векСТРАХОВОЙ ДОМ
Приложение 6
к Положению Банка России
or 19 сентябри 2014 гола 5b 43141
«О правилах обииггслкнши cipuximutnt* гражданской огаетстоенпости ГИМСЛЬЦСВ транспортных средств»
(а рсл. Укошои hutKO Роешм от 00.04.2017 № 4347-У)
СЛО «век»
(мшмпш0х>1нс сгрихиашика)
заявление
о cipaxoKUM ноtMeuivHini пли прямом возмещении убытков IIU.lUIUROpV обм IHie.lhHOin страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств
I 11отерлевшнЙ (выгодоприобретатели представитель выгодоррлобретатедя) (нужное подчеркнул»)
___________________с<к грл< а // Сергее____________________________________ _ I ПОЛПОС HUJ /?
ос юридического линь ii.ui 4 лммлнв, кмм. uHCCiM •физического лиши
tun« репклгтм фнткксгого чний)___	(ИНН юсиличеосогояшм)
Р<Г	W
(свицстс/Лг?1ии о рлмстршми юридического лиш либо до*ум£>*т-	(стриж)	(номер)
удостоверяющий дмчнОЭД физического юти)
Адрес i УбМ______________________________Г. М Octets___________________________
шилак)	(государство .дрсгпблмкж край, л&асп.)	(район)
_______________________________ С‘- (с с С 4 <'	______________ЬЬ_________________#4
(населенный пункт)	(УЛпиО	(лом) (корпус) (квартира-
Тезефон	j	$014________________е mail:
2. Поврежденное имущество
Собственник
3	а и Ctysi e
(полнее гшиыспооалис юридического лица)
. л	(фэмклн» ни» отпггпю • филн'^оотп чиня)
-fl 
(члт» рождение фйсммееаДГО тиш!
(ИНН юридического аш) _ _	„
Мы	-У 5с ff~X
Адрес
(дм KOppeClXJH-лспиин!
(свмдетсАьстао о ре< истршни юрииичеч кого лиш либо документ, улостокеряихнмй лачносп» фяшчоиого лива) .
____________________
(индекс)
(госу ирстко. рсспу&шка. ерьй. иолал »)
(серия)
(номер)
(район)
^6
(дом) (корпус) <кжвгп«ри|
(учина)
1илселемии|1 пункт)
Сведение о поврежден ж гм ipaMC.icjn ном ерслоис
Марка, модель, категория транспортного средства	___________
Иденшфикашкжцый помер транспортного средство ^(23 О	S
Год юготовлелия транспортного среде iaa
Докумен г п pci MctpuiuiM qmHcnoprwni о средства 
। паспорт транспортного срслстжа.
’ь-тппо рсг«^^|1юура<«01лртнА1-о^^-	мшпи,,ы или »нмл»п»чмыйликумси1»
о
(«р»п»)	(номер)	(джли MkLuim)
Государственный регистрационный знак _____________
Сведении об ином поврежденном имуществе
Виц поврежденного имущества   
Вид и реквизиты документа, пщттверж чающего право собственности на поврежденное имуществе
Сведения о причинении вреди жизни/адорояыо
Лицо, жизни'здоровыо которого причинен пред
(фсмилня. имя. отчалю • фкшчсского лица)
Харамср и степень повреждения здоровья _   
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восспигаалсмнс здоровья: |_I дм, ._। нет
Имеется ли утраченный заработок (доход). [_да, | нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства)

3. Сведения о страховом случае	л
Дать и время страхового еду’гая:
4.1 Прошу осуществи 1ь страховое возмещенне/првмое возмещение убытков(муж*ло<* подчеркнуты по договору обязательно» <ч страхования гражданской ответственности подельнее транспортных средств серия АДА№ OfО вьоднному страховой организацией
организации и оплати восстановительного ремонта поврсодсшюг*о транспортного средства ни станции технического обслуживания. выбранной ui предложенного страховщиком перечня:
по адресу  ____________________________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, хпекгронной почте);
или
J путем оплаты стоимости восстановительного ремонт поврежденного транспортного средства станнин техн и1 lee кого обеду жипл нм и:
Полное наименование____________________________ _________________________________ 
Адрес _______________________________________________________________________________________
Платежные реквизиты:
Банк получают; »
Счет получателя:_______________________
Корреспондентский счет_______________________________________________________
БИК.___________________________________________ _________________________________
ИНН:	_______________________
У катание станции технического обслуживания нс из предложенного страховщиком перечня возможно толыю я отношении легковых Автомобилей, находящихся н собстненноет граждан н зарегистрированных в Российской Федерации. и при наличии согласия страховшикз в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страх^нув- -ч । и» в размере, определенном в сдегаеплнии с Федеральным шконом от 25 апреля 2002 года № 40 ФЗ "Об обя-ыггсльном страховании гражданской отвептпюнноотм нал,цельней । ранегюргных средство;
или
v I перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам Наимснопаннс получдтеля ___________________
Банк ЖМучатела: ПДО C'6€|> SPtRK Г.
С чет ио |учн । ст	АО&	______
jvc: _________
11омер карты:	_______________________
Корреспондентский счет £O<CM&40U Q600GQQQJ9-^
БИК	______________
инн.
Пуны 4.2 зшюлнаегся при осуществлении страховой выплаты я случае причинения вреда житии или здоровью потерпевшего, а также при наличии и условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25алреля 2002 года № 10-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев траныюртныХ средств».
5 К настоящему заявлению прилагаю следующие документы
Документ (копия заверенная копил,оригинал-укаянъ)	Кол-во лис гоя
Дою мент, удостоверяющий личность	1
Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя	
Банковские рскми он ы для перечисления страховой выплаты	 Согласие ортанов опеки и попечительства	
( правка о дорожно-транспортном происшествии	
Извещение о дорежио-троиспортном происшествии	
Протокол об административном правонарушении, постановления но делу об административном правонарушении	
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении	
При нрнчининни н}>сла имуществу	
Доку .мен 1Ы. подтверждаюшне право собственности нв поврежденное имущество либо право ня страховую KhHwuiy	
Заключение независимой экспертизы (оиенкиЗ			-J
Документы, подтверждающие оплв:у услуг эксперта-техника (оценшика)	
Документы, подтверждающие оплату yc.iv: по эвакуации поврежденного имущества	 Документы, подшсрждаюшие оплачу услуг по хранению поврежденною имущества	
При причинении вреда жижи/здоровыо	
Документы, выданные и оформленные медицинской Организацией, с указанием характера полученных потерпевшим гравм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности	 Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности	- 1
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории «ребе! юк-ин ваз । ид»	
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи им месте дорожно-:ранспортного происшествия	
Справка или иной документ о среднем месячном щрабогке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях	
Заявление, содержащее сведения о «пенах семьи умершего потерпевшего	
1 Копня свидегельс:ва о смерти	
Свидетельство о рождении ребенка (детей)	
Справка образовательной организации	
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего уходи	
Справка орта на социального обеспечения (медицинской организации, ортана местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками	
Свидетельство о заключении брака	
Дркуменчы. иодткержзаюшие произведенные расходы на погребение	
Выписка из истории болезни	
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации	
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекареiв	
Иные документы	•	1
	
	
	
11отерпевший( вы» одоприобр
етатсль, представитель выгодоприобретателя)
Страховщик (предоiаннтель	х X/
страховщика)	___________________ • Чернышова С В________________________)
.	(ПОДПИСЬ)	(фл.0.)
«	__20^^г.
(лита получении заявления»
• Отчество уклтывастеа при наличии.
В случае обращения по прямом* * ••• возмещении» убьтиш >называются см тения о до:овире обязательного отроховшим потерпевшего.
••• С1рилопшпку представляются только документы. предусмизреюше Положением Банки России пт 19 сентября 2014 юла Хе 431-Г1 «О правилах обнЗВТепыюго страхования гражданской опзстственноегк владельцев транспорпшх средств»