень редко. В зави¬
симости от тяжести дисплазии движения
в руке могут быть значительно ограничены
и затруднены. При редко встречающемся
синдроме варусной деформации плечевой
кости (humerus varus) наблюдается состо¬
яние, аналогичное эпифизеолизу головки
бедра. В соответствии с патологическим по¬
ложением головки плечевой кости функция
плеча ограничена. В запущенных случаях,
когда образовались контрактуры мышц,
подвижность следует восстанавливать с по¬
мощью тенотомии. Удовлетворительные
результаты могут быть достигнуты с помо¬
щью высокой деротационной остеотомии
плечевой кости, как в случаях с головкой
бедра.
При нерепонированном, давнем вывихе
плеча подвижность в плечевом суставе бы¬
вает почти полностью утрачена, а движения
руки происходят за счет компенсаторных
движений лопатки. При отсутствии боли,
а также неврологических и сосудистых на¬
рушений от вторичной репозиции лучше
воздержаться. Однако чаще это состояние
сопровождается болезненной ригидностью
плечевого сустава, изолированной или с во¬
влечением плечевого сплетения и синдро¬
мом Зудека.
Спонтанные разрывы сухожилий в обла¬
сти плеча в большинстве случаев проис¬
ходят в сухожилиях ротаторов и поражают
их дегенерировавшие участки. Функцио¬
нальный дефект представляет собой огра¬
ничение отведения руки в сторону до 80°,
значительное нарушение ротации кна¬
ружи. Приводящая к этому травма может
быть очень незначительной. Развившийся
дефект также не является тяжелым и, как
правило, не требует коррекции, если только
на первом плане не стоит болевой синдром
Для подобных разрывов сухожилий харак-
терны селективная и быстро развивающа¬
яся атрофия лопаточных мышц, отсутствие
контрактур в плечевом суставе и локальная
болезненность при надавливании на боль¬
шой бугорок. У худых пациентов можв,,
прощупать образовавшееся углублена
С помощью соответствующей иммобили
зацни и лечебной физкультуры более чем
в половине случаев можно достичь умень¬
шения выраженности симптомов и незна¬
чительного ограничения функции плеча"
При выраженном функциональном дефекте
следует в короткие сроки проводить хирур¬
гическое лечение, так как впоследствии оно
бывает затруднено из-за образования рубцов
и сращений. Оторванный отрезок сухожи¬
лия после хирургической обработки участ¬
ка кости прикрепляют к большому бугорку.
Разрыв длинного сухожилия бицепса обыч¬
но является следствием дегенеративных
изменений внутрисуставного отрезка этого
сухожилия. Он происходит либо спонтанно,
либо после легкой травмы. При этом может
развиться выраженная слабость сгибания
в локтевом суставе, а брюшко мышцы при
попытке сгибания хорошо просматривается
ниже места прикрепления большой грудной
мышцы в виде шаровидного образования.
Хирургическое лечение возможно и состоит
в перемещении сухожилия в борозду между
большим и малым бугорками или на клюво¬
видный отросток. Однако оно должно про¬
водиться только пациентам моложе 40 лет.
Так как речь идет о пациентах с дегенера¬
тивными изменениями в области плечевого
сустава, после вмешательства нередко раз¬
вивается ригидность плеча вследствие необ¬
ходимой 6-недельной иммобилизации. Если
проводить менее длительную иммобилиза¬
цию, достаточный эффект от перемещения
сухожилия не обеспечивается. К тому *е
часто присоединяется боль в области вновь
образованного сращения разорванного сухо¬
жилия. Однако в большинстве случаев лече¬
ние не требуется, так как функциональны
дефект незначи телен.
Иногда пациентов беспокой
I Id*'
уставе
емый хруст или щелчок в плечевом су*
(«щелкающая» лопатка, snapping scapnlm^
Это состояние, часто сопровождаемое
лью в задней части плеча, представляет с
бой характерный хруст, ощущаемый как иР
пальпации, так и на слух, при любом дни*
нии лопатки. Причиной служат локальны
изменения в подлопаточном пространств^
например в подлопаточной сумке, на
верхнего угла лопатки кпереди, осгеохон-
дрома вентральной части лопатки и др.
Печение в зависимости от обстоятельств
состоит в удалении этого образования.
Воспалительные и остеолигические про¬
цессы в области плеча иногда могут требо-
• • • •
• • • • •
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений 305
вать дифференциальной диагностики с па¬
раличами. Клинические симптомы и рентге¬
нологические изменения позволяют в этом
случае с уверенностью поставить правиль¬
ный диагноз, поэтому в дальнейшем мы
не будем на этом подробно останавливаться.
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
6.2.1 Изолированные поражения
отдельных нервов верхней
конечности
Добавочный нерв
Несмотря на то что добавочный нерв явля¬
ется ветвью XI черепного нерва, а не плече¬
вого сплетения, мы обсуждаем его в данной
главе, так как его поражение приводит к па¬
резу мышц в области плечевого пояса.
Анатомия
Добавочный нерв. В добавочном нерве
различают краниальную и спинальную ча¬
сти (рис. 6.2.1). Его краниальные корешки
относятся к структуре блуждающего не¬
рва, проходят в составе ствола добавочного
нерва до яремного отверстия и примыка¬
ют в пределах этого отверстия в виде про¬
межуточной ветви к блуждающему нерву.
Спинальные корешки отходят в заднелате¬
ральной борозде от бокового столба спин¬
ного мозга между передними и задними
корешками шейных нервов С1-С5, иногда
также С6. Позади зубчатой связки они под¬
нимаются к большому затылочному отвер¬
стию и входят в заднюю черепную ямку.
Здесь они соединяются с краниальными ко¬
решками, образуя ствол добавочного нерва
и покидают его в составе наружной ветви
непосредственно перед выходом через ярем
ное отверстие. Для дальнейшего хода нерва
характерно его близкое расположение к вну¬
тренней яремной вене, которую он пересека¬
ет с латеральной стороны, чтобы примкнуть
изнутри к грудино-ключично-сосцевидной
мышце. Он прободает эту мышцу, отдавая
при этом иннервирующие ее ветви. Внутри
мышцы разделяющийся на ветви нерв со¬
единяется с ветвями из шейного сплетения
(СЗ, С4, С5) и несколькими волокнами язы¬
коглоточного нерва. Проходя вдоль внутрен¬
ней поверхности мышцы, нерв попадает
в наружный треугольник шеи. В окружении
рыхлой соединительной и жировой ткани он
спускается строго вниз между поверхност¬
ной пластинкой шейной фасции и превер-
тебральной (претрахеальной) пластинкой
к внутренней поверхности трапециевидной
мышцы. Основной мышцей, иннервируе¬
мой добавочным нервом, является мышца,
поднимающая лопатку. Он нередко объеди¬
няется с ветвями шейного сплетения, полу¬
чая при этом наряду с двигательными также
проприоцептивные волокна. Ветви шейных
нервов независимо от добавочного нерва
также могут иннервировать трапециевид¬
ную мышцу. В наружном треугольнике шеи
нерв находится в близком контакте с веиа-
I Добавочный •***
. внимание на я* .
с положенные за
• •
• • •
• • • • •
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 307
ми, ветвями поверхностной шейной артерии
и лимфатическими узлами.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Участвует в функционировании атланто-ок¬
ципитального и атланто-аксиального суста¬
вов, шейных позвонков и при фиксировании
головы участвует в поднятии грудной клет¬
ки, осуществляя вспомогательную функцию
при вдохе. В атланто-окципитальном суставе
мышца проводит реклинацию (разгибание)
и поворот головы в гомолатеральную сторо¬
ну, в атланто-аксиальном суставе - поворот
в контралатеральную сторону. При сокраще¬
нии обеих мышц (инклинации) происходит
сгибание в шейном отделе позвоночника,
а при сокращении одной мышцы голова на¬
клоняется в гомолатеральную сторону и по¬
ворачивается в противоположную.
Трапециевидная мышца оказывает ком¬
плексное действие благодаря веерообраз¬
ному расположению мышечных волокон.
Верхняя (нисходящая) часть поднимает
плечи или разгибает шейный отдел позво¬
ночника, сгибает голову в одноименную
сторону и поворачивает с противополож¬
ную. Нижняя (восходящая) часть опускает
плечи. При совместном действии верхней
и нижней частей нижний угол лопатки (и
сама лопатка) поворачивается в латеральном
направлении (отводится). Все эти движе¬
ния происходят при участии других мышц
плечевого пояса. Трапециевидная мышца
иннервируется не только добавочным ие-
рвом, но и волокнами из шейных корешков
хч. Доля участия этих источников ин¬
нервации оценивается различными ангора-
н по-разному. При раздражении наружной
тин добавочного нерва происходит сокра-
ina|IH-C мыш®чны* волокон во всех участках
«циевидной мышцы. С другой стороны,
И(,_ ’’“РУпснии целостности добавочного
'««того исчезновения потенциалов
» * мыище не регистрируется (197),
^фонейротрафическое исследование но¬
во • ,,алМчис волокон добавочного нерва
цц, » 11'ех порциях трапециевидной мыш-
ниче Р'1 ’’“’РУШении целостности нерва клм-
проявления поражения ирсиму*
ЧнтенИН0 **меты * краниальной порции
«•стыдной мышцы (верхняя часть).
Признаки поражения
Клиническая картина
Клиническая картина поражения добавоч¬
ного нерва (305; 485) характеризуется паре¬
зом грудино-ключично-сосцевидной и пре¬
имущественно верхней части трапециевид¬
ной мышцы. Нарушений чувствительности
не наблюдается. Если поражена грудино¬
ключично-сосцевидная мышца, ее контур
становится менее заметным в месте ее при¬
крепления к рукоятке грудины и медиальной
трети ключицы (см. рис. 6.2.7).
Техника исследования определяется
данным выше описанием функции нерва
н представлена на рисунке 6.2.2. Парез
грудино-ключично-сосцевидной мышцы
не имеет большого практического значения,
так как вращение и наклоны головы могут
осуществляться в достаточной степени и за
счет глубоких мышц шеи.
Наибольшее клиническое значение име¬
ет парез верхней порции трапециевидной
мышцы. Так как ее волокна прикрепляются
к латеральному краю ключицы, акромиону
и частично также ости лопатки, ее парез
приводит к патологической установке ло¬
патки. Плавно идущая вниз в норме линия
перехода от затылка к плечу заменяется рез¬
ким переходом от латерального контура шеи
к горизонтальной линии плеча. Лопатка на¬
ходится в положении «качелей», т.е. ее лате¬
ральный угол слишком отклонен в сторону
и вниз, а остальная часть отстоит дальше
от средней линии, чем па здоровой стороне
Рис. 6 2J Исследование функции грудина-Клю-
чинно «уецгвидиой мышцы (добавочный нерв).
• • •
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис, 6.2.3 Атрофия и парез иннервируемой пре¬
имущественно из добавочного нерва верхней
порции правой трапециевидной мышцы. «Кача¬
ющееся» положение лопатки (нормальное поло¬
жение обозначено розовым цветом). Слева пред¬
ставлены отдельные порции нормальной трапе¬
циевидной мышцы (цит. no: Mumenthaler М. Der
Schulter-Arm-Schmerz. 2. Aufl. Bern: Huber; 1982).
(рис. 6.2.3). В том случае, если в патологи¬
ческий процесс вовлекается и прямая ин¬
нервация трапециевидной мышцы ветвями
шейного сплетения (СЗ-С4), наблюдается
полный паралич и других частей мышцы,
при пом медиальный угол лопатки отстоит
от грудной клетки и иногда видна ромбо¬
видная мышца. Нарушено поднимание плеч,
и из-за недостаточной фиксации лопатки
рука также недостаточно отводится в сто¬
рону (рис. 6.2,4).
Характерный внешний вид пациентов
с парезом верхней порции трапециевид¬
ной мышцы представлен на рисунке 6.2.5.
По нашим наблюдениям, даже тотальный
парс» верхней части трапециевидной мыш¬
цы пациент может нс замечать в течение
долгого времени. Значительная нагрузка
на руку вызывает, иногда спустя несколько
недель, субъективные жалобы Объективное
двигательное расстройство может быть
очеиь выраженным, так как трапециевидная
мышца принимает активное участие в фик¬
сации лопатки. Ее парез в большей степени
отражается иа отведении руки, чем парез
зубчатых мыт» Однако поднятие руки япе*
Рис. 6.2.4 Исследование функции верхней пор¬
ции трапециевидной мышцы (добавочный нерв)
слева.
ред в некоторых случаях возможно даже при
полном параличе трапециевидной мышцы
(рис. 6.2.6).
При проксимальном поражении добавоч¬
ного нерва наряду с парезом верхней пор¬
ции трапециевидной мышцы развивается
также парез грудино-ключично-сосиевид-
ной мышцы. В этом случае наблюдаются
характерные клинические признаки (см,
рис. 6.2.7),
Электрофизиологические
исследования
ЭМ Г может выявлять признаки нейро**1*
иого повреждения грудино-ключичной
сцсвидной и/илн трапециевидной МЫ1
и тем самым указывать гза локализаций* -
ражения. Наличие потенциалов прииззю ej
ной активности в трапециевидной мЫ11Г)Г£1
не доказывает, что целостность добаво4
ггерва сохранна, так как данная мыши®
жет также получа ть иннервацию от,,,с ^
корешков. Эго касается также и сумм**Г
потенциала в трапециевидной мыи,**”чцж
раздражении нергза ниже грудиИО"®1*1
но-соецевидной мышцы.
Обзор
Признак»» поражения добавочно»
представлены в таблице 6.2*1 •
• •
• • •
• • • • •
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
ис 6.2.5 Поражение добавочного нерва
У 25-летней пациентки в связи с биопсией лимфа¬
тической железы на шее. В покое (а) наблюдается
только легкое опущение правого плеча и правой
лопатки. При вытягивании рук в стороны видно,
что выпуклость по верхнему краю трэпециевид-
м мышцы справа значительно меньше, чем еле
»»(Ь) (487),
Причины
Роксимальмое поражение является при-
с°чсгаинои) пареза как верхней нор-
«трш,сцист,лнон. так грудино-кдючич-
'Мадгй мышц. В основе поражения
опух ,лсжать 0,,У*оли основания черепа,
0| '*1И области большого затылочного
*0 г»е 1*ИЯ *н<>малнн кранвовертсбралызо-.
с ввдн**^* основагзия черепа
Р^с,!и!-ГК'М В ярсмнос ‘Чвсрстис (С ПО»
н !(й- м языкоглоточного, блуждающего
Г4*ре нервов, синдром '{нбенмана),
к:|6щн>ч Ы ,а| ыточного мыщелка, неврома
’«льегк ttW° ИС*1Ш| и хирургические ззмеига-
Но$ |1Ш|рнмср, энлартержгомня созз-
«рии. Пос ле прнменявшззхся ранее
ь
Рис. 6.2,6 Полное поражение добавочного не¬
рва слева после операции удаления кист лате¬
ральных отделов шеи у 42 летнего пациента,
а Левое плечо расположено несколько ниже,
чем правое, лопатка слева отдалена от сред¬
ней линии,
Ь Поднятие руки вперед не представляет для па¬
циента существенных трудностей.
В й
■ 1
г: S
й
• • •
• •
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
дром Зибенманаи^*^ylou,®e поражение языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов (смн-
(487) У етнни пациентки. При визуализирующем исследовании изменений не выявлено
плсч ° меньшее сокращение левого верхнего края трапециевидной мышцы при поднятии
сторюне таящие випмп*1|^б1^М Мышчы 8 области левого затылочно-плечевого контура. На левой
« При повороте головы «П»в СТ° прикреппения ФУДино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице,
а при повороте вправо мь,шца Х°Р°Ш° контурируеТС"'
операций рассечения спинальной части до¬
бавочного нерва и верхних шейных кореш-
С,Шанческой увешен)
в грудино-ключично-сосцевидной мышце
ИН01Д8 все же сохранялась остаточная мы¬
шечная активность, и-, чего можно заклю-
Таблица 6 2.1
!™РРИ"ТИМ ПОрам'ения Добавочного нерва
чить, что ее иннервация более сложная, чем
принято считать. После помещения пание"’
тов в бессотнателыюм состоянии на р**0"
геновскнй стол с устройством для иоддеР"
жання плеч, в положении с головой ни
туловища развивалось двустороннее пор®"
Локалимция поражения Признаки
Проксимальное (ос.иона- тнвиил ". "'тт
грудимокпючично-со
; tin# черепа)
Ди( tалиное (/иперапьный
^Треугольник шеи)
сцевидиой мышцы и верхней
порции трапециевидной
Парез только верхней порции
трапециевидной мышцы
Нзруммтфршвм
Поворот головы В сторону, ПрОТИ*ОП~Г
ложную пораженному нерву, сх яЖ»”-"1
поднимание плеч ограничено
Поднимание плеч ос лаблено, ***’ ,
тигивание руки в сторону склабле”™
лопатка в «качающемся» положен**»,
чувствительность сохранна ,
• •
• •
• • • • •
Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
женне добавочного нерва, которое спонтан¬
но регрессировало. Мы наблюдали также
преходящее левостороннее поражение пор¬
ции добавочного нерва, иннервирующего
трапециевидную мышцу, у альпиниста, ко-
торого длительное время спускали на тросе,
перетянутом вокруг левого плеча. Описаны
отдельные случаи спонтанного поражения
добавочного нерва, иногда без тенденции
к спонтанному регрессу, при которых появ¬
ление боли и вовлечение других частей пле¬
чевого сплетения заставляли заподозрить
невралгическую амиотрофию плеча (см.
с. 289). В других случаях был необходима
дифференциальная диагностика с изолиро¬
ванной краниальной нейропатией.
Дистальное поражение добавочного
нерва на шее встречается значительно
чаще и является самой частой причиной
изолированного поражения верхней порции
трапециевидной мышцы. Среди этиологиче¬
ских факторов на первом плане стоит биоп¬
сия или экстирпация лимфоузла в боковом
треугольнике шеи по заднему краю грудино¬
ключично-сосцевидной мышцы.
Раньше повреждение добавочного нерва
на людалось прежде всего после экстирпа¬
ции лимфатических узлов шеи, пораженных
ту еркулезом. То же касается и «носттубер-
*Улеэной эры»: в 1976-1979 гг. в уннвёрси-
» 'неврологической клинике все без
юления 18 случаев поражений добавоч-
(484)Н7|На->,а,ВНЛИСЬ |,осле операций на шее
и™» 1 "°РДжений периферических
52."*" «мешагельст»
(483) г- '11р11,|,лось ,,а добавочный нерв
нейгк!» РСДИ 6олы"°й ФУ"пы пациентов
Раж^п. !Р>РгИЧСС№,г> "роФ"-*я у 9.4% но¬
вым и Ш)6авочнйо нерва было ятроген-
'TiiMdiov... ° °но Ра таилось после биопсии
вию. д,,- * ,,а |,1се <361). По нашему мне-
•ид сГп.1ЖСИ существовать определенный
еверацми 8аНН* во,мо'кных ошибок при
*врур1 н нв t0T случай, сели оперирующий
воещ ™ слабое представлениеоб оиае-
от*рат||(ьРСЖ’1сния нервов и не может иред-
4X4) 11с„ ЭТош частого осложнения (480;
Ta-'iMicB,! * М°Же1 ®ы'ь отнут лигатурой,
* Gwcitjomv устранение которой приводит
У*с*еннн У Улучшению. При радикальном
е< лимфатических нулей и уз¬
лов в области шеи добавочный нерв в боль¬
шинстве случаев приходится приносить
в жертву. Однако это полностью оправда¬
но, так как исследования показывают, что
нерв уже в проксимальном отделе, а не
в среднем треугольнике шеи вовлекается
в процесс с регионарными лимфатическими
узлами (640). Каждый хирург должен перед
операцией предупредить пациента о воз¬
можности подобного осложнения. Также
при проведении вмешательства он должен
четко представлять себе ход нерва, чтобы
иметь возможность сохранить его. Там, где
трудно отличить ствол добавочного нерва
и сенсорные шейные ветви, может помощь
электрическое раздражение.
Поскольку при изолированном поражении
верхней порции трапециевидной мышцы
отсутствуют нарушения чувствительности,
так как атрофия развивается лишь спустя
несколько недель, а жалобы возникают
лишь при интенсивной нагрузке на руку,
прн контрольном исследовании поражение
нерва хирургом остается незамеченным.
Катамнестическое исследование показало,
что даже спустя много лет может наблю¬
даться интенсивный болевой синдром.
_ В отличие от ятрогенного поражения до¬
бавочного нерва, случаи повреждения не¬
рва при военной травме значительно более
редки и сопровождаются нарушениями чув¬
ствительности, связанными с повреждением
других ветвей шейного сплетения. Также
большую редкость представляют случаи по¬
ражения добавочного нерва после катетери¬
зации внутренней яремной вены или в связи
е отеком железы н боковом треугольнике
шеи при ВИЧ-инфекции,
Наряду с упомянутыми вариантами
к редким случаям относятся: невралгиче¬
ская амиотрофия плеча, укус насекомого
или человека. После типичного ДТП, со¬
провождаемого хлыстовой травмой, описан
нарез трапециевидной мышце на стороне,
противоположной той, на шторой был при¬
стегнут ремень безопасности. В другом слу¬
чае ДТП у пострадавшего, который не был
пристегнут ремнем, развился парез средней
н нижней порции трапециевидной мышцы,
что вызвало подозрение на разрыв шейно¬
го сплетения (75)). Подобные поражения
добавочного нерва, связанные с разрывом
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
сплетения, наблюдаются также при заняти¬
ях спортом или при значительной профес¬
сиональной нагрузке (и эффективно лечатся
с помощью хируртичсского вмешательства),
а также при хроническом сдавлении или
вытяжении наложенной на руку повязкой.
Возникающее после уже упоминавшейся ка¬
ротидной эндартерэктомии обратимое пора¬
жение добавочного нерва объясняется воз-
действисм чначитсльной тракционной силы
на ствол нерва. Наряду с этим выявляются
даже рецидивы поражения нерва без види¬
мой причины (109), в этом случае прогноз
в отношении спонтанною восстановления,
как правило, благоприятный.
Прогноз: шансы на спонтанное восста¬
новление при поражении добавочного нерва
обычно очень невелики.
Лечение
Консервативное лечение
Консервативные методы лечения применя¬
тся лишь в редких случаях краниальной
иолинейропатии или спонтанного пораже¬
ния добавочного нерва. При нарушении
целостности в большинстве случаев только
срочная микрохирургическая реконструк¬
ция может гарантировать удовлетворитель¬
ный результат в отношении функции конеч¬
ности.
Хирургическое лечение
11оврсжденис добавочного нерва в болынин-
ствс случаев бывает ятрогенным, например
в рамках диагностической пункции лимфа*
т ичеекш о учла на шее, или т ринмат нческим,
чаше всего вследствие ретиной раны, так
как нерв располагается относительно по¬
верхностно н одновременно вблизи лимфа¬
тических сосудов, биопсию которых дела-
rn очень часто. Во всех случаях имеются
абсолютные показания к операции, которая
должна быть проведена в течение 6 нед, по¬
сле повреждения, t-.сли разрез нерии был
замечен во время операции или ревизии
рвны, необходимо стремиться к немедлен¬
ной реконструкции с привлечением нейро-
хирургов, владеющих микрохирургической
техникой. 1 ели же речь идет о вгоричной
реконструкции, то при дока типом раШ||
нерва или выявленном при neiipoi Раф„„,
рушении целостности оперативное цЫС|)1а'
божденне и реконструкция нерва должай
быть проведешь! как можно быстрее, чтобь
избежать необрат имой ат рофии мышц. FCJm
нельзя исключит!, частичное повреждение
в рамках псйрапраксин или аксоиотмезиса
диагност икс может помочь проведение ЭМГ
трапециевидной мышцы. Длительное выжи¬
дание нецелесообразно, т ак как путь регене¬
рации от места повреждения до мышцы до¬
статочно корот кий. Во многих случаях пре¬
пятствие представляет рубцовая т кань, либо
нерв может1 быть ежат лигатурой, при этом
невролиз быстро восстанавливает функцию
нерва. Вели имеется нарушение целостности
нерва, соединение «коисц-в-копец» в этих
случаях обычно неэффективно и необходи¬
ма трансплантация нерва. Добавочный нерв
нс всегда легко с уверенностью идентифи¬
цировать, особенно если имеется обширная
рубцовая ткань вследствие первичного по¬
ражения. Проксимальную культю сначала
следует искать и здоровой ткани по заднему
краю грудино-ключично-сосцевидной мыш¬
цы книзу от Punctum nervosum. Если здесь
нерв найти не удастся, переходят на меди¬
альный край грудино-ключичио-сосцевид-
ной мышцы и исследуют здоровую ткань
выше места, где нерв отдает вет вь к этой
мышце. Дистальную культю легче всего
обнаружить, препарируя вдоль трипсине*
видной мышцы в том месте, где нерв входит
в эту мышцу. Если дистальную культю най¬
ти не удается, мышцу можно реиннервиро-
вить с помощью имплантации нвоксимяль*
I mwiw'v
ной культ и нерва нспосрсдст пенно i
В этом случае также может быть необходи¬
ма пересадка трансплантата между куди1*-’
нерва и мышней, При достаточно рани
реконструкции нерпа можно расечитыв*
на хороший функциональный результат
Заместительные операции
Заместительные операции нракгов
истирают клинической роли.Сос*»еп* ^
рекомендует в редких случаях,
юкя показании к этой операции, либо
зическую коррекцию с помощью
полос фасции между остистыми отрпез
• •
-1_Поражения отдельных нервов п области плеча и руки
нижних шейных позвонков и шейкой лопат ¬
ки, либо динамическую с помощью лате¬
рального смещения мышцы, поднимающей
лопат ку, на ость лопат ки.
— Диафрагмальный нерв
Анатомия
Корешки. Диафрагмальный нерв получает
волокна преимущественно из 4-го шейного
корешка, но в его составе имеются и волок¬
на СЗ. Реже преобладают последние. Иногда
в состав нерва входит незначительное ко¬
личество волокон из С5, Если диафрагма
иннервируется из единственного кореш¬
ка, обычно это С4. реже СЗ. При наибо¬
лее частой иннервации из двух корешков
в вентральную часть диафрагмы поступа¬
ют волокна из С.З, а в дорсальную из С4.
Диафрагмальный нерв покидает плечевое
сплс1енис уже на самом проксимальном
уровне, до объединения корешков С4-С6
в верхний первичный ствол (см. рис. 6.1.4).
Он проходит позади каудальной части пе¬
редней лестничной мышцы, где всегда рас¬
полагается латералыю от восходящей шей-
но 1 apicpiiii. Мод внутренней яремной веной
и местом ее слияния с подключичной веной
Диафрагмальный пери проходит над меди*
льиым краем передней лест ничной мышцы
верхние отделы средостения, находясь при
С ? 1ССН(>м контакте с куполом плевры.
быв**1, ЛИ||'^11ш м<ш>ный нерв часто при этом
Желс^111р|,|'111'11 боковой долей внлочковой
Пйойпи! i,UM Днифрш мильные нервы, со-
мв сГ /1<№мые ,1еРикардиоднпфрагмйльны-
aeiv,?v ^WMM' ПР0Х0Дят кпереди от корней
К диафрагме.
ДишЬ,РИМ Функция. Моторные волокна
Фр..му7,Ы10ГО "4*“ иннервируют дня*
егвециа, аким ‘*бра юм. он несет ответ*
Фуикции'/, “«жпейшую дыхательную
Uw>ui»ac ',и^с,"1',,!шее поражение нервов
Легки* *1и'*'СЛ|лс нарушения вентиляции
1е,|кц„ „ поражение относи¬
тся, Оно*9 фуик'1,м,м“*"-»«» комнененру»
496,0 вызывает трудности мри
• Ымаи к****ьной диагностике, например,
1«к х„к Д^нибштедьцымн ятслсктамми.
**Фра1 мольный нерв чаше всего
происходит из корешка СЗ, при их двусто¬
ронней резекции требуется большая осто¬
рожность.
Афферентные волокна. Диафрагмальный
нерв содержит также афферентные (сенсор¬
ные) волокна, которые проводят раздраже¬
ние от купола плевры и от средостенных
участков плевры и перикарда. Кроме того,
диафрагмальный нерв осуществляет сенсор¬
ную иннервацию брюшины, покрывающей
диафрагму, печень, желчный пузырь и под¬
желудочную железу. Этим объясняется суще¬
ствование зон (еда в области плеча (СЗ и С4)
при заболеваниях печени, желчного пузыря
и поджелудочной железы (см. рис. 5.8).
Признаки поражения
Клиническая картина
На нервом плане в клинической картине сто*
и! паралич диафрагмы. При одностороннем
поражении в покое недостаточности дыха¬
ния не наблюдается, но она может возникать
при напряжении. Парез диафрагмы можно
объективизировать с помощью перкуссии
или при рентгенологическом исследовании
(при глубоком вдохе, рис. 6,2.8). Особое
внимание следует при этом обращат ь на нс*
Рис 6 2,8 Поражение левого диафгмг мильно¬
го мерил с высоким < тоимием купола диафрагмы
в рамках невралгической амиотрофии плеча.
313
-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
следование функции при глубоком вдохе
(парадоксальная подвижность диафрагмы).
Частичный (т.е. обусловленный поражением
корешка) парез диафрагмы можно выявить
только при данном исследовании, а при
определенных обстоятельствах - только
с использованием косой проекции. При па¬
раличах, вызванных поражением корешков,
следует обращать внимание на облигатные
сопутствующие симптомы: атрофию заты¬
лочных мышц (438), нарушение иннервации
мышц лопатки и нарушение чувствитель¬
ности в сегментах СЗ и/или С4.
Электрофизиологические
исследования
ЭМГ диафрагмы с помощью игольчатых
электродов (пункцию проводят по передней
аксиллярной линии в 8-м или 9-м межребер¬
ном промежутке) мы проводить не рекомен¬
дуем из-за опасности развития пневмоторак¬
са. Измерение с помощью поверхностных
электродов часто бывает ненадежным и ис¬
кажается большим количеством артефактов.
Электронейрографическое исследование
с раздражением нерва под грудино-клю¬
чично-сосцевидной мышцей также в связи
с этим значительно затруднено. Верхняя
граница нормального латентного периода
составляет 10,0 мс.
Обзор
Признаки поражения диафрагмального не¬
рва представлены в таблице 6.2.2.
Причины
Причин центральною, т.е. церебрального
паралича диафраг мы, по-видимому, не су¬
ществует. При инсультах он не встречает¬
ся. Надежных сведений о корковом
ставительстве диафрагмы нет Нел Пред'
существует, каждая половина диафп °Н°
имеет двустороннее представитель bI
Произвольное сокращение половины^0'
фрагмы невозможно. Вероятно, ИмДИа"
ся бульбарный и надбульбарный Цен^°Т'
Соответствующие клетки передних DoPbI'
через проводящие пути в боковых ст^
бах достигают обеих сторон диафрагмЛ
При поперечном поражении спинного мозг
на уровне С4 или выше возникающий дву!
сторонний парез диафрагмы представляет
собой состояние, угрожающее жизни.
Причиной большей части нарушений
функции диафрагмы служит поражение ко¬
решков СЗ/С4 или шейного сплетения
Парез диафрагмы описан после мануальной
терапии в области шейного отдела позво¬
ночника (409). Он также может быть след¬
ствием невралгической амиотрофии плеча.
Так, при анализе 33 случаев изолированного
пареза диафрагмы было установлено, что
в 17 из них в основе лежала невралгическая
амиотрофия плеча (759), причем в 5 случаях
она была двусторонней (см. с. 289). Парез
диафрагмы после травмы шейною сплете¬
ния представляет собой частый симптом,
который сохраняется длительно, тогда как,
например, часто сопровождающий его парез
трапециевидной мышцы в большинстве слу¬
чаев регрессирует. У младенцев и маленьких
детей парез диафрагмы может сопровождать
перинатальную травматическую плечевую
верхнюю плексопатию (см. с. 275) (439),
но может иметь и другие причины, пре¬
жде всего прямую травму диафрагмального
нерва во время родов или нарушение раз
вития. Поражение диафрагмального нер
у маленьких детей развивается также вел
ствие оперативного вмешательства по по
ду атрезии пищевода и трахсопишеводн
Таблица 6.2.2
Локализация поражения
Корешки СЗ/С4
Характеристика поражения диафрагмального нерва
Ствол диафрагмального
нерва
Признаки
Атрофия затылочных
мышц, парез мышц
лопатки, парез диа¬
фрагмы
Только парез диа¬
фрагмы
Нарушение функции
Нарушение запрокидывания головы на*аД'таве)
бость некоторых движений в плечевом сус ^
нарушение чувствительности на одной с Р
шеи и плеча, недостаточность дыхания
Недостаточность дыхания при напряжен* • Ц
Чувствительность сохранена
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
315
„гулы. Оно также может быть осложне-
ием межреберного дренажа. Если тщатель-
о исследовать подвижность диафрагмы
осле надключичной анестезии плечевого
сплетения, в 2/3 случаев выявляется пора¬
жение диафрагмального нерва. При этом
иногда может даже развиваться выраженная
недостаточность дыхания. Необходимо так¬
же помнить о близком соседстве диафраг¬
мального нерва с вилочковой железой, так
как травматическое повреждение диафраг¬
мального нерва при тимэктомии по поводу
миастении представляет собой при этом за¬
болевании особенно тяжелое осложнение.
Более дистальное поражение диафраг¬
мального нерва чаще всего является след¬
ствием злокачественных опухолей: рака
бронхов, лимфогенных опухолей, тимо-
мы. Причиной может быть также лучевая
терапия локальных опухолей (см. ниже).
Статистические данные клиник сильно раз¬
личаются: контингент неврологической кли¬
ники значительно отличается от такового
пульмонологической клиники.
Частота различных причин паралича
диафрагмы во многом зависит от выбора
контингента пациентов.
При обследовании 13 пациентов с пораже¬
нием диафрагмального нерва Неврологиче¬
ской клиники Берна у 5 была выявлена
невралгическая амиотрофия плеча, три слу¬
чая были расценены как идиопатические,
в двух было диагностировано поражение
корешка, в одном случае нарез был связан
со струмой и силикотуберкулеюм. Malin
(439) наряду с пациентами неврологиче¬
ской клиники обследовал также больных
крупной городской пульмонологической
ольницы, а также детской университет¬
ской клиники. Среди 46 случаев поражения
Диафрагмального нерва у 26 пациентов была
^явлена карцинома бронхов, у 2 - другие
ну холи (нейрофиброматоз, опухоль вер-
^•чки легких неясного генеза), в 4 случа-
Дарезы диафрагмы были обусловлены
атнческимн отрывами корешков.
травм
К
ним относится,
"Эрбас
вероятно, также паралич
св поражением диафраг мального нерва,
были"11111' С 1>(>лошп* травмой. Три случая
в дИуРаСиеНе,,ы как корешковые синдромы,
случаях паралич развился после до¬
пущенной ошибки при операции (тимэкто-
мия, удаление кисты). По одному пациенту
страдали невралгической амиотрофией пле¬
ча, спинальным арахноидитом и саркоидо-
зом. В оставшихся четырех случаях причина
заболевания была до конца не установле¬
на. В одном случае возникло подозрение
на радиационное поражение, так как уже
во время лучевой терапии по поводу рака
молочной железы у больной развилась стой¬
кая икота, которая сохранялась в течение
нескольких месяцев. Спустя год при рент¬
генологическом исследовании был выявлен
парез диафрагмы, при этом метастазов опу¬
холи не было. В другом исследовании было
описано поражение диафрагмального нерва
в рамках синдрома POEMS, а также у ВИЧ-
положительного пациента.
Лечение
Хирургическое лечение
Диафрагмальный нерв проходит кпереди от
передней лестничной мышцы. Его функция
может быть нарушена при поражении шей¬
ного или плечевого сплетения, прежде всего
при родовой травме. Одностороннее пора¬
жение диафрагмального нерва, как правило,
хорошо компенсируется, если у пациента нет
каких-либо других респираторных заболева¬
ний, а двустороннее периферическое пора¬
жение требует восстановления целостности
нерва, для того чтобы избавить пациента
от необходимости использования респира¬
тора. В течение последних лет некоторые
нейрохирурги используют диафрагмальный
нерв в качестве донора аксонов для рекон¬
струкции при полном поражении плечевого
сплетения. Мы не пересаживаем этот нерв
либо используем исключительно в качестве
оптимального донора двигательных аксонов
путем ушивания «конец-в-бок», не ограни¬
чивая при этом его основную функцию.
Дорсальный нерв лопатки (СЗ-С5)
Анатомия
Дорсальный нерв лопатки (см. рис. 6.2.9)
представляет собой дорсальную ветвь пле¬
чевого сплетения и состоит из волокон ко-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис. 6.2.9 Дорсальный нерв лопатки (СЗ-С5).
1 Мышца, поднимающая лопатку
2 Малая ромбовидная мышца
3 Большая ромбовидная мышца
решков СЗ, С4 и С5. Он прободает среднюю
лестничную мышцу и проходит по меди¬
альному краю мышцы, поднимающей ло¬
патку, к верхнему углу лопатки. Далее нерв
идет параллельно медиальному краю ло¬
патки по внутренней поверхности ромбо¬
видной мышцы. Дорсальный нерв лопатки
содержит только двигательные волокна.
Иннервируемые им мышцы - мышца, под¬
нимающая лопатку (которая нередко полу¬
чает волокна непосредственно из корешков
СЗ и С4), и ромбовидные мышцы поднима¬
ют и приводят медиальный край лопатки,
поворачивая при этом лопатку кнутри. Обе
мышцы совместно с передней лестничной
образуют «вожжи», управляющие медиаль¬
ным краем лопатки.
Признаки поражения
Клиническая картина
линии и слегка отстоит от грудной клет*
В отличие от патологического полож КИ'
лопатки при параличах зубчатых и т еННЯ
циевидной мышц, которое усугубляете^'
поднятии руки, при парезе ромбовидны4
мышц лопатка в этой ситуации «выравщ*
вается». ь
Функциональный дефект при парезе ром
бовидных мышц представляет собой уХу„
шение фиксации лопатки, которое может
ограничивать функцию руки при движе¬
ниях, связанных с приложением особенно
большой силы. Функция мышцы, подни¬
мающей лопатку, как правило, полностью
компенсируется трапециевидной мышцей.
Клинические пробы
Атрофия и парез становятся заметными
лишь в ситуации, когда пациент сильно
отводит плечи кзади и одновременно пы¬
тается скрестить за спиной выпрямленные
руки. Особенно большого приложения силы
и полного напряжения упомянутых мышц
это движение требует при положении паци¬
ента лежа на животе (рис. 6.2.10). Можно
также упереться руками о бедра и макси¬
мально отводить локти кзади (рис. 6.2,11).
Электрофизиологические
исследования
Из электрофизиологических методов обсле¬
дования следует упомянуть лишь игольча¬
тую миографию соответствующих мышц.
Обзор
Признаки поражения дорсального нерве
латки представлены в таблице 6.2,3.
Иннервируемые дорсальным нервом лопат¬
ки мышцы (поднимающая лопатку, боль¬
шая и малая ромбовидные) (см. рис. 6.2,9)
на всем протяжении покрыты другими
мышцами, поэтому их изолированную атро¬
фию вначале выявить невозможно. У худых
пациентов при поражении дорсального не¬
рва лопатки определяется слабо выраженная
патологическая установка лопатки, нижний
угол кот орой при этом слегка ротирован кна¬
ружи, а внутренний край отдален от средней
Причины
Изолированное поражение дорсального _
рва лопатки встречается очень реД ’ g
связано с его «защищенной» |,0,Н.,аци
между глубокими затылочными Mblll'MJlR>-
с одной стороны и мышией, подии
щей лопатку, и ромбовидными м
с другой стороны. Травматических11
Ленин этого нерва в наших иабл (ft*.
не отмечалось. Возможны ятрогеии
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 317
ной мышцы (дорсальный нерв лопатки) у пациен¬
та в положении лежа. Поднимание плеча от опоры
в положении лежа на животе.
вреждения при операциях на шее, а также
поражение при огнестрельных и колотых
ранениях. В случае травматической плече¬
вой плексопатии вовлечение заднего нерва
лопатки свидетельствует о том, что повреж¬
дение верхней части плечевого сплетения
затрагивает наиболее проксимальные участ¬
ки сплетения, так как этот нерв образуется
из корешков С4 и С5 еще до объединения
(4-го), 5-го и 6-го корешков в верхний пер¬
вичный ствол.
Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение малоэффективно,
так как нарушение функции нерва в боль¬
шинстве случаев является частью распро¬
страненного поражения плечевого сплете¬
ния.
Хирургическое лечение
тависимости от степени повреждения для
ж Сс|‘1нсжлсния функции нерва при пора¬
ним плечевого сплетения с вовлечением
я Ного сплетения применяют как иевро-
обы<1аК И ^аненланганию нерва. Однако
н® задний нерв лопатки не вовлекается
та в положении стоя. Пациент отводит назад ло¬
коть, уперев руку на пояс.
при поражении плечевого сплетения и мо¬
жет быть использован в качестве донора
аксонов. В этих случаях рекомендуется ис¬
пользовать принцип ушивания «конец-в-
бок», и реципиентом чаще всего является
длинный грудной нерв, дистальная культя
которого пришивается к дорсальному нерву
лопатки для реиннервации передней зуб¬
чатой мышцы. Заместительные операции,
связанные с необратимыми повреждениями,
практически никогда не применяются.
Надлопаточный нерв (С4-С6)
Анатомия
Надлопаточный нерв (см. рис. 6.2.12) про¬
водит волокна из сег ментов С4—С6, Он от¬
ходит на уровне междестничного простран¬
ства от латерального края верхнего ство¬
ла и идет позади ключицы вдоль нижнего
брюшка лопаточно-подъязычной мышцы
н латсралыш от длинного фудного нерва.
Под местом прикрепления фпнсцисвидной
мышцы нерв направляется к вырезке ло¬
патки, через которую он проходит сначала
под верхней поперечной связкой лопатки,
а чуть дистальнее под нижней поперечной
т*блица 6.2.3
Характеристика поражения дорсального нерва лопатки
'Легации поражения
нерва
Признаки
Малозаметная атрофия между средней ли¬
нией и медиальным краем лопатки. Нижний
угря лопатки слегка ротирован кнаружи
Нарушение функций
Отставание лопатки в по¬
ложении упора лежа
• • •
318
6 И картина поражений периферических нервов
1 Надостная мышца
2 Подостная мышца
связкой лопатки. Изредка вырезка лопат¬
ки бывает перекрыта костной перемычкой.
Из надостной ямки нерв попадает, прохо¬
дя латерально от основания ости лопатки,
в подостную ямку. Эта область также мо¬
жет сужаться и становиться туннелем, что
приводит к компрессии нерва и изолиро¬
ванному поражению подостной мышцы.
Он иннервирует над- и подостную мышцы,
кроме того, отдает чувствительные волокна
к дорсальной чаеги капсулы плечевого су¬
става. Над- и подостная мышцы вращают
сустав кнаружи, а надостная, кроме того,
еще и осуществляет отведение в плечевом
суставе. В качестве составляющей глубоко¬
го мышечного корсета они также участвуют
в мышечной стабилизации плечевого су¬
става. По динамическому эффекту их пре¬
восходят более сильные отводящие мыш¬
цы (дельтовидная) и мышцы, ротирующие
плечо кнаружи (задняя часть дельтовидной
и малая круглая).
Признаки поражения
Клиническая картина
При поражении надлопаточного нерва
в большинстве случаев нетрудно бывает вы¬
явить атрофию иннервируемых им мышц.
Рис. 6.2.13 Поражение надлопаточного нерва
слева у 25-летнего мужчины. Этиология поражения
осталась неясной. Атрофия над- и подостной мышц.
особенно подостной мышцы, несмотря
на то что над этой областью располагается
еще и трапециевидная мышца (рис. 6.2.13).
Нарушение функции надостной мышцы
проявляется слабостью при поднятии руки,
особенно при начальном (на 15°) отведении
в плечевом суставе (рис. 6.2.14). Интактная
дельтовидная мышца не всегда может спра¬
виться с отведением плеча без начального
стимула, «подталкивания». С помощью ма¬
ятникообразного движения пациент «выбра¬
сывает» руку в сторону, до того момента ког¬
да к движению подключается дельтовидная
мышца. Медленное отведение руки из исход¬
ного положения, когда рука свободно свиса
ет параллельно грудной клетке, при полно
параличе надостной мышцы невозможн^-
В этих случаях отведение происходит в л)
шем случае лишь до уровня 70°. С ДРУ
стороны, выявлено, что при этом пора*
(а также при разрывах ротаторной ман* )йг
во многих случаях дальнейшее от в ^
руки от 70 до 120° значительно ,а1
так как незатронутая дельтовидная ^
не в состоянии поднять выирямлеину ^
в этом направлении движения, ком ..^„с
оказывает максимальное противод
Поражение подостной мышпы IP ^
к выраженной слабости ротации i' св№ч-
ружи (рис. 6.2.15), при этом свобод!
ющая рука находится в положении
Однако полного выпадения этого
• •
• •
• •
• •
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
не бывает, так как задняя порция дельтовид¬
ной мышцы и малая круглая мышца действу¬
ют в том же направлении. Но крайнее поло¬
жение пронации становится невозможным.
Пациенты с поражением надлопаточного не¬
рва не в состоянии почесать затылок, а если
они при правостороннем поражении пишут
длинную фразу, им приходится левой рукой
все время перемещать листок влево. С дру¬
гой стороны, как ни странно, парез этих двух
мышц не имеет большого функционального
значения. Некоторые пациенты не замеча¬
ют пареза в течение многих лет. В отдель¬
ных случаях ограничение функции может
существенно различаться в зависимости от
индивидуальных анатомических, функцио¬
нальных и профессиональных особенностей.
В литературных источниках, исходя из боль¬
ших серий исследований, отмечается, что
наиболее постоянным симптомом является
тупая боль позади плеча и над ним. У боль¬
шинства пациентов определяется болезнен¬
ность при надавливании в области вырезки
лопатки, у половины - атрофия мышц лопат¬
ки. Она позволяет отличить поражение верх¬
ней (проксимальной) части нерва в области
вырезки лопатки (атрофия над- и подостной
мышц) от поражения нижней (дистальной) -
в спиногленоидальной вырезке (в области
нижней поперечной связки лопатки), которая
приводит к изолированной гипотрофии по¬
достной мышцы (206).
Клинические пробы
ункция надлопаточного нерва исследуется
таким образом: пациент должен отводить
в етоР°ну руку, свободно свисающую вдоль
тела, с преодолением сопротивления ис¬
следователя (см. рис. 6.2.14). Подостную
“ту тестируют с помощью отведения
сторону предплечья, согнутого под нря-
п М у,лом в л°ктевом суставе, при этом
П1.СЧ" Сйободио свисает вдоль тела (см,
рис. 6 2 1С\
Деи s' LC' H ,,СРВ механически новреж-
U,. 8 °®ласти вырезки лопатки, это мож¬
но IbUnuTt „ , ’
клад ь следующим образом: пациент
плечо К,,СТЬ п°Ражсштой руки на другое
Т» vno Поднимает локоть до горизонтально-
e|Ti д08*1*' 8 ‘’‘■следователь при этом тянет
Нсрекп^ПЬ 8 сторону здоровой руки. Это
Рсстное приведение (cross body action)
Рис. 6.2.14 Исследование функции надостной
мышцы (надлопаточный нерв). Она преимуще¬
ственно участвует в поднимании руки в сторону
на первые 15°. Иногда мышцу можно пропальпи-
ровать.
Рис 6-2.15 Исследование функции подостной
мышцы.
• •
320
6
Клиническая картина поражений периферических нервов
Таблица 6.2.4 Характеристика поражения надлопаточного нерва
: Локализация поражения Признаки Нарушение функции
Основной ствол нерва Атрофия и парез над- Слабость при отведении плеча на первые
и подостной мышц. Ино- 15 , а также ротации кнаружи в плечелоп
гда бывает боль в области точном сочленении. Нарушений чувстви-9
плеча тельности нет
вызывает боль более чем у половины паци¬
ентов с синдромом вырезки лопатки.
Электрофизиологические
исследования
При проксимальном поражении на электро-
миограмме могут регистрироваться призна¬
ки нейрогенного поражения в над- и подост¬
ной мышцах. Если область поражения лока¬
лизована в подостной ямке, патологические
изменения выявляются только в подостной
мышце. Можно также определить латент¬
ные периоды для обеих мышц при раздра¬
жении в точке Эрба. Верхняя граница нормы
составляет: для надостной мышцы - 3,4 мс,
для подостной - 4,4 мс.
Обзор
Признаки поражения надлопаточного нерва
представлены в таблице 6.2.4.
Причины
Причинами изолированного повреждения
надлопаточного нерва могут быть реза¬
ные илн огнестрельные ранения. Во время
Первой мировой войны из 2907 огнестрель¬
ных ранений повреждение надлопаточною
нерва было выявлено лишь в 16 случаях
(211). Изолированные повреждения этого
нерва наблюдаются также и при воздей¬
ствии тупою предмета (травме плеча).
Мы наблюдали изолированное повреж¬
дение надлопаточною нерва при пере¬
ломе шейки лопатки, причем иногда im¬
pel раншвился спустя некоторое время.
Надлопаточный нерв нередко вовлекается
в процесс при травматической верхней пле¬
чевой плексоншин, а также при отрывах
корешков. Это позволяет заключить, что
имеется повреждение верхнего первичного
ствола и возможна еще более проксималь¬
ная локализация повреждения, У одною
пациента к поражению нерва привело слиш
ком длительное и частое использование мо
бильного телефона, зажатого между Гол„
вой и плечом (307). Оно наблюдалось также
у художественных гимнастов и каменщиков
в отсутствие какой-либо травмы.
Мы наблюдали обратимое изолированное
поражение нерва в связи с общим наркозом
при этом никаких особенностей положения
пациента во время наркоза не было выявле¬
но. Надлопаточный нерв может быть также
поражен в случае невралгической амиотро-
фии плеча.
Мы наблюдали молодого мужчину, у ко¬
торою с промежутком в два года развилась
невралгическая амиотрофия плеча сначала
на одной стороне, а затем на другой; в обоих
случаях единственным проявлением была
нейропатия надлопаточного нерва, полное
восстановление наступило в течение менее
одного года.
Хроническая компрессия нерва в вырез¬
ке лопатки или в слиногленоидадьной вы¬
резке (в области нижней поперечной связ¬
ки лопатки) может быть вызвана ганглием
(196). Это можно определить с помощью
МРТ (374), а также при оперативной реви¬
зии (рис. 6.2.16 п 6,2.17). С друтой стороны»
компрессия возможна и при повторявши.'
ся вытяжении плеча вперед. Это дннжени
можно использовать в качестве теста-
дважды наблюдали поражение нерва нрт
значительной профессиональной на!
на плечо, однажды даже с обеих сторон У
чтальоиа, который вынужден был нос го
снимать мешки со стеллажей и с1авИТ^10ц
образно, У двух других наших nanoci
синдром развился остро после
на в
тен¬
нис или после длительной и интснеянд
игры на ударных инструментах, '
у половины пациентов поражение » Л ^
ясно травмой или интенсивной
на плечо. При исследовании 36 Bl к,цче-
листов у 28% была выявлена ^
еки исключительно дистальная фбг
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
Рис. 6.2.16 В операционном поле виден закре¬
пленный лигатурой надлопаточный нерв (/), ко¬
торый проходит под поперечной связкой лопатки
(2). Слева на изображении нерв компримирован
выступающим вперед ганглием (3). (Фотография
предоставлена Prof. M.Samii, Neurologische Univer-
sitatsklinik Mainz.)
ражения (303). При другом исследовании
в 16 случаях у 12 пациентов была выявлена
проксимальная, а у 4 - дистальная форма.
Поражение надлопаточного нерва нередко
описывают у спортсменов, особенно у во¬
лейболистов, а также у бейсболистов (142),
гребцов на каноэ (374). Удивительно, что
у некоторых пациентов в нашем исследо¬
вании наблюдалась простреливающая боль
кожной локализации, связанная с воздей¬
ствием холода, хотя теоретически надло¬
паточный нерв не имеет зоны иннервации
кожи. Однако японские авторы описывают
кожные веши нерва (492).
Наряду с компрессией нерва в области
вырезки лопатки, при которой развивает¬
ся парез над- и подостной мышц, нередко
наблюдается и дистальное повреждение
нерва (289). При этом поражается только
Полостная мышца, что регистрируется при
электрическом раздражении в области над¬
ключичной ямкн с помощью игольчатых
kickiр«дон от обеих мышц (289).
озможно также развитие двустороннего
нрессионного синдрома надлопаточного
нерва
Печение
Консервативное лечение
***■"»** лечение целесообразно
случае, если имеется только внешнее
Рис. 6.2.17 62-летняя пациентка. По данным МРТ
выявлено: ганглий, сдавливающий надлопаточ¬
ный нерв после отхождения ветви к надостной
мышце. Субтотальный парез подостной мышцы.
Латентный период проведения импульса к над¬
остной мышце в дистальном отделе составляет
3,6 мс. (Фотография предоставлена PD Dr. Just
и Prof. Dr. Krott, Ravensburg.)
сдавление или перегрузка нерва, без нару¬
шения его целостности. Зоной, предраспо¬
лагающей к компрессии, является вырезка
лопатки в рамках одноименного компрес¬
сионного синдрома, однако даже при этом
синдроме, в случае, если спонтанное восста¬
новление отсутствует, либо при первичном
травматическом повреждении необходима
оперативная ревизия.
Хирургическое лечение
Надлопаточный нерв нередко вовлекается
в процесс при поражении плечевого спле¬
тения. а именно в тех случаях, когда по¬
вреждение локализовано в зоне верхнего
ствола илн проксимальнее его. Сохранность
функции надлопаточного нерва свидетель¬
ствует о поражении в области пучка. Наряду
с повреждением волокон надлопаточного
нерва в области плечевого сплетения воз¬
можно и его периферическое поражение
в области вырезки лопатки, либо отрыв от
надлопаточной мышцы. В этих случаях не¬
обходимо исследовать надлопаточный нерв
вплоть до вырезки лопат ки.
Относительно часто надлопаточный нерв
поражается при тупой травме плеча н случае
ДТП, В большом проценте случаев это со¬
провождается одновременным поражением
подмышечного нерва, а более редких случа¬
ях — мышечно-кожного нерва.
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
При других, более легких травмах, свя¬
занных с вывихом плеча, переломом пле¬
ча или лопатки, также может наблюдаться
повреждение надлопаточного нерва, но оно
регрессирует спонтанно. Если что вос¬
становление не укладывается в разумные
временные рамки, проводят оперативную
ревизию. При этом можно предположит ь,
что нарушена целостность нерва либо что
ожидаемая при сохранной целостности не¬
рва спонтанная регенерация затруднена из-
за образования рубцов в области вырезки
лопатки. Исследование дистального участка
нерва предполагает дорсальный оператив¬
ный доступ в положении пациента лежа
на боку, а проксимальный отрезок предпо¬
чтительнее оперировать из центрального
доступа в положении лежа на спине. Если
при подозрении на повреждение на несколь¬
ких уровнях необходимо исследование всего
нерва, может потребоваться сочетание обо¬
их доступов.
Прогноз после изолированного восста¬
новления целостности надлопаточного
нерва при изолированном повреждении
или с вовлечением подмышечного нерва
в целом благоприятный. Невротизация
надлопаточного нерва в плане лечения
плексопатии в большом проценте случаев
приводит к восстановлению функции над¬
оедной мышцы, реже - подостной мышцы.
Обеспечение возможности ротации плеча
кнаружи при поражении плечевого спле¬
тения является одной из основных целей
реконструктивного оперативного лечения.
Полому целенаправленной реиннервации
мышц, иннервируемых из надлопаточно¬
го нерва, придается большое значение при
разработке комплексной концепции рекон¬
структивного лечения.
Заместительные операции
Екли нарушена функция надостной мыш¬
цы, она может быть восстановлена с помо¬
щью перемещения горизонтальной части
трапециевидной мышцы. При выпадении
функции подостной мышцы отсутствует
наружная ротация плеча, что часто наблю¬
дается в случае посттравматической или
перинатальной плечевой плексопатии. При
зтом применяют заместительные операции,
направленные на восстановление н-
ротации, которые описаны в главе
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику СЛс
проводить прежде всего с разрывами Ц*
жилий ротаторной манжеты, которые вн °
ле сопровождаются болью, а затем привод^
к выраженной атрофии над- и подостной
мышц. Надостная мышца играет очень ва-
ную роль при первоначальном отведении
плеча до 30 -40°. При полном разрыве ее
сухожилия дельтовидная мышца обычно
бывает не в состоянии начать проводить
эту инициальную фазу отведения. При сви¬
сающей вниз руке результирующая силы
дельтовидной мышцы направлена вверх, т.е.
она тянет плечо вертикально вверх, и та¬
ким образом головка плеча через область
разрыва сухожилия упирается в акромиаль¬
ный отросток. Это явление обозначают как
impingement (импичмент-синдром). Однако
при частичных разрывах, если отведение
возможно хотя бы на 30°, дельтовидная
мышца подключается к процессу и продол¬
жает отведение примерно до 50°. Так как
головка плечевой кости и при частичном
разрыве смещается вверх, в этих случаях
отведение также нарушено.
Подлопаточные нервы (С5-С6)
Анатомия
Подлопаточный нерв проходит, как правим
в виде двух отдельных чисто двигательн
ветвей от верхнего первичного ствола
заднего пучка к подлопаточной мычше
диальная ветвь) и к большой круглой м
це (латеральная ветвь) (рис. 6.2.18), И'Р ^
в образовании нерва участвую! волоки ^
Они идут к подлопаточной мыши^л^
мышцы обеспечивают стабильность ^
ного сустава и, кроме того, ротиру10
кнутри (рис. 6.2.19). Мелкие суставн ^ ^
ви подлопаточного нерва винервйРУ ^
сальную часть капсулы плечевою су
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
Признаки поражения
Клиническая картина
Иннервируемые подлопаточным нервом
подлопаточная мышца и большая круглая
мышца ротируют плечо кнутри. При па¬
резе обеих мышц внутренняя ротация тем
не менее осуществляется с помощью боль¬
шой грудной мышцы, широчайшей мыш¬
цы спины и передней порции дельтовид¬
ной мышцы. Атрофия пораженных мышц
остается незаметной из-за особенностей их
расположения, но в норме глубоко в под¬
мышечной впадине можно пропальпировать
сокращение подлопаточной мышцы и вы¬
явить различие при сравнении с пораженной
стороной.
Клинические пробы
Ротацию плеча кнутри исследуют в поло¬
жении, когда плечо свисает параллельно
грудной клетке и рука согнута под прямым
углом в локте (рис. 6.2.19). Кроме того, па¬
циенты не в состоянии почесать нижнюю
часть спины или завести кисть за область
поясницы.
Электрофизиологические
исследования
Из дополнизельных методов исследования
применяют лишь игольчатую миографию
соответствующих мышц.
Обзор
рн гнаки поражения подлопаточного нерва
представлены в таблице 6.2,5.
Причины
ированное поражение подлопаточного
еР**а практически никогда не встречает-
2 Подлопаточная мышца
Рис. 6.2.19 Исследование функции подлопаточ¬
ной и большой круглой мышц (подлопаточный
нерв) при внутренней ротации плеча.
Характеристика поражения подлопаточного нерва
®»«лимцмя поражения Признаки
ствол нерва
Нарушение функции
Иногда нарушено сокращение подлопа- Кисть свисающей вниз руки
точной мышцы при глубокой пальпации слегка ротирована кнаружи
в подмышечной области
6 к п.лцицргкдя картина поражений периферических^^
ся Этот нерв может быть вовлечен в па¬
тологический процесс при травматической
плексопатии в том случае, если поврежде¬
ние охватывает проксимальную^ часть за¬
днего пучка или его корешки либо заднюю
ветвь верхнего первичного ствола (С 5-С О).
Однако и в этом случае в рамках хирурги¬
ческого лечения при поражении плечевого
сплетения операция специально на этом не¬
рве не проводится.
Лечение
Реконструкция подлопаточного нерва прак¬
тически не имеет клинического значения.
С одной стороны, потому, что оперативный
доступ к этому нерву значительно ограни¬
чен из-за его глубокой локализации, а с дру¬
гой, и прежде всего потому, что нарушение
функции иннервируемых им мышц, ротиру¬
ющих плечо кнутри, компенсируется други¬
ми мышцами. Кроме того, внутренне-рота¬
ционная контрактура в сочетании с плохой
регенерацией или реконструкцией ротации
плеча кнаружи представляет собой отно¬
сительно небольшую проблему в рамках
Рис, 62.10 Длинный грудной нерв (CS-C7).
имеющегося в этих случаях комгшек
повреждения. 10р°
~ Длинный грудной нерв (С5-С7)
Анатомия
Нерв (рис. 6.2.20) располагается дорсаль-
но от сплетения и подмышечной артерии
в большинстве случаев прободает среднюю
лестничную мышцу и достигает самого
верхнего зубца передней зубчатой мышцы.
Вдоль этой мышцы, которая составляет ме¬
диальную стенку подмышечной ямки, он
проходит дорсально от латеральных груд,
ных артерии и вены по направлению вниз
и отдает при этом тоненькие веточки к каж¬
дому зубцу передней зубчатой мышцы.
В большинстве случаев он покрыт меди¬
альным краем широчайшей мышцы спины.
Передняя зубчатая мышца является состав¬
ной частью мощной мышечной петли, фик¬
сирующей медиальный край лопатки к груд¬
ной клетке (ромбовидно-зубчатая петля).
При ее парезе медиальный край лопатки
отходит от грудной клетки (крыловидная
лопатка, рис. 6.2.22). Верхняя часть мышцы
тянет лопатку вперед, нижние зубцы - впе¬
ред и вниз. При упоре лежа это действие
направлено против силы тяжести. Кроме
того, нижние зубцы могут тянуть нижни
угол в латеральном и вентральном
нии. Таким образом они расширяют о е
движения при поднятии руки вперед и в
рону. При фиксированном плечевом поя^
мышца может также участвовать в а
вдоха.
Признаки поражения
Клиническая картина
Из субъективных признаков на®л^я мо-
тупая боль в области плеча, К0Т°Р ^
жег быть признаком патоло1 цо*
грузки на другие мышцы
яса. Объективно при поражении /
грудного нерва в покое заметно, сТоят
ночный край лопатки несколькс>
от грудной клетки и слишком ,аЦ1ает*
к средней линии. Лопатка легЮ*аЧцв8<?гС*
ся, при этом нижний угол ногшр
»
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
25
Рис 6.2.21 Патологическое положение лопат¬
ки при парезе зубчатых мышц справа. Лопатка
слегка отстоит от грудной клетки, располагается
слишком близко к позвоночному столбу и слегка
повернута в сторону средней линии.
к средней линии, а акромиальный отро¬
сток в каудальном направлении. Это схе¬
матически представлено на рисунке 6.2.21.
Пациент с парезом зубчатой мышцы показан
на рисунках 6.2.22 и 6.2.23. Парез зубчатой
мышцы у матери и сына в рамках невралги¬
ческой амиотрофии плеча был представлен
на рисунке 6.1.19, Подъем плеча вперед,
в том числе с преодолением сопротивления,
и надавливание руками на стену усиливают
Рис. 6.2.22 Крыловидная лопатка при пораже¬
нии длинного грудного нерва.
отведение лопатки, создавая картину кры¬
ловидной лопатки, scapula alata (см. ниже).
Клинические пробы
Крыловидная лопатка выявляется при подъ¬
еме руки вперед до горизонтальной пло-
•J
РПИС «Л* Парез зубчатых мышц справа у 32-летней женщины на фоне невралгической амиотрофии
••леча.
Крыловидная лопатка при вытягивании рук вперед.
Крыловидная лопатка особенно четко видна со стороны спины в косой проекции.
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Электрофизиологические
исследования
Переднюю зубчатую мышцу исслсду
в области ее первичных зубцов на уро„!’Т
V IX ребер. ЭМГ передней зубчатой мЫщ-
цы, которая может выявить нейротенны
и зменения, должен проводить опытный спе
циалнет, так как она свячана с опасностью
рачвития пневмоторакса. Возможно также
измерение скорости проведения подлинно¬
му грудному нерву; она составляет в норме
67 м/с. Эти исследования позволяют сде¬
лать вывод о том, является ли поражение
необратимым или же происходит процесс
регенерации.
Обзор
Признаки поражения длинного грудного не¬
рва представлены в таблице 6.2.6.
Причины
Рис. 6.2.24 Исследование функции передней
зубчатой мышцы (длинный грудной нерв). При на¬
давливании вытянутыми руками на стену лопатка
отстоит от грудной клетки: симптом крыловидной
лопатки (а). Исследование при движении руки на¬
зад (Ь).
скости, Выраженность проявлений усили¬
вается, если пациент упирается прямыми
руками в стену или если исследователь пы¬
тается опустить его руку вниз (рис. 6.2.24).
У худых пациентов даже можно иногда
видеть и пальпировать иижиие зубцы
передней зубчатой мышцы у V--1X ребер.
Недостаточность функции именно зтих кау¬
дальных зубцов, иннервируемых из корешка
С7, особенно хорошо видна при опускании
выпрямленных вперед рук вниз до уровня
поясницы.
Механическое повреждение нередко бы¬
вает изолированным. Большая протяжен¬
ность длинного грудного нерва от места его
начала из корешков С5-С7, вдоль грудной
клетки, до входа в переднюю зубчатую
мышцу предрасполагает к механическим
повреждениям. Особенно часто наблюда¬
ется парез передней зубчатой мышцы при
ношении грузов, например, у транспортных
рабочих (грузчиков) и в рамках «рюкзачно¬
го (ранцевого) паралича». Мы наблюдали
также парезы этой мышцы при наложении
слишком тугой повязки для прекрашени^
грудного вскармливания. Они встречаю
ся также после ношения гипсовой иовязк
и абдукционной шины. Они возникают и
еле удара по плечу, но нередко развиты ^
у лиц, занимающихся тяжелым фиэнчс
трудом, в том числе в отсутствие какою
заметной травмы или необычной nai РУ
Таблица 6.2.6
Локализация поражения
Ствол нерва
Характеристика поражения длинного грудного нерва
Примаки | — '
Крыловидная лопатка. Отставание
от грудной клетки усиливается при
вытягивании рук вперед и надавли¬
вании ими на опору впереди
Нарушение функции ^
Слабость при поднимании РУ* л
ред из-за недостаточного ж i
рования лопатки к груди0 ^еГ||
Нарушения чувствительно
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
327
нь интенсивные движения плеча, з акис
i'kmph работе с топором или кувалдой, мо-
vr также стат ь причиной разрыва и пара-
ча передней зубчатой мышцы. Такое же
действие может оказывать и электротравма.
Если поражение длинного трудного нерва
наблюдается в рамках плечевой плексопа-
тии это служит прогностически неблаго¬
приятным признаком, свидетельствующим
о проксимальном повреждении сплетения,
вовлекающем корешки С5-С7. Подобным
механическим повреждениям чаще бывают
подвержены мужчины, и парезы наблюда¬
ются чаще справа, чем слева.
Ятрогенное повреждение длинного груд¬
ного нерва возможно при удалении пакетов
лимфоузлов из подмышечной области при
проведении тотальной мастэктомии, транс-
аксиллярной резекции I ребра или торакото¬
мии. При подозрении иа повреждение нерва
после операции следует также учитывать
возможность невралгической амиотрофии
(см. ниже). В этом случае решающим ар¬
гументом в пользу последней является воз¬
никающая уже на начальной стадии боль.
В рамках невралгической амиотрофии
наиболее часто встречается воспалитель¬
но-аллергическое поражение нерва. Если
клиническая картина характеризуется изо¬
лированным парезом передней зубчатой
мышцы, а при ЭМГ выявляется легкое
поражение и других мышц плечевого по¬
яса, подобное поражение можно отнести
к группе невралгической амиотрофии (см.
с. 289). Поражение длинного грудного не¬
рва описано также после инфекционных
заболеваний, таких как сыпной гиф, диф¬
терия и брюшной тиф, в послеродовом пе¬
риоде, а также после введения сыворотки.
некоторых из этих случаев необходимо
иметь в виду возможность компрессион¬
но механизма повреждения (положение
ииента в постели, наркоз). Возможно
иже поражение нерва в качестве изоли-
Р ванного проявления семейной плечевой
^ксопатни (554). Изолированное иораже-
Длинного грудного нерва описано при
6°Ррелиозе(471).
та Гмо* при изолированных поражениях,
исключением редко наблюдаемого гюл-
равматнческого разрыва нерва, бла¬
гоприятный. Для восстановления функции
может потребоваться до 2 лет.
Лечение
Консервативное лечение
При спонтанном поражении длинного груд¬
ного нерва, изолированно или в сочетании
с другими нервами, придерживаться выжи¬
дательной тактики консервативного лечения
следует лишь после тщательного диагно¬
стического поиска причин пареза. Нередко
спустя несколько лет удается установить,
что в основе поражения нерва лежит, напри¬
мер, синдром лестничной мышцы. Если по¬
вреждение локализуется в периферическом
отрезке нерва, в любом случае показана
оперативная ревизия и, при необходимости,
невролиз или реконструктивная операция.
Хирургическое лечение
Так как функция передней лестничной мыш¬
цы исключительно важна и является состав¬
ной частью функции поднятия руки, необхо¬
димо стремиться к восстановлению длин¬
ного грудного нерва при его изолированном
повреждении. Прямой шов нерва, как пра¬
вило, актуален только при свежем - травма¬
тическом или ятрогенном - повреждении.
Длинный грудной нерв хорошо поддается
реконструкции. Если проксимальная культя
в качестве донора аксонов отсутствует, ме¬
тодом выбора является перемещение дор¬
сального нерва лопатки, ушивание «конец-
в-бок». Парез передней зубчатой мышцы
в рамках плечевой плексопатии свидетель¬
ствует об отрыве корешков С5, С6, С7, так
как волокна для длинного грУДН0Г0 нерва
отходят от соответствующих спинальных
нервов очень рано и при мостганглионарном
поражении остаются интактными. При этом
следует упомянуть, что проведение артро¬
деза плечевого сустава при соответствую¬
щем поражении целесообразно только в том
случае, если передняя лестничная мышца
вместе с трапециевидной мышцей и мыш¬
цей, поднимающей лопатку, обеспечивает
активные движения лопатки. В этих случаях
также главное значение имеет восстанов¬
ление функции передней зубчатой мышцы.
с, Мнин'мч к,ill мршмд поражений периферических нервов
Рис. 6 2.2S Заместительные операции при парезе зубчатых мышц. Фиксация лопатки с помощью ло¬
скута фасции к IX ребру и активная фиксация с помощью пучка волокон из широчайшей мышцы спины.
Если реиннервация этой столь функцио¬
нально значимой мышцы невозможна, про¬
водят заместительные операции. Они со¬
стоят в стабилизации положения лопатки,
например, прикреплении пораженной ло¬
патки к лопатке противоположной стороны
с помощью фасциального тяжа. Лопатка
также может быть фиксирована с помощью
полоски фасции к IX ребру, при э том можно
дополнительно соединить лопатку с широ¬
чайшей мышцей спины (рис, 6.2.25).
Дифференциальная диагностика
Парез преимущественно каудальных зубцов
передней зубчато») мышцы н. как следствие,
крыловидная лопатка могут возникать на¬
ряду с другими корешковыми симптомами
в результате изолированного поражения
корешка С7, Двусторонние крыловидные
лопатки меч ут быть признакам» шейной ен-
риншмнелиз! на уровне ?-то и 8-го сегментов
(509). Иногда необходимо проводить диффе¬
ренциальную диагностику между нейроген¬
ной крыловидной лопаткой и очень часто
наблюдаемым аналогичным симптомом при
iipoipecciipyioineii мышечной дистрофии
или других первичных мнопатиях. В этих
случаях аномалия положения лопатки пр
тически всегда наблюдается с обеих сторо
и сопровождается парезами других мыш
плечевого пояса. Синдром Шире июля (8P“*q
денное высокое положение лопатки) °®ы м
наблюдается на одной стороне, но при э
выявляется фиксация высоко располо _
ной лопатки к позвоночнику костно»
соединительной тканью. У лиц моЛ
возраст с болезнью Шсйерманна в*-Р
ка лопатки из-за кифоза часто знач:иг»
выступает. У детей с перинатальным J г
дичом и хорошим восстановление»
наблюдаться псекдокрылопидная л _
нижний угол лопатки отходит от су. ^)|И
клетки не при поднятии РУК* 8 KVI
6Д Поражения отдельных нервов в области г./те-ч-з л ру -**
кально опу шены вдоль грудной клет-
Ве^‘это7 феномен связан со скованностью
5, нару-жной роташш в плечелопаточном
ШЖ 'у младенцев в течение нескольких
суставе, з -
месяцев применяют аодукшюнные шины.
угом конечность находится в положении
наружной ротации. При этом врач может
не уделять особого внимания мобилизации
этого сустава, постоянно пытаясь лишь
достичь ротации кнаружи. Этт» дети фак¬
тически имеют возможность осуществлять
внутреннюю ротацию плеча только на 10—
20° из положения наружной роташш. Если
рука свисает в положении ротации кнутри
вдоль туловища, в плечелопаточном суста¬
ве возможна лишь частичная подвижность.
Большая часть движений между грудной
клеткой и лопаткой невозможны. Так, при
свисающей свободно руке лопатка находится
в косом положении с выступающим нижним
углом. То же самое наблюдается и при артро¬
дезах при попытке максимальной ротации
плеча кнутри. Дифференциальную диагно¬
стику в этих случаях можно провести при
помощи ЭМГ, путем выявления денервации
латеральной зубчатой мышцы или увеличе¬
ния латентного времени ответа в дистальной
точке длинного грудного нерва.
Грудоспинной нерв (С6-С8)
Анатомия
Этот нерв покидает плечевое сплетение
в составе заднего пучка, иногда - в виде вет¬
ви подмышечного или лучевого нервов. Он
свободно проходит над латеральным краем
лопатки в сопровождении грудоспинных со¬
судов через соединительную ткань подмы¬
шечной впадины и примыкает к находящей-
я в задней подмышечной складке широчай¬
шей мышце спины. При этом он также ино-
ла иннервирует большую круглую мышцу,
ели она не иннервируется подлопаточным
шрвом. Нерв проходит в каудальном на-
Равленин вдоль
“среднего
(Рис.
внутренней поверхности
края широчайшей мышцы спины
и б Широчайшая мышца спины
льшая круглая мышца приводят плечо.
Фа ют плечевой сустав кнутри и опуска-
н Поднят°с плечо. Как и большая груд-
ЬШ|Ца. они участвуют в актах удара,
Рис. 6.2.26 Грудоспинной нерв (С6-С8).
броска, лазания, передвижения на руках
в висячем положении и др. Широчайшая
мышца спины — это поверхностная мышца,
которая занимает всю нижнюю часть спины,
она берет свое начало от позвоночника, таза
и грудной клетки и имеет особенно большое
функциональное значение для поддержания
тела в висячем положении на руках.
Признаки поражения
Клиническая картина
Наиболее ярким проявлением пареза служит
отсутствие рельефа мускулатуры по задней
аксиллярной линии. Иногда нижиий угол
лопатки несколько выступает вперед, так
как покрывающий его участок широчайшей
мышцы спины ослаблен (см. рис. 6.2,27).
В целом выпадение функции широчайшей
мышцы спины не имеет большого значения,
так как приведение руки при этом осущест¬
вляют неповрежденные большая грудная
и большая круглая мышцы.
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис, 6.2.27 Исследование функции широчайшей мышцы спины (грудоспинной нерв). Пациент актив¬
но двигает плечо вперед и вниз. Брюшко мышцы пальпируется в задней подмышечной складке (»)
Сравнительное исследование с обеих сторон в положении лежа на животе (Ь).
Клинические пробы
При парезе широчайшей мышцы спины
пациент, например, не и состоянии в поло¬
жении лежа на ж иною отвести шали (с пре¬
одолением сопротивления) выпрямленные
и ротированные кнутри руки, а также при¬
вести их друг к другу так, чтобы соприкос¬
нулись ладони (рис. 6.2.27). При сильном
надавливании на стену выпрямленными ру¬
ками (ем. рис. 6.2.24) плечо на пораженной
стороне имеет темденшно к более высокому
стоянию.
Электрофизиологические
исследования
Jli дополнительных методов исследовании
применяют лишь игольчатую миографию
соответствующих мышц,
Обзор
Признаки поражения трудоепинного нерпа
представлены в таблице 6.2,7.
Причины
I Изолированное поражение грудоспннного
нерва наблюдается редко. Он может быть
вовлечен в цитологический процесс при
нарушении функции плечевою сплетения
с поражением заднею пучка иди его (более
каудальных) приводящих волокон, Пери так¬
же може т быть поражен в рамках невралги¬
ческой амиотрофни плеча.
Лечение
Хирургическое лечение
Тот факт, что широчайшая мышца спины
наиболее часто используется в пластике
екой хирургии в качест ве мышечного tp*
плинтата или мышечно-кожного лоскут»
свидетельствует о том, что выпадение
функции не имеет большою значения
грудоспинного нерва актуален в еду
ятрогенною повреждения при опера1'1
в подмышечной области, прежде всего тр”
удалении подмышечных лимфатических.
Таблица 6.2.7 Характеристика поражении г рудое винного нерва
■Лок.ли.яциапораж.ния Прививки Нарушаю* функции
Ствол нерва Лраблопь тадней подмышеч- Cnaftot ть пои движении ру*** ****** f*-
ной складни Нижний угол и вперед f поеоаолением сопро _
понатки сватка выдел я» и а иин. Чувивтепвноов и» нлт>учт»м*
• •
• • • • •
6., Поражения отдельных неонон я обя.ь я и пп.'ч , u ovkm Т Т Т
„pH клршшомс молочной железы, гак
2 ,р.и(магпчеекме ратрыпы мою нерпа
К|г1кгнчееки не встречаются. Вторичная ре-
онегрукния илн замес тигельные операции
юзированном поражении не прово¬
зятся.
По той же причине ыгтдишияя» функция
мышцы может быть иенолыотпта для за¬
мести омытых операций. Чаще всею осу¬
ществляют пересадку широчайшей мышцы
ашны с ее сосудпсго-нервным пучком для
замещения двут'лавой мышцы плеча. Место
сухожильного прикрепления мышцы со¬
вместное прикреплением большой круглой
мышцы может быть использовано для пере¬
садки на заднебоковую сторону плечевой
кости в целях восстановления ротации пле¬
ча кнаружи. В связи с теми же вышеупо¬
мянутыми причинами роль донора аксонов
может также исполня ть и сам грудоспинной
нерв. При злом чаще всего проводя г пере¬
мещение и ушивание 2-то или 3-го межре¬
берных нервов к дистальной культе грудо-
спннкого нерва.
Грудные нервы, медиальный
и латеральный (CS-Thl)
Анатомия
Чисто двигательные трудные нервы
(рве. 6,2.28) происходят из латерального
нди медиального пучка. Они проходят в вен¬
тральной части дельтовидно-грудного гре-
утяышка над акенллярнымн артерией н ве-
жчт либо между ттнмн сосудами к передней
^1емке подмышечной впадины. Ветви для
нодьшой н малой трудных мышц прободают
wbmcctho с грудоакромиальными артерией
ясной ключично-грудную фасцию и ни-
Яервирукц малую грудную мышцу (меди-
Я-тьнав ветвь, ГК ТЫ) н большую трудную
-Д» (латеральныйтрудной нерв,С5 Г7).
обоих нервов отходят суставные ветви,
* верхней части плечевого сустава, так
и ®к1'омнады1о-к ночнчномх сочленению.
тяГ*Ы огреют также роль при реконогрук-
«1,,"!^ °нерация\ на плечевом сияете-
чнц {2ч\
Рис, 6.2.28 Грудные нервы, медиальный и лате¬
ральный (CS-ThU.
Признаки поражения
Клиническая картина
Обе трудные мышцы т янут лопатку кпереди
и вниз, малая трудная мышца с помощью
прикрепления к клювовидному отростку,
большая т рудная мышца с помощью при¬
крепления к плечевой кости (гребень боль¬
шого бугорка). Большая трудная мышца
привадит и вращает внутрь руку в плечевом
суставе. Ее действие особенно ярко выраже¬
но при нанесении удара нз положения руки
вверху или при бросании с замахом (напри¬
мер, при метании копья). ’Зга мышца дей¬
ствует против силы тяжести при висенин,
лазании, а также при упоре тела на руки
на перекладине или брусьях. При фиксиро¬
ванном плечевом поясе (ЧЗе трудные мышцы
выполняют вспомогательную функцию при
вдохе. При поражении грудного нерва или
ею основных корешков наблюдается прежде
всею атрофия большой трудной мышцы (см.
рис. 5,12),
И соответствии с основной функцией обе¬
их мышц при их парезе нарушается приве¬
дение руки, Однако в повседневной жизни
зто не имеет большого значения.
• • •
Клиническая картина поражений периферических нервов_
Рис. 6.2.29 Исследование функции большой грудной мышцы (медиальный и латеральный грудные не¬
рвы) (а). При одновременном исследовании с обеих сторон с помощью надавливания подушечек паль¬
цев друг на друга перед грудью (Ь) можно выявить легкую слабость с одной стороны.
Клинические пробы
Причины
В соответствии с основной функцией груд¬
ных мышц в качестве приводящих мышц
проводят пробы:
• либо на приведение поднятой руки с пре¬
одолением сопротивления со стороны ис¬
следователя с одновременной пальпацией
грудной мышцы (рис. 6.2.29а);
• либо пациента просят поместить руки
перед собой и надавливать кистью одной
руки на другую. При этом исследуют края
грудных мышц с обеих сторон и проводят
сравнительную оценку сократительной
функции и объема мышц (рис. 6.2.29Ь).
Электрофизиологические
исследования
Иэ дополнительных методов исследования
применяют лишь игольчатую миографию
соответствующих мышц.
Обзор
Признаки поражения грудных, нервов пред¬
ставлены в таблице 6.2.8.
Изолированное травматическое поврежде¬
ние грудных нервов, которые в различных
вариантах отходят из латерального или ме¬
диального пучков, практически не встреча¬
ется. Однако эти нервы нередко вовлекаются
в патологический процесс при распростра¬
ненных поражениях плечевого сплетения.
Лечение
При изолированном поражении нарушение
функции грудных мышц не имеет клиниче¬
ского значения, поэтому реконструкции не¬
рвов или заместительной операции не тр
буется. Так как медиальный и латеральны^
грудные нервы содержат волокна из в
5 корешков, при частичном поражении пл^
чевого сплетения функция большой и
лой грудных мышц, как правило, ос^а „
сохранной. При достаточном, клинИуШиЬ1
значимом функционировании эти ь ^
могут быть использованы для замесги ^
ных операций. Перемещение малой
мышцы после отделения от кости ее i Р ^
мальной и дистальной точек прикр
Таблица 6.2.8 Характеристика поражения
Локализация поражения Признаки
Ствол или ветви нерва Атрофия груд¬
ных мышц
грудного нерва
Нарушение функции
Слабость приведения плеча, особенно изг0^ у^ци* I
ного положения очки. Чувствительность не м
6,2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
творога вокруг ее сосудисто-нервного
" * „ определенных случаях с успехом
ПУ меняется для восстановления функции
ггшит, кнаружи. При этом проксималь-
Рую область прикрепляют ко II ребру, а дис-
альную - к заднебоковой поверхности тела
плечевой кости.
Реберная часть большой грудной мыш¬
цы может быть изолированно перемеще¬
на по Clark (119) для замещения функции
бицепса или одной из частей дельтовид¬
ной мышцы. Особенно хорошо зарекомен¬
довало себя в этих случаях при тотальном
поражении плечевого сплетения использо¬
вание остаточной функции большой груд¬
ной мышцы для восстановления ротации
кнаружи. При этой операции одновременно
проводят остеотомию плечевой кости для
деротации. После остеотомии появляется
возможность исследовать область дисталь¬
ного прикрепления мышцы по всей длине,
отделить мышцу и пересадить ее к заднебо¬
ковой стороне плечевой кости. Обе культи
плечевой кости затем после поворота кнару¬
жи на 60° соединяют с помощью пластин¬
ки. По этой причине при тяжелом повреж¬
дении плечевого сплетения с нарушением
функции обоих грудных нервов необходимо
стремиться к невротизации хотя бы одного
из них.
Дифференциальная диагностика
При атрофии и парезе грудных мышц диф¬
ференциальную диагностику проводят в том
числе с нередко наблюдаемой врожденной
аплазией этих мышц или их отдельных
порций (рис. 6.2.30), а также с поражением
в рамках конечностно-поясной формы про¬
грессирующей мышечной дистрофии. При
поражении 7-го шейного корешка неред-
№ наблюдается частичный парез большой
грудной мышцы (см. рис. 5.12).
Подмышечный нерв (С5-С6)
Анатомия
ЗДокна, происходящие из корешков С5
6, попадают в задний пучок в составе
адших ветвей верхнего первичного ство-
Задннй пучок разделяется позади от
Рис. 6.2.30 14-летний мальчик с агенезией груд¬
ной мышцы справа. Это особенно заметно при
выполнении приведения руки с преодолением
сопротивления. Поэтому спереди в области под¬
мышки виден контур широчайшей мышцы спины.
Мальчик был направлен на обследование с подо¬
зрением на мышечную дистрофию (487).
подмышечной артерии на подмышечный
и лучевой нервы. Подмышечный нерв (см.
рис. 6.2.31) поворачивает назад и покидает
подмышечную впадину через латеральное
подмышечное (четырехстороннее) отвер¬
стие вместе с задней артерией, огибающей
плечевую кость. Это отверстие ограничено
сверху подлопаточной мышцей (вентраль¬
но) и малой круглой мышцей (дорсально),
медиально длинной головкой трехглавой
мышцы плеча и каудально большой кру¬
глой мышцей. С латеральном стороны оно
примыкает к хирургической шейке плеча,
вокруг которой в вентролатеральном на¬
правлении и проходит подмышечный нерв,
располагаясь вдоль внутренней поверхно¬
сти дельтовидной мышцы. При прохожде¬
нии через латеральное подмышечное от¬
верстие подмышечный нерв плотно при¬
мыкает к подмышечному завороту капсулы
плечевого сустава и отдает многочислен¬
ные сенсорные и вегетативные ветви к вну¬
тренней части капсулы сустава. Маленькая
• •
• •
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Rr. articulates
М. teres minor
et Rr. musculares
M. teres major
Spatium quadrangulare
cum N. axillaris et
A. circumflexa humeri post
M. deltoideus
et Rr. musculares
N. cutaneus brachli
lateralis superior
N. cutaneus brachli
lateralis superior
M. triceps brachli,
Caput mediate
Рис. 6.2.31 Подмышечный нерв (C5-C6). Зона сенсорной иннервации (верхний латеральный кожный
нерв плеча. Ветвь нерва выделена красным цветом). Розовым цветом выделена автономная зона ин¬
нервации.
мышечная веточка идет из латерального
подмышечного отверстия к малой круглой
мышце. Верхний латеральный кожный нерв
плеча идет к дорсальному краю дельтовид¬
ной мышцы и через дельтовидную фасцию
к коже над дельтовидной мышцей и к коже
задней и латеральной поверхности плеча.
Конечные ветви нерва проникают с вну¬
тренней поверхности в саму дельтовидную
мышцу. Контакт нерва с хирургической
шейкой плеча объясняет возможность по¬
вреждения при переломах, вывихах и тупой
травме плеча.
Зона чувствительной иннервации (см.
рис. 6.2.Э1^соответствует наружной поверх¬
ности выпуклости плеча, автономная юна
иннервации ограничена небольшой обла¬
стью дистально от акромиальною отростка.
Внутренняя топот рафия нерва, т.е, поло¬
жение и размещение ipynn моторных и сен¬
сорных пучков, имеет особое значение при
нейрохирургических реконструктивных
вмешательствах. В области четырехсторон¬
нею пространства (spatium quadrangular)
пучок двигательных волокон расположен
наиболее краниально (24).
Признаки поражения
Клиническая картина
Атрофия дельтовидной мышцы приi поре
ксним подмышечною нерва всегда быв**
эчень значительной. Плечо резко выпирт’
гг в виде угла, видны контуры акром*1' ^
ною отростка и головки плечевой Kt’_
(рис. 6.2.32). Если паретичиы также и .
ная и другие мышцы, поддерживающие
чевой сустав, развивается диве • а»vj _
При чтим становится видимым у*»У^
ние между головкой плечевой кости
миа наймы*»
С ПОМОЩЬ™ , |.„ V........ к Я
акромиальной и спинальной)
на плечевой сустав во всех трех пя
Ключичная часть вместе с клювов
•свой мышцей обеспечивает подьс^^^ц
п.иым отростком. Дельтовидна*
мощью трех своих частей *KJ,*<iltrrBy0
Г**’
до 90°, средняя порция вместе с на
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
рис 6.2.32 26-летний пациент с поражением
левого подмышечного нерва. Парез и атрофия
левой дельтовидной мышцы. Контур левого плеча
менее округлый, чем правого. Выделена зона на¬
рушений чувствительности в области иннервации
верхнего латерального кожного нерва плеча, сен¬
сорной ветви подмышечного нерва.
мышцей выполняет отведение в плечевом
суставе (см. рис. 6.2.34), а задняя порция
тянет поднятую в горизонтальной плоско¬
сти руку вниз. Если наблюдается изолиро¬
ванное поражение подмышечного нерва
без участия других мышц плеча, функци¬
ональные нарушения могут быть при опре¬
деленных обстоятельствах относительно
незначимыми (рис. 6.2.33). Рука при этом
может подниматься с помощью надостиой,
двуглавой (с одновременной пронацией)
мышц и мышц, вращающих лопатку. Малая
круглая мышца поддерживает подостную
мышцу при ротации плечевого сустава кна¬
ружи (см. рис. 6.2.15). Чувствительность
не бывает нарушена ни в каком случае, так
как сенсорная конечная ветвь подмышеч¬
ного нерва, верхний латеральный кожный
нерв плеча, независимо от других ветвей
отходит от конечного отрезка двигательной
части подмышечного нерва и идет между
дельтовидной мышцей и длинной головкой
трицепса, иннервируя кожу над плечевым
суставом и по наружной поверхности пле¬
ча. Таким образом, он может оставаться со¬
хранным при травматических повреждени¬
ях подмышечного нерва.
Клинические пробы
Дельтовидная мышца осуществляет свое
основное действие при подъеме руки в сто¬
рону на угол более 15°. Поэтому функцию
ее средней порции оценивают следующим
образом: поднятую на 30° в сторону руку
пациент пытается отводить дальше, прс-
6 2.li
I Г , ,... SB шие падении пьдимы у летнего пациен
Поражение подмышечного нерва слева вследс и
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис. 6.2.34 Нарушение функции дельтовидной
мышцы, средняя порция (подмышечный нерв).
одолевая сопротивление исследователя
(рис. 6.2.34).
Электрофизиологические
исследования
Наиболее надежным электрофизиологиче-
ским признаком поражения подмышечного
нерва служит выявление нейрогенных из¬
менений в дельтовидной мышце. Верхняя
граница нормы латентного периода для этой
мышцы составляет при раздражении в точке
Эрба 5,3 мс.
Обзор
Признаки поражения подмышечного нерва
представлены в таблице 6.2.9.
Причины
Нередко наблюдаемая изолированная ней¬
ропатия подмышечного нерва является, как
правило, следствием передненижнего вы¬
виха плеча, иногда - перелома xnpyDr
скон шейки плеча, реже - перелома ИЧе'
ки. Нерв, который проходит вместе с 1°Пат,‘
артерией, огибающей плечевую кость
латеральное подмышечное отверстие^3
стоит здесь в очень тесном контакте с С°
ловкой плечевой кости. Первично вози '
кающий при вывихе плеча паралич часто
не диагностируется, так как до репозиции
рука вообще не может активно двигаться
Поэтому важно перед каждой репозицией
тщательно обследовать плечо, тем более что
почти всегда к двигательному нарушению
присоединяется расстройство чувствитель¬
ности, и нарушение легко можно выявить.
Диагностика этого поражения важна в том
числе из соображений осторожности, так
как сам по себе маневр репозиции может
привести к поражению подмышечного не¬
рва. Частота повреждений подмышечного
нерва вследствие вывиха плеча составляет
около 10-15% среди стационарных боль¬
ных.
Тупая травма без вывиха плечевого су¬
става редко приводит к повреждению под¬
мышечного нерва, чаще она вызывает по¬
ражение плечевого сплетения, особенно его
верхней части. Описаны компрессионные
повреждения нерва во сне, в положении
лежа на животе с закинутой за голову рукой,
и перинатальные изолированные поражения
подмышечного нерва, а также повреждения
при сдавлении неправильно наложенной
гипсовой повязки. При длительном наркозе,
во время которого правое плечо повернуто
вертикально вверх, а предплечье распола¬
гается горизонтально, развивается изолир
ванное тотальное поражение подмышечно 8.
нерва. В случае аргроскопического
тельства в области плеча в исследован
Segmueller и соавт. (648), которое проя^
дилось среди 304 пациентов, в 7% сл^оСТИ
наблюдались нарушения чувствитель
1абЛИЦа 6 2‘9 Характеристика поражения подмышечного нерва
Локализация поражения Признаки Нарушение функции
Ствол нерва Атрофия Слабость при подъеме плеча в сторону, прежде
дельтовидной при подъеме более чем на 15е. Также слабость л ^ ;
мышцы ния руки вперед и назад. Зона нарушения чУвсТ® мерКо
ности в области закругления плеча размером пр
с блюдце
» *
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 337
щественио в зоне иннервации под-
Пре"счного нерва; при последующем осмо-
МЬ пусгя 8 мес. гипестезия сохранялась
Подмышечный нерв также нередко
У ажается в рамках невралгической амио-
-гпофии плеча (см. с. 289). В большинстве
лучаев в течение нескольких недель проис¬
ходит спонтанное восстановление.
Синдром четырехстороннего простран¬
ства представляет собой отдельный тун¬
нельный синдром, который характеризует¬
ся болью. Он обычно не сопровождается
значительным поражением подмышечного
нерва. Нерв проходит вместе с задней арте¬
рией, огибающей головку плечевой кости,
через четырехстороннее отверстие, ограни¬
ченное большой и малой круглыми мышца¬
ми, длинной головкой трицепса и головкой
плечевой кости. В этом месте в отсутствие
травмы, особенно часто у молодых мужчин,
может развиться туннельный синдром (99).
Для него характерны тупая боль по вен¬
тральной поверхности плеча и диффузная
боль и парестезии во всей руке. Боль уси¬
ливается при сгибании и отведении, а также
ротации плеча кнаружи. Всегда наблюдает¬
ся болезненность при надавливании позади
области четырехстороннего пространства.
Решающим фактором для диагностики слу¬
жит выявление окклюзии задней артерии,
огибающей головку плечевой кости, при
проведении артериографии при отведенном
и ротированном кнаружи плече. При опера¬
тивной ревизии рассекают заполняющую
четырехстороннее пространство соедини¬
тельную ткань, что приводит к устранению
боли (99). Этот синдром может также вызы¬
вать паралабральная киста. Изолированное
поражение подмышечного нерва в четырех¬
стороннем пространстве с объективными
Двигательными и сенсорными нарушениями
описано у спортсменов, особенно у волей¬
болистов, а также у игроков в сквош.
Лечение
Консервативное лечение
JP4 поражении подмышечного нерва, ко-
рое имеет тенденцию к спонтанному ре*
рессу, рекомендуется проводить пассивные
Ражнения и электротерапию, чтобы пред¬
отвратить выраженную атрофию дельтовид¬
ной мышцы. Так как мышца постоянно под¬
вержена статической нагрузке, связанной
с весом руки, необходимо избегать ее пере-
растяжения с помощью принятия соответ¬
ствующего щадящего положения.
Хирургическое лечение
Подмышечный нерв поражается в рамках
полного или частичного (верхнего) повреж¬
дения плечевого сплетения или перифери¬
ческого поражения заднего пучка. Прогноз
в отношении полного восстановления
функции дельтовидной мышцы при этом
неблагоприятный. Это связано с тем, что
при своей небольшой длине и не слишком
благоприятном плече приложения силы эта
мышца призвана производить значительный
объем движения. Отведение осуществляет
при этом только акромиальная часть мыш¬
цы, тогда как ключичная и спинальная часть
отвечают за приведение плеча. Поэтому при
отведении они должны получать очень не¬
значительную иннервацию, которой доста¬
точно для того, чтобы лишь осуществлять
функцию опоры для плечевой кости. Только
когда при подъеме плеча выше горизонталь¬
ного уровня эти части мышцы находятся над
осью вращения плечевого сустава, можно
осуществить отведение. Это сложное взаи¬
модействие отдельных частей утрачивается
при беспорядочном прорастании регене¬
рирующих нервных волокон. Вследствие
этого, несмотря на сохранное сокращение
мышцы, отведение плеча нарушается из-за
содружественных сокращений либо проис¬
ходит регенерация только спинальной или
только ключичной части, и тогда мышца
начинает выполнять функцию приведения.
Решением этой проблемы является хирур¬
гическая операция по перемещению функ¬
циональной ключичной или спинальной
части на акромиальную часть мышцы. Так
как отведение представляет собой основ¬
ную функцию плеча, реконструкция этой
функции имеет в любом случае большое
значение.
Совсем иния ситуация складывается при
изолированном поражении подмышечного
нерва или при его сочетанном поражении
с надлопаточным нервом. В случае тяжелой
• • • ~
• * • • •
338
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
6 2 Поражения отдельных нервов в облас
травмы, нанесенной тупым предметом, на¬
пример при ДТП, может наблюдаться раз¬
рыв нерва, при котором рекомендуется его
восстаноаченне с применением трансплан¬
тации. При травмах, нанесенных с меньшей
кинетической энергией, как, например, при
вывихе в плечевом суставе или переломе
плеча, чаще всего развивается повреждение
нерва I или II степени тяжести, и функция
впоследствии полностью восстанавливает¬
ся. При более значительном повреждении
(III степень) показано хирургическое лече¬
ние, несмотря на сохранную целостность
нерва Прогноз, в том числе и при сочетан¬
ном поражении с надлопаточным нервом,
благоприятный. Показания к операции
должны быть определены как можно рань¬
ше, так как по истечении 6 мес. прогноз ста¬
новится значительно хуже. При отсутствии
видимой реиннервации в течение адекватно¬
го периода (примерно 3 мес.) рекомендуется
оперативная ревизия. Катамнестическое ис¬
следование, проведенное среди 57 опериро¬
ванных пациентов (122), показало большую
значимость раннего вмешательства: среди
случаев, когда операция была проведена
не позднее 6 мес. после травмы, у 71 % были
достигнуты хорошие результаты. При опе¬
рации, проведенной в течение года, этот по¬
казатель составил 59%, а в 6 случаях более
позднего хирургического лечения успеш¬
ным был лишь один.
Заместительные операции
При необратимом и тотальном параличе
дельтовидной мышцы предложены много¬
численные варианты пересадки мышц. Из-
за неблагоприятных функционально-ана¬
томических условий пересадка соседних
мышц в большинстве случаев не приносит
удовлетворительных результатов. Поэтому
в практической хирургии наилучшая функ¬
циональная реконструкция достигается
с помощью артродеза плечевого сустава
с использованием специальных винтов для
внутренней фиксации и установки плеча
в благоприятном положении. Описанное
выше перемещение проксимального су¬
хожилия иннервируемой или успешно ре-
иннервироваиной части мышцы в более
благоприятное место прикрепления может
иметь функциональное значение только
частичном параличе дельтовидной мышцы'
Дифференциальная диагностика
Дельтовидная мышца может быть пораже
на в случае двусторонней прогрессирую,
шей мышечной дистрофии. Односторонняя
атрофия дельтовидной мышцы может быть
одним из клинических проявлений спиналь¬
ной мышечной атрофии, особенно в рамках
бокового амиотрофического склероза. Если
процесс двусторонний, это обозначается
как синдром «свисающих рук» (flail arm
syndrome). Наличие фасцикуляций и повы¬
шенные сухожильные рефлексы позволяют
установить правильный диагноз. Атрофия
дельтовидной мышцы может развивать¬
ся и при артрогенной мышечной атрофии
(и в качестве иммобилизационной атрофии)
при хронических заболеваниях плечевого
сустава. Болезненная периартропатия пле¬
ча может имитировать слабость средней
порции дельтовидной мышцы (см. с. 301).
Разрыв ротаторной манжеты после травмы
плеча также может быть причиной нару¬
шения ротации, подъема и отведения руки.
Только тщательное клиническое, электро-
миографическое и артрографическое ис¬
следования позволяют дифференцировать
артрогенную и нейрогенную составляющую
патогенеза при этих поражениях. Среди
13 наших собственных наблюдений в 5 слу¬
чаях выявлялось поражение подмышечного
нерва и в 3 - частичное поражение плечево¬
го сплетения. Разрыв самой дельтовидной
мышцы наблюдается редко, при этом видно
выраженное углубление под кожей, которое
может быть принято за атрофию. Этот фе¬
номен может также наблюдаться вследствие
многократных инфильтраций коргизона.
Мышечно-кожный нерв (С5-СЛ
Анатомия
Мышечно-кожный нерв (рис. 6.2.35) поки
дает латеральный пучок в виде смешанно^
нерва на уровне латерального края мал^
грудной мышцы. Спустя короткое расе
яние в подмышечной ямке он пробод 5
клювовидно-плечевую мышцу и прохо
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
в дистальном направлении между двугла¬
вой мышцей плеча и плечевой мышцей.
Его кожная ветвь, латеральный кожный
нерв предплечья, проходит между плечевой
и двуглавой мышцей через фасцию плеча.
Перед входом и непосредственно внутри
брюшка клювовидно-плечевой мышцы мы-
шечно-кожный нерв отдает две ветви для
ее иннервации. Каждая из мышечных вет¬
вей иннервирует, соответственно, длинную
и короткую головки двуглавой мышцы пле¬
ча, а 3-4 ствола проходят в плечевую мыш¬
цу. Артерия, питающая плечевую кость,
также имеет сопровождающий нерв, кроме
того, мышечно-кожный нерв иннервирует
сгибательную поверхность локтевого суста¬
ва. Латеральный кожный нерв предплечья
иннервирует кожу над лучевой поверхно¬
стью предплечья, особенно сгибательную
поверхность вплоть до основания тенара.
Нерв проходит в соединительнотканном
пространстве локтевой ямки латерально
рядом с сухожилием двуглавой мышцы пле¬
ча. Он прободает в этой области фасцию
плеча медиально от латеральной подкожной
вены, которая сопровождает его до запястья.
Автономная тона иннервации представляет
собой лишь узкую полоску над дистальной
половиной плечелучевой мышцы (или ее
сухожилия). Регулярно выявляются анасто¬
мозы латерального кожного нерва предпле¬
чья с поверхностной ветвью лучевого нерва,
а в дистальной трети предплечья — с средин¬
ным нервом.
Рис. 6.2.36 Поражение npauoio мышечио кож¬
ного нерва у 26-летмего пациента. Обращает
на себя внимание отсутствие контура двуглавой
мышцы плеча на правой стороне.
Признаки поражения
Клиническая картина
Двигательные нарушения развиваются в об
ласти предплечья. Плечевая мышца являете
сгибателем в локтевом суставе, а двуглава*1
мышца дополнительно к этому оказыв*
ет выраженное супинаторное воздействие
с максимальным вращающим моментом
в положении сгибания руки под прямым
углом. Функция обеих мышц при сгибании
поддерживается влиянием плечелучевой
мышцы (лучевой нерв) и круглого пронатора
(срединный нерв). Таким образом, при редко
развивающемся поражении мышечно-кож¬
ного нерва на первом плане стоит слабость
супинации, даже при сохранной мышце-су¬
пинаторе (лучевой нерв). Впоследствии раз¬
вивается прежде всего выраженная атрофия
двуглавой мышцы, а предплечье находится
в состоянии легкой пронации (рис. 6.2.36),
При проксимальном поражении не¬
рва до его прохождения через клювовид¬
но-плечевую мышцу парез развивается
во всех трех иннервируемых им мышцах.
Соответственно, наблюдается определенной
степени слабость при подъеме руки вперед,
но прежде всего - выраженное нарушение
сгибания в локтевом суставе и супиниро-
вания предплечья. Среди пациентов име¬
ется тенденция устанавливать предплечья
в среднем положении между пронацией
и супинацией при попытке сгибания в лок¬
тевом суставе для компенсации нарушенной
функции плечелучевой мышцы (рис. 6.2.37).
Так как двуглавая мышца особенно легко
супинируст предплечье вместе с иннерви"
руемой из лучевого нерва мышцей-супии
тором в положении сгибания в локтевом су
ставе под прямым углом, эта функция тож
нарушается.
Мышечно-кожный нерв, как пРавИ ^
имеет анастомозы с поверхностной ве ^
лучевого нерва. Благодаря этим анас
зам нарушения чувствительности пр
ражении мышечно-кожного нерва всчеМ
оказываются менее выраженными.^^
можно было бы ожидать, исходя из
мической зоны его иннервации, и " и(
несмотря на доказанное полное ,,аРУ '
целостности мышечно-кожного нер
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
Рис. 6.2.37 Исследование функции двуглавой
мышцы плеча (мышечно-кожный нерв). Пред¬
плечьедолжно быть в положении супинации.
Таблица 6.2.10 Последовательность,
в которой отдельные ветви отходят от ствола
мышечно-кожного нерва, и расстояния
от начала выхода нерва из латерального
пучка до места вхождения ветвей нерва
в мышцы (см). При скорости прорастания
аксона 3 см/мес. приведенные здесь данные
позволяют представить наиболее ранние
сроки реиннервации соответствующих мышц
(по Foerster)
Ветвь к клювовидно-плечевой мышце (2,1 -5,7) :
(может быть не связана с латеральным пучком
. плечевого сплетения)
Ветвь к надкостнице плечевой кости
Несколько ветвей к двуглавой мышце плеча
(13,6-14,9)
плечевой МЬ|шце (частичная иннервация)
} (19,6-22,0)
атеральный кожный нерв предплечья - чисто :
чувствительная конечная ветвь
д — чувствительности отсутствует.
тел*1 ЛИ1,е 6представлены последова-
холЬ1,ОСГЬ’ В К0Т0Р°п отдельные ветви от-
и па •' °Т ствола МЬ11иечно-кожного нерва,
тепалСТ°ЯИИЯ °т начала выхода нерва из ла-
илй . 11,010 нучка до места вхождения вет-
ся '"-'рва в мышцы.
Клинические пробы
*С£ед°ВаНИЯ снлы Двуглавой мышцы
мне JTSt*** устанавливают в положе-
"нации, при котором «выключает-
Рис. 6.2.38 Исследование супинаторной функ¬
ции двуглавой мышцы плеча (мышечно-кожный
нерв) при согнутом локте (а) и мышцы-супинатора
(лучевой нерв) при разогнутом локте (Ь).
ся» влияние иннервируемой из лучевого не¬
рва плечелучевой мышцы (см. рис. 6.2.37).
Супинаторную функцию мышцы исследу¬
ют в положении сгибания в локтевом суста¬
ве (рис. 6.2.38а). При выпрямленном лок¬
те супинация осуществляется с помощью
иннервируемой из лучевого нерва мыш¬
цы-супинатора (рис. 6.2.38Ь). Нарушения
чувствительности на лучевой половине
велярной поверхности предплечья обычно
очень незначительны и могут вообще от¬
сутствовать.
fi Кшаиичег
лр'ГИ.иА tv> ранний ,'и*'
ЗШШЙ
Таблица 6.2.11
Характеристика поражений мыш^чмо кожного и<*р&а
Локали>*ция поражения Прививки
Проксимальнее прохож - Ат рофия
демия через клювовид но дну' лавой
плечевую мышцу мышцы
плеча
Пос ле прохождения через То же
клювовидно-плечевую
мышцу
Н.рушени* функции
Минимальная слабоеть при подъеме вперед н
суставе Прежде всего выявляется слабость омА»!. Г*0**
7 "‘•ги°анияПо_,
в положении супинации и слабое ть супинации плеча *
сгибании локтя под прямым углом Нерачительные
шения чувствительности на лучевой стороне преяльу,^
Подъем вперед в плечевом суставе сохранен, остальное
тоже
Электрофизиологическое
исследование
При поражении мышечно-кожного нерва
регистрируются прежде всего нейроген¬
ные изменения в двуглавой мышце плеча.
Латентный период для этой мышцы при рат-
дражении в точке Эрба не должен превы¬
шать 6,0 мс. Моторная и сенсорная иейро-
графия этого нерва описаны в специальных
пособиях но электромиографии.
Обзор
Притнаки поражения мышечно-кожного не¬
рва представлены в таблице 6.2.11.
рс.итмс правой ключицы. Изолированное по.
врежление мышечно-кожною нерва может
ратвиваться после операций с введением
препаратов для наркота в пораженную руку
при этом очаг повреждения локализуете*
в месте прохождения нерва через клюво¬
видно-плечевую мышцу. Регресс при псы
не во всех случаях бывает удовлетворитель¬
ным. В редких случаях описаны изолирован¬
ные локальные повреждения от сдавления,
а также во сие. Изолированное повреждение
нерва может развиваться при экзостозе в об¬
ласти проксимального участка плечевой ко¬
сти. Мы также наблюдали два случая грил-
тогеиного изолированного одностороннего
поражения мышечно-кожного иерва.
Причины
Лечение
Изолированное поражение мышечно-кож¬
ного нерва наблюдается редко, как прави¬
ло, вследствие колотых, резаных или ог¬
нестрельных ранений. Нерв часто повреж¬
дается в рамках плечевой плексонатии
с поражением верхней части сплетения.
При невралгической амиотрофии иногда
наблюдается парез двуглавой мышцы пле¬
ча. Изолированная нейропатия мышечно-
кожного нерва при сохранной клювовидно-
плечевой мышце может развиваться после
значительной нагрузки на мышцы плечево¬
го пояса и характеризуется блатоприятным
прогнозом. Преходящее нарушение функции
мышечно-кожного нерва с полным восста¬
новлением в течение нескольких недель воз¬
можно в результате проведения соответству¬
ющей консервативной терапии. Ятрогенное
повреждение нерва наблюдается при опера¬
циях по поводу привычною вывиха плеча.
Мы наблюдали левостороннее поражение
вследствие ношения тугой повязки при пе¬
Консервативное лечение
Консервативные мероприятия показаны
лишь в тех случаях, когда не выявлено на¬
рушения целостности нерва. Но и в это»
ситуации необходим ЭМГ-контроль спустя
6 нед. после повреждения с целью выявле¬
ния показаний к операции. Слишком дли¬
тельное ожидание результатов значительно
ухудшает прогноз в отношении восстало®'
яения функции.
Хирургическое лечение
Мышечно-кожный нерв имеет теиде^1^
к иаилучшей по сравнению со всеми ДРУ
ми периферическими нервами рсченср2^^
Поэтому во всех случаях травматичес ^
повреждения показан первичный иЛ
сроненный шов нерва. епб*
Мышечно-кожный нерв отвечает за ^
иие в локтевом суст аве. Поэтому он яв‘
ШШЯШШШШШШШШШштвтттяттшштвя
Ч*4Я А руки
& ^ *Л&»№МШ И ГА ЛЯ*
iA),нервом тля функционирования
(~.(j конечное (И При поражении плече-
, ,, fi-тсиия наиболее важно восстанов-
мне „мслшо л тою нерва, При ею изоли¬
рованном новрежлеиии веема необходимо
етрг-мии-ся к восстановлению целостности
нерва. Нейрорафия Пион нерва) операция,
юггорая можем быть успешной только при
ровном разрезе, в большинстве же случаев
проводится трансплантация. (жди мышеч-
цо-кожный нерв поврежден в рамках пора¬
жения илечево! о сплетений а локтевой нерв
остается сохранным, наиболее оптималь¬
ным элементом современной концепции
реконструкции является использование од¬
ной из частей локтевого нерва, либо путем
ушивания "конеи-в-конен// с лви/атсльной
ветвью, илушей к двуглавой мышце, либо
«конеи-в-бокв дистальной вел в и л ву г лавой
мышцы со стволом локтевого нерва. При
этом «те только используется «излишмяяв
часть локтевого нерва в случае ушивания
«1я>нец-в-коне«р> (519), но и в случае уши¬
вания «конец-в-бокь происходит значитель¬
ное укорочение учаетка ре«енерании и тем
самым достигается ранняя и эффективная
реиннервация еше не успевшей атрофиро¬
ваться двуглавой мышцы плеча.
Заместительные операции
Подобные операции покатаны при необра¬
тимом параличе. Для возмещения уграчеи-
•юй функции мышц-сгибателей в локтевом
суставе, иннервируемых из мышечно-кож-
140,0 нерва, возможна пересадка трехглавой
ыышпы плеча на сухожилие бицепса. Этот
од имеет преимущество при лечении по¬
жени* плечевого стьтетения (см. соогвст-
вуюишй раздел). Однако при этом утра-
вается функция разгибания в локтевом
дяя п-*^ в,|Р°',ем» имеет значение лишь
Иа руки, отведенной более чем
ттзбаи ,ЗК КЗК в ос,ал,-«шх случаях раз¬
ори ,ИС ,,Роис*°лит за счет силы тяжести.
Ражен *олиР°ваиио* неоперабельном гю-
•ийЦ1а и ',ля замены используется широ-
пРе,ию«МЫШиа с,,имы (^50). Эта операция
Н|Ч( ,|t™,e;u’,,cc* чем предложенная Clark
Кроме ^салка большой грудной мыпшы.
<10lpeflop-°’ ®°льшая трудная мышца может
*ься для других заместительных
операций. При повреждении верхней части
/меченою сплетения ( 5,( 6 с/ибаиие в лок¬
тевом суставе может быть улучшено с по¬
мощью перемещения медиальною надмы¬
щелка плеча с прикрепляющимися к нему
неиоврежлеэгнычи с« иба«елями предплечья
оолсе проксимально, на лиафиз плечевой
кос / и.
Дифференциальная диагностика
Слабость двуглавой мыпшы плеча в отсут¬
ствие нарушений чувствительности наблю¬
дает с я при некоторых формах прогресси¬
рующей мышечной дистрофии, особенно
при лицс-илече-лопаточной форме. Олиако
она обычно бывает двусторонней и сопрово¬
ждается поражением друг их мыши. Разрыв
длинной головки сухожилия двуглавой
мышцы имеет характерные клинические
признаки (рис. 6.2.39) и не сопровождается
истинной слабостью мыпшы.
даусладой мышцы плеча Отрыв длинной головки
сухожилия двуглавой мышцы от места прикре¬
пления приводит к тому, что брюшко мышц ы при
активном совращении визуализируется в виде
валика.
• •
• •
• •
• • •
• • •
• •
6 Клиническая картина поражении периферических нервов
— Лучевой нерв (С5-ТЫ)
Анатомия
Лучевой нерв (рис. 6.2.40) представля¬
ет собой наиболее мощную ветвь заднего
пучка для иннервации дорсальной труппы
мыши-paтгибатслей. Он содержит волокна
ит вентральных ветвей С5-1Ы. В отличие
от подмышечного нерва, который отходит
от сосудисто-нервного пучка уже в обла¬
сти подмышечной ямки, лучевой нерв сле¬
дует позади подмышечной артерии вплоть
до плеча. После пересечения задней стенки
подмышечной ямки, состоящей из широ¬
чайшей мышцы спины и большой круглой
мышцы, нерв вместе с глубокой артерией
плеча покидает сосудисто-нервный пучок
и проходит между длинной и медиальной
головками трехглавой мышцы плеча на за¬
днюю поверхность плеча. Затем он огибает
плечевую кость, следуя в спиральной бороз¬
де лучевого нерва. При этом нерв вплотную
прилегает к надкостнице. Борозда лучевого
нерва разделяет поверхности медиальной
и латеральной головок трехглавой мышцы
плеча, Брюшки этой мышцы дополняют
борозду до истинного канала, внутри ко¬
торого лучевой нерв, окруженный рыхлой
соединительной тканью и сопровождаемый
глубокой артерией плеча, может достаточно
свободно перемещаться. Уже в подмышеч¬
ной ямке от ствола лучевого нерва отходит
задний кожный нерв плеча. Эта сенсорная
ветвь проходит на разгибательную поверх¬
ность плеча, далее идет над длинной голов¬
кой трицепса и иннервирует кожу задней
поверхности плеча вплоть до локтя. Ветви
для трехглавой мышцы также отходят еще
до начала борозды лучевого нерва, самая
проксимальная из них — ветвь для длинной
головки трицепса. Из нерва, иннервирую¬
щего медиальную головку, несколько ветвей
направляются дистально, среди них локте¬
вая соединительная ветвь лучевого нерва,
которая сопровождает локтевой нерв. От
ветви, идущей к латеральной головке, от¬
ходит вниз веточка к локтевой мышце.
После прохождения в спиральной борозде
по дорсальной и латеральной поверхности
плечевой кости лучевой нерв прободает ла¬
теральную межмышечную перегородку пле¬
ча примерно на уровне перехода от Сре
к дистальной трети плеча. На сгибател?**6-
поверхности он проходит совместно с *Н°И
вой коллатеральной артерией между ЩЙ
„ лат с-
ральиым краем плечевой мышцы и пле
лучевой мышцей и попадает таким обрат*6
в локтевую ямку. Задний кожный нерв преМ
плечья, который покидает основной ствол
еше в борозде лучевого нерва, прободает
латеральную межмышечную перегородку
плеча дистально от начала плечевой мыщ.
цы, проходит затем латерально от нее и пе¬
ресекает фасцию плеча над латеральным
надмыщелком. Он разветвляется на коже
разгибательной поверхности предплечья
до лучезапястного сустава.
В локтевой ямке, проксимальнее от су¬
ставной щели, лучевой нерв иннервирует
плечелучевую мышцу, длинный лучевой
разгибатель кисти и короткий лучевой раз¬
гибатель кисти. Отдельные ветви отходят
к плечевой мышце (см. с. 339). Над голов¬
кой лучевой кости нерв разделяется на свои
конечные ветви, сенсорную поверхностную
и двигательную глубокую.
Поверхностная ветвь продолжает направ¬
ление основного ствола нерва и располага¬
ется латерально от лучевой артерии снача¬
ла под вентральным краем плечелучевой
мышцы. В дистальной трети предплечья
она проходит под сухожилием плечелуче¬
вой мышцы на разгибательную поверхность
и разветвляется на дорсальной поверхности
лучезапястного сустава над «анатомической
табакеркой» и тылом кисти. С помощью
пяти тыльных пальцевых нервов осушает*
вляется иннервация разгибательной^поверх*
ности большого пальца до конечной фалан¬
ги и кожи над основной фалангой Ук“
тельного пальца и медиальной поверхно
среднего пальца. Связь с дорсальной ветвв
локтевого нерва осуществляется с помош
анастомоза. На предплечье имеется та
анастомоз с латеральным кожным i*eP
предплечья. Поэтому зона вегетативно!
нервации может быть очень нсбольш01^ «
Глубокая ветвь поворачивает из л” пле-
ямки на дорсальную поверхность гИ.
чья, где она иннервирует мыпшы Р д(,
батели. При этом она идет в виде сп ()Iia*
вокруг шейки лучевой кости, 001 ^ канал)1
в мышцу-супинатор (супиназорны
• •
• •
W w
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
345
N. radialis
f cutan. brachii lat.
М. deltoideus
Ср. mediate
т. tricipitis brachii
Cp. laterale
m. tricipitis brachii
R. muscularis
n. musculocutanei
Td. m. extensoris
carpi radiaiis Ig.
Td. m. extensoris
carpi radialis br.
R- communlcans
"■* n. ulnarls
Ви^б.2.40 Лучевой нерв (C5-Th 1).
Ь Зо отхождения мышечных ветвей.
сенсорной иннервации. Черный цвет: автономная зона иннервации.
Клиническая картина поражений периферических нерпов_
Проксимальные точки прикрепления ЭТОЙ
мьпнны располагаются на латеральном
надмыщелке плечевой кости, капсуле су¬
става и дорсальном крас локтевой кости.
Она располагается в виде тонкой мышечной
пластинки непосредственно над лучевом ко¬
стью (см. рис. 6.2.40), Глубокая ветвь луче¬
вого нерва на всем протяжении отделена от
надкостницы мышечными волокнами. Нерв
пересекает направление мышечных волокон
таким обратом, что обе сто вет ви как бы об¬
вивают в виде спирали лучевую кость, но в
противоположных направлениях. Глубокая
ветвь лучевого нерва располагается в мы¬
шечном канале, вход и выход которого oi ра-
ничены сухожилиями. В этих точках нерв
достаточно жестко фиксирован. 1лубокая
ветвь лучевого нерва проходит внутри мыш¬
цы-супинатора не на всем протяжении этой
мышцы, а лишь на отрезке в 3-4 см. Еще
до входа в капал от нее отходят мышечные
ветви к супинатору, после выхода ит канала
она разделяется на ветви для трех распо¬
ложенных поверхностно мышц: локтевого
разгибателя кисти, разгибателя мизинца
и разгибателя пальцев. Из глубоких мышц
она иннервирует: разгибатель указательного
пальца, длинный и короткий разгибатели
большого пальца, длинную мышцу, отво¬
дящую большой палец. Задний межкостный
нерв предплечья, располагаясь непосред¬
ственно на межкостной мембране, посылает
свои вет ви к ней, к тыльной поверхности
запястного сустава и к надкостнице лучевой
и локтевой костей.
Лучевой нерв иннервирует все мышцы-
разгибагели локтевого, лучезапястною су¬
ставов, а также суставов пальцев. К ним от¬
носятся мышца-супинатор и разгибатели,
в также длинная мышца, отводящая боль¬
шой палец. Плечелучевая мышца, которая
яиляск'Н сгибателем в локтевом суставе,
занимист среди иннервируемых лучевым
первом мышц особое место. Ее действие
в качестве проктора и супинатора не имеет
большого значения для оценки функции.
Для этой оценки важно, что супинация
в положении разгибании происходит тольки
за счет мышцы-су пинагора, а при согну¬
той в локте руке в этом процессе участвует
двуIлавам мышца. Действие разгибателей
пальцев проявляется в основном суставе.
Разгибание в суставах средней и коич
фаланг может осуществляться за счс 1"°*'
костных и червеобразных мышц. 'ЗонаТ*'
стпителыюй иннервации охватывает
дорсальной поверхности плеча, предало
лучевую половину тыла кисти и разгиб*’
тельную поверхность большого, указател3'
ного а лучевую половину среднего пальцу'
Зона вегетативной иннервации ограничо
небольшим участком кожи над 1 и И пястнь
ми костями и первым межкостным проме¬
жутком. В кровоснабжении лучевого нерпа
участвуют подмышечная артерия, глубокая
артерия плеча и возвратная лучевая артерия
а также лучевая артерия (поверхностная ла¬
донная ветвь).
Чем проксимальнее располагается места
поражения нерва, тем больше поражается
мышц-разгибателей. Последовательность
отхождения ветвей и расстояние до места
вхождения ветвей нерва в мышцы в санти¬
метрах (от места разделения заднего пучка
на подмышечный и лучевой нервы) пред¬
ставлены в таблице 6.2.12.
Признаки поражения
Клиническая картина
В дальнейшем будет представлена характер¬
ная клиническая картина поражения лучево¬
го нерва на различных его участках, где он
поражается наиболее часто.
Поражение лучевого нерва в подмы
шечной области. При данной локализации
сначала развивается поражение заднего ко
ного нерва плеча. Соответственно.11Ь1Я1^
ется нарушение чувствительности по ft®
поверхности плеча (см. рис. о^
рое обычно возникает лишь на неооль ^
участке кожи, так как зона иннсриаии! ^
стично перекрывается волокнами (tf0
алыюго кожного нерпа плеча и '|а|е'1'иИ>|1ист-
кожного нерва предплечья. Затем ра |gEj|
ея нарез первой из иннервируемых у ^
первом мышц, трехглавой мыши
Это вызывает слабость разгибами
тевом суставе. Если нонрежденч
лучевого нерва локализуется Д L )<х,,ов-
места отхождения ветви к длиш* ^^,^
ке, остаточная способность к р
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
л б 2.12 Последовательность, в которой отдельные ветви отходят от ствола лучевого
Таблиц cKOgKa)( дан0 расстояние до места вхождения ветвей нерва в мышцы (см), измеренное
неР^и деления заднего пучка на лучевой и подмышечный нервы. При скорости прорастания
от т0 j С|и/мес. приведенные здесь данные позволяют представить наиболее ранние сроки
^иннервации соответствующих мышц (по Foerster)
суставная ветвь (для плечевого сустава)
з пний кожный нерв плеча (на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы на латеральной
стороне задней поверхности плеча):
к длинной головке трицепса (12,8-15,2)
; к латеральной головке трицепса (17,9)
к латеральной части медиальной головки трицепса (20,5) и одновременно к локтевой мышце
Медиальная коллатеральная ветвь лучевого нерва к медиальной головке трицепса (20,3-22,3)
Задний кожный нерв предплечья (проходит под кожей вдоль латерального края дельтовидной мыш¬
цы и иннервирует кожу до середины задней поверхности предплечья)
Ветвь к плечевой мышце (латеральная порция, непостоянная)
Ветвь к плечелучевой мышце
Ветвь к длинному лучевому разгибателю кисти
Ветвь к короткому лучевому разгибателю кисти
Поверхностная ветвь лучевого нерва (чисто чувствительная, к лучевому краю тыла кисти)
Глубокая ветвь (преимущественно двигательная) со следующими ветвями:
к мышце-супинатору
к разгибателю пальцев, а также разгибателю мизинца
к локтевому разгибателю кисти
к длинной мышце, отводящей большой палец, а также короткому разгибателю большого пальца
к длинному разгибателю большого пальца, а также разгибателю указательного пальца
задний межкостный нерв (конечная ветвь к надкостнице лучевой, локтевой костей, отдельных
, костей кисти и пальцев)
в локтевом суставе улучшается, если плечо
приподнято вверх.
Поражение на уровне плеча представляет
собой наиболее частую локализацию пора¬
жения лучевого нерва. При этом, например
в случае повреждения в рамках перелома
диафиза плеча, парез трехглавой мышцы
не развивается. К наиболее проксималь¬
ным двигательным нарушениям относится
парез плечелучевой мышцы, а нарушение
чувствительности распространяется только
на зону иннервации поверхностной ветви
8 тыле кисти! Самым ярким и характерным
фн таком является «свисающая» кисть,
ю нарушение схематично представлено
^ рисунке 6.2.41. а также на рисунке 6.2.42.
«читающийся при этом парез разгнбате-
* кисти и пальцев вызывает также на-
^чненне функции сжимания кисти в кулак,
и ‘,е|ко выявить при сравнении с противо-
сАистоР°пой с применением двух
РИ'моманометров (ем. рис. 6.2.43).
^ наличии симптома «свисающей» кн-
Вногл* ;1"Еса!|ьной поверхности запястья
выявляется также тестообразная слеч-
Рис. 6.2.41 «Свисающая» кисть при поражении
лучевого нерва. Зона автономной чувствитель¬
ности выделена темным цветом (рисунок по фото¬
графии).
кость, так называемый отек Гублера, причина
которого в настоящее время неизвестна.
11аряду с поражением в области спираль¬
ного канала дистальнее от него, там, где
лучевой нерв проходит через мышечную
перегородку, поражается также лучевое от¬
верстие.
Поражение на уровне предплечья. В не¬
которых случаях (см. ниже) наблюдается
поражение лучевого нерва в проксималь¬
ном отделе предплечья, зам, где он про-
Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис. 6.2.42 Поражение правого лучевого нерва
на уровне плеча. Если слева (а) происходит актив¬
ное тыльное разгибание кисти и пальцев, то спра¬
ва (Ь) наблюдается характерная картина «свисаю¬
щей» кисти.
ходит через мышцу-супинатор. При этом
наряду с трехглавой и плечелучевой мыш¬
цей остаются сохранными также длинный
и короткий лучевые разгибатели кисти. Так
как чувствительная поверхностная ветвь по¬
кидает лучевой нерв более проксимально,
Рис. 6.2.43 Проба на сжимание кулака при пра¬
востороннем полном травматическом пораже¬
нии лучевого нерва на уровне плеча. Обращает
на себя внимание «свисающая» кисть. При попыт¬
ке сжимания кулака происходит еще большее ла¬
донное сгибание. Достигаемый уровень давления
составляет 0,2 бар.
наблюдается только двигательное расс
ство. Оно характеризуется, с одной сторо^'
частично «свисающей» кистью с л НЬ!.’
стороны, легким отклонением кисти н
диальную (лучевую) сторону, так как Т~
хранные мышцы - длинный и короткий л°
чевыс разгибатели кисти - «перетягивают»
пораженный локтевой разгибатель кист *
Развивающийся при этом супинаторный
синдром (синдром супинаторного канала)
будет более подробно рассмотрен ниже.
Поражение в дистальном отделе пред¬
плечья вызывает изолированный парез
мышц, иннервируемых лучевым нервом.
Возможно также поражение поверхностной
ветви, для которого характерно изолирован¬
ное нарушение чувствительности на дор¬
сальной поверхности первого межкостного
промежутка.
Клинические пробы
Целенаправленное исследование функций
отдельных мышц, иннервируемых лучевым
нервом, позволяет определить локализа¬
цию места его поражения. Для выявления
дисфункции трехглавой мышцы исследуют
разгибание в локтевом суставе (рис. 6.2.44).
Разгибательная функция плечелучевой
мышцы в локтевом суставе проявляется
максимально в том случае, если предплечье
находится в срединном положении меж¬
ду пронацией и супинацией (рис. 6.2.45).
Разгибатели кисти (лучевой и локтевой)
проверяют с помощью исследования дор¬
сального разгибания в лучезапястном су¬
ставе при согнутых пальцах, так как при
этом «выключается» действие разгибателе
пальцев (рис. 6.2.46). Лучевые разгибатели
кисти (длинный и короткий) рекомендуй _
ся по возможности тестировать отдела
от локтевого разгибателя кисти, если р
идет о возможном синдроме супинатору
го канала (см. ниже). Общий разгибат
пальцев и разгибатель указательною и
па разгибают пальцы в основном су __
(рис. 6.2.47), а длинная мышца,
шая большой палец, отводит его от
(рис. 6.2.48). Длинная мышца, разгиба^
большой палец, сгибает его коииеву
лангу (рис. 6.2.49а), а короткая - оСУ
• « • • •
• • ~
Рис. 6.2.46 Исследование функции лучевого раз¬
гибателя кисти и локтевого разгибателя кисти (лу¬
чевой нерв).
Рис. 6.2.45 Исследование функции плечелуче¬
вой мышцы (лучевой нерв). Предплечье в сред¬
нем положении между пронацией и супинацией.
Рис. 6.2.47 Исследование функции общего раз¬
гибателя пальцев и разгибателя указательного
пальца (лучевой нерв). Разгибание в пястно-фа¬
ланговых суставах.
ьницы, отводящей большой палец (лучев'
# g ' Ть|льная сторона кисти лежит на опо[
ДНЕ Палец оте°ДИТСЯ до уровня II—V ПЯ(
У! *осте^ с преодолением сопротивления. Р
Дони°ВвТеЛЬ ПальпиРУет сухожилие ближе к г
Деято^ л^чевого кРая предплечья и от четко в
, и*егося сухожилия короткого разгибате
°°льшого пальца.
Рис. 6.2.49 Исследование функции длинного
разгибателя большого пальца (а) и короткого раз¬
гибателя большого пальца (Ь).
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
вляет разгибание в первом межфаланговом
суетаве (см. рис. 6.2.49b).
На стадии регресса пораж'ения луче¬
вого нерва остаточный парез можно вы¬
явить с помощью двух следующих проб.
Если пациент пытается соединить большой
и указательный пальцы, на пораженной
стороне большой палец оказывается не¬
сколько отклоненным в направлении ладо¬
ни по отношению к остальным пальцам,
что особенно хорошо видно при сравнении
со здоровой рукой (проба большого пальца).
Если пациент каждой своей рукой крепко
сжимает руку исследователя, на здоровой
стороне одновременно определяется легкое
дорсальное сгибание, чего не происходит
на паретичной, на которой иногда, наоборот,
выявляется ладонное (волярное) сгибание
в лучезапястном суставе (проба НаШргё).
Нарушение чувствительности регистриру¬
ется над первым межкостным промежутком.
Е1ри поражении лучевого нерва иногда
создается впечатление слабости мышц ки¬
сти, иннервируемых из локтевого нерва.
Межкостные мышцы, иннервируемые из
локтевого нерва, реализуют свое максималь¬
ное действие только при согнутых пальцах.
В связи с этим слабость отведения при согну¬
тых из-за нарушения функции лучевого не¬
рва пальцах может имитировать парез меж¬
костных мышц и, таким образом, поражение
плечевого сплетения.
Электрофизиологическое
исследование
Для определения уровня поражения ЛУч
вого нерва может потребоваться сист
тическое исследование различных мьпГ
иннервируемых этим нервом. В дальне"’
шем возможно также применение элекг
нейрографических методов исследовани
двигательных и сенсорных волокон Пп
синдроме супинаторного канала скорость
проведения по сенсорным волокнам и по-
тенциал действия сенсорного нерва остают¬
ся нормальными.
Обзор
Признаки поражения лучевого нерва пред¬
ставлены в таблице 6.2.13.
Причины
Возможны различные причины поражения
в зависимости от его локализации. Поэтому
мы обсуждаем их с позиции топографиче¬
ской классификации.
Поражение в подмышечной
области
При данной локализации причиной служит,
как правило, механическое повреждение.
Таблица 6.2.13
Локализация
Характеристика поражения лучевого нерва
поражения Признаки Нарушение функции
Проксимально (подмы¬
шечная область)
Середина плеча (напри¬
мер, при переломе диа-
физа плечевой кости)
Атрофия трехглавой мыш¬
цы плеча, плечелучевой
мышцы и всех разгибате¬
лей кисти
Трехглавая мышца плеча
интактна, атрофия пле¬
челучевой мышцы и всех
разгибателей кисти
Нарушение разгибания в локтевом суета-
ве, слабость сгибания в локтевом суставе ,
в среднем положении, «свисающая» кист , ^
нарушение чувствительности на тыльно ^
поверхности кисти над первым межкост ^
промежутком
Разгибание в локтевом суставе сохранен < ^
в остальном - такие же нарушения
Проксимальный отдел
предплечья в супинатор-
ном канале
Разгибание, пронация
и сгибание в локтевом су¬
ставе сохранены, чувстви¬
тельность не нарушена.
Парез локтевых разгиба¬
телей кисти и длинных
разгибателей пальцев
При разгибании кисть отклоняется
чевом направлении (из-за выпадеи 1
локтевого разгибателя кисти).НэрУ g пйст-
сгибание пальцев и большого пальпьНост* I
но-фаланговых суставах. Чувствител
не нарушена
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
- ЦРПВ п подмышечной области от-
Пучсвоп шт ,,
ительно часто травмируется. Например,
Т?/ повреждений нервов во время Второй
товой войны представляли собой именно
Уважения лучевого нерва. Ранение в под¬
плечной области может быть причиной
изолированного повреждения лучевого не-
соответствующие симптомы уже были
изложены выше. Лучевой нерв также может
поражаться при сдавлении ручками костыля
(так называемый костыльный паралич). Мы
наблюдали подобные случаи у пациентов
после переломов костей ног при попытке
перемещаться с помощью трехколесного ве¬
лосипеда. У штамповщиков, которые дер¬
жат длинное плечо штамповочного пресса
под мышкой и с силой нажимают им на фор-j
му, может развиваться профессиональное
поражение лучевого нерва от сдавления
в подмышечной области. Мы наблюдали
подобное повреждение нерва у молодой
девушки, которая очень долго ехала в пере¬
полненном трамвае и крепко держалась за
поручень высоко поднятой рукой, а также
у молодого человека, который длительное
время смотрел телевизор, а рука его при
этом свободно свисала за спинку кресла.
Поражение на уровне диафиза
плечевой кости
На задней стороне плеча нерв поворачива¬
ет в борозде лучевого нерва и идет вниз
и кнаружи. Хотя при переломах поврежде¬
ние лучевого нерва развивается нечасто, эти
случаи представляют собой наиболее харак-
перелома костей. Среди поражений нерво!
при переломах плечевой кости пораженш
лучевого нерва наблюдается в 70% случаев
при переломах костей предплечья — всей
45/о. Систематическое изучение повреж
пении лучевого нерва при переломах плеч:
«ыявило частоту 11,8% (при 4517 передо
)• Особенно опасны в этом отношениг
_ Реломы средней и среднедистальной ча-
тела плечевой кости. Высокий рис*
п ечается при поперечных и спиральных
^реломах. Спонтанное выздоровление на-
По ается примерно в 70% случаев. Если
Шанс а"0 хиРУРгнческое вмешательство, егс
ы ив успех очень велики, независимо
от того, будет ли око проведено на ранней
или поздней стадии (659).
Если парез развивается в момент перело¬
ма, речь идет чаще всего о контузии нерва,
и при этом, как правило, происходит спон¬
танное восстановление. Проведение ревизии
в этих случаях необоснованно и рекоменду¬
ется лишь в тех случаях, когда необходимо
высвобождение места перелома по другим
причинам, либо если шансы на спонтанное
восстановление низкие из-за какого-либо
очень необычного механизма травмы или
значительного смещения костных отломков.
В большинстве же случаев при тотальном
поражении лучевого нерва рекомендуется
придерживаться выжидательной стратегии.
Лишь в том случае, если спустя 3 мес. не на¬
блюдается четких признаков перемещения
симптома Гофмана-Тинеля в дистальном
направлении и не регистрируются ни кли¬
нические, ни элекгромиографические при¬
знаки реиннервации со стороны плечелуче¬
вой мышцы, показана ревизия. Разрыв нерва
даже при проведении оперативной ревизии
наблюдается редко, как правило, в случае
отсутствия восстановления выявляется, что
нерв сдавлен рубцовой соединительной тка¬
нью, реже - костной мозолью. Разумеется,
срочная ревизия места перелома показана
в том случае, если парез развился вторич¬
но, постепенно, спустя несколько дней или
недель после перелома, либо если он на¬
растает. При ревизии, поводом для которой
послужил перелом тела плечевой кости, хи¬
рург должен найти и тщательно осмотреть
лучевой нерв. Прогноз после оперативной
ревизии первичных и вторичных поврежде¬
ний лучевого нерва благоприятный. Разрыв
нерва при надмыщелковом переломе встре¬
чается очень редко. В детском возрасте лу-
чевой нерв поражается лишь в 19 случаях
из 93 повреждений периферических нервов
при переломах плеча (189).
Повреждение лучевого нерва
при операциях
Лучевой нерв находится в очень тесном ана¬
томическом соседстве с плечевой и лучевой
костями и может быть поврежден не только
при переломах этих костей, но также при
репозиции и остеосинтезе. Чаще всего по-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
врожденна лучевого нерва встречаю гея
в случае хирургического лечения переломов
днафиза плечевой кости. а также лечения
псевдоартроза при помощи остеосинтеза
компресеионно-детореионной пласт никои,
интрамедуллярного введения гвоздей иди
ешщ Rush-pin, наложения швов или проте¬
зирования плечевой кости. Менее известны
поражения лучевого нерва при оперативном
лечении переломов костей проксимального
участка предплечья. Во время операции раз¬
деления лучелоктевых синостозов лучевой
нерв подвергается опасности поврежде¬
ния как при обнажении места проведения
операции, так и при разделении синосто¬
за с помощью сильного растяжения; так¬
же возможно повреждение во время опе¬
ративного удаления синовиальной сумки
локтевого сустава при лучевом доступе.
Мы наблюдали полное поражение глубокий
ветви после операции но поводу мнимого
супннаторного синдрома. Известны повреж¬
дения поверхностной ветви, прежде всего
при фиксации переломов дистальной части
лучевой кости и при операциях шунтиро¬
вания между лучевой артерией и локтевой
веной предплечья, кроме того, при опера¬
циях по поводу латерального зпнконднлита
(719). В нашем собственном исследовании
мы наблюдали повреждения лучевого нерва
в рамках лечения переломов. 60% из них
составляли первичные операции и 40% -
повторные вмешательства (реостсосинтез,
сиоигиопластика, удаление металлических
конструкций). У некоторых пациентов по¬
вреждение развивалось и при первичной,
и при повторной операции. Иозтому осо¬
бенно технически сложные оперативные
ревизии должны проводиться той ко очень
опытными хирургами. Прогноз при повреж¬
дении лучевого нерва во время операции
оценивается по-разному, Наши наблюдения
за течением заболевании показали значи¬
тельное или удовлетворительное улучшение
примерно в 2/3 случаев, неудовлетворитель¬
ный результат в 1/3 случаев, Гели сохраня¬
ется функционально значимое поражение
лучевой) нерпа, необходимо спиши, вопрос
® заместительной пластической операции
но восстановлению функции нерва.
Повреждения лучевого нерва на плече
вследствие сдавления но своим симптомам
соответствуют описанному пыщ-
малыюму поражению и upcTcraiciHi
наиболее частую причину iюражени',C°Gwii
тюго нерва. Среди 103 повреждений
вого нерва, в основе которых в 45° -
не лежало непосредственное
скос повреждение, поражение or е'гт"4^
имя наблюдалось в 21% случаев (719)' Зы
правило, в mix случаях выявляются так^
факторы, как особенно глубокий сон («ПЬ!С
ный паралич», «паралич субботней ночи»)
или (дополнительно) неудобное положение
руки на твердом ложе (например, парковой
скамейке) (рис. 6.2,50). При пробуждении
парез мышц уже сформирован, и пациент
обнаруживает его во время одевания н дру.
птх утренних процедур. Прогноз подоб¬
ного поражения благоприятный, и регресс
происходит в течение нескольких недель,
а иногда и дней. Также поражение луче¬
вого нерва может развиваться у пациентов
е болезнью Паркинсона при неподвижном
лежачем положении, например в рамках
фазы «выключения». Описаны также дву¬
сторонние поражения у пациентов, нахо¬
дящихся в бессознательном состоянии, тем
не менее и в этом случае чаще происходит
полное восстановление. Мы наблюдали
«сонный паралич» глубокой ветви, кото¬
рый был вызван остро разнившимся супя-
наторным синдромом (ем. ниже) и также
имел благоприятный прогноз в отношении
спонтанного восстановления. У 4 из 36 и®*
циеитов поражение лучевого нерва разви¬
лось вследствие длительного неподвижной’
положения руки во время операции в • ■
У носильщиков грузов в восточных С,Р**
описано двустороннее повреждение J,)4C
го нерва. Поражение нерва от едшен'нн*^
блюд acre я иногда у солдат' при длите-''1
тренировке на стрельбище (от ружьяь^
же кик н другие авторы (4X7). мы
дали изолированное поражение яу ^
нерва у новорожденных тзследстви ^ ^
дсния внутри матки (обвит ис иут’
области плечи е соот вегствуюшими
сдиштення н спонтанным полны ^
новлеинем в течение нескольких
У недоношенных детей давление дра¬
при частом измерении артермально
пения может вызвать поврождеим - •
нерва. Для диагностики применяю 1
(у.2 Поражения отдельных m-puon о обпасги плеча и руки
Рис. 6.2.50 Свисающие кисти при поражении лучевого нерва от сдавления у пациента, страдающего
алкоголизмом.
и особенно измерение скорости проведения
по сенсорным волокнам, которая в случаях
повреждения с хорошим прогнозом не изме¬
нена. Повреждения лучевого нерва на пле¬
че вследствие инъекций встречаются редко
(483), на предплечьях они возможны при
цункцнн вены (483), Также нерв нередко
бывает вовлечен при «турннкетных» наре¬
зах, В качестве курьеза можно упомянуть
о полностью обратимом поражении луче¬
вого нерва во время сна у собак и- боксера.
случай был описан одним из соавторов з гой
книги (626),
01 Плавления в облает латеральной головы
трицепса встречается редко. Здесь нерв не
исходит на ладонную поверхность пред иле
И между плечевой костью и латеральной
начью трицепса. Он может быть новреж
у 11очень интенсивной работе мышцы
ном случае, в отличие от супина торном
''-^’ма. развивается также нарез плече
- свой Мышцы и длинного лучевого разит
тхыш к о, * -
4 кисти и выявляется юна нарушсиит
^тттитсльности на тыле кисти Во тможтн
тантюе улучшение. Подобные случат
у ' носить семейный характер
Ptt.ii. Чтениях нерва, сим тайных е лате-
изетмытцелком, см. на с. 352.
В качестве редкой причины поражения
периферических нервов и особенно луче¬
вого нерва следует упомянуть семейную
склонность к параличам от сдавления.
То же касается и редкой гипертрофической
мононейропатии. При атом наблюдаются
утолщения в виде «луковичных головок»
на шванновскнх клетках, как при гипер¬
трофической нейропатии Дсжернна С огга.
Генерализации процесса, по-видимому,
не происходит,
Супинаторный синдром
)ю повреждение глубокой ветви лучевого
нерва при ее прохождении через мышцу*
супниатор на предплечье наблюдается наи-
бзхзее час то. и иозтому мы посвящаем ему
целый раздел.
Клиническая картина
Анатомические условия данного пораже¬
ния таковы, что в клинической карттнте на¬
блюдаются исключительно двнт а тельные
нарушения. Трехглавая мышца плена, ште-
челучевая мыттнта и лучевой разгибатель
кисти остаются сохранными. Поражаются
и болышшет вс случаен сама мыштш-супн-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис. 6 2.51 Синдром супинаторното канала
справа у 71 летней женщины. Наблюдается выра¬
женное нарушение поднимания пальцев (а) при
частично сохранном (особенно с лучевой сторо¬
ны) поднимании кисти (Ь).
нагор, всегда локтевой разгибатель кисли
и длинные разгибатели II V и I пальцев.
Мри хронической компрессии, как правило,
сначала развивается слабость разгибателя
мизинца и позднее всех иннервируемых из
глубокой ветви лучевою нерва разгибателей
пальцев и кисти. В отдельных случаях пер¬
вой может быть поражена какая-либо другая
мышца-разгибатель Однако затем одна за
другой поражаются и остальные мышцы.
*>»о приводн1 к результату, показанному
иа рисунке 6 2.51
Причины переменим
Наиболее частой причиной травматических
повреждений служа! рентные и колотые
ранения тыльной Новерхшчтн предплечья,
непрофессионально проведенные внутри*
мышечные ииьскнии в области предплечья
|рис. б 2.52), в нсклк»штельиых случаях вы¬
вих готовки лучевой кости со значительным
смешением, иногда передом Мши с лжи пе¬
релом локтевой мости в сочетании с вывихом
головки лучевой кости При травматических
повреждениях нарушение функции выема-
ется сразу и может сочетаться с Поражением
Рис, 6 2.52 Поражение f пуЬокои ветви лучевого
нерва справа после инъекции ме< т мол месте мчл
ющего средства по поводу латерального такое
дилита.
а Атрофия лучевых разгибателей предпяечв*
Ь Нарушение разгибания пальцев справа
личие от проксимального поражена* W*
вот о нерва, сохранный длинный лучевояр**
гибатель кисти удерживает л учетами
сустав, Парез локтевых раиибателей ви»
цев выражен больше, чем лучевых. С*
рис, 6.2,47.
локтевого нерва. Хотя описано и cHu,4,eW^
восстановление, показана онеразнвн*вР^
дня, Иногда выявляется липома, конЧ*** ^
определенных обе тоятсльет вах вили* c-t
* уЧЦ (ШЛ “ *
рсит1еио|рафии мягких тканей
При наличии подобной липомы
может развиваться остро при »Ч*
кик «сонный параличи (20*) ^у*
В основе суншноорного си»ьчр‘
лежать и другие ооухсчи нерв* **•
жакниич тканей, например
тепой ямки В друз ттх едуна*' I ^ ,^С)<
становятся ревматоидный „р*г
ОССИфниНруВНЦНЙ МИОЗИТ,
рин иди аномалии структур СУ
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
355
(678) Синдром может оыть вызван
КаН-лезенными видами профессиональной
°l,PVibHOCTM. часто повторяющимися двн-
СЕ например, при игре в теннис или
1 ,ке1бол. а также игре на скрипке (435).
^отдельных случаях туннельный синдром
шивался после наложения жесткой повяз¬
ал или глубокого локального массажа в об-
мсти надмышелка (сообщение Dr. J.Magun).
Однако синдром ложа супинатора или
суп и и зтор н ого канала может развиваться
и прогрессировать и в отсутствие какой-ли-
00 видимой причины. В атом слу чае следует
предположить, что мышца-супннагор в ка¬
ком-либо месте в зоне прохождения луче¬
вого нерва имеет сухожильное уплотнение
и при этом механически сдавливает нерв.
Сухожильное кольцо в области входа не¬
рва в мышцу-супинатор обозначается как
аркада Фрозе (230). н некоторые авторы упо¬
минают также о синдроме Фрозе. В пользу
существования подобного механического
фактора свидетельствует появление пареза
в связи с интенсивной непривычной рабо¬
той руки. При обследовании II скрипачей
с рецидивирующей болью и слабостью ра ь
птбатслсй кисти и пальцев было выявлено
нятермипируюшее фу нкцзкмзатьнос тюра-
жгнис глубокой ветви туче вон» нерва (435).
Нару шения рст рсссировя ш при иммоби¬
лизации и разгрузке Описана также ком-
ирессия исрекрсшнвавнцимися сосу нмя
(возвратны? лучевые артсрииI Нсмчпркк
авторы считают причиной в пяз случаях
жнп*1С1ше яуяшекюй сумкн» мттра*
в*ходика между су сожитием двуt.заной
и .лучевой костью, Сумка рапнешв-
™ *н?хв»хзы«1 зкдшоыкс канал» ту чети*»»
ж3'ва • ямиикчутшиморе Друз не учеммс
"•киаяз в «иммс н- своих imbbchitw имев-
Шм‘* **®х**® много за назад «срезом кзчтей
s,fx>' зпзечз.я и з зчюрят об онриентыи во»
*|**ен*в тжуФимяк ветви Отесано рпмик
. *Уине зыыго синдрома в»» время бфе
***нтын, ш также в рамках семсзтты пред-
?! ““нзженн.ч «н к нарезам m з ытвлемм*
^ * * »й), в «том случае мы маблжххжям
*“вкзи»(й стык тати.) жнусторзммшв зим*
3 ТсзлТЬ-,!*** горного капах*
'вяггнжчдмо > И1м-н,м1 картины **-
|*м**Ден^ нрмшм* адимясмявтзу-
мпямяьнев «ямам судиям»гора
Оно наблюдалось при ношении рюкзака
на одной стороне с ремнем, перекинутым
через плечо; при этом ремень слжливад со¬
гнутое предплечье (565). Некоторые авторы
считают латеральный эпиконднлнт («ло¬
коть теннисиста») проявлением синдрома
супинаторного канта (746). В соответствии
с этой концепцией имеются и рекоменда¬
ции хирургического лечения. Мы не раз¬
деляем подобной патогонегической интер¬
претации лучевого эпиконднлита н вместе
со многими другими авторами относим этот
синдром к проявлениям брахналгин. свя¬
занной с перегрузкой и псевдокорешковым
болевым синдромом (157). В конце следует
упомянуть, что оптимальные методы ле¬
чения лучевого зпиконлнднта до сих пор
представляют предмет спора. Применяемая
обычно местная инъекция кортизона по¬
казывает значительно более высокую ча¬
стоту улучшения спустя 6 над., чем после
методов физиотерапии иди при отсутствии
лечения. При дальнейшем наблюдении та¬
кого сооз ношения уже не прослеживается,
но и в зтом случае методы физиотерапий
не имеют преимущества перед выжидатель¬
ной стратегией (отсутствием лечения) (627),
Дифференциальном дишн&стика
Дифференциальную днат гнчтиху проводят
с дебютом миожест венной моиоттейроиа*
Iии (мы нзблнздали се в рамках саркзчмо-
за). а также с двусторонними нарушениями
в качестве перво*о нркзявтеии* хроничесгов
взч т тали тельной демиетнии тиру виней по-
днмс-йротним Вотможмо также проведение
дмффсренни*1Ь*нв|» дмат наш с фокальной
формой спина тьзюй мышечной атрофии
Дечетш
Лечение все» л» нредет валяет собой хмрур*
тмчсскув* ревниво. (ни не выявляется зм-
turn* a m другие мимйяшзя* структуры,
как н|3*вм.Вй« в »н н*«ве лежит компрессия
мермз 13 микмзьиымч участками кз.чют«ио
лучевого рви мбателя кнетт* иди сутшмяттз*
м И нашем «обеинтнм* жееяедовяиии мы
также «агоди «и «мжйтмыс сужения каната,
«а тм двазмы мабзвемии случаи, ко*да
псякак» вторая 1МИ>СЛЬМО нрвяшжиш» ян»
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис. 6.2.S3 Проведение операции при супина-
торном синдроме. Парез глубокой ветви правого
лучевого нерва у 24-летней женщины. В опера¬
ционном поле слева вверху нормально окра¬
шенная мышца - длинный лучевой разгибатель
кисти, в середине рассеченная мышца-супинатор,
справа внизу операционного поля патологически
бледная мышца - разгибатель пальцев (а). После
рассечения мышцы-супинатора становится видна
проходящая через эту мышцу глубокая ветвь лу¬
чевого нерва (Ь).
pypi ическая ревизия выявила причину ком¬
прессии и привела к регрессу симптомов.
Па рисунке 6.2.53 показан один из таких
случаев. Почти регулярно выявляется ве¬
ретенообразный отек ветви нерва, причем
либо в проксимальном, либо в дистальном
отделе супинаторного канала. Результаты
операции нередко бывают неудовлетвори¬
тельными. '
Поражение чувствительной
поверхностной ветви лучевого
нерва
ной и медиальной поверхности
сти обозначается как синдром Ват^к Ки‘
Изолированное повреждение эт ~ ерга-
нерва может развиваться при резаном^
нии или ударе тупым предметом в об^'
дорсального и лучевого края дисталы,?
части предплечья. Возможно также к
прессионное поражение сенсорной Г
верхностной ветви при ношении наручны
часов с узким ремешком, браслета или на
ручников («паралич арестантов»). Описано
хроническое поражение (709; 711). Пос
шунтирующей операции между лучевой ар?
терией и латеральной подкожной веной при
гемодиализе может развиваться поражение
сенсорной ветви лучевого нерва, не приво¬
дящее к упомянутым субъективным нару¬
шениям. Поверхностная ветвь может быть
также повреждена при теносиновэктомии
первого сухожилия разгибателя по поводу
стенозирующего тендовагинита де Кервена.
Хирургическое лечение редко бывает
успешным (348). Возможно повреждение
ветви также после внутривенной инъекции
(рис. 6.2.54).
Мы наблюдали остро развившееся нару¬
шение чувствительности с интенсивной бо¬
лью в зоне иннервации этой конечной ветви
лучевого нерва при ганглии в запястно-пяст¬
ном суставе. Это явление наблюдается в от¬
сутствие каких-либо других причин у боль¬
ных сахарным диабетом. Изредка развива¬
ется компрессия сенсорной конечной ветви
в фасциальном отверстии на предплечье
расширенными лимфатическими сосудами-
При прохождении нерва через шель су
жилия плечелучевой мышцы также возм
но его сдавление и появление нарушен ^
чувствительности (764). При исследован •
проведенном среди 51 пациента, были »
лены локальная травма, значительная
чая перегрузка лучезапястного суета
сахарный диабет. Клинические при __
нарастали при пронации предплечья ^
тевом отведении лучезапястного ^
При хирургическом лечении 32 nau'
с применением невролиза в фаеин ^1(0
отверстии улучшение или излечен
достигнуто в 2/3 случаев (160).
Возникающее при подобном поражении
нарушение чувствительности на дорсаль¬
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
Поражение заднего межкостного
нерва
Изолированное поражение сенсорного ко-
чного участка глубокой ветви лучевого
Н!рва заднего межкостного нерва, встреча¬
ется очень редко (656). Эта веточка иннер¬
вирует не какой-либо участок кожи, а ис¬
ключительно участок кожи тыла кисти. Она
может поражаться вследствие образования
ганглия, установки внутривенного катетера
или форсированной повторяющейся нагруз¬
ки на лучезапястный сустав. Наблюдается
тупая боль над задней поверхностью луче¬
запястного сустава, которая исчезает при
проводниковой анестезии, выполненной
проксимальнее этой области. В 6 из 13 слу¬
чаев потребовался оперативный невролиз
с резекцией невромы, который в 5 случаях
привел к полному выздоровлению (104).
Компрессионное поражение
тыльного пальцевого нерва
При хроническом сдавлении рабочими ин¬
струментами, например ножницами, может
появляться нарушение чувствительности
на лучевой поверхности большого пальца.
Оно сопровождается дизестезией и было
обозначено Вартенбергом как пареапети-
ческам хейрачгия; вызывается поражением
сенсорной поверхностной ветви лучевого
нерва. Изредка аналогичные нарушения раз¬
виваются на локтевой поверхности большо¬
го пальца. Лечение состоит исключительно
* прекращении вызвавшей нарушение дея-
телыюсти.
Поражение лучевого нерва другой
этиологии
-•ученой нерв может быть поврежден на раз-
ичном уровне но целому ряду других нри-
Ш1Н. 1:ю поражение возможно при редко на-
•ОДаемом в настоящее время отравлении
нцом. Изолированное либо в сочетании
“Рушением функции внутренних органов
* лужение лучевого нерва при общем отрав-
р и с*инцом раньше нс было редкостью,
ху риска составляли книгопечатники,
f‘ °ЖНики» работающие со свинцовыми
- Идами, а также рабочие, которые с но-
Рис. 6.2.54 Нарушение чувствительности в зоне
иннервации лучевого нерва после внутривен¬
ной инфузии. В связи с венепункцией на лучевой
стороне левого предплечья развилось наруше¬
ние чувствительности в заштрихованном участке
в зоне иннервации поверхностной ветви лучево¬
го нерва.
мощью паяльной лампы обжигали изделия,
окрашенные свинцовым суриком. Сейчас
еще иногда наблюдаются «свинцовые пара¬
личи» у рабочих аккумуляторных фабрик.
Заболевание носит исключительно двига¬
тельный характер, чаще проявляется одно¬
сторонним поражением, которое во многих
случаях со временем может распространять¬
ся и на другую сторону. Лечение такое же,
как при хроническом отравлении свинцом.
На задней поверхности плеча лучевой
нерв располагается под латеральной го¬
ловкой трицепса и может быть повреж¬
ден на этом отрезке при внутримышечной
инъекции. В локтевой ямке повреждение
возможно при попытках пункции локтевой
вены. Чисто двигательная глубокая ветвь
лучевого нерва подвергается повреждению
при прохождении по латеральному краю
локтя при паравенозиых инъекциях или
инфузиях, а также при местной анестезии,
например по поводу латерального эпикон-
дилита. При венепункции в латеральном
отделе дистального участка предплечья
опасности подвергается поверхностная
нствь. а при инъекции в области тыла кисти
могут повреждаться соседние дорсальные
пальцевые нервы. Повреждения лучевого
нерва в сочетании с повреждением средин¬
ного и локтевого нервов описаны после на¬
ложения артериовенозного шунта между
плечевой артерией и венами предплечья,
при этом отмечается «светлый промежуток»
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
продолжительностью до нескольких дней
после операции и стойкое прогрессирование
ишемического поражения в дальнейшем те¬
чении заболевания.
Опухоли нерва локализуются преиму¬
щественно вблизи локтевой ямки и могут
приводить к прогрессирующему, часто то¬
тальному поражению лучевого нерва. Чаще
всего речь идет о доброкачественных опу¬
холях или ганглии. Изолированное повреж¬
дение глубокой ветви может быть вызвано
длительным давлением твердого предмета
на разгибательную поверхность предплечья.
Выше уже был упомянут «сонный паралич».
Инъекционное повреждение в области пред¬
плечья представляет собой редкость, так же
как и повреждение нерва в результате пере¬
лома Монтеджи у детей. Тяжелое повреж¬
дение нерва на фоне выявленной при опе¬
рации стриктуры ствола нерва в дистальном
отделе плеча, в отсутствие внешнего воз¬
действия или другой локальной патологии,
встречается редко (наблюдение по этому по¬
воду см. также на рисунке 6.2,73).
Множественная мононейропатия, напри¬
мер при артериитах, может дебютировать
в виде поражения лучевого нерва. Причиной
преходящего нарушения функции лучевого
нерва может стать локальное переохлажде¬
ние при нахождении под кондиционером во
время длительного перелета на самолете.
Двустороннее поражение лучевого не¬
рва. В 3 из 103 случаев в Неврологической
клинике в Берне мы наблюдали двусторон¬
нее поражение лучевого нерва (718). В ли¬
тературе описано еще 12 подобных случаев.
Самой частой причиной были двусторон¬
ние поражения ог сдавления, в большинстве
случаев на плече, в 4 случаях у новорожден¬
ных, в остальных случаях наблюдались тун¬
нельные синдромы, в большинстве из них ~
сунннаторный синдром. Двусторонний ней¬
рогенной парез длинной головки трицепса
описан в рамках невралгической амиотро-
фии плеча (668). При порфирии описана
полинейроиатия, поражающая преимуще¬
ственно лучевые нервы с обеих сторон. Мы
наблюдали двустороннее поражение глубо¬
кой ветви лучевого нерва при саркоидоэе,
а также при воспалительной демиелииичн»
рующей полинейропатии.
Лечение
Консервативное лечение
Вопрос о лечении поражений лучевот
рва частично уже затрагивался при об.
дении различных этиологических rt>
Консервативное лечение не показано е М'
например, с помощью оперативной ревнТи"’
выявлено полное нарушение целостное
нерва. Если речь идет о повреждении 7
III степени, как это часто бывает, напримеп'
вследствие перелома плеча или его хируп!
гического лечения, рекомендуется сначала
придерживаться выжидательной стратегии
так как при этом возможно спонтанное вос¬
становление. Решающими факторами при
определении показаний к операции служит
выявление отсутствия продвижения пораже¬
ния при симптоме Гофмана-Тинеля в дис¬
тальном направлении и признаки поражения
двигательных единиц на ЭМГ спустя 6 нед.
после повреждения.
Хирургическое лечение
При ровном разрыве (разрезе) с успехом
проводят ушивание нерва «коиец-в-конси»,
в остальных случаях предпочтительнее ис¬
пользовать трансплантат нерва. На плече
проводят гетеротопную реконструкцию
лучевого нерва, формируя его направление
по новому пути, вентральное от плечевой
кости; при этом между нервом и плече¬
вой костью должна находиться прослой¬
ка из мягких тканей. Эта операция при ее
проведении имеет не только тсхничеся
преимущества, но и прокладывает новы
пугь для ствола лучевого нерва, иомеш
его в здоровую, хорошо кровоспабжаем)^
ткань, устраняя травмоопасный дл* **
фактор - близкое соседство с твердой
ной тканью. Кроме того, при этом созд
условия, позволяющие предотврати!
действие на нерв рубца и особенно кос ,)Ь|С
мозоли и создать тем самым оптим
условия для его регенерации. аН,
При использовании длинных Я®
тагов нервов следует соединять их
лее дистальными участками лучево
чтобы достичь реиннервации и,,и
смых им мышц. По сравнению ео
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
359
Ml, локтевым нервами сенсорная иннер-
Н цця в данном случае не имеет большого
в‘ ачения. Тот факт, что при использовании
иных трансплантатов нервов возможно
достижение хороших результатов, доказа¬
но не только в клинических, но и в экспе¬
риментальных исследованиях (227), при
ЭМГ-исследовании определялось появле¬
ние определенного количества потенциалов
увеличенной длительности, что свидетель¬
ствовало о реиннервации мышечных воло¬
кон (246).
Поверхностная ветвь подвержена образо¬
ванию болезненных невром. Поэтому при
разрыве нерва в рамках резаного ранения
в типичном месте на заднелучевой поверх¬
ности лучезапястного сустава показано
ушивание нерва.
Kim (367) сообщает о 180 пациентах аме¬
риканской клиники, которым была проведе¬
на нейрохирургическая операция по пово¬
ду поражения лучевого нерва; 90% из них
наблюдались в течение 18 мес. и дольше.
В случае поражений, при которых был вы¬
полнен первичный шов нерва, восстановле¬
ние двигательной функции в 91% случаев
дало хороший или очень хороший результат,
при вторичном ушивании этот показатель
составил 83%. После применения транс¬
плантата доля выздоровевших составила
80%. В тех случаях, когда потребовалось
лишь проведение невролиза, полное или
очень хорошее восстановление наблюдалось
в 98% случаев.
Заместительные операции
Ри сохранных срединном и локтевом
нервах функция лучевого нерва может
ьпь очень успешно восстановлена с но-
ощьк» перемещения мышц и сухожилий,
рвичнаи заместительная операция в фор-
«Ч*мс.цс,.ия круглого иронатора (см,
,и- ‘ аля восстановления тыльного раз-
Нин применяется практически только
У НОЖМл» tv >«».
ык *»ацнсн той, первичное сочетание
•«ФУкнин нерва и перемещении кру-
Ронатора показано при отсроченной
. иструкнни при уже значительной атро-
^««шн-ратгибазелей.
«ответствии с разнообразными функ-
инервируемых из лучевого нерва
мышц и их участии в движении кисти, при
проведении заместительных операций мож¬
но восстановить:
• тыльное разгибание в лучезапястном су¬
ставе;
• разгибание пальцев в пястно-фаланговых
суставах;
• разгибание различных суставов пальцев;
• отведение большого пальца.
Для обеспечения разгибания в лучезапяст¬
ном суставе лучше всего применять переме¬
щение сухожилия круглого пронатора на оба
или только на короткий лучевой разгибатель
запястья. Для активации длинных сухожи¬
лии разгибателей II—V и I пальцев больше
всего подходит локтевой сгибатель кисти,
который пересаживают либо вокруг локте¬
вой кости, либо через межкостную мембра¬
ну на дорсальную сторону. Для отведения
большого пальца используют длинную ла¬
донную мышцу. Если сухожилие длинной
ладонной мышцы отсутствует, проводят те¬
нодез длинной мышцы, отводящей большой
палец.
Трехглавая мышца плеча редко поража¬
ется при повреждении лучевого нерва, так
как ветви для нее отходят от лучевого нерва
на самом проксимальном уровне, выше наи¬
более часто травмируемых зон. Кроме того,
этих ветвей достаточно много, и все они
ие страдают одновременно. Необратимые
поражения трицепса встречаются при вы¬
соком поперечном поражении спинного
мозга. Однико именно для этих пациентов
особенно важна функция сгибания в лок¬
тевом суставе, чтобы они могли управлять
инвалидной коляской и самостоятельно пе¬
ремещаться в пространстве. В этих случаях
проводят восстановление разгибания в лок¬
тевом суставе но Moberg с использованием
спинальной части дельтовидной мышцы,
которую удлиняют с помощью участка сухо¬
жилия и соединяют с местом прикрепления
сухожилия трехглавой мышцы (464).
Дифференциальная диагностика
Иногда прежде всего бывает необходимо
провести дифференциальную диагности¬
ку с центральным поражением, т.е, пре¬
имущественно дистальным парезом при
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис. 6.2.55 Сравнение симптома «свисающей»
кисти при центральном парезе (а) и перифери¬
ческом поражении лучевого нерва (Ь). В обоих
случаях пациент не может активно поднять руку.
Однако при центральном поражении возможен
сильный захват предмета благодаря содруже¬
ственному движению разгибателей (с), а при пе¬
риферическом парезе этого не происходит (d)
(по Wartenberg).
церебральном процессе. При подобных
поражениях также наблюдается симптом
«свисающей» кисти и невозможность пол¬
ного тыльного разгибания кисти. Однако
при центральном поражении, в отличие от
периферического, во многих случаях на¬
блюдается тыльное разгибание в качестве
содружественного движения при обхваты¬
вании предмета (рис. 6.2,55).
Разумеется, необходимо выявлять и дру¬
гие признаки центрального поражения, та¬
кие как повышение рефлексов и патологи¬
ческие знаки. При спинальной мышечной
атрофии вначале в той или иной степени мо¬
жет наблюдаться изолированное поражение
разгибателей кисти и поражение лучевого
нерва (дистальное). При корешковом син¬
дроме С7 развивается слабость трехглавой
мышцы плеча, а также слабость пронато-
ров предплечья и, наряду с парезом разги¬
бателей, также и парез сгибателей. Иногда
наблюдается слабость мышц возвышенно¬
сти большого пальца. Кроме того, диагноз
подтверждают наличие шейного болевого
синдрома и нарушения чувствительности.
Атрофия мышц дистальных отделов пред,
илечья, например в рамках миотоннчсской
Дистрофии Штейнсртв, и наличие других
признаков мнопатни облегчают дифферен¬
циальную диагностику с поражение\
вого нерва. Очень часто пациента наЛУЧе'
л я ют на консультацию к неврологу аПРаВ'
птозом «поражение лучевого В^Н ДИа'
п^рна» лшш.
на том основании, что выявлена атр0Н
межкостных мышц в первом межпальце
промежутке с тыльной стороны. Следу°М
отметить, что это является признаком пом
жения не лучевого, а значительно чаще лок"
тевого нерва. Пртт этом иногда выявляются
разрывы отдельных сухожилий длинных
разгибателей, особенно длинного разгибате¬
ля большого пальца. Они могут развиваться
спустя 8-12 нед. после перелома дисталь¬
ных отделов костей предплечья либо в от¬
сутствие травмы, например в рамках «пара¬
лича барабанщика». Если травмы не было,
повреждения сухожильных влагалищ, как
правило, не наблюдается. Возможно, что
в связи с травмой происходит поврежде¬
ние волокон сухожилий, которое после ла¬
тентного периода приводит к их некроби¬
озу. Следует отличать подобные разрывы
сухожилий от нейрогенного пареза мышц.
Это касается также стенозирующего тено-
синовита сухожилий длинных сгибателей,
теносиновита де Кервена («щелкающий па¬
лец»), при которых блокированные в поло¬
жении сгибания пальцы могут имитировать
парез разгибателей. Ишемические некрозы
мышц предплечья могут вызывать вторич¬
ное нарушение тыльного разгибания, как
при поражении лучевого нерва. Это наблю¬
дается также при начальных проявлениях
укорочения сгибателей кисти и пальцев при
ишемической контрактуре Фолькмана (см.
с. 426), а также при редко наблюдаемом
компаргмент-синдромс глубоких разгиб»*
телей предплечья. Мы наблюдали, как у о
циентов после перенесенного полиартр
развивалось отклонение оси пальцев, в Р®
зультате чего сухожилия длинных Pa)I и _
зелей пальцев при сгибании соскалыьн _
с пальцев и оказываются ниже пястно ф®
Так как при этом от
лангоных суставов, ш» ^
клоиснис оси проходит мимо точки
ния л их суставов, разгибание с юно*
..... ур)|Еб’
невозможным, и ла картина ^
имитировать поражение лучевой
Бели исследователь будет' удсрж,,ва,*‘
Если исследователь будез' уде;
жилне в правильном положении на
пястно-фалангового сустава и нс Д1
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
361
соскальзывать,
так называемый парез ис¬
чезает. I - Щ
Механика движении кисти и пальцев
сложна и многообразна, и при поражении
лучевого нерва может казаться, что нару¬
шены функции и других нервов. Пациент
не может разгибать пальцы в межфаланго-
вых суставах, что имитирует парез иннер¬
вируемых локтевым нервом межкостных
мышц. В действительности это нарушение
функции связано лишь с отсутствием фик¬
сации пястно-фаланговых суставов в поло¬
жении разгибания и может быть компен¬
сировано пассивным разгибанием пястно-
фаланговых суставов. Нарушение способ¬
ности сжимания кисти в кулак при пораже¬
нии лучевого нерва вызывает подозрение
на повреждение также и срединного нерва.
Однако это объясняется патологическим
функциональным положением длинных сги¬
бателей пальцев при выпадении функции
разгибателей кисти и также преодолевается
с помощью пассивного разгибания в пястно-
фаланговых суставах.
N. medianus
Processus
supra
condylaris
humeri
M.pronator
teres
M. palmaris
longus
(M. pronator
teres) I
M. flexor —Л
carpi radialis
Рис. 6.2.56 Срединный нерв (C5-Th 1), общий об¬
зор.
Срединный нерв (С5-ТЫ)
Анатомия
Срединный нерв (рис. 6.2.56) образуется при
слиянии двух ножек, которые отходят от ме¬
диального и латерального пучков плечевого
сплетения и огибают спереди подмышечную
зртерию. На этом этапе срединный нерв по¬
лучает волокна из всех сегментов плечевого
сплетения. Место слияния двух ножек в сре¬
динный нерв (развилка) прикрыто на уровне
Подмышечной ямкн грудными мышцами.
Изложение развилки может эначнтсль-
но ^фьировать. Она может быть смсше-
а в Дистальном направлении на уровень
ча. и случаев она отсутствует. При
№м Двигательные волокна для Сгибателей
у*и И|ут сначала 8 составе латерального
J а> а татем - мышечно-кожного нерва,
стальисе, в области медиальной борозды
лавой мышцы, происходит слияние от-
Hj mUWX °Т ЭТм|° нерва волокон с волокнами
НсРв"наЛЬИ°1'1 пУчка * единый срединный
вели Ммсстс с сосудами руки срединный
р^проходит на плече а медиальной бо*
Д*У1 лавой мышцы и переходит затем
на уровне локтевого сгиба на медиальную
сторону плечевой артерии. Сзади к нему
примыкает медиальная межмышечная пере¬
городка плечевой кости н берущая от нее
начало плечевая мышца. В редких случаях
на медиальной межмышечной перегородке
плечевой кости находится костная шпора,
надмыщелковый отросток плеча (см. с. 371).
На уровне локтя нерв проходит под апонев¬
розом двуглавой мышцы плеча (lacertus fi-
brasus) и медиально or круглого сухожилия
бицепса. Затем он располагается медиально
от плечевой аргернн нлн при высоком раз¬
ветвлении этой артерии медиально ог локте¬
вой артерии, Под lacertusfibmsus срединный
нерв отдает ветви к ряду мышц предплечья
(круглому пронатору, лучевому сгибателю
кисти, длинной ладонной мышце, поверх¬
ностному сгибателю пальцев). Ствол нерва
покидает локтевой сгиб, проходя вглубь
мышц между головками крутого пронато-
ра. Они прикрепляются к медиальному над¬
мыщелку плеча (головочка плечевой кости)
м венечному отростку локтевой кости (лок¬
тевая головка). Локтевая головка обычно
меньше по объему; она отделяет срединный
нерв от расположенной латеральное и не^
6
Клиническая
картина поражений периферических нервов
М. flexor pollicis longus
N. interosseus
antebrachii ant.
■*M. pronator quadratus
M. pronator quadratus
R. palmaris
Td. m. flexoris carpi rad.
M. abductor pollicis br.
M. opponens pollicis
M. flexor pollicis brevis
(Cp. superficiale)
Mm. lumbricales I, II
N. medianus
M. flexor digitorum
superficialis
N. ulnaris
M. flexor digit, prof.
Tendo
m. palmaris Ig.
Nn. digitales
palmares
Рис. 6.2.57
нерв (С5-Т1Ц
локтя.
Срединный
> 8 области
сколько глубже локтевой артерии. Плечевая
мышца создает защитную прокладку между
срединным нервом с сосудами и локтевым
суставом. Это в большинстве случаев пред¬
отвращает непосредственное повреждение
нерва при переломах локтя.
Через круглый пронатор срединный нерв
проходит под сухожильной дугой поверх¬
ностного сгибателя пальцев (рис. 6.2.57).
JXалее он, располагаясь на нижней стороне
поверхностного сгибателя пальцев, будучи
помещенным в сю фасциальное влагали¬
ще, проходит по средней линии предпле¬
чья в дистальном направлении. Дистально
от круглого пронатора от срединного не¬
рва отходит передний межкостный нерв,
который следует по поверхности межкост¬
ной мембраны между длинным сгибателем
большого пальца и глубоким сгибателем
пальцев до квадратного пронатора. Наряду
с круглым пронатором он иннервирует все
мышцы-сгибатели, за исключением двух
брюшек глубокого сгибателя пальцев для
IV и V пальцев, которые получают иннер¬
вацию из локтевого нерва. Тонкие веточки
идут также к костям предплечья и лучеза¬
пястному суставу.
Важное практическое значение имеет то¬
пографическое положение срединного нер
в области перехода на кисть (рис. 6.2.58).
Проксимально от лучезапястной) cycia
нерв вновь выходит на поверхность из ев ^
его защищенного футляра между иовер
постным и глубоким сгибателями пальи
6.2 Поражения отдельны
|х нервов в области плеча и руки
Запястный канал:
N. medianus (C5-Th1)
Tds. m. flexorum
digitorum superf. et prof.
Td. m. flexoris pollicis Ig.
Td. m. flexoris carpi radialis
Tub. ossis scaphoidei
Tub. ossis trapezii
■ Td. m. flexoris
carpi ulnaris
Двигательная иннервация
срединного нерва:
М. opponens pollicis
М. abductor pollicis brevis
M. flexor pollicis brevis,
Cp. superficialis
Mm. lumbricales I et II
Nn. digitales palmares
n. mediani (sens.)
Рис'6-2.58 Сред
■ R. communicans
n. ulnaris
Ha
локз
тнбатс
«вой
инный нерв (C5-TM) на кисти,
стороне сухожилия лучевого
ЦИИг11® КИсги нерв располагается непо-
1ится гиГ!'0 По'1 Фас,б1ей. Под нервом нахо-
Пальцев'*°Ж,ш,е ,U),iepxiiociHoro сгибателя
тевом 1ЛЯ Ука1ателышга пальца, а в лоте»
Д.тиннойа"РЩ‘-,|е"ИИ ог ,1ето “ сухожилие
В заиястМЫШцы лаДони (если оно имеется).
Щаетоо И°м канале нерв все больше упло-
^.«irpHMepraBSd
Ц0,,||‘>Й ПОП
м проксимальнее от
еречной связки запястья (reti¬
naculum flexorum, удерживатель сгибателей)
отдает ладонную ветвь, которая прободает
фасцию, проходит по лучевой стороне ос¬
новного ствола и иннервирует кожу над воз¬
вышенностью большого пальца и на луче¬
вой езороне ладони. Однако в этом регионе
нередко наблюдаются и вариации.
Расположение срединного нерва в запяст¬
ном канале важно для клинициста из-за воз¬
можных сужений канала. Стенки этого гост-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
но-фнброзного канала образованы костями
запястья н ладонной поперечной связкой
запястья. Она натянута между бугорками
ладьевидной и трапециевидной костей
е одной стороны и гороховидной костью
и крючком крючковидной кости с другой.
Форма поперечного среза и диаметр канала
различны в прокеимальном и дистальном
отделах. Самое узкое место располагается
в 2-2,5 см в дистальном направлении от
входа. На этом уровне кости запястья об¬
разуют узкий, но глубокий желоб; ладонная
поперечная связка запястья в этом месте
относительно толстая. Запястный канал
содержит сухожилия длинного сгибателя
большого пальца и поверхностного и глу¬
бокого сгибателей пальцев, заключенные
в оболочки. Уплощенный в сагиттальной
плоскости срединный нерв располагается
на ладонной поверхности влагалища сухо¬
жилий запястья, вблизи сухожилия длинно¬
го сгибателя большого пальца и под местом
прикрепления поверхностных мышц тенара.
По ходу нерва в дистальном направлении
его топографическое отношение к сухо¬
жилиям изменяется, но он всегда остается
в контакте с находящимся под ним сухожи¬
лием поверхностного сгибателя пальцев для
указательного пальца. Кроме того, что за¬
пястный канал может иметь патологические
сужения на своем протяжении, его просвет
изменяется в зависимости от положения ки¬
сти. При ладонном сгибании кисти изменя¬
ется расстояние между проксимальным кра¬
ем поперечной связки запястья и лучевой
костыо, тем самым изменяется поперечный
диаметр входа в канал.
Одновременно в просвет канала высту¬
пает дистальный конец полулунной кости.
Напротив, при тыльном разгибании прокси¬
мальная част ь зтой кости смещает ся внутрь
канала. Измерение показало значительное
увеличение давления внутри канала как
при ладонном сгибании, так и при тыльном
разгибании. При тыльном разгибании этот
показатель может увеличиваться в 3 раза
но сравнению с нейтральным положением.
Особенно критическая ситуация возникает
в тех случаях, когда из-за утолщения стен¬
ки, изменения формы канала или объемного
процесса внутри него развивается компрес¬
сия содержимого канала.
При выходе из запястного капала Е
еще внутри пего срединный иерв ра№ег °
ется в области середины ладони. Мышсч,,ЛЯ'
ветви к возвышенности большого пальца ^
ходят у выхода пз запястного канала штогл '
прободая удерживатель сгибателей'и щт
в лучевом направлении. Они иннервируй
короткую мышцу, отводящую большой па
леи, отводящую мышцу и поверхностную
головку короткого сгибателя большого паль
ца. Примерно в 2/3 случаев выявляется ана¬
стомоз между глубокой ветвыо локтевого
нерва и ветвями срединного нерва к возвы¬
шенности большого пальца, благодаря кото¬
рому осуществляется двойная иннервация
мышц тенара и для которого предложено
обозначение ansa thenaris. Выявление по¬
добной двойной иннервации имеет большое
значение при повреждении нервов или при
операциях на нервах.
Конечные ветви срединного нерва пред¬
ставляют собой общие пальцевые ладонные
нервы (1-й, 2-й и 3-й). Они, в свою оче¬
редь, разделяются на собственные ладонные
пальцевые нервы, которые идут к большому,
указательному, среднему и лучевой полови¬
не безымянного пальца. Они иннервируют
не только кожу сгибательной стороны ки¬
сти, но и разгибательной стороны над сред¬
ней и конечной фалангами 11-IV пальцев.
От 1-го и 2-го общих пальцевых ладонных
нервов идут двигательные ветви к I и II чер¬
веобразным мышцам. Последовательность
отхождения ветвей от ствола срединного не¬
рва и расстояния от середины плеча до ме¬
ста вхождения нерва в мышцы представле¬
ны в таблице 6.2.14.
Срединный нерв получает кровоснабже¬
ние на плече от плечевой артерии и ее вет¬
вей. На предплечье следует от метить отхо¬
дящую от межкостной артерии срединную
артерию, в норме что единственная артерии
кроноснабжающая срединный нерв. В
случаев она образует мощный длинны
ствол, проходит вместе со срединным и
рвом в запястный канал и соединяется юте»
с поверхностной ладонной дугой. В и
случаях лучевая артерия атрофирует
до тоненькой извилистой веточки. В зав ■.
иом канале срединный нерв кровоеиабзю*
ся из ветвей поверхностной ладонной вс
лучевого нерва. При зтом сосуды пробоя»
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
ТЛиЛк'Ч” — _ ' ~ ' '"-'Н,'11 '-'i I <3 i_utr/JHnMUI
нерва. В скобках дано расстояние до места вхождения ветвей нерва в мышцы, измеренное от
середины плеча (см). При скорости прорастания аксона 3 см/мес. приведенные здесь данные
позволяют представить наиболее ранние сроки реиннервации соответствующих мышц (по
Foerster)
Суставная ветвь
Ветвь к проксимальной части плечевой головки круглого пронатора (13 5)
Ветвь к поверхностному сгибателю указательного пальца (16,5) и затем длинная ладонная ветвь (18 6)
Ветвь к локтевой головке круглого пронатора и ее дистальной части (17,2)
Ветвь к лучевому сгибателю кисти (18,2)
Ветвь к поверхностному сгибателю пальцев для III-V пальцев (19,2)
Передний межкостный нерв:
Ветвь к глубокому сгибателю II-III пальцев (20,4-22,4)
Ветвь к длинному сгибателю большого пальца (22,4)
Ветвь к квадратному пронатору (31,7-32,2)
Мелкие ветви к межкостной мембране, капсуле сустава и надкостнице лучезапястного сустава
и костей запястья
Ветвь к дистальной части поверхностного сгибателя пальцев для указательного пальца (22,8-30,3)
Ладонная ветвь срединного нерва (к коже запястья)
Терминальная латеральная ветвь, от которой отходят следующие ветви:
: К короткой мышце, отводящей большой палец
К поверхностной головке короткого сгибателя большого пальца
К мышце, противопоставляющей большой палец
; Анастомоз с глубокой ветвью локтевого нерва
Ладонный пальцевой лучевой нерв большого пальца
Общий ладонный пальцевой нерв (разделяется на ладонные пальцевые локтевые нервы большого
пальца и указательного пальца от последней ветви к I червеобразной мышце)
Терминальная медиальная ветвь, которая разделяется на:
Общий 2-й ладонный пальцевой нерв с ветвью к 2-му червеобразному нерву
; Общий 3-й ладонный пальцевой нерв
удерживатель сгибателей. Сплетение сосу¬
дов в глубине запястного канала, которое
распространяется по надкостнице полулун¬
ной кости, также участвует н артериальном
кровоснабжении срединного нерва на этом
участке. Оно состоит из слияния ладонной
запястной ветви лучевой артерии, локтевой
кртсрии и передней межкостной артерии,
печальнее запястного канала основную
>Дь в кровоснабжении общих ладонных
н.е1СТВСНН,1П? |,аль|1свых нервов берет
им- 'я Нбвсрхностпая ладонная дуга со ево-
дае* ра,ВС|влс""ями. Срединный иерв от-
»егв|110 СВ0СМ мР°,яжснни чувствительные
*| л Vi .К си,,овиаль,зоЙ оболочке локтевого
Нс и ,С1а,1я<-тного суставов, к падкостии-
Н СТЯМ: локтевой, лучевой, пястным
На (nv Нам п<1Л|,|1св. Вазомоторные валок-
от нерва в местах, где он тесно
бор„ , Р^ет с ссудами, т.е. в медиальной
и на Д8У1ла»ой мышцы, в локтевой ямке
а ладони,
Признаки поражения
Клиническая картина
Клиническая картина поражения средин¬
ного нерва складывается как из двигатель¬
ных, так и чувствительных нарушений.
Нарушения двигательной функции затра¬
гивают исключительно мышцы предплечья
и кисти. Нарушения чувствительности огра¬
ничены лучевой стороной кисти. В обла¬
сти локтя срединный нерв иннервирует оба
пронатора, круглый и квадратный. Так кик
плечелучевая мышца (лучевой нерв) осу¬
ществляет пронацию супннированмой руки
лишь до срединного положения, поражение
упомянутых мышц важно для топической
диагностики поражений, локализующихся
проксимальнее локтя (см. рис. 6.2.66). В об¬
ласти локтя срединный нерв иннервирует
также лучевой Сгибатель запястья, длинную
ладонную мышну и поверхностный сгиба¬
тель пальцев. Иннервируемый из локгево-
6 Клиническая картина поражений периферических перлов
m нерва локтевой сгибатель запястья при
изолированном сокращении одновременно
тянет находящуюся в положении ладонно¬
го сгибания кисть и локтевом направлении
(«локтевое сгибание»)- На предплечье сре¬
динный нерв осуществляет иннервацию
длинного сгибателя большого пальца, глу¬
бокого сг ибателя пальцев (ча исключением
локтевой части IV и V пальцев). Сухожилия
поверхностного сгибателя пальцев доходят
до средней фаланги, а сухожилия глубоко¬
го - до концевых фаланг.
Клинические симптомы будут приведены
в дальнейшем с учетом уровня повреждения
нерва.
Поражение срединного нерва в прок¬
симальной части. Если нерв поражен
на уровне плеча или локтевого сгиба до от¬
хождения ветвей к лучевому сгибателю
запястья и длинному сгибателю большого
пальца, это ггриводит к тому, что при по¬
пытке сжатия пальцев в кулак формирует¬
ся характерная «благословляющая кисть»
(рис. 6.2.59 и 6.2.60). Тесты на исследова¬
ние отдельных мышц, иннервируемых сре¬
динным нервом, представлены на рисун¬
ках 6.2.62 и 6.2.65 6.2.72.
Симптомы поражения срединного нер¬
ва на уровне кисти. С одной стороны,
они могут наблюдаться при распростра¬
ненном поражении ствола срединного не¬
рва на проксимальном уровне. Однако для
клинициста важнее знание симптомов по¬
ражения нерва на кисти, так как именно по¬
вреждение нерва в области лучезапястного
Рис. 6,2.59 «Благословляющая кисть» при лево¬
стороннем поражении срединного нерва на вы¬
соком уровне.
сустава или запястья встречается )1п,
по чаше. В подобных случаях рачтта^"’'
парез корочкой мышцы, отводящей IP5*
шоп палец. Действия длинной тацлЖе
недостаточно, чтобы комиакГ^
ватт, ттот дефект. Парез можно выявит-0"
с одной стороны, с помощью исслсдоваг
от ведения пальца вертикально по отноше*1
нию к поверхности ладони (см. рис. 6 2 71г'
I (сдостаточность отведения большого паль¬
ца становится также заметна при попытке
обхватит ь рукой круглый предмет, например
бутылку (см. рис. 6.2.61 и 6,2.72), что обо¬
значается как «симптом бутылки».
Парез мышцы, противопоставляющей
большой палец, проявляется в том, что про¬
тивопоставление большого пальца вплоть
до соприкосновения ладонных поверхно¬
стей большого пальца и мизинца в поло¬
жении руки, лежащей на твердой основе
(тыльной поверхностью кисти), бывает за¬
труднено. Кроме того, пронация большого
пальца недостаточна. Это приводит к тому,
что при взгляде сверху виден не весь но¬
готь большого пальца, как на здоровой руке,
а только его часть в профиль с лучевой сто¬
роны (рис. 6.2.62).
Парез иннервируемых срединным нервом
поверхностной головки короткого сгибате¬
ля большого пальца и I-JI червеобразных
мышц практически не имеет функциональ¬
ного значения. При выраженной степени по¬
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
Рис. 6.2.61 Положительный «симптом бутылки» слева. Правая здоровая кисть полностью охватывает
бутылку большим и указательным пальцами, а расположенная между ними складка кожи плотно при¬
лежит к поверхности бутылки. На пораженной левой кисти нарушено отведение и противопоставление
большого пальца, и бутылка охватывается не полностью.
ис' 6.2.62 Противопоставление большого
пальца и мизинца при правостороннем пора
мении срединного нерва. Из-за пареза мышцы,
Ротивопоставляющей большой палец, и корот¬
ки мышцы, отводящей большой палец, не только
^льшой палец в недостаточной степени прибли-
гя к мизинцу, но и частично нарушено прона-
ооГп* вра1Црние большого пальца вокруг своей
■ Поэтому сверху ноготь большого пальца ви-
только в профиль.
ения изолированная атрофия отводящей
'фогинопоетаалиющей мьшщ в области
ышенности большого пальца выглядит
Рис. 6.2.63 Атрофия мышц возвышенности
большого пальца при синдроме запястного ка¬
нала. (Фотография предоставлена Chirurglschen
Unlversltatskllnik В Zurich, damailger Director Prof,
H.U.Buff.)
как значительное углубление латеральной
части тенара и позволяет поставить диа¬
гноз поражения срединного нерва е первого
368
6 Клиническая картина поражений периферичес ких нерпов
взгляда (рис. 6,2.6$). но тем нс менее нс- остается сохранной, так как цр0^
обходимо проведение дифференциальной дистальную фасщно предплечья >а1о,|,'|ч
диагностики с корешковым поражением пени, не проходт сквозь замят и 'l;i°llll!lsi
C'S TliI (см. с. 175). Нарушение чуисзиителыюсз'н „!!' Ka"aj>-
Следует отметить, что в более редких слу- ея в атом случае лишь к и,..И1яст‘
г г '"-'ВЫЫЛои МН
чаях все мышцы возвышенности большою ближе к ладони от пястно-фалангош С
пальца иннервируются локтевым нервом ставов большого, указательною сп*Хс^‘
или по крайней мере с его участием. В атом и на лучевой стороне безымянного |...С’,111С|°
случае даже полный разрыв срединною не- а также на его тыльной стороне над *,СВ’
рва вопреки ожиданиям не вызовет пареза концевыми фалангами. Чувствизсль
мышц тенара. Это относится также и к от- над областью тснара остается сохранно°‘'СТЬ
дельным случаям, когда иннервируемые Срединный нерв особенно богат вег
обычно из локтевого нерва мышцы кисти тивными волокнами. Поэтому его травм2"
могут полностью получать иннервацию из тическое повреждение редко обходится бс
срединного нерва (489). вегетативно-трофических нарушений. Они
При периферическом поражении средин- могут проявляться отеком кисти и пальцев
него нерва нарушение чувствительности сопровождаемым болезненной гиперпатией
настолько характерно, что является одним восходящим невритом и диффузной болью
из важнейших признаков при диагностике, вплоть до истинной каузалгии. Так как вме-
Оно локализуется на дорсальной поверх- сте с чувствительными волокнами к коже
пости двух дистальных фаланг И и III паль- проходят и волокна для потовых желез, при
цев. При поражении в запястном канале повреждении срединного нерва нарушает-
чувствитсльность на большей части ладони ея увлажнение соответствующих участков
u!!L6,2u64 Нин,идриновая "Роба "°сле нарушения целостности срединного нерва слева и уыи«
р . а тичная реиннервация с восстановленной чувствительностью кончиков пальцев. Вверху
мальная секреция потовых желез на подушечках пальцев на правой стороне. Внизу: гипогидра» <
шого, среднего и указательного пальцев левой кисти.
6ДД Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
„„ полушечках пальцев. После ушива-
1Л17КИ I»‘l
к спиа можно выянля I ь признаки per сне-
Г 2ТОМ числе па основании восстанов¬
ления секреции потовых желез (рис. 6.2.64),
признаки изолированного поражения
переднего межкостного нерва. Эта чи¬
сто двигательная ветвь срединного нерва
иннервирует /шинный сгибатель большого
пальиа, глубокий сгибатель пальцев к ука¬
зательному и среднему пальцу, а также
квадратный проиагор. Клиническим при¬
знаком его поражения является невозмож¬
ность сгибания концевых фаланг большого,
указательного и среднего пальцев. Таким
образом, пациент не в состоянии образовать
ровное кольцо из большого и указательного
пальцев (рис. 6.2.65).
Клинические пробы
В соответствии с описанными выше функ¬
циями мышц, иннервируемых из средин¬
ного нерва, их можно тестировать по от¬
дельности. Осуществляющие пронацию
круглый и, дистальнее, квадратный прона-
тор исследуют при согнутом под прямым
углом локте, при этом предплечье находится
в срединном положении между пронацией
и супинацией (рис. 6.2.66). В этом поло¬
жении выключается пронаторное действие
плечелучевой мышцы. Для исследования
функции лучевого сгибателя кисти пациент
сгибает лучезапястный сустав с преодоле¬
нием сопротивления, при этом сухожилие
мышцы легко пальпировать (рис. 6.2.67).
Поверхностный сгибатель пальцев сгибает
кисть и в том числе II фалангу пальцев. Для
исследования его функции лучезапястный
сустав фиксируется в нейтральном поло¬
жении, а соседние пальцы исследователь
Рвя и бает для выключения функции глу¬
бокого сгибателя пальцев (см. рис. 6.2.68).
| срединного нерва иннервируются только
lyunre к концевым фалангам указатель-
11 среднего пальцев части глубокого
1и а,сля пальцев. Поэтому исследуют
на11Ь Сги^а|,ие концевых фаланг этих двух
**РсМ- рис. 6.2.69). По тому же прин-
_ "У тестируют сгибательную функцию
Рис'б'?'Х> с| "Нагеля большого пальца (см.
•2.70), Функцию короткой мышцы, от-
Рис. 6.2.65 20-летняя пациентка-правша. После
напряженной работы на пишущей машинке по¬
явилась боль на ладонной поверхности предпле¬
чья и поражение переднего межкостного нерва
справа. Концевые фаланги большого и указатель¬
ного пальцев справа не могут, в отличие от паль¬
цев с левой стороны, образовать замкнутый круг.
Рис. 6.2.66 Исследование пронации предплечья
при согнутом локте (мышцы - круглый и квадрат¬
ный пронатор: срединный нерв).
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис. 6.2.68 Исследование функции поверх¬
ностного сгибателя пальцев (срединный нерв).
Лучезапястный сустав фиксирован, и соседние
пальцы разгибаются при «выключении» функции
глубокого сгибателя пальцев. При этом сохранная
мышца сгибает пальцы в первом межфаланговом
суставе.
Рис. 6.2.69 Исследование функции глубоко¬
го сгибателя II и III пальцев (срединный нерв).
Указательный и средний палец сгибаются в кон¬
цевом суставе.
Рис. 6.2.70 Исследование функции длинного
сгибателя пальцев (срединный нерв), Сгибается
концевая фаланга большого пальца.
водящем большой палец, последу,
приведения пальца к поверхноспГ ПУТсм
с преодолением сопротивления (р„с ^°н»
Недостаточность этой мышцы
же при проведении «пробы бутылкшс ТаК'
попытке охватить ладонью бутылку на ПРИ
женнон стороне между I н Ц пальцем П°Ра'
ется участок кожи, не прилегающий пол^!'
стью к поверхности бутылки (рис. 6.2.72)
Электрофизиологические
исследования
При поражении срединного нерва на пред¬
плечье выявление нейрогенных изменений
в соответствующих мышцах является более
надежным доказательством, чем замедление
скорости проведения. Дифференциальной
диагностике с синдромом запястного кана¬
ла способствует регистрация потенциалов
фибрилляции от квадратного пронатора. Об
электрофизиологической диагностике син¬
дрома запястного канала см. ниже.
Обзор
Признаки поражения срединного нерва
представлены в таблице 6.2.15.
Причины
Ниже представлены причины поражения
в зависимости от его локализации.
Поражение в подмышечной ямке
Мы, так же как и другие авторы (125), на
блюдали повреждение срединного нерв^
при пункции артерии в подмышечной я
или в проксимальном отделе плеча, наИ^
мер, при проведении ангиокардиограф^
Возможно повреждение, связанное с w
дой в области подмышечной ямки (7 ’ ^
При этом поражение срединного нерв* 0%
на первом плане, но может быть и соС1 н0й
частью синдрома поражения мед
части плечевого сплетения. Поражу c(fH,
жет развиться и в случае компартий
дрома при возникновении гематом ' £Ййе
случае необходимо немедленное У
гематомы (760).
• • *
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 371
Рис 6.2.71 Исследование функции короткой
мышцы, отводящей большой палец (срединный
нерв). Пястная часть кисти фиксируется, а боль¬
шой палец отводится перпендикулярно поверх¬
ности ладони (см. также рис. 6.2.48).
Рис. 6.2.72 Положительный «симптом бутылки»
слева при поражении срединного нерва. Слабость
отведения большого пальца проявляется в том,
что при захвате бутылки кожная складка между
большим и указательным пальцами неплотно
прилегает к поверхности бутылки (по Liithy).
Поражение на плече
Изредка повреждение срединного нерва мо¬
жет быть вызвано травмой. Практически
повреждение срединного нерва составляет
лишь 8% от всех случаев поражения нервов
при переломах плеча. Срединный нерв, хотя
и реже, чем лучевой, тоже может страдать
в результате компрессии, особенно во вре¬
мя сна. Давление головы спящего партнера
может вызвать компрессионное поврежде¬
ние срединного нерва («паралич влюблен¬
ных»), Наложенная после вмешательства
на сосудах (забора крови) повязка Эсмарха
может вызвать в том числе и поражение сре¬
динного нерва, которое практически всегда
полностью обратимо. В медиальной борозде
двуглавой мышцы иногда развивается ятро¬
генное поражение срединного нерва вслед¬
ствие проведения остеосинтеза по поводу
переломов плеча или псевдоартроза. При
повреждении плечевой артерии и образо¬
вании аневризмы спустя латентный период
возможно появление и прогрессирование
поражения срединного (и локтевого) нерва.
Примерно у 1% людей на внутреннем крае
плечевой кости, на 6 см выше локтевого
сустава, имеется надмыщелковый отросток
плечевой кости - филогенетический руди¬
мент надмыщелкового канала у некоторых
млекопитающих (см. с. 361). От его верши¬
ны идет фиброзный тяж к медиальному над¬
мыщелку. Этот тяж обозначается как связка
Струзера (Slrulhers ligament). Срединный
Таблица 6.2.15 Характеристика поражения срединного нерва
Локализация поражения Признаки Ц!
Проксимальный уровень,
включая область локтя
Рвдплечье, изолирован¬
ное поражение переднего
■межкостного нерва
Запястный канал
,]Ц| 11Д И»Ц".
Нарушение функции
Атрофия лучевой
стороны мышц
ладонной поверх¬
ности предплечья
и латеральной
части тенара
Атрофия луче¬
вых сгибателей
на предплечье
Атрофия латераль¬
ной части тенара
Слабость пронации, сгибания большого пальца |
и пальцев с лучевой половины кисти («благослов-
ляющая кисть»), слабость отведения большого ■
пальца («симптом бутылки»). Нарушение чувстви- |
тельности на лучевой поверхности кисти и на
ЗУг пальцах с лучевой стороны
Нарушение сгибания концевой фаланги большого
и указательного пальцев. Чувствительность не на¬
рушена
Слабость отведения большого пальца с положи¬
тельным «симптомом бутылки». Недостаточность
просторного вращения при противопоставлении |
большого пальца. Нарушение чувствительности :Ц
в области тенара и ладони нет, но наблюдается
э V, лальнах с лучевой стороны
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
нерв проходит через основание этого от¬
ростка под фиброзным тяжем и в большин¬
стве случаев покрыт берущей здесь начало
поверхностной головкой круглого прона-
тора. Перелом надмыщелкового отростка
может привести к поражению срединного
нерва. Однако и в отсутст вие травмы следу¬
ет помнить о том, что раздражение нерва мо¬
жет быть вызвано наличием костной шпо¬
ры (489). Реже поражается локтевой нерв
(см. табл. 6.2.18). Описанная выше связка
Струзера может присутствовать и отдель¬
но. без костного отростка. При этом также
могут развиваться признаки поражения сре¬
динного нерва, которые регрессируют после
рассечения этой связки.
Поражение в области локтя
Из 93 случаев поражений нервов при пере¬
ломе плеча у детей лишь в 21 случае воз¬
никло повреждение срединного нерва (189).
Изолированное поражение срединного не¬
рва может развиваться при переломе дис¬
тального отдела плечевой кости, особенно
при надмыщелковом «переразгибательном»
переломе с выраженным смещением в пе¬
реднезаднем направлении. Это осложнение
наблюдается у 5% детей с надмыщелковыми
переломами, и его необходимо выявлять.
Истинный разрыв нерва встречается редко,
чаще происходит его контузия с образовани¬
ем периневральной гематомы. Прогноз, как
правило, благоприятный, поэтому ревизию
проводят лишь в том случае, если признаки
регенерации отсутствуют спустя 5-6 мес.
Возможно также защемление ствола нерва
после репозиции вывиха локтевого сустава
между плечевой и локтевой костями. В по¬
добном случае всегда следует обращать вни¬
мание на наличие контрактуры Фолькмана
(см. с. 426). Изредка поражение срединного
нерва развивается спустя годы после пере¬
лома локтя.
Повреждения нерва вследствие пункции
или инъекции чаще всего наблюдаются
в медиальной части локтевого сгиба, обыч¬
но при венепункции, пункции плечевой ар¬
терии, а также паравенозиои или внутри¬
венной инъекции или инфузии. В области
локтевого сгиба срединный нерв отделен
от поверхностной вены соединительно¬
тканным апоневрозом, н чтобы п
его, нужно проткнуть иглой апоневпВРеДИТь
обычно не бывает при правильно'°п’Чег°
димой инъекции (63). При попытке а°"
цнн плечевой артерии возможно с оТ*'
стороны, непосредственное повреждеН°Й
рядом расположенного срединного „е"'16
пункционной канюлей, с другой сторон!3
возможно отсроченное развитие поражена
после латентного периода вследствие воТ
никновения гематомы. Она образуется по
фасцией бицепса и не видна снаружи. При
функционально значимом или прогрессиру.
ющем поражении срединного нерва показа¬
на экстренная фасциотомия. Преходящие
парестезии наблюдались у 10 из обследо¬
ванных 660 пациентов. Непрямым следстви¬
ем пункции также может быть образование
псевдоаневризмы после катетеризации лок¬
тевой артерии в результате артериографии.
Аневризма может вызывать вторичную ком¬
прессию срединного нерва. Мы наблюдали
также отсроченное во времени частичное
поражение срединного нерва после пунк¬
ции в области локтевой ямки (инъекции,
инфузии, внутриартериальные инъекции,
переливание крови). Операционная реви¬
зия показана при быстро развившихся нару¬
шениях и непосредственном повреждении
нерва при пункции. Если есть подозрение
на повреждение инъецируемой жидкостью,
операцию рекомендуется отложить. Частота
повреждений срединного нерва при вене¬
пункции составляет 1:25 000 (63). Хотя при
венепункции и внутривенной инъекции
чаще всего повреждается именно средин^
ный нерв (309), возможно и поражение лок^
тевого, а также переднего и латерально
кожных нервов предплечья.
Поражение на предплечье
В том месте, где нерв проходит под
пронатором, он часто подвергаете 0<
ническому механическому paw прц
особенно в положении разгибания ^ ^
определенных видах деятельности. ч0.
стояние обозначается как pffsFp-l ,
го пронатора. Для него характер
и судороги мышц ладонной поаСРуЧС#ой
предплечья и парестезии пальце® ^ при
стороны кисти, а также болезнен
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
ИЯИ на круглый пронатор (выяв-
наД также болезненная точка на возвы-
ЛЯеТСЯСти большого пальца). Может также
ше,нН° аться слабость длинного сгибателя
f пивого пальца и короткой мышцы, отво¬
юй большой палец, скорость проведения
Д стволу срединного нерва на предплечья
Ю КореП » Thompson (379) . од-
ом аналогичном случае провели хирурги¬
ческую ревизию и обнаружили фиброзный
тяж между глубокой головкой круглого про¬
натора и поверхностным сгибателем паль¬
цев который и сдавливал срединный нерв.
Проксимальнее места сдавления нерв имел
веретенообразные утолщения. Жалобы па¬
циента полностью исчезли после рассечения
вышеупомянутого фиброзного тяжа. Иногда
неврома в этой области может имитировать
синдром круглого пронатора. В других слу¬
чаях эта форма поражения вызывала писчий
спазм, который регрессировал на фоне опе¬
ративного лечения.
Причиной компрессии срединного нерва,
сопровождаемой болью и двигательными
нарушениями, может стать апоневроз су¬
хожилия двуглавой мышцы. Оперативное
рассечение апоневроза (называемого также
связкой Струзера) приводит к выздоровле¬
нию (727). Иногда наблюдается компрес¬
сия ветвей срединного нерва вследствие
спиралевидного утолщения эпиневральной
фасции (см. рис. 6.2.73). Для лечения это¬
го поражения предложена особая техника
нейрохирургического вмешательства (283).
При остеосинтезе переломов предплечья
наблюдаются как повреждения основного
ствола нерва, так и расположенного между
локтевой и лучевой костью на межкостной
мембране переднего межкостного нерва,
наиболее подвержена этому повреждению
ветвь нерва к длинному сгибателю большо¬
го пальца.
о рамках ишемической контрактуры (кон¬
трактуры Фолькмана) мышц-сгибателей
на предплечье, например после надмы-
Шелкового перелома плечевой кости, не¬
редко происходит ишемическое поврежде¬
ние срединного нерва вместе с локтевым,
енрогенный компонент поражения в боль*
инстве случаев быстро рефессирует, а об¬
условленное ишемией мышц функциональ¬
ное расстройство сохраняется (см. с. 426).
Переломы предплечья, особенно субпе¬
риостальные переломы (переломы по типу
, «зеленой ветки») у детей, лишь в исключи¬
тельных случаях приводят к повреждению
срединного нерва, так как ствол нерва в этой
области хорошо защищен брюшками мышц.
Лишь в 24% повреждений нервов, связан¬
ных с переломами предплечья, поражается
срединный нерв (189). Мы наблюдали изо¬
лированное повреждение ствола срединного
нерва с сохранным передним межкостным
нервом при переломах в области перехода
от средней к дистальной трети предплечья.
При распространенных гематомах возможно
вторичное защемление нерва соединитель¬
ной тканью до такой степени, что стано¬
вится необходимым проведение невролиза.
В рамках переломов костей предплечья воз¬
можно также изолированное повреждение
переднего межкостного нерва.
Синдром переднего межкостного
нерва (синдром Килоха-Невина)
Упоминавшаяся выше двигательная ветвь
срединного нерва, передний межкостный
нерв, проходит по ладонной поверхности
межкостной мембраны и иннервирует длин¬
ный сгибатель большого пальца и глубокий
сгибатель пальцев к указательному и сред¬
нему пальцу, а также квадратный пронатор.
Изолированное поражение этой ветви на¬
звано по фамилиям авторов, впервые опи¬
савших этот синдром (359).
Клиническая картина
Для этого синдрома характерна прежде все¬
го невозможность сгибания концевой фа¬
ланги большого пальца, а также уюазнтель-
ного и среднего пальцев (см. рис. 6.2.65).
С момента появления в литературе первого
описания этого поражения Kiloh и Nevxn
в 1952 г. было опубликовано множество
сообщений о подобных случаях (317; 487;
499). Среди обследованных 46 пациентов
в возрасте от 9 до 67 лет было 12 мужчин
и 34 женщины (499). Из 53 случаев, как опи¬
санных в литературе, так и наблюдаемых
нами в 49 проводилось исследование при¬
чины’поражения (317). Лишь в 10 случаях
синдром развился после переломов костей
4
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
л т л
2 73 37-летний мужчина с прогрессирующими в течение многих месяцев парезом и атрофией
н0Г0 сгибателя пальцев, круглого и квадратного пронатора (а). При операции на уровне локтя под
вой веной была выявлена изолированная, четко ограниченная компрессия трех пучков, которые,
Л°К7дя от ствола срединного нерва, образовывали передний межкостный нерв (Ь и с). Под операци-
0ТХ°ым микроскопом видно, как волокна периневрия окружают в виде спирали пучки нерва. Так как
°^гих структур под микроскопом не выявлено, нерв был резецирован, а дефект закрыт транслланта-
^ При гистологическом исследовании четко видна «перетяжка» нерва (d). (Фотографии и описание
Цинического случая предоставлены Prof. K.Kendel, PD. Dr. P.Haussmann.)
плечья. В 17 случаях в основе лежали
"ругие различные причины, а у 22 паци¬
ентов поражение нерва возникло спонтан¬
но. Изредка этот синдром развивается по¬
сле надмышелкового перелома. Если после
перелома костей предплечья происходит
истинный разрыв нерва, лечение проводят
с применением трансплантата. Поражение
переднего межкостного нерва описано так¬
же в рамках невралгической амиотрофии
плеча. Появление подобного синдрома
в результате послеоперационного ослож¬
нения одновременно с очень болезненной
плечевой плексопатией рассматривается как
двойной шаш-синдром, но требует диффе¬
ренциальной диагностики с невралгической
амиотрофией плеча.
Возможно также поражение отдельных
упомянутых выше мышц, например, только
длинною сгибателя большого пальца (387).
В 33 случаях частичного синдрома наблюда¬
лось поражение только длинного сгибателя
большого пальца или глубокого сгибателя
указательного пальца (294). У некоторых па¬
циентов происходила спонтанное выздоров¬
ление, Другим требовалось хирургическое
лечение. На рисунке 6.2.73 приведены кли¬
нические и выявленные при оперативном
•мешалельстас изменения.
Прогноз
лен случаях, когда причину выявить
удается, как правило, происходит спои*
•иное восстановление. Это было подтверж-
ви, например, во всех шести наблюдаемых
УНаях (254). По ному первичная опера¬
ционная ревизия требует ея только в случае
раамы. При ревизии «нетравмапIческнх»
Учаев обычно выявляется сдавливающий
кф л мсРва фиброзный тяж, рассечение
«рою способствует выздоровленито.
^ Наблюдали пациенга. у которого при
анионной ревизии (Prof, V. Meyer) была
выявлена крупная прободающая ствол нерва
межкостная артерия.
Дифференциальная диагностика
Слабость сгибателей концевых фаланг боль¬
шого и указательного пальцев может быть
вызвана травматическим разрывом этих
мышц или их сухожилий.
Поражение в области
лучезапястного сустава
Травма ладонной поверхности лучезапяст¬
ного сустава часто приводит к повреждению
срединного нерва, особенно при резаных
ранениях, реже при переломах дистального
отдела луча. Из 565 переломов дистальной
части костей предплечья (перелом Каписа)
в 45 случаях, т.е. примерно в 8%, развилось
повреждение периферических нервов, при
этом наиболее часто (41 случай) это было
острое иди постепенно развившееся пора¬
жение срединного нерва (131). Срединный
нерв может быть поврежден также при пе-
реломовывихах костей запястья. При этом
речь идет о надрыве иди размозжении нерва,
истинный разрыв встречается очень редко.
В исключительных случаях при переломе
Беннетта с выраженной дислокацией мо¬
жет наблюдаться значительное поврежде¬
ние нерв;! вплоть до разрыва всгви, иду¬
щей к возвышенности большого пальца.
Повреждение срединного нерва возможно
при ранениях области запястья, особенно
переломе полулунной кости, и при псев¬
доартрозе ладьевидной кости. При неудач¬
ной репозиции может потребоваться опе¬
рационная ревизия с тотальной резекцией
поврежденных костей запястья. Опухоли
срединного нерва, например шваннома (см.
рис. 6 2.74) или фибролшюма. обычно лока¬
лизуются вблизи запястья. Известны с л у чаи
повреждения нерва на ладонной поверхно-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис. 6.2.74 Шваннома срединного нерва в обла¬
сти лучезапястного сустава.
сти лучезапястного сустава спустя 30 лет
после лучевой терапии саркомы (536).
Поражение ладонной ветви срединного
нерва может наблюдаться в рамках «парали¬
ча арестантов» или при ношении часов с уз¬
ким браслетом. При «параличе арестантов»
в большинстве случаев поражается сенсор¬
ная поверхностная ветвь лучевого нерва,
но иногда вовлекается также и срединный
нерв. Повреждение двигательных ветвей
к короткой мышце, отводящей большой
палец, и к мышце, противопоставляющей
большой палец, возможно при длительном
воздействии каких-либо рабочих инстру¬
ментов, например вибрирующей шлифо¬
вальной машины.
Синдром запястного
(карпального) канала
Определение
Под зтим термином подразумевают хро¬
ническую компрессию нерва в запястном
канале, т.е. при прохождении под ладонной
поперечной связкой запястья (удерживате-
дем сгибателей), без какого-либо дополни¬
тельного внешнего воздействия. Эго наи¬
более частая форма поражения срединного
нерва (56; 590). Первыми выявили компрес¬
сию нерва под ладонной поперечной связ¬
кой и описали этот синдром в 1913 г. Pierre
Marie и Foix (442).
Эпидемиология
В собственном исследовании ипг,,„,
ном среди 3465 пациентов с поражение
периферических нервов, в 904 случаях м
наблюдали нейропатию срединного нерва
в 709 из которых выявлялся синдром запяст¬
ного канала. В проведенном в Голландии
эпидемиологическом исследовании соси-
ношение неднагностированных случаев
составило 0.6% у взрослых мужчин и 6%
у взрослых женщин. К последним следует
добавить 3% уже диагностированных слу-
чаев (153; 155). Частота поражения (коли¬
чество случаев на 100 000 населения в год)
в Рочестере (шт. Миннесота) составила 99
(для мужчин 52, для женщин 149) (686).
В Италии (120 000 населения за период
8 лет) ежегодная частота составила 329 на
100 000 жителей, 139 для мужчин и 506 для
женщин (468). В исследовании, проведен¬
ном в Великобритании, этот показатель
на 100 000 жителей составил 87,8 для муж¬
чин и 192,8 для женщин (404).
Анатомия
Выше было отмечено, что срединный нерв
проходит в запястном канале уже после от¬
хождения ладонной ветви, где он вместе
с сухожилиями и сухожильными влагали¬
щами длинного сгибателя пальцев следует
в узком пространстве между ладонной по¬
верхностью костей запястья и жесткой по¬
перечной связкой запястья (см. рис. 6.2.5i)-
Конституциональное сужение запястного
капала служит предрасполагающим фак
тором для появления клинических симпто¬
мов. Ширина канала может быть измерен*
с помощью КТ. У группы рабочих (Рем*
ленников) с клиническими проявления
синдрома площадь просвета канала сое
вила 1,75±0,21 см2, у контрольной * РУ *
пы здоровых лиц 2,53±0,15 см-. При з
по объему запястья нельзя судить о раз
запястного канала (73). Патогеиегичес*^
роль играет повышение давления в
канала, которое отчасти зависит от гкь ^
ння кисти (236). Измерения давления ^
нале с помощью катетера показал . и|).
верное повышение ею у пациенте ^
дромом ио сравнению с контрольно
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
„.игральном положении - 32 мм рт.
пОЙ;0« пт ст при сгибании лучезапяст-
Е125 Ян под углом 90° (проба Фалена)
ИОГ°^е возрастает на 94 мм рт.ст. (24),
ДЗВ , пазгибаиии на 90° - на 110 мм рт.
* Тгг-236) В эксперименте было покаэа-
СТ' „то повышение давления в запястном
Н0’ пе ло 30 мм рт.ст., связанное с внеш-
ГГи факторами, уже вызывает первые
Цинические и электрофизиологические
Цизнакн синдрома запястного канала.
И 60 мм рт.ст. наступает полная блока-
па проведения чувствительных импульсов,
я спустя Ю-30 мин нарушается и передача
двигательных импульсов (424) (см. также
с. 122).
Дополнительные
провоцирующие факторы
Клинические симптомы могут быть обу¬
словлены одними лишь описанными выше
анатомическими особенностями запястного
канала. Но иногда они бывают вызваны до¬
полнительными факторами. Нередко син¬
дром запястною канала развивается спустя
длительное время после перелома костей
запястья или какого-либо другого перело¬
ма вблизи области лучезапястного сустава.
Механическое сужение может быть вызвано
туберкулезными изменениями сухожиль¬
ных влагалищ, подагрическими узелками,
эозинофильным фасцитом, генерализо¬
ванной тендомиопатией или утолщениями
сухожильных влагалищ с формированием
«щелкающих пальцев», Изредка наблюда¬
ется сужение канала при лейшманиозе (108)
или боррелиозе (болезни Лайма) (277). Мы
наблюдали ганглий и периневральную ан-
сному, которая была видна снаружи прок¬
симальнее лучезапястного сустава. У одно*
53-летнего мужчины в течение 30 мес.
Развились симптомы, которые стали след*
станем неднагностированного синдрома
запястного канала. Была выявлена злока¬
чественная опухоль оболочки нерва (525).
"Следствие острого инфекционного пораже-
7** в области ладони возможно нарушение
Функции срединного нерва в рамках отека
?"*** внутри запястного канала, которое
про регрессирует после рассечения удер-
«нвагед, С1ибатслей
Во многих случаях играют роль механи¬
ческие факторы на рабочем месте (434).
Представители некоторых специальностей
попадают в группу риска по синдрому за¬
пястного канала, например, почтальоны,
монтажники, а также медицинские работ¬
ники. У тех, кто много работает с компьюте¬
ром, синдром запястного канала встречается
не чаще, чем среди населения в целом. В по¬
добных случаях следует иметь в виду воз¬
никновение правовых и страховых проблем.
Причиной развития синдрома запястного
канала могут стать аномалии структур ла¬
донной поверхности лучезапястного суста¬
ва, такие как аномальное расположение по¬
верхностного сгибателя пальцев. Атипичное
положение длинной мышцы ладони или
мышечные аномалии в самом канале могут
вызвать компрессию ладонной ветви сре¬
динного нерва. Также причиной компрес¬
сии могут быть гематома при приеме анти¬
коагулянтов или тромбированная артерия.
Макродактилия и фибролипома срединного
нерва как проявления факоматоза, опухоль
периневрня в запястном канале, а также
межфибриллярная липома могут привести
к повреждению дистальной части срединно¬
го нерва. Синдром запястного канала может
сопровождаться или быть вызван (стенози-
рующим) тендовагинитом.
В крупном исследовании было выявле¬
но, что среди прооперированных пациентов
в 10% случаев синдром развился на фоне
ревматоидного полиартрита, причем в 1/3 из
них симптомы поражения со стороны сре¬
динного нерва появились раньше, чем при¬
знаки ревматоидного артрита (56). Среди
многочисленных компрессионных синдро¬
мов периферических нервов у пациентов
с ревматоидным полиартритом синдром
запястного канала наблюдается наиболее
часто и встречается у 23% этих больных
(111) Из 70 пациентов с полиартритом, опе¬
рированных по поводу синдрома запястного
канала, спустя 8,5 лег симптомы сохраня¬
лись лишь у 13%. в этом случае имел место
рецидивирующий тендоеиновит (90).
Среди нарушений кровообращения следу¬
ет упомянуть компрессию срединной арте¬
рии (о теЛапа). Тромбоз этой артерии так¬
же может стать причиной синдрома запяст¬
ного канала. Описана также ишемическая
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
нейропатия срединного и локтевого нервов
при фистуле плеча. Мы наблюдали пацнен-
тов. у которых симптомы были обусловлены
аномальной ветвью артерии, которая про¬
бодала срединный нерв в запястном кана¬
ле. Синдром запястного канала может быть
следствием как врожденной артериовеноз¬
ной фистулы, так и развиваться при наложе¬
нии фистулы Cimino-Brescia и нередко на¬
блюдается у пациентов, находящихся на ге¬
модиализе (644; 713). Патогенетический
механизм при этом многофакторный, в нем
могут играть роль и ишемия, и уремическая
полинейропатия, и гистологически доказан¬
ный гранулематозный тендосиновнт с отло¬
жениями амилоида. В экспериментах на жи¬
вотных было зафиксировано замедление
скорости проведения возбуждения после на¬
ложения артериовенозной фистулы, которое
сохранялось спустя 10 мес. после коррекции
фистулы (670). Следует упомянуть об от¬
сутствии патологических признаков у па¬
циентов с фистулой, наложенной способом
«конец-в-конец». Промежуток времени от
наложения фистулы до развития синдрома
запястного канала колеблется от 1 года до
16 лет. Если учитывать как клинические, так
и электрофизиологнческие критерии, мож¬
но сказать, что 3/4 пациентов, находящих¬
ся на гемодиализе, страдают поражением
срединного нерва. Клинические признаки
развиваются у 15% спустя 4 года, у 43% -
спустя 8 лет, а через 12 лет - уже у 78%
пациентов (644). Почти у 5% больных, опе¬
рированных но поводу синдрома запястного
канала, симптомы вновь развились на фоне
проведения диализа (713). Хирургическая
декомпрессия устраняет симптомы (713),
После наложения фистулы на плечевую ар¬
терию и локтевую вену (при наличии сахар¬
ного диабета) могут развиваться функцио¬
нальные нарушения со стороны всех трех
крупных нервов руки (840).
Нарушения обмена веществ и эндокрино-
пагии нередко сопровождаются синдромом
занят тон» канала При миеломе, первичном
амилоидо»е или при мукоподнсахаридозе
у детей отложения чужеродно!о вещества
мш-ут приводить к сужению запястного ка¬
пала, При сахарном диабете симптомы по¬
ражения запястного канала мотнут маскиро¬
ваться общими признаками диабетической
нейропатии. Доказано, что декомцП(.,
в запястном канале у больных г„|пГл * и'сИя
ВОДИТ К улучшению ЧувСТШ|тегн.и,л SBS
Очевидно, симптомы ооусловлены "'
гшей обменных н механических факГ*^
Поражение запястного канала наблюдР°В'
ся также при акромегалии и ВЯйВвШ
Как показали эпидемиологические ис ^
дования, самым частым провоцируем
фактором у женщин является менопауза
(155). Синдром может также дебютировать
во время беременности. Катамнестическое
исследование 63 женщин, у которых син
дром запястного канала впервые развился во
время беременности, показало, что спустя
год у 54% из них еще наблюдались патоло¬
гические симптомы, особенно в тех случаях
когда поражение развилось уже на ранних
сроках беременности (538). Препарат для
уменьшения продукции гонадотропина
даназол, применяемый при эндометриозе,
также может вызывать синдром запястного
канала.
Следует упомянуть и о различных дру¬
гих причинах. Синдром запястного канала
описан после укуса насекомых или змей.
Он наблюдается при врожденной гипертро¬
фии руки. Появление синдрома запястного
канала при патологическом положении руки
во время длительного состояния декортика¬
ции или у пациентов с длительным атетозом,
который мы наблюдали в 4 случаях, так же
как и при форсированном сгибании в лучеза¬
пястном суставе, связано с повышением дав¬
ления в канале (см. с. 376). В основе развита»
симптомов после токсического шока лежа
отек и механические факторы. Появление
синдрома одновременно с исевдоиаухолыг
мозга после применения даназола евяза
с задержкой жидкости, которую вьпыва^
этот ингибитор гипофизарной продухи
гонадотропина. В 6 случаях синдром
мого канала был первым и вначале и» '
ванным признаком коллагеиозаЕЯ '■
Семейные случаи при этом частом
яснанин не вызывают удивления, tip
иногда выявляется утолщение моис|*^
связки запястья. Наряду с этим сии-ч"
Пястного канала нередко вс гречасте
семейной склонности к паралича Г,^,
ленив. Описаны также двусторонние
ныв случаи и семейные сочетания
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
37
.пыльного канала. Среди 205 опери-
Щ (Ий пациентов у 44% был обнаружен
РоваИ1 ■ члеи семьи с синдромом запяст-
еШ£ канала чаше всего мать (21). В одном
И0|0 ||0М случае была выявлена точечная
НЯЦ которая создала предпосылки
"формированию патологической структуры
амилоида (493).
Клиническая картина
Стандарты диагностики разработаны
США (568). Немецкое общество невроло¬
гов в целом руководствуется теми же прин¬
ципами (706).
Вначале наблюдаются только субъектив¬
ные признаки в виде ночной парестетиче-
ской брахиалгии. Эта подробно описанная
форма брахиалгии, в основе которой чаще
всего лежит синдром запястного канала
(153), примерно в половине случаев явля¬
ется его первым симптомом, что было по¬
катано во многих крупных статистических
исследованиях. Пациенты просыпаются
ночью, обычно спустя несколько часов по¬
сле таеыпания, от диффузного ощущения
отека и парестезий во всей кисти. Пальцы
становятся тугогюдвижными, и пациенты
ощущают набухание и напряжение в них,
хотя в большинстве случаев никаких внеш¬
них изменений не наблюдается. Пациенты
трясут кистью и массируют ее, встают с по¬
стели и чере з некоторое время испытывают
облегчение. Данные о моментальном облег¬
чении при быстром сгибании и разгибании
в лучезапястном суставе («потряхивании»)
корригируют с патологическими признака¬
ми при электрофнзиолш и четком исследова¬
нии при синдроме запястного канала. После
последующею засыпания симптомы могут
повторяться вновь, несколько раз в течение
иочи, приводя к выраженным нарушениям
cw*' Нередко симптомы выходят за гтредс-
*ы кисти, распространяются выше, визы»
* боль в плече, надплечьс и даже затылке.
Ри пробуждении утром, как правило, со-
ранястея онемение и скованность » кисти,
может затруднять утренние процедуры,
, мс как умывание и одевание, в течение
4>вого часа. Ьрахиадгия вначале бывает
'н.'горо,зией, в большинстве случаев
'■права п,„„
’ «««днее распространяется и на дру¬
гие. 6.2.75 Синдром запястного канала справа.
Значительная атрофия латеральной части тенара
справа по сравнению с левой стороной.
тую сторону, однако объективные признаки
поражения срединного нерва выявляются
обычно только на одной стороне. Как пра¬
вило, объективные проявления наблюдают¬
ся значительно позднее. Они представляют
собой атрофию латеральной стороны тенара
(рис. 6.2.75) и/илн выраженное в тон или
иной степени нарушение чувствительности
в зоне иннервации срединного нерва на ки¬
сти.
Ночная нареететз1ческая брахналгия на¬
столько характерна, что ее трудно спутать
с какой-либо другой болью в руке. Она яв¬
ляется, по нашему мнению, патогномонич-
ным признаком синдрома запястного канала
и исключительно редко наблюдаются при
других компрессионных синдромах верхней
конечности. В эпидемиологическом иссле¬
довании. проведенном в Голландии, 38%
случаев ночной брахиалгии представляли
собой синдром запястного канала (среди
отдельно взятой популяции женщин 45%)
(153). Среди 378 обследованных пациен¬
тов у 19% помимо характерных симптомов
наблюдались атипичные виды боли, такие
как стенокардичсская боль, односторон¬
няя головная боль, а также боль в затылке
и плече (608). В 2 3 случаев после операции
эти симптомы возвращались. Как показало
исследование синдрома запястного кана¬
ла, проведенное среди 1123 паинек гов, как
правило, наблюдается диссоциация между
тяжестью жалоб и объективными клини¬
ческими и злектрофи зио; 1 о 1И чес к и м и при¬
знаками (537).
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Женщины поражаются примерно в 3 4 ра¬
за чаще, чем мужчины. Изредка синдром
наблюдается у детей, в исключительных
случаях - одновременно у братьев и сестер.
Случаи у детей характеризуются кратковре¬
менными и интенсивными приступами бати
(606). В большинстве случаев симптомы по¬
являются в более позднем возрасте (между
40 и 50 годами), прежде всего в период кли¬
макса. Провоцирующими факторами могут
быть и другие различные изменения в эндо¬
кринной системе, особенно беременность
и послеродовой период, а также быстрая
прибавка веса. Симптомы усиливаются
на следующий день после интенсивной ра¬
боты руками, например, у домохозяек по¬
сле большой стирки или уборки. Появление
симптомов в более позднем возрасте, воз¬
можно, отчасти связано с увеличением объ¬
ема эндоневральной и периневральной со¬
единительной ткани, а также возрастными
изменениями vasa nervorum. В принципе
у многих пациентов с неспецифической бо¬
лью в руке отмечается уменьшение подвиж¬
ности срединного нерва в запястном канале
при сгибании кисти (261).
При гистологическом исследовании не¬
редко выявляется увеличение объема соеди¬
нительной ткани вокруг срединного нерва
в запястном канале, даже если у пациен¬
тов не было симптомов поражения нерва,
а у половины — поражение самих нервных
волокон. О значении механических факто¬
ров свидетельствует то, что в большинстве
случаев страдает доминирующая рука. Так,
в нашем собственном исследовании лев¬
шей в 2/3 случаев у них первой поражалась
именно левая рука. Описаны также случаи,
вызванные профессиональной деятельно¬
стью.
Течение
Подобная парестетическая брахиалгня мо¬
жет сохраняться в течение многих месяцев
или даже лет в виде единственного симпто¬
ма, тс. в отсутствие субъективных или объ¬
ективных признаков поражения сенсорных
или моторных волокон срединного нерва.
Однако иногда уже на згой стадии выявляют
аномалии проведения возбуждения по сен¬
сорным волокнам. На этой стадии, которая
при определенных обстоятельствах
быть моносимптомной в течение Мо>Кет
лез. пациентов на протяжении ДНя дН,0ги*
шиистве случаев ничего не беспокоит °ЛЬ’
Однако впоследствии появляется и я
ная брахиалгня. но прежде всего парест^
и нарушения чувсгвитслыюстн, особГ^
на подушечках большого и указательн™0
пальцев. Это вызывает у пациентов Тру°
ностн при выполнении точных движений
например, при шитье. Слабость мышц те^
пара заметна только при некоторых видах
деятельности, поэтому пациенты ее не заме¬
чают, но бывают испуганы атрофией мышц
латеральной части тенара. На этой стадии
наблюдаются описанные выше симптомы
поражения чувствительных и двигательных
волокон срединного нерва на кисти и, кроме
того, как правило, выявляется очень болез¬
ненная при надавливании точка в прокси¬
мальной части тенара. Следует подчеркнуть,
что во многих случаях нарушения чувстви¬
тельности, а в других - двигательные рас¬
стройства могут выходить на первый план
в клинической картине. Это возможно при
определенных обстоятельствах даже в от¬
сутствие боли и нарушений чувствитель¬
ности. Изолированное нарушение чувстви¬
тельности наблюдается в тех случаях, когда
двигательная ветвь тенара срединного нерва
отходит в проксимальной части через ладон¬
ную поперечную связку запястья.
Иногда к клинической картине присоеди¬
няются вазомоторные нарушения в виде фе¬
номена Рейно. Изредка наблюдаются трофи¬
ческие расстройства, особенно отеки и язвы
подушечек пальцев или даже остеолиз, яр
этом чаще всего поражаются конечные Ф3'
ланги среднего и/или указательного их®
цев. В одном исследовании, проведени ^
среди пациентов ревматологического ия
тута с синдромом запястного канала, _
выявлено увеличение частоты датерал
эпикондилита. ^
Спонтанное течение нелечениых слу ^
было проанализировано на примере
циентов в течение 10 -15 мес. (53 '• й.
по электрофнзиологическим, так и
ническим критериям у целого ряд* g
зов наступило спонтанное улучшение^
сутстнне хирургического вмеимДк^-,
К прогностически благоирня гным Ф;|
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
■ „игенсинное начало и короткий
а1Н0СЯ"‘'заболевания, а также молодой воэ-
а1'аМ'к неблагоприя гным факторам относит-
Евусторонпее поражение.
диагностика
бы При плетизмографии выявляется
пушение вазомоторной функции на указа-
ельном пальце по сравнению с нормальной
функцией на мизинце. Термография выяв¬
ляет патологические изменения более чем
в половине случаев, но менее чувствитель¬
на чем электрофизиологические методы,
а результаты трудно отличить от компресси¬
онного синдрома локтевого нерва.
Методы провокации. Поколачивание
ПО области запястного канала иногда вы¬
зывает парестезии в кончиках пальцев, т.е.
положительный признак Гофмана-Тинеля.
Его наличие коррелирует с особенно резко
выраженным нарушением проведения воз¬
буждения при электронейрографическом ис¬
следовании. В некоторых случаях диагноз
подтверждается быстрым появлением боли
и парестезий в зоне иннервации срединно¬
го нерва при развитии ишемии с помощью
надувной манжеты. Фален описал другой
метод вызывания симптомов (553). Если ис¬
следователь проводит пассивное интенсив¬
ное ладонное или тыльное сгибание кисти
пациента в лучезапястном суставе, уже спу¬
стя 30-40 с появляются парестезии в зоне
иннервации срединного нерва. При этом
пальцы следует держать выпрямленными,
так как в этом положении срединный нерв
максимально погружается в запястный ка¬
пал и при сгибании в лучезапястном суставе
Давление проксимального края ладонной по¬
перечной связки запястья оказывает на него
Максимальное воздействие. Однако ценность
того теста была подвергнута сомнению
8 Другом системном исследовании (154).
Элактрофизиологическая диагностика.
^ Диагностики синдрома запястного ка¬
ле на первом месте стоят увеличение дли*
к|*°стн латентного периода двигательно-
е«ия>^ЛЬСа к МЫ||щам тенара и замедление
8 зи'С1И пРовсления сенсорного импульса
стальном сегменте. В проксимальном
отрезке нерва скорость проведения оста¬
ется нормальной, за исключением иногда
выявляемого легкого замедления скорости
по двигательным волокнам на предплечье.
При аномалиях иннервации, например при
наличии анастомоза Мартина-Грубера, ней-
рографические изменения легко спутагь
с поражением срединного нерва.
В течение длительного времени предпри¬
нимаются многочисленные попытки сделать
электрофизиологическую диагностику син¬
дрома запястного канала более чувствитель¬
ной, т.е. по возможности избежать ложно¬
отрицательных результатов. Однако ни один
из этих методов, описанных в учебниках
по электромиографии, на нашел широкого
применения. Так, например, проводилось
сравнение между латентными периодами
проведения импульса к 11 червеобразной
мышце и к дорсальной межкостной мыш¬
це (418). Сравнительная оценка результа¬
тов различных тестов показала, что легче
всего определить именно различия между
латентными периодами срединного и лок¬
тевого нервов, а более легкие случаи точнее
диагностировать с помощью определения
скорости проведения по сенсорным или
двигательным волокнам (655).
Методы нейровизуализации не играют
существенной роли, так как чаще всего диа¬
гноз ставится на основе клинической кар¬
тины и электрофизнологическнх методов
исследования. Однако в некоторых случаях
может оказаться полезной, например, МРТ.
Системные исследования показали, что
при МРТ можно получить четкое изобра¬
жение срединного нерва в запястном канале,
однако это не позволяет сделать выводов
о клинических проявлениях заболевания,
и, таким образом, методы нейровизуали-
зашш по сравнению с клиническими кри¬
териями и результатами электрофизиоло-
гнческих методов исследования находятся
в диагностике синдрома запястного канала
на втором плане (334). Однако при приме¬
нении улучшенной техники МРТ было по¬
казано. что интенсивность Я гнала и форма
срединного нерва, а также состояние по¬
перечной святки запястья позволяют делать
выводы о выраженности поражения при
синдроме запястного канала (767). Также
6 Клиническая
картина поражений периферических нервов
была проанализирована диагностическая
ценность УЗИ запястного канала по срав¬
нению с злектрофизиологическим иссле¬
дованием. Чувствительность была оценена
в 90° о, а специфичность в 98% случаев, кро¬
ме того, с помощью ультразвукового изоора-
жения морфологических структур возможна
оптимизация планирования хирургического
лечения (353).
Лечение
с лучевой стороны на бугорок ладь
НОЙ кости и бугорок трапециевидной1*11'5'
сти. а с локтевой стороны - 11а Горохов"0'
ную КОСТЬ И крючок крючковидной ко
Иглу вводят в локтевом наппанпри„°СТИ
На стадии ночной парестетической брахи-
алгии лечение всегда должно быть вначале
консервативным. В большинстве случаев
наблюдаются удовлетворительные ре¬
зультаты при наложении на ладонную по¬
верхность кисти на ночь гладкой шины,
которая удерживает лучезапястный сустав
в нейтральном положении, при этом паль¬
цы остаются свободными. Консервативное
лечение пациентов, у которых еще нет тя¬
желых двигательных или сенсорных нару¬
шений, проводят с помощью cock-up-шины
в нейтральном положении или тыльном раз¬
гибании до 20°. Улучшение клинических
симптомов в большей степени было выра¬
жено у пациентов, которые носили шину
в течение 24 ч, чем у тех, которые надевали
ее только на ночь (806). Среди пациентов,
использовавших шину только в ночное
время минимум в течение 6 нед., положи¬
тельный эффект спустя 12 мес. сохранялся
примерно в 2/3 случаев. Этот эффект объяс¬
няется упомянутым выше обстоятельством:
просвет запястного канала анатомически
сужается как при ладонном сгибании, так
и при тыльном разгибании в лучезапястном
суставе. 1 ак как шинирование предотвра¬
щает чрезмерное сгибание или разгибание
в лучезапястном суставе, механического
раздражения срединного нерва в запястном
канале не происходит.
Были предприняты попытки лечения син¬
дрома запястного канала е помощью йоги,
и она даже была признана отчасти эффек¬
тивной (235). Однако это исследование под¬
вергается критике.
Опытным врачам удается достичь дли¬
тельной ремиссии с помощью инъекции
гидрокортизона в запястный канал (149).
Давлении ел
средней линии между этими ориентира
при небольшом тыльном сгибании кис*11
на 1-1,5 см вглубь, вводя 1% раствор мест,
ноанестезирующего средства без адренали'
на. Если при этом постепенно появляются
парестезии в зоне иннервации срединного
нерва, вводят 1 мл (25 мг) гидрокортизо¬
на. Инъекцию проводят только один раз
она не показана при наличии объективных
неврологических симптомов или патологи¬
ческих признаках при электрофизиологи-
ческом исследовании. Эффект достигает¬
ся не во всех случаях. Некоторые авторы
получили хорошие результаты при помо¬
щи этого метода, однако известны и слу¬
чаи ухудшения состояния или появления
и длительного персистирования нарушений
чувствительности. Количество рецидивов,
по данным литературы, колеблется от 0 до
94% (258). В серии из 27 случаев, при ко¬
торых применялась инъекция метилпред-
низолона ацетата, эффект был достигнут
в 92%, однако спустя 2 года он сохранялся
лишь у 8% пациентов (248). Мы применяем
метод локальной инъекции кортизона толь¬
ко в тех случаях, когда есть предположение,
что симптомы не будут постоянными, на
пример во время беременности, когда one
рация противопоказана, или когда пациент
отказывается от оперативного
вмешатель¬
ства. В этих случаях можно проводить инь
екцню 1 раз в 4- 6 мес. в течение многих ,
Сравнение двух рандомизированных
пациентов показало, что хирургически
чение в виде рассечения ладонной,ек.
ной связки запястья оказалось более
тивным но сравнению с инъекцией с ^
как в отношении устранения симптом ^
и результатов нейрофизиолог ичес
следования (318). В другом РаИ'и>иИ(1-
ванном проспективном иселедо
в качестве метода хирургического ^
ессия, краткой!*
применялась декомпресс»
ная эффективность инъекпии >ы\,и* ^
Однако спустя 12 мес.
годов были одинаковы (чэ-г 1„лм Ш
вМ»1*
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
„! талант лечащего врача. Кроме
чаеМ «Г следует упускать из виду, что no-
юго, не инъекции представляют
0Т йл'йш (скованный метод лечения.
с06ои рп^ также Предниюн внутрь
ПрИМ, 5-20 мг в течение 3^1 мес., однако
в “кованных отдаленных результатов
т в ч*-
3T0Rce больше специалистов отказывается
пт применения кортизона внутрь, так как
Щ еГо длительном приеме, в том числе
ПР» малых дозах, наблюдаются значитель-
Ш побочные нарушения, а эффект выра¬
жен гораздо меньше по сравнению с мест¬
ным применением.
Синдром запястного канала может прояв¬
ляться в виде двойного краш-синдрома(см.
с 122). Лечение синдрома запястного кана¬
ла должно быть направлено как на шейный
отдел позвоночника, так и на срединный
нерв на всем его протяжении. К этим ме¬
тодам относятся тензилоновая проба и тех¬
ника нейромобилизации. Эффективность
техники нейромобилизацни как самостоя¬
тельного метода лечения была исследована
среди 197 пациентов (240 рук) (595). Среди
пациентов контрольной группы (стандарт¬
ная физиотерапия) были прооперированы
71,2%, тогда как в экспериментальной груп¬
пе (стандартная физиотерапия с техникой
нейромобилизации) операция потребова¬
лась лишь 43% пациентов.
Хирургическое лечение. Результаты ин¬
траоперационной диагностики, с одной
стороны, могут быть очень впечатляющи¬
ми (рис. 6.2,76). С другой стороны, иногда
при наличии резко выраженных симпто¬
мов и положительных результатах объек¬
тивного исследования в срединном нерве
вс выявляется никаких изменений. Однако
и в последнем случае операция должна
оыть последовательно завершена, и, как
правило, она приносит хорошие результа-
гы Декомпрессия приводит как минимум
х немедленному исчезновению характерных
нмптомов, а прогрессирующий процесс по¬
вреждения нерва прерывается. Также на¬
едается некоторое улучшение и в ряде
■ Учаев необратимого повреждения нерва.
к*оевремениое определение показаний
операции имеет при этом самом частом
т
Рис. 6.2.76 Выраженная компрессия средин¬
ного нерва при синдроме запястного канала.
Ладонная поперечная связка запястья рассече¬
на, отведена и закреплена с помощью клеммы.
На нерв в проксимальном отделе наложена лига¬
тура. (Фотография предоставлена Chirurgischen
Universitatsklinik В Zurich, damaliger Director Prof.
H.U.Buff.)
вмешательстве на кисти особенно важное
значение, так как, по нашим наблюдениям,
при существовании синдрома запястного ка¬
нала более чем 6 мес., результаты операции
оказываются значительно хуже. Отсутствие
улучшения после оперативного лечения
синдрома запястного канала может также
свидетельствовать о неполном разрезании
ладонной поперечной связки запястья. Это
явление описал Assmus (22), выявив его
у 49% оперированных пациентов (проанали¬
зировано 185 случаев). Во время операции
возможно повреждение как самого ствола
срединного нерва, так и особенно чисто дви¬
гательной ветви тенара (которая часто имеет
атипичную локализацию) и ладонной ветви.
Тяжелые повреждения нерва наиболее ча¬
сты при эндоскопическом рассечении удер-
живателя сгибателей. К преимуществам же
эндоскопического метода относятся более
редкое возникновение болезненности в об¬
ласти рубца, короткая продолжительность
послеоперационной иммобилизации и, воз¬
можно, низкая частота развития рефлектор¬
ной симпатической дистрофии. Риск эндо¬
скопической операции невелик только при
ее проведении очень опытным хирургом,
дополнительные расходы, необходимые для
этой очень частой операции, достаточно зна¬
чительны, а преимущества ио сравнению
с правильно проведенной открытой деком-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
прессиен с наложением двух мелких разре¬
зов весьма сомнительны. По атому мы. осно¬
вываясь на проспективном многолетнем
исследовании, предпочитаем стандартный
метод - открытое высвобождение средин¬
ного нерва. При этом проводят поперечный
разрез длиной примерно 3 см в проксималь¬
ной сгибательной складке над лучезапяст¬
ным суставом и такой же длины разрез в об¬
ласти складки тенара дистальнее ладонной
поперечной связки запястья. Таким обра¬
зом. связка может быть полностью под зри¬
тельным контролем рзсщеплена с прокси¬
мальной и дистальной сторон и срединный
нерв освобожден от любого сдавливания
на всем своем протяжении до, внутри и по¬
сле запястного канала. При необходимости
также фиброзированный, зарубцевавшийся
периневрий может быть расщеплен вдоль,
т.е. проведена эпиневротомия. Опасность
повреждения ладонной ветви с развитием
соответствующей симптоматики, существо¬
вавшая при ранее применявшейся техни¬
ке разреза, как и возможность воздействия
на нерв образовавшегося рубца, в настоя¬
щее время исключены, благодаря правиль¬
ному выбору зоны вмешательства на ладо¬
ни над запястьем. Дискуссии о преимуще¬
ствах и недостатках «открытого» метода
по сравнению с эндоскопическим показали,
что под «открытым» методом повсемест¬
но понимают непрерывные разрезы с опи¬
санными выше недостатками. Разумеется,
по сравнению с этими разрезами эндоско¬
пический метод имеет значительное пре¬
имущество. В исследовании Antoniadis (14)
при эндоскопических операциях у 88 паци¬
ентов наблюдалось частичное повреждение
срединного нерва и повреждение ладонной
ветви. В дальнейшем с накоплением опыта
количество осложнений, связанных с ятро¬
генным повреждением нервов, снизилось
с 2,3 до 1% и приближается к показателям,
соответствующим количеству осложнений
при открытых операциях. В соответствии
с обзором всех имеющихся к данному вре¬
мени исследований и нашим собственным
опытом, эндоскопическая техника операции
не может считаться стандартным методом
лечения для большинства профильных ин¬
ститутов и не имеет преимуществ перед от¬
крытым методом.
Так как применяемая нами опрп-„.
крытым стандартным способом цров у Т'
на фойе проводниковой блокады спот, ИТся
и локтевого нервов, мы, так же как и As
(16). считаем, что при длительном анамнГ*
и беременности показано оперативное лечС
нис. Оно призвано предотвратить возник
новенне необратимых явлений в виде Hanv
шения чувствительности в зоне иннервации
срединного нерва в послеродовом периоде
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику прово¬
дят с другими формами брахиалгии. При
так называемом вибрационном синдроме
«плечо-кисть», который наблюдается у ра¬
бочих, обслуживающих воздушные прессы,
наряду с ночной брахиалгией встречают¬
ся также парестезии пальцев в течение дня
и синдром Рейно (738). Ночные приступы
подагры, которые встречаются значительно
чаще у мужчин, чем у женщин, настолько
интенсивны, что их вряд ли можно принять
за истинную ночную парестетическую бра-
хиалгию.
Атрофию тенара и парезы необходимо от¬
личать от корешковых синдромов или пора¬
жения нижней части плечевого сплетения.
Мы наблюдали вовлечение мышц тенара
при повреждении корешков С7-С8, одна¬
ко нарушение чувствительности при этом
не соответствовало зоне иннервации сре
динного нерва. Агенезия мышц возвышен¬
ности большого пальца может поражать все
относящиеся к ней мышцы; поражение мо
жет быть как односторонним, так и двус
рошшм и передается по наследству.
наблюдаются и другие аномалии Разв1*
костей и/или сосудов на радиальной|,ов
ности руки.
Поражение в области ладони
В этой зоне при воздействии xP0Ml,^Mblt
компрессии могут развиваться ДвИ1
нарушения в виде пареза иннервир
срединным нервом мыши »о*выuJcn0Jia(-a-
бол много пальца. Особенно преДРа^н&1)1.
ют к этому некоторые виды Sb33* ,туц8вИ®
ной деятельности, например *аК .„ж-те-
....... I l.L'H и "
1..
0.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
38
вой
цавн
I'ltiuc велосипедистов»,
■сю развивался у гражданских
ШЩ Ш „пемена Второй мировой вои-
г„м/лнцев 04 >
беженце
ны
жение
иа первом плане как раз стоит пора-
поктевого нерва (101), однако при
ЩШЖ обследовании выявляется, как
тшатель вовлеЧение срединного нерва
Я'Подобные двигательные нарушения,
(48 '' пжпаемые атрофией, представляют
С2й чисто двигательную форму синдрома
^пястного канала и нередко требуют прове¬
дения дифференциального диагноза со спи¬
ральными мышечными атрофиями.
Глубокая флегмона кисти может иногда,
спустя длительный латентный период, при¬
водить К хроническому сдавлению ветвей
спединного или локтевого нервов соедини¬
тельной тканью и вызывать парез и атрофии
мелких мышц кисти. Болезненная неврома
1-го собственного локтевого пальцевого не¬
рва обозначается как палец игрока в боулинг
(«палец боулера»). Неврома пальпируется
в виде утолщения, а при механическом раз¬
дражении возникает болезненное ощущение
прохождения электрического тока и паре¬
стезии на локтевой поверхности большого
пальца. Улучшение достигается с помощью
периневролиза, однако в большинстве слу¬
чаев отказ от игры в боулинг или друго¬
го подобного вида деятельности бывает
необходим. Описана также острая форма
«пальца боулера», которая может развиться
остро после однократной игры, при этом
прогноз в отношении спонтанного выздо¬
ровления (в течение 2 мес.) благоприятный.
У игроков в теннис описаны нарушения
чувствительности и парестезии на лучевой
поверхности указательного пальца, а также
болезненность при надавливании на область
пястно-фалангового сустава 11 пальца. Это
является признаком хронической компрес¬
сии собственного ладонного пальцевого
черва ручкой ракетки. У игроков в гольф
наблюдается поражение правого срединного
черва дистальнее запястного канала. По-
видимому, при удерживании биты головка
частной кости левой кисти надавливает
На ствол нерва.
Большое практическое значение имеет по-
еждение чувствительных нервов пальцев
«PH хи*"-—
^еждение чувств! ,
"PH хирургическом вмешательстве: удале¬
нии го.— '
ганглия.
операциях по поводу ревма¬
тоидного аргри га и особенно при хирурги¬
ческом лечении контрактуры Дюпюитрена,
которая н 3- 8% случаен сопровождается
поражением нервов. Операции на пальцах
(хирургическая обработка ран, ушивание
и пластика сухожилий, синовэктомия, аргро-
пластика) опасны повреждением чувстви¬
тельных веточек, важных для тактильной
чувствительности. Если хирург во время
операции заметил нарушение целостности
пальцевого нерва, необходимо сразу же вы¬
полнить ушивание «конец-в-конец». Еще
более тяжелым осложнением операций не¬
редко бывают преходящие или хронические
болевые синдромы, которые плохо поддают¬
ся лечению.
Лечение поражения срединного
нерва
Консервативное лечение
Если при синдроме запястного канала или
синдроме переднего межкостного нерва
до определенного момента рекомендуется
предпринимать попытки консервативной
терапии, то большинство других пораже¬
ний срединного нерва требует оператив¬
ного лечения. В большинстве случаев речь
идет о посттравматической нейропатии;
повреждение срединного нерва в дисталь¬
ном отделе предплечья представляет собой
самое частое повреждение периферических
нервов в целом. При нарушении целост¬
ности нерва консервативная тактика пред¬
ставляет собой лишь потерю времени и, что
особенно важно, можно упустить момент
своевременной иннервации мышцы, про¬
тивопоставляющей большой палец, и в не¬
которых случаях возникает полная утрата
этой функции.
Хирургическое лечение
Нейрохирургические операции. Чувст¬
вительная функция срединного нерва имеет
большое значение. В отсутствие чувстви¬
тельности деятельность кисти резко огра¬
ничивается. так как выполнение многих
ее функций становится возможным толь¬
ко в результате взаимодействия движений
и чувствительности. Поэтому при необхо-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
днмости реконструкции срединного нерва
нельзя, как тто иногда бывает при операциях
на дрхтнх смешанных нервах, пренебрегать
его сенсорной частью и тем более концен¬
трировать весь потенциал регенерации
на двигательных ветвях нерва.
Следует учитывать и сенсорную функцию
нерва в той же степени, как и двигательную,
и по возможности проводить дифференци¬
рованную реконструкцию.
Это гораздо сложнее сделать на прокси¬
мальном уровне нерва, где сенсорные и дви¬
гательные волокна в значительной степени
«перемешаны» друг с другом, в отличие от
дистального уровня, где двигательные во¬
локна образуют пучки, чтобы затем покинуть
основной ствол в виде двигательной ветви
как можно ближе к иннервируемым мышцам.
Таким образом, основой для ориентации
в топографии нервных волокон во время
операции служит только ретроградное пре¬
парирование двигательных ветвей. С этой
проблемой наша исследовательская группа
столкнулась уже в 1970-е годы, после чего
мы ввели в практическую нейрохирургию
метод дифференциации моторных и чув¬
ствительных волокон смешанного перифе¬
рического нерва (224; 266).
С помощью ускорения дифференцирован¬
ной окраски нервных волокон, основанной
на различном содержании в них ацетилхоли-
нэстеразы, мы смогли применять этот метод
не только после предварительной биопсии
при вторичном вмешательстве, но и при ин¬
траоперационной дифференциации в про¬
цессе проведения неотложной операции
на разорванном нерве или для идентифи¬
кации двигательных ветвей, например при
пересадке функционального мышечного
трансплантата.
В клинической практике при наличии све¬
жего ровного резаного ранения для закрытия
дефекта могут быть непосредственно ис¬
пользованы пучки из проксимальной и дис¬
тальной кулын, и при правильном соедине¬
нии разорванных сосудов возможно точное
и полноценное соединение сенсорных и дви¬
гательных волокон перш», образующих пучки.
При вторичной операции но поводу по¬
вреждения срединного нерва с необходимо¬
стью обработки уже сократившихся куль¬
тей или при первичном закрытии дефекта
преимущество перед ушиванием не
натяжением имеет реконструкция ?Вап°Д
шью трансплантации нерва. На
основной закон нейрохирургии v Важ,1ый
Millesi уже в 1970-х годах (455;
Основная проблема при повреждении
дннного нерва в дистальном отлрп» „Сре‘
mvjic прел.
плечья и на уровне лучезапястного сует
состоит в том, что обычно при этом повреж
даются также сухожилия сгибателей и ш
буется одновременно накладывать швы и на
нерв, и на сухожилия. При наличии дефекта
и обусловленной этим необходимости нало-
жения трансплантата существует опасность
сращения трансплантата с сухожилиями
и раздражения его при движениях сухожи¬
лии, которое препятствует регенерации.
В таких случаях рекомендуется проводить
две операции. При первичном вмешатель¬
стве производится только ушивание сухожи¬
лий и точно определяется положение куль¬
тей нерва. При вторичной операции спустя
6 нед. производят поперечный разрез кожи,
находят культи нерва и проводят их соот¬
ветствующую подготовку. Трансплантаты
доставляются от одного поперечного раз¬
реза до другого через подкожный туннель.
Таким образом удается избежать прямого
контакта с сухожилиями.
При оценке результатов важно учитывать,
что в 30-50% случаев в иннервации части
мышц тенара, которые в норме получают
иннервацию из срединного нерва, участвует
также и локтевой нерв. В этих случаях утря-
ты функции противопоставления большо¬
го пальца не происходит. Такие пациенты,
разумеется, при оценке результатов после¬
операционного наблюдения должны быть и
ключены из исследования, и их можно о
нивать лишь по результатам восс
функции чувствительности. Использу
до сих пор для оценки функции кисти с
Highet (М0--М5, и S0-S4) слишком гр)^
чтобы учитывать тонкие функцнональ^
детали постоянного взаимодействия
ний костного скелета, моторной ФУ”
и чувствительности. В качестве ®оЯ
ной зарекомендовала себя точечная
по Millesi (458). На этой схеме aHa^)OUIbio
ская функция кисти оценивается с fgB.
точек, а чувствительность и сила ^
ляют собой влияющие на нее фа*14
гановления
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
~шшш
преумножают эту функцию с помо-
т0рые и паСтивной подвижности.
тыо аКТ''В''‘ ои„ое исследование показало,
Послеопср Ш ас0 6ш10 достигнуто 90%
что0 1811 вня восстановления анато-
М функции. Только в 2 случаях этот
МИ Г достигнут не был. В отношении
Ур0В™итсльности ситуация оказалась менее
чувстви ть пацнентов достигли
благ°пр> а в^е 20 - более 50%. Уровень
Установления силы составил 90% от ожи-
5 пациентов, 75%-У 24 пациентов
и более 50%-У всех 20.
R достаточно крупном исследовании од¬
ной американской клиники, проведенном
«тени 167 пациентов, оперированных по по¬
воду поражения срединного нерва (без син¬
дрома запястного канала), 85% пациентов
И обследованы спустя 18 мес. (366). При
повреждении с сохранной целостностью
нерва и осуществлении невролиза у 95 /о
восстановление было хорошим или очень
хорошим; в тех случаях, когда проводилось
ушивание нерва, этот уровень восстановле¬
ния наблюдался в 86%, в случае наложения
трансплантата - в 75%.
Заместительные операции
При необратимых периферических пораже¬
ниях срединного нерва из всех двигатель¬
ных функций прежде всего необходимо вос¬
становить противопоставление большого
пальца. В сложном двигательном процессе
противопоставления принимают участие
асе три нерва, однако важнейшие функции
выполняет срединный нерв:
1) ладонное отведение (короткая мыш¬
ца, отводящая большой палец, мышца,
противопоставляющая большой палец.
2)
3)
4)
короткий сгибатель большого пальца);
пронация большого пальца (короткая
мышца, отводящая большой палец, мыш-
Цв, противопоставляющая большой па¬
лец);
приведение при ладонном отведении
(мышца, противопоставляющая боль-
ш°й палец, короткий сгибатель большого
пальца);
сгнбание в иястно-фаланговых и межфа-
ланювых суставах (короткий и длинный
сгибатели большого пальца).
Для восстановления ладонного приведения
и пронации применяют перемещение су¬
хожилия короткого разгибателя большого
пальца в различных вариациях. Отведение
в этом случае осуществляется за счет длин¬
ного сгибателя большого пальца. Если име¬
ется повреждение на более высоком уров¬
не и отведение отсутствует, рекомендуется
дополнительная пересадка сухожилия по¬
верхностного сгибателя IV пальца дисталь¬
нее ладонной поперечной связки запястья
с использованием локтевого края ладонного
апоневроза в качестве точки фиксации, при¬
чем таким образом, что один пучок при¬
крепляется на разгибательной поверхности
I пястной кости к костной ткани, а второй
к сухожилию длинного разгибателя боль¬
шого пальца через основную фалангу. Если
то же самое движение может быть восста¬
новлено с помощью пересадки одного су¬
хожилия, то проводят перенос сухожилия
поверхностного сгибателя ГУ пальца через
локтевой сгибатель кисти (в качестве точки
фиксации) к большому пальцу, и таким об¬
разом удается восстановить оба движения.
Отводящая функция сухожилия длинного
сгибателя пальцев может быть улучшена
с помощью артродеза межфалангового су¬
става.
При повреждении срединного нерва
на высоком уровне проводят соединение ин¬
нервируемых локтевым нервом сухожилии
глубоких сгибателей IV и V пальцев с сухо¬
жилиями П и | пальцев «бок-в-бок» в дис¬
тальном отделе предплечья. Дополнительно
возможна пересадка плечелучевои мыш¬
цы на поверхностные сгибатели пальцев.
Лучевой разгибатель кисти можно исполь¬
зовать для активации сухожилия Длинного
сгибателя большого пальца. Локтевой раз¬
гибатель кисти может быть удлинен с по¬
мощью трансплантата сухожилия до луче¬
вой поверхности сустава большого пальца,
чтобы Производить отведение, противопо¬
ставление и пронацию. ■ ! *
Наиболее предпочтительной операцией
по замене функции мышц тенара являет¬
ся пересадка мышцы, отводящей мизинец,
с помощью сосудисто-нервного лоскута
в область тенара.
Стереогностическая чувствительность
указательного пальца необходима для пред-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
ставителей определенных профессии, на¬
пример лип. имеющих дело е тонкой меха¬
никой. Если имеется необратимое пораже¬
ние срединного нерва. эта чувствительность
может быть восстановлена с помощью пере¬
садки иннервируемой в норме из локтевого
нерва кожи половины подушечки 1V пальца
или половины подушечки V пальца на боль¬
шой и указательный пальцы. При этом со¬
ответствующий пальцевой нерв вместе
с сопутствующей артерией и веной должен
быть отпрепарирован вплоть до ладони,
чтобы иметь достаточно длинный стебель
для пересадки. При этом можно достичь
хорошего уровня восстановления чувстви¬
тельности. Однако пациенты не всегда мо¬
гут привыкнуть к такому состоянию, и даже
спустя годы пр)ш>сновенне к этому остров¬
ку кожи на большом пальце, который был
пересажен с IV пальца, будет ощущаться
как прикосновение к IV пальцу. По этой
причине в последнее время хирурги после
пересадки подобного лоскута кожи разре¬
зают иннервировавший его нерв и сшивают
с проксимальной культей соответствующего
пальцевого нерва (для большого или ука¬
зательного пальца). Развитие этого метода
привело к возможности восстановления
чувствительности после удаления рубца
на подушечке пальца: образовавшийся по¬
сле удаления рубца дефект закрывают кожей
с подушечки пальца стопы, с пластикой не¬
рва. Подобные трансплантаты могут быть
пересажены как в виде свободных кожных
трансплантатов, так и микрососудистых
лоскутов. В обоих случаях обеспечивается
закрытие дефекта соответствующей по виду
кожной тканью и достигается высокая сте¬
пень восстановления чувствительности,
которая тем не менее не может соответ¬
ствовать нормальной стереогностической
чувствизельности.
Дифференциальная диагностика
Если тотальное поражение срединного не¬
рва не может вызывать диагностических
трудностей, то некоторые другие заболе¬
вания могут имитировать частичное по¬
ражение срединного нерва. Брахиалгия,
напоминающая проявления синдрома за¬
пястного канала на ранней стадии, может
быть вызвана целым рядом ревма
заболеваний (см. выше). Иногда у ,М5СКИх
приходится проводит ь дггффереиц^а Нх
диагностику между синдромом запя^'0
канала и парестезиями при вибраш,СТНого
синдроме кисти (547). При
синдроме сгибателей предплечья кон
туре Фолькмана (см. с. 426) наблюдет?
поражение мышц н связанное с соппст "
юшей ишемией расположенных в лож
стволов нервов нарушение чувствительно!
сти и нейрогенное двигательное расстрой-
ство кисти. Нарушение чувствительности
пальцев на лучевой стороне кисти разви¬
вается при поражении корешков С7 и С8
Изолированная атрофия мышц тенара воз¬
можна при поражении корешков С8 и ТЫ
а также в виде врожденной аплазии или при
редком компартмент-синдроме в области те¬
нара. Повреждения сухожилий сгибателей
или стенозирующий теносиновит делают
невозможным сгибание пальцев, иннерви¬
руемых срединным нервом, и могут имити¬
ровать признак «благословляющей кисти».
В основе инфекционно-воспалительной
нейропатии срединного нерва могут лежать
различные заболевания, например боррели-
оз. В странах Средиземноморья, в тропиках,
а также у иммигрантов из южных стран при
появлении симптомов поражения срединно¬
го и локтевого нервов всегда следует пом¬
нить о возможности лепрозного неврита.
Локтевой нерв (С8-ТИ1)
Анатомия
Локтевой нерв (рис. 6.2.77) содержит ис^
ходящие из медиального пучка воло
сегментов С8 и ТЫ. Он следует вдоль под¬
мышечной артерии, примыкая к ее
альной поверхности в медиальной Р_а
двуглавой мышцы. Уже на середине ^
нерв переходит через медиальную w
шечную перегородку на разгпбате.з^
поверхность. Между перегородкоч г ^
алыюй головкой трехглавой мыишь
он проходит на заднюю поверхносз
ального надмыщелка плечевой
полагаясь в борозде локтевого иер _ с )ьНОй
При прохождении по разги _
поверхности локтевого сустава
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
389
М. opponens
digit! V
R. profundus
M. flexor pollicis brevis
(cp. profundum)
M, adductor pollicis
Cp. transversale
Cp. obliquum
R. communicans
—* n. radialis
Nn. digitales
R. dorsalis
R. cutaneus
palmaris
R. superficial
M. palmaris
brevis
R. communicans
-»n. medianus
Nn. digitales
palmares
6.2.77 Локтевой
/ГО Twit OXinn
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
тактирует с рядом образовании, как защи¬
щающих его от повреждения, так и по¬
вреждающих ею. Сухожильный тяж, укре¬
пляющий фасцию, соединяет медиальный
надмыщелок плеча с локтевым отростком
(медиальная коллатеральная связка) (489).
Проксимальнее этот соединительнотканный
тяж тесно контактирует с фасцией трехгла¬
вой мышцы и может прикрывать локтевой
нерв на своем проксимальном отрезке.
Сухожильные волокна, отходящие от меди¬
альной головки трицепса, охватывают нерв
в виде петли. Одновременно эта связка об¬
разует сухожильную дугу, которая соединя¬
ет в поперечном направлении обе головки
сухожилия локтевого сгибателя запястья,
прикрепляющиеся: одна - к медиальному
надмыщелку а другая - к локтевому отрост¬
ку. Таким образом формируется фиброзная
связка (апоневроз), которая изредка замеща¬
ется мышечными волокнами. Под сухожиль¬
ной дугой локтевой нерв по латеральной сто¬
роне локтевого сгибателя запястья проходит
на предплечье, возвращаясь на сгибатель¬
ную поверхность. В области медиального
надмыщелка нерв отдает суставную ветвь
к задней поверхности суставной сумки лок¬
тевого сустава. Дистальнее локтевого суста¬
ва отходят ветви к локтевому сгибателю за¬
пястья и локтевой части глубокого сгибателя
пальцев. Примерно на середине предплечья
с лучевой стороны к нерву прилегает лок¬
тевая артерия, после того как она проходит
под глубоким и поверхностным сгибателем.
Чувствительная дорсальная ветвь отходит
от локтевого нерва в большинстве случаев
лишь в дистальной трети предплечья. Она
идет под сухожилием локтевого сгибателя
кисти, над местом прикрепления квадрат¬
ного нронатора к локтевой кости и, проходя
над ладонной поверхностью шиловидного
отростка локтевой кости, вновь переходит
на разгибательную сторону и пересекает
на своем нуги сухожилия длинной мышцы,
отводящей большой палец, и короткого раз¬
гибателя большого пальца. Над удержнва-
телем ран ибагслсй (тыльной поперечной
связкой запястья, mtinuculumI'xtcnsorunt)она
разделяется на с вой конечные ветви. Эти
ветви представляют собой дорсальные паль¬
цевые нервы, иннервирующие гожу локте¬
вой половины Ш, а также гожу IV и V паль¬
цев. Зона их иннервации распростп
до первого межфаламгового ever™аНяется
сальной поверхности. Сенсорная Ж Дор'
ветвь локтевого нерва прободает в ди ая
нон трети фасцпю предплечья и иннерв,!^'
локтевую часть ладонной поверхности лРУет
запястного сустава, а также проксималы^'
часть гипотенара. у|°
Ствол локтевого нерва пересекает Лу
запястный сустав по сгибательной сторон
(рис. 6.2.78), где он с лучевой стороны ча¬
стично прикрыт сухожилием локтевого сги¬
бателя кисти. Нерв проходит в этом месте
между удерживателем сгибателей и пучка¬
ми волокон, которые идут от гороховидной
кости через локтевые нерв и артерию к ла¬
донной поперечной связке запястья и обра¬
зуют здесь фиброзный канал (ложе Гийона).
Покидая фиброзный канал, локтевой нерв
разделяется на две свои конечные ветви,
поверхностную и глубокую. Поверхностная
ветвь отдает маленькую моторную веточку
к короткой мышце ладони и разделяется за¬
тем на сенсорные общие 3-й и 4-й пальце¬
вые нервы. От них отходят 3 собственных
ладонных пальцевых нерва для локтевой по¬
верхности безымянного пальца и для мизин¬
ца. Они иннервируют сгибательную и раз¬
гибательную поверхность средней и конце¬
вой фаланг. Глубокая ветвь проходит через
место прикрепления короткого сгибателя
мизинца к середине ладотти. Кроме мыши
гипотенара она иннервирует III и IV черве¬
образные мышцы, все межкостные мышцы,
а также мышцу, приводящую большой па¬
лец, и глубокую головку короткого сти «*
теля большого пальца. Как поверхностная,
так тт глубокая ветви локтевого нерва со
единяются с помощью анастомозов с°
динным нервом. На рисунке 6.2.79 показ н»ч
разветвление конечных ветвей среди
и локтевого нервов на кисти.
В таблице 6.2.16 отражена последоваг^
иость от хождения ветвей от основного
да локтевого нерва, а также РаСС10Я1^ное &
вхождения нервов в мышцы) измерс
середины плеча. Область сенсорно ^иь1Х
нации образуется из разветвления
ветвей, при этом зона вегетативно |(£м
ции представляет собой кожу нал kb¬
it примыкающим к нему Локтевы ч
сти. Почти всегда выявляется четк
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
391
Глубокие
„ышчы кисти,
иннеРвмруе .
^ м нррвом.
локтевыми
r superficial
n. ulnaris ■
Tendines mm.
„„ores digitorum
profundi
Mm. lumbricales
III + IV
r. profundus
n. ulnaris
Мышцы гипотенара,
иннервируемые
локтевым нервом:
-N. ulnaris
—Tendo m. flexoris
carpi ulnaris
— Ug. carpi transversum
R. superficial n. ulnaris
M. palmaris brevis
R. profundus n. ulnaris
M. abductor digiti V
M. flexor digiti V brevis
M. opponens digiti V
Мышцы тенара, иннерви¬
руемые локтевым нервом:
М. adductor poll ids:
I'Oi *Caputtransversale
' r"]\ —»Caput obliquum 11 M. flexor pollicis brevis
Рис. 6
1.2.78 Локтевой нерв (C8-Th 1) на
кисти.
Таблица 6.2.16 Последовательность, в которой отдельные ветви отходят от ствола локтевого
нерва. В скобках дано расстояние до места вхождения ветвей нерва в мышцы, измеренное от
середины плеча, в сантиметрах. При скорости прорастания аксона 3 см/мес. приведенные здесь
данные позволяют представить наиболее ранние сроки реиннервации соответствующих мышц
(по Foerster)
Суставная ветвь для локтевого сустава
Ветвь к проксимальной части локтевого сгибателя кисти (12,0-13,6)
Ветвь к глубокому сгибателю пальцев (13,7-15,6)
Ветвь к дистальной части локтевого сгибателя кисти
Дорсальная ветвь локтевого нерва (место отхождения от ствола нерва очень вариабельно!
Ладонная ветвь локтевого нерва
Поверхностная ветвь:
х коже возвышенности мизинца и ладонной поверхности 1V5 пальцев с яоктево стороны
к короткой ладонной мышце
Глубокая ветвь:
х мышце, отводящей мизинец
х короткому сгибателю мизинца
к мышце, противопоставляющей мизинец
тыльным и ладонным межкостным мышцам
мышце, приводящей большой палец
к кроткому сгибателю большого пальца (глубокая головка)
4V червеобразным мышцам
«рушений чувствительности, ироходя-
«о середине безымянного пальца; также
Разграничены области чувствнтель-
ауче тайме гною сустава и предплечья,
на P*PHW|M»oe кровоснабжение нерва
ече обеспечивается тонкими ветвя¬
ми плечевой артерии и коллатеральными
локтевыми артериями, верхней и нижней.
Па предплечье для локтевого нерва отходят
мелкие сосуды от локтевой артерии. На ла¬
донной поверхности поверхностная ветвь
локтевого нерва кровоснабжается пальцевы-
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
N. medianus
N. ulnaris
Анастомозы
Рис. 6.2.79 Схема Ра,й
ния срединного и лок™ Не¬
рвов на кисти. евого не-
моторные ветви
моторные ветви
| сенсорные ветви
| сенсорные ветви
ми артериями из поверхностной ладонной
дуги, глубокая ветвь нерва - из глубокой
ладонной дуги. Артериальное кровоснаб¬
жение дорсальной ветви локтевого нерва
обеспечивается из дорсальной ветви кисти,
отходящей от локтевой артерии.
Результаты обследования
Клиническая картина
тпеТСТВУ^
Клинические проявления соотве ^
функциям иннервируемых локтевым ,
мышц на предплечье и кисти. К зги
пням относятся ладонное сгибание
Денис кисти в локтевую сторону I
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
ь вдпястья), а также сгибание IV
СГ/альпев (локтевые головки глубокого
ISMI пальцев). Сухожилия этой мыш-
сГ,|°' икреПляются к концевым фалангам,
ЦЬ1 "функцию оценивают при изолирован-
Iее Албании концевой фаланги мизинца
Гм рис. 6.2.86). Дистальнее лучезапястно-
С сустава короткая мышца ладони иннер-
Г° руется поверхностной ветвью локтевого
рва При ее сокращении увеличивается
объем гипотенара и появляются характер¬
ные небольшие углубления и кожная склад¬
ка на локтевом крае кисти (см. рис. 6.2.83).
Глубокая ветвь, обеспечивающая иннерва¬
цию дорсальной и ладонной межкостных
мышц, играет существенную роль в дви¬
жениях пальцев. Эти мышцы отвечают за
разведение и сведение пальцев. Вместе
с червеобразными мышцами они произво¬
дят сгибание основной фаланги и разгиба¬
ние средней и концевой фаланг с помощью
перехода сухожилий в тыльный апоневроз
пальцев.
На кисти могут наблюдаться аномалии
иннервации. В редких случаях все мелкие
мышцы кисти могут иннервироваться сре¬
динным нервом или с его участием. Мы на¬
блюдали случаи подтвержденного во время
операции полного разрыва локтевого нерва
в области локтя, который сопровождался
лишь незначительным парезом мелких
мышц кисти, которые обычно иннервируют¬
ся из локтевого нерва. Если есть подозрение
на подобную аномалию, проводят прокаи-
новую блокаду локтевого (или срединного)
нерва, а также ЭМГ со стимуляцией второго
нервного ствола, чтобы сделать вывод о вза¬
имоотношениях зон иннервации.
Кроме того, иногда практически все мел-
КНе мышцы кисти иннервируются локте-
8Ым нервом, причем в отсутствие анасто¬
мозов между срединным и локтевым нервом
На предплечье. При этом сенсорная нннер-
1ия пальцев соответствует классическим
***®юмнческим принципам (600).
' Данных анатомических фактов еледу-
_ исходить прн диагностике нарезов, ко-
^тые могут быть различными в зависимо*
п 01 Уровня поражения локтевого нерва,
зому в дальнейшем типы поражений
* ** ю,ассифшшрованы но топографиче-
ы«>му принципу:
• Слабость локтевого сгибания кисти.
• Слабость сгибания концевых фаланг
безымянного пальца и мизинца.
• Слабость приведения пальцев друг к дру¬
гу.
Поражение на уровне плеча до локтево¬
го сгиба. При подобной локализации пора¬
жения страдают все мышцы, иннервируемые
локтевым нервом. Парез локтевого сгиба¬
теля запястья и локтевой порции глубокого
сгибателя пальцев имеет очень небольшое
функциональное значение, а именно вызыва¬
ет незначительную слабость сгибания кисти
и отведения ее в локтевую сторону, а также
сгибание концевых фаланг мизинца и бе¬
зымянного пальца (см. рис. 6.2.85 н 6.2.86).
На кисти же, напротив, наблюдается зна¬
чительно выраженное функциональное по¬
вреждение в виде характерной картины ког¬
теобразной кисти («когтистой лапы») (см.
рис. 6.2.80). Эта патологическая установка
кисти наблюдается при любом поврежде¬
нии нерва, локализованном в области луче¬
запястного сустава или выше. Она характе¬
ризуется следующими особенностями: из-за
пареза межкостных мышц происходит пере-
разгибание в пястно-фаланговых суставах,
а в межфаланговых суставах наблюдается
легко выраженное сгибание. Поэтому фор¬
мируется положение пальцев, напоминаю¬
щее когти. Это патологическое положение
меньше всего выражено во II и III пальцах,
так как его отчасти компенсируют иннерви¬
руемые срединным нервом I и И червеобраз¬
ные мышцы. Из-за превалирования функции
длинных разгибателей пальцев при пораже¬
нии межкостных мышц мизинец н безымян¬
ный палец находятся в положении легкого
отведения. Большой палец часто при этом
также бывает в положении переразгибания
в пястно-фаланговом суставе вследствие па¬
реза короткого сгибателя большого пальца
(симптом Жанне, см. рис. 6.2.80 и 6.2.81).
К патологической установке кисти присо¬
единяется атрофия мышц, которая особенно
выражена в первом межкостном промежутке
с тыльной стороны и. кроме того, атрофия
гипотенара. Чувствительность нарушена
на локтевой части кисти, на локтевой по¬
ловине безымянного пальца н на мизинце
как с тыльной, так и с ладонной стороны
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис 6.2.80 Кисть при поражении локтевого не¬
рва после перелома локтевой кости. Атрофия
межкостных мышц, переразгибание большого
пальца в пястно-фаланговом суставе (симптом
Жанне) и «когтистая лапа», особенно в двух паль¬
цах с локтевой стороны (489).
(см, рис. 2.6 и 6.2.77). Нарушение чувстви¬
тельности сопровождается расстройством
секреции потовых желез, которое можно
выявить на ладонной поверхности пальцев
как при пальпации, так и с помощью про¬
ведения проб на секрецию потовых желез
(рис. 6.2.82). Иногда в отсутствие поражения
локтевою нерва наблюдаются длительные
повторяющиеся сокращения короткой мыш¬
цы ладони, которые по своим злектрофизио-
логическнм характеристикам соответству¬
ют гемифациальному спазму, Описан также
мелкоразмашнстый тремор безымянного
пальца и мизинца, который исчезал после
операционной декомпрессии в ложе Гийома.
В другом случае тремор мышц, иннервируе¬
мых локтевым первом, частотой 4 5 I и был
вызван пссадонсвромой н борозде локтевого
нерва; однако операционная декомпрессия
не оказала влияния на тремор.
Поражение на уровне предплечья до лу¬
чезапястного сустава приводит к форми -
кис. О.К.ВТ характерная установка кисти при
поражении локтевого нерва при активном приве¬
дении I-V пальцев. Переразгибание в пястно-фа¬
ланговых суставах, особенно V, IV, III. Характерная
установка большого пальца (симптом Жанне)
(в сравнении с противоположной стороной).
Повреждение произошло недавно, и атрофия го-
потенара и межкостных мышц еще незначительна.
рованию характерной «когтистой лапы».
Локтевой сгибатель кисти и локтевая часть
глубокого сгибателя пальцев остаются со¬
хранными. При поражении в дистальном
отделе предплечья или в области лучеза¬
пястного сустава чувствительность в зоне
иннервации дорсальной ветви локтевого
нерва не нарушается. Таким образом, чув¬
ствительность на локтевой стороне тыла ки¬
сти также ннтактна. Поражения на самом
дистальном отрезке нерва могут оставлять
сохранной также и функцию сенсорной
ладонной ветви, т.е. чувствительность has
локтевой частью ладони и проксимальны**
участком гипотснара.
Поражение на уровне запястья может
нарушать функцию либо обеих конечны*
ветвей, двигательной глубокой ветви м сМ „
шапкой поверхностной ветви, либо од*
из них (см. рис. 6,2.78), В фиброзном **
нале, ложе Гнйона, Moiyr иоражат
ветви. В этом случае вследствие вовлг**^
имя поверхностной вет ви развивает*-»
короткой ладонной мышцы и отсут*
наблюдаемое в норме при сокрвшенв^_^
мышцы натяжение кожи над ihtbtic**®*^
при отведении мизинца (рис 6.2-8.')-
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 395
L R
v IV IV V
Рис 6 2 82 Нарушение секреции потовых желез при поражении локтевого нерва справа. При нинги-
новой пробе слева выявляется нормальная секреция на безымянном пальце и мизинце. Справа,
напротив секреция пота отсутствует на локтевой стороне безымянного пальца, а также на мизинце.
Эта кожная мышца может и в норме
иметь неполноценную иннервацию. До¬
полнительно выявляется нарушение чув¬
ствительности в локтевой части дисталь¬
ного отдела ладони н на пальцах: половине
IV и V. Кроме того, наблюдается поражение
двигательной глубокой ветви. Оно вызывает
парез мышц возвышенности мизинца, а так¬
же других иннервируемых локтевым нервом
мелких мышц кисти, особенно межкост ных
мышц. Если поражена только глубокая ветвь
на ес проксимальном участке, то парез ко¬
роткой ладонной мышцы не развивается,
чувствительность остается сохранной и на¬
блюдается парез всех остальных иннервиру¬
емых локтевым нервом мелких мышц кисти
с формированием характерной «когтистой
лапы». Если же глубокая ветвь поврежде¬
на на более дистальном уровне, «когти¬
стые» пальцы контрастируют с сохранны¬
ми мышцами гнпотенара (см. рис. 6.2,84).
Чувствительность ирн пом остается полно¬
стью сохранной.
Клинические пробы
гибание в лучезапястном суставе, выпол¬
няемое локтевым сгибателем кисти, нссле-
У*ог при одновременной пальпации сухо-
Илия этой мышцы перст его прнкренле-
иием к гороховидной кости (см. рис. 6.2,85).
Не Г*ТС*а* час1ь глубокого сгибателя падь-
Hf*. с| нбасг концевые фалант мизинца
**ым*ннот пальца, и се функцию мссле-
*4>и ра и нбаиии в нястно-фалаш овом
.‘Фклашощтм суставах (см. рис. 6 2.86).
и**шя межзак-1 ных мышц состоит в раз¬
Рис, 6.2.83 Нормальная функция короткой ла¬
донной мышцы. При отведении мизинца кожа
втягивается, образуя ямку и складки на возвы¬
шенности мизинца (489),
ведении пальцев, и их силу оценивают при
сравнении со здоровой рукой. Однако в дви¬
жениях выпрямленных пальцев в стороны,
т.е. в их разведении и сведении, принимают
участие также иннервируемые из лучево¬
го нерва общий разгибатель пальцев или
из с рели мною нерва поверхностный счи-
батель пальцев. Только на средний палеи
эти длинные мышцы не влияют в качестве
отводящих или приводящих мыши. Его дви¬
жения в стороны осуществляются только
за счет межкостных мыши и могут быть
исследованы в качестве определения функ¬
ции локтевою нерва. Это является причиной
тою, что при периферическом поражении
лучевою нерва возникает подозрение на на¬
рушение также и функции локтевого нерва.
• • •
>6 6
Клиническая картина поражений периферических нервов
Рис. 6.2.84 Кисть при поражении глубокой вет¬
ви локтевого нерва на ладони. Выраженная атро¬
фия первого межкостного промежутка контра¬
стирует с практически сохранным гипотенаром.
Чувствительность не нарушена (489).
т.е. на плексопатию: межкостные мышцы
могут действовать в полную силу только
при сохранной функции разгибателей паль¬
цев. Однако межкостные мышцы вместе
с поверхностным сгибателем пальцев осу¬
ществляют сгибание пальцев в пястно-фа¬
ланговом суставе (рис. 6.2.88).
Нарушение ратгибателыюй функции меж¬
костных мышц в межфаланговых суставах,
особенно ]| и Ш пальцев, где одноврсмен-
Рис, 6.2.8$ Исследование функции локтевого
сгибателя запястья (локтевой нерв).
но поражаются также иннервируемы
локтевого нерва червеобразные мышц"3
выражается в невозможности произв ЦЫ'
щелчок большим и указательным пальц™
(■chiquenaude, рис. 6.2.89). При парезе мыщ!
цы, приводящей большой палец, развив
ется слабость приведения большого пальц
к пястно-фаланговому суставу указательно¬
го. Чтобы тем не менее удержать предмет
между большим и указательным пальцами
пациент автоматически сгибает концевую
фалангу большого пальца с помощью ин¬
нервируемого срединным нервом длинного
сгибателя большого пальца. Это особенно
хорошо видно при сравнении правой и ле-
Рис. 6.2.86 Исследование функции глубокого
сгибателя пальцев для мизинца (локтевой нерв).
Сгибание концевой фаланги мизинца (см. также
рис. 6.2.69).
Рис. 62.87 Исследование функции
межкостных мышц (локтевой
пальцев друг к другу с преодолением
пения.
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
6 2 88 Исследование сгибания пальцев
/пястно-фаланговых суставах (межкостные мыш¬
цы; локтевой нерв).
вой сторон, когда пациент, например, сжи¬
мает обеими руками шпатель или сложен¬
ную газету (рис. 6.2.90) и обозначается как
симптом Фромана.
фроман обозначал этот признак как signe
de la prehension или signe du journal (232).
Этот симптом представлен также на рисун¬
ке 6.2.91.
При резаном ранении в области лучеза¬
пястного сустава необходимо также иссле¬
довать проходимость артерий с помощью
пробы Аллена; сначала пациент сжимает
кулак, с одновременной компрессией лок¬
тевой и лучевой артерий, затем кулак раз¬
жимается и высвобождается только одна
артерия. Если пальцы остаются бледными,
это указывает на недостаточное поступле¬
ние крови по освобожденному сосуду, т.е.,
как правило, на его повреждение.
Эпектрофишологическая
диагностика
При элекгрофизиологичесюой диагностике
повреждения локтевого нерва в област и лок-
** (10; IX) проводят прежде всего измерение
скорости проведения импульса по сенсорно¬
му нерву, так как в этом случае выявляется
Рис. 6.2.89 Нарушение способности выполнять
щелчок при парезе межкостных мышц (signe de la
chiquenaude) (ослаблено разгибание межфалан¬
говых суставов в рамках поражения локтевого
нерва). Исследователь чувствует менее сильный
удар по своей ладони.
ее замедление. Следует ооратить внимание
на то, что скорость проведения в области
локтя в норме несколько ниже, чем в гра¬
ничащих с ним сегментах. Поэтому отно¬
сительное эамедление следует трактовать
с осторожностью.
При поражении локтевого нерва в об¬
ласти лучезапястного сустава электрофи-
зиологическис признаки в значительной
степени зависят or точного места пораже¬
ния. При повреждении после отхождения
ветви к мышце, отводящей мизинец, по¬
казатели функции этой мышиы в пределах
нормы, тогда как в других мелких мыш¬
цах кисти, иннервируемых локтевым нс-
62.»1 Положительный симптом Фромана
слева при поражении локтевого нерва.
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
Таблица 6.2.17 Характеристика поражения локтевого нерва
Локализация поражении Признаки
Область локтя или более
проксимально
Проксимальный отдел
предплечья
Атрофия локтевых
сгибателей на пред¬
плечье. Симптом «ког¬
тистой лапы». Атрофия
межкостных мышц
и гипотенара
«Когтистая лапа», атро¬
фия межкостных мышц
и гипотенара
Нарушение функции
Слабость локтевого сгибания кисти. Слабост ^
сгибания концевых фаланг безымянного паль
и мизинца. Слабость приведения пальцев друг
к другу, нарушение выполнения щелчка, по¬
ложительный симптом Фромана. Нарушение
чувствительности на локтевой стороне ладони
и тыла кисти, а также V и Vi IV пальцев
То же, что и выше, только сгибание в лучеза¬
пястном суставе и сгибание концевых фаланг
сохранено
Дистальный отдел пред¬
плечья до лучезапястного
сустава
Дистальный отдел пред¬
плечья, короткая ладон¬
ная ветвь сохранна
«Когтистая лапа», атро¬
фия межкостных мышц
и гипотенара
«Когтистая лапа», атро¬
фия межкостных мышц
и гипотенара
То же, что и выше, но чувствительность на тыль¬
ной стороне кисти сохранена
То же, что и выше, но чувствительность сохране¬
на также и на локтевой стороне ладони
Запястье, поверхностная
ветвь сохранна(вовлечен
только ствол глубокой
ветви)
«Когтистая лапа», атро¬
фия межкостных мышц
и гипотенара
То же, что и выше, но короткая ладонная мышца
не сокращается при отведении мизинца с пре¬
одолением сопротивления; чувствительность
на кисти не нарушена
Дистальная часть глубо¬
кой ветви
«Когтистая лапа»,
атрофия межкостных
мышц, мышцы гипоте¬
нара сохранны
Парез межкостных мышц с ослаблением щелчка
и положительным симптомом Фромана. Дви¬
жения мизинца сохранны, так же как и чувстви¬
тельность
рвом, выявляются нейрогенные изменения.
Диагностическую ценность представляет
определение разницы величины латентных
периодов проведения импульса к мышце,
отводящей мизинец, и к I задней межкост¬
ной мышце, которая не должна составлять
больше 1,0 мс. Проведение дополнитель¬
ной стимуляции в области ладони помогает
выявить возможный дополнительный блок
проведения (137).
Ультразвуковое исследование
нам и блок проведения) указывают на более
благоприятный прогноз (49).
Обзор
Признаки поражения локтевого нерва пред¬
ставлены в таблице 6.2.17.
Причины
Частота поражения локтевого
нерва
С помощью сонографии можно исследовать
локтевой нерв в одноименной борозде. При
нейропатии в области борозды отмечается
значительное утолщение нерва по сравне¬
нию с нормой. Подтверждение результа¬
тов электрофнзиологических исследований
с помощью УЗИ способствует диагностике
данного поражения (48), Чем значительнее
увеличен диамегр нерва, тем менее благо¬
приятен прогноз заболевания, тогда как
элекэрофиэиологические признаки демис-
линизации (значительное замедление прове¬
дения возбуждения по двигательным волок-
Если принимать во внимание все УРовВ
локализации повреждения локтевого нер »>
то его поражение представляет собоис
мую частую периферическую нейропат ^
в целом. Среди травматических повре
ний он занимает первое место, напр
из 2037 случаев ранений перифеР**^*^
нервов, описанных Seletz (650), ЗУ 1
стааляли собой повреждения локтево _
рва, а в 32,1% из 7050 случаев среди^ ^
рнрованных солдат американской ар** ^oCtl
время Второй мировой войны наблКк
повреждение этого нерва. Наряду с
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
Таблица 6.2.18
Причины
поражения локтевого нерва (314 случаев) (489)
Мужчины Женщины
Мужчины
и женщины
Гт^ения В области локтя
НаГмьпцелковый отросток плеча с истинным
парезом локтевого нерва
Надмыщелковый отросток плеча без истинного
паоеза локтевого нерва
отсроченное поражение после перелома локтя
отсроченное поражение без достоверного перелома
Поражение при артрозе, хондроматозе и ганглии
локтевого сустава
Поражение непосредственно после травмы
Поражение от сдавления (кроме лежачих больных)
Поражение от сдавления (у лежачих больных)
Вывих локтевого нерва с развитием пареза
Вывих локтевого нерва без развития пареза
Повреждение при патологической функциональной
нагрузке на локтевой сустав
Поражение на предплечье
Поражение на запястье
Случаи поражения с неясным патогенезом
Всего
3
1
4
3
5
8
36
7
43
24
3
27
26
4
30
18
10
28
16
7
23
35
9
44
36
5
41
41
9
50
9
7
16
2
1
3
25
9
34
43
18
61
317
95
412
•Так как в отдельных случаях в основе поражения лежало несколько причин, общее количество
оказалось больше, чем число случаев
факторов
ми травматическими видами повреждения
часто наблюдаются механические опос¬
редованные поражения локтевого нерва.
Обсуждение этих случаев правильнее всего
проводить на основании топографических
и этиологических принципов. В табли¬
це 6.2.18 приводится обзор причин 314 на¬
блюдаемых нами случаев, причем прямые
травматические повреждения при этом
не учитывались.
Поражения на уровне плеча
и в аксиллярной области
Клиническая картина соответствует таковой
при поражении в области локтя (см. выше).
качестве причины чаще всего выступает
прямое травматическое повреждение, не-
редко присоединяется повреждение и дру-
Их ветвей плечевого сплетения, чаще всего
Ч^динного нерва. В очень редких случаях
°с,,ове поражения локтевого нерва может
ежать наличие надмыщелкового отростка
, иа Дистальном конце плечевой кости
с. 406) (489). Крайне редко поражение
■левого нерва может быть обусловлено
рывом латеральной головки трицепса,
что мы наблюдали лишь в одном случае.
Травматическая аневризма плечевой арте¬
рии может вызывать компрессию локтевого
нерва вместе со срединным. Мы наблюда¬
ли повреждение локтевого (и срединного)
нерва от сдавления у мужчины, который,
проводя искусственное оплодотворение
коров, вынужден был ежедневно в течение
нескольких часов вводить левую руку в ки¬
шечник животного. Это привело к хрони¬
ческому сдавлению в проксимальной трети
плеча. Этиология наблюдаемого нами изо¬
лированного поражения локтевого нерва
с полностью обратимым, зарегистрирован¬
ным при ЭМГ блоком проведения в области
плечевого сплетения остается неясной (351).
В 3 из 4 случаев, которые мы наблюдали при
оперативном вмешательстве, произошло
спонтанное выздоровление, и механизм по¬
вреждения был признан аналогичным тому,
который наблюдается при невралгической
амиотрофни плеча (см. с. 289).
Поражение в области локтя
Клиническая картина включает помимо
характерной «когтистой лапы» также па-
• •
• •
6 *п„иимргкая картина поражений периферических нервов
рез локтевого сгибателя кисти и локте¬
вой части глубокого сгибателя пальцев.
Чувствительность нарушается как на ла
донной, так и на тыльной поверхности
кисти в зоне иннервации сенсорных вет¬
вей. Более подробно см. выше. Если ме¬
ханического нарушения целостности не¬
рва не происходит, а наблюдается только
хроническое поражение от сдавления или
анатомическое изменение борозды нерва,
парез локтевых сгибателей на предплечье
часто бывает очень незначительным, а на¬
рушение чувствительности больше всего
выражено на мизинце. Различные виды по¬
ражения пучка локтевого нерва в одноимен¬
ной борозде могут быть зарегистрированы
с помощью ЭМГ.
Среди причин, наряду со случаями пря¬
мого травматического повреждения при
ударе по внутренней стороне локтя и ре¬
заными ранениями, следует назвать также
первичное повреждение локтевого нерва
при переломах медиального мыщелка или
блока, реже надмыщелковых переломах.
Подобные первичные повреждения лок¬
тевого нерва наблюдаются в 4% случаев
переломов дистального отдела плеча (489)
и в 15-17% всех надмыщелковых переломов
в детском возрасте. Тем не менее, эти пер¬
вичные повреждения локтевого нерва при
переломах встречаются значительно реже,
чем повреждения других нервов. Прогноз
поражения локтевого нерва, возникшего
непосредственно после перелома, в целом
благоприятный, и только в исключительных
случаях возникает необходимость оператив¬
ной ревизии.
Возможно также ятрогенное поражение
локтевого нерва я одноименной борозде, на¬
пример, при проведении в этой области про¬
водниковой анестезии. Поэтому для блока¬
ды нервов рекомендуется выбирать другие
участки (448),
Вторичными называют такие поражения
при которых нарушение функции нерва раз¬
вивается спустя некоторый период, от не¬
скольких недель до нескольких месяцев по¬
сле перелома. Вторичные поражения редко
затрагивают локтевой нерв. В этих случаях
необходима операт ивная ревиэия и переме¬
щение локтевого нерва на ладонную поверх¬
ность локтя (ем, е, 40Э),
Подавляющее большинство операций пп
повреждении локтевого нерва проводите"1
в связи с оперативным лечением передо
мов и переломовывихов вблизи локтевого
сустава. Репозиция или, чаще, остеосинтез
при над, меж- и трансмыщелковых пере¬
ломах, отрывных переломах медиального
надмыщелка с вывихом, оскольчатых от¬
рывах поддерживающих сустав структур,
а также переломах локтевой, лучевой кости
и переломах Монтеджи могут приводить
к повреждению близко расположенного
локтевого нерва, иногда в сочетании с по¬
вреждением лучевого нерва. В соответствии
с нашими собственными наблюдениями, по¬
добные повреждения в половине случаев
возникают не во время первичной операции,
а в связи с реостеосинтезом или коррек¬
ционной остеотомией либо при удалении
металлических элементов.
После наложения артериовенозной фи¬
стулы между плечевой артерией и венами
предплечья у небольшого числа пациентов
развивается прогрессирующее поражение
локтевого нерва, сопровождаемое также на¬
рушением функции срединного и лучевого
нервов. Симптомы проявляются, как пра¬
вило, в течение нескольких дней в виде па¬
рестезии и боли, к которым в последующие
несколько недель или месяцев присоединя¬
ются сенсомоторные нарушения. После уда¬
ления фистулы в большинстве случаев на¬
блюдается улучшение, но могут сохраняться
иерсистирующие симптомы. Причина этого
осложнения остается неясной, тем более что
оно возникает лишь у небольшой части па¬
циентов, среди которых не выявляется ника¬
ких факторов риска (840).
Повреждения от сдавления представляют
собой самый частый вид поражения лок¬
тевого нерва в области локтя. Иногда он
возникают после наркоза, во время когорт
го положение руки в состоянии разгибания
и отведения с одновременной сунинапие
плеча предрасполагает к сдавлению в ло
тсвой борозде (282). Особенно велика ° .
Пясть при плоской борозде или при а1*'®1'
нерва из борозды. К подобным новрс _
ниям от сдавления предрасполагает и _■
зранеиралытая топография в этой °а1а^
где нерв состой! из большого числа j _ .
а количество эииневральной еоедмн
I
К •
• • •
• • • •
• • • • *
• •
• • •
Ш
6.2 Поражения отдельных нервов в области
плеча и руки
- кани невелико. Развивающийся в этой
ШШ вывих способствует сдавлению
°И а Повреждения локтевого нерва от
"Явления во время общего наркоза со-
С вляют 10-25% всех случаев нейропатии
°о:левого нерва и являются одним из са-
Л а частых поражений нервов, связанных
Патологическим положением конечности.
Прогноз в целом благоприятный, с пол¬
ным или значительным восстановлением
функции в течение менее чем за полгода.
Остаточные явления, приводящие к ограни¬
чению функции конечности, наблюдаются
у 20% пациентов.
Среди 226 случаев поражений перифери¬
ческих нервов, возникших после оператив¬
ного вмешательства, 14 были связаны с па¬
тологическим положением конечности, из
которых только в одном случае был повреж¬
ден локтевой нерв (282). В проспективном
исследовании 6538 оперированных паци¬
ентов был проведен тщательный поиск по¬
вреждений локтевого нерва. Повреждения
были выявлены у 17 пациентов, т.е. в 0,26%
случаев. У этих пациентов выявлялось
с обеих сторон, т.е. не только на поражен¬
ной конечности, замедление скорости про¬
ведения возбуждения в борозде локтевого
нерва, таким образом, возникло подозре¬
ние на предрасположенность к поврежде¬
нию нерва. В 1/3 случаев позднее развились
и симптомы поражения (9). Двустороннее
повреждение нерва (а также и сплетения,
ем. раздел 6.1) может развиваться при хи¬
рургических вмешательствах, например при
операциях по поводу грыжи диска, прово¬
димых в коленно-локтевом положении.
Вопрос о том, имеет ли патогенетическое
течение латентное предиспонируюшес
поражение локтевого нерва (9), остается
открытым; скорее, предрасполагающими
факторами являются названные выше анато¬
мические условия. Врач должен разъяснять
пациенту, что положении конечности, кого-
РМс для него неудобны, могут представлять
Рпек для периферических нервов, который
Пациент самостоятельно не может предус¬
мотреть (740).
При сирингомиелии наряду с напомнив¬
шими поражение локтевого нерва кли-
пческими признаками, обусловленными
°Р**еннсм спинного монте могут разви-
ваться также и истинные поражения лок¬
тевого нерва. Они могут быть либо след¬
ствием артропатии локтевого сустава (489),
либо представлять собой истинную механи¬
ческую нейропатию с замедлением прове¬
дения возбуждения при неконтролируемой
механической нагрузке на ствол нерва из-за
нарушения ноцицептивных механизмов.
В области борозды может также локали¬
зоваться опухоль, например неврома или
гамартома.
Поражение нерва от сдавления может так¬
же развиваться при определенных видах де¬
ятельности, связанных с длительной опорой
на локоть (489), длительном разговоре по те¬
лефону и т.п. У половины шлифовщиков
стекла, вынужденных работать в положении
опоры на локти с руками, согнутыми в лок¬
тевых суставах, выявляются симптомы по¬
ражения локтевого нерва (836). Особую ка¬
тегорию представляют поражения локтевого
нерва у лежачих больных (489). При этом
не имеет значения, по какой причине паци¬
ент находится в таком положении, а также
то, насколько тяжела его болезнь. В боль¬
шинстве случаев спустя несколько дней или
недель появляются парестезии и онемение
IV и V пальцев, а у некоторых пациентов на¬
блюдается также некоторая болезненность
при надавливании на внутреннюю поверх¬
ность локтя. Позже присоединяются парезы
и атрофии мышц кисти. Сторона поражения
в большинстве случаев соответствует той,
на которой находится прикроватный столик.
При исследовании наряду с выраженным
в той или иной степени поражением локте¬
вого нерва выявляется также повышенная
чувствительность нерва в борозде.
Вывих локтевого нерва
из борозды
При повреждениях в области локтя необ¬
ходимо тщательно выявлять это спеиифи-
ческое для локтевого нерва состояние. Оно
встречается эначительно чаше, чем это при-
пято считать. Среди 1200 19-летннх солдат
цтейпарекой армии у 4,3% мы выявили дву-
стороной спонтанный полный вывих
тевшо нерва при сгибании в локтевом суета
вГпри этом ствол нерва смещался вплоть
до верхушки медиального надмыщелка
• • •
• •
• • •
Клиническая картин«
поражений периферически* нерве
m
или лаже располагался центрально ел нес.
Подобный вывих протекал у всех мололых
люлей бессимптомно, однако впоследствии
ОН мог выступать в качестве важнейшего
патогенетического мсханитма, который вы¬
зывая возникновение признаков поражения
локтевого нерва,
О том, что локтевой нерв часто подверга¬
ется резкому механическому рачдражению
в борозде, свидетельствует уже тот факт, что
в каждом языке есть для этого неприятного
ощущения собственное выражение. В не¬
мецком ячыкс оно чвучит как «мушкальная
косточка», иди Sanvuhciti, в Австрии ~
«дамская жилка». Французы иачывают
это ощущение le petit juif, англичане - the
fumy hone. В Италии обозначение il mal
della vedova («вдовья боль») подразумевает
быстрое исчезновение интенсивной боли.
Вывих иерва может быть чаметси на глаз
при сгибании в локт евом суставе (рис. 6.2,92).
Он всегда выявляется при использовании со¬
ответствующих методов клинического ис¬
следования. Для этою исследователь садит¬
ся напротив пациента и пальпирует правую
борозду локтевого иерва своей правой рукой,
либо левой - левую борозду. Другой рукой
он удерживает руку паписта в гаком поло¬
жении, что она остает ся согнутой в локт евом
суставе под прямым углом (рис, 6.2.93).
Требуется небольшая подготовка, чтобы
правильно распознать локтевой нерв при
пальпации и оценить его диаметр и под¬
вижность. В случае полного вывиха у аете-
иичных пациентов можно иногда нащупать
, , . • | права, I
сгибании локтя мер» спонтанно вмекалмм
через надмыщелок вперед (489).
нальнем ствол нернл на внутренней crop,,,,
локтя нал медиальным надмыщелком
лом он смешается к ладонной понерхт
сги локтя. Подобные случаи нывиха нсрва
как правило, бывают врожденными и дну’
сторонними. Вывихи и результате травмы
возникают редко и представляют собой си¬
туацию повреждения нерва с врожденной
склонностью к вывиху, когда после травмы
у пациента появляются соответствующие
жалобы. В подобных случаях очень важно
исследовать другую руку.
Вывих локтевого нерва обычно проте¬
кает бессимптомно в течение всей жизни.
Частота появления жалоб представлена в та¬
блице 6.2.19.
При обследовании большой труппы па¬
циентов с вывихом были выявлены тро¬
фические нарушения на локтевой стороне
кисти и на мизинце, которые мы склонны
расценить как признаки хронического раз¬
дражения локтевого нерва. К ним относятся
контрактура Дюпюи т рена, клино- и кампто-
дактилия, а также деформации ногтя мизин¬
ца (489). О связи контрактуры Дтошоитрена
с хроническим раздражением нерва еще бу¬
дет коротко сказано ниже. В друг их случа¬
ях у пациентов с вывихам локтевого нерва
лишь ино|да возникали жалобы на паресте¬
зии. В принципе при вывихе возможны лю¬
бые виды поражения локтевого нерва, в том
числе двусторонние, а в некоторых случаях
к вывиху в качестве дополнительного пато-
Йис, 6.2.93 Исследование на вывих nol<te 7Ив
нерва. Исследователь и пациент сидят Han^Mb(W
Друг друга. Рука пациента согнута под пря
углом. Исследователь тщательно мльпиру** ^
вой рукой область борозды правого локтево
рва пациента, а левой - левого.
• •
• • •
• • •
• • •
Jal - Поражения отдельных нервов в обляг. ги плеча и руки
6.2.19
Основные» симптомы вывиха
двигательные и чувствительные
Парез локтевого нерва
Парез только чувствительных
волокон локтевого нерва
Парез только двигательных
волокон локтевого нерва
Контрактура Дюпюитрена
28 (6 двусто¬
ронних)
10
деформация ногтя мизинца
«Суставные подушки»
Только субъективная симптома¬
тика
Всего
23 (22 дву¬
сторонних)
16
1
14
95*
i»д некоторых случаях симптомов было больше
Другие патологические
изменения в области локтя
генетического механизма присоединяется
хроническое сдавление или патологическая
нагрузка на локоть.
Лечение вывиха локтевого нерва состоит
в избегании дополнительных патогенетиче¬
ских факторов, ношении хорошо подобран¬
ной мягкой шины на внутренней стороне
локтя, которая предохраняет вывихнутый
нерв от сдавления и, по возможности, из¬
бегании положения сгибания в локтевом
суставе. Этого можно достичь, например,
с помощью применения картонной трубки
С мягкой подкладкой внутри, которая на¬
девается на ночь на руку, предохраняя се
от сгибания. Необходимость оперативного
лечения - перемещения нерва на ладонную
поверхность - возникает лишь в редких
случаях, когда имеются рецидивирующие
жадобы или по различным причинам не-
лозможно избежать повреждения нерва от
сдавления. При подобном вмешательстве
обычно очень хорошо виден механизм вы¬
виха локтевого нерва (рис. 6.2.94).
Рис. 6.2.94 Механизм вывиха локтевого нерва
в области локтя. В положении разгибания (ввер¬
ху) нерв правильно расположен в одноименной
борозде под медиальным надмыщелком. При сги¬
бании медиальная часть трехглавой мышцы пле¬
ча входит в борозду и «выталкивает» нерв из его
ложа (внизу). При недостаточности локтевой кол¬
латеральной связки (на рисунке удалена) это при¬
водит к вывиху нерва (рисунки сделаны по двум
фотографиям во время операции).
"ИМ относятся изменения периневральной
*1И в борозде локтевого нерва. Эго воэ-
»« мри вторичном повреждении после
_ Р°го перелома иди вывиха локтевого еу-
Ма Иа а также при артрозах и хондро-
Мя!°'а* Редких причин можно уно*
^.воздействие фиброзной связки, на-
У|0й между медиальным надмыщелком
и локтевым отростком, или описанную япон¬
скими авторами гипоплазию блока (737).
Для всех этих поражений характерен мед¬
ленно процессирующий нарез, при котором
пациенты чаще всего случайно замечают
атрофию первого межкостного промежут¬
ка. Атрофия мышц и нарез обычно бывают
выражены в большей степени, чем наруше¬
ния чувствительности, которые в исключи¬
тельных случаях могут даже отсутствовать.
Иногда появлению симптомов предшест вует
повышенная нагрузка на локтевой сустав,
изредка локальная зравма. Очень резко па¬
писты жалуются на боль в области локтя.
Подобные случаи обозначаются как мес)и-
альный, или локтевой, микондилит,
^шмайг
* •
• •
• •
• • •
• • • • •
• • • • •
6 клиническая картина порменийпд^
■
При поздних поражениях отмечается пере¬
лом или вывих локтя, который имел место,
как правило, много лет или даже десятиле¬
тий назад. В этих случаях выявляется очень
незначительное поражение иннервируемых
локтевым нервом сгибателей предплечья,
но при этом тотальный парез иннервируемых
им мышц кисти. В подобных случаях для ди¬
агноза важно тщательное пальпаторное ис¬
следование нерва в борозде (см. рис. 6,2.93)
всегда в сравнении с противоположной сто¬
роной. При некотором навыке удается вы¬
явить утолщение ствола нерва и его патоло¬
гическую фиксацию к окружающим тканям
либо повышенную чувствительность к дав¬
лению. Сам локтевой сустав, как правило,
деформирован, движения в нем ограничены.
Часто, но не всегда наблюдается вальгусная
деформация локтя. В большинстве случаев
при рентгенологическом исследовании вы¬
является старый перелом или артритические
изменения локтевого сустава. В отдельных
случаях значение результатов рентгеноло¬
гического исследования вместе с обычно
наблюдаемыми клиническими признаками
переоценивается. Иногда при тангенциаль¬
ных снимках борозды выявляются незначи¬
тельные изменения (рис. 6.2.95).
В некоторых случаях хроническое по¬
вреждение нерва связано с периневральны¬
ми процессами в борозде, которые не ре¬
гистрируются при рентгенологическом
исследовании, например при интра- или
экстраар! окулярном ганглии или при раз-
шШШ:
Рис 6.2.95 Артро» локтевого сустава enpj
На рентгеновских снимках в тангенциальной п
екции видны артротические разрастания (,уб.
вдающиеся внутрь борозды локтевого не
(оолыш? слева) (489).
щ
растаниях. связанных с периневральной ге
матомон, старыми ранениями мягких тканей
или инфекционным процессом в окружаю»
щих тканях. В подобных случаях ценную
информацию может предоставить КТ.
При патологических процессах в борозде
важную роль играет ЭМГ. Она позволяет
определить точную локализацию поврежде¬
ния. С ее помощью можно выявить, напри¬
мер, вовлечение мышц предплечья, не опре¬
деляемое клинически. Тщательное исследо¬
вание локтевого сгибателя кисти с примене¬
нием игольчатой миографии служит важным
элементом для оценки места повреждения
локтевого нерва. Если определить харак¬
тер проведения как моторного, так и сен¬
сорного импульса, в 95% случаев можно
доказать повреждение нерва в борозде. Для
этого имеются определенные нормативы,
не следует забывать о значении положения
локтя, в котором проводится определение
проведения возбуждения.
При всех этих хронических повреждениях
локтевого нерва, связанных с периневраль¬
ными процессами в борозде, показано опе¬
ративное лечение. Во время вмешательства
выявляется, как правило, веретенообразное
расширение нерва в борозде, проксимально
от места его обычного сужения, которое обо¬
значается как псевдоневрома (рис. 6.2,96).
Речь идет о постепенном разрастании эи-
доневральной соединительной ткани, кото¬
рое не следует путать с истинной невромой
и тем более резецировать. См. также раздел
о хирургическом лечении ниже.
Прог ноз без оперативного лечения мрак-
тичсски во всех случаях неблагоприятный,
**""“'* „ „ер*ж
Рис. 6.2.96 Псевдоневрома локтевого
Отсроченное поражение при травмати
артрозе локтевого сустава (489).
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 405
Рис 6 2 97 Определенные виды профессиональной деятельности (например, работа на сверлильном
станке) требуют очень частой смены сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе.
Возникающая в связи с этим микротравматизация локтевого нерва в борозде, его частое контактирова¬
ние с трехглавой мышцей плеча могут привести к повреждению нерва (см. рис. 6.2.94).
однако в случае проведения операции он
почти всегда хороший, если до вмешатель¬
ства не было длительного периода суще¬
ствования выраженного пареза (489). Время,
которое прошло между старой травмой
и появлением признаков поражения локте¬
вого нерва, не играет роли для определения
показаний к операции и для прогноза.
Малоизвестен тот факт, что продолжаю¬
щаяся в течение многих дней или недель на¬
грузка на локтевой сустав в виде повторных
сгибательных и разгибательных движений
независимо от вывиха нерва может вызы¬
вать признаки поражения локтевого нерва.
Подобный механизм повреждения имеет
место у некоторых фабричных служащих,
например, при работе с рычагами сверлиль¬
ных и штамповочных станков (рис. 6.2.97).
Это становится понятным, если пред¬
ставить себе функциональную анатомию
борозды локтевого нерва (489). Если в со¬
стоянии разгибания нерв в борозде имеет
Достаточно места для движения и распола-
гастс* вследствие исходно вальгусного ио-
оження на ее внутренней стороне, при сги-
’аиии вальгусная деформация исчезает. Уже
«Дствие этого нерв смещается в меди-
ьном направлении к надмыщелку. Однако
“№кде всего при сгибании в борозду входит
Миальная головка трицепса, смешается
и Сторону локтевого отростка ниже нерва
мест при этом тенденцию вытеснять нерв
<с борозды в медиальном направлении
• Рис. 6,2.94). В норме этому препятству¬
ет коллатеральная локтевая связка, которая
пересекает борозду перпендикулярно ходу
локтевого нерва и дополнительно натяги¬
вается при сгибательном движении (489).
С одной стороны, это препятствует есте¬
ственной тенденции к вывиху нерва, однако,
с другой стороны, нерв при каждом сгиба¬
тельном движении в локтевом суставе сдав-
ивается между расположенной под ним го¬
товкой трицепса и коллатеральной локтевой
вязкой. Тот факт, что это может вызвать
роническое сдавление нерва практически
■ любого здорового индивидуума, доказан
iacTO выявляемым замедлением скорости
|роведения импульса на данном участке,
(змереиия давления на трупах показали, что
штраневральное давление в стволе локгево-
о нерва в одноименном канале в положении
(изгибания составляет 7 мм рт.ст., тогда как
юи сгибании под прямым углом оно повы-
цаетея до 11-14 мм рт.ст.. а при макенмаль-
юм сгибании при одновременном поднятии
,укн и разгибании в лучезапястном сусга-
« даже возрастает до 46 мм рт.ст. (545).
металогическое исследование при аутоп-
ни у лиц. у которых при жизни не было
нмптомов поражения локтевого нерва, ре-
Улярно выявляет увеличение количества
«единительной ткани в нерве, а в половине
лучаев изменения и самих нервных воло-
он (505). Кроме того, в 10 случаях пораже¬
на локтевого нерва в области локтя было
„мерено давление между нервом « сухо-
к «п-глпшаипи ЛОКТСВОИ
т • •
• •
)6 6
Клиническая картина поражений периферических нервов
связки во время оперативного вмешатель¬
ства (821). Если в положении разгибания
оно колебалось между 0 и 19 мм рт.ст.,
то при сгибании или при изометрическом
сокращении локтевого сгибателя кисти воз¬
растало иногда даже до 200 мм рт.ст. В этих
случаях говорят о синдроме канала локтево¬
го нерва (489). Нередко употребляется так¬
же обозначение «хроническая нейропатия
локтевого нерва в области локтя». В ан¬
глоязычной литературе употребляется тер¬
мин «ulnar neuropathy at the elbow» (UNE).
Немецкое общество неврологов определи¬
ло принципы диагностики и лечения это¬
го синдрома (705). Он может быть также
и двусторонним. Локализация поражения
нерва определяется при электрофизиоло-
TZTr ~ Ма Лад0ИИ*ю поверхность
m Из за боли, связанной с синдромом боо,
локтевого нерва, он был перемещен в об
локтевой ямки (в), в связи с этим развилось г
жение нерва с парезами мышц, которое про,
елся в формировании .когтистой лапы, нас
нии способности приводить пальцы друг к J
и характерной патологической установкой
того пальца <Ы. установкой I
гичсском исследовании. Сионтанн
при дополнительной нагрузке може ИЛИ
виватьея функциональная декомпенс ^
с локальной болыо, парестезией и парез '<ИЯ
По нашему мнению, подобные случаи додИ
ны рассматриваться как профессионалы!*"
заболевание и обеспечиваться социальнь 6
страхованием.
Прекращение соответствующего вида де¬
ятельности, как правило, без каких-либо до¬
полнительных мероприятий приводит к ис¬
чезновению симптомов. Это доказал анализ
результатов консервативного лечения, кото¬
рое проводилось среди 128 пациентов (161)
Особенно это касается пациентов, у которых
наблюдались только субъективные жалобы
либо очень незначительные электрофизио-
логические изменения. В качестве консер¬
вативного метода лечения рекомендуется
также применение шины для локтевого су¬
става во время ночного сна.
При отсутствии спонтанного улучшения
возникают показания к оперативной реви¬
зии. Создается впечатление о том, что име¬
ется тенденция проводить подобную реви¬
зию даже при незначительных проявлениях
патологии локтевого нерва. При этом су¬
ществует опасность, что после подобного
вмешательства могут появиться объектив¬
ные признаки, которых до этого не было
(рис. 6.2.98).
В редких случаях локтевой нерв подверга¬
ется раздражению проксимальнее борозды,
когда имеются связка Струзера или надмы-
щелковый отросток. Чаше всего возникает
компрессия в области твердой соедини¬
тельнотканной арки, которая лучше всего
видна при сгибании в локтевом суставе под
углом 90°. Если ложе нерва состоятельно,
достаточно ревизии возможных мест су*
жения с декомпрессией нерва. Возможно
эндоскопическое проведение подобной Д
компрессии. Если в ложе нерва нет пат®1®
гичсских изменений, перемещение "ерж*
не показано. Однако если имеются и*м ^
нения, например остеоартроз или после
ствия травм, возникают' показания к пер
метению нерва на ладонную поверхнос ^
Эго перемещение должно проводить^
на большом протяжении, чтобы При
вхождении в субфасциальное нростр
ство на предплечье нерв нс сгибался-
• •
• • •
• • • •
• •
• • •
6.2 Поражения отдельны
><х нервов в области плеча и руки 407
Л не должен проходить по межммшеч-
{0й мембране, либо эту мембрану следует
1 езеиировать. Перемещение нерва между
мышцами мы считаем неправильным. При
повторной операции рекомендуется переме¬
щение под мышцы в ложе срединного нерва
по Learmonth. Рутинный интерфасцикуляр¬
ный невролиз может иметь неблагоприят¬
ные последствия. При наличии компрессии
нервной ткани в результате фиброза пара-
и эпиневрия показана пара- или эпиневрито-
мия. В качестве альтернативы перемещению
нерва наладонную поверхность предложена
эпикондилэктомия.
При вмешательствах в области канала
локтевого нерва возможно повреждение со¬
седнего медиального кожного нерва пред¬
плечья, которое может стать причиной бо¬
лезненных парестезий, поэтому при препа¬
рации тканей следует соблюдать осторож¬
ность и обращать внимание на сохранность
этого кожного нерва.
Редкие причины поражения нерва
в области локтя. Среди подобных причин
можно упомянуть изолированное пораже¬
ние локтевого нерва при лепре (см. с. 131).
Невролиз и перемещение на ладонную по¬
верхность могут приводить к уменьшению
боли и иногда к улучшению двигательной
функции. Ишемия нерва при сосудистых
заболеваниях или при эмболических ок¬
клюзиях артерий в рамках бактериального
эндокардита может стать причиной моно-
неярогштпи локтевого нерва. Мы наблюдали
поражение локтевого нерва после лучевой
терапии области локтевого сустава (676).
редка возможно развитие аневризмы лок¬
тевой артерии и вторичное повреждение
локтевого нерва либо вторичное сдавление
нерва рубцовой тканью. В подобных случа¬
ях показано проведение невролиза.
Сенсорная дорсальная ветвь локтевого
нерва, которая может отходить от основно¬
го ствола на различном уровне предплечья
и проходит по локтевому краю на дорсаль¬
ную поверхность, может быть изолированно
повреждена при травме. Это приводит к на¬
рушению чувствительности по дорсальной
поверхности локтевого края предплечья и на
двух последних пальцах до первого межфа¬
лангового сустава (см. рис. 2.6 и 6.2.77).
Оперативное вмешательство на локтевой
поверхности дистальных отделов предпле¬
чья, например при наложении шунта или
операции по поводу ганглия, нередко приво¬
дит к повреждению сенсорной дорсальной
ветви и последующему нарушению чув¬
ствительности, а иногда и боли в локтевой
части тыла кисти. Подобное нарушение чув¬
ствительности может развиваться также при
ношении часов на очень тесном ремешке
или в рамках «паралича арестантов».
Поражение в области
лучезапястного сустава
Клинические признаки развиваются в со¬
ответствии с топографической анатомией
этой зоны и уже были частично описаны
(см. с. 394).
В качестве причин повреждения локтево¬
го нерва в области лучезапястного сустава
следует упомянуть прежде всего непосред¬
ственно травму, особенно резаные раны.
Поражение на уровне предплечья
шническис проявления поражения локге-
го нерва в области предплечья описаны
с. 394). Травматические понреж-
ия в качестве причины встречаются здесь
Мы е’liiK как неРв со всех сторон защищен
не ^11амн и ПРох°Дн г в глубине тканей. Тем
ц Мснес> 51% всех поражений нсрифери*
нервов при ггереломах предплечья
Нева ri^i"'01 с°б°й поражение локтевого
Но тп с подобными непосредствен-
8 свГМаТИЧес*ими повреждениями нерва
н е переломом костей предплечья из*
Однако около 10% поражении локтевого
нерва в области запястья не связаны с пря¬
мым травматическим повреждением (см.
табл. 6.2,18). Наряду с прямыми повреж¬
дениями. связанными с ударом, порезом
или даже колотым ранением куском льда,
имеют место и хроннчеекие поражения
от сдавления рабочими инструментами.
Упоминавшийся выше «паралич велосипе¬
дистов» характеризуется в первую очередь
поражением дистальных отделов локтевого
нерва (489). При этом возможно изолиро¬
ванное повреждение глубокой ветви, и тогда
развивается голько двигательное расстрой-
• • •
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
ство. В ряде случаев при ревизии вываля¬
ется ганглий. Его можно определить и до
операции с помощью МРТ, КТ или УЗИ.
В качестве редких причин описаны, на¬
пример, значительная извитость или скле¬
розирование локтевой артерии либо петля
сопутствующей артерии в канале Гийона,
а также интраневральный ганглий, пястно-
запястное смещение, опухоль нерва или ги¬
гантоклеточная опухоль. Исключительную
редкость представляют случаи, когда с обе¬
их сторон локтевой нерв проходит вместе
со срединным в запястном канале (194),
вследствие чего возникает предрасположен¬
ность к появлению признаков двустороннего
поражения локтевого нерва. Сахарный диа¬
бет может быть одной из причин появления
изолированного поражения глубокой ветви
локтевого нерва. При переломе дистальных
отделов костей предплечья с вовлечени¬
ем лучелоктевого сустава (перелом шейки
луча) сразу или спустя латентный период
может развиваться поражение локтевого не¬
рва в ложе Гийона, которое нередко бывает
преимущественно сенсорным и поддается
лечению с помощью рассечения ладонной
связки запястья над ложем. Среди 565 по¬
добных переломов наблюдалось 6 пораже¬
ний локтевого нерва (131). Иногда не удает¬
ся выявить никакой причины, в этом случае
диагностику проводят по признаку лока¬
лизации поражения: синдром ложа Гийона
(268; 489).
Лечение патогенетическое. Если имеет
место хроническое поражение от сдавле¬
ния, достаточно прекратить соответствую¬
щую деятельность. Если это невозможно,
для работы применяют перчатку с мягкой
подкладкой либо с вставленной внутрь ме-
давления^П "ЛаСТИНК0Й *"■ Распределения
Давления. При применении этих меропри-
тий почти всегда наблюдается р
сим„томов при хроничеСшй К()МПР ресс
Изредка, если воздействие сдавления быю
процесса"Если'Ы**' В°ШОЖНа Ионизация
процесса. Если же речь не идет о повпеж.
дении от сдавления и симптомы нс рстсс
“ ТСЧСИИС лв>* месяцев, по2»од
Тщательная оперативная ревизия
нерва в области запястья с ^
ния прежде всего ганглия. ’ иияш,е'
Поражение в области пальиев
Сенсорные ветви локтевого нерва т
как и срединного, могут быть повреж? *е
в области пальцев. Поражение собствен Ы
ладонных пальцевых нервов часто и НЫХ
место при резаных ранениях, однако можГ
быть и следствием изменений суставов и Т
внешнего сдавления. Wartenberg обозначав
этот феномен в области мизинца как паре-
стетическая дигиталгия. ’'
Лечение
Лечение поражений локтевого нерва вклю¬
чает, с одной стороны, устранение компрес¬
сионных синдромов, синдрома борозды лок¬
тевого нерва или ложа Гийона, а с другой
стороны, лечение поражений, вызванных
травмой, опухолью, отеком и ишемией. Так
же, как и при лечении поражений срединно¬
го нерва, консервативная тактика оправдана
только в тех случаях, когда имеет место кра¬
тковременный анамнез заболевания в отсут¬
ствие нарушения целостности нерва. Если
симптомы наблюдаются в течение несколь¬
ких недель и причина их появления локали¬
зована при нейрографическом исследовании
либо доказано нарушение целостности не¬
рва, то важное значение для достижения
результата имеет как можно более быстрое
оперативное лечение, так как иннервируе¬
мые из локтевого нерва мышцы кисти рас¬
положены достаточно далеко на периферии
и регенерация нерва до достижения этих
мышц занимает немало времени. Если при¬
бавить к этому время ненужного выжидания
до операции, может сложиться такая ситу¬
ация, что регенерировавшие двигательные
аксоны слишком поздно достигнут мыши,
которые к этому времени уже не смогут
быть рсиинервированы.
Хирургическое лечение
Основные технические принципы ушивами
или реконструкции дефекта такие *
и Для других нервов. Анатомические ®
бениости локтевого нерва позволяют в
ласти локтя в случае не слишком
Храненного дефекта проводить прямо
нерва. Смещение нерва кпереди, которо»
6.2 Поражения отдельны
,1Х неРВ0в в области плеча и руки
казано при поражении в области борозды
Z предотвращения фиксирования нерва
Рубцовой тканью, компенсирует поврежден¬
ный участок протяженностью около 2 см
{ 0беспечивает возможность прямого шва
без натяжения. Однако это преимущество
теряет свою значимость в случае длитель¬
ной послеоперационной иммобилизации
в положении сгибания в локте, так как по¬
следующее натяжение нерва в рамках позд¬
ней мобилизации может стать причиной
повреждения нерва от растяжения. В боль¬
шинстве случаев следует стремиться к ана¬
томической реконструкции нерва. Если это
невозможно, применяют ушивание «конец-
в-бок» к интактному срединному нерву,
особенно при операции на чувствительных
волокнах. В последние 20 лет результаты
хирургического лечения значительно улуч¬
шились. Это касается прежде всего восста¬
новления анатомической функции, хотя она
и не отражена в стандартной схеме оценки
результатов. Millesi, применяя точечную
схему при катамнестической оценке 24 слу¬
чаев дистального поражения локтевого не¬
рва, показал, что у 22 пациентов удалось до¬
стичь 90% восстановления анатомической
функции (458). У 21 из 24 пациентов оцен¬
ка составила 90%, применяемых для реги¬
страции функции чувствительности, кото¬
рая, разумеется, для локтевого нерва играет
не такую важную роль, как для срединного.
Напротив, восстановление силы мышц было
Далеко не столь эффективным. Только в трех
случаях оценка составила 90%, в 14 случаях
'■’/о, тем не менее в 23 из 24 случаев было
Достигнуто 50% от ожидаемых показателей
восстановления силы.
Даже после технически правильно выпол-
Ценного хирургического ушивания нерва,
особенно при применении трансплантата,
Регенерирующие волокна локтевого нерва
Роявляют склонность к патологическому
■рорасганию. Это становится понятным,
ли вспомнить, что в стволе нерва содер-
1с* пучки волокон к многочисленным
ыцщцм кисти. Вследствие этого разви-
дай * енпкннезии и содружественные
Жения, которые значительно нарушают
д*игатсльную фу„,
Harnv wrtKUHio, учитывая высокие
^Рузки и ювелирную точность координа-
^пнкнх движений пальцев (см. с. 70).
То же касается и сенсорных волокон, функ¬
ция которых при иннервации мизинца и бе¬
зымянного пальца все-таки не столь важна
как функция срединного нерва, иннервиру¬
ющего подушечки остальных пальцев.
Заместительные операции
Когда имеет место необратимый паралич
мышц, проводят заместительные операции
с целью достижения следующих функций:
1) сгибание в пястно-фаланговых и разги¬
бание в межфаланговых суставах паль¬
цев;
2) стабилизацию пястно-фалангового су¬
става большого пальца и обеспечение
сильного и точного захвата предмета;
3) приведение большого пальца при ладон¬
ном отведении;
4) иннервацию указательного пальца из лу¬
чевого нерва для обеспечения точного
захвата предмета.
Замещение первой из названных функций
может быть достигнуто пассивным спо¬
собом, предотвращением переразгибання
пястно-фаланговых суставов пальцев. При
этом длинные разгибатели пальцев, иннер¬
вируемые из лучевого нерва, оказывают раз¬
гибающее действие также и на межфаланго-
вые суставы. Предотвращение переразгиба-
ния достигаегся лучше всего с помощью так
называемого капсулодеза по Zancoili, при
котором ладонная часть капсулы пястно-фа-
ланговото сустава вырезается в виде лоскута
и прикрепляется к телу соответствующей
пястной «0СТН,
Классическим методом устранения «кот*
тистой лапы» ирн невосстановимом пораже¬
нии локтевого нерва является перемещение
сухожилия поверхностных сгибателей -
после иссечения и вытягивания сухожилия
в область ладони с соответствующим рас¬
щеплением - в латеральную часть апонев¬
роза разгибателей пальце». Раньше пере¬
мешали несколько сухожилий, однако, как
правило, лишь одно снизывает желательное
воздействие, приводя пальцы в положе¬
ние напоминающее нормальное. В насто¬
ящее время используют одно сухожилие,
которое расщепляется на несколько окон-
чаиий. Хорошо зарекомендовал себя метод
6 Клиническая картина поражений периферических нервов
«лассо» (пластика по Zancolli), при кото¬
ром сухожилия поверхностного сгибателя
расщепляются и соединяются при помощи
фиброзной сухожильной оболочки таким
образом, что удается достичь даже актив¬
ного сгибания в межфаланговых суставах.
Стабилизации пястно-фалангового сустава
большого пальца для обеспечения точного
захвата предмета (замена глубокой головки
короткого сгибателя большого пальца) мож¬
но достичь с помощью перемещения сухо¬
жилия поверхностного сгибателя IV пальца,
при этом перемещение проводится через
ладонь дорсальнее сухожилия сгибателей,
таким образом, что становится возможным
изолированное приведение к поверхности
ладони. Один пучок этого сухожилия пере¬
мещается к месту прикрепления мышцы,
приводящей большой палец, второй пу¬
чок - на разгибательную поверхность боль¬
шого пальца и соединяется с сухожилием
длинного разгибателя большого пальца.
Приведение большого пальца можно так¬
же восстановить с помощью перемещения
длинного лучевого разгибателя кисти или
плечелучевой мышцы.
Для достижения отведения указательного
пальца в лучевую сторону сухожилие соб¬
ственного разгибателя указательного пальца
перемещается на его боковую поверхность.
При поражении локтевого нерва на высо¬
ком уровне дополнительно необходимо вос¬
становить функцию сгибания IV и V паль
цев. При этом может также нарушатьо
и сгибательная функция 11 и Ш пальца
в дистальном межфаланговом суставе, есл!
все глубокие сгибатели иннервируются ис
ключителыю из локтевого нерва; эти су
ставы находятся в подобном случае в по
ложенни переразгибания. В такой ситуацш
проводят тенодез с прикреплением глубоки;
сухожилий на ладонной стороне средней фа
ланги. Для замещения функции сгибателе
пальцев сухожилия паретичных мышц мс
гуг быть соединены способом «бок-в-бок
с сухожилиями мышц-сгибателей. иннес
внрусмых из срединного нерва. В други
случаях для этой цели используется плеш
лучевая мышца.
Сочетанное поражение локтевою и см
динного нервов в дистальном отдш
нс представляет большой проблемы, так ш
существует достаточно мышц-доноров
заместительных операций. При прок
мальном поражении ситуация значит»,, И'
1 Ы Ц)
осложняется, так как в этом случае мо
быть использованы только мышцы, инне
впруемые из лучевого нерва. С помощью ар¬
тродеза лучезапястного сустава могут быть
высвобождены все три разгибателя кисти
Однако артродез должен рассматриваться
как последний из возможных методов лече¬
ния. P.W.Brand (82) предложил следующий
метод: сухожилие локтевого разгибателя
кисти переносится на сгибатели пальцев
сухожилие длинного лучевого разгибате¬
ля кисти - на сгибатель большого пальца.
Короткий лучевой разгибатель кисти оста¬
ется выполнять функцию разгибания в лу¬
чезапястном суставе. Плечелучевая мыш¬
ца удлиняется с помощью сухожильного
трансплантата и используется для сгибания
пястно-фаланговых суставов. Сухожилие
собственного разгибателя указательного
пальца пересаживается на локтевую сторо¬
ну большого пальца в качестве аддуктора,
а сухожилие короткого разгибателя большо¬
го пальца используется для сгибания и про¬
нации большого пальца.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика прежде
всего проводится с корешковыми синдро¬
мами С8 и ТЫ либо с поражением нижней
части плечевого сплетения. Однако они, как
правило, сопровождаются слабостью мышц
тенара и длинного сгибателя пальцев. Кроме
того, нарушение чувствительности при по¬
ражении корешка С8 очень редко бывает
ограничено средней частью безымянною
пальца, что практически всегда имеет место
при периферическом поражении локтевого
нерва. При наличии анастомоза Мартина
Г рубера необычная сенсорная иннервация
кисти может приводить к ошибкам при Ди
гностике. Так, например, чувствительна
иннервация среднего пальца может осу
ществляться из локтевою нерпа. При г,°1'
женин передних рогов, будь то хроничес;
спинальная амиотрофия Арана-Дкнпи ^
или боковой амиотрофический склеру
атрофии часах) имеют дистальную £ _
лизацию, поражая мелкие мыишы кис
• • • w
• *
6.2 Поражения отдельных
нервов в области плеча и руки 411
огда они прогрессируют очень медленно
нндром О’Салливана-Маклеода) (549).
Моиомелическая нейропатия наблюдается,
шер, при окклюзионных заболевани¬
ях периферических артерий (256) или при
Мультифокальной моторной нейропатии.
Она иногда может изолированно поражать
локтевой нерв. Обычно в начале заболева¬
ния поражение бывает односторонним, од¬
нако, как правило, вскоре распространяется
и на вторую сторону, охватывает мышцы
тенара, затем появляются фасцикуляции
и изредка нарушения чувствительности,
а также оживление рефлексов, а рано или
поздно присоединяются и другие признаки
системного поражения.
Интрамедуллярные процессы, опухоли,
а также, прежде всего, сирингомиелия могут
вызывать атрофию мелких мышц кисти и на¬
рушения чувствительности. Распределение
этих нарушений, а также наличие, например,
диссоциированного расстройства чувстви¬
тельности и признаков поражения длинных
проводящих путей позволяют поставить
правильный диагноз. Односторонний мел¬
кий ишемический очаг в зоне кровоснабже¬
ния сулькокомиссуральной артерии в ниж¬
нешейном отделе спинного мозга может
вызывать атрофию мышц кисти, которая
вначале может имитировать изолированное
поражение двигательных волокон локтевого
нерва (700) (см. рис. 6.2.99).
Боковой амиотрофический склероз так¬
же может дебютировать атрофией мелких
мышц кисти. Это касается также нередко
встречающегося преимущественно в Индии
заболевания, называемого ювенильной
■«симметричной спинальной мышечной
втрофией. Если проявления односторонние
ДЦ с акцентом на одной стороне, диагно-
ируют мономелическую амиотрофшо.
шкет возникать подозрение и на интср-
"пирующую компрессию шейного отдела
спинного мозга в состоянии сгибания, т.е.
из форм шейной миелонатии (296).
пень небольшой ишемический очаг
Но ^ei,LHTPajll>,ll'M регионе противополож¬
ны ° ПодУ,1,аРии головного мозга может
Ынать «псевдопораженис локтевого
рва». Как правило, отличить преимуше-
Чспег!'0 Д|,стальнь|й парез одной руки при
с Ральном поражении от поражения
локтевого нерва бывает несложно, так как
атрофии и четко ограниченные нарушения
чувствительности при этом отсутствуют,
а рефлексы оживлены. Корковый инфаркт
в постцентральном регионе противополож¬
ной стороны может быть причиной наруше¬
ния чувствительности на локтевой стороне
кисти. Ишемия локтевой артерии дисталь¬
нее лучезапястного сустава обозначается
как «молотковый синдром гипотенара». Он
развивается преимущественно, но не исклю¬
чительно при интенсивном использовании
соответствующей руки, возможно, даже
при частом курении. К его симптомам от¬
носятся интенсивная боль и нарушение чув¬
ствительности в области трех «локтевых»
пальцев с последующими некрозами. Пульс
на локтевой артерии определяется плохо,
при ангиографии или допплерографии дис¬
тальнее лучезапястного сустава выявляется
окклюзия.
Нервы верхних конечностей, которые
не были ранее упомянуты, поражаются
редко, и их патологические изменения
не имеют клинического значения. Однако
для «полноты картины» мы считаем необ¬
ходимым указать на некоторые их особен¬
ности.
Подключичный нерв
Подключичный нерв берет свои волокна из
корешков С5 и С6 и отходит от первичного
ствола плечевого сплетения. Он осущест¬
вляет исключительно двигательную иннер¬
вацию подключичной мышцы и достигает
ее, проходя в каудальном направлении кпе¬
реди от подключичной артерии в заднем
треугольнике шеи. Macro он отдает в меди¬
альном направлении ветвь к диафрагмаль¬
ному нерву. Функция подключичной мыш¬
цы состоит в том, что она смещает лате¬
ральную часть ключицы назад и медиально,
стабилизируя тем самым акромиально-клю¬
чичный сустав. Собственная фасция мыш¬
цы соединена с ключично-грудиои фасцией.
Благодаря этому соединению просвет вены
нс спадается. Парез подключичной мышцы
практически не имеет клинического значе¬
ния. Нерв можно увидеть при исследовании
плечевого сплетения.
• •
• • •
6 кп-и-иргкая картина поражений периферических нервов
A. sulcocommissuralis
A. spinalis anterior
d
Область инфаркта
в зоне кровоснабжения
сулькокомиссуральной
артерии
Рис. 6.2.99 51-летний пациент. Непосредственно по¬
сле операции по поводу грыжи диска С5/С6 развился
парез правой кисти. Спустя 3 нед. развилась четкая
картина «когтистой лапы» и атрофия межкостных мышц
(а). Также наблюдалась слабость длинного разгибателя
пальцев на предплечье (Ь). При МРТ в Т2-взвешенном
режиме на уровне от С7 до ТЫ был выявлен вентраль¬
но справа гиперинтенсивный ишемический очаг (с).
Это соответствует мелкому инфаркту в зоне кровоснаб¬
жения правой сулькокомиссуральной артерии (d) (700).
Кожные нервы плечевого пояса и вер
ней конечности могут быть повреждег
как изолированно, так и вместе с другш
ветвями плечевого сплетения. Возникают
при этом нарушения чувствительное
представлены на рисунках 2.6 и 6 2.1 С
Была сделана попытка выделить отрез»
на которых нервы проходят в виде изолиг
ванных стволов - чувствительные волок
независимо от двигательных. Из данных г
суика 6.2.100 можно сделать вывод о т!
на каком уровне поражение приводит к и
лированным сенсорным нарушениям.
Межреберно-плечевые нервы
Межреберно-плечевые нервы образован
волокнами из корешков Th2, иногда также
ТЫ и ТЬЗ, и отходят от медиального пУ4
ка плечевого сплетения. Существует, как
правило, две или три ветви нерва, котор
образуются в результате соединения ме'^
ального кожного нерва плеча с латеральн ^
кожной ветвью 2-го, а в некоторых случ
и 3-го межреберных нервов. Они прободэ ^
переднюю зубчатую мышцу и иннервиРУ ^
кожу подмышечной области и ИИ^1^НЬ|М
части плеча вместе с медиальным ко
нервом плеча. Нервы состоят в т0П0Г?^ими
ческой связи с грудными лимфатичес
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 413
•6.2.100
Сенсорные нервы верхней конечности.
Nn.dlgltales
palmares proprll
(N. medianus)
• • •
• • • •
* • •
• • •
• • • • •
«••••••
- » т
6 кдотина поражений периферических нервов
6.2 Поражения отдельных нервов в области
Nn. supraclaviculares
ами и могут быть поражены при мета-
ffi зах рака молочной железы. Они часто
ствреждаются при удалении подмышечных
лимфоузлов* так что примерно у полови-
ы оперированных пациентов наблюдается
нарушение чувствительности на внутрен¬
ней стороне проксимальной части плеча.
Значительно большее значение имеют воз¬
никающие примерно у 12% болевые син¬
дромы, которые в соответствии с нашими
наблюдениями могут приобретать очень
мучительный характер и быть устойчивы¬
ми к лечению. Из-за высокой частоты этого
осложнения в последнее время предложена
тактика операции, позволяющая предот¬
вратить повреждение межреберно-плече-
вых нервов. Эти нервы имеют клиническое
значение в том случае, если они остаются
сохранными при повреждении плечевого
сплетения. При этом гипестезия по вну¬
тренней поверхности плеча не выявляется.
В редких случаях, когда, например, после
вмешательства на плечевом сплетении уда¬
ется восстановить функцию захвата пред¬
мета кистью, а необходимая «защитная»
чувствительность пальцев отсутствует, мы
проводим следующую операцию: с помо¬
щью микрохирургической техники пучки
пальцевых нервов большого и указательно¬
го пальцев в срединном нерве прослежива¬
ются до как можно более проксимального
Уровня. Межрсберно-плечевой нерв просле¬
живается до как можно более дистального
уровня. С помощью длинного транспланта¬
та можно переместить сенсорные волокна
межреберно-плечевого нерва в зону иннер-
вации срединного нерва на большом и ука¬
зательном пальце (см. раздел о срединном
НсР»е и рис. 6,3.5).
Медиальный кожный нерв плеча
адиальный кожный иерв плеча отходит от
Мсдиалыюго пучка (СИ Th 1) и может быть
Р*жеи в рамках повреждения илечево-
^силетеиия, Он со своими ветвями про-
тает аксиллярную и плечевую фасцию
и н‘*ероирует кожу подмышечной ямки
вдиальиой поверхности плеча до медн-
аото надмыщелка. Медиальный кожный
тлеча часто объединяется с межребер-
•Тсчевыц нервом, поэтому при плече¬
вой плексопатии не наблюдается полного
нарушения чувствительности по внутрен¬
ней стороне плеча (см. рис. 6.3.5). Зона его
вегетативной иннервации находится при¬
мерно на расстоянии ладони от подмышеч¬
ной ямки в дистальном направлении. Нерв
может быть обнаружен на поперечном
срезе кожи в проксимальной части плеча
и быть использован в качестве трансплан¬
тата.
Латеральный кожный нерв плеча
Этот нерв выходит через отверстие в бо¬
ковой фасции плеча в кожную область на¬
ружной поверхности плеча. Он может под¬
вергаться механическому повреждению, как
это произошло, например, у бегуна на длин¬
ные дистанции (случай описан Dr. A.Kleider,
Darmstadt).
Медиальный кожный нерв
предплечья
О поражении этого кожного нерва, происхо¬
дящего из С8-ТИ1, следует упомянуть осо¬
бо, так как оно нередко наблюдается в рам¬
ках плексопатии нижней части плечевого
сплетения. Этот нерв отходит от медиально¬
го пучка, прилежит в области плеча к плече¬
вой вене и прободает вместе с медиальной
подкожной веной руки (к basilica) плечевую
фасцию проксимально от локтевой ямки. Он
разделяется на переднюю ветвь, иннервиру¬
ющую кожу локтевой половины ладонной
поверхности предплечья, и локтевую ветвь,
иннервирующую кожу предплечья вдоль
локтевого края и на ложевой стороне расги¬
бательной поверхности. Область вегетатив¬
ной иннервации охватывает полоску кожи
над средней третью плечевой кости. Мы
наблюдали мучительную диэсстезию этой
абласти спустя 7 дней после паравеношой
инъекции небольшого количества колхици¬
на в область локтя. У Другой пациентки раз-
интнсь боль и нарушение Чувствительности
,зоне иннервации этого нерва а свази е но-
З1ением .яжелого подноса. Поражение этого
, юугих кожных нервов наблюдалось в 9 и»
13*случасв ятрогенного повреждения при
зснспункции или внутривенной инъекции
... ain ruui ттгшттшн ИОйПСЖ'ДбНИС
415
б кпиничргкая картина поражений перифери^скихн^
кожных нервов наблюдалось в 66 “Учаях^
Среди 56 пациентов, в отношении которых
проводилось катамнестическое наблюдение,
52 полностью выздоровели в течение от не¬
скольких дней до нескольких месяцев
Медиальный кожный нерв плеча имеет так¬
же большое значение в качестве трансплан¬
тата. Нерв доступен из нескольких попереч¬
ных разрезов, особенно в проксимальном
отделе предплечья, где он прилежит к под¬
кожной вене плеча. При разрезе он виден
примерно до уровня локтевого сустава, где
разделяется на переднюю и локтевую ветви.
Дальнейшее высвобождение нерва нецеле¬
сообразно из-за постепенного уменьшения
его калибра.
Еше одно значение этого нерва состоит
в том, что при выполнении разреза кожи
в области локтя необходимо тщательно сле¬
дить за целостностью и самого нерва, и его
ветвей.
Латеральный кожный нерв
предплечья
Латеральный кожный нерв предплечья пред¬
ставляет собой конечную ветвь мышечно-
кожною нерва и проходит в дистальном от¬
деле латеральной борозды двуглавой мышцы
через фасцию плеча. Он идет по латеральной
стороне предплечья вплоть до области лу¬
чезапястного сустава. Зона его иннервации
может перекрываться с зоной поверхност¬
ной ветви лучевого нерва. Латеральный кож¬
ный нерв предплечья может образовывать
в подкожной области болезненную невро¬
му. Он может быть использован в качестве
трансплантата длиной 8 10 см
“ Задний кожный нерв предплечь
Нерв отходит в средней части предплечья
лучевого нерва „ попадает на ноиерхное
н^етк! Т ' лвтеРадьнУю межмыше
«ую перегородку, либо позади нее чеп
лагоральную головку трехглавой мышц
Он сопровождает латеральную
™«у руки «V. <фЫм „ и шерв 5
яиюю поверхность локтя и пред,,'
нерв нередко образует при повреждении (
яезнеммые невромы. Описаны We случ
болевых синдромов, когда „Срв ,10СЛД
личных травм был компримирован
вой тканью. РУбц0.
Синдромы сдавления кожных
нервов
Легко себе представить, что в отдельн
случаях кожный нерв может подвергят
хронической компрессии при прохожден^
через фасцию на плече или предплечье*1
вследствие чего могут развиваться изоли¬
рованные нарушения чувствительности Это
можно сравнить, например, с механической
нейропатией подкожного нерва на голени
(см. раздел 6.5.13). При ревматоидном ар¬
трите среди прочих симптомов наблюдается
изолированное повреждение одного или не¬
скольких чувствительных нервов пальцев -
собственных ладонных пальцевых нервов
которое сопровождается парестезиями и ги-
пестезией по бокам одной или обеих кон¬
цевых фаланг, иногда даже на нескольких
пальцах. В основе этого поражения лежат
изменения сосудов в виде окклюзии паль¬
цевых артерий.
Рефлекторные аномалии
положения конечности
При раздражении отдельных кожных нервов
рубцовой тканью могут рефлекторно фор¬
мироваться, как отмечал Focrster, аномалии
положения руки, при которых уменьшается
давление на нерв. 11анрммер, при поражении
латерального кожного нерва предплечья об¬
разуется сгибательная контрактура в локте¬
вом суставе с супинацией предплечья. Если
поражен задний кожный нерв предплечья,
может формироваться контрактура в пило*
женин разгибания и пронации. Раздражение
медиального кожного нерва плеча влечет
за собой образование приводящей конфа*'
зурм плечевого суст ава.
Лечение поражений ножных
нервов
Повреждения сенсорных ветвей лишь
редка приводят к хроническим заболевай***
•тернов, так как благодаря соседству с ЛГУ ^
ми нервами происходит реневрот и иши*
возможность замены соседними вотоь,,а
6.2 Поражения отдельных
нервов в области
417
..гпользовать более крупные кож-
" нервы для трансплантации.
нЬ'е е повреждения вследствие поверх-
£| ранений или хирургических вме-
Н°СТльств иногда в области рубца образуют-
ШЗболезненные невромы, которые следует
СЯ ть В области пальцев нарушения чув-
УДаЛтельности в случае несостоятельности
сТ®"после ушивания нерва не восстанавли¬
ваются*
Если нарушение чувствительности в об-
асти локтя лишь в незначительной степени
нарушает функцию руки, то потеря чувстви¬
тельности на подушечках большого и ука¬
зательного пальцев представляет собой тя¬
желое нарушение функции кисти. В отсут¬
ствие стереогноза кисть теряет способность
к «осознанному» захвату предмета. Чтобы
восстановить чувствительность кончиков
пальцев, можно сделать пересадку полови¬
ны кожи подушечек В, IV или V пальцев
с сохранными сосудами и иннервирующими
их ладонными нервами на 1 или И паль¬
цы с применением техники транспланта¬
та на ножке. Речь идет об очень сложном
хирургическом вмешательстве, требующем
большого терпения и опыта.
При ранениях большого пальца с отслое¬
нием кожи или частичных ампутациях воз¬
можна также пересадка лоскута с тыльной
части большого пальца с захватом конечных
волокон поверхностной ветви лучевого не¬
рва для 1| пальца. Это позволяет в доста¬
точной степени восстановить чувствитель¬
ность. Применение аутотрансплантатов из
латерального кожного нерва предплечья
во всех из 42 случаев повреждений паль-
нев принесло улучшение, а в 40% ~ пол¬
ное восстановление чувствительности,
вероятность успешной операции тем выше,
ЧСм моложе пациент.
6-2.2 Сочетанные поражения
отдельных нервов верхней
конечности
|рв воссйс! вин некоторых механизмов по-
Ч**лсния
Яа *!° Скольких периферических нервов
при !Р****^ конечности. Это происходит, на-
при резаных ранениях, а именно
в области лучезапястного сустава,
при которых одновременно страдают как
срединный, так и локтевой нерв. Переломы
также могут стать причиной повреждения
сразу нескольких нервов. При оскольчатом
переломе плеча нередко развивается по¬
вреждение лучевого нерва вместе с локте¬
вым или срединным. Дистальный перелом
предплечья, перелом Коллиса, может быть
причиной поражения срединного и одно¬
временно локтевого нерва. Другие сдавлива¬
ющие факторы могут вызвать одновремен¬
ное повреждение нескольких нервов руки.
Например, это возможно при длительном
бессознательном состоянии в положении
лежа на боку, когда масса тела воздействует
на все три нерва руки и может их повреж¬
дать в различных сочетаниях.
К этой категории относятся также по¬
ражения, связанные с наложением жгута.
Значимые для них патогенетические фак¬
торы были описаны выше (см. с. 127). При
наложении жгута на длительное время (на¬
пример, при операции на сосуде) развивает¬
ся локальный блок проведения в месте хро¬
нического сдавления. В связи с этим могут
поражаться все три нерва, с различной сте¬
пенью частоты и интенсивности. Благодаря
применяемым в настоящее время широким
манжетам и постоянному контролю давле¬
ния сейчас подобные парезы очень редки
и кратковременны. Однако если присоеди¬
няются дополнительные неблагоприятные
факторы, поражение периферических не¬
рвов все-таки возможно.
При «параличе арестантов» также воз¬
можно повреждение как поверхностной
ветви лучевого нерва, так и ладонной ветви
срединною нерва. Наконец, сочетанное по¬
ражение срединного и лучевого нерва при
контрактуре Фолькмана и комиартмент-
синдроме в области ладонной поверхност и
предплечья является обычным осложнени¬
ем При этом вследствие ишемии развива¬
ется фиброз окружающей ткани, который
приводит к компрессии пучков нервов.
Мы проводим в соответствующих случа¬
ях целенаправленную декомпрессию, в том
числе парансирнтомию. эпиневритомию
и шиневрэктомию. В особенно ныражен-
ных случаях, когда волокна нервов утратили
свою структуру н формируется стадия по¬
ражения И 1C, пораженный участок резетш-
6 Клиническая картина поражений
периферических нервов
руют и закрывают дефект транспл
нерва. Подробнее см. раздел 4.7.2, с
антатом
. 152.
6.2.3 Сводная таблица поражений
нервов верхней конечности
Таблица 6.2.20 представляет обзор всех по¬
ражений периферических нервов верхних
конечностей, их симптомы и наиболее ча¬
стые причины.
6.2.4 Общие принципы
дифференциальной
диагностики поражений
нервов и болевых синдромов
верхней конечности
В некоторых разделах уже была представле¬
на дифференциальная диагностика пораже¬
ний отдельных нервов. Здесь мы приводим
лишь некоторые дополнения.
ствует выявление двустороннего п
при миопатии, при этом спинальн3*641111
шечные атрофии, особенно боковой'6 Mbl‘
трофический склероз, нередко могу^0'
ЯВЛЯТЬСЯ односторонними симптомам Пр°'
бенно в начале заболевания. Одностоп*’ °С°~
парез дельтовидной мышцы может °ННИЙ
вать трудности дифференциальной диаЫЗЫ‘
стики с поражением подмышечного н ГН°
Также поражение глубокой ветви луче?83'
нерва и переднего межкостного нерва (в 0Г°
срединного) либо глубокой ветви локтево"8
нерва может быть неверно расценено к*
спинальная мышечная атрофия. Помощ"
в дифференциальной диагностике оказыва¬
ет выявление сопутствующего нарушения
функции мышц, которые не относятся к об¬
ласти иннервации ветвей этих перифериче¬
ских нервов, фасцикуляций, наблюдаемых
при спинальной мышечной атрофии, а так¬
же оживления рефлексов, например при бо¬
ковом амиотрофическом склерозе.
Дифференциальная диагностика Боль в руке при поражениях
с поражением корешков центральной нервной системы
Отличие поражения корешков и перифери¬
ческих нервов является самой частой диф¬
ференциально-диагностической проблемой.
Она решается с помощью тщательной иден¬
тификации парстичных мышц. В этом могут
помочь сведения, представленные в табли¬
це 5.3. Точная оценка нарушений чувстви¬
тельности позволяет отличить их распре¬
деление в соответствии с дерматомом или
(ГйиГ?ГНИИ ПСрифе1,ичсскош нерва
Дифференциальная диагностика
с некоторыми миопатиями
и поражением передних рогов
спинного мозга
===Й5Е-=
нровпждаен:, мирушснием'^'всГПИ "С
Брахиалгия может быть признаком сиринго¬
миелии. Поражение желатинозной субстан¬
ции в зоне вхождения задних корешков так¬
же может проявляться болью в различных
отделах руки. Изредка причиной боли, огра¬
ниченной определенной тонической зоной,
является поражение ограниченной области
таламуса противоположной стороны.
Дифференциальная диагностика
с некоторыми поражениями
сухожилий
Некоторые двигательные нарушения в об¬
ласти кисти могут развиваться вследствие
изменений мышц и сухожилий при со¬
хранной периферической иннервации.
Функциональные расстройства мшут быть
связаны со спайками сухожилий друг с ЯРУ'
•ом или окружающими тканями после воспа¬
лительных процессов или травм. Эти и <ие
нения, снизанные с развившимся тсноде*0**'
легко выявить при содружест венных двия**
ниях соседних пальцев либо при движсНИ*
пальцев при активном сгибании и Р8"4 *
ими лучезапястного сустава. Применен
——Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
с одновременным созданием
теН°Л яшен опоры для сухожилия позволя-
скоЛЬ .пип устранить подобное состояние.
„т успешно v
£Т У еожиданном резком сгибании сустава
ПрН евой фаланги при разогнутом пальце
K°HU имер, если человек ловнт мяч или его
(иапр зас’тревает в каком-либо предмете)
Н°Г°евроз разгибателя может оторваться от
аП°та своего прикрепления, иногда с частью
месСтН0Й ткани. Вследствие этого развивает-
"я нарушение разгибания концевой фаланги,
которое нарастает из-за «перевешивания»
действия сгибателей. Самым простым и на¬
дежным способом лечения этого разрыва
является трансфиксация сустава концевой
фаланги спицами Киршнера в положении
переразгибания. Изолированные разрывы
сухожилий разгибателей в области тыла ки¬
сти вызывают лишь незначительные нару¬
шения разгибания, так как отдельные сухо¬
жилия связаны друг с другом в дистальных
отделах. Нарушение становится выражен¬
ным лишь при исследовании в положении
сильного тыльного разгибания лучезапяст¬
ного сустава. Так называемые спонтанные
разрывы в отсутствие какой-либо травмы
поражают лишь сухожилия с патологиче¬
скими изменениями. Они могут развивать¬
ся в любом сухожилии. Самой частой при¬
чиной является ревматоидный полиартрит
или туберкулезный теиосиновмт. Разрыв
сухожилия может возникать также в рамках
псориаза или неспецифического теносиио-
вита. Механическое «стирание» здорового
сухожилия может быть связано с разрывом
сухожилия длинного сгибателя или длинно¬
го разгибателя большого пальца вследствие
перелома лучевой кости, о чем было сказано
выше (ем. с. 360), Мы наблюдали в рамках
• ж «ермобильного с индрома сос кал ьзывание
■ сторону сухожилия длинных разгибателей
Рядом с первым межфалангоным суставом
•гшща. В связи с этим сухожилия находи-
ЛИсь ИОД точкой вращения сустава. При по-
•Ызкс разгибания сухожилие разгибателя
па 1'йииало как сгибатель и фиксировало
'Ы1Ы и диетоническом положении,
Контрактура Дюпюитрена
и камптодактилия
Конзрактура Дюпюитрена представляет
собой сморщивание фасции ладони с фор¬
мированием положения сгибания отдель¬
ных, прежде всего двух последних пальцев,
и иногда может быть принята за паралич
пальцев. Мы уже обсуждали в другой рабо¬
те, насколько контрактура Дюпюитрена мо¬
жет быть признаком хронического раздра¬
жения нервов (489). Лечение хирургическое:
эксцизия измененного ладонного апоневро¬
за с его ответвлениями вплоть до межкост¬
ной перегородки. Полная эксцизия неиз¬
мененных частей незначительно улучшает
отдаленные результаты, но увеличивает
операционные риски и обусловливает боль¬
шее число послеоперационных осложнений.
Кожу удалять не следует ни в каком случае.
Сгибательная контрактура проксималь¬
ных межфаланговых суставов пальцев ки¬
сти, в большинстве случаев безымянного
или мизинца, для которой характерны пере-
разгнбание в пястно-фаланговом и сгибание
в межфаланговом суставе, камптодактилия,
вначале может имитировать «когтистую
лапу» при поражении локтевого нерва.
Однако она и большинстве случаев бывает
двусторонней и чаще носит наследствен¬
ный характер. Мы уже обсуждали в другой
работе возможные взаимоотношения между
этой аномалией и хроническим поражением
локтевого нерва (489). Клннодакгилия пред¬
ставляет собой двустороннее отклонение
концевых фаланг мизинцев в направлении
лучевого края ладони.
—”*“■ Миостатические контрактуры
Миостагичсские контрактуры развиваются
в мышцах-антагонистах парстичных мышц,
если не была наложена соответствующая
шина или не проводились физиотерапевти¬
ческие мероприятия. В случае появления
поизбной контрактуры мьшш-шпагонистов
она может даже после исчезновения симпто¬
мов поражения создавать препятствие для
нормальною функционирования иаретич-
ных ранее мыши и имитировать остаточный
„аре,. Контрактуры отдельных суставов
»и in* только из-за укорочения
419
6 Клиническая
ая картина
, плечевого сплетения и отдельных периферических и«
Таблица 6.2.20 1962;87: 1887) ^ ^
верхних конечностей (цит. п >
ШШт Пораженные мышцы Нарушения чувствительности Функция ’ ^
Верхний часть
плечевого спле¬
тения
CS-C6
Задний нерв
лопатки
C3-CS
Надлопаточный
нерв
С4-С6
(Подмышечный
нерв, см, ниже)
(Длинный
Грудной нерв,
см. ниже)
^ (Мышечно¬
кожный нерв,
см. ниже)
'(Лучевой нерв,
см ниже)
Нижняя часть
плечевого спле¬
тения
(С8)ТМ
Медиальный
кожный нерв
плеча С8 ТЫ
Медиальный
КОжиый нерв
Предплечья
С8 ГЫ
(Срединный
**Р«, см. ниже)
.{Локтевой нерв,
Ш ниже)
большая ромбовидная
мышца
Малая ромбовидная
мышца
Надостная мышца
Подостная мышца
Приводит лопатку к По.
звоночнику
Отводит и ротирует^
жи плечевой сустав ”
Чаще всего при поражен*
верхней части плечевого
сплетения нарушаются:
Отведение в плечевом
суставе, сгибание в лок¬
тевом суставе, супинац*
предплечья (или ротации
плеча кнаружи)
Приведение и отведение
пальцев, сгибание палый*
в суставах (сгибание луч*-;
запястного сустава)
Стоя, РУка
„а поясе, локоть
отведен назад
Первые 15° при
отведении плеча
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
Этиология
Примечания г- Дифференцимы-'"!
ная диагностика
\
Травма (с вывихом плеча
или без него)
«Рюкзачный паралич»,
давление на плечо при
ношении тяжестей
Часто страдают мото¬
циклисты
Часто поражается
длинный грудной
нерв
Разрыв ротаторной
манжеты, пора¬
жения корешков
(спондилез, грыжи
дисков), семейная
проксимальная ней¬
рогенная мышечная
атрофия
Невралгическая амиотро- В четверти случаев
фия плеча, серогенетиче- двустороннее по-
ские невриты ражение
Инфильтрация опухоли
Тромбоз вен руки
Боковой амиотрофи¬
ческий склероз
\
1
J
Травма
Родовая травма
Синдром лестничной
мышцы (с шейным
ребром или без него),
реберно-ключичный
синдром
Опухоль Панкоста (опу¬
холь верхушки легкого),
инфильтрация лимфомы
Иногда сопрово¬
ждается синдромом
Горнера
Иногда присоеди¬
няются признаки
поражений подклю¬
чичной артерии
Рано возникает боль
и синдром Горнера
Поражения кореш- |
ков, периферическое
поражение локте- ,,
вого нерва, боковой ;
амиотрофический
склероз, миопатии j
с дистальными мы- ?
щечными атрофиями
(например, гипотони¬
ческая дистрофия), |
сирингомиелия
6 Клиническая картин.
а поражений периферических нервов
Таблица 6.2.20 (.продолжение)
- Пораженные мышцы Нарушения чувствительности
Длинный грудной Передняя зубчатая
нерв мышца
С5-С7
Подмышечный
нерв
С5-С7
Мышечно-кож¬
ный нерв
CS-C7
Лучевой нерв
:С5-ТМ
Дельтовидная мышца
Малая круглая мышца
Клювовидно-плечевая
мышца
Двуглавая мышца
плеча
Плечевая мышца {ча¬
стично иннервируется
из лучевого нерва)
Трехглавая мышца пле¬
ча и локтевая мышца
Плечелучевая мышца
Плечевая мышца
(с мышечно-кожным
нервом)
Короткий и длинный
лучевые разгибатели
запястья
Мышца-супинатор
Разгибатель пальцев
Локтевой разгибатель
запястья
Разгибатель мизинца
Длинная мышца, отво¬
дящая большой палец
Длинный разгибатель
большого пальца
Короткий разгибатель
большого пальца
Разгибатель указатель¬
ного пальца
Функция ^
Тянет^°паткув^Г^
ном и вентральном на¬
правлении, поворац^
верхушку лопатки '
Г Отведение в плечевом
L суставе w
( Ротация кнаруЖив
, вом суставе
Прежде всего поражаю*.
мышцы, поддерживающие
плечевой сустав (сгибание
, и приведение плеча)
Сгибание плеча и лредпл^
. чья, супинация предплечья
Сгибание плеча
Разгибание в локтевом
суставе
Сгибание в локтевом
суставе
Сгибание в локтевом
суставе
Разгибание (и лучевое от¬
ведение) в лучезапястном
суставе
Супинация предплечья
и кисти
Разгибание в пястно-фа-
ланговых суставах
Разгибание (и локтевое от¬
ведение) в лучезапястном
суставе
Разгибание мизинца
Отведение в I пястно-фа¬
ланговом суставе
Разгибание дистальном
фаланги большого лальО*
Разгибание проксимая"
ной фаланги большо
пальца „„..unift
Разгибание указатель**^
пальца
Ш специальные
пробы
"'"упор выпрям¬
ленными руками
в стену (выявля¬
ется крыловид¬
ная лопатка) J
Г Поднятие руки
J в сторону более
\ 15°
1 Сгибание в лок¬
тевом суставе
4 присупиниро-
ванном пред-
v плечье
{В среднем по¬
ложении между
пронацией
и супинацией
При согнутых су¬
ставах пальцев
При разогнутом
локте
Пальцы согнуты
в межфаланго¬
вых суставах
Пальцы согнуты
Дистальные фа¬
ланги согнуты
Другие пальцы
согнуты
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки
Этиология Примечания
с Оперативное вмеша¬
тельство в подмышечной
впадине, поднимание
тяжестей, «рюкзачный
паралич», воспали¬
тельно-аллергическое
поражение
Может быть состав¬
ной частью неврал¬
гической амиотро-
фии плеча
Диффереициаль- ^
мая диагностика
Крыловидная лопат¬
ка при прогресси¬
рующей мышечной
дистрофии (плече¬
вая поясная форма)
Травма (с вывихом плеча
^ или без него)
Мышечная дистро¬
фия
Разрыв ротаторной
манжеты
} Травматическое;
редко - изолированное
без травмы
Отрыв длинного
сухожилия бицепса
Перелом плеча
Поражение от сдавления
на плече
«Свинцовый неврит»
Изолированное пора¬
жение глубокой ветви
на уровне мышцы-супи¬
натора
Поражение от сдавления
сенсорной ветви на боль¬
шом пальце (парестети-
ческая хейралгия)
Трехглавая мышца
плеча сохранена
Спонтанное выздо¬
ровление
Часто наблюдается
изолированное
двигательное рас¬
стройство
У
Клиническая картина^то|Мжений^
Таблица 6.2.20 (окончание)
^ямя
Локтевой нерв
С8-ТМ
унчоние) ИИЯИИИИ
Нарушения чувствительности
Срединный нерв
С5-ТМ
Круглый и квадратный
пронаторы
Лучевой сгибатель
кисти
Длинная ладонная
мышца
Поверхностный сгиба¬
тель пальцев
Глубокий сгибатель
пальцев (11—111)
Длинный сгибатель
большого пальца
Короткий сгибатель
большого пальца (по¬
верхностная головка)
Короткая мышца, отво¬
дящая большой палец
Мышца, противопо¬
ставляющая большой
палец
1-11 червеобразные
мышцы
Локтевой сгибатель
кисти
Глубокий сгибатель
пальцев (IV—V)
Короткая мышца
ладони
Мышца, отводящая
мизинец
Мышца, противопо¬
ставляющая мизинец
Короткий сгибатель
мизинца
111—IV червеобразные
мышцы
Межкостные мышцы
Мышца, приводящая
большой палец
Короткий сгибатель
большого пальца (глу¬
бокая головка)
Функция
Прона1^РЗД1леч^
Ладонное сгибание лw
пястного сустава И лу5'
отведение
Только ладонное сгибанИр
лучезапястного сустава
Сгибание средних фаланг
пальцев
Сгибание II и III концевы» :■
фаланг
Сгибание дистальной фа-
ланги большого пальца J
Отведение I пястной кости
Ротация большого
пальца
Сгибание в пястно-фалан-'
говом суставе, разгибание
межфаланговых суставов
II и III пальцев
Ладонное сгибание и лок-'
тевое отведение в лучеза¬
пястном суставе
Сгибание IV и V концевых;
фаланг
«Кожная мышца» на возвы¬
шенности мизинца
Отведение мизинца
Противопоставление
мизинца
Сгибание мизинца в пяст¬
но-фаланговом суставе
Сгибание в пястно-фа¬
ланговом суставе и раз¬
гибание в межфаланговом
суставе IV и V пальцев
Приведение и отведение
тех же пальцев
Приведение большог
пальца яьц|
Сгибание большог
в пястно-фалангово ^
суставе
Специальные
пробы
I
Отведение боль¬
шого пальца при
захватывании
предмета («сим- \
птом бутылки») }
] ( Прикосновение
к основанию ми-
; зинца ладонной
< поверхностью
I подушечки
большого
^пальца
Отведение ми- Л
зинца (сухожи- I
лие выступает
кпереди)
: Углубление кожи
в виде ямки
■с нагипотенаре
при отведении
мизинца
Отведение
среднего пальца
в сторону
Симптом ©ро¬
мана
J
6.2 Поражения отделы
ных нервов в области плеча и руки 425
Этиология
Примечания
Дифференциалы Щ
нал диагностика |
Травматическое, напри¬
мер надмыщелковый
перелом плечевой кости
Поражение от сдавления
на плече
Повреждение в над-
мыщелковом отростке
плечевой кости
Повреждение от пареза
в лучезапястном суставе
Синдром запястного
канала
Профессиональное
поражение запястья
от сдавления
Поражение локтевого
сустава от сдавления
Вывих нерва в локтевом
суставе
Травматическое повреж¬
дение при переломе
локтевого сустава
Повреждение после дав¬
него перелома локтевого
сустава
Поражение при артрозе
и хондроматозе локтево¬
го сустава
Паралич запястья
от сдавления
Патологически частый
изгиб и растяжение
в локтевом суставе
«Благословляющая
кисть» при прокси¬
мальном поражении
Благоприятный про¬
гноз
Клиническая картина
ночной парестетиче-
ской брахиалгии
Часто наблюдается
изолированное
двигательное рас¬
стройство
У
Страдают представи- Л
тели определенных
профессий и лежа¬
чие больные
Может дополнитель¬
но сопровождаться
травмой, возможно
двустороннее по¬
ражение!
Особенно при пере¬
ломе медиального j
надмыщелка
Особенно латераль¬
ная часть лучевого
мыщелка
Иногда бывает дву-
сторонним
Часто бывает изоли*
рованное двигатель¬
ное расстройство
Например, при
работе с прессом
или сверлильным
станком
Контрактура Фольк-
мана
Поражение (нижней
части) плечевого
сплетения
Боковой амиотрофи¬
ческий склероз
Поражение кореш- f
каС8
Поражение нижней
части плечевого
сплетения
Медиальный эпикон-
дилит
Мышечная дистро¬
фия с дистальными
атрофиями
(контрактура Дюпю- ■
итрена)
Боковой амиотрофи¬
ческий склероз
6 Клиническая картин
а ^ражрний периферических нервов
пораженных мыши, но и как «*ШЖП£
фнчеокнк нарушенп-, .
Зудека 0> раниченис функции при ломсвя
; сповреждением самих суставов в вило
внутрисуставных спаек и капсулярных кон¬
трактур^ В далеко зашедших случаях до¬
статочного восстановления функции ино¬
гда возможно достичь только с помощью
частичной резекции капсулы сустава, тогд
как в более легких случаях можно обойтись
лечебной физкультурой. Обсуждается также
предположение, что фокальные дистонии
кистей у музыкантов имеют причинно-след¬
ственную связь с нейропатией локтевого не¬
рва (592).
Ишемические контрактуры
верхней конечности
Если при комиартмент-синдромах в области
плеча и кисти своевременно не провести
рассечение фасции, развиваются ишеми¬
ческие некрозы мышц, которые нередко
требуют дифференциальной диагностики
с изолированными поражениями нервов.
Клиническая картина зависит от поражен¬
ного мышечного ложа. Кроме того, она
варьирует в зависимости от степени пора¬
жения отдельных мышц и выраженности
сопровождающих контрактуры нейропатий.
На предплечье анатомически можно вы¬
делить всего 10 фасциальных футляров.
Клиническое значение среди них имеет
лишь ладонный и тыльный футляры (629).
Контрактура ладонного
мышечного ложа предплечья
(контрактура Фолькмана)
Эта контрактура была впервые onucs
в 1881 г. в классической работе Фолькм!
как осложнение надмыщелковош пере
ма плечевой кости (802). Однако она мо>
развиваться и после других переломов
вреждений сосудов, размозжений и ожш
Нередко она наблюдается у пациентов с
литравмой. Описан спонтанный, т.е. в
никший в отсутствие какого-либо вист
го воздействия синдром мышечного л<
предплечья, разнившийся в связи с тром
литической терапией нР„ ннфа1Ж1с м
карда. При сформировавшейся контракт
Фолькмана па предплечье наряду с
фней МЫШИ, которая начинается с ту Г Р°'
образно в проксимальной трети
чья, наблюдается также характерная Cl J
тельная установка лучезапястного сует
и пальцев. Так как она является следств 83
рубцового укорочения сгибателей заиястГ*
пальцы могут быть полностью распрямлен*’
только при согнутом лучезапястном суставе'
а при переходе сустава в положение разги’
бания они еще больше сгибаются, напоми"
пая «когтистую лапу». Различные варианты
клинической картины возможны при допол¬
нительном повреждении нервов, чаще все¬
го срединного, несколько реже локтевого
Результатом является атрофия паретичных
мышц кисти, а также изменение патологи¬
ческой установки пальцев в виде перераз-
гибания их в пястно-фаланговых суставах.
О хирургическом лечении см. с. 408-409.
Контрактура разгибателей
предплечья (так называемая
обратная контрактура
Фолькмана)
Наблюдается очень редко. Бывает вызва¬
на теми же причинами, что и сгибательная
контрактура. Поражаются прежде всего
собственные разгибатели пальцев, длинный
и короткий разгибатели большого пальца
и длинная мышца, отводящая большой па¬
лец. Характерно нарушение способности
сгибать большой и указательный пальцы
при согнутом лучезапястном суставе (281).
Ишемические контрактуры мышц
кисти
Развиваются при размозжениях, переломах,
ожогах, иногда вследствие различных ме¬
дицинских вмешательств, особенно паравв"
нотных инъекций и инфузий (403). Не редко
вовлекаются и фасциальные футляры прся‘
плечья. Характерна сгибательная конграк
тура пястно-фаланговых суставов на ФоН
разгибащльной установки межфаланговь!
суставов (так называемая позиция
plus или «закрытая кисть»). Большой нал ^
часто оказывается фиксированным в noJ
женим приведения ко 11 пястной кости,
что указательный палец при сжимании ку
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 427
)Кет быть согнут. Контрактуру меж-
ка нс мо вЫявляют с помощью пробы
костны разогнутом пястно-фаланговом
parkes. п"|альЦЬ1 не могут быть согнуты
сУста®ьаланговом и концевом суставах.
в онихельиого улучшения при сформиро¬
вал ишемической контрактуре можно
®авШ „„«-па достичь с помощью методов
пястической хирургии, однако крайне ред-
п ,„яется полностью восстановить функ-
ко уДае1
ЦИЮ кисти.
Другие поражения
Следует упомянуть о феномене Рейно, огра¬
ниченном двумя последними пальцами, ко¬
торый может быть следствием локальной
травмы ладонной части гипотенара, прежде
всего удара молотком, приведшего к тром¬
бозу или образованию аневризмы дисталь¬
ного отдела локтевой артерии или локтевой
части поверхностной арки ладони.
6
6.3 Поражения нервов туловища _
Анатомия
Топография
Передние ветви спинальных
вов, расположенные в межреберных про
межутках грудной клетки обРазУ^1 ^-и
межреберные нервы (12-и межребернь и
нерв называют подреберным). В пределах
межреберных промежутков топографиче¬
ские взаимоотношения этих нервов изме¬
няются по мере их перехода с дорсальной
части туловища на вентральную. От головки
до угла ребра они располагаются на вну¬
тренней поверхности наружных межребер¬
ных мышц и покрыты внутригрудной фас¬
цией и париетальной плеврой. От угла ре¬
бра до средней подмышечной линии нервы
идут в промежутке между наружной и вну¬
тренней межреберными мышцами. В этом
месте от внутренних межреберных мышц
отщепляется третий слой, который обозна¬
чается как интимные (или промежуточные)
межреберные мышцы, прилежащие, начи¬
ная с этого места, к внутригрудной фасции.
Межреберные нервы и сосуды располага¬
ются, таким образом, между внутренними
и интимными межреберными мышцами.
На уровне реберных хрящей нервы оказыва¬
ются на внутренней поверхности внутрен¬
них межреберных мышц и покрыты волок¬
нами поперечной трудной мышцы. На всем
своем протяжении нервы идут по заднему
краю ребер. Сопровождающая межреберная
вена лежит непосредственно на надкостни¬
це в реберной борозде, каудальнее распола¬
гается артерия, а затем нерв.
Ветви межреберных нервов следуют
к позвоночно-реберным суставам, парие¬
тальной плевре и межреберным мышцам
Латеральные кожные ветви попадают
под кожу боковой стенки туловища и раз¬
деляются на переднюю и заднюю ветви.
Латеральные кожные ветви первых 6 меж-
реберных нервов проходят между зубцами
зубчатой мышцы, последующие - между
точками прикрепления наружной косой
мышцы живота через фасцию. Конечные
ра знетвлення этих нервов вариабельны
На внутренней поверхности груДНой СТе
ки межреберные нервы осуществляют ЧуН'
ствительную иннервацию реберной плеврГ
В первых 6 межреберных промежутках неп
вы достигают края грудины, где они иннер
вируют поперечную грудную мышцу и
канчиваются передними кожными ветвями
Эти ветви, исходящие из 4, 5 и 6-го межре-
берных нервов, отдают медиальные ветви
молочной железе. Латеральные же ветви от¬
ходят от передних ветвей соответствующих
латеральных кожных нервов.
Нижние 6 межреберных нервов попада¬
ют между зубцами диафрагмы и попереч¬
ной мышцы живота на брюшную стенку.
В соединительной ткани между попереч¬
ной и внутренней косой мышцами живо¬
та они проходят косо вниз в вентромеди-
альном направлении и иннервируют все
мышцы брюшной стенки, а также задние
зубчатые мышцы. Они также осуществля¬
ют чувствительную иннервацию брюшины
и кожи. Передние кожные ветви 7, 8 и 9-го
нервов разветвляются выше, а 10-12-го не¬
рвов - ниже пупка. Они достигают и затем
прободают латеральный край и переднюю
стенку влагалища прямой мышцы живота
(брюшные кожные ветви).
Для 1-го и 2-го межреберных нервов,
а также подреберного нерва характерны
топографические особенности. После вы¬
хода из межпозвонкового отверстия вен¬
тральная ветвь 1-го грудного нерва отда¬
ет мощную ветвь к плечевому сплетению,
которая идет косо вверх, пересекая шейку
1 ребра. Мощная белая соединительная
ветвь приводит преганглионарные волок¬
на к звездчатому (шейно-грудному) узлу
Преганглионарные волокна лишь чаоичн
переключаются на постганглионарные от
резки в звездчатом узле (например, С0СУД
стое сплетение для сосудов руки). Вольн ^
часть преганглионарных волокон восх
в составе межганглионарных ветвей сим*
тическото ствола до верхнего шейного
После переключения эти волокна пРе
значаются для симпатической иннерв1* ^
сосудов головы и головною мозга, гл
мышц глазного яблока н глазницы, а
►
6.3 Поражения нервов туловища
429
,orIP, расположенных на голове,
пгех жепсо» г ■
Щ вСС; ■ меЖреберныи нерв идет по ниж-
латеральная кожная
нему КР утСТВует. 2-й межреберный нерв
веТВЬ °ькоУдорсальное отдает латеральную
неекол КОТОрая проходит в виде
К°ЖНУберно-плечевого нерва в подкожный
МеЯ?подмышечной впадиНы и часто имеет
СЛ°И мозы с медиальным кожным нервом
анасто 0^ласть ее сенСорной иннервации
ПЛ£Чтывает часть латеральной поверхности
°ХВдной стенки, иногда также часть подмы¬
шечной впадины и граничащую с ней ме¬
рную часть плеча (см. рис. 6.3,5). 12-й
межреберный нерв, подреберный нерв, про¬
ходит под дугообразной связкой диафрагмы,
затем спереди от квадратной поясничной
мышцы в поперечную фасцию (lamina endo-
abdominalis) и контактирует с ретрореналь-
ной соединительной тканью. Он пробода¬
ет грудопоясничную фасцию и пересекает
в косом направлении отдельные мышечные
слои вентральной брюшной стенки. В своем
конечном отрезке нерв проходит параллель¬
но паховой связке. Его латеральная кожная
ветвь нередко проходит через гребень под¬
вздошной кости и иннервирует кожу боко¬
вой поверхности бедра до большого вертела.
Иннервируемые из межреберных нервов
дерматомы не совпадают с расположением
межреберных промежутков. Они в значи¬
тельной степени смещены в каудальном
оказывают многогранное влияние на движе¬
ния гуловища. Косые мышцы живота накло¬
няют туловище вперед, в сторону и повора¬
чивают его. Прямая мышца живота служит
мощным сгибателем. Поперечная мышца
служит для напряжения пресса, в чем ее
поддерживают и все другие мышцы живота.
При этом следует указать, что тонус мышц
живота играет важную роль в поддержании
осанки. Мышцы пресса оказывают боль¬
шую поддержку мышце, выпрямляющей
спину, при выпрямлении туловища, особен¬
но при подъеме тяжестей. Кроме того, они
функционируют при форсированном выдо¬
хе, мочеиспускании, дефекации и в периоде
изгнания во время родов.
Метамерное строение
По принципу расположения нервы тулови¬
ща менее отклоняются от принципа метаме¬
рии, чем нервы конечностей. Образования
больших сплетений не происходит, а пери¬
ферические отрезки нервов в целом распре¬
деляются в соответствии с метамерным по¬
рядком строения спинальных нервов и ин¬
нервируемых ими мышц. Это обусловливает
частое совпадение клинических проявлений
пораженггй корешков ТЫ O-Th 12 и кореш¬
ков, расположенных более дистально. В свя¬
зи с этим они будут обсуждены в данной
книге вместе.
направлении, так что, например, дерма-
том ТЫ 2 располагается сзади примерно
на уровне остистого отростка L5, сбоку ка¬
удальнее гребня подвздошной кости, а спе¬
реди над симфизом (см. рис. 5.3).
В отношении функции межреберных
мышц следует упомянуть, что они в первую
очередь служат для натяжения межреберных
промежутков. Только при форсированном
Дыхании наружные межреберные мышцы
"однимают ребра, а внутренние опускают
Ребра во время движения грудной клетки.
* тонус оказывает влияние гга форму груд-
чой клетки и грудног о отдела позвоночника.
°сле односторонней резекции позвоноч-
оказывается наклоненным в здоровую
2У°иу, Мышцы живота вносят большой
лад в стабилизацию туловища в среднем
’оложении, установку таза и правильное
•Положение внутренних органов. Они
Жалобы и признаки поражения
Признаки раздражения
чувствительных нервов
Ведущими клиническими проявлениями
В большинстве случаев являются боль и па¬
рестезии, которые при поражении грудных
нервов бывают опоясывающими, но мо¬
гут выходить за границы дерматома (см.
рис 5 6). При поражении задней или перед¬
ай ветви при знаки раздражения ограниче¬
ны соответствующими участками дермато¬
ма Если затронуты концевые разветвления
сен 'орш>.х нервов, боль и парестезии рас-
предаю,» . строги шр,ю™„юй
Потребный расспрос пациента о то гной
локализации нарушений чувствительности
„мест большое диагностическое значение.
6 Клиническая
картина поражений периферических нервов
Решающим для определения локализации
может стать вызывание боли в месте по¬
ражения (триггерная точка). В отличие-от
обычно четко ограниченной определенной
областью боли при заболеваниях органов
брюшной полости подобная боль нарастает
при напряжении брюшной стенки (681).
Нарушения чувствительности
При исследовании чувствительности обыч¬
но выявляют очень незначительные наруше¬
ния, чаще всего дизестезию или гипалгезию.
Ее локализация позволяет сделать выводы
о месте поражения. Например, сохранная
чувствительность в зоне иннервации зад¬
ней ветви свидетельствует о том, что очаг
поражения локализуется дистальнее места
ее отхождения.
Двигательные нарушения
стенки выявляется только пои пгт-
двух или более соседних нервов туЛо 1и
(рис. 6.3.2). Он выглядит как выбухание^3
ковой части брюшной стенки, которое '
метно прежде всего при напряжении бп ^
кого пресса (кашель, поднимание ног в Ш~
ложении лежа на спине). При определена °-
локализации поражения пупок может бы°И
смещен в сторону. Парамедианные участки
брюшной стенки не подвержены выбуха**
нию, возможно, благодаря плотному влага'
лищу прямой мышцы живота.
Изменение рефлексов
Поражение 7-12-го межреберных нервов
приводит к утрате соответствующих сег¬
ментарных брюшных кожных рефлексов
Вызывание рефлексов следует проводить
на различных уровнях в соответствии с рас¬
положением дерматома.
Двигательные расстройства при поражении
отдельных нервов туловища обычно незна¬
чительны. На рисунке 6.3.1 показаны мето¬
ды исследования функции мышц брюшной
стенки. Паралич межреберных мышц или
аутохтонных мышц спины можно выявить
лишь с помощью ЭМГ. При клиническом
исследовании паралич мышц брюшной
Вегетативные нарушения
Если в одном сегменте выявляется строго
ограниченная зона нарушений пилориче¬
ских реакций и потовой секреции, это свиде¬
тельствует о поражении нерва туловища дис¬
тальнее отхождения серой соединительной
ветви, т.е. вне межпозвонкового отверстия.
иая иннервация, при которой пупок огт 4 рюшиой стенки в положении лежа на спине. •
ре*е мышц брюшной стенки пупок смеш»ТСЯ неизменно ив средней линии. Ь При левостор'
брюшной стенки пупок смешается » ется нпРаво' * При двустороннем парезе каудалы
чается в краниальном направлении.
б.З Поражения нервов туловища
Нейрофизиологическое
исследование
ЭМГ можно диагностировать
С ЁВДВя поражение мышцы, которое
иеЙрогенн^
клинических проявлений (меж-
неВызы^ параспинальНые мышцы). В со-
р£ «тельных случаях это способствует диф-
М нииальной диагностике между парезом
мыши брюшной стенки и грыжей в области
рубца.
Причины
Пролапс межпозвонкового диска
Пролапс диска на грудном уровне описан
в разделе о поражении корешков. Лишь
в 20% случаев корешковая боль является
ведущим симптомом (691). Очень редко
встречающиеся пролапсы дисков в области
грудопоясничного перехода сопровождают¬
ся многообразными признаками поражения
конуса и конского хвоста (750). Лишь из¬
редка они проявляются параличом нижних
отделов брюшной стенки (42).
Рис. 6.3.2 Парез мышц брюшной стенки с акцен¬
том слева при нейроборрелиозе с поражением
исключительно нижних грудных корешков.
Травма
Травматическое повреждение нервов туло¬
вища в рамках колотых ранений и перело¬
мов костей - например при избыточном об¬
разовании костной мозоли после переломов
ребер - встречается редко (см. рис. 6.3.3).
После оперативных вмешательств в об¬
ласти туловища вследствие повреждения
нервов может развиться интенсивный
стойкий болевой синдром, лечение которо¬
го представляет собой сложную проблему.
Иногда он развивается спустя латентный
период, длящийся несколько недель (709;
'П). Особенно это касается торакотомии
W4). Если проводится удаление медиаль¬
ной артерии молочной железы, в большин-
ствс случаев оно осложняется поражением
мсжреберных нервов (436). В основе етой-
кнх болевых синдромов после операций
1,3 м°лочной железе часто лежит поражение
МсЖреберно-плсчевого нерва (см. ниже),
^■*е мсжреберных нервов (838). После
исрацци по увеличению молочной желе-
м Может развиться нарушение чувстви-
тьности, ограниченное областью соска
24). После оперативных вмешательств
брюшной полости или урологических
ераций наряду с болевым синдромом мо-
т развиться параличи мышц брюшной
гнки, прежде всего после больших оле¬
ний, но иногда и после эндоскопических
[ешательств с небольшим операционным
стулом. При операциях на грудном или
тошном отделе позвоночника возможно
,ражение корешков (709; 711). а иногда
олированное повреждение задней ветви
шшльных нервов и боль, строго ограни
нная паравертебральной областью (665).
Из'рсдка”на позднем сроке беременности
является корешковая бо;п, и1ШЖнегруд-
,м Отделе, в основе которой лежит гинер
Г, связочного аппарата позвоноч-
1ка и которая быстро регрессирует после
1Д0В (616).
6 Клиническая
картина поражений периферическихнерво^
Рис. 6.3.3 33-летний мужчина спустя 7 мес. по¬
сле тяжелой травмы позвоночника и таза с мно¬
жественными переломами таза, парезом мышц
брюшной стенки справа, который особенно хо¬
рошо виден спереди (а), но заметен также и сза¬
ди (Ь). На ЭМГ выявляются признаки денервации.
На КТ (с) перелом правого поперечного отростка
одного позвонка, который и послужил причиной
поражения спинального нерва.
Воспалительные заболевания
Опухоли
Инфекционные радикулиты чаще всего
бывают вызваны вирусом опоясывающего
герпеса или боррелиозом, реже в основе
лежат воспалительные процессы соседних
органов. Проявления боррелиоза на груд¬
ном и брюшном уровне, которые во мно¬
гих случаях длительное время остаются
нераспознанными, затрагивают нескол
нижнегрудных сегментов одновремш
и нередко на обеих сторонах (см. рис. 6.'
(552). Целенаправленное выявление пар
брюшной стенки с помощью клиничес
методов и при необходимости ЭМГ яг
ется важной предпосылкой для нравиль
диагностики и раннего адекватного лечс
этого инфекционного заболевания. Иш
изолированное поражение нервов гулов!
бывает вызвано еаркондозом (349)
О поражении грудных корешков при спи¬
нальных опухолях - см. с. 210. В основе
поражения межреберных нервов, сопрово¬
ждаемого интенсивной болью, может ле¬
жать злокачественная опухоль с инфиль¬
трирующим ростом. Чаще всего речь идет
о мелкоклеточной, прорастающей непосред¬
ственно в соседние ткани карциноме брон¬
хов (особенно инфильтрирующей карцинО'
ме верхушки легкого, опухоли Панкоста),
карциноме молочной железы, эндотели -
ме плевры, паравертебральной лимфом .
очень редко - о карциноме надпочечии
ков. Распространяющиеся в забрюшинно^
пространстве лимфогенные мстасга
могут достигать нижних грудных нсРв°лЬ
Внезапно возникающая односторонняя
в грудной или брюшной стенке у иаиноН ц
с лейкемией, злокачественной лимфо ^
или саркоматозом может быть при и*
6.3 Поражения нервов туловища
433
Щ ппооастамия опухоли, однако
ИИДиИШ
лока-н*71 вызвана «симптоматическим»
.idlllC НЯНИН! ^ птгешргтооии i го
— ni.J pilv 1 ^ ^
чзШе и щнМ герпесом. Злокачественные
>п°яСЬ1В на уровне обоих верхних грудных
ОПУХОЛИ мтл;| uI.гг 1.11,',-,1
■пуХ „пиковых отверстий могут вызывать
МеЖП°ение корешков Th2 и ТЬЗ и сопрово-
нораж ^ и при ПОражении межреберно-
жДатьС „ интенсивной болью в под-
„лечевого нерв ,
мЫшечной ямке (596).
Диабетическая
торакоабдоминальная
(трункальная) нейропатия
Изолированное поражение нервов туловища
v пациентов с сахарным диабетом встре¬
чается достаточно редко. В большинстве
случаев речь идет о больных, страдающих
диабетом (1-го или 2-го типа) в течение
многих лет, однако иногда такое поражение
возможно и в дебюте заболевания (809). Как
правило, пациенты жалуются на сильную
боль и неприятные ощущения в более или
менее обширной зоне грудной или брюшной
стенки. Изредка наблюдается двустороннее
(асимметричное) поражение. Его локализа¬
ция очень вариабельна. Обычно поражаются
только один или два грудных нерва. Однако
иногда формируется обширная зона наруше¬
ния чувствительности, которая вызывает во¬
прос о локализации поражения нервов (688)
(рис. 6.3.4). К этим симптомам присоеди¬
няется интенсивная боль, или наблюдается
повышенная чувствительность к тактиль¬
ным раздражениям по типу аллодинин, так
что пациент с трудом переносит давление
собственной одежды. У меньшей части па¬
циентов развивается парез брюшной стенки
(см. рис. 6.3.2). При клиническом обследо-
яэнии наряду с вариабельной локализацией
нарушений чувствительное!» на туловище
Часю выявляются признаки латентной дис¬
тальной симметричной иолинейронатии.
Так как эти клинические проявления недо¬
статочно известны и часто сопровождаются
значительной потерей массы тела, многим
Пациентам проводится излишне подробная,
трудоемкая диагностика, связанная с подо¬
зрением на соматическое заболевание груд*
Иой и-чи брюшной полости (220). Прогноз
8 «елом благоприятный. Однако иногда жа¬
лобы регрессируют лишь спустя 1-2 года.
шттятЩцщ
Рис. 6.3.4 Большое по площади нарушение чув¬
ствительности вследствие трункальной диабети¬
ческой нейропатии.
Патогенез изучен недостаточно. Возможно,
речь идет об инфарктах спинальных нервов
или их ветвей на грудном уровне (669).
Отдельные клинические
синдромы
Поражение межреберно¬
плечевого нерва
Подобные повреждения наблюдаются пре¬
жде всего при хирургическом удалении лим¬
фоузлов в подмышечной ямке у пациентов
с раком молочной железы или при операции
по поводу синдрома верхней апертуры груд¬
ной клетки (392). Иногда нерв повреждается
из-за инвазии злокачественной опухоли лег¬
ких (441), что является неблагоприятным
прогностическим признаком, так как свиде¬
тельствует о прорастании плевры опухолью.
Вследствие поражения нерва развиваются
нарушения чувствительности в подмышеч¬
ной ямке и прилежащих к ней областях
грудной стенки и плеча различной распро-
гРуд пис р 3.5). Клинические
странениости (см. рис. оп
признаки повреждения нерва представлены
ИауИчаУсти патентов основной жалобой
является боль, которая усиливается при
гвижечшях в плечевом суставе, в результа¬
те чего может развиться тугоподвижность
”еча Поэтому в настоящее время, в отли-
чне от HP*-- Eszzt5ЯК£
равных вмешательствах. Использование
Клиническая картина
ужений периферических нервов
Рис. 6.3.5 Различные по распространенности
варианты нарушения чувствительности при пора¬
жении межреберно-плечевого нерва.
боль в парамедианных отделах брюц
стенки, которая усиливается при н Hoii
женин мышц. Важными для установле^
диагноза признаками являются локальНИЯ
болезненность при надавливании, иногд f*
четко ограниченные нарушения’ чувств '
тельности, признаки денервации на ЭМГ
а также исчезновение боли после инъекци ’
местноанестезирующего средства. К сожа”
лению, иногда термином «синдром прямой
мышцы живота» обозначается также и раб
домиолиз этой мышцы (см. ниже).
Механическая нейропатия
дорсальных ветвей межреберных
нервов (парестетическая
ноталгия)
хирургических техник, направленных на со¬
хранение нерва, способствует снижению
послеоперационной заболеваемости.
Синдром прямой мышцы живота
(нейропатия медиальной кожной
ветви межреберных нервов)
От 6 каудальных межреберных нервов одна
из сенсорных ветвей, медиальная кожная
ветвь, проходя через фасцию прямой мыш¬
цы живота и осуществляя ее моторную ин¬
нервацию, попадает на поверхность кожи
парамедианной области брюшной стенки.
Во время прохождения через фасцию она
может подвергаться механическому повреж¬
дению, природа которого выяснена недоста¬
точно (526), Пациенты жалуются на жгучую
нарушение чувствительности .
ствие поражения межреберно-плечевого
после удалений лимфатических умов в
подмышечной ямке.
Дорсальные ветви спинальных нервов могут
повреждаться при различных патологиче¬
ских процессах, таких как дегенеративные
изменения мелких суставов позвоночника,
липома или травмы (831). Наследственная
форма сопровождается множественными
новообразованиями эндокринных желез
(570). Во многих случаях причина остается
неизвестной. Поражаются преимуществен¬
но дорсальные ветви Th2-Th6. У некото¬
рых пациентов в парамедианной области
на уровне лопатки на ограниченном участке
овальной формы наблюдается боль. Нередко
развиваются нарушения чувствительности
в виде интенсивного зуда, который застав¬
ляет пациентов обращаться к дерматологу.
В болезненных местах могут появляться ко¬
ричневые участки гипериигментации. Боль
усиливается при кашле или чихании. Иногда
на спине парамедианно выявляется неболь¬
шой участок нарушения чувствительности
(рис. 6.3.7). Исчезновение боли после ин¬
фильтрации болезненной облает
анестезирующим средством подтверждас
диагноз и приводит во многих случаях к дли
тельной ремиссии. Другим пациентам не
холимо проведение оперативною невролиз8.
Поражение латеральных кожных не
ся похожими клиническим
ВСЙ ПрОЯВЛЯСГСя 11\;лч;л\ш>1м —
признаками в виде боли на ограниченно^
участке в боковой части грудной С1СН*
Решающим диагностическим призма _
служит исчезновение боли после инъек
местноанестсзирующсго средства (66 )•
6.3 Поражения нервов туловища
дифференциальная диагностика
Сегментарные
в3аимоотношения
енние органы имеют строго посто-
ВнУ^язь с сегментами спинного моз-
ЯИНЦяжнейшие из них представлены в та-
га- 6 з 1 Боль, возникающая в органах,
Положенных вблизи от диафрагмы, ир-
Ра уех - В соответствии с ходом диа-
Егмального нерва - в большинстве слу-
в в сегменты СЗ и С4. Самым известным
симптомом является боль в правом плече
пои поражении желчного пузыря.
Органы имеют также четкую связь со сто¬
лонами туловища. Для парных органов эти
взаимоотношения определяются их положе¬
нием Для непарных органов характерны:
. правосторонняя ориентация: печень,
желчный пузырь, двенадцатиперстная
кишка, подвздошная кишка, слепая киш¬
ка, восходящая кишка;
лудок, поджелудочная железа, селезенка,
тонкая кишка, нисходящая и сигмовидная
кишка.
Рис. 6.3.7 Зона гипестезии на спине при паресте-
тической ноталгии.
прежде всего на кожу (гипералгические
зоны Захарьина-Геда) и мышцы (точки
Маккензи). Ощущаемая в области стенки
туловища боль может по своей локализации
быть значительно отдалена от места ее воз¬
никновения - пораженного органа.
Редкие поражения в области
туловища
Псевдокорешковая боль может быть оши¬
бочно оценена, например, как межреберная
невралгия. При боли в грудном отделе по¬
звоночника, иррадиирующей кпереди (опо-
Иногда это «правило сторон» может нару¬
шаться. Например, стенокардитическая боль
в 5% случаев проецируется исключительно
на правую сторону.
Зоны Захарьина-Геда
При дифференциальной диагностике боли
в области туловища следует обращать осо¬
бое внимание на reffered pain (отраженную
боль) при заболеваниях внутренних орга¬
нов, т.е. на зоны Захарьина-Геда. Мы не мо¬
жем здесь привести подробное описание
woii интересной физиологической пробле¬
мы и отсылаем читателя к монографиям
Hansen и Schliack (279) и Head (286). Острая
висцеральная боль проводится по висцеро-
Сенсорным волокнам к клеткам задних ро-
,Х)В спинного мозга. Здесь она конвергирует
с болевыми импульсами, которые попала*
^ к этим же клеткам от стенки туловища,
влияние этих раздражений приводит к па¬
тологической проекции боли внутренних
°Pi анов на структуры стенки туловища,
ясываюшей), всегда следует прежде всего
исключать интраспинальный объемный
процесс.
Сердце, перикард, нисходя¬
щая аорта
Дуга аорты
(СЗ-С4) С8-ТЬ8
слева (справа)
СЗ-С4,ТМ-ТИЗ
справа/слева
Легкие, плевра
Пищевод
Желудок
Двенадцатиперстная кишка
Поджелудочная железа
Толстый кишечник
Печень, желчный пузырь
Селезенка
Слепая кишка, аппендикс
Почки
Мочевой пузырь (слизистая
оболочка и шейка)
Предстательная железа
Придатки
Матка
Th3-Thl0
Th1-Th8
Th5-Th9слева
Th6-Th10 справа
Th7-Th9 слева
Th11-Th12
ТЬб-Thi 0 справа
Th7-Th 10 слева
Th9-Th11 справа
T69-L2
53-S4
51- S2,Th10-TM2
TM1-L1
52- S4
Клиническая картина
поражений периферических нервов
Синдром Титце (костохондрит) предс ав-
ля"тсобой болезненный отек парастерналь-
Ггор верного кряша. причина
неизвестна. В большинстве случаев пора-
Гтся хрящ 1 или П
наблюдается также и у детей (478). При М
V ряда пациентов выявляются кальцифика-
ты Нередко для диагностики применяются
многочисленные сложные методы исследо¬
вания. Для лечения рекомендуются локаль¬
ные инъекции кортизона и местноанесте¬
зирующего средства. Однако достоверных
доказательств, что это положительно влияет
на прогноз заболевания, не имеется.
Синдром slipping rib (патологическая
подвижность VIII-X ребер). Следствием
патологической подвижности реберно-хря¬
щевых суставов, чаще всего X ребра, может
быть интенсивная боль в области ребер¬
ной дуги, которая нередко провоцируется
наклоном или вращением туловища. Она
может возникать даже у детей (473; 609).
Возможно также появление жжения, па¬
рестезии и стойкой тупой боли. Признаки
сенсорного раздражения развиваются вслед¬
ствие ирритации близлежащих межребер¬
ных нервов. При клиническом исследовании
боль вызывается при смещении свободного
края ребра. Введение местноанестезирую¬
щего средства вызывает, как правило, лишь
временное облегчение. При стойкой интен¬
сивной боли показана частичная резекция
пораженного ребра.
Грыжи. Врач-невролог на приеме нередко
выявляет у пациентов, которые были на¬
правлены с подозрением на невралгию по,
вздошно-пахового или бедренно-полово:
нерва, паховые и бедренные грыжи. Вр:
должен всегда помнить о такой возможное
и уметь с помощью определенных прием»
провести дифференциальную диагноетш
Значительные затруднения представля
собой диагностика редких грыж, из кот
рых мы упомянем лишь два вида: зеркал
ную грыжу, которая вызывает локал
боль в надлобковой области л1и' вЙЗв
■'“"сральнрр
от места прикрепления прямой мы е
живота, и грыжу петитова треугольцШЦЫ
расположенную выше дорсального m
подвздошной кости латерально от м
прикрепления широчайшей мышцы спин^
В обоих случаях наблюдаются четко локали
зованная спонтанная боль и болезненность
при надавливании. Иногда можно выявить
видимое и пальпируемое выбухание.
Разрывы прямой мышцы живота разви¬
ваются в большинстве случаев у пожилых
людей при хроническом кашле. Они локали¬
зуются на несколько сантиметров выше ме¬
ста прикрепления мышцы к лобковой кости
При сильном приступе кашля или принятии
сидячего положения из положения лежа воз¬
никает острая боль. Очень редко подобные
разрывы могут появляться на поздних ста¬
диях беременности. Подобная боль может
быть ошибочно расценена как острый ап¬
пендицит, паховая грыжа или перекрут ки¬
сты яичника, возможен также ошибочный
диагноз острого повреждения спинального
корешка ТЪ12/Ы.
Компартмент-синдром прямой мышцы
живота. К сожалению, термин «синдром
передней мышцы живота» применяется
как для обозначения компрессионного син¬
дрома медиальных кожных ветвей межре¬
берных нервов (см. выше), так и для ком-
партмент-синдрома прямой мышцы живота
(576). Поражаются прежде всего нетрени¬
рованные лица после необычно тяжелой
спортивной нагрузки, например занятии
бодибилдингом. Клинические признаки
соответствуют картине «острого живота»
и характеризуются напряжением мыши
брюшной стенки. Как правило, отмечается
значительное нарастание уровня креатинки-
назы. При УЗИ выявляется повышенная эхо
генность. Обычно происходит спонтанное
восстановление, и прогноз благоприятны
6.4 Поражения пояснично-крестцового сплетения
4 поражения пояснично-крестцового сплетения
/Анатомия
чевого
ровка
и
ческое строение пояснично-крест-
днатом плетения напоминает таковое пле-
цовэго с ия. Происходит перегруппи-
аксонов из корешков (Th 12/L1-S3/S4)
Гбпазование периферических нервов тазо-
° пояса и нижних конечностей. В обра-
В0Г° ии пояснично-крестцового сплетения
3°ВаН 6 4 1) принимают участие передние
Ж поясничных и крестцовых СПИННО¬
МОЗГОВЫХ нервов, а также подреберный
„копчиковый нервы. Строение этого растя-
Lroro по длине сплетения характеризуется
образованием петель, которые соединяют
соседние спинальные нервы. Эти петли обо¬
значаются так же, как более каудальный из
двух соединяемых ими нервов. Например,
I поясничная петля соединяет ТЫ2 с L1.
Далее пояснично-крестцовое сплетение раз¬
деляется на части с учетом зон иннервации
и топографического положения отдельных
его участков. Поясничное сплетение распо¬
лагается на участке (ТЫ 2) L1-L4. Передняя
ветвь L4 соединена с L5 с помощью пет¬
ли (N. furcalis), которая формирует пояс¬
нично-крестцовый ствол, который, следуя
по латеральной части крестца, переходит
в малый таз и объединяется с крестцовы¬
ми нервами в крестцовое сплетение. Мы
предлагаем подразделять крестцовое спле¬
тение на седалищное и срамное, хотя оба
они перекрывают друг друга на протяжении
нескольких сегментов. Седалищное сплете¬
ние иннервирует тазовый пояс и нижнюю
конечность, оно происходит из сегментов
L4-S3. Срамное сплетение (S2-S4) иннер¬
вирует кожу и мышцы области тазового дна,
промежности и наружных половых органов
и> кроме того, проводит волокна из крест¬
цового отдела парасимпатической системы
к внутренним органам таза.
Передние ветви (ТЫ 2) L1-L4, образую¬
щие поясничное сплетение, после того как
0Ни покидают межпозвонковые каналы,
проходят внутри поясничной мышцы. Она
Разделена поясничным сплетением на глу-
°кую порцию, прикрепленную к попереч¬
ным отросткам позвонков, и на поверх-
°стную основную порцию. Большая по¬
ясничная мышца прикрепляется с помощью
характерных сухожильных дуг в области
межпозвонковых дисков четырех верхних
поясничных позвонков. Под сухожильными
дугами соединительные ветви из располо¬
женного вентрально от спинальных кореш¬
ков симпатического ствола соединяются
со сплетением. Преганглионарные волокна
представлены только в соединительных вет¬
вях L1 и L2, остальные представляют собой
серые постганглионарные соединительные
ветви. Возможны варианты расположения
всего пояснично-крестцового сплетения
в виде его смещения в краниальном или
каудальном направлении. Так же как и для
плечевого сплетения, встречаются префик-
сированный (краниальный) или постфик¬
сированный (каудальный) типы. Иногда
наблюдаются значительные вариации раз¬
вития поясничного сплетения.
Вместе с соединительными ветвями про¬
ходят поясничные артерии и вены, которые
кровоснабжают также стенки туловища.
Поясничные артерии представляют со¬
бой сегментарные ветви брюшной аорты.
Поясничные вены (III и IV) впадают в ниж¬
нюю полую вену, соединяя ее с восходя¬
щими поясничными венами, которые идут
в непосредственной близости от пояснич¬
ного сплетения спереди или сзади от нервов
в краниальном направлении к непарной
и полунепарной венам. Благодаря соседству
с этими сосудами поясничное сплетение
имеет очень хорошее кровоснабжение, каж¬
дый нерв имеет свою артерию, исходящую
из соответствующей поясничной артерии
или поясничной ветви подвздошно-пояс-
НК ветвХпоясничного сплетения относят¬
ся' короткие мышечные ветви к межпопе¬
речным мышцам, квадратной
чипы большой и малой поясничным мыш
цам. Более крупные ветви проходят«
большой
ВИНв!»
■фаю мышцы проходит запирательный не|
Дальнейший ход этих ветвей сплетения <
дет описан ниже.
Нижний отдел крестцового сплетет
седалищное сплетение, происходит из i
яснично-крестцового ствола, мощной
редней ветви 1-го крестцового нерва, и
волокон передних ветвей S2 и S3. На пеР
ней поверхности грушевидной мышны с
лы сплетения объединяются в треугольну^
пластинку, вершина которой лежит в ^
грушевидном отверстии. Крестцовое с ^
теиие прикрыто тазовой париетальной ^
Цией, которая образует пограничный
д1 Пояснично-
риС'6, Пспе сплетение.
KpeNiiiohypogastric^sL1 (Thl2)
1 мышцы бР^нои стенки,
нижние отделы
N i|joingU|nallS L'„
2 Hra<
щижние отделы
3 r. jliacus
. 1М. femoralis
(ветвь к M. psoas)
5 ветвь к М. iliacus
I |si. genitofemoralis LI, 2
r. genitalis L2
Кожная ветвь к LI
(r, femoralis)
6a N.cutaneusfemoris posterior
SI-S3
7 N. gluteus sup. L4-S1
M. gluteus med.
6.4 Поражения пояснично-крестцового сплетения 439
9 N. ischiadicus L4-S3
N. fibularis communis L4-S2
N. tibialis L4-S3
10 N. femoralis L1-4
M.psoas L1-3
M. iliacus L1-3
11 M. pectineus L2-4
12 M. sartorius L2-3
13 M. quadriceps L2-4
14 N. saphenus L2-4
15 N. fibularis communis L4-S2
M. biceps (Caput brev.) L5-S2
M. fibularis long. L5-S2
M. fibularis brev. S1
M. tibialis ant. L4-5
M. extens dig. long. L4-S1
M. extens. hall. long. L4-5
16 N. cutaneus femoris lat. L2-3
17 Nn. anococcygei
18 M. coccygeus
19 M. levator ani
20 N. pudendusSI-4
21 N. obturatorius L2-4
22 R. ant./M, add. brev. L2-4
R. ant./Mm. add. Ig./gracilis
23 R. post/Mm. add. min./magn.
L3-4
24 N. tibialis L4-S3
25 Общая головка сгибателей
M. semitend.S1,2
26 М. add. magn. L4-5
M. semimembr. L4-S1
27 Caput long. m. bicipitis
M. gastrocnem. SI ,2
M. popliteus L4-S1
M. soleus L5-S2
M. flexor digit, long. L5-S1
M. tibialis post. L5-S1
M. flex. hall. long. L5-S2
Mm. plant, ped., абдукторы,
аддукторы, межкостные
Lumbricales и тд. L5-S2
28 Plexus lumbalis
29 Plexus sacralis
30 «Plexus pudendus»
31 Plexus coccygeus
<—
с соединительной тканью, окружающей
внутренние органы таза. Медиальнее выхо¬
да крестцовых нервов из крестцовых отвер¬
стий располагается крестцовая часть симпа¬
тического ствола. Он связан со сплетением
с помощью соединительных ветвей. От веге¬
тативного нижнего подчревного сплетения
(тазового сплетения) крестцовое сплетение
отделено ветвями внутренней подвздош¬
ной артерии. От крестцового сплетения
идут многочисленные парасимпатические
внутренностные тазовые нервы (Nn. erigen-
tes) к вегетативному сплетению. Верхняя
ягодичная артерия на своем пути к надгру-
шевидному отверстию вступает в контакт
с пояснично-крестцовым стволом. Между
S1 и S2 (или S3) проходят нижняя ягодичная
артерия и пересекающая сплетение спереди
внутренняя половая артерия, которые идут
к подгрушевидному отверстию. От этих ар-
терий отходят тонкие веточки к сплетению.
Седалищное сплетение можно условно
Разделить на вентральную и дорсальную ча-
с™. Обе содержат волокна от всех участву¬
ющих в образовании сплетения спинальных
«фвов (L4-S3). От вентральной части от-
*бдит большеберцовый нерв, or дорсальной
°бщин малоберцовый нерв. Иногда оба эти
ИеРва разделяются уже при выходе из мало¬
го таза. Малоберцовый нерв в этом случае
почти всегда прободает грушевидную мыш¬
цу. Короткие мышечные ветви седалищно¬
го сплетения иннервируют грушевидную,
близнецовые мышцы и квадратную мышцу
тра. Несколько более длинная ветвь идет
знутренней запирательной мышце. Она
кидает полость таза через подгрушевид-
е отверстие, огибает вместе с половым
рвом седалищную ость и попадает через
лое седалищное отверстие на медиаль-
ю поверхность мышцы.
Срамное сплетение образуется из волокон
редних ветвей S2, S3 и S4. Кроме симпа-
ческих волокон, которые оно получает
оез соединительные ветви от крестцовой
сти пограничного ствола, оно содержит
кже и парасимпатические. Они покидают
I инной мозг в составе передних кореш
1В 2-4-го спинальных нервов; эти волокна
гелназначены для иннервации внутренних
^ та Копоткие волокна из срам-
“ S3® ость и попадая в -мое
.. вши
б Клиническая картин-нюР3^^^
ковую стенку Дйдаи*»»кявин£
ямки. Нерв И сопровождающие tie е -
проходят вдупликату ре внутренней зап ра
S3 фаении. В так называемом ка юле
Олкока (пудендальный, или половой, канал),
((.дельные ветви срамного нерва покида¬
ют канал на различных уровнях. Нижние
прямокишечные нервы проходят через жи¬
ровую ткань седалищно-прямокишечном
ямки к наружному сфинктеру прямой кишки
и коже анальной области. Промежностные
нервы и задние нервы мошонки (половых
губ) иннервируют кожу промежности и мо¬
шонки (больших половых губ). Мышечные
ветви промежностных нервов пробода¬
ют поверхностную фасцию промежности
и иннервируют поверхностные поперечные
мышцы промежности, седалищно-пещери¬
стые и луковично-губчатые мышцы. Задний
нерв полового члена (клитора) - единствен¬
ная ветвь срамного нерва, проходящая через
междиафрагмальную часть седалищно-пря¬
мокишечной ямки. Мышечные ветви про¬
бодают при этом нижнюю фасцию мочепо¬
ловой диафрагмы и иннервируют глубокую
поперечную мышцу промежности и наруж¬
ный сфинктер мочеиспускательного канала.
Сенсорная конечная ветвь проходит вдоль
нижней дуги лонной кости до дугообразной
связки лобка и оттуда к спинке полового
члена или клитора.
Таким образом, из срамного сплетения
кроме названных мышц иннервируется кожа
анальной, генитальной областей и промеж¬
ности. Дерматомы относящихся к сплете¬
нию спинальных нервов отделены от пояс¬
ничных сегментов линией, особенно ста;
над крестцом, где дерматом S3 находит!
в контакте со 2-м поясничным нервом.
От образованного из мелких ветвей S
S4. S5 и Col копчикового сплетения отход]
заднепроходно-копчиковый нерв для иннс
вации копчиковой мышцы и части мышц
поднимающей задний проход, он также с
даст сенсорные ветви к коже над кончик,
и анальным отверстием. Его дискретная о
ласть иннервации може т быть иног да бол.
пенной (кокцигодиния).
6.4.1 Типы поражений поясничн
крестцового сплетения
Так же как п для плечевого сплетены,,
ДЛя
пояснично-крестцового различают !Н Р
V- г- г11 ТИПй
поражении, которые наблюдаются в б
или менее изолированной форме при 'Сс
личных патологических состояниях, к!ц
рые будут описаны ниже.
Поражения поясничного сплетения
Поясничное сплетение образуется из корещ'
ков L1-L4, иногда также частично из Thn
и располагается в глубине поясничной мыш¬
цы. При его поражении нарушается функ¬
ция нескольких сенсорных ветвей, идущих
к коже плечевого пояса и бедра, но прежде
всего развивается парез сгибателей бедра,
разгибателей голени, а также мышц, при¬
водящих бедро и вращающих его кнаружи.
Поражение крестцового сплетения.
Крестцовое сплетение образовано из ко¬
решков L5-S3. Его поражение наблюдает¬
ся при патологических процессах в малом
тазу и пресакральной области. При этом
нарушается чувствительность прежде все¬
го на задней поверхности бедра и на всей
голени и стопе; развивается парез разгиба¬
телей бедра и мышц, отводящих бедро, сги¬
бателей голени и всех мышц голени и стопы
(рис. 6.4.2).
Поражение срамного сплетения. Срамное
сплетение располагается на дне таза и обра¬
зуется из 1-4-го крестцовых спинномозго¬
вых нервов, а также связано посредством со¬
единительных ветвей с крестцовым отделом
пограничного ствола. Срамное сплетение
иннервирует поперечнополосатые мышны
тазового дна, наружный сфинктер прямой
кишки, луковично-кавернозную и седалиш-
ио-канернозную мышцы, а также е помошь,°
афферентных и вегетативных волокон на
ружные половые органы. Самой больше
ветвью сплетения является половой мер >
который покидист полость таза через под-
грушевидное Отверстие. При односторонне
поражении ведущими симптомами Я1^|ЯК\
ся нарушения чувствительности и пР'* *
ни раздражения в аногенитальной
а при двустороннем поражения иабл
6.4
Поражения пояснично-крестцового сплетения 441
„„тс произвольной регуляции
еТСя шч .;скаИИЯ и дефекации, а также рас-
моЧеиспу о‘сущССХВЛяемой с помощью аф-
СТро«-:;х волокон рефлекторной эрекции
Нового члена или клитора.
температуры пораженной конечности и то-
зальный ангидроз подошвы в отсутствие
каких-либо нарушений чувствительности
(см. рис. 6.4.3),
ние поясничного отдела сим-
П° еского пограничного ствола. При
ПЗТИЧ забрюшинных и парааорталъньгх
МН°ГИиях опухолями может развиваться
ИНВащение функции этой части симпати-
НЗРУ го ствола. Выявление этого синдрома
ШШ большое диагностическое значение.
Все неврологические функции (движения,
чувствительность и рефлексы), осуществля¬
емые с помощью головного и спинного моз-
а могут при этом оставаться сохранными.
Однако наблюдаемая диффузная боль в ноге
служит признаком раздражения нервной си¬
стемы. В подобных случаях, например при
раке половых органов, прямой кишки, мо¬
чевого пузыря и предстательной железы,
а также семиномах и лимфогранулемато¬
зе, выявляются значительное повышение
Постпроктэктомический синдром осо¬
бенно часто наблюдается после ампутации
прямой кишки вследствие злокачественной
опухоли. Он развивается спустя 6-10 мес.
после операции. Сначала появляется тупая
боль в крестцово-лобковой области. Она
в течение нескольких недель или месяцев
распространяется в краниальном направ¬
лении вплоть до области поясницы, затем
охватывает весь тазовый пояс и у мужчин
может иррадиировать в половой член. К ней
присоединяются нарушения мочеиспуска¬
ния и ишиалгия. Нарушение симпатической
иннервации вызывает описанные выше на¬
рушения потовой секреции на стопе (см.
рис. 6.4.3). В основе клинической картины
отчасти лежит лимфогенное метастазирова-
ние опухоли, которое можно выявить с по¬
мощью лимфографии.
^AiXLli поясничного от-
•2 Поражение пояснично-крестцового сплетения ннЫМ поражением мышц, иннервиру-
‘леренная атрофия четырехглавой мышцы бедра) и в р голени и стопы).
3 крестцового сплетения (ягодичных, ишиокруральн
б Клиническая
картина поражет^^
Рис. 6.4.3 Ангидроз стопы справа при пораже¬
нии пояснично-крестцового сплетения. Нингид-
риновая проба. Если на здоровой левой сторо¬
не определяется нормальное потоотделение,
то справа оно почти полностью отсутствует.
6.4.2 Топическая диагностика
поражений пояснично-
крестцового сплетения
Поражение пояснично-крестцового сплете¬
ния необходимо отличать, с одной стороны,
от поражений нервов ноги, с другой — от
поражений корешков на пояснично-крест¬
цовом уровне. Тоническая диагностика, как
правило, становится возможной с учетом
тина распределения нарушений чувстви¬
тельности и с помощью элсктрофи зиологи-
ческих методов исследования.
Дифференциальная диагностика
между поражением бедренного
нерва и поясничного сплетения
чувствительности на внутренней поверх
сти бедра и голени. Однако для нарущ<!*Но~
вызванных поражением бедренного нерИИ’
характерно распространение наруЩенийР®а'
верхностной чувствительности и на ко °'
передненаружной поверхности бедра У
в зону иннервации латерального кожнощ
нерва бедра, а также слабость приводящИх
мышц, иннервируемых запирательным
нервом. Однако диагностика пареза при-
водящих мышц затруднена при частичном
поражении; в подобных случаях помощь
оказывает ЭМГ, при которой выявляются
признаки денервации или процессы распада
в этой группе мышц.
Дифференциальная диагностика
между поражением седалищного
нерва и крестцового сплетения
Поражение крестцового сплетения нередко
ошибочно диагностируется как поражение
седалищного или даже малоберцового нер¬
ва, что связано прежде всего с недостаточ¬
но тщательным обследованием ягодичных
мышц. Поэтому всем пациентам с призна¬
ками поражения седалищного нерва, т.е.
со слабостью всех мышц голени и стопы,
а также ишиокруральных мышц необходимо
проводить тщательное исследование двига¬
тельной функции мышц, осуществляющих
разгибание и приведение в тазобедренном
суставе. В случае поражения крестцового
сплетения выявляется парез этих мышц.
При неоднозначных результатах, например
вследствие недостаточного контакта с паци¬
ентом или анталгической тугоподвижности
мышц, показана ЭМГ большой и средней
ягодичных мышц.
Дифференциальная диагностика
между поражением поясничного
сплетения и корешков
спинальных нервов на пояснинн
крестцовом уровне
По нашим наблюдениям, поражение пояс¬
ничного сплетения часто ошибочно диш но-
стируют как поражение бедренного нерва
так как в обоих случаях наблюдается парез
мышц, осуществляющих разгибание голе¬
ма и сгибание бедра, а также нарушение
Поражение поясничного сплетения быв®
I 1/1 4 си
нелегко отличить от синдрома ь-’'1- •
дрома крестцового сплетения и синДР*
L5/S1, особенно при неполном пару1 ^
функции сплетения. Особенные
ния вызывает то обстоятельство, что.,,а
6.4
Поражения пояснично-
крестцового сплетения
443
табетической нейропатии, нейро¬
мер- ПР" Д’’ „ инфильтрации полости таза
борРеЛН° вОЗМожно сочетание поражения
оПухолыо ^ кореШКов, т.е. плексорадику-
сПЛетен1 ^ ТОЧНОе представление о по-
лоПаТ11Я1х в этом случае структурах можно
раженных щью следующих методов
получить с
‘ .леДования (704).
И п ЭМГ паравертебральных мышц вы-
1 ляются признаки денервации и/или
процессы распада относящихся к данно-
v сегменту пораженных мышц только
при вовлечении в патологический про¬
цесс корешков спинальных нервов, так
как эти мышцы иннервируются из зад¬
ней ветви спинального нерва, которая
отходит уже на уровне межпозвонкого
отверстия и при поражении сплетения
остается сохранной.
2 При сенсорной нейрографии, проводи-
мой в области гипестезии, регистриру¬
ется при поражении сплетения снижение
амплитуды вызванных потенциалов, на¬
пример, икроножного, поверхностного
малоберцового, подкожного и/или меди¬
ального подошвенного нерва. В случае
сохранности преганглионарного участка,
например области корешка нерва, ампли¬
туда ССВП остается неизменной, так как
дистальный отросток биполярной клет¬
ки спинального ганглия остается функ¬
ционально активным.
3. Аналогичным образом секреция пото¬
вых жечез в зоне гипо- или анестезин
остается нормальной при поражении
корешков, но снижена илн отсутствует
при поражении сплетения, однако это
наблюдается только при его выраженном
повреждении (см. рис. 6.4.3).
С помощью упомянутых трех методов, как
Правило, удается провести топическую
Диагностику патологического процесса
в области пояснично-крестцового сплете-
йй*, корешков пояснично-крестцовых спи¬
ральных нервов или обеих этих структур.
•Да определена локализация повреж-
Дсии*> в пораженной области проводится
^направленная диагностика причины
сражения. При поражениях в области
Д1а а распоряжении врача имеются доиол-
чи тельные методы: УЗИ, КТ и МРТ таза,
а также ангиографическое исследование би¬
фуркации аорты и подвздошных артерий.
Метаболические и воспалительные плек-
сопатии обычно не поддаются диагности¬
ке визуализационными методами, и в этом
случае на первый план выходят клиниче¬
ские методы.
6.4.3 Причины поражений
пояснично-крестцового
сплетения
Поражения пояснично-крестцового спле¬
тения встречаются реже, чем поражения
плечевого, но заметно чаще, чем принято
считать. Их причины в основном идентич¬
ны, однако существуют характерные раз¬
личия по частоте этих причин. Например,
воспалительно-аллергические факторы
значительно чаще лежат в основе плечевой
плексопатии, и напротив, нарушение обме¬
на веществ при сахарном диабете служит
причиной поражения почти исключительно
пояснично-крестцового сплетения, прежде
всего поясничного отдела с формированием
синдрома так называемой асимметричной
проксимальной диабетической нейропатии
или диабетической амиотрофии.
“ Травмы
Несмотря на «защищенное» положение
пояснично-крестцового сплетения в по¬
лости таза, его травматические повреж¬
дения встречаются не гак уж и редко.
Общепринятое заблуждение об их невысо¬
кой частоте основано, скорее всего, на том,
что повреждение пояснично-крестцового
сплетения не диагностируют из-за тяжести
сопутствующих ему повреждений кос гей
ИЛИ мягких тканей либо его 0ин|бочиорас-
ценивают как повреждение п^Ф^ских
гхtsxssss
кишечника, селезенк, ^^ Прн
вздошны . Нижних отделов живота часто
Х^утся забрюшиниые гематомы.
(, Клиническая картина "«paw
*ний периферических
Травма. ичсркис повреждения
П, с,скажи. КПК правило, со..ро.«.жда< т«
Ik. сломами косей; олнако и|р^
и случаи бел сопутствующих
пример ирн lynoii .ранме живою. н. Л
с большой »ыео1 ы. а лакже при о. нес.рель
„ых ранениях. С реди различных форм пере¬
ломов тала преобладают переломы таловою
Kcvn.ua. которые в бол. случаев при¬
водят к глобальному повреждению пояс¬
ничного сплетения. и переломы вертлужной
впадины, которые вызываю. илолированные
или по крайней мерс преимущественные
повреждения крестцового сплетения (712).
При разрыве крестцово-подвздошного со¬
членения с краниальной дислокацией осо¬
бенно подвержен повреждению пояснич¬
но-крестцовый свод (ил L4 и L5). Редкие
случаи представляют собой повреждения
сплетения вследствие родовой травмы, кото¬
рая возможна при родах с ягодичным пред¬
лежанием.
Приведенные в литературе данные о ча¬
стоте повреждения пояснично-крестцового
сплетения при травмах тала варьируют в ши¬
роких пределах: Kutsy и соавт. (396) приво¬
дят цифру 0,7%, a Froman и Stein (231) -
13%, тогда как при аутопсии 42 умерших
с травмой тала повреждения сплетения были
выявлены в 48% случаев (319). Благодаря
тесным топографическим взаимоотношени¬
ям наиболее часто в основе этого осложне¬
ния лежат переломы крестца. Так, Conway
и Hubbell (130) описали при сочетанных
вертикальных переломах переднего талово¬
го кольца и подвздошной области поврежде¬
ния сплетения с частотой 46%.
Бели при переломах тала, произошедших
в свят с несчастными случаями на про¬
изводстве или при ДТП, наблюдается пре¬
имущественно поражение каудальной части
сплетения, га при огнестрельных ранениях
чаще бывает повреждена его поясничная
часть, и клинические проявления более
едш. Большую редкость представляет
собой повреждение крестцового сплетения
вследствие эктопической оссифнкации по¬
сле оперативного лечения заднего перело-
мовывиха тазобедренного сустава
Наш собственный опыт в отношении
травматических повреждений пояснично-
крестцового сплетения представляет собой
31 случай, пациенты с данными JJH
наблюдались на протяжении грех лет С И
этих травм было 15 переломов тала, 13
ломов вертлужной впадины и 10 пепел ^
бедра. Клинические проявления соотв*08
стповали в 13 случаях изолированному ^
ражению крест цового сплетения тогля °"
при других т равмах в патологический пп
цссс част ично было вовлечено и пояснично
сплетение, однако и у этих пациентов пре
обладали клинические признаки поражени"
крестцового сплетения. Наиболее выражен¬
ный парез наблюдался в мышцах голени ин¬
нервируемых малоберцовым нервом, а так¬
же в боковых мышцах ягодиц, что связано
с особой уязвимостью пояснично-крестцо¬
вого ствола (см. Патогенез). У 2/3 пациен¬
тов наблюдались значительные нарушения
чувствительности, особенно в зоне кожной
иннервации седалищного нерва. В области
нарушенной иннервации с помощью нин-
гидриновой пробы регулярно выявлялся ги-
погидроз как признак постганглионарного
повреждения. Регистрируемая у отдельных
пациентов денервационная активность в па¬
равертебральных мышцах свидетельствует
о более распространенном повреждении,
вовлекающем корешки спинальных нервов.
Недержание мочи и кала развивается только
при двустороннем поражении S2 и S3 или
срамного сплетения.
При анализе причин повреждений следует
исходить из того, что большинство травм по¬
ясничного сплетения вызвано тракционным
механизмом. В пользу этого свидетельству¬
ют обширные повреждения, вовлекающие
поясничную и крестцовую части сплетения,
а частично также и корешки спинальных
нервов. Кроме того, при подобных повреж¬
дениях, связанных с переломом вертлужно ^
впадины и бедра, наблюдается не прямое
механическое повреждение, а скорее натя
жение вследствие переразгибания, избыток
ного сгибания или сильной ротации в Т
зобедренном суставе. Предпринятая Kutsy
и соавт. (396) интерпретация этих поврежу
иий как формы множественной мононе Р
пегий, т.е. повреждения преимуществе.,
седалищного нерва и ягодичных нервов
еле выхода из поясничного сплетения, ар
ли представляется вероятной. Однако
переломах таза сопутствующее повре
——Поражения пояснично-крестцового м
64 4 Поражение пояснично-крестцового сплетения при переломах крестца; 1. Латеральный
РИпелом крестца. 2. Перелом крестца с вовлечением крестцовых отверстий. 3. Вертикальный перелом
пе" я с вовлечением крестцового канала. 4. Поперечный перелом,
крестца с
сплетения бывает вызвано чаще всего
тракционным механизмом, как было пока¬
зано Huittinen (319) в 21 из 40 случаев ауто-
сии В других 15 случаях были выявлены
разрывы преимущественно на интрадураль¬
ном участке крестцовых корешков, тогда как
более редкие компрессионные повреждения
поражают в основном крестцовые перед¬
ние ветви в месте прохождения их через
крестцовые отверстия. Отрывы корешков
наблюдаются редко, и поражаются преиму¬
щественно корешки L5 и S1.
При подробном рассмотрении наибо¬
лее частых переломов крестца (рис. 6.4.4)
было выявлено, что латеральные продоль¬
ные переломы (крыльев крестцовой кости)
редко сопровождаются неврологическими
осложнениями, тогда как переломы в об¬
ласти крестцовых отверстий и переломы
с вовлечением крестцового канала сопро¬
вождаются неврологическими симптомами
часто (рис. 6.4.5). При этом в зависимости
от тяжести травмы наблюдаются одно- или
двусторонние параличи нижних конечно-
пуэыря, толстого кишечника и сексуально.
Функции. Особенно подвержены тракцион
ному повреждению пояснично-крестцовьп
ствол и верхний ягодичный нерв. Первьн
Идет вниз, прилегая к крестцу, и особенш
Часто повреждается при краниальной дне
локации, вызванной переломом.
240 исслсД°вании Gibbons и соавт. (241
/о латеральных переломов и 29% пере
о°Мов крестца с вовлечением крестповы?
тверстий приводили к односторонним не
Алогическим симптомам в сегментах L!
• При горизонтальных и вертикальны.
во|'СЛ°Мах кРест,ш с вовлечением крестцо
10 канала частота неврологических ос
ложнений составила около 60%, при этом
самыми частыми были двусторонние сим¬
птомы и поражения мочевого пузыря и ки¬
шечника.
При ушибе живота развиваются компрес¬
сионные двусторонние повреждения по¬
яснично-крестцового сплетения с нижним
парапарезом, что может представлять труд¬
ности при дифференциальной диагностике
с повреждением конского хвоста и конуса.
Лечение травматических повреждений по¬
яснично-крестцового сплетения, как прави¬
ло, консервативное. Вопрос об оперативном
лечении стоит только в том случае, если
имеет место компрессия отломками костей
или гематомой. У 75% пациентов на фоне
консервативного лечения наблюдается удов¬
летворительный регресс параличей, при
этом восстановление функции мышц голени
еще возможно даже спустя 2-3 года.
64 5 Поражение крестцового сплетения
ереломе тазового кольца. Поражение крест-
«сплетения слева при парамедианном
ом переломе крестца слева в сочета
шьном пер „„поломами тазового
Клиническ^^
- Хирургические операции
сзеоперашюнных поражении п0ЯсН"ч”°
крестцового сплетения, а среди них прежде
всего тотальная замена тазобедренного су¬
става Во время этой операции бедро при
введении головки протеза в вертлужную
впадину отводится каузально и в положе¬
нии внутренней ротации вставляется затем
в вертлужную впадину, проходя через ее
край. Прилагаемая при этом сила доволь¬
но значительна и может привести к пере-
растяжению отдельных или всех частей
сплетения, особенно в случае применения
протеза с длинной шейкой, который при¬
водит к удлинению конечности. Подобное
тракционное повреждение уменьшается пу¬
тем выключения рефлекторного сопротив¬
ления мышц под действием наркоза и мио-
релаксантов. В отдельных случаях сила,
связанная с растяжением, передается через
сплетение на отдельные поясничные кореш¬
ки. Кроме прямого воздействия растяжения
на аксоны, патогенетическое значение име¬
ет развивающееся при этом уменьшение
интраневрального кровообращения. В кли¬
нической картине повреждения преоблада¬
ют двигательные нарушения, что связано
со значительной уязвимостью двигатель¬
ных волокон при растяжении. Отсутствие
или слабая выраженность нарушений чув¬
ствительности осложняют распознавание
легких параличей и дифференциальную
диагностику их с обычной малоподвижно¬
стью в связи с болью или атрофией при
отсутствии активности (709; 711),
К редким причинам относятся прямые
повреждения, попадание костного цемента
или винта в полость таза, а также гемато¬
мы, которые, в соответствии с нашими на¬
блюдениями, могут развиваться в течение
2 нед. после вмешательства и бывают как
спонтанными, гак и связанными с приемом
антикоагулянтов. Для этих редких Причин
характерно преимущественное поражение
крестцового сплетения, причем ранняя диа
лечения? реШающей Д™ прогноза
При поражениях пояснично-крестно-
сплетения, сшштх с
на тазобедренном суставе, преобла
парезы проксимальных групп мыщ„Да,0т
бенно сгибателей бедра и ягодичных м °С°'
Возможно, это связано с тем. что лп„ С1ШЦ'
коротких нервов и частей сплетения ха С
терна более низкая устойчивость к п., '
жению; возможно, также играет роль и**'
прямой ход. х
Частота клинически значимых поражен “
нервов, связанных с заменой тазобедренной
сустава, составляет 0,6-3,5% при первич¬
ных вмешательствах и 2,9-7,6% при опера¬
тивных ревизиях. Однако при тщательном
осмотре и проведении ЭМГ, особенно мышц
ягодиц и бедра, выявляются послеопераци¬
онные изменения нервов в 70-77% случаев
(709; 711; 811). По нашим наблюдениям,
лишь 10% всех послеоперационных пораже¬
ний нервов имели клинические проявления.
Кроме того, в последние годы имеется тен¬
денция к уменьшению частоты подобных
осложнений.
Значительно реже поражения пояснично-
крестцового сплетения встречаются при за¬
крытой или открытой репозиции травмати¬
ческих вывихов бедра, артродезов тазобед¬
ренного сустава, остеотомиях шейки бедра
и остеосинтезе после перелома вертлужной
впадины или шейки бедра. При этом, как
правило, поражается преимущественно или
исключительно крестцовое сплетение, осо¬
бенно его седалищная часть; при репозиции
заднего переломовывиха бедра это связано
с тем, что она проводится с применением
вытяжения при согнутом тазобедренном
суставе, т.е. имеет место перерастяжение
седалищного нерва.
Изредка повреждение пояснично-крестцо¬
вого сплетения наблюдается при операциях
на брюшной аорте и подвздошно-крестцо¬
вых артериях, например, замене нисходяшеи
аорты в связи с расслаивающей аневризмо
или имплантации аортобифеморалыю
протеза. Пояснично-крестцовое сплетени
получает кровоснабжение от поясничн
артерий, отходящих от брюшной аорт <
подвздошно-поясничной артерии, а та*
ветвей наружной и внутренней подвзД
ных аргерий. Поэтому технически CJl0*1lbie
оперативные вмешательства, связан ^
с длительным выключением кровоток
гут приводить к инфарктам нервов в
ь-псс пюного сплетения, в том
ппЯСШ1ЧН°'*1
сТцгк»^ четапии с некрозами мягких тка-
чцсле в L таза Ш1И ишемией ипсилате-
ней и °РГ ■ -
оалт
синдроме Лериша, окклюзии би-
ь„ой ноги (рис. 6.4.6).
ПРИ С" у орты мы наблюдали пациентов
фуркаиии^г^
ишемическим поражением
сДВУСично-крестцового сплетения. Особую
поЯСН представляет собой ишемическое по-
ЩШпояснично-крестцового сплетения
Р3 ле трансплантации почки, при которой
П°стоенняя подвздошная артерия применя-
ВН я для реваскуляризации почки-донора.
Вкачестве одной из причин развития подоб-
ого осложнения рассматривается предше¬
ствующая микроангиопатия, которая до сих
ппо выявлялась только у пациентов с сахар¬
ным диабетом с частотой 14,8% (287).
Так как кровоснабжение пояснично-
крестцового сплетения осуществляется
преимущественно из ветвей внутренней
подвздошной артерии, эмболизация этой
артерии злокачественной опухолью из об¬
ласти таза или тазобедренного сустава со¬
провождается ишемическим поражением
сплетения (рис. 6.4,7).
Реже поражения пояснично-крестцового
сплетения развиваются в качестве осложне¬
ния других операций на брюшной полости,
таких как гистерэктомия и вмешательства
на толстом кишечнике, при этом кроме пря¬
мой тпявмятиэяпии в их основе может ле-
Поражения пояснично крестцового сплетения
Г _ «Ж
447
111111
Рис. 6.4.6 Ишемическое поражение пояснично-
крестцового сплетения с некрозом мягких тканей
левой ягодицы вследствие оперативного вмеша¬
тельства на брюшной аорте.
жать компрессия гематомой. Изолированные
или сопутствующие повреждения вегета¬
тивных тазовых сплетений с послеопераци¬
онным недержанием мочи и кала и наруше¬
нием сексуальной функции часто остаются
нераспознанными. После радикальной про-
статэктомии или простатовезикулэктомии
мы наблюдали поражения пояснично-крест¬
цового сплетения с несколько необычными
неврологическими симптомами, такими как,
например, выраженные парезы сгибателей
и приводящих мышц бедра с сохранной
функцией четырехглавой мышцы бедра.
При реконструкции мочевого пузыря и уре¬
тры с помощью так называемой методики
— м я—г- эмболизации гемангиоперицитомы
Ис 6.4.7 Поражение пояснично-крестцового сплетения (а) и после (Ь) успешной эм-
ыключением латеральной ветви внутренней подвздошно diagnostische Radiologie des
gfr (Фотографии предоставлены Prof. Bohndorf, D.rektor der Abt.
К|,"*чт Augsburg.)
м клг)Ти„а поражений периферических нервов^
Клиническая картина к „ —
Lop™-, у/юшл *?“ФЖ21^3
мошью петли фиксируется K ni t
мьшше особенно подвержены поврежде
„ию бедренный, бедренно-половой и под¬
вздошно-паховый нервы.
Необходимо проводить дифферишиаль
„ую диагностику между послеоперацион¬
ными поражениями крестцового сокт!
и нарушениями функции вследстви
прсссии, связанной с положением пациента,
которые могут быть одно- или двусторон¬
ними и развиваются при сидении на недо¬
статочно мягкой, травмируюшей поверхно¬
сти. Однако чаше в таких случаях развива¬
ются повреждения седалищного нерва, хотя
иногда к нему присоединяются и поражения
ягодичных нервов (особенно нижнего яго¬
дичною нерва), что может имитировать по¬
ражение крестцового сплетения.
Патологические процессы
в полости таза
Опухоли
Поражение пояснично-крестцового спле¬
тения, вызванное компрессией опухолью,
особенно характерно для первичных опу¬
холей прямой кишки и кроме того, для
карциномы матки, предстательной железы,
яичников, а также злокачественных ново¬
образований, растущих из нижнего полюса
почки. Меньшую роль играют остеогенные
опухоли или опухоли мягких тканей таза,
например саркомы, забрюшинная злока¬
чественная лимфома, дермоидные кисты
а также лейомиома матки. При эндомет]
озс наблюдаются циклические наруша
в виде боли и сеисомоториых расстрой!
в зоне иннервации крестцового сплетен
Нейрофиброма или саркома нервных о
лочек встречается очень редко, за исклю
нисм случаев, когда в основе забелена!
лежит нейрофиброматоз (см. рис. 2 31)
Наряду с упомянутыми первичными о
* " #*«"• ™» «..рмп, „
статические поражения пояснично-крест
«ого сплетет,... прежде веек, „р„ HJ
молочной железы, бронхов, яичек КОг
вого слоя почки, а также раке щитовщ!
железы, саркомах, лимфомах м..
„ меланомах. ' "СЛо^х
Для проявлений опухолевого п™,
р «Же и и о
пояснично-крестцового сплетения хапя ИЯ
на вначале нарастающая и в болым,,КТСр'
'пщинствп
случаев сильная боль, вслед за которой
виваются прогрессирующие сепсомотопГ1'
нарушения в зоне иннервации
Вовлечение пограничного симпатическо*
ствола проявляется сухостью и повыщени°
ем температуры кожи пораженной конечно*
сти. Достаточно часто, несмотря на опухоль
в анамнезе, пациенту ставится неправиль¬
ный диагноз ишиаса или парестетической
мералгии. Часто диагноз поражения ко¬
решка вследствие изменений, связанных
с остеохондрозом пояснично-крестцового
отдела позвоночника, кажется окончательно
подтвержденным, и проходят месяцы и годы
до того момента, когда будет установлен
правильный диагноз (52).
Диагностические мероприятия включают
исследование прямой кишки, гинекологиче¬
ский и урологический осмотр, УЗИ органов
брюшной полости и таза, а также КТ или
МРТ полости таза, при которых в большин¬
стве случаев возможно выявить опухоль.
Лечение зависит от вида и стадии пер¬
вичной опухоли и включает оперативное
вмешательство, лучевую и химиотерапию.
Облигатным методом является обезболи¬
вание.
Дифференциальная диагностика пора¬
жения пояснично-крестцового сплетения,
обусловленного опухолью, с другими ком¬
прессионными синдромами, приведена в та¬
блице 6.4.1.
Кровоизлияния
Есяй гематомы подвздошной области приво¬
дят к повреждению только бедренного нерва»
то кровоизлияния иод фасцию поясиич1101*
мышцы (см. рис. 6.5.16) вызывают пора*6'
ние поясничного сплетения. Эти кроной ы
яния, которые изредка бывают двустороин
ми, обычно развиваются при различных *
рушениях свертываемости кропи, напри
при гемофилии, лечении гепарином
кумаром, коатулопатиях потребления, трт
боцитопении, при этом легкие травмы ^
инъекции в брюшную стенку моту1 И1
6.4 Поражения пояснично-крестцового сплетения
Таблица^
Опухоли
Аневризмы
Компрессионные синдромы пояснично-крестцового сплетения
Опухоли соседних органов таза (компрессия и/или инфильтрация пояснично-коест-
цового сплетения опухолями прямой кишки, матки, шейки матки, яичников предста¬
тельной железы, яичек, почек, коры надпочечников, а также остеогенных опухолей
таза)
Метастазы внетазовых опухолей (злокачественные лимфомы, рак молочной железы
и легких, злокачественная меланома)
Компрессионное (или ишемическое) поражение пояснично-крестцового сплетения
при аневризмах брюшной аорты, подчревной артерии, общей и внутренней под¬
вздошных артерий (пульсирующая опухоль при пальпаторном исследовании живота
или прямой кишки)
омы Поражение поясничного сплетения при кровоизлиянии во влагалище поясничной
мышцы в связи с нарушениями свертываемости (особенно при приеме антикоагу¬
лянтов)
Послеоперационная гематома (например, при вмешательствах на тазобедренном
суставе и органах полости таза)
Разрыв аневризмы
Беременность
и роды
Компрессионное поражение пояснично-крестцового сплетения при несоответствии
размеров головки плода и таза матери, реже при наложении щипцов
роль провоцирующих факторов. Кроме того,
забрюшинные гематомы могут развиваться
после гиперэкстензионной травмы бедра
и разрыва аневризмы. Гематомы, возника¬
ющие после операций на тазобедренном
суставе с последующим назначением анти-
коагуляционной терапии, могут приводить
к изолированному или преимущественному
поражению крестцового сплетения и также
локализуются забрюшинно.
Основным симптомом является боль
в паху, иррадиирующая по внутренней по¬
верхности бедра, которая сопровождает¬
ся прогрессирующими сенсомоторными
нарушениями, при клиническом осмотре
в большинстве случаев выявляется слабость
четырехглавой мышцы бедра. При целена¬
правленном осмотре помимо этого может
наблюдаться слабость сгибателей и при¬
водящих мышц бедра, а также нарушение
кожной чувствительности не только в зоне
иннервации бедренного нерва, но и лате¬
рального кожного нерва бедра.
Дифференциальную диагностику ирово-
ЛЯ| с абсцессом поясничной мышцы после
лапаротомии, а также специфическим или
неспецифическим спондилитом или, редко,
инфарктом поясничной мышцы; диагноз
подтверждают с помощью КТ.
ри проведении КТ следует учитывать,
г° кровоизлияние в толщу мышцы выгля-
иа как изоденсивное объемное образова-
С’ и только свернувшаяся кровь стано¬
вится гиперденсивной. Однако при наличии
гемофилии, лечении гепарином или пере¬
дозировке маркумаром свертывания крови
не происходит.
В плане лечения показаны полная иммоби¬
лизация пораженной конечности и быстрая
нормализация процессов свертывания, при
необходимости под наблюдением гематоло¬
га. Оперативное удаление обычно не про¬
изводится, так как при консервативном ле¬
чении прогноз чаще всего благоприятный.
Аневризмы
эльшие аневризмы брюшной аорты, общей
ни наружной подвздошной артерии, а так-
е подчревной артерии могут приводить
компрессии соседних с ними участков по-
■нично-крестцового сплетения. Аневризмы
эдвздошных артерий выявляются при рек-
шьном пальпаторном исследовании в виде
Гьсирующей опухоли; в других случаях
одтвердить диагноз аневризмы удается
помощью УЗИ, КТ или анпюграфии^
Для клинических проявлении характер
в остро появившаяся боль в ноге, кого¬
-то приводит к постановке неверного
пагноз'а ншиалгии; при этом правильной
„агностике способствует наличие сопут-
Тйфяду*(f прямым В^мпрессионным воз-
„пит поражений периферических^нервов^
6 Клиниче{ка^артин^_^Р __
,,..av могут развиваться
—^-ЭйвВЕ
мер, в рамках оперативного л* кипя.
Беременность
Симптомы поражения поясни шо-чиа ю
ВОГТ, сплетения могут пошляться i «
беременности или во время ролов. причгм
особенно при этом подвержен поврежд,-
ННЮ пояснично-крестцовым СТВОЛ. Речь
итет о сдавлении толовкой плода в области
терминальной линии; компреесия возможна
также при использовании во время родов¬
споможения типцов или ягодицами плода
при тазовом предлежании. К предраспола¬
гающим факторам относятся крупный плод
или узкий таз матери, а также длительный
период изгнания. В редких случаях парезы
бывают двусторонними, иногда они реци¬
дивируют при каждых последующих родах.
Па основании электрофизиологического
исследования, проведенного Katirji и соавт.
(350) у 7 пациенток, у которых на первом
плане в клинической картине стояла сла¬
бость мышц, осуществляющих тыльное
сгибание стопы, было показано, что пора¬
жаются обычно мышцы, иннервируемые из
корешка L5. Во всех случаях воздействие
компрессии на пояснично-крестцовый ствол
приводило к изменениям, относящимся
преимущественно к демиелинизнрующему
типу, с последующим благоприятным про¬
гнозом и регрессом нарезов в течение 5 мес.
Кроме пояснично-крестцового ствола мо¬
гут поражаться запирательный и верхний
ягодичный нервы. При появлении призна¬
ков нарушения функции бедренного нерва,
особенно двустороннего, следует исключать
скорее поражение, связанное с положением
пациентки в постели. Кроме того, в соответ¬
ствии с электрофнзиологнческнм исследова¬
нием Fcaxby и соавт. (149), в патологический
процесс при лом вовлекается корешок S1.
При тяжелых и сложных родах описаны
одно- и двустороннее поражения срамного
сплетения, при которых ведущими симпто¬
мами являются нарушение чувствительно¬
сти в области промежности н вариабельное
сочетание его с недержанием мочи и кала.
ГН110- пли аноргазмпей. При элекгрофН31
логическом исследовании регистрируй
признаки денервации в мышцах пром»1"4
пости, а также патологический бульбок*
иернозиый рефлекс (328). Начальным при'
знаком компрессионного поражения по
яснично-крестцового сплетения во время
беременности служит боль, иррадиируЮЩая
в aery, С преимущественной локализацией
на наружной поверхности и тыле стопы
которая сопровождается прогрессирующий
ми сснсомоторнымн нарушениями. На пер-
вом плане стоит в большинстве случаев
парез мышц, сгибающих стопу и пальцы,
который сочетается с умеренной слабо¬
стью мышц, разгибающих пальцы. Иногда
в процесс могут вовлекаться приводящие
и отводящие мышцы бедра, а также мыш¬
цы, иннервируемые бедренным нервом.
Дифференциальную диагностику проводят
прежде всего с поражением пояснично-
крестцовых нервов, особенно синдромом
L5, а также повреждениями бедренного или
общего малоберцового нерва в области го¬
ловки малоберцовой кости, которые быва¬
ют обусловлены длительным нахождением
в лежачем положении.
Прогноз, как правило, благоприятный,
парез мышц, осуществляющих тыльное
сгибание стопы, регрессирует в течение не¬
скольких месяцев, если парезы не слишком
значительные и не очень длительные. При
последующей беременности для предотвра¬
щения нового повреждения следует вовремя
принять решение о проведении кесарева се¬
чения.
Отсроченные лучевые
поражения пояснично-
крестцового сплетения
Радиационные поражения пояснично
крестцового сплетения развиваются по
лучевой терапии по поводу рака матки, пр*
мой кишки, мочевого пузыря и ЯИЧНИК '
злокачественных опухолей яичек, ноле
Ходжкина и других опухолей малого
с инфильтративным ростом. Пр» облуче
большой площади, например параворт**^
ных и подвздошных лимфатических у ^
толерантная доза составляет 1400 гс - _
соответствует облучению в 40 IР ®1
6.4
Поражения пояснично-крестцового
сплетения
451
4 Ш
Д. с
Суммарн«я до
обра
90-кратным фракционированием.
: 1 в 60 Гр вызывает скачко-
стапие частоты осложнений,
г"°Уп-жно также в случае сочетания
эТ0 иозмо кавитарного облучения
ИРИНР между окончанием лучевой
ИН Р и появлением первых симптомов
тераПИИ взбелен и составлял в нашем соб-
0ЧеИяном исследовании от 10 мес. до 14 лет
СТ вй срок - 5,2 года). К факторам, уко-
(Сре?Гюшим этот период, относятся высо-
С уммарная доза, короткий период вре-
„в облучения, большая зона облучения,
Мт«же повторный курс лучевой терапии.
3 Пегзвыми симптомами поражения пояс¬
нично-крестцового сплетения обусловлен¬
ного лучевой терапией, могут быть боль, па¬
рестезии, нарушение кожной чувствитель¬
ности или парезы. Распределение невроло¬
гических нарушений бывает вариабельным,
при этом в большинстве случаев в процесс
вовлекается все пояснично-крестцовое
сплетение. Чаще доминируют признаки по¬
ражения поясничного сплетения, такие как
параличи сгибателей бедра и голени. Лишь
у отдельных пациентов на первый план вы¬
ходят нарушения со стороны крестцового
сплетения, т.е. слабость мышц стопы, голе¬
ни и ягодичных мышц. Примерно в полови¬
не случаев поражаются обе нижние конеч¬
ности. Очень редко присоединяются нару¬
шения функции сфинктеров и недержание
мочи и кала. Характерно прогредиентное те¬
чение заболевания с различной скоростью.
Иногда после начального прогрессирования
болезнь переходит в стационарную стадию,
а в одном случае описан спонтанны» ре¬
гресс симптомов радиационного поражения
пояснично-крестцового силегения (188).
Патогенетически значимый раднапион-
ный забрюшпнный фиброз способен вы¬
зывать
поражение не только невральных
стРуктур, но также и сосудов и мочеточ-
ников, что можно выявить с помощью
Флебографии или урографии. К друг им Фа*
*У*ьтативным сопутствующим симптомам
относятся некрозы костей таза и головки
г*4Ра, которые могут приводить к ошибоч-
диагностике метастазов в кости. Так
ной
как
слизистые оболочки мочевого пузыря
* Прямой кишки чувствительны к облуче¬
нию, в них часто обнаруживаются признаки
воспаления и язвы.
Базисное лечение заключается в на¬
значении лечебной физкультуры с целью
предотвращения контрактур, сохранности
мышечной силы, а также уменьшения отека
мягких тканей. При образовании лимфати¬
ческого отека показан ручной лимфодренаж.
Следует избегать инъекций, повреждений
и перегрузок. При боли рекомендуется начи¬
нать лечение с трициклических антидепрес¬
сантов (начиная с 25 мг пролонгированной
формы амитриптилина на ночь).
Дифференциальная диагностика прово¬
дится прежде всего с инфильтрацией по¬
яснично-крестцового сплетения опухолью.
В пользу опухоли свидетельствуют: быстрое
прогрессирование неврологических симпто¬
мов, ухудшение общего состояния, призна¬
ки опухоли, выявляемые при лабораторных
исследованиях, обнаружение регионарного
роста опухоли при гинекологическом или
ректальном пальпаторном осмотре либо
с помощью лимфографии, урографии, МРТ,
а также выявление отдаленных метастазов.
Ангидроз подошвы при сохранной чувстви¬
тельности является признаком инфильтра¬
ции опухолью поясничного пограничного
ствола, но может быть вызван и забрюшин-
ным радиационным фиброзом. И наоборот,
для радиационной плексопатии характерны
удовлетворительное общее состояние, нор¬
мальная СОЭ, медленное и безболезнен¬
ное развитие неврологических нарушении
Я также признаки радиационного фиброза.
‘д?Я. и локшшзшшя невролог,
£2£я$зкй=
ратная дом диагноза свиде-
Крометого в игогьу ных серий
спустя латент-
разрядов при’ \ могут развиваться
"^иГокун.»».» опулоли оболочек
дичать ОСОУЮФ^ классифицируется
вого поражения, I }фий она осо-
как радиационна восле облучения
бСИН° отадьных лимфоузлов у пациентов
парааортальных ли v j
тина поражений периферических нервов_
Клиническая картина поре ___
issssS&iti
ненно прогрессируют" утратой
парапарез с атрофиями
рефлексов и фасникуляниямВ основе
патогенеза лежит двустороннее поражение
пояснично-крестцовых корешков. В двух
” нами при аутопсии были выяштены
дегенеративные изменения корешков, об¬
разующих конский хвост, тогда как в двига¬
тельных клетках передних рогов спинного
мозга наблюдались только ретроградные
изменения в форме центрального хромато¬
лиза. С учетом этих морфологических из¬
менений, которые соответствовали клини¬
ческим и электрофизиологическим призна¬
кам, Wohlgemuth и соавт. (832) предложили
термин «радиационный синдром конского
хвоста». Доза облучения в 4 из 7 наблю¬
дений превышала толерантную дозу для
невральных структур, при этом у 2 паци¬
ентов наблюдалось необычно быстрое про¬
грессирование заболевания (832). Интервал
между окончанием лечения и появлением
симптомов составил в среднем 5 лет, в од¬
ном случае 14 лет, В 3 случаях наблюда¬
лось вовлечение в патологический процесс
чувствительных и вегетативных нервных
волокон в виде парестезий, нарушения
эрекции и, в одном случае, легкой формы
недержания мочи и кала. Исследование вы¬
званных потенциалов показало в 4 случаях
замедление или выпадение коркового ответа
на раздражение после стимуляции больше¬
берцового нерва.
При выявлении в поле облучения диагно¬
стически неясных изменений костной ткани
показан постоянный контроль для проведе¬
ния дифференциальной диагностики между
метастазами в кости и радиационными не¬
крозами.
Воспалительные процессы
Идиопатическая пояснично-
крестцовая плексо-
радикулопатия
Идиопатическая пояснично-крестцова
плексопатия, в основе которой, как считаЯ
ется, лежат иммунологические механизмы
может иметь различные типы течения:
• острое начало с тенденцией к быстрому
восстановлению (610);
• рецидивирующее течение (Awerbuch
et al., 1991);
• хроническое прогредиентное течение.
Первое крупное исследование этого далеко
не редкого, но часто недиагностируемого
синдрома было проведено Dyck и соавт.
(182) у 57 пациентов. При этом было вы¬
явлено много общего у этого синдрома, обо¬
значаемого авторами как «недиабетическая
пояснично-крестцовая плексорадикуло-
нейропатия», с давно известной диабети¬
ческой плексорадикулопатией. Характерно
подострое начало с сильной болью, кото¬
рая сопровождается парезами и поражает
чаще всего бедро, но может локализоваться
и более дистально. Затем симптомы распро¬
страняются на здоровую до этого часть ип-
силатеральной конечности, а также на кон¬
тралатеральную ногу. Болеют, как правило,
лица среднего и старшего возраста, при этом
к боли и парезу часто присоединяется потеря
массы тела. После периода прогрессирова¬
ния наблюдается стабилизация симптомов,
которые в большинстве случаев спустя не¬
сколько месяцев постепенно регрессируют,
однако полное восстановление наблюдается
редко и сохраняются остаточные явления
в виде значительных парезов, а также пару*
шений чувствительности и боли. Как сенс
моторные нарушения, так и боль на поздно ^
стадии заболевания больше бывают выраже
ны в дистальных отделах конечностей, в ^
можно, из-за менее благоприятных услов
Для реиннервации в этих участках.
Рецидивирующее течение, по даНН {0
Dyck и соавт., наблюдалось пример
У 1/5 части пациентов (182), при это ^
время рецидивов могла быть порезке*1
одна и та же, так и другая нога. Хронич
6.4 Поражения пояснично-крестцового сплетения 45
,т/юшее течение не отмечалось
k
НИ У од еские, электрофизиологические,
КЛьН"п1ческие и лабораторные при-
морФоЛ ]ваЮТ На то, что в основе по-
знакИ У ести0вой плексорадикулопатии
*сННЧН°икроваскулит с последующей дис-
ЛеЖИТиоованной ишемией нервов. Об этом
С£М ельствует и распространенность про-
СВИДеТ который помимо самого сплетения
“еССа’охватывает и пояснично-крестцовые
чаСТ° и спинальных нервов, и перифери-
Ткие нервы ноги. Кроме того, помимо
Ггательных вовлекаются также сенсор-
ДВИ1 ... ял олплк-ня что непепко
И вегетативные волокна, что нередко
возможно подтвердить только с помощью
■плательной диагностики, включая биоп¬
сию нервов. В редких случаях патологиче¬
ский процесс распространяется на грудной
и шейный регионы. Наконец, в отдельных
случаях были выявлены повышение СОЭ,
антинуклеарные антитела и положительный
ревматоидный фактор. В пользу микрова¬
скулита свидетельствуют также упоминав¬
шиеся ранее облигатные симптомы, такие
как плохое общее самочувствие, потеря мас¬
сы тела и сильная боль.
Идиопатическая пояснично-крестцовая
плексорадикулопатия представляет со¬
бой до сих пор малоизученное, но далеко
не редкое заболевание, которое часто не¬
правильно трактуют как ишиас, и многие
пациенты подвергаются оперативному ле¬
чению по поводу грыжи межпозвонкового
диска, при этом ошибочной диагностике
способствует неправильная интерпретация
результатов МРТ пояснично-крестцового
отдела позвоночника. При проведении диф¬
ференциальной диагностики следует также
иметь в виду хроническую воспалитель¬
ную демиелинизирующую полинеиропа-
тию с очаговым началом, которую можно
отличить с помощью электрофизиологиче-
ск°го исследования (включая высоковольт¬
ную стимуляцию), а также множественную
мононейропатню в рамках системного ва¬
скулита. Пейроборреллиоз, который кроме
пояснично-крестцовых может также по-
ража'ь грудные и шейные корешки, под¬
тверждают характерные изменения в лнк-
й°ре и эффективность антибактериальной
ТеРапии.
стивность антибактериальной
в иилыиинстве случаев ограни¬
чивается применением обезболивающих
средств в сочетании с лечебной физкульту¬
рой. Рекомендуется также применение вы¬
соких доз иммуноглобулина, особенно при
тяжелой форме заболевания и рецидивиру¬
ющем течении, который оказывает выра¬
женный терапевтический эффект при ред¬
кой хронической прогрессирующей форме
течения заболевания (788).
Поражение пояснично-
крестцового сплетения,
ассоциированное
с применением героина
У героин-зависимых наркоманов помимо
поражения плечевого сплетения наблюда¬
ется поражение также и пояснично-крест¬
цового сплетения. Характерно развитие
симптомов на фоне первого внутривенного
введения героина, проведенного после пе¬
риода абстиненции. Персистирующая в те¬
чение нескольких недель жгучая боль лока¬
лизуется преимущественно в области бедра,
а парезы и нарушения чувствительности
достаточно быстро регрессируют. В части
случаев наблюдается рабдомиолиз, иногда
в сочетании с острой почечной недостаточ¬
ностью (113). В основе патогенеза этого по¬
ражения лежит скорее всего аллергическая
реакция на героин или сопутствующие ве¬
щества. Прогноз, как правило, благопри¬
ятный, наблюдается постепенный регресс
неврологических симптомов.
При проведении дифференциальной диа¬
гностик,. следует иметь в виду во—™
пппзжения седалищного или ягодичных
нервов, связанных с патологической позой,
сочетании с компрессионным сдавлени
тельном^состояшш при
да,„„ на жестком ложе в положении лежа
или сидя.
Васкулит
Васкулит . P-rSrrSSSS
узелкового пери# чарджа-Стросс
Г^иаможот "Р"™”ТЬ К ИШеи,"“'
6 Клиническая картина
а поражений периферических нервов_
ются клинические проявления
ной мононейропатни. В
аз5%3|
к Фибриноидному некрозу с последующе!
окклюзией vasa nervorum. Поражение пояс¬
нично-крестцового сплетения
острой болью в сочетании с сенсомоторны
ми нарушениями, которые время от времени
могут усиливаться. К важным факультатив¬
ным сопутствующим симптомам относятся
пурпура, артрит, гломерулонефрит и эози-
нофилия. Дифференшта-льную диагностику
проводят преимущественно с инфильтра¬
цией сплетения опухолью, для которой,
однако, в большинстве случаев характерно
прогрессирующее течение.
Плексорадикулопатия, связанная с от¬
ложением амилоида, представляет собой
большую редкость и характеризуется про¬
грессирующими асимметричными парезами
нижних конечностей.
Абсцесс поясничной мышцы
Абсцесс поясничной мышцы с вовлечением
поясничного сплетения иногда развивается
в рамках туберкулезного спондилита или
бактериального спондилодисцита. При этом
он чаще всего возникает после оперативного
С спондилодисцитом L1/L2. (Фотографии п
ставлены Prof. Dr. Kretzschmar, Direktor der Ab
Neuroradiologie des Klinikum Augsburg.)
вмешательства в области позвоночник
паравертебральной инъекции. Кроме 11ЛИ
знаков поражения поясничного спим *,И'
наблюдается боль в спине, усиливающа
при движениях. При КТ ложе поясничгГ*
мышцы выглядит увеличенным и патол°И
гически структурированным (рис. 6.4 8°)
Основу лечения составляет антибактериаль
ная и туберкулостатическая терапия, Ппй
необходимости в сочетании с оперативным
вмешательством.
Диабетические плексо-
и радикулопатии
У больных диабетом, особенно у пожилых
пациентов в возрасте 60-70 лет, нередко раз¬
вивается односторонняя или асимметричная
двусторонняя проксимальная нейропатия,
которая обозначается как диабетическая
амиотрофия, проксимальная диабетическая
нейропатия или диабетическая плексоради¬
кулопатия (174).
Патогенез этого заболевания до сих пор
до конца не изучен; результаты некоторых
исследований свидетельствуют в пользу
диабетической микроангиопатии vasa nervo¬
rum и, соответственно, ишемического пора¬
жения сплетения. Однако’йротив подобной
интерпретации выступает тот факт, что это
заболевание поражает пациентов с легким
течением сахарного диабета и незначитель¬
ными нарушениями обмена веществ и дру¬
гие «сосудистые» осложнения, такие как
ретинопатия и нефропатия, наблюдаются
у них исключительно редко. Dyck и соавт.
(181; 182) указывают на поразительное
сходство всех клинических, электрофизио-
логических и морфологических изменении
с описанной выше идиопатической пояс¬
нично-крестцовой плексорадикулопатиеи
и предполагают, что в обоих случаях в оси
ве патогенеза лежит микроваскулит с диссе
минированным ишемическим поражение >
преимущественно пояснично-крестцово
сплетения, а также корешков поясничн
крестцовых спинальных нервов и ДвИ_г^
тельных и чувствительных нервов ниж
конечности. 0д.
Симптомы развиваются остро или .
остро, при этом в первые дни ocliOB д9.
признаком являются интенсивная, Ус
_ Пдрэжения пояснично-крестцового сплетения
ь10 боль и диэсстсзии, преиму-
кпиаяся и передней поверхности бедра,
цгсстнсгп. иесК0ЛЬК0 дней часто возникает
ужеспус мышечиая слабость, затраги-
вЫражеН неимущественно четырехглавую
ва1°ШаЯбедра* где впоследствии развивается
мыШцУ ^1аЯ атрофия. Часто присоединя-
значител сгибателей и приводящих
еТСЯ TaLnpa Коленный рефлекс и рефлекс
МЬ1ШЦ ящих мышц, как правило, ослабле-
СПР и отсутствуют. Сенсорные нарушения
НЫ И жены в меньшей степени, однако не-
В?ко наблюдаются парестезии преимуще-
Р венно на передневнутренней поверхности
ШШ Кроме подобных случаев с острым
началом наблюдается также подострое или
" оническое течение заболевания, иногда
при отсутствии болевого синдрома, с прок¬
симальными парезами обеих ног. В целом
при диабетической плексорадикулопатии
более чем в половине случаев симптомы
бывают двусторонними, асимметричными
по степени выраженности. Боль может со¬
храняться в течение многих месяцев, а ино¬
гда даже и лет.
У большинства пациентов одновременно
выявляется диабетическая полинейропатия
с акцентом в дистальных отделах нижних
конечностей, симметричными сенсомотор-
ными нарушениями, с двусторонним ослаб¬
лением ахиллова рефлекса и гипо- или ане¬
стезией на пальцах. Более чем в 50% случаев
наблюдается значительное снижение массы
тела и ухудшение общего самочувствия.
В ликворе часто определяется повышение
Уровня белка различной степени выражен¬
ности; важно также исследовать спинно¬
мозговую жидкость на наличие опухолевых
клеток для дифференциальной диагностики
с карциноматозным менингеозом с пораже¬
нием нескольких корешков. Проведения ми¬
ографии для исключения поражения кон-
ск°го хвоста, как правило, не требуется, так
как отсутствие боли в спине, сохранность
Титовых функций, а также тип течения забо¬
левания в большинстве случаев позволяют
провести дифференциальную диагностику.
Ри ЭМГ в пораженных мышцах реги-
трируются признаки денервации в виде
Рилляций и положительных острых
лн. Потенциал действия при максималь-
м с°крагцении снижается в соответствии
с выраженностью пареза. При исследова¬
нии параверзебральных мышц выявляется
денервационная активность на несколь¬
ких уровнях, что является признаком во¬
влечения корешков. Скорость проведения
по моторным и особенно сенсорным нервам
снижена преимущественно в дистальных
отделах из-за имеющейся в большинстве
случаев диабетической полинейропатии.
При тщательном клиническом и электро-
миографическом исследовании иногда выяв¬
ляются не только изменения в зоне иннерва¬
ции поясничного сплетения и относящихся
к нему спинальных нервов, но и на более
краниальном уровне. Нередко в патологи¬
ческий процесс вовлекаются торакоабдо¬
минальные спинномозговые нервы, которые
могут быть даже поражены преимуществен¬
но или изолированно (чаще всего наблюда¬
ют при торакоабдоминальной диабетиче¬
ской нейропатии). В этих случаях пациенты
жалуются на боль в спине, иррадиируюгцуго
в нижние отделы груди или живот, может
наблюдаться одно- или двусторонний парез
мышц брюшной стенки.
Лечение ограничено борьбой с болью,
оптимальной компенсацией сахарного диа¬
бета и лечебной физкультурой при нали¬
чии функционально значимых парезов. При
полном параличе или значительном парезе
четырехглавой мышцы бедра может быть
целесообразной стабилизация коленного су¬
става (например, с помощью ортеза).
Обычно наблюдается спонтанный регресс
симптомов с благоприятным долговремен¬
ным прогнозом, частичное или г>олное ^
чезновение парезов в течение 6-12 мес.
Вероятно, течение заболевания можно улуч¬
ать с помощью введения кортикостероид¬
ных препаратов и особенно высоких доз им¬
муноглобулина, однако результаты лечения
трудно достоверно отличить от спонтанной
TSSb- —ют примерно в 20%
„ ^nvr-тя не ранее одного года, при
случаев, У Ркие проявления отли-
=«===№?=
133ЩУ (287) сообщали об острой
Hefty и соа» плексопатии после
пояснично-кре женгцин с ин-
трансплантации почки у
6 клиническая картина поражений периферических^нервов
сулинзависнмым сахарным диабетом, при
этом во всех случаях для реваскулярнзации
использовалась внутренняя подвздошная
артерия. У пациенток в течение 24 ч по¬
сле операции возникала нпсилатеральная
боль в ягодице в сочетании с сенсомотор-
ными нарушениями в нижнеи конечности.
Предположительно в основе патогенеза ле¬
жало ишемическое поражение пояснично-
крестцового сплетения на фоне диабетиче¬
ской микроангиопатии (см. выше).
Другие причины
Инъекционное поражение
(внутриартериальные инъекции)
Прямое повреждение иглой пояснично-
крестцового сплетения, расположенного
в полости таза и полностью защищенно¬
го от внешнего воздействия, практически
невозможно; однако иногда наблюдается
опосредованное повреждение при случай¬
ной внутриартериальной инъекции в вет-
крестцового голетения^пева^гюс^ ПОЯ£
шечной инъекции пенициллина ВНУ
ви подвздошной артерии. Иоворожде
иногда вводят вазотоксичные вешем,„ Нь'м
пример аналептики, в пупочную арте ^
которая является ветвью внутренн£б^И,°’
вздошной артерии, а при внутриМЬП1 Лод;
инъекции возможно случайное попал Н°И
в ягодичные артерии, при этом особен*16
неблагоприятную роль играет введение в Н°
тивовоспалительных и антибактериальн*0"
средств. Клиническая картина в обоих ам
чаях характеризуется болью и сенсорным
а также двигательными нарушениями в зоне
иннервации пояснично-крестцового сплете¬
ния (рис. 6.4.9).
В основе патогенеза лежит токсическая
ангиопатия с распространяющимися ретро¬
градно и антероградно спазмами и тромбо¬
зами (695; 709; 711). Это объясняет тот факт
что кроме ишемического поражения пояс¬
нично-крестцового сплетения наблюдается
также ишемическое повреждение в зоне кро¬
воснабжения подвздошных артерий, напри¬
мер, гангренозные изменения органов таза
и некрозы кожи в области ягодиц (которые
нередко и позволяют подтвердить диагноз),
обозначаемые термином «медикаментозная
эмболия кожи» (синдром Николау) и харак¬
терные также для инъекций кристаллоид-
ных растворов в ягодичные артерии (см.
рис. 6.4.6).
В отличие от инъекционного повреждения
седалищного нерва, острая боль и паралич
отсутствуют или, если боль и возникает уже
во время инъекции, то она не иррадииру-
ет в ногу, а локализуется сначала в области
ягодицы. Некоторые пациенты жалуются
на чувство жара в ягодице и ипсилатераль-
ной ноге. После вариабельного временного
промежутка, от нескольких минут до часов,
присоединяется боль в ноге, которая сопро¬
вождается прогрессирующими парестези¬
ями и парезом. Для предотвращения этого
тяжелого осложнения перед каждой инъ¬
екцией следует проводить аспирационную
пробу; кроме того, рекомендуется вводить
сначала пробную дозу и прекращать введс*
ние, если появляются сильная боль и ошУ'
щение жара в зоне инъекции или вокруг
него. Наконец, показания к любой внуП,й'
мышечной инъекции, особенно анальге¬
тиков и противовоспалительных средств*
должны быть очень строгими.
6-4 Поражения пояснично-i
крестцового сплетения
НЕ поражение пояснично-
, „«шческое ■■-'i
lluiei_—-сПЛетения после инъекции
крестн°в арТерии будет описано в сле-
^юшем РаздеЛС
Ишемическое поражение
пояснично-крестцового
сплетения при заболеваниях
артерий таза
^ пвоснабжение пояснично-крестцово-1
КР плетения осуществляется из глубокой
Г° авздошной огибающей артерии, ветви
нужной подвздошной артерии и, главным
фразой, ветвями внутренней подвздошной
аптерии (поясничная, нижняя и верхняя яго¬
дичные, латеральная крестцовая артерия).
Острое ишемическое поражение сплетения
может быть результатом выраженного сте¬
ноза или окклюзии подвздошных артерий
или брюшной аорты, однако преимуще¬
ственное значение имеет внутренняя под¬
вздошная артерия. Garcia-Diaz и соавт. на¬
блюдали подобное повреждение в связи
с расслоением аорты (234). Однако чаще
оно встречается после оперативных вме¬
шательств на бифуркации аорты и тазовых
артериях и может сочетаться с ишемиче¬
скими поражениями органов таза и мягких
тканей (см. рис. 6.4.6). Ишемические по¬
ражения пояснично-крестцового сплетения
встречаются после трансплантации почки,
если внутренняя подвздошная артерия ис¬
пользуется для реваскуляризации почки
(патогенетическое значение диабетической
микроангиопатии в этих случаях описано
выше).
При злокачественных опухолях полости
таза или области бедра в настоящее время
применяют внутриартериальное введение
пито стати ков (прежде всего цисплатина)
в подвздошные артерии. В связи с этим раз¬
еваются поражения пояснично-крестцово¬
го сплетения, реже отдельных нервов ноги,
основе которых лежит токсическое по¬
вреждение мелких артерий с последуюши-
и инфарктами нервов. Первым симптомом
22» боль, которая появляется в тече-
чему эта реакция наблюдается лишь после
второй или третьей инъекции, остаются от¬
крытыми. Аналогичные ишемические ней¬
ропатии развиваются после эмболизации
богатой сосудами опухоли или артериове¬
нозной мальформации (см. рис. 6.4.7).
Наконец, как упоминалось выше, пора¬
жения пояснично-крестцового сплетения
могут появляться при ишемии сплетения
вследствие внутриартериального введения
токсических веществ.
Кроме структурных ишемических измене¬
ний сплетения с перманентными проявлени¬
ями наблюдается также преходящая ишемия
пояснично-крестцового сплетения на фоне
нагрузки как особая форма перемежающей¬
ся хромоты (708; 833). Согласно нашим на¬
блюдениям, в основе этого синдрома лежит
стеноз высокой степени или окклюзия об¬
щей или внутренней подвздошной артерии
либо стенозы в области бифуркации аорты
(рис. 6.4.10).
В покое осуществляется достаточная пер¬
фузия пояснично-крестцового сплетения,
однако при нагрузке пораженной ноги раз¬
вивается феномен «обкрадывания» в пользу
работающих мышц и недостаточность кро¬
вообращения органов таза, которая прекра¬
щается после паузы в нагрузке в связи с бо¬
лью. Клиническая диагностика этой формы
ние 12
4 и сопровождается вариабельными
^«моторными нарушениями. Вопросы
п°чему лишь у части пациентов раз-
Рис 6 4.10 Перемежающаяся хромота вслед-
Р !: “женного стеноза внутренней под-
вивае
гся подобное осложнение, а также по-
Клиническаякартин^^
перемежающейся хромоты.
значают также как зависшим от на.рузии
основана на двух особенностях (708.та> же
как и при более частых, чисто «с У _
формах перемежающейся хромоты, симпто¬
мы нарастают тем быстрее и оывают тем бо
лее выраженными, чем интенсивнее нагруз¬
ка на мышцы ноги, поэтому вначале боль
провоцируется только подъемом по лестни¬
це или в гору. Это позволяет провести диф¬
ференциальную диагностику с нейрогенной
перемежающейся хромотой, при которой
симптомы появляются скорее при спуске
с горы (усиление лордоза пояснично-крест¬
цового отдела позвоночника!) и пациенты
могут, например, без боли преодолевать
большие расстояния на велосипеде. В от¬
личие же от сосудистой перемежающейся
хромоты у пациентов с ишемической пояс¬
нично-крестцовой плексопатией, зависимой
от нагрузки, наблюдается не ишемическая
боль в мышцах ног, а признаки раздраже¬
ния и нарушения проводимости по нервам
в виде боли по ходу нервов, парестезий,
парезов и ослабления рефлексов, частично
в сочетании с болью в бедре и ягодице. Эти
симптомы, которые отсутствуют в покое,
могут провоцироваться нагрузкой на ноги.
Для подтверждения диагноза и определе¬
ния тактики лечения необходимо провести
трансфеморальную аортографию, при ко¬
торой следует обратить особое внимание
на внут реннюю подвздошную артерию и ее
ветви. В 5 из 8 наших наблюдений было
проведено успешное интервенционное
лечение (чрескожная транслюминальная
ангиопластика или имплантация стентов
во внутреннюю или общую подвздошную
артерию) (833). J
Поражение, вызванное
патологическим положением
тела
При положении пациента на слишком ■
может ВпРХИ0СТИ ЛСЖа На СПИНС ил» на
может развиться повреждение ссдалн
го нерва от сдавления в области яга
особенно если покрывающая ею яга
мышца максимально расслаблена* Этт
можно, с одной стороны, при оперт
вмешательствах с общим наркозом и п
нением миорелаксантов, с другой стопРНМе'
у пациентов в коме или при интоксик HbI~
Длительные хирургические вмещательЧИИ'
в положении сидя иногда осложняю^3
одно- или двусторонним поражением с ^
лищного нерва, причиной которого слу»3'
компрессия нерва между сиденьем и се
лищным бугром. В патологический проце3'
могут вовлекаться выходящие в тесном с
седстве с седалищным нервом из полост'
таза через над- или подгрушевидное от¬
верстие ягодичные нервы и задний кожный
нерв бедра, и тогда поражение по клиниче-
ским проявлениям соответствует крестцо¬
вой плексопатии (710). Lachiewicz и Latimer
(399) наблюдали в 6 подобных случаях так¬
же отек ягодичных мышц с рабдомиолизом-
это соответствует и нашим наблюдениям
за пациентами с интоксикацией, особенно
героин-зависимыми.
При длительной работе в положении стоя
на коленях или сидя на корточках наряду
с поражением седалищного нерва может
развиться и пояснично-крестцовая плексо-
патия, которую называют «синдром сбор¬
щиков свеклы». Возможно, в ее основе ле¬
жит тот же патогенетический механизм, что
и при поражении седалищного нерва после
операции камнесечения при длительном
положении больного на боку. Седалищный
нерв, огибающий внутреннюю запиратель¬
ную мышцу и близнецовые мышцы, при
сильном сгибании в тазобедренном суставе
подвергается значительному растяжению
и может быть вследствие этого обратимо
поврежден (по механизму тракции). Однако
у наших пациентов вовлечения в процесс
ягодичных нервов и формирования клини¬
ческой картины крестцовой плексопатии мы
в этих случаях не наблюдали.
В таблице 6.4.2 приведен обзор различных
причин поражения пояснично-крестцового
сплетения.
Лечение поражений пояснияно-
крестцового сплетения
Консервативное лечение
В большинстве случаев при поражениях по"
яснично-крестцового сплетения прймсия
6.4 Поражения пояснично-
крестцового сплетения
б 4.2 Причины поражения пояснично-крестцового сплетения
Особенности
ТаблицаД
'причин*
Травмы
ОпераЦиИ
Опухоли
Лучевая терапия
Преимущественно при переломах тазового кольца и вертлужной впадины
Преимущественно тракционные повреждения при замене тазобедренного
сустава тотальными эндопротезами, повреждения при операциях в полости таза
ишемические поражения при вмешательствах на брюшной аорте и ее ветвях '
Компрессия или инфильтрация опухолями и метастазами соседних органов
Одно- или двустороннее поражение пояснично-крестцового сплетения
Радиационное поражение конского хвоста
Компрессионное или ишемическое поражение в связи с аневризмами брюшной
аорты и ее ветвей
Посттравматические или послеоперационные кровоизлияния с поражением по¬
яснично-крестцового сплетения
Гематомы поясничной и подвздошной мышцы при гемофилии, приеме антикоагу¬
лянтов
Поражение от сдавления преимущественно пояснично-крестцового ствола при
несоответствии между размером головки плода и таза матери
Идиопатическая пояснично-крестцовая плексорадикулопатия
Васкулит при коллагенозах
Абсцесс поясничной мышцы
Сахарный диабет Микроваскулит с диссеминированной ишемией пояснично-крестцового сплете¬
ния, а также периферических нервов ноги и корешков спинальных нервов на по¬
яснично-крестцовом уровне
Инъекции Внутриартериальная инъекция вазотоксического вещества в ягодичную артерию
(или в пупочную артерию у новорожденных)
Эмболизация ветвей подвздошной артерии
Аневризмы
Гематомы
Беременность
Воспалительные
процессы
консервативные методы лечения, так как,
с одной стороны, на первом плане стоит по¬
вреждение от сдавления и, соответственно,
возможность регресса симптомов, а с дру¬
гой - оперативный доступ к сплетению зна¬
чительно затруднен и связан с высоким ри¬
ском кровотечения. В отличие от плечевого
сплетения глубокое расположение пояснич¬
но-крестцового сплетения в забрюшинном
пространстве и полости таза обусловливает
крайне редкое механическое повреждение
11 отрыв корешков.
Начинать с консервативного лечения ре¬
комендуется и при ятрогенных поражениях.
Только при прямом механическом повреж¬
дении пояснично-крестцового сплетения,
Например в случае кровоизлияния, при по¬
рождении во время проведения остеосин-
ТС1а Нли оставления в полости таза пломб
и* костного цемента, рассматривается во¬
прос
* 3/4
Хирургическое лечение
Поражения пояснично-крестцового спле¬
тения наблюдаются реже, чем поражения
плечевого сплетения. Основной причиной
являются переломы костей таза, реже встре¬
чаются ятрогенные поражения в рамках
оперативного лечения тазобедренного су¬
става или операций с наложением шва в по¬
ясничной области, а также огнестрельные
и колотые ранения. Иногда, в случае роста
опухоли в области пояснично-крестцового
сплетения, происходит инфильтрация спле¬
тения опухолью либо его сдавление извне.
Оперативный подход значительно затруд¬
нен анатомическим положением сплетения.
Если операция необходима, в большинстве
случаев речь идет об удалении опухоли или
невролизе. Операции по замещению дефек¬
та нерва не применяются.
0 хирургическом лечении. Примерно
случаев на фоне консервативного ле-
наступает полный или частичный ре-
фвСС
симптомов (709; 711).
Клиническая картина пор
ражений периферических нервов
Общие принципы л_11Я1
дифференциальной диагностики
поражения пояснично-
крестцового сплетения
и болевых синдромов в ноге
Поражение пояснично-крестцового сплете
ния может ошибочно диагностироваться как
нейропатия бедренного или седалищного
нерва, так как целенаправленное исследо
ванне функции ягодичных мышц и приво¬
дящих мышц бедра часто не проводится,
а слабость групп мышц, прикрепляющихся
к тазобедренному суставу, рассматривается
как ятрогенное повреждение. Поэтому для
правильной диагностики нейрогенных па¬
резов необходимо применение ЭМГ мышц
бедра, ягодицы и ноги.
Интраспинальный объемный процесс, так
же как и двустороннее поражение сплете¬
ния, может вызывать компрессию конского
хвоста и терминального конуса и приводить
к множественным нарушениям. Медленное
прогрессирование симптомов, их двусто¬
ронняя локализация, признаки нарушения
функции тазовых органов и изменения
в спинномозговой жидкости, как правило,
позволяют провести ДифференциаЛь
диагностику с поражением сплетения ''т
касается также воепалительиого пораже Т°
конского хвоста при синдроме ЭлсбрНИЯ
(см. раздел 5.4). Поражения поясничны*
или крестцовых корешков при грыже ди *
ка или опухоли характеризуются наличием
монорадикулярных симптомов и признако
вертебрального синдрома. Эти симптомы
и рентгенологические изменения помогают
диагностировать спондилолистез с кореш¬
ковым синдромом. Обусловленные болью
псевдопарезы при воспалительных пора¬
жениях тазобедренного сустава и крест¬
цово-подвздошного сочленения, особенно
при остром болезненном сакроилеите, не¬
смотря на наблюдаемую при этом атрофию
четырехглавой мышцы бедра («атрофия от
бездействия»), при сохранном коленном
рефлексе вряд ли могут создать серьезные
трудности для дифференциальной диагно¬
стики. То же относится и к очень медленно
прогрессирующим, двусторонним, чисто
двигательным нарушениям при прогрес¬
сирующей мышечной дистрофии тазового
пояса или при других проксимальных мио-
патиях.
Поражения отДельных нервов в области таза
6,5 и нижних конечностей _
,е ветви пояснично-крестцового
Отдель поражаются в целом реже, чем
сплеТ.еН ические нервы верхней конечности.
Пери(1,с,ин0 с0 значительно большей функ-
ЭТ0С-Й активностью верхней конеч-
ЦИ°Н в повседневной жизни. Однако в ме¬
динской практике повреждения стволов
Сферических нервов нижней конечности
"Сияются отнюдь не редко. Ниже будут
6.5.1 Подвздошно-подчревный
и подвздошно-лонный нервы
(Thl 2 и L1)
Анатомия
Этот смешанный нерв, исходящий из 1-го
поясничного, а иногда из 12-го грудного
корешка (рис. 6.5.1), проходит короткий
отрезок вместе с подвздошно-паховым не¬
рвом, прободает поясничную мышцу и идет
наискосок по вентральной поверхности ква¬
дратной мышцы поясницы в каудальном на¬
правлении к гребню подвздошной кости.
На своем протяжении он вступает в кон¬
такт с соединительной и жировой тканью
дорсальной поверхности почки. На рассто¬
янии 3-4 см от латерального края квадрат¬
ной мышцы поясницы нерв проходит через
поперечную мышцу живота и идет между
ней и внутренней косой мышцей живота
в краниальном направлении через паховый
канал. Он частично иннервирует обе назван¬
ные мышцы и отдает аналогично межре¬
берным нервам латеральную кожную ветвь
к коже наружной поверхности таза и бедра.
После отхождения двух мышечных ветвей
сенсорная конечная ветвь подвздошно-под¬
чревного нерва в виде передней кожной
Ветви прободает апоневроз наружной косой
Мышчы на уровне наружного края паховой
складки и иннервирует кожу паховой обла-
Сти и К0ЖУ над симфизом.
Признаки поражения
Клиническая картина
Поражение двигательных волокон под¬
вздошно-подчревного нерва не имеет функ¬
ционального значения, так как поперечная
и внутренняя косая мышцы живота иннер¬
вируются также и из подвздошно-пахового
нерва и последних двух грудных нервов.
Однако если поражаются оба нерва одновре¬
менно, например при люмботомии, может
наблюдаться односторонний парез каудаль¬
ной части косых мышц брюшной стенки
(см. рис. 6.5.2).
При поражении сенсорных волокон могут
выявляться незначительные нарушения чув¬
ствительности вдоль гребня подвздошной
кости, в паху или над симфизом.
2 м. iliacus
3 N. iliohypogastricus
4 N. ilioinguinalis
Рис 65.2 Парез мышц брюшной стенки справа
после бокового разреза при проведении не-
фропексии с поражением подвздошно-пахового
и подвздошно-подчревного нервов у 28-летнего
пациента.
Специальные клинические пробы
При попытке встать из положения лежа па-
ретичная часть нижней брюшной стенки вы¬
деляется в виде валика (рис. 6,5.2), брюш¬
ной рефлекс отсутствует. При исследовании
косых мышц брюшной стенки (рис. 6.5.3)
иногда выявляется парез по сравнению
с противоположной стороной. Результаты
электрофизиологических исследований для
этих нервов неизвестны.
Обзор
Симптоматология поражения подвздошно¬
подчревного нерва представлена в табли¬
це 6.5.1.
'ских нервов
зов нерв может попасть в шов ц бы
этом поврежден. Возможно также о
ленное поражение нерва как остат ^
явление паранефрнтических пр0цесН°е
Изолированное нарушение чувствителС°В'
сти в зоне иннервации латеральной кожи*0-
ветви подвздошно-подчревного нерва °И
блюдается при механической компресс ^
этой ветви у гребня подвздошной кости (НИИ
шение тугого ремня, патологическая поз°(
или при постоянном механическом сдав
лении в паховой области. Описано двусто!
роннее поражение после внутримышечной
инъекции краниальнее гребня подвздошной
кости. Мы наблюдали поражение подвздош¬
но-подчревного нерва, сопровождаемое
неприятными ощущениями, у 14-летнего
мальчика, носившего узкие джинсы, поэто¬
му данное поражение иногда обозначают
как джинсовая болезнь.
Лечение
Если необходимо лечение, то чаще всего
речь идет об оперативном лечении, а имен¬
но невролизе, если возникает подозрение
на компрессию. Подвздошно-подчревный
нерв может быть поврежден при операциях
в подчревной области, при этом может раз¬
виваться болевой синдром. Если локальное
высвобождение нерва не приводит к улуч¬
шению, проводят высокую невротомию
в области таза.
Причины
Редко наблюдаемые поражения подвз;
ио-подчревого нерва могут быть следе
ем забрюшинной опухоли или ятроген
повреждения при удалении опухоли пс
При ушивании больших боковых pi
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика необходи¬
ма при болевых синдромах в паховой об¬
ласти, например при паховой грыже. Она
проводится также при мышечной боли, при
повышенной нагрузке или коксартрозе; при
Рис. 6.5.3 Исследование
функции КОСЫХ МЫШЦ ЖИВОТ
Пациент поднимает плечи
от кушетки и одновременн
поворачивает туловище-
- -v-рщ. | v, юла V
"итпил кинечносте&
ца 6.5-1
Таблица Щ
Sssbsgsk®
шщ
хомии)
В области паховой связки
ICJAUBUI U
Признаки поражения
Выбухание нижней части
брюшной стенки
Иногда боль в области
паха (подвздошно¬
паховый синдром)
Нарушение функции
Нарушение чувствительности над гребнем
подвздошной кости и в паху
При поражении подвздошно-подчревного
нерва также нарушение чувствительности
полового члена и мошонки (больших половых
губ) и внутренней поверхности бедра
Только нарушение чувствительности
лобной боли эффективна блокада триг-
" оных точек. Парез мышц брюшной стенки
может также быть обусловлен боррелиозом.
6 5.2 Подвздошно-паховый нерв (L1)
Анатомия
члена, проксимальной частью мошонки или
больших половых губ и небольшим при¬
легающим к ним участком на внутренней
поверхности бедра. Сенсорная возвратная
ветвь иннервирует узкую полоску кожи над
паховой связкой до гребня подвздошной ко¬
сти (см. рис. 6.5,1).
Подвздошно-паховый нерв (см. рис. 6.5.1)
представляет собой метамерный нерв
брюшной стенки и происходит, так же как
и подвздошно-подчревный нерв, из перед¬
ней ветви первого поясничного корешка,
иногда также из волокон 2-го корешка. Он
вскоре отделяется от подвздошно-подчрев¬
ного нерва и идет параллельно ему, распола¬
гаясь несколько каудальнее. Иногда оба не¬
рва могут на более длительном отрезке идти
в составе одного ствола либо быть отделены
друг от друга с самого начала. Из нервов за¬
дних отделов брюшной стенки он является
первым, который пересекают гребень под¬
вздошной кости и местами проходит на сво-
ем пути внутри фасции подвздошной мыш¬
цы. Нерв осуществляет двигательную ин¬
нервацию внутренней косой и поперечной
мышц живота. Его сенсорная ветвь, перед¬
няя кожная ветвь, проходит под апоневрозом
наружной косой мышцы живота через пахо¬
вый канал в вентральном направлении, про-
одает апоневроз и иннервирует кожу выше
симфиза. Ветви к мошонке (половым губам)
от*одят от основного ствола подвздошно-
нахового нерва, когда он пересекает пахо¬
вый канал. Его волокна прободают меди-
иную стенку пахового канала и выходят
^едиальиее семенного канатика (Lig. teretis
иeri” У поверхностного пахового кольца
а ножу над симфизом, корнем подового
Признаки поражения
Клиническая картина
Повреждение нерва может приводить к на¬
рушениям чувствительности и невралги¬
ческой боли в зоне его иннервации. Хотя
частичный парез мышц брюшной стенки
не имеет практического значения, при по¬
дозрении на поражение нерва необходимо
исследовать наружную и внутреннюю косые
мышцы (см. рис. 6.5.3).
Специальные клинические пробы
меняются те же пробы, что и для под-
ццно-подчревного нерва. Нарушения
:твительности исследуют в паховой об-
и а также на коже мошонки (больших
)В’ых губ) и на внутренней поверхности
>а Результаты электрофизиологических
юдований для этого нерва не изучены.
Обзор
штоматология поражения подвздош-
шхового нерва представлена в табли-
.5.1.
Причины
Поражение подвздошно-пахового нерва
наблюдается при ошибочно проведенной
слишком высоко, над гребнем подвздошной
кости, внутримышечной инъекшш. Иногда
повреждение развивается при грыжесече¬
нии. во время препарирования и ушивания
грыжевого мешка, когда нерв попадает
в шов. Также возможно появление болевого
синдрома в зоне иннервации нерва в каче¬
стве отдаленных последствий оперативного
лечения. При ревизии при этом выявляет¬
ся рубцовое сужение, а невролиз приводит
к выздоровлению. Этот компрессионный
синдром будет описан ниже.
у которых оыла интенсивная боть в
многих лет и которые полностью ТеЧен"е
лнсь с помошыо оперативного него"04"'
Если локальная операция не приносит”'33'
ха. мы проводим высоку ю невроточИю'СПе'
лостн таза. Если же невролиз невозх П°~
или не приносит у спеха, а также пп,Л*СН
в ооласти паха при поражении корещк
облегчить боль может селективная р,Пот°В
мия. Дру гие авторы проводили в гр\ппеТ°
23 пациентов с изолированным синдром”3
подвздошно-пахового нерва и 10 пациентов
е сопутствующей невралгией подвздошно¬
подчревного нерва неврэктомию, которая
привела к значительному уменьшению боли
у 90% пациентов (364).
Синдром подвздошно-пахового нерва.
Корей и соавт. (379) описали нетравма-
гический компрессионный синдром под¬
вздошно-пахового нерва, при котором нерв
подвергается механическому раздражению
в месте прохождения через поперечную
и внутреннюю косую мышцы брюшной
стенки. В двух наблюдаемых ими случаях
отмечались боль в области паха и крестца,
болезненное ограничение ротации бедра
кнутри и разгибания в тазобедренном су¬
ставе, а также согбенное положение тела
при ходьбе, избегание любого напряжения
мышц брюшной стенки. При рентгеноло¬
гическом исследовании выявлено измене¬
ние закругленной в норме формы голове
бедренных костей. Подобные клинически
признаки могут быть отдаленным после
етвием вмешательств в области паха т
ретроцекального аппендицита либо люмб|
томии. Они описаны также после мреем»
ной биопсии почки (347).
Лечение
В том случае, если имеется мехаиичс
компрессия нерва рубцовой тканью иг
мер вследствие грыжесечения ло^
инфильтрация нерва в месте его прохс
ния через брюшную стенку приводит и
менному улучшению. При невралгиях
кг ся сведения об эффективности га!
тина. Оперативное лечение с локальны
евобожде.шем нерва показано при сиз
боли. Мы наблюдали 5 подобныхшше
Дифференциальная диагностика
Иногда бывает необходимо отличить пора¬
жение подвздошно-пахового от подвздош¬
но-подчревного нерва, а также от других
причин боли в области паха. К ним отно¬
сятся в том числе бурсит подвздошно-гре-
бешковой сумки или уже упоминавшаяся
мышечная боль.
6.5.3 Бедренно-половой нерв
(L1 и L2)
Анатомия
Исходящий из корешков L1 и L2 бедренно¬
половой нерв (рис. 6.5.4) идет по передней
поверхности большой поясничной мышцы
вертикально вниз и разделяется на половую
и бедренную ветви, которые пересекают
мочеточник. Нервы проходят по соседству
с общей и наружной подвздошными арте¬
риями, а также сосудами яичек или яични¬
ков. Латеральная бедренная ветвь проходит
между бедренной артерией и подвздошно-
гребешковой аркой через Lacuna vasoruro.
После этого она иннервирует кожу паховой
складки над скарповским бедренным тре¬
угольником. Половая ветвь идет латсраль-
нее семенного канатика или круглой связки
матки через паховый канал в мошонку или
большие половые губы и иннервирует кожу
мошонки или больших половых губ<
лочки яичек, небольшую зону иа медиаль¬
ной поверхности бедра, а также осу шест
торнзю функцию кремастерной
вдяст *
мьпкны-
Признаки поражения
Клиническая картина
этого нерва, так же как и под-
Лооа*ен11С
К но-пахового. приводит к нарушениям
ВЗД°твительности или боли, которая обо-
ч'в тся Как невралгия семенного нерва.
Ш боть очень интенсивная и локализуется
Области яичек и полового члена или боль-
В к половых губ и влагалища. Она носит
“большинстве случаев разрывающий, жгу¬
чий характер.
Специальные клинические пробы
Решающим является только тщательное
исследование чувствительности. Гомола-
терально (с одной стороны) отсутствует
кремастерный рефлекс. Электрофизиологи-
ческие исследования для этого нерва не про¬
водились.
Обзор
Симптоматология поражения бедренно¬
полового нерва представлена в табли¬
це 6.5,2.
Нерв может быть поврежден при опухо¬
лях малого таза, а также при хирургических
вмешательствах. К ним относятся, напри¬
мер, гинекологические операции, проста-
тэктомия или вмешательства в области па¬
ховой складки.
Лечение
При интенсивной боли (невралгия семенно-
Го НеРва), при которой можно идентифици¬
ровать локализацию или причину пораже-
эффективно применяется габапентин.
н°гда показано оперативное лечение с не¬
Рис. 6.5.4 N. genitofemoralis и чувствительные
кожные зоны области паха.
1 М. psoas major
2 М. iliacus
3 R. lateralis n. iliohypogastrici
4 R. anterior n. iliohypogastrici и n. ilioinguinalis
5 R. femoralis n. genitofemoralis
6 R. genitalis n. genitofemoralis
вролизом или, если необходимо, резекцией
нерва. Основным показанием служит бо¬
левой синдром. Рекомендуется локальная
ревизия для уточнения причины поврежде¬
ния или, если это не приводит к достиже¬
нию цели, высокая неврэктомия. В серии
из 10 случаев применения этого метода все
10 имели успех (494).
Лечение поражений нервов таза прово¬
дится по тем же принципам, что и лечение
поражений поясничного сплетения.
6.5.2 Симптоматология поражения бедренно-полового нер
*
НеРва Изменений не выявляется И ру ,*Палки. а также мошонки
тина поражений периферических нервов_
Клиническая картина 1
Дифференциальная диагностика
^ГГ^ГоГкер».». Причиной
- ‘—г :
же нижней части живота в
руцшнив чувствительности может
емное образование или воспаление в малом
тазу и мочеполовой системе.
6.5.4 Латеральный кожный нерв
бедра (L2 и L3)
Анатомия
Латеральный кожный нерв бедра (рис. 6.5.5)
представляет собой чисто сенсорный нерв.
2 M.iliacus
После того как нерв покидает пояенИчн.,
мышцу, он проходит рядом с точкой п
крепления квадратной мышцы поясни^"
к гребню подвздошной кости, пересек^1
ее и идет затем в дупликатуре фасции пс*
вздошной мышцы рядом с верхней переД
ней остью подвздошной кости. На правей
стороне нерв лежит позади слепой кишки*
на левой - позади дистального отдела нис
ходящей толстой кишки. Путь, по которому
он покидает полость таза, очень вариабелен
В нескольких процентах случаев он переход
дит через гребень подвздошной кости дор.
сально от ее передней ости. Однако в боль¬
шинстве случаев нерв покидает полость
таза медиальнее, через паховую связку, ча¬
стично через область прикрепления сухожи¬
лия портняжной мышцы (25) под широкой
фасцией. Здесь он сначала располагается
в фиброзном канале, образованном широкой
фасцией, а затем разделяется на вентраль¬
ную и дорсальную основную ветвь, пробо¬
дает фасцию на 2-3 см дистальнее паховой
связки и иннервирует кожу переднебоковой
поверхности дистальных отделов бедра.
В месте выхода нерва из полости таза
он может подвергаться механическому по¬
вреждению. При этом следует иметь в виду,
что паховая связка в обычных описаниях
бывает представлена слишком схематично.
Речь идет не просто о связке, натянутой
между передней верхней остью подвздош¬
ной кости и лонным бугорком, но о месте
перегиба апоневроза наружной косой мыш¬
цы. Паховая (пупартова) связка образует
нижний усиленный край апоневроза наруж¬
ной косой мышцы живота, которая прикре¬
пляется латерально к передней верхней ости
подвздошной кости и медиально к лонному
бугорку. В паховой связке лежащий снару¬
жи апоневроз загибается внутрь в виде Ltg-
inquinale reflexum (Collesi) и образует при
этом часть дна и заднюю стенку пахового
канала. Lig. inquinale reflexum прикрепляет
ся к белой линии. Ход волокон этой связк
маркирован снаружи межножковыми в®*1
нами (Fibrae intci'crurales), которые отшен-11^
ются от паховой связки и служат дл*
ния передней стенки пахового канала- ^
или между этими мощными перекри
'ними друг друга сухожильными волоки ^
паховой связи нерв выходит на бедро- от
6.5 Поражения отдельны*
нервов в области таза и нижних конечностей
467
75-90° 1,0 отношению к плоскости
* разгибании в тазобедренном су-
тазз- Пр' СТЯгивается. при сгибании рас-
ставе он I 0тНОСИТельно поверхностное,
сдабляе ' достаточным количеством
, яашишенное д
не .. ткани положение создает возмож-
сдавления нерва извне.
НЧЗ иннервации нерва охватывает кожу
атеральной поверхности бедра до уров-
И3 тленного сустава. Несмотря не некото-
НЯ К вариабельность мы ни в одном случае
РУ мшели распространения области иннер-
НС ж за среднюю линию бедра в медиаль-
Ш „яппавлении или дистальнее верхнего
"рая надколенника (рнс. 6.5.6).
Признаки поражения
Клиническая картина
Следствием поражения латерального кож¬
ного нерва бедра являются исключительно
парестезии или боль и/или нарушение чув¬
ствительности на переднебоковой поверх¬
ности бедра. В этой зоне выявляется также
нарушение потовой секреции. У лиц с ин¬
тенсивным ростом волос иногда отмечается
уменьшение их количества на пораженном
участке.
Специальные клинические пробы
Самым важным является исследование
чувствительности. При дискретных нару¬
шениях более точно можно определить вы¬
падение температурной чувствительности.
Иногда расстройство чувствительности
можно объективизировать с помощью про¬
бы на потовую секрецию (см. раздел 7.3).
В большинстве случаев при паресгетнче-
скон мералгии выявляется триггерная точка
8 паховой складке на 2-3 пальца медиальнее
передней верхней ости подвздошной кости,
8 также тракционная боль при нереразгиба-
нни бедра (обратный симптом Ласега, см.
Рис- 5.35, главу 5).
Электрофизиалогические
исследования
большинстве случаев можно зарегистри-
8ать с^нсориые потенциалы активности
Рис. 6.5.6 Область сенсорной иннервации лате¬
рального кожного нерва бедра, х - болезненная
точка при паресгетической мералгии.
в паховой области при раздражении кожи
латеральной поверхности бедра. Однако эго
мало добавляет к диагнозу парестетической
мералгии, особенно если более проксималь¬
ный уровень регистрации невозможен.
Обзор
Симптоматология поражения латерального
кожного нерва бедра представлена в табли¬
це 6.5.3.
Причины
да причиной поражения латерально-
жного нерва бедра служит его прям«те
еждение. Оно может развиваться, и
,ер в полости таза при компрессии не-
Ешо <см. ряс. 6.5.7). Кроме
lML латеральном кожном нерва бедра
осп. таза может формироваться шван-
, которая становится причиной иосто-
^нпкицих . ww« многих лет
Клиническая картинапораж^
с-ччптпматология поражения латералы^о^к^^б^
Признаки поражения Нарушение функции
Обычно изменений не выявляется. Ино- Нарушение чувствительГ'
гда возможен локальный ангидроз или ности размером с ладонь
уменьшение роста волос. Боль при обрат- на переднебоковой поверх-
ном симптоме Ласега: иногда наблюдается ности бедра (см. рис. 6.5.6)
анталгическая поза сгибания в тазобед¬
ренном суставе
Таблица 6,5.3
рЧокаяизация поражения
Ствол нерва (в больший-
стве случаев при про¬
хождении через паховую
связку)
Прямое повреждение нерва может на¬
блюдаться при удалении костного отломка
в области гребня подвздошной кости вбли¬
зи передней верхней ости, при миелотомии
в той же области и при переднем доступе
к бедру по Smith-Petersen. Мы наблюдали
подобное повреждение после операций
на тазобедренном суставе, в том числе при
имплантации протеза и после остеотомии
бугра. Давление неверно надетого ремня
при лечебной иммобилизации может при¬
водить к механическому раздражению не¬
рва. Возможно также повреждение нерва
при операции по удалению расположенного
ретроцскально аппендикса. Мы наблюда¬
ли повреждение, связанное с наложени¬
ем давящей повязки в области паха после
пункции бедренной артерии и при повторно
проводимом кесаревом сечении. Описанная
Wartenberg как самостоятельное заболева¬
ние диссеминированная сенсорная ней¬
ропатия особенно часто поражает наряду
с другими сенсорными кожными ветвями
латеральный кожный нерв бедра.
Парестетическая мералгия
Однако значительно чаще, чем травматиче¬
ское повреждение, наблюдается компрес¬
сионный синдром, обозначаемый как паре¬
стетическая мералгия (723). Он встречается
часто и был известен уже в XIX столетии
(114). Парестетическая мералгия выявлена
у 3% пациентов, которым была назначена
консультация невролога в связи с болью
в крестце или бедре (723). При исследова¬
нии компрессионных синдромов в общей
практике в Великобритании его частота
составила 10,7 у мужчин и 13,2 у женщин
на 100 000 населения (404). Самым из¬
вестным человеком, страдавшим этим за¬
болеванием, был Зигмунд Фрейд. Он сам
идентифицировал пораженный нерв и запо¬
дозрил поражение в области паховой связки.
Поражение может развиваться в любом воз¬
расте, но чаще всего в среднем. Мужчины
страдают примерно в 3 раза чаще, чем жен¬
щины. У 10% пациентов наблюдаются сим¬
птомы с обеих сторон. Правая и левая сто¬
роны поражаются с одинаковой частотой.
ме поясничной мышцы слева,
— . — MJCHinnuwu i> ucnxv/wvM ■
ва у 58-летнего мужчины. У пациента в re4fHo
10 лет наблюдались парестезии на нару*н0И П
верхности правого бедра, и лишь значитесь
позже появились жалобы на тяжесть в правой
ловине живота.
6.5
Поражения отдельных нервов в обпяг™
и ооласти таза и нижних конечностей
iPJS пациенты предъявляют жа-
СУ тежде всего на жгучую боль и паре-
л0бы пр п£редненаружной части бедра. Они
сте3""В бывают приступообразными и ча-
сцачал ^ с дЛИТелЬным стоянием и ис-
сТ° ^при движении ноги или сгибании
чезак>т мя этих ПрИСтупов пациентам
беДР- „о прикосновение частей одежды
неПР дИзестезии. У некоторых пациентов
й твает всего один приступ боли, но чаще
бЫ повторяются. Во многих случаях после
°нИ0го или нескольких эпизодов болезнен-
°Дй парестезии развивается хроническое
Н°пушение чувствительности. В отдельных
случаях наблюдается длительная болезнен¬
ная гиперчувствительность к прикоснове¬
нию, которая объясняется функциональной
перестройкой клеток передних рогов.
Провоцирующие факторы. В отдельных
случаях жалобы появляются в четкой связи
с локальными факторами, например, при
ношении слишком тесного ремня или эле¬
мента одежды. Это было замечено также
при ношении узких джинсов и обозначено
как джинсовая болезнь (617). Иногда вы¬
является связь с непривычно интенсивной
нагрузкой на мышцы брюшной стенки, на¬
пример при беременности, во время дли¬
тельной форсированной ходьбы или при
значительной прибавке веса («отвислый
живот»). Достаточно часто симптомы по¬
являются вследствие того, что пациент вы¬
нужден долго неподвижно стоять или ле¬
жать. К этой группе относятся пациенты,
у которых жалобы появились во время на¬
хождения в постели,связанного с болезнью
или после ночи, проведенной лежа на спине
на досках. У других симптомы наблюдаются
вследствие длительных занятий йогой, что
обозначается как нейропатия позы лотоса
(446). Многие пациенты сообщают о том,
ЧТ0 болезненные парестезии исчезают вско-
Р® после сгибания тазобедренного суста-
например, когда они ставят ногу на та-
УРетку или стул. Частота выше средней
У пожилых мужчин с коксартрозом связана,
ороятио, с патологическим напряжением
нределенных мышц бедра. Сахарный диа-
г предрасполагает к развитию заболева-
ти'ч Пр‘!чиной част° наблюдаемой паресте-
ескоЙ мералгии после остеотомии бугра
(trochanter) с компенсаторной сгибательной
контрактурой бедра при коксартрозе являет¬
ся сильное растяжение нерва при прохожде¬
нии через паховую связку. Она может также
развиваться при удалении костного отломка
в области гребня подвздошной кости, осо¬
бенно если это происходит в вентральной
части гребня. Изредка парестетическая ме¬
ралгия возникает при перерастяжении моче¬
вого пузыря. Она может быть и профессио¬
нальным заболеванием, если деятельность
связана с тяжелой физической нагрузкой
на фоне определенного положения ноги.
Травматическое повреждение, например
при трансфеморальной ангиографии, встре¬
чается редко. Хотя иногда выявляются вос¬
палительные периневральные инфильтра¬
ты, этиология остается до сих пор неясной.
Описаны семейные случаи с аутосомно-до-
минантным типом наследования (438).
Результаты обследования. При клини¬
ческом осмотре выявляется нарушение
чувствительности в вышеописанной зоне
на передненаружной поверхности дисталь¬
ной части бедра. Оно охватывает все виды
чувствительности; при этом зона наруше¬
ний температурной чувствительности, осо¬
бенно в фазе улучшения, является самой
распространенной, либо они сохраняются
длительное время в качестве изолирован¬
ного остаточного симптома. Очень редко
в этой области наблюдаются также и тро-
1ические нарушения, а именно гипотри-
оз и истончение кожи. Коленный рефлекс
е изменен. Примерно у 2/3 пациентов вм¬
еняется болезненная точка медиальнее
ередней верхней ости подвздошной кости,
е в том месте, где латеральный кожный
ерв бедра проходит через сухожильные
олокна паховой связки. Переразгибание
тазобедренном при одновременном cih-
ании в коленном суставе в положении
ежа на боку (обратный симптом Ласега,
м рис 5 35) часто вызывает боль в зоне
изестезии. При электрофизиологическом
замедление ССВП в положении
ыявляться замедление v.
азгибания (527).
6 Клиническая к.
1артина поражений периферических нервов_
Частота. В Голландии была in.ели! |
частота, о ' f paJirв обшей
частота парестетической ич
популяции. Было диагностировано 4.7 слу
чая на 10 000 населения в год. из которых
в 80% случаев не было выя^ен0 ™^'
видимой причины (779). Учитьшая го фащ.
что парестетическая мералгня не всегда рас
познается не-специалистамп, ее частота сре¬
ди населения должна быть несколько выше.
Спонтанное течение вариабельно. Около
четверти пациентов выздоравливают в те¬
чение нескольких месяцев или лет. Те паци¬
енты, у которых наблюдается значительное
улучшение в течение 2 лет, имеют самые
большие шансы на полное выздоровление.
Это касается также тех случаев, в которых
мералгия возникла в связи с каким-нибудь
единичным событием. Если же симптомы
сохраняются без изменения в течение не¬
скольких лет или даже десятилетий, то, как
правило, болезненные парестезии отходят
на второй план и остается гипо- или анесте¬
зия, которая в большинстве случаев не явля¬
ется значимой для пациента.
Патогенез следует из анатомических осо¬
бенностей и данных о внешних обстоятель¬
ствах, на фоне которых появляются симп¬
томы. По нашему мнению, в большинстве
спонтанных случаев речь идет о синдроме
паховой связки, т.е. о механическом повреж¬
дении латерального кожного нерва бедра
при его прохождении между сухожильны¬
ми волокнами косой мышцы живота, где
нерв изгибается под углом почти 90°. В этом
месте наблюдаются многочисленные анато¬
мические варианты. В пользу этого меха¬
низма свидетельствуют зависимость жалоб
от на1руэки на мышцы брюшной стенки
их усиление при разгибании бедра или об¬
легчение при сгибании, болезненность при
надавливании на паховую связку. Важный
аргумент в пользу упомянутого патогене¬
тического механизма представляет собой
^следование Nathan на 60 трупах (503)
Этот автор обнаружил в 10 случаях верете¬
нообразное набухание и в 26 случаях лег кое
утолщение нерва в том месте, где он прохо¬
дит через паховую связку. В качестве одного
из анатомических вариантов, которые могут
привести к парестетической мералгни, упо-
мннается прохождение латерального
ноге нерва оедра через портняжную мьщ *'
рядом с местом ее прикрепления к перед
верхней ости подвздошной кости. Cav Р
возникающие сразу после приступа апп3'1
днцнта и как будто бы вследствие внутпН'
брюшного раздражения нерва при опеп
ции. при ближайшем рассмотрении имею'
в большинстве своем более сложный патоге
нез. Так, в отдельных случаях наблюдались
абсцессы брюшной стенки с хроническим
нагноением. Иногда и другие дополнитель¬
ные факторы могут способствовать механи¬
ческому повреждению, например наруше¬
ние функции щитовидной железы.
Лечение
Этот чисто сенсорный нерв имеет клини¬
ческое значение в связи с двумя симптомо-
комплексами, возникающими при его по¬
ражении: с одной стороны, анатомическая
предрасположенность к компрессионному
синдрому при выходе из полости таза непо¬
средственно под паховой связкой и медиаль¬
но от передней верхней ости подвздошной
кости служат причиной парестетической
мералгии. С другой стороны, поверхност¬
ное субфасциальное, а затем подкожное
расположение нерва приводит к частым
травматическим, к сожалению, в большин¬
стве случаев ятрогенным нарушениям его
целостности.
Если выявлено нарушение целостности
нерва, наиболее надежным методом лечения
является прямое ушивание, однако вторич¬
ная реконструкция в большинстве случаев
невозможна. Восстановление целостности
с помощью трансплантата в данном случае
нецелесообразно, так как в качестве транс¬
плантата должен быть использован новый
участок нерва. Если в области проксималь¬
ной, открытой культи выявляются признаки
болезненной невромы, основным методом
оперативного лечения является обратное
укорочение нерва до полости таза.
Лечение парестетической мералгии в лЮ
бом случае должно быть сначала консерва
тивиым, так как причины ее возникновени
часто бывают преходящими, временнымь
а также в связи с достаточно высокой ЭФ
фективностью консервативной стратег
6.5
Поражения отдельных нервов в области тя»,
> нижних конечностей
количества пациентов. Так,
у ^льШ?827) сообщает об улучшении со-
\yillianis ^ Q|0/0 из 277 пациентов при при-
стояния У нсерВаТивиого лечения. Если
мсИеьШ”тивНые методы не приводят к улуч-
к0исерв^ ^ выявлении четкого признака
шеНИ1<на--Тинеля в месте прохождения не-
Гофман паховой СВЯзкой к уменьшению бо-
рВЗ Ц синдрома могут привести оператив-
Л6В0декомпрессия и невролиз. Если в этой
“(Гпасти выражены рубцовые изменения,
° наиболее быстрая и эффективная страте-
Т°я состоит во внутритазовой невротомии,
которая позволяет предотвратить новую
операцию на ближайшее время.
Нарушение целостности нерва, в боль¬
шинстве случаев ятрогенное, может раз¬
виться как при удалении костных отломков
в области гребня подвздошной кости, так
и при пластических и реконструктивных
операциях, таких как абдоминопластика
либо лоскутная пластика паховой связки или
нижних отделов брюшной стенки. Помимо
клинических проявлений, которые редко
приводят к значительному нарушению чув¬
ствительности на передненаружной поверх¬
ности бедра, при этом может формироваться
болезненная неврома наружного кожного
нерва бедра. В этом случае также проведе¬
ние внутритазовой невротомии предпочти¬
тельнее, чем реконструкция нерва.
Наружный кожный нерв бедра может быть
использован в качестве трансплантата (если,
например, суральные нервы уже были ис¬
пользованы), так как развивающееся при
этом нарушение чувствительности на перед¬
ненаружной поверхности бедра не имеет
серьезного клинического значения, а обра¬
зование невромы на проксимальном участке
происходит крайне редко, если он находится
а полости таза.
Дифференциальная диагностика
аРУшение чувствительности при пораже-
н“и латерального кожного нерва бедра не-
в ходимо отличать от нарушения чувстви-
цЬп°сти при поражении корешка L3 или
н ' *РИ этом следует обращать внимание
вертебральный синдром и двигательные
Ре^ШеНИЯ’ а также ослабление коленного
Ч^екса. Боль как признак раздражения при
г-.) может иметь такую
же локализацию, как при парестетической
мералгии. При коксартроэе пациенты также
иногда жалуются на неприятные ощущения
на наружной поверхности бедра. Описанная
выше проксимальная диабетическая нейро¬
патия вначале также может сопровождаться
подобными признаками раздражения нерва.
6.5.5 Бедренный нерв (LI -L4)
Анатомия
Бедренный нерв (см. рис. 6.5.9) осущест¬
вляет двигательную иннервацию подвздош¬
но-поясничной мышцы, части гребешковой
мышцы, а также разгибателей коленного
сустава, и чувствительную иннервацию
кожи внутренней поверхности бедра, меди¬
альной поверхности голени и предплюсны.
Укрытый латеральным краем поясничной
мышцы, он попадает в желоб между пояс¬
ничной и подвздошной мышцами, при этом
нерв на всем протяжении покрыт фасцией
поясничной мышцы. Внутри этого фасци¬
ального мешка он пересекает мышечную ла¬
гуну, непосредственно вблизи подвздошно-
гребешковой дуги. Проксимальнее паховой
связки нерв отдает несколько ветвей, среди
них мышечные ветви для подвздошно-по¬
ясничной мышцы. Одна мышечная ветвь
идет под бедренными сосудами к гребеш¬
ковой мышце. Мелкие сенсорные ветви
идут к коже бедра и одна относительно по¬
стоянная ветвь (вегетативный собственный
нерв бедренной артерии) - к бедренным
сосудам. Под паховой связкой нерв раз¬
деляется на свои конечные ветви, которые
покидают фасциальный мешок поясничной
мышцы и расходятся в виде веераi в бедрен¬
ном треугольнике. Различают латеральную,
медиальную и глубокую группу, в состав
каждой из которых входят двигательные
“ ные ветви. В латеральном на-
ении идут двигательные ветви к пор-
правлении иду кожные ветви
ном УР°вн; X бшьшой подкожной вене,
васкулярные лет.» к гребешкоюй мышце.
пеоиферических нервов
6 клиническаякартинапораженными
"г-• ”'Vi v пгриа,
иногда также к длинной ппивлпаш^ .
цс. Тазобедренный сустав и ., ш‘ пеРи»евР»лыюй оболочки мыш
суставные X , ZZ‘Tm ““ б“Ра
ветвей отходят ш ствощ йедремною тевм Г* ",”рокиП ыышпы. более «е
а на некоторых участках nlv,,, ^ р' надкостницы и губчатой ча<
Р У ае1Ках "роходят в»Утрн ной кости проходят в болыниив’
Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей
,4 Ветви бедренного нерва.
Таблица ьл' раСстояние точек вхождения
рскобкахд мЫШЦЫ1 измеренное от места,
в°тдеЛ М ствол нерва выходит из-за
в котором о д большой поясничной
латеральч метрах. При известной
(иышцы,в растания аксонов 3 см/мес.
сК°Р°СТ а основании приведенных расстояний
можно Н наиболее ранний период
^иннервации соответствующих мышц
(по Foerster)
„ „агничной и подвздошной мышцам (9,9)
равная ветвь для тазобедренного сустава
к гоебешковой мышце (13,6)
(Собственный нерв бедренной артерии) (отно¬
сительно постоянный)
Передние кожные ветви (к передней поверх¬
ности бедра)
К портняжной мышце, проксимальная часть
i (14,3-15,9)
К прямой мышце бедра (15,0-15,9)
К латеральной широкой мышце (21,5 22,2)
К промежуточной широкой мышце (16,9-19,0)
К медиальной широкой мышце (22,8-34,3)
К портняжной мышце, дистальная часть (29,0)
Подкожный нерв (к коже медиальной поверх¬
ности голени)
8сопровождении ветвей бедренной артерии
и глубокой артерии бедра. Над сосудами бе¬
дра на коже разветвляются сенсорные ветви,
между зоной иннервации бедренно-поло¬
вого и запирательного нервов. К глубокой
группе относятся подкожный нерв и ветви
для четырехглавой мышцы бедра.
Ветви для четырехглавой мышцы бедра
разделяются на нервы для прямой мышцы
бедра, достигая ее в проксимальной тре¬
ти. Ветви для латеральной широкой мыш¬
цы проходят под прямой мышцей. Затем
следуют ветви к промежуточной широкой
мышце и отходящие немного дальше вет-
ии к медиальной широкой мышце, кото¬
рые идут параллельно бедренным сосудам
вплоть до входа в канал приводящих мышц.
Представить последовательность, с которой
Отдельные ветви отходят от основного ство-
ла бедренного нерва, — нелегкая 'задача, так
*** ствол нерва сразу после выхода из мы¬
шечной лакуны разветвляется веерообразно.
°>тому в таблице 6.5.4 приведено прежде
еп> расстояние точек вхождения нерва
отдельные мышцы от места, где бедренный
еРв виден у латерального края поясничной
мышцы. Чисто сенсорный подкожный нерв
является самой длинной ветвью бедренного
нерва. Он сопровождает бедренную арте¬
рию, проходя по ее передней поверхности,
в канале приводящих мышц, но покидает
его через membrana vastoadductoria и следу¬
ет затем по дорсальному краю портняжной
мышцы. Дистальнее коленного сустава он
переходит на эпифасциальную поверхность
и примыкает на голени к большой подкож¬
ной вене. Проксимальнее медиального над¬
мыщелка бедра нерв отдает поднадколен-
никовую ветвь, которая иннервирует кожу
на медиальной поверхности колена вплоть
до шероховатости большеберцовой кости.
По медиальной поверхности голени прохо¬
дят вентральные и дорсальные ветви к коже
вплоть до медиального края стопы (меди¬
альный кожный нерв голени).
Признаки поражения
Клиническая картина
Клиническая картина формируется, с одной
стороны, из пареза иннервируемых бедрен¬
ным нервом мышц. Подвздошно-поясничная
мышца, идущая от тела 12-го грудного по¬
звонка до малого вертела, является самым
мощным сгибателем тазобедренного суста¬
ва и одновременно в нейтральном положе¬
нии отводит бедро и вращает его кнаружи.
Благодаря своему прикреплению к позво¬
ночному столбу она участвует в наклоне
туловища вперед, особенно при Припяти
положения сидя из положения
честве сгибателей тазобедренного сустава
действуют также портняжная «^ош-
рМ также арашает
5Ss!=e»t
«у»
нисиарашда У Р „»ру-
с » «юМ*Т’
шение чувств бедренНОРо нерва. Оно
„'„„palipye». ^гтгереДКЗЙ поверхво-
KSi» ч*,к. “Г
«II бедра ч^’ “““^«(отсив в стопы.
LZZXS*внверваввв „редегаивет
6 клиническая картина
собой полоску кожи вдоль мсли^.ь^ п^
всрхностн большеберцовой кости, к |
"редко псрскршас™
Клинические проявления зависят от уров
бедренного нерва на его
участке в полости тала наблюдается тастн
ный парез подвздошно-поясничном мышцьг
Полного паралича не бывает, та
мьшша, особенно се поясничная часть, ин¬
нервируется также непосредственно и > вет¬
вей сплетения от сегментов L2 и L3. Парет
подвздошно-поясничной мышцы характери¬
зуется слабостью при сгибании бедра, при
пом даже на фоне полного паралича этой
мышцы остаточная функция сгибания со¬
храняется за счет портняжной мышцы, пря¬
мой мышиы бедра и мышцы, напрягающей
широкую фасцию. Однако у пациента при
этом наблюдается нарушение ходьбы и осо¬
бенно вставания. Поражение бедренною
г—~нерва, ш
можно, сосудистого генеза у $2 летней женш
им Атрофия левой четы,тех, лавой мышцы бед
и глубоко посаженный левый надколенник
по. Mumenthaler М. DidaktiKher AtUx der kllnlsch
Neurologic, 2. Aufl. Heidelberg; Springer; 19йб).
ких нервов
нерва после отхождения истин к подц-|
но-пояашчиой мышце наблюдается ■„ ЯН
гель но чаше. Для пою характерны цап,
четырехгланой мышцы бедра, дСЛИи
и грсоешковои мышц. если иселедоц.
портняжную мышцу у пациента в полож.'*
шш сидя с согнутыми коленями, она раб '
тает в качестве сгибателя бедра и вращае-'
его кнаружи. Грсбешковая мышца участвует
в приведении бедра. Нарушение функции
обеих этих мышц практически не имеет
функционального значения по сравнению
с парезом четырехглавой мышцы бедра
Следствием ее поражения является иаруше.
ние способности к активному разгибанию
колена. В положении стоя надколенник рас¬
полагается несколько ниже, чем на здоровой
стороне (рис. 6.5.10).
С применением некоторого усилия па¬
циент может по ровной поверхности идти
с переразогнутыми коленями (рис. 6.5.11),
ва с феноменом genu recurvaturn.
iioi у как «ходулю». Подъем
|Н;110ль,У> ^ выставлением на ступеньку
по ШШ „01 и невозможен, а при спуске
гЮраЖе1 наоборот, пациент ст авит боль¬
но J|CCl „а’следующую ступеньку первой,
„уЮ л°гУ
Специальные клинические пробы
о подвздошно-поясничной мышцы,
ФУ"Кейше1'0 сгибателя бедра, исследуют
ваЖ“еиии пациента сидя. Пациент ста-
® п° ирует положение тела, опираясь сзади
а пуки, и затем сгибает тазобедренный су-
Н3 с преодолением сопротивления исслс-
ювателя {рис. 6.5.12). Портняжную мышцу
сследуют при попытке пациента принять
Цозу «портного» (тазобедренные и колен¬
ные суставы согнуты и одновременно та¬
зобедренные суставы ротированы кнутри).
Исследователь оказывает сопротивление
этим движениям, как в коленях, так и в обла¬
сти лодыжки (рис. 6.5.13). При этом всегда
необходимо сравнивать противоположные
стороны. Для исследования разгибателей
коленного сустава пациент лежит на спи¬
не, голени выступают за край кушетки. Он
оказывает сопротивление исследователю,
Рис. 6.5.13 Исследование функции портняжной
мышцы (бедренный нерв). Пациент ротирует бед¬
ро кнаружи при согнутом тазобедренном суставе,
принимая «позу портного».
который пытается согнуть его голени в ко¬
ленных суставах (рис. 6.5.14). В этой пози¬
ции все иннервируемые бедренным нервом
разгибатели голени, особенно прикрепляю¬
щиеся к костям таза прямая мышца бедра
и портняжная мышца, действуют в полную
силу. При исследовании силы разгибателей
в положении сидя прямая мышца бедра вы¬
ключается.
с 14 исследование сгибателей голени
НерВ> в положении пациента лежа
Гео свисающими вниз голенями. 8 этом
6 Клиническая картин
в
л - поражения бедренного нерва
Мцаь.5.5 еим поражеиия Нарушение функции
‘Локализация поражен"" «Р ^ ^ ^ Выраженная слабость сгибания в тазобедрен.
В полости таза
Атрофия бедра
ном суставе плюс нарушения, описанные ниже
В области паха
Атрофия бедра
Парез всех сгибателей голени, легкая слабость
сгибателей бедра
Нарушение чувствительности по передней
поверхности бедра и внутренней поверхности
голени
с помощью сравнения результатов иссле^
лования при согнутом и разогнутом тазо
бедренном суставе можно делать выводы
«функции прямой мышцы бедра. Ценный
рефлекс при поражении бедренного нерва
ослаблен или отсутствует.
Электрофизиологическое
исследование
При поражении бедренного нерва могут
регистрироваться нейрогенные изменения
четырехглавой мышцы бедра. Так как элек¬
трофизиологическое исследование не может
быть проведено на уровне выше паха, опре¬
делить с его помощью локализацию пора¬
жения сложно.
Обзор
Симптоматология поражения бедренного
нерва представлена в таблице 6.5.5.
Причины
Травма
Среди военных ранений с вовлечением
периферических нервов повреждения бед¬
ренного нерва встречаются редко. Среди
7050 ушиваний нервов, проведенных в аме¬
риканской армии во время Второй мировой
войны, только 21 приходилось на бедрен¬
ный нерв, что представляет собой самое
малое количество ушиваний нервов ниж¬
ней конечности в целом (879). Среди этих
случаев ранений большинство имели место
в облает паха.
К поражению бедренного нерва (в I
шинстве случаев обратимому), иногда
двустороннему, может приводить и -
травма, а также сильное сдавление и«
Изредка наблюдается разрыв бедренного
нерва вследствие внезапного, неконтроли¬
руемого переразгибания тазобедренного су¬
става при несчастном случае или во время
занятий спортом; прогноз при этом небла¬
гоприятный. Лишь в одном из описанных
подобных случаев наблюдалось полное вос¬
становление. Напротив, при хроническом
или повторяющемся, но контролируемом
растяжении нерва, например при опреде¬
ленных акробатических упражнениях у тан¬
цоров или в наблюдаемом нами случае у ка¬
ратиста (Dr. Seyberth, Hilpostein), прогноз
благоприятный. В случае перерастяжения
бедренного нерва при длительном перераз-
гибании в тазобедренном суставе в рамках
так называемого «hanging leg syndrome»
также возможно поражение бедренного не¬
рва, в том числе двустороннее (619).
Очень редко наблюдается повреждение
бедренного нерва после внутримышечной
инъекции, когда игла длиной 6-8 см, вве¬
денная в наружный верхний квадрант над
гребнем подвздошной кости, достигает ко¬
решков бедренного нерва. Мы наблюдали
у 7-летнего мальчика поражение двигатель¬
ных ветвей бедренного нерва с глубоким
парезом четырехглавой мышцы бедра после
внутримышечной инъекции в эту мышцу-
Парез полностью регрессировал спустя
6 мес., а коленный рефлекс остался значи
тельно ослабленным.
Послеоперационное поражение
Описан случай, когда целостность нерв®
была нарушена и затем восстановлена
операции по поводу ретроцекального _
пендицита. Однако он был вовлечен ^
кладываемый шов, и лишь после повтор
вмешательства наблюдалось полное
становление нерва. Даже до операти
6.5 Поражения отдельны
l^gPBOB в области таза и нижних конечностей
477
- а при аппендиците может на-
|!ИсП1аТСЛ'|’|11Г1С1ютпн10С раздражение нерва.
б;||0Да'!’Сях на фоне формирования периап-
В 2 слуЧаярного рубца развилась невралгия
[1снД11КУл * жеиие бедренного нерва, для ле-
„ затем п Р _ оДц0му из пациентов пона-
чеция ко; лиз. Мы наблюдали спонтаи-
добилсЯ щивания, восстановление функции
ИР поражение которого развилось в свя-
НерВ3’перацией по поводу перфоративного
ЗИ С ндииита. Повреждение нерва внутри
аПП£ хи таза, которое может представлять
^диагностированное поражение по-
ичного сплетения, наблюдается в редких
яСН ях в связи с трансплантацией почки,
^причиной его может быть ишемия вслед¬
ствие соединения почечной и внутренней
подвздошной артерий (341). Среди 184 па¬
циентов, которым проводилась трансплан¬
тация почки, это явление имело место лишь
в 2,2% случаев.
Признаки острого поражения бедрен¬
ного нерва развиваются в течение 24-48 ч
и всегда затем регрессируют (661). Чаще
поражения нерва наблюдаются в связи
с проводимой при пролапсе прямой киш¬
ки абдоминальной ректопексией, которая
может приводить к компрессии нерва бран-
шами ретрактора. Изолированный парез
сгибателей бедра (в сочетании с пораже¬
нием запирательного и бедренно-полового
нерва) мы наблюдали после радикальной
простатэктомии. В положении больного при
камнесечении поражение бедренного нерва
развивается в связи с давлением паховой
связки при сильном сгибании и отведении
ног. Для предотвращения этого осложнения
угол сгибания и отведения не должен пре¬
вышать 45° (569).
Описаны поражения бедренного нерва
п°сле имплантации тотального протеза
газобедренного сустава, которые не всегда
Регрессируют (702). В нашем собственном
На Л1°Дснии после операции наблюдались
ЛаРез и денервационные изменения на ЭМГ
чеп!?Д0Шн°-поясничной мышцы, тогда как
наЦЫРСХГЛавая мышца была сохранна. Мы
н Лю4али также поражения бедренного
^Рва после грыжесечения. Если при этом
«Мялось гематомы, значит, нерв был
Сд 'ечен в верхний шов Bassini. В одном
ае Мь> это установили во время реви-
произошел полный
Ршрссе симптомов. У одного пациента мы
диагностировали преимущественно сенсор¬
ное поражение бедренного нерва с наруше¬
нием чувствительности в зоне иннервации
подкожного нерва и поднадколенниковой
ветви, произошедшее в связи с пункцией
бедренной артерии при артериографии.
Повреждение нерва сопровождалось очень
интенсивной болью каузалгического харак¬
тера. Другие авторы наблюдали поражение
нерва после пункции бедренной артерии
в связи с забрюшинной гематомой. После
имплантации синтетического аортофемо¬
рального анастомоза иногда наблюдается
интенсивная боль в зоне иннервации под¬
кожного нерва. Если эти пациенты в тече¬
ние долгого времени находятся в положении
сидя, у них может развиваться преходящее
тотальное поражение бедренного нерва.
Эти функциональные нарушения связаны
с давлением дистальных участков протеза
на ствол бедренного нерва.
Поражение бедренного нерва возможно
после тотальной гистерэктомии по Пфан-
ненштилю. В этом случае вначале обычно
наблюдается тотальное поражение с соот¬
ветствующим нарушением чувствитель¬
ности и выпадением коленного рефлекса,
которое, однако, в течение нескольких ме¬
сяцев полностью регрессирует. При этом,
как и при других операциях на брюшной по¬
лости, поражение нерва вызывает сдавление
его ранорасширителями, которые особенно
зироко используются именно при гисте-
|Эктомии. Бедренный нерв проходит непо-
редственно под областью оперативного
мешательства и покрыт только брюшинои.
1ри исследованиях на трупах было показа-
о что при этом браншами зажима брюш-
ой стенки поясничная мышца отгибается
Гизу и оказывает давление на бедренный
епв примерно на 4 см проксимальнее па-
овой связки. Вторая возможность повреж-
енпя состоит в компрессии поясничной
ШШшв
ЯЗЕ поэтому при применении за-
сима'передней
^беГреннГартерии. Однако нормальный
6 Клиническая картина
пораженийперифериче^^
не исключает
пульс на бедРенио" ^^'расположенный
компрессии нерва. подвздошной ар-
латерально от "“^"^’^рован изо-
■жяЯ?'
ЛТГГс „»сж трансплантации почки,
описанные после браншами
также связаны когда ИД
наблюдалось на стороне, на к"™Р°” С™'
ял ассистент, возможно, оно было связано
с давлением локтя ассистента на паховую
складку пациентки.
Подобный механизм поражения, возмож¬
но имеет место и при поражениях бедрен¬
ного нерва, возникающих после родов, если
наблюдается длительное давление головки
плода на брюшную стенку.
При вмешательствах на брюшной аорте
и подвздошных артериях возможно ишеми¬
ческое повреждение бедренного нерва, при
этом, согласно нашим наблюдениям и те¬
оретическим исследованиям, речь скорее
идет о поражении поясничного сплетения.
Однако при операциях на сосудах области
таза имеет место и механическое поврежде¬
ние бедренного нерва либо вовлечение его
в послеоперационный шов.
Патогенетическую роль может играть
и растяжение ствола нерва вокруг паховой
связки при длительном нахождении паци¬
ента в положении с согнутыми и разведен¬
ными ногами при камнесечении. Подобный
механизм повреждения возможен и в случае
поражения нерва, в том числе даже двусто¬
роннего (483), после вагинальной гистерэк¬
томии. Наблюдаемое при этом вовлечение
сгибателей бедра связано либо с нарезом
мышц, действующих в качестве сгибателей
(прямой мышцы бедра и портняжной мыш¬
цы), либо е возникшей во время операции
забрюшинной гематомой. Наложение за¬
жима для обескровливания операционно¬
го поля (при операциях на мениске) может
вызвать обратимое поражение бедренного
нерва (483). Из 48 пациентов, обследоваи-
"Тэ «Я? артротомии коленною сустава,
у М.5/« были выявлены клинические или
громиографические признаки комнрсс-
НОГО Ilon:iwi*uuci •>
ЭЛСКТ[
сионною поражения, в большинстве случаев
бедренного нерва. Эти признаки были тем
менее выраженными, чем менее значитель¬
ным было сдавление или менее длительным
была его продолжительность (615) pPW„
'-лчС j.ia
блюдается непосредственное вовлечение в
рва в лигатуру. В подобном случае ревизщ[
и разъединение такого шва являются пре *
посылкой к восстановлению.
В исследовании, проведенном на хиру„.
гических пациентах с послеоперационны¬
ми повреждениями бедренного нерва (370)
было выявлено 10 случаев после операций
на тазобедренном суставе, 9 после грыже¬
сечения, 9 после вмешательств на сосудах
6 после ангиографии, 4 после гинекологи¬
ческих операций, 3 после симпатэктомии
и 6 после других операций.
Гематомы
При нарушениях свертываемости крови на¬
блюдается повышенная предрасположен¬
ность к повреждению бедренного нерва,
нередко двустороннему. Анатомический
субстрат этих кровоизлияний выясняется
с помощью анатомического исследования
и латексных инъекций. Параллельно фасции
подвздошной мышцы располагаются 4 фас¬
циальных слоя. Некоторые из образующихся
при этом мышечных лож распространяются
до бедренного треугольника под паховой
связкой. Поэтому в паховой области нередко
выявляется гематома (487). Гематома мо¬
жет развиваться также после перфорации
медиальной стенки суставной впадины при
имплантации тотального протеза. При по¬
явлении подобной гематомы в рамках под¬
кожного введения гепарина было высказа¬
но предположение, что одна из инъекции
гепарина проникла через брюшную стенку
в пространство между брюшной стенкой
и поперечной фасцией, т.е. в продолжение
подвздошной фасции. На основании устного
сообщения (Dr. Kaspar, Interlaken) возник*
ет вопрос, насколько часто гематома, о
условленная применением дезагрегантн
препаратов, может приводить к обратимо у
поражению бедренного нерва.
Ствол нерва в области паховой связки Р
этом болезнен при пальпации. При
рентгенографии брюшной полости исчс _
вение края поясничной мышцы на стороМу
поражения может указывать на <’еМ
(рис. 6.5,15).
6.5 Поражения отдель
ных нервов в области таза и нижних конечностей
479
Гематома поясничном мышцы слева
Рис. 6.5.15
фоне лечения антикоагулянтами. В клиниче¬
ской картине наблюдались острая боль и призна¬
ки поражения бедренного нерва. Край пояснич-
ной мышцы
слева не визуализируется.
Гематома хорошо видна при КТ
(рис. 6.5.16). Лечение может быть консерва¬
тивным. В нашем исследовании поражение
регрессировало в течение нескольких ме¬
сяцев. Другие авторы не всегда наблюдали
спонтанное восстановление. Поэтому при
больших гематомах показано оперативное
удаление. При сравнении 23 оперирован¬
ных и 30 неоперированных пациентов про¬
гноз был значительно более благоприятным
в случае операции (567). В опубликованном
более давнем исследовании 27 пациентов
только у 2 из оперированных пациентов
наблюдалось восстановление, тогда как
у 17 неоперированных результат был оце¬
нен как хороший (820). Прогноз отчасти
зависит от того, развилась гематома внутри
или снаружи оболочки нерва. Некоторые
авторы считают патогенетическим механиз¬
мом при гемофилии сдавление нерва рас¬
положенной рядом гематомой (820), хотя
изолированного повреждения бедренного
нерва скорее следовало бы ожидать при
гематоме в подвздошной, чем в пояснич¬
ной мышце (820). Другим авторам удалось
выявить интраневральное кровоизлияние
при гистологическом исследовании. Среди
68 случаев коагулопатии в детской клинике
Berner - гемофилии А и В - с неврологиче¬
скими осложнениями наблюдалось 4 случая
поражений бедренного нерва, один - на¬
ружного кожного нерва бедра (при паховой
гематоме), одно поражение поясничного
МЫШцы справа с фенпрокумоноМ одно-
5ЬлетниГУмужчина. Гематома поясничном
ь г лева отражением поясничного спле-
жжений периферических нервов
Клиническая карт^ра*"^^
„ л _ лучевого нерва. Подобная
сплетения и - '' прн склонности
картина наблюдае .ого пронсхож-
, Днем „0-
*,»»■ ■ TTZZ" S* лнффе-
ражении бывает тр. токсической
ренциальную диагностику с токсичес
полинейропатией.
Другие причины
С одной стороны, причиной быть про¬
цессы. вызывающие поражение нерва на его
зибрюшинно
злокачественные.
яках n0opw/*vAv*'— --
сплетения. Изредка наблюдается компрес¬
сионное поражение при глубокой коме.
; длительной комы (в том числе с со-
[ участке. Забрюшинные
внутрибрюшинном j ■
ественные лимфомы могут поражать
„ерв в рамках повреждения поясничного
иябтплпается компрес-
путствующим рабдомиолизом) возможно
После.
тощим РДИЩ|Д1
одно- и двустороннее поражение бедрен¬
ного нерва.
При аневризме брюшного отдела аорты
и образовании «фальшивой аневризмы»
вследствие ее надрыва может развиваться
компрессионное поражение бедренного
нерва.
Абсцесс поясничной мышцы, аппендику¬
лярный инфильтрат или аневризма бедрен¬
ной артерии (533) также могут изредка ста¬
новиться причиной повреждения бедренно¬
го нерва. В рамках кистозного бурсита при
остеоартрите бедра бедренный нерв может
быть поврежден механически. Oppenheim
наблюдал врожденную нейропатию бедрен¬
ного нерва после родов в ягодичном пред¬
лежании (533).
В качестве причины поражения нерва
описан абсцесс после проксимальной же¬
лудочной ваготомии, выявленный при КТ.
Изредка наблюдается поражение бедренно¬
го нерва после инфекции, вызванной ви¬
русом простого герпеса, с герпетической
■темой у ребенка, а также мононейропатия
при опоясывающем герпесе у взрослых.
Возможна также экстрасгшнальная невро¬
ма поясничных корешков L3 или L4 либо
даже самого ствола бедренного нерва или
его ветвей. При вовлечении бедренного не
рва в патологический процесс при сарком,
помимо пареза могут наблюдаться так*,
ритмичные ммоклоиии.
Мы наблюдали нескольких пожила
циентов с поражением бедренного неп
у которых были признаки вовлечения ц
вздошной мышцы, а иногда и легкие си^
птомы со стороны других частей пояснично
го сплетения. У всех этих пациентов был вы
явлен выраженный поясничный спондилез'
В некоторых случаях было повышено содеп
жангге белка в спинномозговой жидкости
Сахарный диабет был исключен. Прогноз
в этих случаях был благоприятным. Нам ка¬
жется вероятной поддерживаемая и други-
ми авторами (610) гипотеза прогностически
благоприятной невралгической амиотрофии
поясничного сплетения (см. раздел 6.1),
которая проявляется исключительно или
преимущественно поражением бедренно¬
го нерва. Biemond (69) считал подобные
наблюдавшиеся им случаи этиологически
связанными с поясничным спондилезом.
Так как речь всегда шла о пожилых паци¬
ентах, возникает вопрос и об ишемическом
поражении отдельных участков сплетения
(см. раздел 6.4). Изолированные поражения
периферического ствола бедренного нерва
с соответствующим парезом четырехгла-
вой мышцы и нарушениями чувствитель¬
ности в соответствии с исследованием
Biemond (69) также обусловлены ишеми¬
ей. Внутритазовая часть бедренного нерва
кровоснабжается из единственной тонкой
ветви подвздошного нерва — подвздошно-
поясничной артерии. Подобные поражения
наблюдаются преимущественно у пожилых
мужчин, которые в течение длительного
времени находились в неудобной позе, при
этом ствол нерва болезнен при пальпации
и чувствителен к растяжению (обратный
симптом Ласега, см. рис. 5.35). Поражение
спонтанно регрессирует в течение несколь¬
ких недель или месяцев.
Мы наблюдали одного полупрофесси
онального велогонщика, у которого была
очень развита четырехглавая мышца бедр
и который после напряженных трениро
каждый раз испытывал такую иНтеН^д
ную нарастающую боль, что вынужден
~ ~ Ми О0Ъ#С*
оставить велосипедный спорт. мы
, по-г.пПНОГО
няем этот случай как признак лате»
синдрома мышечного ложа. ДрУгиС аВТдИо-
выявили у чемпиона по бодибилдингу
стороннюю атрофию латеральной шири
481
очень развитых четырехглавых
сторон (535). Они интер
MblUJUaX
Пр
переР
г
н это как признак механического
ретир°ва ня двигательной конечной вет-
«перЗСТЯ н л Vi пего к латепят,-
и, таким образом, необходима как можно
более ранняя реконструкция нерва после
разрыва или повреждения. Оперативное
лечение может состоять как в применении
исключительно невролиза, так и, в случае
нарушения целостности нерва, в наложе¬
нии трансплантата. Как правило, место по¬
вреждения нерва локализуется на участке,
ограниченном дистально областью входа
двигательных ветвей в мышцы, а прокси¬
мально — верхней границей паховой связки,
однако распространенность повреждения
окончательно можно определить только под
операционным микроскопом. Сенсорные
ветви бедренного нерва не подлежат вос¬
становлению, так как их функциональное
значение вторично, и трансплантация при
этом нецелесообразна.
Заместительные операции
Практическое значение имеет лишь одна
заместительная операция при изолирован¬
ном парезе прямой мышцы бедра. Результат
достигается с помощью централизации ме¬
диальной и латеральной широких мышц,
с помощью которой происходит «перенос
силы» для разгибания коленного сустава.
Если паретична вся четырехглавая мышца
и имеется проксимальная культя или дей¬
ствующий синергетически донор аксонов,
показана свободная функциональная транс¬
плантация мышц, например, прямой мышцы
бедра противоположной стороны, которая
приносит хорошие результаты.
что именно преимущественно Двиготелыгь е
волокна были использованы для соединения
с мышечными нервами, можно С ^
мощью препарирования пеР"№™С*^
неовов и определения вида волокон, либо
определения сенсорных и моторных пу-
ков во время операции на поперечном срезе
проксимальной культи нерва путем окра-
самой час поражение (хирургическая
было ятр Р месте сгояли объем-
операция), на вт >Р° Методы лечение
ные процессь Р мости от механизма
ВаР'^.°,ения и результатов элеюгрофизио-
Р иного нерва, идущего к латераль
ВИ--?ширеокой мышце бедра.
1,0 6й синдром представляет собой
0С° жаюшаяся хромота при поражении
переме |J8j нерва1 которая наблюдается при
беДР^ии 0бшей подвздошной артерии,
а^пиоованное поражение бедренного не-
южет наблюдаться спустя латентный
8gi3 „осле лучевого лечения (676). У од-
m пациента мы выявили спустя 11 мес.
еле бетатронного облучения паховой
п° Ки в связи с семиномой двустороннее
Глажение бедренного нерва без признаков
-шкального рецидива опухоли. Ошибочно
проведенное облучение паховой области
из-за неоправдавшегося подозрения на ме¬
ланому стопы также привело спустя латент¬
ный период 8 мес. к поражению бедренного
нерва (676). Бедренный нерв может пора¬
жаться также вследствие гипертрофической
мононейропатии иммунного генеза (735).
Лечение
Хирургическое лечение
Почти всегда при повреждении бедренного
нерва речь идет об операциях по удалению
паховых и бедренных грыж или операциях
на сосудах - включая интервенционные ра¬
диологические методы, - которые приводят
к ятрогенным повреждениям. Иногда при¬
чиной повреждения служат вмешательства
на тазобедренном суставе или шейке бедра.
Значительно реже наблюдается травматиче¬
ский разрыв или размозжение, требующее
оперативной реконструкции бедренного не¬
рва. Именно в случае повреждения бедрен-
вото нерва отсутствие точно установленной
причины не должно приводить к задержке
Ревизии нерва, если она показана. Наиболее
Функционально значимой является двига-
•пьная часть нерва, которая отвечает за
-Г1 ПЛО
инбание в коленном суставе. Так как для
— .«.V. О V 1 UUV. * «•*
выполнения этой функции требуется значи¬
вшее усилие, достаточное восстановле-
е Функции четырехглавой мышцы имеет
luflUAuu» пча пйчипктятя лечения*
6 Клиническая к.
артина поражений периферичес
■ ' исследования до операции.
В'целом функциональные результаты опс
ратнвиого лечения были удоалетвор.пель
НЬДля Замены паретичны.х сгибателей бе-
п^пг'гялка наружной ко-
дра рекомендуется nej _ ИТея
сой мышцы живота, которая переносится
на подвздошно-поясничную мышцу
мощью фасциального лоскута.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят
с поражением корешка L3/L4, например,
при высокой грыже межпозвонкового диска
на поясничном уровне, с парезом четырех¬
главой мышцы бедра, ослаблением колен¬
ного рефлекса и нарушением чувствитель¬
ности на разгибательной поверхности бедра.
При поражении бедренного нерва функ¬
ция приводящих мышц и рефлекс остаются
сохранными, при поражении корешков L2—
L3 они нарушены.
При поражении корешка L4 в процесс во¬
влекается передняя большеберцовая мышца.
Правильной диагностике способствуют
выявление вертебрального синдрома и тща¬
тельное исследование распределения нару¬
шений чувствительности.
Поражения поясничного сплетения обыч¬
но нетрудно диагностировать из-за распро¬
страненных парезов мышц тазового пояса,
однако при диабетической проксимальной
нейропатии на первом плане может при
этом стоять поражение бедренного нерва
(см. выше).
Возможно также изолированное пораж'
ние четырехглавой мышцы бедра в рамк;
мышечной дистрофии. Эта изолировать
форма, обозначаемая как четырехглав:
миопатия, является признаком дистрофи
ассоциированной миопатии, встречает:
очень редко и вряд ли может представля
диагностические трудности благодаря оче:
медленному процессированию, двусгоро
нему поражению и отсутствию нарушен:
чувствительности.
Липодистрофия после инъекций инсули
У больных диабетом и артритическая м
шечная атрофия при поражениях кодеине
сустава, которые мо:уг сопровождаться
менениями при ЭМГ, в большинстве слуЧ:
ких нервов
диагностируются правильно. Мы наблюл
выраженный парез четырехглавой мЫщ
при саркоме проксимальной части бедра "Ь'
Изредка наблюдается ишемический
фаркт мышц-разгибателей коленного
става с соответствующим отеком и болью'
выпадением коленного рефлекса при саха ’
ном диабете (39). Мы наблюдали у одного
велогонщнка-любителя с очень объемными
четырехглавыми мышцами постоянно воз¬
никающую болезненную слабость с обе¬
их сторон при интенсивных тренировках
Мы интерпретировали это как латентный
синдром мышечных лож (см. выше).
Двусторонний разрыв сухожилий четы¬
рехглавых мышц приводит к слабости сги¬
бания коленного сустава и может имитиро¬
вать поражение бедренного нерва. Он диа¬
гностируется путем выявления при актив¬
ном сокращении мышцы углубления выше
надколенника.
У младенцев и маленьких детей после
многократных инъекций в мышцу может
наблюдаться не парез, но контрактура че¬
тырехглавой мышцы бедра с нарушением
сгибания в коленном суставе. Углубление
на передней поверхности бедра, обусловлен¬
ное механическими причинами, например
если пациент часто опирается на край стола
(Lipoatrophia semicircularis), может имитиро¬
вать атрофию четырехглавой мышцы.
6.5.6 Изолированное поражение
подкожного нерва
Нередко наблюдается изолированное пора¬
жение конечной ветви бедренного нерва,
подкожного нерва. Анатомия см. выше.
Клиническая картина
Выявляется исключительно нарушение чув¬
ствительности и секреции потовых желе
на внутренней стороне голени (рис. 6.5.1 )•
Электрофизиологические
исследования
Подкожный нерв может быть исследо
с помощью отведения потенциалов аКТИ^
ности, которые в отдельных случаях поз
ляют судить о локализации поражения.
6.5 Поражения отдельных нервов в области
таза и нижних конечностей
483
причины и лечение
Механические повреждения
ветви поднадколениикового нерва
Конечные ажаюТся после медиальной
8 2/3 Истомин, при этом у 44% опериро-
меннсКЭК 6 мес. еще выявляются отно-
ваНных с У чимые парестезии и нарушения
“^ оперативном лечении варикозной бо-
Г подкожный нерв нередко поражается
Л£ Галении отдельных отрезков большой
Пр1Тжной вены; это наблюдается также
"юи оперативных вмешательствах на бе-
И "Гной артерии и при взятии венозного
трансплантата. На голени он сопровождает
большую подкожную вену и поэтому по¬
дается при операциях по поводу вари-
L„bix узлов. При удалении большой под¬
кожной вены по традиционной методике
повреждение подкожного нерва развивается
в 39% случаев (304), при этом существует
несколько возможностей уменьшить эту вы¬
сокую частоту осложнений.
Так, например, при удалении вены снизу
вверх число осложнений в отношении под¬
кожного нерва вдвое выше, чем при дей¬
ствии в обратном порядке, поэтому рекомен¬
дуется предпочесть второй вариант. Кроме
того, частоту поражения подкожного нерва
можно снизить с 39 до 7%, если удалять
только участок вены на бедре (до уровня
чуть ниже колена), причем сохранение от¬
резка большой подкожной вены на голени
не ухудшает результаты операции (304).
Описанная Staelens и Van der Stricht «ин-
вагинационная» техника операции пред¬
положительно уменьшает частоту ослож¬
нений даже до 0,3%. Катамнестическое
исследование с участием 146 пациентов
Университетской клиники, проведенное
спустя 2 года после двусторонней операции
1,0 поводу варикозной болезни вен, выявило
°сложнения у 53% пациентов (44% конеч-
ностей), в 10% случаев была затронута вся
зона 'ппч
Рис. 6.5.17 У 76-летней женщины на фоне ком¬
прессионной нейропатии подкожного нерва
в канале Хантера наблюдается интенсивная жгу¬
чая боль на внутренней поверхности правой
голени. В заштрихованной зоне нарушены чув¬
ствительность и потоотделение. Значком X обо¬
значена триггерная точка, которая соответствует
месту выхода нерва из канала Хантера (цит. по:
Mumenthaler М. Didaktischer Atlas der klinischen
Neurologie. 2. Aufl. Heidelberg: Springer; 1986).
образования болезненной невромы после
ожогов. После операций шунтирования
у пациентов, находящихся на гемодиализе,
при которой шунт накладывается между
предлежащей бедренной артерией и боль¬
шой подкожной веной, могут наблюдаться
повреждения подкожного нерва, которые
вначале носят характер субъективных жа¬
лоб. Подкожный нерв может поражаться
также и при операциях на сосудах.
Нейропатия подкожного нерва
ИИЕИВвИю
ККГй нерв большой пда*нои№
Женщины бо^ют значИоль ^ цувств0 тя-
ни, которые нараста кже нарушение
леко зашедшик
чувствительно ^ выявляется болез-
голени. В дал ции подкожного нерва
„енность при ЩРЩ вДместе его про-
В дистально р ию и боль при перераз-
хождения «Р Ф суставе (обратный
»nu П Т
™ЯовПание Гетером)" Наблюдается
также двусторонняя спонтанная неиропа-
™Я ПОДКОЖНОГО
S c расширение канала Хантера прак-
таГки всегда приводит к выздоровлению.
Нейропатия надколенника
свободной, так и для васкуляршировам
трансплантации нервов. н°й
6.5.7 Запирательный нерв (L2-L4)
Анатомия
Запирательный нерв (рис. 6.5.18) является
двигательным нервом для группы приводя¬
щих мышц и осуществляет чувствительную
иннервацию участка кожи на медиальной по¬
верхности дистальных отделов бедра, попа¬
Отходя от дистальной сенсорной ветви
бедренного нерва, подкожного нерва, под-
надколенннковая ветвь прободает фасцию
проксимально от медиального надмыщел¬
ка бедра. В этом месте может наблюдаться
хроническое механическое раздражение не¬
рва как связанное с небольшой травмой,
так и в ее отсутствие; при этом развивается
болевой синдром медиально и дистально от
колена, обозначаемый как нейропатия над¬
коленника (379; 741). Он может быть также
симметричным двусторонним. Еще раньше
Wartenberg обозначал этот синдром как па-
рестетическая гоналгия.
При оперативных вмешательствах в об¬
ласти колена, например медиальной мениск-
эктомии, артроскопии и артропластике, мо¬
жет быть повреждена поднадколенниковая
ветвь; при операциях на связках коленного
сустава частота ее повреждения достигает
75%. Катамнестические исследования по¬
казали, что речь идет не о преходящих, а о
псрсистирующих нарушениях чувствител
иости, при этом выявляются участок анест
зии в центре и зона гипестезии вокруг не!
вариабельного размера.
Кроме непосредственного поврежден!
во время операции как подкожный нерв, т
и его поднадколенниковая ветвь могут бы
вовлечены в рубцовую ткань, что влечет
сооой отставленное послеоперационное п
ражсние нерва. Па первом плане стоит бо.>
которая усиливается при нагрузке и мож
вызываться при нажатии на триперт
точку в области рубца (709; 711) В оснс
развивающейся после операций на коле
регионарной симпатической рефлекторн
дистрофии также лежит поражение подщ
«Олейниковой ветви. Подкожный нерв .
пользуется в качестве трансплантата как.
дает над крестцово-подвздошным сочленени¬
ем, вблизи дугообразной линии, в малый таз
и идет затем вдоль боковой части брюшной
стенки к запирательному каналу. При выходе
из фасции поясничной мышцы нерв покрыт
общими подвздошными сосудами. На боковой
стенке таза он располагается между наруж¬
ной подвздошной веной и внутренней под¬
вздошной артерией. Покрытый брюшиной,
нерв пересекает мочеточник. Запирательная
артерия приближается к нерву сзади, и они
вместе проходят в запирательный канал.
Недалеко от входа в этот канал вариабель¬
ный анастомоз соединяет запирательную
артерию с нижней надчревной артерией.
Лимфатические узлы, расположенные парал¬
лельно этим сосудам, могут вступать в непо¬
средственный контакт с нервом. Из других
органов таза клиническое значение имеет
соседство нерва с Fossa ovarica и верхним
полюсом яичника. В редких случаях запира¬
тельный канал может играть роль грыжевых
ворот (грыжа запирательного отверстия).
Внутри канала проходят сверху вниз нерв,
артерия и вена. Стенки канала выстилает жи¬
ровая ткань. Канал располагается латерально
на верхней части лонной кости, на которой
имеется специальная борозда для него. Эта
борозда и канал могут быть сужены вслед*
ствие образования костных разрастани
(передний и задний запирательный бугорки)
Еще до вхождения в группу приводят15*
мышц происходит разделение нерва на п
редшою и заднюю ветви. Кроме того.
него отходит ветвь к наружной заиира1ель
ной мышце. После выхода из канала зад*5
и передняя ветви оказываются отделенным
друг от друга короткой приводящей мь'^
чей. Па передней поверхности кор01
приводящей мышцы передняя ветвь ОЩ
-
•18 Анатомий запирательного нерва.
' гребешковой мышце, длинной и ко-
принодящпм мышцам, нежной мыш-
канчнвается чувствительной кожной
„ „же дистальной половины
КуЮ фаСЦпй поверхности бедра. Ее зона
медиальной нов р в шачнТсльной
иннервации может__в „„„окнами перед-
6 Клиническая
картина поражений периферических нервов_
ветвь проходит между короткой и большой
приводящими мышцами и иннервирует эти
ГшГа также малую приводящую мыш¬
цу Суставная ветвь отходит к задним отде
мм капсулы тазобедренного сустава^ от дает
ветви к надкостнице задней иастибадрен-
ной кости и костномозговой полости. Самой
длинной ветвью запирательного нерва явл -
ется суставная ветвь для коленного сустава.
Она прободает большую приводящую мыш¬
цу и располагается в подколенной ямке ме¬
диально от артерии. Ее вегетативные и сен¬
сорные волокна иннервируют заднюю часть
капсулы коленного сустава, коллатеральную
медиальную связку и крестообразные связ¬
ки. Нередко выявляется добавочный запи¬
рательный нерв. Он проходит над гребнем
лонной кости между подвздошно-пояснич¬
ной мышцей и гребешковой мышцей вглубь
и затем объединяется с основным стволом.
Добавочный запирательный нерв в этом слу¬
чае берет на себя иннервацию гребешковой
мышце и содержит сенсорные волокна, иду¬
щие к капсуле тазобедренного сустава.
Признаки поражения
Клиническая картина
Клинические признаки поражения запира¬
тельного нерва соответствуют симптомам
поражения иннервируемых им мышц. Их ос¬
новной функцией является приведение бедра.
Самые короткие представители этой группы
(наружная запирательная, |ребсшковая и ко¬
роткая приводящая мышцы), кроме того, уча¬
ствуют во нрашеини бедра кнаружи. Являясь
составной частью структур «гусиной лап-
кии, нежная мышца участвует также в сги¬
бании и вращении внутри коленного сустава
Для оценки клинических симптомов важно
знать, что в иннервации длинной приводя¬
щей мышцы принимает участие бедренный
ммшннВ И"НСР№‘иИИ 6ШЬШ0Й "Р'ташей
мышцы- седалищный нерв. Парез зшшпа-
телыюй мышцы заметен уже при ходьбе-
в фазе, когда нота находится в воздухе 'из-за
перевешивания отводящих мышц прттисхо-
ДИ1 се избыточное вращение. В дальнейшем
рагвинаются атрофия приводящих мышц ко.
п*рая наиболее замета при взгляде сиепетн
на пациента в положении стоя, а также S
бление рефлекса приводящих мышц в0
случаях выявляется нарушение чувстви ВСеХ
ности на участке внутренней части КоТеЛЬ"
размером с ладонь (см. рис. 6.5,18). СНа
Невралгия запирательного неа
(феномен Хаушипа-Ромберга)
Боль в коленном суставе может быть вьгзв
на различными причинами. Задние отдель
сустава иннервируются из суставной ветви
задней ветви запирательного нерва. В слу¬
чае, если развиваются такие осложнения
как остит лонной кости, отек и раздражение
связанное с воспалением (например, после
урологической операции), могут появляться
боль в зоне иннервации запирательного не¬
рва и спазмы приводящих мышц. Подобные
симптомы описаны и в качестве отдален¬
ных последствий посттравматического руб¬
ца на внутренней поверхности бедра; при
этом нарушение иннервации приводящих
мышц может вызывать даже выраженные
контрактуры в тазобедренном и коленном
суставах. Оперативная неврэктомия способ¬
ствует выздоровлению. Дифференциальную
диагностику истинной невралгии запира¬
тельного нерва проводят с другими болевы¬
ми синдромами той же локализации.
Специальные клинические пробы
Приводягцие мышцы бедра можно исследо¬
вать в положении пациента лежа на спине,
при этом имеется возможность сравнения
правой и левой сторон (рис. 6.5.19а). При
исследовании в положении на боку иссле¬
дователь пытается, взяв поднятую ногу па¬
циента за стопу, отвести ее вверх: выпрям¬
ленная нога при этом играет роль рычага
силы. При сохранных приводящих мышца*
обе ноги пациента одновременно припод¬
нимаются с кушетки (рис. 6.5.19b). В случае
нареза приводящих мышц пораженная нога
опускается (рис. 6.5.19с).
Электрофизиологические
исследования
В качестве элсктрофнзиологнческого нсс® г
Дования применяется игольчатая миограф*
соответствующих мышц.
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и
нижних конечностей 487
Рис. 6.5.19 Исследование функции мышц, при¬
водящих бедро.
а В положении пациента лежа на спине прово¬
дится сравнение правой и левой сторон.
Ь В положении лежа на боку сила мышц сохран¬
на.
с В положении лежа на боку наблюдается парез
приводящих мышц.
Обзор
имптоматология поражения запирательно-
> нерва представлена в таблице 6.5.6.
Причины
Травматические повреждения
Сражение запирательного нерва может на-
людаг ься при переломах таза, а также при
временности и во время родов (533).
Описано двустороннее поражение заии-
атединого нерва после тотальной экстир¬
пации внутренних половых органов. Одно-
и двустороннее поражение наблюдается
также в рамках пластики мочевого пуэыря,
а также вследствие как открытого, так и ла¬
пароскопического удаления тазовых лимфа¬
тических узлов, например, при радикальной
простатэктомии.
Другие причины
Поражение запирательного нерва иабпю-
чается при грыже запирательного отвер
етгЩ О..УХШ.Я* малого таза или метастазах
в шетн вокруг запирательного отверстия.
и.з.о Симптоматология поражения запирательного Р Щ "“J
нация поражения Приянаки поражения Hapyu»MlW ^**еиие бедра с преодолением
нерва Атрофия приводящих рефлекс с приводящих мышц
сопротивления ге<р ЖЦ привоДЯщая
снижен илиI отс)т полн0стью парали-
ж^анной! таДак получает иннервацию также
Да 6.5,6
Атрофия приводящих
мышц
При ходьбе усиленная
циркумдукция ноги
из СеЯСТчТв°с^ительности на внутренней
тш&ш
М-—'Я пеоиФерических нервов
6 Клиническая^арт^^
Мы наблюдали
SSaSsS
изолированное поражение запирательного
”ерва ганглионом. Для Диагноетики необ¬
ходимо незамедлительное проведение КТ
или МРТ таза.
Лечение
ирует в мышцы таза и группу приводят,
мышц. В основе синдрома нежной мыщц1Х
для которого характерна боль при нагру-,^1’
например при игре в футбол, лежит асеп¬
тический некроз нижней ветви лобковой
кости. У детей Т-8 лет жизни может наблю¬
даться синдром ван Нека - асептический
некроз синхондроза симфиза с аналогичной
локализацией боли.
6.5.8 Верхний ягодичный нерв
(L2-S1)
Анатомия
При остром повреждении нерва, например
при оперативном вмешательстве на орга¬
нах таза, рекомендуется предпринять по¬
пытку восстановления его целостности.
Показания должны быть серьезно обдума¬
ны, так как функциональный дефект при
этом незначителен. Ревизия запирательного
нерва проводится так же, как это описано
для поясничного сплетения. Нерв находят
на медиальной поверхности поясничной
мышцы. При спастическом парезе приво¬
дящих мышц, особенно в рамках болезни
Литтла, возможно рассечение одной или
обеих ветвей запирательного нерва, а так¬
же длинной и короткой приводящих мышц
в области их проксимального сухожилия.
В целом повреждение запирательного нерва
наблюдается редко.
Этот чисто двигательный нерв проходит
через надгрушевидное отверстие вместе
с одноименными артерией и веной и на¬
правляется в слои соединительной тка¬
ни между средней и малой ягодичными
мышцами (межъягодичное пространство;
рис. 6.5.20).
На своем пути он иннервирует малую
и среднюю мышцы ягодицы и достигает
своей конечной ветвью мышцы, напряга¬
ющей широкую фасцию. Основной функ¬
цией этих мышц являются отведение бедра
в тазобедренном суставе (см. рис. 6.5.22),
а также его ротация кнутри (см. рис. 6.5.23).
Признаки поражения
Клиническая картина
Дифференциальная диагностика
Отличить циркумдукцию при поражении
запирательного нерва от напоминающего
ее, но обычно значительно более выражен¬
ного нарушения ходьбы при центрально*
гемипарезе обычно бывает нетрудно. В по
следнем случае наблюдается также паре-
в руке, а в самой ноге выявляются признак!
центрального пареза. Болезненный феномщ
Хаушипа Ромберга (см. выше) необходи
мо отличать от других болевых синдромов
В первую очередь речь идет о заболевания
структур коленного сустава, например вну
треннего мениска. 1 *
При нарушении функции симфиза ил
при перегрузке и наличии три.торных точе
в большой приводящей мышце боль ирращ
Слабость отведения, развивающаяся при по¬
ражении верхнего ягодичного нерва, прояв¬
ляется прежде всего при ходьбе: когда нога
на пораженной стороне используется как
опорная, таз в этой фазе акта ходьбы откло¬
няется в сторону маховой ноги, так как паре-
тичные средняя и малая ягодичные мышиы
не в состоянии его удерживать. Этот наклон
таза при каждом шаге, обозначаемый как
признак Тренделенбурга, или ковыляюша*
походка, представлен на рисунке 6.5.21с.
Некоторые пациенты в течение длител
ного времени компенсируют этот нвкяо
таза, избыточно отклоняя при нагрУ
на пораженную ногу туловище в эту ,.
рону (признак Дюшенна; см. рис. 6.. •
Признак Тренделенбурга обычно X°P°0J).
заметен при клиническом осмотре. При п
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза
и нижних конечностей
489
N. ischiadicus
N. cutaneus
fernoris
posterior
Nn. dunium
inferiores
Rr. perineales
яеттт^щ
M. tensor fasciae latae
Nn. dunium
inferiores -%Я|
N.cutaneus ■
femoris
posterior
Foramen ischiadicum majus
I. sacroiliacum
. sacrospinale
acrotuberale
Foramen
suprapiriforme:
N. gluteus
superior
M. piriformis
Foramen
infrapiriforme:
N. ischiadicus
N. gluteus
Inferior
N. cutaneus
femoris post.
N.pudendus
Nn. dunium
inferiores
i бедра.
6 Клиническая картина
поражений периферических нервов
Рис. 6.5.21 Нарушение ходьбы при слабости мышц, отводящих бедро (особенно средней ягодичной
мышцы, верхний ягодичный нерв). В норме таз не наклоняется в сторону ноги, делающей шаг (а). При
легком парезе за счет компенсаторного наклона верхней половины туловища в сторону опорной ноги
отклонение таза в сторону шагающей ноги не заметно (хромота Дюшенна) (Ь). При выраженном парезе
таз при каждом шаге отклоняется в сторону шагающей ноги (положительный признак Тренделенбур-
га) (с) (цит. по: Mumenthaler М. et al. Neurologische Differentialdiagnostik, 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005).
1 M. gluteus medius
2 M. gluteus minimus
3 M. tensor fasciae latae
иом нарушении целостности нерва при тща¬
тельном осмотре можно выявить обычно
малозаметную атрофию латеральной труп¬
пы мышц бедра выше большого вертела.
Специальные клинические пробы
При ходьбе ВыЯШ1ястся мри,иак трендсдй*
бурта или Дюшенна. В положении пациент!
<лш на одной ноге при взгляде сзади можш
тсль1л1лет ' 0ТКЛ0,1еи,,с (исслсдона
гель клади свои руки горизонтально на гре
бень подвздошной копи пациента с обей:
сторон), либо попытку пациента избежал
™ГНИ8 С ,,омон«*> "^лопа в но
ражитную сторону. У нациста, лежатеп
«а боку „а здоровой стороне, и слеТю
6 S-22). V пациента в положении сип
можно исследовать функцию средней т
дичной мышцы, действующей в качестве
ротатора бедра кнутри (см. рис. 6.5.23).
Электрофизиологическое
исследование
В качестве электрофнзиологического иссле¬
дования применяют лишь игольчатую мио¬
графию соответсз вующих мышц.
Обзор
Симптоматология поражения верхнего ято-
личного нерва представлена в т аблице 6.5.'
Причины
Причины, в принципе, те же, что и при п0*
ражении нижнего ягодичного нерва (с***
ниже).
6.5 Поражения отдельных нервов в области
таза и нижних конечностей 491
Рис. 6.5.22 Исследование мышц, от¬
водящих бедро (прежде всего средней
и малой ягодичных мышц: верхний
ягодичный нерв) в положении лежа
на боку.
Лечение
Мышцы, иннервируемые верхним ягодич¬
ным нервом, играют решающую роль для
стабилизации ноги при ходьбе; при подъ¬
еме по лестнице необходимы разгибатели
бедра. Поэтому восстановление функции
этого нерва очень важно; оно бывает воз¬
можно обычно в области надгрушевидного
отверстия. При поражении на уровне по¬
яснично-крестцового ствола, который про¬
водит большую часть волокон для верхнего
ягодичного нерва, восстановление значи¬
тельно затруднено.
Заместительные операции
Замещение большой ягодичной мышцы
представляет собой сложную задачу и вы¬
зывает дискуссии, так как изолированное
поражение этой мышцы наблюдается ред¬
ко, а чаще речь идет о нарушении функции
и соседних мышц, необходимых для заме¬
ны. Необходимо проведение ЭМГ предпола¬
гаемых для замены мышц, чтобы убедиться
в их полной функциональной сохранности.
При пересадке мышцы, напрягающей широ¬
кую фасцию, как в ее начале, так и в месте
прикрепления дорсального края, она может
и определенной степени функционировать
как разгибатель. Адекватную замену пред¬
ставляет собой мышца, выпрямляющая
спину, при этом осуществляются свобод¬
ное препарирование мышцы и ее пересадка
с помощью трансплантата фасции в обла¬
сти малого бугра. Крестцово-спинальная
мышца может быть пересажена с помощью
фасциального лоскута на большой вертел.
Обе эти операции вместе проводятся очень
редко.
Таблица 6,5.7 Симптоматология поражения верхнего
ягодичного нерва
симптоматологии миро/п,.—- —г
изация поражения Признаки поражения
гервд Атрофия боковых ^признак
вертела. При ходьбе о .л наклон
(хпомота Дюшенна) в корову
Нарушение функции!
Слабость разгибания
моги. Чувствитель- щ
иость не нарушена *
к1пп4На поражений перифе^с^их нерво^
кпинимеская картина "И.
Дифференциальная диагностика
Электрофизиологическое
исследование
ягодичного нерва.
В качестве электрофизнологпческого иссле
дования применяется исключительно нголь
чатая миография соответствующих мыщц
6 5 9 Нижний ягодичный нерв
(L5-S2)
Анатомия
Нерв покидает полость таза через подгру¬
шевидное отверстие сзади от седалищного
нерва и делится на несколько ветвей, ко¬
торые иннервируют большую ягодичную
мышцу (см. рис. 6.5.20). Отдельные ветви
идут к капсуле тазобедренного сустава.
Следствием поражения нижнего ягодичного
нерва является исключительно парез боль¬
шой ягодичной мышцы.
Признаки поражения
Клиническая картина
Поражение нижнего ягодичного нерва вы¬
зывает изолированный парез большой
ягодичной мышцы. Вследствие этого на¬
блюдается значительное нарушение разги¬
бания бедра. Пациент не может встать из
положения сидя и не может подниматься
по лестнице. Подъягодичная складка на по¬
раженной стороне углублена (рис. 6.5.24),
а углубление на боковой стороне ягодицы,
кзади от большого вертела, при напряжении
мышцы на пораженной стороне отсутствует.
Нарушения чувствительности не наблюда¬
ется.
Специальные клинические проб
Пациенту, лежащему на животе, предл;
ют поднять прямую ногу от кушетки с г
гоГеГЛМв,С°"РОТИВЛения исслеловат
(рис. 6.5.25). Вследствие разгибательн
положения коленного сустава иннервз
емые из седалищного нерва мышцы С(
лищно-коленнои группы растягивай
и оказываю! некоторое воздействие 0Л1
принтом они мало влияют на разгиб!
Обзор
Симптоматология поражения нижнего яго¬
дичного нерва представлена в таблице 6 5 8
Причины
Поражение верхнего н/или нижнего яго¬
дичного нерва возможно вследствие огне¬
стрельного ранения в области выхода нерва
через большое седалищное отверстие, при
этом одновременно могут быть повреждены
седалищный нерв или задний кожный нерв
бедра. Иногда повреждение этих нервов раз¬
вивается в рамках родового паралича.
Описана нейропатия верхнего ягодичного
нерва, иногда вместе с нижним ягодичным
нервом, вследствие ущемления в над- или
подгрушевидном отверстии в пациентов
со спондилолистезом. Мы наблюдали у па¬
циента с сахарным диабетом, после того
как у него развилась нейропатия бедренного
и запирательного нервов на одной сторо¬
не, поражение верхнего ягодичного нерва
на противоположной стороне. Мы интер¬
претировали это как диабетическую (сосу¬
дистую) множественную мононейропатию.
Поражение нижнего ягодичного нерва, ча¬
сто вместе с задним кожным нервом бедра,
нередко служит ранним признаком рецидива
карциномы прямой кишки после операции.
Он может также поражаться вместе с се¬
далищным и срамным нервами при кро¬
вотечении в грушевидную мышцу на фоне
применения антикоагулянтов.
Инъекционные поражения
ягодичных нервов
Изолированное повреждение верхнего и,
реже, нижнего ягодичного нерва иногда
наблюдаегся после внутримышечной инъ
екции (482). Признаки поражения появл*
ются в большинстве случаев сразу поСЛ
инъекции, однако, в отличие от поражен
Рис. 6.5.24 25-летний пациент с нейрофибро-
матозом. В клинической картине наблюдаются
в том числе поражение правого нижнего яго¬
дичного нерва с парезом большой ягодичной
мышцы (а), а также поражение верхнего ягодич¬
ного нерва, которое привело к появлению по¬
ложительного признака Тренделенбурга справа
(Ь) Этиологический диагноз удалось установить,
I одной стороны, на основании многочисленных
Н1ЖУИ|
Neurologie, 2. АиП. Heidelberg: Springer: 1986).
Рис 6.5.25 Исследование раз¬
гибателей бедра (прежде всего
большой ягодичной мышцы,
нижний ягодичный нерв).
6 Клиническая картина
поражений периферических нервов_
Tfi a6Se я поражения нижнего ягодичного нер.а
Таблица 6.5. —штштп "И 'Tff?'} ■; Нарушение функции
^Локализация поражения ^^складка на Пораженной
стороне ниже. При попытке сокращения
мышцы углубление позади большого
вертела отсутствует
Ствол нерва
Выраженная слабость раз-
гибания бедра. Нарушения
чувствительности нет
седалищного нерва, обычно регрессируют
в течение 1-2 лет. При правильно проведен-
“оТиньекции в верхний
ягодицы, при перпендикулярном введении
иглы, поражение может развиваться спус
латентный период, необходимый для про¬
хождения инъекционного раствора между
листками фасции к стволу нерва, или в том
случае, если поражаются отдельные ветви
верхнего ягодичного нерва. Корректно про¬
веденная инъекция в верхний наружный
квадрант ягодицы может также приводить
к изолированному поражению мышечных
ветвей к мышце, напрягающей широкую
фасцию, и вызывать парез этой мышцы.
Описано также ишемическое повреждение
вследствие синдрома мышечного ложа этой
мышцы (599).
Инъекция в артерию ягодицы может вы¬
зывать локальный ишемический инфаркт
мышц и других мягких тканей с выраженной
сииюшностью кожи. Речь идет о синдроме
Николау (481; см. рис. 6.5.32). Токсическое
повреждение нервов вследствие инъекции
было описано выше (см. главу 3). В даль¬
нейшем будет кратко описано инъекционное
поражение седалищного нерва.
Лечение
Принципы оперативного лечения те же, что
и для верхнего ягодичного нерва.
Заместительные операции
Заместительные операции применяются при
необратимом повреждении мелких ягодич¬
ных мышц. Если большая ягодичная мышца
сохранна, часть ее может быть использова-
иа для пересадки кпереди, при этом точкой
прикрепления мышцы становится непосред¬
ственно большой вертел. Таким образомвы¬
раженность феномена Тренделенбурга ~ на¬
клон заза в с торону - может быть значитель¬
но уменьшена. ь
из часто применяемых методов
в переносе места прикрепления
Один
состоит
широкой латеральной мышцы на гребень
подвздошной кости с помощью пересадки
веерообразных полос фасции после отде¬
ления места прикрепления в область под
большим вертелом. Наружная косая мышца
живота может быть широко отпрепарирова¬
на, а место прикрепления ее апоневроза пе¬
ренесено на большой вертел. Для компенса¬
ции функции паретичных средней и малой
ягодичных мышц используют широчайшую
мышцу спины или части мышцы, выпрям¬
ляющей позвоночник. Однако результатом
этого вида заместительной операции явля¬
ются сравнительно неблагоприятное рас¬
положение плеча силы и тенденция к об¬
разованию рубцов на отделенном от точки
прикрепления свободном краю мышцы или
трансплантате фасции. Поэтому на практике
эти методы применяются редко.
Дифференциальная диагностика
Парезы ягодичных мышц необходимо от¬
личать от поясной формы прогрессиру¬
ющей мышечной дистрофии и других
проксимальных миопатий, так как в этих
случаях тоже может наблюдаться парез яго¬
дичных мышц с положительным признаком
Тренделенбурга. Правильной диагностике
способствую! выявление признаков пора¬
жения других мышц тазового пояса, мед¬
ленное прогрессирование симптомов, дву*
сторонность поражения и результаты ЭМ
Дифференциальная диагностика с врожден¬
ным вывихом бедра также обычно не пред*
ставляет трудностей. При врожденном вы
вихе пораженная нога укорочена, ограни
чена ее ротация кнаружи. Из-за выстоян
большого вертела нарушена функция от
дящих мышц. В связи с этим формируете*
характерный наклон таза в здоровую с1°^
ну, когда пораженная нога служит опор1*
точкой при ходьбе (положительный при и*
6.5 Поражения отдельных нервов в области
таза и нижних конечностей
495
бурга). При врожденном Соха
рренДелеН рд на конгруэнтность суставов
vara несМ0 цЬ1СХОяния большого вертела на-
та10ке и3'3 оТНОСительная недостаточность
блюДаетсЯ мыШц, которая при этом менее
0твоДяШИ прй врожденном вывихе.
выражена, чем В
6.5.10 Седалищный нерв (L4-S3)
Анатомия
Седалищный нерв (рис. 6.5.26) - самый
мощный и длинный периферический нерв.
Он образуется из всех вентральных ветвей
седалищного сплетения и покидает полость
таза через подгрушевидное отверстие.
Клиническая картина пор
ажений периферических нервов
в „годичной о&асш ® %£?£££.
jssegsgfSXI
В эгом «о. «ер. располагается пример»»
посередине, по чаше . медиальной трети
дпнии. соединяюшей седалищный бугор
с большим .ертелом. На кем #»НИ
ДО этой точки седалишныи нерв прикрыт
большой ягодичной мышцей. _
Под этой мышцей, укрытой мощной фас¬
цией, нерв окружен рыхлой соединительной
и жировой тканью, заполняющей подъяго¬
дичное пространство. Рыхлая ткань не об¬
разует опору и кроме нерва содержит арте¬
рии и вены. Так как внутри этого слоя легко
распространяются болезненные процессы,
а также проникают инъекционные растворы,
знание границ и коммуникаций подъягодич¬
ного пространства имеет практическое зна¬
чение. Сама большая ягодичная мышца при¬
крыта твердой наружной фасцией, которая
переходит через ее задний край на внутрен¬
нюю поверхность. Мощные соединитель¬
нотканные перегородки, натянутые между
мышечными пучками, разделяют мышцу
на отдельные части. Кровоизлияния, воспа¬
лительные процессы и т.11. остаются локали¬
зованными внутри этих отдельных частей,
в отличие от процессов, которые проникают
в подъягодичное пространство и беспрепят¬
ственно распространяются в нем, что под¬
вергает опасности также и расположенный
в этой зоне седалищный нерв. Кроме того
рыхлая ткань, заполняющая это простра!
ство, связана через большое седалищнс
отверстие с подслизистой соединительнс
тканью полости таза. В задних отделах oi
распространяется в соединительную тка1
ложа мышц-сгибателей бедра вплоть до по
колейной ямки. Вдоль срамного нерва пр
ходит путь коммуникации с содержимь
канала Олкока. От седалищно-аналын
ямки нодъягодичное пространство, наир
тив, отделено запирательной фасцией
Покидая подъяшдичное пространст,
седалишныи нерв под прямым углом net
секаег длинную головку двуглавой мыш'
бедра и располагается далее в глубине ло
сгибателей. На различном уровне бедра
мое нижнее - перед входом в подколенну3'
ямку, - нерв разделяется на свои ДВе к0неч°
ные ветви. Уже проксимальнее места раз
деления можно отличить мышечные ветви
принадлежащие большеберцовой или малЯ
берцовой порции нерва. Из большеберцовой
порции иннервируются полусухожильная
и полуперепончатая мышцы, длинная голов¬
ка двуглавой мышцы бедра и часть большой
приводящей мышцы. Малоберцовая порцИя
отдает мышечные ветви к короткой головке
двуглавой мышцы и суставные ветви к ко¬
ленному суставу.
Седалищный нерв осуществляет двига¬
тельную иннервацию седалищно-коленной
мускулатуры, а также всех мышц голени
и стопы. При полном поражении нерва
функцию сгибателей коленного сустава мо¬
гут осуществлять лишь мышцы, формиру¬
ющие «гусиную лапку»: портняжная и неж¬
ная. Тем не менее, при сохранной функции
ягодичных мышц, группы разгибателей
и приводящих мышц бедра функция ходьбы
в той или иной степени сохранена. Из седа¬
лищного нерва осуществляется сенсорная
иннервация большей части кожи латераль¬
ной и задней поверхности голени, а также
кожи стопы за исключением области меди¬
альной лодыжки и узкой полоски по меди¬
альному краю стопы, которые иннервирует
подкожный нерв.
Кровоснабжение седалищного нерва про¬
исходит из артерии, сопровождающей седа¬
лищный нерв, ветви нижней ягодичной ар¬
терии. В дистальных отделах она соединя¬
ется с ветвями медиальной артерии, огиба¬
ющей бедро, и перфорантными артериями.
Последовательность, в которой отдельные
ветви отходят от седалищного, малоберцо-
вого и большеберцового нервов, представле¬
на в таблице 6.5.9. Здесь также приведены
расстояния до входа нервов в мышцы, изме¬
ренные от подгрушевидного отверстия либо
от подколенной ямки.
Конечные ветви седалищного нерв
представляют собой общий малобери°в
и большеберцовый нервы. Нервные волок
на, принадлежащие обеим ветвям седая*11
ного нерва, идут в составе его ствола
ленными уже в проксимальных его отдел
6.5
Поражения отдельных нервов в области
таза и нижних конечностей
497
, 5 9 последовательность отхождения ветвей от седалищного, малоберцового и большебер-
I ТабЛИ нервов. В скобках указано расстояние мест вхождения нерва в мышцы, измеренное от нижнего
«0В°Г1шевиДИОЙ мышцы (для мышц бедра) или подколенной ямки на 10 см выше головки малоберцовой
кРаЯ rPy „ мышц голени и стопы) (см). При заданной скорости прорастания аксонов 3 см/мес. можно опре-
к0стИ W1” ранний период реиннервации соответствующих мышц (по Foerster)
„рлить нв
Де — уождении через подгрушевидное отверстие:
1. При ПР°* главой мышце бедра
к иная ветвь для тазобедренного сустава
суставненне_ запИраТельной и близнецовым мышцам
К В похождения через подгрушевидное отверстие:
2. После пр жильной мышце, проксимальная часть (10,6)
К П° «перепончатой мышце (21,3) и большой приводящей мышце
К П°углавой мышце бедра (длинная головка) (22,9) и к полусухожильной мышце (23,6)
* «главой мышце бедра (короткая головка) (29,5) (единственная из упомянутых до сих пор ветвь
, малоберцовой части седалищного нерва)
суставная ветвь к коленному суставу
с* е основного ствола на большеберцовый и малоберцовый нервы вариабельно и может на¬
ходиться на любом уровне между подгрушевидным отверстием и подколенной ямкой)
3 Из Общего малоберцового нерва:
3' суставная ветвь к коленному суставу
У льный кожный нерв икры (осуществляет сенсорную иннервацию наружной поверхности голени)
I поверхностный малоберцовый нерв
кдлинной малоберцовой мышце (141)
х короткой малоберцовой мышце (21,5-26,1)
промежуточный и медиальный задние кожные нервы (конечные ветви к коже тыла стопы)
? Чбпе!едТеТбо№шеберцХй мышце (проксимальная часть) (14,9) и переднему нерву эпифиза боль¬
шеберцовой кости
к и передней большеберцовой мышце (средняя часть)
к передней большеберцовой мышце (дистальная часть) (22,1)
к длинному разгибателю большого пальца (проксимальная часть) (23,8)
к длинному разгибателю большого пальца (дистальная часть) (29,4)
суставные ветви к голеностопному суставу
к коротким разгибателям пальцев и большого пальца - I пальца - сенсорные
задние пальцевые нервы, латеральный нерв большого и медиальный нерв
ветви к коже над 1-м межкостным промежутком
4. Из большеберцового нерва: кожным нервом икры в икроножный
I Медиальный кожный нерв икры (объединяется с лат Р латеральный задний кожный нерв
нерв. От него отходят латеральные пяточные ветви к коже пятки и лагер
к коже латерального края стопы и мизинца)
к икроножной мышце (медиальная головка) „...„„та мышие (задняя часть)
к икроножной мышце (латеральная головка) и камбаловиднои мышце (зад
к подошвенной мышце
суставные ветви к коленному суставу . ...„л^штипй кости
к подколенной мышце и чувствительные ветви к бол
к камбаловидной мышце (передняя часть) irSHeI и малоберцовой костям
к задней большеберцовой мышце и ветви к большеберцовой
к длинному сгибателю пальцев
к длинному сгибателю большого пальца
1 Суставные ветви к голеностопному суставу „паю стопы
Медиальные пяточные ветви к коже пятки и медиаль У
, Медиальный подошвенный нерв
кожные
ветви к коже подошвы
сги6ателю пальцев, И червеобраэ-
мышечные ветви к: мышце, отводящей большой ^собственным подошвенным пальцев
ным мышцам, общим подошвенным пальцевым Р >
нерва к коже от I до медиальной стороны IV пальц отводящей ;
агеральный подошвенный нерв . ми,Инец, сгибателю мизинца, ' ;м|
Мышечные ветви к: мышце, противопоставляющ еляется на: „пооткому сгибателю
мизинец, квадратной мышце подошвы. Затем J3 ^_0дЯщей большой палец. Р
Глубокую ветвь к межкостным мышцам, мышце, Р |||-|V
_ пальца (латеральная головка), червеобразным мышца
Поверхностная ветвь: „„„„«ой части IV и V пальцу ,w
■ Собственные пальцевые нервы подошвы к латер
6 Клиническ
ское разделение ^ ПОДГрушевндное
на уровне прохода через п д ь
отверстие.
Признаки поражения
Клиническая картина
Следствием повреждения ствола седалищ-
нош нерва является прежде всего пора»-
ние волокон обеих его
конечных ветвей,
малоберцового (см. рис. 6.5.42) и больше¬
берцового (см. рис. 6.5.34) нервов, идущи
в составе ствола нерва в виде единого пучка.
Клинические симптомы, наблюдаемые
при этом поражении, будут описаны ниже
в соответствующих разделах. Кроме того,
проксимальное повреждение ствола седа¬
лищного нерва после его выхода из полости
таза приводит к парезу мышц седалищно¬
коленной группы, т.е. прикрепляющейся
по латеральному краю голени двуглавой
мышцы бедра и по медиальному краю - по-
лусухожильной и полуперепончатой мышц.
Одна из ветвей большеберцовой порции
седалищного нерва иннервирует большую
приводящую мышцу. Таким образом, ре¬
зультатом проксимального повреждения
седалищного нерва является не только на¬
рушение функции голени и стопы, но и
глубокий парез сгибателей голени. Рефлекс
с двуглавой мышцы бедра, а также ц0Лу
хожильной и полуперепончатой мыщц ^
жен или отсутствует. Однако при полно'
выпадении седалищно-коленной груПп
мышц сохраняется возможность сгибани'
в колене за счет портняжной мышцу (бед1
ренный нерв) и нежной мышцы (запиратель¬
ный нерв). Поэтому даже при полном парезе
стопы, но сохранной функции ягодичных
мышц сохраняется возможность ходьбы.
Сенсорную иннервацию кожи над об¬
ластью ягодиц (нижние ягодичные нервы)
и задней частью бедер осуществляет задний
кожный нерв бедра. Он самостоятельно от¬
ходит от крестцового сплетения и не являет¬
ся ветвью седалищного нерва. Однако он на¬
ходится в тесном соседстве с седалищным
нервом, находясь медиально от его ствола
при выходе из подгрушевидного отверстия,
и может быть поврежден вместе с седалищ¬
ным нервом. При этом наблюдается соот¬
ветствующее нарушение чувствительности
кожи на ягодице и по задней поверхности
бедра.
Специальные клинические пробы
Функцию сгибателей голени исследуют
у пациента, лежащего на животе. При этом
можно также пальпировать напряженные
сухожилия, которые образуют границы под¬
коленной ямки: с медиальной (полусухо-
жильная и полуперепончатая мышцы) и ла¬
теральной (двуглавая мышца бедра) сторон
(рис. 6.5.27).
Электрофизиологические
исследования
При проксимальном повреждении седа¬
лищного нерва в качестве электрофизио-
логического исследования применяется
исключительно игольчатая миография со
ответствующих мышц. См. также раздел
о большеберцовом и малоберцовом нервах.
Обзор
Симптоматология поражения седалишно
нерва представлена в таблице 6.5.10.
Поражения отдельных нервов в области
таза и нижних конечностей
499
ТаблиИ3
^ 5 10 Симптоматология поражения седалищного нерва
пор.».»»"
таза
общий малоберцовый
шШШШ
ИЛИ головка
вой кости)
малоберцо-
Признакипоражения
(Сочетание признаков по¬
ражения стволов общего
малоберцового и больше¬
берцового нервов)
Свисающая стопа
При ходьбе степпаж
и свисание латерального
края стопы в положении
супинации
Нарушение функции
Практически отсутствует активное сгибание"
голени. Нарушение функции всех мышц,
иннервируемых общим малоберцовым
и большеберцовым нервами
Плегия тыльного разгибания стопы и паль¬
цев. Слабость пронаторов стопы. Наруше¬
ние чувствительности по латеральному
краю голени (при поражении проксималь¬
нее подколенной ямки) и на тыле стопы
Глубокий малоберцовый
нерв
Глубокий малоберцовый
нерв на тыле стопы
Поверхностный малобер¬
цовый нерв
Проксимальный участок
большеберцового нерва,
например, в подколенной
'ямке
Свисающая стопа, положе¬
ние супинации невыпол¬
нимо
Нарушений не выявляется
При ходьбе степпаж
не выявляется, но свисает
латеральный край стопы
При ходьбе отсутствует
активный перекат ступни
с пятки на носок
«Когтистая лапа»
То же, что и выше, но возможность поднять
латеральный край стопы сохраняется.
Нарушение чувствительности только
на тыле стопы над первым межкостным
промежутком
Плегия коротких мышц тыла стопы.
Нарушения чувствительности те же, что
и выше
Слабость пронаторов стопы
Невозможность активного сгибания стопы
и пальцев и супинации стопы.
Невозможность развести пальцы. Наруше¬
ние чувствительности на задней поверхно¬
сти голени и на подошве
Большеберцовый нерв
в середине голени
Большеберцовый нерв
кзади от внутренней
лодыжки
«Когтистая лапа»
(см. рис. 6.5.35)
Часто выявляются болевой
синдром и сухость кожи
подошвы
Незначительная слабость подошвенного
сгибания стопы, иногда слабость супина¬
ции. Слабость подошвенного сгибания
пальцев. Нарушение чувствительности
на всей подошве
Парез разведения пальцев. Нарушение
чувствительности на подошве (иногда
за исключением пятки)
Причины
Частота различных причин поражения зави¬
сит от того, на каком контингенте пациентов
проводится исследование. Среди 73 пациен-
тов, наблюдавшихся в клинико-нейрофизи¬
ологическом отделении Калифорнийского
Университета, 22% составили пациенты по-
СЛе имплантации протезов тазобедренного
щоТава’ ^0//° поучили повреждение извне,
/о - вследствие нарушения кровообраше-
1<Ия’ У Ю% было огнестрельное ранение,
У стольких же - перелом костей таза и у
“ ~ перелом бедра. У 16% пациентов при*
ина не была установлена,
р гнестРельные ранения седалищного не-
в военное время встречаются часто.
Хирургические вмешательства
многочисленных оперативных вме-
(ьствах на тазобедренном суставе
ре особенно при заднем доступе,
LJ угроза повреждения седалищно-
эва. При тотальном протезировании
-дрен кого сустава возможны нару-
_ целостности нерва вследствие не¬
жного высвобождения ротаторов
Гкнаружи, а также компрессионное
“ ^инструментами и отколовши-
гостными ФР^ментаМыИе дщщтурацией
.q ,, компрессионное
может присоединять^
повреждение^ ^ р жение нерва при
гибании остеотохнфованного бедра^ После
операций на тазобедренном
развиваться поражения не только сед
развивши.* у ягодичных
кого, но и бедренного (709, / I')-™
(702) нервов, поясничного спл
нужного кожного нерва бедра.
Остеотомии, применяемые для удлинения
бедренной кости, при увеличении длины
более чем на 3 см регулярно приводят к по¬
вреждению нерва от растяжения, так как они
проводятся одномоментно, тогда как при
постепенном растяжении можно добиться
значительно большего увеличения длины
бедренной кости без угрозы повреждения
нерва.
Механические повреждения седалищно¬
го нерва удерживающими инструментами,
сверлами, пилами или отломками костей
либо распространенными гематомами на¬
блюдаются после артродеза тазобедренного
сустава, межвертелъной остеотомии, остео¬
синтеза при переломах запирательного от¬
верстия, шейки или тела бедренной кости,
а также операций на мягких тканях ягодич¬
ной области и сгибательной поверхности бе¬
дра, поэтому во всех этих случаях рекомен¬
дуется выделять нерв и следить за его хо¬
дом. В дистальной части седалищный нерв
или одна из его основных ветвей могут быть
повреждены при надмыщелковых перело¬
мах бедра, которые обычно сопровождаются
смещением дистального фрагмента кзади.
Описаны случаи полного поражения седа¬
лищного нерва при переломах между про!
симальной и средней третью тела бедренно
кости со значительным смещением фра!
ментов в переднезаднем направлении. В i
ких случаях следует предпочесть открыту
репозицию с ревизией нерва. Поврежден!
седалищного нерва наблюдаются при вн
трикостиом остеосинтезе, артродезе бедг
наложении металлической пластины деп
тационной остеотомии и, прежде всего 1
TOTajibHOM протезировании тазобедренно
сустава (702). Они описаны также при а
крытом ссдалнщно-бсдрснном артроде-
Причиной повреждения нерва при тот/
ном протезировании тазобедренного сущ
ва служит обычно давление удерживаю»
инструментов или растяжение нерва, у Х
циентов, которым было проведено про/
знрованпе после многолетнего тяжело6'
коксартроза, возможно повреждение непн °
непривычного к растяжению, из-за восс/’
новленного после операции значительного
объема движений в тазобедренном суставе
У некоторых пациентов наблюдается спон
тайное хорошее или удовлетворительное
восстановление, однако для него может по¬
требоваться до 3 лет.
Подобное осложнение возможно и при
удалении материала для остеосинтеза
Во время внутрикостного остеосинтеза бе¬
дра при введении иглы возможно растяже¬
ние линии перелома с натяжением седалищ¬
ного нерва, а также образование костных
отломков; тракционное повреждение нерва
иногда происходит также при репозиции
переломов бедра. Перерастяжение нерва воз¬
можно также при согнутом тазобедренном
суставе, во время репозиции заднего вывиха
сустава. Поэтому любая репозиция должна
проводиться очень осторожно и дозирован-
но; при старых переломах рекомендуется от¬
крытая репозиция, для предотвращения при¬
менения слишком большой силы вытяжения.
Описаны повреждения седалищного нерва
при остеотомии таза по Chiari вследствие
упускания долота или костными отломками.
При замене коленного сустава и при кор¬
рекционной остеотомии большеберцовой
кости может происходить перерастяжение
нерва проксимальнее области операции
и повреждение его на уровне бедра. Случаи
поражения нерва после кардиохирургиче¬
ских операций, скорее всего, имеют ишеми¬
ческое происхождение.
Гематомы
Травматическая гематома мышц седалишио
коленной группы, возникшая в отсутств
перелома костей, может спустя латентн
период приводить к поражению ссдалишн
го нерва (855). Подобное повреждение, к
торому могут присоединяться нижнии Я!
дичный и срамной нервы, возможно Т,
при кровоизлиянии в грушевидную Ф*®*
на фоне лечения антикоагулянтами.
ках анти коагуляционной терапии гема
6.5 Поражения отдельных нервов в Ш.
°°ласти таза и нижних конечностей
а или даже внутри его оболочки
в&и,зИ ^„азовываться при падении на яго-
М°*ет°на выявляется при КТ. При этом
диШ’Г 0 озНИКает внезапная, очень интсп-
Ш боль (nevralgies apoplectiformes),
(.цвная 3 з некоторых случаях наблю-
а затем денция к плохому восстановле-
дадась СЛучаях, возможно, в основе
НИ1° а интраневральная гематома. После
Р Жания на ягодицы спустя латентный пе-
ПаД£ может образовываться фиброзный тяж,
рИтооый приводит к истинному компресси¬
онному синдрому седалищного нерва. Мы
аблюдали 2 случая повреждения седалищ¬
ного нерва вследствие гематомы ягодичной
Рис. 6.5.28 Ангиограмма. Поражение седалищ¬
ного нерва при аневризме нижней ягодичной ар¬
терии.
области; в первом случае гематома раз¬
вилась после внутримышечного введения
противоревматического средства, во втором
спонтанно, из-за передозировки маркумара,
на фоне уровня протромбина 8% при пробе
по Квику. Возможно также изолированное
повреждение заднего кожного нерва бедра
с соответствующим нарушением чувстви¬
тельности на задней поверхности бедра, на¬
пример, при гематоме с поражением этой
сенсорной ветви бедренного нерва.
Инфекции
Инфекционное поражение встречается ред¬
ко. В одном случае к тяжелой ишиалгии
привел абсцесс грушевидной мышцы, вы¬
званный золотистым стафилококком (314).
Сосудистое поражение
Мы наблюдали одностороннюю болез¬
ненную ишиалгию с диффузной атрофией
мышц ноги и выявленным при ангиографии
артериосклеротическим стенозом высокой
степени общей подвздошной артерии у по¬
жилого мужчины с длительным стажем ку-
рения; подобный случай был описан и дру¬
гими авторами (530). Аневризма артерии,
как Развившаяся спустя латентный период
п°сле перелома таза, так и возникшая по-
с'1е °бычного падения на ягодицы, может
приводить к компрессии седалищного He¬
ll'83 с болью и парезом, так же как и нетрав-
атическая аневризма нижней ягодичной
еРии. Сосудистое происхождение ней-
иатии седалищного нерва наблюдается,
например, в рамках коллагеноза. При этом
простреливающая боль делает необходимым
проведение дифференциальной диагности¬
ки с грыжей поясничного диска. Биопсия
сурального или других нервов подтвержда¬
ет диагноз. Однако чаще встречается дис¬
топия сосудов, которая уже упоминалась
выше и которая часто описывается в лите¬
ратуре как причина болезненной ишиалгии.
Варикозное расширение сосудов ягодичной
области также может приводить к болезнен¬
ному поражению седалищного нерва. Мы
наблюдали нейропатию седалищного нерва,
вызванную аневризмой нижней ягодичной
артерии (рис. 6.5.28). „
Необычный случай представляет собой
вовлечение седалищного нерва в гигант¬
скую аневризму подвздошной артерии.
Выше уже упоминалось повреждение нерва
при карднохирургических вмешательствах
с применением аортального баллона.
Опухоли
,яДУ с признаками поражения седалищ-
э нерва при опухолях вблизи нерва , на¬
мел метастазах рака прямой кишки (см.
6 5 29) нередко наблюдается и повреж-
„6е 2™ Ж» да
5 нейрофиброму И в 3/5 - злокачествен
> нейрофиброеаркомУ _ ^ ^ а чаще
IgtesSJsP ^асти- °ни мо'
,едРе’ многих лет проявляться ис-
нительно^олью в стопе, и лишь позднее
6 Клиническая картина пораже
,ний периферических нервов
Рис 6 5.29 Метастазы рака прямой кишки в пра¬
вый седалищный нерв на МРТ. (Фотография пре¬
доставлена Dr. Wohlgemuth, Klinik f. diagnos ische
Radiologie und Neuroradiologie, Dir. Prof, иr.
Bohndorf und Dr. Kretzschmar, Augsburg.)
присоединяются неврологические наруше¬
ния. Диагностика затруднена из-за топо¬
графической диссоциации мета поражения
и локализации симптомов. При тщательном
расспросе пациенты иногда сообщают о про¬
стреливающих парестезиях в стопы при си¬
дении на стуле с твердым краем. Необходима
КТ. Подобная доброкачественная опухоль
ствола седалищного нерва может быть выяв¬
лена и с помощью МРТ (рис. 6.5 J0). Изредка
наблюдается компрессия нерва липомой при
выходе из полости таза.
Повреждение седалищного нерва или об¬
разующих его ветвей крестцового сплете¬
ния опухолью может локализоваться и до
выхода из полости таза, поэтому при по¬
ражении нерва неясного происхождения
показано также исследование полости таза
(рис. 6.5.31),
Поражение седалищного
нерва при сдавлении извне
и патологическом положении
Подобные поражения наблюдаются i
сдавлении в ягодичной области, в том ч
ле при компрессии между малым Bctrrej
и сиденьем стула. Мы наблюдали подоб
поражение у одного пациента, который и
паралитического полиомиелита, count
ждаемого вялым нарезом ягодичных мы
находился в течение целого дня в пост
в положении лежа на спине, и v anv,
пациента, который после попытки «
Рис. 6.5.30 На МРТ в Т2-взвешенном режиме хо¬
рошо видна подтвержденная во время операции
неврома левого седалищного нерва размером
3x3x2,5 см, расположенная на 18 см дистальнее
седалищного бугра. У 57-летнего пациента наблю
дались интенсивная боль в зоне иннервации лево
го седалищного нерва, а также иррадиация в вид
«прострела» в левую стопу при сидении на твер
дой поверхности стула. (Фотографии преД°<-т*
лены Diagnostlsche Radiologie der Universitat e
Direktor Prof. P. Vock.)
убийства с помощью приема снотворнь^
средств лежал 24 ч без сознания на |Н,кр .
той камнями почве в лесу в положении Р ^
гибания. У пациента в состоянии тяже^с#1
опьянения, который заснул в позе
наблюдалось даже двустороннее пора
Поражения отдельных нервов в области и
нижних конечностей 503
го нерва (382). У другого пьяного
сеДалИ1Ц орЫй спал в положении на спи-
qejioBejf’ и прИ )Х0М свисали через край
не, а 0 „ НН находящейся под ягодицами,
тверД°оазвилось двустороннее поражение
так'*'е Р н0Г0 Нерва. Кроме того, из-за пере-
сеДЗЛбания в тазобедренных суставах раз-
РазгИ поражение бедренного нерва от рас-
вия°с у пациента таким образом раз-
ТЯ*е« синдром «hanging leg» («свисающей
вИЛСЯ ) с двусторонним глубоким нижним
СТ0ПЬ'апезом (619). В состоянии комы может
ввиваться миоглобинурия, а также сопут-
р юЩее повреждение от сдавления яго¬
дичных нервов (710). Описан парез мышц,
иннервируемых из седалищного нерва,
И Ю-летнего ребенка, длительно сидевше¬
го на каменной ступеньке (было расценено
как компрессионное поражение). В течение
9 мес парез полностью регрессировал. Мы
наблюдали пациента с поражением седа¬
лищного нерва после общего наркоза в рам¬
ках многочасовой операции остеосинтеза
по поводу перелома бедра, при этом область
ягодицы находилась на недостаточно мягкой
опоре, а бедро было согнуто. Описаны одно-
и двусторонние поражения седалищного не¬
рва в положении пациента сидя во время
нейрохирургической операции, которые, как
отмечают Gozal и Pomeranz (255), были свя¬
заны не с растяжением, а с компрессией не¬
рва при положении пациента с расслаблен¬
ными мышцами на недостаточно мягком
сиденье. Описаны поражения от сдавления
малоберцовой части седалищного нерва
с формированием «свисающей стопы» по¬
сле длительного сидения тучного пациента
на сиденье унитаза. Это поражение обозна¬
чается как toilet seat sciatic neuropathy (300).
Дна пациента получили подобное пораже¬
ние после пребывания в туалете в состоянии
оглушения; лишь у одного из них наблюда¬
лось восстановление функции нерва (766).
одной молодой женщины, которая в рам-
Ках медитации при занятиях йогой в тече-
чне нескольких часов сидела скрестив ноги
jj положив обе стопы иод бедра, развилось
Сраженное, но в конце концов регресси-
(?97*,lUee поражение малоберцового нерва
н '■ наблюдали поражение седалищ*
®10 ИеРва, связанное с ношением плохо
Энного грыжевого бандажа.
Рис. 6.5.31 Саркома, растущая из левой задней
стенки таза, у 18-летней женщины. В клинической
картине наблюдалось поражение седалищного
нерва с преимущественным вовлечением боль¬
шеберцового отдела. Это было ошибочно расце¬
нено как корешковый синдром S1.
Длительного сидения на твердом стуле
иногда бывает достаточно для развития
одно- или двустороннего компрессионно¬
го поражения седалищного нерва, особен¬
но у детей и у астеничных людей, которые
не обращали внимания на начальные паре¬
стезии в стопах.
Чаще компрессионное поражение наблю¬
дается у пациентов в коме или под общим
наркозом при длительном нахождении в по¬
ложении лежа на спине или на боку на не¬
достаточно мягком ложе, при этом важную
роль играет состояние расслабления покры¬
вающей седалищный нерв большой ягодич¬
ной мышцы (710). Часть
сопровождается некрозами кожи и мягких
тканей ягодицы или
бедра. Такие же поражения от Моя мы
йЗяЙЖЯЗЙЗет
StSUc креатинкнназы * «но-
глобинурия. периферичс-
„мнсрнону^р . Однако
связана с лок гда объясняет поражение
ЭТа пркчнна^всегд^ позволяет
нервов. ЭМГ
„ клпТина поражений периферических нервов_
Клиническая картина пи>- _
уточнить локализацию повгс»ияпрп не¬
ясных нейропатиях
В положении пацнента при камнесече п
поражение седалишного нерва £»И0?
кспелетвие перераетяжения нерва из-за зна
чигепьной ротации кнаружи или сгибания
ZSB22* суставе.
ригельную и блюяецовыс ™
ный нерв в этом положении растягивается
до 7 см Особенная предрасположенность
к поражению нерва имеет место на фоне
предшествующей гетеротопнои оссифика-
ции в непосредственной близости от него.
Истинный болевой синдром мы наблю¬
дали у двух пожилых мужчин. Они жало¬
вались на сильнейшие болезненные судо¬
роги на сгибательной поверхности бедра
продолжительностью от нескольких секунд
до минут, которые возникали при сиде¬
нии (давление сиденьем стула на бедро)
или при определенных движениях ноги.
Неврологических симптомов не было. В од¬
ном случае при оперативной ревизии были
выявлены патологически крупные атипично
расположенные сосуды, которые многократ¬
но пересекали седалищный нерв. Они были
удалены, и жалобы сразу же регрессирова¬
ли. Вопрос о том, имело ли в данном случае
место ишемическое поражение пояснично-
крестцового сплетения, не был решен.
Другие причины
Циклическая прогрессирующая боль и npi
знаки пареза мышц, иннервируемых из а
далищного нерва, могут наблюдаться у же:
шин при эндометриозе внутри оболочк
ствола нерва. Локальная эксцизия и сал
пингоофорэктомия способствуют регрес<
симптомов. В редких случаях развивае
ся компрессия нерва вследствие миозит
Причиной может также стать латентное с
кральное (вентральное) менингоцеле ли!
липома. При прохождении через больщ
седалищное отверстие седалищный не:
целиком или частично находится в тол1
грушевидной мышцы, В отдельных слу*
ях нерв находится в слишком тесном кс
такте с седалищной остью, особенно п
выраженном поясничном лордозе и ко
пенсаторном сгибании бедра. Вследств
этого, но мнению отдельных авторов, мои
происходить раздражение нерва и гЬг»
п 4JopM||
ая
усиливается при исследовании с
• f— .. ЧД]
рование ишиаса. 13 подобных случаях
боль
Ласега из-за одновременной ротации
имптома
бедра
кнутри (что вызывает растяжение груш
видной и запирательной мышц), а при rf
тацни кнаружи боль уменьшается. Изредка
наблюдается компрессия нерва патологи
ческим дополнительным костным зачатком
конечности в глубине ягодицы у младенцев
либо сдавление фиброваскулярным тяжем
удаление которого приводит к регрессу сим¬
птомов (783). Мы наблюдали одного спорт¬
смена, у которого легкое поражение седа¬
лищного нерва развилось на фоне разрыва
седалищно-коленной мышцы. Описано так¬
же ремиттирующее поражение седалищного
нерва вследствие разрыва полусухожильной
мышцы с образованием большой мышечной
грыжи, регрессу которого способствовало
удаление всей мышцы. При оперативном
лечении птеригия подколенной ямки, на¬
пример в рамках синдрома Ульриха, при
определенных обстоятельствах может быть
поврежден седалищный нерв, так как он на¬
ходится в кожной складке.
Повреждения нижней конечности при ро¬
дах с поражением седалищного или мало¬
берцового нерва наблюдаются значительно
реже, чем повреждения верхней конечности.
Почти во всех случаях речь идет о тракцион¬
ных повреждениях, которые регрессируют
в течение максимум нескольких недель. При
более длительном восстановлении иногда
возникает необходимость корректировать
«конскую стопу» с помощью применения
соответствующих шин. Распознать подоб¬
ное поражение достаточно сложно, так как
движения ножки младенца как в тазобедрен¬
ном, так и в коленном суставе сохранены,
несмотря на существующий парез.
6.5.11 Синдром грушевидной
мышцы
Синдром грушевидной мышцы -
левание, которое было описано в 19 ■
Robinson (584) и характеризуется инте
сивной локальной болыо в ягодичной
ласти. Иногда жалобы появляются 110
травмы. Они могут также иметь меСТ°иде.
еле длительного сдавления, например.с
•аза, бумажником или кошельком.
р§§ИЁ иррадиирует в крестец, тазобед-
vcxaB или вниз по ноге и усилива-
ренчыч УнаКЛ0НС Или поднятии тяжести.
еТСЯ "апоминает истинную ишиалгию. При
Б°льН нии выявляется четко локализо-
0бслеД болезненность при надавливании
ванна* большого седалищного отверстия
В й ь в той же области при форсированном
И «бании бедра и при ротации его кнутри.
СГ дка со временем развивается атрофия
^яичных мышц. При МР-нейрографии
5 пациентов с ишиалгией в отсутствие по¬
ения корешка в 12 случаях была выяв¬
лена аномалия седалищного нерва в обла¬
сти седалищного бугра, примерно на уровне
грушевидной мышцы. 4 пациентам была
проведена хирургическая декомпрессия,
после чего у 3 из них боль исчезла (412).
Лечение состоит в оперативном вмешатель¬
стве с удалением разрастаний грушевидной
мышцы и частичном или тотальном ее раз¬
резе или надрезе на 4-5 см проксимальнее
от места прикрепления мышцы к большому
вертелу. Описана нетравматическая симп¬
томатическая форма при патологическом
расположении артерии, которая проходила
через толщу грушевидной мышцы и крово-
снабжала седалищный нерв, а также при
экстрагенитальном эндометриозе. По наше¬
му мнению, которое совпадает с мнением
других авторов, этот синдром диагности¬
руется слишком часто, что препятствует
поиску других причин боли в ягодичной
области.
Инъекционное повреждение
седалищного нерва
Выше уже было описано инъекционное
поражение верхнего и нижнего ягодичных
первое. В данном разделе речь пойдет о раз¬
умных аспектах подобного повреждения
еедалищного нерва.
Частота
Среди повреждений, связанных с инъек-
пями, поражение седалищного нерва на-
в подается наиболее часто. Оно составило
bhvt!°M из 54 поражений нервов после
Нримышечных инъекций и из 87 всех по¬
вреждений, обусловленнь
инъекцией (483).
IX пункцией или
Механизм повреждения
Так называемые инъекционные параличи
или повреждения седалищного нерва при
инъекциях в ягодичную область, наблюда¬
ются очень часто. В главе 3 (с. 124-126) уже
были описаны общие механизмы токсиче¬
ского поражения после инъекций. Развитие
подобных инъекционных поражений зави¬
сит прежде всего от места укола и направ¬
ления иглы. Седалищный нерв после вы¬
хода из полости таза проходит под большой
ягодичной мышцей в направлении задней
поверхности бедра. Повреждение нерва
возможно при внутримышечной инъекции
в нижний медиальный квадрант. При косом
направлении иглы нерв может быть повреж¬
ден и при инъекции в другие квадранты яго¬
дичной области.
Патологическая анатомия
Развивается интенсивная реакция на чу¬
жеродные вещества вокруг нерва, и нерв
оказывается сдавленным формирующейся
плотной рубцовой соединительной тка¬
нью, при этом фиброз развивается и между
пучками волокон нерва. К дополнительно¬
му повреждению ствола нерва приводит
некроз ягодичных мышц при внутриарте¬
риальном введении масляных растворов.
Инъекционные поражения седалищного
нерва описаны после внутримышечных
инъекций также у новорожденных и дгси
Особенностью развития этих "ор"*е"
является появление симптомов спустя годы
Г« ^игорных, многочисленных внутри-
мышечных инъекций пентазоцина.
Клиническая картина
руюшей в ногу этого раз.
„vnan током». Сразу пое
Клиническая картина поражений
периферических нервов
в несколько часов или даже дней. Так как
в большей степени поражается м^ооерцо-
вая часть седалищного нерва, преоаладает
парез разгибателей стопы и пальцев на¬
рушение чувствительности по медиальному
краю стопы. Однако бывают случаи, когда
„а первом плане стоят нарушения функции
большеберцового нерва - в нашем собствен¬
ном наблюдении в 26% - с парезом сги¬
бателей колена, стопы и пальцев, а также
гипестезией на подошве. При повреждении
лишь одного или немногих нервных пучков
нарушения могут быть дискретными.
Выраженность и динамика болевого син¬
дрома вариабельны. Нередко боль в кожных
зонах при легком повреждении отдельных
частей нерва бывает особенно интенсивной.
В тех случаях, когда быстро развиваются
тяжелые неврологические проявления, боль,
кроме появившегося сразу «прострела», мо¬
жет вообще отсутствовать; в этом случае
рекомендуется полная или частичная про¬
водниковая блокада поврежденных участков
нерва. Как правило, боль появляется в тече¬
ние нескольких дней или недель, когда про¬
исходит частичное восстановление функции
обратимо поврежденных волокон. В каждом
отдельном случае появление симптомов раз¬
дражения или выпадения либо сочетания
зависит от степени тяжести повреждения
отдельных волокон. С течением заболева¬
ния уменьшение выраженности функцио¬
нальных нарушений сопровождается нарас¬
танием признаков раздражения, особенно
боли, которая соответствует при этом типу
каузалгии или гиперпатии.
Тяжесть повреждения нерва варьирует от
легких, быстро регрессирующих признаков
раздражения нервных волокон, до обрати¬
мого в течение от недели до нескольких ме¬
сяцев блока проведения и, наконец, вплогь
до дегенерации поврежденных частей не¬
рва. В последнем случае прогноз неблаго,
приятный, так как интраневральный фиброз
отрицательно влияет на процессы резонера!
иии и возможно формирование остаточного
дефекта функции. «точного
Наиболее простым и надежным способом
отличить инъекционное поражение седа
ЛИШНОГО нсри о,
носовых жик* мгид», „от
локализацию поражения вне позвонк
в данном случае в седалищном нерве 'т'6'
как речь идет в том числе о правовых и с ЭК
ховых вопросах (см. раздел 7.3), мы наст3'
тельно рекомендуем тщательную докум
тацию результатов нингидриновой проб*1'
Особый случай представляет собой некпЫ
мышечной ткани и кожи после внутримЬ|3
шечной инъекции (481; 483). В основе это"''
лекарственной эмболии, синдрома Николау
лежит случайная внутриартериальная инъ¬
екция, при этом место инъекции может быть
выбрано правильно. Характерны интенсив¬
ная острая боль, локальный отек, мраморная
окраска кожи в виде ливедо и развивающий¬
ся вскоре некроз (рис. 6.5.32).
Прогноз неблагоприятный. В 10 из 38 слу¬
чаев одновременно наблюдалось поражение
нервов (481). Все эти случаи должны напо¬
минать о том, что внутримышечные инъек¬
ции следует назначать лишь в тех случаях
когда препарат недостаточно эффективен
при пероральном введении, и о том, что
перед инъекцией следует убедиться, что
медикамент вводится внутримышечно (от¬
сутствие крови при аспирации).
Изредка при внутримышечной инъекции
может развиваться ишемическое поражение
поясничного сплетения. В его основе лежит
спазм или ретроградное наполнение ветвей
внутритазовых артерий при инъекции в яго¬
дичную мышцу.
Лечение инъекционного
поражения
Лечение инъекционного поражения, в слу¬
чае правильной оценки ситуации, должно
начинаться с введения 50—100 мл физио¬
логического раствора поваренной соли под
большую ягодичную мышцу для уменьше¬
ния концентрации введенного препарата.
У большинства пациентов преимуше*
ственное значение имеет лечение болевого
синдрома. При наиболее частом типе боли,
каузалгии, обычные анальгетики неэффек¬
тивны или оказывают лишь кратковремен¬
ное действие. Кроме того, при длительном
применении сильных обезболивающих
средств возникает опасность развития ле^
карственной зависимости. По этим npt^*
нам рекомендуется тимолептическое о е
шее Лечение, которое при сильной
боли*1 но проводиться в стационаре,
боли Д° момеНта возможного вос-
^ПЛ°пения функции мышцы и суставы
сТан°в нахоДИХЬСя в «трудоспособном»
Д0**« При неполном парезе показана
С°СТоянная лечебная физкультура, для пред-
П°Спашения контрактур суставов и атрофии
°ТБР ргг,и же наблюдается полный па-
м мыщц, этой цели служат пассивные
ВНЦ суставов и, при возможности,
Длекгростимулирующие процедуры в изо¬
метрических условиях. При определенных
типах пареза необходимо применение орто¬
педических мероприятий, например,подбор
шины для малоберцовой кости (см. главу 4).
Если у пациента имеются участки кожи
с нарушением или полным выпадением чув¬
ствительности, необходимо разъяснить ему
связанную с этим опасность повреждения
кожи. Особенно большое значение это име¬
ет в области стопы, где сдавление, ожоги
или мелкие повреждения могут приводить
к плохо заживающим язвам. Тщательный
уход за стопами, а также ношение достаточ¬
но широкой обуви являются в этом случае
актуальной задачей.
Показания к оперативному вмешательству
и невролизу, очень редко трансплантации
поврежденного седалищного нерва, немно¬
гочисленны и устанавливаются на основе
проводимого в динамике нейро- и миогра¬
фического исследования. Мы рекомендуем
проведение первого контрольного иссле¬
дования спустя 6 нед. после повреждения,
второго - спустя 3 мес. Если реиннервации
не наблюдается, повреждение можно счи¬
тать необратимым. В этом случае предпо¬
чтительно оперативное лечение, так как при
слишком протяженном участке регенерации
Как минимум мышцы голени имеют очень
мало шансов на успешную реиннервацию.
Профилактика
^нъекционного повреждения седалиш-
ц;го НеРва при внутримышечной инъек-
j ” можно избежать при введении иглы
Рхний наружный квадрант ягодичной
и иЗСТи' ® качестве наиболее практичной
домной техники инъекции зарекомен-
Ла себя инъекция в область между
Рис. 6.5.32 Livedo racemosa с акцентом в ниж¬
нем внутреннем квадранте ягодичной области (а).
Локальный статус после оперативного удаления
участка некроза мягких тканей размером с ку¬
лак (Ь).
казательным и среднмм пальцем при сле-
ующем положении: ладонь исследовате-
и лежит на большом вертеле, при этом
казательный и средней пальцы отведены
руг от друга и опираются на переднюю
сть или на гребень подвздошной кости,
штимальное место введения иглы внутри
Зразованного таким образом треугольного
оля показано на рисунке 6.5.33. У младен¬
ец инъекцию предпочительнсе выполнять
область латеральной широкой мышцы
спетней трети латеральной поверхности
Щтё&Е
го поиоия »Л*»ть Wgjg* о6.
подкожную к лет ^ - ткани, при
зедении иглы в д р „„-«тйпииыё
6 Клиническая
картина поражений периферических нервов_
дистально
Spina iliaca ant. sup.
краниально
Trochanter major
Femur
Patella
мышечной инъекции Me'
инъекции густо заштри*"0
но (место инъекции по .
Hochstetter). Иглу jS
вводить перпендикулярно
поверхности тела. Инъекц °
в верхний наружный ква
дрант ягодичной области (а)
с применением этой техни
ки можно также проводить
в положении пациента лежа
на спине. Место прикрепле¬
ния средней ягодичной мыш¬
цы обозначено под рукой
врача.
Ь Инъекция в область лате¬
ральной поверхности бедра
(по Miiller-Vahl).
Ь
краниально ►- дистально
екции не имеют большого значения, и лк
бой из них может вызвать повреждение пр
неправильно выбранном месте введени
иглы. В том случае, если аналогичный терг
певтический эффект может быть достигну
с помощью другого способа введения npt
парата, внутримышечной инъекции лучш
избежать.
В отношении профилактики внутриарт<
риального введения препарата в ягодично
области действуют те же принципы, чт
и для инъекционного повреждения сед:
лишного нерва. Инъекция в основной ствс
ягодичной аргерии возможна только ера-
после ее выхода из полости таза в мед|
альной части ягодичной области, а ввел
ние препарата в отдельные ветви артерт
не имеет столь серьезных последстви
Кроме того, необходима аспирационная пр
ба и начальное медленное введение нробнс
дозы. Если появляется боль, инъекцию н
медленно прекращают.
Лечение повреждений
седалищного нерва
Оперативное лечение
Повреждение седалищного нерва в ягодич¬
ном регионе обычно локализуется в обла¬
сти подгрушевидного отверстия. На этом
уровне поражение в большинстве случаев
бывает обусловлено тракцией или компрес¬
сией рубцовой тканью либо происходит
раздражение нерва костными фрагментами
либо материалом для остеосинтеза. Полное
нарушение целостности нерва здесь встре¬
чается редко. Проводится преимущественно
невролиз.
На бедре до разделения нерва выше под¬
коленной ямки в большинстве случаев по
вреждение происходит вследствие резано
или огнестрельного ранения. Ровные раз
резы и мелкие дефекты ушиваются ме
дом «конец-в-конец» в положении Л®Г1С0
сгибания в коленном суставе. Более
ные дефекты требуют проведения ipal
ми нерва. Так как речь идет о самом
плаН1аЦ организма человека, возмож-
крУ11 операции ограничены имеющимися
и°стИ яжении трансплантатами нервов,
в РвсП°0 при протяженных участках дефек-
гГи этом длина необходимого транс-
ТЯ' 1 та не лимитирована. Так как перспек-
ПЛаН1восстановления функции в отношении
ТИпоберЦОВ°го нерва меньше, чем в отно-
"ии большеберцового, первый можно
^пользовать для закрытия дефекта боль-
и берцовой части седалищного нерва. Для
Ш огих пациентов с полным поражением се¬
далищного нерва утрата защитной функции
чувствительности на стопе представляет со¬
бой основную проблему. При этом часто об¬
разуются изъязвления и трофические язвы
с низкой тенденцией к заживлению. При
лечении восстановление достаточной для
защитной функции чувствительности мож¬
но считать успехом. Удовлетворительное
сгибание стопы достигается не только функ¬
ционированием трехглавой мышцы голени,
но при этом должна еще быть сохранной
сгибательная функция пальцев. Особенно
удачен результат регенерации в том случае,
если возможно не только тыльное сгибание,
но и подошвенное разгибание в достаточ¬
ном объеме. Функция подошвенного разги¬
бания в голеностопном суставе может быть
достигнута с помощью заместительной опе¬
рации.
Дифференциальная диагностика
После тщательного обследования вряд ли
можно спутать поражение седалищного
нерва с каким-либо другим монопарезом
ноги. Половинное поражение нижнегрудно-
10 отдела спинного мозга вызывает помимо
^циированное расстройство чувс
Цельности на противоположной стор<
начальной стадии бокового амиотроф!
кого склероза возможны парезы различ
nblUjU т°лько одной ноги, что может
всрхностном осмотре имитировать п<
^ние седалищного нерва. Однако при э
Утствуют нарушения чувствительно
и психогенных монопарезах, по край
леке ВНачале> отсутствует выпадение р
0в и атрофии мышц. Патологичес
НЫМ нарушениям в стопе с поражением
таТи больНеРГРУеМЫХ КаК мал°бериовым,
этом ^ЬШебеРцовым нивами, однако при
Гсти ГЛСТВУЮТ НЗРУШеНИЯ нУнетвитель-
ности и в большинстве случаев выявляются
пирамидные знаки. Кроме того, иногда бы¬
вает необходимо проведение дифференци¬
ального диагноза с поражением большебер¬
цового и малоберцового нервов.
6.5.12 Большеберцовый нерв
(L4-S3)
Анатомия
Большеберцовый нерв происходит из вен¬
тральной части седалищного нерва (см.
рис. 6.5.34).
В случае деления на высоком уровне он
покидает полость таза уже в виде самосто¬
ятельного ствола через подгрушевидное от¬
верстие. Позднее нерв входит в подколен¬
ную ямку и пересекает ее по диагонали. При
этом он располагается непосредственно под
фасцией: более глубоко и медиально про¬
ходят подколенные артерия и вена. В под¬
коленной ямке большеберцовый нерв отдает
2 или более суставных ветвей к коленному
суставу.
В проксимальной части подколенной ямки
от большеберцового нерва отходит медиаль¬
ный кожный нерв голени. Он покрыт подко¬
ленной, а затем икроножной фасциеи. Лишь
на уровне ахиллова сухожилия он прободает
фасцию и объединяется с соединительной
малоберцовой ветвью (из латерального кож-
Гго нерва голени), идущей к икро=ому
нерву Икроножный нерв идет по латер
S краю голени от ахиллова сухожилия
: НВВбйЯМи
°™ает Щ?
ной поверхности М“3 кожной чувстви-
они“Й““Гй„Сй«мкн от большеберцо-
6 Клиническая картина пор
эажений периферических нервов
N. ischiadicus -
N. tibialis (14-33) -
N. cutaneus surae medialis -
M. gastrocnemius cp. med.
M. plantaris
M. popliteus
M.soleus
M. flexor digitorum longus -
N. cutaneus surae med. -
Td. m. flexoris digit long» -
R. calcaneus -
Td. m. hallucis longi -
Td. m. tibialis posterioris -
N. plantaris medialis -
M. flexor digitorum brevis -
%
- N. cutaneus surae lat.
M. gastrocnemius cp. lat.
- N. fibularis communis
- M. soleus
M. tibialis posterior
- M. flexor hallucis longus
- N. cutaneus surae lat.
- R. communicans
M. abductor hallucis -
M. flexor hallucis brevis -
Mm. lumbricales 14
N. plantaris lateralis
Td. m. flexoris digitorum Ig.
M. quadratus plantae -Г
R. profundus
M. flexor hallucis brevis
I Cp. obliq. m. adductoris hallucis
Cp. transv. m. adductoris hallucis
Nn. digitales
plantares
Рис. 6.5.34 Анатомия большеберцового нерва.
вого нерва отходят многочисленные мы¬
шечные ветви к поверхностным сгибателям.
Несколько ветвей иннервируют медиальную
и латеральную головки икроножной мыш¬
цы, амбаловидную и подошвенную мыш¬
цы. Глубокая ветвь для подколенной мышцы
ГГ" »кро«
нерв, который идет в дистальном направ-
«НИИ „о «„„„в ишбраН1. до Р>»
» н шшсрннрус!
на своем пути соседние сосуды и memJ
М. abductor digit! V
R. superficial
M. flexor digiti V brevis
Mm. interosseietnrm
lumbricales III et IV
Nn. digitales
plantares
Ствол большеберцового нерва покидав
подколенную ямку между обеими голов¬
ками икроножной мышцы и проходит по;
сухожильной аркой камбаловидной мышш
■“ ” п -■*Л,Т®Л2
сво
;кае
ши 1шмиалиоиА»^в *
в ложе глубоких сгибателей. В пределах о
судисто-нервного пучка он сохраняет
поверхностное расположение и nepecei
под областью прикрепления камбалов*1
под областью прикрепления —
ной мышцы место, где разделяются артери
или объединяются вены голени. В глу 1,1
ложа сгибателей из большеберцовых арт
оии и воин к ..к......„„„.-о неова BHOI
wnwaiWlvn UUJ1 Г*UJWV'VJ'-
рии и вены и большеберцового нерва
6.5 Поражения отделы
тся сосудисто-псрипыи пучок, ко-
формиру вместс с сухожилиями глубоких
ЮР1’111" в канале (медиальной) лодыжки
Шву На голени этот путь пролегает
на 110,1 „пннным сгибателем I пальца и длин-
меЖДУДлИМ
EESГ1 “Н
SMC»- 1*™ ин
сгибателем П-V пальцев. Нерв распо-
ным си
еРально от упомянутого сухожилия, раз-
Деляе
костей
^ея на уровне основания плюсневых
Додощ
на общие и собственные пальцевые
венные нервы, которые иннервируют
11 латеральной поверхности I до ме-
10й поверхности IV, включая ногте-
М ся латерально от артерии. Несколько
ЛаГа6{г отходят к глубоким сгибателям (зад-
^йольшеберцовой мышце, длинному сги-
Н£И люШ пальцев и Данному сгибателю
Гальца) и к камбаловидной мышце.
1 в нижней трети голени, т.е. в ретромаллео-
лярной области, нерв и сосуды располага¬
ются поверхностно. В области медиальной
лодыжки фасция становится более плотной
и наконец переходит в Retinaculum flexorum
(удерживатель сгибателей). Она прикре¬
пляется в надкостнице обеих костей голени
и разделяет вместе с соединительнотканны-
ми перегородками канал медиальной ло-
дыжки на несколько полостей. Полость для
сосудисто-нервного пучка располагается
между пространствами для сухожилия длин¬
ного сгибателя пальцев и длинного сгибате¬
ля большого пальца. На медиальном крае
стопы вместо Retinaculum flexorum стенки
канала лодыжки образует мышца, отводя¬
щая большой палец. Медиальные пяточные
ветви, иннервирующие кожу на медиальной
поверхности пятки и прилегающей к ней
части стопы, прободают при входе в канал
лодыжки Retinaculum flexorum. В самом
канале большеберцовый нерв разделяется
на две свои конечные ветви, медиальный
и латеральный подошвенные нервы, кото¬
рые идут на подошву под мышцей, отводя¬
щей большой палец.
Медиальный подошвенный нерв проходит
в медиальной подошвенной борозде, частич¬
но прикрытой апоневрозом подошвы, между
мышцей, отводящей большой палец, и ко¬
ротким сгибателем пальцев. Здесь он отда-
СНачала медиальную ветвь, которая идет
с внутренней стороны сухожилия длинного
_aj ателя большого пальца к медиальному
_10 большого пальца. Ветвь, идущая ла-
нервируют суставы';фе7плГ„ыиВеТВИ "
. . ✓ - -;viudoi ‘фСДПЛЮСНЫ И ПЛЮСНЫ
кого неИовНаеРВаЦИИ МедИального подошвею
кого нерва напоминает схему иннервации
срединного нерва на кисти.
Латеральный подошвенный нерв идет
между коротким сгибателем пальцев и ква¬
дратной мышцей подошвы в латеральной
борозде подошвы и отдает на своем пути
мышечные ветви к квадратной мышце подо¬
швы и мышце, отводящей мизинец. Затем он
разделяется на поверхностную и глубокую
ветви. Поверхностная ветвь образует общие
подошвенные пальцевые нервы. Они прохо¬
дят под первым—третьим межкостными про¬
межутками плюсны и разделяются на сен¬
сорные ветви для мизинца и латеральной
поверхности IV пальца. От поверхностной
ветви иннервируются короткий сгибатель
мизинца, мышца, противопоставляющая
мизинец, и обе межкостные мышцы четвер¬
того межплюсневого промежутка. Глубокая
ветвь идет вместе с одноименной ветвью
латеральной подошвенной артерии в про¬
странство между косой головкой мышцы,
приводящей большой палец, и межкостны¬
ми мышцами. Она иннервирует остальные
межкостные мышцы, а также мышцу, при¬
водящую большой палец, и И, III и IV чер¬
веобразные мышцы. Схема иннервации ла¬
терального подошвенного нерва напоминает
схему иннервации локтевого нерва на кисти.
Зона сенсорной иннервации (см. рис. 2.6,
а также рис. 6.5.34) распространяется вдоль
задней поверхности голени через пятку
на подошву и сгибательную поверхность
пальцев Как и на кисти, кожа над разгиба
тельной поверхностью ™"“°"
верхности мизин - г распоряжении»
пы, напротив, "“/ве^аг„Внойин-
не^иХлТшеберЦоаого нерва относится
подошва.
6 Клиническая
картина поражений периферических^^
Признаки поражения
Клиническая картина
Большеберцовый нерв WUPRWJ
сгибатели пальцев и стопы, а также мелкие
мышцы стопы за исключением иннервиру¬
емых из малоберцового нерва разгибателей
пальцев на тыле стопы. Его сенсорные ветви
осуществляют иннервацию кожи в дисталь¬
ной части задней поверхности голени, кожу
пятки и подошвы и дистальную часть задней
поверхности JHV пальцев. Иннервируемые
большеберцовым нервом мышцы голени
работают как сгибатели верхнего и ниж¬
него голеностопного сустава и тем самым
осуществляют также функцию супинации
и приведения. Наиболее мощным супи¬
натором является задняя большеберцовая
мышца. Сгибание, разведение и приведение
пальцев проводятся также исключительно
мышцами, иннервируемыми большеберцо¬
вым нервом. Кроме того, мышцы подошвы
вместе с сухожилиями сгибателя большого
пальца и длинного сгибателя пальцев осу¬
ществляют напряжение передней арки сво¬
да стопы. Особенно важную статическую
функцию несет задняя большеберцовая
мышца, сухожилие которой служит опорой
/'-'-тг,па ^ 1ЧОМПГ
онным поражением правого большеберц
нерва на границе средней и дистальной ■
Парез коротких мышц стопы при сохранных
ных сгибателях пальцев и сохранных (иннес
емых малоберцовым нервом) коротких оа
гелях привел к выраженному нарушению t
«когтистой лапы» (цит. no: Fuhrmann Sr
для таранно-пяточнон связки на дне п
ней камеры нижнего голеностопного cv^'
ва н которая тем самым поднимает голо^3'
таранной кости и медиальный край стоп^
Преобладание тонуса разгибателей и мыщ'
малоберцовой группы при парезе сгибате*
лей ведет к формированию пяточного по"
ложения стопы и наружной косолапости
Клинические признаки нарушения функ
ции большеберцового нерва как в рамках
поражения седалищного, так и при изоли¬
рованном поражении идентичны. Если по¬
вреждение локализуется в области голени
то сохранные длинные сгибатели пальцев
и иннервируемые малоберцовым нервом
разгибатели формируют «кошачью лапу»
(рис. 6.5.35). Исследование секреции пото¬
вых желез на подошве помогает выявить
поражение сенсорных волокон большебер¬
цового нерва или большеберцовой части
седалищного нерва (рис. 6,5.36),
Рис. 6.5.36 Ангидроз части подошвы при пора
жении большеберцового нерва. Травматическое
дистальное поражение правого большеберЦ°во
го нерва (а). При нингидриновой пробе выявля
ется отсутствие секреции потовых желез в 30
иннервации медиального и латерального noa
швейных нервов и сохранность ее в зоне к0ЖН
иннервации пяточных ветвей и икроножного
рва (Ь).
6.5 Поражения отдельных нервов в области
Тарзальный туннельный синдром
этого клинического синдрома ле-
В основе большеберцового нерва по-
*,,тП°Рутренней лодыжки (288; 476). Оно
ЧЗЯ11 В"|ь|^ь двусторонним. Мы подробно
М0>КеТ И ШЯ в СВЯЗИ с большой клиниче-
пписываем его »
ской значимостью.
Клиническая анатомия
большеберцового нерва проходит
(“ТВ с сухожилиями задней больше-
Гпцовой мышцы и сгибателями пальцев
большого пальца, а также их сухожиль-
ыми оболочками, вместе с задней боль¬
шеберцовой артерией и сопровождающи¬
ми ее венами позади внутренней лодыжки
и под Retinaculum musculorum flexorum
(lig laciniatum). Анатомические исследова¬
ния показали, что Retinaculum musculorum
flexorum (lig. laciniatum) в проксимальном
направлении переходит в икроножную фас¬
цию. Дистально она разделяется на поверх¬
ностный и глубокий листки, которые обра¬
зуют фасцию мышцы, отводящей большой
палец. В 55 из 60 случаев при патологоана¬
томическом исследовании была выявлена
соединительнотканная перегородка между
медиальным и латеральным подошвенны¬
ми нервами (288). Поскольку компрессия
может затрагивать как весь ствол заднего
большеберцового нерва, так и в дистальном
направлении один или оба подошвенных
нерва, иногда различают проксимальный
и дистальный синдром тарзального канала.
Разделение ствола большеберцового нерва
на медиальный и латеральный подошвен¬
ные нервы при патологоанатомическом
исследовании в 17 из 31 случая наблюда¬
лось на уровне лодыжечно-пяточной оси,
8 5 случаях - на 1 см дистальнее, а в 6 -
на 1 см проксимальнее от нее. Редкое ис¬
ключение представляет собой бифуркация
на 6 см проксимальнее. Сенсорная иннер-
8аЦия кожи над медиальной поверхностью
голеностопного сустава очень вариабельна
>анисит от вариантов разветвления под-
ж но го, икроножного или большеберцо-
Вог° нервов.
сдавления большеберцового нерва
таза и нижних конечностей 51
тт
Рис. 6.5.37 Парез мелких мышц подошвы спра¬
ва при синдроме тарзального канала (цит. по:
Mumenthaler М. et al. Schweiz, med. Wschr. 1964; 94:
681).
го подошвенных нервов, наблюдаются бо¬
лезненные парестезии на подошве, в том
числе по ночам, которые усиливаются при
ходьбе. Объективно выявляется нарушение
чувствительности в зоне иннервации подо¬
швенных нервов, уменьшение или утрата
секреции потовых желез на подошве и парез
мелких мышц подошвы (рис. 6.5.37).
Как при любом дистальном поражении
большеберцового нерва, развивается «ко-
Гчья лапа» (см. рис. 6.5.35). Часто опре¬
деляется болезненность при надавливании
ПЕ бояьшАриового «рва, «но»
псреразгибанне «Н
ШШШ, MS" «ФУ»-
Г„Г,Г» бить д“,с”'
ронним. й формы синдрома, для
Кроме описании ^ PeiaHBHbie невроло-
которои «араетвр ествуЮТ случаи, при
гические призн .У у&ьектИвныс сим-
Нли
1о ветвей, медиального и латерально-
Клиническая картина
поражений периферических нервов
ощущения в подошве, оеобенно при х л о -
Выявляется болезненность при паль, ц.ш
ствола большеберцового нерва позади ло
дыжки. Жадобы исчезают при анестезии
нерва. Подобные случаи можно сравнить
с брахиалгией в отсутствие неврологиче¬
ских нарушений при синдроме запястного
канала. В одном подобном случае описа¬
но оперативное лечение путем невролиза
большеберцового нерва позади медиальной
лодыжки. Однако следует упомянуть, что,
в соответствии с нашим опытом, диагноз
туннельного синдрома тарзального канала
ставится при подобном субъективном бо¬
левом синдроме слишком часто. Вопрос об
оперативном лечении при этом должен ре¬
шаться только при наличии патологических
результатов электрофизиологического ис¬
следования.
Особый случай представляет собой изоли¬
рованная нейропатия нижнего пяточного не¬
рва. Он является первой ветвью латерально¬
го подошвенного нерва и иннервирует мыш¬
цу, отводящую мизинец стопы, и иногда ква¬
дратную мышцу стопы. Участков сенсорной
иннервации у этого нерва нет, однако он
иннервирует надкостницу передней части
пяточной кости. Хроническое поражение
этой ветви может стать причиной интенсив¬
ной боли в области пятки. Решающим мо¬
ментом для диагностики служит выявление
одностороннего пареза мышцы, отводящей
мизинец, и результаты электрофизиологиче¬
ского исследования.
Патогенез
Туннельный синдром тарзального кана
развивается минимум в 1/4 случаев вон
ствие травматического повреждения об;
ста лодыжки, в том числе обычного р;
тяжения мышц стопы. Значительно ре
он появляется спонтанно, в отсутств
каких-либо патогенных факторов. Ино!
выявляются дополнительные особенное
например болезни обмена веществ та(
как гиперлипидемия или гипотиреоз’ Так
в тарзальном канале может развиват;
опухоль, например, саркома или нейро
тодермальная опухоль либо интраневра
ный ганглион. Влияние бега на 3
дистанции (Joggers Foot), которое прин
считать патогенным, до сих пор не v
новлено. ^СТа
Дополнительные методы
исследования
Электрофизиологическое исследовани
при синдроме тарзального канала выявляе6
удлинение дистального латентного периоТ
да и замедление скорости проведения сен¬
сорного импульса в дистальном сегменте
Однако во многих случаях результаты элек-
тронейрографического исследования мало¬
информативны. ЭМГ мелких мышц стопы
также не всегда дает достоверные результа¬
ты. Измерение потенциалов фибрилляции
в этом случае затруднено, так как многим
пациентам не удается полностью рассла¬
биться и так как потенциалы моторных еди¬
ниц часто бывают очень невелики.
Замедление скорости моторного воз¬
буждения в большеберцовом нерве позади
медиальной лодыжки и нейрогенный тип
ЭМГ в мышце, отводящей большой палец,
подтверждают диагноз. Однако и при нор¬
мальной ЭМГ его нельзя с уверенностью ис¬
ключить. Самым чувствительным методом
служит измерение проведения сенсорного
возбуждения, которое в 96% из 25 случаев
было замедлено и расщеплено (529).
Различению проксимального заднего тун¬
нельного синдрома тарзального канала от
дистального способствует измерение ско¬
рости проведения возбуждения в стволах
обоих нервов. При дистальном туннельном
синдроме (288) наблюдается нарушение
чувствительности исключительно в зоне
иннервации одного из подошвенных нервов
(477). Отсутствие секреции потовых желез
можно четко определить с помощью нин-
гидриновой пробы (см. рис. 7.7 и главу 7).
Структуры тарзального канала можно визу¬
ализировать с помощью КТ или МРТ.
Лечение
При оперативной ревизии этой области вы¬
являются те же изменения, что и при син
дроме запястного канала. В выраженных
случаях наблюдается утолщение нерва
проксимальнее места прохождения чеРе
канал, уплощение его и активная редкий
<анс" '"I-М1фссспоппого синдрома слу
рпчи'10 j^DOCToe рассечение ctchoi
пи тарзального канала. Изредка
И ..irtiilinm РШ1 нппкла mm
при1'
Прос
рассечение стенок
"‘Г’новый нерв в нижней трети голени.
Ше операции стопу фиксируют в поло-
и подошвенного разгибания и поворота
МИ чтобы распределить напряжение
более длинном участке нерва. Спустя
иммобилизацию снимают, после
жит гаН1!иводит 1< излечению. Чтобы избе-
канала UP a разрез продолжают в прок-
#ать Ре направлении, мобилизуя боль-
сИ1пц0вый hcPl
операции стопу фиксируют в поло-
П и подошвенного разгибания и поворота
жеНЙ «<_т пяр.ппелелить напояжение
кнаруЖШ
на
14 дней —
при нормальном положении стопы
Ч6Г0 на «критическом» участке располага¬
ем ровно и не напряжен. Операция, как
плавило, приводит к успеху (477). В отличие
от синдрома запястного канала, у синдрома
тарзального канала есть две основные при¬
чины: состояние после локальной травмы
либо операции или при сахарном диабете.
Dellon и Aszmann (28) указывают на эф¬
фективность декомпрессионной операции,
несмотря на существующую одновременно
диабетическую полинейропатию. В соответ¬
ствии с нашим опытом, благодаря операции
удается по крайней мере остановить про¬
грессирование симптомов, а иногда достичь
улучшения чувствительности на подошве.
Это всегда служит очень важным аспектом
для лечения или профилактики диабетиче¬
ской язвы, все условия для возникновения
которой сохраняются при анестезии стопы.
Оперативная декомпрессия бывает успеш¬
ной также и в том случае, когда в основе
сдавления нерва лежит другая причина, на¬
пример неврит при лепре. Заболевания, со¬
провождающиеся нейропатией, могут также
способствовать возникновению синдрома
тарзального канала, причем устранение ос¬
новного заболевания приводит к исчезнове¬
нию и локального синдрома, например при
типерлипидемии или гипотиреозе.
Метатарзалгия Мортона
Метатарзалгия Мортона - симптом изоли¬
рованного поражения межпальцевой сен-
с°рной конечной ветви большеберцового
йеРва. В основе этого болевого синдрома,
^первые описанного Morton более 130 лет
взад (475), лежит небольшая неврома од-
вальцевого нерва. Частота этого забо¬
левания в Великобритании среди комппес-
общёй'нпИкДР°М0В’ИаблЮдаемы* «Р^ами
общей практики, составила 50,2 мужчин
и 87,5 женщин на 100 000 населения (404).
Клиническая картина
4/5 пациентов составляют женщины (260).
Метатарзалгия Мортона очень часто рас¬
ценивается как симптом поперечного пло¬
скостопия и корректируется с помощью
применения обуви с ретрокапитальной
опорой и другими подобными мероприя¬
тиями. Субъективно пациенты ощущают
невралгическую, нередко жгучую боль
в области подошвы, которая локализуется
в большинстве случаев в области головки
III и IV плюсневых костей и в соответствую¬
щих двух пальцах. Боль появляется сначала
при ходьбе. Со временем она становится
хронической и имеет тенденцию к распро¬
странению в проксимальном направлении.
При тщательном исследовании иногда вы¬
является нарушение чувствительности
на обращенных друг к другу поверхностях
соответствующих пальцев. При давлении
со стороны подошвы или смещении головок
III и IV или IV и V плюсневых костей по от¬
ношению друг к другу может появляться
интенсивная боль.
При пробной инъекции прокаина с тыль¬
ной стороны стопы в область соответству¬
ющего подошвенного нерва в месте его би¬
фуркации в соответствующем межпальце¬
вом промежутке боль мгновенно исчезает,
и диагноз подтверждается. МОЖно
Если есть необходимость, его можно
подтвердить при электрофизиологическом
подтверди v игольчатых
г.
показателями «метен ,, ык ,иш|
ставляют в сред стандартным отклоне-
Л°41 SfrfS У некоторых паштетов
сорного потенциала д
Клиническая картина поражений
периферических нервов
Лечение
В легких случаях улучшения удается до¬
стичь с помощью ношения удобной обув..,
подбора обуви с регрокапитальнон опорой
И периодической разгрузки стопы. На ран¬
ней стадии применяются повторные введе¬
ния местноанестезирующего средства и сте¬
роидов с тыльной стороны стопы в меж-
шстный промежуток. В 30% из 65 случаев
это приводило к выздоровлению, в 50/о
к улучшению. Спустя 2 года 80% наблюда¬
емых пациентов были практически полно¬
стью излечены (260). При длительно су¬
ществующей интенсивной невралгической
боли невромы следует удалить (рис. 6.5.38).
Доступ с тыльной стороны стопы несколь¬
ко увеличивает время операции, но имеет
то большое преимущество, что можно сразу
же давать нагрузку на подошву, тогда как
при более простом подошвенном доступе
велика опасность вторичного заживления
раны. Частота излечения в серии из 54 слу¬
чаев составила 74% (20).
Поражение конечных ветвей
пальцевых нервов
При давлении неудобной обувью, особен¬
но лыжными и горными ботинками (см.
с. 522) или при остеофитах в межфалан¬
говых суставах иногда появляются болез¬
ненные ощущения в зоне иннервации меж-
щт
\ \\. \\ \ \ \ \\ \ \
пман неврома межпалы
нерва в зоне его разветвления при метатао
Мортона (операция Dr. A.Mumenthaler ц
Mumenthaler M. In Finke. Tolle, Aktuelle Nen
und Psychiatrle. Berlin: Springer; 1978). N
пальцевых нервов. Особенно
“пактерн,.
парестезии и нарушение чувствнтельн
на внутренней стороне большого паль^"
Раньше было выявлено нарушение
ствительности в области большого паль8'
у рекрутов, что обозначалась как «марщ»3
вая дигнталгия» (684). Среди 269 рекрутов
у 7,1% наблюдались нарушения чувстви¬
тельности в области большого пальца ил'
медиальной поверхности дистальной части
плюсны (326).
Признаки поражения
Специальные клинические пробы
При поражении большеберцового нерва для
исследования функции обычно очень мощ¬
ных подошвенных сгибателей стопы паци¬
енту предлагают подняться на носок из по¬
ложения стоя на одной ноге (рис. 6.5.39).
Здоровый молодой человек может без
усилия 10 раз подпрыгнуть на носке одной
ноги, не ставя пятку на пол. Для исследова¬
ния длинных сгибателей пальцев, которые
сгибают пальцы в межфаланговом суста¬
ве, лежащий на спине пациент удерживает
стопу под прямым углом в голеностопном
суставе и сгибает пальцы, преодолевая со¬
противление исследователя (рис. 6.5.40).
Рис. 6.S.39 Исследование подошвенных сгибзте
лей стопы (прежде всего камбаловидной и икр°
ножной мышцы; большеберцовый нерв).
6.5 Поражения отдельных
слабость длинных сгибателей
Лсгкукз т^м ч||Сле при поражении корсш-
пальйев' выявить следующим образом;
KaSU м0 ,т босиком иа гладком твердом
паииент с,0,п
полу
нервов в облает:
и таза и нижних конечного
паииею ''подКЛадывают лист бумаги только
п0лу. ЕМУ здоровый человек может при-
п°Д к полу так крепко, что ее невоз-
#аТЬ вЬ1ташить, не разорвав. При слабости
М°*ателей, даже очень легкой, листок мож-
' „лныташить-
н0 яя большеберцовая мышца не при-
яется, в отличие от трехглавой мыш-
^лени; к пятке с помощью ахиллова
«ожилия! а проходит позади внутренней
олыжки на медиальный край стопы и при¬
цепляется здесь по медиальному краю
предплюсны к ладьевидной, I, II и III кли¬
новидным и к костям плюсны. Она сгиба¬
ет стопу и поднимает ее медиальный край,
те. супинирует. Ее силу исследуют, толкая
стопу пациента в тыльном направлении
при одновременной попытке ее пронации
(рис. 6.5.41).
Рис. 6.5.40 Исследование длинных сгибателей
пальцев (большеберцовый нерв), осуществляю¬
щих сгибание в межфаланговых суставах.
Переломы
Электрофизиологическое
исследование
Дополнительные методы исследования уже
были упомянуты при описании синдрома
тарзального канала.
Обзор
Признаки поражения большеберцового не¬
рва представлены в таблице 6.5.10.
Причины
Анализ 52 случаев показал, что примерно
в 50% в основе поражения ствола боль¬
шеберцового нерва лежат механические
причины, включая травму. Следующими
110 частоте были опухоли и ишемические
ПоРажения (177).
Травматические повреждения
ЭДьщеберцовый нерв хорошо защищен
подколенной ямке. Поэтому он редко по¬
рождается вследствие удара или резаного
ра”ения< однако возможно огнестрельное
ение нерва в военных условиях.
Иногда к повреждению большеберцо¬
вого нерва могут приводить переломы.
Поражение ствола седалищного нерва и обе¬
их его ветвей при надмыщелковых пере¬
ломах бедра уже упоминалось. При вывихе
коленного сустава большеберцовый нерв
повреждается реже, чем малоберцовый; по¬
вреждение редко бывает полным, в его ос¬
нове в редких случаях лежит разрыв нерва,
что характерно для подобных поражении
малоберцового нерва. Ствол болыпебер-
стопы).
6 картина поражений пери^р^ихне^
цового нерва может быть поврежден при
переломе большеберцовой кости в ооласт
перехода от проксимальной к средней трети,
если при этом происходи! наклон кзади или
смешение фрагментов. В подобных случаях
показана первичная ревизия. В других слу¬
чаях нарушения чувствительности на стопе
и парезы мышц, иннервируемых из больше¬
берцового нерва, возникают лишь в течение
дальнейшего лечения перелома, в их основе
лежит образование периневрального руб¬
ца, и при этом также показана оперативная
ревизия. Похожая ситуация наблюдается
и при переломе дистальной трети больше¬
берцовой кости. Переломовывих таранной
кости, перелом медиальной лодыжки и под¬
таранной области также могут первично или
в процессе заживления приводить к повреж¬
дению большеберцового нерва.
Врачебные вмешательства
Повреждение большеберцового нерва
вследствие различных лечебных процедур
наблюдается редко. Инъекционные по¬
вреждения седалищного нерва затрагива¬
ют почти всегда его малоберцовую часть,
но могут касаться и большеберцового не¬
рва. Мы наблюдали его повреждение по¬
сле операции на варикозной вене в обла¬
сти подколенной ямки. Поражения нерва
вследствие оперативного вмешательства
иногда встречаются при остеосинтезе чрез
и надмыщелковых переломов бедра, пере
ломов большеберцовой кости, а также npi
операциях на коленном суставе, включа)
его замену. Применяемый при сгибательно!
контрактуре коленного сустава, например
вследствие спастического парапареза шп
множественного врожденного артрогрипоз!
адний артролиз с удлинением^сухожилий
ГоасГГ ПРеДраСП0ЛаГаС1 к повреждении
KMКОТорая при коррекции боле
ной 51 ЯВЛЯеТСЯ прически Облигат
В своей дистальной части большебеппг
выи нерв может повреждаться при остео
синтезе дистальной части
мсти и медиальной лодыжки, д™""™
при коррекционной остеотом™ . ™
они переломовывих,
родезе верхнего голеностопного сует
Как позднее осложнение после подоб*183’
вмешательств может развиваться ЯИ ь,)<
тарзального канала, связанный с компресс
ей большеберцового нерва под Retinacul^
flexorum. Кроме того, большеберцовый не m
может быть ошибочно принят за сухожил
и использован для реконструкции разрыва
сухожилия.
Проходящий по задней стороне голени
к наружной лодыжке икроножный нерв мо¬
жет быть поврежден при многочисленных
оперативных вмешательствах, например
при латеральном доступе к верхнему голе¬
ностопному суставу и особенно часто при
операциях по поводу варикозной болезни.
Опухоли
Большеберцовый нерв может быть повреж¬
ден опухолью или другим объемным про¬
цессом как в составе ствола седалищного
нерва, так и изолированно на своем дисталь¬
ном участке. Мы наблюдали изолированную
атрофию икроножной мышцы при невроме
соответствующей двигательной ветви боль¬
шеберцового нерва. Ганглий в подколенной
ямке нередко вызывает повреждение мало¬
берцового нерва, но в исключительных слу¬
чаях может стать и причиной поражения
большеберцового нерва (см. с. 528).
Компрессионные поражения
Компрессионное повреждение большебер¬
цового нерва возможно в подколенной ямке.
Мы наблюдали пациента, у которого было
хроническое компрессионное поражение
седалищного нерва в области ягодицы из-за
длительного нахождения в положении сидя
и при этом значительное поражение боль¬
шеберцового нерва; в юности он перенес
полиомиелит и страдал атрофией ягодичных
мышц. У лиц определенных профессий, ко¬
торые вынуждены длительно совершать по¬
ступательные движения (швеи за швейными
машинами, гончары, рабочие, обслуживаю¬
щие ножные прессы для мыла), могут вслед¬
ствие анатомических связей большеберн0
вого и малоберцового нервов развиваться
парезы мышц голени.
ЛеЧение поражений
большеберцового нерва
канала
сано
и мет*
выше.
„омгит от причины и локализации наблюпяртг-а увстнителыюсти на стопе
НШШШЖ синдрома тарзального "РИ Полинейро"а-
п0р?!1еи Метатарзалгии Мортона было они- двусторонних!! °’ ^ правило> бывает
Боль в стопе наблюдается при различных
формах плоскостопия. Кроме того, она вы¬
зывает подозрение на подошвенный фасцит
и синдром тарзального синуса. Причиной
боли в пятке может быть болезнь Бехтерева.
В основе ахиллодинии может лежать пере¬
грузка икроножной мышцы.
Односторонняя изолированная гипертро¬
фия икроножной мышцы может развиваться
ПРИ хроническом раздражении корешка S1
Локальная особенность состоит (см. с. 89).
—■'‘Н
Хирургическое лечение
,е сужения, травматические по¬
вреждения, поражения в рамках синдрома
мышечных
лож, а также ятрогенные по-
дения являются показаниями для не-
ВРолиза, ушивания нерва, а также нередко
Вдя реконструкции с применением транс¬
плантатов. Локально _
интенсивной нагрузке на область рубца,
если он располагается в зоне голеностопно¬
го сустава или стопы. Тем не менее, самым
эффективным методом лечения в отноше¬
нии инвалидизирующего болевого синдрома
служит максимально полное восстановле¬
ние целостности нерва.
Анализ 135 случаев оперативного лече¬
ния поражений большеберцового нерва
(46 из которых составил синдром тарзаль¬
ного канала) показал, что из 22 случаев с на¬
рушением целостности нерва в 2/3 удалось
достичь удовлетворительного результата
с помощью операции. В случаях поражения
без нарушения целостности этот показатель
составил 80% (360).
Дифференциальная диагностика
При установлении диагноза следует учи¬
тывать все другие причины слабости подо¬
швенного сгибания стопы. К ним относятся
некоторые, всегда двусторонние, медленно
прогрессирующие миопатии, например дис¬
трофия Дюшенна. При миопатии отсутству¬
ет нарушения чувствительности. Быстро
прогрессирующий парез икроножных мышц
Может быть первым признаком бокового
амиотрофического склероза. Разрыв ахил-
пова сухожилия, который обычно вызывает
°пь, приводит к острому развитию непол-
пто пареза подошвенного сгибания стопы
качестве подошвенного сгибателя про-
пжает действовать задняя болынеберцо-
Мшщца) ц основе выраженной слабости
6.5.13 Общий малоберцовый нерв
(L4-S2)
Анатомия
Общий малоберцовый нерв (L4-S2) идет
в подколенной ямке вдоль медиального края
двуглавой мышцы голени по задней поверх¬
ности головки малоберцовой кости, где он
переходит в ложе малоберцового нерва.
Оно отделено от мышечной группы сгиба¬
телей задней межмышечной перегородкой
голени, а от группы разгибателей - задней
межмышечной перегородкой голени. В об¬
ласти головки малоберцовой кости общий
малоберцовый нерв прилегает к надкостни¬
це. Он проходит в костно-мышечном канале,
стенки которого образованы малоберцовой
костью и сухожилиями длинной малобер¬
цовой мышны. Эта мышца проксим^ьным
сухожилием прикрепляется к головке мал -
ШжШ
ПР°Х0Ж етсГиГп-убокий и поверхностный
разделяется на глу ^ подколеннои
малоберцовые нер церва, кроме
суставных ветвей Дл нерв икры,
отходит латераль , ю на кожу ла-
который прОХ^^нЧоРти голени к латераль-
теральной по Р _ 1П (•оединительной
6 Клиническая картина поражений периферическихнервов_
с медиальным кожным нервом икры от
икроножного нерва, обычно на уровне ахил¬
лова сухожилия.
Поверхностный малоберцовый нерв
на проксимальном участке располагается
под головкой малоберцовой кости, на дис¬
тальном - по переднему краю короткой
малоберцовой мышцы (рис. 6.5,42).
Он отдает мышечные ветви к мышцам
малоберцовой группы, затем кожные вет¬
ви для голени, стопы и пальцев. Примерно
в 1 /4 случаев ветвь поверхностного малобер¬
цового нерва, добавочный глубокий мало¬
берцовый нерв, частично или самостоятель¬
но иннервирует одну или обе короткие мыш¬
цы, разгибающие пальцы (большой палец)
на тыльной стороне стопы, которые обычно
иннервируются из глубокого малоберцового
нерва. Поверхностный малоберцовый нерв
проходит в дистальной трети голени через
фасцию голени под кожу и разветвляется
между верхним и нижним удерживателями
разгибателей на медиальный и промежу¬
точный задние кожные нервы. Медиальный
задний кожный нерв проходит через тыл
стопы на ее медиальный край и медиальную
поверхность большого пальца и отдает лате¬
ральную ветвь в промежуток между II и 1П
пальцами. Контактная поверхность между
I и II пальцами, напротив, иннервируется
кожной ветвью из глубокого малоберцового
нерва. Промежуточный задний кожный нерв
осуществляет чувствительную иннервацию
разгибательной поверхности латеральной
стороны III пальца, IV и медиальную по¬
верхность мизинца. Наружную поверхность
кожшш ИИИерВНрует латеРальный задний
кожный нерв из икроножного нерва.
Глубокий малоберцовый нерв - двига¬
тельный нерв для группы мышц - разгиба¬
телей голени, которых он достигает после
того как прободает переднюю межмышеч-
ую перегородку (см. рис 6 5 421 \л
nq«,e« Й*
ным разгибателем большого пал, ,,*
в дистальном направлении п М ца он идет
НОЙ мс»<*ны. Hm М™“т-
ранибагслям и к вариабельной ни,1” ^см
новой мышце. Н, е»е„
в направлении снаружи кну-фн передние
большеберцовую артерию, вместе с ко
он, проходя под верхним и нижним уде°Р°Й
вателямн разгибателей через голепостоп*11'
сустав попадает на тыльную поверхн*11^
стопы. Там он иннервирует короткие
гибатели пальцев и большого пальца Зд'
нерв проходит вместе с задней артерией с ^
пы в первый плюсневый промежуток и °'
деляется на два задних пальцевых нещГ
стопы. Они иннервируют обращенные am
к другу поверхности I и II пальцев. Имеется
также анастомоз с медиальным задним кож
ным нервом.
Признаки поражения
Клиническая картина
При поражении общего малоберцового не¬
рва, как в составе седалищного нерва, так
и его собственного ствола, наблюдается
парез всех длинных разгибателей стопы
и пальцев, коротких разгибателей пальцев
и большого пальца (тыльное разгибание
I—IV пальцев в плюснефаланговом суста¬
ве), а также малоберцовые мышцы. Первые
являются тыльными разгибателями стопы
и пальцев, последние — подошвенными сги¬
бателями, одновременно также выполняют
пронацию стопы. Так как иннервируемые
глубоким малоберцовым нервом тыльные
разгибатели стопы и пальцев паретичны,
стопа при этом свисает, пациент может опу¬
стить ее только на мысок, а в положении стоя
активное тыльное разгибание невыполнимо
(см. рис. 6.5.43). Чтобы не задевать при каж¬
дом шаге пол мыском, пациент вынужден
при ходьбе очень высоко поднимать ногу,
что обозначается как степпаж (вид походки
лошадей при определенных упражнениях
при дрессировке) или «петушиная походка».
Если поражен только поверхностный мало¬
берцовый нерв и паретичны малоберцовые
мышцы, пациент во время ходьбы ставит
стопу сначала на латеральный край. При
поражении малоберцового нерва выявляется
нарушение чувствительности кожи тыльной
поверхности на первом межкостном проме¬
жутке (глубокая ветвь), а также на латераль¬
ной поверхности голени и на тыльной сто¬
роне стопы. Как уже упоминалось, иногя®
имеется добавочный глубокий малоберн0*
6.5 Поражения отдельных >
’ нижни* конечностей
N. fibularis
communis
(L4-S2) -
;N. fibularis
superficial
Septum
intermusculare
M.fibularis Ig.
M.extensor
digitorum longus
N. cutaneus
dors, intermed.
M. extensor
digitorum brevis
Nn. digitales
dorsales
521
M. extensor
digitorum Ig.
- N.fibularis
profundus
N. fibularis
superficialis
N. fibularis
profundus
• M. extensor
hallucis longus
I \
N. fibularis
profundus
N. cutaneus
dorsalis med.
M. extensor
' hallucis brevis
Td. m. tibialis
" anterioris
Td. m. extens.
' hallucis Ig.
N. fibularis
’ profundus
xj
N. fibularis
communis -
-N. cutaneus—-J
surae
lateralis
N. fibularis
superficialis -
N. fibularis -
profundus
C' Анатомия малоберцового нерва.
6 *п„НииРгкая картина поражений периферические^
Рис. 6.5.43 Поражение малоберцового нерва
справа. Попытка ходьбы на пятках. Парез мышц,
поднимающих стопу, справа. На тыльной стороне
стопы сухожилия разгибателей стопы и пальцев
не визуализируются.
вый нерв, который осуществляет частичную
иннервацию коротких разгибателей пальцев
на тыльной стороне стопы. Поэтому сохран¬
ная произвольная активность этих мышц
при клиническом исследовании и ЭМГ без
Рис. 6.5.44 Сцинтиграмма костей при переднем
синдроме тарзального канала слева. Обратите
внимание на повышенное накопление вещества
в дистальной части правой большеберцовой ко¬
сти, предплюсне и плюснефаланговых суставах.
(Фотография предоставлена Rontgeninstitut der
Klinik Bethanien, Ziirich.)
следовании не было выявлено каких-либо
убедительных объяснений этого синдрома.
Мы наблюдали его после травмы стопы, при
этом сцинтиграмма костей показала усиле¬
ние локальной активности (в отсутствие до¬
казательств перелома) (рис. 6.5.44).
Поражение икроножного нерва см. ниже.
других признаков не может быть интер¬
претирована как доказательство неполного
поражения глубокого малоберцового нерва
или как признак реиннервации.
Передний синдром тарзального
канала
Этим термином обозначается развивающ
в большинстве случаев спонтанно комг
сионныи синдром смешанной ветви пгу£
го малоберцового нерва на тыльной сто
стопы под крестообразной частью фи(
ного влагалища (крестообразная связка
^?с7бВоГЬ РаЗГИбателей)- О» хараю
зуется болью и нарушением чувствитег
1И над первым межкостным промежг
болью над тыльной стороной стопы гп
30M коротких разгибателей пальцев !
рыи пациент обычно не замечает Возмс
компрессию вызывает ношение 21
каблуков. При патологоанатомическо!
Поражение кожных ветвей на тыльной
стороне стопы. Промежуточный задний
кожный нерв на тыльной стороне стопы мо¬
жет быть поврежден при локальной травме,
что вызывает интенсивный болевой синдром
в связи с образованием травматической не¬
вромы. Механическая компрессия рабочей
обувью с металлическим мыском, которую
носят лица, работающие со свинцом, помимо
токсического повреждения может вызывать
локальное замедление проведения возбуж¬
дения по конечным ветвям малоберцового
нерва на тыльной стороне стопы. Мы на¬
блюдали несколько случаев компрессион¬
ного повреждения этих ветвей при ношении
слишком тесной обуви, особенно высоких
горнолыжных или альпинистских ботинок,
которое приводило к дизестезии или гипе-
стезии. Нарушение чувствительности на ме¬
диальной поверхности концевой фаланги
большого пальца возникает в связи с давле¬
нием твердой обуви при наличии остеофИ'
J с.
1СЦИОС1 и дистальной фаланги или
то<;1Х va|gus. Поражение икроножного
^рвпбуДЭТ o.„.coi,o ,.мже.
результаты обследования
Специальные клинические пробы
пиентировочного исследования одно-
Н Рнег0 легкого поражения малобер-
ст0р о Нерва можно использовать следу-
цоВ пробу: пациент сидит на краешке
jjgjgj колени слегка согнуты, пятки стоят
на полу на расстоянии 30 см друг от друга,
стальные части подошв слегка припод¬
няты. Затем ему предлагают производить
быстрые пронационные и супинационные
движения в голеностопных суставах; оба
эти движения осуществляются мышцами,
иннервируемыми из малоберцового нерва.
Замедление и неловкость этих быстрых
движений может указывать на нарушение
функции малоберцового нерва, если при
этом исключено заболевание центральной
нервной системы.
Функцию передней большеберцовой
мышцы исследуют у пациента в положении
лежа, при этом пациент осуществляет тыль¬
ное разгибание стопы с преодолением со¬
противления исследователя. Это позволяет
также тестировать сокращение мышц боль¬
шеберцового ложа и напряжение сухожилий
над голеностопным суставом (рис. 6.5.45).
Подобным же образом исследуют и раз¬
гибание большого пальца (осуществляемого
Длинным разгибателем большого пальца)
и остальных пальцев в плюснефаланговом
суставе (длинный разгибатель пальцев;
Рис. 6.5.46).
Легкую слабость можно иногда также
определить, если пациента, стоящего босы-
ггооы избежать падения, он напряг*
Мышцы, и при этом на паретичной сторс
сухожилия тыльных разгибателей вид1
е столь четко, как на здоровой.
Длинная и короткая малоберцовые мы
ь1 "Ронируют и разгибают стопу. Для i
Лаед°вания этой функции пациенту пр<
ают совершать комбинированные Д£
0 преодолением сопротивления г
СлеДователя (рис. 6.5.47).
Рис. 6.5.46 Исследование функции длинного
разгибателя большого пальца и длинного разги¬
бателя пальцев (глубокий малоберцовый нерв),
которые осуществляют разгибание в плюснефа¬
ланговых суставах.
6 5 47 Исследование функции длинной
Электрофизиологические
исследования
ажении мшюберцового нерва^^о
уловки одноименной кост
Клиническая картишитор*^
Разумеется, в мышцах, иннервируемых по¬
раженным нервом, регистрируются нейро¬
нные изменения, если поражение нс явля¬
ется чисто демиелинизнруювдим. Если при
симптоме «свисающей стопы» требуется
проведение дифференциального диагно¬
за между поражением малоберцового не¬
рва и корешка L5, рекомендуется провести
ЭМГ средней ягодичной мышцы и задней
большеберцовой мышцы, которые получают
иннервацию из корешка L5, но не из мало¬
берцового нерва.
Обзор
Симптоматология поражения малоберцово¬
го нерва представлена в таблице 6.5.10.
Причины
Симптомы поражения
малоберцового нерва
при повреждении ствола
седалищного нерва
Примечание. При поражениях ствола се¬
далищного нерва очень часто наблюдаются
исключительно или преимущественно при¬
знаки нарушения функции малоберцового
нерва. Имеются попытки объяснить эту по¬
вышенную чувствительность малоберцово¬
го нерва к повреждающим факторам тем
что малоберцовый нерв содержит меньше
пучков нервных волокон, однако в каж¬
дом отдельном пучке содержится больше
волокон. ( icrliardt (238) уже более
церв1,ы ,азад в эксперименте на животных
Ц0леГ л‘седалищный нерв шерстяной
0бма'гь1 опИТанной скипидаром, и обна-
н„ты°< прИ ЭТом первым развивается
рУжиЛ’чительио нарушение функции ма-
исКЛ1° овОГО нерва. Следует также иметь
лобеР; преДПОЛОЖИтельно более скудное
В 8 снабжение малоберцового нерва;
КР°спериментах на животных при времен-
8 ^ омпрессии аорты в отдельных случаях
Н°И ивалось поражение малоберцового не-
раЗВ(238) Независимо от того, верны эти по¬
тки объяснения или нет, для клинициста
Ж знать, что причину клинически изо¬
лированного поражения малоберцового не-
а следует искать также на проксимальном
участке ствола седалищного нерва.
Переломы таза и бедра, а еще чаще пере-
ломовывихи и задние вывихи тазобедренно¬
го сустава могут приводить к повреждению
седалищного нерва. Следствием этого мо¬
гут быть клинические признаки поражения
малоберцового нерва.
Таким образом, причинами симптомов
со стороны малоберцового нерва могут быть
все те, что были описаны в разделе о седа¬
лищном нерве (см. выше).
Повреждения ствола
малоберцового нерва
В многоцентровом исследовании с участи¬
ем 59 пациентов с мононейропатией мало¬
берцового нерва причина осталась неясной
лишь в 16% случаев. В 23% в основе лежало
компрессионное поражение вследствие не¬
удобной позы, у 20% пациентов заболева¬
нию предшествовало хирургическое вме¬
шательство, в 15% играла роль прибавка
веса, в 12% - травма, 7% были лежачие
больные, у 6% причиной стал наложенный
ГИпс> и еще было несколько редких причин
поражения. При электрофизиологическом
,,ссдедованни в 60% случаев было выявлено
Зональное поражение (16).
омпрессионные повреждения. Самой
Hactoii причиной изолированного пораже*
ив малоберцового нерва является сдавле-
е черва в области головки одноименной
К кости и может быть легко повреждения
™ГИ° ДЛИТельиого положения
° 0гу>>’ "ковкой позы в бессоз-
Hbix^anv! С0СТ0ЯНИИ или "PH Двигатель-
на опё^У ’ Неудобного положения
на операционном столе или давления шины
либо гипсовой повязки. Последний меха¬
низм повреждения наблюдается в том числе
у новорожденных, а у недоношенных детей
к поражению малоберцового нерва может
приводить частое измерение артериального
давления с наложением манжеты на бедро.
Слишком тесная резинка гольфа или опре¬
деленные виды деятельности в положении
стоя на коленях также могут лежать в ос¬
нове компрессионного поражения общего
малоберцового нерва. Особенно подвер¬
жены подобным поражениям астеничные
лица и те, кто, желая похудеть, значительно
потеряли в весе. В англоязычной литерату¬
ре это обозначается как slimmers paralysis.
Заболевание может начаться уже при потере
15% массы тела. Так же, как и другие авто¬
ры, мы наблюдали это явление при Anorexia
mentalis.
Иногда можно увидеть небольшое углу¬
бление в мягких тканях над головкой ма¬
лоберцовой кости, оставленное краем
надколенника противоположной стороны.
Возможно, у таких пациентов есть при-
шка длительно сидеть неподвижно в по¬
жегши «нога на ногу». Мы наблюдали
худенькой 10-летней девочки поражение
глобернового нерва, связанное с длитель¬
ный упражнениями на брусьях, на которых
га висела с опорой на подколенные ямки
крутила «колесо». Описаны связанные
давлением или однократной тупой трав-
эй редкие поражения малоберцового нерва
с Г лскгрошоковой терапии. В шдсль-
эслс злектр особенная прсдрас-
.IXслучаях играе. к К0М1фСС.
эложешюсть нсйропатии
щ в рамках _ , наблюдали
ОМаКУ'Г.м^5иовогонсрна. причиной
5ра ЛтаГслишком туго наложенная
ггорого стала фац„и на венах
гвяигая повя'ка MOiyr лежать
ШСНИ' 1а„КИдвГстоРоннего поражения нс-
6 Клиническая картина пор.
ажений периферических нервов
гичсском исследовании п этих случаях пы-
являстся аксональное поражение. Про»ШИ
в целом благоприятный-
И .редка наблюдается негравмагическое
сужение общего малоберцового нерва пе¬
ред его входом в канал мышечных лож под
длинной малоберцовой мышцей, которое
может быть интерпретировано как компрес¬
сионный синдром. Это явление описано как
следствие внутримышечного кровоизлияния
после травмы при гомофилии. И з-за интен¬
сивной, иррадиируюшей в дистальном на¬
правлении боли его иногда бывает трудно
отличить от корешкового ишиалгического
синдрома. Клинические проявления могут
возникать спонтанно или после растяжения
голеностопного сустава, при этом важную
роль играет внезапное растяжение нерва при
форсированном повороте стопы.
При полевых работах, выполняемых в по¬
ложении па корточках, описаны поражения
общего малоберцового нерва, которые раз¬
виваются уже спустя несколько дней (378).
Они связаны с тем, что в таком положении
происходит сдавление нерва под напряжен¬
ными сухожилиями поверхностной и глубо¬
кой головок длинной малоберцовой мышцы.
Рассечение места вхождения в этот канал
приводит к быстрому исчезновению боли
и восстановлению силы мышц. Возможно,
при сильном сгибании в коленных суставах
нерв компримируется между местом при
крепления сухожилия двуглавой мышцы бе
Дра и головкой малоберцовой кости (355
Мы наблюдали двустороннее поражени
малоберцового нерва при работе на коленя
на твердо-эластичном покрытии. Обращал
на себя внимание замедленное по сраи
нению с остальными рсиннсрвирусмым:
мышцами восстановление силы передне
большеберцовой мышцы. Возможно й
связано с особенностями механизма сдавлс
ния вез вей нерва, идущих спереди к пере;;
ней большеберцовой мышце. Р
Повреждения малоберцового неон
хирургических операциях и, ^
шсбсрцоаым нервом возможно при м
вмешательствах: остеосинтезе чрез-,
мыщелковых переломов бедра am
тирующей остеотомии болылсберцоц0-
сти, остеосинтезе переломов головки и К°*
большеберцовой кости, а также и,.ела
головки малоберцовой кости и латераль
лодыжки. Повреждения малоберцового н .°И
ва описаны также при остеотомии у деСР-'
(671). Патогенетически важной являетГ
компрессия нерва инструментами, матепи*1
алом для остеосинтеза и фрагментами ко¬
стей.
При недостатке внимания или знания
анатомии может случиться так, что зажим
для простыни, закрывающей пациента, бу¬
дет закреплен на головке малоберцовой ко¬
сти и повредит общий малоберцовый нерв
При операциях на мениске возможны раз¬
резы нерва, компрессионное повреждение
а также вовлечение его в лигатуру, при этом
чаще такое происходит при репарацион¬
ных операциях, чем при менискэктомии.
Артроскопические операции на коленном
суставе могут приводить к изолированным
повреждениям глубокого малоберцового
нерва, так как общий малоберцовый нерв
на уровне коленного сустава внутри своей
оболочки как раз разделяется на поверх¬
ностную и глубокую ветви; таким образом,
отпадает необходимость поиска располо¬
женного более дистально места поврежде¬
ния.
Повреждения малоберцового нерва возни¬
кают при ряде хирургических вмешательств
в области колена, например при замене ко¬
ленного сустава, поперечной остеотомии
(709; 711). В последние годы мы наблюда¬
ли 4 случая подобных осложнений в связи
со стриппингом малой подкожной вены,
при этом последовавшая во всех случаях
регенерация нерва, а также результаты ин-
траоперативного исследования у одной из
пациенток свидетельствовали протз1в нару¬
шения целостности нерва в пользу тупой
механической травмы (например, при за¬
хвате крюком).
Форсированное разгибание голени во вре¬
мя остеотомии, интраоперативное разгиба¬
ние при сгибательной контрактуре коленно¬
го сустава или сильная супинация в нижнем
голеностопном суставе могут вызывать по¬
вреждение нерва от растяжения. Это имеет
место также при коррекции X-образных ног.
При необходимости значительной коррек-
0бразна предварительная моби-
Е иеЛеобщего малоберцового нерва, кото-
БЩ| м01ц1,ю мягких тканей фиксирован
до с п° малоберцовой кости. После опе-
головке
к гс
задай
по поводу удлинения бедра подостро
РаЦИ азвиваться поражения малоберцово-
М°ГУТ прИ этом сначала и также в даль-
г0.НеРм наиболее интенсивно поражаются
И£ЙШбатели пальцев. Поэтому должно быть
р3 йоано направление движения бура в обла-
8 колена снаружи внутрь. При тотальной
стИене коленного сустава поражения мало-
Гцового нерва наблюдаются часто; однако
учаи с выраженными клиническими про¬
длениями составляют 0,3%.
Особенного упоминания стоит поражение
ветвей, идущих к длинному разгибателю
большого пальца, при котором развивается
изолированный парез разгибателя большо¬
го пальца. Эта ветвь, как было выявлено
при анатомическом исследовании Kirgis
и Albrecht, в 8 из 46 случаев на 7-15 см
дистальнее головки малоберцовой кости
подходит с латеральной стороны к мышце
и прилегает непосредственно к надкостнице
малоберцовой кости, поэтому повреждения
особенно часты при остеотомии малоберцо¬
вой кости (699).
Дифференциальная диагностика повреж¬
дения малоберцового нерва при опера¬
тивном вмешательстве следует проводить
с компрессионным поражением, связанным
с давлением на головку малоберцовой ко¬
сти, обусловленным положением пациента,
о чем уже упоминалось выше. Подобные
повреждения наблюдаются при положении
пациента лежа на боку на недостаточно мяг¬
кой поверхности операционного стола или
при ошибочном использовании удержателей
ног. Они представляют собой вторую по ча¬
стоте форму поражения периферических
н<фвов при наркозе (709; 711).
При хирургическом лечении поражений
связочного аппарата коленного сустава мы
чаблюдали своеобразное нарушение функ¬
ции всей ноги. Участие конечности в любой
-юности, связанной с нагрузкой, напри-
ср занятиях спортом, было ограничено,
^Ри этом никаких изменений при клини-
неврологическом осмотре не было вы-
е110, Нахождение пациента в положении
Мы интерпретировали это ка*
скии сигнал из onemm™ патологиче-
аппарата колснного^уставГпГ СВЯ30ЧН0Г0
например, крсстообп!-, реконстРУкЦия,
полтвеп1ЛОГИЧССКИе следования
Д рждают эту интерпретацию (770).
Улучшение функции оперированного колена
происходило одновременно с нормализаци¬
ей сенсорных вызванных потенциалов (при
раздражении во время артроскопии) в тече¬
ние нескольких месяцев (520).
Травма. В последнее время все чаще встре¬
чается прямое повреждение ствола мало¬
берцового нерва металлическим кантом
лыж. Нередко переломы головки малобер¬
цовой кости сопровождаются поражением
малоберцового нерва. При вывихе колен¬
ного сустава также иногда повреждается
общий малоберцовый нерв. Поскольку по¬
вреждающая сила при этом настолько зна¬
чительна, чтобы вызвать вывих коленного
сустава и повредить нерв, это поражение
обычно бывает выраженным в значитель¬
ной степени. Повреждение коллатеральной
малоберцовой связки коленного сустава при
приводящем механизме травмы также мо¬
жет вызывать повреждение малоберцового
нерва, при этом, как правило, наблюдается
его полный разрыв. Описана гематома обо¬
лочки общего малоберцового нерва в месте
бифуркации седалищного, обычно связан¬
ная с растяжением или возникающая в от¬
сутствие локальной травмы как результат
:===ЕЕ
берцовый нерв « 0Ь Рии „оказа-
менискэктомии. ВиЭ™”/^к1ак возмож¬
на оперативная ре ’сти нерва. После
но нарушение ц ofj кости с целью
остеотомии развиваться иару-
дероташш моЖ^* берЦовогонерва,если
шмше +S«Ip» «ттг
одновременно н Р ^ случае ни рае-
малоберцовои косги. комнрес-
пРямос
То»ния (601) было невозможно.
6 Клиническая картина
ппрджений периферических нервов
„е являются основными м«ан',3“а^'
воеждения. При скольжении на льду, сопро
вождаюшемся порывистым, резким защи -
движением, либо при занятии опре¬
деленными видами спорта («пример при
подаче мяча в большом теннисе) возможно
повреждение малоберцового нерва в виде
его растяжения. Поражения малоберцового
нерва после растяжения или перелома в го¬
леностопном суставе встречаются в виде
растяжения или разрыва нерва и имеют тем
менее благоприятный прогноз, чем позднее
они появляются и чем более выражен боле¬
вой синдром. В их основе лежит растяжение
нервных волокон, иногда сопровождавшие
еся интраневральной гематомой. Всегда
следует иметь в виду возможное наличие
ганглиона.
Ганглии и кисты. Ганглий происходит
обычно из межберцового сустава и может
вызывать хроническое повреждение обще¬
го малоберцового нерва в области голов¬
ки малоберцовой кости. На первом плане
в клинической картине сначала стоит боль,
иногда ремиттирующая, позже присоединя¬
ется смешанный парез, который может стать
полным в течение нескольких дней или, как
в одном из наблюдаемых нами случаев, по¬
являться каждый раз только при ходьбе.
Чаше поражаются мужчины, представители
любой возрастной группы. Травма в этом
случае практически не играет роли.
Ганглий может также располагаться ин-
траневрально, в этом случае его необходимо
раскрыть и вылущить. Диагноз устанавли¬
вается^ например, с помощью МРТ. В под!
ленной ямке сдавить малоберцовый, а ит
гда и большеберцовый нерв может xopoi
пальпируемая киста Беккера, исходящая
икроножно-полуперепончатой сумки. Так
же симптомы, как и ганглий, могут вы
вать простые или многокамерные кист
заполненные слизистым содержимым, р
полагающиеся внутри оболочки нерва и
имеющие никакого отношения к сустав
Их можно выявить с помощью методов'
Ч#адии, в том «те» ультразвук д
Другие причины. Удивительно, что
при очень выраженных хрящевых экэ
зах в области головки малоберцовой к
исключительно редко наблюдаются
женпя одноименного нерва. Остеохондп°Ра~
и даже мышечная грыжа могут и,.,,/ Ма
парез или боль при ходьбе.
Периневральные и интраневральные но
вообразования, например гистиоцитом '
также могут стать причиной поражения не¬
рва. Изредка в основе повреждения нерва
лежит интраневральная гематома на фоне
антикоагулянтной терапии. У больных
диабетом может развиваться двустороннее
поражение малоберцового нерва, сопрово¬
ждаемое двигательными, чувствительными
и ЭМГ-нарушениями, которое бывает труд¬
но отличить от дистальной полинейропатии
Его интерпретируют как сочетание воздей¬
ствия нарушений обмена веществ и меха¬
нического воздействия в области головки
малоберцовой кости.
Следует помнить о том, что у больных
диабетом обычно регистрируется локальное
замедление скорости проведения возбуж¬
дения в области физиологических сужений
каналов. Изредка сывороточный неврит мо¬
жет проявляться поражением малоберцово¬
го нерва. У ВИЧ-инфицированных лиц чаще
наблюдаются полинейропатии, но возможна
и изолированная мононейропатия малобер¬
цового нерва.
Гипертиреоз служит предрасполагающим
фактором. Повышенная частота поражений
нерва у онкологических больных интерпре¬
тируется как сочетание случаев паранеопла-
стического и механического поражения (375).
Изредка встречается изолированная ише¬
мическая нейропатия общего малоберцово¬
го нерва в рамках нарушения кровообраще¬
ния нижних конечностей вследствие инток¬
сикации эрготамином или других причин,
вызывающих нарушение кровоснабжении
нижних конечностей. Тромбоз одной из вен,
дренирующих ствол малоберцового нерва,
также может приводить к нарушению его
функции (54).
Изолированное поражение поверхностно¬
го малоберцового нерва, а именно его чув-
ствительной конечной ветви, может быть,
с одной стороны, вызвано травмой, а с ДРУ
гой - быть следствием спонтанного ком
прессионного синдрома. Достаточно часто
началу заболевания предшествует легкое
е роленостопного сустава. Реже
р»сГЯ*е^,тСЯ вторичное поражение после
набл1°Д' маЛОберцовой кости. Пациенты
„ерелом ^ ^()ЛЬ в области тыльной сто-
)КаЛУ10^опЫ и дистального отдела голени,
ронь. н0 выявляются болезненность
Облети механического повреждения
® 0&Лте прохождения нерва через перед-
0 М6 фасцию голени в дистальной трети
НК)Кни и иногда нарушение чувствитель-
Г°Лти в зоне иннервации на тыльной сторо-
Н°С лпы Боль может быть также вызвана
нб СТОП*"* и
ркевым выпячиванием жировой ткани
«£ прохождении нерва через отверстие
вфасции на латеральной поверхности дис¬
тальной части голени.
Лечение
Лечение во многом зависит от причины по¬
ражения. Поэтому оно уже было частично
отражено в связи с различными этиологи¬
ческими формами.
gpsigi
—в°в переднее ложе также ~
сужения. В рамках восстановления целост¬
ности нерва эти каналы всегда следует рас¬
ширять. При образовании невромы поверх¬
ностного и глубокого малоберцовых нервов
предпочтительнее выполнить ее резекцию
с «вправлением» проксимальной культи не¬
рва в одну из мышц большеберцового ложа,
частота успешных операций составляет
80% (159). При повреждении кожных не¬
рвов - ветвей малоберцового нерва (про¬
межуточного и медиального задних кожных
нервов) - иногда развивается болезненная
неврома, вызывающая очень неприятные
ощущения. Потому эти нервы должны быть
сохранены, а при нарушении их целостно¬
сти показано восстановление нервов, чтобы
предотвратить образование невромы.
Консервативное лечение
Заместительные операции
До восстановления функции тыльного раз¬
гибания пациент должен носить высокую
обувь или шину, чтобы предотвратить заде¬
вание земли носком стопы при каждом шаге.
Хирургическое лечение
Прогноз в отношении удовлетворительно¬
го восстановления двигательной функции
при поражении малоберцового нерва отно¬
сительно неблагоприятный. Одной из воз¬
можных причин является необходимость
преодоления иннервируемыми этим нервом
мышцами сопротивления более мощных
мыщц-антагонистов, что задерживает ре¬
генерацию. Поэтому часто возникают по¬
казания к эффективной заместительной
операции - пересадке сухожилия задней
олынеберцовой мышцы через межкостную
Мембрану на сухожилие тыльных разгибате¬
лей или малоберцовых мышц.
собенно неблагоприятный прогноз
У тРакционного поражения малоберцового
еРва, изолированного или сопровождаю¬
щегося разрывом, которое возникает при
8Реждениях коленного сустава с наруше-
амой эффективной и функционально оп-
гмальной заместительной операцией яв-
1ется пересадка сухожилия задней болыпе-
;рцовой мышцы на тыльные разгибатели,
рилагаемая при движении сила распро-
граняется при этом не только на сухожилие
вредней большеберцовой мышцы, но рас-
ределяется на несколько сухожилий, что
»лает возможным подъем или стабилиза-
I латерального края етопы. Особенно
1ЖНЫ при этом достаточное напряжение
Течение мышц, так как при данной
неоании высока частота дестабнлнтаци»
таким обратом, несостоятельности сухо-
дифференциальная диагностика
ведение Р
дифференциального, диагнша
„ к,птина поражений периферических нервов
6 Клиническая картина пора ’ _
иннервируемых
п\*шении функции мышц,
малоберцовым нервом, при поражении ство-
® 52— нерва. Кроме того, слаоость
та седалищного нерв; ЯН
Ильных разгибателей стопы и
большого пальца может ыть . 23)
поражения корешка L5 (см. рнс. .
В подобных случаях установлению диа¬
гноза способствуют выявление вертебраль¬
ного синдрома, нарушения нувствитель»ю-
сти и иногда исследование спинномозго¬
вой жидкости. Парез длинного разгибателя
большого пальца и при поражении мало¬
берцового нерва нередко играет ведущую
роль, особенно в процессе реиннервации,
так что при поверхностном осмотре соз¬
дается впечатление изолированного пареза
этой мышцы. Также при полинейропатиях
на первом плане в клинической картине мо¬
жет стоять слабость тыльного разгибания
стоп. Правильной диагностике практически
всегда способствует выявление двусторон¬
них симптомов и представленных во всех
случаях других признаков полинейропа¬
тии, например ослабления рефлексов и на¬
рушения чувствительности в дистальных
отделах. Однако на ранних стадиях, осо¬
бенно полинейропатии при артериитах, для
которых характерна множественная моно¬
нейропатия, ведущую роль может играть
одностороннее поражение малоберцового
нерва. Невральную амиотрофию Шарко-
Мари-Тута (перонеальную мышечную атро¬
фию) трудно спутать с периферическим по¬
ражением малоберцового нерва, благодаря
двусторонним симптомам, очень медлен¬
ному прогрессированию, выпадению реф¬
лексов и отсутствию нарушений чувстви¬
тельности. Дистальная мышечная атрофия
при дистрофической миотонии Штейнерта
также никогда не бывает ограничена пора¬
жением малоберцового нерва и не сопро¬
вождается нарушением чувствительности.
Острые (например, полиомиелит) и хрони¬
ческие (например, боковой амиотрофиче¬
ский склероз) поражения передних рогов
спинного мозга также могут имитировать
нейропатию малоберцового нерва,Одна¬
ко их легко можно отличить на основании
других симптомов. Подволакивание стопы
при центральном парезе нетрудно отличи г“
степпажа при поражении малоберцового
нерва: при центральном парезе отсутств^
компенсаторное высокое поднятие ко
при ходьбе. Пациент со спастическим п ^
зом делает дугообразное движение стогТ-'
сзади наперед (циркумдукция). ои
Синдром передней большеберцовой
мышцы представляет собой ишемическу
контрактуру мышц большеберцового ложа
Возникающее при этом нарушение функции
передней большеберцовой мышцы, длинно¬
го разгибателя большого пальца и длинного
разгибателя пальцев нередко ошибочно диа¬
гностируется как поражение малоберцового
нерва. Характерные для этого нарушения
симптомы представлены ниже.
6.5.14 Другие нервы пояснично-
крестцового сплетения
Ряд других ветвей пояснично-крестцового
сплетения осуществляет сенсорную иннер¬
вацию различных участков кожи на ноге.
На рисунке 6.5.49 представлены все чув¬
ствительные нервы нижней конечности вме¬
сте и выделены места их прохождения через
фасции и другие узкие каналы. При пора¬
жении стволов некоторых из этих нервов
наблюдаются характерные клинические
проявления, которые будут описаны ниже.
Срамной нерв
Анатомия
Этот нерв формируется в области нижнего
края грушевидной мышцы медиальнее седа¬
лищного нерва. Он служит для иннервации
мышц тазового дна (мышца, поднимающая
задний проход, копчиковая мышца), муску¬
латуры промежности (глубокая и поверх¬
ностная поперечные мышцы промежности,
луковично-губчатая мышца), а также на¬
ружных сфинктеров заднего прохода и уре¬
тры. Чувствительные ветви иннервируют
промежность, кожу вокруг заднего прохода
и наружные половые органы. К срамному
сплетению присоединяются волокна из
нижнего подчревного сплетения (тазового
сплетения), из которых прежде всего следу
ет назвать внутренностные нервы таза (ег1
gentes). Они служат для иннервации органов
таза. Другие подробности хода и ветви срам
кого нерва описаны в разделе 6.4.
6.5 Поражения отдельных нервов в облас
ТИ таза и нижних конечностей
N. Iliohypogastricus
R. cutaneus anterior
N. cutaneus femoris
lateralis
N.fibularis:
• R. profundus
• R. superficialis
N. cutaneus
surae lateralis
(—> N. fibularis
communis)
N. cutaneus dorsalis
medialls
N. cutaneus dorsalis
intermedius
N. cutaneus dorsalis
lateralis
(N. suralis)
Nn. digitales
a dorsales pedis
N. genltofemoralis
R. femoralis/
R- genitalis
N. ilioinguinalis
Rr. scrotales/
Rr. labiales
N. femoralis
Rr. cutanei anteriores
n. femoralis
Rr. cutanei cruns
mediales n. sapheni
(N.saphenus)
N. fibularis
profundus
Кожные ветви нервов нижних
конечностей: вид спереди (а!
и сзади (Ь).
32 б Клиническая
картина поражений
- Автономные зоны
Nn. dunium superiores
• N. iliohypogastricus
R. cutaneus lateralis
Nn. dunium medii -
N. ischiadicus -
Nn. dunium inferiores/
Rr. perineales -
N. cutaneus femoris
posterior-
fff
■ N. cutaneus femoris
lateralis
N. tibialis -
N. saphenus-
► N. femoralis)
Rr. cutanei cruris -
mediales n. sapheni /
N. cutaneus
surae medialis
(N. tibialis) -
Rr. calcanei mediales -
n. tibialis
N.plantarls medialis-
m
■ R. communicans
■ N. suralis
Rr. calcanei laterales
' n. suralis
N. cutaneus dorsalis lat.
(N. suralis)
- N. plantaris lateralis
- R. superficial
n. plantaris lateralis
Nn. dlgltales piantares -
Рис. 6.5.49b
flpU4UHbl
срамного нерва возможно
Пора*еИие опухолей, реже оперативных
вСлеДсТВ тв р!ри двустороннем, а иногда
вмеШате нем поражении наблюдаются
[|0дност Р оПОр0жнения мочевого пузы-
наруше ^ мочи и затем переполнение
Ря закрывания заднего прохода и по-
пузыр >’ Промежностные ветви срамного
тениИ“0Гут подвергаться хронической ком¬
иссии и повреждаться у велосипедистов,
ПР аше это поражение бывает преходя¬
щим после компрессии, и чувствительность
вращается в течение нескольких минут.
Мы наблюдали хроническое поражение
намного нерва у пациента, у которого во
время оперативного вмешательства про¬
межность была прижата к поверхности
опоры всей массой тела. Преходящее по¬
ражение может развиваться при вытяже¬
нии ноги после перелома и при давлении
гипсовой повязки на промежность. Это
проявляется прежде всего (в большинстве
случаев временной) импотенцией. Одно-.
и двусторонние поражения срамного нерва
возможны в случае травмы при действии
травмирующей силы на область ягодиц.
Lyon и соавт. (431) сообщали о 23 случаях
поражения срамного нерва при вправлении
переломов нижних конечностей. Тенденция
к восстановлению в отношении наруше¬
ний чувствительности была в большинстве
случаев удовлетворительной, а сексуальные
нарушения нередко сохранялись. Описано
одностороннее поражение в сочетании с на¬
рушением функции седалищного и нижнего
ягодичного нервов при кровотечении в гру¬
шевидную мышцу на фоне приема анти¬
коагулянтов.
Мы описали туннельный синдром в седа¬
лищно-анальной ямке (канал Олкока) (П)-
Характерно нарастание боли в промежности
® положении стоя и при локальном давлении
в положении сидя (см. главу 7).
Диагностика
до"“"т™-“ «толе
Лечение
Локальная инфильтрация препаратами глю¬
кокортикоидов под контролем КТ принесла
улучшение в 9 из 15 случаев (11). При ре-
троспектичнпм rant
-г lwuamuid
примерно 30-50%, а частота рецидивов
ОЫЛа ЛЛ^татлиил оползи М1Ч
принесла
* — 1UVD |llj
троспективном анализе 170 случаев с ка-
тамнезом минимум в один год было про¬
ведено сравнение результатов инфильтра¬
ций под контролем рентгеноскопии или КТ
и 27 случаев с хирургическим лечением.
Результативность всех методов составила
частоп
достаточно высока (11).
Хирургическое лечение
Мы проводили оперативные вмешательства
на срамном нерве в большинстве случаев
в связи с болевым синдромом, связанным
с инфильтрацией опухолью в области таза.
После невротомии болевой синдром регрес¬
сировал.
Задний кожный нерв бедра
(S1-S3)
Анатомия
Этот нерв отходит непосредственно от
сплетения или в виде совместного ствола
с нижним ягодичным нервом. Внутри боль¬
шой ягодичной мышцы он Располагайся
^гшяпьно от седалищного нерва, отдает
ХасГнГжнеш края згой мышцы ниж¬
ние близнецовые нервы и промеж
ветви, которые
СТИ ягодицы. промежно б нецовые
поверхности 6e^K)fS задние ветви
нервы предста i_L3) средние близ-
поясничных нервов (UL^MecTU0Bblx
„ецовые нервы иру|ОТ кожу яго-
нервов (S1-S3). заднег0 кожного не¬
личной облает поверхности бедра,
рва бедра идет ^ подколениои ямки,
покрытый ФаС1‘и^’Дь на конечные ветви.
и разветвляется зд _,ппостраияется
Диагноз устанавливается прежде всего и Реиннервации Распр0С^р^Свеш
основе Клинического пемотоа. Моторные области в меД”аДромежности
клинического осмотра. Моторные
лс потенциалы из коры головного
«озга к L я -ш"
8Ь|званнь|
ягодичной
пппаПКМОМ
направлении
6 Клиническая картин
а поражений периферических нервов
И мошонки (или больших ПОЛОВЫХ губ) И ПО
средней линии сгибательной поверх!мс
белоа до подколенной ямки. Область веге
тативной иннервации прелста^"а ^^_
небольшой зоной на верхнем крае подко
ленной ямки.
Причины поражения
Ветви нерва могут быть повреждены, на¬
пример, при падении на ягодицы. Описано
поражение основного ствола нерва в связи
с инъекцией (482). Вместе с нижним яго¬
дичным нервом задний кожный нерв бедра
может быть поражен при рецидиве рака
прямой кишки. Нарушение функции дис¬
тальных сенсорных нервов нижней конеч¬
ности может наблюдаться после длительной
ишемии ноги в течение нескольких месяцев.
Икроножный нерв (S1-S2)
Клиническая картина
Поражение икроножного нерва, берущего
начало от медиального кожного нерва икры
(ветвь малоберцового нерва) и иногда из
латерального кожного нерва икры (ветвь
большеберцового нерва), возможно в виде
спонтанного компрессионного синдрома,
при сдавлении остеохондромой (472) или
ганглионом. При этом наблюдается боль
по латеральному краю стопы и в области
латеральной лодыжки. Определенный вид
шнуровки военных ботинок с узлом сбоку
может приводить к компрессионной невра.
гии икроножного нерва (синдром форма
ных ботинок). В других случаях поврежд
ние развивается при длительном давленг
края стопы на жесткий кант обуви или дал
при ношении цепочки на ноге. Удаление м
лои подкожной вены на нижнем отрезке г
лени может приводить к поражению близ
расположенного к ней икроножного неР!
При менее опасных в отношении ослом
нии эндоскопических операциях на перф
рантных венах голени подобные поражен
развиваются в 1,9% случаев (345).
Хирургическое лечение
Из-за того что икроножный нерв на Прот
женин длительного отрезка располагается
подкожно или под фасцией, он легко может
быть поврежден как при травме, так и при
операциях на голени. В большинстве случа¬
ев это операции на варикозных венах и на
ахилловом сухожилии. Нередко проблемы
возникают и вследствие биопсии нерва, ко¬
торая в большинстве случаев проводится
именно на икроножном нерве. Неправильно
выбранное место для биопсии может при¬
водить к образованию болезненной невро¬
мы в зоне, где часто происходит сдавление
или натяжение нерва. Оперативное вме¬
шательство в этом случае ограничивается
высокой невротомией нерва и погружени¬
ем проксимальной культи в икроножную
мышцу. Мы часто используем икроножный
нерв в качестве трансплантата, проводя при
этом достаточно атравматичную процеду¬
ру с помощью специального инструмента
(рингстриппер Вольмара); мы ограничива¬
емся при этом выполнением 3 небольших
поперечных разрезов, какие-либо осложне¬
ния очень редки. Операции с проведением
продольных разрезов по всей длине или
многочисленных достаточно длинных по¬
перечных разрезов мы не рекомендуем про¬
водить из-за значительной частоты ослож¬
нений и выраженного косметического де¬
фекта. При заборе короткого трансплантата,
так же как и при биопсии нерва необходимо
обращать внимание на то, чтобы прокси¬
мальная культя не оказалась в проблемной
зоне. Радикальное удаление икроножного
нерва для трансплантации вплоть до подко¬
ленной ямки предотвращает возникновение
этой проблемы.
“ Сводная таблица поражений
нервов нижней конечности
В таблице 6.5.11 представлен обзор мыши,
которые вовлекаются при поражении от
дельных нервов, возникающих при этом
функциональных нарушений и наиболее
частых причин поражений.
с общая дифференциальная
6,5,1 * дИагностика поражений
нервов и болевых синдромов
нижних конечностей
се обсуждения отдельных пораже-
В р|§р|| ГОворили о дифференциальной
нйЙмыУ g данном разделе мы хотим
Jib дополнить отдельные ПУНКТЫ-
дистальный парез нижней
конечности
п пез дистальных отделов ноги может на¬
едаться при церебральном процессе, на-
имер при парасагиттальной менингеоме;
!L этом имеет место спастический парез.
Пои синдроме поперечного поражения
шинного мозга наряду с двусторонним па¬
резом в ногах, который в острой шоковой
фазе после травмы бывает спастическим,
наблюдается также нарушение чувствитель-j-
ности с характерным паттерном и расстрой¬
ство функции сфинктеров. При миопатиях
парез также двусторонний, нарушений чув¬
ствительности нет. Об ишемических паре¬
зах шла речь выше (см. раздел 6.4).
Ограничение движений
Заболевания суставов, как правило, при
корректно проведенном обследовании рас¬
познать несложно. Любая нестабильность
коленного сустава, например связанная
с поражением боковых или крестовых свя¬
зок или подвывихом надколенника, а так¬
же заболевания тазобедренного сустава
могут приводить к атрофии четырехглавой
мышцы бедра и к неустойчивой походке
со склонностью к «подгибанию» в коленях.
Дифференциальная диагностика с истин-
ным парезом возможна с помощью тща¬
тельного сбора анамнеза и исследования
к°ленного сустава. На нижней конечности
МогУт также наблюдаться аплазии или аге-
Незии отдельных мышц.
ри оперативном вмешательстве по пово-
У перелома бедра, при котором необходимо
дпа'еНИе латеРальн°й широкой мышцы бе-
р I Часто упускают из вида, что после опе-
и ТИИГ'У следУет расположить так, чтобы
азобедренный. и ютгюнный сустав были
согнуты под Прямым УГЛОМ П„„ г.
положении с почти ЕЁ, ’ обычном
водит к длительному ограничению сгибания
коленного сустава.
Очень редкое заболевание, которое иногда
сопровождается значительным ограничени¬
ем сгибания в коленном суставе, представ¬
ляет собой фиброзная контрактура проме¬
жуточной широкой мышцы бедра у малень¬
ких детей. С помощью оперативного разде¬
ления отдельных фиброзных тяжей можно
достичь удовлетворительной подвижности
коленного сустава.
Этиологически неясной остается болез¬
ненная прогрессирующая слабость мышц
в зоне иннервации отдельных нервов ниж¬
ней конечности, которая описана как про¬
грессирующая мононейропатия у молодых
лиц (191).
Локальные проявления парезов
Ряд синдромов мышечных лож на нижних ко¬
нечностях может имитировать перифериче¬
ские нейропатии. Прежде всего следует упо¬
мянуть о необходимости дифференциальной
диагностики поражения малоберцового не¬
рва с синдромом передней большеберцовой
мышцы. Синдром ложа малоберцовых мышц
встречается значительно реже. Поражение
большеберцового нерва следует отличать от
синдрома ложа икроножной мышцы. Еще
сложнее распознать синдром ложа глубоких
большеберцовых мышц,
1Ш1Р:
.—— Болевые синдромы
у одного зубного
сидя на стуле астороне сс-
локальнуюб--^ацией вдисталь-
далишнои кости ^ уишиалгии по зад-
ном направлении Боль была вызвана
ней поверхности ног^^ седалиШНО-яго-
хроническим PajJP * наблюдаются так-
дичной сумки. Р
Клиническая картина
я поражений периферических нервов_
н I
о о S
и- I И Я
о I й «
|SgS
5" г Й
~ ч g
I
rtj _ *
h S СС
>к
С
О
а ш
<и к
с «J
О 3
Si § §
«ю X о
Ш S Ш “
Н- L- Q. *
U W Д" *
Я1 S
П т Ш
Ф 'о {5
■ m и
ф $ >ч X
с н- W к
СТ S о
а> ? u
п: ^ к
и ^ Ч
vo а» о.
s ч ?
I— <и си
и CQ Ю
М э у,
>s у- н- а»
а - ф з
it Ш \0 I
Hi ? X с ^ £ С г:
а?з |5 S р я. .
с I I & S.3 С 5 S
1
U .,.v.
1
1
Plexus
15-S3
N. fern
L1-L4
гш
Ш
|ж| ;
Ж
6 Клиническая
я картина поражений периферических нервов
И
If
5 *
о о
О с X
Ш Л
о ф 2
^ ? а
Щ
с: с о
t s s
^ с гг
Ct Ф х
О }= I
.2 >>
Ю -А-
К х ^
о;
х U х
a s
о х
ф
X
X
г та
с vo
хг
X
Ct
ф
ф
X s
о ,
а
со
О
>ч
I ь
II
X и"
I
х та
и
ф
X
X t
и
S
о
Щ
Z
с
О
F
X ^
1- jQ
та х
vo та
С §
X
U 3
и
VJ ш
VJ ■©■
S Ф
JS Е
,2 .2 я> *4
i ш с с
з Ъ 3 3
Сл ^ а а
2ZZZ
оо о\ о «~
Е
э
1
э
ф
I
.§
д>
*6
е.
та
а
1
I
2
2
§ -
$ 2*
СЕ Cft
г
5
г
5
• с
г о
ft. w ■{• ф -5;
X* <£ ? е S
^ si s| 11
о
§
1$
га с
5 1
2
ъ
3 нг I
*э*:
Mm. interossei
S I
§«|
и в
В
ф 2
о с
о О
х о.
»s
ф
11
с; Р
§ Ф S
та *
* 2
si
о. о та
iir с X
та _
ф та
х ос
О та
а. х
ф х
*1
s 2
н S
та §
т 2
§ I
2 5
s s
ос а.
та с
Ф
3
с ®
. о
ZJ
С Q.
Q. Ф
ф 'О
х 8
>х Э
гз о
539
Ю С ОС с
ф ф
9- *
* *
>К О
а х
та х R
m та u
х ф та
та -©- и
та Ф >ч
5 3 х
fi Клиническая картина поражеж^перифери^
же в другие состояния раздражения, в том
чисче сёдалишнон сумки, которые могут
вызывать боль в области ягодицы и ирра¬
диацию по типу ишналгии. Подъягодичная
липома также может быть причиной иши-
алгии. Миофасциальные триггерные точки,
например в ягодичной мышце, также не¬
трудно спутать с иррадиирующем болью,
обусловленной нейропатией седалищного
нерва. Боль в тазобедренном суставе может
наблюдаться при коксартрозе, раздражении
отдельных суставных сумок в области тазо¬
бедренного сустава, а также при тазобедрен¬
ной периартропатии или алгодистрофии.
При боли в паховой области всегда следует
прежде всего исключать грыжу, в том чис¬
ле достаточно редко располагающуюся так
низко «зеркальную» грыжу. Боль в области
бедра может проявляться ночными судоро¬
гами и не представляет в этом случае труд¬
ностей. Судороги в икроножных мышцах
нередко являются ранним симптомом боко¬
вого амиотрофического склероза. Боль в об¬
ласти стопы уже упоминалась в предыду¬
щих разделах. При синдроме беспокойных
ног наблюдается болезненное двигательное
беспокойство в ногах (anxielas tibiarum),
особенно по ночам в постели или при си¬
дении в мягком кресле. Кроме того, сле¬
дует упомянуть пяточную шпору, синдром
тарзального канала и жгучую боль в стопе
при эритромелалгии и некоторых формах
сенсорной полинейропатии (burning-feet-
syndrom), Особенно при боли в стопе следу¬
ет иметь в виду целый ряд не-нейрогенных
причин. Гломусная опухоль может локали¬
зоваться на ноге и вызывать интенсивш
мучительную боль, особенно в положен
когда нога свисает вниз (см. рис. 6,5.50)
Среди многочисленных форм перелив
ющеися хромоты нижних конечностей с
дует упомянуть прежде всего классичссь
сосудистую перемежающуюся хром
US’ ВИТ1,И11»>- в«ше уже упоминал
перемежающаяся хромота при поражеч
энского хвоста в связи с узким спит
каналом, а также при ишемии „
ничного сплетения. Изредка мсханичес
повреждение подколенной артерии в i
коленной ямке («ущемление (enirapm
подколенной аргерии») бывает вызвало
личным прикреплением медиальной т
ки икроножной мышцы (515) Р,
дром представляет собой рецидивирук)ш
преходящая слабос ть мышц, поднимаю/34
стопу, которая появляется во время ход r
и в основе которой лежит ннтраневральн ^
киста (ганглион оболочки нерва, интране^
ральная ганглионарная киста) малоберцово'
го нерва (550). Подобный синдром описав
также в рамках проксимального межберц0
вого синостоза.
Синдромы мышечных лож
и ишемические некрозы мышц
Синдромы мышечных лож развиваются
чаще всего на голени. В этой области раз¬
личают 4 мышечных ложа. Чаще всего по¬
ражается переднее ложе из-за его располо¬
жения, способствующего травматизации
а также особенно плотной структуры его
фасции (см. рис. 6.5.51 и табл. 6. 5.12).
В острой стадии, а также в стадии ише¬
мической контрактуры нередко возникают
трудности при дифференциальной диагно¬
стике. Диагноз синдрома мышечного ложа
легко распознать в том случае, если в острой
стадии выявляются классические симпто¬
мы (интенсивная, усиливающаяся при на¬
давливании и натяжении боль, плотный
отек мышечного ложа). Особое внимание
следует обращать на специфические прово¬
цирующие факторы: переломы со смещени¬
ем, обширные повреждения мягких тканей
и сосудов. Чрезмерная нагрузка на мышцы
очень редко вызывает синдром мышечных
лож. Резко повышенное количество введен¬
ной жидкости также может в исключитель¬
ных случаях вызывать генерализованный
синдром мышечных лож (219). К частым
причинам относятся локальное сдавление
при неудобной позе в бессознательном со¬
стоянии, иногда при длительной операции,
прежде всего при камнесечении. При нечет¬
ких клинических проявлениях решающее
значение для диагностики имеет измерение
внутритканевого давления.
~~ Синдром переднего мышечного
ложа
При синдроме переднего ложа голени (син
дром передней большеберцовой мышнь1'
6.5 Поражения отдельны
ис. 6.5.50 Гломусная опухоль на голени на МРТ
в препарате, извлеченном во время операции.
MPT-изображение с подавлением сигнала
от жировой ткани у пациента с интенсивным
болевым синдромом правой голени. Сзади
в области правого колена выявлены несколь¬
ко округлых опухолей, которые накапливают
контрастное вещество.
> Медиально от голеностопного сустава в обла¬
сти тарзального канала визуализируется гло¬
мусная опухоль, накапливающая контрастное
вещество. ,
Операционные препараты. (Фотографии пре-
1 U Klinik des Umversi-
может развиваться ишемическое пораже-
Ние проходящего через это ложе глубокого
Малоберцового нерва. При этом нейроген-
ный Дефект бывает очень сложно отличить
? огРаничения функции, обусловленного
/ЛЬЮ‘ Для дифференциальной диагности-
_ Ва>кно выявление нарушения чувстви-
Me»H°CTli В '"м межпальцевом промежутке
Де, ду 111 пальцами. В стадии остаточного
тел*13 И1иеми1*еская контрактура разгиба-
jjgjjt СТопы и пальцев приводит к фиксации
сустава примерно под пря-
Угл°м, поэтому признаки поражения
щового нерва остаются ЕД”:
1ередко некротические изменения
ЗВ не на .ее етрущрь.
Ш ложа, и
й большеберцовой мышцы остается
ой Иногда наблюдаются преимуию-
; 1 пальце (рис. 6.5.51)-
Клиническая
картина поражений
периферических нервов
•ени-
Рис. 6.5.51 Голень с большеберцовым
ным ложем (цит. по: Lanz, Wachsmuth- г МЬ|Иеч
ями). ЗМе*
1 М. extensor digitorum longus
2 A. etV. tibialis anterior
3 N. fibularis profundus
4 N. fibularis superficial
5 Mm. fibulares
6 Fibula
7 Mm. surales
8 V. saphena parva et n. suralis
9 M. tibialis posterior cum A. et V. fibulare'
10 A. etV. tibialis posterior
11 N. tibialis
12 Tibia
Таблица 6.5.12 Мышцы и нервы
в мышечных ложах голени
^Мышечное ложе
Мышцы
Нерв Щ Щ | ЩЩ/ЯШ
Переднее ложе
М. tibialis anterior
М. extensor hallucis longus
M. extensor digitorum longus
N. fibularis profundus
Латеральное ложе
M. fibularis longus
M. fibularis brevis
N. fibularis superficial
Глубокое заднее ложе
M. tibialis posterior
M. flexor hallucis longus
M. flexor digitorum longus
N. tibialis
Поверхностное заднее ложе
M. triceps surae
Синдром латерального
мышечного ложа
Изолированный ишемический некроз мало¬
берцовых мышц представляет собой боль¬
шую редкость, он описан в том числе как
следствие повышенной нагрузки на мышцы,
которая может сопровождаться разрывом
длинной малоберцовой мышцы. Синдром
наблюдается иногда с обеих сторон. К по¬
ражению поверхностного малоберцового
нерва может присоединяться поражение
и глубокого малоберцового нерва, так как
лени. ИЙ мужцина с передним большеберцовым синдромом справа после перел°'
разгибания справа по сравнени ПаЛЬЦе®' особенно большого пальца. Недостаточность тыл
Ь оно невозможно вследствие склерой
6.5 Поражения отдельны»
нервов в области таза и
нижних конечностей
эти мышцы на своем прокси-
ЁРШ
Синдромы мышечных
на стопе
лож
___ СиНдром глубокого заднего
мышечного ложа голени
синдром трудно распознать в острой
'^Т0Т Он приводит к выраженной дефор-
стаДН ‘ («конская стопа», «кошачья
м ) которая сопровождается поражени-
ЛаПбольшеберцового нерва. Мы наблюда-
еМ одобное частичное поражение, прежде
101 nQ сгИбателя большого пальца, после
Спиннинга вены. Следует проводить диф¬
ференциальную диагностику с дистальным
поражением большеберцового нерва (см.
рис. 6.5.35).
Синдром поверхностного заднего
мышечного ложа голени
Этот синдром может приводить к косолапо¬
сти. Поверхностное заднее ложе очень редко
поражается изолированно. Его повреждение
обозначается как синдром мышечного ложа
well-leg и регулярно наблюдается у одного
из 3500 пациентов, оперированных по по¬
воду камнесечения (275).
Множественный синдром
мышечных лож
Иногда развивается поражение нескольких
мышечных лож голени одновременно. У од¬
ной 19-летней пациентки спустя латентный
период (2 дня) после остеосинтеза по пово¬
ду перелома бедра развился синдром трех
мышечных лож: большеберцовых, малобер¬
цовых и икроножной мышц. Пульс на обе¬
их артериях стопы отсутствовал, что было
выявлено слишком поздно. При операции
были удалены полностью анемизирован-
ные мышцы из всех трех лож. Несмотря
не нормализацию пульса на стопе спустя
б нед. пришлось все-таки провести экз-
аРтикуляцию голени в коленном суставе
(Or. U.Kaspar, Interlaken).
ш-р™ Ея р нашиваются прежде
всего после перелома пяточной кости или
размозжения тканей стопы. Остаточный
дефект сохраняется в виде патологической
установки пальцев («когтистая лапа»).
Синдромы мышечных лож
на бедре
На бедре различают три мышечных ложа:
переднее, с проходящим через него подкож¬
ным нервом, заднее, с седалищным нервом,
и медиальное. Так как пространства мышеч¬
ных лож бедра приспособлены к компенса¬
ции значительно увеличивающегося объема
ткани, синдромы мышечных лож наблюда¬
ются здесь редко, например, при политрав¬
ме с распространенными повреждениями
мягких тканей или переломом бедра, реже
после перегрузки мышц. Мы наблюдали
синдром лож обеих четырехглавых мышц
у велосипедиста-любителя после интенсив¬
ной тренировки. В острой стадии наблю¬
дались признаки сенсорного раздражения
нервов, проходящих через мышечное ложе.
Двигательные нарушения в зоне иннервации
седалищного нерва вследствие синдрома
мышечного дожа встречаются очень редко.
Синдромы ложа ягодичных мышц
[одобные синдромы чаще всего развивают-
я вследствие длительного давления извне
бусловленного неудобным положением
ела при отравлениях, реже при очень длит¬
ельных операциях. Примерно в половине
ажению н синдром описан даже
ищного нервп. темпера-
“ ■ отеу1сга“
днако он можем
нешиего воздействия (325).
Клиническая к.
аргина поражений периферических нервов_
Хроническая форма синдрома
мышечных лож на голени
Это поражение нередко развивается у во-
енны\ и профессиональных сп^тсмсиов
(«раскалывающаяся голень», shin bplmt).
После интенсивной напряженной деятель¬
ности развиваются сильная боль и отек пре¬
имущественно большеберцового ложа. Боль
может сопровождаться парестезиями в зоне
иннервации пораженного нерва. R
боль в течение нескольких минут
Диагноз подтверждается выявлением аеТ'
логического повышения давления в субЛ*0'
циальном пространстве при попытке*^'
грузки. Для достижения терапевтическо*1'
эффекта достаточно ограничить физическ °
нагрузки. Хирургическое лечение состой6
в фасциотомии пораженного мышечного
ложа.
7 Поражения периферического отдела вегетативной
нервной системы
1 -| Вегетативная нервная система
Анатомия
Нервные волокна для регуляции темпера¬
туры тела начинаются в гипотетическом
йегторегуляторном центре, который пред¬
положительно находится в гипоталамусе.
Импульсы, идущие от коры и лимбической
системы, перекрещиваются на достаточно
высоком уровне. Они конвергируют в ги¬
поталамусе с терморегуляторными импуль¬
сами. Симпатический путь идет отсюда
неперекрещенным и проходит в боковом
столбе спинного мозга вниз между пира¬
мидным и спиноталамическим путями.
Симпатический путь заканчивается в ин-
термедиолатеральном ядре 12-го грудного
и верхних 2 поясничных сегментов спин¬
ного мозга. Второй нейрон покидает спин¬
ной мозг в составе передних спинальных
корешков и достигает с помощью белых со¬
единительных ветвей пограничного ствола.
В симпатических ганглиях путь переключа¬
ется на последний дистальный нейрон и до¬
стигает с помощью серых соединительных
ветвей спинальных нервов. Симпатические
волокна сопровождают спинальные нервы,
близко прилегая к чувствительным волок-
нам, вплоть до расположенных в коже по¬
товых желез. В близком контакте с сосуда¬
ми проходят постганглионарные волокна
Для иннервации мышечной стенки сосудов.
Определение аксонов ганглионарных кле¬
ток интермедиолатерального ядра спинного
м°тга вплоть до уровня периферии отраже-
но на рисунке 7.1а.
Днако распределение периферических
УДомоторных волокон в области лица от-
Доняется от этой схемы. Мы не будем об¬
суждать эту тему, так как поражения череп¬
ных нервов не вошли в эту книгу.
Кроме того, особенное расположение име¬
ют потовые железы ладоней и подошв. Путь
идущих к ним судомоторных волокон анато¬
мически не отличается от описанного выше.
Однако функционально эти железы отве¬
чают на другие импульсы. Они не служат
для терморегуляции и остаются, например,
сухими при нахождении в сауне, но, однако,
легко отвечают на эмоциональные раздра¬
жители. Филогенетически они более ста-
эые, чем расположенные в остальных ме¬
стах экзокринные железы. Они, например,
зрисутствуют уже у кошек и помогают жи¬
вотным «цепляться» за опору при прыжке.
Так как судомоторные волокна связаны
со структурами пограничного ствола, для
них характерна присущая и ему метамер-
ная структура: только в пределах сегментов
от Th2/3 до L2/3 включительно передние
корешки содержат потовые волокна. Все
участки тела выше сегмента Ш: или^ ниже
L3 получают эти волокна из названных сег
метамерном строении , м рис. 7. lb),
пределения по деРма судомоторные
Голова и шеяi получа включая „одмы-
шечные впадины, -
ThlQ—L2/3 (СМ. Р“с; Ч1;0М поражении спин-
Поэтому при П0Пер “овне вследствие
ного мозга иа ^рпмопегуляторной потовой
нарушения орегуляции
в целом наблюл е тепЛа.
г
Рис 7.1
а Схема иннервации потовых желез. Концевыми ветвями являются сенсорные волокна.
R. communicans albus
- Преганглионарные холинергические
эфферентные волокна
Постганглионарные норадренерги
ческие эфферентные волокна
Постганглионарные холинерги
ческие эфферентные волокна
- Холинергические R. splanchnicus
афферентные волокна
R. communicans
griseus
R. ventralis
Я spinalis
R. vasculosus
R. interganglionaris
N. spinalis
Ggln. spinale
7.2 Функции симпатической нервной системы
и ее неврологическое значение
Мелкие экзокринные потовые железы, диф¬
фузно распределенные по всему телу чело¬
века, служат для терморегуляции. Эта функ¬
ция находится под непрерывным контролем
со стороны нервной системы. Адекватным
раздражителем для ее активации является
повышение температуры тела. Для прак¬
тического понимания всех значимых на¬
рушений потовой секреции достаточно
знания описанного выше симпатического
пути, а также следующей парадоксальной
особенности: передача терморегуляторных
или управляемых эмоциональными раздра¬
жителями судомоторных импульсов про¬
исходит через анатомические структуры
пограничного ствола, а к органу-мишени
эти импульсы доставляются с помощью хо¬
линергической передачи. При гистохими¬
ческом исследовании в области конечной
сети нервных волокон на потовых железах
выявляется повышенное количество специ¬
фической холинэстеразы. Применение пара-
симпатомиметических средств (простигмин,
пилокарпин) вызывает профузное выделе¬
ние пота. Это потогонное действие парасим-
патомиметиков привело к предположению,
что кроме симпатического пути существу¬
ет и второй основной судомоторный путь.
Фактически оказалось, что терморегуля¬
торный путь, вызывающий выделение пот
и проходящий через пограничный ствол
тот же самый путь, который доставляет х
линергические импульсы к органу-мишени
Нарушения секреции потовых желез р
деляют на два в корне отличающихся ДРУ
от друга типа.
Ытх
^нтоТ Связе^ симпатического ствола со
спинальным нервом в
области грудных и
поясничных сег-
Поражения периферического отоеп^егети^й нервной системы^
Рис. 7.2 Метамерное стр0Р
ние вегетативных эфферент
ных связей.
Изолированное нарушение ответа
на температурные раздражители
Секреция потовых желез отсутствует в от-
вст на обычные температурные раздражите'
ли (например, горячий чай или нагревали*
под лампой), тогда как при применении пи
локарпина на этих же участках выявляете)
нормальная секреция потовых желез. Эт<
nv™ пеНИС ГСеТ МССТ° При пРеРывани1
пути потовой секреции проксимальнее по
следнего судомоторного нейрона, т.е. ноок
■симальнсе ганглиев пограничного ствола
Этот тип можно обозначить как центрально
нарушение потовой секреции.
Отсутствие потовой секреции в ответ
на любые известные раздражители.
Нарушение выявляется не только в ответ
на тепловое раздражение, но и на введение
пилокарпина. Изолированного нарушения
выделения поза при введении пилокарпина
при нормальном терморегуляторном пото¬
отделении не существует. Полное «выпаде¬
ние» последнего нейрона может быть связа¬
но либо с поражением ганглиев погранично¬
го ствола, либо с идущими на периферию
невритами. В этих случаях атрофируется
окутывающая потовые железы холинерш-
ческая невральная концевая сеть, поэтому
прекращается также и потоотделение в от*
вег на введение пилокарпина. Этот npouecC
ляст co6oi'i периферическое иару-
г'рСДСГпото1К>н секреции.
Шс""с ,а центрального и периферического
Г ’имя в случае потовой секреции рас-
"аРУи-.[Ся не на обычном уровне г раницы
ЕрЯ сПиниым мозгом и корешками спи-
ме ,,х нервов, по дистальнее g в ганглиях
Граничного ствола.
пЦентральный тип нарушения потоотде-
ИЯ наблюдается при интрамедуллярных
Л£Н ессах, при интраспинальном компрес-
ПРонном поражении корешков, например,
сИ заболеваниях межпозвонковых дисков,
ПпРухоЛях или разрывах корешков. При по¬
ражении сплетения или периферических
нервов, напротив, развивается перифери¬
ческий тип нарушения потовой секреции.
Поражения корешков выше Th2/Th3 и ниже
т 3 вообще не вызывают нарушений потовой
секреции, и даже на отрезке Th2/Th3-L3 по¬
ражение одного корешка никогда не приво¬
дит к нарушению потоотделения, так как
оно компенсируется коллатеральными пу¬
тями внутри пограничного ствола.
Наблюдение за секрецией потовых же¬
лез играет при объективизации тотального
поражения периферических сенсорных не¬
рвов важную роль. При своем разветвлении
на периферии судомоторные волокна тесно
прилегают к чувствительным кожным не¬
рвам, поэтому при нарушении целостно¬
сти стволов сенсорных нервов развивается
терморегуляторное и фармакологическое
нарушение потовой секреции перифериче¬
ского типа, которое очень точно совпадает
по форме и распространенности с наруше¬
нием чувствительности.
Это совпадение нарушений потоотделе¬
ния и чувствительности является при раз¬
рывах периферических нервов облигатным:
если на определенном участке наблюдаются
Стальная анестезия и аналгезия, а секреция
Пота полностью сохранна, то либо резуль-
таты обследования оценены неверно, либо
речь инег о поражении не периферического
ерва, а корешка. Восстановление потовой
екРеции после нарушения целостности
"опия нерва
“г по време-
и г.п., также „п учае ушива
пи с Восста ГМСРИОСОВПа^
Иногда в стадии регеТепаУВСТВИГеЛЬН°СТИ-
скольких месяцев няК Рации в течение не-
Р ШРкш,еНИИ Г1ериФеРичсского нерваЛИ ^
скои диагност-нке; изолированное пораже¬
ние потовой секреции (и сопутствующее на
рушения вазомоторной функции) на S
конечности со стационарам или прогоес
сирующим течением могут быть про¬
ком локального поражения спинного мозга.
Нарушение потоотделения на пораженной
половине головы и шеи на фоне неопреде¬
ленной боли в плече и руке описано в каче¬
стве раннего симптома опухоли Панкоста.
На нижней конечности такие поражения
могут быть признаком забрюшинного ме-
тастазирования опухоли половых органов
или прямой кишки. Нарушение потоотде¬
ления на одной стороне обычно ошибочно
оценивается не как расстройство функции
потовых желез на этой стороне, а как по¬
вышенная потливость на противоположной,
где происходит нормальное выделение пота.
Эта неправильная интерпретация особенно
часто имеет место при нарушении потовой
секреции на фоне синдрома Панкоста.
Своеобразные нарушения чувствительно¬
сти выявлены в настоящее время при син¬
дроме Эйди (см. ниже).
Очень редко можно наблюдать участки
резко выраженного гипергидроза (мы наблю¬
дали два таких случая в дистальных отделах
голени) при так называемой Hydrangioma
S мальформации, не связанной с пора-
жение» нервной системы. Мучительны»
гипергидроз устраняется с помо^шью
ции сенсорных Н®Р®^’НРСТ„.Иногдапосле
нарушения чу“™ мозговой травмы на-
в течение нескольких дней.
7.3 Пробы для исследования функций симпатической
нервной системы
Пробы на секрецию потовых
Клиническая картина желез
Уже при осмотре и пальпации учас . ка кожн
можно выявить нарушения полотой оьро;
ц„„. Мелкие капельки пота на лбу. шейк
И губах, а также, прежде всего, на ntW
ках пальцев и ладонях видны hcboopvtkch-
ным глазом или при осмотре через лупу.
Легкие поглаживающие прикосновения
исследователя кончиками или тыльной по¬
верхностью пальцев позволяют отличить су¬
хие и гладкие от нормальных увлажненных
участков кожи.
В отличие от нарушений секреции пото¬
вых желез на расстройство пилорических
реакций редко обращают внимание, хотя их
можно выявить за несколько секунд с по¬
мощью простых приемов без применения
какой-либо аппаратуры. Анатомия волокон
симпатической нервной системы, отвечаю¬
щих за сокращение Mm. arrectores pilorum,
во многом соответствует анатомии сурдо-
секреторных волокон, поэтому мы не будет
описывать ее заново (см. с. 545-546).
Если воздействовать на кожу области гру¬
ди или спины холодовым раздражителем
или щекоткой, у пациента наблюдает ся ге¬
нерализованный пиломоторный рефлекс -
«гусиная кожа». Если на определенных
участках эта реакция отсутствует, это сви¬
детельствует и о нарушении терморегуля¬
торной потовой секреции. При этом пиломо¬
торная реакция при локальном раздражении
самого пораженного участка может быть
сохранной. Если она не появляется при раз¬
дражении участка с нарушенной чувстви¬
тельностью, это свидетельствует в пользу
поражения сплетения или периферического
нерва. Этот симптом следует оценивать как
объективный критерий постганглионарного
нарушения целостности кожного нерва, так
же как и тотальный ангидроз на термиче¬
ские и фармакологические раздражители
В определенные фазы регенерации на пери¬
ферии участков нарушенной чувствительно¬
стью и при частичном поражении локальная
пиломоторная реакция может быть повы-
Разлнчныс методы позволяют отличить друг
от друга сухие и увлажненные участки кожи
по цвету и таким образом документировать
изменения в виде изображений.
Техника исследования по Minor
Йодокрахмальная реакция выявляет кон¬
трастные участки, которые либо окраши¬
ваются в разные цвета, либо хорошо фик¬
сируются на черно-белую пленку (рис. 7.3)
и являются относительно стабильными, т.е.
не изменяют цвет сразу после испарения.
Сравниваемые участки тела обрабатывают
сначала следующим раствором:
• Iodi puri 1,5
• Olei ricini 10,0
• Spiritus 96% 90,0
Замена касторового масла на глицерин
имеет некоторые недостатки: кожа медлен¬
нее подсыхает, порошок плохо прилипает,
а вместо черно-коричневого окрашивания
часто образуется беловато-желтая клейкая
масса. После высыхания краски участок
кожи густо посыпают картофельным крах¬
малом и проводят процедуру стимуляции
потоотделения. При появлении пота на фоне
слоя белого порошка становятся четко вид¬
ны темные капельки в виде точек, которые
постепенно сливаются. Фотографии следует
сделать в начальной стадии потоотделения,
так как после появления большого количе¬
ства пота изображения получаются нечетки¬
ми, смазанными.
Хинизариновый метод
При этой технике исследуемый участок
кожи засыпается порошком следующего
состава:
• Chinizarin-2,6-disulfonsaures Natrium 35,
• Natr. carbon, sicc. 30,0
• Amyl. Oryz. 60,0
-—системы
.„73 Прооа на пи 1 ивы* желез с применением йодокпяум^
Инъекционное поражение латерального кожного нерва предплечья Зона Тотальн° |Я| П°
ности. обратите внимание на краевую зону гипергидроза. у чувствитель-
Светло-серый порошок при небольшом до¬
бавлении жидкости окрашивается в темно-
коричнево-фиолетовый цвет. В начале вы¬
деления пота наблюдаются отдельные его
капельки в виде голубых точек, которые за¬
тем сливаются.
Нингидриновая проба
Этот метод, разработанный Moberg, особен¬
но хорошо подходит для объективизации
и документации периферического нару¬
шения потовой секреции в области кистей
и стоп (463). Он ограничивается выявлением
спонтанного потоотделения. Методы прово¬
кации в большинстве случаев излишни.
Исследователь прижимает ладонь или от¬
дельные пальцы пациента, предварительно
хорошо вымытые водой с мылом и тщатель¬
но высушенные, к листу белой бумаги. Для
этой цели лучше всего подходит бумага для
печати. Давление не должно быть слишком
сильным, чтобы отпечаток не получился
смазанным. Контуры пальцев или кисти
можно обвести карандашом. Целесообразно
"ри этом проводить для сравнения иссле¬
дование также и здоровой руки. Сам ис¬
следователь не должен прикасаться руками
Умаге. Лучше всего надеть резиновые
Рчатки. Затем листок бумаги несколько
в °пУскают в 1 % раствор нингидрина
яЗет°Не, в который перед исследованием
добавляют “ '
сусной а
несколько капель ледяной ук-
эссенции и нагревают в сухожаро¬
вом шкафу или аппарате для стерилизации
горячим воздухом при температуре 110°С.
Чтобы окрашивание было еще более чет¬
ким, листок оставляют сохнуть еще в тече¬
ние 2 дней на воздухе и фиксируют следую¬
щим раствором:
• Cupr. sulfuric. 1,0
• Aqua dest. 5.0
• Methanol 95,0
• Acidi nitr. gtt. No V.
еле подобной фиксации отпечатки ста-
зятся очень прочными. Чтобы избежать
рязнения со стороны исследования на от-
тьных этапах, листок можно поместить
еболыную рамку.
Три соблюдении правильной техники
'ледования, использовании не впитыва-
дей жидкость бумаги и аккуратном на¬
шивании пальцами на бумагу удается
Г„кс“ров.ть дано каждую капельку
110РОШ"Х
Щ Jgj М «ДМ*™ "““Ш‘
Ь например, для «пред я Так
й ЧаСТИЧН°™ ГГпР^ может- быть
& секреции на„"Активной способно*
1роба 5B№jgBgS- нингидри-
г аминокислот к Р сдучаях, когда
„„именима и в v i
7 Поражения
J „тпрпя вегетативной нервной системы
периферического отдел
например у Детей
sMjggfc
ice после ушивания нерва (рис. 7.4).
Другие методы
Измерение гальванического сопротивления
ЯЯШ» т„™“:
иость оценить увлажнение кожи и тем са
1шм нарушение ее сенсорной иннервации.
Термография после физической активности
выявляет повышенную температуру тела
на участках кожи с ангидрозом по сравне¬
нию с теми, где сохранено потоотделение.
Рис. 7.4 Нингидриновая проба по Moberg при
поражении срединного нерва.
7.4 Клиническая картина нарушений функций периферического
отдела симпатической нервной системы и их топическая
диагностика -
Функциям кожи, имеющим вегетативную
регуляцию, таким как секреция потовых
желез, пило- и вазомоторные реакции,
до сих пор уделяется несправедливо мало
внимания при дифференциальной диагно¬
стике синдромов поражения перифериче¬
ской нервной системы. Их иннервация осу¬
ществляется нервными волокнами, которые
проходят исключительно через погранич¬
ный симпатический ствол. Эти нарушения
во с I di инной функции имеют большое зна¬
чение при определении локализации пора¬
жения периферической нервной системы
Из всех этих функций потоотделение под
дастся наиболее надежной оценке и наи
более точной документации. Большое прак
тичеекое значение имеют т акже нарушени
мочеиспускания и сексуальной функции
которые, однако, в большой степени ре гулг
руются импульсами из ЦИС, В связи с ды¬
ми обстоятельствами мы считаем вдлсах
бразным представить здесь эти феномен
более подробно.
Общая клиническая картина
К основным поражениям вегетативной
нервной системы относятся, например, ди-
завтоиомия, а также состояние после симпа¬
тэктомии. Существуют экспериментальные
исследования после удаления пограничного
ствола (рис. 7.5). Гипо- или ангидроз все¬
го тела могут сопровождать комплексные
системные поражения (например, идиопа¬
тическая гипотония при мультисистемнои
атрофии). Достаточно большую степень са¬
мостоятельности имеют нарушения потовой
секреции в рамках острой пандизавтономии,
а также в рамках приобретенного хрониче¬
ского идиопатического ангидроза (493). Это
заболевание характеризуется непереноси¬
мостью жары, приливами, головокружением
и диспноэ, иногда также аномалиями зрачка.
Оно продолжается в течение нескольких лет,
но не имеет тенденции к прогрессированию.
Подобные заболевания не являются гемо
этой книги и не будут описаны подробко-
СинДРоМ Горнера, верхний
квадрантный синдром
нарушение секреции потовых
елез верхних конечностей
„ического неврологического диагно-
ШШ наибол ыпее значение имеют т<
33 ВС6ки I которых определенные волок-
■ оходят изолированно. В пограничном
1,3 n\vn,iuecKOM стволе между сегментами
Шк ГЩ располагаются первичные клет-
листальных нейронов. Их поражение
вводит к тотальному нарушению всех
выполняемых ими функций. Формируются
синдромы нарушения вегетативной функ¬
ции по периферическому типу. В основе
общеизвестного синдрома Гэрнера лежит
поражение звездчатого ганглия или шейного
пограничного ствола. Оно сопровождает¬
ся в большинстве случаев ангидрозом ква¬
дрантной локализации на лице, шее и (в за¬
висимости от уровня поражения) также пле¬
че, кисти, в подмышечной ямке (рис. 7.6).
Этот дефект потоотделения относится на¬
ряду с миозом, птозом и энофтальмом к ос¬
новным признакам синдрома Горнера, так
как он тоже в числе последних был описан
офтальмологом из Цюриха Homer в 1869 г.
(308).
Рис. 7.5 Нингидриновая проба в области стоп.
Нормальное потоотделение до резекции пояс¬
ничного пограничного ствола (а). Через 3 дня
после резекции, которая была проведена в связи
с нарушением артериального кровообращения,
наблюдается тотальный ангидроз при нормаль¬
ной чувствительности (Ь) (цит. по: Schiffter R,
Schliack Н. Fortschr. Neurol. Psychiat. 1966; 34:33).
Выше Th3/4 и ниже L2 судомоторные во¬
локна, проходящие через пограничный сим¬
патический ствол, достигают головы, рук
и шеи либо ног и кишечника. Поражение
• • 9-
1 7
Поражения периферического
отдела вегетативной нервной системы
шейного пограничного ствола и
ганглия всегда сопровождается Р
Горнера и ангндрозом с различным >
нижней границы. Тотальный г«- < _
Дроз головы, шеи. плеча, руки 1 К»СТИ Вл
сутствне синдрома Горнера ямяется след^
станем поражения погранично осгоата нс
посредственно ниже звездчатого ганглшн
Синдром Горнера без ам.идр°за возможен
при медиальном поражении к Р
ТЬ2 те проксимальнее звездчатого ган
глия, так как относящиеся к этим сегментам
судомоторные волокна покидают спинно
мозг в составе корешка ТЬЗ и ниже и про¬
ходят неповрежденными к пограничному
стволу.
Как синдром Горнера, так и локальный ги¬
пергидроз могут наблюдаться в рамках хро¬
нической воспалительной демиелинизиру-
ющей полинейропатии. Остро развившийся
синдром Горнера в сочетании с контрала¬
теральным гемипарезом и атаксией возмо¬
жен при ишемическом поражении области
диэнцефально-мезэнцефального перехода
с вовлечением таламуса (593). Описан так¬
же синдром Горнера с контралатеральным
гипергидрозом.
Рис. 7.7 Субтотальный ангидроз правой стопы
вследствие лимфогранулематозной инфильтра¬
ции (подтвержденной с помощью лимфографии)
правого поясничного пограничного ствола (цит
по: Schliack Н, Schiffter R. Dtsch. med. Wschr 1971-
- Нарушение секреции потовых
желез в области грудной клетки
В области грудной клетки может развивать¬
ся односторонний ангидроз при параверте¬
бральных опухолях или метастазах, который
может не сопровождаться какими-либо на¬
рушениями чувствительности в том случае
если межреберные нервы не повреждены^
а опухоль поражает только пограничный
ствол. Подобные синдромы в клинической
практике встречаются редко. Они могут на¬
блюдаться, например, после опоясывающего
герпеса грудных сегментов. Однако сегмен¬
тарный гипергидроз может быть единствен¬
ным признаком паравертебральной опухоли
(623). Сегментарный дисгидроз наблюдает¬
ся также при сирингомиелии.
Нарушение секреции потовых
желез в нижних квадрантах
В данной области часто наблюдаются на¬
рушения потовой секреции, связанные с по¬
ражением поясничного отдела пограничного
ствола. Мы наблюдали их при лимфогра¬
нулематозе (рис. 7.7), и прежде всего при
прорастании опухолей в забрюшинное про¬
странство, таких как рак женских половых
органов, предстательной железы, мочевого
пузыря и прямой кишки.
Обратимые поражения поясничного по¬
граничного ствола описаны после травмы
живота. Диагностика подобных наруше¬
ний потовой секреции не вызывает труд¬
ностей. Так как эти расстройства функции
затрагивают во всех случаях прежде всего
подошвы стоп, для ориентировочного диа¬
гноза исследователю достаточно тыльной
поверхностью своих пальцев пальпировать
подошвы пациента, прежде всего под паль¬
цами, и сравнить обе стопы. Различия всег¬
да четко заметны при одностороннем по¬
ражении. В целом можно сказать, что стопа
с нарушенной симпатической иннервацией
всегда значительно теплее, чем другая сто¬
па. Такой ангидроз можно документально
зафиксировать с помощью нингидриново
пробы по Moberg для занесения в историю
болезни. Точная оценка распространенно¬
сти участка ангидроза на ноге можег и
мочь определить локализацию поражени
JWweCK3R картина
аничном стволе; это иногда бывает
в п0ГрпрИ целенаправленной лучевой тера-
ва#ИНаРУшение потоотделения на прокси-
Н ^,х участках конечностей или на ту-
Б2Н можно диагностировать только
Л°ВИ шью несколько более дорогостоящего
сп°м° ахМального метода по Minor. Если
”°Д°е этого наблюдаются и другие невро¬
тические расстройства, например нару-
Л°Г ие чувствительности на участках с анги-
„,,оима гтигятепы-ти Hivuu-timi*
позом, нарушения двигательной функции ста поражения
выпадение сухожильных рефлексов, это щ
наблюдатьсГ также^nedT' ПрИ ЭТ0М ^
Горнера. Заболевание названо в*1 " СИНДр°М
го описавшего ее ученого г Т™ Перво‘
(raggss
гическии процесс локализуется в погпанич
ном стволе (835). Предпочтительного
I аехельствует о поражении пояснично-
СВестцового сплетения. Зона распределения
крпушений указывает на локализацию пора¬
жения. Возможности лечения гипергидроза
с помощью резекции пограничного ствола
описаны ниже.
Нарушение секреции потовых
желез как самостоятельное
заболевание
В этом разделе мы хотели бы обратить вни¬
мание на некоторые виды нарушений по¬
товой секреции, которые трудно отнести
к ограниченным локализованным пораже¬
ниям периферических нервов или погра¬
ничного ствола, но которые могут создавать
дифференциально-диагностические пробле¬
мы.
Как уже упоминалось выше, иногда при
пупшлотонии (синдром Эйди, или синдром
Эйди-Холмса) наблюдаются обширные, ох¬
ватывающие различные части тела, порой
множественные у одного пациента участ¬
ки пониженного потоотделения. При этом
могут также выявляться аномалии сердеч¬
но-сосудистой системы. У 17 пациентов
с синдромом Эйди описаны многоочаговые
крушения потовой секреции на тулови-
Ще, конечностях и у одного также на руке
и в зоне иннервации тройничного нерва (см.
РИС' 7.8) без нарушений чувствительности.
Распределение участков ангидроза ука¬
зывает на ограниченное поражение в обла-
Сти Пограничного ствола. Они наблюдаются
* 0дн°й стороны, достигая средней линии,
аст° бывают множественными на различ¬
им Уровне, но при этом сохраняют односто-
онноегь. Формально эти признаки можно
анить как полинейропатию перифериче-
онп Ш установлено. Возможно,
оно охватывает все отделы пограничного
ствола. Односторонний гипогидроз лица
и плеча, который сопровождается покрас¬
нением на противоположной стороне, осо¬
бенно на лице, обозначается как синдром
Арлекина (132). Это состояние развивается
в большинстве случаев без видимой причи¬
ны, однако иногда в его основе лежит пара¬
вертебральный блок проведения на высоком
грудном уровне (95) или состояние после
инфаркта мозга.
При агенезии мозолистого тела, которая
в большинстве случаев сопровождается
другими нарушениями развития головно¬
го мозга, наблюдаются приступообразный
диффузный гипергидроз и гипотермия (син¬
дром Шапиро).
Потливость, связанная с принятием
пищи, которая появляется после оператив¬
ных вмешательств на околоушной слюнной
железе или воспалительных заболеваний
слюнных желез одновременно с покрасне¬
нием околоушного региона, обозначается
как синдром Фрей. Покраснение можег на¬
едаться и в отсутствие обычно сопро-
зюшего этот синдром потошделен я.
связанная с принятием пищи,
лечигся с помощью ботулкни-
вожда!
Потливость,
эффективно.
ческого токсина. потоотделения
Изолированное нарушен ко((СЧН0.
и вазомоторной фу „„„ СПинно-
бо1омамиот!£=
сти
наблюдается при поражении
Пои боковом амиотроф
го мозга. При стадии наблюдается
встречаются с ге Р мнь1Ми нарушения-
по крайней мере си также действу-
ми потовой жаЛуется на гн¬
ет правило
7 Поражения л(
Рис. 7.8 Обширное нарушение секреции потовых желез у 46-летнего мужчины с синдромом Эйди:
на туловище справа - ТЬ6-11, слева - ТЫ0-12, на обеих руках и на левой голени (цит. по: Hallermann, W.
Schwelfisekretionistorungen beim AdieSyndrom. Elne Neuropathia multiplex der peripheren autonomen
Nerven? Akt. Neurol. 1990; 17:181).
иергндроз, это нередко является признаком
компенсаторной реакции при выключении
отдельных участков ит системы охлаждения
(выделения нота и испарения). Подобное
наблюдается, например, после симпатж-
пюмии (см, ниже).
Часто, особенно у пожилых людей, на¬
блюдается профузная симметричная пот¬
ливость головы, шеи и (рудной клетки,
без вовлечения конечностей. Это явление
можно рассматривать как сопутствующий
симптом периферической, возможно чисто
вегетативной нолинейронатии, например,
при сахарном диабете или амилоидозе. При
полираднкулопатии также наблюдаются на¬
рушения потоотделения, которые в острой
стадии могут проявляться в виде генерали¬
зованного гипергидрозе с акцентом в дис¬
тальных отделих.
Выраженный симметричный гипергидроз
верхней половины тела наблюдается при
поражении грудного отдела позвоночника
опухолью или воспалительным процессом.
Мы наблюдали подобное явление - так же
как и другие авторы (3) - после лечебной
симпатэктомии (рис. 7.9).
Этот феномен можно рассматривать как
компенсаторную гиперактивность системы
потоотделения при выключении этой функ¬
ции во всей нижней половине туловища.
Преходящий односторонний, захватыва¬
ющий также и область лица гипергидроз
либо гипогидроз иногда наблюдается после
инфаркта мозга (383).
Повышенное генерализованное потоотде¬
ление развивается, как можно прочитать
во всех медицинских учебниках, при ря>'
личных хронических инфекционных забо¬
леваниях, хроническом алкоголизме, гипер*
тиреозе или нередко без видимой причины.
Рис. 7.9 40-летней пациентке была проведена распространенная двусторонняя торакоскопическая
симпатэктомия по поводу болезни Рейно. С этого времени у нее наблюдается профузная потливость
отдельных участков тела (а) и латеральной части правой голени (Ь) при нормальной комнатной темпе¬
ратуре (цит. по: Mumenthaler М. Didaktischer Atlas der klinischen Neurologie. 2. Aufl. Heidelberg: Springer;
1986),
Лечение гипергидроза
При гипергидрозе иногда требуется лечение.
Общее медикаментозное снижение пото¬
отделения в большинстве случаев не при¬
носит удовлетворительного результата.
Обычные средства (атропин и соответству¬
ющие синтетические препараты) в терапев¬
тических дозах обладают выраженным по¬
бочным действием. Иногда благоприятное
“(«действие оказывают а-фенил-(диэтил-
“миноэтил)-глютаминовой кислоты-имид-
'чдрохлорид (Aturbal) или препараты шал¬
фея, такие как Salvysat.
большинстве случаев бывает успешным
Местное лечение средствами, содержащи-
ц11 Ре:!орцин или гексаметилентетрамин.
Ри очень интенсивной потливости в под-
Те Ц1ечных областях применяют лучевую
разработал оригинальный метод опе-
зого лечения для устранения мучи-
зго гипергидроза ладоней и подмы-
,ix областей. С помощью торакоскони-
о доступа, т.е. без крупной операции,
шяют разрез пограничного ствола
>вне 3-го грудного ганглия. Таким |
НИВЖ
МИМ!
■НИШ!
НИЧНОТангидаозщ развившегося по-
уЧаСТ„ Те Т проекции Th3/4, воз-
терации, те- в идроза в виде
т краевая зона ги' ' . неприятные
р последнсе время
7 Поражения
лтпма вегетативной нервной системы
периферического отдела вег
7 q ношение функций мочевого пузыря и толстого кишечника,
а также сексуальные дисфункции при поражении
периферической нервной системы _
Нейроанатомия органов таза
и тазового дна
физиологические основы
наполнения и опорожнения
мочевого пузыря
Эфферентная вегетативная иннервация мо¬
чевого пузыря, внутренних поаовых орга¬
нов. включая пещеристые тела, и пр
кишки осуществляется симпатическими
волокнами из сегментов спинного мозга
Th\2-L2 и парасимпатическими волокна¬
ми из сегментов S2-S4. Симпатические во¬
локна достигают органов-мишеней через
верхнее подчревное сплетение и объеди¬
няются с парасимпатическими волокнами
в тазовое сплетение (нижнее подчревное
сплетение) (рис. 7.10). Тазовое сплетение
представляет собой достаточно крупное
вегетативное нервное сплетение, которое
распространяется в форме расположенной
в сагиттальной проекции нервной пластин¬
ки с обеих сторон органов таза во внутрита-
зовую пластинку, медиальнее разветвлений
внутренней подвздошной артерии.
Клетки вегетативных ганглиев и меж¬
нейронные переключения располагаются
в названном сплетении и в интрамуральном
слое органов-мишеней. Наряду с норадре¬
налином и ацетилхолином в этих структу¬
рах выявлено множество других значимых
трансмиттеров (субстанция Р, вазоактивный
интестинальный пептид, нейропептид Y,
простагландины, стикоксид) (311).
Висцеросенсорные афферентные волокна
от этих органов проходят параллельно сим¬
патическим или парасимпатическим волок¬
нам через подчревное (тазовое) сплетение
К спинному М031у
Мышцы тазового дна, включая произ¬
вольно управляемые внешние сфинктеры
мочевого пузыря и прямой кишки, получают
соматосенсорную иннервацию из срамного
нерва, который формируется из сегментов
спинного мозга S2-S4 с участием крестцо¬
вого сплетения. Кроме того, срамной нерв
осуществляет соматосенсорную иннерва¬
цию урегры, предстательной железы, аналь-
ноге канала и наружных половых органов.
В стадии наполнения висцеросенсорные
афферентные волокна от рецепторов рас¬
тяжения стенки пузыря рефлекторно ак¬
тивируют симпатические эфферентные
структуры в грудопоясничном отделе спин¬
ного мозга, которые тонизируют гладкую
мышцу - внутренний сфинктер мочевого
пузыря (Р-адренергическая иннервация);
в крестцовом отделе спинного мозга одно¬
временно развивается торможение парасим¬
патических эфферентных связей с мышцей-
детрузором мочевого пузыря и активация
соматомоторных эфферентных импульсов
к поперечнополосатой мышце - наружному
сфинктеру мочевого пузыря. Этот спиналь¬
ный рефлекс наполнения может быть акти¬
вирован или подавлен из центра мочеиспу¬
скания (311).
Афферентные импульсы от рецепторов
растяжения к ЦНС обусловливают ощу¬
щения достаточного наполнения мочевого
пузыря и с определенного момента мочеи¬
спускание. Рефлекс мочеиспускания, волок¬
на которого переключаются в стволе мозга
(понтинный центр мочеиспускания), может
быть запущен (задержан) в расположенном
в лобном парамедианном корковом центре
мочеиспускания: понтинный рефлекс моче¬
испускания активирует в фазе опорожнения
парасимпатические эфферентные импуль¬
сы и тем самым детрузор мочевого пузыря,
тогда как симпатические эфферентные им¬
пульсы и тем самым внутренний сфинктер
мочевого пузыря вместе с соматосенсорны¬
ми эфферентными импульсами и наружным
сфинкгером при этом затормаживаются (74).
Физиологические основы
сексуальной функции
Различают три системы вегетативных эф-
ферентиых импульсов, регулируют*1*
эрекцию полового члена: крестцовый паря
тпопд яргетативной нервной системы
Поражения периферического Д .
симпатический эректильный ^
путь, поясничный симпатически! э^
ный эфферентный путь и симпати
антиэректильный путь. ,лтпепе
Расположенный в крестцов ч -
спинного мозга парасимпатически» иитгр
эрекции получает стимуляцию от сомато¬
сенсорных эфферентных волокон
нерва с помощью тактильного раздражения
и вибрации полового члена. В эрекции, вы¬
званной психосексуальными стимулами,
участвует поясничный (симпатический)
спинальный центр. Когда половой член на¬
ходится в вялом состоянии, происходит со¬
кращение мышц пещеристых тел под пре¬
имущественным влиянием симпатической
системы (164). Наполнение пещеристых
тел и, соответственно, эрекция становится
возможной благодаря парасимпатическим
импульсам, под влиянием которых проис¬
ходит выделение оксида азота (N0) и рас¬
слабление гладких мышечных волокон пе¬
щеристых тел (164).
Выделение секрета простаты, семенных
желез и желез Литтре у мужчин, наполнение
перивагинальных венозных пещеристых
тел, вагинальная любрикация и выделение
секрета бартолиновых желез у женщин про¬
исходят под влиянием парасимпатических
и симпатических импульсов.
Выделение семенной жидкости из при¬
датков яичка в проксимальные отделы
уретры регулируется из грудопоясничного
симпатического ствола. Выброс семени из
уретры становится возможным с помощью
ритмичных сокращений мышц тазового дна,
иннервируемых срамным нервом. Рефлекс
эякуляции требует синхронного взаимодей¬
ствия сенсорных афферентных и моторных
эфферентных волокон срамного нерва и его
центров в крестцовом отделе спинного
мозга с симпатическим центром эякуляции
в грудопоясничном отделе спинного мозга.
Физиологические основы
недержония коло и дефекоции
Прямая кишка и гладкая мышца внутрен¬
него сфинктера анального канала полу¬
чают вегетативную и висцеросеисорную
иннервацию из подчревного и тазового
сплетения, анальный канал и наружный
сфинктер - соматомоторную и соматосен
сорную иннервацию из срамного нерва
Центральная н периферическая регуляций
недержания стула н дефекации изучены
меньше, чем функция мочевого пузыря
При резком повышении внутрибрюшного
давления (кашель, чихание) рефлекторная
активация наружного сфинктера прямой
кишки позволяет удержать ее содержимое
(рефлекс удержания). При нарастающем на¬
полнении прямой кишки наступает сниже¬
ние тонуса внутреннего сфинктера, которое
осуществляется посредством интрамураль¬
ного рефлекса (ректоанальный ингибитор¬
ный рефлекс), а также с определенного
момента непроизвольное опорожнение ки¬
шечника (344). Для акта дефекации наряду
с сохранной функцией парасимпатических
эфферентных волокон, идущих к прямой
кишке, необходима также сохранность вис-
церосенсорных афферентных импульсов от
рецепторов растяжения. Для удержания сту¬
ла важна не только функция соматомотор-
ных эфферентных импульсов к наружному
сфинктеру прямой кишки и к мышце, под¬
нимающей задний проход, но также и сен¬
сорные афферентные волокна от анального
канала.
Поражение конуса спинного
мозга, конского хвоста
и крестцового и тазового
сплетений
Поражения конуса спинного мозга, конского
хвоста или крестцового сплетения служат
причиной нарушения парасимпатических
эфферентных связей с органами таза, вис-
церосенсорных афферентных импульсов,
если они проходят через крестцовый отдел
спинного мозга, и соматомоторной и сома¬
тосенсорной иннервации мышц тазового
дна, а также половых органов и перианаль-
ной области. Чем больше объем поражения
(одно- или двустороннее, полное или не¬
полное), тем больше распространенность
сенсорных нарушений в области промеж¬
ности (при частичном поражении они могут
и отсутствовать), парезов мышц тазового
дна и промежности, выпадение бульбока-
вернозного и анального рефлексов и ДРУГИХ
нарушений функций (556; 557).
„.решение стадии мочевого пузыря и толстого кишес
^пушение функции мочевого
пузыря
и
дна.
«пение мочевого пузыря не проис-
0|1°11ДОследствие прекращения воздействия
х0ДИ! мпатических импульсов на мышцу-
ЕЁЙЦЗ Субъективное ощущение напол-
значительной степени отсутствует,
НИ!афферентные волокна от рецепторов
ТЗК яжения проходят в составе крестцовых
рЗСешков. Тонус внутреннего сфинктера
кор шя иннервируемого из симпатической
сохранен, но при этом наблюда-
■ парёз наружного сфинктера, иннерви-
6Т ого из срамного нерва. Опорожнение
мочевого пузыря происходит после фазы
треволнения, когда он настолько расши-
яется, что пассивное давление его стенок
«перевешивает» тонус сфинктера. Мочевой
пузырь всегда оказывается переполненным,
и происходит частое непроизвольное вы¬
деление небольших порций мочи (пере¬
полненный мочевой пузырь). Возможны
и другие, частичные нарушения функции
мочевого пузыря (556).
Нарушение сексуальной функции
Нарушение эрекции, или эректильная дис¬
функция, наблюдается вследствие наруше¬
ния парасимпатических эфферентных свя¬
зей, соматосенсорных афферентных связей
исоматомоторных эфферентных импульсов,
проходящих через срамной нерв. Иногда
для совершения полового акта оказывает¬
ся достаточно эрекции, вызванной психо¬
сексуальными импульсами, при сохранных
симпатических волокнах из грудопояснич¬
ного отдела спинного мозга. Способность
к эякуляции обычно отсутствует из-за па-
Рсза мышц тазового дна. Примерно у 10%
мУ»чин с подобными нарушениями при зна¬
чительной сексуальной стимуляции сохра¬
няется возможность выделения семенной
Жидкости без сокращения мышц тазового
Sgjj помощью сохранных симпатических
эфферентных волокон, которые регулируют
Н' рос семени из придатков яичек в прок-
ималышй отдел уретры путем сокращения
‘^его протока и семенных пузырь-
• У женщин отсутствуют наполнение
очных пещеристых тел, любрикация
ритмичное COkrvi,n„
1а' Рак как ощущен Мыши тазовою
уД обоих половсвязаноГ У "РедСТа'
МЫ,ПЦ тазового д11а и!Г °Кращеиае”
МИЯ. Возможны И другие ^Дается аноРгаз-
«,ЧШЬВ04у «в-
можно повреждение нервно-сосудистого
пучка с тазовыми нервами. Чтобы во время
операции на органах таза не повредить та¬
зовые нервы, во время операции проводят
их идентификацию с помощью электрости¬
муляции (372).
Нарушение функции анального
отверстия и прямой кишки
Так как и парасимпатическая, и висцеросен-
сорная иннервация прямой кишки, а также
соматомоторная и соматосенсорная иннер¬
вация, необходимая для удержания ее со¬
держимого, оказываются нарушенными,
произвольное опорожнение кишечника ста¬
новится невозможным. Анальный сфинктер
при этом зияет, опорожнение происходит
непроизвольно и пассивно либо с помощью
различных манипуляций (клизмы, ручное
опорожнение).
Причины
к- типичным Причинам синдрома конского
межпозвонговых лис -онУч(Шка и ^
160 не°пластичес*' гдкие причины, лежа-
ш
либо
Возможны «ИНдЯ и конского
щие в основе сиидр , аномалии
такие как
спинального иозга» или
'-■г \,„Янутого спинного моли
синдром «натянуто
хвоста.
строения
Поражения
перифериче*
ского отдела вегетативной нервной системы
синдром сдавления корешков конского хво¬
ста при болезни Бехтерева. При синдроме
«натянутого спинного мозга» кон\с спинн
го мозга или терминальная нить в каудаль¬
ной части пояснично-крестцового отдела
спинального канала прикрепляется таким
образом, что имеет место постоянное меха¬
ническое натяжение каудальной части спин¬
ного мозга и конского хвоста. Часто эта ано
малия бывает связана со spina bifida occulta,
и в месте каудального прикрепления вы¬
является фиброзная липома, которая через
дефект арки позвонка может выпячивать¬
ся под кожу. Возраст начала клинических
проявлений механического растяжения, т.е.
прогрессирующего синдрома конуса или
конского хвоста варьирует от 18 до 78 лет.
Нередко первым симптомом являются на¬
рушения функции мочевого пузыря или
сексуальной функции. К редким поздним
симптомам анкилозирующего спондилита
относится медленно прогрессирующий син¬
дром конского хвоста, который характерен
только для этого патологического состояния
и сопровождается массивными кистозными
расширениями поясничного дурального
мешка с эрозиями тел позвонков. Его пато¬
генез до конца не выяснен. В этом случае
также с течением заболевания появляются
нарушения мочеиспускания, сексуальной
функции и функции толстого кишечника.
Особенно часто эти нарушения наблюда¬
ются при продольных и поперечных пере¬
ломах крестца. Возможно, в их основе ле¬
жит сочетание поражения волокон конского
хвоста в крестцовом канале с поражением
расположенного перед крестцом крестцо¬
вого сплетения или корешков в области
межпозвонковых отверстий (см. с. 443).
Поражение срамного нерва
Срамной нерв образуется из корешков 5
»4, покидает малый таз через подгруг
видное отверстие, затем проходит корон
отрезок в ягодичной области и, огибая
далищную ость, попадает через малое
далишное отверстие в седалищно-анальн
ямку Здесь он проходит внутри дуплика
ры запирательной фасции, в канале Оли
вперед. Далее срамной нерв разделяе
на нижние прямокишечные нервы, кото|
осуществляют моторную и сенсорную
нервацию сфинктера анального отмерен'1'
и анальной области, и промежностные не*
рвы. которые иннервируют промежность
Сенсорная конечная ветвь срамного нерва
задний нерв полового члена или клитора
Изолированное поражение срамного не¬
рва наблюдается при переломе седалищной
кости. Возможно острое или хроническое
поражение его промежностных ветвей у ве¬
лосипедистов, что сопровождается преходя¬
щими или постоянными нарушениями (252)
Одно- или двустороннее поражение может
развиваться при воздействии силы на об¬
ласть ягодиц. Преходящее поражение мо¬
жет развиваться при вытяжении ноги после
перелома и при давлении гипсовой повязки
на промежность. Описано одностороннее
поражение в сочетании с нарушением функ¬
ции седалищного и нижнего ягодичного
нервов при кровотечении в грушевидную
мышцу на фоне приема антикоагулянтов.
Также возможно ятрогенное повреждение
срамного нерва после перевязки семенного
протока с кровоизлиянием в область про¬
межности и ректоцеле после операции (709;
711). Дискутируется возможность хрониче¬
ского компрессионного синдрома срамного
нерва в канале Олкока.
Поражения срамного нерва могут вызы¬
вать нарушение эрекции по двум причинам:
вследствие нарушения целостности сома¬
тосенсорных афферентных волокон отсут¬
ствует рефлекторная активация сакрального
центра эрекции и из-за отсутствия эффе¬
рентных импульсов к бульбоспонгиозной
и седалищно-кавернозной мышцам стано¬
вится невозможным максимальное набу¬
хание пещеристых тел, в основе которого
лежит в том числе сокращение этих мышц.
Легкое нарушение функции срамного нерва
в области промежности, например у велоси¬
педистов, может проявляться исключитель¬
но нарушением чувствительности в зоне
иннервации данного нерва.
В качестве частой причины изолирован¬
ного недержания кала, которое у женщин
встречается значительно чаще, чем у муж-
чин, рассматривается хроническое по¬
вреждение от растяжения срамного нерва,
выявляемое при нейрофизиологическом
исследовании (41; 344; 725). У женшин
НэрУше
'ние фу^
""у,ырЯ и толстОГО кц„.
!^.атакже
е сексУальные
Дисфункции...
ссоиым недержанием мочи предпо-
J ,гаКОй же патогенез. Однако на этот
;|аг:,етСшс‘стнук)Т противоречивые мнения,
счет сУ женЩин после родов выявляют-
Нер мошью ультразвуковой диагностики
сЯ С П°РНия мышцы - наружного сфинктера
ЩШ отверстия (709; 711; 796).
, Изолированное
нарушение симпатической
и парасимпатической
иннервации органов таза
Изолированное повреждение вегетативно¬
нервного сплетения органов таза может
^ггь следствием локальной инфильтрации
опухолью или оперативного вмешательства,
пеже лучевой терапии (414). Сюда относят¬
ся операции на сосудах: дистальном отделе
аорты или подвздошных артериях, брюшин¬
но-промежностные резекции прямой кишки,
удаление забрюшинных лимфоузлов, ради¬
кальное удаление кист, нефроуретрэктомии,
радикальные простатэктомии, гистерэкто¬
мии по Вертгейму и поясничные симпатэк¬
томии (709; 711). Процессы и вмешатель¬
ства в области пре- и паравертебрального
пограничного ствола или верхнего подчрев¬
ного сплетения в области мыса крестца вы¬
зывают изолированное повреждение симпа¬
тической иннервации органов таза, тогда как
процессы в малом тазу поражают тазовое
(нижнее подчревное) сплетение и таким об¬
разом одновременно симпатическую и пара¬
симпатическую иннервацию.
При изолированном поражении симпа¬
тического ствола (двустороннее поражение
пограничного ствола или верхнего под¬
чревного сплетения) отсутствует выброс
Именной жидкости в проксимальные от¬
делы уретры или, при неполном поражении,
наблюдается ретроградная эякуляция в мо-
нсиой пузырь. Так как парасимпатическая
иннервация половых органов осуществля-
^ Через тазовое сплетение, а соматомо-
Рная/соматосенсорная - через срамные
Рвы, эрекция, сокращение мышц тазового
® и способность к ощущению оргазма при
си" С0*раняются («сухой» оргазм). В этой
0дна“ии У мужчин наблюдается бесплодие,
о б07°Р°нняя поясничная симпатэктомия
мпинстве случаев не приводит к по¬
йму поражению -
водит у 50% Ю’ 1
это /о мужчин
Ьсл« в патологический
,СИЫ парасимпатические П*)0Цесс вовле-
10 сплетения, наппимеп °Л0Кна тазово¬
прямой кишки (709- 71 п П°СЛе ре'!екпии
простатэктомии ИЛИ радикальной
импотенция, а в тяжр! ^ эре1сгильная
нарушение опорожнения'* СЛучаях так*е
■ адер*Г„„чиИ;ГГ0Г0 П№1й
И Отсутствия ощущения „Р” п»“1*
лекгорный мочевой пузырГв Г РСф'
время применяются методы !1щее
простатэктомии, позволяющ„е “ить
нервные волокна и в 50% случаев предот-
ратить нарушение потенции. Нейрогенные
расстройства функции мочевого пузыря пТ
еле гистерэктомии по Вертгейму развивают¬
ся в 3/о случаев, поэтому предотвращение
нарушений функции мочевого пузыря, на¬
пример после радикальной гистерэктомии
вследствие раковой опухоли, проведенной
с применением современной техники опера¬
ции, является важной задачей гинекологов.
Нейрофизиологическая
диагностика
Локальное повреждение парасимпатиче¬
ских волокон в тазовом сплетении невоз¬
можно диагностировать с помощью нейро¬
физиологических методов. Выраженность
и локализация подобных поражений всег¬
да определяется на основании анамнеза
и клинических симптомов. Опосредованно
можно объективизировать поражение со¬
путствующих висцеросенсорных волокон
на основании отсутствия рефлекторного от-
=====
эта проба, остается
яичного симпатичес | двусторон-
ний гипо- или аи Р^шатсльМ0 выявлять
стей, который слезет„сме¬
ло данным анам , потовых желез
птпоПа кргртативной нервной системы
Поражения периферического отдела вегетативн к
Симпатический кожный рефлекс пред¬
ставляет собой возможность функциональ¬
ной диагностики симпатической системы
в области кожи. Некоторые авторы считают
возможным исследование кожного симпа¬
тического рефлекса от полового члена или
промежности для диагностики эректиль¬
ной дисфункции (344). Однако поскольку
чувствительность этого теста в настоящее
время окончательно не установлена, сим¬
патический кожный рефлекс в области про¬
межности не во всех случаях вызывается
и у здоровых лиц, а мнения о том, имеют ли
вообще амплитуда и латентный период диа¬
гностическую значимость, неоднозначны,
место этого теста в диагностике нарушений
вегетативной иннервации органов таза оста¬
ется пока неопределенным (344).
ЭМГ пещеристых тел представляет со¬
бой колебания электрических потенциалов
длительностью несколько секунд, которые
исследуют с помощью поверхностных или
игольчатых электродов от пещеристых тел
полового члена. Одновременная регистра¬
ция симпатического кожного рефлекса от
одной из конечностей позволяет отличить
ЭМГ от активности кожного рефлекса, име¬
ющей похожую конфигурацию. Генератором
импульсов на ЭМГ является гладкая муску¬
латура пещеристых тел. При нейрогенном
нарушении потенции конфигурация и ритм
этих разрядов изменены. Ценность данного
метода для диагностики нейрогенной им¬
потенции остается пока неясной (344; 794).
В отличие от вегетативной иннервации
сомагомоторная и соматосенсорная иннер¬
вация мышц тазового дна и мочеполовой
сферы хорошо доступна нейрофизиологиче¬
ской диагностике: игольчатая ЭМГ попереч¬
нополосатых мышц тазового дна, особенно
наружного сфинктера прямой кишки, а так¬
же наружного сфинктера мочевого пузыря,
позволяет надежно диагност-иронии, нейро¬
генные нарушения функции при поражении
конуса спинного мозга, конского хвоста,
крестцового сплетения или срамного нерва
и сто конечных ветвей (344; 704; 558; 794)
Магнитная стимуляция или электриче¬
ская высоковольтная стимуляция гюзволя-
кгг путем стимуляции крестцовых корешкот
определить латентный период проведет,,
моторного импульса к мышцам тазовой
дна (344). При помощи специального Ра
положения электродов, срамного элекго'
да Святого Марка можно трансректаль °
стимулировать срамной нерв и измерит°
дистальный моторный латентный периоЬ
к наружному сфинктеру прямой кишки; 0д
нако в отношении применения этого метода
имеются противоречивые мнения (344; 795)
Исследование бульбокавернозного' реф^
лекса, либо крестцового рефлекса, либо
анального рефлекса позволяет провести
функциональную диагностику рефлектор¬
ной дуги, которая включает соматосенсор¬
ные афферентные волокна и моторные эф¬
ферентные волокна срамного нерва, крест¬
цового сплетения, конского хвоста и их пе¬
реключение в крестцовом отделе спинного
мозга (795).
Наконец, диагностику соматосенсорной
иннервации половых органов проводят с по¬
мощью соматосенсорных вызванных потен¬
циалов (704; 795).
Лечение
Нарушение опорожнения
мочевого пузыря
Для лечения идиопатического стрессового
недержания мочи у женщин, в возникно¬
вении которого играют роль наряду с ме¬
ханическими факторами также поражение
моторных эфферентных волокон срамного
нерва, используют консервативные мето¬
ды лечения, например упражнения (в том
числе с применением вагинальных кону¬
сов), медикаментозные препараты - агони¬
сты а-реценторов (например, мидодрин),
а в постменопаузе эстрогены, или хирурги¬
ческие методы - с применением различных
техник гинекологических операций.
В случае «рефлекторного мочевого пузы¬
ря (переполнения пузыря) при поражени¬
ях конуса спинного мозга, конского хвосте
или тазового сплетения медикаментозные
методы лечения неэффективны. Попытки
лечения прямыми (например, карбахол) или
непрямыми (например, неостигмин. Ди'
етигмин) парасимпатомиметиками на прак¬
тике оказываются несостоятельными. Ври
неполном или потенциально обратимом
поражении можно с помощью подкожно
ш пробной дозы 0,25 мг карбахола
"НЪСКП оценить возможность его дальней-
(Р° приема внутрь. Если поражение не-
В1еГ° ;1аеТся необратимым, методом выбо¬
ре00 оС периодическая самостоятельная
mSmmm приме™™ S JjggJg-
ТИ’
K a>> мочевого пузыря, т.е. стимуляции
ри™ овых передних корешков, требует со-
кРесТ 0jj функции крестцовых парасимпа-
*°аНН х эфферентных волокон и в данном
^целесообразно.
СЛрсли в редких случаях при перифериче-
м нарушении функции мочевого пузыря
f°o иногда наблюдается при spina bifida)
оажены преимущественно моторные во-
...ши тоэлопгл пня а попоопч
локна к
мышцам тазового дна, а парасим¬
патическая иннервация детрузора мочевого
пузыря сохранна, может развиваться не¬
держание, для лечения которого успешно
применяется имплантация искусственного
сфинктера.
метопа». мю‘ им
ное наполнение пещепит* Н0СЯТСЯ пассив-
»ый выброс семс„н™дадСКУСаМН'
Нарушение опорожнения
кишечника
При полном поражении конуса спинного
мозга, конского хвоста или крестцового
Нарушения сексуальной функции
Медикаментозное лечение эректильной
дисфункции при поражении конуса спин¬
ного мозга, конского хвоста, крестцово¬
го или тазового сплетения либо срамного
нерва в настоящее время неэффективно.
Средством выбора при сохранном либидо
и желании обоих партнеров вернуть сексу¬
альные отношения в настоящее время явля¬
ется прием силденафила или сублингваль¬
ная аппликация апоморфина гидрохлорида.
Альтернативным методом служат самостоя¬
тельные инъекции папаверина или проста-
гаандина Е| в пещеристые тела, которым
пациент может обучиться под руководством
инструктора и регулярно (в случае проста-
гланднна Е| — до 2 раз в неделю) исиользо-
•ать этот метод. К возможным побочным
сплетения развивается парез как прямой
кишки, так и сфинктеров. В этом случае
опорожнение кишечника возможно только
с помощью соответствующих гигиениче¬
ских мероприятий; свечи, клизмы или руч¬
ное опорожнение в определенные моменты
времени.
При идиопатическом недержании кала
в легких случаях с успехом применяется
тренировка сфинктера с применением ме¬
тода биологической обратной связи, в тяже¬
лых случаях показано оперативное лечение,
возможна даже динамическая пластика тон¬
кой мышцы, при которой наружный сфин*
чгждаа-
РЫН риуш'р. вызывает тоническое
метрическом и»и»п п
ишгчиого кольца.
Действиям относятся локальная боль, при-
7,6 Другие нарушения функций вегетативной ^ височной
^оизодичсски развивающиеся пилориче- ^^.145!
реакции, приводящие к генерализован- Л
У образованию «гусиной кожи», наблю-
8 Степень инвалидизации при поражении
периферических нервов и нервных корешков
8.1
Экспертная оценка
Повреждения нервов чаще всего возникают
связи С несчастными случаями. При не¬
счастных случаях на производстве и в ДТП
пои этом вступает в силу закон о страхова¬
нии от несчастных случаев, за исполнение
которого отвечают профсоюзные органи¬
зации, общественные страховые объедине¬
ния, в Швейцарии - Швейцарский институт
страхования от несчастных случаев (SUVA)
и страховые органы Швейцарской конфе¬
дерации, а также другие соответствующие
организации. При некоторых повреждениях
сначала необходимо выявить причинно-след¬
ственную связь между поражением нерва
и страховым случаем. В большинстве случа¬
ев она очевидна, и тогда речь идет лишь об
оценке снижения уровня общей трудоспо¬
собности, вызванного несчастным случаем.
Для отдельных видов поражений нервов раз¬
личными авторами предложены контрольные
показатели, которые отражены в таблицах
8.1 и 8.2 в измененном нами на основании
собственного опыта виде (699; 722).
В Швейцарии в настоящее время для па¬
циентов самой большой страховой компа-
нии, занимающейся несчастными случая-
Ми на производстве, SUVA, не существует
Различий между поражением доминантной
Или недоминантной руки. Для обеих сторон
нарушение целостности нервов распределя¬
йся следующим образом: поражение луче-
ог° нерва — 25%, локтевого нерва в прок*
имальном отделе - 15%, локтевого нерва
Дистальном отделе - 10%, срединного
Z В пР°ксимальном отделе - 20% и сре-
Е ВОГо неРва в дистальном отделе - 15%-
гф ПаЧчент не получает поддерживаюше-
0с°бия после какого-либо предыдущего
^Германии СЛУЧаЯ’ 3аК°Н ° стР™нйи
1 ермании предусматривает страховые
выплаты при потере трудоспособности от
20/о и выше. Тем не менее, потеря от 10 до
/о также должна быть оценена правильно,
а не упоминаться просто как «потеря менее
20%», так как это может иметь значение при
определении компенсации в случае возмож¬
ного несчастного случая в будущем. Кроме
того, при экспертизе следует иметь в виду
и указывать возможности лечения, если их
применение позволяет ожидать улучшения
или компенсации последствий несчастного
случая.
В частных страховых компаниях града¬
ция поражений нервов происходит по так
называемой Gliedertaxe (glied - часть тела,
taxe - такса, расценка), т.е. каждое огра¬
ничение функции пораженной конечности
оценивается по отношению к полной потере
функции конечности, как, например, при ам¬
путации или полном поражении сплетения.
При утрате руки или ноги, так же как пр
плетии конечности, степень инвалидизации
составляет 70%, а менее |||ШЩ
ничение функции |ДИШ11
полного поражения 1/ | ||
ние локтевого нерва ° и ТОЛЬКо кисти
При ЩиишДВ31
или стопы степень утр ^ конечности,
отношению к ФУ *96 илИ стопЫ, при
а именно к ФУ1^ соответствует степени
этом утрата к‘40о 55% (каждая кисть/
инвалидизации or 4U до степенй
«1/2 функции стопы,7 функцни ноги» или
принципам оие трудосПОсобност .
гтпимерно 20/оуш
8 Степень
инвалидиззции при поражении периферических ^реШкОВ_
Таблица 8.1 Степень
по Gliedertaxe)
'Пораженный нерв
инвалидиззции при повреждении нервов руки (оценка в процентах или
Степень
утраты
трудоспо¬
собности
Государственное страхование
от несчастных случаев
80
50
60
30
20
30
20
20
20
30
40
30
50
50
50
50
60
70
50
Германия
ДР1
20
20
Швейцария
НдРг
15
др
75
40
60
30
25
15
30
25
20
25
25
35
30
60
60
60
60
75
60
60
80
70
60
65
30
50
25
20
10
25
20
15
20
20
30
25
50
50
50
50
65
50
50
80
70
60
30
35
25
15
25
15
20
15
80
50
50
НДР
25
15
20
15
40
Частное
страхова¬
ние (Герма-
ния)
N. accessorius
N. phrenicus
Плечевое сплетение
Тотальное поражение
Верхняя часть
Нижняя часть
N. axillaris
N. thoracicus longus
N. suprascapularis
N. radialis
: (включая трицепс)
- (включая плечелучевую мышцу)
Я (глубокая ветвь)
N. musculocutaneus
N. ulnaris
N. medianus
(проксимальная ветвь)
■ (дистальная ветвь)
N. radialis + n. axillaris
N. radialis + n. ulnaris
N. radialis + n. medianus
N. medianus ж n. ulnaris
N. radialis, n. medianus + n. ulnaris
I: (на плече)
i (на предплечье)
Контрактура Фолкманна
Утрата руки
Ш (на уровне плеча)
г (на уровне локтя)
■Утрата кисти
, ’ Доминантная рука
В Недоминантная рука
8 эаконе о государственном страховании от несчастных случаев в Германии несколько лет назад было отменено
в** ПОВРеждением доминантной и недоминантной руки на том основании, что в настоящее время
пи* я CJ“. °Т* т^)е®уется применение тонкой моторики и целенаправленной совместной деятельности обеих
лгшгик м*ппи!*ИИ ТаКЖ* *ыпа пРинята эта концепция. Это оправданно для целого ряда профессий, однако для
имеет *ГЙМНИЬ,Х С письмом или Работой с определенными предметами, парез доминантной кисти
Обстоятельства акстниы Г”* IJK°e Ж* повРеждеиие нервов на другой руке, В настоящее время с учетом этого
Обстоятельства экспертная оценка всегда должна проводиться индивидуально.
1/1 руки
2/5 руки
3/10 руки
1/5 руки
2/5 руки
3/10 руки
3/10 руки
3/10 руки
2/5 руки
4/5 руки
4/5 руки
4/5 руки
4/5 руки
1/1 руки
4/5 руки
4/5 руки
1/1 руки
4/5 руки
При сочетании нескольких повреждений
на разных конечностях каждая конечность
оценивается отдельно, бет учета общего
Действия них повреждений на трудоспо¬
собность пациента. Оценки степени инвали-
дитшши для частных страховых компаний
приведены в таблицах 8.1 н 8.2.
В отличие от государственного страхова¬
ния от несчастных случаев, которое, как пра¬
вило, гарантирует страховые выплаты при
степени утраты т рудоспособности от 20%
н выше, частные страховые компании учи¬
тывают и менее значимые последствия по
врежденнй, например, оцениваемые как I <*.
~ Степень инвалидизации
^06SedertaxJ|
"'р‘
8 процентах или
собности
^Т^ГкрёсЩОВое сплетение
Дальнее "сражение)
сничное сплетение
Истцовое сплетение
м jschiadicus
(проксимальная ветвь)
' (дистальная ветвь)
N.femoralis
N. obturatorius
щ, gluteus superior
щ. gluteus inferior
H cutaneus femoris lateralis
N.fibularis communis
N.fibularis superficial
N.Obularis profundus
N. tibialis
j (проксимальная ветвь)
* (дистальная ветвь)
Компартмент-синдром (голень)
§ -ложе разгибателей
I -все мышечные ложа
Утрата ноги
Выше колена
/ Ниже колена
Плпзшйимй ИЛИООЛГА П\/ 3 КI ПО
80
60
60
50
40
30
20
30
30
15
80
50
хование
спУчаев
Германия
75
40
60
50
45
35
10
20
20
10
25
15
20
20
50
стра-
иесчастных
Швейцар,
>ия
80
50
10
50
1/1 ноги
3/5 ноги
4/5 ноги
7/10 ноги
3/5 ноги
1/2 ноги
1/10 ноги
3/10 ноги
3/10 ноги
1/10 ноги
3/10 ноги
1/5 ноги
3/10 ноги
2/5 ноги
1/5 ноги
3/10 ноги
7/10 ноги
1/1 ноги
7/10 ноги
7/10 ноги
2/5ноги
1-3/5 ноги
если речь идет о хроническом состоянии.
Пострадавший в подобных случаях имеет
право на расчет соответствующего процента
от общей страховой суммы, так что даже
незначительные последствия повреждения
Детально рассматриваются и оцениваются
5 точки зрения их влияния на различные
Функции.
Хотя шкалы повреждения нервов и кореш-
К0В Нфают роль в экспертизе в отношении
пенсионного и социального обеспечения,
8 также в установлении степени ограниче-
иня функции, в большинстве случаев они
* ал я юте я составной частью оценки степени
жести заболевания. Контрольные цифры
оценки изолированного повреждения
Cli иФеРнчееких нервов и корешков в пер-
^•ггиве социального обеспечения пред*
жпены в таблицах 8.1 и 8.2.
и адекватной экспертной оценке по-
дений нервов следует учитывать, что
еденные контрольные цифры относятся
пному выпадению функции. При ча¬
ном поражении и нарушении чувстви-
Гти, атакже после оперативныхвме-
льств и заместительных операции эти
следует уменьшить. И наоборот,
=====
;й и контрактуру характерном
дко имеет „ периферических
жненни поражс JHap(10M боле-
:ИНДР0МЛ условливаст значитель¬
ной сиидромуУу ивалидности: так
увеличение ^ни " поверхносгиой
Таблица 8.3 Снижение трудоспособности (инвашди^яи^даМ|^1|^^нии кореЦ)Ко„
Спинальный Важнейшие нарушения функции Степень
-у-;;-,; снижения
Н*рв трудоспособ¬
ности, %
£4 Мышцы лопатки и диафрагма 5-10, при
выраженном
нарушении ды¬
хания - до зо
С5 Дельтовидная мышца, а также легкий парез сгибателей предплечья 10-20
и мышц, вращающих плечевой сустав кнаружи
££ Прежде всего сгибатели предплечья 10-20
С7 преимущественно разгибатели предплечья, иногда легкий парез 10-20
мышц предплечья
С8 Мышцы кисти, легкий парез сгибателей и разгибателей пальцев 10-20
L3 Сгибатели бедра, приводящие мышцы и сгибатели голени 10-20
L4 Прежде всего четырехглавая мышца бедра 10-25
L5 Мышцы, поднимающие стопу и пальцы, и боковые мышцы ягодицы 15-30
51 Мышцы, опускающие стопу, малоберцовые мышцы и большая 15-25
L5 + S1
Поражение
конского
хвоста
ягодичная мышца
Мышцы ягодичной области и голени 30-40
Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, парез 100
ягодичных мышц и мышц голени (при уровне повреждения от L4
и выше, кроме четырехглавой мышцы бедра)
и оценка утраты трудоспособности состав¬
ляет 0-5%, однако при присоединении хро¬
нического болевого синдрома в форме алло-
динии она возрастает до 20-30%.
Экспертная оценка повреждений кореш¬
ков (табл. 8.3) представляет сложную за¬
дачу, так как большинство мышц получают
иннервацию из нескольких сегментов и при
полном выпадении функции одного кореш¬
ка, как правило, наблюдаются лишь ча¬
стичные парезы иннервируемых им мышц.
Однако они могут суммироваться с неблаго¬
приятным окончательным результатом, как,
например, в случае поражения корешка L5,
когда слабость мышц, поднимающих стопу,
и слабость ягодичных мышц в совокупности
оказывают негативное влияние на функцию
ходьбы. Кроме того, поражение корешков
часто сопровождается хроническим боле¬
вым синдромом, который не учитывается
в приведенных в таблице 8.3 контрольных
цифрах и при значительной выраженности
может резко увеличивать степень указанно¬
го ограничения трудоспособности.
9
Литература
Abumi К, Shono Y, Kotani Y et al. Indirect poste-
1' nor reduction and fusion of the traumatic herniated
disc by using a cervical pedicle screw system,
j Neurosurg 2000; 92 (1. Suppl.): 30-7.
Adams RD. Diseases in muscle: a study in patho-
2 logy. 3rd ed. New York: Harper & Row; 1975:
112-30.
i Adar R. Compensatory hyperhidrosis after thoracic
sympathectomy. Lancet 1998;351:231-232.
4 Ahn NU, Ahn UM, Nallamshetty L et al. Cauda
equina syndrome in ankylosing spondylitis (the
CES-AS syndrome): meta-analysis of outcomes
after medical and surgical treatments. J Spinal
Disord. 2001; 14: 427—33.
5 Aker PD, Gross AR, Goldsmith CH et al.
Conservative management of mechanical neck
pain: systematic overview and meta-analysis. BMJ
1996; 313: 1291-6.
6. Alfonso I, Papazian O, Reyes M et al. Obstetric
brachial plexus injury. Int Pediatrics. 1995; 10:
208-213.
7. Allen DC, Smallman CA, Mills KR. Multifocal
acquired demyelinating sensory and motor neu¬
ropathy presenting as a peripheral nerve tumor.
Muscle Nerve 2006; 34: 373-4.
8. Al-Majed AA, Neumann CM, Brushart TM et al.
Brief electrical stimulation promotes the speed
and accuracy of motor axonal regeneration.
J Neuroscience. 2000; 4: 2602-08.
9. Alvine FG, Schurrer AE, Falls S. Postoperative
ulnar-nerve palsy. J Bone Jt Surg. 1987; A 69:
255-259.
10. Am. Assoc, of Electrodiagnostic Med. Practice
parameter. Electrodiagnostic studies in ulnar neuro¬
pathy at the elbow. Neurology. 1999; 52: 688-689.
M- Amarenco G, Lanoe Y, Ghniassia RT, Goudal H,
Perigot M. Syndrome du canal d’Alcock et nev-
ralgie perineale. Rev neural. 1988; 144: 523-526.
■ Amin A, Saifuddin A, Flanagan A et al. Radio¬
therapy-induced malignant peripheral nerve
sheath tumor of the cauda equina. Spine. 2004,
29: E506-9,
Angerer M, Kleudgen S, Grigo В et al.
HochauflOsende Sonographie des Nervus media-
nils ~ neue sonomorphologische Untersuchung-
stechnik peripherer Nerven. Klin Neurophysiol.
14 2000;31:53-58.
Antontadis G, Rath SA, Mir-Ali L et al. Erfahrungen
jj1" der endoskopischen Operation zur Behandlung
aes KarPaltunnelsyndroms. VorlSufige Ergebnisse
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
503-508°SPekt'Ven StUdle' Nervenarzt. 1997; 68:
study of normal e 'J et al. Multicenter
У , Per°neal mononeuropathy- clinical
neurophysiologic, and quality of life Lessment’
J Penpher Nerv Syst. 2005; 10- 259-268
Arroyo EJ, Scherer SS. On the molecular arch,tec-
20001 lTlTg'^ fibefS' Histochem Cel1 Bi°l
Ash P. Electrodiagnostic studies in ulnar neuropa¬
thy at the elbow. Neurology. 2000; 54:1543.
Assmus H, Hashemi B. Die operative Behandlung
des Karpaltunnelsyndroms in der Schwangerschaft.
Nervenarzt. 2000; 71:470-473.
Assmus H. Die Morton-Metatarsalgie. Ergeb¬
nisse der operativen Behandlung bei 54 Fallen.
Nervenarzt. 1994; 65:238-240.
Assmus H. 1st das Karpaltunnelsyndrom etblich?
Akt Neurol. 1993;20:138-141.
Assmus H. Korrektur- und Rezidiveingriffe beim
Karpaltunnelsyndrom. Nervenarzt. 1996; 67:
998-1002.
Aszmann OC, Winkler T, Korak К et al. The in¬
fluence of GDNF on the timecourse and extent of
motoneuron loss in the cervical spinal cord after
brachial plexus injury in the neonate. Neurol Res.
2004;26:212-218.
Aszmann OC, Dellon AL. The internal topography
of the axillary nerve: an anatomic and h.stologic
study as it relates to microsurgery. J reconstruct
Microsui&WM ~ 359-AL Anatomicaj
Щ9» ’
Reconstr Surg. 9 ^ Relationship between
Aszmann OC, Dellon two-pomt
cutaneous '998; .4/6:
discrimination. J K<-e° ■
417-421. , GrUnbeck M. Rab M,
Aszmann OC, *Co1 M Neuroma prevention by
Lassmann M, Frey . ■ experimcntal study
шИвИВ , a
in rats. J Hand Su^ ^ ^ M ReSuIts of
Aszmann OC, Kres > nerves jn diabetics.
ВШ2К pw s™
шшт
72
9 Литература
Л.лшпп ОС. Rab Щ JLulffli 1 Я al' Thc ММ 48'
my of'the pectoral nerves and the,,-
reconstniction. J Hand Suig. -UUU.
brachial plexus r
25A/5: S£kmP.I
30.
\tias SJ. Delitto A. Spinal stenosis: surgical versus
lonsurgieal treatment. Clin Orthop Relat Res.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Mana-
Hsioncn.
49.
Long-term out- 50.
52.
53.
54.
55.
56.
nonsurgteai
2006; 443: 198-207.
Atlas SJ. Keller RB.WuYAetal
comes of surgical and nonsurgica! management ot
lumbar spinal stenosis: 8 to 10 g^ggg oTJlT
maine lumbar spine study. Spme. -005,30. 93
Aurov Y, Narclii P. Messiah A et al. Serious com¬
plications related to regional anesthesia, resu ts of
a prospective survey in France. Anesthesiology.
1997;87:479-86.
Awad JN. Moskovich R. Lumbar disc herniations:
surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop
Relat Res. 2006; 443: 183-47.
Awerbuch GL Nigro MA, Sandy KR et al.
Relapsing lumbo-sacral plexus neuropathy. Europ
Neurol. 1991; 31: 348-351.
Bacon PJ, Smith SE. Cardiovascular and sweating
dysfunction in patients with Holmes-Adie syn¬
drome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993; 56:
1096-1102.
Baehring JM, Betensky RA, Batchelor TT:
Malignant peripheral nerve sheath tumor.
Neurology. 2003; 61: 696-698.
Bagley CA, Gokaslan ZL. Cauda equina syndro¬
me caused by primary and metastatic neoplasms.
Neurosurg Focus. 2004; 16: 11-8.
Banerjee AK. Sexual dysfunction after surgery for
rectal cancer. Lancet. 1999; 353: 1900-1902.
Banker BQ, Chester SC. Infarction of thigh muscle
in the diabetic patient. Neurology (Minneap.).
1973;23:667-677.
Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Whiplash injury.
Pain. 1994; 58: 283-307.
Bartolo DCC, Jarratt JA, Read NW. The use of
conventional EMG to assess external sphincter
neuropathy in man. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1983;46:1115-1118.
Bartolomei L, Carbonin C, Cagnin G, Toso V.
Unilateral swelling of the lower abdominal wall.
Unusual clinical manifestation of an upper lumbar
disc hcmialion. Acta Ncuroehir (Wien) 1992-
117(1 2): 78-9.
Bassoc C-F, The skinache syndrome. J Roy Soc
Med. 1995; 88: 565 569. 3
Вате MC, Videman T. Lumbar disc degeneration-
epidemiology and genetics. J Bone Joint Sure Am
2006; 88 (Suppl 2):3-4. gAm-
BSzner UM, Braun V. Richter HP et al
gement iatrogencr N..accessorius
Nervenarzt. 2005; 76; 462 466.
Beck M, Giess R, Magnus T et al. Progressive sudo-
Т!' ГмШ’С1ШП 1П amy°lroPhic lateral sclerosis
uN t -n ?vTSUrg Р*УсЬ'а‘гУ 2002; 73: 68 70 '
Beck Пг Die Galenischcn i iirnnerven in modenier
Beleuchtung. SudhotVs Arch Gesch Med, 1919
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
HO 114.
3:
Beekman R, Schocmaker MC, van der pi.
et al. Diagnostic value of high-resolution so'S ^
phy in ulnar neuropathy at the elbow N»jT^?gra'
2004; 62: 767-773. ' INeurol°gy.
Beekman R, Wokke JHJ, Sehoemaker MC
Ulnar neuropathy at the elbow. Neuroloev Hi
63: 1675-1680. 6У-euo4;
Beggs J, Johnson PC, Olafsen A, Watkins Cl
Cleary C. Transperineurial arterioles in hum J’
sural nerve. .1 Neuropathol Exp Neurol 1991. о,”
704-718.
Bell-Krotoski JA. Advances in sensibility evalnaf
on. Hand Clin. 1991; 7: 527-46.
Beltinger A, Riffel B, Stohr M. Fehldiagnose
«Lumboischialgie» bei Tumoren im Bereich lum
bosakraler Wurzeln Oder des Plexus lumbosacralis"
Nen-enarzt. 1989; 60: 559-564.
Bendszus M, Rieckmann P, Perez J, Koltzenburg
M, Reiners K, Solymosi L. Painful vascular com¬
pression syndrome of the sciatic nerve caused by
gluteal varicosities. Neurology. 2003; 61: 985-7
Bendszus M, Reiners K, Perez J et al. Peroneal
nerve palsy caused by thrombosis of crural veins
Neurology. 2002; 58: 1675-1677.
Benecke R, Klingelhofer J, Rieke H et al. Mini-
festationsform und Verlauf von Plexuslasionen
nach medianer Stemotomie. Nervenarzt. 1988- 59-
388-392.
Benini A. Das Karpaltunnelsyndrom und die ilbri-
gen Kompressionssyndrome des Nervus medianus.
Stuttgart: Thieme; 1975.
Bennett GJ. The role of the sympathetic nervous
System in painful peripheral neuropathy. Pain.
1991; 45: 221-223.
Beraldo S, Dodds SR. Lower limb acute compart¬
ment syndrome after colorectal surgery in prolon¬
ged lithotomy position. Dis Colon Rectum. 2006;
49: 1772-80.
Berblinger W. Die Schussverletzungen des peri-
pheren N erven systems. In: Schjeming O. Hrsg.
Handbuch der arztlichen Erfahrungen im Weltkricge
1914/18, Band 8. Leipzig; 1921; 291-313.
Berlit P, Schwechheimer K. Neuropathological
findings in radiation myelopathy of the lumbosacral
cord. Eur Neurol. 1987; 27: 29-34.
Bernhardt M. Die Erkrankungen der peripherischcn
Nerven. In Nothnagel H. Spezielle Pathologie und
Therapie, Bd. 11/1. Wien: Holder; 1895.
Bernhardt M. Neuropathologische Beobachtungen.
Dtsch Arch klin Med. 1878; 22: 362.
Berry PR, Wallis WE. Venepuncture nerve injuries.
Lancet. 1977; 1: 1236-1237.
Bcrthold C-H, Fraher JP, King RUM, Rydmark M.
Microscopic anatomy of the peripheral nervous
System. In; Dyck PJ, Thomas PK, cds. Peripheral
Neuropathy Vol. 1. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2005: 35 91.
Bertram M, Schrader JM. Developmental changes
at the node and paranode in human sural ner^f*j
morphometric and fine-structural evaluation. c
Tissue Res. 1993; 273: 499-509.
Beurskcns A.I, do Vel НС Koko A l ct al. Efficacy
■ (A ggSES lor nonspecific low back pain. J 2-week
0 1 А-month results of a randomized clinical trial
311 1997; 1/22: 2756-62.
nStaehaiyya AK, Perrin R, Guha A. Peripheral
tumors: management strategies and molecu-
1 r insights- J Neurooncol. 2004; 69: 335-49.
nhojraj S, None A. Lumbar and lumbosacral tu-
68' berculous spondy Iodise, tis in adults. Redefining
indications for surgery. J Bone Joint Surg Br
2002; 84: 530-4.
Biemond A. Femoral neuropathy. In: Vinken PJ,
69' Bruyn GW. Handbook of Clinical Neurology’
Vol. VIII. Amsterdam: North-Holland; 1970: 303.’
Bilbey JH, Lamond RG, Mattrey RF. MR imaging
7 of disorders of tbe brachial plexus. J Magn Reson
Imaging- 1994; 4: 13-18.
71 Binder DK, Smith JS, Barbara MB. Primary brachi¬
al plexus tumors. Neurosurg Focus. 2004; 16: 1-6.
72 Bischoff C. Neurophysiologische Diagnostik bei
radikularen Syndromen. Klin Neurophysiol. 2000;
31:1-8.
73. Bleecker ML, Bohlmann M, Moreland R et al.
Carpal tunnel syndrome: role of carpal canal size.
Neurology (Minneap.). 1985; 35: 1599-1604.
74. Blok BFM, Willemsen ATM, Hostege G. A PET
study on brain control of micturition in humans.
Brain. 1997; 120: 111-121.
75. Bodner G, Huber B, Schwabegger A et al.
Sonographic detection of radial nerve entrapment
within a humerus fracture. J Ultrasound Med. 1999;
18: 703-706.
76. Boehme MM, Scherbaum WA, Pfeiffer EF.
Das Tietze-Syndrom. Ein Chamaleon unter den
thorako-abdominalen Schmerzsyndromen. Klin
Wochenschr. 1988; 66: 1142-5.
77. Bong MR, Polatsch DB, Jazrawi LM, Rokito AS.
Chronic exertional compartment syndrome. Bull
Hosp Jt Dis. 2005; 62: 77-84.
78. Bontioti E, Kanje M, Lundborg G, Dahlin LB. End-
to-side nerve repair in the upper extremity of rat.
J Peripher Nerv Syst. 2005; 10: 58-68.
79. Both R, Mtihlau G, Wieczorek V. SchlaflShmung -
eine spezielle Form der akuten Drucklahmung.
Wiss Z Ernst-Moritz-Arndt-Universitat Greifswald
Med R. 1983; 32: 44-45.
80- Bdttcher J, Petrovitch A, Soros P et al. Conjoined
lumbosacral nerve roots: current aspects ofdiagno-
sis. Eur Spine J. 2004; 13: 147-51.
Bowen J, Gregory R, Squier M et al. The post-
■rradiation lower motor neuron syndrome: neurono-
82 РШ|1У or radiculopathy? Brain. 1996; 119: 1429-39.
rand PW. Tendon transfer for median and ulnar
"crve paralysis in the palm. The Orthopaedic
mics of North America. Philadelphia: Saunders;
83 |97°: 447-454.
araun V, Schrader JM, Richter HP. Erstmahger
aehwcis der MOglichkeit einer spontanen funk-
Snellen Regeneration motorischer Nerven beini
^enschen. In: Schmelzle R, Bsehorer R, eds.
1, f^'^he und Wiederherstellungschirurgie - Ein
hrbuch. Lorch: Uni-MED Verlag; 1996:48-51.
здзйа «г
Britton Wj i , f 3'542-52 mfcc,'on.
363: l209:,„CkwoodBN.Le,
86.
Leprosy. Lancet. 2004;
Brock je pi
Richkind KE, Fletcher^ Kozakewich HP
*
^'opmentalapraxiaari’sin2Cf^0ne H et al- Dc-
88 RriXuPalsy-Neurol°gy 2o£«nTatalbrachia!
«8. Brticklc W, SuckfullMp,0;^24-30'
Gewebe-p02-Messune ’ L ^enste,n W et al.
Ruckenmuskulatur Z Rhl. der versPannten
208-16 ' L Rheumatol. 1990- 49-
ИвюмйёЖав
Fischer; 1977 ensystems. Stuttgart-
91. Brunelli GA, Brunelli
of the adult nUv • ' Freoperativ-e assessment
\-]__2\ ^ exus Patient. Microsurg. 1995; 16:
92. BrnshanTHSeitoWA.M^ive reinnervation of
distal motor stumps by peripheral motor axons. Exp
Neurol. 1987; 97: 290-300. P
93. Buchberger W. Radiologic imaging of the carpal
tunnel. Europ J Radiol. 1997; 25:112-117.
94. Bunnell S. In: von Boyes JH, ed. Surgery of the
Hand. Philadelphia: Lippincott; 1970.
95. Burlacu CL, Buggy DJ. Coexisting harlequin and
Homer syndromes after high thoracic paravertebral
anaesthesia. Br J Anaesth. 2005; 95: 822-4.
96. Bums ТВ. Mechanisma of acute and chronic
compression neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK.
eds. Peripheral neuropathy, 4th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2005:1391-1402.
97. Bums TM, Dyck PJ. Aksamit AJ et al. The na¬
tural history and long-term outcome of 57 limb
sarcoidosis neuropathy cases. J Neurol Sci. 2006;
244: 77-87.
98. Cacoub P, Maisonobe T, Thibault V el al. Systemic
vasculitis in patients with hepatitis C. J Rheumatol.
2001; 28: 109-18.
99 Cahill BR, Palmer RE- Quadrilateral space syndro-
' me. J Hand Sutg. 1983; 8:65-59
1
101. Capitant D, . Jeep terminal (motor)
pression syndrome of the deep , 200r
branch of the ulnar nerve in bilung, j
249: 1441 1445- r|j jcal rac,ice. Cervical
102. Carette S, Fchlmg • 2005; 353:392-9.
radiculopathy. N E"»1J oux s d al. Epidural
103. carette S. Lee.bf* Jn,for sciatica due to hemt-
corticosterotd ' } Med. (997; 336.
a,ed nucleus pulposus. N rng
1634 1640.
Литература
104.
105.
106.
107.
108.
Сшт D, Davis PH. Distal posterior interosseous
nervesvndrome. J Hand Surg. 1985; I0A; 873-878.
Carvalho GA. Nikkhah G. Matthies C et al
Diagnosis of root avulsions in traumatic brachial
plexus injuries: Value of computerized tomography
myelography and magnetic resonance imaging. J
Neurosurg. 1997; 86: 69-76.
Cassidy JD, Carroll LI, Cote P et al. Effect of elimi¬
nating compensation for pain and suffering on the
outcome of insurance claims for whiplash injury. N
Ensl J Med. 2000; 342: 1179-86.
Cavanagli JB. Prior x-irradiation and the cellular
response to nerve crush: duration of effect. Exp
Neurol 1968; 22: 253-8.
Chagnon A, Carli P, Paris JF et al. Carpian Tunnel
Syndrome: A most unusual presentation of leishma¬
niasis. Eur J Med. 1993; 2: 314.
109. Chalk C, Saacs H. Recurrent spontaneous accessory
neuropathy. J Neurol Neursourg Psychiat. 1990;
53:621.
110. Chalk CH. Dyck PJ. Ischemic neuropathy. In: Dyck
PJ, Thomas PK, Griffin WJ et al., eds. Peripheral
neuropathy. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1993:
980-9.
Hi. Chamberlain MA, Corbett M. Carpal tunnel syn¬
drome in early rheumatoid arthritis. Ann rheum Dis.
1970; 29: 149-152.
112. Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. J Clin
Oncol. 2005; 20/23: 3605-13.
113. Chan P, Lin TH, Luo JP et al. Acute heroin into¬
xication with complications of acute pulmonary
edema, acute renal failure, rhabdomyolysis and
lumbosacral plexitis: a case report. Chinese Med J.
1995; 55: 397-400.
114. Chance PF. Inherited focal, episodic neuropathies:
hereditary neuropathy with liability to pressure
palsies and hereditary neuralgic amyotrophy.
Neuromolecular Med. 2006; 8: 159-74.
115. Chang MH, Chiang HT, Lee SSJ et al. Oral drug
of choice in carpal tunnel syndrome. Neurology
1998;51:390-393.
116. Chaudhry V, Clawson LL. Entrapment of motor
nerves in motor neuron disease: does double crush
occur? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997; 62:
117.
118.
119.
120.
121.
Chenngton M. Spectrum of neurologic complica
2005-20 nT'"8 injUrieS' NcuroRehabili,ation
Chtou HJ. Chou YH, Cheng SP et al. Cubital tunne
syndrome: diagnosis by high-resolution ultraso
n8TPmJ UuUrasound Med-17: 643-648
Uark JPM Reconstruction of the biceps brachi
194бГз4:18Г traMplantation- Bri‘ ■> Surg
KES1 Blombcr8 S « d. Tractio
tor low back pain with or without sciatica- an unds
ted systematic review within the framework of th
assesteSpine-2oo6; 3i; 1591-9
following herpes ™ ; Ncmof nT
Psychiatry. 1993; 56: 1001-3, SUf
122. Coene LN. Narakas AO. Surgical manage,,,
axillary nerve lesions, isolated or combined™-°f
other infraclavicular nerve lesions per' |Vltl
Nerve Repair and Regeneration. 1986- 3- 47_ЛГа*
123. Coessens BC, Wood MB. Levator scapulae tra'
fer and fascia lata fasciodesis for 9891 * ails"
i , lllulllt spinal
accessoty nerve palsy. J reconstr microsure l qq<
11:277-280. e- iW5;
124. Collins MP, Kissel JT. Neuropathies with system-
vasculitis. In: Dyck PJ. Thomas PK, eds. Peripheral
neuropathy. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saundem
2005:2335^104. s’
125. Colville RJI, Colin JF: Median nerve palsy afte
high brachial angiography. J Roy Soc Med IQqJ
91:387.
126. Confavreux C, Larbre JP, Lejeune E et al
Cerebrospinal fluid dynamics in the tardive cauda
equina syndrome of ankylosing spondylitis Ann
Neurol. 1991; 29: 221-3.
127. Conference Statement NIH Consensus
Development Conference. Neurofibromatosis Arch
Neurol. 1988; 45: 575-578.
128. Conti AM, Fischer SJ, Windebank AJ. Inhibition of
axonal growth from sensory neurons by excess ner¬
ve growth factor. Ann Neurol. 1997; 42: 838-846.
129. Convit J, Sampson C, Zuniga M et al. Immu-
noprophylactic trial with combined Mycobacterium
leprae/BCG vaccine against leprosy: preliminary
results. Lancet. 1992; 339: 446.
130. Conway RR, Hubbell SL. Electromyographic
abnormalities in neurologic injury associated with
pelvic fracture: case report and literature review.
Arch Phys Med Rehabil. 1988; 69: 539-541.
Cooney WP, Dobyns JH, Lindscheid RL.
Complications of Colle’s fractures. J Bone Jt Surg.
1980; 62A: 613-619.
132. Corbett M, Abemethy DA. Harlequin syndrome. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66: 544.
133. Corey JM. Genetic disorders producing compressi¬
ve radiculopathy. Semin Neurol. 2006; 26: 515-22.
134. Costa J, Graca P, Evangelista T et al. Pain and calf
hypertrophy associated with spontaneous repetiti¬
ve discharges treated with botulinum toxin. Clin
Neurophysiol. 2005; 116: 2847-52.
135. Cote P, Cassidy JD, Carroll L et al. A systematic re¬
view of the prognosis of acute whiplash and a new
conceptual framework to synthesize the literature.
Spine. 2001; 26: E445-58.
136. Cotugno D. De ischiade nervosa commentarium.
Neapel: 1764.
137. Cowdery SR, Preston DC, Herrmann DN et al.
Electrodiagnosis of ulnar neuropathy at the wrist.
Neurology. 2002; 59: 420-427.
138. Creange A, Saint-Val C, Guillevin Let al. Peripheral
neuropathies after arthropod stings not due to Lyme
disease: a report of five cases and review of the
literature. Neurology. 1993; 43: 1483-8.
139. Crino PV, Grossman Rl, Rostami A. Magnetic
resonance imaging of the cauda equina in chronic
inflammatory demyelitmting polyneuropathy. Ann.
Neurol. 1993; 33: 311-383.
rroft F1’ IPHS Щ Nlcholls'J et Ш Nerve
I40' j ndion impairment m leprosy: design, methodo-
lv and intake status of a prospective cohort study
f 2664 'ieW ЕШЦ cases m Bangladesh (The
nlndadcsh Acute Nerve Damage Study). Lcpr
r v 1999;70: 140-59.
rrnm Eh Mokri B’ Fulgham J- SP'nal manifes-
l41- :itions of vertebral artery dissection. Neurology.
2000; 55: 304-6.
Cummins CA, Bowen M, Anderson К et al
l42' suprascapular nerve entrapment at the spinoglenoid
111, in a Professional baseball pitcher. Am J Sport
Med. 1999; 27/6: 810-812.
143.
Curtis RMjEversman WW jr. Internal neurolysis
as an adjunct to the treatment of the carpal tunnel
syndrome. J Bone Jt Surg. 1973; 55A: 733-740.
,44 Cusimano MD, Bilbao JM, Cohen SM. Hyper-
trophie brachial plexus neuritis: a pathological
study of two cases. Ann Neurol. 1988; 24: 615-622.
,4S Cutts J, Lee G, Berarducci M et al. Goosebumps
' Lancet. 2002; 360: 690.
146. Dahlin LB, Meiri KF, McLean WG et al. Effects
of nerve compression on fast axonal transport
in streptozotocin-induced diabetes mellitus. An
experimental study in the sciatic nerve of rats.
Diabetologica 1986a; 29: 180-185.
147. Dahlin LB, Sjostrand J, McLean WG. Graded
inhibition of retrograde axonal transport by com¬
pression of rabbit vagus nerve. J Neurol Sci. 1986;
76:221-230.
148. Dammers JWHH, Roos Y, Veering MM et al.
Injection with methylprednisolone in patients with
the carpal tunnel syndrome. A randomised double
blind trial testing three different doses. J Neurol.
2006; 253: 574-577.
149. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M.
Injection with methylprednisolone proximal to the
carpal tunnel: randomised double blind trial. BMJ
1999; 319/7214: 884-886.
150. Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J
Med. 2006; 355: 2012-20.
151. Davies L, Spies JM, Pollard JD et al. Vasculitis
confined to peripheral nerves. Brain. 1996; 119:
1441-8.
•52. Dawson MD, Hallet M, Millender LW. Entrapment
Neuropathies. Boston: Little, Brown; 1983.
•53. De Krom MCTFM, Knipschild PG, Kester ADM
et al. Carpal tunnel syndrome: Prevalence in the
general population. J Clin Epidemiol. 1992; 45:
373-376.
54' De Krom MCTFM, Knipschild PG, Kester ADM
et al. Efficacy of provocative tests for diagnosis
of carpal tunnel syndrome. Lancet. 1991; 335:
155 n93~395'
■ De Krom MCTFM. Carpal tunnel syndrome. An
jPjjj^mi°logical study. Maastricht: Thesis med.,
Bejung Q Die Behandlung des akuten
157 ^exensclu*sses. DIA-GM. 1995; 9: 619-622.
' “eJUng B. Zehn Jahre manuelle Triggerpunkt-
mandlung in der Schweiz. SPV. 1994; 1:26-28.
A""Lh
,59'
and dee-n mann OC. Treatm 53‘ 540.
translocation Г0<Пеа1 neummas bTr°f SUperfici*l
160 n n JU3- mwinational.
S& Deilon AL Marv
. 1673-1677 Udy' Neurology. |<ад. “
162. Deilon Al Px i
education of SensatioT .°ff,Sen8*bi% and Re-
i63 SOSkp Bahimore:
163. Deilon ES, Keller kiu „< '
Validation of cutaneous’p^su're AL
surements for the eval„„;L TL ,hresho,d mea-
Plast Surg. 1997; 38-485-492 andfilnction AnD
164. Derouet H. Anatomie, Physiologie und Paiho-
nWfJB BBS Sexualfunktion.
Neurologie des Beckenbodens.
Wemheim. Chapman & Hall 1997
165. Deshmukh VR, Rekate Hl’, Sonntag VK. High
cervical disc herniation presenting with C-2
radiculopathy. Case report and review of the lite¬
rature. J Neurosurg. 2004; 100 (3 Suppl Spine)-
303-6.
166. Detwiler PW, Porter RW, Harrington TR et al.
Vascular decompression of a vertebral artery loop
producing cervical radiculopathy. Case report.
J Neurosurg. 1998; 89:485-8.
167. Devaux J, Alcaraz G, Grinspan J, Bennett V,
Joho R, Crest M, Scherer SS. Kv3.1b is a novel
component of CNS nodes. J Neurosci. 2003; 23:
4509-4518.
168. Devaux JJ, Kleopa KA, Cooper EC, Scherer SS.
KCNQ2 is a nodal K+ channel. J Neurosci. 2004;
24; 1236-1244.
169 Dieler R, SchrOder JM. Abnormal sensory and mo-
' tor reinnervation of rat muscle spindles following
nerve transection and suture. Acta Neuropathoi
lx. шлл. on-
nerve transecuon ouu г
(Berl). 1990; 80:163-171.
n
reconstmction of pre tom results
avulsion ofbmchialplexu^L^ n, ^
in reconstructive mic Mierosurg.,
Proc. 12 th Symp-Int. w
Singapore, 5.-8- Sep1; Extrapulmonary lym-
9 Литература
174
175
176
177.
178.
179
180.
181.
182.
183.
184.
Donaghy М. Lumbosacral plexus ies'ons bv DN
PJ, Thomas PK, Щ Pc' iphf. o “
Aufl Philadelphia: Saunders: 199..
Donelson R, Apnil C. Mcdcalf R e. al. A prospec¬
tive study of centralization of'umbar and rcteMcd
pain A predictor of symptomatic discs and anula
tumors of major nerves. J Neurosurg.
Drees C, Wilboum AJ, Srevens GHlMaintmnkt,-
bial neuropathies. Neurology. 2002:. . > - ■
Drouet A, Wolkenstein P, Lefaucheur JP ct al.
Neurofibromatosis I -associated neuropathies: a re¬
appraisal. Brain. 2004: 127: 1993-2009.
Droupe J. Cullen CH, Chance GQ. Posttraumatic
pain and causalgic syndrome. J Neurol Psychiat
(London). 1944; 7: 33.
Duchenne GDA. L electrisation locahsee 3eme
edit. Paris: 1872:357.
Dyck PJ, Noreli JE, Dyck PJ. Microvasculitis and
ischemia in diabetic lumbosacral radiculoplexus
neuropathy. Neurology. 1999; 53: 2113-21.
Dyck PJ, Noreli JE, Dyck PJ. Non-diabetic lumbo¬
sacral radiculoplexus neuropathy: natural history,
outcome and comparison with the diabetic variety.
Brain. 2001; 124 (Pt 6): 1197-207.
Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005: 2753 pp.
Eberhardt O, Kuker W, Dichgans J et al. HSV-2
sacral radiculitis (Elsberg syndrome). Neurology.
2004; 24/63: 758-9.
185. Ebersold MJ, Pare MC, Quasi LM. Surgical
treatment for cervical spondylotic myelopathy.
J Neurosurg. 1995; 82: 745-751.
186. Elliott KG, Johnstone AJ. Diagnosing acute com¬
partment syndrome. J Bone Jt Surg Br. 2003; 85:
625-32.
187. Ellis F. Nominal Standard dose and the ret. Br J
Radiol. 1971; 44: 101-8.
188. Encvoldson TP, Scadding JW, Rustin GJ et al.
Spontaneous resolution of a postirradiation lum¬
bosacral plexopathy. Neurol. 1992; 42: 2224-2225.
189. Engert J, Wilhelm K, Simon G. Nervenlhsionen
nach Verletzungen oberer Extremitaten im
Kindesalter. Z Kinderchir. 1980; 30( Sunni )•
117-121.
190. England JD, Tiel RL. AAEM case report 33: cos¬
toclavicular mass syndrome, Muscle Nerve 1999-
гг: 412-418.
191.
192.
193.
Engstrom JW, Layzer RB, Olney RK et al.
Idiopathic, progressive mononeuropathie in young
people. Arch Neurol. 1993; 50: 20 -23.
Erb W. Die Krankhciten der peripheren cerebrospi-
nalcn Nerven. In: von Ziemssen H. Handbuch der
speziellen Pathologic und Therapie, Bd XII/1 2
Aufl. Leipzig: 1876.
Erb W. Ueber cine eigentUmliche Lokalisation von
Lmmumgen ,m plexus brachialis. Vcrh, naturhist -
med. Ver. Heidelberg. 1874; 2:130-136.
194. Eskesen V, Rosenorn .1, Osgaard O. Atypical ct ■
tunnel syndrome with compression of the ЯЯМ
median nerves. J Neurosurg. 1981; 54: 668-669"°
195. Eurelings M, Notermans NC, Franssen H et al. MRT
of the brachial plexus in polyneuropathy assoc' 1
ted with monoclonal gammopalhy. Muscle Net-
2001:24:1312 1318. Ve'
196. Fabrc Th. Piton C, Leclouerec G et al. Entrapment
of the suprascapular nerve. J Bone Jt Sure Sm n
1999; 81/3:414-419. '
197. Fahrer H. Ludin HP, Mumenthaler M, Neiger M
The innervation of the trapezius muscle. An electro-
physiological study. J Neurol. 1974; 207: 183-188
198. Falconer MA, Lie FWP. Resection of the first rib in
costoclavicular compression of the brachial plexus
Lancet. 1962; 1: 59-63.
199. Feasby ТЕ, Burton SR, Hahn AF. Obstetrical lum¬
bosacral plexus injury. Muscle Nerve. 1992; 15-
937-940.
200. Felice KJ, Butler KB, Druckemiller WH. Cervical
root Stimulation in a case of classic neurogenic
thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve. 1999; 22-
1287-1292.
201. Fernandez E, Di Rienzo A, Marchese E, Massimi L,
Lauretti L, Pallini R. Radial nerve palsy caused by
spontaneously occurring nerve torsion. Case report.
J Neurosurg. 2001; 94: 627-9.
202. Fernandez E, Pallini R, Talamonti G. Sleep palsy
(Saturday-night-palsy) of the deep radial nerve.
Case report. J Neurosurg. 1987; 66; 460-461.
203. Ferrante MA. Brachial Plexopathies. Muscle Nerve.
2004; 30: 547-568.
204. Ferrari R, Russell AS, Richter M. Epidemiolo-
gie der HWS-Beschleunigungsverletzung. Ein
intemationales Dilemma. Orthopadc. 2001; 30:
551-8.
205. Ferrari S, Vento S, Monaco S et al. Human immuno¬
deficiency virus-associated peripheral neuropathies.
Mayo Clin Proc. 2006; 81:213-4.
206. Ferretti A, de Carli A, Fontana M. Injury of the
suprascapular nerve at the spinoglenoid notch: the
natural history of infraspinatus atrophy in volley¬
ball players. Am J Sports Med. 1998; 26: 759-763.
207. Ferrie R. Bilateral gluteal compartment syndrome
after «ecstasy» hyperpyrexia. J R Soc Med. 2000;
93: 260.
208. Filier AG, Kliot M, Howe FA et al. Application
of magnetic resonance neurography in the evalu¬
ation of patients with peripheral nerve pathology.
J Neurosurg. 1996; 85: 299-309.
209. Flor H, Elbet T, Knecht S et al. Phantom-limb pain
as a perceptual correlate of cortical reorganization
following arm amputation. Nature. 1995; 375/6531.
482-484.
210. Foerster O. The dermatomes in man. Brain. 1933,
56; 1-39.
211. Foerster O. Die Symptomatologie und Therapie der
Kriegsverletzungen der peripheren Nerven. Dtsch
Nervenheilk. 1918:59:31 -172.
212. Foerster O. Kriegsverletzungen des ROcken-
marks und der peripheren Nerven. In: Schjerning
O, Hrsg. Handbuch der arztlichen Erfahrungcn
577
7
1914/18, Band 4. L
213.
2lk
215-
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
Й9.
230.
^P'-'g; 1922:
O. Die Symptomatologie der
huflvcrletzungen «ter peripheren Nerven. in:
Lewa
Vol.
I mm
235-332-
poei'stcr
SChU|ndoWsky M, ed. Handbuch der Neurologic
2 Berlin: Springer; 1929:975.
Foley KM. Woodruff JM, Ellis FT et al. Radiation-
I malignant and atypical peripheral nerve
‘h ath tumors. Ann Neurol. 1980; 7:311-8.
fe Forestier N, Mouton P, Maisonobe T et al.
Lndrome du defile thoraco-brachial a forme neu-
fologique. Rev Neurol. 2000; 156: 34-40.
Lmaee BD. Sonography of peripheral nerves of
the extremities. Radiol Med. 1993; 85; 162-167.
Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Cochrane
review on the role of surgery in cervical spondylotic
radiculomyelopathy. Spine. 2002; 27: 736-47.
Fox MW, Onofrio BM, Kilgore JE. Neurological
complications ankylosing spondylitis,
j Neurosurg. 1993; 78; 871-8.
Franck WM, Schick CH, Hennig FF. Das gene-
ralisierte Kompartmentsyndrom nach exzessivem
Trinken. Nervenarzt. 2005; 76: 327-330.
Frank B, Klingelhofer J, Benecke R, Conrad B. Die
thorako-abdominale Manifestation der diabetischen
Neuropathie. Nervenarzt. 1988; 59: 393-7.
Frank B, Lorenzoni E. Phantomerleben und
Phantomschmerz. Fortschr Neurol Psychiat. 1992;
60: 74-85.
Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C et al.
Outcome of surgery for thoracic outlet syndro¬
me in Washington State workers compensation.
Neurology. 2000; 54:1252-1257.
Freccero D, Donovan DJ. Adjacent segment dege¬
neration at T1-T2 presenting as chest pain: case
report. Spine. 2005; 30: E655-7.
Freilinger G, Gruber H, Holle J, Mandl H. Die
Technik der «sensomotorisch» differenzier-
ten, interfaszikularen Naht peripherer Nerven.
Handchirurgie. 1975; 7: 133-137.
Frey M, Giovanoli P, Michaelidou M. Functional
upgrading of partially recovered facial palsy
by cross-face nerve grafting with distal end-to-
side neurorrhaphy. Plast Reconstr Surg. 2006; 117:
597-608.
Frey M, Giovanoli P. End-to-side neurorrhaphy of
sensory nerves. Eur J Plast Surg. 2003; 26: 85-88.
Frey M, Gruber H, Happak W et al. Ipsilateral
and cross-over elongation of the motor nerve by
nerve grafting: An experimental study in sheep.
Plast Reconstr Surg. 1990; 85: 77-89.
Frey M, Gruber H, Holle J, Freilinger G. An expen-
mental comparison of the different kinds of muscle
reinnervation: Nerve suture, nerve implantation,
and muscular neurotization. Plast Reconstr Surg.
1982; 69: 656-667.
riede RL. Relation between myelin sheath thick¬
ness, internode geometry, and sheath resistance.
Exp Neurol. 1986; 92: 234-247.
Hohse F, Frankel M (eds.). Die Muskeln des
'enschlichen Armes. Jena: Fischer; 1908.
232- Froment J gS* 1 &Ч- 1967 49 WUresof
iSSSijSs
233 9Й enS'°n'I^ncur„l. ,UC^
3y Garbactio r r, 5’
MalfunctionofthejntaciasS ^Isrud EW
children Arch c 4C* ^,aPhrajmi in inf
234- Oarcia-D?a » l972- Щ!g and
23S
455. Garfinkel MS , .
based interventio/for Yoga"
a randomized trial JAMA Toos^i ”e syndrome:
GelbermanRH.He~98;®:.1M>->«)3.
239
63:380-383. -
I Ipssa
238.
am 1ШВИ Neurologen und benarzte
972-9753 895' * Р8УСЫа'NetVenkr'1895; 27:
Gerritsen AAM, de Krom MCTFM, Struijs MA
et al. Conservative treatment options for carpal tun¬
nel syndrome: a systematic review of randomised
controlled trials. J Neurol. 2002; 249:272-280.
240. Gezen F, Kahraman S, Canakci Z et al. Review of
36 cases of spinal cord meningioma. Spine. 2000;
25:727-31.
Gibbons KJ, Soloniuk DS, Razack N. Neurological
injury and patterns of sacral fractures. J Neurosurg.
1990; 72: 889-893.
Gilbert A, Tassin JL. Reparation chinirgicale du
plexus brachial dans la paralysie obstetricale.
Chirurgie. 1984; 110: 70-75.
Gilbert A. Resultats de lesions .obstetricales' ex-
pdrimentales du plexus brachial. Communications
la 7eme Reunion du Groupe pour FAvancement de
241.
242.
243.
244.
245.
246
pernuclliaics UU piCAua -
la 7eme Reunion du Groupe pour FAvancement de
la Microchirurgie (GAM), Lausanne,Avril (I в b
Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters UK,
LaGuardia JJ et al. Neurologic ™mplica.,onso
. . . f ..«•Inalla.WKtPr vifliS. N tn^l J
LaGuardia JJ et И
the reactivation of varicella-zoster virus.
Med. 2000; 342:635-45.
: Rab M,
,„.nerve ratio in functional
muscle-to n‘-r\ Microsurg.
plantation. J Reconsu
21-27. „ Meuli-Simracn C,
247. Giovanoli P, Ko11^ 1 M Meyer V, Frey M.
Haslik W, M/,el“C0kmScevluationofe
Functional >№0 reinnervation
side neurorrhaphy
Reconstr Surg. - И Жл (fhiara et al. D)C
tunnel syndro-
Neurol .1993;
:nd-to-
Plasl
Reconstr Surg. 200 , Venut0 chiara
248. Girlande P. *!^ jdiopatftte carpal tunne
me: short-and long
240: 187-190
9 Литература
249
250.
251.
252.
253.
254.
Cilasby МЛ, Gschmcissncr SE, Hitchcock WI ct a|.
A comparison of nerve regeneration t lroug с Щ
and muscle grafts in rat. Neuro-Orthop.
tinann №. Whitley RJ. Neurologic ™n.fesla-
tions of varicella and herpes zoster. Schdd
WM, Whitley RJ. Durack DT. eds. ’nfcct.ons °f
,he central nervous system, 2nd ed. Phi adelph.a.
Lippincott-Raven Publishers; 1997; 9! 105.
Goldfarb SJ, Kaeding CC. Bilateral acute-on-
chrome exertional lateral compartment syndrome
of the leg: a case report and review of the literature.
Clin J Sport Med. 1997; 7: 59-61.
Goodson JD. Pudendal neuritis from biking. N Engl
J Med. 1981; 304: 365. .
Gordon H, Rich H, Dcutschberger J et al. The im¬
mediate and long-term outcome of obstetric birth
trauma. I. Brachial plexus paralysis. Amer J Obstet
Gynee. 1973; 117:51-56.
Goulding PJ, Schady W. Favourable outcome in
non-traumatic anterior interosseous nerve lesions.
J Neurol. 1993; 240: 83-86.
255. Gozal Y, Pomeranz S. Sciatic nerve palsy as a
complication after acoustic neurinoma resection
in the sitting position. J Neurosurg Anesthesioi.
1994; 6: 40 42.
256. Grahmann F. Zur ischamischen Neuropathie
bci peripherer arterieller Verschlusskrankheit
bei Patienten ohne und mit Diabetes mellitus.
Theorie und Forschung Bd. 453, Medizin Bd.12.
Regensburg: Bodcrer; 1997.
257. Grant G, Britz GW, Goodkin R et al. The utility
of MR1 in evaluating peripheral nerve disorders.
Muscle Nerve. 2002; 25: 314-331.
258. Green DP. Diagnostic and therapeutic value of
carpal tunnel injection. J Hand Surg. 1984; 9A:
850-854.
259, Greenberg MK, McVey AL, Hayes T. Segmental
motor involvement in herpes zoster: an EMG study.
Neurology. 1992; 42: 1122-3.
260. Greenfield J, Rea J, llfcld F. Morton’s interdigi¬
tal neuroma. Indications for treatment by local
injections versus surgery. Clin Orthop. 1984; 185:
142-144.
261. Greening J. Smart S. Leary R et at. Reduced mo¬
vement of median nerve in carpal tunnel during
wrist flexion in putients with non-specific arm pain
Lancet. 1999; 354: 217-218.
262. Griffin JW. Vasculitie neuropathies. Rheum Dis
Clin North Am. 2001; 27; 751-60.
263. Grisold W. Piza-Katzer H. Jahn R et al. lntraneural
264.
nerve metastasis with multiple mononeuropathies
J Pcriphcr Nerv Syxt. 2000; 5:163-167.
Groen RJ. Non-Operative treatment of xpontancout
spinal epidural hematomas: a review of the litera¬
ture and a comparison with operative cases Acts
Neurochir(Wtcn). 2004; 146: 103- 10.
265. Orube BJ, Heimbaeh DM, Engrev LH et al
Neurologic consequences of electrical burns
J trauma, 1990; 30: 254 258.
266. Gruber H. Identification of motor and senso
funiculi in cut nerves and their selective rcunl У
Br J Plasl Surg. 1976; 29: 70-73.
267. Grumme T, Kolodzieczyk D. Komplikationen i
der Neurochirurgic, Bd. I. Wirbelsaulen-, Schmerz
und Ncnenchirurgie. Berlin: Blackwell; 1994
268. Guyon F. Note sur une disposition anatomiqUe
propre a la face anterieure de la region du poignet
et non encore ddcrite. Bull soc anal Paris. 1861-
36: 184-186.
269. Haanpad M, Dastidar P, Weinberg A et al. CSF and
MRI findings in patients with acute herpes zoster
Neurology. 1998; 51: 1405-11.
270. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G et al. Bed rest for
acute low-back pain and sciatica. The Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2005; 4.
271. Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G et al. The updated
cochrane review of bed rest for low back pain and
sciatica. Spine. 2005; 30: 542-6.
272. Hahn K, Sirdofsky M, Brown A, Ebenezer G, Hauer
P, Miller C, Polydefkis M. Collateral sprouting of
human epidermal nerve fibers following intracu-
taneous axotomy. J Peripher Nerv Syst. 2006; 11:
142-147.
273. Haldeman S, Dagenais S. Cervicogenic headaches:
acritical review. Spine J. 2001; 1: 31-46.
274. Hall S. Mechanisms of repair after traumatic
injury. In: Dyck PJ, Thomas PK, eds. Peripheral
Neuropathy, Vol. 2. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2005: 1403-1433.
275. Halliwill J, Hewitt S, Joyner M et al. Effect of va¬
rious lithotomy positions on lower-extremity blood
pressure. Anesthesiology. 1998; 89: 1373-1376.
276. Halperin JJ. Lyme disease and the peripheral ner¬
vous system. Muscle Nerve. 2003; 28: 133-43.
277. Halperin JJ, Volkman DJ, Luft BJ et al. Carpaltunnel
syndrome in Lyme borreliosis. Muscle Nerve.
1989; 12: 397-400.
278. Hampl KF, Schneider MC, Ummenhofer W.
Transient neurologic Symptoms after spinal anest¬
hesia. Anesth Analg. 1995: 81: 1148-53.
279. Hansen K, Schliack H. Segmentate Innervation.
Ihre Bcdeutung flir Klinik und Praxis. Stuttgart:
Thiemc; 1962.
280. Hansky B, Murray E, Minami К et al. Delayed
brachial plexus paralysis due to suclavian pseudo¬
aneurysm after clavicular fracture. Europ J Cardio
Thoracic Surg. 1993; 7: 497-498.
281. Hardegger F, ScgmUllcr G. Isch8mische Nekrose
der tiefen Untcrarmstrccker: ein seltcnes
Compartment-Syndrom. Schweiz Med Wschr.
1982; 112; 1549 1556.
282. Haupt WF, Intraoperative LagerungsschSden des
Nervus ulnaris bei anatomischcn Varianten. Dtsch
med Wschr. 1989; 114:1789 -1792.
283. Haussmunn P Die taszikulare Dekontpression des
Nervus medianus im Bcreich des Ellcnbogens.
Operative Orthopfldic und Traumatologic. 1993;
5; 155 161.
284. Hawkcs CH, Thorpe JW. Acute polyneuropathy due
to lightning injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry-
1992; 55: 388-90.
579 >
286-
287.
288-
289-
290-
291.
292.
293.
294.
295.
296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.
303.
304.
, H Campbell AW. The pathology 0f herpes
and i‘s bearing on sensory localisation
ИГ 1900: 3: 323 -53.
BdH Die Sensibi 11 talsstfirungen der Haut bei
Hca alerkrankungen. Berlin: Hirschwald; 1898.
^ftv TR. Nelson KA, Hatch TR et al. Acute lum-
Vе „cra\ nlexopathy in diabetic women after renal
plantation. J Urol. 1"°; 143: 107-109.
Heimkes B. R°scl P Stotz S, Wolf K. The proximal
a Histal tarsal tunnel syndromes. Int Orthon
?SIC0T). 1987; 11: 193-196.
Henlin JL, Rousselot JP, Monnter G et al. Syndrome
nalaire du nerf sus-scapulaire dans le defile
Cpino-glen°idien. Rev Neurol. 1992; 148:362-367.
Hennig R- Late reinnervation of the rat soleus
muscle is differentially suppressed by chronic
stimulation and by ectopic innervation. Acta
Physiol Scand. 1987; 130: 153-60.
Henriques T, Olerud C, Petren-Mallmin M et al.
Cauda equina syndrome as a postoperative com-
lication in five patients operated for lumbar disc
herniation. Spine. 2001; 26: 293-7.
Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term
effects of specific stabilizing ecercises for first-
episode low back pain. Spine. 2001; 26: E243^48.
Hiemer R, Becker M, Berger A. Indikationen und
Ergebnisse der operativen Therapie bei geburtstrau-
matischen Lasionen des Plexus brachialis. Handchir
Mikrochir Plast Chir. 2005; 37: 323-331.
Hill NA, Howard FM, Huffer BR. The incomplete
anterior interosseuous nerve syndrome. J Hand
Surg. 1985; 10A: 4-16.
Hiltunen PH, Airaksinen MS. Sympathetic cho¬
linergic target innervation requires GDNF family
recetor GFR alpha 2. Mol Sci Neurosci. 2004; 26:
450-457.
Hirayama K, Tokumaru Y. Cervical dural sac and
spinal cord in juvenile muscular atrophy of distal
upper extremity. Neurology. 2000; 54: 1922-1926.
Hoeller U. Bonacker M, Bajrovic A et al. Radiation-
induced plexopathy and fibrosis. Strahlenther
Onkol. 2004; 10: 650-654.
Hoffmann P Ueber eine Methode, den Erfolg einer
Nervennaht zu beurteilen. Med Klin. 1915; 11:359.
Hogan QH, Abram SE. Neural blockade for dia¬
gnosis and prognosis. A review. Anesthesiology.
1997; 86:216-41.
Holland NR. «Toilet seat» sciatic neuropathy. Arch
Neurol. 1999; 56: 116.
Holler M, Hopf HC. Posttraumatische Synkinesien
tnvischen Zwerchfell und Muskeln des Plexus bra¬
chialis. Dtsch Z Nervenheilk. 1968; 193: 141 53.
Hollis PH, Malis LI, Zappulla RA. Neurological
deterioration after lumbar puncture below complete
spinal subarachnoid block. J Neurosurg. 1986; 64:
253-6.
Holzgraefe M, KlingelhOfer J, Eggert S, Benecke
■ ’ur chronisehen Neuropathie des N. suprascapu
, 18 hei Hochleistungssportlem. Nervenarzt. 19 ,
39: 545-548.
"°me JB, Skajaa K, Home K. Incidence of lesions
the saphenous nerve after partial or compe
306
ура
stripping of iho 1 M
issues
зо».
309 uUgenhe,lk- '«W;?: 19П9Г Ki“
J09. Horowitz SH Pprnt. ,
gia secondary to ЕмЩЕ? 'ЩЩ and «■*
1994; 44: 962-4 vemPuncture. Neurology
5,0
2005; 31-415-7 Ven,Puncture4 Muscle Nerve.
31L Hoyfc CHV, Lincoln J Bumstoekr.xi ,
312 tercel Dekker, 1994.
; onk.™alK| .u HancockSL«al.Post-irradiation
™Lp , x Pat, y m'micS Momenmgeal mmor
on MRI. Neurology. 2003; 60:1694-1696.
313. Hsu JD. Brachial plexus injury followine barbitu¬
rate overdose. Report of three cases with”five-year
follow-up. J Bone Jt Surg. 1979; 61 A: 1252-1253.
314. Hu MTM, Shaw CE, Evans S et al. Acute sciatica
with an infective cause. J Roy Soc Med 1998- 9T
87-88.
315. Huber E, Stoll T, Ehrat В et al. ZuverlSssigkeit
und Normperzentilen einer neuen isometrischen
Muskelkraflmessmethode, Physiotherapie. 1997;
316.
317.
«““'Vi ь, ututi i, ьшat u ci al, £.UVCHdbalglkcu
und Normperzentilen einer neuen isometrischen
Muskelkraflmessmethode, Physiotherapie. 1997;
5:29-39.
Hudson DA, Boome R, Sanpera 1. Brachial plexus
injury after median sternotomy. J Hand Surg Amer.
1993; 18:282-284.
Huftmann G, Leven B. N. Interosseus-anterior-
Syndrom. Bericht fiber 4 eigene und 49 Falls aus
л*. I Клим? 1 Neurol. 1976:213:317-326.
318.
319.
320.
Syndrom. Bericht fiber 4 eigene und 49 Falls aus
der Litcratur. J Neurol. 1976; 213; 317-326.
Hui ACF. Wong S, Leung CH et al. A randomized
controlled trial of surgery vs steroid motion for
Hut Air. wong a, w.»*4RE . 7 .
Ssfassssete
ofthepelv^Apo Scand m. SuppL
anatomical study. Acta v.
429: Et, u w ri Neurologic complications of
Huler KKH. И*8 d ,^trogctiic neurotogy
spinal surgery. In. . nn; 1998; 105 74.
Boston: Butterworth- AJams ah et al.
Hurwitz EL, of the cervical
..-.„tm.btion and wofthc literature.Spme.
321.
1996' 21: 1746-59. Upper extremity
. • ПТ McChntOD MA- VIA loot;
322.
3;
ет-;J hM'suns
l23.
USA. 1443;
j.CollmannH^^,3^
■ : 173-8.
КЯЖИМН1
9 Литература
324.
326.
327.
328.
329.
330.
331.
332.
333.
334.
335.
336.
337.
338.
339.
340.
341.
Hwang К, .lung СУ. 1 ее W.I, С hung 1Н Л Ц lute al
eutaneous branch of'the fourth mtereostal nerve e-
lating to transaxillary augmentation imunmoplasty.
Ann Pla.st Surg. 2004; 53: 27 -30.
Hynes Jl. Jackson A. Atraumatic gluteal ёЩЬДО
ments syndrome. Postgraduate Medicine. 1994,
Hbrgane G, Zlotnik V. Harari I et al. Distal medial
plantar neuropathy in infantry soldiers. Neurology.
2006; 67: 916.
Inman VT, Saunders JBC. Referred pain from ske¬
letal strukturcs. J Nerv Mcnt Dis. 1944; 99; 660 7.
Ismael SS Amarcnco G. Bayle В et al. Postpartum
lumbosacral plexopathy limited to autonomic and
perineal manifestations: clinical and elcctrophy-
siological study of 19 patients. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2000; 68: 771 -773.
Iwasaki Y, Shiojiina T, Tagaya N, Kobayashi T,
Kinoshita M. Effect of transforming growth factor
beta I on spinal motor neurons after axotomy.
J Neurol Sci. 1997; 147: 9-12.
Jabaley ME, Wallace WH, Heckler FR. Internal to¬
pography of major nerves of the forearm and hand:
A current review. Hand J Surg Am. 1980; 5: 1-18.
Jacobs JM, Laing JH, Harrison DH. Regeneration
through a long nerve graft used in the correction of
facial palsy. A qualitative and quantitative study.
Brain. 1996; 119; 271-279.
Jacobson RR, Krahenbuhl JL. Leprosy. Lancet.
1999; 353: 655-60.
Jaecklc KA. Neurological manifestations of neo¬
plastic and radiation-induced plexopathies. Sent
Neurol. 2004; 24: 385-393.
Jarvik JG, Yuen E, Haynor DR et al. MR nerve
imaging in a prospective cohort of patients with
suspected carpal tunnel syndrome. Neurology.
2002; 58: 1597-1602.
Jellema K, Tijsscn CC, van Gijn J. Spinal dural
arteriovenous fistulas: a congestive myelopathy that
initially mimics a peripheral nerve disorder. Brain.
2006; 129: 3150-64.
Jensen RL. Cauda equina syndrome as a post¬
operative complication of lumbar spine surgery.
Neurosurg Focus. 2004; 16: c7.
Jen/.er G. Klinischc Aspekte und neurologischc
Bcgutachlung beim Zustand nach Bcschle-
unigungsmeehanismus an der HalswirbelsSule.
Ncrvcnarzt. 1995: 66: 730-35.
Jetzer T, Dellon LA. Milterhauser MD. The use of
PSSD testing in comparison to vibrotactilc testing
of Vibration exposed workers. Cent Eu J Public
Health. 1995; 3/SuppI.: 49-51.
Jia J, Pollock M, Jiu J. Cold injury to nerves is
ttot due to ischaemia alone. Brain. 1998’ 121*
989 1001. • Г*'
Jimbo H, Asamoto S, Mitsuyama T et al. Spinal
chronic subdural hematoma in association with
««.coagulant therapy: „ ease report and literature
review. Spine, 2006; 31: El84 7
Jog MSy JE. Berry H, Femoral neuropathy
2138 42ftnSP <m‘HUOn СВП 1 NcUro1 Sci- »994i
342. Jordan SE. Aim SS, Freischlag ,1 cl al, Selective bn
tulimim chcmodcncrvation of the scalene muscl
for treatment of neurogenic TOS. Ann Vase Si
2000;14:365-369.
343. Jose RM, Bragg T, Srivastava S. Ulnar nerve
compression in Guyon’s canal in the presence of
a tortuous ulnar artery. J Hand Surg [Br], 2006-
31:200-2.
344. Jost W, Hrsg. Neurologic des Beckenbodens
Weinlieim: Chapman & Hall; 1997,
345. Jugcnheimer M, Jungingcr T. Endoscopic subfa¬
scial sectioning of incompetent perforating veins
in treatment of primary varicosis. World J Sure
1992; 16: 971-975.
346. Kaiboriboon K, Olsen TJ, Hayat GR. Cauda equi¬
na and conus medullaris syndrome in sarcoidosis
Neurologist. 2005; 11; 179-83.
347. Kanai H, Hirakawa M, Arimura Y et al. Ilioinguinal
neuralgia complicating percutaneous renal biopsy
J Neurol. 2001; 248: 708-709.
348. Kandenwein J, Richter H-P, Antoniadis G. 1st ein
chirurgisches Vorgehen bei traumatischen Lasionen
des Ramus superficialis N. radialis Erfolg verspre-
chend? Nervenarzt. 2006; 77: 175 -180.
349. Kasahata N, Hanaue K, Kamei T. Sarcoidotic trun¬
cal neuropathy. Intern Med. 2005; 44: 684.
350. Katirji B, Wilbourn AJ, Scarberry SL et al.
Intrapartum maternal lumbosacral plexopathy.
Muscle Nerve. 2002; 26: 340-347.
351. Katirji MB, Mason-Katirji P. Proximal ulnar mo¬
noneuropathy caused by conduction block at Erbs
point. Arch Neurol. 1988; 45: 460-461.
352. Kehrer E. Die Armlithmungen bei Neugcborenen.
Stuttgart: Enke; 1934.
353. Kele H, Verheggen R, Bittermann HJ et al. The
potential value of ultrasonography in the evaluation
of carpal tunnel syndrome. Neurology. 2003; 61;
389-391.
354. Kent КС, Moscucci M, Gallagher SG et al.
Neuropathy after cardiac catherization: incidence,
clinical patterns and outcome. J Vase Surg. 1994;
19: 1008-1014.
355. Kesselring J. Am Arbeitsplatz entstandene
DrucklShmungen peripherer Nerven. Analyse der
SUVA aus den Jahren 1965 -1977 [Diss. med.].
Bern; 1981: 1-45.
356. Khan AM, Girardi F. Spinal lumbar synovial cysts.
Diagnosis and management challenge. Eur Spine J.
2006; 15: 1176 82.
357. Khan SY, Hilton-Joncs D, Rigby Shirley P. A swol¬
len calf. Lancet. 2005; 365: 1662.
358. Killer HE, Hess K. Natural history of radiation-
induced brachial plexopathy compared with
surgically treated patients. J Neurol. 1990; 237:
247-250.
359. Kiloh L, Nevin S. Isolated neuritis of the anterior
interosseous nerve. Brit Med J. 1952; 1: 850 851.
360. Kim DH. Cho YJ, Ryu S et al. Surgical Management
and Results of 135 Tibia! Nerve Lesions at the
Louisiana State University Health Sciences Center.
Neurosurgery. 2003; 53: 1114 1125.
. p| | Clw YJ, Tiel RL. Surgical Outcomes of
Я ШИ Accessory Nerve Injuries. Neurosurgery
; -. nу 53: 11 °G-1 1l3-
20 ‘ pH, Mui*oV‘c
362- ^ non-ncural sheath nerve tumors: 30-year
pC!!>ricnce В Lwuisiana Stalc University Health
e ences Center. J Neurosurg. 2005; 102: 256-266.
lUrn DIE Murovic JA, Tiel RL et al. Intrapclvic
363. И thigh-level femoral nerve lesions: manage-
an„,, and outcomes in 119 surgically treated cases
TNeurosurg- 2004; i°0: 989 996.
Kim DH, Murovic JA, Tiel RL et al. Surgical
364’ Management of 33 Ilioinguinal and Iliohypogastric
Neuralgias at Louisiana State Unversity Health
Sciences Center. Neurosurgery. 2005; 56: 013-
fflj pH, Murovic JA, Tiel RL. A series of 397 pe-
365 ripheral neural sheath tumors: 30-year experience at
Louisiana State University Health Scienes Center,
j Neurosurg. 2005; 102; 246-255.
366 Kim DH, Kam AC, Chandika P et al. Surgical ma-
3 nagement and outcomes in patients with median
nerve lesions. J Neurosurg. 2001; 95: 584-595.
367 Kim DH, Kam AC, Chandika P et al. Surgical
management and outcomes in patients with radial
nerve lesions. J Neurosurg. 2001; 95: 573-583.
368 Kim DH, Kam AC, Chandika P et al. Surgical ma¬
nagement and outcomes in patients with median
nerve lesions. J Neurosurg. 2001; 95; 584-595.
369. Kleihues P, and Cavanee WK. Pathology &
Genetics: Tumours of the Nervous System. Lyon;
1ARC; 2000; 314.
370. Kline DC, Hudson AR. Nerve Injuries. Philadelphia;
Saunders WB Comp.; 1998.
371. Kline DG. Civilian gunshot wound to the brachial
plexus. J Neurosurg. 1989; 70: 166-174.
372. Klotz L. Cavemosal nerve mapping: current data
und applications. BJU Int. 2004; 93: 9-13.
373. Klumpke A. Contribution a l’etude des paralysies
radiculaires du plexus brachial. Rev Med Paris.
1885;5:519-596, 739-790.
374. Knossalla F, Nicolas V, Tegenthoff M.
Suprascapular nerve entrapment in a canoeist. Arch
Neurol. 2006; 63: 781.
375. Koehler PJ, Buseher M, Rozeman CAM et al.
Peroneal nerve neuropathy in cancer patients, a
paraneoplastic syndrome? J Neurol. 1997; 244.
328-332.
376- Koes BW, Asscndclft WJJ, van der Heijden GJM
ct al. Spinal manipulation for low back pain: an up¬
dated systematic review of randomized controlled
trials. Spine. 1996; 21; 2860-73.
7' Koflman B, Junck L, Elias SB et al.
Polyradiculopathy in sarcoidosis. Muscle Nerve.
3- 1999; 22: 608-13.
■ Koller RL, Blank NK. Strawberrypicker’s palsy-
37o 7ch Neurol (Chic.). 1980; 37: 320.
Кореи HP. Thompson WAL. Peripheral Entrapment
Neuropathies. Baltimore: Williams & Wilkins,
1963.
3X1
382.
of patients with
isips#
Mylly,a vv-
‘native sudy of patients withV'0^1'^ quan'
infarct,on. Neurology 1993 Iv n,'*pheral braia
Щ Ко* RG, Straus SE P0,l: ‘2IM2U
thogenesis, treatment an! „T IPI ~ P*
Med. 1996- 335- 32-42 d P nllon- N E"gl J
!,i' 38 hEf, ««*
387. Krag C. Isolated paralysis of the flexor pollicis
longus muscle. Scand J Plast Reconstr Surgery
1974; 8: 250-252. 8 '
Kramer J. Bandscheibenbedingte Erknmkungen.
Ursachen, Diagnose, Behandlung, Vorbeugung,
Begutachtung. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1997.
Kriimer R, Wild A, Haak H et al. Classification and
management of early complications in open lumbar
microdiscectomy. Eur Spine J. 2003:12:239-246,
390. Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hema¬
toma: a literature survey with meta-analysis of 613
patients. Neurosurg Rev. 2003; 26:1-49.
391. Kretschmer H. Traumatologic der peripheren
Nerven. Berlin: Springer, 1984.
392. Krishnan KG, Pinzcr T, Schaekert G. The trans-
axillary approach in the treatment of thoracic outlet
syndrome: a neurosurgical appraisal. Zentralbl
Neurochir. 2005; 66:180-9.
KrOcke W. Pathologie der peripheren Nerven.
Handbuch der Neurochirurgie, Bd V1I/3. Be
Springer, Lhc «burner»; A com-
1999; 60/7:2035-204*. H et at.
Ktlmpers P. ,en I sdtcne Ursache
Sakrale Ncrvenwurze/у Fa|lbcricht und
von Blasenfunklionss dumg ^ n ,72.5
L iieraturilbcrsicht. A c ML. Lumbosacral
388.
389.
393
394.
395.
396
23: 1757 1700- pWi ,,reqU(mcy andse-
,g7 Kwon UK- M;y " me according »,evc
MNeumfib^fC0,ne * 18
398
,f°pp JR, Alexander AH, Turocy RH et al. The use
lumbar extension in the evaluation and treatme
0f cervica
ClinNeurop
Labauge R- | ШИВ® „
eutsse-
9 Литература
Lachiewiez PF. Latimer HA: Rhabdomyolysis
following total hip arthroplasty. .1 Bone Joint Sutg
Brit 1991; 73: 576-574.
Lamv C Mas JL. Varet В et al. Postradiation lower
motor neuron syndrome presenting as moimmel.c
amyotrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991,
54: 648-9.
Langer U. Verbreitung und Behandlung neu-
rologischer Erkrankungen und Schadtgungen
zwisclien 1914 und 1945. Ein Beitrag zur
Entwicklungsgeschichte des deutschen
SanitStsdienstes [Diss. med.] Leipzig; 1991.
Lantos PL, Vandenberg SR, Kleihues P. Tumours
of the nervous System. In: Graham DI, Lantos PL,
eds. Greenfield’s Neuropathology, Vol. II. London:
Arnold; 1997: 583—879.
Lanz U, Feldcrhoff J. Ischamische Kontrakturen
an Unterarm und Hand. Handchir Mikrochir Plast
Chir, 2000; 32: 6-25.
Latinovic R, Gulliford MD, Hughes RAC.
Incidence of common compressive neuropathies
in primary care. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry
2006; 77: 263-265.
Lawson S.N. The peripheral sensory nervous
System: Dorsal root ganglion neurons. In: Dyck
PJ, Thomas PK, eds. Peripheral Neuropathy. Vol.
1. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005:163-202.
Lederman RJ. Neuromuscular and musculoskeletal
problems in instrumental musicians. Muscle Nerve.
2003; 27: 549-61.
Lee KS, Oh CS, Chung ICH, Sunwoo IN. An
anatomic study of Martin-Gruber anastomosis;
electrodiagnostic implications. Muscle Nerve.
2005;31:95-97.
Leger JM, Behin A. Multifocal motor neuropathy.
CurrOpin Neurol. 2005; 18: 567-73.
409. Lemmens B, Kouyoumdjian L, Cotty P et al.
Paralysie phrenique apres manipulation vertebrale
cervicale. Pressemed. 1992; 21: 1685-1686.
410. Levin KH. Neurologic manifestations of com¬
pressive radiculopathy of the first thoracic root.
Neurology. 1999; 53: 1149-51.
411. Levin KH, Maggiano HJ, Wilboum AJ. Cervical
radiculopathies: comparison of surgical and EMG-
localization of single-root lesions. Neuroloev
1996;46:1022-1025.
Lewis AM, Layzer R, Engstrom JW et al. Magnetic
resonance neurography in extraspinal sciatica. Arch
Neurol. 2006; 63:1469-1472.
Liguori R, Krarup C, Trojaborg W. Determination
of the segmental sensory and motor innervation of
400.
401.
402.
403.
404.
405.
406.
407.
408.
412.
413.
414.
415.
the lumbosacral spmal nerves. An electrophysiolo-
gical study. Brain. 1992; 115; 915-34
S L° MC « a1' Abnormal uro-
dynamic findings after radical hysterectomy or
j* Con№rva"ve treatment of thoracic
ouftet syndrome: a 2-year follow-up. Arch Phvg
Med Kchabtl, 1997; 78: 373,7# 1 nys
416. Lo YL, Mills KR. Motor root conduction in
ralgic amyotrophy. ,1 Neurol Neurasuru !1CU'
1999;66:586-590. ё yU'wL
417. Loo CC. Irestedl L. Cauda equina syndrome aft
spinal anaesthesia with hyperbaric 5% ligj10ca- er
a review of six cases of eauda equina syndro ^
reported to the Swedish Pharmaceutical Insuran^
1993—1997. Acta Anaesthesiol Scand. 1999-
371-9.
418. Loscher WN, Auer-Grumbach M, Trinka E et al
Comparison of second lunibrical and interosseus
latencies with Standard measures of median nerve
function across the carpal tunnel: a prospective
study of 450 hands. J Neurol. 2000; 247: 530-534
419. Louis DN, Ramesh V, Gusella JF. Neuropathology
and molecular genetics of neurofibromatosis 2 and
related tumors. Brain Pathol. 1995; 5; 163-72,
420. Love JG, Walsh MN. Protruded intervertebral
disk. A report of 100 cases in which Operation was
performed. J Amer Med Ass. 1938; 111: 396-400
421. Lubinska L. Patterns of Wallerian degeneration
of myelinated fibres in short and long peripheral
stumps and in isolated Segments of rat phrenic ner¬
ve. Interpretation of the role of axoplasmic flow of
the trophic factor. Brain Res. 1982; 233: 227-240.
422. Ludin HP. Praktische Elektromyographie, 7. Aufl.
Stuttgart: Enke; 1997.
423. Lundborg G. Nerve injury and repair. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1988.
424. Lundborg G, Gelberman RH, Minter-Convery M
et al. Median nerve compression in the carpal tun¬
nel: Functional response to experimentally induced
controlled pressure. J Hand Surg (Am.). 1982; 7:
252-259.
425. Lundborg G, Hansson HA. Regeneration of a pe¬
ripheral nerve through a preformed tissue space.
Brain Res. 1979; 178: 573.
426. Lundborg G, Myers R, Powell H. Nerve compressi¬
on injury and increased endoneurial fluid pressure:
a «miniature compartment syndrome». J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1983; 46: 1119-24.
427. Lundborg G, Rosen B, Abrahamsson SO et al.
Tubular repair of the median nerve in the human
forearm. Preliminary findings. J Hand Surg. 1994;
19B.
428. Lundborg G, Hansson HA. Nerve lesions with
interruption of continuity: studies on the growth
patterns of regenerating axons in the gap between
the proximal and distal nerve ends. In: Gorio A,
Millesi H., Mingrino S: Posttraumatic peripheral
nerve regeneration (experimental basis and clinical
implications). New York: Raven; 1981: 229-239.
429. Lundborg G, Rydevik B, Effects of stretching the
tibial nerve of the rabbit. A preliminary study of
the intraneural circulation and the barrier function
of the perineurium. J Bone Joint Surg Br. 1973;
55:390-401.
430. Lundborg G. Nerve injury and repair. Edinburgh.
Churchill Livingstone; 1988.
431. Lyon T, Koval KJ, Kummer JD et al. Pudendal
nerve palsy induced by fracture table. Orthoped
Rev. 1993; 22: 521-525.
583 7
lv.Pen D, Amlrcu.IL, dc Bias G. et al. Surgical
fij nceoniprcssi,’n versus Local Steroid Injection in
I I i п.„„11.,1|Г1Г1 A i-ilirHi., V. Ill
PCC1 I
СаФа1 Г1
I W. The discovery of
runnel Syndrome. Arthritis & Rheumatism
и AH' Collies
43-1' ^scutaneus spinal electroanalgesia and its relief
f chronic pain. Physiotherapy. 1995; 81: 653-61
!Lfarlane GJ. Identification and prevention of
434, ^related carpal-tunnel syndrome. Lancet. 2001;
357/14: 1146.
Maffullt N>MaffuUl R Translent entrapment neuro-
435' pathy of the posterior interosseous nerve in violin
playe:
:rs. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1991; 54:
МаШ® A, Umana M, Feindel CM. Anterior intercos-
436' nerve damage after coronary artery bypass graft
surgery with use of infernal thoracic artery graft
Ann Thorac Surg. 2000; 69: 1455-8.
437 Makin GJ, Brown WF, Ebers GC. C7 radiculo-
pathy: importance of scapular winging in clinical
diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;
49: 640-644.
438 Malin J-P. Familial meralgia paresthetica with an
autosomal dominant trait. J Neurol. 1979; 221:
133-136.
439. Malin J-P. Zur Atiologie der Phrenicusparese.
Bericht iiber 58 Falle und Literaturiiberblick.
Nervenarzt. 1979; 50: 448—456.
440. Mallet J. Paralysis obstetricale du plexus bra¬
chial, traitement des sequelles revise. Chirurgie
Orthopedique. 1952; 58/Suppl. 1; 166-168.
441. Marangoni C, Lacerenza M, Formaglio F, Smime
S, Marchettini P. Sensory disorder of the chest
as presenting Symptom of lung cancer. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1993; 56: 1033-4.
442. Marie P, Foix C. Atrophie isolee de l’eminence the¬
nar d’orgine nevritique. R61e du ligament anulaire
antdrieur du carpe dans la pathogenie de la lesion.
Rev neurol. 1913; 26: 647-649.
443. Marquez S, Turley JJ, Peters WJ. Neuropathy in
bum patients. Brain. 1993; 116:471-83.
444. Matloub HS, Yan JG, Kolachalam RB et al.
Neuropathological changes in vibration injury: an
experimental study. Microsurgery. 2005; 25: 71-5.
445. Matsen FA. Compartmental syndromes. New York:
Grime & Stratton; 1980.
446. Mattio TG, Nishida T, Minieka MM. Lotus neuro-
Pathy: Report of a case. Neurology. 1992; 42:1636.
Mattie HP, Hess CW, Ludin H-P et al. Isolated mu¬
scle hypertrophy as a sign of radicular or peripheral
nerve injury. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1991,
54:325-329.
h' Mawrin C, Schtitz G, Schroder JM. Correlation
between the number of epineurial and endoneurial
blood vessels in diseased human sural nerves. Acta
448 MUr°Path°l (Berl) 2001; 102(4): 364-372.
■ McCuillan PM, Hahn MB. Does location matter in
? ”ar and common peroneal nerve block? Lancet.
449 u9,6’ 348: 490-491.
’ Mehta S, Auerbach JD, Bom CT et al. Sacral frac-
res‘ ■* Am Acad Orthop Surg. 2006; 14: 656-6
c disorders in I» ®emardt Д gt j.» p .
studies from .. l L?mc-f!orrcli,„:. K Pcr,Pheral
«г
МиаНюа»
Association for the Study’of jf.,he !mern«ional
Press; 1994. y ot Pam- Seattle: 1ASP
453. Metaizeau jp: Qayet r Pi
tericales du plexus brachiaU'h ' Щ14sions obs’
159-163 'Chlr Pedla‘-1979- 20-
454' ШШШШтШБ
Muscle Nerve. 2001; 24°1з4^7Се<*triwpS ^bros's-
with interfascicular grafting of the medial ulnar
58A:209-2nneS'1 В°Пе J°'m (Am)’1976;
456. Millesi H Chirurgie der peripheren Nerven.
Munchen: Urban & Schwarzenberg; 1992.
457. Millesi H. Die Eingriffe an den Hand- und
Fingemerven. In: Wachsmuth W, Wilhelm A.
Allgemeine und spezielle chirurgische
Operationslehre, Bd 10/3. Berlin: Springer; 1972:
226-250.
458. Millesi H. How exact should coaptation be? In:
Gorio A, Millesi H, Mingrino S. Posttraumatic
Peripheral Nerve Regeneration (Experimental Basis
and Clinical Implications). New York: Raven Press;
1981:301.
459. Minkowski 0. Zur pathologischen Anatomie der
rheumatischen Facialislahmung. Bed klin Wschr.
1891; 28:665.
460. Mitchell SW, Morehouse G, Keen WW. Gunshot
Wounds and Other Injuries ofNerves. Philadelphia;
Lippincott; 1864.
461. Mitchell SW. Injuries to nerves and their con -
auences. Philadelphia: Lippincott; 1872.
462. Mixter WJ, Ayer JB. ИРИДИЙ
intervertebral disk into the spinal canal. New bog
J Med. 1936;213: 385-393. , tennining the
464
functional value oi seiiMm>‘v
Jt Surg. 1958; 40-B. - surgery in tetraple-
, Moberg E. R-n- teic concepts
465
950-9.
- ЦЮ
Int J Tuberc Lung №•
9 Литература
467 Mokrusch Т. Engelhard! A. Eichhom КЕ et Я
Effects of long-impulse eleetneal stimulation on
atrophy and libre type composition о c
denervated fast rabbit muscle. J Neurol. 19 0,-3 .
468. Mondelli M. Giannini F, Giacchi M Caipal tun¬
nel syndrome incidence in a general population.
Neurology. 2002; 58: 289-294.
469 Mondelli M. Romano C, Della Porta PD, Rossi A.
Electrophysiological evidence of «nerve entrapment
syndromes» and subclinica! peripheral neuropathy
in progressive systemic sclerosis (scleroderma).
J Neurol. 1995; 242: 185-94.
470. Monga P, Ahmed A, Gupta GR et al. Traumatic
lumbar nerve root avulsion: evaluation using
electrodiagnostic studies and magnetic resonance
myelography. J Trauma. 2004; 56: 182-4.
471. Monteyne Ph, Dupuis MJM, Sindic CJM. Nevrite
du grand dented associee a une infection par bor-
relia burgdorferi. Rev Neurol. 1994; 150: 75-77.
472. Montgomery PQ, Goddard NJ, Kemp HBS. Solitary
osteochondroma causing sural nerve entrapment
neuropathy. J Roy Soc Med. 1989; 82: 761.
473. Mooney DP, Shorter NA. Slipping rib syndrome in
childhood. J Pediatr Surg. 1997; 32: 1081-2.
474. Moorjani N, Zhao F, Tian Y, Liang C, Kaluba J,
Maiwand MO. Effects of cryoanalgesia on post¬
thoracotomy pain and on the structure of intercostal
nerves: a human prospective randomized trial and a
histological study. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;
20: 502-7.
475. Morton TG. A peculiar and painful affection about
the fourth metatarsophalangeal articulation. Amer.
mcdSei. 1876;71:37-45.
476. Mosimann W, Mumenthaler M. Das posttrauma-
tische Tarsaltunnelsnydrom. Mitteilung von 35
eigenen Beobachtungen. Helvchir Acta 1969; 36:
547-560.
477. Mosimann W. Das Tarsaltunnelsyndrom. Ther
Umsch. 1975; 32; 428-434.
478. Mukamcl M, Komreich L, Horev G, Zeharia A,
Mimouni M. Tietzc’s syndrome in children and
infants. J Pediatr. 1997; 131:774-5.
479. Mulleman D, Mammou S, ММ I et al.
Pathophysiology of disk-related sciatica, 1. Evi¬
dence supporting a chemical component. Joint
Bone Spine. 2006; 73: 1518.
480. MUller-Vahl H. Sehtiack H. Akzessoriuslllhmungen
naeh Hrztlichen Eingriffen am Hals. Dlsch Arztebl
1982; 79; 23 -28.
481. MUller-Vahl H. Aseptische Gewebsnekrosc: cine
schwerwtegende Komplikation nach intramusku-
Injektion. Dtsch Med Wochenschr. 1984- 109'
/86 92.
482
483,
Muller-Valtl H. Intramuscular injection: the met
procedure most frequently associated with liab
Claims, latrogenics. 1991; 1; 22 7.
MUller-Vahl H, Monq-Ncuropathien dutch ftr/.tl
Maunahmen. Dtsch Arztebl. |98<v 83 пч.лу
484. MUller-Vahl H. Zur gutachtcrlidWn i
von tatrogenen Ustoncn peripherer Nerven
Neurol. 1980; 7: 179-184. ' ven'
485. Muller-Vahl H. AkzessoriusUthmuneen лг
Neurol. 1983; 10: 18-23. ' Akl
486. Mumenthaler M. Neuropathies due to physical
agents. In: Vinken PJ, Bruyn GW, Klajvans m'
eds. Handbook of clinical neurology, Vol 7, chant '■
17. Amsterdam: Elsevier; 1981:133-42. ^ El
487. Mumenthaler M. Atlas der klinischen Neurotonic
2. Aufl. Berlin: Springer; 1987.
488. Mumenthaler M. Brachial plexus neuropathies In-
Dyck PJ. Thomas PK, Lambert EH et al. Peripheral
Neuropathy, 2nded. Philadelphia: Saunders; 1984-
1383-1394.
489. Mumenthaler M. Die Ulnarisparesen. Stuttgart1
Thieme; 1961.
490. Mumenthaler M. Zosterinfektionen des
Nervensystems. Akt Neurol. 1985; 12: 145-52
491. Murakami K, Sobue G, Iwase S et al. Skin sympa¬
thetic nerve activity in acquired idiopathic genera¬
lized anhidrosis. Neurology. 1993; 43: 1137-1140.
492. Murakami T, Ohtani O, Outi H. Suprascapular ner¬
ve with cutaneous branch to the upper arm. Acta
Anat Nipponica. 1977; 52: 96.
493. Murakami T, Tachibana S, Endo Y et al. Familial
carpal tunnel syndrome due to amyloidogenic tran¬
sthyretin. Neurology. 1993; 44: 315-318.
494. Murovic JA, Kim DH, Tiel RL et al. Surgical
Management of 20 Genitofemoral Neuralgias at the
Louisiana State University Health Sciences Center.
Neurosurgery. 2005; 56: 298-303.
495. Myers RR, Powell HC, Heckman HM et al.
Biophysical and pathological effects of cryogenic
nerve lesion. Ann Neurol. 1981; 10; 478-485.
496. Nahabedian MY, Dellon AL. Meralgia paresthetica:
Etiology, diagnosis, and outcome of surgical de¬
compression. Ann Plast Surg. 1995; 35/6; 590-594.
497. Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographic
measurement of median nerve cross-sectional area
in idiopathic carpal tunnel syndrome: Diagnostic
accuracy. Muscle Nerve. 2002; 26: 798-803.
498. Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y et al. Magnetic
resonance myelography in brachial plexus injury.
J. Bone Joint Surg. 1997; 79: 764-769.
499. Nakano KK. The entrapment neuropathies of
rheumatoid arthritis. Orthop Clin N Amer. 1975;
6: 837-860.
500. NarakasAO. Injuries to the brachial plexus. In; Bora
FW jr. The Pediatric Upper Extremity. Diagnosis
and Management. Philadelphia; Saunders; 1986:
247-258.
501. Narakas AO. Plexus brachialis und naheliegende
periphere Nervenverletzungen bei Wirbcllrakturcn
und anderen Traumen der Halswirbelsflute.
Orthopadc. 1987; 16: 81 86.
502. Narakas AO. The effects on pain of reconstructive
neurosurgery in 160 patients with traction and/
or crush to the brachial plexus. In: Siegfried J-
Phantom and Stump Pain. Berlin: Springer; 1981.
503. Nathan H. Gangliform enlargement of the lateral
cutaneous nerve of the thigh. Its significance in the
understanding of tire aetiology of meralgia para¬
esthetica, J Neurosurg. 1960; 17: 843 -850,
. |V,| Institute of Health Consensus
H HELSConference: Neurofibromatosis. Arch
De’ I 1988; 45: 575 578.
Ж D Ochoa .1, Gillian RW. Sub-clinical unt¬
il Ш neuropathy in man. J Neurol Sci. 1975-
- rapinem
283-29».
^.'„ndflrfer B. Heuss D. Die vaskulitische periphe-
i- 14e“,_„,„nnthie aus neurologischer Sicht. Internist.
BH, Waxman DA. Blood donation-
524
506
re Neuropati
2000; 41: 410^17-
Newman BH, Wa^..u„ — - u,„uu uunation-
5°7' lated neurologie needle injury: Evaluation of 2
rE ’ worth of data from a large blood center
lldl . n ШШШЯЗ, 1
Ochoa j, Marottc L Tt».
Cdusecl bv rKr, nc nature of
J Neurol Sci Iqt't <'n,raPrnem i„ th nervc ,esion
°choa JL V ’,9: «1-5. gw"«-pig.
Sap kSSSSjg*»“ w*»
fc a. 2Sf T d.
(Paris). 2001 ■ 1 nerf mMian. 1 8
Nicholson OR, Seddon HJ. Nerve repair in civil
5°8- tice Results of treatment of median and ulnar
Jerve lesions. Brit Med J. 1957; II: 1065.
NiedermaierN, Meinck HM, Hartmann M. Cervical
5°9' syringomyelia at the C7-C8 level presenting with
bilateral scapular winging. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2000; 68: 394-395.
510 Niethard FU. Kinderorthopadie. Stuttgart: Thieme;
’ 1997.
511 Nix WA, Hopf HC. Electrical Stimulation of re¬
generating nerve and its effect on motor recovery.
Brain Res. 1983; 272; 21-25.
512 Noetzel MJ, Wolpaw JR. Emerging concepts in the
pathophysiology of recovery from neonatal brachial
plexus injury. Neurology. 2000; 55; 5-6.
513 Nogueira MP, Paley D, Bhave A et al. Nerve lesions
associated with limb-lengthening. J Bone Joint Surg
Am. 2003;85:1502-10.
514. Novak CB, Collins ED, Mackinnon SE. Outcome
following conservative management of thoracic
outlet syndrome. J Hand-Surgery Am. 1995; 20;
542-548.
515. Nussbaumer P, Candrian C, Furrer M. Popliteales
Entrapment: eine seltene Ursache der Claudicatio
intermittens beim jungen Patienten. Schweiz Med
Forum. 2002; 23: 570-572.
516. O’Rain S. New and simple test of nerve function in
the hand. Brit Med J. 1973; 3: 615-616.
517. Oaklaander AL, Brown J. Unilateral nerve injury
produces bilateral loss of distal innervation. Ann
Neurol. 2004; 55: 639-644.
518. Obelieniene D, Schrader H, Bovim G et al. Pain
after whiplash: a prospective controlled inception
cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;
66:279-83.
51,1 Oberlin C et al. Nerve transfer to biceps muscle
Using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of
the brachial plexus: Anatomical study and report of
5?n 7oilr caseSi J Hand Surg (Am). 1994; 19; 232-237.
U' 0cl'i M, lwasa J, Uchio Y ct al. The regeneration
of sensory neurones in the reconstruction of the
anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br.
5,. '"9; 81; 902-906.
^hoa J, Danta G, Fowler TJ, Gilliatt RW. Nature
0 the nerve lesion caused by a pneumatic toumt
522 ry? Nature. 1971;233:265-6.
’ Uchoa J, Fowler TJ, Gilliatt RW. Anatomical chan¬
ges in peripheral nerves compressed by a pneumatic
“miquet. j Anat. 1972; 113:433-455.
m 20a01; 157:1547-'5Г'аП- ^ «
B°doky Д Das
526. Oesch А к ,
Intercostalnerven-siom. Swi
82-5
lss Surg. 2001; 7:
521
530. Olivares JP, Piquet P, Heurley G et al. Sciatalgie
Q engine vasculaire. Presse med. 1990; 19; 1194
Ooi WW, Srinivasan J. Leprosy and the peripheral
nervous System: basic and clinical aspects. Muscle
Nerve. 2004; 30:393-409.
532. Oppenheim H. Ergebnisse der kriegneurologischen
Forschung.BerlklinWschr. 1915; 52:1154-1156.
Oppenheim H. Lehrbuch der Nervenkrankheiten, 7.
Aufl. Berlin: Karger; 1923.
534. Orrell RW, King RH, Bowler JV et al. Peripheral
nerve granuloma in a patient with tuberculosis.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 73:769-71.
Padua L, D’Aloya E, Padua R et al. Mono¬
neuropathy of a distal branch of the femoral nerve
in a body building Champion. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1997; 63:669-671.
Padua L, Paciello N, Aprile I et al. Damage to
peripheral nerves following radiotherapy at the
wrist. J Neurol. 2000; 247:313 -314.
Padua L. Padua R, Aprile I et al. Mulhperspedtve
multicenter study. Neurolop. ,
syndrome m pregnancy.
1643-1646. . j us plexus en-
Ш1 jgpMi
largements presentmfc cava obstruction
531
533
535.
536.
537.
538.
539.
540.
541
542.
p ЯНВв&.
Be Matteis
A et al.
line-
ШЩШЩ
1997; 90:216-217.
Paoletti V, Ponnarumm - ^ cry()g
in adult pat.enb.JNc
tglobulii
9 Литература
543.
544
545.
546
547.
548.
549.
550.
551.
552.
553.
554.
555.
556.
557.
558.
м м.™»
decompressive surgical res inctastatic can-
spinal C0fdcompression cau^- s. ,Wi: 643_8.
cer: a randomised trial. Lancet 2 «acral
Paver M. Neurological manifestation of sacral
Щ nen e. A contribution to the pathophysiology
of the cubital tunnel syndrome. J Biomech.
Peer SLBodner G. High-resolution sonography of
the peripheral nervous System. Berlin: Springer,
Pehn ear PL, Taylor W. Carpal tunnel syndrome and
handarm vibration syndrom - a diagnostic enigma.
Arch Neurol. 1994;51:416-420.
Persson LC, Moritz U, Brandt L et al. Cervical
radiculopathy: pain, muscle weakness and sensory
loss in patients with cervical radiculopathy treated
with surgery, physiotherapy or cervical collar.
A prospective, controlled study. Eur Spine J. 1997,
6: 256-66.
Petiot P, Gonon V, Froment JC et al. Slowly
progressive spinal muscular atrophy of the hands
(O’Sullivan-McLeod syndrome): clinical and ma¬
gnetic resonance imaging presentation. J Neurol.
2000; 247: 654-655.
Petit-Lacour MC, Pico F, Rappoport N et al.
Fluctuating peroneal nerve palsy caused by an
intraneural cyst. J Neurol. 2002; 249: 490-491.
Pettersson CA. Drainage of molecules from sub¬
arachnoid space to spinal nerve roots and peripheral
nerve of the rat. A study based on Evans blue-albu¬
min and lanthanum as tracers. Acta Neuropathol
(Berl). 1993; 86: 636-644.
Pfadenhauer K, Schonsteiner T, St6hr M. Die
thoracoabdominale Manifestation der Lyme-
Neuroborreliose Stadium II. Nervenarzt. 1998; 69:
296-9.
Phalen GS. The carpal tunnel syndrome. Clinical
evaluation of 588 hands. Clin Orthop. 1972- 83*
29-40.
Phillips LB. Familial long thoracic nerve palsy:
a manifestation of brachial plexus neuropathy.
Neurology. 1986; 36: 1251-1253.
Phillips LH 2nd, Park TS. Electrophysiologic map¬
ping of the segmental anatomy of the muscles of the
lower extremity. Muscle Nerve. 1991 • 14- 1213—8
Podnar S, ОЫак C, VoduSek DB. Sexual function in
men with cauda equina lesions: a clinical & electro-
J Ncurt>1 Neurosur8 Psychiatry.
Podnar S, TrSinar B, VoduSek DB. Bladder
dysfunction in patients with cauda equina lesions
Neurourol Urodyn. 2006' 25/1* 23-31
Podnar S, VoduSek DB, Stfilberg E. Standardization
of anal SDhmcter БТяэтейЙЛ i
559.
i Г • .-.la.ui.ij; c.. .standardization
dL n SPMmClCr, eleetromy°graphy: normative
data. Um Neurophysiol. 2000; 111: 2200-2207
Poeck K.. Kognitive StOrungcn nach traumatischer
W9™ 103 7alSWirbelSiiUlC' DeUtSCh Arztcbl
560. Poletti CE. Third cervical nerve root and gan„i-
compression: clinical syndrome, surgical anat 101'
and pathological findings. Neurosurgery, 19(у'in'
941-8. ' ГС
561. Porter RW. New test for fingertip Sensati
Br Med J. 1966; 2; 927-928. ' 10n-
562. Porter RW. Spinal Stenosis and neurogenic clanH-
cation. Spine. 1996; 21: 2046-2050.
563. Post NH, Cooper PR, Frempong-Boadu AK et al
Unique features of herniated discs at the cervi
cothoracic junction: clinical presentation, iina.
ging, operative management, and outcome after
anterior decompressive operation in 10 patients
Neurosurgery. 2006; 58: 497-501.
564. Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord com¬
pression. Lancet Oncol. 2005; 6: 15-24.
565. Pringle CE, Guberman AH, Jacob P. Another kind
of knap-sack palsy. Neurology. 1996; 46: 585-586.
566. Provinciali L, Baroni M, Illuminati L et al!
Multimodal treatment to prevent the late whiplash
syndrome. Scand. J Rehabil Med. 1996; 28:105i—11.
567. Puschmann E, Neundorfer B, Bauer J. N. femoralis-
Lasion unter Heparintherapie. Fortschr Neurol
Psychiat. 1992; 59: 286-292.
568. Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology: Practice parameter for
carpal tunnel syndrome (Summary Statement).
Neurology. 1993; 43: 2406-2409.
569. Raber G, Schneider HPG. Femoralisparese nach
vaginaler Hysterektomie und ihre forensische
Bedeutung. Zentralblatt Gyn. 1993; 115: 273-278.
570. Raison-Peyron N, Meunier L, Acevedo M,
Meynadier J. Notalgia paresthetica: clinical, phy-
siopathological and therapeutic aspects. A study
of 12 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1999;
12:215-21.
571. Ramieri A, Domenicucci M, Seferi A et al. Lumbar
hemorrhagic synovial cysts: diagnosis, pathogene¬
sis, and treatment. Report of 3 cases. Surg Neurol.
2006; 65: 385-90.
572. Ramon у Cajal S. Degeneration and Regeneration
of the Nervous System, Vol. 1. London: Oxford
University Press; 1928.
573. Rathmell JP, Aprill C, Bogduk N. Cervical transfo-
raminal injection of steroids. Anesthesiology. 2004,
100: 1595-600.
574. Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural
abscess: a meta-analysis of 915 patients. Neurosurg
Rev. 2000; 23: 175-204.
575. Reik L. Lyme disease. In: Scheld WM, Whitley
RJ, Durack DT. Infections of the central nervous
System, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers; 1997: 685-718.
576. Reimers CD, Haider M, Mehltretter G, Kaab b,
Wunderer B, Pongratz DE. Das Rektus-abdommts-
Syndrom. Dtsch Med Wochenschr. 1992; И'•
1474-8.
577. Remak E, Faltau E. Neuritis und Polyneuritis, m.
Nothnagcl H. Specielle Pathologie und Therapt •
Wien: Holder; 1900.
578.
Remak Щ Neuritis. In: Eulcnburg A. Realen- 59
Uonttdie dcr gesamlcn lleilkunde, Bd. XVII ' ?ydcv|k В, Mel*, .
WhJAlrban & Schwarzcnbcrg; 1898: 112. ' “«*ageofaxonS^^®’. J « al
W ... о I Ip.hcr Neuritis. Ocst Z orakt Hpilt Г<Ш dedcomnrp«.i„_.,..an,P°rtinduc«ik, al
Remak R- Uebcr Neuritis. Ocst Z prakt Hcilk. 1860-
,79' 6:769-776
Reynolds F. Damage to the conus medullaris fol-
580' jp^ing spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2001; 56:
'j'iq 47-
Rhee JM, Schaufele M, Abdu WA. Radiculopathy
58 and the herniated lumbar disc. Controversies re¬
garding pathophysiology and management. J Bone
joint Surg Am. 2006; 88: 2070-80.
, Richter HP Entfernung der 1. Rippe beim Thoracic
58 nutlet-Syndrom. 1st sie sinnvoll? 1st sie ungefahr-
lich? Nervenarzt. 1996; 67: 1034-1037.
<83 Richter M, Ferrari R, Otte D et al. Correlation of
5 clinical findings, collision parameters, and psycho¬
logical factors in the outcome of whiplash asso¬
ciated disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2004; 75: 758-64.
<84 Robinson DR. Piriformis syndrome in relation to
' sciatic pain. Am J Surg. 1947;73:355-358.
585 Rollnik JD, Hiemer R, Schubert M et al. Botulinum
toxin treatment of cocontractions after birth-related
brachial plexus lesions. Neurology. 2000; 55:
112-114.
586 Romberg MH. Lehrbuch der Nervenkrankheiten.
Berlin: Duncker; 1840-1846.
587. Roos DB. The place for scalenectomy and first-
rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery.
1982; 92: 1077-1083.
588. Roos DB. Thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve.
1999; 22: 126-129.
589. Rosenbaum R. Neuromuscular complications of
connective tissue diseases. Muscle Nerve. 2001;
24: 154-69.
590. Rosenbaum RB, Ochoa JL. Carpal Tunnel
Syndrome and Other Disorders of the Median
Nerve. Boston: Butterworth-Heinemann; 1993.
591. Ross AT. Progressive selective sudomotor dener¬
vation. A case with coexisting Adies syndrome.
Neurology. 1948; 8: 809-817.
592. Ross MH, Chamess ME, Lee D. Does ulnar neuro¬
pathy predispose to focal dystonia? Muscle Nerve.
1995;18:606-611.
593. Rossetti AO, Reichhart MD, Bogousslavsky J-
Central homer’s syndrome with contralateral ataxic
hemiparesis. Neurology. 2003; 61: 334-338.
594. Rothschuh KE. Geschichte der Physiologie.
In: Trendelenburg W, Schtitz E. Lehrbuch
der Physiologie in zusammenhangenden
Einzeldarstellungen. Berlin: Springer; 1953.
595. Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothmann ER et al.
Nerve and tendon gliding exercises and the con¬
servative management of carpal tunnel syndrome.
i Hand Ther. 1998; 11: 171-79.
Rubin DI, Shuster EA. Axillary pain as a heralding
sign of neoplasm involving the upper thoracic roo .
Neurology. 2006; 66: 1760-2.
* Rutkovf» QR Art/xlinri i
600.
L Rayn
604
"usckciin Onhop,T9M 'fc
Sachs GM, Raynor EM Sh'f If471-
Sadrt0'm,1'mS'S ‘rtf-'*»■
course. Neurology. 1989; 39 pTOgressive
Said G, Lacroix C, Plante-Bondeneuve v « i
Nerve granulomas and vasculitis^T Ш A
Pheral neuropathy. A clmicopathologbutTof
И patients. Brain. 2002; 125:264-75 *
Said G, Lacroix C, Chemouilli P et al
Cytomegalovirus neuropathy in acquired immuno
deficiency syndrome: A clinical and pathological
study. Ann Neurol. 1991; 29:139-146.
605. Said G. Necrotizing peripheral nerve vasculitis
Neurol Clin. 1997; 15:835-48.
606. Sainio K, Merikanto J, Larsen ТА. Carpal tunnel
syndrome in childhood. Develop Med and Child
Neurol. 1987;29:794-797.
607. Sakakibara R, Yamanishi T, Uchiyaraa T et al.
Acute urinary retention due to benign inflammatory
nervous diseases. J Neurol. 2006; 253:1103-10.
Sakhel J, Ahlhelm F, Shwerdtfeger К et al.
Atypische Symptome beim Karpaltunnelsyndrom -
Therapie und Resultate. Fortschr Neurol Psychiat
2002; 70:46-51.
Saltzman DA, Schmitz ML, Smith SD, Wagner
CW, Jackson RJ, Harp S. The slipping rib syndrome
in children. Paediatr Anaesth. 2001; 11:740-3.
Sander JE, Sharp FR. Lumbosacral plexins neuntts.
Neurology (Minneap.). 1981; 31:470-473. I
Sanderson SP, Houten J, Errico T et al. The unique
Neurosurgery. 213S^ D|eMpathv in did»
612. Santillan E, Katirji В. В P p 27i-273
ДМШШЯШ 111
Santoro A, Picctnm > f a
608.
609.
610.
61
613
santiuaii c, - - j lnnn. ,3.271-2/3
НИВюм
spmaTcavemous angiomas. report of seven cas
Иш|ш
Thieme; 2006. weingarden SI et al.
Saunders KX, Lou [|me'on postoperative quad-
Effect of tourniquet ,979; ,43: 194-199-
riceps function. Clm ^hj’uromgScular disorders
Sax TW, Rosenbaum RB. ВИ 34; МЩ
ЮИДВШ
Шаашч
Kindesalter. Jean»
15:9-12-
618, Sof Patbology;
Tumors or .,l_^pnrces Institute011
614.
615.
616
■xeurology. 2006; 66: 1760-2. „ , Tumors «" ,Forces
Rutkove SB. Focal cooling improves neuron Washington-
9 Литература
Skeen NMB. Strine
lea syndrome
614.
620. Scherer SS.
SA et al. Hanging
Scherer K. Skeen inivid. — - —
e: Combined bilateral femoral und scia-
xt. TO06: 66: 1124—11—5.
ti
621.
622.
623.
624.
625.
626.
627.
628.
629.
630.
631.
632.
633.
634.
635.
636.
637
neuropathies. Neurology. 2006; 66: II
Arroyo EJ. Recent progress on the
molecular organization of myelinated axons.
J Peripher Nerv Syst. 2002; 7: 1 12.
Scheube B. Die Beriberi-Krankheit. Jena. 1894.
Schiffter R, Fincke R. Ackcrmann N. Dermatome
Myotome - Sklerotome. Untersuchungen zur
segmentalen Schmerzprojektion. Neurol Rehabil.
1999;5:73-8. ..
Schiffter R. «Segmentale» Hyperhidrose als emzi-
ees neurologisches Symptom eines paravertebralen
Tumors. Akt Neurologie. 1998; 25: 304-305.
Schliack H, Schiffter R. Neurophysiologie und
Pathophysiologie der Schweisssekretion. In:
Marchionini A, Hrsg. Handbuch der Haut- und
Geschlechtskrankheiten Erganzungswerk. Berlin:
Springer; 1979.
Schliack H. Die leprOse Neuritis. Deutsch Arztebl.
1992; 89: 3742-6.
Schliack H. SchlafdrucklShmung des Nervus radi-
alis bei einer Boxerhiindin. Kleintierpraxis. 1992;
37/1:57.
Schmidt N, van der Windt DAWM, Assendelft WJJ
et al. Corticosteroid injections, physiotherapie, or
a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a
randomised controlled trial. Lancet. 2002; 359:
657-662.
Schmidt RF, Hrsg. Neuro- und Sinnesphysiologie
3rded. Berlin: Springer; 1998: 121-130.
Schmidt U, Tempka A, Nerlich M. Das Kompart-
mentsyndrom am Unterarm. Unfallchirurg. 1991;
94: 236-239.
Schrader H, Obelieniene D, Bovim G et al. Natural
evolution of late whiplash syndrome outside the
medicolegal context. Lancet. 1996; 347: 1207-11.
Schrbder JM. Die Hypemeurotisation Biingnerscher
BSndcr bei der experimentellen Isoniazid-
Neuropathie: Phasenkontrast- und elektronenmi-
kroskopische Untersuchungen, Virch Arch Abt В
Zcllpath. 1968; 1: 131-156.
Schrtder JM. Altered ratio between axon diameter
and myelin sheath thickness in regenerated nerve
fibers. Brain Res. 1972; 45: 49-65.
Schroder JM. Pathologic der Muskulatur. In: Doerr
W. Uehhngcr E. Seifert G. eds. Spezielle patholo-
1982 1 813Wme SerieS’ W 15- Uerlin: SPri«ger;
rft faUlolo8ie Peripherer Nervcn. In'
Йхтй ЗЙЙ Pa'h0l0g'sche Anatomic;
voi. Alll/K. Berlin: Springer; 1999: 86^
AtlaTtf P,ath(>,l0gy f f‘criPh№l1 Nerves. An
Chanires hTU1c " Mulccular Pathological
t hangis. Berlin: Springer; 2001: 380
Schroder JM. Seiflert к it n;_ c ;
638. Schroder JM, Bohl J. von Bardeleben U. Civ
of the ratio between myelin thickness SsSjjjjS
diameter in human developing sural, femoraff1'
nar, facial, and trochlear nerves. Acta Neurom’uU .
(Berl). 1988;76:471-483. p Wo1
639. Schroder JM. Seiffert KE. Untersuchungen 2
homologen Nerventransplantation. Zbl Neurorh^
1972;53:103-118. ЧЩ
640. Schuller DE, Platz ChE, Krause ChJ. Spinal
accessory lymph nodes: A prospective study 0f
metastatic involvement. Laryngoscope (St Louis'!
1978;88:439-450. 4
641. Schiitz G, Schroder JM. Number and size of epi-
neurial blood vessels in normal and diseased human
sural nerves. Cell Tiss Res. 1997; 290: 31-37
642. Schtiwer U, Roosen K. Komplikationen bei lum-
balen Bandscheibenoperationen. Neurochirurgia
1988;31:192-195. '
643. Schwab M. Human neuroblastoma: amplification of
the N-myc oncogene and loss of a putative cancer¬
preventing geneon chromosome lp. In: Wiestler
OD, Schlegel U, Schramm J, eds. Molecular
Neuro-oncology and its Impact on the Clinical
Management of Brain Tumors. Berlin: Springer-
1994: 8-16.
644. Schwarz A, Keller F, Seyfert S, Poll W et al. Das
Karpaltunnelsyndrom, eine Spatkomplikation bei
chronischer Hamodialyse. Dtsch med Wschr. 1984;
109: 285-289.
645. Scuderi GJ, Vaccaro AR, Brusovanik GV et al.
Conjoined lumbar nerve roots: a frequently un¬
derappreciated congenital abnormality. J Spinal
Disord Tech. 2004; 17: 86-93.
646. Seddon HJ. Surgical Disorders of the Peripheral
Nerves, 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone;
1975.
647. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain.
1943; 66: 237-288.
648. SegmQller HE, Alfred SP, Zilio G et al. Cutaneous
nerve lesions of the shoulder and arm after arthro¬
scopic shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg.
1995; 4: 254-258.
649. Seiler N, SchrOder JM. Beziehungen zwischen
Polyaminen und NucleinsSuren. II. Biochemische
und feinstrukturelle Untersuchungen am peripheren
Nerven wfthrend der Wallerschen Degeneration.
Brain Res. 1970; 22; 81-103.
650. Seletz E. Surgery of Peripheral Nerves. Springfield
111: Thomas; 1951.
651. Seller K, Wild A. Spondylose, Spondylolisthese,
Spondyloptose. Z Orthop ihre Grenzgeb. 2005;
143: R101-18.
652. Semmes J, Weinstein S, Ghent L et al.
Somatosensory Changes After Penetrating Brain
Wounds in Man. Cambridge, Mass.: Harvard
University Press; 1960.
653. Senderek J, Bergmann C, Stendel C et al. Mutations
m a Gene Encoding a Novel SH3/TPR Domain
Protein Cause Autosomal Recessive Charcot
Marie-Tooth Type 4C Neuropathy. Am J Hum
Oenet. 2003; 73:1106-1119.
654.
DK, Herkowitz HN.
Sengupta 55 Degenerative
ЩРш as* l^rcm,rcn(,s »»<•
Controversies, Spine. 2005, 30(6 Supply S71-X1
672.
JWarypa
655.
Supply S71-81
qeror P. Sensitivity of the various tests for the dia¬
gnosis of caipal tunnel syndrome. J Hand SurgBr
673.
656.
657.
658.
659.
660.
661.
662.
663.
664.
665.
666.
667.
668,
669.
670.
671
W 19: 725-728.
Serra G, Aiello I, Rosati G et al. Posterior inter-
nsseous nerve palsy. Report of three unusual cases
palJneurol Sci. 1984; 5: 85-87.
Serratrice G, Pellissier JF, Marinai JF et al. Un cas
He sciatique avec hypertrophie du mollet. Rev
Neurol. 1989; 145: 474-477.
Seyfert S. Dermatome variations in patients
with transitional vertebrae. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1997; 63: 801-3.
Shao YC, Harwood P, Grotz MRW et al. Radial
nerve palsy associated with fractures of the shaft
of the humerus. J Bone and Joint Surg. 2005; 87B:
1647-1652.
Sharf M, Shvartzman P, Farkash E, Horvitz J.
Thoracic lateral cutaneous nerve entrapment syn¬
drome without previous lower abdominal surgery.
J Fam Pract. 1990; 30: 211-4.
Sharma KR, Cross J, Santiago F et al. Incidence
of acute femoral neuropathy following renal trans¬
plantation. Arch. Neurol. 2002; 59: 541-545.
Shin JJ, Kuh SU, Cho YE. Surgical management of
spontaneous spinal epidural hematoma. Eur Spine
J. 2006; 15: 998-1004.
Sieb JP, Mattie H, Pirovino M. Neurofibrosarkome
bei Neurofibromatose 1. Dtsch Med Wochenschr.
1989; 114:417-9.
Sierra A, Prat J, Bas J et al. Blood lymphocytes are
sensitized to brachial plexus nerves in patients with
neuralgic amyotrophy. Acta Neurol Scand. 1991;
83: 183-186.
Sihvonen T, Hemo A, Paljarvi L, Airaksinen O,
Partanen J, Tapaninaho A. Local denervation atro¬
phy of paraspinal muscles in postoperative failed
back syndrome. Spine. 1993; 18: 575-81.
Simons DG, Stolov WC. Microscopic features and
transient contractions of palpable bands in canine
muscle. Am J Phys Med. 1976; 55: 65-88.
Siironen J, Vuorio E, Sandberg M, Roytta M.
Expression of type I and III Collagen and laminin
beta 1 after rat sciatic nerve crush injury. J Peripher
Nerv Syst. 1996; 1: 209-221.
Simonetti S. Bilateral neurogenic lesion of the
triceps brachii long heads. J Neurol. 1999; 246:
502-503.
Sinnreich M, Taylor BV, Dyck PJ. Diabetic neuro¬
pathies. Classification, clinical features, and patho¬
physiological basis. Neurologist. 2005; 11: 63-7 •
Sladky JT, Tschoepe RL, Greenberg JH, Brown MJ.
Peripheral neuropathy after chronic endoneuna
ischemia. Ann Neurol. 1991; 29: 272-8.
Sladky JT, Schoenecker PL, Rieh MM. Pcronea
nerve injury as a complication of pediatriac tibia
osteotomies: A review of 255 osteotomies. J red
°rthoped. 1994; 14: 166-172.
674.
675.
Pam and Headach^nfReral,N^ Disease,
^n<*rPs,Weinf 0
Lrn Pe,rmeunal window a 'ItS' Prtneas JW.
demyehnation and ren,„„1;_a ncw model of focal
'°n. Brain Res. 1975.
589
96: 323-329" remyetinatic
676.
677.
Hanemann CO. Occmence WdT' Udolph Ac-
Penpheral nerve involvement charactefbtion of
f*l
Neurologie. Neurol. Series
Springer 1972 » 10. New York:
LR.
678.
680
681.
ment-Coordinator;
Cassidy, J.D. Spine. 1995; 20/85:1-72
Sponseller P, Engber W. Double-entrapment radial
tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 1983- 8- 420
679. Spurting RG, Woodhall B. Surgery in Worid War 11
Neurosurgery 2. Off. of the Surg. Gen. Dept. of the
Army Washington; 1959.
Srinivasan J, Scala S, Jones HR et al. Inappropriate
surgeries resulting from misdiagnosis of early
amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve. 2006;
34:359-60.
Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdomi¬
nal wall pain: a frequently overlooked problem.
Practical approach to diagnosis and management.
Am J Gastroenterol. 2002; 97:824-30.
Staelens I, Van der Stricht J. Complication rate
of long stripping of the greater saphenous vein.
Phlebol. 1992; 7:67-70.
Steere AC. Lyme borreliosis in 2005,30 years after
initial observations in Lyme Connecticut. Wien
Klin Wochenschr, 2006; 118:625-33.
ННННг?
arm. NY Med J. 1ДЯ?
682.
683.
684.
685.
686.
Rochester. Minnesota,
687.
688.
synaroilic u« 17/L.nK
Neurology. 1988; 38:1 r why,
Stewart J. UlnarЙМ
what todo? topogra-
m nmbetictruncal Ms,
Stewart ШШШЖ Neurol. 1989; 25:
phy of the sensoty
689.
233"8' -
Stewart JD. gj№|l Щр & Wilkins::
Philadelphia: ggPgjJJ MF Treatment of m-
690- Ш
691
c,merman СВ. ШШШВ management
of 82 symptom»110
9 Литература
rev,С» of the literature
j Neurosurg- 1998: 88:
694.
695.
696.
697.
698
£»M, Dichgans
Pnicntiale. 4 Aufl Berlin: Springer
с.льг u Dichgans J. Dorstelmann D. Ischaemic
i—»*»' p"~ “'T”f
SKLi „)«.». 1 V»rol N«~« ’’•У"
19*0 43' 489 494. , ,,. . .
StSte M. Kraus R. Einffihrung ?***%%**
Neurophysiologic. Darmstadt: Ste>nkopff. 2 ^
Stohr M. Petruch F, Schumm F. Reill P tS*™»
myographrsebe Spatbefunde nach Reinnervation.
Z EEG-EMG. 1976: 7: 198- 203.
StShr M, Riflfel B. Bucttner L'W. SomatosCTisible
evo/ierte Potentiate in der Diagnostik von
r^mlasionen. Z EEG-EMG. 1981; 12:
195 197. ,
699. Stdhr M, Riffel B. Nerven- und Nerven-
mir/ellasionen. Praktische Ncurologie, Bd. 7.
Wcinheim: Ed Median; 1988.
700. State M, Schcgimann К Zervikate Amyotrophic
durch VorderhominfarkL Akt Neurol. 1999; 26.
2*3-5.
701. State M, Bucttner liW, WicthOlter H ct al.
Combined recordings of compound nerve action
potentials and spinal cord evoked Potentials in
differential diagnosis of spinal root lesions. Arch
Psychiat Ncrvenkr. 1983; 233: 103-108.
702. Strthr M, Schumm F. Bauer HL ct al. N erven lSsioncn
beim totalen Hflftgctenkmatz und anderen
Opera! ionen am Hfiftgclenk. Dtsch med Wschr.
1975; 100: 1368 1375.
703, State M, Scheglmann K. Errcgerbedingte und
imniunvermittclte Ncuropethicn. DBI Der Bayer
Int. 2001; 21: 286 291.
764 Stahr M, Klinische Elcktromyographie und
Neurographic. Lehrbuch und Atlas, 5. Aufl,
Stuttgart: Kohlltammer; 2005.
705. State M. Assmus H, Bischoff C ct al. Chromsche
Ulnarivncuropalliic am Ellcnbogen. In: Dictier HC,
Hrsg Lcitlinien fllr Diagnostik und Thcrapic in
der Neurologic, 2, Aufl. Stuttgart: Thiemc; 2003:
290 293
706 Stahr M. Assmus И, FtischolT C ct al.
Karpaltunnc(syndrom (KTS). In: Diencr HC,
Hrsg t «Hitmen ftr Diagnostik und Thcrapic in
der Neurologic, 2. Aufl Stuttgart: Thicme, 2003-
284 2R7.
707. Stahr M Benign fibrillation potentials in normal
muscle and their correlation with endplate and de¬
nervation potentials J Neurol Neurosuig Psychiat
1977; 40.765 Ш f
Ш.
1m
7!0
Stalu M ( Uud,ten,, intern,ittem infolge belas-
mngsabhangigBf iHharme de, Bctnpleaut. Akl
Neurol (995,22 104 106,
Stahf M Iwrogene NervcntSshmen, 2
Stuttgart I hieme. 1996
State M 1 agenmgsbedingte Isch.adicua- urn
44 ^tTtTW ****** N^r,rt 1976
Aufl
711. Stahr ML Iatrogenic Nerve Lesions: Injections
Operations. Positioning. Radiotherapy. Stuttgart"
Thieme: 1996.
712. Stohr M. Traumatic and postoperative lesions of
the lumbosacral plexus. Arch Neurol. I9?g; j5.
757-760.
713. Stolke D. Seifert V. Carpaltunnelsyndrom bei
Dialysepatienten. Nervenarzt. 1985; 56: 331-333
7)4. Streichenberger N, Meyronet D. Fiere V, Pellissier
JF, Petiot P. Focal myositis associated with S-I
radiculopathy: report of two cases. Muscle Nerve.
2004; 29: 443-6.
715. Stroembeck C, Krumlmde-Sundholm L. Forssberg
H. Functional outcome at 5 years in children with
obstetrical brachial plexus palsy with and without
microsurgical reconstruction. Develop Med Child
Neurol. 2000; 42: 148-157.
716. Strdmberg T. Dahlin LB, Lundborg G. Hand pro¬
blems in 100 vibration-exposed symptomatic mate
workers. J Hand Surg (Br). 1996; 21: 315-9.
717. Struffert T, Brill G, Reith W. Lumbale
Arachnoiditis als Differenzialdiagnosc chromscher
Wirbclsdulcnbcschwerden. Radiologe. 2001; 41:
987-92.
718. Sturzenegger M, Rutz M. Die beidseitige
Radialisparese. Diagnostische und difTerentialdi-
agnostische Aspcktc. Schweiz med Wschr. 1990;
12ft 1325-1334.
719. Sturzenegger M, Rutz M. Die Radialisparesen,
Ursachen, Lokalisation und Diagnostik. Ncrvenarzt.
1991;62:722-729.
720. Suarez GA, Giannini C, Bosch EP ct al. Immune
brachial plexus neuropathy: Suggestive evidence
for an inflammatory-immune pathogenesis.
Neurology. 1996; 46: 559-561.
721. Suarez GA. Immune brachial plexus neuropathy.
In: Dyck PJ, Thomas PK. eds. Peripheral neuropa¬
thy, 4th cd, Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005;
2299 2308.
722. Suchcnwirlh RMA. Befund und Bcfinden al*
Krttericn der ncurnlogixchcn Begutachtung. In:
Suchenwirth RMA, Ritter Ci, Widder B, Hrsg.
Ncurologischc Begutachtung bei inadequate!!
Bcfundcn. Dim: Gustav Etscber; 1977: 1 -6.
723. Suchenwirth RMA, Hkufig vcrkannl: Meralgta pa-
raesthetica (Koth-Bernhatdt). Internist Prax 1992;
32: 315 320
724. Sunderland S. A classification of peripheral nerve
injuries producing loss of function. Brain. 1951;
74: 491.
725. Sunderland S, Nerve Injuries and their Repair.
A Critical Appraisal, 2nd ed London: Livingstone,
1990
726. Sunderland S. Nerves and nerve injuries*
Edinburgh. Churchill Livingstone; 1978; 1046.
727. Suranyi L, Median nerve compression by Strothers
ligament J Neurol Neurosurg Psychiat. 1983; 46.
1047-1049.
728. Suter U, Martini R, Myeltnation, In Dyck P2>
Thom»* PK, eds. Peripheral Neuropathy* Vol. *
Philadelphia: Elsevier Saunders: 2005: 411 4 'I
730. N
731.
Tuki S. Nikuchi K. Takagi К et al. Brachial
Si «is injur* and fracture of the first rib as com-
V Prions of median sternotomy. J Jap Ass ihorac
PbC3 , 990. 38: 1459-1462.
ewaiman KF. Ashwal S. Femero DW. Pediatric
b rology- 4th ed- London: Elsevier Mosby; 2006.
^vanson AJG The incidence of prepatellar neu-
b following medial meniscectomy. Clin
748.
749.
apathy
Orthop
1983; 181: 151-153.
Tackmann W. Richter HP, Stohr M. Kompres- 750.
1 . ^ Van-on D л^1. СГ * _
Throfl Д C_: .
P. Motecute
rresseinsi ,9jj.
sionss)
syndrome peripberer Nerven. Berlin: Spnnger.
i Vorbereitung).
,989 (2. Aufl. in
Tada K- Tsuvuguchi Y, Kawai H. Birth palsy: na-
i recovery course and combined root avulsion.
Ш а.„ nrthon. 1984; 4: 279-284.
23:385
Tokuhashi V. Matsuzaki H. Lems», v
Symptoms of thoracolumbar X
Oda R
734. Tait
735.
736.
737.
738.
739.
740.
741.
742.
743,
744
745,
746
j pediat Orthop.
Tait MJ, Chelvarajah R, Garvan N et al.
Spontaneous hemorrhage of a spinal ependymoma:
rare cause of acute cauda equina syndrome: a ease
report. Spme. 2004, 29: E502-5.
Takao M. Fukuuchi Y, Koto A et al. Localized hy¬
pertrophic mononeuropathy involving the femoral
nerve. Neurology. 1999; 52: 389-392.
Tan KL. Brachial palsy. J Obstet Gynec Brit Cwlth.
1973; 80. 60-62.
Tanabu S. Yamauchi Y. Fukushima M. Hypoplasia
of the trochlea of the humerus as a cause of ulnar-
nerve palsy 5 Bone jt SurB 1985; 67'A 151 154
Tanaka S, Wild DK. Selitman PJ et al. Prevalence
and work-relatedness of self-reported carpal tunnel
syndrome among US workers: analysis of the oc¬
cupational health supplement data of 1988 National
Health Interv iew Survey. Am J Industr Med. 1995;
27:451-470.
Tanaka Y, Kokubun S, Sato T. Ozawa H. Cervical
roots as origin of pain in the neck or scapular regi¬
ons. Spine. 2006; 31; 568-73,
Teichncr M. AufklSrung ttber mfigliche Lagcr-
ungsschitden. Dtsch med Wschr. 1986; 111.
273-274.
Tcnnent TD, Birch NC, Holmes MJ el al. Knee pain
and the infrapatellar branch of the saphenous nerve,
J Roy Soc Med. 1998; 91: 573- 575.
Terns JK, Smith KL. The peripheral nerve: struc¬
ture, function and reconstruction. New Vork: Raven
Press; 1990.
Thier P, Dichgans J, Grote EH. Die zervikaiv
spondylotischc Myelopathic. Akt Neurol. 199.»
19: 119 31.
Thtcx R, Schroder JM PM P-22 gene dupheattons
and deletions identified in archival, peraflin-em
bedded sural nerv e biopsy specimens: correlation
te vinictural changes. Acta Ncuropalhoi 1998.
13 21.
Thomas PK, HoldorlT B. Neuropathy d“eJ®
Physical agents In: Dyck PJ, Thomas PK»Cirttmt
et al., eds. Peripheral neuropathy. 3rd «
Philadelphia: Saunders; 1993:990 1013.
Thomas W, Tillmann B, Engpassyndrome
Nervu« radtalis im Ellcnbogenbcretch tm
dci Epikondylitis humeri radiali* klimsc c
anatomischc Uniersuchungcn. 7. Orthop. (980.
*♦146.
h°n. Spine. 200L 26 ESE'-g*1'** hem»-
752.
753.
754.
755
756.
118
757.
758.
759.
760
76!
lesions? J NronJ
561. ^ Newmwg Psycte*. mv M;
***°* раш l4
workS SanCrre"e* вЛи
31: LS9H599ChraneCdUb°Wm ^ ^
TraveH JG. Simons DG Mywbscal jma Ы
aysttmction; the trigger poms пнщщд, уы |
Baltimore: Williams & Wilkins; 14*3.
Trend L. Arch Psychol. 1897; 29 633 rnert
durch Merzenich MM. Some observation on flic
encoding of someuhctic stimuli by тессргог po¬
pulations in die hury skin of primates (Doctoni
Diss.) Baltimore: John* Hospka» Umv. Phvsiel
1968:145-179
. Trescot AM. Ctyoanslgesa m rotervetawoa! pstn
management. Pain Physician. 2003; 6:3465 6ft.
Troumees E. Spuiai stenosis, ptehophyskilogy,
clmieai and radiofogK elasstfiearioe, 1ю*г Соиш
Lett. 2005: .54: 287 302
Tseng WY, Chan JK. Chow IT et а! Рстакипопи
an uncommon soft tisswt MopUsm itetinvt hum to¬
tal,red hypertrophic neiaopMhy and iKWtiteoma-
Am J Surg Pathol W2:16 7S6W3.
Tsao BE Osttovkiy DA, WilNwm AJ ct al.
Phrens neuropathy due tti ncwal**: amyv*vf*7
Ncuroloey 2006.66: D82 15*4 .
Tsao BE Vulhoun. AJ tefradavKwbr ЬпкЫ
^phy NewoWy - RA comp*»*
Tsao BE. Uv« ^ fimlmgv w *»n*R
762
76J
root londsi»^ 1
200,;27 V BUutb M.
Jschcrnc •
(.IntaUchiruigie vs,n*
fwhertK
Sprt*l*fl
Tschcrtte H. Ac^fSute ^
1998
TscilC"— и ..л ля 1
Hr«g
Bert®
Hrsg
Spring*1'
1998.
7t>4.
mJSf
2
9 Литература
765
766
767.
768.
Turner М Delayed recovery of ulnar neuropathy
due' ki elbow 'wanning. J Neurol Neurosurg
Psvchiat 2005; 76: 1268. . .
Tyrol I PJ. Felier MD. Rossor MN. Sciatic ncne
Jamage due to toilet seat entrap,nenr ano l e'
Saturday night palsy. J Neurol Neurosurg Psychiat.
19X9- 52' 1113-1 П4.
Uchiyanta S, Itsubo T, Yasatomi T et al. feW*
MRI of the wrist and nerve conduction studies in
patients with idiopathic ca^altunnclsytidrome.
J Neurol Neurosurg Psychiat. 2005; 76: 1103-1108.
Upton AR. McComas AJ. The double crush inner-
ve entrapment syndromes. Lancet. 19 , "
769. Valencic V, Vodovnik L, Stefancic M et al
Improved motor response due to chronic electrical
stimulation of denervated tibialis anterior muscle m
humans. Muscle Nerve. 1986; 9: 612-17.
770. Valeriani M, Restuccia D, Di Lazzaro V et al.
Clinical and neurophysiological abnormalities be¬
fore and after reconstruction of the anterior cruciate
ligament of the knee. Acta Neurol Scand. 1999; 99:
303-307.
771. van Alfen N, van Engelen BGM. The clinical spec¬
trum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain.
2006; 129:438-50.
772. Van Den Bergh PYK, Thonnard JL, Duprez T et al.
Chronic demyelinating hypertrophic brachial ple¬
xus neuropathy. Muscle Nerve. 2000; 23:283-288.
773. van der Windt DA, Koes BW, Deville W et al.
Effectiveness of corticosteroid injections versus
physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder
in primary care: randomised trial. BMJ. 1988; 317:
1292-96.
774. Van der Zypen E. Anatomie und Topographie des
Plexus hypogastricus inferior (Plexus pelvinus).
Ein Beitrag zur Chirurgie des kleinen Beckens.
Sandorama. 1988; 1: 30-37.
775. Van der Zypen E. Elektronenmikroskopische
Befunde an der Endausbreitung des vcgetativen
Nervensystems und ihre Deutung. Acta Anat. 1967;
67:481-515.
776. Van Dijk JG, Pondaag W, Malessy MJA. Obstetric
lesions of the brachial plexus. Muscle Nerve 2001 ■
24:1451-1461.
777. van Meeteren NL, Brakkee JH, Heldere PJ et al.
Functional recovery from sciatic nerve crush lesion
m the rat correlates with individual differences in
responses to chronic intermittent stress. J Neurosci
Res, 1997; 48: 524- 32
778.
779.
van Meeteren NL. Brakkee JH. Heldere PJ et
The effect of exercise training on functional re
very after sciatic nerve crush in the rat. J Perip
Nerv Syst. 1998; 3: 277 82. 1
Van Slobbc AM, BohnenAM, Bemsen RMD el
Incidence rates and determinants in mcralgia
294 097“ gencral practice' J Neurol, 2004; 2
780.
van Tulder MW. Koes B. Malmivaara A O'
of non-mvasive treatment modalities on bat
an evidence-based review. Fur Spine j 20
buppl 1; S64 81.
781. Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken И. Kj^
und Komplikalionen nach Periduralanasthes'611
Anaesthesist. 1997; 46/Suppl 3: S179-86. Ie‘
782. Vanneste JAL, Bronner IM, Laman DM et al
Distal neuralgic amyotrophy. J Neurol. 1999- 24fi
399^402.
783. Venna N. Bielawski M, Spatz EM. Sciatic nerve
entrapment in a child. J Neurosurg. 199]- 75.
652-654.
784. Veraguth O. Die Erkrankungen der peripheren
Nerven. In: Mohr L, Staehelin R. Handbuch der
inneren Medizin, Bd. V/l, 2. Aufl. Berlin: Springer-
1925: 837.
785. Verbindung Schweizer Arzte FMH. Kreuz-
schmerzen: Empfehlungen fur Abklarungen und
Behandlung. 1997.
786. Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie
RA et al. Conservative treatments for whiplash
(Review). Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2004; 1.
787. Verhoeven K, Claeys KG, Ziichner S et al. MFN2
mutation distribution and genotype/phenotype
correlation in Charcot-Marie-Tooth type 2. Brain.
2006; 129: 2093-2102.
788. Verma A, Bradley WG. High-dose intravenous im¬
munoglobulin therapy in chronic progressive lum¬
bosacral plexopathy. Neurol. 1994; 44: 248-250.
789. Verschueren A, Azulay JP, Attarian S, Boucraut J,
Pellissier JF, Pouget J. Lewis-Sumner syndrome
and multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve.
2005; 31: 88-94.
790. Viala K, Renie L, Maisonobe T, Behin A, Neil J,
Leger JM, Bouche P. Follow-up study and respon¬
se to treatment in 23 patients with Lewis-Sumner
syndrome. Brain. 2004; 127: 2010-7.
791. Vibert ВТ, Sliva CD, Herkowitz HN. Treatment of
instability and spondylolisthesis: surgical versus
nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res.
2006; 443: 222-7.
792. Viterbo F. Two end-to-side neurorrhaphies and
nerve graft with removal of the epineural sheath:
experimental study in rats. Brit J Plast Surg. 1994;
47: 75-80.
793. VoduSek DB (Chairman), Amarenco G, Batra A,
Benson T, Bharucha AE, Podnar S, Yang CC.
Committee 8: Clinical neurophysiology. In: Abrams
P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. Incontinence,
Vol. 1, Basics & Evaluation. 3rd International
Consultation on Incontinence, June 26-29, 2004.
Health Publication Ltd; 2005: 675-706.
794. VoduSek DB, Fowler CJ. Pelvic floor clinical neu¬
rophysiology. In: Binnic C, Cooper R, Mauguiere
F, Ossclton J, Prior P, Tedman B, eds. Clinical
neurophysiology, Vol. 1. EMG, nerve conduction
and evoked potentials. Amsterdam: Elsevier; 2004:
281 307.
795. VoduSek DB. Pelvic floor conduction studies. In:
Kimura j ed. Peripheral Nerve Diseases, Handbook
of Clinical Neurophysiology, Vol. 7 (Daubc J*
Mauguiere F, Series eds.). Edinburgh: Elsevier,
2006; 295-310.
tiuSck DB. The role of electrophysiology in the
796' i„‘,,tion of incontinence und prolapse. CurrOpin
nlIS Gyn. 2002; 14: 509-14.
V ,el CM, Albin R, Albers JW. Lotus footdrop-
797- V0>tjc neuropathy in the thigh. Neurology. 1991;
В • 605-606.
v n Deimling A, Krone W, Menon AG.
798' Neurofibromatosis type 1: pathology, clinical fea¬
tures and molecular genetics. Brain Pathol. 1995;
5- 153-62.
on Von РгеУ M. Untersuchungen ttber die
7"' cjnnesfunktionen der menschlichen Haut. Abh
Sachs Ges (Akad) Wiss. 1896; 40:175-266.
Von Hochstetter AHC. Die intramuskulare
BSTTrriektion: ihre Schaden und deren Vermeidung.
Schweiz. Aerztezeitung. 1997; 78: 1642.
от Von Prince K, Butler B. Measuring sensory func-
8U ' tion 0f the hand in peripheral nerve injuries. Am J
OccupTher. 1967; 21: 385-396.
802 Von Volkmann R. Die ischamischen Muskel-
lahmungen und Kontrakturen. Zentralbl Chir. 1881;
8: 801-803.
803 Voyadzis JM, Bhargava P, Henderson FC. Tarlov
cysts: a study of 10 cases with review of the litera¬
ture. J Neurosurg. 2001; 95/Suppl 1: 25-32.
804 Vriesendorp FJ, Dmytrenco GS, Dieterich T et al.
Anti-peripheral nerve myelin antibodies and ter¬
minal activation products of complement in serum
of patients with acute brachial plexus neuropathy.
Arch Neurol. 1993; 50: 1301-1303.
805. Wade DT. Measurement in neurological rehabilita¬
tion. Oxford: Oxford University Press; 1992.
806. Walker WC, Metzler M, Cifu DX et al. Neutral
wrist splinting in carpal tunnel syndrome: A com¬
parison of night-only versus full-time wear instruc¬
tion. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: 424-29.
807. Wall EJ, Massie JB, Kwan MK et al. Experimental
Stretch neuropathy. Changes in nerve conduction
under tension. J Bone Joint Surg (Br). 1992; 74:
126-129.
808. Waters PM. Comparison of the natural history, the
outcome of microsurgical repair and the outcome
of operative reconstruction in brachial plexus birth
palsy. J Bone Joint Surg. 1999; 81: 649-659.
809. Watkins PJ, Thomas PK. Diabetic truncal radiculo-
neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK, eds. Diabetic
neuropathy, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,
1999: 468-73.
810. Weber E. Cber den Tastsinn. Arch Anat Physiol
Wissen Med (Mullers Arch.). 1835; 1: 152-159.
811. Weber ER, Daube JR, Coventry MB. Peripheral
neuropathies associated with total hip arthroplasty.
J Bone J Surg Am. 1976; 58: 66-69.
*‘2. Weber F, Ziegler A. Axonal neuropathy in chronic
Peripheral arterial occlusive disease. Muscle Nerve.
2002;26:471-6.
T Webster HD. Development of peripheral nerve
fibers. In: Dyck PJ, Thomas PK, eds. Penpl‘e”‘
Neuropathy, Vol. 1. Philadelphia: Saunders; 1993:
243-266.
X14' Weinberg DH «
ischemic mon;m'uOV,CD- bner J et al ru.
?lne Patient Outcomes R ^ hcmia'
2441-50 ‘ rand°m,Zed ^
816.
244?~5o * randomlze<l Rial.
Wew J, SchrOdcr JM пат ■
muscle, and fat «аде on of nerve,
m vivr. . .. 'eecncratm,, „—
817.
818
-34.
■e °f fat tissue
m vivo. Muscle Sffi®* **» fibers
WeisJ,SchrWe7jM^9a;fl12:723-34-
on neuroma formafion^ к*0’
588-593. J Neur°surg. 1989b; 71:
Wets J, Alexianu ME, Heide G Ж m
Renaut bodies contain »? SchriMer JM.
i BKWar-
Neurol. 2001; 28 ^
820. Wells J Templeton J. Femoral neuropathy assoeia-
mWi?5460Oi*gUlanUherapy- C''"Onhop. i,77.
821. Wemer CO, Ohlin P, Elmquist D. Pressures reeor-
ded in ulnar neuropathy. Acta orthop scand 1985-
56:404-406.
822. Whitley RJ, Roizman B. Herpes simplex virus
infections. Lancet. 2001; 357:1513-8,
Wilboum AJ, Furlan AJ, Hulley W, Ruschhaupt W.
Ischemic monomelic neuropathy. Neurology. 1983:
33:447-51.
Wilboum AJ, Gilliatt RW. Double-crush syndrome:
a critical analysis. Neurology. 1997; 49:21-9.
. Wilboum AJ. Peripheral nerve disorders in elec¬
trical and lightning injuries. Semin Neurol. 1995;
15:241-55.
826. Wilboum AJ. Thoracic outlet syndrome is overdia¬
gnosed. Muscle Nerve. 1999; 22:130-136.
827. Williams PH, Trail KP Management of meralgis
paraesthetica. J Neurosurg. 1991; 74:76-80.
828. Windebank AJ. Inherited recurrent hwl neuropa¬
thies In: Dyck PJ.Thomas PK,Gnfb-Wet»L
eds. Peripheral Neuropathy, 3rd ed. Philadelphia.
Saunders; 1993:1137-1148.
829. Windebank AJ. McDonald Ы
la ,„.r,nher.il nervous System. In.
823
824
825
830,
831
ШЯяЯШ
New York: Mercel „ D()rfmullcr
Wlotzke U, Stolz • <) |j intcrdisziplin*1^
porting
*
ШШАш £■ mi
1999;67:793-795-
9 Литература
834.
835.
836.
837.
838.
839.
840.
841.
842.
843.
844.
845.
witirbi «й »■* Ж5С1П2!
interventional treatment " . Jue ® ischaemia
rogenic intermittent e audtea d 249:
of the lumbosacral plexus. J «8*°*
988-92. tw et a[ Site of
Wolfe GI. Aletta SL. Tcener wjth Ross’
autonomic dysfunction m p , syndrome,
syndrome and post-gang!.on e Homer syn
Neurology 1995; 45: ^^g^ur Epidemiologie
WolffHJ. SchackeG Mayer IT z? Meifern.
der Ulnarisparese bet nomg d
Retrospektive Untersuchung. Zbl Arbeitsm
Els M-Le EM, Fehlings MG. Sulcal
treatment of cervical myelo^.culopa^y assoo-
ated with movement disorders: indications tech
Sl id clinical outcome. J Spmal Disord Tech.
2005; I8/Suppl: S107-14.
Wong L. Intercostal neuromas: a treatable causeof
postoperative breast surgery pain. Ann Plast Surg.
2001;46:481-4. ...
Wong SM. Hui ACF, Tang A et al. Local vs syste¬
mic corticosteroids in the treatment of carpal tunnel
syndrome. Neurology. 2001; 56/1: >565-1567.
Wytrzes L, Markley HG. Fisher M et al. Brachial
neuropathy after brachial artery antecubital vein
shunts for chronic hemodialysis. Neurology. 1987,
37:1398-1400.
Xu D, Pollock M. Experimental nerve thermal
injury. Brain. 1994; 117: 375-84.
Yan JG, Matloub HS, Sanger JR et al. Vibration-
induced disruption of retrograde axoplasmic
transport in peripheral nerve. Muscle Nerve. 2005;
32:521-6.
Yan S, Horangic NJ, Harris ВТ. Hypertrophy of
Pacinian corpuscles in a young patient with neu¬
rofibromatosis. Am J Dermatopathol. 2006; 28:
202-204.
Yoritaka A, Ohta K. Kishida S. Herpetic lumbo¬
sacral radiculoneuropathy in patients with human
immunodeficiency virus infection. Eur Neurol.
2005; 53:179-81,
Yue JJ, Lawrence BD, Sutton KM et al. Complete
cervical intervertebral disc extrusion with spinal
cord injurv in the absence of facet dislocation-
a case report. Spine. 2004; 29: El 81-4.
846. Yuen EC. Olney RK. So YT. Sciatic neuropathy:
clinical and prognostic features in 73 patients.
Neurology. 1994:44: 1669—1674.
847. Yukawa Y, Rato F, Kajino G, Nakamura S, Nitta
H. Groin pain associated with lower lumbar disc
herniation. Spine. 1997; 22: 1736-9.
848. Zachary RB. Results of nerve suture. In: Seddon
HJ. Peripheral Nerve Injuries. Her Majesty’s
Stationary Office; 1954: 354—388.
849. Zager EL, Pfeifer SM. Brown MJ et al. Catamenial
mononeuropathy and radiculopathy: a treatable
neuropathic disorder. J Neurosurg. 1998; 88:
827-30.
850. Zancolli E, Mitre H. Latissimus dorsi transfer to
restore elbow flexion. J Bone Jt Surg. 1973; 55-A:
1265-1275.
851. Zancolli E. Paralytic supination contracture of the
fore-arm. J Bone Jt Surg. 1967; 49A: 1275.
852. Zaric D, Christiansen C, Pace NL et al. Transient
neurologic symptoms after spinal anesthesia with
lidocaine versus other local anesthetics: a systema¬
tic review of randomized, controlled trials. Anesth
Analg. 2005; 100: 1811-6.
853. Zelena J, Zacharova G. Reinnervation of cat pacini¬
an corpuscles after nerve crush. Acta Neuropathol
(Berl). 1997;93:285-93.
854. Zelle BA, Gruen GS, Hunt T et al. Sacral fractures
with neurological injury: is early decompression
beneficial? Int Orthop. 2004; 28: 244—51.
855. Zimmermann JE, Afshar F, Friedman W. Posterior
compartment syndrome of the thigh with a sciatic
palsy. J Neurosurg. 1977; 46: 369-372.
856. Zochodne DW, Theriault M, Sharkey KA et al.
Peptides and neuromas: calcitonin generelated
peptide, substance P, and mast cells in a mecha-
nosensitive human sural neuroma. Muscle Nerve.
1997; 20: 875-80.
857. ZUchner S, Mersiyanova IV, Muglia M et al.
Mutations in the mitochondrial GTPase mitofusin
2 cause Charcot-Marie-Tooth neuropathy type 2A.
Nat Genet. 2004; 36: 449-451.
<I0 Важнейшие анатомические схемы
Кожная чувствительность (см. с. 82) (продолжение на следующей странице)
596
10 яажнрйшие анатомические схемы
См. рис. на предыдущей странице
а
1 N. trigeminus
2 N. auricularis magnus
3 N. transversus colli
4 Nn. supraclaviculares
5 Rr. cutanei anteriores nn. Intercostalium
6 N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)
7 N. cutaneus brachii medialis
8 Rr. mammarii laterales nn. Intercostalium
9 N. cutaneus brachii posterior (N. radialis)
10 N. cutaneus antebrachii posterior
11 N. cutaneus antebrachii medialis
12 N. cutaneus antebrachii lateralis
13 R. superficialis n. radialis
14 R. palmaris n. mediani
15 N. medianus
16 Nn. digitales palmares communes
17 R. palmaris n. ulnaris
18 N. iliohypogastricus (R. cut. lat.)
19 N. ilioinguinalis (Nn. scrotales anteriores)
20 N. iliohypogastricus (R. cutaneus anterior)
21 N. genitofemoralis (R. femoralis)
22 N. cutaneus femoris lateralis
23 N. femoralis (Rr. cutanei anteriores)
24 N. obturatorius (R. cut.)
25 N. cutaneus surae lateralis
26 N. saphenus
27 N. peroneus superficialis
28 N. suralis
29 N. peroneus profundus
30 N. tibialis (Rr. calcanei)
1 N. frontalis (V,)
2 N. occipitalis major
3 N. occipitalis minor
4 N. auricularis magnus
5 Rr. dorsales nn. cervicalium
6 Nn. Supraclaviculares
7 N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)
8 Rr. dors. nn. spin, cervic., thorac., lumb.
9 Rr. cutanei laterales nn. intercostalium
10 N. cutaneus brachii posterior
11 N. cutaneus brachii medialis
12 N. cutaneus antebrachii posterior
13 N. cutaneus antebrachii medialis
14 N. cutaneus antebrachii lateralis
15 R. superficialis n. radialis
16 R. dorsalis n. ulnaris
17 N. medianus
18 N. iliohypogastricus (R. cut. lat.)
19 Nn.clunium superiores
20 Nn. clunium medii
21 Nn. clunium inferiores
22 N. cutaneus femoris lateralis
23 N. cutaneus femoris posterior
24 N. obturatorius (R. cut.)
25 N. cutaneus surae lateralis
26 N. plantaris lateralis
27 N. saphenus
28 N. plantaris lateralis
29 N. plantaris medialis
30 Rr. calcanei mediales
Обзорная схема важнейших поясниии» -
рвстцовых корешковых синдромов (см. с. 181)
10
Важи
|ейшие
схемы
597
Анатомия плечевого сплетения (см. с. 241)
1
2
3
4
5
6
7
Nn. pectorales (med./lat.)
С5—Thl
Mm. pect. major + minor
Fasciculus lateralis
Fasciculus posterior
Fasciculus medialis
N. axillaris C5,6
M. deltoideus C5,6
M. teres minor C5,6
N. musculocutaneus C5-7
M. biceps brachii C5,6
M. coracobrachialis C6,7
M. brachialis C5,6
N. radialis C5-Th1
triceps brachii, C7-TM
M- anconeus C7,8
brachioradialis C5,6
rn. ext, carpi rad. long./brev.
C6-8
"■ ext. digit. C7,8
^•ext. indicis C7,8
ext. digiti minimi C7,8
rn. ext. рои, long./brev. C7,1
• abd, poll. lono. C7.8
8
9
N. medianus C5-Th1
M. pronator teres C6,7
M. flexor carpi rad. C6-8
M. palmaris long. C7,8
M. flex, digit, superf. C7-Th1
M. flex, digit, prof, (лучевой
стороны, ll/IH) C7-Th1
M. pronator quadratus C7-TM
M. opponens poll. C7,8
M. abductor poll. brev. C7,8
Caput superfic. m. flex. poll.
brev. C6-8 tui
Mm. lumbricales I + P
N. ulnaris (C7)C8-Th1
M. flexor carpi uln.C8-Thl
M. flexor digit, prof.
(локтевой стороны, IV/V)
C8-Th1
Mm. interossei palm. + dors.
.. . /-Л TU 1
M. palmaris brevis C8-Th 1
10 N. cutaneus brachii medialis
C8-Thl
11 N. cutaneus antebrachii
medialis С8-ТЫ
12 N. thoracodorsalis C6-8
M.latissimus dorsi
13 Nn. subscapulares C5-8
M. subscapularis C5-7
M. teres major C5-6
14 N. thoracicus longus C5-7
M. serratus anterior
15 M.subdaviusC5,6
SI
pularis C4-6
natusC4-6
pulae C4-6
Важнейшие анатомические схемы
10
Анатомия дорсального нерва лопатки
(см. с. 316)
Анатомия надлопаточного нерва (см. с. 318)
1 Надостная мышца
2 Подостная мышца
Анатомия подлопаточного нерва (см. с. 323)
1 Большая круглая мышца
2 Подлопаточная мышца
Rr. articulares
М. teres minor
М Rr. musculares
M. teres
major
Амат(
M. triceps brachii.
Caput longum
"®мия подмышечного нерва (см. с. 334)
Spatium quadrangulare
cum N. axillaris et
A. circumflexa humeri post
M. deltoideus
et Rr. musculares
N. cutaneus brachii
lateralis superior
N.cutaneus brachii
lateralis superior
M. triceps
brachii,
Caput
mediate
10 Важнейшие анатомические схемы
Анатомия мышечно-кожного нерва (см. с. 339)
.1!!?®мическив г»„
Анато
'Мия лучевого нерва (см. с. 345)
602
10 Важнейшие анатомические схемы
N. medianus-
Processus
supra-
condyiaris -
humeri
M. pronator_
teres
M. palmaris
longus--
(M. pronator
teres)
M, flexor -
carpi radialis
Анатомия срединного нерва (см. с. 361)
^нейщие
Фиатом,
1ич«схие
схемы
М. flexor pollicis longus
N. interosseus
antebrachii ant.
-> M. pronator quadratus
M. pronator quadratus
R. palmaris
Td. m. flexoris carpi rad.
M. abductor pollicis br.
M. opponens pollicis
M. flexor pollicis brevis
(Cp. superficiale)
Mm. lumbricales I, II
Tendo
m. palmaris Ig.
Nn. digitales
palmares
603
^ianu!
M-ftexordigitorum
su«rficialB m
N-ulriaris
Mfle*or digi,. prof.
R- muscularis
n- ulnaris
Анатомия срединного нерва в области локтя (см. с. 362)
Запястный канал:
N. medianus (С5-ТЫ)
Tds. m. flexorum
digitorum super! et prof.
Td. m. Aexoris poflicis i9-
Td.m.flexoris carpi radialis ■
R. palmaris
n. mediani (sens.)
Tub. ossis scaphoidei
Tub. ossis trapezii
Двигательная иннервация
срединного нерва:
M.opponenspollicis
М. abductor pollicis brevis
M. flexor pollicis brevis,
Cp. superficialis
Mm. lumbricales I et
Nn. digitales palmares -
n. mediani (sens.)
R. communicans
n. ulnaris
Анатомия срединного нерва в области кисти (см. с. 363)
Ю Важнейшие ан
натомич^^е_ме^
Rr. musculares
п. median!
М. opponens
digit! V ■
R. profundus
M. flexor pollicis brevis
(cp, profundum)
M. adductor pollicis
-♦ Cp, transversale
— Cp, obllquum
R. dorsalis
n. ulnaris
R. communicans
—»n. radialis
Nn. digitales
dorsales
R. dorsalis
n. ulnaris
Os pislforme
M. abductor
dlgitl V
M. flexor
digit! V
Mm. lumbricales i
III et IV
Mm. Interossel
R. dorsalis
R. cutaneus
palmarls
R. superficialis
M. palmaris
brevis
R. communicans
n. medianus
Nn. digitales
palmares
Анатомия локтевого нерва (см. с. 389)
606 ю Важнейшие анатомические схемы
10 Важнейшие анатомические схемы
Пояснично-крестцовое сплетение (см. с. 439)
1 N iliohypogastricus L1 (Thl2)
Мышцы брюшной стенки, нижние отделы
2 N. ilioinguinalis L1
Мышцы брюшной стенки, нижние отделы
3 R. iliacus
ж I гэПС
5 Ветвь к М. iliacus
6 N. genitofemoralis LI, 2
R. genitalis L2
Кожная ветвь к LI
(R. femoralis)
6a N. cutaneus femoris posterior S1 -S3
7 N. gluteus sup. L4-S1
M. gluteus med.
M. gluteus min.
M. tensor fasciae latae
8 N. gluteus inf. L5-S2
M. gluteus max.
9 N. ischiadicus L4-S3
N. fibularis communis L4-S2
N. tibialis L4-S3
10 N. femoralis LI-4
M. psoas L1-3
M. iliacus LI-3
11 M. pectineus L2-4
12 M. sartorius L2-3
13 M. quadriceps L2-4
14 N. saphenus L2-4
15 N. fibularis communis L4-S2
M. biceps (Caput brev.) L5-S2
M. fibularis long. L5-S2
M. fibularis brev. S1
M. tibialis ant. L4-5
M. extens dig. long. L4-S1
M. extens. hall. long. L4-5
16 N. cutaneus femoris lat. L2-3
17 Nn. anococcygei
18 M. coccygeus
19 M. levatorani
20 N. pudendus SI-4
21 N. obturatorius L2-4
22 R. ant./M. add. brev, L2 4
R. ant./Mm. add. Ig./gracilis
23 R. post/Mm. add. min./magn. L3-4
24 N. tibialis L4-S3
25 Общая головка сгибателей
M. semitend. S1, 2
26 M. add. magn. L4-5
M. semimembr. L4-S1
27 Caput long. m. bicipitis
M. gastrocnem. S1,2
M. popliteus L4-S1
M. soleus L5-S2
M. flexor digit, long. L5-S1
M. tibialis post. L5-S1
M. flex. hall. long. L5-S2
Mm. plant, ped., абдукторы,
аддукторы, межкостные
Lumbricales и тщ. L5-S2
28 Plexus lumbalis
29 Plexus sacralis
30 «Plexus pudendus»
31 Plexus coccygeus
Анатомия латерального кожного нерва белое
(см. с. 466)
10 Важнейшие анатомические схемы
10 Важнейшие анатомические схемы^
Анатом
R. anterior
М. pectineus
(R. muse. n. femoralis)
M. adductor longus
M. gracilis
Rr. cutanei
n. obturatorii
10
Важнейшие анатомические схемы
N. ischiadicus
N. cutaneus
femoris
posterior
Nn. dunium
inferiores
Rr. perineales
N. gluteus
superior:
M. gluteus
medius
M. gluteus
minimus
M. tensor fasciae latae
N. gluteus
inferior
M. gluteus
maximus
Nn. dunium
inferiores
N. cutaneus
femoris
posterior
Foramen ischiadicum majus
Lig. sacroiiiacum
Llg. sacrospinale
Lig. sacrotuberale
Foramen
supraplriforme:
N. gluteus
superior
M. piriformis
Foramen
Infrapiriforme:
N. ischiadicus
N. gluteus
inferior
N.cutaneus
femoris post.
N. pudendus
Nn. dunium
inferiores
Анатомия верхнего и нижнего ягодичных нервов и заднего кожного нерва бедра
(см. С. 489)
10 Важнейшие анатомические схемы
Nn. dunium
inferiores
N. cutaneus
femoris
posterior
10
Важнейшие анатомические схемы
N. ischiadicus
N. tibialis (L4-S3)
N. cutaneus surae mediaiis -
M. gastrocnemius cp. med. - .
M. plantaris —
M. flexor digitorum longus
N. cutaneus surae med. -
Td. m. flexoris digit, longi -|
R. calcaneus -|
Td. m. hallucis longi —
Td. m. tibialis posterioris -Г"
N. plantaris mediaiis
M. flexor digitorum brevis —
M. abductor hallucis —
M. flexor hallucis brevis —
Mm. Iumbrlcalesl+ll —
- N. cutaneus surae lat.
- M. gastrocnemius cp. lat.
- N. fibularis communis
- M. soleus
- M. tibialis posterior
- M. flexor hallucis longus
- N. cutaneus surae lat.
- R. communicans
- N. suralis
N. plantaris lateralis
Td. m. flexoris digitorum Ig.
M. quadratus plantae -Г
R. profundus
M. flexor hallucis brevis
I Cp. obliq. m. adductoris hallucis
ftj Cp. transv. m. adductoris hallucis
Nn. digltales
plantares
Анатомия большеберцового нерва (см. с. 510)
М. abductor digiti V
R. superficial
M. flexor digiti V brevis
Mm. interossei et mm.
lumbricales III et IV
Nn. digltales
plantares
10 Важнейшие анатомические схемы
N. fibularis
communis
(L4-S2)
Septum
intermusculare
M. fibularis Ig. -
M.extensor■
digitorum longus
N. cutaneus
dors, intermed.
M.extensor
digitorum brevis
Nn. digltales
dorsales
M.extensor
digitorum Ig.
N. fibularis
profundus
N. fibularis
superficialis
N. fibularis
profundus
■ M. extensor
hallucis longus
I \ Й N. fibularis
' “ communis
N. fibularis
profundus
N. cutaneus
dorsalis med.
M. extensor
hallucis brevis
_ Td. m. tibialis
anteriorls
Td. m. extens.
hallucis Ig.
_ N. fibularis
profundus
N. cutaneus
surae
lateralis
N. fibularis
superficialis
N. fibularis
profundus
Анап
МИЯ мап°берцового нерва (см. с. 521)
10 Важнейшие анатомические схемы
Нейроанатомия органов таза (см. с. S57)