Думать значит сравнивать.
Валыпер Ротенау
Принципы, полезные в научной и практической работе:
•	Забудьте, что Вы умнее других.
•	Не бойтесь сказать себе: «Я не знаю», потому что ваш следующий вопрос будет: «Почему?».
•	Ненаучная аргументация: «Как известно...», «Как принято...».
•	Если проблема имеет однозначное решение - значит она просто не разработана.
•	Не лечите рентгенограмму. Результат лечения должен удовлетворять не врача, а больного.
Из личной беседы с J.E. Lonstein, хирургом-вертебрологом
Twin Cities Spine Center, MN, USA
> I У । рпх, А.К) Мушкин. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. Издание 2-е • 116 • 11.11 С 116,2005.- 187 с.
г Н979 022-4
К ‘и и «В< р >|х>'|<)И1я терминах, цифрах, рисунках» посвящена важной проблеме, актуальность 1.ф> и1 и 11<м	|,|ч<- годы резко возросла. Взгляды на трактовку многих заболеваний позвоночни-
II цис л Рич- «•< ятичетпе претерпели кардинальные изменения, связанные с расширением диаг-м । ичп кпх и лечебных возможностей. Формирование вертебрологии как специальности, возникай на ncpi’i ечеппп нескольких дисциплин — классической ортопедии, травматологии, rip<.хирург ин, полос гной хирургии и других, к сожалению, не сопровождалось появлением со-». мсиных отечественных изданий по этой проблеме.
Авторами была поставлена и успешно решена сложная задача дать возможность специалис-IM раз шчиых направлений говори ть на одном профессиональном языке В разделе, посвященном мним вопросам, приведены более 300 терминов и аббревиатур, используемых в отечественной и |ру6сжно11 лнт< ратург по вертебрологии; сведения о росте и развитии позвоночника в норме, боль-IIколичество цифровых данных по морфологии и рентгеноанатомии позвоночника. В разделе ’ I к । пая вертебрология» приведены современные классификации травм и заболеваний позвоночник, <i также собственные рабочие схемы и таблицы, основанные на личном опыте работы ав-оррп < детьми с патологией позвоночника.
'Йорма изложения материала представляется достаточно наглядной и современной — обилие .к. инь рису икон и алгоритмических схем делает книгу удобной для повседневной практической
<п ы В тех случаях, когда по поводу одной и той же проблемы приводятся различные взгля-। анн’ры и* навязывают собственной точки зрения, а дают возможность читателю самому выб-• > |. II.IUIM) и г ornc'iaionr'K) его собственной позиции.
ПмйМтмач кипы, на наш взгляд, должна занять достойное место не только на рабочих столах ........... hi 'норых прежде всего и предназначается, но и в библиотеках специалистов, В иичг < 1 ii ini' .<»||||пхся с рассматриваемой проблемой - хирургов, травматологов, орто-фритпн .и и 1и ц|н хирургов, врачей лучевой диагностики, реабилитологов.
Академик РАМН, профессор Ю.Ф. Исаков
IJBN )-!)397‘)-022-4
© Э.В. Ульрих, 2002
© А.Ю Мушкин, 2002
© ООО «ЭЛБИ-СПб», 2002
быть при этом «органом-мишенью» для основных лечебных воздгнс riiini Решение вопроса о том, что первично, а что вторично у больного с патологией позвоночника — наиболее сложная проблема, именно она требует специальных знаний и ее решение является первой и главной задачей специалиста-вертебролога.
Нам бы хотелось, чтобы каждый работающий с «вертебрологическим» пациентом понимал всю сложность проблемы. — неэффективность проводимого лечения должна заставить сомневаться в правильности установленного диагноза Признание врачом собственной ошибки принесет больному меньший вред, чем упорное неадекватное лечение. Сомнение в собственной правоте заставит углубить обследование, привлечь консультантов, направить больного к другому специалисту. Эти положения верны для любой специальности, но в вертебрологии ошибки встречаются чаще в силу еще не установившихся базовых принципов. Именно поэтому для данного издания нами выбраны не вполне традиционные эпиграфы.
Мы выражаем глубокую признательность всем, кто на разных этапах работы оказывал нам реальную помощь: доктору медицинских наук, лауреату государственной премии РФ К.Н Коваленко, кандидатам медицинских наук А.А.Вишневскому, А.А.Гайдуку, детскому хирургу Д.В.Елякину. Особая благодарность —J.E.Lonstein, хирургу-вертебрологу Twin Cities Spine Center, MN, США, профессорам J.Duboussett и C Bollini, Франция, чья непосредственная помощь позволила нам близко познакомиться с опытом организации и работы ведущих мировых спинальных центров.
Отдельно приносим глубокую благодарность доктору медицинских наук Т.К.Немило-вой, чьи практические и технические советы сделали возможным появление книги в настоящем виде.
ОБЩАЯ ВЕРТЕБРОЛОГИЯ
Глава 1. ВЕРТЕБРОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ
Вертебрологическая номенклатура
В практической вертебрологии традиционным является обозначение отделов позвоночника, позвоночных и спинномозговых сегментов буквенными символами. Однако единых иравпл написания таких символов не существует Международная анатомическая наши > tatnypa 1955 года (Parisiana Nomina Anatomica, PNA), используемая в настоящее время и послужившая основой Списка русских анатомических терминов (издание PNA 1970 и I '180 гг), использует следующие обозначения отделов позвоночника: С — шейный о где п (Vertebrae Cervicales) , Т — грудной (Vertebrae Thoracicae), L — поясничный (Vertebrae I timbales). При этом ребра, позвоночные и спинномозговые сегменты нумеруются римскими цифрами (I, II, III,..., XII), а крестцовый и копчиковый отделы позвоночника бук венных обозначений вообще не имеют.
В.П. Берснев с соавт. (1998), ссылаясь на PNA и основанную на ней работу II Гешт (1994), приводят символы S и Cg для обозначения крестцовых позвонков (Vert. Sac. i all ) и копчика (os Coccygis). Авторы нумеруют позвоночные сегменты римскими цифрами, .1 спинномозговые — арабскими (1, 2, 3,..., 12). Однако, в издании H.Feneis на русском языке (1997) буквенные обозначения для крестца и копчика вновь отсутствуют, а для по топочных и спинномозговых сегментов приведена единая арабская нумерация.
В специальных изданиях по вертебрологии часто используют исторически сложивши сся обозначения Так, для обозначения грудных позвонков применяют не только символ Г, но и Th; грудные спинномозговые сегменты традиционно обозначают символом I). а копчиковый отдел позвоночника — Со. Кроме того, во многих ведущих по рассматри пасмой проблеме зарубежных монографиях и специальных журналах, включая Spine, американское и британское издание Bone andJoint Surgery, Pediatric Orthopaedics и Inter' national Orthopaedics SICOT, арабскими цифрами обозначают не только спинномозговые, по и позвоночные сегменты.
В последнее десятилетие в мире достаточно широко используется Универсальная к ia< сификация переломов (УКП), созданная Ассоциацией по остеосинтезу и стабильной фнк сацип переломов (AO/ASIF). Согласно У КП, каждому органу скелета присвоен стапдар гпый помер. Для позвоночника в целом это№ 5, а его отделам соответствуют следующие фиксированные номера: шейный отдел — 51, грудной — 52, поясничный 53, крест поныв
f )6щая в< -ртебрало/ия
54. По отношению к позвоночным сегментам внутри каждого отдела применяют сквозную нумерацию: для шейного отдела— 51-01-4)7, грудного — 52-01-И2, поясничного — 53-01-4)5 и т.д. Буквенные обозначения отделов позвоночника в У КП вообще не предусмотрены.
Придерживаясь в настоящей работе в основном Международной анатомической номенклатуры, мы, вместе с тем, считаем возможным использование в практической деятельности традиционных вертебрологических символов. В частности, мы применяем буквенные обозначения для всех сегментов позвоночника, в том числе используя символ Т для грудного отдела и Со — для крестцового. Спинномозговые сегменты нумеруются нами арабскими цифрами, для грудного отдела используется символ D. Мы не согласны с рекомендацией русского издания PNA 1980 г. не применять термины «краниальный» и «каудальный» по отношению к отдельным позвонкам и позвоночнику человека в целом —эти термины на наш взгляд являются абсолютно адекватными и не требуют замены на рекомендуемые обозначения «верхний» и «нижний».
Термины, принятые в вертебрологии1
Адамкевича (Adamkiewicz) артерия — передняя радикуломедуллярная артерия поясничного утолщения спинного мозга, чаще всего расположена на уровне D9-D1() сегментов спинного мозга, в 75% — слева.
Адамкевича синдром — нижний парапарез или параплегия, вызванные облитерацией артерии поясничного утолщения спинного мозга. При полной облитерации возникает необратимая параплегия с полной потерей чувствительности. При частичной облитера ции клинические проявления различны: вялый двигательный паралич, вялый паралич с преимущественными расстройствами чувствительности, нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря, прямой кишки (атония или спазм), двигательная нижняя моноплегия с расстройствами чувствительности, преходящие расстройства функции сфинктеров.
Адамса (Adams) тест — асимметрия паравертебральных тканей у больного с деформацией позвоночника, выявляемая при осмотре в положении наклона вперед.
Аксис (сип.: эпистрофей) — позвонок С,,.
Амосса (Amoss) симптом — неспособность перейти из положения лежа в положение сидя, не упираясь руками сзади. При миопатии и полиомиелите связан со слабостью длинных мышц спины, при пояснично-крестцовом радикулите — с болевым синдромом.
Аномалия позвонка — порок развития позвонка: нарушение его формирования, сегментации или нарушение слияния парных закладок позвонка.
Арнольда-Киари (Arnold-Chiari) аномалия — врожденный порок развития краниовертебральной зоны, включающий различные варианты смещения элементов головного мозга в каудальном направлении.
1 Перечислено более 300 терминов, используемых в настоящее время или встречавшихся в недалеком прошлом в литературе по лучевой диагностике, нейрохирургии, невропатологии, артрологии, ортопедии Трактовка некоторых из них отличается от традиционно принятой, что связано с естественным прогрессом медицинских технологий, накоплением новых знаний и критической оценкой уже известных сведений.
I irl-ia 1 H<-j WlfMitnWtr i » /Л m< ; 4nnri к,/им
Лсомня позвонка .iiioM.i ши позвонка, заключающаяся в полним окvictTihu в< (етп •лемептов - тела, ду! и, суставов. Сопровождается редким вариантом врожденной деформации позвоночника - его cci мептарпой дисгенезией.
Ассимиляция атланта — слияние атланта с затылочной костью или акспсом (соответ < । вечно; атлантоокципитальная или атлантоаксиальная ассимиляция).
Атлант — позвонок С(.
Лтлантоаксиальная нестабильность — нестабильность на уровне позвопочно-двига ге ль-iqi'o сегмента С|-Сц.
Ашара-Фуа-Крузона (Achard-Foix-Crouzon) синдром (син.: agenesis coccygeosacralis,
•пдром каудального недоразвития) — агенезия копчика и нижних крестцовых позвоп-> он: часто сочетается с недоразвитием костей таза, атрофией мышц бедра, голени, ягодичных мышц, недержанием мочи и кала.
Бабочковидный позвонок — аномалия слияния парных закладок тела позвонка, может 11 п> симметричным при одинаковых размерах закладок тел или асимметричным.
Базион — антропометрическая точка нижняя точка переднего края большого затылочного отверстия по средней линии.
Бамбуковой палки симптом (рентг.) — характерный для болезни Бехтерева вид позво-очпика на переднезадней рентгенограмме, обусловленный уплотнением замыкательных । ыстпнок тел позвонков на фоне остеопороза.
Берге (Berge) проба — изменение характера имеющихся жалоб (шума в ушах и голо-||| , болей в области шеи) при проведении тракции за голову, свидетельствующее об их иртеброгеннойi п рироде.
Бсртолотти (Bertolotti) синдром — полная или частичная сакрализация Lv, сопровож-(.пощаяся сколиозом и болевым синдромом.
Бетсона (Betson) сосуды — сегментарные вены, обеспечивающие отток крови из вен •пидурального пространства в систему голых вен.
Бехтерева корешковый симптом {син. перекрестный симптом Ласега) — возникпопй пне болей в больной ноге при исследовании симптома Ласега на здоровой стороне
Бехтерева-Мари -Штрюмпеля (Marie-Strumpell) болезнь — анкилозирующии спопдн-11п (спопдилоартрит).
Биспинальная линия (рентг.) — линия, касательная к крыльям обеих подвздошных костей.
Блаунта (Blaunt) корсет (син:. Милуоки корсет) — фиксационно-корригирующий кожно-металлический или пластиковый шейно-торако-люмбо-сакральный корсет (CTLSO).
Бонне (Bonnet) симптом- появление боли походу седалищного нерва при пассивном сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставе и ее приведении, наблюдается при ишиалгпи.
Боппе ягодичный симптом — сглаженность пли полное исчезновение ягодичноп складки при хроническом пояснично-крестцовом радикулите, обусловленные гипотонией ягодичных мышц.
Бостоиского типа корсет — пластиковый корсет для коррекции грудопоясничного п поясничного сколиозов.
Ьострупа (Baastnip) симптом (рентг.) — увеличение высоты остистых отростков и их ебчпжеппе с формированием остеофитов и пеоартроза.
Бостоупа синдром (син Бострупа феномен или болезнь, межеппиальпый остеоар! ро», (и тс чп, Мишо) pc neo выраженная боль в области остистых отростков (чаще пояс
Общая ве{ 'теьромиил
ничных и/илп иояснично-кресцового сегмента Lv—S,), появлякианяся после длительной нагрузки на позвоночник или чрезмерного разк 11бания спины. Клинически отмечается выраженный поясничный лордоз и локальный мышечный спазм; рентгенологические изменения соответствуют симптому Бострупа.
Босуорта (Bosworth) способ заднего спондилодеза Н-образным кортикальным трансплантатом.
Бремера (Bremer) синдром (сии дизрафический статус, миелодизрафия) — комплекс врожденных аномалий, сочетающихся с неполным закрытием нервной трубки в эмбриогенезе. наблюдаются деформации черепа, позвоночника, грудной клетки, конечностей, изменения чувствительности и неиротрофические нарушения конечностей, сопровождающиеся незавершенным слиянием («расщеплением») позвонков.
Бреше (Breschet) вены (син. базатьно-позвоночные вены, w. basivertebrales) — вены, формирующие переднее внутреннее позвоночное венозпое сплетение и собирающие кровь от тел позвонков.
Бриун-Секара (Brown-Sequard) синдром (син: синдром половинного поражения спинного мозга) — нарушение двигательной функции (парез или плегия) и мышечно-суставного чувства на стороне поражения спинного мозга, сопровождающееся нарушением бс левой и температурной чувствительности на контралатеральной стороне.
Вассермана (Wassermann) корешковый симптом — возникновение боли в паховой области и по передней поверхности бедра при пассивном подъеме выпрямленной ноги у лежащего на животе больного, характерен для неврита бедренного нерва.
Вентральный угол кифоза (рентг.) — угол, образованный пересечением линий, касательных к передней поверхности тел позвонков верхнего и нижнего «колен» кифоза.
Вербиста (Verbist) синдром (син.: каудогенная перемежающаяся хромота) — парестезии и боли в ногах при ходьбе, связанные с нарушениями спинального кровотока в бассейне артерии Депрож-Готтерона.
Вершинный позвонок — позвонок, расположенный на вершине дуги искривления.
Виллизиев (Willis) круг (circulus willisii, син.: виллизиев многоугольник, артериальный круг большого мозга) — кольцо артериальных сосудов основания головного мозга, соединяющее бассейн внутренних яремных артерий с позвоночными артериями через a. basilar is, a. cerebri ant., аа. communicans ant. et post. В 15-20% случаев не замкнут из-за отсутствия одной из коммуникантных артерий.
«Висельника» перелом (син.: повреждение повешенных, Hangman — перелом, перело-мо-вывпх палача) — травматический спондилолистез Сц1 сочетание перелома дуги Си с листезом на уровне диска (см.).
Висконсин (Wisconsin — штат в США) процедура (см.: Драммонда операция).
Вожжей симптом — симметричное напряжение паравертебральных мышц ниже уровня поражения позвонков, характерное для вторичной радикулалгии. Наблюдается при туберкулезном спондилите (см. Корнева симптом), метастазах опухоли, травме позвоночника, реже — при остеохондрозе
Воробьиного хвоста симптом (рентг.) — изменение при спондилолистезе положения дуги и остистого отростка позвонка с проекционным перемещением их вверх па боковой рентгенограмме позвоночника.
10
Глава tBaywnc,. iviw».»»«^ипмиш
H|><-i'-iiaciio( <H>	utlii 1иды<1 па поясничном yponiK * корпии ibiihieip n< 1.111
гы укл.щывакп вдояьое i иг них отростков пышс и ниже поврежденного (пораженного) и я тонка. I1 ижинс концы трансплантатов «упирают» в гребни подвздошных костей
Врожденная деформация позвоночника — деформация по июпочннка, причине i которой являются Аномалии позвонков (см.)
Вторичная дуга — компенсаторная дуга, сформировавшаяся в тон же плоскости, но в противоположном направлении по отношению к основной дуге, обусловленной сколио тической болезнью, системным поражением или пороком развития позвоночника.
I а то-тракция — метод скелетного вытяжения за кости черепа. Используется как вари tai г коррекции перед выполнением основного вмешательства па позвоночнике.
I ыо-фиксация позвоночника — метод внешней аппаратной стабилизации позвоночпп >.< с фиксацией верхнего кольца аппарата за кости черепа. Используется в виде halo-cast спорные штанги аппарата фиксируют на корсете) и halo-pelvica (нижнее кольцо аппарл Т.। фиксируют на костях таза).
Гяльвестона (Galveston) крючок — нижний крючок для стержневых аппаратов задней фиксации позвоночника (типа Харрингтона) с длинным «жалом». Устанавливается па » рестцово-подвздошное сочленение.
Гальвестона-Люка (Galveston-Luque, GL) метод инструментальной фиксации позвоночника. Нижний конец стержневых фиксаторов устанавливают по Гальвестону (см.), стержень укладывают вдоль дуг поясничных позвонков и фиксируют проволокой по Люку (см.).
Гальвестона метод установки нижних опорных конструкций погружных фиксирующих < тройств. Нижний конец фигурных металлических стержней либо опорный вииг вно цг в толщу крыла подвдошной кости со стороны задневерхней ости os nil между ее па ружной и внутренней поверхностями.
Гсматомиелия — кровоизлияние в ткань спинного или головного мозга.
Генле-Уитмена (Henle-Whitman) метод заднего спондилодеза — свободные костные |»|исплантаты укладывают на декортицированные поверхности остистых отростков с дну» < трон
Гиббса (Hibbs) метод заднего спондилодеза — производят неполное вертикальное рас шоп пение дуг смежных позвонков, полученные фрагменты отгибают и перекрывают дугу смежного позвонка.
Гпббус — остроугольный кифоз, горб.
Гидромиелия — дистрофический процесс, сопровождающийся образованием иптрамс-/(v плярных полостей или расширением центрального канала спинного мозга (см. также Сирингомиелия).
Гннеркифоз — пологая кифотическая деформация грудного отдела позвоночника, превышающая по величине физиологический кифоз.
1’1 термобильности синдромы — группа системных заболеваний, протекающих с недоел ат я постыо соединительнотканного аппарата. Наиболее тяжелые синдромы (Марфана. Эилерса-Д.шло) характеризуются формированием тяжелых, но обычно мобильных деформашц
1 ииермобилыюсть позвоночника — увеличение амплитуды движений в позвопочпо-Лвигательпых сегментах без нарушения их формы, без смещения суставных повсрхносгей и. < оотнеп твеппо, с сохранением от и движения сустава
11
()(>uiMi eejinieOpoJio/Ufi
Гиперостоз фиксирующий — см. Форестье болезнь.
Гипертрихоз — участок гетеротопического оволосения. При расположении в проекции позвоночника является признаком спинального дизрафизма, чаще всего — диасте-матомиелии.
Гипокифоз {син:. плоская спина) — уплощение физиологического кифоза.
Глиссона (Glisson) петля — сшитая из ткаии повязка, позволяющая проводить вытяжение за голову с опорой за нижнюю челюсть и затылочную область.
Говерса-Сикара (Gowers-Sicard) симптом — боль, возникающая по ходу седалищного нерва и/или в подколенной ямке при форсированном подошвенном сгибании стопы. Характерен для ишиалгни и неврита общего малоберцового нерва.
Гризеля (Grisel) болезнь (сын.: Гризеля кривошея) — ротационный подвывих Сц, вызванный воспалительным процессом в носоглотке и заглоточных лимфоузлах; возникает при асимметричной контрактуре прикрепляющихся к атланту и основанию черепа мелких мышц шеи (mm. rectus capitis ant. et lat.).
Грыжа диска — смещение элементов межпозвонкового диска в сторону позвоночного канала (см. Протрузия, Экструзия, Пролапс и Секвестрация диска).
Грыжа Шморля (см Шморля грыжа).
Гюнтца (Guntz) симптом — сглаженность поясничного лордоза при грыже межпозвонкового диска.
Гюнтца ювенильный кифоз — дискогенная кифотическая деформация позвоночника. В основе ее лежит дегенерация межпозвонковых дисков с исходом в фиброз и клиновидную деформацию; основание клина открыто кзади. Не сопровождается структурными изменениями тел позвонков.
Двайера (Dwayer) инструментарий для передней фиксации позвоночника с деротаци-онным эффектом.
Дварфизм — карликовость.
Дегенерация — вырождение (дословно). По отношению к заболеваниям опорно-двигательного аппарата используется для обозначения инволютивных процессов — процессов старения. В некоторых источниках дегенеративные процессы трак туются как дистрофические, что является ошибочным (см Дистрофия)
Дежерина (Dejerine) корешковый симптом (син.: симптом кашлевого толчка) — появление или усиление болей в пояснице при кашле, чихании, натуживай ип; характерен для радикулита, опухолей позвоночного канала, спинального арахноидита.
Дельбе (Delbet) кольца — подмышечные тракционные кольца.
Депрож-Готтерона (Desproges-Gotterone) артерия (син.: нижняя дополнительная ради-куломедуллярная артерия), кровоснабжает эпиконус и конус спинного мозга.
Дермальный синус — врожденный порок развития позвоночника и позвоночного канала — формирование внутри позвоночного канала тканей (кисты) эктодермального происхождения, соединяющихся свищевым ходом с наружным кожным покровом.
Джефферсона (Jafferson) передо л — взрывной перелом передней и задней полудуг атланта.
Джонсона-Томпсона (Johnson-Thompson) индекс — отношение сагиттального размера позвоночного канала к сагиттальному размеру позвонка па этом же уровне. Индивидуален для каждого позвоночного сегмента, используется для определения стенозов позвоночного канала (см. также Павлова индекс, Чайковского индекс).
Глппа 1.11 ртгб) <иич • ,1ят<рш/мч<>ин
(нас к .нквик' uni it	< 11ПЫП порок р.мшпия позвоночника и полвопочи! и »ка-
пал.i, заключающийся н ра< щеплепии спииного мо на s/млн его оболочек к<к гной, \рч щепой либофиброзпо  перегородкой или шипом.
L.t >рафия — отсутствие слияния (дословно). Общее обозначение врожденно! о не i .па щения анатомических структур по средней линии (см. Спинальная ди >рафия).
Дипломиелия — удвоение спинного мозга, при котором сегментарное строение к«жд< П> из стволов соответствует строению нормального спинного мозга.
(исплазия позвонка — условное обобщающее понятие, используемое для обозначен!!} различных вариантов его порочного развития. В отличие от Аномалий позвонков G и ) носящихся к эмбрио- и фетопатиям, дисплазии могут развиваться на протяжении оччь того периода времени, в том числе в постнатальном периоде и после окончания ро< Клинические проявления дисплазии во многом зависят от условий формирования и <  । ествования организма.
Дистрофия — расстройство питания (дословно). По отношению к патологии опорно плательного аппарата термин используется для обозначения обменных нарунк i uni 1К.шях при разнообразных воздействиях общего или местного характера (парушенш ь] * Нообращения, хроническая травматизация, обменные нарушения при системных забо i нациях и др.).
Дорсаго — грудной «прострел» — острые боли в грудном отделе позвоночника и i рул 141 клетке, возникающие при движении.
Дорсалгия — боли, парестезии и ощущение дискомфорта в грудном отделе иозн< ночника.
Дорсальный угол кифоза — угол, образованный линиями, проведенными но к.и Гельвой к верхушкам остистых отростков позвонков верхнего и нижнего «колеи» ki <|><>за.
Драммонда (Drummond) операция (синоним: Висконсин процедура) — комбиппронш пая задняя инструментальная фиксация позвоночника при сколиозе с использовали дш трактора Харрингтона по вогнутой стороне дуги и L-rod (см. аббревиатуры) — по иг нуклон, дополненных фиксацией проволокой, проведенной через основание о< гис Л । ростка.
Дыхательная ликвородинамическая проба — при нормальной проход! imocth субара ноидального пространства серия глубоких вдохов приводит к снижению величины ли вирного давления на 20—30 мм водного столба.
Зацепина симптом — болезненность при надавливании в проекции позвоночно-реб пых сочленений при их поражении.
«Звонка» симптом — боли в корешковой или склеротомной зоне, возникающие п| надавливании на межостную связку, остистый отросток или паравертебральные точки
«Зияющий» крестец (рентг.) — тотальное расщепление дуг крестцовых позвонков, < рсделяемое на переднезадней рентгенограмме.
Зуб двурогий (dons bicornis) (рентг.) — V-образный вариант развития зуба Си. >Ь г гея нормой удетеи до 3 лет.
Зубовидная кость (os odontoideum) — вариант формирования Си, жаключ нощиш отсутствии синхондроза и, в последующем, синостоза, между телом позвонка и зубощ пымотро< псом. Может сопровождаться атлапгоаксналыюп пестабн и.носчью
Общим вертсбро югия
Инверсия позвоночника — (формирование в сагиттальной плос Кос t к дуг, противоположных по направленности физиологическим: шейного и поясничного кифоза, грудного лордоза.
Индекс активности полупозвонка (рентг.) — отношение расстояний между корнями дуг позвонков, смежных с полупозвонком, измеренных на выпуклой и вогнутой сторонах деформации.
Индекс асимметрии (рентг ) — отношение расстояний между корнями дуг позвонков, смежных с зоной нарушения сегментации, измеренных на выпуклой и вогнутой стороне деформации.
Индекс прогрессирования врожденной дефоомации (рент? ) — отношение величины угла деформации позвоночника к величине клиновидной деформации аномального позвонка.
Индекс стабильности деформации (рентг.) — отношение (180-«)/(180-fe), где а — величина деформации в положении стоя, b — величина деформации в положении лежа. При стабильных (ригидных) деформациях индекс равен 1, при нестабильных (мобильных) — больше 1.
Казьмина-Эботта (Казьмина-Abbot’а) дистрактор для коррекции поясничной сколиотической дуги Устанавливается между крылом подвздошной кости и поперечным отростком вершинного позвонка.
Кал1 ве (Calve) болезнь — остеохондропатия тела позвонка. В настоящее время выделяют генуинную болезнь Кальве (остеохондропатия) и симптоматическую болезнь Кальве — рентгенологически выявляемую платиспондилию как результат патологического перелома тела позвонка.
Канеда (Kaneda) инструментарий для фиксации переднего отдела позвоночника. Состоит из опорных пластин, фиксируемых к телам позвонков транскорпоральными винтами, которые, в свою очередь, являются опорами для параллельных, жестко фиксируемых стержней.
Каспара (Caspar) трапециевидная пластинка для передней фиксации шейного отдела позвоночника.
Квекенштедта (Queckenstedt) проба ликвородинамическая — изменение ликворного давления при сдавлении шейных вен в течение 10 сек При нормальной проходимости субарахноидального пространства ликворное давление повышается вдвое, возвращаясь к исходной величине в течение 30 сек.
Керра (Kerr) симптом повреждения спинного мозга — трофические кожные нарушения, выявленные ниже уровня, соответствующего поврежденному сегменту.
Киблера (Kibler) складка — утолщение кожной складки за счет повышения тургора кожи в паравертебральной зоне на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента.
Киммерли (Kimmerli) вариант (син.: аномалия Киммерли) — оссификация мембраны борозды позвоночной артерии либо частичная оссификация атлантоокципитальной связки, приводящая к образованию замкнутого канала позвоночной артерии на задней полудуге атланта.
Кифоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с дугой, открытой кпереди.
1 rn i1 В Vnr6f><i.nMU4riK4Ji ПгрмичиниИЛ
Кнфозпрующнис) <> шол  колшинческая деформация позвоночники пыр. * зрнбиижающейся к '*() poiaiiiieii. Боковое смешение pmнровапного позвоночник з при ом имитирует кифоз.
Кифосколиоз — деформация позвоночника, включающая сколиоз и истинный кифоз и инфицирующий сколиоз).
1с Клейна (de Klein) симптом поражения a.vertebralis — при форсированном поворр и запрокидывании головы возникает ощущение головокружения, тошноты, шумя н
.III.IX.
Клиновидный позвонок — аномалия формирования позвонка, харакп ризующаяся ш ^развитием бокового или переднего отделов его тела.
Клиппеля-Вейля (Klippel-Weil) симптом поражения пирамидного пути - рефлекгор Ьце сгибание 1 пальца при пассивном разгибании 2-5 пальцев кисти у больных г церг‘
1Ы1ым параличом или парезом в/копечпости. У здоровых людей при этом отм< чж-и е сгибание, а разгибание 1 пальца.
Клнппеля-Фейля (Klippel-Feil) синдром (син.: болезнь Клиппеля-Фсиля, синдром г • н кой шеи) — множественные аномалии шейного и шейно-грудного отдела позвоночпп ли. чаще — нарушения сегментации. Триада синдрома Клнппеля-Фейля: низкий pot i во юс па затылке, короткая шея, ограниченная подвижность шеи.
Кобба (Cobb) метод измерения величины угла деформации позвоночника (рент/ ) I Гил Кобба (см.) при определении величины сколиотической деформации образуется . шбо пересечением линий, проведенных касательно к корням дуг нейтральных по звонков, смежных с деформацией, либо пересечением восстановленных к этим ли пням перпендикуляров. При определении величины кифотцческой деформации
«рослых линии проводятся вдоль горизонтальных замыкательных пластинок тел ней 1ралы1ых позвонков, у детей (до осспфпкации апофизов тел позвонков) — по neiii пльпым дискам.
Кобба метод определения ротации позвонков (рент? ) по положению остистых о i, | I ков относительно средней линии.
Кобба синдром (син кожно-медуллярный ангиоматоз) — сочетание ангиом chhhhoi мозг । с пигментными пятнами п/или гемангиомами кожи, располагающимися в зонах иппервационио соответствующих пораженным спинальным сегментам.
Кобба угол — угол кифотической или сколиотической деформации, ивмеренпый ш м« году Кобба.
Козловского способ заднего спондилодеза — используется консервированный кор пкальный аллотрансплантат П- или U-образной формы, «надеваемый» па остисты «и ростки.
Кокцигодиния (син.-. кокцигалгия) — боли, парестезия, онемение, локализующиеся области копчика.
Кона признак прогрессирования сколиоза (рентг.) — расширение межпозвопочпо щели п остеопороз верхпе- и нижненаружных отделовтел позвонков на вогнутой cropi ш ду) и. Характерен для сколиозов у детей младшего возраста и для ювенильных скол) о.«ов Исчезает к 12 годам даже при прогрессировании деформации
Конечная цистерна (cisterna tenninahs) — субарахноидальное пространство пик.- ь.пу
< .1 спинного МОЗГИ.
Общт ьертеброл^гия
Конский хвост (cauda equina) — интрадуральный пучок спинномозговых корешков, располагающийся ниже конуса спинного мозга.
Констам-Блесовски (Konstam-Blesovsky) метод измерения кифотической деформации. Аналогичен методу Кобба (сж), однако за величину деформации берется не внутренний, а смежный угол.
Конус спинного мозга (conus medullaris) — каудальная часть спинного мозга ниже его поясничного утолщения, проекционно соответствующая у взрослых уровню Ц.
Корень дуги позвонка — исторически сложившийся термин, используемый в русском языке как синоним ножки дуги позвонка (лат. pedicula arcus vertebrae).
Корнева симптом — появление напряженных мышечных «тяжей», отходящих от пораженного позвонка к верхневнутренним углам лопатки, при перкуссии остистых отростков или при активном разгибании позвоночника. Является признаком туберкулеза нижнегрудных и поясничных позвонков.
Корпородез — костно-пластическое блокирование тел смежных позвонков.
Корпоропластика — костно-пластическое замещение дефекта в пределах тела одного позвонка.
Коста-Браво (Costa-Bravo) операция — задняя фиксация позвоночника на рамке Хар-мшил (см.).
Кэствик-Харрингтона (Koustuik-Harrington) инструментарий для передней фиксации позвоночника: состоит из транскорпоральных винтов, в головках которых фиксируются шаговые дистракционные стержни.
Котреля-Дюбоссе (Cotrel-Dubousset) инструментарий — набор имплантатов для жесткой трехплоскостной полисегментарной задней фиксации позвоночника, включающий опорные элементы (винты и крючки), несущие стержни и поперечные тяги.
Кофейное пятно (cafe-an-lait spot) — светло-коричневые пигментные пятна, дизэмбри-огенетические стигмы. Наличие более 5 кофейных пятен является диагностическим признаком нейрофиброматоза.
Коэффициент суммарной дисплазии — отношение суммы измеренных на вогнутой стороне сколиотической дуги высот тел позвонков к сумме высот тел этих же позвонков на выпуклой стороне деформации.
Кранкшафт-феномеи (нем. Crankshaft — коленчатый вал) (рентг.) — характерный вид позвоночника, формирующийся при продолжающемся росте тел позвонков после проведенного по поводу сколиоза заднего спондилодеза. Нарастающая разнонаправленная тор-сия основной и компенсаторной дуг приводит к резкой S-образной деформации по типу «коленчатого вала» на переднезадней рентгенограмме.
Крювелье (Cruveilhier) сустав (син.: срединный атлантоосевой сустав) — сустав между зубом Си и передней дугой атланта. Передний сустав Крювелье — сочленение между задней поверхностью передней дуги атланта и передней поверхностью зуба, задний сустав Крювелье — сочленение между задней поверхностью зуба и поперечной связкой атлантоосевого сустава.
Кушелевского симптомы сакроилеита: 1-й симптом — в положении на спине резкое надавливание на гребни подвздошных костей вызывает боль в крестце; 2-й симптом — то же, но в положении на боку при надавливании накрыло подвздошной кости; 3-й симптом — в положении на спине при согнутом в коленном суставе и отведенном бедре на-
16
 _______________ I 11' It 1 H •	1 1	.
I.liutl lll.lll lie lift l, llllp.! .J up. i I' ll sIO ПОДВЗДОШНУЮ КОС lb	боль II KpKIHOBI
II1ДОШПОМ СОЧЛ1 Кении.
Кюммеля (Kiimmel) болезнь (сии Кюммеля-Верпся болезнь травматический «сноп ш Лит») — посттраима гпческии асептический некроз тела позвонка с последующим форма [юпаиием его клиповидпости в сагиттальной или фронтальной (редко) плоское ги. 11ернод между травмой и появлением на рентгенограмме клпновидности позвонка составляет от нескольких недель до 2-3 лет.
Ласега (Lasegue) симптом неврита седалищного нерва и пояснично-крестцового ради квинта — появление боли в пояснице, по задней поверхности бедра и голени при иудии мании выпрямленной ноги у лежащего на спине больного. Боли исчезают при сгибании ноги в коленном суставе.
Леманна (Lehmann) синдром (син.: Вертеброгенный псевдоаппендпкулярпый спид им) — боли и напряжение мышц правой половины живота, возникающие при радикулп Т«- D,„-D„-Di2. Часто наблюдается при травме позвонков.
Ленинградского типа корсет - фиксирующий тканевый корсет с пластиковыми или металлическими ребрами жесткости для грудопоясничного и поясничного отделов по звопочника.
Лептомеиинкс — совокупность паутинной и мягкой мозговых оболочек.
Лермитта (Lhermitte) симптом поражения верхнешейного отдела спинного мозга (син 1ермитта боли, феномен электрического тока) — «стреляющая» боль, возникающая при щпжении головой и распространяющаяся от шеи в обе руки, вдоль позвоночника п в ноги
Лестничных мышц синдром (сине, scalenus — синдром, синдром Наффцигера) — сенсорные, двигательные и/или сосудистые нарушения в верхней конечности, вызванные ужением пространства между передней и средней лестничными мышцами, приводя пшм к сдавлению сосудисто-нервного пучка (стволов плечевого сплетения и подключичной артерии). Подобная клиническая картина может наблюдаться при различных и  гологических состояниях, что позволяет рассматривать синдром лестничных мышц как один из вариантов более общего синдрома верхней апертуры (син. синдром вы ходпого отверстия, outlet-синдром), одной из причин которого могут быть «Шейные ребра» (см.).
Лигаментоз фиксирующий — один из синонимов болезни Форестье (ом.). Термин неудачный, т.к. передняя продольная связка не имеет к процессу прямого отношения — пер-иичпой является дегенерация надкостницы (т.н. камбиального слоя) позвонков.
Лихвородинамические пробы (ЛДП) — общее название методов исследования проходимости субарахноидального пространства, основанных на измерении величины ликворного давления и его изменений при физическом или фармакологическом воздействии (см. также Дыхательная, Квекенштедта. Пусеппа, Стукея).
Лпквороцеле — изолированное скопление спинномозговой жидкости.
Лпцдемана (Lindemann) круглая 'пина (син.: фиксированная круглая спина Л ппдемапа) кп<]х>з, обусловленный клиновидными изменениями тел позвонков (вершина клипа обращена кпереди) и дисков (вершина клина обращена кзади). Не сопровождается характерными для бо чезпп U 1ейермапа грыжами Шморля и неровностями замыкательных пластинок.
Лионского типа корсет —фиксирующий пластиковый корсет для грудопоя! нпчпою и поясничного отделов позвоночника.
И
()ощля аерпгео/юлогш
Липомиелоцеле — вариант спинномозговой грыжи (чаще — туморозпая форма), содержимым которой является перерожденная жировая ткань с элементами спинного мозга.
Лордоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости, при котором вогнутая сторона дуги обращена кзади.
Люка (Luque) инструментарий и метод задней фиксации позвоночника. Включает L-образные цилиндрические стержни и субламинарную проволочную фиксацию.
Люмбаго — поясничный «прострел».
Люмбал’Т’я - ощущение боли, дискомфорта и парестезий, локализующихся в поясничном отделе позвоночника.
Люмбализация (син. люмбаризация) — нарушение комплектности (увеличение числа) поясничных позвонков за счет отсутствия блокирования первого крестцового позвонка с нижележащим и подвздошной костью ( люмбализация S,), либо за счет двусторонней агенезии 12-го ребра (люмбализация TXns)-
Люшка (Luschka) нерв — синувертебральный возвратный нерв. Является веточкой спинномозгового корешка, осуществляет иннервацию позвонка, связочного аппарата и твердой мозговой оболочки на уровне соответствующего спинномозгового сегмента.
Люшка ребро — порок развития ребра в виде удвоения его переднего отдела Чаще встречается на уровне 4-6 ребер.
Люшка сустав — см. Унковертебральное сочленение.
Ляминэктомическая мембрана — послеоперационный рубец, формирующийся на месте ляминэктомии и приводящий к нарушению микроциркуляции в сосудах эпидурального пространства.
Ляминэктомия - удаление дуги позвонка.
Макарова симптомы сакроилеита: 1-й симптом — боли при поколачивании в проекции крестцово-подвздошного сочленения; 2-й симптом — боли в проекции крестцово-подвздошного сочленения, возникающие при резком пассивном отведении ноги.
Мацкевича корешковый симптом — появление боли по передней поверхности бедра при сгибании ноги у лежащего на животе больного.
Межпозвоночный сустав (art. intervertebral is, син.: дугоотростчатый сустав, межпозвонковый сустав) — сустав между верхним и нижним суставными отростками дуг смежных позвонков.
Мейсрдинка (Meyerdmg) классификация спондилолистеза — 4-степенная классификация, построенная на определении степени смещения позвонка.
Мейердинка способ задней фиксации пояснично-крестцового отдела — кортикальные трансплантаты из фрагментов большеберцовой кости укладывают вдоль остистых отростков Ln-S] и дополнительно фиксируют к дугам и остистым отросткам с помощью шелка, лавсана или проволоки
Менара (Menard) операция — костотрансверзэктомия — резекция позвоночных концов ребер и поперечных отростков позвонков в грудном отделе. Операция предложена для доступа к боковой поверхности тел позвонков и дренирования паравертебральных абсцессов при туберкулезном спондилите.
Менингоцеле — вариант спинномозговой грыжи, при котором ее содержимым являются оболочки спинного мозга и ликвор.
11 III fl f litlHnrfi/HH.ir.V- -1Я— "Ml............
Mem (Mdn.i) угол (< ш- | , рио-шмпопочныи угол)(/itiinu.) — угол, обра юв.шпый *|л пкалыюи линией, проведенной через центр вершинного шхяюпка сколшл нчеекоп дуги, н линией, проведенной вдоль позвоночного отдела прилежащего ребра. 1 йпользус гея для определения вероятого прогрессирования диспласгических сколиозов.
Миелит - воспаление спинного мозга.
Миелография — дословно — изображение спинного мозга. Термин используе гея для обо пачения рентгенологического исследования позвоночного канала с введением в субару попдальное пространство рентгеноконтрастных веществ. Исследование не позволяв г полу ч.1 гь истинное изображение спинного мозга, состояние которого оценивают косвенно по вар н<теру нарушения проходимости субарахноидального пространства.
Миелодисплазия — общее название пороков развития спинного мозга.
Миелоишемия — нарушение кровоснабжения спинного мозга или его участка.
Миеломаляция — вариант Миелопатии (см.), заключающийся в развитии интрамедуллярных некротических очагов, подвергающихся в последующем размягчению и вакуолизации
Миеломенингоцеле — вариант спинномозговой грыжи, содержимым которой являются 11юлочкп и элементы спинного мозга.
Миелопатия — общее название приобретенных патологических состояний спинного мозга.
Милуоки (Милвоки, Milwaukee — город в штате Висконсин, США) корсет — см. Бла-
. пта корсет.
Мишо (Michotte) болезнь (см. Бострупа синдром).
Мо (Мое) крючок для дистрактора Харрингтона — торцевой деротационный крючок, имеющий квадратное сечение центрального канала.
Мовшовича признак активности полупозвонка (или клиновидного позвонка) (рент/ ) наличие у аномального позвонка двух зон роста (верхней и нижней) — полная сегмеигн-(юванность полупозвонка.
Мовшовича признак прогрессирования сколиоза (рентг.) — остеопороз нижнебоковых сегментов тел позвонков на вершине выпуклой стороны сколиотической дуги. Может। че гаться с некоторым удлинением нижнебоковой части тела позвонка. Наблюдается в на чальном периоде формирования структуральной дуги.
Моркио-Брайлсфорда (Morquio-Brailsford) синдром — спондилоэпифизарная дисплазия Мура (Moore) способ заднего спондилодеза — перфорированный кортикальный траш и ч.штат «надевается» на остистые отростки.
11аполеона шляпы симптом (рентг.) — выявляемый на переднезадней рентгенограмме пояснично-крестцового отдела поперечный контур нижнепоясничных или крестцовых позвонков, развернутых во фронтальную плоскость в результате выраженного компепса-горпого поясничного лордоза и сагиттальной ротации крестца при спондилолистезе.
11атяжения корешков симптомы — см. Амосса, Бехтерева, Бонне, Вассермана, Говере i-С пкара, Дежерина, «звонка», де Клейна, Ласега, Лермитта, Мацкевича, Нери, Спурлни-। а, Фенца симптомы, Берге проба.
11аффцигера (Naffziger) синдром (см.: Лестничных мышц синдром).
11ейроэнтсралы1ая киста — врожденный комбинированный порок развития, чаще всего — свищ, соединяющий нервную трубку с кишечником либо с и юлпроваппои .штеро  генной кт roii.
1!)
Общая не/т,, pan огня
Нейтральный позвонок — позвонок, прилегающий при структурных деформациях к дуге искривления и не имеющий признаков структурных изменений. Может бы гь верхним (краниальным) и нижним (каудальным).
Нейтральный порок развития позвонка — аномалия позвонка, на протяжении всего периода роста не вызывающая формирования деформаций позвоночника, превышающих I степень.
Нери симптом паралича — спонтанное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах при подъеме ее у лежащего больного.
Нери симптом пареза — супинация предплечья и кисти на стороне пареза при пассивном сгибании в локтевом суставе предварительно выпрямленной и находящейся в положении пронации руки больного, лежащего на спине
Нери (Neri) симптомы радикулита: 1-й симптом (Neri-Linder’a) — возникновение боли в зоне пораженного корешка при активных и пассивных наклонах головы у лежащего на спине больного; 2- й симптом (симптом поклона) — непроизвольное сгибание ноги в коленном суставе из-за болей на стороне поражения при наклоне туловища вперед в положении стоя.
Несегментированиый блок — симметричное нарушение сегментации тел позвонков.
Несегментированный стержень — одностороннее нарушение сегментации позвонков.
Нестабильность позвоночника — потеря или отсутствие способности позвоночно-двп гательного сегмента(ов) сохранять среднефизиологическое положение позвонков относительно друг друга в покое и при движениях. При травмах нестабильность может возникать по линии перелома и/или месту разрыва мышечно-связочного аппарата.
де Ново (de Novo) сколиоз — сколиоз взрослых с первичной поясничной дугой, впервые проявляющийся после 45 лет без предшествующего анамнеза, вследствие поясничного спондилеза, дегенерации дисков или нестабильности с латеролистезом.
Нонне-Аппельта (Nonne-Appelt) реакция — качественная реакция определения альбуминов в ликворе.
Нэша-Mo (Nash-Moe) метод определения ротации позвонков (син.: pedicle-method) по проекционному положению корня дуги вершинного позвонка относительно его тела на выпуклой стороне сколиотической дуги.
Олби (Albee) способ заднего спондилодеза — погружение цельного фрагмента корта калькой кости в продольно расщепленные остистые отростки.
Омовертебральная кость — костная ткань, соединяющая лопатку и остистые отростки позвонков при болезни Шпренгеля (в норме отсутствует).
Опистион (рент?.) — антропологическая точка, соответствующая середине заднего края большого затылочного отверстия.
Осанка — особенность вертикального положения туловища при стоянии, сидении, ходьбе.
Осанка анатомическая — особенность положения человека, стоящего на разогнутых в коленных суставах и равномерно нагруженных нижних конечностях, когда вертикальное положение поддерживается без существенного мышечного напряжения.
Осанка естественная — поза человека, стоящего с преимущественной опорой на одну ногу.
Осложненный перелом позвоночника — перелом, сопровождающийся вторичным повреждением или сдавлением спинного мозга и/или его корешков костными фрагментами позвонков.
20
I la-1J b pmrfyaxo./U4f > *-u m> v wwr 
Оспа способ з i инк* i non hi юдсза - комбинация спондилодеза резецированным or ш< imm отростком (< и ( нкара способ заднего спондилодеза) с ипструмеш альной фнк  ..iiiiien стяжкой Цивьяна-Рампха.
Ос1еодпстрофг1я — нарушение обм< на в костной ткани, часто сопровождающееся е< мощением остеоидной и фиброзной тканью, реже — усиленной минерализацией ко
»1И
Остеомаляция — размягчение кости, связанное с повышением количества iicMiniepa'iii рпаппого остеоида в се структуре.
Остеопения (рентг.) — снижение рентгенологической плотности косей в сравнении i
> расгной нормой или эталоном.
! Остеопороз — системное или локальное снижение костной массы в единице обьема, I, юнождающееся нарушением костной микроархитектоники: снижением числа коп пы .
•  ок, их истончением, искривлением или полным рассасыванием.
, Остеохондроз позвоночника — исторически сложившийся термин, используемый для 11 п.ачеппя дегенеративно-дистрофического поражения межпозвонкового диска и суб-Ьрп 1ральных отделов тел позвонков.
I О । веса симптом (рентг.) — выявляемое на миелограмме смещение спинного мозга и и уч Ini позвоночного канала к вогнутой стороне дуги
Отта (Ott) проба — клинически определяемая подвижность грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости — при наклоне вперед расстояние между остистыми отметками позвонков Т[—ТХ]| в норме увеличивается на 4-6 см.
Отягощенный перелом позвоночника — перелом, сочетающийся с разрывом, ушибом, ш.'ц пнем спинного мозга или его элементов.
Павлова (Pavlov) индекс (син:. Цервикальный коэффициент) — отношение сагитталь-|||>г<> размера позвоночного канала, измеренного на уровне тела позвонка C|V, к сагитталь В му размеру тела позвонка. Величина индекса менее 0,8 свидетельствует о врожденном • пт-юзе позвоночного канала в шейном отделе (см. Чайковского индекс).
Нанди (Pandy) реакция — качественно-количественная реакция на содержание глоб шпов в ликворе — при повышенном содержании глобулинов добавление к ликвору 10 12'\> раствора карболовой кислоты приводит к помутнению раствора.
Парализующего ишиаса синдром (син:. де Саза синдром, эпиконусный синдром) — по-Тгря чувствительности аногенитальной области, грубые тазовые и двигательные расстрой-11з нижних конечностей. Развивается при тяжелых нарушениях кровообращения в бас - сипе артерии Депрож-Готтерона.
I lap кера (Parker) тест гипермобильности - выступание ногтевой фаланги I пальца, рас положенного поперек ладони из-под прикрывающих его II-V пальцев.
Пауэра индекс (рентг.) — отношение расстояния между базисном (см.) и задней степ он позвоночного канала на уровне С| к расстоянию между задней стенкой переднем душ -I зап га и описи юном (см.). В норме индекс Пауэра больше или равен 1,0.
Пауэра (Power) синдром — анатомический вариант a.vertebralis: отхождение ее от задней поверхности a. subclavia, сочетающееся с клиникой нарушений вертебробазилярного криво юка.
Первичная дуга деформации — основная, появившаяся первой и, как правило, ц.ппю-। с прогрессирующая душ структурной деформации позвоночника
Общая нертебромгия
Передняя дистанция — расстояние между яремной ямкой и верхним краем лонного сочленения.
Пересегментировка позвоночника — этап эмбрионального развития позвоночника, включающий формирование собственно позвонка из смежных каудальной и краниальной частей первичных (т.н. ремаковских) позвонков.
Персонейдж-Тернера (Personage-Turner) ишемический синдром — амиотросрия плечевого пояса, обусловленная шейным остеохондрозом, который приводит к поражению корешково-спинномозговых артерий в области шейного утолщения и развитию ишемии передних рогов и корешков спинного мозга.
Пинто (Pinto) дистрактор — временный винтовой корректор переднего отдела позвоночника, располагаемый во время операции между телами позвонков.
Платибазия — патология вертебробазилярного отдела, при которой верхушка зуба позвонка Сп располагается выше линии основания черепа.
Платиспондилия — оавномерное снижение высоты тела (уплощение) позвонка, сопровождающееся увеличением его размера в горизонтальной плоскости.
Пневмомиелография — миелография с контрастированием субарахноидального пространства воздухом или кислородом.
Позвоночно-двигательный сегмент — условная единица, состоящая из двух смежных позвонков, соединяющего их межпозвонкового диска, межпозвонковых суставов и мышечно-связочного аппарата.
Позвоночно-дисковый коэффициент — отношение высоты тела позвонка к высоте прилежащего межпозвонкового диска. В норме колеблется от 4:1 до 5:1 в зависимости от отдела позвоночника.
Позвоночно-тазовый угол (рентг ) — угол между осью нижнепоясничного отдела позвоночника и линией, касательной к крыльям подвздошных костей. В норме равен 90°.
Позвоночный канал — канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, сзади и с боков — дугами позвонков, суставами и связками. Содержимым позвоночного канала являются оболочки спинного мозга, межоболочечньк пространства, спинной мозг и его корешки (сравн. «Спинномозговой канал»).
Познера (Posner) триада клинических признаков сегментарной нестабильности позвоночника — боли, прогрессирующая деформация позвоночника и транзиторные неврологические расстройства.
Полупозвонок — аномалия формирования тела позвонка: агенезия одной из половин или всего тела позвонка (соответственно боковой или задний полупозвонок)
Постуральная деформация — позиционная, неструктурная деформация позвоночника.
Потта (Pott) болезнь — туберкулезный спондилит.
Пояснично-бедренная ригидность — невозможность наклона вперед из положения стоя без сгибания коленных и тазобедренных суставов, сгибание поясничного отдела позвоночника при этом отсутствует Характерно для опухолей позвоночного канала, спондилолистеза, оссифицпрующего миозита.
Преображенского синдром поражения передних 2/3 поперечника спинного мозга — сочетание нижней параплегии и параанестезии диссоциированного типа. Наблюдается при окклюзии интрамедуллярных ветвей передней спинальной артерии.
I 1 R ,'JU > ;	> • "ini M.'*"
IJpoauuun — n.ipii.iiii nu n unit крапновертсбральнси юны, j.iKjiio'iiiioniiuiiH и уш И-
• инн числа костных. hcmcii iob no тонка C|— костные рудименты размером до ‘ 5 мм , полагаются между основанием затылочной кости и атлантом в связочном anttapaic Мтниовертебральнои области.
Пролапс диска — выпячивание в позвоночный канал элемен гоп м< «позвонкового дис
• онронождаютцееся щелевидными разрывами фиброзного кольца и исремещснш м в воночный канал элементов пульпозного ядра, сохраняющих связь с внутридш копой тыо ядра.
Промежуточный позвонок — срединный нейтральный или наименее измененный по
I шок между дугами при S-образном искривлении
Проникающее ранение позвоночника — открытое ранение позвоночника, при котором н вой канал проникает в позвоночный канал.
Проникающий перелом позвонка — перелом, сопровождающийся повреждением меж- шинкового диска фрагментом эпифизарной пластинки позвонка.
Протрузия диска — выпячивание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца
>позвонкового диска без нарушения его целостности.
 Iссвдоаппендикулярный синдром — см. Леманна синдром.
Цусеппа (Puusepp) проба ликвородинамическая — изменение ликворного давления । наклоне головы вперед с приведением подбородках передней поверхности грудной
> IKH.
Рахитизме (рахисхизис) — тяжелая форма незаращения позвоночного канала, сочста-ияся с дефектом кожного покрова и обнажением спинного мозга.
Р.ьхогомия — резекция полудуги, ножки дуги и поперечного отростка позвонка.
Ремаковский позвонок (син: первичный позвонок) — эмбриональный позвонок, фор-• шрующийся в результате нарастания клеток склеромера вокруг хорды.
Риссера (Risser) тест (рент: ) — определение степени развития ядра окостенения кры л подвздошной кости. Используется для оценки потенциальной способности скелет» I** 'У-
Роднянского (Роднянского-Гупалова) инструментарий для задней полисегмептарной полужссткой фиксации позвоночника.
Ростовое плато — физиологический период развития ребенка от 4-5 до 11-14 лет, и 1 ченне которого отмечается равномерное ежегодное увеличение роста («годовой прн-Х’1 »).
Ростовой коэффициент — отношение роста человека в положении «сидя» к росту в по 1ОЖ<Ч1НП «стоя».
Ростовые спурты (син: ростовые рывки) — физиологические периоды резкого, превышающего 3-5 см/год ежегодного увеличения роста ребенка. Первый ростовой спурт навидается н первые 3-5 лет жизни, второй — в препубертатпом (у девочек) и пубертат-к>м (у мальчиков) периоде.
Ротация позвонка — изменение положения позвонка относительно вертикальной осн Ir.i it (мепепия его структуры.
Рыбьи по топки — позвонки с двояковогнутыми краниальной и каудальном пласт ип-• ими. Характерны для несовершенного остеогенеза, некоторых эндокринных < пондилопд ini. гсмобчш юзов, хронического отравления солями тяжелых металлов.
2Л
Общая иертебрилашч
де Саза синдром {см. Парализующего ишиаса синдром).
Сакралгия — боли в крестце.
Сакрализация - вариант пояснично-крестцовой дисплазии, заключающийся в приобретении нижним поясничным позвонком признаков, характерных для крестцовых позвонков: одно- и двусторонний синхондроз (блокирование) поперечного отростка позвонка Lv с крылом подвздошной кости, либо полное срастание тела Lv с телом SL
Самуэлъ-Барсони (Samuel-Barsoni) укладка {рентг.') для рентгенологического обследования позвоночника с учетом его физиологических и патологических изгибов. Заключается в заданном перпендикулярном направлении центрального луча к исследуемой зоне. Так, для пояснично-крестцового отдела луч должен быть направлен спереди назад и снизу вверх.
Свшцука (Swischuk) линия {рентг.) — линия, соединяющая передние поверхности оснований остистых отростков позвонков С( и С(1|. Используется для определения атлантоаксиальной нестабильности.
Секвестрация диска — вариант грыжи диска, сопровождающийся разрывом фиброзного кольца межпозвонкового диска, выходом в позвоночный канал пульпозного ядра или его фрагментов и изолированным перемещением их по позвоночному каналу.
Сикара (Sicard) канатики — участок нерва от места слияния переднего и заднего корешков спинного мозга до нервного сплетения.
Сикара симптом {см. Говерса-Сикара симптом).
Сикара способ заднего спондилодеза — резецированный остистый отросток помещают в «зарубки», сделанные в остистых отростках выше- и нижележащего смежных позвонков.
Сикара-Фуа (Sicard-Foix) симптом — белково-клеточная диссоциация в ликворе (увеличение количества белка без нарастания цитоза). Признак нарушения ликвородинамики.
Синкинезия {син.: зеркальные движения) — рефлекторное содружест венное движение конечности, сопутствующее произвольному движению контралатеральной конечности. Часто связана с дизрафией верхнешейного отдела спинного мозга в зоне перекреста пирамидных путей или с патологическим процессом в этой зоне.
Синкопальный синдром — см Унтерхарншейдта синдром
Сирингомиелия (гидросирингомиелия) — кистозное перерождение спинного мозга врожденного или приобретенного характера.
Сколиоз — искривление позвоночника во фронтальной плоскости.
Сколиотическая болезнь — искривление позвоночника во фронтальной плоскости, как правило прогрессирующее, сопровождающееся структурными изменениями тел позвонков — клиновидностью и торсией.
Сколиотическая осанка — искривление позвоночника во фронтальной плоскости, не сопровождающееся структурными изменениями тел позвонков и корригируемое волевым усилием пациента.
Сомит — эмбриогенетический комплекс, состоящий из склеротома, миотома и дерматома, иннервируемых единым спинномозговым сегментом.
Spina bifida — незаращение позвоночного канала за счет нарушения слияния дуг (Spina bifida posterior) или тел (Spina bifida anterior) позвонков.
Spina bifida aperta {дословно — открытое расщепление остистого отростка). Термин используется как один из синонимов общего обозначения врожденных дефектов певраль-
>л
I'juitui 1 Bi : m. 6f<aii> ич •>i < >! дчил
it iрубки — K<>M-miiiip-iBjiniia.. пороков развития позвоночного капа>1.1. <чипиюи* м< г И ею оболочек, г пиши мозговых грыж, липоменингоцеле и рахинш <чеа.
Spina bifida occulta (tk 100110— икрытоерастеплеиисостнсготогросгка) Шрупмчшг влияния дуг позвонков, нс сопровождающееся формированием снипномозгово i рыжи
< нипальиая дизрафия — порок развития, заключающийся в отсутствии спияпия п<-дней линии парных закладок кожи, мускулатуры, позвонков, спинного мозга. Волмоя । щ <>1 сутствие слияния как отдельных из перечисленных элементов, так и всех вмсс те (г м Рахшипзис). Часто сочетается с пороками других органов.
Спинальный шок (единая трактовка отсутствует): а) ограниченная по времени у i pai.i ж. in глубокое нарушение управляющей роли вегетативной иннервации в поддержании Ьмеостаза — тонуса сосудистой системы, функции сердца и т.д. (общесоматическпя р i ция);б) ограниченная по времени, нестойкая тотальная утрата двигательных, чувс i nil 11>ных и рефлекторных функций ниже уровня повреждения спинного мозга, не сонро ж,чающаяся его разрывом (локально-неврологическая реакция).
( пипного мозга разрыв аксснальный (т.н. внутриневральный разрыв) — нарушенiieai
11 и нческой целостности спинного мозга и распад аксонов при сохранении наружи ых обо bo'i'-K нервов и внешней целостности спинного мозга.
( шинного мозга разрыв анатомический — макроскопически видимый перерыв сиинпог о рея а при травме.
Спинномозговой канал {син. Canaiis centralis) — центральный канал спинного мозга.
Спондилез деформирующий — обызвествление передней продольной связки на огра-шипом участке.
(. поидилит — воспалительное поражение позвоночника.
( пондилоартоз — поражение межпозвонковых суставов, а также суставов между С, и < || и атлантоокципитальных сочленений в виде дегенерации суставного хряща, субхонл Р пятого остеосклероза и оссификации параартикулярных тканей. Рентгенологически -уменьшение величины суставной щели, субхондральный остеосклероз, появление краевых । пых разрастаний.
Спондилодез — костнопластическая фиксация позвоночника (см. Босуорта, Вреден.!, I чловского, Мейердпнка, Мура Осна, Сикара способы)
('пондилодисплазия — порочное развитие позвонка (не аномалия). Некоторые ангоры пользуют термин как синоним ювенильного кифоза — болезни Шейерманна.
(попдилокостальный дизостоз — комбинированный порок развития: сочетание врож-I Ценной деформации позвоночника и грубых пороков грудной клетки, чаще всего — спно Позирования или агенезии ребер.
( пондилолиз — щелевидный дефект межсуставной части дуги позвонка.
Спондилолистез — смещение в горизонтальной плоскости тела вышележащего позвонка о । иосительно нижележащего.
< попдилоптоз (т.н. спондилолистез V степени по Мейердпику) — смещение вышел* • ащего позвонка кпереди на полный переднезадний размер нижележащего позвонка и
1УПДЛЫ1О.
< пурлипга симптом шейного радикулита (син.: феномен межпозвоночного о гверст ня) ipecre.mn и боли в зоне иннервации сдавленного корешка, возникающие при нагрузке нн i о зону, наклоненную к плечу пли наклоненную и повернутую в больную сторону
Общая идрнюброла ия
Сталактитов симптом (рентг ) (син.: симптом стекающею нотка, спмнюм мазков художника) — миелографический признак арахноидита: неравномерное языкообразное рас пространение контрастного вещества в субарахноидальном пространстве.
Стеноз позвоночного канала (англ, spinal stenosis) — сужение позвоночного канала на любом участке его поперечного среза.
Стрз ктуриая деформация позвоночника (рентг.) — деформация позвоночника, сопровождающаяся морфологическими изменениями позвонков.
Стукея (Stookey) ликвородинамическая проба — изменение ликворного давления при сдавлении нижней полой вены путем надавливания на переднюю брюшную стенку.
Таза перекос — отклонение таза во фронтальной плоскости от горизонтального положения.
Тендиноз — дистрофические изменения сухожилия мышцы у места его прикрепления к кости, проявляющиеся замещением ткани волокнистным хрящом с последующим обызвествлением и оссификацией.
Терминальная (конечная) нить спинного мозга — фиброзный тяж, идущий от конуса спинного мозга к задней поверхности тел крестцовых позвонков.
Ткаченко фиксатор-стяжка — компрессионное устройство для задней фиксации позвоночника, крепящееся за дуги позвонков.
Торсия позвонка — структурное изменение, связанное со «скручиванием» (не поворотом!) позвонка вокруг задней продольной связки — геометрического центра позвонка.
Тракционная миелопатия — нарушение функции спинного мозга ишемического генеза, возникающее при «растягивающем» действии на позвоночник: избыточном сгибании, разгибании или инструментальной тракции.
Трамвайных рельсов симптом (рентг ) — вид позвоночника на переднезадней рентгенограмме при болезни Бехтерева: на фоне остеопорозпых позвонков четко определяются три продольные полосы костной плотности, образованные оссифицированным связочным аппаратом дугоотростчатых суставов (боковые линии), над и межостных связок (центральная линия).
Тропизм — пространственное взаимоотношение суставных отростков и дугоотростчатых суставов позвонков.
Тропизма аномалии — различное пр< 'странственное положение симметричных дугоотростчатых суставов. Функционально значимым является различие, превышающее 20°.
Туннельная невропатия (син.: туннельные синдромы, «ловушечная» невралгия) — компрессионно-ишемическое поражение нервных стволов и сосудов, расположенных в естественных анатомических каналах. В зависимости от выраженности неврологической и сосудистой симптоматики различают нейральный и нейроваскулярный туннельные синдромы.
Туриера (Turner) симптом — формирование компенсаторного грудопоясничного лордоза при пояснично-крестцовом спондилолистезе.
Угол кифоза — см. Вентральный, Дорсальный, Кобба угол.
Унковертебральные (крючковидные) сочленения (син.: суставы Люшка) — неоартрозы, формирующиеся между крючковидными отростками шейных позвонков и основанием дуги и/или телом вышележащего позвонка. В норме не существуют, формируются при остеохондрозе в результате уменьшения высоты межпозвоночных дисков
/	1 fi orи .м» • ' . । ft  vh.-,	'
УптгфхпртисЛ ил ( Intcrli.aiwheidt) ciiiiKouajii.iii.iii син (ром - нтеря <’< таиия ши-и икающая при новороге гочовы, спя 1.н1ная с ос-i рой ишемией pci югулярной форм шин м via мозга.
Ур.ана (Urban) клип — образующийся при переломе фрапме! и заднего отдела i г ia но юнка, выступающий в позвоночный канал. В более широком понимании — koi гньим грук пл тел позвонков при различных патологических состояниях, выступающие в познопоч ин канал и приводящие к компрессии спинного мозга.
Фцпца (Fenz) симптом шейного остеохондроза (сип.: феномен наклонного вращепп i) ini., вовнпкающая при вращении в обе стороны наклоненной вперед головы.
Фер! юссона (Fergusson) способ определения величины сколиотической деформации
1 сколиоза образуется пересечением двух линий, проведенных через геометрически! игры тел трех позвонков, входящих в дугу: вершинного и нейтрального крайня гл.ног о пна линия), вершинного и нейтрального каудального (вторая линия).
Фиксированного (напряженного) спинного мозга синдром (син.: «Tethered cord») in леке клинических и лучевых (рентгенологических и МРТ) симптомов, наблюдаем ых и короткой терминальной нити, спинномозговой грыже, опухолях, дермоидах и др |рлктеризуется низким расположением конуса спинного мозга, ограничением его под кности, изменением угла отхождения нервных корешков, наличием патологических урологических симптомов, исчезновением физиологических изгибов позвоночника, рушением функции тазовых органов и т.д.
Фораминальный стеноз - стеноз позвоночного канала на уровне корешковых отверг тин Форестье (Forestier) болезнь (син.: фиксирующий лигаментоз, фиксирующий гинеро >н) — заболевание неясной этиологии и патогенеза, заключающееся в формировании нбающих диски распространенных костных клювовидных разрастаний, исходящих из 1амбиалыюго слоя надкостницы позвонков, тесно спаянного с передней продольной спя» • it В исходе заболевания наступает блокирование позвонков на значительном протяж'
1, нередко в нескольких отделах позвоночника.
Форестье поза — поза, соответствующая правильной анатомической осанке — в верш »КЛы юм положении пятки, ягодицы, лопатки и затылок человека должны касаться од> ion ргпкальной плоскости (воображаемой или реальной, например, стены).
Хармса сетки (Harms cages) — вертикальные титановые сетчатые цилиндры, использу и медля переднего спондилодеза.
Хармшил (Harmshill) рамка — прямоугольной формы металлическая рамка, наклади мая во время операции на заднюю поверхность дуг позвонков, к которой проволокой убламн парно или за поперечные отростки фиксируют позвоночник.
Харрингтона зона стабильности (рентг.) — зона, лежащая между двумя перпеидикуЛира ми. проведенными через ножки дуги Lv к линии, соединяющей крылья подвздошных ко< геи
Харрингтона (Harrington) инструментарий — инструментарий для задней коррекции и tiiKcaiuiH позвоночника; включает крючки, устанавливаемые субламинарно или па попе чпые отростки, и жесткие шаговые (дистракционные) и винтовые (компрессионные)
Н'рЖПН
Холестеатома постпункционная (син.: имплантационная спинномозговая холестсьто на) опухолевидное образование в субарахноидальном пространстве развивающееся и.
чок кожного ши гелия, внесенных иглой при рапсе проводившейся пункции.
Общим ‘jcptm <>ромги.я
Хорда — эмбриональное, осевое клеточное обра юванпе (гяж), вокруг когорого форми руется первичный позвоночник. В норме редуцируется в пренатальном периоде за практически полностью исключением зон межпозвоночных дисков, где хорда сохраняется в виде пульпозных ядер. Рудименты хорды, сохраняющиеся в других отделах позвоночника, могут становиться причиной формирования аномального позвонка либо опухоли (хордомы).
Цервикаго — шейный «прострел».
Цервикалгия - боли, парестезии и ощущение дискомфорта в области шеи.
Цервикальный коэффициент — см. Павлова индекс.
Цивьяиа-Рамиха стяжка — задний металлический фиксатор позвоночника компрессионного типа, крепящийся на остистых отростках.
Цильке (Zilke) инструментарий — инструментарий передней (транскорпоральной) фиксации позвоночника с деротационным действием.
Цистерна терминальная — субарахноидальное пространство ниже конуса спинного мозга.
Цюльха (Z ]ch) критические зоны (син.: зоны «последнего луга») — участки спинного мозга, кровоснабжение которых осуществляется терминальными ветвями спинномозговых артерий.
Чайковского индекс — отношение cai пттального размера позвоночного канала к сагиттальному размеру тела позвонка, измеренное на уровне Сщ-Суп сегментов В норме индекс превышает 1,0; показатель от 0,8 до 1,0 соответствует субкомпенсированному стенозу, менее 0,8 — декомпенсированному стенозу позвоночного канала в шейном отделе (см. Джонсона-Томсона и Павлова индексы).
Чаклииа способ заднего спондилодеза — единый кортикальный линейный трансплантат укладывают в ложе, подготовленное путем неполного отделения кортикальной пластинки дуги позвонка от вершины остистого отростка до поперечного отростка.
Чаклииа способ переднего спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника трапециевидной формы трансплантатом.
Ченса (Chance) перелом — горизонтальный одноуровневый чрескостиый перелом передней, средней и задней колонн позвоночника, по механизму возникновения относящийся к повреждениям типа «ремней безопасности».
Шассепьяка (Chassaignac) бугорок (син.: Сонный бугорок) — передний бугорок поперечного отростка CV| позвонка. Пальпируется через кожу и используется для прижатия к нему сонной артерии при ее кровотечении
Шейермана (Scheuermann) болезнь (син.: Ювенильный кифоз, болезнь Шейермана-Мау) — остеохондропатия эпифизов тел грудных позвонков. Диагностические признаки: снижение высоты дисков, клиновпдность позвонков, гиперкифоз. В настоящее время большинством авторов рассматривается как частная форма Шейермана дисплазии (см. также Гюнтца ювенильный кифоз, Линдемана круглая спина)
Шейермана дисплазия (син.: Ювенильный остеохондроз) — генетически обусловленное дистрофическое поражение позвоночника, клинически проявляющееся обычно в пре-пубертатном и пубертатном периоде. Типичные рентгенологические изменения: снижение высоты дисков, грыжи Шморля, может быть клиновидность позвонков, неровные замыкательные пластинки тел позвонков.

Глмп 1.	нмрлптпютм
Шейнис ребра .'iiuiM.i iiiH, *<ik ночающаяся n i iiiieprpoi|>iin поперечных отростков n in WB.iriiiiii iiciiiniiiiix proep у позвонков CVi и Cvii Шейные ребра moi yr быть представ him фиброзным тяжем, который тянется к первому ребру. Аномалия являв гея одной и i чин сужения лестничного промежутка и развит ня синдрома лестничных мышц.
Шморля (Schinorl) грыжа — протрузия пулыюзного ядра диска и тело позвонка черв i 111 ори юнталы1у1о замыкательную пластинку.
(Ilooepa (Shober) проба для определения подвижности поясничного отдела по.шопоч  > в сагиттальной плоскости — в норме при наклоне туловища вперед расстояние межи ►истыми отростками ТХц и Ьупозвонков увеличивается на 6-8 см.
Шпрспгеля (Sprengel) болезнь — высокое стояние лопатки, часто сочетается с еппдро К. ншпеля-Фейля.
ПЬрюмпеля (Str mpell) параплегия {син:. Эрба-Шарко болезнь, синдром) — спас ш Ц ».|> спинальный паралич: врожденная полая стопа, прогрессирующая утомляемое! i I Щ, затрудненная ходьба, склонность ходить на цыпочках. Спастические явления в luiiiix конечностях с повышенными сухожильными рефлексами. Мышечная атрофия и b < 1 рс яства чувствительности не наблюдаются. У детей заболевание носит наслсдс гвеп М характер. Появление признаков болезни у взрослых часто обусловлено рассеянным < розом пли сифилисом.
•ьсГрузия диска — вариант грыжи диска, сопровождающийся смещением в сторону • |к и (очного канала дегенерированных фиброзного кольца и пульпозного ядра без выход» Ьм< и гон последнего за пределы фиброзного кольца.
.• к'берга-Дайка (Elsberg-Dyke) симптом {рентг.} — рентгенологически определяемое ^шнреиие интерпедикулярного расстояния и деформация (вогнутость) внутренних по I хностеп ножек дуг. Характерен для длительно существующих объемных процессов  кнопочного канала (опухоль, дермоидная киста, дермальный синус).
 •ин 1урография {устар, перндурография) — рентгенологическое исследование позво Ншого канала с введением контрастного вещества в эпидуральное пространство.
. Ншкопус — зона дистального отдела спинного мозга, соответствующая каудальной ча hi поясничного утолщения спинного мозга, у взрослых проекционно располагается на Нонне позвонков ТХ|—Тхц.
•ппконусный синдром — см. Парализующего ишиаса синдром.
> hinc трофей {см. Аксис).
•рба-Шарко (Erb-Charcot) синдром — см. Штрюмпеля параплегия.
Эхоспопдилография {син:. спинальная сонография) — ультразвуковое исследование Кнюпочиика и позвоночного канала.
Ювенильный остеохондроз — см. Шейермана дисплазия.
Юпгханса (Junghanus) шипы {рентг ) — краевые разрастания на телах позвонков в зоне мбуч а при остеохондрозе, располагающиеся перпендикулярно к передней продольной
Ml IKC.
Юношеский кифоз — см. Шейермана болезнь.
Японская болезнь — оссификация задней продольной связки (OLLP см аббрев.}, со-I июждающаяся клиникой шейной миелопатии.
Ястребков» дистактор — стержневой дистрактор с винтовой нарезкой и крючковыми
ОНЫМИ КОН< ipVKHiriMH
Общая вертебролгмия
Аббревиатуры, принятые в вертебрологии1
БЗО ВББ ВБН ВП ДДЗП Д1Ш кт МРТ нпвп нсзс пдс РА РФП РЭГ см смж смк ссп тмо У КП цито цнс шоп эмг эсг эснг	—	большое затылочное отверстие —	вертебробазилярный бассейн —	вертебробазилярная недостаточность —	вызванные потенциалы —	дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника —	детский церебральный паралич —	компьютерная томография —	магнитно-резонансная томография —	нестероидные противовоспалительные препараты —	наследственные системные заболевания скелета —	позвоночно-двигательный сегмент —	ревматоидный артрит —	радиофармпрепарат —	реоэнцефалография —	спинной мозг —	спинномозговая жидкость —	спинномозговое кровообращение —	соматосенсорные потенциалы —	твердая мозговая оболочка —	универсальная классификация переломов —	Центральный институт травматологии и ортопедии —	центральная нервная система —	шейный отдел позвоночника —	электромиография —	эхоспондилография —	электроспинонейрография (исследование электропроводимости спинного мозга)
эссм ээг ЯМР	— электростимуляция спинного мозга. — электроэнцефалография — ядерно-магнитный резонанс (син: МРТ)
ACLP (anterior cervical locking plates)
ADI (atlantodental index)
— замковые пластины для передней фиксации шейного отдела позвоночника
— атлантодентальный индекс — сагиттальная величина переднего сустава Крювелье
1 Многие из приведенных аббревиатур широко применяются в отечественной и зарубежной литературе и обычно приводятся в публикациях без расшифровки. Вместе с тем, в ряде стран (например, в США), практикуется использование аббревиатур местного применения устанавливаемых нормативными распоряжениями администраций конкретных госпиталей или университетов. Аналитические и научные материалы, издаваемые внутри этих учреждений, могут содержать только сокращенные написания, в то же время первое упоминание аббревиатуры в публикациях еле данного учреждения сопровождается расшифровкой. Некоторые из них нами также ирннедепы.
iicria verteoraiisj
К (Backby and Koustlich)
\ Г (computed axial tomography)
«I (Cotrel-Dubousset instrumentation)
• S (central nervous system)
LP (cerebral palsy)
tSl (cerebral spinal fluid)
M (cervical spondylotic myelopathy)
FT (computed tomography)
|*l) CT (3-dimentional computed
Uunography)
1
I j inn 1 pm. <> <o. ичг, ши nn/iMUn" •••. k.i
Al (.miciioi fii urn)	— переднимспондилодез
I I! (.interiorluiiib.ii inti ilxxly fusion) — корпородез в поясничном отделе
‘ i (Associahon for (Jsleosynllicsi )	— Ассоциация ноизучениюостеосннпча, 11 J in и
пария
ASI I-' (Association for Osteosynthesis /
Epnvi.Vion for Stable Injury Fixation) — Международная ассоп тапия no стабильной фиксации переломов, созданная на бпзе А()
Л11 (anteroposterior)	— переднезадний
LSI A (American Spinal Injury Association) — Ассоциация по спннальаой ч раиме, CH I \
— позвоночная артерия
— инструментарий Backby-Kousthch’a: горнзоп тальные титановые «сетки» (cages), нсночьи. емые для стабилизации передней колонны по звоночника:
— компьютерная аксиальная томография
— инструментарий Котреля-Дюбоссе
— центральная нервная система
— церебральный паралич
— спинномозговая жидкость
— шейная миелопатия при спондилезе
— компьютерная томография
— трехмерная (объемная, спиральная) компыо терния томография
— шейно-грудо-пояснично-крестцовый Корее i — дегенеративные заболевания дисков — заднекорешковый ганглий
— устройство для поперечной тяги
— электрокардиография
— электромиография
— вызванный потенциал
— Европейское вертебрологическое общее i во — желудочно-кишечный
II I „SO (cervico-thoraco-lumbo-
M i.il orthesis)
1)111) (degenerative disc diseases) j|)I<( J (dorsal root ganglion)
I Г (device for transverse traction) t G (electrocardiography)
 MG (electromyography)
f I’ (evoked potential)
ESS (European Spine Society)
El (gastro-intestinal)
< • I < 11 (Group international
pf( nirclI-Duboussett)
j| (Galveston-Luque)
( A () (granulomatous vertebral jMromyelitis)
I I oil (Harrington-rod)
11V (human immunodeficiency virus)
"ЧР(herniated nucleus pulposus)
M (intramedullary spinal metastasis) (int i.tvein)
— Международная группа Котреля-Дюбоссе
— фиксация позвоночника по Гальвесто! iy -Люку
— гранулематозный остеомиелит позвонков
— стержень Харрингтона
—	вирус иммунодефицита человека
—	выпадение пулыюзпого ядра
— метастазы в спинном мозге
внутривенный
11
О&цая tii'pmefipiMih’tui
1VD (intervertebral disc)
JDD (juvenile disc diseases)
JIS (juvenile idiopathic scoliosis)
JOA (Japanese Orthopaedic Association)
JRA (juvenile rheumatoid arthritis)
LP (Lumbar puncture)
L-rod (Luque-rod)
LSO (Lumbar-sacral orthesis)
LSS (ligament supraspinosum)
МЕР (motor evoked potential)
MMC (myelomeningocele) MP (methyl predmsolon) MRI (magnetic resonance image)
NASCIS (National Acute Spinal
Cord Injury Society)
NF (neurofibromatosis)
NSAID (non-steroid antiinflammatory drugs)
OLF (ossificatio ligamentum flavum, англ. OYL)
OLLP (ossificatio ligamentum longitudinale posterior, англ. OPLL) PEMF (pulsed electromagnetic field) PF (posterior fusion)
PLIF (posterior lumbar interbody fusion)
PLL (posterior longitudinal ligamentum) PS (processus spi nosum)
PVO (pyogenic vertebral osteomyelitis) Rh BMP (recombinant human bone morphogenic protein)
RVA (rib-vertebral angle)
SAC (space available for the cord)
— межпозвонковып диск
— ювенильные заболевания диска
—	ювенильный идиопатический сколиоз
—	Японская Ортопедическая Ассоциация
—	ювенильный ревматоидный артрит
—	пункция субарахноидального пространства в поясничном отделе
—	стержень Е. Luque
— корсет для фиксации пояснично-крестцового отдела
— надостная связка
— вызванный моторный потенциал
— миеломенингоцеле
— метилпреднизолон
—	магнитно-резонансная томография (дословно: изображение)
—	Национальная ассоциация по острой спинномозговой травме, США
— нейрофиброматоз
— нестероидные противовоспалительные препараты
— оссификация желтой связки
— оссификация задней продольной связки
— переменное электромагнитное поле
— задний спондилодез
— корпородез поясничных позвонков, осуществляемый из заднего доступа (через позвоночный канал)
— задняя продольная связка
— остистый отросток
—	гнойный остеомиелит позвонков
—	рекомбинантный морфогенпый протеин костей человека
—	реберно-позвоночный угол
— дословно: пространство, предназначенное для спинного мозга. Используется для обозначения ретродентального расстояния между задней поверхностью зуба С,। и передней поверхностью задней полудуги атланта
ha а 1 Нгрте<>1> •
f4nn.1l сон!)
J (spinal cord injury) Bi'('pin.il processus) Bl'l ( I (single photon emission brnpiiled tomography)
S (Scoliosis Research Society)
I I l‘(somatosensory evoked potential) Ih(iiiberculosis)
ESC (Twin Cities Spine Centre)
I > (total en blockspondylectomy)
Л! IГ (translaminar facet joint fusion)
I st) (thoraco-lumbar-sacral orthesis) 11 ((ransverse processus)
Г Rl I (Texas Scotish Rite Hospital)
1 ЧВ (Weinstein, Boriani, Biangini)
CnilllllOil мозг
травма cuunnoioMo.ira
— остистый отросток
— однофотонная эмиссионная компьютерная томография
Научное общество по изучению сколиозов США
— соматосенсорный вызванный ногепцнал
— туберкулез
— центр патологии позвоночника двух горо юн Миннеаполис-Сент-Пол, Миннесота, ( IIIА
— удаление позвонка(-ов) блоком, без фрл мс н тации тел
— трансламинарная фиксация суставных фа<  ток
— грудо-пояснично-крестцовый корсет
— поперечный отросток
— Церемониальный Шотландский госпиталь штата Техас — аббревиатура испол! lyeTt -I для обозначения созданного в нем снимал ь ного инструментария
— аббревиатура, используемая для обозначь ния классификации опухолей позвоночника и составленная по имени предложивших се авторов



43
Глава 2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Желание максимально полно обследовать пациента нередко приводит врачей к назначению исследований, дублирующих друг друга по характеру получаемой информации. Для каждого конкретного больного объем обследований должен быть определен индивидуально, при этом всегда желательно назначать те исследования, которые обладают наибольшей информативностью для решения конкретной диагностической задачи. Поэтому мы сочли необходимым привести описание наиболее часто применяемых в вертеброло-гии методов обследования с перечислением основных задач, которые могут быть решены с их помощью. Описание методов приводится не в алфавитном порядке, а в соответствии с реально используемой частотой и значимостью.
Обзорная рентгенография (стандартная спондилография) является базовым методом лучевого обследования и проводится в положении лежа1 в двух проекциях.Обследование выполняют с максимальным захватом всего позвоночника, а на переднезадней рентгенограмме — также и крыльев подвздошных костей. Метод позволяет:
—	ориентировочно оценить состояние позвоночника;
—	рассчитать величину деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, ориентировочно оценить величину торсии (патологической ротации) позвонков;
—	ориентировочно оценить состояние паравертебральных тканей;
—	определить степень зрелости скелета (по тестам Риссера и состоянию апофизов тел позвонков);
—	ориентировочно оценить размеры позвоночного канала.
Компьютерная томография (КТ) наиболее информативна для оценки костной структуры позвонков в ограниченном числе (одном-двух) позвоночных сегментов, прежде всего — в задних отделах тел, дугах и отростках (поперечных, суставных, остистых). Возможна визуализация состояния паравертебральных тканей на уровне зоны интереса. В сочетании с контрастной миелографией (КТ + миелография) метод используется для оценки проходимости ликворных путей, состояния позвоночного канала и, ориентировочно, спинного мозга в зоне интереса.
1 При определении типа деформации по King’y (см. раздел Деформации...) обзорную рентгенографию проводят в положении стоя.
I шза2 Cih qua .ы»ы- «< >п<>4ы oJ> •.  лги пч mi№ чнма
Маннино резонансная г<>м0Ц№фия (MP Г) наиболее информативна л иг. низуаянгитип cihiihioio мойга, его резервных пространств (cy6apax110114.v11.no! о и шидуралыюго), но топочного канала в целом и на уровне зоны интерес а (нонереч-иыеслайсы);
визуализации дисков;
раннего выявления патологии, сопровождающейся микроцирку ляторпыми нарушениями в позвоночнике и не выявляемой другими методами лучевой диагностики;
г- оценки состояния паравертебральных тканей.
Ф\ пкциональные рентгенограммы — выполнение переднезадних и боковых спопдилог-ым при максимально допустимых движениях: во фронтальной плоскости - при боко-
* наклонах, в сагиттальной — при сгибании и разгибании. Используется для определс Ви г стсственной мобильности позвоночника.
1’«-нтгенотомография — выполнение послойных рентгенологических срезов позволяет  сшить характер патологических изменений в позвонках и паравертебральных тканях, * п I н гь структуру позвонков.
| < поидилоурография - сочетание спондилографии с одновременным контрастировано -к< мочевыводящих путей. Обычно используется при подозрении на сопутствующую на-И<>| ню мочевыделительной системы у детей с врожденными пороками позвонков. Од-ыременная оценка состояния позвоночника и мочевыводящих путей позволяет снизит ь I и. vio лучевую нагрузку при исследовании.
1 Мнсло(томо)графия - исследование позвоночного канала с введением в субарахпои-
I Ы1ос пространство контрастных веществ позволяет:
визуализировать субарахноидальное пространство и определить его проходимость; ориентировочно визуализировать спинной мозг;
выявлять экстрадуральные и экстрамедуллярные образования, нарушающие проходимость ликворных путей;
Зхоспондилография (ЭСГ) — ультразвуковое исследование позвоночника и позвоночного канала. Метод незаменим для пренатальной диагностики пороков развития но [ 4>.эноч11пка, используется также для ориентировочной оценки состояния позвоночно Ьп канала;
>нндурография - исследование позвоночника и позвоночного канала с введением кон яр; гпых веществ в эпидуральное пространство.
Веноспондилография (ВСГ) - исследование позвоночника с контрастированием лт-' .-I рнльных и паравертебральных венозных путей. Контрастное вещество вводят в костные • чуктуры позвонка (обычно — в остистый отросток). Оценивают состояние венозных
ндуральных сплетений. Метод может использоваться для раннего выявления объемных Г образований эпидурального пространства.
Радиоизотопное сканирование скелета - исследование активности метаболических f процессов в костной ткани путем регистрации накопления остеотропного раднофармпре
I ip.rra (РФП); позволяет обнаружить патологические костные очаги с активным метаболы 1мом (воспалительные, некоторые опухоли).
Дискография — контрастное исследование межпозвоночного диска. В настоящее пре мя ш пользуется при полиссгментарных дископатиях как провокационный тес г для вы-..-пня сегмента, причинного для болевого синдрома
35
ОЬщш вертсб/юлогия
Таким образом, в зависимости о г диагностической задачи, значимость того или иного метода исследования существенно меняется:
—	для определения типа и величины деформации позвоночника - наиболее информативны стандартная спондилография, спондилоурография;
—	для оценки структуры костных элементов позвоночника — КТ, рентгенотомография;
—	для оценки состояния дисков МРТ, дискография;
—	для визуализации спинного мозга и его резервных пространств — МРТ, КТ -миелография, миелография, эпидурография;
—	для пренатальной диагностики заболеваний позвоночника и его ориентировочной визуализации у детей младшего возраста (скриннинг) - эхоспондилография;
—	для выявления гемодинамических нарушений в позвонках - МРТ;
—	для раннего выявления солидных и системных опухолевых поражений позвоночника (до-рентгенологическая стадия), оценки их распространенности по позвоночным сегментам и костной системе — радиоизотопное сканирование, МРТ;
—	для оценки эпидурального и паравертебрального венозного бассейна - веноспопди-лография.
—	для оценки состояния паравертебральных тканей — МРТ, КТ, ренгенотомография.
Глава 3. СПОНДИЛОМЕТРИЯ
*( шшдилометрия — измерение метрических и угловых показателей, характеризующих ктояпие позвоночника. Использование объективных количественных величин в вертеб-I • К>1 пи необходимо для прогнозирования течения деформаций, выявления локальных Ьн«логических процессов, а также для возможности независимого воспроизведения тех » параметров различными исследователями и исключения фактора субъективности при яедовании пациента и оценке результатов лечения.
I Абсолютные метрические и угловые параметры, а также некоторые относительные по-I гп ли, выражаемые в десятичных дробях и процентах, рассчитывают клинически, по Л1ым рентгенограмм, компьютерных и магнитно-резонансных томограмм.
I Значение количественных показателей не следует абсолютизировать. Известен факт, ЬI та гремя независимыми рентгенологами анализировались одни и те же рентгенограм-шы деформированного позвоночника с целью определения величины сколиоза. Колеба Ьмч измеренных угловых величин составили в среднем 3,5°, а в отдельных случаях они min ал и 9°. Затем одним рентгенологом, не принимавшим участия в первом исследовании, к чхчагочно большими промежутками времени (несколько месяцев) определялась нс >1 чина сколиоза на одной и той же рентгенограмме. Различия полученных результант длилась аналогичны первому исследованию. Это позволяет рассматривать величину,  1зкую к 4° как допустимую ошибку измерения, связанную с субъективными прпчппа-I Однако, если при многократном динамическом исследовании отмечается одпопап->нми-иная повторяемость ошибки (например, в сторону нарастания), то эта величина от-Ьжает ист! шпую динамику процесса.
( читая излишним описывать все известные методы количественной оценки рент-*1101 рамм, мы ограничились лишь теми, которые в настоящее время наиболее широко применяются в вертебрологии и традиционной ортопедии, и кроме того, имеют рппц1Н1иалыюе значение для характеристики патологии позвоночника. Специальные методики спондилометрии, используемые в оценке конкретных нозологий — нрождсп-N>ix деформаций, спондилолистеза и т.д. приведены в соответствующих раздел ix Hili п В отдельной главе приведены данные спондилометрии шейного отдела ikhiki-
ч никл (< м. главу 16)
.17
()бшря 1и'1>гпе(>1>ом>гия
Клинические методики спондилометрии
Подвижность позвоночника во фронтальной плоскости измеряется при наклонах туловища вправо и влево. Нормальный объем боковой подвижности грудного отдела позвоночника, подтвержденный рентгенологическими данными, составляет 20°—25° (по 10°—12° в каждую сторону), поясничного — 40°-50° (по 20°-25°) (Андрианов В.Л. и др., 1985).
Подвижность грудного и поясничного отделов позвоночника в сагиттальной плоскости измеряется в положении стоя по изменению расстояния между остистыми отростками Т|-ТХи и Txii-Lv позвонков. При наклоне вперед эти расстояния у взрослого человека в норме увеличиваются соответственно на 4-6 см (проба Отта) и 6-8 см (проба Шобера). По рентгенологическим данным сагиттальная подвижность грудного отдела позвоночника составляет 20°-25°, поясничного — 40° (Андрианов В.Л. и др., 1985).
Торсию позвоночника клинически оценивают на вершине деформации в положении пациента стоя на выпрямленных ногах с наклоном туловища вперед (тест Адамса). На уровне наибольшей асимметрии паравертебральных мышц или ребер измеряют относительно горизонтальной линии высоту симметрично удаленных от остистого отростка участков (т н. определение высоты горба) (рис. 1, а) либо угол отклонения касательной к задним отделам грудной клетки (метод Шультеса для определения угла ^орсии, рис 1 б)
Рис. 1. Клиническая оценка торсии позвоночника
а — определение высоты горба, б — определение угла торсии (метод Шультеса)
Для клинической качественно-количественной оценки позвоночника используются также понятия компенсации и стабильности деформации во фоонтальной плоскости. Деформация считается компенсированной, если у стоящего пациента линия отвеса, опущенная от остистого отростка Суп позвонка, проходит по межъягодичной складке. Величину декомпенсации (в мм) определяют по величине отклонения отвеса от этого положения вправо или влево. Клинически стабильной считается деформация, при наличии которой линия отвеса проецируется на середине расстояния между стопами.
Лучевые методики спондилометрии
Стандартное рентгенологическое исследование позвоночника должно проводиться в двух проекциях в положении пациента лежа на спине и па боку Влжно подчеркнуть, что при измерении величины деформации обязательна ссычка и 1 мето < и. мощью кого-
I ыва •*''  *•
ио оно проводи чосъ. IUKBM p.iininui результатов, полученных при использовании pa i | способов, мо и । < ос 1<1вля1ь 10“ и более
f Ьпрсослсние величины деформации позвоночника во фронтальной плцскос mu Мио .1 расчета величины деформации позвоночника во фронтальной плоскости основаны па  ре-делении либо величины дуги деформации между нейтральными позвонками (мен
Кобба и Фергюссона), либо суммы компонентов деформации — клиновидное!п те i нонков и межпозвонковых дисков (метод Е.А. Абальмасовой). Метод Е А. Абальм t iBni> в силу своей сложности не нашел широкого практического применения и ценил ь-। гея в основном для оценки функциональной подвижности отдельных позвоночки дни t е и ы 1ых сегментов.
11апболее широко в ортопедии применяется метод Кобба (рис. 2, а), основанный па н < рении угла, образованного либо пересечением прямых, проведенных касательно к кор I»! дуг или вдоль краниальной или каудальной замыкательной пластинок верхнего н «него нейтральных позвонков, либо восстановленных к ним перпендикуляров. г метить, что термин «метод Кобба» сложился исторически, благодаря активной нрик еской деятельности Дж. Кобба (J. Cobb — американский ортопед), популяризировав л-i о методику Lippmann (1935) оценки величины сколиоза.
Метод Фергюссона (рис. 2, б) основан на измерении угла, образованного переест н м линий, соединяющих точки, условно принятые за «центры» вершинного, а также верх
•ю п нижнего нейтральных позвонков. Центры позвонков определяются пересечением диагоналей, проведенных на переднезадней рентгенограмме через тела позвонков.
а
б
Рис. 2. Методы определения величины сколиотической деформации а — метод Кобба, б — метод Фергюссона
Для качественно-количественной характеристики мобильности деформации позво ночника А И.Казьминым предложен индекс стабильности, который определяется н< I 1рмуле:
Инд,., = (180-а)/ (180-«,),
И
Общая еертсбрологии
где а — величина сколиотической дуги, измеренная в положении лежа, а — величина дуги, измеренная в положении стоя. В данной формуле величина углов а и а, рассчитывается по правилам классической ортопедии, т.е. от 180°, а измеренный угол является смежным к углу Кобба. При абсолютно ригидных деформациях величина индекса равн j 1,0, при мобильных она уменьшается и стремится к 0.
Определение величины деформации позвоночника в сагиттальной плоскости. Для оценки величины кифотической деформации наиболее часто используют три показателя (рис. 3) — кифотический угол Кобба, вентральный и дорсальный углы. Принцип расчета кифотического угла Кобба аналогичен определению сколиотического угла Кобба На боковой рентгенограмме линии, образующие угол, проводят у детей — по дискам, прилежащим к нейтральным позвонкам, а у взрослых (после закрытия апофизарных зон роста) вдоль замыкательных пластинок ближайших к вершине кифоза нейтральных позвонков. Угол Кобба образуется пересечением либо этих линий, либо восстановленных к ним перпендикуляров. Применительно к кифозам методику, аналогичную методу Кобба, описали Constam и Blesovsky с той лишь разницей, что величина деформации рассчитывалась ими не от 0, а от 180° (что соответствует классическим ортопедическим канонам).
Рис. 3. Методы определения величины кифоза
а — вершинный угол Кобба, б — вентральный угол, в — дорсальный угол
Вентральный угол кифоза образуется пересечением линий, касательных к передней поверхности тел позвонков, проведенных вдоль краниального и каудального колен кифоза. Пересечение касательных, проведенных вдоль вершин остистых отростков верхнего и нижнего колен кифоза, образует дорсальный угол.
В практической работе определение вентрального и дорсального углов кифоза имеет меньшее значение, чем определение угла Кобба. Это объясняется наличием не всегда «ровной» передней и задней поверхностей верхнего и нижнего колен деформации, а касательные к ним часто представляют собой не столько прямые, сколько весьма причудливо изогнутые кривые линии.
Определение величины позвоночного канала. Форма и размеры позвоночного канала в горизонтальной плоскости не являются постоянными на протяжении Позвоночного стол-
I HIM 4 Cl»» Иг . №M№l«
I yniici пенно различая»» н nirilNMN R*l ЛН»м и поясничном отделах. ( читается, >iioii<> маис Ci-Chi сегментов моанонсмный киимл представляет собой суживающуюся кинзу »нку, в ннжиешейпом, грудном и иерхненияепичпом отделах имеет цилиндрическую 1рму с равномерным нарастанием сагиттального и фронтального размеров. 11а уровне I дологических утолщений спинного мозга (Cv-T( и Тх-ТХц) позвоночным канал рас-ипясч ся но фронтальной плоскости на 1-2 мм в сравнении с соседними отдез »mi 13 ка pi ы।ых отделах (нижнепоясничном и крестцовом) фронтальный размер позвоночного и in преобладает над сагиттальным, при этом сечение канала из округлого меняется на 1.1ВИЛ Ы1ЫЙ эллипсоидный.
И >мепение формы и размеров позвоночного канала или его сегментов чаще всего ян 1 признаком серьезных заболеваний позвоночника и спинного мозга. Современные плоские возможности КТ и МРТ аппаратов позволяют непосредственно произнес очный расчет любых параметров позвоночного канала, в том числе — его площади или
I чыдв его сегментов. На рисунке 4 на примере горизонтального среза позвоночника на пне L,v позвонка приведены основные метрические показатели позвоночного канала. >рые могут быть оценены по данным КТ срезов и горизонтальных слайсов МРТ.
Рис. 4. Основные параметры, оцениваемые по КТ и поперечным слайсам МРТ
I (па примере L[V позвонка) (схема VerbistH. 1973, дополненная MickaelМ.А., Grid, et al. 1981) ’ I средпесагиттальный диаметр позвоночного канала, 2 — интерпедикулярное расстояние, межфасеточное расстояние, 4 — глубина латеральных карманов (каналов нервных кореш-
I • >и), 5 — междужковое расстояние. Возможно также точное выведение корешковых отверстий с определением фораминального размера (на рисунке не указан)
Ь В реальной практике, однако, врач чаще имеет дело с обычными обзорными рентгено-। „ммами и именно по ним проводит ориентировочную оценку размеров позвоночного I < нала. Основными величинами, измеряемыми по обзорным рентгенограммам, являют-hi  герпедикулярное расстояние и сагиттальные размеры позвоночного капала.
1I и герпедикулярное расстояние соответствует наибольшему фронтальному размеру по-| «коночного канала и измеряется на переднезадней рентгенограмме между внутренними конкурами корней дуг (рис. 5). Его увеличение характерно для интраканальных объемных вхяцчссов, взрывных переломов тел позвонков, дисплазий позвоночника. Сочетание ло-i.iioro увеличения ин герпедикулярпого расстояния с вогнутостью внутренне! о кончу
11
Общая вертепршшгия
Рис. 5. Схема определения
интерпедикулярного расстояния по переднезадней рентгенограмме
ра корня дуги (в норме после ши i визуализируется как двояковыпуклый эллипс) описывается как сими том Элсберга-Дайка (см. термины). Уменьшение ин терпедикулярного расстояния (т.н. фронтальный сте ноз позвоночного канала) характерно для некоторы? наследственных системных заболеваний скелета (на пример, для ахондроплазии), врожденных пороков по звонков, последствий перенесенного в раннем возрас
те спондилита.
Основные сагиттальные размеры позвоночного кана
ла
среднесагиттальный диаметр,
размер карманов
(каналов) нервных корешков и корешковых отверстий — могут быть определены по бо-
ковой рентгенограмме позвоночника. Методы измерения этих параметров приведены на рисунке 6. Стенозы позвоночного канала в сагиттальной плоскости характерны для некоторых вариантов врожденных пороков позвонков, дегенеративных заболеваний дисков (см. главу «Стенозы позвоночного канала»), неврологически нестабильных травм позво-
ночника (взрывных переломов и переломо-вывихов). Локальные сагиттальные расшире ния позвоночного канала типичны для интраканальных объемных процессов.
Метод Epstein
Метод Eisenstein
Метод Эпштейна (Epstein) — определение наибольшего переднезаднего размера межпозвоночного отверстия — т.н. фораминальный размер;
метод Эйзенштейна (Eisenstein) — определение наименьшего расстояния между серединой задней поверхности тела позвонка и линией, проведенной через середины верхнего п нижнего межпозвонковых суставов — соответствует величине каналов нервных корешков;
метод Хинка (Hinck) — наименьшее расстояние между задней поверхностью села позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отростка — соответствует срслнссагитталыюму диаметру позвоночного капала.
Рис. 6. Методы оценки сагиттальных размеров позвоночного канала на боковой рентгенограмме позвоночника
Следует помнить, что рентгенологические методы позволяют оценить не истинные размеры канала, а лишь расстояния между их костными стенками. Гипертрофированные капсулы межпозвонковых суставов, грыжи дисков не визуализируются рентгенологическими методами, поэтому рутинная рентгенометрия, проводимая по обзорным рентгенограммам, томограммам и КТ позвоночника без контрастирования субарахноидального пространства, имеет лишь ориентировочное значение для диагностики стенозов позвоночного канала. Более точные данные дает МРТ позвоночника.
Определение величины торсии позвонков. Наиболее точно величина торсни, а также патологической ротации позвонков, т.е. величина деформации в горшюмталыюй плоско
1?
I U'b I (
it может бы и» ои|х*делен<1 no данным ю мпьюи-ршш и магнитно-pi-ioii.uicmiH томргра-ин. В период ci аиовления методой гранен» •икулярпои фиксации тяжелых сколпопнкс ш** деформаций, разрабатывавшие эти методы хирурги использовали компькперную то и рафию для определения точной формы позвонков в горизонтальной плоскости и.  отпегственно, величины торсии каждого позвонка, подлежащего фиксации. Одп iko, ktc оьремепном этапе вертебрологии в практической работе определение абсолют noli вс гшяы торсии отдельно взятого позвонка редко имеет самостоятельное значение. Именно > > л ому широкое практическое применение получили методы ориентировочной оценки hi • > пп но переднезадней рентгенограмме позвоночника. При определении величины ho|j ни важно помнить, что анатомическим центром позвонка и, соответственно осью,  круг которой происходит его «скручивание», условно считается задняя продольная Ьн.1ка.
Pedicle-метод (от pedicle — ножка, Nash С., Мое J.H., 1969) (рис. 7, а) основан на онре Ьн с инн проекционного положения корня дуги позвонка относительно боковой поверх I nt его тела на выпуклой стороне деформации. В норме, при отсутствии торсии В >рни дуг позвонка располагаются симметрично как относительно остистого отростка ароекционной его тени), так и относительно боковых сторон тела позвонка. Через сере ину села позвонка проводят вертикальную линию, после чего половину позвонка на вы by клон стороне дуги условно делят на 3 равные части. При I степени торсии отмечае гея »• тько асимметрия контуров корней дуг при их обычном расположении в пределах им V жной трети. При II и III степени торсии корень дуги проецируется соответственно на I ,пюю и медиальную треть, а при IV — на контралатеральную половину тела позвонка
.) .R. Cobb (1948) предложил для характеристики торсионных изменений оценивать понижение остистого отростка позвонка относительно боковых краеобразующих поверхпо
а его тела (рис. 7, б). Однако визуально оцениваемый параметр (вершина остистого от । к гка) по-разному «удален» от анатомического центра позвонка (задней продольной । низки) в разных отделах позвоночника. При этом, чем дальше остистый отросток уда । лен от центра скручивания (например, у поясничных позвонков), тем больше будет его роекционное отклонение на переднезадней рентгенограмме от средней линии при одпоп и Toil же угловой величине торсии, что и определяет недостаток данного метода. Вместе
Рис. 7. Методы оценки торсии позвонков а — pcchcle-мстод, б — метод Кобба, в — метод PedrioJJe (объяснение в тексте)
4
Общая вертебрология
с тем, при одинаковом проекционном смещении остистых отростков позвонков в шейном грудном, поясничном отделах, истинная величина торсии будет различной. Кроме того, метод не может применяться при отсутствии дуг и остистого отростка — при врожденных нарушениях формирования и слияния дуг, а также при постляминэктомических деформациях.
Недостатками как метода Кобба, так и pedicle-метода является невозможность опреда ления истинной (угловой) величины торсии без специальных таблиц пересчета. Абсолют ная величина торсии может быть определена методом R. Pedriolle (1979) (рис. 7б), который достаточно точен, однако требует специального технического оснащения, а именно разработанной автором торсиометрической сетки. Последнюю накладывают на оцениваемый позвонок на рентгенограмме таким образом, чтобы краеобразующие лучи сетки пересекали центры боковых поверхностей позвонка. Луч сетки, наиболее центрально пересекающий корень дуги на выпуклой стороне деформации, определяет угол торсии.
Для вычисления угла поворота позвонков вокруг вертикальной оси (т.е. ротации) сотрудниками ЛНИДОИ им Г.И. Турнера предложена формула (1985)
cos а = а / г,
где а — угол ротации позвонка, а — половина интерпедикулярного расстояния ротированного позвонка, г— половина интерпедикулярного расстояния того же позвонка в нейтральном положении. Величину а (в мм) определяют по прямой рентгенограмме позвоночника. Величину г (в мм) рассчитывают теоретически с учетом равномерного увеличения линейных размеров позвонков у каждого пациента индивидуально. Авторами установлено, что линейные размеры позвонков посегментно нарастают в краннокаудальном направлении на 0,5-2 мм, при этом для каждого человека эта величина прироста является постоянной. Соответственно, для определения посегментного прироста интерпедикулярного расстояния, величина последнего измеряется на уровне каудального и краниального нейтральных позвонков. Разность полученных значений делится на число сегментов между нейтральными позвонками. Величина г определяется суммой интерпедикулярного расстояния краниального нейтрального позвонка и произведения посегментного прироста на число сегментов между краниальным нейтральным и вершинным позвонками.
Глава 4. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА В НОРМЕ
I 1кмвоночник представляет собой один из наиболее сложных органов человеческого орга-Ь>ма С одной стороны — это основной орган осевого скелета, выполняющий опорную, двп-Ь юную и защитную функции, с другой — это совокупность многих позвоночно-двпг,'t-в. । ы них сегментов, каждый из которых представляет собой самостоятельное анатомическое М «зевание и участвует в выполнении тех же функций. Вместе с тем, анатомическое ст ровне позвонков, так же как и их роль в выполнении различных функций, меняется в за-i 11МОСТИ от уровня позвоночного столба.
 Рос г и развитие позвоночника в процессе жизни представляет собой не просто механичес-г увеличение его размеров и массы — с возрастом хрящевые отделы позвонков замещают-Ь кос гными, по мере перехода человека в вертикальное положение образуются физиологп-Ьгмк- изгибы позвоночника, меняется строение межпозвонковых дисков и субхондральных Иц юв позвонков. В первые два десятилетия жизни развитие позвоночника настолько ди I п in но, что даже небольшим временным промежуткам могут соответствовать весьма вы ра-Ьнпые изменения в его строении..Именно потому мы считали необходимым основное вин bin не уделить возрастным особенностям нормального развития позвоночника. В настоящем  ie не приведены некоторые клинические, анатомические, антропометрические данные, а г.кже сведения о рентгенологических параметрах, характеризующих физиологическое раз kii । не позвоночника и используемых для оценки его нормального роста и формирования в
|<>.м. а также для оценки нормального развития отделов и сегментов позвоночного столба.
<) 1 к чонение значений этих параметров от среднефизиологических, хотя и может быть обус-hnii'ieuo индивидуальными особенностями, но чаще всего является признаком заболеваний. IЬ щпмание особенностей нормального роста позвоночника имеет важное практическое знайте: именно с периодами наиболее интенсивного физиологического роста в большинстве г к'чаев совпадает прогрессирование так называемых идиопатических (т.е. не имеющих яв-ои причины) деформаций позвоночника.
Возрастные особенности роста позв.ночника
Основными антропометрическими показателями человека являются масса тела и об-Uinii рост. Последний складывается из высоты головы, туловища и длины нижних конечное геи И хотя подобное «складывание» весьма условно, так как не учитывает частичное
Общая вертепрология
«перекрытие» сегментов, однако именно правильное соотношение mu ш>. i1 пелен ха]
теризует нормальный и пропорциональный рост позвоночник.!.
Известно, что пропорции человеческого тела существенно меняются от периода по
рожденности к зрелому возрасту.
Длина(рост)
новорожденного характеризуется отпо<
тельно большими размерами головы и туловища. Для оценки пропорциональности раз!
тия человеческого тела используют условное деление длины тела на верхнюю и нижи!
половины, при этом оценивают и сравнивают прежде всего два показателя — интенсивно! ежегодного увеличения общего роста человека (т.н. ежегодный прирост длины тела) и г ношение роста человека в положении сидя к росту в положении стоя (т.н. ростовой к эффициент).
Нарастание общей длины тела в процессе жизни происходит за счет роста преимущ ственно нижних конечностей, менее значимо — за счет позвоночника и лишь незнании . но — за счет увеличения размеров головы. Динамика ежегодного прироста общей длю тела (с учетом половых различий) отражена в схеме Р.А Zorab’a (1970,1971, цит по J Lonstein, 1995) (рис. 8). Из схемы видно, что наряду с относительно монотонным пер! дом, продолжающимся от 4- 5-го до 10-12-го года жизни и характеризующимся средин ежегодным приростом в 4-5 см (т.н. период ростового плато), наблюдаются два пери да, когда ежегодный прирост существенно выше — т.н. периоды ростового спурта (от ап
Рис. 8. Динамика ежегодного увеличения обшей длины тела с учетом возрастных различий (Zorab, Р.А., 197(1)
luiei 1 л,иг<' тнысг' обе шчн mu позвоночника в норме
irl рынок). 11<,>niiirt ил них совимд кт с ясельным (младшим детским) возрастом — г)ждення доЗ 4 лет и характеризуется исходно резким ежегодным приростом (до 24 ilia первом году жизни) с постепенным снижением его к моменту перехода в ростовое то. Длительность второго ростового спурта составляет 2-4 года, начало его соответствует ночек препубертатному, а у мальчиков — пубертатному периоду, а завершение сопровожден замедлением, а затем и полным прекращением роста позвоночника к 16-19 годам.
ом ценная связь во времени второго ростового спурта с половым созреванием подро-ов отражена на рисунке 9 (см. тест Таннера в разделе «Показатели зрелости скелета»).
а)
ростовый спурт половой член
яички
мальчики .—.
(10,5-16)'	(13,5-17)
(10,5-14,5)— (12,5-16,5)
(9,5-13,5)-------(13,5-17)
половой рейтинг (по Таннеру) рост восос на лобке
2й ‘3" 4 5 ,	2' 3 4 5- ,
8 $ ГО1* 12^ 14 ^1617
Возраст, лет
б)
ростовый спурт менархе
"(10-16,5)
грудные железы рост волос на лобке-
> 3, »4- 5
(8-13) °	°(13-18)
2 3 4 5
8 9 101* 12^ 14 ^1617
Возраст, лет
Рис. 9. Сравнительные диаграммы сроков полового созревания у мальчиков (а) и девочек (6)
Что касается среднегодового прироста позвоночника, то этот показатель различен в чых возрастных группах, причем как в целом в отношении всего позвоночника, так и дельно — в грудном н поясничном отделах (Di Meglio A., Bonnel F.1990) (табл. 1).
Таблица 1
Среднегодовой прирост позвоночника (в см/год)
Отдел позвоночника	Возраст		
	0-5 лет	6-10 лет	11 -16 лет
T,-S,	2,2	0,9	1,8
т,-тх„	1,4	06	1,2
L.-S,	0,8	0,3	0,6
47
()fnu. . * 1>II
Для новорожденного ребенка физиологичным является резкое п|»«о6 , дине велпчн ны верхне, i половины тела в сравнении с нижней. В процессе дальиейнмго ее гественноп» развития темпы роста нижних конечностей превышают темпы роста позвоночника, что пл ходит свое отражение в динамике ростового коэффициента — отношения рост сидя, рост стоя (Risser J.C. et al., 1973; Willner S., 1975) (табл. 2).
Таблица
Возрастные показатели ростового коэффициент
Возраст	Величина ростового коэффициента
1 год	0,63
2 года	0,60
16 лет(девочки)	0 53
(мальчики)	0,52
Учитывая прекращение роста ребенка к 16-19 годам и разные темпы развития туловищ^ и нижних конечностей, J.M. Tanner и R.H. Whitehouse (1976) разработали показатель прироста длины конечностей и туловища в норме, рассчитав отношение роста ребенка в раз личные возрастные периоды к его прогнозируемому окончательному росту (табл. 3). Этот показатель имеет принципиальное значение для оценки степени задержки роста позвоночника при его заболеваниях или повреждениях у детей.
Таблица 3
Отношение роста ребенка в различные возрастные периоды к его окончательному росту (в процентах)
Возрас-( в годах)	Мальчики		Девочки	
	Рост стоя %	Рост сидя %	Рост стоя %	Рост сидя %
2	49	57	53	58
5	62	67	66	70
10	77	80	84	84
12	83	84	92	91
14	90	91	97	97
16	97	97	—	—
Завершая описание антропометрических показателей, характеризующих физиологический рост позвоночника, мы считаем целесообразным привести данные о среднем по-сегментном приросте позвоночника в норме (Winter R.B. 1977, Di Meglio A., Bonnel F. 1990, Lonstein J.E. 1995) (табл. 4).
Таблица 4
Среднегодовой посегментныйрост позвоночника
Возраст	Среднегодовой посегментный рост позвоночника
5-10 лет	0,05 см
старше 10 лет	0,11 см
18
1 taoa 4 Btaprit тныеомбвннш mu пи лонпчника »?/<u>w*
В пом разд< ле мы Ирин. ;им la форму. iy R.Ii. W inler’a, логически вы гекоюшую ил «Л шпы 4 и позволяющую про»иодировать потенциальное укорочение позвоночника при К<11|1 цепииего костпонл.к шческоп фиксации в различные возрастные периоды. Х<ня, |м прекрасно сознаем, что лот показатель вряд ли может быть отнесен к «фнзпологпчес |аМ параметрам»:
потенциальное укорочение позвоночника при спондилодезе = 0,07 см х п1 х п2,
» 0,07 — усредненный среднегодовой посегментный прирост позвонков (см. табл. 4), |/ число блокированных сегментов, п2 — число лет, оставшихся до завершения роста.
Рентгеноанатомия позвоночника в норме
I  роение позвоночника характеризуется существенными различиями в разные возра-Пыс периоды. Само понятие нормы не является статичным и подразумевает наличие к гпых особенностей строения (структуры) и формы отдельных позвонков и позво-I 1пка в целом (табл. 5), соотношения величин тел позвонков и дисков, определенных
Таблица 5
Форма и структура позвонков в возрастном аспекте в рентгенологическом изображении
Возраст	Форма	Центральные щели питающих сосудов	Силовые линии позвонков
0-6 мес.	Двояковыпуклая	Выражены	Отсутствуют (или слабо выражены дугообразные и радиальные линии).
6 МСС.-2 г.	Двояковыпуклая	Выражены	Единичные в конце периода.
2 -4 г.	Начало уплощения	Чаще более выражены в грудном отделе, разнообразны по глубине проникновения в тела позвонков.	Выражены продольные силовые линии, появляются силовые аркады в дугах.
4-6 лет	Постепенный переход к прямоугольной форме	Неглубокие, в виде ямок, щели. Могут быть глубокие, склерозированные. Сохранение выраженных щелей указывает на дисплазию	Развитие вертикальных и горизонтальных линий. Окончательное построение силовых аркад в дугах.
Старше 6 7 лет	Прямоугольная форма, появление вогнутости центров эпифизарных пластинок, передних и задних отделов. Появление «ступенек», соответствующих положению будущих апофизов	То же	Дальнейшее укрепление силовых линий.
Общая вврт^бролитя
значений образованных позвонками костных каналов, границ функционально!! нодвижч ностп позвоночно-двигательных сегментов и т.д.
В процессе роста у детей отмечается равномерное увеличение величины тел позвонков и дисков в каудальном направлении, начиная от ТП1. Нарастание колеблется от 1 до 2 мм,1 но является строго индивидуальным Нарушение равномерного нарастания величины по звонков и дисков обычно наблюдается при патологических состояниях — дисплазии по звонков, травме, опухолях, воспалении и т.д. (Рохлин Д.Г., Финкельштейн М.А., 1956).
Еще одним показателем, характеризующим правильное развитие позвоночника, явля ется позвоночно-дисковый коэффициент — отношение высоты тела позвонка к высоте контактного диска. Его величина в норме колеблется между 5 1 и 4:1, а уменьшение по казателя наблюдается при системных заболеваниях, протекающих с поражением позво ночника — несовершенном остеогенезе, дисгормональной спондилопатии, лейкозах и т.д
Понятие возрастной нормы включает в себя и физиологические сроки созревания по звонков — появления рентгенологически видимых ядер окостенения и закрытия межу точных зон роста (табл. 6). Мы не случайно говорим о сроках рентгенологического зак
Таблица 6
Физиологические сроки появления вторичных ядер окостенения и срастания элементов позвонка (возраст рентгенологического закрытия межуточных зон роста)
	Возраст
Появление вторичных ядер окостенения: головок ребер верхушки зуба С„ тел копчиковых позвонков Со, Со,, Со,,, Со v Полное слияние зуба С„ с телом (образование корпоро-дегталыюго синостоза) Срастание дуги и тела С„ Слияние ядра окостенения зуба С„ собственно с зубом Закрытие зон роста между телами и основанием дуг позвонков грудного и поясничного отделов Закоытие щели между телами и боковыми массами крестца Синостозирование тел крестцовых позвонков на всем потяжении Начало слияния копчиковых позвонков Срастание крестца и копчика Слияние левой и правой половин дуг позвонков (Садофьева В.И. 1990): шейный отдел дуги Cv,-Cv„ дуги C„-C„I-Cn,-Cv и передняя дуга С, задняя дуга С, грудной и поясничный отделы(кроме Lv) дугаЦ. дуги крестца ( кроме S,) дугаЗ,	3,5-4 года 3,5-4 года 0-1 мес. 4 -8 лет 9-13 лет 15 лет 4,5-6 лет 4-5 лет 6 лет 5-7 лет 6 лет 10-12 лет 12 лет 15-25 лет 2 года 3 года 5-6 лет 5 лет 12 лет 4-7 лет 12 лет
I шва I Ro i int mHW >" • J*nHoanu no юошлнь  аянорыг
 ин лом росга.т.к an.i in im.ii нигпо-резопапспыхтомо! рамм позвоночника позволяем  рждач ь, что pen 11 (чю 101 пчески видимое костное срастание не всегда подтверждает -М 1; Г-данпыми. Особенно отчетливо это проявляется при оценке корпоро депталыю-i шюстоза Сп и крестцовых и копчиковых позвонков — даже у взрослых пациентов па 1 Г сохраняются зоны синхондроза.
8 10% людей не наступает слияние дуг Lv и S,. Если отсутствие слияния дуг не со-I нуждается их дисплазией (гипоплазией, деформацией, разными углами отхождения । " ), то это рассматривается как вариант нормы. При наличии дисплазии дуги следует н >ри гь о Spina bifida dysplastica.
Нормальные размеры позвоночного канала (табл. 7-10). Отклонение размеров позво-ршого канала от нормальных величин имеет принципигтльное значение. Распространеп-I сужение размеров позвоночного канала характерно для некоторых системных забо-
Таблица7
Средний сагиттальный размер позвоночного канала у детей в шейном отделе (в мм)
Возраст	3-6 лет			7-10 лет			11-14 лет		
Уровень	М	Д	В среднем	М	Д	В среднем	М	Д	В среднем
С,	20,2	19,6	19,9±1,3	20,5	20,6	20,6±1,3	21,2	21,4	21,3±1,4
с„	18,2	17,6	17,9±1,3	18,8	18,9	18,8± 1 0	19,3	19,5	19,4±1,1
с„,	16,3	15,8	16,0±1,3	17,3	17,2	17,2±1,0	17,8	17,7	17,8±1,0
C.V	16,0	15,6	15,8±1,3	17,0	16,9	16,9±0,9	17,3	17,2	17,3±0,9
cv	15,9	15,5	15,7+1,3	16,7	16,6	16,7+0,9	17,1	16,9	17,0±0,9
CVI	15,8	15,3	15,6±1,2	16,5	16,3	16,4+0,9	16,8	16,6	16,7±0,9
Суп	15,6	15,0	15,3+1,1	16,1	15,9	16,0+0,9	16,3	16,2	16,2±0,9
Ы мальчики, Д - девочки.
»Ь < н-доваипе проведено у 120 детей без пересчета на эффект фокусного увеличения, стандарт
►и' фокусное расстояние рентгеновской трубки — 150 см.
Таблица 8
('редний сагиттальный размер позвоночного канала, ретрофарингеального иретротрахеалыю/о пространств (вмм) (Wholy, Bruwei, Baker 1958, цит noD. Torkus, WGenle,1972)
Уровень	Дети до 15 лет		Взрослые	
	Средняя величина	Диапазон	Средняя величина	Диапазон
Позвоночный канал С,	21,9	18-27	21,4	16-30
с„	20,9	18-25	19,2	16-28
С,„	17,4	14-21	19,1	14-25
Cv	16,5	14-21	18,5	14-25
сИ[	16,0	15-20	17,5	13-24
Ретрофар! тнгеальное пространство	3,5	2-7	3,4	1-7
Рстротрахеалыюе пространство	7,9	5-14	14,0	9 22
.......’I(*toii;iiiiii>iv ц K.i.iaiio (bokvriioe расстояние аналогично указанному К таблице 7
Общая ьертебрология
Таблица ')
Средний сагиттальный размер позвоночного канала в поясни ином отделе (в ми)
Уровень	Возраст	М+м	Границы при доверительном интервале 90%	Возраст	М +м	Границы при доверительном интервале 90%
L,	3-5 лет	20,1+1,6	16-24	6-8 лет	19,9±2,2	15-25
L„		19,4+ 1,2	16-24		19,7±1,7	15-25
Lm		18,4+1,3	15-22		18,8+1,7	14-24
L1V		18,6±1,2	15-22		19,1±1,7	14-24
C,		18,6±1,5	15-22		19,0x2,3	14-24
L,	9-10 лет	20,0±1,3	16-24	11-12 лет	20,6+2,0	15-26
L„		19,6±1,2	16-24		19,6±2,3	12-25
Lfll		18,8+1,4	15-23		18,9±2,0	14-24
Lrv		18,6±1,5	15-23		19,0±2,1	14-24
Lv		19,0+1,6	15-23		19,8±2,4	15-25
L,	13-14 лет	20,6±1,4	17-24	15-16 лет	21,6±2,2	17-26
L1(		19,9±1,2	17-23		20,9±1,9	17-25
ill		19,4±1,6	16-22		20,6±1,6	17-24
Ljy		20,4±3,5	13-28		20,7±2,0	17-25
k		20,5±3,7	13-28		20,6±3,2	14-27
L,	17 18 лет	22,5±2,1	16-28	Взрослые	21,8±2,7	16-27
L„		21,7±2,1	16-28		21,7+2,5	16- 27
Цп		22,2±2,7	16-28		21,5+2,3	17-26
LIV		22,3±2,7	16-28		21,6+2,2	17-26
Lv		21,9±2,8	16-28		21,4±2,7	16-27
М — средняя величина, м — отклонение средней квадратичной
Обследованы 474 человека, 353 — в возрасте до 19 лет, 121 — взрослые Фокусное расстояние трубки — 101,6 см (40 дюймов).
В табл. 7,9 и 10 данные, касающиеся размеров позвоночного канала в детском возрас те, приведены R.N.Hensinger (1986), который дополнил работы V.C.Hinck, C.T.IIopkins, W.M. Clark (1965), H.Marcuske (1977).
Глава 4 В<> 1/м;«иы< осот ишнти позвоночника в моим.
lari, ища 10
Фияио.щличл < ки< границы величины интерпедикумрчого расстояния (« иц) при доверительном интерна н 94'
Уровень	3-5 лет	6-8 лет	9, 10 лет	И, 12 лет	13, 14 лет	15, 16 лет	17,18 лет	Взрослые
с3	18-29	22-30	21 32	20-32	24-31	23-31	23-32	25-31
C1V	19-30	23-31	21-32	21-33	25 32	24-32	24-33	26-32
Cv	20-31	23-31	22-32	21-33	25-32	25-32	25-34	26-33
CVI	20-31	24-31	22-32	21-33	25-32	24-33	25-34	26-33
Оч!	19-30	23-31	21-32	20-32	24-31	21-32	23-32	24-32
T,	17-26	19-26	20-27	20-27	19-28	18-29	20-26	20-28
T„	14-22	15-22	17-24	16-24	16-24	14-25	17-23	17-24
т 1 III	13-21	14-21	15-21	14-22	15-23	15-25	15-21	16-22
т х IV	12-20	14-21	15-21	14-21	14-22	14-20	15-21	15-21
т 1 V	12-20	13-20	14-20	13-21	14-22	14-21	15-21	14-21
т 1 VI	12-20	13-20	14-20	13-20	14-22	13-20	14-20	14-20
т 1 VII	12-20	13-21	14-40	13-20	14-22	13-21	15-21	14-20
т VIII	12-21	14-21	14-20	13-21	14-23	14-21	15-21	15-21
т 1 IX	12-21	14-21	13-21	14-21	15-23	14-22	15-21	15-21
т 1 X	12-21	15-22	13-21	14-21	15-23	14-22	16-22	16-22
т 1 XI	13-22	16-23	14-23	15-22	16 25	16-23	17-23	17-24
т 1 XI)	16-24	18-25	17-25	18-25	19-27	18-26	20-26	19-27
L,	17-24	17-27	19-28	19-27	20-27	20 28	20-29	21-29
L„	14-24	17-27	19 28	19-27	20-27	20-28	20-29	21-30
	17-24	17-27	19-28	20-27	21-28	21-29	20-29	21-31
Cv	18-25	18-28	20-29	20-28	19-33	21-30	19-33	21-33
Lv	21 28	22-32	24-33	24-34	22-36	23-35	23-37	23-37
1«т< |>11 i n и условия исследования такие же, как в таблице 9.
iinii скелета (например, для ахондроплазии), локальное — для врожденных и прноб генных стенозов. Увеличение позвоночного канала отмечается при диспластических
 ‘чсссах, пороках развития позвоночного канала и спинного мозга, длительно сущее гву-»»||их обьемных процессах в позвоночном канале (см. Элсберга-Дапка синдром), некого н \ видах травм позвоночника.
Функциональная подвижность позвоночно-двигательных сегментов. Выделение MiiKiinoiiajibiioii двигательной единицы позвоночного столба - позвоночно-двигательно
। лента (НДС), позволяет оценить объем движении па уровне каждого сегмента. Дви-
• < чи 1 в 11ДС осуществляю гея за счет дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дне Очевидно, что движения в НДС различны на протяжении позвоночника нетотько
(>(чцая нгрмп'/ » •• • '/«я	j
по объему, по и пропсходя г в разных плоскостях (табл. 11) и> объж иж гея оеобешкн! тями анатомического строения п пространственной ориентации ме < по шопконыхсуп.г вов - т.н. тропизмом.
Таблица II
Физиологическая подвижность позвоночно двигательных сегменпи I (White АЛ., Panjabi М.М., 72ZW
Отдел позвоночника	Позвоночно-двигательный сегмент	Подвижность сегмента в разных плоскостях		
		Сагиттальная (сгибание-разгибание)	Фронтальная (боковые наклоны)	Горизонтальная (аксиальная ротация)
Шейный	Ос-С,	12°*	8°	0°
	С,„	10“*	0°	47°
	с п-ш	8°	10°	8°
	с JJJ-1V	13°	11°	10°
	с 1V.V	12°	11°	11°
	с V-VI	17°	8°	9°
	с VI-VII	16°	7°	8°
	С VIJ-T,	9°	3°	7°
Грудной	Т..ц	4°	5°	8°
	т х II-U1	4°	5°	7°
	т х IIMV	4°	5°	7°
	т х IV-V	4°	5°	7°
	т х V-VI	4°	5°	7°
	т х vi-vh	6°	5°	7°
	т х VII-V1II	6°	5°	7°
	т r VI1I-IX	6°	5°	6°
	т х 1Х-Х	6°	5°	3°
	т х Х-Х1	9°	6°	2°
	т х XI-XU	12°	8°	2°
	т хп -L,	12°	7°	2°
Поясничный	L....	12°	7°	2°
	L п-ш	14°	6°	3°
	III-IV	15°	7°	2°
	L rv-v	17°	6°	2°
	Lv-S,	20°	3°	5“
*В.П.Веселовский с соавт. (1990) приводит несколько больший объем движений сегментов Ос-С, и Cj — 18° и 12° соответственно.
54
Показатели зрелости скелета
/Клинические и решпчюю111чс< кие показатели, исполыусмые д <я оценки зрелосш • I. пцмжают также и с к-пепь завершен пост и роста позвоночника. Чище того для г. м-д । венной оценки зрело» гн позвоночника нс пользуют определение степени осеи-niiiii апофизов тел позвонков Косвенно зрелость скелета (и позвоночника в том чпе I ределяюг по апофизарному тесту Risser п тесту половоп «релости Гтппсг. Следует гпп ь, что последние два теста нашли наибольшее применелпе в практической вергеб- » ни и ш пользуются для определения вероят пого прогрессирования дсформацн и по яичника у подростков.
1 тепень оссификации апофизов тел позвонков. Ядра окостенения апофизов тел по В ов в различных отделах позвоночника появляются не одновременно. Наиболее рано В выявляются в позвонках шейного и верхнегрудного отделов и затем «распространи Вит в каудальном направлении. При этом в разных отделах позвоночника возрастные  пчия в степени созревания позвонков могут достигать 4 лет. Для определения кос/ п > возраста ориентируются на наиболее позднюю стадию оссификации, имеющуюся у Вин и ребенка (табл. 12).
Таблица 12
Стадии и сроки оссификации апофизов тел позвонков (Майкова-Строганова В.С., Финкельштейн М.Л. /952)
Характер оссификации апофизов	Девочки	Мальчики
Появление первых точек окостенения в хрящевом эпифизе Формирование множественных зон окостенения в эпифизе Окончательное формирование «взрослого» позвонка	7-10 лет 14-16 лет 21-23 года	10-14 лет 16-19 лет 23-25 лет
I’ Stagnara (1974,1982) выделяет следующие стадии процесса оссификации апофизов 1 позвонков: 0 — отсутствие ядер окостенения концевых пластинок тел позвонков, t швлепие точечных ядер окостенения апофизов, 2 — четко видимые треугольные ппп к><|н।зов без срастания с телами позвонков, 3 — начальные признаки срастания апофп >в1 гелами позвонков, 4 — практически полное срастание апофизов при сохранении их юс доживаемого контура, 5 — полное срастание апофизов.
Детальное описание процессов оссификации апофизов тел позвонков приводит такж< 11 Садофьева (1990) (рис. 10):
I стадия -- появление одиночных точечных ядер окостенения, II стадия — множествен In ie островковые ядра окостенения, III стадия — ядра окостенения сливаются в виде «ш>-
>< IV стадия — начальные признаки срастания апофизов (обычно — в центральных от-Пеиах), V стадия — полное срастание, однако просматриваются участки просветления, V| 1 с гадия — полное срастание (завершение созревания позвонка).
\пофизарныйтестРиссера (RisserJ.C., 1958). Показатель, получивший название «п . । <i Риссера» и имеющий стандартное буквенное обозначение R, определяется распрос г шенпостью зоны оссификации апофиза и его срастанием с крылом подвздошной кости
Общая вертеорояогия
II стадия
10 лет
I стадия 8-9 лет
IV стадия
13 лет
V стадия 14-15 лет
Рис. 10. Стадии оссификации апофизов тел позвонков по В.И. Садофьевой (пояснение в тексте)
Тест используется как один из основных признаков для определения потенциальной воз можности прогрессирования идиопатических деформаций позвоночника у детей и по-
ростков.
Рис. 11. Апофизарный тест Риссера (пояснение в тексте)
Для определения степени теста Риссе ра, гребень крыла подвздошной кости ус ловно делят на 4 равные части (рис. 11) Первые очаги окостенения гребня под вздошной кости появляются в его передних | отделах и распространяются от передне верхней к задневерхней ости. Отсутствш зон окостенения апофизов расцениваете'! как R0 и соответствует высокой потенции роста скелета. Показатели R1-R4 cooi ветствутот различным фазам оссифика ции апофиза, a R5 — полному срастанию оссифицированного апофиза с крылом подвздошной кости и прекращению роста скелета.
Ядро окостенения гребня подвздошной кости на уровне передневерхней ости, соответствующее показателю R1, появляется в возрасте 10-11 лет (Садофъева В.И., 1990) Полная оссификация апофизов до стадии R4 занимает период от 7 мес. до 3,5 лет, в среднем составляя 2 года (Wyburn G.M. 1944, цит. по J.E Lonstein, 1995). Закрытий апофизарной зоны роста (показатель R5) отмечается в среднем в период от 13,3 до 14,3 лет у девочек и от 14,3 до 15,4 лет у мальчиков, однако может наблюдаться и в более поздние сроки, особенно у детей с задержкой созревания скелета (т.н. костный инфантилизм).
I Кы., -//<"•	......................... >MIpt*
I мсдусг помнип>, чп к.< u.iiMii к<х iiiijii нозрш 1 подвздошных костей н» шгГДлсонип ki <' koi 1ным bo3|><ici.»m Hn.o.oHo iiiiiKd. Колому тест Pmcepa нс янлж ня абсолюню  iiibiM, однако on п.ни »' ice ii|x« г для определения и обладаш высокой сгепеныо дос hi toll'ichi при оценке npoi ресспромания сколиозов.
him Таннера (TannerJ.M., 1975) отражает степень полового созревания подро< ikub tot помает определение выраженности вторичных половых признаков (Т-система) и ро-Ьщолос па лобке ( P-система) (табл. 13). Выраженность проявлений при таков Т- п Р-Н гсМ имеет определенный параллелизм, однако абсолютного совпадения стадий не иа-ыстся.
l.iBcpmenne полового созревания, соответствующее Т5 и Р5 стадиям, связано с завср-мнк'м гормональной перестройки и сопровождается замедлением, а затем и прекратим роста скелета. Именно поэтому тест Таннера используют для прогнозирования Можного прогрессирования идиопатических (диспластических) деформаций по.лю-Ьинка.
Таблица 13
Тест Таннера
Т-система
Девочки
(рост молочных желез)
 1 препубертатное состояние — легкое приподнимание соска
12 - фаза « набухания» молочных желез — легкое приподнимание молочных желез и соска, увеличение диаметра
। ареолы.
' ТЗ дальнейшее увеличение молочных желез и ареолы без разграничения их контуров.
Т4 появление вторичного возвышения ареолы и соска над уровнем молочной железы.
Т5 стадия половой зрелости — молочные железы у девочек соответствуют взрослым по форме и размерам.
Т1
Т2
Мальчики
(рост гениталий)_____
— препубертатное состоя-
ние: размеры яичек, мошонки и полового члена не отличаются по размерам и пропорции от детских.
— увеличение мошонки и яичек, уплотнение кожи мошонки.
ТЗ
Т4
Т5
— увеличение в размерах (в основном — в длину) полового члена с продолжа!С щимся увеличением мошонки и яичек;
— дальнейшее увеличение яичек, мошонки и полового члена с формированием glans penis и изменением цвета (пигментации) кожи мошонки;
— стадия половой зрелости: гениталии у мальчиков по форме и размерам соответствуют взрослым
Р-систсма
Р1 ц препубертатное состоя пие, волосы на лобке отсутствуют;
Р2
— первичные, короткие, слегка пигментированные прямые волосы, появляются первоначально у девочек у половой щели, у мальчиков у основания полового члена,
— темные, вьющиеся волосы, распространяются выше лонного сочленения;
Р4 — взрослы™ тип роста волос, однако без их распространения па внутреннюю поверхность бедер;
РЗ
Р5 — взрослый по количеству и типу рост волос, распространяющихся на внутреннюю поверхность бедер^
57
Общая черт
Еще одним признаком полового созревания у девочек под|и>< i к.>* I» к я время шаи пения первых месячных. В индивидуальной карте развития (nci ориибо и- чш) нацмен га. < показатель фиксируют буквенным обозначением М (menarche) и цифровым обозначен!  сроков от менархе (год + мес.) У становлено, что более чем у 75% девочек менархе совпади с показателем теста Риссера, соответствующим R1, более чем у 10% — с R2. Срокпоявлеп । первых месячных также используется для прогнозирования течения идиопатических де<[х маций позвоночника — их прогрессирование после появления месячных, как правило, заме} ляется, однако еще может наблюдаться на протяжении последующих 1,5-2 лет.
Различные стадии полового развития подростков совпадают с периодом второго р» гового спурта (см. рис. 9). У девочек начало ростового спурта предшествует началу г левого созревания, пик спурта совпадает с ТЗ стадией. Замедление ростового спуртаJ впадает с появлением менархе. У мальчиков ростовой спурт начинается после появлеш первых признаков полового созревания, а пик спурта совпадает с Т4 стадией.
Физиологические искривления позвоночника
Нормальная (или анатомическая) осанка — это способность туловища сохранять вс шкальное положение в сагиттальной и фронтальной плоскостях при равномерной нагру
<е па ноги, разогнутые в коленных суставах. У прямо стоящего человека при нормально! к апке затылок, углы лопаток, ягодицы и пятки должны располагаться в одной фронта / Ц foil плоскости, живот при этом должен быть подтянут. Нормальная осанка человека  негствует позе Форестье (см. термины).	*- I
Во фронтальной плоскости при нормальной осанке линия остистых отростков позвоИ
.< л проекционно совпадает с условной линией отвеса, идущей от затылочного бугра. Г Л >ом уровни надплечий, углы лопаток, биспинальная и битрохантерная линии пара тлел •  реугольники талии симметричны. При нормальной анатомической осанке искри Iночника во фронтальной плоскости отсутствуют.
:ьной плоскости при нормальной осанке условная линия отвеса, совпадающе жести, проходит через середину теменной области, передний край наружна > прохода, тела CYII и Тйи позвонков, передний отдел тела Lv и середину ст и лльной плоскости физиологическими являются отклонения позвоночника»! а в грудном и крестцовом отделах кзади (кифоз), в шейном и поясничнш» прели (лордоз).
азпых авторов относительно физиологических искривлений в сагиттально! жнадают в том, что вершина физиологического кифоза находится на ypoifiJ мен гов, при этом кифоз имеет пологую дугу, сформированную 8-10 позп<1 •1< птами (от Tif-Tni до Txi-Txn). Единство же в определении абсолютной н< пологического кифоза отсутствует, при этом указываемые значения его у  и достаточно большом диапазоне — от 15° до 50° (табл. 14).
физиологического поясничного лордоза у взрослых составляет, по данны! I, от 40° до 60°, а его вершина располагается на уровне Ещ—L!V позвонков Дат огяых значениях величины физиологического лордоза у детей п подрос!
вружнт ь не удалось.
1/ifiwj‘l Во/растны м oCennoi'mu позвоночника в норме
Таблица 14
Величина угла физиологического кифоза по данным литературы
Авторы	Угол кифоза
Roaf R., 1960, Садофьева В.И., 1990 (дети и взрослые) Rocher Y.R., Perez-Cansas А., 1965 (взрослые, в среднем) Stagnara R. et al. 1982 (подростки и взрослые) Bradford D.S. 1995 (подростки и взрослые) Fon G.T., Pitt MJ., Thies A.S., 1980 (в среднем, с учетом допустимых границ, возрастных и половых отличий): 2-9 лет мальчики девочки 10—19 лет юноши девушки 20-40 лет старше 40 лет	20°-40° 35° 30°-50° 20°-45° 20,8° (5°-40°) 23,8° (8°-36°) 25° 8°-36° 11°-41° 30°-50°, преобладание величины кифоза у женщин по сравнению с этим показателем у мужчин
I Расположение конуса спинного мозга
I ровень вершины конуса спинного мозга относительно тел поясничных позвонков яв-В I ся важным анатомическим показателем. В результате различных темпов физиологи-Ь кого развития костных структур позвоночного столба и содержащегося в позвоночном Жп.Iле спинного мозга, в постнатальном периоде происходит постепенное смещение ко-k < а спинного мозга в краниальном направлении. Так, у новорожденного его вершина рас-I икается на уровне верхнего края L,v — нижнего края Ьшпозвонка. В возрасте одного  a i ia конус «поднимается» до середины тела LIn, а к пяти годам — до нижнего края Ьц.
11 и 1ол Iгзителы ю к 8-10 годам конус спинного мозга занимает положение, характерное для и )слых, что соответствует у мужчин середине тела Lb у женщин — середине тела Ln по-
ипков.
1киользовапне магнитно-резонансной томографии значительно улучшило диагнос-III v различных патологических состояний спинного мозга. Расположение конуса спин-«> о мозга ниже физиологического уровня свидетельствует о его фиксации, что, при на-ПЧ1П1 клинических проявлений синдрома напряженного (фиксированного) спинного lo.ir i (англ, tethered (fixed) cord syndrome) требует уточнения причины фиксации (кони кая терминальная нить, опухоль, порок развития спинного мозга, спаечный процесс и ।) и соответствующей нейрохирургической коррекции.
ЧАСТНАЯ ВЕРТЕБРОЛОГИЯ
В разделе приведены сведения, касающиеся общих принципов классификации и оцеп I ки заболеваний и травм позвоночника, а также ряда заболеваний других органов и систем при которых изменения со стороны позвоночника (вертебральный синдром) являются т:  личным или ведущим проявлением патояогических состояний. Знание отличительны признаков подобных заболеваний позволяет заподозрить основную патологию только па основании адекватной оценки вертебрального синдрома.
Глава 5. ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Деформацией позвоночника называют отклонение позвоночника в целом, его отделов или отдельных сегментов от среднефизиологического положения в любой из трех плос костей — фронтальной, сагиттальной, горизонтальной. Деформации позвоночника являют ся наиболее типичным клиническим проявлением вертебрального синдрома и по своей суп i могут быть первичными, т.е. являться самостоятельной патологией, либо вторичными, т сопутствовать заболеваниям других органов и систем.
Выделяют следующие виды деформаций позвоночника:
•	Сколиоз — деформация во фронтальной плоскости
•	Кифоз — деформация в сагиттальной плоскости, вершина дуги направлена дорсально
•	Лордоз — деформация в сагиттальной плоскости, вершина дуги направлена вентрально
•	Ротация — неструктурная деформация в горизонтальной плоскости
•	Торсия — структурная деформация в горизонтальной плоскости
Часто деформации являются смешанными (поликомпонентными).
По локализации вершины деформации делят на краниовертебральные (вершина располагается уровне С[-Сц ); шейные (Cin-Cvi).: шейно-грудные (CVi-T,); грудные (Т,-Тхп), в том числе верхне- (Т) —T|V), средне- (Tv-TVni ) и нижнегрудные (Т1Х -ТХц); грудопоясничные (Тхп - L,), поясничные (Ьц -L[V) и пояснично крестцовые (Lv-S,).
По стороне расположения вершины выделяют правосторонние и левосторонние деформации.
С учетом особенностей искривлений позвоночника, характерных для каждого конкретного заболевания, выделяют типичные и атипичные деформации.
В таблице 15 приведены наиболее известные классификации деформаций позвоночника, в основу которых положена величина патологической дуги.
Учитывая наличие физиологических искривлений позвоночника в сагиттальной плоскости, при характеристике пологих кифотических деформаций в грудном отдече учиты-
К чааификации с>ефоршщии позыточника в зависимости от вели
Клас» чфчк<ч ни
Величина искривления
Сколиозы
по В.Д Чаклину (1965)
I степень
II “
III “
IV степень
по А.И.Казьмину с соавт. (1981)
I степень
II “
III “
IV степень
Кифозы
по C.J.Kaplan (19521
I степень (легкий кифоз) — до 30°
II “ (умеренный кифоз) — 31-60°
III “ (тяжелый кифоз) — более 60°
Кифозы грудного отдела Т„ -Тм по R.B.Winter с соавт. (1995)
Гипокифоз - до 15° Нормокифоз - 15”- 50° Гиперкифоз - более 50°
Глава 5. Д< </ю/
до 30° 31°-50°
5 Г-70° более 70°
до 10° 11°-30° ЗГ-60° более 60°
 тис только их абсолютное значение, но и соотношение с параметрами физиологичес-I f рудного кифоза (характеристика последних приведена в главе 4). Пологие кифозы №'и to формируются 8—10 позвоночными сегментами.
I При количественной оценке патологических кифозов (пуговчатых, трапециевидных и |оных) абсолютная величина деформации определяется между ближайшими к вершине «шальным и каудальным нейтральными позвонками Кифотическая дуга, как правн-Ь образуется 3-5 вертебральными сегментами. При оценке поясничной инверсии (см Ьмппы) фактическая величина деформации определяется суммой измеренной велпчи- кифоза и физиологического лордоза.
При наличии изменений микроархитектоники костно-балочной структуры и апатомп-кого строения позвонков деформации рассматривают как структурные (или струк-у г 11>пые — в отечественной литературе встречаются оба термина, соответствующие am л. Ipiicl ural). Деформации, не сопровождающиеся изменением костно-балочной структуры кнопков, носят название неструктурных.
1 шболсе полную этиологическую классификацию деформаций позвоночника, осипшую на работах L.A. Goldstein, T.R. Waugh (1973) и W.H. McAlister, G.D. Shakdford 197!5), приводит R.B. Winter (1995) (табл. 16).
Нарушения осанки
I l.ipyineiiHJi осанки - наиболее частый вариант неструктурных деформации позвопоч-#кп, поддающихся волевой коррекции. В таблице 17 приведена сводная классификация tpv.iit iniii осанки, описание которых, за исключением сколиотической, дано В.Л Ф и|>еи-
Частная иертебролошя
Таблица И
Классификация деформации позвоиочнтЛ
Структурные сколиозы
1. Идиопатические сколиозы [I. Нейромышечные сколиозы А. Нейропатии 1... с поражением верхних моторных нейронов при... 2...	с поражением нижних моторных нейронов при... 3.	Дизавтономия (синдром Райли-Дэя) 4.	Другие В. Миопатии при... [II. Врожденные сколиозы при... IV.	Сколиоз при нейрофиброматозе V.	Сколиозы при синдромах мезенхимальных расстройств VI.	Сколиозы при ревматоидных заболеваниях VII.	Посттравматические сколиозы (в т.ч. ятрогенные) VIII.	Сколиозы при экстра-спинальных контрактурах IX.	Сколиозы при остеохондродистрофии X.	Сколиоз при костной инфекции (остеомиелиты позвоночника) XI.	Сколиозы при метаболических нарушениях XII.	Сколиозы, связанные с патологией пояснично-крестцового отдела при... ХШ. Сколиозы при опухолях.. А... позвоночника В ...спинного мозга	а) детей младшего возраста (0 -3 года) (прогрессирующие и регрсс ] сирующие); б) ювенильные (3-10 лет); в) подростков (старше 10 лет), г) взрослых а) ДЦП; б) сирингомиелии; в) опухолях СМ; г) травме СМ; д) спиноцеребеллярной дегенерации, в т.ч. при болезни Фридрейха, Шар- 1 ко-Мари Руссо Леви; е) другие а) полиомиелите; б) других вирусных миелитах: в) травме; г) спин номозговых грыжах (паралитических); д) спинальной мышечной ,1 рофии Вернига-Хофмана и Кугельберга-Виландера а) артрогриппозе; б) врожденной мышечной гипотонии; в) дистро- 1 фической миотонии; г) мышечных дистрофиях; Дюшена (псевдоги-пертрофическая), плече лопаточнолицевой; д) другие а) нарушениях формирования позвонков — клиновидных позвонках и полупозвонках; б) нарушениях сегмента! ии позвонков — одност" ронпих (стержень) и двусторонних (блок); в) при смешанных поре ках а) синдром Марфана; б) синдоом Эйлерса Данло, в) другие а) при переломах; б) после хирургических операций — постляминэк-томические и после торакопластики; в) постлучевые а) после эмпиемы плевры; б) послеожоговые а) диастрофический дварфизм; б) множественная эпифизарная дисплазия; в) мукополисахаридозы (синдром Моркио); г) спондилоз! i и физарная дисплазия; д) множественная эпифизарная дисплазия; <; ахондроплазия; ж) другие а) острый остеомиелит; б) хронический остеомиелит а) рахит; б) несовершенный остеогенез; в) гомоцистинурия; г) други а) спондилолизе и спондилолистезе; б) врожденных аномалиях пояс нично-крестцовой зоны а) остеоид остеома; б) гистиоцитозХ; в) другие
а) грыже диска; б) опухоли
6
IV Нейромышечные кифозы
XII. Кифозы при опухолях...
XI. Кифозы при заболеваниях соединительной ткани
VII Постхирургические кифозы после...
VIII. Постлучевые кифозы
IX. Кифозы при метаболических нарушениях
X. Кифозы при дисплазиях скелета...
V Кифозы при спинномозговых грыжах
VI. Травматические кифозы
нри...
Постуральные (позиционные) кифозы
11 Кифозы при болезни Шей-ермапа
III. Врожденные кифозы
1 шва J , (еформпиии ni починка
Гайлица f(> (продолжение/
Класс ификация деформации помюночникв

По< суральные (позиционные)
Истерические Корешковые при...
Антальгические
Вызванные разной длиной конечностей
Вызванные контрактурой тазобедренных суставов
XIII. Кифозы при воспалительных ппоцессах в позвоночнике
I'-иромышечныс
Постляминэктомические В гиричные при контрактуре тазобедренных суставов
Другие	_____
а) нарушении формирования позвонков; б) нарушении сегментации; в) смешанных пороках
а) поздние паралитические; б) врожденные (выявляемые при рождении)
а) поражении костно-связочных структур без повреждения спинного мозга; б) поражении костно-связочных структур с повреждением
спинного мозга
а) ляминэктомии; б) резекции тел позвонков
а) остеопороз — сенильный и ювенильный; б) остеомаляция; в) песо' вершенный остеогенез; г) другие
а) ахондроплазия; б) мукополисахаридоз; в) нейрофиброматоз; г) другие
а) болезнь Мари-Штрюмпеля, б) другие
а) доброкачественных; б) злокачественных: первичных и метастатических
Частной вертеОрыюгии
Таблица I
Типы нарушений осаы
Тип нарушения осанки	Характерные клинические признаки
1.	Сколиотическая осанка 2.	Сутулость 3.	Круглая спина 4.	Кругло вогнутая спина 5.	Плоская спина 6.	Плосковогнутая спина 7.	Плосковыпуклая спина	Отклонение линии остистых отростков во фронтальной плоскости, сопровождающееся легкой асимметрией надплечий, углов лопаток, треугольников талии и позиции таза. Асимметрия исчезает при горизонтальном положении и при наклоне вперед. Сколиотическая осанка не сопровождается ротацией и торсией позвонков. Усиление грудного кифоза на фоне нормального или сглаженного поясничного лордоза Тотальный пологий кифоз, вершина кифоза смещена каудально, поясничный лордоз отсутствует. Увеличение всех физиологических сагиттальных изгибов позвоночника. Физиологические изгибы позвоночника сглажены или отсутствуют Сглаженность или отсу-ствие грудного кифоза на фоне сохраненного или усиленного поясничного лордоза. Отсутствие физиологического грудного кифоза на фоне патологического кифозирования поясничного отдела
ротом (1991). Автор рассматривал нарушения осанки как самые ранние проявления д генеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и считал 5-7-й типы плохо по, дающимися волевой коррекции. При длительном существовании и неустраненной прич< не неструктурных деформаций возможно развитие необратимых изменений позвоночник с приобретением деформацией структурного характера.
Сколиозы
Среди структурных деформаций позвоночника наиболее частыми являются идиопати ческие сколиозы (т.е. сколиозы с невыясненной этнологией), распространенность кото рых в популяции доходит до 15,3%. Частое наличие у больных с идиопатическим сколи озом проявлений дизрафического статуса позволило Е.А. Абальмасовой выделить в эт oi группе диспластические сколиозы. Вместе с тем, клинические проявления, характер про грессирования и принципы прогнозирования идиопатических и диспластических дефор маций часто однотипны. Данные отечественных и зарубежных авторов о типах, особенно стях и течении различных типов сколиотических деформаций позвоночника приведены > таблице 18. Необходимо подчеркнуть, что приведенные в таблице 18 типы деформаций in всегда соответствуют современным классификационным подходам.
В зарубежной литературе термин «диспластические сколиозы» практически не при меняется. В зарубежных странах в настоящее время ведущим принципом класс нфики -
/ «Н ' .7. ./»>/>«<П(НЬ
i аА ища 18
Типы и ш oftemoi ти ско,ш<>тиче< ки г деформации (< иодные дайны I 1.1‘otu . В Inetltnan 1950, А И Казьмина, И И Кона. В 8.1» 'еиького 1981)
Тип гколиоза	Протяженность дуги (от - до)	Уровень вершины дуги	Частота среди общего числа сколиозов	Возможность прогрессирования	Выраженность структурных изменений на вершине	Компенсация
П1СЙНО-грудпой	С -Т '“'Vl-VIl *• Y11-YIII	Т -Т	0,5-4%	4-4-4-	+++	ограничена
Грудной	Т -Т 1 111 1 хп	Т -Т 1 VII 1 IX	20-43%	+ 4-4-	+++	возможна декомпенсация
!рудо-поясничный	Т -L 1 X ^-ц-ш	Т -Т 4 XI 4 ХИ	16-40%	+		компенсирован
Пояс- ничный	TX1,-LV(S.)	^-11-111	9-24%	+	+ (при правосторонней дуге) ++ (при левосторонней дуге)	компенсирован
Комбинированный	*^xi-xii ~ ^-rv-v	т 4 VIHX ^1-111	16-37%	+4-	++	компенсирован
Тотальный	Дуга захватывает позвоночник тотально или субтоталъно	Обычно в среднегрудном отделе	Редко	++	++	декомпенсирован
исрн.шак встречается редко или слабо выражен, ++ — признак встречается нередко или уме о выражен, г++ — признак встречается часто или значительно выражен.
 идиопатических сколиозов является возрастное деление деформаций, предложен-
• J 1 1’James (1954):
•	Сколиозы детей младшего возраста развиваются в первые 2 года жизни, чаще па пюдаются у мальчиков, чаще левосторонние, с длинными пологими дугами, в боль-•мппстиеслучаев регрессируют.
•	Ювенильные сколиозы: развиваются между 3-м годом жизни и началом пуберга'
1 not о периода, чаще наблюдаются у девочек, чаще правосторонние, прогрессирующие * ( * олиозы подростков: начало развития совпадает с периодом полового созревания и продолжается до завершения роста костей. В подавляющем большинстве случаев (до 85"») отмечаются у девочек, прогрессирование определяется потенцией koi тио-п> росла.
• ( и> гиолы взрослых: развиваются после завершения костного роста.
65
4<и тнан < рпн о/ •. > и хин
I la основе изучения клинического течения идиопа1ич<. Kiih пипов почти у » П сяч подростков, 11. A. King, J.II. Мое, D.S. Bradford, R.B. Wintei (1:)r 1) нь* (елнли пять пня ных вариантов деформации. В последующем это деление стало пазыпа i ы я классификаци King’a (по имени первого автора) (табл. 19). В отечественной литературе классифик.г | King’a впервые опубликована, к сожалению, лишь в 1998 году (Г.Д. Никитин, Г.П. Са д Н.В. Корнилов и др.).
Таблица
Классификация идиопатических сколиозов подростков по Kt
Тип деформации	Характеристика деформации
Тип I	S-образный сколиоз: правосторонняя грудная, левосторонняя поясничная дуга; обе дуги структурные, поясничная более ригидная; величина поясничного искривления превышает величину грудной дуги; деформация обычно компенсированная
Тип II	S-образный сколиоз: правосторонняя грудная, левосторонняя поясничная дуга; обе дуги структурные; величина грудного искривления превышает величину поясничной дуги; поясничная дуга более мобильная; деформация обычно компенсированная
Тип III	правосторонний грудной С-образный сколиоз (обычно от Tw до TXI1-L,); поясничное искривление отсутствует или минимально; декомпенсация незначительна или отсутствует
Тип IV	длинная С-образная правосторонняя грудопоясничная дуга (нижний позвонок — Lln или LIV); значительная декомпенсация
Тип V	S-образная двойная гпудная дуга верхняя левосторонняя дуга (Т,-Т,.), нижняя — правосторонняя; обе дуги структурные, верхняя дуга более ригидная
Важно подчеркнуть, что представленные в этой классификации деформации отнесч и! в зарубежной литературе к «типичным» идиопатическим сколиозам подростков. Oconvi ценность классификации придает также тот факт, что в настоящее время деформаци i ll типа по King’y используется в качестве базовой модели при определении тактики на <1(1 жения опорных конструкции CD-инструментария.
Использование термина типичные сколиозы подростков повлекло за собой введший понятия атипичных деформаций. В отечественной литературе мы не нашли описания a i и личных сколиозов, поэтому обращаем на них особое внимание:
•	левосторонние сколиозы средне- и нижнегрудной локализации,
•	грудные сколиозы с короткими 3-4-сегментными дугами,
•	сколиозы, не сопровождающиеся торсией позвонков
GG
Гтча 5. Деформации нозв точника
Н i'iii'iiic признаков .jriiiiii'inocTii, независимо от величины деформации, является по-I тем к углубленному клиническому и лучевому обследованию. По данным R.B. Win-
I 1 Lonstein, 1;. Denis (1992), при атипичных деформациях почти в 40% случаев паяется достаточно редкая патология позвоночника или спинного мозга — опухо-|сирп11гомиелия, нейрофиброматоз, синдром Арнольда-Киари, различные варианты < <тии спинного мозга. В то же время, при типичных идиопатических сколиозах разине варианты миелопатий и миелодисплазий выявлялись авторами лишь в 3-5% слу-Ь У казанные данные объясняют необходимость раннего проведения МРТ позвоноч-м и спинного мозга при атипичных сколиозах у подростков.
(юре дел сине вероятности прогрессирования сколиотических деформаций. Одним из Ь -левых моментов при определении лечебной тактики при сколиозах является прогнози-I и ie вероятного прогрессирования деформации. Этот показатель определяется многими )• юрами - прежде всего такими, как величина сколиотической дуги, возраст ребенка в епт первичного выявления деформации, степень зрелости скелета и т.д. (табл. 20- 23).
Таблица 20
Вероятность прогрессирования сколиоза у подростков (сводные данные J.E. Lonstein, 1995)
Автор	Год	Число наблюдений	Величина сколиотической дуги	Вероятность прогрессирования
Brooks	1975	134	Не указана	5,2%
Rogala	1978	603	Не указана	6,8%
Clarisse	1974	110	10°-29°	35%
Fustier	1980	70	<30°	56%
Bunnell	1980	326	<30°	20%
			>30°	40%
Lonstein	1984	727	5°-29°	23%
Таблица 21
Вероятность прогрессирования сколиоза в зависимости от величины деформации и показателей теста Риссера (LE.LonsteinJ.M. Carlson, 1984)
Показатели теста Риссера	Величина сколиотической дуги	
	<19°	20°-29°
R0-R1	22%	6-8%
R2-R4	1,6%	23%
Таблица 22
Вероятность формирования грубых (более 50 °) сколиотических дуг в зависимости от сроков первичного выявления деформации (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. 1981)
Сроки первичного выявления деформации	Вероятность формирования грубой (более 50°) сколиотической дуги
до 3 лет	100%
от 7 до 10 лет	26%
от 10 до 12 лет	12%
старше 12 лет	8%
67
Частная чертеОримгия
Раблици
Вероятность формирования грубых (более >0 ) сколиотическихi в зависимости от типа сколиоза (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. 1'Л
Тип сколиоза	Вероятность формирования грубой ( более 50°) сколиотической дуги
Верхнегрудной Грудной Комбинированный Грудопоясничный Поясничный	44% 26% 24% 5% 6%
Следует отметить, что деформации достигшие 45-50°, наиболее интенсивно прогр<  сируют в период роста, однако могут нарастать и у пациентов, закончивших рост.
Рентгенологические особенности прогрессирующих и непрогрессирующих ид1 юпагя ческих сколиозов изучены М.Н. Mehta (1972) и, соответственно, носят название перв>  го и второго признаков М.Н. Mehta:
Первый признакМ.Н. Mehta (рис. 12) отражает вероятность прогрессирования сколь отической деформации в зависимости от величины реберно-позвоночного угла: если ра ность величин реберно-позвоночных углов а и Ь, измеренных на уровне вершинного лозвои ка на выпуклой и вогнутой стороне сколиотической дуги, не превышает 20°, вероятное! npoi ресспрования деформации составляет 15-20%; если эта разность превышает 20° 4 прогрессирование деформации отмечается в 80% случаев;
Рис. 12. Первый признак Mehta (объяснение в тексте)
Второй признак М.Н. Mehta (рис. 13) определяет вероятность прогрессирования сколиотической деформации в зависимости ог проекционного соотношения головки ребра и тела вершинного позвонка на выпуклой стороне дуги. Автор выделяет две фазы признака:
фаза 1 — головки ребер проецируются сбоку от тела вершинного позвонка: вероятность прогрессирования низкая,
фаза 2 — головка ребра на выпуклой стороне сколиотической деформации накладыва-' ется на тело вершинного позвонка: вероятность npoi ресспрования высокая.
Второй признак М Н.Mehta фактически характеризует выраженность торсионных изменений вершинных позвонков.
l'l(UUl5 Л^фчрчпнич Г» WOW»» I
Рис. 13. Второй признак Mehta, а - первая фаза, б — вторая фаза
Шее поздними исследованиями, в том числе и нашими, было установлено, что про-впчпки неблагоприятными в отношении прогрессирования сколиотических дуг у ш-шгчигииих рост подростков является наличие II-IV степеней торсии, измеренных по I методу.
11  > горые известные прогностические признаки прогрессирования сколиозов имени Вггоящсе время скорее исторический интерес, как не нашедшие широкого практичес-|рпменения или недостаточно достоверные для предвидения течения деформации, н из них — определение зоны стабиль-и Харрингтона, расположенной меж- > /мя перпендикулярами, восстанов-kibiMii через корни дуг Lv позвонка к пи, соединяющей крылья подвздош-
> гей (рис. 14). Если большая часть В тонного позвонка поясничной дуги Пи* ыгается внутри этой зоны, деформа-считается стабильной, если вне ее — ц  рсхсирующей. Понятие «зоны стабиль-р и) было использовано автором также В определения протяженности зоны ш [ () ci юндилодеза и определения опор-м ivr позвонков, которые при установ-
Aiicip штора должны находиться внут-	.. „	,	v
1	*	J Рис. 14 Зона стаоильности Харрингтона
клопы стаоильности.
lit горический интерес представляет также и признак прогрессирования сколиозов, !; <|11пый И.II. Коном (см. термины), но не получивший статистического подтвер-
посвященный прогнозировашпо сколиотических деформации, долж-
 ' ПИЯ.
I ; чючая раздел,
I отме п 1ть следующее: абсолютно объективным доказательством прогрессирования де-Крмацпм позвоночника является рентгенологическое подтверждение нарастания сколи-пческой дуги. В тех случаях, когда это возможно, мы считаем необходимым уже при । точном обследовании с определенной степенью достоверности предвидеть возможное Г. сипе деформации и информировать об этом больного и его родителей. Особое иначе-к при динамическом наблюдении за больным со сколиотической деформацией приоб-|« частота (кратность) осмотров пациента и проведения контрольных реши епограм.м
69
Частная вертеСролыия
При прогностически благоприятных деформациях позвоночника нацией i должен oi м риваться ортопедом или вертебрологом каждые 6 месяцев, а рентгенологическое псе i дование должно проводиться 1 раз в год Если риск прогрессирования сколиоза достачI I но велик, или если родителями или самим пациентом субъективно отмечено нарасташ деформации, осмотр специалиста и рентгенологическое исследование должны провощ 1t ся каждые 4-6 месяцев.
лава 6. ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, с сопровождающихся деформациями позвоночника
Ик уже ранее упоминалось, деформация позвоночника нередко является одним па in । омов заболеваний других органов и систем. Мы сочли необходимым описать в па пнем разделе некоторые из этих заболеваний, останавливаясь не столько на особен 1-.IX вертебрального синдрома, сколько на недостаточно известных фактах, касающихся х нозологических форм.
Наследственные системные заболевания скелета
') inoii из наиболее обширных групп заболеваний, при которых с высокой частотой or I гея поражение позвоночника, являются наследственные сист емные заболевания с ю
(IIC3C). В основу классификации НСЗС доложено выделение трех типов пару гния костеобразования: а) дисплазия — эндогенное нарушение формирования кос ш, истрофия - нарушение метаболизма кости, в) дисплазия-дизостоз — смешанная форма । гемиого заболевания, связанная с нарушением формирования, развивающимся вто kico по отношению к первичному дефекту развития в мезенхимальных и эктодсрм«ип>-скапях (Волков М.В., 1982).
Дисплазии. Локализация зоны нарушенного формирования кости при дисплазиях он '.и 1яется по рентгеноанатомической схеме Ph. Rubin (1964), выделяющей следующие 1ы трубчатой кости: эпифиз (epiphysis), физис (physis) или собственно ростковая зона, физ (metaphysis) н диафиз (diaphysis). Соответственно этим зонам М.В. Волков выдс М .|||11физарные, физарные, метафизарные, диафизарные и смешанные поражения. Кро 01 о, с учетом системного характера патологии, выделяются дисплазии, протекающие с игольным наличием вертебрального синдрома (системные спонднлодисплазии) идис-IIin, при которых поражение позвоночника возможно, но не обязательно. В таблице 24 >|педсиы характерные особе, ппосгп вертебрального синдрома при различных варнзл i.ix К К'МНЫХ ДПСПЛ.13ПП
Частная & рт> о/хмыия
Гиб чица
Виды и клинико-лучевые особ/ tun < пш ди> плозий скл «•
Вид дисплазии
I. Эпифизарные дисплазии
Спондилоэпифизарная дисплазия — болезнь Моркио-Брайлсфорда (Morquio- Brailsford) Множественная эпифизарная дисплазия — болезнь Файербан-ка (Fairbank)
Множественная деформирующая суставная дисплазия Гемимелическая форма эпифизарной дисплазии
Диастрофическая дисплазия — болезнь Лами-Марото (Lamy-Maroteaux)
Псевдоахондроплазия
Клинические и лучевые особенности вертебрального сиидрима
Пологий кифоз при укороченном туловище. Типичным рент-логическим признаком являе1ся тота?шная платиспондилия — уш щение всех позвонков, боле- выраженное в грудном отделе.
Возможен сколиоз, рентгенологически - позвоночник нор.лалып или напоминает болезнь Шейер--ала.
Наличие вертебрального синдрома не характерно.
Наличие вертебрального синдрома не характерно.
Сколиоз или кифосколиоз (в 1/3 случаев), резкий поясничный | перлордоз (50% случаев). Рентгенологически: тела позвонков нс менены либо вторично деформированы, в поясничном отделе уменьшение интерпедикулярного расстояния в каудальном напр, лении (картина, напоминающая ахондроплазии )
Клинически — нормально развитый позвоночник при резко уко| чечных конечностях. Рентгенологическая картина зависим от воз|1 та в 4-6 лет позвонки ова. ьной формы, с резко выпаженными фектами апофизарных углов. Центральна.! часть тела позвонка и I вид “клюва” из-за расширс иного сосудистого канала Изменения лее выражены в поясничном отделе. С возрастом форма тел позво ков нормализуется, однако уменьшение интерпедикулярного р:< стояния в поясничном отделе сохраняется.
/I. Физарные дисплазии Ахондроплазия
Грудопоясничный кифоз с резким поясничным лордозом Ренп
нологически: тела позвонке" кубовидной формы, в зоне
груд
поясничного перехода — 1-2 задних клиновидных позвонка, по<-
Гипохондроплазия
Экзостозпая дисплазия
Ш. Спонои. оэпим^тафизар-ные дисплазии с преимущественным поражением позвоночника и тазобедренных суставов
Вроэвденная спондилоэпимета-физарная дисплазия
пенное сужение интерпедикулярногс расстояния поясничных |ш звонков в каудальном направлении (стеноз позвоночного канала).
Наличие вертебрального синдрома не характерно, возможно mu чче плоской спины, редко — лордозирование грудного отдела, сколи
Наличие вертебрального синдрог а не характерно
Возможно наличие сколиоза, более характерен гипокифоз
грудною
отдела, подчеркнутый поясничный лордоз Рентгенологически: до 5
6 лет тела позвонков округлой формы, сниженные в высоту в груд ном отделе, неровные контуры, вдавления, узуры, дефекты передних углов. Диски сужены, замыкательные пластинки рыхлые. Постепсн
но (на протяжении 5-6 лет) контуры тел сглаживаются, тела упл щаются, передние отделы грудных позвонков приобретают языке,* разную форму, поясничные позвонки кубовидной формы или мал, изменены. Истончение дуг поясничных позвонков, у детей более вы раженное, чем у взрослых.
72
• lr.4 f> ГЛ о mi,
Wi“ IM'i'lUU. i ОШЮПОПЧ' in
tn /" yu КШДКДММ I—ИИИПК11
(•я < noiuui loraiiMi афи Мин II 1Ж1НЯ, run KlM'IOUI Mil
I- ki)
пичег кая дисплазия
x Кппста (Knicst)
Ир* *‘Мматическая дисплазия Мгтафизарные дисплазии
•4 шсплазии Янсена
В п), Шмида (Schmid), Мак-Вика (McKusick) и др., дис-,.1лазия (“эпхондрома
' I < )лльс (Ollier), болезнь Ш (Pyle) и др.
Диафизарные дисплазии 1ственные гиперостозы  ершенный остеогенез — г nib Лобштейна — Вролика Ьк in Vrolik) — ранняя и зияя формы._______________
Jan» .1 к-пиый рост туловища, проявляющийся по^лс двух лет и Mcxieiiiio процюссирующии кифосколиоз, Pein гсиоличсски расиро 11 раненная нлатиспоидилия, кифоз, сколиоз
К типически: при рождении — нормальное туловище с укорочен ними конечностями, в последующем — бы< гро прогрессирующий кифосколиоз. Тела позвонков на всем протяжении уплощены, в грудном отделе — в виде узких «языков». Типичная «перетяжка» в супраацетабулярном отделе тела подвздошной кости.
Распространенная платиспопдилия с удлинением непедпезалиш о размера тел, вплоть до появления языкообразных позвопкое в грудном отделе
Возможен кифосколиоз
Наличие вертебрального синдрома не характерно, возможно уси ление поясничного лордоза.
Наличие вертебрального синдрома не характерно.
Укороченное и деформированное туловище. Тела позвонков двояковогнутой формы — « рыбьи» позвонки.
трофии. К наследственным дистрофиям, протекающим с поражением костной ткани hbi числе позвоночника, относятся деформирующая остеопатия Педжета (Paget), мрамор-ll • к-зпь, наследственные остеопении и др. Изменения в позвоночнике при этом соответ Moi общим костным изменениям, характерным для названных заболеваний. К этой м не относят мукополисахаридозы — нарушения обмена гликозаминогликанов. Диш ноз Ьнонисахаридоза подтверждается медико-генетическим обследованием и определением кия гликозаминогликанов разных типов. С поражением позвоночника протекают:
• мукополисахаридозы /-//типа — синдром Пфаундлера-Гурлера (Pfaundler-I In rler) и II i una — синдром Хантера (Hunter). Клинически для них характерна кифотическая ((•формация грудопоясничного отдела («кошачья» спина), рентгенологически — кли-
I новидпо-языкообразная форма Тхц-Ьцпозвонков (обычно одного-двух в этой зоне),
• ми. ополисахаридоз IVтипа — синдром Моркио (Morquio). Клиническая и ренте I иодогпческая картина такая же, как при спондилоэпифизарной дисплазии Morquio-Biailsford’a.
I мукополисахаридоз VIтипа — синдром Марото-Лами (Maroteaux-Lamy). Спина при »I ом заболевании прямая, иногда кифознрованная. Рентгенологически — двояковыпук-n.ie позвонки, постепенно приобретающие кубовидную форму, но имеющие характерное вдавленис задней замыкательной пластинки поясничных позвонков. В грудонояснпч-। ном о тделе выявляются задние клиновидные позвонки. Возможна гипоплазия <уба Сц. ( мешанные формы системных заболеваний скелета (дисплазии-дизостозы). 11азпа-। аболеваиий, относящихся к этой группе (черепно-ключичная, тргхорппофаинпгеаль-• и хондро, жгодермальиая дисплазии, челюстно-лицевой и спонднлокосгальпы дпзо-। io ьнлпс ь исгоричес кип скорее отражают локализацию пораженных органов. < не
73
Частная верни бропогия
суть патологических процессов. С поражением позвоночника проюк.к । сн< чип юкоста 1 ный дизостоз, для которого характерны низкорослость, укорочение шеи и туловища личие сколиоза, деформации грудной клетки. При рентгенологическом исследован выявляются множественные пороки развития позвонков (чаще — смешанные вариап и ребер (чаще — блокирование задних отделов).
Аномалия Арнольда-Киари
Аномалия Киари (в отечественной литературе принят термин «аномалия Ариолы Киари») — порок развития, характеризующийся смещением элементов головного мо.ч в краниальную часть шейного отдела позвоночного канала. WJ. Oakes (1985) выдели несколько типов аномалии (табл. 25).
ТаблицаJ
Типы аномалии Арнолъда-Kiiai
Тип аномалии	Характеристика
Тип 1	Каудальное смещение миндалин мозжечла ниже уровня большого затылочного отверстия
Тип 2	Каудальное смещение улитки мозжечка, 4-го желудоч ка и ствола мозга ниже линии большого затылочного отверстия, обычно сочетается с миелодисплазией
Тип 3	Каудальное смещение мозжечка и ствола мозга в верхнешейную спинномозговую грыжу
Тип 4	Церебеллярная гипоплазия
Причиной развития аномалии Арнольда-Киари могут быть как пороки развития кр. ниовертебральной зоны, так и любые варианты фиксации спинного мозга. Нарушен! ликвородинамики в краниовертебральной зоне при аномалии Арнольда-Киари приво'Н
к нарушению резорбции ликвора и образованию кист (см.
сирингомиелия)
внутри CHI.II
ного мозга. Вертебральный синдром характеризуется наличием деформаций позвоночнн
ка, чаще атипичных.
Сирингомиелия
До недавнего времени (а в отечественной литературе — до сих пор) сирингомиелия (* греч. syrinx — дудочка) рассматривалась как самостоятельное хроническое заболеванн нервной системы связанное с развитием кист (гидросирингомиелия) в зонах патоло! 1 ческого разрастания и последующего распада глиальной ткани. Внедрение в клиническу I практику магнитно-резонансной томографии и более детальное изучение данной пато к гии позволяет в настоящее время рассматривать развитие кист внутри спинного моз!я и как самостоятельное заболевание, а как симптом различных заболеваний.
Вертебральный синдром при сирингомиелии характеризуется наличием атипичны (левосторонних) сколиотических деформаций грудного отдела и ранними пенрологичы
74
I inmih	hi hi
ftfib IrtulHUIl, < OWUHU nt дНЮЦЫМ Я O' I.rf 1МЛЦнЯШ1 По «»Пк»в<1
C ими i омами, in , нмы ui i ppwx обычно появчясгсясниммп piш брюшных	it
|i I < нез верТ1-бр<1Л1>ш>1о( нпдро.ма при ном может бьп ь связан как с первичным за| teiiiirM, приведшим к рашииио сирингомиелии так и с иаруии пнем си<». пн пи |  нтариой иннервации позвоночника из-за кистозного поражения спинною мол Вшвящем разделе мы считаем необходимым привести этиологическую клш. ифю >(1 пбл. 26), а также тактико-диагностический и лечебный алгори гмы сирингимне и Мбогаииые F. Denis (1998) (рис 15, табл. 27). По мнению автора, первичное лечен шгомпелии должно заключаться в лечении вызвавшей ее патологии В том гтуч
Таб -ища
Этиологическая классификация сирингомиелии (/’. Deni Г1'
	
Сирингомиелия при интракраниальной патологии Сирингомиелия при интраспинальной патологии	а)	опухоли, в т.ч. интракраниальные и задней черепной ямки; б)	гидроцефалия; в) синдром Арнольда-Киари I а) интрамедуллярные опухоли; б) компрессия спинного мозга, в т.ч. при ... экстрамедуллярных опухолях, последствиях травмы, дегенерации диска тяжелых деформациях, особенно кифозах в)	натяжение CM (tethered cord syndromes) при... миелодисплазии диастематомиелии толстой терминальной нити “приобретенной” фиксации (посттравматической или после воспаления мозговых оболочек)
Сирингомиелия смешанной этиоло- гии	а) синдром Арнольда-Киари II при спинномозговой грыже и гидроцефалии; б) с-м Арнольда-Киари I при tethered cord syndrome; в) другие смешанные" виды патологии
ТаСчиц!
Терапевтический алгоритм при сирингом»
Этиология	Первичное лечение*
Интракраниальная Опухоль головного мозга Опухоль задней черепной ямки Гидроцефалия Синдром Арнольда Киари I Интраспинальная Интрамедуллярная опухоль Компрессия спинного мозга На-яжсние спинного мозга Смешанные причины Гидроцефалия, синдром Арнольда-Киари II, толстая терминальная нить	Краниотомия и лучевая терапия Окципитальная краниотомия Вентрикуло-перитонеальный шунт Субокципитальная краниотомия Ламинэктомия, миелотомия, лучевая терапия Декомпрессия спинного мозга Ликвидация натяжения Вентрикуло-перитонеальный шунт, субокципитальная краниотомия с мобилизацией терминальной нити
1 на’шчпп опухоли включает ее удаление
Частная всргнебро.югил
---МРТ головного мозга
Опухоль
Гидроцефалия
С-м Арнольда-Киари I
Киста
 -» Опухоль или компрессия СМ Диастематомиелия (редко)
-»• Киста
- -* Дипломиелия и/или диастематомиелия
-» Опухоль или компрессия СМ
-* Низкий уровень конуса СМ
- -* Напряженная терминальная нить
Диастематомиелия
---МРТ шейного отдела
---МРТ грудного отдела
---МРТ поясничного отдела
Рис.15. Диагностический алгоритм при сирингомиелии (по F. Denis’y, 1998)
если оно окажется успешным, дополнительное лечение не требуется. Если же первична терапия не эффективна, то основными методами вторичного лечения являются дрениро вание кист и сиринго-субарахноидальное шунтирование
Нейрофиброматоз
Нейрофиброматоз (NF) — заболевание периферической нервной системы, характер) i зующееся развитием типичных нейрогенных опухолей (нейрофибром) либо атипичным скоплений пигментных клеток (кофейных пятен, меланомоподобных опухолей), эмбри огенетически связанных с паравертебральными симпатическими ганглиями. В к циинчая
76
,ат,., (hc/.itt, 4uwi«y*i । 4ijiet>annu,t(трачотдаюшиия/)сф<ц>маиияww»'«  мпчнинч
Kji.ici пфпк.пшп нейрофиброма ro:ia выделены дна типа заболевания нерпферичс! ш и не птральпып ( шил 28) (( rawford АН., 1989; Ogilvie J W., 1995) Следует помпнн., *> мюльных с нейрофиброма голом не только возможна малит изация первичных опу-И***1ых узлов, по и генетически обусловлен высокий риск развития лейкозов.
Таблиц» ?fi
Клиническая классификация пеирпфиброматола
Тип заболевания	Диагностические признаки
NF1 -периферический нейрофиброматоз* или болезнь Рек-лингаузена NF2-нейрофиброматоз центральной нервной системы	•	шесть и более кофейных пятен (cafe aut lait) размером более 5 мм по наибольшему диаметру, выявляемых в препу-бертатном периоде, и более 15 мм, выявляемых в постпубертатном периоде •	две и более нейрофибромы любого типа или одна плек-сиформная нейрофиброма -	“веснушчатые” пятна в аксиллярной или паховой областях 	глиома зрительного нерва •	два и более пятен Lisch а (гамартомы радужки) 	типичные костные поражения: локальные истончения кортикального слоя длинных трубчатых костей без или с формированием псевдоартроза •	ближайшая степень родства (дети, родители, родные сестры и братья) с лицами, страдающими периферическим нейрофиброматозом Для данного вида нейрофиброматоза поражение скелета не характерно
| >оязательным для постановки диагноза NF1 является наличие как минимум двух дна! шн • квскпх признаков
Дтя вертебрального синдрома при нейрофиброматозе характерно развитие быстринро!
< прующих, обычно мобильных кифоско л логических деформаций. Следует помнить, ч го ыпчпе патологических узлов внутри позвоночного канала часто приводит к неврологи скпм нарушениям как при естественном течении деформации, так и при попытках ее коп-•рва п шного или оперативного исправления. Возможность этих осложнений обязательно > г кпа учитываться врачом при составлении плана обследования и лечения больного с и< ’ фиброматозом, а пациент и его родители должны быть об этом информированы.
Синдромы системной гипермобильности
К синдромам системной гипермобильности относится группа заболеваний, протекаю-UX с недостаточностью соединительнотканного фиксирующего аппарата скелета и iwiyi чиих органов (т.н. синдромы мезенхимальных расстройств) — синдромы Марфапя . )й
Частная иертнброловия
лерса-Данло (Элерса-Далл оса) и др. Для поражений скелета при .пом .ipwepwo p.i im тие грубых, но мобильных сколиозов или кифосколиозов, асиммс грпчных деформаций грудной клетки, деформаций суставов и артропатий. F. Biro, ll.L.Gewanler nJ. Baud (1983) определили пентаду признаков системной гипермобильности: а) при отведет»! большого пальца кисти последний касается предплечья; б) возможность пассивного р *« гибания пальцев кисти до положения, когда пальцы располагаются параллельно предп  чью; в) переразгибание в локтевых суставах более 10°; г) переразгибание в коленных cvl ставах более 10°; д) возможность касания ладонью пола при разогнутых коленных сустав I в положении стоя. Для постановки диагноза «синдром гипермобильности» необходи сочетание не менее четырех из пяти перечисленных симптомов.
Следует помнить, что у больных с синдромами системной гипермобильности при onii ративном лечении резко замедлен период адаптации трансплантатов и высок риск их р<  зорбции. По этой причине деформации позвоночника и грудной клетки реццдивиру»- । у таких больных после костно-пластических операций значительно чаще, чем деформ г ции, не связанные с системной гипермобилыгостью
Глаза 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Повреждения позвоночника
Зряд ли можно переоценить место травмы позвоночника в общей структуре гравмач и |кпх повреждений, число которых неуклонно растет вместе с ростом уровня жизни, цшгием современного транспорта, увеличением числа военных конфликтов и т.д. и т.н.
им. дем лишь некоторые статистические сведения.
h> данным В П. Берснева с соавт. (1998) в Санкт-Петербурге сочетанные травмы позво-ника и спинного мозга каждый год получают 300-330 человек. У 5-50 % больных с iiiMoii позвоночника отмечаются множественные повреждения длинных трубчатых ко-• л и черепа, у 20% — травма органов брюшной полости. 80% больных с травматически-ll повреждениями спинного мозга составляют люди в возрасте до 40 лет. Характерно, ч го
.1 н.иость при травме позвоночника в 50% случаев связана не с исходной тяжестью трав । , а с ее несвоевременной диагностикой и неадекватным ведением на догоспитальном и
* шп альном этапах. Отметим, что приведенные сведения не касаются травм шейнсл о oi i позвоночника, которые сопровождаются наиболее тяжелыми осложнениями и cut ия о которых приведены в последней главе настоящего издания
Пам не удалось обнаружить общероссийской статистики по вертебральной травме.
мес ге с тем, по официальным источникам в США повреждения позвоночника сжегод-
огмечаются у 18000-38000 человек, из них в среднем 4 700 случаев (т.е. около 20%)
« \ чровождаются параплегией.
I В основе классификаций повреждений позвоночника, как правило, лежит тот или mioii ррняпак, расцениваемый авторами как ведущий в определении характера или тяжести травмы. Гак, ио продолжительности действия повреждающего фактора выделяют травмы ос
• ые, возникающие непосредственно в момент травмы к хронические, развивающиеся при • 'Н горяющемся действии повреждающего фактора (например, при нестабильных переломах). ! учетом срока, прошедшего от момента травмы, выделяют также последствия травмы.
В кшисимости от вовлечения соседних с позвоночником тканей, прежде всего сини оно мозга, выделяют неосложненные, осложненные и сочетанные повреждения. При иео
тисненных травмах, повреждения ограничиваются только костными п мягко । капнымп
Частит w pmi о/ю и>гия
структурами, непосредственноформирующими позвоночник. При ос to ж ш ииыл граням соседние с позвоночником ткани и органы повреждаются костными фр<ц мсп сами возне ков. Для сочетанных травм характерно одновременное поражение позвоночника и чр гих органов непосредственным действием повреждающего фактора.
По механизму повреждающего действия выделяют сгибательные, разгибательные, | тационные, рассекающие повреждения и повреждения, возникающие от аксиального (ос воги) давления (Bohler L., 1956). Е.А. Nicoll (1949) и F.W. Holdsworth (1970) в основуд ления травм позвоночника положили состояние фиксирующего связочного аппарата возникающее (или не возникающее) при его повреждении нарушение механической •  бильности позвоночника. Соответственно, авторы выделили повреждения стабилып (простые передние компрессионные переломы, взрывные переломы и экстензионныс и вреждения) и нестабильные, к которым отнесли дистракционные и ротационные вывих переломовывихи, а также рассекающие переломы позвонков. Принцип определения < i бильности повреждения позднее был использован в разработанной AO/ASIF (см аббр виатуры) классификации травм позвоночника, достаточно широко используемой в и стоящее время. Эта классификация приведена нами ниже.
Все выше перечисленные классификационные принципы в том или ином виде включ ны в сводные классификации травм позвоночника. Мы приводим лишь три из них, наше шие в настоящее время наиболее широкое использование в нашей стране и за рубежи Читателю представляется возможность самостоятельно выбрать для себя схему, наиб лее удобную для практического использования.
Комбинированная классификация Г.П. Салдуна (1983) включает восемь основпы групп и 46 признаков повреждений позвоночного сегмента, в соответствии с роторы м травмы подразделяют следующим образом (терминология, нумерация и буквенные об( шачения приведены нами по Г.Д. Никитину, Г.П. Салдуну с соавт., 1998): г. Полокализацг и поражения:
а) шейный отдел, б) грудной отдел, в) нижнегрудной и поясничный отделы, г) крв4 цово-коггчиковый отдел.
I. По характеру и степени повреждения спинного мозга и его элементов:
1. Неотягощенные переломы.
2. Отягощенные переломы: а) разрыв спинного мозга (анатомический переры б) сдавление спинного мозга, в) ушиб спинного мозга, г) сдавление или повреждг ние элементов спинного мозга (корешков).
П. По механизм му возникновения повреждения:
1. Компрессионные переломы. 2. Компрессионно-сгибательные переломы. 3. Сгиб тельные переломы. 4. Компрессионно-вращательные переломы. 5. Вращательные (]х тационные) повреждения. 6. Разгибательные переломы.
И. По степени клиновидной деформации позвонка:
1. Краевые переломы. 2. Деформация до 1 /4 нормальной высоты тела позвонка 3. Де формация до 1 /3 высоты. 4. Деформация до 1 /2 высоты 5. Деформация более 1 ' высоты.
. Но характеру повреждения позвонка:
1	1 (роник.нощие переломы: а) с неврологической симптоматикой, б) без иевролш i
ческой симптоматики.
Гпава 7. Пр-фели)- ним позвоночника и < пинни го мозга
I.	ВертИКаЛЬПЫС Ikj ОМЫ
| I орнзоигальные переломы
<'(кольчатые («взрывные») переломы,
Множественные переломы позвонков: а) смежные, б) несмежные, в)сочетя11пые с
1 повреждением других областей опорно-двигательной системы;
1к-реломы дужек: а) с одной стороны (со смещением, без смещения), б) с двух сто-L рои (со смещением, без смещения).
I (ереломы суставных отростков: а) с одной стороны (со смещением, без смещения), б) с двух сторон (со смещением, без смещения), в) смежных позвонков.
। 1I олпый отрыв заднего опорного комплекса 11овреждение (разрыв) связочного аппарата
Р 11ереломо-вывихи: а) полные, б) неполные, в) отягощенные, г) неотягощенные I I k-реломы остистых отростков, переломы поперечных отростков (одиночные, мпо-[ жественные)
В 11 о характеру устойчивости.
ъ (’ габильные повреждения:
1.2.	Компрессионные переломы тел позвонков непроникающие, без признаков повреждения заднего опорного комплекса, с величиной клиновидной деформации до 1 /3.
1.3.	Разгибательные переломы.
Условно-стабильные повреждения
2.1. Компрессионные неотягощенные переломы тел позвонков с клиновидной деформацией до 1 /2 без признаков повреждения заднего опорного комплекса.
2.2. Множественные переломы тел позвонков с суммарной клиновидностыо до 1 /2 одного из них. Проникающие переломы со стойким болевым синдромом.
11естабильные повреждения.
3.1.	Переломы позвонков с клиновидной деформацией от 1/2 и более отягощенного и неотягощеиного характера.
3.2.	Менее выраженная клиновидная деформация, но с признаками повреждения заднего опорного комплекса или деформацией позвоночного канала.
3.3.	Переломо-вывихи, отягощенные и неотягощенные.
3/1. Множественные переломы позвонков с суммарной клиновидностыо более 1/2 одного из них.
3.5.	Оскольчатые, вертикальные и горизонтальные переломы.
3.6.	Осложненные и неосложненные переломы после ламинэктомии.
 /1. Переломы позвонков у лиц пожилого возраста.
' Ш. Сочетанные переломы (с повреждением внутренних органов, головного мозга и пр.).  В основу классификации F. Denis (1983) травм позвоночника автор положил разрабо-B*iiivio им теорию «трех колонн» (рис. 16). В отличие от предложенной F. Holdsworth *0) теории двух колонн, границей между которыми являлась фронтальная плоскость, г । ходящая по задней продольной связке, F. Denis выделил среднюю колонну, иеносред-) I -uno прилежащую к позвоночному каналу. Передняя колонна позвоночника ио Denis’y *>» гонт из передне й продольной связки, передних отделов тел позвонков н межпозвоп-k ы' дисков; сре шин и «прилежащих к позвоночному каналу задних но:ювнн те i по-
Частная <,< ртеОрология
Рис. 16. Три колонны позвоночника по F.Denis’y.
LLA — передняя продольная связка, LLP — задняя продольная связка,
LSS — надостная связка. 1 — передняя колона, 2 — средняя колонна, 3 — задняя колонна
звонков, межпозвонковых дисков и задней продольной связки; заднюю колонну обра I ют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также задний мышечно-связоч i м капсулярный аппарат позвоночника.
Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника по F.Denis’y опред< ются: а) механизмом повреждения, б) зоной повреждения (поврежденной колонной) I в) стабильностью (пли нестабильностью) поврежденного сегмента. При этом понятие <я| стабильность» имеет двойную трактовку и включает механический и неврологический ко 4 поненты
Механическая нестабильность (автор использует для ее обозначения также термп1 «нестабильность первой степени») характеризуется патологической подвижностью позпч ночника (или угрозой ее появления), возникшей на уровне поврежденного сегмента и • посредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника i отдаленные периоды после травмы (т.н. «динамическая» или отсроченная нестабильност i i
Неврологическая нестабильность (или нестабильность второй степени) - это поврея дение или наличие теоретической возможности повреждения спинного мозга и его эле ментов костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время тр<. мы или при ее неадекватном ведении.
Сочетание механической и неврологической нестабильности описывается автором кД «нестабильность третьей степени»
Следует отметить, что для обозначения теоретически возможной посттравматпчесы^ нестабильности позвоночника F. Denis использует термин «потенциальная» нестаби пй ность, в отечественной литературе этот вариант нестабильности описывается как «угр жающий» (Дудаев А.К с соавт., 2000).
Поскольку понятие «нестабильность позвоночника» трактуется различными авторами по-разному, целесообразно привести классическую триаду клинических при шаков хра-
82
Глава 7. Пов1чинагши> гкчммочинка и '-гч.иц.нп ч.. vu
мг< кои norripaiiM.i'। • • »-'-111 збплыюсти позвоночника, данную 1 Posner с соапт В 1) 1) динамические (iipoi рессирующие и/млн траизиторные) певроло! нческне на гния; 2) боли; 3) iipoi pci сирующая деформация позвоночника.
If чласно классификации F.Denis, условно выделяют «малые» не]х*ломы позвонков, > чающие изолированные повреждения задней позвоночной колонны, и «большие» Взломы, сопровождающиеся обязательным повреждением передней и/или средн» и ко В позвоночника.
В *малым» переломам позвонков относят переломы суставных и поперечных отрос!
. ос гистого отростка, а также перелом межсуставной части дуги. Эти переломы ч.к и» bi овождаются повреждением связочного аппарата задней колонны позвоночника 11 ю tчванные «малые» переломы механически и неврологически стабильны в подавляющем Выиинстве случаев, за исключением неврологически нестабильных «вдавленных в ка в» переломов дуг. В отдаленном периоде изолированные «малые» повреждения полно Винка могут стать причиной хронических болевых синдромов, которые обычно с b i ы с отсутствием срастания костных фрагментов, образованием псевдоартрозов ичн •о'шоценным заживлением травмированного фиксирующего мышечно-связочного ан
in । а с развитием сегментарной гипермобильности.
I К «большим» повреждениям позвоночника относят повреждения тел позвонков и ♦позвонковых дисков, составляющих переднюю и среднюю колонны, в том числе их юые сочетания с повреждением элементов задней колонны. По характеру костных но-ждений, оцениваемых рентгенологически, а также по данный! КТ и/или МРТ, F.Denis делил четыре варианта, и внутри каждого из них — несколько типов повреждений по Щипков ( буквенные обозначения типов повреждений приведены нами в соответс гвнп с морским описанием):
I / эмпрессионные переломы тел позвонков (рис. 17).
Рш . 17. Компрессионные переломы позвонков по F. Dcnis’y (объяснение в тексте)
Н
Чгк тная eepmet/религия
Механизм повреждения — переднее и/нли боковое сгибание.
Зона повреждения — передняя колонна позвоночника. Задняя колонна и прилежащая > позвоночному каналу часть среднем колонны при данном повреждении всегда остага г<« интактными.
Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы', целостность кольца н<| звоночного канала не нарушена, интерпедикулярное расстояние не изменено, возможш незначительное расширение межостного промежутка. Повреждения всегда механически * неврологически стабильны. При выраженной компрессии тел позвонков возможна oim.pi ченная механическая нестабильность, сопровождающаяся болевым синдромом и нара> 11 нием деформации позвоночника. Выделены следующие типы компрессионных переломе! позвонков: А — вертикальный перелом _гела позвонка, проходящий через верхнюю и ния нюю замыкательные пластинки; В -перелом верхнего (краниального) отдела тела позвог ка с повреждением верхней замыкательной пластинки. С -перелом нижнего (каудали ного) отдела тела позвонка с повреждением нижней замыкательной пластинки; D центральный («горизонтальный») перелом тела, типичный для остеопорозных позвонки' Автор отмечает, что компрессионные переломы тел позвонков могут быть асимметричны ми, т.е. сопровождаться боковой компрессией тела позвонка
II.	Взрывные переломы позвонков (рис. 18.)
Механизм повреждения — удар, направленный вдоль вертикальной оси позвоночник < т. н. аксиальная травма.
Зона повреждения — средняя колонна позвоночника, возможно сочетание с поврежд* нием передней колонны.
Характерный анатомо-лучевой признак — увеличение интерпедикулярного расстояпи* и переднезаднего размера тела позвонка.
Рис 18. Взрывные переломы позвонков по F Denis’y (объяснение в тексте)
Ц____________________________	Глава 7 Лоере и скиил тмвоночник. i и < /шмнол • и< а
лишены слс J кициг гнпы взрывных переломов позвонков: А — перелом, приходящий обе замы как* 'П.ные п i.ici инки (характерен для поясничных позвонков) В перс
Ь верхней замыкательной пластинки; С — перелом нижней замыкательной пласi инки, В ротационный перелом (наиболее нестабильный из взрывных переломов) -- oimc’i.i-р ротационное смещение травмированных фрагментов при наличии всех типичных ft* । Фенологических признаков переломе-вывиха, но без повреждения межпозвонковых Ь | шов, т.е. без истинного вывиха позвонков; тип Е — взрывной перелом с боковым <т lift- I м (сопровождается переломом боковых отделов и смещением в позвоночный качал Ь пах фрагментов позвонка).
I.! in диагностики взрывных переломов наиболее информативны данные КТ, в т.ч. в ft-  «ниш с миелографией, и поперечные слайсы МРТ, на которых часто выявляется не ftt> ко повреждение средней колонны позвоночника и смещение в позвоночный канн ш1 -lei гга тела позвонка, но и типичное для данного вида травмы расщепление дуги по- -'ка по ее передней поверхности (рис. 18, А-Е). Травма механически условно era ft i.na, возможно развитие отсроченной (динамической) нестабильности, связанной < ft, утопчем спорности позвонков. Характерной особенностью взрывных переломов тел ыкшков всегда является их неврологическая нестабильность, имеющая место даже при I , к гвпи признаков травматической миелопатии. При взрывных переломах грудных котиков клиника компрессионной миелопатии отмечается почти в 70% случаев, при к» юмах поясничных — немногим более, чем в 20%, что связано с анатомическими осо-Нмпостями спинного мозга.
 I I Jeiiis указывает на три возможных причины неврологических нарушений при взрыв-Bu х переломах: 1) сдавление спинного мозга фрагментом тела позвонка, 2) сужение кана-bi нервных корешков с механический! сдавлением самих корешков и 3) ущемление спин
мозговых нервов в расщепленной по передней поверхности дуге позвонка. Последний в ынт повреждения типичен для поясничного отдела позвоночника, в котором элементы Внгкого хвоста занимают преимущественно дорсальное положение внутри позвоноч i юго к ила. Понимание различных механизмов неврологических осложнений взрывных i icpt Кмов и их точная диагностика имеет особое значение при выборе тактики хирургическо-ft лечения: если при сдавлении спинного мозга фрагментом тела позвонка абсолютно по-его передняя декомпрессия, то ущемление нервных корешков в расщепленной дуге я Iк 1 увт необходимость ревизии задних отделов позвоночного канала.
1111. Seat-belt повреждения - повреждения по типу «ремней безопасности» (рис. 19).
Механизм повреждения — резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего фрагмеп-и>н позвоночника при фиксированном его «центральном» отделе (т.н. флексион но-дпе г-кцпопный механизм). Подобный механизм характерен для автомобильных аварий: при hriKOM торможении автомобиля и фиксированном ремнями безопасности (что нашло bi ражение в названии) центральном отделе туловища, его верхняя и нижняя половины но Инерции продолжают двигаться вперед.
L Зона повреждения — всегда повреждаются элементы задней и средней колонн позвоночника, возможно повреждение передней колонны. Передняя продольная связка и передп.н i т ел фиброзного кольца межпозвонкового диска не повреждаются никогда.
Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы. В гех случаях, когда 1НЯ повреждения проходит через костные элементы позвонков, pciiTienoiioriniecKii
Частная вертебролошя
Рис. 19. Повреждения по типу ремней безопасности по F. Denis’y (объяснение в тексте)
выявляются переломы элементов задней колонны, возможны отрывы фрагментов т| прилежащих к задним отделам межпозвонковых дисков Возможно расширение раз.м
ров межостных промежутков.
Выделены следующие типы seat-belt повреждений:
А — одноуровневое межпозвонковое повреждение, сопровождающееся разрывом св зочно-суставного аппарата и заднего отдела межпозвонкового диска; В — одноуровнев, чрезпозвонковое повреждение или перелом Chance — горизонтальный перелом задне средней и передней колонны; С — двухуровневое повреждение с переломом дуги и п вреждением фиброзного отдела средней колонны; D — двухуровневое повреждение с и реломом дуги и повреждением костного отдела средней колонны.
Seat-belt повреждения всегда механически нестабильны, при этом нестабильность n.i более выражена при травме фиброзных и мышечных отделов задней и средней колонны межостных связок, мышц, межпозвонковых дисков. Именно поэтому по отношению к д i ному типу травмы используется термин «повреждение», а не «перелом». При некотор! вариантах травмы (seat-belt повреждения типа А) на рентгенограммах могут полност!
отсутствовать признаки повреждения костных структур позвоночника, что приводи ошибочной трактовке рентгенограмм. Недиагностированное мягкотканное поврежден! сопровождается неполноценным заживлением фиксирующего аппарата позвонков, ч ведет к отсроченной нестабильности и хроническому болевому синдрому. В остром и риоде травмы диагноз более четко может быть установлен при магнитно-резонансно томографии: в структурах задней колонны позвоночника на уровне повреждения вс, ।

выявляется усиление сигнала, связанное с локальным кровоизлиянием
Глава 7.Повреждения по шоночхики и < пинншома мл
I belt повреж к инн не< »и|м>вождак1тся нарушением вергебро-спипальпыхсл пошс-I, и поэтому невро югиш с ки стабильны. Од> 1ако этот вид травмы может согнадпождлты я никой «восходящей миелопатии», патогенез которой связан не с механическим noir Mt'iiiiCM нервных структур, а с тракционной миелоишемией: мпкроциркулягорные  । цепня в спинном мозге при этом располагаются выше зоны повреждения позвопоч-11 о клинически проявляется несоответствием уровня костных и неврологических Ь .Шенин
I» Переломовывихи позвонков (рис. 20).
Рис. 20. Переломовывихи позвонков по F. Denis’y (объяснение в тексте)

ИДЬ’тоннам повреждения-, комбинированное действие сил — компрессия, растяжение Г пшя и сгибание
I к принтерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы. Травмируются все тр> i ко-шы позвоночника, в т.ч. возможно повреждение передней продольной связки. Это наибо- пгбвагоприятный вариант повреждений позвоночника, являющихся и механически, и М<р<> югически нестабильными F. Denis выделил следующие типы переломо-вывпхов по-• нков: А — сгибательно-ротационный, при котором возможно сохранение нормальных нза-Цы» сношений в одном из дугоотростчатых суставов; В — «срезающий» разгибательный пе юмо-вывих; С — сгибательно-дистракционный перелом с двусторонним вывихом.
I (а основе классификации F. Denis’a нами был предложен алгоритм диагностики и так-ЦК» ведения позвоночной и позвоночно-спинномозговой травмы (рис. 21), широкое нс 1Кп>зоваяие которого, на наш взгляд, позволит врачам, с одной стороны, быть более ак-ШЧ1ЫМИ в применении современных методов лечения травм позвоночника, с другой Шее дифференцированно подходить к выбору хирургического вмешательства. О гметим, I н некоторых случаях при взрывных переломах, не сопровождающихся неврологичес-мп осложнениями (что чаще отмечается в поясничной; отделе), возможно проведение  еерватнвного лечения с адекватным реклинируюшим ортезированием.
К чьсспфикация повреждений позвоночника AO/ASIF (см. аббрев.) составлена в соот-►’|< ппш с УПК — Универсальной Классификацией Переломов (Muller М.Е., Allgower М., khneidcr R., Willenegger H. 1990), которая, в свою очередь, основана на определении ме-Мгшч<ч:кой нестабильности травмированного отдела скелета. На рис. 22 представлены типы
pi едении 1 рудною и поясничного отделов. Напомним, что согласно рассматриваемой
87
Первичный осмотр больного с травмой позвоночника
Неврологические нарушения
нет
есть
лечебная тактика (по степени значимости)
Консервативная, различается сроками, редко -хирургическая
компрессия + стабилизация
позвоночника
кого мозга с его ревизией, реконструкция и/или стабилизация позвоночника
1 ропная терапия
2. Стабилизация
1. Консервативная (в т.ч. ортез)
2. Оперативная (крайне редко, при выраженной компрессии)
1. Оперативная (передняя декомпрессия + стабилизация, только стабилизация)
2. Консервативная (редко)
1. Консервативная (ортез)
2. Задняя стабилизация при хронической нестабильности
Задняя декомпрессия, если повреждены более двух сегментов - с инструмента 1ьной стабилизацией
Лечение «чистой> — спинномозговой травмы
ы(-) — механическая стабильность, м (+) — механическая нестабильность и (-) — неврологическая стабильность, н (+) — неврологическая нестабильность
Глава 7 Паре лсд нил па и,оиочпика и < пивного мал а
Рис. 22. Типы повреждений грудных и поясничных позвонков по AO/ASIF (объяснение в тексте)
U пфикации (см. стр. 7), позвонки этих отделов обозначаются соответственно как 52 2) н 53 (1-5).
koi ласно этой классификации, к типу А относят повреждения позвонков, протекаю-Ь с компрессией его тела: группу AI представляют вколоченные переломы, группу АП к ллывание позвонка, группу АШ — взрывные переломы. К типу В относят поврежде-К переднего и заднего опорных комплексов, сопровождающиеся их растяжением: груп-11Л представляет заднее повреждение преимущественно мышечно-связочного аппарат а Bnn.i ВП — заднее повреждение преимущественно костной ткани, группа ВШ — переднее ►рсждение, проходящее через межпозвонковый диск. Повреждение переднего и заднего и и ксов с ротацией относят к типу С, при этом группу СI составляют повреждения, (ишождающиеся компрессией тел позвонков, группу СИ - повреждения, сопровожда-
> ,»«< я растяжением опорных колонн позвоночника, и группу СШ - ротационные сме-Л1я, сочетающиеся с горизонтальным сдвигом фрагментов.
। Но мнению авторов классификации AO/ASIF, вколоченные переломы тел позвонков Ku AI) всегда механически стабильны и нуждаются в адекватном консервативном лекции. Раскалывающие и взрывные повреждения тел позвонков различающиеся лини. В пом костных фрагментов (типы АП и АШ соответственно), условно стабильны, так как '>хо срастаются, что приводит к нарастанию кифоза («динамическая» нестабильность) и поздним неврологическим осложнениям.
11овреждения позвоночника, протекающие с растяжением (тип В), в большинстве случаев •  шически нестабильны, а повреждения с ротацией (тип С) всегда механически неста-К. । ы । ы. На современном уровне развития медицинских технологий эти типы поврежде! 1и1 i । одавляющем большинстве подлежат оперативному лечению, в том числе и у детей
Гравма позвоночника у детей и подростков имеет определенные особенности. Типнч-Ым, по вовсе не единственно возможных! для пациентов этой возрастной группы явля- я повреждение тел позвонков по типу компрессионного перелома. Вид перелома обычно выделяются по степени снижения высоты тела позвонка, прежде всего — высоты его (трального или центрального отделов. Компрессионные переломы у детей распрсдеия-й । тяжести повреждения (Андрушко 11 С., Распопина А.В., 1977) (табл. 29).
Частная вертебролигия
Тиблуцн
Компрессионные переломы помюночникау бег (по Андрушко Н.С., Романову А.В., 1‘>.
Степень компрессии	Рентгенологическая характеристика (изменение высоты тела позвонка)
I степень — незначительная компрессия	- снижение высоты вентрального отдела на 2 мм — снижение высоты среднего отдела на 1 мм
II степень — умеренная компрессия	- снижение высоты вентрального отдела на 2-5 мм, — снижение высоты среднего отдела на 2 мм
III степень — значительная компрессия	— снижение высоты вентрального отдела на 4 -6 мм — снижение высоты среднего отдела на 2-3 мм
IV степень— резко выраженная компрессия	— снижение высоты вентрального отдела более, чем на 5 мм — снижение высоты среднего отдела более, чем на 3 мм
Ни одна из указанных в таблице степеней, за исключением некоторых переломов с р. выраженной компрессией IV степени, не выходит за пределы тяжести повреждений, • ответствующих вколоченным переломам группы AI по классификации АО/ASIF Дети такими переломами никогда не нуждаются в хирургической! лечении. Переломы IV с
пени с выраженной компрессией, сопровождающиеся отстроченной механической нес 1 бильностью, ведущей к образованию кифоза, могут подвергаться оперативному лечеиг с целью стабилизации позвоночника и предотвращения нарастания деформации. Др\ч варианты повреждений позвонков, сопровождающиеся травмой средней и задней колем, встречаются в детском возрасте значительно реже, ч компрессионные переломы. На наш взгляд, при так повреждениях у детей не только целесообразно испо i зовать одну из представленных выше классификаци
но и применять более активную тактику лечения — pal нее хирургическое вмешательство, направленное нЯ гранение механической и неврологической нестаби i ности повреждения, обеспечит наилучший резульг лечения этой категории больных.
Отдельно приходится говорить об огнестрельны панениях позвоночника, число которых, к сожаленШ' неуклонно растет в последние годы в силу распрост) нения огнестрельного оружия и многочисленных.i кальных военных конфликтов. Основным классифи!
ционным признаком этого вида повреждений являет ( отношение хода раневого канала к костным структур, позвонков и позвоночному каналу. Н.С Косинская ш деляет следующие виды ранений (цит. по В.П. Берси ву с соавт , 1998) (приведенная ниже нумерация coin ветствует рис. 23):
Рис. 23. Виды ранений позвоночника по Н.С. Косинской (объяснение в тексте)
ЯП
Глава 7. Hot; е.м дения позвоночник! 1ь 1 пиююм мо.
I сквозное р.ни ииг раневом канал пересекает позвоночный канал;
2 сле пое проникающее р.пн-ние — раневой канал заканчивается внутри позвоночного канала;
касательное ранение — ход раневого канала сопровождается краевым повреждением стенок позвоночного канала;
I слепое непроникающее ранение — повреждаются только костные элементы позвонков;
А н ’равертебральное ранение — раневой канал проходит в мягких тканях, не загра) п пая собственно структур позвоночника.
Переломы крестца
, I1.» классификаций переломов крестца наибольший интерес, на наш взгляд, представ-| классификация, построенная на оценке отношения линии перелома к каудальному от->и позвоночного канала и корешковым отверстиям (Denis F., Davis S., Comfort T., 1988).
окно, во фронтальной плоскости, область । наделят на 3 зоны (рис. 24) зону латераль-hi части («крыльев») крестцовой кости, зону i шковых отверстий и область позвоночного iii.i la. При косых и поперечных переломах тип Ифеждения оценивают по наиболее медиально-) । равмированному отделу. Переломы, распо-। ающиеся латеральнее корешковых отверстий, (когда не сопровождаются неврологическими > < тройствами. В свою очередь, взрывные нере-мы хрестца потенциально опасны в отношении
Рис. 24. Зовы крестпа по F. Denis, S. Davis, Т. Comfort.
1 — зона «крыльев» крестцовой кости. 2 — зона корешковых отверстий, 3 — зона позвоночного канала
(мпрсссии сакральных корешков, переломо-вы-хи в отношении их разрыва.
( vшествует также классификация переломов ^гстнг AO/ASIF, которая основана на определено горизонтального уровня повреждения и вы-11яс перелом каудального отдела крестца (тип
>), компрессионный перелом его краниального отдела (тип В) и переломо-вывпх крапи-
вного отдела крестца (тип С). Более детальное деление переломов крестца на группы в
। оящее время не применяется.
Позвоночно-спинномозговая травма
, (ля обозначения сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга в литерале । тряду с термином позвоночно-спинномозговая травма часто используется его анг-1НСКНЙ аналог — вертебро-спинальные повреждения, что приводит к определенным > ни поречиям. Что следует понимать под термином «спинальная травма»? Травму спин
> > мозга как принят в русскоязычной литературе, или травму позвоночника, чго< -ч-
Частная вертпрпютя	,
дует из дословного перевода с английского слова sphie? Что таки» «спинальный ш «травматическая болезнь спинного мозга», каковы их характерце гики, длигелыюс 1i-чение, принципы лечения? Не считая возможным углубляться в проблемы непрохщ гии, где обычно и рассматриваются повреждения спинного мозга, попы гаемся оспе лишь некоторые принципиальные вопросы позвоночно-спинномозговой травмы, на взгляд, недостаточно отраженные в специальной литературе.
Общая структура закрытых повреждений спинного мозга представлена по С. А .Гео] евой с соавт/1993) (рис. 25). В.П.Берснев с соавт. (1998) дополняет эту схему пост q магическими сосудистыми синдромами: миелоишемией, гематомиелией, эпидуральп субдуральным и субарахноидальным кровоизлияниями.
Рис 25. Общая схема закрытых повреждений спинного мозга
Еще одним вариантом спинномозговой травмы, не нашедшим отражения в привод той схеме, является разрыв спинного мозга. Однако, истинный анатомический разр опровождающийся расхождением фрагментов спинного мозга и образованием ме шми диастаза, наблюдается лишь у 15% больных с клиническими проявлениями попс| юго разрыва спинного мозга. В остальных случаях имеет место внутриоболочечный и иссональный разрыв.
F. Denis и L. Krach (1984) выделяют следующие клинические варианты травмы спишк
юз га:
спинальный шок — полная потеря движений, чувствительности и рефлексов все'
яснпчпых и сакральных сегментов при травме шейного и грудного отделов спишк
мозга (авторы особо подчеркивают локализацию). Длительность спинального шока
ставляет от нескольких минут до 24 часов.
Признаком
выхода из спинального шока ।
тается появление бульбокавернозного рефлекса;
полная квадриплегия — полная потеря движений верхних и нижних конечностей п
травме шейного отдела спинного мозга;
неполная квадриплегия — частичная потеря движений верхних и нижних конечное. при травме шейного отдела спинного мозга, в т.ч.: а) синдром переднемозгового бае г-па, б)синдром Brown-Sequard’a, в) синдром центрально-мозгового бассейна: полная параплегия — полная потеря движений нижних конечноек и
Глава 7. Повр w.d нич позвоночника и < чинного ио < а
неполная ниран игип (парапарез) — неполная потеря движений нижних конечностей; ложная полная параплегия - полное отсутствие движений нижних конечностей при I равме эпиконуса и конуса спинного мозга;
восходящая параплегия (в современной литературе этот вид расстройств описывается как «восходящая миелопатия») — нарастающая в динамике и распростряняющаяся выше уровня вертебрального поражения неврологическая симптоматика, обычно наблюдаемая в первые 4 дня после травмы.
М ногие нейрохирурги обращают внимание на стадийность клинического течения спин-жюзговой травмы, что получило название «травматической болезни спинного мозга». 1счении травматической болезни спинного мозга С.А. Георгиева с соавт. (1993) выде-пот следующие периоды:
острый период (длительность — до 2-3 суток): клинические проявления неустойчивы и в основном характеризуются общими симптомами спинального шока (см. 1ермины);
ранний период (длительность — 2-3 недели): клинические проявления соответствуют локально-неврологическим симптомам спинального шока. Для острого и раннего периодов травматической болезни спинного мозга характерны полиморфизм и нестабильность клинической картины;
промежуточный период (длительность — 2-3 мес.): неврологическая симптоматика нестойкая, изменения в неврологическом статусе возможны как на фоне естественного течения заболевания, так и под действием лечения;
поздний период (начинается с 3-4 мес. после травмы и длится до 2-3 лет): сопровождается постепенным, чаще — однонаправленным (в сторону либо улучшения, либо ухудшения) изменением состояния и формированием нового уровня (стереотипа) жизни больного, что соответствует периоду адаптации к новому состоянию;
период последствий характеризуется сформированным новым уровнем неврологических функций, характер которых в дальнейшем мало изменяется.
В.П.Берснев с соавт. (1998), описывая практически те же временные периоды в клини-?ском течении позвоночно-спинномозговой травмы, дополнительно приводят характерно для них клинико-морфологические особенности:
острый период (длительность — до 3 суток): морфологически отмечается отек мягких тканей, первичные некрозы и миелоишемия зоны повреждения; нестабильная клиническая картина, включая симптоматику, характерную для спинального шока;
ранний период (2—3 недели) соответствует времени появления первичных осложнении менингита, миелита, пневмонии, уросепсиса, обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний;
промежуточный период (до 3 месяцев) сопровождается сохранением гнойных осложнений, на фоне которых развиваются рубцово-фиброзные процессы в поврежденной ткани мозга, формируется костная мозоль в зонах переломов, начинают зажина гь про
лежни;
поздний период (от 3 мес. до 1 года) соответствует периоду поздних осложнений появляются пиелонефрит, энтероколит, трофические нарушения, пролежни, сепсш , резидуальный период (более 1 года после травмы) — период остаточных явлений и последствий
!>.
Частная всртвпромяия
Описание клинических проявлений вертебро-спиналыюй травмы пени, можно беi vii минания шкалы Frankel, впервые предложенной для качественной опенки певрологичест осложнений травм позвоночника еще в 1969 году (Frankel HL., Hanlock D.O., Hyslop < 1969) и используемой в настоящее время для ориентировочной оценки миелопатий разли ного генеза. По этой шкале выделяй >т пять типов неврологических спинальных расстро! н тип А — параплегия с полным нарушением чувствительности (клиника полного nonejx ного поражения спинного мозга); тип В — параплегия с частичными чувствительным нарушениями; тип С — парапарез с выраженным нарушением двигательных функцш тип D — парапарез с незначительным ограничением двигательных функций; тип Е- ( я сутствие неврологических осложнений либо наличие минимальных неврологически симптомов.
Учитывая особенности пациентов детского возраста, мы модифицировали шкалу Frat kel для применения в педиатрической практике (Мушкин А.Ю. с соавт., 1998) и соч.т возможным отнести к типу Е полное отсутствие патологических неврологических сими томов, в то время, как поражение передних столбов спинного мозга, выявляемое толь I при направленном осмотре невропатолога и существенно не ограничивающее произвол ные движения пациента, отнесены нами к типу D. Кроме того, дополнительно выдел< тип R — радикулярный (болевой) синдром.
Шкала Frankel используется для качественной характеристики травм, сопровождав щихся поражением спинного мозга ниже уровня шейного утолщения. Для поврежден! i. протекающих с картиной тетраплегии (тетрапарезов), используется шкала Японской о[ топедической ассоциации JOA, приведенная в главе 16, посвященной патологии шейш го отдела.
С целью повышения объективности оценки двигательных расстройств американски ми ассоциациями по спинальной травме NASCIS и ASIA введены количественные схем! I основанные на определении силы в мышцах, иннервируемых определенным спинальны* сегментом — в так называемых «ключевых мышцах». В таблице 30 перечислены клю1 вые мышцы, фу нкция которых оценивается по системам NASCIS и ASIA.
Сила каждой ключевой мышцы оценивается по 5-балльной шкале, впервые предлс женной Nerve Injury Committee в 1943 г.: О — паралич, 1 — пальпируемые или видь мые сокращения мышц, 2 — активные движения с неполным объемом под/против д» ствия силы тяжести, 3 — полный объем движений против силы тяжести, 4 — полный объем движений при умеренном противодействии исследующего, 5 — неограниченны движения.
По ASIA суммируется функция 10 мышц, оцениваемых с двух сторон, с максимально^ общей суммой в 100 баллов. Согласно NASCIS суммируется функция 14 мышц с правой стороны (с учетом предполагаемой симметричности неврологических расстройств). М< симальная сумма баллов — 70.
В 1992 году ASIA объединила качественную оценку неврологических расстройств н  шкале Frankel с их частичной количественной оценкой. Согласно полученной комбиш рованной системе Frankel/ASIA, выделяют следующие типы неврологических нарушений!
А — полное нарушение чувствительности и движений при сохранности зон, иннервируемых сакральными сегментами S4-5; В — движения ниже уровня повреждения отсутствуют, но чувствительность сохранена; С — движения ниже уровня поражения сохраш!
94
I чина 7. lloepi леденил no ниточника и < пинман> »> иа
Таблица J0
( пииномо новые < егменты, обеспечиваемые ими движения и ключевые> мышцы
Спинальный сегмент	Движение	Ключевые мышцы	
		NASCIS	ASIA
,cv CVI Cv.i [Cv... T, L„ L... Llv k S-Sn	сгибание и отведение плеча, сгибание локтя разгибание кисти разгибание локтя сгибание пальцев кисти разгибание пальцев кисти приведение пальцев кисти отведение пальцев кисти противопоставление I пальца кисти сгибание бедра разгибание колена тыльное сгибание стопы разгибание большого пальца стопы сгибание колена сгибание стопы сгибание пальцев стопы	m. deltoideus га. biceps brachii га. extensor carpi rad. m triceps m.extensor digitorum m. interosseus post. m. opponens pollicis m. iliopsoas m.quadriceps fem. m tibialis ant. m. ext nallucis longus m.hamstiing m gastrocnemius m. peroneus longus	m. biceps brachii m.extensor carpi rad m.triceps m. flexor dig. prof. m. abd. dig. mimitni m. iliopsoas m. quadriceps fem. m. tibialis ant. m. ext.hallucis longus m. gastrocnemius
Н>.. однако число сохранивших функцию «ключевых мышц» менее 3; D — движения ниже |*>ппя поражения сохранены, число функционирующих «ключевых» мышц более 3; Е
Ь> рма.чьная неврологическая картина.
г В заключение, мы сочли целесообразным познакомить читателя с лечебным прото-ю< ю.м NASCIS, рекомендуемым для ведения острого периода спинномозговой травмы. ! I- идо протокола является максимальное предотвращение развития необратимых мор-Вплогпческих изменений спинного мозга за счет уменьшения распространенности в нем И>кробиотических изменений, гематомиелии, вакуолизации и т.д. Применение прото-Во ia аффективно только в том случае, если оно начато в первые 8 часов после травмы.
'• отокол используется при наличии клиники позвоночно-спинномозговой травмы (педологических нарушений), а также при ее отсутствии у больных при неврологически •«•стабильной травме позвоночника и высоком риске миелопатии (например, при взрывных переломах грудных позвонков без клиники миелопатии). Пункты протокола вклю-
чают:
•	однократное (болюсное) введение метилпреднизолона (МР) в дозировке 30 mg/kg;
•	последующее назначение МР в дозировке 5,4 mg/kg/час на протяжении 24 часов.
Протокол был предложен в 1992 году, а в 1996 году NASCIS рекомендовано продлить • to проведение до 48 часов. Согласно экспериментальным и клиническим данным, при- пение протокола NASCIS позволяет снизить частоту необратимых неврологических р .тгропств при спинномозговой травме почти на 30%.
Глава 8. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНКОВ. ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА И НЕКОТОРЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СПИННОГО МОЗГА*
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНКОВ
В разделе, посвященном терминологии, мы в сжатой форме привели определение ш ' нятий дисплазии и аномалий позвонков. Еще раз укажем, что деление пороков разви । । на эти две группы весьма условно и применяется в вертебрологической литературе cinJ циально для выделения пороков развития тел позвонков, которые отнесены к аномалвI ям. Клинические проявления аномалий позвонков могут отсутствовать, а сам поро' случайно выявляться при лучевом обследовании. Термин врожденные деформации и • . звоночника используют в тех случаях, когда основной их причиной является аномалия позвонков.
Лишь единичные лечебные учреждения в мире обладают достаточно большим опы гЛ лечения и динамического наблюдения за детьми с аномалиями позвонков и врожденными деформациями позвоночника. Отраженный в литературе опыт Twin Cities Spine Cenltli MN, США, Новосибирского центра патологии позвоночника, а также Санкт-Петербу|ч « ской Педиатрической медицинской Академии, в которой работают авторы настоящей книги, позволил принципиально изменить отношение большинства ортопедов к врождс > ным деформациям позвоночника. На большом клиническом материале было доказан J что более чем у половины детей эти деформации обнаруживаются на первом году жп t| ни, в 30% случаев уже в этом возрасте достигая III—IV степени. К трем годам тяжелы врожденные деформации наблюдаются уже более, чем у 50% пациентов. Отсутствие пр* грессирования врожденных деформаций позвоночника в динамике наблюдается лишь • 18% случаев. Учитывая то, что в общем числе деформаций позвоночника доля врожден^ ных по данным разных авторов составляет от 2% до 11%, теоретически рассчитанная ч
* Многообразие пороков позвонков и спинного мозга не ограничивается сведениями, приведении I в настоящей главе. Мы касаемся этих вопросов также при описании заболеваний, сопровоя. I ющихся деформациями позвоночника, стеноза позвоночного канала и др.
96
/ <.м« • П'уали [нпвшпия позвонков 1Ьюж(Зенныг (ieifioftnif иипо мшочмика
щ врожденных пор<ж<>н позвоночника может превышать 1 случаи на 100 детей 11ако-u врожденные деформации позвоночника должны рассматриваться среди социально и,лес значимых заболеваний в силу того, что они в высоком проценте случаев соиро
| ,потея сопутствующими пороками спинного мозга (миелодисплазией) и в горочной I ишатпей.
I юльшпнетво классификаций врожденных пороков позвонков основано на рентгепоаил . ичсской картине и включает различные варианты трех эмбриогенетических типов апо in нарушений формирования, сегментации и слияния парных закладоктел позвоп 1Ьшболее удачной явилась классификация Mac Ewen (1968,1972), объединившая м тимические варианты пороков с вариантами клинического проявления аномалии l,u енфикация Mac Ewen легла в основу разработанной одним из авторов этой киш и Витко-анатомической классификации пороков развития позвоночника (Ульрих ).В 5, 1995), в которой учитывается вид нарушения развития, вариант порока, а гак
> характер деформации, связанный с этим пороком (табл. 31, рис. 26-28). Постоянно Гшпряющиеся возможности современных методов лучевой диагностики, атакже про лжающий накапливаться опыт, позволяют прогнозировать дальнейшую детализации > .хчнфпкации.
Гис ’6 Варианты нарушения формирования позвонков
Таблица 31
Классификация пороков развития позвоночника*
Вид нарушения	Вид порока		
развития	Нейтральные	Сколиозогенные	Кифозогенные
I .Нарушения формирован ия позвонков (рис. 26) II. Нарушения слияния позвонков (рис. 27) III. Нарушения сегментации позвонков и ребер (рис. 28)	Аплазия полудуги (1). Аплазия дуги (2). Гипоплазиятелаи дуги - платиспондилия (3). Симметричное нарушение слияния позвонков - симметричные бабочковидные позвонки: отсутствие слияния тела (1); отсутствие слияния тела и дуги (2). Отсутствие слияния дуги (3). Блокирование смежных позвонков по всему поперечнику или периметру (1). Альтернирующие варианты блокирования (2). Симметричное блокирование ребер (3).	Боковой полупозвонок (аплазия половины тела и дуги) (4' Боковой клиновидный позвонок (гипоплазия тела и дуги) (5). Отсутствие слияния асимметрично развитых половин тела— асимметричные бабочковидные позвонки) (4). Отсутствие слияния асимметрично развитых половин тела и дуги (5). Блокирование смежных позвонков: боковое блокирование тел и дуг (боковой несегменти-рованный стержень) (4); блокирование поперечных отростков (5) одностороннее блокирование ребер (6). Блокирование через сегмент: Боковое блокирование тел и дуг (7); блокирование поперечных отростков (8); Одностороннее блокирование ребер (9).	Задние полупозвонки: аплазия тела (6); аплазия тела и полудуги (7); аплазия основного (вентрального ядра) (8); аплазия вентрального и дорсального ядер тела (9). Задний клиновидный позвонок (гипоплазия тела) (10). Заднебоковые полупозвонки: аплазия половины тела и дуги с отсутствием венгра иного ядра (И); аплазия (гипоплазия) ядер половины тела (12). Асомия** Отсутствие слияния задних полупозвонков при... ... симметрично развитом дорсальном ядре тела (6); ... асимметрично развитом дорсальном ядре тела (7); Отсутствие слияния заднего клиновидного позвонка (8). Блокирование передних отделов смежных позвонков (10). Блокирование передних отделов позвонков «через сегмент»(11)
IV. Нарушения формирован ия позвоночного канала	1.	Первичные стенозы позвоночного канала (в том числе при асомии)** 2.	Диастематомиелия •	костная •	хрящевая •	фиброзная 3.	Дермальный синус и объемные образования эмбрионального происхождения 4.	Спинномозговые грыжи		

£
* Нумерация, приведенная в скобках (), соответствует цифровым обозначениям на рисунках 26,27, 28.
'• Мы отнесли асомию (крайне редкий вариант порока) одновременно и к кифозогенным нарушениям формирования, и к нарушениям ормирования позвоночного канала. Суть порока заключается в тотальном отсутствии позвонка (-ов), включая передние и задние стр”к-/ры (а не только его тело), что приводит к сегментарной нестабильности позвоночника. R.B.Winter нашел в литературе лишь 17 случаев (включая собственные), полностью соответствующих описанной патологии. Несмотря на минимальное число наблюдений для обозначения связанных с этим пороком деформаций используется несколько терминов: «сегментарная спинатьная дисгенезия» (термин чаще всего » по: v-итяемий в	МЙ—М—
М
Частная всртебролмия
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Одной из наиболее сложных проблем в оценке врожденных деформаций позвоночпю. является прогнозирование их течения, а следовательно — определение сроков и показа! m к оперативному вмешательству Пожалуй, единственное, в чем сегодня сходятся во мш ии авторы, так это то, что при врожденных деформациях консервативные методы лсчепп малоэффективны. Вместе с тем, отношение к раннему хирургическому лечению врож. г ных деформаций позвоночника еще недавно было диаметрально противоположным: i ,ч H.G. G tee(1978) отмечал «бессмысленность» длительного наблюдения за прогностпч< > ки неблагоприятными врожденными деформациями, в то время, как А.И Казьмин (1 Посчитал ранние операции при врожденных сколиозах «неоправданным максимализмом». 11 стоянью накапливаемый опыт и дифференцированный подход к оценке аномалий, пол лили нам в каждом из анатомических вариантов пороков выделить признаки, с высок степенью вероятности свидетельствующие о благоприятном или неблагопрятном тече! и деформации, и, следовательно, максимально рано ставить вопрос об оперативном лечеш при наличии показаний.
Врожденные сколиозы
Изучая естественное течение врожденных сколиозов, R.B. Winter с соавт. (1968) ыр< дожили пользоваться следующими критериями оценки темпов прогрессирования вр< > денных деформаций позвоночника:
•	деформацию, не изменяющуюся по величине при динамическом наблюдении ил11 и растающую менее, чем на 1° в год, авторы расценивали как стабильную;
•	к умеренно прогрессирующим отнесены сколиозы, нарастающие на 1 -2° в год, что 11 pi водит к суммарному увеличению деформации в течение 10 лет («период детства») нее, чем на 20°, т.е. не превышает границ одной классификационной степени;
•	при бурном прогрессировании деформация увеличивается на 2° и более в год. Это < ставляет больше 20° за «период детства» и превышает границы классификациопш степени.
На наш взгляд, говорить о прогрессирующем характере врожденной сколиотичес м i деформации следует в двух случаях:
1 .Если нарастание сколиоза доказано спондилометрическими методами при динамычс > ком наблюдении за больным и регулярном рентгенологическом контроле. Использш ние одних и тех же методов оценки деформации в динамике является, как уже ог: чалось ранее, принципиальным. Скорость прогрессирования деформации рассчитывас i по формуле
V = (Sc2 - ScJ/t,
где V — нарастание деформации в градусах в год, Sc2 — величина деформации в копии периода наблюдения, Зф — величина деформации при первичном исследовании, I длительность наблюдения (в годах).
100
f pa пития тнаоикон, Про м <)енны dr формации п о гчшт
в
а
Рис. 29 Анатомо-рентгенологические варианты полупозвонков а — полностью cei монтированный полупозвонок, б — полусегментированный полупозвонок, в — несегментированный полупозвонок
I с чи при климн'И < >м (и моIре и рентгенологическом оГх^тедованпп ныян тяюи я при паки, с высокой с leiicin.io достоверности свидетельствующие о неблаюирпя! пом и пенни деформации.
В течение многих лет прогнозирование течения врожденных сколиоsob, вызванных па цепнем формирования позвонков, основывалось на определении рептгепо-апатомп кого варианта полупозвопка, точнее — типа его сегментироваиности (рис. 29) 11о мт но 11 А. Мовшовича (1964), R.B. Winter, II Мое, V.E. Eilers (1968), каждый полтью сегментированный позвонок, в т.ч.
к > : альный, имеет две апофизарные зоны га — краниальную и каудальную. По ' мнению, число апофизарных ростко-IX зон при полностью сегментированья полупозвонке на выпуклой стороне формации будет на два больше, чем на и путой, что должно вести к асиммет-IIIг роста правой и левой половин поз-иючника и к увеличению деформации.
I pi । полусегмцитированном полупозвоч-с число апофизарных зон роста на вы-iv K i ой стороне деформации будет таким же, как на вогнутой, а при несегментиро-иапном — даже меньшим Таким обра-м>м, полностью сегментированные или «активные» полупозвонки должны быть прогностически неблагоприятными, а врожденные деформации при них — прогрессирующими. В то же время ско-шозы при несегментированных полупозвонках должны быть непрогрессирующими. 11ро-। поз же в отношении течения сколиозов при полусегментированных полупозвонках, по мнению авторов, остается неопределенным.
Постепенное увеличение числа наблюдений за больными с врожденными сколиоза ми заставило нас скептически относиться к прогностической достоверности признака сегментироваиности полупозвонка. Более того, применение МРТ в диагностике про» питых деформаций поставило под сомнение и само рентгенологическое понят ие сег ментированности. В настоящее время большее прогностическое значение в оценке динами i\i I деформаций получили количественные показатели, рассчитываемые по pei птенограммам .математическими способами.
Для прогнозирования течения врожденных сколиозов, вызванных нарушениями формирования тел позвонков, пользуются индексом активности полупозвонка (Ульрих Э.В , 1979), индексом прогрессирования врожденной деформации (Ульрих Э.В . 1985) и коэффициентом суммарной дисплазии (Михайлов С. А., Садофьева В. И., 1983) (рис 30).
Индекс активности полупозвонка (Иа) рассчитывают по отношению расстояний мех. ду корнями дуг контактных с аномалпйным позвонков, измеренных па выпуклой и ши
Ча/ тнал верпи-Ьроло/ия
Рис. 30. Математические показатели, используемые для количественной оценки врожденных сколиозов, вызванных нарушением формирования тел позвонков
1 — индекс активности полупозвонка Иа, 2 — индекс прогрессирования деформации Ип, 3 — коэффициент суммарной дисплазии Кед
нутой сторонах деформации.
Нарастание показателя при исследовании рентгенограмм
динамике свидетельствует о нарастании клиновидности полупозвонка и, соответствен!!! о нарастании деформации.
Индекс прогрессирования деформации (Ип) измеряют по отношению величины ci
лиотической дуги к углу клиновидности вершинного (полу-)позвонка («полу-» взят нами в скобки, т.к. индекс может рассчитываться и по отношению к клиновидным позвонкам) Индекс прогрессирования отражает не столько характер аномалии, сколько степень ком
пенсации деформации за счет отделов, контактных с аномальным позвонком. При коми'н
сированной непрогрессирующей деформации величина индекса должна быть
меньше или
равна 1,0, при прогрессирующей (декомпенсированной) — превышать 1,0. Прогрессии
ющее течение врожденного сколиоза, сопровождающееся величиной Ип > 1,0, часто па блюдается в тех случаях, когда врожденная деформация протекает по типу идиопатичш кого (диспластического) сколиоза.
Коэффициент суммарной дисплазии (Кед) учитывает
не только характер вершинной
аномалии, но и изменения всех позвонков, входящих в дугу деформации, которые так же могут быть диспластичными.
Для оценки прогрессирования врожденных сколиозов при нарушениях сегментации
по
звонков, по аналогии с индексом активности полупозвонка, был предложен индекс aci-
метрии роста (рис. 31), нарастание которого в динамике также свидетельствует о прогрс< сировании деформации.
102
Г—а Л llufxn и ра шитая позвонков Прозе денньи дефор нации п- • <« зючние п
Л 1>| выявления 11.11160 iee неблагоприятных рн шаков прогрессирования врожденных лпозов, нами проведен полифакторный ню, позволивший выделить количествен-м<* и качественные показатели, с высокой гснепью вероятности свидетельствующие о смежном нарастании деформации и, следо-пслмю, рекомендовать в этих случаях более кгивную тактику лечения уже при первично обращении пациента (Мушкин А.Ю., ВЮ; Ульрих Э.В., 1995). Так, наличие приисков, приведенных в таблице 32, свидетель-। пуст о прогностически крайне неблагопри-Н1ом течении врожденного сколиоза — его врное прогрессирование при этом отме^ает-I с вероятностью, превышающей 70%.
При нарушениях формирования позвонков hi была рассчитана вероятность бурного
хи рессирования врожденных сколиозов в 1ВПСНМОСТИ от исходной величины сколио-1ческой деформации (табл. 33) и от степени
CD
Рис. 31. Индекс асимметрии при нарушениях сегментации позвонков
мраженности патологической ротации позвоночника (табл. 34).
Таблица 3?
Признаки высокой вероятности бурного прогрессирования врожденных деформацииi позвоночника
При нарушении формирования позвонков	Наличие кифотического компонента деформации (вероятность прогрессирования близка к 90%). Одностороннее расположение 2 и более полупозвонков на вершине дуги. Исходная величина деформации более 30°. Наличие выраженной патологической ротации (2 и более степени по pedicle-методу). Наличие разносторонних полупозвонков, удаленных друг от друга более, чем на 3 сегмента. Величина индекса активности полупозвонка > 2,3. Величина индекса прогрессирования деформации >1,1.
При нарушении сегментации позвонков	Любой кифозогенный вариант порока. Нарушение сегментации по типу «блокирования через сегмент». Исходная величина деформации более 30". Грудопоясничная локализация порока. Величина индекса асимметрии >1,3.
При смешанных пороках	Прогностически неблагоприятно сочетание любых взаимно < ггя го тающих вариантов пороков.		
Частная вертсброло ия
Таблица 
Вероятность бурного прогр» < i ировапия сколиотиче • • деформации в зависимости от ее исходной велич
Исходная величина сколиоза	Вероятность бурного прогрессирования
менее 30" 30-50" более 50"	16% 70% 100%
Таблица
Вероятность бурного прогрессирования деформации в зависши В от степени патологической ротации (тор, ф
Степень торсии по pedicle-method	Вероятность бурного прогрессирования
0 -1 ст II - IV ст	15% 80%
Врожденные кифозы
Своеобразие врожденных кифозов заставляет отдельно рассмотреть этот вид дефор ций позвоночника. Традиционно, в группу врожденных кифозов включаются не тою.® одноплоскостные сагиттальные деформации или т.н. «чистые» (англ, «риге») кифозы • и кифосколиотические деформации с ведущим кифотическим компонентом. При ля практически все авторы указывают на существенные различия в течении чистых кп<|» зов и комбинированных кифосколиозов и считают наличие сколиотического компот'ИЦ элементом компенсации порока, «спасающим» организм от развития вертебро-спиналы® го конфликта и развития миелопатии. Число наблюдений «чистых» врожденных кпЛ зов лишь в редких, практически единичных работах превышает 30 случаев (Михг i ъ* ский М.В. 1995; Winter R.B. 1978).
В настоящее время «базовой« считается классификация врожденных кифозов R.B. \\ ter (1973), без ссылок на которую не обходится ни одна публикация по рассматривж  проблеме. Более ранние классификационные схемы (Van Schrick F., 1932; Bauer R., 19 U Drehmann F., 1937; Lombard P., le Genissel, 1938) в настоящее время самостоятельно не nt-пользуются. R.B.Winter выделил три типа врожденных кифозов: кифозы I-го типа i аномалиях формирования тел позвонков, кифозы II-го типа при аномалиях сегмента н • тел позвонков и кифозы Ill-го типа при смешанных аномалиях.
В том же 1973 году Я.Л. Цивьян также выделил три варианта врожденных кифозов: о» фозы при клиновидном (комплектном или сверхкомплектном) позвонке, кифозы Н|« аплазии тела (тел) позвонка (позвонков) и кифозы при конкресценции тел позвонке!
Наиболее детализированная схема врожденных кифозов, основанная на опыте I loim сибирского центра патологии позвоночника, приведена М.В. Михайловским (1995) (| нако, автор анализирует не столько «чистые» врожденные кифозы, сколько врожденны» деформации позвоночника, сопровождающиеся кифотическим компонентом. Ими поэтому в классифицируемую группу включены кифосколиозы, на долю которых при дится до 75% всех рассматривавшихся автором деформаций (т абл 45)
1 лл
Глила К Пороки розвити ч позвонков Врожд, иные деформации позвоночника
Таблица 35
Классификация врожденных деформацш позвоночника, сопровождающихся кифотическим компонентом (по М.В.Михайловскому, 1995)
Классификационный признак	Оценочные параметры
I. Вид аномалии на почве которой развилась деформация	а) задние (задне-боковые) позвонки (полупозвочки); б) отсутствие тела позвонка (асомия)'; в) микроспон-дилия; г) конкресценция тел позвонков — частичная или полная; д) множественные аномалии; е) смешанные аномалии.
II. Вид деформации	а) кифозы; б) кифосколиозы.
III. Локализация вершины деформации	а) шейногрудная; б) верхнегрудная; г) среднегрудная; д) нижнегрудная; е) грудопоясничная; ж) поясничная
IV. Величина кифотической деформации (степень деформации)	I степень — до 20°, II ст. — до 55°; III ст. — до 90°; IVст. — свыше 90°
V. Тип прогрессирования деформации	а) медленно прогрессирующая (до 7°в год); б) быстро прогрессирующая (свыше 7° в год).
VI. Возраст первичного выявления деформации	а) младенческие кифозы; б) кифозы маленьких детей; в) кифозы подростков и юношей; г) кифозы взрослых.
VII. Наличие вовлечения в процесс содержимого позвоночного канала	а) кифозы с неврологическим дефицитом; б) кифозы без неврологического дефицита
VIII. Сопутствующие аномалии позвоночного канала	а) диастематомиелия; б) дипломиелия; в) дермоидные кисты; г) нейро-энтеральные кисты, д) дермальные синусы; д) фиброзные перетяжки е) аномалий-ные спинномозговые корешки
IX. Сопутствующие аномалии внепозвоночной локализации	а) аномалии сердечно-легочной системы; б) аномалии грудной и брюшной стенки; г) аномалии мочевыводящей системы; д) аномалии конечностей
X. Вторичные дегенеративные изменения в позвоночнике	Отсутствуют Выявляются в виде: а) остеохондроза; б) спондилеза; в) спондилоартроза.
Мы не можем согласиться с приведенной трактовкой термина «асомия» (см. примечание габл. 31).
В проведенном нами исследовании удалось объединить опыт нескольких мировых кли-iпк — Twin Cities Spine Center, MN, США, Государственной Педиатрической Медицин-кой Академии и Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии, С-Петер-ург, Россия (Mushkin A.Y. et ah, 1999,2000), при этом общее число больных с чистыми рожденными кифозами превысило 80 человек. Это позволило детализировать анатомо-
1 лч
4(U ППКШ Ш'/lltlt (UH> югин
рентгенологическую классификацию R.B.Winter’a(.piи 32 и W, Ля (>) Входе том дования учитывались уже не только рентгенологические данные, по и результаты если. менных методов лучевой диагностики, прежде всего - магнитно-р-зонапспой томся рафт
Мы отдаем себе отчет, что и в этом виде приведенная классификация не может счиг;Л ся законченной. R.B. Winter описал эффект «спонтанного слияния» тел позвонков при < тественном течении деформации, заключающийся в конкресденции тел позвонков, ио»н| рые первоначально визуализировались на рентгенограммах как сегментированные. II В опыт показал, что при MPT-исследовании пациентов со спонтанным слиянием, уже г< ц первичном обращении выявлялась гипоплазия межпозвонковых дисков в виде о к-Л ствия свечения пульпозных ядер В процессе роста на уровне гипоплазированных ди< I
Рис. 32. Врожденные кифозы I типа
IA — при агенезии тела позвонка, IB — при гппогенезии тела, IC — при гипоплазии тела
Рис. 33. Врожденные кифозы II типа: ИА — истинное нарушение сегментации, подтверждепшиг рентгенологическими и МРТ данными, ПВ — рентгенологически выявляемое нарушение сегментации с отсутствием истинного слияния по данным МРТ, ВС — iniiorui.i.iiin диска
ПС
106
I мм A th/"»:. титил по.шонков. Врожденны» осф|»|) ицции г,омючич
Таб ши
М 'иафицированная классификации! ии< ты: в/юм д-’нниыл м
Тип кифола	Варианты деформаций
Imun- врожденные кифозы, вызванные нарушением формирования тел позвонков (рис. 32) II тип — врожденные кифо зы, вызванные нарушением сегментации тел позвонков (рис. 33) III тип - врожденные кифозы, вызванные смешанными или недифференцируемыми пороками развития	А — агенезия тела, В — гипогенезия тела, сохраненная часть тела менее 1/2 его нормального размера, С — гипоплазия тела, сохраненная часть тела более 1/2 его нормального размера. А — истинное слияние тел позвонков, подтвержденное рентгенологически и МРТ данными, В - гипогенезия диска: наличие рентгенологических признаков слияния тел позвонков при сохранении изображения диска по данным МРТ; пульпозное ядро гипоплазировано; С — гипоплазия диска: диск рентгенологически сохранен, но снижен по высоте; на МРТ диск лишен пульпозного ядра.
части больных развивалась вторичная дегенерация с сегментарной нестабильностью ионочника, у других — истинное костное блокирование.
В таблице 37 приведены данные, касающиеся особенностей позвоночного канала!
ра «личных
вариантах врожденных
кифозов и частоты вторичных неврологических
пояснении
(миелопатий) при
них.
Таблиц»
Сагиттальные стенозы позвоночного к ап и частоте неврологическихрасстройств при чистых врожденных киф
Тип кифоза	Средняя величина сужения позвоночного канала (%)	Частота неврологических расстройств (%)
I тип:		
IA	53	64
IB	36	30
IC	13	17
II тип	10	—
III тип	25	36

Если зависимость между тяжестью порока и частотой миелопатий при кифо >ах I 11
редставлялась
нам прогнозируемой, то отсутствие неврологических нарушений
при 1
|>озах
II типа оказалось неожиданным,
тем более, что в этой группе были и больные с <
формациями IV степени. Это опровергает мнение о ведущем значении величины кп<|ю щекой деформации в возникновении неврологических осложнений врожденных кифоз
Чш тная apfmh- >po vvuji
Наши данные свидетельствуют, что главную роль в их pa ibii i пи мрают г кио.чы no.it ночного канала.
Следует также отметить, что почти у 20% больных с врожденными кифозами нами I» явлены различные варианты миелодисплазии, причем почти в половине случаев сетв ние было бессимптомным. Зависимости частоты и анатомического варианта порока сн| ного мозга от типа вертебрального порока мы не обнаружили.
Врожденные аномалии крестца
Своеобразие пороков развития каудального отдела позвоночника объясняет сущее 11 вание специальных классификаций врожденных аномалий крестца Наиболее проспи доступная для практического использования схема пороков развития крестца пред жена N.J. Treble et al.(1988), выделившим его недоразвитие (тип 1 порока), аномал (тип 2) и дисплазии (тип 3). Недоразвитие крестца может протекать без аномалий выш лежащих позвонков (тип 1 А) или в сочетании с пороками позвонков вышележащих I делов (тип 1 В) К аномалиям крестца относят нарушения слияния тел крестцовых позы ков (spina bifida anterior) и полупозвонки, к дисплазиям — spina bifida posterior. Тоталыв расщепление дуг крестцовых позвонков нередко описы вается в вертебрологии как «зи ющий» крестец и часто сопровождается различными вариантами порочного развития иг звоночного канала и спинного мозга.
СОЧЕТАННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Известно, что врожденные пороки развития спинного мозга (миелодисплазии), к правило, сочетаются с каким-либо из вариантов порочного развития позвоночника. I (<
которые аспекты, касающиеся сочетанных пороков позвоночника и спинного мозга, mi решили осветить не с точки зрения нейрохирургии, в рамках которой обычно рассмагр! ваются эти вопросы, а с позиций хирурга-вертебролога, тем более, что при скрытом те1
вертебролог впервые
нии миелодисплазии именно
высказывает предположение о ее на ш
чии. Наиболее частыми и наиболее изученными вариантами миелодисплазии являют
спинномозговые грыжи.
Спинномозговые грыжи
К спинномозговым грыжам относят сочетанные пороки позвонков и спинного мо.пв включающие дефект формирующих позвоночный канал костных структур, выбухаювп и в это'" дефект оболочки спинного мозга и его элементы. Среди многочисленных классИ' фикаций спинномозговых грыж условно можно выделить анатомические и клинпко-ап.* томические. В первом случае обычно учитывают локализацию и содержимое грыжевой мешка (Ростоцкая В.И., 1963). Во втором случае анатомический вариант порока, как iцЛ
108
Гмм > Пороли	шигпия намыисо HpoiKtk нны< 4 </> • *	- • <- чЫч
•». нелег<и|ц.111|>' Ц, <> определяющим фактором является харакир клинических про  ний и осложнений Чувствительных п/или двигательных расстройств, нарушении вых функций. В классификации, предложенной К.Л. Дрейер (1973), выделены два в i ►нта спинномозговых грыж: оболочечные, не сопровождающиеся нарушениями функции иного мозга, п оболочечно-мозговые, протекающие с явлениями пареза или царапина Накопленные к настоящему времени сведения по анатомии спинномозговых грыж по
iii.Hii нам выделить различные анатомические варианты порока (рис. 3zi).
Рис. 34. Анатомические варианты спинномозговых грыж
R.E. Lindseth (1996) рассматривает спинномозговые грыжи как частный вариант «дотов невральной трубки» (neural tube defects), объединяемых общими терминами сни-и.пая дизрафия, spina bifida aperta, а также приводит классификацию пороков псвраль hi трубки и их осложнений (табл. 38)
ЛI югообразие осложнений дефектов невральной трубки обусловливает необход! imck т ь >н первичном обследовании больного со спинномозговой грыжей проводить целепаправ-ппый поиск сопутствующих аномалий позвонков, позвоночного канала и спинного м<» на । .ч. диастематомиелии, различных вариантов фиксации спинного мозга, синдрома Ар
' н.да-Киари).
{ пециалыто отметим принципиальное изменение во взглядах на лечение спипномоз! о .|\ грыж, произошедшее за последнее двадцатилетие. Ранее наличие неврологических кт тройств рассматривалось как абсолютное противопоказание к оперативному лечению < овременных позиций, их наличие не является противопоказанием ни к опера гивпому •четно самой грыжи, ни к лечению сопутствующих пороков спинного мозга и позвоиоч-нка. В ряде случаев проведение операции позволяет не только облегчить уход за боль-
м, но и улучшить качество его жизни. При этом порядок выполнения операций дикту-я следующими принципами"
а)ликвидация сопутствующих пороков спинного мозга должна осуществил гься одно-х-мепно с основным пластическим вмешательством по поводу спиппомозговои 1рыжн. б) сопутствующие ортопедические пороки и осложнения, включая деформацию по.шо шпика, необходимо устранять после основного вмешательства.
11 г 
Частная всртебролошя
Габ*иц
Пороки >к нралъной трч< ( по R.E.Lindseth, 1'J'
Анатомические варианты пороков невральной трубки
Менингоцеле
Миеломенингоцеле
Липоменингоцеле
Рахисхизис (рахишизис)
Неврологические
Нейроортопедические:
Осложнения со стороны оболочек спинномозговой грыжи
Переломы бедра и кос-' тей голени
Оболочечная грыжа без включения в ее содержимое каких ли( элементов спинного мозга. Как правило, чисто косметический дефг i не сопровождающийся неврологическими нарушениями или ортош дическими осложнениями.
Спинномозговая грыжа, содержимым которой являются элементы нервной ткани. Типично наличие периферических неврологических нарушений, а также патологии центральной нервной системы включая гидроцефалию и аномалию Арнольда-Киари.
Спинномозговая грыжа, содержимым которой является липом интимно спаянная с элементами нервной ткани. Неврологические нарушения часто отсутствуют при рождении, однако могут разни ваться в пропессе роста, не распространяясь выше поясничпо крестцового уровня.
Дефект тканей, покрывающих диспластичный спинной мозг, как правило включающий отсутствие кожи, мышц (возможно сохраненш истонченной прокладки), костных структур и собственно грыжевого мешка.______________________________________________
Осложнения пороков невральной трубки
Парезы и параличи (спастические и вялые), нарушения функп тазовых органов, нарушения чувствительности.
Деформации позвоночника
Сколиозы. Отмечаются в 100% случаев при параплегиях с грудного уровня. В 85% случаев деформация превышает 45°. С-образные сколиозы типичны для чистых нейромышечных деформаций. S образные сколиозы чаще указывают на сопутствующую гидромислию, сирингомиелию или tethered cord синдром.
Лордозы. Отмечаются редко, часто связаны с контрактурами в тазобедренных суставах.
Кифозы. Отмечаются у 8-15% больных с миеломенингоцеле част уже при рождении превышают 80° и прогрессируют и процессе роста.
Вывихи бедра
Контрактуры коленных суставов
Деформации стопы
Артропатия Шарко (прогрессирующая нейротрофическая дегене рация суставов)
Воспаление оболочек и разрывы оболочек
110
__I iihb A	inurniJH помстмю. Bpo * ih иные дгформ ищи по	чныкп
(иастсматомиг iidi
Диастематомиелчя - комбинированный порок развития позвоночного капала, закзюча LiiniK M в его разделении костными, хрящевыми или фиброзными шипами или исрсгоро । ван, сопровождающийся расщеплением и/или удвоением спинного мозга, его влемен i on । попочек. Типичной для диастематомиелии является тетрада следующих клинических нтгенологических признаков: 1. врожденные пороки и дисплазии конечное icii/iaiiic
И । них; 2. аномалии кожного покрова — гемангиомы, пигментные пятна, кожные hi аж, 11, локальный гипертрихоз и т.д. над позвоночником и в паравертебральных зонах; 3. ано-I ши развития позвоночника; 4. расширение интерпедикулярного расстояния на прям< >й рп генограмме в зоне локализации перегородки.
| Диастематомиелии редко встречается в виде изолированнного порока позвоночного «пала. Типично ее сочетание с нарушениями сегментации позвонков, реже — с пару иными слияния и формирования задних структур спинномозговыми грыжами. Во *мо,кно Ьчетание диастематомиелии с объемными образованиями позвоночного канала эмбрн 11ьного происхождения — дермоидами, липомами, тератомами, дермальным синусом В доступной литературе нам не удалось обнаружить классификаций диастематомиелии своей практической работе мы пользуемся рабочей классификационной схемой, нре i.tв пенной в таблице 39
Таблица Т)
Диастематпомиелия (рабочая классификационная схема)
Классификационные признаки	Клинико-лучевые варианты
| <1) Распространенность б) Морфологическое строение перегородки и) Форма перегородки I) Наличие невроло гических расстройств д)	Взаимоотношение с содержимым позвоночного канала е)	Локализация основания перегородки относительно стенок позвоночного канала ж)	характер расщепления епиппою v 41 а	а)	локальная — в пределах 1-2 позвоночных сегментов, б)	распространенная — в пределах 3 и более сегментов. а) костная, б) хрящевая, в) фиброзная, г) смешанная а) цилиндрическая, б) грибовидная, в) шиловидная («спикула», нередко занимает только часть просвета позвоночного канала), г) сложная или туморозная а) без неврологических нарушений, б) с первичными неврологическими нарушениями (по типу миелодисплазии) —без прогрессирования —с углублением симптоматики в процессе роста в) со вторичными неврологическими нарушениями (по типу миелопатии) а) без расщепления твердой мозговой оболочки, б) с расщеплением твердой мозговой оболочки в т.ч. —с растеплением одной из стенок дурального мешка —с формированием изолированных дуральных мешков в) с изолированным расщеплением оболочек и элементов конского хвоста г) с полным расщеплением спинного мозга и его оболочек (симметричным или асимметричным) а) исходящая из задней поверхности тел позвонков, б) исходящая из боковой стенки позвоночного канала, в) исходящая из дуг поз вонков (задней стенки позвоночного канала). а) собственно диастематомиелия, б) дипломиелия
Глава 9. СПОНДИЛОЛИЗ И СПОНДИЛОЛИСТЕЗ
Спондилолиз (дословно: «рассасывание позвонка») — термин, принятый для обозп.гк
ния дефекта межсуставной части дуги позвонка. Термин отражает скорее рентгенолсл и ческий симптом, а не анатомическую сущность патологии, так как в большинстве случа ев наличие указанного костного дефекта обусловлено не приобретенным «рассасыванием! определенной зоны позвонка, а его порочным развитием — дисплазией (рис. 35). Ча
та спондилолиза в популяции превышает 5%. Дефект обычно носит двусторонний хар<>
Рис. 35. Типичная межсуставная локализация резорбционной щели при спондилолизе
тер, в 85% случаев локализуется на уро* не Lv, около 10% — на уровне Llv позволь »| При одностороннем поражении чаще выяи1 ляется справа. Почти в 70% случаев спондн лолиз протекает бессимптомно и случ ш но обнаруживается при рентгенологически исследовании. При наличии клинически  проявлений, основным признаком пато ' гии является боль в нижнепоясничном ши пояснично-крестцовом отделе позвоночпи ка, как правило связанная с патологическ! подвижностью дуги позвонка.
В своей практической работе мы пользуемся собственной классификацией спондн к лиза, которая представлена в таблице 40.
В детском и подростковом возрасте спондилолиз часто сочетается со спондилолис п зом, представляющим самостоятельное заболевание. Термин спондилолистез ввел1' H.F. Kilian (1854) для обозначения смещения тела вышележащего позвонка относите чь но нижележащего в горизонтальной плоскости. По направлению смещения выделяют ап теролистез (смещение кпереди), ретролистез (смещение кзади) и латеролистез (боков<и« смещение). Наиболее часто спондилолистез выявляется на уровне нижнепоясничиы (L[V -Ly) и пояснично-крестцовых (Lv-S[) позвоночно-двигательных сегментов, на доли которых приходится более 95% случаев заболевания. Существуют четкие половые и р совые различия в частоте спондилолистеза: частота патологии составляет 5-6% у евро пеоидных мужчин и 2-3% — у женщин. Вместе с тем, среди эскимосов и пология ветре
112
I
TiiA зица III
Классификации < noiithcww м
11о патогенезу:	а) врожденный спондилолиз — порок развития (дисплазия) дут позвонка; б) приобретенный спондилолиз, в т.ч.: —	при функциональных перегрузках дисплтстичпых позвонков (например, при сакрализации или нарушениях тропизма нижнепоясничных позвонков); —	«перегрузочный» спондилолиз (по типу «зоны Лозсра»), при функциональных перегрузках исходно нормального позвоночника.
Локализация щели	а) типичная — в межсуставной части дуги; б) атипичная, в т.ч.: — ретросоматическая — на уровне ножки дуги; — ретроперешеечная — кзади от суставных отростков
По клиническому течению	а) бессимптомный, б) с болевым синдромом, в т.ч.: — без спондилолистеза, — со спондилолистезом.
и я у 50% населения (!), в то время, как у афроамериканцев - менее, чем в 3% (Rov <
• l al. W53).
< )6щепризнаны классификации спондилолистезов, основанные либо на определении погенетических механизмов патологии, либо на количественной оценке степени «со-»пп>зывания». Патогенетические классификации L.L. Wiltze с соавт. (1976,1997) припевы в таблице 41.
Таблица 4 1
Патогенетические классификации спондшюлисте за
Авторы	Типы спондилолистезов
Wiltze L.L. Newman Р.Н., Macnab I. (1976)	Диспластический. Истмический или шеечный (спондилолитический). Дегенеративный (сенильный). Т равматический. Патологический (опухолевый, остеомиелитический)
Wiltze L.L., Rothmans, 1997	Врожденный: А - при дисплазии Ly-S, суставов и их горизонтальной ориентации; В — при сагиттальной ориентации межпозвонковых суставов; С — при врожденных аномалиях позвонков пояснично-крестцовой зоны. Истмический (шеечный): А — при спондилолизе; В — при удлинении межсуставной зоны, с или без спондилолиза, С — при травме меж суставной зоны. Дегенеративный, в т.ч. сенильный, связанный с естественной или патологической дегенерацией сус.аво^ Травматический при повреждении позвонков вне межсуставной зоны. Патологический в т.ч. при остеомиелите или при локальных онкологических поражениях. Постхирургический (после декомпрессии спинного мозга, нервных корешков или после ляминэктомии).
Час тнач iirpmrhpo н>тя
Рис. 36. Определение степени и процента спондилолистеза по методике Meyerding (объяснение в тексте)
Из методов колпчес । i« iiikulоценки спои лолистезов наиболее npf>c 1 ым является mi H.W. Meyerding’a (1932) (рис. 36). крапп, ную замыкательную пластинку нижелел гц го позвонка условно делят на 4 равные ч;м а от задненижнего края верхнего позван, замыкательной пластнике нижнего опуск перпендикуляр. Степень листеза определ ся зоной, на которую проецируется пери дикуляр. Более точно величина спондн листеза характеризуется при определен процента соскальзывания позвонка, вычн< емого по методу Meyerding с исгюльзова -ем формулы
а/Ьх 100%,
где а — расстояние от заднего края нижнего позвонка до перпендикуляра, проведешь через задненижний край верхнего позвонка, Ь — переднезадний размер верхней замык тельной пластинки нижнего позвонка. Таким образом, первой степени соскальзывания i ответствует смещение до 25%, второй — от 25 до 50%, третьей — от 50 до 75%, четверто i от 75 до 100%. Пятая степень спондилолистеза (или спондилоптоз) характеризуется только горизонтальным смещением верхнего позвонка кпереди на полный переднезадпп размер тела, но и его дополнительным каудальным смещением.
Существуют и другие количественные показатели, характеризующие отношения п< звонков пояснично-крестцовой зоны, такие как угол соскальзывания, угол сагитталы" ротации и угол инклинации (наклона) крестца (рис. 37, по Bradford D.S., 1994). Ука...ь ные углы рассчитывают по боковой рентгенограмме позвоночника.
Рис. 37. Показатели, используемые для количественной оценки спондилолистеза а — угол соскальзывания, б — угол сагиттальной ротации, в — угол инклинации (наклона) крестца (объяснение в тексте)
114
Гhma 9. Си. 'Ш'илолиз и <л. илцлшисль
Угол еоасалъзы низ i цмж «л величину люмбосакрального кифоза (рис. 3/ »). Он об вугтся пересечением липни, касательной к нижней замыкательной пластинке верхнего >ик>пка (Lv) с перпендикуляром, восстановленным через верхнюю замыкательную ила тку нижнего позвонка (S^, к линии, касательной к задней поверхности его тела В нор
 1 ол соскальзывания равен 0 или имеет отрицательную величину.
Угол сагиттальной ротации определяется |х‘с< чепием линий, проведенных касательно к вредней поверхности тела верхнего (Lv) и цпсй поверхности тела нижнего (S]) позвон-
В норме также равен 0 (рис. 37 б).
У гол инклинации (наклона) крестца опре-1яется пересечением линии, касательной к ^пей поверхности тела Sb и вертикальной I . Исследование проводится по рентгеновы ме, сделанной в вертикальном положе-tn В норме показатель должен превышать I (рис. 37 в)
11 М.Митбрейт (1978) предложил оценивать личину спондилолистеза по значениям углов <сщения L/\' и Lv позвонков относительно по-Юнка S1 (рис. 38) Эти углы образуются перегнием вертикальной линии, проведенной
IV
рез геометрический центр S1 позвонка, с ливнями, соединяющими геометрические центры Ь иждого из указанных позвонков с центром Sb
Рис 38. Определение углов смещения позвонков L)V и Lv к S! по И.М. Митбрспту
Il l.i основании полученных данных, автор предложил собственную градацию степеней сноп рп чолистеза (табл. 42):
Таблица Т‘
Определение степени спондилолистеза по И. М. Митпбреич
Степень смещения	Угол смещения	
	к	1	LIV
Норма	до 45°	до 15°
I	46-60"	16-30°
II	61-75°	31-45°
III	76- 90°	—
IV	91-105°	—
V	более 105°	—
Глава 10. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Актуальность проблемы воспалительных, прежде всего инфекционных’, поражений il звоночника определяется не только тем, что при этих заболеваниях нарушаются две I I новные функции позвоночника — обеспечение стабильного вертикального положения г1 ловища и защита спинальных нервных структур.
На современном этапе внимание к проблеме спондилитов объясняется целым ря.и объективных причин. На фойе общего «старения» населения планеты увеличивается ч и* ло больных с характерными для старшей возрастной группы пиогенными (гнойным! t) J болеваниями, в том числе — спондилитами. Инфекционные поражения позвоночника .. сто отмечаются у пациентов, еще несколько десятилетий назад представлявших ре л, I единичные случаи: у наркоманов при внутривенном введении наркотиков; у больн групп риска с хронической эндокринной патологией, прежде всего — с сахарным дп.к I том; у больных с различными заболеваниями, требующими длительного назначения i о( мональной и цитостатической терапии. Следует помнить, что на фоне постоянно ув( чивающегося числа больных с синдромом приобретенного иммунодефицита, неуклип, i растет н число больных с ассоциированными со СПИДом инфекциями. По данным Moon с соавт. (1997), у больных туберкулезным спондилитом в ряде стран СПИД всея чается в 30% случаев. Официальная отечественная статистика по этому вопросу отс’ ствует, однако личный опыт работы одного из авторов книги в клинике для больны ц костно-суставным туберкулезом убеждает в том, что в последнее время такие пацпен встречаются все чаще.
Любые анатемические зоны позвоночника и прилежащие к нему ткани потенциа’ii.fi могут быть вовлечены в воспалительный процесс (рис. 39).
Для обозначения и описания воспалительных заболеваний позвоночника разные авто(1 используют различные термины, характер которых в значительной мере определи! локализацией (зоной) поражения (табл. 43).
'Термин «инфекционные» в данной главе применяется не для обозначения поражений позвои ника при инфекционных заболеваниях, а для обозначения его локальных бактериальных лп( вирусных поражений
1 itinti 10. /й । »n шпк-тьш к*	i ломкм<р<смм1п1
Рис. 39. Анатомические слои и отделы позвоночника потенциально вовлекаемые в воспалительный процесс (по Calderone R.R. et al., 1996)
Таблица />
Клиническая терминология, используемая при воспалительных заболевания г позвоночника (Calderone R.R., Larsen М Сирен DA.,
Пораженные отделы позвоночника	Пораженные структуры	Используемые названия заболеваний
Передний отдел позвоночника Задний отдел позвоночника Позвоночный канал	Тела позвонков Межпозвонковые диски Паравертебральные пространства Подкожные пр-ва Субфасциальные пр ва Задние элементы позвонков Эпидуральное пр-во Оболочки спинного мозга Субдуральное пр-во Спинной мозг	Остеомиелит позвоночника Спондилодисцит Спондилит Туберкулезный спондилит или болезнь Потта Дисцит Паравертебральный абсцесс Псоас абсцесс Ретрофарингсальный абсцесс Медиастинит эмпиема Поверхностная раневая инфекция Инфицированная серома( при наличии инородных тел, в т.ч. имплантатов) Глубокая раневая инфекция Параспинальный абсцесс Остеомиелит, спопдилоартрит Глубокая раневая инфекция Эпидуральный абсцесс, эпидурчт Менингит Субдуральный абсцесс Миелит, интрамедуллярный абспесс
11
Частная вертеороло ия	J
Этиологический фактор имеет ведущее значение в определении п rrni eneaa bocii.i ii«I тельных заболеваний позвоночника и тактики их лечения. В зависимое! и от этиолог в мН выделяют следующие виды воспалительных заболеваний позвоночника:
•	инфекционные заболевания позвоночника или собственно остеомиелиты. Среди ним следует выделить: а) первичный остеомиелит, возникающий при отсутствии других н • димых очагов инфекции; б) вторичный гематогенный или септический (метастатнт I кий) остеомиелит; в) вторичные посттравматические остеомиелиты — раневые (or м стрельные и неогнестрельные); г) контактный остеомиелит при наличии первичщ очага воспаления в паравертебральных мягких тканях и д) ятрогенные остеомиелп 1> развивающиеся после диагностических процедур и хирургических вмешательств;
•	инфекционно-аллергические воспалительные заболевания позвоночника — ревматс >i 1 *1 ный артрит, болезнь Бехтерева и др.;
•	паразитарные поражения позвоночника при шистосоматозе, эхинококкозе и др.
Остеомиелиты позвоночника по характеру преимущественного поражения костныА структур позвонка или межпозвонкового диска с контактными отделами тел позвонков щ>м разделяют на спондилиты и спондилодисциты. В зависимости от морфологических <ч , • | бенностей инфекционного процесса выделяют две группы остеомиелитов позвоночник., — пиогенные или гнойные остеомиелиты, которые по характеру течения заболевания moi быть острыми и хроническими. Следует отметить, что понятие хронического воспа i ния подразумевает прежде всего не длительность заболевания, а морфологичеекч иI структуру патологического очага. По типу выделяемой бактериальной микрофлоры <- I теомиелиты могут быть неспецифическими (стафилококковые, стрептококковые, вы:га ванные Coli-флорой) или специфическими (тифозные, гоноррейные и др.);
— гранулематозные остеомиелиты, среди которых по этиологии выделяют три клинив ческих варианта: микобактериальные (туберкулезные), микотические (грибковые’) I I спирохетные (сифилитические) спондилиты.
Благодаря фтизиоостеологической школе Санкт-Петербургского НИИ фтизиопу : । монологии (бывшего Ленинградского института хирургического туберкулеза — ЛИ’Х>1 Та), вопросы клиники и диагностики туберкулезного спондилита на сегодняшний до Л наиболее изучены не только среди гранулематозных заболеваний позвоночника, по и I среди спондилитов вообще. Это позволяет нам остановиться на указанной патологии I более подробно.
Туберкулезный спондилит или болезнь Потта (клинику заболевания в конце 17-го иск • , описал Persival Pott). Характерной особенностью заболевания является его медленно1 неуклонное прогрессирование при естественном течении, ведущее к тяжелейшим косм» тическим и неврологическим осложнениям: грубым деформациям позвоночника, парезам, 1 параличам, нарушению тазовых функций. П.Г. Корнев (1964,1971) выделил в клиничЯ ком течении туберкулезного спондилита следующие фазы и стадии:
1. преспондилитическую фазу, характеризующуюся возникновением первичного очаг,, г теле позвонка, протекающую, как правило, без локальных клинических симптомов I крайне редко диагностируемую своевременно;
2. спондилитическая фазу, для которой свойственно прогрессивное развитие болезни < I яркими клиническими симптомами, проходящее в свою очередь через несколько клч ! нических стадий:
118
Глина 1f> Вошалипи чъныг шелепа них нч нптччии* г
•	стадия начат х Цыкгерпэуется появлением болей в спине и or раппчечшгм подвижности позвоночника
•	стадии разгара соответствует появление осложнений патологического процесс а и позвоночнике: натечных абсцессов, кифотической деформации (горба) и спинномозговых расстройств;
|	• стадии затихания соответствует улучшение состояния и самочувствия больного, . 1 рентгенологические изменения в виде возможного блокирования тел позвонков свидетельствуют о стабилизации процесса. Тем не менее, для этой стадии характерно го хранение остаточных каверн в позвонках и остаточных, в том числе кальцин иронии пых, натечных абсцессов.
Ностспондилитическая фаза характеризуется двумя особенностями: а) наличием вторичных анатомо-функциональных нарушений, связанных с ортопедическими и невро одическими осложнениями спондилита, и б) возможностью обострений и рецидив*» хглезни при активизации неустраненных отграниченных очагов и абсцессов.
иничными осложнениями туберкулезного спондилита являются абсцессы, снищи |л> гическая деформация и неврологические расстройства (миело/радикулопатии). (окализация и распространение абсцессов при туберкулезном спондилите определи чя уровнем поражения позвоночника и анатомическими особенностями окружающих > г каней. В связи с расположением очага воспаления в теле позвонка, возможно рае про-гранение абсцесса за его пределы в любом направлении: кпереди (превертебралыю), г > >ропы (паравертебрально) и кзади от тела позвонка в сторону позвоночного капала (эпи ыльно (рис. 40).
( учетом анатомических особенностей паравертебральных тканей и межфасциальных ргх’транств на разных уровнях, абсцессы могут выявляться не только возле позвоночника, о п в отдаленных от него областях (табл 44).
Рис. 40. Расположение абсцессов при туберкулезном спондилите
1 — паравертебральный, 2 — превертебральный, 3 — эпидуральный, 4 — отдаленный, свя янный с костным очагом, 5 — отдаленный «отшнуровавшнигя»
Частная вертеброло ия
1иб гица I
Локализация абсцв!. сов при он борку яешом ^понди
Уровень поражения позвоночника	Локализация абсцессов
1. Шейные позвонки	а) ретрофарингеальный, б) околозатылочный, в) абсцесс зад И средостения (характерен для поражения нижнешейных позвонков)
2. Грудные позвонки	а) внутригрудные паравертебральные; б) поддиафрагмальиы* (характерны для поражения ТЫ-ТИ1 позвояков).
3. Поясничные позвонки	а) псоас-абсцессы, с возможным распространением под пупартык и связкой по ходу lacuna musculorum на передневнутреннюю пове|» ность бедра и в подколенную область; б) локальные околопозвоно*^ пые абсцессы (редко); в) задние абсцессы, распространяющий 4 через поясничный треугольник в поясничную область.
4. Пояснично-крестцовый отдел и крестцовые позвонки	а) пресакральный, б) ретроректальный, в) ягодичный распространяющийся по ходу грушевидных мышц до наружи-1 поверхности тазобедренного сустава.
Одним из типичных осложнений туберкулезного спондилита является кифотическл деформация позвоночника. В зависимости от внешнего вида деформации, выделяют i сколько вариантов кифозов:
•	пуговчатый кифоз характерен для локального поражения одного-двух позвонюI Подобные деформации чаще развиваются у пациентов, заболевших во взрослом н< расте;
•	пологий трапециевидный кифоз типичен для распространенных поражений, обыч | не сопровождающихся тотальной деструкцией тел позвонков;
•	угловой кифоз характерен для распространенных поражений, сопровождающихся з альной деструкцией тел одного или нескольких позвонков Подобные разрушения . правило, развиваются у лиц, заболевших в раннем детском возрасте. Деформат >я i и избежно прогрессирует по мере роста ребенка при отсутствии адекватного хирургпч I кого лечения. Именно для обозначения угловых кифозов терминолоптческий комп Scoliosis Reseach Society (1973) рекомендует использовать термин gibbus, или собстя но горб.
Неврологические осложнения туберкулезного спондилита могут быть связаны как с и посредственным сдавлением спинного мозга, так и с его вторичными ишемическими паря шениями. Принято дифференцировать нарушения функции спинного мозга (миелопатш' 1 спинномозговых корешков (радикулопатии) и смешанные расстройства (миелорадпку патии).
Вопросы качественной оценки миело/радикулопатий при туберкулезном спондилп Ц широко дискутируются в литературе. Наибольшее практическое применение получили Я классификации параплегий (парапарезов) при болезни Потта, которые весьма схо’л i с детализированной шкалой Frankel (таблицы 45-47). Следует, однако, отметить ч автор одной из классификаций К. Kumar (1991) считает необходимым внести измени ния в шкалу Frankel применительно к туберкулезному спондилиту патом основании, ч il «...для данного заболевания характерно постепенное развитие комлрюг спи п большое р. пространение по протяженности».
120
Глава 10 Воазалгтеяънь* зобом в/мия позвоночника
Габ ища /5
Классификация lull (1989) неврологических расстроип в при туберкуле <пом гпоплилп ic
Степень парапареза	Клиническая характеристика
I	Нормальная походка без какой-либо моторной слабости. Возможно выявление клонуса стоп и их подошвенного сгибания. Сухожильные рефлексы нормальные или оживлены.
II	Жалобы на дискоординацию, спастичность или затруднения при ходьбе Сохранена способность самостоятельной ходьбы с или без внешней поддержки. Клинически — спастические парезы.
III	Выраженная мышечная слабость, больной прикован к постели. Выявляется спастическая параплегия с преобладанием тонуса разгибателей.
IV	Спастическая параплегия или параплегия с непроизвольными спастическими сокращениями сгибателей; параплегия с преобладанием тонуса разгибателей, спонтанными спастическими сокращениями сгибателей, потерей чувствительности более, чем на 50%, и с тяжелыми сфинктерными нарушениями; вялая параплегия.
Таблица 46
Классификация Pattisson (1986) неврологических расстройств при туберкулезном спондилите
Степень парапареза	Клиническая характеристика
0 I 11(A) II (В) III IV V	Отсутствие неврологических расстройств. Наличие пирамидных знаков без нарушения чувствительности и моторных расстройств при сохраненной возможности ходьбы. Неполная потеря движений, нарушений чувствительности нет, сохранена возможность самостоятельной ходьбы либо ходьбы с внешней помощью (поддержкой). Неполная потеря движений, нарушений чувствительности нет, ходьба утрачена. Полная потеря движений. Нарушений чувствительности нет, ходьба невозможна. Полная потеря движений, чувствительность нарушена или утрачена, ходьба невозможна. Полная потери движений, тяжелые или тотальные нарушения чувствительности, потеря контроля над сфинктерами и/или спастические непроизвольные сокращения мышц.
11риведя указанные классификации, отметим, что в собственной работе мы предпочи-1см все же пользоваться модифицированной для детского возраста шкалой Frankel, ко-
>рая приведена нами в главе 7, посвященной позвоночно-спинальной травме.
Среди воспалительных заболеваний позвоночника наиболее своеобразным и наименее (ученным является анкилозирующий спондилит или болезнь Мари-Штрюмпеля-Бехте-гва. В отечественной литературе заболевание впервые описано В.М. Бехтеревым (1892) од названием «Одеревенелость позвоночника с искривлением». Возможность сочетания
«корневых») суставов копеч-
анкилозирующего
спондилита с поражением крупных (т.н.
ю гей । а.юбечрепных и плечевых, впервые была отмечена зарубежными авторами ко-
Частная ei ртебрсмгия
Таблица
Классификация Kumar (1991) неврологических расстройств при туберкулезном сноп чп 11
Степень парапареза	Жалобы		Клинические данные			
	Слабость	Ходьба	Движения	Сила мышц	Чувствитель ность	Тазовы функции
I	Слабость после физических упражнений	Возможна без поддержки	Сохранны	4-5 баллон	Не нарушена	Ненаруин ц
II	Слабость	Возможна с поддержкой	Сохранны	До 3 баллов	Парестезия	Не пару и II
III	Выраженная слабость, основное положение больного — лежа	Невозможна	Сохранны, резко ослаблены	1-2 балла	Гипостезия, зоны анестезии	Могут бы п. нарушены
IV	Полная потеря контроля, резко выраженная астенизация	Движения ног невозможны, в т.ч. в постели	А - параплегия, преобладает тонус разгибателей. В -параплегия, преобладает тонус сгибателей	0	Полная потеря чувствительности	Полная пои ря контроля тазовых функций
Таблица <
Клинические формы болезни Бехтср
Клиническая форма	Клинические особенности
Центральная (с изолированным поражением позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений)	•	Кифозный вид — кифоз грудного отдела позвоночника с гиперлордозом шейного отдела (описан В.М Бехтеревы... как поза «просителя») •	Ригидный вид — отсутствие поясничного лордоза и грудного кифоза («доскообразная» спина)
Ризомелическая	Поражение позвоночника, крестцово-подвздошных сочленении и «корневых» суставов (плечевых и тазобедренных).
Скандинавская	Ревматоидоподобная, протекающая с поражением мелких суета вов. Диагноз устанавливается по типичным изменениям кре стцово-подвздошных сочленений и позвоночника.
Периферическая	Поражение крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника и периферических суставов: локтевых, коленных, голеностопных.
Висцеральная	Независимо от стадии поражения позвоночника, протекает " поражением внутренних органов (сердца, аорты, почек, глаз)
Юношеская	Начало заболевания по типу моно- или олигоартрита, часто — стойкие кокситы с поздно развивающимися рентгенологическими изменениями: субхондральным остеопорозом, костными кистами, краевой узурапией
122
Глава 10 Воспалительные заоал< ттилпо понт
рые назвали патолог ню «ризомелическим спондилезом». Пато1 енез амкнле шрукиш индилитаточно неизвестен, общепризнанными в настоящее время счшавлся ипфек! |но-аллергические и аутоиммунные механизмы развития патологии (Ченой В М 19 ВО; Цивьян Я.Л. 1990).
К настоящему времени описаны шесть клинических форм болезни Мари 111 ipniMi I Бехтерева (табл. 48).
Своеобразие вертебрального синдрома при туберкулезном спондилите обьяснжч (движиванием позвоночника, а рентгенологическая картина — сочетанием ос rent к >] и Кронков с уплотнением кортикальных пластинок и анкилозированием дугоо г рос iu.il. гавов, что приводит к образованию типичных рентгенологических симптомов «< ) ковой палки» и «трамвайных рельсов».
Своеобразие клинических форм, нечеткость ранних клинических проявлений и ш Ьюе прогрессирование болезни Бехтерева приводило многих авторов к неодпокр.ц ш
I ыткам определить те признаки, наличие которых позволило бы установить дна) поз п ильных проявлениях заболевания. В литературе эти признаки описываются как «а остические критерии» с указанием в названии тех мест, где проходили конференц!
I которых они были приняты (табл. 49).
Таблица
Диагностические критерии болезни Бегтср (цит. по В.М.Чепому, 1990 и ЯД. Цивьяну, 19
Критерии
• Римские» диагно-Ьгические критерии J19G1)
«Нью-Йоркские» диагностические к[ итсрии ( 1966)
«11 рижские» диаг-юстические критерии (1969)
Д < > волнительные признаки начальных проявлений (Чсной В.М., Астапенко М.Г.)
_________________________Клинические признаки__________________
Боль и скованность в крестцово-подвздошной области, продолжающиеся бол,  месяцев и не уменьшающиеся в состоянии покоя; боль и скованность грудном отделе позвоночника; ограничение движений в поясничном отдел позвоночника; ограничения двигательной экскурсии грудной клетки; анамнезе - ирит, иридоциклит и их последствия; рентгенологические нрв знаки двустороннего сакроилеита.
Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в трех напраим ниях (сгибание, разгибание, боковые наклоны); боли в грудопоясничном поясничном отделах позвоночника в анамнезе или при обследовании; oi । I ничение экскурсий грудной клетки при дыхании, составляющих менее 2,5 С (измеряется в области 4 межреберья).
Боль и скованность в крестцово-подвздошной области; боль и скованность грудном отделе позвоночника; ограничение движений в поясничном отдел позвоночника; ограничение экскурсии грудной клетки; ирит в анамнезе ИЛ1 в настоящее время.
Боль при пальпации области симфиза; поражение грудиноключичных суставов; уретрит в анамнезе.
Глава 11. ОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА
Последнее десятилетие характеризуется увеличением общего числа онкологически! заболеваний, возросшим уровнем их диагностики и лечения. Возможности магнитно j 1 зонансной томографии и радиоизотопного сканирования позволяют установить лока им зацию и распространенность опухолевого поражения достаточно рано, в том числе до и* явления клинических симптомов заболевания. В полной мере это относится и к проблемJ опухолевых поражений позвоночника, поэтому вполне закономерно появление в пос I дние годы классификаций опухолей позвоночника, построенных не только на детальное гистоморфологическом анализе патологии. Возросшие технические возможности ош । тивного, лечения привели к появлению анатомо-хирургических классификаций, являю I щихся одновременно основой тактических схем оперативного лечения. В больший, i современных схем комбинированного лечения злокачественных опухолевых поражспнИ позвоночника роль хирургического вмешательства является ведущей, причем появл1 иг у пациента неврологических осложнений ставит вопрос о необходимости срочной опер.»! ции.
Мы сочли целесообразным познакомить читателей с некоторыми классификациями опухолевых поражений позвоночника, наиболее удобными, на наш взгляд, для практике кого применения.
Морфологические классификации опухолей позвоночника основаны на данных п re i < > логического исследования пораженного отдела (табл. 50).
Анатомические классификации опухолей позвоночника основаны на определспш
зоны поражения, его распространенности внутри позвонка и на ткани, контактные с поли  ночником. Анатомические классификации, с одной стороны, построены на общих опю логических принципах стадийности заболеваний (классификации McLain и Enneking) f другой стороны, эти классификации учитывают особенности интраорганной микроцпр куляции и пути распространения опухолевого процесса. Это позволяет считать их такч и ко-хирургическими, и в соответствии с ними определять объем и характер оперативно го вмешательства (классификация WBB и Tomita с соавт).
R.F. McLain выделил несколько анатомических зон позвонка и стадий его опухо в вого поражения, при этом принцип «зонального» деления определялся отношением н • кализации опухоли к позвоночному каналу (рис. 41). В свою очередь, стадии А, В и (
124
___________________Глава It Ontfwm вы пора mt ни лиг> моотм
latt ищи 
Морфологические классификации опулыи и птюштшк
Классификация Galli R.L., Spait D. IK, Simon R.R., (1989) I. Опухоли костной системы Опухоли хондроидного (хрящевого) происхождения Остеогенные опухоли Резорбтивные процессы П. Опухоли различного происхождения Исходящие из костного мозга Метастатически е Инвазивные ^оссификация Boriani S., Weinstein J.N., 1997 I.	Первичные доброкачественные опухоли позвоночника II.	Первичные злокачественные опухоли позвоночника III.	Поражения позвоночника при лейкемиях IV.	Метастатические поражения позвоночника	а) остеохондрома, б) хондрома, в) хондроблас .ома, г) хондросаркома, д) хондромиксоидная фиброма а) остеома, б) остеоид-остеома, в) остеобластома, г) остеогенная саркома, д) периостальная оссифи пирующая фиброма а) костная киста, б) диффузный фиброзно-кистозный остит, в) фиброзная дисплазия, г) гигантоклеточная опухоль а) опухоль Юинга, б) множественная миелома, в) хло-рома или хлорлейкоз, г) гистиоцитома, д) эозинофильная гранулема* е) ретикулосаркома. При лимфосаркоме, нейробластоме, саркоме, раке щитовидной, молочной, предстательной желез и почек а) хордома, б) ангиома и ангиосаркома, в) фиброма фибросаркома из фасций или нервных оболочек, г) миосаркома, д) синовиома а) остеохондрома (экзостозы), б) остеобластома и остеоид-остеома, в) аневризмальная костная киста, г) гемангиома, д) гигантоклеточная опухоль, е) эозинофильная гранулема* а) злокачественная множественная миелома и солитарная плазмоцитома, б) первичная остеосаркома, в) вторичная остеосаркома, развившаяся при малигнизации доброкачественных опухолей, или остеосаркома, резвившаяся как осложнение лучевого лечения (т.н. «паве денная» опухоль), д) саркома Юинга, е) хордома, ж) хондросаркома, з) лимфома (не Ходжкинская).
* В настоящее время многие авторы рассматривают эозинофильные гранулемы не как истинпьп опухолевые поражения, а как вариант своеобразного нарушения клеточной иммунологически! реактивности, протекающего с локальными тканевыми повреждениями — т.н. гистиоцито.1 и к temoK Лангерганса.
Ч/к тнал всртеоралогия
Рис 41. Схема McLain зон и стадий распространения опухолевого поражения позвоночника (объяснение в тексте)
опухолевого роста были определены как внутрикостное, параоссальное и экстраосси.' ное распространение опухоли, а к стадии С автор также отнес и ее внеорганное мет;к
зирование.
W.F. Enneking с соавт. (1980,1983) использовали иное понятие «стадийности», опре лив ее как степень инвазивности роста костной вертебральной опухоли (рис. 42). Слс/п учитывать, что эта классификация создавалась до появления и внедрения в диагност! ru кую практику МРТ. Согласно Enneking, латентной стадии S1 (от англ, stage) соответс
ет четкое отграничение опухоли от окружающей костной ткани так называемой «капсуле и клинически бессимптомное течение. В этой стадии могут возникать патологические п реломы либо опухоль может случайно выявляться при плановой рентгенографии. Для п дии активного роста S2 характерен рост опухоли, обусловливающий постепенно нар.! тающую симптоматику. Опухоль выходит за пределы позвонка, ее рост сопровождав I формированием псевдокапсулы, образующейся за счет перифокальной воспалителыг 
реакции и прорастания сосудов в мягкие ткани.
характер!!
Стадия агрессивного роста S3
Рис. 42. Стадии опухолевого поражения позвоночника по Enneking
S1 — латентная стадия, S2 — стадия активного роста, S3 — агрессивная стадия 1 — капсула опухоли, 2 — псевдокапсула
126
Глава 11 ' 'пц\1>1- •«ьь по/ч.ипсччг.о нилия»»<и»«
s • ггя истопчсшк м < -им. i ценной опухолевой капсулы, ее разрывами или отсу и тт« и oi -винчения опухо in or окружающих тканей. Псевдокапсула при ятям выражена, при 1еж i Ни мягкие ткани обильно васкуляризированы Клинически часто выявляются на i о к> мческие переломы позвонка и компрессия спинного мозга.
I це более детально разработана хирургическая классификация опухолей нимюночни получившая название WBB по имени предложивших ее авторов J N. Weinstein, S. Во
l uu, R. Biagini (1997) (рис. 43). Эта классификация является зонально-секторальной •колысу в основе ее лежит определение положения опухоли в зоне или секторе, ны те и юм на поперечном срезе позвоночника
Определенным авторами зонам соответствует следующее положение (или раскрое । p.i ) мне) опухоли: зоне А — мягкотканное параоссальное; зоне В — поверхностное нернф< цческое внутрикостное; зоне С — глубокая внутрикостная («центральная») локализацп Ьпухоль прилежит к позвоночному каналу); зоне D — экстраоссальное эпидуралы юс рл> । южение; зоне Е — экстраоссальная интрадуральная позиция. При наличии ме гас rain ких поражений вводится обозначение М.
Кроме того, поперечный срез позвоночника делится на 12 секторов, соответственно сек •рам часового циферблата. С учетом интраорганной микроциркуляции, расположемш юкачественной опухоли в пределах того или иного сектора позволяет определить пеоб однмый объем абластичной резекции позвонка, а также выделить зоны, подлежащие ре кции en block (единым блоком):
Рис. 43. Зонально-секторальная классификация опухолей позвонков WBB (объяснение в тексте)
4tu тная ;frpmr6pnttvim
•	поражение секторов 4-9 (с поражением по краппси мере одною и < корнсп дуги) ии| ется показанием к экстирпация позвонка, при этом удаление и ш позвонка провор блоком, в то время, как задние элементы могут быть удалены фра! мет арпо
•	поражение секторов 3-5 или 8-10 является показанием к резекции 3/4 позвонка, и этом гемивертебрэктомию на стороне поражения проводят блоком, а контралатср ную часть дуги удаляют фрагментарно. Контралатеральная часть тела позвонка лк быть сохранена;
•	пор? жение секторов 10-3 является показанием к удалению блоком всей дуги поз вон Следует подчеркнуть, что при поражении секторов 10-3 операцию можно проводи 1г изолированного заднего доступа, при любой другой локализации опухоли резекш i к > i звонков всегда осуществляют из двух раздельных доступов к переднему и заднему ю лам позвоночника.
5
Рис. 44. Зоны опухолевого поражения позвонков по Tomita (объяснение в тексте)
Японскими авторами (Tomita К. el 1997) предложено собственное делен позвонка на анатомические зоны. Coi но этому делению, в позвоночнике вы ляют 5 зон (рис. 44): 1 — тело позво 2 — корни дуг и суставные отростки
остистый и поперечные отростки, 4 и звоночный канал 5 — внепоэвонковые и кализации, включая паравертебралыи ткани, дисковый и мышечно-связочт аппарат позвоночника. С учетом собс п« него деления позвонка на анатомиче< ы зоны, авторы предложили хирургичес. г • классификацию опухолей позвоночник согласно которой выделены три типа опухолевого поражения (нумерация, выделеш. шрифтом, соответствует рис. 45):
тип А — внутрикостные опухоли с поражением: 1 — одной из трех внутрикостных ю| 2 — корня дуги и зоны 1 или 3; 3 — всех трех внутрикостных зон — 1+2+3;
тип В — экстраоссальное распространение опухоли: 4 — любая внутрикостная лока 11 • зация + распространение на эпидуральное пространство, 5 — любая внутрикосч н.Щ локализация + паравертебральное распространение, 6 — вовлечение соседнего (к* звонка;
тип М: 7 — множественные (полисегментарные) поражения и skip-метастазы (интрао ганные или «скачущие» метастазы)
Приведенная классификация послужила основой для разработанных К. Tomita поли сегментарных (многоуровненых) резекций позвоночника. Эти вмешательства, включав одномоментную en block резекцию тел нескольких позвонков, автор проводит из залп го доступа с использованием оригинального хирургического инструментария.
Следует отметить, что полисегментарные поражения позвонков типичны для сис rev ных онкологических заболеваний.
Опухолевые поражения спинного мозга не являются собственно вертебрологичес кнА I проблемой, поэтому мы ограничиваемся здесь лишь изложением принципиальной схемы]
128
Тип А рикостиое поражение
Глани 11 СМу н> i.'ew fiu >। • спилnt> аиничншь
Рис. 45. Хирургическая классификация опухолей позвоночника по Tomita (объяснение в тексте)
•гологии (рис. 46). Напомним при этом, что жалобы на деформации позвоночника оли в спине часто являются первыми проявлениями опухолей спинного мозга и па пр< гяжении длительного времени могут быть ведущими в клинике заболевания.
Рис. 46. Опухоли спинного мозга (принципиальная схема)
Глава 12. СПИНАЛЬНАЯ АНГИОЛОГИЯ
В рамках данного раздела мы ограничились лишь некоторыми принципиальными св< ниями по проблем- спинальной ангиологии. Вопросы кровоснабжения позвоночника и с111 г ного мозга, а также связанной с ними патологии, достаточно полно отражены в анатомии кой и неврологической литературе, издававшейся в том числе и на русском языке. Ука > лишь, что основополагающими, отечественными работами, являются труды Д.К.Бш родинского и А.А. Скоромца с соавт. (1965-1998), а зарубежными - С Lazorthes с со и (1973) и W.H. Hollinshead (1982). Из этих работ нами заимствованы практически все пр веденные ниже данные.
Принципиальная схема артериального кровоснабжения позвоночника и спинного mi  га приведена на рис. 47.
Сегментарные артерии (рис. 47, а), ветви которых обеспечивают кровоснабжение гру ного и поясничного отделов спинного мозга и позвонков, отходят непосредственно от rpv г ной и брюшной аорты. В шейном отделе сегментарные артерии отходят от позвоноч 111: ( артерий. После деления дорсальной артерии (рис. 47, с) на заднюю мышечно-кожт'Ц (рис. 47, d) и спинальные артерии (рис 47, e-g), последние вместе со спинномозговым и решком проникают в позвоночный канал. Участок артерии, сопровождающий спинномр  говой корешок, носит название радикулярной артерии. Часть вошедших в позвоночный канал артерий своими терминальными ветвями заканчиваются в оболочках спинного мо и га (радикуло-менингеальные артерии), и лишь одна из каждых четырех-пяти радикуляй ных артерий непосредственно достигает спинного мозга (радикуло-медуллярные арп рии). Следует отметить, что в грудном отделе число радикуло-медуллярных артерии наименьшее в сравнении с другими отделами спинного мозга.
На рис. 48 схематически отражено расположение наиболее крупных сегментарных спи нальных артерий. Указанные артериальные стволы, в т.ч. артерии Адамкевича и Депро Готтерона, являются анатомическими вариантами обычных сегментарных артерий,< личаются от них только своим диаметром и встречаются лишь у части людей. Более toi I крупные магистральные артерии не имеют фиксированного анатомического положения так, артерия Адамкевича в большинстве случаев выявляется слева на уровне Т ix-TXn ио звоночных сегментов, однако в литературе описано ее положение как с левой, так и с ирл-вой стороны позвоночника на протяжении от Тп до L1V позвонков.
130
r.irinn 72 Cnuiui luxum. ><.>
a — сегментарные артерии
b — центральная ветвь (меж|К<и-|>п.|Я или поясничная артерия),
с — дорсальная ветвь, d — мышечно-кожная ветвь;
e-g— спинальные артерии’.
е — радикулярная,
f — радикуло-менингеальная, g — радикуло-медуллярная
Рис. 47. Сегментарное артериальное кровоснабжение позвоночника и спинного мозга (поперечное сечение) (по Lazorthes G., Gouaze A., Djinjian R. (1973), Hollinshead W.H. (1982)
Рис. 48. Основные магистральные артерии спинного мозг? (по Heymacher, 1932)
В зависимости от количества артерий, достигающих ткани спинного мозга, К. J< Ilin  (1966) выделил два типа магистрального спинального кровотока - паусегмеп гарпьн («бедносегментарпый») и плюрисегментарный. В первом случае кровоснабжение спиши мозга обеспечивается двумя-тремя радикупо-медулляриыми артериями, во втором
< 1
Частная чертеоро.югил
Рис 49. Основные артериальные бассейны спинного мозга и зоны терминального кровотока 1 — бульбарная зона, 2 — шейная (СЗ-С4), 3 — грудная (D4-D5), 4 — сакральная
их число сос 1<1нлж । I) п более. При J усегментарпом кровен оке. в паихудш I условиях кровоснабжения находятся 4 отделы спинного мозга, которые наибо В удалены от магистрального сосуда. ' зоны получили в зарубежной литераг, и название критических зон терминалы*» кровотока Zulch’a по имени анатома, вй! вые описавшего шейную, грудную и с । ральную зоны (рис. 49) В отечествен! литературе для их обозначения использу I ся термин «зоны последнего луга» по ан >. > гии с оросительными полевыми установи ми. Указанные зоны наиболее подвержен] ишемическим нарушениям при расстри ствах магистрального кровотока (La» thes G., Gouaze A., Djinjian R., 1973; П| ман Д.Г., Скоромен A. A., 1980; Скоромен \ j с соавт., 1998).
Знание анатомических особенностей к| I вотока как по длиннику, так и по nonepq нику спинного мозга (рис. 50) позволяет d статочно точно определить зону спиналын ишемии, что имеет принципиальное знач/ ние при анализе клинических проявлен, сосудистых заболеваний спинного мо.щ Сводные литературные данные об артерц альных спинальных бассейнах приведи i ы таблице 51.
1	— передняя спинальная артерия (а. < р nalis ant.),
2	— артерия передней борозды (a.sulcaris
3	— задняя спинальная артерия (a. spinal post.),
4	— часть вазокороны
Рис. 50. Артериальные бассейны поперечника спинною мола
132
1 lavn 12 i П1 напятьt» tu<> «u/ма    —
AikiTOMH'iecKiii nipiiiintJ • | опция нижнего артериалыки о oacct-inia спинного мои Цшпедены в таблице .5 ’
| Знание анагомл ич ких особенностей кровоснабжения спиипсп о мо.зга позволяет тонн* ккн точно определи ть зону сосудистых нарушений спинного мозга, сопровождающихся ггологической клинической симптоматикой. Сводная классификация сосудистых за-|> 1еваний спинного мозга, предложенная А.А. Скоромец с соавт. (1998), приведена нами лблице 53.
Таблица > I
Сводные данные об артериальных спинальных баа  йпа«
Авторы	Артериальные бассейны спинного мозга
Zulch KJ. (1954), Lazor-thes G. с соавт. (1957), Corbin J.L. (1961) Богородинский Д.К., Скоромец A.A с соавт. (1964, 1966, 1975), Jel-linger K. (1966) Maliszewski M.(1994)	Верхний, промежуточный и нижний бассейны соответствуют принципиальной схеме артериального кровотока (рис. 48, 49). Верхний подключично-шейнопозвоночный бассейн (оральный бассейн по К. Jellinger) состоит из позвоночных и других проксимальных ветвей подключичных артерий (аа. cervicalis, ascendens et profunda, intercostalis suprema), обеспечивает кровоснабжение всех краниальных сегментов до DbII. Нижний аортальный бассейн (каудальный бассейн по К. Jellinger) образован аа. intercostales, subcostalis, lumbales, lum-bales ima, ilio-sacrales, sacrales laterales et media; обеспечивает кровоснабжение всех спинномозговых сегментов ниже D „. Верхнешейная зона — Cj—Сш; среднешейная зона — Clv-Cv; шейное утолщение — Cvl-Cvln; верхнегрудная зона — D, Dln; среднегрудная зона — D„-Dvl,; грудопоясничное утолщение — DVI„-L„; люмбосакральная зона — Lv-Co.
Таблица 52
Анатомические варианты нижнего артериального бассейна (по А.А.Скоромец с соавт., 1‘>‘) f)
Анатомический вариант	Особенности варианта	Частота встречаемости
I	С одной большой радикуло-медуллярной артерией Адамкевича	20,8%
II	С артерией Адамкевича и нижней дополнительной радикуло-медуллярной артерией (следует с нижнепоясничным или 1 крестцовым корешком и соответствует артерии Депрож-Готтерона)	16,7%
III	С артерией Адамкевича и верхней дополнительной радикуло-медуллярной артерией (следует с одним из корешков от ТЗ до Тб)	15,2%
IV	Рассыпной тип (плюрисегментарный тип по KJelliger) — питание мозга обеспечивается тре-	47,2%
	гя и более радикуло-медуллярными аптспиями	
1 13
-с
2
3 х
£
Таблица 53
Классификация сосудистых заболеваний спинного мозга (по АА.Скоромецс соавт., 1998)
Классификацией -ный признак	Оцениваемый признак	Характеристика
I.Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению кровообращения в спин-	1. Поражение сосудов СМ и их истоков: А. Врожденные пороки сосудов — мальформации (аневризмы) артериальные, артериовенозные; гипоплазия, телеангиэктазия В. Приобретенная патология сосудов.	1. Заболевания с поражением сосудистой стенки: атеросклероз и его осложнения,
иом мозгу (СМ). II. Характер и	2. Нарушения общей и региональной гемодинамики: инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническая болезни, острая сердечнососудистая недостаточность, вегетососудистая дистония и др. 3. Болезни крови и изменения реологических свойств крови. 1. Характер патологии сосудов:	инфекционные и аллергические васкулиты 1. Токсические поражения сосудов СМ а) экзогенные, б) эндогенные (в т.ч. эндокринные) 2. Компрессионные поражения сосудов СМ при: а) вертебральных процессах: остеохондрозе, сповдилоартрозе, спондилопатии, врожденных аномалиях позвонков, переломах, спондилитах, опухолях позвонков, б) экстрамедуллярных и экстравертебральных опухолях, беременности, патологических процессах в оболочках мозга, в) ятрогении - ляминэктомии, торакотомии, лапаротомии, операции на аорте, эпидуральные блокады, люмбальная пункция, грубая мануальная терапия и т.д. Мальформации, аневризмы врожденные и приобретенные, обтурация, компрессия и
локализация поражений сосудов спинного	2. Локализация патологии а) Артериальные поражения на уровне	стеноз просвета сосудов, разрыв стенок или повышение их проницаемости и др а) аорты и ее ветвей (подключичные, позвоночные, межреберные, поясничные,
мозга.	б) Венозные поражения г) Распространенные поражения сосудов с неустановленной локал изацией	крестцовые артерии), б) радикуло-медуллярных артерий (передних и задних) в т.ч. артерий Адамкевича и Депрож-Готтерона, в) передних и задних спинальных артця перимедуллярных артерий, вазокороны, г) интрамедуллярных Поражения интра- и перимедуллярных вен спинного мозга, корешковых, верхней и нижней полых вен 		
Классификация сосуОисп чхзао 1 гван~~ спинного.мая—
(по А.А.Скоромецс соавт., 1998)
III. Темп и	1. Начальные проявления недостаточности	1. преходящие (транзитопные) ишемические нарушения (напр. перемежающаяся
характер нарушений спинно- мозгового кровообращения (СМК)	СМК. 2	Острые нарушения СМК 3.	Медленно прогрессирующие ишемические нарушения СМК. 4.	Характер нарушения СМК не установлен.	хромота), 2. ишемический инсульт СМ а) компрессионный, б) тромботический, в) нетромботический, г) эмболически 3. геморрагический инсульт а) гематомиелия, б) спинальное субарахноидальное кровоизлияние, в) гематома (гематорахис), в т.ч. эпидуральная и субдуральная
IV. Локализация очага поражения	1.... по длиннику СМ: 2. ...по поперечнику СМ	а) миелобульбарный, б) верхнешейный, в' шейное утолщение, г) верхнегрудной, д) нижнегрудной, е) пояснично-крестцовое утолщение, ж) конус, з) эпиконус, и) спинномозговые корешки. а) поперечное (тотальное) поражение центромедуллярной зоны, б) поражение передних рогов, в) вентральных двух третей, г) дорсальной трети, д) «половинные» поражения (правое, левое),
V. Характеристика клинических симптомов	1 Субъективные симптомы без объективных неврологических признаков. 2 Объективные неврологические синдромы:	1.	Двигательных расстройств — периферический, центральный, смешанный парез или паралич. 2.	Чувствительных расстройств — боли (локальные, корешковые, сегментарные, проводниковые), гипестезия-анестезия (корешковая, сегментарная, проводниковая, тотальная). 3,	Нарушение функции сфинктеров тазовых органов - недержание, задержка мочи, императивные позывы, парадоксальная ишурия, запоры 4.	Сосудисто-трофические нарушения — пролежни, акропарестезии, ангнодистонии в руках и ногах, гиперкератоз кожи и др.
VI Ст стояние трудоспособности		1.	Трудоспособен, 2.	Вре““ннп нетрудоепос* бен 3.	Ограниченно нетрудоспособен (кивали III гр ), 4.	Нетрудоспособен (кивали II гр). 5.	Нужде—ел  • 	, уцк в	шивали I гр )	

Частная вертпебрология
Важно подчеркнуть, что сосудистые спинальные нарушения мПгуг н. Л .податься пет I ко при заболеваниях спинного мозга, но и при позвоночпо-сппипомозговой травм?  » главу 7). В этом случае клинические проявления повреждения сопровождаются па гической неврологической симптоматикой, лечение которой требует не хирургичеои >ц вмешательства, а активной вазотропной терапии.
Считаем необходимым в настоящей главе повторить те особенности проявлении i <I диетой патологии при позвоночно-спинальной травме, на которые обращают внимлн1 В.П. Берснев с соавт. (1998):
•	несоответствие верхнего уровня спинномозговых расстройств уровню травмы позы и i  ника. Как правило, патологические неврологические симптомы выявляются в id иннервируемых спинальными сегментами, располагающимися выше уровня травм in ванных позвоночных сегментов F. Denis называет эту патологию восходящей травм « ческой миелопатией — myelopathy ascendens;
•	распространенность по длиннику спинного мозга переднероговых (двигательных) нА < шений — фасцикуляций и фибрилляций, амиотрофии, атонии, арефлексии, a i.ikj выявление указанных признаков в зонах, соответствующих определенному сосудш му бассейну;
•	быстропреходящие повторные двигательные нарушения, наличие которых харак i 1 для транзиторной компрессии магистральных сосудов спинного мозга.
Глава 13. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Несмотря на этиологические различия в генезе дегенеративных (инволютивных иных со старением) и дистрофических (обменных) поражений опорно-двигательг рарата, в клинической и ре нтгенологической картине заболеваний до настоящег о i чн четко не выделены черты, свойственные каждому из этих процессов. Сложиннн 1 прически словосочетание «дегенеративно-дистрофические поражения» широко ьзуется в медицинской литературе, хотя для большинства рассматриваемых в дан »деле заболеваний термин «дистрофические» является более обоснованным. При > 1.1ВНСИМОСТИ от тяжести нарушения обменных процессов и их распространен по- г и, т ическая симптоматика и рентгенологические изменения со стороны опорно двмгиi< н-о аппарата могут иметь разную экспрессию.
15 рамках данного раздела нами кратко рассмотрен широкий круг патологических с< >< нн: остеохондроз позвоночника, дисплазия Шейермана, спондилез, грыжи дисков, ы позвоночного канала. Возросшая с широким внедрением МРТ клиническая оость стенозов позвоночного канала, выделившихся в последние годы в отлеты о.юлогическую форму, побудила нас самостоятельным разделом выделить не юл ггпозы, но и некоторые заболевания, приводящие к их развитию.
Остеохондроз позвоночника
В отечественной литературе этот термин наиболее широко применяется для 060911. нпя дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Вместе с тем, п льз ыметить, что многие зарубежные авторы в последние годы вообще отказа пись от и- ш  знания понятия остеохондроз, считая его неконкретным и отдавая предпочтение бс Це 1 визированным диагнозам- моносегментарные (локальные) и полисегмептарпыс з.
нания дисков, в т.ч. грыжи дисков, спондилоартроз, спондилез и т.д. Подобное то* катание на локализацию патологического процесса способствует, по мнению ашо фпменению более обоснованных методов лечения, что в первую очередь касается он । ннпых вмешательств
Чек тная иертебрология
П.Л. Жарков (1994) подразделяет все известные дистрофия» < ки» поражения по.пю| ника на 2 большие группы - локальные и распространенные (1.16л. 34)
Таб.чиц<
Дистрофические поражения позвоночника (по Жарков Л
Тип поражения	Клинические варианты
Локальные Распространенные	а) хондроз диска б) остеохондроз позвоночника, в) спондилез, г) спондилоартроз, д) патологическая функциональная перестройка тел и дисков растущего позвоночника, д) тендиноз локальный, е) лигаментоз локальный. а) фиксирующий гиперостоз (болезнь Форестье), б) остеопеническая дистрофия позвоночника (дисгормональная, эндокринная, алиментарная,при нарушениях витаминного баланса, заболеваниях внутренних органов, интоксикациях, в том числе лекарственных)
Типичными рентгенологическими признаками остеохондроза позвоночника у вз|нЛ лых являются снижение высоты межпозвонковых дисков, наличие субхондрального п. - роза и наличие шипов Юнгханса.
А.И. Осна (1973,1984) выделяет несколько периодов в течении остеохондроза:
Первый (начальный) период — внутридисковое перемещение пульпозного ядра, х ip теризуется длительным бессимптомным течением. Клинические проявления (т.н. диска i гии) связаны с раздражением нервных окончаний, локализующихся по периферии межи  вонкового диска. Возможно наличие отраженных болевых синдромов, соответствуй! сегментам пораженных нейромеров (висцерального верхних и нижних конечностей) 1 том числе миотонического генеза.
Второй период — период неустойчивости позвоночно-двигательного сегмента, сня.1 ной с трещинами межпозвонковых дисков, разрывами фиброзного кольца, отслойкш • разволокнением задней продольной связки. Клинически это период «ортопедиче» о. проявлений заболевания — возникновения хронического несбалансированного мно й и ческого спазма, вызывающего чувство переутомления, дискомфорта и ведущего к ра.и  тию позиционных анталгических установок. Рентгенологически выявляется неструктурп wi сколиоз, псевдо- и истинный спондилолистез (чаще в поясничном отделе), подвывиЦ позвонков (преимущественно в шейном отделе).
Третий период — период полного разрыва диска с формированием грыжи. Клинач» • ки отмечается появление компрессионного и компрессионно-ишемического неврош> ческих синдромов. В.П. Берснев с соавт. (1998) указывает на то, что именно в этой iff дии наиболее информативны контрастная миелография и МРТ, и именно в этом перш • наиболее часто проводятся оперативные вмешательства.
Четвертый период связан с распространением дегенеративного процесса на другге । и -менты межпозвонкового сочленения: дугоотросчатые суставы, капсульный аппарат,	i
тые и межостные связки. Клиническая картина характеризуется постепенным усугуб нием жалоб, их большей стойкостью и возрастающей ролью сосудистого компонента. 4i1 наиболее ярко проявляется при поражениях шейных сегментов позвоночника.
138
/ мг П Деггшрапшвно-dut трофич- ки i олиатсх ni>>rn>n чн ч
• xi чей клппичг) »к 1 । Ч Ч1ЫС, прежде всего рснггенг)лоп1ческпе прими к-пия ocico- ipo.ia отличаю 1ся си но юбпых изменении у взрослых. Это позволило В.А.Фафеиро-( Г>91) выделш ь функциональные и рентгено-анатомические признаки oi теохондро иолюночника в детском возрасте (табл. 55).
' обственную классификацию юношеского остеохондроза позвоночника, которая ет много общего с периодами остеохондроза, выявленными А И Оспа, приводит ,11 Хвисюк с соавт. (1985) (табл 56).
Таблица j5
Признаки остеохондроза у детей (по ВЛ Фафвгроти)
Функциональные признаки
6 лощение лордоза (шейного, поясничного), уплощение (или уси-Г ление) грудного кифоза
Мщение вершины физиологического кифоза или лордоза в каудальном или краниальном направлении
Ьккогенный сколиоз (или сколиотический компонент деформации) !ннжение высоты диска
,е! ментарная нестабильность (антеро-, ретро-, латеролистез) на рентгенограмме, сделанной в нейтральном положении позвоночника
• т иентарная гипермобильность (горизонтальное перемещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему на функциональных спондилограммах)
функциональная блокада сегмента (контрактура диска, симптом распорки, не устраняющийся при функциональных нагрузках).
.оковая, передняя или задняя дислокация пульпозных ядер (следов их давления на замыкательные пластинки тел позвонков).
Рентгено-морфологические _________признаки________ Склероз субхондральных пластинок тел позвонков
Краевые спондилофиты («тракционные» шипы Кнутссена)
Спондилоартроз, артроз унковертебральных сочленений
Задние остеофиты
Грыжи и узлы Шморля
Мягкотканные тени горизонтальных грыж и пролапсов диска
Таблица 56
Классификация юношеского остеохондроза (по Н И. Хвисюку с соавт )
Классификационный признак in фостраненность
ц-актер нарушения
>ункции позвоночно-лнгательного сегмента
Характеристика признака
а)	Моносегментарное поражение одного позвоночно-двигательного сегмента, б) полисегмечтарное поражение 2 и более сегментов
а) Стабильная форма: I стадия (внутридисковая) — без поражения фиброзного кольца, II стадия (протрузия диска) — дегенеративный процесс локализуется преимущественно в одном из участков фиброзно! о кольца, III стадия (пролапс диска) — выпадение грыжи диска за пределы фиброзного кольца. Только III стадию процесса авторы рассматриваю! как «грыжу диска».
б)	Нестабильные формы («...развиваются при диффузном поражении фиброзного кольца и гиалиновой хрящевой ткани, вследствие чего нарушается фиксирующая роль этих образований»):
•	дискогенная — поражается только диск с развитием патологической подвижности в горизонтальной плоскости,
•	дискоартрогеннаг — поражаются диски, межпозвонковые суставы и связочный аппарат,
•	дискоартроостеогенная — сочетание признаков дискоартрогенпого варианта с поражением костных структур позвонка; возможно формирование спондилолиза и спондилолистеза
I -ч
Как видно из приведенных сведений, типичными проявлен и л \;и <н похопдрп.1а н<>< ночника является дегенерация межпозвонкового диска и ссгменшрная нсггабилыкк. И звоночника. Сведения, которые были получены специалистами по лучевой диа1 шх I после внедрения в диагностическую практику метода магнитно-резонансной tomoi р, кМ позволили D.Schlenska с соавт. (1992) стандартизировать понятие «дегенерация ли • « воночного диска», выделив следующие его МРТ-варианты:
•	МО — норма: пульпозное ядро шаровидной или овоидной формы,
•	MI — рубцовые изменения диска, деформация пульпозного ядра, локальное (сегм<  11 | ное) снижение степени свечения,
»	М2 — дегенерация диска — исчезновение свечения пульпозного ядра.
Типичным проявлением дегенеративных поражений позвоночника является его исс бильность. Однако, как отмечают R.N.N.Holtzman с соавт (1993), «... ни один терме вертебрологии не применяется так часто и не имеет столь вольного трактования, ка  ч стабильность позвоночника». В главе, посвященной травме позвоночника, мы уж>  I водили объяснение понятий механической и неврологической нестабильности, дани F. Denis. Необходимость более четкого определения нестабильности позвоночника ч  t вила S.I. Essen (1995) предложить количественные критерии ее клинико-лучевои они ки. В таблице 57 приведены принципы оценки нестабильности, предложенные ап п>| применительно к поясничному отделу позвоночника (шкала клинико-рентгенологичг* ।
Таблица
Шкала клинической оценки нестабилыи • поясничного отдела позвоночника (по Essen S.I., 1 fl
Пр ганак	Оценка в баллах
Разрушение элементов передней колонны или их функциональная неполноценность Разрушение элементов задней колонны или их функциональная неполноценность Рентгенологические признаки (сгибательно разгибательные рентгенограммы): —	смещение верхнего позвонка более, чем на 4,5 мм или 15% —	сагиттальная ротация верхнего позвонка 15" на уровне LrII, Ln_ln, LIlriv 20" на уровне L,v_v 25° на уровне Ц,-S, Поражение cauda eauina Потенциальная возможность возникновения боли при вертикальной нагрузке	2 2 2 2 U 11 3 1
оценки нестабильности шейного отдела позвоночника приведена в соответствующей г ча ве). Автор считает, что указанный диагноз не может быть установлен только на ociioi I нии какого-либо одного признака — для констатации нестабильности позвоночника i pt буется наличие как минимум трех клинических и/или рентгенологических призпая каждый из которых имеет цифровое выражение, а необходимая для установления дна -ноза нестабильности позвоночника сумма должна превысить 5 учетных баллов.
140
Болезнь 'Леи рмана
В современно# верп-брологип болезнь Шейермана (ювенильный кифоз) pat CMaipini.i 1 л как частная форма out плазии Шейермана (ювенильного остеохондроза), выражен г 1 ь проявлений которой очень индивидуальна и зависит от наследственных факторов, ,а< га пациента и уровня поражения (грудной или поясничный отдел). Н i почве ini '..нии Шейермана возможно развитие дегенеративного остеохондроза, характерного для нц к птов старшего возраста. Динамика рентгенологических изменении при данной на огни позволяет ввести понятие шкалы дисплазии Шейермана (рис. 51), которая мо гт быть обозначена схемой, на которой горизонтальная ось соответствует увеличиваю гмуся возрасту пациентов.
критерий Соренсона
1 ранние изменения:
I— сужение высоты дисков
1— неровности замыкательных пластинок тел позвонков
♦ возраст (годы)
Рис. 51. Шкала дисплазии Шейермана
ипичными рентгенологическими признаками дисплазии Шейермана являются рас иространенная клиновидность тел позвонков, наличие грыж Шморля, снижение высоты м< жпозвоночных дисков и пологий кифоз (типичен для грудного отдела). Важно подчеркнуть, что для постановки диагноза одновременное наличие всех перечисленных призна ков вовсе не обязательно (Bradford D.S., 1994). Максимальной выраженности дисплазии
1ейермана соответствует рентгеноло-
рюский критерий Соренсона (Soren-)n K.N. 1964), типичный для грудного I тлела позвоночника и включающий два признака: клиновидность тел позвонков, превышающую 5°, и поражение не менее 1 рех соседних позвонков.
Два самостоятельных заболевания — ювенильный кифоз Гюнтца и фиксированная круглая спина Линдемана (см. термины) сопровождаются пологим кифозом и болями в спине, т.е. клинически-мп проявлениями, которые более всего и «поминают ювенильный кифоз Шейерманна. Однако типичные рентгенологические признаки позволяют дифференцировать эти состояния (рис. 52, табл. 58).
Рис. 52. Ювенильный кифоз Гюнтца (а) фиксированная круглая спина Линдемана (б) (объяснение в тексте)
Частная вертеорология
'Габ ища
Клинико-рентгенологические признаки ю->< пильного f ифоза Гюш I и фиксированной кругпои спины Линов
		
	Клинические признаки	Рентгенологические признаки
Ювенильный кифоз Гюнтца	Сутулость или круглая спина, Болевой синдром у 50% пациентов.	Клиновидность дисков, основание клина обр.нц но кзади Правильная прямоугольная форма тел позвонков , Отсутствие грыж Шморля и дефектов замы к., тельных пластинок
Фиксированная круглая спина Линдемана	Выраженная сутулость Тугоподвижность позвоночника в зоне деформации.	Клиновидность тел позвонков Клиновидность дисков, основание клина обращуа но кпереди Отсутствие грыж Шморля и дефектов замык > тельных пластинок.
Спондилез
Спондилез, или ограниченное обызвествление передней продольной связки, традш онно рассматривается в литературе как вариант дегенеративно-дистрофического пор,-ния позвоночника, хотя существует мнение и о травматической природе этой патоло! ш» (Schmorl C.G., Yunghans Н. 1932,1957; Жарков П.Л. 1994).
Отличительными клинико-рентгенологическими признаками спондилеза являются I • отсутствие болевого синдрома (в подавляющем большинстве наблюдений) при па и» 1 чии выраженных рентгенологических признаков локальной оссификации передни ч| продольной связки;
•	поражение 1 -2, реже — 3 сегментов, чаще — в поясничном отделе;
•	отсутствие снижения высоты межпозвонковых дисков Наличие снижения высо гы дш • ка указывает на сочетание хондроза и спондилеза;
•	формирование остеофитов не имеет строгой симметрии, а сами они отличаются непря вильной формой, бахромчатостью (Тагер И.А., Дьяченко В.А., 1971);
•	остеофиты имеют типичную направленность и локализацию: они обычно начинаю 11 ™ вне зоны эпифизарной пластинки от уровня прикрепления передней продольной св я  ки к телам позвонков, направляются вверх и вниз по отношению к межпозвонковом диску, огибая его (рис. 53, а). Реже оссификация отслоенной в результате травмы и«1 редней продольной связки начинается на уровне середины диска (рис. 53, б), либо <н • мечается «встречная« оссификация, исходящая из расположенных краниально и кауч дально по отношению к смежному диску тел позвонков (симптом «клюва попугая • i вплоть до полного спаяния апофизов (рис. 53, в). При остеохондрозе локализация пня правление шипов Юнгханса имеют горизонтальное направление (рис. 53, г).
Появление клювовидных костных разрастаний возможно не только при спондилезе, н<> и при болезни Форестье (син. фиксирующий гиперостоз, фиксирующий лигаменто » i Сравнение некоторых клинических и рентгенологических признаков рассматриваемы! заболеваний приведено в табл. 59.
|ЩД1|	u> ди< трофишч кис «го. наиич п< • •с 'чд/хч
Рис. 53. Типичная локализация и направленность остеофитов при спондилезе (a-в) и остеохондрозе (г) (объяснение в тексте)
Таблица 59
Дифференциально-диагностические признаки спондилеза и болезни Фора ты
Признак	Спондилез	Болезнь Форестье
Локализация начала процесса Распространенность процесса Состояние дисков Суставы осевого скелета Наличие травмы в анамнезе Ригидность позвоночника	Чаще поясничные позвонки 1-2, реже 3 сегмента Не изменены Не поражены Имеется На ограниченном участке	Обьино центральные грудные сегменты (чаще справа). Реже поясничные (чаще слева). Большое количество сегментов, нередко поражены целые отделы позвоночника Не изменены Не поражены Нет Распространенная
Спондилоартроз
Спондилоартроз — дегенеративное поражение суставного хряща дугоотростчатых су-с швов, сопровождающееся растяжением и ущемлением их капсулы, дистрофией и шч .«•дующей оссификацией связочного аппарата позвоночника. Клиническая картина сноп дилоартроза характеризуется локальными болями чаще сомитного, реже - корешкошн о характера; рентгенологическая — субхондральным склерозом суставных поверхности, «ужением суставной щели вплоть до ее полного исчезновения, костными разрас г алиями в лоне суставов и деформациями суставных отростков.
Частная вертебрыияия
Как при клиническом осмотре, так и при проведении функциональных pen rreiioi p.iM* позвоночника выявляется ограничение объема движении, обусловленное блоком по.ын ночно-двигательного сегмента. Являясь его неотъемлемой частью, дугоотростчатый < I тав при любой патологии позвоночно-двигательного сегмента подвергается функциопл ной перегрузке. Именно поэтому дистрофический процесс в диске обычно протекж’п явлениями спондилоартроза. При отсутствии же дистрофических изменений в диск . • изолированное поражение одного или нескольких суставов может быть обусловлено л- формациями позвоночника в любой плоскости, травмой или дисплазиями, нарушают!!* \ нормальную функцию сустава. Формированию спондилоартроза могут способствов.* 
—	аномалии тропизма - пространственной ориентации дугоотросчатых суставов A<i  < метрия парных дугоотростчатых суставов, при которых артроз не развивается, о(>1 • но не превышает 20°;
—	аномалии величины и строения дугоотростчатых суставов: различная ве личина, к л i| новидные и седловидные суставы, аплазия суставного отростка, добавочные я i окостенения;
—	наличие переходных позвонков и их аномалии;
—	нарушения слияния тел и дуг позвонков;
—	нарушения формирования дуг позвонков.
Стенозы позвоночного канала
Под стенозом позвоночного канала (англ, spinal stenosis) понимается сужение его п| света на любом уровне. Нормальные параметры позвоночного канала, определяемые  данным современных лучевых методов, были приведены в главе 4. В практической ра те мы пользуемся классификацией стенозов позвоночного канала, основанной на пати1 незе и локализации стеноза (табл. 60).
При врожденных стенозах позвоночного канала чаще наблюдается сужение его средне сагиттального диаметра (см. раздел «Спондилометрия»), т.е. по локализации стеноз Я1 ется центральным. Вместе с тем, при разных вариантах врожденной патологии позвоноч! * канала возможно сужение любых его отделов. Для приобретенных дегенеративныщ сте) к зов, чаще всего развивающихся при артрозах межпозвонковых суставов, типичным ян
Таблице
Классификация стенозов позвоночного каш.
	Виды стенозов
По патогенезу По локализации	а) врожденные и б) приобретенные, в т.ч. — связанные с грыжей диска — связанные с другой патологией - гиперплазией капсулы дугоотростчатых суставов, оссификацией желтой связки, задней продольной связки — другие а) центральный стеноз, б) стеноз каналов нервных корешков, в) фораминальный стеноз (стеноз корешковых отверстий)
144
faaauH Дг.гнгратихно-ди трчфич. ки > ,слш<ияп»<тм>>ч«м*«
я сужение каналов in , иных rtlipe шков. Характер приобретенных с тенилов, ря читаю ихся при грыэних межпозвонковых дисков, зависит от зоны «выпадения» 1рыжи, в со
>I нетствии с которой н сама i рыжа обозначается как медиальная, мпдиолатералыыя, »i.t .ильная или фораминальная.
К развитию сужений позвоночного канала может вести достаточно широкий круг за клеваний. R.H. Dorwart (1981, цит. по Р.Л. Гэлли, 1995) приводит следующий перечень  нобных патологических состояний (табл. 61):
Гап ищи 61
Заболевания, сопровождающиеся стенозами позвоночного кони ш
(по Doneart R 1 'AS' 1)
Типы стенозов	Заболевания, сопровождающиеся стенозом
1 /{рожденный стеноз *	а) идиопатический стеноз, б) ахондроплазия, в) гипохондроплазии, г) мукополисахаридоз, д) дисплазии, сопровождающиеся слабо< 1 ью атлантоаксиального сустава (метатропическая эпифизарная диспла зия, спондилоэпифизарная дисплазия, болезнь Книста, множествен ная эпифизарная дисплазия, хондродисплазия), е) синдром Дауна (нестабильность С,-С„), ж) гипофосфатемический витамин D-рсзш тентный рахит
Приобретенный стеноз I Дегенеративный	а) спондилез и артроз, б) сдавление позвоночного канала мягкими тканями, в) изолированное лизирование межпозвоночного диска, г) дегенеративный спондилолистез.
(омбинированный	Комбинация заболеваний, вызывающих врожденный и приобретен ный стеноз, дегенеративного стеноза и протрузии межпозвоночного диска
При спондилолизе 1 Ятрогенный 1 1 юсттравматический При метаболических яболеваниях	а) без спондилолистеза, б) со спондилолистезом а) после ляминэктомии, б) после артродеза (спондилодеза) а) в остром и б) позднем периодах травмы позвоночника а) болезнь Педжета, б) эпидуральный липоматоз при синдроме Кушинга или длительной стероидной терапии, в) акромегалия, г) флюороз, д) псевдоподагра (болезнь отложения дегидратированного пирофосфата кальция)
Другие патологические 1 СОСТОЯНИЯ	а) анкилозирующий спондилит, б) кальцификация или оссифика ция задней продольной связки (OLLP), в) диффузный идиопатический гиперостоз, г) кальцификация или оссификация желтой связки, д) единое начало пояснично-крестцовых нервных корешков (относи тельный стеноз позвоночного канала)
1<> нашему мнению, в данную группу несомненно должны быть также отнесены врожденны! Аномалии позвонков и позвоночного канала, которые вообще отсутствуют в приведенном ш •гчне.
I (апболыпее клиническое значение имеют стенозы позвоночного канала, развиваклцп th я при грыжах межпозвонковых дисков. Развитие грыж характеризуется определенной
• гадинностью (Берснев В.П. с соавт., 1998): I стадия — выпячивание или протрузия дне
'» II стадия — выпадение пульпозного ядра и фрагментов диска в позвоночный канал । ибственно грыжа), 111 стадия — скрытый спондилолистез или «соскальзывающий» диск,
[ IV  гадин — стабилизация пли самоизлечение.
Чш тная вертебрологи."
Несмотря на неоднократное повторение в тексте терминов, xapiKirpn |ук>щих раз ш ные морфологические варианты грыж межпозвонвовых дисков, нам и< i  же пред с гав ется целесообразным да гь определение каж и i из них (рис. 54):
•	протрузия диска — смещение в сторону 110.4 ночного канала пульпозного ядра и выбухаш. позвоночный канал элементов фиброзного I ца межпозвонкового диска без нарушения ц<-1 стности последнего;
•	экструзия — выбухание в позвоночный кцЯ элементов фиброзного кольца и дегенерироил ного пульпозного ядра;
•	пролапс — выпадение в позвоночный капа  рез дефекты фиброзного кольца фрагментов i генерированного пульпозного ядра, сохрани! гцих связь с диском;
•	секвестрация — смещение по позвоночное каналу выпавших фрагментов дегенериронл
Рис. 54. Анатомические варианты н	ного пульпозного ядра.
грыж межпозвонкового диска
Для сравнения разных по этиологии сужен! позвоночного канала и его отдельных частей, нами была предложена методика кол 114 ственной оценки центральных стенозов позвоночного канала и сужений дурального мс при чистых врожденных кифозах и кифозах, вызванных туберкулезным спондилии (Мушкин А.Ю. с соавт., 1998,1999). Относительную величину стеноза дурального М( ( ка (рис. 55.1) оценивали по данным миело(томо)графии либо контрастной томогра|ш а относительную величину стеноза позвоночного канала (рис. 55.2) - по данным К1 перечных или среднесагиттальных срезов МРТ, по эхоспондилограммам и боковым ]>
Рис. 55 Определение величины относительного стеноза дурального мешка (1) и позвоночного канала (2)
146
/ ммм I1 Дегсш‘1>ат1мио-<)и1т[" фччгслш,-.мбшс'лния '
тп*по(томо)гр<1мм<1м in. noiio'iMMKii. Относительная величина стеноза онраде мяле* ь  формуле
К = (а-Ь)/ах 100%,
I де а — сагиттальный размер субарахноидального пространства (позвоночного капа. ia) ,iit игральной зоне, b — сагиттальный размер субарахноидального пространства (иозвоио’ ого канала) на уровне максимальной компрессии. При локализации стеноза на урощ физиологического поясничного утолщения (Тх-Тх ) нормальный размер позвопочшч анала (дурального мешка) определяется как средний между верхней и нижней пей rp.i 1 111ыми зонами. Являясь относительными величинами, выраженными в процен rax л показатели могут использоваться для сравнительной оценки разных по этнолш пи п. юлогических состояний, в том числе — в разных возрастных группах. Несмснря на i кажущуюся однотипность и параллельность изменений, оба показателя не подменяюi др ipvra. Так, при туберкулезном спондилите возможно сочетание стеноза субарахпопдач пого пространства с нормальным или даже расширенным размером позвоночного капа | В то же время, для врожденных деформаций позвоночника характерен истинпып с теш позвоночного канала. В ряде случаев этот признак играет решающую роль при диффер<ц циации врожденного порока позвонков, сочетающегося с патологией позвоночного кап. ла, от последствий перенесенного воспалительного процесса.
Изучение клинических особенностей заболеваний, сопровождающихся медленно ра нивающейся компрессий позвоночного канала и спинного мозга (врожденных кнфо.ю . уберкулезных спондилитов грудного и грудопоясничного отделов позвоночника), но пи лило выявить клинически значимую относительную величину центрального стеноза д; рального мешка (или позвоночного канала), при которой у подавляющего болыппнстна п циентов развиваются неврологические нарушения — парезы и параличи. Эмпиршп . I, установлено, что эта величина составляет 40-45%.
При остро развившейся компрессии, что обычно бывает при травмах позвоночпп • i грыжах дисков, резервные возможности спинного мозга значительно более ограничены неврологические нарушения развиваются при значительно меньших значениях cipjio.i >
Глава 14. МОДЕЛИРОВАНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
До сих пор на страницах книги мы практически не касались вопросов лечения забо  ваний и повреждений позвоночника. Однако, считаем целесообразным рассмотреть шч торыевопросы теоретического моделирования деформаций позвоночника, которые н<ш| мую связаны с современными принципами их лечения, и которые до настоящего врсм< не нашли должного отражения в отечественных медицинских изданиях.
В органной модели позвоночника, сформулированной A.White и М.Panjabi (1978,197 Ч позвоночник рассматривается как единая полужесткая стабильная конструкция (рис При наличии деформации позвоночника, на ее верхнее «колено» действуют сила тяж» I Fg, направленная вертикально вниз, и изгибающая сила Ff, направленная в сторону в<и и тости деформации. Суммарный вектор этих сил F1 всегда направлен в сторону вогнутое^ деформации и книзу. Изгибающая сила F2, действующая на нижнюю точку опоры, также '•
Рис. 56. Органная модель позвоночника White-Panjabi
жет быть разложена на составляющие, наир > ленные вдоль вертикальной и горизонтальн оси. При условии, что система является I бильной, на вершину деформации должна i ствовать сила F3, направленная в сторону ее н» пуклости. Конструкция является стабильно лишь в том случае, если сумма векторов < действующих вдоль горизонтальной оси, ран нулю, т.е. если выполняется условие F1+ 1 = F3. В том случае, если указанное услоииг выполняется, деформация становится деком пенсированой, что ведет к смещению центр  жести, «заваливанию» позвоночника и быс  му прогрессированию деформаций.
A. White и М. Panjabi установили, что д, и ствующие на деформированный позвоночник сила тяжести Fg и изгибающая сила Ff имекЯ разное значение при разных по величине |Д формациях. При незначительных деформ щи
148
Глпва 14 Moftempoeauw агдмрмащш mmwjWi нни*п
•х роль изгибающих си“ лиptiur <ык» превышает роль i равитациопнои 1 lo мцх- уне шчв ипядеформации пычешп цмнпыцпоппого компонента начинает возрастать, а при де ьрмациях, превышающих 53 . сила тяжести играет уже ведущую роль. [ к' случайно мистически все ортопеды отмечают, что деформации позвоночника, превышающие .50
 любой из вертикальных плоскостей (сагиттальной или фронтальной'), всегда i екут он» •ачественно и бурно прогрессируют.
Органная модель позвоночника позволила теоретически обосновать приме* ше кор pin ирующих «трех-точечных» ортезов, впервые созданных Blaunt опытным путем. I [рпп цпп их действия основан на том, что для исправления деформации позвоночника к его I пирным точкам необходимо приложить силы, направленные в стороны, протииополож мые деформирующим силам — т.е. в направлениях, противоположных векторам cn i Fg, If, F2 (или ее составляющим) и F3.
Авторы также отметили, что являясь полужесткой, система при изгибе испытывает |утреннее напряжение, действующее как сила сжатия fl на вогнутой стороне и как сн ь к гяжения f2 — на выпуклой стороне деформации. Действие этих сил лежит в основе об |цебиологического принципа Heutera-Volkman’a: действующая на растущую кость аспм мс гричная нагрузка приводит к дистрофическим изменениям и задержке развития отде юв, испытывающих избыточное давление.
Если рассматривать сегментарную модель позвоночника, то он представляет собой со
вокупность позвоночно-двигательных сегментов, каждый из которых состоит из костных
структур (позвонки),
их соединений (межпозвонковые диски и суставы) и мышечпо
< иязочного аппарата. Сегментарная модель была создана и анализирована нами на приме
ре кифотической деформации [Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н., 1999,2000].
Пне зависимости от этиологии, на
формирование и прогрессирование кифоза влияют несколько групп факторов (рис. 57, табл. 62).
Сопоставление (и объединение) органной и сегментарной моделей по-шоночника, позволяет сформулировать общие принципы корригирующего лечения его деформаций, которые не зависят от их этиологии и типа.
1 Манипуляции, осуществляемые на позвоночнике с целью коррекции деформации, включая его инструментальную фиксацию, должны: а) ликвидировать либо противодействовать факторам, способствующим формированию и прогрессированию деформации; б)дополнять или компенсировать факторы, препятствующие деформированию.
Рис 57. Сегментарная модель позвоночника (цифровые обозначения соответствуют iafb, 1>?)
Часп.ная th [и 1г6рология
Таблица
Факторы, влияющие на формирование и прогрев' ированиг кифотической дефор ч (нумерация в таблице обт в t oorneemt твии с рш 1
Факторы, непосредственно способствующие кифозированию
Факторы, непосредственно препятствующие кифозированию
относительное укорочение передней колонны из-за разрушения тел позвонков, их заболеваний или пороков развития (1), сегментарная нестабильность передней колонны позвоночника
напряжение превер-тебральных мышц, мышц передней брюшной стенки и плечевого пояса (2), фиброзирование передней продольной связки или блокирование передней колонны (3) наличие физиологического кифоза в грудном отделе ( 4).
стабильность задней позвоночной
колонны — межпозвонковых суставов и связочномышечного аппарата (5), напряжение длинных (6а) и коротких (6b) мышц спины, наличие физиологического лордоза в поясничном отделе (7).
Факторы -«отсроченного деч ствия* (в процессе роста часги действуют на фоне уже завей шившегося или излеченного пл тологического процесса)
Усугубляют кифотическую деформацию:
перегрузочная спондилопапи (8), согласно принципу Heutera —Volkman’a ведущая к преждевременному закры тию апофизарных зон роста тел позвонков и к опережаю щему росту задней колонны ] позвоночника, нарушение опорности задш ч колонны позвоночника при ’ дегенеративных процессах и капсуле дугоотростчатых су < тавов, миофасцииты — дистрофичс ские изменения в мышцах спины, постоянно находящи'1 ся в условиях гипертонуса. Препятствует нарастанию кифоза спонтанное анкило-зирование дугоотростчатых суставов.
2. Силы, прилагаемые к позвоночнику в ходе оперативного вмешательства, консерва пн ного лечения и/или ортезирования с целью исправления деформации, должны быч ь п правлены против действия сил, деформирующих позвоночник.
С учетом указанных принципов, перспективы инструментальной хирургической к<>|» рекции деформаций позвоночника, на наш взгляд, связаны со следующими технически ми установками:
•	применением дистракционных конструкций на вогнутой стороне дуги,
•	применением компрессирующих конструкций на выпуклой стороне дуги,
•	применением многоопорных конструкций с полисегментарной фиксацией и обеспе  нием разнонаправленных корригирующих действий на разных позвоночных сегмент 11
•	дифференцированным выбором ведущего корригирующего усилия (осевой либо boi вой тракции) в зависимости от величины деформации.
150
Глава 16. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
Учитывая своеобразие строения шейного отдела позвоночника (ШОП), важность of печиваемых им физиологических функций и разнообразие патологических процессов mJ сочли необходимым более подробно остановиться на анатомо-функциональных осо(и I ностях и некоторых вариантах патологии шейного отдела позвоночника. К сожаление J современная отечественная литература по данному вопросу практически полностью от<-ствует. Это, на наш взгляд, явилось причиной того, что в последнее время резко увели! чилось число пациентов, которым диагноз вертебробазилярной недостаточности уста 11 ливается либо без достаточных на то оснований, либо без необходимой детализации..»' •» приводит к назначению однотипных лечебных манипуляций и лекарственных npenap.i i < о при различных по анатомической причине и патогенетическим механизмам патологичпД ких процессах, что вряд ли является обоснованным.
С учетом особенностей анатомии, в шейном отделе позвоночника выделяют кранион» | тебральную зону, включающую основание черепа и два верхних шейных позвонка (в тературе обозначается как Ос-С|-Сц), и собственно шейный отдел позвоночника Сщ-С «Л Строение шейного отдела традиционно проводят на основании данных лучевых методо! рентгенографии, КТ и МРТ. Отметим также, что оценка параметров центрального о i,tJ ла основания черепа и краниовертебральной зоны, на наш взгляд, должна проводит прежде всего нейрохирургами и невропатологами, так как основные жалобы, возник щие при патологии этой зоны, носят мозговой характер.
Ренгтеноанатомия краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника
Высокая сложность анатомического строения краниовертебральной зоны объясняет п> <] обходимость обозначить основные рентгенологические ориентиры, используемые при i d оценке.
На рентгенограммах краниовертебральной зоны в боковой проекции оценивают cooi lit» 3 шения структур основания черепа между собой, а также соотношения основания чер  I с верхнешейными позвонками (Косинская Н.С., Задворнов ЮЛ I., Быстрова З.К., 197л Marissy R.T., Weinstein S.L., 1996). Следует помнить принципиально* условие правнлЛ
1 TR
Гмта 16 Ш йпыи от '« пояюнч*нч
пои ощ пки aiidioMirieiKiix соотношений в этой зоне: па [мигггепогрвммах должны бы сохранены изображения всех необходимых структур — твердого неба и дырчатой пл тннки спереди, затылочной кости — сзади.
При оценке центрального отдела основания черепа анализируют еледующп пот i in (рис. 58):
•	сфеноидальный угол (рис. 58, а) образуется пересечением линий, проведенных к.к по к дырчатой пластинке (planum sphenoidale) и блюменбахову скату ociioii<iiiii>i мм В норме величина сфеноидального угла лежит в пределах от 90° до 130°;
•	угол наклона большого затылочного отверстия (БЗО) (рис. 58, б) обра ivci ся nq сечением линии входа в БЗО (линия McRue) и линией, соединяющей гадннп К| твердого неба с задним краем БЗО (линия Chamberlen’a). В норме угол наклона Ь. составляет от 0° до 18°.
Рис 58. Рентгенологические ориентиры краниовертебральной зоны а — сфеноидальный угол, б — угол наклона большого затылочного отверстия, с — кранио вертебральный угол, d — сфеновертебральныи угол, е — угол входа в большое затылочшх отверстие. 1 — касательная линия к planum sphenoidale, 2 — линия блюменбахова ск<н<> 3 — линия McRue, 4 — касательная к передней стенке краниального участка позвоночной канала, 5 — линия Chamberlen’a, 6 — линия McGregor’a — т.н. базальная линия
На рентгенограмме черепа в переднезадней проекции, проведенной через открыт ып («per os»), оценивают соотношение граней пирамид височных костей: липни, к.к .гг< ныек ним, в норме находятся на одной прямой или пересекаются под углом, откры вверх и составляющим не менее 160°.
Взаимоотношения черепа (в целом) с позвоночным каналом оценивают но еле а щим показателям:
•	краниовертебральный угол (рис. 58, с) образуется пересечением линий, касаГсль к скату основания мозга и задней поверхности зуба Си позвонка. Угол характер и ет величину физиологического краниовертебрального кифоза, в пормг сосншля! го 130°-165°.
Частная вертебрологим
•	сфеновертебралъныйугол (рис. 58, d) образован пересечением пинии, касательных 
дырчатой пластинке (основанию передней мозговой ямки) и задней поверхности , Ы Сц позвонка. В норме его величина лежит в пределах от 80° до 105°.
•	показатель Чемберлена определяется расстоянием между верхушкой зуба Сп полшп и линией, соединяющей задний край твердого неба с задним краем БЗО (т.н. лиши Чемберлена). В норме линия Чемберлена пересекает верхушку аксиса либо распол.и 
ется в пределах 3 мм выше или ниже его;
• показатель Мак Грегора определяется расстоянием между верхушкой зуба Сп полн< ка и т.н. базальной линией, соединяющей задний край твердого неба с затылочным < горком (т.н. линия Мас Грегора). В норме линии Чемберлена и Мас Грегора совпал ют между собой, либо линия Мас Грегора располагается на 2—4 мм ниже.
Оценка соотношений большого затылочного отверстия и краниального отдела по и ночного канала позволяет оценить стабильность краниовертебральной зоны. По бо|1
вой рентгенограмме проводится определение следующих показателей (рис. 58,59):
•	угол входа в большое затылочное отверстие (рис. 58,59 е), образуется пересечен ем линии, касательной к задней поверхности зуба Си позвонка, и линии, соединяют' задненижний край тела Сц с задним краем большого затылочного отверстия. В нор этот угол составляет от 25° до 55°.
•	кртиовепте^ральные расстояния (рис. 59);
—	переднее краниовертебральное (син. супрадентальное) (рис. 59, а) расстояние и № ряют между передним краем БЗО (базион) и верхушкой зуба Сн позвонка. В нор супрадентальное расстояние составляет у детей 4-6 мм и достигает у взрослых 12 м*.
—	заднее краниовертебральное расстояние измеряют между верхней поверхност! задней полудуги атланта С, и затылочной костью (рис. 59, б). В среднем положен! головы этот показатель составляет в норме 4-7 мм, но при ее наклоне вперед и па. может колебаться от 0 до 13 мм;
• соотношение базиона и верхушки зуба СПпозвонка: перпендикуляр, проведенный < базиона к линии входа в позвоночный канал, в норме пересекает зуб Сц позвонка;
• отношение величины входа в позвзноч •
Рис. 59. Взаимоотношения большого затылочного отверстия (АВ) и краниального отдела позвоночного канала
ный канал к полному размеру большого затылочного отверстия (отношение ( 1 АВ), в норме должно составлять не меня 1/2, чаще 3/4. Расстояние СВ оценивакЯ как наименьшее расстояние, «доступное* для краниального отдела спинного м<; га — SAC ( см. аббревиатуры).
Основные спондилометрические па| метры, характеризующие анатомию собе i венно шейного отдела позвоночника, он<| нивают по боковым рентгенограммам, проведенным при среднем физиологичег» ком положении головы (рис. 60). Иссл«* дование ШОП в функциональных пол Я жениях сагиттальных и боковых наклонов
160
Глава 16 Шейный onuk помонпч* >•
проводят для выявш пня его скрыюй патологии, чаще все го — нестабильности и in i ппер мобильности отдельных по шопочно-двигательныхсегментов.
Ретроденталъноерасстояние (рис 60,1) измеряют между задней поверхностью зуба • ’и и передней поверхностью задней полудуги атланта CL В норме ретроденталыкх р«и стояние должно быть равно или превышать 2/3 расстояния между внутренними кош у рами передней и задней полудуг (^.Уменьшение этого показателя отмечается при ятл*п гоаксиальной нестабильности, связанной с нестабильностью переднего сустава Крювелы
Линия, соединяющая заднюю стенку позвоночного канала между С, и Сщ позвонками по имени описавшего ее автора носит название линии Swisch.uk ’а (рис. 60,2). В норме ос ование остистого отростка Сц должно располагаться не более, чем на 1 мм кзади от ука •аплой линии (т.н. тест Swischuk’a). Нарушение указанных соотношений характерно для .11 л'штоаксиалыгой нестабильности, связанной с нестабильностью переднего сустава Крк> нслье или с корпоро-дентальной нестабильностью Сц.
Отношение сагиттальной величины позвоночного канала, измеренной на уровне i  ,i Civ позвонка, к переднезаднему размеру этого тела в зарубежной литературе описывас ся как индекс Pavlov’а, а в отечественной - как индекс Чайковского (рис. 60,3). Соглас но зарубежным данным, в норме этот показатель должен превышать величину 0,8, т1 о уменьшение свидетельствует о наличии врожденного стеноза шейного отдела позвопоч пого канала. В отечественной литературе нормальной считается величина индекса, превы шлющая 1.0, при значениях от 0.8 до 1.0 состояние рассматривается как компенсирован иый, а при величине менее 0.8 - как декомпенсированный стеноз позвоночного капала
10 (ВС: АО)
1	— ретродентальное расстояние,
2	— линия Swischuk’a,
3	— индекс Pavlov’a,
4	— ядра окостенения апофизов шейных позноп-ков,
5	— клиновидность тел шейных позвонков,
6	— ретрофарингеальное расстояние,
7	— подвижность сегмента Сц-Сц|,
8	— слияние тела и зуба Си,
9	— сагиттальный размер сустава Крювелье,
10	— индекс Power.
Рис. 60. Параметры, оцениваемые в шейном отделе позвоночника А — задневерхний край передней полудуга Сь В — базион, О — опистиоп, С — передпеверхний край задней полудуги С! (объяснение в тексте)
Частная вертеброло-ия
Среди других показателей нормального, физиологического	.пиния шейного oijin
позвоночника, следует выделить следующие:
•	ядра окостенения апофизов тел шейных позвонков появляются в 10-12 лет;
•	естественная клиновидность тел шейных позвонков сохраняется до 10 лет;
•	максимальное ретрофарингеальное расстояние (рис. 60, 6) на уровне тел Си - С I звонков не должно превышать 7 мм, на уровне Cv -CVn позвонков - 20 мм;
•	на уровне Сц-Сщ сегмента (рис. 60, 7) у детей возможна физиологическая поднг ность позвонков в пределах от 0 до 3 мм, что оценивается как псевдонестабилыкк т указанного сегмента;
•	слияние тела и зуба Си (рис. 60,8) происходит по рентгенологическим данным в  расте от 3 до 6 лет. Однако на магнитно-резонансных томограммах тень корпоро- | тального синхондроза сохраняется в значительно более поздние сроки, в том числе может выявляться и у взрослых;
•	величина щели сустава Крювелье (рис. 60,9) не превышает 3-4 мм;
•	супрадентальное расстояние (рис. 60,10) составляет у детей 4-6 мм и достигает 12i у взрослых;
•	отношение расстояния между базисном и задней полудугой атланта к расстоянию м ду передней дугой атланта и опистионом описано в литературе как индекс Power казатель характеризует стабильность краниовертебральной зоны и в иооме равен г меньше 1.0 (рис. 60,10).
Повреждения шейного отдела позвоночника
Повреждения шейного отдела позвоночника, особенно у взрослых, следует отнес 11 наиболее тяжелым вариантам травмы. Для таких травм характерны:
•	высокий риск развития тяжелых неврологических осложнений, вплоть до тетрап. d
•	высокая частота летальных травм, причем смерть нередко наступает на догоспиталым этапе;
•	разнообразный характер костных повреждений, обусловленный своеобразным анатом »г ческим строением шейного отдела позвоночника.
Тяжесть травматических повреждений шейного отдела позвоночника нередко ycyi vfl ляется оказанием недостаточно квалифицированной медицинской помощи. Это об I  няется несколькими факторами, имеющими как объективный, так и субъективный а рактер:
•	врачи, в том числе травматологи и нейрохирурги, практически не информированы <1 особенностях повреждений шейного отдела позвоночника и методах их ведения;
•	к настоящему времени недостаточно наполнен «рынок» шейных орт езов, роль которщ на этапах лечения травм шейного отдела позвоночника трудно переоценить;
•	явно сохраняется дефицит современных отечественных инструментов для малотравгы тичных операций на шейном отделе, в том числе средств для его внутренней инструмг^ тальной фиксации. Это не позволяет осуществлять в достаточном объеме полноцепш хирургические вмешательства на всех отделах шейных позвонков и в крап иовер гебра ч ной зоне.
162
Глава lb Шейнин rmiir tn • н чип-
Все вышеперечисленное обусловило необходимость познакомить читатели с пан! юл шетыми вариантами 1 равм атлантоаксиального сочленения и шейных позыш кон некоторыми типичными механизмами их возникновения, а также с основными арницинами их целения.
Передний вывих С/ (рис. 61. а), сопровождающийся разрывом поперечной связки и р< ком сужением ретродентального расстояния (SAC, см. аббр.), в большинстве случаев ян •|яется летальной травмой из-за сдавления зубом Си дистального отдела продолговл нн о мозга и краниального отдела спинного мозга. При этом виде поврежд< имя необхо ihm.i фиксация шейного отдела позвоночника и головы в положении разгибания головы. Коп сервативными методами, как правило, не удается достигнуть адекватной стабилы нм mi ('и сегмента, что ведет к развитию хронической атлантоаксиальной нестабильное гп г орая в данном случае относится к потенциально летальной и требует проведения раин и или отсроченной хирургической фиксации.
Передний подвывих С) с переломом основания зуба Сп(рис. 61.6) по сравнению с ц« родним вывихом С] является более благоприятной в отношении невроло! п к-гг. m и ложнений травмой. У детей аналогом перелома зуба Сп является разрыв корнор-ального синхондроза или эпифизеолиз зуба Сц. Лечение данной травмы зактючагггл в проведении тракции на петле Глиссона или в Halo-аппарате в положении ра ни шин iu 'ювы. После ликвидации подвывиха, подтвержденной рентгенологическим пес ie юг «ином, проводится гипсовая или ортезная фиксация на протяжении 12-16 педель у в.ци МЛ или 6-8 — у детей в жесткой краниоцервикальной повязке типа Minerva либо <нн1<.р«< пая фиксация Halo-cast. При отсутствии в отдаленные сроки срастания перелома, н< гверждеином функциональными рентгенограммами в положении сгибания/разгибав нм рекомендуется хирургическая стабилизация краниовертебральной зоны.
Задний трансдентальный вывих С, (рис. 61, в) типичен для травмы, сопровождаю щейся резким разгибанием головы, часто отмечаемым при ударе в подчелюстную зону (у взрослых). У новорожденных это повреждение возникает при чрезмерном ревгибанип головы во время родов, особенно при использовании различных акушерских приемов родовспоможения. Редукция (вправление) вывиха достигается умеренной осевой т ракцн
Рис. 61. Варианты повреждений атлантоаксиального сочленения
а — передпнй вывих С,; б — передний подвывих С, с переломом основания зуСы С в - 3.1ДНИЙ трансдентальный вывих С(, г — ротационный подвывих С,
LJncirnhLn вертебрология
ей за голову с последующим разгибательно-сгибательным двнжс нш м i одоны По!ie|K ная связка при этом виде травмы не повреждается, поэтому иммобпли ыция в ко|><  типа Minerva или аппарате Halo-cast в течение 6-8 недель обычно является достиг очи. Хирургическая стабилизация предпринимается при наличии в отдаленные сроки паи гической подвижности сегмента или при стойком болевом синдроме.
Ротационный подвывих Сг (рис 61, г) —наиболее частый вариант повреждения ic
тоаксиального сочленения, типичным клиническим проявлением которого является раничеиие подвижности ШОП, сопровождающееся болевым синдромом. Механизм в I никиовения его различен, чаще связан с резким поворотом головы. При сопутствуют аномалии Кимерли (см. термины), травма может сопровождаться острым нарушен!к мозгового кровобращения. Лечение заключается в ликвидации подвывиха при фупки ональном вытяжении на петле Глиссона с последующей иммобилизацией в ворогнш Шанца на 7-10 дней.
Необходимо обратить внимание, что любое отклонение головы от фронтальной п in кости сопровождается на переднезадних рентгенограммах атлантоаксиальной зоны пр екционной асимметрией парадентальных щелей, боковых атлантоаксиальных суетаi« боковых масс атланта. Это позволяет считать, что для лучевого подтверждения диагнй ротационного подвывиха позвонка С, компьютерная томография является более обы-тивной, чем традиционное рентгенологическое исследование этой зоны через откры п
рот. которое сопровождается гипердиагностикой указанной патологии.
Рис. 62. Переломы зуба Ch позвонка Тип I — отрывной перелом верхушки зуба, тип II — поперечный перелом основания зуба, тип III — перелом, захватывающий верхние суставные отростки
Своеобразие анатомического стр< ния позвонка С,, требует уделить чьи мание такой своеобразной травме, м  перелом его зубовидного отрос Выделяют три типичных варианта i •• кого повреждения’ поперечный нга косой отрывной перелом верхушки зуба на уровне крыловидной свя (перелом I типа), поперечный перед® основания зуба (перелом П типа) и перелом, проходящий через один и п« оба верхних суставных отростка (пер • лом III типа) (рис. 62, цит. по I и-ли Р.Л. с соавт., 1995). Указанные вари» анты повреждения характеризуют различной степенью нарушения с |.. бильности атлантоаксиального с< | мента. Отрывной перелом верхушки зуба Си редко сопровождается сменю»
нием отломка и нестабильностью С]—Сц сегмента, в то время как для других видов п р
лома механическая атлантоаксиальная нестабильность и неврологические осложнения я и
ляются типичными.
Ранее мы упоминали об особенностях формирования корпоро-денталыюго синостоза который ошибочно может быть принят за травматическое повреждение. Добавим, чк> j
164
Глава К, /1Л иныио»Ю<	жчн-м..
leicn за перелом зуба С'ц позвонка может быть ошибочно принят анатомический вариант развития, обозначаемый как зубовидная кость (см. термины), а также апо<|» шриая лона роста его ядра окостенения.
Подвывихи и вывихи шейных позвонков могут наблюдаться как в виде самое гоя I с ш пых повреждений, так и в сочетании с переломами шейных позвонков, осложненными разрывом связочного аппарата позвоночно-двигательных сегментов. В зависимости oi с гепеии смещений в межпозвонковых суставах шейных позвонков, выделяю г и ростой и верховой подвывих, а также сцепленный вывих позвонков (рис. 63).
Рис. 63. Варианты смещений в шейном отделе позвоночника а — простой подвывих, б — верховой подвывих, в — сцепленный вывих
Рентгенологическими признаками вывиха (подвывиха) шейных позвонков, выявляв мыми на рентгенограмме в переднезадней проекции, являются:
• ступенеобразное отклонение линии остистых отростков, при этом:
а) при одностороннем переднем смещении в дугоотростчатых суставах остистым <иоо
сток отклоняется в больную сторону (рис. 64, а);
б) при одностороннем заднем смещении остистый отросток отклоняется в здоровую сторону (рис. 64, б) (следует помнить о том, что отсутствие деформации остистых отростков не исключает возможности нарушения соотношения в суставах, что, по мнению В.П. Селиванова и М.Н. Никитина (1971), может быть объяснено вариабельностью развития остистых отро-
Рис. 64. Рентгенологические признаки вывиха шейных позвонков (объяснение в тексте)
стков;
•	разиовеликость поперечных отростков у вывихнутого позвонка справа и слева: попереч иый отросток больше выступает на стороне, ротированной кзади, и меньше - па сторо не, ротированной кпереди
•	увеличение более, чем в 1,5 раза расстояния между вершинами остистых отростков на уровне поврежденного сегмента;
Частная вертеоролисия
Признаками вывихов и подвывихов шейных позвонков, выявляемыми в боковом nf екции, является величина угла, образованного линиями, проведенными по нижним кр ям смежных позвонков, более 1Г (Гэлли Р.Л. с соавт., 1995) и локальное сужение позп ночного канала.
По характеру дислокации позвонков выделяют «опрокидывающиеся» смещения ш< ных позвонков под углом и «соскальзывающие» смещения в горизонтальной плоско» | Соскальзывающие вывихи чаще сопровождаются спинальными нарушениями, что спя но с возникающим при этой травме сужением позвоночного канала (рис. 65).
Рис. 65. а — «опрокидывающийся вывих», б — «соскальзывающий вывих»
Некоторые варианты переломов шейных позвонков получили специальные назв-чп под которыми они обозначаются в вертебрологической литературе
Пере лом Джефферсона (рис. 66) — перелом дуг и/или боковых масс атланта С,. I личный механизм травмы — осевая вертикальная нагрузка на голову. Характерными я ляются наличие обширных пре- и паравертебральных гематом, болей в шее. Выделяют с дующие варианты повреждения:
•	типичный перелом Джефферсона — многооскольчатый взрывной («лопающийся») в релом или «истинный» перелом Джефферсона, с повреждением передней и задне.» лудуг атланта. Характерно наличие парных переломов (по два спереди и сзади). 11< । дняя и задняя продольные связки как правило остаются интактными, спинной моз! • повреждается. Повреждение может протекать без разрыва поперечных связок (повр • дение стабильное) (рис. 66, а) и с разрывом поперечных связок (потенциально не» бильная травма) ( рис. 66, б);
Рис. 66. Перелом Джефферсона (объигш пн, nici  • )
______________________________________________I лава U>. Шейный om<ku пал ч, чни
•	атипичный перелом Джефферсотш — перелом бо-	ZA
ковых масс атлан га, чаще двусторонний, но может	I I
быть односторонним. Перелом стабильный.	\__	У'
Переломовывих палача (травма «висельника»,	—	| j'
Hangman-перелом) — травматический спондило-	,—> *
шстез Сц (рис. 67). Типичный механизм травмы — резкое разгибание головы с осевой нагрузкой. Ис- 'j торически сложившийся термин «травма висель-	х.
пика» связан тем, что данное повреждение шейных	—
позвонков характерно для казненных повешением.
Повреждение также может наблюдаться при авто- Рис- Переломовывих палачи мобильных травмах (прямой удар головой о лобовое стекло). В зависимости от степени листеза выделяют 3 типа повреждения:
I — смещение кпереди менее 3 мм, без разрыва передней и задней продольных связок. повреждение стабильное; II— смещение кпереди более 3 мм без разрыва передней и .ыд пей продольных связок, повреждение условно стабильное; III — повреждение с ралры вом передней и задней продольных связок и межпозвонкового диска: сопровождаете истинной нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента и осложняется травмой спинного мозга, вплоть до его разрыва.
Перелом землекопа — отрывной перелом остистых отростков CVir, CV|, Tf (позвонки распределены по частоте повреждения при данной травме). Типичный механи <м трав мы — резкое сгибание головы и верхнешейных позвонков при напряженных мьпп На  Название связано с травмой, которую получает человек, находящийся в яме (« з> и-коп»), на наклоненную кпереди голову кот орого падает груз (обвалившаяся земля) ' I вреждеиие клинически сопровождается локальной болезненностью, связа шоч ion травмой задней колонны позвоночника. Повреждение стабильное механически и искри логически.
Травма ныряльщика — взрывной перелом тел шейных позвонков ниже Си, сопромим дающийся разрывом передней и задней продольной связок, задних межостных < 11 межпозвоночного диска. Типичный механизм травмы - аксиальная нагрузка, при pc tn ы сгибании головы и шеи. Повреждение механически и неврологически нестабильное
Деление повреждений шейного отдела позвоночника в соответствии с класси.|>и к.щи ей AO/ASIF приведено в табл. 68. Все повреждения Cllt -CVn позвонков, сонрово > ию растяжением переднего и заднего опорных комплексов, в классификации А( > ASIF относят к типу «С» (наиболее тяжелому) из-за наихудшего прогноза и иеобходи мости более активного хирургического лечения.
Нестабильность шейного отдела позвоночника. Применительно к шейному отделу позвоночника термин нестабильности стал особенно широко применяться в последние i оды, что связано с возрастающим вниманием к его патологии. Диагноз чаще всего стаи и гея мм основании рентгенологических данных, при этом не учитываются не только возрас i иые особенности шейного отдела позвоночника (физиологическая подвижность шейных позвоночно-двигательных сегментов у детей значительно выше, чем у взрослых), но и конституциональные особенности, характерные для некоторых системных дисплазий, пре ж-де всего такие, как гипермобильность ПДС.
7 ь тная nepm, йроюгия
Таблица М
Классификация повреждений шейных пимпиков по АО/, I 91
Уровень повреждения	Тип перелома		
	А	В	С
Перелом атланта (С,) Перелом Си Переломы (повреждения) - 1 Суп	Перелом только одной дуги Чрезистмальный перелом (перелом дуги позвонка или перелом висельника) Компрессионные переломы	Взрывной перелом (перелом Джефферсона) Перелом зубовидного отростка Повреждение переднего и заднего опорных комплексов с ротацией или без нее	Вывих в атлантоаксиальном суставе Чрезистмальный перелом и сочетании с переломом зуб । Любые повреждения перед него и заднего опорных комплексов с растяжением
S.I. Essen (1995) для оценки нестабильности средне- и нижнешейного отделов позно ночника предложил учитывать не только рентгенологические признаки, но и клииичс< кие симптомы, каждый из которых оценен в баллах, а для постановки диагноза нестаби пь ности необходимо, чтобы общая сумма составила 5 или более баллов ( табл. 69):
Таблица 6'1
Шкала клинико-рентгенологическои. оценки нестабильности средне- и нижнешейного отделов позв< ночники
Признак	Баллы
Разрушение элементов передней колонны или невозможность их нормального функционирования	2
Разрушение или неполноценность элементов задней колонны Рентгенологические признаки:	2
— сагиттальное смещение > 3,5 мм	2
— сагиттальная ротация > 20 град	2
— аномальное сужение высоты диска	1
Клинические признаки натяжения оболочек спинного мозга	2
Повреждение спинного мозга (миелопатия)	2
Поражение нервного корешка (радикулопатия)	1
Потенциальная опасность проведения нагрузочных проб	1
Для оценки тяжести клинических проявлений шейной миелопатии различной этиологии (вызванной врожденными пороками шейного отдела позвоночного канала, травматп ческими повреждениями, при спондилезе и других дегенеративных заболеваниях), япон ской ортопедической ассоциацией СОА, 1994) предложена 17-балльная оценочная шкала ( габл. 70). Шкала выглядит несколько экзотично (что связано с некоторыми национальны ми особенностями), однако это не снижает ее значения и, при соответствующей модифи кации, она может быть использована в любой другой стране. Принципы, заложенные в шкале JO А, нами были использованы при создании собственной шкалы оценки адаптащ i онного статуса больных с патологией позвоночника (см. главу 15).
При невозможности точного определения оцениваемого параметра («промежуточное значение»), ем) присваивается наименьший балл. При асимметрии оцениваемых баллов с правой и левой стороны, признаку также присваивается наименьшее значение
168
Глава 16 Шейный отд -п< >тч. о
/«I ища 7> ‘
ШкалаJО А для оценки тяжести клинишл ям проявлений шейной мт апатии
Оцениваемые показатели	Критерии оценки	Ьл 1Лы
I. Двигательные	Пациент...	
функции верх-	не может самостоятельно принимать пищу с использованием	0
них конечно-	столовых предметов (ложки, вилки, столовых палочке^ и/или	
стей	не может застегивать пуговицы любых размеров;	
	способен самостоятельно есть с применением ложки и вилки, но не может пользоваться столовыми палочками;	I
	может, но практически не пользуется палочками для еды, может писать ручкой либо может застегнуть пуговицы на манжетах;	2
	может и пользуется для еды палочками, пишет ручкой, застегивает пуговицы на манжетах;	3
	не имеет ограничении по функциям верхних конечностей.	4
II. Двигательные	Пациент...	
функции ниж-	не может ни стоять, ни ходить;	0
них конечное-	не может стоять и ходить без трости либо другой внешней опоры	1
тей	на землю;	
	может самостоятельно идти по горизонтальной поверхности, но для подъема по лестнице необходима помощь;	2
	может быстро, но неуклюже идти.	3
III. Чувствительность	не имеет ограничений по функциям верхних конечностей.	4
А. Верхних	Очевидные нарушения чувствительности	0
конечностей	Минимальные нарушения чувствительности	1
	Норма	2
В. Нижних	Очевидные нарушения чувствительности	0
конечностей	Минимальные нарушения чувствительности	1
	Норма	2
С. Тело	Очевидные нарушения чувствительности	0
	Минимальные нарушения чувствительности	1
	Норма	2
IV. Моче-	Задержка мочи и/или недержание	0
испускание	Ощущение задержки и/или учащение и/или неполное опорож-	
	некие и/или истончение струи	1
	Нарушение частоты мочеиспусканий	2
	Норма	3
Максимальная		17
сумма баллов		
4at тиля всрпи-б/ю ими.ч
Эффективность проведенного хирургического лечения в % поданным шкалы JOAom нивают по формуле:
^ргеор) / (17 -^ргеор) 100, ГДС
^рггор — исходная сумма баллов, ZpMtop
послеоперационная сумма баллов.
При аф
фективности лечения от 75 до 100% результат лечения оценивают как отличный,
50 до 74% — как хороший; от 25 до 49% — как удовлетворительный и от 0 до 24"и
как плохой.
Возросший в последние годы уровень лучевой диагностики различных патологич< ких состояний шейного отдела позвоночника привел к ситуации, когда обнаружен им изменения a priori принимаются за причину жалоб, чаще всего имеющих обгцемозго» > характер. Во внимание не принимают ни клинические особенности симптомов, нн < сутствие патологических признаков, выявляемых другими объективными методами н< следования — т.е. все то, что позволяет поставить под сомнение вертеброгенный хар.. тер предъявляемых жалоб. На наш взгляд, диагноз цервикальной патологии долж устанавливаться только по совокупности клинических симптомов, данных лучевых м< тодов диагностики (прежде всего, рентгенологических и/или МРТ) и функционально! исследования кровотока магистральных сосудов головы в области шеи. Именно по i, кому принципу построен предлагаемый нами алгоритм диагностики патологии шейп го отдела позвоночника (рис. 68).
Клинические симптомы
* Выявление патологических изменений на рентгенограмме при отсутствии клинических жалоб может расцениваться как слу-шная лучевая находка или при выявленных нарушениях магистрального кровоснабжения, соответствовать доклинической а-лии заболевания.
Рш 68	дмагжгстви» пагажпш ик л яого отдела	ипиночника
СОДЕРЖАНИЕ
От авторов.....................................................................Л
Вместо предисловия ............................................................J
ОБЩАЯ ВЕРТЕБРОЛОГИЯ
Глава 1. ВЕРТЕБРОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ.......................................7
Вертебрологическая номенклатура....................................... 7
Термины, принятые в вертсбрологии .....................................8
Аббревиатуры, принятые в вертебрологии .............................. 30
Глава 2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ	ПОЗВОНОЧНИКА .................... 34
Глава 3. СПОНДИЛОМЕТРИЯ...................................................... 37
Клинические методики споидиломстрии...................................38
Лучевые методики споидилометрип...................................... 38
Глава 4. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА	В НОРМЕ...................45
Возрастные особенности роста позвоночника ................................................................ 45
Рентгспоаиатомия позвоночника в норме ................................. 4	У
Показатели зрелости скелета.......................................... 55
Физиологические искривления позвоночника.......................... ....	58
Расположение конуса спинного мозга...................................>*•
ЧАСТНАЯ ВЕРТЕБРОЛОГИЯ
Глава 5 ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА...............................................60
Нарушения осанки.....................................................fit
Сколиозы........................................................... ...	64
Глава 6. ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ
ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА..............................................71
Наследственные системные заболевания скелета..........................71
Аномалия Арнольда-Киари ..............................................74
Сирингомиелия ........................................................74
Нейрофиброматоз.......................................................76
Синдромы системной гипермобилыюсти....................................77
Глава 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ........... -	.............79
Повреждения позвоночника..............................................79
Переломы крестца......................................................91
Позвоночно-спинномозговая травма...................................   91
Глава 8 ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНКОВ. ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
ПОЗВОНОЧНИКА И НЕКОТОРЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СПИННОГО МОЗГА	96
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНКОВ...................... ..	96
ВРОЖДЕННЫ!7 ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА................................... 100
Врожденные сколиозы........................ ................... 100
Врожденные кифозы............................. ...	..........101
Врожденные аномалии крестца............................................   ЮК
СОЧЕТАННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКАИСПИПНОГОМОЗГА...................................... ЮК
Спинномозговые грыжи .......................................... 108
Диастематомиелии ..................................  .	.. .	111
Глава 9. СПОНДИЛОЛИЗ И СПОНДИЛОЛИСТЕЗ................................... И?
Глава 10. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ...................... 11 ti
Глава 11. ОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА............................. 12 .
Глава 12. СПИНАЛЬНАЯ АНГИОЛОГИЯ......................................... 130
Глава 13. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ........ 1J <
Остеохондроз позвоночника................................... ..	.. 13
Болезнь Шейермана .............................................. 111
Спондилез ............................................................... 14'
Спондилоаргроз ... ...	. ................................................ 143
Стенозы позвоночного капала.............................................. 144
Глава 14. МОДЕЛИРОВАНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА......................... 14 К
Глава 15. СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ВЕРТЕБРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ........................ 151
Глава 16. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА.............................................. 158
Ренгтеноанатомия краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника . 15К
Повреждения шейного отдела позвоночника.................................. 162
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ...............................17 '
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ.................................................... 1 79