Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев
эндискапичЕскйя
СПИНАЛЬНАЯ
НЕЙРОХИРУРГИЯ
Е. Г. Педаченко, С. В. Кущаев
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
СПИНАЛЬНАЯ
НЕЙРОХИРУРГИЯ
Издательство «А.Л.Д.»
Издательство «РИМАНИ»
Киев
2000
2
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
УДК 616-072.1:616.833.192
Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев.
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. - К.: А.Л.Д., РИМАНИ. -
2000.- 216 с.
ISBN 966-536-075-2
Авторы:
Е.Г. Педаченко - Главный нейрохирург Минздрава Украины,
заслуженный деятель науки и техники, член-корреспондент АМН
Украины, профессор, доктор медицинских наук;
С.В. Кущаев - врач-нейрохирург
Издание книги рекомендовано Президиумом Ученого медицинского совета
Министерства здравоохранения Украины (протокол № 33 от 25.03.1999).
Рецензент: Н.Е.Полищук - заведующий кафедрой нейрохирургии Киевской
медицинской академии последипломного образования,
заслуженный деятель науки и техники, член-корреспондент АМН
Украины, профессор, доктор медицинских наук
В книге рассматривается широкий спектр вопросов, посвященных истории,
организации, методикам проведения спинальных эндоскопических вмеша-
тельств на шейном, грудном, пояснично-крестцовом отделах позвоночника,
на структурах симпатической нервной системы и спинном мозге, использо-
ванию эндоскопических технологий как вспомогательных при традиционных
вмешательствах.
Книга предназначена для нейрохирургов, хирургов, ортопедов-травмато-
логов, невропатологов, специалистов смежных дисциплин.
ISBN 966-536-075-2
© Е.Г. Педаченко, 2000.
© С.В. Кущаев, 2000.
© Макет, оформление. Издательства
«А.Л.Д.», «РИМАНИ», 2000.
Авторы выражают благодарность за помощь в издании книги
следующим организациям:
-	Альфа-Капитал Украина;
-	Союзу страховых компаний Украины;
-	фирме «Karl Storz»;
-	фирме «Шерл» - официальному дилеру «Karl Storz» в Украине
Все права на эту книгу принадлежат авторам и охраняются украинским и международным правом. Ничто из этой книги не
может быть перепечатано, введено в компьютер или скопировано в любой форме - электронной, механической, фотокопии,
магнитофонной записи или любой другой форме без соответствующего письменного разрешения владельцев
Свой труд с благодарностью посвящаю
профессору Георгию Афанасьевичу
Педаченко - учителю и отцу.
Евгений Педаченко
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Предисловие
Внедрение эндоскопических методов диагностики и лече-
ния отнесено к наиболее значимым достижениям медицины
XX столетия и, по образному выражению академика В.С.Са-
вельева, сравнимо с разработкой интубационного наркоза и
методики искусственного кровообращения.
Эндоскопические операции - это новая идеология в хирур-
гии. Они открывают обширные возможности и повышают
эффективность при лечении многих заболеваний различных
органов и систем.
Эндоскопические вмешательства представляют собой каче-
ственно новый тип хирургических вмешательств, основан-
ных на использовании новейших научно-технических дости-
жений.
Основным принципом эндоскопической хирургии являет-
ся минимизация хирургической травмы при достижении
максимального терапевтического эффекта.
Без понимания принципиальных различий в осущест-
влении эндоскопических и традиционных вмешательств, без
знания тонкостей обеспечения и проведения эндоскопичес-
ких операций сверхсовременная и дорогостоящая технология
не оправдает надежд хирургов.
В настоящей книге обобщен собственный и мировой опыт
эндоскопических операций при спинальной патологии.
Авторы надеются, что это издание сделает эндоскопичес-
кую спинальную нейрохирургию достоянием широкого кру-
га специалистов.
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия	5
Содержание
Глава 1. Краткие исторические сведения..............................................7
Глава 2. Эндохирургические вмешательства при спинальной патологии:
современное состояние проблемы.....................................................27
Глава 3. Принципы организации спинальных эндоскопических операций..................33
Общие вопросы организации.................................................33
операционная..................................................... 33
оборудование......................................................34
медицинский персонал..............................................35
документация исследований и операций..............................36
Эндоскопы и эндоскопический инструментарий................................37
жесткие эндоскопы.................................................37
гибкие эндоскпы...................................................40
эндоскопический инструментарий....................................43
Дополнительная эндоскопическая аппаратура................................ 48
источники освещения ..............................................48
аппараты для коагуляции...........................................49
аппараты аспирации-ирригации......................................51
инсуффляторы......................................................52
система видеообеспечения..........................................52
Эндохирургические методики............................................... 57
визуальные исследования...........................................57
биопсия.......................................................... 58
токи высокой частоты..............................................58
лазерное излучение................................................58
микрохирургические дрели..........................................60
Обработка и стерилизация эндоскопических инструментов.....................60
Глава 4. Ведение периоперационного периода.........................................65
Отбор и предоперационная подготовка пациентов.............................65
общая подготовка..................................................67
специальная подготовка........................................... 69
местная подготовка................................................70
Принципы анестезиологического обеспечения и интраоперационный мониторинг..71
принципы анестезиологического обеспечения.........................71
интраоперационный мониторгинг.....................................72
Ведение больного в послеоперационном периоде..............................74
Осложнения................................................................74
Конверсия ............................................................... 75
Глава 5. Эндоскопические операции на позвоночном столбе............................79
Биопсия позвоночника и параспинальных тканей..............................94
Эндоскопические операции на шейном отделе позвоночника................... 94
эндоскопическая дискэктомия передним доступом.....................94
задняя фораминотомия..............................................98
Эндоскопические операции на грудном отделе позвоночника..................100
эндоскопические операции заднебоковым доступом...................106
торакоскопические вмешательства при патологии позвоночного столба .... 110
6
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Эндоскопические вмешательства на поясничном отделе позвоночника ........133
лапароскопическая дискэктомия L4/L5 и Lg/S! и стабилизация кейджами. ... 134
лапароскопическая дискэктомия Lg/Si и стабилизация аутокостью...146
ретроперитонеоскопическая дискэктомия...........................150
тораколюмбальная дискэктомия ...................................155
эндоскопическая дискэктомия заднебоковым доступом...............155
эндоскопическая дискэктомия задним доступом.....................162
Глава 6. Эндоскопические операции
на структурах симпатической нервной системы....................................  171
Торакоскопические вмешательства на грудном отделе симпатического ствола..178
симпатэктомия при	лечении гипергидроза........................  185
симпатэктомия при	болевых синдромах.............................187
симпатэктомия при	болезни Рейно.................................188
осложнения при торакоскопических операциях на симпатическом стволе ... 188
Эндоскопические вмешательства на поясничном отделе
симпатической нервной системы...........................................190
Глава 7.	Эндоскопическая хирургия спинного мозга................................195
Эндоскопические вмешательства в эпидуральном пространстве...............195
Эндоскопические операции на спинном мозге...............................204
Глава 8.	Эндоскопическая вспомогательная
(ассистирующая) спинальная нейрохирургия................................211
Краткие исторические сведения
7
Глава 1
Краткие исторические сведения
«Усвоение любой науки невозможно
без знаний из области ее истории»
А.Комт
Эта книга выходит в свет, когда
эндоскопические методики, применя-
емые в хирургии, являются обще-
признанными и широко используе-
мыми во всем мире. Но прежде чем
достичь современного состояния и по-
лучить права гражданства в совре-
менной медицине, эндоскопическая
хирургия прошла длительный путь
развития, в течение которого посто-
янно совершенствовались эндоскопи-
ческая техника и инструментарий,
изучались и совершенствовались ме-
тодики проведения оперативных вме-
шательств.
Интерес к прижизненному осмотру
внутренних органов человека суще-
ствовал у врачей очень давно, и по-
добные попытки производились не-
однократно. Однако считается, что
история развития эндоскопии берет
свой отсчет с начала XIX века, а ро-
доначальником эндоскопии называют
немецкого ученого, итальянца по
происхождению, Philipp Bozzini
(1773-1809) (рис. 1.1), который впер-
вые реализовал предположение о воз-
можности исследовать человеческий
организм через операционный доступ
небольших размеров или через естест-
венные отверстия. Это был первый
доктор, исследовавший анатомические
образования, недоступные прямому
визуальному осмотру.
Жизнь ученого была терниста, ибо
в силу обстоятельств он был вынуж-
ден жить и работать в Германии (во
Франкфурте) без подданства. Здесь в
1805 г. он создал первый в мире эндо-
скоп, в котором освещение от свечи
передавалось через систему зеркал,
расположенных под углом 45 . Автор
назвал свой прибор Lichtleiter
(рис. 1.2). С его помощью в 1805 г. он
8
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 1.1. Ph Bozzini
исследовал полость мочевого пузыря
у женщины.
Первое сообщение о приборе появи-
лось 7 февраля 1807 г. в одной из
немецких газет и было воспринято с
энтузиазмом. После данной публика-
ции группа акушеров-гинекологов с
разрешения автора начинает исполь-
зовать изобретение в практической
медицине. Прибор был представлен
на заключение Венского медицин-
ского общества, однако консерватив-
ное руководство наложило запрет на
его использование, охарактеризовав
исследования Ph.Bozzini как «неуме-
стное любопытство».
По свидетельству выдающегося
русского хирурга С.П.Федорова, изо-
бретение Ph.Bozzini не было оценено
по достоинству, так как нельзя было
узнать, какую часть человеческого
тела осматриваешь в данную минуту,
если не знал этого раньше.
Благодаря покровительству герцога
Карла, брата австрийского императо-
ра, со временем запрет снимается, и
герцог лично ходатайствует о награж-
дении исследователя золотой ме-
далью.
Ph.Bozzini применял свое изобре-
тение для исследования мочевого пу-
зыря, влагалища, прямой кишки. Он
также предложил проводить дилата-
цию исследуемой полости жидкостью
для лучшей визуализации и все вре-
мя продолжал работать над усовер-
шенствованием конструкции эндо-
скопа. Однако в возрасте 36 лет он
умирает от тифа, оставив человечеству
изобретение, которое будет по праву
оценено почти через два столетия.
Развитие эндоскопической медици-
ны тормозило несовершенство осве-
тительной системы, что резко ограни-
чивало применение эндоскопов.
Ph.Bozzini использовал свечу как ис-
точник света, а в своих работах ука-
зывал на возможность использования
солнечного света и собирательных
линз для концентрации светового по-
тока, что давало возможность присту-
пить к разработкам новых конструк-
ций прибора.
В 20-30-х годах XIX ст. некоторые
французские и английские ученые
предпринимали попытки усовершен-
Рис. 1.2. Lichtleiter Ph. Bozzini
Краткие исторические сведения
9
ствовать существующий Lichtleiter,
но к особым успехам их попытки не
привели.
29 ноября 1855 г. французский ис-
следователь A.Desormeaux (рис. 1.3)
представил в Академии медицины в
Париже свою версию модифицирован-
ного прибора Ph.Bozzini, который он
назвал эндоскопом. О своей разработ-
ке и способе ее практического приме-
нения он сообщил в работе «De 1’еп-
doscopie», опубликованной в 1865 г.
Это была первая монография, посвя-
щенная эндоскопической технике и ее
применению в клинической медици-
не. Книга имела огромное значение
для распространения эндоскопов на
практике. В ней указывалось, что эн-
доскоп предназначен не только для
осмотра мочевого пузыря и мочеис-
пускательного канала, но и для иссле-
дования других полых органов: мат-
ки, пищевода и др. Сам A.Desormeaux
работал хирургом в одном из госпи-
талей Парижа и активно применял
эндоскоп на практике, прежде всего
для обследования мочевыводящих
путей.
Эндоскоп A.Desormeaux впервые
появляется в каталогах медицинской
техники, что делает возможным по-
Рис. 1.3. A. Desormeaux
купку эндоскопа любым врачом. Од-
нако он стоил достаточно дорого. В
каталоге американской компании
George Teimann Со0 за 1872 г. указы-
валась цена - $150. Это был второй
по дороговизне прибор в каталоге.
На то время это был прибор с высо-
ким уровнем конструкции. Он со-
стоял из источника света, зеркала-
а
Рис. 1.4. Эндоскоп A. Desormeaux:
а) цистоскопия по A. Desormeaux; б) принцип работы его цитоскопа
10
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 1.5. Источник света по J.Bruck
Рис. 1.7. Эндоскоп М.Nitze
рефрактора, набора металлических тру-
бок и предназначался для исследова-
ния мочеиспускательного канала, мо-
чевого пузыря, матки, прямой кишки,
поэтому получил довольно широкое
распространение в клинической прак-
тике (рис. 1.4).
В это же время известный немец-
кий врач A. Kussmaul занимался изу-
чением заболеваний пищевода и ис-
пользовал для их диагностики эндо-
скопические методы. Однако визу-
альному осмотру была доступна толь-
ко верхняя часть пищевода, и все уси-
лия осмотреть пищевод на большем
протяжении не приводили к желае-
мому результату. Поэтому он разоча-
рованно заключил, что проведение
эндоскопии пищевода на всем его про-
тяжении нереально. Но, вскоре, слу-
чай помог великому врачу убедиться в
обратном.
Рис. 1.6. М. Nitze
Однажды доктор МьПег, ассистент
A.Kussmaul, присутствовал на цирко-
вом представлении шпагоглотателей,
и этот трюк заинтересовал его. Он
обратил внимание на приемы, к кото-
рым прибегал циркач, чтобы ввести
шпагу в пищевод. Зная, что A.Kuss-
maul интересуется этим вопросом,
МьПег привел к нему шпагоглотате-
ля, и в этот же день в клинике была
произведена эзофагоскопия с осмот-
ром пищевода на всем его протяже-
нии. 21 июля 1868 г. A.Kussmaul сде-
лал по этому поводу доклад на заседа-
нии Общества естествоиспытателей во
Фрайбурге и обещал в дальнейшем по-
казать на практике приемы эндоско-
пического исследования пищевода.
Однако следующее заседание не сос-
тоялось, и A. Kussmaul больше не под-
нимал вопрос об исследовании пище-
вода ни в научном обществе, ни в пе-
чати. Так, имя A.Kussmaul совер-
шенно исчезло из истории эндоско-
пии. Эзофагоскопия была повторно
предложена через несколько десятков
лет после его исследований.
В целом, эндоскопы того времени
имели один общий недостаток - ис-
точник освещения располагался вне
освещаемой полости, а лучи света на-
правлялись в нее через узкую труб-
ку, что значительно ограничивало по-
ле зрения и не позволяло вводить в
просвет трубки какой-либо манипу-
ляционный инструментарий.
Немецкий стоматолог J. Bruck в
1867 г. предложил новый источник
освещения - платиновую проволоку,
которая накалялась электрическим то-
ком добела, освещая место исследова-
ния (рис. 1.5). Это изобретение не
получило широкого распространения.
Но в 1878 г. другой немецкий врач
М.Nitze (рис. 1.6), использовав прин-
цип J.Bruck, внедрил новшество, ко-
торое принципиально изменило стро-
ение всех последующих эндоскопов.
Краткие исторические сведения
11
Используя эндоскоп с освещением пла-
тиновой проволокой, он перенес осве-
тительную часть на дистальный его
конец. Но, применяя такой прибор на
практике, всегда существовала воз-
можность ожога стенок исследуемой
полости, и поэтому ученый охлаждал
платиновую проволоку, используя по-
стоянный ток воды через трубку эн-
доскопа.
После изобретения в 1879 г.
T.Edisson электрической лампочки,
М.Nitze в 1887 г. заменяет платино-
вую проволоку лампочкой, а несколь-
ко позже первым устанавливает в
эндоскопе линзу для увеличения по-
лучаемого изображения (рис.1.7).
Такой прибор имел для своего вре-
мени хорошую осветительную систе-
му и прекрасную разрешающую спо-
собность. Это позволило начать более
широкое применение эндоскопов для
исследования полостей человеческого
организма.
В этом же году он разрабатывает
прибор для исследования мочевого
пузыря и называет его цистоскопом.
Вскоре М.Nitze и производитель ин-
струментов, коммерсант J.Leiter, до-
полняют конструкцию цистоскопа ра-
бочими каналами, разрабатывают
эндоскопические инструменты для
удаления камней мочевого пузыря,
отделяют телескоп от рабочей муфты
(тубуса), что давало возможность ис-
пользовать различную оптику. Усо-
вершенствовав таким образом кон-
струкцию прибора, они первыми на-
чинают серийное производство цисто-
скопов.
Разработанный М.Nitze цистоскоп
широко применялся многими иссле-
дователями как для эндоскопии раз-
личных полостей тела человека, так
и для проведения экспериментальных
исследований. С ним связана целая
эпоха развития эндоскопии и эндоско-
пической хирургии. М.Nitze первым
документально фиксирует изобра-
жение полости с помощью фотоап-
парата.
В 1881 г. польский врач J.Miku-
lich, удлинив и несколько видоиз-
менив эндоскоп М.Nitze, выполняет
первую гастроскопию. Он пользуется
тем же принципом «шпагоглота-
ния», который был использован
A.Kussmaul.
Следует отметить, что эндоскопи-
ческая медицина входила в XX век
на достаточно высоком уровне своего
развития, хотя в основном эндоскопы
применяли для исследования поло-
стей человеческого организма только
через естественные отверстия, в боль-
шей мере это касалось мочеиспуска-
тельного канала, мочевого пузыря,
влагалища, матки, пищевода, желуд-
ка (рис. 1.8).
На это время уже существовали
три вида эндоскопов: жесткие, полу-
жесткие и мягкие. Полужесткие эн-
доскопы представляли собой систему
из эластичной трубки, которая вводи-
лась первой, последовательно по ней
проводился жесткий эндоскоп, осна-
щенный оптикой различного виде-
ния. Мягкие эндоскопы того времени
были сложно устроены, представляли
собой систему линз, состоящих из
множества сегментов, которые были
подвижно соединены между собой,
обеспечивая гибкость прибора. Подоб-
Рис. 1.8. Жесткие эндоскопы начала XX века
в контейнере для стерилизации
12
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 1.9. Фотоэндоскоп Е.Stein
Рис. 1.11. Рисунок-шарж современника
на исследования G.Kelling
ные эндоскопы давали нечеткое изо-
бражение и были небезопасны при
применении.
Производились эндоскопы для фо-
тографирования (фотоэндоскопы) и
специальные фотоаппараты к ним.
Примером может служить фотогра-
фический эндоскоп, разработанный
Е.Stein (рис. 1.9).
Рис. 1.10. G Kelling
Рис. 1.12. Инсуффлятор G.Kelling
Краткие исторические сведения
13
В «Практическом руководстве по
урологии», изданном в начале наше-
го столетия, Г.И.Барадулин писал:
«...С тех пор (со времени изобретения
цистоскопа М.Nitze. - Авт.) устрой-
ство эндоскопа все более и более усо-
вершенствовалось и достигло теперь
высокой степени. Пользование эндо-
скопом сделалось теперь настолько
простым, что им можно пользоваться
в любой маленькой больнице. Услуги
же, оказываемые этим способом ис-
следования, настолько важны и цен-
ны, что в настоящее время без него
не должен обходиться ни один хирург,
желающий стоять на высоте совре-
менных знаний». И это было в начале
XX столетия!
Если эндоскопия XIX века была
посвящена изучению полостей орга-
низма через естественные отверстия,
то уже начало XX века охарактеризо-
валось принципиальным новшеством:
использованием эндоскопов для пер-
кутанного исследования внутренних
органов. Так, в 1901 г. немецкий те-
рапевт G.Kelling (рис. 1.10) произ-
водит первую лапароскопию. С помо-
щью эндоскопа М.Nitze он изучает
брюшную полость сначала на собаке,
а затем на живом человеке. Эти ис-
следования он называл цилиоскопией.
Несколько позже для ретракции орга-
нов брюшной полости при проведении
цилиоскопии ученый предлагает ис-
пользовать инсуффляцию воздуха.
Автор назвал эту методику Lufttam-
ponade. При проведении данной мани-
пуляции собакам G.Kelling нагнетал
воздух под давлением до 100 мм рт.
ст. (!) (в то время патофизиология
пневмоперитонеума еще не была изу-
чена) (рис. 1.11). При выполнении
Lufttamponade врач использовал ин-
суффлятор собственного изготовления
(рис. 1.12).
В 1910 г. шведский профессор ме-
дицины H.C.Jacobeus (рис. 1.13) при-
меняет цистоскоп для торакоскопии
и в 1912 г. сообщает о 45 выполнен-
ных исследованиях. В дальнейшем
он усовершенствовал эту методику и
проводил не только осмотр, но и при-
жигание, пересечение спаек в грудной
полости, биопсию легких.
Рис. 1.13. H.Jacobeus
Использование эндоскопов в нейро-
хирургии началось в 1910 г., когда
американский хирург V.Lespinasse
(рис. 1.14) применил детский цисто-
Рис. 1.14. V.Lespinasse
14
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 1.15. W Dandy
скоп для эндоскопии желудочковой
системы мозга. Он намеревался осмот-
реть боковой желудочек и коагулиро-
вать хориоидальное сплетение для ле-
чения гидроцефалии. V.Lespinasse со-
общил результаты двух выполненных
им операций: один ребенок умер во
Рис. 1.16. Фотографии желудочковой
системы мозга начала 20-х годов XX столетия
Рис. 1.17. Вентрикулография по W.Dandy
с использованием носового зеркала:
а) этап проведения исследования;
б) инструментарий для вентрикулографии
время операции от кровотечения, а
другой прожил 5 лет.
Последователем идей V.Lespinasse
стал американский хирург W.Dandy
(рис. 7.157, который в 1918 г. также
попытался прижечь хориоидальное
сплетение. Но четыре из пяти опери-
рованных им больных погибли от мас-
сивного внутрижелудочкового крово-
излияния. W.Dandy ввел понятие вен-
трикулоскопии и был назван «отцом
нейроэндоскопии». В дальнейшем он
изобрел методику контрастирования
желудочковой системы мозга - вен-
трикулографию (рис. 1.16, 1.17).
Краткие исторические сведения
15
Рис. 1.18. Артроскоп, при помощи
которого М Burman выполнял миелоскопию
Годом позже американский нейро-
хирург W.Mixter сообщил об удачно
проведенной вентрикулостомии дна
третьего желудочка у 9-месячного ре-
бенка, страдающего окклюзионной ги-
дроцефалией. После операции он ввел
в боковой желудочек контрастное ве-
щество и, получив его при люмбаль-
ной пункции, доказал состоятельность
вентрикулостомы. В послеоперацион-
ном периоде отмечалось уменьшение
размеров головы ребенка.
Начало нашего столетия отмечает-
ся интенсивным изучением спиналь-
ной патологии. Пионером в эндоско-
пическом исследовании спинномоз-
гового канала и его содержимого был
американский ортопед М.Burman. Он
впервые провел исследование «конс-
кого хвоста» на трупе при помощи
артроскопа (рис. 1.18). Его экспери-
менты послужили началом развития
спинальной эндоскопии. Техническое
несовершенство инструментов тех лет
предопределило только теоретичес-
кую ценность данного исследования.
Как и следовало ожидать, диаметр
эндоскопа с расположенной на конце
лампой был больше, чем ширина
спинномозгового канала, поэтому ис-
пользование его было очень ограни-
ченным. В отдельных случаях уче-
ному удавалось вводить кончик эн-
доскопа в спинномозговой канал, и
MYELOSCOPY
OR
THE DIRECT VISUALIZATION OF THE SPINAL CANAL
AND ITS CONTENTS
MICHAELS. BURMAN. M.D . NEW Yi>RK. N. Y.
Scholar of Iht Henry IT. Frauenlhal Travel Scholarships
Hospital for Joint Diseases
We have examined eleven spines, removed intact from cadavera re-
cently deceased, to determine whether it is possible to visualize the spinal
canal and its contents. For this purpose, we used the instrument that we
have employed in our arthroscopic work. The great fault of the instru-
ment. which lent difficulty to our work, is that the point of the trocar plus
thr part of the trocar in which the lamp is lodged, is greater than the usual
width of the canal. This meant, therefore, that some part of the Limp, or
even of the front lens. might not be in the spinal canal. The average width
of the spinal canal in the lumbar region is about three-eighths of an inch,
but this varies. In cases where the canal was wider, we were able to see the
spinal cord, the dura mater, and some of the nerve constituents of the
cauda equina.
If puncture is made in the upper lumbar region, as between the twelfth
dorsal and the first lumbar vertebrae, the dorsal surface of the spinal cord
is seen, with blood vessels coursing on its surface. In one case, an area of
hemorrhage was noted on the surface of the cord. It is difficult to see the
conus inedullaris, but we thought we saw it in one case. The filum termi-
nale can not be seen. The gray sheen of the dura mater can be seen easily.
The cauda equina, if puncture is made in the lower lumbar region, may be
чм-п. but in it very clearly have >een what xTined to be individual
nerve component* of the cauda eqtiina.
If >agntallv divided *pinrs are examined to determine thr theoretical
pt i-'Si bi lilies for vision one can see the spinal cord, possibly the conus niedul-
laris, and ilie upper part of the cauda equina. t>nc can not individualize
the nerve element* of the cauda equina distinctly The giay of the dura
mater can 1м- м*ев well. Blood vessel?. couising <лег the dorsiini of ihe cord
art c;ij.ily st vn and oiler an index to 1 he cold. The ventral surface of the
coid i- naturally out of ihe field of vision. The ligamrnta denticulata can
not be seen, nor the anterior oi posterior nerve roots it may be possible
occasionally to sec a posterior nerve rooti, nor their exit from the dura
mater.
How far can one мч* up and flown rhe canal? If a pin i> laid horizon-
tally across the canal from -.pinoti* process to opposite body, it c in hr seen
clearly when the instrument is alxmt one-fourth of an inch away from it.
Al a grrairr distance, less and le^s of the pin is seen, until at about a dis-
tance equal to three-founhs of the width of thr lumbar vertebral body
t about one meh or so', only a tiny point of the pin is seen. If the pin is
stuck upright in the canal, it i? scon in its entire length at a distance of
about one-fourth of an inch: at one-half inch it is almost out of the field of
vision. These findings show that the grcaiol field of vision in a single*
puncture field is alsiiu one-half inch, onr-qnarter inch upward and onc-
quarter inch downward.
The method is naturally theoretical in regions of the eord. since any
puncture there transfixes the cord. But while the puncture can not be
used on the living patent. vet ii may Im* used at rime* in checking up a
diagnosis mortem. in a case in which ihe spine can not be removed.
The method has iis practical application only in the region of the cauda
equina, where it may Ire useful m establishing the validity of diagno-i< of
diseases of the cauda equina, such as tumor or inflammation. It is impos-
sible to introduce a visualizing system through the usual lumbtir-ptinci nrc
needle. The puncture hole made by ihe trocar which we used i> a little less
than four millimeters, which is much too large n hole to make in Ihe dura
mater. An insirumeni should be constructed which has a small gauge,
and which is still large enough for the introduction of the visualizing system.
It should also have a different type of trocar, in which the lamp would be
tout allied m a inure oblique groove in the trocar, both the groove and the
point being made as small as possible.
In the routine lumbar puncture, it is seldom that a nerve of the cauda
equina is struck, as manifested clinically by pain radiating down ihe leg.
This should^ therefore, not lie a factor of consideration here.
The method may be called inyeloscopy For t hr most part. i t is only7 of
theoretical interest; but its greatest practical field of application lies in thr
examination of the region of the cauda equina. Since visualization is so
poor there, for the present, further exfieriinental study should 1м? done with
a more ideal instrument.
Рис. 1.19. Первая научная публикация
по спинальной эндоскопии, опубликованная
в журнале «Journal of Bone and Joint Surgery»
в 1931 году M.Burman
тогда становились видимы твердая
мозговая оболочка, сосуды, «конский
хвост». М.Burman назвал свое ис-
следование миелоскопией. В резуль-
тате этих исследований он пришел к
16
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 1.20. Эндоскопическая система, при помощи
которой J.Pool проводил миелоскопию:
а) эндоскоп в собранном состоянии;
б) разобранный эндоскоп:
1 — обтуратор; 2 — осветительная система;
3 — канюля; 4 — оптическая система
заключению, что миелоскопия огра-
ничена техническими возможностя-
ми, и только при дальнейшем совер-
шенствовании эндоскопов исследова-
ние спинномозгового канала станет
рутинным в установлении характера
процесса (рис. 1.19).
В 1936 г. Е.Stern в Колумбийском
университете (США) провел исследо-
вание спинномозгового канала in vivo
и назвал свой прибор, специально из-
готовленный для этой цели одной
Рис. 1.21. Картина различных заболеваний
при миелоскопии по J.Pool, 1938 г
1	— нервный корешок, измененный вследствие
сдавления грыжей межпозвоночного диска*;
2	— рубцово-спаечный арахноидит в поясничном
отделе позвоночника;
3	— миелоскопическая картина воспалительного
процесса в поясничном отделе;
4	— нервные корешки конского хвоста в норме;
5	— варикозное расширение
сосудов конского хвоста;
6	— слева от корешка визуализируется частично
покрытая арахноидальной оболочкой метастати-
ческая опухоль пятого поясничного позвонка;
7	— три корешка конского хвоста, компремиро-
ванные грыжей межпозвоночного диска,
8 — справа в поле зрения опухолевая ткань
(метастатическая медуллобластома),
которая сдавливает корешки, вследствие
чего они отечны и увеличены в размере;
9 — адгезивный арахноидит;
10 — миелоскопическая картина неврита двух
корешков конского хвоста (слева в поле зрения)
* Определение «межпозвоночный диск» приведено в соответствии с используемой анатомической терминологией
(Р.Д. Синельников, ЯР. Синельников. Атлас анатомии человека. - М.: Медицина. - 1996.).
Краткие исторические сведения
американской фирмой, спиноскопом.
С помощью созданного инструмента-
рия он предложил производить ризо-
томию у пациентов, страдающих вы-
раженными болевыми синдромами и
повышенным тонусом нижних ко-
нечностей. Е.Stern указывал на целе-
сообразность проведения спиноскопии
вместо эксплоративной ламинэкто-
мии. К сожалению, ценность исследо-
вания ограничивало часто возникаю-
щее кровотечение, значительно ухуд-
шающее видимость изображения.
Значимые эндоскопические иссле-
дования у больных со спинальной
патологией провел в 1938 г. J.Pool.
Его данные, основанные на анализе
400 исследований, были опубликова-
ны в 1942 г. в журнале «Surgery». Он
создал оригинальную эндоскопичес-
кую систему (рис. 1.20) и описал эн-
доскопическую картину спинального
арахноидита, каудита, грыж межпо-
звоночных дисков, гипертрофию жел-
той связки, первичные и метастати-
ческие опухолевые поражения, вари-
козно расширенные сосуды (рис. 1.21).
Однако, несмотря на успешное про-
ведение, интерес к эндоскопии посте-
пенно угасает в связи с широким рас-
пространением в клинической прак-
тике миелографии. Вплоть до 60-х го-
дов в медицинской литературе прак-
тически не встречаются статьи, по-
священные спинальной эндоскопии.
50-60-е годы нашего столетия озна-
меновались бурным развитием физи-
Рис. 1.22. Н.Hopkins
ки и оптики,что привело к совершен-
ствованию эндоскопов и новому витку
интереса к эндоскопии. В 1952 г. ан-
глийский профессор физики Н.Hop-
kins (рис. 1.22), разрабатывает жест-
кий эндоскоп с так называемой систе-
мой rod lens system - системой стерж-
невых линз. Благодаря ей, приборы
имели более совершенное освещение и
обладали высокой разрешающей спо-
собностью. Эта технология лежит в
основе современных ригидных жест-
ких эндоскопов (рис. 1.23). Занимаясь
усовершенствованием эндоскопов,
Рис. 1.23. Обычный эндоскоп (а) и эндоскоп с ситемой стержневых линз (б)
18
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 1.24. P.Ascher
Н.Hopkins постоянно имел контакт с
врачами, использующими их на прак-
тике. Среди них был Н.Gainsborough,
который высказывался о необходи-
мости создания гибких эндоскопов.
С 1952 г. Н.Hopkins и его ученик
N.Kapany занимаются разработкой
гибких эндоскопов, и в 1954 г. был
представлен «fibroscope», в котором
изображение исследуемого объекта
передавалось посредством гибких стек-
ловолоконных световодов, и световой
поток поступал из источника света,
расположенного вне эндоскопа. Одна-
ко такой фиброскоп обеспечивал край-
не некачественное изображение, что
не давало возможности использовать
его на практике.
В том же году голландский уче-
ный A.van Heel предлагает покрывать
стекловолоконные пучки материалом
с низкими поглощающими и высоки-
ми отражающими свойствами.
Такое усовершенствование обеспе-
чивало значительно меньшие потери
при передаче изображения в фибро-
скопе. Однако для применения в кли-
нической практике требовалось усо-
вершенствование этой системы.
В течение последующих двух лет с
1954 по 1956 гг. американский иссле-
дователь B.Hirschkowitz работает над
внедрением фиброволоконной оптики
в медицину и создает первый гибкий
эндоскоп, который официально был
представлен на заседании Американ-
ского общества гастроскопии в мае
1957 г. Тремя годами позже начи-
нается промышленное изготовление
гастроскопов.
В начале 50-х годов советскими фи-
зиками А.М.Прохоровым и Н.Г.Ба-
совым изобретен LASER (Light Am-
plification by Stimulated Emission of
Radiation - усиление света путем сти-
муляции эмиссии излучения). В спи-
нальной хирургии он был впервые
использован австрийским нейрохи-
рургом P.Ascher в 1975 г. (рис. 1.24).
В 1977 г. им издана монография по
применению СО2-лазера в нейрохирур-
гии, после выхода которой лазерные
операции стали внедряться в нейрохи-
рургических клиниках многих стран.
«Новая» история эндоскопической
хирургии (эндохирургия XX столе-
тия) разделена 1972 г. на два перио-
да: до введения эндокоагуляции и
после ее введения. Именно сложности
с остановкой кровотечения во время
эндоскопического вмешательства де-
лали подобные операции непредска-
зуемыми и небезопасными. Внедрение
коагуляционных электродов дало мощ-
ный толчок развитию этого направ-
ления хирургии. В течение короткого
времени разрабатываются многие
методы хирургических и гинеколо-
гических эндоскопических вмеша-
тельств, начинает развиваться также
современная эндоскопическая спи-
нальная хирургия. Тогда же появ-
ляются попытки использования эндо-
скопов при патологии межпозвоноч-
ных дисков. Однако их использовали,
в основном, в качестве эндоскопиче-
ской ассистенции. В середине 80-х
Рис. 1.25. Эндоскопическая операция
без видеокамеры
Краткие исторические сведения
19
годов, благодаря разработке высоко-
качественных эндоскопов, видеотех-
ники с высокими показателями раз-
решения, улучшению качества флюо-
роскопического изображения, эндо-
скопические операции постепенно во-
шли в повседневый быт спинальных
отделений (рис. 1.25).
Эндоскопические спинальные опе-
рации задним и заднебоковым досту-
пом. На первых этапах эндоскопи-
ческие операции выполнялись задне-
боковым доступом. В основу техники
проведения вмешательств была взята
разработанная в 1975 г. японским ис-
следователем S.Hijikata операция
перкутанной нуклеотомии.
Нуклеотомия выполнялась удли-
ненными и модифицированными пи-
туитарными кусачками через спе-
циальную канюлю, введенную задне-
боковым доступом. Операция была
выполнена у 136 пациентов с общей
эффективностью 75%.
Принцип механической нуклеото-
мии с использованием специальных
канюль постепенно стал применяться
и другими исследователями.
Одним из них был P.Kambin, кото-
рый начал проводить подобные опера-
ции в США уже в начале 80-х годов.
Он усовершенствовал методику пер-
кутанной дискэктомии и стал одним
из основателей американской школы
минимально инвазивной спинальной
хирургии.
С разработкой современных эндо-
скопических технологий методика
перкутанной нуклеотомии дополняет-
ся эндоскопом (эндоскопическая зад-
нелатеральная дискэктомия) и полу-
чает широкое распространение во мно-
гих нейрохирургических клиниках.
Внедрение высококачественных
эндоскопов в нейрохирургию дало
возможность разработать эндоскопи-
ческий задний доступ для проведения
дискэктомии на поясничном уровне.
Основателями этого направления в
спинальной эндоскопии были аме-
риканские нейрохирурги К.Foley и
М.Smith и французский нейрохирург
J.Destandau.
Первоначально эта операция при-
менялась при удалении грыж межпо-
звоночных дисков на пояснично-крест-
цовом уровне, а затем показания к
ее применению постепенно расширя-
лись. В 1991 г. J.Theron успешно
выполняет эндоскопическую нуклео-
томию на шейном отделе позвоноч-
ника. По мере накопления опыта и
совершенствования методики, к се-
редине 90-х годов эта операция вне-
дряется в практику многих центров
спинальной хирургии.
Лапароскопические спинальные
операции. Идея проведения лапаро-
скопической нуклеотомии принадле-
жит L.Hult, который в 1951 г.
предложил проводить внутридиско-
вую декомпрессию путем передней
или переднебоковой аннулотомии. В
последующие годы были разработаны
иные методики лапаротомических
операций на позвоночнике, которые
не получили широкой популярности
из-за травматичности доступа.
Развитие лапароскопической хи-
рургии в конце 90-х годов привело к
возникновению нового направления -
лапароскопической спинальной хи-
рургии. В 1991 г. T.Obenchain сооб-
щил о первой лапароскопической пар-
циальной дискэктомии, а в 1994 г.,
независимо друг от друга, Brook,
Р.McAfee, J.Regan выполнили ряд
тотальных лапароскопических диск-
эктомий. К 1994 г. T.Obenchain и
D.Cloyd уже имели опыт 21 такой
операции. В этом же году Н.Mat-
thews, B.Sach и S.Swaitzberg на
IX конференции Североамериканско-
го спинального общества сообщили о
проведенной лапароскопической ин-
теркорпоральной стабилизации.
В последнее время для хирурги-
ческого лечения дегенеративно-ди-
строфических заболеваний позвоноч-
ника, сочетающихся с нестабильно-
стью позвоночно-двигательных сег-
ментов, используются эндоскопичес-
кие операции установки интеркор-
поральных фиксирующих систем.
Пионером в разработке интеркорпо-
ральных фиксирующих систем перед-
ним доступом является английский
хирург Burns, который в 1933 г. ис-
пользовал эту технологию у больного
со спондилолистезом. Однако эта
20
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 1.26. БАК-кейдж
методика не получила достаточно ши-
рокого распространения, более попу-
лярной в те годы был задний спонди-
лодез.
Спустя 27 лет докторами G.Bagby
и S.Kuslich разработана принципи-
ально новая технология - БАК-сис-
тема (ВАК по инициалам Bagby and
Kuslich), которая получила название
кейдж (cage - клетка) (рис. 1.26).
Система изготавливается из титаново-
го сплава и имеет форму полого ци-
линдра. На наружной ее поверхности
находится винтовая резьба, облег-
чающая введение системы между те-
лами позвонков и предупреждающая
ее самопроизвольное выпадение. В
настоящее время существует значи-
тельное количество кейджей, отли-
чающихся формой, материалами, из
которых они сделаны, степенью фене-
страции и различными механически-
ми характеристиками. Первоначально
установка кейджей проводилась тра-
диционными открытыми методами. В
последнее время разработаны спе-
циальные кейджи для эндохирурги-
ческих вмешательств, которые ши-
роко используются для стабилизации
в пояснично-крестцовом отделе по-
звоночника. Кейджи устанавливают-
ся лапароскопическими и ретропери-
тонеоскопическими доступами.
Торакоскопические спинальные
операции. Очевидно, что оптималь-
ными подходами к передним отделам
позвоночника являются передние до-
ступы. Именно по этой причине в те-
чение многих лет для проведения вме-
шательств на передних отделах позво-
ночного столба в грудном отделе ис-
пользовались торакотомические до-
ступы, отличающиеся высокой трав-
матичностью. Стабилизирующие опе-
рации при спинальных деформациях,
вмешательства при опухолевых, ин-
фекционных процессах в этом отделе
позвоночника вынуждали хирургов,
прельщенных радикальностью выпол-
ненной операции, «закрывать глаза»
на существенную травму тканей при
выполнении доступа.
Поэтому вполне объясним тот эн-
тузиазм, с которым взялись спиналь-
ные хирурги за разработку торакоско-
пических вмешательств на позвоноч-
ном столбе после внедрения в клини-
ческую практику эндоскопической
технологии.
В начале 90-х годов успешно вы-
полняются торакоскопические ну-
клеотомии, дискэктомии, которые по-
лучают широкое распространение.
После этого пришел успех и к тора-
коскопическим вмешательствам при
спинальных деформациях. В 1995 г.
С.Dickman после тщательных лабора-
торных и экспериментальных иссле-
дований проводит первую торакоско-
пическую корпорэктомию и рекон-
струкцию тел позвонков, а в 1996 г. в
журнале «Neurosurgery» сообщает
уже о выполненных 17 подобных опе-
рациях с положительными результа-
тами. После такого успеха торакоско-
пические операции получают распро-
странение во многих клиниках мира.
Идея выполнения и первый опыт
проведения торакоскопических опера-
ций на пограничном стволе при пато-
логии симпатической нервной систе-
мы принадлежат Е.Ких (1951). В том
же году он опубликовал работу «Эндо-
скопические доступы к вегетативной
нервной системе и их хирургические
Краткие исторические сведения
21
возможности», где, основываясь на
1400 проведенных эндоскопических
симпатэктомиях, указал на возмож-
ность этого метода лечения при стено-
кардии, артериальной гипертензии,
гипергидрозе, болевых синдромах.
Однако несовершенное техническое
обеспечение, слабое освещение опера-
ционного поля, недостаточная разре-
шающая способность эндоскопов за-
ставили хирургов отказаться от широ-
кого проведения подобных операций
почти на протяжении четырех десяти-
летий. За это время неоднократно
проводились попытки чрескожной де-
струкции узлов пограничного ствола,
но они не получили распространения.
С конца 80-х годов появляются со-
общения о возможности использова-
ния новых эндоскопических систем
при проведении торакоскопических
симпатэктомий при первичном ги-
пергидрозе. По мере накопления опы-
та оперативные вмешательства совер-
шенствовались, расширялись показа-
ния к их применению. Учитывая от-
носительную простоту методики, не-
большую частоту или практически
полное отсутствие серьезных ослож-
нений, торакоскопическая симпатэк-
томия получила широкое распростра-
нение в различных эндохирургичес-
ких центрах. В середине 90-х годов,
после разработки эндоскопического
ретроперитонеального доступа с ис-
пользованием опыта торакоскопиче-
ских симпатэктомий, появились сооб-
щения об удачно выполненных пояс-
ничных симпатэктомиях, применяе-
мых при облитерирующем атероскле-
розе сосудов нижних конечностей,
при болевых синдромах и т.д.
В настоящее время эндоскопиче-
ская симпатэктомия достаточно ши-
роко выполняется при первичном ги-
пергидрозе, болезни Рейно, при лече-
нии болевых синдромов, хронических
облитерирующих заболеваниях сосу-
дов конечностей.
Эпидуроскопические исследо-
вания. В конце 60-х - начале 70-х
годов японский исследователь Y.Ooi
проводит исследования спинального
эпидурального пространства и образо-
ваний дурального мешка в пояснич-
ной области с помощью гибкого
эндоскопа, который он вводил при
проведении поясничного прокола
(рис. 1.27). Использование фиброоп-
тической техники значительно умень-
шало травматизацию тканей и позво-
ляло безопасно проводить весьма
ценные в диагностическом плане ис-
следования. В серии из 86 выпол-
ненных им эпидуроскопий не было
ни одного серьезного осложнения.
К 1977 г. Y.Ooi и его коллеги сооб-
щили о 208 выполненных миело-
скопиях с использованием различных
видов эндоскопов. В 1981 г. они пу-
бликуют результаты своих исследо-
ваний, освещая особенности методики
проведения миелоскопии, а также ре-
зультаты исследований изменения
кровотока в «конском хвосте» при
проведении пробы Ласега. Авторы
показали, что при проведении этой
пробы происходит смещение «кон-
ского хвоста» вперед и вниз, что ведет
к временному прекращению крово-
тока. Однако для более детального
обследования требовалось уменьшить
диаметр эндоскопа, но в этом случае
значительно ухудшалось качество пе-
редаваемого изображения.
Шведский ученый R.Blomberg в
1985 г. продолжил изучение мето-
дики «спиналоскопии» и эпидуроско-
пии. Направлением его научной дея-
тельности было исследование анато-
мии и вариабельности эпидурального
пространства. Он изучал содержание
жировой и соединительной тканей,
закономерности развития спаечного
процесса в эпидуральном простран-
стве. Им впервые было предложено
выполнять мягкое разделение спаек
между твердой мозговой оболочкой и
желтой связкой при помощи нагне-
тания физиологического раствора
хлорида натрия. R.Blomberg рассмат-
ривает эпидуральное пространство
как существующее только в период
его заполнения жидкостью или газом.
Им установлено присутствие дорсоме-
диального соединительнотканного
пучка, который разделяет эпидураль-
ное пространство. R.Blomberg со-
вместно с S.Olsson показали, что
медианный доступ при проведении
Рис. 1.27. Спинальная эндоскопия (Y. Ooi, 1977):
а, б) эндоскопы;
в) проведение исследования;
г) черно-белая фотография эпидуральной жировой клетчатки, сделанная через эндоскоп
эпидуроскопии сопряжен с повышен-
ным риском кровотечения, и более
предпочтительным в этом отношении
является парамедианный доступ.
Многочисленные исследования при-
вели авторов к выводу, что данные,
полученные при экспериментальных
исследованиях на трупах,нельзя в
полной мере соотносить с клиниче-
ской практикой вследствие значи-
тельного влияния крово- и ликворо-
обращения на анатомические взаимо-
отношения.
К концу 80-х и началу 90-х годов
относится усовершенствование произ-
водства тонких гибких эндоскопов (до
0,5 мм в диаметре), что дает возмож-
ность получения высокоинформатив-
ных фотографий и качественной ви-
деозаписи эндоскопических оператив-
ных вмешательств. Применяя новые
технологии, японский ученый K.Shi-
moji с коллегами в 1991 г. опублико-
вали результаты использования тон-
ких гибких эндоскопов при спиналь-
ной патологии. Десяти пациентам,
страдающим болевыми синдромами
различной степени выраженности,
было произведено эндоскопическое
исследование эпидурального и суба-
рахноидального пространств через па-
рамедианный доступ в поясничном
отделе позвоночника. Эта процедура
была выполнена без применения седа-
тивных препаратов и использования
местной анестезии.
В 1991 г. L.Saberski и L.Kitahara
значительно усовершенствовали фи-
брооптические системы для проведе-
ния эпидуроскопии, применив при
Краткие исторические сведения
23
этом компьютерную томографию, что
послужило толчком для широкого
использования этого метода в диа-
гностике и лечении болевых синдро-
мов и введения в эпидуральное про-
странство лекарственных препаратов.
Таблица 1.1
Основные технические достижения,
способствующие развитию и совершенствованию
эндоскопической спинальной нейрохирургии в XX веке
1901 - Изобретение пневмоперитонеума G.Kelling,
разработка первого ручного инсуффлятора
1934 - Использование монополярной коагуляции в хирургии
1938 - Венгерский врач J.Veress изобретает иглу для пневмоперитонеума,
которой пользуются до сих пор
1950 - А.Прохоров и Н.Басов открывают LASER
1952 - Н.Hopkins создает систему стержневых линз «rod lens system»
1952 - Fourestier разрабатывает «cold light» («холодный свет») для эндоскопов,
обеспечивающий высокую освещенность операционного поля
1958 - Создан гибкий эндоскоп (S.Hirschkowitz)
1960 - Разработан автоматический инсуффлятор (K.Semm)
1961 - Описана методика хемонуклеолиза (J.Barr)
1971 - В хирургическую практику вводится биполярная коагуляция
1972 - Начало использования коагуляции в эндоскопии
1975 - P.Ascher использует LASER в спинальной нейрохирургии
1977 - Разработан современный вариант кейджа G.Bagby и S.Kuslich (БАК-кейдж)
1980 - Создана эндоскопическая система аспирации-ирригации
1982 - Первое использование видеокамеры при эндоскопической операции
1985 - Разработан прибор Nucleotom и методика автоматизированной
перкутанной нуклеотомии
1993 - Предложена трехчиповая видеокамера
1996 - Выполнена первая телекоммуникационная эндоскопическая операция
24
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.	Балалыкин А. С. Эндоскопическая
абдоминальная хирургия. - М.: Медицина. -
1996. - 156 с.
2.	Эндоскопическая хирургия. Под ред.
В. С. Савельева. - М.: Гэотар Медицина. -
1998. - С. 8-13.
3.	Arregui М. Е., Fitzgibbons R. J. , Katkhouda
N. Principles of Laparoscopic Surgery. - N.Y.:
Springer. - 1993. - P. 15-18.
4.	Blomberg R. G. A method for epiduroscopy
and spinaloscopy: presentation of preliminary
results // Acta Anaesthesiol. Scand. -
1985. - V. 29. P. 113-116.
5.	Blomberg R. G., Olsson S. S. The lumbar
epidural space in patients examined with
epiduroscopy // Anesth. Analg. - 1989. -
V. 68. - P. 157-160.
6.	Blomberg R. G. Technical advantages of the
paramedian approach for lumbar epidural
puncture and catheter introduction. A study
using epiduroscopy in autopsy subjects //
Anaesthesia. - 1988. - V. 43. - P. 837-843.
7.	Blomberg R. G. Fibrous structures in
the subarachnoid space: a study with
spinaloscopy in autopsy subjects // Anesth.
Analg. - 1995. - V. 80. - P. 875-879.
8.	Bozzini Ph. Lichtleiter, eine Erfindung zur
Anschaung innerer Theile und Kranheiter
nebst der Abbildung // Journal der practisch-
er Arzneykunde und Wundarzneykunst. -
Berlin, 1803. - Bd. 24 - S. 107-124.
9.	Burman M. S. Myeloscopy or the direct
visualization of the spinal cord // J. Bone
Joint Surg. - 1931. - V. 13. - P. 695-696.
10.	Choy D. S. J., Case R. B., Fielding W.
Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disks
// N. Engl. J. Med. - 1987. - V. 317. -
P. 771-772.
11.	Davis C. J. A history of endoscopic surgery
// Surg. Laparosc. Endosc. - 1992. - V. 2. -
P. 16-23.
12.	Dandy W. E. Cerebral ventriculoscopy //
Johns Hopkins Hosp. Bull. - 1922. - V. 33. -
P. 189.
13.	Dickman C. A., Rosenthal D.,
Karahalios D. G. Thoracic vertebrectomy and
reconstruction using a microsurgical thoraco-
scopic approach // Neurosurgery. - 1996. -
V. 38. - P. 279-293.
14.	Gunning J. E. The history of laparoscopy
I/ Reprod. Med. - 1974. - V. 12. -
P. 222-226.
15.	A. van Heel. A new method of transporting
optical images without abberation. //
Nature. - 1954. - V. 39. - P. 177.
16.	Hijikata S., Yamagishi N., Nikajama T.
Percutaneous diskectomy a new treatment
method for lumbar disk herniation // Toden.
Hosp. - 1975. - V. 5. - P. 5-13.
17.	Hirschowitch В. I. Development and
application of endoscopy. // Gastro-
enterology. - 1993. - V. 104 . - P. 337-342.
18.	Hopkins H. H. The modern Urological
Endoscope // Handbook of Urological En-
doscopy. - Edinburgh. Churchill Livingstone,
1978. - P. 20-33.
19.	Hopkins H. H. The present and future of
the urological endoscope. // Invited lecture at
the third congress of the International Society
of Urologic Endoscopy. - Karlsruhe. - 1984.
P. 377
20.	Hult L. Retroperitoneal disc fenestration
in low back pain and sciatica // Acta Orthop.
Scand. - 1956. - V. 20. - P. 342-348.
21.	Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy
// Arthroscopy. - 1992. - V. 8. - P. 287-295.
22.	Karakhan V. B., Filimonov B. A.,
Grigoryan Y. A., Mitropolsky V. B. Operative
spinal endoscopy: stereotopography and
surgical possibilities // Acta Neurochir.
Suppl. - 1994. - V. 61. - P. 108-114.
23.	Kelling G. Zur Colioscopie und
Gastroskopie // Arch. Klin. Chir. 1923. -
Bd. 126. - S. 226-228.
24.	King W„ Frazee J., DeSalles A. Endoscopy
of the Central and Peripheral Nervous
System. - N.Y.: Thieme. - 1998. - P. 264
25.	Rosenthal D„ Mack M. J., Regan J. J.,
Bobechko W. P. Application of thoracoscopy for
diseases of the spine // Ann. Thorac. Surg. -
1993. - V. 56. - P. 736-738.
26.	Mixter W. J. Ventriculoscopy and puncture
of the floor of the third ventricle. - Med.
Surg. J. - 1923. - V. 188. - P. 277-278.
27.	Nitze M. Eine neue Beobachtungs und
Untersuchungs-methode fur Harnrohre.
Harnblase und Rectum. - Med. Wochenschr. -
1879. - Bd. 24. - S. 649-652.
28.	Obenchain T. G. Laparoscopic lumbar
discectomy: case report // Laparoendosc.
Surg. - 1991. - V. 1. - P. 145-149.
29.	Ooi Y., Morisaki N. Intrathecal lumbar
endoscope // Clin. Orthopedic Surgery. -
1969. - V. 4. - P. 295-297.
30.	Ooi Y., Satoh Y„ Morisaki N. Myeloscopy
// Igakuno Ayumi. - 1972. - V. 81. -
P. 209-212.
31.	Ooi Y., Satoh Y., Morisaki N. Myeloscopy.
// Orthop. Surg. - 1973. - V. 24. -
P. 181-186.
Краткие исторические сведения
32.	Ooi У., Satoh У., Morisaki N. Myeloscopy:
possibility of observing lumbar intrathecal
space by use of an endoscope // Endoscopy. -
1973. - V. 5. - P. 91-96.
33.	Ooi Y., Satoh Y., Morisaki N. Myeloscopy:
a preliminary report // Japan Orthop.
Assoc. - 1973. - V. 47. - P. 619-627.
34.	Ooi Y., Satoh Y., Morisaki N. Myeloscopy
11 Int. Orthop. - 1977. - V. 1. - P. 107-111.
35.	Ooi Y., Satoh Y., Hirose K., Mikanagi K.,
Morisaki N. Myeloscopy // Acta Orthop.
Belg. - 1978. - V. 44. - P. 881-894.
36.	Pool J. L. Direct visualization of dorsal
nerve roots of the cauda equina by means of a
myeloscope // Arch. Neurol. Psychiatry. -
1938. - V. 39. - P. 1308-1312.
37.	Pool J. L. Myeloscopy: intraspinal en-
doscopy // Surgery. - 1942. - V. 11. -
P. 169-182.
38.	Pool J. L. Myeloscopy: diagnostic inspec-
tion of the cauda equina by means of an
endoscope // Bull. Neurol. Inst. N. Y. -
1938. - V. 7. - P. 178-189.
39.	Racz G. B., Holubec J. T. Lysis of adhe-
sions in the epidural space // Techniques of
Neurolysis. - Boston: Kluwer Academic
Publishers. - 1989.
40.	Regan J. J., Mack M. J., Picetti G. D. A
technical report on video-assisted thoracoscopy
in thoracic spinal surgery. Preliminary de-
scription 11 Spine. - 1995. - V. 20. -
P. 831-837.
41.	Regan J. J., Mack M. J., Picetti G. D.
A comparison of video-assisted thoracoscopic
surgery (VATS) with open thoracotomy in
thoracic spinal surgery // Today Ther.
Trends. - 1994. - V. 11. - P. 203-218.
25
42.	Rosenthal D., Lorenz R. The use of the
microsurgical endoscopic technique for treat-
ing affections of the dorsal spine: indications
and early results // J. Neurosurg. - 1995. -
V. 82 - P. 342 A.
43.	Rosenthal D., Rosenthal R., de Simone A.
Removal of a protruded thoracic disc using
microsurgical endoscopy. A new technique. //
Spine. - 1994. - 19. - P. 1087-1091.
44.	Saberski L. R., Brull S. J. Spinal and
epidural endoscopy: a historical review //
Yale Biol. Med. J. - 1995. - V. 68. - P. 7-15.
45.	Saberski L. R., Brull S. J. Epidural En-
doscopy-Aided Drug Delivery: A Case Report
I/ Yale Biol. Med. J. - 1995. - V. 68 (1-2). -
P. 17-21.
47.	Satoh Y., Hirose K., Ooi Y., Mikanagi K.
Myeloscopy in the diagnosis of low back pain
syndrome // The Third Congress of Interna-
tional Rehabilitation Medicine Assoc. (Basel
Switzerland. - 1978. - July 2-9. ). - Basel. -
Switzerland
48.	Shimoji K., Fujioka H., Onodera M. Obser-
vation of spinal canal and cisternae with the
newly developed small-diameter, flexible
fiberscopes // Anesthesiology. - 1991. -
V. 75. - P. 341-344.
49.	Schroeder H. W. S.. Gaab M. R. Endoscopic
neurosurgery // Crit. Rev. Neurosurg. -
1996. - V. 6. - P. 241-247.
50.	Stern E. L. The spinascope: a new instru-
ment for visualizing the spinal canal and its
contents // Medical Record (N.Y.) - 1936. -
V. 143. - P. 31-32.
51.	Shutse G., Kurtse G., Grol O. Endoscopic
method for the diagnosis and treatment of
spinal pain syndromes // Anesteziol. Reanima-
tol. - 1996 Jul-Aug (4). - P. 4-62.
Эндохирургические вмешательства при спинальной патологии: современное состояние проблемы
Глава 2
Эндохирургические вмешательства
при спинальной патологии:
современное состояние проблемы
«Нейрохирургия - это не только
наука, это искусство»
АН .Коновалов
В большинстве нейрохирургичес-
ких клиник мира до 60-70 гг. XX ст.
операции выполнялись через большие
разрезы: вмешательства на головном
мозге требовали больших краниото-
мий, а при спинальных операциях
проводились обширные ламинэкто-
мии. Это было обусловлено: 1) недо-
статочными диагностическими воз-
можностями, делавшими затрудни-
тельным точное определение локали-
зации патологического процесса и его
взаимоотношение с окружающими
структурами на предоперационном
этапе; 2) плохим качеством освеще-
ния. В связи с этим большие размеры
доступов обеспечивали адекватное
освещение, особенно в глубине опе-
рационной раны; 3) отсутствием ней-
рохирургических микроскопов и
микроинструментария. В основном
применялись общехирургические ин-
струменты, которые были слишком
большими для использования в огра-
ниченном операционном поле.
Современное развитие нейрохирур-
гии направлено на уменьшение хи-
рургической травматизации во имя
улучшения качества жизни больного.
Этому способствуют совершенство-
вание операционного инструмента-
рия, методик проведения операций,
развитие микрохирургии, стереотак-
сических, эндоскопических, пункци-
онных, навигационных технологий,
революция диагностических возмож-
ностей - внедрение компьютерной и
магнитнорезонансной томографий,
интраоперационных электрофизио-
логических и ультразвуковых иссле-
дований. Такая тенденция развития
нейрохирургии ведет к становлению
28
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
новых приоритетных направлений,
важнейшими из которых является
минимизация оперативных вмеша-
тельств.
Среди всех изобретений, разработок
и открытий, которые коренным обра-
зом изменили медицину XXстолетия,
внедрение эндоскопической хирургии
занимает одно из самых значимых
мест и сравнимо с разработкой инту-
бационного наркоза и методики экс-
тракорпорального кровообращения
(В.С.Савельев, 1998).
Со времени изобретения первого
эндоскопа Ph.Bozzini прошло почти
двести лет. За это время отношение к
эндоскопической хирургии менялось:
периоды бурного интереса сменялись
периодами затишья. На сегодня раз-
витие эндоскопии, по меткому выра-
жению С.И.Емельянова (1997), напо-
минает сценарий из остросюжетного
фильма.
Эндоскопические технологии нача-
ли быстро проникать во все области
хирургии, потрясая казавшиеся не-
зыблемыми основы традиционных
оперативных вмешательств, сущест-
венно изменяя принципы оператив-
ного лечения многих заболеваний.
Вот почему появление и прогресс
эндоскопической хирургии, в считан-
ные годы завоевавшей весь мир, было
расценено как «вторая французская
революция».
Столь быстрое развитие эндохирур-
гии, разумеется, подготовлено дли-
тельным, многолетним созданием не-
обходимых условий. Необычайный ее
прогресс в последнее десятилетие обу-
словлен двумя основными факторами
(А.С.Балалыкин, 1996):
1. Разработкой современного эндо-
скопического оборудования и инстру-
ментария.
2. Активной позицией специалис-
тов, которые увидели в эндоскопи-
ческих технологиях качественно от-
личную идеологию операций.
Традиционные методики лечения
заболеваний позвоночника и спинного
мозга осуществляются через достаточ-
но большие разрезы кожи и мягких
тканей, сопровождаются рассечением
больших групп мышц, что впослед-
ствии ведет к развитию послеопера-
ционного болевого синдрома и дли-
тельной реабилитации больных. Это
заставило нейрохирургов пересмо-
треть ранее применявшиеся методики
и приступить к разработке мини-
инвазивных методов операций. Тех-
нический прогресс привел к вне-
дрению новых эндоскопических тех-
нологий и в спинальную нейрохи-
рургию.
Современная эндоскопическая спи-
нальная хирургия располагает двумя
качественно отличающимися друг от
друга методиками проведения опе-
раций.
1. Эндоскопическая спинальная хи-
рургия «through endoscope» (через эн-
доскоп), при которой вмешательства
выполняются инструментами, введен-
ными либо через рабочий канал эн-
доскопа, либо через рабочий порт.
2. Эндоскопическая вспомогатель-
ная (ассистирующая) спинальная хи-
рургия «with endoscope» (с эндоско-
пом), при которой эндоскоп является
вспомогательным средством при вы-
полнении микрохирургических вме-
шательств.
Эндоскопические спинальные опе-
рации имеют следующие достоинства:
•	значительно меньший травматизм;
•	уменьшение повреждений
непораженных патологическим
процессом тканей;
•	уменьшение интраоперационной
кровопотери;
•	малая частота осложнений;
•	уменьшение периода пребывания
больного в стационаре;
•	сокращение сроков
нетрудопособности больных;
•	косметический эффект операций;
•	значительная экономическая
эффективность.
К недостаткам относят значитель-
ные капиталовложения для покупки
дорогостоящего эндоскопического
оборудования и обучения персонала.
Однако эти затраты в дальнейшем
покрываются заметным снижением
стоимости лечения больных, опериро-
ванных по эндоскопической методи-
ке, которое достигается уменьшением
затрат на проведение самой операции,
Эндохирургические вмешательства при спинальной патологии: современное состояние проблемы
сокращением сроков пребывания боль-
ного в стационаре и уменьшением по-
требности в лекарственных препа-
ратах.
Число медицинских учреждений, в
которых используются спинальные
эндоскопические технологии, постоян-
но растет. Соответственно этому уве-
личивается количество выполненных
эндоскопических спинальных опера-
ций, клинических и эксперименталь-
ных исследований. Спинальная эндо-
скопическая медицина, обогащаясь
новыми данными, движется очень бы-
стрыми темпами. К примеру, первая
тотальная лапароскопическая диск-
эктомия была выполнена в 1994 г., а
уже к концу 1996 г. только в одном
Европейском учебном центре «Ауто
Сьюче» было подготовлено более ста
специалистов, владеющих методикой
проведения данной операции. То же
можно сказать о торакоскопических
операциях на пограничном стволе:
современная технология разработана
в конце 80-х годов, и с того времени
только в одном эндохирургическом
центре в Швеции под руководством
доктора G.Glaes выполнено более
3 500 симпатэктомий. Эта методика
получила еще большее распростране-
ние в азиатских странах,где паль-
марный и аксилярный гипергидроз
встречается чаще, чем в Европе.
Несмотря на очевидный прогресс
спинальной эндоскопической хирур-
гии,необходимо помнить, что эндоско-
пическая хирургия имеет свои гра-
ницы возможного, и расширение
показаний к использованию эндоско-
пической техники, наблюдаемое в
настоящее время, происходит в
пределах этих границ. Поэтому под-
ходить к выбору метода хирургичес-
кого лечения для каждого конкрет-
ного больного следует индивидуально,
с учетом многих факторов, опреде-
ляющих быстрейшее его выздоро-
вление.
В настоящее время эндоскопи-
ческие операции, проводимые при
спинальной патологии, дополняются
различными методиками, позволяю-
щими более совершенно и качествен-
но выполнить оперативное вмеша-
29
тельство. При этом используется ла-
зерное и радиочастотное излучения,
интраоперационное введение лекарст-
венных препаратов или химических
веществ (хемонуклеолиз), производит-
ся установка кейджей и реконструк-
ция позвонков.
Не существует каких-либо стан-
дартов использования дополнитель-
ных методик при проведении эндо-
скопических операций. Выбор за-
висит от хирурга, оснащенности опе-
рационной, вида, цели, объема плани-
руемого вмешательства, доступа и т.д.
Однако во многих клиниках, где про-
водятся эндоскопические спинальные
вмешательства, выработаны опреде-
ленные схемы проведения (стандарт-
ные протоколы) той или иной опера-
ции. Годами наработанные и усовер-
шенствованные схемы дают, как со-
общают их авторы, положительные
результаты. Так, например, в Кали-
форнийском центре минимально ин-
вазивной спинальной хирургии в по-
следние несколько лет при эндоско-
пических нуклеотомиях на всех уров-
нях используют методику термодис-
копластики, а американский нейро-
хирург A.Yeung (1998) сообщает об
использовании в своей практике при
эндоскопических операциях на меж-
позвоночных дисках как лазерной
энергии, так и хемонуклеолиза.
Различают следующие эндоскопи-
ческие доступы при спинальной пато-
логии:
•	пункционные эндоскопические
(в западной терминологии -
перкутанные эндоскопические)
задние и заднебоковые доступы
к шейному, грудному, пояснич-
ному отделам позвоночника;
•	передний подход к шейному
отделу позвоночника;
•	торакоскопический - через
плевральную полость;
•	лапароскопический - через
брюшную полость;
•	торако-лапароскопический -
комбинированный;
•	забрюшинный - через ретро-
перитонеальное пространство;
•	эпидуроскопические доступы:
медианный, сакральный.
30
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Наибольшее распространение спи-
нальные эндоскопические операции
получили при разнообразной пато-
логии передних отделов позвоночника
(опухолевые, инфекционные заболева-
ния, травмы, дегенеративно-дистро-
фические процессы).
Эндоскопические операции выпол-
няются на всех уровнях позвоночни-
ка, однако на шейном отделе они не
столь распространены, как на грудном
и пояснично-крестцовых отделах. По
данным D.Shiffer, в 1998 г. в США
насчитывалось около десяти нейрохи-
рургов, выполняющих подобные эндо-
скопические операции. На грудном
уровне операции могут проводиться
как из заднего доступа, так и из пе-
реднего (торакоскопического). На
пояснично-крестцовом уровне эндо-
скопические вмешательства на перед-
них отделах позвоночника могут вы-
полняться задним доступом, перед-
ним (лапароскопическим), а также
ретроперитонеальным.
Доступ, средства, объем выполняе-
мых операций различны и подбира-
ются для каждого пациента индиви-
дуально. При дегенеративно-дистро-
фических заболеваниях это может
быть эндоскопическая нуклеоэктомия,
дискэктомия в сочетании с интер-
корпоральной стабилизацией позво-
ночника, нуклеоэктомия с использо-
ванием лазерной техники, хемонукле-
олиза, радиочастотного излучения.
При вовлечении позвонков груд-
ного и пояснично-крестцового отделов
позвоночника в инфекционный про-
цесс, при травмах, опухолевых пора-
жениях осуществляется удаление по-
раженных тканей, проведение корпор-
эктомии. Все эти манипуляции могут
быть выполнены из переднего доступа
и, при необходимости, дополняются
реконструкцией позвонков, внутрен-
ней фиксацией позвоночника.
Эндоскопические нейроортопедиче-
ские операции при спинальных де-
формациях, таких как сколиотичес-
кая, кифотическая деформации, врож-
денная гемивертебрия, ригидный ки-
фоз Шоермана, диспластические син-
дромы, в том числе ахондроплазия, в
последнее время приобретают широ-
кую популярность. Операции на раз-
личных отделах симпатической нерв-
ной системы выполняются торако-
скопическим доступом для лечения
первичного гипергидроза, при болезни
Рейно, болевых синдромах и других
заболеваниях и ретроперитонеальным
доступом на поясничных симпати-
ческих узлах при хронической арте-
риальной недостаточности сосудов
нижних конечностей, болевых син-
дромах и т.д.
Для диагностики и лечения спи-
нальных болевых синдромов, обу-
словленных эпидуральным спаечным
процессом, фиброзом, широко ис-
пользуются эпидуроскопические ис-
следования. Во время выполнения
этих процедур можно определить сос-
тояние эпидурального пространства,
наличие рубцово-спаечных измене-
ний, провести имплантацию стимули-
рующих электродов, эпидурографию.
Имеются возможности осуществлять
лечебные манипуляции путем изби-
рательного введения в эпидуральное
пространство лекарственных препара-
тов, используются баллонно-дилата-
ционная техника, лазерное излуче-
ние. Уточняются показания к прове-
дению подобных хирургических вме-
шательств.
Обнадеживающие результаты полу-
чены при использовании тонких гиб-
ких эндоскопов для лечения разоб-
щенной сирингомиелии. Традицион-
ные хирургические методы лечения
этого заболевания не обеспечивают
достаточно эффективного дренирова-
ния сирингомиелических полостей
из-за наличия перегородок. Эндоско-
пическая перфорация этих перегоро-
док признана наиболее эффективным
видом лечения при разобщенной си-
рингомиелии.
В последнее время эндоскопические
спинальные операции приобретают все
большую привлекательность после
удачных попыток удаления опухолей
нервной системы: шванном, нейрофи-
бром, эпидуральных липом. И хотя
это только единичные случаи, они по-
казывают перспективность развития
этого направления хирургии,пути
дальнейшего совершенствования.
Эндохирургические вмешательства при спинальной патологии: современное состояние проблемы
Весьма перспективным является ис-
пользование эндоскопической техники
как вспомогательной в ходе микрохи-
рургических операций. A.Pernezcky на-
зывает такую ассистенцию «взгляд из-
за угла». В последнее время хирурги
31
все шире используют эту методику при
различных традиционных оперативных
вмешательствах, что позволило осуще-
ствлять полипроекционный осмотр зо-
ны вмешательства для повышения бе-
зопасности и эффективности операции.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.	Балалыкин. А. С. Эндоскопическая
абдоминальная хирургия. - М.: Медицина. -
1996. - 156 с.
2.	Эндоскопическая хирургия. Под ред.
В. С. Савельева. - М.: Гэотар Медицина. -
1998. - 456 с.
3.	Dickman С. A., Karahalios D. G. Thoraco-
scopic spinal surgery // Clin. Neurosurg. -
1996. - V. 43. - P. 392-422.
4.	Dickman C. A., Mican C. Thoracoscopic
approaches for the treatment of anterior
thoracic spinal pathology // BNI Q. - 1996. -
V. 12. - P. 4-19.
5.	Frank E. Endoscopic suction decompression
of idiopathic epidural lipomatosis // Surg.
Neurol. - 1998. - V. 50 (4). - P. 333-335.
6.	Huewel N., Perneczky A., Urban V., Fries G.
Neuroendoscopic technique for the operative
treatment of septated syringomyelia // Acta
Neurochir. Suppl. (Wien). - 1992 - V. 54. -
P. 59-62.
7.	Kaiser L. R. Video-assisted thoracic surgery
Current state of the art. // Ann. Surg. -
1994. - V. 220. - P. 720-734.
8.	Kambin P., McCullen G., Parke W. Minimal-
ly invasive arthroscopic spinal surgery //
Instruct. Course Leet. - 1997. - V. 46. -
P. 143-161.
9.	Kambin P. The role of minimally invasive
surgery in spinal disorders // Adv. Oper.
Orthop. - 1995. - V. 3. - P. 147-171.
10.	Kambin P. Arthroscopic techniques for
spinal surgery // Operative Arthroscopy,
ed 2. - Philadelphia.: Lippincott-Raven. -
1996. - P. 1215-1225.
11.	King W., Frazee J., DeSalles A. Endoscopy
of the Central and Peripheral Nervous
System. - N.Y.: Thieme. - 1998. - P. 265
12.	Lyons M. K., Gharagozloo F. Video-assisted
thoracoscopic resection of intercostal neurofi-
broma // Surg. Neurol. - 1995. - V. 43. -
P. 542-545.
13.	Mack M. J., Regan J. J., Bobechko W. P.
Application of thoracoscopy for diseases of the
spine // Ann. Thorac. Surg. - 1993. -
V. 56. - P. 736-738.
14.	Ogon M.. Maurer H„ Wimmer C. Minimal-
ly invasive approach and surgical procedures
in the lumbar spine // Orthop. - 1997. -
V. 26(6). - P. 553-61.
15.	Regan J. J., McAfee P. C., Mark M. J.
Atlas of Endoscopic Spine Surgery. -
St. Louis.: Quality Medical Publishing. -
1995. - P. 356-370.
16.	Schroeder H. W. S., Gaab M. R. Endoscopic
neurosurgery // Crit. Rev. Neurosurg. -
1996. - V. 6. - P. 241-247.
17.	Shutse G„ Kurtse G„ Grol O. Endoscopic
method for the diagnosis and treatment of
spinal pain syndromes // Anesteziol. Reanima-
tol. - 1996. - V. 4. - P. 4-62.
18.	Weder W., Schlumpf R., Schimmer R.
Thoracoscopic resection of benign schwannoma
I/ Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. -
V. 40. - P. 192-194.
19.	Uchiyama S. Ultrafine flexible spinal
endoscope (myeloscope) and discovery of an
unreported subarachnoid lesion // Spine. -
1998. - V. 23 (21). - P. 2358-2362.
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
33
Глава 3
Принципы приведения
спинальных эндоскопических операции
«Чего не понимают, тем не владеют»
влаиеют» ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Й.-В. Гете ОРГАНИЗАЦИИ
Все эндоскопические оперативные
вмешательства делятся на две группы:
1. Осуществляемые через естест-
венные отверстия.
2. Проводимые через разрез кожи
и мягких тканей.
Подобное разделение целесообраз-
но, так как от этого зависит органи-
зация работы эндоскопических отде-
лений.
Спинальные эндоскопические вме-
шательства относятся ко второй груп-
пе и поэтому должны выполняться
либо в специально организованных
эндоскопических отделениях, либо в
специализированных нейрохирурги-
ческих клиниках, занимающихся спи-
нальной патологией. Определенные
особенности работы отделений, где
проводятся спинальные эндоскопи-
ческие операции, будут описаны
ниже.
Операционная
Спинальные эндоскопические опе-
рации проводятся в специально под-
готовленной операционной комнате с
площадью не менее 20 м2, несколько
отличающейся от обычной операцион-
ной. Под эндоскопическую опера-
ционную отводится изолированная
просторная комната (в ней обычно
располагается большое количество
разнообразной, порой громоздкой ап-
паратуры). Она должна быть удобной
для обработки и стерилизации эндо-
скопического инструментария и обо-
рудования. Необходимо,чтобы опера-
ционная соответствовала установлен-
ным гигиеническим нормативам,
имела необходимые коммуникации.
34
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 3.1. Стойка с аппаратурой
для эндоскопической операции
Пол должен иметь электроизоляцион-
ное покрытие, средства защиты от
рентгеновского излучения (при поль-
зовании рентгенаппаратурой).
Необходимым условием для опти-
мальной работы хирургов в опера-
ционной является отсутствие бликов
и отраженного света на мониторе. По-
падание прямого или отраженного
солнечного света на экран значитель-
но ухудшает качество изображения,
поэтому окна целесообразно затем-
нить либо специальной пленкой, либо
жалюзи.
Операционный стол, обычно распо-
лагающийся в центре, должен быть мо-
бильным, легко управляемым, много-
функциональным .
Оборудование
Эндоскопическая операционная
оснащена соответствующим оборудо-
ванием. Мы сочли возможным разде-
лить его на два вида.
Стандартное оборудование, в целом
не отличающееся от обычной спи-
нальной операционной: операцион-
ный стол, наркозный стол, аппарат
для наркоза, столик для стерильного
эндоскопического инструментария,
столик для бикса со стерильным бе-
льем, столик стерилизатора для эндо-
скопического оборудования, стериль-
ный стол с инструментом для прове-
дения аналогичного традиционного
вмешательства, система переливания
растворов, аппараты для интраопера-
ционного мониторинга и др.
Специальное оборудование: стойка
с эндоскопическими приборами
(рис. 3.1),н& которой располагается
аппарат для коагуляции, инсуффля-
тор,аппарат аспирации-ирригации
и т.д., мониторы, рентгенаппарат для
проведения рентгеноскопии, другая
специальная аппаратура для конт-
роля проводимого оперативного вме-
шательства, при возможности - ла-
зерный аппарат, приспособления для
хранения эндоскопов и эндоскопиче-
ского инструментария, системы для
очистки, мытья и обработки эндоско-
пов и инструментов.
Особо обращаем внимание на обя-
зательное наличие в эндоскопической
операционной стерильного инстру-
Рис. 3.2. Специальная подставка под монитор
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
35
Рис. 3.3. Пример расположения операционной бригады и мониторов
при выполнении лапароскопических спинальных операций
ментария для проведения традицион-
ного оперативного вмешательства,
ибо в некоторых случаях при разви-
тии осложнений (кровотечения и др.)
возникает необходимость перехода
от эндоскопической к открытой опе-
рации.
Эндоскопическая операционная за-
полнена большим количеством слож-
ной техники. При этом необходимо
предусмотреть:
1.	Оптимальное расположение мо-
нитора - он должен быть близко к
хирургу, не ограничивать его в дви-
жениях, быть легко передвигаемым
(рис. 3.2, рис. 3.3.).
2.	Присутствие большого количе-
ства техники зачастую вызывает пу-
таницу с проводами и шнурами. Во
избежание этого рекомендуется до
операции четко определить располо-
жение каждого провода, шнура. Це-
лесообразна маркировка проводов.
3.	Для оптимального расположения
аппаратуры фирмы-изготовители вы-
пускают для нее специальные комп-
лексы (подставки), или, как их еще
называют, «стойки», на которых уста-
навливают дополнительную эндоско-
пическую аппаратуру. Как показы-
вает опыт многих клиник, не стоит
отказываться от ее покупки - она
позволяет удобно расставить технику
в операционной и избавляет опера-
ционную бригаду от многих проблем.
Медицинский персонал
Эндоскопическую спинальную опе-
рацию проводит операционная бригада
в составе хирурга, двух ассистентов,
операционной сестры, анестезиолога,
анестезиста и рентгентехника (или
инженера по медицинскому оборудова-
нию), младшей операционной сестры.
Хирург допускается к самостоя-
тельной работе только тогда, когда он
36
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
овладел необходимыми знаниями по
данной технологии, прошел специ-
альную подготовку под контролем
опытных специалистов, получил соот-
ветствующий сертификат и готов к
возможным осложнениям в ходе опе-
рации.
Первый ассистент помогает хирур-
гу в проведении оперативного вмеша-
тельства. Главная задача второго ассис-
тента - контролировать на мониторе
происходящие этапы операции.
Рентгентехник (или инженер по ме-
дицинскому оборудованию) обеспечи-
вает техническую готовность видео-,
электроаппаратуры. В его обязаннос-
ти входит следить за техническим сос-
тоянием инсуффлятора, коагулятора,
оптической системы, источника света,
видеокамеры, мониторов. Он обеспе-
чивает видео- и фотодокументацию
операций.
Следует отметить, что при прове-
дении первой серии торакоскопи-
ческих и лапароскопических вмеша-
тельств на позвоночнике (до накопле-
ния достаточного опыта оперирую-
щим нейрохирургом) целесообразно
присутствие торакального и абдоми-
нального хирурга для коррекции вы-
полнения полостных этапов опера-
ций, профилактики возможных
осложнений, а при их возникнове-
нии - квалифицированного их устра-
нения.
Средний медицинский персонал
(медсестры, рентгентехники) должен
пройти курс соответствующего обу-
чения, так как их работа связана с
рентгеновским излучением, а также
с использованием достаточно хруп-
кого, сложного и дорогостоящего обо-
рудования. Они должны знать задачи
и технику выполнения операций,
особенности подготовки больных к
эндоскопическим операциям, прави-
ла пользования, обработки, стерили-
зации, хранения приборов и эндоско-
пов. Во многих высокоразвитых зару-
бежных странах существуют специ-
альные курсы для подготовки сред-
него медперсонала к работе с таким
оборудованием. В наших условиях эта
подготовка проводится хирургами, вы-
полняющими эндоскопические спи-
нальные операции, с которыми сестры
работают в одной бригаде. Желатель-
но, чтобы члены операционной бри-
гады не менялись, а работали на про-
тяжении длительного времени. Такая
организация обеспечит более согласо-
ванную работу во время операций и
будет способствовать более длитель-
ному сроку эксплуатации эндоскопи-
ческой аппаратуры.
Следует отметить,что все члены
операционной бригады должны быть
ознакомлены с принципами работы
оборудования. Наибольшее число про-
блем, которые возникают при пользо-
вании оборудованием во время вы-
полнения спинальной эндоскопичес-
кой операции, легко устранимы лю-
бым из членов операционной брига-
ды, если он элементарно ознакомлен
с его работой.
В штате отделения эндоскопичес-
кой спинальной хирургии или в отде-
лении, где проводятся эндоскопиче-
ские спинальные операции, целесооб-
разно иметь специалиста-цитолога.
Интерпретация полученных во время
операции данных в сочетании с иссле-
дованием биоптического материала
повышает эффективность эндоскопи-
ческих вмешательств.
Документация
исследований и операций
Во время проведения эндоскопиче-
ских исследований и операций долж-
ны быть зафиксированы результаты
визуальных, рентгенологических, мор-
фологических исследований. Обяза-
тельными являются:
а) протоколы операций,
б) видеозаписи хода операции или ее
основных этапов.
Современные технические возмож-
ности позволяют производить высо-
кокачественную интраоперационную
фотосъемку, сохранять полученную
информацию на жестких носителях
информации, активно используя при
этом компьютерную технику. Вся ин-
формация о выполненных операциях,
зафиксированная на видеокассетах,
компьютерных дискетах и других но-
сителях информации, составляет так
называемый хирургический архив,
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
37
который играет важную роль в обуче-
нии молодых специалистов, имеет не-
оценимое значение для экспертных
оценок, особенно в условиях страховой
медицины. Видеокассеты, фотографии,
слайды, дискеты должны храниться в
специально оборудованном месте.
ЭНДОСКОПЫ и
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ
ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Практическая реализация преиму-
ществ эндоскопической хирургии во
многом определяется техническим
оснащением операционной. В настоя-
щее время существует достаточное ко-
личество фирм-производителей эндо-
скопического оборудования, поэтому
недостатка в его выборе нет: на рын-
ке представлено значительное коли-
чество эндоскопов, эндоскопических
инструментов, дополнительной эндо-
скопической аппаратуры от относи-
тельно простых и недорогих до очень
сложных, сделанных по последнему
слову техники и поэтому весьма доро-
гостоящих. Однако в выборе эндоско-
пической техники нужна умерен-
ность, следует исходить из необходи-
мости ее приобретения и оценивать
аппаратуру по принципу «польза -
стоимость».
Одним из лидеров по производству
эндоскопического оборудования явля-
ется фирма «Karl Storz» (Германия),
на примере аппаратуры которой рас-
сматривается принципиальное осна-
щение эндоскопической операцион-
ной для проведения спинальных вме-
шательств.
Эндоскопическая система представ-
ляет собой комплекс инструментов и
приборов, предназначенных для вы-
полнения эндоскопической операции.
Только отлаженное функционирова-
ние всех ее компонентов позволит
хирургу выполнить намеченную опе-
рацию без особых технических труд-
ностей.
Современная эндоскопическая хи-
рургия предъявляет высокие требо-
вания к эндоскопам, инструментарию
и эндоскопической аппаратуре, так
как успех хирургических вмеша-
тельств во многом зависит от их со-
вершенства. Поэтому хирург должен
ориентироваться в широком выборе
оборудования и инструментария и
быть уверенным в надежности их
работы.
Жесткие эндоскопы
Прежде чем перейти к описанию
жестких эндоскопов, вкратце напом-
ним физические основы их строения.
По техническим признакам разли-
чают следующие виды эндоскопов:
- жесткие и гибкие;
-	с линзовой и волоконной оптикой;
-	с постоянным и переменным
углами наблюдения, а также
панорамные;
-	с лампами накаливания
и волоконными световодами;
- приборы для диагностики
и оперативных вмешательств.
В современной медицине широко
используются жесткие эндоскопы
(рис. 3.4). Назначение эндоскопа опре-
деляют его длина, наружный диа-
метр, характер расположения объек-
тива на дистальной части, диаметр и
количество рабочих каналов.
Одной из самых важных систем
эндоскопа является оптическая. Весь-
ма строгие требования предъявляют
к размерам,величине полей зрения,
Рис. 3.4. Жесткий эндоскоп
38
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
1	2	3
4
5	6	7

Рис. 3.5. Принципиальная схема линзовой оптики жесткого эндоскопа:
1 - защитное стекло; 2 - призма, отклоняющая лучи; 3 - объектив, уменьшающий изображение;
4 - оборачивающие системы; 5 - окуляр, увеличивающий изображение; 6 - призма;
7 - защитное стекло
качеству изображения. Обычно увели-
чение оптической системы эндоскопа
составляет от 1,1 до 2,2, оно зависит
от расстояния между предметом изу-
чения и проксимальным концом эн-
доскопа.
Принципиальная схема оптической
системы жесткого эндоскопа состоит
из трех частей:
• объектива;
• системы передачи изображения
(СПИ);
• окуляра.
СПИ передает изображение на дру-
гой конец эндоскопа - к окуляру или
к дополнительному объективу, на мо-
нитор, на видеотехнику, фотокамеру.
В жестких эндоскопах используют
три вида СПИ:
• линзовую;
•	оптико-волоконную;
•	градантную.
Линзовая система передачи изо-
бражения заключается в последова-
тельном прохождении световых лу-
чей, которые проникают сначала че-
рез защитное окно, затем, попадая на
призму (2), отклоняются и достигают
объектива (3), где образуется умень-
1	2	3	4	5
Рис. 3.6. Принципиальная схема
градантной оптики жесткого эндоскопа:
1	- предмет;
2	- высокоапертурный градант-объектив;
3	- низкоапертурный градант-транслятор;
4	- компенсатор аберрации;
5	- окуляр
шенное изображение. По системе
линз (4), расположенных в оптичес-
кой трубке, изображение передается
без изменения увеличения на оку-
ляр (5), который увеличивает изобра-
жение, рассматриваемое исследовате-
лем (рис. 3.5).
В связи с использованием оптико-
волоконной системы передачи изо-
бражения появляются возможности
изготовления очень тонких и длин-
ных эндоскопов. Однако такие при-
боры характеризуются невысокой раз-
решающей способностью и мозаично-
стью изображения.
Градантные системы передачи
изображения, разработанные в
60-80-е годы, характеризуются неод-
нородным распределением показате-
ля преломления по сечению стекла.
В настоящее время наиболее опти-
мальным считается использование
градантов с радиальным распределе-
нием показателя преломления. Они
представляют систему длинных ци-
линдрических стержней с плоскими
полированными торцами, изготов-
ленными из особых сортов стекла.
Граданты проходят специальную фи-
зико-химическую обработку. Благо-
даря этому создается радиальный гра-
диент показателя преломления, кото-
рый плавно убывает от оси град анта,
от центра к его наружной поверх-
ности. Такой градант эквивалентен
линзе, а два граданта заменяют не-
сколько десятков микролинз, состав-
ляющих основу жесткого эндоскопа.
Благодаря разработке этой системы
значительно возросла разрешающая
способность жестких эндоскопов
(рис. 3.6).
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
39
Рис. 3.7. Оптики различных углов обозрения
Освещение операционного поля
осуществляется посредством проведе-
ния света от источника к концу эндо-
скопа. Жесткие эндоскопы дают более
качественное изображение, чем гиб-
кие. В жестком эндоскопе применен
телескоп, расположенный внутри спе-
циального защитного тубуса. Послед-
ний имеет рабочие каналы, через ко-
торые осуществляются различные ма-
нипуляции (моно- и биполярная коа-
гуляция, биопсия и рассечение тка-
ней) специально приспособленными
для этого инструментами. Как пра-
вило, ригидные эндоскопы снабжены
системой ирригации-аспирации, рас-
положенной в тубусе. В некоторых
системах имеется специальный ка-
нал, обеспечивающий возможность
проведения лазерного световода. Кро-
ме этого, эндоскопическая система
укомплектовывается разноугольными
телескопами. Обычно изготавливают-
ся следующие оптические системы
(рис. 3.7):
•	оптика прямого видения (О');
•	оптика переднего видения (30 );
•	широкоугольная оптика
вертикального видения (70);
•	оптика бокового видения (90 );
•	оптика ретроспективного видения
(120).
Разноугольные телескопы одной
системы могут быть заменены один
другим во время операции в зави-
симости от необходимости изменения
угла изображения. При этом инстру-
менты, расположенные в рабочих ка-
рие. 3.8. Моно- (а) и бипортальная (б) эндоскопия заднебоковым доступом
40
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 3.9. Гибкий эндоскоп
налах, остаются вместе с тубусом на
месте.
Кроме манипуляций основными ин-
струментами, введенными через рабо-
чие каналы (однопортальная эндоско-
пия), можно подводить к месту опе-
рационного вмешательства и другие
инструменты через вспомогательные
порты,установленные вдали от основ-
ного (бипортальная или трипорталь-
ная эндоскопия) (рис. 3.8).
Гибкие эндоскопы
Другой разновидностью эндоско-
пов, применяемых в хирургии, явля-
ются гибкие эндоскопы (рис. 3.9). Их
гибкость обеспечивается применением
оптико-волоконных систем.
Принцип передачи светового пучка
по волокнам всего в несколько десят-
ков микрон (тоньше человеческого
волоса) заключается в эффекте полно-
Рис. 3.10. Эффект
полного внутреннего отражения
го внутреннего отражения (рис. 3.10).
Каждое световодное волокно снаружи
покрыто специальным слоем стекла
с низким показателем преломления
так, что луч света, попавший в волок-
но с одной стороны, последовательно
отражаясь от его стенок, достигает
противоположного конца практичес-
ки без потерь. Светопередача осуще-
ствляется при любом изгибе волокон,
обеспечивая подвижность эндоскопа.
Отдельное волокно передает изобра-
жение одной точки объекта. Волокон-
ный жгут состоит из 70000—100000
волокон, по которым можно переда-
вать «холодный» свет и изображение.
В гибком эндоскопе обычно суще-
ствуют два отдельных канала: один -
для передачи света, другой - для
передачи изображения. Волоконный
жгут, обеспечивающий передачу изо-
бражения, суммирует все точки на
проксимальном конце, и через оку-
ляр виден рассматриваемый объект,
который имеет мозаичную структуру.
Все волокна в жгуте уложены в опре-
деленной строгой последовательности.
В основе разработки такой системы
лежит принцип когерентности
(рис. 3.11). Если это не соблюдается,
то эндоскопическая картина иска-
жается.
Гибкий эндоскоп состоит из
(рис. 3.12):
•	управляемой дистальной головки;
•	гибкой средней части;
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
41
Рис. 3.11. Принцип когерентности
а) принцип когерентности сохранен; б) принцип когерентности не сохранен
1
Рис. 3.13. Расположение оптики в гибком
эндоскопе: а) торцевое; б) боковое;
1 - выходное отверстие системы аспира-
ции-ирригации; 2 - отверстие входа рабочего
6 канала; 3 - световод; 4 - линзы объектива
Рис. 3.12. Принципиальное строение
гибкого эндоскопа
1 - окуляр; 2 - кольцо диоптрийной наводки;
3 - клапан отверстия рабочих инструментов,
4 - клапан аспирации, 5 - клапан подачи воздуха и
воды; 6 - рукоятка угла изгиба дистального конца
вправо и влево;
7	- фиксатор рукоятки изгиба вправо и влево;
8	- рукоятка угла изгиба вверх и вниз;
9	- фиксатор рукоятки изгиба вверх и вниз
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
Эндоскопический
инструментарий
При проведении спинальных эндо-
скопических операций используется
большое количество различных ин-
струментов. Прежде всего это зависит
от доступа и объема оперативного
вмешательства.
Инструменты, используемые при
проведении эндоскопических спи-
нальных операций, делятся на две
группы:
1. Многократного пользования (обы-
чно металлические, что значительно
дешевле).
2. Одноразового пользования (чаще
пластиковые).
Все имеющиеся инструменты мож-
но разделить на:
• инструменты с подвижными
рабочими концами
(ножницы, зажимы, кусачки
и др.), среди которых можно
выделить:
-	инструменты с одной
активной браншей (рис. 3.16а)-,
43
-	инструменты с двумя
активными браншами
(рис. 3.166).
•	инструменты с неподвижными
рабочими концами (шарообразный
электрод, «лопаточка» и др.)
(рис. 3.1 7).
Кроме этого, инструменты можно
классифицировать как:
•	инструменты для доступа
(торакопорты, троакары,
переходники, тубусы и др.);
•	инструменты для манипуляций'.
-	зажимы
(различные по диаметру
и рабочим частям губок);
-	кусачки;
-	канюли;
-	ножницы
(прямые, изогнутые, косые);
-	электроды
(разнообразных форм
дистальных отделов -
крючкообразные, шаровидные,
петлеобразные и др.);
-	клипсодержатели
и клипсы к ним;
Рис. 3.16. Эндоскопические инструменты с одной (а) и двумя (б) рабочими поверхностями
42
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 3.14. Сверхтонкий гибкий эндоскоп с наружным диаметром 0,5 мм
• проксимально расположенных
системы управления и окуляра,
гибкого шнура-световода,
рабочих каналов для введения
инструментов, аспирации,
ирригации.
Источники освещения могут распо-
лагаться:
— в эндоскопе
(дистально, проксимально);
— вне эндоскопа.
Расположение дистальной части
оптической системы может быть
торцевым, боковым, скошенным
(рис. 3.13).
Необходимо сказать, что качество
изображения зависит от количества
волокон в эндоскопе, но в целом гиб-
кие эндоскопы обладают менее каче-
ственным изображением, чем жест-
кие. Гибкие эндоскопы имеют различ-
ный наружный диаметр - от достаточ-
но крупного до ультратонкого (0,5 мм)
(рис. 3.14). Ограничивающим фак-
тором при использовании последних
является маленький размер рабочего
канала, недостаточность использова-
ния необходимых инструментов и
невысокое качество изображения. В
некоторых случаях, при необходи-
мости, можно вводить ультратонкий
гибкий эндоскоп через рабочий канал
жесткого эндоскопа.
Для освобождения руки хирурга
(«free hand» эндоскопии) разработаны
различные системы фиксации эндо-
скопов: Greenberg, Leyla, Марбург-
ская эндоскопическая система фик-
сации и управления, наиболее часто
используемая европейскими нейрохи-
рургами, и др. (рис. 3.15). Эта сис-
тема состоит из самодержащей руки,
которая создает необходимую ста-
бильность эндоскопа, освобождает ру-
ки ассистента для выполнения дру-
гих манипуляций, предупреждает не-
контролируемые движения, избавляет
хирурга от утомительной и непродук-
тивной работы, улучшает качество изо-
бражения на мониторе.
В настоящее время существуют ме-
ханические, пневматические и ваку-
умные фиксирующие системы.
Рис. 3.15. Система фиксации эндоскопа
44
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 3.17. Инструменты с неподвижными
рабочими концами:
а)инъекционная игла;
б) биполярный коагуляционный электрод;
в) монополярный коагуляционный электрод,
г) баллон-катетер
— оригинальные инструменты,
разрабатываемые как фирмами,
так и отдельными хирургами.
Одни инструменты используются
через рабочие каналы эндоскопов
(причем гибкие инструменты могут
Рис. 3.18. Контейнеры для хранения
и транспортировки эндоскопов
использоваться как в гибких эндоско-
пах, так и через рабочие каналы ри-
гидных). Другие вводятся в опера-
ционное поле через специальные ту-
бусы (би-, трипортальные доступы).
Для проведения определенных эн-
дохирургических вмешательств раз-
рабатывается специальная эндоскопи-
ческая система с набором конкретных
инструментов. При необходимости
можно воспользоваться инструмен-
тами из других эндоскопических на-
боров (если позволяет диаметр и дли-
на рабочего канала эндоскопа), чем
хирурги активно пользуются.
Существуют определенные требова-
ния к эндоскопическим инструмен-
там. Они должны иметь:
•	антиотражающую поверхность,
которая не дает бликов
в операционной ране;
•	эргонометрические ручки;
•	быть многоразового
использования (в настоящее время
многие зарубежные клиники
отказались от использования
большинства одноразовых
эндоскопических инструментов
из-за высокой их стоимости);
•	должны быть сделаны из высоко-
качественной нержавеющей
стали, что значительно
увеличивает срок их службы;
•	храниться и транспортироваться
в специальных контейнерах,
а внутри них каждый инструмент
отдельно для предупреждения
механических повреждений
(рис. 3.18).
Многие инструменты являются стан-
дартными и используются почти при
всех эндоскопических вмешательст-
вах: зажимы, диссекторы, ножницы
и др. Другие - узкоспециализи-
рованные - используют только при
определенных операциях, например,
веерообразный ретрактор при торако-
скопических операциях. В арсенале
нейрохирурга имеются: ножницы
(различных видов), биопсийные зажи-
мы и пинцеты, зубчатые зажимы,
коагуляционные электроды для моно-
и биполярной коагуляции, различ-
ные виды инъекционных игл, баллон-
катетеры и другие инструменты. Не-
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
45
Рис. 3.19. Эндоскопический гемостаз
которые эндоскопы оснащены спе-
циальными каналами, дающими воз-
можность подводить лазерные свето-
воды. Следует отметить, что лазерные
технологии широко используются в
спинальной нейроэндоскопии для вы-
паривания, коагуляции или рассече-
ния тканей.
Главной проблемой эндоскопиче-
ской нейрохирургии, которая на про-
тяжении многих десятилетий сдер-
живала ее развитие, является гемо-
стаз. В большинстве случаев он до-
стигается при помощи моно- или
биполярной коагуляции, лазерной
энергии, клипированием сосудов,
применением баллона-катетера, ло-
кального охлаждения (рис. 3.19).
В связи с этим при проведении
эндоскопических операций следует
придерживаться такого правила: в
эндоскопии любое кровотечение про-
ще предотвратить, чем остановить.
Основные узкоспециализированные
инструменты, используемые при пунк-
ционной дискэктомии, нуклеоэк-
томии и заднебоковой форамино-
скопии и фораминотомии, включают
(рис. 3.20):
•	пункционную систему с иглами;
•	дилататоры;
•	операционные канюли;
•	трепаны;
•	специальные режущие кусачки;
•	питуитарные кусачки
и костные кусачки Kerrison;
•	кюреты;
•	зонды;
•	остеотомы;
•	кусачки Blakesley;
•	пальпаторный крючок;
•	зонд для лазерного световода;
•	спицу Kirschner.
Для проведения фораминоскопии
разработан специальный эндоскоп, на-
зываемый фораминоскопом (рис. 3.21).
Для лапароскопической и торако-
скопической дискэктомии используют
специальные инструменты большей
длины, чем обычные (рис. 3.22).
46
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Набор включает:
•	редусеры различных размеров;
•	торакопорты;
•	троакары различных размеров;
•	эндоскопические ножницы;
Рис. 3.21. Фораминоскопы производства
«Karl Storz» длиной 27 см с наружным диаметром
6,0 мм. Рабочий канал 3,9 мм, два отдельных
канала для аспирации и ирригации
Рис. 3.20. Основные инструменты
для перкутанной нуклеоэктомии и заднебоковой
фораминоскопии и фораминотомии
1 - операционная канюля; 2 - пункционные иглы;
3 - дилятаторы; 4 - трепаны;
5 - режущие кусачки; 6 - кусачки BLAKESLEY;
7 - кусачки различных видов;
8 - пальпаторный крючок;
9 - зонд для лазерного световода
•	зажимы для биопсии;
•	специальные коагуляционные
пинцеты;
•	набор кюреток;
•	диссекторные ложечки;
•	кусачки
(Hajek - Kofler, Kerrison и др.);
•	различные эндоскопические
зажимы;
•	зажим Babcock;
•	веерообразный ретрактор;
•	различные разбирающиеся
ретракторы;
•	элеваторы;
•	эндоскопическую линейку;
•	иглодержатели Szabo-Berci;
•	набор титановых клипс
и клипсодержатель к ним;
•	обычно используют 3(У и 45°
телескопы;
•	дополнительную аппаратуру и
инструментарий в зависимости
от цели и объема вмешательства
(например, системы для интер-
корпоральной стабилизации и др.).
Набор для проведения эндоскопи-
ческих вмешательств задним досту-
пом включает (рис. 3.23):
•	операционный тубус Endospine
с обтуратором;
•	костные кусачки (Kerrison и др.);
•	трепаны;
•	различные эндоскопические
зажимы;
•	пункционную иглу;
•	пальпаторный крючок;
•	элеваторы.
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
47
Рис. 3.22. Основные инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических
спинальных вмешательств
1 - троакары; 2 - расширитель; 3 - эндоскопические ножницы; 4 - клипсодержатель и клипсы к нему;
5 - различные кусачки; 6 - веерообразный ретрактор; 7 - набор кюреток и ложек;
8 - эндоскопическая линейка; 9 - иглодержатели; 10 - различные зажимы; 11 - зубатый зажим;
12 - зажим Babcock; 13 - ретрактор
Проведение эпидуроскопических
вмешательств требует наличия
следующего набора инструментов
(рис. 3.24):
•	эпидуроскоп;
•	пункционная игла;
•	дилататор;
•	канюли;
48
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
•	инструменты, вводимые
в рабочий канал эпидуроскопа;
•	набор катетеров;
•	дополнительная аппаратура
и инструментарий в зависимости
от цели и объема вмешательства
(например, электроды для
стимуляции спинного мозга,
баллон-катетер и др.).
Кроме набора инструментов для
проведения эндоскопической опера-
ции требуется специальная аппара-
тура, без которой оперативное вмеша-
тельство невозможно.
Рис. 3.23. Набор инструментов для проведения
спинальных вмешательств задним доступом
по J Destandau
1 - операционный тубус Endospine;
2 - аспиратор Fergusson; 3 - рабочая вставка;
4 - кусачки Kerrison; 5 - желобоватые щипцы;
6 - различные кусачки;
7 - пинцет биполярной коагуляции;
8 - пальпаторный крючок, 9 - трепан
Рис. 3.24. Основной набор инструментов для
проведения эпидуроскопических вмешательств
1 - эпидуроскоп; 2 - пункционная игла;
3 - дилататор; 4 - канюля с каналом для эпи-
дуроскопа и системой аспирации-ирригации,
5 - рабочие инструменты
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА
Источники освещения
При проведении эндоскопических
вмешательств огромную роль играет
освещение операционного поля. От
него во многом зависит качество вы-
полненной операции. В настоящее
время в эндоскопии используют гало-
геновые и ксеноновые источники све-
та. Оба вида отвечают предъявля-
емым требованиям и удобны при
пользовании (рис. 3.25).
Галогеновый источник освещения
несколько уступает по своим харак-
теристикам ксеноновому и имеет ряд
недостатков:
•	малый ресурс работы лампы
(не более 100 часов);
•	желто-красный спектр излучения,
который отрицательно
сказывается на цветопередаче;
•	лампа в своем спектре имеет
мощную инфракрасную состав-
ляющую, способную без примене-
ния специальных фильтров выз-
вать ожог исследуемых тканей
при близком контакте с ними.
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
49
В отличие от галогенового, ксеноно-
вый источник имеет:
•	ресурс 1000 часов;
•	спектр излучения приближается
к естественному;
•	позволяет получать более
интенсивное освещение при
меньших затратах электроэнергии.
К недостаткам ксеноновых ламп
можно отнести их стоимость, которая
намного выше, чем галогеновых.
В последнее время фирмы-произ-
водители эндоскопического оборудо-
вания начали выпускать металлога-
лоидные лампы, имеющие высокий
ресурс пользования (до 1000 часов) и
спектр освещения, близкий к естест-
венному.
Лампочки накаливания, используе-
мые в аппаратах, имеют разную мощ-
ность - от 70 до 400W. Обычно для
проведения операций достаточно осве-
щения в 150W. При использовании
видеокамер мощность освещения по-
вышается.
Выходная мощность источника све-
та регулируется либо вручную, либо
автоматически от видеосигнала видео-
камеры, то есть чем темнее изобра-
жение, тем больший световой поток
подается. Важно, чтобы эндоскопи-
ческие осветительные аппараты в
своем устройстве имели дополнитель-
ную (запасную) лампочку.
В настоящее время спинальные эн-
доскопические наборы инструментов
могут быть укомплектованы либо
стекловолоконными, либо жидкост-
ными световодами. В стекловолокон-
ных световодах освещение передается
посредством множества стеклянных
волокон. Спектральная трансмиссия
подобных световодов приблизительно
равномерна для волн различной дли-
ны видимого спектра с некоторым
уменьшением в голубой области спек-
тра. В результате этого свет приоб-
ретает теплый красноватый фон. С
увеличением длины световода осве-
щенность объекта уменьшается: при
длине в 2 м теряется примерно до 2/3
подаваемого светового потока.
В жидкостных световодах свет пе-
редается посредством специальной
жидкости, которая заполняет кабель
Рис. 3.25. Ксеноновый источник освещения
Xenon 300
световодной системы. Они достаточно
хрупкие, менее гибкие, при большом
их изгибе происходит значительная
потеря передаваемого света. Однако
свет, передаваемый жидкостными све-
товодами, более интенсивный в отли-
чие от стекловолоконных световодов.
Поэтому жидкостные световоды на-
шли преимущественное применение
при эндоскопических манипуляциях.
Аппараты для коагуляции
В эндоскопии достаточно широко
используются токи высокой частоты.
В эндохирургии применяют ток с час-
тотой 1 Мгц, не вызывающий мы-
шечного и нервного раздражения.
Используемые высокочастотные токи
лежат в области радиочастот,поэтому
данную методику коагуляции относят
к радиочастотной хирургии.
Система эндоскопической коагу-
ляции включает в себя генератор то-
ков высокой частоты, работающий
как в режиме биполярной, так и в
режиме монополярной коагуляции
(рис. 3.26), и специальные электроды
Рис. 3.26. Аппарат эндоскопической системы
коагуляции Autocon 350
50
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 3.27. Методики биполярной (а)
и монополярной (б) коагуляции
различной формы. Управление осу-
ществляется ножной педалью.
Воздействие электрического сигна-
ла на ткань определяется формой
колебаний и количеством активных
электродов. Активный электрод - это
электрод, поверхность которого сопри-
касается с тканями пациента в зоне
вмешательства. Пассивный электрод
замыкает контур (рис. 3.27).
Механизм радиочастотной хирур-
гии связан с переходом электриче-
ской энергии в тепловую с интенсив-
ным парообразованием тканевой
жидкости и коагуляцией тканей.
Максимально этот эффект выражен в
Рис. 3.28. Спрей-коагуляция
местах с высоким сопротивлением, а
значит и высокой плотностью потока
энергии. При биполярной коагуляции
таким местом является ткань, рас-
положенная между браншами коагу-
ляционного пинцета. При монополяр-
ной методике пассивный электрод
присоединен к телу пациента, и оно
является проводником электриче-
ского тока - максимальное сопроти-
вление возникает при соприкосно-
вении активного электрода с тканью в
зоне операции.
Кроме этого, при коагуляции ис-
пользуется эффект флокуляции
(спрей-коагуляция), который дости-
гается без касания электродом тка-
ней пациента, благодаря возникно-
вению мощного разряда между
электродом и тканями (рис. 3.28).
В зависимости от величины элек-
тродов и силы тока можно получить
коагулирующий, режущий и сме-
шанный эффекты. Чем тоньше элек-
трод и выше сила тока, тем больше
выражен режущий эффект. При из-
менении этих соотношений более вы-
ражен коагулирующий эффект. Ис-
пользуется ток различной формы:
•	режущий эффект достигается
использованием непрерывного
переменного тока с низким
напряжением (рис. 3.29);
•	коагулирующий эффект —
импульсным переменным
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
51
Рис. 3.29. Режущий эффект
и форма тока для его достижения
Рис. 3.30. Коагулирующий эффект
и форма тока для его достижения
током с высоким напряжением
(рис. 3.30);
•	смешанный эффект —
сочетанием вышепере-
численных токов (рис. 3.31).
Работа эндоскопической системы
коагуляции имеет свои особенности
по сравнению с традиционной хирур-
гией, которые определяются большей
длиной рабочих инструментов для
коагуляции, более высокими требо-
ваниями к надежности изоляции
электродов и к технике безопасности.
Это определяет необходимость тща-
тельного исследования электродов
перед каждой операцией, и при обна-
ружении неполадок или подозрении
на нарушение изоляции электродов
пользование такими инструментами
запрещается. Перед операцией сле-
дует фиксировать электрод-пластину,
Рис. 3.31. Форма тока
для достижения смешанного эффекта
плотно прикрепляя к телу пациента.
Рекомендуется использовать по воз-
можности самую низкую мощность
коагуляции. Во время операции коа-
гуляцией пользуется только опери-
рующий хирург.
Аппараты аспирации-ирригации
Во время проведения эндохирурги-
ческих вмешательств очень важно
сохранять четкое изображение поля
операции. Даже незначительное кро-
вотечение, возникающее во время
вмешательства, существенно ограни-
чивает видимость операционного
поля. Аспирация образовавшегося
при коагуляции дыма, промывной
жидкости, крови проводится с по-
мощью аппаратов аспирации-ирри-
гации (рис. 3.32).
К особенностям эндоскопической
аспирации относится ее несколько
ограниченная сила, что связано с не-
большим диаметром и большой дли-
ной рабочего канала эндоскопа.
Для адекватной автоматической ас-
пирации и ирригации разработаны и
используются различные системы.
Они просты и доступны, параметры
легко регулируемы.
Различают две системы аспира-
ции-ирригации: система с общим
52
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 3.32. Аппарат аспирации-ирригации
Unimat plus
каналом и система с раздельными ка-
налами для аспирации и ирригации.
Последняя более предпочтительна. К
требованиям, предъявляемым к сис-
теме, относят обязательную возмож-
ность приспосабливать нужные уров-
ни аспирации и ирригации.
Ирригация растворов обеспечивает
промывание раны и очищение защит-
ного стекла на конце эндоскопа, пре-
дотвращает его запотевание. Иррига-
ционная система имеет специальную
емкость (порядка 1-2 л), содержа-
щую, как правило, физиологический
раствор хлорида натрия. Этого объема
жидкости достаточно для проведения
эндоскопических спинальных опера-
ций. Раствор, поступающий в опера-
ционную рану, должен быть теплым
(36,5-37,5 С).
Инсуффляторы
Разработанные в последние годы
лапароскопические операции на по-
звоночнике имеют достаточно слож-
ные доступы через брюшную полость.
Для их выполнения на пояснично-
крестцовом отделе требуется прове-
дение пневмоперитонеума. Чаще все-
го нагнетание газа в брюшную по-
лость и поддержание постоянного
давления осуществляют с помощью
инсуффлятора (рис. 3.33). Пневмо-
перитонеум значительно улучшает
визуализацию органов брюшной по-
лости.
В качестве нагнетаемого газа в
литературе описаны воздух, углекис-
лый газ, закись азота, гелий. В на-
стоящее время большинство хирургов
предпочитают проводить пневмопери-
тонеум с помощью углекислого газа.
Существуют два вида инсуффляторов:
пневматические и электронные. Прак-
тически повсеместно используются
электронные инсуффляторы, которые
обеспечивают постоянный поток воз-
духа (свыше 30 л/мин.). Поступае-
мый воздух должен быть влажным и
теплым.
При проведении лапароскопичес-
кой дискэктомии необходимо уста-
навливать до 5 портов, а значит про-
исходит высокая потеря вдуваемого
газа. Поэтому инсуффляторы должны
обеспечивать постоянный высокий его
поток.
Во время операции инсуффлятор
должен обеспечивать:
•	необходимый поток газа
(не менее 9 л/мин.);
•	поддерживать установленное
внутрибрюшное давление
(в пределах 0-30 мм вод. ст.);
•	определение реального
внутрибрюшного давления;
•	определение заданного
давления;
•	учет количества
израсходованного газа.
Система видеообеспечения
Система видеообеспечения входит
в список минимально необходимого
оборудования для выполнения эндо-
скопической операции.
Для получения изображения на
экране монитора, использования опе-
Рис. 3.33. Электронный инсуффлятор
EndoFlator
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
53
рационного микроскопа и записи опе-
ративного вмешательства на видео-
кассету или на фотобумагу нужно
иметь специальную видеокамеру,при-
соединяемую с одной стороны к эндо-
скопу, а с другой - к видеокомплек-
су. Для получения высококачествен-
ного изображения на экране важно,
чтобы все компоненты видеосистемы
имели высокую разрешающую спо-
собность.
В настоящее время выпускаются
одночиповые и трехчиповые видеока-
меры (рис. 3.34). В основе современ-
ных видеокамер для эндохирургии
лежат микропроцессоры (чипы). В
одночиповых видеокамерах многочис-
ленные фоточувствительные ячейки
единственного процессора разбиты на
3 части, каждая из которых отвечает
за определенный цвет: красный, зе-
леный, синий - система RGB (red,
green, blue). В трехчиповую систему
RGB входят три процессора по одному
для каждого цвета (рис. 3.35). Такая
система обеспечивает более высокую
цветопередачу изображения, что
очень важно при низкой освещеннос-
ти объектов.
К примеру, одночиповая видеока-
мера Endovision Telecam обеспечивает
Рис. 3.34. Трехчиповая видеокамера
Endovision Tricam SL/DX
изображение Тюрядка 450—550 ли-
ний, в то время как трехчиповая En-
dovision Tricam 600—800. Оба вида
видеокамер отвечают всем предъяв-
ляемым к ним требованиям. Нужно
отметить, что стоимость трехчиповых
видеокамер значительно превышает
стоимость одночиповых.
Применение специальных приста-
вок к видеосистеме позволяет детали-
зировать структуру объекта (Digivi-
deo), создавать «картинку в картин-
ке» (Twinvideo), вращать изображение
в различных плоскостях и проекциях
(Reversevideo) (рис. 3.36).
цветной
монитор
процессор
трехчиповой
видеокамеры
Рис. 3.35. Принципиальная схема работы трехчиповой видеокамеры
54
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 3.36. Возможности видеосистемы:
а) увеличение изображения (Digivideo);
б) «картинка в картинке» (Twinvideo)
Digivideo представляет собой сис-
тему обработки изображения, улуч-
шающую контрастность и резкость
телевизионного изображения. Это по-
зволяет получать более качественное
изображение деталей, что не только
способствует выявлению патологиче-
ских изменений, но и облегчает конт-
роль за сложными этапами эндоско-
пического вмешательства. Результа-
том применения такой системы явля-
ется сокращение времени операции и
снижение утомляемости хирурга.
Twinvideo - цифровой процессор
для обработки телевизионного изобра-
жения и одновременного предоставле-
ния изображения с двух передающих
систем, которые дополняют друг дру-
га на рабочем мониторе хирурга. Изо-
бражение может быть синтезировано
при совместном подключении телеви-
зионной камеры и рентгеновского ап-
парата или ультразвуковой установ-
ки. На монитор можно подавать ин-
формацию с видеомагнитнофона,
персонального компьютера и т.д. Это
осуществляется в виде наложения
изображения на изображение. Twin-
video применяется в тех случаях,
когда одновременное представление
двух изображений необходимо для
эндоскопического вмешательства.
Система Twinvideo при работе с
системой программируемой хирургии
(CAS) параллельно с эндоскопической
картиной может накладывать изобра-
жение от навигационной системы,
дающей точное положение эндоскопа
или инструмента, и тем самым облег-
чает интраоперационную ориентацию.
Изображение с видеокамеры пере-
дается на специальный процессор,
который усиливает полученный сиг-
нал и может передать его на монитор,
видеомагнитофон или видеопринтер,
а также для записи - на жесткие но-
сители информации (рис. 3.37).
процессор
видеокамеры
дополнительные установки
(Digivideo, Twinvideo)
Рис. 3.37. Видеосистема
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
55
Многие фирмы-производители эн-
доскопической техники комплектуют
операционную для эндоскопических
вмешательств мониторами (рис. 3.38)
и видеомагнитофонами, цветными ви-
деопринтерами фирмы «SONY». Обыч-
но используют мониторы с диагона-
лью 34, 51 и 54 см (соответственно,
14, 20 и 21 дюйм), работающие в
системе PAL, SECAM, NTSC. Можно
также использовать для этих целей
обычный бытовой телевизор, однако
его разрешающая возможность не
более 300 линий, и он не отвечает
требованиям техники безопасности,
предъявляемым к операционным мо-
ниторам, поэтому более целесообраз-
но пользоваться специально разрабо-
танными приборами с разрешающей
возможностью порядка 500 — 600
линий.
Некоторые неудобства пользования
монитором во время проведения опе-
раций связаны с необходимостью по-
стоянного контроля операционного
поля и изображения на мониторе (не-
обходимость постоянно поднимать го-
лову для того, чтобы посмотреть на
Рис. 3.38. Монитор SONY
экран). Этот недостаток устраняют раз-
работанные в последнее время специ-
альные эндоскопические видеопроек-
ционные системы (ViewSite Endo-
scopic Video Projection System). Изо-
бражение передается на специальный
монитор, расположенный вблизи опе-
рационного поля. Система обеспечи-
вает высококачественное изображение
порядка 600 линий (рис. 3.39).
Рис. 3.39. Видеопроекционная система View Site - Endoscopic Video Projection System
56
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 3.40. Видеомагнитофон SONY
Рис. 3.41. Видеопринтер SONY
Для записи операции на видео-
кассету необходим бытовой четырех-
головочный видеомагнитнофон в фор-
мате VHS (рис. 3.40). Запись эндоско-
пической операции также можно
производить в форматах S-VHS,Hi8.
Рис. 3.42. Активное и пассивное
трехмерно-пространственное изображение
Они дают высокое разрешение в 500
линий, однако стоимость аппаратуры
этих форматов довольна высока.
Цветной видеопринтер должен
иметь разрешающую способность в
500 линий с цветовой палитрой 256
цветов для получения высококачест-
венных снимков (рис. 3.41).
Использование компьютерной тех-
ники позволяет сохранять копии на
внешних носителях информации:
CD-ROM или на флоппи-диске, с ко-
торых можно воспроизвести снимки
или слайды.
Существуют две принципиальные
технологии воссоздания изображения:
двухмерно и трехмерно-пространст-
венная, или стереотаксическая. По-
следняя дает возможность восприни-
мать глубину расположения предме-
тов, чего не позволяет двухмерно-
пространственное. Различают актив-
ное и пассивное трехмерно-простран-
ственное изображение (рис. 3.42). Не-
смотря на это, большинство хирургов
пользуются двухмерно-пространст-
венным изображением, не отмечая
значительных преимуществ очень до-
рогой стереотаксической системы.
Вошедшая в повседневную жизнь
компьютерная техника активно при-
меняется и при оснащении эндоско-
Рис. 3.43. Пульт управления эндоскопической
аппаратурой
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
57
пических операционных. Использо-
вание компьютерных технологий
позволяет выполнять более сложные
эндохирургические вмешательства,
при этом облегчая работу хирурга по
управлению сложным комплексом
оборудования.
Возможности персонального ком-
пьютера в эндоскопической системе
позволяют проводить сложную много-
компонентную обработку информа-
ции, полученной в ходе оперативного
вмешательства, использовать боль-
шие возможности жестких носителей
информации, обеспечивать звуковую
контролирующую систему посредст-
вом наушников, регулировать работу
всей аппаратуры (инсуффлятора, коа-
гулятора, аппарата аспирации-ир-
ригации) с помощью одного пульта
управления (рис. 3.43).
Вся система видеообеспечения рас-
полагается на специальном штативе
(стойке) и соединяется между собой
необходимыми шнурами и кабелями
(рис. 3.44 ).
При эндоскопических вмешатель-
ствах целесообразно использование
источника бесперебойного питания.
Рис. 3.44. Эндоскопическая аппаратура
с использованием компьютерной техники
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕТОДИКИ
Хотя слово «эндоскопия» происхо-
дит от греческих слов «endo» (внутри)
и «skopie» (смотрю), современная эн-
доскопия давно вышла за рамки прос-
того осмотра. Разработанные допол-
нительные технические возможности
значительно расширили спектр при-
менения эндоскопической техники,
что, в свою очередь, усовершенство-
вало диагностические и лечебные воз-
можности.
Визуальные исследования
Визуальные исследования в эндо-
скопии являются основными. Благо-
даря высокой разрешающей способ-
ности эндоскопической аппаратуры,
они являются высокоинформативны-
ми. Различают две основные группы
методов объективизации при выпол-
нении эндохирургических вмеша-
тельств: прямая и непрямая визуа-
лизация.
В основе прямой визуализации ле-
жит обнаружение прямых и косвен-
ных эндоскопических признаков.
Прямые признаки патологического
процесса обнаруживают при непосред-
ственном эндоскопическом осмотре
поврежденных тканей.
Косвенные признаки обнаружива-
ются при расположении патологичес-
кого очага в непосредственной бли-
зости от места исследования, но сам
очаг не визуализируется.
К методам непрямой визуализа-
ции относятся:
•	компьютерная томография;
•	магнитнорезонансная томография;
•	ультразвуковая диагностика
(разработаны достаточно тонкие
датчики для УЗ-исследования,
которые могут быть введены в
рабочий канал эндоскопа, что
значительно расширяет возмож-
ности обоих методов, имеет
большое преимущество и не имеет
противопоказаний или ослож-
нений при использовании);
•	рентгенологическое исследование
играет важную роль при прове-
дении эндоскопической операции.
58
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Оно позволяет произвести:
- интраоперационный бескон-
трастный рентгенологический
контроль места расположения
эндоскопа или искомого
анатомического образования;
- интраоперационное проведение
контрастных рентгенологи-
ческих методов исследования,
например, введение контраст-
ного вещества в эпидуральное
пространство при выполнении
эпидуроскопии.
Чаще всего в спинальной эндохи-
рургии используется методика рентге-
носкопии.
Диагностические методы непрямой
визуализации могут использоваться
для:
•	проведения интраоперационных
исследований по уточнению объе-
ма оперативного вмешательства;
•	проведения интраоперационного
структурного виртуального
моделирования и создания модели
эндоскопической спинальной
операции;
•	совмещения реальных и
виртуальных данных,
которые лежат в основе
развития нового направления
эндоскопической хирургии -
интраоперационной навигации,
значительно облегчающей
планирование доступов и объема
оперативного вмешательства,
помогающей лучше определить
анатомические взаимоотношения
при проведении операции, что
существенно сказывается
на результатах лечения.
Биопсия
В настоящее время эндоскопи-
ческие исследования трудно пред-
ставить без биопсии с последующим
морфологическим, цитологическим
исследованием взятых тканей. Ис-
пользуют несколько видов биопсий:
•	пункционная;
•	аспирационная - выполняется
при помощи игл, катетеров и
аспираторов, в которые
всасываются патологически
измененные ткани и жидкость;
•	кюретажная - производится
кюреткой, при движении которой
происходит забор тканей;
•	щипцовая - наиболее часто
используемый вид биопсии
в спинальной эндоскопической
хирургии, который выполняется
специальными инструментами
(многими исследователями
замечена невысокая ее
информативность, по некоторым
данным до 60%).
Для повышения эффективности
диагностики рекомендуется
брать для исследования
значительное количество ткани;
•	петлеобразная - проводится по
типу полипэктомии при помощи
диатермической петли;
•	«горячая» - проводится диатер-
мическими щипцами, обеспечи-
вающими коагулирующий и
режущий эффекты.
Токи высокой частоты
Электрохирургические манипуля-
ции в эндоскопии используют, преж-
де всего, для коагуляции и рассече-
ния тканей. Источником токов высо-
кой частоты является генератор. В
зависимости от схем подключения
применяются монополярные и бипо-
лярные методики. Они используются
для достижения режущего, коагули-
рующего или смешанного эффектов.
Лазерное излучение
В хирургической практике исполь-
зуют высокоэнергетическое излучение
неодимового иттриево-алюминиевого-
гранатового (Nd:YAG), хольмиевого,
аргонового и других лазеров.
Основной механизм действия ла-
зерного излучения в хирургии - тер-
мическое воздействие на ткани орга-
низма - связан с поглощением клет-
ками энергии лазера и превращением
ее в тепловую энергию излучения.
Учитывая, что лазерное излучение
несет огромную энергию, ее транс-
формация внутри клеток сопровож-
дается моментальным закипанием и
испарением воды, коагуляцией кле-
точных структур и развитием коагу-
ляционного некроза тканей. Терми-
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций
59
Рис. 3.45. Лазерная установка Medilas D производства фирмы Dornier
ческий эффект зависит от мощности,
длины волны, времени воздействия,
содержания воды и пигментов в
тканях.
Результатом воздействия лазер-
ного излучения является образование
«лазерной раны», которая заживает
первичным натяжением без грубых
рубцовых изменений.
Твердотельный неодимовый ИАГ-
лазер нашел широкое применение в
эндоскопии при выполнении спиналь-
ных операций. Излучение этого лазе-
ра свободно передается гибкими све-
товодами. Он может работать в по-
стоянном и импульсном режимах,
обладает высоким коагулирующим и
гемостатическим эффектом. Энергия
неодимового лазера проникает в тка-
ни на глубину до 1 см. На его базе
создан хольмиевый лазер, обладаю-
щий, в отличие от неодимового, более
выраженной адсорбционной способ-
ностью с хорошими режущими свой-
ствами. Эту технологию используют
для вапоризации грыж межпозвоноч-
ных дисков (перкутанная лазерная
нуклеотомия). С помощью лазерного
луча проводят резекцию симпати-
ческих узлов, выполняют рассечение
спаек при эпидуроскопии и другие
манипуляции.
В последние годы в медицине ши-
роко используется фотодинамическое
действие лазерного облучения. Его
суть заключается в введении так на-
зываемого фотосенсибилизатора, ко-
торый избирательно накапливается и
задерживается в опухолевой ткани.
Затем опухоль облучается лазером,
при этом происходит взаимодействие
фотосенсибилизатора и лазерного из-
лучения, в результате чего нетоксич-
ный триплетный кислород (III О2) пе-
реходит в сингентный (I О2), обла-
дающий выраженными цитотокси-
ческими свойствами.
Модифицированный фотодинами-
ческий эффект используют также при
операциях на межпозвоночных ди-
сках. Интраоперационно проводят
дискографию с помощью индигокар-
мина. Пульпозное ядро, окрашива-
ясь, лучше визуализируется, упро-
щая механическое удаление грыжи.
С другой стороны, этим достигается
фотодинамический эффект — после
механического удаления грыжи в по-
лость диска вводится гибкий световод
неодимого лазера, которым произво-
60
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 3.46. Микрохирургическая дрель Unidrive
Рис. 3.47. Различные сверла к дрели Unidrive:
а) 4-миллиметровые,
б) 2-миллиметровые
дят вапоризацию остатков пульпоз-
ного ядра.
Необходимо помнить, что при съем-
ке спинальных вмешательств с ис-
пользованием' лазерного излучения
на видеокамеру одевается специаль-
ный фильтр, а хирурги должны рабо-
тать, соблюдая технику безопасности.
Одним из мировых лидеров по про-
изводству лазерного оборудования яв-
ляется фирма «Dornier» (рис. 3.45).
Микрохирургические дрели
Для выполнения эндоскопических
спинальных операций очень ценным
и полезным, а порой необходимым,
является использование высокоско-
ростных дрелей с пневматическим
приводом для обеспечения резки и
сверления кости, биокерамики и
пластмасс (рис. 3.46). Привод обеспе-
чивает скорость вращения в пределах
500-1000 оборотов в минуту при ра-
бочем давлении 2-8 бар. К дрели
прилагается большой набор специ-
ально разработанных сверлящих и
режущих насадок и универсальных
переходников, приводов (в том числе
угловых телескопических, прецизи-
онных), которые позволяют прово-
дить операции любой сложности при
любой глубине операционной раны.
Наиболее часто используют цилин-
дрические, округлые, овальные свер-
ла. Сверла бывают разных размеров
(диаметром до 0,5 мм, что позволяет
проводить самые тонкие манипуля-
ции) и форм (рис. 3.47).
ОБРАБОТКА
И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ
ИНСТРУМЕНТОВ
Эндоскопическая техника слож-
ная, хрупкая и дорогостоящая,
поэтому требует тщательного ухода.
Перед оперативным вмешательством
она должна быть стерильна и нахо-
диться в рабочем состоянии. Ответ-
ственность за техническое состояние
аппаратуры несет специально назна-
ченный хирург, который перед каж-
дой операцией должен проверить ра-
боту этой аппаратуры. Очистку, дез-
инфекцию, стерилизацию эндоскопов
и инструментария проводит специаль-
но обученная медсестра.
Неотъемлемой частью эндоскопи-
ческой системы, поставляемой фир-
мами-изготовителями медоборудо-
вания, является руководство по экс-
плуатации, в котором достаточно по-
дробно и скрупулезно описываются
правила обращения с этой техникой,
основы технического обслуживания,
подготовки инструментов к работе и
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций	61
их стерилизации. Неукоснительное
соблюдение правил обработки обеспе-
чит долгосрочное использование доро-
гостоящей техники.
Различают три степени подгото-
вленности эндоскопов и инструментов
к операции.
1.	Инструменты, которые должны
быть абсолютно стерильными: ин-
струменты и эндоскопы, используе-
мые при эндоскопии через разрезы
кожи и мягких тканей (эндоскопы и
инструменты для проведения спи-
нальных торакоскопических,лапаро-
скопических эндоскопических вмеша-
тельств).
2.	Инструменты с ограниченной
стерильностью. В эту группу входит
техника для проведения эндоскопии
через естественные отверстия (эзофа-
госкопии, бронхоскопии,ректорома-
носкопии и др.).
3.	Инструменты, которые стерили-
зуются в исключительных случаях
(после исследования больных актив-
ным туберкулезом, ВИЧ-инфек-
цией), а в повседневной практике они
только дезинфицируются.
Общие вопросы стерилизации
инструментов для спинальных
эндоскопических вмешательств
Для дальнейшего хранения эндо-
скопов и инструментов необходимо
после операции провести их очистку,
дезинфекцию, предстерилизацион-
ную подготовку и стерилизацию. В
таком виде они хранятся и транспор-
тируются (при необходимости) в спе-
циальном контейнере для предотвра-
щения повреждений (рис. 3.48). Срок
хранения стерильных эндоскопов со-
ставляет не более 3 суток.
Особенности обработки кабелей,
шнуров, различных дополнительных
эндоскопических приборов и инстру-
ментов более подробно описывается в
инструкции по их эксплуатации.
Очистка. Во избежание присы-
хания крови с эндоскопов и инстру-
ментов немедленно удаляют загрязне-
ния с наружной поверхности салфет-
ками, из рабочих каналов - с помо-
щью специальных ершиков, щеток,
губок, их промывают водой, проду-
вают воздухом. Эндоскопы проходят
этот этап в разобранном состоянии.
Рис. 3.48. Конструкции для стерилизации и хранения эндоскопов
и эндоскопического инструментария
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Дезинфекция должна проводить-
ся в соответствии с эксплуатацион-
ными документами (паспорт, описа-
ние, инструкция по эксплуатации).
Обычно используют жидкие дезинфи-
цирующие средства. Можно приме-
нять 0,5% раствор водного или спир-
тового хлоргексидина биглюконата,
70% спиртовый раствор, препарат
«Cidex» в концентрации 2,5%. Спе-
циально для обработки эндоскопов
разработаны дезинфицирующие раст-
воры, например «Alydex», «Gigasept»,
«Korsolin». Хлорсодержащие препа-
раты вызывают коррозию, поэтому
их применение ограничивают. Время
дезинфекции определяется видом дез-
раствора. После окончания процеду-
ры инструменты вынимают и подго-
тавливают к стерилизации.
Предстерилизационная подго-
товка. Вначале инструменты замачи-
вают на 15 мин. в моющем растворе,
содержащем 3% перекись водорода +
моющее средство (например, «Лотос»)
+ олеат натрия при температуре раст-
вора 50 С. Затем их последовательно
ополаскивают в проточной и дистил-
лированной воде, сушат.
Стерилизация. Существует зна-
чительное количество методов стери-
лизации эндоскопов и эндоскопи-
ческих инструментов: химическими
реагентами, газовыми смесями, тер-
мической обработкой. Разработанные
методики в одинаковой мере эффек-
тивны и рекомендованы для исполь-
зования их в клинике. При выборе
метода стерилизации нужно останав-
ливаться на самом щадящем из
них - для большей продолжитель-
ности эксплуатации инструмента.
Химическая стерилизация подра-
зумевает замачивание инструмен-
тария в различных растворах: 2,5%
«Cidex», 10% «Korsolin», глютаровый
альдегид и пр. После необходимой
экспозиции приборы вынимают и очи-
щают от стерилизующего раствора.
Так обычно стерилизуют гибкие
эндоскопы и приборы, имеющие раз-
личные оптические и оптико-воло-
конные системы, которые не выдер-
живают высоких температур.
При газовой стерилизации исполь-
зуют пары формальдегида в этиловом
спирте в дозе 150 мг/дм3 при
температуре 42,2 и 80% влажности.
Инструменты пакуют и гермети-
зируют с помощью лейкопластыря
(можно использовать вощеную бума-
гу, полиэтиленовую пленку и т.д.) и
укладывают в портативный аппарат
для стерилизации (объемом 70 дм3),
плотно закрывают. Аппарат должен
иметь штуцер для подачи стерили-
зующего агента. Для создания необхо-
димой влажности на дно аппарата на-
ливают 5,0 см3 воды. Время стерили-
зации 3 часа.
Термической стерилизации подвер-
гаются инструменты, которые выдер-
живают высокие температуры. Они
имеют специальную надпись Auto-
clav. Чаще всего используют два ос-
новных метода:
•	паровой: стерилизация водяным
насыщенным паром
при температуре 132 С,
под давлением 0,2 Мпа
в течение 20 мин.;
•	воздушный: сухим горячим
воздухом при температуре 180 С
в течение 60 мин.
Принципы проведения спинальных эндоскопических операций	63
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.	Балалыкин А. С. Эндоскопическая
абдоминальная хирургия. - М.: Медицина,
1996. - С. 156
2.	Дудковская М. А. Физико-технические
основы эндоскопии. - Минск, 1998. - С. 16
3.	Федоров И. Клиническая
элетрохирургия. - М.: Гэотар Медицина. -
1997. - С. 134-139
4.	Auer L. М., Auer D. Р. Virtual endoscopy for
planning and simulation of minimally invasive
neurosurgery // Neurosurg. - 1998. -
V. 43. - P. 529-548.
5.	Benabid A. L., Lavallee S., Hoffmann D.
Potential use of robots in endoscopic neuro-
surgery // Acta Neurochir. Suppl. (Wien). -
1992. - V. 54. P. 93-97.
6.	Berci G., Paz-Partlow M. Electronic imaging
in endoscopy // Surg. Endosc. - 1988. -
V. 2. - P. 227-233.
7.	Blezek D. J., Robb R. A. Evaluating virtual
endoscopy for clinical use // Digit. Imaging. -
1997. - V. - 10. - P. 51-55.
8.	Daniel R. Endoscopic Plastic Surgery. -
N.Y.: Springer, 1996. - P. 36-43.
9.	Desrosiers M., Craig P. Improved video
documentation of endoscopic sinus surgery
made possible with desktop digital video //
Rhinol. - 1997. - V. 11. P. 197-202.
10.	Degreif J., Wenda K. Ultrasound-guided
spinal fracture repositioning // Surg.
Endosc. - 1998. - V. 12. - P. 164-169.
11.	Fries G., Perneczky A. Endoscope-assisted
brain surgery: part 2 - analysis of 380
procedures // Neurosurg. - 1998. - V. 42. -
P. 226-231.
12.	Gaab M. R., Schroeder H. W. Neuroen-
doscopy and endoscopic neurosurgery //
Nervenarzt. - 1997. - V. 68. - P. 459-465.
13.	King IV., Frazee J., De Salles A. Endoscopy
of the Central and Peripheral Nervous
System. - N.Y.: Thieme, 1998. - P. 256.
14.	Kowdley К. V., Silverstein F. E. Future
developments in endoscopic imaging // Bail-
lieres Clin. Gastroenterol. - 1995. - V. 9. -
P. 173-183.
15.	Levy M. L., Day J. D., Albuquerque F.
Heads-up intraoperative endoscopic imaging: a
prospective evaluation of techniques and
limitations // Neurosurg. - 1997. - V. 40. -
P. 526-530.
16.	Long D. M. The operating room of the
future // Neurol. Res. - 1999. - V. 21. -
P. 25-27.
17.	Milsom S. Laparoscopic Colorectal
Surgery. - Berlin: Springer. - 1995. - P. 286.
18.	Taka S., Stojanovi S., Muhi B. Types of
medical lasers // Med. Pregl. - 1998. -
V. 51. - P. 146-150.
Ведение периоперационногоперирда
65
Глава 4
Ведение периоперационного периода
«Опыт - всему учитель»
Ю. Цезарь
ОТБОР И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ
В настоящее время спинальные эн-
доскопические операции представля-
ют собой различные методики вмеша-
тельств на структурах позвоночника
и спинного мозга. Эндоскопические
подходы к отделам позвоночника раз-
личаются по методикам, степени слож-
ности операций, частоте возможных
осложнений.
Поэтому отбор пациентов играет
огромную роль в профилактике воз-
можных осложнений и эффективнос-
ти оперативного вмешательства. Важ-
но подчеркнуть, что показания и про-
тивопоказания к конкретным опе-
рациям весьма относительны и дис-
кутабельны. Во многом они зависят
от мастерства хирурга и технической
оснащенности операционной.
В период освоения новых техноло-
гий показания к оперативным вме-
шательствам весьма сужены, но по
мере накопления опыта они постепен-
но расширяются. Хирург должен объек-
тивно оценивать свои возможности,
вероятность возникновения осложне-
ний во время и после операции, пред-
ставлять ожидаемую эффективность и
объем оперативного вмешательства и,
суммируя все вышеописанное, оцени-
вать целесообразность проведения эн-
доскопической операции, вид досту-
па, ее особенности.
Не меньшее значение имеет тща-
тельность проведения предоперацион-
ной подготовки больных, целью ко-
торой является обеспечение безопас-
ности и эффективности эндоскопи-
ческого оперативного вмешательства.
Это достигается путем проведения
необходимых исследований для уто-
66
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
чнения диагноза, определения функ-
ционального состояния жизненно важ-
ных систем организма, выявления
сопутствующей соматической патоло-
гии и ее коррекции. По полученным
результатам окончательно определя-
ется необходимость и возможность
операции.
Для оценки общего состояния боль-
ного перед операцией и соотношения
его состояния со степенью операцион-
ного риска Американским обществом
анестезиологов (ASA) разработана
следующая градация:
IA. Пациенты без значимых функ-
циональных и психических отклоне-
ний, хорошо переносящие нагрузки.
ПА. Пациенты, страдающие различ-
ными заболеваниями, которые хорошо
контролируются медикаментозно, без
системных проявлений (например,
больные с медикаментозно контроли-
руемой артериальной гипертензией,
невыраженной анемией, легкой сте-
пенью ожирения и др.). В эту же груп-
пу относят больных старше 70 лет и
детей до 1 года, беременных женщин.
ША. Пациенты, страдающие забо-
леваниями, которые имеют систем-
ные проявления, и заболевания, пло-
хо контролируемые медикаментозно
(например, больные с хронической
почечной недостаточностью, выра-
женным ожирением,бронхиальной
астмой и др.).
IVA. Больные, страдающие заболе-
ваниями со значительно выражен-
ными системными проявлениями и
нарушением функционирования от-
дельных систем (гепато-ренальная не-
достаточность, нестабильная стено-
кардия и др.).
VA. Больные, находящиеся в кри-
тическом состоянии, с мультиорган-
ной недостаточностью, в септическом
состоянии, с неконтролируемой коа-
гулопатией, с невысокой вероятно-
стью выживания с (или без) хирур-
гического вмешательства.
VIA. Пациенты с установленной
смертью мозга.
На основании клинического опыта
было установлено, что подобная гра-
дация целесообразна, так как позво-
ляет прогнозировать исходы операций
в каждой группе.
На основании исследований 68388
случаев C.Vacanti установил показа-
тели летальности в каждой группе
пациентов в раннем послеоперацион-
ном периоде (до 48 часов), a G.Marx
установил показатели летальности в
каждой из групп пациентов до 7 дней
после операции (см. табл. 4.1).
В настоящее время различают две
основные методики проведения предо-
перационной подготовки пациентов.
«Соте and go» - все предопера-
ционное обследование проводится ам-
булаторно, больной поступает в ста-
ционар накануне оперативного вме-
шательства. Эта схема обследования
может быть применена к пациентам,
относящимся к первой и, частично, ко
второй группе (по ASA), что позволя-
ет сэкономить значительные средства.
«Соте and stay» - предусматри-
вает обязательную госпитализацию
Таблица 4.1
Средние показатели летальности (в %) у больных различных групп
(по ASA) в послеоперационном периоде (по C.Vacanti и G.Marx)
Группа	Летальность в сроки до 48 часов	Летальность в сроки до 7 дней
I	0,08	0,06
II	0,27	0,4
III	1,8	4,3
IV	7,8	23,4
V	9,4	50,7
Ведение периоперационного периода
67
пациента в клинику и проведение об-
следования в стационарных условиях.
Вопрос о госпитализации больных,
относящихся ко второй группе, ре-
шается индивидуально, а пациенты
III, VI и V групп (по ASA) подлежат
обязательной госпитализации.
Предоперационные исследования и
подготовку больного к операции мож-
но разделить на три этапа:
1.	Общая подготовка (вне зави-
симости от особенностей операции и
оперативного подхода).
2.	Специальные исследования и
подготовка.
3.	Местная подготовка.
Общая подготовка
Общая подготовка предполагает
проведение ряда исследований.
Исследование неврологического
статуса пациента. Данные невроло-
гического исследования дополняются
результатами рентгенографии, ком-
пьютерной и магнитнорезонанснои то-
мографии, при необходимости конт-
растными исследованиями и т.д.
Больной должен пройти тщатель-
ное и многокомпонентное исследова-
ние из-за специфики эндоскопичес-
ких вмешательств. Во время эндо-
хирургических операций хирург в не-
которой степени ограничен в обзоре
органов и тканей, на которых прово-
дится вмешательство, что затрудняет
интраоперационную ревизию по
сравнению с традиционными методи-
ками, и лишен возможности прово-
дить весьма важное информативное
исследование - пальпацию.
Определение общесомати-
ческого состояния больного:
осмотр терапевтом и проведение необ-
ходимых лабораторно-инструменталь-
ных исследований (общий анализ кро-
ви, общий анализ мочи, биохимиче-
ский анализ крови, измерение арте-
риального давления, ЭКГ, при необ-
ходимости ФКГ, рентгенологические
исследования,УЗИ и др.).
Проведение проб на индиви-
дуальную чувствительность к ан-
тибиотикам и местным анестетикам.
Профилактика инфекционных
осложнений. Назначение антибио-
тиков с профилактической целью дис-
кутируется. В 1997 г. американскими
нейрохирургами (С.A.Dickman с
соавт.) разработана специальная схе-
ма прогнозирования инфекционных
осложнений после спинальных опера-
ций. Согласно ей, перед операцией
определяется коэффициент, который
указывает на вероятность возникно-
вения инфекционных осложнений.
Если риск высокий, то назначаются
антибактериальные препараты перед,
во время и после операции.
Назначение профилактической ан-
тисептической терапии, ведущим зве-
ном которой является антибиотико-
терапия, рассматривается в индиви-
дуальном порядке и безусловно по-
казано пациентам с высоким риском
развития инфекционных осложнений.
В эту группу входят больные старше
60 лет, а также пациенты с сопутст-
вующими заболеваниями (хрониче-
скими очагами инфекции, сахарным
диабетом, ожирением, анемией, сис-
темными заболеваниями соединитель-
ной ткани и некоторыми другими за-
болеваниями). Целесообразно введе-
ние профилактических доз антибио-
тиков пациентам, которым предпо-
лагается проведение полостных (то-
ракоскопических, лапароскопиче-
ских и ретроперитонеоскопических)
операций.
Профилактика тромбоэмбо-
лических осложнений. Каждая
операция, даже малоинвазивная, со-
пряжена с риском возникновения
тромбоэмболических осложнений. В
особенности это касается лапароско-
пических и торакоскопических вме-
шательств. Поэтому уже в предопе-
рационном периоде необходимо опре-
делить степень риска развития ослож-
нений в каждом конкретном случае,
провести соответствующую профилак-
тику. Европейской согласительной
конференцией по предотвращению
тромбоэмболий в хирургии в 1992 г.
разработана схема оценки факторов
риска, представленная в таблице 4.2.
По слагаемой сумме баллов боль-
ной относится к одной из групп (кате-
горий) риска. Для выбора метода
профилактики тромбоэмболических
68	Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Таблица 4.2
Факторы риска
развития тромбоэмболических осложнений
Фактор риска	Баллы
Возраст 41-60 лет	1
Возраст 61-70 лет	2
Ожидаемый постельный режим более 72 часов после операции	3
Тромбоэмболии и тромбоз вен в анамнезе	1
Варикозное расширение вен нижних конечностей	3
Ожирение (более 20% нормальной массы тела)	1
Хирургические операции в анамнезе	1
Иммобилизация более 72 часов до операции	1
Инфаркт миокарда в анамнезе	1
Сердечная недостаточность	1
ОНМК в анамнезе	1
Сепсис в анамнезе	1
Лапароскопическая операция с пневмоперитонеумом в положении Фаулера (более 1 часа)	1
Хронические обструктивные заболевания легких	1
Операции на органах таза	1
Длительность перелета на самолете более 4 часов в первые 6 суток после операции	1
Перелом костей таза или трубчатых костей	1
Отеки нижних конечностей, трофические язвы, лимфостаз	1
Опухоли	1
Беременность или послеродовой период (до 1 месяца)	1
Тромбоэмболии или тромбофлебит вен у родственников	1
Гормонотерапия	1
Продолжительность операции более 2 часов	1
Повышенная свертываемость крови	1
осложнений по группам риска пред-
лагаются мероприятия, показанные в
таблице 4.3.
Все мероприятия, направленные
на профилактику тромбоэмболиче-
ских осложнений, можно объединить
в следующие группы: общие, меха-
нические, лекарственные.
Общие:
• увеличение активных и
пассивных движений конечностей
(в том числе и паретических);
Ведение периоперационного периода
69
Таблица 4.3
Профилактические мероприятия для предотвращения развития
тромбоэмболических осложнений в различных группах риска
Группа риска	Основные профилактические мероприятия
Низкая (не более 1 балла)	компрессионные гольфы, эластические чулки и бинты, прерывистая пневмокомпрессия
Средняя (2-4 балла)	прерывистая пневмокомпрессия, низкие дозы гепарина, фраксипарина
Высокая (свыше 4 баллов)	прерывистая пневмокомпрессия, гепарин, фраксипарин
•	ранняя послеоперационная
активизация больных.
Механические:
•	использование специальных
пневматических устройств,
которые способствуют оттоку
венозной крови с нижних
конечностей. Особенно показано
их применение больным с
длительным постельным
режимом. Они эффективны
при высоком риске развития
тромбоэмболических осложнений;
•	противоэмболические чулки
предназначены для дозированной
компрессии нижних конечностей,
что способствует продвижению
крови к сердцу. Чулки не
рекомендуется использовать
в раннем послеоперационном
периоде и больным, входящим
в группу высокого риска
тромбоэмболических осложнений;
•	электростимуляция икроножной
мышцы;
•	повороты в постели.
Лекарственные (назначение анти-
коагулянтов):
•	использование низкомолекуляр-
ных гепаринов и гепариноидов
(фраксипарин);
•	назначение аспирина.
Психологическая подготовка
больного направлена на предупрежде-
ние отрицательных эмоций, устране-
ние переживаний, чувства тревоги.
Больному разъясняются цели и задачи
операции. Перед операцией назначают-
ся седативные, снотворные препараты.
Специальная подготовка
Специальная подготовка проводит-
ся дифференцированно, в зависи-
мости от характера планируемого
вмешательства.
Пункционные эндоскопические
операции не требуют какой-либо
дополнительной специальной подго-
товки.
Торакоскопические операции. В
эту группу входят операции, осуще-
ствляемые через грудную полость.
Манипуляции могут производиться
как на позвоночнике, так и на симпа-
тическом позвоночном стволе. Они
выполняются в условиях открытого
пневмоторакса с односторонней легоч-
ной вентиляцией, в основном, в поло-
жении больного на здоровом боку.
Особенности предоперационного ве-
дения больных заключаются в сле-
дующем:
1.	Тщательно собирается анамнез.
Больным с предшествующей травмой
грудной клетки, торакотомией, гемо-
тораксом, страдающим эмфиземой
легких торакоскопические вмеша-
тельства противопоказаны.
2.	Обязательный осмотр больного
пульмонологом или терапевтом.
3.	Больной должен иметь доста-
точный функциональный резерв ле-
гочной системы, который позволит
провести оперативное вмешательство
70
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
без осложнений при односторонней
легочной вентиляции.
4.	Проводится предоперационная
рентгенография легких, спироме-
трия, исследование функционального
состояния легких, исследование газо-
вого состава крови, показателей ки-
слотно-щелочного равновесия, при не-
обходимости КТ или МРТ исследова-
ние органов грудной полости.
5.	При торакоскопических опера-
тивных доступах к нижним грудным
позвонкам проводится ангиографи-
ческое исследование с целью устано-
вить место отхождения анатомически
вариабельной артерии Адамкевича,
чтобы во время операции не повре-
дить ее.
Лапароскопические операции -
это вмешательства на поясничном
отделе позвоночника, доступ к кото-
рому осуществляется через брюшную
полость, как правило, после прове-
дения пневмоперитонеума, который
предусматривает создание повышен-
ного внутрибрюшного давления путем
введения в брюшную полость газа.
Обычно для этой цели используется
СО2. Эта манипуляция хорошо извест-
на полостным хирургам и очень час-
то используется при лапароскопи-
ческом исследовании и проведении
лапароскопических операций. Одна-
ко, несмотря на широкую распростра-
ненность, манипуляция таит в себе
опасность развития различных ослож-
нений со стороны сердечно-сосудис-
той, дыхательной и других систем.
Обычно при пневмоперитонеуме вну-
трибрюшное давление поддерживают
на уровне не более 15 мм рт. ст., что
в большинстве случаев хорошо пере-
носится больными. Однако превыше-
ние этого уровня ведет к сдавливанию
нижней полой вены с нарушением
оттока крови из нижних конечностей
и снижением ее притока к сердцу;
сдавливанию легких вследствие под-
нятия диафрагмы с увеличением на-
грузки на дыхательную систему; на-
рушению артериального кровообра-
щения в брюшной полости. При этом
раздражение брюшины приводит к
возникновению различных вагусных
реакций. Кроме этого, используемый
газ, всасываясь через брюшину, по-
ступает в кровеносное русло и может
вызвать нарушения сердечного ритма.
Вышеописанные механизмы могут
привести в ходе операции к развитию
сердечно-легочной недостаточности. С
целью предварительной оценки пе-
реносимости данной манипуляции
С.И.Емельянов разработал способ со-
здания псевдоперитонеума без вве-
дения газа, используя специальную
манжетку.
Больные, планируемые на прове-
дение лапароскопических спиналь-
ных операций, должны быть тща-
тельно обследованы. Осмотр терапевта
дополняется проведением необходи-
мых лабораторно-инструментальных
обследований функционального со-
стояния, прежде всего сердечно-со-
судистой и дыхательной систем. Па-
циентам перед лапароскопическими
спинальными вмешательствами необ-
ходимо произвести очистку кишеч-
ника (соответствующая предопера-
ционная диета, очистительная клиз-
ма и др).
Перед ретроперитонеоскопи-
ческими вмешательствами больные
обследуются по плану лапароско-
пических операций.
Местная подготовка
Местная подготовка включает:
•	раннее выявление гнойчиковых
и воспалительных заболеваний
кожи;
•	подготовку кожных покровов
к оперативному вмешательству
(назначение гигиенической ванны,
удаление волосяного покрова,
обработка антисептиками).
На основании результатов прове-
денных предоперационных исследова-
ний и подготовки больного к спи-
нальной эндоскопической операции
хирурги анестезиолог определяют по-
казания к оперативному вмешатель-
ству, способ его проведения, вид ане-
стезии. При необходимости к выпол-
нению операции привлекаются врачи
других специальностей (торакальные,
абдоминальные хирурги).
Ведение периоперационного периода
Противопоказания
Противопоказания к эндоскопи-
ческим спинальным операциям це-
лесообразно разделить на две группы:
1.	Общие противопоказания к лю-
бому виду операции:
•	тяжелые сердечно-сосудистые
заболевания;
•	тяжелые заболевания
дыхательной системы;
•	нарушения свертывающей
системы крови;
•	острые инфекционные
заболевания;
•	острое или хроническое
септическое состояние;
•	непереносимость обезболивания;
•	острый инфаркт миокарда;
•	острое нарушение мозгового
кровообращения.
2.	Частные противопоказания к
конкретному виду операции.
ПРИНЦИПЫ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ
И ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ
МОНИТОРИНГ
Принципы анестезиологического
обеспечения
Премедикация каждому больному
определяется индивидуально, в зави-
симости от состояния его организма,
течения болезни, с учетом факторов
операционного риска.
На анестезиологическое обеспече-
ние во время операции влияют сле-
дующие факторы:
•	предоперационные".
общее состояние больного,
сопутствующая патология;
•	интраоперационные'.
сложность хирургического
вмешательства, длительность
процедуры, стабильность
гемодинамики, температура тела.
Выбор анестезии зависит от вида
вмешательства. При пункционных
эндоскопических операциях чаще
всего используется местная анестезия
с премедикацией, однако допускается
применение общей анестезии.
71
К особенностям анестезиологиче-
ского ведения больных во время то-
ракоскопических операций следует
отнести:
1.	Общее обезболивание с односто-
ронней вентиляцией легких и допол-
нительное местное обезболивание в
местах постановки торакопортов.
2.	Операции выполняются в по-
ложении больного на здоровом боку.
3.	Во время торакоскопических
вмешательств нежелательно пользо-
ваться ингаляционными анестетика-
ми, так как они обедняют кислород-
но-воздушный поток,что особенно
важно при односторонней вентиляции
легких. Поэтому предпочтительно вну-
тривенное общее обезболивание.
4.	Для профилактики возможных
осложнений со стороны спавшегося
легкого некоторые авторы (С.Dick-
man, 1998) предлагают следующую
методику: двусторонняя интубация
легких с односторонней вентиляцией
на противоположной стороне. Спав-
шееся легкое периодически венти-
лируют в течение нескольких минут
на каждый час операции. После окон-
чания вмешательства спавшееся лег-
кое снова вентилируют аппаратом
ИВ Л, а затем проводят рентгеногра-
фию легких с целью контроля его
расправления.
Лапароскопические операции
выполняются под общим обезболи-
ванием с проведением ИВЛ в усло-
виях пневмоперитонеума. Именно
инсуффляция газа, а это чаще всего
С02, вносит свои коррективы в
анестезиологическое ведение таких
больных.
Вдувание С02 в брюшную полость
вызывает различные реакции. В боль-
шей степени это зависит от уровня
внутрибрюшного давления. Обычно
здоровый организм адекватно перено-
сит пневмоперитонеум с внутрибрюш-
ным давлением до 12—15 мм рт. ст.
При превышении этих показателей
отмечается сдавление нижней полой
вены,что ведет к нарушению притока
крови к сердцу, а следовательно, и к
уменьшению минутного объема кро-
вообращения. На это сосуды реаги-
72
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
руют спазмом с повышением арте-
риального давления. Уменьшается пе-
риферический кровоток во всех орга-
нах и тканях, включая почки. Раздра-
жение рецепторов n. vagus приводит к
возникновению аритмий.
Существенным фактором является
адсорбция углекислого газа брюши-
ной. Поступая в кровь, СО2 под дей-
ствием карбоксиангидразы эритро-
цитов превращается в угольную кис-
лоту, которая оказывает прямое влия-
ние на дыхательный центр, хеморе-
цепторы сино-каротидной зоны. Не-
адекватное выведение газа легкими
может привести к развитию гипер-
капнии и дыхательного ацидоза. Угне-
тение функции легких происходит
также в результате поднятия диа-
фрагмы и сдавления легких.
Описанные основные патофизиоло-
гические механизмы должны нахо-
дить свое отражение в действиях и
назначениях врачей - анестезиологов.
При анестезиологическом обеспе-
чении эндоскопической операции не-
обходимо учитывать степень слож-
ности и длительность операции.
По степени возможной кровопоте-
ри во время операций выделяют сле-
дующие группы эндоскопических спи-
нальных оперативных вмешательств.
1. Оперативные вмешательства с
возможной кровопотерей до 100 мл:
пункционные эндоскопические спи-
нальные операции.
2. Оперативные вмешательства с
возможной кровопотерей до 1000 мл:
торакоскопические, лапароскопичес-
кие и ретроперитонеоскопические спи-
нальные вмешательства.
Интраоперационный мониторинг
Интраоперационный мониторинг,
проводимый во время эндоскопичес-
ких спинальных операций, можно раз-
делить на четыре вида.
1.	Мониторинг сердечно-сосудистой
и дыхательной систем.
2.	Мониторинг психоневрологиче-
ского статуса.
3.	Мониторинг, уточняющий объем
вмешательства.
4.	Мониторинг эффективности про-
водимой операции.
Возможно проведение инвазивного
и неинвазивного мониторинга. Чаще
всего в ходе спинальных эндоскопи-
ческих операций используется по-
следний.
Мониторинг сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем. Во
время проведения лапароскопических
и торакоскопических спинальных
операций могут наблюдаться различ-
ные изменения со стороны сердечно-
сосудистой и дыхательной систем.
Это вызывает необходимость ин-
траоперационного контроля артери-
ального давления,частоты сердечных
сокращений, газового состава крови,
состояния кислотно-щелочного равно-
весия и др.
Обществом анестезиологов США
разработаны (1993) стандарты для про-
ведения базового интраоперационного
мониторинга, которые включают два
принципиальных положения.
Положение 1 (Standart 1). Ква-
лифицированный анестезиологиче-
ский персонал должен постоянно при-
сутствовать в операционной при про-
ведении как местной, так и общей
анестезии и контролировать состоя-
ние пациента во время вмешатель-
ства. Эта необходимость вызвана воз-
можными быстрыми изменениями со
стороны жизненно важных органов,
которые возникают в течение опе-
рации.
Положение 2 (Standart 2). В тече-
ние всего времени анестезии оксиге-
нация, вентиляция, циркуляция и тем-
пература тела пациента постоянно кон-
тролируются .
Оксигенация (методы оценки).
1. Концентрация кислорода во вды-
хаемом воздухе с помощью специаль-
ных приборов - кислородных анали-
заторов.
2. Количественный метод опреде-
ления концентрации кислорода в кро-
ви с помощью пульс оксиметра.
Вентиляция (методы оценки).
1.	При проведении операции под
общей анестезией:
•	качественные признаки дыхания,
такие как экскурсия грудной
клетки, выслушивание дыхания
при аускультации;
Ведение периоперационного периода
73
•	при проведении эндотрахеального
наркоза определение конечной
концентрации СО2 в выдыхаемом
воздухе;
•	контроль работы аппаратуры
для ИВЛ при помощи датчиков,
показывающих функциониро-
вание ее компонентов.
2.	При проведении местной анесте-
зии вентиляция оценивается наблюде-
нием за экскурсией грудной клетки.
Циркуляция (методы оценки).
Инструментальные методы:
» ЭКГ - постоянно;
•	измерение артериального
давления, частоты сердечных
сокращений каждые 5 мин.;
•	при общем обезболивании
необходимо, кроме вышепере-
численного, производить оценку
показателей кровообращения
минимум одним из способов:
пальпацией пульса,
аускультацией сердца
или оксиметрией.
Температура тела (методы оценки).
•	постоянное измерение
температуры тела в течение всей
анестезии традиционными
методиками.
Мониториг психоневрологи-
ческого статуса. При операциях под
местной анестезией оценивается со-
стояние сознания, динамика двига-
тельной и чувствительной сфер, реф-
лекторной деятельности,усиление или
ослабление болевых ощущений, появ-
ление различных вегетативных реак-
ций и т.д.
Мониторинг, уточняющий объем
вмешательства. В течение операции
при достаточно ограниченном поле
зрения хирургу необходимо постоян-
но уточнять правильность выполне-
ния своих действий.
Наиболее часто в ходе операции ис-
пользуется для этих целей рентген-
контроль хода вмешательства. Можно
проводить как рентгеноскопию, так и
рентгенографическое исследование.
Некоторые зарубежные клиники рас-
полагают возможностью проводить
компьютерно-томографический или
магнитнорезонансный мониторинг в
ходе операции.
В ряде клиник при выполнении эн-
доскопической нуклеотомии приме-
няют интраоперационную дискогра-
фию с индигокармином. Окрашиваясь,
ткань диска лучше визуализируется,
что повышает качество выполняемой
операции и увеличивает эффектив-
ность действия лазерного облучения.
Для интраоперационной оценки со-
стояния спинного мозга у больных,
оперируемых под общим обезболива-
нием, при проведении реконструкции
позвонков по поводу его первичного
или метастатического поражения ис-
пользуют соматосенсорные вызванные
потенциалы и двигательные вызван-
ные потенциалы. J.A.Goldstain и
Р.McAfee (1998) считают обязатель-
ным подобный мониторинг при про-
ведении торакоскопических спиналь-
ных операций на позвоночнике.
Мониторинг эффективности про-
водимой операции. При эндоско-
пической спинальной операции эффек-
тивность вмешательства определяется в
первую очередь визуальным контролем.
В ходе эндоскопической нуклео-
или дискэктомии, реконструкции тел
позвонков, внутренней фиксации или
какой-либо другой операции на позво-
ночнике огромную роль в правиль-
ности выполнения оперативного вме-
шательства играет рентгенологичес-
кое исследование. При операциях на
спинном мозге большое значение при-
обретает интраоперационный ком-
пьютерно-томографический или маг-
нитнорезонансный мониторинг.
При проведении торакоскопиче-
ских спинальных вмешательств на
структурах симпатической нервной
системы при первичном пальмарном
и аксилярном гипергидрозе разрабо-
таны, внедрены в практику и актив-
но используются объективные интра-
операционные методы оценки эффек-
тивности проводимых операций. К
ним относят методы исследования
кожной перфузии, измерения темпе-
ратуры ладонной поверхности руки,
кожного симпатического ответа. Для
проведения этих исследований суще-
ствуют специальные приборы.
Во время вмешательств на симпа-
тической нервной системе у больных,
74
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
страдающих болезнью Рейно и хрони-
ческими облитерирующими заболева-
ниями конечностей, мониторинг эф-
фективности операции можно осуще-
ствить проведением допплерографи-
ческого обследования, реовазографии,
плетизмографии и др.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
В большинстве клиник мира эндо-
скопические операции, проводимые
пункционным (задним и заднебоко-
вым) доступом, являются амбулатор-
ными. Больные после проведенного
вмешательства активизируются в тот
же день и могут быть выписаны, одна-
ко, как правило, врачи рекомендуют
им остаться в стационаре в течение
следующих суток. Некоторые боль-
ные после операции могут ощущать
незначительные мышечные боли, ко-
торые требуют назначения анальгети-
ков. Обычно пациенты возвращаются
к работе в течение 1-4 дней после
операции, для чего выбирают опера-
ционным днем пятницу. Они должны
соблюдать соответствующий режим,
ограничивающий физические нагруз-
ки и спорт в течение двух недель.
Больные после торакоскопических
или лапароскопических вмешательств
транспортируются в палаты интенсив-
ной терапии. В ранний послеопера-
ционный период продолжается конт-
роль артериального давления, частоты
сердечных сокращений, характерис-
тик пульса, оксигенации крови, диу-
реза. После операции выполняется
рентгенография того отдела позвоноч-
ника, на котором проводилось опера-
тивное вмешательство, а при торако-
скопических операциях обязательно
выполняется рентгенография легких.
Дренажные системы в неосложнен-
ных случаях чаще всего удаляются на
следующий день.
В остальном ведение больных по-
сле эндоскопических спинальных опе-
раций не отличается от такового после
традиционных спинальных вмеша-
тельств. После неосложненных по-
лостных операций больные выписы-
ваются из стационара в срок от 5 до
10 дней.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Во время проведения эндоскопи-
ческих операций (в том числе и спи-
нальных) возможно развитие ослож-
нений. Тщательно проведенное пред-
операционное обследование и подго-
товка позволяют избежать большин-
ства из них.
Осложнения, возникающие при
выполнении эндоскопических спи-
нальных операций, можно разделить
на две группы:
1. Осложнения, зависящие от осо-
бенностей оперативного вмешательства.
2. Осложнения, не зависящие от
особенностей эндохирургической опе-
рации (инфекционные и тромбоэмбо-
лические).
Осложнения, возникающие при вы-
полнении эндоскопических спиналь-
ных операций, целесообразно разде-
лить на следующие группы:
По степени тяжести: опасные
для жизни, не опасные для жизни.
По срокам возникновения: интра-
операционные , послеоперационные.
По локализации: общие, местные.
По характеру процесса: поврежде-
ния, инфекции и др.
Основными причинами возникаю-
щих осложнений являются:
1	- недостаток у врача
хирургического опыта;
2	- нарушение технических
принципов проведения
оперативного вмешательства;
3	- аномалии развития;
4	- топографическое изменение
органов и тканей у пациента
в результате болезни;
5	- недостаточная техническая
оснащенность операционной.
Меры профилактики осложнений
во время проведения эндоскопиче-
ских операций разрабатываются в
соответствии с причинами, обуслов-
ливающими их возникновение. Они
состоят из следующих групп меро-
приятий (А.Уханов, 1999).
Ведение периоперационного периода
75
Организационные предусматри-
вают обеспечение клиник необходи-
мым оборудованием, подготовку мед-
персонала и др.
Лечебно-тактические, которые де-
лятся на три группы.
Проводимые перед операцией:
•	тщательное предоперационное
исследование больного;
•	подготовка больного
к оперативному вмешательству;
•	адекватная оценка показаний
и противопоказаний
к оперативному вмешательству
с учетом технических
возможностей и
оснащенности операционной;
•	профилактика
гнойно-септических
и тромбоэмболических
осложнений.
Проводимые во время операции:
•	соблюдение техники оперативного
вмешательства;
•	индивидуальный подход
к операции с учетом
особенностей заболевания
конкретного пациента.
Проводимые в послеоперацион-
ном периоде:
•	ранняя активизация больных;
•	профилактика осложнений
со стороны дыхательной
и сердечно-сосудистой систем.
КОНВЕРСИЯ
Достаточно значимой проблемой
является переход эндоскопической опе-
рации в традиционную на определен-
ном этапе вмешательства.
Отказ от продолжения эндоскопи-
ческой операции и завершение ее
традиционным способом называется
конверсией. По мнению В.С.Савельева
(1998), основными мотивами в приня-
тии решения о конверсии являются
необходимость и благоразумие.
Необходимость. Абсолютное по-
казание к конверсии - возникновение
интраоперационного осложнения, не-
устранимого эндохирургическим спо-
собом. Это может быть кровотечение,
повреждение полого органа и др.
Необходимость применения кон-
версии обязательна при выходе из
строя какой-либо части оборудования,
без которого дальнейшее проведение
операции невозможно.
Благоразумие. Конверсия в этом
случае показана при возникновении в
процессе эндохирургического вмеша-
тельства значительных технических
сложностей, неожиданных анатоми-
ческих аномалий. В большинстве слу-
чаев они обусловлены недостаточным
опытом хирурга. При этом необхо-
димо предварительно обратиться за
помощью к более опытному врачу.
Время конверсии определяется ее
причиной. К примеру, при возникно-
вении кровотечения, неустранимого
эндоскопически, требуется немедлен-
ный переход к традиционному вмеша-
тельству. В других случаях,при воз-
никновении технических трудностей,
необходимо обратиться к более опыт-
ному специалисту.
Причины конверсии можно разде-
лить на две группы: не связанные с
оперативной техникой (например,
анатомические особенности и др.);
связанные с оперативной техникой
(например, неконтролируемое крово-
течение, повреждение смежных орга-
нов и др.).
Следует отметить,что переход к
открытой операции не рассматри-
вается как поражение. Если хирург
принял решение завершить эндоско-
пическую операцию традиционным
способом, это нужно расценивать как
разумный и обоснованный шаг в вы-
боре правильной тактики лечения,
объективную оценку собственных воз-
можностей и своего мастерства на
конкретном этапе операции.
В связи с этим нам хочется при-
вести в пример поучительную статью
американского хирурга L.Morgen-
stern, опубликованную в журнале
«Surgical Endoscopy» в 1995 г. и
позже в журнале «Эндоскопическая
хирургия», посвященную конверсии
в лапароскопической хирургии. При-
водим ее с комментариями от редак-
ции журнала «Эндоскопическая хи-
рургия».
76
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Л. Моргенштерн
Лос-Анжелес, США
«АХИЛЛЕСОВА ПЯТА»
И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ХИРУРГИЯ
Хирурги знают, что у каждой опе-
рации есть своя «ахиллесова пята».
В хирургии щитовидной железы это
повреждение п. laryngeus recurrens,
при холецистэктомии — повреждение
общего желчного протока, в хирургии
тазовых органов представляет опас-
ность случайное травмирование мо-
четочника. В новой хирургической
дисциплине лапароскопической хирур-
гии остаются все старые опасности
и добавляется несколько новых. Сре-
ди хорошо известных слабых мест
минимально инвазивной хирургии
есть одно, которое трудно поддается
распознаванию и на которое мало об-
ращают внимание - это гордыня.
Термин «гордыня» не является
часто употребляемым, особенно в
хирургических кругах, поэтому, на-
верное, следует дать ему точное
определение, прежде чем использо-
вать дальше. Словари определяют его
как избыточную гордость, самоуве-
ренность или высокомерие. Возмож-
но, будет уместно напомнить чита-
телю о том, кто такой Ахиллес и
почему его пятка стала символом
повышенной ранимости. В греческой
мифологии, когда Тетис, мать
Ахиллеса, окунула сына в воду реки
Стикс, его тело стало неуязвимым
для всех ранящих орудий, за исклю-
чением пятки, за которую она дер-
жала мальчика. Парис, направляе-
мый Апполоном, смертельно ранил
Ахиллеса стрелой именно в пятку.
Однако какое отношение имеют и
гордыня, и ахиллесова пята к лапаро-
скопической хирургии? А вот какое:
болезненной гордостью стало у неко-
торых хирургов стремление любой
ценой провести операцию лапароско-
пическим путем.
Без сомнения, именно это застав-
ляет хирурга превышать все разум-
ные пределы времени операции. Хо-
дят слухи о 6-часовых холецистэкто-
миях, 8-часовых спленэктомиях и о
других самых различных, превосходя-
щих все разумные пределы, многоча-
совых эктомиях. Из заслуживающих
доверия источников мы знаем также
о множественных трансфузиях, ко-
торых легко можно было избежать,
если бы был осуществлен переход на
открытую лапаротомию. Подобное
происходит, когда гордыня, не самая
лучшая черта характера хирурга,
берет верх над здравым смыслом.
Вдохновленные перспективой ми-
нимального разреза, безболезненного
выздоровления и короткого пребыва-
ния больного в стационаре, и хирурги,
и больные испытывают глубокое ра-
зочарование, если их ожидания не
оправдываются.
Вероятно, нет смысла просто го-
ворить о проблеме и не предложить
ее возможного решения. Я предлагаю
для каждого лапароскопического вме-
шательства установить какое-то
среднее разумное время операции (на-
пример, 2,5 часа для холецистэкто-
мии ), а затем запрограммировать
мониторы так, чтобы по истечении
этого времени на экране появлялась
надпись «Гордыня» поверх картины,
изображающей ахиллесову пяту. Тог-
да все в операционной будут знать,
что настало время прекратить ла-
пароскопическую операцию и перейти
на старомодный открытый доступ.
После этого слово «Гордыня» исче-
зает с экрана, и остается только
ахиллесова пята как напоминание о
том, что чрезмерная гордость не
идет на пользу больным.
От редакции:
Эта небольшая статья L. Morgen-
stern, впервые опубликованная в жур-
нале «Surgical Endoscopy», хотя и
написана в несколько ироничной фор-
ме, посвящена очень серьезной проб-
леме: где находится грань, за кото-
рой продолжение лапароскопической
операции становится источником
повышенной опасности для больного?
И хотя время операции само по
себе не является определяющим
критерием, поскольку современное
анестезиологическое пособие дает
возможность относительно безболез-
ненно проводить многочасовые опера-
Ведение периоперационного периода
ции, в случае выполнения типичных
процедур, например таких, как холе-
цистэктомия, выход времени за
обычные пределы может быть тем
индикатором, который указывает,
что что-то не в порядке, и должен
стать сильным стимулом для раз-
мышления о возможном изменении
лапароскопического доступа на от-
крытый. В статье прямо не упоми-
наются такие факторы, кроме вре-
мени операции, как неясность анато-
мических соотношений, выраженные
инфильтративные изменения и мно-
гие другие важные моменты, кото-
рые также могут послужить основа-
нием для изменения доступа, то
есть определяющим фактором для
хирурга должна быть максимальная
безопасность операции и, по остроум-
ному выражению М. J. Manyak, эндо-
скопическая хирургия не должна ста-
новиться «триумфом технологии
над здравым смыслом».
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.	Эндоскопическая хирургия. Под ред.
В. С. Савельева. - М.: Гэотар Медицина. -
1998. - 456 с.
2.	Alexander Е., Moriarty Т. М., Kikinis R.
The present and future role of intraoperative
MRI in neurosurgical procedures // Stereo-
tact. Funct. Neurosurg. - 1997. - V. 68. -
P. 1-4.
3.	Bauer B. L., Hellwig D. Minimally invasive
endoscopic neurosurgery - a survey // Acta
Neurochir. Suppl. (Wien). - 1994. - V. 61. -
P. 1-12.
4.	Berci G., Paz-Partlow M. Electronic imaging
in endoscopy // Surg. Endosc. - 1988. -
V. 2. - P. 227-233.
5.	Calancie B., Harris W., Broton J. G.
«Threshold-level» multi pulse transcranial
electrical stimulation of motor cortex for
intraoperative monitoring of spinal motor
tracts: description of method and comparison
to somatosensory evoked potential monitoring
// J. Neurosurg. - 1998. - V. 88. - P. 457.
6.	Degreif J., Wenda K. Ultrasound-guided
spinal fracture repositioning // Surg.
Endosc. - 1998. - V. 12. - P. 164-169.
7.	Fries G., Perneczky A. Endoscope-assisted
brain surgery: part 2 - analysis of 380
procedures // Neurosurgery. - 1998. -
V. 42. - P. 226-231.
8.	Halverson A., Buchanan R., Jacobs L.
Sackier devaluation of mechanism of increased
intracranial pressure with insufflation //
Surg. Endosc. - 1998. - V. 12. - P. 266-269.
9.	Huang T. J., Hsu R. W., Sum C. W.,
Liu H. P. Complications in thoracoscopic spinal
surgery: a study of 90 consecutive patients //
Surg. Endosc. - 1999. - V. 13. - P. 346-350.
10.	Isaacson К. B. Complications of hys-
teroscopy // Obstet. Gynecol. Clin. North.
Am. - 1999. - V. 26. - P. 39-51.
11.	Ishikawa M., Bertalanffy H., Tamura K.
New method for estimating spinal cord
function. Refractory period of conductive
spinal cord evoked potentials // Spine. -
1997. - V. 29. - P. 1007-1012.
12.	Kartush J. M. Intra-operative monitoring
in acoustic neuroma surgery // Neurol. Res. -
1998. - 20. - P. аЭЗ-598.
13.	Kowdley К. V., Silverstein F. E. Future
developments in endoscopic imaging // Bail-
lieres. Clin. Gastroenterol. - 1995. - V. 9. -
P. 173-83.
14.	Levy M. L., Day J. D., Albuquerque F.
Heads-up intraoperative endoscopic imaging: a
prospective evaluation of techniques and
limitations // Neurosurgery. - 1997. -
V. 40. - P. 526-530.
15.	McAfee P. C., Regan J. R., Zdeblick T. The
incidence of complications in endoscopic
anterior thoracolumbar spinal reconstructive
surgery. A prospective multicenter study
comprising the first 100 consecutive cases.//
Spine. - 1995. - V. 15. - P. 1624-1632.
16.	Packer S. Ethics and medical patents //
Arch. Ophthalmol. - 1999. — V. 117. -
P. 824-826.
17.	Pandya S., Murray J. J., Coller J. A.,
Rusin L. C. Laparoscopic colectomy: indications
for conversion to laparotomy // Arch. Surg. -
1999. - V. 134. - P. 471-475.
18.	Pegram R. Patient feedback surveys.
Experience of the Patient Feedback Instrument
Advisory Committee (PFIAC) // Aust. Fam.
Physician. - 1999. - V. 28. - P. 308-309.
19.	Seibel R. M., Groenemeyer D. H. Technique
for CT guided microendoscopic dissection of the
spine // Endosc. Surg. Allied. Technol. -
1994. - V. 2. - P. 226-230.
20.	Shigematsu Y., Korogi Y., Hirai T. New
developments: Virtual MR endoscopy in the
central nervous system // Magn. Reson.
Imaging. - 1998. - V. 8. - P. 289-296.
21.	Shigematsu Y., Korogi Y.. Hirai T. Virtual
MRI endoscopy of the intracranial
cerebrospinal fluid spaces // Neuroradiology. -
1998. - V. 40. - P. 644-650.
22.	Schwandner 0., Schiedeck T. H., Bruch H.
The role of conversion in laparoscopic colorec-
tal surgery. Do predictive factors exist?//
Surg. Endosc. - 1999. - V. 13. - P. 151-156.
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
79
Глава 5
Эндоскопические операции
на позвоночном столбе
«Научиться можно только тому, что
любишь»
Й.-В. Гете
Минимально инвазивные хирурги-
ческие вмешательства становятся все
более распространенными в различ-
ных хирургических специальностях.
Благодаря значительным преиму-
ществам они постепенно вытесняют
стандартные, «открытые» операции.
Новые эндоскопические методики ак-
тивно интегрируют и в спинальную
хирургию.
Эндохирургические методики при
операциях на шейном, грудном и по-
яснично-крестцовом отделах позво-
ночника призваны устранить негатив-
ные последствия «открытой» хирур-
гии. За счет малой травматичности
перечень показаний к ним очень ши-
рок. Уже сейчас большинство опера-
ций на позвоночном столбе, прово-
дившихся ранее традиционными ме-
тодиками, могут выполняться эндо-
скопически. Это вмешательства по
поводу таких патологий:
•	грыжи межпозвоночных дисков;
•	спондилолистезы;
•	деформации позвоночника
(сколиоз, кифоз, лордоз);
•	травмы - как со спондилолисте-
зом, так и с разрушением тел
позвонков;
•	доброкачественные и злокачест-
венные опухоли, метастазы;
•	разнообразные инфекционные
процессы.
Сегодня наиболее широкое распро-
странение получили эндоскопические
операции, проводимые на передних
отделах позвоночника при инфек-
ционных, опухолевых и дегенератив-
но-дистрофических процессах, а так-
же при травматических поражениях.
Дискогенные радикулиты, разви-
вающиеся в результате дегенератив-
но-дистрофических изменений,пред-
80
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
ставляют серьезную социальную и
экономическую проблему. По данным
некоторых авторов (J.Chiu, 1999) до
80% населения планеты страдает вер-
теброгенными болевыми синдромами,
из них только 1-3% лечатся хирур-
гически. По данным литературы, две
трети больных, страдающих диско-
генными пояснично-крестцовыми ра-
дикулитами, ушли на пенсию раньше
положенного срока из-за стойкого бо-
левого синдрома. Экономические по-
тери общества за счет временной и
стойкой утраты трудоспособности де-
сятков тысяч граждан исчисляются
миллиардами долларов. По данным
Национального института здоровья
США, в этой стране ежегодно прово-
дится около 400 000 нуклео- и диск-
эктомий.
В последние десятилетия в хирур-
гии грыж межпозвоночных дисков
отмечается значительный прогресс.
Выработана единая тактика ведения
больных с этой патологией: началь-
ным этапом лечения считается про-
ведение курса консервативной тера-
пии, длительность которого - от 3 до
12 недель (в зависимости от приня-
тых стандартов в различных клини-
ках). Консервативное лечение при
компрессионных синдромах остеохон-
дроза, к сожалению, не всегда дает
стойкий положительный эффект, что
определяет необходимость хирургиче-
ского лечения.
В последнее время из хирургиче-
ских методов лечения выбирают пре-
имущественно миниинвазивные. Опе-
ративные вмешательства, применяе-
мые сегодня при лечении данной па-
тологии, разнообразны. В целом они
могут быть разделены таким образом:
•	традиционные хирургические
вмешательства;
•	перкутанная лазерная
нуклеоэктомия;
•	эндоскопические
вмешательства;
•	хемонуклеолиз;
•	различные их комбинации.
Существующее понятие «золотого
стандарта», как оптимального мето-
да лечения дискогенных радикули-
тов, в течение многих лет включало
методику микродискэктомии. Однако
постепенно набирающие популяр-
ность эндоскопические и пункцион-
ные методики в хирургии грыж меж-
позвоночных дисков вынуждают спе-
циалистов пересмотреть это понятие.
Считается,что 80-90% больных,кото-
рым показано оперативное вмеша-
тельство, являются кандидатами на
проведение эндоскопических и пунк-
ционных операций.
Многие эндоскопические спиналь-
ные операции при патологии межпо-
звоночных дисков выполняются амбу-
латорно, под местной анестезией, что
сокращает сроки реабилитации боль-
ных. В целом их эффективность со-
ставляет, по различным данным, от
90 до 97%,что превышает эффектив-
ность открытых операций. Столь вы-
сокие показатели обусловлены значи-
тельно лучшей визуализацией опера-
ционного поля, минимальной травма-
тизацией тканей, незначительным
послеоперационным спаечным про-
цессом. Эндоскопические спинальные
операции отличаются редким возни-
кновением осложнений, особенно та-
ких опасных, как легочные и тромбо-
эмболические. Наиболее разительно
это проявляется при сравнении тра-
диционных и эндоскопических по-
лостных (трансторакальных и транс-
перитонеальных, ретроперитонеаль-
ных) вмешательств.
Средняя стоимость пункционной
эндоскопической дискэктомии в США
составляет около $ 5 000, в то время
как одна открытая дискэктомия обхо-
дится в несколько раз дороже
(порядка $15 000). Столь значимый
экономический эффект достигается
многими факторами: уменьшением
средней длительности пребывания
больного в стационаре (от 1,6 до 3,5
часов после эндоскопической опера-
ции и от 3 до 6 дней после открытой
операции) и сроков нетрудоспособнос-
ти больных, ранней их реабилитацией.
Возникающая при дискогенных ра-
дикулитах неврологическая симпто-
матика и, прежде всего, болевой син-
дром обусловлены тремя основными
патогенетическими механизмами или
их комбинацией:
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
81
Рис. 5.1. Основные составляющие
при возникновении неврологической симптоматики
при дискогенной патологии:
а)	компрессия нервных структур
грыжей межпозвоночного диска;
б)	раздражение рецепторов
задней продольной связки;
в)	нестабильность в позвоночно-двигательном
сегменте
1.	Давлением на нервные струк-
туры (спинной мозг, корешок) грыжей
диска, рубцовыми тканями, кост-
ными разрастаниями с нарушением
кровообращения в этих структурах
(рис. 5.1a).
2.	Раздражением рецепторов зад-
ней продольной связки, иннервиру-
емых обратной менингеальной ветвью
(синувертебральный нерв Люшка)
(рис. 5.16 ).
3.	Нестабильностью позвоночно-
двигательного сегмента - листезом
позвонков (рис. 5.1е).
Выбор методики эндоскопического
вмешательства зависит от преоблада-
ния каждого из этих составляющих у
данного больного. Обычно все они в
разной степени участвуют в развитии
неврологической симптоматики, в
том числе и болевого синдрома.
При эндохирургическом воздей-
ствии:
•	давление на нервные структуры
устраняется механическим
удалением компремирующего
фактора - секвестра,
остеофита, рубца,
спайки и др.;
•	дерецепция достигается
применением лазерного или
радиочастотного излучения,
коагуляции;
•	при нестабильности позвоночно-
двигательного сегмента
(спондилолистезе) проводится
эндоскопическая коррекция
с установлением интеркорпо-
ральной системы стабилизации.
В настоящее время существует до-
статочное разнообразие хирургиче-
ских эндоскопических доступов к по-
звоночному столбу. Различают:
•	задний и заднебоковой
(пункционные эндоскопические)
к шейному, грудному и
82
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
пояснично-крестцовому
отделу позвоночника;
•	передний доступ к шейному
отделу позвоночника
•	торакоскопический - через
плевральную полость;
•	лапароскопический - через
брюшную полость;
•	комбинированный - торако-
лапароскопический;
•	передний и задний
забрюшинные
(ретроперитонеальные).
При подходе к шейному, грудному
и пояснично-крестцовому отделу по-
звоночника разработаны и исполь-
зуются как задние,так и передние
доступы. Ключ к успеху проведенной
операции лежит в оценке и соизме-
рении многих факторов.
Прежде всего, необходимо опреде-
литься в возможной эффективности
эндоскопического вмешательства у
конкретного больного с учетом осо-
бенностей течения его заболевания.
При определении целесообразности
проведения эндоскопического вмеша-
тельства следующим этапом являет-
ся выбор его вида и доступа.
В настоящее время, когда эндоско-
пическая спинальная хирургия по-
стоянно совершенствуется, показа-
ния к тому или иному виду операции
весьма относительны. Выбор доступа
определяется индивидуально, при
этом учитываются:
•	особенности заболевания;
•	эффективность ранее
проведенного лечения;
•	травматичность вмешательства;
•	опыт хирурга;
•	возможности технического
сопровождения операции;
•	стоимость операции.
В первую очередь следует выявить
причину возникновения неврологи-
ческих нарушений и болевого синдро-
ма. В случаях, когда таковой при по-
яснично-крестцовых радикулитах яв-
ляется компрессия нервных структур
грыжей диска, то наиболее целесо-
образными следует считать задние
или заднебоковые эндоскопические
доступы, при которых при прямой
визуализации осуществляется деком-
прессия нерва и удаление грыжевого
выпячивания. Кроме этого, корешок
может быть сдавлен в межпозвоноч-
ном отверстии или при выходе из
него. Компремирующим фактором в
этом случае может быть не только
латеральная грыжа межпозвоночного
диска, но и гипертрофированная жел-
тая связка, остеофиты, дегенератив-
ные инвагинации желтой связки, ги-
пертрофия фасетки, некоторые дру-
гие процессы. Устранить эти факторы
и осуществить декомпрессию также
можно при заднем или заднебоковом
доступе.
Болевые ощущения могут иметь
место и без компрессии корешков.
Вследствие слабости задней части фи-
брозного кольца межпозвоночного
диска формируется грыжа с широким
основанием, которая является причи-
ной массивного раздражения болевых
рецепторов задней продольной связ-
ки. В клинической картине у таких
больных преобладает люмбалгия без
отчетливой корешковой симптомати-
ки. В таких случаях оптимальны пе-
редние доступы к позвоночнику и пе-
редняя дискэктомия с удалением пуль-
позного ядра и сохранением заднего
фиброзного полукольца, в некоторых
случаях - с проведением стабилиза-
ции пояснично-позвоночного двига-
тельного сегмента.
В других случаях причиной возни-
кновения неврологической симптома-
тики при остеохондрозе с первичным
поражением пульпозного ядра явля-
ется локальная нестабильность. При
дегенеративно-дистрофических изме-
нениях происходит нарушение свя-
зочного и фиксирующего аппарата с
развитием в позвоночно-двигатель-
ном сегменте патологической по-
движности, соскальзывание вышеле-
жащего позвонка по отношению к
нижележащему — спондилолистез.
Наиболее обоснованным методом хи-
рургического лечения при спондило-
листезе является эндоскопическая
дискэктомия передним доступом с
проведением эндоскопической интер-
корпоральной стабилизации. Для про-
ведения подобных достаточно слож-
ных лапароскопических, торакоско-
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
83
пических ретроперитонеоскопических
спинальных вмешательств требуются
определенные навыки хирурга и спе-
циальное техническое обеспечение.
В настоящее время эндоскопиче-
ская нуклео- или дискэктомия распо-
лагает следующими технологиями:
1. Механическое удаление грыжи
диска.
2.	Лазерная вапоризация.
3.	Хемонуклеолиз.
4.	Вакуум-нуклеоэктомия
(вакуум-экстракция).
5.	Внутридисковая радиочастотная
терапия.
6.	Комбинированное применение
технологий.
При проведении эндоскопической
дискэктомии основными являются
механические методики удаления
грыжи диска. При этом инструменты
вводятся в операционное поле либо
через один из рабочих каналов эндо-
скопа, либо через отдельный порт.
Лазерная вапоризация является
вспомогательной технологией, исполь-
зуемой при выполнении эндоскопиче-
ских нуклео- и дискэктомий. В по-
следнее время в спинальной эндоско-
пии наибольшее распространение по-
лучило применение КТР, Ho:YAG,
Nd:YAG лазеров. Лазерная энергия
используется для осуществления ге-
мостаза и вапоризации пульпозного
ядра диска. После рассечения фиброз-
ного кольца в полость диска вводится
лазерный световод и проводится вы-
паривание пульпозного ядра.
A.Yueng при эндоскопической диск-
эктомии использует фотодинамиче-
ский эффект. В полость диска непо-
средственно перед вапоризацией пуль-
позного ядра вводится индигокармин.
Автор полагает, что в таком случае
повышается эффективность воздейст-
вия лазера.
Отношение к хемонуклеолизу (па-
паинизации пульпозного ядра) среди
хирургов, занимающихся спинальной
патологией, неоднозначное.
Хемонуклеолиз выполняется как:
•	самостоятельный метод;
•	вспомогательная методика
с интраоперационным введением
папаина при открытых
традиционных вмешательствах
и эндоскопических операциях.
В настоящее время в США исполь-
зование данной технологии разреше-
но только на пояснично-крестцовом
уровне позвоночника, в то время как
в некоторых странах Европы ее при-
меняют на шейном и грудном уров-
нях. В имеющихся в нашем распоря-
жении информационных источниках
за последние годы сообщается об ис-
пользовании хемонуклеолиза во вре-
мя эндоскопической дискэктомии зад-
ним доступом только на поясничном
уровне.
Некоторые авторы (A.Yeung) до-
статочно широко применяют хемону-
клеолиз при выполнении эндоско-
пических спинальных операций, от-
мечая следующие положительные
аспекты:
•	папаин лизирует большие
фрагменты диска, с трудом
удаляемые при эндоскопических
вмешательствах;
•	во время эндоскопической
операции повышается точность
введения папаина,что уменьшает
возможность осложнений
и побочных эффектов, улучшает
качество проводимых операций;
•	введение папаина уменьшает
частоту рецидива грыж
межпозвоночных дисков;
•	эндоскопическая технология
введения препарата позволяет
использовать меньшие его дозы.
Современные возможности медика-
ментозной терапии позволяют значи-
тельно снизить частоту возникнове-
ния аллергических реакций на вве-
дение папаина в межпозвоночное
пространство. Это достигается прове-
дением комплекса специальных проб
на чувствительность к нему в пред-
операционном периоде (серологиче-
ские, кожные, флюороаллергосор-
бентные тесты и др.), а также про-
ведением соответствующей предопе-
рационной подготовки, включающей
назначение десенсибилизирующих
препаратов, блокаторов Н, и Н2
гистаминовых рецепторов (цимити-
дин, ранитидин), использование глю-
кокортикоидов (гидрокортизон).
84
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Хемонуклеолиз противопоказан при:
• аллергии на папаин;
•	свободных фрагментах диска
с компрессией дурального мешка;
•	сопутствующих демиелинизи-
рующих процессах, опухолях
спинного мозга;
•	беременности;
•	выраженном спондилолистезе;
•	нестабильности позвоночника;
•	выраженном стенозе
спинномозгового канала.
Методика проведения эндоскопи-
ческой нуклеоэктомии, дополняемой
хемонуклеолизом,несколько отли-
чается от обычной. Разница заклю-
чается в том, что во время проведения
эндоскопической нуклеоэктомии па-
паин в дозе 2 000 ЕД вводится в по-
лость диска за 5-10 мин. до рассе-
чения фиброзного кольца. Последую-
щие этапы операции идентичны.
По данным A.Yeung, который опе-
рировал 63 больных по эндоскопиче-
скому методу с применением хемону-
клеолиза, получены результаты, пред-
ставленные в таблицах 5.1, 5.2 (оценка
проводилась по критерию MacNab):
У 63 пациентов, оперированных
эндоскопическим методом с исполь-
зованием хемонуклеолиза, автор не
наблюдал ни одного осложнения.
По данным E.Nordby (1998), с
апреля 1987 г. в литературе не сооб-
щалось о возникновении серьезных
осложнений при применении папаина
(как при перкутанной хемопапаини-
зации, так и при введении препарата
во время окрытых и эндоскопических
вмешательств).
Таким образом, многие исследо-
ватели считают использование хемо-
нуклеолиза, как вспомогательной ме-
тодики во время эндоскопической ну-
клеоэктомии, безопасным и эффек-
тивным приемом.
Следующей вспомогательной мето-
дикой при выполнении эндоскопи-
ческих нуклео- и дискэктомий яв-
ляется вакуум-экстракция межпозво-
ночного диска с помощью специаль-
ного прибора - Нуклеотома, предна-
значенного для выполнения автомати-
ческой пункционной дискэктомии. Он
выполняет автоматическое «выкусы-
вание» пульпозного ядра, орошение
Таблица 5.1
Результаты эндоскопической нуклеоэктомии
с использованием хемонуклеолиза (по A. Yeung, 1997)
Результаты	%
Хорошие	93% (59/63)
Посредственные	5% (3/63)
Плохие	2% (1/63)
Таблица 5.2
Результаты эндоскопической нуклеоэктомии
с использованием хемонуклеолиза после неэффективных
открытых дискэктомий (по A. Yeung, 1997)
Результаты	о/ /о
Хорошие	88% (14/16)
Посредственные	6% (1/16)
Плохие	6% (1/16)
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
85
зоны операции и отсасывание содер-
жимого. Зонды, используемые в Ну-
клеотомах, сконструированы таким
образом, что происходит избиратель-
ная резекция ядра, при этом фиброз-
ное кольцо не затрагивается (рис. 5.2).
Некоторыми авторами этот прибор
используется при выполнении эндо-
скопической нуклеоэктомии. Во вре-
мя проведения данного вмешатель-
ства используют рабочий канал эндо-
скопа. D.Ditsworth в 1995 г. сообщил
о 32 подобных операциях на пояснич-
ном уровне с применением Нуклео-
тома при отличных и хороших ре-
зультатах (91%) без каких-либо ослож-
нений.
В последние годы предложено ис-
пользовать внутридисковую радио-
частотную терапию при эндоскопи-
ческой методике лечения патологии
межпозвоночных дисков. Метод мо-
жет быть самостоятельным, а также
использоваться как вспомогательный
при эндоскопических спинальных опе-
рациях.
Применение радиочастотного зон-
да, вводимого через рабочий канал
эндоскопа, позволяет осуществить раз-
резание, диссекцию, коагуляцию и
вапоризацию. Это уменьшает травма-
тизацию тканей и болевые ощуще-
ния. По последним данным, наибо-
лее часто используемым радиочастот-
ным зондом является Oratec (Endo-
ТАС probe). Он имеет специальный
датчик на рабочем конце, позволяю-
щий контролировать внутридисковую
температуру, создаваемую радиочас-
тотным излучением. Время экспози-
ции подбирается индивидуально. Ис-
пользование радиочастотного зонда
при эндоскопических операциях по-
зволяет выполнять тонкие манипуля-
ции. Р.Morrison (1998) считает, что
применение радиочастотного зонда во
время эндоскопических операций
предпочтительнее лазерной энергии.
A.Yeung в 1998 г. провел 50 эндоско-
пических операций с использованием
радиочастотной терапии и в 49 слу-
чаях получил положительные резуль-
таты.
Для повышения уровня положи-
тельных результатов при проведении
Рис. 5.2. Нуклеотом и механизм его действия.
Нуклеотом сконструирован таким образом,
что при введении в полость диска происходит
избирательная резекция пульпозного ядра,
при этом не затрагивается фиброзное кольцо
эндоскопической дискэктомии приме-
няются комбинированные техно-
логии.
Наиболее частым вмешательством
при дегенеративно-дистрофических
процессах поясничного отдела позво-
ночника является дискэктомия. Од-
нако при проведении таких операций
у больных с сопутствующей сегмен-
тарной нестабильностью без комбина-
ции с тем или иным видом стабили-
зации пораженного позвоночного дви-
гательного сегмента имеется доста-
точно высокая частота неудовлетво-
рительных результатов.
В 80-90-х годах в хирургию меж-
позвоночных дисков широко внедря-
ются различные методики стабилиза-
ции позвоночного двигательного сег-
86
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
80%
20%
Рис. 5.3. Распределение нагрузки на части позвонка
80% нагрузки приходится на передние отделы
позвонка и 20% - на задние отделы
мента. Было доказано, что одной из
основных причин многообразных реф-
лекторных болевых и компрессион-
ных синдромов является именно не-
стабильность в позвоночном двига-
тельном сегменте вследствие утраты
фиксационной способности межпозво-
ночного диска.
При этом происходит чрезмерное
линейное и угловое смещение позвон-
ков. Нестабильность в позвоночном
двигательном сегменте ведет к раз-
дражению рецепторов фиброзного
кольца межпозвоночного диска, зад-
ней и передней продольных связок, что
становится причиной развития раз-
нообразных рефлекторных синдромов.
При преобладании в пораженном
позвоночно-двигательном сегменте
регенеративных изменений над дис-
трофическими наступает фиброз дис-
ка. Однако вследствие того, что меж-
позвоночный диск относится к бради-
трофным тканям, восстановительные
процессы протекают медленно, обу-
словливая в ряде случаев развитие не-
стабильности. Более всего этот про-
цесс выражен в поясничном отделе
позвоночника, который несет огром-
ную нагрузку. Структурная фиксация
возможна за счет костных разраста-
ний, кальциноза участков задней
продольной связки и т.п. Такой фик-
сирующий процесс — спондилез, сопро-
вождается расширением опорных по-
верхностей позвонка и его относят не
к болезни, а к компенсаторным ме-
ханизмам.
Вопросы лечения нестабильности в
позвоночном двигательном сегменте
были и остаются серьезной пробле-
мой. Поэтому разработке хирургиче-
ских методов их устранения уделя-
ется значительное внимание.
Впервые мир узнал о стабилизации
позвоночника в 1911 г., когда разра-
ботанная F.Albee и R.Hibbs система в
первый раз была применена для лече-
ния туберкулезного поражения позво-
ночника. Эта разработка быстро на-
шла широкое применение в спиналь-
ной хирургии для лечения травма-
тических повреждений, сколиотиче-
ской деформации, опухолевых пора-
жений. В последние два десятилетия
стабилизирующие системы широко
используются для лечения дегенера-
тивно-дистрофических изменений по-
звоночника, сопровождающихся сег-
ментарной нестабильностью. При
этом считается, что 10-20% пациен-
там, имеющим данную патологию,
показано проведение стабилизирую-
щих операций.
В настоящее время существует два
принципиально различных типа фик-
сирующих систем: интеркорпораль-
ная и заднебоковая, которая обеспе-
чивает фиксацию между смежными
позвонками с использованием специ-
альных шурупов, болтов, проволоки,
других приспособлений.
Более .обоснованным методом ста-
билизации позвоночника считается
использование интеркорпоральных
систем, которые обеспечивают фикса-
цию прежде всего передних отделов
позвоночника. Это связано с тем, что
до 80% всей механической нагрузки в
поясничном отделе несут передние
отделы позвонков (тела позвонков и
межпозвоночные диски), и только
около 20% нагрузки передается на
задние отделы (рис. 5.3). Поэтому при
поражении передних отделов позво-
ночника (к которым относятся и
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
87
Рис. 5.4. Ось нагрузки при интеркорпоральной (а) и транспедункулярной (б) системах стабилизации
позвоночника
дегенеративно-дистрофические про-
цессы в межпозвоночных дисках)
наиболее целесообразным является
использование передних стабилизи-
рующих систем (рис. 5.4).
Вводимые в межпозвоночное про-
странство после дискэктомии на этом
уровне интеркорпоральные фикси-
рующие системы обеспечивают на-
дежную стабилизацию пораженного
двигательного сегмента. Благодаря
этому, данные системы получили ши-
рокое распространение.
В качестве интеркорпоральной
фиксирующей системы можно ис-
пользовать:
•	костные трансплантаты;
•	специальные приспособления,
из которых чаще всего
используются кейджи
(рис. 5.5).
Кейдж имеет форму полого цилин-
дра, наружная поверхность снабжена
винтовой резьбой, которая облегчает
введение его в межпозвоночное про-
странство и предупреждает самопро-
извольное выпадение. Отверстия, сде-
ланные в стенках, позволяют спонги-
озному материалу, заполняющему
кейдж, прорастать в прилегающие те-
ла позвонков. Они выпускаются раз-
личных размеров, форм, изготавлива-
Рис. 5.5. Различные системы интеркорпоральной
стабилизации:
a)	Ray Treated Fusion Cage;
b)	Huppert Intersomatic кейдж;
с)	ВАК кейдж;
d)	Harms кейдж;
e)	Michelson SDG кейдж;
f)	Herman кейдж;
g)	Bone dowel;
h)	Bagby basket;
i)	Stryker Ogival Interbody Cage (OIC);
j)	костный трансплантат;
k)	Brantigan-Varga кейдж;
I)	Waisbrod-Leong металлическая конструкция
88
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.6. Кейдж препятствует сужению межпозвоночного промежутка, устраняет напряжение фиброзного
кольца и связочного аппарата, способствует анкилозированию между двумя позвонками
Рис. 5.7. Кейдж препятствует спадению
межпозвоночного отверстия. Позвоночно-
двигательный сегмент в норме (а). При
развитии дегенеративно-дистрофических
изменений происходит уменьшение
размеров межпозвоночного отверстия, в
результате корешок может быть
компремирован на этом уровне (б). Кейдж
поддерживает высоту межпозвоночного
отверстия(в)
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
89
ются из разных материалов (чаще
всего из титанового сплава). Предва-
рительный подбор кейджей для кон-
кретного больного производится инди-
видуально перед операцией на осно-
вании выполненных спондилограмм,
а также данных компьютерной и маг-
нитнорезонансной томографии. Окон-
чательно этот вопрос решается во вре-
мя операции, после уточнения разме-
ров межпозвоночного диска.
Кейджи, вводимые в межпозвоноч-
ное пространство, предупреждают его
сдавление, придают послеоперацион-
ную стабильность данному двигатель-
ному сегменту, фиксируют необходи-
мое расстояние между телами позвон-
ков (рис. 5.6, рис. 5.7).
Существуют два основных доступа
для интеркорпоральной фиксации:
задний и передний.
Введение системы интеркорпораль-
ной фиксации задним доступом тех-
нически более трудно выполнимо, со-
пряжено с риском повреждения нерв-
ных структур, сопровождается до-
статочно высокой кровопотерей, рас-
сечением большого массива мышц,
достаточно частым возникновением
послеоперационного болевого синдро-
ма (рис. 5.8). Передний доступ в та-
ких случаях является оптимальным:
улучшен обзор операционного поля,
отсутствует риск повреждения спин-
ного мозга и нервных корешков. Уста-
новка кейджей этим доступом не со-
провождается развитием рубцово-
спаечных процессов.
Установка кейждей передним до-
ступом может быть проведена откры-
тыми традиционными доступами либо
с использованием новых высокоэф-
фективных и малотравматичных эн-
доскопических методик.
В настоящее время нет недостатка
в различных типах кейджей.
Рис. 5.8. Стабилизация позвоночно-двигательного сегмента кейджами задним доступом
90
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.9. Наиболее распространенные кейджи: ВАК-cage (а) и Ray Threaded Fusion cage (б)
В США в качестве системы для
интеркорпоральной фиксации разре-
шено использование двух видов кейд-
жей: ВАК-системы и стабилизирую-
щих кейджей Ray Threaded Fusion
Cage (рис. 5.9). Причем БАК-система
разрешена для использования как
передним, так и задним доступами, а
Ray Threaded Fusion Cage разрешены
только для задней открытой стаби-
лизации. Хотя эндоскопическая уста-
новка кейджей в поясничном отделе
позвоночника применяется относи-
тельно недавно (в США - с июля
1997 г., в других странах в течение
последних 2-3 лет), уже накоплен
определенный опыт по использова-
нию таких систем, как в ходе тради-
ционных, так и в ходе эндоскопи-
ческих вмешательств.
Среди всех предложенных систем
в настоящее время большинство хи-
рургов пользуются БАК-системой,
которая состоит из кейджей, имплан-
тируемых в межпозвоночное простран-
ство, и инструментов для их установ-
ки. Полость кейджа перед введением
частично наполняется костной тканью,
а затем, после установки в межпозво-
ночном пространстве, он заполняется
ею окончательно. Костная ткань чаще
всего берется перед операцией из греб-
ня подвздошной кости пациента.
Титановый сплав, из которого из-
готавливается кейдж, полностью био-
инертный. Он способен выдержать на-
грузку в три с лишним тонны, а тест
на усталость металла показал способ-
ность выдерживать 5 млн. циклов с
нагрузкой в одну тонну.
Тесты in vitro показывают, что два
параллельно введенных кейджа уве-
личивают жесткость сегмента (боко-
вое сгибание) на 484%. Жесткость к
фронтальному сгибанию меньше и
также зависит от количества введен-
ных кейджей (один увеличивает жест-
кость на 60%, два - на 85%).
Для хирурга важным является во-
прос сравнительной характеристики
различных методик и систем стаби-
лизации. Проведенные исследования
жесткости различных систем фикса-
ции in vitro на позвоночном столбе
телят показали следующие результа-
ты (табл. 5.3.).
Согласно данным таблицы, жест-
кость отдельно применяемой БАК-
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
91
Таблица 5.3
Сравнительная характеристика жесткости
применяемых стабилизирующих систем (J. Regan, 1995)
Жесткость сегмента по отношению к нормальному позвоночнику	%
Нормальный позвоночник	100
Дестабилизированный позвоночник	50
ВАК-система	200
PLIF - задняя поясничная интеркорпоральная фиксация аутокостью	150
TSRH - задняя фиксация системой «пластины-винты»	150
Сочетание PLIF и TSRH	200
Сочетание ВАК-системы и TSRH	400
системы превышает другие методики
и сопоставима только с комбиниро-
ванной стабилизацией. Нельзя не отме-
тить еще одно преимущество кейджей
перед PLIF-стабилизацией - меньший
расход костной ткани (5-7 мл пол-
ностью заполняет один цилиндр).
Положительный клинический эф-
фект интеркорпоральной стабилиза-
ции кейджами обусловлен следую-
щими обстоятельствами:
•	препятствуют уменьшению
(спадению) межпозвоночного
промежутка;
•	благодаря поддержанию высоты
межпозвоночных отверстий,
обеспечивают декомпрессию
нервных корешков;
•	уменьшают напряжение
фиброзного кольца межпозвоноч-
ного диска и связочного аппарата;
•	надежно стабилизируют дви-
гательный сегмент позвоночника
и способствуют артродезу.
Эндоскопическая постановка кейд-
жей передним доступом на пояснич-
ном уровне может выполняться как
лапароскопическим, так и ретропери-
тонеоскопическим методом.
Оценка результатов проведенных
эндоскопических вмешательств на
позвоночнике при патологии межпо-
звоночных дисков определяется, чаще
всего, по шкале MacNab. При этом
результаты лечения разделяют на три
группы (табл. 5.4 ).
Кроме операций, выполняемых при
патологии межпозвоночных дисков,
эндоскопическая спинальная хирур-
гия располагает методиками достаточ-
но сложных вмешательств при опухо-
левых и инфекционных поражениях
позвоночного столба, различных ви-
дах деформаций позвоночника с про-
ведением стабилизации.
Различают первичные и вторичные
(метастатические) опухоли позвоноч-
ника. Первичные составляют 5-10%
от всех опухолей костной системы.
Они могут быть доброкачественными
и злокачественными. К доброкачест-
венным опухолям позвоночника отно-
сят гигантоклеточные опухоли, осте-
оид-остеому, остеобластому, аневриз-
матическую костную кисту, геман-
гиому, эозинофильную гранулему,
остеохондрому. Лимфома, хордома,
хондросаркома, остеосаркома, сарко-
ма Эвинга относятся к злокачествен-
ным новообразованиям (J.Brucker,
1993).
Метастатическое поражение позво-
ночника чаще всего имеет место при
опухолевых процессах молочной же-
лезы, легких, щитовидной железы,
предстательной железы.
92
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Таблица 5.4
Шкала MacNab для оценки результатов
эндоскопических вмешательств на позвоночнике
Хорошие
•	значительное восстановление утраченных функций
в послеоперационном периоде;
•	изредка возникающий болевой синдром (люмбалгии или корешковые боли)
незначителен по выраженности;
•	нет объективных признаков радикулопатии;
•	нет необходимости принимать лекарственные препараты
(противовоспалительные и анальгетики);
•	обычная активность пациента.
Посредственные
•	определенное ограничение физической активности, обусловленное болевыми
ощущениями при отсутствии симптомов выпадения;
•	нет зависимости от лекарственных препаратов
(противовоспалительных и анальгетиков).
Плохие
•	неврологический статус без изменений по сравнению с предоперационным
периодом;
•	субъективно нет существенной разницы между пред- и послеоперационным
периодом;
•	стойкий болевой синдром;
•	значительная лекарственная зависимость;
•	активность пациента резко снижена.
Опухоли позвоночника в различ-
ных возрастных группах встречаются
с неодинаковой частотой (график 5.1).
Лечение опухолевых поражений
позвоночника представляет сложную
задачу. Основными методами являют-
ся хирургические вмешательства, ра-
диотерапия и химиотерапия. Цель опе-
рации - по возможности радикальное
удаление опухоли с последующей ста-
билизацией позвоночника. Преиму-
щественное поражение опухолевым
процессом передних отделов позво-
ночника (рис. 5.10) определяет ис-
пользование передних доступов, при
которых проводят декомпрессию со-
судистых и нервных структур, рекон-
струкцию поврежденного позвонка.
В последнее время эндоскопичес-
кая хирургия обогатилась новой ме-
тодикой, позволяющей провести кор-
порэктомию, а затем реконструкцию
поврежденных позвонков и стабили-
зацию позвоночника с помощью эндо-
скопической техники. Эта технология
в настоящее время получила широкое
распространение при операциях на
грудном отделе позвоночника. Ис-
пользование торакоскопической вер-
тебрэктомии позволяет в ряде случаев
отказаться от проведения открытой
торакотомической операции. Метод
относительно прост, безопасен и, как
показали результаты клинических ис-
следований, высокоэффективен.
Одной из многообещающих мето-
дик проведения операций является
торакоскопическая установка стаби-
лизирующей системы, применяемой
при сколиотической деформации по-
звоночника. Использование эндоско-
пических технологий при деформа-
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
93
экстравертебральные
и параспинальные опухоли:
доброкачественные
или злокачественные
мезенхимальные опухоли
Опухоли передних
отделов позвонка:
метастазы
хордома
гемангиома
миелома
Опухоли задних
отделов позвонка:
аневризматическая костная киста
остеобластома
остеоид-остеома
Рис. 5.10. Расположение первичных опухолей позвоночника по отношению к структурам позвонка
циях позвоночника позволяет отка-
заться от проведения открытых опе-
ративных вмешательств.
Различными авторами разработаны
и запатентованы специальные систе-
мы для выполнения спинальных эн-
доскопических операций. Они отли-
чаются использованием различных
эндоскопов и технических приемов
для тех или иных этапов вмешатель-
ства. Во многих клиниках исполь-
зуются AMD-система (Arthroscopic
Microdiscecomy Sysem), MED-система
(MicroEndoscopic System) и многие
другие. Широкое распространение по-
лучили системы для проведения эн-
доскопических операций, изготовлен-
ные фирмой «Karl Storz».
----- 90% случаев
..... 10% случаев
Саркома Эвинга
____________Остеосаркома___________
_____________Хондросаркома_____________
___________Хордома____________
Лимфома_____________________
Миелома
____Эозинофильная гранулема
___________Остеохондрома___________
________________Гемангиома_______________
_______Остеобластома______
_____Остеоид-остеома_____
Аневризматическая костная киста
Гигантоклеточная опухоль
10	20	30	40	50	60	70	80	90
ВОЗРАСТ (ГОДЫ)
График 5.1. Частота развития первичных опухолей позвоночника в различных возрастных группах
94
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
БИОПСИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
И ПАРАСПИНАЛЬН ЫХ ТКАНЕЙ
Несмотря на широкое использова-
ние в спинальной хирургии совре-
менных диагностических методик -
компьютерной и магнитнорезонанс-
ной томографии, пункционная био-
псия не потеряла своей значимости.
Это исследование является очень цен-
ным не только при проведении диф-
ференциальной диагностики опухоле-
вых (в частности метастатических),
воспалительных, инфекционных про-
цессов, но и позволяет уточнить ги-
стологическую структуру ткани при
опухолевом поражении, выявить воз-
будителя и определить его чувстви-
тельность к антибиотикам при ин-
фекционных процессах.
На протяжении многих лет нейро-
хирурги пользовались пункционной
игольной биопсией, которая имела
свои недостатки:
•	малое количество получаемого
материала;
•	возможность ошибочного забора
материала не из патологического
очага;
•	возможность повреждения органов
и сосудисто-нервных пучков.
Использование эндоскопических
технологий для проведения этой ма-
нипуляции повышает ее эффектив-
ность и целесообразность, устраняя
недостатки «слепой» игольной био-
псии.
Биопсия с использованием эндохи-
рургической техники может выпол-
няться на большинстве сегментов по-
звоночного столба. При этом перед-
ний доступ при проведении эндоско-
пической биопсии более предпочти-
телен, особенно в тех случаях, когда
происходит метастатическое сдавле-
ние спинного мозга,корешков «конс-
кого хвоста». Эндоскопическая мани-
пуляция позволяет не только четко
визуализировать процесс и взять необ-
ходимое количество материала, но и
при необходимости, после получения
результатов биопсии, перейти от диа-
гностики к оперативному вмеша-
тельству.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
Эндоскопическая дискэктомия на
шейном отделе позвоночника
передним доступом
На шейном отделе позвоночника
эндоскопические операции передним
доступом выполняются с начала 90-х
годов. Основным видом оперативных
вмешательств, проводимых на этом
уровне, является эндоскопическая
дискэктомия. Этот доступ можно ис-
пользовать и для проведения биопсии.
Шейный отдел позвоночника весь-
ма уязвим вследствие своей подвиж-
ности, частой травматизации. Многие
обстоятельства (ревматизм, стрессы,
нарушения обмена веществ и др.)
могут быть пусковыми факторами
для развития в нем дегенеративно-
дистрофических процессов.
Клиническая картина заболевания
может быть различной - от незна-
чительных локальных болей до выра-
женных двигательных, чувствитель-
ных и тазовых расстройств. Установ-
ление диагноза грыжи межпозвоноч-
ного диска базируется на клиниче-
ском обследовании, данных спонди-
лографии, компьютерной и магнитно-
резонансной томографии, а при необ-
ходимости - и данных дискографии.
Лечение больных с патологией меж-
позвоночных дисков на шейном уровне
начинают с использования всего арсе-
нала консервативных методов. При-
менение нестероидных противовоспа-
лительных препаратов, противоотеч-
ных средств,мышечных релаксантов,
анальгетиков, проведение эпидураль-
ных инъекций стероидных препаратов,
ношение шейного фиксирующего «мяг-
кого» воротника, назначение физио-
терапевтических процедур позволяет
во многих случаях добиться стойкой
ремиссии. Однако 5-10% пациентов
резистентны к проводимым меро-
приятиям и подлежат оперативному
вмешательству.
В настоящее время проведение эн-
доскопических спинальных операций
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
95
на шейном уровне находит все боль-
шую популярность благодаря малой
травматизации мышц, костного осто-
ва позвоночника, значительно более
низкому риску повреждения сосудов
и нервов, отсутствию послеопераци-
онных рубцово-спаечных процессов.
Определены следующие показания
к проведению эндоскопической диск-
эктомии на шейном уровне (J.Chui,
1997):
1.	Характерная неврологическая
симптоматика, проявляющаяся нару-
шениями в двигательной, чувстви-
тельной, рефлекторной сферах, выра-
женным болевым синдромом.
2.	МРТ, КТ-признаки грыжи меж-
позвоночного диска.
3.	Неэффективность 12-недельного
курса консервативной терапии.
К противопоказаниям для прове-
дения подобных вмешательств отне-
сены:
1.	Выраженный спондилез,костные
«шпоры» с сужением межпозвоноч-
ной щели,что может блокировать вве-
Рис. 5.11. Область введения иглы на шее
дение инструментов в дисковое про-
странство.
2.	Стеноз позвоночного канала на
шейном уровне.
3.	Свободные фрагменты диска в
позвоночном канале.
Техника проведения вмешательства
При проведении эндоскопической
операции на шейном уровне исполь-
зуют общее обезболивание. Больной
укладывается на операционный стол
в положении на спине. Подушку или
свернутое полотенце укладывают
Рис. 5.12. Топографическая анатомия при проведении эндоскопической дискэктомии на шейном уровне
передним доступом
96
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.13. Интраоперационная рентгенограмма расположения иглы в межпозвоночном пространстве при
выполнении эндоскопической дискэктомии на шейном уровне передним доступом
ему под плечи, подбородок подни-
мают вверх. Специальным мягким
ремнем голова для неподвижности в
области лба фиксируется к опера-
ционному столу.
Под рентгенологическим контро-
лем (ЭОП), проводимым в двух про-
екциях (переднезадней и боковой),
специальной иглой производится
пункция соответствующего межпо-
звоночного промежутка. Игла уста-
навливается по медиальному краю
кивателъной мышцы обычно справа и
направляется между мышцами и
трахеей (рис. 5.11). Гортань и тра-
хея смещаются медиально, а сосу-
дисто-нервный пучок - латералъно
(рис. 5.12). Для усиления пульсации
сонных артерий можно использовать
введение симпатомеметиков. Специ-
альная трубка, введенная в пищевод
во время операции, позволяет отчет-
ливо обозначить его расположение.
Направление продвижения иглы конт-
ролируется ЭОП (рис. 5.13).
Последовательно производится
трехмиллиметровый разрез кожи, по
игле вводится специальный провод-
ник, а игла удаляется. Процесс кон-
тролируется ЭОП. После этого по
проводнику в межпозвоночный проме-
жуток устанавливается жесткий
эндоскоп с тремя рабочими каналами.
Трепаном делаются разрезы в фиброз-
ном кольце. Последовательно микро-
кюретками и кусачками (рис. 5.14)
удаляется пулъпозное ядро, а затем
устанавливается аспирационно-ирри-
гационная система или Нуклеотом.
При проведении дискэктомии кро-
ме механического удаления пулъпоз-
ного ядра широко используют лазер-
ное излучение для вапоризации оста-
вшихся пулъпозных масс. Можно ис-
пользовать методику термодиско-
пластики по J.Chiu, при этом при-
меняется Но:УАС-лазер(рис. 5.15).
Продолжительность операции со-
ставляет около 20 мин.
В последнее время появились со-
общения об использовании хемону-
клеолиза при эндоскопических диск-
эктомиях на шейном уровне. Как
сообщил в 1996 г. немецкий иссле-
дователь T.Hoogland, им накоплен
опыт применения малых доз хемопа-
паина (500 ЕД) в ходе 71 эндоско-
пических операций. Трехгодичные
результаты показали достаточно вы-
сокую эффективность (86% хороших
результатов) подобных операций.
Уменьшение выраженности невро-
логической симптоматики и болевого
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
97
Рис. 5.14. Интраоперационные фотографии
проведения дискэктомии на шейном уровне
передним доступом Механическое удаление
материала диска при помощи кусачек
по J. Chiu
Рис. 5.15. Интраоперационные фотографии
проведения дискэктомии на шейном уровне
передним доступом. Межпозвоночные диск после
проведенной эндоскопической нуклеоэктомии
в сочетании с термодископластикой по J Chiu
синдрома отмечается сразу же после
операции. Как правило, в большин-
стве клиник США эндоскопические
дискэктомии на шейном уровне - ам-
булаторные операции, и больной вы-
писывается через несколько часов
после вмешательства. У некоторых
пациентов в раннем послеоперацион-
ном периоде отмечаются незначи-
тельные мышечные боли в месте опе-
ративного вмешательства, хорошо
купируемые назначением нестероид-
ных противовоспалительных средств.
Основные осложнения при выпол-
нении эндоскопической дискэктомии
на шейном уровне связаны с поврежде-
нием сосудов, периферических нервов
на этапе доступа. В послеоперационном
периоде крайне редко возможно разви-
тие инфекционных осложнений и со-
хранение неврологической симптома-
тики после проведенной операции.
Результаты проведенных эндоско-
пических дискэктомий на шейном
уровне позвоночника при тщательном
отборе пациентов и соответствующей
подготовке к операциям, по данным
различных авторов, показывают высо-
кую эффективность и безопасность
данной методики и ее значительные
преимущества перед открытым вме-
шательством ( табл. 5.5 ).
Таблица 5.5
Эффективность эндоскопической дискэктомии
на шейном уровне (по J.Chui, 1998)
Симптом	До операции	После операции
Выраженный болевой синдром в области шеи	184 (92,2%)	0(0%)
Умеренно выраженный болевой синдром в области шеи	16 (8%)	11 (5,5%)
Необходимость приема анальгетиков	200(100%)	10(5%)
Мышечная слабость	82 (40,5%)	10(5%)
Мышечные спазмы	184 (92%)	4 (2%)
Постоянство симптомов	200(100%)	8 (4%)
Всего больных	200	200
98
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.16. Интраоперационный вид через эндоскоп
при выполнении фораминотомии задним доступом
на шейном уровне позвоночника по S.W.Roh.
IF - нижняя фасетка, IL - нижняя часть дуги,
SF - верхняя фасетка, SL - верхняя часть дуги
Проведенные компьютерное и ма-
гнитнорезонансное томографические
исследования в послеоперационном
периоде показывают устранение гры-
жевого выпячивания. При выписке,
а также в назначенное время после
операции (обычно через месяц, три
месяца, полгода) больной должен прой-
ти повторный контрольный осмотр. В
среднем, к работе разрешается при-
ступать через 10 дней (от 3 дней до
4 недель) после операции.
Эндоскопическая дискэктомия на
шейном отделе позвоночника -
задняя фораминотомия
Хотя передний доступ к шейному
отделу позвоночника является основ-
ным при выполнении эндоскопиче-
ских вмешательств на этом уровне,
в некоторых случаях наиболее целесо-
образно было бы использовать задний
эндоскопический доступ. Такие си-
туации возникают при фораминаль-
ном стенозе при больших заднебоко-
вых и боковых грыжах с сопутст-
вующей радикулопатией. Американ-
ские хирурги S.W.Roh, D.Kim и
соавторы в 1998 на секционном мате-
риале разработали методику эндоско-
пической фораминотомии при помо-
щи MED-системы (MED - MicroEndo-
scopic Discectomy).
Под рентгеноскопическим контро-
лем через мышцы задней поверх-
ности шеи вводилась гид-игла по на-
правлению к месту соединения гомо-
латеральных дуги позвонка и боко-
вых масс. Последовательно игла заме-
нялась дилататорами, а затем уста-
навливался тубулярный ретрактор, в
который вводился эндоскоп так, что
визуализировались латеральные час-
ти верхней и нижней дуги, меди-
альные части суставных отростков
(рис. 5.16). Следующим этапом была
последовательная резекция латераль-
ных частей нижней и верхней дуги и
фасетки. Удаление костной ткани
производилось при помощи высоко-
скоростной дрели и кусачек Kerrison.
Авторы осуществляли декомпрес-
сию нервных корешков, используя
эндоскопическую методику при помо-
щи MED-системы, так и проводя от-
крытую дискэктомию задним досту-
пом. Для оценки эффективности вы-
полненных операций на секционном
материале проводились миелография,
компьютерная и магнитнорезонанс-
ная томография. Исследования указа-
ли на высокую эффективность деком-
прессии сосудисто-нервных структур
шейного отдела позвоночника при
помощи эндоскопической технологии.
Она была больше, чем при использо-
вании традиционной ламинэктомии:
соответственно 5,1 мм по сравнению
с 4,3 мм (рис. 5.17).
Данными исследованиями показа-
на возможность эндоскопической диск-
эктомии и эффективной декомпрессии
нервных корешков при фораминаль-
ном стенозе и латеральных грыжах
межпозвоночных дисков на шейном
уровне. Авторами высказана возмож-
ность апробации этой методики в кли-
нических условиях.
В 1999 г. американские нейрохи-
рурги Т.Burke и A.Caputy также
провели на секционном материале
вмешательства на шейном отделе по-
звоночника задним доступом, а за-
тем впервые выполнили три подоб-
ных операции в клинических уело-
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
99
виях. У двух пациентов выявлены ла-
теральные грыжи больших размеров,
а один страдал от фораминального
стеноза. В предоперационном периоде
в неврологической симптоматике до-
минировали симптомы радикулопа-
тии С5/С6 и С7/С8, которые регрессиро-
вали после эндоскопического вмеша-
тельства.
В целом, авторами во всех случаях
получены хорошие результаты, ими
высказано пожелание более широкого
использования таких операций на
практике при латеральных грыжах
межпозвоночных дисков и форами-
нальном стенозе.
Техника проведения вмешательства
Пациент располагается в полу-
сидячем положении, голова фикси-
руется. Операция выполняется под
обязательным рентгенологическим
контролем. Первоначально уточня-
ется уровень патологии, производит-
ся маркировка средней линии и мес-
та разреза на коже.
На расстоянии 5-10 мм от сред-
ней линии, соответственно нижнему
краю остистого отростка позвонка
на уровне патологии производится
разрез мягких тканей 10-15 мм в
длину, осуществляется гемостаз.
Через разрез вводится гид-игла, кото-
рая направляется на суставные от-
ростки. Затем с помощью носового
зеркала производится диссекция па-
распиналъных тканей. После визуа-
лизации места соединения дуги по-
звонка и фасетки в операционное
поле устанавливается 30° эндоскоп.
Место расположения дистального
конца эндоскопа контролируется
рентгеноскопически. Затем под пря-
мым визуальным контролем через эн-
доскоп последовательно проводится
ограниченная ламиноэктомия и ре-
зекция суставных отростков, выпол-
няется фораминальная декомпрессия
корешка. Манипуляции осуществля-
ются с помощью кусачек Kerrison и
высокоскоростной дрели. Возникаю-
щее кровотечение из эпидуральных
вен достаточно легко останавлива-
ется при помощи биполярной коа-
гуляции и местных гемостатиков
(Avitene, Gelfoarm и др.). После того,
как произведена декомпрессия ко-
решка, с помощью микродиссектора
производится его высвобождение из
спаек. Затем с помощью корешкового
ретрактора корешок отводится в
сторону, производится ревизия лате-
рального кармана, выявляются и уда-
ляются секвестрированные грыжи
межпозвоночных дисков. После того,
как произведена полная декомпрессия
корешка и устранены все компреми-
рующие факторы, накладываются
послойные швы на мягкие ткани.
Все оперированные Т.Burke и А.Са-
puty пациенты перенесли вмешатель-
ства без осложнений. Средняя продол-
жительность операции - 148 мин.,
средняя длительность нахождения в
стационаре - 1,3 дня.
Таким образом, эксперименталь-
ными и клиническими исследования-
ми показано,что эндоскопическая зад-
няя фораминотомия на шейном уров-
не позвоночника является достаточно
эффективной операцией при лате-
ральных грыжах межпозвоночных
дисков и фораминальном стенозе.
Рис. 5.17. Послеоперационная КТ-миелография,
показывающая эффективность декомпрессии .
Слева проведена традиционная операция,
справа - эндоскопическая с помощью
MED-системы (по S.W.Roh)
100
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
НА ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
Эндоскопические операции на груд-
ном отделе позвоночника в последние
годы стали достаточно широко приме-
няться в практической нейрохирур-
гии. В настоящее время такие вме-
шательства выполняются из заднего и
переднего (торакоскопического) до-
ступов.
В основном эндохирургические
вмешательства на этом уровне выпол-
няются при патологии межпозвоноч-
ных дисков. За последние годы, ис-
пользуя торакоскопический доступ,
хирурги постепенно стали усложнять
методики вмешательств и переходить
от относительно простых, таких как
нуклео- и дискэктомия, к более слож-
ным операциям - корпорэктомии,
реконструкции позвонков, внутрен-
ней фиксации, вмешательствам при
деформациях позвоночного столба и к
некоторым другим.
На протяжении длительного време-
ни считалось, что грыжи межпозво-
ночных дисков грудного отдела позво-
ночника (рис. 5.18) являются доста-
точно редкой патологией. Оператив-
ные вмешательства при дискогенной
патологии в грудном отделе позвоноч-
Рис. 5.18. Грыжа грудного отдела позвоночника
ника составляли 0,5-4% к общему
числу операций на межпозвоночных
дисках. В первую очередь это было
связано с отсутствием высокоинфор-
мативных неинвазивных методов об-
следования. Однако в последние деся-
тилетия ряд исследователей показали
неправомерность такого мнения.
Так, еще в 1960 г. С.Arseni и
F.Nash, проведя целенаправленные
исследования на 368 трупах, выявили
дискогенные компрессии в грудном
отделе позвоночника в 15,2% случаев.
С внедрением в клиническую меди-
цину магнитнорезонансного томогра-
фического исследования в литературе
появились работы, освещающие зна-
чительную встречаемость данной па-
тологии. В 1989 г. М.Williams с соав-
торами при MPT-исследовании выяви-
ли грыжи межпозвоночных дисков
грудного отдела позвоночника у
12,5% исследуемых. По данным
MPT-исследований, выполненных в
США по поводу онкологических забо-
леваний, у 14,5% пациентов имеются
клинически невыраженные грыжи
грудных дисков. В литературе сооб-
щается, что до 15% всех госпитали-
заций в США обусловлены пораже-
нием дисков в грудном отделе. До
75% грыж дисков грудного отдела
отмечаются на уровне ТН8 - ТН12
позвонков, клинически проявляясь в
возрасте 30-40 лет.
В большинстве случаев грыжи меж-
позвоночных дисков грудного отдела
позвоночника не имеют значительных
размеров и выраженной клинической
симптоматики. Однако во многих слу-
чаях боль при сдавлении задних ко-
решков спинного мозга выпятившим-
ся фрагментом диска расценивается
как межреберная невралгия или как
симптом, характерный для заболева-
ний внутренних органов. Это часто
затрудняет распознавание болезни,
вынуждая больных обращаться за по-
мощью к пульмонологам, кардиоло-
гам, хирургам и врачам других спе-
циальностей. К нейрохирургам боль-
ные поступают в далеко зашедших
стадиях заболевания, когда наряду с
корешковым синдромом, имеет место
и миелопатия.
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
101
Таблица 5.6
Обобщенная характеристика грыж межпозвоночных дисков
в грудном отделе позвоночника (по данным литературы, п = 318)
Характерные признаки	Показатели
Половая пропорция (ж:м)	1,15-1
Возраст	18-75 лет
Возникновение грыжи вследствие травмы	37%
Локализация грыж:	
Медианные	83%
Латеральные	17%
Многоуровневые грыжи	9%
Клиническая симптоматика:	
Местная боль	57%
Радикулярные боли	44%
Чувствительные расстройства	63%
Двигательный дефицит	56%
Тазовые нарушения	32%
По данным литературы за
1986-1998 гг. можно составить обоб-
щенную характеристику грыж меж-
позвоночных дисков в грудном отде-
ле позвоночника ( табл. 5.6 ).
В связи с повышением выявляе-
мое™ грыж межпозвоночных дисков
грудного отдела позвоночника выбор
тактики лечения стал серьезной проб-
лемой. Однако не только тактика ле-
чения остается открытой, до конца
не определены показания к проведе-
нию того или иного метода оператив-
ного вмешательства.
Традиционно применяются (S.Muli-
ег, 1998) следующие доступы к поз-
вонкам грудного отдела (рис. 5.19).
Задние:
•	ламинэктомия.
Заднебоковые:
•	транспедункулярный;
•	трансфасеточный;
•	трансверзоартропедункулоэктомия.
Боковые:
•	латеральная рахотомия;
•	латеральный экстраполостный
доступ.
Передние (трансторакальные):
• трансплевральная торакотомия;
• экстраплевральная торакотомия;
• торакоскопия.
Рис. 5.19. Доступы к грудному отделу позвоночника:
задний (а); заднебоковой (б); латеральный (в);
передний (г)
102
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Каждый из перечисленных досту-
пов имеет свои преимущества и недо-
статки.
Некоторые авторы (J.Regan, 1997)
считают, что при большинстве задне-
боковых доступов невозможно пол-
ностью удалить пульпозное ядро дис-
ка, в то время как операции, прове-
денные переднебоковыми и боковыми
доступами, требуют удаления ребер,
влекут за собой опасность послеопе-
рационного болевого синдрома, ле-
гочных осложнений, дисфункции пле-
чевого сустава и осложнений, свя-
занных с заживлением обширной
операционной раны (рис. 5.20).
В последние годы на основе зад-
небокового доступа разработана мето-
дика эндоскопической микрохирур-
гической дискэктомии в грудном от-
деле позвоночника, которая, при мень-
шей травматизации тканей, призвана
повысить эффективность и устранить
недостатки открытой операции.
Применение в эндохирургии видео-
техники при проведении спинальных
операций на грудном отделе через
грудную полость позволило отказать-
ся от выполнения больших торакото-
мических разрезов, используя четыре
минимальных операционных разреза
длиной до 2 см каждый. Прогрессив-
ная торакоскопическая методика на-
ходит все больше сторонников среди
нейрохирургов и ортопедов. За корот-
кий промежуток времени она стала
использоваться не только для удале-
ния грыж межпозвоночных дисков,
но и для проведения более сложных
вмешательств,таких как корпорэкто-
мия, реконструкция позвонков, внут-
ренняя фиксация позвоночника и др.
Эндоскопические методики опера-
ций на грудном отделе позвоночника
позволяют во многих случаях выпол-
нять тот же объем оперативного вме-
шательства, что и при открытых, од-
нако имеют при этом значительные
преимущества.
В настоящее время нет общепри-
нятых критериев, помогающих хи-
рургу избрать оптимальный метод
удаления грыж грудного отдела по-
звоночника. Кроме этого, ни одна из
предложенных методик не является
«золотым стандартом» для лечения
грыж в этом отделе позвоночника.
Основываясь на собственном опыте
82 операций удаления грыж межпо-
звоночных дисков в грудном отделе
Рис. 5.20. Объемы резекции при осуществлении различных
доступов при проведении дискэктомии на грудном отделе
позвоночника (по Mulier, 1998):
ляминэктомия (а);
транспедункулярный и трансфасеточный доступы (б);
трансверзоартропедункулоэктомия (в);
костотрансверзоэктомия (г); латеральная рахитомия (д); латеральный
экстраплевральный (е) и трансторакальный (ж) доступы
Эндоскопические операции на позвоночном столбе	103
Рис. 5.21. Алгоритм определения оптимального хирургического метода лечения больных с грыжами
межпозвоночных дисков в грудном отделе позвоночника (С. Stillerman с соавт., 1998)
104
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
позвоночника, а также используя дан-
ные других исследователей, C.Stiller-
man с соавторами в 1998 г. впервые
предложил использовать следующий
алгоритм выбора схемы лечения и
метода оперативного вмешательства,
который учитывает состояние боль-
ного, выраженность неврологической
симптоматики, размеры и располо-
жение грыжи, степень ее кальцифи-
кации, сдавление спинного мозга при
выборе методики операции и хирур-
гического доступа (рис. 5.21).
В зависимости от выраженности
неврологических симптомов выде-
ляют три клинических группы.
1.	Пациенты с незначительным бо-
левым синдромом. Боль локализован-
ная, нет клинических проявлений
миелопатии. Больные подлежат кон-
сервативному лечению, включающе-
му применение стероидных и несте-
роидных противовоспалительных пре-
паратов, общеукрепляющих средств в
сочетании с активной физиотерапией
и местными блокадами.
2.	Больные с клиническими прояв-
лениями радикулопатий. Первона-
чально они проходят интенсивную
консервативную терапию. При ее не-
эффективности показано хирургиче-
ское вмешательство.
3.	Больные с миелопатией также
изначально проходят курс консерва-
тивной терапии. По ее результатам
решается вопрос о проведении хирур-
гического вмешательства. При час-
тичном регрессе неврологической
симптоматики рекомендуется продол-
жать консервативную терапию. При
отсутствии эффекта или усугублении
симптоматики пациенты подлежат
оперативному вмешательству.
При определении показаний к опе-
рации всех больных делят на две ка-
тегории, в зависимости от предпола-
гаемого рубцово-спаечного процесса
между грыжей межпозвоночного дис-
ка и вентральной частью твердой моз-
говой оболочки, прилегающей к ней:
группа с высоким и группа с низким
операционным риском развития
осложнений в ходе операций.
Выбор эндоскопического доступа к
грыже зависит от того, к какой кате-
гории отнесут больного, готовящего-
ся к операции. Определяющим рент-
генологическим показателем при
этом является наличие, степень и
расположение кальцинатов в грыже
диска.
Основным показателем, позволяю-
щим отнести больного к группе вы-
сокого риска, является дорсальное
расположение кальцинатов в грыже
по данным предоперационного ком-
пьютерно-томографического исследо-
вания. При вентральном расположе-
нии кальцинатов пациентов относят
к группе низкого операционного рис-
ка. В целом, на выбор доступа к гры-
же влияют следующие факторы:
•	Взаимоотношения заднего края
грыжи и вентральной поверхности
твердой мозговой оболочки.
•	Выраженность кальцификации
заднего края грыжи.
•	Плотность и распространенность
контакта грыжи и оболочки.
•	Степень сдавления переднего
субарахноидального пространства
грыжей межпозвоночного диска.
Всех больных с латеральными гры-
жами в грудном отделе позвоночника
автор предлагает оперировать задне-
боковым доступом.
Несколько иную систематизацию
грыж межпозвоночных дисков груд-
ного отдела позвоночника и их лече-
ние предлагают J.K.Barcus с соавто-
рами (1993). Они разделяют больных
с грыжами межпозвоночных дисков
на 4 группы (табл. 5.7).
Таким образом, выбор оптималь-
ной методики лечения грыж межпо-
звоночных дисков в грудном отделе
позвоночника остается открытым до
настоящего времени. Высокая трав-
матичность традиционных методик
определяет необходимость развития
минимально инвазивных вмеша-
тельств. Внедрение эндохирургиче-
ских технологий при этой патологии
позволит в ближайшем будущем вы-
работать оптимальные схемы лече-
ния. Нет сомнений в том, что эндо-
скопические методики будут опреде-
ляющими и ведущими при лечении
спинальной патологии, в том числе
и на грудном отделе позвоночника.
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
105
Таблица 5.7
Классификация больных с грыжами межпозвоночных дисков
в грудном отделе позвоночника (по J.K.Barcus, 1998)
I — небольшая центральная или парацентральная грыжа
без значительного сдавления переднего
субарахноидального пространства
Клинические проявления.
•	Местные боли в грудном отделе позвоночника.
•	Отсутствие признаков радикулопатии.
•	Отсутствие явлений миелопатии.
•	Отсутствие тазовых расстройств.
Лечение.
Показано проведение консервативной терапии; в редких случаях выполняются
стабилизирующие оперативные вмешательства или пункционная дискэктомия.
II - латеральная грыжа межпозвоночного диска
Клинические проявления.
•	Боли в грудном отделе позвоночника и (или) грудной клетке.
•	Радикулопатия.
•	Отсутствие явлений миелопатии.
•	Отсутствие тазовых расстройств.
Лечение.
Первоначально показано проведение консервативной терапии.
При ее неэффективности - хирургическое вмешательство, преимущественно
задними доступами.
III - центральная грыжа межпозвоночного диска
со сдавлением спинного мозга
Клинические проявления.
•	Боли в грудной клетке.
•	Радикулопатия.
•	Миелопатия.
•	Тазовые расстройства.
Лечение.
Абсолютное показание к проведению хирургического вмешательства
с использованием методики передней дискэктомии,
декомпрессии спинного мозга и его корешков, стабилизирующие операции.
IV - грыжи межпозвоночных дисков, ранее оперируемые
открытым способом.
Неэффективность предыдущей операции может быть обусловлена недостаточной
декомпрессией нервных структур либо нестабильностью позвоночного
двигательного сегмента.
Клинические проявления.
Стойкая или нарастающая неврологическая симптоматика после предыдущей
декомпрессии.
Лечение.
Абсолютное показание хирургического вмешательства.
Проводятся операции передней дискэктомии, декомпрессии спинного мозга
и его корешков, стабилизирующие операции.
106
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Эндоскопические операции
на грудном отделе позвоночника
заднебоковым доступом
Эндоскопическая микрохирур-
гическая дискэктомия транспе-
дункулярным доступом. Транспе-
дункулярный доступ к грудным меж-
позвоночным дискам для выполне-
ния дискэктомии предложен R.Pet-
terson и E.Arbit в 1978 г. В 1995 г.
С.Stillerman с соавторами сообщают о
разработке трансфасеточного доступа
без резекции корня дуги позвонка.
Однако, как отмечают многие хирур-
ги, использование этого доступа зна-
чительно ограничивает операционное
поле при удалении остеофитов, исхо-
дящих из верхнего края нижележа-
щего позвонка, часто сопровождаю-
щих межпозвоночные грыжи на этом
уровне. Кроме того, возникают затруд-
нения при удалении кальцинирован-
ных грыж межпозвоночных дисков.
По мнению американского нейро-
хирурга H.D.Jho, занимающегося раз-
работкой и усовершенствованием
этой методики, эндоскопическая мик-
рохирургическая дискэктомия транс-
педункулярным доступом с использо-
ванием 70° эндоскопа является самой
обнадеживающей малоинвазивной опе-
рацией удаления грыж на этом отде-
ле позвоночника.
Операция удаления грыж межпо-
звоночных дисков в грудном отделе
позвоночника транспедункулярным
доступом является достаточно эффек-
тивной, однако, при выполнении эта-
па собственно дискэктомии нет пря-
мой визуализации вентральных отде-
лов твердой мозговой оболочки спин-
ного мозга, прилегающих к грыже
межпозвоночного диска. Для устране-
ния этого недостатка, с целью сде-
лать операцию простой и безопасной,
сравнимой по инвазивности с диск-
эктомией в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника, предложено
выполнять ее в два этапа: микрохи-
рургический (этап доступа) и эндо-
скопический (собственно этап дискэк-
томии).
Первые сообщения об использова-
нии эндоскопической микрохирурги-
Рис. 5.22. Расположение пациента
на операционном столе при выполнении
транспедункулярного доступа
ческой дискэктомии при транспе-
дункулярном доступе появились в
1998 г. В настоящее время это вме-
шательство не используется так ши-
роко, как эндоскопические операции
на пояснично-крестцовом отделе по-
звоночника, поэтому окончательно не
определены показания и противопо-
казания к его применению. Сообща-
ется об эффективности проведения
данного вмешательства при дискоген-
ной радикулопатии и миелопатии.
Методика позволяет удалять компре-
мирующие спинной мозг и корешки
факторы, будь-то грыжи межпозво-
ночных дисков или костные «шпоры».
Перед операцией больной проходит
соответствующие обследования, кото-
рые определяются выраженностью
Рис. 5.23. Основными ориентирами при выпол-
нении доступа являются поперечные отростки
верхнего (а) и нижнего (б) позвонков. Тубулярный
ретрактор продвигают в направлении суставных
отростков(в)
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
107
неврологической симптоматики. Ком-
пьютерно-томографическое и магнит-
норезонансное исследования, прове-
денные перед вмешательством, уточ-
няют состояние позвоночно-двига-
тельного сегмента, степень компрес-
сии корешков и спинного мозга, вы-
раженность спаечного процесса меж-
ду грыжей и твердой мозговой обо-
лочкой, степень кальцификации гры-
жи межпозвоночного диска.
Техника проведения вмешательства
Для проведения эндоскопической
микрохирургической дискэктомии
транспедункулярным доступом при-
меняется общее обезболивание, вклю-
чающее интубационный наркоз. Про-
изводится мониторинг с использова-
нием вызванных потенциалов. Поло-
жение больного на здоровом боку с
наклоном оси туловища на 60 вперед
(рис. 5.22). Под нижележащее плечо
подкладывается валик или подушка
для предотвращения повреждения
плечевого сплетения и плечевого сус-
тава. Пациент фиксируется к столу
ремнями, между колен подкладыва-
ется подушка.
Первоначально уточняется уро-
вень вмешательства. Для этого под
рентгенконтролем 18G игла вводит-
ся на 8 см латеральнее средней линии
и направляется на остистый отрос-
ток. После установления искомого
уровня игла вынимается и намечает-
ся линия разреза. Поперечный разрез
кожи длиной 2 см выполняется та-
ким образом, что его центр распола-
гается примерно на 2-3 см лате-
ральнее средней линии. Подкожная
жировая клетчатка разделяется
вдоль линии разреза. Фасция рассека-
ется дугообразным разрезом с осно-
ванием, обращенным к средней ли-
нии. Параспиналъные мышцы отсе-
паровываются от остистого от-
ростка, пластины дуги, от попереч-
ного отростка при помощи перио-
стального элеватора. Затем вводит-
ся тубулярный ретрактор размером
1,5 см в диаметре, дистальная часть
которого располагается на фасетке
и пластине дуги (рис. 5.23). При по-
мощи микроскопической техники
Рис. 5.24. Фасеточный сустав и верхняя часть корня
дуги удалены с использованием высокоскоростной
дрели под контролем микроскопа. После удаления
желтой связки определяется латеральный край твер-
дой мозговой оболочки (а) и нервный корешок (б)
часть фасетки, боковая часть плас-
тины дуги, верхняя часть корня дуги
нижележащего позвонка резецируют-
ся высокоскоростной микрохирурги-
ческой дрелью. Целесообразно исполь-
зовать сверло 2 мм в диаметре.
Учитывая близость верхней части
корня дуги нижележащего позвонка и
межпозвоночного диска, удаляется
2-3 мм верхней части дуги для обес-
печения адекватного доступа к
костным «шпорам», исходящим из
нижележащего позвонка (рис. 5.24).
После удаления желтой связки
становятся доступными для визу-
ального исследования латеральная
часть твердой мозговой оболочки и
исходящий из нее нервный корешок,
который обычно направляется книзу
вдоль нижнего края вышележащего
позвонка, но обнаружить его можно и
несколько выше резецируемой части
корня дуги нижележащего позвонка.
Уточняется фактор компрессии ко-
решка (рис. 5.25). Костные «шпоры»,
исходящие из вышележащего и ниже-
лежащих позвонков, удаляются при
помощи дрели, при этом резецирует-
ся латеральная часть поврежденного
межпозвоночного диска. На данном
этапе операции существует опас-
ность повреждения твердой мозговой
108
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.25. Схематическое изображение эндоскопи-
ческой картины компрессии спинного мозга грыжей
межпозвоночного диска и костными шпорами
оболочки, видимость которой очень
ограничена.
Создаваемая в латеральной части
межпозвоночного диска полость по-
степенно увеличивается при помощи
кюреток. По ходу удаляются кост-
ные «шпоры», пулъпозное ядро. Таким
образом, создается, так называемый
«туннель».
После этого хирург приступает к
этапу непосредственного эндоскопи-
ческого вмешательства.
Рис. 5.26. Схематическое расположение эндоскопа
при проведении операции
В операционное поле вводится
70 эндоскоп, который устанавлива-
ется на эндоскопическом фиксаторе
(рис. 5.26). С помощью эндоскопиче-
ской техники туннель расширяется,
переходя за среднюю линию, на про-
тивоположную сторону. Удаляются
костные «шпоры» и дисковая ткань,
компремирующие спинной мозг на его
вентральной поверхности. После про-
ведения адекватной декомпрессии
твердая мозговая оболочка спинного
мозга, сдавленная грыжей, расправля-
ется, приобретая выпуклую форму в
направлении туннеля (рис. 5.27). По-
сле выполнения дискэктомии эндо-
скоп удаляется, и хирург дополни-
тельно проверяет интактностъ
плевры пробой Вальсальвы, заполняя
операционное поле физиологическим
раствором натрия хлорида.
Троакар удаляется, и на рану на-
кладываются послойные швы. Для
уменьшения болевых ощущений в
послеоперационном периоде рекомен-
дуется применение местных ане-
стетиков.
После оперативного вмешательства
симптомы радикулопатии и миелопа-
тии обычно регрессируют. Возможны
незначительные болевые ощущения.
Выполненные в послеоперационном
периоде контрольные компьютерно-
томографическое и магнитнорезонанс-
ное исследования уточняют эффек-
тивность операции, подтверждают де-
компрессию спинного мозга и кореш-
ков (рис. 5.28).
Длительность пребывания больного
в стационаре после операции зависит
от его состояния. Обычно это 1-2 дня.
Возможно амбулаторное проведение
эндоскопической микрохирургиче-
ской дискэктомии транспедункуляр-
ным доступом у больных с радикуло-
патией без признаков миелопатии.
Больные с компрессией спинного моз-
га должны обязательно находиться
под врачебным наблюдением в тече-
ние следующих суток после операции.
Имеются сведения об эндоскопи-
ческом проведении всех этапов этого
оперативного вмешательства. Однако
выполнение первого этапа операции
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
109
более целесообразно осуществлять с
помощью микроскопа: лучше, чем
на мониторе, воспринимается опера-
ционное поле в этот момент и легче
контролировать работу высокоско-
ростной дрели.
Рис. 5.27. Эндоскопическая картина во время
проведения операции траспедикулярным доступом:
визуализируется грыжа межпозвоночного диска,
вызывающая компрессию спинного мозга (а).
Компремирующие факторы удалены,
спинной мозг расправился (б) по H.D.Jho
Эндоскопическая пункционная
дискэктомия с термопластикой.
Выше уже описывались принципы
эндоскопической пункционной диск-
эктомии с термодископластикой на
шейном отделе позвоночника, разра-
ботанной в Калифорнийском центре
малоинвазивной спинальной хирургии.
Эта хирургическая технология с
успехом применяется и при лечении
грыж межпозвоночных дисков в груд-
ном отделе позвоночника.
Показаниями к проведению эндо-
скопической дискэктомии на грудном
уровне являются (J.Chiu, 1997):
1.	Выраженный болевой синдром;
2.	МРТ-, КТ-признаки грыжи меж-
позвоночного диска без секвестрации;
3.	Неэффективность 8-недельного
курса консервативной терапии.
Существует ряд противопоказаний
для проведения данного вмешательства.
1.	Выраженное сужение межпозво-
ночной щели.
2.	Значительно выраженные кост-
ные «шпоры», которые могут блоки-
ровать введение инструментов в меж-
позвоночное пространство.
3.	Стеноз позвоночного канала.
4.	Свободные фрагменты (секвестр)
диска в позвоночном канале.
Этапы эндоскопической операции
подобны таковым на шейном отделе
позвоночника. Отличия заключаются
в особенностях обезболивания и опре-
деленных технических приемах. Пред-
операционный и послеоперационный
периоды - без каких-либо существен-
ных отличий.
Рис. 5.28. КТ-миелограммы грудного отдела
позвоночника в аксиальной и сагитальной
проекциях, указывающие на наличие
грыжи ТН7/ТН8 межпозвоночного диска,
с компрессией спинного мозга (а, б).
КТ- миелограммы того же пациента после
выполненной дискэктомии траспедункулярным
доступом (в, г) по H.D.Jho
110
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.29. Положение пациента во время операции и
место введения иглы (обозначено линией)
Техника проведения вмешательства
Чаще всего при проведении эндо-
скопической операции на грудном
уровне позвоночника используют
местное обезболивание. После про-
ведения обезболивания больной укла-
дывается на операционный стол в
положении на боку (рис. 5.29). По-
душку или свернутое полотенце под-
кладывают ему под плечи, подборо-
док поднимают вверх. Специальным
мягким ремнем голова для неподвиж-
ности фиксируется к операционному
столу.
Под рентгенологическим контро-
лем, проводимым в двух проекциях -
переднезадней и боковой - специаль-
ной 18G иглой производится пункция
соответствующего межпозвоночного
промежутка. Игла вводится лате-
ралънее средней линии. После этого
производится трехмиллиметровый
разрез кожи, по игле вводится спе-
циальный проводник, а игла удаляет-
ся. Положение инструментов нахо-
дится под рентгенологическим конт-
ролем. После этого в межпозвоночный
промежуток устанавливается тубус
с эндоскопом. Трепаном, вводимым
через канюлю, делаются разрезы в
фиброзном кольце. Микрокюретками
удаляется материал диска, затем
устанавливается Нуклеотом или ас-
пирационно-ирригационная система.
При проведении дискэктомии,
наряду с механическим удалением
ткани диска, широко используют ла-
зерное излучение для вапоризации
оставшихся частей пульпозного ядра.
При проведении данного вмешатель-
ства можно использовать методику
термодископластики по J.Chiu (вапо-
ризацию пульпозного ядра при помо-
щи низкоэнергетического хольмие-
вого лазера).
Торакоскопические
вмешательства при патологии
позвоночного столба
Одним из наиболее значимых до-
стижений эндоскопической хирургии
последнего времени является широ-
кое использование торакоскопиче-
ских доступов при патологии позво-
ночного столба с выполнением раз-
вернутых и радикальных эндоско-
пических вмешательств, таких как
корпорэктомия, реконструкция тел
позвонков, внутренняя фиксация по-
звоночника и некоторых других.
При применении торакоскопиче-
ских доступов, в отличие от тради-
ционных торакотомических опера-
ций, уменьшаются болевые ощуще-
ния, не страдают функции плеча,
практически не встречаются инфек-
ционные и другие осложнения со
стороны послеоперационной раны,
средняя длительность пребывания
больного в стационаре уменьшается
до 3 дней.
Проводя торакоскопические опера-
ции на позвоночнике, хирург должен
хорошо знать технику их выполне-
ния, топографическую анатомию груд-
ной полости и средостения, анатомию
грудного отдела позвоночника и око-
лопозвоночных структур. Идеально,
когда в операции участвует тора-
кальный хирург, который при малом
опыте спинального хирурга окажет
необходимую консультативную по-
мощь, а при возникновении осложне-
ний - проведет адекватную коррекцию.
В настоящее время торакоскопи-
ческие операции проводятся при сле-
дующих видах патологии позвоноч-
ника (табл. 5.8).
В целом, торакоскопические опе-
рации по поводу повреждений и забо-
леваний позвоночного столба показа-
ны больным, которые являются кан-
дидатами на проведение традицион-
ной торакотомической операции.
Торакоскопические операции абсо-
лютно противопоказаны при неконт-
ролируемой коагулопатии, тяжелых
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
111
Таблица 5.8 Объемы эндохирургических вмешательств при различной патологии позвоночного столба на грудном отделе позвоночника торакоскопическом доступом	
Инфекционные процессы:	• биопсия • дренаж гнойного очага
Опухолевые процессы:	•	биопсия •	удаление опухоли •	корпорэктомия •	спинальная реконструкция
Дегенеративные заболевания позвоночника:	• дискэктомия • интеркорпоральная стабилизация
Спинальные деформации:	•	переднее пересечение и стабилизация при сколиозе •	переднее пересечение и фиксация при кифозе Шоермана •	передний эпифизеодез при нейромышечных деформациях
Травмы:	•	декомпрессия •	корпорэктомия •	интеркорпоральная стабилизация
заболеваниях сердечно-сосудистой и
дыхательной систем.
Перед операцией больной обследу-
ется пульмонологом или терапевтом,
проводятся исследования газового со-
става крови, спирометрия, другие ис-
следования функционального состоя-
ния дыхательной системы. Операция
может быть выполнена пациентам,
которые смогут без осложнений пере-
нести оперативное вмешательство при
вентиляции одного легкого. Больным,
имеющим в анамнезе травму грудной
клетки, предшествующую торакото-
мию, а также страдающим эмфизе-
мой, спаечным процессом в грудной
полости подобные вмешательства про-
тивопоказаны. Выраженные измене-
ния тканей после предшествующей
операции на том же уровне исклю-
чают проведение торакоскопии.
Основываясь на топографо-анато-
мических особенностях грудного от-
дела позвоночника, J.Goldstein и
Р.McAfee (1998) для выполнения эн-
доскопических операций разделили
его на три отдела.
Верхнегрудной (с THj по ТН5 по-
звонки). В грудном отделе позвоноч-
ника, в основном, используется право-
сторонний доступ. Особенностью этого
отдела является относительно легкая
эндоскопическая идентификация ана-
томических образований, благодаря
сегментарным сосудам. Непарная ве-
на вблизи места, где она перегибается
через корень правого легкого, прини-
мает в себя v. intercostalis superior
dextra, образующуюся из слияния верх-
них трех правых межреберных вен.
Такое анатомическое расположение
сосудов напоминает вилы и является
важным анатомическим ориентиром
во время проведения операции.
Среднегрудной (с ТН6 по ТН9 по-
звонки). В этом отделе головки ребер
лежат прямо над межпозвоночными
пространствами. Они соединяются с
телами соседних позвонков на одном
уровне с дисковым пространством.
Сегментарные сосуды проходят по се-
редине тел позвонков. Пищевод и
образования средостения располага-
ются напротив позвоночного столба.
Нижнегрудной (с ТН10 по ТН12 по-
звонки). В этом отделе позвоночника
головки ребер соединяются только с
телами соответствующих позвонков,
112
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
а соответствующий межпозвоночный
промежуток располагается ниже. По-
этому при доступе к ТНИ_12 межпо-
звоночному диску нет необходимости
в резекции соответствующей головки
ребра.
В зависимости от расположения
патологического процесса и регионар-
ной анатомии можно использовать
как правосторонний, так и левосто-
ронний доступ к грудному отделу по-
звоночника. Считается оптимальным
использование в верхних отделах пра-
востороннего доступа, а в нижних -
левостороннего. Первый имеет опре-
деленные преимущества, так как
часть позвонка, открытая для мани-
пуляций, за парной веной больше,
чем за аортой. При операциях на
нижних отделах левосторонний до-
ступ предпочтительнее в связи с тем,
что диафрагма может быть поднята
печенью, и это ограничивает опера-
ционное поле.
Торакоскопический доступ позво-
ляет подойти к передним и передне-
боковым отделам позвонков (тела
позвонков, гомолатеральные корни
дуг, поперечные отростки), при этом
задние элементы позвоночного столба
(пластины, остистые отростки, фа-
сетки и контралатеральные корни
дуг) остаются недосягаемыми.
Торакоскопическая дискэктомия
- наиболее часто проводимая в
настоящее время операция на по-
звоночном столбе торакоскопическим
доступом. Она показана всем боль-
ным, которые являются кандидатами
на проведение торакотомической
дискэктомии.
Грудной отдел позвоночника на-
считывает 12 позвонков, имеющих
цилиндрическую форму. Размер по-
звонков увеличивается от первого до
двенадцатого. Высота каждого по-
звонка несколько меньше, чем его
диаметр и ширина. Межпозвоночные
пространства в грудном отделе по-
звоночника узкие. Середина тел по-
звонков имеет вогнутую поверхность.
Сегментарные артерии и вены прохо-
дят над серединой тел позвонков
(рис. 5.30). Межпозвоночные про-
странства и конечные пластины фор-
мируют выпуклую поверхность.
Корни дуг соединяют тела позвон-
ков с задней дугой (поперечные от-
ростки, межсуставная поверхность
фасетки, пластины дуги остистый от-
росток) (рис. 5.31). Знание анатоми-
Рис. 5.30. Расположение сегментарных артерий по отношению к телу позвонка
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
113
Рис. 5.31. Анатомические взаимоотношения в грудном отделе позвоночника
ческих взаимоотношений между кор-
нями дуг, диском, телом позвонка,
спинномозговым каналом важно для
интраоперационной ориентации. Дуги
двух соседних позвонков формируют
отверстие, через которое выходит ко-
решок нерва, окруженный большим
количеством эпидуральной клетчат-
ки и эпидуральным венозным спле-
тением, его сопровождает радикуляр-
ная артерия. Головки ребер также
являются важными ориентирами во
время операции. Симпатические ган-
глии и симпатический столб нахо-
дятся несколько латеральнее головок
ребер под париетальной плеврой. Сое-
динения ребер с поперечными отрост-
ками и с корнями дуг прочно укре-
плены связками. Реберно-поперечные
и реберно-позвонковые связки доста-
точно плотные, толстые и практиче-
ски не содержат эластических воло-
кон. Ребра формируют треугольное
пространство между поперечными
отростками, корнями дуг и телами
позвонков.
Для проведения торакоскопичес-
кой дискэктомии особое внимание
следует уделить анестезиологическо-
му обеспечению - многокомпонентно-
му эндотрахеальному наркозу с раз-
дельной интубацией легких (рис. 5.32).
Идеально, когда интубация с уста-
новлением интубационных трубок
осуществляется с помощью бронхо-
скопа, что позволяет точно установить
трубки в бронхах первого порядка
(рис. 5.33). Во время операции про-
водится вентиляция одного легкого
Рис. 5.32. Раздельная интубация при торако-
скопических операциях: а) левого; б) правого бронхов
1 - манжетка, разделяющая левое легкое
от правого;
2 - манжетка, разделяющая правое легкое
от левого;
3 - интубационная трубка для левого легкого;
4 - интубационная трубка для правого легкого;
5 - левый верхний долевой бронх,
6 - правый верхний долевой бронх.
Рис. 5.33. Использование бронхоскопа во время
интубации при торакоскопических операциях
1 - интубационная трубка; 2 - бронхоскоп.
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.34. Расположение больного на операционном столе во время торакоскопической спинальной операции
(на контрлатеральной стороне по от-
ношению к операционному доступу).
После начала односторонней вентиля-
ции невентилируемое легкое спадается.
Существует стандартный набор ин-
струментов для торакоскопической
спинальной хирургии,которые не-
сколько отличаются от обычных эн-
доскопических инструментов. Они
имеют большую рабочую длину, так
как расстояние между грудной стен-
Рис. 5.35. Маркировка расположения торакопортов,
лопатки, линии разреза при возможной торакотомии
кой и позвоночником составляет от
14 до 30 см. В него входят эндоско-
пические ножницы, зажимы Babcock,
Allis и ПеЬакеу,правоугольнй зажим,
изогнутые и прямые кюретки, инстру-
менты Penfield, крючки для мобили-
зации нервов, периостальные элева-
торы Cobb, кусачки Kerrison, Leksell,
дисковые кусачки. Для диссекции по-
звонков и ребер необходима дрель с
длинным сверлом, например, Midias
Rex (Midias Rex Pneumatic Tools, Fort
Worth, TX), которая имеет сверла
длиной от 25 до 40 см (RX,L,R свер-
ла). Эти дрели снабжены специальной
муфтой, предупреждающей повреж-
дение мягких тканей и легкого. Ра-
бота дрели контролируется эндоско-
пически.
Техника проведения вмешательства
Больной укладывается в положе-
нии лежа на боку, при этом верхняя
конечность отводится и укладыва-
ется кпереди на подставку (рис. 5.34).
Такой прием позволяет расширить
межреберные промежутки. Ноги фик-
сируются ремнями, а для избежания
компрессионной нейропатии больно-
му между ногами кладут подушку.
После поворота пациента на бок
анестезиолог должен обязательно
проверить расположение интуба-
ционных трубок. Во время операции
операционный стол может быть по-
вернут по оси набок кпереди для то-
го, чтобы спавшееся легкое перемес-
тилось в грудной полости, освобож-
дая операционное пространство око-
ло позвоночника. Это позволяет из-
бежать ретракции легкого.
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
115
Рис. 5.36. Расположение членов операционной бригады во время торакоскопической спинальной операции
Операционное поле обрабатывает-
ся широко, с учетом возможной кон-
версии и проведения торакотомии.
Места расположения троакаров
маркируются на коже (рис. 5.35).
Расположение лопатки и место раз-
реза для возможной торакотомии
также обозначается на коже. Распо-
ложение разрезов кожи для введения
портов определяется в зависимости
от уровня спинальной патологии.
Важным моментом операции яв-
ляется расположение членов опера-
ционной бригады. В зависимости от
этого производится установка мо-
ниторов. Это важный этап вмеша-
тельства. Обычно оперирующий хи-
рург и ассистент располагаются по
обе стороны от больного. Оперирую-
щий хирург становится кпереди от
больного - со стороны его лица, а пер-
вый ассистент (это обычно тора-
кальный хирург) - со стороны спины.
На противоположной стороне от
каждого из хирургов находятся мо-
ниторы (рис. 5.36).
Обычно необходимы четыре тора-
копорта для введения в межреберные
пространства. Торакопорты не
Рис. 5.37. Места расположения торакопортов
116
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.38. Гибкие торакопорты
должны располагаться близко друг
возле друга (в таком случае они бу-
дут мешать один другому при опе-
рации), оптимальное расположение -
ромбом над уровнем патологии
(рис. 5.37).
Первый торакопорт - для эндо-
скопа.
Второй — для инструментов.
Третий - для веерообразного ре-
трактора.
Четвертый можно использовать
как для рабочих инструментов, так
и для введения аспиратора.
Рис. 5.39. Техника установки торакопортов.
В 15-20 мм разрез, параллельно верхней
поверхности ребра с помощью специального
троакара вводится гибкий торакопорт (а).
Троакар удаляется, а торакопорт остается
в межреберном промежутке (б)
По возможности, необходимо избе-
гать установки жестких торакопо-
ртов (из-за возможного развития
компрессии межреберного нерва),
поэтому обычно используют гибкие
(рис. 5.38).
Разрез кожи (15-20 мм) делают в
межреберном промежутке параллель-
но верхнему краю нижележащего
ребра, рассекая при этом парие-
тальную плевру, куда при помощи
троакара вводится гибкий торако-
порт (рис. 5.39). Разрез осуществ-
ляется над ребром во избежание по-
вреждения сосудисто-нервного пучка,
который располагается вдоль ниж-
ней поверхности ребер. Перед уста-
новкой первого торакопорта можно
провести пальцевое исследование для
избежания повреждения ткани лег-
кого при наличии спаечного процесса
в грудной полости. После введения
первого торакопорта в нем устана-
вливается эндоскоп, и постановка
уже следующего торакопорта осу-
ществляется под прямым эндоско-
пическим контролем. Особенно эта
манипуляция важна при проведении
торакоскопического вмешательства
на уровне ниже ТН7, что позволяет
избежать перфорации диафрагмы.
Для обеспечения изображения ис-
пользуется жесткий эндоскоп с 0° и
30 оптикой, подключенной к видео-
монитору.
Запотевание эндоскопа предупреж-
дается путем ирригации теплого фи-
зиологического раствора, периодиче-
ским протиранием линз специально
предназначенными для этой цели
растворами (например, раствор
«Fred»). Для очищения защитного
стекла эндоскопа в операционной
ране можно использовать систему
аспирации-ирригации.
При необходимости с помощью
мягкого веерообразного ретрактора
осуществляется ретракция легкого
медиально (рис. 5.40). Существуют
несколько видов веерообразных ре-
тракторов: открытые, закрытые и
угловые. При использовании этих ин-
струментов необходимо быть внима-
тельным, чтобы не повредить легкое.
Особенно осторожным нужно быть
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
при складывании (закрытии) ин-
струмента, когда ткань легкого мо-
жет попасть между пластинами
ретрактора. Этого можно избежать,
контролируя работу веерообразного
ретрактора эндоскопически, а так-
же складывать этот инструмент,
приподняв его, на расстоянии от лег-
кого. Если произошло интраопера-
ционное повреждение легкого, то его
герметичность восстанавливается с
помощью эндоскопического степлера.
Необходимо сказать, что при акку-
ратной работе с веерообразным ре-
трактором повреждение ткани лег-
кого - очень редкое явление.
После визуализации позвоночного
столба необходимо определить уро-
вень патологии. Для этого подсчи-
тывают ребра изнутри - со стороны
грудной полости. Первое ребро эндо-
скопически не визуализируется, а
подсчет начинают со второго, кото-
рое уже можно идентифицировать.
Каждое последующее ребро можно
пропальпировать и увидеть. Ребра
подсчитывают и определяют уровень
искомой спинальной патологии. За-
тем длинной иглой пунктируют со-
ответствующее межпозвоночное про-
странство и проводят рентгеногра-
фическое подтверждение уровня па-
тологии. В настоящее время боль-
шинство авторов предпочитают
применять для этой цели ЭОП. Пред-
почтительнее выполнять передне-
задние снимки - на них определяют-
ся ребра, относительно которых
идет счет позвонков.
Последовательно производится
отслоение париетальной плевры от
поверхности позвоночника и ребер
при помощи эндоскопического зажи-
ма Debakey и эндоскопических нож-
ниц. При проведении торакоскопи-
ческой дискэктомии обычно сегмен-
тарные позвоночные сосуды сохраня-
ются, однако в некоторых случаях
они могут быть лигированы и отсе-
чены ножницами. Гемоклипсы для
этой цели используются чаще, чем
коагуляция. Однако необходимо быть
особо внимательным при проведении
этой манипуляции на нижнегрудных
отделах позвоночника, чтобы не пе-
Рис. 5.40. Веерообразный ретрактор. Принцип
работы
ресечь артерию Адамкевича. Поэто-
му при проведении торакоскопиче-
ских спинальных операций на ниж-
негрудном уровне перед операцией вы-
полняется ангиография, определяет-
ся уровень ее отхождения.
Ключом для вскрытия спинального
канала и визуализации нервных ко-
решков, твердой мозговой оболочки и
спинного мозга является реберно-по-
звоночный треугольник (располагаю-
щийся между соединяющимися между
собой ребром, поперечным отростком
позвонка и телом позвонка).
Если необходимо, сегментарные со-
суды этой области выделяются, мо-
билизуются и пересекаются. Выделя-
ется межпозвоночный промежуток
на уровне патологии. Далее плевра
рассекается на медиальной поверх-
ности ребер. Мышцы, прикрепляю-
щиеся к ребру, и сосудисто-нервный
пучок отделяются от края ребра
периостальным элеватором и боль-
шими изогнутыми кюретками, вы
полняется периостальная диссекция.
Обычно сосудисто-нервный пучок лег-
ко отделяется от ребра. Остановку
кровотечения из межреберных арте-
рии или вены в случае его возникно-
вения проводят биполярной коагуля-
цией, при этом важно не нарушить
целостность м.ежреберного нерва. Ре-
берно-поперечные и реберно-позвоноч-
ные связки пересекаются при помощи
изогнутых кюреток или элеватора
118
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.41. Торакоскопическая дискэктомия. Резекция ребра
Cobb. Головка ребра выделяется из
сустава, а затем дрелью выполня-
ется остеотомия ребра: головка и
проксимальный отдел удаляются
единым блоком (рис. 5.41). При этом
длина проксимального отдела ребра,
подвергаемого резекции, определяется
достаточной визуализацией попереч-
Рис. 5.42. Торакоскопическая дискэктомия. После
резекции ребра производится удаление
верхней части корня дуги
ного отростка, корней дуг и межпо-
звоночного отверстия. В последнем
идентифицируется корешок нерва и
эпидуральная клетчатка. При во-
зникновении кровотечения из вен,
расположенных в межпозвоночном
отверстии, гемостаз достигается
применением биполярной коагуляции.
Симпатический ствол должен быть
обязательно сохранен, он мобилизу-
ется латерально.
В зависимости от локализации
грыжи диска резецируется опреде-
ленная часть корня дуги (обычно
верхняя часть) (рис. 5.42). Если гры-
жа переместилась в каудальном на-
правлении, то выполняется более об-
ширная резекция, как правило, смеж-
ного с диском позвонка, лежащего
каудально. Так, если необходимо уда-
лить грыжу ТН9/ТН10 диска, то резе-
цируется корень дуги ТН10 позвонка.
Удаление его производится при помо-
щи дрели и кусачек Kerrison.
После этого этапа хорошо опре-
деляется латеральная часть твер-
дой мозговой оболочки спинного моз-
га, и можно переходить к проведению
дискэктомии. Важно на всех этапах
торакоскопической дискэктомии про-
водить мероприятия по защите
спинного мозга от повреждения. По-
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
119
Рис. 5.43. Торакоскопическая дискэктомия.
Последовательно производится удаление дискового материала, начиная с задних отделов диска
по направлению к вентральной поверхности, выполняется декомпрессия нервных структур
еле этого при помощи микроножниц
или периостального элеватора Cobb
рассекается фиброзное кольцо диска,
вовлеченного в патологический про-
цесс. Затем производится кюретаж
полости диска и удаление диска сна-
чала из заднего края межпозвоноч-
ного пространства, где сформировав-
шаяся грыжа приводит к сдавлению
спинного мозга и корешков нервов
(рис. 5.43). Конечные пластины по-
звонков, кальцинаты или остеофиты
при необходимости удаляются кусач-
ками Kerrison или дрелью. Степень
декомпрессии оценивается прямой
визуализацией, а также рентгено-
логически. Окончательный гемостаз.
Операционное поле освобождается от
мелких фрагментов кости и тканей.
Обычно, при торакоскопической
дискэктомии не возникает необходи-
мости проведения внутренней стаби-
лизации позвоночника. Однако в не-
которых случаях, когда требуется про-
вести стабилизацию сегмента, хирург
может использовать резецированный
участок ребра в качестве аутотранс-
плантата.
Непременным условием любой про-
водимой операции является гемостаз,
который при торакоскопических вме-
шательствах осуществляется различ-
ными способами: сосудистыми клип-
сами, би- и монополярной коагуля-
цией, медицинским воском, а также
специально изготавливаемыми гемо-
статическими препаратами для эндо-
скопического вмешательства (Gel-
foam, Endoavetine, Nuknit). В течение
всей операции наготове у операцион-
ной сестры должна быть гемостати-
ческая губка.
Прямые и изогнутые клипсы при-
меняются для остановки кровотече-
ния из небольших и среднего диа-
метра сосудов. Кровотечение из кости
останавливается при помощи меди-
цинского воска, который втирается в
кость при помощи диссектора. Ге-
мостаз образований эпидурального
пространства может осуществляться
как биполярной коагуляцией, так и
гемостатическими агентами. Исполь-
зование монополярной коагуляции
должно быть ограниченным во из-
бежание повреждения твердой моз-
говой оболочки, корешков нервов,
симпатического ствола. Хирург дол-
жен всегда добиваться тщательного
гемостаза по ходу операции. Если во
время операции возникло кровоте-
120
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
чение из крупного сосуда, то, прежде
всего, необходимо переместить эндо-
скоп из глубины операционного поля
кнаружи для того, чтобы линза не
была покрыта кровью, а затем осу-
ществлять тампонаду. Обычно оста-
новка кровотечения эндоскопически-
ми приемами достигается достаточно
эффективно, однако необходимо быть
всегда подготовленным к проведению
экстренной торакотомии в случае,
если имеет место такое кровотечение.
Торакоскопические операции
при сколиотической деформации.
Сколиозом называют боковое
искривление позвоночного столба с
ротацией тел позвонков. Еще Гип-
пократом было замечено, что сколио-
тическая деформация приводит к из-
менениям со стороны сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем. Он же
предложил использовать специаль-
ный аппарат для устранения дефор-
маций позвоночника (рис. 5.44). Ди-
агностика и лечение сколиоза со вре-
мен Гиппократа коренным образом
изменились. В последние десятилетия
эффективность лечения этого заболе-
вания во многом связана с использо-
ванием и совершенствованием хи-
рургических методов.
Частота заболеваемости сколиозом,
по различным литературным данным,
колеблется от 0,3 до 4%, соотношение
женщин и мужчин описывается как
9:1. Считается, что 2-3% юношей и
девушек в возрасте 10-16 лет имеют
сколиотическую деформацию равную
или большую 10 . Большинство па-
циентов не требует какого-либо хи-
рургического лечения. У 0,5% в пред-
ставленной групповой категории
имеется деформация больше 20° и у
0,1% - больше 40 .
Большинство (65%) случаев ско-
лиоза приходится на период макси-
мального роста организма. Остальные
35% составляют больные, страдаю-
щйе вторичным сколиозом вследст-
вие врожденных или приобретенных
заболеваний.
Условно различают 4 степени ско-
лиоза в зависимости от угла деформа-
ции (по В.Д.Чаклину):
1	степень - угол около 10 ;
2	степень - угол 25-30 ;
3	степень - угол 40-50 ;
4	степень - угол более 50°.
Основными клиническими призна-
ками сколиоза грудного отдела позво-
ночника являются асимметрия поло-
жения лопаток, деформация грудной
клетки по типу реберного горба на
выпуклой стороне искривления. В по-
ясничном отделе позвоночника опре-
деляется сглаженность треугольников
талии и наличие одностороннего взбу-
хания в паравертебральной области,
возникающего вследствие ротации
позвонков. В результате искривления
нарушается гибкость позвоночника,
снижается выносливость его к на-
грузкам, ухудшаются «рессорные» ка-
чества. Выраженные искривления
сопровождаются нарушением функ-
ций сердечно-сосудистой и дыхатель-
ной систем. Залог успеха лечения ско-
лиотической деформации позвоноч-
ника лежит в ее раннем выявлении.
Больные с 1-2 степенью сколиоза
проходят консервативную терапию,
включающую разгрузку позвоночни-
ка, лечебную коррегирующую гимнас-
тику, массаж, физиотерапевтические
процедуры. Хирургическое лечение
проводят больным с прогрессирую-
щим сколиозом 2 степени и всем - с
3-4 степенью деформации. В настоя-
щее время предложено значительное
количество оперативных методик, на-
правленных на устранение искривле-
ния и стабилизацию позвоночника.
Целью хирургии у больных со ско-
лиотической деформацией позвоноч-
ника является коррекция деформа-
ции, предотвращение ее прогрессиро-
вания, достижение стабилизации по-
звоночника. В настоящее время при-
меняются три основных хирургиче-
ских доступа для коррекции сколио-
тической деформации.
1.	Задний доступ.
2.	Передний доступ.
3.	Комбинированное использование
переднего и заднего доступов.
Каждый из доступов имеет свои
преимущества и недостатки.
Передние доступы для коррекции
сколиотической деформации позво-
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
121
ночника достаточно широко использо-
вались на протяжении последних че-
тырех десятков лет. Это позволяло
произвести более успешную коррек-
цию позвоночника, чем при задних
доступах. Однако главным недостат-
ком передних доступов считалось вы-
полнение весьма травматичной тора-
котомии. В середине 90-х годов были
разработаны методики выполнения
коррегирующих операций при ско-
лиозе при помощи эндоскопической
техники, что привело к уменьшению
травматичности вмешательств, дало
возможность более тщательно выпол-
нять хирургическую коррекцию. При
стандартной торакотомии верхушка
изгиба позвоночника хорошо визуа-
лизируется, однако доступ к нижеле-
жащим и вышележащим межпозво-
ночным промежуткам затруднен, что
сказывается на результатах операций.
Внедрение эндоскопических методик
позволяет избежать этого недостатка.
В настоящее время эндоскопиче-
ские операции высвобождения пе-
редних отделов позвоночного столба
на грудном уровне при сколиотиче-
ской болезни приобретают все боль-
шую популярность. Эти вмешатель-
ства могут сочетаться с установкой
различных видов фиксирующих сис-
тем - задней стабилизирующей сис-
темы или торакоскопической системы
фиксации позвоночника либо с ис-
пользованием и задней и передней
фиксирующих систем.
Торакоскопические операции на по-
звоночном столбе при сколиотичес-
кой деформации показаны всем па-
циентам, которым необходимо тра-
диционное двух- или трехстадийное
вмешательство, включая переднее вы-
свобождение и заднюю стабилизацию.
Высвобождение позвоночника при
эндоскопических спинальных опера-
циях передним доступом подразуме-
вает многоуровневую упрощенную то-
ракоскопическую дискэктомию в со-
четании с пересечением фиксирую-
щих позвоночник в патологическом
положении соединительно-тканных
рубцов,спаек,связок. С целью кор-
рекции можно использовать пересече-
ние передней продольной связки.
Рис. 5.44. Аппарат для устранения сколиотической
деформации, предложенный Гиппократом
Доступ осуществляется с выпуклой
стороны деформации. В этом случае
позвоночник располагается ближе к
передней грудной стенке, а межпозво-
ночные промежутки с этой стороны
расширены.
Особенности анестезиологического
обеспечения определяют следующие
факторы:
•	больные с деформациями позво-
ночного столба имеют нарушения
со стороны дыхательной и
сердечно-сосудистой систем
различной степени выраженности,
поэтому чаще, чем при другой
патологии позвоночного столба,
могут возникать нарушения
функционирования этих систем;
•	большинство пациентов — дети
и молодые люди. При массе
пациента до 40 кг размеры трахеи
таковы, что не позволяют
122
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
установить в трахее трубку
для раздельной интубации
двух легких;
•	интубация должна проводиться
под обязательным бронхоскопи-
ческим контролем;
•	во время операции обязательно
проводится мониторинг функцио-
нирования спинного мозга.
Эндоскопические оперативные вме-
шательства при сколиотической де-
формации позвоночника условно мож-
но разделить на два этапа:
1. Выполнение переднего высво-
бождения;
2. Установка стабилизирующей
системы.
Техника проведения вмешательства
Переднее высвобождение
Больной укладывается на бок, про-
тивоположный стороне верхушки
деформации, и фиксируется к опера-
ционному столу. Производится обра-
ботка операционного поля и размет-
ка расположения торакопортов.
Первый торакопорт устанавливают
несколько кзади от задней подмы-
шечной линии в 6-7 межреберье. По-
сле разреза кожи длиной около 12 мм
перед постановкой торакопорта и
введением эндоскопа необходимо убе-
диться в отсутствии спаек между
листками плевры, которые могут
мешать коллапсу легкого. Для этой
цели лучше всего провести пальцевое
исследование. После того, как первый
торакопорт введен и в нем установ-
лен эндоскоп, под визуальным конт-
ролем устанавливаются следующие
торакопорты. Второй и третий раз-
резы кожи 10 и 12 мм длиной делают
выше и ниже первого. При необходи-
мости устанавливают четвертый
торакопорт. Вводятся инструмен-
ты и ретрактор. Рентгенологически
уточняется место расположения вер-
хушки деформации, а затем произво-
дится рассечение париетальной плев-
ры. Первоначально осуществляется
дискэктомия апикального диска, за-
тем последовательно выполняются
дискэктомии вышележащих и ниже-
лежащих межпозвоночных дисков.
Фиброзное кольцо рассекается перио-
стальными кусачками Cobb, ткань
диска извлекается из межпозвоноч-
ного промежутка кюретками и уда-
ляется из операционного поля. При
помощи кусачек и дрели производит-
ся декортикация конечных пластин
позвонков.
Сегментарные сосуды обычно не
пересекаются, однако, клипирование
и пересечение сегментарных сосудов
позволит при необходимости рассечь
фиброзное кольцо до уровня попереч-
ных отростков, что значительно
увеличит подвижность данного
сегмента. Проксимальные отделы
ребер могут быть сохранены. С целью
обеспечения адекватной коррекции
деформированного позвоночного стол-
ба можно пересекать переднюю про-
дольную связку, реберно-поперечные
связки, реберно-позвоночные связки.
Во время манипуляций необходимо
контролировать глубину погружения
инструментов в операционном поле,
следить за сантиметровыми метка-
ми на браншах инструментов, конт-
ролировать глубину диссекции для
избежания повреждения задней про-
дольной связки.
После выполненных дискэктомий
позвоночник должен стать умеренно
подвижным, что оценивается прямым
давлением инструментов на позвонки.
Освободившиеся межпозвоночные
промежутки после проведенной мно-
гоуровневой дискэктомии заполняют
аутотрансплантатом, в качестве
которого могут служить ребра или
гребень подвздошной кости. Перво-
начально измеряются размеры дефек-
тов межпозвоночных промежутков,
согласно которым подготавливаются
трансплантаты. Затем они уста-
навливаются в соответствующих
межпозвоночных промежутках. Эта
методика позволяет оптимально
распределить нагрузку на позвоноч-
ник и стабилизирующую систему.
Установка
стабилизирующей системы
Переднее высвобождение позвоноч-
ника дополняется установкой ста-
билизирующей системы. Для этого
можно использовать традиционные
системы, применяемые при вмеша-
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
123
тельстве задним доступом, или уста-
новить переднюю стабилизирующую
систему торакоскопическим досту-
пом, либо установить обе эти систе-
мы. Объем операции определяется ин-
дивидуально в каждом конкретном
случае.
Вследствие возможности развития
так называемого феномена «колен-
чатого вала» после выполнения толь-
ко задней стабилизации, что вызы-
вает вращение и изгибание позвоноч-
ника, у детей с деформациями более
50° рекомендуется производить как пе-
реднюю, так и заднюю стабилизацию.
В настоящее время разработаны
и применяются стабилизирующие
системы, устанавливаемые передним
торакоскопическим доступом. Эти
разработки внедрены в практичес-
кую медицину относительно недавно
и поэтому не накоплено значитель-
ного хирургического опыта, однако
полученные ближайшие результаты
указывают на достаточно высокую
их эффективность.
После проведенного высвобождения
передних отделов позвоночника в груд-
ную полость вводятся специальные
шурупы. Введение шурупов в тела по-
звонков осуществляется комбиниро-
ванно под рентгенологическим и эндо-
скопическим контролем. Данный этап
операции является достаточно труд-
ным и очень важным. Для этого можно
использовать шурупы-канюли, специ-
альные инструменты к ним. Шуру-
пы и инструменты насаживаются
на иглу Kirschner, которая имеет на
конце резьбу. Первоначально вводит-
ся игла, по которой в последующем
вводятся шурупы. Введение иглы и
шурупов не требует пересечения сег-
ментарных сосудов, при необходимо-
сти они отводятся с помощью ин-
струментов в сторону. Шурупы уста-
навливаются проксимально и дисталь-
но от вершины деформации, полно-
стью захватывая отдел позвоноч-
ника, где производились дискэктомии.
Шурупы имеют особые головки
для соединения со специальным стерж-
нем, который, соединяясь с шурупом,
представляет собой стабилизирую-
щую систему, позволяющую фиксиро-
вать позвоночник. Стержень вводит-
ся в операционное поле и фиксирует-
ся ширурпами, обеспечивая надежную
стабилизацию позвоночника.
Гемостаз по ходу оперативного
вмешательства выполняется при
помощи биполярной коагуляции и
гемостатической губки.
Торакоскопическая корпорэкто-
мия при опухолевых и травмати-
ческих повреждениях.
В последнее время торакоскопиче-
ский доступ к грудному отделу позво-
ночника используется для выполне-
ния корпорэктомии по поводу опухо-
лей, травм, инфекционных процессов.
Подобные операции менее трав-
матичны, чем традиционные подхо-
ды, обеспечивают хорошую визуа-
лизацию патологического процесса,
что, несомненно, сказывается на ре-
зультатах лечения. Но при этом эндо-
хирургические вмешательства имеют
свои недостатки:
•	недостаточное количество инстру-
ментальных систем для эндо-
скопической стабилизации
после корпорэктомий;
•	высокая сложность ушивания
разрывов твердой мозговой
оболочки при их возникновении.
Торакоскопическая корпорэктомия
выполняется по тем же принципам,
что и торакоскопическая дискэктомия.
Используются четыре 10-миллиме-
тровых торакопорта для: телескопа,
легочного ретрактора (типа EndoRe-
tract), системы аспирации-иррига-
ции, рабочих инструментов.
Иногда отведение легкого может не
потребоваться или, напротив, через
дополнительный торакопорт вводится
еще один ретрактор для диафрагмы.
Техника проведения вмешательства
Положение больного и анестезио-
логическое введение соответствуют
описанной выше методике торако-
скопической дискэктомии.
После установления торакопор-
тов производится осмотр грудной
полости. Как правило, на уровне по-
врежденного позвонка под плеврой
заметны очаги кровоизлияния. Целе-
124
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.45. Этапы корпорэктомии: резекция ребра и пересечение сегментарных сосудов
сообразно использовать рентгеноско-
пическое подтверждение уровня па
тологии, после которого производит-
ся широкое рассечение плевры. Для
этого плевра захватывается зажи-
мом и отделяется от позвоночного
столба, затем рассекается микро-
ножницами. Сегментарные сосуды
выделяются, мобилизируются и
клипируются — двумя клипсами на
проксимальный отдел и одним на ди-
стальный, а затем пересекаются.
Осуществляется резекция соответ-
ствующего ребра. Для этого головка
и проксимальная часть (около 3 см)
после тщательной скелетизации от
мягких тканей, мышц и межребер-
ного сосудисто-нервного пучка резе-
цируются и удаляются из операци-
онного поля (рис. 5.45). Возникающее
кровотечение останавливается ис-
пользованием биполярной коагуляции.
Пересекаются реберно-поперечные и
реберно-позвоночные связки. Резеци-
Рис. 5.46. Этапы корпорэктомии; резекция корней дуг
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
125
Рис. 5.47. Этапы корпорэктомии: дискэктомия смежных с поврежденным телом позвонка межпозвоночных
дисков
руемое ребро удаляется через один из
эндоскопических торакопортов, ре-
зультатом чего является достаточ-
ный обзор корня дуги позвонка, кото-
рый с помощью кусачек Kerrison так-
же резецируется (рис. 5.46). Визуа-
лизируются твердая мозговая оболоч-
ка спинного мозга и нервный коре-
шок. Кровотечение из эпидуральных
вен останавливается с помощью би-
полярной коагуляции. После этого
выполняются дискэктомии приле-
гающих к поврежденному позвонку
межпозвоночных дисков (рис. 5.47).
Последовательно производится ре-
зекция тела позвоночника, начиная
с замыкательных пластин. Резекция
осуществляется кюретками и ку-
сачками различной формы, остеото-
мами, высокоскоростной дрелью
(рис. 5.48, рис. 5.49) таким образом,
чтобы избежать дополнительной
компрессии спинного мозга. Спондило-
дез осуществляется различными спо-
собами, выбор которого основывает-
ся на личном опыте хирурга и нали-
чии соответствующего инструмен-
тария.
Рис. 5.48. Этапы корпорэктомии: резекция тела позвонка дрелью
126
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.49. Этапы корпорэктомии: резекция тела позвонка остеотомом
Рис. 5.50. Эндоскопическая линейка
Реконструкция тел позвонков
костным трансплантатом. Костный
дефект после проведенной кор-
порэктомии, может быть замещен с
помощью костного трансплантата.
Чаще всего используется аутотранс-
плантат гребня подвздошной кости.
Рис. 5.51. Реконструкция позвонка при помощи костного трансплантанта
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
127
Рис. 5.52. Этапы реконструкции позвонка с помощью метилметакрилата:
устанавливается силастиковая трубка
Сначала производится измерение
дефекта, полученного после корпор-
эктомии, которое выполняется с по-
мощью специальной эндоскопической
стерильной линейки (рис. 5.50). Из-
меряются длина, глубина, высота де-
фекта, а затем, соответственно этим
размерам, берут трансплантат. Одна-
ко он должен быть длиной не более
19 мм, чтобы мог свободно пройти че-
рез 20-миллиметровый торакопорт.
Один конец трансплантата делают не-
много скошенным для придания ему
клиноподобной формы и после этого
вводят в грудную полость. Там он за-
хватывается зажимом Babcock и уста-
навливается при помощи импактора и
деревянного молоточка. Затем опреде-
ляются взаимоотношения между транс-
плантатом и твердой мозговой обо-
лочкой, уточняется отсутствие ком-
прессии спинного мозга (рис. 5.51).
Рис. 5.53. Этапы реконструкции позвонка с помощью метилметакрилата:
в силастиковую трубку нагнетается метилметакрилат
128
Эндоскопические вмешательства при спинальной патологии
Торакоскопическая рекон-
струкция тел позвонков при по-
мощи метилметакрилата. Если
опухолевым процессом поражена не-
значительная часть тела позвонка и
произведено радикальное удаление
опухоли, то реконструкция может
быть проведена при помощи метилме-
такрилата.
Такая методика реконструкции по-
звонков при открытых передних до-
ступах к позвоночнику впервые опи-
сана T.Errico и Р.Cooper в 1993 г.
С.Dickman в 1996 г. сообщил об ис-
пользовании ее при торакоскопиче-
ском доступе.
Техника проведения вмешательства
После удаления опухоли измеряют-
ся размеры дефекта тела позвонка.
Смежные позвонки, не пораженные
патологическим процессом, должны
стать опорой для метилметакри-
лата. Берут силастиковую трубку
на 5-6 мм длиннее, чем расстояние
между конечными пластинами смеж-
ных позвонков. В конечных пласти-
нах вышележащего и нижележашего
позвонков при помощи дрели и кюре-
ток делают отверстия диаметром,
соответствующим диаметру труб-
ки, куда ее и вводят (рис. 5.52). За-
тем в середине этой трубки форми-
руют отверстие для введения метил-
метакрилата. Длинную иглу с широ-
ким. каналом вводят в отверстие
трубки и нагнетают через нее ме-
тилметакрилат (рис. 5.53). Реко-
мендуется использовать медленно
застывающий метилметакрилат,
так как он выделяет меньше тепла,
чем быстро застывающий, тем са-
мым, снижая возможность термиче-
ского повреждения спинного мозга.
Метилметакрилат вводится до тех
пор, пока не наполнит всю трубку и
не начнет выделяться через концы,
введенные в тела позвонков. При
этом он поступает в губчатое ве-
щество позвонков и, застывая, слу-
жит основой фиксации трансплан-
тата. После наполнения, трубку це-
лесообразно охлаждать стерильным
физиологическим раствором хлорида
натрия в течение 10-15 мин.
Рис. 5.54. Z-пластины
Через отверстия одного из портов
на 1-2 суток вводится дренаж.
В послеоперационном отделении
производится рентгенография для
подтверждения расправления легкого.
Внутренняя фиксация грудного
отдела позвоночника. При исполь-
зовании торакоскопического доступа
внутренняя фиксация реконструиро-
ванного спинального сегмента выпол-
няется при помощи ввинчивающихся
пластин. Наиболее часто применяют
титановые пластины Z-plate (Sofamor-
Danek) (рис. 5.54), которые фиксиру-
ются длинными инструментами пер-
кутанно. Установка этих пластин снаб-
жена компонентами, делающими ее
достаточно несложной технической
процедурой.
Винты и пластины применяют на
латеральной поверхности тел позвон-
ков вдали от крупных сосудов сердца
и средостения. Пластины обычно гра-
дуированы по 1 см. Непосредственно
перед хирургическим вмешательством
определяют, через какой торакопорт
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
129
Рис. 5.55. Этапы фиксации позвоночника при помощи Z-пластины:
первоначально в тела смежных позвонков ввинчиваются болты
будут вводиться компоненты фикси-
рующей системы и направление их
продвижения в теле позвонка. Способ
применения пластин для фиксации
достаточно прост.
Техника проведения вмешательства
После корпорэктомии и проведе-
ния декомпрессии спинного мозга ви-
зуализируется твердая мозговая обо-
лочка. Поверхности смежных позвон-
ков освобождаются от остеофитов и
других костных патологических обра-
зований. Затем проводится рекон-
струкция позвонка при помощи транс-
плантата.
Для фиксации пластин к смеж-
ным позвонкам используют болты и
шурупы. Шурупы, вводимые в от-
верстия в пластинах, фиксируют их
к кости, а болты имеют специаль-
ную головку с резьбой. Предопера-
ционная магнитнорезонансная или
компьютерная томографии позво-
Рис. 5.56. Этапы фиксации позвоночника при помощи Z-пластины:
на болты надевается пластина, которая фиксируется при помощи гаек
130
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.57. Этапы фиксации позвоночника
при помощи Z-пластины: пластина окончательно
фиксируется гайками
ляют выбрать длину болтов и шуру-
пов фиксирующей системы таким
образом, чтобы их концы после ввин-
чивания в тело позвонка не прони-
кали глубже 1—2 мм кортикального
слоя противоположной поверхности
позвонка.
Болты сначала ввинчиваются в
кость (рис. 5.55), а затем на них на-
кладывается пластина (рис. 5.56),
Рис. 5.58. Этапы фиксации позвоночника при помощи Z-пластины: пластина закрепляется шурупами
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
131
Рис. 5.59. Этапы фиксации позвоночника при помощи Z-пластины
направление введения шурупов и болтов в тела позвонков
которая фиксируется специальными
запирающими гайками (рис. 5.57,
рис. 5.58). Длина болтов должна быть
на 5 мм длиннее шурупов, компенси-
руя высоту пластин фиксирующей
системы. Важным моментом явля-
ется определение направления про-
движения болтов и винтов: они долж-
ны располагаться параллельно конеч-
ным пластинам позвонков, при этом
болт располагается на 10° кпереди, а
винты на 10 кзади поперечно-сагит-
тальной оси позвонка (рис. 5.59).
Болты вводят, отступая 1 см от
заднего края позвонка и на 1 см от
края конечной пластины. Для точ-
ного расположения болтов и шурупов
используют специальное костное ши-
ло. Болт ввинчивается в кость так,
чтобы его «плечи» располагались на
одном уровне с поверхностью позвон-
ка. Вводимая в грудную полость плас-
тина захватывается держателем и
фиксируется двумя болтами и двумя
шурупами.
В завершение оперативного вмеша-
тельства раневой детрит, осколки
костей и кровь удаляются из грудной
полости, которая тщательно обсле-
дуется с помощью торакоскопа. Вееро-
образный ретрактор удаляется, а
поверхность легких осматривается.
Две дренажные трубки вводятся че-
рез разрезы торакопортов, а их рас-
положение в грудной полости опреде-
ляется торакоскопически. Через них
происходит аспирация под давлением
20 мм вод. ст. Задненижнее отверс-
тие в грудной стенке используется
для дренирования грудной полости в
послеоперационном периоде. Накла-
дываются послойные швы на раны.
В послеоперационном периоде про-
изводится рентгенологический конт-
роль состояния позвоночника и груд-
ной полости для своевременной диа-
гностики возможных осложнений.
Возникающие осложнения при
проведении торакоскопических спи-
нальных операций можно разделить
на две группы:
•	интраоперационные,
которые делятся на:
- осложнения этапа доступа;
- осложнения при манипуляции
на спинальных структурах;
•	послеоперационные.
Интраоперационные осложнения
прежде всего связаны с этапом до-
ступа к позвоночнику, чаще — с пре-
парированием тканей во время опера-
ции. На этом этапе возможно по-
вреждение любого органа средостения
и грудной полости. Аритмии сердеч-
ной деятельности можно избежать,
не применяя монополярной коагуля-
ции. Повреждение легочной ткани
предупреждается аккуратным ис-
пользованием веерообразного ретрак-
тора: открытие и закрытие его долж-
но осуществляться под визуальным
эндоскопическим контролем.
На этапе манипуляций на спиналь-
ных структурах осложнений можно
132
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
избежать, если все манипуляции про-
водить после визуализации и защиты
твердой мозговой оболочки и кореш-
ков. При использовании этого прин-
ципа риск развития неврологических
расстройств будет минимален.
В послеоперационном периоде воз-
можно развитие пневмоторакса, ге-
моторакса, хилоторакса (при повреж-
дении крупных лимфатических кол-
лекторов), ателектаза легких, пнев-
монии, межреберной невралгии, ин-
фекционных осложнений, а также
нестабильности фиксирующей системы.
Для уменьшения риска возникно-
вения ателектаза и пневмонии в ходе
операции через каждые два часа по
10 мин. вентилируется спавшееся
легкое.
В 1996 г. С.Dickman опубликовал
первую статью о 17 произведенных
торакоскопических корпорэктомиях с
реконструкцией тел позвонков. В
этой группе пациентов было выполне-
но 7 корпорэктомий по поводу опухо-
лей позвонков, 6 - по поводу травм,
3 - по поводу инфекций и 1 - много-
уровневые кальцинированные грыжи.
У 5 больных реконструкция проводи-
лась с помощью метилметакрилата и
у 9 - костными трансплантатами. В
14 наблюдениях использована вну-
тренняя фиксация позвоночника. Все
пациенты были оперированы успеш-
но, без конверсии, с удовлетворитель-
ными результатами. Средняя продол-
жительность операции составляла
347 мин (133-712 мин), средняя кро-
вопотеря 1117 мл (250-2000 мл).
В 1998 г. французский хирург
Р.Mangione сообщил о 50 больных,
оперированных торакоскопическим
доступом. Он выполнил полный спектр
торакоскопических спинальных опе-
раций: переднее высвобождение по-
звоночника, корпорэктомии,диск-
эктомии и др. Автор сообщил, что
интраоперационно у него имели место
3 случая повреждения твердой моз-
говой оболочки и один раз - неболь-
шой разрыв ткани легкого. В после-
операционном периоде у одного па-
циента диагностирован гематоракс,
вызвавший необходимость выполне-
ния повторной операции торакотоми-
ческим доступом, четырежды - по-
вреждение плевры, в двух случаях -
ателектаз легкого и в двух - больных
беспокоила гипестезия в межре-
берных промежутках, регрессировав-
шая самостоятельно.
Другие французские исследователи
(J-P. Benazet и соавт.) в 1998 г. вы-
полнили 73 подобные торакоскопиче-
ские операции. Авторы столкнулись
со следующими осложнениями: 3 тран-
зиторных межреберных невралгии,
2 послеоперационных ателектаза лег-
ких, у одного больного в послеопера-
ционном периоде наблюдалась тран-
зиторная параплегия. В одном случае
потребовалось проведение торако-
томической операции из-за выражен-
ного спаечного процесса в грудной
полости. В этой серии операций сред-
няя кровопотеря составляла 202 мл,
средняя продолжительность опера-
ций - 3 ч. 20 мин. В среднем, боль-
ные находились в стационаре после
операции 6 дней (4-45), дренажные
системы, в среднем, были удалены
на 5-й день (1,8-11).
В целом, все авторы, оперирующие
этой методикой, считают ее высоко-
эффективным и безопасным методом.
В заключение следует отметить,
что торакоскопические вмешатель-
ства - новый этап развития спиналь-
ной нейрохирургии. Применение эн-
доскопической техники позволяет вы-
полнять достаточно сложные опера-
ции. Декомпрессия нервов и спинного
мозга, реконструкция тел позвонков,
нуклео- и дискэктомии, внутренняя
фиксация позвоночника, вмешатель-
ства при деформациях позвоночного
столба - вот неполный перечень вме-
шательств, при которых возможно
применение этой технологии. Их объем
такой же, как и при выполнении от-
крытых операций, но благодаря зна-
чительному уменьшению травматиза-
ции тканей при доступе к позвоноч-
нику представляется возможность
свести к минимуму осложнения в пос-
леоперационном периоде и ускорить
выздоровление пациентов. Торакоско-
пические операции имеют космети-
ческий эффект, снижают стоимость
медицинской помощи.
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
133
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ПОЯСНИЧНОМ
ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Проблеме лечения поясничных дис-
когенных радикулитов уделяется осо-
бое внимание. Издается огромное ко-
личество литературы, эта проблема
обсуждается на многочисленных съез-
дах и конференциях, проводятся кли-
нические и экспериментальные иссле-
дования, выполняются кандидатские
и докторские диссертации. В этом на-
правлении задействован труд десятков
тысяч врачей, работают сотни фирм-
производителей лекарственных пре-
паратов и медицинского оборудования.
Но, несмотря на все усилия, лечение
дискогенных поясничных радикули-
тов по-прежнему остается актуальной
проблемой современной медицины.
Рассмотрим некоторые аспекты
этой проблемы.
•	От дегенеративно-дистрофических
процессов в позвоночнике
с ведущим болевым синдромом
(преимущественно в поясничном
отделе позвоночника) страдает
свыше 80% населения земного
шара (рис. 5.60).
•	Вертеброневрологические
поражения развиваются,
в основном, в период активной
трудовой деятельности
(в возрасте 25-55 лет).
•	В результате хронических
люмбоишиалгий Великобритания
теряет ежегодно 13,2 млн.
рабочих дней, официально
исчисляемый убыток составляет
свыше 1 млн. фунтов стерлингов
в день.
•	В 1997 г. Американская
Академия ортопедической
медицины подсчитала, что
средние потери бюджета США,
причиняемые «back pain»
(в большинстве случаев вследствие
дискогенных радикулитов) состав-
ляют ежегодно $100 млрд. (!),
включая $20 млрд, в качестве
оплаты медицинских счетов.
С каждым годом эти показатели
только увеличиваются.
Рис. 5.60. От болевого синдрома вследствие
дегенеративно-дистрофических процессов
в позвоночнике страдает свыше 80%
населения земного шара
•	В США ежегодно выполняется
400 000 дискэктомий. 12 млн.
американцам показано
проведение операций
на межпозвоночных дисках, из
них у 10% - со стабилизацией.
•	В Украине среди заболеваний
периферической нервной системы
на вертеброгенную патологию
приходится до 80% случаев
временной утраты
нетрудоспособности.
•	В нашей стране вертеброгенная
патология в общей структуре
заболеваемости с временной
утратой трудоспособности
занимает второе место, уступая
только респираторным инфек-
циям, и составляет до 20-30%.
•	В структуре неврологической
заболеваемости «пояснично-
крестцовые радикулиты» прочно
удерживают первое место по
распространенности (более 50%)
и по количеству дней и случаев
нетрудоспособности на 100 рабо-
тающих - 32-161 день и
5-23 случая в год.
История хирургического лечения
дискогенной патологии ведется с
1934 г., когда W.Mixter и J.Barr пред-
ложили использовать ламинэктомию
для лечения дискогенных вертебро-
генных радикулитов. В последующие
годы постепенно совершенствовались
старые и разрабатывались новые ме-
тодики операций на грыжах межпо-
звоночных дисков. Так, наряду с тра-
диционными задними доступами, были
внедрены передние подходы к пояс-
ничному отделу позвоночника, при-
менены методики хемонуклеолиза и
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
134
лазерного выпаривания пульпозного
ядра межпозвоночных дисков. Ис-
пользование новых технологий значи-
тельно продвинуло вперед спиналь-
ную хирургию. Однако, несмотря на
все новшества, результаты лечения
оставляют желать лучшего. Неудачи
при хирургическом лечении грыж
межпозвоночных дисков в пояснич-
ном отделе позвоночника в большой
мере обусловлены недостаточной ви-
зуализацией патологических измене-
ний. Использование же эндоскопиче-
ской техники при хирургии позвоноч-
ника является перспективным направ-
лением спинальной хирургии, позво-
ляющим устранить этот недостаток.
В настоящее время эндоскопиче-
ское удаление грыж межпозвоночных
дисков поясничного отдела позвоноч-
ника производится следующими до-
ступами (рис. 5.61).
1.	Передний доступ
(лапароскопический).
2.	Переднебоковой доступ
(ретроперотониоскопический).
3.	Задний доступ.
4.	Заднебоковой доступ.
Объем оперативных вмешательств
при патологии межпозвоночных дис-
ков различен и направлен на адекват-
ную декомпрессию нервно-сосудистых
структур, достигаемую, чаще всего,
выполнением нуклео- и дискэктомии
и удалением костных шпор, секвес-
тров дисков, устранением рубцово-
спаечных процессов. В последние годы
широкую популярность приобрели
эндоскопические оперативные вмеша-
тельства стабилизации позвоночника,
выполняемые при дегенеративно-дис-
трофических процессах в поясничном
отделе.
Лапароскопическая
дискэктомия L4/L5 и L5/S1
и стабилизация кейджами
Впервые возможность удаления
грыжи межпозвоночного диска в по-
ясничном отделе позвоночника путем
проведения фенестрации переднебо-
ковой поверхности фиброзного кольца
была описана L.Hult в 1951 г. В по-
следующие десятилетия в спинальной
хирургии использовались лапарото-
мические доступы для выполнения
операций на передних отделах пояс-
ничного отдела позвоночника. Нельзя
сказать, что эта методика пользова-
лась популярностью, ибо была доста-
точно травматична. В начале 90-х
годов лапароскопическая методика
Рис. 5.61. Эндоскопические доступы к поясничному отделу позвоночника:
передний - лапароскопический (а); боковой - ретроперитонеоскопический (б); заднебоковой (в); задний (г)
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
135
операций на позвоночнике вернула
утраченную привлекательность перед-
них доступов, обеспечив при этом
минимальную травматизацию тканей.
Лапароскопические операции нашли
свое место в спинальной хирургии,
заменив традиционные трансперито-
неальные вмешательства, и стали до-
статочно популярными среди хирур-
гов. В основном, передние доступы в
поясничном отделе использовались и
используются для проведения дискэк-
томии с последующей стабилизацией
пораженного позвоночно-двигатель-
ного сегмента.
Отбор больных для проведения по-
добных вмешательств проводится с
учетом достаточно четких показаний
и критериев.
Показания к эндоскопической уста-
новке систем интеркорпоральной фик-
сации тождественны показаниям для
применения всех стабилизирующих
систем.
Показания для лапароскопической
дискэктомии и стабилизации кейджа-
ми представлены в таблице 5.9.
Проведение оперативных вмеша-
тельств при вышеперечисленной па-
тологии считается необходимым при
соответствующей клинической симп-
томатике, с учетом неэффективности
курса консервативной терапии.
В настоящее время лапароскопи-
ческая дискэктомия и интеркорпо-
ральная стабилизация выполняются
на двух уровнях: L4/L5 и L3/Sx.
Целью операции является иммоби-
лизация и стабилизация позвоночного
двигательного сегмента, декомпрессия
корешков, достижение сегментарного
артродеза. При дегенеративно-дистро-
фических изменениях происходит
снижение высоты межпозвоночного
пространства, вследствие чего коре-
шок может быть компремирован при
выходе из межпозвоночного отверс-
тия. Зачастую это дополнительно со-
четается с его компрессией латераль-
ной грыжей. Выявление компреми-
рующего фактора при фораминальном
стенозе лучше всего осуществляется
при магнитнорезонансной томографии
и на парасагиттальных срезах.
Проведение интеркорпоральной ста-
билизации кейджами показано при
I—II степенях спондилолистеза. Ис-
пользование этой операции при более
выраженных степенях этого процесса
нецелесообразно.
В настоящее время показания к
проведению подобных операций при
стойком болевом синдроме, обуслов-
ленном дегенеративными изменения-
ми в межпозвоночных дисках без ра-
дикулярной симптоматики, без выра-
женной сегментарной нестабильности
дискутируются.
Противопоказаниями к проведе-
нию эндоскопической интеркорпо-
Таблица 5.9
Показания к проведению лапароскопической дискэктомии
и стабилизации передним доступом (С.Dickman, 1998)
1. Нестабильность в поясничном отделе позвоночника
вследствие дегенеративно-дистрофических изменений:
•	I—II степени дегенеративного спондилолистеза
•	фораминальный стеноз, обусловленный сужением межпозвоночного
промежутка
2.	Ятрогенная нестабильность позвоночника:
•	постламинэктомическая нестабильность
•	постфасетэктомическая нестабильность
•	постдискэктомическая нестабильность;
•	неэффективность стабилизации задним доступом
3.	Врожденный спондилолистез:
•	I—II степени спондилолистеза
136
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
ральной стабилизации кейджами в
поясничном отделе позвоночника пе-
редним доступом являются:
•	выраженный остеопороз;
•	разрушение конечных пластин
тел позвонков;
•	дегенеративно-дистрофические
процессы в позвоночнике
с разрывом задней продольной
связки и наличием секвестра
в полости спинномозгового
канала;
•	гипертрофия фасетки;
•	стеноз латерального кармана или
стеноз спинномозгового канала;
•	активный инфекционный процесс
в позвонке (спондилит, дисцит
или остеомиелит);
•	деструктивная опухоль позвонков;
•	спондилолистез III—IV степеней;
•	выраженное ожирение пациента;
•	беременность;
•	спаечный процесс в брюшной
полости после предыдущих
операций на внутренних органах;
•	тромбоэмболии в анамнезе,
выраженный атеросклероз;
•	опухолевые и инфекционные
процессы в брюшной полости.
Учитывая, что интеркорпоральную
стабилизацию позвоночника кейджа-
ми производят преимущественно ла-
пароскопическим доступом, при ко-
тором осуществляется пневмоперито-
неум, такие операции не могут быть
выполнены пациентам, имеющим про-
тивопоказания к его проведению.
Перед операцией производится из-
мерение межпозвоночного простран-
ства на спондилограмме, компьютер-
ных и магнитнорезонансных томо-
граммах, и осуществляется предва-
рительный выбор диаметра кейжей
и подбор инструментов к ним. Это
очень важный этап предоперационной
подготовки, от которого зависит эф-
фективность оперативного вмешатель-
ства (рис. 5.62 ).
Перед операцией особое внимание
уделяется подготовке кишечника (очи-
стительная клизма, соответствующая
диета накануне операции и др.), так
как опорожненный кишечник во вре-
мя операции будет подвижен, что обес-
печит хороший доступ к позвоночнику.
Учитывая значительные изменения
в организме человека, которые проис-
ходят при проведении пневмоперито-
неума, некоторые авторы для умень-
шения венозного стаза на время про-
ведения операции используют специ-
альные пневматические антитром-
ботические чулки (J.Thalgott, 1997).
Автор показал,что использование
пневматических антитромботических
чулков позволяет значительно сни-
зить частоту тромбоэмболических
осложнений. Выполнив 901 операцию
Рис. 5.62. Спондилография пациента до (а) и после (б) стабилизирующей операции на поясничном отделе
позвоночника на уровне Ц/Ц и Lg/S-j
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
137
внутренняя подвздошная вена
срединная крестцовая вена
Рис. 5.63. Анатомические взаимоотношения между позвоночным столбом и крупными венозными сосудами
спинальным больным с использова-
нием антитромботических чулков,
автор добился снижения частоты во-
зникновения тромбоэмболических
осложнений до 0,28% при операциях
передними доступами (1 случай на
354 больных) и до 0,19% при опера-
циях задними доступами (1 случай на
547 больных).
При выполнении лапароскопиче-
ских спинальных операций чрезвы-
чайно важно знать топографо-анато-
мические взаимоотношения аорты,
нижней полой вены и окружающих
органов.
Технически менее сложным явля-
ется выполнение операции на уровне
L5/Sx, так как на этом уровне крупные
сосуды (аорта и нижняя полая вена)
не препятствуют выполнению мани-
пуляций (бифуркация произошла вы-
ше). А вот при выполнении вмеша-
тельств на уровне L4/L5 встречаются
трудности, связанные с необходимо-
стью мобилизации этих сосудов. Од-
нако, в некоторых случаях, при так
называемой «высокой бифуркации»
сосудов, доступ к сегменту L4/L5 стано-
вится относительно несложным. Рас-
положение крупных сосудов определя-
138
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
нижняя полая вена
брюшная аорта
правая общая
подвздошная
вена
левая общая
подвздошная
вена
правая общая
подвздошная
артерия
L5/S1
межпозвоночный
диск
срединная
крестцовая
вена
левая общая
подвздошная
артерия
срединная
крестцовая
артерия
Рис. 5.64. Анатомические взаимоотношения между крупными артериальными и венозными сосудами
на передней поверхности тел позвонков
ется перед операцией по данным ком-
пьютерной и магнитнорезонансной то-
мографии органов брюшной полости.
Аорта находится на левой передне-
боковой поверхности тел поясничных
позвонков. По данным Р.Harmon
(1963) в 69% случаев ее бифуркация
происходит на уровне L4/L5 межпо-
звоночных дисков. В 1/3 случаев она
располагается на уровне L3/L4 или L5/Si
межпозвоночных дисков. А.Созон-Яро-
шевич (1934) отмечал, что уровень би-
фуркации с возрастом опускается и
после 50 лет чаще соответствует уров-
ню пятого поясничного позвонка. При-
стеночные ветви аорты - аа. inter-
costales posteriores и aa.lumbales ле-
жат на телах позвонков. Эти сосуды,
отойдя от аорты, направляются попе-
речно и латерально. Артерии сопро-
вождаются венами, w.lumbales справа
и слева сообщаются между собой и с
общими подвздошными венами при
помощи w.lumbales ascendens, кото-
рые, направляясь вверх и проходя че-
рез диафрагму, превращаются - пра-
вая в v.azygos, а левая - v.hemiazigos
(рис. 5.63). Нижняя полая вена начи-
нается на уровне переднебоковой по-
верхности тел L4/L5 позвонков справа
путем слияния общих подвздошных
вен. Левый ее край тесно соприкаса-
ется с аортой (рис. 5.64). Слева от аор-
ты, прилегая к ее латеральной стен-
ке, обычно располагаются парааорталь-
ные лимфатические узлы, заключен-
ные в жировую клетчатку. Последняя
пронизана множественными фиброз-
ными перемычками, в ней также рас-
полагаются симпатические нервы.
Между телами позвонков, нижней
полой веной и аортой имеется слой
клетчатки, который, на разных уров-
нях поясничного отдела выражен не-
равномерно, поэтому аорта и нижняя
полая вена имеют различное отноше-
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
139
Рис. 5.65. Положение пациента
на операционном столе
ние к телам позвонков. Слева, под
аортой, жировой слой более выражен
в области нижних поясничных по-
звонков, и по направлению кверху он
истощается. Справа, наоборот, слой
клетчатки более развит в области
верхних поясничных позвонков, по-
степенно истощаясь книзу. Аорта и
нижняя полая вена обычно достаточ-
но плотно прилежат друг к другу.
На передней и переднелатеральной
поверхности брюшной аорты в верх-
них отделах располагается брюшное
аортальное вегетативное сплетение,
которое книзу переходит в нижнее
подчревное сплетение.
Техника проведения вмешательства
Больной укладывается на спину в
положение Тренделенбурга, наклон
стола 20°~30 (в некоторых случаях со
слегка согнутыми коленями и припод
нятыми бедрами - для снижения на-
пряжения т. psoas major) (рис. 5.65).
Под поясницу подкладывается по-
душка для усиления поясничного лор-
доза. Устанавливается назо-гас-
тральный зонд и катетер Фоллея
(двухпросветный мочевой катетер).
Больной фиксируется к столу. Ис-
пользуется внутривенный интуба-
ционный наркоз и дополнительно по-
слойная инфильтрация местными
анестетиками мягких тканей в мес-
тах установки портов.
Операционное поле обрабатывает-
ся антисептиками. Хирурги стано-
вятся по обе стороны от больного
(рис. 5.66) На первом этапе операции
Рис. 5.66. Расположение операционной бригады в
операционной при выполнении лапароскопической
дискэктомии
Рис. 5.67. Форма брюшной полости при безгазовой
лапароскопии (а) и при использовании
пневмоперитонеума (б)
Рис. 5.68. Установка для лапаролифтинга
140
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.69. Введение инсуффляторной иглы
Рис. 5.70. Оптическая инсуффляторная игла Veress
берется трансплантат из гребня
подвздошной кости. Количество кост-
ной ткани, необходимое для заполне-
ния кейджа, зависит от объема вме-
шательства.
В большинстве случаев исполь-
зуют пневмоперитонеум (газовая
методика). Возможно применение
безгазовых методик (лапаролифтинг)
у больных, которым пневмопери-
тонеум противопоказан (рис. 5.67,
рис. 5.68 ).
При выполнении пневмоперито-
неума инсуффляторная игла Veress
вводится через разрез, расположен-
ный на 2 мм выше пупка (рис. 5.69).
В настоящее время разработаны спе-
циальные оптические иглы Veress,
которые позволяют избежать сле-
пого прокола передней брюшной стен-
ки (рис. 5.70). В брюшную полость
через иглу вдувается углекислый газ
до давления 10-15 мм рт. ст., и это
давление поддерживают на протяже-
нии операции с помощью инсуффля-
тора. Для предупреждения газовой
эмболии при работе в непосредст-
венной близости от подвздошных
вен давление в брюшной полости
понижается до уровня 10 мм рт.ст.
Для проведения лапароскопических
спинальных операций можно исполь-
зовать 5 или 6 портов (рис. 5.71).
•	для 30 эндоскопа
(длиной 5-10 мм выше пупка
по средней линии);
•	для вспомогательных
инструментов (длиной 5 мм
в правой мезогастралъной
области, по латеральному краю
прямой мышцы живота);
•	для вспомогательных
инструментов (длиной 5 мм
в левой мезогастралъной области
по латеральному краю
прямой мышцы живота);
•	для ретрактора
(11 мм в правом гипогастрии );
•	для ретрактора
(11 мм в левом гипогастрии);
•	для инструментов
(устанавливается над лоном
по средней линии). Место его
расположения зависит от уровня
проведения операции, он
устанавливается параллельно
межпозвоночной щели
оперируемого диска.
Рис. 5.71. Места расположения портов
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
141
Рис. 5.72. Интраоперационная фотография (а) и рисунок (б) этапа доступа при проведении лапароскопической
дискэктомии. После ретракции кишечника производят разрез париетального листка брюшины над искомым
межпозвоночным диском
а
Тонкий кишечник отводится кра-
ниально под действием гравитации,
и с помощью веерообразного ретрак-
тора, определяется локализация би-
фуркации аорты, рассекается бры-
жейка сигмовидной кишки справа в
продольном направлении (длина раз-
реза порядка 5 см), идентифицирует-
ся срединная крестцовая артерия
(рис. 5.72). Для манипуляции петля-
ми кишечника следует использовать
атравматические инструменты с
широким диапазоном разведения
бранш (типа Endo Babcock); для вре-
менного отведения их в сторону удо-
бен ретрактор (типа Endo Retract II),
а для отведения сосудистых струк-
тур - ретрактор-полукольцо. Улуч-
шение визуализации операционного
поля достигается путем подшива-
ния брыжейки сигмовидной кишки к
передней брюшной стенке при помо-
щи иглы Keith.
Особенности операции
на уровне Ls/Si (рис. 5.73).
После смещения кишечника, через
париетальный листок брюшины опре-
деляются аорта и нижняя полая вена.
Париетальная брюшина отсепаро-
вывается при помощи диссектора.
Пользоваться коагуляцией следует
крайне осторожно, во избежание по-
вреждения крестцового нервного спле-
тения.
Мобилизируются левая и правая
подвздошные вены и обнажается меж-
позвоночный диск L5/S1. Важна хоро-
шая визуализация передней поверх-
ности диска, так как максимальный
размер кейджа окончательно опреде-
ляется на этом этапе операции из-
мерением размера межпозвоночного
пространства. Для этого с помощью
диссектора передняя поверхность
межпозвоночного диска освобождает-
ся от тканей, лежащих забрюшинно
перед позвоночным столбом. Клип-
аппликатором клипируются и пере-
секаются крестцовая артерия и ве-
ны, идущие по передней поверхности
позвонков (рис. 5.74).
Рис. 5.73. Общий вид доступа к L^/S,
межпозвоночному диску
142
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.74. Интраоперационная фотография (а) и рисунок (б) этапа доступа при проведении лапароскопической
дискэктомии Ls/S-j . Производится последовательное выделение середины сакральных артерии и вены,
располагающихся на передней поверхности Lg/S-j межпозвоночного диска
Особенности операции
на уровне L4/L3 (рис. 5.75).
При проведении операции на этом
уровне особое значение приобретает
предоперационное рентгенологическое
определение места бифуркации круп-
ных сосудов, поскольку наибольшие
технические трудности будут свя-
заны с непосредственным подходом
к диску. Брюшина рассекается про-
дольно на протяжении 4 см. При рас-
положении бифуркации непосредст-
венно напротив сегмента L4/L5 (что
встречается в большинстве случаев)
Рис. 5.75. Общий вид доступа к L4/L5
межпозвоночному диску
диск можно обнажить, сдвинув ниж-
нюю полую вену и аорту вправо. При
более высоком расположении бифур-
кации сосуды сдвигаются краниаль-
но. Обычно смещаемость аорты без
перевязки ее ветвей — около 1,5-2 см.
Смещение же нижней полой вены
более ограничено. АА.Корж (1968)
объясняет меньшую смещаемость
венозных стволов по сравнению с ар-
териальными тем, что нижняя по-
лая вена и общие подвздошные вены
лежат непосредственно на передней
продольной связке позвоночника (под-
вздошные вены иногда даже в углуб-
лении, образованном боковой поверх-
ностью позвонка и большой пояснич-
ной мышцей) и имеют довольно тес-
ную связь с ней. При мобилизации
сосудов вправо проводится диссекция
левых общих подвздошных артерии
и вены. После этого они становятся
более подвижными. Еще большую мо-
бильность обеспечит пересечение
vv.lumbales sinistrae et vv.lumbales as
cendens.
Место разреза на коже для уста-
новки шестого торакопорта опреде
ляется в зависимости от уровня
патологии таким образом, чтобы
вводимый по нему 18 мм троакар
располагался параллельно межпозво-
ночной щели. Для определения меж-
позвоночного промежутка исполь-
зуются иглы Steimann или Kirschner,
которые под постоянным визуаль-
ным контролем вводятся через
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
143
переднюю брюшную стенку в диск.
Затем, по игле вводится троакар. Он
должен направляться строго парал-
лельно межпозвоночной щели, что
контролируется рентгеноскопически.
Этот порт служит для введения
инструментов и проведения нуклео-
и дискэктомии. Возможно использо-
вать кюретки, питуитарные кусач-
ки, Нуклеотом. Межпозвоночное про-
странство подготавливается к вве-
дению интеркорпоральной системы
стабилизации.
При одномоментной стабилизации
двух сегментов L4/L5 и L5/S1 кейд-
жами требуется два 18 мм троакара
с тем, чтобы обеспечивать располо-
жение интеркорпоральной системы
строго параллельно замыкательным
пластинам.
При помощи разметочного зажима
проводится коагуляция двух точек в
центре будущих отверстий для кейд-
жей (рис. 5.76). Расстояние между
ними должно быть таково, чтобы
при введении кейджей между их края-
ми оставалось пространство в 4 мм
(рис. 5.77). Затем в правую намечен-
ную точку устанавливается 8 мм
сверло, которым высверливается до-
статочно глубокое отверстие, чтобы
в него поместился дистракционный
расширитель (определяется по шаб-
лону на рентгенснимке) (рис. 5.78).
С помощью питуитарных кусачек
Рис. 5.76. Подготовка мест для введения кейджей
на передней поверхности межпозвоночного диска
производится удаление материала
диска из образованных отверстий
(рис. 5.79). В высверленные отвер-
стия устанавливаются дистрак-
ционные расширители (рис. 5.80) За-
тем специальным метчиком, снаб-
женным Т-образной рукояткой, в вы-
сверленном канале нарезается ход
для кейджа (рис. 5.81, 5.82). Глубина
проникновения в заднюю часть фи-
брозного кольца определяется рентге-
Рис. 5.77. Оптимальное расположение кейджей
144
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.78. Этапы проведения стабилизации в межпо-
звоночном диске дрелью высверливаются отверстия
Рис. 5.79. Этапы проведения стабилизации
удаление материала диска питуитарными кусачками
нологически и уровнем погружения
инструмента в операционную рану.
Кейдж, заполняемый костной тка-
нью, ввинчивается в подготовленный
для него канал (рис. 5.83). Правиль-
ность его расположения определя-
ется рентгенологически. Таким же
образом вводится кейдж с другой
Рис. 5.80. Этапы проведения стабилизации: введение дистракционного расширителя
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
145
Рис. 5.81. Этапы проведения стабилизации формирование хода для кейджа
стороны. Затем с помощью специаль-
ной трубки полость кейджей запол-
няют костной стружкой (рис. 5.84),
отверстия закрывают специальными
крышками (рис. 5.85).
Производятся контрольные рент-
генснимки. Фиксированная к брюш-
ной стенке сигмовидная кишка воз-
вращается в прежнее положение, брю-
шина ушивается атравматическим
Рис. 5.82. Этапы проведения стабилизации:
формирование резьбы для введения кейджа
Рис. 5.83. Этапы проведения стабилизации:
введение кейджа
146
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.84. Этапы проведения стабилизации:
заполнение кейджа костной стружкой
швом 3-0. Больной укладывается в
горизонтальное положение. Брюшная
полость и тпроакарные отверстия
осматриваются на предмет аде-
кватного гемостаза. Накладывают-
ся послойные швы на раны.
В послеоперационном периоде не-
обходима ранняя активизация боль-
ных. Среднее послеоперационное пре-
бывание в стационаре 2-3 дня. В те-
Рис. 5.85. Этапы проведения стабилизации: кейджи
закрывают специальными крышками
чение 6 недель пациентам рекомендо-
вано соблюдать щадящий режим с
ограничением физических нагрузок,
с исключением сидения и наклонов.
Больные, чья профессиональная дея-
тельность не связана с физическими
нагрузками, приступают к работе че-
рез 3-6 недель.
Повторные рентгеновские снимки
в послеоперационном периоде целе-
сообразно проводить через полтора,
три, девять месяцев, через 1-2 года
после вмешательства.
Лапароскопическая
дискэктомия L5/S1
и стабилизация аутокостью
Предоперационная подготовка и
обследования, укладка больного, рас-
положение троакаров и анестезия
сходны с описанными в предыдущем
разделе.
Техника проведения вмешательства
Подход к межпозвоночному диску
производится тем же способом. Ви-
зуализируются передняя часть диска
и передняя продольная связка. Связка
и передняя часть полукольца диска
рассекаются. Остеотомом или элева-
тором Cobb проксимально и дисталь-
но диск отсекается от замыкатель-
ных пластин. Кольцевыми кюретка-
ми оставшиеся части пульпозного
ядра удаляются из межпозвоночного
промежутка и извлекаются питуи-
тарными кусачками.
Затем производится осмотр
задней части фиброзного кольца, оце-
нивается состояние замыкательных
пластин. В расширенном состоянии
измеряется глубина и ширина межпо-
звоночного пространства. Для забора
костного аутотрансплантата вы-
полняются дополнительные разрезы
над передневерхними остями подвз-
дошной кости (этот этап операции
можно выполнять первым). Субнад-
костнично обычным методом заби-
раются два — три кортикальных
трансплантата, им придается тра-
пециевидная форма в соответствии с
измеренными размерами межпозво-
ночного пространства. Для облегче-
ния манипуляций в глубине раны (в
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
брюшной полости) через каждый
трансплантат проводится нить.
Срединный рабочий троакар извле-
кается. Для сохранения пневмопери-
тонеума отверстие временно закры-
вают пальцем, затем через это от-
верстие по очереди вводятся транс-
плантаты, нити от которых прово-
дятся через троакар, и он устанав-
ливается на прежнее место. Узкой
частью вперед трапециевидный транс-
плантат вводится в межпозвоночное
пространство, которое предваритель-
но расширено распоркой-дистракто-
ром. Затем с другой стороны вводит-
ся второй костный трансплантат,
также более узкой частью вперед.
Нити с трансплантатов снимают-
ся, и после постановки проводится
рентгенологический контроль.
После этого зона операции оро-
шается физиологическим раствором,
жидкость аспирируется, производит-
ся осмотр, гемостаз. Извлекаются
иглы Steimann. Разрез брюшины уши-
147
вается. Альтернативным, ручному
шву может явиться наложение ти-
тановых скобок герниостеплером
Endo Hernia или Endo Universal.
Важно четко контролировать за-
хват только брюшины для преду-
преждения повреждений подлежащих
структур. Последним этапом опе-
рации является ушивание троакар-
ных отверстий.
Послеоперационное ведение без осо
бенностей, ношение жесткого корсе-
та обязательно. Больные выписыва-
ются через 36-48 час. после операции.
Лапароскопическая дискэктомия и
эндоскопическая установка интеркор-
поральной стабилизирующей систе-
мы, при строгом отборе пациентов,
является достаточно эффективным
оперативным вмешательством
(табл. 5.10).
При выполнении лапароскопиче-
ских спинальных операций возни-
кающие осложнения разделяют на
две группы:
Таблица 5.10
Сравнительная таблица показателей различных операций
(по С.Dickman, 1998)
	Лапароскопи- ческие обще- хирургические вмешательства п = 65	Лапаро- скопическая стабилизация позвоночника п = 252	Задняя дискэктомия со стабилизацией кейджами п = 238
Интраопера- ционная кровопотеря (мл) Средняя ± , минимальные и максимальные значения	176 ± 300 (10- 2200)	224 ± 216 (20 - 2000)	468 ± 370 (50 - 2200)
Длительность операции (мин) Средняя ±, минимальные и максимальные значения	207 ± 78 (80 - 540)	149 ± 67 (45 - 390)	170 ± 78 (65 - 487)
Длительность нахождения в стационаре(дни) Средняя ±, минимальные и максимальные значения	3,92 ± 3,2 (0-21)	3,98 ± 1,6 (1 - 14)	4,16 ± 1,6 (1 - 14)
148
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
1. Осложнения, связанные с тех-
никой манипуляций на позвоночнике.
2. Осложнения, связанные с обес-
печением доступа к позвоночнику.
В обеих группах целесообразно вы-
делить осложнения, возникающие
интраоперационно и после оператив-
ного вмешательства.
Осложнения, связанные с техни-
кой манипуляций на позвоночнике:
Интраоперационно:
•	повреждение твердой
мозговой оболочки;
•	повреждение сосудисто-нервных
образований.
В послеоперационном периоде:
•	миграция трансплантатов,
что требует реоперации.
Это осложнение встречается с час-
тотой 1-2%. В большинстве случаев
миграция трансплантатов развивается
в течение 3 месяцев после операции и
обусловлена следующими факторами:
-	постановкой кейджей меньшего
размера, чем требовалось;
-	поверхностным расположением
имплантатов в межпозвоночном
промежутке;
•	нарушение фиксации кейджа
в межпозвоночном пространстве
(не требует повторной операции);
•	перелом крестца с последующей
нестабильностью;
•	усугубление имеющейся
неврологической симптоматики.
Осложнения, связанные с обеспе-
чением доступа к позвоночнику:
И н трао перац ио н но:
•	общие,
связанные с проведением
пневмоперитонеума;
•	местные:
1)	возникающие при проведении
троакаров:
а) эмфизема:
подкожная, надбрюшинная;
б)образование гематом
и кровотечение из порта;
2)	при манипулировании
в брюшной полости:
а) кровотечение;
б)перфорация полых органов;
в)ранение сальника;
г) электроожог
внутренних органов.
Послеоперационные осложнения:
• ранние:
а)	инфекционные (нагноение
операционной раны и др.);
б)	послеоперационный илеус;
в)	пневмония, ателектазы
легкого;
г)урологические;
д) тромбофлебит, тромбоз вен
нижних конечностей.
• поздние: болевой синдром
в области брюшной стенки.
В отдельности хотелось бы остано-
виться на нежелательных последст-
виях, возникающих при проведении
пневмоперитонеума. Это достаточно
сложная манипуляция, способная вы-
звать значительные изменения, преж-
де всего, со стороны сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем.
Осложнения со стороны сердечно
сосудистой системы включают: нару-
шение ритма сердечной деятельности,
венозный стаз, тромбоз, гипотермию,
церебральную ишемию и отек мозга,
тромбоэмболические осложнения.
Осложнения со стороны дыха-
тельной системы - гиперкапния,
острая дыхательная недостаточность,
гипоксия, газовая эмболия. При про-
ведении пневмоперитонеума во время
урологических и гинекологических
операций осложнения наблюдаются
от 0,6 до 2,4% при летальности от
0,004 до 0,18%.
Большинство пациентов достаточно
хорошо переносят введение углекис-
лого газа и поддержание его давления
на уровне 12-15 мм рт. ст. Однако
превышение этих показателей вызы-
вает патофизиологические процессы,
которые могут привести к значитель-
ному ухудшению состояния больного,
а иногда даже к смерти.
Основные изменения, обусловлен-
ные проведением пневмоперитонеу-
ма, включают:
1.	Сдавление нижней полой вены с
нарушением венозного кровообраще-
ния в ее бассейне.
2.	Нарушение кровотока в арте-
риях органов брюшной полости.
3.	Нарушение сердечной деятель-
ности, снижение сердечного выброса,
сердечного индекса.
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
149
4.	Сдавление легких при поднятии
диафрагмы, сопровождаемое измене-
нием функции дыхательной системы.
Сердечно-сосудистая система доста-
точно чувствительна к изменениям в
организме, связанным с проведением
пневмоперитонеума. Повышение ве-
нозного давления и венозного сопро-
тивления приводит к уменьшению
притока венозной крови к сердцу,
следствием чего становится снижение
сердечного выброса, увеличение час-
тоты сердечных сокращений, а это, в
свою очередь, приводит к значитель-
ному повышению артериального да-
вления и повышению артериального
сопротивления.
В некоторых случаях у больных
развивается острая сердечно-сосудис-
тая недостаточность. Повышение вну-
трибрюшного давления ведет к раз-
витию венозного стаза. Такое стреми-
тельное снижение венозного возврата
к сердцу, уменьшение его наполне-
ния приводит к падению артериаль-
ного давления. Нарушение сердечного
ритма, в большей степени, обуслов-
лено гиперкапнией и вторичной ва-
гусной ирритацией с брюшины.
Обычно при лапароскопических
спинальных операциях в брюшную
полость вдувается углекислый газ,
который хорошо адсорбируется брю-
шиной, что приводит к мягкому рес-
пираторному ацидозу. Кроме того,
при повышении внутрибрюшного да-
вления происходит ограничение экс-
курсии диафрагмы. У здоровых лю-
дей повышение уровня углекислого
газа в крови компенсируется учаще-
нием дыхания. У пациентов, стра-
дающих патологией дыхательной сис-
темы, мягкая гиперкапния носит сти-
мулирующий эффект, но при повы-
шении уровня парциального давления
СО2 в крови более 60 мм рт.ст. про-
исходит угнетение сердечной деятель-
ности. Газ, находящийся в экстра-
перитонеальном пространстве, про-
двигаясь по ходу сосудов, может по-
пасть в плевральную полость, средо-
стение, перикард. Газовая эмболия
может стать и результатом прямой
инъекции газа в венозную систему во
время вдувания, что послужит при-
чиной летального исхода.
С.Dickman (1998) предложил раз-
делить все осложнения, возникающие
Таблица 5.11
Частота возникновения малых осложнений (по С. Dickman, 1998 )
Осложнение	Частота возникновения (%)
Повреждение твердой мозговой оболочки	0
Усугубление неврологических проявлений	2
Местный воспалительный процесс	3,1
Послеоперационный илеус	2,2
Миграция трансплантата, не требующая реоперации	1,5
Возникновение новых радикулярных болей	1,3
Гематома	1,5
Повреждение сосудов, кровотечение	1,7
Ателектаз, пневмония	1,9
Урологические осложнения (простатит, эпидидимит)	1,4
Тромбофлебит, тромбоз	0,7
Другие	1,3
150
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
при проведении лапароскопических
операций на позвоночнике на две груп-
пы: большие и малые.
К большим осложнениям автор
отнес:
•	миграцию трансплантата,
требующую реоперации;
•	повреждение крупных сосудов;
•	тромбоэмболию легочной артерии;
•	пневмонию,опасную для жизни;
•	перелом крестца с последующей
нестабильностью.
Эти осложнения встречаются ред-
ко. Автор наблюдал их менее, чем в
2% случаев. Другими исследователя-
ми также подтверждается подобная
частота больших осложнений.
К малым осложнениям, возникаю-
щим при проведении лапароскопи-
ческих вмешательств, относят:
•	повреждение твердой мозговой
оболочки;
•	усугубление неврологических
проявлений заболевания
после проведения вмешательства;
•	развитие местного
воспалительного процесса;
•	развитие послеоперационного
илеуса;
•	миграцию трансплантата,
не требующую реоперации;
•	повреждение мелких сосудов,
кровотечение;
•	ателектазы, пневмонии;
•	урологические осложнения
(простатит, эпидидимит);
•	тромбофлебит, тромбоз вен
нижних конечностей;
•	другие осложнения.
Частота возникновения малых
осложнений также невысока
(табл. 5.11). Они могут быть преду-
преждены проведением профилакти-
ческих мероприятий.
Ретроперитонеоскопическая
дискэктомия
В 1992 г. D.Gaur описал эндоско-
пический доступ для забрюшинной
лапароскопической нефрэктомии с
использованием баллонной дилата-
ции. Методика была названа BERG
(Balloon-assisted Endoscopic Retroperi-
toneal Gasless) и получила широкое
распространение в урологической прак-
тике. Несколько позже на ее основе
были разработаны ретроперитонеоско-
пические методики для выполнения
операций на поясничном отделе по-
звоночного столба, такие как нуклео-
и дискэктомия и стабилизация позво-
ночника интеркорпоральными систе-
мами, ауто- и аллотрансплантатами.
В настоящее время использование
ретроперитонеоскопического доступа
для проведения эндоскопических опе-
раций на позвоночнике является «ноу-
хау» в спинальной эндоскопии и не
имеет такого широкого распростра-
нения, как лапароскопические спи-
нальные операции.
Проходя через ретроперитонеаль-
ное пространство, хирург при помощи
эндоскопа достигает переднебоковой
поверхности позвоночника. Вмеша-
тельство делает возможным выполне-
ние дискэктомии с последующей ста-
билизацией позвоночника на 1^—Ь5
сегментах позвоночного столба.
Рис. 5.86. Общий принцип методики проведения
ретроперитонеоскопического вмешательства
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
151
Рис. 5.87. Расположение операционной бригады
при выполнении ретроперитонеоскопической
спинальной операции
Показания к проведению этих опе-
раций соответствуют показаниям к
проведению лапароскопических вме-
шательств.
Противопоказания можно разде-
лить на две группы:
1. Противопоказания к операциям
передним доступом (не отличаются
от противопоказаний к проведению
лапароскопических операций).
2. Противопоказания к проведению
вмешательства, обусловленные осо-
бенностями доступа:
•	первичный и вторичный
ретроперитонеальный фиброз;
•	предшествующие операции
в забрюшинном пространстве;
•	опухолевые процессы
забрюшинного пространства;
•	выраженное ожирение.
Предоперационная подготовка вклю-
чает проведение спондилографии, ком-
пьютерной и магнитнорезонансной то-
мографии. Выявляются особенности
ретроперитонеального пространства,
влияющие на ход эндоскопического
вмешательства, проводится предвари-
тельный подбор размера кейджей и
инструментов к ним.
Перед операцией больному назна-
чают разгрузочную диету и накануне
ставят очистительную клизму.
Обезболивание - внутривенный нар-
коз с ИВЛ, местная инфильтрация
мягких тканей в местах постановки
портов.
Техника проведения вмешательства
(рис. 5.86 )
Больной укладывается на правый
бок со слегка согнутой левой ногой
для снижения напряжения m.psoas
major. На кожу наносится разметка
уровня патологии и смежных интакт-
ных позвонков. Маркируется также
гребень подвздошной кости и край ре-
берной дуги. На случай необходимос-
ти перехода к открытой методике
делаются соответствующие обозна-
чения.
Хирург и первый ассистент ста-
новятся со стороны живота паци-
ента, а второй ассистент - с проти-
воположной (рис. 5.87).
Весь процесс проходит под посто-
янным рентгеноскопическим кон-
тролем.
Производится двухсантиметро-
вый разрез над крылом подвздошной
кости. Расстояние от крыла под-
вздошной кости до места разреза за-
висит от уровня патологии в пояс-
ничном отделе позвоночника. Волок-
на наружной косой мышцы разделя-
ются, а затем с помощью двух крюч-
ков разводятся в стороны. Волокна
внутренней косой мышцы, лежащие
несколько ниже, также отводятся в
сторону. Последовательно мышечные
волокна поперечной мышцы живота
вместе с поперечной фасцией также
рассекаются и смещаются. Пальцем
производится диссекция ретропери-
тонеального пространства до тех
пор, пока не будет пальпирована
m.psoas major. Диссекция проводится
в направлении боковой поверхности
тел позвонков и межпозвоночных дис-
ков с выходом на уровень патологии.
При этом хирург пальпирует, с од-
ной стороны, край почки, а с другой -
внутреннюю поверхность подвздош-
ной кости. Затем вводится эндоскоп
(рис. 5.88). Продвигая дистальный
конец эндоскопа в ретроперитонеаль-
ном пространстве, производится
диссекция тканей. Для дальнейшей
диссекции обычно используют специ-
альный баллонный диссектор, кото-
рый вводится в забрюшинное про-
странство в спавшемся состоянии
152
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.88. Введение эндоскопа в забрюшинное
пространство
Рис. 5.89. Вид через эндоскоп: диссекция
забрюшинной клетчатки при помощи
баллоного диссектора
По мере заполнения жидкостью, бал
лон-диссектор увеличивается в объе-
ме, что приводит к смещению орга-
нов брюшной полости кпереди и обес-
печивает диссекцию мягких тканей за-
брюшинного пространства (рис. 5.89).
Препарирование тканей выполняет-
ся под прямым эндоскопическим кон-
тролем..
Для проведения эндоскопической
операции ретроперитонеальным до-
ступом используются два вида бал-
лонов: специально изготовленные фир-
мами по производству медицинского
оборудования и баллоны, изготавли-
ваемые самостоятельно из медицин-
ских перчаток (рис. 5.90). Баллон-
диссектор состоит из:
•	рабочей части, которая
раздувается;
•	груши, с помощью которой
производится нагнетание
жидкости и, как правило,
•	манометра, показывающего
уровень создаваемого давления.
Баллон перед введением одевается
на эндоскоп и через него под давле-
нием происходит нагнетание либо
стерильной воды, либо физиологичес-
кого раствора хлорида натрия. Ис-
пользование воздуха не рекомендует-
ся во избежание развития воздушной
эмболии и повреждения органов за-
брюшинного пространства в случае
разрыва баллона. Рабочий объем бал-
лона при нагнетании жидкости со-
ставляет обычно 400 мл. Объем бал-
лонного диссектора, необходимый для
обеспечения спинальной эндоскопи-
ческой операции, определяется ин-
Рис. 5.90. Баллонные диссекторы
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
153
траоперационно и зависит от мно-
гих факторов, но, прежде всего, от
комплекции больного и объема опера-
тивного вмешательства. Использо-
вание баллонного диссектора обеспе-
чивает:
•	расширение ретроперитонеального
пространства для выполнения
эндоскопических манипуляций:
•	атравматичноетъ диссекции тка-
ней забрюшинного пространства;
•	гемостаз.
После создания необходимого раз-
мера полости в забрюшинном про-
странстве баллон сохраняется в раз-
дутом состоянии в течение несколь-
ких минут (5-7 мин.) для обеспече-
ния достаточного гемостаза.
В результате нагнетания в бал-
лонный диссектор жидкости в забрю-
шинном пространстве постепенно
формируется полость, которая при-
водит к смещению брюшины и орга-
нов брюшной полости в противопо-
ложную сторону. Затем вводится
второй порт (рис. 5.91), место введе-
ния которого зависит от степени
смещения брюшины. Он располагает-
ся несколько латералънее смещенной
брюшины. Через него чаще вводится
ретрактор, позволяющий отводить
содержимое брюшной полости в сторо-
ну, что обеспечит беспрепятствен-
ный подход к поясничному отделу по-
звоночника. Затем можно устано-
вить еще один-два порта. Один из
них - 11 миллиметровый - вводится
под углом 30 к телу позвонка. Он ис-
пользуется для введения инструмен-
тов. Другой порт можно устанавли-
вать на том же уровне каудалъно или
краниалъно. Этот вопрос решается
индивидуально по отношению к кон-
кретному пациенту. Он использует-
ся для введения эндоскопа при выпол-
нении манипуляций на позвоночнике.
После создания достаточного разме-
ра полости производится осмотр ор-
ганов забрюшинного пространства.
Визуализируются m.iliopsoas. Эта
мышца лежит на переднелатералъ-
ной поверхности позвонков. Опреде-
ляется мочеточник, обычно достаточ-
но подвижный и при необходимости
легко смещаемый, и пульсация аорты.
Рис. 5.91. Установка второго порта
Затем продолжается эндоскопи-
ческая диссекция тканей около по-
звоночника. Сегментарные сосуды
(aa.lumbales и w.lumbales) при необ-
ходимости, в зависимости от хода
операции, выделяются, клипируются
и пересекаются между клипсами. Это
позволяет увеличить подвижность
брюшной аорты и нижней полой вены,
дает возможность подойти к перед-
ним и переднебоковым отделам по-
звонков поясничного отдела. После
этого этапа визуализируются перед-
няя поверхность межпозвоночного
диска и передняя продольная связка.
В диск вводится игла Steinmann и
рентгенологически уточняется уро-
вень патологии. Затем производится
выделение m.psoas major с боковой по-
верхности позвонков.
После диссекции мышцы необходи-
мо зафиксировать ее, чтобы она не
мешала производить манипуляции
на позвоночнике. A.Olinger, U.Hilde-
brandt рекомендуют для этой цели
использовать две иглы Kirschner. Их
устанавливают чрезкожно в позвон-
ки таким образом, чтобы произошло
смещение m.psoas major с оптималь-
ным обзором места вмешательства.
После уточнения расположения по-
врежденного межпозвоночного диска,
при помоши эндоскопических инстру-
ментов рассекается фиброзное коль-
цо, а затем удаляется пулъпозное
ядро. Вмешательство выполняется
по тем же принципам, что и лапа-
роскопическая дискэктомия.
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
154
После удаления диска проводится
стабилизация позвоночно-двигатель-
ного сегмента. Для этой цели можно
использовать аутотрансплантаты
(гребень подвздошной кости), алло-
трансплантаты (трупную кость)
или системы интеркорпоральной фик-
сации ( кейджи ).
Размер кейджа, необходимого для
установки, определяется после диск-
эктомии и измерения образовавшейся
полости между позвонками. Установ-
ка стабилизирующей системы осу-
ществляется под прямым эндоско-
пическим контролем. Производится
рентгенологическое подтверждение
расположения кейджей в межпозво-
ночном промежутке.
При использовании костного транс-
плантата необходимо подготовить
место для его имплантации. Дискэк-
томия дополняется удалением конце-
вых пластин вышележащего и ниже-
лежащего позвонков и формировани-
ем полости (шириной - 1,5 см и 3 см
глубиной). Измерение полости осуще-
ствляется при помощи эндоскопиче-
ский линейки.
Соответственно размерам полос-
ти из гребня подвздошной кости из-
готавливается костный трансплан-
тат, который и устанавливается.
Система дополняется титановыми
пластинами, вводимыми в опера-
ционное поле через один из портов.
Титановые пластины фиксируются
шурупами на неповрежденных сосед-
них (краниальном и каудальном) по-
звонках.
Доступ к сегменту LJL2 осущест-
вляется комбинированно. После того,
как нижележащий сегмент L2/L3 вы-
делен по описанным выше методи-
кам, устанавливается дополнитель-
но инструментальный порт, кото-
рый обычно вводится между одинна-
дцатым и двенадцатым ребрами.
Порт устанавливается трансдиаф-
рагмально. Предварительно произво-
дится коллапс гомолатерального
стороне вмешательства легкого, за-
тем в искомый межпозвоночный диск
через диафрагму вводится игла, и по
ее ходу устанавливается рабочий
троакар, вводятся инструменты.
Порт для эндоскопа устанавли-
вают несколько каудально от транс-
диафрагмального порта. Под рентге-
носкопическим контролем определя-
ется направление движения инстру-
ментов. После визуализации тела
позвонка производится диссекция
части m.psoas major, прилегающей к
телу позвонка. Сегментарные арте-
рии и вены мобилизуются и пересе-
каются. Манипуляции на позвоноч-
нике производят по вышеописанной
методике и под рентгенологическим
контролем. После завершения опера-
ции диафрагма ушивается рассасы-
вающимся шовным материалом при
помощи иглодержателя или аппара-
том EndoStich.
Обязательным условием проведе-
ния эндоскопической спинальной опе-
рации забрюшинным доступом яв-
ляется тщательный гемостаз. Обяза-
тельно устанавливается дренаж через
один из портов.
Эндоскопические спинальные опе-
рации забрюшинным доступом явля-
ются в значительной мере безопас-
ными и высокоэффективными, одна-
ко, и при этих вмешательствах могут
встречаться осложнения.
Осложнения, развивающиеся при
выполнении ретроперитонеоскопиче-
ских вмешательств, можно разделить
на две группы:
1. Осложнения доступа (со стороны
органов и тканей, смежных с позво-
ночником).
2. Осложнения основного этапа опе-
рации (со стороны позвоночника).
Большинство осложнений при про-
ведении доступа к позвоночнику свя-
заны с недостаточным опытом хирур-
га. Чаще всего встречаются:
•	повреждение брюшины, которое
может происходить как при вы-
полнении инструментальной дис-
секции тканей, так и при исполь-
зовании баллонного дилататора;
•	кровотечение;
•	паралитический илеус (наиболее
часто связан с наличием крови
в забрюшинном пространстве);
•	воздушная эмболия
при заполнении баллона газом.
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
Осложнения, возникающие при вы-
полнении основного этапа операции,
не имеют отличий от тех, которые во-
зникают при лапароскопических спи-
нальных вмешательствах.
Тораколюмбальная дискэктомия
Проведение эндоскопической нук-
лео- и дискэктомии на уровне ТН^/Ц
требует комбинированного доступа. Как
правило, она выполняется с использо-
ванием правостороннего торакоско-
пического и эндоскопического забрю-
шинного доступа с баллонной дилата-
цией.
Подобные операции выполняются
значительно реже, чем другие эндо-
скопические вмешательства на позво-
ночнике. Поэтому показания и проти-
вопоказания к их проведению в на-
стоящее время четко не определены.
Техника проведения вмешательства
В положении больного на левом бо-
ку, с выдвинутым валиком, по подмы-
шечной линии кпереди от 12 ребра
выполняется кожный разрез длиной
1 см. Пальцем или при помощи опти-
ческого троакара Visiport формиру-
ется забрюшинная полость.
Visiport представляет собой тубус
троакара, в который введено устрой-
ство со сферическим прозрачным
торцом, имеющим прорезь. В эту
прорезь, при нажатии на курок Visi-
port, выстреливает полукруглое лез-
вие на 1 мм вперед. Таким образом,
вставив в Visiport обычный 10 милли-
метровый телескоп с подключенной
к нему видеокамерой, хирург наблю-
дает на экране монитора ткани, в
которые упирается прозрачная сфера
инструмента. При нажатии на
курок послойно разрезаются и раз-
двигаются ткани. Дозированно про-
ходятся все слои, при этом видимые
на экране сосуды обходят стороной.
После создания полости необходи-
мого размера сердечник Visiport из-
влекается, а телескоп остается в
тубусе троакара.
Кроме этого, для создания полос-
ти в забрюшинном пространстве
могут применяться баллонные дис-
секторы-дилататоры.
155
После создания достаточной по-
лости в забрюшинном пространстве
производится идентификация анато-
мических структур и под контролем
зрения вводятся три дополнитель-
ных порта:
•	5 миллиметровый - под 12 ребром
по задней подмышечной линии;
•	12 миллиметровый - на боковой
границе спинальных мышц, ниже
предыдущих троакаров;
•	при необходимости вводится
трансдиафрагмалъный
12 миллиметровый троакар
по средней подмышечной линии в
10-м межреберьи.
После рассечения диафрагмы вво-
дится последний рабочий троакар,
который после визуализации и рент-
генконтроля уровня операции обеспе-
чивает прямой доступ к межпозво-
ночному пространству. После выпол-
нения дискэктомии дефект диафраг-
мы ушивается.
Эндоскопическая дискэктомия
заднебоковым доступом
Прототипом современной техноло-
гии выполнения эндоскопической ну-
клео- и дискэктомии заднебоковым
доступом является методика перку-
танной дискэктомии, разработанная и
внедренная в клиническую медицину
японским исследователем S.Hijikata
в 1975 г. Благодаря использованию
высококачественной современной све-
тооптической аппаратуры, эндоско-
пическая дискэктомия на поясничном
отделе позвоночника во многих кли-
никах мира зарекомендовала себя как
эффективная, безопасная и экономи-
чески выгодная операция. Обеспечи-
вая надежную декомпрессию нервных
и сосудистых структур спинного моз-
га, не уступающую по эффективности
традиционным вмешательствам, она
обладает всеми положительными сто-
ронами, которые присущи минималь-
но инвазивным методикам.
Проведение эндоскопической нук-
лео- и дискэктомии на поясничном
отделе позвоночника показано боль-
шинству пациентам, которые явля-
ются кандидатами на открытые опе-
ративные вмешательства. В настоя-
156
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
щее время эта методика, в основном,
применяется у больных с протрузиями
межпозвоночных дисков и сублига-
ментозными грыжами без разрыва
задней продольной связки. Именно
проведение декомпрессии в заднебо-
ковой поверхности межпозвоночного
диска, вдали от спинномозгового ка-
нала дает этой методике существен-
ные преимущества, сводя до мини-
мума послеоперационный спаечный
процесс и уменьшая возможность ре-
цидива грыжи.
Определены следующие абсолют-
ные показания к проведению задне-
боковой нуклеотомии:
1. Неврологическая симптоматика
грыжи межпозвоночных дисков, про-
являющаяся в виде выраженного бо-
левого синдрома, двигательного дефек-
та (парез не более II степени), стой-
ких чувствительных нарушений при
резистентности к проводимой консер-
вативной терапии.
2. Морфологические признаки по
данным компьютерной и(или) магни-
тнорезонансной томографии или мие-
лографии: протрузия или сублигамен-
тозная грыжа межпозвоночного диска
не более 1/3 размера спинно-мозго-
вого канала.
В настоящее время дискутабель-
ным является вопрос о выполнении
эндоскопических операций пациентам
с предшествующими неудачными тра-
диционными вмешательствами. Одни
рассматривают это как противопока-
зание к проведению эндоскопического
вмешательства (J.Regan, Р.McAfee),
другие же (A.Yeung) широко приме-
няют. Эффективность применения
объясняется следующим образом. Ос-
новной причиной неудач является не-
достаточно полное удаление пульпоз-
ного ядра, которое может быть при-
чиной сохранения неврологической
симптоматики. После проведенных
открытых вмешательств в эпидураль-
ном пространстве развивается спаеч-
ный процесс, который удерживает
«повторную» грыжу диска, препятст-
вуя ее миграции. Такая «зафиксиро-
ванная» грыжа является, по мнению
A. Yeung, легкоудаляемой с помощью
эндоскопической техники. Однако при
выполнении подобных операций, зна-
чительно возрастает риск поврежде-
ния твердой мозговой оболочки вслед-
ствие выраженности рубцово-спаечных
процессов в зоне предшествующей
операции. Поэтому при выполнении
эндоскопической дискэктомии после
предшествующих операций на том
же самом уровне следует быть крайне
осторожным.
Противопоказаниями к проведе-
нию эндоскопической нуклео- и диск-
эктомии заднебоковым доступом яв-
ляются:
•	секвестрированные грыжи
межпозвоночных дисков (отно-
сительное противопоказание);
•	сублигаментозные грыжи более
1/3 размера спинно-мозгового
канала (относительное
противопоказание);
•	грубый двигательный дефект
(парез более II степени);
•	синдром острой компрессии
«конского хвоста»;
•	сопутствующий стеноз
спинномозгового канала;
•	стеноз бокового кармана;
•	предшествующая папаинизация
межпозвоночного диска;
•	аномалии развития;
•	опухоли позвоночного столба
и спинного мозга;
•	спондилолистез;
•	больные с высоким расположе-
нием гребня подвздошной кости
(проведение эндоскопической
Рис. 5.92. Треугольная рабочая зона
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
157
дискэктомии на уровне Lj/Si
при этом затруднительно).
Перед операцией показано прове-
дение комплексного рентгенологичес-
кого исследования поясничного отде-
ла позвоночника для определения на-
правления продвижения иглы и места
ее первоначального введения. Оправ-
дано профилактическое назначение
антибиотиков.
Операция может проводиться под
местной анестезией или под нейро-
лептаналгезией. В процессе выпол-
нения оперативного вмешательства
может возникнуть необходимость кон-
троля болевых ощущений пациента.
Проведение эндоскопической нук-
лео- и дискэктомии заднебоковым до-
ступом зависит от выбора технологии
вспомогательных методик.
Техника проведения вмешательства
Эндоскопическая нуклео- и дискэк-
томия в поясничном отделе позво-
ночника заднебоковым доступом вы-
полняется в так называемой «треу-
гольной рабочей зоне» на заднебоко-
вой поверхности межпозвоночного дис-
ка (рис. 5.92). Выходящий из межпо
звоночного отверстия корешок созда-
ет переднелатералъную границу этой
зоны. Медиальной стенкой ее являет-
ся твердая мозговая оболочка спинного
мозга. Высота «треугольной рабочей
зоны» ограничивается высотой меж-
позвоночного промежутка, ее ширина
может быть увеличена за счет сме-
щения в сторону корешка введенны-
ми инструментами. Триангулярная
зона свободна от нервно-сосудистых
структур, здесь корешок распола-
гается под вышележащим корнем
дуги, поэтому, когда инструменты
устанавливаются напротив поверх-
ности фиброзного кольца, вероят-
ность его повреждения минимальна.
Заднебоковая поверхность межпозво-
ночного диска покрыта жировой тка-
нью (рис. 5.93). Для идентификации
и визуализации задней поверхности
диска эта ткань удаляется эндоско-
пическими щипцами, введенными че-
рез рабочий канал эндоскопа.
Для оперирующего хирурга крайне
важно уметь различать эндоскопи-
Рис. 5.93. Перианулярная жировая клетчатка
чески перианулярную и эпидуральную
жировые клетчатки. Главными их
отличиями является, во-первых, боль-
шее количество эпидуральной клет-
чатки, нежели перианулярной и, во-
вторых, первая совершает колеба-
тельные движения при вдохе и выдо-
хе пациента, в то время как вторая
неподвижна. Этот процесс можно на-
блюдать в просвете канюли, распо-
ложенной около эпидуральной клет-
чатки.
Эндоскопическое удаление грыж
межпозвоночных дисков заднебоко-
вым доступом может проводиться
уни- и бипорталъно. Унипорталъный
доступ используется для удаления
латералъно расположенных грыж меж-
позвоночных дисков, в то время как
бипорталъная методика, обычно, при-
меняется для удаления больших цент-
ральных грыж или секвестров дисков.
Унипорталъный сублигаментоз-
ный доступ преимущественно ис-
пользуется для удаления форами-
нальных, экстрафораминалъных и
парамедианных грыж (рис. 5.94). При
выполнении дискэктомии унипорталъ-
ным задним доступом под рентгено-
логическим контролем специальная
пункционная игла вводится в «тре-
угольную рабочую зону» (рис. 5.95).
Она продвигается параллельно конеч-
ным пластинам позвонков. В зависи-
158
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.94. Унипортальный доступ
мости от комплекции пациента и
уровня патологии место ее введения
может находиться от 9 до 12 см ла-
теральнее средней линии. При выборе
места введения иглы нужно учиты-
вать пол пациента. Вследствие то-
го, что фасетки и суставные от-
ростки поясничного отдела позвоноч-
ника у мужчин больше, чем у жен-
щин, то место введения иглы должно
располагаться несколько латераль-
нее. После того, как рентгенологичес-
ки установлена правильность рас-
положения пункционной иглы, по ней
проводят гид-иглу, а первую удаляют.
По гид-игле последовательно вводят
дилататоры. Следующим этапом яв-
ляется введение 5 мм или 7 мм ID
тубуса, дистальный конец которого
располагается в «треугольной рабо-
чей зоне». В тубус вводится 0 эндо-
скоп, проводится осмотр «треуголь-
ной рабочей зоны», определяются ее
индивидуальные анатомические осо-
бенности.
Некоторые авторы (Р.Kambin,
1998) предпочитают сразу же после
введения пункционной иглы напол-
нять «треугольную рабочую зону»
раствором фентанила (1 мл фента-
нила, разведенный в 3 мл физиологи-
ческого раствора хлорида натрия)
для профилактики псевдокаузалги-
ческого послеоперационного болевого
синдрома с иррадиацией в нижние ко-
нечности. Автор предлагает приме-
нять этот раствор сразу же после
введения аукционной иглы.
Перед выполнением анулотомии
жировая клетчатка, покрывающая
заднебоковую поверхность фиброз-
ного кольца, удаляется зажимами,
введенными в рабочий канал эндо-
скопа (рис. 5.96).
Аннулотомия производится 18G
иглой или специальными трепанами,
Рис. 5.95. Расположение гид-иглы в треугольной рабочей зоне
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
159
Рис. 5.96. Жировая клетчатка по задней поверхнос-
ти диска удалена
Рис. 5.97. Перфорация в заднебоковой части
межпозвоночного диска после дискэктомии
которые вводятся в рабочий канал
эндоскопа. Эту манипуляцию можно
выполнять под местной анестезией
1% раствора лидокаина. При наклоне
тубуса несколько кзади становятся
видимыми эпидуральная клетчатка
и сосуды твердой мозговой оболочки.
Рассечение фиброзного кольца произ-
водится на заднелатеральной его по-
верхности. Инструментами, введен-
ными в рабочие каналы эндоскопа,
осуществляется удаление пульпоз-
ного ядра, свободных секвестров меж-
позвоночных дисков, производится
максимальная декомпрессия сосу-
дисто-нервных структур (рис. 5.97,
рис. 5.98).
Использование овального тубуса
позволяет расширить возможности
эндоскопической техники. Это обес-
печивает более широкий доступ к
межпозвоночному диску и позволяет
одновременно с эндоскопом ввести в
операционное поле другие инструмен-
ты (без использования рабочего кана-
ла эндоскопа). Для замены обычного
тубуса на овальный повторно приме-
няется дилататор, дистальный ко-
нец которого вводится в межпозво-
ночное пространство через отверс-
тие в фиброзном кольце. Дилататор
постепенно выводится из операцион-
ного поля, а его место занимает оваль-
ный тубус.
Рис. 5.98. Рентгенконтроль расположения рабочих инструментов в полости диска
160
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
В последнее время в литературе
появились сообщения об использова-
нии гибких эндоскопов для проведе-
ния заднелатеральной дискэктомии.
Особенностью подобных вмеша-
тельств является возможность сво
бодного маневрирования дистального
конца эндоскопа в триангулярой ра-
бочей зоне. Более широкое использо-
вание данной методики несколько
ограничивают трудности, возникаю-
щие при удалении твердых и фикси
рованных компремируюших объектов
(кальцинированные секвестры, кост-
ные «шпоры» и др.).
Новой хирургической методикой
эндоскопического вмешательства на
поясничном отделе позвоночника яв-
ляется фораминоскопия и форами-
нопластика. Проходящий через меж-
позвоночное отверстие нервный коре-
шок может быть компремирован, вы-
зывая клиническую картину радику-
лопатии. Наиболее частой причиной
компрессии являются латеральные
грыжи межпозвоночных дисков. Они
встречаются с частотой 4-10% среди
всех грыж дисков поясничного отдела
позвоночника. Отличительной чертой
этих грыж является трудность адек-
ватного выбора метода хирургической
техники и неудовлетворительные ре-
зультаты традиционных оперативных
вмешательств. Латеральные грыжи
дисков - это понятие, включающее
фораминальные (расположенные в
межпозвоночном отверстии) и экстра-
фораминальные грыжи (расположен-
ные латеральнее межпозвоночного от-
верстия).
Фораминальные грыжи разделяют-
ся на:
•	медиальные - расположенные
у входа в межпозвоночное
отверстие;
•	интрафораминалъные -
расположенные в межпозвоночном
отверстии;
•	латеральные - расположенные
у выхода из межпозвоночного
отверстия.
Наиболее часто латеральные гры-
жи межпозвоночных дисков распола-
гаются на уровне L4/L5 и Lj/S,.
Причиной компрессии корешка в
межпозвоночном отверстии, кроме
грыж дисков, могут быть сегментар-
ная нестабильность и возникающие
вследствие этого остеофиты, располо-
женные в межпозвоночном отверс-
тии, гипертрофия фасетки, дегенера-
тивные инвагинации, латеральный ли-
стез. В последнее время границы при-
менения методики постепенно расши-
ряются.
Разработанные и используемые в
клинической практике подходы к меж-
позвоночным отверстиям отличаются
разнообразными техническими труд-
ностями, поэтому вопрос о наиболее
рациональном доступе дискутируется.
Для выполнения эндоскопической
трансфораминальной дискэктомии
создан определенный набор инстру-
ментов.
В настоящее время фораминоско-
пия и фораминопластика большинст-
вом нейрохирургов используется для
удаления интрафораминальных и ла-
теральных грыж межпозвоночных ди-
сков.
Для проведения фораминоскопии
используются специальные эндоскопы
(фораминоскопы) с необходимыми ин-
струментами. Возможно использова-
ние гибких эндоскопов. Описано (K.Fol-
ley, М.Smith, 1999) применение для
этой процедуры MED-системы (Mi-
croEndoscopic Discectomy). Из вспомо-
гательных методик наиболее частое
применение находит лазерная техни-
ка (М.Knight, 1999).
Техника проведения вмешательства
Больного укладывают животом
вниз на конструкцию Wilson с на-
клоном операционного стола на
20 —30 в сторону, противоположную
вмешательству, производится обра-
ботка операционного поля, отмеча-
ется средняя линия.
Под постоянным рентгеноскопичес-
ким контролем в 4,5-5 см от средней
линии на уровне патологии вводится
спинальная игла в направлении мес-
та соединения поперечного отростка
и pars inter art icularis вышележащего
позвонка (т.е. игла направляется на
Ь4 позвонок, если грыжа L4/L5 межпо-
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
161
звоночного диска). Подобно вышеопи-
санной методике («Эндоскопическая
дискэктомия заднебоковым досту
пом») последовательно вводятся ди
лататоры.
Последний дилататор заменяется
тубулярным ретрактором или тубу-
сом фораминоскопа, в который уста-
навливают эндоскоп и рабочие ин-
струменты. Дистальная часть эндо
скопа установлена в место соеди-
нения поперечного отростка и pars
interarticularis. Эндоскопически произ-
водится скелетизация при помощи
биполярной коагуляции, микронож-
ниц, питуитарными кусачками.
Мелкие сосуды коагулируются и пе-
ресекаются, рассекаются спайки.
Последовательно с помощью кю-
ретки производится диссекция тка
ней мышц в направлении межпозво-
ночного отверстия. После визуализа-
ции корешка становятся видимыми
компремирующие факторы, которые
устраняются. Секвестры грыж уда-
ляются, спайки коагулируются и пе-
ресекаются, остеофиты резецируют-
ся с помощью кусачек Kerrison. При
проведении манипуляций в непосред-
ственной близости от корешка целе-
сообразно орошение его раствором
фентанила (1 мл фентанила разво-
дится 3 мл физиологического раство-
ра хлорида натрия).
После осуществления декомпрессии
корешка тубус направляется в сто-
рону межпозвоночного диска, и опера
ция дополняется дискэктомией. Эти
этапы могут проводиться в обрат-
ной последовательности, в зависи-
мости от ситуации. Операционное
поле орошается одним из кортико-
стероидных препаратов. После окон-
чания вмешательства ретрактор
вынимается, и накладываются швы
на мягкие ткани.
Билатеральный бипортальный до-
ступ. При выполнении дискэктомии
билатеральным бипортальным досту-
пом симметрично с двух сторон вво-
дятся две рабочие канюли, направ-
ляемые в место расположения грыжи
диска (рис. 5.99). С одной стороны
вводится эндоскоп с рабочими инстру-
Рис. 5.99. Бипортальный доступ
ментами, как описано при однопор-
тальном доступе, только с несколько
измененным направлением движе-
ния канюли в медиальную сторону, а
с другой стороны вводится 30 или 70
эндоскоп с рабочими каналами. Один
из эндоскопов должен иметь систему
аспирации-ирригации.
Используя двустороннюю эндоско-
пическую визуализацию, определяется
задняя продольная связка, твердая
мозговая оболочка, грыжа межпозво-
ночного диска и свободные фрагмен-
ты диска. Производится дискэтомия,
осуществляется визуальный контроль
декомпрессии (рис. 5.100).
Используя рабочий канал эндоско-
па, для повышения эффективности
Рис. 5.100. Эндоскопическая картина контроля
выполненной дискэктомии при бипортальном доступе
162
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 5.101. Endoflex
оперативных вмешательств можно во-
спользоваться различными дополни-
тельными методиками. В настоящее
время широко используется лазерное
излучение, радиочастотная терапия.
Проведение через рабочий канал эн-
доскопа зонда Nucleotom обеспечит
автоматическое выкусывание пуль-
позного ядра межпозвоночного диска.
В последние годы компанией «Surgi-
cal Dynamics» разработан специаль-
ный ультратонкий гибкий эндоскоп
Endoflex, который легко вводится в
межпозвоночное пространство, обес-
печивая визуализацию и возможность
проведения манипуляций в полости
диска (рис. 5.101).
Применение лазерной техники как
вспомогательной методики, получает
все большую популярность. Вводи-
мый в рабочий канал эндоскопа ла-
зерный световод обеспечивает гемо-
стаз и вапоризацию остатков пульпоз-
ного ядра. Для этого успешно исполь-
зуются хирургические (неодимовый,
хольмиевый, КТР) лазеры.
Эндоскопическая дискэктомия
задним доступом
В последнее время эндоскопичес-
кая нуклео- и дискэктомия задним
доступом стала достаточно популяр-
на. В США в год выполняется свыше
200000 подобных операций, в Герма-
нии - свыше 20000 операций.
Техника удаления грыж межпозво-
ночных дисков задним доступом при
помощи данной методики позволяет
провести тот же объем вмешательст-
ва, который выполняется при традици-
онной микродискэктомии (рис. 5.102).
Рис. 5.102. Эндоскопическая дискэктомия
задним доступом выполняется через
интраламинарный промежуток
Рис. 5.103. Для введения операционного тубуса
можно использовать последовательно
увеличивающиеся в диаметре дилататоры
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
163
операционного поля 22G иглой, вводи-
мой на расстоянии 1,5-2 см от сред-
ней линии на уровне соответствую-
щего межпозвоночного промежутка,
рентгенологически уточняется уро-
вень пораженного диска. Игла следу-
ет вперед в направлении нижнего
края верхней пластины дуги в точку,
расположенную между остистым
отростком и суставным отростком.
При таком расположении иглы раз-
рез кожи расширяется краниально и
каудально до длины 10-15 мм, что
зависит от конституции пациента.
После этого ножницами производит-
ся рассечение апоневроза. Затем про-
изводится скелетизация заднего по-
лукольца позвонка, производится
тщательный гемостаз биполярной
коагуляцией, вводится операционный
тубус. Возможно последовательное
введение по игле увеличивающихся в
диаметре дилататоров (рис. 5.103),
а после введения самого большого ди-
лятатора происходит замена его на
операционный тубус, или тубуляр-
ный ретрактор, который удержи-
вается фиксирующей системой, при-
соединенной к операционному столу
(рис. 5.104). Дилататоры создают
«операционный коридор» для тубу-
лярного ретрактора. Перед введением
эндоскопа через операционный тубус
удаляются мягкие ткани (рис. 5.105).
В полость операционного тубуса
вводится эндоскоп, уточняется лока-
лизация его дистального конца, кор-
Рис. 5.104. Введение тубуса в операционное поле
Для выполнения дискэктомии зад-
ним доступом требуется стандартный
набор инструментов.
Показания и противопоказания к
проведению эндоскопической дискэк-
томии задним доступом те же, что и
при выполнении открытой операции.
Техника проведения вмешательства
Вмешательство может успешно
выполняться как под местной, так
и под общей анестезией с обязатель-
ным использованием рентгеноскопи-
ческого контроля. Перед операцией
рентгенологически уточняется уро-
вень патологии. После обработки
Рис. 5.105. Удаление мягких тканей через
операционный тубус
164
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
регируется расположение инструмен-
тов. Эндоскопически определяют ниж-
ний край пластинки дуги вышележа-
щего позвонка. Мягкие ткани, лежа-
щие на пластине и покрывающие ин-
терламинарное пространство, удаля-
ются питуитарными кусачками.
При помощи коагуляции осуществля-
ется гемостаз. Желтая связка отде-
ляется от подлежащей костной осно-
вы с помощью кюреток и удаляется
кусачками (рис. 5.106). При помощи
кусачек Kerrison и специальной дрели
(например, MedNext High Speed) мо-
жно произвести ламинотомию, меди-
альную фасетэктомию (рис. 5.107).
После удаления связок определяется
твердая мозговая оболочка и нервные
корешки. С помошью корешкового ре-
трактора корешок смещается меди-
ально (рис. 5.108). При необходимости
эпидуральные вены фиксируются би-
полярной коагуляцией и пересекают-
ся микроножницами.
Задняя поверхность диска обна-
жается (рис. 5.109) и, при необходи-
мости, рассекается задняя часть фи-
брозного кольца (рис. 5.110). Ткань
диска, секвестры удаляются, осу-
ществляется декомпрессия нервных
структур (рис. 5.111). Контроль де-
компрессии осуществляется эндоско-
пически. После выполнения дискэк-
томии производится осмотр опера-
ционного поля и тубулярный ретрак-
тор удаляется. На мягкие ткани на-
кладываются послойные швы.
По сообщению М.Smith (1998) эф-
фективность проведенной методики
лечения составляет 93,8%. При этом
средняя продолжительность операции
составляет 106 мин., продолжитель-
ность нахождения больного в стацио-
наре в послеоперационном периоде -
12,1 час. Возможные осложнения при
Рис. 5.106. Удаление желтой связки при помощи
кусачек Kerrison
Рис. 5.107. Частичное удаления дуг позвонков
при помощи кусачек Kerrison
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
165
Рис. 5.108. С помощью ретрактора корешок
смещается медиально
выполнении этой операции такие же,
как при открытой дискэктомии и
включают: кровотечение, поврежде-
ние нервных корешков, присоедине-
ние инфекции. Следует заметить, что
эти осложнения случаются значитель-
но реже, чем при открытых вмеша-
тельствах.
Рис. 5.109. После ретракции корешка и твердой
мозговой оболочки медиально обнажается задняя
поверхность диска
Рис. 5.110. Задняя часть фиброзного кольца
рассекается
Рис. 5.111. Ткань диска удаляется, осуществляется
декомпрессия нервных структур
166
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.	Е.Г. Педаченко, М.В. Хижняк,
А.Ф. Танасейчук, О.В. Толстихин.
Пункционная лазерная дискэктомия //
Врач. дело. - 1998. - № 1. - С. 143-145.
2.	Abe J., Nagata К., Ariyoshi М., Inoue А.
Experimental external fixation combined with
percutaneous discectomy in the management of
scoliosis // Spine. - 1999. - V. 24. -
P. 646-653.
3.	Andersson G.B. Epidemiology of spinal
disorders The Adult Spine: Princi pies and
Practice. - New York.: Raven Press. - 1991. -
P. 374-457
4.	Arnold W., Gastinger I., Krause W. Endosco-
pic fusion of the lumbar vertebrae // Zentrabl.
Chir. - 1997. - Bd. 122. - S. 1040-1045.
5.	Arseni C., Nash F. Thoracic intervertebral
disc protrusion: a clinical study // J. Neuro-
surg. - 1960. - V. 17. - P. 418-430.
6.	Ascher P.W. Application of the laser in
neurosurgery // Lasers Surg. Med. - 1986. -
V. 2. - P. 203-209.
7.	Baulot E., Trouilloud P„ Ragois P. Anterior
spinal fusion by thoracoscopy. A non-traumat-
ic technique // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice
Appar. Mot. - 1997. - V. 83. - P. 203-209.
8.	Biering-Sorensen F. Low back trouble in a
general population of 30-,40-,50-, and 60-year
old men and women: study design, representa-
tiveness and basic results // Dan. Med. Bull. -
1982. - V. 29. - P. 289-299.
9.	Bonaldi G., Minonzio G., Belloni G. Percuta-
neous cervical diskectomy: preliminary experi-
ence // Neuroradiology. - 1994. - V. 36. -
P. 483-486.
10.	Bridwell K.H. Spinal instrumentation in
the management of adolescent scoliosis //
Clin. Orthop. - 1997. - V. 335. - P. 64-72.
11.	Broc G.G., Crawford N.R., Sonntag V.K.
Biomechanical effects of transthoracic microdi-
sectomy // Spine. - 1997. - V. 22. -
P. 605-612.
12.	Buchelt M., Schlangmann B„ Schmolke S.,
Siebert W. High power Ho:YAG laser ablation
of intervertebral discs: effects on ablation
rates and temperature profile // Lasers Surg.
Med. - 1995. - V. 16. - P. 179-183.
13.	Buff H.U. Thoracoscopic operations of the
spine // Ther. Umsch. - 1997. - V. 54. -
P. 529-532.
14.	Burgos J., Rapariz J.M., Gonzalez-Herranz
P. Anterior endoscopic approach to the thora-
columbar spine // Spine. - 1998. - V. 15. -
P. 2427-2431.
15.	Casey K.F., Chang M.K., O’Brien E.D.
Arthroscopic microdiscectomy: comparison of
preoperative and postoperative imaging stud-
ies // Arthroscopy. - 1997. - V. 23. -
P. 438-445.
16.	Choy D.S., Ascher P.W., Saddekni S.
Percutaneous laser disc decompression: a new
therapeutic modality // Spine. - 1992. -
V. 17. - P. 949-956.
17.	Choy D.S., Case R.E., Fielding W. Percuta-
neous laser nucleolysis of lumbar disks // N.
Engl. - 1987. - V. 317. - P. 771.
18.	Chiu C. John M.D., Kenneth K. Percuta-
neous Decompression Discectomy for Non-
Extruded Cervical Herniated Nucleus Pulpo-
sus. // Poster Presentation. - Congress of
Neurological Surgeons Annual Meeting. San
Francisco. - Sept. 1995.
19.	Chiu C. John M.D., Kenneth K. Percuta-
neous Decompression Discectomy for Non-
Extruded Cervical Herniated Nucleus Pulpo-
sus. // Poster Presentation. - North American
Spine Society. - Oct. 1995
20.	Chiu J. Clifford T., Greenspan M. Percuta-
neous Microdecompressive Endoscopic Discec-
tomy with Laser Thermodiskoplasty. Prin-
cethal Percutaneous Microdecompressive Endo-
scopic Thoracic Discectomy with New Laser
Thermodiskoplasty for Non-Extruded. Thoracic
Herniated Nucleus Pulpous (Intervertebral
Discs). // III International Congress of Mini-
mally Invasive Neurosurgery. Paris. - 1997.
21.	Chiu J., Clifford T., Richley R. Lower-
Energy Non-Ablative Holmium Laser Ther-
modiskoplasty for Intervertebral Disk Shrink-
age with a Tightening Effect. // Holmium
Laser Spinal Endoscopy Workshop. - San
Diego.: CA. — April 1997.
22.	Chiu J., Clifford T., Richley R. Percuta-
neous Microdecompressive Endoscopic Spinal
Discectomy with New Laser Thermodiskoplasty
for Non-Extruded Herniated Nucleus Pulpous
(intervertebral Discs) 115 Cases. // Holmium
Laser Spinal Endoscopy Workshop. - San
Diego.: CA. - April 1997.
23.	Chiu J., Hansraj K., Akiyama C„
Greenspan M. Percutaneous Decompression
Discectomy for Non-Extruded Cervical Herni-
ated Nucleus Pulposus. // Surgical Technolo-
gy International. - 1997.
24.	Chiu J., Hansraj K., Akiyama C.,
Greenspan M. Percutaneous Microdecompres-
sion Discectomy for Non- Extruded Cervical
Herniated Disk. // Poster Presentation. -
Congress of Neurological Surgeons Annual
Meeting. - Montreal. - Sept. 1996.
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
167
25.	Connelly C.S., Manges РА. Video-assisted
thoracoscopic discectomy and fusion //
Aorn. - 1998. - V. 67. - P. 940-950.
26.	Cloward R.B. The treatment of ruptured
lumbar intervertebral discs by vertebral body
fusion. I. Indications,operative technique,
after care // J. Neurosurg. - 1953. - V. 10. -
P. 154-168.
27.	Cummings R.S. Progoehl J A., Herman
tin F.U. Percutaneous laser discectomy using a
flexible endoscope: technical considerations //
Spine State Art. Rev. - 1993. - V. 7. -
P. 37-40.
28.	Cunningham B.W., Kotani Y., McNulty P.S.
Video-assisted thoracoscopic surgery versus
open thoracotomy for anterior thoracic spinal
fusion. A comparative radiographic, biomecha-
nical, and histologic analysis in a sheep model
11 Spine. - 1998. - V. 15. - P. 1333-1334.
29.	Dandy W.E. Loose cartilage from interver-
tebral disc simulating tumor of the spinal cord
// Arch. Surg. - 1929. - V. 19. - P. 660-667.
30.	Delamarter R.B., Bohlman H.H.,
Dodge L.D. Experimental lumbar spine stenosis
// J. Bone. Joint. Surg. - 1990. - V. 72. -
P. 110-120.
31.	Dickman CA, Rosenthal D., Regan J.J.
Reoperation for herniated thoracic discs. //
Neurosurg Focus. - 1999. - V. 6(5).
32.	Dickman CA., Karahalios D.G. Thoraco-
scopic spinal surgery // Clin. Neurosurg. -
1996. - V. 43. - P. 392-422.
33.	Dickman CA., Mican C. Thoracoscopic
approaches for the treatment of anterior
thoracic spinal pathology // BNI Q. - 1996. -
V. 12(1). - P. 4-19.
34.	Dickman CA., Mican CA. Multilevel
anterior thoracic discectomies and anterior
interbody fusion using a microsurgical
thoracoscopic approach. Case report // J.
Neurosurg. - 1996. - V. 84. - P. 104-109.
35.	Dickman CA., Rosenthal D„
Karahalios D.G. Thoracic vertebrectomy and
reconstruction using a microsurgical thoraco-
scopic approach // Neurosurgery. - 1996. -
V. 38. - P. 279-293.
36.	Dickman CA., Sonntag V.K., Russell J.C.
The Laparoscopic Approach for Instrumenta-
tion and Fusion of the Lumbar Spine //
BNI Q. - 1997. - V. 13. - P. 26-36.
37.	Dickman CA. Internal Fixation and Fusion
of the Lumbar Spine Using Threaded Inter-
body Cages I/ BNI Q. - 1997. - V. 13. -
P. 4-25.
38.	Dickman CA. Spinal Endoscopy Issue of
Techniques in Neurosurgery. - New York:
Lippincott-Raven Press. - 1998. - P. 35-45.
39.	Ditsworth DA. Endoscopic transforaminal
lumbar discectomy and reconfiguration: a
postero-lateral approach into the spinal ca-
nal.//Surg. Neurol. - 1998. - V. 49. - P. 6-8.
40.	Dubousset J., Hering J A., Shufflebarger H.
The crankshaft phenomenon // Pediatr.
Orthop. - 1989. - V. 9. - P. 541-550.
41.	Fessler R.G., Sturgill M. Review: complica-
tions of surgery for thoracic disc disease //
Surg. Neurol. - 1998. - V. 49. - P. 609-618.
42.	Gottlob C., Kopchok G.E., Peng S.K. Holmi-
um:YAG laser ablation of human interverte-
bral disc: preliminary evaluation // Lasers
Surg. Med. - 1992. - V. 12. - P. 86-91.
43.	Grossfeld S., Winter R.B., Lonstein J.E.
Complications of anterior spinal surgery in
children // Pediatr. Orthop. - 1997. -
V. 17. - P. 89-95.
44.	Halm H.F., Liljenqvist U., Niemeyer T.
Halm-Zielke instrumentation for primary
stable anterior scoliosis surgery: operative
technique and 2-year results in consecutive
adolescent idiopathic scoliosis patients within a
prospective clinical trial // Eur. Spine. -
1998. - V. 7. - P. 429-434.
45.	Hijikata S. Percutaneous diskectomy: a
new treatment method for lumbar disk hernia-
tion // J. Toden. Hosp. - 1975. - V. 5. -
P. 5-13.
46.	Hildebrandt U„ Pistorius G., Olinger A.,
Menger M. First experience with laparoscopic
spine fusion in an experimental model in the
pig // Surg. Endosc. - 1996. - V. 10. -
P. 143-146.
47.	Hochschuler S.H. Posterior lateral arthro-
scopic microdiskectomy // Semin. Orthop. -
1991. - V. 6. - P. 113-114.
48.	Horowitz M.B., Moossy J.J., Julian T.
Thoracic discectomy using video assisted
thoracoscopy // Spine. - 1994. - V. 19. -
P.1082-1086.
49.	Huang T.J., Hsu R.W., Liu H.P. Analysis
of techniques for video-assisted thoracoscopic
internal fixation of the spine // Arch. Orthop.
Trauma Surg. - 1998. - V. 117. - P. 92-95.
50.	Huang T.J., Hsu R.W., Sum C.W., Liu H.P.
Complications in thoracoscopic spinal surgery:
a study of 90 consecutive patients // Surg.
Endosc. - 1999. - V. 13. - P. 346-350.
51.	Huang T.J., Hsu R.W., Liu H.P. Video-
assisted thoracoscopic surgery to the upper
thoracic spine // Surg. Endosc. - 1999. -
V. 13. - P. 123-126.
52.	Halt L. Retroperitoneal disc fenestration
in low back pain and sciatica // Acta Orthop.
Scand. - 1956. - V. 20. - P. 342-348.
53.	Huntington C.F., Murrell W.D., Betz R.R.
Comparison of thoracoscopic and open thoracic
discectomy in a live ovine model for anterior
spinal fusion // Spine. - 1998. - V. 23. -
P. 1699-1702.
168
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
54.	Jho Н. D. Endoscopic microscopic
transpedicular thoracic discectomy // Techni-
cal note // J. Neurosurg. - 1997. - V. 87. -
P. 125-129.
55.	Kambin P. Arthroscopic lumbar interverte-
bral fusion The Adult Spine: Principles and
Practice. - New York: Raven Press. - 1996. -
V. 2. - P. 2037-2047.
56.	Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy
// Arthroscopy. - 1992. - V. 8. - P. 287-295.
57.	Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy
The Adult Spine: Principles and Practice. -
New York: Raven Press. - 1996. - V. 2. -
P. 2023-2026.
58.	Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy
laser nucleolysis // Philadelphia Med. -
1991. - V. 87. - P. 548-549.
59.	Kambin P. Arthroscopic techniques for
spinal surgery // Operative Arthroscopy.
Philadelphia: Lippincott-Raven. - 1996. -
P. 1215-1225, 1227-1235.
60.	Kambin P. Diagnostic and therapeutic
spinal arthroscopy // Neurosurg. Clin. North
Am. - 1996. - V. 7. - P. 65-75.
61.	Kambin P. Gross and arthroscopic anatomy
of the lumbar spine. // Operative Arthro-
scopy. - Philadelphia: Lippincott-Raven. -
1996. - P. 1207-1214.
62.	Kambin P. Posterolateral percutaneous
lumbar interbody fusion Arthroscopic Mi-
crodiscectomy // Minimal Intervention in
Spinal Surgery. - Baltimore: Urban &
Schwarzenberg. - 1991. - P. 117-121.
63.	Kambin P. The role of minimally invasive
surgery in spinal disorders // Adv. Oper. -
1995. - V. 3. - P. 147-171.
64.	Kambin P., Casey K., O’Brien E. Trans-
foraminal arthroscopic decompression of
lateral recess stenosis // J. Neurosurg. -
1996. - V. 84. - P. 462-467.
65.	Kambin P., McCullen G., Parke W. Mini-
mally invasive arthroscopic spinal surgery //
Instruct. Course Leet. - 1997. - V. 46. -
P. 143-161.
66.	Kambin P., O’Brien E., Zhou L. Arthro-
scopic microdiscectomy and fragmentectomy //
Clin. Orthop. - 1998. - V. 347. - P. 150-167.
67.	Kambin P., Schaffer J.L., Zhou L. Incidence
of complications following percutaneous
posterolateral arthroscopic disc surgery //
Orthop. Trans. - 1995. - V. 19. - P. 404-405.
68.	Kambin P., Zhou L. Arthroscopic discecto-
my of the lumbar spine // Clin. Orthop. -
1997. - V. 337. - P. 49-57.
69.	Kaneda K., Shono Y., Satoh S. Anterior
correction of thoracic scoliosis with Kaneda
anterior spinal system // Spine. - 1997. -
V. 22. - P. 1358-1368.
70.	King W., Frazee J., DeSalles A. Endoscopy
of the Central and Peripheral Nervous Sys-
tem. - New York: Thieme. - 1998. - P. 264.
71.	Maiocco B., Deeney V.F.. Coulon R. Adoles-
cent idiopathic scoliosis and the presence of
spinal cord abnormalities. Preoperative mag-
netic resonance imaging analysis // Spine. -
1997. - V. 22. - P. 2537-2511.
72.	Maroon J.C., Onik G., Vidovich D.V. Percu-
taneous discectomy for lumbar disc herniation
// Neurosurg. Clin. - 1993. - V.4. -
P. 125-134.
73.	Mayer H.M., Brock M. Percutaneous
endoscopic discectomy: surgical technique and
preliminary results compared to microsurgical
discectomy // J. Neurosurg. - 1993. -
V. 78. - P. 216-225.
74.	McAfee P.C., Regan J.R., Fedder EL.
Anterior thoracic corpectomy for spinal cord
decompression performed endoscopically //
Surg. Laparosc. Endosc. - 1995. - V. 5. -
P. 339-348.
75.	McCulloch JA. Chemonucleolysis: experi-
ence with 2,000 cases // Clin. Orthop. -
1980. - V. 146. - P. 128-135.
76.	Mirkovic S.R., Schwartz D.G., Glazier K.D.
Anatomic considerations in lumbar posterolat-
eral percutaneous procedures // Spine. -
1995. - V. 20. - P. 1965-1971.
77.	Mixter W.J., Barr J.S. Rupture of the
intervertebral disc with involvement of the
spinal canal // N. Engl. Med. - 1934. -
V. 211. - P. 205-210.
78.	Muhlbauer M., Ferguson J., Losert U.,
Koos W.T. Experimental laparoscopic and
thoracoscopic discectomy and instrumented
spinal fusion. A feasibility study using a
porcine model // Minim. Invasive
Neurosurg. - 1998. - V. 41. - P. 1-4.
79.	Newton P.O., Wenger D.R., Mubarak S.J.,
Meyer R.S. Anterior release and fusion in
pediatric spinal deformity. A comparison of
early outcome and cost of thoracoscopic and
open thoracotomy approaches // Spine. -
1997. - V. 15. - P. 1398-1408.
80.	Obenchain T.G. Laparoscopic lumbar
discectomy: case report // J. Laparoendosc.
Surg. - 1991. - V. 1. - P. 145-149.
81.	Ogon M., Maurer H„ Wimmer C. Minimal-
ly invasive approach and surgical procedures
in the lumbar spine // Orthop. - 1997. -
V. 26. - P. 553-561.
82.	Olsen D., McCord D., Law M. Laparoscopic
discectomy with anterior interbody fusion of
Ls-Si // Surg Endosc. - 1996. - V. 10. -
P. 1158-1163.
83.	Osman S.G,. Nibu K„ Panjabi M.M. Trans-
foraminal and posterior decompressions of the
lumbar spine. A comparative study of stability
and intervertebral foramen area // Spine. -
1997. - V. 1. - P. 1690-1695.
Эндоскопические операции на позвоночном столбе
169
84.	Padberg А.М., Wilson-Holden T.J.,
Lenke L.G. Somatosensory and motor-evoked
potential monitoring without a wake-up test
during idiopathic scoliosis surgery. An accept-
ed standard of care // Spine. - 1998. -
V. 15. - P. 1392-1400.
85.	Papin P., Arlet V., Marchesi D. Treatment
of scoliosis in the adolescent by anterior
release and vertebral arthrodesis under thora-
coscopy Preliminary results Rev // Chir.
Orthop. Reparatrice Appar. Mot. - 1998. -
V. 84. - P. 231-238.
86.	Parke W.W. Clinical anatomy of the lower
lumbar spine // Arthroscopic Microdiscecto-
my: Minimal Intervention in Spinal Surgery. -
Baltimore: Urban & Schwarzenberg. - 1991.-
P. 11-29.
87.	Parke W.W. The significance of venous
return in ischemic radiculopathy and myelopa-
thy // Orthop. Clin. North. - 1991. - V. 22. -
P. 213-221.
88.	Patterson R.H. J., Arbit E. A surgical
approach through the pedicle to protruded
thoracic discs // J. Neurosurg. - 1978. -
V. 48. - P. 768-772.
89.	Pedachenko E. Percutaneous laser cervical
discectomy: indications and results // Abstr.
book.- 11-th European Congress of Neuro-
surg.- Copenhagen, 19-24 Sept. 1999.- P. 16.
90.	Postacchini F., Lami R., Massobrio M.
Chemonucleolysis versus surgery in lumbar
disc herniations, correlation of the results to
pre-operative clinical pattern and size of the
herniationm // Spine. - 1987. - V. 12. -
P. 87-89.
91.	Regan J.J., Mack M.J., Picetti G.D. A
technical report on video-assisted thoracoscopy
in thoracic spinal surgery. Preliminary de-
scription // Spine. - 1995. - V. 20. -
P. 831-837.
92.	Regan J.J., Mack M.J., Picetti G.D. A
comparison of video-assisted thoracoscopic
surgery (VATS) with open thoracotomy in
thoracic spinal surgery // Today Ther.
Trends. - 1994. - V. 11. - P. 203-218.
93.	Regan J.J., McAfee P.C., Mark M.J. Atlas
of Endoscopic Spine Surgery. - St. Louise:
Quality Medical Publishing. - 1995. -
P. 189-197.
94.	Riley L.H. Eck J.C., Yoshida H. Laparo-
scopic assisted fusion of the lumbosacral spine.
A biomechanical and histologic analysis of the
open versus laparoscopic technique in an
animal model // Spine. - 1997. - V. 15. -
P.1407-1412.
95.	Rosenthal D., Lorenz R. The use of the
microsurgical endoscopic technique for treat-
ing affections of the dorsal spine: indications
and early results // J. Neurosurg. - 1995. -
V. 82. - P. 342-346.
96.	Rosenthal D., Rosenthal R., de Simone A.
Removal of a protruded thoracic disc using
microsurgical endoscopy. A new technique //
Spine. - 1994. - V. 19. - P. 1087-1091.
97.	Rosenthal D., Marquardt G., Lorenz R.,
Nichtweiss M. Anterior decompression and sta-
bilization using a microsurgical endocopic tech-
nique for metastatic tumors of the thoracic spi-
ne//J.Neurosurg.- 1996.- V. 84.- P. 565-567.
98.	Rosenthal D„ Dickman CA. Thoracoscopic
microsurgical excision of herniated thoracic
discs // J. Neurosurg. - 1998. - V. 89. -
P. 224-235.
99.	Savitz M.H. Same-day microsurgical
arthroscopic lateral-approach laser-assisted
(SMALL) fluoroscopic discectomy // J. Neuro-
surg. - 1994. - V. 80. - P. 1039-1045.
100.	Schaffer J.L., Kambin P. Arthroscopic
fusion of the lumbosacral spin Lumbosacral
and Spinopelvic Fixation // Operative
Arthroscopy. - Philadelphia: Lippincott-
Raven. - 1996. - P. 567.
101.	Schwarz R.E., Posner M.C., Person P.F.
Thoracoscopic techniques for the management
of intrathoracic metastases/ Results. 7/ Surg.
Endosc. - 1998. - V. 12. - P. 842-845.
102.	Schwetschenau P.. Ramirez A.. Johnson J.
Double blind evaluation of intradiscal chy-
mopapain for herniated lumbar discs // J.
Neurosurg. - 1976. - V. 45. - P. 622-627.
103.	Shufflebarge?' H.L. Surgical treatment of
scoliosis/ Operative Spine Surgery.- Stamford:
Conn: Appleton & Lange.- 1999.- P. 202-227.
104.	Smith L., Garvin P.J., Geslet' R.M. Enzyme
dissolution of the annulus pulposus.z/
Nature. - 1988. - P. 1311-1312.
105.	Stillerman C.B., Weiss M.H. Surgical
management of thoracic disk herniation and
spondylosis // Principles of Spinal Surgery. -
New York: McGraw-Hill. - 1996. -
P. 581-601.
106.	Stillerman C.B.. Weiss M.H. Principles of
approaches to the thoracic spine // Neurosur-
gical Treatment of Disorders of the Thoracic
Spine. - AANS Neurosurgical Topics Series.
Park Ridge. - III: American Association of
Neurological Surgeons. - 1991. - P. 1-18.
107.	Visocchi M., Masferrer R., Sonntag V.K.,
Dickman CA. Thoracoscopic approaches to the
thoracic spine // Acta Neurochir. (Wien). -
1998. - V. 140. - P. 737-743.
108.	Wall E.J., Bylski Austrow D.I.,
Shelton F.S. Endoscopic discectomy increases
thoracic spine flexibility as effectively as open
discectomy. A mechanical study in a porcine
model // Spine. - 1998. - V. 23. - P. 9-15.
109.	Zeiger H.E. Comparison of chemonucleoly-
sis and microsurgical discectomy for the
treatment of the herniated lumbar disc //
Spine. - 1989. - V. 12. - P. 797.
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
171
Глава 6
Эндоскопические операции
на структурах симпатической нервной системы
«Вегетативная хирургия - это
тяжелый и тернистый путь, путь
надежд, разочарований, поисков
и все же путь истины и обещающих
результатов»
А.Л. Поленов
С начала XIX ст., со времен фран-
цузского физиолога Bichat, функции
организма принято делить на сомати-
ческие и вегетативные. Соответст-
венно этому нервная система разде-
ляется на соматическую (автономную)
и вегетативную. Автономная нервная
система обеспечивает восприятие внеш-
них раздражителей и осуществление
двигательных реакций скелетной мус-
кулатурой.
Вегетативная нервная система обес-
печивает постоянство внутренней сре-
ды организма, его психической и фи-
зической деятельности. Значительные
вегетативные нарушения могут при-
вести к смерти больного.
На основании физиологических,
фармакологических и, отчасти, мор-
фологических признаков вегетатив-
ная нервная система разделяется на
симпатическую и парасимпатическую.
В большинстве органов, иннервируе-
мых вегетативной нервной системой,
раздражение симпатических и пара-
симпатических волокон вызывает про-
тивоположный эффект. В норме же
наблюдается равновесие между тону-
сами двух отделов вегетативной нерв-
ной системы. Многочисленные иссле-
дования показали, что между ними
существует не только антагонизм, но
и синергизм. Парасимпатический от-
дел вегетативной нервной системы -
это система текущей регуляции фи-
зиологических процессов, а симпати-
ческий - система тревоги, защиты,
мобилизации резервов, необходимых
для активного взаимодействия с окру-
жающей средой.
Delmas и Laux так описывали сим-
патическую нервную систему: «Неис-
тощимо богатая в бесконечной слож-
ности, симпатическая нервная система
172
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
вкраплена во все ткани в виде мелкой
и густой сети, по которой, как по чис-
той канве, центральная (цереброспи-
нальная) система вышила свои узоры
из периферических нервов повсюду,
куда должен быть донесен произволь-
ный нервный импульс».
Вегетативные расстройства наблю-
даются достаточно часто. Практиче-
ски при всех заболеваниях в большей
или меньшей степени имеют место
вегетативные проявления различной
степени выраженности: от домини-
рующих в клинической картине до
минимально проявляемых симпто-
мов. В качестве самостоятельных за-
болеваний вегетативные расстройства
выступают редко. Как правило, они
являются вторичными, ибо возникают
на фоне различных психических, не-
врологических, соматических заболе-
ваний, что и определяет их отчетли-
вую синдромальность.
История хирургии симпатической
нервной системы уводит нас в 1883 г.,
когда Alexander впервые осуществил
резекцию шейного симпатического
узла по поводу эпилепсии. В 1896 г.
Jabouley произвел операцию с бла-
гоприятным исходом на симпатиче-
ской цепочке по поводу базедовой бо-
лезни. В последующем Abadi, Chi-
pault, Jonescu широко производили
подобные операции. Однако отсутст-
вие ясных патогенетических обосно-
ваний не позволяло получать ожидае-
мых результатов, а это сдерживало
интерес к хирургии симпатической
нервной системы.
И только с развитием физиологии,
позволившей глубже изучить функ-
ции вегетативной нервной системы,
состоялось совершенствование хирур-
гии вегетативной нервной системы.
Один из основателей отечественной
школы хирургии вегетативной нерв-
ной системы А.Л.Поленов указывал,
что этот раздел должен быть физио-
логическим, и в этом состоит его ос-
новная особенность и залог дальней-
шего прогресса. Как ни одна другая
область хирургии,она объединяет
экспериментаторские интересы хи-
рургов, физиологов, анатомов, па-
тологов.
В 1945 г. Cannon и Rosenblut сфор-
мулировали один из важнейших за-
конов хирургии вегетативной нервной
системы - закон денервации, который
гласит, что при перерыве одного из
звеньев функциональной цепи нейро-
нов после общей или частичной де-
нервации последующих звеньев со-
здается повышенная чувствитель-
ность всех дистально расположенных
образований по отношению к возбуж-
дающему или тормозящему действию
нервных импульсов и химических ве-
ществ. Из этого закона вытекает симп-
томокомплекс симпатической денер-
вации, состоящий из следующих при-
знаков (А.В.Бондарчук, 1963):
1.	Максимально выраженный
паралич вазоконстрикции.
2.	Устранение центральных
сосудистых импульсов.
3.	Появление местной,
так называемой автономной
сосудистой активности (реакция
на термические, химические
и другие раздражители).
4.	Устранение потоотделения.
5.	Повышение местной температуры.
6.	Ускорение кровотока.
7.	Нарушение адаптационных
механизмов.
8.	Изменение обмена в тканях.
9.	Изменение чувствительности
к медиаторам.
10.	Изменение нервно-мышечной
проводимости.
11.	Отсутствие кожно-
гальванического рефлекса.
12.Появление синдрома
Бернара-Горнера при поражении
верхних отделов симпатического
ствола.
Симпатическая нервная система
представлена центральным и перифе-
рическим отделами. Первый состоит
из многочисленных мультиполярных
клеток, располагающихся в сером ве-
ществе спинного мозга на протяже-
нии от С8 до L2-L3 сегментов. Отхо-
дящие от этих клеток аксоны пред-
ставляют преганглионарные волокна
(их еще называют белыми соедини-
тельными волокнами, так как они
имеют миелиновую оболочку), выхо-
дящие вместе с передним спиналь-
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
173
ным корешком в направлении сим-
патического ствола.
Второй представлен правым и ле-
вым симпатическими стволами, отхо-
дящими от них нервами и нервными
сплетениями.
Симпатические стволы, распола-
гающиеся по обе стороны позвоноч-
ника, состоят из симпатических уз-
лов, соединенных между собой меж-
узловыми ветвями. Ганглии обычно
располагаются в межреберных про-
межутках, а межузловые волокна пе-
ребрасываются через ребра. Оба сим-
патических ствола соединяются на
уровне вершины копчика, образуя не-
парный узел (рис. 6.1).
Подходящие к ганглиям преган-
глионарные волокна, в основном, пре-
рываются в них, теряя при этом мие-
линовую оболочку. Преганглионар-
ные волокна, в основном, относятся к
группе В и С. Обычно, подходящее
волокно взаимодействует с нескольки-
ми нейронами ганглия, обеспечивая
диффузную реакцию симпатической
нервной системы на раздражение.
Постганглионарные безмиелиновые
волокна, отходящие от узла, направ-
ляются к спинномозговому нерву и
входят в состав его волокон, достигая
кровеносных сосудов, желез, гладких
и поперечно-полосатых мышц для
обеспечения их трофики и тонуса.
Каждый симпатический ствол под-
разделяют на четыре отдела: шейный,
грудной, поясничный и крестцовый.
Шейный отдел симпатического
ствола представлен тремя узлами,
расположенными впереди попереч-
ных отростков шейных позвонков на
поверхности длинной мышцы головы
и длинной мышцы шеи, позади сосу-
дисто-нервного пучка шеи (рис. 6.2).
Он помещен в предпозвоночной плас-
тинке фасции шеи. Шейный отдел
симпатического ствола представлен
тремя симпатическими ганглиями:
верхним, средним и нижним. Причем
последний, как правило, сливается с
первым грудным узлом, образуя шей-
но-грудной (звездчатый) узел.
Верхний шейный узел, расположен
на уровне С2-С3 позвонка позади вну-
тренней сонной артерии, медиальнее
Рис. 6.1. Симпатический отдел вегетативной
нервной системы
блуждающего нерва. Он дает сле-
дующие основные ветви:
•	яремный нерв;
•	наружные сонные нервы, которые
образуют сплетение вокруг
наружной сонной артерии;
•	внутренний сонный нерв,
образующий сплетение вокруг
внутренней сонной артерии,
разветвляющейся на все ее ветви.
Среди них следует отметить n.pet-
rosus profundus и ветви
к ресничному узлу, которые
исходят из цилиоспинального
174
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
верхний шейный
симпатический
узел
средний шейный
симпатический узел
плечевое
сплетение
звездчатый
узел
грудной
симпатический
узел
соединительные
ветви
большой
внутреностный
нерв
Рис. 6.2. Шейный и грудной отделы симпатической нервной системы
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
175
средний шейный
виессениева петля
Рис. 6.3. Виессениева петля
центра, расположенного на уровне
C8-Th2 сегментов спинного мозга.
Средний шейный узел, находится
обычно на уровне С5-С6 позвонков,
прилегая к a.thyroidea inferior.
Нижний шейный узел расположен
позади начальной части позвоночной
артерии, на уровне поперечного от-
ростка С7 позвонка и головки I ребра.
Он, как правило, сливается с первым
грудным симпатическим узлом, обра-
зуя шейно-грудной (звездчатый) узел.
Впереди и книзу от него находится
купол плевры, а спереди и сверху ле-
жит позвоночная артерия. Звездча-
тый узел покрыт плевро-костальной
связкой. Две межузловые соедини-
тельные ветви, между средним и
звездчатым узлами, образуют виессе-
ниеву петлю, огибающую с двух сто-
рон подключичную артерию (рис 6.3).
Повреждение нижнего шейного, или
звездчатого узла ведет к развитию
синдрома Бернара-Горнера, так как
через этот ганглий проходят волокна
цилиоспинального центра.
В состав грудного отдела симпа-
тического ствола (рис. 6.2) входят
10-12 узлов треугольной формы. Сим-
патический ствол, как правило,рас-
положен в реберно-позвоночном же-
лобе, и прикрыт париетальной плев-
рой в раздвоении внутригрудной фас-
ции. При этом в верхнем отделе он
лежит несколько кнаружи от реберно-
позвоночных суставов, а внизу - кнут-
ри от них. Позади находятся головки
ребер и межреберные сосуды. Справа
ствол лежит латерально и кзади от
непарной вены, слева - латерально от
полунепарной вены. Обычно он доста-
точно хорошо визуализируется со сто-
роны грудной полости, просвечиваясь
под плеврой и фасцией. Серые соеди-
нительные волокна также хорошо вид-
ны через плевру. Они отходят от лате-
рального края ганглиев и направля-
ются к межреберным нервам, чаще
всего лежащим на уровне данного
узла, но могут направляться к выше
и нижележащим узлам. Белые соеди-
нительные волокна, направляясь от
спинного мозга к ганглиям, распола-
гаются глубже и медиальнее симпати-
ческих узлов. С медиальной стороны
отходят висцеральные ветви к внут-
ренним органам.
Основные ветви грудного отдела
симпатического ствола:
Грудные сердечные нервы (nn. car-
diaci thoracici) - отходят, главным
образом, от первого - третьего узлов
и участвуют в образовании сердечного
сплетения.
176
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Sympothelic trunk
Рис. 6.4. Ветвь Kuntz (no A Kunth, 1927)
Соединительные ветви:
•	белые, соединяющие передние
корешки спинномозговых нервов
с узлами симпатического ствола;
•	серые, направляющиеся
к межреберным нервам;
•	ветви, идущие к легким, грудной
аорте, пищеводу, образуя на этих
органах сплетения, в которых
принимает участие и n. vagus.
(Эти ветви, проходя медиальнее
и вентральнее симпатического
ствола, по ходу соединяются
между собой тонкими нервами
различной длины и толщины.)
При проведении оперативных вме-
шательств на верхнем отделе симпа-
тического ствола необходимо помнить
о наличии, т. н. нейрофизиологиче-
ского шунта, или ветви Kuntz, которая
отходит от Th2 и идет в направлении
верхней конечности.
Белые соединительные волокна, ин-
нервирующие верхнюю конечность,
по симпатическому стволу поднима-
ются вверх и, проходя через первый
грудной узел, достигают плечевого
сплетения. В 1927 г. Kuntz доказал
существование дополнительной ветви,
которая,выходя из Th2 ганглия и ми-
нуя Tht, направляется к нервам пле-
чевого сплетения. Им было доказано
также наличие дополнительной ветки
между Th2 и Th3 узлами (рис. 6.4).
Именно с этими ветками большин-
ство исследователей связывают не-
удачи при проведении операций на
симпатическом стволе при гипергид-
розе. После пересечения основных во-
локон симпатического ствола между
Thj и Th2 верхняя конечность продол-
жает получать симпатическую иннер-
вацию через данные ветки. Это об-
стоятельство следует учитывать при
проведении подобных вмешательств.
Большой грудной внутренностный
нерв (n.splanchnicus thoracicus major),
содержащий преимущественно пред-
узловые волокна,берет начало 3-5
ветвями от переднемедианной поверх-
ности пятого - девятого грудного узла.
На передней поверхности Th9-Thl0 тел
позвонков все составляющие собира-
ются воедино в один ствол. Направ-
ляясь медиально,он проходит диа-
фрагму вместе с непарной веной спра-
ва и полунепарной слева. Проникая в
брюшную полость, участвует в образо-
вании чревного сплетения.
Малый грудной внутренностный
нерв (n.splanchnicus thoracicus minor)
образуется 2-3 ветвями от Th10-Thu
грудных узлов и состоит преимущест-
венно из предузловых волокон. По-
падает в брюшную полость подобно
большому внутренностному нерву.
Большая его часть участвует в обра-
зовании почечного сплетения, мень-
шая - чревного сплетения.
Низший грудной внутренностный
нерв (n.splanchnicus thoracicus imus) -
непостоянная ветвь, начинается от
Thn-Th12 грудного узла. Повторяя ход
малого внутренностного нерва, учас-
твует в образовании почечного спле-
тения.
Поясничный отдел симпатического
ствола проходит в брюшную полость
между пучками поясничной части
диафрагмы, состоит из трех-четырех
узлов. Он лежит на переднебоковой
поверхности поясничных позвонков,
вдоль медиального края m.psoas
major, впереди поясничных сосудов.
Правый симпатический ствол распо-
лагается позади нижней полой вены,
левый - у латеральной поверхности
аорты. Они связаны между собой зна-
чительным количеством соедини-
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
177
Рис. 6.5. Брюшные вегетативные сплетения
тельных ветвей. От поясничного от-
дела симпатического ствола отходят:
•	белые соединительные ветви;
•	серые соединительные ветви
отходят от латерального края
каждого узла, направляются
к поясничным нервам,
прободая поясничную
мышцу;
•	поясничные внутренностные
нервы, nn.splanchnici lumbales.
От брюшного отдела симпатичес-
кого ствола отходит большое количе-
ство ветвей, которые вместе с n.splan-
chnicus major, n.splanchnicus minor и
брюшными отделами блуждающих
нервов образуют чревное сплетение
(plexus celiacus). Оно располагается на
передней полуокружности аорты, по-
зади поджелудочной железы и окру-
жает начальные части чревного ство-
ла и верхней брыжеечной артерии,
распространяясь до обоих надпочеч-
ников. Сплетение представляет собой
скопление симпатических узлов раз-
нообразной формы и величины, свя-
занных между собой соединительны-
ми ветвями. Старые анатомы назы-
вали чревное сплетение «брюшным
мозгом» (рис. 6.5).
178
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
От чревного сплетения отходит ряд
меньших парных сплетений к диа-
фрагме, надпочечникам, почкам, мо-
четочникам, они образуют plexus tes-
ticularis (ovaricus). Ветви чревного
сплетения участвуют в образовании
печеночного, селезеночного, желу-
дочного, поджелудочного сплетений.
Вторым основным источником ин-
нервации органов брюшной полости
является аортальное сплетение,отхо-
дящее от чревного. Аортальное спле-
тение переходит в нижнее брыжееч-
ное сплетение. В нижних отделах
нижнее брыжеечное сплетение про-
должается в верхнее подчревное, кот-
орое у мыса раздваивается и перехо-
дит в нижнее подчревное сплетение.
Крестцовый отдел представлен че-
тырьмя узлами, расположенными на
передней поверхности крестца вдоль
медиального края передних крест-
цовых отверстий. Крестцовые отделы
правого и левого симпатических ство-
лов сближаются друг с другом, сли-
ваясь в общий непарный узел. От
узлов крестцового отдела симпати-
ческого ствола отходят ветви, участ-
вующие в образовании нижнего под-
чревного сплетения.
ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ
СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА
Использование торакоскопических
доступов открывает широкие возмож-
ности для проведения операций не
только на позвоночнике и спинном
мозге, но и на образованиях симпа-
тической нервной системы.
Операции на грудном отделе сим-
патического ствола с использованием
эндоскопической техники предложе-
ны уже достаточно давно. Еще в 1951 г.
Е.Ких предложил выполнять эндоско-
пическую симпатэктомию для хирур-
гического лечения гипергидроза. В
последующие годы неоднократно пред-
принимались попытки разработать
миниинвазивные методики деструк-
ции симпатических узлов, однако
только с внедрением в клиническую
практику современных эндоскопиче-
ских технологий симпатэктомия ста-
ла достаточно широко выполняемой
операцией.
Современные торакоскопические
операции, выполняемые на симпати-
ческом стволе, используются для ле-
чения различных заболеваний вегета-
тивной нервной системы и, прежде
всего, при первичном гипергидрозе.
Получены обнадеживающие резуль-
таты при лечении болезни Рейно, эрит-
родермии, болевых синдромов, брон-
хиальной астмы, стенокардии и дру-
гих заболеваний.
Технические принципы проведения
торакоскопических вмешательств на
симпатическом стволе подобны тако-
вым при выполнении операций на
позвоночном столбе, однако специ-
фика патологии вносит некоторые кор-
рективы. Существуют определенные
различия и в технике выполнения то-
ракоскопических вмешательств, про-
водимых в различных клиниках. То-
ракоскопическая симпатэктомия мо-
жет быть:
•	односторонней;
•	двухсторонней.
Последняя делится на:
-	двухстороннюю одномоментную
симпатэктомию (выполняется
в течение одной операции)
-	двухмоментную симпатэктомию
(выполняется в два этапа).
Предоперационные обследования и
подготовка больного к операции про-
водятся по общим принципам тора-
коскопической спинальной хирургии,
описанным в главе «Торакоскопичес-
кие операции на позвоночном столбе».
Больным проводится комплексное об-
следование состояния вегетативной
нервной системы.
Больной обычно поступает в ста-
ционар в день операции.
Положение больного на операцион-
ном столе зависит, прежде всего, от
объема предполагаемой операции. При
выполнении односторонней симпатэк-
томии пациент чаще располагается на
боку, противоположному стороне опе-
рации, с отведенной рукой для расши-
рения межреберных промежутков.
При планировании двухсторонней од-
номоментной торакоскопической one-
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы	1 79
рации - положение больного на спине
с отведенными руками (рис. 6.6). Опе-
рационное поле обрабатывается широ-
ко (с учетом возможной торакотомии).
Обезболивание - комбинированный
интубационный наркоз с использова-
нием местных анестетиков. Выбор
интубации (однолегочная или двух-
легочная с попеременной вентиляцией
легких) также зависит от планируе-
мого объема оперативного вмеша-
тельства.
Необходимые оборудование и ин-
струментарий для выполнения тора-
коскопических симпатэктомий обыч-
но включают стандартный набор. К
нему добавляется аппаратура для
интраоперационного мониторинга
сердечно-сосудистой и дыхательной
систем.
Основные этапы симпатэктомии -
выделение и резекция симпатических
ганглиев — могут выполняться при
помощи:
•	микроинструментария
(микроножниц и др.);
•	электрокоагуляции;
•	лазерного излучения;
•	с использованием двух или трех
вышеперечисленных методик.
Во время операции проводится мо-
ниторинг ее эффективности. Для этого
чаще всего прибегают к использова-
нию следующих методик:
Определение кожной перфузии на
ладони (PSP - palmar skin perfusion)
проводится с использованием лазер-
ного допплеровского флюорометра.
Эффективность проведенного вмеша-
тельства определяется путем срав-
нения данных, полученных перед опе-
рацией и результатов интраопераци-
онного и послеоперационного исследо-
ваний.
Определение кожной температуры
на ладони (PST- palmar skin temper-
ature) выполняется при помощи спе-
циального термометра, располагаемого
на ладонной поверхности в области
thenar. Оценка также производится
путем сравнения результатов пред-
операционного исследования и дан-
ных после симпатэктомии.
Исследование вызванных кожных
симпатических потенциалов. Мето-
Рис. 6.6. Положение больного при выполнении
двухсторонней одномоментной (а) и односторон-
ней (б) торакоскопической симпатэктомии
дика основана на получении кожно-
гальванических ответов в результате
воздействия электрического тока.
Производится оценка амплитуды и
латентного периода возникновения
ответа.
Потоотделительный тест (опре-
деление потоотделения при помощи
йодно-крахмальной методики по В.Ми-
нору). Используется специальная йод-
но-масляно-крахмальная эмульсия
(йод 3,0, эфир 34,0, крахмал 45,0,
касторовое масло 68,0),наносимая на
кожу. При потоотделении, светло-
коричневый цвет эмульсии превра-
щается в темно-синий. После эффек-
тивно проведенной симпатэктомии в
денервируемой зоне при проведении
этого теста цвет эмульсии остается
прежним или изменяется незначи-
тельно. Результат исследования мо-
жет быть документально зафиксиро-
ван на цветной фотобумаге.
Целенаправленное исследование
целесообразности и эффективности
мониторинга во время торакоскопи-
ческой симпатэктомии было выпол-
нено М.Као в 1994 г. Автор провел
исследования кожной перфузии и
измерение кожной температуры на
ладонях и исследование вызванных
кожных симпатических потенциалов
до и после проведения вмешательства
(двухсторонней одномоментной сим-
патэктомии Th2):
Определение кожной перфузии на
ладони. При помощи лазерного доп-
плеровского флюорометра были
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
Таблица 6.3
Результаты исследования вызванных
кожных симпатических потенциалов
Показатели	Перед симпатэктомией	После симпатэктомии
Латентный период (сек)		
С ладонной поверхности	1,28 ± 0,16	1,14 ± 0,14
С подошвенной поверхности	1,85 ± 0,32	1,81 ± 0,24
Соотношение латентных периодов (до и после операции)		
С ладонной поверхности	0,93 : 0,08	
С подошвенной поверхности	0,98 : 0,15	
Амплитуда (mV)		
С ладонной поверхности	1,91 ± 1,29	0,09 ± 0,20
С подошвенной поверхности	1,33 ± 1,06	0,96 ± 0,83
Соотношение амплитуд (до и после операции)		
С ладонной поверхности	0,06 : 0,17	
С подошвенной поверхности	0,89 : 0,72	
(объем операции - двухсторонняя од-
номоментная симпатэктомия Th2 узла).
Применен электрический стимул про-
должительностью 100 микросекунд и
силой тока 250 мА. Оценка получен-
ных результатов, в основном, произ-
водится по двум параметрам: ампли-
туда ответа и латентный период воз-
никновения ответа до и после симпат-
эктомии. Параметры снимались с
ладонной поверхности руки и с подо-
швенной поверхности стопы. Оцени-
вались не только абсолютные вели-
чины, но и соотношение результатов.
(таблица 6.3., график 6.1.).
На основании проведенных иссле-
дований автор пришел к выводу, что
изучение вызванных кожных потен-
циалов является достаточно информа-
тивным методом исследования эффек-
тивности проведенной симпатэктомии.
При сравнении кожных симпатиче-
ских потенциалов с ладонной поверх-
ности до и после операции было выяв-
лено, что латентный период практи-
чески не изменялся (перед операцией
1,28 ± 0,16 и после нее 1,14 ± 0,14).
Существенным изменениям подвер-
галась амплитуда ответа - отмечалось
ее значительное уменьшение (с 1,91 ±
1,29 в предоперационном периоде до
0,09 ± 0,20 в послеоперационном).
График. 6.1. Амплитуда ответа кожных вызваных
потенциалов с ладонной и подошвенной
поверхностей до и после симпатэктомии
180
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Таблица 6.1
Результаты исследования кожной перфузии на ладонях
до и после проведенной торакоскопической симпатэктомии
Срок исследования	Кожная перфузия правой ладони (PU)	Кожная перфузия левой ладони (PU)
Перед операцией	31,65 ± 17,15	27,40 ± 15,38
После операции	46,63 ± 19,75	45,69 ± 19,24
Таблица 6.2
Результаты измерения температуры кожи на ладонях
перед и после проведенной торакоскопической симпатэктомии
Этапы операции	Температура правой ладони	Температура левой ладони
Перед наркозом	28,11° ± 2,82 С	
После интубации	29,26° ± 3,04 С	
Перед симпатэктомией	29,92 ± 3,65 С	29,37° ± 2,84 С
После симпатэктомии	32,99 ± 2,58 С	31,80° ± 2,90 С
исследованы 62 пациента, которые
оперированы по поводу пальмарного
гипергидроза. Получены следующие
результаты (табл. 6.1.). Кровоток из-
мерялся в перфузионных единицах
(PU - perfusion units).
Результаты исследования указывают
на определенное повышение кровооб-
ращения в обеих верхних конечнос-
тях после двухсторонней одномомент-
ной симпатэктомии (резекции Th,
симпатического узла), что является
объективным показателем качествен-
но проведенной денервации. Увеличе-
ние параметров перфузии во всех слу-
чаях сопровождалось регрессом кли-
нических проявлений гипергидроза.
Определение кожной температуры
на ладони. Проведенные М.Као иссле-
дования по изучению изменения кож-
ной температуры на ладони при эндо-
скопической симпатэктомии доказали
целесообразность использования дан-
ной методики для определения эффек-
тивности симпатэктомии. Выполняя
операции 300 пациентам, страдающим
пальмарным гипергидрозом (объем
операции - двухсторонняя одномо-
ментная эндоскопическая резекция
Th2 ганглия), автор проводил непре-
рывное измерение температуры с мо-
мента поступления больного в опера-
ционную до поступления его в палату
после операции. Были получены сле-
дующие данные (табл. 6.2).
Хотя, приведенные данные статис-
тически недостоверны (р>0,01), все
пациенты, у которых отмечалось по-
вышение температуры более чем на
3 С, имели долгосрочное клиническое
улучшение.
На основании этих результатов ав-
тор пришел к выводу, что интраопера-
ционный мониторинг кожной темпе-
ратуры на ладонях во время проведе-
ния торакоскопических вмешательств
на грудном отделе симпатической нерв-
ной системы, является методом конт-
роля адекватности симпатэктомии, по-
могает прогнозировать клинический
успех и объективизировать эффектив-
ность вмешательства.
Исследование вызванных кожных
симпатических потенциалов выпол-
нено у 20 пациентов, оперированных
по поводу пальмарного гипергидроза
182
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 6.7. Установка торакопортов при выполнении симпатэктомии
Для исследования было взято также
соотношение латентных периодов и
амплитуд. Соотношение латентных
периодов на ладонной поверхности до
и после операции приближается к
единице (0,93 : 0,08), в то время как
соотношение амплитуд - 0,06 : 0,17.
Для контроля автор производил
подобные исследования с подошвен-
ной поверхности, но значимых изме-
нений не выявил.
Таким образом, М.Као пришел к
выводу, что целесообразно использо-
вать методику исследования вызван-
ных кожных симпатических потен-
циалов в оценке эффективности про-
веденной симпатэктомии.
Исследования кожной перс]эузии и
определение кожной температуры на
ладонной поверхности можно прово-
дить в послеоперационном периоде,
а также через некоторое время после
выписки больного (обычно через 1 ме-
сяц). Эти процедуры необходимо осу-
ществлять в помещении с температу-
рой воздуха 20 С для исключения влия-
ний температуры окружающей среды
на результаты исследований.
Техника проведения вмешательства
После коллапса гомолатерального
легкого хирург устанавливает тора-
копорты. При выполнении торако-
скопической симпатэктомии можно
использовать от одного до четырех
портов. Чаще всего устанавливают
два-три торакопортов (один порт
для введения эндоскопа, остальные —
для инструментов), которые обеспе-
чивают оптимальную визуализацию
операционного поля и удобство при
выполнении манипуляций (рис. 6.7).
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
183
Рис. 6.8. Этапы симпатэктомии: сквозь плевру просматривается симпатический ствол
Техника постановки торакопортов
более детально описана в разделе
«Торакоскопические вмешательства
при патологии позвоночного столба».
Большая часть торакоскопичес-
ких операций на симпатическом ство-
ле выполняется на верхнегрудном
уровне (Thj-Th3 4), поэтому торако-
порт для эндоскопа, чаще всего, уста-
навливается в четвертом межре-
берье по средней подмышечной линии.
Торакопорты для инструментов рас-
полагаются по передней и задней под-
мышечной линии в пятом или шес-
том межреберъи. При выполнении
операций на нижнегрудном уровне
первый торакопорт устанавливают
в седьмом или восьмом межреберъи.
Эндоскоп и инструменты можно
менять местами. При необходимос-
ти можно устанавливать дополни-
тельный торакопорт для веерообраз-
ного ретрактора.
Торакоскопическая операция начи-
нается с осмотра грудной полости.
Выявленные спайки между листками
париетальной и висцеральной плевры
коагулируются и пересекаются. Лег-
кое отводится при помощи веерооб-
разного ретрактора с использова-
нием наклона операционного стола.
Визуализируется покрытый плеврой
и фасцией симпатический ствол
(рис. 6.8).
Необходимо крайне бережное от-
ношение к париетальному листку
плевры, который покрывает погра-
ничный ствол, так как при «пальпа-
ции» инструментами происходит его
гиперемия, что значительно ухуд-
шает визуализацию симпатического
ствола.
Затем определяется уровень, на
котором планируется проведение
операции. Важными ориентирами яв-
ляются головки ребер, верхняя меж-
реберная артерия, межреберные сосу-
ды, непарная и полунепарная вены.
Первое ребро, на котором лежит звезд-
чатый узел, окруженный жировой
клетчаткой, определяется по пульса-
ции подключичной артерии, которая
проходит на его уровне.
Проведение симпатэктомии осу-
ществляется в несколько этапов.
Первым является создание плев-
рального «окна» (рис. 6.9). Под тора-
коскопическим контролем произво-
дится диссекция плевры над симпа-
тическим стволом, для чего ис-
пользуются различные эндоскопи-
ческие инструменты: полукруглые
184
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 6.9. Этапы симпатэктомии: создание
плеврального «окна»
микроножницы, диссекционный крю-
чок, коагуляционные электроды.
Следующим этапом операции явля-
ется расширение сформированного
плеврального «окна», которое произво-
дится в зависимости от объема опе-
ративного вмешательства. Симпа-
тический ствол выделяется из своего
ложа и производится пересечение его
соединительных ветвей (рис. 6.10,
рис. 6.11).
Серые соединительные ветви ле-
жат относительно поверхностно
под плеврой. При необходимости их
пересечения ветвь поднимается крюч-
ком и пересекается с помощью элек-
трокоагуляции. Белые соединитель
ные ветви лежат более глубоко, по-
этому при выполнении манипуляций
важно не повредить межреберные
сосуды, которые обычно располага-
ются под симпатическим стволом.
Иногда межреберные сегментарные
сосуды проходят над симпатическим
стволом, в этом случае они должны
быть выделены, клипированы и пере-
сечены. Объем резекции нервных эле-
ментов симпатической нервной сис-
темы определяется характером па-
тологии и выраженностью клиниче-
ских проявлений заболевания.
Операция заканчивается по прин-
ципам тораскопической спинальной
хирургии, детально описанным в раз-
деле «Торакоскопические вмешатель-
ства при патологии позвоночного
столба».
Рис. 6.10. Этапы симпатэктомии: пересечение
коммуникантных волокон
Рис. 6.11. Этапы симпатэктомии: пересечение
интерганглиарных волокон
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
Симпатэктомия
при лечении гипергидроза
Нарушение потоотделения является
достаточно частой патологией вегета-
тивной нервной системы. Все типы на-
рушения потоотделения по распростра-
ненности А.М.Вейн (1998) разделяет
на две большие группы (табл. 6.4.).
Эссенциальный гипергидроз - идио-
патическая форма нарушения пото-
отделения, проявляющаяся, в основ-
ном, в двух вариантах:
•	генерализованный гипергидроз -
повышение продукции пота
на всей поверхности тела;
•	локальный гипергидроз -
преимущественно проявляющийся
на кистях, стопах, подмышечной
впадине.
У больных, страдающих этой фор-
мой гипергидроза, проявления избы-
точного потооделения наблюдают с
раннего детства. Однако, в период по-
лового созревания выраженность кли-
нической картины заболевания ста-
новится более яркой, нарастая к
15-20 годам. Эта патология встречает-
ся достаточно часто: в среднем, реги-
стрируется 1 случай на 2000 человек.
Отмечается большая его распростра-
ненность у жителей азиатских регио-
нов. Достаточно четко просматрива-
185
ется генетическая предрасположен-
ность к этому заболеванию. Возникая
преимущественно у молодых людей,
гипергидроз вызывает значительные
психологические и социальные проб-
лемы.
Локальный гипергидроз встреча-
ется чаще, чем генерализованный. В
таких случаях повышенное потоотде-
ление более выражено на ладонях и
подошвах, чаще симметрично.
При постановке диагноза гипер-
гидроза необходимо четко дифферен-
цировать первичный и вторичный ги-
пергидроз. Эта необходимость обу-
словлена выбором соответствующего
метода лечения.
При вторичном гипергидрозе все
усилия направляют на лечение основ-
ного заболевания, вызвавшего повы-
шение потоотделения.
При первичном гипергидрозе пер-
воначально используют все возмож-
ности консервативной терапии, вклю-
чающей применение местной терапии
(вяжущих средств и др.) и общих мер
воздействия на организм. При неэф-
фективности консервативной терапии
показано применение хирургических
методик. Из всего современного арсе-
нала хирургических методов лечения
гипергидроза применение торакоско-
пической симпатэктомии является
Таблица 6.4
Классификация гипергидрозов
(А. Вейн, 1998)
1.	Генерализованный гипергидроз:
а)	эссенциальный;
б)	при наследственных заболеваниях: синдром Райли-Дея
(семейная дисавтономия), синдром Бука, синдром Гамсторп-Вольфарта;
с) при приобретенных заболеваниях: ожирение, гипертиреоз, акромегалия,
феохромоцитома, алкоголизм, хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез,
малярия), неврозы, нейрогенная тетания, лекарственные реакции вследствие
приема антихолинергических средств.
2.	Локальный гипергидроз:
а) лицевой: аурикулотемпоральный синдром Люси-Фрей, синдром барабанной
струны, сирингомиелия, красный гранулез носа, синий губчатый невус;
в) ладонный и стопный: синдром Брюннауэра, пахионихия, патология
периферических вен, полиневропатии, эритромелалгия, акроасфиксия
Кассирера, первичный (эссенциальный);
с) аксилярный наследственный гипергидроз.
186
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 6.12. Пересечение симпатических волокон
при гипергидрозе головы, лица, шеи
Рис. 6.13. Пересечение симпатических волокон
при пальмарном гипергидрозе
Рис. 6.14. Пересечение симпатических волокон
при аксилярном гипергидрозе
методом выбора. Объем резекции
симпатического ствола определяется
индивидуально по отношению к каж-
дому конкретному пациенту, особен-
ностям его заболевания.
Гипергидроз головы, лица, шеи.
Симпатические волокна, иннервирую-
щие краниофациальную область, во-
зникают на уровне Th2 и частично Т1Ц
сегментов спинного мозга и переклю-
чаются в соответствующих узлах сим-
патического ствола. При этом волок-
на сегмента Th, присоединяются к
волокнам сегмента Th15 направляясь
краниально через верхний узел к ин-
нервируемым зонам. При этой пато-
логии объем оперативного вмеша-
тельства включает селективное пере-
сечение коммуникантных волокон
второго грудного симпатического ган-
глия и пересечение каудальных ком-
муникантных веток первого симпати-
ческого узла. Пересечение интерган-
лионарных волокон между первым и
вторым узлами может привести к
симпатической денервации верхней
конечности (рис. 6.12).
Гипергидроз кистей рук (палъ-
марный). Симпатические волокна к
верхней конечности восходят из
Th,-Th5 сегментов, проходя через со-
ответствующие симпатические узлы,
поднимаются вверх до звездчатого
ганглия и присоединяются к ветвям
плечевого сплетения (рис. 6.13).
В настоящее время вопрос об опти-
мальном объеме оперативного вмеша-
тельства при данном заболевании весь-
ма дискутабелен. Это подтверждают
данные литературы, где описывается
различный объем операций, выпол-
няемых при пальмарном гипергидрозе.
A.Masters (1992) произвел 51 эндо-
скопическую симпатэктомию у 26 па-
циентов. Объем вмешательств - ре-
зекция Th,,Th3,Th4 узлов. Общая эф-
фективность операции составила 92%.
Из осложнений отмечался компенса-
торный гипергидроз - 75%, в одном
случае - синдром Горнера.
D.Kopelman (1998), проведя 232
операции у 116 больных (резекцию
Th2-Th3 узлов), отмечал регресс симп-
томатики у всех оперированных боль-
ных.
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
D.Shachor (1994) на основании опе-
раций 150 пациентам (290 симпатэк-
томий Th2-Th4 узлов) сделал заклю-
чение об эффективности вмешательств
в 98%. При этом у 50% больных через
12 месяцев развился компенсаторный
гипергидроз, и рецидив заболевания
отмечен у 3 пациентов. Синдром Гор-
нера развился у 0,7% больных.
T.Lin и Н. Fan (1999) сообщили о
проведенных операциях 1360 паци-
ентам (2716 симпатэктомий) с паль-
марным гипергидрозом. Объем вме-
шательства — тораскопическая резек-
ция Th2 симпатического узла. Сред-
няя продолжительность вмешатель-
ства - 15 минут (6-20 минут). Основ-
ными осложнениями являлись: пнев-
моторакс (6 случаев), ателектаз (4 слу-
чая) и инфекционные осложнения
(2 случая). Общая эффективность про-
веденного лечения - 95%.
M.Noppen (1996) провел Th2-Th3 сим-
патэктомию 100 пациентам с эффектив-
ностью 98%, при этом автор указал на
незначительный процент осложнений.
По сообщению Z.Cohen (1998) им
было проведено 402 торакоскопиче-
ских симпатэктомии у 223 больных.
Объем вмешательств составлял сим-
патэктомию Th2-Th3 узлов. Эффектив-
ность вмешательства составляла 98,2%.
J.Zacherl в 1998 году опубликовал
ретроспективный обзор результатов
торакоскопических симпатэктомий за
15 лет. За этот период было выпол-
нено 630 операций у 352 пациентов с
первичным пальмарным (68%), ак-
силярным (12,6%) и сочетанным
(19,3%) гипергидрозом. Всем боль-
ным проведена симпатэктомия Thx-Th4
с пересечением веточки Kuntz. Об-
щая эффективность вмешательства
составляла 67,8%. При этом автор
отмечает возникновение синдрома
Горнера в 3,8% случаев и высокую
частоту развития компенсаторного
гипергидроза - у 67% пациентов.
Аксилярный гипергидроз и гипер-
гидроз туловища. Симпатические во-
локна, иннервирующие подмышечную
область и туловище, в основном, исхо-
дят из Th2, Th3 и, частично, ТЬ4-ганг-
лиев, которые при помощи коротких
веток достигают подмышечной области.
187
При хирургическом лечении акси-
лярного гипергидроза, который встре-
чается чаще всего и вызывает наи-
большее беспокойство у больных, ча-
ще применяется резекция Th2 сим-
патического узла. Возможно пересе-
чение коммуникантных волокон
Th2-Th4 (рис. 6.13). Некоторые авторы
применяют при хирургическом лече-
нии более расширенные операции -
симпатэктомию Th3 и Th4.
При преимущественном гипергид-
розе туловища применяют пересече-
ние коммуникантных веток в зависи-
мости от локализации заболевания.
Для этого перед операцией проводят
потоотделительный тест, с помощью
которого определяют локализацию мест
повышенного потоотделения. Уровни
пересечения коммуникантных веток
зависят от результатов этого теста (в
соответствии с зонами иннервации).
Симпатэктомия
при болевых синдромах
Хирургия боли является одной из
наиболее злободневных и волнующих
проблем современной нейрохирурги-
ческой клиники. В настоящее время,
повышенная активация симпатичес-
кой нервной системы рассматривается
как один из реальных механизмов
возникновения болевых синдромов.
Изучению «симпатически» обуслов-
ленных болевых синдромов уделяется
достаточное внимание. И хотя боль
остается не до конца изученным яв-
лением, участие симпатической нерв-
ной системы в формировании фантом-
ных болевых синдромов, синдрома
«плечо—кисть», постгерпетической
невралгии, каузалгии, рефлекторной
симпатической дистрофии очевидна.
Отличительной их чертой является
жгучий характер боли, обострение ее
при тактильном раздражении или
изменении трофики конечности. Ме-
дикаментозная терапия с примене-
нием наркотических анальгетиков,
нейролептиков, антиконвульсантов
имеет кратковременную эффектив-
ность. Поэтому большие надежды
связаны с использованием эндоскопи-
ческих вмешательств на грудном от-
деле симпатической нервной системы.
188
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
В настоящее время вопросы о по-
казаниях к проведению этих опера-
ций и их объем дискутируются. Не
выработана единая тактика объема
симпатэктомии. Достаточно неплохие
результаты получены при резекции
Th2 симпатического узла, а также при
более обширных вмешательствах -
симпатэктомиях Th2-Th4.
В последнее время торакоскопиче-
ское удаление Th7-Thn симпатичес-
ких узлов используется как паллиа-
тивная операция при выраженном
болевом синдроме у больных, стра-
дающих злокачественными новообра-
зованиями верхнего этажа брюшной
полости (рак желудка, поджелудоч-
ной железы и др.).
Симпатэктомия
при болезни Рейно
Болезнь Рейно занимает ведущее
место среди вегето-сосудистых заболе-
ваний конечностей. Описанная М.Ray-
naud в 1863 г., на протяжении многих
лет она являлась одним из наиболее
частых поводов к хирургическим вме-
шательствам на грудном отделе сим-
патической нервной системы.
Подключение современной видео-
эндоскопической техники дало воз-
можность широко применять эти вме-
шательства на практике. Хотя тора-
коскопические операции при этом за-
болевании выполняются уже на про-
тяжении достаточного времени, чет-
кие показания и критерии отбора па-
циентов, как сообщают многие иссле-
дователи, до конца еще не уточнены.
В настоящее время, оперативные
вмешательства на структурах симпа-
тической нервной системы, в основ-
ном, используются для лечения боль-
ных со злокачественным течением за-
болевания, сопровождающихся выра-
женной клинической симптоматикой,
у которых консервативная терапия
неэффективна.
При выполнении операции по обыч-
ной торакоскопической методике раз-
ными авторами проводится различный
объем вмешательств на Th2, Th3 узлах.
К особенностям подобных вмеша-
тельств относится достаточно частый
рецидив симптомов.
Торакоскопические
вмешательства на симпатической
нервной системе при других
видах патологии
Торакоскопический доступ можно
использовать для лечения некоторых
соматических заболеваний. Так, се-
лективное торакоскопическое пересе-
чение бронхиальных ветвей блуждаю-
щего нерва применяется для лечения
бронхиальной астмы. Селективная ва-
готомия производится несколько кау-
дальнее дуги непарной вены справа и
каудальнее дуги аорты слева.
Получены определенные положи-
тельные результаты при проведении
торакоскопических операций при сте-
нокардии. Описано использование дан-
ного доступа для проведения опера-
ций на блуждающем нерве при пато-
логии органов брюшной полости.
Обнадеживающие результаты про-
ведения торакоскопических операций
на симпатических ганглиях описаны
при болезни Бюргера, а также тром-
боэмболических и атеросклеротиче-
ских заболеваниях сосудов верхних
конечностей.
Осложнения
при торакоскопических операциях
на симпатическом стволе
В настоящее время накоплен доста-
точно большой опыт проведения тора-
коскопических симпатэктомий, пока-
зывающий их высокую (до 98%) эф-
фективность. Однако при их выпол-
нении могут развиваться следующие
осложнения:
•	послеоперационный
компенсаторный гипергидроз;
•	синдром Бернара-Горнера;
•	пневмоторакс;
•	гемоторакс;
•	стойкая межреберная невралгия;
•	повреждение плечевого сплетения.
Послеоперационный компенса-
торный гипергидроз. Несмотря на
высокую эффективность торакоскопи-
ческих вмешательств на симпатичес-
ком стволе,основной проблемой этих
операций является достаточно высо-
кая частота развития послеопераци-
онного компенсаторного гипергидро-
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
189
за. Это осложнение проявляется уве-
личением потоотделения в недесим-
патизированных частях тела пациента.
Наиболее часто оно развивается на
нижних конечностях, в области груд-
ной клетки, в области спины. Частота
возникновения достаточно высокая.
Разные авторы описывают встречае-
мость компенсаторного гипергидроза
от 30% до 70%. В 1997 г. Y.Lai опуб-
ликовал работу, где указал данные
наблюдений 72 пациентов. Осложне-
ние отмечалось в 98,6% случаев.
Компенсаторный гипергидроз мо-
жет возникать в различные сроки после
проведенной торакоскопической сим-
патэктомии (от нескольких дней после
операции до нескольких лет). Чаще он
развивается в первые месяцы после
вмешательства.
Y.Lai (1997) предложил классифи-
цировать осложнение по степени выра-
женности клинических проявлений на:
•	гипергидроз легкой степени;
•	гипергидроз средней степени;
•	гипергидроз тяжелой степени.
Чаще всего он протекает в легкой
или средней степени выраженности
клинических проявлений, и во многих
случаях его проявления регрессируют
со временем.
В настоящее время нет должного
объяснения причин возникновения
данного осложнения. На этот счет су-
ществуют две точки зрения. Согласно
теории возникновения компенсатор-
ного послеоперационного гипергидро-
за, которой придерживаются W.Shelly,
R.Florence, R.Berguer, R.Smit и др.,
осложнение развивается при выпол-
нении более радикальных вмеша-
тельств, чем резекция только Th2
симпатического ганглия.
Сторонники выполнения более
обширных вмешательств (резекция
Th2-Th4 симпатических узлов) счи-
тают, что повышенный риск развития
осложнения имеют пациенты, кото-
рым произведено только удаление
Th2 ганглия.
Однако компенсаторный гипергид-
роз развивается как при выполнении
резекции Th2 симпатического узла,
так и у больных, которым произве-
дены более радикальные операции.
Каждый больной перед операцией
на симпатическом стволе должен быть
предупрежден о возможности разви-
тия указанного осложнения и о необ-
ходимости обращения к врачу при
возникновении соответствующих симп-
томов.
Синдром Бернара-Горнера про-
является в виде миоза, псевдоптоза
(т.н. симпатического птоза) и эно-
фтальма. Он чаще всего сопровождает
выполнение первых торакоскопиче-
ских оперативных вмешательств на-
чинающим хирургом и значительно
реже встречается при выполнении
операций опытными специалистами.
Синдром является следствием трав-
матизации шейно-грудного узла и,
чаще всего, симптоматика в той или
иной степени подвергается регрессу.
В среднем, частота возникновения
этого осложнения описывается в 0,3%
случаях, в пределах от 0 до 10% .
Пневмоторакс. Коллапс легкого
после выполнения операции проис-
ходит в результате его повреждения
во время оперативного вмешатель-
ства. В большинстве случаев он не
требует применения срочных врачеб-
ных манипуляций, если не наблюда-
ется существенного смещения органов
средостения. Для более быстрого рас-
правления легкого возможно дрениро-
вание плевральной полости. Обычно
пневмоторакс регрессирует в течение
суток после операции. Надежной про-
филактикой этого осложнения явля-
ется визуальный эндоскопический кон-
троль расправления легкого во время
его вентиляции.
Гемоторакс. Кровоизлияние в пле-
вральную полость чаще всего проис-
ходит вследствие травматизации тка-
ни легкого или повреждения межре-
берных сосудов во время операции.
При возникновении этого осложнения
производится дренирование плевраль-
ной полости.
Стойкая межреберная невралгия
является результатом травматизации
межреберного нерва, что случается
при постановке порта или прямом да-
влении на нерв во время операции.
Это осложнение также чаще встреча-
ется у пациентов, оперируемых начи-
190
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
нающим хирургом. Уменьшить их час-
тоту поможет использование гибких
торакопортов.
Повреждение плечевого сплете-
ния. Это крайне редкое осложнение
возникает при проведении манипу-
ляций на верхних отделах симпатиче-
ского ствола и связано с травматиза-
ции ветвей плечевого сплетения. Очень
трудно поддается лечению.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ
СИМПАТИЧЕСКОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Операции на поясничном отделе
симпатического ствола выполняются
давно. Первая симпатэктомия на по-
яснично-крестцовом уровне открытым
доступом впервые была произведена
в 1921 г. Diez. Автор предложил таким
образом лечить облитерирующие за-
болевания периферических сосудов. В
последующие годы техника вмеша-
тельств постепенно совершенствова-
лась и операции были использованы
при лечении болевых синдромов, раз-
личных сосудистых заболеваний и ги-
пергидроза нижних конечностей.
Заболевания кровеносных сосудов,
вызывающие разнообразные наруше-
ния кровообращения в отдельных час-
тях тела или во всем организме, яв-
ляются одним из наиболее частых
поводов к хирургическим вмешатель-
ствам на различных отделах симпа-
тической нервной системы.
В последние время поясничная сим-
патэктомия получила достаточное рас-
пространение, ибо оставаясь порой
единственным методом лечения хро-
нической артериальной недостаточ-
ности нижних конечностей, приводит
к улучению кровотока и способствует
открытию артериовенозных шунтов.
Традиционные оперативные вмеша-
тельства на поясничном отделе сим-
патической симпатической нервной
системы при этой патологии, в ос-
новном, выполнялись из внебрюшин-
ного ретроперитонеального доступа. В
последние годы все шире использу-
ется операция эндоскопической за-
брюшинной поясничной симпатэк-
томии. Показаниями к проведению
этого вмешательства являются (В.С.Са-
вельев, 1998):
•	облитерирующий эндартериит
и неспецифический артериит
I—II степени;
•	диабетическая ангиопатия;
•	облитерирующий атеросклероз
сосудов нижних конечностей
(как дополнение к
реконструктивной операции
на аорте и ее ветвях)
при хронической артериальной
недостаточности П-Ш степени
(по А.В.Покровскому);
•	постфлебический синдром
глубоких вен нижних конечностей
в III стадии заболевания
(по В.С.Савельеву).
Противопоказания и предопера-
ционная подготовка такая же, как
при проведении ретроперитонеальной
эндоскопической дискэктомии.
Во время операции чаще приме-
няют интубационный наркоз или вы-
сокую перидуральную анестезию.
Техника проведения вмешательства
Положение больного при выполне-
нии поясничной эндоскопической сим-
патэктомии такое же, как при вы-
полнении ретроперитонеальной эндо-
скопической дискэктомии.
В области схождения косых и пря-
мой мышц живота на уровне пупка
производят разрез мягких тканей дли-
ной 10 мм для установки первого пор-
та, через который вводится эндоскоп.
Первоначально производится пальце-
вая диссекция тканей забрюшинного
пространства. Дальнейшее разделе-
ние осуществляется, чаще всего, при
помощи баллонного диссектора. По-
сле создания необходимой полости в
забрюшинном пространстве баллон
удаляют и устанавливают второй
порт для инструментов. Можно ис-
пользовать ретроперитонеум, кото-
рый создают после установки перво-
го порта и введения эндоскопа.
После препарирования тканей за-
брюшинного пространства вводят
еще два 5 мм троакара для инстру-
ментов: один - на расстоянии 2—3 см
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
191
от гребня подвздошной кости, дру-
гой - на 2-3 см от реберной дуги по
подмышечной линии.
После того, как ретрактором от
мышц отслоены брюшина и забрю-
шинная клетчатка, становятся ви-
димыми ганглии и соединительные
волокна симпатического ствола. Он
располагается: слева — между аортой
и поясничными мышцами, справа -
между нижней полой веной и пояс-
ничными мышцами.
При подходе к симпатическим
ганглиям последовательно произво-
дится их выделение, а затем с помо-
щью диссектора симпатический ствол
отделяется от подлежащих тканей
и поднимается. L-образным электро-
дом пересекаются ветки симпатиче-
ского ствола и выделяются симпати-
ческие ганглии. Обычно для достиже-
ния эффекта выполняется удаление
3-4 ганглиев. После их выделения ре-
трактор меняют на зажим, а дис-
сектор на ножницы. Ганглии симпа-
тического ствола пересекаются нож-
ницами без коагуляции для преду-
преждения развития болевого синд
рома в послеоперационном периоде.
Эффективность вмешательства бу-
дет большей при выполнении одно-
моментной двухсторонней симпатэк-
томии.
При выполнении эндоскопической
ретроперитонеальной симпатэктомии
возможны те же осложнения, что и
при выполнении эндоскопической
ретроперитонеальной дискэктомии и
стабилизации позвоночника.
Длительность операции составляет
30-60 мин.
192
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.	Вегетативные расстройства: клиника, ле-
чение, диагностика. Под ред. А. М. Вейна. -
М.: МИА. - 1998. - 752 с.
2.	Эндоскопическая хирургия. Под ред.
В. С. Савельева. - М.: Гэотар Медицина. -
1998. - 456 с.
3.	Aburahma A.F., Robinson РА., Powell М.
Sympathectomy for reflex sympathetic dystro-
phy: factors affecting outcome // Ann. Vase.
Surg. - 1994. - V. 8. - P. 375-379.
4.	Cohen Z.; Levi I.; Pinsk I.; Mares A.J.
Thoracoscopic upper thoracic sympathectomy
for primary palmar hyperhidrosis the com-
bined paediatric, adolescents and adult experi-
ence // Surg. Suppl. - 1998. - P. 5-8.
5.	Dickman CA., Rosenthal D., Regan J.J.
Reoperation for herniated thoracic discs //
Neurosurg. Focus. - 1999. - V. 6(5).
6.	Dickman CA., Mican C. Thoracoscopic
approaches for the treatment of anterior
thoracic spinal pathology // BNI Q. - 1996. -
V. 12. - P. 4-19.
7.	Drott C„ Claes G. Thoracoscopic Sympathico-
tomy. Endosurgery. - Churchill:
Livingstone. - 1996. - P. 989-995.
8.	Drott C., Claes G. Hyperhidrosis treated by
thoracoscopic sympathicotomy // Cardiovascu-
lar Surgery. - 1996. - V. 4. - P. 788-790.
9.	Drott C., Claes G., Olsson-Rex L. Successful
treatment of facial blushing by endoscopic
transthoracic sympathicotomy // Dermatol. -
1998. - V. 138. - P. 639-643.
10.	Dumont P„ Hamm A., Skrobala D., Robin
P. Bilateral thoracoscopy for sympathectomy in
the treatment of hyperhidrosis // Cardiotho-
rac. Surg. - 1997. - V. 11. - P. 774 775.
11.	Gossot D., Toledo L., Fritsch S. Thoraco-
scopic sympathectomy for upper limb hyper-
hidrosis: looking for the right operation //
Thorac. Surg. - 1997. - V. 64. - P. 975-978.
12.	Gothberg G„ Drott C„ Claes C. Thoracoscop-
ic sympathicotomy for hyperhidrosis: surgical
technique, complications and side effects //
European Surg. Suppl. - 1994. - V. 442. -
P. 51-53.
13.	Graham A.N., Owens WA., McGuigan J A.
Assessment of outcome after thoracoscopic
sympathectomy for hyperhidrosis in a special-
ized unit // Coll. Surg. Edinb. - 1996. -
V. 41. - P. 160-163.
14.	Hsu C.P., Chen C.Y., Hsia J.Y., Shai S.E.
Resympathectomy for palmar and axillary
hyperhidrosis // Surgery. - 1998. - V. 85. -
P. 1504-1505.
15.	Huang T.J., Hsu R.W., Liu H.P. Technique
of video-assisted thoracoscopic surgery for the
spine: new approach // World. - 1997. -
V. 21. - P. 358-362.
16.	Johnson P.J., Samuel SA. Thoracoscopic
sympatectomy: techniques and outcomes //
Neurosurg. Focus. - 1998. - V. 4(2).
17.	Josephs L.G., Menzoian J.O. Technical
considerations in endoscopic cervicothoracic
sympathectomy // Arch. Surg. - 1996. - V.
131. - P. 355-359.
18.	Kao M.C. Laser endoscopic sympathectomy
for palmar hyperhidrosis // Lasers Surg.
Med. - 1992. - V. 12. - P. 308-312.
19.	Kao M.C. Complications in patients with
palmar hyperhidrosis treated with transtho-
racic endoscopic sympathectomy // Neuro-
surgery. - 1997. - V. 41. - P. 110-113.
20.	Kao M.C.. Tsai J.C., Lai D.M. Autonomic
activites in hyperhidrosis patients before,
during and after endoscopic laser sympatecto-
my // Neurosurgery. - 1994. - V. 34. -
P. 262-268.
21.	King W., Frazee J., DeSalles A. Endoscopy
of the Central and Peripheral Nervous Sys-
tem. - New York: Thieme. - 1998. -
P. 210-234.
22.	Kopelman D„ Schein M., Hashmonai M.
Thoracoscopic resection of upper dorsal sympa-
thetic chain for palmar hyperhidrosis //
Harefuah. - 1993. - V. 124. - P. 748-796.
23.	Kopelman D., Hashmonai M.,
Ehrenreich M., Assalia A. Thoracoscopic
sympathectomy for hyperhidrosis: is there a
learning curve // Surg. Laparosc. Endosc. -
1998. - V. 8. - P. 370.
24.	Lai Y.T., Yang L.H., Chio C.C. Complica-
tions in patients with palmar hyperhidrosis
treated with transthoracic endoscopic sympa-
thectomy // Neurosurgery. - 1997. - V. 41. -
P. 110 113.
25.	Landry G.J., Edwards J.M., Porter J.M.
Current managment of Raynauld’s syndrome
I/ Surgery. - 1996. - V. 30. - P. 333-347.
26.	Levy I., Ariche A., Sebbag G., Khodda J.
Upper thoracic sympathectomy by thoracoscop-
ic approach. A method of choice for the
treatment of palmar hyperhidrosis. // Neuro-
surgery. - 1995. - V. 49. - P. 858-862.
27.	Lewis D.R., Irvine C.D., Smith F.C.,
Lamont P.M. Sympathetic skin response and
patient satisfaction on long-term follow- up
after thoracoscopic sympathectomy for hyper-
hidrosis // Vase. Endovasc. Surg. - 1998. -
V. 15. - P. 239-243.
Эндоскопические операции на структурах симпатической нервной системы
193
28.	Lin С.С., Mo L.R., Lee L.S. Thoracoscopic
T2-sympathetic block by clipping—a better
and reversible operation for treatment of
hyperhidrosis palmaris: experience with 326
cases // Surg. Suppl. - 1998. - P. 13-16.
29.	Lin T„ Fan H. Transthoracic endoscopic
sympathectomy in the treatment of palmar
hyperhidrosis with emphasis on perioperative
management (1360 cases analyses) // Surg.
Neurol. - 1999. - V. 52. - P. 453-457.
30.	Lucas A., Rolland Y., Journeaux N. Com-
puted tomography guided thoracic sympatholy-
sis for palmar hyperhidrosis // Cardiovasc.
Surg. (Torino). - 1998. - V. 39. - P. 387-389.
31.	Masters A., Rennie J. Endoscopic transtho-
racic sympathectomy for idiopathic upper limb
hyperhidrosis // Clin. Auton. Res. - 1992. -
V. 2. - P. 349-352.
32.	Mack M.J., Regan J.J., McAfee P.C. Acuff
TEVideo-assisted thoracic surgery for the
anterior approach to the thoracic spine //
Ann. Thorac. Surg. - 1995. - V. 59. -
P. 1100-1106.
33.	Nuesch B„ Ammann J., Hess P., Ludin A.
Thoracic sympathectomy in palmar hyperhidro-
sis: comparison of open with thorascopic
procedure // Swiss Surg. - 1996. - V. 3. -
P. 112-115.
34.	Pillay P.K., Kumar K., Tang K.K. Video-
endoscopic and mini-endoscopic sympathectomy
for hyperhidrosis // Stereotact. Funct. Neuro-
surg. - 1997. - V. 69. - P. 274-277.
35.	Samuelsson H„ Claes G„ Drott C. Endosco-
pic electrocautery of the upper thoracic sympa-
thetic chain; a safe and simple technique for
treatment of sympathetically maintained pain
// Surg. Suppl. - 1994. - V. 442. - P. 55.
36.	Sayers R.D.. Jenner R.E. Transthoracic
endoscopic sympathectomy for hyperhidrosis
and Raynaud’s phenomenon // Vase. Surg. -
1994. - V. 8. - P. 627-631.
37.	Sayeed RA., Nyamekye I., Ghauri A.S..
Poskitt K.R. Quality of life after transthoracic
endoscopic sympathectomy for upper limb
hyperhidrosis // Surg. Suppl. - 1998. -
V. 23. - P. 39-42.
38.	Shachor D., Jedeikin R., Olsfanger D.
Endoscopic transthoracic sympathectomy in the
treatment of primary hyperhidrosis. A review
of 290 sympathectomies //Arch. Surg. -
1994. - V. 129. - P. 241-244.
39.	Tan V., Nam H. Results of thoracoscopic
sympathectomy for 96 cases of palmar hyper-
hidrosis // Thorac. Cardiovasc. Surg. -
1998. - V. 4. - P. 244-246.
40.	Tygesen H., Claes G., Drott C. Effect of
endoscopic transthoracic sympathicotomy on
heart rate variability in severe angina pectoris
// Cardiol. - 1997. - V. 79. - P. 1447-1452.
41.	Yilmaz E.N., Dur A.H., Cuesta MA. Endo-
scopic versus transaxillary thoracic sympathec-
tomy for primary axillary and palmar hyper-
hidrosis and/or facial blushing: 5-year- experi-
ence // Cardiothorac. Surg. - 1996. - V. 10. -
P. 168-172.
42.	Wettervik C„ Claes G., Drott C. Endoscopic
transthoracic sympathicotomy for severe
angina // Lancet. - 1995. - V. 14. -
P. 97-98.
43.	Zacherl J., Huber E.R., Imhof M.
Longterm results of 630 thoracoscopic sympa-
thicotomies for primary hyperhidrosis: the
Vienna experience // Surg. Suppl. - 1998. -
P. 43-46.
Эндоскопическая хирургия спинного мозга
195
Глава 7
Эндоскопическая хирургия
спинного мозга
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ЭПИДУРАЛЬНОМ
ПРОСТРАНСТВЕ
Попытки прижизненно исследо-
вать эпидуральное пространство спин-
ного мозга с помощью эндоскопиче-
ской техники проводились неодно-
кратно в течение последних 60 лет.
Собственно говоря, именно с исследо-
вания эпидурального пространства
М.Burman берет начало спинальная
эндоскопия. В те годы исследователь
пришел к заключению, что будущее
спинальной эндоскопии зависит от
технического совершенства эндоско-
пической аппаратуры. Его многочис-
ленные последователи также сталки-
вались с проблемой несовершенства
оборудования. Только в конце 80-х -
начале 90-х годов технические воз-
можности позволили выполнять ка-
чественное исследование эпидураль-
ного пространства. Чрескожный эндо-
скопический метод исследования эпи-
дурального пространства - эпидуро-
скопия - является высокоинформа-
тивной диагностической манипуля-
цией, которая в последнее время ши-
роко используется с лечебной целью.
Это исследование, пожалуй, самое де-
ликатное в современной спинальной
эндоскопии, требующее миниатюрных
эндоскопов и эндоскопических ин-
струментов. Вероятно, по этой при-
чине, развитие его несколько отстало
от других спинальных эндоскопиче-
ских вмешательств. Но современное
техническое усовершенствование сверх-
тонких эндоскопов для эпидуроско-
пии (эпидуроскопов) позволило ши-
роко проводить это исследование без
страха перед возможными тяжелыми
осложнениями.
196
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
В последние годы в англоязычной
литературе широко употребляется
термин «back pain» (боль в спине).
Это симптомокомплекс, ведущим при-
знаком которого является болевой
синдром при самых различных забо-
леваниях, преимущественно позво-
ночного столба и спинного мозга.
Прежде всего, это относится к пато-
логии межпозвоночных дисков, опу-
холевым и инфекционным процес-
сам, травматическим повреждениям.
Именно «back pain» является самой
частой причиной преждевременного
выхода на пенсию, именно с ней свя-
заны колоссальные экономические
убытки любого общества. В 1997 г.
Американская Академия ортопеди-
ческой медицины оценила, что сред-
ние потери бюджета США, причиняе-
мые «back pain» составляют ежегодно
$100 миллиардов (!). С каждым годом
эта цифра увеличивается.
Этой проблеме в высокоразвитых
странах уделяется огромное внима-
ние. В большинстве случаев, благо-
даря современным диагностическим
возможностям, удается установить
причину «back pain». Но в части
случаев даже мощный арсенал диа-
гностических мероприятий не может
полностью установить причину боле-
вого синдрома. Поэтому вполне объяс-
ним тот интерес, который уделяется
раскрытию подобного явления.
Одной из методик, на которые воз-
лагаются огромные надежды по диаг-
ностике и лечению «back pain», яв-
ляется эпидуроскопия.
В настоящее время она не имеет
столь широкого распространения,
как другие эндоскопические спиналь-
ные методики, поэтому по вопросам,
касающимся показаний, противопо-
казаний и хода вмешательства на се-
годняшний день не найдено общего
знаменателя. Эти вопросы весьма дис-
кутабельны.
Основной объект изучения - эпиду-
ральное пространство позвоночника.
Введение эндоскопа в эпидуральное
пространство можно осуществлять
следующими доступами:
•	сакральным;
•	медианным (трансламинарным).
Для проведения эпидуроскопиче-
ского исследования используются
гибкие сверхтонкие эндоскопы и на-
бор вспомогательной аппаратуры. Раз-
личают два основных типа эпидуро-
скопов (G.Schultze, 1999):
1. Эндоскоп, защищенный катете-
ром. Гибкая эпидуроскопическая сис-
тема представляет собой сверхтонкий
фиброскоп с наружным диаметром
0,75 мм с обзором 110 , защищен-
ный катетером с наружным диамет-
ром 1,2 мм. Используется для интер-
ламинарного доступа на шейном, груд-
ном и поясничном уровнях, распо-
лагает системой аспирации-ирригации.
2. Гибкий эпидуроскоп. Разработан
для сакрального доступа с наружным
диаметром 2,5 мм с возможностью
широкого обзора (120 верхнее поле
зрения и 170 нижнее) и рабочим ка-
налом диаметром 1,2 мм.
Для проведения эпидуроскопичес-
кого исследования используется стан-
дартный набор вспомогательного обо-
рудования (видеокамера, монитор и
др.). Обязательным считается нали-
чие рентгеноскопического аппарата
для контроля расположения дисталь-
ного конца фиброскопа.
Эпидуроскопия преимущественно
выполняется на поясничном отделе
позвоночника и располагает следую-
щими возможностями:
•	визуализация патологических
изменений в эпидуральном
пространстве;
•	селективное подведение
лекарственных средств
к патологическому очагу;
•	установка постоянного катетера
в эпидуральное пространстве
для непрерывной аппликации
медикаментов;
•	имплантация электродов
для стимуляции спинного мозга
(нейромодуляция);
•	проведение минимально
инвазивных вмешательств
(адгезиолизис и др.);
•	проведение эпидурографии.
Перед операцией больной проходит
комплексное исследование (клиничес-
кое обследование, спондилографию,
компьютерную и (или) магнитнорезо-
Эндоскопическая хирургия спинного мозга
197
нансную томографию и обследования,
исключающие противопоказания к
эпидуроскопии). При планируемом
эпидуральном введении лекарствен-
ных препаратов проводится проверка
индивидуальной чувствительности на
вводимые медикаменты.
Процедура в большинстве случаев
выполняется амбулаторно.
Показания к проведению эпидуро-
скопии:
Диагностические:
•	исследование эпидурального
пространства, выявление причины
возникновения неврологической
симптоматики и (или) болевого
синдрома;
•	определение необходимости
более радикальных вмешательств.
Лечебные:
•	радикулопатия, хронический
болевой синдром в спине (селек-
тивное введение лекарственных
средств, проведение целенаправ-
ленного адгезиолизиса
(фармакологического,
дилатационного, лазерного);
•	установка стимулирующих
электродов
(SCS - Spinal Cord Stimulation);
•	постламинэктомический
синдром — выраженный болевой
синдром, удерживающийся более
трех недель после операции;
•	опухолевые процессы
позвоночника и спинного мозга,
сопровождаемые выраженным
болевым синдромом (установка
постоянного катетера
для непрерывного подведения
опиоидов непосредственно к месту
патологических изменений).
Частными противопоказаниями к
проведению эпидуроскопического ис-
следования в настоящее время опре-
делены:
•	нарушения функции системы
свертываемости крови
(геморрагические диатезы,
длительный прием
антикоагулянтов и др.);
•	инфекционные процессы
в непосредственной близости
от места вмешательства;
•	интеркурентные заболевания
(ангина, гриппозное состояние);
•	аллергия на лекарственные
препараты, предполагаемые
вводить эпидурально.
Введение эндоскопа в эпидуральное
пространство дает возможность тща-
тельно исследовать его анатомию,
определить топографо-анатомические
взаимоотношения образований эпиду-
рального пространства, выявить па-
тологические изменения.
Эпидуральное пространство распо-
ложено между твердой мозговой обо-
лочкой спинного мозга, с одной сто-
роны, и задней продольной связкой
спереди, периостом пластин позвон-
ков и желтой связкой - сзади и меж-
позвоночным отверстием и его содер-
жимым - с латеральной стороны. Со-
ответственно этому, оно разделяется
на три отдела: передний, задний, ла-
теральный. Такое топографо-анатоми-
ческое разделение обусловлено особен-
ностями анатомии и удобством опи-
сания расположения патологических
процессов (рис. 7.1).
Эпидуральное пространство свобод-
но сообщается с паравертебральным
пространством посредством межпоз-
воночных отверстий. Краниально оно
относительно отграничено на уровне
большого затылочного отверстия. Ка-
удально заканчивается в hiatus sacra-
lis, ограничиваемое lig.sacrococcygea.
Эпидуральное пространство содержит
соединительную ткань, рыхлую жи-
ровую клетчатку, лимфатические со-
суды, артерии, хорошо развитые ве-
нозные сплетения, корешки нервов
на участке их прохождения к межпо-
звоночным отверстиям (рис. 7.2).
Имеет и некоторые различия в зави-
симости от уровня. Так,в поясничном
отделе позвоночника у взрослого че-
ловека эпидуральное пространство
сегментировано и прерывисто.
В переднем эпидуральном простран-
стве задняя продольная связка не фик-
сирована на всем протяжении позво-
ночного столба, а прикрепляется толь-
ко к фиброзному кольцу межпозво-
ночных дисков. В передних отделах
твердая мозговая оболочка достаточно
плотно спаяна с задней продольной
связкой и образуемое переднее эпиду-
198
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
б
задний отдел
эпидурального
пространства
желтая связка
латеральный
отдел эпиду-
рального
пространства
передний
отдел эпиду-
рального
пространства
эпидуральное
пространство
задний отдел
эпидурального
пространства
желтая связка
латеральный
отдел эпиду-
рального
пространства
передний
отдел эпиду-
рального
пространства
Рис. 7.1. Анатомия эпидурального пространства: шейного отдела (а); грудного отдела в сагитальной
проекции (б); грудного отдела в аксиальной проекции (в); поясничного отдела в аксиальной проекции (г);
поясничного отдела в сагитальной проекции (д)
Эндоскопическая хирургия спинного мозга
199
ральное пространство находится между
задней продольной связкой и перед-
ней поверхностью твердой мозговой
оболочки с одной стороны и периос-
том тел позвонков - с другой. Таким
образом, оно разделено на вертикаль-
ные отделы на каждом уровне поз-
вонка. Кроме этого, в большинстве
случаев оно еще разделяется на две
латеральные половины.
В нижнем поясничном отделе, на-
чиная с уровня L4-L5, размеры дураль-
ного мешка постепенно уменьшаются,
поэтому передняя поверхность твер-
дой мозговой оболочки спинного моз-
га и задняя продольная связка посте-
пенно расходятся, и это пространство
заполняется жировой клетчаткой, ко-
личество которой постепенно увели-
чивается в каудальном направлении.
В передних отделах эпидурального
пространства располагается хорошо
выраженное венозное сплетение, ко-
торое на уровне Th10-L2 принимает ба-
зилярно-позвоночные вены, идущие
вглубь тела позвонков. Эпидуральные
вены - бесклапанные сосуды, соеди-
няющиеся в краниальном направле-
нии с синусами головного мозга, кау-
дально — с подвздошными венами по-
средством крестцового венозного спле-
тения, а также с брюшными и груд-
ными венами. Наличие прямого сооб-
щения эпидуральных вен с синусами
головного мозга может быть причи-
ной попадания лекарственных препа-
ратов, воздуха, химических веществ
непосредственно в головной мозг и
сердце. На рис. 7.3 схематично пред-
ставлены венозные сплетения позво-
ночника.
В задних отделах эпидуральная
клетчатка под желтой связкой рас-
пространяется на пластины позвонков
и в этих местах ограничивает приле-
гание твердой мозговой оболочки и
периоста пластин позвонков. Такие
анатомические особенности заднего
отдела эпидурального пространства
могут быть причиной скручивания
дистального конца эндоскопа и за-
труднять его дальнейшее продвиже-
ние при эпидуроскопии. Ширина зад-
него эпидурального пространства в
поясничном отделе в переднезаднем
субарахноидальное арахноидальная
пространство оболочка субдуральное
пространство
мягкая
мозговая
оболочка
спинной
мозг
твердая
мозговая
оболочка
эпидуральное
пространство
внутреннее
позвоночное
сплетение
Рис. 7.2. Оболочки спинного мозга и
эпидуральное пространство
направлении по средней линии по-
рядка 5-6 мм.
В грудном отделе размеры его не-
сколько меньше, чем в поясничном,
но здесь оно становится непрерыв-
ным. Тонкий слой эпидуральной клет-
чатки распространяется между плас-
тинами позвонков и твердой мозговой
оболочкой. Эндоскоп, продвигаемый
в грудном отделе эпидурального про-
сплетение
Рис. 7.3. Венозные сплетения позвоночника
200
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
странства, обычно идет легко, не
встречая препятствий на своем пути.
В каудальном направлении клет-
чатка постепенно истончается и в
верхнегрудном и нижнешейном отде-
лах она уже практически отсутствует.
Твердая мозговая оболочка тесно при-
лежит к периосту пластин позвонков.
Рыхлая жировая клетчатка покры-
та тонкой и гладкой капсулой. Жиро-
вая ткань в эпидуральном простран-
стве лежит достаточно свободно, од-
нако, в некоторых случаях, может
быть плотно фиксирована к твердой
мозговой оболочке и нервным ко-
решкам.
В латеральном отделе эпидураль-
ного пространства,которое имеет
свободное сообщение с параверте-
бральным пространством через меж-
позвоночное отверстие, располагаются
корешки и сопровождающие их со-
суды, окруженные жировой тканью.
Наличие вышеописанного сообщения
с паравертебральным пространством
имеет практическое значение, так как
через него происходит «естественная
потеря» введенных эпидурально ле-
карственных веществ. При развитии
дегенеративно-дистрофических про-
цессов, сопровождающихся сужением
межпозвоночного отверстия, и с воз-
растом «потери» будут уменьшаться,
что надо учитывать при проведении
эпидуроскопии с введением лекарств.
Все три оболочки спинного мозга
сопровождают корешки нервов в на-
правлении межпозвоночного отвер-
стия, где твердая мозговая оболочка
постепенно истончаясь, соединяется
с периневрием спинномозгового нерва
и окружающей его жировой клет-
чаткой.
Наличие достаточно выраженной
жировой ткани в эпидуральном про-
странстве обеспечивает высокую ад-
сорбцию введенных медикаментов и
различных химических веществ. Этим
объясняется продолжительный период
действия лекарственных препаратов,
введенных эпидурально.
Предоперационная подготовка со-
ответствует подготовке больного к лю-
бой эндоскопической операции зад-
ним доступом. Для ее проведения це-
лесообразно применение местной ане-
стезии, дополняемой внутривенным
введением препаратов ультракорот-
кого действия. Это необходимо для
постоянного контакта с пациентом и
оценки его неврологического статуса
в течение всего периода вмешатель-
ства. Перед операцией больному про-
водится премедикация, можно назна-
чить профилактическую дозу анти-
биотиков.
Техника проведения вмешательства
Эпидуроскопия медианным
доступом (рис. 7.4)
Положение больного на животе, с
опущенными головным и ножным
концами операционного стола или на
боку, согнувшись. После обработки
операционного поля антисептиками
место введения эндоскопа инфиль-
трируется анестетиками. На уровне
L3/L4 межпозвоночного промежутка
производится пункция эпидурального
пространства при помощи 14G иглы.
Через иглу в эпидуральное простран-
ство вводится гибкая эндоскопичес-
кая система, защищенная катете-
ром. Осуществляется рентгенологи-
ческий контроль расположения ди-
стального конца эндоскопа.
Эпидуроскопия сакральным
доступом (рис. 7.5)
При проведении эпидуроскопии са-
кральным доступом используется ме-
тодика по Сельдингеру. Больной рас-
полагается на операционном столе в
положении на животе с опущенными
головным и ножным концами стола.
После обработки операционного поля
в пояснично-крестцовой области про-
водят рентгеноскопическое определе-
ние места расположения lig.sacrococ-
cygeum и hiatus sacralis в переднезад-
ней и боковой проекции. В зависимос-
ти от этого, уточняют место вве-
дения 17G иглы или 14G Hustead -
канюли, с помощью которой прони-
кают в hiatus sacralis. Затем можно
использовать специальную 0,9 мм
гид-иглу, которую под рентгеноскопи-
ческим контролем продвигают в эпи-
дуральном пространстве. Последова-
тельно по гид-игле вводится кате-
Эндоскопическая хирургия спинного мозга
201
тер, и, когда дистальный конец
катетера достигнет дистального
конца гид-иглы, она удаляется. В
катетер вводится эпидуроскоп, под-
ключенный к видеосистеме и снаб-
женный ирригационной системой.
Для продвижения эпидуроскопа и
достаточной визуализации эпиду-
рального пространства вводится
физиологический раствор хлорида на-
трия, первоначально около 15-20 мл.
Жидкость нагнетается через рабо-
чий канал эпидуроскопа. После созда-
ния полости, заполненной жидкостью,
становятся видимыми твердая моз-
говая оболочка спинного мозга, жел-
тая связка, соединительная ткань,
сосуды, нервы. Кроме этого, доста-
точно четко визуализируются раз-
личные патологические изменения,
такие как эпидуральные сращения,
фиброз, спайки, деформации анато-
мических структур эпидурального
пространства, воспалительные изме-
нения, опухоли, гипертрофия желтой
связки и др. Очень ценной эта мето-
дика является для диагностики вос-
палительных процессов в эпидураль-
ном пространстве (гнойные эпиду-
риты, эпидуральные абсцессы, эпиду-
ральные гранулемы ).
Дистальный конец эпидуроскопа
может быть направлен для исследо-
вания передних, задних, боковых от-
делов эпидурального пространства
не только поясничного отдела, но и
грудного и даже шейного отделов.
Для продвижения эндоскопа необхо-
димо постоянное введение физиологи-
ческого раствора натрия хлорида.
Продвижение эпидуроскопа. должно
контролироваться рентгеноскопи-
чески.
Дальнейшие этапы вмешательст-
ва определяются характером про-
цесса и объемом операции.
Наиболее часто проводят пересе-
чение спаек эпидурального простран-
ства. При выполнении дилатацион-
ного адгезиолизиса на уровне располо-
жения спаечного процесса нагнетает-
ся физиологический раствор хлорида
натрия. Поступая под небольшим
давлением в эпидуральное простран-
ство, жидкость отделяет твердую
мозговую оболочку, вызывая при этом
разрушение спаек. Возможно подведе-
ние ультратонкого лазерного свето-
вода и селективное введение рассасы-
вающих лекарственных препаратов.
Рис. 7.4. Медианный (трансламинарный) доступ
(объяснения в тексте)
Рис. 7.5. Сакральный доступ
(объяснения в тексте)
202
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
В течение последнего десятиле-
тия в практику отделений, занима-
ющихся поясничными болевыми синд-
ромами, вошла методика эпидураль-
ного (неэндоскопического) введения
лекарственных препаратов. На ос-
нове этой методики было разрабо-
тано эпидуроскопическое введение
медикаментов.
Введение лекарств в эпидуральное
пространство широко используется
в клинической практике. Селектив-
ное введение медикаментов с помо-
щью эндоскопической техники значи-
тельно повышает эффективность
такого лечения при использовании
меньших доз препаратов, уменьшает
частоту их побочных эффектов. Но,
пожалуй, самым главным преимуще-
ством эпидуроскопической методики
введения препаратов является воз-
можность визуального контроля,
объективной оценки патоморфологи-
ческой картины заболевания и, в за-
висимости от этого, выбора лекар-
ственных препаратов и определения
их дозировок.
Введение лекарственных препа-
ратов производится с помощью спе-
циального катетера, который может
быть использован для одноразового
введения или устанавливается для
постоянной инъекции препаратов.
Наиболее широко используемыми
являются препараты, указанные в
таблице 7.1.
Чаще всего для эпидурального вве-
дения рекомендуют противовоспали-
тельные препараты (преимущественно
стероидные) и наркотические аналь-
гетики.
Стероидные противовоспалитель-
ные препараты, в основном, исполь-
зуют при синдроме люмбалгии. Счи-
тается, что чем продолжительнее бо-
левой синдром, тем менее эффек-
тивно эпидуральное введение стероид-
ных противовоспалительных препара-
тов. Их механизм действия при деге-
неративно-дистрофических процессах
связан с ингибицией фосфолипазы А2,
которая в больших количествах при-
сутствует при этих процессах и пре-
пятствуют тем самым каскаду реак-
ций превращения арахидоновой кис-
лоты в биологически активные веще-
ства (простагландины, тромбоксаны,
лейкотриены и др.), которые участ-
вуют в генерации болевых импульсов.
Положительным действием стероид-
ных противовоспалительных препара-
Таблица 7.1
Некоторые лекарственные средства,
используемые для эпидурального введения
Группы препаратов	Название лекарств
Противовоспалительные	Аристокорт Триамциналон Кеналог Метилпреднизалон
Наркотические	Фентанил Демерол Морфин Дроперидол
Анестетики	Ропивакаин Маркаин
Антибактериальные	Цефазолин
Химиотерапевтические	Флоксуридин
Противосудорожные	Баклофен
Ферментные	Лидаза
Эндоскопическая хирургия спинного мозга
203
тов при эпидуральном введении сле-
дует считать угнетение передачи боле-
вых импульсов по С-волокнам.
Наркотические анальгетики преи-
мущественно используют для умень-
шения выраженности болевого синд-
рома в послеоперационном периоде
(после спинальных операций, ортопе-
дических вмешательств на нижних
конечностях) и как паллиативная
процедура для уменьшения страданий
больных с опухолевыми процессами.
В последнее время эпидуроскопи-
ческие методики используются для
проведения долгосрочной нейрохими-
ческой терапии направленного дей-
ствия.
Имеются сообщения об использова-
нии препарата Adcon-L для предот-
вращения развития перидурального
фиброза в послеоперационном периоде
и уменьшения его выраженности у
больных с рубцово-спаечными процес-
сами эпидурального пространства.
Ранее описывалось (S.Einhaus, 1997)
успешное экспериментальное исполь-
зование этого препарата на животных
с обнадеживающими результатами.
Отдельные сообщения (N.de Tribolet,
D.Spencer, 1998) об использовании
Adcon-L в клинической практике ука-
зывают на эффективность этого ле-
карственного средства для лечения
рубцово-спаечных процессов в эпи-
дуральном пространстве.
Вопрос о дозировке препаратов,вво-
димых эпидурально, решается инди-
видуально.
В течение последних трех десяти-
летий продолжается научно-исследо-
вательская работа по изучению меха-
низма действия и эффективности
электростимуляции спинного мозга
(СМС - спинномозговая стимуляция,
SCS - spinal cord stimulation) с долго-
срочной имплантацией электродов в
эпидуральное пространство. Эта сис-
тема представляет собой своеобразную
«замену» антиноцицептивной нейро-
нальной системы. SCS-система сос-
тоит из трех компонентов: програм-
мируемый источник импульсов (1),
эпидурально расположенные электро-
ды (2) и проводники (3), осуществ-
ляющие связь между ними (рис. 7.6).
Рис. 7.6. Система стимуляции спинного мозга
В течение длительного периода време-
ни для установки стимулирующих
систем производились открытые вме-
шательства, несколько позже появи-
лись перкутанные методики. В на-
стоящее время миниатюрные системы
стимуляции и высококачественная
эндоскопическая техника сделали
возможным производить установку
SCS-систем при помощи эпидуроско-
пических доступов.
Электростимуляция спинного мозга
является одной из наиболее мощных
методик, противостоящих болевому
синдрому, поскольку в 60-70% слу-
чаев способствует уменьшению (пре-
кращению) приема обезболивающих
препаратов, значительно улучшает ка-
чество жизни больного. Эпидуроско-
пический доступ дает возможность
имплантировать электроды в эпи-
дуральное пространство пояснично-
крестцовой области. На современном
этапе имплантация SCS-системы по-
казана при болевых синдромах, обу-
словленных:
•	рефлекторной симпатической
дистрофией;
204
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
•	спинальным арахноидитом;
•	периферической каузалгией
и нейропатией;
•	фантомными болями;
•	ишемическим поражением
нижних конечностей;
•	некоторыми другими
заболеваниями.
Эффективность подобных вмеша-
тельств зависит от правильного отбо-
ра пациентов. Наилучшие результаты
получены у больных, у которых менее
выражен психоэмоциональный ком-
понент болевого синдрома.
Операция производится в два этапа:
1-й этап. Осуществляется определе-
ние толерантности болевого синдрома
к воздействию электронных импуль-
сов. Для этого электроды вводятся
перкутанным методом в эпидураль-
ное пространство с помощью эпидуро-
скопа. Вмешательство производится
под местной анестезией. Использова-
ние эндоскопической техники позво-
ляет более точно расположить элек-
троды и зафиксировать их. Осущест-
вляется пробная модуляция. Временно
устанавливают источник импульсов.
В течение последующего пробного
периода осуществляется контроль за
эффективностью стимуляции спинно-
го мозга и динамикой болевого синд-
рома. Во время этого периода апроби-
руются различные параметры стиму-
ляции.
2-й этап. При эффективности этой
методики переходят ко второму эта-
пу — имплантации системы стимуля-
ции спинного мозга на постоянное
использование.
Больного обучают правилам обра-
щения с этой системой, и после вы-
писки из стационара он сам регули-
рует параметры системы.
При изучении этого вопроса мы об-
ратили внимание на скудность инфор-
мации в научной литературе, касаю-
щейся осложнений при проведении
эпидуроскопического исследования.
Это, в большей степени, обусловлено
высокой безопасностью данной ме-
тодики и редкостью возникновения
осложнений.
Встречаемые осложнения можно
разделить на две группы:
•	осложнения, связанные с проведе-
нием собственно эпидуроскопии;
•	осложнения, связанные
с использованием
дополнительных методик.
При введении эпидуроскопа в эпи-
дуральное пространство могут разви-
ваться инфекционные осложнения,
кровотечение, повреждение корешков,
твердой мозговой оболочки. После вы-
полнения вмешательства возможны
болевые ощущения в месте введения
эндоскопа, парестезии, может развить-
ся вазо-вагальный синкоп.
При введении лекарственных пре-
паратов в эпидуральное пространство
иногда развиваются аллергические
реакции. Побочные эффекты могут
проявляться преходящей слабостью,
онемением в нижних конечностях,
непостоянным нарушением функции
тазовых органов, развитием реактив-
ного спаечного процесса.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
НА СПИННОМ МОЗГЕ
В предыдущих главах мы доста-
точно подробно останавливались на
использовании торакоскопической
техники при выполнении симпатэк-
томий, для коррекции деформаций
позвоночника, проведения корпорэк-
томии, спинальной реконструкции и
стабилизации, декомпрессии нервно-
сосудистых структур грудного отдела
спинного мозга и др.
Примерно с 1992 г. в литературе
стали появляться описания удачно вы-
полненных эндоскопических вмеша-
тельств при нейрофибромах и шван-
номах грудного отдела позвоночника.
Так, в 1992 г. G.Landerenau и, не-
зависимо от него, W.Werder подтвер-
дили на практике возможность ис-
пользования торакоскопических до-
ступов для удаления опухолей спин-
ного мозга - нейрофибром и шванном
по типу «песочных часов». Несколько
позже, в 1995 г.,М. Loyons произвел
удаление нейрофибромы на уровне
десятого грудного позвонка, а в 1998 г.
другой американский нейрохирург
С.Dickman также удачно удалил ней-
рофиброму Th2.
Эндоскопическая хирургия спинного мозга
Описанные случаи дают отсчет но-
вому этапу развития эндоскопической
спинальной нейрохирургии. Эндоско-
пические вмешательства при спиналь-
ной патологии «утончаются», стано-
вятся более деликатными. Постепен-
но, от по сути нейроортопедических
операций на костном остове позво-
ночника, нейрохирурги начинают пе-
реходить к операциям на нервных
структурах.
В настоящее время случаи удале-
ния опухолей спинного мозга торако-
скопическим доступом единичны и
представлены в виде отдельных сооб-
щений. В имеющейся литературе мы
нашли четыре подобных сообщения.
Операции были проведены успешно,
без осложнений. Конечно нельзя, ос-
новываясь на таком материале, опре-
делять показания и противопоказа-
ния к проведению подобных вмеша-
тельств, однако сама постановка во-
проса заслуживает пристального вни-
мания.
Важным условием является про-
ведение вмешательств при опухолях,
которые четко отграничены от окру-
жающих тканей и имеют капсулу.
Все описанные операции проведены
либо при шванномах, либо при ней-
рофибромах.
Другим объединяющим обстоя-
тельством этих вмешательств, позво-
лившим произвести удаление опухо-
лей, является преимущественно лате-
ральное их расположение. Операции
производились по принципам торако-
скопической спинальной хирургии,
которые были описаны ранее.
Удаление опухоли производилось в
два этапа.
1. Внутренняя декомпрессия опу-
холи (при наличии кистозного компо-
нента - аспирация кисты).
2. Собственно удаление опухоли.
Техника проведения вмешательства
Под общей анестезией с односто-
ронней вентиляцией легких и в поло-
жении больного на здоровом боку уста-
навливаются три-четыре торакоско-
пических порта в межреберных про-
межутках над уровнем патологии.
Один из портов используется для
205
введения эндоскопа, другие - для ин-
струментария.
После достаточной визуализации
опухоли и при наличии в ней кистоз-
ного компонента с помощью иглы
производится пункция кисты и уда-
ление кистозной жидкости.
Затем париетальный листок
плевры над опухолью рассекается
при помогай микроножниц. Плевраль-
ное окно должно быть достаточно
широким. Сосуды, кровоснабжающие
опухоль, коагулируются биполярной
коагуляцией или ультразвуковым но-
жом. Затем последовательно кап-
сула опухоли отсепаровывается от
окружающих структур и мобилизи
руется от периферии по направлению
к межпозвоночному отверстию. Ин-
траторакальная часть опухоли раз-
деляется на части и последователь-
но удаляется через рабочие торако-
порты.
Часть опухоли, распространяю-
щаяся через межпозвоночное отвер-
стие в спинномозговой канал, коагу-
лируется биполярной коагуляцией
для уменьшения ее размеров. Дальней-
шее ее удаление возможно только по-
сле удаления соответствующего реб-
ра и резекции корня дуги позвонка. Эти
манипуляции осуществляются при
помощи реберного диссектора, кюре-
ток, периостального элеватора, куса-
чек Kerrison и высокоскоростной дрели.
После того как становятся види-
мыми твердая мозговая оболочка спин-
ного мозга и проксимальная часть
нерва, нервный корешок лигируется.
Выполняя этот этап, нужно визу-
ально убедиться в отсутствии ин-
традурального распространения опу-
холи. Нервный корешок пересекается
дистальнее лигатуры, а опухолевая
ткань удаляется из операционного
поля. Осугцествляется тщательный
гемостаз (чаше при помогци биполяр-
ной коагуляции). После этого выпол-
няют пробу Вальсальвы для исклю-
чения повреждения твердой мозговой
оболочки и ликвореи.
Последующие этапы операции (вен-
тиляцию легких, постановку дрена-
жа и др.) осуществляют по общим
206
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
принципам торакоскопической спи-
нальной хирургии,которые были опи-
саны ранее.
В представленных в литературе слу-
чаях авторы не встречались с ослож-
нениями как во время операции, так
и в послеоперационном периоде.
Для примера описываем случай
удаления опухоли спинного мозга,
представленный американским ней-
рохирургом С. Dickman.
У 52-летней пациентки при прове-
дении комплексного обследования бы-
ла выявлена опухоль, распространяю-
щаяся из правого Th2 межпозвоноч-
ного отверстия в грудную полость.
Новообразование содержало кистоз-
ный компонент и было 6 см в диа-
метре (рис. 7.7). Опухоль достаточно
широко распространялась в грудную
полость справа, однако медиальный
ее край был без интрадурального рас-
пространения.
После 6 месяцев наблюдения боль-
ная согласилась на проведение опера
тивного вмешательства, которое
проводилось по принципам торако-
скопической спинальной хирургии, в
положении больной на левом боку.
Проводился интубационный нар-
коз с односторонней вентиляцией ле-
вого легкого.
Установлены 3 гибких торакопор-
та в третьем, четвертом и пятом
межреберьи. Один из портов приспо
соблен для эндоскопа, остальные для
Рис. 7.7. МРТ больной с опухолью,
распространяющейся из правого Th2
межпозвоночного отверстия в грудную полость
инструментов. После коллапса гомо-
латерального легкого через плевру во
втором межпозвоночном промежутке
визуализировалась опухоль (рис. 7.8).
Киста пунктирована с помощью спе-
циальной иглы, введенной через один
из торакопортов, удалено около
30 мл ксантохромной жидкости
(рис. 7.9).
После осуществления внутренней
декомпрессии, париетальная плевра
достаточно широко вскрыта над опу-
холью микроножницами и мобилизи-
рована. Сосуды, кровоснабжающие
опухоль, коагулированы. Капсула опу-
холи отделена от грудной стенки,
сегментарных сосудов, органов сре-
достения. Опухоль последовательно
Рис. 7.8. Интраоперационная фотография и рисунок. Визуализируется опухоль в грудной полости
Эндоскопическая хирургия спинного мозга
207
Рис. 7.9. Интраоперационная фотография и рисунок
межреберная вена
Пункция кистозного компонента опухоли
мобилизирована в направлении меж-
позвоночного отверстия. Внутпригруд-
ная часть новообразования разделена
на несколько частей и удалена из груд-
ной полости через один из портов.
Часть опухоли, распространяющаяся
в межпозвоночное отверстие, коагу-
лирована биполярным электродом
(рис. 7.10).
При помощи кюреток, периосталь-
ного элеватора, кусачек Kerrison,
пневматической дрели осуществля-
лась резекция головки третьего ребра
и корня дуги Th3 позвонка, после
этого этапа стали видимыми и до-
ступными эпидуральное простран-
ство и проксимальная часть спинно-
мозгового корешка.
Нервный корешок лигирован у твер-
дой мозговой оболочки, а затем пере-
сечен дистальнее наложенной лига-
туры, после чего оставшаяся часть
опухоли удалена одним блоком из опе-
рационного поля (рис. 7.11). Гемостаз
осуществлялся, в основном, при по-
мощи биполярной коагуляции. Произ-
ведена проба Вальсальвы.
Установленный дренаж удален че-
рез один из портов через два дня.
За время проведения операции и в
послеоперационном периоде осложне-
ний не было.
Длительность операции - 4 часа.
Общая кровопотеря - 200 мл.
Больная вернулась к привычному
образу жизни через 7 дней.
Рис. 7.10. Интраоперационная фотография и рисунок Удаление опухоли
208
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 7.11. Интраоперационная фотография
и рисунок. Опухоль удалена
Следует отметить, что, если исполь-
зование торакоскопических доступов
для проведения дискэктомии, коррек-
ции сколиотической деформации, кор-
Рис. 7.12. Введение эндоскопа
в сирингомиелическую полость
Рис. 7.13. Эндоскопическая картина разобщенной
сирингомиелии
порэктомии и реконструкции позвон-
ков является достаточно широко ис-
пользуемым, то торакоскопическое
удаление опухолей является новым и
неизведанным направлением эндо-
скопической спинальной хирургии.
Отдельным, и очень перспективным
направлением спинальной эндоско-
пии является эндохирургия при си-
рингомиелии.
Хирургическое лечение сиринго-
миелии является достаточно сложной
задачей. Она еще больше осложняется
при развитии перегородок внутри си-
рингомиелической полости с образо-
ванием нескольких полостей, не сооб-
щающихся между собой - т.н. разоб-
щенной сирингомиелии. В течение
многих лет предлагались различные
варианты ее лечения, однако ни один
из них не оправдал себя.
В конце 80-х годов были предпри-
няты удачные попытки эндоскопиче-
ского лечения этого заболевания. Суть
методики такова, что после ламинэк-
томии при помощи эндоскопа, вводи-
мого в сирингомиелическую полость,
производится разрушение перегородок
и превращение множественных полос-
тей в одну. Перфорации производились
в местах со слабо развитой сосудистой
сетью при помощи механических и
лазерных методик. После контроля
выполненной сиринготомии устанав-
ливался силиконовый дренаж, сооб-
щающий сирингомиелическую полость
с субарахноидальным пространством
(рис. 7.12, 7.13).
Эндоскопическая хирургия спинного мозга
209
К 1992 г. N.Huewel и A.Perneczky
выполнили 11 подобных операций. В
девяти случаях получено явное кли-
ническое улучшение, а по данным
МРТ, у всех больных отмечено умень-
шение размеров сирингомиелической
полости.
Авторы считают эту операцию бе-
зопасной, малотравматичной и доста-
точно эффективной. Эта методика -
безальтернативна, так как других
столь эффективных методов лечения
разобщенной сирингомиелии на се-
годняшний день не существует.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.	Blomberg R.G., Olsson S.S. The lumbar
epidural space in patients examined with
epiduroscopy // Anesth. Analg. - 1989. -
V. 68. - P. 154-160.
2.	Blomberg R.G. A method for epiduroscopy
and spinaloscopy. Presentation of preliminary
results // Acta Anaesthesiol. Scand. -
1985. - V. 29. P. 113-116.
3.	Chinzei M., Chinzei T., Yonezawa T. Dorsal
root identification using spinal endoscopy and
electro-physiology // Masui. - 1999. -
V. 48. - P. 9-17.
4.	Delhaas E.M. Extradural and subarachnoid
catheterization using the Seidinger technique
// Anaesth. - 1996. - V. 76. - P. 149-150.
5.	Dickman CA., Apfelbaum R.I. Thoracoscopic
microsurgical excision of a thoracic schwanno-
ma. Case report // J. Neurosurg. - 1998. -
V. 88. - P. 898-902.
6.	Einhaus S.L., Robertson J.T., Dohan F.C.
Reduction of peridural fibrosis after lumbar
laminotomy and discectomy in dogs by a
resorbable gel (ADCON-L) // Spine. - 1997. -
V. 22. - P. 1440-1446.
7.	Frank E. Endoscopic suction decompression
of idiopathic epidural lipomatosis // Surg.
Neurol. - 1998. - V. 50. - P. 333-335.
8.	Holmstrum B., Rawal N., Axelsson K.,
Nydahl PA. Risk of catheter migration during
combined spinal epidural block: percutaneous
epiduroscopy study // Anesth. Analg. -
1995. - V. 80. - P. 747-753.
9.	Jimenez-Leon J.C. Neuroendoscopy: diagno-
sis and therapeutic uses // Rev. Neurol. -
1997. - V. 25. - P. 941-945.
10.	Kawauchi Y. Myeloscopic observation of
adhesive arachnoiditis in patients with lumbar
spinal canal stenosis // Spinal Cord. - 1996. —
V. 34. - P. 403-410.
11.	Lyons M.K., Gharagozloo F. Video-assisted
thoracoscopic resection of intercostal neurofi-
broma // Surg. Neurol. - 1995. - V. 43. -
P. 542-545.
12.	Mack M.J., Regan J.J., Bobechko W.P.
Application of thoracoscopy for diseases of the
spine // Ann. Thorac. Surg. - 1993. -
V. 56. - P. 736-738.
13.	Mullmann M., Holst D., Enk D. Spinal
endoscopy in the detection of problems caused
by continuous spinal anesthesia ! / Anaesthe-
sist. - 1992. - V. 41. - P. 544-547.
14.	Ogon M., Maure?' H„ Wimmer C. Minimal-
ly invasive approach and surgical procedures
in the lumbar spine // Orthop. - 1997. -
V. 26. - P. 553-561.
15.	Ooi Y. Myeloscopy // Acta Orthop. Belg. -
1978. - V. 44. - P. 881-894.
16.	Ooi Y. Myeloscopic study on lumbar spinal
canal stenosis with special reference to inter-
mittent claudication // Spine. - 1990. -
V. 15. - P. 544-549.
17.	Peek R.D. Diagnosis of lumbar arachnoidi-
tis by myeloscopy // Spine. - 1993. - V. 18. -
P. 2286-2289.
18.	Saberski L.R., Kitahata L. Review of the
clinical basis and protocol for epidural endosco-
py // Conn. Med. - 1996. - V. 60. - P. 71-73.
19.	Shimoji K. Observation of spinal canal and
cisternae with the newly developed small-
diameter, flexible fiberscopes // Anesthesiolo-
gy. - 1991. - V. 75. - P. 341-344.
20.	Stefanov 1., Stefanov A., Westman J. A
new method for transcutaneous coaxial neu-
roendoscopy // Anat. Embryol. - 1996. -
V. 194. - P. 319-326.
21.	de Tribolet N., Robertson J.T. Lack of
postdiscectomy adhesions following applica-
tion of ADCON-L: a case report // Spine. -
1996. - V. 1. - P. 18-20.
22.	Uchiyama S. Ultrafine flexible spinal
endoscope (myeloscope) and discovery of an
unreported subarachnoid lesion // Spine. -
1998. - V. 23. - P. 2358-2362.
23.	Yamakawa K. Application of superfine
fiberscope for endovasculoscopy, ventricu-
loscopy, and myeloscopy // Acta Neurochir.
Suppl. - 1992. - V. 54. - P. 47-52.
24.	Witte H., Hellweg S., Witte B., Grifka J.
Epiduroscopy with access via the sacral canal.
Some constructional equipment requirements
from the anatomic and biomechanical viewpoint
// Biomed. Tech. - 1997. - V. 42. - P. 24-29.
25.	Weder W., Schlumpf R. Thoracoscopic re-
section of benign schwannoma // Thorac. Car-
diovasc. Surg. - 1992. - V. 40. - P. 192-194.
Эндоскопическая вспомогательная (ассистирующая) спинальная нейрохирургия
211
Глава 8
Эндоскопическая вспомогательная
[ассистирующая] спинальная нейрохирургия
Использованию эндоскопической
техники при проведении операций с
использованием инструментов, вве-
денных в операционное поле либо че-
рез рабочий канал эндоскопа, либо
через отдельные эндоскопические пор-
ты были посвящены все вышеописан-
ные главы. Теперь речь пойдет об ис-
пользовании эндоскопических тех-
нологий как вспомогательных (ассис-
тирующих) при проведении микрохи-
рургических операций. Обе методики
с использованием эндоскопических
технологий не являются конкурирую-
щими - каждая из них имеет свои
показания к применению.
Концепция проведения эндоскопи-
ческой ассистенции при проведении
нейрохирургических операций впер-
вые была предложена и обоснована
M.Appuzzo в 1977 г. и с тех пор эта
технология широко используется в
нейрохирургической практике для
повышения безопасности и эффек-
тивности оперативных вмешательств.
Первоначально она использовалась
при интракраниальных операциях, а
в последние годы нашла широкое при-
менение в спинальной нейрохирургии.
При выполнении операций с эндо-
скопической ассистенцией могут быть
использованы самые разнообразные
технологии и возможности. Они мо-
гут выполняться в двух случаях:
• первоначально планируемые
как микрохирургические
с эндоскопической ассистенцией;
• конверсионные операции
при осложненных
эндоскопических вмешательствах.
Применение эндоскопов позволяет
провести полипроекционный осмотр
зоны оперативного вмешательства,
получить изображение объектов, не
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
Рис. 8.1. Микрохирургические кусачки
с эндоскопом
доступных прямому визуальному ис-
следованию. По этой причине А.Рег-
neczky характеризует подобный осмотр
как «взгляд из-за угла».
Использование эндоскопической тех-
нологии в качестве ассистенции при
микрохирургических операциях имеет
свои преимущества по сравнению с
традиционными. Основные из них:
•	уменьшается травматизация
тканей во время операции;
•	изображение при помощи
микроскопа и эндоскопа дает
хирургу более полную картину
операционного поля;
•	позволяет осмотреть «скрытые
зоны» операционного поля,
недоступные прямому
визуальному осмотру;
•	более совершенный контроль
при осуществлении гемостаза;
•	позволяет шире использовать
дополнительные технические
возможности (лазерную технику
и др.);
•	все манипуляции выполняются
под двойным контролем:
эндоскопическим и
микроскопическим;
•	повышается безопасность
вмешательств;
•	позволяет провести более
радикальные вмешательства.
Для проведения подобных опера-
ций могут использоваться как гиб-
кие, так и жесткие эндоскопы.
При проведении эндоскопических
ассистирующих микрохирургических
вмешательств используются две ос-
новные методики:
1. Фиксированная эндоскопичес-
кая ассистенция.
2. Мобильная эндоскопическая ас-
систенция.
При фиксированной эндоскопичес-
кой ассистенции эндоскоп удержива-
ется при помощи одной из фиксирую-
щих систем в нужном положении,
которое по необходимости меняется.
Мобильная эндоскопическая ассис-
тенция может проводиться в двух ва-
риантах:
•	эндоскоп вводится в операционное
поле самостоятельно;
•	эндоскоп вводится в операционное
поле с рабочим инструментом.
Чаще всего для этой цели
используются обычные
микрохирургические кусачки,
на боковой поверхности которых
располагается тонкая трубка,
по которой вводится эндоскоп.
Дистальная часть эндоскопа
располагается на одном уровне
с губками кусачек и обеспечивает
изображение работы инструмента
и окружающих тканей (рис. 8.1).
Проксимальная часть эндоскопа
располагается на уровне рукоятки
Для одновременного наблюдения за
получаемым изображением с микро-
скопа и эндоскопа A.Perneczky пред-
лагает 5 вариантов предоставления
изображения. Хирург при проведении
спинальных микрохирургических вме-
шательств с эндоскопической ассис-
тенцией использует одну из них.
1.	За изображением, получаемым
с микроскопа - наблюдение через оку-
ляры микроскопа; за эндоскопичес-
ким изображением - наблюдение на
экране монитора, расположенного пе-
ред хирургом.
2.	За изображением, получаемым
с микроскопа - наблюдение через оку-
ляры микроскопа; за эндоскопичес-
ким изображением - наблюдение на
специальном шлеме по принципу вир-
туального.
3.	Изображение микроскопа и эн-
доскопа передается на экран мони-
тора в режиме «картинка в картинке».
4.	Изображение микроскопа и эн-
доскопа представлены на специаль-
ных окулярах микроскопа.
Эндоскопическая вспомогательная (ассистирующая) спинальная нейрохирургия
213
5.	Изображение микроскопа и эн-
доскопа на специальном шлеме по
принципу виртуального.
Эндоскопическая ассистенция при
проведении спинальных эндоскопичес-
ких вмешательств используется доста-
точно широко как при удалении грыж
межпозвоночных дисков, так и при
достаточно сложных спинальных вме-
шательствах. Это просто, безопасно и
эффективно.
G.Kassel с соавторами (1997) сооб-
щают об успешном использовании
гибкого эндоскопа в качестве ассис-
тенции при удалении эпидуральной
гематомы шейного отдела позвоноч-
ника. Авторами эндоскоп использо-
ван для контроля качества удаления
гематомы. При его помощи стало воз-
можным исследование эпидурального
пространства от уровня ТЬц до боль-
шого затылочного отверстия.
R.Roselli с соавторами (1998) опи-
сывают использование эндоскопи-
ческой ассистенции при хирургичес-
ком лечении эпидурального абсцесса
шейного отдела позвоночника.
Е.Frank (1998) использовал эндо-
скоп для выполнения декомпрессии
спинного мозга у больного, страдаю-
щего идиопатическим эпидуральным
липоматозом.
При проведении эндоскопической ас-
систенции при спинальных операциях
нет догм, твердо установленных гра-
ниц использования, показаний и проти-
вопоказаний. Эта методика может ис-
пользоваться при любой спинальной
операции, способствуя более качест-
венному и безопасному ее проведению.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.	Bax N.MA., van der Zee D.C. Laparoscopic
clipping of the median sacral artery in huge
sacrococcygeal teratomas // Surg. Enclose. -
1998. - V. 12. - P. 882-883.
2.	Cunningham B.W., Kotani Y„ McNulty P.S.
Video-assisted thoracoscopic surgery versus
open thoracotomy for anterior thoracic spinal
fusion. A comparative radiographic, biome-
chanical, and histologic analysis in a sheep
model // Spine. - 1998. - V. 23. -
P. 1333-1340.
3.	Dickman CA., Apfelbaum R.I. Thoracoscopic
microsurgical excision of a thoracic schwanno-
ma. Case report // J. Neurosurg. - 1998. -
V. 88. - P. 898-902.
4.	Fries G. Perneczky A. Endoscope-assisted
brain surgery: part 1 evolution, basic concept,
and current technique // Neurosurgery. -
1998. - V. 42. - P. 219-225.
5.	Fries G„ Perneczky A. Endoscope-assisted
brain surgery: analysis of 380 procedures //
Neurosurgery. - 1998. - V. 42. - P. 226-231.
6.	Gaab M.R. A universal neuroendoscope:
development,clinical experience,and perspec-
tives // Childs. Nerv. Syst. - 1994. - V. 10. -
P. 481.
7.	Grotenhuis J A. Endoscope-assisted cranioto-
my // Techn. Neurosurg. - 1996. - V. 1. -
P. 201-212.
8.	Guner G„ Gurer S., Elmali N., Ertem K.
Anterior sacroiliac fusion: a new video-
assisted endoscopic technique // Surg. La-
parosc. Endosc. - 1998. - V. 8. - P. 233-236.
9.	Kassel G., Bucher Schwarz H.G., Ringel K.,
Perneczky A. The role of endoscopy in the
treatment of acute traumatic anterior epidural
hematoma of the cervical spine: case report //
Neurosurgery. - 1997. - V. 41. - P. 688-690.
10.	Manwaring K.H., Hamilton A.J. Neurosur-
gical endoscopy. The Practice of Neuro-
surgery. - Baltimore: Williams & Wilkins. -
1996. - P. 233-242.
11.	McLain R.F. Endoscopically assisted
decompression for metastatic thoracic neo-
plasms. /1 Spine. - 1998. - V. 23. -
P. 1130-1135.
12.	Roselli R.. lacoangeli M„ Pompucci A.
Anterior cervical epidural abscess treated by
endoscopy-assisted minimally invasive micro-
surgery via posterior approach // Minim.
Invasive Neurosurg. - 1998. - V. 41. -
P. 161-165.
13.	Rosenthal D., Marquardt G., Lorenz R.,
Nichtweiss M. Anterior decompression and
stabilization using a microsurgical endoscopic
technique for metastatic tumors of the thoracic
spine // J. Neurosurg. - 1996. - V. 84. -
P. 565-572.
14.	Wackym PA,. King WA. Barker F.G., Poe
D.S. Endoscope-assisted vestibular neurectomy
// Laryngoscope. - 1998. - V. 12. -
P. 1787-1793.
214
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СПИНАЛЬНАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ
Евгений Георгиевич Педаченко
Главный нейрохирург Минздрава Украины, заслуженный деятель науки и техники,
член-корреспондент АМН Украины, профессор, доктор медицинских наук
Сергей Валерьевич Кущаев
вра ч-нейрохирург
Эндоскопическая спинальная нейрохирургия
215
ЕНДОСКОП1ЧНА СПИНАЛЬНА НЕЙР0Х1РУРПЯ
Свгежй Георпйович Педаченко
Головний нейрох/рург МОЗ Укра/ни, заслужений д '!яч науки / технжи,
член-кореспондент АМН УкраТни, професор, доктор медичних наук
Серой Валериевич Кущаев
лжар-нейрох1'рург
Художник — Г.О. Федченко
Макетування, оформления та виготовлення фотоформ
здмснено видавництвом «А.Л.Д.» та видавництвом «Р1МАН1».
02156 м.КиТв-156, вул.Кюто, 25.
Тел./факс (044) 513-2709, (044) 474-6420.
Для лист!в: 03162 м.КиТв-162, а.с. № 165.
Пдписано до друку 14.03.2000. Формат 60x84/8.
Пагпр крейдований. Друк офсетний. Гарнитура School Book.
Ум. друк. арк. 13,5. Тираж 1100 прим.
Надруковано УкрНДЮВД з готових фотоформ.
20156 м.КиТв, вул.Kioto, 25. Тел. (044) 513-3355.
Палггурн( роботи виконан! на АТ «Книга»,
04655 МСП м. КиТв-53, вул. Артема, 25.
Фирма «ШЕРЛ» -
ОФИЦИАЛЬНЫЙ ПОЛНОМОЧНЫЙ ДИЛЕР ФИРМЫ
KARL STORZ
Поставки эндоскопического оборудования фирм:
KARL STORZ, SONY, ALOKA, PHILIPS, TOSHIBA,
LISA LASER, FAMED, Dr.MARCH, FUJINON,
RADIONICS, OLYMPUS
Гарантийное и постгарантийное обслуживание.
Возможность консультаций квалифицированных врачей,
работающих на этом оборудовании, обучение.
Украина, г. Киев, ул. Пушкинская, 43, офис 4.
Тел. (+38 044) 235-1985, 228-1760, 228-6536, 244-3922, 227-1187.
E-mail: sherl@sherl.kiev.ua