/
Автор: Автандилов Г.Г.
Теги: патология клиническая медицина анатомия анатомия человека сравнительная анатомия медицина патологическая анатомия общая патология
ISBN: 5-72494-0286-9
Год: 1998
Текст
Г. Г. Автандилов
ОСНОВЫ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКИ
Второе издание
Москва 1998 г,
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Г .Г АВТАНДИЛОВ,
ОСНОВЫ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКИ
Издание второе
Москва 1998
ББК Р251
А18
УДК 616:611 (007,1)
Рецензент — П.Ф.Калитеевский, д-р мед. наук.
Автандилов ГТ,
Основы патологоанатоАшческой практики.Руководство ( второе издание)
М/ РМАПО.-1998, 505 с. Ил, цв.вкл,
ISBN 5-72494)286-9
Приведены основы современной латологранатомической практики, соответствующей про-
фессиональным требованиям к специалисту врачу-патологоанатому, положения, регламенти-
рующие функцию патологоанатомических учреждений, условий и порядок осуществления
секционной, биопсийной и организационной работы- Подробно описана техника патологоана-
томического исследования и ее особенности при наличии хирургической патологии, инфекци-
онных болезней, особо опасных инфекций, судебно-медицинских проблем, при изучении
плодов, новорожденных и детей. Даются рекомендации по оформлению патологоанатомиче-
ской документации, патологоанатомического диагноза и заключения о причине смерти. Опи-
саны методы взятия и обработки секционного, биопсийного, операционного и цитологическогс
материала. В приложении приводятся краткая шкала и номенклатура цветов, морфометриче-
ские характеристики органов, техника выполнения более 70 дифференциально-диагностиче^
ских гистологических, гистохимических, иммуноморфологических методик, необходимый
объем гистологического исследования секционного и биопсийного материала, кодированная
номенклатура новообразований и международная гистологическая классификация опухолей.
Руководство соответствует аттестационным и квалификационным требованиям по специ-
альности патоло1-ичеекая анатомия и предназначено для врачей патологоанатомов, судебные
медиков, цитологов, а также для преподавателей медицинских институтов, ординаторов и ла
борантоп.
ББК Р251
Без объявл
ISBN 5-7249-0286-9
© Автандилов Г.Г.
Предисловие
Развитие медицины формирует определенный уровень требований к патолого-
1 анатомической службе, что связано с изменением характера и структуры
секционного материала, с увеличением объема исследований диагностических
биоптатов и удаленных при операциях органов и тканей, с необходимостью
улучшения качества морфологической диагностики ид базе использования но-
вых методов исследования. В настоящее время от заключений патологоанатомов
во многом зависит лечебная тактика, требующая согласования диагностической
терминологии и делового контакта с клиницистами. Врач-патологоанатом в
этих случаях наряду с лечащим врачом отвечает за судьбу больного.
Профессиональный рост врача связан с постоянным совершенствованием те-
оретической базы и практического мастерства, знаний, умений и навыков.
При решении практических задач врач-патологоанатом широко использует
различные пособия (А.И.Абрикосов, И.И.Медведев, С.С.Вайль, А.Т.Хазанов и
А.И.Чалисов, П.Ф.Калитеевский, Г.И.Меркулов, A.Kennedy, W.Sandriiter,
С.Thomas и др.), а также большой инструктивно-методический материал, до-
ступный, к сожалению, только узкому кругу специалистов.
Руководства, обобщающего данные по секционной технике, исследованию
биопсийного и операционного материала, по организационным вопросам работы
специалиста в свете современных требований к патологоанатомической службе,
пока нет. С этих позиций создание руководства, отвечающего основным сторо-
нам профессиональных требований к врачу-патологоанатому, давно назрело.
Особенно важен вопрос о регламентации практической стороны деятельности
врача-патологоанатома, выполняющего три основные функции: 1) патологоана-
томическое исследование с целью установления характера заболеваний и при-
чины смерти больного, что направлено на уточнение структуры смертности
населения, 2) исследование диагностического биопсийного и операционного ма-
териала, 3) контроль за качеством клинической диагностики и ходом лечебного
процесса. Настоящее руководство по основам патологоанатомической практики
составлено в соответствии с профессиональными требованиями к врачу-патоло-
гоанатому.
В книге приведены сведения и о методах патологоанатомического и патоло-
гогистологического исследования, а также инструктивно-методические матери-
алы, регламентирующие работу и тактику патологоанатома особенно при
решении нестандартных задач и проведения дифференциальной диагностики.
4
Предисловие
Все разделы руководства отвечают практической стороне деятельности про-
фессии врача-патологоанатома, а так же аттестационным и квалификационным
требованиям.
Работа над составлением книги облегчалась благодаря участию автора в созда-
нии многих методических рекомендаций и указании по патологоанатомической
службе в период руководства им Всесоюзным научно-методическим центром пато-
логоанатомической службы института морфологии человека АМН СССР и
кафедрой патологической анатомии Российской медицинской академии последип-
ломного образования (ЦИУ), выполнением функций главного патологоанатома
Минздрава Российской Федерации и эксперта ВОЗ, а также многолетним опытом
прозекторской, научной и педагогической деятельности. При оформлении книги
были заимствованы иллюстрации из упомянутых пособий. Рисунки выполнены ав-
тором и канд. мед. наук В.Г.Губенко, которому мы весьма признательны. Большую
помощь оказали сотрудники кафедры патологической анатомии РМАПО.
Замечания и дополнения будут приняты с благодарностью.
Второе издание учитывает требования Международной классификации болезней
10 -го пересмотра.
ГЛАВА 1
Современная патологическая
анатомия в совершенствовании
диагностики болезней
Г”! атология — наука, изучающая проявления нарушенной жизнедеятельности
1 1 организмов (наука о «страданиях», «повреждениях» — таково значение это-
го термина), получила интенсивное развитие, когда клинические проявления
болезней стали сопоставляться не только с результатами вскрытия тел умер-
ших, но и с данными микроскопического исследования органов и тканей и экс-
периментом. Клинико-анатомический подход к анализу этиологии и патогенеза
болезней способствовал развитию самостоятельной науки — патологической
анатомии, занимающейся изучением ' морфологической основы болезней и
травм.
Древнее изречение «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит», опреде-
ляющее сущность медицины, в настоящее время относится к патологоанатому,
так как многие диагностические задачи решаются на основе результатов при-
жизненного морфологического исследования биоптатов и операционного мате-
риала. В этих случаях патологоанатом вместе с клиницистом определяет судьбу
больного и отвечает за весь ход лечебного процесса. Морфологическое исследо-
вание приобретает целиком клиническую направленность и объём этого раздела
работы из года в год увеличивается.
Патологоанатомическое исследование трупов умерших также служит кли-
нике. Устанавливаемый в результате аутопсий диагноз является заключитель-
ным, синтезирует в себе все имеющиеся у больного патологические изменения в
клинико-анатомическом аспекте. Этот вид деятельности патологоанатома спо-
собствует повышению деловой квалификации клинициста, контролю за качест-
вом клинической диагностики и лечебного процесса, уточнению, вопросов
этиологии, патогенеза, танатогенеза и учета отдельных нозологических единиц
и их осложнений,'а в ряде случаев диктует проведение необходимых противо-
эпидемических и профилактических мероприятий. Врач-патологоанатом по су-
ществу своей деятельности стал «врачом-патологом».
Проведенная в последние десятилетия централизация патологоанатомиче-
ской службы, укрупнение патологоанатомических отделений и совершенствова-
ние их материальной базы, положительный опыт работы самостоятельных в
административном отношении бюро патологоанатомической службы города, об-
6
Глава 1. Современная патологическая анатомия в
ласти (республики) положительно сказались на повышении качества патологоа-
натомической и клинической работы. Создание четко регламентированной кон-
сультативной системы с использованием в патологоанатомических центрах
новых методических подходов должно значительно усилить этот эффект, осо-
бенно при решении задач, связанных с дифференциальной диагностикой ранних
и «пограничных» форм злокачественных новообразований, с установлением ги-
стогенеза недифференцированных форм опухолей, оценкой интенсивности дис-
трофических, воспалительных и других патологических процессов. В сложных
случаях проведение консультаций, применение дополнительных методов иссле-
дования материала, производство повторных биопсий, динамическое наблюде-
ние за больным с учетом клиники — единственно правильная тактика
патологоанатома во имя благополучия больного с целью исключения неоправ-
данных лечебных вмешательств.
3 клинико-морфологическом плане любое распознавание патологического
процесса является результатом дифференциальной диагностики, направленной
на выявление нозологической единицы (синдрома), проявления которой могут
быть объяснены характерными признаками и соответствующим образом описа-
ны.
Нозологическая единица устанавливается при наличии соответствующих
клиники, этиологии, патогенеза, сходства органных, системных и морфологиче-
ских проявлений. Практически ход дифференциальной диагностики в широком
плане как у клинициста, так и.у морфолога связан выявлением ведущих клини-
ческих или патологоанатомических симптомов (признаков), проявляющихся с
различной частотой в разных взаимосвязях. В частности, патологоанатом преж-
де всего устанавливает вид преобладающих морфологических изменений, кото-
рые дают возможность отнести их к определенному типу общепатологических
или специфических патологических процессов. Это позволяет выбрать дальней-
шее направление хода исследования и создать рабочую гипотезу о его нозологи-
ческой принадлежности. В отношении оценки тяжести процесса общепринятых
представлений пока нет. В повседневной практике обычно выделяют, довольно
субъективно, «слабо», «умеренно» и «сильно» выраженную степень. Это лишает
возможности проводить однотипную регистрацию интенсивности процесса. Сле-
довательно, одного описания патологии часто оказывается недостаточно, по-
скольку для полной характеристики выраженности морфологических
изменений требуется ешё комплекс количественных данных. «Для признания
того или иного явления патологическим, — подчёркивал И.В.Давыдовский, —
необходимо учесть структуру явления, время, место, пространственные отноше-
ния, т.е. как качественную, так и количественную сторону его»1. Решению про-
блем, связанных с количественной характеристикой патологических
изменений, в последнее время стало уделяться больше внимания в связи с об-
щей тенденцией развития наук на математической основе.
Успешное развитие патологической анатомии обычно связывают с новыми
методическими возможностями (электронная микроскопия, гистохимия, имму-
1 Давыдовский И.Б. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М.: Медгиз,1956.
Т. ]. С. 11.
совершенствовании диагностики болезней 7
номорфология, авторадиография и др.), упуская иногда из вида методологиче-
скую сущность познания, основанную на необходимости применения количест-
венных подходов к анализу получаемых указанными методами фактов, для
повышения точности, надежности и достоверности диагноза.
Диагностирование нозологической единицы на оснований данных морфоло-
гического исследования, как известно, включает в себя несколько последова-
тельных этапов. При изучении развития болезни клиницист и патологоанатом
оценивают и анализируют большой комплекс патологических изменений, мор-
фофункциональные проявления, которые имеют сложную иерархическую под-
чиненность и взаимодействуют на разных уровнях. Кроме того, следует также
иметь в виду, что изучение морфологии патологических изменений обязательно
предполагает наличие субъекта (врача), а также раздвоение единого процесса
на уже познанное, т.е.известное врачу, и пока не познанное. Схематически про-
цесс диагностики начинается с наблюдения, проведения аналогии, а затем через
вероятностный диагноз ведет к установлению достоверного, подтвержденного
практикой и отдаленными результатами лечения.
Распознавание патологических изменений и нозологических единиц по дан-
ным морфологического исследования сводится к установлению отклонений от
анатомического, гистологического, цитологического, ультраструктурного стере-
отипа. Эти отклонения в морфологии проявляются в увеличении пли уменьше-
нии числа, размеров, объема, в исчезновении или, напротив, в появлении новых
элементов, в разных сочетаниях, в изменении цвета, формы, морфофункцио-
нальных свойств элементов и т.д. Распознавание и осмысливание этих измене-
ний дают основу для построения диагностической гипотезы. Целям
однообразной регистрации патологических изменений служит подробное описа-
ние, «словесная фотография», процесса, дополненная в ряде случаев его морфо-
метрической характеристикой.
Следующий этап диагностики — анализ результатов наблюдений, выделе-
ние главных клинических, лабораторных и морфологических симптомов, их вы-
раженности, тесноты связи и взаимодействия, а также определение
причинно-следственных отношений. Это позволяет сопоставить полученную
картину с известными врачу аналогами и определить нозологическую принад-
лежность.
Патологоанатом на основе данных морфологического исследования с учетом
клинических и лабораторных данных устанавливает «диагноз болезни», т.е. но-
зологическую единицу, соответствующую общепринятой номенклатуре и Меж-
дународной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ). Этот
«диагноз болезни» затем уточняется особенностями течения одного или несколь-
ких заболеваний, а также неблагоприятными последствиями медицинских вме-
шательств у данного бального, т.е. высказывается суждение о «диагнозе
больного».
Значительным этапом диагностического процесса является проверка диагно-
за на практике. В настоящее время резко повысились требования к распознава-
нию и дифференцированию отдельных нозологических единиц и их
классификации, так как с диагнозом связаны преемственность и специфика ле-
Глава I' Современная патологическая анатомия в
чения, а также решение проблем профилактики. В этом плане повышаются тре-
бования к применению МКБ в патологоанатомической практике, призванной
уточнять структуру причин смертности. Задача этой классификации — объели-
нить отдельные заболевания в сходные группы по определенным признакам или
исходам, имеющим обобщенные характеристики. Поэтому любые медицинские
классификации должны находиться во взаимосвязи со статистической! ставшей
по существу международным медицинским языком, а также удовлетворять тре-
бованиям медицинской информатики.
Диалектическое соединение объективных и субъективных данных анализа,
основанного на предшествующем врачебном опыте, в диагностическом процессе
пол ж но базироваться на строгом выполнении требований логики. Любое распоз-
навание болезненных проявлений, их этиологии, патогенеза и танатогенеза тре-
бует использования однотипных четких понятий, суждений и умозаключений.
Практика часто показывает, что ошибочный клинический или патологоана-
томический диагноз бывает связан не только со скудностью объективных дан-
ных, сходством морфологических проявлений или представительностью
исследуемою материала, но в равной мере и с неправильным, непоследователь-
ным, неполным использованием законов допеки мышления. Позволим себе бо-
лее подробно остановиться на этом вопросе, так как логические законы
составляют нормы мышления, лежат & основе всех умозаключений и доказа-
тельств. В этих законах выражены необходимые и достаточные условия, при ко-
торых мыслительный процесс, ,в частности дифференциально-диагностический,
согласуется с реальной действительностью и способствует познанию истины, т.с,
решению основной научно-практической задачи врача-патологоанатома.
Требования логического закона — закона тождества — заключаются в
том, что понятие о предмете исследования (например, о нозологической едини-
це, патологическом процессе и г.д.) должно быть точно определено, т,е иметь
согласованную дефиницию и сохранять свою однозначность на протяжении всех
рассуждений или выводов. Подмена понятия, тезиса, отражающего обсуждае-
мое явление в его существенных признаках, является частой причиной бесплод-
ных дискуссий. Например, если участники клинико-анатомических
конференций в своих сообщениях не дают четких определений нозологических
единиц, их осложнений, особенностей патологических процессов и состояний,
недостаточно точно используют требования Международной классификации бо-
лезней и номенклатур, Международных гистологических классификаций и ме-
тодических рекомендаций, обычно трудно достичь истины и взаимопонимания,
а также наладить согласованный учет характера биопсийного материала и при-
чин смерти больных.
Сущность закона противоречил, состоит в недопустимости двух противопо-
ложных утверждений об одном и том же явлении, патологическом процессе, бо-
лезни. Ошибки подобного рода допускаются, к примеру, в случае, когда при
обосновании диагноза один врач основывается на наборе морфологических при-
знаков, характеризующих одно заболевание, а другой по этим же признакам
диагностирует совершенно другую нозологическую единицу. Эти ошибки часто
связаны с недостаточной информативностью, «весом» отдельных морфологиче-
совершенствовании диагностики болезней
9
ских проявлений болезни, особенностей их взаимосвязей и требуют обычно при-
влечения дополнительных методов исследования, дающих новые факты. Напри-
мер, гистогенез злокачественных опухолей в ряде случаев точнее
устанавливается после электронно-микроскопического исследования. Нед оста-
ток информативных признаков позволяет давать только предположительные за-
ключения, высказывать мнения. Большие противоречия пи этой причине
возникают и при отборе причины смерти из патогенетической цепи.
Зсзлео/г искл/очения третьего заключается в том, что два противоречивых
высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг
друга не могут быть вместе истинными или ложными* В этом случае из двух
суждений выбирают одно — истинное, так как третьего промежуточного сужде-
ния. которое также должно быть истинным, не существует. Например, одна и та
же нозологическая единица или патологический процесс в определенных уело-
виях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти,
или только осложнением других заболеваний.
Закон достаточного основания весьма важен при изучении патологической
анатомии и проведении дифферснцищтьно-диагностимеского процесса* Любое
заключение должно быть обосновано другими положениями, истинность кото-
рых уже доказана ранее. К сожалению, закон достаточного основания часто на-
рушается не только в практической, но я в научной работе. Ссылаясь на данные
литературы, имеющие различно обоснованные выводы и рекомендации, врачи
принимают их иногда как равноценные, хорошо доказанные и строят на них
собственные выводы. Однако углубленный анализ этих первоисточников часто
свидетельствует о недостаточной достоверности выводов и степени аргумента-
ции каждого положения, что в конечном итоге и приводит специалиста, исполь-
зующего эти данные в качестве базисных для собственных доказательств, также
к ошибочному заключению или диагнозу»
Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источни-
ком противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе и
морфогенезе ряда заболеваний, а также затруднении, связанных иногда с восп-
роизводимостью одного и того же патологоанатомического диагноза, степени
выраженности патологического процесса разными специалистами*
Обратим внимание еще на одну важную сторону деятельности врача. При
проведении морфологического исследования следует учитывать возможность
возникновения нескольких видов ошибок: 1) ошибокт связанных с неправильной
методикой сбора и обработки материала; 2) ошибок точности (пороки первич-
ной регистрации); 3) ошибок, связанных со снижением внимания исследовате-
ля; 4) ошибок типичности (неправильный «скошенный» отбор материала);
5) ошибок представительности изучаемого явления в связи с неправильно со-
зданной выборкой. '
Практика биологических и медицинских исследований выработала три ос-
новных порога вероятности безошибочных заключений: обычный — не ниже
повышенной ответственности — 0,99 и высокой ответственности — 0,999.
Следовательно, любые выводы их исследований в области медицины, в том чис-
ле и морфологических, должны иметь достоверность не ниже 0,95 {обычная до-
10
Глава 1. Современная патологическая анатомия r
стой ер посте») . Это значит, что в 95 случаях из 100 мы должны получить ожидав
мне результаты и только в 5 наблюдениях рискуем ошибиться (ошибка достига-
ет 5%}.
К сожалению, без применения подходов количественной морфологии, сис-
темной морфометрии, с достаточной уверенностью решить эти проблемы не
всегда удается.
Важный для исследования и дифференциальной диагностики логический
прием, заключающийся в установлении сходства или различия, называется
Понятия о заболеваниях, с точки зрения логики, могут быть сравнимыми и
несравнимыми, совместимыми, равнозначными, подчинёнными! перекрещивав
юшимнеч. несовместимыми, соподчиненными, противоположными и противо-
речащими. Сравнение позволяет объединять явления п объекты исследования в
определенные группы, обозначать их одним названием, создавая понятие о яв-
лении (обобщение). Обобщение позволяет распространять полученное понятие
на явления данной группы. В такой последовательности идет дпагностнче-
’кин процесс, создаются понятия о патологических изменениях и состояниях,
позилогических единицах.
Совокупность явлений, имеющих общие признаки, на которые распростра-
няется определенное понятие, составляет класс (например, ^болезни сердечно-
сосудистой системы»). Полученные понятия могут быть родовыми (например,
^ишемическая болезнь сердца») и групповыми, подчинёнными, а также видовы-
ми (.например, «инфаркт миокарда»), поэтому диагноз «ИБС: инфаркт миокар-
да» нелогичен и ведет к искажению информации о причинах смерти.
Метод сходства применяется в тех случаях, когда заболевание или патологи-
ческий процесс возникает р различных условиях, но при наличии одного общего
для всех явлений предшествующего обстоятельства, которое и является их при-
чиной.
Метод различия заключается в том, что если при одних и тех же условиях
наличие какого-либо обстоятельства вызывает, а его отсутствие устраняет исс-
ледуемое явление, то ото обстоятельство должно рассматриваться в качестве его
ппичпны,
Соединенный метод сходства и различия позволяет более четко выявить
причину патологических изменений или звеньев патогенеза. Основное положе-
ние метода заключается в том, что причиной изучаемого явления считают нали-
чие общего обстоятельства, при котором развивался патологический процесс
при условии, что он не возникает при отсутствии этого обстоятельства.
Метод сопутствующих изменений основан на изучении изменений патогене-
за заболеваний, связанных с изменением обстоятельств, условий, которые при-
нимаются в качестве его причины или следствия^
Метод остатков применяется при изучении заболеваний, часть патогенеза
которых уже расшифрована, а другая выявляется только при действии однотип-
ных причин. Если из сложного явления, вызываемого рядом обстоятельств, иск-
лючить известную часты зависящую от уже установленных ранее
обстоятельств, то остаток этого явления — следствие известных обстоятельств.
совершенствовании .диагностики Родезией И
Поспешность обобщения связана с выводами, основанными на первых поло-
жительных результатах, полученных на анализе малой но объему и непрслстл-
вительной выборке. Известно, чти первые положительные (или отрицательнее)
результаты в серии наблюдений еще ни о чем не свидетельствуют, так как через
несколько испытаний могут появиться другие наблюдения. Нельзя сравнивать,
например, процентные показатели без учета их вероятной ошибки, потому что
видимое различие в наблюдаемой частоте изучаемого признака в разных груп-
пах может оказаться статистически несущественным. Обобщение без достаточ-
ных оснований имеет место в случаях, когда автор делает выводы на оиюьс
изучения неоднородного нерепрезентативного материала с учетом случайных
признаков и ттт. обрабатывает результаты наблюдений неадекватными стати-
стическими методиками, например, использует критерии Стьюдента при отсут-
ствия нормального распределения, как это иногда бывает при изучения редких
событий (например, частоты митозов).
Подмена причинной связи внешним порядком обусловлена гем, что наблю-
дающаяся во времени последовательность событий ошибочно принимается за
причинно-следственную связь, котя сущность явлений при более глубоком исс-
ледовании имеет другой характер. Эта ошибка чаете обусловлена догматиче-
ским пониманием патогенетической цепи явлений, из которой следует выделить
причину смерти больного.
Подмена условного безусловным связана с упрошенным подходом к анализу
причинных отношений между изучаемыми явлениями. Известно, что действие
причины расширяется при взаимодействии ряда факторов в определенных усло-
виях, которые автор иногда не учитывает или недооценивает, в связи с чин ка-
кие-то факторы принимаются безусловно связанными с изучаемым
заболеванием.
Сущность умозаключений по аналогии заключается в использовании веро-
ятностного вывода о сходстве изучаемого процесса и интересующего нас призна-
ка с другими явлениями, имеющими эти же существенные признаки
Необходимо подчеркнуть, что аналогия — наиболее распространенный, если нс
универсальный, для морфолога диагностический прием, Патологоанатом широ-
ко использует этот -метод при верификации заболеваний и патологических про-
цессов, прибегая или к так называемой простой, или строгой аналогии. При
простой аналогии, по сходству двух морфологических образов, в одних призна-
ках делают заключение о сходстве их пи другим свойствам, подводя данное яв-
ление под один вид или род. Распространенная аналогия основана на том. что пи
сходству явлений судят о сходстве вызвавших их причин или. наоборот, пи сход-
ству причин — о сходстве их действий. Строгая аналогия дает возможность де-
лать заключение о сходстве двух явлений в одном признаке по их сходству с
другими, зависящими от первого. Нестрогая аналогия — суждение о сходен вс, о
котором еще не известно, связан ли он с первым или нет. Допустимо умозаклю-
чение. основанное на переходе от группы сходных явлений к единичным и на-
оборот.
При диагностике следует иметь в виду три правила заключений по анало-
гии: 1) необходимо тщательно изучить сходство и различие существенных при-
12
Глава 1. Современная патологическая анатомия в
знаков изучаемых патологических процессов, нозологических единиц! 2) опре-
делить наибольшее количество разнообразных существенных признаков в срав-
ниваемых объектах; 3) выявить характер связей сходных признаков с
переносимыми по аналогии свойствами объекта.
Аналогия связана с методом моделирования, применяющимся в эксперимен-
тальной патологии и диагностике* Под моделированием понимают разновид-
ность научной аналогии, при которой одно из явлений (модель) исследуется в
качестве имитации другого (оригинал) и полученные сведения о модели перено-
сятся на исследуемое явление. Модель не тождественна изучаемому явлению,
она только определенным аналог, на котором изучают отдельные стороны мор-
фологии и функции процесса. Модели могут быть мысленными и вещественны-
ми (физическими, биологическими, математическими). Математические
модели патологических процессов получают на основе данных морфометриче-
ского исследования [Автандилов Г,Г,, 1984],
Распознавание особенностей этиологии и патогенеза, а также диагностика
болезней связаны прежде всего с выдвижением ряда гипотез, т.е. предположе-
ний, объясняющих изучаемые явления, хотя достоверность предположения еше
не доказана. Термин «гипотеза# применяется и для обозначения логического
процесса, ведущего к построению предположения и его проверке в эксперимен-
те. Для превращения гипотезы в доказанное положение (теорию) ее вывод дол-
жен отвечать одному из следующих требований; I) доступность предполагаемой
причины процесса непосредственному наблюдению; 2) экспериментальное и до-
стоверное подтверждение выводимых из гипотезы следствий; 3) возможность
дедуктивного выведения гипотезы из достоверных посылок.
Истинность логического основания (факты и законы развития) и соблюде-
ние правил логики позволяют прогнозировать дальнейшее развитие изучаемого
патологического процесса. Другими словами, прогнозирование — это сложный
процесс, конечной целью которого является создание модели, отражающей воз-
можное дальнейшее развитие заболевания у данного больного, в данном экспе-
рименте на животных.
Анализ многочисленных публикаций по различным проблемам патологиче-
ской анатомии показывает весьма широкий спектр способов представления пол-
ученных авторами результатов и методов доказательств выводов, вытекающих
из исследования. Однако установить степень достоверности каждого положения
можно нс всегда из-за отдельных нарушений указанных выше логических при-
емов доказательств, а также отсутствия математически хорошо обоснованных
исходных данных.
Отметим что, под доказательством понимают логическое рассуждение, в
процессе которого подтверждается или опровергается истинность положений с
помошыо других положений, уже проверенных практикой. Процесс доказатель-
ства включает в себя переход от вероятностного суждения к достоверному и поэ-
тому часто требует применения математических методов анализа* При
проведении доказательств в патологоанатомических исследованиях весьма важ-
на оценка степени обоснованности посылок, т.е, исходных данных, достовер-
ность которых в ряде случаев может оказаться неравнозначной и требует
совершенствовании диагностики болезней 13
максимальной объективизации. Доказательство как специальный логический
метод обоснования истинности включает в себя доказываемый тезис, аргументы
(доводы) и доказательное рассуждение.
В патологической анатомии и клинической практике часто наблюдаются
ошибки в аргументации. Это ложность основания, т.е. исходных данных, их не-
достаточная истинность (например, малая выборка наблюдений, субъективные
методы оценки j ссылка на мнение авторитета и т.д.) । отсутствие логической cast-
зи между основаниями (отсутствие данных о степени корреляционной связи) и
тезисом. Бывают ошибки предвосхищения основания, когда аргументация бази-
руется на положении, ещё нуждающемся в доказательствах. Ошибки в дсмонст-
рации сводятся к трем видам: «мнимому следствию», «прыжку в доказательстве»
и «нарушению правил умозаключения». Ошибка первого вида проявляется в не-
возможности вывести доказываемый тезис (например, диагноз) из приведенного
основания (синдрома). Очень часто допускается «прыжок в доказательстве», ко^
торый возникает из-за недоучета («перепрыгивания») промежуточных звеньев
в цепи доказательств — высказывание тезиса непосредственно за основанием
без объяснения всей подчиненности явлений (объяснение патологического про-
цесса в органе, например, на основании одних изменений в ультраструктурах
клетки без учета патологии на уровне клетки, ткани, органа, их функциональ-
ных единиц и выраженности компенсаторных'пронессов и т.д.).
Доказательное рассуждение — строгая логическая цепь, в которой малей-
ший необоснованный скачок, обычно связанный с мнением, а не с хорошо дока-
занным фактором, приводит клиницистов и патологов к ошибочным выводам
или преднамеренной передвижке понятий. Недоучет этого требования лежит а
основе многих противоречивых рекомендаций и суждений о пато- и морфогене-
зе различных процессов, вытекающих из изучения непредставительного, недо-
статочного по объёму, не подвергнутого квалифицированному морфометрическому
и математическому анализу патологоанатомического материала. В некоторых
работах отмечается нарушение логики умозаключений, допускается употребле-
ние двусмысленных определений (различная трактовка сущности отдельных но-
зологических единиц разными авторами), неоднозначно понимаемых в тезисе и
аргументе, неоднозначная оценка причинно-следственных отношений, напри-
мер, при выделении причин смерти. Логическая ошибка, допущенная по незна-
нию, приводит врача к паралогизму, а преднамеренная логическая передержка —
к софизму.
Приведенные краткие сведения подчеркивают важность выполнения всех
требований законов логики в практической деятельности патологоанатома.
Известно, что клиническая картина некоторых заболеваний и их осложне-
ний весьма сходна и принимает «маски» других нозологических единиц. В ряде
случаев врач не использует все доступные ему для диагностики возможности
или не имеет их, а иногда и неточно трактует наблюдаемые проявления болез-
ни, Поэтому примерно 10-15% всех вскрытий умерших в больницах основное
заболевание при жизни пациента клиницистом не распознается. Некоторые но-
вообразования не диагностируются еше чаще. Для каждого региона страны и ле-
чебного учреждения имеется своеобразный «профиль клинических ошибок»,,
зависящий не только от современной «разрешающей возможности» клиниче-
ской диагностики в данный момент, но и от уровня организации здравоохране-
ния и профессиональной компетенций [Автандилов Г.Г\, Сидоров В.С* 1977 ]-
^Неправильная диагностика и неверные выводы из исследования иногда обус-
ловливаются субъективными моментами, в числе которых можно упомянуть
следующие:
а) незнание проблемы, недостаточная компетенция и малый опыт врача;
6) недостаточное обследование больного (препарата), связанное с плохой шко-
лой и!привычками, ограниченными возможностями, плохой технической и методи-
ческой оснащенностью, недостатком времени и другими обстоятельствами:
в) ошибки в суждениях вследствие недостаточно конструктивного мышле-
ния и нарушения законов лотки;
г) установки на авторитетность и безошибочность своего диагноза;
д) предвзятость мнения, самолюбие, тщеславие, самоуверенность;
е) нелогичность выводов, нерешительность, стремление ставить особо «ин-
тересные» диагнозы и другие особенности характера врача (например, склон-
ность к пессимизму или к излишнему оптимизму);
ж) разные принципы работы (удовлетворение единственным диагнозом,
привычным трафаретным заключением и др.) [Хэгглин Р., 1965].
Б связи с этим иногда на память приходит изречение Гиппократа: «наука
порождает знания, мнение — невежество». Пророческое предвидение Леонардо
да Винчи о том, что «ни одно человеческое исследование не может называться
истинной наукой, если-оно не прошло через математические доказательства»,
становится требованием современного.естествознания. В патологической анато-
мии используют математические подходы, приближающие ее к «точным» нау-
кам, Успешно развиваются количественная патологическая морфология —
наука, основывающаяся на данных математического исследования объективно
учтенных морфологических изменййий, морфометрия — часть метрологии
(науки об измерениях), изучающая на математической основе объективные за-
кономерности пространственно-временной организации живых систем.
Медицинская морфометрия занимается математическим анализом группо-
вых свойств объективно учтенных морфологических объектов и их взаимосвязей
в здоровом и больном организме человека. На этой основе созданы и применя-
ются автоматические анализаторы изображений, позволяющие получать комп-
лекс морфометрических и денситометрических данных об изучаемых
микроскопических объектах. Развивается компьютерная микроскопия (Автан-
дилов Г.Г., 1973, 1981, 1990, 1993].
Патологическая анатомия как теоретическая и практическая база меди-
цины должна также перестраиваться в свете требовании современной инфор-
матики.
Следовательно, широкий комплекс современных методических подходе»
расширяет возможности.развития теоретической и практической патологиче-
ской анатомии, совершенствует диагностику, повышает ее надежность и досто-
верность.
ГЛАВА 2
Профессиональные и должностные
требования к врачу-патологоанатому и
персоналу отделения
Г1 рофессиональные требовании к врачу-патологоанатому включают в себя широ-
*кий круг критериев, связанных с личностью специалиста, его обшей и меди-
цинской культурой, нравственными позициями, с объёмом специальных знаний я
опыта, с владением конкретными врачебными действиями, умениями и навыками,
необходимыми для решения различных профессиональных задач чаще всего диаг-
ностического характера. Профессиональные требования представляютсобой широ-
кий перечень функций, знаний, умений и навыков, которыми должен обладать
врач для успешного выполнения определенных должностных обязанностей. Про-
фессиональная деятельность врача-патологоанатома — это работа по выполнению
возложенных на него функций, проявляющихся в решении задач специальности.
Функция врача-патологоанатома — возложенные на него обязанности (вид дея-
тельности), квалификация — степень подготовленности врача к выполнению про-
фессиональной деятельности, компетенция — профессиональная подготовленность
для выполнения всех практических задач специальности и решения нестандартных
задач патологической анатомии [Автандилов Г.Г. и др., 1989 и др,).
В связи с указанным врач-патологоанатом должен иметь определенный объем
знаний (усвоенной информации), умений (способность выполнять определённую
деятельность или действия в разных условиях) и навыков, автоматическую созна-
тельную деятельность, выработанную длительной тренировкой. В деятельности
врача любой профессии выделяют следующие группы знаний и умений:
• работа с документами,
работа с объектом медицинского исследования,
* работа с приборами и аппаратурой,
* общение с коллегами, больными и их родственниками.
Общие профессиональные требования к врачу-патологоанатому
Эффективность работы врача-патологоанатома зависит от его профессио-
нальных и личностных качеств; высокого профессионализма и исполнительной
дисциплины, инициативы, организаторских способностей и умения общаться с людь-
16 Глава 2. Профессиональные и должностные требования к
ми, ответственности за порученное дело, соблюдения врачебной этики, выпол-
нения нравственных принципов, гуманности, от воспитания, уровня культуры к
др.
Требования к личности врача*патологоанатомси Врач-патологоанатом
должен быть высокообразованным, гармонически развитым специалистом.
Представляя теоретическую медицину в практическом здравоохранении, он яв-
ляется высококомпетентным специалистом, постоянно совершенствующим свои
теоретические знания и практические навыки*
Патологоанатома должна отличать высокая эрудиция, общечеловеческая
и медицинская культура, нравственность, логическое мышление, умение вес-
ти полемику и аргументировать доказательства* Наряду с этим он должен не-
сти персональную ответственность за результаты своих исследований,
обосновывать решение объективными данными своих исследований, само-
критично оценивать уровень своих профессиональных знаний, объем умений
и навыков, свои профессиональные возможности и ограничения; признавать
свою неосведомлённость и допущенные ошибки, принимать советы, предло-
жения, критические замечания; тактично и терпимо относиться к чужому
мнению, если оно не совпадает с его собственными, вырабатывать в себе ак-
тивное стремление к приобретению новых знаний, к самообразованию, пере-
сматривать с учетом новых знаний сложившиеся представления и
убеждения; доброжелательно относиться к родственникам больных и умер-
ших, к коллегам, медицинскому и вспомогательному персоналу*
Требования к специальным знаниям врача-патологоанатом а регламентиру-
ются квалификационными характеристиками специалиста. Они определяются в
соответствии с унифицированной программой последипломного обучения вра-
чей по патологической анатомии в пределах современных учебных программ,
руководств и пособий по патологической анатомии и общей патологии, а также
данными литературы. В соответствии с требованиями специальности врач-пато-
лого анатом должен знать следующее.
Общие базовые знания: основы законодательства о здравоохранении и ди-
рективные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здра-
воохранения; директивные, нормативные, методические документы по своей
специальности; правовые вопросы в деятельности врача-патологоанатома и дол-
жностные обязанности; учение о болезни, этиологии, патогенезе, нозологии, ор-
ганопатологическом, синдромологическом и нозологическом принципах в
изучении болезней, патоморфозе болезней, танатогенезе; общие закономерно-
сти общепатологических процессов; сущность, причины, виды дистрофии и их
исходы; причины и виды некрозов; морфологические проявления нарушения
крово- и лимфообращений, ишемии, кровотечений, кровоизлияний, геморраги-
ческого синдрома; тромбоза, эмболий, инфарктов, тромбоэмболического синд-
рома, коагулопатий диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
причины, фазы, виды, основные морфологические признаки, классификацию
воспаления и его исходы; морфологию гранулематозных воспалительных реак-
ций и основных иммунопатологических процессов, обшую морфологическую
характеристику инфекционного процесса, реакций гиперчувствительности не-
врачу-патологоанатом у я персоналу отделения 17
медленного и замедленного типов, аутоиммунных болезней (этиология, меха-
низмы развития); морфологические проявления компенсаторных реакций, реге-
нерации, метаплазии* гипертрофии, гиперплазии, атрофии, организации,
инкапсуляции, заживления рак, костных переломов, современные теория опу-
холевого роста, принципы ги стогенетической классификации опухолей; гисто-
логическую номенклатуру и классификацию опухолей, понятие о дисплазии,
интраэпителиальном раке, раннем раке; методы морфологической диагностики
опухолей; классификацию и патологическую анатомию болезней кроветворной
и лимфоидной тканей; принципы оформления патологоанатомического диагно-
за, клинико-анатомического эпикриза, врачебного свидетельства о смерти в со-
ответствии с требованиями Международной классификации болезней и причин
смерти и их номенклатуры. Формы и методы санитарного просвещения.
Специальные знания и умения в области патологической анатомии наиболее
распространённых заболеваний: патологическая анатомия острых и хрониче-
ских лейкозов, морфология лимфосарком; макро- и микроскопическая диагно-
стика различных форм анемий; этиология, патогенез, морфогенез и органные
проявления атеросклероза; патологическая анатомия атеросклероза аорты, по-
чечных артерий и артерий нижних конечностей; классификация и патологиче-
ская анатомия гипертонической болезни (сердечной, сердечно-почечной,
почечной); классификация и патологическая анатомия цереброваскулярных бо-
лезней; патогенез, морфология субарахноидальных кровоизлияний, внутримоз-
говых кровоизлияний при различных формах гипертонической болезни;
классификация и патологическая анатомия ИБС; патогенез, морфология ин-
фаркта миокарда и стадии его развития; классификация и морфология кардио-
миопатий, врожденных, приобретенных пороков развития сердца;
классификация и морфология ревматических болезней; патологическая анато-
мия ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, склеро-
дермии и узелкового периартериита; классификация и патологическая
анатомия болезней легких: острого и хронического бронхита, пневмоний; пато-
генез и патологическая анатомия бронхоэктатической болезни, абсцесса легких,
пневмосклероза и эмфиземы легких; бронхиальной астмы, пневмокониозов, ра-
ка легкого; классификация и патологическая анатомия болезней желудка и ки-
шечника; патологическая анатомия гастритов, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, рака желудка; патологическая анатомия болезней
кишечника: энтерита, энтеропатии, болезни Уипла, неспецифического язвенно-
го колита, болезни Крона, острого и хронического аппендицита, опухолей ки-
шечника; гепатита, токсической дистрофии, цирроза, опухолей печени,
патологическая анатомия холециститов, рака желчного пузыря и желчевыводя-
щих путей; патологическая анатомия болезней поджелудочной железы, острого
и хронического панкреатита, сахарного диабета, рака поджелудочной железы,
перитонитов; классификация и патологическая анатомия болезней почек, гло-
мерулонефритов, метаболических поражений и тубулоинтерстициальных пора-
жений почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, нефросклероза;
морфологическая характеристика острой и хронической почечной недостаточ-
ности и патоморфоза в связи с применением гемодиализа; патологическая ана-
18
Глава 2. Профессиональные и должностные требования к
томия опухолей почек и почечных лоханок; морфология овариально-менстру-
ального цикла, дисгормональных состояний слизистой оболочки матки, бере-
менности, трофобластической болезни, опухолей матки, опухолей яичников;
классификация и патологическая анатомия болезней мужских половых органов:
узловатой гиперплазии и опухолей предстательной железы и яичек; классифи-
кация и патологическая анатомия болезней молочной железы, фиброкистозной
болезни, опухолей молочной железы; патологическая анатомия болезней и опу-
холей гипофиза, болезней и опухолей надпочечников, болезней и опухолей щи-
товидной железы и паращитовидных желез, опухолей диффузной эндокринной
системы; классификация и патологическая анатомия опухолей мягких тканей;
фиброзной, жировой, мышечной, сосудов, синовиальных тканей, перифериче-
ской нервной системы; классификация и патологическая анатомия болезней и
опухолей костной ткани; классификация и морфология опухолей кожи, опухо-
лей меланоцитарного генеза, общая морфолопическая характеристика инфек-
ционного процесса; патоморфоз инфекционных болезней, клинико-
морфологические формы сепсиса; патологическая анатомия вирусных инфек-
ций (корь, грипп, парагрипп, энцефалиты идр.)т сыпного тифа, бактериальных
инфекций (сальмонеллезы, брюшной тиф, дизентерия и др.); патологическая
анатомия скарлатины, дифтерии, менингококковой инфекции; патологическая ана-
томия туберкулеза, сифилиса, микозов (актиномикоз, кандидоз, бластомикозы, ас-
пергиллез, гистоплазмоз); патологическая анатомия инфекции, вызванных
простейшими (малярия, амебиаз, балантидиаз, токсоплазмоз, пневмоцистоз); пато-
логическая анатомия глистных инвазий (эхинококкоз, цистицеркоз, трихинеллез,
шистосомоз); патологическая анатомия карантинных и особо опасных инфекций (хо-
лера, чума, сибирская язва, туляремия, желтая лихорадка, натуральная оспа,
СПИД), патологическая анатомия хронического алкоголизма; патологическая ана-
томия травмы и радиационных поражений, лучевой болезни; патологическая анато-
мия раневого процесса, ожогов и отморожения в условиях боевых действий;
морфология болезней, опухолей органов челюстно-лицевой системы; лекарствен-
ный патоморфизм и морфология осложнений реанимации и интенсивной терапии.
Знание пренатальной патологии: болезни прогенеза и киматогенеза (гаметопа-
тии, бластопатии, инфекционные и неинфекционныефетопатии, морфологическая
диагностика врождённых пороков развития; патология последа, морфология недо-
ношенности и переношен ности, асфиксии плода и новорожденного, пневмопатии и
пневмонии, родовой травмы; патологическая анатомия инфекций у детей, дизонто-
генетических опухолей и опухолей из камбиальных и эмбриональных тканей.
Патологоанатомы, работающие в педиатрических учреждениях, кроме того,
должны знать: особенности течения общепатологических процессов у плодов,
новорожденных и детей раннего возраста; сущность, причины дистрофий, осо-
бенности патогенеза внутриутробных дистрофий; морфологические проявления
нарушения крово- и лимфообращения — гиперемии, ишемии, кровоизлияний,
кровотечений, врождённые и приобретённые коагулопатии, тромбоцитопатии,
анпюпапш; патологическую анатомию и особенности тромбоза, эмболий, ин-
фарктов; основные морфологические признаки, классификацию воспаления,
особенности воспаления у плодов и новорожденных.
врачу-патологоанатому и персоналу отделения
19
В ран-патологоанатом должен знать функциональную морфологию органо в им-
муногенеза, морфологическую характеристику иммунологических и иммунопато-
логических реакций, особенности гуморального и клеточного иммунитета в раннем
онтогенезе, морфологическую характеристику компенсаторно-приспособительных
реакций у детей; связь терато- и онкогенеза в раннем онтогенезе; особенности зло-
качественного опухал атого роста у детей; диэ онто генетические новообразования.
Необходимы знания:
• патологии пренатального периода; понятий гаметопатий, генопатий,
хромосомной патологии, бластопатий, эмбриопатий, ранних и поздних
фетопатий, закономерности прогенеза и киматогенеза, морфологической
диагностики врождённых пороков развития; этиологии, патогенеза и
патологической анатомии инфекционных и неинфекционных фетопатий;
* патологии перинатального периода: основные критерии перинатального
периода; морфологические признаки недоношенности и переношен ноет и;
морфологические проявления асфиксии плода и новорожденного;
клинические и морфологические критерии и виды пневмоний, этиология,
патогенез и патологическая анатомия пневмоний новорожденных; родовая
травма; особенности патогенеза и морфологические проявления различных
форм гемолитической болезни плода, новорожденных; клинико-
анатомические формы геморрагической болезни новорожденных;
•патологии последа: компенсаторно-приспособительные процессы в последе;
расстройства кровообращения; воспалительные изменения в последе: а) по
локализации, б) виды воспаления в плаценте и пуповине, в) плацента при
гемолитической болезни новорожденных, диабете, дистириозс,
токсоплазмозе, цитомегалии; пороки развития последа, патология
прикрепления плаценты и ее виды; опухоли последа;
• иммунных реакций: значение вилочковой железы (тимуса) в становлении
иммунных реакций; понятие о возрастной и акцидентальной трансформации
тимуса; классификация первичных иммунодефицитов; этиология, патогенез
и патологическая анатомия тяжелых иммунодефицитных синдромов;
• инфекционных болезней: особенности инфекционного процесса у детей;
эпидемиология. этиология, патогенез, форма, патологическая анатомия, причины
смерти, дифференциальная диагностика наиболее распространенньгх инфекционных
заболеваний у детей; острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ; грипп,
парагрипп, респираторно-скнтициальная (PC), аденовирусная, микоплазменная
инфекции); острые кишечные инфекции (колибактериальная, сальмонеллез пая,
дизентерийная и инфекции, вызванные условнопатогенной флорой);
менингококковая инфекция, стафилококковая инфекция, энтеровирусная инфекция,
гепатиты у детей, инфекционные болезни, встречающиеся преимущественно в
перинатальном периоде (цитомегалия, листериоз, токсоплазмоз, сифилис,
туберкулез, краснуха, герпес), сепсис у детей (клинико-анатомические формы,
первичные септические очаги, морфологические проявления септицемии);
болезней органов кровообращения: этиологии и патологической анатомии
кардиомиопатий, морфологии врожденных пороков сердца;
20 Глава 2» Профессиональные и должностные требования к
• болезней органов дыхания: этиология, патогенез и патологическая анатомия
острых пневмоний: этиология, патогенез и морфологическая характеристика
хронических пневмоний;
* болезней органон пищеварения: морфологическая характеристика
врожденных пороков развития, понятие о малабсорбции, циррозы печени;
• болезней почек и мочевыводящих путей: классификация а морфологическая - -
характеристика врожденных дисплазий почек, этиология, патогенез,
классификация и морфологическая характеристика гломерулопатий; этиология t
патогенез, классификация и мо рфологич еская ха рактеристика тубулопатий;
болезней органов эндокринной системы: врождённые и приобретенные болезни
гипофиза, гипоталамуса, щитовидной железы, надпочечников, инсулярного
аппарата поджелудочной железы — их патологическая анатомия;
болезней обмена: этиология, патогенез и патологическая анатомия
липидозов, мукополисахаридозов, гликогенозов, представление о болезнях
обмена аминокислот, представление о нарушении обмена кальция и
фосфора; этиология, патогенез, клинико-анатомические формы и
патологическая анатомия муковисцидоза;
болезней органов опор но-двигательного аппарата: представления о
диспластических болезнях скелета, представление о миопатиях;
• болезней соединительной ткани с иммунными нарушениями: клинико-
анатомические формы и морфология системных заболеваний;
• патоморфоза болезней детского возраста; патологии интенсивной терапии и
реанимации;
•морфологических проявлений патоморфоза инфекционных болезней,
морфологических проявлений патоморфоза неинфекционных болезней,
понятия лекарственной болезни,’морфологических проявлений патологии
инфузионной терапии, морфологических проявлений патологии
искусственной вентиляции легких (Струков А,И., Серов В.В,, 1993 идр.Ь
Перечень профессиональных задач
Для выполнения профессиональных задач врач-патологоанатом должен
знать, уметь, владеть:
I) оценивать предварительную информацию (2, 3, 3)1 ;
2) проводить подготовку к проведению морфологического исследования (2,3,3);
3> проводить вскрытия трупов (2, 3,3};
4) исследонатьтистологическиепрепараты — секционный, операционный и
биопсийный материалы (2, 3,3);
5) осуществлять постановку предварительного диагноза (3, 3, 3);
6) привлекать консультантов (3, 3, 3>;
Специалист должен: I— знать, 2—уметь, 3—владеть при присвоении звания специалистов (в
скобках —' первая цифра), при присвоении квалификационной категории (вторая цифра),
высшей категории (третья цифра) .
врачу-патологоанатому и персоналу отделения 21
7) осуществлять постановку патологоан атомического, патологогистологиче-
ского диагноза и оформление,документации (2, 3, 3);
8) вести медицинскую документацию (3,3,3);
9) взаимодействовать с другими специалистами и учреждениями (2.3,3);
10) планировать профессиональную деятельность (1,3, 3);
11) руководить деятельностью медицинского персонала (1,3,3);
12) использовать в работе принципы этики и деонтологии <3, 3, 3).
Выполнение этих 12 требований и составляют основу патологоанатомы че-
ской практики.
Общие врачебные действия и профессиональные умения врача-патологоана-
тома обычно детализируются следующим образом.
I. Оценка предварительной информации: получить и оценить информацию в необхо-
димом объеме (данные истории болезни, устное сообщение лечащего врача, направление
на исследование материала биопсии и тл.); оценить полноту полученной информации и
получить дополнительные данные, нужные для целенаправленного исследования.
2. Подготовка и проведение морфологического исследования: проконтролировать
готовность помещений и оборудования, особенно при решении задач инфекционной
патологии, подготовить к проведению исследований необходимые инструменты, аппа-
раты, приборы и т.д,); составить план целенаправленного морфологического исследо-
вания и набора материала и порядок его осуществления с учетом характера патологии.
3. Проведение патологоанатомического исследования: осмотреть и вскрыть труп,
индивидуализируя порядок процедуры,' выполнить общепринятые технические при-
емы (вскрытие по Шору, Абрикосову, специальные методы вскрытия сердца и других
органов, вскрьгтие спинного мозга, придаточных пазух и тл.); измерить и взвесить ор-
ганы; визуально оценить изменения в органах и тканях трупа, определяя локализа-
цию наиболее выраженных изменений в них; проанализировать результаты вскрытия
(соотнести выявленную патологию с симптомокомплексом сходных заболеваний);
проводить вскрытия умерших от карантинных и особо опасных инфекции с учетом
особенностей этой процедуры и правил взятия материала; применять специальные ме-
тоды исследования для д иагностики у секционного стола (проба на воздушную и жиро-
вую эмболию, проба на наличие воздуха в плевральных полостях, особенности
вскрытия при подозрении на амилоидоз, проба на ишемию миокарда, раздельное взве-
шивание отделов сердца, морфометрия органов и т.д,); выбрать и вырезать нужные
для гистологического исследования участки органов и тканей; взять секционный мате-
риал для проведения дополнительных бактериологических, цитологических, вирусе-
логических, биохимических и других видов исследований, проводить вскрытие
новорожденных, мертворождённых и пледов с учётам особенностей процесса их иссле-
дования; при вскрытии новорожденных, мертворожденных и плодов выявить связи
пре- и перинатальной патологии стечением беременности и родов у матери.
4. Исследование гистологических препаратов (секционного и биопсийного ма-
териала): составить макроскопическое описание органов и тканей, при надобности
сфотографировать, зарисовать; вырезать из присланного материала кусочки (уча-
стки) для последующего микроскопического исследования; выбрать оптимальные
методы фиксации, обработки, окраски материала, определить число гистологиче-
ских препаратов; дать указания лаборанту по правильной укладке кусочков, при-
22 Глава 2, Профессиональные и должностные требования к
менению методов их фиксации и необходимой окраски срезов, произвести
микроскопическое исследование препаратов, отобрать участки для фотогра-
фирования; проанализировать результаты исследований; использовать обще-
принятые методы морфометрии и системы единиц измерения, а также
методы статистической обработки полученных данных.
5. Постановка предварительного диагноза: соотнести выявленный симптомо-
комплекс морфологических изменений с группой заболеваний, имеющих сход-
ные морфологические признаки; на основании клинических данных,
результатов лабораторных, аппаратных исследований поставить предваритель-
ный диагноз заболевания, оценить ход лечебного процесса.
6. Привлечение консультантов: определить необходимость консультации по ма-
териалам вскрытия, гистологическим препаратам, методам исследования и т.д.; орга-
низовать консультацию (заведующего отделением, специалиста иного профиля и
т.д.); оценить результаты консультации и использовать их при постановке диагноза.
7. Постановка патологоанатомического (паталогогисталогического) диагноза; прове-
сти дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих сходные кликико
морфологические проявления; установить диагноз основного заболевания
(первоначальной причины смерти) с учетом результатов дополнительных исследований
и мнения консультантов в соответствии с Международной классификацией болезней и
причин смерти; наличие осложнений основного заболевания; определить диагнозы со-
путствующих заболеваний; установить непосредственную причину смерти.
При исследовании бяоптатрв и операционного материала диагностировать
нозологическую единицу, патологическое состояние, процесс; оформить пато-
логоанатомяческнй диагноз с выделением: а) основного заболевания (первона-
чальной причины смерти); б) комбинированного основного заболевания — двух
конкурирующих, сочетанных, основного с фоновым; в) осложнений основного
заболевания (часто — непосредственной причины смерти); г) сопутствующих
заболеваний; д) осложнений реанимации и постреанимационкые болезни.
8. Составление развернутого клинико-анатомического эпикриза с обоснованием
патологоанатомического диагноза; отметить при этом совпадение или расхождение
его с клиническим диагнозом; оценить качество диагностики и лечения; сделать за-
пись в протоколе патологоанатомического исследования, если ткани или органы изъ-
яты для фотографирования, демонстрации или приготовления музейных препаратов;
внести в протокол патологоанатомического исследования описание картины патоло-
гических изменений, данные анализа гистологи четких препаратов и результатов до-
полнительных исследований (бактериологических, вирусологических и др.).
Оформление патологоанатомического заключения о причине смерти.
Заполнение свидетельства о причине смерти с учетом требований Междуна-
родной классификации болезней и причин смерти; производство дополнитель-
ной записи в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской
карте стационарного больного, указав окончательный патологоанатомический
диагноз; при необходимости направление в органы ЦСУ нового свидетельства о
смерти с отметкой «взамен предварительного» или «взамен окончательного»; со-
ставление аннотации, картотеки макро- и микропрепаратов для музея, доку-
ментацию по вопросам техники безопасности.
врач у-п атологоа н ато м у и це рсо нал у отдел е ни я 23
9, Взаимодействие с другими специалистами и учреждениями: осуществлять
взаимосвязь с администрацией больницы, заведующими отделениями, лечащими
врачами; использовать контакты с другими специалистами и учреждениями для
консультаций, освоения новых методов исследования, проведения бактериологиче-
ских, вирусологических, иммунофлуоресцентяых и других видов исследования.
10. Планирование профессиональной деятельности: планировать свою работу
на день; рационально распределять свое рабочее время на проведение различных
видов исследований; составить план самоподготовки по важнейшим разделам пато-
логической анатомии; определить сроки заочно-очного усовершенствования и ста-
жировок; готовиться и выступать на клинико-патологоанатомических,
научно-практических конференциях, заседаниях лечебно- контрольных комиссий;
реферировать важнейшие статьи и монографии по специальности; планировать
участие в организационно-методических мероприятиях отделения, клинико-пато-
логоанатомических конференциях больницы, работе научного общества и др.
11. Руководство Деятельностью медицинского персонала: распределять нагруз-
ку персонала; научить лаборанта рациональным приемам труда, новьгм методам;
контролировать своевременность и качество выполнения работ лаборантом; осуще-
ствлять контроль санитарного, противоэпидемического режима (правильность и
своевременность уборки трупов, операционного и биопсийного материала, обезза-
раживание и уничтожение материала, мытье и обеззараживание инструментов и
тд.); обучать правилам техники безопасности и контролировать их выполнение.
12, Использование в работе принципов этики и деонтологии: постоянно совер-
шенствовать свой культурный уровень, расширять медицинский кругозор; совер-
шенствовать себя как личность и как специалиста, соблюдать свой врачебный и
гражданский долг; соблюдать этические нормы медицинского учреждения; соблю-
дать законодательство и хранить врачебную тайну; уважительно относиться к род-
ственникам умерших, больных, коллегам и медицинскому персоналу.
Должностные требования к медицинскому персоналу
патологоанатомического отделения
Должностные требования к медицинскому персоналу патологоанатомиче-
ского отделения периодически меняются в зависимости от новых задач в органи-
зации патологоанатомической службы. В настоящее время врач-патологоанатом
выполняет следующие функции.
Врач-патологоанатом в соответствии с профессиональными требованиями
проводит вскрытие трупов и гистологическое исследование секционного материала;
обеспечивает при необходимости взятие соответствующего материала для вирусо-
логического, бактериологического и цитогенетического исследований; по ходу
вскрытия и после него дает необходимые пояснения присутствующим лечащим
врачам и формулирует патологоанатомический диагноз, клинико-патологоанато-
мический эпикриз и заключение о причине смерти; обеспечивает оформление про-
токола патологоанатомического исследования и медицинской карты стационарного
больного сразу же после окончания вскрытия и записывает в ник патологоанато-
24 Глава 2, Профессиональные и должностные требования к
мический диагноз, заключение о причине смерти больного, оформляет врачеб-
ное свидетельство о смерти; отмечает совпадение или расхождение диагнозов и
указывает причину расхождения; в неясных случаях консультирует препараты с
другими врачами отделения и с заведующим отделением проводит совместно с лабо-
рантом. макроскопическое описание присланных из клинических отделений органов
и тканей и вырезает кусочки для гистологического исследования, дает указания лабо-
ранту о способах фиксации, обработки, методике, о краски и необходимом количестве
микропрепаратов; производит микроскопическое исследование биопсийных препара-
тов, описывает гистологическую картину процесса и-вносит латологоанатомический
диагноз в «направление на патологогистологическоё исследованием; э случае диагно-
стирования злокачественных новообразований, специфических инфекционных забо-
леваний, заболеваний, требующих гормональной терапии, и патологических
процессов, требующих хирургического вмешательства, проведения лучевой или ци-
тостатической терапии, заключение подписывает заведующий отделением; при под-
готовке клинико-патологоанатомических конференций знакомится с литературой по
обсуждаемому случаю, подготавливает демонстрационные материалы (диапозитивы,
макро и микропрепараты), составляет письменный текст или план доклада, пред-
ставляет все лодютовленные материалы заведующему отделением и консультирует-
ся с ним, а в необходимых случаях производит предварительное обсуждение
материалов на конференции врачей отделения, делает сообщение на клинико-пато-
логоаиатомической конференции и участвует в обсуждении.
В крупных прозектурах на каждый день, согласно графику, назначают дежур-
ного врача, который должен: принимать рапорт ночного дежурного санитара; конт-
ролировать своевременную доставку из отделений историй болезни на умерших и
вызов врачей клиницистов на секцию; обеспечивать контроль за приемом биопсий-
ного материала, производить вырезку из обычных и срочных бяоптатов; следить за
своевременным и правильным оформлением свидетельств о смерти; при большом
объёме работы участвовать во вскрытиях; следить за порядком и чистотой, техни-
ческой исправностью оборудования, инструментом; при отсутствии заведующего
отделения решать срочные организационные вопросы* При необходимости патоло-
гоанатом передает материалы для судебно-медицинского исследования*
Врач-патологоанатом должен также знать круг обязанностей лаборанта и
санитара патологоанатомического отделения.
Лаборант обязан в секционном разделе работы: помогать врачу оформлять до-
кументацию, связанную со вскрытием трупа; готовить необходимые фиксаторы; по
ходу вскрытия или непосредственно после его окончания фиксировать и окраши-
вать мазки и отпечатки для бактериоскопии; помогать врачу в процессе взятия ма-
териала для бактериологического, вирусологического, биохимического и других
исследований, оформлять направления и отправку материала в соответствующие
лаборатории; следить за фиксацией взятого для микроскопии секционного матери-
ала; участвовать вместе с врачом в вырезке фиксированного материала, маркиро-
вать и сортировать вырезанные кусочки, регистрировать в рабочей тетради
количество кусочков с указанием органов и тканей, количество срезов, методы ок-
раски; производить заливку вырезанных кусочков в парафин, целлоидин, желать
ну и другие среды; готовить и маркировать блоки, наклеивая их на колодки;
врач у-патологоанатому и персоналу отделения
25
организовывать или осуществлять точку и правку микротомных ножей; осуществ-
лять резку материала на микротомах всех видов; помещать оставшиеся после резки
целлоидиновые блоки в соответствующие коксерваегты, следить за их сохранно-
стью в архиве в течение необходимого срока, указанного врачом; производить ок-
раску срезов и приготавливать микропрепараты.
При обработке биопсийного материала лаборант принимает у санитаров достав-
ленный на исследование из клинических отделений материал, проверяет соответст-
вие материала записям в направлении, качество фиксации, расписывается в
получении материала; записывает в журнал регистрации материалов и документов в
гистологическом отделении все объекты поступившие на исследование, с занесением
в него всех данных, имеющихся в направлении; готовит материал для макроскопиче-
ского исследования и вырезки; заполняет под диктовку врача бланк-направление на
^гистологическое исследование объекта; маркирует вырезанные кусочки, репгетриру-
етих количество и методы последующей гистологической обработки; готовит фикса-
торы, растворы и красители; осуществляет точку и правку микротомных ножей;
производит гистологическую обработку; выдает результаты исследования в соответ-
ствующие клинические отделения лечебного учреждения (под расписку старшей
медсестре); осуществляет срочное изготовление гистологических препаратов при ин-
траоперационных биопсиях; после окончания исследования все биопсийные материа-
лы (фиксированные ткани и органы, блоки, микропрепараты) помешает в архив и
несет ответственность за порядок его хранения; готовит микропрепараты для коллек-
ции; оформляет выдачу микропрепаратов"из архива отделения врачам для занятия;
осуществляет уход за приборами и аппаратурой; следят за соблюдением санитарно-
гигиенического режима в помещениях отделения; ежемесячно отчитывается о проде-
ланной работе (количество блоков, срезов, дополнительные методики окраски и пр,).
Санитар принимает доставленные в патологоанатомическое отделение маркиро-
ванные трупы умерших из клинических отделений базового и прикрепленных боль-
ничных учреждений; обеспечивает сохранность трупа в течение его пребывания в
патологоанатомическом отделении; производит измерение роста и массы умерших;
осуществляет необходимую транспортировку трупов внутри патологоанатом инее ко го
отделения (при наличии специального автотранспорта участвует в доставке трупов
из прикрепленных к отделению или бюро больниц); готовит помещение, одежду, ин-
струментарий, посуду для производства вскрытия и взятия материалов для wfKpocxo-
пического исследования; поставляет материал, взятый за время вскрытия, в
специальные лаборатории по указанию врача-патологоанатома; во время вскрытия
постоянно находится в секционной и помогает врачу; под наблюдением врача в про-
цессе вскрытия производит распил костей черепа, при необходимости позвоночни-
ка и других костей, взвешивает органы; по окончании вскрытия осуществляет туалет
трупа и доставляет его в трупох ранили ще; перед выдачей трупа родственникам про-
веряет маркировку; одевает покойника, укладывает тело в гроб и выдает родственни-
кам; производит регистрацию приёма и выдачи трупа в специальной книге по
установленной форме с обязательным указанием наличия зубных протезов и изделий
из дорогостоящих материалов; ежедневно после окончания вскрытий производит
влажную уборку секционного зала, предсекционной, траурного зала, трупохранили-
ща, фиксационных* После вскрытия трупа умершего от инфекционного заболевд-
ния производит дезинфекцию помещения секционной, мелкого инвентаря и
оборудования; систематически следит за исправностью инструментария и обо-
рудования секционной, осуществляет точку инструментов; по распоряжению
заведующего отделением или старшего лаборанта производит различные вспо-
могательные работы: дежурит в патологоанатомическом отделении по установ-
ленному графику, во время дежурства выдает оформленное в установленном
порядке свидетельство о смерти родственникам или сослуживцам покойного.
Уборку других помещений (не относящихся к секционному блоку) произво-
дят санитары, не занимающиеся вскрытием трупов (уборщица).
Централизация патологоанатомических отделений, создание патологоана-
томических бюро привели к необходимости перепрофилировки отдельных дол-
жностей или расширения их должностных обязанностей. В больших отделениях
возникла необходимость в старшей сестре (фельдшере, лаборанте) , сестре-хо-
зяйке, лаборанте, медрегистраторе, фотографе, лаборанте-машинистке. Часть
этих обязанностей выполняется за счет расширения функций лаборантов или
совместительства. В необходимых случаях изменяют штатное расписание.
Сестра-хозяйка отделения ведет свое хозяйство, занимаясь выпиской, уче-
том, списанием хозяйственного инвентаря и оборудования, отвечает за ремонт
оборудования и помещения, их санитарное состояние, за состояние профессио-
нальной одежды и белья, за обеспечение отделения моющими и дезинфицирую-
щими средствами.
Медрегиапратор занимается регистрацией всего поступающего в отделение
на исследование секционного материала, подготовкой всей медицинской доку-
ментации, организует встречи врачей с родственниками. Такт и выдержка —
основные требования к медрегистратору при контактах с родственниками умер-
шего. При умеренной нагрузке мед регистратор печатает на машинке протоколы
вскрытий, записанные на диктофоне.
При большой нагрузке машинописные работы выполняют лаборанты-ма-
шинистки или совместители. Фотограф отделения работает в порядке совме-
стительства. Он осуществляет фотографирование макрообъектов и
микроскопических препаратов (с помощью прозектора), изготавливает диапо-
зитивы, слайды, занимается репродукционной работой, демонстрирует слайды
на клинико-патологоанатомических конференциях.
С организацией патологоанатомических бюро, имеющих большой штат,
должностные обязанности расширяются за счет административной, организаци-
онно-методической и консультативной работы бюро. Должностные обязанности
заведующего патологоанатомическим отделением (бюро) приводится в главе,
посвященной руководству деятельностью медицинского персонала.
Переход на новые формы организации и функционирования патологоанато-
мической службы потребует полного учета всех трудовых операций, материаль-
ных затрат и соответствующих изменений должностных окладов.
ГЛАВА 3
Патологоанатомическое отделение и
бюро
Патологоанатомическое отделение
Г*огласно действующим положениям, патологоанатомическое отделение боль-
'“'ницы является структурным подразделением лечебно-профилактического
учреждения* Оно организуется в составе многопрофильных больниц (а том чис-
ле детских), инфекционных, психиатрических, онкологических больниц и дис-
пансеров, исходя из числа вскрытий и исследований биопсийного и
операционного материала в каждой из этик больниц (диспансеров), которые
должны быть выполнены медицинским персоналом.
При наличия в городе нескольких больниц по решению соответствующих
органов здравоохранения может быть организовано централизованное отделе-
ние в одной из больниц. Его штаты устанавливаются в соответствии с объемом
работы, обеспечивающим вскрытия умерших и исследования биопсийного мате-
риала как в той больнице, в составе которой организовано централизованное от-
деление, так и в прикрепленных больницах (диспансерах), а также
исследование биопсийного и операционного материала из прикреплённых поли-
клиник. В столицах республик, в краевых и областных центрах централизован-
ные патологоанатомические отделения, как правило, организуются в составе
республиканских, краевых и областных больниц.
В центральных районных больницах (ЦРБ) патологоанатомические отделе-
ния организуются с учетом обеспечения всех вскрытий умерших и исследований
всего биопсийного и операционного материала из прикрепленных лечебно-про-
филактических учреждений района*
Для обеспечения обязательного присутствия лечащих врачей во- время
вскрытия умерших больных эти вскрытия при наличии необходимых условий
могут проводиться в моргах соответствующих больниц (диспансеров) медицин-
ским персоналом централизованного патологоанатомического отделения.
Организация работы централизованных отделений должна предусматривать
выполнение срочных биопсийных исследований в прикрепленных больницах
(диспансерах) по их заявкам.
Централизованное патологоанатомическое отделение обеспечивает своевре-
менный забор биопсийного материала из прикрепленных лечебно-профилакти-
ческих учреждений и доставку им заключений.
28
Глава 3. Патологоанатомическое
Для выполнения соответствующей работы с прикрепленными лечебно-про-
филактическими учреждениями централизованное патологоанатомическое от-
деление больницы должно иметь закрепленный за ним санитарный транспорт,
использование которого не по назначению категорически запрещается.
Руководство больницы, в структуре которой имеется централизованное па-
тологоанатомическое отделение, несет полную ответственность за обеспечение
необходимых условий работы отделения, в том числе за укомплектование меди-
цинскими кадрами, материально-техническое оснащение, хозяйственное обес-
печение и др.
Руководство прикреплённых больниц (диспансеров) в случаях производства
вскрытий в больнице обязано обеспечить необходимые условия для вскрытия, а
также срочных исследований биопсийного материала в условиях своих больниц
(диспансеров), имея для этих целей соответствующие помещения, оборудова-
ние, аппаратуру, инструментарий и др*
Согласно положению о патологоанатома песком отделении лечебно-профи-
лактического отделения, основными задачами патологоанатомического отделе-
ния больниц (централизованного патологоанатомического отделения) являются
улучшение прижизненной диагностики заболеваний с помощью исследований
биопсий и операционного материала и по данным вскрытий; обеспечение по-
лучения достоверных данных о причинах смерти для государственной статисти-
ки смертности населения.
В последние годы организованы и успешно функционируют самостоятель-
ные патол о го ан атомические бюро, обслуживающие город, область (край), ре-
спублику.
По нашим данным [Автандилов ГТ. и др., 1991 ] современная структура сек-
ционного и биопсийного материала, приходящаяся ежегодно на одного врача-
патологоанатома, характеризуется следующими результатами анализа 500
опросных анкет (см. табл* 1)*
Несмотря на большую вариабельность показателей, секционная работа пре-
обладает в патологоанатомических отделениях больниц и бывает небольшой в
онкодиспансерах, где она составляет только 25% годовой нагрузки прозектора
общесоматического лечебного учреждения* Напротив, биопсийная работа пре-
обладает в отделениях областных (краевых, республиканских) больниц и в он-
кодиспансерах. В пересчете числа биопсий на число вскрытий (1 вскрытие по
нормативам эквивалентно исследованию 20 биоптатов) эти данные выглядят
следующим образом* В настоящее время годовая нагрузка одного врача-патоло-
гоанатома в областных (краевых, республиканских) больницах достигает 253,
городских больницах — 257, в ЦРБ — 295 и онкодиспансерах — 170 (при норме
200).
Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что основную часть работы патолого-
анатома городской больницы занимают исследование злокачественных и добро-
качественных новообразований различных локализаций (около 30%), болезни
системы кровообращения (20%), органов пищеварения и мочеполовой системы
(25%).
отделение и бюро
29
Анализ структуры секционного материала показал сходство в профиле нозо-
логических единиц, являющихся первоначальной причиной смерти больных в
общесоматических больницах. Существенно преобладали вскрытия умерших от
инфаркта миокарда и других форм ИБСТ а также от кровоизлияний в мозг и ин-
фаркта мозга (до 30% всего секционного материала). Онкологические больные
составляли 15% вскрытых умерших.
Таблица 1
Структура обобщённого годового биопсийного и секционного материала
(в эквивалентах) патологоанатомического отделения городской больницы
Классы международной классифика- ции болезней Доля материала, % - (
Инфекционные и паразитарные забо- левания 2,3 j
Новообразования 26,4 ]
Болезни эндокринной системы 1,5 I
Болезни крови и кроветворных орга- нов 1,1
Психические расстройства —
Болезни нервной системы и органов чувств отз
Болезни системы кровообращения 19,0
Болезни органов дыхания 2,7
Болезни органов пищеварения 15.0 |
Болезни мочеполовой системы 8.9
Осложнения беременности и послеро- дового периода о.з 1
Болезни кожи и подкожной клетчатки —
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 1.1
Врожденные аномалии (пороки разви- тия) и
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 0,3
Травмы и отравления 0,6
t 1— ~ Прочие нозологические единицы всех классов, не выделенные для учета 19,4
[Всего 100
Указанная структура секционного материала требует совершенствования
техники вскрытия умерших от сердечно-сосудистых заболеваний с максималь-
ной детализацией и объективизацией патологоанатомического исследования
Для проведения квалифицированных клинико-морфологических сопоставле-
ний.
30 Глава 3. Патолргоанатомическое
В онкодиспансерах, как правило, вскрывают умерших от злокачественных
новообразований желудка, кишечника, легких (более 50% секционных случа-
ев).
Структура исследуемого прозектором биопсийного материала существенно
разнится как в больницах, так и онкодиспансерах. Близки по объему исследова-
ний биоптатов онкодиспансеры (3386 биоптатов в год) и патологоанатомические
отделения областных, краевых, республиканских больниц (3272), осуществля-
ющих консультативную помощь в регионе, В отделениях городских больниц в
среднем исследуют меньше образцов — 2685, в ЦРБ — 2117 биоптатов и объек-
тов операционного материала ежегодно*
В патологоанатомических отделениях больниц количество диагностируемых
злокачественных опухолей составляет: в областных 42%, в городских 40%, в
ЦРБ 32% и в онкодиспансерах 66% всего биопсийного материала.
Интересна структура материала, поступающего для патологогистологиче-
ского исследования. Это в основном объекты женской мочеполовой системы.
Среди злокачественных опухолей в материале больниц превалируют новообра-
зования шейки и тела матки, яичника, молочной железы, в онкодиспансерах —
опухоли кожи и мягких тканей, желудка, прямой кишки, лимфатических узлов
и почек,
В структуре биоптатов и операционного материала неопухолевого харак-
тера, исследуемого патологоанатомом больниц, на первом месте стоят болез-
ни матки (29%), червеобразного отростка (20%), желудка (8%), а в
онкодиспансерах — болезни матки (48%), желудка (16%) и лимфатических
узлов (16%),
Представленные данные дают возможность судить о типовой структуре ма-
териала, исследуемого врачом патологоанатомического отделения в течение го-
да и соответствующим образом перестроить подготовку и повышение
квалификации специалиста. При этом совершенствуется морфологическая ди-
агностика наиболее распространенных опухолей и болезней, а также расширя-
ется издание руководств и пособий по этим разделам.
Патологоанатомическое бюро
Работа патологоанатомического бюро регламентируется следующими поло-
жениями, Патологоанатомическое бюро является учреждением здравоохране-
ния и подчиняется соответствующему территориальному органу
здравоохранения, они организуются в области (крае), республике, городе на ба-
зе действующих централизованных патологоанатомических отделений, которые
располагают квалифицированными кадрами и необходимой материальной базой
(при наличии не менее 15 врачебных должностей). Оно имеет в своем распоря-
жении здания с определенной территорией, соответствующее медицинское обо-
рудование и аппаратуру, транспортные средства, хозяйственный инвентарь и
другое имущество. Морги, в которых производится патологоанатомическое исс-
ледование трупов специалистами бюро на местах, остаются на бюджете соответ-
ствующих больниц, а поддержание их в функционирующем состоянии обеспе-
чивается главными врачами.
Патологоанатомические бюро находятся на бюджете территориального орга-
на здравоохранения, Штаты медицинского и другого персонала устанавливают-
ся в соответствии с действующим порядком,
Патодсгоанатомическое бюро, являющееся республиканским (краевым, обла-
стным) организационно-методическим центром патологоанатом и ческой службы,
помимо указанных выше функций, оказывает организационно-методическую и
консультационную помощь отделениям патологоанатомической службы республи-
ки; дает предложения для соответствующего органа здравоохранения по совер-
шенствованию патологоанатомической службы, по повышению профессиональ-
ного уровня врачей-патологоанатомов и лаборантов; изучает потребность
патологоанатомической службы республики в медицинских кадрах, оборудова-
нии, реактивах; обобщает и распространяет передовой опыт работы; проводит
апробацию и внедрение современных методов патологоанатомического исследо-
вания; подготавливает и проводит совещания и конференции патологоанатомов;
обеспечивает контроль за непрерывным повышением квалификации врачей-па-
тологоанатомов на кафедрах институтов усовершенствования врачей и на базах
патологоанатомических лабораторий (отделов) научно-исследовательских инс-
титутов и других учреждений.
Патологоанатомическое бюро может иметь следующие структурные под-
разделения (в зависимости от профиля обслуживаемых лечебно-профилакти-
ческих учреждений и объёма работы): отделение общей патологии с
гистологической лабораторией; отделение детской патологии с гистологиче-
ской лабораторией; отделение инфекционной патологии с гистологической и
вирусологической лабораторией; отделение биопсийных и цитологических
исследований с лабораторией электронной микроскопии; организационно-
консультативное отделение (архив); хозрасчетное отделение по оказанию
ритуальных услуг населению.
Состав и площади помещений отделений патологоанатомического бюро дол-
жны соответствовать действующим санцтарным нормам и правилам, а также
требованиям нормативных документов для указанных помещений.
Патологоанатомическое бюро может иметь городские, районные и межрай-
онные отделения, которые организуются на базе городских, центральных район-
ных, районных больниц с учетом местных условий: отдаленности от бюро>
наличия квалифицированных кадров и достаточного объёма патологоанатоми-
ческих исследований.
, Руководство деятельностью патологоанатомических бюро осуществляет на
основе единоначалия начальник бюро, на должность которого назначается высо-
коквалифицированный врач-патологоанатом, имеющий опыт практической и
Руководящей работы.
Патологоанатомические бюро в административно-хозяйственном отноше-
нии имеет следующее подчинение: областное, краевое патологоанатомическое
бюро — областному, краевому отделу здравоохранения; республиканское пато-
логоанатомическое бюро республики — министерству здравоохранения соот-
ветствуюодей республики; городское патологоанатомическое бюро — городско-
му отделу или главному управлению здравоохранения. Бюро пользуются права-
ми юридического лица, имеют печати — гербовую, простые круглые мастичные
и металлические — и штамп с обозначением своего полного наименования. Бю-
ро обязаны иметь правила внутреннего распорядка для сотрудников. Бюро ведут
документацию и представляют отчеты по форме и в установленные сроки.
Патологоанатомические бюро в соответствии с действующим положением
могут быть учебными базами медицинских институтов (факультетов), институ-
тов (факультетов) усовершенствования врачей, средних медицинских учебных
заведений.
ГЛАВА 4
Требования к помещению и
оборудованию
патологоанатомического отделения
Помещения отделения
^Чсновные требования к оптимальным условиям работы патологоанатомического
отделения (прозектуры) выполняются при проектировании типовых зданий. В
них должны быть предусмотрены: набор помещений и их оснащение для выподне-
ния секционного и биопсийного раздела работы, санитарные условия для вскрытий
трупов инфекционных больных (включая умерших от карантинных заболеваний),
помещения для выдачи покойных, условия для полного выполнения персоналом
всех профессиональных обязанностей (Калитеевский П.Ф., 1979 и др J.
Патологоанатомичегкое отделение должно отвечать объему работы, в соответ-
ствии с коечным фондом стационара и прикрепленных поликлинических учрежде-
ний; имеет различную планировку, а также набор функциональных и подсобных
помещений. Устройство и эксплуатация помещений патологоанатомических отде-
лений и моргов регламентируются специальными правилами. Здание патологоана-
томического отделения располагается в стороне от главных лечебных корпусов,
имеет отдельный вход и выезд с территории больницы. Корпус должен находиться
в более чем 30 м от других зданий, иметь санитарную зеленую зону и по возможно-
сти не просматриваться из больничных зданий и близлежащих домов и учрежде-
ний. С этой целью вокруг патологоанатомического корпуса высаживают
высокорастутцие густолиственные деревья и быстро растущий кустарник (декора-
тивный орешник, боярышник, тополь и др,). Возводятся стены-экраны, осуществ-
ляется вертикальное озеленение просматриваемых участков и др.
Естественное освещение — главное требование для работы персонала отде-
ления, поэтому окна секционной и лабораторий должны быть ориентированы на
южную и юго-восточную сторону, а в южных районах — в основном на восточ-
ную. Рабочие места должны быть защищены от прямого воздействия солнечных
лучей (матовые стёкла). Санитарные требования к помещению патологоанато-
мического отделения предусматривают полную автономность функций и запре-
щают нахождение в этом здании каких-либо других служб (хозяйственных
помещений, кабинетов других служб, экспериментальных отделов, вивария, ла-
бораторий и др.).
34 Глава 4. Требования к помещению и оборудованию
Набор служебных помещений и их расположение должно отвечать объему
работы отделения. Основные помещения: секционная (секционные, включая от-
дельный блок для вскрытия умерших от инфекционных заболеваний или при
наличии подозрения на них), трупохраиилище (с холодильной камерой), ком-
ната для одевания и выдачи покойных, зал прощания, комната для приёма био-
псийного и операционного материала, гистологическая лаборатория
(лаборатории), кабинеты врачей, подсобные помещения с санитарными узлами
и душем (санитарный пропускник). В крупных патологоанатомических корпу-
сах набор помещений увеличивается и усложняется. Обязательно наличие не-
скольких секционных залов, в том числе инфекционного блока, имеющего
отдельный выход и возможность полной изоляции от остальных помещений
(глухая запирающаяся дверь). В блоке предусмотрена секционная с одним сто-
лом, пред секционная и узел для санитарной обработки (туалет и душ).
В секционной желательно иметь не более 2—3 столов, ибо одновременная
работа в больших секционных создаёт ряд неудобств и для персонала отделения,
и для присутствующих на вскрытии врачей.
В крупных патологоанатомических отделениях, в соответствии с количеством
исследуемого биопсийного и операционного материала, увеличивается число каби-
нетов для врачей (в типовых проектах —площадью до 12 кв.м), выделяются гисто-
логи ческие, биопсийные и цитологические лаборатории, фиксационная и,моечные
комнаты, комнаты для приема и вырезки доставляемого в отделение материала,
помещения для хранения архивов, блоков, препаратов, запасного материала (все
помещения с хорошей вытяжкой), диктофонная комната, комната для машинопи-
си, комната для ожидания родственников, туалет для посетителей, комната для от-
дыха персонала (буфетная), фотолаборатория. В перечень вспомогательных
помещений также входят: склады для хранения реактивов и спиртов, бельевая, по-
мещение для хранения похоронных принадлежностей, небольшая столярная и сле-
сарная мастерские с приспособлениями для точки инструментов и др*
Еще раз следует подчеркнуть, что кроме естественной вентиляции (форточ-
ки, фрамуги) в отделении должна постоянно действовать эффективная вентиля-
ционная система, соответствующая требованиям правил по устройству и
эксплуатации патологоапатомических отделений, в лабораториях должны фун-
кционировать вытяжные шкафы*
При планировке патологоанатомического отделения учитывают основные
потоки движения объектов, подлежащих исследованию (трупы и секционный,
материал, в том числе и инфекционный, доставляемый на исследование био-
псийный и операционный материал), а также маршруты приходящих в отделе-
ние медицинского персонала и родственников умерших. Так, секционные и
помещения, в которых производится обработка свежего нефиксированного ма-
териала, должны быть изолированы коридором и в особых ситуациях целиком
выключаться, из работы отделения. Следует иметь в виду, что неприятные за-
пахи быстро поднимаются вверх и поэтому над секционной не следует разме-
щать помещения, в которых постоянно работает персонал отделения* Следует
предусмотреть правильную внутреннюю транспортировку покойных, исключая
встречные потоки больных*
патологоанатомического отделения 35
Размещение тру по хранилищ в подвалах облегчает работу холодильных ка-
мер с компрессорными установками, ко требует безотказной работы подъёмни-
ков. В других случаях лучше планировать перемещение трупов только «по
горизонтали». Компрессор для холодильника устанавливается на массивной бе-
тонной подушке, несвязанной с фундаментом здания. Между подушкой и агре-
гатом должен быть установлен толстый резиновый амортизатор, изолирующий
и фиксирующие болты* В подвале устанавливаются не менее двух лифтов (один
из них может быть выжимного типа), следует предусмотреть и запасной пока-
тый путь, лестницу для выноса (вывоза на каталке) трупов*
При недостаточности естественного освещения в северных районах следует
иметь искусственное, соответствующее санитарным нормам, как общее, так и мес-
тное освещения рабочих мест. В секционных залах, кроме обычного освещения,
следует иметь бестеневые лампы или рефлекторное освещение с широким свето-
вым потоком, освещающим весь труп* В других помещениях при использовании
люминесцентных ламп «дневного света» следует следить, чтобы они не мигали. Не-
обходимо также предусмотреть включение в секционных, лабораториях и коридо-
рах бактерицидных светильников* Отопление, водоснабжение и канализация
должны отвечать нормам жилого помещения, однако канализация в инфекцион-
ном блоке должна быть автономной, а отток от секционных при необходимости от-
ключаться от общей сети для дезинфекции сточных вод* Из требовании к отделке
стен и полов производственных помещений следует отметить доступность частой
влажной дезинфекционной уборки* Особые условия должны быть выполнены в
секционной, предсекционной, трупохранилишах и санитарных комнатах: полы по-
крывают крупной, с минимальными зазорами без щелей, плиткой на гид рои золи-
руюшей подкладке, стены облицовывают глазурной плиткой, погодки окрашивают
масляной краской, В остальных помещениях полы должны быть покрыты линолеу-
мом* Стенные панели окрашивают масляной краской. По пути движения каталок
(особенно на углах поворотов) на стены на уровне носилок набивают металличе-
ские или деревянные полоски. Прием родственников, материала и его вырезку сле-
дует организовать на первом этаже, хранение сырого материала — в подвале*
Отделение должно иметь телефон, в больших корпусах — селекторную
связь со всеми функциональными помещениями, в больших корпусах — дикто-
фонную ев язь* Для родственников, в зале ожидания, необходимо иметь город-
ской таксофон* В секционной желательно иметь электронные часы.
Приведём в качестве примера перечень функциональных помещений пато-
логоанатомического отделения ЮОО-коечной больницы.
Набор и число помещений латолсгоанатомического отделения,
обслуживающего стационар на 1 000 коек
L Вестибюль-гардеробная для персонала
2. Вестибюль для посетителей
3. Туалет при вестибюле для посетителей
4* Кабинет заведующего
5* Справочная, регистратура
б* Канцелярия
7. Кабинеты врача и судебно-медицинского эксперта (5)
36 Глава 4, Требования к помещению и оборудованию
8. Комната для установки магнитофона
9* Помещение для занятий с персоналом
10. Музей хранения демонстрационного материала
11, Препараторская при музее
12. Архив для хранения аутопсийного и биопсийного материала (2)
13. Бельевая
14. Комната персонала
15. Душевая персонала
16- Комната личной гигиены
17. Туалет для персонала
18. Секционная на один стол
19. Секционная на два стола
20. Предсекционная при секционной
21. Кладовая грязного белья
22. Фиксационная
23. Лаборатория гистологических исследований аутопсийного (3) и
биопсийного материала (3}
24. Комната старшего лаборанта
25. Моечная лабораторной посуды
26. Кладовая реактивов
27. Кладовая ядов и летучих веществ
28. Фотолаборатория с проявочной (2)
29. Кладовая хозяйственного инвентаря
30. Помещения для хранения трупов с холодильной установкой (2)
31. Комнаты для одевания трупов
32. Кладовая похоронных принадлежностей
33. Траурный зал
34. Помещение для вскрытия инфицированных трупов
35. Комната для хранения защитной одежды и обуви
36. Секционная с отдельным входом снаружи через тамбур
37. Предсекционная
38. Помещение для одевания трупов
39. Помещение для обработки трупа и подготовки его к захоронению
40. Помещение с холодильной установкой для хранения трупов
41. Санитарный пропускник для персонала
Секционный раздел работы
Оборудование
Секционная и предсекционная. Секционные столы устанавливают в центре
помещения, обращая головной отдел к окну, либо свет должен падать с левой
стороны (если патологоанатом правша). Некоторые патологоанатомы предпочи-
тают освещение с ножного отдела стола, хотя такое положение затрудняет де-
тальный осмотр основания черепа. Ножной отдел стола должен иметь сток и
патологоанатомического отделения 37
— -------------?--- ,--------------------1------------------1--------
выпуск для жидкости. К столу подводят водопровод и канализацию. Конструк-
ция секционного стола бывает различной, начиная со стационарных гранитных
и кончая металлическими. Длина стола 1,9—2,0 м, ширина — 0,8—0,9 м, высо-
та -г- 0,85—0,9 м.
Секционные столы должны отвечать следующим требованиям:
1) удобство для производства вскрытия (достаточная высота, подводка воды
гибким шлангом, сток жидкости и др.);
2) возможность соблюдения во время вскрытия противоэпидемических ме-
роприятий (мойка, дезинфекция, прекращение оттока жидкостей в общую ка-
нализацию) ;
3) наличие дополнительных приспособлений (препаровочный столик, сто-
лик для инструментов, большая лупа и микрофон на стойке, бестеневая лампа и
др-).
Заметим, что для прекращения поступления жидкостей с секционного стола
следует использовать прямоточный разъемный сток с решетками-вкладышами.
Ок представляет собой две трубы, входящие друг в друга, верхняя меньшего ди-
аметра имеет ободок, который монтируется в отверстие стола (над входом в тру-
бу лежит съёмная уловительная решетка). Длина этой трубы не превышает
половины высоты стола. Нижняя труба большего диаметра имеет внизу широ-
кий раструб, который лежит на уловительыой-решетке в углублении пола на ка-
нализационном трапе. Труба поднимается кверху, фиксируется, и под нее
подставляют ведро (бак) с дезинфицирующим раствором для сливных жидко-
стей [Калитеевский П.Ф., 19791- Для удобства работы у каждого секционного
стола под ногами патологоанатома должна быть деревянная решетка. В секци-
онной должна быть установлена специальная раковина-мойка (унитаз) с гиб-
ким шлангом для вскрытия и промывки кишечника. В комнате необходимо
иметь поливочный кран с подключением длинного гибкого шланга для мытья
секционной. К каждому секционному столу должен быть предусмотрен комп-
лект дополнительных приспособлений, обеспечивающих производство вскры-
тия. В числе последних — подголовный деревянный, окрашенный
валик-подпорка размером 0,35*0,1*0,1 м с вырезом для шеи, желательно оби-
тый оцинкованной жестью, препаровочный столик для вскрытия органов (дере-
вянный окрашенный) или металлический (размером 0,5*0,65*0,25 м);
столешница (вкладыши деревянные, металлические) разборная, съемная для
мойки и дезинфекции. Столик окрашивается масляной или эмалевой краской.
Деревянные вкладыши не тупят инструмент. Иногда под вкладышем зажимает-
ся клеенчатый или полиэтиленовый фартук, защищающий прозектора от брызг
и стекающей со столика жидкости. Сбоку деревянного столика укрепляют уз-
кую полку для инструмента. Для инструмента используют столик размером
0,25х0Д5м.
Необходимым оборудованием является умывальники-раковины хирургиче-
ского типа с локтевым или педальным пуском воды, а также медицинский шкаф
Для хранения инструментов, небольшой столик с весами циферблатного типа и
набором гирь. Желательно иметь весы почтового типа для взвешивания трупов
(масса носилок должна быть известна до или после снятия трупа).
38 Глава 4, Требования к помещению и оборудовании.
В секционной обязательно должен быть ростомер любой конструкции, начи-
ная с антропометрического и кончая деревянной (металлической рейкой с нане^
сенными на нее делениями. В стороне должен быть небольшой крепкий стол или
вмонтированная в стенку металлическая полка для параллельных тисков с шири-
ной губок не менее 80—120 мм. Тиски применяют для зажима и распила костей
(точильное приспособление устанавливают в подвале или предсекционной). Необ-
ходимо иметь небольшие медицинские окрашенные столики и табуреты для лабо-
рантов, фиксирующих данные пзтологоанатомического исследования (если
имеются условия для диктовки результатов вскрытия на магнитофоны, то столики
не нужны). В секционной или пред секционной должен быть специальный шкаф
для хранения дезинфицирующих средств (обязательно 5% раствор хлорамина,
2,5% осветленный раствор хлорной извести), небольшая аптечка для оказания
срочной помоши при травмах персонала (йод, перевязочный материал, лейкопла-
стырь), а также средства срочной самозащиты при случайном обнаружении (или
обоснованном подозрения) во время вскрытия умерших от особо опасной инфекции
(флаконы со стрептомицином, растворитель для него, а также раствор протаргола и
др,). Около умывальника следует иметь подвешенные бутыли с нижним тубусом,
содержащие дезинфицирующие растворы. В навесном шкафчике или на верхней
полке инструментального шкафа располагают реактивы для проведения реакции
во время вскрытия (на амилоид и др.), периодически обновляемые стерильные ма-
териалы, чашки Петри, бю ксы, пипетки для бактериологического и вирусологиче-
ского исследования.
В отдельном шкафчике хранятся посуда и раствор формалина для временно-
го сохранения материала, взятого для гистологического исследования (с марки-
ровкой). В углу секционной
располагают аппарат для распила
костей. На стенах секционной в
рамках под стеклом вывешивают схе-
мы (сегменты легкого, площадь ате-
росклеротического поражения
сосудов и др.), легко снимающиеся
при дезинфекции,
В предсекционной расположе-
ны вешалки и шкафы с отделами
для халатов, фартуков, нарукавни-
ков и перчаток, используемых в
секционной. Каждый набор инди-
видуален и подлежит сдаче в дез-
инфекцию. Отдельный шкаф
(вешалка) предназначен для чис-
тых халатов, шапочек; имеется ка-
лошница для обуви, в которой
прозектор приходит на вскрытие. В
комнате должны быть табуреты,
столик, настенное зеркало, руко-
мойник с электросушителем для
предсекцианнак
Рис. 1. План секционной на одни стал (4 х 6,2 м),
1 — секционный стол; 2 — деревянные решетки.
3 — раковина с подводкой холодной и горячей воды;
4 — умывальник хирургический; 5 — настенные
бактерицидные облучатели; б — стол с тисками;
7 — инструментальный медицинский столик; 8 —
столик с циферблатными весами; 9 — одностворча-
тый медицинский шкаф; 10 — палатный стол.
патол огоа нато ми ч еско го отдел ей и я 39
рук. Желательно здесь же иметь портативную или передвижную рснтгсноуста-
нрвку, которая вкатывается в секционную при необходимости. В этом же поме-
щении находится электрический стерилизатор для дезинфекции инструмента и
перчаток. Вся электропроводка в секционной и предсекционной и подключае-
мые аппараты должны обеспечиваться заземлением. Использование незазем*
ленной аппаратурой в секционной строго запрещено правилами техники
безопасности. В качестве примера приведем план секционной на один стол
(рис.1).
При проектировании патологоанатомических отделений в настоящее время
закладывают блочно-модульный принцип. Расчет суммарной мощности отделе-
ния производят с учетом числа населения обслуживаемого региона, экспертного
прогноза, потребности в гистологических исследованиях. Каждый модуль допу-
скает производство 300<—1000 вскрытий или 12—50 тыс. гистологических иссле-
дований. В зависимости от объема и характера работы в один блок вводится
несколько модулей* При проектировании модулей для гистологического иссле-
дования учитывают степень загрязненности помещений токсическими продук-
тами [Мационис А.Э.,1990 ].
Инструменты для патологоанатомического исследования
Необходимый минимум инструментов для патологоанатомического исследо-
вания включает в себя: секционные ножи, ножницы, пинцеты, долото, молоток
и пилу. Инструменты хранятся1 в медицинском шкафу.
Секционный набор (рис,2) содержит более широкий перечень инструментария:
большой и малый секционные ножи (4,5) т реберный нож с брюшистым лезвием (6),
хирургический скальпель (7), мозговой нож (14), тупоконечные ножницы (10), ки-
шечные ножницы (9), ножницы с изогнутыми траншами (8), двойная пила (1), пи-
ла листовая (2), пила дуговая (3), долото (13), распатор (18), металлический
молоток с крючком (17}, анатомические пинцеты (12). большой лапчатый пинцет
Шора (11), желобоватый зонд (15), ложки (черпаки) разного размера (20), изогну-
тые (упаковочные) иглы (19), измерительная металлическая линейка (16). Этот
набор желательно расширить за счет других хирургических инструментов (зажи-
мы, шприцы, пуговчатый зовд, катетеры, костные ножющы, тупоконечные глаз-
ные ножницы, электропила для распила костей и др,). Кроме инструментов,
следует иметь измерительные цилиндры, тазы, тарелки, кюветы, вёдра. В секцион-
ной должны стоять сосуды с дезинфицирующими растворами, с фиксирующими
жидкостями для гистологического исследования кусочков органов, реактивы для
проведения реакций на амилоид, на сидероз и специальный набор для бактери-
оскопического и бактериологического исследований проводимых во время
вскрытия.
Для производства вскрытия санитар должен выложить из шкафа на инстру-
ментальный столик (или полочку препаровочного столика) ограниченный, но
Достаточный для обычного вскрытия набор инструментов: секционный, рёбер-
ный, препаровочный и мозговой ножи, тупоконечные, кишечные и пуговчатые
ножницы, зубчатый и анатомический пинцеты, зонд, молоток с крючком, лис-
40
Глава 4. Требования к помещению и оборудованию
Рис 2. Секционный набор (перечень лнструметария см. в тексте).
товая пила и долото, измерительная линейка. Санитар при необходимости пода-
ет врачу другие инструменты и по мере их использования убирает со стола.
При выходе из секционной в предсекционную необходимо обязательно про-
тирать обувь о пористый половик, смоченный дезинфицирующим раствором.
Особенно тщательно следует следить за соблюдением гигиенических правил по-
сле вскрытий трупов инфекционных больных,
В предакционной вскрывающий надевает глухой халат, шапочку, меняет
обувь (или надевает калоши). При необходимости иметь дело с особо опасными ин-
фекциями следует строго выполнять правила, предусмотренные специальными ин-
струкциями и положениями (см. ниже). Выход из секционной в общие помещения
персонала в костюме, предназначенном для вскрытия, категорически запрещается.
Подсобные помещения
Требования к помещению для приема и хранения трупов.
Дверь должна открываться кнаружи. В оптимальном варианте это холодиль-
ная камера для вскрытых и невскрытых трупов, в других случаях — подвал. Со-
хранение тел покойных на столах, носилках, каталках, в специальных
холодильных пеналах. При наличии подъемника труп должен подаваться прямо
а секционную. Для хранения сырого материала в формалине следует иметь кон-
тейнеры-баки, стеклянные банки с крышками^ герметизированные лентами
лейкопластыря. Комната для одевания покойного оборудуется рядом с трупо-
хранилищем. Она должна иметь массивный стол, шкафы для хранения одежды
покойного, рукомойник, шкафчик с набором инструментов для бритья и с кос-
метическими принадлежностями.
патологоанатомического отделения 41
Зал прощания (траурный зал) оборудуется в строгом стиле, имеет широкие
двери для выноса на руках гроба с телом покойного. Вдоль зала устанавливают
деревянные скамьи, в центре — постамент для гроба (размером не менее 1,9 х
0,5 х 0,55 м). Траурная музыка в магнитофонной записи включается на неболь-
шую громкость* Рядом с залом прощания оборудуют комнату ожидания для род-
ственников с диванами, креслами* Желательно иметь отдельный санитарный
узел и рукомойник с электросушителем.
Биопсийный раздел работы
Помещен ия, о бору до в ание и и метр уме нты
Выполнение биопсийной работы имеет собственную технологическую цепь и вклю-
чает в себя прием и регистрацию биопсийного материала, его фиксацию, гистологиче-
скую обработку, лЩкроскопическое исследование, описание, патологогисгалогическую
диагностику, выдачу заключений и хранение архивного материала. Для проведения
каждого этапа этой цепочки должно быть отдельное (отдельные) помещение*
Прием и вырезка биопсийного материала осуществляются в комнате, распо-
ложенной рядом со служебным входом. В комнате устанавливаются вытяжной
шкаф, письменный стол (с бланками) для регистрации материала, в вытяжном
шкафу — доски (размером 4G х 20 см), на которых проводится вырезка, неб о ль-
шой шкаф для посуды и инструмента, раков и на-мойка. При возможности дик-
тофонной записи у шкафа на уровне лица прозектора подвешивается микрофон.
Если нет вытяжного шкафа, вырезка производится на столе. На столе устанав-
ливают тиски, с помощью которых выпиливают кусочки кости.
Патологоанатом должен иметь набор инструментов, в который входят боль-
шой и малый ампутационные ножи, бритва или лезвия безопасной бритвы (с де-
ржателем), скальпели, анатомические пинцеты, 2—3 пары ножниц (включая
кишечные) f линейка с миллиметровыми делениями, небольшая пила-ножовка
или лобзик с полотном для металла, пуговчатые и желобоватые зонды, иглы,
ручная и бинокулярная лупы, небольшие весы с циферблатом (до 200 г) и мер-
ный стакан для определения объёма объектов. В вытяжном шкафу держат фик-
сирующие жидкости (10% раствор формалина). Целесообразно диктовать
описание принимаемого материала на магнитофон или регистратору, печатаю-
щему на машинке (бланк заполняют в двух экземплярах).
Гистологическая лаборатория — набор помещений, имеющих различные фун-
кциональные назначения с индивидуальными рабочими местами для лаборантов*
Столы любой конструкции устанавливаются таким образом, чтобы естествен-
ный свет падал спереди или слева. Кроме того, стол должен иметь настольный све-
тильник, защищенный абажуром, направляющий пучок света на рабочее место. На
стол кладут лист толстого стекла (или прозрачного оргстекла)* Под стекло помеща-
ют лист белой и лист черной бумаги (для отбора срезов)* На столе устанавливают
батареи для гистологической окраски, необходимые инструмент и посуду, колбу с
водой, посуду для слива, фильтры, в ящиках стола держат предметные и покров-
ные стекла, лотки, запасной инструмент* При наличии автомата для окраски
гистологических препаратов его устанавливают на отдельном столе.
Расходные реактивы держат в отдельном шкафу, запасные — в отдельной
комнате. Батареи для проводки и заливки кусочков органов желательно де-
ржать в вытяжном шкафу или на отдельном столике (лучше в отдельной комна**
те, где устанавливают гистологические автоматы). Оптимальна индивидуальная
вытяжка над столом лаборанта, удаляющая все летучие вещества* Иногда уста-
навливают прозрачные пластмассовые экраны, отделяющие лицо лаборанта от
бюксов с реактивами (спирт, эфир, хлороформ)*
Отдельно, на массивных столах располагают санные, ротационные микротомы,
при наличии, и криостаты. Замораживающие микротомы (2—4) располагают в от-
дельной комнате* Баллоны с углекислотой устанавливают на специальных карка-
сах^ каталках вниз вентилем. Трубопровод должен быть коротким и иметь
внутренний диаметр не более 2—4 мм [Калитеевский П.Ф., 1979]*
В отдельной комнате или в лаборатории располагают термостаты, холодиль-
ники, сушильные шкафы (иногда их устанавливают в коридорах). В лаборато-
рии должны быть раковина, холодная и горячая вода. Аппараты для заточки и
правки микротомных бритв помещают в мастерской*
Правила работы с приборами приводятся в руководствах по гистологической
технике [Роскин Г.Й., Левинсон Л.Б., 1957 и др. ].
Целесообразно выделять гистологические лаборатории, занимающиеся только
биопсийным материалом, так как его исследование является весьма ответственным
этапом и связано с судьбой бального и доверяется только наиболее опытным лабо-
рантам.
Подсобные помещения. Оборудованная вентиляцией фиксационная комната
предназначена для первичной обработки материала, моечная —для мойки посуды*
В последней должны быть несколько глубоких раковин или моек, стол с водостой-
ким покрытием, набор инструментов (Щетки, ёршики), моющие и дезинфицирую-
щие вещества. Архивная комната оборудуется стеллажами с полками, имеющими
обозначения погодам, номерам и характеру материала («биопсийный», «аутолсий-
ный», «музейный» и др.)* В шкафах хранят парафиновые блоки, гистологические
препараты, всю документацию патологоанатомического отделения* Сырой матери-
ал и формалин хранят в подвале* Гистологические препараты, подлежащие вре-
менному хранению, после истечения положенного срока, смываются, предметные
стекла используются вторично. В архивной комнате могут быть установлены столы
и пишущая машинка. Работа с архивным материалом разрешается только в по-
мещении архива, без выноса материалов за его пределы.
Фотолаборатория занимает 1—2 комнаты, оснащается фотоаппаратами для
макросъёмок, микроскопами для микрофотосъёмок и имеет обычный набор аппа-
ратуры для проявления пленок и пластинок, увеличения и изготовления фото-
снимков. Желательно использовать обратимые цветные и чернен белые фотопленки
для изготовления слайдов к клинико-патологоанатомическим конференциям*
Кабинеты врачей должны быть индивидуальными* В кабинете устанавлива-
ют письменный стол, книжный и платяной шкафы, микроскоп с осветителем,
диктофон, пишущую машинку. Интерьер создается врачом в соответствии с его
в куса ми и п р ив ычками.
ГЛАВА 5
Порядок проведения
патологоанатомических исследований
Патологоанатомические исследования
ГПатологоа«атомическое исследование сталкивается не только с медицински-
1 *ми, но и юридическими задачами. Поэтому порядок проведения вскрытия
регламентируется соответствующими законами, приказами и инструкциями.
В лечебно-профилактических учреждениях действует следующий порядок
проведения патологоанатомического исследования трупов.
Трупы больных, умерших з лечебно-профилактических учреждениях, как
правило, подвергаются вскрытию. Главному врачу принадлежит право отмены
вскрытия. Об отмене вскрытия, главный* врач дает письменное указание в карте
стационарного больного с обоснованием причин отмены вскрытия.
Вскрытие трупов разрешается производить в любые сроки после констата-
ции врачами учреждения биологической смерти; вскрытие производится после
представления карты стационарного больного или медицинской карты амбула-
торного больного с визой главного врача или его заместителя по медицинской
части о направлении на вскрытие. Медицинская карта стационарного больного с
внесенным в нее патологсанатомическим диагнозом не позднее 5 дня после
вскрытия, передается в медицинский архив больницы, карта может быть задер-
жана на более длительный срок только по специальному разрешению руковод-
ства больницы (бюро).
Отмена вскрытия не допускается:
а) в случаях смерти больных, пробывших в лечебно-профилактическом уч-
реждении менее суток, в таком случае вскрытие производится патологоанатома-
ми, а при наличии подозрения на насильственную смерть — труп направляется
на судебно-медицинскую экспертизу;
б) в случаях, требующих судебно-медицинского исследования;
в) при инфекционных заболеваниях и при подозрении на них;
г) во всех случаях неясного прижизненного диагноза (независимо от срока
пребывания больного в лечебном учреждении);
д) в случаях смерти в лечебно-профилактическом учреждении после диагно-
стических инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий
(во время или после операции, переливания крови, передозировки, реакции ин-
дивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и др,). Медицинские
44
Глава 5. Порядок проведения
карты всех умерших за предшествующие сутки передаются в патологоанатоми-
ческое отделение больницы не позднее 10 ч утра.
Трупы умерших, личность которых не установлена, передаются для судеб-
но-медицинской экспертизы. Эта передача производится каждый раз только по
распоряжению главного врача лечебного учреждения в установленном порядке.
Если смерть последовала от механических повреждений, отравления, меха-
нической асфиксии, действия крайних температур, электрического тока и дру-
гих физических воздействий, после искусственного аборта (произведенного вне
лечебного учреждения), в результате насильственных причин или же если име-
ются указания на возможность одной из этих причин смерти, главный врач
больницы в установленном порядке направляет труп на судебно-медицинское
вскрытие независимо от времени пребывания больного а лечебном учреждении
и давности получения травмы. О каждом подобном случае в больнице главный
(дежурный) врач больницы обязан сообщить органам прокуратуры или мили-
ции. Если указания на одну из этих причин обнаруживаются при патологоана-
томическом вскрытии, то вскрытие приостанавливают. Патологоанатом
принимает меры к сохранению тела, всех органов и тканей для проведения
дальнейшего судебно-медицинского исследования. На произведенную часть па-
тологоанатомического исследования составляют протокол, в конце которого
указывают основание для производства судебно-медицинского вскрытия, О
каждом случае прерванного патологоанатомического вскрытия патологоанатом
сразу же обязан известить главного врача, который немедленно сообщает об
этом в прокуратуру или s районное отделение милиции и ожидает распоряже-
ния прокурора или органов милиции. Судебно-медицинское вскрытие умерших
в лечебном учреждении может производиться в помещении патолегоанатомиче-
с кого отделения данного лечебного учреждения штатными судебно-медицин-
скими экспертами или другим лицом, уполномоченным на это
соответствующими органами.
В случае первичного обнаружения во время вскрытия острого инфекционно-
го заболевания или при подозрении на него патологоанатом обязан поставить об
этом в известность главного врача лечебного учреждения и послать экстренное
извещение об инфекционном заболевании, пищевом, общепрофессиональном
отравлении, необычной реакции на прививку в санэпидстанцию.
Вскрытие трупов детей в лечебно-профилактических учреждениях также
регламентировано. Вскрытию подлежат умершие,в. лечебных учреждениях де-
ти, достигшие возраста от 7 суток до 14 лет включительно.
Патологоанатом может быть привлечен для консультативной помощи по до-
говорённости с бюро судебно-медицинской экспертизы. В случаях внезапной
смерти детей, находящихся на диспансерном учете, их трупы вскрывает патоло-
гоанатом. Администрация обеспечивает проведение вирусологического (или им-
мунофлуоресцентного) и бактериологического исследования материалов
вскрытий трупов детей во всех случаях при подозрении на инфекционное забо-
левание (включая пневмонию), используя для этогр соответствующие лаборато-
рии при данном лечебном учреждении или санитарно-эпидемиологические
станции (СЭС).
патологоанатомических исследований 45
Порядок вскр&ггия мертворожденных и новорожденных, умерших в перина-
тальном периоде, включает следующие положения*
Вскрытию подлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные
независимо от массы и длины тела и от того, сколько времени после рождения
наблюдались у них признаки жизни, а также мертворожденные с массой 1000 г
и более и длиной тела 35 см и более (выкидыши могут вскрываться по догово-
ренности заведующего патологоанатомическим отделением с главным врачом
родовспомогательного учреждения; только в случаях вскрытий выкидышей со-
ставляется протокол патологоанатомического исследования, свидетельство о пе-
ринатальной смерти не оформляется) * Послед направляется вместе с выкидышем и
регистрируется как биопсийный материал* ^Подлежат также вскрытию плоды и
умершие новорожденные с массой тела от 500 г (см* главу 10}.
Главный врач родовспомогательного учреждения обеспечивает вскрытие
всех трупов мертворожденных и новорожденных и доставку их в патологоанато-
мическое отделение не позднее 12 ч после родов мертворожденного или смерти
новорожденного. На вскрытие мертворожденный направляется с историей родов
и клиническим эпикризом, умерший новорожденный — с историей его развития
и клиническим эпикризом. Мертворожденный направляется в патологоанатоми-
ческое отделение вместе с последом* На патологоа натоми ческа с исследование
направляются также последы от новорожденных, если у них имеются симптомы
внутриутробного заболевания и особенно, если имеется подозрение на внутри-
утробную инфекцию (во всех случаях послед регистрируется как биопсийный
материал) *
Заведующий патологоанатомическим отделением обеспечивает микроско-
пические исследования всех материалов вскрытий трупов новорожденных и
мертворожденных, последов* Главные врачи и заведующие патологоанатомиче-
ским отделением организуют необходимое вирусологическое и бактериологиче-
ское исследование материалов вскрытий мертворожденных, умерших
новорожденных и последов, используя для этого соответствующие лаборатории
при данном медицинском учреждении или СЭС* Свидетельство о перинаталь-
ной смерти или предварительное «перинатальное» свидетельство о смерти, пато-
логоанатомический диагноз и протокол патологоанатомического исследования
оформляются патологоанатомом в день вскрытия.
Спецодежда и техника безопасности
Секционная должна во всех отношениях напоминать операционную: чисто-
та, обилие света, тишина и деловая обстановка* В секционной дол ж но находить-
ся ограниченное число лиц, производящих вскрытие и присутствующих на нем.
Разговоры ведутся только иа профессиональном уровне о данных вскрытия 1Ка-
литеенский П*Ф*,1979, и др*]*
Спецодежда врача-патологоанатома и помощников должна быть чистой, оп-
рятной и использоваться только в секционной. Её оставляют в предсекционной
или сдают в стирку или дезинфекцию. На рабочий костюм или обычный халат
46 Глава 5, Порядок проведения
надевают глухой длинный халат с завязками сзади, на него — клеёнчатый или
пластиковый фартук длиной до лодыжек, на голову — медицинскую шапочку,
на ноги — обувь без шнурков, калоши или боты. На руки одевают резиновые
перчатки (новые или дезинфицированные). При отсутствии подозрений на ин-
фекцию перчатки обрабатывают мылом с обеих сторон, посыпают тальком* Сле-
дует использовать всегда одну сторону перчаток. Без перчаток в настоящее
время вскрывать даже трупы новорожденных и младенцев не рекомендуется
(СПИД!), Перед надеванием перчатку надувают воздухом, вращая её за запяст-
ный край двумя руками. Используют только целые перчатки, иногда две пары
(см, ниже). Иногда на правую руку поверх резиновой одевают нитчатую пер-
чатку, что облегчает работу. Нитчатую перчатку после работы дезинфицируют
(лучше кипячением). Рукава халата следует завернуть до локтей, и при вскры-
тии не прикасаться предплечиями к органам. При вскрытии умерших от особо
опасных инфекций одевают клеенчатые или пластиковые нарукавники. На
одежде у работающего персонала не должно быть ни одной капли крови или от-
деляемого от трупа (все немедленно стирать или смывать!}. Выход я загрязнен-
ной кровью или отделяемым спецодежде из секционной в другие помещения,
кроме предсекционной, категорически запрещен. Курение в секционной и пред-
сек циан ной исключено, поскольку может возникнуть дополнительный путь за-
ражения, Другой путь инфицирования — через поврежденную кожу. Перед
вскрытием повреждённые участки кожи должны быть обработаны Йодом, колло-
дием, заклеены лейкопластырем- От повреждений во время вскрытия защищает
четкое выполнение техники исследования трупа. Особенно важно остерегаться
ранений от соприкосновений с пересечёнными рёбрами, для зашиты от этого их
прикрывают кожно-мышечным лоскутом. Острый инструмент должен иметь за-
тупленные концы. При разрезах органов, выполняемых на руках, лучше на ла-
донь положить салфетку; небольшие органы следует рассекать, используя
пинцеты.
Если все-таки произошло случайное ранение, следует немедленно прекра-
тить вскрытие, снять перчатки, вымыть несколько раз руки по локти мылом под
струей теплой воды, произвести массаж руки по направлению к ране или вра-
щая её для достижения.прилива крови к кисти, следует добиться кровотечения
из ранки. Затем ранку надо обработать настойкой йода и наложить сухую по-
вязку, Надев новые перчатки вскрытие продолжают. При больших порезах сле-
дует обратиться к хирургу. В случае ранения при вскрытии умерших от
столбняка и других инфекций следует провести специальное профилактическое
лечение. В секционной должно находиться достаточное количество дезинфици-
рующих средств.
Всё электрооборудование в секционной должно быть заземлено, так как ра-
бота в секционной с постоянной влажностью создает благоприятные условия для
поражения электрическим током. Работа бактерицидных ламп допускается при
отсутствии персонала в секционной; лампа должна иметь сигнальный фонарь.
Требования к одежде и поведению врача-патологоанатома с помощниками
при исследовании трупов умерших от особо опасных инфекций оговариваются
специальными инструкциями и положениями. Врач-патологоанатом должен
патологоанатомических исследований 47
знать правила техники безопасности, производственной санитарии и личной ги*
гиены при работе в секционной и лабораториях, следить за выполнением требо-
ваний и правил всем персоналом патологоанатомического отделения. Лица,
вновь принятые на работу в патологоанатомические отделения, допускаются к
работе только после соответствующего инструктажа по технике безопасности и
производственной санитарии. Очередной повторный инструктаж проводится не
реже одного раза в год* Проведение инструктажа должно быть зарегистрировано
в специальном журнале. Работающие в отделении обязаны пользоваться спец*
одеждой и индивидуальными средствами зашиты согласно действующим инст-
рукциям. V
При работе в помещениях лабораторий запрещается: проводить работы, свя-
занные с перегонкой и экстрагированием вредных веществ при неисправной
вентиляции (при работе в вытяжном шкафу держать голову под тягой); пробо-
вать на вкус и вдыхать запах неизвестных веществ; наклонять голову над сосу-
дом, в котором кипит или налита какая-либо жидкость; хранить и применять
реактивы без -этикеток; хранить в рабочих помещениях вещества неизвестного
происхождения; хранить запасы ядовитых, сильнодействующих, огне- и взры-
воопасных веществ и растворов на рабочих столах и стеллажах; выполнять ра-
боты, не связанные с заданием и не предусмотренные рабочими инструкциями;
хранить и принимать пищу, а также курить; хранить личную одежду в помете*
нии лаборатории, а также уносить спецодежду домой.
В отделении запрещается: сушить что-либо на отопительных приборах; за-
громождать и захламлять проходы, коридоры, лестничные клетки, а также под-
ходы к средствам тушения пожара.
При эксплуатации аппаратов, приборов и оборудования необходимо строго
руководствоваться правилами (инструкциями), изложенными в техническом
паспорте завода-изготовителя. Металлические корпуса всех без исключения
электроприборов (сушильные шкафы и др.) должны быть заземлены. Необходи-
мо Систематически проверять работу электроприборов* При нарушении этой ра-
боты (запах, дым, изменение характера шума и дрЭ прибор от электросети
отключить и не использовать его до проверки и проведения необходимого ре-
монта, При прекращении подачи электрического тока — все электроприборы
выключить. Работа на неисправном электрооборудовании категорически запре-
щается* При эксплуатации термостата запрещается: ставить в термостат легко-
воспламеняющиеся вещества: снимать предохранительные колпаки от
регулирующих устройств; производить чистку термостата до отключения его от
электросети. При эксплуатации холодильников не допускать перестановки и пе-
ремещение их без участия специалиста* Электрические плиты и другие нагрева*
тельные электроприборы обязательно устанавливаются на асбестовом или
Другом теплоизолирующем материале. Не следует допускать попадания на на-
гревательные электроприборы кислот, щелочей, растворов солей. Баллоны со
сжатыми газами должны иметь предохранительные колпачки; храниться в спе-
циальных помещениях в вертикальном положении (закрепленными специаль-
яыми ремнями, хомутами или цепочками) на расстоянии не менее 1 м от
радиаторов отопления укрытыми от попадания солнечных лучей; они не'долж-
48 Глава 5* Порядок проведения
ны соприкасаться с электрическими проводами* Помещение для хранения бал-
лонов должно быть оснащена средствами пожаротушения; предохранять балло-
ны от ударов* При их перемещении необходимо пользоваться специальными
тележками или носилками* Баллоны нельзя использовать в работе, если они не
имеют надписи или окраски, установленной для данного газа; необходим стро-
гий контроль за их герметичностью. При работе со спиртовой горелкой (спир-
товкой) запрещается использовать спиртовку без металлической трубки и
шайбы для фитиля; нельзя также наливать спирт, не потушив спиртовку* Рабо-
та со спиртом и эфиром (хранение рабочих запасов, приготовление их растворов
и т.д.) должна производиться в удалении от открытых источников огня (газовые
горелки, электроплитки с открытой спиралью и т.д.); отгонкаt перегонка спир-
тов и эфиров производится только в вытяжном шкафу при спущенном на 10—20
см от уровня стола смотровом стекле при использовании колбонагревателя. По-
догревание н выпаривание спирта, эфира и содержащих их растворов произво-
дится только на водяной бане, температура в которой на нужном уровне
поддерживается с помощью закрытого источника тепла (колбонагреватель,
электроплитка с закрытой спиралью), разлив спирта и эфира в рабочие пробы
осуществляется с помощью механических пипеток^
Токсические органические растворители (хлороформ, дихлорэтан и др.),
разлив органических растворителей (из бутылей) при отмеривании в мензурки
и пипетки должен производиться механическим способом с помощью сифона,
механических пипеток или шприца в вытяжном шкафу при опущенном смотро
вом стекле шкафа. Выпаривание и отгонку токсических органических раствори-
телей и растворов, их содержащих, можно производить только в вытяжном
шкафу при опущенном до 10 см от уровня стола смотровом стекле шкафа* Ядо-
витые, сольнодействующие, едкие, взрывоопасные и огнеопасные средства и
растворы должны храниться в отдельной комнате, в металлических шкафах или
сейфах под замком и пломбой. Концентрированные растворы кислот хранят в
специальных бутылях (склянках) с притертой пробкой, поверх которой необхо-
димо надевать притертый стеклянный колпачок* Щелочи хранятся в широко-
горлых банках (стеклянных) оранжевого цвета, закрытых корковыми
пробками, залитыми слоем парафина. Горючие и взрывоопасные вещества дол-
жны содержаться в хорошо закупоренных, толстостенных ёмкостях (банках).
Их хранят в железных ящиках, выложенных асбестом и удаленных от источни-
ков тепла и тепловыделяющих поверхностей. На банках, склянках, бутылях для
хранения ядовитых и сильнодействующих веществ должны быть четкие надпи-
си* Совместное хранение легковоспламеняющихся и огневзрывоопасных ве-
шеств с кислотами и щелочами категорически запрещается* Ядовитые,
сильнодействующие, огневзрывоопасные вещества подлежат предметно-коли-
чественному учету (по форме) в отдельных книгах, пронумерованных, прошну-
рованных, скрепленных печатью и подписью руководителя подразделения.
Работу с ядовитыми веществами можно поручать только лицам, прошедшим
специальный инструктаж* Ядовитые, сильнодействующие, огневзрывоопасные
вещества и растворы должны доставляться в рабочие помещения только в коли-
чествах, необходимых для текущей работы. Бутыли с кислотами, щелочами и
патологоанатомических исследований 49
другими едкими веществами следует переносить вдвоем в специальных ящиках
(корзинах) или перевозить их на специальной тележке, предварительно прове-
рив сохранность тары. Работу с ними следует проводить в резиновых перчатках,
защитных очках, а при необходимости, в противогазе. Наполнение сосудов ядо-
витыми веществами, концентрированными кислотами и щелочами следует про-
водить сифоном или специальной пипеткой с резиновой грушей. Расфасовка,
измельчение, отвешивание и отмеривание ядовитых и сильнодействующих
средств должны производиться в вытяжном шкафу с помощью специально выде-
ленной для этой цели посуды и приборов (весы, ступки, воронки и др*)* Нагре-
вание ядовитых веществ разрешается только в круглодонных колбах на
закрытом источнике огня.
Работа с кислотами и щелочами. При наборе жидкости в пипетку следует
использовать резиновые груши с трубками, насасывать жидкость в пипетку
ртом категорически запрещается. При разбавлении крепких кислот во избежа-
ние их разбрызгивания следует кислоту понемногу добавлять в воду, а не наобо-
рот. Приготовление рабочих растворов кислот и щелочей из
концентрированных растворов, выпаривание растворов, содержащих кислоты и
щелочи, а также сжигание органических веществ, с помощью крепких кислот
производятся в вытяжном шкафу. При кипячении растворов и до полного их ос-
тывания нельзя закрывать посуду (пробирки, колбы) пробкой. Нагревая жид*
кость в пробирке, необходимо держать её отверстием в сторону от себя и от
сотрудников. При попадании крепких растворов кислот и щелочей на кожу не-
обходимо немедленно смыть их водой и произвести нейтрализацию. При воздей-
ствии кислоты поражённый участок надо обработать 2% раствором соды, при
поражении щелочью — 1% раствором уксусной или лимонной кислоты. Ис-
пользованные кислоты и шелочи собирают порознь в специально предназначен-
ную посуду, сильно разводят водой и только после этого выливают в раковину.
Работа с легковоспламеняющимися веществами и горючими жидкостями
производится в вытяжном шкафу с приспущенными стеклами, обязательно при
работающей вентиляции и выключенных газовых горелках и электроприборах.
На рабочем месте разрешается иметь огнеопасные вещества в количествах, не-
обходимых для выполнения в.данный момент операции. Отработанные горючие
жидкости спускать в канализацию — запрещается, их необходимо собирать в
специальную герметическую тару и передавать для регенераций или уничтоже-
ния*
Лабораторную посуду после работы с сильнодействующими ядовитыми ве-
ществами во избежание ожогов следует мыть в резиновых перчатках и резино-
вом фартуке, соблюдая такую же меру безопасности, как при работе с
кислотами и щелочами. Стеклянную посуду сначала очищают механическим
пУтем с помощью ершей, а затем погружают в горячий мыльный раствор, сме-
шанный с раствором соды или тринатрия фосфата, после чего хорошо пропола-
:*ивают чистой водой.
See помещения лаборатории, где производится работа с нагревательными
Тиборамит огневзрывоопасными реактивами, должны иметь огнетушители,
ШШк с сухим песком, асбестовое или суконное одеяло, лопату. В коридоре на
вцдном и доступном месте должны быть расположены пожарный шит с набором
противопожарного инвентаря и огнетушитель.
Проведение работ и бактериологических исследований с инфекционным ма-
териалом. Перед работой тщательно проверяют целость стеклянной посуды,
проходимость игл и поршней у шприцов. Работу с исследуемым инфекционным
материалом следует проводить только с помощью инструментов (пинцеты, иг-
лы, петли, корцанги и др.}. Запрещается прикасаться руками к исследуемому
материалу. Посев инфекционного материала э пробирки и чашки Петри следует
проводить около горящей горелки с обжиганием петли, шпателя и краев пробир-
ки; платиновые петли прокаливают на огне. При посеве инфекционного матери-
ала на пробирках, чашках, колбах, флаконах и прочей посуде делают надписи с
указанием названия материала, номера анализа, даты посева. Во время работы
все чашки с посевами помещают в кюветы или на подносы, а пробирки — в шта-
тивы. Размещение посевов непосредственно на столах, переливание инфекци-
онных жидкостей из сосуда в сосуд через край не допускаются; оставлять на
столах инфекционные мазки, посуду с инфекционным материалом запрещает-
ся. После окончания работы с инфекционным материалом необходимо провести
дезинфекцию. Использованные предметные стекла, пинцеты, шпатели погру-
жают на одни сутки в дезинфицирующий раствор, затем моют и кипятят. Посу-
ду с использованными питательными средами и инфекционными материалами
подвергают обеззараживанию путем автоклавирования, воздействия дезинфи-
цирующих растворов или длительного, кипячения* Трупы зараженных живо-
тных помещают а сосуд с дезинфицирующим раствором, а затем сжигают или
автоклавируют в течение 1 ч при 120"С. Поверхность рабочих столов, помеще-
ния боксов и операционных дезинфицируют с помощью бактерицидных ламп и
обтирания оборудования, стен, полов, дверей и мебели дезинфицирующим рас-
твором. Руки обмывают дезинфицирующим раствором, затем теплой водой с
мылом как по окончании работ, так и при перерыве в работе или выходе из по-
мещения лаборатории* Все дезинфекционные работы проводятся в резиновых
перчатках*
При работе с риккетсиями и вирусами надо надевать защитные очки, маски-
респираторы, резиновые перчатки, нарукавники и фартуки из клеенки. Стол,
где производят эту работу* застилают 3—4 слойной марлей, обильно смоченной
дезинфицирующим раствором, куда опускают руки в резиновых перчатках по-
сле каждой манипуляции с инфекционным материалом* Пробки флаконов и
пробирок извлекают только над пламенем горелок, края отверстия посуды про-
жигают над пламенем горелки и закрывают пробкой. Шприцы и инструменты
после употребления сразу же кипятят в течение 10 мин. По окончании работы
резиновые перчатки и фартуки протирают 5% раствором хлорамина 2 раза в
день (до и после работы), В течение 30 мин помещения бокса облучают кварце-
вой лампой*
Рекомендации по правилам патологоанаюмяческого исследования трупов,
содержащих радиоактивные вещества приводятся в Руководстве по патологоанатоми-
ческой работе в Советской армии и военно-морском флоте на мирное время.
ГЛАВА б
Общие правила проведения
патологоанатомического исследования
/Следующие разделы руководства посвящены требованиям к профессии пато-
^логоанатома — умению производить патологоанатомические исследования
трупов (взрослых, детей, новорожденных}*
Общепринятый порядок патологоанатомического исследования тела умер-
шего больного включает в себя следующие последовательные этапы:
1) изучение всей доступной медицинской информации об умершем и состав-
лении плана патологоанатомического исследования;
2) наружный осмотр, вскрытие трупа и извлечение органов для патрлогоа-
натомического исследования;
3} патологоанатомическое исследование органов, уборка и сохранение трупа;
4) документация результатов патологоанатомического исследования.
В соответствии с указанными действиями специалиста врача-патологоана-
тома построены следующие главы руководства, обобщающие классические и со-
временные технические подходы и методы патологоанатомического
исследования трупа [Буяльский И*В,, 1824; Громов С.А*, 1832; Орт И., 1877;
Абрикосов А.И*, 1925, 1936, 1939, 1948; Медведев И*И., 1955; Витушинский
В.И*> 1961; Автандилов Г.Г*, Коленова В.И*, 1970; Хазанов А.Т., Чалисов И.А.,
1976; Калигеевский П.Ф.,Самсонов В.АД981; Солохин АА.,СолохинЮ.А.,1997; Fie-
-xig Р.,1876; МСШег W.,1883; Virchow R.,1893; Fischer В., 1922; Saphir О.Д958; Sandr-
itterW., Thomas C., 1979 и др. ]. а также многочисленные методические рекомендации,
инструкциии публикации, посвященные секционному разделу работы патологоанатома.
Врач-патологоанатом до вскрытия покойного должен внимательно ознако-
миться с содержанием всей медицинской документации. Изучение истории бо-
лезни. умершего следует начинать с анализа документа и диагнозов
направившего учреждения, выписок из амбулаторной карты* Оценив дцлее ди-
агноз и назначения приёмного Отделения, врач переходит к детальному изуче-
ний первого клинического диагноза, его конструкции, времени постановки и
характера назначенных и выполненных лечебных вмешательств* Изучая содер-
жание дневника, данные лабораторных и инструментальных исследований, про-
зектор формирует свое мнение, как врача, об обоснованности изменений
Поэтапных клинических диагнозов, назначений и их эффектов. Однократные
52
Глава 6, Общие правила проведения паталогоанатомического исследованы я
53
лабораторные исследования имеют большое диагностическое значение» но без
динамики переоценивать их не следует.
Все возникшие вопросы по клинике патологоанатом должен до аутопсии
уточнить в беседах с родственниками, лечащими врачами, врача ми-лаборанта-
ми, рентгенологами и другими специалистами. К моменту вскрытия прозектор
должен иметь представление о нозологических единицах, которые он может об-
наружить при вскрытии трупа. В связи с этим строится план проведения вскры-
тия, его последовательность. Оценивается глубина анализа, создаётся перечень
дополнительных методик исследования.
Начало осмотра трупа связано с установлением соответствия надписи на ко-
нечности трупа (бирки с фамилией) с паспортными данными, записанными в
истории болезни.
Труп укладывают на спину на секционный стол, головой к свету, и патоло-
гоанатом приступает к наружному осмотру и затем к вскрытию (аутопсии).
Наружный осмотр и вскрытие трупа
Патологоанатом осматривает тело с
головы до ног, при необходимости под-
нимая бок, спину и ягодицы. Устанавли-
вает признаки смерти: выраженность
трупного окоченения (начинается через
1—3 ч с мышц головы, жевательных
мышц и через 8—10 ч оно захватывает
все мышцы тела, держится 3—4 дня).
Характеризуют трупные пятна, бледне-
ющие или не бледнеющие при надавли-
вании.
В протоколе отмечают пол, возраст,
рост, телосложение (пропорциональное,
правильное); аномалии с подробным
описанием их характера; тип конститу-
ции (астенический^ атлетический, пик-
нический); упитанность; состояние
кожных покровов, их цвет и поврежде-
ния; распределение волос на теле; состо-
яние ногтей, видимых слизистых оболо-
чек, наружных половых органов (у жен-
щин вид грудных желез, сдавливая их
выясняют, имеется ли выделение из со-
сков); наличие отёков, эмфиземы мяг-
ких тканей.
При необходимости производят ос-
новные антропометрические измерения
7
и
17
Рис. 3. Антропометрические точки на голо-
ве. 1 — верхушечная; 2 — козсякояая; 3 —
глабелла; 4 — офрион; 5 — трихион; б —
метопион; 7 — теменная; 8 — затылочная
(на фасном рисунке отсутствует); 9 — верх-
неносовая; 10 — селлион; 11 — подносовая;
L 2 — губная; 13 — нижнегубная? 14 — рото-
вая; 15 — подбородочная; 16 — скуловая;
17 — нижнечелюстная.
!3 М
5
•5
[Автандилов Г.Г., 1973,
5
11
19-
28
22
1
3
12-
18
---г
—^-4
12
6
3
10
Н?
21
4
Б
8
10—
13
/5
1$
23
1S
-12
20
—24
7
9
1990 J с учётом анато-
мических точек голо-
вы и тела (рис. 3,4).
Полученные данные
могут использоват ься
при д ифференци аль-
ной диагностике, осо-
бенно при эндокринной
патологии [Калитеев-
ский П.Ф.» 1987 J.
Во время произ-
водства аутопсии труп
лежит на спине, я
только при необходи-
мости вскрытия позво-
ночника его перево-
рачивают, Под спину
трупа помещают под-
порку или брусок. При
вскрытии головы бру-
сок подкладывают под
область затылка, при
вскрытии тела — под
лопатки, при вскры-
тии позвоночника —
под грудную клетку.
Над бедрами и голеня-
ми трупа помещают
препаровочный сто-
лик, на боковой полоч-
ке которого находится
набор секционных ин-
струментов (иногда их
укладывают на секци-
онный инструменталь-
яый столик). Из крана
пускают слабую струю
аоды в резиновую
трубку, из которой за-
^й смывают выделе-
ния и обмывают
органы,
’ В случае необхо-
ЦИМОСТИ проводят под-
Рис. 4. Антропометрические точки на туловище и конечностях.
I —> верхушечная; 2 — волосяная; 3 — лобная (метолион); 4 *
верхненосозая, 5 — нижвеносояая* б — подбородочная; 7 — шей-
ная; 8 — верхнегрудинвая; 9 — плечевая; 10 — среднегрудинная;
И — нижяегрудиняая; 12 — лучевая; 13 — пупковая; 14 — гре-
бешковая; 15 — остиего-подцддошпая; 16 — лобковая; 17 *— вер-
тельная; 18 — шиловидная; 19 — фаланговая; 20 — пальцевая:
21 — верхнебврцоаая; 22 — нижяеберновая; 23 -* конечная; 24 —
пяточная.
54 Гл а ва 6. Общие пр ввила провед е н и я
готовку к дополнительным исследованиям с приглашением других специалистов
(бактериолога, вирусолога и др,).
Патологоанатомическое исследование тела умершего обычно проводят в
следующем порядке:
1, Наружный осмотр трупа.
2. Вскрытие полости черепа и извлечение головного мозга.
3. Вскрытие придаточных полостей черепа.
4. Вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга (по показа-
ниям).
5. Разрезание и отделение покровов тела со вскрытием брюшной полости.
6. Осмотр брюшной полости.
7. Вскрытие шеи и грудной полости,
8. Осмотр органов шеи и грудной полости.
9. Извлечение органов шеи, грудной и брюшной полостей,
10. Исследование извлеченных органов,
11. Вскрытие конечностей.
12, Вскрытие других органов и систем.
13. Взятие материала для патоло го гистологического и других видов исследо-
вания,
14. Туалеттрупа.
Указанная последовательность действий патологоанатома может изменять-
ся в зависимости от особенностей летал иного исхода и условий вскрытия.
При отсутствии водопровода у ног трупа ставят бак (ведро) с водой. Патоло-
гоанатом, если он правша, становится сбоку у правой стороны трупа и остаётся
на этом месте до конца вскрытия (если патологоанатом левша, положение зер-
кально меняется). Во время вскрытия полости черепа прозектор перемешается к
голове. Напротив патологоанатома, с противоположной стороны стола стоят по-
мощник и врачи, приглашённые на аутопсию (около патологоанатома никто не
должен стоять, чтобы не стеснять его действия).
Проводя вскрытие в определенной последовательности, патологоанатом
описывает вслух состояние покровов, органов и систем. Это записывает лабо-
рант, мед регистратор или протоколирование фиксируется магнитофоном. И ног-
да помощник делает только заметки, а патологоанатом после вскрытия диктует
протокол или сам оформляет его.
После окончания вскрытия прозектор резюмирует все находки, формулиру-
ет окончательный или предварительный патологоанатомический диагноз и за-
ключение о причине смерти.
Приведём ряд общих замечаний, которыми следует руководствоваться при
вскрытии. Прежде всего о характере разрезов. Прозектор должен избегать лиш-
них разрезов и щадить тело покойного, особенно открытые части (лицо, шея,
руки). Общий принцип вскрытия — на одетом трупе не должно быть заметно
следов вскрытия. Последовательность вскрытия полостей тела, кроме общепри-
нятой, может изменяться в зависимости от характера заболевания. Обычно на-
чинают с вскрытия полости черепа (если нет подозрений на воздушную
эмболию), после осмотра оболочек и головного мозга его извлекают. Затем
паталогоанатомического исследования 55
вскрывают позвоночный канал и извлекают спинной мозг. Далее приступают к
внутреннему исследованию брюшной и грудной полостей и затем положения ор-
ганов шеи. В зависимости от характера заболевания по клиническим указаниям
ход вскрытия изменяют или дополняют углублёнными методиками изучения
органов и систем.
Осмотр полостей тела и извлечение органов
При осмотре полостей тела проводят ревизию положения органов, отклоне-
ний от нормы в размерах, форме, консистенции, отмечают отсутствие или нали-
чие патологических скоплений, которые должны быть описаны, объём их
измеряют, в случае необходимости берут материал для микроскопического и
бактериологического исследования. Выясняют состояние серозных оболочек, на-
личие патологических сращений между органами. При сращении органы не раз-
деляют и извлекают блоками, совместно.
После осмотра органов приступают, используя ампутационный или мозго-
вой нож, к разрезам, которые ведутся подлиннику и выпуклой стороне. Жела-
тельно сразу захватить разрезом весь длинник органа, от поверхности к его
воротам (для стереометрических исследований органы рассекают, но не полно-
стью, в плоскостях, перпендикулярных к воротам, к ходу сосудов, протоков,
нервов). На поверхности разреза изучают рисунок ткани и состояние паренхи-
мы, степень кровенаполнения, степень блеска, влажность, сухость поверхности
разреза, ее цвет, регистрируют патологические изменения. Пальпируют повер-
хность разреза для установления его консистенции, иногда орган сдавливают,
для оценки выделяемой с разреза жидкости производят реакции, уточняющие
диагноз.
Разрезы делают при помощи секционного ножа; хрящи рёбер разрезают рё-
берным ножом; органы рассекают большим секционным и мозговым ножами.
Нож держат за рукоятку, захватывая ее сверху всей ладонью (рис. 5). При раз-
резах легких секционный нож держат пальцами, как скрипичный смычок. При
препарировании органов используют скальпели, держа их в положении писчего
пера. Разрез органа производят без надавливания на рассекаемую часть, а плав-
ными горизонтальными движениями в одном направлении (нельзя делать пиля-
щих движений). Разрезы ведут широкими движениями ножа в направлении к
себе или слева направо,
что дает ровные поверх™
пости сечения органов,
при вскрытии мягких
тканей (мозг) нож сма-
чивают водой.
Ножницы держат
вертикально, большой
П) палец помешают в
верхнее кольцо, без-
ьП4янный (IV) палец — в
нижнее, а указательный
Рис.'5. Положение кисти руки при пользовании секционным
НОЖОМ-
5b
Глава 6. Общие правила проведения
(И) и средний (Ш) пальцы
фиксируют ножницы в необ-
ходимой плоскости (рис. 6).
При работе с использованием
ножниц и ножей следует сле-
дить за каждым изменением
исследуемого органа, обходя
операционные раны» свищи»
дренажи, трубки и др.
Все полостные органы
вскрывают ножницами. Вы-
ясняют характер содержимо-
Рис. 6. Положение пальцев руки при пользовании ножни-
цами.
го, состояние внутренней
поверхности, патологические изменения. Особого внимания заслуживает рассе-
чение различных сужений, при этом убеждаются в их проходимости и проводят
измерение просвета. Если один разрез не даёт полной информации о состоянии
органа, проводят добавочные разрезы. Не следует без необходимости отрезать
части от органа, лучше делать надрезы и сохранять связь этой части с органом.
Следует избегать полного рассечения органа на части. Промывание водой
делают после описания разреза, кровь и гной лучше снимать косо поставленным
лезвием ножа. При подозрении на отравление на вскрытии нельзя использовать
воду и куски ветоши. Органы и выделения без посторонних примесей должны
служить объектом специальных исследований (судебно-химических и др, — см.
главу 9).
При исследовании полостных органов описывают их объём, характер содер-
жимого, состояние внутренней поверхности и стенки. Объём скопившейся жид-
кости должен быть измерен, в протоколе отмечают цвет, прозрачность,
мутность, запах, консистенцию. Дл#уточнения диагноза эти жидкости подвер-
га ют лабораторному анализу.
Общее требование к производству вскрытия — крайняя аккуратность и оп-
рятность (что важно с эстетической стороны), соблюдение техники безопасно-
сти, предохранение от инфицирования. Во время вскрытия не должно
оставаться крови, гноя, содержимого желудка, каловых масс ни на секционном
столе, ни на инструментах, ни на поверхности трупа, ни на руках и фартуке
прозектора. За этим следят врач и санитар, смывающий слабой струёй воды, ис-
пользуя губку, салфетку, все жидкости с трупа, инструментов и стола. Про зек-
тор периодически смывает кровь с перчаток.
Вековая патологоанатомическая практика создала и апробировала много ме-
тодических и технических приёмов исследования трупа. Метод, сохраняющий
естественные ^взаимоотношения между органами получил название полной
эвисцерации. Извлекают весь органокомплекс шеи, грудной и брюшной поло-
стей, затем исследуют отдельно органы шеи и грудной полости, затем — брюш-
ной полости; извлекают отдельно системы и органы (см. ниже).
паталогоанатомического исследования
57
Общие правила описания органов
Извлечённые органокомплекс и отдельные органы кладут на препаровочный
столик, определяют размер» объём» массу» форму» состояние поверхности» цвет,
консистенцию, запах.
Размер органа определяют с помощью измерительной линейки, которую
прикладывают к органу в двух и трёх взаимоперпендикулярных направлениях.
Для .выражения объёма даётся три размера: длина» ширина, толщина. Дли-
на — расстояние между наиболее удалёнными точками органа; ширину органа
измеряют перпендикулярно к длине; толщину определяют» поставив линейку
перпендикулярно рядом с органом, а к его поверхности горизонтально прикла-
дывают зонд (цифра на линейке» куда указывает зонд, свидетельствует о тол-
щине измеряемого объекта).
Сложнее измерять площадь патологических изменений (атеросклеротиче-
ских поражений и др.). Для этого используют планиметрические линейки
(рис.7) или специальные настенные схемы, позволяющие оценить распростра-
нённость патологических изменений. В ряде случаев очень важно определить
объём поражения или очага рубца в органе* Для этого используют стереометри-
ческие линейки с равноудалёнными точками (рис.8)* Отношение точек» соот-
ветствующих всей поверхности органа и патологическим изменениям, даёт
представление о доли поражения органа. Таким способом определяют объём по-
ражений на разрезах органов [Автандилов Г.Г., 1990 ]*
J
ГТ
ГТ
Рис. 7. Планиметрические линейки Автандилова для измерения площади структурных состав-
ляющих органов, патологических очагов и их срезов. Площадь маленького квадрата должна, со-
ставлять 1мм , большого — 1 см .
58
Глава 6. Общие правила проведения
Рис. 8, Сетка с равноудалёнными точками для макроскопических стереометрических исследо-
ваний органов, фотоснимков и электронных фотографий.
Объём органа определяют при погружении его в воду, измеряя объем вытес-
ненной жидкости.
Массу органа устанавливают на весах любой конструкции; предпочтитель-
нее использовать циферблатные весы с гирями.
Форму органа, описываемую как обычную, уточняют при наличии анома-
лий и патологических изменений.
Состояние поверхности описывают с учетом её анатомического вида (глад-
кая, блестящая и др,).
Консистенцию (твёрдая, мягкая) органа определяют путём ощупывания
всей его поверхности и её отделов.
Наиболее важные диагностические признаки связаны с изменением разме-
ров и массы органов. Эти показатели имеют определённую возрастную динами-
ку, что иллюстрируется данными, приводимыми в табл. 2 и приложении i
(данные А. И.Абрикосова о средних параметрах внутренних органов человека,
обычно используемые в патологоанатомической практике). Следует иметь в ви-
ду их относительное значение и индивидуализировать каждое наблюдение с
учётом роста и массы трупа.
Цвет органа определяют визуально, применяя для сравнения шкалу цве-
тов, цветовые линейки, позволяющие использовать однотипные названия цве-
товых оттенков [Автандилов Г,Г., 1962, 1964J. Освещение значительно меняет
восприятие цвета, поэтому естественное освещение — основное условие при
применении цветовых шкал.
патал о гоанато мического иссл едования
59
Таблица 2
Возрастная характеристика органов человека [Sandritter W.f Thomas С., 1977]
Возраст, годы Рост, см Масса тела» кг Сердце,г Легкие, г 1 Печень,г
М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж
Новорож - . ценный 50,6; 50,2 : ,М 23 21 50 47 Г 35 134
бмес 66*4 65,2 7.5 7,26 23 25 60 60 160 140
' 75,2 :: 74,2 10,0 : 9*7 :бб 55 . 170 J70 380 330
2 87*5 86,6 12.5 12,3 65 58 190 180 420 350
; . j 111,3 109*7 19*4 ' 18;7 100 90 270 266 600 450
ю 140,3 138,6 32.6 31,8 130 120 360 310 950 800
15: 1 б7,а 161.1 54,8 51,4 240 200 550 500 1270 930
20 170,0 165*0 62,0 56,2 280 260 700 620 1560 1370
25 170,0 : 165*0 65,0 56, aid; 265 770 620 1580 1370
30 170,0 165,0 68*0 58,5 315 270 800 620 1580 1370
; 4о . . 170,0 165,0 71,0 61,2 320 28S 800 600 1590 1400
50 170,0 165,0 72*0 64,8 340 305 800 620 1600 1430
.60 170,0 165*0 7Э.0 67; 1: 330 310 800 620 1520 1380
70 и стар- ше 170,0 165.0 72,0 65*5 320 300 770 620 1400 1250
Продолжение таблицы 2
Возраст, годы I Почки, г Селезёнка* г Надпочечники, г Яи- чки* г Яични- ки, г Головной мозг, г
М Ж М Ж М Ж М Ж м Ж
Йоварожг денный 24 :С:23 •Р? 11 . 10 j 5t2 1,1 0*25 385 365
бмес 31 28 14 12 3,2 2,0 1.5 0*3 300 360
" 1 70 60 30 25 5*6 5*4 1*9 1*0 960 960
2 77 72 35 , 30 6.0 5,5 2,0 1.0 970 950
L 5 105 105 55 52 6,6 6*0 2,8 1,8 1200 1050
10 150 125 80 70 9>0 8,0 4.0 4.0 1250 1230
_ И 200 185 -120 110 13*0 11*0 20*0 8,0 1340 1260
20 270 240 155 130 13,5 12.0 42,0 9.5 1400 1260
^25 280 260 : 170 130 (4*0 13,0 45*0 11*0 1400 1250
30 285 240 170 130 14,0 13,0 42,0 11,0 1390 1250
; 40 275 240 : 150 130 14*0 13,5 40.0 9,0 1380 1250
. . 50 270 235 145 115 13,0 12,5 35,0 6.0 1340 1240
_6О . 270 2351 : 130 105 13*0 12*0 33,0 4,5 1300 1200
70 и стар- ше 260 220 НО 90 12,5 12,0 30*0 4,0 1250 1150
Примечание. Здесь и далее М — мужчины, Ж — женщины.
Отмытые и обескровленные органы, лишённые пигментов, имеют белесова-
тый вид. Наличие крови в микрососудах придаёт км различные оттенки красно-
го Цвета с примесью серого.
60 Глава 6. Общие правила проведения
Наличие пигментов обусловливает многообразие цветовой гаммы органов и
их патологических изменений. Так, липофусцин придаёт бледно-оранжево-
жёлтый оттенок, липохром — тем новато-жёлтый, меланин — черноватого ран -
жевый, каротин — светло-оранжевый, уголь — всегда черный. Процессы
гниения придают тканям серо-зеленоватые оттенки, трупные пятна — фиблетб-
во-пурпурные или пурпурные. Окись углерода меняет цвет крови до светло-
красного, гипоксия — до тёмно-красного. Спектральные цвета различной
интенсивности сочетаются с серым цветом, что более свойственно цвету органов
и их изменений. Использование атласа и унифицированной номенклатуры со-
здаёт предпосылку для однотипной регистрации цвета при патологоанатомиче-
ском и патологогистологическом исследовании.
Искусственное освещение должно быть приближённым к естественному, что
отчасти достигается применением ламп «дневного света».
Большие разнообразия в описании цвета врачами связаны с отсутствием об-
щепринятых сведений о принципах обозначения цвета в патологической анато-
мии [Автандилов Г Г., 1962, 1964; Sandritter W., Thomas С*, 1977], В связи с
этим остановимся на описании цвета несколько подробнее.
Описание цвета патологоанатомических объектов с помощью
краткой шкалы цветов
Патологоанатомические исследования связаны с описанием тех или иных
признаков изучаемого объекта (органа, препарата и др.). При этом, как прави-
ло, указываются локализация описываемого объекта, его форма, размер, цвет и
др. Местоположение, форма и размер изучаемого объекта обычно поддаются до-
статочно чётким словесным определениям. Обозначить цветовые признаки до-
вольно трудно. Это объясняется прежде всего тем, что исследователь не имеет
отправных, номенклатурных обозначений цветов. В связи с этим цветовые оп-
ределения часто дают произвольно. Кроме того, те или иные цвета могут восп-
риниматься, а следовательно, и описываться субъективно. Это выдвигает задачу
создания единой шкалы цветов со стандартными их обозначениями для едино-
образного определения и описания отдельных цветов в патологоанатомической
практике.
Недостатки полиграфического воспроизведения некоторых образцов цветов
шкалы, можно думать, незначительно повлияют на правильное определение то-
го или иного цвета. Но даже и в этих случаях сопоставление номенклатурного
цвета, использованного при составлении документа в результате ориентации на
краткую шкалу, позволит судить об истинном цвете описанного объекта.
Многообразие природных цветов воспринимается органом зрения благодаря
различиям в составе света, попадающего в глаз. Этот вид лучистой энергии, воз-
буждающий работу зрительного аппарата, называется светом. Восприятие, воз-
никающее в результате воздействия на органы зрения света различного
качественного и количественного состава, создаёт представление о цвете.
При разложении солнечного света на составляющие его части образуется
спектр. Видимый спектр состоит из непрерывно переходящих друг в друга, ос-
новных цветов: красного, оранжевого, жёлтого, зелёного, голубого, синего, фио-
пд тал огоа «атомического исследования 61
летового. Каждому из основных цветов и переходных цветовых тонов соответст-
вуют определённые интервалы длины волн электромагнитных колебаний.
Цвет зависит от двух основных условий: от спектрального состава светового
потока источника освещения и так называемых оптических свойств объектов.
Оптические свойства характеризуются тем, что световой поток, падающий на ту
иди иную поверхность, избирательно поглощается ею или частично избиратель-
но отражается. Таким образом, отражённый световой поток обычно имеет иной
спектральный состав и интенсивность, нежели лучи источника света [Автанди-
лов Г. Г., 1962, 1964],
Цвет характеризуется цветовым тоном, яркостью (или светлотой) и насы-
щенностью. Цветовой тон (цветность) определяется спектральным составом
света, отражённого предметом или же изучаемым источником. Количество све-
товой энергии характеризует так называемую яркость цвета (для источников
света) и светлоту (для предметов, отражающих свет).
Наибольшее количество света отражают белые и близкие к ним цвета, поэ-
тому они самые светлые. Чёрный цвет обладает нулевой светлотой, так как про-
исходит полное поглощение падающего светового потока* Насыщенность цвета
зависит от избирательной способности тела отражать или поглощать свет опре-
делённой области спектра. Слабое равномерное отражение лучей всей области
спектра воспринимается глазом как различные серые оттенки. Белый, серый и
черный цвета получили название бесцветных (ахроматических). Избиратель-
ное отражение или же поглощение отдельных участков спектра, как было сказа-
но, является причиной образования многообразных «цветных» (хроматических)
лучей*
Богатство цветовых оттенков обусловливается количественно различными
примесями к хроматическому свету белых или серых цветов* В составе спект-
рального цвета нет примеси белого, поэтому он является «чистым», насыщен-
ным цветом. Примеси белого или серого цвета уменьшают насыщенность и
изменяют цветовой оттенок органон, что чаще всего встречается в патологоана-
томической практике* Весьма важным фактором при определении цвета являет-
ся характер источника освещения. Изменение качества освещения (например,
при смене искусственных источников света) соответствующим образом влияет
на характер отражённого потока света, а следовательно, и на цвет предмета, хо-
тя свойства его поверхности и среды остаются постоянными. В отличие от цвета
объекта, который вообще может изменяться в зависимости от различных усло-
вий освещения, отдельно понимается окраска тела. Окраской того или иного
объекта называют его цвет, наблюдаемый в наиболее благоприятных условиях,
т.е* на близком расстоянии при дневном освещении средней яркости.
В фундаментальном руководстве Мерца и Поля приведено около 7000 раз-
личных цветов и оттенков, причём только 4000 из них имеют наименования.
Широко известный атлас Риджуэйя включает в себя 1115 названий цветов.
Современное развитие естественных наук требует рациональной стандарт-
ной номенклатуры названий цветов. К сожалению, такой общепринятой систе-
мы у нас и за рубежом пока нет. Целесообразность создания доступной для
62 Глава 6. Общие правила проведение
понимания широкого круга лиц номенклатуры цветов диктуется всем ходом
развития современной медицины.
Предлагаемая нами краткая шкала цветов и определенная система их обоз-
начения [Г. Г. Автандилов, 1962] построены применительно к запросам повсед-
невной деятельности врачей и биологов (главным образом морфологического
профиля), сталкивающихся с необходимостью документирования цветовых осо-
бенностей исследуемых объектов.
Как показывает опыт, в практической деятельности патологоанатом исполь-
зует 100—200 цветовых оттенков. При этом не во всех случаях удаётся точно
подобрать соответствующий оттенок. Но такая задача вообще невыполнима да-
же при наличии уникальных атласов, поскольку глаз человека различает тыся-
чи сочетаний различных хроматических и ахроматических цветов.
Применение предлагаемых нами обозначений цветов, по-видимому, значи-
тельно упростит и одновременно унифицирует описание цветовых признаков
объектов. Заметим кстати, что большое количество бытующих с давних времён
названий цветов не только не даёт точного представления о них, но и часто дез-
ориентирует исследователей.
Краткая шкала цветов включает в себя 107 хроматических и ахроматиче-
ских цветов и оттенков. В основу шкалы положены шесть насыщенных спект-
ральных цветов (красный, оранжевый, жёлтый, зеленый, синий, фиолетовый) и
один смешанный — пурпурный, а также семь промежуточных цветов (красно-
оранжевый, оранжево-жёлтыйt жёлто-зелёный, зелёно-синий, т.е. голубой, си-
не-фиолетовый, фиолетово-пурпурный, пурпурно-красный). Образцы этих
цветов представлены в 15 столбцах, из них в 14 приведены хроматические цвета
(по 7 образцов в каждом) и в одном — ахроматические (9 образцов) (см. прило-
жение 2).
Насыщенные спектральные цвета занимают в столбцах по горизонтали чет-
вертый ряд, соответственно букве «г». Каждый из названных хроматических
цветов имеет три светлых оттенка за счёт уменьшения насыщенности и увели-
чения светлоты; они занимают по горизонтали первый, второй и третий ряды,
соответственно буквам «за, «б» и «в». Три тёмных оттенка мало насыщенных и
затемнённых в нарастающей степени, расположены в пятом, шестом и седьмом
горизонтальных рядах, и обозначены соответственно буквами «д», «е» и «ж».
Светлые оттенки основных цветов получены за счет прибавления к ним раз-
личного количества белого цвета. Самые светлые, слабо насыщенные оттенки
имеют в своём составе 1/2 белого цвета и обозначены как сочень бледные»
(например, очень бледно-синий и др.). Оттенки второго ряда («б») содержат 1/4
белого цвета и обозначаются как «бледные» (например, бледно-жёлтый и др.).
Цветовые оттенки третьего ряда («в») получены из спектральных цветов путём
добавления 1/8 части белого цвета и именуются «светлыми» (например, светло-
красный и др.).
Тёмным оттенкам хроматических цветов даны следующие наименования:
«темноватые» («д»), полученные путём затемнения насыщенного цвета наполо-
вину (например, темновато-оранжевый и др.), «тёмные» («е»), более затемнён-
патал о год на то ми ч еского и сел ед о в а н и я 63
ные, на 3/4 (например, тёмно-фиолетовый и др.), и «черноватые» («ж»), интен-
сивно затемнённые, на 7/8 (например, черновато-зелёный и др.).
Наряду с предлагаемыми наименованиями могут быть использованы приве-
дённые в номенклатуре общепринятые обозначения цветов: розовый, коричне-
вый, лиловый и т.д.
Шкала ахроматических цветов, включающая белый и чёрный цвет, тоже
построена по признаку «равноступенности». Серый цвет («г») по светлоте соот-
ветствует спектральному цвету. Остальные светлые и тёмные оттенки имеют
обозначения, подобные описанным выше.
В патологоанатомической практике используют сокращенный вариант крат-
кой шкалы цветов, имеющий только 47 образцов основных цветов и их оттенков
(линейку заключают.^ прозрачный водонепроницаемый пакет). Отдельные со-
четания цветов представлены на этой линейке в виде групп, состоящих из спек-
трального цвета («с»), помещённого в середине, и двух оттенков: бледного
(«б») — слева и тёмного («е») — справа (см. приложение 3).
Цвет объекта, не соответствующий образцам шкалы или линейки, но при-
ближающийся к одному из них, определяется как «близкий» к этому оттенку. В
случаях необходимости светлые тона хроматических цветов со значительной
примесью серого можно обозначить сложным прилагательным, вводя слово «се-
рый» (например, светло-серо-красный, бледно-серо-зелёный и т.д.). Даже ори-
ентировочное обозначение цвета в подобных случаях будет удовлетворять
задачам практики и создаст достаточношравильное представление о цветах ор-
ганов и патологических изменений.
Вскрытие полости черепа и извлечение головного мозга
При отсутствии прижизненных указаний и подозрений на воздушную эмбо-
лию полное патологоанатомическое исследование тела умершего обычно начи-
нают со вскрытия полости черепа и извлечения головного мозга, а при наличии
показаний — с изучения придаточных полостей черепа, а также вскрытия по-
звоночного канала с извлечением спинного мозга.
Под затылочный отдел подставляют брусок и рёберным ножом производят
полукружный разрез покровов черепа [Громов С.А., 1832], ведя его от основа-
ния сосцевидного отростка левой височной кости (при наличии лысины разрез
сдвигают к затылочной части). Разрез делают глубокий, «чувствуя» ножом со-
противление костной поверхности! ведут его через теменную область и заканчи-
вают у основания сосцевидного отростка правой височной кости. Захватывают
левой рукой кожу переднего края разреза и, с силой оттягивая её вперед, отде-
ляют покров (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, надкостница) от костей
черепа. Отделение производят с помощью отдельных насечек тканей ножом.
Образовавшийся лоскут двумя руками оттягивают на лицо покойного. Далее но-
Вдм отделяют покровы с задней половины черепа, заканчивая его на 1—2 см
1иже затылочного бугра. Получившийся лоскут откидывают на заднюю поверх-
Юсть шеи. Височные мышцы при отделении покровов оставляют нетронутыми и
64
Глава 6. Общие правила проведения
паталогоанатомического исследования
65
отделяют их от кости в направлении сверху вниз, опуская мышцу вниз. При
разрезе и отделении покровов черепа описывают их состояние и наличие пато-
логических изменений (пропитывание, кровоизлияния и др.). При наличии
длинных волос их распределяют на передний и задний пучки, и разрез проводят
через образовавшийся пробор.
Разрез мягких тканей головы по Самсонову осуществляется в положении
ножа лезвием вверх [Самсонов В.А., 1962]. Остроконечный секционный нож
упирают в кожу заушной области с направлением конца к темени по линии на-
меченного разреза, короткими резкими движениями вонзают его в мягкие ткани
до височной кости. Далее нож толчками продвигают по линии разреза под кож-
ио-апоневротическим покровом, не отрывая кончика ножа от кости крыши че-
репа. Затем от костей крыши черепа отделяют мягкие ткани головы. После
осмотра покровов черепа, изучают кости крыши черепа, его швы, форму, произ-
водят измерения.
Распил со снятием крыши черепа производят различными способами, вы-
полняя основное требование — сохранение его конфигурации после вскрытия.
Особое внимание должно быть уделено выполнению всех требований техники
безопасности распила костей. Для этого патологоанатому и помощнику, произ-
водящим распил, рекомендуется использовать сложенное в несколько раз поло-
тенце или тряпку, которую подкладывают под левую (фиксирующую череп)
руку, которой удерживают череп при распилах. Руку кладут на отсепарованный
передний лоскут скальпа, сдвцнутый на лицо. Полотенце должно своим краем
выступать на 1 —2 см параллельно краю большого пальца и предохранять кисть
or первых движений пилы. Этот надпил надо производить очень осторожно. В
ряде случаев используют металлический череподер-
житель, которым захватывают череп ниже линии
распила. t
И.В.Буяльский (1824) рекомендовал произво-
дить горизонтальный распил крыши черепа, плоско-
сть которого проходит на 2,5 см выше верхнего края
глазницы и наружного бугра (рис.9). Таким же рас-
пилом черепа пользовался С.А,Громов (1832), Для
маскировки распила под кожей у умерших с высо-
ким лбом, лишённым волосяного покрова, произво-
дят распил с сохранением лобной кости. Линия
распила проходит по лобной кости вертикально и со-
единяется с циркулярным горизонтальным распилом
в области височных костей. Распилы крыши черепа с
помощью циркулярной или сегментарно-вибрацион-
ной пилы делают с расчётом, чтобы крыша черепа яе
соскальзывала при реконструкции головы после
вскрытия (Калитеевскшг П.Ф., 1979 ]. Производят
ступенчатый распил: два полукружных распила в
горизонтальных плоскостях, отстоящих на 2 см друг
от друга, соединяют короткими распилами височных
лости
3
Рис. 9. Ход распилов черепа.
I — горизонтальный по Бу-
яяьскому; 2 — горизонталь-
ный циркулярный; 3 —
угловой для сохранения це-
костей под пряШм углом, как это показано на
рис. 10.
Во время распила рекомендуется поворачивать
голову покойного влево, а затем вправо. Заднюю
часть затылочной кости перепиливают при макси-
мальном повороте головы (или при отсутствии усло-
вий используют долото для продолжения и
соединения линий распила). Хорошо выполненный
распил приводит к подвижности черепной крыши.
Если это не достигнуто, то делают дополнительные
углубления распила с помощью пилы или^толстого
долота* Долото вводят в среднюю часть распила лоб-
ной кости, быстро поворачивают его по оси и отдел я-
ют крышу черепа от твердой мозговой оболочки.
Затем захватывают крючком (крючком рукоятки
молотка) край распила крыши черепа в области лоб-
ной кости и рвущим движением на себя отделяют
крышу от твердой мозговой оболочки (иногда прихо-
дятся использовать распатор) (рис. 11).
Рис. 10. Ход распилов чере-
па. I — угловой с сохранени-
ем целости затылочной
кости; 2 — ступенчатый, про-
изводимый механической пи-
лой.
Рис. 11. Вскрытие полости черепа. 1
мечение головного мозга.
распил черепа; 2.3 — смятие крышки черепа; 4 — из-
66 Глава 6. Общие правила проведешь
Распил костей черепа с сохранением затылочной кости [Самсонов В.Д.,
1981] предлагается проводить спереди как прямой циркулярный, но позади
уровня наружного слухового прохода; направление хода распила поднимают на
30—40 градусов с расчётом, чтобы он прошёл на 4—6 см выше затылочного буг-
ра (см. рисЛО). После такого распила при туалете трупа крыша черепа не сме-
щается книзу, благодаря чему исключается деформация мягких покровов
головы над линией распила.
Снятую крышу черепа осматривают, отмечают состояние внутренней повер-
хности (бороздки от сосудов, пахионовы ямки, разрастания костей и др.), вид
швов, цвет костей на поверхности и на распиле и их толщину. Рассматривают
крышу на свет для определения более тонких просвечивающих мест кости. Если
обнаруживают сращение её у продольного синуса с мягкой оболочкой, то его
рассекают ножом; при отделении твёрдой мозговой оболочки пересекают вены
мягкой оболочки, впадающие в продольный синус.
При наличии плотных патологических срашеиий между твёрдой и мягкой
ободочками эти места обходят ножницами, оставляя их с участком твёрдой обо-
лочки на полушарии мозга. Так же «обходят» любые дефекты твёрдой мозговой
оболочки, сохраняя в неприкосновенности её края и подлежащие ткани.
Осмотр твёрдой мозговой оболочки при разрезах и после снятия с полуша-
рий даёт представление о её толщине, сращениях с мягкой мозговой оболочкой.
При атом определяют вид внутренней поверхности (цвет, степень блеска, влаж-
ность, сухость, наличие кровоизлияний и наложений). В норме оболочка беле-
совато-серого цвета, влажная, блестящая. Если имеются наложения, пытаются
их приподнять кончиком ножа, выясняя их связь с оболочками.
Мягкая мозговая оболочка в норме совершенно прозрачная и плотно облега-
ет извилины мозга, поверхность её гладкая, блестящая. Отмечают степень кро-
венаполнения сосудов (обычно наблюдается полнокровие вен в задних частях
полушария — (гипостатическое полнокровие), степень прозрачности и помут-
нения, общего или очагового (лёгкая степень свидетельствует об отёке, тяже-
лая — о воспалительных изменениях или фиброзном утолщении), наличие
кровоизлияний. Иногда оболочка приподнята над бороздами, извилинами, на-
полнена прозрачной жидкостью, что свидетельствует о явлениях отёка, или там
обнаруживается гноевидная масса (менингит). Можно обнаружить сращения
мягкой мозговой оболочки с поверхностью коры мозга. Для выявления этих
признаков снимают пинцетом мягкую мозговую, ободочку с извилин, надрезав
её над бороздой. т
Осматривают поверхность полушарий головного мозга, их извилин и борозд.
Иногда извилины сплющены, а борозды сглажены (водянка, опухоли) или тон-
ки и заострены, либо расширены (атрофические процессы в мозге). Раздвигают
полушария и осматривают мозолистое тело, оценивают состояние проходящей
по его поверхности артерий. Для определения количества спинно-мозговом
жидкости, содержащейся в желудочках, делают надрез в мозолистом теле и
собирают её в измерительный сосуд или отсасывают большим шприцем. Бакте-
риологическое исследование спинномозговой жидкости делают до извлечения
мозга,
паталогоанатомического исследования 67
Извлечение головного мозга производят следующим образом. Заводят ука-
зательный и средний пальцы левой руки сверху под лобные доли мозга и осто-
рожно приподнимают доли над основанием черепа, где и отсекают
обонятельные тракты. Зрительные нервы пересекают ножом (держат его как
писчее перо), а также все образования, удерживающие мозг от извлечения, —
церепные нервы, сосуды. Разрезы производят как можно ближе к кости. Отодви-
гая левой рукой мозг от основания черепа, пересекают оба зрительных нерва и
сонные артерии, затем глазодвигательные нервы и ножку придатка мозга (гипо-
физа)- Если следует извлечь гипофиз вместе с головным мозгом, то разрезают
лежащую над ним твёрдую мозговую оболочку и извлекают придаток из ямки
турецкого седла, сохранив целость ножки. Вынимая передник отдел головного
мозга и сделав все пересечения в средних черепных ямках, открывают мозжеч-
ковый намет (рис. 12), который перерезают короткими пилящими движениями
ножа у места прикрепления к пирамидам височных костей. Нож погружают на
небольшую глубину, чтобы не повредить мозжечок. Полушария головного мозга
следует поддерживать левой рукой снизу с целью сохранения целости стволовое!
части мозга.
После рассечения намета перерезают нервы, потом — отводящие, лицевые и
слуховые нервы и, наконец, языкоглоточные, блуждающие (с добавочными) и
подъязычные нервы. В заключение скальпелем пересекают (строго поперёк)
спинной мозг вместе с позвоночными артериями в глубине затылочного отвер-
стия* Головной мозг вместе с мозжечком вываливают на ладонь левой руки.
В ряде случаев мозжечок выводят из задней черепной ямки пальцами правой
руки. Вынутый головной мозг кладут на плоскую тарелку (кювет) или на препа-
ровочный столик.
По окончании извлечения мозга осматривают основание черепа. Описывают
состояние внутренней поверхности твёрдой мозговой оболочки основания (кро-
юиаполнение, кровоизлияния, наложен
Янусы твёрдой мозговой оболочки (попе-
►ечный, сигмовидные, пещеристые, верх-
ие и нижние каменистые), устанавлива-
ет их содержимое (жидкая кровь,
вёртки, тромбы) и состояние стенок. Ос-
атривают гипофиз, если он не извлечён
з ямки турецкого седла, отмечая, выбу-
дет он или западает. Затем рассекают
*ердую мозговую оболочку циркулярным
срезом, долотом отсекают спинку турец-
зго седла с задней поверхности так, что-
* она приобрела подвижность. Пинцетом
(влекаюг придаток вместе с циркулярно
^ечённым участком твёрдой мозговой
‘Олочки. Добавочный придаток обнару-
явают между слизистой оболочкой верх-
купола носоглотки и основной
В основной кости по средней ли-
, опухоли). Разрезают венозные
Рис. 12. Вскрытие полости черепа для ос-
мотра мозжечкового намети (ио Фише-
ру).
68____________________________________Глава б. Общие правила проведения
нии обнаруживают остатки гипофизарного хода. Для исследования этих образо-
ваний выпиливают кусок основания черепа (тело основной кости с прилегаю-
щей к нему слизистой оболочкой носоглотки).
После извлечения гипофиза отделяют от костей основания черепа твёрдую
мозговую оболочку с помощью пинцета. Судят о прочности соединения её с кос-
тями, отмечают скопления между ними, выясняют состояние поверхности кос-
тей, швов, трещин и др.
Берут на исследование узлы черепных нервов: тройничный (гассеров) узел
тройничного нерва, лежащий на передней поверхности пирамиды височной кос-
ти, узлы языкоглоточного нерва — в яремном отверстии. Для специальных ви-
дов нейрогистологических исследований головной мозг фиксируют в
подвешенном состоянии в большом сосуде в течение 1—2 нед, а затем исследу-
ют, Для получения фронтальных срезов применяют специальное устройство
[Калитеевский П.Ф., 1979]. Фиксированный мозг закладывают в сделанное из
органического стекла приспособление с дном размером 350*250 мм и двумя
стенками, имеющими вертикальные параллельно идущие пазы с интервалом
1—2 см, в которые свободно проходит секционный нож. Мозг рассекают фрон-
тальными разрезами на пластины одинаковой толщины. Обнаруженные измене-
ния наносят на схемы или фотографируют. Указанное устройство со сменными
линейками-упорами можно применять при стереологических исследованиях и
других органов.
Патологоанатомическая диагностика артериальной воздушной
эмболии головного мозга
Воздушная эмболия является серьёзным осложнением при травмах и хирур-
гических вмешательствах на органах грудной клетки и малого таза. Особое зна-
чение приобрела артериальная воздушная эмболия в хирургической практике в
связи с операциями на открытом сердце. Уточнение патологоанатомической ди-
агностики артериальной воздушной эмболии важно для решения вопроса о при-
чине смерти. Если поместить мозг умершего в сосуд с формалинам и поставить
сосуд в вакуумный аппарат, то резко увеличивающиеся в объёме пузырьки воз-
духа как бы выдавливают в мягкой ткани мозга полости округлой или овальной
формы, сохраняющиеся при фиксации (признак Шуберта). На разрезах мозга
эти полости имеют величину от макового зерна до горошины, они видны нево-
оружённым глазом или под бинокулярной лупой.
Исследование головного мозга при подозрении на воздушную эмболию про-
изводится следующим образом [Крымский Л.Д* и др,, 1984]. После извлечения
головного мозга из полости черепа его помещают в банку с 10% раствором фор-
малина, банку ставят на специальной подставке под колпак вакуумной камеры.
При помощи хирургического отсоса давление в вакуумной камере в течение не-
скольких минут понижают до 342—440 мм рт.ст. (до 0,45 атм) и держат мозг в
камере в течение 5 сут при указанном пониженном давлении. Оптимальные ус-
ловия для получения хороших результатов: фиксация головного мозга в течение
паталогоанатомического исследования 69
5^*6 дней, употребление подогретого формалина, использование сосуда вмести-
мостью 5—6 л.
После извлечения из вакуумной камеры головной мозг разрезают на тонкие
пластины и внимательно осматривают всю поверхность разреза. При правиль-
ной фиксации в подогретом формалине плохо профиксированных участков моз-
га, сохраняющих светло-розовый цвет, почти не бывает. При наличии
артериальной воздушной эмболии на поверхности разреза мозга в сером и белом
веществе любого отдела, чаще в области подкорковых ядер, обнаруживаются
полости величиной I—8 мм округлой или овальной формы, как изолированные,
так и сгруппированные (до 10 и более). В последнем случае в веществе мозга
возникают сотовидные структуры. Количество полостей прямо зависит от мас-
сивности артериальной эмболии. Необходимо предостеречь от ошибочного пред-
положения увидеть при массивной артериальной воздушной эмболии сплошные
сотовидные структуры. Если даже в единичных срезах мозга будет обнаружена
группа из 10 полостей, этого достаточно для постановки диагноза массивной ар-
териальной воздушной эмболии, которую можно считать непосредственной при-
чиной смерти. Чаще всего встречаются единичные рассеянные полости, которые
определяются не в каждом срезе мозга. В этом случае особенно важна клинико-
анатомическая оценка танатологического значения артериальной воздушной
эмболии. Не исключена возможность попадания небольших количеств воздуха а
артериальную систему во время внутрисердечной операции; вэтихслучаяхвоэ-
дзчпная эмболия не является смертельной, и больные погибают от других при-
чин. Бывают случаи, когда полости я вещество головного мозга при
артериальной эмболии не видны невооруженным глазом или нет твёрдой уве-
ренности в их наличии. В этих случаях помогает употребление стереомикроско-
па: поверхность срезов мозга изучают в боковом освещении при малом
увеличении, при этом хорошо выявляются сосуды, просвет которых зияет внут-
ри полости. Как правило, полости представляют собой резко расширенный сосу-
дистый просвет («раздутый», четкообразный сосуд) или располагаются
поблизости от него, что хорошо видно в бинокулярном стереомикроскопе или
при гистологическом исследовании. При гистологическом исследовании обнару-
живаются периваскулярно расположенные скопления воздуха в виде «нимба». В
отличие от периваскулярного отёка в «нимбе» отсутствует даже очень слабое ок-
рашивание эозином в розовый цвет и нет вакуолей, возЕ<икаюших в белковой
жидкости после заливки материала в целлоидин или парафин. Значение и до-
стоверность признака Шуберта (его специфичность) для диагностики артери-
альной воздушной эмболии высоки и потому, что при попадании в русло крови
газа (это может быть при разрыве стоящего в аорте баллона для контрпульса-
Ции) он отрицателен (полости в веществе мозга не образуются).
Практика показала, что даже если смерть последовала через 3 мед от момен-
та артериальной воздушной эмболии, в веществе мозга ещё можно найти еди-
ничные кисты. Они, как правило, непосредственно не связаны с сосудами. Это
значит, что со временем воздух, находящийся в сосудистом русле мозга, «расса-
живается», и остаются лишь те пузырьки воздуха, которые вышли из со суд исто-
русла в вещество мозга и находятся в периоде миграции, однако ещё нс
70
Глава 6- Общие правила проведения
достигли желудочковой системы. Во всех случаях мозговой комы, диагностируе-
мой в клинике после операции, следует исследовать головной мозг, применяя
указанный метод.
Вскрытие придаточных полостей черепа
Придаточные полости черепа (полость глазницы, полости внутреннего уха,
пазухи лобной, решётчатой и основной костей) вскрывают из полости черепа.
Со стороны основания черепа изучают также полости носа и носоглотки, верх-
нечелюстную пазуху (гайморова полость) *
Вскрытие полости глазницы* Снимают твёрдую мозговую оболочку с осно-
вания черепа, рассекают долотом верхнюю стенку глазницы, продолжая линяю
рассечения кзади до открытия зрительного отверстия и верхней орбитальной
щели (рис, 13). Кусочки кости снимают пинцетом. Осматривают клетчатку
глазницы и удаляют её вместе с глазодвигательными мышцами. Вместо полного
удаления глазного яблока отсекают его заднюю полусферу. Для этого выделяют
глазной нерв, захватывают его пинцетом, оттягивают кзади, фиксируют глаз-
ное яблоко за склеру пинцетом, затем вкалывают в его верхнюю часть острую
браншу ножниц и быстро разрезают яблоко по его экватору. Заднюю часть глаза ,
вместе со зрительным нервом извлекают (стекловидное тело выпадет) и оцени- |
шьют состояние сетчатки и у края разреза — сосудистой оболочки. При извлече- '
нии всего глазного яблока его вытягивают за глазной нерв, перерезают
соединительную оболочку, связывающую его с веками (веки сшивают тонкой
шёлковой нитью или вставляют глазной протез). После удаления только задней
глазницы заполняют тёмным материалом, чтобы зрачок
а б
полусферы, полость
был тёмным.
Вскрытие поло-
сти внутреннего
уха осуществляется
из полости черепа с
помощью долота.
Исследование бара-
банной полости сле-
дует производить в
каждом случае.
Скалывают долотом
с передней поверх-
ности пирамиды ви-
сочной кости
покрышку (верх-
нюю стенку бара-
банной полости) и
осматривают её по-
лость (отсутствие
Рис. 13. Места рассечений долотом костей основания черепа: а — для
вскрытия глазницы (1>, пазух решётчатой (2) и основной (3) костей;
барабанной полости среднего уха (4); б — вскрытая глазница; I —
направление разреза глазного яблока.
ггатадогоанатомического исследования
71
или наличие жидкости, гноя, крови), оценивают состояние слуховых косточек,
внутренней поверхности полости. Так же можно вскрыть полость лабиринта и
внутренний слуховой проход с расположенными в нём слуховым и лицевым
нервами. Клетки сосцевидного отростка исследуют после отделения кожи от ви-
сочной кости по направлению кпереди и книзу, пересекая слуховой проход и от-
кидывая ушную раковину вниз. Осматривают часть наружного слухового
прохода и начало его костного отдела. С помощью долота удаляют переднюю
1 стенку костного прохода. Для специальных исследований извлекают всю височ-
ную кость.
Более детальную технику вскрытия слухового аппарата проводят по методу
В*И*Витушинского (1961), предназначенного и для демонстрации оторинола-
рингологам. На передней стенке пирамидки намечают две взаимно перекрещи-
1 вающиеся под прямым углом линии. Первую линию проводят от внутреннего
слухового отверстия кнаружи через вход канала лицевого нерва, вторую —
вдоль пирамидки на уровне того же отверстия. Кпереди от поперечной линии, в
передневнутреннем участке, располагается канал внутренней сонной артерии и
.улитки, а в передненаружном участке — мышечно-трубный канал. В задне-
внутреннем участке находятся преддверие и полукружные каналы, а в заднена-
ружном расположена барабанная полость.
Вскрытие слухового аппарата производят при использовании тонкого доло-
та: сначала скалывают крышу барабанной полости и осматривают (лучше с по-
мощью бинокулярной ЛУПЫ) СЛЙЗИбтую оболочку, СЛуХОВЫе КОСТОЧКИ)
барабанную перепонку* Целость последней определяют введением пуговчатого
зонда в наружный слуховой проход или надавливанием пальцем на последний
(перепонка прогибается в сторону полости), В задних частях полости обнажают
вход в полость сосцевидного отростка. Вскрывают мышечно-трубный канал и
костную часть слуховой (евстахиевой) трубы (проход к хрящевой части легче
осуществить снаружи со стороны подвисочной ямки). Затем вскрывают внут-
реннее ухо* Сначала вскрывают полукружные каналы, затем канал лицевого
нерва, преддверие и в заключение — улитку. Верхний полукружный канал со-
ответствует возвышению на верхней поверхности пирамидки (кзади от попереч-
ной линии и кнутри от продольной). При помощи долота отделяют
поверхностные слои костя, пока не обнажится узкий просвет канала, идущего
перпендикулярно к продольной оси пирамиды. Задний канал расположен в пло-
скости, параллельной задней поверхности пирамиды. Задний полукружный ка-
нал также лежит поверхностно* Наружный полукружный канал расположен
рядом с каналом лицевого нерва.
Для подхода к началу лицевого нерва вскрывают внутренний слуховой про-
код, залегающий в массе кости. Он идёт от внутреннего слухового отверстия в
шоковом направлении к устью лицевого канала. На дне слухового прохода рас-
^оложены отверстия, через которые проходят лицевые нервы к ветви слухового
Фрва, В верхнем отделе прохода имеется отверстие — начало изогнутого канала
1иЧ^вого нерва, заканчивающегося шило-сосцевидным отверстием* К каналу
Учше подходить со стороны пазухи* Исследуют лицевой нерв (целость, крово-
12 Глава 6. Общие правила проведения
излияния, воспалительные изменения, атрофические процессы), с помощью лу-
пы осматривают его корешки, улитковый нерв и его ветви.
Улитка расположена в передневерхнем углу нанесённых ориентировочных
перекрещивающихся линий. Основание улитки обращено к внутреннему слухо-
вому проходу, верхушка — в сторону мышечно-трубного канала. Вскрытие
улитки производят с помощью тонкой пилы (лобзика) и долотом. Вскрытие слу-
хового аппарата при врождённых аномалиях и тяжёлых деструктивных процес-
сах (хронический гнойный отит, туберкулёз, опухоли) отличается сложностью.
Для гистологического исследования выпиливают тонкие пластинки кости.
Вскрытие и исследование сосцевидного отростка производят при наличии масто-
идита. Следует учитывать возрастные и индивидуальные особенности строения
отростка. Так, у новорожденных сосцевидный отросток недоразвит и содержит
одну большую воздухоносную полость, примыкающую к барабанной полости.
На 3 году жизни формируются ячейки, более крупные из которых находятся в
задних и внутренних отделах сосцевидного отростка. Редко сосцевидный отро-
сток построен из губчатой кости. Сосцевидный отросток вскрывают долотом.
При тяжёлых отитах обнаруживают разрушение костной ткани, скопление
гноя, при хронических процессах — склеротические изменения кости. Вскрытое
ухо должно иметь характер анатомического препарата, демонстративного и по-
нятного клиницисту.
Исследование пазух черепа. Для доступа в пазухи основной кости снимают
долотом верхнюю поверхность,её тела. Лезвие широкого долота ставят в фрон-
тальной плоскости на тело основной кости спереди от зрительных отверстий и
одним ударом вбивают его на глубину 1 см (см. рис. 13). Второе рассечение до-
лотом производят вертикально с правой стороны турецкого седла, а затем, по-
ставив долото возможно горизонтальнее, сбивают справа налево всё турецкое
седло.
Лобные пазухи обычно вскрывают при горизонтальном распиле черепа. Ес-
ли они не вскрыты, то, используя вертикальные удары долота, вскрывают их по-
лости с внутренней поверхности черепа. Открывают доступ клеткам решётчатой
кости, удаляя долотом костные части продырявленной пластинки и внутренних
стенок глазниц. Можно, используя ножницы, иссечь верхнюю часть решетчатой
кости и отделить долотом всю переднюю часть тела основной кости. После этого
можно осмотреть верхнюю часть полостей носа.
Верхнечелюстная пазуха (гайморова полость) исследуется после вскрытия
глазницы и удаления задней полусферы глазного яблока. Все оставшиеся в глаз-
нице ткани сдвигают кпереди и вверх и выдалбливают отверстие (диаметром
1,5—2,0 см) на дне глазницы, которое сообщается с гайморовой полостью. При
необходимости расширенного подхода удаляют и часть крыла основной кости.
Иногда гайморову полость вскрывают со стороны полости носового хода или спе-
реди со стороны лица. Техника вскрытия тканей лица приводится ниже.
Полости носа и носоглотки при необходимости вскрывают посредством са-
гиттального распила основания черепа, дающего возможность исследовать так-
же пазухи основной кости, лобные пазухи, клетки решётчатой кости и
гайморовы полости [Громов С.А., 1832]. Эта методика, получившая позже на-
паталогоанатомического исследования 73
звание ^распила Х$рке (рис* 14}» исключает предварительное исследование всех
~ цдзух черепа в отдельности*
г , ;После извлечения головного мозга под череп подкладывают брусок и удли-
' няют вниз на боковые стороны шеи разрезы кожи, произведённые ранее для ис-
следования черепа* Отделяют кожный лоскут от лобной кости до краев глазниц
, и до корня носа и спускают его на лицо, задний кожный лоскут отдел я ют-в месте
с мышцами от всей затылочной кости и задней поверхности шейных позвонков.
Затем ставят полотно листовой пилы строго по ходу средней линии в сагитталь-
ном направлении и распиливают лобную кость (до корня носа, не повреждая ко-
з$сй>, затылочную кость до затылочного отверстия* Установив полотно пилы в
эти два разреза, продолжают их вертикально через решётчатую^ основную,
нижний отдел затылочной кости и шейные позвонки* Распил разъединяет осно-
вание черепа на правую и левую половины, которые с силой разводят руками
(или помогают разделению долотом, вставленным в распил лобной кости)» над-
секают долотом верхнечелюстные кости и твёрдое нёбо. Мостики слизистой обо-
лочки пересекают ножницами.
Полости носа хорошо видны на распилах. Осматривают содержимое, анали-
зируют состояние слизистой оболочки, положение перегородки и носовых рако-
вин (удалив их ножницами, определяют состояние слёзного канала). Вскрытие
боковой стенки носового хода открывают доступ в гайморову полость* Далее ос-
матривают соответствующую половину носоглотки, отверстия хоан, слуховых
(евстахиевых) труб, глоточную миндалину» внизу — мягкое нёбо, отверстие зе-
ва, корень языка и вход в гортань* На разрезе видны вскрытые лобные пазухи,
клетки решётчатой кости и пазухи основной кости, их осматривают, описывают
состояние внутренней поверхности и скопле-
ния в них. Кроме сагиттальных распилов
применяют фронтальные распилы.
Методы фронтальных распилов основа-
ния черепа также применяют после осво-
бождения , основания черепа ат мягких
ткдней.
Фронтальные распилы производят на
уровнях; задних отделов передних черепных
ям, передней части турецкого седла, задней
части турецкого седла и впереди затылочно-
го отверстия (см. рис. 14)*
В случаях, когда череп не вскрывается,
полости носа и носоглотки осматривают сни-
зу» Для этого после удаления органов шеи
надо произвести вычленение нижней 4ejnq-
сти» отвести её на лицо и, пробив долотом
'твердое нёбо, проникнуть в полости носа и
носоглотки. Возможно полное удаление
нижней челюсти для осмотра носоглотки,
вдалбливания основания черепа и осмотра
А
Рис. 14. Распилы основания черепа. А
— сагиттальный; Б — фронтальный по
Громоиу — Харке; В — фронтальный
по Гону; Г — фро1гтальмый по Хаузе-
ру; Д — фронтальный по Грефу,
74____________________________________Глава 6, Общие правила проведения
основания мозга. Полость носа осматривают также после отсечения долотом
верхнего альвеолярного отростка и твёрдого нёба. При невскрытом черепе име-
ется ещё боковой подход, когда полудуговой разрез кожи Лешке (см,ниже) про-
должают на спину до средней линии, откуда ведут вертикальный разрез кожи
спины до макушки и отделяют кожный покров до нижней челюсти, которая экз-
артикулируется с одной стороны. Далее долотом отделяют альвеолярный отро-
сток верхней челюсти и вскрывают твёрдое нёбо, получая доступ в носоглотку и
к основанию черепа. Из полости черепа вскрывают и челюстные суставы, для
чего скалывают долотом пластинки на передних поверхностях пирамид височ-
ных костей в области перехода их в чешую. Описание других вариантов вскры-
тия этой области можно найти в специальных руководствах [Абрикосов А.И.,
1939, и др. ],
Л скрытие прщЭдмочиьис полостей черепа, nocat носоглотки и слухового
аппарата (по Ковтуновскому и Михайловскому). После извлечения головного
мозга и отделения твёрдой мозговой оболочки выпиливают основание черепа.
Длинное плоское долото шириной 1,0—1,2 см ставят впереди петушиного греб-
ня перпендикулярно к горизонтальной пластинке решётчатой кости. Сильным
ударом молотка по долоту рассекают кости до ротовой полости, проходя через
носовую перегородку и твёрдое небо позади верхних резцов,
В полученное отверстие со стороны основания черепа вводят узкую сталь-
ную пилу (ширина 0,8—1 »0 см) длиной до 30 см. Конец пилы должен находить-
ся в ротовой полости. После зтого ведётся распил сначала одной половины
основания черепа, затем другой. Со стороны основания черепа распил проходит
через задний отдел орбиты (во фронтальной плоскости)» далее — в переднезад-
нем направлении латерально от малого крыла основной кости, через латераль-
ный отдел средней черепной ямы и основание пирамиды височной кости до
сигмовидного синуса. Со стороны ротовой полости распил проходит спереди, ла-
терально и кзади так» чтобы пересечь твёрдое и мягкое небо ближе к альвеоляр-
ному отростку верхней челюсти. Такой же распил проводят с другой стороны.
Затем концы обоих распилов (у сигмовидных синусов) соединяют фронтальным
распилом. Для этого пилу вводят в большое затылочное отверстие, распиливают
в поперечных направлениях часть затылочной кости и дужки шейных позвон-
ков (от Cf до Суп) с обеих сторон. Пересекают мышцы шеи и межпозвоночный
хрящ. Посте этого извлекают костный препарат с органами шеи. При описанном
способе вскрытия появляются возможности детального изучения полости носа,
носоглотки» придаточных полостей черепа, среднего и внутреннего уха. При
этом исключается риск повреждения кожи лица [Ковтуновский М.П.» Михай-
ловский В. А., 1962].
Вскрытие тканей лица
Приведем методику вскрытия лица по Витушинскому {1961)т которая при'
меняется только при необходимости изучения патологических изменений в этой
области.
патэлогоанатомического исследования________________________________75
Обычный кожный разрез» проведённый через теменную область в попереч-
ном направлении» продолжают позади ушной раковины через сосцевидный от-
росток на верхнюю часть шея. Далее разрез делают в косом направлении к
срединной линии. Он переходит в срединный секционный разрез кожи груди и
живота. Пересекают перепончатую часть слухового прохода и осторожно отсе-
паровывают кожу лица от подлежащих тканей, подсекая подкожную клетчатку.
Прй этом следует не повреждать кожу лица, сохраняя поверхностные сосуды,
нервы, выводные протоки. Поочерёдно обследуют правую и левую половину ли-
ца. В верхней части лица можно обнажить лобную область и почти всю окруж-
ность глазничного отверстия, в области носа — боковую его стенку, далее книзу
кожу можно отсепарировать только до крыльев носа, поскольку в этом участке
она плотно сращена с подлежащими тканями. В нижней части лица кожу отсе-
паровывают до уровня угла рта, кожа может быть снята с подбородка. Получен-
иый таким способом кожный лоскут отворачивают на противоположную
сторону лица. Линия отгиба кожи с одной стороны проходит на уровне наружно-
го отдела глаза, где она удерживается веками.
Обследование начинают с поверхностно расположенных органов лица (око-
лоушная железа с её протоком, который прослеживается до места впадения в
рртовую полость» сосуды — наружная челюстная артерия и передняя лицевая
венд). Ниже скуловой кости, разделяя жировую клетчатку, выделяют глубокую
лицевую вену» впадающую в переднюю лицевую вену. Следует иметь в виду,
что при распространённых воспалительных процессах (карбункул, рожа) эти
вены могут быть затромбированы. При распространении патологического про-
цесса на глазницу и пещеристую пазуху у нижнеглазнйчной щели определяется
анастомоз между указанной веной и глазными венами. При гнойных процессах
в глазнице, при тромбофлебите пещеристой пазухи образуются абсцессы в ви-
сочной области. При гематогенном распространении патологического процесса
из глазницы следует тщательно осмотреть: вены глазницы» ветви, соединяющие
эти вены с глубокой веной лица через нижнеглазничную щель, крыловидное
сплетение, глубокие височные вены или более короткий путь — по височно-ску-
лозой, вене к средней и глубокой височным венам. Распространение инфекции
йз пещеристой пазухи возможно по крыловидному сплетению, глубоким височ-
ным венам и овальному отверстию. Для выяснения путей распространения про-
цесса вскрывают слой, содержащий крыловидное сплетение и глубокие
височные вены, для чего перепиливают и отделяют часть скуловой дуги дсло-
т°м. Дугу удаляют на уровнях заднего края лобного отростка и основания ску-
лового отростка височной кости. Скуловую дугу с жевательной мышцей
оттягивают вниз, после чего обнажают сухожилие височной мышцы и венечный
отросток нижней челюсти. Последний скалывают долотом и поднимают вместе с
височной мышцей кверху, после чего открывается обзор крыловидных мышц,
крыловидного сплетения, жировой клетчатки и глубоких височных вен. Вены
особенна рельефно выделяются при тромбозах и тромбофлебитах, что свиде-
тельствует о гематогенном распространении инфекции. Расширив долотом кры-
лонёбную ямку, обследуют внутреннюю челюстную артерию, глубокую
лицевую вену» вторую ветвь тройничного нерва и нервный ганглий, кзади от
76 Глава 6. Общие правила проведения
ямки после удаления крыловидных мышц осматривают третью ветвь тройнич-
ного нерва, нижнечелюстной нерв с расположенным у внутренней его поверхно-
сти у овального отверстия слуховой ганглий иг хрящевую часть слухявпй
(евстахиевой) трубы. Далее осуществляют подход к верхней челюсти для
вскрытия её полости. Обычное вскрытие передней стенки верхнечелюстной па-
зухи долотом даёт представление о её содержимом* В.И.Витушинский (1961) ре-
комендует вскрывать её боковую и заднюю стенку, осматривать отверстие,
открывающееся в средний носовой ход* Учитывая роль зубов в происхождении
гайморитов» исследуют всю зубную систему и альвеолярный отросток верхней
челюсти, обращая внимание на высоту стояния дна полости, так как чем оно ни-
же, тем теснее соприкасается с корнями некоторьЕХ зубов.
Отметим, что обследование зубов через ротовое отверстие затруднительно, а
иногда невозможно, поэтому прибегают к горизонтальному разрезу через боко-
вую стенку ротовой полости от угла рта (у основания кожного лоскута) до ветви
нижней челюсти, сохраняя целость ротового отверстия и рассекая щёчную
мышцу и слизистую оболочку (щадить околоушный проток и его сосочек). По-
сле отведения в стороны краёв разреза обнажают верхний и нижний ряд зубов.
При обнаружении больного зуба удаляют слизистую оболочку и надкостницу и
долотом вскрывают его лунку с корнем.
В ряде случаев приходится вскрывать слёзно-носовой канал. При вскрытии
тканей лица кожа в области глаза плохо смещается и мешает доступ к этой об-
ласти. Натяжение кожи устраняют рассечением орбитальной перегородки у на-
ружной полуокружности глазничного отверстия > но с сохранением
конъюктивального мешка. После этого можно достаточно широко открыть об-
ласть слёзной кости и лобного отростка верхней челюсти. Слёзный мешок, на-
ходящийся в слёзной ямке, рассекают по передней его стенке и вскрытие
слез но-носов ого канала продолжают по введённому в него тонкому зонду.
Обычно канал отстоит от подглазничного отверстия медиально на 1 см и направ-
лении сверху вниз, кнутри и кзади (длина до 2,5 см). Костный канал вскрывают
тонким прямым долотом, слизистую оболочку — скальпелем до нижнего отвер-
стия, открывающегося в нижний носовой вход. При вскрытии слёз ио-носового
какала верхнечелюстная пазуха остаётся интактной или же в зависимости от
строения пазухи вскрытие канала проводят по медиальной стенке пазухи.
По окончания вскрытия тканей лица следует устранить образовавшиеся де-
фекты, заполнив их жировой клетчаткой и мышцами. После этого оттягивают
на свое место весь кожный лоскут, который формирует лицо в первоначальном
виде, и накладывают мелкие швы на кожные разрезы*
По методу Медведева (1969) разрезы для вскрытия тканей лица производят
после обычного фронтального разреза кожи головы (от сосцевидного отростка за
ухом одной стороны к другой той же области)* Затем производят поперечный
разрез кожи и подкожной клетчатки груди, начиная с акромиального отростка
левой лопатки по полукружной линии до акромиального отростка правой лопат-
ки (несколько выше разреза Лешке). После этого концы фронтального разреза
головы соединяют с концами полукружного разреза покровов груди, сделав до-
полнительные рассечения кожи боковой поверхности шеи (от сосцевидного от-
дата л огоа н атом и чес кого иссл ед о вания 77
ростка височной ^оёти до акромиального отростка). Кожный лоскут отделяют до
яишней челюсти, далее отсепаровывают кожу позади уха, пересекают наруж-
ный слуховой проход, околоушную слюнную железу, челюсти, пересекают хря-
щевую перегородку носа, выделяют глазные яблоки, сохранив связь с веками
(зрительные нервы пересекают на расстоянии около 0,5 см от глазных яблок).
fl I
Вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга
v Труп переворачивают на живот и под грудную клетку подкладывают брусок.
Производят разрез кожи рёберным ножом по средней линии от затылочной об’
ласти (если вскрыт череп, то пересекают вертикально лоскут, снятый с затылоч-
ной кости) до середины крестца. Отсепаровывают покровы от затылочной кости
и;г захватив лоскут левой рукой и оттягивая его на себя, тем же ножом отделяют
кожные покровы с подлежащими мышцами от остистых отростков и задних ду-
жек позвонков, затем, оттягивая второй лоскут от себя, производят те же деист*
вия с другой стороны. Освободив задние дужки от мягких тканей, производят
распил задних дужек позвонков, ближе к суставным отросткам. Обычной листо-
вой пилой распил производят дважды, с левой и правей стороны, дужки можно
рассекать долотом, у детей — костными ножницами. Если прозектор располага-
ет двойной пилой Люера, то распил задних дужек упрощается при правильном
подборе ширины стояния двух полотен пилы.
После завершения распиливания дужек проверяют подвижность остистых
отростков позвонков. Проверяют неподвижные участки, и рассечение дужек за-
вершают слабыми ударами долота. При вскрытом черепе листовой пилой дела-
ют двусторонний клиновидный распил затылочной кости, начиная в 5 см с двух
сторон горизонтального распила и заканчивая его краем затылочного отверстия.
Рассекают сочленения между III и IV поясничными позвонками, с силой вкалы-
вая между ними рёберный нож. С помощью костных щипцов захватывают П и
IV поясничные позвонки и двумя пальцами движением вверх и к головному
концу вырывают отпиленные дужки с остистыми отростками, которые имеют
вид непрерывной ленты. Все выдвигающиеся над каналом костные остатки ду-
жек «скусывают». На границе с атлантом полосу отрезают ножом, заднюю дуж-
ку атланта «перекусывают» костными ножницами и снимают. Если череп нс
вскрыт, то на этом уровне пересекают спинной мозг. Отрезают выпяленную
клиновидную часть затылочной кости, пересекая твёрдую оболочку у заднего
края затылочного отверстия и открывают, таким образом, весь позвоночный ка-
нал.
Осматривают внутреннюю поверхность снятых дужек и оценивают положе-
ние и состояние спинного мозга, твёрдой оболочки (вид поверхности, кровена-
полнение, цвет), степень напряжённости (накопление спинномозговой
жидкости, экссудата), экссудат отбирают шприцем для исследования до извле-
чения спинного мозга, прокалывая мешок твёрдой мозговой оболочки в пояс-
ничной области.
78
Глава б. Общие правила проведения
Извлекают спинной мозг, для чего перерезают корешки спинномозговых
нервов. Не трогая спинного мозга, захватывают сзади пинцетом твердую мозго-
вую оболочку и оттягивают её в сторону, а видимые с противоположной стороны
нервные корешки перерезают вне твёрдой мозговой оболочки, рядом с межпоз-
воночными отверстиями короткими движениями скальпеля.
Посте пересечения всех корешков спинномозговых нервов (или нервов сна-
ружи от ганглиев), левой рукой с пинцетом захватывают твёрдую мозговую
оболочку у края ее разреза, возникшего при выделении клиновидного куска за-
тылочной кости. Натягивая оболочку кверху, перерезают ее передний листок у
переднего края затылочного отверстия. Подтягивая твердую мозговую оболочку
кверху, отсепаровывают её соединение с передним краем затылочного отверстия
и далее с задней поверхностью тел позвонков в каудальном направлении (шей-
ные, грудные, поясничные позвонки). Постепенно приподнимают и выделяют
спинной мозг, также начиная с шейного отдела и кончая поясничным отделом.
На уровне Ш поясничного позвонка перерезают в поперечном направлении ме-
шок твёрдой мозговой оболочки и нервы конского хвоста.
Извлекаемый спинной мозг держат пинцетом за твёрдую мозговую оболоч-
ку у шейного разреза в натянутом и прямолинейном положении (левую руку с
пинцетом всё время поднимают). Сгибание и захватывание пинцетом спинного
мозга запрещаются.
Спинной мозг в вытянутом положении кладут на смоченную салфетку (по-
лотенце) задней поверхностью вверх и шейным отделом к вскрывающему пато-
логоанатому.
В ряде случаев (опухоли и др.) приходится вскрывать твёрдую мозговую
оболочку до извлечения мозга, для чего пуговчатыми ножницами рассекают её
продольно по задней поверхности мозга, края разреза раздвигают э стороны и
осматривают мозг, а затем описанным выше способом извлекают его.
Иногда спинной мозг извлекают Ьместе с головным. Для этого извлечение
головного мозга прекращают после раз-
реза мозжечкового намета и оставляют
его на месте. Осторожно поворачивают
труп на живот и вскрывают позвоноч-
ный канал. Перерезают мешок твёрдой
мозговой оболочки и конский хвост на
уровне III поясничного позвонка и вы-
деляют спинной мозг. Последний укла-
дывают на место в позвоночный канал,
приподнимают головной мозг, перере-
зают остальные черепные нервы, затем
твёрдую мозговую оболочку (на уровне
затылочного отверстия) и вынимают
головной и спинной мозг в комплексе.
Вскрытие позвоночного канала в
некоторых ситуациях приходится про-
изводить спереди. После вскрытия по-
Рис. 15. Направления распила позвонков для
вскрытий позвоночного канала, А — распилы
с стороны спины: I — по методу Солохина;
2 — по обе стороны от остистых отростков;
Б — распилы со стороны грудной полости:
3 — по методу Цыбань, 4 — по методу Обысова.
79
паталогоанатомического исследования
а
лостей тела и извлечения всех органов тела разъединяют соединение тела Ш по-
ясничного позвонка с телами соседних (Я и IV) позвонков, далее долотом пере-
бивают дужки 1П поясничного позвонка (около прикрепления их к телу
позвонков) и костными щипцами отрывают тело этого позвонка. Этим же спосо-
бом отделяют позвонок за позвонком. Таким образом открывают весь позвоноч-
ный канал и извлекают спинной мс»эг. После извлечения спинного мозга
осматривают позвоночный канал. Отмечают состояние надкостницы и связок.
Полное исследование позвоночника производят в конце вскрытия.
Для изучения соотношения между изменениями позвоночника и спинного
мозга выделяют часть или весь по-
звоночник без вскрытия позво-
ночного канала. Делают сагит-
тальный распил тел позвонков
спереди до твёрдой мозговой обо-
лочки. Перепиливают задние
дужки только с одной стороны от
остистых отростков, Оттягивая в
сторону отпиленную боковую
часть позвоночника и перерезая с
одной стороны нервные корешки,
открывают сбоку позвоночный ка-
нал (рис. 15).
Разрезы покровов тела,
вскрытие брюшной
полости и её осмотр
Основные разрезы делают сек-
цйонным ножом, который держат
почти горизонтально [Абрикосов
А.И., 1925, 1935, 1938, 1948; Мед-
ведев И.ИМ 1969; Самсонов В.А.,
1981 и др. ] (рис Л6),
Наиболее распространён пря-
мой разрез, который начинают по
средней линии на передней повер-
хности шеи на 1 —2 см ниже под-
бородка и ведут вниз к рукоятке
грудины (разрезая только кожу) и
мечевидному отростку, рассекая
покровы до кости. По передней
стейке живота разрез кожи про-
должают по средней линии вниз,
обходя пупок несколько слева и
?ис. 16. Основный виды разреза кожных покровов
передней поверхности тела для искрытия шеи, груд-
ной и брюшной полостей. I — срединный (прямой);
2 — по методу Лешке; 3 — по методу Фишера; 4 —
комбинированный по методу Абрикосова; 5 — по
модифицированному методу Лешке; 6 — по методу
Автандилова; 7 — по методу Сафира ипрекообраэ-
ный разрез); 8 — по методам Самсонова; 9 — по ме-
тоду Самсонова для трапсдиифрагмолнюто
извлечения органов.
80 Глава 6. Общие правила проведения
доводят его до лобкового сочленения (операционные раны и патологические из-
менения на стенке груди и живота, производя прямой разрез, обходят).
Закончив разрез кожных покровов, вскрывают брюшную полость, для чего
захватывают пинцетом (пальцами) кожу у правого края разреза брюшной стен-
ки у мечевидного отростка, оттягивают её к себе и ножом осторожно углубляют
разрез на протяжении 1—3 см, рассекая мышцы и пристеночный листок брюши-
ны, В образованное отверстие вводят указательный и средний пальцы левой ру-
ки, обращённой ладонью внутрь, затем, раздвинув эти пальцы и оттягивая
брюшную стенку кверху, а органы брюшной полости книзу, производят разрез
всей толщи передней стенки живота сверху вниз до лобкового сочленения- Раз-
рез производят очень осторожно, не повреждая вздутые кишки- Из-за вздутия
разрез иногда делают тупоконечными (пуговчатыми) ножницами,
В ряде случаев необходимо произвести водную пробу на присутствие газа в
брюшной полости. Для этого перед её вскрытием отсепаровывают кожу с тем,
чтобы между кожей и мышцами образовался карман. Последний заполняют во-
дой. далее производят вкол в брюшной стенке и по выделению пузырьков возду-
ха судят о наличии свободного газа в брюшной полости.
Содержимое брюшной полости описывают и измеряют его объём. При нали-
чии сращений органов брюшной полости с передней стенкой их осторожно отде-
ляют, при отсутствии такой возможности ход разреза изменяют, обходя этот
комплекс. При распространённых и массивных сращениях в брюшной полости
прибегают к полной эвисцерации органов.
После вскрытия брюшной полости и осмотра брюшины, оценки расположе-
ния органов приступают к отделению покровов с грудной клетки и шеи, отсепа-
ровав мягкие ткани.
Выше пупка у правого края разреза захватывают брюшную стенку левой ру-
кой (большой палец обращён к серозному покрову, а остальные лежат на коже),
сильно оттягивают брюшную стенку по направлению к себе и выворачивают её.
Секционным ножом разрезают пристеночную брюшину и мышцы параллельно
правому рёберному краю грудной клетки и непосредственно над ним, перерезая
круглую связку. Оттягивая и выворачивая кожу с мышцами, продолжают раз-
резы, отделяющие все мягкие ткани от передней поверхности грудной клетки
справа в направлении снизу вверх. Следует освободить грудину, хрящевые и ко-
стные части рёбер на протяжении 5—6 см от мышечного покрова. Приближаясь
к шее, осторожно отделяют только кожу, сохраняя целость органов шеи до гори-
зонтальной ветви нижней челюсти и сосцевидного отростка височной кости. По-
вторяют такие же действия с левой стороны. После этого для исследования
широко открыты брюшная полость, передняя стенка грудной клетки, лишённая
мышечного покрова, и передняя поверхность шеи. освобождённая от кожи (рис,
17), Производят дополнительные поперечные надрезы мышечного слоя у краёв
основания разреза изнутри не рассекая кожи.
В протокол вносятся данные о толщине подкожно-жирового слоя на уровне
пупка, цвет жира и особенности его развития в отдельных частях туловища,
При осмотре мышц обращают внимание на степень их развития, цвет, конси-
стенцию, влажность. При инфекционных заболеваниях внимательно изучают
паталогоанатомического исследования
81
Рис. 17, Общий вид трупа после
производства прямого разреза.
ЧёрЕ1ыми линиями показаны;
1 — места рассечений реберных
хрящей, 2 — выяснения груд-
ных концов ключиц, 3 — НЛ’
правление начальных разрезов
для выделения органов шеи.
прямые мышцы живота на поперечных надрезах
для исключения восковидных очагов некроза. От-
мечают водяночное пропитывание, наличие крово-
излияний, очагов нагноения и другие изменения.
Осматривают подмышечные впадины, подмышеч-
ные лимфатические узлы, затем последние рассе-
кают. Это очень важно в случае смерти от
.онкологических заболеваний (опухоли молочной
железы и дрХ Отмечают размеры, цвет и конси-
стенцию лимфатических узлов.
У умерших женщин исследуют грудные желе-
зы, рассекая их изнутри без повреждения кожных
покровов. Отмечают размер, консистенцию, соот-
ношение объёмов жира, соединительной ткани,
железистой ткани, рубцов, кист и опухолей. Сдав-
ливая железу, выясняют характер выделения с по-
верхности разреза.
Для получения доступа к паховым областям
делают разрез Фишера, продолжая прямой разрез
ниже пупка на два косых разреза, идущих в эти
области (см, рис, 16),
В ряде случаев возникает необходимость не
производить разреза на передней поверхности шеи, В этих случаях прямой раз-
рез начинают с уровня рукоятки грудины и, осторожно отсепаровывая кожу шеи
изнутри, длинным секционным ножом делают разрезы вдоль внутренней повер-
хности горизонтальной части нижней челюсти (см.ниже) и извлекают органы
шеи последовательно вниз к грудной полости (или не исследуют органы шеи).
Полнее этим требованиям удовлетворяет поперечно-полукружный разрез Леш-
ке. Поперечный дугообразный разрез производят через покровы грудной клет-
ки, начиная его на правом плече на 5—б см ниже плечевого отростка лопатки,
проводят нож около средней линии на уровне вторых межрёберных промежут-
ков и заканчивают разрез симметрично на левом плече. От середины этого раз-
реза по направлению к лобку делают второй обычный прямой разрез покровов
нижней части грудной клетки и брюшной стенки. Из поперечного разреза отде-
ляют покровы по направлению к голове вплоть до нижней челюсти, образовав-
шийся лоскут откидывают на лицо. Иногда поперечный разрез производят
горизонтально,
Фишер рекомендовал производить разрез на шее не по средней линии, а на-
чинать его сбоку от одного из сосцевидных отростков и продолжать вниз и на-
искось к рукоятке грудины, затем по средней линии грудины. Другая
модификация этого метода заключается в том, что производят два косых разре-
за, начинающихся от двух сосцевидных отростков, их соединяют на уровне ру-
коятки грудины. Лоскут, отсепарированный до нижней челюсти, откидывают на
лицо.
82 Глава 6. Общие правила проведения
Комбинированный разрез дает возможность исследовать надключичные,
подмышечные и паховые области при наличии соответствующего заболевания*
Разрез по средней линии ниже пупка продолжают в два косых разреза, идущих
в паховые полости, а затем производят поперечно-полукружный разрез через
грудную клетку по Лешке, В ряде случаев требуется разрез только брюшной
стенки (по средней линии или крестообразно). После осмотра брюшной полости
извлекают её органы, отрезают диафрагму у края рёбер и извлекают органы
грудной полости* Органы шеи остаются не вскрытыми. Иногда производят боко-
вые разрезы и разрезы со стороны спины.
Комбинированный способ разреза по Абрикосову заключается в дополнении
срединного разреза поперечным разрезом по Лешке [Абрикосов А*И*, 1948 ].
Разрез по методу Сафира [Saphir О*, 1958 ], Проводят два косых разреза от
переднего края обеих подмышечных областей к мечевидному отростку грудины
ниже молочных желез, далее ведут срединный разрез, обходя пупок слева. Этот
разрез сохраняет целость кожи груди и важен в косметическом отношении (осо-
бенно при исследовании трупов женшин)* Одновременно имеется возможность
детально исследовать подмышечные области, что важно в случае смерти от он-
кологических заболеваний.
Разрез по методу Самсонова является модификацией срединного разреза в
нижней его половине [Самсонов В*А*. 1978 т 1981J. Разрез от мечевидного отро-
стка грудины продолжают косо по левой половине живота в направлении к ле-
вой паховой области (до середины паровой связки). Из нижнего конца этого
разреза производят поперечный надлобковый горизонтальный разрез* Он про-
ходит на 4 см выше лонного сочленения и имеет длину до 15—20 см* Дополни-
тельный вариант метода заключается в том, что от мечевидного отростка разрез
ведут по ходу левого подреберья (до его середины), а затем по направлению к
левой паховой области параллельно срединной линии и наружному краю пря-
мой мышцы живота* Указанные разрезы следует производить при наличии ос-
ложнённых срединных послеоперационных ран, рубцов и других
патологических изменений, связанных с обширными спайками* Разрез устраня-
ет риск вскрытия кишечника при наличии спаечных процессов и инфицирова-
ния брюшной полости, при необходимости производства посева содержимого
брюшной полости на бактериальную флору.
Минимальные разрезы кожных покровов. В некоторых случаях обстоятель-
ства вынуждают патологоанатома производить неполное вскрытие при условии
минимального повреждения кожных покровов. Это связано с местными обычая-
ми.
В особых условиях, когда по этническим соображениям приходится делать
минимальные разрезы кожных покровов, мы прибегаем к производству «кулис-
ных» вскрытий [Автандилов Г\Г*, 1959]* Через небольшой прямой разрез ниж-
него отдела груди и верхнего отдела брюшной полости рассекают нижние рёбра,
отрезают диафрагму и, подняв нижнюю часть грудины или надпилив её, отсека-
ют органокомплекс на уровне вхождения трахеи и пищевода в грудную полость*
Исследование проводят на извлечённых органах или «на месте»* Органы шеи и
паталогоа наго м и че с кого и сел ед о ван и я
83
головы не исследуют* Разрез кожи аккуратно зашивают и заклеивают марлевой
полоской с помощью коллодия.
Осмотр брюшной полости. Не касаясь органов, оценивают положение пе-
чени, желудка, поперечной ободочной кишки, сальника. Под контролем глаза,
обеими руками ощупывают органы, выясняя их взаимоотношения с окружаю-
щими органами. Проверяют рукой верхнюю поверхность печени, выясняют её
отношение к диафрагме, осматривают её нижнюю поверхность, отношение жел-
чного пузыря к прилежащим органам (ободочная кишка, стенка желудка), ос-
матривают сальниковое отверстие и печёночно-двенадцатиперстную связку.
Отмечают состояние желудка (вздут, спавшийся). Правой рукой выясняют по-
ложение селезёнки, отношение ее к диафрагме и желудку. Берут обеими рука-
ми сальник, поднимают, расправляют его и устанавливают, свободен ли он или
припаян, каково содержание жира, наличие патологических образований.
Откинув сальник кверху на грудную клетку, осматривают брыжейку попе-
речной ободочной кишки, ощупывают лежащую под её корнем поджелудочную
железу и осматривают кишки (положение петель, вздутия, спадения) < Осторож-
но отодвигают петли тонких кишок от слепой, осматривают состояние червеоб-
разного отростка, всю толстую кишку вплоть до сигмовидной части. Раздвигая
петли тонких кишок, отмечают их положение и состояние их брыжейки (нет ли
расширения лимфатических сосудов), толщину, консистенцию, содержание жи-
ра, пропитывание её и т.д- Производят надрезы.
Введя левую руку в малый таз, ладонью приподнимают тонкие кишки и ос-
матривают расположение органов малого таза (степень наполнения мочевого
пузыря, положение матки и придатков, их отношение к соседним органам).
Проводят правую руку к одной и другой почке, ощупывают их, оценивают по-
ложение, степень подвижности. Осматривают заднюю стенку брюшной полости
(ход крупных сосудов и др*). Если установлены участки, подозрительные на
тромбоз (эмболию) артерий (вен), то сосуды брыжейки на месте отсепаровыва-
ют и исследуют на продольных разрезах- Большое расширение (острое вздутие}
желудка требует контроля за прижатием двенадцатиперстной кишки к позво-
ночнику натянутой брыжейки тонких кишок и верхней брыжеечной артерии*
Определяют нет ли склеивания и срашения между органами, уточняют
прочность спаек* Легко разделяемые сращения разъединяют, прочные оставля-
ют для дальнейшего исследования.
Нормальное состояние висцеральной и париетальной брюшины характери-
зуется бледностью, прозрачностью, влажностью и блеском* Патологические из-
менения серозного покрова выражаются в местном изменении белесоватого
Цвета, степени кровенаполнения, характеризуются кровоизлияниями, тускло-
стью поверхности, наложениями, утолщениями, появлением бугорков, узелков,
°пухолей и др*
Устанавливают наличие патологических скоплений в брюшной полости* В
Норме объём прозрачной светло-жёлтой жидкости не превышает 6—10 смЭ* Па-
тологические скопления выявляют в полости малого таза и в отлогих частях за-
дней брюшной стенки. Определяют объем, цвет, степень прозрачности
жидкости или мутности, консистенцию, запах, примеси газов, пищевых и кало-
84
Глава 6» Общие правила проведения
вых масс в патологическом содержимом. При обнаружении пищевых и каловых
масс следует установить место прободения полого органа. В ряде случаев обна-
руживают осумкованные скопления.
Осмотр брюшной полости завершают определением высоты стояния диаф-
рагмы, вводя ладонь вверх сначала в правое и затем в левое подреберье до пре-
дела, прижимают диафрагму к передней грудной стенке. Устанавливают
уровень, где остановились пальцы патологоанатома, В норме уровень стояния
диафрагмы; справа — IV ребро, слева — V. Изменение этих показателей связа-
но с накоплением жидкости в полостях и патологическими изменениями орга-
нов грудной и брюшной, полости. 1
Вскрытие грудной полости
Осматривают грудную клетку, освобождённую от мягких тканей (размер,
форма, отношение грудины к рёбрам, состояние мест соединения их хрящевых и
костных отделов).
Вскрытие грудной полости начинают с рассечения рёберных хрящей
(рис. 18). Рёберным ножом рассекают хрящи II—X правых рёбер в 0,5 см от кос-
тных частей рёбер, а затем левых (в правой руке горизонтальна держат нож за
рукоятку, а ладонью левой давят на спинку ножа). Режущий эффект достигает-
ся брюшком ножа, пилящими движениями. После пересечения рёбер вводят ос-
триё ножа в правое, затем в левое грудино-ключичное сочленение и
дугообразными разрезами, обращёнными выпукдбстью к средней линии, отчле-
няют ключицы от грудины, стараясь не повредить целость крупных вен. Выде-
ляют грудины с хрящами рёбер, захватив левой рукой перерезанные хрящи
нижних правых рёбер, тянут их кверху и отсекают прикреплённую к ним диаф-
рагму (рядом с хрящами); повторяют уакие же действия слева.
Приподнимая левой рукой нижнюю часть грудины кверху и несколько пово-
рачивая наружной поверхностью к себе, отсекают все мягкие ткани от внутрен-
ней поверхности грудины. Оттягивая
нижнюю часть грудины в левую сторону
(от себя), перерезают хрящевую часть ]
правого ребра, а затем оттягивая груди- \
ну на себя, перерезают хрящевую часть
1 левого ребра (линия разреза должна "
проходить латеральное, чем разрезы
других рёбер). Перерезав у рукоятки Ж Г р
грудины прикрепляющиеся здесь мыш- ш
цы шеи, а также остатки мягких тка- h >$3^ '
ней, выделяют грудину с хрящевыми
отделами рёбер полностью. Окостене-
ние хрящевых отделов рёбер, анкилоз
сочленений требуют применения рёбер- РиСр 18j Расееченке реберных хрящей и гру-
* Г J * 1 Г«г««гА_О рпт«Гтйиоиг/Н
ных ножниц или пилы.
дино-ключичного сочленения.
паталого а нате ми чес ко го иссл ед о в ан и я 85
Переходя к исследованию органов грудной полости, выполняют требование
техники безопасности вскрытия: края разрезов рёбер, особенно окостеневших,
прикрывают снаружи откинутыми до этого покровами грудной клетки.
При подозрении на присутствие в полости плевры воздуха (пневмоторакс),
проводят водную пробу. До начала вскрытия грудной полости отделяют кожу и
мышцы на соответствующей стороне, наливают в образовавшийся карман воду
и прокалывают ткани в межрёберных промежутках ниже уровня жидкости. По-
явление пузырьков воздуха в воде свидетельствует о наличии пневмоторакса.
При поисках источника пневмоторакса можно пустить воду в трахею под давле-
нием (в месте разрыва выходят пузырьки).
Подозрение на воздушную эмболию сердца требует проведения водной про-
бы (до вскрытия черепа, спинного мозга, начало разреза кожи на уровне руко-
ятки грудины! но не выше), После отделения покровов от грудной клетки
разрезают рёберные хрящи, начиная со II и не трогая I ребро, а также грудино-
ключичные сочленения, осторожно отделяют мягкие ткани от задней поверхно-
стн грудины и приподнимают её за нижний конец. Этот конец держит
помощник* а прозектор делает линейный разрез сердечной сорочки, края разре-
за захватывают пинцетами и разводят. В полость сорочки наливают воду и ост-
роконечным скальпелем под водой прорезают переднюю стенку правого
желудочка сердца. При наличии воздушной эмболии из сердечных полостей вы-
ходят пузырьки воздуха. Иногда при плевральных сращениях прибегают к до-
полнительным вскрытиям по коду всех межрёберных промежутков, иссекают
ключицу и рёбра. При разрастании опухоли средостения отсечённую часть ос-
тавляют на месте и извлекают вместе с органами. При наличии обширных спаек
в переднем средостении применяют боковой разрез и боковое вскрытие грудной
клетки (по Виндхольцу). Производят горизонтальный разрез кожи между двумя
плечевыми отростками лопаток. От правого конца разреза «идут» наискось к се-
редине правой подмышки, перерезая мышцы до кости. Далее разрез идёт по
средней подмышечной линии, через боковую стенку живота до тазовой кости.
Покровы вскрывают до костей грудной клетки, в области живота ограничивают-
ся разрезом кожи. От тазовой кости разрез направляют к надлобковой области.
Обе ключицы отсепаровывают и вывихивают, «перекусывают» все правые рёбра
ДО линии разреза (снизу вверх). Помощник поднимает лоскут ребра кверху* а
прозектор отделяет от рёоер диафрагму, спайку* круглую связку. Изнутри «пе-
рекусывают» рёбра (не делая второго разреза кожи) по левой средней подмы-
шечной линии. Разрезы также проводят* начиная с нижних рёбер к верхним.
Переднюю стенку грудной клетки и живота свободно перекидывают (как крыш-
ку) на левую сторону (можно надрезать нижние брюшные мышцы). К этому ме-
тоду вскрытия прибегают в исключительных случаях, когда обычная
эвисцерация органов плохо осуществима.
Глава 6» Общие правила проведения
86
Осмотр грудной полости и шеи
Осмотр грудины и передних частей рёбер производят в первую очередь*
Описывают состояние клетчатки и надкостницы, внутренней их поверхности,
для определения плотности пытаются согнуть кость, втыкая в неё остриё ножа и
затем распиливают грудину в продольном направлении и описывают состояние
костной ткани и костного мозга. На хрящевых частях рёбер отмечают признаки
окостенения, обызвествления, делая продольные распилы, изучают костно-хря-
щевые соединения (здесь возникают рахитические утолщения).
Осмотр грудной полости начинают с определения состояния органов пере-
днего средостения, с оценки отношения передних краёв лёгких к средостению в
области сердца. Обычно переднее средостение не бывает прикрыто лёгкими, при
эмфиземе передние края обоих лёгких соприкасаются или как бы налегают друг
да друга* Края лёгких ощупывают, отмечают их консистенцию и цвет* Далее об-
водят пальцами передние края лёгких для исключения слипаний или сращений
с органами средостения*
Зобная железа после 12—15-летнего возраста постепенно уменьшается и за-
мещается жировой тканью. Место расположения железы — верхняя часть пере-
днего средостения, У взрослых можно обнаружить в этом месте скопление
жировой ткани (зобное жировое тело), при патологии — саму железу* Отмеча-
ют размеры, конфигурацию, консистенцию и цвет зобного жирового тела, в ко-
тором при микроскопическом исследовании находят остатки ткани тимуса*
Описывают вид клетчатки средостения: содержание жира, степень кровена-
полнения, влажность, признаки пропитывания, иногда присутствие пузырьков
воздуха (эмфизема средостения), Регистрируют вид лимфатических узлов*
Осматривают область сердца (положение, конфигурация, размеры, вид и
степень напряжения наружной оболочки перикарда, отношения с рядом распо-
ложенными анатомическими образованиями)* Сдвигая передние края лёгких в
ст о рон ы от сред о ст ен и я, осм а три ва ют не рв и ые стволы *
Исследуют полости плевры и положение лёгких, для чего правую руку вво-
дят сначала в левую полость плевры, затем — в правую. Определяют, лежит ли
лёгкое свободно от спаек с пристеночной плеврой или имеются спайки между
листками плевры, отмечают локализацию, распространение и характер (слипа-
ние, легко разделяемые сращения, плотные спайки и др.) соединений* Разделя-
ют спайки тупым способом или с помощью ножа; если имеется облитерация
полости, листки не отделяют, а разрезают пристеночную плевру и отделяют её
от грудной стенки. Патологически изменённую плевру извлекают н исследуют
вместе с легкими.
Описывают изменения размеров, консистенции*, а также отклонения от нор-
мального положения органов брюшной полости (при скоплениях в полости
плевры жидкого содержимого). Если жидкого содержимого много оно вытекает
при рассечении рёбер и скапливается в нижних и задне-боковых отделах плев-
рального мешка со стороны правой, а затем левой полости плевры. Осматривают
органы заднего средостения: трахею, пищевод, грудную аорту, блуждающий
нерв и в конце — корень лёгкого* Справа регистрируют изменения грудного
питал огоанатомического исследования
87
лимфатического ^ротока и непарной вены, становящиеся заметными после от-
тягивания приподнятого из полости плевры правого легкого влево. Отмечают
ход, степень наполнения и производят вскрытие протока {удобнее после извле-
чения правого лёгкого, перерезав бронх и сосуды у его корня).
Исследование полости сердечной сорочки производят, захватив пинцетом
или пальцами левой руки верхний листок сорочки посередине. Несколько под-
тянув его кверху, делают надрез, через который пуговчатыми ножницами про-
изводят разрезы перикарда: кверху до перехода сорочки на крупные сосуды,
вправо — к диафрагме, влево — по направлению к верхушке сердца. Отмечают
объём полости, положение в ней сердца; осматривают передний отдел полости, а
позже — слегка, приподняв сердце за верхушку,— её задний отдел. Устанавли-
вают, свободно ли сердце от спаек, а если они имеются, то описывают их место-
положение, распространение и характер (слипание, сращение)-
Пальцами разъединяют попадающиеся слипания, плотные спайки оставля-
ют на месте. Выявляют патологическиескопления в полости сердечной сорочки,
в которой обычно содержится 10—40 см3 светло-жёлтой прозрачной жидкости.
Объём патологических скоплений измеряют и описывают состояние серозного
покрова (бледно-серый, прозрачный, тонкий, блестящий; при патологических
условиях — утолщения, наложения, бугорки и др.). Наложения снимают ножом
и уточняют, насколько они плотно связаны с перикардом. Осматривают снару-
жи венечные артерии. При скоропостижной смерти и после операций на лёгких
уточняют, нет ли пузырьков воздуха в просвете венечных артерий (воздушная
эмболия из легких).
При осмотре сердца регистрируют отклонения от нормы, общие данные о
конфигурации, размерах. Ощупыванием определяют плотность стенок и сте-
пень посмертного сокращения мышц, а также наполнения полостей сердца
кровью (особенно правой половины). Осматривают начальные отделы аорты и
лёгочной артерии. За этим следует вскрытие лёгочной артерии сна месте* для
определения ее содержимого (особенно в случаях внезапной смерти) для исклю-
чения эмболии и тромбоза. Рассекают скальпелем переднюю стенку правого же-
лудочка в области артериального конуса и продолжают разрез на переднюю
стенку лёгочной артерии, уводя его несколько влево для рассечения жировой
ткани, лежащей в поперечной борозде и закрывающей лёгочную артерию. Да-
лее разрез ведут через переднюю стенку главного ствола лёгочной артерии и её
левой ветви, В просвете могут быть обнаружены сгустки кровя, тромботические
массы. Методика проведения пробы на воздушную эмболию приведена выше.
Осмотр шеи слагается из общего обзора её частей и изучения их соотноше-
ний. Сделав пересечение лопаточно-подъязычной мышцы, отсекают от ключиц
нижние концы грудино-ключично-сосцевидных мышц и отводят их в стороны.
Осматривают открывшиеся надключичные впадины и сосуд и сто-нервные пуч-
ки, лимфатические узлы, отмечают их вид, размеры, цвет, консистенцию с по-
верхности и на разрезе. Осматривают правый, а затем левый сосудисто-нервный
пучок (взаимоотношения общих сонных артерий, яремных вен и блуждающих
нервов). В местах разделения общих сонных артерий на внутренние и наружные
ветви осматривают каротидные клубки. Ножницами надсекают стенку сонной
артерии в нижней её части и делают продольный разрез насколько воз^о^яо
вверх, описывают её содержимое, вид внутренней поверхности, атеросклероти-
ческие изменения (подробнее методика вскрытия артерий шеи и головного моз-
га приводится в следующей главе).
В таком же порядке вскрывают яремные вены* Для исследования сосудов до
дуги аорты и безымянных вен приходится удалять ключицы. Рёберным ножом
рассекают места соединения грудинных концов ключиц с хрящевыми частями
первых рёбер и отворачивают их кнаружи* Удаление ключиц даёт возможность
осмотреть нервные плечевые сплетения.
Отсепаровывают по направлению кверху перерезанные грудино-щитовид-
ные и грудино-подъязычные мьппцы и открывают щитовидную железу. Описы-
вают её положение, размеры, форму, цвет, отношение к гортани и трахее.
Оценивают состояние гортани и верхней части трахеи.
Переходят к осмотру верхнего отдела шеи: лимфатических узлов, подчелю-
стных и подъязычных слюнных желез (положение, размеры, цвет). Нижняя
часть околоушной слюнной железы доступна для осмотра со стороны шеи, если
произвести разрез кожи— продолжение разреза для вскрытия черепа. Отсепа-
ровывавот покровы вперед к лицу и пересекают слуховой проход (подробно см.
выше).
ГЛАВА 7
Извлечение и патологоанатомическое
исследование органов
ГПорядок патологоанатомического исследования извлечённых из полостей черепа и
1 ’тела органов может быть различным и диктоваться предполагаемой или точно
клинически установленной причиной смерти, а также избранным планом вскрытия
(полное извлечение органов в комплексе или последовательное извлечение отдель-
ных органов и систем для изучения и протоколирования). По ходу вскрытия могут
также возникнуть обстоятельства, которые потребуют существенного изменения дей-
ствий патологоанатома (обнаружение инфекций, признаков насилия и дрЭ. Главная
цель патологоанатомического исследования — объективное описание и регистрация
всех патологических изменений в органах и системах, что становится основанием для
оформления патологоанатомического диагноза и свидетельства о причине смерти,
имеющими не только медицинское, но и юридическое значение.
Исследование головного и спинного мозга
Извлечённый из полости черепа головной мозг укладывают на кювету (та-
релку, препараьалькый стол) основанием кверху и внимательно изучают осно-
вание мозга (см. главу 6). Отмечают состояние мягкой мозговой оболочки,
толщину, прозрачность, напряжение, мутность, кровенаполнение, кровоизлия-
ния, наличие экссудата, бугорков и других изменений.
Следует внимательно осмотреть область перекреста зрительных нервов, обо-
нятельных трактов и хода латеральных борозд (сильвиева ямка). Последние ха-
рактеризуют после отодвигания височных долей от лобных, сначала натягивая
перекидывающуюся здесь с долей оболочку, а затем осторожно надрывая сё
пальцем или рукояткой скальпеля.
Одно из самых ранних указаний на методику вскрытия головного мозга име-
ется в работах И.В.Буяльского (1824) и С.А.Громова (1832), введённых в совре-
менную литературу в 1952 г. [Автандилов Г.Г., 1952 ].
Мозг кладут полушариями кверху и левой рукой слегка раздвигают полуша-
рия иг удерживая их на уровне мозолистого тела, производят влажным мозго-
вым (секционным) ножом горизонтальный разрез, который затем дополняется
Двумя надрезами верхней стенки бокового желудочка вперёд и кзади (рис. 19)
На каждом полушарии [Буяльский И.В., 1824]. По методу Громова головной
90
Глава 7» Извлечение и патологоаяатомическое
мозг вскрывают несколькими горизон-
тальными разрезами полушарий до мо-
золистого тела. Каждую пластинку
изучают отдельно. При исследовании
мозга для вскрытия полостей боковых
желудочков используются рекоменда-
ции И.В.Буяльского: два надреза в обла-
сти верхней стенки боковых желудочков
с распространением их рукояткой скаль-
пеля вперед и назад. Для вскрытия III
желудочка делают поперечный разрез
на уровне середины боковых желудоч-
ков, Мозжечок вскрывают с помощью
рассечения его на пластины, направляя
разрезы к червю или от него кнаружи. В
практической деятельности патологоа-
натомических отделений в настоящее
время обычно применяют фронтальные
или горизонтальные срезы головного - „ t. „
мозга. Предпочппельнее фронтальные яа уровне МОЗ(ЗЛИСТОГО 1еяа для
Срезы, дающие ВОЗМОЖНОСТЬ системати- вскрытия полостей боковых желудочков (стрел-
ческого макро и микроскопического *ками показаны разрезы для вскрытия их пере-
иэучения головного мозга. днего и,заднего роса).
Для этого разрезами через ножки
мозга отделяют стволовую часть с мозжечком. Мозг кладут основанием вверх и
проводят три фронтальных разреза: 1) на уровне височных полюсов; 2) на уров-
не сосочковых телец; 3) на уровне задней спайки. Для уточнения места патоло-
гических изменений увеличивают количество разрезов и проводят серию срезов
Рис. 20. Шесть фронтальных разрезов голоэнпго
мозга по Питре /объяснение см. в тексте).
Рис. 21* Семь фронтальных разрезов го-
ловного мозга по Фишеру (объяснение
см- в тексте).
исследование органов
91
от лобных до затылочных полюсов. Техника фронтальных разрезов головного
мозга заключается в следующем. Отсекая стволовую часть с мозжечком, для че-
го мозг кладут основанием кверху, левой рукой захватывают и приподнимают
стволовую часть с мозжечком и разрезают обе ножки мозга- Мозг снова кладут ос-
нованием книзу, затылочными долями к вскрывающему патологоанатому, и дела-
ют б фронтальных параллельных разрезов (по Питре), симметрично
захватывающих оба полушария в следующих плоскостях (рис. 20): I) на 5 см кпе-
реди и параллельно центральной борозде; 2) через задние концы лобных извилин;
3) через передние центральные извилины; 4) через задние центральные извилины;
5) через обе теменные доли; 6) на 1 см кпереди от затылочно-теменной борозды.
Стволовую часть рассекают вместе с мозжечком частыми поперечными разрезами
со стороны варолиева моста и продолговатого мозга.
Семь фронтальных разрезов со стороны основания мозга (по Фишеру) произво-
дят: L) позади от обеих обонятельных луковиц; 2) спереди от перекреста зритель-
ных нервов; 3) через сосочковые тельца; 4) у переднего края варолиева моста; 5} на
уровне середины моста мозга (варолиев мост); 6} через переднюю часть продолго-
ватого мозга; 7) на уровне середины слив продолговатого мозга (рис. 21),
Для горизонтальных разрезов головной мозг укладывают основанием вниз и
производят разрез симметрично через оба полушария на уровне примерно на
см ниже верхней поверхности мозоли-
стого тела (рис. 22>, Для этого нож ус-
танавливают горизонтально и Besyf
разрез на уровне примерно 4 см от вер-
хушек височных долей и заканчивают
над червем мозжечка (по Флексигу).
При применении указанных методов
получают представление о локализации
патологических изменений, однако при
их выполнении повреждаются сосуди-
стые сплетения и другие образования го-
ловного мозга. Более анатомичен
секционный приём Вирхова (1884).
Положив головной мозг на основа-
ние, затылочными долями к прозекто-
ру, вводят большой палец левой руки
между полушариями, отодвигая кнару-
жи левое полушарие. Делают разрез
мозолистого тела слева, наклонным
влево ножом проникая в полость левого
бокового желудочка фис. 23), Этот раз-
рез продолжают кпереди и кзади и ос-
матривают полость левого бокового
желудочка, содержащего в норме про-
зрачную бесцветную жидкость. При па-
тологии её количество увеличивается,
полости расширяются (гидроцефалия),
Рис. 22. Вид поверхности горизонтального
разреза головного мозга по Буяльскому-
Флексигу. 1 — лобная доля; 2 — теменная
доля; 3 — затылочная доля; 4 —* мозолистое
тело; 5 — полосатое тело: б — ограда; 7 —
зрительный бугор; 8 — внутренняя капсула;
9 — аммонов рои Ю — задний рог; II — пе-
редний рог бокового желудочка; 12 — третий
желудочек.
92
Глава 7. Извлечение и патологоанатомическое
Рис. 23. Вскрытие головного мозга по Вир-
хоау (объяснение см, в тексте); а — вскры-
тие боковых желудочков и больших
полушарий; линии разрезов полушарий:
1 — первый продольный правого полуша-
рия; 2 —• второй дополнительный; 3 — тре-
тий дополнительный: б — ход вскрытия:
I — место пересечения мозолистого тела,
которое откинуто влево; 2 — первый раз-
рез мозжечка; 3 — вторые разрезы моз-
жечка; в — поперечные разрезы основания
и стволопой части мозга.
в ней могут содержаться гной и кровь.
Отмечают объем желудочков, состоя-
ние внутренней поверхности (эпенди-
мы) и сосудистых сплетений. Далее
делают новый разрез, который в лоб-
ной и затылочной долях является уг-
лублением первого разреза, а в
средней части он проходит через ниж-
нюю поверхность желудочка кнаружи ,
от серых узлов основания. Погружая
нож под углом в 45“ в направлении
кнаружи и вниз, рассекают ткань
полушария до основания. Получается
призматическая доля, которую вскры-
вают продольным разрезом, проника-
ющим до выпуклой поверхностей
(оставляя мягкую оболочку целой).
При необходимости можно эти доли
вскрыть ещё такими же продольными
разрезами. Такие же действия прово-
дят с правым полушарием. Полуша-
рия, вскрытые «книжкой», после
демонстрации легко складываются и
формируются в первоначальном виде.
После разрезов полушарий указа-
тельным и большим пальцами левой
руки захватывают среднюю часть мозолистого тела, оттягивают его кверху, вво-
дят нож со стороны правого бокового желудочка в межжелудочковое отверстие,
пересекают мозолистое тело и колонны свода впереди пальцев. Пересечённое
мозолистое тело со сводом откидывают кзади и этим открывают сосудистое
сплетение (описывают его кровенаполнение, бледность, пропитывание, наличие
кист и др.). Сосудистое сплетение также откидывают кзади, пересекают вены,
исходящие из больших серых бугров. Описывают состояние шишковидной желе’*
исследование органов 93
зы-эпифиза (размер, цвет и вид на разрезе). Затем снова захватывают теми же
пальцами левой руки правую ножку свода, опускающуюся в задний риг желу-
дочка, перерезают её сверху вниз и откидывают вместе с мозолистым телом,
сводом и сосудистым сплетением влево. После этих манипуляций открываются
поверхность больших серых бугров основания, III желудочек, прозрачная перегород-
ка, поверхность четверохолмия. Описьвают состояние, консистенцию и цвет этих об-
разовании. Так же исследуют Ш желудочек. Увлажнённым ножом проводят
фронтальные разрезы через большие серые узлы основания и белое мозговое вещест-
во. Для этого обращённую кверху левую ладонь подводят под основание мозга и па
ней рассекают мозг поперечными разрезами с интервалом 0,5 см. Ести слегка при-
поднимать мозг, то пластинки расходятся и их легко осматривать с обеих сторон.
Далее переходят кэ» скрытию IV желудочка и мозжечка. Подводят левую ла-
донь под стволовую часть мозга и мозжечок, производят сагиттальный разрез
червя мозжечка по средней линии, полушария отходят в стороны, и открывается
IV желудочек с сосудистыми сплетениями. Каждое полушарие мозжечка расси-
кают на две половины (линия разреза — с поверхности разреза червя у ножки
мозжечка, к мосту и к выпуклой поверхности мозжечка). При необходимости
каждую из половин дополняют разрезами.
Исследование головного мозга заканчивают поперечными разрезами стволовой
части, через четверохолмие с ножками мозга, продолговатый мозге мостом мозга и
начальную часть спинного мозга. Для выяснения состояния водопровода большого
мозга производят сагиттальный.разрез чёрез четверохолмие. В ряде случаев ство-
ловую часть исследуют со стороны основания мозга, делая поперечные разрезы.
Общие требования к описанию головного мозга — это результаты осмотра веще-
ства мозга на разрезах, оценки степени его влажности (умеренная, сильная, отеч-
ность, сухость), кровенаполнения (полнокровие, бледность), цвета серого вещества и
узлов и консистенция (размягчения, уплотнения), Отмечают толщину коры мозга и
мозжечка, конфигурацию больших серых узлов, основания, ядер стволовой части и
мозжечка- Следует отметить очаги выбухания, западения, губчатость ткани, размер
и характер гематом, кист, гнойников, опухолей, некротических участков и др. Если
представится возможным, следует отыскать сосуд, послуживший источником крово-
излияния. Венозное полнокровие мозга от точечных кровоизлияний отличает то, что
выступившая на разрезах кровь легко смывается водой. Области кровоснабжения
полушарий головного мозга приведены на рис. 24, Описание указанных деталей весь-
ма важно для клинико-анатомического анализа каждого летального исхода.
Завершив исследование головного мозга, переходят к исследованию придат-
ка мозга. Через него делают сагиттальный разрез несколько правее или левее от
средней линии, сохраняя в целости ножку гипофиза. Осматривают переднюю и
заднюю доли, оценивают их соотношение по объёму. Исследование спинного
мозга, если он был извлечён, начинают с осмотра шейного отдела и задней по-
верхности, которыми он обращен к патологоанатому.
Осмотрев твёрдую мозговую оболочку снаружи, рассекают её по срединной
линии вдоль всего спинного мозга, края разреза разводят в стороны. Отмечают,
насколько легко она отделяется, нет ли сращений. При обнаружении последних
их обходят. Описывают состояние внутренней поверхности твёрдой, а затем мягкой
94
Глава 7. Извлечение и патологоанатомическое
мозговой оболочки: состояние сосудов»
кровенаполнение, скопление жидкости,
цвет, отмечают её прозрачность, помут-
нение, утолщения, кровоизлияния, нало-
жения, скопления, наличие экссудата,
узелков, опухолей. Осматривают весь
спинной мозг, отмечая изменения его
формы, цвета- Ощупывают мозг указа-
тельным пальцем для выявления размяг-
чения и уплотнений. Измеряют длину
спинного мозга и диаметр его различных
„ £ отделов (см» рис. 67); взвешивают его в
РИС- 24. Схема кровоснабжения головного
мозга. 1 — область передней, 2 — средней и конце изучения.
з — задней мозговых артерий. Для исследования спинного мозга
производят поперечные разрезы. Для
этого берут спинной мозг (лучше вместе с салфеткой, полотенцем) левой рукой
так, чтобы обращённая вниз передняя поверхность мозга перекидывалась через
указательный палец левой руки: большой палец фиксирует мозг за твёрдую
мозговую оболочку. Далее острым ножом (бритвой) проводят ряд поперечных
разрезов, начиная с шейного отдела и кончая поясничным. Техническая деталь:
при каждом новом разрезе спинной мозг перехватывают левой рукой так, чтобы
у ка зательн ый п ал е ц на ход ил сд всегда под местом нан есени я раз реза.
Поперечные разрезы дают возможность определить состояние ткани спин-
ного мозга. Отмечают симметрию и асимметрию правой и левой половин, кон-
фигурацию, состояние центрального канала, ясность (неясность) рисунка серого
и белого вещества, цвет и кровенаполнение, консистенцию, степень влажности,
выбухание и западение мозгового вещества, связь с мягкой мозговой оболочкой.
Осматривают нервные корешки и межпозвоночные узлы. Выводы о патологиче-
ских изменениях в центральной нервной системе делают на основе результатов
гистологических и других исследований. Особое внимание привлекают травма-
тические изменения головного и спинного мозга, требующие тщательного опи-
сания и гистологического исследования [Науменко ВТ., Грехов В-В., 1967 ].
Вскрытия головного мозга производятся различными методами с учётом очаго-
вых поражений и их топики. Для точного определения локализации поражении голо-
вного мозга и последующего подробного микроскопического изучения (в
специализированных учреждениях) мозг целиком погружают в 10% раствор форма-
лина и исследуют его спустя 8—10 дней. Для улучшения фиксации делают два надре-
за мозолистого тела, раствор поступает в полость боковых желудочков. Иногда
фиксирующую жидкость вводят по сонным артериям ешё до производства вскрытия.
Извлечение органов шеи, грудной и брюшной полости
Порядок (алгоритм) извлечения органов шеи, грудной и брюшной полости
может быть различным в зависимости от причины смерти и соответствующего
исследование органов 95
и'
ей плана вскрытия, начиная с метода полной эвисцерации (извлечение всего ор-
ганокомплекса органов шеи, грудной и брюшной полости) и кончая частичным
извлечением органов и систем.
Метод извлечения органов по Вирхову заключается в последовательном извле-
чении органов, некоторые из них удаляют отдельно (сердце, легкие, селезёнка и
др.), другие — в сочетании (почка с надпочечником и мочеточником и др.).
Метод извлечения органов по Абрикосову отличается определённой после-
довательностью (органы шеи с органами грудной полости, кишечник, селезёнка,
печень вместе с желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной желе-
зой, комплекс, состоящий из надпочечников, почек, мочеточников, органов ма-
лого таза, брюшной аорты и нижней полой’вены),
Метод извлечения органов по Шору представляет собой способ одновремен-
ного извлечения всех образований шеи, грудной и брюшной полости в едином
комплексе [Шор Г.В., 1923; Letulle М., 1903 ]. По методу Летюля, после полкой
звисцерация каждый орган изучают отдельно [Дерман ГЛ., 19361
В модификации В.Г.Гаршина метод Шора дополняется исследованием орга-
нов в комплексе, не ^послойно», а по системам, начиная с сердечно-сосудистой
[Головин Д, И., 1957, 1981 ].
Для последовательного изложения материала и выработки практических на-
выков приведём, в первую очередь методику последовательного извлечения ор-
ганов, а затем дадим сведения о полном одномоментном извлечении всех
внутренних органов шеи, грудной и брюшной полости.
Метод последовательного извлечения органов по Абрикосову
Метод последовательной эвисцерации органов шеи, грудной и брюшной по-
лости имеет следующий алгоритм: 1) извлечение вместе органов шеи и грудной
полости; 2) извлечение кишечника; 3) извлечение селезенки; 4) извлечение
вместе печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы;
5) извлечение вместе надпочечников, почек, мочеточников и органов малого та-
за с брюшной аортой и нижней полой веной.
Извлечение органов шеи и грудной полости начинают после обнажения шеи от
покровов до краёв нижней челюсти. Вкалывают остроконечный секционный нож
лезвием вниз и в направлении от прозектора у внутреннего края горизонтальной
части нижней челюсти в области подбородка. Короткими пилящими движениями,
прижимая нож к кости и делая разрез дна рта по направлению от вскрывающего,
пересека^от все прикрепляющиеся к челюсти мышцы до сё левого угла (левый раз*
рез). Затем производят такой же вкол ножом, обращённым лезвием к прозектору, у
подбородка и ведут разрез до правого угла нижней челюсти (правый разрез). Пол-
учают треугольный разрез с перемычкой у подбородка (см. рис. 17).
После этой процедуры вводят указательный палец левой руки внутрь поло-
сти рта через правый разрез. Далее охватывают введённым пальцем, верхнюю
поверхность языка, оттягивают его в направлении к шее и в этот момент докан-
чивают отсечение от средней части подбородка под бород очно-язычной мышцы,
После чего язык выводят наружу под нижнюю челюсть* Захватив пальцами ле-
руки или специальным крючком язык и оттягивая его по направлению к
96____________________________Глава 7* Извлечение и патологоанатомическое
шее, вкалывают нож у средней линии на границе между мягким и твёрдым нёбом и
отсекают мягкое нёбо от твёрдого с правой и затем .с левой стороны* Оба разреза
продолжают к углам нижней челюсти до соединения с разрезами, сделанными ра-
нее для отсечения мышц от нижней челюсти (охватывают миндалины и дужки
мягкого нёба)* Оттягивая язык, длинным ножом делают поперечный, проникаю-
щий до позвоночника разрез задней стенки глотки на уровне первого шейного по-
звонка <С|), и далее отделяют с помощью ножа всю заднюю стенку глотки от тел.
остальных шейных позвонков. Справа и слева пересекают внутреннюю и наруж-
ную сонные артерии, яремные вены и блуждающие нервы.
Оттягивая за язык органы шеи, отсепаровывают все мягкие ткани, лежащие
на позвоночнике, и доходят до грудной полости* Отодвигают органы шеи и верх-
него средостения вправо и ножом, введённым под левую ключицу, перерезают
левые подключичные артерии к вену, а также нервы плечевого сплетения. Ана-
логичную операцию проводят с правой стороны. После этого» взяв органы шеи
левой рукой, сильно тянут их кпереди и вниз, отрывая органы заднего средосте-
ния от позвоночного столбам органы шеи и лёгкие освобождают и извлекают по-
сле пересечения аорты, нижней полой вены и пищевода над диафрагмой* При
сращениях органов с позвоночником их следует отделять ножом, а при враста-
ниях опухоли — с по мощью, до лота (удалять часть позвоночника)*
При обнаружении плотных спаек между лёгкими и диафрагмой последнюю из-
влекают вместе с лёгкими* При патологических изменениях аорты (аневризма)
или пищевода и желудка (опухоли, ожоги и др*) и исходах перикардитов органы
нижнего средостения не отсекают, а производят полную эвисцерацию* Иногда по
показаниям приходится вскрывать органы до их извлечения (гортань, сердце)*
Извлечение кишечника. Используют два варианта: 1) при отсутствии указа-
ний на изменения в брыжейке кишечник удаляют без брыжейки; 2> при нали-
чии общих для них изменений кишку извлекают вместе с брыжейкой*
Отодвигают поперечную ободочную кишку с её брыжейкой кверху, а тонкую
кишку — вправо, и слева у тела второго поясничного позвонка (Ln) отыскивают
начальную часть тощей кишки; захватывают её левой рукой, оттягивают кпереди
и прорезают около кишки брыжейку* В отверстие последней вводят две лигатуры и
перевязывают ими кишку на расстоянии 1 -2 см с темт, чтобы рассечь между ними
кишечную трубку, не допустив выхода кишечного содержимого*
Захватив и оттягивая кпереди нижний отрезок тощей кишки, сечениями сек-
ционного ножа отделяют кишку от брыжейки* Нож держат как скрипичный смы-
чок и длинные разрезы ведут в поперечном направлении по отношению к
длиннику кишки. Брыжейку отрезают непосредственно вблизи кишечной трубки,
двигаясь по ходу кишечника (захватывая и оттягивая левой рукой петли) до слепой
кишки. Отделив от брыжейки всю тонкую кишку, её укладывают на кювету и рас-
секают пристеночную брюшину с правой стороны слепой кишки и восходящей обо-
дочной кишки* Оттягивая кишки кпереди, помогая ножом и тупым путем,
отделяют кишку от задней стенки брюшной полости, Достигнув печёночного изги-
ба толстой кишки, последнюю оттягивают книзу и перерезают соединение попе-
речной ободочной кишки с желудком и её брыжейку* Следуя сверху вниз,
отделяют нисходящую ободочную кишку и отсекают её от брыжейки сигмовидной
исследование органов 97
кишки* Достигну^ прямой кишки, её перевязывают с небольшим промежутком
двумя лигатурами и делают между ними поперечное пересечение* Таким образом
почти весь кишечник выделен* Прямую кишку извлекают вместе с органами мало-
го таза*
По второму способу кишку извлекают вместе с брыжейкой: сначала выделя-
ют, как описано выше, толстую кишку и после отсечения откидывают её вправо,
между двумя лигатурами отсекают начальную часть тонкой кишки* Захватив
левой рукой и оттягивая вниз корень брыжейки тонкой кишки, перерезают бры-
жейку у корня, вблизи прикрепления её к позвоночнику.
При изъятии толстой кишки следует следить за целостью мочеточников и двенад-
цатиперстной кишки. Если при надрезах сосудов брыжейки обнаруживают тромбы,
дальнейшее рассечение прекращают и вскрывают со стороны аорты все магистраль-
ные сосуды. Можно также извлечь кишечник вместе с воротной веной, печенью, же-
лудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Свищевые ходы при
вскрытии полости обходят* Плотные сращения петель требуют полного извлечения.
Извлечение селезенки производят следующим образом. Отводят правой рукой
дно желудка, захватывают левой рукой селезёнку и оттягивают её кпереди и впра-
во, осматривают корень селезёнки и рассекают у него сосуды вместе со связками.
Извлеченную селезёнку кладут на препаровочный столик. Если селезёнка плотно
спаяна с диафрагмой, приращённую часть диафрагмы отрезают ножницами и уда-
ляют вместе с селезёнкой* При наличии тромбов в сосудах, опухолей — селезёнку
извлекают в комплексе с придегающими'органами и печенью или (лучше) произ-
водят полную эвисцерацию. В ряде случаев селезёнку исследуют на месте*
Извлечение печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной
железы Левой рукой оттягивают левую часть диафрагмы к себе и рассекают ножом
у левых рёбер, продвигая нож кзади до места её прикрепления* Ладонью левой ру-
ки отодвигают желудок вправо, а пальцами захватывают и приподнимают хвост
поджелудочной железы. Ножом проникают между левым надпочечником и хво-
стом поджелудочной железы, отделяя железу от задней брюшной стенки*
При приближении к позвоночнику движения ножом должны быть осторож-
ными, так как разрез идет над аортой и нижней полой веной, которые должны
остаться на позвоночнике (перерезают отходящие от аорты чревную и брыжееч-
ную артерию и отделяют от крупных сосудов поджелудочную железу, нижнюю
горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки)*
Только после указанных манипуляций переходят к рассечению диафрагмы
справа* Отодвигая левой рукой печень от себя влево, рассекают диафрагму у
правых рёбер. В области правой почки проникают ножом между печенью и пра-
вым надпочечником, далее перерезают поперёк нижнюю полую вену (сохраняя
её связь с печенью). Рассечение продолжают по средней линии и отделяют от
позвоночника вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой под-
желудочной железы (при этом правый и левый разрезы соединяются).
Берут левой рукой оставшийся над диафрагмой нижний отрезок пищевода,
подтягивают его кверху и рассекают соединения с аортой* Органокомплекс лег-
ко извлекается, затем его исследуют.
9S
Глава 7* Извлечение и патологоанатомическое
После операции гастростомии желудок лучше извлекать вместе с куском брюш-
ной стенки и кожи, с подшитой петлёй кишки. При извлечении желудка и печени с
органами грудной полости аорту и нижнюю полую вену перерезают несколько ниже.
Для сохранения непрерывности грудной и брюшной аорты ее удаляют вместе с ука-
занным выше органокомплексом, перерезая почечные и надпочечные артерии.
После извлечения печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелу-
дочной железы осматривают органы, расположенные в задней части брюшной
полости. Осматривают и ощупывают почки и надпочечники, прослеживают ход
мочеточника. Отыскивают полулунные узлы чревного симпатического сплете-
ния (иссекают для микроскопического исследования). Узлы располагаются на
уровне отхождения чревной артерии между внутренними краями надпочечни-
ков и аортой. На уровне II—Ш поясничного позвонка под правым краем аорты
располагается цистерна лимфатического протока, продолжающегося в грудной
лимфатический проток (подробности вскрытия см, ниже).
По правому краю аорты на уровне III поясничного позвонка можно взять
для микроскопического исследования параганглий. По ходу аорты и нижней по-
лой вены рассматривают и исследуют забрюшинные лимфатические узлы*
Состояние брюшной аорты и нижней полой вены определяют, вскрыв их по
передней стенке сверху вниз; вскрывают подвздошные артерии и вены, наруж-
ные подвздошные и бедренные артерии и вены (не повреждая мочеточников).
Из просвета аорты и нижней полой вены вскрывают почечные и надпочниковые
артерии и вены. В определённых случаях (послеродовые, гинекологические за-
болевания) производят препаровку сосудов сна месте» и продольные разрезы со-
судов малого таза, а также семенных вен*
//зеленение понек, надпочечников, мочеточников и органов малого таза- Из-
влечение этого комплекса органов начинают с почек и надпочечников. Для этого
делают полукружный надрез забрюшинной клетчатки, параллельный наружному
краю левой почки и надпочечника, на расстоянии около 1 см кнаружи от органов.
Захватывают почку с надпочечником левой рукой и, приподнимая её кпереди и к
срединной линии, ножом отделяют органы вместе с сосудами от подлежащих тка-
ней вплоть до позвоночника* Отпрепаровывают левый мочеточник вплоть до входа
его в малый таз. Аналогичные операции проводят справа* Захватывают левой ру-
кой брюшную аорту и нижнюю полую вену у верхнего разреза и, оттягивая их кпе-
реди, отделяют ножом от позвоночника в направлении сверху вниз; далее
отделяют от подлежащих тканей подвздошные артерии и вены* Отделённые органы
перекидывают книзу на область лобка, затем оттягивают вниз оставшуюся в малом
тазу прямую кишку, ножом отделяют ее от крестца, продолжая разрез несколько в
стороны ио внутренней поверхности боковых стенок малого таза. После этого выде-
ленные органы возвращают на место, у мужчин приступают к извлечению из мо-
шонки яичек* Разрезают поочерёдно у внутренних отверстий паховых каналов
брюшину и подбрюшинную ткань, пока не дойдут до семенных канатиков, подле-
жащих препаровке на протяжении 2—3 см* Далее тянут семенной канатик и вытя-
гивают яичко из пахового канала. Если имеются тромбы в венах канатика, тс
яичко выталкивают через паховый канал со стороны мошонки, надрезая покровы,
мешающие выходу яичка через паховый канал* Осматривают влагалищную обо-
исследование органов 99
лачку, отмечают цвет, блеск, мутноватость, наложения, сращения. Фиксируя
яичко, левой рукой делают разрез через головку придатка и яичко. Если уста-
навливают патологические изменения, то определяют степень распространения
процессов по семявыносящему протоку (семенной канатик не пересекают). При
водянке влагалищной оболочки, при облитерации ее просвета яичко выделяют
через боковой разрез кожи мошонки.
Извлечение органов малого таза начинают с мочевого пузыря. Для этого за-
хватывают его левой рукой, сильно оттягивают в сторону головы трупа к надре-
зают брюшину позади лобковых костей, рассекают подлежащую клетчатку,
ведя нож около кости* Продолжают оттягивать мочевой пузырь вверх, перереза-
ют мочеиспускательный канал (у мужчин — ниже предстательной железы), за-
тем продолжают разрезы брюшины и клетчатки в стороны и отделяют мягкие
ткани от внутренних поверхностей боковых стенок малого таза (оттягивая мо-
чевой пузырь, у женщин — с маткой и придатками) в сторону, противополож-
ную разрезам. Боковые разрезы соединяют с задним разрезом, сделанным на
внутренней поверхности крестца для отделения прямой кишки. Захватив лсво^
рукой все органы малого таза, с силой вытягивают их из полости и, делая разрез
спереди назад, пересекают прямую кишку у мужчин на уровне анального отвер-
стия, у женщин — влагалище (у самого входа) и прямую кишку*
Растянутый мочой пузырь мешает вскрытию, поэтому его содержимое спу-
скают через катетер или через небольшой надрез его передней стенки* Почки с
мочеточниками и надпочечниками мо^но извлекать отдельно от органов таза.
Для этого после отделения почки с надпочечником делают разрез параллельно
позвоночному столбу, он проходит перед воротами почек, пересекает почечные
сосуды. Отсепаровывают мочеточник и перерезают его на уровне около 5 см от
почки. Затем извлекают органы малого таза и аорту с нижней полой веной.
При необходимости изучения наружных половых органов под таз трупа под-
кладывают брусок и разводят бёдра. Разрезают кожу промежности (надсекают
овал вокруг полового члена или половой щели и анального отверстия). Отделя-
ют содержимое малого таза, но не пересекают мочеиспускательный канал, вла-
галище и прямую кишку. Далее со стороны полости малого таза соединяют его
разрезы с разрезами кожи промежности* Наружные половые органы извлекают
через полость малого таза в комплексе с прямой кишкой (и влагалищем).
Для изучения мочеиспускательного канала у мужчин продолжают разрез
кожи, сделанный для вскрытия брюшной полости, по верхней поверхности по-
лового члена до его головки. По крайней плоти ведут круговой разрез, затем от-
деляют кожу полового члена, продолжают разрез на промежность и выделяют
задние части пещеристых тел и связки. Далее делают надрез брюшины и клет-
чатки со стороны малого таза сзади лобковых костей* Его соединяют с тем разре-
зом, который получился снаружи у корня полового члена, в это отверстие
половой член протягивают в полость малого таза. Мочеиспускательный канал
исследуют <сна месте»* Выпиливают и удаляют среднюю часть лобковой дуги, де-
лают сагиттальный разрез передней стенки мочевого пузыря, из этого разреза
Ножницами рассекают мочеиспускательный канал по его верхней стенке
(У мужчин разрезают стенку полового члена вместе с кожей)*
100
Глава 7. Извлечение и патологоанатомическое
Завершив извлечение внутренних органов, осматривают освобождённые по-
лости* Со стороны полости рта осматривают зубы и альвеолярные отростки че-
люстей (в необходимых случаях производят экстракцию зуба), выясняют
состояние твёрдого нёба. На шее изучают глубокие мышцы, пограничные сим-
патические стволы и симпатические ганглии (на уровнях II, Ш и VII шейных
позвонков). Грудная клетка: описывают пристеночную плевру, ребра, межрё-
берные мышцы. Брюшная полость: оценивают состояние забрюшинной клетчат-
ки и мышц задней стенки живота, осматривают мышцы и клетчатку малого
таза,
Осмотр позвоночника начинают с шейного отдела, кончают крестцом и копчи-
ком. Описывают искривления, аномалии. Тщательно осматривают таз. Наружные
размеры большого таза у женщин: поперечный размер между наиболее выдающи-
мися частями гребешков подвздошных костей 30 см, поперечный разрез между
обоими передними верхними гребнями 28,5 см. Приведём размеры малого таза
женщины, имеющие важное значение для родоразрешения. Вход в малый таз име-
ет следующие размеры [Синельников Р.Д., 1952]: прямой диаметр (расстояние
между мысом крестцовой кости и верхним краем симфиза) 11 (5 см; истинная конъ-
югата (расстояние между мысом крестцовой кости и наиболее выступающей кзади
точкой симфиза) 10,5—11 см; поперечный диаметр 13,5 см; косой диаметр (рассто-
яние между подвздошно-крестцовым сочленением одной стороны и возвышения
лобковой кости другой стороны) 12—12,6 см; диагональная конъюгата (расстояние
между мысом крестцовой кости и нижний краем симфиза) 12,5—13 см.
Выход малого таза обычно имеет прямой диаметр (расстояние между вер-
хушкой копчика и нижним краем симфиза) 9,5 см, поперечный диаметр (рас-
стояние между седалищными буграми) 10,8 см.
Метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору)
Указанный метод применяют при проведении системного патслогоанатоми-
ческого исследования. Этой методике мы отдаём предпочтение и она может быть
основной в работе патологоанатомических отделений с большой нагрузкой
[Шор ЕВ., 1925 Г
Техника метода полной эвисцерации сводится к вскрытию полости черепа и
позвоночника, извлечению головного и спинного мозга, вскрытию покровов
прямым разрезом с обнажением органов шеи, осмотру брюшной полости, вскры-
тию грудной полости и выделению комплекса органов шеи, грудной и брюшной
полости в связи друг с другом (рис. 25). Для этого извлекают органы шеи и груд-
ной полости, пересекают диафрагму у рёбер до почек, рассекают пристеночную
брюшину боковой стенки живота сверху вниз до малого таза. Выделяют органы
малого таза и отделяют брюшину тупым путем и ножом от мышц задней стенки
живота л далее от позвоночника весь органокомплекс.
Исследование органокомплекса начинают с осмотра и последовательность
вскрытия (алгоритм) осуществляют в четырех вариантах (приводим только схему).
исследование органов
101
Алгоритм метода А (основного). Органокомплекс укладывают задней поверхно-
стью и языком к вскрывающему патологоанатому и проводят следующие операции.
I) Вскрывают нисходящую аорту с ее ветвями.
2) Вскрывают полые вены с их ветвями.
3) Вскрывают глотку и пищевод.
4) Далее отсела ровывают часть пищевода и производят разрезы лимфатических
узлов заднего средостения.
5) Производят надрезы миндалин и других лимфатических образований.
6) Вскрывают гортань и трахео-бронхиальное дерево.
7} Производят надрезы всех легочных долей.
8) Обнажают и надсекают надпочечники.
9) Обнажают и надрезают почки, вскрывают лоханки; осматривают и исследуют
мочеточники (органокомплекс поворачивают на его правый бок).
10) По зонду, введенному в пищевод, вскрывают желудок и собирают его содержимое
в сосуд (органокомплекс поворачивают передней поверхностью к прозектору).
11) Вскрывают сердце, дугу аорты с ее ветвями и крупные вены.
12) Производят надрезы через толщу селезенки.
13) Производят осмотр и надрезы брыжеечных
лимфатических узлов, исследуют ветви
воротной вены и брыжеечную артерию.
14) Вскрывают толстую кишку (до подвздошно-
слепокишечной складки).
15) Вскрывают тощую и тонкую кишку по
переднему прикреплению кишки к брыжейке,
благодаря чему они остаются прикреп-
ленными к последней.
16) Разрывают связь между желудком и по-
перечной частью ободочной кишки, ос-
матривают и надрезают поджелудочную
железу.
17) Вводят зонд через начало тощей кишки
в двенадцатиперстную и вскрывают её,
сохраняя место выхода желчного протока
(большой дуоденальный сосочек).
18) Проверяют проходимость желчного протока,
осматривают полость желчного пузыря.
19) Надрезают печень.
20) Вскрывают мочеиспускательный канал
и мочевой пузырь, матку с придатками,
околоматочную клетчатку и прямую кишку.
Алгоритм метода S (ъметод исключе-
ния»). Используют при сложных онкологиче-
ских заболеваниях для определения
первичного очага и в других специальных слу-
чаях, После подробного осмотра постепенно от-
секают все органы, которые по убеждению
Рис. 25. Вид извлеченного органо-
комплекса- 1 — язык; 2 — минлали-
нм; 3 — околощнтовидные железы;
4 — щитовидная железа; 5 — лег-
кое; 6 — сердце; 7 -- печень; 8 —
селезенка; 9 — желудок; 10 — под-
желудочная железа; 11 — толстая
кишка; 12 — почки; 13 — гонкам
кишка; 14 — прямая кишка; 15 •—
чераеобраоный отросгох; 15 — мо-
чевой пузырь.
102 Глава?. Извлечение и патологоанатомическое,
патологоанатома, не имеют отношения к основному заболеванию и детально об-
следуют оставшиеся органы по следующему методу В.
Алгоритм метода В («метод искания»). Наилучший подход к исследова-
нию выделенной области осуществляется с помощью проведения нескольких
зондов (катетеров) и надрезов в точно определённых анатомо-топографических
отделах и точках. Метод используют при сложных язвенных процессах, свищах,
аномальных соустьях и др. После точной ориентировки производят широкие разре-
зы с обнажением всех патологических и анатомических деталей.
Алгоритм метода Г («плоскостные сечения»). Применяется при плотных
спайках между группами органов (может комбинироваться с методом В или Б).
Органокомплекс, не поддающийся обычному исследованию, рассекают глубо-
кими неполными надрезами на параллельные пластины, связанные между собой.
Использовав метод А в качестве основного для большинства обычных вскры-
тий, патологоанатом должен детально изучить технические приемы извлечения и
исследования всех органов и систем, рекомендуемые при последовательном изуче-
нии отдеды£ых случаев. Этот метод широко применяется и при судебно-медицин-
ской экспертизе. После его использования удобно производить повторные
вскрытия* поскольку связь между органами в системе комплекса сохраняется.
Модификация метода полной эоисцерации. Эта модификация отличается от
предложенной Г.В.Шором тем, что извлеченный, органокомплекс исследуют не
«послойно» (от поверхности вглубь), а по системам, начиная с сердечно-сосуди-
стой [Гаршин В.Г., 1957],
После срединного разреза, вскрытия грудной и брюшной полостей и отделе-
ния кожи с подкожной клетчаткой передней и боковых поверхностей шеи иссле-
дуют органы и ткани «на месте^Шейную и грудную части органокомплекса
отделяют обычным способом, после чего помещают их в прежнее положение и
начинают отделение брюшной части органокомплекса. Левую половину диаф-
рагмы рассекают у места прикрепления ее к ребрам до левой ее ножки. Начиная
с конца разреза диафрагмы, тупым путем отделяют левую половину брюшинно-
го мешка по забрюшинной клетчатке до позвоночника, отстраняя при этом ор-
ганы в противоположную сторону. Отделение брюшины доводят до входа в таз.
Затем перерезают левую ножку диафрагмы. То же самое делают с правой поло-
виной диафрагмы и брюшинного мешка.
Для полного отделения брюшной части органо комплекса остается отсепаро-
вать её от позвоночника. Для этого* захватив рукой органы шеи, перегибают ра-
нее выделенную часть органокомплекса в сторону живота, тянут ее в
направлении йог и одновременно рассекают клетчатку между позвоночником и
брюшной аортой вниз до тазовой области. Уложив комплекс вентральной его
стороной на бедра трупа, вводят руку между прямой кишкой и крестцом и раз-
рывают параректальную клетчатку.
Органо комплекс возвращают в грудную и брюшную полость и приступают к
отделению тазовых органов примерно таким же способом, как описано выше
при изложении вскрытия по Абрикосову. После пересечения подвздошных сосу-
дов, у мужчин — мочеиспускательного канала (спереди от предстательной же-
лезы) и прямой кишки, у женщин — прямой кишки и влагалища,
исследование органов 103
органо комплекс оказывается полностью отделенным* Его извлекают и присту-
пают к дальнейшему исследованию*
Такой «нисходящий» порядок полной эвисцерации является основным, но
по мнению Д*И .Головина, иногда удобен и обратный порядок, при котором от-
деление органокомплекса начинают с его тазовой части*
ГЛ.Дерман (1936) предложил несколько измененный способ вскрытия по Шору*
Выделяют весь органскомплекс. В тех случаях, когда обнаруживают какие-либо из-
менения в брыжейке или мезентериальных лимфатических узлах, кишечник не вы-
деляют, а извлекают, как и по методу Шора, вместе со всем органокомплексом. При
отсутствии же особых макроскопических изменений в брыжейке и кишечнике при-
ступают к выделению кишечной трубки* В правой подвздошной области захватывают
рукой подвздошную кишку в конечном ее отделе (у места перехода б толстую киш-
ку) . Прокалывают ножом брыжейку и, совершая им смьгчкообразные движения с од-
новременным последовательным перебиранием и оттягиванием петель тонкой
кишки, рассекают брыжейку у места прикрепления се к кишечной стенке, до перехо-
да в двенадцатиперстную кишку* Отделение толстых кишок производят в следующей
последовательности: слепая и восходящая ободочная, сигмовидная и верхний отрезок
прямой кишки, поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишка.
Детально изучают извлеченный органакомплекс в целом, отсепарсвывзют и
вскрывают органы «на месте»* Нередко разъединяют органы (аналогично методу
Вирхова), что, по мнению ГЛДермана, позволяет фиксировать внимание на
патологических изменениях каждого органа* Целесообразно индивидуализиро-
вать указанные способы в зависимости от характера патологических процессов*
Пато лого анатомическое исследование без разрезов груди и рассечения рёбер
По методу Абрикосова с этой целью производят крестообразный разрез
брюшной стенки, через который извлекают органы брюшной полости* После от-
сечения диафрагмы у края рёбер извлекают органы грудной клетки.
Первый вариант неполного вскрытия по Самсонову производят с помощью по-
перечного полукружного разреза передней брюшной стенки по ходу обоих подребе-
рий между серединами сосковых и передних подмышечных линий (см* рис, 16).
Лоскут передней брюшной стенки приподнимают и после пересечения круглой пе-
ченочной связки отворачивают вниз. После осмотра органов брюшной полости на-
кладывают по две лигатуры на начальный отдел тощей кишки и на прямую кишку
и пересекают их между лигатурами* Извлекают тонкую, а затем толстую кишку.
Отсекают и извлекают селезенку. Ножом отрезают от рёбер левую половину диаф-
рагмы по переднему и частично боковому ее краям* При наличии в плевральной
полости жидкости ее вычерпывают, при наличии спаек их разделяют. Затем рассе-
кают стернальный край диафрагмы* Рукой, введённой под грудину, отделяют от
нее переднюю поверхность перикарда, разрывая жировую клетчатку средостения*
Оттянув печень вниз, рассекают правую половину диафрагмы, исследуют правую
плевральную полость и при необходимости ее освобождают так же, как и левую.
Отделение задней поверхности комплекса органов начинают с брюшной полости.
Брюшину левой боковой и задней поверхности брюшной полости вместе с корнем
брыжейки тонкой кишки оттягивают на себя и отделяют по забрюшинной клетчатке
(вместе с почкой, надпочечником и мочеточником) до позвоночника. Затем от-
деляют от последнего аорту и нижнюю полую вену. Таким же образом освобож-
дают правую половину задней поверхности комплекса органов до соединения с
отделенной левой половиной. Затем отделение комплекса производят в нисходящем
порядке до малого таза и в восходящей — до диафрагмы. Отсекают диафрагму по за-
днему ее краю и продолжают отделение аорты и нижней полой вены от позвоночника
в восходящем порядке в грудном их отделе; После этого левой рукой, введенной из
брюшной полости в грудную, отстраняют органы средостения вправо, а правой рукой
рассекают с помощью ножа органы средостения выше дуги аорты и бифуркации тра-
хеи на уровне верхней грудной апертуры, В тазовом конце органокомплекса пересе-
кают подвздошные сосуды и брюшину. Извлекают комплекс и исследуют его.
Разрезы для полного вскрытия по Самсонову. Вскрытия производятся в таком
же порядке, как описано выше, но не пересекают органы на уровне верхней грудной
апертуры. Под спину на уровне лопаток подкладывают высокую планку. Для извле-
чения органов шеи и языка делают дополнительный поперечный разрез кожи (не-
сколько изогнутый, выпуклостью вниз) непосредственно над верхним краем ключиц
и яремной ямкой длиной около 10 см (см. рис, 16), Отсепаровывают кожу передней
поверхности шеи до нижнего края горизонтальной ветви челюсти» обычным способом
рассекают мышцы диафрагмы рта, задней поверхности глоткиу отделяют вниз органы
шеи от окружающих тканей. Продолжая тупым путем отделение органов от позво-
ночника, проникают в грудную полость, где органы отделены, рассекают мягкие тка-
ни по внутренней поверхности костного кольца верхней грудной апертуры и
нервно-сосудистые пучки. После'этого органы вместе с языком проталкивают в груд-
ную полость, извлекают весь комплекс органов через разрез брюшной стенки.
При первом варианте вскрытия достигается значительный косметический эф-
фект, но, к сожалению, остаются без вскрытия органы шеи. Второй вариант вскрытия
устраняет этот недостаток, так как небольшой и низкий разрез шеи остается незамет-
ным после одевания трупа. Предварительное извлечение кишечника и селезенки,
производимое для освобождения брюшной полости с целью доступа к другим орга-
нам, обычно не нарушает топографических соотношений органов. Некоторые неу-
добства отдельных этапов вскрытия компенсируются исключением необходимости
раз реза рёбер игру дико-ключичного сочлене нкя [Самсонов В, А., 1981 ].
Особые методы патологоанатомического исследования
Патологоанатомическое исследование с отсроченным извлечением орга-
нов. При этом варианте после вскрытия полостей органы с помощью разрезов
изучают в их естественном положении «на месте». После окончания вскрытия
их извлекают для детального осмотра и взвешивания (метод Киари-Мареша).
Патологоанатомическое исследование без извлечения органов. В особых
ситуациях (особо опасные инфекции и др.) после вскрытия грудной и брюшной
полостей органы осматривают «на месте», разрезают в естественном положении.
Иссекают кусочки для гистологического исследования, берут материал для спе-
циальных анализов.
Разрезы ушивают, в особых случаях проводят дезинфекцию в строгом соот-
ветствии с действующими инструкциями.
ГЛАВА 8
Патологоанатомическое исследование
органов шеи, грудной и брюшной
полости и конечностей
Исследование органов шеи
D зависимости от причины смерти патологоанатом может изменить обычный
порядок вскрытия и, если нет указаний на серьёзную патологию со стороны
сердечно-сосудистой системы (особенно пороки сердца) и на тяжелые травмы,
исследование начинают с изучения органов шеи. Такой порядок вскрытия явля-
ется основным.
Извлеченный органокомплекс (или"комплекс, состоящий из органов шеи и
грудной полости) укладывают на препаровальный столик передней поверхно-
стью кверху и языком к вскрывающему. Осматривают щитовидную железу и
продольно рассекают обе доли, измеряют железу, описывают ее форму и изме-
нения, цвет и консистенцию с поверхности и на разрезах, обращая внимание на
равномерную зернистость или узловатость поверхности разреза, оценивают вид
и количество коллоида. Отмечают состояние подъязычной кости. После осмотра
гортани щитовидную железу отсепаровывают, уточняют размеры долей (длина,
ширина, толщина) и взвешивают. Околощитовидные железы (верхнюю и ниж-
нюю), расположенные у места впадения нижней щитовидной артерии на задней
поверхности правой боковой доли, отделяют, измеряют, взвешивают и сразу
фиксируют в формалине для дальнейшего гистологического исследования. Ос-
матривают, взвешивают, измеряют и исследуют на разрезах зобную железу
(зобное жировое тело). Изучают слюнные железы и шейные лимфатические уз-
лы, описывают их вид, размеры, цвет, консистенцию на поверхности и на разре-
зах. Далее переворачивают орган о комплекс и осматривают клетчатку области
задней стенки глотки и заднего средостения, определяют степень ее влажности
или сухости, выявляют наличие гнойного пропитывания или полости, опухоли,
спайки и др.
Исследование органокомплекса начинают с языка, осматривают его поверх-
ность, описывают состояние слизистой оболочки, характер наложений и патоло-
гических изменений. Затем производят 3—4 поперечных надреза и
устанавливают вид подслизистой ткани и мышц языка, Переходят к описанию
зева. Осматривают верхнюю поверхность мягкого неба, рассекают его ножница-
106 Глава 8* Патологоанатомическое исследование органов
ми слева от язычка и, отбросив края разреза, осматривают дужки мягкого неба и
миндалины (степень выбухания, размеры, вид слизистой оболочки и крипт),
Миндалины рассекают и отмечают цвет, консистенцию, наличие гнойного отде-
ляемого, рубцов и др. Глотку и пищевод исследуют, рассекая кишечными нож-
ницами их задние стенки по средней линии* Сначала описывают состояние
слизистой и подслизистой оболочек глотки, глоточную миндалину и ее фолли-
кулы* Во вскрытом пищеводе отмечают содержимое, измеряют ширину и длину
в различных отделах, сужения, расширения, дивертикулы. Описывают состоя-
ние слизистой и подслизистой оболочек, мышц пищевода. Стенозы не следует
вскрывать до оценки степени сужения. Дивертикулы тщательно препарируют и
исследуют, При описании пищевода следует иметь в виду и посмертные измене-
ния (мацерация слизистой оболочки, переваривание стенки).
Пищевод отделяют от подлежащих тканей, захватив пинцетом его нижнюю
часть у края разреза, отсепаровывают снизу вверх до гортани и оставляют его в
связи с начальной частью, а отделённую часть откидывают в сторону. Если ис-
следуется комплекс с желудком, то пищевод отсепаровывают целиком* Описы-
вают обнаженную заднюю стенку трахеи, оба основных бронха и
лимфатические узлы бифуркации трахеи* Лимфатические узлы рассекают, оп-
ределяют н описывают их размеры, цвет, консистенцию поверхности и на раз-
резах.
Исследование органов дыхания
Гортань, трахея, бронхи. 1 После вскрытия и отделения пищевода делают-
ся доступными исследованию задняя стенка, трахеи, обоих основных бронхов и
лимфатические узлы (бифуркационные и паратрахеальные)* Осматривают вход
в гортань, надгортанник, область черпаловидных хрящей и всю слизистую обо-
лочку, определяют состояние голосовой щели* Затем вводят браншу ножниц в
щель и рассекают по средней линии заднюю стенку гортани и трахеи. Дойдя до
бифуркации трахеи, проводят браншу ножниц в правый бронх и вскрывают его
по задней стенке до границы ворот правого легкого, затем таким же образом
вскрывают левый бронх, не повреждая дуги аорты* В ряде случаев продолжают
вскрытие всех разветвлений бронхов. Захватив большими пальцами две сторо-
ны вскрытой гортани, их раздвигают в стороны и широко открывают вход в гор-
тань. При окостенении щитовидного хряща его надламывают* Отмечают в
протоколе характер содержимого просветов и наложений на слизистую оболоч-
ку гортани, трахеи и бронхов (при подозрении на аспирацию желудочного со-
держимого оценивают реакцию содержимого трахеи и желудка с помощью
лакмусовой бумажки). Описывают особенности просвета (деформации, суже-
ния, расширения, повреждения) и слизистой оболочки гортани, трахеи и брон-
хов, обращая особое внимание на голосовые связки и межкрящевые
промежутки, где могут быть точечные кровоизлияния. Если возникает вопрос с
наличии инородных тел в дыхательных путях, тактику вскрытия меняют и де-
i Техника вскрытия носовых ходов, их придаточных полостей и носоглотки приведена выше-
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 107
лают вскрытие «на месте», до извлечения органов. При наличии опухоли пище-
вода, проросшей в гортань или трахею пищевод не отделяют от дыхательной
трубки, а вскрытие гортани и трахеи производят по передней стенке. Для этого
рассекают язык, надгортанник по средней линии и разрез продолжают по пере-
дней стенке гортани или трахеи. При новообразованиях, захватывающих пище'
вод и органы дыхания, при прободении аневризмы аорты в дыхательные пути, в
пищевод, при абсцессах средостения и другой патологии, захватывающей эти
органы с образованием фистул и каналов, разрезы следует делать таким обра-
зом, чтобы не повредить место прорастания, перфорации, фистульный ход. Хря-
щи гортани, блуждающий и возвратный нерв исследуют с помощью препаровки.
При исследовании слизистой оболочки органов дыхания обращают внима-
ние на отсутствие или наличие каких-либо наложений, описывают их цвет и ха-
рактер, консистенцию (жидкая, густая слизь, слизисто-гнойные массы, гной,
кровянистые сгустки, пленки, гангренозные массы и др.). При наличии пленок
их снимают пинцетом* выясняя связь последних с подлежащей тканью слизи-
стой оболочки. Описывают цвет слизистой оболочки, связанный со степенью ее
кровоснабжения, определяют степень влажности, сухости, наличие набухания
или припухлости. Делая надрезы, выясняют причину набухания (отечное про-
питывание, инфильтрация гноем или кровью). Иногда можно встретить морщи-
нистость слегка набухшей слизистой оболочки, что свидетельствует о
выраженном прижизненном отеке. Отмечают форму и характер кровоизлияний
в слизистую оболочку и подлежащую ткань, язвы, рубцы, бугорки, опухоли и
ДР*
Лёгкие. После вскрытия гортани, трахеи и главных бронхов переходят к ис-
следованию лёгких. Практически, при выраженных изменениях, легкие изме-
ряют, взвешивают, определяют размер патологических очагов (лучше на
разрезах или гистотопограммах)* Высота лёгких — наибольший вертикальный
размер, ширина — наибольший поперечный, толщина — передне-задний раз-
мер на уровне середины лёгкого. В лёгких после смерти накапливается жид-
кость, в связи с этим пуль мо но мет рия не отражает истинной массы и размеров
лёгких. После удаления крови лёгкие имеют массу 470—620 г, объем опавших
лёгких составляет 995 см3, объём раздутых до размеров грудной полости лёгких
у взрослых достигает 5500 с&Л альвеолярного воздуха — 2945±74 см3, ткани
паренхимы — 535±275 см3, капилляров — 35 см3, количество альвеол 296* 10fi,
количество дыхательных воздухоносных путей 14* 10й, порядок их де-тения 23,
площадь поверхности «воздух—тканью 75 м2. При изучении состояния лёгких,
особенно если они имеют патологические изменения, рекомендуется описывать
последние по бронхолёгочным сегментам (Струков А.И., Кодолова И.М., 1970;
Есипова И.К., 1976 и др.]. Практическое значение приобрело исследование
бронхиального дерева и отдельных сегментов лёгких, которых насчитывается по
10 в каждом лёгком (рис* 26). В каждом сегменте имеются свой сегментарный
бронх и ветвь лёгочной артерии, собственная иннервация, а границы каждого
сегмента разделены крупными лёгочными венами.
Детально разработаны техника вскрытия бронхиального дерева до мельчай-
ших разветвлений, морфометрия лёгких [Синельников Р.Д., 1963; Wetbel Е.,
IOS
Глава 8, Патологоанатомическое исследование органов
Рис. 26. Сегменты правого (а—б) и левого (а—г? лёгкого
(объяснение см. в тексте).
1970 и др. Г Согласно Между-
народной номенклатуре брон-
хов и сегментов составлены
сХемы сегментарного строения
лёгких. Бронхи подразделяют
на главные, долевые* сегмен-
тарные и субсегментарные. До-
левые бронхи в правом и левом
лёгком делятся на 10 сегмен-
тарных ветвей. Нумерация
бронхов идет по мере их от-
хождения в нисходящем на-
правлении.
Правый верхний долевой
бронх делится на три сегмен-
тарных бронха: I верхушеч-
ный* И задний* III передний.
Среднедолевой бронх делится
на два сегментарные ветви: IV
боковую и V срединную. Ниж-
недолевой бронх распадается
на пять сегментарных ветвей;
VI заднюю верхнюю* VII сре-
динную* VIII переднюю
базальную* IX боковую ба-
зальную и X заднюю базаль-
ную. Часть бронха в правом лёгком длиной I—3 см, лежащая между отхожде-
нием верхнедолевого и среднедолевого бронхов* называется промежуточным
бронхом.
Бронхиальное дерево левого лёгкого обладает следующими особенностями:
бронх язычкового сегмента* соответствующий среднедолевому бронху правого
лёгкого* отходит от левого верхи ед елевого бронха; VII срединный базальный
бронх не всегда бывает самостоятельным и может отходить от переднего базаль-
ного бронха. Таким образом в правом лёгком имеется 10, в левом — 9 сегмен-
тарных бронхов (VII сегментарный бронх обнаруживается не во всех случаях).
Участки лёгочной паренхимы, соответствующие сегментарным бронхам, назы-
ваются сегментами и получают соответствующее бронху название. Каждый сег-
мент состоит из субсегментов. Большинство сегментов имеют по два, а VI и X по
три субсегмента. Наиболее легко разделяются сегменты верхних и средних до-
лей, срединный базальный сегмент, другие сегменты требуют разрыва межсег-
ментарных альвеолярных тяжей. Современная диагностика с использованием
эндоскопического, бронхографического, рентгено-топографического и других
методов исследования проводится на основе учета сегментарного строения лёг-
ких, что ставит определенные задачи перед патологоанатомом. Во время вскры-
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей
109
тия в этих аспектах решаются вопросы топографии, характера, объёма и дина-
мики патологического процесса в лёгких.
Вскрыв трахею, главные и долевые бронхи, переходят к изучению сегмен-
тарных и субсегментарных ветвей бронхиального дерева, используя маленькие
ножницы и желобоватый зонд. Ориентиром для разграничения сегментов явля-
ется ход межсегментарных вен.
Для отделения лёгких секционным ножом острием кверху перерезают попе-
рек, как можно ближе к лёгкому главный бронх и лёгочные сосуды с правой, а
затем с левой стороны. Если имеются патологические изменения в области кор-
ня лёгкого, лёгкие исследуют в комплексе. При обнаружении в сосудах тромбов
дальнейшего отсечения также не производят, а выясняют распространенность
тромбоза к периферии и к центру в главные стволы лёгочной артерии или лёгоч-
ных вен.
В протоколе сначала описывают внешний вид правого лёгкого (объём, фор-
ма, размеры —длина, ширина, толщина; масса). Осматривают плевральную по-
верхность легкого, отмечая цвет, степень кровенаполнения, блеск или
тусклость, прозрачность, утолщения, рубцы, кровоизлияния, наложения, бу-
горки, узелки опухоли и др. Снимая наложения пинцетом, судят о их характере
и их отношении к подлежащей ткани. Отмечают наличие западений и выбуха-
ний, увеличенных по объёму альвеол (по краям и в верхушке лёгкого). Осто-
рожно ощупывают лёгкое для определения консистенции и содержания воздуха.
Одни участки, содержащие воздух, потрескивают (дают крепитацию), другие,
которые содержат воздух, очень мягкие («пушистые»). Отмечают, где имеются
безвоздушные уплотнения (области, очаги), какова степень уплотнения (при
погружении в воду безвоздушные участки тонут). Ощупывание воздухосодер-
жащих частей дает представление о степени эластичности лёгочной ткани. На-
личие ямки после надавливания свидетельствует об утрате эластичности.
Заканчивают осмотр воротами легкого, обращая внимание на состояние лимфа-
тических узлов и сосудов.
Разрез лёгкого про-
изводят следующим об-
разом. Укладывают ле-
вое лёгкое на столик
воротами вниз, базаль-
ной поверхностью к
вскрывающему, фикси-
.руют его левой рукой.
Для фиксации лёгкого
вводят указательный па-
лец в промежуток между
долями, проводят секци-
онным ножом разрез
сверху вниз, он рассека-
ет лёгкое по выпуклой
стороне от верхушки до
Рис. 27. Разрезы левого (а) и правого (б) лёгкого.
1 jO Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
нижней поверхности (рис. 27), Разрез должен идти от плевральной поверхности
до ворот лёгкого, где крупные бронхи и сосуды должны рассекаться по возмож-
ности вдоль своего хода. Правое лёгкое укладывают воротами на столик, вер-
хушкой к вскрывающему. Фиксируют легкое левой рукой, заведя указательный
палец в междолевую щель, й делают разрез в направлении от нижней поверхно-
сти к верхушке лёгкого. Кроме основных разрезов, при необходимости произво-
дят дополнительные рассечения, параллельные основному. Замелим, что
среднюю долю правого лёгкого, почти не попадающую в основной разрез, рассе-
кают отдельна по длиннику, На разрезах лёгкого определяют кровенаполнения
и цвет лёгочной ткани, ее влажность или сухость. Ощупывая лёгкое, выявляют
очаги уплотнения или размягчения. Затем сдавливают ткань лёгкого руками,
располагая большие пальцы на поверхности разреза, сближая пальцы, сдавли-
вают между ними участки разреза и отмечают характер выдавливаемой из аль-
веол, бронхов и сосудов жидкости или воздуха- Характер отделяемого с
поверхности разрезов подробно описывают (большое количество пенистой свет-
ло-желтой жидкости свидетельствует об отеке, кровянистые выделения — о
полнокровии, гнойные — о воспалительных процессах и др.).
Внимательно исследуют, дополнительными разрезами, участки уплотнений.
Их подробно описывают.1 локализация, цвет, объем, распространенность, сте-
пень уплотнения (долька, доля, сегмент и др.). Описывают патологические из-
менения и образования (полости, рубцы, разрастания опухолевой ткани и др.).
Пересеченные бронхи при сдавливании выделяют содержимое, характер ко-
торого также описывают. Бронхи вскрывают маленькими ножницами в про-
дольном направлении, отмечают их диаметр, толщину стенок, состояние
слизистой оболочки. Изучают состояние сосудов лёгких» вскрывая их по ходу.
Иногда требуется установить, насколько легко проникает воздух в спавшиеся
безвоздушные отделы лёгкого (выяснение давности ателектаза). Для этого сдав-
ливают пальцами соседние воздушные участки в направлении к ателектазу или
вдувают воздух из баллона через бронх: очаги ателектаза, возникшие незадолго
до наступления смерти, могут расправиться и стать воздушной лёгочной
тканью.
Исследование лёгких со стороны, спины (В.И.Витушинский, 1961]. В ряде
случаев необходимо изучить задние отделы лёгких при наличии абсцессов, эм-
пием, свищевых ходов, опухолей, распространённых плевральных срашений.
Для вскрытия грудной полости сзади тело кладут на секционный стол спинок
вверх, под грудь подкладывают колодку. Проводят три разреза через кожу и
мышцы, формируя четырехугольный кожно-мышечный лоскут. Один из разре-
зов продольный, на уровне позвоночника (от VTI шейного до XI грудного по-
звонка), Два других поперечных разреза проводят от VII шейного позвонка
через область лопатки к ее плечевому отростку и от XI грудного позвонка, кна-
ружи по ходу соответствующего межреберного промежутка. Кожно-мышечный
лоскут отделяют от рёбер, лопатку отводят кнаружи. Ребра от I до XI перепили-
вают в двух местах: в промежутке между поперечными отростками позвонков и
углами рёбер и затем по осевой линии. Ребра отделяют осторожно, Исследова-
ние лёгкого проводят «на месте» с помощью рассечений. Осматривают аорту,
шеит грудной н брюшной полости и конечностей 111
безымянную и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, пище-
вод, пограничный симпатический ствол, чревные нервы, описывают патологи-
ческие изменения.
Исследование органов кровообращения
Учитывая большой объём патологии органов кровообращения в клинической
и патологаакатомической практике этот раздел дастся более подробно.
Сердце
Вскрытие сердца рекомендуют производить после исследования органов шеи
и грудной полости. При наличии пороков развития сердца и сосудов сосуды пре-
парируют «на месте». Подозрение на эмболию лёгочной артерии требует вскры-
тия ствола и ветвей лёгочной артерии также «на месте», до извлечения органов.
Исследование сердца начинают с внешнего осмотра: отмечают форму сердца
и его отделов, плотность и степень сокращения, осматривают поверхность эпи-
карда, описывая цвет, кровенаполнение, отмечают прозрачность (непрозрач-
ность), блеск (тусклость), утолщения, наложения, кровоизлияния и др.
Описывают количество и распределение подэ пи кардиального жира и состояние
подэпикардиальной ткани (влажность, отечность, ослизнение), отмечают ход
венечных сосудов (обычный, извитый).
После описания внешнего вида сердца приступают к определению его раз-
меров. В протоколе записывают: сердце нормального размера (или увеличено,
уменьшено); измеряют сердце с помощью сантиметровой линейки. Измерение
параметров сердца имеет большое значение при диагностике многих заболева-
ний. Широко применяются методы рентгенологического и ультразвукового при-
жизненного определения параметров сердца. В течение жизни размеры и масса
сердца существенно изменяются (см. табл. 6 и 7).
Размеры сердца определяют измерительной металлической линейкой. Из-
меряют длину сердца — расстояние от места отхождения аорты до верхушки,
ширину — расстояние между боковыми поверхностями сердца на уровне осно-
вания желудочков, т.е, соответственно ходу венечной борозды, толщину — наи-
больший передне-задний размер (обычно на уровне основания желудочков).
Дополнительные измерения (наибольший поперечник и окружность сердца на
уровне поперечной борозды, размеры предсердий) делают в случаях резкого из-
менения конфигурации сердца при пороках.
Массу сердца определяют после вскрытия и освобождения органа от крови и
сгустков. Толщину мышцы желудочков измеряют на поперечных разрезах, про-
водимых на середине расстояния между верхушкой сердца к клапанным коль-
цом, При выраженной патологии уточняют изменения конфигурации сердца.
После внешнего осмотра приступают к вскрытию сердца. Техника вскрытия
меняется в зависимости ст задач, стоящих перед патологоанатомом. Обычное
вскрытие проводят по ходу тока крови [Абрикосов А.И,, 1938 ], для осуществле-
ния раздельного взвешивания отделов сердца ход вскрытия меняют [Muller W.t
112
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
1883; Fulton R. и др., 1967]. При необходимости сохранения связи венечных ар-
терий с аортой и детального исследования в них атеросклеротического процесса
используют специальную секционную методику вскрытия сердца [Автанди-
лов Г. Г., 1962]. При ангиорентгенографии сердце распластывают для производ-
ства снимков [Rodriguez F,, Reiner LM 1967], Для демонстрации гипертрофии
стенок желудочков делают поперечные разрезы и др-
Яскрыгпие сердца по току крови {рис. 28). Сначала вскрывают правое пред-
сердие (не отсекать ушко полностью} и правый желудочек, далее лёгочную ар-
терию, затем левое предсердие и левый желудочек ит наконец, аорту.
При вскрытии сердце должно, по возможности, лежать на столе, своей пере-
дней поверхностью кверху; приподнимать сердце высоко над столом и держать
его обращенным верхушкой вверх не следует, так как во время разрезов могут
отделиться от стенок сгустки и тромботические массы.
Сердце вскрывают тупоконечными ножницами (можно и кишечными нож-
ницами, вводя в полость желудочков короткую браншу). Иногда сердце вскры-
вают длинным остроконечным ножом.
Техника вскрытия заключается в следующем» Сердце кладут на столик я об-
ращают его основание к патологоанатому. В левой руке держат пинцет, в пра-
вой — ножницы. Через отверстие нижней полой вены (или надсеченное правое
ушко, если сердце вскрывают «на месте») вводят браншу ножниц в правое пред-
сердие и ведут ее в направлении к месту впадения верхней полой вены, по этой
линия рассекают стенку предсердия. Ос-
матривают полость правого предсердия,
оценивают характер его содержимого
(жидкая кровь, свертки), которое удаляют
пальцем; оценивают объём предсердий,
определяют толщину их стенок и состоя-
нии внутренней поверхности. Проверяют
состояние венечного синуса и перегород-
ки, где ранее имелось овальное окно
(проверяют зондом). Ушко выворачивают
или рассекают его до верхушки. Осматри-
вают предсердную поверхность трехствор-
чатых клапанов, проверяют проходимость
отверстия, вводя в него пальцы. Далее
вводят браншу ножниц из правого пред-
сердия в полость правого желудочка и рас-
секают его до верхушки по внешнему
краю желудочка (см. рис. 28). Выясняют
состояние содержимого и, удалив послед-
нее, описывают состояние внутренней по-
верхности и заслонок клапанов; измеряют
периметр вскрытого отверстия и толщину
стенки правого желудочка на уровне сере-
Рис. 28, Техника ескрытия сердца «по то-
ку кроен». I — разрез по правому краю
сердив; 2 — разрез по левому краю серд-
ца; 3 — разрез передней стенки правого
желудочка и легочной артерии; 4 — раз-
рез передней стенки левого желудочка и
дуги аорты.
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 113
дины расстояния между верхушкой и основанием желудочка.
Затем исследуют левую половину сердца. Вскрывают левое предсердие, вво-
дя браншу ножниц в отверстие перерезанной ранее лёгочной вены (надсекают
левое ушко или лёгочные вены скальпелем при вскрытии сердца месте»), и
вскрывают внешнюю стенку до его основания (не пересекая венечных артерий,
лежащих в поперечной борозде). После этого вводят браншу ножниц из верхне-
го конца этого разреза в направлении к правым лёгочным венам и рассекают
верхнюю стенку предсердия* Осматривают содержимое его полости, проверяют
пальцами проходимость отверстия двухстворчатого клапана. Затем вводят бран-
шу ножниц в это отверстие в полость левого желудочка и рассекают его стенку
по внешнему краю до верхушки.
Рассматривают содержимое, измеряют периметр вскрытого двухстворчатого
клапана и толщину стенки левого желудочка на том же уровне г что и правого.
Далее сердце поворачивают верхушкой к патологоанатому и вскрывают лё-
гочную артерию, сделав разрез передней стенки правого желудочка на уровне
его середины по направлению конуса лёгочной артерии (см. рис, 28). Введённая
в полость правого желудочка бранша ножниц должна пройти между передней
сосочковой мышцей и внутренней поверхностью передней стенки желудочка.
Осматривают клапанный аппарат лёгочной артерии, обращают внимание на ме-
сто отхождения артериального протока.
Для вскрытия аорты приподнимают пальцами левой руки передний край
разреза стенки левого желудочка и вводят браншу ножниц у нижнего его конца,
у верхушки сердца. Затем направляют ножницы вверх и рассекают переднюю
стенку левого желудочка, прижимая вертикально браншу к межжелудочковой
перегородке по направлению к конусу аорты (см. рис, 28).
Пальцем правой руки проверяют проходимость аортального клапана. Про-
никают бравшей через кольцо аортального клапана внутри аорты и, оттягивая
лёгочную артерию вправо, рассекают клапанное кольцо аорты посередине меж-
ду устьем легочной артерии и верхушкой ушка левого предсердия. После этого
вскрывают левую стенку восходящего отдела аорты.
В области дуги аорты ножницы поворачивают несколько влево и разрезают
ее переднюю стенку, рассекая левую заслонку аортального клапана. Далее
вскрывают нисходящий отдел аорты (грудной и брюшной). Предварительная от-
препаровка лёгочной артерии от аорты дает возможность сохранить ее клапан-
ный аппарат. В случаях сохраненного артериального протока порядок вскрытия
изменяют: делают только рассечение передней стенки левого желудочка, конуса
аорты и клапанного кольца её, разрез прекращают у начала дуги аорты. Надсе-
кают скальпелем переднюю стенку аорты выше указанного места и разрез про-
должают по выпуклой её поверхности и далее нисходящей части аорты.
При аневризме аорты рассечение ведут в сторайе от её патологически изме*
венных отделов. После вскрытия левого желудочка поднимают образовавшийся
треугольный лоскут, осматривают клапаны аорты, измеряют их периметр, изу-
чают места отхождения венечных артерий и крупных сосудов! место впадения
артериального протока и место перешейки аорты.
114
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
Таким образом, вскрытие сердца «по току крови» осуществляется с по-
мощью четырех разрезов: двух по внешним краям желудочков й двух по пере-
дней поверхности правого и левого желудочков.
Описанная техника вскрытия сердца иногда изменяется на этапе вскрытия
лёгочной артерии, когда разрез передней стенки правого желудочка производят
не на уровне его половины, а начинают его с верхушки сердца, ведут далее
вдоль правой стенки межжелудочковой перегородки и доводят до просвета ле-
гочной артерии* Другие модификации этого метода приведены в разделе, посвя-
щенном патологической анатомии болезней детского возраста*
После детального осмотра полостей сердца описывают состояние крови, оп-
ределяют ее количество, распределение красных и белых участков в посмерт-
ных свертках. В случае обнаружения пенистости крови, при исключённой
воздушной эмболии, допускают поступление воздуха через перерезанные вены
или бактериальное разложение крови* Удалив содержимое сердца, промывают
полости водой, определяют их объём, конфигурацию и производят измерения*
Особое внимание обращают на состояние эндокарда (наличие пристеночных
тромбов между трабекулами и в ушках предсердий). В норме эндокард гладкий,
блестящий, прозрачный, в условиях патологии — тусклый, белесоватый, шеро-
ховатый, фиброзно утолщенный, с тромботическими наложениями, кровоизли-
яниями и др* При разложении крови отмечается черновато-красный цвет
эндокарда, развивающийся за счет трупного пропитывания.
Специального внимания заслуживает состояние предсердно-желудочкового
клапанного аппарата сердца* При измерении периметра («ширины») предсерд-
но-желудочковых отверстий выполняют следующие требования: трёх- и двух-
створчатый клапаны измеряют на уровне прикрепления заслонок* а клапаны
лёгочной артерии и аорты — на уровне точек соприкосновения их полулунных
клапанов. Осматривают заслонки клапанов, отмечают их размеры и форму,
консистенцию, измеряют толщину (в норме тонкие, полупрозрачные, мягкие,
при патологии они утолщены, укорочены, имеют сращения, сплошные или бо-
родавчатые тромботические наложения, легко снимаемые или неснимаемые, де-
фекты (язвы, прободения, разрывы, выбухания и др*). У трёх- и
двухстворчатого клапанов описывают состояние сухожильных нитей (укороче-
ния, утолщения, спайки, тромботические наложения, разрывы).*
Иногда с помощью «водяной пробы» определяют функциональное состояние
клапанов для исключения их недостаточности (до вскрытия сердца наливают
воду против тока крови в полость аорты, лёгочной артерии или в полости желу-
дочков). Проба имеет относительное значение.
Мышцы сердца исследуют на дополнительных, строго поперечных неполных
разрезах. Производят и плоскостные рассечения миокарда, описывают состоя-
ние трабекул (уплощённые, утолщённые, нормального вида), консистенцию
мышцы, прорастание жировой ткани в миокард* Рекомендуется сделать про-
дольные разрезы сосочковых мышц от их верхушек до основания и определить
их цвет. Нормальный тёмно-красный цвет миокарда может изменяться в сторо-
ну насыщения красных оттенков при полнокровии и он бледнеет при ишемиза-
ции, Эти изменения бывают равномерными или очаговыми. Отмечают наличие
шеи, грудной и брющной полости и конечностей
115
кровоизлияний, сыровато жёлтых очагов омертвения, белесоватых разрастаний
соединительной ткани (прослойки, рубцы). Следует осмотреть области, соответ-
ствующие ходу проводящей системы сердца, и при необходимости исследовать
их.
Исследование проводящей системы сердца [Витушинский В. И., 19611 осу-
ществляют для выяснение причин аритмий, сердечных блоков и, в ряде случаев,
скоропостижной смерти. Остановимся на этом несколько подробнее.
Интерес для патологоанатома представляют синусно-предсердный узел,
предсердно-желудочковый узел, а также общая ножка, левая и правая (более
короткая) ножка предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса),
У места впадения верхней полой вены в правое предсердие, между ней и
правым ушком, располагается синусно-предсердный узел. Волокна этого узла
идут по границе, разделяющей правое ушко и синус полой вены по терминаль-
ной борозде (рис, 29), Узел достигает в длину 1,5—2,0 см, не имеет чётких гра-
ниц и сформирован пучками мышечных волокон, проходящих по упомянутой
пограничной борозде и распространяющихся на стенку верхней полой вены.
Для вскрытия узла удаляют эпикард со стенки верхней полой вены (в обла-
сти правого ушка), терминальной борозды и частично с поверхности правого
ущка, убирают жировую ткань, прикрывающую пограничную борозду сердца.
После предварительной препаровки (под бинокулярной лупой) обнажают мы-
шечные пучки, несколько отличающиеся от миокарда (имеют матовый вид, бо-
лее светлый Серовато-красный цвет). л
При дистрофических изменениях миокарда эти признаки выражены слабее.
Если макроскопически узел не оп-
ределяется, то этот участок терми-
нальной борозды иссекают для мик-
роскопического исследования.
Предсердно-желудочковый
узел расположен в нижней части
перегородки предсердий и легко об-
наруживается под эндокардом пра-
вого предсердия. Для определения
места расположения узла устанав-
ливают границы треугольного уча-
стка на перегородке предсердий.
Верхняя граница соответствует су-
хожильному тяжу (сероватая поло-
ска), начинающемуся у правого
фиброзного треугольника. Тяж ста-
новится заметным, если оттянуть
пинцетом кзади заслонку венечной
пазухи и складку, идущую от пере-
дней части валика овальной ямки.
Нижняя граница треугольника со-
ответствует линии прикрепления
Рис. 29. Местоположение синусно-предсердного
узда. I — верхняя полая вена; 2 — нижняя полая
вена; 3 — правое ушко сердца; 4 — герминальная
борозда; 5 — синусно-предсердный узел; 6 — уча-
сток подлежащий иссечению для гистологического
исследования узла.
116
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
Рис. 30. Схема треугольника для определения местопо-
ложен ня предсердно-желудочкового узла и общей
ножки пучка Гиса. 1 — евстахиева заслонка; 2 — за-
слонка венечной пазухи и её устье; 3 — сухожильный
тяж; 4 *- перепончатая часть перегородки; 5 —
передняя створка трёхстворчатого клапана; б — задняя
створка трёхстворчатого клапана; 7 — предсердно-же-
лудочковый узел; 8 — линия прикрепления септальной
створки; 9 — общая ножка пучка Гиса.
створки трехстворчатого клапа-
на. Основание треугольника об-
ращено кзади к устью венечной
пазухи* Предсердно-желудоч-
ковый узел находится на участ-
ке этого треугольника, ближе к
его верхушке (рис, 30)-
Узел более бледный, чем
мышца, обнажают рассечением
тонкого поверхностного слоя
мышечной ткани. Под лупой ос-
вобождают его от окружающей
ткани. Узел имеет вытянутую
овальную форму, длину до 6 мм
и продолжается в более тонкий
ствол — предсердно-желудоч-
ковый пучок. Пучок идет по пе-
рего родке желудочков, между
обоими фиброзными кольцами
и у задне-верхнего отдела мы-
шечной перегородки делится на правую и левую ножки. Правая ножка, корот-1
кая и более тонкая, следует по перегородке со стороны полости правого желу-
дочка к основанию передней сосочковой мышцы и в виде сети тонких
проводящих мышечных волокон распространяется в мышечном слое желудоч-
ков. Левая ножка, шире и длиннее правой, проходит по левой стороне перего-
родки желудочков. В начале она лежит под эндокардом и, направляясь к
основанию сосочковых мышц, распадается на тонкую сеть волокон, формирую-
щих передний, средний и задний пу*йси, которые распространяются в миокарде
левого желудочка [Синельников Р,Д,, 1963 ].
Отпрепарсвать общую ножку пучка Гиса в фиброзном треугольнике трудно.
Начинать препаровку легче с правой ножки у заднего края перепончатой пере-
городки и проследить её до треугольника, который надсекают горизонтальным
разрезом. Ножка предсердно-желудочкового пучка спускается по обеим сторо-
нам перегородки желудочков. Левую ножку можно видеть под эндокардом (бо-
лее светлый тяж), а правая ножка требует препаровки.
После исследования миокарда переходят к осмотру венечных артерий. От-
мечают состояние устьев, определяют их вид на поперечных разрезах, для чего
наносят ряд насечек по ходу артерий. Делают новые разрезы горизонтальных и
нисходящих ветвей. Маленькими ножницами соединяют эти насечки для про-
дольного вскрытия сосудов я отмечают ширину просвета, спадение или зияние
его, наличие тромбов, толщину и консистенцию стенок, состояние внутренней
поверхности, наличие и характер атеросклеротических изменений, степень сте-
нозирования просвета.
Закончив исследование сердца, переходят к осмотру сосудов, прежде всего
лёгочной артерии и абрты. Измеряют их периметр и толщину, отмечают конси-
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей
117
стенцию стенок, осматривают внутреннюю поверхность (гладкая, блестящая,
атеросклеротические поражения, втяжения и морщинистость и дрЭ, В дуге аор-
ты, в грудном и брюшном ее отделе проверяют устья крупных и мелких артерий.
Из полости аорты вскрывают безымянную, левые сонную и подключичную ар-
терии. Все периферические сосуды исследуют в таком же порядке, описывая со-
стояние их просвета, стенки и внутренней поверхности. Детализация техники
вскрытия магистральных сосудов приведена ниже.
Как подчеркивали А.Т.Хазанов и И,А,Чалисов (1976}, при углубленном исс-
ледовании патологии сердечно-сосудистой системы наряду с известными спосо-
бами целесообразно применять комплексное вскрытие аорты, и сердца без
пересечения венечных артерий^ предложенное Г.Г.Автандиловым. В отличие от
описанных ранее технических приемов при рассечении стенок желудочков по
этому способу не пересекаются начальные отделы коронарных артерий. С по-
мощью этого способа можно изучать венечные артерии, измерять приносящий и
выносящий трахты сердца, определять состояние миокарда, раздельно взвеши-
вать отделы сердца.
Вскрытие сердца без пересечения венечных артерий по Автандилову.
Сердце откидывают верхушкой кверху, так чтобы его задняя поверхность
была обращена к патологоанатому [Автандилов Г.Г., 1962 Крис. 31). Вскрывают
правое предсердие, затем нижнюю браншу ножниц вводят в полость правого же-
лудочка и прижимают ее к межжелудочковой перегородке. Отклоняя свободную
верхнюю браншу вправо, разрезают заднюю стенку правого желудочка до вер-
хушки по линии, идущей вдоль хорошо заметной средней вены сердца и задней
продольной борозды. Этот разрез пересекает стенку желудочка над межжелу-
дочковой перегородкой под углом около 45*. Затем сердце переворачивают пере-
Рис. 31- Ход вскрытия сердца бед пересечения венечных артерий по Автандилову. А — задняя
поаерхиость сердца: а — правая венечная артерия, 6,8 — огибающая и межжелудочковая аетви
левой венечной артерии, г — средняя вена сердца; 1—2 — ход первого разреза, 3—4 — ход
третьего разреза; Б — передняя поверхность сердца: а — правая венечная артерия, б — огибаю-
щая, в — межжелудочковая ветви левой венечной артерии; 1 —2 — ход второго разреза, 3—4—5 —
ход четвертого разреза (объяснения см. в тексте).
118 Глава 8. Патодогоанатомическое исследований органов
дней поверхностью к себе и продолжают разрез по передней стенке правого же-
лудочка так, чтобы он проходил на 0,5 см левее передней продольной борозды.
Заканчивают вскрытие введением браяши ножниц в ствол лёгочной артерии и
ее вскрытием.
После осмотра правой половины сердца снова поворачивают сердце задней
поверхностью к себе. Вводя браншу ножниц в полость левого предсердия, его
вскрывают горизонтальным разрезом, направленным к межпредсердной перего-
родке, Затем браншу ножниц вводят в полость левого желудочка, плотно при-
жимая ее к межжелудочковой перегородке и наклонив верхнюю свободную
браншу несколько влево, разрезают заднюю стенку сердца до верхушки (линия
разреза должна проходить точно по сделанному при вскрытии правого желудоч-
ка первому разрезу). После этого сердце кладут верхушкой к себе и продолжают
вскрытие по его передней стенке точно по первому разрезу. Для этого одну
браншу ножниц прижимают к межжелудочковой перегородке, а вторую, сво-
бодную, наклоняют влево. Не доходя 2 см до венечной борозды, линию разреза
отклоняют влево, и она должна перейти на переднюю стенку аорты по ее сред-
ней линии. Вскрытие аорты продолжают через устья безымянной и левой сон-
ной артерии. Далее осматривают левую половину сердца и целиком
выделенную благодаря списанным разрезам межжелудочковую перегородку
(рис. 32). Створки клапанов нигде не пересекаются.
Венечные артерии сердца можно вскрывать поперечными разрезами через
каждые 5 мм, после чего каждой сегмент вскрывают продольно. Однако нагляд-
нее и удобнее продольное вскрытие артерий, которое производят от их устьев
тупоконечными глазными ножницами. В случае обызвествления венечные сосу-
ды отсепаровывают целиком, без вскрытия и изучают, делая поперечные надре-
зы. первой вскрывают
правую венечную артерию.
Огибающую ветвь левой ве-
нечной артерии вскрывают
таким же способом, вводя
браншу ножниц в ее устье и
слегка отклоняя свободную
браншу влево. Далее вскры-
вают нисходящую ветвь
этой артерии на всем протя-
жении. Все три отрезка сосу-
дов осторожно отсепаровьшают
и вместе с аортой удаляют.
По развитию венечных арте-
рии определяют тип крово-
снабжения сердца (правый,
левый, средний). Аорту отсе-
кают на уровне краев пол-
улунных клапанов. Стенки
желудочков и перегородку
взвешивают, затем рассека-
Рис. 32, Схема вскрытого сердца без пересечения денежных
артерий (по Автандилову) с направлением поперечных раз-
резон стенок желудочков (I — правого, 2 — левого) и меж-
желудочковой перегородки (3) для исследования миокарда.
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей
119
Рис. 33 (слева). Схема отпарированного комплекса, со-
стоящего из продольно покрытых аорты (О и венечных ар-
терии (2). а — правая, б — межжелудочковая ив —
огибающая ветви левой венечной артерии.
Рис. 34. Техника вскрытия сердца для раздельного взвешива-
ния стенок желудочков и межжелудочковой перегородки по
Мюллеру. 1 — вскрытие нижней полой вены; 2 — разрез по
правому краю сердца; 3 — разрез по средней стенке прапого
желудочка вдоль межжелудочковой перегородки и вскрытие
легочной артерии; 4 — разрез по левому краю сердца; 5 —
разрез передней стенки левого'желудочка вдоль межжелу-
дочковой перегородки и вскрытие дуги аорты.
ют на пластинки и вычисляют диагностические индексы. Полученные таким об’
разом препарат — аорта с венечными артериями — фиксируют в 10% растворе
формалина на кусочке картона в расправленном состоянии и сохраняют для де-
монстрации. дальнейшего исследования, а в протоколе на схеме отмечают обна-
руженные изменения (рис. 33}.
Представляет интерес также измерение приносящих и выносящих трактов
желудочков сердца. Сопоставление длины приносящих трактов н учет формы
полостей желудочков сердца позволяют более определенно судить о тоно- к ми-
огенной дилатации сердца [Автандилов Г.Г. и др,, 1984].
Вскрытие сердца для раздельного взвешивания его частей. Методика вскры-
тия сердца предложена В. Мюллером [Muller W.T 1883 ] и модифицировалась мно-
гими авторами [Ильин Г.И., 1956, Лифшиц А.М., 1979, Fulton R. и др., 1952].
Основное отличие от обычного метода вскрытия по току крови заключается
в том, что разрезы задней и передней стенок правого и левого желудочков дела-
ют со стороны предсердий в полости правой и левой поверхности межжелудоч-
ковой перегородки. Этим достигается полное разделение двух стенок
желудочков сердца и межжелудочковой перегородки. Каждый отдел взвешива-
ют и получают относительные показатели, имеющие диагностическое значение
<рис. 34),
-----------------------Глава 8, Патологоанатомическое исследование органов
При проведении углубленных исследований сердца используют следующую
технику вскрытия и раздельного взвешивания частей сердца (РВЧС) [Лиф-
шиц А.М., 1979).
Рекомендуется применять классическую методику РВЧС по Мюллеру в со-
четании с измененным методом вскрытия сердца по Автандилову. В связи с этим
А. И. Лифшиц (1979) предложил: 1} коронарные артерии исследовать до вскры-
тия полостей; 2) свободные стенки желудочков отрезать от межжелудочковой
перегородки перпендикулярно к поверхности эпикарда. Это делает более удоб-
ным и полным исследование коронарных артерий, обеспечивается более тачное
определение соотношений между желудочками, массой перегородки. Последнее
является существенным в связи с представлениями о роли межжелудочковой
перегородки в компенсации постинфарктного кардиосклероза при ишемической
болезни сердца. Предлагаемая модификация метода Автандилова позволяет хо-
рошо совместить выполнение задач обычного патологоанатомического исследо-
вания, РВЧС и специального исследования коронарных артерий.
При выполнении указанной методики сердце разделяют на пять частей:
1) эпикардиальный жир (ЭЖ) с сосудами и клапанами; 2) предсердия с меж-
предсердной перегородкой (ПС); 3) свободная стенка левого желудочка (Л); 4)
свободная стенка правого желудочка (П); 5) межжелудочковая перегородка
(МП). Предсердия отделяют от желудочков по венечной борозде. Эпикардиаль-
ную клетчатку удаляют возможно полнее, но не захватывая подлежащий слой
миокарда, Отсепаровывать жир лучше полосами, используя изогнутые ножни-
цы. Эту препаровку, как и последующее взвешивание, можно поручить лабо-
ранту, что сокращает затраты времени врача.
Взвешивание удобнее производить на весах со шкалой до 200 г. Сумму масс
пяти указанных частей сравнивают для контроля с ранее полученным общей
массой сердца ГМСЛ Расхождением в пределах 5 г можно пренебречь и соответ-
ственно корректировать МС.
Иначе говоря; ЭЖ + ПС + П + Л + МП = МС ± 5 г.
Кусочки сердца для гистологического исследования вырезают после завер-
шения исследования.
Абсолютные весовые показатели. К первой группе относятся указанные
выше шесть показателей: МС, ЭЖ, ПС, П, Л, МП (в граммах) и три их произ-
водные величины (ЧМС, ПЖ, ЛЖ), приводимые ниже. Чистая масса сердца
(ЧМС) характеризует мышечную массу сердца и вычисляется как разность
между общей массой сердца и массой эпикардиального жира с клапанами и со-
судами: ЧМС^МС—ЭЖ. г. Масса правого желудочка (ПЖ) это сумма массы
свободной стенки правого желудочка (П) и пропорциональной ему части (п)
межжелудочковой перегородки:
. г.
f
<
Масса левого желудочка (ЛЖ) — эта сумма массы свободной стенки левого
желудочка (Л) и пропорциональной ему частй (л) межжелудочковой перего
редки:
щен, грудной и брюшной полости и конечностей 121
„ \rr—TTl_ __ ГУ
ЛЖ.^Лт"Л~~Л t~ 1
Индексы соотношений массы частей сердца. Индекс эпикардиального жи-
ра (ИЭЖ) вычисляется как процентное отношение массы эпикардиального жи-
ра к общей массе сердца:
ЯЭЖ-^|*100%.
Индекс правого желудочка (ИПЖ) — процентное отношение массы правого
желудочка к ЧИС:
Индекс левого желудочка (ИЛЖ) — процентное отношение массы левого
желудочка к чистой массе сердца:
илж=Л^г •10У7о.
TjVjV.,6
Желудочковый индекс (ЖИ)Л отношение массы правого желудочка к массе
левого, измеряемое безразмерным, неименованным числом с точностью до со-
тых долей единицы может быть вычислено двумя путями:
ял»
Сравнение значений ЖИ, полученных по этим двум формулам, может служить
контролем правильности вычисления ряда показателей: ПЖ, ЛЖ, ИЛЖг ИЛ Ж, ЖИ.
Индекс Фултона представляет собой отношение суммы массы свободной
стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки к массе свободной
стенки правого желудочка.
Индексы соотношений массы сердца и тела. Сердечный индекс (СИ) — от-
ношение чистой массы сердца и тела (MT)t обычно измеряется в стотысячных
долях единицы. Более ясной и выразительной единицей измерения может слу-
жить г/кг с округлением до десятых долей, при этом СИ бу цел означать чисто
граммов миокарда, приходящееся на каждый килограмм массы тела:
ЧМС г
- г/кг-
1Y11 , Лл-
Недостатком СИ является возможность значительных его колебаний, вы-
званных изменениями массы тела незадолго до смерти в связи с истощением или
анасаркой. Кроме того, взвешивание трупов сопряжено о известными техниче-
скими трудностями, поэтому предпочтительнее использовать приводимые ниже
индексы, вычисляемые по отношению к росту.
Индекс сердечно-ростовой (ИСР) вычисляется как отношение обшей массы
сердца к росту; единица измерения г/см с округлением до сотых долей:
ИСР~Л^Л- , г/см.
Ростам
____________________Глава 3, Патологоанатомическое исследование органов
Индекс миокардиально-ростовой (ИМР) сходен с предыдущим, но вместо об-
щей массы сердца здесь учитывается его чистая масса, что позволяет более точно
охарактеризовать степень соответствия мышечной массы сердца к размеров тела:
ИМР-
ЧМСУг
Росп^см
, г/см.
Эти показатели полезны при проведении специальных исследований.
Для практических задач патологоанатомической диагностики можно огра-
ничиться использованием только нескольких показателей, выбираемых с уче-
том специфики случая. К наиболее информативным показателям,
заслуживающим преимущественного применения, относятся ¥МС, ПЖ, ЛЖ,
ЖИ> НФ, НМР, ИЭЖ.
Нормативы показателей раздельного взвешивания частей сердца приведены
в табл. 3 [Лифшиц А.М., 1979].
Таблица 3
Патологоанатомическая классификация изменений массы миокарда
(необходимо и достаточно иметь два критерия — желудочковый индекс к массу
любого желудочка)
Изменения массы миокарда Пол Масса правого желудочка, г Масса левого же- лудочка. г Желудочковый индекс
Гипертрофия правого желудочка
относительная М 104 156 0,67
Ж 84 125 0,67
абсолютная I степени М 105 ' 204 : 0,37—0.66 .
Ж 85 164 0,38—0,66
абсолютная Л степени м 105 , 204 0,67
ж 85 164 0,67
Гипертрофия левого желудочка
относительная ,м 74 204 0,36
ж 61 164 0,37
абсолютная 1 степени м 104 205 0,37—0,66
ж 84 165 0,38—0,66
абсолютная Н степени м 104 205 0,36
ж 85 165 0.37 1
Комбинированная гипертрофия обоих желудочке в
преимущественно левого желудочка м 105 205 0,67 . .
ж 85 165 0.67
преимущественно правого желудочка и 105 205 : 0,36
ж 85 165 0,37
равномерная •М- 105 :205 : ••••. 0,37—0,66 ’ -
ж 85 165 0,38—0,66
Атрофия м 43 86 0,37—0,66
Отсутствие иамеяекий (норма) м 44—104 87—204 0,37—0,66
ж 33—84 63—164 0,38—0,66:;
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей
123
При комплексном вскрытии аорты и сердца без пересечения венечных арте-
рий [Автандилов Г.Г», 1962] можно применять упрощённый метод раздельного
взвешивания частей сердца, оправдавший себя в патологоанатомической прак-
тике. После освобождения от жировой клетчатки и клапанов, взвешивают серд-
це без венечных артерий. Затем отсекают стенки левого и правого желудочков
точно по ходу венечных борозд, а межжелудочковую перегородку — на уровне
прикрепления створок клапанов (см, рис 75), Эти части взвешивают и вычисля-
ют соотношения их масс. Наиболее важен желудочковый индекс.
Вскрытие сердца по указанному методу дает также возможность точно изме-
рить величину приносящих и выносящих трактов желудочков [Салбиев К.Д.,
1967; Автандилов Г-Г» и др., 1984,1990], Длина приносящих трактов — расстоя-
ние от фиброзных колец трехстворчатого и митрального клапанов до эндокарда
верхушки соответствующих им желудочков, длина выносящих трактов — рас-
стояние от эндокарда верхушки желудочков до основания клапанов аорты и лё-
гочной артерии.
Для определения объёма поражений миокарда используют стереометриче-
ский способ. Стенки левого и правого желудочков и межжелудочковую перего-
родку горизонтально разрезают на пластины толщиной 0,5—1 см и укладывают
плотно друг к другу* Затем методом точечного счёта с помощью линейки (см,
рис» 8) определяют число точек, соответствующих площади всех пластин изуча-
емого отдела сердца, и число точек, приходящихся на участки инфаркта, скле-
роза, Соотношение суммарных чисел точек дает представление об объёмной
доле (в процентах) пораженного миокарда [Автандилов Г,Г., 1984, 19901
Величина желудочкового индекса, равная 0,4—0,6, отражают физиологиче-
ские пределы работы сердца. При показателе, превышающем 0,6, имеется ги-
пертрофия правого желудочка, а менее 0,4 — гипертрофия левого желудочка.
При оценке степени гипертрофии следует учитывать абсолютные и относи-
тельные показатели раздельного взвешивания отделов сердца, та к как измере-
ние при многих видах патологии, приводящие к гипертрофии одновременно
обоих желудочков (недостаточность двухстворчатого клапана с последующей
гипертрофией правого желудочка, постинфарктный кардиосклероз с аневриз-
мой сердца, также нередко обусловливающий гипертрофию правого желудоч-
ка), дает нормальные величины желудочкового индекса, а масса изолированных
желудочков свидетельствует о значительной гипертрофии отделов сердца. Сле-
дует учитывать и клинические данные.
Приведём в качестве примера данные М,С,Гнатюка (1978) и Б.ИДубчака и
Др- (1980), Авторы сравнивали результаты обычных методов вскрытия сердца,
применяемых в патологоанатомической практике и вскрытия по методу Автан-
дилова. Измерение сердца проводили по Белецкому (I960). Для более точной
диагностики гипертрофии желудочков сердца осуществляли раздельное взвеши-
вание частей сердца по Мюллеру, Фултону и Автандилову, применяли плани-
метрическо-весовой [Дубчак Б.И., 1975) и гнстометрический {Автандилов Г.Г,,
1973 J методы. Морфометрические методы дали различную информацию о час-
тоте гипертрофии желудочков сердца (табл, 4), Наиболее высокая частота ги-
пертрофии желудочков сердца при гипертонической болезни и хронических
124 Глава 8. Патологоанатомическое исследование оРганРв
поражениях лёгких выявлена с помощью планиметрическо-весовой кардиомет-
рии. Наименьшую информацию о гипертрофии желудочков сердца дают обыч-
ные, широко применяющиеся в патологоанатом и чес кой практике. методы.
Информативность методов раздельного взвешивания, предложенных Мюллером
и Фултоном, приблизительно одинакова. Fulton R. и др. (1952) считают свой ме-
тод технически более простым, так как при его применении масса межжелудоч-
ковой перегородки полностью включается в массу левого желудочка.
Табли ца 4
Частота гипертрофии желудочков сердца при гипертонической болезни,
хронической пневмонии и фиброзно-кавернозном туберкулёза лёгких,
определяемая различными морфометрическими методами
(ЛЖ—левый, ПЖ—правый желудочек) [ГнатюкМ.С., 1978)
Методы Гипертоническая болезнь Хроническая пневмония Туберкулёз лёгких
число ваблю- дений гипертро- фия ЛЖ гипертро- фия ПЖ ЧИСЛО найлю- дений гипертро- фия ЛЖ гипертро- фия ПЖ число ваблю- ДЕ НИЙ гипертро- фия ЛЖ гипертро- фия ПЖ
абс. чис- ло % абс. чис- ло % абс. чис- ло % абс. чис- ло /о абс. ЧИС- ЛО °/ /в абс. чис- ло %
Обычные (И.И,Мед- ведев) 73 66 84,6 45 57,6 76 37 48;б 49 64,4 96 45 46,8 61 63,5
П.^анимет- рическо весоаой 78 75 91.1 61 78,2 76 Р 48 63,1 66 86,8 96 62 64.5 85 88,5
Гистомет' рмческий 78 78 100 73 93.5 76 54 71,0 72: 94,7 96 69 71,8 92 95,8
Белецкого 78 69 88,4 58 74,3 76 40 52,6 56 73,3 96 49 51,1 72 75 —_ — -
Мюллера 73 72 92,3 52 66.6 76 44 57,9 60 78,9 96 55 57,2 77 80,2
Фултона 78 70 89,7 54 69.2 76 43 56.5 62 81.9 96 56 58,3 79 82,4
Автанди- лова 78 72 92,3 53 67.9 76 44 57.9 62 8Ц9 96 56 58.3 78 81,2
Различная степень количественных изменений желудочков сердца при пра-
во- и левожелудочковой гипертрофии, тесная положительная корреляционная
связь морфометрических параметров межжелудочковой перегородки с указан-
ными изменениями, особенности ее анатомического строения указывают на то,
что метод раздельного взвешивания частей сердца ко Мюллеру, при котором
межжелудочковая перегородка делится пропорционально показателям массы
желудочков, является более правильным морфометрическим подходом в диаг-
ностике гипертрофии отделов сердца, чем метод Фултона.
М.С.Гнатюк (1978) подчёркивает, что упрошенная гравиметрия сердца по
Автандилову, по точности не уступающая методам Мюллера и Фултона пред-
ставляет собой весьма информативный метод кардиометрии. Однако ни один из
описанных методов не является универсальным. Так, метод Белецкого опреде-
шеи, грудной и брюшной полости иконечностей
125
ляет б основном линейные изменения частей гиперфункциоиирующего сердца,
соотношения между ними. Значительно шире учитывает динамику кардиомет-
рических показателей планиметрическо-весовой метод. Применяя его, патоло-
гоанатом во время вскрытия получает как гравиметрические, так и
планиметрические параметры частей гипертрофированного сердца, а также со-
отношения между ними. Такой сочетанный анализ массы и пространственных
характеристик стенок камер сердца существенно расширяет диагностические
возможности морфолога и позволяет уже so время вскрытия дать объяснение
прижизненных симптомов нарушения внутрисердечной гемодинамики.
По данным М.С.Гнатюка (1978), при хронических заболеваниях легких
(хроническая пневмония, туберкулёз лёгких) «лёгочное сердца» характеризует-
ся увеличением «чистой массы» (280±3,4 г), абсолютной массы левого
(131,0 ±3,1 г) и правого (86,3 ±2,6 г) желудочков, желудочкового индекса
(0,651 ±0,02), площади стенки правого желудочка (80,4 ±1,4 см1) и удельной
массы его миокарда (0,843±0,02 г), площади эндокардиальной поверхности
правой части межжелудочковой перегородки (35,3±1,3 см1), удлинением выно-
сящего тракта правого желудочка (11,6±0,23 см). При гипертонической болез-
ни все показатели достоверна превышали норму; масса левого желудочка
243,0±11,6 г, правого желудочка — 78,0±3,3 г, планиметрические (площадь
поверхности эндокарда левого желудочка 8 8,0 ±4,7 см2, правого желудочка —
85,0±7,2 см2), а также ги сто метрические (средний диаметр кардиомиоцита ле-
вого желудочка 20,9 ±0,8 мкм, правого йселудочка — 14,9 ±0,5 мкм). Декомпен-
сация гипертрофированного миокарда документируется дилатацией полости
левого желудочка и изменениями ядерно*цитоплазматического индекса и дру-
гими изменениями [Непомнящих Л. NL, 1981].
В качестве примера, проведенной намят морфометрической обработки пато-
логоанатомических данных, приведем возрастную динамику размеров некото-
рых внутренних органов у здоровых, случайно погибших людей (табл. 5),
Рассмотрим вариабельность размеров сердца в 60—69-летнем возрасте. По на-
шим данным, у мужчин длина сердца колеблется от 10 до 12,4 см, амплитуда
ряда составляет 2,4 см, средний показатель II см, квадратическое отклонение
±0,58 см. Если принять за возрастной интервал «нормы» колебания 0,5а, то
Длина сердца в указанном возрасте равна 11 ±0,29 см, т.е, включает размеры от
10,71 до 11,29 см. Теоретические пределы этого ряда, увеличенные и уменьшен-
ные на 3(7, должны соответствовать 11 ±1,74 см, т.е. 9,26—12,74 см.
Таким образом, теоретические пределы очень близки к полученным нами
результатам измерений сердца. В пределах колебаний 2а заключены варианты
Н ±1,16 см (9,84—12,16 см), в пределах М±1а — Н ±0,58 см (10,42—11,58 см).
Коэффициент вариации длины сердца составляет 5,27%. Ширина сердца
колеблется от 10 до 15,4 см, амплитуда ряда равна 5,4 см, М=12,29 см, О=±1,70.
К «норме» можно отнести величину 12,29±0,85 см, т.е пределы 11,44—13,14 см,
Коэффициент вариации этого признака в 2 раза выше и достигает 13,8%. Тол-
щина сердца колеблется от 5,0 до 7,4 см, амплитуда ряда равна 2,4 см, №«5,57
см, О‘=Д0т79, За «норму» принимается величина 5,57±0,4 см, т.е. интервал
—-5,97 см. Коэффициент вариации признака также высок (14,2%).
126
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
Таблица 5
Возрастная динамика размеров (М±<7)1 и коэффициент вариации (СV)
сердца, почек и селезёнки у мужчин
Орган, см Возраст, годы
4—7 8—15 16—19 20—29 30—39 40—49 50-59 60—69
Сердце
длина 7»33±1,37 18,69 9,17 ±1,35 14.72 11,23 ±1т2 2 10,86 11,47 ±1,{] 6 9.24 [ 1,3 ±1,1411 t42±l,7 10.01 1 815,58 11,84±1,6 614.02 11,0 ±0,58 5.27
ширина 6,83 ±0,41 6,00 8,25 ±1,55 20.12 9^2±1,94 19,55 10,06±1,6 9 16,79 10,1 ±1,64 16т17 П,ОЗ±1.2 3 11,15 Ю,53±1(3 1 17,18 12,29 ±1,7 13,6
толщина 3,67±О,51 14,6 4,17 ±0,58 13.90 5,31 ±1.П 20,90 5,47 ±1,07 18,64 5,46 ±0,28 23,44 5,9 ±1,03 17,25 5,11 ±0,9^ 18,39 5,57 ±0,79 14.2
Почки
длина 7<2О±1,1С 15,27 9,58±1,31 13.67 I0.9±0,8S 8,15 1О.88±1,2 3 12,22 11.3 ±0,8; 7,32 Ц,06 ±0,5 1 8,22 10,8 ±1,32 12,22 11,29±1,1 1 9,83
ширина 3,80±О,45 11,84 5,00 ±1,21 24,20 5J55±0i93 16,75 6,00 ±0,61 10,16 5,86±0;82 . 13^99 5т78±0,87 15,05 6;20±[,28 20,64 3,65 ±0,75 : 20.54
толщина 2,80±0,4^ 16,07 3,00 ±0,74 24,66 3,18±О,6С 18.86 3,51 ±0,58 16.52 3,65±0,8С 21,91 3,63 ±0.66 18,18 3,65±0,75 20,54 4,00 ±1.5 28,75
Селезёнка
ДЛИНА 7,33±1,17 14,94 9,92 ±0,9t 9,07 11,92 ±1 Д 8,38 12,34 ±1,9 8 16,04 11,5±1 ,з: 15.88 11,6±2,12 18,34 10.80 ±2,6 1 24,16 J 2,57 ±2,Д 1 19,96.
ширина 4,50 ±0,55 12,22 5,92 ±1,17 19,76 7,33±0,89 Г2;14 7.23ф1,65 22,82 6,96±1,52 21,83 6,9.1 ±1 ЛЭ 16,35 6,80 ±1,76 25,88 7,71 ±2,43 31.51
толщина 2,50 ±0,55 22,00 2,67±0.89 33,33 3,5О±О167 19,1 + 3,45 ±0,88 25,50 ЗДЗ±0Л 24,60 3,12±ОЛ2 16,66 3,15±0,88 27.93 2,86 ±0.69 24,12
Морфометрическое изучение размеров и массы органов позволяет опреде-
лить так называемую адаптационную норму и степень отклонений показателей
в различных условиях патологии.
На протяжении жизни изменяется соотношение массы сердца и массы тела.
Если у новорожденного индекс, по данным R.Roessle, F.Roulet (1932), равен 6,9,
то к 16 годам он становится равным 5,6, с возрастом постоянно увеличивается и
к 70 годам достигает 6,7, И.И,Медведев (1969) показал, что в сердце здорового
взрослого человека соотношение объёмов (в среднем) правых предсердий (159
мл) и желудочка (135 мл) равно отношению соответствующих отделов левой
половины сердца (134 и 116 мл). Такая же пропорция сохраняется между объё-
мом предсердий и объёмом соответствующих им желудочков сердца.
После вскрытия предсердий окружность (периметр) атрио-вентрикулярных
отверстий определяют измерительной линейкой по линии прикрепления осно-
вания клапанов. При определении площади клапанных отверстий ($кл) исполь-
зуют формулу Дел = О$б с2) где с — периметр отверстия.
В норме площадь поперечного сечения каждого атрио-вентрикулярного от-
верстия почти в 2 раза больше, чем площадь отверстий аорты и лёгочной арте-
рии. Естественно, что изменение этих соотношений при пороках сердца и
I Здесь и далее: М — средняя арифметическая, сп — ошибка выборки, (Т —
срсднекпадратическое отклонение.
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 127
других патологических состояниях проявляется соответствующим нарушением
гемодинамики.
В последние годы в связи с развитием хирургических методов лечения врож-
денных и приобретенных пороков сердца резко возрос интерес к изучению кла-
панного аппарата в норме и при различных патологических изменениях сердца.
Для определения площади створок и полулунных заслонок клапанов ис-
пользуют метод прямой планиметрии по Автандилову [Петрова В.Е., 1967 V
Применение этих линеек, во время аутопсии намного упрощает и уточняет дан-
ные по сравнению с вычислением их площади по формулам, после зарисовок
[Орлов Г.А., 1961 ].
Метрическое изучение сердца предусматривает сравнение размеров атрио-
вентрикулярных отверстий и сердца, определение диспропорции между площа-
дями поперечного сечений отверстий клапанов, возникающей в условиях
патологии и др.
По Абрикосову (1939), периметр клапанных отверстий у взрослых в аорте
около 7 см, легочной артерии — 8 см, двухстворчатого клапана — 10 см, трех-
створчатого клапана — 11,5 см.
При гипертонической болезни, врожденных и приобретенных пороках серд-
ца и ряде других заболеваний изменяются форма и масса отделов сердца. Массы
стенок правого и левого желудочков сердца у взрослого человека относятся как
1:2. Патологические процессы, влекущие за собой перегрузку одного из желу-
дочков сердца, вызывают гипертрофию миокарда соответствующей камеры и
существенно меняют это соотношение. Как указывалось выше, в повседневной
патологоанатомической практике для оценки степени гипертрофии желудочков
обычно ограничиваются определением массы сердца и толщины стенок левого и
правого желудочков. Нормальные значения для левого желудочка 0,7—1,2 см,
для правого — 0,2—0,4 см, для межжелудочковой перегородки — 1—1,2 смт Ор-
ганометрические данные подвергают корреляционному анализу [Свищев А.В. и
ДР„ 1979].
Соотношения мышечной массы сердца и площади просвета коронарных
артерий.
Изменение условий кровоснабжения при гипертрофии миокарда является
важным фактором развития прогрессирующего кардиосклероза и хронической
сердечной недостаточности. Гипертрофированный миокард более чувствителен
и к острой гипоксии, при прочих равных условиях в нем чаще возникают ин-
фаркты и очаги повреждения. Возникновение этих очаговых повреждений и
диффузного кардиосклероза в большей мере обусловлены несоответствием меж-
ду повышенными потребностями в кровоснабжении увеличенной мышечной
массы сердца и ограниченным коронарным кровотоком. Последний лимитиро-
ван в структурном отношении размерами просвета коронарных артерий. Разви-
тие гипертрофии миокарда обычно сопровождается расширением коронарного
русла до определенных пределов, однако в дальнейшем расширение сосудов зна-
чительно отстает от прироста мышечной массы* К тому же стенозирующий ате-
росклероз усугубляет коронарную недостаточность.
128
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
Для оценки адекватности коронарного русла массе сердца необходимы опре-
деленные количественные критерии и их нормативы. Из различных парамет-
ров, предлагавшихся в литературе, наиболее подходящей характеристикой
коронарного русла представляется суммарная площадь просвета в поперечном
сечении трех основных артерий. Именно этот параметр определяет пропускную
способность коронарных сосудов — объёмную скорость кровотока, которая яв-
ляется важнейшим показателем гемодинамики. Площадь просвета коронарных
артерий (S) легко вычислить, исходя из длины их окружности (периметра).
Длину внутренней окружности рекомендуется измерять в правой коронарной
артерии (V77G4J на расстоянии 2—3 мм от устья, в передней межжелудочковой
(Л НМ) и в огибающей (ЛО) ветвях левой коронарной артерии — на уровне их
отхождения от основного ствола этой артерии, то есть у бифуркации. Измерение
можно производить обычной секционной металлической линейкой с миллимет-
ровыми делениями.
Индекс кровоснабжения сердца (ИКС) может быть вычислен как отношение
общей массы сердца (МС) к суммарной площади просвета коронарных артерий
(СПИ):
г/Ьг/-Т_ i 2
ИКС=— ——т . г/мм .
епп^
Табл и ца 6
Нормативы показателей, характеризующих соотношение между массой
сердца и суммарной площадью просвета коронарных артерий
(в граммах на квадратный миллиметр) [Лифшиц А.М., 1979 ]
Показатели Пол Пределы нормы Переходная зона Критерий патологии 1
Индекс кровоснабжения сердца М 10,9—21,3 21,4—24,9 25.0
Ж ЮЛ-,21.6 21,7—24,9 25.0
Индекс кровоснабжения миокарда М 9,3—18.1 18,2—20,9 21.0
Ж 8.6—17.2 17,3—19,9 20,0
Определяют также величину ангиографического коронарного индекса
(АКИ), вычисляемого с учётом суммарной площади поперечного сечения маги-
стральных венечных артерий, отнесённой к массе миокарда. Этот относитель-
ный показатель, прижизненно указывает на соответствие калибра коронарных
артерий массе миокарда [Вайцекавичюс Э.Ю. и др., 1981]. По данным
А.М.Лифшица (1979) индекс кровоснабжения миокарда (АКМ) по результатам
патологоанатомического исследования сердца для мужчин соответствует 9,3 до
18,1 г/мм^идля женщин —8,6—17,2 г/мм2 (табл. 6). Клинико-анатомические
сопоставления позволяют судить о состоянии венечного к ров о обращения при
жизни больного и точнее оценить важные стороны пато- и танатогенеза, особен-
но при анализе случаев внезапной коронарной смерти [Розенберг В.Д., Непом-
нящих Л.М.т 1987].
шеи, грудной и брюшной Полости и конечноетей
129
Вскрытие сердца попереч-
ными разрезами (по Ресслер
Для демонстрации степени
гипертрофии стенок желудоч-
ков сердца прибегают к попе-
речным разрезам через всю
толщу сердца, параллельными
венечной борозде, в направле-
нии от верхушки к его основа-
нию с различными интервалами
(рис. 35),
В ряде случаев может воз-
никнуть необходимость изуче-
ния состояния нервного
аппарата сердца [Абрикосов
А,ИЛ1 19381, Для этого прихо-
ди тся проводить преп а ров ку,
осмотр и последующее микро-
скопическое исследование Экс-
Рис. 35- Поперечные разрезы сердца на уровне наиболь-
шего диаметра, 1 — нормального; 2 — с концентрической
гипертрофией стенки леаого желудочка; 3 — с эссенци-
альной гипертрофией леаого желудочка; 4 — с дилата-
цией левого и правого желудочков.
тракардиальных сердечных
нервов и нервных сердечных сплетений, блуждающего нерва с их центрами а
продолговатом мозгу, и симпатической'системы (главным образом шейного от-
дела, дающего начало нервам сердца). Напомним, что к сердечным нервам от-
носятся верхние сердечные веточки шейного отдела блуждающего нерва и его
ветви (верхние гортанные), образующие депрессорный нерв и внутреннюю сер-
дечную ветвь (идут по ходу безымянной артерии). Затем они идут к сердцу, на-
чинаясь частью от возвратного нерва, частью от ствола блуждающего нерва.
Различают следующие части сердечного нервного сплетения: а) поверхност-
ное, покрывающее вогнутую сторону дуги аорты и место разветвления лёгочной
артерии на её две ветви; б) глубокое, лежащее сзади дуги аорты между ней и би-
фуркацией трахеи (к ней относят дополнительные нервы, идущие от нижнего
шейного и верхнего грудного симпатических узлов). От сердечного сплетения
отходят два венечных сплетения: а) верхнее охватывает корень аорты и затем
распространяется по ходу правой венечной артерии, давая ветви к правому же-
лудочку; б) заднее лежит сзади лёгочной артерии, достигает левой венечной ар-
терии > сопровождает её разветвления, давая ветви к левым предсердию и
желудочку.
По ходу нервных сердечных сплетений располагаются ганглиозные нервные
клетки, группирующиеся в узлы сердца: 1) сино-атриальный — на границе
между воронкой, образуемой впадающими в правое предсердие полыми венами
и передней стенкой предсердия; 2) предсердно-желудочковый — на задней стен-
ке обоих предсердий и в перегородке между предсердиями; 3) бульбарный аор-
ты — на уровне устьев артерий, отходящих от дуги аорты*
1зо
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей
131
Сосуды
Оценка состояния магистральных сосудов поданным макроскопического ис-
следования в ряде случаев ну задается в метрическом подходе* Аортометрия и
коронарометрия (табл* 7) дают много ценной информации при изучении разви-
тия атеросклероза*
Таблица 7
Возрастная динамика изменения периметра артерий
(в сантиметрах) [Roessle R*, Roulet F*> 1932 ]
Сосуд Возраст, годы
0—2 3—14 15—19 20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70 и старше
Аорта
ана 3,0 4.7 5,4 5.3 5,9 б.В 7,1 7,6 8,0
грудная 2Д 3>4 3.4 4,2 4,3 . 4.7 4.7 ... 5,3 ' 5*9
брюшная 1.3 2,6 2.5 2,9 3.2 3,5 3.3 4,8 4,3
Артерия
лёгочная 3,3 4,9 5,9 6,2 6,7 6,8 7,2 7,5 7*8.
подключичная 1.5 2,4 2,5 25 2,4 2.6 2,7 2.8 2.6
венечные
правая 0,4 0,6 0.8 0,9 0,9 0,9 1,1 1,1 1,2
левая передняя, нисходящая ветвь 0,3 0,5 а 0,6 < 0,7 0,8 1,1 1,0 0,9 1,0
почечная 0,6 и 1,2 1*3 1.4 : Г,5 : 1*6 1.6 1.4
селезеночная — 0,6 0,8 0,7 0.9 0,8 0,9 1,0 0,9
сонная общая 1,3 1.6 1,9 2,3 2,1 2,1 2,1 1,8
подвздошная общая — 1.1 1,8 2.0 2,2 2,4 25 2,8 3,0
По А.И,Абрикосову (1939), в норме средний периметр лёгочной артерии —
7,5—8,5 см, восходящей аорты — 7 см, грудной аорты — 3,5—4,5 см. По нашим
данным, площадь иитимальнай поверхности всей аорты увеличивается с возра-
стом (у взрослых — 170—240 см2)*
Более детальные данные о размерах сосудов представлены в табл* 7 [Roessle
R.T Roulet F,T 1932 J* Площадь поперечного сечения аорты в норме у молодого
мужчины достигает 2,8 см2, а общая площадь сечений всех магистральных арте-
рий — 400 см2, т*е, почти в 140 раз больше* Суммарная площадь сечений всех
капилляров тела человека составляет 4500 см2 (в 1600 раз больше сечения? аор-
ты), Площадь сечений ствола лёгочной артерии мужчины составляет 3,5 см2,
всех капилляров — 4000 см2, лёгочных вея — 3,47 см2* В условиях патологии
функции и просветы сосудов существенно изменяются, что часто ведёт к ише-
мизации органов.
Обычное описание изменений сосудов в настоящее время уже не может
удовлетворить требования клиники, В связи с этим при описании выраженности
атеросклероза артерий используют количественную оценку патологического
процесса в аорте и главных магистральных артериях* Для визуальной оценки
площади атеросклеротического поражения аорты и коронарных артерий исполь-
зуют настенные таблицы [Автандилов Г.Г,, 1973] или планиметрические ли-
нейки (см. рис* 7)* Получили признание планиметрический [Автандилов Г*Г.,
I960, 1970 и др,], визуально-планиметрический [Вихерт А,М. и Жданов В,С,,
1976 ] методы* Применение планиметрического и визуально-планиметрического
методов дает возможность вычислить «атеросклеротический показатель», отра-
жающий общую площадь поражения интимы и составляющие его элементы
[Автандилов Г*Г*, 1960],
Например, 27 (7,84-12,0+4,7+2,5), где 27% — общая площадь внутренней
оболочки сосуда, занятая всеми видами атеросклеротических изменений, в том
числе: 7,8% — площадь липоидных пятен, 12% — площадь фиброзных бляшек,
4,7% —площадь «осложнённых» поражений (тромбы, изъязвления, кровоизли-
яния), 2,5% — площадь кальциноза* Таким образом, количественно оценивают
«элементы», входящие в «систему» — атеросклеротический процесс. Для визу-
альной оценки площади атеросклеротических поражений в патологоанатомиче-
ской практике созданы настенные таблицы (рис. 36) *
1
м 40s 1м W-4 I т> 8О*Л (лоТО1* I »о9О', |
Рис. 36. Схематическое изображение продольно вскрытых грудного (1) и брюшного (2) отделов
аорты, венечной артерии сердца (3) для визуальной оценки площади атеросклеротических по-
ражений интимы (затемненныеучастки).
В патологоанатомической практике можно использовать рабочую классифика-
цию морфологических изменений сосудов, учитывающую качественные и количе-
ственные признаки атеросклеротического процесса [Автандилов Г,Г-,-1960,. 1963 ]-
Ст адия ат еросклерот ич еского проц есса
I — липоидные пятна и полоски;
И — липоидные пятна и фиброзные бляшки;
III — липоидные пятна, фиброзные бляшки и осложнённые поражения
(изъязвления, кровоизлияния, тромбы);
IV — липоидные пятна, фиброзные бляшки, осложнённые поражения и
обыз в еств л ени я *
132
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
Степ^кь атеросклеротического поражения
а) умеренно выраженная:
1 — поражение менее 1/16 плошади интимы сосуда (до 6,25%);
2 — поражение менее 1/8 площади интимы сосуда (до 12,5%};
3 — поражение менее 1/4 плошади интимы сосуда (до 25%);
б) выраженная:
4 — поражение менее 1/2 площади интимы сосуда (до 50%};
в) резко выраженная:
5 — поражение более 1/2 площади интимы сосуда,
С т епен ь ст ен аза просе ет а сосуда
1 — лёгкая (менее 1/2 просвета);
2 — тяжёлая (более 1/2 просвета)
Характеристика осложнений.
Вариации морфогенеза атеросклероза обозначают как: а) преимущественно
«сорбционный» тип — преобладание процессов образования липоидных пятен;
б) преимущественно «фибропластический» тип — доминирование процессов об-
разования фиброзных бляшек; в) преимущественно ^деструктивный» тип — по-
явление большого количества «осложнённых» поражений и кальциноза интимы
сосуда.[Автандилов Г.Г., 1965]* Таким образом, атеросклеротический процесс
должен характеризоваться двумя основными параметрами: площадью пораже-
ния (степенью) й типом морфологических изменений (стадиями). По результа-
там представительной выборки нами были получены средние возрастные
показатели площади атеросклеротического поражения внутренней оболочки не-
окрашенных аорты и венечных артерий сердца (табл* 8) и других магистраль-
ных артерий органов [Автандилов Г.Г., 1970]. Если общая площадь поражения
превышает’ средневозрастные показатели, судят об ускоренном темпе развития
атеросклеротического процесса, в случаях более низких значений — о замед-
ленном* .
'* I Т а б л и ц а ; 8
Возрастная динамика изменения усреднённой площади '
атеросклеротического поражения аорты и венечных артерий сердца
(в процентах общей площади интимы вскрытого сосуда) <М ±пй
Возраст, годы Аорта Венечные артерии
Правая Леэая
огибающая ме ж желудочковая
20—29 2;9±0,2 0,8±0,2 0Л±0,1 - 0,7±0,1 .
30—39 6,5 ±0,6 3,6±0,6 2,3 ±0,1 5,4±0,6
40—49 12, ±0,6 8.9±1.0 - 5.1 ±0,5 :Ю,2±0,9
50-59 23,5±0,7 175б±!,3 14,1 ±1,2 18.9±1 *3
60-69 ..<35,0 ±1.9 28.0±2,0 21.5±1.6 . 28.3±2,0 .
70 и старше 42Л±1,9 33,0±2,0 26,6±1,8 40,0±2,1
При визуальной оценке тяжелый стеноз на продольно вскрытых сосудах ус-
танавливается при уменьшении периметра более чем на 1/3. Можно использо-
шеи» грудной и брюшной полости и конечностей
133
вать и данные табй. 9 для оценки стенозирования просвета на 50 и 75%, как это
. Тгредуемотрено в клинической коронарнографической классификации. Измерив
периметры нормального и суженного отдела сосуда определяют степень суже-
ния просвета по соотношению значений их квадратов (табл. 10).
Таблица 9
Степень стенозирования просвета продольно вскрытых
венечных артерий сердца
1 Периметр наиболее суженного участка артерии (р), мм Периметр проксимального кесуженяого отдела той же артерия (Р-ар)
при степени стенозирования просвета на 507rt (а50“1 ,42) при степени стенозирования просвета на 75% <а75“2)
1 •1,41 ’ ’ 2
2 2.8 4
3 4^24 : 6
1 4 .. 5.66 ; 8
П,Г8 10
' 6 8,5 12
; \ X I 9,92 14
1 ' 8 11,37 16
9 12,76 18
10 14,28 20 1
Таблица 10
Степень сужения просвета венечной артерии сердца
(в процентах к площади первоначального просвета)
Периметр венеч- ной артерии выше сужения, мм (А) Периметр наиболее суженного участка сосуда, мм (а) |
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
10 0 - 19 36 51 64 75 84 91 96 99
9 —— 0 31 40 56 70 81 89 96 99,8
8 0 24 44 61 75 86 96 99,4
7 — — 1 0 27 49 68 82 92 98J
6 — ч 0 31 56 77 89 98.3
5 0 36 64 84 96,0
4 4 Г . . ^мгг — 0 44 75 . 94,7
3 тч*т—• 0 56 99,8
2 * 1 *1 0 99,5
1 — — — 4wv — — —- —- 0
На поперечных срезах стенозирование артерии определяют тем же коэффи-
циентом (К) — отношением квадратов диаметров сосуда в области сужения (d)
и в проксимальном неизменном отделе сосуда (D):
134
Глава 8. Патологоаяатомическое исследование органов
Как было сказано, кровоснабжение сердца оценивают по преобладанию пра-
вой или левой коронарных артерий: левый, средний и правый, придавая .этому
обозначению тип снабжения задней стенки левого желудочка сердца* Для дета-
лизации выделяют 5 типов [Смольянников А.В., Наддачина ТА., 1963]:. доба-
вив к общепринятым — среднелевый и среднеправый. Однако для
патологоанатомической практики достаточно учёта 3 типов и если возможно
выяснение наличия коллатералей (сосудов, соединяющих ветви одной артерии)
и анастомозов (соединяющих две главных артерии). Рентгено-анатомическая
схема вариантов кровоснабжения сердца приводится в работах В.Д.Розенберга и
Л-М.Непомнящих (1987) (рис. 37).
Рис. 37. Рентгено-анатомическая схема яариантов кровоснабжения сердца, а — левый тнп; б —
средний тип; в — правый тип {пунктиром обозначена система правой, сплошной линией —* ле-
вой венечной артерии).
Учитывая развитие кардиохирургии, приводим некоторые сведения, кото-
рые должен знать патологоанатом. Это, прежде всего, коронарографическую
классификацию корона росклероза.
Коронарографическая классификация атеросклеротических поражений
артерий [Петросян Ю.С., Зингерман JLC., 1979], Анатомический тип крово-
обращения сердца (А—левый, Б—правый, В—сбалансированный), локализация
поражения (ЛКА — ствол левой коронарной артерии; ПМЖВ — передняя меж-
желудочковая ветвь; О В — огибающая ветвь левой коронарной артерии, ПКА
— правая коронарная артерия; КВ — краевая ветвь правой коронарной арте-
рии). Распространённость поражения (л — локализованное, п/з — проксималь-
ная треть, с/з — средняя треть, д/з — дистальная треть, д — диффузное);
степень поражения (0 — без сужения просвета артерии; 1 — умеренное, до
50%; выраженное, 50—75%; резкое, более 75%; 4 — окклюзия). Коллатераль-
ный кровоток — анастомозы: 1) между передней и межжелудочковой ветвью и
правой коронарной артерией в области верхушки сердца; 2) между передней
межжелудочковой ветвью и огибающей ветвью левой коронарной артерии;
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 135
3) между огибающей ветвью и правой коронарной артерией; 4) круга Вьессена;
5) прочие анастомозы.
Метод вскрытия магистральных артерий шеи и артерий головного моз~
га. Приводим технику вскрытия и извлечения экстра- и интракраниальных ар-
терий. описанных М.Н.Лущеяко и Л.Д, Чекановым (1970),
При аутопсии после срединного разреза от яремной ямки до лобка и вскры-
тия грудной и брюшной полостей в принятом порядке осторожно отсепаровыва-
ют кожу шеи с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной мышцей до
верхней челюсти без всяких дополнительных разрезов. Пересекают грудино-
ключично-сосцевидные мышцы. Отсекают с участком дуги аорты левую общую
сонную артерию и плече-головной ствол, а от него — правую подключичную ар-
терию; После удаления органов шеи, плече-головноЙ ствол, общие и внутренние
сонные артерии тупым путём отсепаровывают почти до основания черепа. На-
ружную сонную артерию отсекают (она легко отличается от внутренней по
большому количеству отходящих ветвей).
Обычным путём удаляют головной мозг. Валик подкладывают под затылок
трупа. Снимают твёрдую мозговую оболочку в области передней и задней че-
репных ямок. Кусачками Листона удаляют передние клиновидные отростки.
Это позволяет освободить внутричерепную часть внутренней сонной артерии из
пещеристого синуса до рваного отверстия пирамидки височной кости. Долотом и
молотком скалывают задний отдел пирамидки височной кости и обнажают рас-
положенную в нём внутрикостную часть артерии! идущую кнаружи и кзади на
протяжении 2 см. Тупоконечными ножницами артерию отсепаровьгвают до
шейного отдела. Извлекать сосудистый комплекс значительно удобнее в полость
черепа, чем в полость шеи. Для этого осторожно подтягивают в полость черепа
отсепарованный ранее шейный отдел внутренней сонной артерии и общую сон-
ную артерию, а частично удерживающее их сосудистое влагалище отсекают.
Сосудистые комплексы правой и левой стороны в дальнейшем исследовании
отличаются по плече'головному стволу.
Для извлечения позвоночных артерий ррежде всего вскрывают подключич-
ные артерии и определяют лежащие медиально устья позвоночных артерий.
Справа из подключичной артерии вырезают квадрат, а слева — треугольник с
устьем позвоночной артерии для различения правой и левой артерии в дальней-
шем исследовании. Браншу тупоконечных ножниц вводят в сосудистое влагали-
ще позвоночной артерии у её основания и мягкие ткани разрезают до VI
шейного позвонка, где артерия входит в костный канал поперечных отростков
шейных позвонков, и освободившийся участок артерии откидывают вверх. Вы-
деляют ^шейный отдел позвоночника путём рассечения рёберным ножом меж-
позвоночного диска между I и II грудным позвонком с одной стороны, и путём
скалывания долотом части затылочной и основной кости с перерезкой атланто-
затылочной связки, с другой стороны* На выделенном участке позвоночника
скусывают кусачками поперечные отростки позвонков и открывают доступ к по-
звоночным артериям на всём их протяжении. Следует помнить, что над И шей-
ным позвонком позвоночная артерия делает поворот кзади и латералъно и эти
изгибы довольно вариабельны* Это наиболее ранимый отдел позвоночных а рте-
136
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
Рис. 36* Схема продольно
вскрытых магистральных
артерий шеи: i — поэво*
ночные артерии; 2 —
внутренние сонные арте-
рии; 3 — артериальный
круг большого мозга
(виллиаиев круг) (объяс-
нение см. в тексте) *
рий при их извлечении. Здесь же чаще всего наблюда-
ются патологические изменения артерий в виде извито-
стей , петель и перегибов.
Выделенные сосуды вместе с сосудами основания
головного мозга укладывают на картон, вскрывают
обычным способом, укрепляют внутренней поверхно-
стью кверху, плаииметрируют, фиксируют в 10% рас-
творе формалина. Схема для регистрации
атеросклеротических изменений сосудов приведена на
рис. 38. Особенности вскрытия сосудов других областей
и органов приводятся в соответствующих разделах. При
вскрытии вен обращают внимание на область кате-
теризации (тромбы).
Приводим более подробно .методику исследования
грудного лимфатического протока по В.И.Витушин-
скому ( 1961).
Исследование главного коллектора лимфатических
путей — грудного протока — должно стать обязатель-
ным при обычных вскрытиях, особенно у умерших от
инфекционных заболеваний и опухолей. Макроскопи-
чески определяют такие лимфатические сосуды, как
чревное и поясничное сплетения, сосуды, идущие по
ходу внутренних семенных и брыжеечных сосудов.
Исследование грудного протока можно проводить
на полностью извлечённом органокомплексе (по Шору)
и до извлечения органов. Последний подход осуществ-
ляют для получения лимфы для цитологических и бак-
териологических исследований и при изучении места
повреждения лимфатического протока.
В грудном лимфатическом протоке различают
брюшной, грудной и шейный отделы. В брюшной отдел
обычно впадают два поясничных и кишечный протоки. Поясничные протоки со-
бирают лимфу из забрюшинных органов, кишечный — из органов брюшной по-
лости.
Начало грудного протока соответствует II поясничному позвонку* Брюшная
часть протока располагается спереди тел поясничных позвонков, справа и не-
сколько кзади от аорты. Поднимаясь кверху, проток вместе с аортой проходит
через аортальное отверстие в диафрагме и продолжается в грудной отдел, иду-
щий в заднем средостения спереди от позвоночника и справа от аорты (вначале
между аортой и непарной веной). На середине грудной части проток отклоняет-
ся влево, идёт позади пищевода, пересекая его в косом направлении, далее меж-
ду пищеводом и левой подключичной артерией, а затем через верхнюю
апертуру грудной клетки достигает уровня шеи*
Шейный отдел лимфатического протока лежит в скалено-вертебральном
треугольнике, где, описав дугу, впадает в угол, образованный внутренней ярем-
щёи» грудной и брюшной полости и конечностей
137
ной и левой подключичной венами, или в одну из указанных вен. Лимфатиче-
ский проток может анатомически варьировать, что следует учитывать при его
вскрытии.
Вскрытие грудного протока на извлечённом по Шору органокомплексе.
При извлечении органов грудной полости следует щадить заднее средостение и
задние медиастинальные листки плевры и ножки диафрагмы у самого позвоноч-
ника' («скользить по позвоночнику ножом») и извлекать органокомплекс плав-
ными движениями. Для сохранения шейной части протока шейные органы
удаляют вместе с сосудисто-нервными пучками, а левые подключичные сосуды
рассекают дальше кнаружи. Лучше удалять больше тканей кнаружи от левого
сосудисто-нервного пучка на уровне ключицы и выше её, благодаря чему сохра-
няется левый венозный угол вместе с впадающим в неё грудным протоком.
После извлечения, органо комплекс обращённый тыльной поверхностью
кверху, помещают на столик и в первую очередь исследуют грудной проток.
Грудной проток отпрепаровывают с помощью скальпеля в грудной части (лежит
между аортой и непарной веной в рыхлой мировой клетчатке). Непарную вену
при осторожном извлечении органов сохраняют на органокомплексе.
- Обнажив проток в грудном отделе, переходят к исследованию его брюшного
отдела, выраженного в виде цистерны (или небольшого утолшения), располо-
женной между ножками диафрагмы, поверх задней стенки аорты, ближе к её
правому краю. Продолжая дальше препаровку в этом месте, можно обнажить
оба корешка протока и поясничные сплетения с поясничными лимфатическими
узлами.
Поясничные сплетения располагаются с обеих сторон от брюшной части аор-
ты и нижней полой вены. Они состоят из довольно крупных стволиков, поддаю-
щихся препаровке. Труднее выделить третий корешок, впадающий в левый
поясничный ствол грудного протока. Он берёт начало из чревного сплетения я
иногда имеет несколько стволиков.
Отделяя проток в грудной части, можно проследить его положение позади
пищевода, доходя до подключичной артерии.
Отсепаровав венозный угол и образующие его вены, определяют место впа-
дения протока в венозную систему. Грудной проток на органокомплексе имеет
вид тонкостенной спавшейся трубки серо в ато-белого цвета, расширенной у обо-
их концов. Поперечный диаметр его в средней части достигает 2—3 мм. Вскры-
тие протока производят маленькими остроконечными ножницами по току
лимфы. При туберкулёзе внимательно осматривают лимфоузлы заднего средо-
стения. При исследовании грудного цротока на детских трупах следует иметь в
виду, что после полуторагодового возраста его диаметр составляет 1 мм, у ново-
рожденных проток имеет нитевидную форму и окружён жировой клетчаткой.
Вскрытие грудного протока осуществляют с подходом к одному из трёх отде-
лов. Сложности возникают при изучении шейного отдела из-за анатомических
вариаций.
Для вскрытия шейного отдела грудного протока после отделения мягких
тканей от грудной клетки рассекают левую груди но-кл юч и чн о-сосце видную
мышцу. Затем следует препаровка венозного угла и образующих его вен. Для
138 Глава 8, Патологоанатомическое исследование органов
этого необходимо или совсем удалить ключицу, или сделать её подвижной , у
грудинного конца и отвести в сторону. Для избежания повреждения вен, секци-
онный нож вкалывают между ключицей и подключичной мышцей,. рассекая
прикрепление её к ключице. В этом случае мышца остается на вене, прикрывая
ее. После рассечения второго апоневроза, яремная, подключичная и левая без-
ымянная вены освобождаются от окружающей их клетчатки* Для ориентировки
осторожно удаляют слой жировой клетчатки, щадя лежащие в ней образования*
Для дальнейшего обнажения протока на шее следует открыть доступ к тре-
угольнику подключичной артерии, для чего оттягивают кнаружи яремную вену
и кнутри — сонную артерию с блуждающим нервом, В пределах треугольника у
его наружного края, отсепаровывают идущую в восходящем направлении позво-
ночную вену, а затем лежащую под ней позвоночную артерию, у внутреннего
края длиной мышцы шеи и лежащий на ней пограничный ствол симпатического
нерва с двумя нижними шейными узлами, У основания треугольника обнажают
купол плевры и лежаший над ним первый отдел подключичной артерии* Затем
отсепаровывают подходящую здесь же нижнюю артерию щитовидной железы*
Грудной проток, описывая дугу, пересекает в поперечном направлении по-
звоночные сосуды на различном уровне (на уровне венозного угла, или на 3“4
см выше его)*
Изменчивость положения протока заставляют прозектора проводить препа-
ровку протока очень осторожно* Проток вскрывают по току лимфы, по направ-
лению к устью, само устье осмдтривакггсо стороны просвета вены. До вскрытия,
на яремную, подключичную и безымянную вены накладывают зажимы для изо-
ляции области венозного угла и предотвращения затекания крови* После нало-
жения зажимов вены вскрывают* Устье протока имеет вид небольшой ямки с
неясно выраженным отверстием* Иногда устье расположено рядом с клапаном
яремной вены, который его прикрывает. При вскрытии протока следует пользо-
ваться зондом, хотя проведение его и проток иногда встречает препятствия.
Вскрытие этого отдела важно для расшифровки осложнений, связанных с введе-
нием лекарственных веществ и зондов в подключичную вену.
Изучение правого лимфатического протока осуществляют таким же спосо-
бом, подходя к нему путём рассечения и отведения в сторону грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы и вычленения ключицы* Правый лимфатический
проток лежит в клетчатке в правом треугольнике,
Г рудной отдел лимфатического протока выделяют на протяжении от верхне-
го края аорты до отверстия в диафрагме. Для этого над дугой аорты расщепляют
клетчатку средостения до тех пор, пока не выделят дугу аорты и отходящие от
неё стволы. Затем захватывают тупым крючком то место, где от дуги аорты от-
ходит левая подключичная артерия, и оттягивают вправо. На поверхности тел
позвонков после мобилизации аорты можно найти грудной проток и освободить
его от окружающей жировой клетчатки* Если проток сместился, то его можно
обнаружить около подключичной артерии или на уровне смещённого пищевода*
При препаровке протока не следует повреждать левую безымянную вену, про-
ходящую на уровне грудино-ключичных суставов, а также входящую в неё до-
бавочную полунепарную вену.
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 139
Нижняя часть грудного отдела протока около диафрагмы частично прикры-
вается смещающейся кверху печенью, поэтому печень по возможности оттяги-
вают книзу. При рассечении вены следует избегать повреждений непарной вены
и её ветвей, т,к, истечение крови мешает ориентировке.
При неподвижности правого лёгкого или при искривлениях позвоночного
столба предварительно удаляют левое лёгкое к сердце.
Брюшной отдел протока расположен между ножками диафрагмы и прикрыт ря-
дом органов верхнего этажа брюшной полости. Подход к этому отделу сложен и
требует от прозектора осторожности в отношении пересечения сосудов при дости-
жении участка протока на уровне аортального отверстия в диафрагме до поджелу-
дочной железы. Для этого вскрывают полость малого сальника путём рассечения
желудочно-печёночной или желудочно-толсгокишечной связок. Печень отводят
кверху, желудок оттягивает книзу. Отпрепарировав печёночнуюартерию, идущую
над верхним краем поджелудочной железы, где она приподнимает брюшину в виде
складки, и чревную артерию, освобождают аорту от толстого слоя покрывающих её
образовании. Открыв правый край аорты, расширяют разрезы кверху, рассекают
диафрагму по ходу аорты и книзу в поперечном направлении к нижней полой иля
печёночной вене, к левой диафрагмальной вене. В нижнем отделе разреза встреча-
ется левая желудочковая вена, которая впадает в ствол воротной вены или в селе-
зёночную вену, В зависимости от места впадения, её или рассекают между двумя
наложенными ранее лигатурами, или просто отводят в сторону. Следующей идет
селезёночная вена, расположенная на задней поверхности поджелудочной железы
у верхнего её края.
По мере препаровки аорты по направлению книзу появляется верхняя бры-
жеечная артерия и толстый ствол левой почечной вены, расположенной не-
сколько ниже и глубже селезёночной вены (пересекает аорту спереди}.
Указанные вены осторожно отводят книзу. Идущая поверх правой внутренней
ножки диафрагмы, нижняя правая диафрагмальная артерия при препаровке
рассекается. Так становится доступной область на уровне нижних грудных по-
звонков (XI—XII) и I поясничного. Оттянув аорту влево, подходим к местополо-
жению грудного протока, открывая поверхность тел позвонков, где в рыхлой
клетчатке лежит начальная часть протока, иногда имеющая расширение в виде
цистерны или состоящая из нескольких стволиков.
При необходимости проведения посмертной ангиографии используют специ-
альные смеси, один из рецептов которой приведён в приложении 4.
Исследование органов пищеварения
Техника исследования верхних отделов пищеварительного тракта (рта, зе-
ва, глотки, пищевода, слюнных желез, зубов) приведена выше.
Желудок и двенадцатиперстная кишка
Извлечённый комплекс (желудок, двенадцатиперстная кишка, печень и
поджелудочная железа) укладывают на препаровочный столик так, чтобы за-
140
Глава 8. Патологоанатоми ческое исследование органов
дняя поверхность поджелудочной железы и желудка были обращены вниз, а пе-
редняя поверхность желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки —
кверху. Можно положить желудок на повёрнутую кверху нижнюю поверхность
печени. Последние осматривают, отмечают размеры желудка, при необходимо-
сти измеряют длину малой и большой кривизны, наибольшую окружность, опи-
сывают форму желудка, консистенцию его стенок, состояние серозной оболочки
(цвет, блеск, наложения, кровоизлияния и др.)* Испытывают проходимость вхо-
да в желудок, вводя палец (мизинец) в вскрытый нижний отдел пищевода, и
вскрывают его. Вводят в это отверстие длинную браншу кишечных ножниц и
рассекают стенку желудка по большой кривизне и линии прикрепления к ней
сальника. У выходной части желудка разрез прекращают, извлекают ножницы
и проверяют проходимость пилорического отверстия введением пальца. Оценив
проходимость отверстия, вновь вводят браншу ножниц в прежнем направлении
и рассекают стенку пилорической части, продолжая разрез по передней стенке
дуоденум на всём ее протяжении. При наличии спаек с поперечной ободочной
кишкой, гастро-энтеростомии, эти части исследуют до вскрытия желудка. Про-
ходимость соусгьен проверяют с помощью давления на невскрытый желудок и
перемешают его содержимое в кишку. Испытание состоятельности и непрони-
цаемости операционных швов производят таким же образом или после предва-
рительного наполнения желудка воздухом и погрузив органы в воду. Создавая
давление на желудок устанавливают, проходят или нет пузырьки воздуха через
шов.
Вскрытие желудка позволяет описать количество и качество содержимого
(газ, пищевые массы, кровь, запах и др.)* Кислотность содержимого определяет-
ся с помощью лакмусовой бумажки* Если возникает необходимость исследовать
свойства содержимого желудка, то перевязывают его вход и делают надрез стен-
ки в области дна, далее выливают содержимое в измерительный сосуд.
Следует иметь в виду, что, кроме патологических изменений, в слизистой
оболочке и стенке желудка отмечаются трупные изменения в зависимости от са-
мопереваривания стенки желудочным соком.
Берут в руки передний край разреза, откидывают переднюю стенку желудка
вверх и осматривают его полость. Отмечают толшину отдельных слоёв стенки и
её консистенцию. Осматривают слизистую оболочку и описывают характер сли-
зи и наложений. Толстые наложения осторожно удаляют влажной губкой. Реги-
стрируют вид складок, растягивая стенку (складки — следствие гипертрофии
слизистой при растягивании не расправляются). Описывают цвет, консистен-
цию и другие особенности слизистой оболочки. Осматривают со стороны разреза
подслизистую ткань и мышечный слой, отмечают их цвет, консистенцию, сте-
пень влажности или сухости. Определяют наличие дефектов в виде эрозии или
язв (локализация, размер, глубина, отношение к соседним органам, характер
дна, краёв), полипов, опухолей и рубцов. Завершая исследование, сильно растя-
гивают его стенки для выявления мелких дефектов и рубцов слизистой оболоч-
ки*
Исследование кишечного отдела пищеварительного тракта производят в
описанном для желудка порядке. Документируют данные о состоянии двенахЩа-
Шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 141
тй перегной кишки: размеры её периметра, толщину стенок, характер содержи-
Moroi состояние слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоёв, описы-
вают наличие язв1, дивертикулов, опухолей, состояние фатерова сосочка.
Отмечают, насколько он выражен, каково состояние его слизистой оболочки.
При наличии язв с кровотечениями для выявления повреждённого сосуда, необ-
ходим^ инъецировать воду в соответствующую артериальную ветвь* По месту
выдеЛёнйя воды в язве устанавливают место повреждения.
Печень и желчный пузырь
Внимательно осматривают печень и крупные желчные протоки. При вскры-
той двенадцатиперстной кишки испытывают проходимость общего желчного и
пузырного протоков, для чего проводят лёгкий массаж протока по направлению
к /просвету кишки и отмечают выход желчи из большого дуоденального соска
(фатерова соска)* Появление желчи в полости кишки свидетельствует о сохра-
нении проходимости общего желчного протока, а выделение желчи после давле-
ния ца желчный пузырь — о проходимости и пузырного протока* В протоколе
следует отметить характер первой порции выделяющейся желчи, т.к. иногда вы-
давливается густая слизистая масса, препятствовавшая выделению желчи при
жизни больного.
Рассечение желчного протока проводят по введённому в фатеров сосочек
двенадцатиперстной кишки зонду (лучше желобоватому) тупоконечными нож-
ницами. При этом протоку придают прямолинейное направление, оттягивая
кишку на себя. Разрезы продолжают на пузырный и печёночный протоки. Если
зонд наталкивается на препятствие (камень, рубец, опухоль), порядок вскрытия
протоков изменяют. Вскрытие начинают с поперечного разреза желчного прото-
ка, лежащего в печёночно-двенадцатиперстной связке, и из этого надреза рассе-
кают проток в двух направлениях. Вскрытие желчного пузыря проводят после
исследования печени*
Описывают содержимое просвета желчных протоков (характер желчи, при-
месь слизи, наличие камней), измеряют их ширину, толщину стенок и состоя-
ние слизистой оболочки. Отмечают наличие рубцов, опухолей и других
патологических образований.
После осмотра крупных желчных протоков вводят указательный палец ле-
вой руки в сальниковое отверстие, под печеночно-двенадцатиперстную связку и
производят поперечный надрез этой связки для вскрытия просветов печёночной
артерии и воротной вены (не осуществляя полного пересечения сосудов),
Отмечают содержимое сосудов, измеряют ширину (периметр) вскрытых со-
судов и толщину их стенок. Для детального исследования сосудов при наличии
патологии (тромбоз и др.) производят продольное рассечение печёночной арте-
. рии и воротной вены в том и другим направлении. Облитерация воротной вены
(опухоли, рубцовые изменения) затрудняет её исследование, для чего осматри-
вают и рассекают селезёночную и одну из брыжеечных вен, продвигаясь ножни-
цами в направлении к воротам печени. Осмотрев сосуды печени и желчные
протоки, приступают к исследованию печени* При внешнем осмотре печени из-
1 меряют её ширину (слева направо и спереди назад) и толщину, а также размеры
142 Глава 8, Патологоанатомическое исследование органов
правой и левой долей. Отмечают изменение обычной формы печени и её-долей»
обращая особое внимание на края (особенно переднего края левой доли)» кото-
рые могут быть заострёнными или слишком закругленными* Ощупывая ткань
печени, описывают ее консистенцию (плотная, мягкая), определяют её рези-
стентность к пальцевому надавливанию (при ожирении печени на поверхности
остаётся ямка), наличие уплотнений» узлов» размягчений (абсцесс, эхинококк).
Затем осуществляют осмотр поверхности печени, её капсулы и серозного по-
крова верхней выпуклой и нижней поверхности (гладкая, мелко- и крупнозер-
нистая, морщинистая, с втянутыми бороздами, с дольчатостью, с выбухающими
участками, узлами)*
Определяют цвет поверхности печени» который при прозрачной капсуле со-
ответствует цвету печёночной ткани, отмечают его равномерность или пестро-
ту. Диффузные или очаговые утолщения капсулы имеют белесоватый вид.
Иногда утолщения выглядят в виде ветвящейся сети, соответствующей ходу
лимфатических сосудов.
При осмотре нижней поверхности печени исследуют спаянный с печенью
отрезок нижней полой вены, которую вскрывают, описывают состояние просве-
та, стенок, внутренней поверхности и отверстий впадающих в неё печёночных
вен* Далее осматривают *зорота печени-с воротной веной» печёночной артерией
и желчными протоками, описывают состояние желчного пузыря (увеличен,
уменьшен, степень наполнения, консистенция, цвет поверхности и отношение к
печени и соседним органам).
Выясняют состояние лимфатических узлов ворот печени и её связок* Завер-
шив внешний осмотр, укладывают печень на нижнюю поверхность» на столик,
передним краем к вскрывающему. Печень фиксируют левой рукой и большим
секционным ножом производят одно сечение поперёк органа через левую и пра-
вую доли печени* Разрез должен проходить от выпуклой верхней поверхности
до ворот на нижней поверхности печени* При необходимости производят допол-
нительные разрезы» параллельные плоскости первого, иля в иных направлени-
ях, с учётом патологических изменений.
Обращают внимание на количество вытекающей из крупных сосудов крови,
осматривают состояние их просветов и стенок. Далее регистрируют цвет ткани
печени, её блеск, наличие выбуханий, отмечают консистенцию» характер пато-
логических образований. При обнаружении метастазов и разрастаний опухоли
следует детально изучить их топику и характер распространения в органе. При
наличии признаков гнойного воспаления выясняют его отношение к ветвям во-
ротной вены или желчных протоков путём вскрытия указанных ветвей в на-
правлении от ворот печени к гнойнику*
Окончив изучение разрезов ткани печени» её поворачивают нижней поверх-
ностью кверху» приближают к краю столика и делают надрез желчного пузыря в
области его дна (ножницами, скальпелем). Из'пузыря вытекает его содержимое,
которое собирают в сосуд» описывают его количество, цвет, прозрачность или
мутность» присутствие осадка, камней (количество, размеры, форму» вид повер-
хности и вид их разломов). Продолжают разрез к шейке пузыря» вскрывают ос-
тавшуюся часть пузырного протока. Описывают размер желчного пузыря,
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 143
конфигурацию полости, консистенцию стенки, состояние слизистой оболочки,
имеющую обычно бархатистый вид.
Если желчный пузырь замурован в соединительной ткани или деформиро-
ван новообразованием и находится в спавшемся состоянии, производят попереч-
ные глубокие разрезы через весь конгломерат, захватывая и ткань печени. В
заключение делают наклонённым ножом соскоб с разреза и описывают его ха-
рактер (маслянистый и др.).
Сделав общее исследование разреза, изучают дольки печени, регистрируя
выраженность рисунка долек. Следует иметь в виду, что в нормальной печени
рисунок не всегда представляется достаточно ясным (особенно в молодом возра-
сте). При ясно выраженном рисунке долек отмечают размеры и правильность их
очертаний, увеличение, уменьшение, неравномерность размеров долек.
В случае наличия резко выраженного рисунка строения печени следует вы-
яснить причину изменений в органе (цирроз, застойное полнокровие, жировая
дистрофия и дрЭ. Дольки печени могут выбухать (при ожирении) или западать
(при застойной атрофии). Следует описать состояние мелких внутрипечёноч-
ных желчных протоков: в норме они малозаметны, при патологии могут быть
расширенными и при сдавлении ткани печени выделять желчь, гнойное содер-
жимое и др.
Особого внимания заслуживает регистрация расположения по секторам пе-
чени опухолевых узлов, кист, бугорков, гумм, паразитов, абсцессов и других
патологических образований. -
Наличие фистул между желчным пузырем и полостями соседних органов
(желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка), а также
при наличии прободений пузыря, когда требуется проведение разрезов в сторо-
ну этих отверстий, стараются не повредить их хода и точно описать локализа-
цию и другие патологические изменения.
В заключение исследования печень выделяют и взвешивают. Сегментарное
деление печени основано на выделении её участков, имеющих собственное кро-
во-лимфообращение, иннервацию и желчные протоки.
В соответствии с анатомо-физиологическими особенностями печени развет-
вляется воротная вена, ветви которой по ходу совпадают с ветвлением печёноч-
ной артерии я желчных протоков (портальная система). Печёночные вены,
собирающие кровь в полую вену, называют кавальной венозной системой. Сег-
ментарное деление печени проводится по портальной и кавальной системам, что
имеет большое значение в хирургической практике. В печени различают пра-
вую и левую доли, 5 секторов и 8 сегментов [Подымова С.Д., 1984]. Сегменты
расположены в радиальных направлениях вокруг ворот печени и образуют отде-
лы печени, называемые секторами (рис. 39). Сегмент 1 (моносегментарный) яв-
ляется дорсальным, сегмент П (моносегментарный) левый латеральный сектор.
Сегменты Ш и IV входят в состав левого парамедианного сектора. Правый пара-
медианный сектор содержит сегменты V и VIII. Правый латеральный сектор
включает в себя VI и VII сегменты. Доля, сектор или сегмент имеет соедини-
тельнотканную ножку, содержащую ветви воротной'вены, печёночной артерии
и печёночного протока.
144
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
Рис, 39. Схема сегментарного
деления печени. А — диафраг-
мальная поверхность; Б — вис-
церальная поверхность печени;
В — схематическая проекция
на висцеральную поверхность
печени сегментарных ветвей
воротной вены. I—VIII — сег-
менты печени; 1 — правая до-
ля, 2 — левая доля.
Поджелудочная железа
Откинув желудок кверху, открывают доступ к поджелудочной железе. Ос-
вобождают железу от соседней клетчатки тупым путём (пальцами), регистриру-
ют ее размер (длину, ширину и толщину). Описывают особенности формы
железы и консистенцию в различных отделах, цвет. Обращают внимание на на-
личие некротических очагов в окружаю шей жировой клетчатке.
Затем производят продольный разрез железы, идущий через её головку, те-
ло и хвост, из-за чего он имеет несколько изогнутый ход, напоминающий вытя-
нутую латинскую букву 5. Отмечают цвет ткани, степень крове на полнен ня,
кровоизлияния, жировые некрозы; ощупыванием определяют её консистенцию.
Устанавливают характер зернистости: нормальная, зависящая от дольчатого
строения железы, изменяется а сторону увеличения или уменьшения долек, не-
равномерного размера или стирается (при раке). Далее производят поперечный
разрез на границе головки и тела железы, пересекая её проток, вскрывая его в
правую и левую стороны. Если проток соединён с желчным в области фатерова
сосочка, "го его вскрывают до выходного отверстия. Осматривают лимфатиче-
ские узлы, лежащие главным образом у её головки. При подозрении на наличие
опухоли П.Ф.Калитеевский (1987) рекомендует после продольного разреза под-
желудочной железы от головки до хвоста, провести ещё серию поперечных па-
раллельных разрезов через каждые 2—3 мм. Извлекают железу и производят
определение её массы. Затем дополнительно на месте ещё раз рассматривают
брыжейку с её сосудами, млечными ходами и лимфатическими узлами. Осмат-
ривают диафрагму — выясняют конфигурацию и соотношение между мышеч-
ной и сухожильной частью, на разрезе определяют её толщину и состояние
мышечной ткани.
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей
145
Кишечник
Вскрытие кишечника производят с помощью кишечных ножниц, вводя в по-
лость кишки тупоконечную браншу, Исследование начинают с тощей кишки:
снимают ранее наложенную лигатуру (см.выше), пальцами левой руки повора-
чивают кишку так, чтобы разрез проходил по линии прикрепления кишечной
трубки к брыжейке. После первого разреза стенки кишки захватывают левый
край последней большим и указательным пальцами левой руки и надвигают ки*
шечник на полуоткрытые ножницы, рассекая стенку по той же линии прикреп-
ления к брыжейке. Подойдя к слепой кишке, проверяют проходимость
илео-цекалького клапана, вводят в него бракшу ножниц, рассекают отверстие и
стенку кишки по одной из её продольных лент (червеобразный отросток должен
остаться в стороне) до отсечённого конца (сняв лигатуру). Если кишечник вы-
нут с брыжейкой или его вскрывают в органокомплексе, то разрез ведут справа,
рядом с линией прикрепления брыжейки* Сужение определяют пальцами (кате-
тером, зондом), осматривают его на подходах с двух сторон и только после этого
рассекают участок стеноза, Состояния соустий после хирургических операций
определяют так же, как и на желудке* При обнаружении массивных спаек а
брюшной полости кишечник извлекают целиком, вскрывают отдельные петли
или производят несколько сплошных расселений*
При вскрытии кишечника описывают его содержимое. Начальный отдел то^
щей кишки со слизистой оболочкой, обращённой кверху, помещают горизон-
тально между указательным и среднем пальцами левой руки и протягивают
правой рукой кишку к себе так, чтобы указательный палец считал содержимое
кишечной трубки и прозектор произвел осмотр слизистой оболочки тонкой и
толстой кишки. После этого кишечник промывают (в тазе, специальной мойке,
струёй воды на столе) и ещё раз осматривают слизистую оболочку кишечника
(обычно кишку перемещают слева направо, держа её на вытянутом указатель-
ном пальце левой руки). Измеряют длину и поперечник (периметр) тошен, тол-
стой и сигмовидной кишки.
В протоколе фиксируют цвет, влажность, набухание, утолщение, истонче-
ние, наложения, кровоизлияния, язвенные дефекты. Отмечают толщину стенки
и её слоёв, состояние (сухость, пропитывание) подслизистого, мышечного и под-
серозяого слоёв, обращают внимание на вид поперечных складок, их бархати*
стость, фолликулов и пейеровых бляшек тонкой кишки, а также фолликулов
толстой кишки (хорошо или плохо заметны, выбухают), описывают их разме-
ры, цвет и вид поверхности. В тонкой кишке иногда видны расширенные млеч-
ные сосуды, выступающие в виде белесоватых точек или мелких кист.
Исследование червеобразного отростка (при его наличии) производят от-
дельно* Измеряют длину, диаметр. Описывают состояние серозного покрова*
Зондируют через входное отверстие в слепой кишке и вскрывают пуговчатыми
ножницами по длине* Если отросток облитерирован, его изучают на нескольких
поперечных разрезах* Отмечают характер содержимого, просвет, толщину стен-
ки и её слоёв* Производят поперечный разрез через его брыжейку,
Осматривают прямую кишку, окружающую её клетчатку, и рассекают се
заднюю стенку* Описывают содержимое, слизистую оболочку, состояние стенки
146
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
кишки и её слоёв. Изучают клетчатку нижнего отдела прямой кишки, обращая
внимание на вены геморроидального сплетения. При необходимости производят
дополнительные разрезы поперёк кишки для изучения состояния вен (величина
просвета, жидкая кровь, тромбы, толщина стенок). Следует проверить отсутст-
вие фистулезных ходов, выяснив с помощью зовда их направление, а на разре-
зах — содержимое и характер стенок ходов. В конце исследования кишку
отпрепаровывают от лежащих впереди органов.
Исследование органов внутренней секреции
Комплекс, состоящий йз надпочечника, почек, мочеточников и органов ма-
лого та за, укладывают на препаравальный столик так, чтобы органы таза были
обращены к патологоанатому*
Надпочечник освобождают, действуя пинцетом, от окружающей жировой
клетчатки, измеряют размеры, отмечают особенности конфигурации и состоя-
ние поверхности* Взвешивание производят после отделения их от почек. Надпо-
чечник исследуют с помощью 3—4 поперечных разрезов. Измеряют толщину
коркового и мозгового вещества, их соотношения, описывают цвет, влажность,
сухость, размягчения, кровоизлияния, бугорки, опухоли и др* (кусочки для гис-
тологического исследования лучше фиксировать в хромосодержащих фиксато-
рах), Исследование гипофиза и щитовидной железы было описано ранее.
Исследование мочеполовых органов
Почки и мочевой пузырь
Изучение почек начинают с левого органа. От-
мечают количество и состояние окружающего жи-
ра, форму, консистенцию почки. Измеряют дли-
ну, ширину и толщину почек. Взвешивание
производят после окончания исследования всех
мочеполовых органов. Почку берут в левую руку
выпуклым краем кверху, воротами — к ладони,
захватывая пальцами орган, как это показано на
рисунке 40 (в некоторых случаях подкладывают
салфетку). Секционным ножом проводят разрез к
себе по выпуклой поверхности почки, которую по-
степенно поворачивают на себя, навстречу движе-
нию ножа. Разрез проходит через фиброзную
капсулу и на 0,5 см углубляется в её ткань. Затем
захватывают пинцетом край разреза капсулы и Рчс 40 положение почки п ле-
снимают её с почки вниз» к воротам. Отмечают, №й руке и направление её раз-
легко или с трудом произошло снятие фиброзной резп.
капсулы, и описывают поверхность почки (глад-
шеи,-грудной и брюшной полости и конечностей
147
кая, неровная, ^нападениями, дольчатая, зернистая и дрЗ, цвет (однотонный
или пёстрый), заполненные кровью звездчатые вены при застойном полнокро-
вии, кровоизлияния, гнойники, бугорки, кисты и др.
Далее производят полный разрез почки до ворот, повторив её положение в
левой руке. Почка разделяется на две равные половины. Отмечают, ясна ли гра-
ница между корковым и мозговым веществом, каково их соотношение, как со-
хранён рисунок почечной ткани, имеются ли изменение их ширины
(расширение, сужение). Описывают цвет, серовато-розовый в норме, изменяю-
щиеся в патологических условиях (тёмно-красный, жёлто-серый) и др. Описы-
вают состояние клубочков при боковом освещении. Нормальные клубочки еле
заметны в виде точек, при изменениях они становятся крупными и напоминают
серые или красные выбухающие зёрнышки, отмечают их количество. Отмечают
наличие серо-жёлтых очагов инфаркта, гнойники, гнойные полоски, бугорки,
узелки, рубцовые изменения. Аналогичные сведения получают в отношении
других отделов коркового слоя. Описывают состояние мозгового слоя и пирамид
(форма, цвет и др.), сосочков пирамид (размеры, консистенция, вид поверхно-
сти, обращённой в почечные лоханки, отложение солей и др.). Описывают вид и
величину инфарктов (риё. 41}.
Осматривают почечные лоханки, отмечают содержимое, объём, состояние
слизистой оболочки (цвет, гладкость, неровность, наложения, кровоизлияния,
изъявления и др,). Из лоханок продолжают вскрытие мочеточников, отмечая их
состояние.
Мочевой пузырь ук-
ладывают передней
стенкой кверху и шей-
кой к прозектору. Испы-
тывают проходимость
мочеиспускательного
канала с помощью зон-
да. рассекают его пере-
днюю стенку и ту же
стенку мочевого пузыря
до самого дна (у муж-
чин, если извлечен
член, рассекают верх-
нюю стенку, у женщин
— левую, сохраняя кли-
тор). Раздвигая края
разреза, осматривают
Рис. 411 Изменение объёма инфаркта почки в зависимости от
уровни окклюзии артерии (обозначены кружками). 1 — ради-
альной (треугольный кортикальный), 2 — дугообразной (пря-
моугольный кортикальный), 3 — междольковой (треугольный
кортико-медуллярный), 4 — внепочечной ветви (субтоталь*
ныЙ), 5 — пачечной артерии (тотальный)
просвет, отмечают ши-
рину просвета, его со-
держимое, состояние
слизистой оболочки. Ос-
матривают мочевой пу-
зырь, отмечают объём,
148
Глава 8. Патологоанатомическое исследование-органон
содержимое — мочу, иногда — мутную, гноевидную, слиэисто-гнойную. Опи-
сывают состояние стенки, её слоёв и толщину, цвет, влажность, сухость, нали-
чие пропитывания прозрачной или гноевидной жидкостью. Слизистая оболочка
мочевого пузыря влажная, гладкая (неровная — у сокращённого пузыря). Опи-
сывают цвет слизистой оболочки, степень её кровонаполнения, влажность, су-
хость, кровоизлияния, характер наложений (гноевидные, плёнчатые массы;
солевые пропитывания и др.), язвенные дефекты, опухоли. Особое внимание
уделяют треугольнику на дне пузыря, вершинами которого являются устья мо-
четочников и мочеиспускательного канала. Если мочеточники не были вскрыты
со стороны лоханок почек, то из полости пузыря поочерёдно в устья мочеточни1-
ков вводят зонд и рассекают их по ходу к лоханкам почки. Осматривают про-
свет, ширину (периметр), содержимое, состояние и^цвет слизистой оболочки^
При гидронефрозе устанавливают место, препятствующее нормалъномм оттоку
мочи.
L '
Исследование половых органов
Органы располагают вскрытым мочевым пузырем вверх. У мужчин изуче-
ние половых органов начинают с предстательной железы. Описывают форму,
размеры, конфигурацию, консистенцию железы. Изучают отношение простаты
к прилегающей части мочеиспускательного канала и к шейке мочевого пузыря.
Здесь со стороны вскрытого мочеиспускательного канала выбухает семенной бу-
горок, на верхушке которого имеется отверстие мешочка. По сторонам располо-
жены отверстия семявыносящих протоков, а ниже, в перепончатой части
уретры,— отверстия прилежащих к ней желез луковичной части мочеиспуска-
тельного канала (куперовских желез). Отмечают выбухание предстательной
железы в полость мочевого пузыря, как проявление её гипертрофии.
Разрез предстательной железы проводят через семенной бугорок в попереч-
ном к мочеточнику направлении. Дополнительно по показаниям, производят и
другие разрезы.
Описывают размеры, конфигурацию долей железы, характер поверхности
разреза (равномерная, узловатая, зернистая). Сжимая железу отмечают появ-
ление выделений и их характер. Описывают наличие кист, творожистых очагов,
опухолей и др.
Для исследования семенных пузырьков, лежащих на задней стенке мочевого
пузыря над предстательной железой и кнаружи от проходящих здесь семявыно-
сящих протоков, переворачивают мочевой пузырь задней стенкой кверху и
скальпелем препарируют область над простатой, обнажая семенные пузырьки.
Описывают их размеры, конфигурацию и разрезают их в продольном направле-
нии, выясняя содержимое (прозрачная, мутная, гноевидная, творожистая мас-
са) , цвет и состояние внутренней поверхности стенок пузырьков (при большом
количестве сперматозоидов содержимое пузырьков напоминает гной и требует
микроскопического исследования).
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 149
Семявыносящие протоки отпрепаровывают, на поперечных разрезах судят о
просвете, содержимом и переходят к исследованию яичек. Осматривают влага-
лищную оболочку, семенной канатик, сосуды (особенно вены) * Регистрируют
размеры, конфигурацию, консистенцию, вид поверхности* После этого по ранее
сделанному разрезу делают дополнительней разрез, делящий его от головки до
хвостовой части, на разрезе устанавливают цвет поверхности, консистенцию,
влажность. В норме удается вытянуть отдельные канальцы в виде тонких нитей.
В условиях патологии изменяется обычный цвет, появляются белесоватые уп-
лотнения, не отделяемые пинцетом из-за диффузного разрастания соединитель-
ной ткани. Отмечают кровоизлияния, рубцы, гнойники, творожистые узлы и др.
В придатках, кроме описания строения» отмечают появление кист и расширения
диаметра канальцев и другие изменения. Осматривают клетчатку, лимфатиче-
ские узлы, артерии и вены.
У женщин вскрытие половых органов начинают с отпрепаровки вскрытого
мочевого пузыря от влагалища и матки, с левой стороны анатомического комп-
лекса, Открывают переднюю стенку влагалища и переднюю поверхность матки
(мочевой пузырь остается соединенным с указанными органами с правой сторо-
ны и его откидывают). Если имеются свищи, то органы не разделяют, а исследу-
ют их ход и строение. Ножницами производят разрез освобождённой передней
стенки влагалища, осматривают ее полость, измеряют ширину (периметр), опи-
сывают содержимое и слизистую оболочку (цвет, консистенцию, гладкости
морщинистость, рубцы, язвы и др,), а также на разрезе судят о строении ее стен-
ки.
Матку сначала измеряют: длина — от её дна до уровня наружного зеве, ши-
рина — на уровне дна тела и на уровне шейки матки и ее толщина в этих же
двух уровнях. Описывают форму и консистенцию матки (цвет, степень, блеска
или тусклости, кровоизлияния, наложения, утолщения, спайки с соседними
тканями). Со стороны влагалища осматривают влагалищную часть, отмечают её
размеры, вид слизистой оболочки (наличиеэрозий, кисты, рубцы и др.), состоя-
ние наружного отверстия канала шейки* Производят разрез матки, вводя бран-
шу пуговчатых ножниц в канал шейки и далее в полость, по средней линии
передней стенки, до дна* Затем
производят два разреза передней
стенки по направлениям к мес-
там впадения маточных труб
(рис* 42). \
В ряде случаев ограничива-
ются разрезом влагалища и мат- 1^. j ь J?
ки по боковой, стенке, доходя до Г®* ©"я
маточной трубы, а затем, раз ре- ®
зая дно, доходят до устья второй
трубы. Иногда производят раз-
рез по задней стенке матки и нвд„ана/
влагалища. Если плотная конси-
стенция матки препятствует и с-
j50 Глава 3, Патологоанатомическое исследование органов
пользованию ножниц, тогда производят надрезы секционным ножом и заканчи-
вают вскрытие ножницами.
Измеряют длину и ширину полости тела матки и канала шейки. Описывают
форму полости тела и канала шейки, состояние его наружного и внутреннего от-
верстия, содержимое (жидкое, густое, слизисто-гнойное, кровянистое и др,).
Отмечают состояние слизистой оболочки, ее толщину, цвет (в норме — серова-
то-красный), На разрезе стенки матки измеряют её толщину, описывают конси-
стенцию и цвет (обычно серовато-розовый), равномерность или
неравномерность окраски, степень влажности или сухости, состояние сосудов
мышечной стенки, (у нерожавших — выражены слабо, у рожавших — сосудов
много и они имеют толстую стенку, выступают на разрезе).
После родового акта и аборта в матке ищут повреждения стенки, разрывы
шейкиг особенно в области шейки, остатки последа. При обнаружения серых и
серовато-зелёных наложений, издающих гнилостный запах, предполагают на-
личие септического эндометрита.
При вскрытии беременной матки описывают все изменения, относящиеся к
определенному ее сроку, состоянию плода, канатика, последа. Послед вскрыва-
ют и описывают отдельно (см, ниже).
Исследование маточных труб начинают с измерений (длина, толщина), опи-
сания особенностей положения ( конфигурации и состояния их серозного покро-
ва и бахромчатых концов, затем несколькими поперечными разрезами
осматривают состояние стенки и просвета. Подробное исследование делают с по-
мощью продольного вскрытия труб по зонду, начиная со свободного конца. Опи-
сывают толщину стенок, цвет, степень влажности, наличие кист, разрастаний и
другие патологические изменения.
Яичники измеряют (определяют длину, ширину, толщину), описывают
форму, консистенцию и цвет (в норме сероватый), гладкость, неровность повер-
хности, состояние покрова. Взяв яичник пальцами левой руки, проводят через
него продольный разрез, рассекающий его с выпуклой поверхности до ворот.
Описывают цвет разреза, его консистенцию, влажность, наличие кровоизлия-
ний, фиброзных очагов, кист, желтого тела и т,д.
Осматривают широкие связки, описывают их толщину и состояние серозно-
го покрова, производят ряд разрезов через параметры в плоскостях, параллель-
ных телу матки и влагалища. Описывают цвет клетчатки, пропитывание
жидкостью или гноем, состояние лимфатических узлов, сосудов (важно при
изучении септических состояний).
Разрастание опухоли прямой кишки, матки, мочевого пузыря требует про-
ведения сагиттальных разрезов всего конгломерата. Если произведено извлече-
ние с органами малого таза и наружных половых органов, то последние
осматривают до извлечения. Описывают состояние больших и малых губ,"кли-
тора, отверстия мочеиспускательного канала, входа во влагалище, состояние
девственной плевы или ее остатков, рассеченных бартолиниевых желез. Все ор-
ганы половой системы взвешивают по окончанию исследования.
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей L51
г¥>.
Исследование кроветворных органов
Селезенку измеряют (длина, ширина, толщина), взвешивают. Положив её
воротами вниз на столик, сравнивают с размерами ладони правой руки трупа.
Обычно эти размеры должны соответствовать друг другу. Описывают её форму,
консистенцию (плотная, мягкая, дряблая), поверхность (напряжённая, дряб-
лая, морщинистая капсула, утолщения, склеротические изменения, нарушение
целостности). Серозный покров селезёнки гладкий, блестящий, прозрачный в
норме (может утратить эти признаки за счет наложений, разрастания соедини-
тельной ткани). Осматривают ворота селезёнки и пересечённые сосуды.
Разрез селезёнки имеет важное диагностическое значение. Орган фиксиру-
ют левой рукой и одним сечением ножа рассекают ее от выпуклой поверхности
до ворот, при необходимости производят ещё дополнительные разрезы. Отмеча-
ют толщину капсулы, цвет пульпы (различные оттенки красного цвета), равно-
мерность, пестроту, окраску, влажность, сухость, гладкость или неровность
поверхности разреза, зависящие от изменения кровенаполнения пульпы и её
свойств (например, матовый блеск и полупрозрачное^ уплотнённой селезёнки
указывают на её амилоидоз, напротив, рыхлая выбухающая пульпа — на гипер-
плазию пульпы селезёнки).
Ставят лезвие секционного ножа под углом и делают соскоб с поверхности
разреза, отмечая его количество и качество (обильное количество пульпы в со-
скобе получают при гиперплазии, при отсутствии последней — пульпа соскоба
не дает). Обращают внимание на фолликулы селезёнки, отмечая их количество,
размер, цвет, или указывают, что фолликулы не заметны. Выясняют состояние
соединительных трабекул селезёнки (заметны, утолщены, выбухают). При об-
наружении жёлто-серых очагов судят о некрозах, белесоватых рубцов — о быв-
ших инфарктах. Описывают характер кровоизлияний и других патологических
изменений.
Лимфатические узлы исследуют по регионам (см. выше), отмечая на разре-
зах их изменения. Документируют количество, размеры.
Исследование костного мозга производят на продольных распилах грудины и
тел позвонков (сколов), а также при вскрытии конечностей — продольном рас-
пиле бедренной кости.
Для выделения бедренной кости на наружной поверхности правого бедра де-
лают вертикальный разрез кожи и мягких тканей до кости. Вычленяют бедрен-
ную кость в коленном суставе (см. ниже), освобождают её от мягких тканей;
поворотом кнаружи вывихивают кость в тазобедренном суставе и, пересекая су-
ставную сумку и круглую связку, выделяют кость. В одних случаях ограничива-
ются распилом нижнего эпифиза и части диафиза правой бедренной кости, в
других — костный мозг изучают на распилах многих костей. Описывают крас-
ный костный мозг (грудина, тела позвонков).
152 Главам, Патологоанатомическое исследование органов
Исследование конечностей
Вскрытие конечностей производят при наличии клиники, связанной с вовле-
чением их в патологический процесс (абсцессы, флегмоны, тромбозы, облитери-
рующие заболевания, опухоли и др.)
Кровеносные сосуды и нервные стволы обнажают в соответствии с их анато-
мическим рас пол ож ение м, начи на я с це нтраль н ых отд ел о в,
Верхние конечности. Для вскрытия подключичных сосудов и обнажения
плечевого сплетения производят разрезы кожи по Лешке, затем удаляют боль-
шую часть ключицы (вычленяют в грудино-ключичном сочленении, перепили-
вают в области наружной трети) и оставшийся отдел оттягивают в сторону.
Если был сделан только срединный разрез, то из него проводят поперечный
рдзрез над ключицей до передней подмышечной линии, В ряде случаев обходят-
ся только перепиливанием ключицы в середине. Далее рассекают подключич-
ную и грудные мышцы. При вскрытии подключичных и подкрыльцовых сосудов
руку Трупа отводят в сторону, Доступ к плечевой артерии (плечевым венам,
срединному, локтевому нервам и начальной части лучевого нерва) получают
после разреза кожи вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча.
Сосуды и нервы предплечья осматривают после
продолжения разреза кожи по их ходу. Разрезы ко-
жи кисти производят только на ладонной поверх но-
сти [Медведев И,И,, 1955], Для этого'на границе j Г3^
средней и нижней третей предплечья производят
поперечный разрез кожи, затем разрезают кожу по
локтевому и лучевому краям предплечья, ближе к
его сгибательной поверхности и продолжают на “у—
кисть и пальцы по их ладонной поверхности 2 (
(рис. 43), Кожу отсепаровывают с тыльной и ладон-
ной поверхности и после окончания исследования
аккуратно зашивают разрезы мелкими швами, „ „
„ Рис. 43. Разрезы для вскрытия
Плечевой сустав вскрывают спереди, пересекая КЙСГей t _ йа ТЬ1ЛЬНОЙ по_
дельтовидную мышцу, локтевой и лучезапястный верхкости, 2 — на ли дон ной
суставы, открывают поперечными разрезами сумки . поверхности (по методу мед-
с разгибательной стороны. Межфаланговые суставы ведева*
кисти вскрывают поперечными разрезами с их
тыльной стороны.
Нижние конечности. Для всхрытия сосудов нижних конечностей находят
пересечённые (при извлечении органов из малого таза) наружные подвздошные
артерии с венами и рассекают их ножницами до пупартовой связки. Далее про-
изводят разрез кожи по передней поверхности бедра (от середины пупартовой
связки до медиальной поверхности коленного сустава) и обнажают сосудисто-
нервный пучок, Углубляют разрез в подколенной ямке и ведут его далее по ходу
передней и задней большеберцовой артерий. Для доступа к задней большебер-
цовой артерии производят разрез по медиальной поверхности голени (у меди-
ального крал икроножной мышцы) до заднего края внутренней лодыжки. Если
Рис. 44. Разрезы для вскрытия иижних ко-
нечностей. I — для исследования диафиза и
взятия костного мозга, 2 *- колстюго суста-
ва (по методу Симеонова), 3 — для передней
большеберцовой артерии (по методу Голови-
на и Пермякова с совят.).
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 153
отпрепарировать кожу на бедре, то можно получить доступ для вскрытия длин-
ной подкожной вены. Передняя большеберцовая артерия, с венами и нервным
стволом, открывается разрезом тканей передней поверхности голени.
Седалищный нерв выделяют после продольного разреза по середине задней
поверхности бедра.
Если исследователя удовлетворяет
небольшой объём костного мозга, то про-
изводят 2 поперечных пол у циркуляр-
ных надпила кости на расстоянии до 3 см
глубиной до половины её диаметра и
скалывают кость. Костный мозг описы-
вают и забирают для гистологического
исследования. Для получения большого
участка костного мозга проводят разре-
зы передней поверхности бедра; Н-об-
разный (рис. 44), П-образцый и два ко-
сопоперечных, сходящихся под острым
углом [Самсонов В.А., 1981]. Образо-
вавшиеся кожно-жировые лоскуты оття-
гивают в стороны, обнажают кость и
выпиливают её больший участок.
Переднюю половику эпифиза и час^ь диафиза бедренной кости изучают на
фронтальном распиле со стороны вскрытого подковообразным разрезом до кости
(около боковых и дистального края чашечки) коленного сустава.
При вскрытии коленного сустава пересекают его собственную связку и сус-
тавную сумку। весь лоскут вместе с коленной чашечкой отделяют от нижней ча-
сти бедренной кости и отбрасывают на переднюю поверхность бедра. Суставные
поверхности костей обнажаются при сгибании ноги в суставе под прямым углом.
Тазо-бедренный сустав вскрывают спереди под пупартовой связкой, для че-
го под ней разрезают кожу дополнительно или продолжают нижний конец сре-
динного разреза или разреза по Фишеру. Отделив мышцы, вскрывают
суставную сумку. Поворотом стопы кнаружи вывихивают головку бедра кпере-
ди и пересекают круглую связку.
Для вскрытия голеностопного сустава производят поперечный разрез по
тыльной стороне стопы между нижними краями мыщелков и продолжают его
вверх до голени. Лоскут отсепаровывают кверху. Суставную сумку рассекают,
отводя стопу книзу«
В ряде случаев с учетом показаний производят продольные разрезы на за-
дней поверхности конечности от уровня средней трети бедра до пяточного бугра
(рис. 45), а на передней — от латерального мыщелка большеберцовой кости до
первого межпальцевого промежутка на тыле стопы. Отпрепаровывают кожу, об-
нажают сосудисто-нервные пучки или с помощью поперечных глубоких надре-
зов мышц до кости, в определенных участках, иссекают кусочки сосудов и
участок прилежащей мышечной ткани для гистологического исследования.
Уровни и способы забора материала приведены в приложении 6* Этот метод
154
Гл а ва 8 * П атоло гоа натом и ч ее кое исследование органов
Рис. 45. Ход разрезов на задней поверхности ноги (объясне-
ние см. в тексте).
[Поспишиль Ю.А., Эрдма-
нне Д.Ф., 1982} весьма ва-
жен для проведения
дифференциальной диаг-
ностики отдельных нозо-
логических единиц,
объедини емых родов ы м
понятием «облите р и ру ю -
щие заболевания сосудов
нижних конечностей». Да-
ются рекомендации по исследованию и мышц конечностей [Пермяков Н.К* и
др., 1584],
В ряде случаев производят детальное изучение артерий малого таза, нижних
конечностей и их мышц [Беликов В.К., 1967],
Перед вскрытием проверяют как обозначены сосуды нижних конечностей
под кожей, не прощупываются ли артерии и вены через подкожную жировую
клетчатку и мышцы. После обычного разреза и подготовки органов для эвисце-
рации с необходимыми мерами предосторожности отп репа ров ывают органы ма-
лого таза, затем поперек рассекают брюшной отдел аорты и нижнюю полую
вену, отступая вверх от деления на общую левую и правую подвздошные арте-
рии на 2—3 см. Предварительно артерию и вену перевязывают! чтобы кровь не
изливалась из них. Далее производят эвйсцерацию внутренних органов. Делают
линейный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, фасций мышц через
середину скарповского треугольника, т.е. по проекции сосудисто-нервного пуч-
ка, Разрез идет по медиальному краю бёдер по направлению к надколенной ча-
шечке и далее по гребню большеберцовой кости к промежутку между I—И
пальцами тыла стоп.
Надколенную чашечку круговым разрезом отделяют вместе с латеральным
кожным лоскутом, ногу сгибают под углом в 90е в коленном суставе, что даёт
возможность впоследствии удобно выделить подколенную, переднеберцовую и
заднеберцовую артерии. Кожу и подкожную клетчатку как можно больше от-
п ре па ров ывают, чтобы в дальнейшем они не мешали выделению сосудов. Затем
соответственно проекции хода сосудов тупым и острым путём раздвигают мыш-
цы, причём часть из них рассекают, при этом нужно стараться как можно мень-
ше повреждать ветви сосудов. После обнажения артерий их выделяют (это
можно производить вместе с нервами), начиная сверху вниз. Причём( когда вы-
деляют подколенные, как уже говорилось выше, для удобства желательно го-
лень привести к бедру под прямым углом (это предохраняет от травмирования
подколенные, передние и заднеберцсвые артерии и нервы). Таким образом, вы-
деляют общие подвздошные артерии и вены, наружные и внутренние подвздош-
ные артерии и вены, большие подкожные, бедренные, подколенные, глубокие
бедренные, переднеберцовые, заднеберцовые и тыла стоп. Во время препаровки
сосудов обращают внимание на различие анатомического строения бодренных,
подколенных, заднеберцовых и передяеберцовых артерий и вен. Определяют
возможную зависимость поражения этих артерий от длины, высокого или низ-
шенд грудной и брюшной полости к конечностей 155
кого формирования. Проверяют эластичность, измеряют ширину артерий. За-
тем сосуды осторожно промывают холодной водой и фиксируют.
По методике НХПермякова и дрт (1984) выполняют ряд требований, свя-
занных с изучением всех магистральных сосудов и мышц, с сохранением топо-
графических взаимоотношений (взятие кусочков для гистологического
исследования производят в конце вскрытия), обязательностью вскрытия для
сравнения другой конечности. При исследовании магистральных артерий соче-
тают продольные и поперечные разрезы. Оценивают и описывают; хронические
стенозирующие и облитерирующие процессы, организованные старые тромбы,
протезы и артерио-венозные шунты, коллатерали, состояние анастомозов и др,;
острые тромбозы и эмболии с указанием уровней, состояния тромбов (организа-
ция, лизис), продолженного и восходящего тромбоза; результаты оперативного
лечения (степень восстановленного кровотока, состояние протезов, анастомо-
зов, разрывы сосудов, гематомы, ретротромбозы, интимоэктомии, состоятель-
ность швов и др,) .
При изучении мышц осуществляют несколько продольных разрезов. Отме-
чают морфологические изменения, связанные с хронической ишемией (спаяние
кожи с фасциями, фиброзно-жировое перерождение, повышенная септация,
рубцы, атрофия и рецидивирующие инфаркты мышц), и другие изменения
(нервно-мышечные заболевания и миодистрофия). Подробно описывают острые
патологические изменения (цвет, консистенция, степень набухания и отека,
кровоизлияния, явления аутолиза, очаги некрозов, нагноения, тромбоз мышеч-
ных вен и др.). Полезно проводить сравнение с мышцами другой нижней конеч-
ности. Магистральные вены исследуют для обнаружения тромбов, явлений
тромбофлебита, его локализации, связи с тромбоэмболией лёгочной артерии*
Техника вскрытия заключается в следующем. Обе нижние конечности
вскрывают сначала спереди, а затем — сзади. Кожные разрезы производят вер-
тмкально: 1) от срединного разреза живота через паховую складку до колена;
2) от колена по краю большеберцовой кости до голеностопного сустава и далее
До промежутка между I и П пальцами по ходу дорсальной артерии стопы, 3) от
ягодичной области по задней поверхности до пятки и далее за внутреннюю ло-
дыжку на свод стопы. Движениями ножа отсепаровывают в стороны кожу и для
осмотра сосудисто-нервных пучков пересекают дистальный отдел портняжной
мышцы, сухожилие передней большеберцовой мышцы, ахиллово сухожилие,
внутренние головки камбаловидной и икроножных мышц. Эти мышцы отсепа-
ро«ывают и открывается сосудисто-нервный пучок бедра, передняя большебер-
цовая артерия, задняя большеберцовая и подколенная артерия с бифуркацией.
Вскрытие мышц и сосудов производят на всем протяжении. В случаях гангрены
(описывают уровень, цвет, степень развития, наличие демаркации), послеопе-
рационных культей, гнойных осложнений производят дополнительный разрез.
156 Глава 8, Патологоанатомическое исследование органов
Исследование суставов
Исследование суставов начинают с описания формы и измерения их пери-
метра. Затем производят разрезы подобные хирургическим для экзартикуляцйи
и резекции суставных концов. Коленный сустав вскрывают, как при распиле
эпифиза бедренной кости. Для этого производят дугообразный разрез кожи и
подлежащих тканей в области нижней части бедра и коленного сочленения.
Разрез до кости начинают на границе средней и нижней трети внутренней по-
верхности бедра, продолжают его вниз до нижнего края надколенной чашечки и
на переднюю поверхность конечности. Здесь делают полукружный, обращён-
ный выпуклостью вниз, разрез ниже надколенной чашечки, пересекают её соб-
ственную связку и стенку суставной сумки коленного сочленения. Над суставом
отделяют получившийся лоскут мышцы и сухожилия передней и боковых по-
верхностей нижней части бедра. Отделённый таким образом от коленного со-
членения и нижней трети бедренной кости лоскут, содержащий надколенную
чашечку, откидывают кверху. Сгибают нижнюю конечность в коленном сочле-
нении под прямым углом и производят распил нижнего эпифиза и части диафи-
за бедренной кости, начиная его из открытого сустава. Распил ведут через
поверхность суставного хряща эпифиза, в направлении от одного мыщелка: к
другому. После продольного распила делают поперечный распил через полови-
ну диафиза на уровне окончания первого распила и таким образом выделяют
и еред н юю часть диафи за дл я д ал ьн ейш бго и сследования.
Тазо-бедренный сустав вскрывают спереди, разрезав кожу ниже пупартовой
связки. Отделяют мышцы, разрезают стенку суставной сумки и, повертывая ко-
нечность по её оси кнаружи и пересекая круглую связку, вывихивают головку
бедра кпереди.
Вскрытие голено-стопного сустава начинают с полукружного разреза его
тыльной стороны от одного мыщелка Лзлени к другому. Выпуклость разреза дол-
жна быть обращена книзу, кожный лоскут отделяют кверху, а суставную сумку
вскрывают спереди при сильном сгибании стопы.
На верхней конечности суставы вскрывают после поперечных разрезов кож-
ных покровов. Плечевой сустав удобнее вскрывать после разреза кожи по Леш-
ке, локтевой и лучезапястный суставы — поперечными разрезами.
При вскрытии суставов описывают состояние окружающих их сумку тканей
(кровенаполнение, пропитывание, уплотнение, прорастание, толщина сустав*
ной сумки, дефекты и т.д.). Вскрыв полость сустава, отмечают её объём и содер-
жимое, осматривают внутреннюю поверхность, внутрисуставные связки и
суставные поверхности эпифизов, отмечают цвет, гладкость, неровность повер-
хности, толщину синовиальной оболочки, связок и хряща, консистенцию, кро-
воизлияния, наличие спаек, сращений, разрушений, грануляций и т.д. Хрящи
надсекают для осмотра. По показаниям (наличие туберкулёза, гнойных процес-
сов) производят распилы эпифизов.
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 157
Исследование костной системы
Исследование различных отделов костной системы производят по ходу всего
вскрытия и мы уже касались этого вопроса. При вскрытии черепа описывают со-
стояние костей черепа, после извлечения органов грудной и брюшной полости
изучают ребра, грудину, ключицы, позвоночник и кости таза. Производят рас-
пилы, измерения и рассечения долотом. При вскрытии конечностей исследуют
длинные кости и суставы. Поэтому ограничимся несколькими дополнительными
замечаниями.
Детальное исследование костей скелета производят при травмах, наличии
остеомиелита, туберкулеза, опухолей и их метастазов, заболеваниях костного
скелета и других патологических процессах, в которые вовлекаются кости и кос-
тный мозг. При местных поражениях эти участки освобождают (выдалбливают)
поражённую часть кости для описания и дальнейшего исследования. В ряде слу-
чаев рекомендуется вычленять кость целиком (кость распиливают в продольном
направлении). При отклонениях в развитии и росте костей на распилах изучают
эпифизы и линии эндохондрального окостенения (см. ниже)* Линки окостене-
ния рёбер изучают на переднем костном конце ребра вместе с частью рёберного
хряща [кусок рассекают продольно рёберным ножом), отмечая его сочность,
степень красноты, сухость, бледность, исключают серовато-желтые и зеленова-
тые оттенки («пиоидный» и «хлоромный» мозг). Описывают кровоизлияния, се-
роватые участки некрозов, гнойники, узелки метастазов и др. В длинных костях
конечности описывают, главным образом, состояние желтого (жирового) кост-
ного мозга, соотношения последнего с красным или слизистоизменённым кост-
ным мозгом, состоянием костного мозга, влажность, сухость, замещение
жирЬВогб Кгозга красным, При заболеваниях кроветворной системы.
Опйсьгвают размеры, конфигурацию и плотность кости, искривления, ис-
тойченйя, утолщения, мягкость, ломкость и дефекты.
Состояние надкостницы (цвет, толщина, плотность, отношение к кости,
плотность соединения с костью, наличие между ней и костью содержимрго) за-
носят в протокол.
После снятия надкостницы описывают цвет костной ткани, имеющий в нор-
ме серо^жйтгый цвет, её гладкость, шероховатость, изъедены ость, а на распиле
^-'тблщийу и плотность компактных пластинок и губчатого костного вещества
(истончение, утолщение, отсутствие). Отмечают наличие очагов с разрастанием
грануляций, нагноениями, рассасыванием костной ткани, образование секвест-
ров, узлов опухоли н т.д. В длинных трубчатых костях описывают объем костно-
мозговой полости, расширение или сужение её.
л При исследовании позвоночника обращают внимание на его общий вид, на-
чиная с шейного отдела и кончая крестцом и копчиком. Отмечают все дефекты,
Искривления позвоночника, тел позвонков и их отростков. Для вскрытия (рас-
пила) позвоночника используют два метода* Первый способ заключается в том,
Чтопозвоночник распиливают «на месте» (по Шминке). Разрезают лобковое со-
членение й отделяют мягкие ткани промежности от костей, затем листовой пи-
Лой в сагиттальной плоскости весь позвоночник (кооме шейного отдела) до его
158
Глава 8* Патологоанатомическое исследование органов
заднего отдела. Разводят ребра в стороны н раздвигают распиленные на две час-
ти позвонки и осматривают их с целью изучения межпозвоночных суставов, де-
лают сагиттальные распилы, отступая на 1—i,5 см в сторону от средней линии.
Шейный отдел позвоночника распиливают сзади, для чего из обычного разреза
кожи на задней поверхности шеи пересекают позвоночник на границе шейного
и грудного отделов, приподнимают шейную часть вверх и распиливают его по
длине от VII до I позвонка. Второй способ связан с предварительным извлечени-
ем из трупа (по Шморлю). Распилы позвоночника также производят по средней
линии через тела, боковые разрезы — через суставы, а поперечные — через
межпозвоночные хрящи. Такие же варианты исследования позвоночника при-
емлемы при изучении только его поврежденных частей (опухоль, туберкулез,
травма и т.д.}. Извлечённую часть позвоночника обычно распиливают в сагит-
тальной плоскости и исследуют. При остеомаляции (при рахите) описывают
степень развития и распределения мягкой, лишённой извести остеоидной ткани.
Перед вскрытием рекомендуется тщательно изучить рентгенограммы, сделан-
ные при жизни больного или же провести посмертное рентгенологическое иссле-
дование костей скелета [Хмельницкий О.К. и др*, 1983].
Взятие материала для гистологического, цитологического и
других видов исследования
Гистологическое, цитологическое и другие виды исследований являются
важным диагностическим этапом исследования трупа, особенно при наличии
и нфекци о нн ы х бол ез ней.
Из патологически изменённых органов (бугорки, узлы, язвы, абсцессы руб-
цы и др.) иссекают кусочки ткани (сделав при необходимости отпечатки на
предметные стекла), захватывая соседние малоизменённые или нормальные
участки. Кусочки не должны быть толще 0,5 см, другие размеры зависят от оча-
га поражения (обычно иссекают объект размером не более 2*1 см)* Фиксируют
кусочки обычно в 10% растворе формалина, лучше нейтрального* На дно сосуда
кладут кусочек марли, объём фиксатора должен превышать в 5—7 раз объём
объектов, длительность фиксации.1—2 суток; далее идёт обезвоживание и за-
ливка кусочка в плотную среду [Вайль С,С*, 1947; Ромейс Б., 1953; Рос-кин
Г.Н., Левинсон 1957; Автандилов Г.Г., 1961; Пирс Э*, 1962; Меркулов
Г.А., 1969; Лилли Р., 1969, и др. ].
В зависимости от характера патологических изменений, нозологической
единицы и причины смерти количество кусочков, иссекаемых из органов трупа,
варьируется. Обычно’исследуют 10—15 кусочков, однако в случаях, когда тре-
буется углублённое гистологическое исследование в диагностических целях, ог-
раничивать объём забора материала не следует. Мы разработали (Автандилов
ГТ* и др., 1976] рекомендации по количеству кусочков различных органов, не-
обходимых для гистологического исследования при наиболее распространённых
заболеваниях (приложение 6). Одновременно определен набор гистологических
окрасок срезов и методика их выполнения лаборантом, дающих наибольшую
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей
159
информацию о Изучаемом патологическом процессе. Эти рекомендации приве-
дены в приложениях 7, 8, Порядок проведения других дополнительных исследо-
ваний (бактериоскопических, бактериологических, вирусологических др.)
даются в следующих главах.
Отметим важность для диагностики нервно-психических заболеваний гисто-
логического исследования секционного материала. Во время вскрытия берут
участки из лобной, теменной и височной долей, области центральных извилин,
из подкорковых узлов мозга, зрительных бугров со стенкой Ш желудочка мозга,
гипоталамической области, варолиева моста, продолговатого мозга и мозжечка.
Дополнительно исследуют сосудистые сплетения боковых желудочков и их
эпендиму.
Из височной доли кусочек вырезают вместе с участком аммонова рога» из за-
тылочной доли — на уровне шпорной щели, из теменной — в области теменной
доли.
Из подкорковой области можно иссечь только два кусочка: один должен ох-
ватить область скорлупы, капсулы и часть бледного шара, второй берется на
уровне зрительного бугра и подбугорья со стенкой III желудочка мозга. Из моз-
жечка вырезают кусочек, захватывающий его кору и зубчатое ядро, из продол-
говатого мозга — уровень нижних олив, В случае показаний иссекают для
гистологического исследования различные сегменты спинного мозга. Из реко-
мендуемых гистологических методик, кроме окраски гематоксилином и эози-
ном, основной окраской нервной ткани считается методика Ниссля, Материал
выдерживают в 10% растворе формалина не более суток (далее идет спиртовая
батарея). Дополнительно используют комплекс нейрогистологических методик
(приложения 7, 8>.
При патологоанатомическом вскрытии в ряде случаев необходимо делать
мазки крови для гематологического анализа (кровь берут из бедренной вены или
из полости сердца) *
Для биохимического анализа трупной крови предлагают использовать стан-
дартные методы лабораторного исследования, используемые в клинической
практике, что дает возможность сопоставить результаты клинических и посмер-
тных анализов крови [Пермяков Н,К» и др», 1983]»
Трупную кровь исследуют следующими методами: калий и натрий плазмы и
эритроцитов — методом пламенной фотометрии, кальций — по методу Кларк,
сахар — по методу Хагедорна и Енссена, остаточный азот — по Раппопорту, мо*
ч ев ину — гипобромитным методом, свободный аммиак — методом изотермиче-
ской перегонки, свободный гемоглобин — спектрофотометрически по
солянокислому гематину, общий билирубин — по Ендрашику, Клегорну и Го-
фу, количество общего белка — по методу Лоури, процентное содержание бел-
ковых фракций — методом электрофореза на бумаге, величину pH измеряют
потенциометром»
Наиболее удобным источником для забора крови как во время вскрытия, так
и до него является бедренная вена.
Кровь необходимо забирать из трупа в первые 24 часа после смерти и иссле-
довать в течение первого часа после взятия. Забор крови в более поздние сроки,
160 Глава 8. Патологоанатомическое исртедование органов
чем через сутки после смерти, нежелателен, так как к этому времени в нейраз-
виваются процессы аутолиза, влияние которых на биохимические параметры
трудно учесть. При невозможности выполнить анализ сразу после забора крови,
её можно сохранить холодильнике при температуре плюс 4—8 "С в течение 2—3
суток. Срок хранения в холодильнике можно продлить до недели, если трупную
кровь заготовлять стерильно. Для проведения биохимических анализов в объё'
ме, указанном выше, достаточно 10 мл (1 пробирки) крови.
Принято различать жидкую кровь, характерную для скоропостижной смер-
ти любой этиологии и обозначаемую в литературе термином «фибринолизная
кровь» и кровь больных, умерших в состоянии агонии, которая называется по-
стагональной кровью (табл. 11). При исследовании фибринолизной и постагсн
калькой крови людей, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, а также
от любых других причин необходимо учитывать время её забора из трупа. В от-
личие от донорской в трупной крови величина биохимических показателей су-
щественно меняется в зависимости от времени прошедшего после смерти.
Таблица 11
Биохимические показатели фибринолизной постагональной крови
(М±ш) [Пермяков HJG идрм 198311
Объект исследования Фибрине Л изная кровь, срок взятия > ч Постйгональ- мая
0—6 6—12 12—24,
В мг% и ммоль/л
Калий: о плазме 47т3±4,4 12,1 ±1,1 72,4±4,7 18,4 ±1,2 102 ±6 А 26,1 ±1,6 104±И,б 35,8±2,9
а эритроцитах 318 ±6 ai,4±iT5 321 ±9,3 82,2±2,Э 319±4,2 81,7±1,1 305 ±7,3 78 ±1,7
Натрий: в плазме 306 ±4,5 133.1 ±1,5 349±7 151,8 ±3 320 ±5,3 139.2±2,3 303 ±7 г8 131.8±3,4
в Эритроцитах 49,4±3,7 21,5±1,6 54±1,9 23,5±0.8 62±2,3 26,9±1 . 52,7±3,7 22,9±1,6
Кальций 12,4±0,02 3,1 ±0.005 14 ±0,5 3,5 ±0,1 14±0,4 3<5±0,09 нет данных
Глюкоза нет данных нет данных 105 ±13,8 5.3 ±0,76 47 ±2,6 2,6±0.14
Остаточный азот 52.4±1,8 38,7±1,3 60 ±2 42,8±1,4 77,1 ±4,4 55±3,1 89±2,5 63,5±1,8
Мочевина нет данных нет данных 81 ±10,3 13,5±1,7 97,4±12,5 1б,2±2Л
В мг% имммоль/л: ..
Общий билирубин нетданных нет данных 0,96 ±0,02 16,4±0,3 1Д ±0,01 18,8±ОЛ
•• ' •: ’Вйг%й(7л:
Свободный гемоглобин (после гемолиза) 95,3 ±12 0,59 ±0,07 104±19 0.64 ±0,1 19б±11 1.2±0,07 329±78 2±0,48
В г% й г/л: .
Белки плазмы нет да иных 7,б±О,2 76 ±2 7,8±0,3 78±3 7,6 ±0,3 76 ±3
1
Перевоз в единицы СИ произведён нами
шеи, грудной и брюшнойполости и конечностей
161
Постйтональной кровь людей, умерших от сердечно-сосудистых заболева-
ний, отличается от фибринолизной наличием красных и смешанных свертков в
сосудах трупа, которые не подвергаются спонтанному лизису. Такая кровь от-
личается и по ряду биохимических параметров даже в той же группе сердечно-
сосудистых заболеваний. Данные изменения связаны с наличием у таких
больных длительного терминального периода, во время которого происходят
значительные нарушейия метаболизма и очищения организма от накопившихся
шлаков, свойственные периоду умирания.
8 трупной крови при ряде заболеваний отмечается повышенное содержание
общего билирубина: при почечной недостаточности — 2±О,9 мг%, при острой
патологии органов брюшной полости — 2,5±€,8 мг%, при черепно-мозговой
травме — 4,6 ±2,3 мг%, Несколько повышенное содержание билирубина в плаз-
ме трупной крови при указанных заболеваниях можно отнести за счет снижения
функции печени.
При смерти от почечной недостаточности концентрация ионов натрия пони-
жается (272±10,7 мг%}, Так как гипонатриемия трупной крови наблюдается
только в случаях смерти от почечной недостаточности, то этот параметр может
быть использован патологоанатомом как диагностический показатель почечной
недостаточности.
Наиболее ценным показателем для посмертной диагностики почечной недо-
статочности является содержание в трупной крови остаточного азота, мочеви-
ны, свободного аммиака. Содержание остаточного азота в трупной крови, как
правило, в два раза превышает его прижизненное количество (до наступления
агонии} независимо от причины смерти. Так, у больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями содержание остаточного азота находится в пределах физиологи-
ческой нормы — 20—40 мг%, тогда как после смерти оно составляет 89,0±2,5
мг%. Если основным заболеванием является пневмония или нарушение мозго-
вого кровообращения, то при жизни содержание остаточного азота в крови в
среднем равно 55,0±3,7 мг%, а после смерти — 116,0±4,0 мг%; при острой па-
тологии органов брюшной полости, при жизни — 73,0±12,2 мг%, после смер-
ти—141,0±11,2 мг%; при черепно-мозговой травме, при жизни — 75,0±9,5
мг%, после смерти — 138,0±18,1 мг%. Однако при сопоставлении прижизнен-
ных и посмертных показателей следует помнить, что основное накопление азо-
тистых шлаков происходит в предагональном и агональном периодах. Если
кровь исследовать в терминальном периоде, то по содержанию остаточного азота
она будет мало отличаться от крови трупа.
При смерти от тяжелой почечной недостаточности, развившейся после хро-
нического урологического заболевания или отравления химическими вещества-
ми, в трупной крови отмечается самое высокое содержание остаточного азота
(22910±5,23 мг%), в то время как у людей, страдавших почечной недостаточно-
стью легкой и средней тяжести, погибших от других причин, посмертно опреде-
ляется в два раза меньше остаточного азота (123,0 ±5,93 мг%), Содержание
остаточного азота в посмертной крови людей, погибших от патологии органов
брюшной полости (141,0±П,2 мг%) и черепно-мозговой травмы (138,0±18,1
мг%}, близко к его количеству при почечной недостаточности средней и легкой
162
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов
степени тяжести (123,0±5,93 мг%). Поэтому данная степень азотемии не мо-
жет являться критерием почечной недостаточности.
Концентрация остаточного азота в два раза превышает прижизненное пред-
агональное содержание, самые высокие концентрации остаточного азота (200—
300 мг%) наблюдаются в трупной крови в тех случаях, когда бальные погибают
от почечной недостаточности любой этиологии-
При тяжелой почечной недостаточности посмертное содержание мочевины
составляет 295,3±16,7 мг%, в то время как при почечной недостаточности лег-
кой и средней степени тяжести — в среднем 143,7 ±9,1 мг%.
Почечная недостаточность характеризуется самым высоким содержанием
аммиака (5,19±0,37 мг%) в трупной крови- Однако и при черепно-мозговой
травме концентрация свободного аммиака также значительно увеличена
(4,79^0,45 мг%). Следует иметь в виду, что высокое содержание свободного
аммиака в трупной крови может быть следствием поражения печени.
Таким образом, показания остаточного азота и концентрация ионов натрия
в плазме трупной крови могут служить в совокупности с клиническими и пато-
логоанатомическими данными объективными критериями степени почечной не-
достаточности, При наличии глубоких дистрофических изменений почек
высокое содержание остаточного азота (200—300 мг%) и его компонентов по-
зволяет диагностировать кому почечной этиологии. Вместе с тем при длитель-
ном хроническом урологическом заболевании имеющиеся морфологические
изменения почек не всегда могут быть адекватны нарушениям их выделитель-
ной функции. Кроме того, наблюдаются случаи, когда проводимое больному ле-
чение эффективно (гемодиализ)* В таких ситуациях содержание остаточного
азота в трупной крови является критерием в установлении причины смерти.
При его содержании в трупной крови порядка 120—160 мг% нужно предпола-
гать определённую роль азотемии в танатогенезе, но не расценивать её как ос-
новную причину смерти, несмотря на наличие определенных морфологических
признаков поражения почек. В то же время высокое содержание остаточного
азота, свыше 200 мг%, при отсутствии специфической патологии почек позвсн
ляет диагностировать острую почечную недостаточность. Определение содержа-
ния остаточного азота в трупной крови также очень важно для диагностики
хлорипривной уремии наряду с определением хлоридов крови. Так, при тяже-
лых интоксикациях, как при злокачественных новообразованиях, когда у боль-
ного наблюдается большая потеря жидкости, наличие высокого содержания
остаточного азота (200—300 мг%) при пониженном количестве хлоридов гово-
рит за хлорипривную уремию, которая может диагностироваться в качестве
конкурирующего заболевания*
Уровень концентрации сахара в трупной крови может служить известным
подспорьем для установления диагноза сахарного диабета и в особенности ги-
пергликемической комы.
В крови внезапно погибших среднее содержание сахара составляет 105±13,8
мг%. Если больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями погибают после
длительной агонии, то в их крови к концу первых суток после смерти содержит-
ся в два раза меньше сахара, чем у внезапно погибших (47,0 мг%). Чем больше
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей
163
времени проходит с момента смерти, тем меньше концентрация сахара в труп-
ной крови.
Гипергликемия, соответствующая прижизненным показателям, отмечается
лишь в тех случаях, когда больным в терминальном периоде вводится внутри-
венно раствор глюкозы. При этом сахар трупной крови достигает 300—500 мг%
без каких-либо клинических и морфологических признаков сахарного диабета.
Во всех других наблюдениях посмертные показатели характеризуются гипогли-
кемией, степень которой зависит от времени нахождения крови в сосудах трупа.
При отравления барбитуратами чаще всего наблюдается высокое (200—300
мг%> содержание сахара в трупной крови, что связано с глюкозотерапией таких
больных, находящихся в коматозном состоянии.
Таким образом содержание сахара в трупной крови, взятой из бедренной ве-
ны в первые сутки после смерти, находится в пределах 40—60 мг%. При более
высоких концентрациях следует исключить введение растворов глюкозы в ато-
нальном периоде.
Содержание сахара в трупной крови при сахарном диабете легкой и средней
тяжести, не явившемся основной причиной смерти, составляет в среднем
54,0±3,6 мг%. При этом содержание сахара в трупной крови, взятой в течение
первых суток из бедренной вены, почти в три раза меньше прижизненной его
концентрации и совпадает с контрольными нормативами для постагональной
крови.
При тяжелой форме сахарного диабета определяется более высокое содержа-
ние сахара в трупной крови — 232,0±19 мг%. Трупная кровь при тяжелой фор-
ме сахарного диабета также содержите 1,5 раза меньше сахара, чем при жизни,
однако абсолютные показатели намного превышают содержание сахара трупной
крови погибших от других причин или сахарного диабета легкой и средней сте-
пени тяжести.
В практике встречаются случаи, когда отмечается малое содержание сахара
в трупной крови, несмотря на наличие тяжелой формы сахарного диабета. Та-
кое низкое содержание сахара (63,0 ±7,2 мг%) связано с интенсивной инсули-
новой терапией перед смертью. В случаях кнсул инорезистентной формы
сахарного диабета и если перед смертью не вводится инсулин, то сохраняется
высокая концентрация сахара в трупной крови (232,0±18,9 мг%).
Высокое содержание сахара в трупной крови удерживается даже в тех случа-
ях, когда кровь, взятая из бедренной вены в течение первых суток после гибели
больного, исследуется спустя 2—3 суток хранения в холодильнике при темпера-
туре плюс 4—8’С.
В случае гипергликемической комы, из которой больного не удаётся вывести
терапевтическими мероприятиями, содержание сахара в трупной крови достига-
ет особенно высоких показателей (600—900 мг%}.
Таким образом, анализ трупной крови на содержание сахара может оказать-
ся полезным в следующих вариантах:
.. 1) для установления сахарного диабета тяжелой формы с учетом проведен-
ных лечебных мероприятий;
164 Глава 8, Патологоанатомическое исследование органов
2) для установления гипергликемической комы по наличию высокой кон-
центрации сахара (400—500 мг% и выше);
3) для установления характера умирания (внезапная смерть, агония), по-
скольку в постагональной крови содержание сахара снижено в 2 раза по сравне-
нию с фибринолизной.
Естественно, что гипогликемия постагональной крови, по-видимому, явля-
ется препятствием для диагностики гипогликемической комы. При обсуждении
результатов биохимического анализа трупной крови на сахар необходимо учи-
тывать терапевтические мероприятия, проводимые в терминальном периоде
(инсулине ва я тера пня, тра нсфуз и я растворов глюкоз ы).
Способы взятия материала для других видов исследования, включая судеб-
но-медицинские, приводятся в последующих главах. Персонал патологоанато-
мического отделения должен знать, что любой изъятый из трупа материал
может стать объектом судебно-медицинской экспертизы, являясь вещественным
доказательством.
Туалет и сохранение трупа
После окончания вскрытия труп должен быть приведен в такое состояние, чтобы остались ми-
нимально заметными следы лптологоанатомического исследования и не видны следы вскрытия на*
одетом трупе.
Для этого из полостей тела полностью выбирают жидкости, заднепроходное отверстие и поло-
вую щель у женщин зашивают наглухо, закладывают полость малого таза опилками.
Все исследованные органы (исключая отобранные для музея, о чём
должна быть отметка в протоколе), помещают в соответствующие поло-
сти в положение, какое они занимали до исследования. Этот этап весьма
важен исходя из этических соображений и возможной иногда повторной
экспертизы трупа. Западения подшивают или подсыпают опилками.
Края всех разрезов кожи сближают и зашивают. Иглу вкалывают изнут-
ри кнаружи разреза так, чтобы она входила в хожу несколько выше вер-
хнего конца разреза (рис. 46). Такой тип «скорняжного» («погружного»)
шва сдвигает края разреза кожи внутрь. Используют специальную упа-
ковочную иглу с плитной толстой нитью или бичёвкой с узлом на конце.
Разрезы зашивают в направлении от головного к ножному концу трупа.
Вкол делают не ближе 1 см к краю разреза и на 0,5—1 см ниже пред-
ыдущего на другой стороне разреза. Через каждые S—б стежков подтя-
гивают нитку и этим плотно стягивают края разреза. В нижнем отделе
разреза после его затяжки производят еще один прокол, не протягивают
нить до конца, а завязывают узлом с концом нити, находящимся в ушке
иглы.
В полость черепа укладывают головной мозг или при его изъятии объёмный материал, уста-
навливают крышку черепа на прежнее мести (иногда просверливают дрелью отверстия в костях и
скрепляют их проволочной скобкой или стягивают ниткой). Кожу разреза зашивают описанным
швом. После распила черепа по С.И.Громову (Харке) таким же способом скрепляют лобные и за-
Рис 46. Погружной
шов для зашивания
разрезов кожных по-
кровов.
шеи, грудной и брюшной полости и конечностей 165
ТЫлЬ»1нь1ег кости. Оставленные для исследования или музейного препарата чисти черепа должны
бытьпротезированы гипсовым бинтом, картоном, воском, парафином, деревянной моделью и др.
Вскрытый позвоночный канал закрывают лентой из выпиленных задних дужек, поверх которых
натягивают края кожного разреза и сшивают последние. Удаленные части позвоночника заменяют
^деревянным бруском (протезом). Все дополнительные разрезы (на конечностях, на других отделах
теДа) тщательно зашивают, удаленные части замещают мягким материалом. Извлеченные кости
заменяют смоделированными деревянными протезами, которые соединягот с оставшимися частями
скелета с помощью проводки» В оба конца перепиленных трубчатых костей вставляют деревянные
протезы. Особенная аккуратность 8 восстановлении вида покойного должна быть проявлена к толо-
ве, шее и особенно к лицу, где приходится использовать обычную хирургическую технику по ре-
ставрации кожных покровов.
Тело обмывают, вытирают, волосы причесывают, как это было при жизни покойного,' и поме-
щают его 8 холодильную камеру до выдачи для похорон.
Следует отметить, что уборкой трупа, его одеванием укладкой d гроб (саван) и выдачей свиде-
тельства О причине смерти родственникам заканчивается медицинское обслуживание. See осталь-
ные мероприятия, связанные с похоронами, относятся к другим ведомствам и решаются в
различных регионах страны в зависимости от сложившихся обрядов и обычаев, а которых патоло-
гоанатом и персонал патологоанатомического отделения должен быть осведомлен из-за дсонтологи-
ческих требований.
В ряде случаев возникает необходимость сохранения органов и трупа, а также его транспорти-
ровки. Методы бальзамирования трупов разнообразны- В зависимости от срока условий сохранения
и транспортировки трупа используют различные'методы фиксации. На срок 5—15 дней достаточ-
но обработки тканей 25% раствором формалина (или 5% раствором хлоралгидрата или 10% рас-
твором хлористого цинка). Фиксирующую жидкость вводят во нее полости (органы лучше
измельчить, кишечник не помещать в полость). В мягкие ткани конечностей и туловища подкожно
инъецируют 10% раствор формалина. Все естественные отверстия (слуховые, носовые ходы,
анальное отверстие, влагалище) забивают ватой, обильно смоченной фиксирующей жидкостью.
Лучшую сохранность тканей на более длительный срок дает перфузия фиксатора через магист-
ральные артерии шеи (если череп не был вскрыт — по 200 мл), верхних (по 500 мл) к нижних (по
1000 мл) конечностей. При вскрытой полости черепа производят множественные подкожные инъ-
екции раствора фиксатора в кожу лица и шеи.
Полное бальзамирование производят только на невскрытом трупе, с помощью введения в аор-
ту (общую сонную артерию, бедренные артерии) фиксирующей жидкости до 6—7 литров, исполь-
зуя большой шприц или аысоко подвешенную кружку.
Детализация процесса и характер фиксаторов приводится в работах Н.Ф.Мельникова-Разве-
дёнкова (1В96), А.И.Абрикосоэа (1939), Б.М.ЯрославЦева (1961) и др. Укажем только, что доступ
к аорте достигают через разрез кожи по срединной линии грудины (начиная на 2 см выше рукоят-
ки и на 2 см ниже мечевидного отростка), через перепиленную фудину в продольном направле-
нии, распил которой раздвигают двумя деревянными распорками. Далее разрезают сердечную
сорочку, мобилизуют дугу аорты, под которую вводят три длинные лигатуры. Надсекают поперек
переднюю стенку восходящей аорты, удаляют свертки крови и аводят по направлению к дуге аор-
ты съемный наконечник, который плотно фиксируют средней лигатурой. Сое ди низ наконечник с
резиновой трубкой ирригационной кружки, прерывисто вводят в горизонтально лежащий труп
фиксатор. После введения 2000 мл производят лёгкий массаж кожи лица и рук. Затем снимают за-
жим с предварительно сделанного разреза правого ушка и продолжают наливку тела, Вытекаю-
щую из правого ушка сердца жидкость промокают и после появления жидкости без примеси крови
ушко завязывают, доливают еще примерно 500—1000 мл фиксатора (до пополнения дица) и инъ-
екцию прекращают. Аорту стягивают двумя лигатурами выше и ниже наконечника и извлекают
последний. Перепиленную грудину стягивают проволокой, кожу зашивают обычным способом-,.
Бальзамирование через правую сенную артерию производят, сделав разрез по внутреннему
краю грудиио-ключкчно*сосцевидной мышцы. Тупым путем достигают сосудисто*нервного пучка,
освобождают на протяжении 5—6 см общую сонную артерию и подводят под нее 3 лигатуры, над-
секают поперек артерию, извлекают свертки крови и вводят канюлю соответствующего диаметра
по направлению к сердцу. Канюлю фиксируют средней лигатурой и проводят бальзамирование,
как это было описано выше, до вытекакия жидкости из дистальной части артерии. Сонную арте-
рию выше канюли, завязывают верхней лигатурой и продолжают инъекцию до первых признаков
пополнения лица. По окончании бальзамирования артерию стягивают нижней лигатурой, а нако-
нечник вынимают- Рану заполняют ватой с фиксатором, а кожу зашивают.
Для бальзамирования через бедренную артерию производят разрез в верхней части правого
бедра со средины пупартовой связки вниз, на 10 см. Тупым путём мобилизуют бедренную артерию
на протяжении 5—б см, подводят 3 лигатуры и повторяют все действия, описанные для введения
фиксирующих растворов через общую сонную артерию- После окончания бальзамирования произ-
водят обычный туалет трупа.
При необходимости производства вскрытия, бальзамирование рекомендуется проводить через
сутки. При извлечении органов перевязывают все магистральные сосуды для предотвращения вы-
текания из них фиксатора.
Простой метод бальзамирования достигается путём введения фиксатора шприцем с длинной
иглой и канюлями длиной до 15-~12$ см через отверстия носа с проникновением иглы в полость
черепа. С помощью длинных канюль раствор вводят во все полости трупа через мочеиспускатель-
ный канал и под кожу конечностей.
Сохранение отдельных органов с восстановлением естественного цвета (для музея) произво-
дят, используя методики Кайзерлинга и Мельникоэа-Разведенкова (приложение 5).
ГЛАВА 9
Некоторые особенности
патологоанатомического исследования,
связанные с характером патологии
Особенности вскрытия умерших после хирургических
вмешательств
План проведения аутопсии зависит от клинического диагноза но зол от ческой
•единицы, её известных и предполагаемых осложнений и наличия сопутству-
ющих заболеваний.
От обычного порядка вскрытия чаще всего приходится отступать при пато-
логоанатомическом исследовании умерших от хирургических вмешательств
[Калитеёвский ГЬФ., 1979 L Присутствие хирурга на вскрытии обязательно.
При наружном осмотре трупа следует тщательно изучить и описать состоя'
ние хирургических разрезов, ран, наложенных швов, при надобности распуская
их* Описанию подлежат все обнаруживаемые тампоны, катетеры, трубочки,
спицы и протезы. Извлечение последних разрешается только патологоанатому,
а не хирургу. При вскрытии патологоанатом должен определить и описать все
изменения в топографии и соотношении органов, связанных с хирургическим
вмешательством.
Как было сказано выше, при подозрении на воздушную эмболию нельзя
вскрывать череп, а рассечение рёбер производят только до II ребра, грудину на
этом уровне перепиливают, сохраняя целость крупных сосудов шеи. Перикард и
сердце рассматривают «на мест. При наличии большого количества воздуха в
сердце правый желудочек выбухает.
Источником воздушной эмболии чаще всего бывают крупные вены шеи и
грудной полости, которые следует внимательно осмотреть.
Разрезы кожных покровов производят в обход хирургических ран. ,После
вскрытия полостей в обход хирургических действий и удаления из цих жидко-
стей (объём замеряют), проводят ревизию внутренних органов. При ревизии по-
лостей уточняют положение внешних дренажей и тампонов, их направление,
положение в надлежащем месте, состояние для функционирования дренажей,
катетеров, плотность тампонов, степень их пропитывания. Описывают объём
резекции органов или их отсутствие, состояние наложенных анастомозов, их
проходимость, состояние швов и лигатур. На первом этапе следует проверить
168 Глава 9. Некоторые особенности патологоанатомического
состоятельность швов н лигатур, создавая давление на полый орган, содержа-
щий жидкости и газы. Состоятельность швов и анастомозов подтверждается вы-
держиванием этого пробного повышенного давления. Также проверяют
состоятельность швов культи полого органа.
После проведения указанных проб производят вскрытие полых органов со
стороны их полостей, выходя на а настом атоз и культю.
Поиск источника кровотечения во время аутопсии после операции — слож-
нейшая задача для патологоанатома. В одних случаях это соскочившая лигатура
с крупного сосуда, в других — наличие патологических изменений с пропитыва-
нием кровью. Иногда предпринимают попытки наливки крупной артерии, снаб-
жающей орган, цветным раствором, например, метилинового синего. Под
небольшим напором в шприце краситель по сосудам проникает в гематому, од-
нако часто раствор красителя изливается в мелкие сосуды и прокрашивает зону
гематомы. Лучшие результаты даёт инъекция бариевой смеси. В ряде случаев
тонкая препаровка под бинокулярной лупой позволяет обнаружить источник
кровотечения. Источник кровотечения из варикозно-расширенных вен, спадаю-
щихся после наступления смерти, устанавливают после осторожного удаления
наружных слоёв стенки невскрытого пищевода до подслизистого слоя. После
подсушивания ткани становятся видимыми расширенные вены с небольшими
узлами. Имеется рекомендация извлекать пищевод с желудком. Затем с по-
мощью длинного зонда, вводимого со стороны пилорического отдела желудка,
протягивают крепкую нить, которой перевязывают глоточный отдел пищевода,
Потягивая за нить, выворачивают пищевод и желудок слизистой оболочкой
кнаружи. Вены не спадают и можно уточнить источник кровотечения [Калите-
евский П.Ф., 19791.
Источник кровотечения в гематомах (жировая клетчатка, мышца и др*) ус-
танавливается на частых разрезах, в местах, указанных хирургом. Паренхима-
тозные кровотечения характеризуются отсутствием крупных гематом и
множественными мелкими кровоизлияниями.
При вскрытии умерших после операций по поводу заболеваний брюшной
полости в ряде случаев необходимо решить вопрос о наличии или отсутствии пе-
ритонита, несмотря на обнаружение мутной жидкости в брюшной полости* Об
остром перитоните можно судить по мутному, гнойному с фибрином выпоту, ре-
акции брюшины (тусклая поверхность брюшины, точечные кровоизлияния,
полнокровие). Перитонит подтверждается обнаружением в мазках-отпечатках
слу те иного мезотелия, значительного количества флоры и лейкоцитов с явле-
ниями фагоцитоза {посевы из брюшной полости диагностического эффекта не
дают). Следует иметь в виду и возникновение послеоперационного, травматиче-
ского перитонита в.первые часы после вмешательства (брюшина тусклая, пол-
нокровная с мелкими кровоизлияниями).
Вызывает затруднение решение вопроса о парезе кишечника и динамиче-
ской непроходимости. Механическая непроходимость устанавливается по обна-
ружению места сдавления (странгуляции). Диагностирование обтурационной
непроходимости основывается на обнаружении внутреннего препятствия, не-
раэрешившейся инвагинации — по состоянию кишечника.
исследования, связанные с характером патологии 169
Разрешившаяся инвагинация определяется по обнаружению двух кольце*
видные странгуляционных нечётких борозд и цилиндрического расширения
прйёвета кишки.
Следует проверить возможность развития различного вида грыж (состояние
всех внутренних колец: паховые, пупочные, запирательного отверстия). Органы
ущемляются во внутренних грыжах брюшной полости (грыжа малого сальника,
ущемление червеобразного отростка).
Ревизию грудной полости начинают с исключения пневмоторакса (перкус-
сией). При подозрении на пневмоторакс производят водную пробу. Водную про-
бу на наличие пневмоторакса следует проводить после операций с вскрытием
диафрагмы или возможным ее повреждением, в случаях после катетеризации
подключичной вены, операций на грудной клетке и шее. Источник пневмото-,
ракса — места повреждений грудной клетки, диафрагмы, купола, париетальной
и висцеральной плевры (катетеризация, переломы рёбер и др,). лёгкого. При лё-
гочном генезе пневмоторакса производят водную пробу с извлечённым комп-
лексом, погружённым в воду, надавливая на ткань лёгкого или накачивая
воздух в трахею. Выход пузырьков воздуха свидетельствует о наличии пневмо-
торакса, если лёгкие извлечены без повреждений. Пальпаторно определяют эм-
физему мягких тканей. При выделении грудины можно обнаружить эмфизему
средостения, если имеется пневмоторакс, повреждение дыхательной системы,
глотки и пищевода.
Обнаружение в плевральных полосткх крови со свёртками после извлечения
грудины требует проведения поиска источника кровотечения из крупного сосу-
да. Такие осложнения наблюдаются при неквалифицированном проведении ди-
агностической пункции плевральной полости (ранение межрёберных сосудов).
Скопление крови в перикарде после его пункции требует поиска повреждён-
ной эпикардиальной ветви коронарной артерии.
При извлечения органокомплекса следует избегать нарушения области про-
ведённой хирургической операции и изменить обычный ход патологоанатомиче-
ского исследования.
Особенности вскрытия умерших после интенсивной терапии и
реанимации
При указанной патологии необходима диагностика ионно-осмотических ос-
ложнений. Исследование трупа следует производить в очень ранние сроки (в те-
чение первых двух часов после наступления биологической смерти (Пермяков
Н.К., Туманский В.А., 1982].
Ликвор, кровь для исследования осмолярности берут до вскрытия в объёме
2—5 мл соответственно с помощью субокципитальной пункции и из бедренной
вены и сразу отправляют на исследование.
Затем приступают к патологоанатомическому исследованию. Обращают
внимание на состояние кожи, подкожной клетчатки, средостения и забрюшин-
ного пространства, слизистых оболочек и серозных покровов (сухость, яабуха-
170 Глава 9. Некоторые особенности патологоанатомического
ние, отёк). Следует измерить объем транссудата в брюшной, плевральных и пе-
рикардиальных полостях, отметить изменения объёма правого желудочка серд-
ца и предсердия, оценить степень кровенаполнения верхней и нижней полых
вен, состояние крови (жидкая, не свёртывается, свернувшаяся, интенсивность
посмертного свёртывания), описать степень кровенаполнения почек и выражен-
кость дистрофических изменений. Осмотреть надпочечники, оценить степень
отёка лёгких, определить их массу. Тщательно исследовать головной мозг (обо-
лочки, субарахноидальное пространство, рельеф полушарий). Иссечь кусочки
для гистологического исследования до извлечения головного мозга. Установить
наличие'отёка, набухания, коллабирования или аноксической энцефалопатии
постреанимационного периода.
При" набухании мозга отмечается резкое увеличение объёма и отсутствие
ликвора под мягкими оболочками, уплощение рельефа полушарий, при отёке —
увеличение объема, на разрезе — расплывающиеся точки крови, при коллаби-
ровании — уменьшение объёма, чёткость рельефа полушарий, мало ликвора.
Следует сравнить количество ликвора, содержащегося в желудочках и в суб-
арахноидальном пространстве, установить признаки нарушения ликворообра-
щения (острая гидроцефалия), описать локализацию, глубину и степень
симметричности странгуляционной борозды при дислокационном синдроме,
ущемлении мозга. Выявить ишемические участки и некротические изменения
мозга при аноксической энцефалопатии.
Для гистологического исследования'берут кусочки коры, передний гипота-
ламус, средний мозг на уровне ножек мозга, мост, продолговатый мозг, гипо-
ф из, сосудисты е сплетения и и шемич ес ки е участк и.
Особенности патологоанатомического исследования акушерской
патологии
Случаи акушерской патологии в патологоанатомической практике встреча-
ются относительно редко. Комплекс акушерских пособий, хирургических вме-
шательств, массивных терапевтических и реанимационных мероприятий ставит
перед патологоанатомом, исследующим случаи смерти при патологии беремен-
ности, родов и послеродового периода, очень сложную, нередко трудноразреши-
мую проблему дифференциации морфологических проявлений акушерской
патологии и изменений, связанных с оказанием медицинской помощи..
Вскрытие в случаях смерти от акушерской патологии должно производиться
только высококвалифицированным специалистом-патологоанатомом или судеб-
но-медицинским экспертом в отделениях, специализированных по исследова-
нию акушерской патологии-
Перед вскрытием проводят детальный анализ клинических данных, который
желательно осуществлять совместно с клиницистами, принимавшими участие в
наблюдении и лечении умершей на всех этапах.
Вскрытие должно производиться в максимально ранние (до 24 часов) сроки
после наступления смерти, поскольку при позднем вскрытии теряется возмож-
исследования, связанные с характером патологии 171
ность провести необходимые посмертные биохимические, бактериологические и
другие вспомогательные исследования, обеспечивающие достоверность диагноза
и суждения о причине смерти.
Патологоанатомическое вскрытие в случаях акушерской патологии должно
быть максимально полным. Нередко приходится прибегать к наливке под давле-
нием: сосудов, кровоснабжающих органы малого таза, для выявления источни-
ков кровотечения, или же мочеточников, при подозрении на нарушение их
проходимости; проведению проб на наличие воздуха в плевральных полостях
при катетеризации подключичных вен, которая может сопровождаться ранени-
ем верхушек лёгких и развитием пневмоторакса; пробы на воздушную эмболию
полостей сердца и др. Возможность бактериемии, сепсиса, бактериального шо-
ка, СПИДа диктует необходимость проведения при акушерской патологии ме-
тодически правильного забора крови к кусочков внутренних органов для
бактериологического исследования и крови на антитела к ВИЧ-инфекции. В
связи с часто применяемой массивной инфузионной терапией крайне желателен
забор крови для анализа её осмолярности, анионного и катионного состава. Про-
водят максимально полное гистологическое исследование органов из трупа.
Патологоанатомическое исследование трупа обязательно должно завер-
шаться обсуждением результатов секции совместно с клиницистами. Это позво-
ляет ретроспективно проанализировать клиническую симптоматику, оценить
полноценность клинических пособий. Лечащим врачам при необходимости дол-
жно быть предоставлено право на письменное изложение их точки зрения на ре-
зультаты вскрытия, Хотя этот документ не имеет юридической силы, но может
оказаться полезным при последующем разборе летального случая.
По завершении всего комплекса посмертных исследований все без исключе-
ния случаи акушерской патологии подлежат обсуждению на лечебно-контроль-
ной комиссии и клинико-анатомической конференции. В ряде случаев только в
процессе такого обсуждения может быть принято окончательное решение о па-
тологоанатомическом диагнозе и причине смерти, при этом в протокол вскры-
тия вносится соответствующая запись. Если окончательное решение на
клинико-анатомической конференции не было принято, обсуждение случая пе-
реносится в специализированную комиссию.
Макроскопический архив секционных случаев акушерской патологии дол-
жен сохраняться вплоть до принятия окончательного решения по всем положе-
ниям диагноза, а гистологические препараты и блоки должны храниться не
менее года, поскольку по требованию органов здравоохранения и правоохрани-
тельных органов может осуществляться пересмотр микропрепаратов и дополни-
тельное исследование блоков.
Исключительно важное значение в случаях акушерской патологии имеет со-
блюдение действующих правил построения патологоанатомического диагноза и
заполнения врачебного свидетельства о смерти. Место беременности, родов и
послеродового периода в патологоанатомическом диагнозе и во врачебном сви-
детельстве о смерти определяется той ролью, которую они сыграли в последова-
тельной цепи событий, повлекших за собой смертельный исход.
П2 Глава 9. Некоторые особенности патологоанатомического
Материнская смерть определяется как смерть, обусловленная беременно’
стью независимо от ее продолжительности, наступившая в период беременности
или в течение 42 дней после её окончания от какой-либо причины, связанной с
беременностью, отягощённой ею или её ведением, но не от несчастного случая
или случайно возникшей причины.
В связи с этим случаи материнской смерти подразделяют на две группы:
1) смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т*е.
смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е, бере-
менности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств,
упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой
из перечисленных причин;
2) смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е* смерть в ре-
зультате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период бе-
ременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но
отягощённой физиологическим воздействием беременности.
Вскрытие умерших от инфекционных заболеваний и особо
опасных инфекций
Вскрытие умерших от инфекционных заболеваний требует от врача-патоло-
гоанатома строгого выполнения ряда профессиональных требований, направ-
ленных на предотвращение распространения инфекции и предупреждение
заражения медицинского персонала во время вскрытия, забора материала и
проведения дополнительных лабораторных исследований [Чалисов И*АМ Хаза-
нов А.Т., 1980; Ивановская Т.Е*, Леонова Л,В.; Цянзерлинг А,В*, 1989; Царе-
вский Л.ГЪ, 1989 и др. ](смотри также страницу 232).
Вскрытие умерших от инфекционных заболеваний, кроме особо опасных,
производится в обычных условиях, без применения особых защитных меропри-
ятий. Требуется текущая дезинфекция и соблюдение правил личной гигиены* К
производству вскрытий умерших от особо опасных, карантинных инфекций до-
пускаются медицинские работники, прошедшие специальную подготовку* От-
личия от обычного вскрытия сводятся к весьма строгим мерам предохранения
персонала от возможностей заражения, а также к предупреждению рассеивания
возбудителя за пределы места, где производится вскрытие, во время транспор-
тировки и захоронения трупов. Микробиологическое, вирусологическое, гисто-
логическое исследования материала от трупов лиц, умерших от инфекционных
заболеваний и, особенно, от особо опасных инфекций, приобретают исключи-
тельно важное, нередко решающее значение для уточнения характера инфек-
ционного заболевания и проведения противоэпидемических мероприятий*
Требования к месту и порядку вскрытия. В случаях, когда смерть больного
с подозрением на карантинную инфекцию наступила в лечебном учреждении,
вскрытие трупа производят в секционной больницы с использованием имеюще-
гося в ней инвентаря и соблюдением всех мер предосторожности, строго выпол-
няя требования действующих инструкций.
исследования, связанные с характером патологии 173
Перед началом вскрытия трупа приготовляется достаточное количество <3—
4 ведра} раствора дезинфицирующих средств, гидропульт или другие разбрыз-
гивающие аппараты для орошения инвентаря, одежды и помещения после
окончания вскрытия. Перед дверью, ведущей в секционную, кладётся в низком
тазике коврик из губчатой резины, пенопласта или тряпка, обильно смоченная
дез раствором, для вытирания обуви при выходе из секционной. При наличии в
секционной мух, блох и других насекомых-переносчиков, стены, пол и потолок
обрабатывают 5—10% раствором хлорофоса (или 10% растворами ДДТ, гекса-
хлорана и др.}. Если смерть больного с подозрением на карантинную инфекцию
наступила вне лечебного учреждения, то труп для патологоанатомического ис-
следования с предосторожностями, описанными ниже, доставляют в патолого-
анатомическое отделение, предусмотренное планом противоэпидемических
мероприятий, как место для вскрытий этих трупов. В случаях, когда перевозка
трупа сопряжена с большими затруднениями (дальность расстояния, плохие до-
роги и др.), вскрытие производят в каком-либо изолированном помещении, до-
статочно светлом, защищённом от мух, с плотными полами, без щелей.
Патологоанатом и ческое исследование трупа осуществляют по возможности
только при дневном свете- При ухудшении эпидемиологической обстановки ве-
дётся подготовка специальных стационаров.
В населённых пунктах при организации стационаров для больных с особо
опасными инфекциями выделяется помещение под секционный блок, с разме-
щением его на территории стационара или (в крайнем случае} недалеко от него.
Это помещение служит одновременно для хранения трупа до и после вскрытия.
При организации секционного блока вне стационара он обносится забором. По-
мещение секционной должно быть обеспечено секционным столом, секционным
инструментарием, фиксирующими жидкостями, посудой и др. Секционный стол
обеспечивается бортами высотой в 2—3 см, с верхней крышкой, обитой оцинко-
ванным железом, белой жестью (места стыка металлических листов пропаива-
ются} или медицинской клеёнкой. При отсутствии стола вскрытие можно
производить в гробу или ящике, заменяющем гроб, поставленном на прочные
козлы; в этих случаях гроб (ящик), так же как и крышку секционного стола,
обивают внутри жестью или клеёнкой, швы которой приходятся на боковые
стенки гроба. Во избежание затекания жидкости швы накладывают сверху вниз.
Гроб должен .иметь крышку и прочные ручки для удобства транспортировки
трупа до места захоронения, Вскрытие органов производят на препаровальном
столике или доске с бортиками высотой в 1—3 см. Препаровальную доску кла-
дут прямо на живот трупа. Кроме стола, в секционной должны находиться два
больших таза или бака с дезинфицирующими растворами; в одном обмывают
обувь присутствующих на вскрытии, а во втором замачивают использованную
спецодежду. Баки помещают в секционной, ближе к выходу или в предсекцион-
ной> В секционной, в отдельной посуде (в вёдрах или тазах) содержат дезинфи-
цирующие растворы для обмывания рук; здесь же хранят полный секционный
набор, стерилизатор, примус или газовую горелку и большие кастрюли для ки-
пячения воды. На отдельном столе размещают всё необходимое для взятия ма-
териала для бактериологического и гистологического исследований;
174 Глава 9. Некоторые особенности патологоаиатомического
широкогорлые простерилиэованные банки с притёртой пробкой ёмкостью 100—
300 мл, стерильные чашки Петри, пробирки, предметные стёкла и др.
Для кусочков органов, взятых для гистологического исследования, необхо-
димо иметь набор широкогорлых банок объёмом 100—300 мл и заранее приго-
товленные фиксирующие жидкости (10—12% раствор кислого и нейтрального
формалина, абсолютный спирт и др,)* Отметим, что органы, взятые для патоло* ,
гоанатомического музея, могут быть вынесены из секционного помещения толь^
ко после бактериологического подтверждения их стерильности. Кусочки органов ;
для бактериологического контроля берут не только с поверхности, но обязатель-
но и из|(глубины препарата. Кроме того, в секционной должны храниться в до-
статочном количестве дезинфицирующие средства: 5—8% раствор лизола, 5%
раствор карболовой кислоты, З-т-5 % раствор хлорамина, хлорная и негашеная
известь. В смежном помещении (комната, коридор) в специальном шкафу дол-
жно храниться чистое бельё и спецодежда для медицинского персонала. Иногда,
в особых обстоятельствах, при подозрении на смерть больного от особо опасной
инфекции, вскрытие производят в местах, отдалённых от населённых пунктов;
в полевых условиях — на месте погребения. Для этого могилу глубиной не ме-
нее 2 м готовят на участках, где отсутствуют норы грызунов и.пет высокого сто-
яния грунтовых вод. Для удобства вскрытия из вынутой земли делают насыпь,
которая заменяет секционный стол. Насыпь устраивают, отступя 0,8—0,7 м от
края ямы. Между насыпью и краем ямы делают уступ шириной 0,5 м и длиной
около 1 м. Уступ необходим для того/чтобы высота насыпи равнялась 70—80см.
Вскрывающий и присутствующие должны находиться по отношению к трупу с
наветренной стороны или направление ветра должно быть вдоль трупа (справа
по отношению к вскрывающему).
При вскрытии в полевых условиях( помимо инструментария, спецодежды,
упаковки для взятия материала, дезинфицирующих веществ, клеёнчатых меш-
ков для использованной спецодежды, необходимо иметь ёмкости для приготов-
ления дезрастворов (тазы, вёдра). Воду лучше возить с собой, используя для
транспортировки 3—4 кислородные подушки. При вскрытии, которое произво-
дят в тюлевых условиях в холоднее время года в недостаточно отапливаемой
секционной, периодически следует отогревать руки в тёплом дезинфицирую-
щем растворе. Воду нагревают на костре, расположенном поблизости от места
вскрытия, или на примусе*
При эпидемиологическом обследовании случая смерти с подозрением на
особо опасную инфекцию может возникнуть необходимость в эксгумации трупа.
Даже если захоронение произведено давно и есть основание предполагать зна-
чительное разложение трупа, вскрытие эксгумированного трупа все же может
дать много ценного для выяснения этиологии подозреваемого заболевания и
вопросов эпидемиологии* Например, при бактериологическом исследовании ко-
стного мозга трубчатых костей —* бедренной или большеберцовой кости — уда-
ётся получить культуру чумного микроба спустя относительно длительный срок
(до 3 нед* и больше) после захоронения, когда труп в условиях летней жары
почти полностью разложился. В зимних условиях возможность бактериологиче-
ского подтверждения диагноза значительно возрастает* В замёрзших трупах
исследования, связанные с характером патологии
175
чумная палочка сохраняется несколько месяцев. Холерные вибрионы сохраня-
ются в трупах несколько дней, редко в течение месяца. Сибиреязвенную палоч-
ку и её споры при неглубоком захоронении трупа можно обнаружить через
несколько лет.
При эпидемиологическом обследовании случая смерти, выясняют место за-
хоронения и определяют, в какой из могил находится труп, который необходимо
подвергнуть эксгумации- Перед вскрытием могилы устанавливают её характер
и способ захоронения. Труп извлекают с помощью веревок прямо с гробом. Если
захоронение производилось без гроба, то под труп подкладывают широкую до-
ску или щит из досок, на котором его извлекают из могилы. Обследование трупа
и взятие материала для бактериологического исследования производят на краю
могилы. Весь технический персонал, принимающий участие в эксгумации, оде-
вается в полный комплект спецодежды. При повторном захоронении необходи-
мо восстановить прежний внешний вид могилы.
Требования к специальной одежде медицинского персонала. Перед входом в
помещение, где находится труп, медицинский персонал одевается в специаль-
ные противочумные костюмы (в предсекционной или другом помещении, где
хранится чистое бельё и спецодежда).
Противочумный костюм включает в себя комбинезон или пижаму, носки
(чулки), тапочки, медицинскую тапочку (косынку), противочумный халат
(медицинский халат), большую косынку (капюшон), резиновые перчатки, ре-
зиновые сапоги (кирзовые), ватно-марл'евую маску, защитные очки и полотен-
це.
Комбинезон изготовляют из плотной ткани (бязи или полотна). Длина — до
нижней трети голени с завязками на концах штанин и рукавов; спереди комби-
незона — глухая застёжка на пуговицах.
Противочумный халат шьют по типу хирургического, длиной до нижней
трети голени; полы халата должны заходить одна на другую, а пояс, состоящий
из 2 частей, пришитых каждая к отдельной поле, должен быть шире и длинее
обычного, чтобы его можно было завязать спереди. Завязки у высокого ворота
делают по тому же типу, как и пояс. Для завязывания рукавов пришивают одну
длинную тесьму.
Противочумную косынку изготовляют из бязи или полотна размером
90x90x125 см. Из той же ткани шьют капюшон, который должен полностью за-
крывать лоб, щеки и подбородок. Для пользования защитным костюмом в зим-
нее время вне помещения. — комбинезон, капюшон, противочумный халат
изготовляют большого размера с учётом надевания их на ватные брюки, тёплую
куртку и шапку *
Для изготовления ватно-марлевой маски (респиратора) используют кусок
марли длиной 125 см и шириной 50 см. В средней части куска в продольном на-
правлении укладывают сплошной пласт ваты длиной 25 см, шириной 17 см
(масса ваты — Юг, толщина слоя — 2 см). Края марли заворачивают и под на-
ружный край её закладывают 3 кусочка ваты. Длинные марлевые концы разре-
зают вдоль, немного не доходя до ватной прослойки (длина разреза для
образования завязок респиратора равна 50 см).
176 Глава 9, Некоторые особенности пагологоа натоми ческого
Применяются очки авиационного, мотоциклетного типов с широким, плотно
прилегающим краем. Для однократного использования вместо очков можно
п ри менять проз ра чные пл отн ые пл ёнки*
Употребляют хирургические и анатомические резиновые, а также специаль-
ные перчатки.
Используют также специальные пневмокостюмы — биологические (СКБ),
которые полностью изолируют прозектора от внешней среды [Буянов В.В. и др.,
19911*
В соответствии с инструкцией, в зависимости от характера выполняемой ра-
боты, пользуются следующими основными типами противочумных костюмов.
Первый тип — полный противочумный костюм, состоящий из комбинезона
или пижамы, капюшона или соответствующей косынки, противочумного хала-
та, ватно-марлевой маски, резиновых перчаток, носков, сапог резиновых или
кожаных, полотенца.
Второй тип — облегающий противочумный костюм, состоящий из комби-
незона (пижамы), противочумного халата, капюшона (косынки), резиновых
перчаток, носков, сапог резиновых или кожаных, полотенца.
Третий тип — состоит из пижамы, противочумного халата, шапочки, рези-
новых перчаток, носков, глубоких галош и полотенца*
Четвёртый тип — состоит из пижамы, носков, тапочек или другой лёгкой
обуви.
Патологоанатом и присутствующие надевают следующие типы защитной
одежды: при подозрении на чуму, сибирскую язву, лёгочную форму сапа и
СПИД — противочумный костюм I типа; при подозрении на холеру, мелиоидоз
и другие формы сапа — костюм 11 типа; при подозрении на натуральную оспу —
костюм Ш типа с ватно-марлевой маской* При вскрытии следует дополнительно
надевать клеёнчатый фартук, клеёнчатые нарукавники и вторую пару резино-
вых перчаток. Вскрытие трупов лиц, умерших от туляремии, бруцеллёза, про-
изводят в общем порядке. В случаях подозрений на холеру вскрытие трупа
следует производить с добавлением к спецодежде прозектора лёгкого респирато-
ра (многослойной марлевой повязки) и очков*
Порядок одевания и снятия специального костюма* Специальный костюм
надевают в определённой последовательности с учётом работы в нём в течение
3—4 ч. Точно соблюдают следующий порядок одевания костюма: комбинезон,
носки, резиновые сапоги, затем капюшон или большая косынка и противочум-
ный халат. Тесьму у ворота халата, а также пояс халата завязывают спереди на
левой стороне обязательно петлёй, закрепляют тесёмки на рукавах* На лицо
надевают респиратор, закрывая им рот и нос, для чего верхний край маски дол-
жен находиться на уровне нижней части орбит, .а нижний — слегка заходить на
подбородок* Верхние тесёмки респиратора завязывают петлёй на затылке, а
нижние — на темени (по типу пращевидной повязки). Надев респиратор, по бек
кам крыльев носа закладывают ватные тампоны*' Очки должны быть хорошо
пригнаны и проверены на надёжность скрепления металлической оправы с ко-
жаной частью. С целью предупреждения запотевания стекла изнутри натирают
специальным карандашом или кусочком сухого мыла* После надевания Очков
исследования» связанные с характером патологии 177
на переносицу закладывают ватный тампон. Затем одевают перчатки, предва-
рительно проверенные на целостность» клеёнчатый фартук, нарукавники и вто-
рую пару перчаток. За пояс фартука с правой стороны закладывают полотенце.
Противочумный костюм снимают после работы в специально выделенной
для этого комнате или в том же помещении, в котором проводили работу» после
полного его обеззараживания. Снимают костюм медленно и в строгой последо-
вательности, После снятия каждой части костюма руки в перчатках погружают
в дезинфицирующий раствор. Тщательно в течение I—2 мин моют руки в пер-
чаткак в дезинфицирующем растворе. Затем медленно вынимают полотенце.
Протирают ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раство-
ром, клеёнчатый фартук, который снимают и свёртывают наружной стороной
внутрь. Снимают вторую пару перчаток и нарукавники. Сапоги обтирают ват-
ным тампоном с дезинфицирующим раствором сверху вниз (для каждого сапо-
га — отдельный тампон). Очки снимают, оттягивая их двумя руками вперед и
вверх, назад. Ватно-марлевую маску снимают, не касаясь лица наружной её
стороной,
Развязывают завязки ворота, пояса и» спустив верхний край перчаток, осво-
бождают завязки рукавов, снимают халат, завёртывая наружную часть его во
внутрь. Снимают косынку, осторожно собирая все концы её в одну руку на за-
тылке. Снимают перчатки, проверяют их на целостность в дезинфицирующем
растворе (но не надуванием воздухом). Ещё раз обмывают сапоги в баке с дез-
инфицирующим раствором и снимают их. После снятия противочумного костю-
ма тщательно моют руки тёплой водой с мылом. При наличии условий после
работы рекомендуется принять душ.
Обеззараживание специальной одежды, инструментария и помещения. Эти
сведения приводятся для контроля со стороны патологоанатома Для обеззара-
живания спецодежды и инструментария в помещении до производства вскрытия
умершего должны быть подготовлены (точно по списку):
а) бак и таз с дезинфицирующим раствором (лизол, карболовая кистота или
хлорамин) для обеззараживания халата, косынок, перчаток, полотенца;
б) тазик с дезинфицирующим раствором для рук;
в) банка с 70' спиртом для обеззараживания очков;
г) кастрюля с дезинфицирующим раствором или мыльной водой для обезза-
раживания ватно-марлевых масок (в последнем случае — кипячением в течение
40 мин).
При обеззараживании костюма дезинфицирующими средствами все его час-
ти полностью погружают в раствор.
В тех случаях, когда обеззараживание костюма производят в автоклаве или
в дез кам ере, костюм складывают соответственно в биксы или камерные мешки,
которые снаружи обрабатывают дезинфицирующим раствором.
Для обеззараживания помещения секционной» защитной одежды, в которой
проводилось патологсан атомическое исследование трупа с подозрением на чу-
му» холеру, сап, мелиоидоз, применяют 5% раствор лизола, карболовой кисло-
ты, 3% раствор хлорамина при экспозиции 3—6 часов. Если проводилось
вскрытие трупов лиц, погибших от сибирской язвы или натуральной оспы, для
178
Глава 9. Некоторые особенности патологоанатома чсского
обеззараживания используют препараты хлора (5% раствор хлорамина, 1—2%
активированный раствор хлорамина и др.), а при натуральной оспе — и 8 % рас-
твор лизола (экспозиция — 24 ч). Подробности действий при СПИДе приводят-
ся ниже.
Обеззараженную защитную одежду прополаскивают, сушат и вновь упот-
ребляют.
Инструментарий обеззараживают путем кипячения в 2% содовом растворе в
течение 30 мин с момента закипания, а после вскрытия трупов с подозрением на
сибирскую язву и натуральную оспу — в течение 2 ч.
При вскрытии трупов, проведённых в полевых условиях, когда нет возмож-
ности прокипятить инструменты, их складывают в стерилизатор (или клеёнча-
тый мешок) и обрабатывают по прибытии на базу.
Защитная одежда, инструментарий могут быть обеззаражены путём авто-
клавирования при давлении в 1 атм в течение 30 мин, а после вскрытия трупа с
подозрением на сибирскую язву и натуральную оспу — при 1,5 атм в течение
2 я (инструменты — в течение 30 мин) <
После вывоза трупа производят влажную дезинфекцию секционной и её об-
становки с помощью гидропульта, автомакса и других разбрызгивателей.
В тех случаях, когда вскрытие трупа происходило вне лечебного учрежде-
ния, в помещении необходимо сделать общую дезинфекцию.
Для дезинфекции заготавливают: 40% формалин, который разбавляют рав-
ным количеством воды; марганцовокислый калий в кристаллах; большие сосу-
ды, в которых на марганцовокислый калий наливают раствор формалина .
Для дезинфекции помещения в 50 м3 требуется 1 кг марганцовокислого ка-
лия в кристаллах и 2 л 40% формалина, разбавленного водой. Необходимо, что-
бы сосуды были достаточно велики; для указанных выше количеств надо иметь
чан вместимостью 25 л, так как смесь сильно пенится и легко выливается через
край.
Наиболее благоприятной для дезинфекции помещения является температу-
ра в 20’С. Зимой предварительно обогревают помещение и гасят свет. Деревян-
ные бочки или лоханки соответствующего размера предпочтительнее, нежели
металлическая посуда, котя входящие в состав реактива вещества не поврежда-
ют последнюю. Вытекающая через край жидкость пачкает пол, поэтому под чан
подкладывают тряпки или мешки, пятна легко отмываются щевелевой кислотой
или раствором гипосульфита.
Перед дезинфекцией помещения закрывают плотно двери, окна и другие от-
верстия, затем в приготовленную посуду, содержащую марганцовокислый ка-
лий в кристаллах, наливают требуемое количество разведённого формалина.
Через 10—12 сек выделяется газ в виде густого облака, которое распространяет-
ся по помещению. В течение этих 10 сек следует быстро, задержав дыхание,
выйти из комнаты и закрыть дверь. Действие паров продолжается б ч, что впол-
не достаточно для полной дезинфекции. Затем помещение проветривают до ис-
чезновения раздражающего запаха формалина. Разбрызгивание небольшого
количества раствора аммиака (нашатырного спирта) полностью нейтрализует
остатки паров формалина.
исследования, связанные с характером патологи и
179
Приводим перечень наиболее употребительных дезинфицирующих средств.
Хлорная известь (содержит 28—32% активного хлора). Растворы хлорной
извести обладают бактерицидными и спороцидными свойствами в концентра-
ция 1—5—10%. Для дезинфекции внутри помещений применяют осветлённые
растворы, для грубой дезинфекции — хлорноизвестковое молоко* В сухом виде
хлорная известь используется для обеззараживания выделений (кровь, моча,
кал, мокрота, смывные воды и др*), а также для обработки места выплода мух.
Двутретиосновная соль гипохлорита кальция (ДТСГК) — (содержащий
47—52% активного хлора)* Рекомендуется применять в тех же случаях, как и
хлорная известь- При этом концентрация рабочих растворов в 2 раза меньше,
так как в растворах ДТСГК содержится в 2 раза больше активного хлора. Дез-
инфицируют помещения и обстановку.
При инфекциях, вызываемых вегетативными формами возбудителей, при-
меняют 0,5—1% растворы; для обеззараживания предметов к помещений при
сибирской язве применяют растворы, содержащие не менее 5% активного хло-
ра.
Лизол в 2—5—8% концентрации обладает бактерицидными свойствами и
применяется для обеззараживания различных объектов при кишечных, капель-
ных, вирусных инфекциях и при дерматомикозах*
Формалин — (40% формальдегид)* Бактерицидными и спороцидными свой-
ствами обладают 5—10% растворы'формалина.
Хлорамин Б (содержит 26% активного хлора). Растворы хлорамина облада-
ют бактерицидными и спороцидными свойствами. Растворы хлорамина приме-
няют в I—3—5% концентрации. Для повышения их активности используют
активированные растворы хлорамина, добавляя соли аммония в соотношении
1:1 или 1:2.
Активированные растворы хлорамина применяют в более низких концент-
рациях — 1:4%. Активированные растворы хлорамина обладают спороцидным
свойством.
Хлорамин ХБ (содержит 24—27% активного хлора). Активность препарата
ХБ соответствует хлорамину Б. Используют хлорамин ХБ в тех же концентра-
циях, как и хлорамин*
Перекись водорода выпускается промышленностью в виде водного раствора
30—33% — концентрации под названием «Пергидроль». При смешивании с по-
верхностно-активными-веществами (сульфонол «Прогресс», «Новость» и др.)
дезинфицирующее действие препарата усиливается. Смесь перекиси водорода с
моющими средствами даёт бактерицидный эффект в 3% концентрации, а споро-
цидное действие — 6% концентрации.
Особенности патологоанатомического исследования и оформления
документации
Вскрытие умерших от заболеваний особо опасными инфекциями и подоэри-
I тельных на них проводят обычными методами в присутствии консультантов-
специалистов по карантинным инфекциям (врача-чу мол ога или врача отдела
особо опасных инфекций) * Забор материала для санитарно-эпидемиологических
180
Глава 9. Некоторые особенности патологоанатоминескогр
станций, а также для лабораторного исследования производят специалисты по
особо опасным инфекциям. Наиболее удобным для патологоанатомического исс-
ледования является метод классической эвисцерации, при котором органы из-,
влекают отдельными комплексами, создавая широкий доступ для осмотра
органов трупа. Иногда можно прибегнуть к осмотру и вскрытию органов «на ме?
сте> без'извлечения их из трупа* Этот метод имеет некоторые преимущества в
том, что при разрезе органов инфицированная жидкость стекает в полости тру-
па и тем самым уменьшается загрязнение стола. Основным недостатком явля-
кУгсй ограниченные возможности для осмотра и изучения изменений в органах^
Метод полной эвисцерации по Шору ие рекомендуется, так как приходится оцет
ркровать с большим комплексом органов, а это чревато возможностью большого.,
загрязнения и инфицирования окружающей обстановки;, разбрызгивание, сте-
кание ж ил ко сти с пр е паров ал ьного столика или доски.
Во избежание разрыва перчаток и повреждения рук при разъединении спаек
между листками плевры концы ребер закрывают кожей грудной клетки или ку-
ском ветоши.
Вскрытие спинномозгового канала производят только с научной целью.
Спинномозговой канал удобнее вскрывать спереди* Этот способ имеет ряд пре-
имуществ, особенно важных при работе с инфекционными трупами: 1) нет не-
обходимости лишний раз переворачивать труп; 2) исключается растекание
крови из разреза; 3} вскрытие канала спереди открывает, лучший доступ к спи-
нальным ганглиям.
Дифференцированию с чумой, холерой и натуральной оспой в первую оче-
редь подлежат следующие заболевания: пневмонии с явлениями интоксикации.,
лимфадениты с повышенной температурой; сепсисы невыясненной этиологии;
острые кишечные заболевания и пищевые отравления; кожные высыпания с по-
вышенной температурой.
При вскрытии умерших от чумы’ особен но тщательно осматривают поверх-
ностно расположенные лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмы-
шечные, паховые и бедренные. Кожный лоскут на шее отсепаровывают до
переднего края трапецевидной мышцы, что даёт возможность осмотреть все ос-
новные комплексы лимфатических узлов этой области* На груди кожно-мышеч-
ный лоскут отделяют до заднеподмышечной линии, при этом открывается
широкий доступ для осмотра подмышечных лимфатических узлов* Для осмотра
паховых и бедренных лимфатических узлов используют модифицированный
разрез Фишера: от нижнего угла основного секционного разреза (область лобка)
делают два дополнительных разреза вправо и влево в паховые области.
Осмотр внутренних органов и взятие материала для бактериологических ис-
следований лучше начинать с селезёнки, печени, лимфатических узлов. При
такой последовательности осмотра исключается возможность внесения в органы
вторичной, особенно кишечной микрофлоры, что может вызвать известные
трудности при последующих микробиологических исследованиях.
В соответствии с существующим положением у умерших от чумы вскрывать
череп, как правило, не рекомендуется. Вскрытие черепа разрешается произво-
дить только лицам, имеющим надёжные технические навыки. Показаниями для
исследования, связанные с характером патологии
вскрытия черепа при чуме служат смерть в состоянии комы, указания в истории
болезни или эпидемиологической карте на наличие менингеальных симптомов.
При вскрытии черепа необходимо как можно глубже произвести распил костей.
При работе долотом рекомендуется его режущую часть и прилежащие ткани
прикрыть куском тряпки во избежание разбрызгивания во время удара.
Первичную лёгочную чуду дифференцируют с крупозной, гриппозной, сиби-
реязвенной) туляремийной, пситтакозной пневмониями. При чумной пневмо-
нии. в отличие от крупозной, воспалительные очаги не имеют большой
плотности, поверхность их разреза гладкая* При первичной чумной пневмонии
обнаруживают катаральный трахеобронхит с многочисленными кровоизлияния-
ми в слизистую оболочку, которые при крупозной пневмонии почти отсутству-
ют* Важным признаком для дифференциальной диагностики являются также
многочисленные кровоизлияния в кожу, серозные оболочки, слизистую ж ел уд -
ка, часто наблюдаемые при лёгочной форме чумы*
Применение сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в значительной
степени меняет патоморфологию чумы* Чумный микроб обладает выраженными
фибринолитическими свойствами, поэтому в экссудате, как правило, отсутству-
ет фибрин* Поверхность пневмонических очагов и плевра при чуме гладкая* Ан-
тибактериальные препараты подавляют фибринолитические свойства
возбудителя, в экссудате появляется в большом количестве фибрин, наличие
которого затрудняет дифференциальную диагностику чумной пневмонии с кру-
позной*
Важным диагностическим признаком, отличающим пневмонии различной
этиологии ст чумной, является наблюдаемое несоответствие между тяжёлым
общим состоянием больных и теми объективными данными, которые обнаружи-
вают при исследовании лёгких.
При первичной лёгочной чуме слизистая верхних дыхательных путей хотя и
изменена, но не в такой степени, как при гриппе; чуме не свойственно сочета-
ние такого разнообразия изменений по характеру и цвету лёгких, какое бывает
при гриппе*
Сибиреязвенная пневмония почти всегда сопровождается накоплением
обильного серозного и серозно-геморрагического выпота в плевральных поло-
стях и развитием обширных очагов геморрагического трахеобронхита. Сибире-
язвенная пневмония нередко заканчивается сепсисом, для которого характерен
геморрагический менингоэнцефалит*
Геморрагические менингоэнцефалиты при чуме встречаются редко, при ней
не бывает столь выраженной гиперплазии селезёнки, как при сибирской язве.
Наличие периаденита и геморрагической инфильтрации вокруг изменённых
лимфатических узлов в значительной мере облегчает дифференциальную диаг-
ностику бубонной формы чумы от гнойных лимфаденитов и лимфаденитов при
туляремии и четвёртой венерической болезни*
Для выявления чумных микробов в органах вскрытого трупа можно прямо в
секционной провести бактериоскопическое исследование мазков-отпечатков. С
этой целью к поверхности свежего разреза органа слегка прикасаются предмет -
ным стеклом. При подозрении на чуму мазки-отпечатки лучше всего делать из
182 Глава 9. Некоторые особенности патологоанатомяческого
пневмонических фокусов, увеличенных лимфатических узлов и селезёнки. Из
каждого органа делают несколько отпечатков» Мазки фиксируют метиловым
или этиловым спиртом! в смеси Никифорова (спирт с эфиром в равных частях) в
течение 15 минут с последующим сжиганием оставшегося на мазке спирта. Не-
допустима фиксация мазков только над пламенем, так как при этом не происхо-
дит полного обеззараживания материала и мазок представляет известную
опасность. Чумной микроб выявляется при окраске мазков метиленовой синью,
синькой Лефлера, по Гимза-Романовскому и по Граму (палочка чумы грамот-
рицательна). Микроскопически (при рассматривании под иммерсией) чумной
микроб окрашивается биполярно, имеет закругленные концы и слегка вздутые
стороны. Следует иметь в виду, что чумной микроб очень сходен с бактериями
псевдотуберкул ёза.
При вскрытии умерших от холеры обращают внимание на степень трупно-
го окоченения, так как оно у умерших в алгидном периоде наступает рано и
держится до 3—4 дней. Брюшина бывает покрыта тягучей липкой слизью. Ки-
шечник вскрывают только после того, как был взят материал для бактериологи-
ческого исследования. Желчный пузырь не вскрывают, а после перевязки
пузырного протока отсепаровывают целиком и в отдельной банке отправляют
для бактериологического исследования.
Морфологическая дифференциальная диагностика холеры со сходными за-
болеваниями (отравления семенами клещевины и мышьяком, с токсикоинфек-
ционными заболеваниями, дизентерией и токсической диспепсией у детей) не
всегда может быть проведена с уверенностью,
В типичных случаях и при раннем вскрытии трупа, холерные вибрионы об-
наруживаются в обычных мазках из комочков слизи и кала, со слизистой обо-
лочки тонких кишок иля из содержимого желчного пузыря (окрашиваются
разведённым карболовым фуксином). Вибрионы располагаются кучками между
клетками эпителия и лейкоцитами, нередко в одном и том же направлении в ви-
де «стаи рыбою». Однако окончательный диагноз должен быть подтверждён бак-
териологическим исследованием.
При вскрытии умерших от натуральной ослы, несмотря на её ликвидацию,
патологоанатом должен быть ориентирован на возможность спорадических слу-
чаев: помимо осмотра кожных покровов, роговицы, слизистой полости рта, носа,
глотки и внутренних органов, обследуют яички, так как одним из осложнений
болезни может быть орхит; вскрытие полости черепа производится при подозре-
нии на энцефалит, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты и отиты среднего и
внутреннего уха.
При натуральной оспе чаще всего возникает необходимость дифференциро-
вать её с ветряной оспой (оспоподобная форма), везикулёзным риккетсиозом и
корью. При натуральной оспе сыпь обильнее всего на лице» волосистой части го-
ловы и предплечьях. Оспины всюду одинаковой зрелости, При ветряной оспе
сыпи больше на туловище. Элементы высыпания имеют различную степень раз-
вития — от пятна до подсохшей корочки. На слизистых оболочках при нату-
ральной оспе высыпания обильнее, а при ветряной оспе они встречаются редко и
в большом количестве. При натуральной оспе высыпания представляют много-
исследования, связанные с характером патологии 183
камерные плотны^, глубоко сидящие в коже пузырьки» окружённые красным
венчиком* Пузырьки при ветряной оспе поверхностные, дряблые, однокамер-
ные. Высыпания при кори состоят из крупных, мягких на ощупь папул. При ос-
пе высыпания плотные.
В протоколе обязательно указывают данные эпидемиологического анамнеза,
что взято для гистологического, бактериологического и вирусологического ис-
следований и характер фиксирующей жидкости.
В заключение отметим, что при вскрытии умерших от карантинных инфек-
ций в секционной должно находиться минимальное число лиц (патологоанатом,
санитар, специалист-эпидемиолог или бактериолог).
Особенности патологоанатомического исследования умерших от СПИДа
Прежде всего должен быть определён порядок информирования вышестоя-
щего органа здравоохранения при выявлении трупа с установленным (или пред-
полагаемым) диагнозом СПИДа.
С целью упорядочения системы сбора, передачи информации и регистрации
умерших от СПИДа вводится специальный учёт случаев диагностики СПИДа
при патологоанатомическом или судебно-медицинском исследовании трупа до
совокупности патологических изменений, подтверждённой серологическим ис-
следованием трупной крови из антитела к ВИЧ. На каждый подобный случай
учреждение здравоохранения заполняет «Экстренное извещение» и направляет
в территориальную санитарно-эпидемиологическую станцию по месту регист-
рации.
Если СПИД был заподозрен по совокупности патологических процессов
только на вскрытии, следует направить (с нарочным) не менее 5 мл крови из
бедренной вены в соответствующую региональную лабораторию* Кровь набира-
ют в сухую стерильную пробирку। закрывают её резиновой пробкой, помещают
в полиэтиленовый пакет, обрабатывают 3—5% раствором хлорамина и помеща-
ют в контейнер*
Полагают, что обнаружение сывороточных антител к ВИЧ возможно в сроки
до 24 часов после наступления смерти, однако проведение исследования затруд-
нено гемолизом трупной крови. Поэтому отрицательный результат ещё не озна-
чает, что в данном случае не было инфекции ВИЧ, Вместе с тем
латологоанатомический диагноз СПИДа может быть поставлен только при под-
тверждении его тестом на антитела к ВИЧ.
В случаях, когда по результатам патологоанатомического или судебно-
медицинского вскрытия трупа возникает подозрение на СПИД, однако иссле-
дование трупной крови на антитела к ВИЧ дало отрицательный результат
или провести его не представилось возможным, учреждение здравоохранения
обязано также поставить об этом в известность санитарно-эпидемиологиче-
скую станцию по месту обнаружения заболевания, подозрительного на
СПИД. Выделяют патологоанатомы ческе го отделения для вскрытия умерших
от СПИДа. Определяют порядок доставки трупов в патолотоанатоммческое
отделение, в котором будет производиться вскрытие* Обеспечивают доставку
трупов специальным автотранспортом, а также запас дезинфицирующих
184 Глава 9, Некоторые особенности патологоанатомического
средств и защитных костюмов (в т.ч. «кольчужных» перчаток), направление
фиксированных образцов органов и тканей в центр по патологической анатомии
СПИДа, Определение лабораторной базы для серологического исследования
трупной крови на антитела к ВИЧ. Соблюдение противоэпидемического режима
для возбудителей II группы патогенности при работе с биопсийными и аутоп-
сийными материалами.
Меры предосторожности при выполнении вскрытия и исследовании опера-
ционного и биопсийного материала. Вирус СПИДа (ВИЧ) относится ко
И группе патогенности, в связи с чем весь медицинский персонал патологоана-
томического отделения должен строго следовать требованиям специальных инс-
трукций.
В случаях СПИДа или при подозрении на него, к телу умершего прикрепля-
ют специальную бирку с предостерегающей надписью: «СПИД!», Перед произ-
водством патологоанатомического вскрытия все участники надевают защитные
костюмы I типа.
Все инструменты, предметы и поверхности, загрязнённые во время вскры-
тия, обрабатывают 3% раствором хлорамина. Спуск сточных вод во время про-
изводства вскрытия в канализацию прекращают. Промывные воды собирают в
вёдра или другие ёмкости, содержащие дезинфицирующие растворы, У входа в
секционную помещают коврик, смоченный дезинфицирующим раствором. При
работе с тканевым материалом и биологическими жидкостями или при необхо-
димости соприкасаться с поверхностями, которые могут быть ими загрязнены,
следует надевать резиновые перчатки.
Одежду, используемую при вскрытии, пропитанную кровью или другими
биологическими жидкостями, необходимо поместить в непромокаемый ме-
шок с предупредительной надписью «Осторожно, СПИД!». Загрязнённый ма-
териал можно также помещать в пластиковые пакеты определённого цвета,
предназначенные исключительно для сбора и удаления инфицированных от-
ходов.
Для манипуляций со всеми жидкостями в лабораториях необходимо ис-
пользовать только механические пипетки с резиновой грушей (пипетирова-
ние ртом запрещено!). Все повреждения кожи на руках должны быть
предварительно закрыты лейкопластырем или напалечниками. Все процеду-
ры и манипуляции с потенциально инфицированным материалом следует вы-
полнять крайне осторожно, чтобы избежать образования капель и аэрозолей.
В случае загрязнения рук или других участков тела кровью или другими био-
логическими жидкостями их следует обработать дезинфицирующим раство-
ром или 70й спиртом. Если возникает подозрение о попадании зараженного
материала на слизистые оболочки, их немедленно обрабатывают 0,5% рас-
твором марганцовокислого калия, глаза промывают 1 % раствором борной
кислоты или струёй воды или закапывают несколько капель 1% раствора
азотнокислого серебра, в нос закапывают 1 % раствор протаргола, рот и горло
дополнительно прополаскивают 70* спиртом или 0,5% раствором марганцо-
вокислого калия или 1% раствором борной кислоты.
исследования, связанные с характером патологии 185
При случайном разбрызгивании инфицированного материала и по оконча-
нии работы рабочие поверхности лабораторных столов необходимо обеззаражи-
вать 3% раствором хлорамина.
На стерильных банках с направляемым на исследование материалом
(кровь, биоптат или операционный материал) необходимо делать предупре-
дительные надписи («Осторожно, СПИД!»), Если наружная поверхность бан-
ки загрязнена, её необходимо протереть водным раствором гипохлорида
натрия (5,25% раствор) в разведении 1:10 или 3% раствором хлорамина.
При транспортировке все банки с материалом должны быть герметически за-
крыты резиновой пробкой и резиновой плёнкой (от перчаток) и помещены во
второй контейнер или плотный пакет, который необходимо осмотреть, чтобы
убедиться в отсутствии механических повреждений. Наружные поверхности
контейнеров или пакетов обрабатывают 3% раствором хлорамина. К посылке
прилагают сопроводительный документ, в котором указывают: Ф.И.О*, воз-
раст, диагноз, дату взятия материалу характер материала, фамилию и долж-
ность медицинского работника, направляющего материал* Все материалы
направляют с нарочным* Фиксированный аутопскйный материал хранят в
специально отведённом запертом помещении. Порядок учёта, хранения, об-
ращения, отпуска и пересылки материалов, содержащих вирус СПИДа
(ВИЧ), осуществляется в соответствии с инструкциями о порядке учёта, хра-
нения, обращения, отпуска и пересылки культур, бактерий, вирусов.
При работе с потенциальна инфицированным материалом следует надевать
защитную одежду (халаты или костюмы), которые необходимо снимать перед
тем, как покинуть помещение лаборатории*
Весь персонал должен тщательно вымыть руки после завершения работы,
снять одежду перед тем, как покинуть лабораторию*
После вскрытия труп орошают дезинфицирующим раствором (3% рас-
твор хлорамина В или хлорной извести), завёртывают в простыню, смочен-
ную в дезинфицирующем растворе, и помещают в металлический гроб или
деревянный, обитый внутри клеёнкой* На дно засыпают хлорную известь
слоем не менее 16 см. Перевозку трупа на кладбище или крематорий осуще-
ствляет эвакобригада в сопровождении специалистов отдела особо опасных
инфекций территориальной СЭС. Персонал похоронных бюро также должен
быть информирован о потенциальной опасности и принимать соответствую-
щие меры предосторожности.
Все потенциально зараженные материалы, использованные для патоморфо-
логических (цитологических) исследований, необходимо подвергать обеззара-
живанию и только после этого отправлять в утилизацию.
Приводим режимы обеззараживания при текущей дезинфекции различных
объектов (табл* 12).
186
Глава 9. Некоторые особенности патологоанатомяческого
Дезинфекция объектов при работе с трупами
Таблица 12
Объект, подлежа- щий обеззаражи- ванию Способ обеззара- живания Обеззараживающее средство Время контакта
1. Помещение, оборудование Протирание 3% раствор хлорамина Б, 3% освет- лённый раствор хлорной извести Сразу после окон- чания работы
2. Защитная одежда, халаты, косынки г ватно- марлевые маски, перчатки Кипячение 2% раствор соды или любое моющее средство 30 мин с момента закипания
Погружение 3% раствор хлорамина Б, из расчёта 5 л/кг 120 мин
Автоклавирова- ние Паровоздушная смесь 80—9О°С 45 мин
Для инактивации ВИЧ вполне достаточны концентрации дезинфицирую-
щих средств^ рассчитанные для инактивации ретровирусов; 40% этиловый
спирт, 30% изопропиловый спирт, 1% лизол, 5% фенол, 2% формалин, 0,1 %
гипохлорида и др, (табл, 13).
Таблица 13
Инактивация ВИЧ в присутствии различных дезинфектантов
Дезинфектант Концентрация, % Бремя обработки, мин
Гнпохлорнд натрия 0J 10
Глютероъдегнд < 0,5 L
1,0 5
Параформальдегид 0,5 25
Формальдегид 0.2 5
Изопропиловый спирт 35.0 10
Пропиловый спирт 75,0 1
18,0 1
Этиловый спирт 80,0 1 ♦ 1
70,0 10
50,0 10
25,0 5
Поливин илпирол идо н 5 .,£
10 1
Перекись водорода 0,3 10
3,0 V
Лизол 0,5 10
Время инактивации ВИЧ в исследуемом аутопсийном и биопсийном матери-
але при его фиксации зависит от объёма исследуемого кусочка ткани [Авцын
А.П.идр., 1989].
исследования, связанные с характером патологии 187
Забор материал для гистологического и бактериологического исследования
Пробы от каждого органа следует брать стерильно, в отдельную банку. Осо-
бенное внимание должно быть обращено на недопустимость попадания дезраст-
вора (а при подозрении на холеру и его следов) на инструменты, перчатки к в
склянку, куда помещают пробы органов.
Чума. Для постановки бактериологического диагноза у подозрительных на
чуму трупов берут увеличенные лимфатические узлы, печень, легкие, селезён-
ку, кишечник, кровь (из сердца или крупных вен), костный мозг из трубчатой
кости и грудины. У разложившихся и эксгумированных трупов берут кусок (4—
5 см длиной) трубчатой кости вместе с костным мозгом (технически удобнее
брать большеберцовую или бедренную кость). При взятии материала из органов
выбирают наиболее изменённые участки. Кусочки помещают в заранее приго-
товленные стерильные широкогорлые банки в 100—300 мл. Лучше всего каж-
дый кусочек помещать в отдельную банку. Кусочки лёгкого и кишечника во
всех случаях помещают в отдельные банки. Особенно это важно, если материал
берут от загнившего трупа. В жаркое время года при дальности расстояния от
места вскрытия до лаборатории кусочки органов рекомендуется помещать в од-
ну из следующих консервирующих жидкостей:
L Жидкость Броке: глицерин — 20 г, вода — 80 г, углекислый кальций —
2 г. Кусочки размерами 1—2 см3 помешают н банку с 5—10 мл жидкости. В жид-
кости Броке материал сохраняется несколько дней.
2. Консервант Берлина и Башевой: парафиновое масло — 3 г, вазелин — 1 г,
ланолин — 1,5 г. Смесь подогревают до 45', хорошо смешивают. Кусочки разме-
рами 2—3 см3 закладывают в смесь, расплавленную при температуре 35—45'С.
На кусочек требуется 30—40 г консерванта. Материал может храниться не-
сколько месяцев.
Для гистологических исследований лучше всего брать кусочки от всех орга-
нов, а также кусочки тканей из места введения лекарственных препаратов раз-
мерами не более 1 смЭ. Для полного обеззараживания материала достаточно
фиксации б 10—30% формалине или в 70" спирте.
Холера. Для бактериологического исследования во время вскрытия берут
три отрезка тонкого кишечника (верхняя, средняя и нижняя части) длиной око-
ло 10 см каждый. Кишку берут невскрытой (после наложения двойных лигатур)
и помешают в стерильную широкогорлую банку с притёртой пробкой. Желчный
пузырь после перевязки пузырного протока извлекают целиком и, нс вскрывая,
помещают в стерильную широкогорлую банку. Учитывая, что холерный вибри-
он нестоек, материал для бактериологического исследования необходимо доста-
вить в лабораторию как можно быстрее.
Для сохранения холерного вибриона в испражнениях можно использовать
консервант Венкатрамена и Рамакиришана: борную кислоту 12,405 г, хлори-
стый калий 14,919 г растворяют в 800 мл горячей дистиллированной воды, по
охлаждении доводят количество раствора дистиллированной водой до 1 литра.
Из основного раствора берут 250 мл и смешивают с 133,5 мл 0,8% едкого на-
трия, доводят дистиллированной водой до 1 литра и добавляют 20 г поваренной
соли. Фильтруют через бумажный фильтр, разливают по 10 мл в широкогорлые
188 Глава 9. Некоторые особенности паталогоанатомцческо^а
стеклянные баночки и стерилизуют в автоклаве. .Стерильный раствор должен
иметь pH 8,6—9 Д Консервант может сохраняться в течение нескольких меся-
цев. Содержимое кишечника в количестве 1—3 г смешивают с консервантом. Не
рекомендуется брать комочки слизи более 3 г, так как при этом снижается pH,
что ведёт к гибели холерных вибрионов. В качестве консерванта может быть
предложен также 2% раствор поваренной соли, который разливают в пробирки
по 10 мл, стерилизуют автоклавированием при 120*С. Перед внесением матери-
ала в консервант нужно добавить 4—5 капель 0,4% раствора едкого натрия.
Для гистологического исследования лучше брать кусочки от всех органов.
Если это не представляется возможным, забор ограничивают кусочками тонкого
и толстого кишечника, брыжеечных лимфоузлов, печени, поджелудочной желе-
зы и почек.
Натуральная оспа. Существующие методы лабораторкой диагностики на-
туральной оспы разнообразны. Продолжительность вирусологических исследо-
ваний — до недели, что в значительной мере снижает практическую ценность.
Материал для исследований: содержимое высыпаний на коже и слизистых
оболочках (папулы, везикулы, пустулы, корочки и чешуйки), кровь и отделяе-
мое слизистой носоглотки, лимфатические узлы, кусочки печени, селезёнки,
лёгких.
Для вирусологических исследований берут кожу с подкожной клетчаткой и
кусочки слизистой оболочки (полости рта, носоглотки, гортани, верхних дыха-
тельных путей или влагалища) с наиболее выраженными изменениями. Разме-
ры кусочков 7—8 см2. Кровь берут во время вскрытия из сердца или крупных
сосудов. Отделяемое слизистой носоглотки лучше брать до начала вскрытия с
помощью стерильных ватных тампонов, помещённых в стерильную пробирку.
Морфологический метод используют для обнаружения элементарных телец
и внутриклеточных включений (телец ГТашена). Мазок фиксируют жидкостью
Руге (1 мг ледяной уксусной кислоты, 2 Mi*40% формальдегида, 100 мг дистил-
лированном воды) — 1 мин; промывка дистиллированной водой; протравка ре-
активом (5 г танина, 100 мг дистиллированной воды, 1 мг жидкой карболовой
кислоты} до появления пэров. Тщательно промывают водой. Обрабатывают
азотнокислым серебром с подогреванием, до получения темно-коричневой окра-
ски* Приготовление раствора азотнокислого серебра: 5 г кристаллического азот-
нокислого серебра в 100 мг дистиллированной воды; по каплям добавляют 25%
раствора аммиака до исчезновения осадка. При окраске серебром разводят дис-
тиллированной водой в 10 раз. Промывка дистиллированной водой. Сушат на
воздухе.
При микроскопии (иммерсия) элементарные тельца Пашена имеют вид
мелких (200—300 миллимикрон) округлых образований тёмно-коричневого или
чёрного цвета, расположенных поодиночке, парами, короткими цепочками или
в виде скоплений. Результат считается положительным только при обнаруже-
нии характерных телец в массовом количестве.
Тельца Гварниери (цитоплазматические включения) обнаруживаются в
клетках зараженной культуры тканей.
исследования, связанные с характером патологии 189
При культивировании вируса из кожных высыпаний на куриных эмбрионах
положительный результат получается в 90%.
Биологическая проба Пауля ускоряет дифференциальную диагностику на-
туральной ослы от сходных заболеваний. На роговице кролика делают три на-
сечки, в каждую из них наносят по капле испытуемого материала. При наличии
оспы спустя 36—48 часов на месте насечек появляются мелкие прозрачные
узелки, которые становятся белыми при погружении эксгирпировамного глаза в
суб л имат-ал когол ь.
Выявление вируса оспы возможно также с помощью люминесцентного мик-
роскопа. Мазки и отпечатки из кожных поражений фиксируют !0 минут в без-
водном ацетоне, обрабатывают конъюгированным гамма-глобулином (30 мин),
затем тщательно промывают и исследуют. При наличии вируса наблюдается яр-
кое свечение клеток и обрывков тканей. Метод позволяет обнаружить вирус
спустя 2 часа после начала исследований.
Для гистологического исследования берут кусочки всех органов. Посев мате-
риала на месте вскрытия трупа производит только бактериолог, владеющий ме-
тодами диагностики особо опасных инфекций.
.При отсутствии врача-бактериолога материал для бактериологических и ви-
русологических исследований направляется патологоанатомом в лабораторию,
предусмотренную планом противоэпидемических мероприятий,
СПИД. Порядок фиксации материала для гистологического исследования
следующий: вырезанные кусочки органов размерами не более Iх[*0,5 см поме-
щают в фиксирующую жидкость, находящуюся в чистой посуде. На дно её пред-
варительно помещают кусочек ваты (марли). Объём фиксирующей жидкости
должен в 7—10 раз превышать объём исследуемого материала. Время фиксации:
1—2 суток и более при комнатной температуре. Материал хранить в специально
отведённом месте под замком.
Для патологогистологического исследования в случаях, подозрительных на
СПИД, следует брать головной мозг (обязательно из области подкорковых ганг-
лиев и белого вещества полушарий), спинной мозг, лёгкие (даже при отсутствии
макроскопически видимых воспалительных изменений), органы желудочно-ки-
шечного тракта (кусочки из всех отделов кишечника должны быть исследованы
микроскопически после тщательной макроскопии), органы иммуногенеза (кост-
ный мозг, вилочковая железа, лимфоузлы, селезёнка), печень, почки, сердце,
при показаниях — сетчатку глаза, кожу, слизистую полость рта, наружных ге-
ниталий. Кусочки помещают в обычные фиксаторы (формалин, жидкость Кар-
нуа, 80’ спирт и др.}.
Во всех случаях прижизненно подтверждённого СПИДа или при подозрении
на СПИД, следует направлять кровь из полости сердца на бактериологическое
исследование.
Как уже отмечалось выше, роль патологогистологического исследования ди-
агностических биопсий и операционного материала (особенно лимфатических
узлов, кожи, лёгких, кишечника) в выявлении случаев заболевания, подозри-
тельных на СПИД, очень велика [Аецын А.П, и др., 1989].
190
Глава 9. Некоторые особенности пато л огоанатомического
При обнаружении в биоптате оппортунистических инфекций и (или) опухо-
лей, характерных для СПИДа у лиц до 60 лет, патологоанатом обязан отразить
в своем заключении необходимость обследования больного на антитела к ВИЧ
или непосредственно сообщить об этом лечащему врачу. При составлении за-
ключения следует проявлять осторожность и избегать необоснованной излиш-
ней диагностики СПИДа, учитывая, что это может вызвать серьёзные
этические проблемы для родственников умершего и всех лиц, находившихся с
ним в контакте.
В патологоанатомическом диагнозе, в качестве основного заболевания ука-
зывают: (положительная реакция на антитела ВИЧ в сыворотке крови). Далее
перечисляют инфекции (опухоли). В справке о смерти первоначальной причи-
ной смерти указывают СПИД, непосредственной наиболее тяжелую оппорту-
нистическую инфекцию.
Особенности забора и исследования секционного материала при некоторых
инфекционных заболеваниях приводятся в еледуи^Шй главе,
Тактика патологоанатома при случайном обнаружении на секции особо
опасного инфекционного заболевания
Если во время секции возникли серьёзные подозрения, что смерть больного по-
следовала от особо опасного инфекционного заболевания, принимаются меры, на-
правленные на предупреждение возможного распространения инфекции. Вскрытие
прекращают, труп покрывают простыней, не смоченной дезинфицирующими ве-
ществами. Если одновременно производилось несколько вскрытий, то они также
прекращаются. Закрывают окна и форточки в секционной для защиты помещения
от залёта мух. Запрещается вход в секционную лицам без защитной одежды. Пре-
крашают сток промывных вод> которые собирают в вёдра, содержащие дезинфици-
рующие растворы. О предварительных результатах вскрытия необходимо
немедленно поставить в известность главного врача лечебного учреждения и орга-
ны здравоохранения (по подчинённости). Для этого посылают кого-либо из лиц, не
находившихся в секционной. Все присутствующие во время вскрытия должны быть
удалены после обработки из секционной в соседнее помещение, кроме прозектора и
санитаров. Прозектор и санитары снимают халаты и фартуки, в которых начали
вскрытие, и переодеваются в защитную одежду, предварительно обработав откры-
тые части тела дез раствором и слизистые оболочки: при чуме — раствором стрепто-
мицина (на 1 мл — 250 тыс, ЕД), при холере — тетрациклином (на 1 мл — 200 тыс.
ЕД) и оспе — 0,5% раствором марганцовокислого калия. Проводят текущую дез-
инфекцию помещения, инструментов.
После прибытия специалистов по особо опасным инфекциям вскрытие про-
должают и забирают материал для лабораторных исследований. Если прибытие
консультантов невозможно, патологоанатом производит вскрытие трупа и забор
материала самостоятельно. Все лица, находившихся в контакте с трупом, после
проведения экстренной профилактики изолируют до бактериологического выяс-
нения диагноза или на срок инкубационного периода заболевания. Дальнейшие
меры принимаются в соответствии с планом противоэпидемических мероприя-
тий-
исследования, связанные с характером патологии 191
Для правильной организации работы патологоанатомического отделения
всегда должна учитываться возможная необходимость вскрытия умерших от
особо опасных заболеваний. В отделении необходимо иметь два-три полных
комплекта спецодежды или несколько готовых укладок, которые содержат за-
щитные противочумные костюмы, приборы для проведения дезинфекции, не-
прикосновенный запас дезинфицирующих средств, стерильную посуду для
забора материала. Персонал должен владеть мерами личной профилактики при
карантинных инфекциях.
Транспортировка и захоронение
Эти сведения необходимы патологоанатому, особенно периферийных боль-
ниц, для контроля за эпидемической ситуацией.
После вскрытия все внутренние органы и головной мозг укладывают соот-
ветственно в грудную и брюшную полости, а также в полость черепа куда затем
закладывают ветошь, обильно смоченную 5% раствором лизола. Зашивать труп
умерших от особо опасных инфекций, как это принято в обычных условиях, не
обязательно. Труп, завёрнутый и завязанный в простыни, смоченные 5—10%
раствором лизола, укладывают в плотный ящик (гроб) из толстых досок, на дно
которого насыпают хлорную известь слоем не менее 10 см; труп, уложенньй в
гроб, засыпают сверху толстым слоем хлорной извести и закрывают крышкой.
Общее руководство и ответственность за правильную транспортировку,
обеззараживание, порядок захоронения трупов, подозрительных или с заведомо
особо опасными инфекциями, возлагается на руководителя санэпидстанции го-
рода или района. Для работы (рытье могилы, транспортировка, захоронение или
сжигание трупа) выделяется не менее трёх санитаров.
Перевозка трупов к месту захоронения или сожжения производится на лю-
бом транспорте. При наличии специализированного стационара используют
прикрепленный к нему транспорт. Технический персонал, принимающий уча-
стие в транспортировке трупа, его захоронении или сожжении, должен быть
проинструктирован об особенностях работы и технике безопасности, а при ряде
инфекций — провакцинирован.
Захоронение трупа производится в гробу или без него, в зависимости от обы*
чаев местного населения. При укладывании в гроб, в котором будет захоронен
труп, его выстилают клеёнкой во избежание растекания жидкости. При захоро-
нении без гроба труп завёртывают в простыню, смоченную дезраствором, а за-
тем в клеёнку. Умершие от сибирской язвы хоронятся обязательно в гробу.
Погребение умерших от холеры, натуральной оспы и ряда других инфекций
можно производить на обычном кладбище. При захоронениии трупов роют яму
длиной 2 м, шириной 1 ми глубиной около 2 м. На её дно насыпают слой хлор-
ной извести толщиной 5—10 см. Опущенный в могилу труп также засыпают
хлорной известью. Могилу засыпают землёй. При вскрытии трупа на краю мо-
гилы первой сбрасывают землю (перемешанную с известью), из которой была
сделана насыпь для вскрытия.
Для сжигания трупа приготавливают яму длиной 2 м, шириной I м и глуби-
ной Около 1,5 м. Короткие стороны ямы срывают в виде откосов под углом э 45е
192 Глава 9. Некоторые особенности патологоанатомического
для создания лучшей тяги. Для сжигания используют дрова, накладывая их в
яму высотой около I м, и обильно поливают мазутом, керосином или бензином
(5—6 вёдер). На дрова кладут труп (не развёртывая простыни) , который слегка
обкладывают дровами и ещё раз обливают керосином или бензином* Горение
продолжается 4—6 часов и заканчивается полным испепелением трупа* На мес-
те сжигания на всё время горения трупа выставляется охрана. После сжигания
яму засыпают. Сжигание трупов вне крематория производится только в исклю-
чительных случаях, когда по каким-либо причинам нельзя произвести захоро-
нение.
По окончании погребения транспорт и ящик для перевозки трупов, а также
спецодежда и всё, что было в соприкосновении с трупом, подвергается дезин-
фекции на месте. Целесообразно часть загрязнённого инвентаря сжечь* О сжи-
гании или погребении трупа составляется акт, в котором перечисляются также
все веши, уничтоженные при захоронении (простыни, клеёнка, гроб и др.).
В заключение подчеркнем, что работа с особо опасными инфекциями требу-
ет точного выполнения всех требований действующих инструкций, также как и
при патологоанатомическом исследовании трупов, содержащих радиоактивные
вешества (защитные костюмы, дозиметрия и др*).
Особенности судебно-медицинского исследования
Приводимая ниже информация необходима врачу-патологоанатому в случа-
ях его участия в судебно-медицинской экспертизе трупа. Особенно важно стро-
гое выполнение правил наружного осмотра и его тщательного
документирования (в патологоанатомическом протоколе этот раздел обычно из-
лагается кратко).
В связи с этим приведем информацию об общих правилах и порядке судеб-
но-медицинского исследования трупа [Пырлина Н.П., 1958].
Судебно-медицинское исследование трупа состоит из наружного осмотра и
внутреннего исследования* При внутреннем исследовании обязательно должны
быть вскрыты три полости: черепная, грудная и брюшная* Исследование этих
полостей и органов шеи необходимо производить даже тогда, когда причина
смерти обнаруживается уже при вскрытии одной или двух полостей. Позвоноч-
ник, придаточные полости носа и другие части тела должны быть обязательно
вскрыты, если они повреждены или имеется основание предполагать возмож-
ность их повреждения или заболевания. Однако вскрытие позвоночника жела-
тельно производить при каждом исследовании трупа. Порядок вскрытия
полостей и отдельных органов избирается самим судебно-медицинским экспер-
том в зависимости от особенностей данного случая. Вскрывается прежде всего та
полость и те органы, в которых, по имеющимся предварительным сведениям
или по наружнолгу осмотру, можно предполагать изменения, послужившие при-
чиной смерти. Если требуется провести пробу на воздушную эмболию, то
вскрытие всегда начинается с грудной полости. Извлечение органов из полостей
может быть осуществлено путем изъятия в едином комплексе органов шеи и
исследования, связанные с характером патологии 193
труди и отдельно органов брюшной полости. В случаях необходимости изучения
характера повреждений или болезненных изменений органов без нарушения их
взаимосвязи может быть применен метод полной эвисцерации. Если нет основа-
ний для особого хода вскрытия, то устанавливают следующий его порядок.
А. Наружный осмотр
1. Осмотр и описание общего вида трупа. 2. Осмотр и описание отдельных
частей трупа. 3. Исследование и описание повреждений.
Б. Внутреннее исследование
L Вскрытие полости черепа, извлечение и исследование головного мозга.
Вскрытие придаточных полостей черепа. 2. Разрез и отделение мягких покровов
тела со вскрытием брюшной поЛости. Осмотр брюшной полости. 3. Вскрытие
грудной полости. Осмотр грудной полости и органов шеи. 4. Извлечение и иссле-
дование органов полости рта, шеи и грудной полости. 5. Извлечение и исследо-
вание органов брюшной полости и малого таза. 6. Вскрытие позвоночного
канала, извлечение и исследование спинного мозга, вскрытие конечностей {в
тех случаях, когда это требуется). 7. Изъятие органов и их частей для дополни-
тельных исследований.
В. Уборка трупа
Наружный осмотр. Исследование начинают с наружного осмотра. Прежде
чем приступить к общему осмотру трупа, производят осмотр его одежды, что
имеет особо важное значение в тех случаях, когда одежда не была исследована и
описана на месте происшествия или это было сделано недостаточно тщательно.
Осмотр одежды нужно производить осторожно, оберегая её от внешних воз-
действий, чтобы не уничтожить возможно имеющиеся на ней следы дополни-
тельных факторов выстрела, корочки подсохшей крови, волосы и т.д.
Одежду и обувь осматривают во время и после их снятия. Обращается вни-
мание на состояние и вид одежды, её качество, изношенность, загрязнение, при-
сутствие кровяных и других пятен, наличие повреждений. Осматривается
содержимое карманов, подкладка, швы. Отмечается месторасположение пятен и
участков загрязнения, их цвет, форма, размеры.
До раздевания трупа нужно сопоставить расположение повреждений на
одежде с местами повреждений на теле. Затем устанавливают локализацию по-
вреждений на одежде путём измерения расстояния по прямой линии от двух
опознавательных частей одежды, например от плечевых, боковых и других
швов, воротника, застежки и т.д. Характер, форму и размеры повреждений тка*
ней одежды нужно определять после тщательного расправления и складывания
краев.
Для подробного специального исследования характера повреждений, имею-
щихся загрязнений, пятен крови и спермы, и других выделений, предметы
одежды следует направлять целиком в лабораторию. Участки одежды, на кото-
рых расположены повреждения или подозрительные пятна, закрывают куском
чистой материи (бумаги) и прошивают по краям.
194
Глава9. Некоторыеособенностипатолргоан атомического
При исследовании трупов неизвестных лиц надо отметить такие детали
одежды* как фасон, качество и рисунок ткани, метки (фабричные* прачечные и
т.д.) , форму и качество пуговиц, размер обуви (номер или длина стельки от нос-
ка до задника), вид головного убора и тд.
Одежда неизвестного* а также трупов лиц* погибших насильственной смер-
тью* всегда подлежит сохранению на срок, указанный органами расследования.
Если одежда была влажной, то её следует предварительно просушить при ком-
натной температуре.
После снятия одежды вначале производят общий осмотр трупа, а затем — по
областям, начиная с головы.
Общий осмотр. При общем осмотре отмечают пол* возраст (на вид), массу,
рост в сантиметрах* телосложение, питание. Телосложение определяется как
правильное или неправильное* пропорциональное или непропорциональное^
Питание определяется степенью развития подкожного жирового слоя (хоро-
шее, удовлетворительное, пониженное и резко пониженное).
Затем отмечаются свойства кожных покровов, их цвет* вид (упругая* мор-
щинистая* мацерированная, сухая, шелушащаяся, «гусиная» кожа), загрязне-
ния (помарки крови, следы рвотных масс, колесной смазки, песка* земли и т.д.b
После описания загрязнений кожи посторонние вещества смывают водой и
осматривают поверхность тела под ними. При необходимости более точного оп-
ределения свойств посторонних веществ их сохраняют для дальнейшего подроб-
ного исследования. ' *
Далее переходят к исследованию трупных явлений. Путем ощупывания тру-
па рукой и измерения термометром температуры в прямой кишке определяют
степень охлаждения трупа. Осматривая все части трупа* в том числе обязатель-
но спину* отмечают расположение* цвет* интенсивность окраски трупных пя-
тен, их характер (разлитые* резко отграниченные* в виде отдельных участков).
Если пятна разбросаны участками* то указывается величина и форма этих уча-
стков.
Для установления стадии развития трупного пятна и* следовательно* времен
ни* прошедшего с момента смерти* трупные пятка исследуют путём давления и
надрезов. При надавливании пальцем определяют, исчезает* бледнеет трупное
пятно или цвет его не изменяется. Кроме того, в области трупного пятна делают
надрезы (обычно крестообразные) и изучают состояние краев разреза кожи
(кровотечение в виде отдельных множественных или одиночных капель* равно-
мерное окрашивание кожи в фиолетовый или темно-пурпурный цвет.
Для отличия кровоподтёка от трупного пятна нужно обратить внимание на
расположение кровоподтеков (в вышележащих частях)* наличие припухлости*
повреждения эпидермиса* более отграниченные края, неизменяемость цвета
при надавливании* кровоизлияния в коже и подкожной клетчатке при крестооб-
разном разрезе.
Затем определяется степень и распространение трапного окоченения (по от-
дельным группам мышц) путем ощупывания мышц* сгибания и разгибания ко-
нечностей и оттягивания нижней челюсти. При наличии гнилостных изменений
трупа нужно подробно осмотреть и описать в протоколе степень их выражение-
исследования, связанные с характером патологии 195
сти: трупная зелень, гнилостная серо-зеленая окраска всей кожи, вздутие трупа
или отдельных его частей (хруст пузырьков газа в подкожной клетчатке и мыш-
цах при надавливании и выхождекии газов при разрезе), влажность, отслоение
эпидермиса в виде пузырей, гнилостная венозная сеть. Следует отметить внеш-
ний вид гнилостных пузырей, их размеры, характер стенки, вид дна и краев,
свойства жидкости, заполняющей пузырь.
Осмотр головы. При осмотре головы обращают внимание на цвет, длину во-
лос, их поседение и, главным образом, на повреждения волосистой части голо-
вы. Если они имеются, то волосы нужно осторожно состричь или сбрить, чтобы
они не мешали исследованию повреждения. Путем ощупывания определяют,
имеется ли неестественная подвижность костей свода черепа и лица, указываю-
щая на их переломы. Отмечается наличие одутловатости лица, цвет его кожи.
Исследуется состояние глаз: открыты, закрыты, выпячивание глазных яб-
лок, посмертное высыхание — помутнение роговиц, грязно-серые участки треу-
гольной формы на белочной оболочке с вершиной, обращенной к углу глаза
(пятна высыхания); форма зрачков, их ширина, равномерность; цвет соедини*
тельных оболочек век, наличие или отсутствие в них кровоизлияний.
Далее на ощупь устанавливают целость костей и хрящей носа, определяют
содержимое носовых ходов (наличие инородных тел — пыли, грязи, различных
сыпучих веществ, крови, кусочков льда и т.дЭ.
При осмотре рта обращают внимание на наличие потёков жидкости на коже
вокруг рта, на пену и ее характер у отверстия рта, закрыт рот или открыт, отме-
чают состояние переходной каймы губ, слизистой преддверия и полости рта (её
цвет, наличие следов механических повреждений, ожогов, свертков крови, ино-
родных тел) .
Затем осматривают зубы (сомкнуты или нет, положение языка относитель-
но зубов, состояние зубов — кариес, коронки, протезы, какие зубы отсутствуют;
повреждения зубов, кровоизлияния в местах повреждений, состояние лунок на
месте отсутствующих зубов} >
Следует также отметить, нет ли истечения крови или какого-либо отделяе-
мого из ушей, имеются ли инородные тела в слуховых проходах, каково состоя-
ние ушных раковин.
Осмотр шеи. Обращают внимание на длину, толщину, подвижность шеи, ее
повреждения, например, следы от сдавления рукой (кровоподтёки, ссадины)
или петлей (странгуляционная борозда), а также раны, рубцы и т.д. Нужно точ-
но указать анатомическую локализацию этих повреждений. При наличии
странгуляционной борозды отмечают её расположение (спереди, на боковых и
задней поверхности шеи), направление (восходящая, горизонтальная), ширину,
глубину, свойства кожи на месте борозды, наличие кровоизлияний и ссадин в
1 краях и в области дна, а также другие особенности борозды (двойная, замкну-
тая, незамкнутая, прерывистая ит.д,).
| Осмотр грудной клетки. Отмечают её форму, симметричность строения,
целость рёбер на ощупь, При осмотре женского трупа определяют кроме того,
| величину, форму грудных желез, упругость, дряблость, уплотнения их ткани,
j 56 Глава 9. Некоторые особенности патологоанатомического
цвет околососковых кружков и сосков, особенности сосков, выделение из них и
характер этих выделений (цвет, густота, количество).
Осмотр спины. Повернув труп на бок, тщательно осматривают спину, ощу-
пывают позвоночник, делают продольный глубокий разрез кожи, подкожной
клетчатки и мышц спины по средней линии и проводят несколько параллельных
разрезов мышц по бокам от остистых отростков позвонков (с целью установить
или исключить наличие кровоизлияний, что особенно важно выяснить в случа-
ях смерти от травматических повреждений).
Осжощр жияопнь Определяют его форму (вздутый, ровный, втянутый) , уп-
ругость брюшной стенки, цвет кожи, наличие рубцов, в частности рубцов бере-
менности, состояние пупочного кольца и белой линям. В случаях наличия
расширения паховых колец и образования грыж описывают их размеры, место-
расположение, особенности.
Осмотр наружных половых органов. Устанавливают характер оволосения
на лобке, правильность развития половых органов, наличие болезненных изме-
нений или повреждений. Кроме того, при исследовании мужских трупов отме-
чают, имеется ли выделение спермы и мочи из отверстия мочеиспускательного
канала, состояние полового члена, крайней плоти, кожи мошонки. При наличии
на мошонке бурых пергаментных пятен высыхания делают крестообразные раз-
резы кожи (чтобы убедиться в отсутствии кровоизлияний в подлежащие ткани).
При исследовании половых органов на женских трупах нужно повернуть труп
ногами к свету, раздвинуть нижние конечности и тщательно осмотреть вход во
влагалище, отметив цвет слизистой, выделения из половой щели, их характер,
состояние девственной плевы (её форма, разрывы, давность разрывов). Для бо-
лее удобного исследования девственной плевы нужно пальцами обеих рук за-
хватить у основания большие половые губы и подтянуть их в направлении
книзу и кпереди.
Затем осматривают отверстие заднего прохода, отмечают, открыт он или за-
крыт, испачкана ли и чем именно кожа в его окружности, имеются ли нахожде-
ние каловых масс, истечение крови, инородные тела, выпадание слизистой
оболочки, геморроидальные узлы. Далее обследуют крестцовую область и яго-
дицы и отмечают, нет ли пролежней.
Осмотр аерхицх и нижних конечностей > Отмечают целость костей на
ощупь, деформации, атрофии мышц, При укорочении конечностей или нерав-
номерной их толщине необходимо измерить их длину и толщину, указав на
имеющиеся различия в измерениях. Нужно обратить внимание на форму паль-
цев рук, ногтевые ложа, изменения кожи кистей и стоп (мацерация, электро-
метки, мозоли, пигментация кожи нижних конечностей при тромбофлебитах,
на местах трофических язв); следует также установить, имеются ли отеки ниж-
них конечностей, нет ли следов крови, повреждений, копоти и порошинок, а
также других загрязнений.
Исследование и описание повреждений. Если на тале обнаружены поврежде-
ния (кровоподтеки, ссадины, раны, переломы, элек^рометки, ожоги и т.д.) или
следы повреждений в виде рубцов, пигментаций и т.п., то их тщательно иссле-
дуют я описывают в протоколе во время систематического осмотра отдельных
исследования» связанные с характером патологии 197
. ч^ьстрц т^ла. Точно так же следует поступать и в отношении болезненных изме~
.н^рцй,.(язвы, опухоли» рубцы и др,). В случаях множественных сходных по ха-
. рдктеру повреждений или болезненных изменений их целесообразно описывать
в конце наружного осмотра.
При осмотре повреждений врач должен определить локализацию поврежде-
ний, указав часть тела и точное место, путём измерения расстояния от двух не-
подвижных, анатомических точек (лучше всего костных) до повреждения. При
транспортной травме нужно, кроме того, измерить расстояние отдельных по-
вреждений от нижней поверхности стоп. В случаях огнестрельных повреждений
также важно знать высоту расположения входных и соответствующих им вы-
ходных отверстий по отношению к нижним поверхностям стоп и седалищным
буграм. Обязательно указывают характер повреждения (рана, ссадина и т.д.),
форма, внешний вид, размеры повреждений (в сантиметрах) и другие его осо-
бенности.
, При определении формы и размеров ран нужно по возможности соединить
края имеющихся надрывов и надрезов, которые измеряют отдельно. Обязатель-
но указывают длину и ширину раны или ее диаметр. При осмотре ран необходи-
мо детально исследовать характер их краёв, углы, дно, указать состояние
окружающей кожи. Путем сведения краев раны нужно проверить, имеет ли мес-
то дефект ткани.
При огнестрельных ранениях волосы вокруг раневых отверстий должны
быть острижены и взяты для. микроскопического исследования. Глубина по-
вреждений при наружном осмотре не определяется. Следует лишь отметить, ка-
кие ткани видны в глубине раны. Никаких инструментов (зондов) для
определения глубины раны употреблять нельзя, так как при этом можно проде-
лать ложный ход. Необходимо отметить наличие посторонних загрязнений в об-
ласти повреждений и на прилегающих участках кожи (отложения копоти и
порошинок, земли, колесной смазки и других веществ, как в глубине, так и по
краям раны),
Если имеются рубцы, то определяют их расположение, величину, форму и
цвет, характер поверхности (ниже или выше уровня кожи), подвижность или
сращение с глубжележащими тканями. Нужно описывать все рубцы независимо
от их давности, а также все следы повреждений (зажившую ссадину, старый
кровоподтек и т.д.).
Особое внимание при наружном осмотре обращают на те места» где повреж-
дения могут оставаться незамеченными: складки кожи на шее» под грудными
железами, ягодичные складки, подмышечные впадины, спина, затылок и т.д.
Особенности наружного осмотра трупов неизвестных лиц. При осмотре
трупов неизвестных лиц в соответствующих местах протокола отмечают следу-
ющие точные данные: рост, продольный диаметр головы, большей поперечный
диаметр, наибольшую окружность головы, окружность шеи, груди живота, дли-
ну ступней. Важно отметить свойства волос головы, бровей, усов, бороды: цвет
(белокурые, светло-русые, русые, темно-русые, рыжие, чёрные, седые), форму,
длину, густоту, облысение и др., цвет радужных оболочек глаз, форму и особен-
ности лба (низкий, высокий, узкий, широкий, скошенный, выпуклый), бровей
198 Глава 9. Некоторые особенности патологоанатом ичес ко го
(прямые, дуговые, извилистые), носа (вогнутый, прямой, выпуклый, основание
носа — горизонтальное, приподнятое, опущенное)', ушной раковины (контур
треугольный, прямоугольный, овальный, контур мочки — наклонный, прямо-
угольный, закруглённый, отделенный, профиль противокозелка — вогнутый,
прямой, выпуклый), рта (малый, средний, большой), губ (тонкие, толстые, вы-
ступанне верхней или нижней губы), зубов (мелкие, крупные, прямые, кри-
вые), подбородка (скошенный назад, выступающий, узкий, широкий). Особое
внимание следует обратить на состояние зубов: их отсутствие, дефекты и при-
знаки их лечения, искусственные зубы и вид зубных протезов, особенности фор-
мы зубов и расположение ихвзубном ряде, характер прикуса. Зубные протезы
должны быть изъяты и сохранены до опознания трупа. >
При осмотре конечностей обращают внимание на кисти рук, отмечая, нет ли
изменений, указывающих на род занятий (мозоли, следы красок, другие загряз*
нения). Если имеются протезы конечностей, то их тщательно описывают и со-
храняют. Протезы как вещественное доказательство могут быть переданы
следователю, о чём должен быть составлен соответствующий документ.
Обязательна отмечают индивидуальные особенности (особые приметы):
уродства, родимые пятна, бородавки, татуировки, рубцы и другие следы по-
вреждений и болезней. Каждую особую примету необходимо точно отметить
(местоположение, форму, величину, цвет и др.). Следует также описать содер-
жание татуировок.
С пальцев рук трупа неизвестного лица должны быть сняты дактилоскопи-
ческие отпечатки и сделана опознавательная фотосъемка: снимок лица спереди
(фас), снимок правого и левого профиля. Обычно эти действия производят со-
вместно со следователем.
Внутреннее исследование. Вскрытие производится как датологоанатомиче-
ское. Отметим, что исследование трупа при подозрении на отравление должно
производиться с особыми мерами предосторожности во избежание занесения в
труп яда извне. Инструменты, перчатки, стол, на котором производят вскрытие,
следует предварительно промыть чистой водой и высушить. При внутреннем ис-
следовании нельзя употреблять воду во избежание растворения и смывания яда.
Использование дезинфицирующих веществ совершенно недопустимо.
При наружном осмотре трупа нужно тщательно исследовать одежду и уста-
новить, нет ли на ней следов действия яда: пятен, брызг* потеков. Следует обра-
тить внимание на цвет кожи и трупных пятен, выраженность трупного
окоченения, наличие или отсутствие кровоизлияний в соединительных оболоч-
ках глаз, следов действия яда в окружности рта (пятна, потеки), на губах и ели-
зистой полости рта (уплотнение, отслойка слизистой и т.д,)* Потёки засохшей
жидкости на коже вокруг рта или остатки порошка нужно осторожно удалить и
сохранить для исследования. Должны быть осмотрены и другие естественные от-
верстия тела, в частности задний проход, женские половые органы, могущие
служить местом введения яда* Тщательно осматривают, нет ли следов от уколов
медицинской иглой, так как они могут указать на способ введения яда*
При внутреннем исследовании первым осматривают и вскрывают (до извле-
чения) сердце, затем извлекают и вскрывают желудок и кишечник, далее — ор*
исследования, связанные с характером патологии
199
ганы шеи, полости рта, остальные органы груди, брюшные органы и, наконец,
черепную полость. Если наружным исследованием было установлено, что яд
был введен не через рот, а, например, через половые органы, то после вскрытия
сердца, вскрывают эти органы.
Во время вскрытия сердца в чистую банку следует собрать как можно боль-
ше крови, так как она может потребоваться для судебо-химичсского и спектро-
скопического исследований. Необходимо отметить (до взятия крови) степень
кровенаполнения полостей и характер крови (жидкая, свертки).
Желудок, перевязанный у входа и выхода, извлекают и вскрывают обычным
порядком, на с особой осторожностью. Внимательно осматривают содержимое,
отмечают его запах, консистенцию, характер непереваренной пищи (если она
имеется). При осмотре слизистой оболочки желудка внимательно просматрива-
ют углубления между складками, где могут быть остатки яда, отмечают обнару-
женные изменения. Тонкие и толстые кишки извлекают отдельно друг от друга
после предварительного наложения лигатур. Кишечник вскрывают над отдель-
ными чистыми сосудами, куда собирают содержимое кишок. Далее на всем про-
тяжении просматривают слизистую оболочку кишок, отмечают ее состояние и
все имеющиеся изменения.
Техника вскрытия других органов не отличается от обычной. Необходимо
только соблюдать все вышеуказанные предосторожности и порядок вскрытия.
Во время исследования трупа можно провести предварительные элементар-
ные химические пробы. Например, проверить лакмусом реакцию желудочного
содержимого, а также мочи (кислая или щелочная). Изготовив в химической
пробирке раствор крови приблизительно 1:1000т с помощью спектроскопа мож-
но наблюдать спектры крови, изменяющиеся при отравлении. Можно провести
и пробу для обнаружения присутствия в крови карбоксигемоглобина, для чего
на белой тарелке смешивают каплю крови и несколько капель 33% раствора
щелочи (натриевой, калиевой). Побурение крови указывает на отсутствие кар-
бокси гемоглобина, сохранение алой окраски — на его наличие.
В судебно-химическую лабораторию для исследования обязательно нужно
посылать: 1) желудок с содержимым, 2) часть тонкой кишки (около метра) из
наиболее изменённого отдела с содержимым; 3) одну треть печени с желчным
пузырем; 4) одну почку и всю мочу,
В зависимости от особенностей предполагаемого отравления могут быть взя-
ты также кровь, около метра толстых кишок и их содержимое, часть легких (из
наиболее полнокровного их отдела), вся селезёнка, сердце, части головного и
спинного мозга* Кроме того, можно направить на исследование части других ор-
ганов и тканей, например кожу, клетчатку, мышцы из места предполагаемого
введения яда, матку, влагалище (при введении яда через половые органы) и т.д.
При подозрении на отравление алкоголем для определения количества по-
следнего в крови, следует направить на судебно-химическое исследование 200
мл жидкой крови, взятой из сердца, локтевой или бедренной артерии (отнюдь не
из полостей после вскрытия трупа), части головного мозга и лёгких, а также ча-
сти других богатых кровью паренхиматозных органов. При невозможности пол-
учить нужное количество крови и при отсутствии паренхиматозных органов
(размятие тела и др,) для исследования на алкоголь может быть направлена мы*
шечная ткань. Концентрация алкоголя в крови у скоропостижно умершего яв-
ляется важным дифференциально-диагностическим признаком.
Общая масса посылаемых на судебно-химическое исследование органов дол-
жна быть не менее одного килограмма. Части органов должны быть взяты без
прибавления к ним консервирующей жидкости, обязательно в отдельные чистые
широкогорлые стеклянные банки ёмкостью 0,5—2 л.
При взятки органов для установления в них алкоголя совершенно недопу-
стимо помещать части органов в одну банку с желудочным содержимым.
Банки плотно закрывают притёртыми стеклянными или корковыми пробка-
ми, сверху покрывают чистой плотной бумагой, обвязывают тонкой бечёвкой и
опечатывают сургучной печатью (следователя). Употребление других банок, в
частности из металла, недопустимо. Если отсылают кровь Для спектрального ис-
следований! то сё наливают в банки или пробирки ёмкостью 10—-30 мл*
Каждую банку помечают цифрой в последовательном порядке и снабжают
надписью, в которой указано: какие части органов помещены в банку, из какого
трупа, когда производилось вскрытие, номер акта вскрытия, фамилия эксперта.
В направлении в судебно-химическую лабораторию сообщается: какие орга-
ны и из какого трупа направлены, что именно находится в каждой банке, каки-
ми ядами предполагается отравление, какие яды можно исключить, когда
последовала смерть, клинические симптомы течения отравленйя, дата вскры-
тия, патологоанатомический диагноз. Пересылка органов возлагается на пред-
ставителей органов дознания, но врачу приходится оказывать помощь. При
вскрытии эксгумированного трупа на исследование берут куски одежды, обивки
и около 1 кг земли из под гроба.
Уборка трупа. Производят уборку трупа, как это указано в предыдущей
главе.
ГЛАВА 10
Особенности патологоанатомического
исследования плодов, умерших
новорожденных и детей
екционяая техника трупов плодов, новорожденных и детей имеет ряд оси-
бенноетей, отличающихся от изложенных выше приемов исследования
трупов взрослых*
При оценке морфологических изменений на трупах младенцев нельзя ру-
ководствоваться критериями патологической анатомии взрослого организма,
из-за возрастных проявлений физиологических и патологических реакций
(физиологическая желтуха, альбуминурия, уменьшение массы в первые дни
жизни й др.}. , J '
Учитывая этапы развития зародыша, плода и новорожденного ребёнка, вы-
деляют следующие периоды развития,
I, Антенатальный
1. Период зародышевого развития (зародыш — от времени зачатия до конца
8—9-й недели беременности)*
2* Период плацентарного развития (плод).
3* а) период незрелости (конец 1-го — 6-го лунного месяца беременности);
б> период неполной зрелости (от 7 до 10 лунных месяцев беременности);
в) период зрелости плода (10 лунных месяцев беременности).
IL Интранатальный и ранний послеродовой
1. Период родов (от начала родового акта до первого вдоха новорожден-
ного)*
2. Ранний период новорожденности (от первого вдоха до отпадения
пуповины).
IIL Постнатальный
L Поздний период новорожденности (от отпадения пуповины до конца 3-го
месяца жизни) *
2* Период младенчества — грудной ребёнок (от 4-го месяца жизни до окончания
кормления грудью, т.е* конец первого года жизни).
Далее следует раннее детство (1—3 года), первый период детства
(3—7 лет), второй — (8 — 12 лет для мальчиков, 8 — 11 лет для дево-
чек). Подростковый возраст: для мальчиков 13—16 лет, для девочек
12—15 лет.
202
Глава 10, Особенности патолосоанатомического исследования
Определение критериев живорождения, мертворождения, перинаталь-
ного периода. В целях международной сопоставимости отечественной ста-
тистики в области перинатологии и в связи с переходом на критерии
живорождения и мертворождения, принятые Всемирной организацией
здравоохранения, органам и учреждениям здравоохранения следует при-
держиваться следующих определений и понятий живорождения, мертво-
рождения, перинатального периода и параметров физического развития
новорожденного (плода).
Живорождение, Живорождением является полное изгнание или извле-
чение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продол-
жительности беременности, причем плод после такого отделения дышит
или проявляет другие признаки жизни, такие,-как сердцебиение, пульса-
ция пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от
того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт та-
кого рождения рассматривается как живорожденный.
Мертворождение, Мертворождением является смерть продукта зачатия
до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимо-
сти от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у
плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни/
таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения
мускулатуры,
Масса при рождении. Массой при'рождении считается результат перво-
го взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после
рождения. Эта масса должна быть установлена в течение первого часа
жизни до того, как в постнатальном периоде произойдёт значительная по-
теря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязатель-
но производиться при вытянутом его положении на горизонтальном
ростомере.
Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела да 2500 г, считаются
плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г — с очень низкой; до 1000 г —
с экстремально низкой.
Перинатальный период. Перинатальный период начинается с 28 недель бере-
менности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни
новорожденного. По МКБ-10 он начинается с 22 недель ( с 154 дня )<
Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицин-
ской документации всех родившихся живыми и мёртвыми, имеющих массу
тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жиз-
ни.
Регистрации в органах ЗАГС подлежат:
— родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, ес-
ли масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или сроком бере^
менности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее
1000 г — при многоплодных родах;
плодов, умерших новорожденных и детей 203
— все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г» также под-
лежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168
часов после рождения (7 суток).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняют «Свидетель-
ство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более,
подлежат патологоанатомическому исследованию.
При расчете показателя перинатальной смертности используют число
плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более. В отраслевую стати-
стику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ
включают все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и
более.
Патологоанатомическое исследование. Вскрытие плодов и умерших ново-
рожденных с экстремально низкой массой рекомендуется начинать с полостей
тела, затем вскрыть позвоночник и закончить черепом. Если вскрытие начать с по-
лости черепа, то легко могут возникнуть артифициальные кровоизлияния из пере-
полненных кровью сосудов головного мозгами его оболочек, легко травмируемых
при исследовании.
Приводим методические подходы к исследованию плодов, абортированных
во II триместре беременности, после пренатальной диагностики пороков разви-
тия [Кириллова И.А< и др., 1992],
После наружного осмотра определяют возраст плода. Согласно рекоменда-
циям ВОЗ (1969) внутриутробным возрастом плода считается отрезок времени в
полных неделях между первым днём последней менструации и днем аборта.
Анатомическим критерием возраста плода, как правило, служит его масса. У
расчленённых плодов, абортусов с водянками, шейными кистами, тератомами,
гидроцефалией, анэнцефалией и рядом других пороков, масса, по понятным
причинам, не может использоваться для оценки возраста. Во многих случаях
хромосомных болезней, генных синдромов имеет место пренатальная гипопла-
зия (несоответствие массы плода возрастной норме), В таких ситуациях пред-
почтение отдают измерению длины стопы и других частей тела плода. Основные
параметры приведены в табл. 14,
Плоды II триместра вскрывают по общепринятой методике с полной эвисце-
рацией. Наружные половые органы извлекают в едином комплексе с мочевой
системой, У плодов в возрасте до 24 недель секцию сердца производят под стере-
омикроскопом или лупой глазными инструментами. Исследование головного
мозга, консистенция которого, особенно в случаях гидроцефалии и мацерации,
остаётся настолько мягкой (даже после продолжительной формалиновой фикса-
ции), что не представляется возможным извлечь головной мозг целиком из по-
лости черепа и определить размеры желудочков мозга. Поэтому используют
замораживание головки плода до —20*С с проведением трёх фронтальных рас-
пилов. Один распил производят на уровне середины ушной раковины, два дру-
| гих — отступив 1—1,5 см в дорсальную и вентральную стороны. Перед
помещением в морозильную камеру головку максимально разгибают, что в
дальнейшем облегчает распилы.
204
Глава 10, Особенности патологоанатомического исследования
Таблица 14
Возраст плода и его биометрические показатели (М ±т)
[Кириллова И.А. и др., 1992 ]
Возраст, нед Масса плода, г Теменно-копчико- вая длина, мм Окружность ГОЛО- ВЫ, мм Длина степы, мм
13 31 ±5 8О±3 83±4 ii.oii.o
14 45 ±5 92 ±3 92 ±4 14,3±1,1
15 80 ±8 109±6 112±5 18|2±1,Э
16 П6±П 122 ±5 126 ±9 20.9 ±0.9
!7 161 ±19 133±5 1.42 ±9 24,9±0,8
18 212 ±24 149±9 153 ±7 28,6 ±1,1
19 285±46 16О±6 169 ±6 32>2±1.6
20 340 ±40 175±Н 177±10 35,4*1,8
21 401 ±41 4 83 ±7 187±9 : 38,6±2.2 :
22 501 ±38 193 ±7 200±7 42,О±1,8
23 568 ±47 200±9 211 ±9 43,3±2.1
24 645 ±59 2!2±6 218±10 46,1 ±1,8
25 791 ±42 228 ±6 229±6 51,7 ±1,8
26 895 ±70 239±2 243 ±4 55,0±L6
27 979 ±53 245 ±7 245 ±7 . : 56Л±2,2 ;
28 1058 ±80 258±4 258 ±4 58,5±1.0 1
Действие патогенных факторов в период антенатального периода приво-
дит к нарушению формирования клеток и тканей зародыша в период плацен-
тарного развития, поэтому отмечаются патологические реакции, ведущие к
возникновению пороков, преждевременным родам, внутриутробной смерти
плода.
Инфекционные заболевания матери, особенно краснуха! брюшной тиф,
скарлатина, сифилис, другие страдания (болезни почек, их лоханок и др.), от-
равления (морфином, свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком и т.д.), облуче-
ние, серологическая несовместимость, дисфункция эндокринных желез
яв л яются п ри чи на ми т на ру шающи ми раз в ятие плода
Приводим показатели физического развития детей первого года жизни
(табл, 15) и детей школьного возраста (табл, 16).
плодов, умерших новорожденных и детей
205
Таблица 15
Показатели физического развития детей первого года жизни
[Левиант С.М., 1959 ]
Возраст, нес Признаки Мальчики Девочки Возраст мес Мальчики Девочки
м±и м±а М±(7 М±(7
1 Рост, см 54,5±1.8 53,5±1,6 7 59 Л ±2.1 67,5±2,1
Масса, г 4131±489 3914±444 8734±795 8196±876
Окружность труди^см см S 36,1 ±1,3 46,3 ±1.6 45,3 ±1.8
Окружность голааы.см 37,5±1,1 367 ±2,0 44t9±l,3 43,7 ±1.2
2 Рост, см 58t2±2,O 56,9 ±2,0 8 70.4 ±2,0 69,0^4
Масса, г 5198 ±62,0 4805 ±561 923Q±912 8686±876
Окружность груди, см 39,1 ±1,5 38,2±1.4 47,1 ±1,8 46,0 ±1,6
Окружность головы, см 39,2±1,0 эал±1д 45,3 ±1.0 44.4±1,2
3 Рост/СМ- 6IL5±2,0 60,2±L8 9 71,8 ±2,2 70,5±1,9
Масса, г 6049 ±540 5613 ±603 9663 ±978 9062±801
Окружность груди; см 41,3±1,8 40,2 ±1Л 47,8±1,6 4б.7±1Л
Окружность головы, см 40,7 ±1,2 39,7±1,1 4б,2±1,3 44.9±1 Л
4 Рост, см 63,9±2t0 62,4 ±2.1 10 73,1 ±2.1 71,8 ±2,2
Масса, г 6832±756 6412±693 9963 ±996 9424 ±960
Окружность груди, см 42,8 ±1,7 41,9±1,5 48,2±ГЛ 47.2 ±1.9
Окружность головы, см 41,9±1,0 41,1 ±1,1 46Л±1.3 45.3 ±1.3
5 Рост, см 66,2 ±1,8 ••• 64,5 ±Г ,9 11 74,4±2.3 73,0±2,Г
Масса, г 7634 ±726 7095 ±80 10269 ±972 9789±Ю59
Окружность груди,см 44J±l,6 43.3±1,7 48Л±1.7 47,7 ±2,0
Окружность головы, см 43,1 ±1,0 42.2±1.1 46,9±1Д 45,7 ±1,2
6 Рост, см 67.8±2,0 66,2±2,1 J2 75.4±1,9 74J±2(0
Масса, г 8209±780 7692±849 1О556±966 10088±Ю56
Окружность груди,см 45,4 ±1.6 44,5 ±1.9 49,0±1,8 47,8±1*8
Окружность ГОЛОВЫ, см 44,3±U2 43,0±1,2 47,1 ±1.2 46т0±1т2
206
Глава 10. Особенности патологоанатомического исследования
Таблица 16
Показатели физического развития детей школьного возраста
[ЛевиантС,М.( 1959 J
Возраст, годы Признак Мальчики Девочки
М±(7 условная норма (±CJ м±ст условии HojiMa Т±С5
7? : Рост, см . П.9,2±4.Т 1 L4.S±I23.6 . 119,3 ±4.8 114,5±124,1
Масса, кг 22,5±2.4 20,1 ±24,9 22,4 ±2,9 19.5±35,3 ’
Окружность ipvsrt. см 60г5±2,б 51,9±63Д 58,7 ±2,9 55,8 ±61,6
8 Рост, см 123,О±5,4 117,6—128.4 122,5 ±4,9 117,6—127.4
Масса» кг 24,2 ±2,8 21 >4—27,0 23,7±2.9 20,8—26.6
Окружность груди» см 61,9±2,6 59,3—64,5 60,0±2.8 57,2—62,8
9 Рост, см 12В.З±5,3 123,0—133,6 127,Э±5,0 122.2—132.2
Масса, кг 26.9 ±3,1 23.8—30,0 25,8±3,0 22,8—28.8
Окружность груди< см 64.0±2.8 61.2—66Л 62,3 ±2,8 - 59.5—65,1
10 Рост, см 132±5,7 126,4—137,8 131,9±6,5 125,4—138.4
Масса, кг - 28,6 ±3,2 25,4—31,8 28,3 ±3,6 24.6—3L9
Окружность груди, см 66»0±2,9 63,1—68,9 64,4 ±3,1 61.3—67.5
11 Рост, см 137,5±6.3 13Ц2—143,8 1^8.1 ±6,2 131,9—144.3
Масса, кг 31,9 ±4.0 т 27,9—35,9 31,8 ±4,7 27.1—36,5
Окружность груди, см 63.2±3,3 64.9—71,5 67,4±3,8 63,6—71.2
12 Рост, см 141,3±6,2 135J-J47.5 х 142,9±7,0 135,9-149,9 ‘
Масса, кг 32.2±4,3 29.9—38,5 35,4±5.9 29.5—41.3
Окружность груди.см 69,9±3,3 66,6—73,2 69,5 ±4,3 65.2—73,8
13 Рост, см 14б.5±7.4 139,1 — 153.9 148,2±7,2 41.0—155,4
Масса, кг . 37,9±S,9 32,1-43.7 39,3 ±6,3 3.0—45,6
Окружность груди,см 72.4 ±3,9 63,5—76,3 72,5 ±4,6 7.9—77.1
14 Рост, см 151,5 ±8,5 J43.O— 16Q.0 153.7 ±6,3 47.4—160.0
Масса, кг 42,1 ±7.2 34,9—49,3 45,2±6,8 8,4—52,0
Окружность груди.см 75 Л ±4,7 70,4—79.8 76,5 ±4.6 1,9—81,1
15 Рост, см 158,О±8,8 149,2-166,8 155,1 ±5.8 149.3-160.9
Мйсса, кг 47,7 ±8.1 39.6—55,3 48,4±6.9 41,5—55,3
Окружность груди, см 78,3±5,2 73,1—83,5 78,5 ±4,3 74.2—82.3
16 Рост, СМ 164,0 ±8.1 155,9—172Д 157,7±5.5 152.2—163,2
Масса, кг 53,7±8,1 45.6—61,8 52,3 ±6,7 45,6—59,0
Окружность груди, см 82,1 ±5,0 71,1-87,1 80.9±4,0 763—В4.9
17 Рост, см 168,3±7.8 160,5—176,1 )58,б±5,0 153.6—163.6
Масса, кг 58,1 ±8,4 49.7—66,5 5Э,9±5,9 48.0—59,8
Окружность груди, см 84,7±5,7 79,0—90,4 82,2±3,9 78,3—85.1
плодов, умерших новорожденных и детей 207
Имеется и другое подразделен не динамики развития плода: до 15 дней после
оплодотворения, 15—75 дней (эмбриогенез), 75—180 дней (ранний плодный пе-
риод) и от 180 дней до рождения. Далее следует период новорожденностн (до за-
живления пупочной раны), грудной период (до появления первого молочного
зуба) — до 6 мес, ясельный (до 1—1,5 лет), дошкольный (до 6 лет) , младший
школьный возраст (до появления первых признаков полового созревания —
9—11 лет), возраст созревания (14—17 лет), период юношества или девичества
(завершение созревания).
Семимесячные плоды способны к внеутробной жизни, но требуют специаль-
ного содержания и ухода.
В период родов у плода возникает кислородная недостаточность, механиче-
ские повреждения и инфицирование, которые могут быть причиной его смерти
во время родов или вскоре после их завершения.
В период ранней новорожденностн (2—3,5 недели) организм приспосаблива-
ется к совершенно иным условиям жизни (из жидкой среды плод перешел в га-
зовую с легочным дыханием, с внеутробным кровообращением, с началом
пищеварения и др.). Этот период внеутробной жизни весьма раним и небольшие
патологические воздействия могут быть причиной заболеваний и смерти.
Период поздней новорожденностн характеризуется стабилизацией функций
органов. Ребёнок приобретает невосприимчивость к ряду инфекции за счет им-
мунных тел, полученных от матери через плаценту* Однако у ребенка отмеча-
ется повышенная чувствительность к "гноеродным микробам и к кишечной
палочке, проникающим чаще всего через кожу*
По мере роста у ребёнка существенно изменяются пропорции тела (табл.
17), соотношения между объёмом и функцией отдельных систем и органов (эн-
докринных, кроветворения, иммуногенеза и'дрЛ.
Таблица 17
Морфометрическая характеристика плодов и новорожденных при разной
массе тела (М±щ)
Измерения, см Касса тела, г 1
1000—1499 1500—1999 2000—2499 2500-2999 3000—3499 3500—3999 4000—4500
/Длина тела 39,4 ±2,6 4Э,2±1,7 46,3 ±1,8 50,1 ±2,3 52 Д ±1 *7 53,3—1,8 55,0±2т2
Окружность головы 28Tfi±l,8 30>±1,0 З1.б±1,6 33,4±1,8 35,1 ±1,1 35,1 ±1,0 37,2±1.7
Окружность груди 26*2 ±2.1 27,8±2,2 30,2±1,9 32,0±2,0 33,8 ±1,1 34,9±It2 36,8 ±1,0
Среднее время появления ядер окостенения (в неделях) следующее [Поттер
Э„ 1971]*
Голова Нижняя челюсть — 7, затылочная кость, чешуя — 8; боковые отде-
лы и основание — 9—10; верхняя челюсть — 8; височная кость — 9; клиновид-
ная кость — 9; большие крылья — 10; малые крылья — 13; передние отделы —
14; носовая кость — 10; лобная кость — 10; костный лабиринт — 17—20; зачат-
ки молочных зубов — 17—28; большие рога подъязычной кости — 28—32*
208
Глава 10. Особенности патологоанатомического исследования
Тело- Диафиз ключицы — 7; лопатка — 8—9; ребра V—VII—8—II—IV.
VIII—IX'—'9; I—XII—10; грудина — 21—24.
Верхние конечности. Диафизы плеча, лучевой и локтевой костей — 8; фа-
ланги: концевые 1-я и 3-я базальные — 9; 1-я и 4-я базальные — 10; 5-я базаль-
ная — 11—12; 2—4 средняя — 12, 5-я средняя — 13—16; кости пясти: 1-я и
3-я — 9, t-я, 4-я и 5-я — 10—12.
Позвонки. Дуги: все шейные, I и И грудные — 9, остальные грудные, I и И
поясничные — 10, нижние поясничные — 11, верхние крестцовые —12, IV кре-
стцовый — 19—25; тела позвонков: от 1[ грудного до последнего поясничного —
10, от нижнего шейного до верхнего крестцового — 11, от верхнего шейного до
нижнего крестцового — 12, V крестцовый — 13—28, I копчиковый — 37—40;
рёберные отростки: 6-й и 7-й шейный — 21—32, 5-й шейный — 32—36; 2—4-й
шейные — 37—40; поперечные отростки: шейные и грудные — 21—24; пояснич-
ные — 25—28.
Кости таза Подвздошная кость — 9; нисходящая ветвь седалищной кос-
ти — 16—17; горизонтальная ветвь лонной кости — 21—28.
Нижние конечности. Бедро: Диафиз — 8—9, дистальный эпифиз — 35—40;
большеберцовая кость: диафиз — 8—9, проксимальный эпифиз — 40; малобер*
цовая кость — 9; пяточная кость — 21—29; таранная кость — 24—32; кубовид-
ная кость — 40; кости плюсны: 5-я и 3-я — 9, 1-я, 4-я и 5-я, а также 1—5-я
базальные — 13—14, 1-я средняя — 20—25, 3-я средняя — 21—26, 4-я сред-
няя — 29—32, 5-я средняя — 33—36.
Сделаем несколько общих замечаний. Вскрытие трупов мертворожденных и
новорожденных, как и взрослых,начинают с идентификации трупа и наружного
осмотра. Обязательно измерение массы» длины тела, окружности головки плода
и новорожденного и фиксирование этих данных в протоколе. Затем определяют
размеры большого родничка, упругость костей свода черепа, хрящей носа и
ушей, рост ногтей на пальцах кистей и стоп, место отхождения пуповины [Кэ-
литеевский П.Ф., 1979 1.
Взгляды на доношениость и зрелость плода, понятия о выкидышах регла-
ментируются специальными указаниями.
Вместе с плодом для исследования должна быть доставлена плацента с пупо-
виной.
Перед вскрытием трупа ребёнка патологоанатом должен ознакомиться со
всей доступной ему медицинской документацией и приступить к вскрытию воз-
можно скорее после наступления смерти.
После наружного осмотра производят полное вскрытие, обычно в следую-
щей последовательности [Дергачев 1961; ХрущелевсккЭ., Шперль—Зей~
фридова Г., 1962 и др,
1) вскрытие черепа и головного мозга;
2) разрез покровов шеи, грудной клетки, брюшной полости и вскрытие по-
следней;
3) исследование органов брюшной полости;
4) вскрытие трудной клетки (без рассечения грудино-ключичного сочлене-
ния);
плодов, умерших новорожденных и детей
209
5) исследование переднего средостения, плевральных полостей и заднего
средостения;
6) рассечение грудино-ключичного сочленения и полное выделение груди-
ны;
7} исследование сердечной сумки;
8) извлечение органов шеи и грудной клетки и их исследование;
9) извлечение селезенки и ее вскрытие;
10) осмотр брыжейки и выделение кишечника;
11) извлечение комплекса брюшных органон;
12) вскрытие брюшного отдела аортыt нижней полой вены; исследование
надпочечников, почек, мочеточников, поджелудочной железы, желудка, две-
надцатиперстной кишки, желчного пузыря, желчных путей и печени;
13) извлечение органов малого таза и их вскрытие;
14) вскрытие кишечника;
15) исследование полости среднего уха, суставов, костного мозга;
16) вскрытие позвоночника и исследование спинного мозга.
Ряд патологоанатомов предпочитают другую последовательность патолого-
анатомического исследования плода и новорожденного. После вскрытия черепа
и изучения его я головного мозга вскрывают органы шеи, грудную и брюшную
полости и производят полную эвисцерзцию. Затем исследуют органы, начиная
со спинной поверхности комплекса, переходя на переднюю, по системам.
Описание органов производят, следуя вышеописанному порядку: положение
органа, форма, величина (размеры, масса), вид наружной поверхности, конси-
стенция (плотность, эластичность), вид поверхности разреза, цвет, кровенапол-
нение, запах при разрезах* При исследовании полых органов указывают объём,
содержимое (количество), вид внутренней поверхности*
При наличии патологических изменений орган рассекают несколько раз,
очаги воспаления, повреждений, аномалий и другие изменения исследуют более
подробно*
В клинико-анатомическом эпикризе с патологоанатомическим заключением
о причине смерти отмечают все, даже незначительные, отклонения от нормы
независимо от их связи с танато генезом.
Наружный осмотр
Наружный осмотр начинают с установления безусловных признаков смерти
плода, ребёнка (трупные пятна выражены слабее, чем у взрослых, у недоношен-
ных могут вообще отсутствовать) * Отсутствие трупных пятен дает основание за-
подозрить малокровие плода (заболевание, кровопотеря), интенсивные,
синюшные трупные пятна свидетельствуют об асфиксии. Гемолиз наступает бы-
стрее и уже через 5 часов трупные пятна не перемещаются, после содержания в
холодной камере они приобретают темновато-розовый цвет. Трупное окочене-
ние возникает уже через 20 мин после наступления смерти, начинается с Мышц
лица, распространяясь вниз по туловищу и конечностям* Через 3 часа окочене-
210
Глава 10» Особенности патологоанатомического исследования
ние уже захватывает все мышцы» У недоношенных младенцев окоченение быва-
ет выражено слабо, Гнилостные изменения и мацерация также развиваются бы-
стрее, чем у взрослых.
Различают несколько степенен мацерации: 1) наличие пузырей на наруж-
ных покровах и пропитывание кожи пигментами крови (смерть плода наступает
за 24 ч до родов); 2) изменения кожи выражены и распространены более интен-
сивно, пуповина набухшая, черновато-крас на я (смерть наступила в пределах
срока 2—14 дней до родов); 3) резко выраженная мацерация трупа, захватыва-
ющая и внутренние органы, суставы и кости (смерть наступила в период 2—6
недель до родов). Труп новорожденного быстрее подвергается высыханию и дру-
гим гнилостным процессам.
Закончив описание внешнего вида, приступают к изучению длины плода
или новорожденного от верхушки головки до концов пяток (стопы должны сто-
ять под прямым углом), В ряде случаев измеряют теменно-седалищное расстоя-
ние, определяют и другие размеры. Затем производят взвешивание (табл. 18).
Таблица 18
Размеры и масса доношенного новорожденного
Длина 50—54 см
Масса 2500—3500 г
Окружность ГОЛОВЫ 32—34,5 см
Размер голов к нт прямой 12 см
большой КОСОЙ 13,5 см
малый косой 9,5 см
малый поперечный 8 см
большой поперечный 9,2— 10 см
Ширина плечиков 11 — 12 см
Расстояние между вертелами бе яренных костей 9—10 см
Окружность грудной клетки 30 см
Диаметр ядер окостенения а нижних зпифизах бёдер 5—6 см
Плечевая кость 8—12см
Бедренная кость 9,48 см
Окружность аорты над клапанами 20 мм
Окружность лёгочной артерии 26,5 мм
Приведённые в таблице параметры наряду с другими признаками, описыва-
емыми ниже,указывают на зрелость плода или новорожденного.
Отклонения от нормального строения тела могут быть различными и долж-
ны быть подробно описаны (аномалии отдельных частей тела и уродства).
Врожденные пороки развития
Патологоанатом должен быть знаком с современной номенклатурой патоло-
гических состояний в тератологии, которая направлена на упорядочение описа-
ния, диагностики и классификации «врожденных пороков развития» (стойких,
морфологических изменений органа, органов или всего организма, выходящих
за пределы их стереотипа, ведущие к нарушению их функции), В это понятие
входят: аплазия (агнезия) — полное врожденное отсутствие органа или его час-
плодов, умерших новорожденных и детей 211
ти, врожденные: гипоплазия (недоразвитие); гипотрофия (гипоплазия) —
уменьшение массы (размеров) тела; гипертрофия — увеличение массы (разме-
ров) органа; макросомия (гигантизм) — увеличение длины и массы тела; гете-
ротопия — расположение клеток, тканей или участков органа в несвойственном
для них месте; гетероплазия — нарушение дифференцировки отдельных типов
тканей; эктопия — смещение органов; удвоение или увеличение числа органов
или их частей; атрезия — отсутствие канала или его отверстия; слияние (нераз-
деление) органов: персистирование — сохранение эмбриональных структур в
органе позже срока их обычного исчезновения [Лазюк Г.И., 1980; Лазюк ПЛ. и
др., 1983].
По этиологическому признаку различают наследственные, экзогенные и
мультифакториальные врождённые пороки развития [Лазюк Г,И,Т Черствой
Е.Д., 1986]. К наследственным относят пороки, появившиеся в результате мута-
ций (тематические, зиготные, а также генные и хромосомные).
Повреждение эмбриона или плода тератогенными факторами называют
экзогенным. Совместное воздействие генетических я экзогенных факторов
обозначают мультифакториальной этиологией. Различают первичные (возник-
шие после воздействия тератогенного фактора) и вторичные пороки (осложне-
ния первичных). Приведём соответствующую классификацию.
Классификация аражЭснньис лоролгов развития
А. Врождённые пороки органов и систем.
1. Центральной нервной системы и органов чувств.
2. Лица и шеи.
3. Сердечно-сосудистой системы.
4. Дыхательной системы.
5. Органов пищеварения.
6. Костно-мышечной системы.
7. Мочевых органов.
8. Половых органов.
9. Эндокринных желез.
10. Кожи и ее придатков.
11. Прочие.
Б. Множественные врождённые пороки.
Синдромы:
а) хромосомные,
б) моногенные*
в) с неуточнённым наследованием,
г) обусловленные тератогенными факторами,
д) неустановленной этиологии.
В. Иеклассифицируемые комплексы.
При наружном осмотре трупа следует внести в протокол ряд морфометриче-
ских показателей, имеющих диагностическое значение.
Производят измерение головки плода* Мягкой сантиметровой линейкой из-
меряют окружность на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра.
212
Глава 10» Особенности патологоанатомического исследования
Краниоциркулем определяют:
1) большой косой размер
(подбородочно-затылочный ди-
аметр) от подбородка до заты-
лочного бугра;
2} малый косой (теменно-
затылочный диаметр) от центра
большого родничка до подзаты-
лочной ямки;
3) прямой (лобно-затылоч-
ный) от переносицы до заты-
лочного бугра;
4) большой поперечный
(наибольший поперечный раз-
мер между теменными бугра-
ми);
Рас. 47. Размеры головки доношенного новорожденно-
го. J — большой косой; 2 — малый косой; 3 — прямой;
4 — большой поперечный; 5 — малый поперечный
(объяснение см. в тексте).
5) малый поперечный (расстояние между отдаленными пунктами венечного
шва) (рис. 47), Измеряют ширину плечиков и расстояние между вертелами бед-
ренных Костей.
При осмотре кожи отмечают бледность, цвет, наличие кровоизлияний, а
также эластичность и состояние жировой клетчатки (по скорости возвращения
кожи в первоначальное положение после захвата ее в складку), уплотнение
подкожной клетчатки, твердый отек кожи. На коже новорожденных могут быть
обнаружены пузыри заполненные прозрачной или мутной жидкостью (стафи-
лококковая, стрептококковая, сифилитическая инфекция, последняя характе-
ризуется появлением пузырей на ладонях и подошвах). Иногда встречается и
врожденная рыбья чешуя («лицо арлекина») и врожденные дефекты кожи.
Тщательно осматривают головку. Описывают длину (в норме до 2 см) и цвет
волос, вид глазной щели, век, глазных яблок,цвет радужных оболочек. У конъ-
юктивы устанавливают их прозрачность, влажность, повреждения. Можно уви-
деть зрачковую перепонку, атрофирующуюся на 8-м месяце внутриутробной
жизни.
Отмечают форму ушных раковин, их эластичность и степень развития хря-
щевой ткани (у недоношенных ушные раковины мягкие) , описывают наружные
слуховые проходы, их ширину и содержимое, состояние и степень развития хря-
щей носа, содержимое носовых ходов. Описывают ширину ротовой щели, окра-
ску губ, пороки развития этой области. Осматривают содержимое рта.
Конфигурация головки плода и новорожденных часто изменена в силу родовой
травмы или пороков развития черепа. Некоторые пороки лица тесно связаны с
порочным развитием внутренних органов. Пороки развития лица бывают след-
ствием нарушения слияния пяти первичных лицевых зародышевых выпячива-
ний. Все изменения должны быть описаны, а ещё лучше сфотографированы для
оформления патологоанатомического протокола.
Шею осматривают для исключения повреждений, связанных с удавлением.
У грудной клетки описывают форму, симметричность, длину, ширину, окру ж-
плодов, умерших новорожденных и детей
213
носты Проверяют целость грудины, т.к.
она может оказаться недоразвитой и
органы переднего средостения и сердце
выпадают наружу. Осматривают жи-
вот делатель но исследуют пуповину:
1) измеряют расстояние от пупочного
кольца до мечевидного отростка й лон-
ного сочленения (для установления
степени зрелости новорожденного);
2) описывают вид и консистенцию пу-
повины (влажная, засохшая, гладкая,
перекрученная, узловатая); 3) доку-
ментируют состояние центрального
кольца пуповины (границы пуповины и
ткани брюшной стенки 4) описывают
состояние свободного конца: ровно об-
резанный или оборванный, перевязан-
ный, неперевязанный (рис. 48).
Сразу после рождения пуповина
сочная, матовая, беловато-голубая. В
течение первых суток появляются при-
знаки подсыхания пуповины (теряет'
блеск, поверхность морщиниста), на
2—3 сутки она становится похожей на
буроватый сухой канатик. Пуповина
г д
Рис 43. Состояние пуповины. а — спираль*
ный лерехрут; б — ложные узлы; и — истин-
ные узды: г — перерезанная пуповина; д —
оторванная пуповина; е — элементы пупоч-
ного кольца у плода; 1 — пупочная иена. 2 —
пупочно-кишечный ход 3—5 — пупочные ар-
терпи. 4 — мочевой проток.
часто является воротами для инфек-
ции, чему способствуют её анатомо-физиологические свойства. Воспаление за-
хватывает только пупочный канатик или пупочное кольцо, наблюдаются язвы
на дне пупочной ранки, омертвение (желательно бактериологическое исследо-
вание).
Недоразвитие покрова брюшной стенки ведёт к образованию пупочной гры-
жи. При осмотре туловища обращают внимание на позвоночник (расщепление
позвоночника, спинномозговая грыжа). В области промежности и нижнего отде-
ла позвоночного столба встречаются опухоли различной величины. Осматрива-
ют область заднепроходного отверстия (норма, полная непроходимость,
частичная непроходимость, смещение отверстия).
При изучении наружных половых органов описывают степень развития по-
ловых органов, пороки развития; определяют наличие яичек в мошонке (мон-
орхизм, крипторхизм). У девочек отмечают закрытие большими половыми
губами малых. Обращают внимание на расщепление нижней стенки мочеполо-
вого канала (гипоспадия) или устье мочеиспускательного канала располагается
на тыльной поверхности головки или ствола полового члена у мальчиков. У де-
вочек в редких случаях наблюдается сращение срамных губ.
Особое значение имеет исследование ядер окостенения в нижнем эпифизе
бедренной кости. После вскрытия коленного сустава производят разрез хряще-
214
Глава 10. Особенности патологоанатомического исследования
вой ткани и эпифиза (рис. 49}. Ядро окостенения диаметром 4—б мм в нижнем
эпифизе бедра обнаруживается на 9 мес внутриутробной жизни. Возникают
точки окостенения в таранной я пяточной кости и в грудине. У доношенного но-
ворожденного ядра окостенения имеют вид коричневого очажка, четко выделя-
ющегося на серовато-голубоватом фоне хряща.
Исследуют границы между эпифизом и диафизом бедренной кости для диаг-
ностики врожденного сифилиса. Для этого обнажают нижний отрезок кости и
проводят продольный разрез через эпифиз и часть диафиза по средней линии.
При подозрении на сифилис дополнительно исследуют несколько трубчатых ко-
стей , главным образом лучевые. При первой стадии сифилиса на указанной гра-
нице определяется волнистая светло-жёлтая полоска шириной около 2 мм, во
второй стадии — она расширяется по направлению к эпифизу и приобретает
темновато-жёлтый цвет (рис. 50), при третьей стадии — отмечается частичное
или полное отделение эпифиза от тела кости. Часто отделяются нижние эпифи-
зы костей.
Рис. 49. Исследование ядер окостенения в ниж-
нем эпифизе бедренной кости, а — ход дугооб-
разного разреза кожи коленного сустава» б —
разрезы хрящевой ткани эпифиза бедренной
кости.
Рис. 50. Изменения метафиза бедренной
кости при сифилисе; а — здоровая кость,
б — изменения при сифилисе в первой ста-
дии, в — изменения при сифилисе во вто-
рой стадии.
Зрелость плода — окончание плодного развития организма, после чего он
способен продолжать жизнь вне организма матери, отличают от доношены ости,
т.е. нормальной продолжительности внутриутробной жизни (280 суток). В боль-
шинстве случаев они совпадают.
Продолжительность внутриутробной жизни определяют на основании сово-
купности следующих параметров: размеров и длины тела, головки, плечиков,
бёдер, массы тела, свойства кожи, отсутствия зрачковой перепонки, степени
развития хрящей носа и ушей, ногтей, наружных половых органов, наличия
ядер окостенения, размеров большого родничка, длины волос на голове.
плодов, умерших новорожденных и детей
215
Внутреннее исследование
При вскрытии новорожденного, не подвергавшегося реанимации когда воз-
никает вопрос, дышал ребёнок или нет, следует провести вскрытие органов шеи
и грудной клетки, плотно перевязать трахею, осторожно извлечь органы шеи и
грудной полости и погрузить этот органокомллекс в воду* Вскрытие легких про-
изводят под водой: отсутствие выделения пузырьков воздуха свидетельствует о
недышавшем легком.
Патологоанатомическое исследование внутренних органов плода и новорож-
денного осуществляют по описанным выше-требованиям. Заметим, что при оп-
ределении массы органов следует учитывать средние данные, приводимые в
табл. 19 [Абрикосов A,PL, 1939; Дергачев И.С,, 1961; Автандилов ГТ., 1990],
Таблица 19
Масса тела и органов плодов и новорожденных в граммах
Масса ор- гана Масса тела (Mian)
1000— 1499 1500— 2499 2000— 2499 2500— 2999 3000— 3499 3500— 3999 4000— 4500
Головной мозг 162,0 ±30,0 235,0±39,7 239тО±4О,8 350,6134,3 386тО±35,8 413,О±4,6С 422,0 ±36,7
Зобная железа 4.4±L .0 6.6±2,1 7,8 ±2.3 9,3 ±2,3 П,2±3,3 13.0±3.2 1 3,3±2,5
Сердце 9,3 ±2.9 12,3 ±2,1 15,8±2,5 18,4±2,б 21,2 ±3,0 24 Д ±3,5 27,7 ±4.2
Лёгкие 29,5 ±7 Л 42,0±!0,7 49,0±11 ,а 50,0 ±11,0 58,0±10,9 64T0±l0.4 72тО±14.6
Печень 5М±И;4 69,0±12,4 91,0±75,0 Ш,6±14,О 14О,О±19,6 154,0±22.1 )95.0±34,2
Селезёнка 3,4—1,2 4,8—1,5 6,4 ±2,0 9,0±2,1 10г6±2,5 12,3±2.6 15,1 ±2,7
Почки 12,4±3,2 . 16,7 ±2,6 19,2±3<2 23,5 ±3,8 26,0 ±3,6 30,8 ±4,3 32,1 ±4.3
Надпо- чечники 3,6 ±1,0 5,2±1.3 5,6±1,3 7,8±1,3 S,9±2,l 10,0 ±2,1 П,0±2.6
Срок внутриут- робной жизни 29 нед 3 дня ±2 нед 31 нед4дня ±Гнзд 6 дней 35нед2дня ±2цедГ день 39 нед 1, дель ±2 нед 29 нед2дня ±1 над 1 день 40 над 2 для ± 1 нсд 2 дня 41 над 2 дня ±1 нед 3 дня
/7pzLMffHdHue. У доношенного плода масса щитовидной железы достигает 5 г* поджелудочной
железы — 3 г, яичек — 0,8 т, яичников 0,6 г.
Обычно вскрытие плода и новорожденного начинают с головы.
Исследование головы* Рёберным ножом производят разрез от одного сосце-
видного отростка к другому через теменную область и отпрепаровывают покро-
вы кпереди и кзади соответственно до уровней половины лба и до наружного
затылочного бугра, осматривают мягкие ткани (родовая опухоль, гематома), из-
меряют большой и малый роднички по их диагоналям, определяют положение и
подвижность костей свода черепа, отделяют надкостницу тупым путем (нанося
крестообразные насечки) и исследуют кости свода черепа (рис. 51).
Техника вскрытия полости черепа у плодов и новорожденных требует сохра-
нения синусов и наметов. В связи с этим основным требованием предпочтителен
216
Глава 10. Особенности п атол о гоан атом и ч е ского исс л ед о дан и я,
метод Фишера, позволяющий сохранить
серповидный синус интактным, т.к. разре-
зы костей свода идут параллельно послед-
нему (см* выше).
Модификация метода Фишера [Даль
М.К., 1959]. С целью предотвращения де-
формации головки после вскрытия по Фи-
шеру, предлагается производить два
горизонтальных распила или рассечения
ножницами костей черепа с обеих сторон*
Эти полуциркулярные распилы не доводят
спереди до срединной линии на 1—1,5 см,
сзади ведут его до ламбдовидного шва (рис*
52). От переднего конца распила рассека-
ют ножницами лобную кость вверх до
большого родничка, а от заднего конца —
до стреловидного шва (до задней трети или
середины теменной кости)* После этого обе
костные пластинки поднимают кверху, пе-
регибая их по стреловидному шву (рис,
53). Рассекают мозолистое тело, стволо-
вую часть мозга в продольном направле-
нии, зрительный нерв, ножку мозга (с
каждой стороны) и извлекают соответству-
Рис. 51. Череп новорожденного. Л — вид
сбоку, Б — вид сверху. Роднички: 1 —
большой, 2 — малый, 3 — передний бо-
ковой, 4 — задний боковой; швы: а —
лобный, б — венечный, в — сагитталь-
ный, г — ламбдовидный.
ющее полушарие головного мозга.
Рис. 52. Ход разреза костей черепа ре- Рис. 53* Вскрытая левая полоэияд черепа мёртво-
бёнка для сохранения серповидного отро- рожденного.
стка и намета мозжечка.
плодов, умерши х но во рожденных и детей
217
Если кости плотные, то приходится де дать дополнительные разрезы каждой
костной пластинки, отступив несколько кзади от большого родничка* Далее
вскрывают верхнюю сагиттальную пазуху, а мозжечок и продолговатый мозг
извлекают описанным выше способом*
Вскрытие черепа также производят «корзиночкой» {по Хрущелевски и
Шперль—Зейфридовой) * Браншу ножниц вкалывают в область ламбдовидного
шва и производят горизонтальный
разрез теменной и лобной костей
вместе с твёрдой мозговой оболочкой,
не доходя до средней линии на 1 см.
Затем поворачивают ножницы и де-
лают разрез спереди назад по сагит-
тальной плоскости в 1 см от
срединной линии, который заканчи-
вают по ламбдовидному шву до места
начального вкола ножниц. Аналогич-
ный разрез делают с другой стороны*
Остается неповрежденной костная
пластинка шириной 2 см, на которой
снизу расположена верхняя сагит-
тальная пазуха и серповидный отро-
- « -г- tr Рис. 54. Вскрытме черепа pefenxa с рпразымнн-
сток твердой мозговой оболочку Кос- .кораино1,ки..
ти разводятся кзади и создаётся «кор-
зиночка» (рис* 54).
Мозг плода имеет желеобразную консистенцию и может вытечь, поэтому за-
тылочную кость не иссекают.
Осмотрев мягкую оболочку, наклоняют головку на ладонь левой руки и ос-
торожно отделяют полушарие мозга от основания черепа, обнажая намёт моз-
жечка и вену Галена* Далее наклоняют головку рукояткой ножа отодвигают
полушарие мозга, осматривают серповидный отросток, исследуют перегеродоч-
ные части твердой мозговой оболочки. Если при осмотре обнаружена кровь или
её свертки, то труп кладут животом вниз и оба полушария смещают вниз и впе-
ред, что создаёт условия для осмотра намета и серповидного отростка после уда-
ления полушарий головного мозга, отсеченного ножницами в области ножек.
Требуется подробное описание серповидного отростка и намста мозжечка
(повреждения, кровоизлияния, врожденные дефекты, толщина), т.к. эти обра-
зования часто являются местом тяжелых родовых травм*
Производят разрез намета мозжечка у пирамиды височной кости так, чтобы
не повредить сигмовидную и прямую пазухи* Перерезают артерии и нервы моз-
га и извлекают мозжечок вместе с продолговатым мозгом, перерезав, как можно
глубже в позвоночном канале, спинной мозг (с помощью миелотома или узкого
скальпеля).
При обнаружении жидкой крови в задней черепной ямке, следует устано-
вить ее происхождение (прижизненное кровоизлияние или она появилась во
время вскрытия)* Прижизненное внутричерепное кровоизлияние характеризу-
218 Глава 10. Особенности патол о гранатом и чес ко го исследования
ется наличием крови в позвоночном канале между оболочками. При погрешно-
стях в производстве секции черепа жидкая кровь может проникать в позвоноч-
ный канал, но между оболочками её не будет. Этот дифференциально-
диагностический признак весьма важен при анализе.случаев родовой травмы.
Е.П.Смоличева (1956) предлагает вначале вскрывать сагиттальный синус на
всем протяжении при помощи продольного разреза, идущего от большого род-
ничка(труп кладут на живот, головка должка свисать с края столика). После ос-
мотра синуса одну из его стенок рассекают вдоль на границе с теменной костью.
Ножницами вскрывают венечный и ламбдовидный швы, далее ведут разрез до
переднего бокового родничка, который не рассекают, благодаря чему он удер-
живает отсеченные теменную кость и часть чешуи височной. Образовавшуюся
костную пластинку вместе с твердой мозговой оболочкой отгибают кнаружи. Го-
ловку поворачивают набок и осматривают полушарие, отставшего от серпов ид*
него отростка, и вену Галена. Затем труп переворачивают на спину.
Пересекают спереди серповидный отросток, внутренние сонные артерии, череп-
но-мозговые нервы и ножки мозга, вскрывают мозжечковый намёт и извлекают
мозжечок и стволовую часть мозга.
Есть и другие методы вскрытия черепа [Абрикосов А.И., 1939]. Извлекают
мозг вместе с черепной крышкой. После рассечения ножницами черепной
крышки вместе с твердой мозговой оболочкой, левой рукой отводят черепную
крышку области лба к себе, отодвигают с ней лобные доли от основания черепа,
пересекают нервы, сосуды и спинной мозг. На ладони левой руки оказывается
крышка черепа с головным мозгом. Стоит передвинуть крышку, как мозг сво-
бодно выпадет из нее на подставленную кювету (тарелку). Такой метод приме-
няют, когда головной мозг очень мягкий и может выпасть из черепной коробки.
Для контроля за состоянием мозжечкового намета в ряде случаев отделяют
полушария от стволовой части мозга (перерезав ножки мозга) и оставляют моз-
жечок в задней черепной яме. Мозжечок покрыт мозжечковым наметом, до-
ступным для осмотра на месте.
Имеются предложения после снятия черепной крышки разрезать твердую
мозговую оболочку по сторонам продольного синуса, осмотреть большой серпо-
видный отросток, пересечь его спереди. Затем, следует извлечение головного
мозга после пересечения его ствола. Мозжечок, покрытый наметом,остается на
месте. Намет внимательно рассматривают, рассекают и извлекают мозжечок
для исследования.
При осмотре покровов черепа следует тщательно изучить и описать возмож-
ные последствия родовой травмы: ограниченную отечность мягких покровов че-
репа с небольшими кровоизлияниями (родовая опухоль), поднадкостничное
кровоизлияние (кефалогематома), а также изменения или дефекты формирова-
ния костей черепа (мягкость, отсутствие костной пластинки, отверстия оваль-
ной формы и узкие щели) в области стреловидного шва. Большие дефекты
костей черепа сопровождаются образованием мозговых грыж (в затылочной, те-
менной, лобной, носовой костях). Описывают травматические повреждения кос-
тей свода черепа, возникающие при несоответствиях размеров головки плода и
плодов, умерших нооорожденных и детей 219
таза роженицы, при акушерских вмешательствах (поднадкостничные, надкост-
ничные, трещины костей свода черепа и кровоизлияния).
" Повреждения твердой мозговой оболочки, сращенной с костями свода, выра-
жаются в наличии крови в пространстве между мягкой и твердой мозговой обо*
лочками (субдуральные кровоизлияния)* Они возникают при травме средней
артерии твердой мозговой оболочки, чаще встречаются в височных областях.
Субдуральные кровоизлияния распространяются в субарахноидальное про-
; странство и желудочки* Наличие слоя крови между твердой и паутинной обо-
лочками (субдуральное кровоизлияние) может указывать на разрывы
перегородок твердой мозговой оболочки, мозговых синусов. Различают поверх-
ностные и Глубокие разрывы намета мозжечка и задней трети серповидного от-
ростка (иногда имеющего и врожденные дефекты)* На оболочках могут быть
лептоменингеальные кровоизлияния (субарахноидальные, субпиальные, сме-
шанные) .
Методика вскрытия мозга. Определяют размеры и массу мозга, укладыва-
ют основанием кверху, отодвигая височные доли, осматривают средние мозго-
вые артерии. Перевернув мозг, разводят пальцем левой руки полушария и
надрезают полушарие над мозолистым телом, продолжая разрезы кпереди и
кзади, вскрывая рога боковых желудочков. Описывают состояние эпендимы и
сосудистых сплетений головного мозга [Автандилов Г*Г., 1962], Далее вскрыва-
ют полость Ш желудочка, пересекая мозолистое тело на уровне монросва отвер-
стия, пересекают ножки мозга, .осматривают эпифиз и четверохолмие. Разрезом
через червячок мозжечка по средней линии вскрывают IV желудочек, рассека-
ют мозжечок (подробности техники вскрытия мозга по Громову—Вирхову см*
выше).
Секцию головного мозга заканчивают надрезами лобных (в поперечном на-
правлении) и височных долей (в продольном направлении). Если полушария го-
ловного мозга, мозжечок с продолговатым мозгом извлечены отдельно, то их
исследуют описанным выше способом*
Для детального исследования головного мозга (подозрения на токсоплазмоз,
ядерная желтуха, опухоль мозга, асфиктический комплекс и др.) его фиксируют
в 10% растворе формалина и вскрывают спустя 4 суток* Разрезы мозга произво-
дят в фронтальных плоскостях по Фишеру (см. выше)*
У плода мозг имеет слабо развитые извилины, поверхность мозга менее
складчатая, чем у взрослого, и этот факт не связан с отёком мозга. Разграниче-
ние серого и белого вещества у недоношенных плодов может отсутствовать* В
некоторых случаях мозг отсутствует или имеет рудиментарный вид (анэнцефа-
лия), имеет малый размер (микроцефалия) или чрезмерно большой, при гидро-
цефалии (макроцефалия)*
При осмотре полостей желудочков следует обратить внимание на наличие в
них жидкой крови или свертков, что свидетельствует о повреждении сосудисто-
го сплетения или сосудов, идущих под эпендимой желудочков* Кровь может
проникнуть в желудочки и со стороны субарахноидального пространства при об-
ширных кровоизлияниях* При кровоизлияниях, возникших из сосудистых спле-
тений, кровь тёмно-красного цвета, с обильным количеством свёртков*
220
Глава 10. Особенности патологоанатомического исследования
Нормальный вид сосудистых сплетений даёт основание считать, что кровоизли-
яние произошло из поврежденных сосудов вещества мозга. Осмотр стенки желу-
дочков после удаления крови дает возможность обнаружить участки
повреждения эпендимы или точечные кровоизлияния под ней (субэпендималь-
ные кровоизлияния). Наиболее частая локализация кровоизлияний — в области
зрительных бугров (повреждение их артерий и терминальной вены).
Кровоизлияния в вещество мозга имеют вид ограниченных крупных или
овальных черновато-красных образований (гематомы). Старые кровоизлияния
серо-красного цвета с нечёткими очертаниями. Имеют место геморрагическое
пропитывание, ишемические инфаркты коры, геморрагические инфаркты бело-
го вещества и их сочетания. Очаговое жёлтое окрашивание вещества мозга на-
блюдается при ядерной желтухе. Поражение желтухой дна IV желудочка
бывает непосредственной причиной смерти. Токсоплазмоз может быть заподоз-
рен при обнаружении множества серовато-жёлтых очагов некроза или обызве-
ствления ткани головного мозга. После исследования гипофиза вскрывают и
описывают венозные синусы. Переходя к осмотру основания черепа, исследуют
среднее ухо. На слизистой оболочке барабанной полости можно обнаружить
мелкие кровоизлияния (один из признаков асфиктического комплекса). В поло-
сти среднего уха у новорожденного иногда обнаруживают слизисто-гнойное со-
держимое (первичное воспаление при инфицировании аспирированными
околоплодными водами, содержащими микробов, и вторичные — при наличии
инфекционного заболевания у плода и новорожденного).
Вскрытие шеи, грудной и брюшной полостей
Разрез кожи проводят по Лешке, заканчивая его над пупком двумя расходя-
щимися к середине паховых складок разрезами (рис. 55), при судебно-медицин-
ском исследовании используют прямой разрез от нижней губы по срединной
линии ниже пупка делают два разреза, как было описано выше. Кожные лоску-
ты на шее отсе па ров ывают осторожно, обна-
жая мышцы, сосуды и железы. Исключают
наличие кровоизлияний и повреждений.
Рассекают по срединной линии нижнюю че-
люсть, разводят ее ветви и осматривают по-
лость рта, глотку, вход в гортань (наличие
инородных тел, повреждений, пороков раз-
вития, патологических изменений). Вскры-
вают трахею «на местей в средней ее части, 1 2
разрезая переднюю стенку узким острым
ножом. При наличии в ее просвете жидкости
судят об аспирации околоплодных род или
описывают обнаруженные инородные тела.
Из содержимого трахеи изготовляют мазки
Рис. 55. Разрезы кожи при патологоана-
томическом (I) и судебно-медицинском
(2) исследовании трупа новорожденного
(объяснение см. в тексте).
для микроскопического исследования.
Брюшную полость исследуют, не повреждая пупочную вену, т,к< излившая-
ся из неё кровь может имитировать прижизненное кровотечение. Для этого раз-
рез передней стенки живота начинают ниже мечевидного отростка, на высоте
плодов, умерших новорожденных и детей 221
левой доли печени, где сначала делают маленькое отверстие. Стенку живота от-
тягивают пинцетам кверху и тупоконечными ножницами расширяют отверстие!
вводят в него Пи Ш пальцы левой руки, поднимают переднюю брюшную стенку
и под контролем продолжают вскрытие вдоль разреза кожи.
Для изучения состояния пупочных сосудов, как было сказано, срединный
разрез брюшной стенки останавливают не доходя 2 см до пупка, откуда ведут
два расходящихся разреза вниз, к середине паховых областей, получая треу-
гольный кожно-мышечный лоскут. Лоскут захватывают пинцетом в области
пупка, приподнимают и натягивают пупочную вену, на которую накладывают
две лигатуры, около пупочного кольца. Её отсепаровынают от брюшины, пере-
секают между лигатурами, вскрывают вдоль на всем протяжении до печени. Пе-
ререзают вену поперек у пупка и треугольный лоскут легко откидывается вниз
на область лобка. На задней поверхности треугольника видны идущие от пупоч-
ного кольца к подчревным артериям таза пупочные артерии, а между ними —
остаток урахуса. Их отпрепаровывают и изучают на поперечных разрезах [Аб-
рикосов А.И., 1948; Хрущелевски Эч Шперль—Зейфридова Г., 1962 и др. j.
Осмотрев большой сальник, отводят его кверху. Если обнаружена кровь, то
измеряют ее количества и устанавливают источник кровотечения (кровопотеря
в 30—40 мл из общего количества в 150—200 мл может быть причиной смерти
новорожденного). Кровотечение чаще всего возникает из повреждений печени
(при ягодичном предлежании плода). Разрыв стенки подкапсулярной гематомы
печени является иногда причиной внезапной смерти. Реже повреждается селе-
зенка, Транссудат в брюшной полости обнаруживают при обшей водянке плода
(серологический конфликт, пороки сердца, сифилитический цирроз печени и
др.). При обнаружении перитонита следует установить его причину. Непра-
вильное положение органов, зародышевая пупочная грыжа (отсутствие брюши-
ны), плодовая пупочная грыжа(с выпадением брюшины) и внутренние грыжи
(диафрагмальная) подлежат подробному описанию. В конце осмотра определя-
ют высоту стояния купола диафрагмы.
Вскрытие грудной клетки начинают рассечением рёбер сверху вниз со П ре-
бра* Отпрепарировав грудину, её поднимают и осматривают переднее средосте-
ние, положение легких, вилочковой железы* Далее рассекают I ребро и связки
грудино-ключичного сустава с двух сторон и удаляют грудину. Вскрывают сер-
дечную сумку. У дышавшего новорожденного на уровне Ш ребра расстояние
между передними краями лёгких достигает L см, однако если лёгкие не распра-
вились (ателектаз), то оно бывает больше* Уменьшение этого расстояния указы-
вает на отёк, эмфизему или начальные ртадии гниения. Может встретиться
первичное и вторичное перемещение органов грудной клетки. Вилочковая же-
леза у новорожденного большая, её масса достигает 13 г (в некоторых случа-
ях — 25 г)* Обнаружение жидкости в плевральных полостях требует описания и
выяснения причин. Осматривают сердечную сумку, описывают изменение поло-
жения сердца (в плевральную полость, выпадение сердца в сторону шеи, в
брюшную полость), его отсутствие, наличие рудиментарного сердца.
Исследование заднего средостения в ряде случаев дает возможность обнару-
жить кисты (дермоидные, лимфатические, перикардиальные, бронхиальные и
222 Глава 10, Особенности патологоанатомического исследования
др.). Извлечение органов шеи и грудной клетки у детей сходно с действиями при
вскрытии взрослых. Рекомендуется только перевязать пищевод над диафрагмой
и обязательно провести легочную водную пробу.
Детально осматривают полость рта и глотки, а также органы шеи. Пищевод
вскрывают по задней стенке (иногда встречается пищеводно-трахеальный
свищ), затем изучают трахею и бронхи, обращая внимание на их содержимое
(жидкость, пенистая жидкость). Исследуют щитовидную железу, которая иног-
да бывает гипертрофированной. Паращитовидные железы обнаруживают толь-
ко при микроскопическом исследовании. Описав состояние лёгких, плевры и
вид краёв, разрезают их от верхушки к основанию, выдавливают содержимое
бронхов на предметные стекла (для обнаружения элементов околоплодных йод,
мекония и т.д.}. При исследовании спавшихся лёгких отмечают полный или
почти полный ателектаз. При асфиктическом комплексе под плеврой видны
тёмно-красные точечные кровоизлияния. В ряде случаев обнаруживают плот-
ные участки тёмно-красного цвета. Частично ателектатичное лёгкое характери-
зуется наличием розовых очагов> слегка возвышающихся над уровнем разреза и
слегка западающих плотных серовато-красных участков (при сдавлении послед-
них из бронхов можно получить жидкость, густую массу а виде пробочек). В
этих выделениях содержатся элементы околоплодных вод и мекония (аспирация
околоплодных вод во время родов). Большое количество аспирированных около-
плодных вод приводит к образованию в легком очажков серовато-желтого или
серо-зеленоватого цвета, обнаруживаемых на разрезах (и под плеврой). Заме-
тим, что обнаружение элементов околоплодных вод при вскрытии не является
прямым доказательством аспирации, т.к. начало гнилостных процессов сопро-
вождается аутолизом эпителия бронхов, что создает такие же сероватые массы в
бронхах.
Врожденный (первичный) ателектаз легких представляет собой нераспра-
вившуюся лёгочную ткань. Ателектаз может сохраняться некоторое время и по-
сле рождения ребёнка. Вторичный ателектаз характеризуется появлением
безвоздушных участков в легких, уже содержащих воздух. Различать их можно
с учетом объёма лёгких и данных гистологического исследования (обнаружение
элементов околоплодных вод1 очагов воспаления, гиалиновые мембраны и др.).
Пороки развития и кистозные изменения легких должны быть подробно описа-
ны, как и воспалительные процессы. В периоде внутриутробного развития и
ранней новорожден нести для экссудата характерно отсутствие фибрина и нали-
чие главным образом лейкоцитов, а также интерстициальный тип пневмонии; в
период поздней новорожден ности — в экссудате появляется фибрин. Характер-
ные признаки специфического воспаления в легких встречаются редко.
Описывают величину сердца, обращая внимание на его правый отдел, кото-
рый относительно больше левого. Иногда сердце бывает увеличено в объеме. В
ряде случаев на перикарде имеются небольшие выпячивания (врожденные ди-
вертикулы), раздвоение верхушки сердца. Под эггй^рдом (при асфиксии, сеп-
сисе, гемолитической болезни и др.) обнаруживают мелкоточечные
кровоизлияния (пятна ТардьеЛ
плодов, умерших новорожденных и детей
223
Рис. 56. Техника вскрытия сердца ре-
бёнка. I — линия разреза верхушки сер-
дца (до задней стенки?: 2 — линия
покрытия передней стенки правоте же-
лудочка и лёгочной артерии: 3 — разрез
вдоль правого края сердца; 4 — разрез
вдоль левого края сердца; 5 — покрытие
передней стенки левого желудочка и ду-
ги аорты.
Методика вскрытия сердца новорожденных
Техника вскрытия сердца у детей не-
сколько отличается от методов исследова-
ния у взрослых и начинается с отсечения
верхушки горизонтальным разрезом (рис.
56), Для этого берут сердце левой рукой
так, чтобы I палец располагался на его пе-
редней поверхности s а остальные пальцы
(II, Ш, IV) — на задней. Устанавливают
длинный широкий нож перпендикулярно к
длинной оси сердца х на границе между-
средней и нижней третью проводят разрез
через всю толщу мышцы, оставляя только
мышечный мостик на задней стенке сердца
(при вскрытии сердца взрослых этот разрез
делают точно на уровне половины сердца,
см. выше). После разреза оценивают объём
полостей желудочков, толщину их стенок и
межжелудочковой перегородки, вели чину
сосочковых мышц и трабекул. Затем укла-
дывают сердце на заднюю поверхность, за-
хватывают пинцетом верхний край правого
желудочка в I см от межжелудочковой пе-
регородки, вводят в полость тупую браншу
ножниц и, установив её параллельно межжелудочковой перегородке, продвига-
ют браншу к устью легочной артерии и производят рассечение стенки правого
желудочка вдоль перегородки. Далее разрез ведут по стенке легочной артерии и
по боталлову протоку до дуги аорты. Измеряют ширину вскрытой легочной ар-
терии (в норме — 2,6 см). Третий разрез проводят вдоль правого края сердца че-
рез стенку правого желудочка, правого предсердия и конечный участок полых
вен. Описывают состояние правого желудочка, овального отверстия.
Левую половину сердца исследуют, начиная разрез вдоль края по боковой
стенке левого желудочка и предсердия до легочных вен. Далее вскрывают по-
лость левого желудочка и аорту. Натягивают переднюю стенку левого желудоч-
ка, вводят браншу ножниц в левый желудочек и проводят разрез вдоль
межжелудочковой перегородки. Далее разрез продолжают по стенке аорты и ее
шейным венам и через перешеек аорты доходят до её нисходящей части. Описы-
вают состояние левого желудочка, ширину устья аорты (в норме — 2 см). Фик-
сируют толщину стенок желудочков. При наличии пороков сердца вскрытие
производят дяухмоментно. Сначала разрезают боковую стенку правого желу-
дочка вдоль острого края сердца до уровня венечной борозды, а затем делают
разрез вдоль правой боковой стенки сердца. Левое венозное и артериальное от-
верстия исследуют с помощью четвёртого разреза, который также производят
двухмоментно. Разрезают стенку левого желудочка вдоль тупого края до уровня
224 Глава 10. Особенности патологоанатомического исследования
венечной борозды. Затем продолжают разрез по боковой стенке левого предсер-
дия [Paszkiewicz L. ,1953; Хрущелевски Э*, Шперль—Зейфридова Г., 1962],
Модификация метода вскрытия сердца Рокитанского по Баару
Для вскрытия сердца по этому методу [Baar Н.т 1946] его кладут правым
краем на ладонь левой руки, плотно сжимают пальцами и остроконечным но-
жом делают разрез в нижнем отрезке боковой стенки левого желудочка. Вводят
ножницы через левое венозное отверстие в предсердие до места впадения левых
лёгочных вен и продолжают разрез, вскрывая левую половину сердца. Для
вскрытия правой половины сердца захватывают левой рукой область левого же-
лудочка, разрезают боковую стенку правого желудочка и продолжают разрез
ножницами до верхней полой вены. Положив сердце на столик основанием к
прозектору, разрезают ножницами лёгочную артерию по передней стенке, да-
лее исследуют боталлов проток, аорту.
Метод вскрытия сердца по Поттер
Исследуют сердце на месте после вскрытия сердечной сумки. Осматривают
желудочки и ход крупных сосудов. Отрезают сердце, пересекая нижнюю полую
вену, легочные вены, верхнюю полую вену, легочную артерию и аорту* Сердце
вскрывают двумя разрезами в направлении продольной борозды спереди и сза-
ди, не повреждая межжелудочковой перегородки [Potter Е., 1950].
Методика вскрытия сердца при врождённых пороках
Вскрытие сердца с врождённым пороком требует от патологоанатома боль-
шой внимательности в связи с многообразием порочного формирования органа
(Рис. 57). На приводимых схемах [Sandritter W* и др*, 1979] даются 8 вариантов
пороков. Для производства вскрытия, кроме обычно используемого инструмен-
тария, следует иметь препаровальные ножницы, желобоватый и пуговчатый
зонд, линейку с миллиметровыми делениями, чашечные весы и разновес.
Приводим одну из методик вскрытия порочно развитого сердца (Синев А.Ф.Т
Фальковский Г.Э., Крымский Л.Д., 1981J, Вскрытие сердца (рис. 58) начинают
с правого предсердия разрезом его свода от отверстия верхней до отверстия ниж-
ней полой вены параллельно и непосредственно справа от пограничной борозды*
Затем разрез продолжают до отверстия ушка правого предсердия параллельно и
непосредственно над венечной бороздой сердца так, чтобы не повредить правую
коронарную артерию* При этом выкраивается лоскут, образованный передне-
боковой и верхней стенками правого предсердия (1) после оттягивания его квер-
ху становятся доступными для обзора все анатомические образования этой
камеры сердца: устья полых вен, овальное окно или овальная ямка, клапан ве-
нечного синуса, клапан нижней полой вены, трехстворчатый клапан.
Вскрытие правого желудочка проводят после пальцевого (или при помощи
пуговчатого зонда) исследования* Для этого заднюю стенку данного желудочка
отсекают от межжелудочковой перегородки строго по линии их смыкания от
уровня основания задней створки трёхстворчатого клапана до верхушки желу-
дочка (2). Затем разрез продолжают вверх до отверстия лёгочного ствола, отде-
ляя тем самым переднюю стенку правого желудочка от межжелудочковой
перегородки по границе их соединения (3). Вскрытие правого желудочка можно
плодов т умерших новорожденных и детей
225
начинать и с его верхушки.
При этом в полость этого
желудочка через правое ат-
р исг-в ентрикулярно е отв ер-
стие вводят палец и
продвигают его как можно
глубже до верхушки сердца.
На наружной поверхности
ее, навстречу пальцу, де-
лают разрез стенки желу-
дочка. В образовавшееся
отверстие вводят браншу
ножниц и продолжают этот
разрез по передней и задней
поверхности сердца парал-
лельно .межжелудочковым
бороздам до фиброзных ко-
лец легочного ствола и три-
куспидального клапана.
Вскрытие левого пред-
сердия начинают разрезом
его свода от отверстий ле-
вых до отверстий правых
легочных вен (4), Затем от-
секают заднюю стенку этого
предсердия от межпредсерд-
ной перегородки и продол-
жают разрез в
непосредственной близости
от венозного синуса и па-
раллельно ему до отверстия
ушка левого предсердия.
Образованный стенками
предсердия лоскут оттяги-
вают кверху, что делает эту
камеру сердца хорошо до-
ступной для исследования.
Вскрытие левого желу-
дочка делают так же, как и
вскрытие правого желудоч-
ка путем отсечения задней
и передней его стенок от
межжел уд о ч к овой л ерего-
редки (5,6),
В зависимости от осо-
бенностей врОЖДёнНОГО ПО-
Рис. 57. Врождённые пороки сердца. 1 — дефект предсерд-
ной и желудочковой перегородок; 2 — сохранение артери-
ального (боталлоъа) протока; 3 — стеноз перешейка аорты;
4 — стеноз лёгочных клапанов; 5 — стеноз аортального кла-
пана; б — трехкамерное сердце; 7 — транспозиция сосудом
с дефектом межжелудочковой перегородки; 3 — тетрада
Фалло,
Рис. 53- Техника искры*
тия сердца при врождён-
ных пороках (объяснение
см. в тексте),
226 Глава 10. Особенности патологоанатомического исследования
рока сердца, последоаательность вскрытия его полостей может быть изменена.
Например, при неопределённо сформированном сердце, единственном желудоч-
ке или синдроме гипоплазии правых или левых отделов сердца, целесообразно
после вскрытия правого, вскрывать левое предсердие, а не правый желудочек,
так как из вскрытых предсердий лучше производить ревизию полостей желу-
дочков для выявления особенностей их внутреннего строения.
Лёгочный ствол и аорту вскрывают против тока крови* При этом по пере’
дней поверхности сосудов проводят непрерывный разрез до их клапанных от-
верстий*
Описанная методика вскрытия сердца при его врождённых пороках выгодно
отличается от других тем, что позволяет максимально сохранить внутреннюю
анатомию этого органа, оставить нерассечённым его фиброзный скелет, не-
вскрытыми отверстия магистральных сосудов, непересечёнными проводящую
с я ст ем у ц дсч ов ны е к ровосн абж аюши с её и с ерд це сосуды *
Патологическая анатомия врожденных пороков сердца и осложнений после
их хирургического лечения описана в литературе [Крымский Л.Д*, 1963 и др. J. т
При осмотре полости сердца обращают внимание на состояние межпредсерд-
ной перегородки и её овального отверстия (заращение отверстия наступает во
второй половине первого года жизни ребёнка) *
К числу пороков развития перегородки между предсердиями относятся:
овальное отверстие больше обычного, нет клапана или он развит недостаточно,
или имеет дефекты, .после рождения не наступило нормального примыкания
клапана к отверстию* Встречается преждевременное закрытие овального отвер-
стия или полное отсутствие внутренней стенки предсердий*
Исследование желудочков сердца позволяет выяснить наличие дефектов в
межжелудочковой перегородки (в перепончатой и мышечной частях) или пол-
ное ее отсутствие. Дефекты перегородки желудочков часто сочетаются с суже-
нием легочной артерии, перемещением крупных сосудов или с незаращением
овального отверстия. Кроме дефекта в межжелудочковой перегородке (болезнь
Роже), различают триаду, тетраду, пентаду Фалло (дефект в межжелудочковой
перегородке сочетается с сужением или атрезией лёгочной артерии и открытым
овальным окном, которые часто сочетаются с другими пороками)* Осматривают
боталлов проток, который у новорожденных проходим (длина 7—15 мм, диа-,
метр 5—6 мм). Затем описывают аорту* В случаях сужения или отсутствия ус-
тья аорты левый желудочек очень мал* Створки аортального клапана могут
иметь дефекты: сращения, утолщения. Сужение аорты может быть обнаружено
в области перешейка или в её восходящей части. Врождённые пороки венечных
артерий проявляются в изменении их местоположения.
Перемещение главных артерий - довольно частый вид врождённых пороков
(перемещение при нормальном расположении, перекрестное и корригированное
перемещение).
Исследование органов брюшной полости лучше проводить в извлеченном
едином комплексе, удалив предварительно из брюшной полости кишечник (см.
выше),
плодов, умерших новорожденных и детей 227
Порядок описанного ранее исследования органов: селезёнка, надпочечники
(могут быть кровоизлияния), почки с эмбриональной дольчатостью, мочеточни-
ки , печень, поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка, жел-
чный пузырь.
При определении жйворожденности необходимо произвести желудочно-ки-
шечную пробу- Для этого кишку отсекают у брыжейки, на прямую кишку на-
кладывают лигатуру- Желудок с кишечником погружают в воду. Отмечают,
плавает ли весь комплекс, только желудок или желудок и определенный отдел
кишечника. Если желудок опускается на дно сосуда, то его стенки надрезают и
устанавливают, выходят ли из отверстия пузырьки воздуха. После пробы произ-
водят обычное вскрытие этих органов.
При исследовании органов брюшной полости следует иметь в виду возмож-
ность обнаружения эмбрионального недоразвития органов и их пороков, а также
изменений, связанных с заболеванием матери (серологический конфликт, лей-
козы, лимфогранулематоз, сифилис). Встречаются дополнительные селезёнки,
отсутствие одной или двух почек, недоразвитие или увеличение количества по-
чек (дополнительная третья, двойная почка), смещение почек, перекрестное пе-
ремещение почек, подковообразные, лепешкообразные почки и кистозное
перерождение почек (единичные, кровянистые, дермоидные кисты), врожден-
ный гидронефроз (первичный и вторичный). Поджелудочная железа может
быть кольцевидной, раздвоенной, иногда имеются добавочные железы. Наблю-
дается кистозный фиброз поджелудочной железы. Желудок может вообще от-
сутствовать, Встречается врожденное сужение привратника вследствие
гипертрофии его мыщц, В кишечнике определяются сужения в одном или не-
скольких местах, часто встречается непроходимость прямой кишки и заднепро-
ходного отверстия, а также двенадцатиперстной кишки. Иногда имеет место
полная непроходимость кишечника. Отмечаются врожденное раздвоение участ-
। ков пищеварительного тракта, выпячивания тонкого кишечника (дивертикул
Меккеля), растянутость всего толстого кишечника. При осмотре печени обнару-
, живают её недоразвитие, врожденные выемки иногда разделяющие печень на
дополнительные доли. Недоразвитие желчного пузыря наблюдается в случаях
непроходимости общего желчного протока,
Органы малого таза также исследуют в одном комплексе и их секция не от-
личается от техники пателогоан атомического вскрытия трупов взрослых. Сле-
дует обратить внимание на возможность порочного развития органов.
1 Встречается эктопия мочевого пузыря, большой пузырь при заращении мочеис-
пускательного канала (у мальчиков), Уродства половых органов могут быть свя-
заны с гермафродитизмом, их отсутствием или недоразвитием отдельных
частей. Наиболее разнообразны аномалии развития матки (однорогая, раздво-
енная с двойным влагалищем, перегороженная двурогая матка, перегороженные
матка и влагалище, частично перегороженные матка и влагалище),
| Исследование позвоночника и спинного мозга производят как у взрослых
(сзади и спереди). Описывают мягкие ткани спины (опухоли, дефекты, кровоиз-
лияния) и позвоночник. При осмотре следует определить наличие его растяже-
ния, проявляющегося необычной подвижностью позвонков в шейном и грудном
228 Глава 10. Особенности патологоанатомического исследования
отделах по продольной оси позвоночника («как гармоника»). Однако одна повы-
шенная подвижность еще не документирует растяжения позвоночника» послед-
нее подтверждается кровоизлияниями в переднюю продольную связку
позвоночника» соответственно межпозвоночным дискам.
Во всех случаях обязательно вскрывают позвоночный канал по всей его дли-
не от основания черепа до крестца и копчика, спереди, путем надреза брюшком
скальпеля дужек позвонков. Вскрытие позвоночного канала облегчается, если
отделить тело III поясничного позвонка от IV» затем перерезать дужки позвон-
ков по направлению вверх с обеих сторон. После удаления тел позвонков следу*
ет осмотреть эпидуральное пространство (кровоизлияния), спинномозговые
корешки и межпозвоночные узлы (кровоизлияния, разрывы).
Растяжение и разрывы позвоночника чаще всего наблюдаются в нижней ча-
сти шейного отдела или в верхней части грудного. По удалении тел позвонков
их следует рассечь по хрящам в шейной области, где могут наблюдаться указан-
ные выше кровоизлияния в продольную связку (в виде полулуний, обращённых
выпуклостью вперед), а также в хрящи. Твёрдую мозговую оболочку рассмат-
ривают до извлечения спинного мозга и её рассечения (с внутренней стороны).
При таком осмотре могут быть выявлены интрадуральные кровоизлияния и раз-
рывы.
Аномалии развития позвонков выражаются в изменении их количества» в
неправильностях строения и соединений» во врождённых расщеплениях (полно-
стью обнажённые» подкожные^. При'отсутствии дефекта кожи спинномозговая
грыжа имеет вид опухоли большого размера. Спинномозговая грыжа может со-
четаться с опухолью (жировой); встречается и оболочечная грыжа. Расщепле-
ние позвонков — «спина бифида», чаще бывает скрытым. Спинной мозг
осматривают снаружи, а также при горизонтальных его сечениях. Здесь могут
быть обнаружены кровоизлияния (гематомиелия), размягчения, кисты и разры-
вы. Аномалии конечностей могут быть различными и требуют подробного опи-
сания.
Йо прдмя питологоанатомичаского исследования трупа могут быть установ-
лены следующие травмы и осложнения. Родовые травмы: родовая опухоль, ке-
фалогематома» травма костей черепа» эпидуральные кровоизлияния, разрывы
дупликатур твердой мозговой оболочки* родовая травма позвоночника» эпиду-
ральные и субдуральные кровоизлияния* травмы и повреждения нервов, пере-
лом ключицы, плечевой и бедренной костей, травмы внутренних органов.
Осложнения интенсивной терапии и реанимации новорожденных
В антенатальном периоде проводятся амниоцентез, фетоскопия» биопсия
тканей хориона и плода, внутриутробное заменное переливание крови и др.
Возможны различные* осложнения, вызванные этими вмешательствами: по*
вреждение плода иглой, кровотечение «из плода в мать», местная или генерали-
зованная инфекция у плода, прерывание беременности или внутриутробная
смерть плода. Используемые для лечения нефропатии и профилактики недона-
шивания лекарственные препараты могут» оказывать тератогенное влияние на
плод.
. плодов, умерших новорожденных и детей 229
В интранэтальном периоде возможен ятрогенный родовой травматизм. При
ненарушенном плодно-плацентарном кровообращении в ответ на гипоксию у
плода компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК)
вследствие ускорения кровотока и расширения сосудов, В этом состоянии веде-
ние родов с трансфузией плацентарной крови (опускание новорожденного ниже
уровня тела матери перед пересечением пуповины) приводит к дополнительно-
му увеличению ОЦК и развитию гиперволемического шока. При нарушении
кровообращения {отслойка плаценты, повреждение пуповины) или при крово-
течении «из плода в мать* задержка радо раз решения вызывает у плода состоя-
ние гиповолемии. Трансплацентарное поступление наркотических и
седативных лекарственных веществ может вызвать у плода наркотическую де-
прессию с угнетением дыхательного и сосудодвигательных центров.
При интенсивной терапии и реанимации новорожденных в родильном блоке
возможно повреждение слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, тра-
хеи, пищевода, желудка в связи с отсасыванием слизи и эвакуации желудочного
содержимого. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может сопровождаться
баротравмой органа с последующим развитием пневмоторакса, эмфиземы сре-
достения, забрюшинной жировой клетчатки. В случаях бактериального обсеме-
нения аппаратов ИВЛ развивается ранняя (через 4 часа) тяжелая пневмония.
Инфузионная терапия, включая катетеризацию сосудов, опасна перфорацией
стенки сосуда, возможны тромбоз, тромбоэмболия, инфекционные осложнения.
К отдалённым последствиям реанимации и интенсивной терапии относят бо-
лезни оживленного новорожденного: постаноксическую энцефалопатию, де-
тский церебральный паралич, гидроцефалию, глухоту, диэнцефальные
нарушения, ретролентальную фиброплазию с потерей зрения, бронхолёгочную
дисплазию с возможной гипертензией малого круга кровообращения, лёгочным
сердцем.
Следует заметить, что нужно очень осторожно относиться к дифференци-
ровке осложнений терапии и реанимации от проявлений начальной патологии
при вскрытиях крайне незрелых умерших младенцев [Талалаев А.Г., Сорокин
А.Ф., Парсегова Т.С., 1992].
Следует иметь ввиду ряд осложнений терапии, которые могут быть обнару-
жены при вскрытии. Осложнения при реанимации новорожденного в родильном
блоке: повреждения слизистой оболочки полости рта и носовых ходов, острая
эмфизема с разрывом альвеол, кровоизлияниями и проникновением воздуха в
интерстициальные перегородки, плевральные полости, средостение и забрю-
шинную клетчатку; осложнения, связанные с катетеризацией вен и гиперосмо-
лярностью витаминно-энергетических комплексов (подкапсульные гематомы
печени, гиперволемический шок и др.), Осложнения при интенсивной терапии
новорожденных. Катетеризация артерий привадит к перфорации с кровотечени-
ями, к тромбозу и инфарктам органов, питаемых затромбированной артерией.
Трансфузия плацентарной крови может привести к общему отечному синдрому.
Механические повреждения связаны обычно с введением зондов и трубок
(вплоть до перфорации). Инфекционные осложнения возникают после описан-
ных выше механических повреждений, являющихся входными воротами, нс-
230
Глава 10. Особенности патологоанатомического исследования
к рот и чес кого колита (заселение стерильного кишечника I1—2 штаммами бакте-
рий). Осложнения при инфузионной терапии связаны с отсроченной катетери-
зацией пупочной вены (образование фибринового футляра и пристеночных
тромбов у конца катетера)*
Проявлением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыва-
ния являются гиалиновые тромбы в просвете мелких сосудов* Отмечают призна-
ки нарушения гемодинамики при. инфузионной терапии» осложнения при
гипербарической оксигенации, нарушении осмотического баланса* Имеет место
патология, связанная с введением ряда лекарств, отдаленными последствиями
реанимации, и интенсивной терапии*
Следует также привлечь внимание патологоанатома к диагностике синдро-
ма внезапной смерти грудных детей, которая представляет собой сложную зада-
чу для патологоанатома [Цинзерлинг А*В* и др*, 1987 ]*
К этому синдрому относят случаи, когда смерть ребёнка наступила неожи-
данно и не могла быть предсказана исходя из анамнеза, а патологоанатомиче-
ское исследование не выявило адекватной причины смерти (после исключения
всех возможный причин). В таких случаях патологоанатомически устанавлива-
ют признаки быстро наступившей смерти (обильные пурпурные трупные пятна,
жидкая кровь, мелкоточечные кровоизлияния в капсуле тимуса, эпикарда, под
висцеральной плеврой, полнокровие внутренних органов), сегментарный отёк
лёгких, отёк и набухание головного мозга* Тимус по массе превышает норму*
Обнаруживаются признаки острых респираторных вирусных инфекций, В дру-
гих случаях устанавливают жизнеугрожающие состояния (пороки развития,
внутриутробные инфекции, пупочный сепсис, менингококковую, стрептококко-
вую инфекции, тяжелые острые респираторные инфекции). Непосредственная
причина смерти — инфекционно-токсический шок.
Туалет и сохранение трупа производят по описанным выше правилам. Кон-
сервирующие жидкости вводят в следующих объёмах: через большой родни-
чок - 50 мл, в полость грудной клетки — 160 мл, в брюшную — 200 мл, в
мягкие ткани голеней, стоп, предплечий — по 5—10 мл, 1
Правила выдачи трупов или захоронения больницей в случае отказа родст-
венников забрать тело регламентируются на местах. Правила оформления сви-
детельства о смерти приведены ниже*
Особенности патологической анатомии болезней детского возраста, ребёнка
и плода даются в специальных руководствах [Ивановская Т.Е. и Леонова Л.В* и
др„ 1989 и др].
Остановимся на особенностях взятия материала для гистологического
исследования органов плодов и умерших новорожденных. Кожный лоскут вме-
сте с пупочной ямкой и сосудами фиксируют в 10% растворе формалина в рас-
правленном виде, а на следующий день вырезают (поперечно) несколько
кусочков, на разных уровнях, из пупочных сосудов (без кожи) и один кусочек
из пупочной ямки (с кожей). Обязательно исследуют пупочные сосуды в отда-
ленных от пупка участках, пупочную веку вблизи печени» а артерии — на уров-
не мочевого пузыря. Лаборанту следует дать указание помещать на предметное
плодов, умерших новорожденных и детей 23J
стекло до 5—7 гистологических срезов пупочных сосудов и провести обследова-
ние их на большом протяжении.
Во время аутопсии для гистологического исследования берут кусочки из еле-
дующих органов; головной мозг — 4 кусочка (кора, центральные извилины»
подкорковая область — зрительный бугор со стенкой бокового желудочка, про-
долговатый мозг, варолиев мост); лёгкие — 4—5 кусочков {верхние и нижние
доли, прикорневые и периферические отделы); сердце — 2 (стенка левого и пра-
вого желудочков); тонкая кишка — 2 (подвздошная и тощая кишка с фоллику-
лами); толстая кишка — 2 (прямая и сигмовидная); печень — 2—3 (1 кусочек
для окраски на жир); поджелудочная железа — 3 (головка, тело, хвост); слюн-
ные железы — t—2 (околоушные, подчелюстные); селезёнка и почки — 2; над-
почечники — 2 (один для окраски на жир); вилочковая железа — 2 (левая и
правая доли); лимфатические узлы — 3 железы (шейные, бронхо-пульмональ-
ные и мезентериальные).
Исследование последа (плаценты, пуповины и оболочек)
Для обоснованного заключения о причине внутриутробной смерти и ранней
смерти новорожденного, большое значение имеет исследование последа — пла-
центы, пуповины, оболочек. Такое исследование в некоторых случаях может
помочь в прижизненной диагностике патологических состояний младенца и ма-
тери (инфекции, гемолитическая болезнь и др.).
Следует считать обязательным патологоанатомическое исследование после-
да: а) во всех случаях мёртворожденности; б) при всех заболеваниях новорож-
денных, выявленных в момент рождения; в) в случаях, подозрительных на
гемолитическую болезнь новорожденных (анамнестические данные, наличие
изоиммунизации); г) при раннем отхождении вод и при грязных водах; д) при
лихорадочных заболеваниях матери в последнюю треть беременности; е) при
явной патологии последа (аномалии развития, распространенные инфаркты,
обызвествления, гнойные очаги и др.).
Отправляемые для исследования последы следует маркировать в родильном
отделении и прилагать направление, содержащее все необходимые сведения
акушерского анамнеза, данные о течении беременности и родов (диагноз при
врожденном заболевании). Плаценту, отправляемую для диагностического исс-
ледования, нельзя подвергать каким-либо дополнительным воздействиям (из-
влечение крови и др.); до отправки ее следует хранить в холодильнике.
Послед изучают по следующей схеме: а) размеры плаценты (максимальный
и минимальный диаметр, толщина); б) её масса; в) материнская поверхность
(свертки крови при отслойке, грубая дольчатость при гемолитической болезни
новорождённых); г) плодная поверхность (помутнение, изменение окраски,
|кровоизлияния, абсцессы, гранулемы и др.); д) вид плаценты на разрезах (кон-
систенция, кровенаполнение, инфаркты); е) длина пуповины, степень ее изви-
тости, истинные узлы, кровоизлияния, надрывы, разрывы, отек, помутнение,
:характер прикрепления к плаценте (центральное, краевое, оболочное); ж) со-
стояние оболочек (количество околоплодных вод по данным акушера, утолще-
ний и помутнение амниона, изменения его окраски и тлЭ.
232 Глава 10. Особенности патологоанатомическосо исследования
В случаях! подозрительных на инфекцию (раннее отхождение вод, сыпь на
коже и слизистых новорожденного, инфекции у матери, признаки воспаления в
последе — помутнение и утолщение амниона, гнойники, гранулемы б любой ча-
сти последа и т.д»), следует проводить бактериоскопическое исследование маз-
ков (отпечатков}, фиксируя их над пламенем горелки и окрашивая синькой
Лефлера и по Граму.
Гистологическому исследованию подвергают кусочки плаценты, пуповины и
оболочек, взятые из разных мест. Для гистологического исследования плаценты
берут 4—6 кусочков шириной 1 см, захватывающих всю толщину плаценты. Ес-
ли толщина плаценты превышает 1 см, из каждого кусочка можно готовить 2
препарата; в одном из них исследуют хориальную пластинку, в другом — ба-
зальную. Из пуповины вырезают несколько кусочков из плацентарного и плод-
ного концов. Для гистологического изучения плодных оболочек вырезают
полоску длиной до 8 см, шириной не более I см с краем плаценты и спиралевид-
но свёртывают её амнионом кнаружи, плацентой внутрь. Подробности исследо-
вания приведены в главе 12.
Воспалительные изменения плаценты невооруженным глазом обнаружива-
ют редко, в том числе листериомы, абсцессы, туберкулёзные бугорки и др. Мик-
роскопически они определяются чаще [Талалаев А. А., Сорокин А.Ф., Парсегова'
Т.С., 1992],
л
Вскрытие детей, умерших от острых инфекционных заболеваний
Следует иметь в виду, что дети редко погибают от одной инфекции и пато-
логоанатомы, детально, обследующие секционный материал, обычно выявляют
два—три и более возбудителя, обусловливающих инфекционное заболевание
смешанной этиологии. Например, в органах дыхания удается выявить одновре-
менно инфекционные процессы, вызванные различными вирусами, бактериями
и простейшими, возникшие частью последовательно, частью одновременно. Ча-
стота смешанных инфекций не является случайностью и объясняется тем, что
первые из этих заболеваний способствуют развитию последующих в результате
общего ослабления организма и нарушения местных защитных механизмов и
состояния иммунной системы.
Необходимо также учитывать, что у детей, особенно первого года жизни,
инфекции протекают с более или менее выраженной генерализацией, что связа-
но с особенностями реактивности ребёнка. Это заставляет патологоанатома об-
следовать органы и ткани умершего ребёнка значительно шире, чем это делают
при вскрытии взрослых.
Судить с достаточной достоверностью о течении заболевания, причине от-
сутствия положительного эффекта от лечения, а также о мерах профилактики
инфекционных заболеваний, можно лишь при знании этиологии процесса. В
связи с этим очень важно, чтобы прозектор не ограничивался диагнозами (пнев-
мония, менингоэнцефалит, энтероколит или диспепсия). а выявлял всеми до-
ступными способами возбудителя или возбудителей болезни. Все это возможно
плодов, умерших новорожденных и детей 233
лишь при соблюдении определенных правил вскрытия, взятия материала для
микробиологического и микроскопического изучения и при правильной оценке
результатов проведенных исследований, которые приводятся ниже [Цинзерлинг
А.В. идр„ 1975].
Вскрытие трупа. Вскрытия детей, умерших от инфекционных заболеваний,
кроме особо опасных — карантинных инфекций (см, выше), производят в обыч-
ных условиях без применения специальных защитных мероприятий.
При вскрытии плода или новорожденного! погибшего в пеританальном пери-
оде, важным является изучение плаценты, даже в том случае, если мать была
практически здоровой. Исследование плаценты может проводиться как до, таки
после вскрытия трупа.
По рекомендации А.В. Цинэерлинга, начиная вскрытие, необходимо прежде
всего тщательно осмотреть труп, поскольку для ряда инфекционных заболева-
ний (корь, скарлатина, ветряная оспа, сифилис и дрJ характерно появление сы-
пи (розеолёзной, петехиальной, папулезной, везикулярной и пустулезной}. при
этом следует помнить, что петехиальные и розеолезные высыпания быстро
бледнеют после смерти, но могут быть определены на ощупь («шероховатость#
кожи}, при некоторых заболеваниях, особенно менингококцемии, во многих
участках кожи могут обнаруживаться многочисленные кровоизлияния различ-
ных размеров и формы, в частности звездчатой, при менингококцемии. Следует
обратить внимание на область пупочной ранки у новорожденных, где могут
встречаться воспалительные инфильтраты и изъязвления, на коже возможно
появление гнойничковой сыпи разного характера и другие поражения. Они мо-
гут быть первичным очагом при некоторых инфекционных заболеваниях, осо-
бенно при сепсисе.
Очень важно исследование пупочной ямки и пупочных сосудов. При утол-
щении стенки последних необходимо делать из их просвета мазки, лучше на од-
ном стекле и в определенной последовательности (например, пупочная вена,
правая и левая пупочные артерии, пупочная ямка),
Наличие в мазке сегментоядерных лейкоцитов и микробов позволяет запо-
дозрить пупочный сепсис, диагноз которого должен окончательно подтвержден
гистологическим исследованием.
Важно исследовать также те участки, куда была введена вакцина, в частно-
сти БЦЖ, так как нередко наблюдается генерализация вакцинных штаммов,
преимущественно у детей, которые во время вакцинации были больны острой
вирусной респираторной инфекцией.
Существенное значение имеет изменение цвета всей кожи, которая при по-
ражениях печени, в частности при гепатитах, становится желтушной разной
степени интенсивности. Наиболее выраженной желтуха бывает в тех случаях,
когда внутриутробный гепатит сочетается с нарушением проходимости желч-
ных протоков. Следует, конечно, помнить, что желтуха встречается и при ненн-
. фекционных заболеваниях, в частности при заболеваниях кроветворной
I системы, и следует проводить соответствующую дифференциальную днагности-
I ку.
234 Глава 10, Особенности патологоанатомического исследования
Следует осмотреть глаза, обращая внимание на цвет склер, в частности на
желтизну, которая здесь выявляется легче, чем на коже, а также на кровоизли-
яния, Осматривают коньюнктиву, отмечают цвет и наличие наложений, особен’
но пленчатых, что характерно для аденовирусной инфекции.
Подлежат осмотру, пальпации и описанию лимфатические узлы, выявляе-
мые при внешнем осмотре — шейные, затылочные, подмышечные, паховые и
других областей.
Вскрытие внутренних органов может производиться по любому способу в за-
висимости от навыков прозектора, но предпочтительным является метод Шора.
При подозрении и на наличие карантинных инфекций вскрытие производят в
соответствии со специальными требованиями, изложенными ранее.
В первую очередь осматривают большие серозные полости. При заболевани-
ях, сопровождающихся обезвоживанием, например при острых кишечных ин-
фекциях (колизятероколит и др.), листки плевры, брюшины и перикарда
становятся суховатыми или липкими, при их осмотре иногда видны клейкие
желтоватые нити. В других случаях в полостях накапливается экссудат различ-
ного характера. Наибольшее значение имеет развитие гнойного или фибриноз-
но-гнойного перитонита, который чаще всего возникает при перфорации
кишечника, пупочном сепсисе и гнойном плеврите, являющемся, как правило,
осложнением абсцедирующей пневмонии. Поскольку гнойный процесс практи-
чески всегда вызывается гноеродной бактериальной флорой, проведение бакте-
риологического исследования в таких" случаях является обязательным. Для
взятия гноя используют стерильный тампон. Одновременно необходимо сделать
и мазки для бактериоскопического исследования из различных участков, мар-
кируя стекла.
После прижигания раскаленным шпателем ушка предсердия следует взять
стерильно кровь из его полости для серологического и бактериологического исс-
ледования.
Исследование органов ведут по системам. Начинают с органов дыхания. Для
большей части инфекций, особенно вирусных, характерно катаральное воспале-
ние дыхательных путей и наличие незначительно уплотненных участков тёмно-
красного цвета в респираторных отделах лёгких. При вирусно-бактериальных
процессах, например при гриппе, осложненном стафилококковой инфекцией,
может возникнуть фибриноэно-гнойный или гн ой но-геморрагический трахеоб-
ронхит. При бактериальных пневмониях поражение дыхательных путей выра-
жено умеренно, а воспалительные изменения респираторных отделов лёгкого,
наоборот, выражены значительно сильнее. В лёгких, в зависимости от характе-
ра экссудата, при осмотре, выявляются больших или меньших размеров очаги
уплотнения.
При прогрессировании процесса они не отграничены от окружающей их лё-
гочной ткани, а при его затухании граница становится более определенной. По-
верхность разреза подобных очагов то гладкая, то мелкозернистая (при наличии
фибрина в экссудате). Цвет очагов большей частью серый, при развитии их на
фоне расстройства кровообращения или при гиповитаминозе С, очаги тёмно-
красные.
плодов, умерших новорожденных и детей 235
Для микробиологического исследования стерильно берут кусочки из дыха-
тельных путей (вблизи от бифуркации трахеи) и лёгких. Для бактериологиче-
ского исследования целесообразно брать периферические участки
пневмонического очага, а для вирусологического — участки легкого вне отчет-
ливо определяемых пневмонических очагов, так как иначе наличие бактериаль-
ной микрофлоры резко снижает возможность выделения вируса [Цинзерлинг
А.В, и др., 1975],
Материалы, взятые для микробиологического, в частности вирусологическо-
го исследования, не должны подвергаться замораживанию, иначе большая часть
возбудителей, прежде всего PC-вирус, погибнет и исследование не даст резуль-
татов, Чем раньше после вскрытия начато вирусологическое исследование, тем
более точными будут его результаты. Этот срок имеет даже большее значение
для результатов, чем срок, прошедший от момента смерти до вскрытия. Вирусо-
логическое исследование органов умершего целесообразно проводить лишь и
том случае, если в лаборатории, где оно проводится, есть достаточно полный на-
бор тканевых культур.
Сказанное делает особенно важным исследование мазков из разных участ-
ков органов дыхания (с маркировкой) для последующей световой и иммунофлу-
оресценткой микроскопии. Наилучшие результаты при вирусоскопин
получаются при следующей методике взятия мазков > Вскрытое лёгкое осушива-
ют чистой тряпкой, затем острым краем стекла или ножом достаточно грубо де-
лают соскоб с поверхности разреза. Из ёоскоба приготовляют мазок, в котором
будут содержаться не только клетки экссудата из просветов бронхов и альвеол,
но и клетки альвеолярного и бронхиального эпителия.
Мазки могут делаться или самим патологоанатомом и сразу же фиксиро-
ваться в химически чистом ацетоне на холоде, или в той лабораторки, где про-
водят иммунофлуоресцентнае исследование. Число мазков определяется числом
антигенов, которые предполагается выявить при лабораторном исследовании.
Вслед за этим берут материал для гистологического исследования. Целесооб-
разно иссекать большие пластины органа (маркированные) толщиной 1—2 см
так, чтобы в них входил участок лёгкого с соответствующими ему бронхами,
кровеносными и лимфатическими сосудами (сегмент).
При взятии материала для гистологического исследования или до него, ос-
матривают и берут для исследования лимфатические узлы (бронхиальные, тра-
хеобронхиальные, бифуркационные и трахеальные), а также вилочковую
железу.
При обследовании сердечно-сосудистой системы обращают внимание преж-
де всего на форму сердца, размеры его полостей, толщину и плотность их сте-
нок, а также на степень кровенаполнения. Шаровидная форма сердца (из-за
сглаженности верхушки) позволяет заподозрить миокардит. Миокардит цожег
развиться как осложнение или проявление многих инфекций, В частности,
нельзя забывать о миокардите, развившемся после не диагностированной кли-
нически дифтерии (в анамнезе ангина несколько недель тому назад) иля в тече-
ние инфекции Коксаки. Миокардит этой этиологии может встретиться как у
новорожденных («энцефаломиокардит новорожденных»), так и у детей более
236 Глава 10, Особенности патологоанатомического исследования
старшего возраста. Коксаки-миокардит у детей клинически иногда рассматрива-
ется как «идиопатическая гипертрофия сердца»* Для дифференциальной диаг-
ностики Коксаки-миокардита целесообразно исследовать гистологически I—2
кусочка поперечно-полосатых мышц плечевого пояса или шеи, где в этом слу-
чае может быть выявлен миозит, чего не бывает при других миокардитах, а так-
же головной мозг, где достаточно закономерно выявляется энцефалит* г
Определяется также наличие или отсутствие различных врожденных поро-
ков сердца и легочной артерии* Особое внимание уделяется состоянию клапа-
нов, в частности изменениям по линии их смыкания, где при ревматизме
образуются нежные фибринозные наложения. Далее внимательно обследуют со-
стояние миокарда — его толщину, цвет и консистенцию* Хотя в настоящее вре-
мя на вскрытии поражение сердца у детей встречается редко, все же возможно
развитие миокардитов и эндокардитов как осложнений различных инфекций*
Для гистологического исследования берут несколько кусочков из разных отде-
лов сердца.
Исследование органов пищеварения начинают с осмотра зубов, слизистой
оболочки рта, языка, миндалин, слюнных желез, глотки и пищевода. Особое
внимание необходимо обратить на величину и плотность миндалин, размеры их
крипт и наличие наложений на поверхности органа. Следует иметь ввиду, что
наличие пробок в просвете крипт отнюдь не говорит о наличии тонзиллита. При
осмотре языка, глотки и пищевода нужно отметить наличие или отсутствие на
их поверхности сероватых, нежных, иногда кроШковатых наложений, характер-
ных для кандидомякоза (молочницы),
При обследовании желудка и кишечника прежде всего обращают внимание
на содержимое в разных отделах пищеварительного тракта, его количество и ха-
рактер. В настоящее время при большинстве кишечных инфекций не наблюда-
ется четко выраженного поражения слизистой оболочки кишечника. Эти
изменения, как правило, имеют характер катарального воспаления. Однако при
разных инфекциях есть некоторые отличия, заключающиеся, прежде всего, в
преимущественной локализации изменений* Так, дистальные отделы кишечни-
ка наиболее поражены при дизентерии, тонкая кишка — при колиэнтероколите,
толстая — при стафилококковой инфекции* В связи с этим наблюдаются и отли-
чия в характере содержимого. Если при колиэнтероколите преобладает водяни-
стое содержимое с небольшой примесью комочков слизи, то при дизентерии в
просвете кишки содержатся кашицеобразные массы, богатые слизью* Для ста-
филококковой инфекции характерно образование язв, часто с перфорацией в
дистальном отделе тонкой и толстой кишки, или диффузное поражение фибри-
нозно-некротического типа* При дизентерии и колиэнтероколите макроскопи-
ческие изменения лимфатического аппарата кишечника незначительны, в
противоположность этому, при брюшном тифе и при некоторых сальмонелле-
зах, отмечается значительная гиперплазия его*
Для бактериологического исследования следует взять петлю или несколько
петель кишок, перевязанных лигатурами с двух его сторон*
Гистологически исследуют разные участки пищеварительного тракта вне за-
висимости от локализации макроскопически видимого поражения. При этом
плодов, умерших новорожденных и детей
237
следует брать участки кишечника (на протяжении 1—2 см) как вскрытого, так и
невскрытого прозектором. Исследование невскрытого до фиксации кишечника
дает возможность полнее изучить, при гистологическом исследовании, характер
содержимого. При исследовании тонкой кишки необходимо брать участок с пей-
еровой бляшкой. Кишку желательно фиксировать расправленной на плотной
бумаге, а срезы исследовать серийно.
Bd всех случаях следует проводить микроскопию слюнных желез, что осо-
бенно важно для диагностики цитомегалии, при которой орган закономерно по-
ражается.
Печень необходимо исследовать всегда, но особенно важно у новорожденных
и плодов в перинатальном периоде, когда причиной смерти может быть внутри-
утробная инфекция. Это связано с тем, что-при наиболее частом гематогенном
инфицировании плода возбудитель прежде всего попадает в печень.
Макроскопические изменения печени выражены лишь при гепатите, когда
она в острой фазе болезни становится дряблой, при подостром или хронической
течении — уплотнённой из-за разрастаний соединительной ткани, а при холе-
статической форме приобретает зеленовато-коричневую или даже темно-зеле-
ную окраску.
Необходимо внимательно осматривать желчевыводящие пути, особенно при
наличии желтухи новорожденных, с тем, чтобы исключить атрезию того или
иного участка желчных путей.
При микробиологическом .исследов'ании печени, в основном, выявляется
только вторичная бактериальная микрофлора. Вирусологическое исследование
при эпидемическом гепатите (болезни Боткина) и гигантоклеточном гепатите
новорожденных пока не дает результатов. При некоторых заболеваниях, осо-
бенно сальмонеллезах, ^eoбкoдимo бактериологическое исследование желчного
пузыря. Для того, чтобы иметь возможность исследовать желчный пузырь и гис-
тологически, целесообразно посылать для бактериологического исследования
его верхушку, перевязав пузырь в середине, а не в области шейки.
Для гистологического исследования печени следует брать пластины или ку-
сочки из разных отделов, маркируя их. При этом исследовании, помимо поисков
инфекционного процесса, важно обратить внимание на наличие очагов экстра-
медуллярного кроветворения.
Существенное значение при инфекционных заболеваниях имеет исследова-
ние органов лимфатической системы. Макроскопические изменения, как прави-
ло, незначительны. Гиперплазия селезёнки обычно отсутствует, она
наблюдается, и то непостоянно, лишь при сепсисе, генерализованных бактери-
альных инфекциях, чаще при сальмонеллёзах. Бактериологическое исследова-
ние селезёнки желательно, при сепсисе же оно необходимо.
Еще важнее проводить гистологическое исследование селезенки и основных
групп лимфатических узлов, где обычно выявляют достаточно выраженные из-
менения. Они складываются, с одной стороны, из воспалительных и дистрофи-
ческих изменений, обусловленных воздействием возбудителя, а с другой
стороны, являются проявлением имм уно морфологических процессов, происхо-
дящих в организме ребенка, особенно при длительной болезни.
238
Глава 10, Особенности патологоанатомического исследования
Необходимо исследовать вилочковую железу, где обнаруживают закономер-
ные фазовые изменения (акцидснтальная инволюция), а также удается выявить
размножение некоторых агентов, в частности вирусов. Нельзя не обращать вни-
мания и на изменения, возникающие в результате вакцинаций* Нередко можно
выявить генерализацию вакцины БЦЖ*
При большинстве инфекционных заболеваний почки макроскопически не
изменены* При микроскопическом исследовании в них часто выявляют те или
иные поражения* Большей частью это дистрофические изменения, однако воз-
можны и проявления генерализации инфекций, в частности, вирусных* При ос-
мотре мочевыводящих путей следует обращать .внимание не только на вид
слизистой оболочки, но и на цвет и прозрачность мочи* Мутность мочи может
быть обусловлена примесью лейкоцитов, однако наряду с этим может быть свя-
зана и с выпадением солей после охлаждения трупа* При наличии в почках вос-
палительных изменений проводят их микробиологическое исследование*
При исследовании желез внутренней секреции следует обратить внимание
на изменения надпочечников, в которых могут быть кровоизлияния, являющие-
ся причиной острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхаус—
Фридериксена) при ряде заболеваний, особенно менингококцемии.
Большое место в детской патологии занимают изменения в центральной
нервной системе, что делает обязательным ее гистологическое, исследование во
всех случаях смерти детей от инфекционных заболеваний.
В части наблюдений уже макроскопические изменения достаточно отчетли-
вы. Отмечаются полнокровие и пропитывание серозно-гнойным или гнойным
экссудатом мозговых оболочек на большом протяжении как головного, так и
спинного мозга. Максимальное поражение наблюдается, как правило, на своде*.
Такие изменения возникают при менингококковом, пневмококковом и других,
бактериальных (кроме туберкулезного) менингитах. Они развиваются, как про-
явление генерализации инфекции, при расположении первичного очага чаше
всего в органах дыхания.
Серозный менингоэнцефалит наблюдается при генерализованных вирусных
инфекциях. Это поражение часто не имеет достаточно четких критериев при
макроскопии и световой микроскопии, которые позволили бы с достоверностью
отграничить такой менингит или менингоэнцефалит от нарушений кровообра-
щения токсического характера* В таких случаях иммунофлуоресцеятное иссле-
дование помогает решить вопрос о непосредственном участии возбудителя в
патологическом процессе.
У детей, особенно новорожденных, могут наблюдаться поражения головного
мозга токсоплазменной этиологии* Для этого заболевания на ранних стадиях
характерно наличие обычно множественных некротических очагов желтоватого
инета, расположенных преимущественно в белом веществе больших полушарий
вблизи от серого вещества. В дальнейшем на месте очагов некроза возникают
небольшие кисты. Они окружены плотной тканью, в которой выявляются не-
большие очаговые отложения извести. На основании одних очаговых кальцифи-
катов диагноз токсоплазмоза ставить нельзя, так как они могут возникнуть и в
участках деструкции мозга другой этиологии* Для диагностики токсоплазмоза
плодов, умерших новорожденных и детей
239
важно выявление его возбудителя при световой и иммунофлуорссцентной мик-
роскопии.
При бактериальных, вирусных и вирусно-бактериальных менингитах необ-
ходимо проведение микробиологического (бактериологического и вирусологиче-
ского) исследования, также как бактериос копи веского и вирусоскопического.
При направлении материала на исследование наибольшее внимание должно
быть обращено на сохранение мягких мозговых оболочек.
Для гистологического исследования необходимо брать несколько кусочков
из основных отделов головного, а также спинного мозга. Кору головного мозга
лучше брать на границе височной и теменной долей, в участке с бороздой и обя-
зательно с мягкой мозговой оболочкой. Для сохранения последней при выреза-
нии кусочка мозга и при изготовлении срезов необходимо начинать разрез со
стороны оболочки. Важно исследовать сосуд истые сплетения, лучше из пере-
дних рогов боковых желудочков головного мозга, вместе с кусочком мозга и
эпендимой. Необходимо взять варолиев мост и продолговатый мозг с оболочка-
ми, а также подкорковые узлы.
После вскрытия головного мозга следует обследовать полости среднего и, в
ряде случаев, внутреннего уха. Здесь возможно развитие воспалительных про*
цессов, как проявления генерализации возбудителя основного инфекционного
заболевания или вторичной инфекции. Проведение бактериологического иссле-
дования содержимого среднего уха, особенно при наличии гнойного экссудата,
необходимо. В большинстве случаев можно не проводить гистологическое иссле-
дование, а ограничиться исследованием мазков.
Гнойный отит, как правило, сочетается с гнойным воспалением антральной
полости, так как она у детей первых лет жизни широким отверстием сообщается
с полостью среднего уха. Для вскрытия антральной полости следует отвернуть
ушную раковину, пересечь ножом наружный слуховой проход и на уровне его
верхнего края рёберным ножом или долотом (в зависимости от плотности кости)
| сделать несколько тонких срезов кости до тех пор, пока не появится антральная
полость с четко очерченными стенками, образованными костной тканью. Необ-
ходимо иметь виду, что у детей в возрасте до месяца в антральной полости сред-
него уха содержится миксоидная ткань, имеющая студневидный характер.
Вслед за этим следует осмотреть костную ткань вокруг вышеуказанной полости.
В случае развития остеомиелита она, из плотной и красной становится желтова-
той и рыхлой. У новорожденных следует проверять линию окостенения ,бедра,
что имеет большое значение при врожденном сифилисе (см. рис. 50).
После окончания вскрытия трупов умерших от инфекционных заболеваний,
в частности кишечных, столы, на которых производили их вскрытие, и инстру-
мент необходимо подвергнуть дезинфекции. Труп обмывают из гидропульта
дезинфицирующим веществом (раствором лизола или др.). Инструменты и дру-
гие предметы замачивают в том же растворе. Трупы умерших от вирусно-рсспи-
раторяых инфекций можно не дезинфицировать. Захоронение производят
родственники.
Трупы умерших от карантинных инфекций исследуют в соответствии с тре-
бованиями, изложенными выше, подвергают особенно тщательной дезинфекции
240 Глава JO. Особенности патологоанатомического исследования
в соответствии со специальными инструкциями, после чего производится захо-
ронение трупов лечебным учреждением или его кремирование (сжигание) .
Дополнительные методы исследования секционного материала
Микроскопическое исследование органов умершего имеет важнейшее значе-
ние для установления патологоанатом и ческого диагноза при инфекционных за-
болеваниях. Особое внимание необходимо обратить на наиболее простое и
доступное любому патологоанатому исследование мазков, дополняющее гисто-
логическое исследование (методики приводятся в приложении 8),
Исследование мазков целесообразно проводить возможно скорее после
вскрытия, а бактериоскопическое — даже до оформления свидетельства о смер-
ти. Мазки, взятые вышеуказанным способом, окрашивают без фиксации или
после фиксации нагреванием на пламени спиртовки. Мазки следует хранить в
темноте, предварительно заключив в полистерол или канадский бальзам. Для
этого мазок нужно предварительно осушить фильтровальной бумагой и затем
обработать ксилолом.
В настоящее время наиболее рационально пользоваться окраской мазков ме-
тиленовым синим — основным фуксином. В этом случае одновременно выявля-
ется, как различная бактериальная микрофлора (грамположительная и
грамотрицательная), так ит как правило, цитоплазматические оксифильные
{фуксинофильные) т а также базофильное включения, характерные для вирус-
ных респираторных инфекций.
Можно окрашивать мазки и раствором одного метиленового синего, однако в
этом случае выявляется лишь бактериальная микрофлора. Применяют растворы
красителя различной концентрации. Неплохие результаты дает окраска мазков
аэур-11—эозином или готовой краской Романовского—Гимза. Эта методика да-
ёт возможность лучше изучить структуру клеток, чем при окраске метилено-
вым синим, однако в отношении выявления бактерий она не имеет
преимущества* Возможно применение окраски по Граму* Однако одной этой ме-
тодикой пользоваться не следует, так как при этом недостаточно полно выявля-
ется вся микрофлора и легче возникают артефакты, В качестве же
дополнительной, применение окраски по Граму оправдано, поскольку она по-
зволяет не только разграничить грамположительную и грамотрицательную
микрофлору, но и некоторых случаях судить о состоянии обнаруженных микро-
организмов, так как в случае гибели они начинают иначе окрашиваться по Гра-
му (грам положительна я микрофлора становится грамотрицательной, а
грамотрицательная, во всяком случае кишечная палочка, делается грамположи-
тельной).
В настоящее время всё большее значение приобретает исследование мазков с
применением люминесцнрующих антител. Люминесцентная микроскопия мо-
жет проводиться прямым и непрямым методом. Особенно большое распростра-
нение этот перспективный метод исследования должен получить при вирусных
респираторных инфекциях, поскольку вирусы из секционного материала удает-
ся выделить сравнительно легко и через большие сроки после направления ма-
териала на исследование* Иммунофлуоресцентная микроскопия может быть
плодов, умерших новорожденных и детей
241
применена и при бактериальных инфекциях, особенно кишечных, протозойных
(токсоплазмоз) и др. Люминесцентную микроскопию производят с применени-
ем акридинового оранжевого. Свечение, которое определяется в этом случае,
неспецифично, из-за чего этот метод может быть использован лишь для ориен-
тировочной диагностики [Цинзерливг А.В. идр., 1979].
Для исследования гистологических срезов кусочки тканей, взятые на вскры-
тии, вначале фиксируют 10% водным раствором формалина. Желательна нейт-
рализация формалина добавлением к нему на 1—2 суток мела или углекислой
магнезии (10 г на 10 мл формалина). Формалин нужно профильтровать. Про-
гревание формалина с целью уничтожения осадка нецелесообразно, так как он
обычно выпадает вновь. Для избежания появления осадка э срезах нужно поль-
зоваться лишь прозрачным реактивом и в должном объёме по отношению к фик-
сируемой ткани (не менее 5:1).
Хорошие результаты дает также фиксация кусочков ткани в первом раство-
ре Кайзерлинга (см. приложение 5).
Через 1—2 дня после предварительной фиксации органов вырезают кусочки
для последующего исследования (остальной материал желательно оставить в ар-
хиве). Затем при необходимости проводят окончательную фиксацию.
Наиболее оптимальной является парафиновая или целлоидин-парафиновая
проводка.
Следует употреблять те гистобактериоскопические способы, которые наибо-
лее полно выявляют всю микрофлору. В этом отношении хорошие результаты
дает окраска азур-эозином. По этой методике выявляется почти вся бактериаль-
ная флора (грамположитсльные микробы красятся более интенсивно, а грамэт-
рицатедьные слабее; грибы окрашиваются слабо) и неплохо выявляется
структура ткани.
Вполне удовлетворительные результаты для выявления бактериальной мик-
рофлоры дают и более простые методики окраски: тионином по Ни колю, мети-
леновым синим по Лефлеру и карболовым фуксином. При всех методиках
обнаруживается как грамположительная, так и грамотрицательная бактериаль-
ная микрофлора, причем первая окрашивается интенсивнее. Довольно хорошо
видна н структура ткани, особенно ядра клеток, принимающие цвет красителя.
Неплохие результаты могут быть получены при окраске срезов смесью ос-
новного фуксина и метиленового синего. Однако для получения хороших ре-
зультатов необходима прежде всего безупречная заливка в целлоидин-парафин
или парафин, с проведением материала через чистые спирты.
В ряде случаев желательно также применение методик, основанных на ис-
пользовании анилинового фиолетового (по Граму и его модификациям по Гра-
му—Вейгерту и др.).
Методику Грама для окраски лёгких применять нецелесообразно, так как
ока менее полно выявляет микрофлору, чем вышеуказанные способы, а фибрин
при этом также не определяется.
В этом отношении имеет преимущество окраска по Граму—Вейгерту, позво-
ляющая выявить одновременно грамположительную микрофлору и фибрин.
242
Глава 10. Особенности патологоанатомического исследования
Достаточно полно выявляется бактериальная микрофлора и при импрегна-
ции серебром по Левадити, однако невозможность выявить в этом случае дру-
гую микрофлору, заставляет отказаться от этой методики в повседневной
практике.
При необходимости наиболее полного выявления дрожжеподобных грибов
(как живых, так и погибших) или простейших (пневмоцист, токсоплазм и т.д.)
надёжные результаты получают при окраске срезов по одной на методик, осно-
ванных на применении фуксин-сернистой кислоты (реактива Шиффа), после
предварительного окисления полисахаридов этих микроорганизмов до высоко-
молекулярных альдегидных соединений. Для окисления полисахаридов лучше
всего использовать перйодную кислоту, перйодат калия или натрия.
При необходимости выявить туберкулёзные палочки следует применить ок-
раску срезов карболовым фуксином Циля, микоплазм — методику Г.Т. Павлов-
ского.
Возможно также применение некоторых вирусоскопических методик для
выявления скопления вирусов при световой микроскопии. Среди этих методик
предлагаются окраски по Манну, Уина—Браше и Фельгеиу. Однако все пере-
численные методики не позволяютс должной достоверностью разграничить раз-
личные вирусы, в связи с чем их применение в повседневной практике не
вполне оправдано.
Помимо световой микроскопии, возможно проведение им му ноф л уоресц сит-
ного исследования срезов. С этой целыб могут быть использованы криостатные
срезы, однако для выявления некоторых агентов, в частности энтеробактерий,
вполне возможно исследование и парафиновых срезов. Это связано с тем, что
яркое специфическое свечение оболочек бактерий не может быть спутано с не-
специфическим свечением ткани. Обработку срезов после удаления парафина
проводят так же, как и мазков. Для уточнения диагноза необходимо лаборатор-
ное исследование. При ряде заболеваний, особенно сифилисе, токсоплазмозе,
листериозе, важно провести лабораторное (серологическое и микробиологиче-
ское) обследование матери.
Взятие материала для вирусологического исследования. Трахею и крупные
бронхи рассекают острой бритвой на несколько сегментов параллельно хряще-
вым кольцам. Наиболее удобно использовать стенку трахеи в области межхря-
шевых сегментов, ткань которых можно легко выпрямить для последующего
приготовления отпечатка. При наличии небольшого участка трахеи или бронха
разрезы производят в нескольких местах перпендикулярно хрящевым кольцам,
получив при этом из каждого сегмента 4-5 участков- Каждый участок захваты-
вают пинцетом за наружную оболочку, выпрямляют изогнутую часть трахеаль-
ного кольца и к поверхности слизистой прикладывают предметные стекла
[Цинзерлинг А.В., 1979].
Паренхиму лёгких разрезают на кусочки. Из места разреза готовят отпечат-
ки размером не более 0,5—1 см2. На каждом предметном стекле следует делать
отпечатки из нескольких пораженных кусочков, используя для всего препарата
1/3 предметного стекла. Отпечатки других внутренних органов и головного моз-
га готовят соответственно приготовлению отпечатков из паренхимы легких. Ко-
плодов, умерших новорожденных и детей 243
личество приготовленных препаратов из каждого органа во всех случаях должно
соответствовать количеству используемых флуоресцирующих глобулинов и
3 дополнительных стёкол для контроля. Кроме того, препараты из одного и того
же органа, но обработанными различными глобулинами (грипп, парагрипп, аде-
но- и РС>, являются контролями по отношению одного глобулина к другому.
Метод иммунофлуоресцирующих антител в посмертной диагностике
ОРВИ. При изучении секционного материала иммунофлуоресцентную (ИФ)
диагностику применяют гораздо реже, так как условия, способствующие пол-
учению достоверных результатов, недостаточно выяснены и до настоящего вре-
мени всё еще служат предметом дискуссий*
Требования ранней доставки секционного материала в лабораторию после
вскрытия снижают возможности использования метода ИФ в практике патоло-
гоанатомов. Не отрицая желательности ранней присылки материала для ИФ ис-
следования, считают белее правильным делать отпечатки внутренних органов и
головного мозга непосредственно при вскрытии с последующей их фиксацией и
доставкой в лабораторию для ИФ исследования уже готовых препаратов. Пра-
вильному приготовлению препаратов (отпечатков) должны быть обучены про-
зектора патслогоанатомических отделений. Однако, если секционный материал
в виде нефиксированных кусочков поступает я лабораторию после окончания
рабочего дня, то он может быть оставлен в холодильнике (не замораживать!) до
начала следующего дня.
При доставке секционного*материала в лабораторию СЭС следует учиты-
вать два момента:
1. Время, прошедшее с момента смерти до вскрытия*
2* Время, прошедшее от момента вскрытия и до доставки секционного мате-
риала в лабораторию*
Время доставки нефиксированного материала в лабораторию после вскры-
тия должно должно быть максимально сокращено* Вместе с тем практический
опыт показывает, что в крупных городах это время равно 2—3 часам, в исклю-
чительных случаях — меньше* Время, прошедшее от момента смерти до начала
ИФ исследования препаратов, не должно превышать 18 часов.
Локализация вирусных антигенов в эпителиальных клетках нижних дыха-
тельных путей зависит от типа вируса и аналогична локализации их в клетках
мазков из центрифугатов носоглоточных смывов. Однако следует отметить, что
в отпечатках слизистой крупных бронхов и легких умерших, вирусные антиге-
ны, как правило, можно обнаружить в более поздние сроки от начала заболева-
ния, чем в носоглоточных смывах. Это свидетельствует о более длительном
пребывании вирусных антигенов в эпителии внутрилёгочных бронхов, бронхиол
и альвеолярных клеток, чем в эпителии верхних дыхательных путей.
Применение метода ИФ у умерших, наряду с дополнительными трудностя-
ми, связанными с влиянием на специфическое свечение условий хранения ис-
следуемого материала, имеет и ряд преимуществ по сравнению с
использованием его у больных (возможность изучения локализации вирусных
антигенов на всем протяжении дыхательного тракта, а также сравнения пол-
ученных данных при методе ИФ, с последующим гистологическим исследовани-
ем).
Сопоставление результатов метода ИФ и последующего гистологического
изучения органов дыхания показало, что в 2/3 случаев имеется совпадение за-
ключений. Однако выявление любой респираторной вирусной инфекции выше'
при гистологическом исследовании, чем при методе ИФ, за исключением .сме-
танных инфекций, где наблюдается обратное соотношение. Больший процент
выявления ОРВИ при гистологическом исследовании связан с длительностью
болезни. При заболеваемости продолжительностью свыше 10—15 дней вирус-'
ные антигены в исследуемом материале зачастую отсутствуют.
Данные ИФ исследования обычно могут быть получены уже через 3—4 Часа
после вскрытия. Следует учитывать, что этот метод даёт возможность выявить
присутствие вирусного антигена, который может быть свидетельством патент-1
ного вирусоносительства и не иметь прямого отношения к этиологии заболева-'
ния, вызвавшего смерть больного. Такое латентное вирусоносительство
встречается более часто, чем это обычно полагают.
При иммунофлуоресцентном исследовании сравнительно часто наблюдали'
свечения двух вирусных антигенов (грипп + аденовирус, аденовирус + пара-
грипп и т.д,}, тогда как при гистологическом исследовании обнаруживали мор-
фологические изменения, свойственные лишь одному из двух выявленных
антигенов. Это свидетельствует о том, что далеко не все клетки, содержащие ви-
русный антиген, претерпевают соответствующие изменения, либо о наличии
латентного вир ус о носительства.
Реже встречается несоответствие между данными иммунофлуоресцентного
и гистологического исследований. Каждый такой случай требует детального
изучения с учетом длительности заболевания, течения болезни, время вскры-
тия, время доставки материала в лабораторию. Большая часть пневмоний имеет
вирусно-бактериальный характер, а это имеет существенное значение для опре-
деления их этиологии. Так, по гистологическим и иммунофлуоресцентным дан-
ным у детей ведущая этиологическая роль пневмоний принадлежит РС-вирусу
(52%), грипп обнаруживается в 17% случаев, парагрипп — в 16%, аденовирус
— в 12%, смешанные вирусные инфекции — в 3%. Во время эпидемического по
гриппу периода удельный вес его почти утраивается
Метод иммунофлуоресценции является достаточно специфичным для диаг-
ностики ОРВИ на секционном материале. Однако, как и к любому лабораторно-
му методу, к нему надо подходить достаточно критично во избежание ошибок в
трактовке получаемых данных. Современный обзор по обработке и окраске маз-
ков и срезов для выявления микроорганизмов дается в работах А.В.Цинзерлинга
(1992).
Оформление свидетельств о перинатальной смерти а соответствии с требо-
ваниями МКБ-10 ( включая объекты с массой тела от 500 до 999 г ) приводит-
ся в пособии А.П. Милованова ( 1998),
ГЛАВА 11
Оформление протокола вскрытия,
патологоанатомического диагноза,
клинико-патологоанатомического
эпикриза, заключения и свидетельства
о смерти
Протоколирование результатов патологоанатомического
исследования
Протоколирование результатов латологоанатомического исследования долж-
1 1 но отличаться краткостью изложения и точностью описания. Обычно прото-
колы оформляют по анатомическим системам или по ходу выполнения
вскрытия (этот метод принят при судебно-медицинских исследованиях). В по-
следние годы применяют формализованные протоколы для компьютерной обра-
ботки [BrustA.F и др., 1974; Автандилов Г.Г, и др., {984 Подробный перечень
локализации изменений (с кодами) приведен в приложении 9.
Классическая форма оформления протокола катало so ан атомического ис-
следования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу
вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:
кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин — молочные железы;
* полость черепа: нервная система — головной мозг и его оболочки и по
клиническим показателям — спинной мозг, периферические нервы,
симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные
нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо (по клиническим показаниям);
положение внутренних органов шеи, грудной и брюшной полостей, высоту
стояния диафрагмы;
* органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие,
плевра;
• органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;
• органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка пищевод,
желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки,
желчный пузырь, при клинических показаниях — слюнные железы;
246 Глава 1L Оформление протокола вскрытия, патологоанатоми-
• мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических
показаниях — мочеиспускательный канал;
• половые органы: у мужчин — предстательная железа, яички, по показа-
ниям — семенные пузырьки, семявыносящие протоки; у женщин —
влагалище, маткаt трубы, яичники, по показаниям — наружные половые
органы;
• органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезёнки,
лимфатических узлов, по показаниям — лимфатический грудной проток;
• железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные
железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям — щитовидная
железа, параганглии;
* опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.
Указанный порядок может меняться в зависимости от особенностей наблю-
дения, При диктовке протокола оставляют свободные места, в которые затем
вписывают изменения органов, систем, которые были вскрыты позже других.
Заключительная часть протокола — патологоанатомический диагноз, от-
ражающий в патологоанатомической терминологии заболевания и причины
смерти больного. Далее следует клинико-патологоанатомический эпикриз, за-
канчивающийся заключением о причине смерти (копия которого может быть
выдана родственникам). Здесь же заполняется копия свидетельства о причине
смерти.
Кроме текстовой части в протокол вносят схемы, фотографии, рентгено-
граммы. Иногда используют, формализованные протоколы с набором схемати-
ческих рисунков органов и систем, на которые наносят соответствующие
патологическим изменениям обозначения (рис. 59—81), В ряде прозектур при-
меняют резиновые клише, с указанными схемами, которыми наносят рисунок в
текст протокола и иллюстрируют топику и характер изменений. Можно исполь-
зовать и ксерокопии приводимых ниже схем.
Рис. 59. Передняя и задняя поверх-
ность трупа.
веского диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза
247
Рис. 60. Основание черепа и черепномозго-
вые нервы.
Рис. 61. Наружная поверхность головного моз-
га.
Рис. 62- Базальная поверхность головного
мозги и артерии основания мозга.
245
Глава 11 * Оформление протокола вскрытия, патологоанатоми-
Рнс. 63. Мозжечок и внутрен-
няя поверхность полушарий
(после сагиттального разреза
ствола мозга).
Рис. 64. Фронтальные разрезы
голое него мозга (1).
ческого диагноза, клинико-патологоанатомич еского э п и к р аза
249
Рыс. 64. Фронтальные разрезы
головного мозга (2).
Рис, 65 Поперечные разрезы
мозжечка, ствола и спинного
мозга.
250
Глава И > Оформление протокола вскрытия, патологоанатома
Рис. 67. Спинной мозг и позэо
почный столб.
Рис. 66. Сагиттальные разрезы
мозжечка.
ческого диагноза, клияяко*патологсанатомкческого эпикриза
251
Рис. 63. Поперечные разрезы спинного мозга.
Рис. 70. Грудин я и брюшка я полости.
Рис. 69. Органы шеи.
Рис. 71. Лёгкие, бронхи,
артерии, сегменты.
252
Глава 11, Оформление протокола вскрытия, патологоанатом*!-
Рис. 72. Клапаны сердца.
Рис, 73. Сердце, аорта
и полые вены.
Рис. 74. Аорта (!) с магистральными арте-
риями; коронарными (2), плечевыми (3),
подключичными (4), почечными (5)» под-
вздошными (6), бедренными (7).
Рис. 75. Схема подготовленных к раздельному взвешИ’
аанию, после вскрытия сердца по Автандилову: I —
стенки правого и 2 — левого желудочков, 3 — межже-
яудочкоаой перегородки сердца.
Рис. 75. Схема продольно вскрытых
восходящей части дуги аорты (4).
правой венечной (1), межжелудочко-
вой ветви (2) и огибающей ветви (3)
левой венечной артерии сердца.
ческого диагноза, клиник о-па тол о гоанатоми ч е ского эпикри з а
253
1 Рис. 77. Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь и поджелудочная железа с протоками. Рис, 79. Толстая кишка. Рис 80- Матка с придатками. Рис. 78. Печень, портальная система, селезенка. \W № \ Л'у \ / (м ' J LL Z ' li\ ( 11 ' 1 Му Рис. 81. Почка, надпочечники, мочевой пу эырь, яичко и горизонтальный разрез пред ста тельной железы.
254 Глаза 11, Оформление протокола вскрытия, патологоанатоми-
В конце протокола оставляют место для записи результатов гистологических
и других видов исследования* Протокол подписывает патологоанатом, произво-
дивший вскрытие, а после полного оформления с оинико-патологоанатомиче-
ским эпикризом заведующий патологоанатомическим отделением.
С юридической точки зрения в ряде спорных и ответственных случаях, це-
лесообразно в конце описательной части протокола после наружного и внутрен-
него осмотра, получить подпись присутствующих на вскрытии врачей, главным
образом, подпись лечащего врача* Если протокол оформляют после вскрытия,
этот спорный раздел должен быть точно сформулирован устно и лучше — пись-
менно, Неточности в описаниях могут иметь неприятные последствия при об-
суждении на клинико-патологоанатомических конференциях и при расследованиях
особенностей летального исхода*
Требования к профессии врача-патологоанатома — умение правильно офор-
млять патологоанатомические диагнозы и патологогистологические заключения
с учетом требований Международной классификации болезней, травм и причин
смерти описываются в следующих разделах руководства.
Оформление патологоанатомического диагноза
В связи с успешным развитием теоретической и практической медицины
большую актуальность приобретает совершенствование теории диагноза* Осо-
бое значение имеют общие принципы патолоссанатомической диагностики,
формулировки и структуры патологоанатомическаго диагноза, как заключи-
тельного этапа познания болезни, синдрома, патологического процесса или па*
тологического состояния [Абрикосов А,И,, 1947; Давыдовский И.В., 1958 и др*].
Диагноз (распознавание) — это процесс познания сущности патологических
изменений, состояний, болезней. При изучении болезней оценивают и анализи-
руют большой комплекс патологических изменений, представляющих собой
весьма сложные многокомпонентные и многоуровневые системы, в которых ус-
тойчивость сочетается с большими возможностями адаптации и изменениями
внутренней среды организма. На эти системы постоянно влияют изменяющиеся
внешние воздействия* Кроме того, следует также иметь в виду, что изучение па-
тологических изменений обязательно предполагает наличие субъекта (врача-
патологоанатома) и объекта исследования (биопсийный и секционный
материал), а также раздвоение единого процесса на уже познанное, т.е* извест-
ное врачу, и еще им не познанное.
При патологоанатомической диагностике врач имеет дело, как с однопри-
чинными страданиями (травма, отравление, инфекционные, профессиональные
заболевания и др.), так и с болезнями, которые связаны с множеством длитель-
но действующих в различных комбинациях факторов и условий. Фарма причин-
ной связи, при которой изучаемое состояние системы однозначно обусловливает
возможные последующие состояния и наступление смерти, отличается от так
называемой вероятностной связи, представляющей собой более широкую и мно-
гообразную форму причинности. Возможны и промежуточные соотношений —
чесцрго диагноза, клинико-патологоанатомнческого эпикриза
255
почти детерминированные. При вероятностной форме причинности все последу-
ющие, состояния определяются не однозначно, как в детерминированной, а с оп-
ределенной долей вероятности, которая модифицируется
. Следовательно, при формировании патологоанатомического диагноза долж-
ны четко разграничиваться следующие причинные факторы:
1) основные и побочные;
2) специфические и неспецифические;
3) непосредственные и опосредованные;
4) внешние и внутренние;
5) условия (достаточные и необходимые) и поводы.
При определении нозологической принадлежности следует иметь в виду, что
каждая болезнь несет в себе как причину, так и возможные следствия (осложне-
ния), которые реализуются, только в определенных условиях. Условия могут
быть достаточными и недостаточными для появления следствия. Условие, необ-
ходимое и достаточное для возникновения причинно-следственных отношений,
в ряде случаев принимается также за причину. Поэтому при анализе причинно-
следственных отношений патологоанатому полезно рассматривать танатогснс’
тическую цепь я в обратном порядке, начиная с непосредственной причины
смерти и кончая первоначальной (такой порядок находит отражение при запол-
нений свидетельства о смерти).
Клинический диагноз не может быть только перечнем выявленных у больно-
го нозологических единиц, оейбжнений, симптомов и должен отражать все пато-
логические изменения у больного и соответствовать следующим принципам
[А.МЛифщйц и М.Ю.Ахметджанов, 19801: нозологическому, интранозологиче*
скому, патогенетическому, динамическому, структурному, деонтолотческому.
Отражение в клиническом диагнозе требований этих принципов в случаях ле-
тальных исходов существенно облегчает проведение клинико-анатомических
сопоставлений и оформление заключительного, патоло го ан атомического диаг-
ноза, отражающего морфологическую основу заболеваний, процессов их взаи-
мосвязей и особенности танатогенеза.
К сожалению, отсутствие общепринятого определения основного заболева-
ния в клиническом понимании иногда является причиной различных подходов к
этому вопросу со стороны лечащего врача и иногда ведёт к бесплодным дискус-
сиям с патологоанатомом, несмотря на то, что в патологоанатомической практи-
ке четко утвердился следующий подход к выбору основного заболевания — это
болезнь, которая сама или через связанное с ней осложнение привела больного к
смерти, т.е. основное заболевание при летальных исходах соответствует поня-
тию первоначальной причины смерти в определениях ВОЗ,
В клиническом понимании под основным заболеванием понимают нозологи-
ческую единицу (травму, патологическое состояние) явившиеся причиной: об-
ращения за медицинской помощью, проведения неотложных лечебно-
профилактических мероприятий, в данный момент и условиях представляющая
наибольшую угрозу или для жизни, или здоровья, или трудоспособности боль-
ного, а при летальных исходах — сама или через осложнение привела к смерти
[Автандилов Г.Г., 1984].
256 Глава 1L Оформление протокола вскрытия, патол о гранатом и-
Наряду с учётом всех указанных теоретических предпосылок, некоторые ог-
раничения на принципы составления диагноза накладывают требования МКБ,
согласованные с практическим опытом здравоохранения. Так, в случаях, когда
не наступает полного или частичного выздоровления или развивается инвалид-
ность, говорят об отдаленных последствиях и диагностируют их для одних забо-
леваний спустя год (цереброваскулярные болезни), для других — спустя 8
недель (хроническая пневмония, хроническая ишемическая болезнь сердца).
Исходя из приоритетности клинических проявлений заболеваний и необхо-
димости проведения специальной терапии в Международной классификации бо-
лезней выделены родовые понятия болезней, такие как ишемическая болезнь
сердца, цереброваскулярные болезни и др., объединяющие ряд нозологических
единиц.
Медицинское свидетельство о причине смерти — это единственный юриди-
ческий документ, выдаваемый из патологоанатомического отделения, должен
вытекать из содержания патологоанатомического диагноза. Оформление по-
следнего имеет разные подходы: это или описание морфологических проявлений
всей патогенетической цепи, приведшей к смерти, или же выделение первона-
чальной причины смерти (основного заболевания), осложнений и других забо-
леваний в графе сопутствующих. Заметим, что последний подход получил
отражение и в 5 пунктах свидетельства о причине перинатальной смерти.
XX Всемирная ассамблея здравоохранения определила причины, которые
должны регистрироваться в медицинском свидетельстве о причине смерти, как
«все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к
смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного
случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы». Это определе-
ние сформулировано с целью, чтобы врач, заполняющий свидетельство смерти
не выбирал при записи одни состояния и исключал другие лишь по собственно-
му усмотрению. Определение не предусматривает включения в свидетельство
симптомов и явлений сопровождающих наступление смерти (механизм смерти).
Для унификации терминологии и методики выбора причины смерти при
проведении первичных статистических разработок достигнута договоренность
об использовании в статистических разработках термина «первоначальная при-
чина смерти».
Это весьма важное условие должно одинаково выполняться всеми: в диагно-
зе следует четко выделять нозологическую единицу, которая привела к смерти,
или же болезнь, предшествующую непосредственной причине смерти, а не про-
извольно выбранное отдельное звено длинной патогенетической и таматогенети-
ческой цепи.
Это правило было сформулировано с целью обеспечить однообразную реги-
страцию всей связанной со смертью информации, а не выбор отдельной причи-
ны по собственному усмотрению врача.
Из ряда заболеваний, обнаруженных на вскрытии, отбирают «первоначаль-
ную причину смерти», т.е, основное заболевание.
ческого диагноза, клинико-патологоанатомичЕСкого эпикриза 257
Принцип использования единичной первоначальной причины для статисти-
ческого анализа устраивает органы учета, но не дает возможности для у гл у б-
лепного анализа «синдромов причин смерти».
При составлении патологоанатомического диагноза следует руководство-
ваться общепринятым определением первоначальной причины смерти (дающей
возможность клиницисту при жизни провести ряд мероприятий по прерыванию
этой патологической цепи):
«а) болезнь или травма, вызвавшая последовательно ряд болезненных про-
цессов, непосредственно приведших к смерти»;
или
«6} обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали
смертельную травму».
Указанные требования ВОЗ ко всем медикам мира должны строго выпол-
няться не только при заполнении свидетельства о смерти, но и при оформлении
патологоанатомического диагноза, имеющего как и клинический (для проведе-
ния сопоставлений), следующие рубрики: основное заболевание (первоначаль-
ная причина смерти), осложнения (непосредственная причина смерти) и
сопутствующие заболевания.
Первоначальную причину учитывают в медицинской и государственной ста-
тистике в качестве причин смерти населения, поэтому она должна быть оформ-
лена в общепринятых терминах, имеющихся в номенклатурах и
классификациях (МКБ и др.) т ь
Местная манифестация заболевания, требующая проведения специальных
медицинских мероприятий, позволила сделать логическое ударение на те пато-
логические состояния, которые ранее считались только осложнениями, а в на-
стоящее время признаются нозологическими единицами. Например,
внутримозговые кровоизлияния рассматриваются в МКБ в качестве самостоя-
тельных нозологических единиц, приобретающих значение основного заболева-
ния и требующих интенсивной неврологической терапии. В этих случаях
гипертоническая болезнь (после исключения травмы и разрывов аневризм) учи-
тывается в данной ситуации не в качестве основеюго заболевания, а как состоя-
ние, входящее в виде необходимого компонента в диагноз «кровоизлияние в
мозг при гипертонической болезни». Заметим, что в этом же аспекте гипертони-
ческая болезнь в качестве основного заболевания принимается только при диаг-
ностировании ее эссенциальной, сердечной, почечной и сердечно-почечной
форм.
Широко применяющийся в медицинской практике диагноз «общий атероск-
лероз» в соответствии с МКБ относят к неуточненным причинам смерти, т.к,
этот патологический процесс имеется у подавляющего числа людей пожилого и
старческого возраста, а истинная причина летальных исходов остается неуста-
новленной. Поэтому атеросклероз в качестве основного заболевания, как нозо-
логическая единица, учитывается только при наличии клинических проявлений
в трех случаях: атеросклероз аорты с осложнениями, атеросклероз почечных ар-
терий, атеросклероз артерий нижних конечностей. Во всех остальных случаях,
когда атеросклероз связан с органной патологией, атеросклеротические измене-
258 Глава I1. Оформление протокола вскрытия, патологоанатомы-
кия артерий (атеросклеротический стенозирующий коронаросклероэ, атероск-
лероз артерий головного мозга, кишечника и др.) входят в качестве базового
компонента в патологоанатомический диагноз отдельных нозологических еди-
ниц ишемической болезни (инфаркты миокарда, мозга, кишки и т.д.) .
Одна нозологическая единица, например, сепсис, может рассматриваться й
как основное заболевание (септицемия, септикопиемия после вакцинации, не-
значительных травм, криптогенный сепсис), и как осложнение после хирурги-
ческих вмешательств, а также как цепь патогенеза при сибирской язве,
гонококковой, герпетической, менингококковой инфекциях и др.
Число примеров можно увеличить, однако и этих кратких сведений доста-
точно для того, чтобы показать важность учета требований МКБ при оформле-
нии клинического, патологоанатомического диагноза и заполнении
свидетельства о причине смерти.
Подчеркнём, что нозологические единицы, получившие отражение в пато-
логоанатомическом диагнозе, подлежат статистическому учету и поэтому долж-
ны терминологически точно соответствовать действующим международным
классификациям и номенклатуре болезней, травм и причин смерти, отвечать
требованиям информатики*
Как известно, в отличие от номенклатуры, классификация болезней опреде-
ляется как их группировка, направленная для достижения определённой цели.
Статистическая классификация, например, подчинена задачам изучения забо-
леваемости и смертности населения, оценки эффективности медицинской помощи
и её рациональной организации* Все остальные медицинские классификации (эпи-
демиологические, клинические, лабораторные, патологоанатомические и др.),
имея свои конкретные цели (профилактические, диагностические, лечебные,
организационные и др*), носят подчиненный статистической классификации ха-
рактер* Недоучёт этого положения лишает возможности получения сопостави-
мых данных о заболеваемости и смертности населения в различных лечебных
учреждениях и странах, проводить изучение эффективности медицинских ме-
роприятий. В связи со сказанным позволим привести несколько более подробно
сведения о патологоанатомическом диагнозе в свете требований медицинской
информатики.
Медицинская информатика изучает закономерности информационных про-
цессов, включающих в себя сбор и передачу, накопление, хранение, поиск, вы-
дачу и доведения до потребителя медицинских сведений. Эффективность сбора
данных и создания любого информационного массива (фонда) оценивается пол-
нотой, точностью, оперативностью, стоимостью и трудоемкостью обработки
первичного документа* Поэтому прежде всего должен быть рассмотрен вопрос,
насколько патологоанатомический протокол, патологоанатомический диагноз,
клинико-анатомический эпикриз и патологогистологическое заключение могут
быть индексированы, т.е* однообразно закодированы средствами информацион-
ного языка (полнота индексирования — это основа информатики). Точность ин-
дексирования документов, в том числе и патологоанатомических, связана с
унифицированным использованием согласованных определений различных ви-
дов патологии и соответствующих им «ключевых слов» (терм и нов-«у литер-
। ческого диагноза, клини;>о-патологоаиатомического эпикриза 259
мов»). Эти термины должны содержаться в перечне «поисковых образов», т.е. в
специальных классификациях, словарях (тезаурасах). Указанное требование
дает возможность учитывать любой элемент (морфологический, патологиче-
ский, диагностический и т.д.) в изучаемой медицинской системе.
Выполнение требований индексации по утвержденным патологоанатомиче-
ским документам пока трудно осуществимо. В свете требований информатики
имеющаяся в распоряжении патологоанатома документация нуждается в даль-
нейшей адаптации к компьютерной обработке. Эта проблема встает и в связи со
сложившейся практикой различного оформления патологоанатомических диаг-
нозов, клинико-анатомических эпикризов и заполнений свидетельства о смерти
представителями разных медицинских школ. С учетом сказанного, по-видимо-
му, патологоанатомический диагноз, ставший заключительным диагнозом, дол-
жен быть оформлен в таком виде, чтобы имелась возможность однообразно его
индексировать с использованием согласованного информационного языка. По-
следний должен отвечать следующим требованиям и иметь;
• однозначность (каждое обозначение болезни, патологических изменении
доЛжйо иметь только один смысл, одно толкование и единообразную
лексическую запись);
• достаточную семантическую силу (способность точно и полно отражать
смысл документа);
• открытость (возможность, при необходимости, корректировки языка).
В качестве лексических единиц информации используют отдельные слова,
! словосочетания, рубрики и, что значительно проще, цифровые коды, шифры.
Важно сохранять структуру информационного языка на всех уровнях анализа,
отношения между родом и видом, целым и частью. Обычно используют истори-
чески сложившиеся названия нозологических единиц, травм, синдромов, пато-
логических состояний («инфаркт миокарда» и др.), включаемые в более
I широкие понятия («ишемическая болезнь сердца» и др*) или в «класс» («болезни
системы кровообращения»). Родовые понятия входят в состав классов и дают
I обобщённую информацию без выделения нозологических единиц. Поэтому во
всех информационных классификациях требуется чёткое разделение видов
(единица учета — нозологическая единица) от рода (объединяющего несколько
нозологических единиц по общему этиологическому и патогенетическому при-
знакам). Другими словами, подчиняющее понятие называют родом, а непосред-
ственно ему подчиненное — видом. Соблюдение этой иерархии очень важно в
। патологоанатомическом диагнозе для правильного сбора информации. Поэтому
недопустимо оформление патологоанатомического диагноза, например, в таком
виде: «ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда». Первое родо-
вое понятие включает в себя не только один вид патологии «инфаркт миокарда»,
а еще 10 других видов ишемических изменений сердца (стенокардия, аневризма
сердца, крупноочаговый кардиосклероз и др.)* При од но при чинной индексации
в практике статистиков в этом случае кодируется только одно первое понятие
«ишемическая болезнь сердца», а «инфаркт миокарда», естественно, для анали-
за теряется.
260 Глава f !. Оформление протокола вскрытия, патологоанатрми-
Патологоандтомический диагноз, вытекающий из протокола вскрытия, от-
ражает в себе этнологию, патогенез, особенности морфогенеза, органо- и систе-
мопатологии, и при необходимости — базовые клинико-лабораторные данные
заболевания или травмы. Записываемые обычно в патогенетической последова-
тельности патологические изменения, фигурирующие в диагнозе для выполне-
ния требований информатики, в современных услсвиях,должны начинаться с
«ключевого слова# — названия нозологической единицы, являющегося едини-
цей учёта (или синдрома, травмы, патологического состояния, которые явля-
лись первоначальной причиной смерти), доступного для индексирования и
шифровки, не всегда первой в данной патогенетической цепи. Эти же ключевые
слова используют при заполнении свидетельства о .смерти. Нарушение связи
между этими документами по терминологии, иногда встречающееся в практике,
юридически неправомерно. Перемещение «ключевых слов» в диагнозе по пато-
генетической цепи в ряде случаев обесценивает нозологическое толкование дан-
ной патологии у конкретного больного, т.к. в диагнозе устанавливается только
хронологическая последовательность патологических изменений (звеньев), а не
выделяется нозологическая единица) являющаяся приоритетной, основным за-
болеванием (первоначальной причиной смерти) или же в данных условиях при-
водится только комплекс найденных морфологических признаков. После этого
«ключевого слова» в патогенетической и танатогенетической последовательно-
сти должны записываться все обнаруженные морфологические изменения (при
необходимости и клинико-лабораторные данные), обосновывающие выставлен-
ную на первое место нозологическую единицу учета, подлежащую кодировке.
Словарь, предназначенный для индексирования документов, называют ин-
формационно-поисковым тезаурусом. Из-за отсутствия полной Международной
номенклатуры болезней и травм в настоящее время эту роль выполняет второй
том («Алфавитный указатель») Международной статистической классификации
болезней, травм и причин смерти. В I разделе этого алфавитного указателя при-
ведены названия болезней, синдромов, травм, симптомов, являющихся причи-
ной обращения за медицинской помощью; раздел II — указатель внешних
причин травм (описание обстоятельств получения травмы); раздел III — табли-
ца лекарственных средств и химических веществ, вызывающих отравления или
другую неблагоприятную реакцию.
Отметим также строгость в использовании словосочетаний в диагнозах, вы-
ражающих логические ударения на термины. С позиций информатики, напри-
мер, понятия «туберкулёзный менингит» и «менингит туберкулезный»,
неравнозначны. В первом случае наблюдение подчинено родовому понятию «ту-
беркулёз», во втором — «менингит» и требуют двойного кодирования,
У лиц пожилого и старческого возраста, а также у новорожденных и детей,
при наличии многих заболеваний, из комплекса болезней выделяют основное
заболевание, отдавая предпочтение:
1. Заболеванию, танатогенез которого был ведущим.
2. Нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность быть перво-
начальной причиной смерти.
. ческого диагноза, клин и ко-патологоанатом и ческого эпикриза 261
3. Более тяжелой по характеру, осложнениям и последствиям нозологиче-
ской форме,
. .4, Заболеванию, имеющему более высокую вероятность по частоте й деталь*
ным исходам*
Следует также иметь в виду, что отбор единичной причины смерти для ста-
тистики заболеваемости, в соответствии с рекомендацией ВОЗ, основан на учете
состояния, по поводу которого проводится лечение или исследование в течение
соответствующего эпизода больничного или другого вида обслуживания. Одна-
ко. помимо выбора единичной причины для углубленной разработки, следует по
возможности кодировать и анализировать множественные причины смерти,
К осложнениям относят те нозологические единицы, синдромы и патологи-
ческие процессы, которые патогенетически (непосредственно и о посредстве ин о)
связаны с основным заболеванием. При наличии нескольких процессов выделя-
ют основные осложнения, приводящие к смерти, и добавочные — второстепен-
ные.
Сопутствующими заболеваниями считаются важнейшие нозологические
единицы (синдромы), которые по данным вскрытия и клиники не были непос-
редственно связаны с основным заболеванием. При сличении диагнозов обраща-
ют внимание только на те заболевания, которые требовали при жизни
проведения лечебно-диагностических мероприятий*
Если у больного имелось сочетание по тяжести и времени нескольких нозо-
логических единиц (полипатии — ассоциации и семейства болезней), то эти
случаи рассматриваются в качестве мультикаузальных (многопричинных). В
практике чаше всего имеет место бикаузальный генез заболевания и смерти, т.е*
когда сочетаются две нозологические единицы, вызывающие у больного новое
патологическое состояние, более тяжелое, более острое, ускоряющее наступле-
ние смерти.
В отличие от монокаузальных случаев для сочетаний двух нозологических
единиц мы ввели понятие «комбинированное основное заболевание» [Автанди-
лов Г.Г., 1971Ь К числу комбинированных основных заболеваний относят
следующие сочетания двух нозологических единиц (повреждений, неблагопри-
ятных последствий диагностики и терапии):
1) два конкурирующих заболевания, не поддающихся разделению из-за тес-
ноты клинико-морфологических проявлений, каждое из которых (само по себе
или через осложнения) могло бы привести больного к смерти [Апатснко А.КМ
1971 ];
2) основное и фоновое заболевание; фоновое заболевание — нозологическая
единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его
патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений [Смольянни-
новА.В,, 1971];
3) два сочетанных (сочетающихся) заболевания («сочетательных» по
Хмельницкому О*К., 1971), отличающихся от конкурирующих тем, что леталь-
ный исход наступает в результате случайного совпадения по времени двух ос-
новных заболеваний, каждое из которых в отдельности в данных условиях не
262 Глава 1 L Оформление протокола вскрытия, патологоанатоми-
могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной ле-
тального исхода.
При оформлении комбинированного основного заболевания и заполнении
справки о смерти следует иметь в виду, что статистическому учету подлежит
только нозологическая единица, стоящая на первом месте, вторую нозологиче-
скую единицу всегда записывают во вторую часть свидетельства о смерти. При
клинико-анатомическом анализе расхождением диагнозов считаются случаи,
когда остались нераспознанными одно из двух или оба основных заболевания.
В тех случаях, когда неблагоприятные последствия лечения включаются в
лато- и танатогенез основного заболевания, оформляют комбинированное ос-
новное заболевание, учитывая последствия медицинского вмешательства в ка-
честве или сочетанного, или фонового, или конкурирующего заболевания.
При наличии полипатий (детский, старческий возраст) патологоанатомиче-
ский диагноз оформляют исходя из приоритетности нозологической единицы,
приведшей к непосредственной причине смерти, которую ставят первой. Ос-
тальные заболевания (2—3) выставляют с учетом их значимости в танатогенезе.
Шифруется в качестве причины смерти только основное заболевание, привед-
шее к непосредственной причине смерти.
В случаях, когда причиной смерти явились передозировка или неправильная
дача лекарств, непрофессиональное выполнение диагностических и лечебных
мероприятий — основным заболеванием учитывают медицинские вмешательст-
ва с указанием, при какой нозологической единице их выполняли. При анализе
случаев ятрогенной патологии рекомендуется использовать сочетанные заболе-
вания, если вмешательства проводили на патологически изменённых тканях
(перитонит, канцероматоз и др.) или учитывать её как осложнение. Каждое на-
блюдение требует серьёзного обсуждения с клиницистами и консультантами.
Особенность составления патологоанатомического диагноза при материн-
ской смерти обусловлена тем, что в одних случаях во главу его ставят непосред-
ственную акушерскую причину (1-я группа случаев материнской смерти), а в
других — болезни, имевшиеся у женщины ранее или возникшие во время бере-
менности, не связанные с непосредственной акушерской причиной (2*я группа).
При этом необходимо определить место и значение реанимационных, лечебных
мероприятий в танатогенезе.
При построении патологоанатомнческого диагноза в 1-й группе случаев ма-
теринской смерти в рубрику «основное заболевание» выносят патологию бере-
менности, родов или послеродового периода с обязательным указанием срока
беременности или дня послеродового периода. Здесь же записывают проведён-
ные операционные вмешательства, а также реанимационные и лечебные мероп-
риятия, если они повлекли за собой осложнения,
В рубрике «осложнения» приводят осложнения основного заболевания, а
также осложнения операций, реанимации и терапии, проведённых по поводу
основного заболевания. Если операции, реанимация и лечебные мероприятия
проводили по поводу осложнений основного заболевания, то их характер и ос-
ложнения записывают в рубрике «осложнения основного заболевания».
ческого диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза 263
В рубрике «сопутствующие заболевания» указывают патологические про-
цессы, патогенетически не связанные с основным заболеванием и нс сыгравшие
существенной роли в танатогенезе.
Во 2-й группе случаев материнской смерти, в качестве основного заболева-
ния указывают не связанную с акушерской патологией болезнь, которая приве-
ла к смерти* При этом в рубрике «основное заболевание» указывают срок
беременности, при котором наступила смерть, В ряде случаев прибегают к ис-
пользованию «комбинированного основного заболевания».
Выделяют основные группы осложнений беременности, родов и послеродо-
вого периода, .
Взяв за основу предлагаемые принципы построения патологоанатомического
диагноза и заполнения свидетельства о смерти, следует учитывать некоторые
согласованные подходы, обусловленные требованиями статистического учета,
этики и социальных условий*
. Установлено, что острые патологические процессы в патологоанатомиче-
ском диагнозе обозначают названием нозологической единицы («туберкулез»,
«ревматизм» и т,д.), а отдалённые их последствия — прилагательным («тубер-
кулёзный», «ревматический» и т.д.) к возникшему патологическому состоянию.
Прилагательным «алкогольный» обозначают обнаруженную у умершего сома-
тическую патологию при наличии документального наркологического подтвер-
ждения хронического алкоголизма.
Особенности построения патологоанатомнческого диагноза в психиатрии
обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психи-
ческих болезней (из этого вытекает необходимость проведения срочного гисто-
логического исследования), а также частым отсутствием патогенетической
связи между психическим заболеванием и непосредственной причиной смерти,
влиянием применяемых разнообразных психотропных препаратов. Построение
патологоанатомнческого диагноза при психических заболеваниях, как правило,
отличается приоритетом клинических данных над морфологическими, вследст-
вие чего в патологоанатомическом диагнозе обязательно должна присутствовать
ссылка на данные клиники. Психическое заболевание считают основным к когда
оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также создаваемое
им предрасположение ведет больного к смерти*
В тех случаях, когда больной умер от заболевания соматического характера,
не связанного с психическим, это соматическое заболевание учитывают в каче-
стве основного, а психическое — сопутствующим, но для статистического учё-
та — лучше сочетанного (для проведения двойного кодирования). Если
психическое заболевание не имеет морфологических изменений, то в патологоа-
натомическом диагнозе его выставляют со ссылкой на клинические данные.
При наличии патологоанатомических данных в диагнозе выставляют нозо-
логическую единицу, которую после двоеточия документируют морфологиче-
скими изменениями. Например, «Старческое слабоумие: старческая атрофия
больших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефа-
лией».
264 Глава 11» Оформление протокола вскрытия, патологоанатоми-
В случаях психических заболеваний, вызванных соматической патологией,
используют диагноз комбинированного основного заболевания* На первое место
ставят соматическую нозологическую единицу и в качестве сочетанного заболе-
вания — психическое* В этих случаях производят двойное кодирование. Напри-
мер, «Гипертоническая болезнь: гипертрофия стенки левого желудочка сердца,
артериолонефросклероз, множественные мелкие кисты после размягчения в об-
ласти подкорковых узлов мозга* Психопатия»,
В случаях психических заболеваний, вызванных интоксикацией (алкого-
лем), в патологоанатомический диагноз комбинированного основного заболева-
ния сначала ставят соматическое страдание, а затем проявления психических
болезней. Например. «Острая желтая дистрофия печени, симптоматический
психоз» или «Хронический алкоголизм: жировая дистрофия печени, фиброз
мягкой оболочки головного мозга; острый алкогольный делирий (по клиниче-
ским данным)». Оба заболевания кодируют.
Следовательно, для прозектуры психиатрической больницы важно четко
разграничивать основное заболевание, приведшее больного к смерти, и не упу-
стить нозологию психических страданий. Это распространяется и на случаи об-
наружения злокачественных опухолей, явившихся причиной смерти.
Шизофрению учитывают в качестве основного заболевания при смерти от исто-
щения или бронхопневмонии, являющихся терминальными страданиями этих
хронических тяжелых заболеваний. Смерть того же больного от рака или тубер-
кулеза изменяет структуру диагноза — основным заболеванием учитывают эти
болезни, а шизофрению указывают вторым сочетанным заболеванием*
При сочетании болезней Альцгеймера, Пика^ Паркинсона. Гентингтона'с
цереброваскулярными заболеваниями, связанными с атеросклерозом или гипер-
тонической болезнью, в зависимости от степени взаимосвязи их в танатогенезе.
оба заболевания включают в состав основного комбинированного, в качестве со-
четанных, Причем заболевание, игравшее ведущую роль в танатогенезе я свя-
занное с непосредственной причиной смерти, считается основным, а второе —
сочетанным.
Осложнения после использования адекватных доз психотропных препаратов
учитывают в рубрике осложнений психического заболевания. При передозиров-
ке лекарства учитывают основным заболеванием лекарственную болезнь, а пси-
хическое заболевание становится сочетанным* Подробности летального исхода
находят отражение в клинике-патологоанатомическом эпикризе. Например,
«Смерть больного X*. 50, лет страдавшего шизофренией, наступила от бронхо-
пневмонии при наличии истощения» или «Смерть больного Уи 38 лет, страдавг
шего эпилепсией, наступила от бронхопневмонии, развившейся при
эпилептическом состоянии»*
На клинико-патологоанатомических конференциях сопоставление диагно-
зов проводят отдельно по двум категориям: по психическим заболеваниям и со-
матическим. В практике патологоанатома неприемлимо использование родовых
понятий вместо нозологических: «органическое заболевание мозга», «сосуди-
стые заболевания мозга», синдромологических: «лобно-базальный синдром»,
«острое кататоническое состояние» и др.
ческого диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза 265
Особого внимания и анализа требует оформление диагноза основного забо-
левания в случаях смертельных исходов, связанных с диагностическими и ле-
чебными вмешательствами (ятрогенная патология). Принципиальным здесь
является положение, что ряд медицинских мероприятий может сопровождаться
тйжел'шми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смер-
ти больных. Трактовка этих случаев патологоанатомом должна быть различна в
зависимости от степени обоснованности и качества проведённых медицинских
мероприятий. В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обое-
нованных и правильно проведенных медицинских назначений и после операций
на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как
смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероп-
риятия были предприняты, или учитываться вторым сочетанным заболеванием
в комбинированном основном заболевании, что предпочтительнее.
В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной
причиной смерти) учитывают:
а) дачу лекарств не по назначению или в повышенных дозах, когда интокси-
кация сама по себе явилась причиной смерти;
б) непрофессиональное проведение диагностических и лечебных мероприя-
тий, послуживших причиной смерти;
в) неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведённых по
ошибочному диагнозу или с косметической целью и приведших к смертельному
исходу;
г) смертельные аллергические реакции после введения лечебных средств без
предварительно проведенных аллергологических проб;
д) закончившиеся смертью различные вакцинации;
е) случаи смерти от наркоза (анестезии).
Большие затруднения возникают при постановке диагноза так называемой
«наркозной смерти#, так как многопричинность летального исхода у тяжелых
больных скорее является правилом, чем исключением. Поэтому только при ус-
тановлении бесспорных прямых связей с дачей наркоза и смертельным исходом
такой случай относят к т.н. «наркозной смерти» (после независимой экспертной
оценки клини ко--анатомических данных патологоанатомом и анестезиологом, а
также обсуждения наблюдения на клинико-патол-огоанатомической конферен-
ции).
Следует иметь в виду, что лзринго-бронхоспазм, рефлекторная остановка
сердца, длительное отсутствие дыхания, гипоксия могут возникнуть в связи с
техническими погрешностями дачи наркоза, а также вследствие индивидуаль-
ных особенностей и характера патологии у тяжелого больного. В МКБ предус-
мотрены для этих случаев следующие градации; случайное отравление
(передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную
и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесения вреда
больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточ-
ненные несчастные случаи. В диагнозе должны найти отражение и осложнения
анестезии при правильно проведённом наркозе. Все случаи смерти от наркоза
266
Глава 11. Оформление протокола вскрытия, патологоанатоми-
подлежат двойному кодированию: по этиологическому и нозологическому при-
знаку.
Следовательно, в патологоакатомическом диагнозе первоначальной причи-
ной смерти от наркоза (основное заболевание) при наличии определенной нозо-
логической единицы, по поводу которой производилось оперативное
вмешательство (или по ошибочному диагнозу), на первое место выносят'при-
знаки наркозной смерти только при достоверно установленных фактах таких
как:
1) нарушение техники ведения наркоза (повторные интубации, несоответст-
вие дыхательных путей интубационной трубке, недостаточная герметизация
дыхательных путей, травматизация верхних дыхательных путей, ошибочное
введение трубки в пищевод.и др.);
2) недостаточная или чрезмерная премедикация;
3) неправильное соотношение компонентов наркоза (избыток наркотическо-
го вещества при недостатке кислорода и т.д.};
4) наличие повышенной или извращенной чувствительности к наркотиче-
скому средству.
Указанные нарушения ведут к асфиксии, шоку, анафилактическому шоку,
регургитации с аспирацией рвотных масс. Эти причины смерти выставляют во
главу патологоанатомического диагноза в одном предложении с нозологической
единицей, по поводу которой предпринято оперативное вмешательство, напри-
мер, «асфиксия при повторной попытке интубации в период премедикации в хо-
де подготовки к операции по поводу хронического калькулезного холецистита»,
далее подробно описывают морфологические признаки асфиксии,
В зависимости от морфологических проявлений и тяжести заболевания, по
поводу которого проводилась операция, его регистрируют в качестве второго со-
четанного или сопутствующего заболевания.
При диагностике осложнений интенсивной терапии и постреанимационной
патологии, отдельной строкой после сопутствующих заболеваний, записывают:
«реанимационные мероприятия — дата» или «состояние после реанимационных
мероприятий». В частности могут встретиться тяжелые ионно^-осмотические
расстройства, как осложнение основного заболевания и ставшие непосредствен-
ной причиной смерти, расстройства возникшие в ходе интенсивной терапии и
усугубившие тяжелые ионно-осмотические осложнения, расстройства, развив-
шиеся в результате интенсивной терапии, ухудшившие состояние больного и
ставшие непосредственной причиной смерти. Приведенные варианты осложне-
ний интенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоа-
натомического диагноза.
Более полная информация по реанимационной патологии приводится в ра-
ботах Н.К.Пермякова (1985).
При. оформлении патологоанатомического диагноза и свидетельства о смер-
ти следует как можно полнее отражать все важные характеристики нозологиче-
ских единиц, а именно:
* при инфекционных заболеваниях — форму (острая, подострая,
хроническая), локализацию процесса, способ передачи инфекции;
ческого диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза 267
• при сифилисе — первичный, вторичный, врожденный, приобретенный,
ранний, поздний, клиническую форму;
• для новообразований — морфологический тип, локализацию первичной
опухоли и метастазов; для лейкемий — форму (острая, подострая,
хроническая);
• при эндокринных заболеваниях — природу патологического процесса или
нарушение функций; для заболеваний щитовидной железы — токсичность,
для диабета — осложнения или особенную форму проявления;
* при болезнях обмена — тип дефицита, тяжесть течения;
• при заболеваниях крови — природу патологического процесса, тип я
характер любого дефицита (наследственные, приобретённые), природу
гемоглобинопатии, фактор дефекта коагуляции;
• при заболеваниях нервной системы — течение болезни, генез
(инфекционный, наследственный, приобретённый);
• при болезнях кровообращения — течение заболевания, локализацию, острое
или хроническое течение, для ревматизма — активность, осложнения;
• при болезнях органов дыхания — природу патологического процесса,
характер течения или любые внешние причины:
• при заболеваниях органов пищеварения — природу процесса, расположение
язв, грыж, дивертикулов, характер течения (острый или хронический);
* при заболеваниях мочеполовой системы — форму (острые или хронические),
клинический синдром и патологическое повреждение для гломерулонефрита,
расположение камней, природу осложнений;
• при заболеваниях мышц и скелета — характер патологического процесса,
инфекционный возбудитель, ведущее системное заболевание, осложнения,
для деформаций — врождённые или приобретенные;
* при травме — тип травмы, осложнения;
• при отравлениях — вещество;
* при побочных действиях лекарств — степень вероятности этого факта,
название лекарства, природу побочного эффекта, осложнения,
нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение.
В случаях смерти, связанной с беременностью, деторождением и родовым
периодом — характер осложнений, наличие обструкции во время продвижения,
время смерти относительно родов; для абортов — самопроизвольный или вы-
званный, характер осложнений, легальный или криминальный.
Приведём в качестве примера общую схему построения патологоанатомиче-
ского диагноза при наличии острых лейкозов [Хохлова И.П+1 Попов В.Мм 1980],
В диагнозе должна быть отражена форма лейкоза, клиническая фаза, морфоло-
гия специфических изменений, последствия терапевтического патоморфоза в
костном мозге, локализация и объем лейкозных разрастаний в других органах,
геморрагический синдром, язвенно-некротические изменения, выраженность
анемии, инфекционные осложнения и затем сопутствующие заболевания.
268
Глава 11. Оформление протокола вскрытия, патол о гранатом и -
Основные принципы оформления патологоанатомического
диагноза в педиатрической практике
Одним из очень сложных вопросов является трактовка морфологических из-
менений в трупе и построение патологоанатомического диагноза в пренаталь-
ном и перинатальном периодах. В этих возрастных периодах патология и
причина смерти плода и новорожденного во многом обусловлены комплексом
причин взаимодействия «мать-плод». Часть из них устанавливают при вскры-
тии пл ода т что имеет определённые морфологические проявления. Исследова-
ние плода находит отражение в патологоанатомическом диагнозе
(первоначальная и непосредственная причина смерти, фоновые, сочетанные,со-
путствующие нозологические единицы, а также патология последа). Вторая
часть информации связана с клиническими данными о болезнях матери, имев-
ших неблагоприятное влияние на плод, третья касается условий, оказавших не-
благоприятное влияние на плод или новорожденного (медицинские и
криминальные причины). Например, при преждевременных родах в сроки до 34
нед у плодов с массой ниже 1000 г устанавливают недоразвитие лёгких (перво-
начальная причина смерти), обусловливающее асфиксию, а недоношенность яв-
ляется только неблагоприятным фоном. Следует определить причину
преждевременных родов. Все эти данные должны найти отражение в патологоа-
натомическом диагнозе, клин ико-патодогоанатом и четком эпикризе и в свиде-
тельстве о перинатальной смерТи (строго в одной терминологии).
Учитывая сказанное приведем ряд сведений о родовом процессе. Преждевре-
менными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности
до 37 нед.
В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родив-
шихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих ин-
тервалов:
* преждевременные роды в 22—27 нед,
• преждевременные роды в 28—33 нед,
• преждевременные роды в 34—37 нед гестации.
Преждевременные роды в 22—27 нед (масса плода от 500 до 1000’ г) чаще
всего обусловлены истм и ко-це рви калькой недостаточностью, инфицированием
нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в
этой группе женщин, как правило, мало первобеременных женщин. Наличие
инфекции в половам тракте исключает возможность пролонгирования беремен-
ности. Лёгкие плода незрелы.
Преждевременные роды при сроке гестации 28—33 нед (масса плода 1000—
1800 г) обусловлены более разнообразными причинами* Лёгкие плода незрелы.
Преждевременные роды при сроке гестации 34—37 нед (масса плода 1900—
2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами. Лёгкие
плода практически зрелы. Наибольший процент прерывания беременности при-
ходится иа сроки 34—37 нед беременности, тогда как в сроки беременности 22—
27 нед — в 10 раз реже.
веского диагноза, клиника-патологоанатомическсго эпикриза 269
Факторами риска преждевременных родов являются как соци аль но* дем о гра-
фические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой
возраст) , так и медицинские (каждая третья женщина с преждевременными рода-
ми — первобеременная) ♦ Факторам риска следует отнести ранее перенесённые
аборты, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, инфекции мо-
чевых путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникло’
венйи преждевременных родов играет и осложненное течение данной
беременности, В структуре осложнений при этом преобладает угроза прерыва-
ния беременности. Особое место принадлежит инфекции, перенесенной во вре-
мя бе ре мсняости,
факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преж-
девременных родах являются сроки гестации и масса плода, особенности тече-
ния самих преждевременных родов (неправильное положение и предлежание
плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко распо-
ложенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увели-
чивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным
течением преждевременных родов в головном предлежании). Преждевременное
излйтие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в
четверти случаев.
При оформлении патологоанатомического диагноза у плодов и новорожден-
ных с массой 500—1000 г в первую строку выставляют основное заболевание,
т.е. первоначальную причину смерти, во вторую — все фоновые, сочетанные,
сопутствующие заболевания я состояния, патологию последа и осложнения (не-
посредственную причину смерти). Эти же термины используют для заполнения
строк «а» и «б» свидетельства о смерти. Вся клиническая информация об основ-
ном заболевании матери и других заболеваниях, а также об обстоятельствах,
неблагоприятно повлиявших на плод, документируют двумя способами. При
высокой достоверности этой информации о матери, записывают данные во вто-
рую часть патологоанатомического диагноза, при сомнительной информации
или необходимости углубленного изучения случая в связи с жалобой, расследо-
ванием — целесообразно помещение этих сведений только в клинико-патолого-
анатомический эпикриз.
В тех случаях, когда после аутопсии достоверно установлено прямое влия-
ние патологии матери на патологию плода, она обязательно вносится в диагноз в
виде определения этиологии болезни плода или новорожденного. Например, ди-
агнозы «диабетическая фетопатия», «врожденный сифилис», «врожденный ток-
соплазмоз» являются прямым указанием на диабет или преднабет матери,
наличие у матери сифилиса, манифестной или латентной формы токсоплазмоза.
Если патология матери или беременности не может быть непосредственно отра-
жена в этиологии болезни плода или новорожденного, она должна быть зафик-
сирована и оценена в эпикризе, а также в свидетельстве о перинатальной
смерти.
Послед, так же как и пл од, является объектом исследования прозектора, а
значит, его патология, которая может явиться причиной страдания и гибели
плода, вправе быть вынесена в патологоанатомический диагноз, но в виде фоно-
270 Глава I L Оформление протокола вскрытия, патологоанато^и-
вого состояния, например «гипоксическая фетопатия вследствие гипоплазии
плаценты», «асфиксия плода вследствие преждевременной отслойки последа с
развитием ретроплацента рной гематомы». В этих случаях диагноз будет комби-
нированным и на первое место выносят патологию плода или, новорожденного, а
на второе — патологию последа.
В МКБ приведены следующие основные нозологические формы патологии
перинатального периода: врожденные пороки развития , преимущественно эмб-
риопатии одиночные, системные, множественные различного генеза (хромосом-
ные, генетические, средовые); гемолитическая болезнь (ГБ) плода и
новорожденного, конъюгационная желтуха, диабетическая, тиреотоксические,
лекарственные фетопатии (последние проявляются часто желтухой новорож-
денных); родовая травма, инфекционные фетопатии (краснуха, туберкулез, си-
филис, токсоплазмоз, ветряная оспа, сывороточный гепатит, цитомегалия,
микоплазмоз, врождённые микозы), гипоксия или асфиксия плода и новорож-
денного, синдром респираторного расстройства, включающий различные виды
пневмопатий, внутричерепные массивные кровоизлияния, геморрагическая бо-
лезнь новорожденного и др. [Ивановская Т.Е., Леонова Л.В., 1989 и др* ].
Введены такие нозологические единицы, как внутричерепные кровоизлия-
ния и пневмопатии. Долго дискутировался в литературе вопрос о внутрижелу-
дочковых кровоизлияниях, которые теперь следует рассматривать как
самостоятельную нозологическую форму. Основанием для этого является очер-
ченная морфология, клиника, этиология (гипоксия и родовой стресс) и патоге-
нез страдания (нарушение сосудистой проницаемости в условиях гипоксии и
меняющегося внутрижелудочкового давления под влиянием родовых сил чаше
всего у недоношенного или незрелого плода).
В педиатрической литературе термин «пневмопатии» широко используют
ввиду его большого практического значения* Понятие пневмопатия (т*е. пора-
жение легких неинфекционной природы) хорошо обобщает морфологическую
сущность процесса, т.к. оно включает разные по этиологии, патогенезу и мор-
фологии процессы в легких: поражения легких, связанные с несостоятельностью
процессов адаптации незрелой легочной ткани к внешней среде (ателектаз, отёк
и кровоизлияния, гиалиновые мембраны), кроме того, аспирационный синдром,
а также тканевые пороки. Поэтому диагноз «пневмопатия» требует расшифров-
ки. Пневмопатии находят отражение в виде морфологических диагнозов: гиали-
новые мембраны, кровоизлияние в лёгкие, первичный ателектаз, синдром
массивной аспирации* Все формы пневмопатин, как правило, осложняются ас-
фиксией новорожденного, которая и служит причиной смерти. В этих случаях
патологоанатомический диагноз формулируется следующим образом: основное
заболевание — пневмопатия с указанием её формы, смертельное осложнение —
асфиксия новорожденного.
Внутричерепные кровоизлияния, как правило, сочетаются с пневмопатиями
и поэтому в каждом конкретном случае следует подходить индивидуально для
решения вопроса об основном заболевании, а именно, необходима решить, ка-
кой процесс преобладает по тяжести (кровоизлияние или пневмопатия) и явля-
ется первопричиной смерти по клиническим данным*
чсского диаттюза, клинико-патологоанатомического эпикриза 271
В ряде случаев имеет место неправильное представление об асфиксии в пе-
ринатальном периоде. Необходимо разделять асфиксию плода и асфиксию ново-
рожденного, т.к. патогенез их различен. Оба вида асфиксии могут быть
отражены в качестве диагноза основного заболевания или осложнения. «Асфик-
сия» как основное заболевание у плода правомочен только в тех случаях, когда
здоровый плод погибает от острых нарушений мат очно-плз цен тар но го или пла-
цента р но ’Плодного кровообращения, например при преждевременной отслойке
последа, оболочечном прикреплении пуповины, истинных узлах пуповины и
т.д. Для уточнения времени наступления летального исхода от асфиксии про-
зектор может добавлять термины «анте-» и «интранатальная» (асфиксия).
Большую сложность в решении вопроса об основном заболевании вызывают
случаи асфиксии новорожденного. Когда морфологическим субстратом дыха-
тельной недостаточности, приводящей к асфиксии новорожденного, является
то, что мешает осуществлению акта самостоятельного внешнего дыхания: поро-
ки развития лёгких, кровоизлияние в мозг с нарушением регуляции дыхания
либо различные виды пневмопатии — эти виды патологии — основное заболева-
ние новорожденного, а асфиксию при этом регистрируют в качестве смертельно-
го осложнения. Иногда патологоанатом сталкивается с асфиксией у
новорожденного ребёнка, перенесшего тяжелую анте- или интранатальную ги-
поксию, которая не разрешается после рождения и приводит к гибели в первые
часы жизни новорожденного, без выраженной клинической и морфологической
картины пневмопатии, особенно в условиях искусственной вентиляции лёгких.
В этих случаях следует основным заболеванием считать «асфиксию новорож-
денного на фоне перенесенной внутриутробной гипоксии» и использовать поня-
тие комбинированного основного заболевания. При более длительной, по
клиническим данным, асфиксии новорожденного необходимо тщательно искать
ее причину. Таким образом, следует учитывать патологию не только плода, но и
последа и матери. В связи с этим, т.н. перинатальный патологоанатом и ческий
диагноз может включать в себя 4 части: 1} заболевания плода (новорожденно-
го), 2) патологию последа (обусловившую причину смерти, а затем другие виды
патологии), 3) патологипматери (основноегзаболевание — причина, обусловив-
шая смерть плода) 1 4) условия наступления смерти.
Врождённые пороки развития (ВПР) в пре- и перинатальной патологии за-
нимают совершенно особое место по частоте и тяжести поражения. При состав-
лении диагноза в случаях ВПР нужно учитывать следующие моменты.
Во-первых, нельзя ограничиваться диагнозом ВПР или МВПР (множественные
ВПР), за этим родовым понятием должна следовать детальная характеристика
форм. Во-вторых, в случаях МВПР необходимо установить, не укладывается ли
совокупность обнаруженных пороков в тот или иной синдром (генный, хромо-
сомный, средовой), что имеет большое значение для профилактики ВПР. ВПР
несовместимые с жизнью, МВПР (синдромы и неуточненные комплексы
МВПР), а также ВПР, приведшие к смертельным осложнениям, являются веду-
щей патологией и выносятся в патологоанатомический диагноз как основное за-
болевание. В МК5 шифруют все системные и органные пороки, множественные
ВПР и хромосомные болезни. В случаях, когда ВПР сочетаются с инфекционны-
272 Глава 11. Оформление протокола вскрытия L патологоанатоми-
ми заболеваниями, эти две нозологические формы в зависимости от тяжести и
характера поражения могут выступать в диагнозе как конкурирующие или со
четанные заболевания. В ПР может быть отнесен к категории фоновых или со-
путствующих заболеваний в зависимости от характера танатогенеза.
Инфекционные заболевания в пре- и перинатальном периоде (инфекцион-
ные фетопатии) в связи с особенностями реактивности организма в этом возра-
сте характеризуются, как правило, широкой генерализацией процесса. Поэтому
они должны занимать место основного заболевания. Это диктуется клинически-
ми и эпидемиологическими соображениями, необходимостью акцентировать
внимание клиницистов на заболевании матери (токсоплазмоз, листериоз, сифи-
лис, краснуха, цитомегалия, микозы и др.). В тех случаях, когда у секционного
стола вопрос об этиологии неясен и для выяснения требуются дополнительные
исследования, основной диагноз сразу после вскрытия может быть оформлен
следующим образом: «Инфекционная фетопатия...* и дальше морфологическая
расшифровка поражённых органов.
В последующих возрастных периодах детства отражение инфекционной па-
тологии в диагнозе может быть различным. Инфекционное заболевание может
быть основным, может быть сопутствующим и осложнением в зависимости от
его роли в танатогенезе, с указанием его этиологии. Если возбудитель неуточ-
иен, инфекционное заболевание классифицируют по органному принципу. Ди-
агноз в этом случае выглядит следующим образом: кишечная инфекция неясной
этиологии с морфологической расшифровкой; острая респираторная инфекция:
катаральный трахеит и т.д.
Современные методы морфологического и лабораторного исследований по-
зволяют доказать, что инфекционные поражения органов дыхания, пищеваре-
ния и даже ЦНС очень часто являются не моноинфекциями, а сочетанными
инфекциями, где могут быть различные сочетания вирусных, бактериальных,
микоплазменных поражений и поражений простейшими, проявляющихся в ви-
де остро протекающих заболеваний, и нередко наслаивающихся друг на друга. В
этих случаях диагноз основного заболевания должен быть комбинированным, а
именно сочетанными, а также если одно или несколько из них — фоновыми, в
зависимости от времени возникновения и тяжести течения. При газлипатнях ос-
новным заболеванием считают первоначальную причину смерти.
В настоящее время известно, что у детей пневмонии в большинстве случаев
вызываются респираторными вирусами в комбинации с бактериальными аген-
тами. Большая часть пневмоний по своей этиологии являются острыми вирусно-
бактериальными, реже встречаются острые вирусные или чистьте
бактериальные пневмонии. К выяснению этиологии пневмонии при вскрытиц.
необходимо стремиться во всех случаях, так как лишь при знании причины
пневмонии можно принимать соответственные лечебные и эпидемиологические
меры.
Оформление патологоанатомического диагноза на основании нозологиче-
ского принципа суметом этиологии и патогенеза болезни приводит к тому, что
при наличии пневмонии (вирусной, бактериальной, вирусно-бактериальной) во
время или в «Сходе ОРВИ основным заболеванием в диагнозе будет ОРВИ, а
ческого диагноза, клиняко-патологоанатомнческого эпикриза
273
пневмония в зависимости от значения в та патогенезе — проявлением вирусной
инфекции или осложнением,
В детском возрасте в качестве основного заболевания наблюдаются стафило-
кокковая, крупозная (пневмококковая), пневмоцистная, стрептококковая пнев-
мония и пневмония, вызванная палочкой инфлюенцы. Они имеют очерченную
морфологию, клинику, этиологию и патогенез.
Пневмонии, возникающие в пре- и перинатальном периоде, могут иметь ту
же этиологию и патогенез, что и пневмонии в любом детском возрасте, однако
могут иметь и свои особенности. Так, у новорожденных пневмонии часто разви-
ваются на фоне асфиксии, родовой травмы, нарушающих нервную регуляцию
дыхания и кровообращения. У новорожденных (преимущественно недоношен-
ных) пневмония чаще развивается на фоне неинфекционной патологии легких
(пневмопатии) или при некоторых порсках развития (особенно органов пищева-
рения! сердечно-сосудистой и центральной нервной системы). Значимость в та-
натоценозе плода или новорожденного той или иной пневмонии надо определять
в каждом конкретном случае отдельно, так как пневмонии в этом возрастном
периоде также могут быть или основным заболеванием (чаше аспирационные),
или сопутствующим или осложнением.
Своеобразие реактивности детского организма требует особого отношения к
диагностике сепсиса у детей первого года жизни. У детей этого возраста каждый
инфекционный очаг может легко стать источником сепсиса, который чаше носит
характер септицемия. Поэтому особенно важно выявление первичного септиче-
ского очага и обязательное вынесение его в диагноз, что имеет большое значе-
ние в профилактике данного страдания. Диагностика септицемии трудна и
требует проведения тщательного морфологического обследования! анализа кли-
нических и бактериологических данных* Сепсис независимо от причин и усло-
вий, его вызвавших, является качественно новым и чрезвычайно тяжелым
инфекционным заболеванием. При обнаружении его у детей первого полугодия
или даже года жизни это заболевание в подавляющем большинстве случаев дол-
жно выноситься в рубрику «основного заболевания» лаже тогда, когда первич-
ный септический очаг (заболевание) сам по себе угрожал жизни ребенка.
Достижения современной педиатрии требуют ст патологоанатома выделе-
ния ряда новых нозологических форм, таких как тяжелые врожденные иммуно-
дефицитные синдромы (синдром ди Джорджи де Вааля* Незелофа, тяжелый
| комбинированный иммунодефицит или лимфопеническая агаммаглобулинемия
швейцарского типа и др.), энзимопатии (липоидозы, гликогенозы, мукоэисци-
| доз, цистиноз и дрЭ, тяжелые хромосомные заболевания (болезнь Патау, Эд-
вардса и дрЛ* Эти группы заболеваний, как правило, сочетаются с основными
инфекционными заболеваниями, чаще всего с ОРВИ, осложненными пневмони-
ями, кишечными инфекциями, пиелонефритом, сепсисом. В этих случаях при
решении вопроса об основном заболевании предпочтение необходимо отдавать
перечисленным выше нозологическим формам тяжелых врожденных заболева-
ний* Однако следует иметь в виду, что каждый случай требует индивидуального
подхода. Если установлен тяжелый иммунодефицитный синдром, он всегда дол-
жен учитываться основным заболеванием, так как любое инфекционное страда-
274 Глава 11, Оформление протокола вскрытия, патологоанатом и-
ние, даже сепсис, для этих синдромов является закономерным осложнением.
При наличии пороков развития, требуется оценка значимости этих пороков в
танатогенезе каждого наблюдения.
При поражениях со смешанной микрофлорой данные бактериологического
исследования должны оцениваться очень осторожно, т.к. иначе можно без до-
статочных оснований придать избыточное значение какому-либо одному микро-
бу* Особенно легко подобная ошибка может произойти при наличии в очагах
воспаления микроорганизмов, требующих для выращивания особые среды.
Для выяснения истинного значения тех или иных микроорганизмов сущест-
венная роль принадлежит серологическому исследованию с использованием
парных сывороток. Определённую помощь в диагностике может оказать даже
исследование одной сыворотки, взятой посмертно. Однако следует иметь виду,
что нарастание титра антител, в частности при вирусных респираторных инфек-
циях, может происходить различно у разных больных, что несколько снижает
ценность этого метода. Вирусологи описывают, наряду с типичной динамикой
накопления антитела 1) постепенное нарастание титра антител (со 2—3-й неде-
ли болезни) с максимальным подъемом к моменту выздоровления; 2) ранний
подъем уровня антител и быстрое его падение, что в частя случаев можно объяс-
нить присоединением бактериальной пневмонии (в этом случае после разреше-
ния пневмонии наблюдается повторный подъём уровня антител); 3) позднее
нарастание антител (через 4—5 нед) в период полной репарации.
Если у умершего обнаружено несколько инфекционных процессов, развив-
шихся одновременно или последовательно, вопрос о составлении диагноза за-
трудняется. Приходится использовать — «комбинированное основное
заболеванием [Автандилов Г.Г., 1971]. Построение диагноза может быть раз-
личным, что решается на основании анализа истории болезни и сопоставления
этих данных с результатами морфологического исследования. В одних случаях,
например, при наличии гриппа, коклюша или пневмоцистоза лёгких, возможно
сформулировать диагноз следующим образом: сочетанная вирусно-бактериаль-
но“протозойная респираторная инфекция (грипп, коклюш и пневмоцистоз лёг-
ких) . Если а разбираемом случае тяжёлый грипп развился у ребенка,
длительное время страдавшего пневмоцистозом и коклюшем (фоновые заболе-
вания), в стадии затихания, целесообразно сформулировать диагноз как грипп,
развившийся на фоне пневмоцистоза лёгких и коклюша. Однако возможно и
иное построение, когда одна или две инфекции могут быть вынесены в сочетан-
ные или сопутствующие заболевания.
Можно ли острую респираторную инфекцию, например грипп, рассматри-
вать как сопутствующее заболевание или осложнение? В случаях, если это забо-
левание возникает на фоне другой тяжелой ьболезни/ например лейкоза, это
возможно, особенно при прогрессировании гемобластоза. В других случаях, при
меньшей тяжести того же лейкоза, например, если больной находился в стадии
ремиссии, грипп может рассматриваться как основное заболевание, а лейкоз —
как фоновое страдание. Если у больных удается выявить достаточно чёткую
связь острой респираторной инфекции с другой патологией или С проводимым
лечением, то острую респираторную инфекцию целесообразно рассматривать
ческого диагноза, клинико-ггатологоа натр мическ ого эпикриза 275
как осложнение. Типичным примером этого является пневмоцистоз легких,
развившийся на фоне лечения кортикостероидами лейкоза, т.е при угнетении
иммунного статуса. Если по той или иной причине инфекционное заболева-
ние не удалось идентифицировать, то диагноз оформляют в зависимости от
имеющихся в распоряжении патологоанатома фактических материалов. На-
пример, при пневмонии (острой респираторной инфекции) патологоанатому,
помимо клинических данных,могут быть известны лишь результаты макро-
скопического осмотра внутренних органов и изучения микропрепаратов, ок-
рашенных гематоксиляном-эозином. В этом случае, как правило, можно
поставить диагноз «острая респираторная инфекция» или «пневмония».
Только при некоторых процессах, например при пневмоцистозе, диагноз мо-
жет быть поставлен точно и при наличии вышеуказанных минимальных све-
дений, Кроме того, при исследовании прозектором мазков, окрашенных
метиленовым синим — основным фуксином, диагноз следует несколько уточ-
нять. Его можно сформулировать как вирусная, вирусно-бактериальная или
икая острая респираторная инфекция. При выявлении структурных измене-
ний, характерных для отдельных инфекций, целесообразно в скобках в диаг-
нозе или в эпикризе указать, например: «аденовирусная инфекция (по
морфологическим данным)». В том случае, если при иммунофлуоресцентном
или микробиологическом исследовании обнаружен какой-то антиген или вы-
делен возбудитель, а сколько-нибудь четких структурных изменений не оп-
ределяется, то ставить патологоанатомический диагноз лишь на основании
одних лабораторных данных в большинстве случаев нельзя. Однако эти дан-
ные следует указать в диагнозе (в скобках с упоминанием, например, «по
данным иммунофлуоресцентиого исследования») или в эпикризе. Все сказан-
ное в полной мере относится и к другим локализациям инфекционных про-
цессов.
Если в основной диагноз внесено несколько заболеваний, то шифровку про-
изводят по той инфекции, которая имела ведущую роль в смертельном исходе
[ЦинзерлиигА.В. и др., 1976].
Большого внимания заслуживает правильная оценка и построение диаг-
ноза при ятрогенной патологии. В педиатрии наиболее часто тяжелая патоло-
гия возникает преимущественно в связи с катетеризацией венозных сосудов
и другими методами реанимации и интенсивной терапии. К ним относятся
распространённые тромбозы системы воротной вены, пупочный сепсис в ре-
зультате тромбофлебита пупочной вены, продолженным тромбоз подключич-
ной и верхней полой вены с тромбоэмболиями, септический эндокардит
правого предсердия и трехстворчатого клапана, в результате тромбофлебита
подключичной вены с тромбоэмболиями в лёгкие и сепсисом; артериит под-
ключичной артерии, гнойный флебит пупочной вены, вследствие обменного
переливания крови у детей с АВО-конфликтом, вызвавший сепсис, гемото-
ракс после травмы плеврального купола, интерстициальная эмфизема с
пневмотораксом. Указанная тяжелая патология терапии всегда должна быть
вынесена в основной диагноз, например «пупочный сепсис после катетериза-
ции пупочной вены» или «септический эндокардит после катетеризации под-
276 Глава 1 L Оформление протокола вскрытия, патологоанатом^
ключичной вены». В этих случаях «первую болезнь#, по поводу которой провЪ-*
дили мероприятия, приведшие к возникновению «второй болезни», от которой-!
умер, ребёнок, переносят в рубрику фонового заболевания. Меней тяжелые йо-;г
следствия терапии или активного обследования нужно фиксировать в дйагнозё в '
качестве сочетанного или сопутствующего заболевания,
После вскрытия ребёнка, погибшего от инфекционного заболевания, в боль-
шинстве случаев может быть сформулирован лишь предварительный патологов
н атомический диагноз, хотя в случае исследования мазков тотчас после
вскрытия этот диагноз может быть в значительной мере уточнен. Окончатель-
ный диагноз ставят лишь после сопоставления результатов, полученных при
морфологическом и микробиологическом исследованиях, с данными клиниче-
ского наблюдения и эпидемиологического обследования. Оценивая результаты
бактериологического исследования органов трупа, нередко говорят о быстром
посмертном размножении в теле человека имевшихся там микроорганизмов. На
самом деле посмертное размножение для подавляющего большинства микробов'
не имеет столь существенного значения. Следует сказать, что иногда приходит-
ся ставить противоположный вопрос — о возможности посмертной гибели воз-
будителя.
Таким образом, построение патологоанатомического диагноза в каждом
конкретном случае — творческий процесс, отражающий широту знаний и уме-
ний профессионала — врача*патологоанатома. Проявление косности и догма-
тизма при решении этих, индивидуальных задач не соответствует
профессиональным требованиям к современному специалисту.
Опыт работы патологоанатомических отделений свидетельствует о том что
недостаточное внимание к документации результатов вскрытий и оформления
протокола патологоанатомического исследования ведет к серьезным последстви-
ям, выражающимся в медицинской дезинформации. Так называемые «формаль-
ные недочёты» в виде несоблюдения требований МКБ, медицинской
информатики, правил составления патологоанатомического диагноза, снижают
качество патологоанатомической работы.
Оформление клинико-иатологоанатомического эпикриза и
заключения о причине смерти
Мнение патологоанатома о танатогенезе, механизмах наступления смерти с
учетом клинических и морфологических данных излагается в клинико-патоло-
гоанатомическом эпикризе, содержащем суждение врача о причине смерти. За-
ключение о причине смерти более доступно для понимания родственниками й
представителями не медицинских ведомств, по долгу службы знакомящихся с
патологоанатомической документацией.
Ещё А.И.Абрикосов (1939) рекомендовал, в анатомическом диагнозе на пер-
вое место ставить (и подчёркивать) основное заболевание, а вслед за ним изме-
нения, зависящие от основного заболевания; в конце анатомического диагноза
ставить побочные находки. При таком порядке изложения анатомический диаг-
чес ко го ди а гно за t клини ко- пато л огоа натр м и ч еского эпи к ри за 277
ноэ даёт представление о преемственном развитии обнаруженных изменении н
причине смерти. Однако в сложных случаях этого может быть недостаточным
и прозектор к протоколу должен добавить особое заключение, в котором вы-
сказывает мнение о ходе процесса, зависимости различных изменений друг
от друга и причине смерти. Следовательно, А.И.Абрикосов считал необходи-
мым расшифровывать патогенетическую и таяатогенетическую цепь в за-
ключении. В настоящее время продолжаются дискуссии о конструкции
патологоанатомического диагноза и содержании клинико-патологоанатоми-
ческого эпикриза.
Из патологоанатомического диагноза должна вытекать формулировка сви-
детельства о смерти и содержание клинико-патологоанатомического эпикриза с
заключением о причине смерти (в однотипной терминологии}.
В настоящее время практически установились определенные требования к
клинике-патологоаяатомическому эпикризу, отражающему представления вра-
ча-патологоанатома о характере заболеваний, их этиологических, патогенети-
ческих и клинических особенностях и причине смерти больного. В нем проводят
клинико-анатомические сопоставления, а также оценивают диагностические и
лечебные мероприятия, их своевременность и целесообразность, сопоставляют
клинический и патологоанатомический диагнозы, а в случаях их расхождения
устанавливают причины и категорию расхождения.
Исходя из этого, в клинико-патологоанатомическом эпикризе обычно отра-
жают следующие вопросы: I). обоснование диагноза основного заболевания;
2} характер танатогенеэа; 3) анализ проявлений патоморфоза в связи с прово-
дившимся лечением; 4) сличение клинических и патологоанатомических диаг-
нозов основного заболевания и смертельных осложнений; 5) указания на
запоздалую диагностику и проведение лечебных мероприятий; 6) заключение о
причине смерти.
В более кратком варианте эпикриза указывают, что у больного (фамилия,
имя, отчество, возраст, находившегося в отделении, срок) имелось (указывают
основное заболевание, протекавшее остро, .подостро, с обострениями, хрониче-
ски), осложнившееся (нозология, синдром, патологический процесс). Имелись
сопутствующие заболевания. Смерть больного наступила от (основное заболева-
ние), при наличии осложнений указывают их характер.
Целесообразно упорядочить оформление заключения о причине смерти
больного, как это принято э судебно-медицинской практике, в связи с повыше-
нием правовых и юридических требований к медицинской помощи. Поэтому мы
предлагаем завершать клинико-патологоанатомический эпикриз кратким за-
ключением о смерти больного, точно соответствующим содержанию свидетель-
ства о смерти.
278 Глава 11. Оформление протокола вскрытия, патологоа натоми-
Образцы заключений опричине смерти» вписываемых в конец
кли н и ко-пат ологаан ат ом ич еское о эп икр и за
1. Мояокаузальный вариант (учитывается одна нозологическая единица — ос-
новное заболевание):
а. Смерть больного — Ф.И.О., ... лет, наступила от — основное заболева-
ние — первоначальная причина смерти, осложнившегося — промежуточная
и непосредственная причины смерти, при явлениях — механизм смерти;
б. Смерть больного — Ф.И.О., ... лет, наступила от — основное заболева-
ние — первоначальная и одновременно непосредственная причины смерти,
при явлениях — механизм смерти.
2. Бикаузальный вариант (учитываются две нозологические единицы). При
оформлении комбинированного основного заболевания:
а. Смерть больного — Ф.И.О..... лет, наступила от — первое основное
заболевание, при наличии — второе конкурирующее заболевание;
б. Или, в сочетании с — второе сочетанное заболевание;
в* Или, на фойе — фоновое заболевание;
осложнившиеся — промежуточная и непосредственная причины смерти,
при явлениях — механизм смерти.
3, При диагностировании полипатий (множественная патология — учёту под-
лежит пока одна нозологическая единица — первоначальная причина смерти);
а. «Семейство» болезней, патогенетически связанных друг с другом. Смерть
больного — Ф.И.О..... I.. лет, наступила от — первоначальная причина
смерти, при наличии — перечисление семейства нозологических единиц и
патологических состояний, осложнившихся — непосредственная причина
смерти, при явлениях — механизм смерти;
б. «Ассоциация» болезней, случайно сочетающихся друг с другом. Смерть
больного — Ф.И.О...., ... лет, наступила от — первоначальная причина
смерти, в сочетании с — перечисление случайно совпавших нозологических
единиц, осложнившихся — непосредственная причина смерти, при явлени-
ях — механизм смерти.
4. Смерть плода (ребёнка) — Ф.И.О.,.» дней, наступила от — основное заболе-
вание или патологическое состояние, при наличии (перечислить другие важ-
нейшие заболевания, патологические состояния). Неблагоприятное влияние
на плод (ребёнка) оказало имевшееся у матери — основное заболевание, соче-
тавшееся с — другие важнейшие заболевания. Смерть плода (ребёнка) про-
изошла в условиях — вписать.
Дата П одп ись пато л огоа нато ма
веского диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза 279
Порядок заполнения и выдачи свидетельства о смерти
Государственная статистика рождений и причин смерти населения основана
на разработке медицинской документации, которая должна объективна отра-
жать динамику заболеваемости и смертности населения. Достоверность этик
данных во многом зависит от точного соблюдения правил заполнения докумен-
тов, однообразия в оценке патогенетической последовательности развития про-
цессов и механизма смерти.
Согласно действующим положениям врачебное свидетельство о смерти вы-
дается всеми больничными учреждениями,-диспансерами, амбулаторно-поли-
клиническими учреждениями, больницами скорой медицинской помощи,
родильными домами, санаториями, бюро судебно-медицинской экспертизы.
Следует иметь в виду, что в городах, городских поселках и населенных пунктах
сельской местности, в учреждениях здравоохранения, в которых работает не менее
2 врачей, выдают только врачебное свидетельство о смерти. В сельских населенных
пунктах, имеющих в учреждении здравоохранения только одного врача, в случае
его отсутствия (отпуск, болезнь и др.}, в порядке исключения, фельдшер выдает
фельдшерскую справку о смерти. В случае смерти детей в возрасте до б дней выда-
ют врачебное свидетельство о перинатальной смерти.
Врачебное свидетельство о смерти выдают родственникам под расписку на
корешке врачебного свидетельства о смерти, остающегося в учреждении здраво-
охранения. Выдача трупа из отделения без врачебного свидетельства о смерти
запрещается. В случае, когда захоронение умершего производит учреждение
здравоохранения, последнее обязательно заполняет врачебное свидетельство о
смерти и представляет его в 3-дневный срок в органы ЗАГСа для регистрации.
Врачебное свидетельство о смерти выдает лечащий врач учреждения здраво-
охранения на основании наблюдений за больным и записей в медицинской доку-
ментации, отражающих состояние больного до его смерти, или патолого-
анатом — на основании изучения медицинской документации и результатов
вскрытия.
Выдача врачебного свидетельства о смерти заочно, без личного установле-
ния врачом (или работающим с ним средним медицинским работником) факта
смерти запрещается. В исключительных случаях свидетельство о смерти может
быть выдано врачом, установившим смерть только на основании осмотра трупа
(при отсутствии подозрения на насильственную смерть) .Это не распространяет-
ся на судебно-медицинских экспертов, которым, как известно, строго запреща-
ется выдавать врачебной свидетельство о смерти только на основании наружного
осмотра трупа.
Патологоанатом должен знать, что врачебное свидетельство о смерти — это не
только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в
органах ЗАГСа, скреплённый печатью учреждения, но и важный статистический
документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти.
От правильности установления Дричины смерти и качества заполнения врачебного
свидетельства о смерти зависит точность и достоверность статистической информа-
ции опричинах смерти, которая лежит в основе развития здравоохранения.
28Q Глава 1L Оформление протокола вскрытия, патоло гоа натоми-
Врачебные свидетельства о смерти выдают с пометкой «окончательное» или
«предварительное», или «взамен предварительного». Такой порядок принят в
целях обеспечения большей достоверности регистрируемых причин смерти и
для того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в органах ЗАГСа и погребе-
ния. Врачебное свидетельство о смерти с отметкой «предварительное» выдают в
случаях, если для установления или уточнения причины смерти необходимо
произвести дополнительные исследования, или если к моменту выдачи свиде^
тельства род смерти (несчастный случай вне производства или в связи с произ-
водством, самоубийство, убийство) не установлен, но в дальнейшем может быть
уточнен. Это касается и случаев смерти от медицинских вмешательств. После
уточнения причины и рода смерти составляют новое свидетельство и с отметкой
«взамен предварительного» пересылают в учреждение здравоохранения, непос-
редственно статистическому управлению города, области, края, республики, в
срок не позднее месяца.
В отдельных случаях, по письменному заявлению родственников, им может
быть выдано Новое врачебное свидетельство о смерти «взамен предварительно-
го» для предъявления в органы ЗАГСа с целью получения нового «Свидетельст-
ва о смерти», выдаваемого органами ЗАГСа, в котором будет указана
уточненная причина смерти. Если было выдано врачебное свидетельство о смер-
ти с пометкой «окончательное», но в дальнейшем выявилась ошибка в записи
диагноза, появились новые данные, уточняющие причину смерти, следует со-
ставить врачебное свидетельство о смерти с надписью, сделанной от руки, «вза-
мен окончательного №... врачебного свидетельства о смерти» и направить по
почте непосредственно в соответствующее статистическое учреждение.
Бланки врачебных свидетельств о смерти, сброшюрованные в книжки, дол-
жны храниться у руководителя учреждения или его заместителя, так как и ко-
решки выданных врачебных свидетельств о смерти, записи в которых должны
полностью совпадать с записями, сделанными в соответствующих пунктах вра-
чебного свидетельства о смерти и соответствовать записям в протоколе патоло-
гоанатомического исследования трупа. Корешки врачебных свидетельств о
смерти, используемые для составления отчета учреждения здравоохранения,
подлежат хранению по месту выдачи свидетельств о смерти в течение 1 года.
После окончания календарного года они подлежат уничтожению в соответствии
с действующими инструкциями. Неправильно заполненные экземпляры врачеб-
ных свидетельств о смерти и соответствующие корешки к ним перечёркивают,
делают запись «испорчено» и оставляют в книжке бланков-
Заведующй^городскими (районными) отделами здравоохранения, главные
врачи районов выделяют патологоанатома для ежемесячного просмотра и про-
верки качества заполнения врачебных свидетельств о смерти, поступивших в
загс, патологоанатом, ответственный за проверку правильности заполнения
врачебных свидетельств о смерти, в случае обнаружения дефектов их заполне-
ния обязан:
а) уточнить данные с врачом, выдавшим врачебное свидетельство о смерти,
по первичной медицинской документации и обеспечить составление правильно-
ческого диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза 281
го окончательного врачебного свидетельства, если первоначально было выдано
предварительное, или неправленое окончательное,
б) обеспечить разбор всех случаев неправильного заполнения врачебных
свидетельств на врачебных конференциях, медицинских советах и т.д.
Врачебное свидетельство о смерти заполняют от руки, разборчивым почер-
ком. Заполнение врачебного свидетельства о смерти производят вписыванием
необходимых сведений или подчеркиванием соответствующих обозначений- За-
полнению подлежат все пункты свидетельства. При отсутствии тех или иных
сведений следует записать вне известен», «не установлен» и т.д* Правильность и
полнота заполнения каждого из пунктов свидетельства о смерти в дальнейшем
обеспечивает полноценную статистическую обработку. Перед заполнением вра-
чебного свидетельства о смерти на нем и на корешке к свидетельству о смерти
проставляют номер учреждения по классификатору предприятий и организа-
ций, через дробь — порядковый номер свидетельства и делают отметки о харак-
тере заполняемого свидетельства; «окончательное»! «предварительное»,
В п, 7 указывают адрес постоянного местожительства умершего. В п. 9 после
уточнения обстоятельства данного случая смерти указывают вследствие чего
произошла смерть (заболевание, несчастный случай и т.д.). Если же установить
род смерти не представляется возможным, то подчёркивают слова «род смерти
не установлен». В л. 11 врач, заполняющий свидетельство о смерти, указывает
свою фамилию, имя, отчество, должность, отмечает основание, позволяющее
ему определить последовательность патологических процессов, приведших к
смерти, и указывает причину смерти.
Порядок записи причин смерти, предусмотренный в свидетельстве, в соот-
ветствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения должен
помочь врачу выделить из комплекса взаимодействующих заболеваний тот па-
тологический процесс, который непосредственно привёл к смерти, и те заболе-
вания, которые способствовали смертельному исходу основного заболевания.
Причину смерти врач записывает в двух частях 11-го пункта свидетельства.
Первая часть имеет 3 строки (а,б,в). В этой части указывают только этиологи-
чески и патогенетически связанные нозологические единицы, имеющиеся в
МКБ-9: в строке «а» — непосредственную причину смерти, т.е. заболевание, не-
посредственно приведшее к смерти, или осложнение основного заболевания; в
строку «б» и «в» — основное заболевание (первоначальную причину смерти),
т.е. заболевание вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смер-
ти.
Таким образом, последняя запись, на нижней строке свидетельства, должна
соответствовать первоначальной причине смерти (основному заболеванию). За-
пись причин смерти можно закончить строкой «а», если основное заболевание
само непосредственно вызвало смерть (например, смерть от менингоэнцефали-
та), либо строкой «б», если непосредственная причина смерти вызвана одним за-
болеванием (например, пневмония при кори), тогда запись должна быть в таком
порядке:пневмония — (строчка «а»), корь — (строчка «б»).
В каждой строке должно быть записано только одно заболевание, имеющее-
ся в номенклатуре МКБ и в общепринятых классификациях.
282 Глава 11. Оформление протокола вскрытия, патологоанатом и -
В первой части свидетельства о смерти допустима также следующая взаимо-
связь состояний. Острые и терминальные состояния (острый инфаркт миокарда,
другие острые и подострые формы ишемической болезни сердца, острая легоч-
но-серд ечная недостаточность, острые перикардит, миокардит, эндокардит,
нарушение проводимости и ритма, сердечная недостаточность и цереброваску-
лярные болезни) могут сочетаться со злокачественными новообразованиями, са-
харным диабетом и бронхиальной астмой, В патологоанатомическом диагнозе
эти взаимоотношения могут быть в раде случаев отражены в комбинированном
основном заболевании, В статистике смертности при определении первоначаль*
ной причины смерти предпочтение отдается коду, отражающему нозологиче-
ские последствия травмы и отравлений.
Во II части свидетельства п.П врач отмечает прочие важные заболевания,
которые имелись у больного к моменту смерти и оказали неблагоприятное вли-
яние на течение основного заболевания, вызвавшего смерть, но причинно не
были связаны с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредст-
венной причиной смерти, т.е. второе заболевание при комбинированном основ-
ном заболевании: конкурирующее, сочетанное или фоновое. Сопутствующие
заболевания в свидетельство о смерти не записывают.
Примеры заполнения врачебного свидетельства о смерти:
L а) уремия,
б) хронический гломерулонефрит,
в} —
II.—
В качестве первоначальной причины смерти должен быть зашифрован —
хронический гломерулонефрит.
L а) разрыв стенки левого желудочка,
б) острый инфаркт миокарда,
в) —
IL Сахарный диабет.
При шифровке отбирается — острый инфаркт миокарда. Сахарный диа-
бет — фоновое заболевание.
La) лимфогранулематоз,
б) -
в) —
II. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого.
Имеется два конкурирующих заболевания. Отбирается более тяжелое, при-
ведшее больного к смерти — лимфогранулематоз^
I. а) двусторонняя аденовирусная пневмония,
б) -
в) —
II. Очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого (фаза прогрессирования).
При шифровке из двух сочетанных заболеваний отбирается непосредствен-
ная причина смерти — аденовирусная пневмония-
веского д иагно э а, кл и нико- п ато л о гоан это м и чес к о го э п и кр и э а 283
В случаях смерти от травмы в п. 11 указывает локализацию и характер трав-
мы. Например, перелом основания черепа или проникающее ранение грудной
полости и т.д. Приводим некоторые образцы заполнения справки,
I. а) перелом основания черепа,
б) —
в) —
IL —
I. а) кровотечение,
6} разрыв бедренной артерии,
в) открытый перелом средней трети правого бедра.
II. —
В п. 12 следует точно указать дату травмы: год, месяц, число (а), при несча-
стных случаях, не связанных с производством, указывают вид травмы: бытовая,
уличная, дорожно-транспортная и т.д. (б) место и обстоятельства, при которых
произошла травма.
Пример:
а) 1990, апрель, 10.
б) дорожно-транспортная.
в) шоссейная дорога, сбит автомашиной.
В ц. 10 подчеркивается, кем была установлена смерть.
В п. 13 указывают наименование медицинского учреждения, дату выдачи
свидетельства, подпись врача,’выдавшего свидетельство о смерти, заверенные
печатью учреждения.
Запись о выдаче врачебного свидетельства о смерти (его дату, №, записи
причины смерти) должна быть сделана в отделении.
При записи в свидетельстве о смерти Нельзя допускать неопределенности,
общих понятий, указаний симптомов, явлений, при которых наступила смерть.
Например, сердечная недостаточность, воспаление легких.
При заполнении п* 11 врачебного свидетельства о смерти на умершую беремен-
ную, роженицу, родильницу рекомендуется делать запись в следующем порядке:
• в случае смерти в результате акушерских осложнений беременности, родов
или послеродового периода, а также в результате вмешательств,
неправильного ведения родов и сведения о причине смерти записывают в
части 1 в строках «а», Запись должна четко указывать на связь
патологических процессов с беременностью, родами, послеродовым
периодом, например:
I. а) послеродовое кровотечение,
XXX
I. а) кровотечение,
б) угрожающий аборт,
XXX
L а) остановка сердца,
б) наркоз во время родоразрешения.
XXX
284 Глава 1L Оформление протокола вскрытия,пато л о годнатдци-
• в случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате
имевшейся прежде у нее болезни или болезни, возникшей, обострившейся в
период беременности (диабет, сердечно-сосудистые заболевания, туберкулёз
и др.), не связанной с акушерской причиной, но отягощённой
физиологическим воздействием беременности, сведения о причине смерти
записывают в части 1 в строках «а», «б», «в». При этом в части II обязательно
делают запись о беременности и её сроке,
• во всех случаях смерти женщин в послеродовом периоде в пределах 42 дней
после родов в части II делают запись: послеродовой период ... день.
Имеет свои особенности заполнение п. 11 врачебного свидетельства в случа-
ях смерти беременных, рожениц и родильниц.
При наступлении смертельного исхода в результате акушерских осложне-
ний беременности, родов иди послеродового периода, а также акушерских и хи-
рургических вмешательств, неправильного ведения родов, запись в части I
должна четко указывать на связь причины смерти с беременностью, родами или
послеродовым периодом. Например:
I. а. Острая сердечно-сосудистая недостаточность,
б. Наркоз во время родоразрешения при доношенной беременности.
В отличие от этого при смерти беременной, роженицы или родильницы в ре-
зультате болезней, уже существовавших ранее или возникших в период бере-
менности, но не связанных непосредственно с акушерской причиной (например,
диабет, туберкулёз и др.), основным заболеванием учитывается указанная но-
зология, а наличие беременности и её срок записывают в ч. И п. 11 При регист-
рации диагноза в свидетельстве о смерти нельзя допускать .неопределённые
формулировки, заменять нозологические формы перечнем симптомов и синдро-
мов, а следует строго придерживаться соответствующих рубрик МКБ, Вместе с
тем допустимо в необходимых случаях в графе а) п. 11 употребление таких тер-
минов, как «острая или хроническая сердечная недостаточность», «лёгочно-сер-
дечная недостаточность», «нарушение ритма сердца» и др.
При вскрытии трупа в централизованных патологоанатомических отделени-
ях местные органы здравоохранения специальным распоряжением устанавлива-
ют порядок передачи врачебных свидетельств о перинатальной смерти,
составленных врачами указанных отделений, в учреждения здравоохранения,
откуда были доставлены умершие (мертворожденные), для того, чтобы послед-
ние обеспечили их регистрацию.
Мертворожденного регистрируют в органах ЗАГСа на основании врачебного
свидетельства о перинатальной смерти. Ребёнок, умерший на 1 нед жизни, дол-
жен быть зарегистрирован в органах ЗАГСа как родившийся (на основании вра-
чебного свидетельствах? перинатальной смерти).
Захоронение трупов мертворожденных и детей, умерших на первой неделе
жизни, производит учреждение здравоохранения» При настоятельном желании
родственников произвести захоронение ребёнка, умершего в перинатальном пе-
риоде, труп может быть выдан после регистрации учреждением здравоохране-
ния смерти (мертворождения) в органе ЗАГСа.
ческого диагноза, клини ко-питало гоа натр ми ческого эпикриза 285
Руководитель учреждения обеспечивает контроль за качеством заполнения
врачебного свидетельства о перинатальной смерти! своевременной регистрацией
умершего на I нед ребёнка (или мертворожденного). Если было выдано «оконча-
тельное» врачебное свидетельство о перинатальной смерти, но в дальнейшем
выяснилось, что в нем была допущена в диагнозе неточность, ошибка, должно
быть направлено непосредственно в статистическое управление новое врачебное
свидетельство с подписью, сделанной от руки: «взамен окончательного врачеб-
ного свидетельства о перинатальной смерти
Запись причины смерти ребёнка (мертворожденного) производят в пяти раз-
делах п.23, обозначенных буквами от «а» до «д».
В строку «а» вносят основное заболевание или патологическое состояние но-
ворожденного (плода), обусловившеекаступлениесмерти;
* в строку «б» — друпие заболевания или патологические состояния у ребёнка,
способствовавшие наступлению смерти;
в строку «в» — основное заболевание (или состояние матери) , которое
оказало наиболее выраженное неблагоприятное воздействие на
новорожденного (плод);
• в строку «г» записывают другие заболевания матери (или состояние матери,
последа), которые могли способствовать смерти ребёнка (плода).
В строках «а» и «в» записывают только один диагноз. Если установить забо-
левание (состояние) матери или состояние последа, которые могли бы оказать
неблагоприятное влияние на ребёнка (плод), не представляется возможным,
следует записать в строке «в» (и «п>) — «не известны», «не установлены», а не
ставить прочерк. Строка «д» предусмотрена для констатации обстоятельств! ко-
торые оказали влияние на наступление смерти, но не могут быть классифициро-
ваны как болезнь или патологическое состояние матери или ребёнка. В этой
строке могут быть записаны операции, оперативные пособия, предпринятые с
целью родораэрешения, что часто имеет место при исследовании плодов с мас-
сой менее 1000 г.
Примеры:
а) гемолитическая болезнь,
б) —
в) резус-отрицательиая кровь у матери с высоким титром антител,
г) ревматический порок сердца с преобладанием недостаточности митраль-
ного клапана,
д) —
Для шифровки отбирают: гемолитическая болезнь, обусловленная резус-не-
совместимостью.
а) антенатальная асфиксия,
б) внутриутробная гипотрофия,
в) хронический пиелонефрит,
г) почечно-каменная болезнь,
Д) —
Для шифровки отбирают: антенатальная асфиксия, хронический пиелонефрит.
।
В равной мере из-за отсутствия четких критериев затруднено сличение клиниче-
ских и патологсанатомимеских диагнозов из конференциях, что ведет к произвольно-
му толкованию результатов и делает данные в этом вопросе малодостоверными.
Более того, такое положение в отдельных случаях может быть причиной нездоровых
взаимоотношений между клиницистами и патологоанатомами.
Интересы практической патологической анатомии настоятельно требуют
выработки чётких положений, унификации методов регистрации патологиче-
ских процессов и принципов подхода к сличению диагнозов. Все это должно спо-
собствовать повышению авторитета патологоанатомической службы и в
будущем создаст условия для обработки патологоанатомических данных на
ЭВМ с накоплением информации в банках «патологоанатомической памяти» и
возможностью прогнозирования структуры летальности населения, проведения
своевременных профилактических мероприятий.
Следовательно, получение достоверной информации о причинах смерти на-
селения является важнейшей и приоритетной задачей патологоанатомической
службы. Свидетельство о смерти является основным документом государствен-
ного у чёта, для анализа смертности населения, в связи с этим заполнение свиде-
тельства о смерти должно производиться в соответствии с принципами и
терминологией МКБ с учётом общепринятых национальных классификаций,
обеспечивающих однозначную кодировку каждого летального случая.
Запись в свидетельстве о смерти не должна допускать различных толкова-
ний при кодировании. Её задача — обеспечить однообразную оценку первона-
чальной причины смерти (т.е. основного заболевания) и непосредственной
причины смерти, логически и юридически обоснованных содержанием и терми-
нологией п йто л о гоа натоми ческого диагноза.
При составлении патологоанатомнческого диагноза, клинико-патологоана-
томического эпикриза, при заполнении свидетельства о смерти и внесении его
копии в протокол следует иметь в виду, что отдельные случаи могут быть под-
вергнуты серьёзной проверке и судебно-медицинской комиссионной экспертизе,
когда возникают т.н. «врачебные дела» и жалобы со стороны родственников
умершего.
В числе вопросов, подлежащих разрешению комиссионной экспертизой,
обычно фигурируют следующие: какова первоначальная и непосредственная
причина смерти больного; имеется ли прямая причинная связь между заболева-
нием и причиной смерти; имелись ли возможности предотвращения смертельно-
го исхода; правильно ли осуществлялась транспортировка, приём больного и
оказание первой медицинской помощи; достаточно ли обоснованы клинические
диагнозы, диагностические и лечебные назначения (операции), своевремен-
ность и квалифицированность их выполнения, правильность послеоперационно-
го ведения, причины возникновения различных дефектов диагностики и
лечения, их причины и др. Всё это ещё раз подчёркивает важность оформления
пэтологоанатомнческой документации в соответствии с требованиями!! негру к-
тивнс-мегодических указаний, кстати, такой вопрос ставится и по отношению к
действиям клиницистов.
Чёткое выполнение всех изложенных в главе рекомендаций соответствует
восьмому требованию к профессии врача-патологоанатома.
ГЛАВА 12
Исследование биопсийного и
операционного материала
Правила исследования биопсийного, операционного и
цитологического материала
О последние годы возросла роль морфологических исследований в комплексе
^обследования и лечения больных. Усложняются задачи, которые ставятся
клиницистом перед патологоанатомом в ходе лечения больного, оправданности
объёма хирургического вмешательства, его успешности, рациональной терапии
и прогнозирования. Врач-патологоанатом должен знать требования, предъявля-
емые к разделу работы по исследованию биопсийного, операционного и цитоло-
гического материала.
Морфологическое исследование тканей, органов и их отделов, полученных
от больных с диагностической и контрольной целью, становится важнейшим
разделом работы врача-патологоанатома. Эти исследования производят в доопе-
рацмонном, интраоперационном и послеоперационном периоде лечения.
Широко используются экспресобиопсии, сочетание цитологических и гистоло-
гических методов исследования.
В клинике используют несколько способов биопсий: открытую, пункцион-
ную, аспирационную, а также эндобиопсию и трепанобиопсию. Важное значе-
ние приобретает также и цитологический метод, как самостоятельный способ
морфологического исследования, связанный с минимальной травмой при взятии
материала и возможностью произвести исследование в экстренном порядке. Ги-
стологическое и цитологическое исследования взаимно дополняют друг друга.
Целью патологогистологических и цитологических исследований является
подтверждение и уточнение клинического диагноза, установление диагноза в
клинически неясных случаях, определение начальных стадий заболевания, рас-
познавание различных по форме и этиологии воспалительных, гиперпластиче-
ских и опухолевых процессов. Исследование биопсийного и операционного
материалов позволяет судить о радикальности операции, об изменениях, возни-
кающих после лечения.
Согласно действующим правилам, патологогистологическому исследованию
подлежат диагностические биопсии, а также все органы и ткани, удаленные при
хирургических операциях в отделениях базового лечебно-профилактического
учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждений. Цитологическому
288
Глава 12. Исследование биопсийного
исследованию подлежат мазки, мокрота, различные жидкости, пунктаты, ку-
сочки ткани, моча и другой материал, имеющий диагностическое значение. До-
ставленный на исследование материал должен быть тщательно маркирован.
При помещении в одну посуду несколько объектов от разных больных, каж-
дый из них отдельно завязывают в марлю с прикрепленной к ней биркой из
плотной бумаги, не размокающей в жидкости; на бирке простым карандашом
обозначают фамилию и инициалы больного, у которого взят материал для
исследования. Мокрота, различные жидкости (из плевральных, брюшной, кис-
тозных и других полостей, моча, обильные пунктаты, кусочки ткани и другие
объекты) доставляют в отдельных пробирках, банках или в чашках Петри, на
которые обязательно наклеивают бланк направления на исследование.
После взятия, объект для патологоанатомического исследования, необходи-
мо срочно подвергнуть действию фиксирующих веществ (фиксации).
Сведения о сложных фиксаторах, необходимых для специальных исследова-
ний, могут быть почерпнуты в руководствах по гистологической технике изго-
товления препаратов (Лилли Р., 1969 и др, ].
Из большого количества фиксирующих средств постоянное практическое
применение в работе патологогистологических лабораторий, в основном, на шло
несколько фиксаторов; 10% формалин, этиловый спирт, спирт-формалия (при-
ложение 8).
Доставка объектов для исследования в патологоанатомическое отделе-
ние. Своевременная доставка объектов для патологогистологического исследова^
ния в лабораторию и правильное оформление сопроводительных документой,
как было сказано выше, обеспечивает своевременную диагностику и повышает
ее качество. Объекты для исследования доставляются немедленно после опера-
ции и диагностической биопсии в фиксирующей жидкости. Крупные объекты,
такие как резецированная часть желудка, молочная железа, матка с придатка-
ми, могут быть доставлены в патологоанатомическое отделение сразу же после
операции в незафиксированном виде, так же доставляют кусочки экспресс-био-
лсий (срочных интраоперационных биопсий).
Направление на патологогистологическое исследование, сделанное под ко-
пирку в двух экземплярах, включает в себя следующие рубрики: дата и часы на-
правления материала, отделение, номер стационарного (амбулаторного)
больного, фамилия, имя и отчество больного, пол, возраст; биопсия — первич-
ная, вторичная (при повторной биопсии указать номер и дату первичной). Дата
и вид операции, маркировка материала, число объектов. Клинические данные
(продолжительность заболевания, проведенное лечение, данные о предшество-
вавших исследованиях, их номер), при наличии опухоли: точная локализация,
темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям, мета-
стазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследова-
нии лимфоузлов указать анализ крови; соскобов эндометрия, молочных желез,
при нормальной менструации — начало и окончание последней, характер нару-
шения менструальной функции, дату начала кровотечения и другие важные для
диагностики признаки. Далее следует — клинический диагноз. Направление за-
полняет и подписывает лечащий врач.
и операционного материала 289
Выбор фиксатора производится с учетом особенностей материала, взятого
для исследования- Весь оперативно удаленный материал необходимо сразу по-
местить в заранее приготовленную фиксирующую жидкость. Немедленное по-
мещение объекта в фиксатор имеет большое значение и для биопсийного
материала, так. как даже небольшой срок между иссечением и фиксацией может
существенным образом отразиться на результатах микроскопического исследо-
вания. Фиксирующую жидкость наливают в совершенно чистую стеклянную
посуду с таким расчетом, чтобы жидкость не менее чем в 10 раз превышала объ-
ём фиксируемого объекта. Лучшие же условия для фиксации создаются в случа-
ях, когда объём фиксатора в 40—50 раз превышает объем кусочка, иначе на
качестве фиксации может вредно сказаться разбавляющее действие содержа-
щейся в органах и тканях воды. Кусочки должны во всех сторон равномерно
омываться фиксатором, для чего на дно сосуда следует положить кусочек с к ом*
канвой марли или ваты или же прошить кисочек ниткой и подвесить его на не-
котором расстоянии от дна посуды. Толщина иссекаемых кусочков не должна
превышать 4—5 мм. Кусочки тонкостенных органов (кишечник, желудок), а
также оболочки (мозговые, серозные) перед фиксацией должны быть растянуты
и закреплены нитками на картоне, на пробке или на тонкой дощечке. Однажды
использованная фиксирующая жидкость не должна употребляться повторно,
так как качество фиксации находится в прямой зависимости от свойств фикса-
тора. Фиксирование кусочков органов и тканей обычно проводят при комнатной
температуре, но лучше и быстрее фиксация происходит при температуре в 37—
40“.
Продолжительность фиксации целиком зависит от проникающей способно-
сти фиксатора. Для каждого объекта рекомендуется свой, практически установ-
ленный срок фиксации. Однообразный вид, плотность и цвет кусочка на разрезе
может свидетельствовать об окончании фиксации. Длительное пребывание ма-
териала в большинстве фиксирующих жидкостей не может быть рекомендовано,
так как это сказывается на результатах последующей обработки объекта. Для
консервации органов и тканей пригоден разведённый формалин.
В патологоанатомическом отделении, при приеме материала, в бланк впи-
сывают очередной номер патол о го гистологического исследования каждого объ-
екта, дату и часы поступления материала. Указывают: биопсия —
диагностическая, срочная, операционный материал; количество кусочков, бло-
ков, методики окраски. Далее следует — макро- и микроскопическое описание,
после него — патологогистологическое заключение (диагноз), код, дата иссле-
дования. Если в бланке направления отсутствуют необходимые данные, заведу-
ющий патологоанатомическим отделением ставит об этом в известность
.аведующего клиническим отделением, откуда прислана биопсия, при повтор-
ных случаях — сообщает администрации.
Участки ткани или органа, полученные при биопсии с диагностической
целью, запрещается делить на части и посылать их в разные патологоанатоми-
ческие лаборатории. В подобных случаях морфологические изменения, харак-
терные для данного процесса, могут оказаться только в одной части объекта, а
следовательно, и результаты исследования будут различны. Это может деэориен-
290 Глава 12, Исследование биопсийного
тировать лечащих врачей и нанести вред больному. По этой же причине матери-
ал, подлежащий цитологическому исследованию, доставляется в лабораторию
весь, вне зависимости от его количества (все мазки, вся жидкость, все необходи-
мые кусочки ткани, вся мокрота, вся моча и т.д.), Негодный для исследования
объект (подсохший, загнивший, замороженный, не зафиксированный)Г при-
сланный из клинического отделения в патологоги сто л отческую лабораторию,
не принимается, и об этом сообщается администрации лечебного учреждения.
Ответственность за доставку материала в патологоанатомическое отделение
несет врач, назначивший данное исследование. Материал доставляют в патбло-
гоанатомическое отделение сотрудники лечебного отделения. Если по условию
работы клинического отделения отослать материал немедленно после операции
невозможно, ю хирург, производивший операцию, обеспечивает правильную
его фиксацию и сохранность материала. Если больной скончался во время опе-
рации или вскоре после нее, вместе струпом в патологоанатомическое отделе-
ние доставляются и резецированные при операции органы. Цитологические
обьекты доставляются в латологоанатомическую лабораторию тотчас же после
получения от больного (от трупа).
Персонал патологоанатом и ческого отделения (лаборатории) должен быть
проинструктирован об особой ответственности за правильный прием:, регистра-
цию и сохранность принятого к обработке материала, что нередко решает воп-
рос о здоровье к жизни больного, а также является, в ряде случаев,
вещественным доказательством.
При регистрации каждому объекту (блок, кусочек, мазок) присваивают оче-
редной порядковый номер, который на бумажной бирке, помещаемой в посуду с
исследуемым материалом (на блоке при заливке в целлоидин) и проставляют на
гистологических препаратах. На предметных стеклах под номером исследова-
ния дробью ставят две последние цифры года исследования. Из каждого объекта
вырезают необходимое для диагноза количество кусочков, примерное количест-
во которых приведено в приложении 6.
Материал, полученный посредством соскоба, в том числе при гинекологиче-
ских исследованиях, при аспирационных и других видах биопсий, при трепано-
биопсии, исследуют целиком. В тех случаях, когда обработка срезов с одного и
того же кусочка требует дополнительных затрат времени и в связи с трудоёмко-
стью методик (гистоэнзиматических, иммуноморфологических, электронно-
микроскопических) этим срезам (кусочкам) также присваивают отдельный
регистрационный номер.
Исследование присланных кусочков ткани необходимо заканчивать не
позже следующих сроков:
а) экстренных биопсий не позднее 20—25 мин от момента получения мате-
риала;
б) диагностических биопсий и операционного материала в течение 4—5 су-
ток. Срок обработки костной ткани и биопсий, требующих дополнительных ме-
тодов окраски и консультации высококвалифицированных специалистов, может
быть продлён. При использовании автоматов указанные сроки существенно со-
кращаются.
и операционного материала
291
Исследование цитологического материала должно заканчиваться в следую-
щие сроки:
а) срочное субоперационное исследование выполняется в течение 20—30 мин,
б) плановое исследование выполняется не позднее чем через 48 часов с мо-
мента поступления материала в патологоанатомическое отделение (патогисто-
логическую лабораторию),
Заключение подписывается патологоанатомом и лаборантом. Один экземп-
ляр заключения отсылается направившему материал отделению, а копия оста-
ется в патологоанатомическом отделении* При проведении патолого-
гистологических исследований биопсийного и секционного материала рекомен-
дуют изучать не менее двух срезов с каждого блока* Любое гистологическое
исследование, после описательной части* должно завершаться патолого-гисто-
логическим диагнозом или заключением патологоанатома* с рекомендациями.
Все заключения* основанные на данных срочного гистологического исследо-
вания* как правило* предварительные* требуют подтверждения после заливки
оставшегося диагностического и операционного материала в целлоидин или па-
рафин с изготовлением достаточного количества срезов, по которым дается
окончательное заключение.
Изучая ткани* органы и системы при заболеваниях, не упомянутых в дейст-
вующих инструкциях* а также при исследовании секционных и биопсийных на-
блюдений* трудных для диагностики и подлежащих разбору на
клинико-анатомической конференций* Патологоанатом может по своему усмот-
рению расширить объём применяемых гистологических и гистохимических ме-
тодик в соответствии с рекомендациями специальной литературы,
отражающими современное состояние проблемы. В частности* ц-ри исследовании
пункционной биопсии почки для постановки точного нозологического диагноза
необходимо применить иммуноморфологические методы и электронную микро-
скопию,
В прозектурах с большим объёмом биопсийной работы устанавливают опре-
деленный режим работы лаборантов, исключающий погрешности в получении,
обработке материала. Лаборант, получивший материал (в большом отделении
— старший лаборант), отбирает по номерам соответствующие бланки и знако-
мится с материалом. Только после этого проводят дальнейшие этапы работы
(резка на замораживающем микротоме, декальцинация* обезвоживание* залив-
ка* окраска гистологических срезов)* Если требуется определенная установка
кусочка на блок эти указания должны найти место в бланке. Лаборант делает
эту установку в присутствии врача* сделавшего указание* Обычно для исследо-
вания биоптата производят 2—3 среза с каждого кусочка, в ряде случаев при
изучении маленьких кусочков с подозрением на опухолевую трансформацию
(биоптаты из гортани, полипы прямой кишки* гастробиоптаты и др.) число изго-
тавливаемых срезов должно быть максимальным (серия). Лучше делать ступен-
чатые срезы, т.е. отбирдть их с разных уровней кусочка. В этом случае весь
оставшийся материал (срезы) сохраняют до ответа* т.к. в них могут быть участ-
ки уточняющие диагноз. После отсылки ответа остатки залитого материала за-
вязывают в марлевый узелок с номером для длительного хранения. Кусочки
292
Глаза 12. Исследование биопсийного
после замораживающего микротома, после окончания исследования, уничтожа-
ют или подвергают проводке и дальнейшему исследованию.
Гистологические срезы лаборант окрашивает по методикам в соответствии с
указанием врача. Для большинства случаев достаточна обзорная методика ок-
раски гематоксилином и эозином, в ряде случаев производят еще окраску пик-
рофуксином по ван Гизону (иногда в комбинации с выявлением эластики).
Производство дополнительных методов окраски и импрегнации срезов, оговари-
ваются распоряжением в бланке направления. Препараты подают врачу в комп-
лекте с бланками (в двух экземплярах), желательно с копировальной бумагой.
При изучении гистологических препаратов придерживаются определенных
правил описания биоптатов и формулировок диагнозов. Вначале определяется
общая морфологическая картина: особенности строения органа ткани и их изме-
нения, а затем диагностированные морфологические данные сопоставляются с
результатами клинического обследования больного. Последнее очень важно для
формулировки заключения. Оно по возможности должно носить клинико-мор-
фологический характер. В оптимальном варианте в заключении следует опреде-
лить характер патологического процесса, степень его активности я установить
этиологию. При возможности следует стремиться к заключению, которое при-
ближалось бы к нозологическому диагнозу.
Взятие и обработка материала, полученного из различных
органов и патологических образований
Согласно квалификационным требованиям врач-патологоанатом должен
выбрать и произвести взятие участков органов и тканей для гистологического
исследования, определить набор оптимальных методов фиксации материала с
учетом дополнительных методов исследования, назначить к выполнению лабо-
рантом перечень окрасок срезов и числа срезов необходимых для осуществления
патолого гистологи ческой диагностики.
Наряду с операционным материалом э патологоанатомическом отделении
исследованию подлежат диагностические биопта ты, имеющие различный объ-
ём, в ряде случаев очень маленький размер. Задача патологоанатома проследить
за правильностью их маркировки и сохранности в период изготовления препа-
рата. Поэтому для совершенствования патологоанатомической диагностики
весьма важно установить деловой контакт с хирургами, направляющими мате-
риал для исследования в патологоанатомическое отделение, обратив внимание
клиницистов на особенности иссечения кусочков при эндобиопсиях с учетом но-
зологии, топики, распространенности патологического процесса в органе, а так-
же на характер фиксации материала или присылки ткани в нативном состоянии
для проведения дополнительных исследований (иммуноморфа логических, гис-
тоэнзимологнческих и др,).
Количество кусочков необходимых для проведения гистологического иссле-
дования приведены в приложении 6, где указаны также методики окраски или
обработки препаратор для проведения дифференциальной диагностики. Подроб-
и операционного материала 293
НОС/описание выполнения рекомендуемых методик приводится в приложении
7,8-[Автандилов ГТ. и др*, 1976],
г- Патологоанатомическая практика отработала основные приемы взятия об-
разцов ткани для гистологического исследования из различных органов, часть
из которых приводятся во многих методических указаниях и руководствах
[Kennedy Ам 1977; Zschoch Н. и др* ].
Важное профессиональное требование к врачу-патологоанатому связано с
умением исследовать гистологические препараты секционного, биопсийного и
операционного материала для решения, в основном, диагностических задач.
Особенно важны профессиональные навыки исследования биопсийного матери-
ала, имеющего прямое отношение к клинике, к судьбе больного. Особое внима-
ние уделяется онкологическому материалу, т.к. клиническая тактика онколога
во многом базируется на заключениях патологогистологического исследования.
Следует иметь в виду, что морфогенетические потенции новообразований более
широки, чем исходной,ткани. Патологоанатом должен провести дифференци-
альную диагностику между рядом патологических процессов: воспалительным,
дистрофическим, некротическим, гиперплазией, регенерацией, метаплазией и
неоплазией* Последние требуют диагностики различных степеней дисплазий,
неинфильтративного рака, инфильтративного рака с различной выраженностью
дифференцировки. При исследовании онкобиоптатов следует помнить о мульти-
центрическом характере развития опухолевого процесса, возникающего на
опухолевом поле [Головин Д.И., 1975]; Следует обратить внимание на терми-
нологию обозначающую выявленные при гистологическом исследовании про-
цессы. Рекомендуется ; использовать номенклатуры болезней и опухолей,
получивших международное признание.
Качество патологогистологического исследования объекта во многом зависит
от врачей-клиницистов, которые осуществляют выбор места для биопсии, взя-
тие материала, его фиксацию и отправку в патологоанатомическое отделение
больницы. Поэтому весьма полезны консультации патологоанатома.
Неправильное производство биопсий, поздняя фиксация обесценивает метод
патолого гистологического исследования, а подчас являются причиной и неточ-
ного заключения патологоанатома.
Важным правилом для хирурга и патологоанатома является правильное ис-
сечение кусочков из органов. Его следует производить очень острым инструмен-
том (острым скальпелем, лезвием бритвы, малыми «глазными^ ножницами),
благодаря чему предупреждается разминание и деформация ткани. Кусочки ко-
сти, особенно губчатой, следует выпиливать пилой, но ни в коем случае не отку-
сывать кусачками, так как при этом разрушается структура кости,
размозжается патологически изменённый участок и выдавливается костный
мозг. Диагностический соскоб из полости матки должен производиться острой
кюреткой с достаточной интенсивностью с тем, чтобы были получены кусочки
слизистой оболочки матки.
При производстве биопсий в труднодоступных для манипуляций областях
(полость носа, гортань, шейки матки и дрЭ следует пользоваться острым конхо-
томом, гортанными щипчиками и другими специальными инструментами. При
294 Глава 12 И сел едова и не би опсн й не го
осуществлении вырезки материала патологоанатом должен руководствоваться
особенностями его гистологического строения* Если строение органа на всем
протяжении более или менее однородно (печень, селезёнка, щитовидная и под-
желудочная железы и дрЛ, кусочек вырезается из любого отдела, по возможно-
сти с капсулой. Кусочки из органов, имеющих сложное строение, иссекают
таким образом, чтобы в него попали корковое и мозговое вещество (почки, над-
почечники и др Л* Разрезы в этих случаях делают в глубину органа, строго пер-
пендикулярно к его поверхности. Стенки всех полых органов (желудок,
кишечник, мочевой пузырь и др.) исследуют на поперечных сечениях, проходя-
щих также через все слои стенки. Из патологически изменённых тканей (опухо-
ли, язвы, инфильтраты и др.) кусочки обязательно иссекают на границах с
нормальной тканью с таким расчетом, чтобы были захвачены вместе нормаль-
ные и изменённые участки. Направление разреза диктуется микроскопическим
строением органа. Это правило особенно строго следует выполнять прй произ-
водстве биопсий опухолевых образований, когда патологогистолог должен иметь
представление о взаимоотношении между опухолевой и нормальной тканью.
Учитывая необходимость фиксации взятых кусочков, рекомендуется иссе-
кать объекты величиной не более 1,5* 1,0*0,5 см или 1,0*0,5*0,3 см. Быстрой
фиксации способствует, главным образом, небольшая толщина кусочка* Мелкие
кусочки (эндобиоптаты и пункционные биопсии) фиксируются значительно бы-
стрее и дают возможность изготовить препарат в более ранние сроки. В случаях,
когда взятый материал надо освободить Ът крови (соскобы со слизистой оболоч-
ки половых органов) или же расправить (различные плёнки), его помещают в
ванночку с теплым физиологическим раствором. Применение для этой цели во-
ды категорически запрещается, так как она вызывает набухание тканей, чем ис-
кажается их строение.
Патологоанатом должен определить какие дополнительные методы гистоло-
гического исследования ему потребуются в диагностическом процессе- От этого
зависит его тактика при проведении фиксации доставленного материала. -
В связи с широким развитием эндоскопических и пункционных методов ди-
агностики патологоанатом получает для исследования маленькие кусочки мате-
риала с эпителиальным покровом, которые обязательно разрезают
перпендикулярно к их поверхности, а также цилиндрические образцы ткани,
получаемые с помощью игловой биопсии, последние рассекают по длиннику в
плоскости наибольшего их диаметра. Полученный при игловой биопсии матери-
ал в виде цилиндров делят двумя способами для дальнейшего светооптического,
электронномикроскопического и флуоресцентного методов исследования. В пер-
вом варианте наружной (для почки-кортикальной) стороны столбика отсекают
2 кусочка на 10% его объёма, для электронномикроскопического и флуоресцен-
тного исследования. Остальная часть изучается обычным способом* Второй ва-
риант предусматривает продольное рассечение цилиндрического биоптата в
плоскости его диаметра. Одну часть биоптата берут для обычного гистологиче-
ского анализа, вторую делят на две половины для электронномикрОскОпическо-
го и флуоресцентного исследования* В ряде случаев мелкую крошку для
и операционного материала 295
исследования получают отфильтровывая материал на фильтровальной бумаге
или на марле.
При изучении биоптата кожи, полученной пробойником, цилиндр исследуе-
мой ткани рассекают сверху вниз двумя разрезами параллельными диаметру, н
получают полоску ткани, содержащую эпидермис и дерму.
Приводимая в качестве примера углубленного анализа, методика исследова-
ния пункционных биопсий кожи [Федотов А.Ф. и др*, 1979], заключается в сле-
дующем.
После извлечения иглы или трепана, кусочки биоптатов кожи размерами от
2*5 мм до 5*5 мм (в зависимости от диаметра трепана} необходимо немедленно
фиксировать. Место вкола иглы обрабатывается раствором йода и накладывает-
ся на сутки марлевая салфетка. С целью возможности использования гистохи-
мических методик биопсированный кусочек кожи погружают в фиксирующую
смесь Лилли или в смесь Карнуа, или в спирт-формалиновую смесь. Длитель-
ность фиксации — 12—24 часа (не более)- После обезвоживания в спиртах, ку-
сочек просветляют в хлороформе, затем погружают в смесь хлороформ-парафин
и заливают в парафиновый блок- При этом кусочек укладывают в блоке так,
чтобы срез проходил через все слои дермы и эпидермиса перпендикулярно к по-
верхности последнего. Использование ксилола или толуола при проводке не ре-
комендуется, так как усложняется микротомированяе.
При изготовлении гистологических срезов рекомендуется сразу же делать
10—12 серийных срезов толщиной 10 мкм, так как именно такая толщина по-
зволяет получать лучшие результаты. Срезы, наклеенные на белкованные пред-
метные стекла, рекомендуют на 1—3 суток поместить в термостат при 37s во
избежание их сползания при использовании дополнительных методик обработ-
ки. В дальнейшем, желательно с соблюдением очередности серийности срезов,
рекомендуется их обработка по следующим методикам, в зависимости от пол-
учаемых результатов в необходимом объёме.
Срез №1 окрашивают гематоксилином и эозином (или аэур**П—эозином) с
целью изучения морфологических изменений.
Срез №2 окрашивают пикрофуксином по ван Гизону с целью определения
тинкториальных свойств коллагена дермы, базальной мембраны эпидермиса н
ретикулиновых волокон, стенок кровеносных сосудов.
Срез Np3 ймлрегяируют серебром по методу Гомори с целью определения
состояния аргирофильных компонентов кожи и коллагена. Желательно обрабо-
тать препараты золото-хлористоводородной кислотой.
Срез №4 окрашивают азаком по Гейденгайну с целью выявления «фибрино-
ида» и фибрина.
На срезе №5 ставят ШИК-реакцию с целью определения степени повыше-
ния сосуд и сто-тканевой проницаемости, учитывая накопление гликопротеинов
плазмы крови в межуточном веществе (стенки сосудов, коллаген дермы, базаль-
ная мембрана эпидермиса). При этом контрольные реакции на гликоген и сиа-
ловые кислоты можно нс производить. Значительно реже используют
следующие реакции. В случаях постановки контрольных реакций срезы
296
Глава 12, Исследование биопсийного
Рис. 82. Варианты хода ис-
сечения кусочков из опухО’
ли кожи: 1,2 — ил центра
опухоли; 3 — для исследо-
вания всей опухоли и при-
лежащих отделов кожи; 4
*— для получения из опухо-
ли различно ориентирован-
ных блоков.
№№6,7,8 подвергаются ШИК-реакции после инкубации э слюне, ацетилирова-
ния и омыления.
Срез №9 окрашивают раствором толуидинового синего при pH менее 3 (2,7)
для выявления гепарина тучных клеток, свободных сульфатированных гликоза-
миногликанов (хондроитинсульфатов) и сиало мукоидов (мукоидной дистрофии
коллагена). Толуидиновый синий (специально подобранный эмпирически) дает
метахромазию упомянутых субстанций.
Срез №10 окрашивают при pH около 7 (6,7) для выявления несульфатиро-
ванных кислых гликозаминогликанов типа гиалуроновой кислоты и хондроити-
на по тем же показателям.
После окраски толуидиновым синим препараты на 2 часа погружают в 5%
раствор молибденовокислого аммония, а затем заключают в бальзам. Можно ис-
пользовать поляризационную микроскопию, в целях определения глубины на-
рушения кристаллоидной (молекулярной) организации белкового компонента
коллагеновых волокон на основании двулучепреломления.
Приводим краткие рекомендации к вырезке материала из органов для гисто*
логического исследования, а также о необходимых фиксаторах и методах обра-
ботки (см. приложения 6,7,8).
При наличии опухолей кожи различного объёма рекомендуется рассекать
кусочек одним, двумя, несколькими параллельными разрезами или комбиниро-
вать иссечение полосок под прямым углом, как это
показано на рис. 82. Для гистологи четкого исследова-
ния участка кожи с пигментным новообразованием,
поступившим из операционного блока, следует выре-
зать кусочки ткани толщиной 3—4 мм, количество
которых может варьировать от 2 до 6 в зависимости
от площади поражения. Рассечённый по центру обра-
зования кусочек должен включать всю площадь среза
(или части его при наличии крупных невусов) и при-
лежащего к нему неизмененного лоскута кожи со все-
ми подлежащими тканями. В качестве фиксаторов
целесообразно использовать 10% раствор нейтраль-
ного формалина или жидкость Карнуа. Дальнейшим
этапом обработки является дегидратация материала э
спиртах возрастающей крепости с последующей за-
ливкой в целлоидин-парафик.
Общее представление о морфологической картине
пигментного невуса складывается на основании ис-
следования препаратов/окрашенных гематоксилином
и эозином. При изучении их гистологических срезов
пигментных невусов необходимо учитывать общий
вид новообразования, характер роста его по отноше-
нию к эпидермису, локализацию и особенности роста
структурных компонентов, клеточный состав, вели-
чину, форму, количество и степень комплектности
расположения меланоцитов (невусных клеток) сте-
и операционного материала
297
прнь их дисплазии, атипии и уровень проникновения в дерму, (желательно из*
мерение глубины роста, толщины опухоли) характеристику ядер и ядрышек,
митотическую активность с учетом патологических форм митозов, локализа-
цию и степень пигментации, клеточный состав, степень выраженности и лока-
лизацию инфильтрации, количество и структурные особенности стромы,
состояние сосудистого компонента, характеристику придатков кожи, изменения
со стороны эпидермиса и характер клеточной активности в зоне эпидермой
.дермального соединения [Ганина К.П. и др., 1985; Червонная Л.В., Гольберт
З.В., im L
При необходимости морфолог может воспользоваться рядом информативных
методик, дающих представление об особенностях роста и функционирования
пигментных невусов. С целью дифференциального отличия окисленного мела-
нина от других железосодержащих пигментов обязательно проведение реакции
Перлса. Для оценки функции меланинообразования, в частности, в клиниче-
ских наблюдениях, подозрительных на малигниэацию пигментного невуса, осо-
бенно при появлении очагов обесцвечивания, необходимо проводить
ДОПА-реакцию, позволяющую выявить неокисленный (скрытый) меланин, В
особо сомнительных случаях для идентификации меланина можно воспользо-
ваться методом Фонтана-Массона или реакцией Лилли [Лилли Р,, 1969 J, В слу-
чае необходимости уточнения глубины проникновения невусных клеток в
подлежащие ткани и изучения состава соединительнотканного компонента при-
меняется окраска пи крофуксином.
При изучении материала грудной железы патологоанатом встречается, в ос-
новном, с тремя типами образцов тканей: кусочки диагностический биопсий,
ткани после простой мастэктомии с удалением подмышечных лимфатических
узлов или без их удаления, а также после радикаль-
ной мастэктомии. Доставленные кусочки грудной
железы требуют тщательного осмотра и пальпации
для выявления более плотных участков, которые
иссекаются для исследования и нумеруются. Разре-
зы ткани делают вдоль хода протоков. При обнару-
жении внутрипротоковой папилломы обязательно
производят серию срезов.
При исследовании части грудной железы, после
простой мастэктомии е? пальпируют, рассекают не-
сколькими разрезами в плоскости хода протоков,
патологически измененные участки вырезают для
фиксации и гистологического исследования. Особо-
го внимания заслуживает изучение лимфатических
узлов, которые пальпируются и гистологически ис-
следуются (рис. 83). Все узлы должны быть марки*
рованы и нанесены на схему. Большой объём
материала после радикальной мастэктомии требует
дополнительного исследования мышечной ткани и 3
групп лимфатических узлов (рис. 84).
Рис. КЗ. Схема расположения
лимфатических узлов (про-
стая мастэктомия): 1 — цент-
ральные; 2 — грудные; 3 —
Епссидлярлые; Л — аксилляр*
пая вена; Б — широкая мыш-
ца спины; 0 — большая
грудная мышца.
298 Глава 12, Исследование биопсийного
Кусочки мягких тканей, опухолей рассекают по большому диаметру с обяза-
тельным направлением разрезов вдоль и поперек сосудистой ножки, если тако-
вая имеется.
При изучении патологии пищеварительной системы, следует учитывать Гис-
тологическое строение каждого ее отдела. Губа исследуется на срезах, плоскость
которых должна вертикально проходить с наружной поверхности к полости рта.
Слюнные железы ориентируются в блоке для продольного сечения с захватом,
по возможности, в плоскость среза выводных протоков. Миндалины и лимфоуз-
лы ориентируют для производства поперечных или продольных срезов. Большое
внимание должно быть уделено маркировке лимфатических узлов шеи при про-
ведении радикальных операций по удалению опухолей (рис. 85), Интраопера-
ционное исследование региональных лимфоузлов на наличие метастазов
опухоли (особенно с применением моноклональных антител), значительно по-
вышает эффективность лечения новообразований.
При изучении пищевода в блок должны попасть продольно иссеченные по-
лоски ткани, захватывающие макроскопически неизменную слизистую
ободочку и край новообразования (язву, свищ). Важен для гистологического ис-
следования участок перехода слизистой оболочки пищевода и желудка.
Частый объект гистологического исследования — желудок, требует к себе
особого внимания. Следует просить хирургов перед фиксацией резецированного
желудка обозначить лигатурой место язвы небольшого размера. Лучшим вари-
антом является иссечение полосы из малой кривизны желудка, как это показано
на рис. 86, с последующей фиксацией в виде рулона. Таких блоков можно изго-
товить несколько. Исследование язвы и опухоли следует производить на срезах,
включающих неизменную слизистую оболочку и края (дно) язвы, новообразо-
вания. Особого внимания заслуживает маркировка и исследование регионарных
Рис. 84. Схема расположения
лимфатических узлов подмы-
шечной области (радикальная
мастэктомия). 1 — боковая труп-
па; 2 — группа под малой груд-,
мой мышцей; 3 — латеральная
группа; А — оксшшярнпя вена;
Б — малая грудная мьницй.
Рис. 8$. Схема расположения
лимфатических узлов привой
стороны шеи. А — подчелюстная
железа; Б — внутреняя яремная
вена: В — грудино-ключично-
сосцевидная мышид. Лимфати-
ческие узлы; I —подчелюстные,
2 — яерхиие. 3 — сроднив, 4 —
нижние узлы области яремной
вены; 5 — заднего треугольника.
Рис. 86. Резецированный
желудок. 1,2 — полоска,
иссекаемая по ходу малой
кривиэггы желудка (А).
Рулон из иссеченной поло-
ски для заливки в блок (Б).
и операционного материала
299
лимфоузлов (рис. 87). Макроскопическое изуче-
ние рельефа слизистой оболочки желудка лучше
всего производить до погружения органа в фикси-
рующую жидкость, а вырезать кусочки для гисто-
логического исследования после фиксации.
Обращают внимание на локализацию опухоли,
размеры» макроскопический вид, степень измене-
ний стенки желудка и состояние региойарных
лимфатических узлов. При изучении рельефа сли-
зистой оболочки следует учитывать высоту и ши-
рину складок, их рас положе ни ет эластичность,
рисунок желудочных полей, подвижность слизи-
стой оболочки. Макрорельеф слизистой оболочки в
Рис. 87. Группы лимфатиче-
ских узлов н реп крата чиола nic-
трозктомии. 1 — сальники: 2 —
пилорические; 3 — порот елле*
зепк».
различных топографо-анатомических отделах желудка может быть неоднород-
ным и не всегда соответствует гистологическим изменениям в ней.
Новообразования относительно небольших размеров (до 1—3 см в диаметре)
следует изучать на гаспу-топографических срезах, проведённых через опухоль
и подлежащие оболочки желудка. Из более крупных опухолевидных узлов» об-
ширных изъязвлений слизистой оболочки и инфильтратов в ней желательно вы-
резать 3—4 образца» в том числе на границе опухолевидного образования и
окружающей его слизистой оболочки.
Из стенки желудка через все его то по графе-а натоми чес кие отделы вырезают
обычно 5—6 полос (одну через пилорический отдел вдоль малой кривизны до
кардиального отдела желудка, две из пилорического отдела, с частью передней
й задней стенки тела желудка, и две из передней и задней стенки тела желудка,
от малой до большой кривизны). Разделяют их на фрагменты и маркируют. До-
пустимо отделение слизистой оболочки от мышечной, что легко достигается при
помощи пинцета и ножниц. Образцы слизистой оболочки сворачивают в рулоны
или сжимают в гармошку» фиксируют в таком состоянии ниткой и заливают а
целлоидин или парафин. Характер патологического процесса в желудке может
быть установлен и по замороженным срезам. Представление о состоянии слизи-
стой оболочки желудка можно получить путем изучения 4—6 биоптатов » взя-
тых из пидоро-антрального отдела желудка, области малой кривизны, передней
и задней стенки тела желудка. В повседневной практике срезы окрашивают ге-
матоксилином и эозином, пикофуксином по ван Гизону» кармином и муцикар-
мином. Для выявления кислых и нейтральных гликозоамнногликанов
рекомендуется проведение ШИК-реакции и окраски альциановым синим, раз-
дельно или в комбинации»
Биоптаты слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного
тракта, полученные прицельно или аспирационным методом, имеют очень не-
большие размеры» которые обуславливают значительные трудности их обработ-
ки. Правильная ориентация слизистой оболочки предотвращает получение
тангенциальных срезов. Для этого кусочки слизистой оболочки после извлече-
ния из биопсийных щипцов или зонда под контролем бинокулярной лупы или
стереоскопического микроскопа укладывают на полоску печени или селезёнки
300 Глава 12, Исследование биопсийного
любого лабораторного животного или трупа. Если от одного больного получено
несколько биоптатов, то с целью их маркировки первый кусочек укладывают у
края полоски печени, а после последнего оставляют свободный конец. Другой
метод ориентации биопсийного материала заключается в следующем: извлечен-
ный фра™ент слизистой оболочки опускают а чашку Петри с холодной водой.
Под кусочек подводят указательный палец и на него препаровальной иглой на-
тягивают и расправляют кусочек, обращая его слизистой оболочкой кверху. По-
сле этого, придерживая за один край фрагмент, переносят его на полоску печени
или фильтровальной бумаги. Это позволяет в дальнейшем сделать правильно
ориентированные срезы, имеющие важное значение для полноценной интерпре-
тации биопсий. После помещения биоптата на печень блбк накрывают полусфе-
рическим проволочным каркасом, дном которого является фотобумага
{эмульсионной поверхностью кнаружи). Слизистая оболочка прочно прилипает
к печени и удерживается при фиксации и заливке в парафин. Металлический
каркас предохраняет от повреждения поверхности эпителия и обеспечивает со-
хранность на нем слизи. Те же методики используются при приготовлении сре-
зов из нефиксированной ткани в криостате или на замораживающем микротоме
с ножом глубокого охлаждения. Наиболее часто употребляемыми фиксирующи-
ми растворами являются нейтральный- 10% формалин,формалин, забуферен-
ный по Лилли, или жидкость Карнуа. Блок погружают в фиксирующую
жидкость поверхностью, к которой приклеена слизистая оболочка. Время фик-
сации в нейтральном формалине около 1 сут, в жидкости Карнуа — 15—20 мин.
Из каждого биоптата слизистой оболочки желудка, полученных из антрального
и фундального отделов кишечника готовят 15—25 срезав толщиной 5 мкм, кото-
рые помещают на 3—4 предметных стекла. 1—2 стекла следует оставить неок-
рашенными в архиве; они могут потребоваться для дополнительных окрасок.
При наличии язв берётся не менее 6 кусочков.
Состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта достаточно по-
лно можно оценить на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином (в
ряде случаев — гсикрофуксином, фукселином, азуром*П по Романовскому-
Гимзе). С помощью ШИК-реакции, например* можно выявить исчерченную
каемку и бокаловидные энтероциты, С помощью реакции Унна-Браше оценива-
ют состояние регенераторных процессов в слизистой оболочку а также уточня-
ют степень плазмоклеточной инфильтрации ее собственной пластинки. Окраска
альциановым синим выявляет кислые гликозаминогликаны в секрете бокало-
видных клеток. Одновременное выявление кислых и нейтральных гликозами-
ногликанов в одном срезе производят окраской альциановым синим и
ШИК-реакциен. Кислые гликозаминогликаны окрашиваются в голубой цвет,
нейтральные — в красный, смесь этих соединений — в различные оттенки фио-
летового, Непрнменным условием этой методики является окраска альциано-
вым синим до ШИК-реэкции* В противном случае альциановый синий
окрашивает элементы, содержащие нейтральные гликозаминогликаны. Для гис-
тобактериоскопии используют методы окраски по Граму, по Романовскому-
Гимзе.
и операционного материала 301
Следует иметь в виду, что знание возможных артефициальных изменений,
связанных с методическими погрешностями, имеет важное значение при диаг-
ностической оценке биопсийного материала. Артефициальные картины могут
возникнуть из-за дефектов, допущенных на любом из этапов исследования: взя-
тие материала, фиксация, заливка, приготовление и окраска срезов. Для пред-
отвращения этого необходимо тщательное соблюдение правил обработки
биопсийного материала. Подчеркнем, что при диагностике хронического гастри-
та следует отметить топику процесса (антральный, фундальный, пангастрит),
морфофункциональное состояние слизистой оболочки (нормотрофическое, гаст-
ропатий: атрофическая, гипертрофическая, смешанная), характер и выражен-
ность воспаления (3 степени): пролиферативное, с тонкокишечной и
толстокишечной и смешенной метаплазией и, при возможности установления,
этиологию: аутоиммунную, химическую, бактериальную (ассоциацию с хели-
кобактером пилорус и др.) и прочие причины [Автандилов ГТ., 1984].
Морфологическое исследование опухолей желудка на биопсийном и опера-
ционном материале имеет ряд особенностей, так как иссечение большого участ-
ка опухоли достаточно для диагностики патологического процесса в тоже время
гастробиоптат, взятый поверхностно, не дает уверенности в правильности пато-
гистологического заключения. Поэтому рекомендуется прицельное взятие не-
скольких биоптатов с учетом топографии опухоли.
Макроскопическое исследование резецированного желудка лучше произво-
дить до погружения в фиксатор. (Самсонов В.А*, 1989 ]. Желудок рассекают про-
дольно вне опухоли измеряют малую и большую кривизну, описывают
расположение и вид опухоли, характер её поверхности и отношение к просвету
желудка (экзофитная, эндо- или экзогаигральная, эндофитная), рассечение от
опухоли для краев операционного разреза (желудка, двенадцатиперстной киш-
ки или пищевода), далее рассекают стенку желудка через опухоль параллельно
ходу малой кривизны. Описывают опухоль на разрезе, вовлечение стенки же-
лудкат отмечают её подвижность, характер изъязвления или ножки. Перед по-
гружением в фиксирующую жидкость желудок расправляют на куске картона и
спустя сутки вырезают кусочки из разных отделов опухоли (центральных, крае-
эых, по грани чньрс с неизменной слизистой оболочкой), поперечную полоску
стенки желудка по ходу операционного разреза. При наличии хронической язвы
вырезают продольную пластинку ткани через весь дефект и прилежашие к нему
ткани (большую полоску разделяют на части), а затем поперечные пластинки.
При небольшом объёме язвы такой вариант крестообразного иссечения материа-
ла дает возможность гистологически исследовать края язвы с четырех сторон.
Большая язва требует еще дополнительных иссечений кусочков в радиальных
направлениях. Полипы рассекают вертикально через ножку для исключения
инвазии подлежащих тканей, а при ее наличии — следует установить глубину
распространения опухоли. Каждый полил требует отдельного исследования.
Кусочки слизистой оболочки желудка должны быть немедленно зафиксиро-
ваны. Эпителий очень легко травмируется при неосторожном обращении с ку-
сочком: взятие пинцетом, руками, даже промывание, заворачивание кусочка в
марлю перед фиксацией, ведёт к тому, что с дистальных отделов ворсинок отхо-
302 Глава 12, Исследование биопсийного
дат большие группы клеток. С большой осторожностью следует относиться к
оценке полнокровия слизистой оболочки и к кровоизлияниям. Чаще &£его они
представляют собой не проявление патологического процесса, а результат по-
вреждения слизистой оболочки при взятии биопсии, Артифициальное значение
имеет и воздействие вакуума при пользовании аспирационными зондами и вы-
сокой температуры щипцов гастроскопа.
При выборе фиксирующей жидкости, помимо общих требований» достаточ-
но подробно изложенных в современных руководствах, необходимо учитывать
некоторые особенности материала. Так, после фиксации в жидкости Карнуа ис-
чезает ацидофильная зернистость клеток Панета, цитоплазма их делается про-
зрачной и идентифицировать эти клетки не всегда удается. Наиболее частой
причиной получения артефактов, симулирующих различные патологические
процессы, служит неправильная ориентировка кусочка во время его заливки в
парафин. При этом срез идет тангенциально, захватывая лишь отдельные уча-
стки слизистой оболочки.
При неправильной ориентировке кусочков слизистой оболочки тонкой киш-
ки перед фиксацией, во время заливки в парафин и при установке блока в объ-
ектодержатель микротома, ворсинки не попадают в срез целиком и кажутся
укороченными. Эти картины часто оцениваются как проявление атрофии ворси-
нок. В этих же срезах наблюдается артефициальная многоядерность крипт. На-
личие эллипсовидных крипт, расположенных в несколько рядов в сочетании с
укороченными широкими ворсинками; на апикальной части которых виден
много рядный эпителий — типичная картина так называемых тангенциальных
артефактов.
Червеобразный отросток доставляют в отделение либо тотчас после опера-
ции в нефиксированном виде, что предпочтительнее, либо после фиксации в
10% растворе формалина. Для обнаружения в отростках некоторых паразитов
(амебы, трихомонады), гибель которых наступает весьма быстро, исследование
отростка может быть произведено тут же в хирургическом отделении. После ос-
мотра отростка в нативном виде или фиксированного» описания внешнего вида,
он должен быть вскрыт. Это нельзя делать в хирургическом отделении без пато-
логоанатома, Практически установлено, что при повседневном исследовании
наилучшим методом вскрытия отростка является взятие из различных его отде-
лов поперечных блоков толщиной 1—3 мм [Калитеевский П.Ф., 1970 J, Если от-
росток внешне не изменён или изменён равномерно, достаточно взять 1—3
блока на его протяжении, В случаях обнаружения сегментарности поражения
нужно обязательно взять кусочки как из внешне неизмененного, так и из пора-
жённых отделов. При наличии перфорации берут блок также из этой зоны. Бло-
ки вырезают острым ножом или бритвой вместе с брыжеёЧкой. Если
обнаружены дивертикулы, необходимо взять их для исследования. После взятия
поперечных срезов оставшиеся части необходимо вскрыть вдоль острым нржоМ
(не деформировать ножницами), а затем осмотреть и описать внутреннюю по-
верхность отростка и его содержимое. Содержимое следует размыть водой в
чашке Петри, стоящей на темном фоне и осмотреть в лупу. Применение лупы
при осмотре отростка весьма желательно. Обязательно следует отметить най-
и операционного материала
303
денные инородные тела, каловые камни, паразиты, их
локализацию и отношение к просвету отростка. Для
обнаружения мелких дивертикулов отросток разреза-
ют поперечно через каждые 1—3 мм. Разрез начинают
со стороны, противоположной месту прикрепления
брыжеечки, и заканчивают у него. Все дольки отрост-
ка остаются связанными друг с другом. На поперечных
срезах осматривают состояние всей стенки и обнару-
живают мелкие дивертикулы. После осмотра интере-
сующие морфолога дольки берут для гистологического
исследования. Вырезанные и фиксированные кусочки
отростка режут на замораживающем микротоме (если
позволяет их консистенция) либо заливают в парафин
или целлоидин. Для повседневного исследования
обычно достаточно окраски гематоксилинам и эози-
ном. В ряде случаев используют метод тотального исс-
ледования ВСКРЫТОГО И СКручеННОГО В руЛОНЧИК ОТрОСГ'
ка, который позволяет значительно чаще выявлять
редко встречающиеся мелкие образования и особенно-
сти строения отростка, нс видимые невооруженным
глазом и пропускаемые при исследовании поперечных
срезов. Особое внимание надо уделить тщательности
макроскопического исследования и описания всех из-
менений и отклонений от кормы, а также правильному
взятию достаточного количества кусочков из всех по-
дозрительных мест отростка. Это резко повышает час-
тоту обнаружения патологии червеобразного отростка.
При исследовании резецированной толстой кишки
особое внимание обращают на полипы и язвы. Полип
должен рассекаться вертикально через ножку, с тем
чтобы в срезе были слизистая оболочка кишки, ножка
полипа и сам полип или его часть (рис. 88). Полоски
ткани лучше иссекать в продольном направлении и, е
ряде случаев, поперечном. При наличии опухоли вы-
полняются требования описанные ранее. Маркируются
и исследуются лимфатические узлы (рис. 89). Кусочки
из области анального отверстия иссекают разрезами,
идущими перпендикулярно к поверхности слизистой
оболочки и кожи.
При микроскопическом исследовании желчного пу-
зыря следует иметь в виду, что одним из непременных
условий полноценного гистологического исследования
органа является фиксация его сразу же после опера-
ции. Фиксировать желчный пузырь рекомендуется в
10—15% растворе формалина. Перед фиксацией желч-
Риг. SB. В ьз резка кусочков
на опухоли толстой киш-
ки. А — из опухоли и
прилежащего отдела киш-
ки: Б - из неизменённого
участка а области линии
резекции; В — направле-
ния разрезов полило а.
Рис. 89. Схема располо-
жения лимфатических уз-
лов в преnupare после
удаления прямой кишки с
опухолью. I — лигатура
на сосуде; 2 — лимфати-
ческие узлы области опу-
холи; 3 — опухоль.
304
Глава 12. Исследование биопсийного
ный пузырь следует разрезать, удалить из него желчь и растянуть на картоне
таким образом, чтобы слизистая его была обращена кверху. Желчный пузырь
можно фиксировать невскрытым, но для этого желчь следует сразу же отсосать
шприцем и вместо неё в полость пузыря ввести фиксирующую жидкость. При
выявлении на слизистой оболочке язвенных дефектов или опухолевых разраста-
ний, необходимо подробно изучить и описать их вид, размеры, локализацию й
отношение к различным слоям стенки пузыря. Вырезку кусочков следует произ-
водить из очага наибольших изменений стенки желчного пузыря и Из погранич-
ных и отдаленных от него участков. Лучшего качества срезы при исследовании
желчного пузыря получают после заливки материала в па рафин-целл опции.
Обязательными методами окраски срезов являются: гематоксилином и эозином,
гематоксилином и пнкрофуксином по ван Гизоку и окраска замороженных сре-
зов по Гольдману.
При изучении поджелудочной железы следует учитывать, что она подверга-
ется быстрому аутолизу, это обстоятельство требует фиксации резецированной
части органа сразу после удаления. Разрезы рекомендуется делать вдоль хода
протоков. Срезы следует окрашивать по методикам Маллори, Гомори, альдегид-
фуксином и др.
После обширной операции по удалению части желудка, двенадцатиперст-
ной кишки, головки поджелудочной железы и об-
щего желчного протока (рис. 90) препарат целе-
сообразно рассекать в фронтальной г/лоскости,
захватывая все отделы комплекса, включая про-
токи.
Кусочки печени доставляются после проведе-
ния чрескожных пункционных, трансвенозных,
прицельных и краевых биопсий [Логинов А,С,,
Аруин Л.И, ,1985 J.
Фиксировать материал печеночных биопсий
следует в 10% забуференном по методу Лилли
формалине. Если предполагается последующее
изучение гликогена, можно использовать жид-
кость Карнуа, которая является очень хорошим
фиксатором, но из-за малых размеров биоптата
фиксация должна быть короткой (15—20 мин). К
сожалению, за это время биоптаты не успевают
доставить в гистологическую лабораторию, а за-
держка в фиксирующей жидкости оказывает отрицательное влияние на после-
дующую заливку. Кроме того, фиксация в жидкости Карнуа затрудняет импрег-
нацию серебром ретикулярных волокон. Заливать материал необходимо в
парафин, С каждого блока следует приготовить 25—30 срезов, смонтировав их
на 4—5 предметных стеклах. Во всех случаях срезы окрашиваются гематокси-
лином и эозином, а также пикрофуксином по ван Гизону. Остальные стекла
хранятся неокрашенными и могут быть использованы для дополнительных ме-
тодик. Наиболее важным из них в диагностическом отношении являются имп-
Рис. 90. Препарат после операции
по поводу рака головки поджелу-
дочной железы и дуоденального
(фатерова) сосочка. А — часть же-
лудка; Б — двенадцатиперстная
кишка; В — опухоль1. Г — подже-
лудочная железа: Е — общий жел-
чный проток; Ж — поджелудочный
проток.
и о пера цио н кого м ат ер нал а 305
регнация серебром ретикулярной стромы, выявление железа (при наличии в
препаратах пигмента) и окраска орсеином. Для выявления поверхностного ан-
тигена гепатита предложена методика достоверность которой была доказана им-
муноморфологически, Этой же методикой выявляют комплекс белка и меди,
характерный для холестатических поражений печени. Результаты реакции во
многом зависят от качества красителя и от сроков хранения раствора. При смене
красителя всегда следует проверить его на эталонных срезах, в которых до этого
была получена положительная реакция. Длительное хранение раствора орсеина
ведёт к диффузному окрашиванию ткани. Его можно ослабить дифференциа-
цией в солянокислом спирте, но уже после 2 нед хранения элективную окраску
удается получить редко и раствор приходится заменять свежим. Даже свеже-
приготовленные растворы некоторых сортов красителя окрашивают цитоплазму
гепатоцитов диффузно, при этом обнаружить орсенн-положительные включе-
ния удаётся с большим трудом. Особенно часто это наблюдается при обработке
секционного материала. Для устранения этих дефектов предлагается перед ок-
раской срезав орсеином обрабатывать их 2% железо-аммонийными квасцами
или 1% нитратом уранила, НВз^антиген выявляется также с помощью окраски
резорцин -фуксином. Высокоспецифическим методом для выявления НВз-анти-
гена оказалась реакция с пероксидазой в материале» фиксированном 10% фор-
малином и залитом в парафин. Эта реакция оказалась даже более специфичной,
чем иммунопероксидазная с антисывороткой против HBs-антигсна, которая да-
вала ложно-положительную окраску, обусловленную наличием альфа-фетопро-
теина.
Определенные затруднения встречаются при выявлении липидов. Однако
делить кусочек на две части для того, чтобы одну из них залить в парафин, а
другую резать на замораживающем микротоме не следует. Качество срезов,
полученных на замораживающем микротоме» всегда хуже, чем парафиновых, и
поэтому в них бывает трудно увидеть ряд тонких структурных изменений, важ-
ных для диагноза. В т.о же время в результате встречающейся гетерогенности
поражений, такие изменения могут оказаться именно в замороженном материа-
ле. Определенный риск возможен и в том случае, если с кусочка делают вначале
несколько срезов на замораживающем микротоме, а оставшуюся часть залива-
ют в парафин. Учитывая, что толщина фиксированного биоптата составляет
около 1 мм, эта операция может быть успешной лишь в руках высококвалифи-
цированного лаборанта. Кроме того, после замораживания и оттаивания воз-
можно появление некоторых артефициальных изменений в виде расширения
синусоидов» разрыва ткани. Особенно велики эти изменения после изготовления
срезов в криостате из зафиксированной ткани с последующей фиксацией ее и
заливкой в парафин. В связи с этим, если перед исследователем нс ставится за-
дача выявить мелкие липидные включения или дифференцировать виды липи-
дов, весь кусочек рекомендуется заливать в парафин. Участки, содержащие
липиды» достаточно хорошо видны и в тонких парафиновых срезах.
Сравнительно большие кусочки печени, полученные во время операции,
следует делить на две части, одну из них заливают в парафин, а другую разлага-
ют на срезы на замораживающем микротоме или в криостате. Липидные вхлю-
306
Глава 12. Исследование биопсийного
чения четко выявляются в материале пункционных биопсий, обработанном ос-
мием. Эта методика позволяет обнаружить не только липидные включения
(вплоть до самых мелких), но и в отчетливо окрасить один из видов синусои-
дальных клеток, накапливающих жир (клетки Ито). Для выявления с помощью
светового микроскопа клеток Ито применяют импрегнацию хлорным золотом.
Клетки Ито можно выявить и в обычных парафиновых срезах при окраске хро-
мотропом-аиилиновым голубым, а также при исследовании в люминесцентном
микроскопе. Яркая флуоресценция цитоплазмы, наблюдающаяся в клетках
Ито, не связана с витамином А, который растворяется при проводке биоптата
через спирты и ксилол.
Изучать следует все окрашенные срезы, несмотря на кажущуюся очевид-
ность морфологических данных, найденных в одном из срезов. В других срезах
могут быть обнаружены изменения, важные для диагностики. В первую очередь
это относится к изучению желчных протоков и в ну три дольковых инфильтратов.
Известно, что при первичном билиарном циррозе поражения протоков сегмен-
тарны и обнаружить их удаётся далеко не во всех препаратах. Внутридольковые
инфильтраты, характерные для так называемого лобулярного гепатита, нередко
на серийных срезах сказываются типичными гранулемами. Заключение патоло-
гоанатома становится более обоснованным при достаточно полном представле-
нии о клинической картине заболевания (желтуха, холестаз, острый гепатит,
злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности, антиген гепатита В).
При гистологическом исследовании ткани печени, кроме понятия дольки,ис-
пользуют обозначения структурно-функциональной единицы (ацинуса), распо-
ложенного вокруг портального тракта и имеющей 3 зоны: I — окружает
портальный тракт, III — примыкает к центральным венам, II — расположена
между указанными выше зонами [Серов В.В., Лапиш К., 1989],
Из органон дыхательной системы на гистологическое исследование достав-
ляют кусочки из полости носа, синусов гортани, брон-
хов, части легких или орган целиком. Резецированная
гортань и удалённые регионарные лимфатические уз-
лы требуют подробного макроскопического исследова-
ния. Кусочки из гортани иссекают, как показано на
рис. 91, вертикальными разрезами, проходящими че-
рез опухоль и голосовые связки.
Исследование бронхоскопических биоптатов про-
изводят после визуального исследования [Непомня-
щих Г.И., 1978]. Кусочки ткани выкусывают
щипцами, имеющимися в наборах к бронхоскопу. Ре-
комендуется брать кусочек стенки бронха из изменен-
ных участков, а также из устьев бронхов, дренирую-
щих поражённый участок лёгкого даже при отсутствии
визуально определяемых патологических изменений.
Иссекать необходимо кусочек ткани, включающий
лишь слизистую и подслизистую оболочки, не травми-
руя хрящевое кольцо. Достаточным для исследования
I *
Рис 91. Схема препарата
после ларингэктомии. По-
казаны разрезы» проходя-
щие перпендикулярно
через синус (А), складки
и желудочек гортани.
и операционного материала 307
могут быть кусочки размером 3—5 мм3. После извлечения щипцов ткань снима-
ют неострым предметом и помещают в раствор фиксатора. Рекомендуется поль-
зоваться универсальным пара формальдегидным фиксатором, приготовленным
на буферном растворе. Фиксация в 4% растворе формалина, приготовленного
из параформальдегид а, проводится в течение 3—4 часов при температуре 4“. За-
тем биоптат делят на 2 части; большая часть используется для приготовления
парафиновых срезов, из меньшей нарезают 1—3 кусочка размером 1—2 мм3 (в
зависимости от её объёма) для заливки в эпоксидные смолы. Нарезку необходи-
мо проводить под контролем лупы, ориентируя срезы так, чтобы в них попали
все взятые слои стенки1 бронха. Кусочек ткани для световой микроскопии фик-
сируют в течение 12—24 часов. Далее следует обезвоживание и заливка в пара-
фин.
Удобно весь материал из одного участка стенки бронха для световой микро-
скопии заливать в одни блок. Нужно стремиться к тому, чтобы собрать все со-
держимое биоптата — ткань, слизь, хлопья, сгустки крови. Для этого на
небольшой кусочек фотобумаги с загнутыми краями помещают каплю фиксато-
ра и в нее собирают (неострым предметом) все кусочки. Ванночку из фотобума-
ги (на ней пишется маркировка) заворачивают в марлевой мешочек и
помещают в кассету автомата для гистологической обработки тканей.
Кусочки для заливки в эпоксидные смолы после фиксации в 4% растворе
пара формальдегида промывают в 3 порциях фосфатного буфера (pH 7,2—7,4) я
течение 30 мин. Далее следует фиксация в 1 % растворе четырехактен осмия в
течение 1,5*—2 ч. После этого кусочки быстро промывают в 2 сменах буферного
раствора( обезвоживают в спиртах возрастающей концентрации, проводят через
эфир (лучше — пропиленокецд) и заливают в эпоксидные смолы. С парафино-
вых блоков готовят срезы толщиной 4—5 мкм. Желательно приготовить нс ме-
нее 10 стёкол, помещая по несколько срезав на каждое из них. Рекомендуют
использовать следующие методы: окраска гематоксилином и эозином (можно в
комбинации с реакцией Перлса), комбинированная окраска пикрофуксином по
ван Тизону в сочетании с резорцин-фуксином, реакция с толуидиновым синим,
ШИК-реакция, окраска по Унна-Браше, комбинированное выявление нейт-
ральных и кислых мукополисахаридов реактивом Шиффа и альциановым си-
ним, импрегнация по Гомори. В соответствии со специальными задачами
исследования рекомендуется дополнительно применять другие гистохимические
реакции. С каждого блока, залитого в эпоксидные смолы, вначале готовят пол-
утонкие срезы (1 мкм), а затем улътратонкие.
При описании лёгких и иссечении кусочков для гистологического исследова-
ния руководствуются сегментарным строением лёгкого. При фиксации ткани
легкого рекомендуется из патологических очагов произвести бактериологиче-
ское и бактериоскопическое исследование отделяемого. Изготовление гистоло-
гических препаратов легкого на замораживающем микротоме и в криостате
увеличивает риск инфицирования туберкулёзом и другими инфекциями. Поэ-
тому следует работать только с хорошо зафиксированным материалом, для чего
лёгкое рассекают на пластинки, вскрывают бронхи и погружают на 72 часа в
10% раствор формалина.
308
Глава 12. Исследование биопсийного
Кусочки для изготовления блоков иссекают с учетом строения сегментов!
Срез должен проходить продольно через бронх и его ветви. В ряде случаев жела*
тельно в одном блоке иметь и прилежащий к воротам лимфатический узея.Та^
кую же ориентацию кусочков производят при наличии опухали. Маленькие
полипоидные бронхиальные опухоли удаляют при операции бронхотомии, Раз*
рез следует вести по длинной оси полипа. Плевру изучают на срезах, идущих
перпендикулярно к ее поверхности. Легкие исследуют специальными окраска-
ми, направленными на дифференциальную диагностику гранулем различного
генеза, признаков пневмокониозов. Опухоли также требуют различных гисто-
логических окрасок, выявляющих в клетках кератин, слизистые субстанции.
При деструктивных процессах полезно выявление эластического каркаса лег-
ких.
Наибольшее количество исследований в патологоанатомических отделениях
приходится на органы мочеполовой системы. Тотальную частичную нефроэкто-
мию производят по поводу многих заболеваний, главным образом при наличии
камней, туберкулёза, опухолей. Поэтому в пэтологоанатомическое отделение
может быть прислано на исследование не толькд почка, но и окружающие её
ткани и лимфатические узлы. Разрез почки делается как при аутопсии: от на-
ружной поверхности продольно к воротам. При диффузных изменениях ткани
из почки иссекают треугольной формы кусочек, захватывающий кору и сосочек,
включающий пирамидку. Иногда почку рассекают поперек. В случаях возмож-
ного инфицирования персонала вирусным гепатитом (после гемодиализа, от
операционного материала}, производят игловую биопсию удаленной почки для
иммуноморфологи ческого и электронно ми крое ко пи чес ко го исследования, а весь
объект затем целиком фиксируют в формалине. Сосудистую патологию в почке
выявляют с учетом анатомических изменений и дальнейшего гистологического
и морфометрического исследования [ChurgJ., 1982; 1985; Zschach Н., 1991 L
Исследование пункционных биоптатов почек производят после фиксации
материала в 10% растворе нейтрального формалина. Кусочки заливают в пара-
фин. Срезы толщиной 4—5 мкм окрашивают гематоксилином и эозином, аза-
ном по Гейден га ину, конго красным, пикрофуксином по ван Гиз о ну, проводят
ШИК-реакцию. Полутонкие срезы (толщиной 1 мкм) окрашивают метилено-
вым синим — азуром-П—фуксином. Иммуногистохимическое исследование
осуществляют прямым методом Кунса, нативные срезы обрабатывают моноспе-
цифическими сыворотками против человеческих иммуноглобулинов А, М, G и
СЗ-фракции комплемента.
При получении на исследование резецированного участка стенки мочевого
пузыря с опухолью, гистологическому исследованию подлежит все новообразо-
вание со стенкой, которую она прорастает, а также прилежащая к ней слизистая
оболочка пузыря визуально мало измененная. Для обычного гистологического
исследования кусочки ткани толщиной 2—3 мм фиксируют в 10% водном рас-
творе формалина, один кусочек фиксируют в абсолютном спирте для выявления
гликогена и один кусочек ткани помещают в криостат, где изготавливают замо-
роженные срезы толщиной в 10—12 мкм для гистохимического исследования.
Этот кусочек до резки в криостате может сохраняться на сухом льду в неболь-
и операционного материала
309
пюм закрытом сосуде в течение 5—10 дней. Вместо криостата можно пользо-
ваться обычным замораживающим микротомом с ножом глубокого охлаждения,
В качестве гистохимических критериев степени дифференцировки опухоле-
вых клеток рекомендуется использование ШИК-реакции, окраска по Фельгену,
а также гистохимических реакций, выявляющих активность сукцинатдегидро-
геназы, лактатдегвдрогеназы и неспецифической кислой фосфатазы [Романен-
ко А*М*Т Райхлин Н*Т*, 1976; Автандилов ГТ,, 1984 и др. ],
Выявление гликогена проводится по наиболее распространенному методу
Хочкис-Мак-Мануса* Гликоген скрашивается в пурпурный цвет, В контрольных
срезах, инкубированных в слюне или альфа-амилазе, гликоген не определяется.
Содержание гликогена в ткани оценивают в зависимости от интенсивности ок-
рашивания по бальной системе,Также оценивают степень активности в ткани
кислой фосфатазы, сукцинатдегмдрогеназы и лактатдегидрогеназы. При опреде-
лении последних двух ферментов следует учитывать характер отложений про-
дукта гистохимической реакции — синих гранул диформазана, изменение их
количества, размера и формы, по сравнению с гранулами диформазана, харак-
терными для нормального переходного эпителия. Степень энзиматической ак-
тивности условно оценивается по бальной системе; 4 высокая (мелкие,
равномерные гранулы диформазана густо выполняют цитоплазму клетки},
3 умеренная (гранулы диформазана полиморфны, количество их уменьшено),
2 слабая (количество гранул диформазана резко снижено, встречаются неравно*
мерные их скопления в виде крупных Ълыбок), 1 очень слабая (в цитоплазме
встречаются единичные полиморфные гранулы диформазана), 0 энзиматиче-
ская активность не определяется (гранулы диформазана отсутствуют), Приме-
нение указанных гистохимических методов исследования с целью
дифференциальной диагностики, а также уточнения степени зрелости опуколе-
вык клеток, особенно перспективно при одновременном использовании несколь-
ких показателей, хотя каждая гистохимическая реакция может применяться с
этой целью и в отдельности. Следует подчеркнуть необходимость использования
гистохимических методов обязательно в комплексе с обычными гистологически-
ми исследованиями.
На поперечных срезах изучают патологию мочеточника и регионарных лим-
фатических узлов*
Предстательная железа исследуется патологоанатомом на основе эндоурет-
ральной и игловой биопсии, надлобковой простатэктомии
и тотальной простатэктомии, Маленькие кусочки иссле-
дуют с помощью описанных методик для обработки игло-
вых биоптатов. Энуклеированные части средней или
боковых долей, а также вся железа исследуется на гори-
зонтальных срезах (рис* 92)*
Яичко требует рассечения до фиксации, так как фик-
сирующие жидкости не проникают через оболочки яичка*
Лучший фиксатор — жидкость Карнуа* Разрез яичка и
придатков производят по длинному диаметру. Бактерио-
логическое исследование производят до фиксации, Опу-
Рис. 92* Ход горизон-
тального разреза (А—Б)
через предстательную
железу*
310
Глава 12* Исследование биопсийного
Рис. 93. Варианты приготовления блоков для гистологического ис-
следования шейхи матки. А — параллельные сечения; блоки нуме-
руются слева (I) направо; Б — сегментарные разрезы; блоки
нумеруются по часовой стрелке (с I по 12); В — комбинированные
разрезы: горизонтальный и вертикальные (нумеруются справа (I)
налево); Г — иираллельные сечения с помощью иглы; нумерация ку-
сочков слева Ш направо.
холи рассекают и исследуют на всем протяжении. Половой
член и мошонку исследуют на продольных и поперечных
разрезах.
Большое количество патологогистологических иссле-
дований принадлежит гинекологическому материалу*
При получении маленьких кусочков слизистой оболоч-
ки шейки матки они должны исследоваться в сечениях >
проходящих перпендикулярно к эпителию. Кусочки до-
ставленные после конусовидной резекции шейки матки
дают возможность детально исследовать всю ткань, нс*
пользуя 4 приводимых ниже метода вырезки кусочков для
блоков (рис. 93}. Развернутая до фиксации ткань шейки
матки рассекается параллельными сечениями на отдель-
ные пластинки, резецированный участок шейки матки
рассекают на сегменты или на параллельные пластинки
(отдельно для передней и задней губы) или же, пользуясь
иглой введенной в переднюю губу, рассекают шейку на
параллельные пластины. Делая разрезы по длиннику орга-
на, сагиттально, вырезают участки перехода слизистой оболочки шейки в ваги-
нальную часть, различные участки эндометрия, опухоли. Маточные трубы изу-
чают на продольных и поперечных разрезах, яичники на продольных. Орган
исследуют, начиная с периферии и кончая его центром.
В пэтологоанатомическом отделении производят исследование биоптатов
эндометрия, полученных с помощью полного диагностического выскабливания,
штриховых соскобов (цугов) и аспирации (отсоса) содержимого матки (аспира-
ционная биопсия). Доставленные ткани помещаю^ на марлю и осторожно опо-
ласкивают водой для удаления жидкой крови. Все белесоватые кусочки
отбирают анатомическим пинцетом и фиксируют 10% раствором формалина.
Кроме окраски гематоксилином и эозином, пихрофуксином по ван Гизону, му-
цикармином, альциановым синим, используют также реакции на гликоген, на
щелочную и кислую фосфатазу, на моноаминооксидазу и другие ферменты (см*
приложение 8).
Объектом хирургического лечения бывают железы эндокринной системы*
Щитовидную железу исследуют^ главным образом, при зобе, тиреоидитах и но-
вообразованиях. Для исследования доставляют часть доли, долю полностью,
перешеек с передними частями обеих долей, лимфатические узлы, пара щито-
видные железы и прилежащие мышцы* Из участков железы, вызывающих подо-
зрение, при изучении разрезов с помощью бинокулярной лупы, вырезают 3—4
кусочка с участком капсулы общей площадью до 6 см2. При экспресс-биопсиях
Рис. 94, Схема полного обследования
щитовидной железы. А и 6 — иссекае-
мые кусочки перешейка; i—S — бло-
ки правой и 7—12 — леоой долей
железы (каждая вырезанная пластин-
ка толщиной 5 мм)
и операционного материала 311
лучше использовать нож глубокого охлажде-
ния. Окраска гематоксилином Гарриса и
Балларда дает лучшие результаты. Пункци-
онная биопсия исследуется по общим прави-
лам, Маленькие кусочки фиксируют и
изучают целиком. Из долей вырезают кусоч-
ки и маркируют их (рис. 04}. Для стереомет-
рических исследований щитовидной железы,
разрезы проводят перпендикулярно к ходу
сосудистого пучка. Паращитовидные железы
исследуют целиком. Материал, полученный
после адреналэктомии, проводимой при раке
молочной железы, рассекают по длинной оси.
Хромаффинную ткань исследуют целиком.
Кроветворная система частый объект па-
тологогистологического исследования. Мате-
риал доставляется в виде трепанатов
костного мозга и кусочков губчатой кости.
После фиксации и декальцинации проводят гистологическое исследование кост-
ного мозга. В норме у молодых лиц, кроветворный костный мозг составляет око-
ло 60% объёма трепаната грудины, у стариков — не более 38%, в трепанатах
подвздошной кости — соответственно 41% и 18%, Общее количество клеточных
элементов (в 20 полях зрения при увеличении в 280 раз) в срезе трепаната тол-
щиной 5 мкм не превышает 1000 [Суворова Л.А. и др., 1980]. Нормальная гне-
том и ел ограм ма (в %) приведена в таблице 20.
По данным тех же авторов костная ткань в трепанате достигает 23% его объ-
ема у молодых лиц, 18% — у пожилых. 13% — у старых. Нз 1 мм2 среза у мо-
лодых приходится 145±11 остеобластов, 4±0,8 пустых костных телец и 99±4
остеоцитов (нормальных — 55 и пикнотических — 14), с возрастом число остео-
бластов и остеоцитов уменьшается, а количество пустых костных телец и пик-
нотических остеоцитов нарастает (соответственно 12 и 30).
Селезёнку доставляют целиком после спленэктомии. После разреза по
длиннику, из разных отделов селезёнки вырезают 5—7 кусочков для гистологи-
ческого исследования, захватывая фолликулы.
Лимфатические узлы требуют к себе особого внимания и как органы имму-
ногенеза, и как коллектор метастазов злокачественных опухолей. Узлы иссле-
дуют до фиксации в нативном виде, а затем рассекают для лучшего
проникновения фиксатора. Небольшие узлы диаметром до 0.5—1 см рассекают
поперек острой бритвой, берут материал для культуры ткани, электронной мик-
роскопии и иммунной гистохимии, делают мазки и отпечатки, окрашиваемых
по Романовскому-Гимзе. После этого лимфоузлы подвергают фиксации. Если
маленький узел дважды рассечен по короткой оси, то оставшиеся два кусочка
фиксируют в формалине и изготовляют из них срезы.
312
Глава 12. Исследование биопсийного
Т а бл ица 20
Клеточный состав нормального костного мозга человека
(гнстомиелограмма, %) [Суворова Л.А. и др., 1980]
““ |Ь —,1^^— Клето ч н ые элем енты . М±ш
Ретикулярные клетки 5-.2±0,79
Фибробласты 1J±O,I9
Эритробласты 0,4±0.06
Нормсбласты -401,3±1178’
1 Эритробластический росток 40,1 ±1,78
| Мегакариоциты 0,2 ±0.05
j Вазофилы (миелоидные, юные, палочкоядерные, сегментоядерныс) 0;4'±0.004
Эозинофилы (миелоидные, юные, палочкоядерные, сесмеитоадерные) 4Л±0,Зб
Недифференцированные . 1,06 ±0,26
Ми ел областы 0,55±0,15
ГТромиедоцигы 0,31±0,06
Миелоциты 13,5±1,21
Метамиелоцм ты 3,84 ±0,46
Палочкоядерные нейтрофилы 7 Л 2 ±0,71
Сешеитрядериые нейтрофилы !6,5±0,92
Гранулоцитарный росток 1б.56±1.92
Лимфоциты 1,64 ±0,21
Моноциты , 0,5 ±0,15
Макрофаги . 0,6 ±0,04
Плазмоциты 0,Э7±0,1 |
Большие лимфатические узлы лучше рассекать поперек и брать для иссле-
дования среднюю часть узла с воротами (рис. 95), Рекомендуется фиксация
жидкостью Карнуа, дающую хорошую окраску клеток красителями бриллиант-
грюи, метилгрюн-пиронин, ШИК-реакцией (приложение 8). В числе дополни-
тельных методик — окраски, выявляющие сохранность архитектоники стромы
узла, наличие бактерий и грибов. Вилочковую железу исследуют рассекая на
пластинки в вертикальном направлении.
Рис. 95. Варианты сечений лимфатического узла для получения
гистологического блока (заштриховано). 1 — перпендикулярно к
его длинной оси; 2 — вдоль длинного диаметра (для стереслогиче-
ского исследований).
Значительно реже в отделение поступает материал, полученный из сердеч-
но-сосудистой системы.'Это извлеченные во время операции крупные эмболы,
сегменты сосудистой стенки, участки коартикации аорты, створки клапанов
сердца. Этот материал исследуется обычным образом. Срезы производят попе-
рёк или вдоль исследуемого объекта. В последние годы исследуются эндобиопта-
ты сердца.
Постоянный объект для патологогистологического исследования — ампути-
рованные конечности, резецированные отделы кишечника — следствие облите-
и операционного материала 313
рируюших заболеваний и тромбозов. Приводим рекомендации к взятию материала
для гистологического исследования при облитерирующих заболеваниях нижних
конечностей [Поспишиль Ю*А., Эрдманис Л.Ф., 1982] (тзблт 21 j рис. 96).
Таблица 21
Взятие материала из нижних конечностей
Препарат Исследуемые сосуды Уровни и способы взятия материала
1 Бедренная артерия и вены, большая подкожная вена. Нижняя треть бедра — параллельные разрезы на за- дней поверхности по линиям. проведенным на 8 и 10 см выше надколенника.
2 Подколенная артерия и Ве- ИЫ. Подколенная ямка —» параллельные разрезы на 1 см вышей 1 см ниже суставной шели коленного сустава.
3 Подколенная артерия и вены а области деления на пере- днюю и заднюю большебер- цовые. Верхняя треть голени — параллельные разрезы из за- дней поверхности по линиям, проходящим на 4 и б см ниже бугристости большеберцовой кости. *
А Задняя болъшсбарцсши н малоберцовая артерии и ве* ны, малая подкожная века. Срадиинтреть — пгфплдаьиые разреаы на за- дней поверхности по середине между коленным суста- вом и пяточной костью.
5 Передняя большеберцовая артерия и вены, большая подкожная вена. Средняя треть голени — продолжение параллельных разрезов, сделанных сзади, на переднебоковую поверх- ность. После частичного удаления латеральной группы мышц межкостная перепонка пересекается а двух па- раллельных поперечных и продольных направлениях.
6 Задняя большеберцовая ар- терия и вены, малая под- кожная вена. Нижняя треть голени — параллельные разрезы на 6 к 8 см выше горизонтальной ляни, проведённой через ос- нования обеих лодыжек.
7 - Передняя большеберцовая артерия и вены» большая подкожная вена. Нижняя треть голени — продолжение параллельных разрезов, сделанных сзади, на переднюю поверхность.
Я Задняя большеберцовая ар- терия и вены. Область внутренней лодыжки — параллельные дугооб- разные разрезы, огибающие внутреннюю лодыжку сза- ди и спиду чд расстоянии 1 и 3 см отс(! оснопппмя,
9 Тыльные артерии и вены СТОПЫ. Проксимальная треть тыла стопы — параллельные раз- резы на 1 и 3 см дистальнее горизонтальной линии, проведённой через основании лодыжек.
10 Тыльные плюсневые арте- рии и вены. Дистальная треть тыла стопы — параллельные разрезы на 3 и 5 см проксимальнее линии, проведённой через основания первых пальцев.
И Латеральная и медиальная подошвенные артерии и ве- ны. Средняя треть подошвенной части стопы — параллель- ные разрезы по середине между пяточным бугром и ли- нией, проведённой через основания первых фаланг пальцев.
Для исследования мышц нижних конечностей при окклюзии магистральных
артерии берут кусочки кз среднего отдела прямой мышцы, из верхней трети
большеберцовой, камбаловидной и икроножной мышц, а также из короткого
сгибателя пальцев стопы. Одновременно иссекают кусочки из глубоких и повер-
хностных бедренных артерий, подколенной и большеберцовой артерий [Пермя-
ков НХ идрм 1984 ].
314
Глава 12. Исследование биопсийного
Рис. 96. Схема взятия материала для гистологического исследования
при окклюзионных заболеваниях сосудов нижних конечностей. 1 — ма-
гистральные артерии с сопровождающими венами; П — поверхностные
вены; 1(1 — место взятия материала (объяснение см. в тексте).
В клинике иногда прибегают к биопсии мышц для реше-
ния дифференциально^ и агностических вопросов. Взятый
материал требует немедленной фиксации или заморажива-
ния для выполнения дополнительных методов исследования.
Биопсии кости производят при диагностике опухолей.
Материал фиксируют и декальцинируют. Разрезы ведут пер-
пендикулярно к поверхности кости. Кроме обычных окрасок
прибегают и к поляризационной микроскопии, а также к гис-
тоэнзиматическим реакциям.
Исследование последа занимает важное место в работе прозектур, обслужи-
вающих родильные дома.
В направлении на исследование последа новорожденного обязательно долж-
ны быть указаны кроме фамилии роженицы: возраст, профессия родителей но-
ворожденного (матери, отца), вредные привычки матери и отца,
резус-принадлежность крови (матери, плода, отца), беременность по счету,
предыдущие беременности оканчивались родами: нормальными, преждевремен-
ными, мертвым плодом, самопроизвольным абортом, искусственным абортом,
внематочной беременностью, указать заболевания матери до беременности (в
течение беременности) 1 половина, II половина, отметить положение плода,
предлежащая часть, продолжительность родов (1, II, III периоды), длительность
безводного промежутка, характер вод. Дата рождения ребёнка при сроке бере-
менности нед., пол, масса, длина. Живорожденный, мертворожденный.
Асфиксия (подчеркнуть): антенатальная, и нт ра натальная, постнатальная.
Предлежание плаценты (подчеркнуть): центральное, боковое, краевое, нор-
мальное. Прикрепление пуповины (подчеркнуть): центральное, эксцентричное,
оболочечное. Преждевременная отслойка плаценты, масса последа, длина пупо-
вины, выпадение пуповины, обвитие пуповины тугое, нетугое (подчеркнуть),
вокруг шеи, раз, вокруг туловища, раз. Другая патология последа [Офенгейм
МЛ, Цинзерлинг А.В., 1991].
Некоторые морфометрические данные о плаценте приведены в таблице 22.
Таблица 22
Средние размеры плаценты, длина пуповины и количество околоплодной
жидкрсти при доношенной беременности
Масса плаценты (последа) 500 г
Диаметр 15—20 см
Толщина 3 мм
Длина пуповины 50 см
Количество околоплодной жидкости 500—700 мл
и операционного материала 315
При макроскопическом исследовании изучение последа начинают с осмотра
его материнской поверхности. Отмечают целостность органа (в случаях его де-
фекта — характер и величина последнего). Измеряют два взаимоперпендику-
лярных размера, проходящих через центр плаценты* Описывают величину и
количество плацентарных долек, глубину междольковых борозд. Выделяют зо-
ны различного цвета и плотности, отмечают наличие свежих и старых сгустков
крови [Задорожная Т.Д. и др,, 1985]. При осмотре плодной поверхности опреде-
ляют количество и тип ветвления основных сосудов; описывают цвет плацен-
тарного амниона, отмечают наличие валика или ободка плаценты, а также
наличие кист, опухолей, указывают признаки травматического повреждения.
При исследовании плодных оболочек обращают внимание на их цвет, толщину,
наличие признаков отёка, очаговые уплотнения. После их изучения, оболочки
отсекаются- Осмотр пупочного канатика начинают с измерения его длины и ди-
аметра. Указывают место прикрепления пуповины (центральное, краевое, па-
рацентральное, оболочечное}, отмечают наличие истинных и ложных узлов,
гематом, травматических повреждений. Затем пупочный канатик отсекается.
После осмотра последа, удаления оболочек, пуповины, определяют массу пла-
центы и ее объём (последний — по объёму вытесненной жидкости из сосуда из-
вестной ёмкости). Далее вычисляют планцентарно-плодовый коэффициент
(ППЮ — отношение массы плаценты к мдссе новорожденного (в норме он ра-
вен 0,1]—0,13). Следует учитывать и средние показатели массы плаценты
[Emrnnch Р., 1990], приводимые в таблице 23.
Таблица 23
Характеристики плаценты
Частота, % Средняя масса новорож- денного Средняя масса плаценты, г (М±т) Средняя маточЕЮ-одцев- тарная гтлощэиь, см6 (М
1 до 5 2442 359±13 206 ±.4
5—10 2766 405 ±1 г 220 ±S 1
10—25 2950 443 ±8 243 ±5
25—50 3191 470 ±6 255 ±3
50—75 347] 515±7 270 ±4
75—90 3746 561 ±12 282 ±5
90—95 3935 599 ±21 296 ±9
95—100 4260 634 ±20 293 ±10
Затем плаценту со стороны материнской поверхности рассекают параллель-
ными сечениями через всю толщу на пластины шириной 1 см. При осмотре каж-
дой поверхности разреза отмечают кровенаполнение ткани, её цвет, указывают
количество, локализацию, размеры инфарктов, межворсинчатых тромбов, опи-
сывают размеры и расположение кавернозных образований.
При антенатальной смерти плода в последе устанавливают комплекс следу-
ющих морфологических проявлений; расстройство кровообращения в дециду-
альной оболочке, в ветвистой части хориона и хориальной пластинке в виде
неравномерного полнокровия сосудов, стаза, кровоизлияний, тромбоза сосудов,
3 j 6 Глава 12. Исследование биопсийного
развития анемических и геморрагических инфарктов, межворсинчатых, гема-
том; дистрофические изменения (зернистая и гидропическая) в децидуальной
оболочке, в синцитиотрофобласте и строме ворсинок, амнионе и гладком хорисн
не, в виде пикноза, вакуолизации и лизиса ядер клеток, вакуолизации их ци-
топлазмы, парциальных некрозов; очаговый или диффузный некроз стромы
ворсинок с накоплением в ней мукополисахаридов, коллагениэация волокон,
фибриноидный некроз, обызвествление, очаговая лимфоидная инфильтрация
децидуальной оболочки; появление ворсин-регенератов.
При экстрагенНтальнон патологии антенатальная гибель плода наблюдается
у женщин страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, ревма-
тизмом, при позднем токсикозе, иэоиммунном конфликте матери и плода поре-
зус-фактору. Антенатальная смерть плода связывается с нарушением
пуповинного кровообращения, с преждевременной отслойкой нормальна распо-
ложенной плаценты, при переношенной беременности и инфекционных заболе-
ваниях матери (острые респираторные инфекции, заболевания мочеполовой
системы токсоплазмоз, сифилис, листериоз, туберкулёз). Встречаются анома-
лии развития плода и последа, врождённые пороки развития плода. Во всех опи-
санных случаях в плаценте устанавливают выраженные в той или иной степени
морфологические проявления общепатологическях процессов и отдельных нозот
логических единиц, имеющихся у матери.
Лабораторные исследования последа сводится в иммунофлуоресцентному
изучению мазков, сделанных из амниона, ворсинчатого хориона и децидуаль-
ной оболочки, для выявления антигенов микроорганизмов. Из наиболее изме-
нённых участков плаценты берут материал для бактериологического и
вирусологического исследования (см. выше). Целесообразно получить клиниче-
ские данные о результатах серологического исследования крови матери, пупсн
винной крови и амниотической жидкости.
Микроскопическое исследование последа
Для микроскопического исследования из последа вырезают следующие ку-
сочки:
1. Из центральной части плаценты (рядом с местам прикрепления пупови-
ны), его затем мджяо разделить пополам.
2. Из краевой части плаценты вместе с кусочком оболочки,
3. Из парацентральной эоны (на середине расстояния между центральной и
краевой зонами).
4* Оболочку вырезают в виде ленты от месте разрыва до места прикрепления
ее к плаценте. Вырезанную ленту оболочки свернуть в трубочку и таким обра-
зом зафиксировать.
5. Кусочки пуповины со стороны плодовой части.
6. Кусочки пуповины со стороны материнской части. С диагностической
целью можно брать материал и из других отделов последа. Основной фиксатор
— 10% нейтральный формалин, заливка в целлоидин или парафин, окраска
срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону,
В качестве примера приводим более подробно алгоритм изучения плаценты.
Гистологическое изучение препаратов плаценты необходимо проводить послой-
и операционного материала 317
но» через всю толщу плацентарной ткани от амниона» что достигается изготов-
лением срезов на соответствующей высоте блока. При описании плацентарного
амниона отмейают особенности эпителия (не изменен t с признаками дистро-
фии» некроза, дескв а мадии, метаплазии}, наличие воспалительной инфильтра-
ции в строке* В хориальной пластинке указывают: её толщину, её структурные
особенности (фибриноидные изменения, гиалиноз, склероз, наличие воспали-
тельных инфильтратов), прилежащий к хориальной пластинке слой фибринои-
да Лангханса, характеризуя его равномерность и толщину* Далее описывают
ворсинчатый хорион, отмечая структурные особенности ворсин различного ка-
либра: стволовых, промежуточных и терминальных. Определяют преимущест-
венную форму ворсин (обычная, вытянутая, листовидная), васкуляризацию
(обычная» снижена» с признаками ангиоматоза, без сосудов). Описывают состо-
яние эпителия (сохранен, частично слушен, пролиферирует, одно- или двух-
слойный, клетки Лангханса — есть или нет)» Особо отмечают наличие
сосудисто-скнцитиальньсх мембран (ССМ) и их распространённость. Отражают
структурные изменения основной мембраны (утолщения, расщепления, истон-
чений},
В интерстиции ворсин хориона указывают: полнокровие, очаговые кровоиз-
лияния в строму, отёк, фибриноидные изменения, склероз, наличие стромаль-
ных каналов с клетками Кащенко-Гофбауэра, признаки воспалительной
инфильтрации, а также наличие лимфо-гистиоцитарных инфильтратов* В стро-
ме ворсин могут обнаруживаться соли кальция. Кровеносные сосуды могут быть
нормального строения» склерозированы, облитарованы с кальцинозом стенок, с
признаками реканализации» В просвете сосуда иногда могут обнаруживаться
ядерные формы эритроцитов.
Мёжвдрсинчатое пространство может быть свободно от эритроцитов или со-
держать большое их количество. Кроме того, здесь могут быть обнаружены
тромбы, фибрин, десквамированный эпителий, фибриноид. Особо отмечается
пролиферация терминальных ворсин, приводящая к сужению межворсинчатых
пространств*
Описывают участки инфарктов ворсинчатого хориона. В базальном сюе де-
цидуальной оболочки отмечают участки дистрофии» некроза, воспалительные»
лимфо-гистиоцитарные инфильтраты, тромбоз сосудов, кальциноз. Для уточне-
ния диагноза используют также данные морфометрии плаценты (см. рис. 97 и
98). Для определения удельного объема патологических изменений в макро пре-
парате плаценты (например инфарктов), на последнюю накладывают прозрач-
ную линейку с равномерно удаленными точками и определяют процентное
отношение числа точек» соответствующих патологическим изменениям и всему
срезу или органу. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что
30 и более процентов площади плаценты занятой инфарктами свидетельствует
об абсолютной её недостаточности*
На этапе гистологического исследования срезов плаценты (в помощью оку-
лярной сетки Автандилова) производят стереометрическое определение удель-
ного объёма любого патологического процесса. Наиболее важным
представляется удельный объём структур, формирующих плацентарный барьер.
318
Глава 12. Исследование биопсийного
Для этого в 20 полях зрения при увеличении в 400 раз определяет число точек,
приходящихся на эпителий, интерстицию, сосуды терминальных ворсин. В каж-
дом поле зрения подсчитывают 100 точек и показатели выражают в процентах.
Вычисляют относительный показатель — сосудистый индекс (отношение объёма
сосудов к обшей сумме объёмов эпителия и интерстиции терминальных ворсин).
В норме указанные показатели составляют (в %): эпителий — И ±0,4, интер-
стиций — 32,4±0Д сосуды — 10,7±0,4, сосудистый индекс — 0,25±0,015
(M±mk
Например, резкое снижение последнего индекса может свидетельствовать о
неполноценной реакции микроцирк ударного русла, утолщении плацентарного
барьера (развитии плацентарной недостаточности) f
При проведении морфометрического исследования последа [Задорожная
ТД. и др.т 1985 ] устанавливают соотношение хориальных ворсинок различных
типов {материнская поверхность, середина, плодная поверхность).
Учитывают следующие типы ворсинок (в процентах к числу всех исследо-
ванных ворсин: с фибриноидомг с синцито-грофобластическими выростами, с
уплотненной стромой, без эпителия или с частично отсутствующим эпителием,
без сосудов, ворсинки с си н цито-капиллярным и мембранами (СКМ), с 1—3 со-
судами безСКМ,с4и более сосудами без СКМ, с кровеносными сосудами, име-
ющими склерозированную стенку, с единичными коллагеновыми волокнами, с
большим количеством коллагена (при диаметрах ворсинок: 10—89 мкм; 90—189
мкм и 190 мкм и более). Можно воспользоваться т.н. морфо-функциональным
коэффициентом (МФК), величина которого более 1,0) указывает на функцио-
нальную недостаточность последа [Брусиловский А.И., 1985}.
В заключение сделаем несколько общих замечаний по исследованию биоптатов.
При патогистологи ческой диагностике используют много описательных тер-
минов. Специально разработанные алгоритмы исследования различных органов
определяют наиболее информативные диагностические признаки. Однако сам
процесс диагностики остается субъективным и индивидуальным, в связи с чем
теоретические знания должны подкрепляться большой патологоанатомической
практикой. Зрительные образы, откладывающиеся в «банк» памяти патолого-
анатома благодаря ассоциативным связям, возникают в необходимых ситуациях
у исследователя при анализе гистологического препарата ( имеющего сходную
структуру с запомнившимся образом. Многообразие уровней срезов и самих па-
тологических процессов должны постоянно контролироваться патологоанато-
мом для выявления общей морфологической закономерности, присущей
диагностируемой нозологии. Здесь следует исключать артефакты, влияние раз-
личного хода плоскости среза, вариации изменений не выходящих за пределы
адаптивной нормы и адаптационных изменений, прежде чем судить о наличии
патологических изменений в клетках и тканях. Без хорошего знания нормы гис-
тологического и цитологического строения органа и системы, трудно избежать
ошибочных заключений.
При описании гистологического препарата {или серии препаратов) патоло-
гоанатом должен назвать исследуемый орган, его отдел, ткань, кусочек ткани,
комплекс гистологических элементов, а затем отметить степень изменения об-
и операционного материала 319
щей структуры, соотношение тканей, клеток (в сравнении с нормой). Указать
на проявления общепатологических и специфических процессов. Для каждого
органа имеется определенная последовательность описания его в норме и в усло-
виях патологии. Исследование гистологических препаратов является индивиду-
альной задачей, которая облегчается при коллективном просмотре биопсийного
материала [Калитиевский П.Ф., 1979]. Экстренные ответы требуют большого
опыта и всегда носят предварительный характер.
При исследовании биопсийного и операционного материала патологоанатом
обязательно должен сделать заключение. Оно может быть окончательным,
предположительным и описательным. Окончательный патологогистологический
диагноз должен быть оформлен в терминах подлежащих кодировке. Описатель-
ный ответ требует дачи рекомендаций клиницисту в отношении дальнейшей
тактики исследования больного (повторная биопсия, дополнительные анализы,
возможная дифференциальная диагностик и т*д*). Последнее обстоятельство
важно для клинициста, который не всегда разбирается в тонкостях описания
препарата, требует знакомства с многочисленным руководствам и и данными ли-
тературы [Массон П., 1965; Ленер У., 1958; Краевекий Н,А. и др., 1982 и др. ].
Заметим, что при исследовании нескольких объектов от одного больного, под-
робные ответы даются на каждый препарат. В случаях исследования цитологи-
ческого, пункционного материала следует прежде всего определить тканевую
принадлежность и характер патологического процесса (новообразование, гипер-
плазия, дистрофия, воспаление и др.)/Если комплекс информации позволяет
высказать мнение о нозологической принадлежности, то это следует всегда де-
лать в предположительной или утвердительной форме, с указанием на необхо-
димость, при соответствующей, ситуации, проведения дифференциальной
диагностики, сопоставления с данными гистологического исследования* В ряде
случаев указывают на невозможность судить о процессе из-за малого объема
материала, погрешностей взятия материала. В целях правильного толкования
цитологических данных при оформлении цитологических заключений цитолог
должен помнить следующее: отсутствие клеточных элементов злокачественного
новообразования в любом объекте исследования не является доказательством
отсутствия злокачественного роста*
Архивные гистологические (цитологические) препараты и копии ответов ре-
комендуется хранить на протяжении всего времени существования патологоана-
томического Отделения. В зависимости от местных условий гистологические
препараты червеобразных отростков, грыжевых мешков ( миндалин, соскобов из
полости матки после неполного аборта, сохраняются 1 год, после чего стёкла мо-
гут быть смыты. Гистологические препараты доброкачественных и злокачест-
венных опухолей, процессов, подозрительных на опухолевый рост и
специфическое воспаление, подлежат постоянному хранению. Целлоидиновые
блоки хранят в банках с 70’ раствором спирта, на которых должны быть этикет-
ки с указанием номеров и года исследования. Для длительного хранения залито-
го в целлоидин материала последний снимают с блоков, нанизывают на нитку и
вместе с биркой, на которой указывается номер и год исследования, помещают в
70° раствор спирта. Парафиновые блоки сохраняют в коробках.
320
Глава 12. Исследование биопсийного
Макролрепараты или кусочки, вырезанные из них, хранятся в 30% .растворе
формалина в течение года, после чего уничтожаются. Кусочки из опухоли моз-
га, мягкотканных злокачественных опухолей, других редко встречающихся зло-
качественных опухолей и во всех неясных случаях, рекомендуется хранить в
10% растворе формалина в течение всего времени существования лаборатории.
Гистологические и цитологические препараты могут быть выданы больному,
его родственникам, медицинскому персоналу под расписку, для консультации в
другом лечебном учреждении, при наличии официального письменного запроса
из этого учреждения. Соответствующее отношение с запросом вклеивается в
книгу регистрации заключений соответственно номеру препарата, а по возвра-
щении препаратов, перечёркивается. Лечебное учреждение, которому выданы
препараты, обязано возвратить их в патологоанатомическое отделение. Выдача
на руки больным бланков исследования запрещается,
В целях повышения качества морфологической диагностики рекомендуется
использовать консультативную помощь высококвалифицированных специали-
стов, прошедших курсы усовершенствования по онкоморфологии в течение по-
следних 5 лет и имеющих аттестационные категории.
При отправке материалов на консультацию следует строго соблюдать следу-
ющие правила:
а) патологоанатомический материал направляется с сопроводительным до-
кументом главного патологоанатома областного (краевого), республиканского,
городского органа здравоохранения;
б) на консультацию принимается биопсийный, операционный и секционный
материалы только в соответствующей упаковке и при наличии сопроводитель-
ных документов. На посылаемый материал заполняется официальный бланк
направления на патологоанатомическое исследование с обязательным заполне-
нием всех граф этого документа, дополнительными сведениями о больном, об-
легчающими диагностику;
в) материал, посылаемый на консультацию, может быть представлен в виде
готовых гистологических микропрепаратов, блоков (парафиновых, целлоидино-
вых) и фиксированных кусочков ткани с указанием метода фиксации. Заключе-
ние по одним гистологическим препаратам дается только в случаях, не
требующих дополнительных методов окраски;
д) гистологические препараты должны быть смонтированы на стандартных
предметных стеклах или рентгеновской пленке с четко написанными номерами
препаратов. Желательно иметь не менее двух дубликатов, помещенных на от-
дельные стекла. Микропрепараты должны быть высокого качества и окрашены
н еобход и м ым и дл я ка жд ого кон кр етного сл у чая м етод а ми;
е) упаковка материала, должна обеспечить его сохранность и исключить по-
вреждение при любом способе транспортировки и длительности пересылки;
ж) блоки материала, залитого в парафин, должны иметь соответствующую
маркировку. Если с парафиновых или целлоидиновых блоков ранее делались
срезы, то перед отправкой их поверхность необходимо залить дополнительным
слоем парафина или целлоидина.
и операционного материала 321
Материалы на консультацию следует высылать бандеролью с оплаченной
доставкой в соответствующее учреждение (без указания фамилий сотрудников
лаборатории).
Заключение консультанта высылается в учреждение! направившее матери-
ал на консультацию. Выдача заключения на руки больным запрещается.
Приводим разработанные нами [Автандилов Г.Г. и др., 1976] рекомендации
по унификации гистологических и гистохимических методов исследования био-
псийного и секционного материала — и рекомендуемый объём гистологического
и гистохимического исследования биопсийного и секционного материала при
разных видах патологии (см. приложения 6—8).
Использование международных гистологических
классификаций в диагностике опухолей и болезней
Важнейшей предпосылкой для сравнительного изучения злокачественных
опухолей является международное соглашение о гистологических критериях
классификации опухолей и стандартизированной их номенклатуре. Различные
термины, используемые для обозначения определенных новообразований или
одно название, объединяющее несколько различных процессов препятствуют
сопоставлению данных и принятию адекватного медицинского решения.
Согласованная терминология, обозначающая определенные варианты опу-
холей служит процессу унификации гистологической классификации новообра-
зований в международном плане. Начиная с 1952 года Всемирная организация
здравоохранения ведет эту работу! результатом которой явилось издание 25 ил-
люстрированных пособий по международной гистологической классификации
опухолей, обновление которых производится по отдельным томам (классифика-
ции имеют цветные слайды).
Для достижения необходимой гибкости классификации и удобства кодиро-
вания создана трехосная классификация новообразовании: 1) по анатомической
локализации опухоли; 2) по её гистологическому типу и 3) по степени злокаче-
ственности.
Для регистрации морфологии опухоли предусмотрена независимая четырех-
значная система кодов, отражающая гистологический тип новообразования и
пятый знак (под косой черточкой); характеризующий ее поведение (приложе-
ние 9—10):
/0 — доброкачественное новообразование;
/1 — новообразование, которое не определено как доброкачественное или зло-
качественное («пограничные» опухоли); для дисплазий нарастающей выра-
женности, по нашему мнению, можно использовать второй знак: L1; 1,2; 1.3;
/2 — рак «ин ситу# (внутриэпителиальный, неинфильтративный, нсинва-
эивный);
/3 — злокачественное новообразование, первичная локализация;
/6 — злокачественное новообразование метастатическое, вторичная лока-
лизация;
322 Глава 12» Исследование биопсийного
/9 — злокачественное новообразование, которое не определено как первич-
ное или метастатическое.
Применение электронной микроскопии и гистохимии позволяет уточнить
ряд вопросов гистогенеза новообразований, а мйкроспектрофотометрии — сте-
пень её злокачественности , в связи с чем рубрики указанной классификаций
могут уточняться. Практика свидетельствует о том, что наибольшие затрудне-
ния у онкоморфолога возникают при проведении дифференциальной диагности-
ки пограничных состояний, процессов регенерации и опухолевого роста в
хронических язвах, ранних форм рака, различных степеней дисплазий, нару-
шений дифференцировки при опухолевой прогрессии, при требованиях к одно-
образной оценки разными исследователями одних и тех же препаратов и т.д.
Кодированная номенклатура морфологии новообразований впервые вошла в
9-й пересмотр Международной классификации болезней в 1975 году и перешла
в 10-й пересмотр МКБ ( приложение 9) Для ориентировки в принципах гистоло-
гической классификации опухолей и опухолеподобных образований приводим
ее в качестве справочного пособия. Дигностика упоминаемых гистологических
форм опухолей производится с учётом рекомендаций по патологоанатомической
диагностике опухолей, атласов, монографий, статей и обучения врача на специ-
альных циклах в институтах усовершенствования врачей, с повседневным ис-
пользованием Международных гистологических классификаций (приложение
10).
Учёт гистологических диагнозов злокачественных
новообразований
Применение компьютеров расширяет возможности учета и анализа данных
об исследуемых гистологически новообразованиях. . В практике используют
наименования наиболее часто ветречаюшихся новообразований [Напалков Н.П,
и др., 1984 ]. Учитываемые 90 гистологических форм имеются в МКБ—0 и АСО-
ИОС (автоматизированная система обработки информации онкологической
службы). Заметим, что во всех случаях учитывают самую низкую степень диф-
ференцировки опухоли, все карциноиды, исключая червеобразный отросток,
относят к категории злокачественных опухолей.
Огромная, увеличивающаяся с каждым годом работа патологоанатома по ги-
стологической диагностике, требует серьезного информационного обеспечения
и широкого применения компьютеров.
Вопросы информационной оценки других патологических процессов и но-
зологических единиц по данным гистологического исследования пока разра-
ботан недостаточно. Одной из первых разработок в этом направлении следует
указать на «Систематизированную номенклатуру патологии» (SNOP), со-
зданную коллегией американских патологов в 1965 году, В этой номенклату-
ре имеют коды все клеточные и тканевые элементы и патологические
и операционного материала 323
процессы, установленные при гистологическом исследовании биоптатов и опе-
рационного материала. Неопухолевая патология шифруется в соответствии с
Международной классификации болезней, при необходимости, с дополни-
тельными рубриками, отражающими морфологию нозологичекой единицы,
состояния, синдрома,
* ♦ *
При решении вопросов, связанных с оценкой выраженности патологиче-
ских процессов, большое значение имеет применение методов количествен-
ной морфологии, в частности, морфометрических {изучение групповых
свойств формы и взаимоотношений биологических элементов), стереометри-
ческих (изучение пространственной организации структур), микроспектро-
фотометрических (денситометрическое определение количества вещества в
структурах клеток и тканей). Эти методики получили широкое распростра-
нение в изучении гистологических, цитологических и электронномикроско-
пических препаратов.
В практической деятельности патологоанатома возникают задачи по изме-
рению различных гистологических и цитологических структур. Для этого иссле-
дователь должен располагать микрометрическими принадлежностями к
микроскопу. Наиболее частая задача — измерение микрообъектов с помощью
окуляр-микро метра. Для этого предварительно устанавливают объектами к ро-
метр на предметный столик микроскопа, а измерительную линейку в окуляр
микроскопа или используют винтовой о к ул яр-микрометр [Автандилов Г, Г.,
1973; 1990 ], далее совмещают изображение линеек и устанавливают цену деле-
ния окуляр-микрометра при разных увеличениях микроскопа. Таким же спосо-
бом определяют значения всех тест-систем (расстояние между точками,
линиями их длину, площадь квадратов и др.), Планиметрические линейки ис-
пользуют для измерений площади объекта, стереометрические — для определе-
ния доли объёма, занимаемого изучаемой структурой, патологическим
процессом и др. Доля объёма получается из соотношений числа точек, приходя-
щихся на изучаемые образования и на остальную площадь среза.
Завершая раздел, для примера, приведём некоторые образцы окулярных
вставок для проведения планиметрических и стереометрических исследова-
ний гистологических срезов, для уточнения выраженности патологического
процесса, его однообразной оценки разными патологоанатомами (рис. 97), а
также схематический пример осуществления указанных исследований (рис,
98), Подробности применения морфометрических методик приведены в на-
ших руководствах: «Морфометрия в патологии# и «Медицинская морфомет-
рия#.
При диагностике важное значение приобретает установление рада линей-
ных параметров: размеров патологических очагов, опухолей) глубины инвазии,
диаметров ядер и клеток и др,, а при возможности, проведение количественных
гистохимических исследований с помощью микроспектрофотометров (определе-
ние количества ДНК на препаратах, окрашенных по Фельгену и др,), использо-
вание анализаторов изображений, объективизирующих гистологическое к
Рис. 98. Примеры изучения гистологиче-
ского среза путем использования окуляр-
ных астаяок. а — линейная интеграция
(суммирование длины линий, проходя-
щих через измеряемые объекты); б —
сетка с линиями, а — сетка с точками.
Рис. 97. Варианты окулярных вставок микроско-
па для стереометрических и планиметрических
исследований, 1 — сетка с 12] точками (э пере-
крёстах линий}; 2 — сетка Автандилова с 100 и
25 точками; 3 — сетка с 21 линией и 42 равно-
удалёнными точками; 4 — вставка Невзорова для
исследования микроструктур, обладающих ани-
зотропией.
цитологическое исследование, что способствует развитию компьютерной
микроскопии [Автандилов Г.Г., 1993 ].
Подробности проведения количественных цитологических и гистологиче-
ских исследований, а также перспективы развития компьютерной гистопатоло-
гии приведены в многочисленных публикациях [Автандилов Г,ГЧ 1973—1993;
Перов ЮЛ., 1984; Непомнящих JLM. и др., 1986; и др. ]. Методы гистологиче-
ской и гистохимической обработки препаратов описаны в руководствах и посо-
биях, упомянутых в списке основой литературы.
ГЛАВА 13
Организационные вопросы и
взаимодействие со специалистами
В этой главе объединены 9—12 требования к профессии врача-патологоана-
тома* Умение организовать взаимодействие с различными специалистами и уч-
реждениями, держать постоянную связь с администрацией, заведующими
отделениями и врачами — одно из важных профессиональных умений специа-
листа* Патологоанатом — ведущая фигура в структуре лечебно-профилактиче-
ского учреждения и поэтому при зачислении на работу должно состояться
представление нового специалиста коллективу больницы. Это следует делать на
клин и ко-патологоанатомической конференции или на административных сове-
щаниях. Врач должен дать краткую справку о себе, о профессиональной подго-
товке и ответить на вопросы* Заведующий патологоанатомическим отделением
представляет новых в ран ей-патологоанатомов всем заведующим клиническими
и лабораторными отделениями. В дальнейшем эти связи должны расширяться в
результате контактов по профессиональной деятельности. Весьма важно устано-
вить деловые связи со всем комплексом лабораторных служб, санитарно-эпиде-
миологической станцией, судебно-медицинским бюро и органами ЗАГСа.
В необходимых случаях следует организовать обращение за консультация-
ми, привлекать специалистов различного профиля к участию в сложном патоло-
гоанатомическом вскрытии, в заборе материала на дополнительные анализы.
Необходимо иметь горизонтальные и вертикальные функциональные связи по
патологоанатомической службе* Патологоанатом должен знать консультантов
по различным разделам патологии (фамилии, адреса, телефоны), давать пол-
ную информацию по консультируемым наблюдениям, иметь контакт с
научно-исследовательскими учреждениями, где технически осуществляют ис-
следование морфологического материала новыми методиками, собирать инте-
ресные случаи для проведения последипломного обучения*
Чем шире связи патологоанатома в решении теоретических и практических
задач, тем быстрее происходит его профессиональный рост и расширение компе-
тенции в различных областях патологии.
326
Глава 13. Организационные вопросы и
Планирование профессиональной деятельности
Планирование профессиональной деятельности охватывает широкий круг
вопросов) начиная с плана работы врача на день и рационального использования
времени для осуществления секционного и биопсийного раздела своей деятель-
ности и кончая тематическим усовершенствованием в системе академии и инс-
титутов усовершенствования врачей с периодичностью не реже 5 лет.
Планирование профессиональной деятельности заключает в себя несколько
разделов. Это прежде всего ежедневный план и рациональное распределение
своего времени на выполнение секционного и биопсийного разделов работы. К
сожалению, различные обстоятельства могут мешать четкому выполнению пла-
нируемых мероприятий, поэтому в этих случаях велика роль заведующего, ко-
торый может внести коррекцию в ход работы отделения.
Следующий раздел — самоподготовка, которая является основой совершен-
ствования специалиста. Вся доступная информация, глубокое изучение каждого
нового наблюдения с привлечением данных литературы и опыта старших това-
рищей по работе, создают основу совершенствования знаний и умений врача-
патологоанатома. Умение следить за литературой, реферировать все интересные
сообщения и использовать ах, развивая аналитическое и ассоциативное мышле-
ние формирует хорошего патологоанатома. Прозектор должен следить за выхо-
дящими s свет руководствами, пособиями, монографиями по патологической
анатомии болезней и самостоятельно изучать их, внедрять все новое, имеющее
диагностическое и теоретическое значение, в практику, четко выполнять требо-
вания инструктивно-методических материалов, следить за патологоанатомиче-
ской периодической печатью и содержанием реферативных журналов,
участвовать в работе профильных и смежных научных обществ, выступать на
них с докладами. Большую практику получает врач при подготовке и проведе-
нии клинике- патологоанатомических, а также диагностических конференций.
Учебная работа в патологоанатомическом отделении проводится постоянно
и во время разборов результатов патологоанатомических исследований трупов и
биопсийного материала, особенно при коллективном просмотре препаратов на
биопсийных конференциях и на разборах случае в, подл ежащих обсуждению на
общебольничных патологоанатомических конференциях. Все эти формы усо-
вершенствования должны осуществляться на демократической основе, без авто-
ритарного давления, используя в ряде случаев метод «мозговой атаки».
Коллегиальность в обсуждении дает возможность быстрее выйти на правильное
решение вопроса; поставить окончательный или предположительный диагноз с
перечнем дальнейших шагов (использование дополнительных методов исследо-
вания или направление на консультацию).
Следует серьезно готовиться к проведению клинико-анатомических конфе-
ренций: уметь анализировать клинику заболевания, оценивать данные лабора-
торных и других исследований, четко докладывать результаты собственных
исследований, уметь вести коллегиальную полемику, делать адекватные ре-
зультатам обсуждения заключения. Основным принципом в этой работе должен
быть девиз — «истина превыше всего!». Участие в оргааизационно-методиче-
взаимодействие со специалистами
327
скнх мероприятиях отделения и больницы, в работе научных обществ и конфе-
ренций служит расширению кругозора врача. Кроме указанных методой
совершенствования профессиональных качеств врача, имеется система после-
дипломного обучения врачей.
Обучение в системе последипломного усовершенствования врачей. При
планировании своего усовершенствования, патологоанатом должен четко пред-
ставлять цель обучения, набор знаний, умений, навыков и опыта, который он
должен приобрести в институте усовершенствования, учитывая собственный ба-
зовый урсвеньт т.к. степень соответствия специалиста профессионально-долж-
ностным требованиям определяет его профессиональную компетенцию.
Система непрерывного последипломного повышения квалификации врачей-
патологоанатомов представляет собой организованный процесс, цель которого
заключается в повышении теоретического уровня и совершенствовании мастер-
ства на протяжении всей профессиональной деятельности врача на основе совре-
менных достижений науки и практики* Стажировка (или переподготовка) врача
должна заканчиваться сдачей аттестационного экзамена на звание врача-пато-
логоанатома с получением диплома специалиста* Далее проводится непрерыв-
ное повышение квалификации врача в виде:
• систематического самостоятельного обучения (самообразования) по
индивидуальному плану;
• участие в постоянно действующих семинарах;
• краткосрочного обучения по месту работы, в институтах и на факультетах
повышения квалификации врачей;
• курсовой подготовки (курсовое обучение) на соответствующих базах, в том
числе и за рубежом;
• периодического обучения путем прохождения циклов (цикловое обучение) в
институтах и на факультетах повышения квалификации специалистов;
• обучения в аспирантуре и докторантуре;
• в ряде случаев переподготовки с целью получения новой специальности.
В систему последипломного повышения квалификации должны входить все
виды обучения, направленные на получение звания специалиста и усовершен-
ствование последнего в соответствии с действующей квхтификаципнной харак-
теристикой специалиста—врача-патологоанатома* Исходя из этик требований
повышения квалификации и компетенции врача на циклах усовершенствования
должны быть созданы условия для объективной оценки начального «типологи-
ческого профиля» знаний и умений врача, промежуточных уровней и заключи-
тельного уровня знаний, с которым ’'Врач возвращается в лечебно-
профилактические учреждения, в соответствии с их «заказом» на усовершенст-
вование* Возникает также проблема послецикловой оценки эффективности ра-
боты врача* Назрела необходимость создания и внедрения в практику
преподавания компьютерных систем, позволяющих вводить в память машины
базовую информацию о каждом курсанте с тем, чтобы в последующем сравнить
ее с запрограммированным для данного специалиста объёмом информации в со-
ответствии с профессиональными требованиями к нему. Широкое использова-
328 Глава t3. Организационные вопросы и
ние компьютерных систем для самообучения и контроля за ходом обучения —
ближайшая задача системы последипломного усовершенствования врачей-пато-
логоанатомов.
Следует подчеркнуть, что важным этапом повышения качества подготовки
специалиста является аттестационные экзамены* Основными задачами аттеста-
ционного экзамена на звание специалиста считают:
- определение объема знаний» умений и навыков» которыми владеет врач,
подлежащий аттестации;
• соответствие этих знаний, умений и навыков требованиям» предъявляемым к
специалисту, определение его профессиональной компетентности и
профессиональной квалификации;
• оценка уровня кругозора врача, его медицинские и немедицинские знания и
умения;
•оценка профессионального мышления, умения выбрать оптимальное
решение в любой профессиональной ситуации: решать задачи —
диагностические, тактические, организационные любой профессиональной
сложности, анализировать имеющуюся информацию;
* определение степени подготовленности к творческой работе,
В структуру комплексного аттестационного экзамена должны входить:
• тестовый контроль, цель которого достаточно полно оценить знание и
понимание материала, а также, решение профессиональных задач
(успешность ответов не ниже 70%);
* практический экзамен, цель которого оценить профессиональные умения
специалиста, его профессиональную компетентность и профессиональную
квалификацию (по секционному и биопсийному разделу работы —
«зачтено*?);
• экзамен — оценка врачебного мышления, цель которого оценить умение
выбрать оптимальное решение в любой профессиональной ситуации, умение
решать профессиональные задачи (диагностические! тактические,
организационные и др*) любой степени сложности, умение анализировать
имеющуюся информацию, оценка уровня кругозора врача» его медицинской
и общечеловеческой культуры*
Клинико-патологоанатомические и диагностические
конференции
Этот раздел работу является весьма важным для профессионального роста и
самоподготовки по специальности* Проведение конференций направлено на со-
вершенствование работы лечебно-профилактического учреждения [Давыдов-
ский И.В., 1993 и др, J,
Согласно действующим положениям установлен следующий порядок подго-
товки и проведения клини ко-патологоанатомических конференций.
Основные за дач и ют и нико-патологоанатом и чесхих конференций:
взаимодействие со специалистами
329
• повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и
улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем
совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных;
• выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех
этапах медицинской помощи, недостатков организационного характерах и в
работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной»
функциональной диагностики и др.), оценка своевременности госпита-
лизации.
На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются:
* случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;
* наблюдения, представляющие научно-практический интерес;
• редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;
• случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;
• случаи смерти больных после хирургических, диагностических и
терапевтических вмешательств, особенно тек больных, которые были
госпитализированы по экстренным показаниям;
* острые инфекционные заболевания;
• случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания,
неясные случаи, требующие соиместногр обсуждения.
На одной из конференций обсуждается отчёт за предыдущий год заведую-
щего патоло го анатомическим отделен и ём, в котором должны быть представле-
ны сводные данные о больничной летальности и анализ качества клинической
диагностики и дефектов медицинской помощи на всех этапах лечения больных*
Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить катего-
рию расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов основного
заболевания, руководствуясь йри этом следующими положениями:
Т — заболевание не было распознано на предыдущих этапах» а в данном ле-
чебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было
невозможно из-за тяжести состояния больного,распространенности патологиче-
ского процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении,
II — заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в свя-
зи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступ-
ных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не
обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правиль-
ный диагноз должен был быть поставлен,
III — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную
тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе
Следует иметь в виду, что только II и Ш категории расхождений клиниче-
ского и патологоанатомического диагноза относятся к лечебному учреждению,
где умер больной. I категория расхождений диагнозов относится к тем лечебно-
профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь
больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в лечебно-
профилактическое учреждение, в котором больной умер. Обсуждение этой
330 Глава 13. Организационные вопросы и
группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения,
либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в
лечебном учреждении, где умер больной.
На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать
все врачи данного лечебно-профилактического учреждения и тех медицинских
подразделений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного
на предыдущих этапах.
Клияико-патологоанатомические конференции проводят по плану в рабочее
время, не реже одного раза в месяц, В крупных больницах кроме общебольнич-
ных конференций проводят клииико-патологоанатомйческие конференции по
группам соответствующих профильных отделений. Повестку очередной конфе-
ренции доводят до сведения участников не позднее чем за неделю. Подготовку
конференции осуществляют заместитель главного врача по медицинской части
и заведующий! патологоанатомическим отделением. Для проведения конферен-
ции руководитель учреждения назначает два сопредседателя (клиницист и заве-
дующий патологоанатомическим отделением), а также рецензента (оппонента)
из числа наиболее квалифицированных врачей» Для ведения протокола конфе-
ренции назначают два постоянных секретаря из состава врачебного персонала
больницы. Целесообразно не перегружать повестку конференции обсуждением
бол ее че и дв у х наб люде ни н.
Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании матери-
алов. выводов и предложений’клиникб-патологоанатомических конференций,
разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации
выявленных недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской
помощи больным.
Указанное положение о клинико-патологоанатомических конференциях яв-
ляется обязательным для всех лечебных учреждений, включая и бюро судебно-
медицинской экспертизы. Однако методика проведения их не во всех больницах
одинакова. Наиболее приемлемы следующие рекомендации по проведению кли-
ни ко-патологоанатомических конференций»
Согласно заранее разосланной повестке основными докладчиками на клини-
ко-анатомической конференции являются лечащий врач, патологоанатомом и
оппонент (рецензент).
Лечащий врач зачитывает историю болезни, данные лабораторных и других
вспомогательных исследований и выставленный им клинический диагноз. При-
сутствующие задают лечащему врачу вопросы с целью уточнения и более ясно-
го представления о методах обследования больного, тактике ведения его
лечащим врачом, симптомах, обосновывающих постановку того или иного диаг-
ноза.
Пояснения по результатам лабораторных, рентгенологических, электрокар-
диографических и иных исследований, при необходимости должны дать врачи,
которые производили или дали заключение по этим исследованиям. Они же обя-
заны отвечать на вопросы врачей участвующих в работе конференции.
Патологоанатом зачитывает протокол вскрытия, результаты гистологиче-
ского исследования и патологоанатомический диагноз» Прозектор должен обое-
взаимодействие со специалистами
331
повить свое заключение, а именно, в чем он видит совпадение или расхождение
между клиническим и патологоанатомическим диагнозами и какое на самом де-
ле было заболевание, которое не было распознано или неправильно оценено при
жизни больного. Прозектор должен аргументировать свой доклад демонстра-
цией органов или их частей, взятых из трупа, микропрепаратами или диапози-
тивами J заснятыми с этих препаратов. Врач отвечает на все вопросы, которые
уточняют представление о сущности заболевания. Выступление клинициста и
патологоанатома должно заканчиваться четким обоснованием диагноза и сооб-
ражениями об особенностях данного случая в отношении клинического течения,
этиологии, патогенеза, причины и механизма смерти. Обозначения и определе-
ния нозологических единиц должны отвечать требованиям МКВ.
Оппонент (рецензент) — опытный врач из другого отделения, назначается
председателем конференции, за несколько дней до начала конференций, под-
робно знакомится с историей болезни и с протоколом вскрытия. Задача оппонен-
та — показать сущность разбираемого случая, оценить расхождения между
клиническим и патологоанатомическим диагнозами, вскрыть причины, которые
привели к смерти, к ошибкам в диагностике; оппонент обязан отметить дефекты
истории болезни (в сборе анамнеза, описании объективных данных, отсутствии
плана обследования и лечения больного, хирургического вмешательства, неин-
форматнвности дневниковых записей и данных об операциях» этапных эпикри-
зов,; заключений и др.), обратить внимание и на оформление протокола
патологоанатомического исследования/патологоанатомнческого диагноза и за-
ключения о причине смерти.
Затем открывают дискуссию, в которой участвуют врачи, наблюдавшие
больного на дому, в поликлинике и в других лечебных учреждениях.
Этими выступлениями последовательно воссоздается вся история заболева-
ния и смерти больного- Такой же порядок соблюдается и при обсуждении случа-
ев из судебно-медицинской практики [Туляганов П.Д., 1978]. После обмена
мнениями председательствующий обобщает суждения участников конферен-
ции, высказывает свои предложения, и формулирует решение клинике-патоло-
гоанатомической конференции.
С целью упорядочения процесса сопоставления клинических и патологоана-
томических диагнозов нами предложена структура их оформления в зависимо-
сти от сложности случая (монокаузальный, бикауэальный и мультикаузальный
генез болезни и смерти). Варианты построения диагнозов для сличения приведе-
ны в табл.25.
При сличении клинических и патологоанатомических диагнозов конферен-
ция должна установить следующие категории оценок:
• наличие совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов
основного заболевания,
• наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов
основного заболевания,
* наличие расхождений диагнозов по важнейшим осложнениям, существенно
изменившим течение основного страдания и явившимся непосредственной
причиной смерти.
332 Глава 13* Организационные вопросы и
Расхождением по диагнозам основного заболевания считают несовпадение
диагнозов:
а) по нозологическому признаку,
б) по этиологии,
в) по локализации патологического процесса,
г) по ошибочному диагнозу одного из заболеваний, входящих в состав основ-1
него комбинированного.
Определяют также причины расхождения диагнозов.
Таблица 25
Основные схемы структуры клинического и патологоанатомического
диагнозов для сличения [Автандилов Г Г, 1982]1
А, Мойока у зальный Б* Бикаузальяый В. Мультикаузальный
L Основное заболевание (первоначальная причи- на смерти) Осложнение (осложне- ния) Непосредственная при- чина смерти II. Сопутствующие забо- левания L Комбинированное ос- новное заболевание: а) два конкурирующих основных заболевания б) два сочетанных основ- ных заболевания в) основное и фоновое за- болевания Осложнения Непосредственная при- чина смерти И* Сопутствующие забо- левания L Полипатии а) Этиологически и пато- генетически связанные несколько болезней и со- стояний (семейство бо- лезней). б) Случайные сочетания нескольких заболеваний (ассоциация болезней) Непосредственная при- чина смерти IL Сопутствующие забо- левания
Кратко поясним некоторые особенности клинико-патологоанатомического
анализа различных наблюдений.
Кратковременным пребыванием больного условно считают пребывание его в
лечебном учреждении менее 24 часов (для ургентных больных — срок сокраща-
ется и индивидуализируется). При анализе причин расхождении указывают
также, на каком этапе обследования больного не был установлен диагноз.
Вопрос о расхождении диагнозов решают заведующие патологоанзтомиче-
ским и клиническим отделениями, а в спорных случаях — на клинико-патоло-
гоанатомических конференциях с указанием причин, которые привели к
ошибочному диагнозу. Если вопрос о расхождении не разрешается на клинико-
патологоанатомической конференции, то он передается на рассмотрение глав-
ным патологоанатому, специалисту-клиницисту территориальных органов
з д равоохрая ения *
Сличение клинических и патологоанатомических диагнозов умерших в пе-
ринатальном периоде имеет ряд особенностей, которые следует учитывать пато-
логоанатому общесоматической больницы, исследующего и детский секционный
1 Схемы Б и В последовательно применяет только при полном исключении лоаможносги
оформления дн&пета по первому варианту А.
взаимодействие со специалистами
333
материал. Заболевание плода (ребёнка) вместе с заболеваниями и состояниями
матери (последа), их обусловившими, рекомендуется называть перинатальным
диагнозом. Он включает 4 части, В первой указывают заболевания плода (ре*
бёнка) по общепринятому принципу, во второй — патологию последа. На пер-
вое место — ставят патологию обусловившую причину смерти, затем
патологию, которая способствовала её наступлению, и на последнем месте, дру-
гие виды патологии. В третьей части перинатального диагноза, по тому же прин-
ципу, что и патология последа, указывают патологию со стороны организма
матери, причем основным заболеванием (состоянием) матери считают обусло-
вившее заболевание и смерть плода (ребёнка). В четвертой — условия наступ-
ления смерти ребёнка.
В случаях врождённых пороков развития расхождением клинического диаг-
ноза с патологоанатомическим по нозологическому принципу следует считать:
1) если при хромосомном или генном синдроме множественных врождённых по-
роков развития в клиническом диагнозе перечислены только отдельные пороки
по виду и локализации, но не назван синдром; 2) когда клинически неправильно
или вовсе не диагностирован основной порок, который сам по себе или через
свои осложнения привел к смерти; 3) если в клиническом диагнозе только кон-
статируется наличие порока (пороков) развития без указания вида и локализа-
ции, например «уродство», «врождённый порок развития», «множественные
врождённые пороки развития».
Расхождением клинического диагноза с патологоанэтомическим диагнозом
по этиологии следует считать, если этиология основного заболевания указана
неправильно или не указана вовсе.
Расхождением клинического диагноза с патологоанатомическим диагнозом
по локализации основного заболевания нужно считать, если локализация его
диагностирована неправильно, но вид патологии указан верно, например нсза*
ращение боталлова протока — дефект межжелудочковой перегородки сердца,
атрезия тонкой кишки — атрезия прямой кишки, родовая травма головного моз-
га — родовая травма позвоночника (перелом на уровне VI и VII шейных позвон-
ков).
Если диагноз построен неправильно и на месте основного заболевания ука-
заны его осложнения или сопутствующие заболевания, то такие случаи следует
расценивать как расхождение диагнозов из-за неправильного их построения.
При оценке качества клинической диагностики перинатальных заболевании
нужно учитывать и процент неприсланных на исследование последов по отно-
шению к общему количеству вскрытий мертворожденных.
Своевременность диагностики заболеваний в перинатальном периоде часто
имеет решающее значение для жизни плода (ребёнка). На клинико-патологоа-
натомической конференции выясняют где были допущены ошибки диагностики,
родовспоможенйя,лечения (женская консультация, отделения — родильное или
новорожденных, кем они допущены и какое это имело значение для жизни пло-
да (ребёнка).
Анализируя причины неправильной диагностики перинатальных заболева-
ний и причин смерти плодов и новорожденных, нужно пользоваться понятиями:
334 Глава 13. Организационные вопросы и
«конкурирующие заболевания», «сочетанные заболевания», «фоновое заболева-
ние», «комбинированное основное заболевание».
При достаточно большом количестве перинатальных секций необходимо
проводить суммарный анализ качества клинической диагностики (по доношен-
ным, недоношенным и переношенным}. При определении критериев жизнеспо-
собности, доношенности, недоношенности и пер сношенности, а также
живорожден ноет и, мертворожденносги необходимо строго придерживаться дей-
ствующих положений.
Диагностические конференции. Большую роль играют диагностические
конференции, проводимые в патологоанатомическом отделении (биопсийные и
секционные). При проведении конференции в небольших коллективах полезно
использовать опыт работы «малых групп» и метод «мозговой атаки» для реше-
ния диагностических задач. Для этого на секционной или биопсийной конфе-
ренции, под руководством наиболее опытного профессионала, каждый врач
изучив документацию и препараты, предлагает свой диагноз (диагнозы) для
разбираемого секционного или биопсийного наблюдения. Все диагнозы записы-
вают по мере их поступления мелом на доске. Затем идет обоснование каждого
предложения с учетом всех имеющихся данных и возражений. Число диагнозов
сокращается и в конце обсуждения выносят решение в виде окончательного за-
ключения, предположительного диагноза или указания на необходимость про-
ведения дополнительных исследований, или необходимости консультации
специалистов, работающих в определенной области медицины.
Руководитель группы и участники должны придерживаться общих правил
ведения дискуссии, приводимых ниже.
1. Группа должна полностью использовать свои профессиональные ресурсы,
поэтому главной обязанностью каждого врача является эффективный
вклад в общее дело достижения поставленной цели, практически это ус-
тановление патологоанатомического (патол ого гистологического) диагно-
за.
2. Каждый участник должен мыслить в плане успеха всей группы, а не лич-
ных достижений и выгод,
3. Чувствовать реакцию группы, а не свой личный вклад.
4. Уважать коллективную «личность» группы больше, чем личность отдель-
ных её членов.
5. Контролировать (или помогать) контролировать, т.н, «подрывные» эле-
менты в группе, уводящие внимание на побочные вопросы.
6. Успокоиться и подумать, прежде чем вступать в дискуссию.
7, Созидать путем участия наравне со всеми, а не «пробиванием» собствен-
ных идей.
8. Подводить итоги (этапные, окончательные) для успешного решения задачи.
. 9. Делиться идеями с группой, не настаивая на своем авторском праве*
10. Выражать свои мысли в форме, понятной и приемлемой для других*
11* Брать на себя руководство группой лишь в тех случаях, когда требуется
вывести ее из тупикового положения в решении проблемы*
взаимодействие со специалистами
335
12, Слушать, что говорят другие, а не просто дожидаться паузы, чтобы вста-
вить что-либо своё.
13, Выносить очередные проблемы (вопросы, задачи) на всеобщее обсужде-
ние для уточнения и совместной работы над ними,
14. Избегать выдвижения предложений, которые не встречают почти ника-
кого отклика в группе (ни положительного, ни отрицательного).
15. Воздерживаться от ненужных повторений, т.к, это сдерживает общее
движение к поставленной цели,
Гб. Брать на себя ответственность, но не перекладывать ее на других ни
внутри группы ни за ее пределами. Это часто касается решения вопроса о
направлении на консультацию.
Лечебно-контрольная комиссия. Патологоанатом также принимает участие
в работе лечебно-контрольных комиссий, в разборах летальных исходов, при-
глашается в качестве консультанта судеб нс-следственным и органами.
Выполнение указанных мероприятий требует определенного врачебного
опыта и знания порядка проведения анализа смертельных исходов, который
включает шесть основных разделов.
1. Характеристика лечебно-диагностического процесса до поступления боль-
ного в стационар. Должны быть учтены позднее обращение за медицинской по-
мощью, несвоевременная диагностика основного заболевания и смертельного
осложнения, недостатки в обследовании больного, неправильно установленный
диагноз, неадекватное и неполное лечение, несвоевременное направление в
больницу, направление нетранспортабельного больного, отсутствие в больнице
подготовленного специалиста, неиспользование имеющихся условий и возмож-
ностей для своевременной диагностики и лечения больного,
2. Диагностические и лечебные недочеты при ведении больного в стациона-
ре. Анализу подлежат некачественный и неполный сбор анамнеза, недооценка
полученных анамнестических данных, неиспользование всех доступных вспо-
могательных лабораторно-и негр у ментальных методов исследования, непра-
вильная оценка и использование полученных диагностических данных,
отсутствие консультаций смежных специалистов, несвоевременное использова-
ние необходимых клинических лабораторных методик исследования или кон-
сультаций, низкий уровень выполнения диагностических исследований.
Несвоевременное проведение консилиума, невыполнение рекомендаций
консилиума, недостаточное динамическое наблюдение за больным, недостаточ-
ное логическое обоснование клинического диагноза (основного заболевания, ос-
ложнений, сопутствующих заболеваний), несвоевременный осмотр больного
старшим специалистом (заведующим отделением),
3. Недостатки в лечебном процессе. Устанавливают следующие дефекты: не-
полный объём лечебных мероприятий, неадекватное заболеваниям лечение, не-
своевременное лечение (затянутый по времени диагностический процесс,
поздняя госпитализация, хирургическое вмешательства и др.). Ошибки в вы-
полнении лечебных мероприятий (операций и др*), повлекшие серьезные ос-
ложнения, непрофессиональное выполнение лечебных мероприятий,
приведших к смерти*
336
Глава 13» Организационные вопросы и
4. Недостатки лечебно-организационной работы: необоснованность пребы-
вания больного в отделении не по профилю, необоснованный перевод больного в
другое отделение, другие ошибки организационного характера.
5. Замечания по медицинской документации: небрежное оформление и ве-
дение истории болезни, патологоанатомического протокола, отсутствие или
краткие записи врача приемного отделения, отсутствие записей консультантов,
записей дневников, не отражавших истинное состояние больного.
6. В выводах лечебно-контрольной комиссии по поводу каждого летального
исхода, должны найти отражение ответы на следующие вопросы:
I. Расхождение клинического и наголо год натоми ческого диагноз оа основного заболевании
(перпочвчальной причины смерти) больного.
2. Расхождение клинического и патологов натоми ческого диагнозов важнейшего (смертельно-
го) осложнения.
3. Расхождение указанных диагнозов важнейшего заболевания, способствовавшего наступле-
нию смерти.
4, Поллняя дманюстикл основного заболевания*
5. Поздняя диагностика важнейших заболеваний (вторых, конкурирующего, сочетанного или
фонового), а также сопутствующих.
6- Поздняя диагностика смертельного осложнения.
7. Случай подлежит разбору на клин и ко-патологоанатомы ческой конференции,
8. Случай подлежит обсуждению на научном обществе, семинаре.
9- Требует принятия административных или других мер.
10. Требует повышения квалификации врачей по соответствующему разделу патологии.
11- Оценка качества рецензии (хорошее, плохое, требует повторного анализа),
12. Дополнительные замечания комиссии.
Документация и отчетность патологоанатомического отделения
Документация, ведущаяся в патологоанатомическом отделении, имеет боль-
шое практическое, научное, клиническое и юридическое значение. Согласно
положениям, протоколы вскрытий и копии патолого гистологических заключе-
ний должны быть хорошо оформлены и храниться постоянно. Эти требования
относится и к книге регистрации патологоанатомических вскрытий, отчетам от-
деления, протоколам клинике-патологоанатомических конференций. Книги вы-
дачи трупов сохраняются до 5 лет, учета спирта — 3 года. Остальную
документацию, особенно имеющую научную ценность, также следует хранить
постоянна.
Документация секционного раздела работы прозектуры включает в себя
«Книгу регистрации патологоанатомических вскрытий»-, в которой отражают
дату смерти больного, дату вскрытия, фамилию, имя и отчество умершего, воз-
раст, из какого отделения доставлен, номер истории болезни, диагнозы основно-
го заболевания клинического и патологоанатомического отделения, номер
протокола вскрытия, примечание (фамилия прозектора и номер протокольной
книги).
взаимодействие со специалистами 337
В централизованных патологоанатомических отделениях (патологоанато-
мических бюро) при сборе протоколов в книгу ведутся, кроме того, алфавитные
книги.
Основной документ секционной практики — протокол (карта) патологоана-
томического исследования (протокол вскрытия) — должен отражать все, что об-
наружено при вскрытии. Описание следует делать так, чтобы у читающего
создавалась достоверная картина патологоанатомических изменений. Протокол
является юридическим документом и поэтому в нём воспроизводится все, что
было обнаружено при макроскопическом исследовании. Действующая форма
протокола, предложенная нами, состоит из 4 страниц (первый лист заполняют в
3 экземплярах и он служит первым листом патологоанатомического протокола,
его копия — последним листом истории болезни и третья копия — картой пато-
логоанатомического исследования).
Лицевая сторона протокола содержит: номер протокола (карты); дату его
написания; адрес лечебного учреждения: паспортные данные умершего; сведе-
ния о количестве койко-даей( проведённых в стационаре; дату смерти и дату
вскрытия; фамилии врачей, присутствовавших на вскрытии; клинические диаг-
нозы и даты их установления: заключительный клинический диагноз и дату его
у станов ле ни я; па тол огоа нато мически й д ид гн оз.
На обороте второй страницы имеются графы: для внесений сведений об
ошибках клинической диагностики и причинах расхождения клинических и пл-
тол о гоанато мически х диагнозов; краткие клинико-лабораторные данные: копия
пункта свидетельства о причине смерти; клинико-патол огоа «атомический эпи-
криз; подпись патологоанатома и заведующего отделением.
На треть ей-четвёртой страницах (которые могут заменяться текстом прото-
кола) имеется таблица с перечнем органов для регистрации их массы. Текст
протокола включает в себя: 1) наружный осмотр, 2) внутреннее исследование.
На четвёртой странице есть графа для записи результатов гистологического
и других видон исследования; отметки о числе страниц, фотографий, рисунков в
протоколе; данные о да£е проведения клинихо-патологоанатомической конфе-
ренции. Протокол заканчивается подписями патологоанатома и заведующего
отделением. Протоколы б ротируются в книги по годам. Преимущества этой
формы протокола заключаются в возможности кодирования причин смерти для
дальнейшего анализа, а также для более углубленного изучения клинико-мор-
фологических проявлений болезни, используя шифровку любых диагностиче-
ских признаков, В ряде патологоанзтомических отделений используют
стандартные перфокарты [Калитеевский П.Ф., 1979), а в последнее время —
компьютеры [Константинов Г,С., 1990 и др.
«сКнйга выдачи трупов» включает в себя следующие графы: номер по поряд-
ку, дату поступления трупа, фамилию, имя, отчество умершего, отделение
(больница), направив шее труп на вскрытие, название кладбища, где произойдёт
захоронение, дату выдачи трупа или захоронения больницей, по чьему распоря-
жению принят, выдан невскрытый труп (номер свидетельства о смерти, выдан-
ного ЗАГСом), расписку родственников (номер паспорта, место проживания)
или лиц, которым выдан труп, захоронения (здесь же производят отметку о на-
338 Глава 13. Организационные вопросы и
личин у покойного несъёмных протезов или других несъёмных предметов из
ценных металлов, с указанием только цвета, и расписку в их предъявлении род-
ственникам'.
«Книга сохранения трупов» включает в себя несколько граф: номер по по-
рядку, дату поступления, фамилию, имя, отчество и возраст покойного, номер
свидетельства о смерти и кем выдан, по чьему распоряжению принят на сохра-
нение, дату выдачи.
При ночных дежурствах санитаров в патологоа натоми ческом отделении за-
водят специальный журнал приёма-сдачи дежурств*
Важнейшим документом, выходящим из лечебного учреждения, является
«Врачебное свидетельство о смерти». Правила заполнения всех граф этого доку-
мента рассмотрены выше* На корешке свидетельства обязательно расписывает-
ся лицо, получившее свидетельство, с указанием степени родства с покойным,
проставляется номер его паспорта и адрес местожительства*
В рабочей тетради для лаборантов можно регистрировать материал, взятый
для гистологического исследования на аутопсии, даты его движения, методики
окраски и др*
Документация биопсийного раздела работы, прозектуры включает в себя
«Алфавитную книгу биопсий» и стандартный бланк «Направление на гистологи-
ческое исследование». Алфавитную книгу (фамилия, имя, отчество, возраст
больного, номер биопсийного исследования) ведут ежегодно* Патологоанатом,
исследуя гистологический препарат, кратко описывает его, отражая опорные
дифференциально-диагностические признаки, и формулирует патол о го гистоло-
гическое заключение (диагноз), соответствующий по терминологии междуна-
родным гистологическим классификациям и классификациям болезней, травм и
причин смерти. Этот подход облегчает анализ материала с использованием ком-
пьютерной техники, дает возможность следить за динамикой структуры теку-
щего биопсийного материала в лечебно-профилактических учреждениях,
обслуживаемых патологоанатомическим отделением, а также проводить науч-
ные исследования. При срочных исследованиях, под диагнозом ставят время
получения и выдачи заключения или сообщения по телефону* В лучшем вари-
анте оформление бланков производит на машинке сам врач, с помощью лабо-
ранта или диктофона.
«Биопсийные книги» с сброшюрованными ответами нумеруют по порядку.
На обложке каждой книги, номера которой нарастают по годам, выставляют на-
чальный и конечный номер биопсийных исследований* Регистрация огромного
количества ответов н журналах крайне непроизводительна. В современных ус-
ловиях успешно развивают компьютерный учёт [Грибунов Ю*П* и дрм 1990 ]. -
«Книга протоколов клинико-патологоанатомических конференций» содер-
жит протоколы, подписанные председателем и секретарем конференций.
Хозяйственно-организационная документация* Книги учёта хозяйственного
инвентаря и медицинского оборудования, инвентаризационные ведомости ведут
в общепринятом порядке. Отдельно осуществляют учет реактивов и спирта*
Старшая сестра (лаборант, на которого возложены эти обязанности) ведёт гра-
фик работы и табель, заверяемый, заведующим отделением. В музее ведется ка-
взаимодействие со с п ециалистами 339
талог микро- и макроколлекций, В библиотеке имеется авторский или предмет-
ный каталог.
Отчётная документация патологоанатомического отделения, В годовом от-
чете отделения, требуемом органами статистического учёта, предусмотрены
данные о числе исследованных в отчётному году биопсий и операционного мате-
риала, а также патологоанатомических вскрытий (в том числе умерших в дан-
ной больнице). Из этого числа выделяют вскрытия новорожденных в возрасте
О—6 сут и мертворожденных. Других официальных отчетных форм в отделении
нет. Однако решение задач патологоанатомической службы требуют однотипно-
го анализа всего годового секционного и биопсийного материала. Предложенная
И.В.Давыдовским схема анализа прозекторской работы претерпела незначи-
тельные изменения и широко используется в патологоанатомических отделени-
ях.
Эта схема отчёта предусматривает анализ следующих данных. Коечный
фонд базовой и прикреплённых больниц, число прикреплённых поликлиник с
объемом посещений.
Секционная работа. Данные о количестве умерших, вскрытий, переданных
для судебно-медицинского исследования, процент вскрытий, возрастно-половая
характеристика секционного материала (мертворожденные, новорожденные а
возрасте от 7 дней до 1 года, от 1 года до 14 лет, 15—19, 20—29, 30—39, 40—49,
50—59, 60—69, 70—79, 80 лет и старше. В первой колонке регистрируют вскры-
тия по первоначальной причине смерти (основному заболеванию) в соответст-
вии с рубриками классов Международной классификации болезнен
действующего пересмотра. Во второй колонке учитывают вторые конкурирую-
щие, фоновые и сочетанные заболевания (также с кодами), входящие в комби-
нированное основное заболевание {Автандилов Г,Г,, 1971, 1984]. Далее
составляют ведомость по сличению клинических и патологоанатомических ди-
агнозов. в которой приводят сведения о продолжительности пребывания больно-
го в больнице (всего, до 1 суТ| 2—3 сут, свыше 3 сут), по каждой указанной
строке число умерших, вскрытых, из которых — число совпадений клиническо-
го и патологоа натоми чес ко го диагнозов основного заболевания, числа расхожде-
ний указанных диагнозов. При совпадении диагнозов: не распознано важнейшее
(смертельное) осложнение, В следующей колонке учитывают оставшиеся нерас-
познанными второе конкурирующее, сочетанное и фоновое заболевания, вхо-
дившие в комбинированное основное заболевание. Клинически были не
распознаны: шифр с наименованием болезни, количество (основные заболева-
ния, смертельные осложнения).
Причины и категории расхождений (количество случаев) подразделяют по
следующим видам:
L Недостаточность обследования больного.
2. Объективная трудность обследования.
3. Недоучёт клинических данных,
4. Недоучёт анамнестических данных.
5. Н ед оу чёт да иных л абораторн о -и нстр у ментал ьных методе в иссл ед о в а н и я.
340 Глава 13, Организационные вопросы и
6. Переоценка данные лабораторно-инструментальных методов исследова-
ния,
7. Переоценка мнения консультантов.
8* Неправильное оформление диагноза,
9. Другие причины (кратковременность пребывания и другое).
Из указанного перечня 2 и 9 причины расхождений слабо связаны с профес-
сиональной подготовкой клиницистов, все последующие причины являются
следствием или плохой школы и недостаточной профессиональной подготовки,
малого опыта, пробелов в знаниях, недостатков в умении и навыках лечащего
врача, или редкостью случая с плоховыраженной.или неизвестной врачу симп-
томатикой. Отметим, что «разрешающая» способность современной клиниче-
ской диагностики не превышает примерно 90% обследуемых в стационаре
больных. По некоторым классам болезней (новообразования, инфекции) этот
процент бывает значительно ниже [Автандилов Г*Г+1 Сидоров В. С,, 1977 ].
Далее приводят сведения о расхождениях клинических и патологоанатоми*
ческих диагнозов по 3 категориям, а также перечень нераспознанных смертель-
ным осложнений. Анализ проводят по материалам базового учреждения и
отдельно по прикреплённым больницам.
Учитывая большое внимание к онкологическому материалу, дают возраст-
но-половую характеристику всех обнаруженных на секциях злокачественных
новообразований, учтённых в качестве основного, конкурирующего, сочетанно-
го, фонового или сопутствующего заболевания, В этих случаях полезно проведе-
ние двойного кодирования. Этот анализ облегчается при использовании
компьютерной системы «Аутопсия»,
Биопсийная, работа. Приводятся данные об общем числе исследованных
биоптатов, в том числе операционного материала (по системам органов, следуя
последовательности Международной классификации болезней). Анализ облег-
чается компьютерными системами «Биопсия».
Гистологические и другие методы исследования секционного материала.
Приводят данные об общем числе исследованных кусочков органов и количество
секций с гистологическим, бактериологическим, бактериоскопическим, вирусо-
логическим исследованием, число рентгенологических, биохимических, хими-
ческих и других исследований.
В конце дают справку о научной деятельности, состоянии музейного дела,
штатах и материальной базе патологоанатомического отделения.
В заключении отчёта отражают сравнительную динамику анализируемых
показателей, положительные и отрицательные стороны деятельности отделе-
ния, дают рекомендации по совершенствованию лечебно-диагностической рабе-
ты больницы и прикреплённых учреждений.
Компьютерный анализ. Организация патологоанатомических бюро и цент-
рализованных патологоанатомических отделений создает условия для широкого
применения ЭВМ с целью учёта и анализа патологоанатомического материала.
При наличии персональной ЭВМ в отделении значительно облегчается сбор
и выдача информации о секционном и биопсийном материале. Позволим приве-
сти краткие общие сведения об операционной системе персонального компьюте-
взаимодействие со специалистами 341
ра. Работа с любой современной вычислительной машиной происходит, как пра-
виле^ через систему базовых сервисных программ — операционную систему. В
качестве примера рассмотрим операционную систему MS DOS (фирма
Microsoft) , используемую на широко распространенных персональных компью-
терах типа IBM PC.
Операционная система MS DOS автоматически вводится (загружается) в па-
мять компьютера сразу после его включения частично из постоянной памяти,
частично с диска, твердого или гибкого (в последнем случае гибкий диск с опе-
рационной системой должен быть предварительно вставлен в дисковод).
Основными объектами, с которыми работает операционная система, являют-
ся файлы, представляющие собой* фрагменты информаций, имеющие свое имя.
Имя файла состоит из двух частей, разделенных точкой: собственно имени, из
не более чем 8 латинских букв или цифр и расширения из не более чем 3 букв
или цифр. Вторая часть имени (расширение) может отсутствовать. Заглавные и
строчные буквы равнозначны.
Операционная система может работать с несколькими дисками. Каждый
диск, имеет своё имя, состоящее из буквы и двоеточия. Обычно имена «а:* и «Ь>
соответствуют гибким дискам, а «с:» и «g:> — твёрдым дискам (если они имеют-
ся), В MS DOS есть понятие «текущего* диска. После загрузки операционной си-
стемы в качестве текущего устанавливается диск, с которого она загружалась.
Имя текущего диска изображается на экране.
При необходимости его изменения достаточно набрать имя нужного диска и
нажать клавишу ENTER. Эта клавиша играет важную роль при работе на ком-
пьютере: ввод очередной порции информации почти всегда завершается с её по-
мощью. При ссылке на файл на текущем диске достаточно указать его имя, а
при ссылке на файл не на текущем диске, необходимо указать также и имя этого
диска. Файлы на дисках могут быть объединены а группы — директории, кото-
рые могут быть объединены в директории ещё более высокого уровня, и т,д.
Можно считать, что с каждым диском связана корневая директория, имеющая
самый высокий уровень. Если файл находится не в корневой директории, а в ди-
ректории более низкого уровня, то при работе с файлом необходимо также ука-
зать путь, ведущий из текущей директории к директории, содержащей этот
файл. При ссылке на файлы, находящиеся в текущей директории, достаточно
указать только имя самого файла с расширением (без указания имени диска и
пути), Находясь в текущей директории, можно образовать в ней поддиректо-
рию, выполнив команду «MD*. Возврат в директорию более высокого уровня
производится по команде «CD возврат в корневую директорию — по команде
«CD \».
Из других, наиболее часто используемых команд операционной системы
можно отметить следующие. Команда «DIR* выдаёт на экран оглавление теку-
щей директории (в частности, корневой). Команда «TYPE* выдаёт на экран со-
держимое файла. Команда «COPY* копирует информацию из одного файла (или
устройства) в другой файл (или устройство). Примерами устройств являются
клавиатура (имя — CON) и принтер (PRN), Командой «REN* можно переиме-
новать файл, а командой «DEL* — удалить. Удаление директории производится
342 Глава 13. Организационные вопросы и
командой «RD». Предварительно, однако, из директории должны быть удалены
все файлы* Командой может быть выдано на печать содержимое файла*
Используя программы «Аутопсия» и «Биопсия» вводят данные о секционных
и биопсийных наблюдениях, которые классифицируют и выдают для анализа.
Компьютерный анализ секционного материала требует дополнений в бланке
протокола (карты) патологоанатомического исследования, которые облегчают
кодировку. Цифровое обозначение должны получить лечебное учреждение,
пол, местожительство (город, село), профессия, срок пребывания (до суток, I —
3, 4—10, 11—20, 21—30 сут, f—3 мес, свыше 3 мес), возраст'(мертворожден-
ный, 0—7, 8—29 дней, I—5, 6—12 мес, 1—2 года, 3—6, 7—14, 15—17, 18—19
лет и далее по десятилетиям). Клинический диагноз (в кодах МКБ)*
Схема оформления патологоанатомического диагноза
для компьютерной обработки (кодами МКБ)
L Основное заболевание (первоначальная причина смерти)*
Вторые заболевания комбинированного основного заболевания:
2. Второе конкурирующее*
3* Второе сочетанное*
4* Второе фоновое*
Осложнения:
5. Промежуточная причина смерти*
б. Непосредственная причина смерти.
Сопутствующие заболевания:
7* Инфекционные*
8. Паразитарные*
9* Опухолевые*
10* Воспалительной природы*
11* Другие.
Дополнительные исследования: гистологические, вирусологические, бакте-
риологические, рентгенологические, гистохимические, химические и др*
Ошибки клинической диагностики: расхождение диагнозов основного забо-
левания (по нозологическому признаку, этиологии, локализации), расхождение
диагнозов важнейшего смертельного осложнения, расхождение диагнозов важ-
нейших сопутствующих заболеваний: второго из комбинированного основно-
го — конкурирующего, сочетанного, фонового; случаи гипердиагностики,
случаи гиподиагностики основного заболевания* Запоздалая диагностика основ-
ного заболевания, смертельного осложнения*
Причины расхождения диагнозов: объективные трудности диагностики, свя-
занные, в основном, с тяжелым состоянием больного, кратковременность пребы-
вания больного, недообследование больного, переоценка данных обследования,
редкость заболевания, неправильное оформление клинического диагноза* Кате-
гории расхождения диагнозов основного заболевания (см, выше)*
Взято кусочков для гистологического исследования, изготовлено блоков, ис-
пользовано методик окраски, взят материал для других видов исследования*
вз а и моде йств и е со сп ециали ста м и. 343
При организации компьютерного учёта исследований биопсийного и опера-
ционного материала, направление на патологогистологическое исследование
требует дополнения, облегчающего цифровую кодировку (пол, биопсия первич-
ная; повторная, срочная), срок выдачи заключения: 1—2, 4—6, 7—8, 9—10,
11 — 14 сут. Кодируют возрастные периоды: 0—7, 8—29 дней, 1—5, 6—12 мес,
I—2 года, 3—6, 7—14, 15—17, 18—19 лет и далее по десятилетиям (обычно все-
го 15 рубрик).
Цифровым обозначениям подлежат вид проводки материала (парафиновая,
целлоидиновая, замораживание, глубокое охлаждение и др.) т методы окраски
срезов (гематоксилином-эозином, пикрофуксином, импрегнация серебром, а
также на эластику, жир, мукополисахариды* гликоген, амилоид, ДНК, РНК и
др.), требовалась ли консультация. Особое значение имеет код нозологической
единицы, новообразования, синдрома, патологического состояния и процесса.
Анализ качества клинической диагностики. Важными проблемами, имею-
щими научное значение, являются изучение динамики структуры секционного
и биопсийного материала отделения за несколько лет, а также оценка качества
клинической диагностики по результатам патологоанатомического исследова-
ния. Этот вопрос осветим более подробно [Автандилов Г.Г., 1989 ].
Углублённый анализ точности клинической диагностики, с учетом результатов
патологоанатомического исследования в определённой больнице, прежде всего тре-
бует выполнения ряда условий: 1) определения оптимального количества необхо-
димых исследований; 2) выбора последовательности их проведения; 3) оценки
точности клинической диагностики на разных этапах лечебной помощи и форму-
лировки заключительного диагноза, сравниваемого с патологоанатомическим.
Рассмотрим методы оценки правильности постановки клинических диагно-
зов, основанные на сравнении их с точно верифицированными патологоанато-
мическими наблюдениями. Разумеется, для суждения о диагностической
ценности комплекса клинических исследований, принятых в данном терапевти-
ческом отделении, больнице^ системе лечебно-профилактических учреждений,
следует проводить сопоставление клинических диагностических решений с хо-
рошо доказанной, истинной патологией, имевшейся у умершего больного.
Наиболее простой и принятой в медицинской практике мерой оценки качества
диагностического решения является определение относительной доли случаев, для
которых клинический диагноз оказался правильным, т.е. совпал с патологоанато-
мическим. Эта доля случаев (в процентах с ошибкой выборки) называется точно-
стью клинической диагностики определенной нозологической единицы. Однако
указанный метод клин яко-а наг омических сопоставлений нуждается в углублен-
ном анализе, так как клиницист при жизни больного неоднократно проводит диф-
ференциальную диагностику между сходными проявлениями рада нозологических
единиц, объединённых в определённые классы и подклассы болезней. Поэтому для
анализа качества клинической диагностики с учетом данных вскрытия следует
учитывать возможные решения, которые принимались врачом при постановке ди-
агнозов, Таких решений альтернативного характера может быть четыре; а) уста-
новленное клиницистом заболевание, по данным секции, действительно имело
место, т.е. налицо совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов
344 Глава 13. Организационные вопросы и
основного заболевания (истинно положительное решение); б) дано отрицатель-
ное заключение о нозологической единице, которая была установлена посла па-
тологоанатомичёского исследования трупа, т.е, констатировано расхождение
клинического и патологоанатомического диагнозов (ложноотрицательное реше-
ние) ; в) дано положительное заключение о наличии данной нозологической
единицы в случаях, когда у больного она отсутствовала — «гипердиагностика^
определённой нозологической единицы (ложноположительное решение); г) за-
болевание или заболевания, входящие в изучаемый класс или подкласс болез-
ней, с которыми проводилась дифференциальная ди а пносгика, были полностью
исключены (истинно отрицательное решение). Схематически указанные диаг-
ностические ситуации могут быть сведены в .четырехпольную таблицу: .
a I б ~
в I г
Следовательно, принятое клиницистом решение о нозологической принад-
лежности обнаруженной у больного симптоматики может относиться к одному
из четырёх вариантов.
Надежный метод анализа, как известно, отличается точным, достоверным и
воспроизводимым результатом. Основой его являются чувствительность и спе-
цифичность, С учётом сказанного для проведения углубленного анализа
качества клинической диагностики предлагается определять её точность, чувст-
вительность и специфичность, используя данные патологоанатомических
вскрытий за год или более длительные сроки.
Точность клинической диагностики определяют как частное от деления чис-
ла правильных положительных и отрицательных диагнозов, на общую сумму
клинических заключений по данной нозологии (классу), что может быть выра-
жено следующей формулой:
число истинных решений
положительных и отри цательмьиг а4"Г
То Ч НОСТЬ ДИ вп ГОСТИКИ = --------srr-------- ----------i—
общее число решений (сумма асех а+бт’Э тг
диагностических заключений)
Ограниченность точности показателя для определения качества клиниче-
ской диагностики связана с тем, что на конечный результат ее оценки может
влиять степень распространённости заболевания.
Ограниченность широко используемого интенсивного показателя качества
диагностики различных болезней потребовала усложнить схему оценки и раз-
дельно определять правильные и ложные диагностические решения, путем вво-
да показателей чувствительности и специфичности диагностических решений,
представляющих две категории точности диагностики»
Первая категория' предназначена для положительных случаев и отражает
долю истинно положительных диагнозов в числе фактически положительных
заключений. Она может быть выражена формулой:
ч
чувствительность клинической исгенко поЛ0жХьных решений а
диагностики (истинно ПОЛОЖИ*" — г--------------- ’*—l2
. ч исло фактическ и положителен ых а "ги
тельная доля)
случаев
взаимодействие со специалистами
345
специфичность клинической
диагностики (истинно сприцд-
тельная дач я)
Вторая категория в таком же плане характеризует отрицательные случаи и
выражается формулой:
число
истинно отрицательных случае о г
ч исло фактически отри цательн ых в 4*г
случаев
При анализе большого секционного материала можно использовать еще два
дополнительных показателя:
числа
ложноположитсльная доля ложкоположительных решений в
клинических диагнозов число фактически отрицательных В 4“ Г
случаев
число
ложноотрицательна я доля ложноотрицательных решен и й б
клинических'диагнозов число фактически положительных а+б
случаев
Сумма показателей чувствительности и доли ложноотрицательных диагно-
зов равна единице. Сумма показателей специфичности и доли ложноположи-
тельных диагнозов также равна единице.
Предлагаемый комплексный метод оценки качества клинической диагности-
ки по результатам анализа секционного материала, основанный на широко из-
вестном статистическом приёме четырехпольного квадрата, позволяет
проводить углублённый анализ возможности клинического распознавания от-
дельных нозологических единиц, подклассов и классов болезней в условиях раз-
личных лечебно-профилактических учреждений и квалифицированно
сравнивать ату информацию.
Указанный подход может быть применён и при анализе качества пято гисто-
логической диагностики в патологоанатомических отделениях, а также при обу-
чения и усовершенствовании врачей различных специальностей.
Критерии категорий сложности патологоанатомического материала-
При организации хозяйственного механизма работы отделения используют
классификацию операционно-биопсийного (ОБМ) и секционного (СМ) матери-
ала с учетом его сложности для обработки и диагностики [Жук А.Г., 1991,
1993]* Эти данные могут быть использованы при оценке курации больных раз-
ного нозологического профиля*
КI категории сложности относят: простые для диагностики биопсии и опера-
ционный материал, а также аутопсии при клинически установленном диагнозе
основного заболевания (без смертельных осложнений).
Ко И категории сложности относят: средние по сложности биопсии и опера-
ционный материал, требующий более 3 срезов с блока и применение дополни-
тельных методик гистологического исследования, а также секционные
наблюдения при установленном клиническом диагнозе, где основное заболева-
ние привело к смертельному осложнению.
346
Глава 13. Организационные вопросы и
К III категории сложности относят* диагностические и операционные био-
псии большой сложности, требующие изготовления серийных срезов и примене-
ния трудоемких дополнительных методов гистологического, цитологического и
других способов исследования, а также привлечения консультантов. Секцион-
ные наблюдения при неустановленном или предположительном клиническом
диагнозе, требующие обсуждения и дополнительных методов исследования.
К этой категории относят случаи с комбинированным основным заболеванием
(2 конкурирующих, 2 сочетанных, основное и фонЬвое), а также полипатии (се-
мейства или ассоциация болезней), В необходимых случаях последние могут
быть отнесены к IV категории сложности. Приводим перечень нозологических
единиц, относимых к разным категориям сложности морфологического исследо-
вания ( табл. 26 ), который может изменятся. В Москве принято разделение
на 5 категорий [ ЗайратьянцО.В., 1996 J. Таблица 26
Классификация болезней по категориям сложности морфологического
исследованиям [Жук А.Г., 1993 J
Категория сложности 1
Операционный и биопсийный материал Секционный материал
I категория 1
1, Червеобразные отростки без патоло- гии и при аппендицитах. 2. Грыжевые мешки, 3. Кишка при странгуляционной ки- шечной непроходимости, инвагина- ции, атеросклеротической гангрене, 4, Дивертикулы желудочно-кишечного тракта, 5. Желчный пузырь при холециститах и желчно-каменной болезни, 6. Геморроидальные узлы. 7. Пищевод при стриктурах ожоговой или травматической природы. 8. Свищевые ходы. 9. Яичники без опухолевой патологии при раке молочной железы. 10, Грануляции при нагноительных процессах. 11, Операционный материал органов и тканей при дистрофических процес- сах, 12, Маточные трубы при воспалении и беременности. Вскрытие при установленном клини- ческом диагнозе, не вызывающее трудностей в в трактовке механизма и причин смерти. 1. Мацерированные плоды. 2. Мертворожденные при отслойке плаценты, с обвитием пуповины вок- руг шеи. выпадением пуповины, 3- Хроническая язва желудка и двенад- цатиперстной кишки с кровотечением, 4. Цирроз печени с кровотечением из варикозно-расширеннык вен пищево- да. 5, ХИБС, ' 6, ЦБ Б — ишемический инфаркт голо- вного мозга при стенозирующем атеро- склерозе. 7. Подтвержденные онкологические заболевания IV ст. 8. Внутримозговые кровоизлияния при гипертонической болезни. 9. Хронические ревматические болез- ни сердца. 10. Острый трансмуральный инфаркт миокарда, подтверждённый ЭКГ,
взаимодействие со специалистами
347
Продолжение таблицы 26
1 Категория сложности
Операционный и биопсийный материал Секционный материал
П категория
1. Нижняя конечность при гангрене [установленного генеза. 12. Доброкачественные опухоли, 3. Соскобы из цервикального канала и полости матки. 4. Эндоцервикозы простые. 5. Лёгкое при воспалительных заболе- ваниях. 6. Почка при воспалении. 7. Селезёнка при травме и воспалении. 8. Слюнная железа при воспалении. 9. Клапаны сердца. 10. Яичники при воспалении. 1L Молочная железа при маститах. 12. Грыжи диска позвоночника. 13. Плаценты. 14. Резецированный желудок при яз- вах 12-перстной кишки и желудка. 15. Нёбные миндалины (аденоиды, (тонзиллиты). Вскрытие при установленном клини- ческом диагнозе, вызывающее опреде- ленные трудности в трактовке сущности патологического процесса, механизма и причины смерти. 1. Острая коронарная недостаточность. 2. Кардиомиопатии. 3. Ревматизм в активной фазе. 4. Сосудистая недостаточность кишеч- ника. 5. Энтериты и колиты, 6. Перикардиты t мио карды t эндокар- диты. 7. Педиатрические вскрытия (кроме случаев 1 категории). 8. Пневмонии. 9. Психические и нервные болезни. 10. Хронические неспецифичсские за- болевания лёгких.
I II[ категория 1
1. Патология лимфоузлов. 2. Пункционные биопсии лёгких, пе- чени и почек. 3. Злокачественные опухоли. 4. Опухоли головного и спинного моз- га. 5. Глазное яблоко. 6, Щитовидная железа. 7. Предстательная железа. 8. Срочные интраоперационные диаг- ностические исследования. 9. Надпочечники при опухолевом по- ражении. 10. Эндоскопические биопсии. 11. Кожа при колла ген оз ах и систем- ных васкулитах, патология кожи. 12. Трепанобиопсии. 13. Мастопатии. Вскрытие при неустановленном млн 1 предположительном клиническом ди-1 агнозе, вызывающее значительные трудности в трактовке характера пато- логического процесса, механизма и причины смерти; комбинированные заболевания и полипатии. 1. Все случаи расхождений клиниче- ских и патологоанатомических диагно- зов. 2. Случаи с нераспознанными смер- тельными осложнениями. 3. Ятрогенные заболевания. 4, Инфекционные болезни, 5. Случаи после операций на сердце (протезирование клапанов и аортоко- ронарное шунтирование). 6. Случаи с патологией спинного мозга.
348
Глава 13, Организационные вопросы »
Продолжение таблицы 26
Категория сложности .. I
Операционный и биопсийный материал Секционный материал
14. Инцизионные биопсии печени и поджелудочной железы. 15. Диспластические процессы. 16. Патология костной ткани. 17. Соскобы эндометрия при гормо- нальной патологии. 18. Специфические воспалительные процессы. 19. Колиты. 7. Случаи с акушерской патологией, 8. Случаи эндокринной патологии. 9. Болезни крови и кроветворных орга- нов. 10. Гепатиты. 11. Гломерулонефриты. 12. Онкопатология (кроме случаев 1 категории). 13. Болезни кожи и к осгно-мышечной системы. 14. Травмы и отравления. 15. Пневмокониозы. 16. Сепсис» 17. Материнская смертность. 18. Случаи интра- и послеоперацион- ной смерти, 19- Коллагеновые болезни, системные васкулиты. |
Руководство деятельностью медицинского персонала»
использование принципов этики и деонтологии
Руководство медицинским персоналом патологоанатомического отделе-
ния. Врач-патологоанатом, кроме овладения профессионально-должностными
требованиями, по мере формирования как специалиста и приобретения опыта,
должен быть готовым подменять заведующего отделением. Получив соответст-
вующую квалификационную категорию — претендовать на должность заведую-
щего патологоанатомическим отделением.
Работая врачом-патологоанатомом, следует иметь представление о методах
руководства деятельностью медицинским персоналом отделения, квалифициро-
ванно давать указания лаборантам о способах фиксации и окраски гистологиче-
ских препаратов, руководить работой санитаров во время подготовки и
проведения патологоанатомического исследования трупа и взятия материала
для патологогистологического и других видов исследования.
В круг должностных обязанностей заведующего патологоанатомическим от-
делением входят следующие действия.
взаимодействие со специалистами
349
Заведующий отделением (или врач-патологоанатом, замещающий его) ор-
ганизует и обеспечивает работу отделения, составляя план работы отделения с
распределением обязанностей между сотрудниками; организует и контролирует
доставку в отделение биопсийных материалов и заключений по результатам их
исследования в прикрепленные лечебно*профилактические учреждения, выез-
ды медицинского персонала в лечебные учреждения административной террито-
рий для проведения патологоанатомических вскрытий, срочных биопсий,
консультации сложных случаев и проведения клинико-анатомических конфе-
ренций-
Составляет план работы отделения с распределением обязанностей между
сотрудниками, назначает ответственных лиц за проведение производственных
мероприятий. Докладывает администрации учреждения о каждом случае выяв-
ления во время вскрытия грубых врачебных ошибок и дефектов работы. Обеспе-
чивает бактериологическое, вирусологическое и люминесцентное исследования
во всех случаях, подозрительных на инфекционные болезни- При обнаружений
инфекционных заболеваний у умерших детей, могущих повлечь за собой
вспышку внутрибольничной инфекции, сообщает об этом руководству соответ-
ствующей больницы. В случае обнаружения инфекционных заболеваний у но-
ворожденных, мертворожденных своевременно уведомляет от этом главного
врача соответствующего роддома.
Составляет и направляет извещения в территориальную санитарно-эпи-
демиологическую станцию при выявлении нераспознанных и карантинных
инфекционных заболеваний, острых детских инфекционных болезней, внут-
рибольничных и внутриутробных инфекций, случаев пищевых я острых про-
фессиональных отравлений. Обеспечивает своевременное и правильное
составление врачебных свидетельств о смерти и выдачу их родственникам
(передачу в установленных случаях свидетельств органам ЗАГСа), направле-
ние повторных свидетельств в органы ЦСУ. Отбирает случаи, подлежащие
разбору на клинико-патологоанатомических конференциях; вместе с заме-
стителем главного врача по медицинской части составляет повестку, участ-
вует в организации и проведении клинико-патологоанатомических
конференций (консультация докладчиков, предварительный просмотр всех
демонстрируемых анатомических и гистологических препаратов, диапозити-
вов и др,).
Проводит ежегодный анализ работы патологоанатомического отделения и
представляет его руководству лечебно-профилактического учреждения. Кон-
тролирует правильность ведения медицинской документации. Руководит ра-
ботой по составлению и постоянному пополнению коллекции
микропрепаратов, созданию музея макропрепаратов и фототеки. Организует
и проводит конференции патологоанатомов отделения с обсуждением докла-
дов и демонстрацией текущих материалов. Консультирует врачей клиниче-
ских отделений по вопросам целесообразности взятия биопсий, особенно
срочных, интраоперационных. Участвует вместе с врачами отделения в науч-
ных конференциях больничного учреждения.
350
Глава 13, Организационные вопросы и
Организует повышение квалификации врачей и лаборантов отделения.
С этой целью: организует и проводит периодически тематические занятия, в
том числе по исследованию биопсийного материала> патологоанатомической ди-
агностике причин перинатальной смерти и исследованию последа (плаценты,
оболочек, пуповины); руководит освоением врачами и лаборантами новых гис-
тологических и гистохимических методик и других методов исследования, а
также освоением новой аппаратуры, поступающей в отделение; периодически
проводит демонстрационные вскрытия с клинико-патологоанатомическим раз-
бором их результатов.
Обеспечивает готовность работы отделения для проведения вскрытий
умерших от особо опасных инфекционных заболеваний. Отвечает за своевре-
менное представление заявок на необходимые материалы, реактивы, инстру-
ментарий, оборудование, контролирует их расход и использование. При
необходимости заключает договора. Несёт ответственность за соблюдение со-
трудниками отделения правил техники безопасности противопожарной без-
опасности, хранения ядовитых, легковоспламеняющихся и дорогостоящих
материалов, санитарно-гигиеническое состояние отделения. Извещает адми-
нистрацию и контролирует передачу трупа на судебно-медицинское исследо-
вание.
Начальник патологоанатомического бюро руководствуется следующими
положениями. Осуществляет руководство деятельностью бюро на основе едино-
началия; на должность назначается из числа высококвалифицированных вра-
чей-патологоанатомов, имеющих опыт практической и руководящей работы, и
увольняется органом здравоохранения по подчиненности; является главным
внештатным патологоанатомом соответствующего органа здравоохранения.
В своей работе руководствуется положением о патологоанатомическом бюро,
а также указаниями вышестоящих органов здравоохранения и действующим за-
конодательством; разрабатывает, планирует и осуществляет проведение мероп-
риятий, направленных на максимальное полное патологоанатомическое
обеспечение всех лечебно-профилактических учреждений административной
территории. Обосновывает необходимость строительства новых зданий, рекон-
струкцию функционирующих, капитальный ремонт помещений бюро и его от-
делений.
Начальник бюро имеет право обоснованной отмены разрешения главного
врача больницы о выдаче без вскрытия умершего в стационаре. Планирует и
обеспечивает приобретение медицинского оборудования, аппаратуры и авто-
транспорта, а также осуществляет: систематический контроль за деятельно-
стью отделений бюро, с целью обеспечения своевременности, полноты и
высокого качества патологоанатомических исследований, своевременную ин-
формацию руководителя соответствующего органа здравоохранения о выяв-
ленных дефектах в диагностике болезней и лечении больных; проведение
научно-практических и консультационных конференций, совещаний врачей-
патологоанатомов территории, клиник о-патологоанатомических конферен-
ций в лечебно-профилактических учреждениях. Начальник бюро составляет
отчет по установленной форме о деятельности бюро; планирует и обеспечи-
взаимодействие со специалистами 351
ваёт систематическое повышение квалификации врачей и медицинского персо-
нала; обеспечивает условия для подготовки врачей через интернатуру; несёт от-
ветственность за соблюдение трудовой дисциплины, за целесообразное
расходование финансовых средств, материалов, реактивов и других матери-
альных ценностей. Заключает договора.
Работа патологоанатомического бюро подвергается периодической про-
верке, поэтому врач-патологоанатом должен участвовать в этих мероприяти-
ях.
Для сведения приводим, основные требования к проведению проверки рабо-
ты отделения. Указанные разделы работы должны быть доступными для провер-
ки и документации комиссией.
Проверка деятельности патологоанатомического отделения. При обсле-
довании патологоанатомического отделения следует обратить внимание на сле-
дующие пункты:
L Наличие плана работы на год и его выполнение.
2, Наличие приказов, инструкций, методических писем.
3. Набор помещений прозектуры и их санитарно-техническая характери-
стика,
4, Хранение и использование имеющейся аппаратуры, нагрузка на аппара-
туру, характеристика рабочего места врача, лаборанта, санитара. Хране-
ние, учёт расхода реактивов, . ,
5. Количество обслуживаемых лечебных учреждений с количеством коек в
них (по профилю).
б. Штаты патологоанатомов,
• ставки врачей: всего из них занятых; физических лиц;
* ставки лаборантов, всего; физических лиц;
• ставки санитаров, всего; физических лиц.
7, Объём работы за год. Произведено вскрытий на основной базе, вскрыто
умерших на дому, исследовано гистологических блоков, проконсульти-
ровано срезов. Исследовано кусочков биопсийного материала, выполнено
экспресс-биопсий.
8- Причины и количество случаев выдачи трупов умерших без вскрытий.
9. Нагрузка на одного врача-патологоанатома и лаборанта (секций, номе-
ров гистологических исследований биопсийного и секционного материа-
ла) , Своевременность поступления историй болезни в морг,
10. Правильность оформления клинического диагноза в истории болезни,
эпикризов, протоколов вскрытий, патологоанатомического диагноза и
заключения о причине смерти.
11, Процент расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов
в базовой и прикреплённых больницах,
12. Количество проведённых клинике-патологоанатомических конферен-
ций, из них в базовой и прикреплённых больницах. Организация и каче-
ство проведения, наличие протоколов.
352 Глава 13. Организационные вопросы и
13* Готовность отделения к работе в условиях возникновения особо опасных
инфекций.
14. Порядок и режим вскрытия умерших от острозаразных заболеваний. По-
рядок выдачи трупов родственникам. Захоронение трупов умерших от
острозаразных инфекций*
15. Организация работы гистологической лаборатории* Учет объема рабо-
ты, каково качество препаратов, окраски, методики дифференциро-
ванной окраски, учет и хранение реактивов* Организация доставки
биопсий и отправки ответов.
Данные отчётов используют и в качестве критериев для оценки деятель-
ности лечебно-профилактических учреждений: L Доля вскрытий умерших в
стационаре (в процентах), 2* Процентный показатель расхождений клиниче-
ских и патологоанатомическик диагнозов основного заболевания по 3 катего-
риям, 3* Своевременность клинической диагностики основного заболевания и
его смертельного осложнения, 4* Количество смертельных ятрогенных забо-
леваний, 5. Процент случаев расхождений диагнозов, разобранных на
клинико-патологоанатомических конференциях, 6* Процент патологогисто-
логического исследования операционного материала, 7* Процент эндоскопи-
ческих исследований с биопсией (по показаниям) в числе всех подобных
исследований*
В заключении этого раздела работы врача-патологоанатома упомянем неко-
торые вопросы, связанные с проведением медицинского страхования* Патолого-
анатом и ческне услуги в системе обязательного медицинского страхования
оказываются на двух этапах — амбулаторно-поли клинической и стационарной
помощи* На первом этапе эти услуги оказывают через подразделения специали-
зированной и узкоспециализированной консультативной помощи* На втором
этапе морфологические услуги осуществляют с помощью клиницистов больниц
и специализированных лечебных учреждений клинического уровня* Патологоа-
натомические учреждения, оказывающие медицинскую помощь вышеперечис-
ленным прикрепленным подразделениям амбулаторно-поликлинической и
стационарной сети городов и районов области» делят на несколько категорий в
соответствии с мощностью, набором различных видов патологоанатомических
исследований и сервисных услуг, оборудованием, оснащением, квалификацией
персонала, объёмом и сложностью выполняемых работ, а также условиями орга-
низаций арендного подряда и хозрасчета [Жук А.Г* и др., 1991; Жук А*Г*,
1993].
Использование принципов этики и деонтологии в работе патолого-
анатомического отделения. Врач-патологоанатом должен отличаться ши-
роким культурным и образовательным уровнем, уметь корректно вести
себя в обществе и на службе* Постоянно расширять свой культурный, про-
фессиональный и нравственный уровень, совершенствовать себя как неза-
урядную личность, представляющую теорию медицины в медицинской
практике* Всегда помнить о своем высоком предназначении искать истину
в сложнейших медицинских проблемах, которые повседневно ставит ттато-
логсанатомическая практика* Работа в патологсанатомическом отделении
взаимодействие со специалистами
353
имеет и большую эмоциональную нагрузку на весь персонал. Патологоанатом
должен быть гражданином в высоком понимании этого слова,терпимо относя-
щимся к различным обычаям и религиозным нравам, ибо перед смертью все рав-
ны.
В^Дч-патологоанатом должен с большой ответственностью относиться к сек-
ционному и биопсийному материалу, развивая аккуратность и точность дейст-
вий, тле, за каждым случаем исследования стоят судьбы людей, часто
трагические. Патологоанатомическое исследование должно быть эстетичным,
щадящим внешние покровы. Лицо трупа прикрывают полотенцем (скальпом),
половые органы — препаравальным столиком- Во время вскрытия между меди-
ками ведутся только профессиональные разговоры, запрещено курение. Кровь и
другие выделения постоянно смывают. Патологоанатом своим опрятным видом,
отработанными профессиональными движениями выполняет все этапы исследо-
вания, демонстрируя лечащим врачам все обнаруженные патологические изме-
нения, сопоставляя их с клиническими проявлениями [Даль М.К., 1976]. После
завершения вскрытия целесообразно обсудить его результаты с пришедшими на
вскрытие врачами, извлечь из каждого наблюдения полезные уроки, ибо «мёрт-
вые учат живых».
Наиболее трудной с этической стороны является контакт прозектора с
родственниками умершего. Эту встречу следует проводить в отдельной ком-
нате. Разговор должен удовлетворить обе стороны: врач уточняет анамнести-
ческие данные, а близкие узнают причину смерти родственника; объяснения
следует давать в спокойной манере, в понятной для них терминологии, под-
робно без спешки, с сочувствием горю, дав родным возможность убедиться в
объективности и подробности заключения патологоанатома, и исчерпав воп-
росы, самим закончить разговор [Калитеевский П.Ф., 1979; Хмельницкий
О.К., Розенберг В.Д., 1990]. Особенно затруднительно объяснить причины
расхождений диагнозов, случаи медицинских ошибок, необходимости в ряде
случаев сохранения медицинской тайны. Только терпеливая и доброжела-
тельная беседа, высокая эрудиция прозектора может успокоить родственни-
ков. Если у прозектора не создалось окончательного мнения о причине
смерти и он ожидает результатов дополнительных исследований, следует
пригласить близких на повторное свидание и дать им исчерпывающие разъ-
яснения. П.Ф.Калитеевский (1979) справедливо подчёркивает правила, что
все разъяснения относительно окончательного диагноза и причины смерти
родственник должен получить только у врача-патологоанатома. При возник-
новении вопросов, лечащий врач в деликатной форме переадресовывает род-
ственников к прозектору. Конфликты обычно возникают, когда клиницист,
вышедший из секционного зала, даёт объяснения близким, а патологоанатом
выдает свидетельство осмерти с другой причиной. Лечащий врач должен ог-
раничить свою информацию только ходом заболевания и лечения в клинике,
т.е, дать объяснения по хорошо известным ему фактам. Все ритуальные воп-
росы родственники решают со специальной службой и санитарами, но не с
врачом-патологоанатомом.
Участливое и милосердное отношение к находящимся в горе родственникам
и близким покойного, а также к обследуемым больным — важнейшее требова-
ние ко всему персоналу патологоанатомического отделения*
ф * *
12 требований к профессии врача-патологоанатома, приведенные в настоя-
щем руководстве по патологоанатомической практике, являются только исход-
ными, базовыми для формирования и в дальнейшем, постоянного
совершенствования высокообразованного специалиста, выполняющего функции
широко образованного врача-патолога*
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Основные морфометрические характеристики внутренних
органов человека [Абрикосов А.И., 1948]
L Размер головного мозга, см
7. Средняя масса обоих лёгких, г
Сагиттальный Новорожденный 54
мужчины 16,0— 17.0 Ребёнок 1 года 150
женщины. 15,0—16,0 Э лет 260
Поперечный 13,0— 14,0 5 лет 290
Вертикальный 10,0—12,5 Ю лет 500
Масса, г 1250—1375 15 лот 690
2. Спинной мозг взрослых Взрослые 360—570
27,0—28.0 правое лёгкое
г: • левое легкое 325—480
Масса.
Отношение массы спинного мозга 1:48
к массе головного мозга
Длина, см
45.0
3. Размеры сердца взрослых, см
Мужчины
8.5—9,0
Длина (от основания
аорты до верхушки)
Поперечник (на уровне
основания желудочка)
Толщина (на уровне ос-
нования желудочков)
Окружность (ни. уровне
основа няя, желудочков)
Масса, г 320
Женщины
8,0—8,5
8, Размер лёгких, см
Длина
Ширина
Толщина
26
16—37
9—10
9.2—Ю,5
3,5—4.5
8,5-9,2
3.2—4.0
25.8
9. Размер пищевода, см
Длина от уровня кольцевидного
хряща гортани до входа л желудок
Расстояние от передних резцов до
кольцевидного хряща
Ширина раскрытого пищевода
Толщина стенки
25
15.0
4.0—5,0
0,3-0.4
285
4. Толщина стенок желудочков сердца, см
Правый желудочек 0,2—0.3
Левый желудочек 0,7—1,2
Межжелудочковая перегородка 1,0—1.2
Ю. Размеры желудка
Расстояние между входом и выходом, см 20,0
Средняя вместимость, л
мужчины
женщины
2.5
1.8
5- Ширина раскрытых клапанных отверстий, см
Аорта
Лёгочная артерия
Двустворчатый клапан
Трехстворчатый клапан
7.0
8.0
10,0
11.5
11. Размеры кишечника
Дтина дазенадцатилерсп1Оь’1 киш Kit, см
Длина танкой кишки, и
толстой кишки
Длина червеобразного отростка, см
30.0
5.5—65
[.5—1,7
4,0—8,0
б. Периметр крупных сосудов, см
Лёгочная артерия
Восходящая аорта
Грудная аорта
Брюшная аорта
12. Слюнные железы
7,5-8,0
7,0
<5-6,0
3,5—<5
Масса околоушной железы, г
подчелюстной железы
подъязычной железы
25—32
8
2-3
356
Приложение L Основные морфологические характеристики
(Зь Размеры печени взрослых, см
Ширина справа налево 23—27
правой доли 16—18
левой доли 6-8
Длина от заднего тупого до переднего острого края 19-21
праной доли 16—20
левой доли 12—14
Толщина от нижней до вер- иней поверхности 6-8
Масса, г 1600
[4. Желчный пузырь
Длина, см 3,0—17,0
Поперечник у лка, см 3,0—3,5
Толщина стенок, мм 1,0—2,0
15ч Поджелудочная железа у взрослых
Масса, г
Длина, см
Ширина, см
Толщина, см
В0т0—100,0
23,0
3,5
2,0
1 б. Размерь! пачки взрослого, см
Длина 11,0^12,0
Ширина 5,0—6,0
Толщина 3,0—4,0
Толши на коркового слоя 0,5—0,8
Масса, г 293—320
• Масса левой почки у взрослых иа 5—7 г
больше, чем правой
17, Размеры мочеточников, см
Длина 27—30
Окружность 1
(8, Длина мочеиспускательного канала, см
Мужчины 15.0—17,0
Женщины 3,5
19. Масса предстательной железы, г
20—29 лет 15
30—39* . 16
40-49* 17
50—59* 1 Ждо 20)
60—69* 16 (ДО 23)
70—80 * J 5 (до 40)
20. Размеры предстательной железы в возрасте
до 50 лет, см
Ширина (поперечный размер) 3,2—4,7
Толщина (сантальный размер) 1,4—2,3
Дл и на от верхушки до осно вания 2,3—3,4
21, Размеры семенных пузырьков, см
Длина 4,1—4,5 Ширина 1,6—1,8 Толщина 0,9
22. Масса обоих яичек с придатками, г
Новорожденные 0,8 Подростки 24,0 Взрослые 36,0—50; 0 Старше 60 лет 25,0—35,0
23. Размеры яичек без придатков, см
длина высота Новорожденные 1,0 0,5 Подростки 3,0 2,0 Взрослые 4,0—5,0 2,5—3,5 ширина 0,3—(М 1,6 2,0-27
24. Мапса
Новорож- денные Рожавшие женщины масса, г длина шири- тела и на у шейки дна, см см 33,0— 7,8— 3,4— 4L0 SJ 4,5 102,0— 8,7— 5,4— 117,0 9.4 6,! толщи- на, СМ 1,8- 2,7 3,2- 3.6
25, Размеры шейки матки, см
длина ширина Новорожденные 2,9—3,4 2,5 Рожавшие жен- щины 2,5—3,0 3,0 толщина 1,6—2,0 2.5
Примечание: у новорожденных девочек длина
тела и шейки 2.5—3,0 (из них на шейку
приходится 2,0)
26. Полость матки
Длина, см
нерожавшие 5,2
рожавшие 5,7
В климактерическом, периоде на
0,4:—0,5 см больше
Толщина слизистой оболочки, мм
тело матки 0,5—1
шейка матки 1,0
внутренних органов человека
357
шейка матки 1,0—1 >5 Толщина, см 0,6
тело матки 0,7—0,8' 35. Масса щитовидной железы, г
• У рожавших женщин стенки на 0,2—0,5 см
больше Новорожденные 5
ч Дети до I года 3
27. Маточные трубы « 3 лет 8
Длина, см 11 “14 « 5 * 8
2 8. Масса яичника» г * 10 * 17
Новорожденная 0,5—*0,6 • 15 * 23
Девочка (Олег 2,0—3,0 Взрослые 25—30
В период половой зрелости '4,5—5;0 36. Околощитовидные железы у взрослых
Взрослая женщина 6,0—8,0 Масса одной железы г 0,2—0,5
В кл ими ктер й ческбм периоде 1,5—2,5 Длина, см 0,3—1,5
29. Размер яичников, см Толщина, см 0,2—0,4
длина ширина толщина 37. Средняя масса зобной железы, г
Женщины п воз- Новорожденные 13
расте до 25 лет 4„1—5t2 2Д}—2.9 1,0—1,1 Дети 9 мес 20
Рожавшие 2,7—4,1 1,4—1,6 0,7—0,9 « 1 —5 лет 23
30. Масса, г, и размеры, см, последа « 6—9 « 24
* 10—15 « 26
масса диаметр толщина
Змее бе* Взрослые 16—19 лет 20
ременно* «20—24* 18
сти 36,0 5,0—8,0 1,0 * 25—34 - 16
4« 80,0 7,5—8,5 1,0—1,2 * 35—44 < 14
5* : 178,0 ; 11,8 1,2—1,8 * 45—54 « 1 1
10* 500,0 15.0—20,0 3,0 * 55—64 * 10
Длина пупочного канатика, см 50,0 « 65 лет и старше 6
Количество околоплодной жид- 38. Размеры зобной железы, см
кости, мл 500,0—700,0
длина ширина на
3L Размеры селезенки взрослых, см Середине
Длина 10—12 От рождения до 9 мес 6,0 2,7—4.1
Ширина 7—8 9 мес —2 хода 7,0 по концам
Толщина. 3—4 3 — 14 лет 8,4 0,6-0,9
Масса, г 150—180 39. Масса обоих надпочечников, г
32. Масса шишковидной железы у взрослых, г Новорожденные 6
16-60 лет 0,18 Дети 1 года 2
60 лет и старше 0,13 « 3 лет 3
33. Размеры шишковидной железы, см Мальчики 15 лет 7
Девочки 15 лет 5
Длина 0,6-!-0,8 Взрослые 8 — 12
Ширина 0,5
Толщина- 0,5 40. Размеры надпочечников взрослых, см
34, Гипофиз мозга у взрослых Длина 4,0— 5,0
Ширина 2,5— 3,5
Масса, г 0,5—0,6 Толщина 0,5
Длина, см 0,3
Ширина, см 1,2
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Краткая номенклатура цветов
[Автандилов Г.Г.» 1962]
I. а) оч£ньбледно-красный (бледно-розовый)
б) бледно-красный (розовый)
о) светло-красный
г) красный
д) темновато-красный
е) темно-красный
ж) черновато-красный
1 а) очень бледно-красно-оранжевый (бледно-
розово-оранжевый}
б) бледно-красно-оранжевый (розово-
оранжевый)
в) светло^расно-оранжевый
г) красно-оранжевый
д) темновато-красно-оранжеяый
е) темно-красно-оранжевый (каштановый)
ж) черяовато-красно-оранжееый (темно-
каштановый!
а
3. а) оченьблепно-арамжевый
6) блсдш>-ор|шж№)й
в) светло-оранжевый
г) оранжевый
д) темновато-оранжевый
е) темно оранжевый (коричневый)
ж) черновато-оранжевый (темно-коричневый)
4. а) очень бледно-оранжево-желтый
б) бледно-оранжево-желтый
в) светло-оранжево-желтый
г) оранжево-желтый
д) темновато-оранжево-желтый
е) гемно-оранжеао-желтый (бурый)
ж) ||ернова1о-оранжево-жслтъ1й<тем11£>-бурый)
5. а) очень бледно-желтый
б) бледно-желтый
я) светло-желтый
О желтый
д) темновато-желтый
е) теми о- желтый (о л маковый)
ж) черновато-желтый (темно-оливковый)
6. а) очень бледно-желто-зеленый
б) бледно-желто-зеленый
в) сзегло-желто-зеленый ,
г) желто-зеленый
д) темновато-желто-зеленый
е) тем но-желто-зеленый
ж) черновато-желто-зеленый
7. а) очень бледно-зеленый
б) бледно-зеленый
в} светло-зеленый
г) зеленый
д) темновато-зеленый
е) темно-зеленый
ж) черновато-зеленый
8. а) очень бледно-голубой
б) бледно-голубой
в) светло-голубой
г) голубой
д) темновато- голубой
в) темно-голубой
ж> черновато-голубой
9. а) очень бледно-синий (лазурный)
б) бледно-синий (темно-лазурный)
в) светло-синий
г) синий
д) темновато-синий
с) темно-синий
ж) черновато-синий
10. а) очен£ бледно-сине-фиолетовый
б) бледио-сине-фиолетовый
в) светло-сине-фиолетовый
г) сине-фиолетовый
д) темновато-сине-фиолетовый
е) темно-сине-фиолетовый
ж) черновато-сине-фиолетовый
11. а) очень бледно-фиолетовый
б) бледно-фиолетовый
в) светло-фиолетовый
г) фиолетовый
д> темновато-фиолетовый
е) темно-фиолетовый
ж) черновато-фиолетовый
12. а) очень бледно-фиолетово - пурпурны й
б) бледмо-фиолвтояо-пурпурный
в) светло-фиолетово-пурпурный
г) фиолетово-пурпурный
д) темновато-фиолетово-пурпуркый
е) темно-фиолетово-пурпурный
ж) черновато-фиолетово-пурпурный
13. а) очень бледно-пурпурный (лиловый)
б) бледно-пурпурный (темно-лиловый)
в) светло-пурпурный
г) пурпурный (багряный)
д) темновато-пурпурный
е) тем но-пурпурный
ж) черновато-пурпурный
] 4. а) очень бледно-пурпурно-красный
б) бледло-пурпурно-красный
в) сяетло-пурпурно-красный
г) пурпурно-красный (алый)
д} темновато-пурпурно-красный
е) темно-пурлурно-красный
ж) чериовато-пурпурно-красный
15. белый
а) очень бледно-серый
б) бледно-серый
о) светло-серый
г) серый
д> темновато-серы»*
в) темпо-серый
ж) черноватый
а) черный,
Приложение №3
Цветовая линейка
Средний цвет - спектральный,
слева - бледный,
справа -тёмный оттенок
К пособию
Краткая шкала цветов"
Г Г Автандилов
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Контрастные смеси для посмертной ангиографии
Комбинированная смесь
Смесь А
I) 2—октанол (вторичный n-октиловый спирт или вторичный каприловый спирт) — 20 мл
2) фенол водный — 30 мл
Смесь Б
1) желатин — 23.5 г
2) йодистый калий — 35,2 г
3) буферная смесь солей (фосфата калия и натрия, pH 6,2) — 2.3 г
Рентгено-кшгграстная среда — 100 г сульфата бария.
Приготовление раствора сульфата бария (в смеси) для перфузии: последовательно добавляют к
163 мл дистиллированной воды 50 г смеси А, 61 г смеси Б и 100 г сульфата бария Перед употребле-
нием раствор подогревают.
Углекислый свиней приготовляют соединением уксуснокислого свинца с двууглекислой содой п
следующих соотношениях:
1) 325 г углекислого свинца в 3 л дистиллированной воды,
2) 1 Об г двууглекислой соды в 2 л дистиллированной волы.
При смешивании образуется раствор углекислого натрия (164 г) и углекислого свинца (267 г),
который выпадает в осадок.
Рентгеновский контраст готовят непосредственно перед наливкой путем тщательного смешива-
ния раствора углекислого свинца (267 г), который выпадает в осадок.
Рентгеновский контраст готовят непосредственно перед наливкой путем тщательного смешива-
ния раствора углекислого свинца с подогретым раствором желатины (10—15% раствор)
После наливки орган помещают в сосуд с холодной водой на 3—4 часа для затвердении желати-
нового комплекса.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Состав растворов для сохранения естественного цвета органов
А. Раствор Кайзерлшгга: В- Раствор Пика:
Г Формалин 200 мл 1. Формалин 50 мл
Азотнокислый калий (селитра) 15г Искуствеянля карловарская соль 50 г
Уксуснокислый калий 30 г Вода 1000 мл
Водя 1000 мл 2, Этиловый спирт S5—90°
2. Этиловый спирт 3. Глицерин Уксуснокислый калий Вода 85—90° 200—350 мл 200-800 г J 000 мл 3. Раствор 3 Кайзерлинга;
Г». Раствор Мельникова-Разве дснкова;
I. Формалин 100мл
Хлористый калий 5 г
Уксуснокислый калий (или 30 г
натрий)
Вода ЮООмг
2. Этилоыый спирт 05—90°
3 I'лидеры н бООмл
Уксуснокислый калий (или 400 г
натрий)
Вода 1000 мл
Примечание.
Сроки фиксации в растворе Л — до приобре-
тения те мн о-бурого цвета и равномерной
плотности органа (1 —14 дГ в растворе В —
до восстановления естественного цвета (1 —
15 ч и для крупных органов — I —1.5 сут).
Пребывание я растворе В не ограничено вре-
менем.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Рекомендуемый объём гистологического и гистохимического
исследования секционного и биопсийного материала
Во время вскрытия для гистологического исследования из органов иссекают не менее IQ—15 ку-
сочков. В первую очередь па исследование берут патологически измененные участки н прилежащие
к ним ткали. Как правило гистологически исследуют головной мозг, сердце, легкое, печень, почки,
селезенку, поджелудочную железу, надпочечники и другие*
При необходимости углубленного изучения патологии объем материала упелкниплют Согласно
инструкциям рекомендуется пользоваться приводимым ниже перечнем минимального количества
исследуемых кусочков и методик их исследования (приложения 7 и 8):
Ткань, орган и его отделы Количество кусочков Методики исследова- ния (нумерация при- ложений 7 и 3)
1. И i ирекционн ые и паразшнар н ые бол г зи и Острые респираторные вирусные инфекции
Гортань 3 1, 2. 6. 13, 14, 16, 176. о, г. 19. 21, 31, 32а
Трахея 3
Главный бронх 1 <«
Легкие 10 4
Трахео-бронхсхпьпые лимфатические узлы 2 «
Слюнные железы 3 4
Вилочковая железа 1 4
Тонкая кишка 4 «
Головной мозг 8—10 1,12, 53, 14
Мазки для бактериоскопии (вьпадение фуксинофильных включений):
из носа 2 176
из трахеи 1 «
из лёгких 2 <
Мазки для других видон исследований 2 1дте, 6, 13, 14. 17, 19,32,
Острые кишечные инфекции и интоксикации При всех кишечных инфекциях (холера, брюшной тиф, ларатифы, паразиты, острая лимите- рия), токсиконнфекциях и пищевых интоксикациях подлежат обязательному исследованию:
1 • Топкая кишка 2—3 1. 1.7(5. 19. 20, 31. 32
2, Толстая кишка 2-3 1, 17б. 19. 20, 31,32
3* Мезентериальные и кишечные лимфатиче- ские узлы 3-4 1, 176, 19, 20, 31,32
Кроме того, дополнительно исследуют: D> при ботулизме:
головной и спинной мозг из различных отделов 2—4 1, 2
узел блуждающего нерва ] 1, 2
лучевой и локтевой нервы 2 1.2
364 Приложение 6. Рекомендуемый объём патологического и
Ткань, орган и его отдели Количество кусочков Методики исследова- ния (нумерация при- ложений? и 8)
б) при брюшном тифе и паратифах:
костный мозг грудина, бедра 2 I 1, 19,20,31,32
Особо опасные инфекции
Холера Помимо указанного материала, который необходимо исследовать при всех кишечных инфекциях производят изучение:
а? узлов солнечного сплетения 2—3 1. 17а, б, 19* 20.31. 32
б) бактериоскопию мазкоэ слизи из тонкого ки- шечника а—10
Чума, туляремня.сибирская язва
Кусочки из всех органов, увеличенные лимфоуз- лы, очаги поражения па коже 1.2, 1?б
Оспа
Кусочки на всех органов, очаги поражения ко- жи, слизистой оболочки носа. глотки, рта; обо- лочки головного мозга, пирамиды височных костей (при подозрении на отит) и яичко I, 2, 19, выявление вируса, импрегна- ция по Морозову для выявления телец Пи- шеиа
Туберкулёз
Секционный материал
Легкое
Степка каверны п очаги 3—4 1.2. 3,5, 17а, 19
Ткаиъ легкого на остальном протяжении 2—3 1.2,3, 5
Региональные лимфатические узлы 1-2 1.17а.19.29е
Биопсийный .чдоериал
Легкое. Дополнительно исследуют стенку брон- ха по линии операционного разреза 2 1,2,3,17а.19
Ткань почки с очагами поражения, стенка ло- ханки и мочеточник В зависимости от количе- ства материала «
Лимфатические узлы и другие органы Каждый кусочек цели- ком 1, Ш, 19, 29с
Примечание. При сыпном тифе необходимо исследовать продолговатый мозг, кору головного моз- га, миокард, яичко, кожу, конъюнктиву; при бешенстве — аммонов рог (фиксация ацетоном), продолговатый мозг; при столбняке *— спинной мозг* межпозвоночные узлы, поясничные мышцы, прямую мышцу живота, тела позвонков; при подозрении на сифилис кусочки измененных орга- нов исследуют с использованием методик 1,2,3,17 г. При других инфекционных и паразитарных заболеваниях набор методик исследования расширяют в соответствии с рекомендациями литерату- ры. При наличии ДВС синдрома дополнительно используют методики п. 21.
2, //^зооброзоаанад Желудок
Из опухоли, язвы, по линиям операционных раз- резов 2 1,2,5, 6, 19. 20зги, м,32
Степка желудка вне опухоли 2 4
Сальник 1 «
Пвригастральные лимфатические узлы
Молочная железа
Опухоль 2 1,2,6. 20в, ж, з, м
исследования материала 365
ТкаиЦ орган и era отделы Количество кусочков Методики иеследова’ ния (нумерация при- ложений 7 и S)
Гра пи ц ы о пу холи е окру жд юще к тка н ыо 1—2 <
Область соска и крупных протоков [—2 ч
Кожа в случае ее поражения 1 *
Лимфатические узлы 3—4 I, 2, 6. 14, 29е
Лёгкое
Опухоль 1 — 3 1,2. 6. 11,20в,$. 31
Границы опухоли и окружающей ткани 1 <
Ткань лёгкого па остальном протяжении 1—2 *
Ткань из каждой доли 1—2 L 2, 3. 6,7, 20м
Регионарные лимфатические узлы 2—3 1. 14, 20в.з, 2<)е, 31
Лимфатические узлы 1—2 1.2, б. 7. П, 14. 20м 29е, 31
Шейка матки 1—2 *
Диагностические биопсии ‘ Исследуются целиком не менее чем в б ступенчатых срезах; при подозрения ва инвазивный рак нзготао’ дпвшог 10—11 срезов «
Конкзицня 8 кусО* асов по окружности нарукиигозева (через об- ласть переходной ехпадки и на стыке алагот пцией пор- шаги цердикальлето капала) *
Удаленный комплекс женских половых органо о '
Опухоль 2—3 1.2* 6, II, 15. 20а.д
Границы опухоли с неизмененными тканями 1 «
Цервикальный канал пне опухоли 1 с
Тело матки пне опухоли 1 1*2. б. П, 15, 17о. 20
Яичники 2 я
Трубы 2 *
Лимфатические узлы пэраметрдльной клетчатки псе 1.2, 6. 14. 19. 29е
Опухоли мягких тканей 5—10 н более 1,2.3, 4, 5, 6, 15, 19 20а. б, л. д, 3, м, 31
Лимфатические узлы При системных заболева- ниях кроветворной ткани и новообразованиях весь материал L 2, 5, б. 14. 15, 20а, б. п. г, д, з, к, л 29с. 31
При метастазах опухоли с невыяспеной первич- ной локализацией « «
Примечание Из других органов и тканей вырезают 2—3 кусочка: 1 «-*2 из опухоли, 5—2 из окру- жающей ткани, При наличии удаленных лимфатических узлов исследуют не менее 2—3 даже при отсутствии макроскопических признаков опухоли* Из каждого кусочка из гота слипают sue ме- нее 2 срезов* Для уточнения гистогенеза можно проводить тстофермсптативиыс реакции: для пе- чени — 20 г.д.л; для яичка — 20 а; для предстательной железы — 20 г; для выявления энтерохромаффинных клеток — 2б и 27, Применяют также методики 6, 14, 19, 31
3> Болезни эндокринной система, расстройства литания и нарушения обмена аещесте
Рекомендуется проводить следующие дополнительные окраски и гистохимические реакции: гипо- физ— комбинация ШИК-реакцни и окраска оранжевым G (поДыбапу). з также методики 25*26, надпочечники — выявление холестерина по Шульцу, методика 24. поджелудочная железа — окраска альдегид фуксином, методика 23, щитовидная железа ** 3.7,20 г, и. м.
Збб
Приложение 6. Рекомендуемый объём гистологического и
Ткань, орган и его отделы Количество кусочков Методики иссл вдова - мня (нумерация при- ложений 7 и 8)
4. Болезни крови и кроветворных органов Костный мозг
тел позвонков 1—2 1, 2, 6. 14,28,32а
рёбер 1—2 «
грудины 1—2 *
диафиза бедра {толщина кусочков не более 0.5—1 см, фиксация Иенкер-формолом) 2-3 «
Печень 1—2 1, 2. 5. 8, 19. 31
Селезенка 1-2 «
Лимфатические узлы 4-6 1,2,5, 6, 12, 14,19, 20а, 6, г, 29н
Опухолевые разрастания 4—6 1.2,5, 13, 14
тонкая кишка 1 4
толстая кишка 1 <
вилочковая желела i 1. fi* 14, 19, 20
Отпечатки костного мозга, печени, селезенки и других пораженных органов 2—3 По Романовскому- Гимзе, 14, 32а.б
5-Болезни нервной системы и органов чувств
Голодной мозг 2 (1 для заморозки) 1,3, 12, IВя, б, в
Средняя лпбчая извилина справа 1.3, 12
Передняя центральная извилина 1,3, 12, 18а.б, а
Задняя центральная из пил и на слева • 1. 3. 12
Задняя центральная изоилииа справа 1 1,3. 12. 18а. б, в
Средняя височная извилина справа 1 «
Затылочный полюс слепа I
Затылочный полюс справа 1 «
Подкорковые узлы справа 2 (1 для заморозки) *
Подкорковые узлы слепа 2 <! для заморозки) с
Зрительный бугор слепа 1 1,3, 12, 18
Зрительный бугор справа 1
Средний мозг (верхний отдел) 1 4
Варолиеп мост (мижпИй Отдел) 1 4
Продолговатый мозг (средний отдел) 2 (1 для заморозки) 1, 3, 12, 18а, б, л
Продолговатый мозг (нижний,отдел) 1 1,3. 12, 18
Левое полушарие мозжечка (с зубчатым ядром) 1 «
Спинной моэг, сегменты:
3—5 шейный 3 (1 для заморозки) 1,3, 12, 18а,6, л
4—5 грудные 2 <
8—9 грудные 2 «
4—5 поясничные 2 «
Нервные узлы 1 1,2. 12, 18
/Тршнечанде. При подол р ей и я х. на вирусный, протозойный энцефалит или миелит исследуют не менее 13 кусочков, на полиомиелит —• не менее 9 с разных уровней спинного мозга, на полнради- кулоневрнт и сшитую сухотку — межпозвоночные узлы, передние и задние корешки на ррзных уровнях (5—8 кусочков).
гистохимического исследования материала
367
Ткань, орган и его отделы Количество кусочков Методики ясслсдоиа- пня (нумерация при* ложений 7 и Я)
Глаз с прилежащими тканями
Глазное яблоко Параллельными разреза- ми яблоко разделяют на 3 блока. Из щи пралы юго блоха изгота длила сот 200—300 серийных сре- зо п (окрашивают каждый 10). С 2 остальных блоков — по 2—3 среза. При на- личии опухоли количест- во срезов упелнчиозют. 1т 2. 3. 4, 5
Придаточный аппарат глаза 1—2 1.2
Ткани орбиты 1—2 1.2
Прилежащие участки кожи 1—2 1.2
б» Болезни системы кро&юбраирния Сердце
Очаг поражения и пограничные зовы 2-3 1.2. 3. 4.5,6. 15. 19
Верхушка сердца 1.2
Межжелудочковая перегородка 1 «
Передне-боковая стенка левого желудочка 1 «
Стенка правого желудочка 1 <
Сосочковая мышца. 1 4
Измененные клапаны со стенкой сердца 1 «
Левое предсердие 1 «
Правое предсердие 1 <
Венечные артерии; J
Передняя межжелудочковая 1 1. 2, 3. 15
Левая.огибающая 1 <
Про па я огибающая 1 V
Аорта (над клапаном) 1 «
Другие артерии г
7. Болезни органы дыде/шя Легкое
Из пораженных к непораженных отделов по 5 1, 3. 5. S, 17. 1У
Регионарные лимфатические узлы 1—2 1,2.14
Гортань 1-2 1,2
Трахея 1—2 «
Главный бронх 1 *
Я. Болезни оргшюз Желудок
Прицельная аспирационная биопсия 1 1,2.6, 17, 19, 32
Операционная биопсия 3—6 «
Пищевод
Прицельная биопсия 3—б
Операционная биопсия 2-3 «
368
Приложение 6. Рекомендуемый объём гистологического и
Ткань, орган и erg отделы Количество кусочков Методики и селе допа* ния (нумерация при- ложений 7 и 3>
Д се над ца типе ротная и тощая кишка
Прицельная аспирационная биопсия 1 1,2, 5, б, 14. 19,27, 32
Операционная биопсия 3—б «
Толстая кишка
Прицельная аспирационная биопсия 1 1.6
Операционная биопсия 4 1,2, 6, 16. 17
Черпеобразпый отросток 2 1,2. 16. 17
Печень
Секционный материал По 1 кусочку с поверхно- сти и из глубины орпцеа, при необходимости — из всех долей 1,2, 3» 15, 30
Б । to па гй н ы й м атер( i ял Целиком 1,2, 3, 4, б. 8, 15, 30
Болезни лочелалодьи органы* Понка
Секционный матери пл Из каждой почки берут следующие отделы:
Корковый и мозговой слоя 2 1.3,2, 6,7, 15
Лоханка с частью мозгового слоя 2
Мочеточник 1—2 1
Мочевой пузырЕ» 1 1
Биопсийный материал
Почка
ПуНКЦИОНЕГЛЯ биопсия 1 1,2или 3, 5, 6, 15Ф 19, 34
Операционную биопсию исследуют пд тем же правилам, что и секционный материал
J0. Новорожденные и мертворожденные
Головной мозг 2—3 I, 12. 17. 19
Спинной мозг 1—2 1, 12, 17, 19
TpnxOR [ Ц 12, 17, 19
Лёгкие Не менее 4 1,126,19
Пупочная ямка .1 1,176
Пупочные сосуды (артерии и иена) с прилежа- щими тканями 2 1.17,19
Плацента 3—6 1, 14, 17, 19
Пуповина 1 1. 17, 19
Оболочки плаценты 1 <
Слюнные железы 1 «
/1. Болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями
1. Ревматизм
Сердце
Пораженные клапаны 2 [,2. 3.6, 14, 15, 1;9
Стенка левого желудочка и перегородка 1 (Г
2. Системная красная волчанка
Митральный клапан 1 <
3. Ревматоидный артрит
гистохимического исследования мат е р и ал а
369
Ткань, орган и его отделы Количество кусочков Методики исследова- ния (нумерация при- ложений 7 и 8}
Синовиальная оболочка наиболее пораженных суставов 2 1,2, 6, 14, 19
4. Склеродермия
Кожа из очагов поражения 2
5. Узелковый периартериит
Артерии порджеш1ых органов 2-4 4
Скелетная мышцв 1 «
Кожа 1 1,2. 3, 4. 19
б- Дсрматомярзит
Кожа из пораженных участков 1
Скелетные мышцы {конечностей, межпеберные) 2 <
12. Болезни костной системы
Т репанобноптпты Весь материал i, 2.2а
Кусочки кости 1—2 L 2. 23
JJ. £Гшноло^ич^ский материал
Отпечатки и мазки весь материал 1. 17а. б. в, г. 32. 33
Общее примечание
При проведении па голого гистологических исследований биопсийного и секционного мате риал и
рекомендуется изучать не менее двух срезов с каждого блока,® сложных случаях три среза или ис-
следовать серийные срезы.
Все заключения, основанные на данных срочного гистологического исследования, как правило,
предварительные, требуют подтверждения после заливки оставшегося диагностического и опер лип -
.□иного материала а целлоидин или парафин с изготовлением достаточного количества срезом, по ко-
торым дается окончательное заключение.
Изучая ткани, оргчиы и системы при заболеваниях, не упомянутых в настоящей инструкции, a
также при исследопашщ секционных и биопсийных наблюдений, трудных для диагностики и подле-
жащих разбору па кл и нико-пат ологоа на том ической конференции, драй может по своему усмотри*
нию увеличить количество кусочков, а также гистологических и гистохимических методик л
соответствии с рекомендациями специальной литературы.
При гистологическом исследовании биопсийного и секционного материала каждому взятому
для нсслсдовдиия кусочку присниться'отдельный ревютрлциоппый номер. В тех случаях, когда
обработке срезов с одного и того же кусочка требует дополнительных затрат времени, и в связи с тру-
доемкостью методик (шстоэпэиматических, иммуломррфололхческих), этим срезам также присва-
ивается отдельный регистрационный номер.
Любое гистологическое исследование после описательной части должно завершаться па то лого-
гистологическим дид и юзом или заключением патологоанатома с рекомендациями.
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
Перечень унифицированных
дифференциально-диагностических методик гистологического и
гистохимического исследования биопсийного и секционного
материала
1. Окраска гематоксилином и эозином.
2. Окраска пикрофуксияом по Ван-Гизону.
3- Комбинированная окраска пикрофуксиномифукселином.
4. Азокарминовый метод Гейденгайна,
5. Импрелгация соединительнотканной стромы:
а) по Го мори,
б) по Футу.
6* Комбинированное и раздельное выявление нейтральных и кислых мукополисахарилол
реактивом Шиффа (ШИК-реакция) и аль циановым синим:
а) окраска кислых мукополисахаридов,
б) ШИК-реакция.
7- Окраска амилоида красным конгой метил в иолетам.
8. Выяаление соединений железа по Перслу.
9. Окраска фибрина по Вейгерту.
10. Выявление извести по Косса.
11. Комбинированная окраска на кератин и слизь по Крейбергу.
12. Окраска нервной ткани к резила колетом и тионином по Нисслю.
13- Реакция Фельгена для выявления ДНК.
14. Реакция Ун на-Браше для выявления РНК
15. Окраска жиров Суданом Ш-1 V и Суданом черным В.
16. Выявление лейкоцитов в тканях {окраска альфа-нафтол-суданом) по Гольдману.
I 7. Окраска бактерий, патогенных грибов и простейших*
а} окраска микобактерий туберкулеза и полочек лепры карболовым фуксином Циля;
б) окраска бактериальной флоры и патогенных грибов по Грам-Вейгерту;
в) окраска метиленовым синим Лефлера;
г) импрегнация грамотрицательных бактерий и спирохет по Левадити;
д) окраска азур-ооэином;
е) окраска реактивом Шиффа по Шабадашу;
ж) окраска мазкоэ-отпечатков метиленовым синим-основным фуксином.
18. Методы окраски нервной ткани:
а) импрегнация ретикулиновой ткани мозга по Спесареву;
б) выявление осевых цилиндров по Бильшовскому;
в> золото-сулемсвый метод импрегнации астроцитарной глии по Рамон-Кахалю;
г) метод импрегнации серебром микроглии и гистиоцитов по М и йагава-Александровской;
д) Окраска миелиновых оболочек по Шпильмейеру.
Дополнительные методики
19. Иммуногистохимические методы (иммунофлуоресцентная микроскопия^.
а) приготовление препаратов;
б) приготовление реактивов и подготовка анализа;
в> методика получения материала и приготовление препаратов;
г) иммунофлуоресцентмое исследование.
20. Методы выявления ферментов:
а) метод азасочетания для вы явления щелочной фосфатазы;
б) метод азосочетания для выявления кислой фосфатазы;
в} метод выявления адеиозинтрифосфатазы (АТф-азы);
г) метод выявления глюкозо-6*фосфатазы;
д> метод выявления эстеразы с использованием альфа-нафтила цета та;
е) выявление бетя-глюкуронидазы методом последующего азосочетания;
ж) метод выявления фосфорилазы;
з} выявление аминопептидазы методом последующего азосочетамия;
и) метод выявления иитокромоксидазы;
к) методы выявления глюкозо*б-фосфатдегидрогеназы и б-фосфогл юкона где гидроген азы;
л) метод выявления сукцинатдегидрогеназы;
м) метод выявления лактат дегидрогеназы;
я) метод выявления моноаминооксидазы в эндометрии.
21. Методы выявления фибрина.
22. Метод ШИК-орвнжеэый G для выявления клеток аденогипофиза.
23- Альдегидфуксиновая окраска клеток островков поджелудочной железы и клеток гипофиза.
24. Методы выявления катехоламинов.
25. Аргирофильная реакция Гримелиуса.
26. Аргентаффинная реакция Массона-Гам перл я.
27. Реакция азосочетания (диазониевая) для выявления окситриптамина а энтерохромаффин-
ных клетках ОХ} *
2Я. Методика обработки костей и грепанобиоптптоа:
а) обработка костной ткани;
б) обработка костей диаметром более 1 см;
в) обработка трепа и обиоптатов костного мозга;
г) обработка трепаиобноптдтоа подвздошной кости;
д) обработка крошки костной ткани с костным мозгом.
29. Ускоренные методы приготовления гистологических препаратов:
а) макроскопическое исследование к фиксация материала для срочного анализа;
б) приготовление гистологических срезов на замораживающих микротомах;
в) окраска срезов;
г) ускоренные методы заливки материала в парафин и целлоидин;
д) обработка материала озвучиванием;
е) ускоренная заливка лимфатических уалоп в парафин.
30. Методика выявления антигена вирусного гепатита;
а) выявление поверхностного антигена гепатита В;
б) выявление НВз-антигсна с помощью реакции с пероксидазой.
31. Иммуноцитохимическая реакция а непрямом иммуноперокеиддзиом парнапте на
парафинолых срезах.
32. Методика окраски цитологических препаратов;
а) окраска по методу Романовского-Гимза;
6} окраска по методу Папленгеймд;
в) метод окраски по Лейшману;
г) ускоренная окраска гематоксилином и эозином.
33. Окраска галлоцианин-хромопыми квасцами.
34. Приготовление препаратов для электронномикроскопического исследования.
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
Описание рекомендуемых гистологических и гистохимических
методик
В настоящем приложении приведена описание наиболее распространенных методов металоги-
ческого и гистохимического исследования, рекомендуемых в инструкциях для повседневной практи-
ческой работы патологознатомических отделений, В необходимых случаях набор методик
расширяется с целью решения диагностических задач с использованием соответствующих руко-
водств и пособий [Ромсйс Б., 1953; Роскин Г.И., Левинсон Л.Б,, 1957: Меркулов Г.А., 1969, Лилли
Р,, 1969 и др. |.
В качестве фиксирующей жидкости наиболее часто применяют формалин или вводят его в со-
став многих фиксирующих смесей, Для получения 10% раствора формалина разбавляют один объем
40% формЕШт.дегица (формола, формалина) 9 объемами воды. Желательно использовать нейтраль-
ный раствор, получаемый добавлением углекислого кальция или магния (в избытке на дне сосуда)-
Наиболее употребительны следующие фиксаторы [Лилли Р., 19691
1 10% формалин:
40% раствор формальдегида ..............100 мл
Вода ............................... 900 мл.
2. Сплеаой формол:
40% раствор формальдегида ...........*.. 100 мл
Хлористрый натрий..-..........,......3,5 г
Вода. ...................л........900 мл.
3. Нейтральный 10% формалин:
40% раствор формальдегида .............. 100 мл
Вода.................................900 мл
Углекислый кальций или магний а избытке.
4. Забуференный нейтральный раствор формальдегида (pH 7,0):
40% раствор формальдегида .......,......100 мл
Вода.................................♦ 900 мл
Однозамещенный фосфат натрия......... 4 г
Безводный двуэамегценмый фосфат натрия.. 6,5 г.
5. Формалин-ацетат кальция:
40% раствор формальдегида .............. 100мл
Дистиллированная вода................ 900 мл
Ацетат кальция.......................20 г.
6. Спирт-формалин:
40% раствор формалина................100 мл
96° спирт............................ 900 мл
(для нейтрализации среды добавить 0,5 г ацетата кальция).
7. Спирт-формалин-уксусиая кислота:
40% раствор формальдегида ..............5 мл
100% уксусная кислота ...............5 мл
Спирт (от 50° до 96°)................100 мл.
8. Спирт-формалин-уксусная кислота (по Лилли)
40% формальдегид....*................... 10 мл
100% уксусная кислота....*....*....*.. 5 мл
Спирт 96^—100° ............*.........85 мл.
9. Смесь Карнуа
100% спирт.............................. 75 мл
100% уксусная кислота....*...........* 25 мл.
10- Фиксатор Боуена
1.2% (насыщенный) водный раствор пикриновой кислоты.....75 мл
40% растворформалипя..............................,.....20 мл
Концентрированная уксусная кислота....,..*..............5 мл
Описание Других фиксирующих ЖИДКОСТЕЙ приводятся В руКОБОДСТШЬХ ПО ГЯСГ0ЛО1’ИЧССК0Й технике,
ОСНОВНЫЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ И ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
1,Окраска гематоксилином и эозином (см-также п. 32г)
А. Из большого количества гематоксилиновых красителей рекомендуются следующие растворы,
а) гематоксилин Эрлиха
Раствор хранят ня свету в щкрокогорлой банке, завязанной марлей до созревания (I —2 мес.).
Созревший раствор фильтруют и хранят в плотно закрытой посуде,
10% спиртовой раствор гематоксилина (на 96° спирте).20 мл
Спирт 96°.................... ,..,,,.................80 мл
Глицерин.,..................................... 100 мл
Вода дистиллированная.-.,,,.............,.......... 100 мл
Ледяная у ксу сная кислота..................,.......10 мл
Квасцы алюминево-халиевые...........................3 г.
б) гематоксилин Карачи
Смесь готовят при комнатной температуре и выдерживают в течение двух недель.
Вода дистиллированная,.,,,,....,................. 400 мл
Квасцы алюмине о о-каленые.......................... 25 г
Гематоксилин кристаллический........;.............. 0,5 г
Глицерин......................................... 100 мл
Йодноватокислый калий........................ ,...,0,03 г
Смесь готовят при комнатной температуре и выдерживают и течение двух недель.
в) квасцовый гематеин Майера *
Способ приготовления-1 смешивают 100 мл 5% раствора алюмин?во-калиевых квасиоо (приго-
товленных на дистиллированной воде) с 5 мл 2% спиртового (на 96° спирте) раствора гематеина,
Краситель используется сразу после приготовления.
г) гематоксилин Гейденгайна,
Для его приготовления 1 г кристаллического гематоксилина растворяют и 10 мл спирта (абсо-
лютный или 96°) к доливают дистиллированной водой до Юмл, Краска должна зреть на свету в те-
челие 3—5 недель. Красящий раствор при наличии осадка перед употреблением необходимо
фильтровать.
д> гематоксилин Гарриса
) г гематоксилина растворяют в 10 мл абсолютного спирта, 20 г алюмиишю-коиевых квасно»
растворяют в 200 мд дистиллированной воды. Оби этих раствора через 24 часа смешивают и прибав-
ляют 0,5 г красной или желтой окиси ртути, нагревают до кипения и остужают. Через сутки краску
фильтруют, и она готова к употреблению, может храниться до года, имеет темно-красный цвет.
е) гематоксилин Белларда
8 г гематоксилина растворяют в J 44 мл 50° спирта. Добавляют 1бмл 100% уксусной кислоты,
затем — 250 мл раствора алюмикево-аммонийных квасцов (20 г в 250 мл воды), Полученную смесь
медленно нагревают до кипения, не допуская вспенивания, добавляют 8 г краской окиси ртути, быс-
тро охлаждают, фильтруют, Добавляют 275 мл 96° спирта, 300 мл глицерина, 18 мл ледяной уксус-
ной кислоты и 40 г алюминеао-аммонийных квасцоа, после чего краска готова к употреблению.
Гематоксилин может храниться длительный срок,
ж) железный гематоксилин Вейгерта
Краситель состоит из двух растворов:
1)1% раствор гематоксилина в 96° спирте;
2) 50% подлый раствор хлорного железа (офнциноьный распор) 4 мл
концентрированная соляная кислота (удельный вес — 1,15—1,19) I мл
вода дистиллированная......................................95 мл
Заметим, что при отсутствии гематоксилина прибегают к окраске ядер протравными красителя-
ми (антраценовым синим, цианином с фосфорной кислотой, целестиновым синим, галл оцжзн ином)
[Лилли Р., 1969J.
374 Приложение 8. Описание рекомендуемых гистологических и
Е Приготовление раствора эозина
Из множества сортов эозина наибольшее распространение имеют эозин желтый (водораствори-
мый) , голубоватый (растворимый в спирте) и эритрозин (растворимый только в спирте). Использу-
ются 0,25%—0.5% водные или спиртовые растворы эозина. Последние готовятся на спирту
различной крепости (40°—70°). Иногда раствор эозина подкисляют уксусной кислотой ([ капля
концентрированной уксусной кислоты на 100 мл раствора).
Методика окраски
фиксированный материал (в методиках, где фиксатор не указан, пригодна любая фиксация).
Срезы замороженные, целлоидиновые и парафиновые.
I. Срезы депарафинируют и доводят до водьп
2. На срез наливают несколько капель профильтрованного раствора гематоксилина, Продолжи-
тельность окраски 0,5—5 мин в зависимости от качества и зрелости гематоксилина. Целлоидиновые
и замороженные срезы помещают а чашечку с раствором красителя.
3. Смыв красителя в склянку, препарат помещают в большую чешку с водопроводной водой на
3— 10 мин (до посинения среза). Целлоидиновые и замороженные срезы переносят иголочкой или
лопаточкой в сосуд с водопроводной водой.
4. Срезы докрашивают эозином. Для этого на срез наливают несколько капель красителя на
0.2—3 мим. Замороженные к целлоидиновые срезы переносят в раствор эозина-
5. Обезвоживают в спиртах восходящей крепости, начиная с 70°, просветляют в карбол-ксило-
ле, ксилоле н заключают в бальзам.
Результат: ядра клеток окрашиваются в сине-фиолетовый цвет, цитоплазма —• в розоаый.
Другие способы окраски препаратов гематоксилином и эозином приводятся в руководствах по
гистологической технике [Меркулов Г.А., 1969; Лилли Р., 1969 и др.].
2» Окраска пикрофухснном по Ван Гнзону
Для окраски используют железный гематоксилин Вейтерта нпикрофуксин.
Приготовление.растворов красителей.
Пикрофуксин. Для получения красителя смешивают 10 мл насыщенного при комнатной темпе-
ратуре водного раствора пикриновой кислоты с I мд кислого фуксина. Перед употреблением оба
раствора смешивают в равных количествах. Смесь должна быть темно-фиолетового цвета, а затем —
темно-красного. Если свежеприготовленный краситель сразу начинает буреть и приобретает зелено-
ватый оттенок, то он непригоден, т.х. будет окрашивать ядра не в черный, а в бурый цвет. Выпаде-
ние хлопьевидного осадка также указывает па непригодность его к употреблению.
Л/егиодика окраски
Фиксированный материал. Парафиновые и целлоидиновые срезы,
1. Перекрасить срезы в свежеприготовленном гематоксилине Вейгерта (2—3 мин),
2. Хорошо сполоснуть в двух порциях воды.
3. Окрасить в пикрофуксине в течение 2—3 мин.
4. Быстро сполоснуть а воде (5—15 сек).
5. Провести срезы через 96° спирт, повторно наливая его и выдерживая в нем от I до 3 мин.
6. Просветлить срезы а карбол-ксилоле, обработать ксилолом и заключить в бальзам.
Из всей группы просветляющих веществ анилиновое масло, как извлекающее пикриновую кис-
лоту, в данном случае непригодно.
Качество окраски препаратов необходимо контролировать под микроскопом, для чего срез по-
вторно извлекают из пикрофуксина и быстро прополаскивают в воде. При сильном перекрашивании
срезов железным гематоксилином их дифференцируют I % солянокислым спиртом ъ течении 30—
60 сек,
Результат: ядра окрашиваются в черный цвет, соединительная ткань (коллаген) — в ярко-крас-
ный, мышечные и эластические волокна — в желтый, нервная ткань в желтовато-серый.
3. Комбннинироваиная окраска пикрофуксишж к фужселином
Приготовление красителей;
Фукеелнк В 200 мл дистиллированной воды растворяют 2 г основного фуксина и 4 г резорцина,
Смесь нагревают до кипения и добавляют к ней 25 мл официального раствора полуторахлористого
железа ( или 25 г сухого вещества). Раствор кипятят еще в течение 5 мин. непрерывно помешивая,
затем охлаждают и фильтруют. Образовавшийся на фильтре осадок подсушивают на воздухе и вме*
сте с фильтром помещают а тот же сосуд, где кипятилась краска . т.к, на стенках сосуда после высы-
гистохимических методик 375
хания остается немного осадка. Сюда же опивают 200 мл 96° спирта и* осторожно помешивая, на-
гревают на водяной бане. После растворения краски фильтр удаляют, жидкость охлаждают и филь-
труют, В фильтрат добавляют 96° спирт так* »гтобы общий объем составлял 20Q мл, и прибавляют
4 мл концентрированной соляной кислоты (уд. нес 1.16—1,19).
Приготовление пикрофуксина см. выше (п.2).
Методика окраски
Фиксированный материал, парафиновые срезы.
1, Срезы депарафинируют и доводят до воды.
2. Окрашивают в растворе фукселина в течение 40 мин при 37°С (в термостате).
3. П ромы ва ют в дистиллированной воде.
4. Помещают в 96е* спирт для отмывания красителя и вновь промывают а дистиллирован ной воде.
5. Окрашивают гематоксилином (Вейгерт* Каряччи) в течение 20 мин.
6. Помещают срезы в большой сосуд с водопроводной водой на 10 мин.
7. Переносят в сосуд с дистиллированной водой ни 5 мин.
8. Окрашивают пикрофуксином в течение 2—5 мин.
9. Промывают в дистиллированной поде в течение 30 сек.
10. Обезвоживают в 96° и абсолютном спиртах,
11. Просветляют в карбол-ксидоле, ксилоле и заключают в бальзам.
Результат: ядра* в зависимости от гематоксилина, окрашиваются в черный (гематоксилин Вей-
герта) или си не-фиолетовый цвет (гематоксилин Караччи), эластические волокна — а темно-си-
ний. соединительная ткань — в ярко-красный, мышечная — в желтый.
Для выявления фуксинофильной дистрофии миокарда используют метод Сслье (Меркулов
Г. А.» 1969).
4. Азокарминоный метод Гейденгайна
Приготовление раствора азокармина: ОД г дзокарминд (или 0,5—1% водный раствор азокар-
мина В) растворяют в 100 мл дистиллированной «оды и нагревают до кипения, затем охлаждают и
фильтруют через рыхлый фильтр. На (00 мл профильтрованного раствора добавляют I мл концент-
рированной уксусной кислоты.
Методика окраски
Фиксация: Формалин, Ценкер и Ценкер-формол, Важным условием хорошего качества окра-
ски является промывка кусочков после фиксации в проточной воде в течение 24—48 ч,
I. Депарафинированные срезы промывают в дистиллированной воде 3—5 мил.
2. Окрашивают а азокармине (в хорошо закрывающейся посуде) а термостате при температура
50—6О°С в течение 1—2 ч. Можно пользоваться подогретым красящим растпором. тогда продолжи-
тельность окрашивания в термостате сокращается до 20—25 мин.
3. Затем стаканчик с препаратами охлаждают до комнатной температуры (5—10 мил).
4. Споласкивают срезы а дистиллированной воде.
5. Дифференцируют в анилиновом спирте (1 мл анилинового спирта на 1000 мл 90° спирта),
до тех пор, пока отчетливо выявятся ядра; при этом темно-красный цвет обесцвечивается* принимая
более светлые красные тона (10—13 мин). Для ускорения дифференцировки к анилиновому спирту'
можно добавить немного дистиллированной воды.
Дифференцировку ведут под микроскопом.
б. Обрабатывают в течение 0т5—1 мин в 1 % уксуснокислом спирте (96°).
7. Срезы промывают а дистиллированной иоде (0т5 мин).
8. Переносят а 5% водный раствор фосфорно-вольфрамовой кислоты (для протравления сое*
динителыюй ткани) на 1—3 ч (необходимо работать только стеклянными иголками).
9. Быстро споласкиааазтвдистиллироааниой воде.
10. Окрашивают в смеси анилинового синего с Оранжем G от 1 до 3 ч.
Состав красителя:
Анилиновый синий (водорастворимый)...*... 0,5 г
Оранж D ..............................2 г
Дистиллированная вода ................ 100 мл
Уксусная кислота (концентрированная)..8 мл.
Смесь кипятят, охлаждают и фильтруют. Для окрашивания пользуются растворами, разведен-
ными в 2—3 раза дистиллированной водой,
11. Быстро споласкивают в воде,
376 Приложение 8. Описание рекомендуемых гистологических и
12- Дифференцируют в 96° спирте (под контролем микроскопа) до четкого выявления волокни-
стой си не й осн о вы.
13. Абсолютный спирт, ксилол, бальзам.
Результат: коллагеновые и ретикулярные волокна окрашиваются в синий цвет, мышечная
ткань — ворвижевый или красный, эритроциты и ядра клеток — в красный, слизь — в синий, ней-
роглия — в красноватый цвет.
Применяют также трехцветный метод Маллори (Роскин Г.И., Левинсон Л.Б., 1957)
5. Импрегнация соединительнотканной стромы
Метод импрегнации серебром требует химически чистых и неразложившихся реактивов. Кри-
сталлические азотнокислое серебро по цвету должно быть совершенно белым (розоватое или серое
непригодно), вся стеклянная посуда — безукоризненно чистой (посуда моется в смеси двуххромово-
кцелого калия и серной кислоты,затем промывается в проточной воде от t до 3 дней и затем в дис-
тиллированной воде). Для приготовления растворов серебра следует пользоваться только свежей
дистиллированной водой. При неудачах используют бидистиллироэанную воду, В качестве инстру-
ментов применяют только стеклянные иглы и крючки. Не допускается загрязнение растворов одной
к той же иглой. Одновременно можно серебрить небольшое количество срезов.
а) Импрегнация по Гомори.
Приготовление раствора аммиачного серебра. На каждые 5 мл 10% раствора азотнокислого се-
ребра прибавляют 4—5 капель (не более) 40% водного раствора нашатырного спирта. Образуется
темно-бурый осадок гидрата окиси серебра. Его растворяют 25% нашатырным спиртом, приливая в
начале 6—8 капель, затем осторожно добавляя по одной калле, каждый раз хорошо взбалтывая и
ожидая 20—40 с, прежде чем прибавить следующую каплю. Переливать нашатырный спирт нельзя.
Лучше не стремиться к полному растворению осадка и оставлять незначительную его часть в виде
отдельных мелких крупинок. На 5 мл 10% азотнокислого серебра потребуется приблизительно от 15
до 25 капель 25% нашатырного спирта в зависимости от калибра пипетки. Процедуру растворения
недут в градуированном цилиндре. Затем раствор аммиачного серебра разводят дистиллированной
водой до 20 мл и фильтруют. Реактив использугот только в свежеприготовленном и профильтрован*
ином виде
Методика импрегнации
Фиксация формалином, Карнуа, парафиновые срезы.
I. Депарафинированные срезы помещают в 0,5—1 % раствор перманганата калия на 1 -2 мин.
2. Промывают в водопроводной воде в течение 5 мая,
3. Обесцвечивают в I—3% растворе метабисульфита калия (1 мин),
4. Промывают в водопроводной воде 5—10 мин.
5. Помещают в 2% раствор железо-аммиачных квасцов (фиолетовые кристаллы, раствор
каждый раз должен быть свежим) на I мин.
б. Промывают в водопроводной воде 3—5 .мин.
7, Споласкивают в 2 порциях водопроводной воды по 2 мин.
8. Помещают а раствор аммиачного серебра на I мин.
9. Быстро споласкивают в дистиллированной воде (5—10 сек). Время споласкивания очень
важно, т.к. при слишком быстром споласкивании импрегнация будет очень интенсивной,
при продолжительном — неполной.
10. Помещают срезы в раствор 10% формалина (на водопроводной воде) на 5 мин.
11. Промывают в водопроводной воде в течение 5 мин.
12. Переносят в 0,1—0,2% раствор хлорного золота на 10 мин.
13. Споласкивают в дистиллированной воде.
14. Помещают в 1—3% раствор метабисульфита калия на 1 мин.
15. Обрабатывают 1 % раствором гипосульфита в течение 1 мин (не дольше).
16. Промывают в водопроводной воде (10 мин и более),
17. Проводят срезы через спирты, ксилол и заключают в бальзам.
6) Импрегнация пр Футу,
Фиксация 15—20% раствора формалина, промывание кусочков после фиксации а течение
24—48 часов и нескольких часов в дистиллированной воде. Замороженные срезы.
ил прегнации
1. Замороженные срезы собирают в дистиллированную воду и переносят в 0,25% водный
раствор перманганата кадия на 5—10 мин.
гистохимических методик
377
2» Споласкивают в водопроводной воде.
3. Помещают в 5% раствор щавелевой кислоты на L 5—30 мин до побеления срезов.
4. Промывают в большом количестве дистиллированной воды (20—30 мин).
5. Переносят в 2% раствор азотнокислого серебря нп 48 ч (держать в темноте).
б. Быстро (3—5 сек) споласкивают в дистиллированной воде.
7. Переносят в раствор аммиачного серебра на 15—30 мин (срезы дотом растворе приобретают
коричневый цвет).
8. Споласкивают а дистиллированной воде (по одному срезу) а течение 5—15 сек. Слишком
быстрое споласкивание может принести к выпадению осадка при последующей обработке в
формалине.
9. Срезы помещают в 5% раствор формалина на J5—30 мин.
10. ПромываЮт в водопроводной воде (10 мин и более).
11. Переносят в 0,5—1 % раствор хлорного золота ла 5—10 мин. Вместо хлорного золота можно
использовать раствор золотохлористоводородной кислоты.
12. Промывают в водопроводной воде 10—15 мин.
13. Обрабатывают 5% водным раствором гипосульфита (1—3 мин). Результаты обработки
контролируют под микроскопом.
14. Затем срезы тщательно промывают в водопроводной воде (от нескольких часол до суток).
15. Ядра клеток докрашивают квасцовым кармином иля гематоксилином,
16. Проводят через спирты, карбол-ксилол. заключают в бмьзам или в полистирол.
В результате импрегнаци ретикулярные волокна окрашиваются в черный цвет, коллагсновые —
в фиолетовый, коричневый и серовато-черный.
6. Комбинированное и раздельное выявление нейтральных if кислых мукополисахаридов
реактивом Шиффа (ШИК-реакцмя) и альциановым синим
Метод представляет собой сочетание двух методик выявления мукопротсидов и нейтральных
мукополисахаридов (метод Шифф-йодная кислота по Мак Манусу) и кислых мукополисахаридов с
применением альцианового синего. Ка?кдая из этих окрасок может быть произведена отдельно.
Йодная кислота. Приготовление растворов: растворить 0,4 г йодной кислоты а 35 мл этилового
спирта и добавить 5 мл 0.2 М ацетата натрия <27.2 г гидратированной соли о 100 мл) и 10 мл дистил-
лированной воды. Полученный раствор хранить в темноте при температуре 22°С. Если раствор при-
обратает коричневую окраску, то он непригоден.
Реактив Шиффа (фуксинсернистая кислота). Растворить I г основного фуксина (хлористово-
дородного парарозоаннлина) в 200 мл кяпяшей дистиллированной воды. Встряхивать в течение 5
мин и охлаждать раствор точно до 50°С. Профильтровать и добавить к фильтрату 20 мл I н. раство-
ра соляной кислоты (см. п. 13). Охладить до 25° и добавить 1 г метабисульфита натрия или калия.
Оставить раствора темноте на 14—-24 часа. Добавить 2 г активированного угля и встряхивать в тече-
ние 1 мин. Профильтровать. Фильтрат хранить в темноте при 0—4°С. Реактив должен быть про-
зрачным или слегка желтоватого цвета. Если раствор покраснел, то он непригоден к употреблению
окраски
Фиксированный и нефиксированный материал. Срезы парафиновые и замороженные.
Л. Окраска кислых мукополисахаридов
1. Срезы доводят до воды.
2. Окрашивают в течение 5—10 мин в све же профильтрованном С, I % растворе альцианового
синего в 3% уксусной кислоте,
3. Промывают в дистиллированной воде (обезвоживают, заключают в бальзам).
Б. ШИК-реакция
L Окисляют в 0,5 % водном растворе йодной кислоты (2—5 мин).
5. Обрабатывают реактивом Шиффа в течение 10—15 мин.
6. Промывают в проточной воде.
7. Докрашивают ядра гематоксилином.
8. Хорошо промывают дистиллированной водой,
9. Обезвоживают а спиртах, просветляют в ксилоле и заключают а бальзам (дне окраски
производят раздельно и последовательно).
Результат: мукопротеиды и нейтральные мукополисахариды окрашиваются в пурпурно-крас-
ный цвет, гликопротеиды — а бледно-красный или розовый, кислые му копо лиса хари ды — в голу-
бой цвет, ядра — в синий.
37g Приложение 8. Описание рекомендуемых гистологических и
7. Окраска амилоида красным конго н метил в иолетом
Для выявления амилоида существует ряд специальных методов, из которых наиболее распрост-
раненными являются метод с использованием конго красного (крнгрот) и метилового фиолетового
(метилвмолвт).
Л/епюд с конго красного
Ясе виды материала Лучше всего свежезамороженные срезы тканей, быстро фиксированных в
смеси уксусная кислота — этиловый спирт,
J. Срезы окрашивают 1 % водным раствором конго красного в течение 1 —6 ч.
2. Обрабатывают I % раствором йодистого калия в течение 60 сек.
3. Дифференцируют в 70° спирте до тех пор, пока останутся окрашенными только места
отложения амилоида.
4. Промывают в воде. 5. Дополнительно окрашивают ядра квасцовым гематеином Майера (см,
п. I) в течение 1.5—3 мин.
6. Несколько секунд дифференцируют в I % подкисленном спирте.
7. Погружают срезы в разбавленный буфер (pH 7—8) и держат до появления синеватой окраски.
8. Обезвоживают в спиртах, просветляют в ксилоле и заключают в соответствующую синтетическую
смолу.
Результат: амилоид окрашивается в оранжево-красный цвет, ядра — в синий.
Метод с использованием метилового фиолетового
Фиксация формалином или спиртом- Срезы парафиновые и замороженные. Перед окраской
материал промывают а проточной воде в течение нескольких часов.
Методика окраски замороженных срезов
1. Срезы переносят на 1 —2 мин a I % раствор генцианового фиолетового (или метилового
фиолетового).
2. Споласкивают о воде и дифференцируют в 1 —2% уксусной кислоте, пока срез станет бледно-
фиолетовым (0,5—2 мин).
3. Хорошо промывают в водопроводной воде (нисколько минут) и контролируют под микроскопом.
4. Извлекают срезы на предметное стекло и заключают в 40—50% водный раствор уксуснокислого
калия (на дистиллированной воде). Можно заключить в глицерин, но при этом метакромвтическос
окрашивание быстро исчезает.
Afemodumi окраски парафиновых срезов
1. Парафиновые срезы прямо из воды (не приклеивая их на предметное стекло) на шпателе
переносят в 1% водный раствор генцна ново го фиолетового (или метилового фиолетового) ид
15—20 мин
2. Быстро промывают в водопроводной воде (в большой чашке), сменяя ее 2—3 раза.
3. Переносят в 2—3% раствор уксусной кислоты и держат в нем до тех пор, пока срезы не примут
красновато-фиолетовый топ (10— 15 мин). Дифференцировку вести под контролем микроскопа.
4 Промывают в водопроводной поде 3—5 мин. Дольше держать не следует, т.к. метахромазия
может исчезнуть.
5 Затем срезы извлекают из воды, наклеивают на обезжиренные предметные стекла и высушивают
в термостате при 37° в течение 2—3 ч и более.
6. Высушенные срезы депарафинируют в ксилоле и заключают а бальзам.
Результат: амилоид красмоватокоричневого цвета, другие ткани — синие.
8. Выявление соединений железа по Переду
При проведении реакции необходимо соблюдать следующие условия. Используется только дис-
тиллированная вода, свободная от соединений железа, на ла ней готовятся ясе необходимые реакти-
вы. Стеклянная посуда должна быть тщательно вымыта, сполоснута дистиллированной водой и
спиртом.
Во время работы пользуются только стеклянными иголками, металлические предметы недany*
стимы.
Методика выявления
Фиксация 96°или абсолютным спиpTOMi 10% нейтральным формалином (неболее 1—2 дней).
Срезы парафиновые, замороженные, целлоидиновые.
1. Из дистиллированной воды срезы переносят в свежеприготовленную смесь, состоящую из
I—2 капель 2% раствора желтой кровяной соли и 1 мл 1 % соляной кислоты, на 15—20 мин.
2, Промывают в дистиллированной воде 5—10 мин.
гистохимических методик
379
3. Докрашивают ядра квасцовым кармином 10—2D мин.
4. Споласкивагот в ьоде и проводят через спирты, карбол-ксилол, ксилол и заключают и бальзам.
Результат: соединения окисного железа окрашиваются в темно-синий цвет, ядра —- в красный.
9» Окраска фибрина по Вейгерту1
Приготовление растворов. Литиевый кармин Орта. К 100 мл насыщенного аодного раствора ли-
тия (1.52% при температуре 20°С1 добавляют 2,5 г кармина, кипятят 5—10 мин и по охлаждении
фильтруют через рыхлую фильтровальную бумагу.
Анилиновая вода. 5—10 мл светлого химически чистого анилина энергично взбалтывают со
100 мл дистиллированной воды и фильтруют через смоченный водой фильтр (анилин и его пары
ядовиты, обращаться с осторожностью).
Анилиновый генииановый фиолетовый. К 100 мл анилиновой воды прибавляют 1 [ мл насы-
щенного раствора генциднового фиолетового, приготовленного на 96° спирте.
Методика окраски Фиксация 96° или абсолютным спиртом, формалином, сулемой. Срезы па-
рафиновые, хуже замороженные и целлоидиновые.
I. Срезы окрашивают литиевым кармином Орта 5— 10 мин.
2. Переносят в 1 % раствор солянокислого спирта (70°) на 5 мин Ft более для фиксации литиевого
кармина (если поместить срезы из кармина в воду, то краситель полностью вымывается).
3. Промывают в водопроводной воде 1 —3 мин.
4. Окрашивают анилиновым генииановым фиолетовым л течение 5—10 мил.
Краску наливают с фильтра прямо на срез при условии, что она свежая и хорошего качества. В
противном случае краску налипают на фильтровальную бумагу, которую накладывают па срез так,
чтобы края ее не заходили за пределы предметного стекла- Когда окрашивание закончено, краску
сливают, а фильтровальную бумагу осторожно, при споласкивании в воде, снимают со среза.
5. Споласкивают вводопроводной воде 15—30сек.
б, Затем срезы обрабатывают в течение 2—3 мин слабым раствором Люголя:
Кристаллический йод........ 1 г -•
Йодистый калий..................2 г
Дистиллированная вода ......,.,,300 мл.
7. -Слипают раствор Люголя и быстро промокают срез сложенной в несколько слоев
фильтре пальмой бумагой.
8. Дифференцируют анилин — ксилолом (1:1) до тех лор, пока не отойдет синяя краска и срез из
темно-синего не станет красным (3—5 мин). Во время дифференцировки предметное стекло
все время покачивают.
9. Тщательно удаляют анилин-ксилол несколькими порциями ксилола, применяя его
многократно и промокая срез фильтровальной бумагой.
10. Заключают в бальзам.
Результат- фабрик окрашивается в сине-фиолетовый или голубой цвет-
10. Выявление извести по Косса
Фиксация абсолютным спиртом. Срезы парафиновые, замороженные, целлоидиновые.
Методика выявления
1. Срезы доводят до дистиллированной воды.
2. Переносят в 3—5% раствор азотнокислого серебра (можно пользоваться и иолес слабым
раствором) на 10—60 мин. Реакцию ведут на свету.
3. Промывают д дистиллированной эодеи переносят в 5% раствор гипосульфита на 1—2 мил.
4. Основательно промывают в водопроводной воде, обезвоживают о спиртах, просистляктг в ксилоле
и заключают в бальзам.
После промывки э воде ядра клеток можно докрасить квасцовым кармином.
Результат: известковые отложения окрашиваются л черный цвет.
11. Комбинированная окраска на кератин и слизь по Крейбергу
Приготовление растворов красителей.
Целейших голубой. Растворить 5 г железистых квасцов s I DO мл дистиллированной воды. Оста-
вить на ночь. Добавить 0,5 г целестина голубого и кипятить в течение 3 мин. Остудить, профильтро-
вать и добавить 14 мл глицерина. Раствор хранится а течение нескольких месяцев-
I Установление срока аыпадения фибрина приведено а д. 21.
380 Приложение 8, Описание рекомендуемых гистологических я
Лльфдеиобыи cuuntL Смешать равные объемы I % водного раствора альцианового синего и I %
раствора уксусной кислоты и добавить 20 мг тимола. Раствор перед употреблением фильтровать.
С?шр?лс>бо£ сафранин. Готовят насыщенный раствор сафранина э абсолютном спирте. Перед
употреблением его разводят равными объемами воды и фильтруют.
Лй’лю^шса окраски
Фиксация формалином. Среды парафиновые.
1 ► Срезы доводят до воды.
2. Скрашивают ядра целестином голубым в течении 5 мин.
3. Промывают в дистиллированной воде.
4. Помещают срезы на 5 мин в квасцовый гематеин Маейра (см.п 1а) и снова промывают а
водопроводной воде в течение 10 мин.
5. Быстро дифференцируют в 0,5% растворе соляной кислоты,
6. Хорошо промывают в водопроводной воде.
7, Окрашивают 1 % водным раствори эритрозина в течение 5 мин.
Я Быстро промывают в воде.
9. Быстро дифференцируют а 96° спирте, абсолютном спирте и вновь быстро промывают а воде.
10. Окрашивают аль циановым синим в течение 5 мин.
11. Промывают н воде (срез не должен иметь розового оттенка» различимого простым глазом).
I 2. Быстро обезвоживают в 96° спирте.
13. Окрашивают спиртовым раствором сафранина в течение 5 мин.
14, Споласкивают в 2 порциях спирта.
15. Просветляют в ксилоле и заключают в бальзам.
Результат: ядра клеток окрашиваются в теми о-синий, кислые мукополисахариды — я синий,
соединительная ткань — от желтого до оранжевого, кератин — п темно-красный, другие элемен-
ты — и различные оттенки красного цвета.
12. Окраска нервной ткани креэнлвиолетом и тио ни ном по Нисслю
Для выполнения этой методики используются следующие красители: толуидиновый синий, ти-
онии н крезиловый фиолетовый о водных растворах (на дистиллированной воде), первые два в раз-
всдении 1 !10(Х), последний — 0,5. Срок созревания до 3 месяцев.
Методика окраски
Используют кусочки ткани нс толще 0,3—0,4 см, лучшая фиксация 96° спиртом. Помимо фик-
сации кусочки выдерживают в спирте в течение недели ( для обезжиривания). При этом спирт ме-
няют 2—3—4 дня до тех пор, пока отработанный спирт не даст отрицательной пробы на жир (т.е.
при смешивании с водой не будет образования мути). Помимо чистого спирта хорошие результаты
дает фиксация □ смеси с формалином (10% формалина на 96° спирта) в течение 1—2 дней, затем
обезжиривание в чистом 96° спирте. Возможна фиксация в 10—15% формдлине (I—2 дня), затем
промывание в проточной поде (24 ч>, обезжиривание и обезвоживание в 96° спирте.
Срезы тонкие целлоидиновые и парафиновые. Перед окраской целлоидиновые срезы рекомен-
дуется выдерживать !—2 дня в 96° спирте я термостате при температуре 37—40° С.
1. Срезы доводят до воды и ведут окрашивание при осторожном нагревании над пламенем спир-
товки (отфильтрованный краситель капают на предметное стекло до появления пузырьков, при этом
срезы должны быть сильно перекрашены). Целлоидиновые срезы подогревают в расправленном ви-
де 1 краске Fia часовом стекле. После подогревания для достижения большей закрашатости срезы
оставляют и красителе (до 30 мил или ид ночь). Иногда срезы подвергают холодному окрашиванию,
оставляя их в красителе на ночь, если недостаточно, то на 2 дня. Можно вести окрашивание а термо-
стате при температуре 37—40°С.
2. Споласкивают срезы в водопроводной воде I—2 мин-
3. Дифференцируют в чистом 96° спирте или в специальных дифференцирующих смесях: ани-
линовый спирт (1 часть анилинового масла + 9 частей 96^ спирта), 1—3% метиловый на 96° этило-
«ом спирте. При загрязнении дифференцирующей смеси красителем ее сменяют- В зависимости от
степени закрашивания и качества красителя дифференцировка длится от нескольких минут до не-
скольких часов. Последнюю ведут под контролем микроскопа до тек пор, пока отчетливо не высту-
пят детали нервной клетки. Для ускорения дифференцировки срезы можно обработать теплым (при
температуре до 50° С) 50% спиртом, а затем доводить ее до конца 96° спиртом. Препараты должны
быть отдифференцированы и заключены в один и тот же день, Оставлять их на ночьв спирте нельзя.
гистохимических методик 38j
4. Срез промокают фильтровальной бумагой, сложенной в 3—-4 слоя, и просветляют в эвкалип-
товом масле или в озонированном скипидаре. Можно обойтись и без просветляющих средств. если во
время дифференцировки после 96^ спирта использовать еще и абсолютный. Затем срез подсушива-
ют фильтровальной бумагой и просветляют ксилолом*
5. Срез основательно промывают в ксилоле и заключают в бальзам.
Результат; тигроидная зернистость окрашивается в темно-синий, лиловый или фиолетовый
цвет, ядра ганглиозных клеток — в слегка синеватый цвет, ядрышки — в темно-синий.
Примечание: при окраске препараты могут иногда приобретать зеленый цвет, что связано с по-
вышенной влажностью воздуха в помещении* либо с увлажнением среза при дыхании, либо при по-
вторном употреблении недостаточно сухой фильтровальной бумаги- D таких случаях нужно работать
около настольной лампы, тщательно обрабатывая срез абсолютным спиртом. Препараты, окрашен-
ные по методу Ниссля, следует хранить в темноте, т.к. на свету они выцветают.
13* Реакция Фельгена для выявления ДНК
Приготовление реактивов.
Реактив Шиффа (приготовление фу к синсернистой кислоты см.п. б)
1н. раствор соляной кислоты на дистиллированной воде (для соляной кислоты понятия нор-
мштьный к молярный растворы совпадают).
Исходя из молекулярной массы соляной кислоты, для приготовления молярного раствора следу-
ет взять ее в чистом виде в количестве 36,5 г. Ее максимальная уд. масса составляет 1.19м: содержит
чистой кислоты 37,3% (по справочнику). Следовательно, для приготовления исходного раствора со-
ляной кислоты нужно определить, в каком количестве концентрированной содержится 36,5 г чистой
кислоты. Пользуясь пропорцией, находим, что в 97 т8 г концентрированной кислоты содержится
36,5 г чистой кислоты* Переводя весовую меру & объемную, получаем (97,8Л, 19) —32 мл. Следом*
тельно для приготовления нормального раствора соляной кислоты нужно взять 82 мл концентриро*
ванной соляной кислоты уд. массы L, 19 и долить ее до I л дистиллированной водой.
Сернистая вода, К 200 мл дистиллированной воды добавляют 10 мл 10% раствора бисульфита
натрия и 10 мл нормального раствора соляной кислоты. Сернистая води готовится каждый раз све-
жая и должна обладать характерным запахом сернистого газа.
Методика реакции
Фиксация в жидкости Карнуа, Ценкера, Ортд. Ценкер-формоле* 10—15% нейтральном фор-
малине. Срезы тонкие, парафиновые* замороженные и целлоидиновые.
I. Срезы депарафинируют и доводят до воды. Замороженные срезы лредсарнгедьло выдержи-
вают в течение 24 час я 96° спирте для удаления липоидного альдегида (пдазмаля).
2. Проводят гидролиз в 1 н. соляной кислоте на водяной бале или в термостате при температуре
60°С п течение 3“в мин. По некоторым прописям используют 5% раствор соляной кислоты для
гидролиза в течение 1 ч при температуре 25°С. Для прекращения гидролиза препараты опускают в
холодную воду, а затем быстро ополаскивают в холодном растворе соляной кислоты.
3. Проводят окрашивание срезов, поместив их о закрытый сосуд с фукс и нее р чистой кислотой
на I —2 ч. Окрашивание ведут в темноте.
4. Тщательно промывают срезы в 3 порциях сернистой водь; по 2 мин в каждой.
5, Промывают в дистиллированной эоде5“*Юмин.
б. Обезвоживают в спиртах, ксилоле и заключают в бальзам.
Результат: ядра окрашиваются в красно-фиолетовый цвет. Для проверки результатов проводят
контроль. Часть срезов, не подвергая гидролизу, после кратковременного пребывания в холодном
нормальном растворе соляной кислоты помещают я раствор фуксинссрнистой кислоте.: на I —2 часа.
Содержимое ядер в этом случае не окрашивается.
14. Реакция Упна-Браше для выявления РНК
Фиксация абсолютным спиртом, жидкостью Карнуа, смесью абсолютного спирта с ледяной уксусной
кислотой (1:1), 10—15% раствором нейтрального формалина. Срезы парафиновые «целлоидиновые.
Методика окраски
I. Срезы промывают в дистиллированной воде 3—*10 мин и помещают в смесь метилового зеле-
ного с пироииком на срок от 15—20 мин до I—2ч*
Состав красителя:
метиловый зеленый.* *>,*......0,15 г
пиронин (вили у)...............0,25г
382
Приложение 8. Описание рекомендуемых гистологических и
спирт 96° ................................. 2,5 мл
глицерил.......*.......................... 20 мл
0,5 % водный раствор карболовой кислоты.......100 мл
2. Быстро споласкивают в дистиллированной воде-
3. Быстро споласкивают в 96° этиловом спирта.
4. Дифференцируют и обезвоживают в нормальном бутиловом спирте 0,5'—1Л ч. Для получе-
ния сравнимых результатов сроки обработки в бутиловом спирте должны быть всегда одинаковыми,
5. Промывают в ксилоле и заключают в бальзам. Результат: ядра окрашиваются в зеленый или
зелено-синий цпет, цитоплазма приобретает различные оттенки розового и красного цвета, ядрыш-
ки окрашиваются в красный цвет.
Рекомендуется проводить контроль. Для этого часть срезов обрабатывают рибонуклеазой или
5% раствором трихлоруксусной кислоты. Клеточные структуры, содержащие РНК и принимающие
красный цвет после обработки рибонуклеазой, ire окрашиваются.
t5. Окраска жиров судаком III, (V и Суданом черным В
Приготовление растворов
Судан ИХ, IV, 0,3 г сухого красителя растворяют в 100 мл 70° спирта и осторожно кипятят в ко-
нической колбе на песочной или водяной бане в течение нескольких минут, затем охлаждают, филь-
труют и хранит в закрытой посуде, Для повышения красящих свойств раствор выдерживают в
течение нескольких дней в термостате при температуре 37°С
Судан черный В . 0,1 —0,2 г сухого красителя растворяют в J 00 мл 70° спирта, нагревают до ки-
пения, охлаждают и фильтруют,
Методика окраски
Фиксация формалином. Хорошие результаты дает свежефиксироаанмый материал. Срезы за-
мороженные, толщиной 10—15 мкм.
1. Срезы споласкивают в 50—70° спирте в течение 0.5—I мин.
2, Помещают в све же отфильтрованный красящий раствор на 5—25 мин для Судана III, IV и на
20—30 мин для судака черного-В.
3. Споласкивают в 50—70° спирте 0,5—I мин.
4. Промывают в проточной воде 10—30 мин.
5. Докрашивают ядра квасцовым гематоксилином от 0,5 др 3 мин для Судана III, IV и кармином
я течение 5 мин для судака черного В.
6. Вновь промывают в дистиллированной воде и заключают в гляцерин-желагяну или в глицерин.
Результат: жировые включения окрашиваются судаком Ш, IV в красный цвет, судаком чер-
ным — в черный.
Примечание.' судам П1, IV используется для выявления нейтральных жиров, холестерина, фос-
фатидов и цереброзидов, суда» черный В — для обнаружения фосфолипидов.
1 б. Выявление лейкоцитов в тканях (окраска альфа-нафтол-еуданом) по Гольдману
Приготовление красителя:
судам III или IV ...».,............... 0,5—0,6 г
спирт 96° чистый .............*.......70 мл
вода дистиллированная ............. 50 мл
альфа-нафтол.......................... 162 г
Смесь кипятит в течение 3—5 мин в колбе на небольшом огне- Дальше кипятить нельзя, т.к.
краска может разложиться. Красящий раствор представляет собой опалесцирующую или мутную
жидкость от карминового до оранжево-красного цвета. Перед употреблением небольшое количество
краски желательно подогреть (до начала кипения), охладить и профильтровать,
Методика окраски
Фиксация 10—20% формалином, срезы замороженные.
1. Срезы споласкивают а 50—70° спирте от 0,5 до 1 мин.
2, Переносят в свежеотфкльтрованный раствор красителя на 20—60 мин.
3. Вновь споласкивают I—2 мин в 50—70° спирте для дифференцировки и предупреждения
выпадения осадков Судана,
4, Промывают в водопроводной воде и контролируют качество дифференцировки под микро-
скопом, если нужно, вновь продолжают обработку в 50—70° спирте, добиваясь чистого фона с резко
выделяющимися лейкоцитами*
гистохимических методик
383
S. Подкрашивают срезы квасцовым гематоксилином. Н случае необходимости дифференцируют
I % водным раствором соляной кислоты.
6. Заклю‘1ДЮта гумми-сироп или в глицерин. глицерин-желатину, поливиниловый спирт.
Результат: зернистость лейкоцитов окрашивается 8 оранжево-красный цвет.
Лрилечочщ?. При низкой температуре красителя окрашивание идет плохо. Можно окрашивать
срезы при 37Q в течение 10—30 мин, а при комнатнойтемпературе — в течение нескольких часов *
17. Окраска бактерий, патогенных грибов н простейших
а) окраска микобактерий туберкулеза и палочек лепры карболовым фуксином Циля
Приготовление растворов красителей
Карболовый фуксин Циля. Состоит из одной части насыщенного спиртового (на 96° спирте) ос-
новного фуксина (1 г красителя на 10 мл спирта) и десяти частей 5% водного раствора карболовой
кислоты.
Метиленовый синий Лефлера 30 мл профильтрованного насыщенного спиртового раствора ме-
тиленового синего смешать с J 0 мл 0,0! % раствора едкого калия. Раствор должен созревать в тече-
ние 1 месяца в термостате при температуре 37°С а хорошо закрытой посуле.
Айпадика окраски
Фиксация абсолютным или 96° спиртом» сулемой, формалином. Срезы парафиновые, несколь-
ко хуже — замороженные и целлоидиновые.
1. Срезы депарафинируют и доводят до спирта. Целлоидин удаляют смесью спирта с эфиром.
2. На срез, покрытый фильтровальной бумагой, которая не должна заходить за края предметно-
го стекла» наливают карбол-фуксин и подогревают над пламенем спиртовки до появления паров. По-
догревание ведут в течение 1—2 мин, затем краску оставляют на срезе после прекращения
подогревания еще на 20—25 мин.
3. Краску сливают и при споласкивании в воде осторожно снимают со среза фильтровальную
бумагу.
4. Дифференцируют 1 % солянокислым спиртом (70°) до появления бледно-розового тони.
5. Промывают с водопроводной воде I —2 мин.
6- Докрашивают срезы метиленовым синим Лефлера а течение 0,4—0,5 мин, Окрашивают не
сильно, зятем дифференцируют в 0,5— 1 % солянокислом спирте и хорошо промывают а иоде
7. Быстро проводят через спирты, ксилол и заключают а бальзам.
Результат: микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, ядра клеток — в синий.
б) окраска бактериальной флоры и патогенных грибов по Грам-Вейгерту
Приготовление растворов красителей
Литиевый кармин Орта (см. п. 9).
Генциановый фиолетовый (ген циа наколет) или кристаллический фиолетовый (кристалллио-
лет) на анилиновой воде. К 10 мч дистиллировано# воды добавляют 1 мл анилинового масла, хороню
взбалтывают в пробирке (I—2 мин) и фильтруют через влажный фильтр. Если фильтрат слегка
мутноват, его снова фильтруют через влажный фильтр. К прозрачному фильтрату добавляют 1 мл
насыщенного спиртового раствора гениианового фиолетового (кристаллического фиолетового).
Генцишювый фиолетовый или кристаллический фиолетовый на карболовом воде. Смшиинаюг
одну часть насыщенного спиртового растоора геициансвого фиолетового с десятью частями 2% вод-
ного раствора карболовой кислоты.
Методика окраски
Фиксация лучше всего спиртом (абсолютным или 96°), сулемой, хуже —* формалином. Срезы
лучше парафиновые, можно замороженные и целлоидиновые.
I. Срезы депарафинируют и окрашивают литиевым кармином Орто 5—10 мин.
2. Переносят в I % солянокислый спирт (70°) на 5 мня и более (чем больше, том лучше).
3. Промывают в водопроводной воде 1 —3 мин.
4. Окрашивают анилиновым или карболовым гемциановым фиолетовым 5—10 мин.
Окрашивание проводят на предметном стекле. Во избежание образования осадков краску нали-
вают на фильтровальную бумагу» которую иихладыаают на срез так, чтобы края се не заходили за
пределы предметного стекла.
5. Ополаскивают срез в водопроводной воде и осторожно снимают фильтровальную бумагу.
3S4 Приложение 8> Описание рекомендуемых гистологических и
б. Срез обрабатывают в течение 2—3 мин раствором Люголя следующего состава:
кристаллический йод .............. 1г
йодистый калий ............... 2 г
дметиллнрова ни ая вода.......300 мл
7. Раствор Лютел я сливают н быстро промокают срез фильтровальной бумагой, сложенной в
несколько слоев.
8. Срезы дифференцируют анилиновым маслом, повторно наливая его на стекло до тех пор, пока
не отойдет синяя окраска, а срез из темно-синего вновь не станет красным (3—5 мин)»
9. Тщательно удаляют авидиновое масло ксилолом, применяя его многократно, и промокают
фильтровальной бумагой.
10. Заключают в бальзам.
Результат: грамположительные микробы окрашиваются в темно-синий цвет, грамотрицатепь-
иые — а сероватый.
в) окраска метиленовым синим Лефлера
Методика окраски
Фиксация спиртом {абсолютным или 96°)♦ сулемой, формалином.
Срезы парафиновые, замороженные и целлоидиновые.
I. Срезы депарафинируют и помещают в раствор метиленового синего (или наливают
краситель прямо на срез) на 5—10 мин.
2. Хорошо споласкивают в водопроводной воде,
3, Дифференцируют в 0,5 % водном растворе уксусной кислоты около 3— 10 сек.
4. Споласкивают» водопроводной воде и проверяют под микроскопом качество дифференцировки.
Критерием достаточности являются резко выделяющиеся клеточные структуры.
5. Быстро проводят через спирты (абсолютный или 96°), просветляют в ксилоле и заключают в бальзам.
Результат: возбудители дифтерии окрашиваются в синий цвет.
г) импрегнация грамотри дательных бактерий и спирохет по Левддити
Фиксация маленьких (толщиной 2—3 мм) кусочков в формалине не менее суток. Берут ив’
сколько кусочков, т.к. не во всех из них исследуемые объекты могут быть хорошо импрегнированы.
1. Перекладывают кусочки из фиксатора на сутки в 96° спирт.
2. Промывают их в дистиллированной воде до тех пор, ndxa кусочки не потонут.
3. Затем помещают» 1,5—3% растор азотнокислого серебра на абсолютно чистой дистиллированной
воде на 3—6 дней. Импрегнацию ведут в термостате при температуре 37°С а темной посуде.
4. Кусочки промывают в дистиллированной воде.
5. Для восстановления серебра их помещают при комнатной температуре на 24—48 ч в следую-
щую смесь:
пирагаллолоиа я кислота (пирагаллол).2—4 мл
40% формалин................ ,.... 5 мл
вода дистиллированная ................ 100 мл
6. Промывают в воде.
7. Заливают в парафин, получают тонкие срезы, хорошо просушивают, удаляют парафин
ксилолом и заключают их в канадский бальзам.
Ядра клеток можно докрасить сафранинам, карболовым фуксином или толуидиновым синим.
Результат: спирохеты окрашиваются в черный цвет на желтоватом фоне ткани.
/Трд.нечочме. На поверхности кусочков и по краям срезов могут выпадать осадки, которые зави-
сят от плохой промывки кусочков после серебрения.
Методика окраски бактерий карболовым тионином Николя приведена у Г.А. Меркулова (1956)
д) окраска азур-зозином.
Методика окраски
1. Срез после удаления парафина помещают в краситель (свежеприготовленная смесь 0,1 %
растворов азура [[ и эозина, растворимого в воде, лучцге эозин-экстра) на 18—24 ч при -
комнатной температуре (или на 20—30 мин при 37°С).
2. Дифференцируют слабый раствором уксусной кислоты (1 мл I % уксусной кислоты на
100 мл воды) — быстро.
3. Просушивают фильтровальной бумагой.
4. Наливают и быстро опивают спирт.
5. Просветляют ксилолом.
б. Заключают в бальзам.
гистохимических методик 385
— ~ . — - - .. _ —
Результат: ядра клеток окрашиваются в тем но-синий цвет, цитоплазма розовая. эритроциты ы
оранжевый. Микрофлора в основном бактериальная, синего цвета ргшпой интенсив нести.
е) окраска реактивом Шиффа по Шабадашу
Методика окраски
1. Срез после удаления парафина промывают дистиллированной водой.
2. Помешают в раствор перйодата (400 мг йоднокислого калия или натрия с 10 мл 0.2 и. раствора
уксусной кислоты: нд дне всегда остается осадок» на 5—10 мин.
3. Споласкивают в дистиллированной воде 3—10 мни.
4. Помещают в фу ксинсер кистую кислоту (см. n.fi).
5, Окрашивают гематоксилином с последующей дифференцнро и кой L % водным раствором
соляной кислоты и промывкой в щелочной воде до восстановления синеватой окраски ядер
6, Обезвоживают спиртом.
7. Просветляют ксилолом.
8. Заключают в бальзам.
Результат: препараты, окрашенные по этой методике, несколько напоминают окрашенные ге*
матоксилик-эозином. Ядра клеток — сер о пато-тем ио-сине го цветя, цитоплазма — бледно-фиолето-
вая. Грибы рода кдндида. пневмоиисты, токсоолдзмы. а также слизь окрашиваются в
фиолетово-пурпурный цвет. Плесневые трибы и бактерии окрашиваются гематоксилином.
ж) окраска мазков-отпечатков метиленовым синим — основным фуксином
Г Окраска метиленовым синим — основным фуксином,
A/ernoduxa окраски
1. На мазок наливают краситель (10 мл дистиллированной воды, к которой добавлены i—2
капли насыщенного, примерно 10% раствора, метиленового синего) ни 0,5—5 мин (под контролем
микроскопа). Смесь красок имеет синий цвет с фиолетовым оттенком (растворы приготовляются на
этиловом спирте, до употребления они должны созревать не менее 1 недели а теплом, месте).
2. Мазок высушивают.
Результат окраски: ядра сине-фиолетовые, цитоплазма клеток сиреневая, оксифильные вклю-
чения темно-красные, микробы — синие (грамположительная флора — более темная, грамотрица-
гсльняя — светлее).
П. Окраска метиленовым синим.
Л/етодика окраска
1. На мазок наливают 1 % раствор метиленового синего на 0,5— I мин,
2. Смывают водой.
3. Высушивают мазок.
Результат: ядра синие, бактериальная флора синего цвета разной интенсивности.
18, Методы окраски нервной ткани.
Для достижения хороших результатов методы импрегнации требуют исключительно чистой по-
суды и реактивов. Срезы пере клады wot то ль ко стеклянным и иголками, которые часто меняют.
а) импрегнация, ретикулиновой ткани мозга по Снесареау
Фиксация формалином, тонкие <4^—6 мкм) парафиновые срезы.
1. Срезы депарафинируют и промывают в 2 порциях дистиллированной воды.
2. Переносят d 10% раствор нейтрального формалина на I сут.
3, Промывают в дистиллированной воде.
4. Помещают в вертикальном положении в 2% раствор карболовой желатины ла I сут в
термостат при температуре 37^С,
5. Вынув из желатины, срезы подсушивают (в вертикальном положении) до равномерного
подсушивания,
б. Помещают в 10% нейтральный формалин ня 1 сут.
7. Промывают в 2 порциях дистиллированной воды.
8. Переносят в 4% раствор железо-аммонийных квасцов на 1 сут.
9. Хорошо промывают в дистиллированной воде.
10. Помещают в 10% раствор азотнокислого серебра на I сут.
11. Быстро промывают в дистиллированной воден переносят в раствор аммиачного серебра на 30 мин-
. 3&6 Приложение 8, Описание рекомендуемых гистологических и
Состав раствора:
10% раствор азотнокислого се ребра,. ........ 12 мл
40% раствор едкого натрия..*.,.........9 капель
аммиак по каплям до просветления раствора
вода дистиллированная до................10 мл.
12. Быстро промывают а дистиллированной воде*
13. Переносят в раствор 10% кислого формалине на 5“ 10 мин.
14. Промывают в водопроводной воде и затем — в дистиллированной.
15, Переносят срезы в раствор хлорного золота (1 мл 1 % хлорного золота смешивают с
50—60 мл дистиллированной воды) до появления серого фона.
16. Промывают л дистиллированной воде.
17. Помещают в 5% раствор гипосульфита на 1 сек.
18. Промывают в дистиллированной воде.
19. Обезвоживают в абсолютном спирте (2 порции), ксилоле (2 порции) и заключают о бальзам.
Результат: аргирофильные волокна нмпрегнируются в черный цвет.
6} выявление осевых цилиндров по Бильшовскому.
Размер кусочков до 1 см. фиксация 10—I5% раствора нейтрального формалина (2—8 недель).
Промывка 24 ч в проточной воде и несколько часов — я дистиллированной. Срезы замороженные
толщиной 5“ 10 мкм.
I. Срезы выдерживают в дистиллированной воде 1—2 ч.
2. Помещают в 2% раствор азотнокислого серебра на 24—28 ч (в темноте).
3. Быстро ополаскивают в дистиллированной воде (2—3 сек).
4. Переносят в свежеприготовленный и отфильтрованный раствор аммиачного серебра (см.п, 5)
на 5—20 мин.
5. Быстро споласкивают в дистиллированной воде и переносят в 20% раствор нейтрального
формалина на 5—IO мин. При этом срезы быстро темнеют и принимают бурую окраску.
б. Промывают в водопроводной вдде 10—20 мин.
7. Обрабатывают слабым раствором хлорного золота или золотохлористоводородной кислоты
(1 —3 капли t % хлорного золота или золотохлористоводородной кислоты на 1 мл диспилированяой
воды) в течение 1 —2 ч до появления на срезах сероватого или фиолетового тона.
8. Промывают л водопроводной воде 5—10 мин.
9. Перекладывают срезы а 5% раствор гипосульфита на 1 —2 мин для удаления невосстановленного
серебра. В случае резкой импрегнации в гипосульфите срезы держат дольше (3—5 мим) <>
контролируя под микроскопом. Долго оставлять срезы в гипосульфите нельзя, т.к. импрегнация
ослабевает.
10. Промывают в водопроводной поде до суток.
11. Обезвоживают и спиртах, просветляют 9 карбоя-ксилоле. ксилоле и заключают в бальзам.
Результат: внутриклеточные фибриллярные структуры и осе пьес цилиндры нмп ретируются в
черный цвет.
в) золото-сулемовый метод импрегнации астроцитарной глин по Рамон-Ках длю
Приготовление золото-сулемового раствора
0,5 г кристаллической сулемы растирают в порошок и высыпают в колбу с 50 мл дистиллиро-
ванной поды. Растворяют при нагревании* не доводя до кипения. Теплый раствор фильтруют и тот-
час приливают к нему б мл 1 % раствора хлорного золота. При отсутствии последнего можно
использовать золотохлористоводородную кислоту.
А/доодика гинпрегядцца
Кусочки ткани толщиной не более 0,5 см. Фиксация бромформслом при комнатной температу-
ре я течение 2—20 дней (не дольше).
Состав фиксатора;
формалин нейтральный..................15 мл
вода дистиллированная...........35 мл
аммоний бром истый........... 2 г
Срезы замороженные толщиной 15—20 мкм собирают в свежую порцию фиксирующей жидкости.
1, Споласкивают в 2 порциях дистиллированной воды.
2. Помешают в золото-сулемовый раствор на 3—б ч при комнатной температуре до появления
пурпурного или красноватого цвета- Дольше держать нельзя, т.к. срезы могут потемнеть.
гистохимических методик
387
3. Переносят в 5% раствор гипосульфита но 5—10 мин или о специальный фиксатор Кахаля
следующего состава:
гипосульфит ..................,.................. 5 г
вода дистиллированная .....................70 мл
спирт 96°...................................30 мл
конце трированяый раствор бисульфита натрия.. 5 мл
4. Промывают в 50° спирте,
5. Вылавливают срезы на предметные стекла» тщательна рас правд* ют .обезвоживают и
заключают в бальзам.
Результат: астроциты и их отростки, окрашиваются в пурпурно-красный цвет. Центральные ча-
стя астроцитов отличаются более интенсивной окраской, фон — светло-красный.
г) метод импрегнации серебром микро глии и гистоцитов по Мийягащ)-Александровской.
Приготовление раствора аммиачного серебра
К 2 ад 20% раствора азотнокислого серебра добавляют 2 капли 10—15% аммиака (обычный
нашатырный спирт, разведенный пополам) и доливают дистиллированной водой до 30 мл. Раствор
фил ьтру ют че р ез д вой кой фильтр.
Приготовление растворов желатины и методика заливки
Из бесцветной пищевой желатины готовят 2 раствора 12,5% и 25% на 1 % карболовой (дистил-
лированной воде). Вначале готовят 25% раствор, для чего навеску желатины мелко разрезают, зали-
вают соответствующим количеством воды и хранят а термостате при температуре 37° С до полного
растворения. Часть приготовленной желатины разводят пополам толпой 1 % карболовой долой для
получения 12.5% раствора. Пропитывание кусочков проводят а термостате при тепературе 37°С,
Хорошо промытые прото четой водой кусочки помещают вначале в ] 2.5% раствор желатины на 3—6
ч, а затем в 25% раствор на 6—24 ч. Пропитывание ведут а небольших и хорошо закрытых широко-
гордых банках во избежание испарения поды и сгущения желатины. По окончании пропитывать
25% раствор желатины с кусочками разливают в предварительно подогретые маленькие чашки. по-
мещают в них кусочки и быстро охлаждают в-чашке с холодной водой. Из затвердевшей желатины
вырезают блоки и подвергают их уплотнению л 20% формалине <3—6ч1 исохрапяютв 10% форма-
лине.
Метрика
Фиксация формалином. Старый материал рекомендуется фиксировать в 20% формалине, луч-
ше в термостате при 37°С о течение 2-3 дней. Промывка в проточной поде 24 ч и заключение а кар-
боловую желатину.
1. Вырезают желатиновые блоки с кусочками, уплотняют их в формалине 18—24 ч.
2. Промывают в проточной воде до 1 ч и готовят замороженные срезы толщиной 10—!5 мкм.
Срезы собирают в дистиллированную воду.
3. Переносят в 10% раствор формалина на 10—20 мин.
4. Затем перекладывают в слабый раствор щелочи (на 20 мл дистиллированной волы 2 капли
40% едкого натрия) на 1—5 мин.
5. Быстра промывают в дистиллированной воде t3—5 сек).
б. Переносят в чашку с аммиачным серебром ид 15— 25 сек. где срезы быстро передвигают
стеклянной палочкой.
7. Пшружаютпо 1 — 2 срезав ел абокмпящий 10% раствор формалин ан а 2—Юсск. Срезы
сразу буреют. Одновременно буреет раствор формалина. Кипячение формалина ведут в
вытяжном шкафу на малом огне в фарфоровой чашечке с закрытой крышкой.
8. Из кипящего формалина срезы переносят в холодный 10% формалин на 30 мин.
9. Быстро промывают в дистиллированной воде и затем в водопроводной, Последнюю несколько раз
меняют.
10. Помещают в 5% раствор гипосульфита (на дистиллированной воде) на 30—60 сек.
11. Промьшают в дистиллированной воде.
12. Вылавливают срезы на предметные стекла, смазанные белком с глицерином и обработанные
сухим жаром.
13. Срезы подсушивают сложенной в 3—4 слоя фильтровал иной бум а гой и про под мт через
спирты, карбол-ксилол и заключают в бальзам.
Результат: при хорошей импрегнации отчетливо выступают все детали клеток микроглии (тела,
ядра, отростки). В норме эти клетки определяются в небольшом количестве л нс во всех частях пре*
парата.
388
Приложение 8. Описание рекомендуемых гистологических и
д) окраска миелиновых оболочек по Шпильмейеру
Фиксация IQ—15% формалином (3—5 дней). Промывают в проточной воде I—2 ч. Срезы за*
мороженные, толщиной 20*30 мкм.
L Срезы протравляют в 2,5% растворе железо-аммонийнъй квасцов 6—18 ч.
2, Хорошо промывают в дистиллированной воде (I — 2 ч и более),
3. Помешают в чашечку с 70° спиртом на 10 мин и а ней передвигают срезы при помощи
стеклянной иголки.
4. Окрашивают в старом профильтрованном растворе гематоксилина Гейденгайна (см.п.Гг),
разведенном в 2 раза дистиллированной водой, в течение 6—18 ч.
5- Срезы ополаскивают в дистиллированной воде и дифференцируют а 2,5% растворе железо -
аммонийных квасцов (квасцы должны быть прозрачными, фиолетового цвета, беловатые или зеле-
ные кристалы непригодны). Процесс дифференцировки идет медленно. Контроль ведут через
каждые 10—15 мин под микроскопом.
6. Оспоадтелы!о промывают а дистиллированной воде, а затем в водопроводной воде (1 —2 ч).
7. Обезвоживают, просветляют и заключают в бальзам.
Результат: мякотные волокна окрашиваются в сине-черный цвет.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ
19. Иммуногистохимические методы (мммунофлуоресцентная микроскопия)
Принцип нммунофлуоресцентного метода (ИФ) заключается в следующем: антитела, соеди-
ненные с флуорохромом, приобретают способность светиться а определенной волне света, не терчя
своей специфичности. Фиксированный на стекле исследуемый материал обрабатывается меченым
глобулином и при наличии в первом соответствующего антигена происходит образование стойкого
комплекса *антиген плюс меченое антитело*, Этот комплекс располагается и месте нахождения ан-
тигена и выявляется с помощью люминесцентной микроскопии. Все несвлаавшиеся антитела удаля-
ются в процессе тщательного промывания окрашенного препарата, В зависимости от того, что в
данном случае является антигеном по отношению к меченному глобулину, различают несколько ва-
риантов описываемого метода,
Прямой метод окраски (метод Кунса и Каплана). В этом случае с флуорохромом соединяется
глобулин, полученный из специфической сыворотки, гипериммукной к искомому антигену.
Непрямой метод окраски (метод Веллера и Кунса). При этой окраске с флуброхромом соединя-
ется глобулин, полученный из сыворотки, гипериммунной к глобулинам другого животного. Послед-
ние а свою очередь являются антителами по отношению к искомым антигенам.
Вайду того, что получить меченые флуорохрамом антигены или антитела ко всем вицам возбу-
дителей затруднительно в связи с их многочисленностью, все более широкое применение находит
непрямой метод окраски, так как при наличии одного меченого (например, анти кроличьего) глобу-
лина с помощью этого метода можно обнаруживать любые антигены, к которым имеются иммунные,
намеченные кроличьи сыворотки.
а) приготовление препаратов
Материалом для исследования чаще всего служат отпечитки или срезы дыхательных-путей и
легких трупов, реже — других органов.
Для получения отпечатков дыхательных путей кольцо трахеи или крупных бронхов разрезают
на маленькие кусочки (размером 0.S х 0,5 см), которые накладывают поверхностью слизистой обо-
лочки к тщательно обезжиренным стеклам, причем для каждого отпечатка используют новый кусо-
чек.
Отпечаток легкого получают путем прикладывания поверхности свежего разреза маленьких ку-
сочков ткани к предметным стеклам. Ввиду того, что поражение легких при респираторных вирус-
ных инфекциях носит нередко очаговый характер, желательно к одному и тому же участку стекла
прикладывать несколько кусочков, вырезанных из разных отделов легких.
Количество пригогоаленных отпечатков трахеи и легких должно соответствовать числу антиге-
нов, которые необходимо выявить в исследуемом материале с учетом контрольных окрасок.
Полученные препараты маркируют, подсушивают при комнатной температуре и фиксируют не
менее 10 мин в спирт-пикриновой смеси (99 мл 96° этилового спирта и ! мл насыщенного водного
раствора пикриновой кислоты). Пикриновую кислоту добавляют для устранения неспецифического
свечения эритроцитов крови в отпечатке. Из других фиксирующих жидкостей может быть исполь-
зован метиловый спирт или ацетон.
гистохимических методик
389
После фиксации контуры отпечатка обводят карандашом по стеклу (чтобы нанесешь я сыворот-
ка не растекалась) и помещают на 15—20 мин во влажную камеру при температуре 37°С. При ис-
пользовании прямого метода окраски на отпечаток наносят соответствующий иммунный
флюоресцирующий гаммачиобулин и препараты вновь помещают во влажную камеру на 20 мин
при температуре 37°С. Окрашенные препараты тщательно промывают в трех сменах физиологиче-
ского раствора (pH 7.2—7.4). заключают в каплю этого раствора, а сверху помещают покровное
стекло. Избыток влаги удаляют с помощью фильтровальной бумаги. Промывание препаратов после
окраски проточной водопроводной водой облегчает и упрощает эту процедуру.
При необходимости контроля на специфичность при прямом методе окраски могут быть исполь-
зованы1 следующие способы: I) обработка препаратов флуоресцирующей гетерологичной к исследу-
емым антигенам сывороткой (при этом не должна наступать окраска антигонов и других частей
препарата); 2) предварительная блокировка окрашиваемых антигенов препарата гомологичной не-
флуоресцирующей сывороткой. При последующем окрашивании препаратов флуоресцирующей го-
мологичной сывороткой окрашиваемые антигены или совсем не флуоресцируют, или
флуоресценция их очень слабая. Этот контроль можно заменить специфическим удалением флуо-
ресцирующих антител из конъюгата путем осаждения их гомологичным антигеном. При использо-
вании такой истощен пой сыворотки для окраски отмечается значительное уменьшение или и оде toe
Отсутствие специфического окрашивания.
При применении непрямого метода окраски препараты после у влажен и я обрабатывают гомоло-
гичной иммунной не флуоресцирующей сывороткой в течение 20 мин во влажной камере при темпе-
ратуре 37°С, затем отмывают в трех сменах физиологического раствора (pH 7,2—7,4) и
окрашивают соответствующей флуоресцирующей антисывороткой к тому виду живо того, из крови
которого получена нефлуоресцирующая сыворотка. После окраски препараты вноаь тщательно про-
мывают физиологическим раствором и заключают в каплю этого раствора под покровное стекло.
Контрольные опыты при непрямом методе окраски следующие: I) обработка препарата иммун-
ной к изучаемым антигенам сывороткой с последующей окраской флуоресцирующей гетерологич-
ной а яти глобулиновой сывороткой (специфическая флуоресценция не должна регистрироваться);
2) обработка препарата нормальной сывороткой с последующей окраской флуоресцирующей анти-
глобулиновой сывороткой, гомологичной нормальной сыворотке (специфическая флуоресценция
также должна отсутствовать); 3) препарат, обработанный гомологичной сывороткой, окра ши пасте я
мече е гой сывороткой, адсорбированной гомологичной сывороткой. Свечение либо исчезает, либо
значительно ослабляется. Многообразие причин, вызывающих неспецифическое свечение, требует
постановки контроле# при оценке получаемых результатов.
При прямом методе ИФ используют:
а) обработку препаратов конъюгатом, содержащим гетерологичные по отношению к антигену
антитела;
б) обработку препаратов, заведомо не содержащих искомый антиген, меченой специфической
сывороткой;
в) предварительную обработку препаратов специфической не мечен ной сывороткой: последую-
щая обработка этих же препаратов специфической сывороткой не должна выявлять антиген (метод
♦истощения»).
Для непрямого метода ИФ используют контроля:
а) препараты, не содержащие вирусного антигена, обрабатывают неокрашенным нормальным
глобулином и меченым анти глобулином;
б) такие же препараты обрабатывают неокрашенным иммунным глобулином и □крашенным ин-
тиглобулином;
в) препараты, содержащие вирусный антиген, обрабатывают неокрашенным нормальным гло-
булином и окрашенным airrnглобулином;
г) препараты, содержащие вирусный антиген, окрашивают нормальные глобулином и окра-
шенным нормальным глобулином того же животного, от которого получен антнглобулин.
б) приготовление реактивов и подготовка анализа
Л юм и не сцирующие типоспецифичсские глобулины при использовании прямой модификация
метода ИФ; иммунные специфические с высоким титром антител немеченые сыворотки и а итя и ило-
вые , меченые ФИТЦ глобулины при использовании непрямой модификации метода ФА; спирт эти-
ловый 96°; насыщенный водный раствор пикриновой кислоты (хранится постоянно в
холодильнике); ацетон (х.ч.); дистиллированная води; 0,01 М физиологический рдстдор, забуфс-
репный фосфатным буфером до pH 7,2—7,4, для промывки препаратов после окраски;
390
Приложение 8. Описание рекомендуемых гистологических и
соли для приготовления 0,0! И звбуферен но го физиологического раствора:
а) натрий фосфорнокислый двузамещенный;
б) калий фосфорнокислый одноммещенный;
в) соль поваренная;
, нефлуоресцирующее иммерсионное масло либо его заменители (диметилфталат, дибутилфта-
лдт, вазелиновое масло); активированный уголь марки КАД — мелкий, либо БАУ, специально обра-
ботанный.
О приготовление растворов. 0,01 М физиологический раствор, забуференный фосфатным бу*
фером до pH 7,2 — 7,4.
Вначале готовят растворы трех солей;
а) 0,01 М раствор натрия фосфорнокислого даузамещенного — 11 г 939 мг в 1 л дистиллирован-
ной воды;
6) 0,01 М раствор калия фосфорнокислого одноза метенного — 9 г 73 мгв 1 л дистои роад иной
воды;
в) раствор хлористого натрия — 17г 400 мг в 2 л дистиллированной воды,
Затем смешивают 808 мл раствора натрия фосфорнокислого однозаме[ценного и 3 92 мл раство-
ра калия фосфорнокислого двузамещенного и получают 1 л 0,01 М фосфатного буфера pH 7,2 —
7,4. К полученному раствору прибавляют 2 л раствора хлористого натрия. Хорошо взбалтывают, по-
сле чего раствор годен к употреблению (раствор хранят в холодильнике’).
2) npi-iiотселение спирт-пикриновой кислоты (1:100). К 99 мл 96° этилового спирта прибавля-
ют 1 мл насышеиного водного раствора пикриновой кислоты. Фиксатор хранят в холодильнике при
О Сне более 2 недель -
3) при готовлен не рабочих растворов флуоресцирующих глобулинов. Сухие флуоресцирующие
глобулины растворяют в I мл стерильной дистиллированной воды. В работе используют флуоресци-
рующие глобулины в разведении t указанном на этикетке ампул, что достигают путем прибавления
0,01 М физиологического раствора, за буфер емкого фосфатным буфером до pH 7,2—7,4- Приготов-
ленные растворы флуоресцирующих глобулинов используют в работе в течение 2—3 недель при по-
стоянном хранении их в холодильнике. Следует строго придерживаться рабочего разведения,
указанного на этикетке, при невышедшем сроке годности флуоресцирующих глобулинов. Б случае
использования флуоресцирующих глобулинов с прошедшим сроком годности возможно значитель-
ное уменьшение рабочего разведения (в 2—4 раза).
4) обработка угля. Активированный уголь только марки КАД-мелкий либо БАУ размельчают в
фарфоровой ступке в течение 5 мин и просеивают через сито с диаметром отверстий 0,8 мм. Пропу-
щенный через сито уголь кипятят в дважды дистиллированной воде (10 мг угля на IQ0 мл воды) в те-
чение 30 миц. При кипячении основная масса угля оседает на дно, д всплывшая угольная пыль и
некоторые крупные частицы удаляются вместе с надосадочной жидкостью. Осадок прокаливают на
огне до полного высыхания и используют в работе. Приготовленный порошок хранят в пробирке с
притертой пробкой.
5) адсорбция отщепившегося красителя. Для адсорбции берут 40 мл угля на 1 мл цельного флу-
оресцирующего гамма-глобулина. После тщательного встряхивания флуоресцирующие глобулины
оставляют при комнатной температуре в течение часа и затем центрифугируют при 3000—5000
об/мин в течение 30 мин. После центрифугирования флуоресцирующие глобулины сливают в сте-
рильную пробирку. Вместе с глобулинами на дно пробирки попадает незначительное коли честно
мелких частиц угля, которые являются постоянным адсорбентом отщепившегося красителя
(ФИТЦ).
6) обработка предметных и покровных стекол. Для мытья стекол применяют любой синтетиче-
ский порошок из расчета 2 столовые ложки на I л теплой (35—40°С ) водопроводной воды. Стекла
(неиспользованные и бывшие в употребелнии) помещают в приготовленный раствор на ЗО^бОмил,
после чего нх моют в данном растворе, тщательно промывают водопроводной водой и насухо выти-
рают. Предложенный ускоренный способ обработки стекол значительно упрощает этот трудоемкий
процесс и значительно экономит рабочее время лаборанта.
8) методика получения материала и приготовление препаратов.
Фиксация препаратов. Высушенные при комнатной температуре препараты фиксируют в
спирт-пикриновой кислоте (1:100) в течение 10 мин. При этом резко уменьшается ^специфическое
свечение клеток и полностью устраняется свечение эритроцитов. После фиксации препараты высу-
шивают фильтровальной бумагой, а место мазка либо отпечатка на стекле обводят восковым каран-
дашом со стороны препарата, после чего приготовленные препараты подвергают обработке
гистохимических методик
391
флуоресцирующими глобулинами В случае отсутствия спирт-пикринового фиксатора его можно за-
менить охлажденным ацетоном.
Обработка препара гоя флуоресцирующими глобулинами
а) при прямом методе: на фиксированные препараты наносят каплю рабочего рвзоедекия соот-
ветствующих флуоресцирующих глобулинов и на 15 мин помещают по влажную камеру для окра-
ски При отсутствии влажной камеры окраску препаратов можно осуществлять при комнатной
температуре, удлиняя при этом экспозицию окраски до 30 мин- При обработке препаратов совер-
шенно недопустимо высыхание нанесенных флуоресцирующих глобулинов- а также удлинение экс-
позиции окраски препаратов, т.к. это может привести к появлению неспецифического свечения
эпителиальных клеток и фона. Окрашенные препараты, перекладывая деревянными палочками, по-
мещают я отдельные стеклянные стаканчики (so избежание перекрестного окрашивания) и тща-
тельно промываЕот в трех сменах физиологического раствора pH 7,2—7,4 по 30 мил.
б) при непрямом методе: на фиксированные препараты вначале наносят каплю иммунной спе-
цифической иефлуоресцирующей сыворотки (желательно с хорошим титром антител) я помешают
во влажную камеру на 15 мин. После 3-кратного отмывания по 10 мин в физиологическом растворе
с pH 7,2—-7,4, препараты обрабатывают флуоресцирующим и антивкдовыми глобулинами в рабочем
разведении, аналогично обработке препаратов при прямом методе- В качестве нс флуоресцируют их
сывороток при непрямом методе можно испод ьэозать диагностику мы.
Просмотр препаратов осуществляют с помощью люминесцентных микроскопов, снабженных
фаэоаокомтрастным (ФК) устройством- Дли параллельного исследования препаратов (НФ и ФК)
следует применять объективы, помеченные буквами ФЛ. При необходимости производят микрофо-
тосъемку на флюорографическую рентгеновскую (перфорированную) пленку типа РФ-3 с экспози-
цией 15—30 сек при регистрации специфического свечения и 5—10 сек — при ФК микроскопии.
Наибольшую трудность при использовании метода ФА представляет дифференциация нсспе-
цифически светящихся клеток и артефактов от клеток, флуоресценция которых обусловлена нали-
чием в них вирусного антигена- Поэтому для уточнения данных метода ФЛ при выявлении
вирусных антигенов следует применять метод ФК-микроскопии, позволяющий:
а) определить клеточный состав препарата- При этом отчетливо видны дсскпдмироаанкые клет-
ки, имеющие полиморфизм, в результате поражения их вирусами. В обильном носовом секрете
больных ОРВИ выявляется множество патологически измененных клеток, в основном цилиндриче-
ского эпителия, к различные формы лейкоцитов, различающихся не только размерами и формой,
но также характером локализации внутриклеточного вирусного антигена;
б) поскольку в исследуемом материале далеко не все клетки обладают специфическим свечени-
ем, метод ФК микроскопии позволяет вести количественный учет пораженных клеток.
Таким образом, параллельное применение двух Методов (ФЛ и ФК>, несколько увеличивая
длительность исследования, позволяет существенно уточнить полученные данные.
Оценка интенсивности иммунофлюоресценции. Интенсивность специфического свечения ви-
русных антигенов в исследуемом материале удобно оценивать по шкале:
4 < 14- — исключительно яркая - «сверкающая* флуоресценция зеленого цвета при четко опреде-
ляемой морфологии клеток
+++ — яркая, зеленая флюоресценция с хорошо определяемом морфологией клеток
++ — слабая, зеленая флюоресценция единичных клеток с достаточно четкой морфологией клеток
+ — едва заметное, желто-оеленоватое свечение клеток с четкой морфологией и яркое свечение
остальных клеток (не содержащих гомологичных антигенов)
*----наиболее низкий уровень фонового свечения клеток.
Двухкрестовое и о дно кресте вое спечен не вирусного антигена в исследуемых препаратах следует
учитывать лишь при положительных результатах других исследований (вирусологических, сероло-
гических, при реакции непрямой гемагглютинации — РИГА).
Наличие л препарате 5—10 клеток с интенсивностью специфического свечения на (-Н-Ж ц
(-Н+) дает основание для учета положительного результата.
г) иммунофлуоресцентное исследование
Л^еЖо^ыка окраски
I) сухую люмияесцирующую сыворотку растворяют в указанном на этикетке ампулы объеме
дистиллированной воды;
2) после растпорения сыворотку желательно отцентрифугировать при 3000—6000 об/мин в те-
чение 30 мин; разведенную сыворотку можно длительное время хранить о пробирке с резиновой
пробкой или в запаянной ампуле при температуре 4—10°С;
392 Приложение 8. Описание рекомендуемых гистологических и
3} непосредственно перед нанесением сыворотки на препарат ее разводят 0,15 М раствором хло-
ристого натрия pH 7,2—7,4 (рабочие разведения готовят рядом двухкратных разведений);
4) для окраски на мазок наносят несколько капель сыворотки (окраска производится во влаж-
ной камере — чашке Петри, на дно которой положена увлажненная фильтровальная бумага} — 15 и
30 мин при комнатной температуре;
5) промывают мазок а 0,15 М растворе хлористого натрия по 10 мин;
б) мазок подсушивают на воздухе;
7) мазки просматривают под водной или маслинной иммерсией, в последнем случае необходимо
пользоваться специальным нефлуоресцирующим иммерсионным маслом или его заменителем.
Результат: участки, содержащие антиген, а случае применения при изготовлении сыворотки
иэотиоционата флуоресцеина ярко-зеленые, фон — темный.
Методы выявления моноклональных антител привадятся в специальных пособиях.
20. Методы выявления ферментов
а) метод азосочетания для выявления щелочной фосфатазы
Срезы из нефиксированной, свежезамороженной ткани или из тканей, фиксированных колод*
ным (4°С) 10% нейтральным формалином в течение 10—16 часов. Срезы наклеивают на предмет-
ные стекля без применения клеящих средств.
Методика выявления
1. Подсушивают на воздухе в течение 1—3 ч, чтобы обеспечить приклеивание их к стеклу.
2. Инкубируют при комнатной температуре в течение 15—60 мин в среде следующего состава:
альфа-нафтил фосфат............3 мг
трис-буфер ОД М pH 10,0.....4. .,3 нл
прочный синий RR ...........3 мг
Смесь хорошо перемешивают и перед употреблением фильтруют.
3. По истечении времени инкубации срезы вынимают из инкубационного раствора и промывают
н проточной воде I —3 мин.
4. Докрашивают гематеином Майера (4—б мин).
5. Промывают в проточной воде 30—60 мин.
6« Заключают в глицерин-желатин.
Результат: места активности щелочной фосфатазы окрашиваются в серовато-черный цвет, яд-
ра — в темно-синий цвет.
б) метод азосочетания для выявления кислой фосфатазы
Срезы нефиксированной свежезамороженной твдни или замороженные срезы из тканей, фик-
сированных в формалине. Срезы наклеивают на предметные стекла без какого-либо клеящего веще-
ства.
Методика выявления
I. Срезы инкубируют в термостате при 37°С в смеси, приготовленной по следующей прописи:
растворять 3 мг альфа-нафтил фосфа та натрия в 3 мл 0,1 М веронал-ацетатного буфера при pH 5,0
или ОД М. ацетатном буфере, добавить 3 мг прочного гранатового (или прочного красного) г хорошо
сме шать и отфильтр овать непосредственно на срез ы.
2. После инкубации срезы промывают а водопроводной воде в течение 2 мин.
3. Докрашивают гематеином Майера (4—6 мин).
4. Промывают о проточной воде.
5. Заключают в глицерин-желатину.
Результат: участки, обнаруживающие активность кислой фосфатазы, окрашиваются в красно-
пато-коричнепый цвет, ядра — в темно-синий. Волее длительная инкубация приводит к образова-
нию кристаллов.
в) метод выявления аденозинтрифоефвтаэы (АТФ-азьтУ
Срезы нефиксированной ткани, фиксированной в формалине и из тканей, залитых в парафин
после лиофилизации.
Мепиднка выявления
I. Срезы инкубируют в среде следующего состава:
АТФ (125 мгна 100 мл)................. 20 мл
гистохимических методик 393
трис-малеатвый буфер (pH 7,2) , 0т2 М.20 мл
2 % раствор нитрата свинца.......3 мл
0,1 М раствор сульфата магния........... 5 мл
. дистиллированная кода »................. 2 мл
Инкубацию проводят от 5 до 180 мин в термостате при 37°С.
2. По окончании инкубации срезы споласкивают в дистиллированной поде.
3, Быстро помешают в 1—2% раствор уксусной кислоты и вновь споласкивают л дистиллированной
воде.
4. Переносят в 1 % раствор желтого сульфида аммония.
5. Споласкивают в водопроводной воде.
6. Заключают в водорастворимую среду или обезвоживают в спиртах, просветляют в газолине или
тетрахлорэтане и затем — в синтетическую смолу, растпоренную в этой же жидкости
Результат: коричневато-черный осадок сульфида свинца указывает на локализацию АТФ-изы,
г) метод выявления глюкозо-б-фосфатазы
Срезы из свежезамороженной, нефиксированной ткани.
Afonotfuxa выявления
1. Инкубируют в среде следующего состава: v
1 часть 1% раствора натриевой или калиевой соли глюхозо-6-фосфата и 2 части 0,006 М
(0,2%) раствора нитрата свинца. При смешивании выпадает небольшой осадок, который необходи-
мо фильтровать.
. Инкубацию ведут в термостате при 32^С в течение 5—15 мин.
2. Споласкивают в дистиллированной воде.
3. быстро погружают в I —2% раствор уксусной кислоты и вновь споласкивают в дистиллиро-
ванной воде-
4. Помешают на 2 мин в 1 % раствор сульфида аммония, затем споласкивают в проточной воде.
Помешают в водорастворимую среду или обезвоживают в спиртах, просветляют а j-азолине или в
тетрахлорэтане и заключают в синтетическую смолу.
Результат: коричнево-черный осадок сульфида свинца указывает ни локализацию глтокозо-6-
фосфатазы.
д) метод выявления эстеразы с использованием ольфа-нафтилацетата. Фиксация холодным
формалином, срезы замороженные» парафиновые и криостатные с последующей фиксацией в фор-
малине.
Методика выявления
1. Замороженные срезы толщиной 10—15 мкм наклеивают ка чистые предметные стекла и вы-
сушивают на воздухе для обеспечения приклеивания.
2. Инкубируют п течение 1 —15 мин при комнатной температуре в среде следующего состава; рас-
творяют 10 мгальфа-нафгклацетата в 0,25 мл ацетона и добавляют 20 мл 0,1 М фоефзпгого буфера (pH
7,4). Энергично встряхивают, пока не исчезнет большая часть первоначального помутнения Добавляют
50—100 мг прочного синего ВВ, хорошо встряхивают и профильтровывают непосредственно па срезы.
Замороженные срезы при этом должны быть сухими, а парафиновые — влажными.
3. Промывают в водопроводной воде в течение 2 мшь
4. Дополнительно окращивдют гематеином Майера в течение 4—6 мин.
5. Промывают в проточной воде не менее 30 мин.
6. Заключают в гл и церин-желатин.
Результат: структуры, обладающие эстеразной активностью, окрашиваются а черный цвет, яд-
ра в тем но-синий,
е) выявление бета-глюкуронидазы методом последующего азосочетания.
Срезы нефиксированной замороженной ткани и фиксированные в течение Ю мин и холодном
нейтральном формалине.
Методика выявления
I. Срезы промывают в холодной воде и течение 15 мин,
2. Инкубируют в термостате при 37°С от 4 до 6 ч в среде следующего состава:
бета (6 бром-2-нафтил) - D-гл юкол и ри нозид,
растворенный в 5 мл метанола..»,..»,...». 30 мг
фосфа тно-цитратный буфер 0,15 М, pH 4,95....20 мл
вода дистиллированная........................ 75 мл
3. После инкубации срезы промывают в течение 1 мин в водопроводной воде.
394 Приложение 8» Описание рекомендуемых гистологических и
4. Погружают на 2 мин в раствор прочного синего В (готовится непосредственно перед
употреблением растворен нем {1мг/1 мл) в холодном (4°С) фосфатном буфере 0*02 М, pH 7,5).
5. Дважды промывают а двух сменах холодной дистиллированной воды.
б. Споласкивают в ОД % растворе уксусной кислоты и заключают в смесь глицерин-желвтива.
Результат: места, обладающие бета-глюкуронидазной активностью, окрашиваются в синий или
пурпурный цвет. Структуры, содержащие липиды, окрашиваются в красный цвет.
ж) метод в ы явлен и я фосфорила зы 1
Срезы из нефиксированной замороженной ткани толщиной 20 мхм,
Методика выявления
1- Срезы инкубируют в среде следующего состава;
глюкозо-1 -фосфат (натриевая соль).....50 мг
адснозин-5-фосфат...................... 10 мг
ацетатный буфер ОД М, pH 5,7 20 мл
яода дистиллированная................. 15 мл
этанол................................ 5 мл
гликоген водорастворимый............... 2 мг
раствор инсулина (10—20 единиц)....... 1—2 капли
Время инкубации 3—4 ч. Температура 37°С.
2. По окончании инкубации срезы погружают на несколько минут в разбавленный раствор Лю-
гол я, приготовленный по следующей прописи, Основной раствор Грама (составляющие его компо-
ненты находятся в соотношении — йод:йодистый калий:вода, соответственно, как 1:2:300)
разбавляют в 10 раз дистиллированной водой. Срезы помещают на 5—10 мин в йод-глицериновый
раствор (основной йодный раствор Грама разбавляют глицерином в соотношении 1:9).
3. Срезы заключают а смесь йода с глицерином или в глицерин и покровное стекло окантовыва-
ют парафином.
Результат: места активности фосфорилазы в срезах обнаруживаются по фиолетово-синему или
темно-синему окрашиванию. Если в срезах ткани^присутствует нативный гликоген, то он окрашива-
ется в красно-коричневый цвет, а не в1 характерный синий, специфичный для вновь образованного
полисахарида.
з) выявление аминопептидазы методом последующего азосочетания
Ткани лиофилизированные, залитые в парафин; нефиксированные замороженные ткани. Сре-
зы из замороженной, фиксированной о ацетоне или формалине ткани.
Л/emodwca овладения
I. Срезы инкубируют в смеси, приготовленной по следующей прописи: к 1 мл 1 % водного рас-
твора бета-нафтиламид»’альфа-лейцина прибавляют 40 мл 0,2 М трис-буфера pH 7Л (необходимо
очень точно соблюдать значение pH буфера). Затем добавляют 30 мг диазотирован кого о-аминоазо-
толуола (прочный гранатовый). Смесь встряхивают и фильтруют.
Можно растворить около 5 мг лейцильного или аланильного субстрата в дистиллированной аоде
и буфере. Если используют не соль, а свободное основание , его сначала растворяют в небольшом ко-
личестве (примерно 0,25 мл) метанола или диметилформамида.
Время инкубации — от нескольких минут до нескольких часов, пока не появится окраска доста-
точной интенсивности.
2. Затем срезы быстро промывают в проточной воде, переносят а дистиллированную воду и за-
ключают в смесь глнцериН'Желатина,
и) метод выявления цитохромоксидазы
Срезы из свежезамороженной нефиксированной ткани или из тканей, фиксированных холод-
ным формалином.
1. После непродолжительного подсушивания нм воздухе срезы инкубируют в среде, приготов-
ленной по прописи: растворить 5 мг 3,3'днаминобензндина тетрахлорида (ДАБ) в 9 мл 50 мМ фос-
фатного буфера (pH 7,4), добавить I мл раствора каталазы (20 мг/1 мл), 10 мг цитохрома С (тип П
Sigma) и 750 мг сахарозы; срезы инкубируют при комнатной температуре (22°С) в течение 30—60
мин.
2. Быстро промывают в дистиллированной воде.
3. Обезвоживают в спиртах, просветляют в ксилоле и заключают в синтетическую среду.
Результат: о местах активности цитохромоксндазы наблюдается коричневое окрашивание.
Примечание. После формалина в качестве фиксатора используют 4% раствор диполимеризи-
роввнного параформ альдегида, полученного путем растворения его а горячей воде, в которую добав-
гистохимических методик
395
лен I н. раствор едкого натрия для поддержания нейтрального pH. Перед употреблением pH фикса-
тора необходимо довести до 7,4.
к, л) методы выявления глюкоза-б-фосфат дегидрогеназы и б-фосфоглюкоиатдсгидрогенизы
Срезы из нефиксированной свежезамороженной ткани слегка подсушивают на поздухс (30—60 ссх).
Методика выявления
J. Инкубируют я среде следующего состава;
глюкозо-б-фосфат натрия 0,1 М............ 15 мл
НАДФОЛ М............................. 0.3мл
фосфатный буфер 0,1 М..........*..... 9 мл
нитро*СТ.............................. 5 мг
эода дистиллированная до 30 мл
Инкубацию проводят в термостате при 37°С в течение 10—40 мин {время инкубации для каж-
дой ткани подбирается эмпирически).
2. Срезы промывают 1 мин 9 дистиллированной воде.
3. Обезвоживают в спиртах восходящей крепости (30°t 50°, 70°. 85°, 96°, 1 <Ю°> по 5 мин п
каждом, затем й смеси абсолютного спирта с ксилолом, двух сменах ксилола и заключают & балызам.
Результат: выпадение мелкозернистых гранул диформаэана соответствует местам локализации
фермента. При постановке гистохимической реакции необходим контроль. Для этого срезы инкуби-
руют s среде топ? же состава за исключением субстрата, вместо которого добавляют соотяетстаую-
щий объем дистиллированной воды. Активность фермента в контрольных препаратах должна
отсутствовать,
б-фосфоглюконатдегидрогеназа выявляется также, однако а составе инкубационной среды в ка-
честве субстрата смеете глюкозо-б-фосфата используют баривэую соль б-фосфоедюхоната.
м) метод выявления сукцинатдегидрогеназы
Срезы из свежезамороженной нефиксированной ткани толщиной 10—12 мкм.
Методика выявления
1. После непродолжительного подсушивания на доедухе срезы ии^бируют в среде следующего состава:
нитрО-СТ.....................'..... 5мг
фосфатный буфер pH 7,6; О J iM.15 мл
сукцинат натрия 0,1 М..........15 мл
Инкубацию проводят в термостате при температуре 37°С в течение 10—30 мин до появления
интенсивно-синего цвета.
2. По окончании инкубации срезы промывают в течение 1 мин в дистиллированной воде.
3. Обезвоживают в спиртах восходящей крепости (30°, 50°» 70°. 85°. 96°, 100°), затем в смеси
абсолютного спирта с ксилолом, 2 сменах ксилола и заключают в бальзам,
Результат: выпадение мелкозернистых гранул диформазана соответствует локализации фер-
мента.
При постановке реакции на сукцинатде гидрогеназу необходим контроль, для чего срезы инку-
бируют в той же инкубационной среде, но без добавления субстрата. Контроль должен быть отрица-
тельным.
к) метод выявления лактатдегидрогеназы
Срезы из свежезамороженной нефиксированной ткани толщиной 10—12 мкм.
Л/епюдика выявления
t. После непродолжительною подсушивания на воздухе срезы инкубируют в среде следующего cocrawi:
лактат натрия 0 Л М.........................
никотикаиндадевиндинкулеотид (НАД) 0,1 М
фосфатный буфер 0,1 М....
нитро-СТ................................
дистиллированная води.............
Инкубировать в термостате при 37°С в течение 20—30 мин до появления синего цвета.
По окончании инкубации реакцию останавливают споласкиванием срезов в 10% формалине,
приготовленном на физиологическом растворе, Обезвоживают в спиртах восходящей крепости к за-
ключают s бальзам. * *
Результат: в местах локализации фермента выпадают мелкозернистые гранулы диформаззна.
Контроль; инкубирование срезов в среде без добавления субстрата. Контроль должен быть отри-
цательным.
о) метод вывален ия ыоноаминоокецдозы в эндометрии
15 мл
0,3 мл
9 мл
5 мг
30мл.
396
Приложение 8» Описание рекомендуемых гистологических и
Состав инкубационной среды:
триптамин гидрохлорид ...........25 мг
трис-буфер, pH 7,6.............. 5 мл
тетразолит питросиний............ 5 мг
дистиллированная вода...........15 мл
Среду фильтруют, криостатные срезы инкубируют при температуре 37°С, споласкивают и за-
ключают в глине ри к- желати ну.
Результат? в местах локализации фермента выпадает мелкозернистый диформязан. ’
21. Методы выявления фибрина
Рекомендуется после формалиновой или спиртовой (96е*) фиксации (на холоду) окрашивать
материал для элективного выявления фибрина следующими методами [Зербиио ДД. и др., 1983]:
1. Методика л икра-Малл ори II
1. Срез депарафинируют, промывают.
2, Окрашивают гематеином Майера или гематоксилином Гарриса 4—б мин,
3. Промывают в дистиллированной воде Ю мин,
4. Окрашивают пикрофухсиноным раствором (пикриновая кислота — 0,2 г, кислый фуксин —
0,8 г, ледяная уксусная кислота — 2.Q мл, дистиллированная вода — 98 ил) 5 мин.
5. Промывают в 2% растворе уксусной кислоты.
6. Помещают срез в красный дифференциатор £1 — 5 мин.
Основной раствор (фосфо рно-вольфрамовая кислота — 25 г, пикриновая кислота — 2.5 г, 96°
спирт — 100 мл) — 40 мл. вода — 60 мл.
7. Промывают в проточной воде.
8. Окрашивают в растворе анилинового голубого 5—10 мин.
9. Промывают в 2% растворе уксусной кислоты.
10. Обрабатывают голубым дифференциатором П 5 мин (основной раствор 10 мл, дистиллированная
вода 90 мл),
11. Промывают в 2% растворе уксусной кислоты.
12. Обезвоживают, просветляют, заключают в бальзам.
2. Методика п и кро-Маллори III для быстрой окраски
1. Срез депарафинируют, промывают.
2, Окрашивают в гематеине Майера 4~6 мин.
3. Промывают в дистиллированной воде.
4. Окрашивать раствором ликро-Маллори 5 мин (к 98 мл воды прибавить асе красители: пикри-
новая кислота 0.2 г, кислый фуксин I г, анилиновый голубой 2 г и фосфо рно-вольфра нова я кислота
I г, смесь довести до кипения и охладить. Затем добавить 2 мл ледяной уксусной кислоты и про-
фильтровать раствор).
5. Промывают в 2% растворе уксусной кислоты.
б. Помещают срез в голубой дифференциатор II.
7. Промывают к 2% растворе уксусной кислоты.
8, Обезвоживают в спиртах, просветляют» заключают в бальзам,
Результаты: «молодой* и «зрелый* фибрин окрашивается в красный цвет, «старый* — в синий,
эритроциты — а оранжевый, мышечная ткань — в фиолетовый, соединительная ткань — в голубой.
3. Метод Маллори
L Срез депарафинируют, промывают.
2. Срез хромируют (3% раствор хромовокислого калия — 3 части и 10% раствор соляной
кислоты) 30 мин. f
3. Промывают в дистиллированной воде.
4, Дифференцируют в подкисленном растворе перманганата калия (0,5% водный раствор
перманганата — 47,5 мл и 3% раствор уксусной кислоты).
5> Промывают в дистиллированной воде.
6. Отбеливают в I % рас-пюре щавелевой кислоты.
7. Промываюта дистиллированной воде.
8. Окрашивают гематоксилином 12 ч.
9. Обезвоживают в 90° спирте.
10. Просветляют, обезвоживают и заливают в бальзам.
гистохимических методик 397
Результат: фибрин, нейроглия, эритроциты окрашиваются а темно-синий цвет, ядра — а сэет-
ло-синий, коллаген — в светло-красный.
22. Метод ШИК-оранжевый G для выявления клеток аденогипофиза
Фиксация: формальдегидные смеси, жидкость Боуена дают лучшие результаты по сравнению с
10% раствором формалина.
Методика окраски
I. Депарафинировать и обезводить срезы.
2. Окислить в водном растворе йодной кислоты (б г/л) 8 течение S мин.
3. Обработать реактивом Шиффа Сем. п. 6) в течение IS мин.
4. Промыть проточной водой в течение 10 мин.
5. При необходимости докрасить ядра в растворе цел метикового голубого (5 г/л) и железо-ам-
монийных квасцов (50 г/л) в течение 30 сек и гематеином Майера в течение 30 сек или более (см. 1
в). Дифференцировать быстро в 1 % солянокислом спирте и поместить в воду.
6. Окрасить оранжевым G <20 г/л) в фосфорно-волы^рамовой кислоте (50г/л) в течение 5—10 сек.
7. Промыть в проточной воде в течение 15 сек.
8. Обезводить и заключить в среду.
Результат: мукоидные клетки окрашиваются 6 красный цвет (ШИК-положительные) , ацидо-
фильные клетки — в оранжевый цвет, тогда как хромофобные клетки не воспринимают красителя.
Хорошо определяются различные степени уменьшения мукоидной зернистости. Многие крупные
хромофобные клетки содержат ШИК-положительные гранулы.
23. Альдегндфук си новая окраска клеток островков поджелудочной железы и гипофиза
Фиксация: жидкость Боуена. глютаральдегид, гл ютара ль де гид-форма льде гид или глютараль-
дегид-пикриновая кислота. Обычная формалиновая фиксация менее приемлема.
Методика окраски
I. Парафиновые срезы депарафинировать к обезводить.
2. Окислить в свежеприготовленном рвсгвореЪерманганата калия (2.5 г перманганата калия и
2,5 мл серной кислоты на I л) а течение 5 мин,
3. Обесцветить в водном растворе щавелевой кислоты (30 г/л около 1 мин).
4. Промыть в течение 15,мин в проточной воде. *
5. Перенести в 70% раствор этанола.
6. Окрасить раствором альдегидфухсина в течение 2—5 мин.
Приготовление раствора альдегид фуксина: растворить 0,5 г основного фуксина и 100 мл 60—
70% раствора этанола; добавить 1 мл хонцетрированнай соляной кислоты и 1 мл паральдегида. При
комнатной температуре смесь становится темно-фиолетовой и через 24—48 ч готова к употреблению
(хранить.при температуре 0—5°С).
7, Промыть э.70% растворе этанола.
8. При желании дополнительно окрасить гематоксилином н оранжевым G.
9. Обезводить, просветлить и заключить в среду.
Результат: гранулы бета-клеток поджелудочной железы окрашиваются в пурнурно-фиолето-
эыйцвет; альфа-клетки окрашиваются в желтый цвет при применении оранжевого О. При увеличе-
нии времени иногда могут окрашиваться гранулы тиреотропных клеток и клеток, л ы раба ты кающих
меланоцитостимулирующий гормон.
24. Методы выявления катехоламинов
Для материала, фиксированного в формалине, отсутствуют специфические методы окрашива-
ния, четко выявляющие катехоламиноные гранулы. Однако материал может быть дофиксировац а
четырехокиси осмия для выявления секреторных гранул с помощью электрон!го-микроскопическонз
метода. Если имеется нефиксированный материал, лучше использовать хромаффинную реакцию.
Тонкие срезы ткани помещают на 24 ч s фиксатор, содержащий;
водный раствор формальдегида, 400 г/л........12 мл
раствор дэу хромата калия, 50 г/л............50 мл
раствор уксуснокислого натрия, I моль/л......20 мл
дистиллированную воду........................13 мл
Раствор должен быть забуферен до pH 5,8.
Л/енюдиод выявления
398 Приложение 8, Описание рекомендуемых гистологических и
Парафиновые срезы окрашивают одним гематоксилином, и катехоламиновые гранулы стано-
вятся коричневыми, при окраске по Романовскому-Гимзе — желто-коричневыми, Выявляются как
адреналиновые, так и норадреналиновые гранулы.
Фиксация в забуферейном растворе (40 г/л) глютаральдегида может быть проведена:
а) для выявления секреторных гранул электронно-микроскогти^еским методом;
6) для выявления аргентаффинности норадреналин* и дофамин-содержащих клеток.
Срезы, приготовленные на замораживающем микротоме ( или криостата ые> могут быть под-
вергнуты глубокому замораживанию для проведения высокоспецифичной методики выявления
флуоресценции, индуцированной формалином (ФИФ). Исследуемая ткань может храниться в 0,01
моль/л соляной кислоты для последующего химического извлечения катехоламинов.
25. Аргирофильная реакция Гр имел нуса
Фиксация: свежеприготовленная жидкость Боуена при низкой концетрации уксусной кислоты
(1—2% раствор) в течение 24—48 ч. Может применяться фиксация в растворе формальдегида.
40 г/л (раствор формалина 1J0) в течение 24 ч (оптимальный срок фиксации — 1 вед).
Методика и-члрег нации
Погрузить депарафинированные срезы на 3 я (при температуре 58—60°О в смесь, содержащую:
раствор нитрата серебра (10 г/л) в дистиллированной воде...... 4 мл
ацетатный буфер, 0,2 моль/л; pH 5,6—5,8...........*.......10 мл
дистиллированную воду.....................................86 мл.
Восстановление: срезы извлекают из указанного выше раствора, высушивают и погружают на
I —1.5 мин при температуре 40^45°С в раствор, содержащий:
гидрохинон .................... I г
сульфит натрия............... 5т
дистиллираванную воду............100 мл
Затем срезы прополаскивают в воде, обезвоживают, осветляют и заключают в среду.
Результат: в желтовато-коричневый (до черного) цает импрегнируются аргирофильные грану-
лы большинства эндокринных клеток'пищеварительного тракта и возникающие из них опухоли,
альфа-клетки поджелудочной железы, С-клетки щитовидной железы, главные клетки паращито-
видной железы, клетки передней доли гипофиза, продуцирующие АКТГ, клетки мозгового слоя
надпочечников, параганглий и хем о рецепторных органов, а также опухоли, возникающие из ука-
занных клеток.
Прилгечаиде. Все указанные этапы реакции требуют использования абсолютно чистой посуды
(непластмассовой) и дважды дистиллированной или деионизированной воды.
26. A pre ^аффинная реакция Массона* Гам пердя
Фиксация: раствор формальдегида (см. п. 25) в течение 24 ч. После фиксации в глютаральде-
гиде (40 г/л в 0.1 моль/л фосфатном буфере, pH 7,3, 24 ч) также могут окрашиваться гранулы, пер-
вично накапливающие катехоламины (норадреналин, дофамин) в мозговом слое надпочечника,
пара гаи глиях и соответстлу ю щих опу кол ях. . .
Методика окраски
1. Депарафинированные срезы тщательно промыть, несколько раз меняя дистиллированную воду.
2. Срезы поместить на 15—30 мин до пояялвния*светло-коричневого окрашивания при темпера-
туре 50°С в темноте в раствор, приготовление которого описано ниже. К водному раствору нитрата
серебра <100 г/л) добавить концентрированный раствор аммиака по каплям до тех пор, пока перво-
начально образовавшийся преципитат не растворятся снова. Затем по каплям добавить раствор нит-
рата серебра (100 г/л) до появления стойкой слабой опалесценции. На каждый объем полученного
раствора добавить 9 частей дистиллированной воды.
3. Промыть в дистиллированной воде.
4. Поместить в водный раствор тиосульфата натрия (10 г/л) на 0,5 мин.
5. При необходимости докрасить дополнительно нейтральным красным, сафранином, гематоксилином
или ШИК-ольциа новым голубым.
б. Обезводить, осветлить и заключить в среду.
Результат: аргентаффинные гранулы энтерохромаффинных клеток и опухоли из указанных
клеток импретируются о черный цвет. Реакция может быть положительной лишь а некоторых уча-
стках, часто в периферической зоне комплексов опухолевых клеток. Отмечается также положитель-
ная реакция на меланин и липофусцин.
гистохимических методик
399
27. Реакция азосочетания (диазониевая) для выявления окситр и сттам к на в энтерохромаффинных
клетках (ЭХ)
Фиксация: срезы фиксируют в глютаральдегиде (40 г/л) или в смеси глютаральдегида (20 г/л)
и формальдегида (20 г/л) в фосфатном буфере pH 7,3 около 24 ч. Может бьггь использована обычная
фиксация тканей в растворе формальдегида, 40 г/л (раствор формалина 1:10), в течение 24 ч.
Методика окраски
Первый метод.
1. Депарафинированный и регидратированныс срезы промыть, несколько раз меняя дистилли-
рованную воду.
2. Окрасить в течение I—3 мина растворе прочного Garnet GBC (прочного красного В, прочно-
го черного К или других устойчивых диазон ие вых солей — 1 мг/мл в 0-1 моль/л барбитал-ацетатном
буфере pH 8,5).
Второй метод,
1.5 мл 1 % раствора диазотата смешивают с 2 мл насыщенного раствора углекислого лития.
2. Срезы промывают в дистиллированной воде.
3, При необходимости докрашивают гематоксилином или ШИК-альцидновым голубым.
4. Обезвоживают.
5. Заключают в среду.
Результат: 5-окситриптймин (после фиксации а альдегида) в энтерохромаффинных клетках
(ЭХ) и опухолях ил чих окрашивается в крппгегоранжеоый цвет, а черный цист — при использова-
нии tipo иного черного.
23. Методика обработки костей и грепаиобкоггтдтоп
а) обработка костной ткани
1. Фиксация кусочков кости в 10% растворе нейтрального формалина 3 ч; промывка а проточ-
ной воде — 20 мин. ,
2. Декальцинация в 25—28% растворе хелатона (трилона S) — 48 ч при температуре 37°С.
3. Проводка по спиртам восходящей концетрации: 60°, 70°. 80°, 90° о спирт-эфире (50:50) -~ I ч.
4. Заливка в 2% раствор целлоидина а термостате при температуре 37°С — 12— 18ч (100 г 2%
целлоидина и 100 г касторового масла), или два порции хлороформа — 1G мни п термостате при
37°С; парафин-хлороформ — 30 мин а термостате при 37°С парафин I и II — по 30 мин в термоста-
те при 56°С.
5. Заливка в парафин с воском (100 г парафина и 5 г пчелиного воска) в бумажных лодочках
или на часовом стекле.
б. Приготовление срезов на микротоме — толщиной Юмкм.
7, Окраска гематоксилином и ооаином по общепринятой методике,
б) обработки кастой диаметрам более I см,
1. Фиксация а формалине 1 суток (в зависимости от размеров кусочка).
2. Декальцинация в 12% смеси де Кастро (см. ниже) I— 2 суток (в заву1Симосги<гг размеров кусочка).
3. Спирт 70° 12 ч.
4, Спирт 80° 12 ч.
5. Спирт 96° 1 —2 сут,
&. Спирт 100° 3—4 ч.
7* Касторовое масло 12—24 ч при темпера туре 30°—40°С.
8. Хлороформ I ч (сменяется трижды).
9. Парафин-хлороформ 12 ч (в термостате при 37°C).
10. Парафин первый I ч (d термостате при 56°С).
в) обработка трепанобиоптатов костного мозга.
Фиксация, декальцинация, проводка по спиртам трепаната производится в холодильнике при
4°С (Хохлова М.П, и др. .1989).
Г, Фиксация в жидкости Кариуа (1,5—2 ч) или 10% нейтральном формалине (12—24 ч).
2, Абсолютный спирт — по 15 мин, сменяется дв&жаы.
3. Декальцинация в смеси де Кастро (16—20 ч). Состав смеси: хлораль гидрат 50 г, абсолютный
спирт 300 г, концетрированная азотная кислота 80 мл, дистиллированная вода 620 мл,
4. Спирт 70° — по 15 мин, сменяется дважды.
5. Спирт 80° — по 15 мин, сменяется дважды.
400 Приложение 8, Описание рекомендуемых гистологических и
6. Спирт 96° “ по 15 мим» сменяется дважды,
7. Абсолютный спирт — по 15 мин» сменяется дважды.
3. Хлороформ — 8 МНН-
9. Парафин-хлороформ а соотношении 1:1 8 мин в термостате при 37°С.
10. Парафин I — 30 мин в термостате при 5б°С.
11. Парафин II — 30 мин в термостате при 56°С.
12. Заливка в парафин на часовом стекле» смазанном вазелиновым маслом.
13. Формирование блока, резка, окраска.
Примечание: ас избежание повреждения трепаЕтта рекомендуется осуществлять его обработку
с 1 по 8 пункты в одном флаконе.
г) обработка трепа лоб иоптатиэ подвздошной кости
Приводимая ниже методика обработки позволяет заливать кусочек кости и костного мозга в па-
рафин, целлоидин, целлоидин-пзрафил.
L. Фиксация в жидкость Карнуа, в холодильнике 90 мин.
2. Абсолютный спирт о холодильнике сменяется дважды 30 мин.
3. Декальцинация в смеси де Кастро 24 ч в холодильнике.
4. Спирт 70°, сменяется дважды по 30 мин.
5. Спирт 30°, сменяется дважды по 30 мин.
6, Спирт 9б°» смсЕЕяется дважды ио 30 мим.
7. Абсолютный спирт, сменяется дважды по 30 мин.
8. Хлороформ В мин.
9. Пара фин-хлороформ в термостате при 37°С 5 мин.
10. Парафин I в термостате при 56°С 10 мин.
11. Парафин II в термостате при 56°С 10 мин.
12. Формирование блока» резка, окраска около 35 ч.
д) обработка крошки костной ткани с костным мозгом
В гематологической практике для получения литологических мазков костного мозга проводится
пункция грудины.
После приготовления мазка полученную крошку костного .мозга целесообразно залить л пара-
фин и приготовить окрашенные срезы для патолого гистологи чес кого исследования и получения за-
ключения о наличии и характере патологического процесса.
I Фиксация 9 жидкости Карнуа я холодильнике от 20 до 30 мин.
2. Две порции абсолютного спирта в холодильнике от 3 до 5 мин,
3. Две порции хлороформа от 3 до 5 мин.
4. Парафин-хлороформ в термостате при 37°С 5—6 мин,
5. Парафин I а термостате при 56 °C 3—5 мин,
6. Парафин II в термостате при 56°С 3—5 мин.
7. Формирование блока, резка иокраска всего до 2 ч.
Все операции до парафин-хлороформа надо проводить в одном флаконе {обычно присылают
крошку а пузырьке из-под пенициллина), чтобы не повредить и не вымыть кусочек.
29. Ускоренные методы приготовления гистологических препаратов
. а} макроскопическое исследование и фиксация материала для срочного анализа.
Если для исследования прислан достаточно крупный объект, его следует разрезать на пластины
толщиной до 5 мм и исследовать с помощью бинокулярной лупы или стереомикроскопа для ориен-
тировочной оценки дисгорм опальных диспластических процессов в железистых органах (сохране-
ние дольчатости), аденом (однородность мелкозернистой структуры) и раковых опухолей (фокусы
уплотнения» «стекловидные* поля, сосочковые структуры, псаммоматозные тельца» очаги некроза,
обызвествления). Кроме того, лупа помогает правильно вырезать и ориентировать мелкие кусочки
биовтатов на блоке Наилучщей фиксирующей жидкостью для материала диагностических биопсий
является жидкость Карнуа» которая позволяет применять ряд гистохимических методик. Время фик-
сации в жидкости Карнуа изменяется в зависимости от размеров кусочков: для кусочков размерами
3 х 5 х 5 мм в бытовом холодильнике требу стоя 2 часа» более крупные кусочки (толщиной I —2 см)
можно оставлять в жидкости.
Самой распространенной фиксирующей жидкостью по-прежнему остается формалин, но и его
приготовление требует соблюдения некоторых обязательных условий. Имеющийся в формальдегиде
гистохимических методик 401
белый осадок на ди взболтать и растворить нагреванием формальдегида на огне» в вытяжном шкафу
или добавлением горячей воды. Используют только нейтральный формалин.
Материал, содержащий костные фрагменты и кальцинаты, после проведения фиксации надо
декальцинировать» предпочтительно в смеси де Кастри, которая менее всего повреждает структуру
ткани,
б) приготовление гистологических срезов нл замораживающих микротомах» Большую часть ма-
териала. подлежащего гистологическому исследован ню, по соображениям быстроты и сохранности
тканевых структур, следует резать на замораживающем микротоме. Этот метод незаменим в практи-
ческой работе патологов натоми ческих отделений. Кусочки, подготовлен медля резки заморожен; ги-
мн» не следует промывать, так как при этом вымывается тканевый белок (плазма), обеспечивающий
приклеивание среза к поверхности предметного стекла. Материал с вымытым (например, при отмы-
вании крови из соскобов эндометрия) или инактивированным формалином тканевым белком следу-
ет на 3—5 сек поместить в 5% раствор яичного или тканевого белка, полученного отжатием остатков
ткани свежего материала биоптатов после вырезки. Рыхлые кусочки материала, п том числе мелкие:
кусочки эндометрия, яичным или тканевым белком склеиваются в конгломерат, позволяющий пол-
учить целостные, плоскостные замороженные срезы.
Изготовить хорошие эд ио роже иные срезы из свежего материала можно также песко/и-ки.чл
способами:
I. С помощью микротомного ножа глубокого охлаждения с подводкой к нему углекислоты через
трубочку
2. На термоэлектрическом столике, установив последний в санный микротом [Гспондян
Т.Д. ,1985].
3, В криостате, имея изооктан, жидкий азот или твердую углекислоту (сухой лсд).
в) окраска срезов
Предлагаются модифицированные методы приготовления красителя и проведения окрасок за-
мороженных срезов гематоксилином Гарриса, дающим чрезвычайно быструю, надежную и стойкую
окраску ядер клеток и интенсивный синввтый цвет за 30—50 сек или гематоксилином Балларда, да-
ющим менее интенсивное окрашивание ядер клеток. Методика заключается в следующем:
], Стекло с приклееным срезом держат вертикально перед электрополотенцем или фешьм 10 сек
(срез из нефиксированных тканей нельзя просушивать фильтровальной бумагой) .
2. Фиксация среза в стеклянном бюксс а 10% растворе формдлипо «в спирте 30 сек (при пока-
чивании), затем в течение нескольких секунд срез споласкивают в 96° спирте (при этом происходит
фиксация и обезжиривание среза).
3. Срез переносят на 0,5—1 мин в бюкс с раствором гематоксилина Гарриса или Балларда. По-
сле этого его промывают в двух порциях воды, дифференцируют 2—3 сек л солянокислом спирте,
промывают в аммиачной воде (пока не посинеет), затем быстро споласкивают в дистиллировал ной
воде.
4. Срез на стекле 2—3 сек окрашивают а насыщенном растворе эозина. Избыток его сливают,
стекло вокруг среза протирают марлей и быстро промывают в трех порциях 96° спирта.
5. Обработка среза карбол-ксилолом 30 сек, просветление в ксилоле — несколько секунд.
б. Заключение в бальзам (или в полистирол)
При наличии соответствующего опыта весь процесс изготовления экспресс -би о пси и указанным
методом занимает 8—12 мин, причем препараты по сзоему качеству не уступают залитым, (ткани
сморщены, хорошо к элективно окрашипиются жидкие и полужидкие структуры и секреты, пд-
tep коллоид» слизь и др.)
г) ускоренные методы заливки материала в парафин и целлоидин.
Применяется немало методик быстрой и ускоренной обработки материала, позволяющие приго-
товить гистологические препараты за несколько часов. Вместо ксилола можно употреблять бензол,
придающий большую мягкость и пластичность объектам. При отсутстиии химически чистого ацето-
на можно употреблять технический. Спирт и ацетон можно сочетать а одной методике, целесообраз-
но к спирту прибавлять карболовую кислоту- Пропитывание кусочков осуществляется значительно
быстрее при встряхивании или озвучивании их с помощью ультразвук а лого аппарата ши л ро лодке
материала в автоматах для гистологической обработки материала,
Для экономии и сокращения времени обработки целесообразно отказаться от наклеивания па-
рафиновых блоков на деревянные колодки, в зажимать непосредственно парафиновые прямиуголь -
ные блоки с кусочком в держателях микротома. Во время резки парафиновые блоки следует
402 Приложение 8. Описание рекомендуемых гистологических и
охлаждать и проточной холодной воде или держать на льду, а вокруг залитого кусочка очертить иг-
лой рамку, чтобы лишний парафин не попадал в срез.
Легкоплавкие сорта парафина можно заменять любым парафином после его гомогенизации в
сушильном шкафу при температуре 85—90°С в течение 7 суток с добавлением 5—10% зубопротез-
ного воска (при этом парафин освобождается от всех жидких, газообразных, твердых и других при-
месей, которые испаряются или оседают на дно).
Не следует использовать парафин с примесью жироподобных веществ (парафин для лаборатор-
ных целей). При резке на микротоме парафин не должен рассыпаться или липнуть к ножу, плот-
ность и пластичность его регулируются добавлением воска. После обезвоживания материала асе
последующие операции можно быстро выполнить под ваккуумом, который более полно удаляет все
вещества и обеспечивает более полноценное проникновение парафина внутрь кусочка.
Заливка в парафин позволяет получать более тонкие срезы, но при условии хорошего обезвожи-
вания и полного удаления спирта из кусочков с помощью хлороформа и бензола.
J. Формалин 15% в термостате при 37°С 15—20 мин.
2. Промывание проточной водой 5—10 мин.
3. Обезвоживание в 3 порциях ацетона (по 20 мин, плотные кусочки до 1—2 ч).
4. Бензол 20 мин
5. Парафин в большом количестве в термостате при 60°С 20—30 мин.
Всего 2—3 ч, для плотных кусочков — 4 «г.
Ускоренная заливка рыхлого, мелкого материала в пцрвфин в автомате (3—4 ч};
1. Дне порции Ю—15% формалина по 20 мни>
2. Дэе порции ацетона, по 20 мин.
3. Бензол 20 мин.
4. Парафин в термостате при 60°С 30 мин.
5. Изготовление блоков и срезов.
б. Сушка срезов в термостате при 60°С 10 мин.
Быстрая заливка л парафин в автомате:
1. Формалин 10—15% 20 мня.
2. Промывка в воде 5 мин.
3. Спирт 80° 20 мин.
4. Три порции спирта 96° или 100° по 20 мин.
5. СиирГ’ХЛОрофарм Ю мин.
6. Две порции хлороформа по 20 мин.
7. Хлороформ-парафин 40 мин.
8. Парафин I 15 мин.
9, Парафин П 20 мин,
быстрая заливка кусочков материала в парафин (соскобы эндометрия, эндоскопические бно-
псииь стенка кишсншкл, желчного пузыря, лимфоузлы t рыхлые опухоли и др
I. фиксация в 10% формалине а термостате при 37° С 25 мин*
2. Промывка в воде 5 мин.
3- Три порции спирта 96° по 90 мин.
4. Хлороформ 60 мин.
5. Хлороформ-парафин а термостате при 37°С 60 мин,
6. Две порции парафина в термостате при 5б°С по 30 мин.
7. Формование блока, резка и окраска срезов.
Быстрая заливка материала в целлоидин (до 43 ч)
1. Фиксация 10% формалином.
2. Ацетон 2 ч.
3. Карболовый спирт 5% 15ч (в термостате при 37°С>.
4. Карболовый спирт второй 4 ч.
5. Спирг-эфир I ч 30 мин.
б. Эфир 1 ч 30 ниц.
7. Целлоидин жидкий (более густой, чем обычный жидкий) 19 ч (в термостате при 37^0
8. Наклейка на блоки с помощью густого целлоидина.
Примечание. Более плотный материал — кости после декальцинации, хрящ, фиброзная ткань,
а также кусочки желудка и кишечника в спиртах и целлоидине держат дольше. Кости декальцини-
руют 15% азотной кислотой (мелкие и рыхлые — 19 часов, плотные — 2—3 суток с последующей
гистохимических методик
403
суточной промывкой в проточной воде), Кости режутся на замораживающем микротоме или залива-
ются.
д) обработка материала озвучиванием
Для плотных тканей озвучивание ведется в непрерывном режиме интенсивности 2 Вт/к а см, л-чя
рыхлых — импульсное, интенсивности 1,5 Вт/кв см.
1, Фиксация в 15% формалине а термостате при 37°С J0—20 мин
2. Спирт 70° 10—20 мин-
3, Спирт 96а 10—20 мин.
4. Спирт 100q 10—20 мин.
5. Спирт-эфир 10—20мин.
б. Жидкий целлоидин (парафин) 45—60 мин.
Далее обычным порядком и ла весь процесс до готовности гистологических препаратов тратить-
ся до 4—5 часов.
е) ускоренная заливка лимфатических узлов в парафин
I» Фиксация а жидкости Карнуа в холодильнике 2 ч,
2. Спирт 96° от 18 до 24 ч.
3. Спирт 100° 2,5 ч.
4. Хлороформ 30 мин,
5. Парафин-хлороформ в термостате при 37 °C 30 мин.
6. Две порции парафина в термостате при 56°С от 2 до 3 ч.
7* Формирование блока, резка, окраска срезов (азур-эоэниом).
Общая длительность 30—40 ч.
30. Методика выявления антигенов вирусного гепатита
а) выявление поверхностного антигена гепатита В.
1» Фиксация в Ю% нейтральном формалине, заливка в парафин.
'2. Обработка депарафинированных срезов в течение 10 мин я смеси, состоящей из 5 %
премднганата калия (9,5 мл), 3% серной кислоты (5 мл), дистиллированной веды до 100 мл
3- Обесцвечивание срезов а течение 10,мин а 2% щавелевой кислоте.
4. Промывание в проточкой воде.
5. Окраска 4 ч при комнатной температуре орсеиновым красителем, состоящим изорсеина (1г).
70% спирта (100 мл) и 2 мл концентрированной соляной кислоты (pH 1,0—2,0).
6- Дифференцировки в 1% растворе соляной кислоты на 70% спирте в течение 5 мин.
7- Промывание в проточной воде.
8- Обезвоживание, заключение а бальзам.
Результаты реакции; HBs-антиген, эластические волокна и медно-бслкоиыс комплексы окра-
шиваются в коричневый цвет.
Результаты зависят от качества красителя и от сроков хранения раствори.
б) выявление НВз-антигена с помощью реакции с пероксидазой
I г Депарафинированные и доведенные до воды срезы обрабатывают метанолом, содержащим
0,6% перекиси водорода, в течение 20 мин для подавления Эндогенной пероксидазы.
2. Промывают я трех сменах фосфатного буфера (pH 7,2).
3. Инкубируют в растворе пероксидазы (5 мг/100 мл), нанесенном на срезы, л течение 30 мин
при комнатной температуре во влажной камере.
4, Промывают в буфере»
5. Обрабатывают диам и нобенэ идинйм.
6- Промывают в буфере»
7» Докрашивают ядра гематоксилином Манера,
Результаты: включения НВв-антигена темно-коричневого цвета.
31. Иммуноцитохимическая реакция в непрямом иммунопероксидаэном варианте на
парафиновых срезах
Перед реакцией срезы проводят через 3 порции ксилола, абсолютный спирт. 9б°спирт, 70°с-
пирт, 5б°спирт, забуферемкый физиологический раствор (ЗФР) — по 3 мин а каждой жидкости
[Франк Г,А» и др., 1990}»
404 Приложение 8. Описание рекомендуемых гистологических и
Перед указанной манипуляцией срезы нагревают 5 мик при температуре 56—‘58°С. Третий
ксилол следует заменить после проявления опыта {20—25 стекол со срезами) свежей порцией; абсо-
лютный этанол использовать двукратно (Зраза по 20—25 стекол со срезами).
Обработка срезов перед нанесением иммуноглобулинов*
А. При готов ле лие ЗФР. Готовят 0,2 М растворы одно- и д вуза мешен но го натрия фосфата (ди-
гндрат) и J л дистиллированной воды и 72 г двузамещенного натрия фосфата (12-гидрат) в I л дис-
тиллированной воды. Растворы смешивают в соотношении 1:9 (однозамещенный, дау замещенный)
и проверяют pH, который должен быть 7,6—7.8, В зависимости от полученного значения pH добав-
ляют тог или иной компонент до нужного pH. В полученный раствор вносят хлористый натрий до
2,8 моль (164 г на I д). 0,2 М натрий-фосфатный буфер с 2,8 моль хлористого натрия является ма-
точным раствором, который должен быть профильтрован (pH не доджем сильно варьировать от ука-
занных значений и быть ниже 7,4). Б работе используется 0,01 М раствор, для чего маточный
разводят 1:20. Рабочие разведения используются в течение L—2 сут (возможно хранение до 5 сут в
холодильнике при 4°С) Для стабилизации pH и снижения неспецифического окрашивания можно
рекомендовать добавление к рабочему буферу 0*005 М трис-солянокислого-буфера pH 7,6—7,8:
трис- (гидроксиметил)аминометан 6,1 г, 1 М соляной кислоты около 37 мл на 1 л дистиллированной
воды; pH доводится до нужных значений с помощью pH-метра. Раствор хранится в холодильнике
при 4иС. Для работы 100 мл приготовленного 0,05 М трис-солянокислого-буфера смешивают с
900 мл натрий-фосфат но го рабочего буфера. В дальнейшем ЭФР обозначают именно этот состав ра-
бочего буфера, применяемого в реакции.
Б. Блокирование эндогенной пероксидазы. Обычно оно проводится путем нанесения на срез не-
скольких капель 3% перекиси водорода на 10 мим. Перекись водорода готовят из пергидроля (33%)
путем разведения его в ЗФР н соотношении 1:10. В случае постановки реакции на мазках, содержа-
щих значительное количество эритроцитов, или подобных срезах, обработку проводят в метаноле с
добавлением 0,3 % перекиси водорода <100 мл метанола и 1 мл пергидроля) в течение 30 мин. В слу-
чае неполного блокирования пероксидазной активности можно рекомендовать добавление еще двух
этапов обработки срезов, нанесение 0,01 % раствора Йоднокислого натрия в дистиллированной воде
на 10 мин с последующим действием 0.01 % раствора натрия борноводородного (Sigma) на 10 мин с
последующей отмывкой в течение 2—3 мин. Трехэтапное блокирование энзиматической активности
устраняет неспецифическое окрашивание за счет эндогенной пероксидазы.
Б. Блокирование неспецифической сорбции иммуноглобулинов путем нанесения на срез лоша-
диной сыворотки в разведении 1:20—1:10 на 30 мин- В лошадиную сыворотку можно добавить до
3—5% бычьего сывороточного альбумина и до 3—5% сухой плазмы человека. Перед нанесением
жидкость следует тщательно отцентрифугировать при 8000 об/сек в течение 15—20 мин. Следует
обратить внимание на обязательность центрифугирования (или тщательной фильтрации)* ток как
несоблюдение этого условия приводит к сильному фоновому окрашиванию. Срезы после инкубации
с лошадиной сывороткой не отмывают, а лишь осторожно стряхивают избыток жидкости и тщатель-
но вытирают поверхность стекла во к руг среза, Не рекомендуется допускать высушивание поверхно-
сти среза.
Первичные дшиитело. Первичные антитела используют в концентрации от 4 до 8 мкг/мл. Кон-
центрационные характеристики обрабатывают на срезах с положительным контролем (заведомо по-
зитивная по РЭА аденокарцинома* например рак толстой кишки)* сообразуясь с данными
иммунодиффузиоиного анализа с использованием антисыворотки против РЭА и антисыворотки
против иммуноглобулинов кролика (следовать инструкции, составленной для каждой партии анти-
тел) . Антитела следует разводить, если они находятся в лиофилизированном виде* в ЗФР с добавле-
нием альбумина (3—5%) и азида натрия (0,01%) и далее хранить в жидком состоянии при 4°С.
Возможно хранение антител в замороженном виде {—20°С), но не рекомендуется проводить замо-
раживание и размораживание более 2 раз. Антитела на срезы наносят в объеме* зависящем от пло-
щади обрабатываемой поверхности, Для среза размерим 10 х 10 мм хватает около 20 мкл жидкости,
для мазков, занимающих большую часть стекла, необходимо до 100 мкл. Инкубацию в течение
30 мин проводят во влажной камере (чашка Петри с помешенным на дно фильтром* смоченным во-
дой или ЗФР), После инкубации с антителами срезы отмывают от несаязавшихся компонентов в
ЗФР. Отмывку проводят а 2—3 порциях ЗФР в течение 10—15 мин, после чего стекла вынимают из
ЗФР* тщательно вытирают поверхность вокруг срезов, стремясь оставить минимальное количество
гистохимических методик
405
жидкости на срезе, на не высушивать сто. Срез не вытирают. После осушении срезов наносят вто-
ричные иммуноглобулины.
Д. Вторичные иммуноглобулины. Конъюгат поставляется в лиофилизированном виде в пмпу-
лах. Содержимое ампулы разводят в ЗФР согласно объему, указанному на маркировке, вносят бы-
чий сывороточный альбумин до концетрдции 3—5% и ранный объем глицерина. В таком он де
конъюгат хранится при —20°Сдо I года. Рабочие разведения (обычно 1:40) необходимо готовить на
растворах* содержащих от 3 до 5% плазмы человека, в противном случае конъюгат может дать
обильное неспецифическое окрашивание. Конъюгат наносят на 30 мни на срез (объемы соответствуй
ют объемам первичных иммуноглобулинов). Отмывку проводят идентично таковой при первичных
антителах. Срезы осушают и проводят.
Е. Проявление пероксидазной активности. Обычно для этих целей используют 3,3-дниммнобен-
зидина тстрахлоркд — ДАБ. (500 мкг на 1 мл) с добавлением 0,03% перекиси водорода. Срезы ин-
кубируют с субстратом в течение 5 мин. Для усиления окрашивания можно л нести в раствор
субстрата 0,05 моль имидазола- Реакцию остана вливают путем погружения срезов в дистиллирован-
ную воду.
Ж.Докрл ши ванне срезов и заключение в бальзам. Срезы докрашивают гематоксилином (кон-
цетрацию и время отрабатывают эмпирически) и проводят по батарее, состоящей из спиртов возра-
стающей концентрации и 3 порций ксилола. Для дифференцировки окрашивания срезы можно
обработать 96° этанолом с добавлением О Л мл крепкого раствора соляной кислоты ЦО—12 М) на
100 мл спирта я течение I—2 мин. Следует обратить внимание на то, что в качество абсолютного
этаноле можно использовать отработанный на этапе регидрапции спирт, то же касается III порции
ксилола. Недопустимо применять одни и те же порции абсолютного этанол а и ксилола Ш рпд 1сготс
для дегидратации, затем для дегидратации и вновь дда дегидратации. Батареи для удаления пара-
фина из срезов и батареи для заключения срезов в бальзам должны быть разными. Необходимо ис-
пользовать «положительный контроль» — срез с заведомо позитивной реакцией, который
используется для сравнительного анализа интенсивности реакции.
32. Методики окраски цитологических препаратов
а) окраска по методу Романовского-Гимзе
' Препараты фиксируют в смеси Никифорова (этиловый спирт и эфир поровну) в течение
7—10 мин или в метиловом спирте л течение 3 мин. Затем следует окраска и рабочем растворе азур*
эозиновой смеси (см. ниже), приготовленной перед употреблением. Срок окраски 20—25 мин. Маз-
ки извлекают из краски и ополаскивают дистиллированной водой. Рабочий раствор можно
использовать 2—3 раза.
Кроме окраски смесью растворов азурй и эозина, приготовленных о лаборатории, можно поль-
зоваться готовой фабричной краской Романовского-Гимзы из расчета 15 мл краски на 100 мл дне-
тиллированной воды. Схема окраски аналогична предыдущей.
б) окраска по методу Паппенгейма
Следует иметь краситель-фиксатор Май-Грюнвальда и основные растворы азур-11 и эозина.
Приготовление красителя-фиксатора Май-Гр ювольда: 3,0 г сухой краски Май-Грюнаэльдз раз-
вести а 1 л метанола. Подогреть в водяной бане до 64—70°С (не кипятить). После полного охлажде-
ния профильтровать через один слой фильтровальной бумаги в химически чистую стеклянную
бутыль с хорошо притертой пробкой (работать в вытяжном шкафу).
Приготовление рабочего раствора азур-эозина. Этот раствор готовят из двух основных раство-
ров, которые могут храниться в лаборатории неограниченно долгот краситель азур-II в разведении
1Л ООО (0,1 %) я дистиллированной воде при pH 6,8 и раствор эозина натрия или калия водораство-
римого в разведении 1:1000. Рабочий раствор для окраски готовят обычно из следующего расчета: к
100 мл дистиллированной воды pH 6,8 последовательно добавляют 30 мл первого раствора (лзур-Н)
и 20 мл второго раствора (эозин). Смесь тщательно перемешивают, взбалтывая в колбе. Для приго-
товления рабочего раствора можно воспользоваться готовым красителем Романовского-Гимзы.
Мазки* подсушенные на воздухе* опускают в кювету с красителем Май-Грюноальда на 3 мин.
После того, как со стекол стечет краситель, мазок промывают в дистиллированной воде и погружают
в рабочий раствор азур-эоэииовой смеси на 7 мин. Препараты прополаскивают дистиллиролаклой
водой и высуши лают на воздухе.
Срочный способ окраски. На подсохший препарат наливают краситель-фиксатор Май-Грюн-
вальда на 2 мин. Затем смывают его дистиллированной водой и мазок докрашивают в течение 3 .чип
смесью 0,1 % водных основных растворов красок азур-Tl и эозина без разведения их дистиллирован-
406
П рил ож ей и е 8. О п и сание рекомендуемых гистологических и
но Л водой. Основные растворы красителя берут из расчета: раствора азуро 15 мл и раствора эозина
10 мл.
л) метод окраски по Лейщману
Приготовление красителя-фиксатора Лейшмана: 2,5 г сухого красителя Лейшмлна (эозин, ме-
тиловый синий) развести э I л метанола, тщательно размешать и поставить на трое суток созревать в
темном месте. Перед употреблением обязательно профильтровать через один слой фильтровальной
бумаги.
Сухие мазки погружают на 3 мин в краситель Лейшмлнат после извлечения из него краситель
смывают дистиллированной водой, имеющую pH 6,8. Докрашивают или рабочей смесью растворов
азур-Е! и эозином {см. выше), или раствором готовой краски Романовского-Гимзы из расчета 15 мл
краски на 100 мл дистиллироеаннойводы pH 6,8 в течение 20 мин. Краситель Лейшмлна можно ис-
пользовать многократно после фильтрования.
В числе других методик — модификация способа Г.Т.Павловского (Меркулов Г.А.|. Краситель
содержит дистиллированную воду (10 мл) и насыщенные спиртовые растворы: основного фукси-
на — 1 капля и метиленового синего — 3 капли.
г) ускоренная окраска гематоксилином и эозином
1. Фиксация в смеси равных объемных частей эфира и 96° этилового спирта или 96° этиловом
спирте в течение 10 мин.
2. Окраска в гематоксилине в течение 3~5 мин,
3. Тщательная промывка проточной водой.
4. Окраска 0,5% спиртовым раствором желтоватого эозина а течение 1 мин.
5. П ро м ы вк а п роточной во до проводной водой. 1:
б, Высушивание.
Приготовление гематоксилина. Растворить 1т гематоксилина в 1 л дистиллированной воды, по-
догревая раствор до 30°С, добавить 50 г олюминево-калиевых квасцов и размешивать до полного
растворения. Последовательно добавить 0,2 г Йо дновато-кислого калия, 50 г хлоралгидрата и 0.2 г
лимонной кислоты. Раствор имеет пурпурный иве! и готов к использованию (см. гт. 1).
ч
33. Окраска галло циан ин-хромовыми квасцами
Приготовление красящего раствора. Растворяют 5 г хромовых квасцов в 100 мл дистиллирован-
ной воды и добавляют 0,15 г галлоцианияа. Раствор взбалтывают и медленно нагревают* доводят до
кипения и кипятят 3—5 мин. Далее раствор охлаждают* фильтруют и доливают дистиллированной
водой до его первоначального объема. Раствор приобретает темно-синий цвет и хорошо окрашивает
препараты только а первые 4 недели.
Afemoduxa окраски
I. Срезы депарафинируют и помещают в дистиллированную воду.
2. Окрашивают срезы (мазки) в профильтрованном растворе красителя в течение 24—43 ч.
3. Промывают а воде.
4. При необходимости докрашивают эозином.
5. Проводят в спиртах, ксилоле и заключают в бальзам*
Результаты: хроматин ядер и РНК цитоплазмы (включая зернистость Ниссля) окрашиваются в
темно-синий цвет (почти до черноватого).
34. При готовлен не препаратов для электронномикроскопнческого исследования
Кусочки размером не более I нм^ быстро помещают в специальные фиксаторы (глютаральде-
гид), а через 1,5 ч — в четырехокисъ осмия, Для создания оптимального pH при фиксации (7,3—
7*4) используют буферные растворы. Лучшие результаты дает метод последовательной фиксации
сначала я глютаральдегиде (стабилизирует белки)! а затем в 1 % растворе четырехокяси осмия (ста-
билизирует фосфолипиды). Фиксацию проводят при комнатной температуре а течение нескольких
часов. Кусочки промывают в буферном растворе с pH 7*3—7,4, Далее идет обезвоживание в спиртах
возрастающей концетряции — 50 , 60°т 70°* 80°, 90°. 100°.
Заливку кусочка производят в специальные синтетические смолы (эпоксидные* эпондрдлдит),
которые способны полимеризоваться и затвердевать. Кусочки помещают в капсулы, заливают жид-
кой эпоксидной смолой* зятем — в термостат, где при температуре 58°С происходит затвердевание
смолы.
Улътратопкие срезы толщиной 400—800 нм получают ня ультрамикротомах (используют стек-
лянные или алмазные ножи). Срезы переносят на металлические сеточки*
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
Кодированная номенклатура морфологии новообразований
Морфология новообразований
( извлечение из МКБ-10 )
Второе издание Международной классификации болезней для онкологии
(МкБ*О) опубликовано в 1990 г. Она содержит кодированную номенклатуру
морфологии новообразований, которая воспроизводится в настоящей публи-
кации для желающих воспользоваться в сочетании с классом II Международ-
ной классификации болезней.
Кодовые номера морфологической классификации состоят из пяти цифр:
первые четыре определяют гистологический тип новообразования, а пятая,
которая следует за разделительной чертой или без нес, указывает на его
характер с точки зрения течения заболевания. Однозначный код характера
новообразования выглядит таким образом:
f
/0 Доброкачественное новообразование
/1 Новообразование, которое не определено как доброкачественное или
злокачественное
Пограничная злокачественность 1
Низкий потенциал злокачественности 1
/2 Рак in situ
В нутриэпите л и ал ь н ы й
Неи нф иль т рати в н ый
Неинвазивный
/3 Злокачественное новообразование, первичная локализация
*
/6 Злокачественное новообразование метастатическое
Злокачественное новообразование, вторичная локализация
/9 Злокачественное новообразование, которое не определено как первич-
ное или метастатическое
В приведенной ниже номенклатуре морфологические кодовые номера включа-
ют код характера новообразования, соответствующий его гистологическому
типу, ио этот код характера новообразования должен быть изменен, если
этого требует другая сообщаемая информация. Например, хордома, рассмат-
риваемая как злокачественная, кодируется рубрикой М937О/3; диагноз «добро-
качественная хордома» должен кодироваться рубрикой М9370/0. Аналогия-
1 Исключая цистадеяомы яичника (сласснфцциро ванные я рубриках М844-МВ49), которые
считаются злокачественными.
408
Приложение 9. Кодированная номенклатура
ным образом, поверхностно распространяющаяся аденокарцинома(M8I43/3),
описанная как «неинвазивная», должна кодироваться рубрикой М8143/2,
а меланома (М8720/3), описанная как «вторичная»-рубрикой М8720/6.
Предоставленная ниже таблица показывает соответствие между кодом xapaic-
тера новообразования и различными разделами класса II:
Код характера новообразо- вания Категории класса II
/0 Доброкачественные новообразования D1O-D36
/! Новообразования неопределенного или неизвестного характера D37-D48
/2 Новообразования in situ D00-D09
/з Злокачественные новообразования, ) установленные или предполагаемые 1 как первичные J С00-С76 С80-С97
/6 Злокачественные новообразования, установленные или предполагаемые как вторичные С77-С79
Обозначение характера опухоли цифрой /9. принятой в МКБ-О, неприменимо
в контексте МКБ, так как предполагается, что все злокачественные новообра-
зования либо первичны (/3). либо вторичны (/6) в соответствии с той
информацией, которая имеется в медицинской документации.
Только первый из перечисляемых в полной мофрологической номенклатуре
МКБ-0 терминов проставлен в приводимом ниже перечне против каждого
кодового номера. Однако Алфавитный указатель МКБ (т. 3) включает все
синонимы МКБ-О, а также ряд других морфологических названий, которые,
вероятно, еще можно встретить в медицинской документация, но которые не
включены в МКБ-0 как устаревшие или по какой-либо другой причине.
Некоторые типы новообразований специфичны для определенных локализа-
ций и тканевой принадлежности, например, нефробластома (М8960/3) по
определению всегда возникает в почке: печеночно-клеточный рак (М8170/3)
всегда первично возникает в печени, а базально-клеточный рак (М8090/3)
обычно в коже. В номенклатуре для таких диагнозов в кр^лых скобках
дополнительно приводится соответствующий код из класса II. Так, диагноз
«нефробластома» сопровожден кодом для злокачественного новообразования
почки (С64); базально-клеточный рак-кодом для злокачественного новообра-
зования кожи (С44.-) с открытым четвертым знаком. Для указанной в доку-
ментах локализации должен быть использован соответствующий четвертый
знак. Коды классов II, обозначенные по морфологическим терминам, следует
использовать в том случае, если в диагнозе не указана локализация новообра-
зования. Многие морфологические диагнозы не сопровождены кодами класса
II, поскольку определенные гистологические типы опухолей могут возникать
морфологии новообразований 409
более чем в одном органе или типе тканей* Например, «аденокарцинома БДУ»
(М8140/3) не сопровождена кодом из класса II, поскольку местом ее возникно-
вения могут быть различные органы.
Изредка могут возникнуть сложности, если локализация, указанная в диагно-
зе, отличается от локализации, характерной для кода класса 1L указанного
в круглых скобках* В таких случаях последний не принимается во внимание,
а используется код, соответствующий локализации, указанной в диагнозе.
Например, код С50- (молочной железы) добавлен к морфологическому
диагнозу «Инфильтрирующий протоковый рак» (М8500/3), поскольку такой
тип рака обычно возникает в молочной железе. Однако, если определение
«инфильтрирующий протоковый рак» применяется для кодирования первич-
ного рака поджелудочной железы, правильно было бы отнести его в рубрику
С25,9 (поджелудочной железы неуточненный).
Для новообразований лимфоидной, кроветворной к родственных им тканей
(М959-М998) даны соответствующие коды С81-С96 и D45-D47* Эти коды
класса II должны использоваться независимо от установленной локализации
новообразования.
Трудности при кодировании иногда возникают в тех случаях, когда морфоло-
гический диагноз содержит, два определяющих прилагательных, имеющих
разные кодовые номера. Примером этого может служить «переходно-клеточ-
ный эпидермоидный рак», «Переходно-клеточный рак БДУ» кодируется
М8120/3, а «эпидермоидный рак БДУ» М8070/3. В такой ситуации следует
прибегать к использованию большего номера ( в данном примере MSI 20/3),
так как обычно он более специфичен. Другая информация цо кодировании
морфологии приведена в т. 2,
Кодированная номенклатура морфологии
новообразований
М800 Новообразования БДУ
М 8000/0 М8000/1 Новообразование, доброкачественное Новообразование, которое не определено как доброкачествен- ное или злокачественное
М8000/3 М8000/6 М8001/0 М8001/1 Новообразование злокачественное Новообразование метастатическое Опухолевые клетки доброкачественные Опухолевые клетки, которые не определены как доброкачест- венные или злокачественные
М8001/3 М8002/3 М8003/3 М8004/3 Опухолевые клетки злокачественные Злокачественная опухоль мелкоклеточная Злокачественная опухоль гигантоклеточная Злокачественная опухоль веретеноклеточная
410
Приложение 9. Кодированная номенклатура
М801-М804 Эпителиальные новообразования БДУ
М8010/0 Эпителиальная опухоль доброкачественная
М 8010/2 Рак in situ БДУ
M8Q10/3 Рак БДУ
М3 010/6 Рак метастатический БДУ
М8011/0 Эпителиома доброкачественная
М8011/3 Эпителиома злокачественная
М8012/3 Крупноклеточный рак БДУ
М8020/3 Недифференцированный рак БДУ
М 8021/3 Анапластический рак БДУ
М8022/3 Плеоморный рак
M8O3O/3 Гигантоклеточный и веретеноклеточный рак
М 8031/3 Гигантоклеточный рак
М8032/3 Веретеноклеточный рак
М8033/3 Псевдосаркоматозный рак
М8034/3 Полигональноклеточный рак
М8040/1 Опухолька
М 8041/3 Мелкоклеточный рак БДУ
М8042/3 Овсяноклеточный рак (С34,-)
М 8043/3 Мелкоклеточный рак веретеноклеточный (С34.-)
М8044/3 Мелкоклеточный рак промежуточноклеточный (С34.-)
М8045/3 Мелко-крупноклеточный рак (С 34.-)
М805-М808 Плоскоклеточные новообразования
М8050/0 Папиллома БДУ (исключая папиллому мочевого пузыря
М8120/1)'
М8О5О/2 Папиллярный рак in situ
М8050/3 Папиллярный рак БДУ
М 8051/0 Бородавчатая [веррукозная] папиллома
М 8051/3 Бородавчатый [веррукозный] рак БДУ
М 8052/0 Плоскоклеточная папиллома
М 8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак
М 8053/0 Инвертированная папиллома
М8060/0 Папилломатоз БДУ
М8070/2 Плоскоклеточный рак in situ БДУ
М8070/3 Плоскоклеточный рак БДУ
MS070/6 Плоскоклеточный рак метастатический БДУ
М8071/3 Плоскоклеточный рак орогевевающий БДУ
М 8072/3 Плоскоклеточный рак крупноклеточный неороговевающий
М 807 3/3 Плоскоклеточный рак мелкоклеточный неороговевающий
М 8074/3 Плоскоклеточный рак веретеноклеточный
М8075/3 Плоскоклеточный рак аденоидный
М 8076/2 Плоскоклеточный рак in situ с подозрением на инвазию стромы
(D06^)
М 8076/3 Плоскоклеточный рак микроинвазивный (С53.-)
М8077/2 Интраэпителиальное новообразование III степени шейки матки.
вульвы и влагалища
М 8080/2 Эритроплазия Кейра (D07.4)
М8О81/2 Болезнь Боуэна
М8082/3 Лимфоэпителиальный рак
морфологииновообразований
411
М809/М8П
MS090/1
М8090/3
М8091/3
М8092/3
М8093/3
М8094/3
М8095/3
М8096/0
М8100/0
М8101/0
М8102/0
М8Н0/0
М8110/3
М812-М813
М8120/0
M8120/L
М8120/2
М8120/3
М3121/0
М8121/1
М8121/3
М8122/3
М8123/3
М8124/3
М3130/3
M8I4-M838
М8140/0
MS 140/1
М8140/2
М8140/3
М8140/6
M8I41/3
М8142/3
М3143/3
М8144/3
М8145/3
М8146/0
М8147/0
М8147/3
М8150/0
М8150/3
М8151/О
М8151/3
M8L52/0
М8152/3
М8153/1
М8153/3
Базально-клеточные новообразования
Базально-клеточная опухоль (D48,5)
Базально-клеточный рак БДУ (С44,-)
Мультнцентрический базально-клеточный рак (С44.-)
Базально-клеточный рак склеродерм о подобный (С44
Базально-клеточный рак фиброэпителиальный (С44 -)
Базально-плоскоклеточный рак (С44.-)
Метатипический рак (С44,-)
Интраэпидермальная эпителиома Ядассона (D23-)
Трихоэпителиома (D23-)
Трихофолликулома (D23.-)
Трихолеммома (D23-)
Опухоль волосяного матрикса БДУ (D23.-)
Рак волосяных фолликулов (С44-)
Переходно-клеточные папилломы н раки
Переходно-клеточная папиллома БДУ
Уротелиальная папиллома
Переходно-клеточный рак in situ
Переходно-клеточный рак БДУ
Папиллома Шнейдера
Переходно-клеточная папиллома инвертированная
Рак Шнейдера
Переходно-клеточный рак веретеноклеточный
Базалоидный рак (С21Л)
Клоакогенный рак (C2L2)
Папиллярный переходно-клеточный рак
Аденомы и аденокарциномы
Аденома БДУ
Аденома бронхиальных желез БДУ (D38J)
Аденокарцинома in situ БДУ
Аденокарцинома БДУ
Аденокарцинома метастатическая БДУ
Скиррозная аденокарцинома
Пластический лимит [Linitis plastica] (С 16.-)
Поверхностно распространяющаяся аденокарцинома
Аденокарцинома, кишечный тип (С 16.-)
Рак, диффузный тип (С16-)
Мономорфная аденома
Базально-клеточная аденома (D11-)
Базально-клеточная аденокарцинома (С07.- С08 -)
Островковоклеточная аденома (D13.7)
Островковоклсточный рак (С25.4)
Инсулинома БДУ (D13.7)
Инсулинома злокачественная (С25.4)
Глюкагонома БДУ (D13*7)
Глюкагонома злокачественная (С25.4)
Гастринома БДУ
Гастринома злокачественная
412
Приложение 9. Кодированная номенклатура и
морфологии новообразований
413
М8154/3
М8155/3
М8160/0
М8160/3
М8161/0
М8161/3
М8162/3
М8170/0
М8170/3
М8171/3
М8180/3
М8190/0
MS 190/3
М8191/0
М8200/0
М8200/3
M82OI/3
М8202/0
M82I0/0
М82Ю/2
М82Ю/3
М8211/0
М8211/3
MS 220/0
М8220./3
М8221/0
М8221/3
М823О/3
М8231/3
М 8240/1
М8240/3
М8241/1
М8241/3
М8243/3
М8244/3
М8245/3
М8246/3
М5247/3
М8248/1
М8250/1
М 8250/3
М8251/0
М8251/3
М8260/0
М 8260/3
М8261/1
М8261/2
М8261/3
М8262/3
Смешанная островковоклеточная и экзокринная аденокарцино-
ма (С25 -)
Випома
Аденома желчного протока (D13.4)
Холангиокарцинома (С22Л)
Цист аденома желчных протоков
Цистаденокарцинома желчных протоков
Опухоль Клацкина (С22Л)
Печеночно-клеточная аденома (D13.4)
Гепатоцеллюлярный рак БДУ (С22.0)
Гепатоцеллюлярный рак фиброламеллярный (С22.0)
Смешанный холангио- и гепатоцеллюлярный рак (С22.0)
Трабекулярная аденома
Трабекулярная аденокарцинома
Эмбриональная аденома
Эккринная дермальная цилиндрома (D23-)
Аденокистозный рак
Крибриформный рак
Микрокистозная аденома (D13.7)
Аденоматозный полип БДУ
Аденокарцинома in situ в аденоматозном полипе
Аденокарцинома в аденоматозном полипе
Тубулярная аденома БДУ
Тубулярная аденокарцинома
Аденоматозный полипоз толстой кишки (D12.-)
Аденокарцинома в аденоматозных полипах толстой кишки
(С18Н
Аденоматозный полипоз
Аденокарцинома в аденоматозных полипах
Солидный рак БДУ
Carcinoma simplex
Карциноид червеобразного отростка БДУ (D37J)
Карциноид БДУ (исключая червеобразный отросток М8240/1)
Карциноид аргентафинный БДУ
Карциноид аргентафинный злокачественный
Карциноид из бокаловидных клеток (С18.1)
Сложный карциноид
Аденокарциноидная опухоль
Нейроэндокринный рак
Рак из клеток Меркеля (С44,~)
Апудома
Аденоматоз легких (D38J)
Бронхиоло-альвеолярная аденокарцинома (С34.Ч
Альвеолярная аденома (D14.3)
Альвеолярная аденокарцинома (С34 ~)
Папиллярная аденома БДУ
Папиллярная аденокарцинома БДУ
Ворсинчатая аденома БДУ
Аденокарцинома in situ в ворсинчатой аденоме
Аденокарцинома в ворсинчатой аденоме
Ворсинчатая аденокарцинома
М3263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома БДУ
М8263/2 Аденокарцинома in situ в тубулярно-ворсинчатой аденоме
М8263/3 Аденокарцинома в тубулярно-ворсинчатой аденоме
М8270/0 Хромофобная аденома (D35.2)
М8270/3 Рак из хромофобных клеток (С75Л)
M8271/Q Пролактинома (D35,2)
М8280/0 Ацидофильная аденома (D35.2)
М8280/3 Рак из ацидофильных клеток (С75.1)
М8281/0 Смешанная ацидофильно-базофильная аденома (D35,2)
M828I/3 Смешанный ацидофильно-базофильный рак (С75,1)
М8290/0 Оксифильная аденома
М8290/3 Аденокарцинома из оксифильных клеток
МЗЗОО/О Базофильная аденома (D35.2)
М83ОО/3 Рак из базофильных клеток (С75.1)
М831О/О Светлоклеточная аденома
М8310/3 Светлоклеточная аденокарцинома БДУ
М8311/1 Гипернефроидная опухоль
М8312/3 Почечно-клеточный рак (С64)
М8313/О Светлоклеточная аденофиброма
М8314/3 Липидсикретирующий рак (С50<-)
М8315/3 Гликогенсекретирующий рак (С50-)
М8320/3 Зернистоклеточный рак
М8321/0 АденОхма из главных клеток (D35.1)
М8322/0 ВодянистосветЛоклеточяая аденома (D35J)
М8322/3 Водянистосветлоклеточная аденокарцинома (С75.0)
М8323/0 Смешанноклеточная аденома
М8323/3 Смешанноклеточная аденокарцинома
М8324/0 Липоаденома
М8330/0 Фолликулярная аденома (D34)
М8330/3 Фолликулярная аденокарцинома БДУ (С73)
М8331/3 Фолликулярная аденокарцинома высокодифференцированная
(С73)
М8332/3 Фолликулярная аденокарцинома трабекулярная (С73)
МЗЗЗЗ/0 Микрофолликулярная аденома (D34)
М8334/0 Макрофолликулярная аденома (D34)
М8340/3 Папиллярный рак, фолликулярный вариант (С73)
М8350/3 Неинкапсулированный склерозирующий рак (С73)
М8360/1 Аденоматоз полиэндокринный
М8361/1 Юкстагломерулярная опухоль (D4L0)
М8370/0 Аденома коры надпочечника БДУ (D35,0)
М8370/3 Рак коры надпочечника (С74.0)
М8371/0 Аденома коры надпочечника компактно-клеточная (D35.0)
М8372/0 Аденома коры надпочечника, сильно пигментированный вари-
ант (D35.0)
М8373/0 Аденома коры надпочечника светлоклеточная (D35.O)
М8374/0 Аденома коры надпочечника гломерулезно-клеточная (D35.0)
М8375/0 Аденома коры надпочечника смешанноклеточная (D35.0)
М8380/0 Эндометриоидная аденома БДУ (027)
М838О/1 Эндометриоидная аденома, пограничная злокачественность
(D39.1)
М8380/3 Эндометриоидный рак (С56)
414
Приложение 9. Кодированная номенклатура
।
।
морфологии новообразований
415
М8381/О Эндометриоидная аденофиброма БДУ (D27)
М8381/1 Эндометриоидная аденофиброма, пограничная злокачествен-
ность (D39.1)
М8381/3 Эндометриоидная аденофиброма злокачественная (С56)
М839-М842 Новообразования придатков кожи
М8390/0 Аденома придатков кожи (D23-)
М8 390/3 Рак придатков кожи (С44.-)
М8400/0 Аденома потовой железы (D23.-)
М8400/1 Опухоль потовой железы БДУ (D48,5)
М8400/3 Аденокарцинома потовой железы (С44,-)
№8401/0 Апокринная аденома
М8401/3 Апокринная аденокарцинома
№8402/0 Эккринная акроспирома (D23-)
№8403/0 Эккринная спираденома (D23-)
М8404/0 Гидрокистома (D23
М8405/0 Папиллярная гидраденома (D23-)
№8^06/0 Папиллярная сирингоаденома (D23-)
М8407/0 Сирингома БДУ (D23-)
М8408/0 Эккринная папиллярная аденома (D23-)
М8410/0 Аденома сальных желез (D23-)
М 8410/3 Аденокарцинома сальных желез (С44.-)
№8420/0 Аденома серных желез’ (D23,2)
М 8420/3 Аденокарцинома серных желез (С44.2)
М843 Мукоэпидермоидные новообразования
М8430/1 Мукоэпидермоидная опухоль
М8430/3 Мукоэпидермоидный рак
М844-М849
M8440/Q
№8440/3
№8441/0
М8441/3
№8442/3
№8450/0
М8450/3
№8451/3
М8452/1
№8460/0
№8460/3
№8461/0
№8461/3
№8462/3
М8470/0
М8470/3
№8471/0
№8471/3
Кистозные, муцинозные и серозные новообразования
Цистаденома БДУ
Цистаденокарцинома БДУ
Серозная цистаденома БДУ (D27)
Серозная цистаденокарцинома БДУ (С 56)
Серозная цистаденома, пограничная злокачественность (С56)
Папиллярная цистаденома БДУ (D27)
Папиллярная цистаденокарцинома БДУ (С56)
Папиллярная цистаденома, пограничная злокачественность
(С56)
Папиллярная кистозная опухоль (D37.7)
Папиллярная серозная цистаденома БДУ (D27)
Папиллярная серозная цистаденокарцинома (С56)
Серозная поверхностная папиллома (D27)
Серозный поверхностный папиллярный рак (С56)
Папиллярная серозная цистаденома, пограничная злокачествен-
ность (С56)
Муцинозная цистаденома БДУ (D27)
Муцинозная цистаденокарцинома БДУ (С56)
Папиллярная муцинозная цистаденома БДУ (D27)
Папиллярная муцинозная цистаденокарцинома (С56)
М8472/3 Муцинозная цистаденома, пограничная злокачественность (С56)
М8473/3 Папиллярная муцинозная цистаденома, пограничная злокачест-
венность (С56)
№8480/0 Муцинозная аденома
М8480/3 Муцинозная аденокарцинома
М8480/6 Псевдомиксома брюшины (С78.6)
M848I/3 Слизьпродуцирующая аденокарцинома
М 8490/3 Перстневидно-клеточный рак
М8490/6 Метастатический перстневидно-клеточный рак
М850-М854 Протоковые дольковые и медуллярные новообразования
№8500/2 Внутрипротоковый рак неинфильтрирующий БДУ
М8500/3 Инфильтрирующий протоковый рак (050.—)
M850I/2 Комедокарцинома неинфильтрирующая (D05.-)
М8501/3 Комедокарцинома БДУ (С50-)
№8502/3 Ювенильный рак молочной железы (С50 -)
М85ОЗ/О Внутрипротоковая папиллома
М8503/2 Неинфильтрирующая внутрипротоковая папиллярная адено-
карцинома (D05^)
М8503/3 Внутрипротоковая папиллярная аденокарцинома с инвазиеГг
(C50.-)t
М 8504/0 Внутрикистозная папиллярная аденома
№8504/2 Неинфильтрирующий внутрикистозяый рак
М8504/3 Внутрикистозный рак БДУ
М8505/0 Внутрипротоковый папилломатоз БДУ
№8506/0 Аденома соска (D24)
№8510/3 Медуллярный рак БДУ
М8511/3 Медуллярный рак с амилоидной стромой (С731
М8512/3 Медуллярный рак с лимфоидной стромой (С50 -)
М8520/2 Дольковый рак in situ (D05-0)
М8520/3 Дольковый рак ЕДУ (С50.-)
М8521/3 Инфильтрирующий рак мелких протоков (С50.-)
М8522/2 Внутрипротоковый рак и дольковый рак in situ (D05.1)
М8522/3 Инфильтрирующий протоковый и дольковый рак (С50.-)
М8530/3 Воспалительный рак (С50-)
М8540/3 Болезнь Педжета молочной железы (С50.~)
М8541/3 Болезнь Педжета и инфильтрирующий протоковый рак молоч-
ной железы (С50.Ч
MS542/3 Болезнь Педжета зксграмаммарнаят исключая болезнь Педжета
(костей)
М8543/3 Болезнь Педжета и внутрипротоковый рак молочной железы
(С50.-)
М855 Ацинарно-клеточные новообразования
№8550/0 Ацинарно-клеточная аденома
№8550/1 Ацинарно-клеточная опухоль
М8550/3 Ацинарно-клеточный рак
М856-М858 Сложные эпителиальные новообразования
№8560/3 Желез ист о - пл ос к о к лет о ч и ый рак
М8561/0 Аденолимфома (DI L—)
416
Приложение 9. Кодированная номенклатура
М8562/3
М8570/3
М8571/3
М8572/3
М8573/3
М8580/0
М858О/3
М859-М867
М8590/1
М8600/0
М8600/3
М8601/0
М8602/0
М8610/0
М852О/1
М8 620/3
М8621/1
М8622/1
М8623/1
М8630/0
ИЗ 630/1
М'8630/3
М8631/0
М8632/1
М8640/0
М8640/3
М3641/0
М8650/0
М8650/1
М8650/3
М 8660/0
М8670/0
1X48671/0
М868-М871
М8680/1
М8680/3
MS681/1
M8682/L
М 868 3/0
М8690/1
ГЛ8691/1
М8692/1
М8693/1
М8693/3
М8 700/0
М3 700/3
М87Ю/3
М87П/О
М8712/0
Э пите л кал ь но - миоэп ите ли а л ь н ы й рак
Аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией
Аденокарцинома с хрящевой и костной метаплазией
Аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией
Аденокарцинома с апокринной метаплазией
Тимома доброкачественная (D15-0)
Тимома злокачественная (С37)
Специфические новообразования половых желез
Опухоль стромы полового тяжа
Текома БДУ (D27)
Текома злокачественная (С56)
Текома лютеиновая (D27)
Склерозирующая опухоль стромы (D27)
Лютеома БДУ (D27)
Гранулезоклеточная опухоль БДУ (D39J)
Гранулезоклеточная опухоль злокачественная (С56)
Граяулезотекаклеточная опухоль (D39T)
Ювенильная гранулезоклеточная опухоль (D39J)
Опухоль полового тяжа с кольцевидными трубочками (D39.1)
Андробластома доброкачественная
Андробластома БДУ
Андробластома злокачественная
Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига
Гинаидробластома (D39T)
Опухоль из клеток Сертоли БДУ
Рак из клеток Сертоли (С62>-)
Опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (D27)
Опухоль из клеток Лейдига доброкачественная (D29.2)
Опухоль из клеток Лейдига БДУ (D40.1)
Опухоль из клеток Лейдига злокачественная (С62 -)
Хилусно-клеточная опухоль (D27)
Липидно-клеточная опухоль яичника (D27)
Опухоль из адреналовых остатков [гнезд]
Параганглиомы и гломусные опухоли
Параганглиома БДУ
Параганглиома злокачественная
Симпатическая параганглиома
Парасимпатическая параганглиома
Ганглиоцитариая параганглиома (D13.2)
Опухоль яремного гломуса (D44.7)
Опухоль аортального гломуса (D44.7)
Опухоль каротидного гломуса (D44.6)
Экстраадреналовая параганглиома БДУ
Экстраадреналовая параганглиома злокачественная
Феохромоцитома БДУ (D35.0)
Феохромоцитома злокачественная (С74Л)
Гломангиосаркома ‘
Гломусная опухоль
Гломангиома
I
морфологии новооб ра зов а ний
417
М8713/0 Гломангиомиома
М872-М879 Невусы и меланомы
М8720/0 Пигментный невус БДУ (022.-)
М8720/2 Меланома in situ (D03.-)
М8720/3 Злокачественная меланома БДУ
М8721/3 Узловая меланома (С43-)
М8722/0 Балленоклеточмый невус (D22-)
М8722/3 Баллоноклеточная меланома (С43,-)
М8723/0 Галонеаус (D22H
М8723/3 Злокачественная меланома регрессирующая (С43 -)
М8724/0 Фиброзная папула носа (D22.3)
М8725/0 Нейроневус (D22.-)
М8726/0 Гигантоклеточный невус (D31.4)
М8727/0 Диспластический невус (D22.-)
М8730/0 Беспигментный невус (D22.~)
М8730/3 Амеланотическая меланома (С43.-)
М8740/0 Пограничный невус БДУ (D22-)
ГЛ874О/3 Злокачественная меланома в пограничном невусе (С43-)
М8741/2 Предраковый меланоз БДУ (DOS,—)
М8741/3 Злокачественная меланома при предраковом меланозе (С43.-)
М8742/2 Меланотическая веснушка Гетчинсона БДУ (DO3.-J
М8742/3 Злокачественная меланома в меланотической веснушке Гетчин-
сона (С43.-)
М8743/3 Поверхностно распространяющаяся меланома (С43-)
М8744/3 Акральная лентигинозная меланома злокачественная (С43,-)
М8745/3 Десмопластическая меланома злокачественная (С43.-)
М8750/0 Внутридермальный невус (D22-)
М 8 760/0 Сложный невус (D22.-)
М8761/1 Гигантский пигментный невус БДУ (D22.-)
М8761/3 Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе
(С43.-)
M877Q/0 Эпителиоидный и веретеноклеточный невус (D22.-1
М8770/3 Смешанная эпителиоидно-веретеноклеточная меланома
М8771/0 Эпителиоидно-клеточный невус (D22 -)
М87 71 /3 Эпи тел ио и дно -клеточная мел а н о ма
М8772/0 Веретеноклеточный невус (D22-)
М8772/3 Веретеноклеточная меланома БДУ
М8773/3 Веретеноклеточная меланома, тип А (С69-)
М8774/3 Веретеноклеточная меланома, тип В (С69.-)
М8780/0 Голубой невус БДУ (022.-)
М8780/3 Голубой невус злокачественный (С43.-)
М8790/0 Клеточный голубой невус (022.-)
М880 Опухоли и саркомы мягких тканей БДУ
М8800/0 Опухоль мягких тканей доброкачественная
М8800/3 Саркома БДУ
М8800/6 Саркоматоз БДУ
M880I/3 Веретеноклеточная саркома
М8802/3 Гигантоклеточная саркома (исключая кости М925О/3)
418
Приложение 9. Кодированная номенклатура
М8803/3 Мелкоклеточная саркома
М8804/3 Эпителиоидная саркома
М881-М883
MS810/0
М8810/3
М88Н/0
М8811/3
М8812/0
М8812/3
М8813/О
М8813/3
М8814/3
М882О/О
М8821/1
М8822/1
М8823/1
М8 824/1
М883О/О
М8830/1
М8830/3
М8832/0
М8832/3
М8833/3
Опухоли фиброзной ткани
Фиброма БДУ
Фибросаркома БДУ
Фибромиксома
Фибромиксосаркома
Периостальная фиброма (D16-)
Периостальная фибросаркома (С40-, C4L-)
Фасциальная фиброма
Фасциальная фибросаркома
Детская фибросаркома
Эластофиброма
Агрессивный фиброматоз
Абдоминальный фиброматоз
Десмопластическая фиброма
Миофиброматоз
Фиброзная гистиоцитома БДУ
Атипичная фиброзная гистиоцитома
Фиброзная гистиоцитома злокачественная
Дерматофиброма БДУ (D23 -)
Дерматофибросаркома БДУ (С4А-)
Пигментная дерматофибросаркома выбухающая
М884 Миксоматозные новообразования
М8840/0 Миксома БДУ
М8840/3 Миксосаркома
М 8 841/1 Ангиомиксома
М885-М888 Опухоли жировой ткани
М8850/0 Липома БДУ (D17.-)
М8850/3 Липосаркома БДУ
М8851/О Фибролипома (D17-)
М8851/3 Липосаркома высокодифференцированная
М 8 85 2/0 Фибромиксолипома (D17.-)
М8852/3 Миксоидная липосаркома
М8853/3 Круглоклеточная липосаркома
М 88 54/0 Плеоморфная липома (D17,-)
М8854/3 Плеоморфная липосаркома
М 8 85 5/3 Смешанная липосаркома
M8856/Q Межмышечная липома (D17-)
М 88 5 7/0 Веретеноклеточная липома (D17*-)
М8858/3 Липосаркома малодифференцироаанная
М886О/О Ангиомиолипома (D17-)
М8861/0 Ангиолипома БДУ (D17.-)
М8870/0 Миелолипома (D17,-)
М8880/0 Гибернома (D17.-)
М8881/0 Липобластоматоз (D17.-)
морфологии новообразований
419
М889-М892 Опухоли мышечной ткали
М8890/0 Лейомиома БДУ
М889О/1 Лейомиоматоз БДУ
М8890/3 Лейомиосаркома БДУ
М8891/0 Эпителиоидная лейомиома
М8891/3 Эпителиоидная лейомиосаркома
М8892/0 Клеточная лейомиома
М8893/0 Причудливая лейомиома
М8 894/0 Ангиомиома
М8894/3 Ангиомиосаркома
М8895/0 Миома
М 8 89 5/3 Миосаркома
М 8 896/3 Слизистая лейомиосаркома
М8897/1 Гладкомышечная опухоль БДУ
М8900/0 Рабдомиома БДУ
М8 900/3 Рабдомиосаркома БДУ
М89О1/3 Плеоморфная рабдомиосаркома
М8902/3 Рабдомиосаркома смешанного типа
М8903/0 Фетальная рабдомиома
М8904/0 Зрелая рабдомиома
М89Ю/3 Эмбриональная рабдомиосаркома
М8920/3 Альвеолярная рабдомиосаркома
М893-М899
М 893 0/0
М8930/3
М8931Д
М8932/0
М8933/3
М8940/0
148940/3
348941/3
М8950/3
М8951/3
М8960/1
М8960/3
М8963/3
М8964/3
148970/3
М8971/3
М8972/3
М898О/3
М8981/3
М8982/0
М8990/0
M8990/I
М8990/3
М8991/3
Сложные смешанные и стромальные новообразования
Эндометриальный стромальный узел (D26J)
Эндометриальная стромальная саркома (С54Л)
Эндолимфатический стромальный миоз (D39.0)
Аденомиома
Аденосаркома
Плеоморфная аденома
Злокачественная смешанная опухоль БДУ
Рак в плеоморфной аденоме (С07,-, С08.Д
Мюллеровская смешанная опухоль (C5*V)
Мезодермальная смешанная опухоль
Мезобластическая нефрома
Нефробластома БДУ (С64)
Рабдоидная саркома
Светлоклеточная саркома почки (С64)
Гепатобластома (С22.0)
Панкреатобластома (C25.-J
Легочная бластома (С34
Каршгносаркома БДУ
Карциносаркома эмбриональная
М и оз пител ио м а
Мезенхимома доброкачественная
Мезенхимома БДУ
Мезенхимома злокачественная
Эмбриональная саркома
М900 - М903 Фиб розните/шальные новообразовании
М9000/0 Опухоль Бреннера БДУ (D27)
420 Приложение 9. Кодированная номенклатура
морфологии новообразований
421
М9000/1 Опухоль Бреннера, пограничная злокачественность (D39.1)
М9000/3 Опухоль Бреннера злокачественная (С56)
М9010/0 Фиброаденома БДУ (024)
М901 I/O Интраканаликулярная фиброаденома (D24)
М9012/0 Периканаликулярная фиброаденома (D24)
М9013/0 Адеяофиброма БДУ (D27)
М9014/0 Серозная аденофиброма (D27)
М9015/0 Муцинозная аденофиброма (D27)
М9016/0 Гигантская фиброаденома (D24)
М9020/0 Листовидная опухоль доброкачественная (D24)
М9020/1 Листовидная опухоль БДУ (D48.6)
М9020/3 Листовидная опухоль злокачественная (С50.-)
М9030/0 Ювенильная фиброаденома (D24)
М904 Сшювнальноподобиые новообразования
М9040/0 Синовиома доброкачественная
М9040/3 Синовиальная саркома БДУ
М9041/3 Синовиальная саркома веретеноклеточная
М9042/3 Синовиальная саркома эпителиоидно-клеточная
М9043/3 Синовиальная саркома двухфазная
М9044/3 Светлоклеточная саркома (за исключением почечной М8964/3
М9084/3 Тератома со злокачественной трансформацией
М9085/3 Смешанная гер миногенная опухоль
М9090/0 Струма яичника БДУ (D27)
М9090/3 Струма яичника злокачественная (С56)
М9091/1 Струмалькый карциноид (D39.1)
М910 Трофобластические новообразования
М9100/0 Пузырный занос БДУ 001,9)
М9100/1 Инвазивный пузырный занос (D39.2)
М9100/3 Хориокарцинома БДУ
М9101/3 Хориокарцинома в сочетании с другими герминогенными эле-
ментами
М9102/3 Злокачественная тератома трофобластическая (С62 -)
М9103/0 Частичный пузырный занос (001.0)
М9104/1 Плацентарная трофобластическая опухоль (D39.2)
М911 Me зо неф ромы
М9110/0 Мезонефрома доброкачественная
М9110/1 Мезонефральная опухоль
М9110/3 Мезонефрома злокачественная
М905 Опухоли мезотелиальной ткани
М9050/0 Мезотелиома доброкачественная (D19-)
М9050/3 Мезотелиома злокачественная (С45.-)
М9О5 I/O Фиброзная мезотелиома доброкачественная (D19.-)
М9051/3 Фиброзная мезотелиома злокачественная (С45.-)
М9052/0 Эпителиоидная мезотелиома доброкачественная (D19.-)
М9052/3 Эпителиоидная мезотелиома злокачественная (C4S.-)
М9053/0 Мезотелиома двухфазная доброкачественная (019.—)
М9О53/3 Мезотелиома двухфазная злокачественная (С45.-)
М9О54/О Аденоматоидная опухоль БДУ (D19.-)
М9055/1 Кистозная мезотелиома
М906^М909
М9О6О/3
М 9061/3
М9062/3
М 9063/3
М9064/3
М9070/3
М9071/3
М9072/3
М9073/1
М 9080/0
М 9080/1
М9080/3
М9081/3
М9082/3
М 9083/3
М9084/0
Герминогенные [зпродышеаоклеточные] опухоли
Дисгерминома
Семинома БДУ (С62.-)
Семинома анапластическая (С62-)
Сперматоцятная семинома (С62.-)
Г ер ми нома
Эмбриональный рак БДУ
Опухоль эндодермального синуса
ГГолиэмбриома
Г о надобл астома
Тератома доброкачественная
Тератома БДУ
Тератома злокачественная БДУ
Тератокарцинома
Злокачественная тератома недифференцированная
Злокачественная тератома промежуточная
Дермоидная киста БДУ
М912-М916
М9120/0
*49120/3
М9121/0
М9122/0
М9123/0
М9124/3
М9125/0
М9126/0
M9L30/0
М9130/1
М9130/3
М913 I/O
М9132/0
М9133/1
М9133/3
М9134/1
М9140/3
М9141/0
М9142/0
М9150/0
М9150/1
М9150/3
М9160/0
М9161/1
Опухоли кровеносных сосудов
Гемангиома БДУ (DV8.0)
Г емангиосаркома
Кавернозная гемангиома (D18.0)
Венозная гемангиома (DI8.0)
Гроздевидная гемангиома (DI8.0)
Саркома из купферовых клеток (С22.0)
Эпителиоидная гемангиома (D18.0)
Гистиоцитоидкая гемангиома (D18.0)
Гемангиоэндотелиома доброкачественная (DIS 0)
Гемангиоэндотелиома БДУ
Гемангиоэндотелиома злокачественная
Капиллярная гемангиома (D18.Q)
Внутримышечная гемангиома (018,0)
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома БДУ
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома злокачественная
Внутрисосудистая бронхиально-альвеолярная опухоль (Е>38.1)
Саркома Калоши (С46-)
Ангиокератома (D18.0)
Веррукозная гемангиома с ороговением (018.0)
Гемангиоперицитома доброкачественная (D 18.0)
Гемангиоперицитома БДУ
Гемангиоперицитома злокачественная
Ангиофиброма БДУ (D18.0)
Гемангиобластома
М917 Опухоли лимфатических сосудов
М9170/0 ' Лимфангиома БДУ (D18.1)
М9170/3 Лимфангиосаркома
М9171/0 Капиллярная лимфангиома (D18.1)
422
Приложение 9. Кодированная номенклатура марфологии новообразеваний
423
М9172/0 Кавернозная лимфангиома (D18.1)
М9173/0 Кистозная лимфангиома (D18.1)
М9174/0 Лимфангиомиома (D18J)
М9174/1 Лимфангиомиоматоз
М9175/0 Гемолимфангиома (D18.1)
М918-М924
М9180/0
M91S0/3
М9181/3
М9182/3
М9183/3
М9184/3
M9I85/3
М9190/3
М9191/0
М9200/0
М9200/1
М92Ш/0
М9210/1
М9220/0
М922О/1
М9220/3
М9221/0
М9221/3
М9230/0
М923О/3
М9231/3
М9240/3
М 9241/0
Костные и хондром ато зные новообразования
Остеома БДУ (D16-)
Остеосаркома БДУ (С40,-, C4L-)
Хондробластическая остеосаркома (С40.-т С41.-)
Фибробластическая остеосаркома (С40.-, C4L-)
Телеангиэктатическая остеосаркома (С4И-, С41.-)
Остеосаркома при болезни Педжета костей (С40.- C4L4
Мелкоклеточная остеосаркома (С40*- С41.-)
Ю кета кортикальная остеосаркома (С40.~, C4L-)
Остеоидная остеома БДУ (D16-)
Остеобластома БДУ (D16-)
Агрессивная остеобластома (D48.0)
Остеохондрома (D16.-)
Остеохондроматоз БДУ (D48.0)
Хондрома БДУ (016.—)
Хондроматоз БДУ
Хондросаркома БДУ (С40.-, C4L-)
Юкстакортякальная хондрома (D16.-)
Юкстакортикальяая хондросаркома (С40-, C4L-)
Хондросаркома БДУ (516.-)
Хондробластома злокачественная (С40-. С41
Слизеподобная хондросаркома
Мезенхимальная хондросаркома
Хондромпксоидная фиброма (DL6.-)
М9275/0
М 92 80/0
М9281/0
М9282/0
М9290/0
М9290/3
М9300/0
М9301/0
М9302/0
М9310/0
M93I0/3
М9311/0
М9312/0
М9320/0
М9321/0
М9322/0
М9330/0
М933О/3
M9340/D
М935-М937
М9350/1
М9360/1
М9361/1
М9362/3
М9363/0
М9364/3
М9370/3
М925 Гигантоклеточные опухоли
М9250/1 Гигантоклеточная опухоль кости БДУ (D48.0)
М9250/3 Гигантоклеточная опухоль кости злокачественная (С40 - С41-
М9251/1 Гигантоклеточная опухоль мягких тканей БДУ
М9251/3 Злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей
М926 Разные костные опухоли
М926О/3 Саркома Юинга (С40.- C4L-)
М9261/3 Адамантинома длинных костей (С40.- C4L-)
М9262/0 Оссиф и пирующая фиброма (D16*-)
М927-М934 Одонтогенные опухоли
М9270/0 Одонтогенная опухоль доброкачественная (D16.4, D 16.5)
М9270/1 Одонтогенная опухоль БДУ (D48.0)
М9270/3 Одонтогейная опухоль злокачественная (С41Д C4L1)
М9271/0 Дентикома (D16.4, DI 6.5)
М9272/0 Цементома БДУ (D16.4, D16.5)
М 9273/0 Цемснтобластома доброкачественная (D16.4, Ш6,5)
М9274/0 Цементирующаяся фиброма (D16.4, 016,5)
М938-М948
М9380/3
М9381/3
М9382/3
М9383/1
М9384/1
М9390/0
М939О/3
М9391/3
М9392/3
М9393/1
М9394/1
М9400/3
М9401/3
М9410/3
М9411/3
М9420/3
М9421/3
М9422/3
М9423/3
М9424/3
Гигантоформная цементома (D16.4t D 16.5)
Одонтома БДУ (016.4, D 16.5)
Сметанная одонтома (D16.4, D16.5)
Сложная одонтома (D 16.4, D16.5)
Амелобластическая фиброодонтома (016.4, D16.5)
Амелобластическая одонтосаркома (С41.0, С41.1)
Аденоматоидная одонтогенная опухоль (D16.4, D16.5)
Обызвествляющаяся одонтогенная киста (D16.4, D16.5)
Одонтогенная опухоль из клеток-теней (D16.4, D16.5)
Амелобластома БДУ (D16.4, D16.5)
Амелобластома злокачественная (C4L0, C4L1)
Одо нто а мело б ластом a (D16.4, D16.5)
Плоскоклеточная одонтогенная опухоль (D16.4, D16.5)
Одонтогенная миксома (D16.4, D16.5)
Центральная одонтогенная фиброма (D16A D16.5)
Периферическая одонтогенная фиброма (D16<4, 016.5)
Амелобластическая фиброма (D16.4, D16.5)
Амелобластическая фибросаркома (С41.0, С41.1)
Обызвествляющаяся эпителиальная одонтогенная опухоль
(D16A D16.5)
Разные опухоли
Краниофарингиома (044.4)
Пинеалома (D44.5)
Пинеоцитома (D44.5)
Пинеобластома (С75.3)
Меланотическая нейроэктодермальная опухоль
Периферическая нейроэктодермальная опухоль
Хордома
Глиомы
Глиома злокачественная (C7L-)
Глиоматоз мозга (С71-)
Смешанная глиома (C7L-)
Субэпендимальная глиома (D43
Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (D43.-)
Папиллома хориоидного сплетения БДУ (D33.0)
Папиллома хориоидного сплетения злокачественная (С71.5)
Эпендимома БДУ (С71-)
Эпендимома анапластическая (C7L-)
Папиллярная эпендимома (D43-)
Миксопапиллярная эпендимома (D43,-)
Астроцитома БДУ (С71.-)
Астроцитома анапластическая (С71.-)
Протоплазматическая астроцитома (C7L-)
Гемистоцитарная астроцитома (С71.-)
Фибриллярная астроцитома (C7I.-)
Пилопитарная астроцитома (С71-)
Спонгиобластома БДУ (С71.~)
Спонгиобластома полярная (C7L-)
Плеоморфная ксантоастроцитома (C7L-)
424
Приложение 9. Кодированная номенклатура
М 9430/3 Астробластома (С71 ~)
М9440/3 Глиобластома БДУ (С71.-)
М9441/3 Гигантоклеточная глиобластома (С71-)
М9442/3 Глиосаркома (С71.’-)
М9443/3 Примитианая полярная спонгиобластома (C7L-)
М9450/3 Олигодендроглиома БДУ (С71 -)
М9451/3 Олигодендроглиома анапластическая (С71
М 9450/3 Оли годе н др об л астома (С 71 -)
М9470/3 Медуллобластома БДУ (С7Г6)
М9471/3 Десмопластическая медуллобластома (С71.6)
М9472/3 Медулломиобластома (С71.6)
М9473/3 Примитивная нейроэктодермальная опухоль (С71 -)
М948О/3 Мозжечковая саркома БДУ (C7L6)
М9481/3 Монстроклеточная саркома (C7L-)
М949-М952
М9490/0
М9490/3
М9491/0
М9500/3
М9501/3
М9502/3
М9503/3
М9504/3
М9505/1
М9506/0
М9507/0
М9510/3
М9511/3
М9512/3
М9520/3
M952I/3
М9522/3
М9 523/3
Нейроэшггеяиоматозные новообразования
Ганглионеврома
Ганглионейробластома
Г англионейроматоз
Нейробластома БДУ
Медуллоэпителиома БДУ;
Тератоидная медуллоэпителиома
Нейроэпителиома БДУ
Спонгионейробластома
Ганглиоглиома
Нейроцитома
Пачиниева опухоль
Ретинобластома БДУ (С69.2)
Ретинобластома дифференцированная (С69.2)
Ретинобластома недифференцированная (С69.2)
Ольфакторная нейрогенная опухоль
Эстезионейроцитома (СЗОД)
Эстезионейробластома (С30.0)
Эстезионейроэпителиома (00.0)
И953 Менкпгномы
М9530/0 Менингиома БДУ (D32.-)
М9530/1 Менингиоматоз БДУ (D42-)
М9530/3 Менингиома злокачественная (С70.-)
М9531/О Менинготелиоматозная менингиома (D32H
М9532/0 Фиброзная менингиома (D32.-)
М9533/0 Псаммоматозная менингиома (D32.-)
М9534/0 Ангиоматозная менингиома (D32.-)
М9535/0 Гемангиобластическая менингиома (D32-)
M9536/Q Гемангиоперицитарная менингиома (D32-)
М9537/О Переходная менингиома (D32 -)
М9538/1 Папиллярная менингиома (D42*-)
М9539/Э Менингеальный саркоматоэ (С70+~)
М954--М957 Опухоли оболочек нервов
М9540/0 Нейрофиброма БДУ
морфологии новообразований
425
М9540/1 М9540/3 М9541/0 М9550/0 М9560/0 М9560/1 М9560/3 М9561/3 М9562/0 М9570/0 Нейрофиброматоз БДУ (Q85.0) Нейрофибросаркома Меланотическая нейрофиброма Плексиформная нейрофиброма Неврилеммома БДУ Невриноматоз Неврилеммома злокачественная Тритон-опухоль злокачественная Невротекома Неврома БДУ
М958 Зерннстоклеточные опухоли и альвеолярная мягкотканная саркома
М958О/О Зернистоклеточная опухоль БДУ
М9580/3 М9581/3 Зернистоклеточная опухоль злокачественная Альвеолярная мягкотканная саркома
М959-М971 Лимфома Ходжкина и неходжкннскэя лимфома
М959 Злокачественные лимфомы БДУ или диффузные
М9590/3 Злокачественная лимфома БДУ (С85*9)
М9591/3 Злокачественная неходжкинская лимфома БДУ (С85.9)
М9592/3 Лимфосаркома БДУ (С85.0)
М9593/3 Ретикулосаркома БДУ (С83.9)
М9594/3 Микро глиома *(С85.7) '
М9595/3 Злокачественная лимфома диффузная БДУ (С83.9)
М965-М956
М9650/3
М9652/3
М9553/3
М9654/3
М9655/3
М9657/3
M965S/3
М9659/3
М9660/3
М9661/3
М 9662/3
М9663/3
М9664/3
М9665/3
М9666/3
Болезнь Ходжкина
Болезнь Ходжкина БДУ (CSL9)
Болезнь Ходжкина смешанноклеточная БДУ (C8L2)
Болезнь Ходжкина с лимфоцитарным истощением БДУ (C8L3)
Болезнь Ходжкина с лимфоцитарным истощением и диффуз-
ным фиброзом (C8L3)
Болезнь Ходжкина с лимфоцитарным истощением ретикуляр-
ная (C8L3)
Болезнь Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием БДУ
(С81.0)
Болезнь Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием диффуз-
ная (C8L0)
Болезнь Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием нодуляр-
ная (С81.0)
Парагранулема Ходжкина ЕДУ (C8L7)
ГранулехМа Ходжкина (С8Е7)
Саркома Ходжкина (С81.7)
Болезнь Ходжкина с нодулярным склерозом БДУ (C8L1)
Болезнь Ходжкина с нодулярным склерозом, клеточная фаза
(С81.1)
Болезнь Ходжкина с нодулярным склерозом, лимфоцитарное
преобладание (C8LI)
Болезнь Ходжкина с нодулярным склерозом, смешанноклсточ-
ная (С81.1)
морфологии новообразований
427
426 Приложение 9. Кодированная номенклатура
М9667/3 Болезнь Ходжкина с нодулярнъьм склерозом, лимфоцитарное
истощение (С81Л)
М967-М968 Злокачественная лимфома уточненного типа диффузная или БДУ
М 9670/3 Злокачественная лимфома мелкоклеточная лимфоцитарная БДУ (С83.0)
М9671/3 Злокачественная лимфома лимфоплазмощггарная (С83.8)
М9672/3 Злокачественная лимфома из мелких клеток с расщепленными ядрами диффузная (С83.1)
М9673/3 Злокачественная лимфома лимфоцитарная умеренно дифферен- цированная диффузная (С83.8)
М9674/3 Злокачественная лимфома центроцитарная (С83.8)
М9675/3 Злокачественная лимфома смешанная мелко- и крупноклеточ- ная диффузная (С83.2)
М 9676/3 Злокачественная лимфома центробластно-центроцитарная диф- фузная (С83.8)
М 967 7/3 Злокачественный лимфоматозный полипоз (С83-8)
М9680/3 Злокачественная лимфома крупноклеточная диффузная БДУ (С833)
М9681/3 Злокачественная лимфома из крупных клеток с расщепленными ядрами диффузная (С83.3)
М9682/3 Злокачественная лимфома из крупных клеток с нерасшеплен- ними ядрами диффузная (С83.3)
М9683/3 Злокачественная лимфома центре бластная диффузная (С83.8)
М9684/3 Злокачественная лимоома и мм у но бластная БДУ (С83.4)
М 9 68 5/3 Злокачественная лимфома лимфобластная (С83,5)
М9686/3 Злокачественная лимфома из мелких клеток с нерасще пленным и
ядрами диффузная (С83-0)
М9687/3 Лимфома Беркитта БДУ (С83.7)
М969 Злокачественная лимфома фолликулярная или нодулярная с диффуз-
ными участками или без них
NF969O/3 Злокачественная лимфома фолликулярная БДУ (СЙ2.9)
М9691/3 Злокачественная лимфома смешанная из мелких клеток с рас-
щепленными ядрами и крупных клеток фолликулярная (CS2.1)
М9692/3 Злокачественная лимфома центробластно-центроцитарная фол-
ликулярная (С82.7)
М9693/3 Злокачественная лимфома лимфоцитарная высокодифференци-
рованная нодулярная (С82-7)
М9694/3 Злокачественная лимфома лимфоцитарная умеренно дифферен-
цированная нодулярная (С82.7)
М9695/3 Злокачественная лимфома из мелких клеток с расщепленными
ядрами фолликулярная (С82.0)
М9696/3 Злокачественная лимфома лимфоцитарная малодифф грейдиро-
ванная нодулярная (С82.7)
М9697/3 Злокачественная лимфома центробластная фолликулярная
М9698/3 Злокачественная лимфома крупноклеточная фолликулярная
БДУ (С822)
М970 Уточненные кожные и периферические Т-клеточные лимфолил
М9700/3 Грибовидный микоз (С84.0)
М97О1/3 Болезнь Сезари (С84Д)
M97Q2/3 Периферическая Т-клеточная лимфома БДУ (С84.4)
М9703/3 Лимфома Т-зоны (С84.2)
М9704/3 Лимфоэпителиоидная лимфома (C84J)
М9705/3 Периферическая Т-клеточная лимфома АИЛД (знгиоиммуно-
бластная лимфоаденопатия с диспротеинемией) (С84.4)
М9706/3 Периферическая Т-клеточная лимфома плеоморфномелкокле-
точная (С84.4)
М9707/3 Периферическая Т-клеточная лимфома плеоморфносредне- и
крупноклеточная (С84.4)
M97Q9/3 Кожная лимфома (С84.5)
А497/ Другие уточненные яех&джкинские лимфомы
М9711/3 Моноцитоидная В-клеточная лимфома (С85.7)
М9712/3 Ангиоэндотелиоматоз (С857)
M97I3/3 Аигиоцентрическая Т-клеточная лимфома (С85.7)
М9714/3 Крупноклеточная (Ki I 4-) лимфома (С85,7)
М972 Другие лимфоретикулярные новообразования
М9720/3 Злокачественный гистиоцитоз (С96.1)
М9722/3 Болезнь Литтерера-Сиве (С96Л)
М9723/3 Истинная гистиоцитарная лимфома (С96.3)
lVI973 Пл а з м о к лето ч н ые о п у холм
М9731/3 Плазмоцитома БДУ (С90.2)
М9732/3 Множественная миелома (С90.0)
М974 Тучно клеточные опухоли
М9740/1 Мастоцитома БДУ (D47.0)
М9740/3 Тучноклеточная саркома (С96.2)
М9741/3 Злокачественный мастоцитоз (С96.2)
М97 б Имму цоп р ол иф е р атнв ны е болезни
М9760/3 Иммунопролиферативная болезнь БДУ (С88.9)
М9761/3 Макроглобулияемия Вальденстрема (С88*0)
М9762/3 Болезнь альфа-тяжелых цепей (C88.L)
М9763/3 Болезнь гамма-тяжелых цепей (С88.2)
М9764/3 Иммунопролиферативная болезнь тонкого кишечника (С88.3)
M9765/I Моноклональная гаммапатия (D47.2)
М9766/1 Ангиоцентрическое иммунопролиферативиое поражение (D47.7)
М9767/1 А нгиоимму но бластная лимфаденопатия (D47.7)
М9768/1 Т-гаммя-лимфопролиферативная болезнь (D47J)
М980-М994 Лейкозы
М980 Лейкозы БДУ
М98ОО/3 Лейкоз БДУ (С95.9)
М9801/3 Острый лейкоз БДУ (С95.0)
М9802/3 Подострый лейкоз БДУ (С95.2)
428
Приложение 9. Кодированная номенклатура
M98O3/3 Хронический лейкоз БДУ (С95Л)
М9804/3 Алейкемический лейкоз БДУ (С95.7)
М982 Лимфоидные лейкозы
М9820/3 Лимфоидный лейкоз БДУ (C9L9)
М9821/3 Острый лимфобластный лейкоз БДУ (C9L0)
М9822/3 Подострый лимфолейкоз (C9L2)
М9823/3 Хронический лимфоцитарный лейкоз (С91.1)
М9824/3 Алейкемический лимфолейкоз (С91.7)
М9825/3 Пролимфоцитарный лейкоз (C9L3)
М9826/3 Лейкоз из клеток Беркитта (C9L7)
М9827/3 Т-клеточный лейкоз/ллмфома у взрослых (C9L5)
М933 Плазмоклеточный лейкоз
М9830/3 Плазмоклеточный лейкоз (С90Д)
Af984 Эр шпролейкоз
М9840/3 Эритролейкоз (С94.0)
M984L/3 Острая эритремия (С94.0)
М9842/3 Хроническая эритема (С94Л)
М 9$5 Лим фо с ар к омоклето чн ы й лейкоз
М9850/3 Лимфосаркомоклеточный лейкоз (С94.7)
М986 Миелоидные (гранулоцитарные) лейкозы
М 9860/3 Миелоидный лейкоз БДУ (С92.9)
М9861/3 Острый миелоидный лейкоз (С92.0)
М9862/3 Подострый миелоидный лейкоз (С92.2)
М9863/3 Хронический миелоидный лейкоз (С92.1)
М9864/3
М9866/3
Алейкемический миелоидный лейкоз (С92.7)
Острый промиелонитарный лейкоз. (С92.4)
М9867/3 Острый миеломоноцнтарныЙ лейкоз (С92.5)
М9868/3 Хронический миеломоноцитарный лейкоз (С92Л)
М987 Базофильный лейкоз
М9870/3 Базофильный лейкоз (С94.7)
М988 Эозинофильный лейкоз
М9880/3 Эозинофильный лейкоз (С94.7)
М989 Моноцитарные лейкозы
М989О/3 Моноцитарный лейкоз БДУ (С93.9)
М9891 /3 Острый моноцитарный лейкоз (С93.0)
М9892/3 Подострый моноцитарный лейкоз (С93.2)
М9893/3 Хронический моноцитарный лейкоз (С93.1)
М9894/3 Алейкемический моноцитарный лейкоз (С93.7)
М.990 - М994 Другие лейкозы
М9900/3 Тучноклеточный лейкоз (С94.3)
М9910/3 Острый мегакариобластный-лейкоз (С94.2)
морфологии новообразований
429
М9930/3 Миелоидная саркома (С92.3)
М9931/3 Острый панмиелоз (С94.4)
М9932/3 Острый миелофиброз (С94.5)
М9940/3 Волосатоклеточный лейкоз (C9L4)
М9941 /3 Лейкемический ретикулоэндотелиоз (С91.4)
М995-М997 Разные млело пролиферативные и лимфопролиферативные
М9950/1 М9960/1 М9961/1 М9962/1 М9970/1 нарушения Истинная полицитемия (D45) Хроническая миелопролиферативная болезнь (D47J) Миелосклероз с миелоидной метаплазией (D47J) Идиопатическая тромбоцитемия (D47.3) Лимфопролиферативная болезнь БДУ (D47.9)
М998 M9980/I М9981Д М9982/1 M9983/I М9984/1 Миелодиспластнческий синдром Рефрактерная анемия БДУ (D46.4) Рефрактерная анемия без сидеробластов (D46.0) Рефрактерная анемия с сидеробластами (D46,l) Рефрактерная анемия с избытком бластов (D46.2) Рефрактерная анемия с избытком бластов с трансформацие£
М9989/1 (D463) Миелодиспластический синдром БДУ (D46.9)
ПРИЛОЖЕНИЕ 10
Международная гистологическая классификация опухолей
№(. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКОГО (ВОЗ, 1984)
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Папиллома ...............................................*....... 8050/0
а- Плоскоклеточная папиллома .....................*...............8052/0
б. «Переходно-клеточная* папиллома ...............- - - -.........8120/0
2+ Аденома ....... . ....................♦.............. . 8140/0
а. Плеоморфная аденома («смешанная» опухоль) ...... \ -......... 8940/0
б. Мономорфная аденома.......................................... 8146/0
в- Другие типы
Б. ДИСПЛАЗИЯ ........................................................... 74000
Рак in situ .........................................♦ 8070/2
В. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак).......................... 8070/3
Вариант:
а. Веретеноклеточный (плоскоклеточный рак) ..................... 8074/3
2. Мелкоклеточный рак .............................................. 8041/3
а. Овсяноклеточный рак .....................*.................... 8042/3
б-Рак из клеток про межу точного тип а . . '..................... 8043/3
в. Комбинированный овсяноклеточный рак
3. Аденокарцинома . . . ......... . . ............................ 8140/3
а. Алинарная аденокарцинома ................*.................. 8550/3
б- Папиллярная аденокарцинома .................................. 8260/3
в. Бронхиолоальвеолярный рак .....................................8250/3
г. Солидный рах с образованием слизи ...........................- 8230/3
4, Крупноклеточный рак.............................................. 8012/3
Варианты:
а. Гигантоклеточный рак ...........*............ *................ . 8031/3
б. Светло клеточный рак ....................................... 8310/3
я. Железисто-плоскоклеточный рак ......-........................ 8560/3
г. Карциноидная опухоль.......................................... 8240/3
д. Рак бронхиальных желез
1) аденокистозный рак . . ....................................... 8200/3
2) мукоэпидермоидный рак ...................................... 8430/3
3) другие типы
5. Другие
11. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
11L МЕЗОТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА ............................... 9050/0
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА .................................. 9050/3
а. Эпителиальная .....,...............................*..... 9052/3
б. Фиброзная (веретеноклеточная) ........................... 9051/3
в, Бифазная ....,♦.................... *............*...... 9053/3
1 Кодовые номера морфологической классификации МКБ—0 (Женена, 1976) и
систематизированной медицинской номенклатуры — SNOMED (Чикаго. 1976), Коды МКБ—О
включают hi первая 8000—9999. Классификации №5 и №8 на русском языке не издавались.
IV. ДРУП4Е ТИПЫ РАЗЛИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Б, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
а. Каркиносаркома .........................................8980/3
б. Легочная бластома ............ ’........................8981/3
в. Злокачественная меланома ....*..........................8720/3
г. Злокачественные лимфомы ........... < .............* . . . . 9590/3
д. Другие
V. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
VL НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ ..............8000/-
VII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ГАМАРТОМА ................................................... 75500
Б. ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
В. ^ОПУХОЛЬКА* (lurmourlet) . *................................8041/0
Г. ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА ................................. . .77860
Д. «СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ГЕМАНГИОМА» ................................8832/0
Е. *ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ПСЕВДООПУХОЛЬ-................................ 76820
Ж, ДРУГИЕ
№2. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(003,1984)
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Внутрипротоковая папиллома . . . ........................ 8503/0
2. Аденома соска ......................................... . . 8506/0
3, Аденома .......................„ . . . ................. 8140/0
а. Тубулярная ......... , ............................... 8211/0
б. С признаками лактации
4, Другие
Б ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Нейнфильтрирующие
а. Внутрипротоковый рак .................................. 8500/2
б. Дольковый рок . . . ................................... 8520/2
2. Инфильтрирующие
а. Инфильтрирующий протоковый рак..........................8500/3
б. Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием .........8500/3
внутрипротокового компонента ........................ 8500/2
в. Инф(сльтрирующий дольковый рак . ...................... 8520/3
г. Слизистый рак ....................................... 8480/3
д. Медуллярный рак.........................................8510/3
е. Папиллярный рак ..................................... 8503/3
ж. Тубулярный рак ...................................... .8211/3
з. Аденокистозный рак .................................. 8200/3
и, Секреторный (ювенильный) рак ...........................3502/3
к. Апокринный рак ....................................... 8573/3
л. Раке метаплазией:
плоскоклеточного типа ................................... 8570/3
веретеноклеточного типа .... , . . ................... 8572/3
хондро ид । юга и осте оидно го ти па .................... 8 5 7 [ / 3
смешанного типа
м. Другие
3. Болезнь Педжета соска ................................ 8540/3
И. СМЕШАННЫЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ФИБРОАДЕНОМА..................................................9010/0
Б. ЛИСТОВИДНАЯ ОПУХОЛЬ (листовидная цистосаркома) ..............9020/—
43 2 Приложение 10. Международная гистологическая
В. КАРПИНОСЛРКОМА ................................. 8980/3
Ш. ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ
А, ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
5. ОПУХОЛИ кожи
S. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ
IV. НЕКЛАССИФИНИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ .................... 3000/—
V . ДИСПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ФИБРОКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ............ 74320
VI ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А, ЭКТАЗИЯ ПРОТОКОВ 32 ИЮ
Б. «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПСЕВДООПУХОЛИ» ....................76820
В* ГАМАРТОМА ....................................... 75500
Г. ГИНЕКОМАСТИЯ ......................................71000
Д. ДРУГИЕ
№3- ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
(ВОЗ,1974)1
I. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ
А. ФИБРОМЫ
1 .Твердая фиброма
2 . Мягкая фиброма (фнбролнпоьпП
Т Дерматофиброма (гистиоцитома, склерозирующая гемангиома)
4 , Эластофиброза (спины)
Б. ФИБРОМАТОЗ
L Рубцовый фиброматоз
2. Келоид
3. Нодулярный фасциит (псввдосзрко матозный фиброматоз)
4, Лучевой фиброматоз
5. Фиброматоз мужского полового члена (болезнь Пейронье)
6. Фиброматоз шеи
7. Фиброматоз ладони
В, Юношеская апоневротическая фиброма (обызвествляющаяся фиброма)
9. Фиброматоз подошвы
10, Назофарингеальная фиброма (юношеская ангиофиброма)
11, Абдоминальный фиброматоз (абдоминальный десмоид)
12. Фиброматоз или агрессивный фиброматоз (зкетраабдоминальный десхоид)
13 - Врожденный генерализованный фиброматоз
в. ВЫБУХАЮ ШАЛ ДЕРМАТОФИБРОСАРКОМА
Г. ФИБРОСАРКОМА
II, ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ’
1. Липома (в том числе фибролмпома. ангнолипома и т.д.)
2. Внутримышечная липома (инфильтрующая липома)
3. Гибернома
4. Ангиом иолипом а (почечного происхождения)
5< Мадолипомл
б. Лниоблвадматоэ (фетальная липома)
7. Диффузный липоматоз
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Липосаркома
а. Преимущественно высокодифференцированиая
б. Преимущественно миксоидная (эмбриональная)
1 Здесь и далее до выхода вторых изданий гистологических классификаций используют
кодированную номенклатуру морфологии новообразований (приложение 9).
классификация опухолей 433
и. Прсимушественно круглоклеточная
г. Преимущественно полиморфная (низкодифферсициропаштя)
д. Смешанного типа (сочетающая признаки а >б. я или г)
III. ОПУХОЛИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
А, ГЛАДКИЕ МЫШЦЫ
I. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
а. Леомиомз
б. Ангиом нома (сосудистая лейомиома)
а. Эпителиоидная лейомиома (причудливая лейомиома, л ей □миобластами )
X ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
а. Лейомиосаркома
Б. ПОПЕРЕЧНОПОЛОСАТЫЕ МЫШЦЫ
1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
а* Рдбдомиома
2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
а. Рабдомиосаркома
(1) преимущественно эмбриональная
(2) преимущественно альвеолярная
(31 преимущественно полиморфная
(4) смешанная (сочетающая признаки 1, 2 или 3}
IV. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Л. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1 ► Гемангиома
а. Доброкачественная гемангиоэндотелиома
б. Капиллярная гемангиома
а. Кавернозная гемангиома
г. Венозная гемангиома
д. Гроздевидная (ветвистая) гемангиома (артериальная, венозная, артерий-веноагсая)
2. Внутримышечная гемангиома {капиллярная. кавернозная млн артерио- венозная)
3. Системный гем ангиоматоз
4. Геманпюматоз с врожденным артерио-венозным спихнем или без него
5. Доброкачественная гемангиоперицитома
6. Гломусная опухоль (гломангиома)
7. Ангиом иома (сосудистая лейомиома)
8. «Гемангиома* грануляций нноткаиного типа (шюгегжая гранулема)
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
L Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома)
2. Злокачественна я гемангиоперицитома
V. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Лимфангиома
а. Капиллярная
б- Кавернозная
в. Кистозная (гигрома)
2. Лнмфангиомиома
3. Системный лимфангиоматоз
В. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
L Злокачественная лимфамгиоэндотелиома (лимфцннюсоркома)
VI. ОПУХОЛИ СИНОВИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ
А- ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА
J. Доброкпчсстпснлия СИНОПИОМЯ
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Синовиальная саркома (злокачественная синониома)
а. Преимущественно двухфазная (веретеноклеточного и эпителиоидного типов)
б. Преимущественно однофазная (веретеноклеточного или эпителиоидного типа)
434
Приложение 10. Международная пгстологическая
VII. ОПУХОЛИ МЕЗОТЕЛИАЛЬНОЙ ТКАНИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА
I. Преимущестяенно эпителиоидная
2. Преимущественно фиброзная (веретен оклсточная)
3. Двухфазная
5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА
1- Преимущественно эпителиоидная
2. Преимущественно фиброзная (веретеноклеточная)
3. Двухфазная
VIH. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
А ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Травматическая яеэрома (ампутационная неврома)
2. Нейрофиброма
3- Неврмлеммома (швеинома)
4. Нейрофиброматоз (болезнь РеклингаузешО
Б ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ
(-Злокачественная шваннома (нейрогеннаясаркома, нейрофибросаркома)
2. Периферические опухоли первичной нейроэктодермы
IX. ОПУХОЛИ СИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
J, Ганглионеврома
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Нейробластома (симгшоблдстома, симпатогониома)
2. Гз и гл ионейробластом а
X. ОПУХОЛИ ПАРАГАНГЛИОНАРНЫХ СТРУКТУР
А. ФЕОХРОМОЦИТОМА
1 - Доброкачественная
2 . Злокачественная
S. ХЕМОДЕКТОМА (НЕХРОМАФИННАЯ ПАРАГАНГЛИОМА)
I. Доброкачественная
2- Злокачественная
В. ПАРАГАНГЛИОМА. НЕКЛЛССИФ1ШИРУЕМАЯ
XI. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.ПЛЮРИПОТЕНТНОЙ МЕЗЕНХИМЫ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Мезенхимама
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Злокачественная меэенхямома
XII. ОПУХОЛИ РУДИМЕНТАРНЫХ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ СТРУКТУР
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
L Хордоме
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
J. Злокачественная хордома
Х1П. ОПУХОЛИ ВОЗМОЖНОГО ЭКСТРАГОНАДНОГО ЗАРОДЫШЕВОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
А- ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1 Тератома (дермоидная киста)
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Тератокарцннома
2. Эмбриональная карцинома
3- Хориокарцинома
XIV. ОПУХОЛИ СПОРНОГО ИЛИ НЕЯСНОГО ГИСТОГЕНЕЗА
А ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Зерн и стр-клето ч пая опухоль (зер н истоклето ч на я *м иобла стома*),
2. Хондрома мя гких тканей
3. Остеома мягких тканей
классификация опухолей435
4. Глиома носа (ганглиоглиома)
5, Пачиниевп опухоль
б. Аденоматоидная опухоль подовых органов
7. Миксома
8. Меланотическая прогонома (опухоль зачатка сетчатки, младенческая меланотическая
нейроэктодермальная опухоль)
9. Фиброзная гамартома младенцев
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Альвеолярная мягкотканная саркома {злокачественная орпиюидная зернисто-клеточная
«миобластоме*}
2. Злокачественная зерписто-клеточкая опухоль (злокачественная (пеоргаиоидпдя) зернисто-
клеточная «миобластома»)
3* Хондросаркома мягких тканей
4. Остеосаркома мягких тканей
5. Злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей
6, Злокачественная фиброксактома (злокачественная гистиоцитома)
7. Саркома Калоши
8, Светлоклеточная саркома сухожилий и апоневрозов
XV. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ИЛИ СОМНИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИЕ ИНТЕРЕС ВСЛЕДСТВИЕ СХОДСТВА С ИСТИННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
А. ГРУППА КСАНТОМ
I. Фибр и ксантома (фиброзная гистиоцитома)
е) атипичная фиброксантома
2. Ксантома
3. Юношеская ксаитогранулема («евдкецнтоэндотелиомл)
4. Забрюшинная ксацтогранулема (Обердинга^
S. Нодулярный теносиновит (гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища) и
пигментный виллонодулярный синовит
Б. ГАНГЛИОН
В. ЛОКАЛИЗОВАННАЯ МИКСЕДЕМА
Г. ОССИФИЦИРУЮЩИЙ МИОЗИТ
Д. ПРОЛИФЕРИРУЮЩИЙ МИОЗИТ
XVI- ОПУХОЛЬ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НЕКЛАССИФИЦИРОВАННАЯ
№4. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА И
РОТОГЛОТКИ (803,1974)
I. ОПУХОЛИ. ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Плоскоклеточная папиллома
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома In situ)
2. Плосх о клеточный рак
3. Разновидности плоскоклеточного рака
а. Веррукозная карцинома
б. Веретеноклеточная карцинома
а. Лимфоэлнтелиома
II, ОПУХОЛИ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ
I1L ОПУХОЛИ ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Г Фиброма
2. Липома
3. Лейомиома
4. Рабдомиома
436
П р ил ож е ние 10. М ежд у на родная гистологическая
5. Хондрома
6. Остеохондрома
Р.Гемдигнома
а. Капиллярная
б. Кавернозная
8- Доброкачественна* геманпюзндотелиома
9. Доброкачественная гемапл<опсрнцитома
10. Лимфангиома
а. Капиллярная
б. Кавернозная
в. Кистозная
11. Нейрофиброма
12. Неврилеммомп (шваннома)
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Фибросаркома
2. Липосаркома
3. Лейомиосаркома
4* Рабдомиосаркома
5. Хондросаркома
6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома)
7- Злокачественная гемангиоперицитома
8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома)
9 Злокачественная шваннома
IV. ОПУХОЛИ. ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МЕЛАНОГЕНН0Й СИСТЕМЫ
Л. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Пигментный невус
Нелигменгный невус
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Злокачественная меланома
V ОПУХОЛИ СПОРНОГО ИЛИ НЕЯСНОГО ГИСТОГЕНЕЗА
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Миксома
2. Зернистоклеточная опухоль (зерниетоклеточная «миобластома»)
3. Врожденная «миобластома*
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
]. Злокачественная зернистоклеточноя опухоль [злокачественная (неорганоидная) зернисто-
клеточная «миобластома*!
2. Альвеолярная мягкотканная саркома (злокачественная органоидная зернистоклеточная
«миобластомз»)
3. Саркома Кшюшн
VI. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ
VII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ
1. Обычная бородавка
2. Сосочковая гиперплазия
3. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение
4. Слизистая киста
5. Фиброзное разрастание
6. Врожденный фиброматоз
7. Ксант огра ну дема
8. Пиогенная гранулема
9. Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный элулид)
10. Травматическая неврома
11. Нейрофиброматоэ.
классификации опухолей 437
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ КОСТНЫХ ОПУХОЛЕЙ И
ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЙ (БОЗ. 1974)
I. КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРО КАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Остеома
2. Остеоид-остеома и остеобластома (доброкачественная остеобластома)
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Остеосаркома (остеогенная саркома)
2. Юкстпкортикальная остеосаркома (пиростеолыгая остеосаркома)
И. ХРЯЩЕОБРАЗУЮШИЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
2. Хондрома
2. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз)
3. Хондробластома (доброкачественная хондробластома, эпифизарная хсидробластома)
4. Хондромиксоидиая фиброма
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Хондросаркоме
2, Юкстакортикдльнйя хондросаркома
3» Мезенхимальная хондросаркома
Ш. ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (остеокластами)
IV. КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ
I, Саркома Юинга
2. Ретику лосяр кома кости
3. Лнмфосаркома кости
4. Миелома
V. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1, Гемангиома
2. Лимфангиома
3. Гломусная опухоль (гломангиома)
S. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ИЛИ НЕОПРЕДЕЛЕННЫЕ
1. Гема нгмоондотел нома
2, Гемангиоперицитома
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1 j Ангиосаркома
VJ, ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I♦Десмопластическая фиброма
2+ Липома
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Фибросаркома
2. Липосаркома
3. Злокачественная мезенхимома
4. Недифференцированная саркома
VII. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ
I. Хордома
2. «Адамантинома» длинных костей
3. Неярилеммома (шваннома, невринома)
4. Нейрофиброма
VIII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
IX, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
1, Солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста)
2- Аневриэмальная костная киста
3. Юкстаартнкул ярная костная киста (акутрикостиый га к гл ион)
438
Приложение 10* Международная гистологическая
4. Метафиэарнык костный дефект (неоссифицирующзя фиброма)
5. Эозинофильная гранулема
б. Фиброзная дисплазия
7. «Оссифицирующий миояит»
8. «Коричневая опухоль* гмперлэратирсоидизма.
№7. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
(1103, 1990)
I . ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
I. Аденомы.
1.1 Плеоморфная аденома (смешанная опухоль)....................... 8940/0
1.2 М иоэпител нома (миоэпителиальная аденома) .................. 8932/0
1,3 Назально-клеточная аденома ................*.................. 8147/0
1.4 Аденоянмфома ...........*........... . . , * ................ 8561/0
1.5 Онкоцитома (онкоклеточная аденома) .............. -.......... 8290/0
1.6 Какаликулярная аденома
1.7 Аденома сальных желез...................................... 3410/0
1.8 Протоковая папиллома ......................*.................. 8503/0
1.8 1 Инвертированная дуктильная папиллома ...................... 8053/0
1,8. 2 Интрадуктальная папиллома................................... 8503/0
1.8. 3 Папиллярная сиял влекома ................................... 8260/0
1.9 Цистаденома .................................................. 8440/0
1.9.1 Папиллярная цистаденома ...................................... 3450/0
1.9.2 Муцинозная цистаденома . ..................................... 8470/0
2. Карциномы.
2.1 Ацинарноклетрчпая карцинома ............................... 8550/3
2.2 Мукоэпидермоидная карцинома .................................. 8430/3
2.3 Аденокистозная карцинома................*..................... 8200/3
2.4 Полиморфная аденокарцинома (терминального протока)
2.5 Эпителиально-миоэпителиальная карцинома ...................... 8562/3
2.6 Базально-клеточная аденокарцинома ........................ . 8147/3
2.7 Аденокарцинома сальных желез ................................. 8410/3
2.8 Папиллярная иистоаденокарцинома............................... 8450/3
2.9 Муцинозная аденокарцинома..................................... 8480/3
2.10 Омкоклеточная (оксифильная) аденокарцинома . ................. 8290/3
211 Карцинома ел к] иного протока.........................- 8500/3
2.12 Аденокарцинома ............................................... 8140/3
2.1. 1 Злокачественная миоэнителиома (миоэпителиальная карцинома) . 8982/3
2.14 Карцинома в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль) 8941 /3
2.15 Плоскоклеточная карцинома.......*..........- *................ 8070/3
2.16 Мелкоклеточная карцинома *.►*.,......................... 8041/3
2.17 Недифференцированная карцинома *...........* . *.............. 8020/3
2.18 Другие карциномы ..........* . *............................ —
3. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
5. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
6. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ
7. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
7.1 Сиаладеши ............*.............................. 71000
классификация опухолей 439
7.2 Онкоцитоз - . . *............................................... 73050
7.3 Некротизирующая сиалометаплаэкя (инфаркт слюнной железы)........ 73220
7.4 Доброкачественное лимфоэпителиальное образование ............... 72240
7.5 Киста слюной железы ..........................-................ 33400
7.6 Хронический склерозирующий сиалпденит подчелюстной железы ..... 45000
7.7 Кистозная лимфоидная гиперплазия при СПИДе .... *............... —
№9, ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ (ВОЗ. 1977)
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А, СЕРОЗНЫЕ ОПУХОЛИ
I. Доброкачественные
а. Циста де нома к папиллярная цистаденома
б. Поверхностная папиллома
в. Аденофиброма и циста де нофиброма
2. Пограничные (потенциально низкой степени зло качестве нност и)
а. Цистаденома к папиллярная цистаденома
б. Поверхностная папиллома
в. Аденофиброма и циста де нофиброма
Э. Злокачественные
я. Аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома
б. Поверхностная папиллярная карцинома
в. Злокачественная аденофиброма и цисгаденофиброма
Б. МУЦИНОЗНЫЕ ОПУХОЛИ
I. Доброкачественные
а. Цистаденома
6. Аденофиброма и цистаденофиброма
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачестсешсс^ти)
а. Цистаденома
б. Аденофиброма и цметаденофиброма
3. Злокачественные
а. Аденокарцинома и цистаденокарцинома
б. Злокачественная аденофиброма и иистаденофибромя
В. ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ ОПУХОЛИ
1 Доброкачественные
а. Аденома и цистаденома
6. Аденофиброма и цистаденофиброма
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачествен кости)
а. Аденома и цистаденома
б. Аденофиброма и цистадсяофиброма
3. Злокачественные
а. Карцинома
— аденокарцинома
— аденоакангома
— злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма
б. Эндометриоидная стромальная саркома
в. Мезодермальные (мюллерояы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные
Г. СВЕТЛОКЛЕТОЧНЫЕ (МЕЗОНЕФРОИДНЫЕ) ОПУХОЛИ
I. Доброкачественные: аденофиброма
2, Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности)
3. Злокачественные: карцинома и аденокарцинома
Д. ОПУХОЛИ БРЕННЕРА
I. Доброкачественные
2. Пограничные (пограничной злокачественности)
3. Злокачественные
440 Приложение 10. Международная гистолдгическая
Е. СМЕШАННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
I . Доброкачественные
2. Пограничные (лограничив злокачественности)
3. Злокаче стае иные
Ж. недифференцированная карцинома
3- НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
[I. ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА
А. ГРАНУЛЕЗО-СТРОМАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЕ опухоли
I. Гранулезоклетсчна я опухоль
2„ Группа током—фибром
а. Текома
б. Фиброма
в. Неклассифнцируемые
Б- АНДРОБЛАСТОМЫ/ОПУХОЛИ ИЗ КЛЕТОК СЕРТОЛИ И ЛЕЙДИГА
Е. Высоходифферейциррванчые
а. Тубулярная андробластома, опухоль из клеток Сертоли
б. Тубулярная андробластома с накоплением лип и доз; опухоль из клеток Сертоли с
накоплением лип идеи (липидная фоллихуломв Лесена)
в. Опухоль из клеток Лейдига; опухоль из хилюсных клеток
2. Промежуточной (переходной) дифференцировки
3. Пизкодифференциронанные (саркоматоидные)
4- С гетерологическими элементами
В. ГИНАНДРОБЛАСТОМА
Г. НЕКЛАССИФИЦИРУ ЕМЫЕ ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА
III. ЛИПИДНОКЛЕТОЧНЫЕ (ЛИПОИДНОКЛЁТОЧНЫЕ) ОПУХОЛИ
IV. ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДИСГЕРМИНОМА
Б. ОПУХОЛЬ ЭНДОДЕРМАЛЬНОГО СИНУСА
В. ЭМБРИОНАЛЬНАЯ КАРЦИНОМА
Г. ПОЛИЭМБРИОМА
Д. ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА
Е, ТЕРАТОМЫ
I. Незрелые
2. Зрелые
а. Солидные
б. Кистозные
— дермоидная киста
“ дермоидная киста с малигнмздцией
3. Монодерм ал ъ цы е (высокоспеииализированные)
а. Струма яичника
б. Карциноид
в. Струма яичника и карциноид
г. Другие
Ж. СМЕШАННЫЕ ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
V. ГОНАДОБЛАСТОМА
А. ЧИСТАЯ (БЕЗ ПРИМЕСИ ДРУГИХ ФОРМ)
Б. СМЕШАННАЯ С ДИСГЕРМИНОМОЙ И ДРУГИМИ ФОРМАМИ ГЕРМИНОГЕННЫХ
ОПУХОЛЕЙ
VI. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, НЕСПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ ЯИЧНИКОВ
VIL НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ
VU1. ВТОРИЧНЫЕ (МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ) ОПУХОЛИ
IX. ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. ЛЮТЕОМА БЕРЕМЕННОСТИ
Б. ГИПЕРПЛАЗИЯ СТРОМЫ ЯИЧНИКА И ГИПЕРТЕКОЗ
классификация опухолей
441
В. МАССИВНЫЙ QTEK ЯИЧНИКА
Г. ЕДИНИЧНАЯ ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА И КИСТА ЖЕЛТОГО ГЕЛА
Д. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ (ПОЛИКИСТОЗНЫЕ ЯИЧНИКИ)
Е. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЛЮТЕИНИЗИРОВАННЫЕ ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ И (ИЛИ)
ЖЕЛТЫЕ ТЕЛА
Ж. ЭНДОМЕТРИОЗ
3. ПОВЕРХНОСТНЫЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КИСТЫ ВКЛЮЧЕНИЯ (ГЕРМИНАЛЬНЫЕ КИСТЫ
ВКЛЮЧЕНИЯ)
И. ПРОСТЫЕ КИСТЫ
К. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
Д ПАРАОВАРИАЛЬНЫЕ КИСТЫ,
№10. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
(ВОЗ, 1977)
1, ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА
Б. ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА, ИНВЕРТИРОВАННЫЙ ТИП
В. ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА
Г. ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
Д ВАРИАНТЫ ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНОГО РАКА
I. С плоскоклеточной метаплазией
2. С железистой метаплазией
3. С плоскоклеточной и железистой метаплазией
Е. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
Ж. АДЕНОКАРЦИНОМА
3, НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК
1L НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Рабдомиосаркома
2. Другие новообразования
IIL СМЕШАННАЯ ГРУППА ОПУХОЛЕЙ
А. ФЕОХРОМОЦИТОМА
Б, ЛИМФОМЫ
В, КЛРЦИНОСЛРКОМЛ
Г. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА
Д. ДРУГИЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
IV. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ И ВТОРИЧНЫЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
Vb НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VI НЕОПУХОЛЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИТЕЛИЯ
А. СОСОЧКОВЫЙ (ПОЛИПОИДНЫЙ) «ЦИСТИТ*
Б, ГНЕЗДА ФОН БРУИНА
В- кистозный «цистит*
Г. ЖЕЛЕЗИСТАЯ МЕТАПЛАЗИЯ
Д «НЕФРОГЕННАЯ АДЕНОМА»
Е. ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ
VII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ ЦИСТИТ
Б. МЛЛАКОЛЛАКИЯ
В. АМИЛОИДОЗ
Г ФИБРОЗНЫЖФИбРОЭПИТЕЛИАДЬНЫЙ) ПОЛИП
Д. ЭНДОМЕТРИОЗ
Е ГАМАРТОМЫ
Ж. КИСТЫ
442 Приложение JO. Международная гистологическая
№11. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(ВОЗ, 1979)
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Фолликулярная аденома
2. Прочие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ:
1. Фолликулярный рак
2, Папиллярный рак
3. Плоскоклеточный рак
4. Недифференцированный рак
а. Веретеноклеточная форма
б, Гигантоклеточная форма
в. Мелкоклеточная форма
5. Медуллярный рак
П, НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Фибросаркома
2. Прочие
III. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
I, Карциносаркома
2. Злокачественная гемангиоэндотелиома
3. Злокачественные лимфомы
4, Тератомы
IV, ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ
VL ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
№13. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ (ВОЗ, 1980)
I ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК
I, Варианты база л ыю-клеточного рака
□. Поверхностный мульти центрический
б, Типморфеа
в. фиброэпителиальный
Б. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
1. Варианты плоскоклеточного рака
а. Аденоидный плоскоклеточный рак
б. Веретеноклеточный рак
В. МЕТАТИПИЧЕСКИЙ РАК '
Г. ОПУХОЛИ ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ И РОДСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
1. Доброкачественные
а. Папиллярная сирингаденома
б. Папиллярная гидраденома
а. Эккринная спираденома
г Эккринная якроспирома
д< Хондроидная сирингома (типа смешанной опухоли слюнных желез)
е. Сирингома
ж Эккринная кожная цилиндрома
з. Гидроцистома
и. Прочие
2* Злокачестяенные (рак потовых желез)
классификация опухолей
443
а» Злокачественные аналоги опухолей, указанных в п. Г. L {а—а)
б. Слизистая аденокарцинома
в. Не классифицируемые злокачественные опухоли лотовых желез
Д, ОПУХОЛИ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ
L Доброкачественные
а. Аденома сальных желез
2. Злокачественные
а« Рак сальных желез
б< Рак серных желез
3. Опухолеподобные процессы
а. Невус сальных желез (Ядассона)
б. «Аденома* сальных желез (Прингл я)
а. Сложная жировая киста (множественная стеатоцистома)
г. Гиперплазия сальных желез
д. Ринофнма
Е. ОПУХОЛИ ВОЛОСЯНОГО ФОЛЛИКУЛА
1. Трихоэпителиома
2. Трихофолликулома
3> Трихолеммома
4. Опухоль, волосяного матрикса (обызвествленная эпителиома Малерба)
5- Инвертирующий фолликулярный кератоз
Ж. БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА
I, Молочной железы
2. Прочих локализаций
3- НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК
И. КИСТЫ
I < Кератиновые кисты
а. Волосяная киста (трихютсммальная фолликулярная* сальная)
б* Эпидермальная киста
2. Дермоидная киста
3. Прочие
К. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
I. Себорейный кератоз
2* Кератоакантома
3. Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (кератотическая папиллома)
4. Вирусные поражения
а. Простая бородавка
б. Плоская бородавка
в. Остроконечная кондилома
г. Контагиозный моллюск
Зе Гамартомы
а. Бородавчатый невус
б. Угревидный невус
а. Прочие
б. Прочие процессы
а, Акантозис нигриканс
б. Псевдоэпителиоматозная гиперплазия
в. Изолированный фолликулярный дисксратоз
г> Светлоклеточная акаятама
Л. НЕКЛАССИФИПИ РОВ АНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
И. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
А. АКТИНИЧЕСКИЙ (СТАРЧЕСКИЙ) КЕРАТОЗ
Бг РАДИАЦИОННЫЙ ДЕРМАТОЗ
В. БОЛЕЗНЬ БОУЭНА
Г. ЭР ИТР О ПЛАЗ ИЯ КЕЙРЛ
Д. ВНУТРЦЦЕРМДЛЬНАЯ ЭПИТЕЛИОМА ЯДАССОНА
444
Приложение 10. Международная гистологическая
Е. ПИГМЕНТНАЯ КСЕРОДЕРМЛ
Ж. ПРОЧИЕ
1П. ОПУХОЛИ И ПОРАЖЕНИЯ МЕЛАН0ГЕННОЙ СИСТЕМЫ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ (НЕВУСЫ)
I. Пограничный невус
2. Сложный невус
3' В ну гридер мал ьньсй невус
4. Эпителиоидный и/или веретеноклеточный невус (ювенильная меланома)
5. Невус из бяллонообразных клеток
б. Галонеяус (Halo naevus)
7. Гигантский пигментированный невус
В. Фиброзная папула коса (инволюционный невус)
9. Голубой невус
Ю, Клеточный голубой невус
Б. ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
I. Предраковый меланоз♦ меланотическое пятно Гетчинсона
В. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Злокачественная меланома
2. Злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза, включая меланотическое
пятно Гетчинсона
3, Злокачественная меланома» возникшая из голубого невуса
4. Злокачественная меланома, возникшая из i-игднтского пигментированного невуса
Г. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ПИГМЕНТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
1. Монгольское пятно
2. Лентиго
3. Эф ел ил
IV ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А, ОПУХОЛИ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ
L Доброкачественные
а. Фиброма
б. Дерматофиброма (гистиоцитома, склероз нруюиддя гемангиома)
2. Злокачественные
а- Дерматофибросаркомд п роту бе ране
б. Фибросаркома
3. О пу ко депо лобные процессы
а. Фиброзный полип кожи
б. Гиперпластический рубец
а. Келоид
г. Узловатый фасциит
Б. ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
I. Доброкачественные
а. Липома
б. Аигиолипома
в. Гибернома
2. Злокачественные
а. Липосаркома
В. ОПУХОЛИ МЫШЦ
I. Доброк-дчест&енные
а. Лейомиома
2, Злокачественные
а. Лейомиосаркома
Г, ОПУХОЛИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
I Доброкачественные
а. Гемангиома грянуляциониотканного типа (пиогенная гранулема)
б. Капиллярная гемангиома (ювенильная гемангиома)
в, Кавернозная гемангиома
классификация опухолей
445
г. Бородавчатая кератотическая гемангиома
д. Группа гномических опухолей
— гломическдя опухоль
— гломангиома
— ингиомиома
е. Ангиокератома
— типы Мибелли и Фордайса
— тип Фабри (диффузная апгиокератома)
ж* Прочие
2. Злокачественные
а. Ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома)
б- Саркома Капоши
3. О пу холе подобные процессы
а. Реактивная сосудистая гиперплазия
Д. ОПУХОЛИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
I. Доброкачественные
а . Лимфангиома
— капиллярная лимфангиома
— кавернозная лимфангиома
— листовидная лимфангиома (гигрома)
2. Злокачественные
а. Лимфа нгиосар кома (зло качестве и на я лимфакгноэ нд отел иома)
Е. ОПУХОЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
1. Д оброка честен ные
а. Нейрофиброма и плексиформная неврома
б. Нейролеммома (шваннома)
2. Злокачественные
а, Злокачественная шваннома
б* Другие процессы
3, Опухолеподобиые процессы
а. Травматическая неврома
б- Глиома нсса
в. Менингиома кожи
г. Прочие
Ж, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ КСАНТОМАТОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
1. Ксантома
2. Фмброксантомц
3. Атипична к фиброка и томи
4. Юлвншышя исавтогрйнулймд (к^ктоэилотелисиж)
S. Ратикулогистипцитирная гранулема (ретикулогистиоинтомц)
3. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
I. Зернисгоклеточная опухоль
2. Остеома кожи
3. Хондрома кожи
4. Миксома
5. Очаговое ослизнение кожи
6. Миксоидная киста кожи
7. Фиброзная гамартома младенцев
8. Рецидивирующая фиброма пальцев
9. Псевдосаркома
10. Ревматоидный узелок
1 L Псевдоре&матоидный узелок (глубокая кольцевидная гранулема)
12. Опухолевый кальциноз
13. Прочие
446
П р ил о ж ение 10. Международная гистологическая
V. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМАТОПОЭТИЧЕСКОЙ И
ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ
А. ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ
Б. ПИГМЕНТНАЯ КРАПИВНИЦА (МАСТОЦИТОМА!
В. ЛЕЙКОЗЫ И ЛИМФОМЫ
Г. РЕАКТИВНАЯ ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
Д. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОЦИТОМА КОЖИ
Е. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ДЖЕСНЕРА
Ж. ГИСТИОЦИТОЗ X
3. ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА
VI. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
VEL НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
№13. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖЕНСКОГО ПОЛОВОГО
ТРАКТА {ВОЗ, I98D
ШЕЙКА МАТКИ
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И РОДСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Плоскоклеточная папиллома (эпидермоидная папиллома)
2. Прочие опухоли
Б. ДИСПЛАЗИЯ И РАК IN SITU
I. Дисплазия
а Слабо выраженная
б, Умеренная
в. Резко выраженная
2. Рак h situ
3. Рак in situ подозрительный на наличие стромальной, инвазии
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак)
а. Рак с ороговением
6. Крупноклеточный рак без ороговения
в. Мелкоклеточный рак без ороговения
2. Аденокарцинома канала шейки матки
3. Эндометриоидная аденокарцинома
4. Спетлаклетсчкая (мезшгсфроидная) ашюкараяпомд
5. Аденоидно-кистозный рак
6. Железисто-плоскоклеточный рак
7- Недифференцированный рак
IL ПЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Лейомиома (фибромиома)
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Лейомиосаркома
2. Эмбриональная рабдомиосаркома (бот р кои дна я саркома)
III. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
А, СМЕШАННАЯ МЮЛЛЕЕОВА ОПУХОЛЬ
IV. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VI, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
А, РЕЗЕРВНО-КЛЕТОЧНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
Б. ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ
В. ПОЛИП
Г ОСТРОКОНЕЧНАЯ КОНДИЛОМА
классификация опухоле и
447
Д. ГИПЕРПЛАЗИЯ МЕЗО НЕФ РДЛЬНОГО ПРОТОКА
Е. ДЕЦИДУАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Ж. ЖЕЛЕЗИСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
3. ЭНДОМЕТРИОЗ
ТЕЛО МАТКИ
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И РОДСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1, Полип эндометрия
2- Гиперплазия эндометрия
Б. АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
В, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1 > Аденока р ци ном а
2. Светлоклеточная (меэонефроидная) аденокарцинома
3. Плоскоклеточный рак
4. Железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный) рак
5. Недифференцированный рак
И. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Ач ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Лейомиома (фибромиома)
Б, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Лейомиосаркома
2. Э ндс метр пальма я стромальная саркома
Ш. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1, Аденоматоидная опухоль
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Смешанная мюллерова опухоль
а) кдрциi-юсародне
б) мезодермальная смешанная опухоль
[V. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VI. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
А. СИНЦИТИАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИТ
Б. ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
В, ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ХОРИОНАДЕНОМА РАЗРУШАЮЩАЯ)
Г. ХОРИОНКАРЦИНОМА
VII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
А. ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ
Б. АДЕНОМИОЗ (ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ}
МАТОЧНЫЕТРУБЫ
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А- ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Аденокарцинома
2. Прочие опухоли
IJ. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
[.Лейомиома (фибромиома)
2. Прочие опухоли
Б, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
III. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
А. АДЕНОМАТОИДНАЯ ОПУХОЛЬ
Б. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ
j-lS Приложение 10. Международная гистологическая
IV. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИ ФИЛИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VI ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Л. ЭКТОПИЧЕСКАЯ ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Б. ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
В, ХОРИОНКЛРЦИНОМЛ
VII. ОГТУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
А. АДЕНОМАТОЗНАЯ ПРОЛИФЕРАЦИЯ
Б. УЗЛОВАТЫЙ ИСТМИЧЕСКИЙ САЛЬПИНГИТ (АДЕНОЗ)
В. ЭНДОМЕТРИОЗ
Г. ДЕЦИДУАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Д. ОСТАТКИ ВАЛЬДХАРДА
Е. ПАРАТУ БАРНЫЕ КИСТЫ
I . Фимбриальная киста
2. Параовариал ьная киста
ВЛАГАЛИЩЕ
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И РОДСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Плоскоклеточная папиллома (эпидермоидная папиллома)
Б. ДИСПЛАЗИЯ И РАК IN SITU
В. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак)
2. ^Аденокарцинома
a Цилиндрок легочный тип,
б. Эндометриоидная аденокарцинома,
а. Светлоклеточная (меломефроидная) ддевбкарцинома
[L НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
III. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
А, ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮШЕЙ СИСТЕМЫ
Б, ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ
[V. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VI. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
А. ГРАНУЛЯЦИИ СВОДА
Б, ЭНДОМЕТРИОЗ
В. АДЕНОЗ
Г. ГИПЕРПЛАЗИЯ МЕЗО НЕФР АЛ ЬНОГО ПРОТОКА
Д. КИСТЫ
I. Эпидермоидная кисто
2. Меэонефральная киста
Е, ДЕЦИДУАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ВУЛЬВА
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И РОДСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1 Плоскоклеточная папиллома (эпидермоидная папиллома)
2 . Папиллярная гидраденомд
Б, ДИСПЛАЗИЯ И РАК IN SITU
В. БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (ЭКСТРАМАММАРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ)
Г ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак)
2. Аденокарцинома
3. Базально-клеточный рак
классификация опухолей
449
[I. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ЭМБРИОНАЛЬНАЯ РАБДОМИОСАРКОМА
Б, ЗЕРНИСТО-КЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (ЗЕРНИСТО-КЛЕТОЧНАЯ *МИОБЛАСТОМА»)
П1. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
А, ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЭУЮШЕЙ СИСТЕМЫ
Б, ОПУХОЛИ РУДИМЕНТАРНОЙ ТКАНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
IV ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИфИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VI. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
А, КИСТА
Б. ЭНДОМЕТРИОЗ
В. ДЕЦИДУАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Г. ОСТРОКОНЕЧНАЯ КОНДИЛОМА
БОЛЬШАЯ ЖЕЛЕЗА ПРЕДДВЕРИЯ
[, ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Аденокарцинома
2. Плоскоклеточный; рак (эпидермоидный рак)
II. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
III. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
IV. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
А, КИСТА.
№14. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ И ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОПУХОЛЕВЫХ
БОЛЕЗНЕЙ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ (ВОЗТ1 )
L СИСТЕМНЫЕ БОЛЕЗНИ
А ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ И РОДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
L Острый лимфоидный (лимфобластный) лейкоз
2. Острый миелоидный (мнелоблпстный) лейкоз
3- Острый моноцитоидным лейкоз
4. Злокачественный гистиоцитоз (ретикулеэ)
5, Эритромиелоз (ди Гульельмо)
б. Эритролейкоз
7. Мегакариоцитоидный (мегакариоцитдрный) лейкоз
8. Острый панмиелоз
9. Острый неклдссифицируемый лейкоз
Б. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ И ДРУГИЕ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ
БОЛЕЗНИ
I. Хронический лимфоидный (лимфатический) лейкоз
2. Первичная макроглобулинемия (Вальде негре мд)
3. Миелома
4. Плазмоклсточный лейкоз
$. Болезни «тяжелых цепей»
6. болезнь Сезари
7. Хронические не классифицируемые лимфопролиферативные болезни
В. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ И ДРУГИЕ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ
БОЛЕЗНИ
1. Хронический миелолейкоз
2. Варианты хронического миелолейкоза
а. Нейтрофильный лейкоз
б. Эозинофильный лейкоз
а. Базофильный лейкоз
Приложение IQ, Международная гистолЬтчесКаз!1
3. X р oi i и11 еск и я з ри гро м i ie д оз (Ха й л ьмейе ра - Ш ёнера >
4. Истинная полицитемия (Вакеза-Ослера)
5. Идиопатическая тромбацитемия
6, Миелосхлсроз с миелоидной метаплазией
7. Хронические неклассифнцирусмьте миелопролиферативные болезни
Г ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ И СИСТЕМНЫЕ ГИСТИОЦИТОИДНЪК БОЛЕЗНИ
I. Хронический моноцитоидный лейкоз
2. Гистиоцитоз X
Д. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
1, Волоса то клеточный лейкоз
Е. ПРОЧЕЕ
1. Злокачественный мастоцитоз
£1. ОПУХОЛИ
А. ЛИМФОСАРКОМЫ
1. Лнмфосаркома нодулярная
2, Лимфосаркома диффузная
а. Лимфоцитарная
б. Лимфоплазмоцитарная
в. Пролимфоиитарная
г Лимфобластная
д. Иммуневластная
е. Опухоль Неркитга
Б. ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ
В. ПЛАЗМОЦИТОМА
Г РЕТИКУЛОСАРКОМА
Д. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
Е. БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ)
3. С преобладанием лимфоцитов
2. С нодулярным склерозом
3, Смешанно-клеточный вариант
4. С истощением лимфоидной ткани
Ж.ПРОЧИЕ
I. Эозинофильная гранулема
2. Мастоцитома
№15. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КИШЕЧНИКА (ВОЗ, >989)
ТОНКИЙ КИШЕЧНИК
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
[.Аденома ................................................ 8140/0
а. Тубулярная (аденоматозный л слип) .....*...............8211/0
б. Волосистая ................ . .....................8261/0
в. Тубулярноволосистая ................................ 8263/0
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Аденокарцинома ..........................................8140/3
2. Муцинозная аденокарцинома .............................. 8780/3
3. Перстневидноклеточный рак . ............................ 8490/3
4. Недифференцированный рак . . ► ........*..........-..... 8020/3
5. Неклассифицируемый рак
И. КАРЦИНОИДЫ ............................................. 8240/3
А. АРГЕНТОФИННЫЕ
Б. НЕАРГЕНТОФИННЫЕ
В. СМЕШАННЫЕ
III. НЕЭПИТЁЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
классификация опухолей
451
1. Лейомиома .......................................................8890/0
2. Лейом иобластома (би зарр-л ей о миом а, эпителиоидная лейомиома) . 5 390 /О
3. Неврилеммома (шваннома) . . -....................................9560/0
4, Липома
5. Сосудистые опухоли (гемангиома — 9120/0, лимфангиома —9170/0)
6, Прочие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Лейомиосаркома ..................................................8Н90/3
2. Саркома Калоши.......... . .....................................9140/3
3. Прочие
FV. ГЕМАТОПОЭТИЧЕСКИЕ И ЛИМФОИДНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ЛИМФОСАРКОМА
Б. РЕТИКУЛОСАРКОМА
В. БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ)
Г. ОПУХОЛЬ БЕРКИТТА
Д. ПРОЧИЕ
Е. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ
V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VI, ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
VII, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А, ГАМАРТОМЫ ............................................ 75500
I. Полип ПеЙтиа^Егерса и полипоз ..................... .75630
2. Ювенильный полип и полипоз ..........*...............75642
Б. ГЕТЕРОТОПИИ
1. Из поджелудочной железы ........................... 26020
2. Из желудка ..-................................... 26080
В, «АДЕНОМА» ИЗ БРУННЕРОНСКИХ ЖЕЛЕЗ ..................... 72442
Г. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ФИБРОИДНЫЙ ПОЛИП
(ЭОЗИНОФИЛЬНОГРАНУЛОМАТОЗНЫЙ ПОЛИП) ...................76В30
Д, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ЛИМФОИДНЫЙ ПОЛИП ....................72200
Е. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ............. 76880
Ж. ЛИ И О ГИПЕРПЛАЗИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЗАСЛОНКИ .............. 72550
3. ЭНДОМЕТРИОЗ ......................................... 76500
ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Муцинозная цистоаденома . ,............................... 33200
2. Аденома . . ............................................3140/0
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Аденокарцинома .........................................8140/3
2, Муцинозная аденокарцинома ............................. 8180/3
3. Неклассифицируемый рак
И. Карциноиды ...................................... *...... 3240/3
А. АРГЕНТОФИННЫЕ
Б. НЕАРГЕНТОФИННЫЕ
В. Б О КАЛ О КЛЕТОЧНЫЙ КАРЦИНОИД
Ш. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
EV. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
V. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V]. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ГАМАРТОМЫ
I, Полип Пейтца-Егерса и полипов
2. Ювенильный полип и полипоз
Б, ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ (МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЙ) ПОЛИП
452
Приложение 10. Международная гистологическая
в. эндометриоз
Г. ПРОЧИЕ
ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Аденома .............................................. 8140/0
а. Тубулярная {аденоматозный полип! ......................8211^0
б. Волосистая .......................................... 8261/0
в, Тубулярноаолосиетая . ... ,....................*.....8263/0
2. Аденоматол (аденоматозный полип кишечника)
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕ1 1НЫЕ
1. Аденокарцинома ....................................... 8140/3
2. Муцинозная аденокарцинома .............................. 8480/3
3. Перстневидноклеточный рак ............................ • • 8490/0
4. Плоскоклеточный рак ................................. 8070/3
5, Железисто-плоскоклеточный рак ...................... 8560/3
6. Недифференцированный рак.......................-.......8020/3
7. Неклассифицируемый рак
И, КАРЦИНОИДЫ .............................................. 8240/3
А, АРГЕНТОФИННЫЕ
Б. НЕАРГЕНТОФИННЫЕ
В, СМЕШАННЫЕ
JII. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Е.Лейомио.ма ........................................... 8890/0
2. Лейомиобластомд
3. Н евр илем моя а (шваннома) . . .'.................. 9560/0
4. Липома и липоматоз ..............* *............... 8850/0
5- Сосудистые опухоли (гемангиома — 9120/0, лимфангиома — 9170/0)
Б. ЗлокдчестаеЕШые
I Лейомиосаркома ............................................. 8890/3
2. Саркома Калоши........................................9140/3"
3. Прочие
IV. ГЕМАТОПОЭТИЧЕСКИЕ И ЛИМФОИДНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VI. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
VII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ГАМАРТОМЫ ............................................... 75500
L Пейтца-Егерса полип и полипоз .......................• • • . 75630
2. Ювенильный полип и полипоз .......................... 75640
Б. ГЕТЕРОТОПИИ
I. Из желудка .......................................... 26080
В. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ (МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЙ) ПОЛИП , ,............ 72040
Е ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ЛИМФОИДНЫЙ ПОЛИП И ПОЛИПОЗ . .............76880
Д. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПОЛИП.................................... .76820
Е, ГЛУБОКИЙ КИСТОЗНЫЙ КОЛИТ .................................. 43800
Ж, ЭНДОМЕТРИОЗ.............................................. 76500
3. МАЛАКОПЛАКИЯ ..............................................43180
УШ. АТИПИЯ ЭПИТЕЛИЯ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ .... 74000
АНАЛЬНЫЙ КАНАЛ
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ...............-........................8052/0
Б. Злокачественные
1. Плоскоклеточный рак ...................................8070/3
классифи ка ция о пу хале й 5 3
2. Рак напоминающий баздльноклеточньсй ............................. 8123/3
3. Мукоэпидермоидный рак
4. Аденокарцинома . . .............................................. 8140/3
а. Аденокарцинома ректального ч ипа
б. Аденокарцинома анальных желез
в. Аденокарцинома в аноректальной фистуле
S, Недифференцированный рак..........................................8020/3
6- Неклассифицируемый рак
II. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
[II. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА
IV, НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
V. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
VI. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
АЯЛЛАЯА//? КРАЙ ( коЗы с-н. выше)
• I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Плоско клеточка я папиллома
2. Прочие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1, Плоскоклеточный рак
2. Б азалън о клеточный рак
3. Прочие
В, БОЛЕЗНЬ БОУЭНА
Г. БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА
И, НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
III, НЕКЛАССИФИНИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
[V. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ОСТРОКОНЕЧНАЯ КОНДИЛОМА
Б. Гигантская кондилома
В. П с ецдо эпител коматозна я гиперплазия
Г. Фиброзный полип
Д. Прочие
№16. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА (ВОЗ, 19Ы)
1. ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
А. ОПУХОЛИ ОДНОГО ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ТИПА
1 • Семиному
2. Сперматоцитарнаясеминома
3. Эмбриональный рак
< Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль
эндодермального синуса)
5. Полиэмбриома
6. Хориона Интел нома
7. Тератомы
(а) зрелая
(б) незрелая
(в) с злокачественной трансформацией
Б. ОПУХОЛИ БОЛЕЕ ЧЕМ ОДНОГО ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ТИПА
1. Эмбриональный рек и тератома (тератокарцинома)
2. Хор ион эпителиом а и другие виды (уточнить какие)
3. Другие комбинации (уточнить какие)
454
Приложение 10. Международная гистологическая
и. ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА
А. Хорошо дифферениироэанные формы
I. Опухоли из клеток Лейдига
2. Опухоли из клеток Сертоли
3. Гранулезоклеточные опухоли
Б. Смешанные формы (уточнить кахие)
В. Неполностью дифференцированные формы
flL ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ ГЕРМИНАТИВНЫЕ
КЛЕТКИ И ЭЛЕМЕНТЫ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА
А. Гонадоб ластом а
Б. Другие
VL СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
А, Карциноид
V. ОПУХОЛИ ЛИМФОИДНОЙ И КРОВЕОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНЕЙ
VI. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
VII. ОПУХОЛИ ПРЯМЫХ КАНАЛЬЦЕВ, СЕТИ ЯИЧКА ПРИДАТКА, СЕМЕННОГО
КАНАТИКА, КАПСУЛЫ. ПОДДЕРЖИВАЮЩИХ СТРУКТУР И РУДИМЕНТАРНЫХ
ОБРАЗОВАНИЙ
А. АДЕНОМАТОИДНАЯ ОПУХОЛЬ
Б. МЕЗОТЕЛИОМА
В. АДЕНОМА
Г. РАК
Д. МЕЛАНОТИЧЕСКАЯ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ
Е. ОПУХОЛЬ БРЕННЕРА
Ж. МЯГКОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ
t. Эмбриональная рабдом носа р комет
2. Другие
VIU. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
IX- ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ЭПИДЕРМАЛЬНАЯ (ЭПИДЕРМОИДНАЯ) КИСТА
Б. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ОРХИТ
В, НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ГРАНУЛОМАТОЗНЫЙ ОРХИТ
I. СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ОРХИТ
Д, МАЛАКОПЛАКИЯ
Е. ФИБРОМАТОЗНЫЙ ПЕРИОРХИТ
Ж. СПЕРМАТОЦИТАРНАЯ ГРАНУЛОМА
3. ЛИНОГРАНУЛОМА
И. НАДПОЧЕЧНИКОВЫЕ ОСТАТКИ
К.ДРУГИЕ
№17. ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ НЕГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ (ВОЗ, 1977)
ЦИТОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Плоскоклеточная метаплазия
Б. АТИПИЧЕСКАЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ (ДИСПЛАЗИЯ) И РАК IN SITU
I. Атипическая плоскоклеточная метаплазия
а) слабая
б) средняя
в) выраженная
2. Рак In situ
В. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Плоскоклеточный рак
455
классификация опухолей
2, Мелкоклеточный рак
3. Аденокарцинома
а) бронхиогенная
б) бронхиолоальвеолярная
4. Крупноклеточный рак
Г ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Д. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
Е. СМЕШЛННОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ
ЦИТОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВОГО ТРАКТА
1. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Плоскоклеточная метаплазия
2. Малаколлзхия
3. Воспаление
Б. Рак. in situ
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Эпителиальные
а) папиллярный переходноклеточный рак
б) непапиллярный переходноклеточный рак
в> плоскоклеточный рак
I) крупноклеточный неорогонеиаюший
2) орогоиепатоший
г) аденокарцинома
д) недифференцированный
Г. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ 1
Д. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
П. ПРОСТАТА
Аденокарцинома
UI. ПОЧКА (ПАРЕНХИМА)
Рак
ЦИТОЛОГИЯ ЖИДКОСТЕЙ ТЕЛА
А, Доброкачественные мезотелиальные клетки
Б. Злокачественные мезотелиома
0. Вторичные опухоли
Г- Не классифицируемые опухоли
ЦИТОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
I. ПИЩЕВОД
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Эпителиальные
Плоскоклеточная папиллома
2, Неэпителиальные
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1, Эпителиальные
а. Плоскоклеточный рак
б. Аденокарцинома
а. Кедифференцироьанный рак
г, Другие
2. Неэпителиальные
В- СМЕШАННОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ
I. Карциносаркома
2. Злокачественная меланома
3. Другие
Г. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
I
Обнаруживаемые также s почке и уретре,
456 Приложение 10> Международная гистологическая
Д. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
II. ЖЕЛУДОК
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Эпителиальные
Аденома
2. Неэпителиальные
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Эпителиальные
а. Аденокарцинома
— хорошо дифференцированная
— умеренно дифференцированная
— плохо дифференцированная
— перстне вид по клеточный рак
б. Железисто-плоскоклеточный рак
в. Плоскоклеточный рак
г. Недифференцированный рак
В. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ
I. Карциноидные опухоли
а. Лимфосаркома
6. Ретикулосдркома
в. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
г. Другие
Г. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Д НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ.
№18. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА.
(ВОЗ, 1982)
ПИЩЕВОД
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Плоскоклеточная папиллома
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Плоскоклеточный рак
2. Аденокарцинома
3. Железисто-кистозный рак
4. Мукоэпидермоидный рак
5. Железисто-плоскоклеточный рак
6. Недифференцированный рак
II НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Лейомиома
2. Другие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Лейомиосаркома
2. Другие
III. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
А* КАРЦИНОСАРКОМА
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА
В. ДРУГИЕ
IV. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
А, ГЕТЕРОТОПИИ
Б. ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ
В. ФИБРОВАСКУЛЯРНЫЙ ПОЛИП (ФИБРОЗНЫЙ ПОЛИП),
классификация опухолей
ЖЕЛУДОК
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Аденома
а. Папиллярная (ворсинчатая)
б. Тубулярная
в. Папиллотубулярная
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1, Аденокарцинома
а. Папиллярная
б. Тубулярная
в. Муцинозная
г. Перстневидно-клеточный рак
2. Железисто-плоскоклеточный рак
3. Плоскоклеточный рак
4. Недифферсшшрованный рак
5. Не классифицируемый рак
П. КАРЦИНОИДНЫЕ ОПУХОЛИ
HI. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А< ОПУХОЛИ ГЛАДКИХ МЫШЦ
1. Лейомиома
2. Лейомиоблдстома
3. Лейомиосаркома
Б. ДРУГИЕ
IV. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ
А. ЛИМФОСАРКОМА
Б. РЕТИКУЛОСАРКОМА
В, БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА
Г. ПЛАЗМОЦИТОМА
Д- ДРУГИЕ
V, СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
VL ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
VII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VIII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ПОЛИП
Б. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ФИБРОЗНЫЙ ПОЛИП {ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ
ПОЛИП)
В. ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
Г. ГЕТЕРОТОПИИ
I. Гетеротопия ткани поджелудочной железы
2. Гетеротопия бруннеровых желез
3. Гетеротопия желудочных желез а подслизистом слое
Д> ГАМАРТОМЫ
I. Полип Пейтца-Егерса
2. Другие
Е. ЮВЕНИЛЬНЫЙ ПОЛИП
Ж. ГИГАНТСКИЕ ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЕ СКЛАДКИ
3. ДРУГИЕ
458
Приложение 10, Международная гистологическая
№19, ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ ИУХА (ВОЗ, 1990)
ПОЛОСТЬ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ (КРОМЕ ОПУХОЛЕЙ ПРЕДДВЕРИЯ
ПОЛОСТИ НОСА).
1 /ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
1.1 Доброкачественные:
1.L1 С и по назальна я папиллома ..................-.....................£1121/0
I-L.L.T Экзофитная папиллома .............................................3121/0
1,1. L2 Инвертированная папиллома.........................................3121/1
I.L1.3 Переходно-клеточная папиллома ........., .......... ...............8121/1
1.1.2 Плеоморфная аденома (смешанная опухоль).............................8940/0
1.1.3 Миоэпителиома .................................................... 8982/0
1.1,4 Онкоцитома (оксифильная аденома) ............, . . . . ....... , . . . 8290/0
11.5 Базально-клеточная аденома ................................ -........8147/0
1.2 Злокачественные
1.2.1 Синоназальная карцинома .......................................... 8121/3
1.2.1.1 Плоскоклеточная карцинома....................................... 8070/3
L2.1.2 Цилинцроклет оч на я карцинома ................................. 8121/3
1,2.2 Бородавчатая плоскоклеточная карцинома.....................,....... 8051/3
1.2.3 Веретеноклеточная карцинома........................-......... ... . 8074/3
1.2.4 Аденокарцинома.................................................. 8140/3
1 2.5 Папиллярная аденокарцинома..........,............................ 8260/3
1-2-6 Кишечная аденокарцинома........... , у..............................8144/3
1/2.7 Ацинорноклеточрая карцинома ........................ ............ 8550/3
1.2-8 Мукоэпидермоидная карцинома...................................... 8430/3
1.2.9 Аде ноиднокистоэ на я карцинома.................................. 8200/3
1.2.10 Поли м о рф и ая н иэ к одифферен ци рова иная адено карцинома
1.2. U Карцинома в плеоморфной аденоме ........................ •....... 8941/3
L2.12 Злокачественная миоэлителиома......................................8982/3
1.2.13 Эпителиально-миоэпителиальная карцинома ........................ 8562/3
12.14 Светлоклеточная карцинома ...................................... 8310/3
1.2.15 Железисто-плоскаклеточный рак .................................. 8560/3
1.2.16 Карциноидная опухоль ............................................. 8240/3
1.2.17 Атипичная карциноидная опухоль.....................................8246/3
Т.2-18 Мелкоклеточная карцинома ......................................... 8041/3
1.2.19 Лимфоэпителиальная карцинома ...................................- > . 8082/3
2. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
2.1 Доброкачественные:
2.1.1 Фиброма ......................................................... - , 8810/0
2.1.2 Агрессивный фиброматоз...................... .................. 8821/1
2.1.3 Ангиофиброма .............................. .............*........9160/0
2.1.4 Миксома....................................................... . 8840/0
2,1.5 Фиброзная гистиоцитома (фиброксантома) ......................... - , . 8830/0
2.1.6 Лейомиома .................................................. , . 3890/0
2.1.7 Гемангиома....................................................... 9120/0
2.1.3 Гемангиоперицитома ...............................................9150/1
2.1.9 Неврилеммома ............................................. 9560/0
2.1 Л0 Нейрофиброма ................................................... 9540/0
2.1 Л Параганглиома.....................................................8693/1
классифика ция опу холей
459
2.2 Злокачественные
2.2Л Фибросаркома .....................................................8810/3
2.2.2 3 ло качестве ина я фиброз мая гистиоцитома (фиброки нтом а> -....8830/3
2.2.3 Лейомиосаркома ................................................ 8890/3
2.2.4 Рабдомиосаркома ....................♦ . ..................... 8900/3
2.2.5 Ангиосаркома . . . . ............................................ 9120/3
2.2.6 Саркома Капоши ............................................... 9140/3
2.2.7 Злокачественная гемангиоперицитома . ........................... 9150/3
2.2.8 Злокачественная неврилеммоиа .....................................9560/3
2.2.9 Злокачественная параганглиома................................. 8693/3
2.2.10 Саркома Юинга .............................................. 9260/3
3. ОПУХОЛИ КОСТИ И ХРЯЩА
3.1 Доброкачественные;
3.1,1 Хондрома ...................................................... 9220/0
3.1.2 Остеома...........................................................9180/0
3.1.3 Остеоидная остеома ................................................ 9191/0
3.1.4- Остеобластома ................................................... 9200/0
3.1,5 Оссифицирующая фиброма . . .................................... 9262/0
3d .6 Гигантоклеточная опухоль ....................................... < 9250/1
3.2 Злокачественные
3.2.1 Хондросаркома....................................................♦ < 9220/3
3.2.2 Остеосаркома................................................. • < 9180/3
3.2,3 Злокачественная опухоль ........................ *.............- . 9250/3
3.2.4 Саркома Юинга ............\ *...................................- * 9260/3
4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
4.1 Злокачественная лимфома не типа Ходжкина .........................9591/3
4.2 Экстрамедуллярная плазмоцитома.......*........................... 9731/3
4.3 Умеренно злокачественный ретикулез .............................. 9702/3
4-4 Гисгоцитарная лимфома ► . •.................................... 9723/3
4.5 Болезнь Ходжкина....................... ... ..................... 9650/3
5, СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
5.1 Доброкачествен ные:
5,1.1 Менингиома......................................*............... 9530/0
5.1.2 Амелобластома.................................................... 9310/0
5,1.3 Меланотическая нейроэктодермальная опухоль ...................... 9363/0
5,1,4 Доброкачественная тератома........................................9080/0
5.2 Злокачественные
5.2 Л Злокачественная меланома .........►....................... 8720/3
5.2 .2 Ольфакторная нейробластома .................................. 9522/3
5.2 .3 Хордома .... *.............♦ . ............... *............. 9370/3
5.2 .4 Злокачественная эмбрионалыю-клето иная опухоль
6. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
7. НЕКЛАССИФИПИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
8- ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
8.1 Кисты . ........* ................*......................... 33400
8.2 Мукоцеле околоносовых пазух ...........................- • • 33200
Уплотненная слизь .................. .................. 33050
8.3 Гамартома............................................. ... 75500
8.4 Гетеротопия мозговой ткани ................................. 26160
460
Приложение 10. Международная гистологическая
3-5 Менингоцеле ..............................................*..........21620
Менинго-энцефалоцеле . ...........................................21670
86 Воспалительный си но назальный полип................-............ 76820
8.7 Фиброзно-воспалительный лсевдотумор......................... . . - 76820
8.8 Инфекционная гранулема........................................... 44000
8 9 Гранулематоз Вегенера .................................. 44780
8.10 Гранулема инородных тел .. ....... ........................... 44140
8.Н Холестериновая гранулема..............* . ....................* 44090
8.12 «Мносферулозио .................................................. D0593
813 Псепдоэпнтелиоматозпая гиперплазия ..................... .......... . 72090
8-14 Некротизирующая сяалометаплззия .................................. 73221
8Л5 Аденоматоидная гиперплазия....................................... . . 72420
8.16 Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия............................ 73050
8-17 Узелковый фасцит , . . . ,......................................* 76130
8-18 Пиогениая гранулема ............................................. 44440
8.19 Фиброзная дисплазия .... *...................................* - 74910
3-20 Гигантоклеточная репаративная гранулема....................... ... . 44110
8 21 Аневризматическая костная киста...... ................... 33640
8 22 Плазмоклеточная гранулема ................................. . . 43060
8.23 Лаигерхансо-клеточнъей гистиоцитоз....♦ * ... . . . . ► 77910
8.24 Болезнь Розаи-Дорфмана.......................♦................... 77940
8.25 Отложения амилоида ......................................*........55100
НОСОГЛОТКА.
I . ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
1.1 Доброкачественные*
1.1.1 Папиллома ........................ *...........*................. 8050/0
1.1.2 Плеоморфная аденома ..........................*....................8940/0
I.L3 Онкоцитома........................................................8290/0
1 1.4 Базально-клеточная аденома...................................... 8147/0
1.1.5 Эктопическая гипофизарная пденома
1.2 Злокачественные:
1.2.1 Носоглоточная карцинома ..........................................- 8010/3
1 2.1.1 Плоскоклеточная карцинома .................................... 8070/3
1,2.1.2 Неорогозевающая карцинома
Дифференцированная неороговеваюшая карцинома ..................... . 8073/3
Недифференцированная карцинома................................ 8020/0
1.2,2 Аденокарцинома’............................................ 8140/3
1.2.5 Папиллярная аденокарцинома.................•...................... 8260/3
1.2.4 Мукоэпидермоидная карцинома ............................... 8430/3
1.2.5 Аденоиднскисгозная карцинома ................................ . - . 3200/3
1.2.6 Полиморфная низкоднфференцнрованкая аденокарцинома
2, ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
2.1 Доброкачественные:
2.1,1 Ангиофиброма .................................................... 9160/0
2.1.2 Гемангиома.................................................... - . 9120/0
2,1.3 Гемангиоперицитома ............................................. 9150/1
2.1-4 Неаролеммома ............................................... 9560/0
2.1.5 Нейрофиброма................................................ - 9540/0
2.1.6 Параганглиома................................................. 8693/1
классификация опухолей
461
2.2 Злокачественные
2.2.1 Фибросаркома ..................................................8810/3
2.2.2 Рабдомиосаркома .........* . . , ,............................. 8900/3
2.2.3 Ангиосаркома ,................................................. 9120/3
2.2.4 Саркома Калоши..................................................9140/3
2.2 5 Злокачественная гемангиоперицитома .............................9150/3
2-2.6 Злокачественная неврилеммома .................................. 9560/3
2.2.7 Синовиальная саркома ....................................... • • 9040/3
3. ОПУХОЛИ КОСТИ И ХРЯЩА
4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
4.J Неходжкинская лимфома.......................................... 9591/3
4.2 Экстрамедулярная плазмоцитома 9731/3
4.3 Умеренно злокачественный ретикулез.............- - . ....... 9702/3
4-4 Гистоцитарная лимфома ........................................ 9723/3
4.5 Болезнь Ходжкина.............................................. 9650/3
5. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
5.1 Доброкачественные:
5.1.1 Менингиома................................................. . . 9530/0
5.1.2 КрлгиюфарянгиОма .............................................. 9350/1
.5-1-3 Доброкачественная тератома.......9080/0
5.2 Злокачественные
5-2.1 Злокачественная меланома...................................... 8720/3
5.2.2 Хордома................*..........,............................. 9370/3
5.2.3 Злокачественная эмбрионально-клеточная опухоль
6. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
7. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
8. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
8.1 Кисты ......................................................... 33400
8.2 Гетеротопия гипофизарной ткани ................................. 26170
8.3 Менингоцеле .................................................... 21620
Менингоэнцефалоцеле ............................................ 21670
8.4 Фнброзно-воспалительный пссадотумор ............................ 76820
8.5 Инфекционная гранулема......................................... 44000
8.6 Гранулематоз Вегенера ................................ -....... 44780
8.7 П се вдоэ пите дном атозная гиперплазия ........................ 72090
8.8 Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия................-.......... 73050
8.9 Пиогенная гранулема ............................................ 44440
8.10 Лимфоидная гиперплазия («аденоиды»} ............................ 72200
8.Н Мплахоплакия ................................................- 43180
8.12 Отложения амилоида ..............................................55100
ГОРТАНЬ, ГЛОТКА И ТРАХЕЯ
I, ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
1.1 Доброкачестве ни ые:
1.1 -1 Папиллома.................................. -................ 3052/0
Папилломатоз ....... . . ......<..............................8060/0
1.1.2 Плеоморфная аденома ♦ ..... -............................... 0940/0
1.1.3 Базально-клеточная аденома . ........*.............*.............8140/0
1.2 Дисплазия и карцинома in situ
1.2.1 Плоскоклеточная дисплазия ..................................... 74009
Приложение 10. Международная гистологическая
1.2.1.2 Умеренная дисплазия............................................. 74006
1.2.I.2 Выраженная дисплазия ...............................................74007
1.2Л.З Тяжелая дисплазия ..........,..................................... 74008
1.2.2 Карцинома In situ.........................................;..........8070/2
1.3 Злокачественные:
1,3.1 Плоскоклеточная карий еюм а..................................... 8070/3
1.3.2 Бородавчатая плоскоклеточная карцинома.......................... . . 8051/3
1.3.3 Вертеиоклеточная карцинома .................................... 8074/3
1.3.4 Аденоидная плоскоклеточная карцинома ............................. 8075/3
1.3.5 Базальио-плоскоклеточная карцинома ............................. 8094/3
1.3.6 Аденокарцинома . .............................................. 8140/3
1.3.7 Ацинарноклеточная карцинома ...................................... 8550/3
1.3.8 Мукоэпидермоидная карцинома ..................................... 8430/3
1.3 9 Аден о к истоэ на я ка рцинома.................................... 8 200/ 3
1 3 10 Карцинома в плеоморфной аденоме , . . ............................ 8941/3
1.3.11 Эпителиально-миоэпителиальная аденома........................... 8562/3
1.3.12 Светло-клеточная аденокарцинома ................................. 8310/3
1.3.13 Железисто-плоскоклеточная карцинома ............................ 8560/3
1.3.14 Гигантоклеточная карцинома.........................................8031/3
1.3.15 Иифильтрирукзщая карцинома слюнного протока...................... 8500/3
1,3.16 Карциноидная опухоль ..............................................8240/3
13.17 Атипическая карциноидная опухоль.................................. 8246/3
1.3.18 Мелкоклеточная карцинома ....................................... 8041/3
I.3J9 Лимфоэпителиальная карцинома ...................... ..... ..... 6082/3
2. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
2.1 Доброкачественные:
2 1.1 Агрессивный фиброматоз......................................... 8821/1
2.1.2 Миксома.......................................................... 8840/0
2.1.3 Фиброзная гистиоцитома...................... • -.................. 8830/0
2.1.4 Липома ........................................................... 8850/0
2.1.5 Лейомиома ...................................................... . 8890/0
2.1.6 Рабдомиома..................................................... 8900/0
2.1-7 Гемангиома ........................................ -............. 9120/0
2.1 Л Гемангиоперицитома ........................................... - 9150/1
2.1-9 Лимфангиома ..................................................... 9170/0
2.1Л0 Невролеммома (шваннома) ................., ....................... 9560/0
2.1. II Нейрофиброма ................................................... 9540/0
2.1.12 Зернисто-клеточная опухоль .........................................9580/0
2.L13 Параганглиома (хемодектома)...................................... 8693/1
2.2 Злокачественные:
2.2.1 фибросаркома ................................................... 8810/3
2.2.2 Злокачественная фиброзная гистиоцитома............. . . . . . . . 8830/3
2.2.3 Липосаркома .................................................. * 8850/3
2.2.4 Лейомиосаркома................................- , ...............* - 8890/3
2.2.5 Рабдомиосаркома , ;........................................... 8900/3
2.2.6 Ангиосаркома................................................... 9120/3
2.2.7 Саркома Капоши................................................... 9140/3
2.2.8 Злокачественная гемангиоперицитома ...............................* 9150/3
2.2.9 Злокачественная неврилеммома ..................................... 9560/3
463
классификация опухолей
2.2.10 Альвеолярная мягкотканная саркома ........................... 9581/3
2.2.1) Синовиальная саркома . . ......................................9040/3
2.2.12 Саркома Юинга . . , ♦......................................... 9260/3
3. ОПУХОЛИ КОСГИ И ХРЯЩА
3.1 Доброкачественные:
3.1. ) Хондрома .....................................................- 9220/0
3.2 Злокачественные:
3.2.1 Хондросаркома - . -................ . ♦..................... 9220/3
3.2.2 Остеосаркома................................................... 9180/3
4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
5. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
5.1 Доброка ч естве i г я ые.
5ЛЛ Доброкачественная тератома..........................-.............9080/0
5.2 Злокачественные:
5.2.1 Злокачественная меланома..........*.............................8720/3
5.2.2 Злокачественная гермияакпюнс^клеточггая опухоль
6. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
7. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
8. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
8.1 Кисты ...........♦............................................. 33400
8.2 Гамартома............................................-......... 75500
8.3 Гетеротопичнаяткдныцитовяляойжелезы............................ 26100
8.4 Узелки и полипы голосовой связки ► ,........................... 76800
8 5 Фиброзно-поспплитель«ый пёевдотумор .......*............. 76820
8.6 Инфекционная гранулема ............................. 44000
3,7 Гранулематоз Вегенера ......................................- - 44780
8.8 Псевдоэпителиоматозная гиперплазия ............................ 72090
8.9 Плоскоклеточная гиперплазия . . , ............. ............... 72000
8. Ю Кератоз ................................................ 72600
8.11 Некротизирующая сиаломета пл аз ня ............................ 73221
8.12 0 нкоцитар i га я метаплази я и ги пе р плаз ................... 7 3050
8.13 Пиогеиная гранулема ........................................... 44440
8,14 Интубационная гранулема ........................................44450
Контактная язва ............................................... 10540
8.15 Метаплазия эластического хряща .................................73600
8.16 Остеохондропластическаятракеоплтия............................. 73400
8.17 Рециде виру ющи й полих о ндр ит ...............................43000
3.18 Аневризматическая костная киста.................................33640
8.19 Лимфоидная гиперплазия ...»................................... 72200
8.20 Плазмоклеточная гранулема . . . . .......... .................. 43060
8.21 Малакоплакия ....................*..............................43180
8.22 Лангеркансо-клеточмыйгистиоцитоз . . .......................... 77910
Я.23 Болезнь Розаи-Дорфмана.......*................................ 77940
3.24 Отложения амилоида ... *...........* . . . ....................55100
8.25 Подагрический узелок.............♦ . . -........ . . ....... 55070
8.26 Липоидный протснноз......... ................ *.................55650
464
Приложение 10. Международная гистологическая
НАРУЖНОЕ УХО (УШНАЯ РАКОВИНА И НАРУЖНЫЙ СЛУХОВОЙ
ПРОХОД)
1.1 Доброкачественные;
1.ЕЛ Плоскоклеточная папиллома...........................-..............- 8052/0
1.1.2 Трихоэпителиома .................................................. 8100/0
1.1.3 Пиломатриксома . . . .......................................... . 8110/0
LL4 Плеоморфная аденома.................................................. 8940/0
1.1.5 Аденома серных желез............................................ 8420/0
1.1.6 Папиллярная сиримгоаденома..........*..........................- - 8406/0
1.1.7 Аденома сальных желез .............................................8410/0
1.2 Дисплазия
1.2.1 Солнечный (актинический) кератоз............* .......................72850
1.3 Злокачественные
1.3.1 Базальноклеточная карцинома . . . . .............................. 8070/3
1.3- 2 Плоскоклеточная карцинома ...................................... 8070/3
1.3.3 Бородавчатая плоскоклеточная карцинома............................ 8051/3
1.3.4 Вертеноклеточная карцинома ............... . ..................... 8074/3
1.3,5 Аденоидная плоскоклеточная карцинома......................<.........8075/Э
1.3.6 Аденокарцинома серных желез ...................................... 8420/3
? .3 7 Аденокарцинома сальных желез . ...................................8410/3
1.3.8 Аденокарцинома......................-.............................. 8140/3
L3.9 Мукоэпидермоидная карцинома ... ................................. 8430/3
J.3.10 Аденоидокистозная карцинома . . . -............................. . 8200/3
2. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
2.1 Доброкачественные:
2.1.1 Агрессивный фиброматоз . . ............ . ......... 8821/1
2,1.2 Фиброзная гистиоцитома ........................................... 8830/0
2.1.3 Лейомиома ...................................................... 8890/0
2.1.4 Гемангиома................................................... 9120/0
2.1.5 Кеэролеммомя ......................................... *........ 9560/0
2.L6 Нейрофиброма.................................................. 9540/0
2.2 Злокачественные
2.2.1 Фибросаркома ................................. . ...............8810/0
2.2.2 Злокачественная фиброзная гистиоцитома.............................8830/3
2.2.3 Атипическая фиброксая тома........................................ 8830/1
2.2.4 Лейомиосаркома................................................. 8390/3
2.2.5 Рабдомиосаркома ................................................. 8900/3
2.2-6 Ангиосаркома................................................. . . 9120/3
2.2Л Саркома Капоши................................................... 9I4O/3
2.2.8 Злокачественная неврилеммома .................................... 9560/3
3. ОПУХОЛИ КОСТИ И ХРЯЩА
3.1 Доброка честае ня ые:
3.11 Хондрома .................................................... . . 9220/0
3.1.2 Остеома........................................................... 9180/0
3.1.3 Гигантоклеточная опухоль ............................. ......... 9250/1
4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
5. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
5.1 Доброкачественные
5.1.1 Меланоклсточный (пигментный) невус ............................. 8720/0
классификация опухолей
465
5.2 Злокачественные
5.2.1 Злокачественная меланома................*.......................8720/3
5.2.2 Злокачественная герминоклеточная опухоль
6. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
7. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
8. ОПУХ ОЛЕ ПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
8.1 Кисты ......................................................... 33400
ВЛ Дополнительный козелок........................................... 22300
8.3 Гетеротопия................................................. 26000
8.4 Воспалительный ушной полип......................................76820
8.5 Некротизирующий наружный отит ..................................4I7D0
8.6 Инфекционная гранулема..................................... 44000
8.7 Гранулема инородного тела............................-..........44140
8.8 Эпидермоидная холестеатома ................................... 72900
8,9 Себоррейный кератоз .......................................... 72750
8-10 Простая бородавка........................................ . . . . 76630
8.11 Псевдоэпителиоматозная гиперплазия ............................ 72090
8.12 Ксратопкантома .................................................72860
8.13 Обтурирующий кератоз ....................................... 72960
ВЛ4 Келоид . .................................................... 49720
8-15 Узелковый фасциит .......................................... 76130
8.16 Узелковый хондродерматит завитка ушной раковины................ 43750
8.17 Рецидивирующий полихов др нт . ... f........................... 43000
8.18 Кистозная хондромалакия . .'.............................. - 54400
8.19 Фиброзная дисплазия............................................ 74910
8.20 Плазмоклеточная гранулема . ................................ 43060
8.21 Малакоплакия ............................................... 43180
8.22 Лангерхаясо-клеточный гистиоцитоз ............................. 77910
8.23 Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией
8,24 Болезнь Кимура
8.25 1 Подагрический узелок..................................... 55070
СРЕДНЕЕ Л 5ЯУТРЕЯЯЕЕ УХО
1. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
1.1 Доброкачественные
1.1.1 Аденома среднего уха ......................................... 8140/0
I Л.2 Папиллярная аденома...........................................- - 8260/0
1.2 Злокачественные
1.2.1 Плоскоклеточная карцинома.........................................8070/3
1.2.2 Бородавчатая плоскоклеточная карцинома............................8051 /3
L2.3 Аденокарцинома среднего уха ......................................8140/3
1.2.4 Папиллярная аденокарцинома ..................................... 8260/3
1.2,5 Карциноидная опухоль ............................................ 8240/3
2. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
2 Л Доброкачественные
2.1.1 Миксома . , ..................... , . . , ..............г...... 8840/0
2.1.2 Липома ................... -.................................. 8850/0
2-1.3 Гемангиома.......................... ........................9120/0
2.1.4 Нсврилеммома............-...................................... 9560/0
2.15 Нейрофиброма , . . ...................................... 9540/0
466
Приложение 10. Международная гистологическая
2.1,6 Параганглиома................................................ 8693/1
2.2 Злокачественные
2.2.1 Рабдомиосаркома ..............................................8900/3
2.2.2 Злокачественная неврилеммома ............................... 9560/3
2 2.3 Злокачественная параганглиома............................... 8693/3
2,2.4 Синовиальная саркома ...................................... 9040/3
3. ОПУХОЛИ КОСТИ И ХРЯЩА
3! Доброкачественные
3.1.1 X андробластома ......................*...................... 9230/0
3 1.2 Остеома ........................................ - . ........9180/0
3.1.3 Гигантоклеточная опухоль .............................-...... 9250/1
3.2 Злокачественные
3.2.1 Хондросаркома...................................... -........9220/3
32.2 Остеосаркома.........................-....................... 9180/3
4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
S. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
5.1 Доброкачественные
5.1.1 Менингиома ................................ -............... 9530/0
5.1.2 Доброкачественная тератома................................... 9080/0
5.2 Злокачественные
5.2.1 Злокачественная герм иноклеточная опухоль
6. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
7. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЁ ОПУХОЛИ
8. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
8.1 Гетеротопия слюнных желез ............................<•...... 26060
8.2 Гетеротопия мозговой ткани ....................................26160
8.3 Менингоцеле .........* ....................................... 21620
Me ни нгоэн цефал о цел е
8.4 Воспалительный ушной полип.................................... 76820
8.5 Инфекционная гранулема........................................4400(1
8.6 Эпидермоидная холестеатома ...................-.............. 72900
8-7 Холестериновая гранулема .............*..............* *........ 44090
8.8 «М иосферу лоз*.......................- .ь.................... D0593
8.9 Тимпзносклероз. ......* .......................................49020
8.10 Фиброзная дисплазия .........,................-................ 74910
8.11 Гигантоклеточная репаративная гранулема......... . - .......44110
8.12 Малакоплдкия ................................................. 43180
8.13 ЛяЕ1герхансо-клеточный гистиоцитоз ........................... 77910
8.14 Отложение амилоида .......................................... 55100
№20. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ
ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ВОЗ, 1983)
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
1. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Печеночноклеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома)
2. Аденома внутри печеночных желчных протокол
3. Цистаденома анутрипечеиочныхжелчныхпротоков
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
классификация опуходей
467
I. Гепатоцеллюлярный рак (печсночноюсеточлый рак)
2. Холангиокарцинома {рак внутрипеченочных желчных протокой)
3. Цистаденокарцинома желчных протоков
4. Смешанный гепатохолалгиоцеллюлярный рак
5* Гепатобластома
б. Недифференцированный рак
II. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Л. ГЕМАНГИОМА
Б, ИНФАНТИЛЬНАЯ ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА
В, ГЕМЛНГИОСАРКОМА
Т. ЭМБРИОНАЛЬНАЯ САРКОМА
Д. ДРУГИЕ
III. РАЗЛИЧНЫЕ ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ
А. ТЕРАТОМА
Б. КАРЦИНОСАРКОМА
В. ДРУГИЕ
[V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
V. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ
VI. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
VIJ. АНОМАЛИИ ЭПИТЕЛИЯ
А. ДИСПЛАЗИЯ ПЕЧЕНОЧНЫХ КЛЕТОК
Б. АНОМАЛИЯ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
XIII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. ГАМАРТОМЫ
1. Мезенхимальная гамартома
2. Билиарная гамартома (микрогамартома, комплекс фон Мейенбурги)
Б. ВРОЖДЕННЫЕ БИЛИАРНЫЕ КИСТЫ
В, ОЧАГОВАЯ УЗЛОВАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
Г КОМПЕНСАТОРНАЯ ДОЛЕВАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
Д. ПУРПУРНАЯ ПЕЧЕНЬ
Е. ГЕТЕРОТОПИЯ
Ж. ДРУГИЕ
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ ( ВОЗ, 1990)
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
1.1 Доброкачественные:
1,1.1 Аденома ... * .................................................. MJ40/0
1.I.L1 Тубулярная . . . . ............................................. 8211/0
1.1.1,2 Папиллярная......................................................В260/0
1,1.1.3 Тубулопдпиллярная .................................* *.......... 8263/0
1.1.2 Цистоаденома....................................................... S440/0
1.1.3 Палилламдтоз (аденоматоз) . -..............................-.......8060/0
1.2 Дисплазия......................*......................*........... 74000
L3 Злокачественные
1.3.1 Карцинома in situ.......*............................ .............SI 40/2
1.3.2 Аденокарцинома........... . . . ................ ... *.........- ► 8140/3
1.3.3 Папиллярная аденокарцинома .................................... 8260/3
1.3.4 Аденокарцинома кишечного типа ..................................* - 8144/3
1.3,5 Муципозная аденокарцинома..............................*.......... 8480/3
1.3.6 Снетлоклето ч ная а денокарци нома............................... 8310/3
1.3.7 Перстневидно-клеточная карцинома ................................. 3490/3
468
Приложение 10. Международная гистологическая
1.3.5 Железисто-плоскоклеточная карцинома .......................... 8560/3
1.3.9 Плоскоклеточная карцинома............*....................... 8070/3
1.3.10 Мелкоклеточная карцинома . ................................► ' 8041/3
1.3.11 Недифференцированная карцинома.............................. 8023/3
2. ЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
2.1 Карцином дна я опухоль ................................... . . . 8240/3
2.2 Сложный карциноид-аденокарцинома ..............*......... . . , 8244/3
2.3 Параганглиома - . ........ ................................. 8680/0
3. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1,5
3,1.6
3.1.7
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
4.1
4.2
4.3
7.1
7.2
7.3
7-4
7.5
7.6
7.7
Доброкачественные
Зернистоклеточная опухоль 9580/0
Ганглионейрофиброматоз........................................ 9491/0
Лейомиома .................................................... 8890/0
Липома ...................................................... 8850/0
Гемангиома .........................*............................9120/0
Лимфангиома............................................... . , . . 9170/0
Нейрофиброма . ....................-........................... 9540/0
Злокачественные
Рабдомиосаркома ............................................... 8900/3
Сарком и Калоши......,........................ ..............- 9140/3
Леймиогархома................................................... 8890/3
Фиброзная гистиоцитома злокачественная......................... 8830/3
Ангиосаркома.....................-....... -.....................9120/3
4. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
Кар ци иосаркома.......................................... • 8980/3
Злокачественная меланома ..............,........................ 8720/3
Злокачественная лимфома ..................................... 9590/3
5. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
6. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
7. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
Регенеративная атипия эпителия
Папиллярная гиперплазия ....................................... 72050
Аденомиоматозная гиперплазия ................................. 72440
Кишечная метаплазия............................................. 73320
Метаплазия пилорических желез.................................. 73330
Метаплазия сквамозная............................*.............; • 73220
Гетеротопия ..................................................... 26000
7.8 Ксантограиулематозный холецистит
7.9 Холецистит с л имфоид ной гиперллаз ией
7.10 Воспалительный полип ............................................ 76820
7.11 Холе стероловый полип ................... . . * ........ * . 76870
7.12 Малокоплакия .................................................. 43180
7.13 Врожденная киста {киста общего желчного протока) ................., . 26500
7.14 Ампутационная нейрона ......................................... 49770
7.15 Первичный склерозирующий холангит..................................45000
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
L ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
классификация опухолей
469
I. Аденома (папиллярная аденома)
2> Цистаденома
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1 Аденокарцинома
2. Плоскоклеточный рак
3. Цистаденокарцинома
4, Ацинарно-клеточный рак
5. Недифференцированный рак
[]♦ ОПУХОЛИ ОСТРОВКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ш. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
IV. РАЗЛИЧНЫЕ ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ
V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VI. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ
VII. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
УН. АНОМАЛИИ ЭПИТЕЛИЯ
IX. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. КИСТОЗНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
1 < Врожденная киста
2 . Ретенционная киста
3 ► Псевдокиста
4 . Паразитарная киста
Б- ПСЕВДОЛИПОМАТОЗНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ (ЛИПОМАТОЗ)
В. ДРУГИЕ-
№21. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ (ВОЗ. 1983)
I. ОПУХОЛИ НЕЙРОЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ТКАНИ
А. АСТРОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ
L Астроцитома
а- Фибриллярная астроцитоме
б. Протоплазматическая астроцитома
, в. Ге миегоцитическ а я астро питом в
2. ПИЛОЦИТАРНАЯ АСТРОЦИТОМА
3. Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (внутрижелудочковая опухоль при
туберозном склерозе)
4. Астробластома
5. Анапластическая (злокачествен не я) астроцитома
В, ОЛИГОДЕНДРОГЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
L Олигодендроглиома
2- Смешанная олигоастроцитома
3- Анапластическая (злокачественная) олигодендроглиома
В- ОПУХОЛИ ЭПЕНДИМЫ И ХОРЙОИДНОГО СПЛЕТЕНИЯ
1. Эпендимома
а. Миксопапиллярная эпендимома
б. Папиллярная эпендимома
а. Субэпендимома
2. Анапластическая (злакачественкая) эпендимома
3. Папиллома хориоидыого сплетения
4. Анапластическая (злокачественная) папиллома хориоидного сплетения
Г. ОПУХОЛИ ИЗ КЛЕТОК ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1, Пинеоцитома (пинеалоцитома)
2. Пинеобластома (пинеалобластома)
Д- ОПУХОЛИ НЕЙРОНОВ
470
Приложение 10. Международная гистологическая
1. Ганглисшитома
2, Ганглиоглиома
3. Ган гл ионейробластом а
4. Анапластическая (злокачественная) ганглноцитома и ганглиоглиома
5, Нейробластома
Е. МАЛОДИФФЕРЕНЦИРОВАНННЕ И ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
1. Глиобластома
а. Глиобластома с саркоматозным компонентом (смешанная глиобластома и саркома)
б. Гигантоклеточная глиобластома
2- Медуллобластома
а. Десмопластическая медуллобластома
б, Медулломиобллстома
3. Мсдуллоэпителиома
4. Примитивная полярная спонгиобластома
5. Глиома тоз мозга
И. ОПУХОЛИ. ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ОБОЛОЧЕК НЕРВОВ
А. НЕВРИЛЕММОМА (ШВАННОМА, НЕВРИНОМА)
Б. АНАПЛАСТИЧЕСКАЯ (ЗЛО КАЧЕСТВЕ ИНАЯ) НЕВРИЛЕММОМА (ШВАННОМА.
НЕВРИНОМА)
Щ НЕЙРОФИБРОМА
Г. АНАПЛАСТИЧЕСКАЯ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ) НЕВРОФИНРОМА
(НЕЙРОФИБРОСАРКОМАТ НЕЙРОГЕННАЯ САРКОМА)
ЛЬ ОПУХОЛИ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК И РОДСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ
А. МЕНИНГИОМА
1. Менинготелиоматозная (зпдотелкоматозная, синцитиальная, зрахнотелиоматозная)
2. Фиброзная (фибробластическая)
3. Переходная (смешанная)
4, Псаммоматозная
5- Ангиоматозиая
6. Гемангиобластическая
7. Гемангиоперидитарная
8. Папиллярная
9. Анапластическая (злокачественная)
В. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ САРКОМЫ
1 Фибросаркома
2 , Полиморфно-клеточная саркома
3 . Первичная менингеальный сарком area
Б. КСАНТОМАТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ
L фиброксантома
2. Ксантосаркпма (злокачественная фнброхсантома)
Г. ПЕРВИЧНЫЕ МЕЛАНОТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
I. Меланома
2. Менингеальный мела нома тоз
Д,ДРУГИЕ ОПУХОЛИ
IV. ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
V. ОПУХОЛИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
А. ГЕМАНГИОБЛАСТОМА (КАПИЛЛЯРНАЯ ГЕМАНГИОБЛАСТОМА. ОПУХОЛЬ ЛИНДАУ)
В. МОНСТРОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ САРКОМА
VI. ГЕРМИНАТИВНО-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ГЕРМИНОМА
Б. ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ РАК
В. ХОРИОНКАРНИНОМА
Г. ТЕРАТОМА
классификация Опухолей
VI) ДРУГИЕ ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕИОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. КРАНИОФАРИНГИОМА
Б. КИСТЫ КАРМАНА РАТКЕ
В. ЭПИДЕРМОИДНАЯ КИСТА
Г. ДЕРМОИДНАЯ КИСТА
Д. КОЛЛОИДНАЯ КИСТА ТРЕТЬЕГО ЖЕЛУДОЧКА
Е, ЭНТЕРОГЕННАЯ КИСТА
Ж. ДРУГИЕ КИСТЫ
3* ЛИПОМА
И. ХОРИСТОМА (ПИТУ ИЦИТОМА, ЗЕРНИ СТО-КЛЕТОЧНАЯ •МИОБЛАСТОМА-)
К. НЕЙРОНАЛЬНАЯ ГАМАРТОМА ГИПОТАЛАМУСА
Л. НАЗАЛЬНАЯ ГЛИАЛЬНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ (НАЧАЛЬНАЯ ГЛИОМА)
VUL СОСУДИСТЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
А. КАПИЛЛЯРНАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ
Б. КАВЕРНОЗНАЯ АНГИОМА
В, АРТЕРИОВЕНОЗНЫЙ ПОРОК РАЗВИТИЯ («АНГИОМА»)
Г. ВЕНОЗНЫЙ ПОРОК РАЗВИТИЯ
Д, БОЛЕЗНЬ ШТУРКЕ-ВЕБЕР А (ЦЕРЕБРО ФАЦИАЛЬНЫЙ ИЛИ
ЦЕРЕБРОТРИГЕМИНАЛЬНЫЙ АНГИОМАТОЗ)
IX. ОПУХОЛИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА
А. АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА
1. Ацидофильная
2. Базофильная (из мукондсодержшцих клеток)
3« Смешанная ацидофильно-базофильная
4, Хромофобная
Б. АДЕНОКАРЦИНОМА ГИПОФИЗА
X. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ;ПРОРАСТАЮЩИЕ ИЗ ПРИЛЕЖАЩИХ ТКАНЕЙ
А. ОПУХОЛЬ ЯРЕМНОГО ГЛОМУСА (ХЕМОДЕКТОМА, ПАРАГАНГЛИОМА)
Б. ХОРДОМА
В, ХОНДРОМА
Г ХОНДРОСАРКОМА
Д. ОЛЬФАКТОРНАЯ НЕЙРОБЛАСТОМА (ЭСТЕЗИОНЕЙРОБЛАСТОМА)
Е, АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК (ЦИЛИНДРОМА)
Ж. ДРУГИЕ ОПУХОЛИ
VI. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
XIL НЕКЛАССИфИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
№22. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ (BQ3+1983)
L ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Б, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I, Аденокарцинома (рак) ................? . . -..................4(140/3
а. Мелкоацинарная
б. Крупноацинарная
в. Криброзная
г. Солидно-трабекулярная
дР Другие
2, Переходно-клеточный рак ...........................3120/3
3* Плоскоклеточный рак ............... .......................... 3070/3
4* Недифференцированный рак . . Г..... .......................... 8023/3
[1. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
472
Приложение 10. Международная гистологическая
I. Рабдомиосаркома ............................ . .............8900/3
2. Лейомиосаркома ....................................... ‘ .8890/3
3. Другие
П1. ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ
[V. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ .............«000/-
VL ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ И АНОМАЛИИ ЭПИТЕЛИЯ
А. Узловая гиперплазия ............................................... 72030
Б. Другие гиперплазии
I. Гиперплазия, связанная с атрофией {поста?рофическая гиперплазия) 72425
2. Очаговая инутркацинарная гиперплазия (вторичная гиперплазия) .72020
3. Гиперплазия базальных клеток................................. 72120
В. Атрофия ................................................... 58000
Г. Плоскоклеточная мета п.чазия ...................................73220
Д. Воспаление
1. Хронический простатит ........•.............................. 43000
2. Гранулематозный простатит ................................... 44000
3. Малакрплакия .............................................. 43180
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1 .Аденокарцинома ...........................................8140/3
IE. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Фиброма ........................................ -...............8810/0
2. Лейомиома .............'.......... . . ................... 8890/0
ГП. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ ............... 8000/-
IV. ИНВОЛЮЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ .................... 70800
№23. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
(ВОЗ, 1983)
ОПУХОЛИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА (АДЕНОГИПОФИЗА)
I. ЖЕЛЕЗИСТЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
L Аденома .................................................. 8140/0
а. Ацидофильная ............................................. 8280/0
б. Из мукоидных клеток («базофильная») . *................ .8300/0
в. Хромофобная ...............................................8270/0
г. Онкоцитарная . . .......,..................................«290/0
д. Другие типы
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Рак (аденокарцинома) ..................................... 8140/3
а. Из хромофобных клеток .................................... 8270/3
б. Другие типы
11. МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
111. ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ
А КРАНИОФАРИНГИОМА 9350/1
IV. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
VI. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. КИСТА ....................................................... 33400
L Железистая.....................................................33730
классификация опухолей
473
2. Плоскоклеточная..............*............................ 33410
Б. ГЕТЕРОТОПИЯ ................................................ 26000
В. ЭКТОПИЯ ТКАНИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА.........................26170
П ГИПЕРПЛАЗИЯ ................................................. 72000
Д, ДРУГИЕ
ОПУХОЛИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА
I, ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Л. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Аденома ..................................................8370/0
а. Соетлоклсточиая (спонгиоцитарная) ......................3373/0
б. Компактно-клеточная ......*.............................8371/0
в. Гломерулезно-клеточная ................................ 8374/0
г- Смешанно-клеточная........................................- 8375/0
Б, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Рок (аденокарцинома) ................................... 8370/3
II. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. УЗЛОВАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ..........................................72030
I. Одиночный узел .......................................... 72031
2. Многоузловая гиперплазия ............................♦.... 72032
5. КАПСУЛЯРНОЕ ВЫБУХАНИЕ .......................................31400
В. ДОБАВОЧНАЯ КОРА НАДПОЧЕЧНИКА ...............................- , 22300
Г. ДРУГИЕ
Ш. МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
L М недоли пома.............................................. 8870/0
2. Липома .....- . .............. . *..............-........8850/0
3. Кисты .................'...................................33400
А Другие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.
IV. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ .........................8000
ОПУХОЛИ МОЗГОВОГО ВЕЩЕСТВА НАДПОЧЕЧНИКА И ВНЕНАДПОЧЕЧНИКОВЫХ
ПАРАГАНГЛИОНАРНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, ВКЛЮЧАЯ ХЕМОРЕЦЕПТОРНЫЕ СТРУКТУРЫ
L НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ (ПАРАГАНЛИОМЫ)
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Феохромоцитома ........... < ................... 8700/0
2. Симпатическая параганглиома...............................8681/0
3. Парасимпатическая параганглиома (хемодектома) . , . . ...8693/0
а. Опухоль каротидного гломуса...........*................ 8692/0
б, Опухоль аортального гломуса...................*.........3691/0
а, Опухоль вагусного гломуса ............................. 3632/0
г. Опухоль тим па но-югулярного (яремного) гломуса 8690/0
д, Другие типы
Б, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Злокачественная феохромоцитома . *....................... 8700/3
2. Злокачественная симпатическая параганглиома . ..............8681/3
3. Злокачественная парасимпати [еская параги н гл иома (ал ока чественная хемодектома) 8 682 /3
4. Злокачественная параганглиома пеуточиенная ......... , < . , 8693/3
IL НЕЙРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1, Нейрофиброма .........-......................................9540/0
2. Ганглионеврома ..................................9590/0
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЕЕ
]. Ганглнонейробластома ................................... 9490/3
2. Нейробластома ...*....................................... 9500/3
___________________Приложение 10. Международная гистологическая
Ш. СМЕШАННЫЕ НЕЙРОЭНДОКРИННО-НЕЙРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Б ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ.
IV. ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ
V. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
vl не классифицируемые опухоли ......... зооо
УП. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
ОПУХОЛИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
L ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Аденома............................. * . * .........3140/0
а. И? главных клеток ........................ ...... 3321/0
б. Водяиистосветлоклеточяая ....................т , . . . 8322/0
и, Оксифильная , . . . .................... . . ,... 8290/0
г. Смешанно клеточная , ............................. 3323/0
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1.Рак (аденокарцинома) ................................8140/3
И. ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ
А. ЛИПОАДЕНОМА...................................... . - 8324/0
Б. ДРУГИЕ
Ш. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
(V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ .......8000
V. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. ПЕРВИЧНАЯ УЗЛОВАЯ (ГЛАВНЫХ КЛЕТОК) ГИПЕРПЛАЗИЯ .......72030
Б. ПЕРВИЧНАЯ ВОДЯНИСТОСВЕТЛОКЛЕТОЧНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ....... 72010
В, ДРУГИЕ ГИПЕРПЛАЗИИ....'...............................72000
Г. КИСТЫ.................................................33400
ОПУХОЛИ ДИФФУЗНОЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
1, Карциноиды ....... , , . t ....................8240/1
А. КАРЦИНОИД ИЗ ЭНТЕРОХРОМАФФИННЫХ (ЭХ-КЛЕТОК) КЛЕТОК
(«КЛАССИЧЕСКИЙ» КАРЦИНОИД, АРГЕНТАФФИНОМА) ............824]/1
Б. ГАСТРИНОМА (G-КЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ, КАРЦИНОИД ИЗ G-КЛЕТОК) , . , 8153/1
В. ДРУГИЕ КАРЦИНОИДЫ ....................................8240/1
П. МУКОКАРЦИНОИД................. . 8243/3
И1. СЛОЖНЫЙ КАРЦИНОИД (КАРЦИНОИД С УЧАСТКАМИ
АДЕНОКАРЦИНОМЫ) ............................... 8244/3
IV. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
ОПУХОЛИ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
I. ОПУХОЛИ ИЗ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК
А. АДЕНОМА..........'....................................8150/0
Б. РАК ..................................................8150/3
II. ОПУХОЛИ ДИФФУЗНОЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ....8240/1
111. МАЛОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ РАКИ . .8150/3
IV, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А* ГИПЕРПЛАЗИЯ 72000
Б. ЭКТОПИЯ ЭНДОКРИННОЙ ТКАНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ........ 26020
№24. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ
(ВОЗ, 1984)
ОПУХОЛИ ЛЕКА
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ОПУХОЛИ ЭПИДЕРМИСА
классификация опухолей
475
I. Доброкачественные
а. Плоскоклеточная папиллома
б. Базально-клеточная папиллома (себорейный кератоз)
в. Инвертированный фолликулярный кератоз
г, Кератоакантома
Дь Пссвдокдрциноматозная гиперплазия
бь Контагиозный моллюск
ж, Другие
2. Предраковые состояния
а. Актинический кератоз (сенильный кератоз)
б. Предраковый дерматоз Боуэна (болезнь Боуэна)
в. Пигментная ксеродерма
г- Радиационный дерматоз
Я Другие
3, Злокачественные
а. Плоскоклеточный рак
б< Базально-клеточный рак
в. Базально-плоскоклеточный рак (метатипический рак)
г- Другие
Б. ОПУХОЛИ ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ
1. Доброкачественные
а. Си ринге мд
б- Эккринная спи раде! юма
в. Эккринная акроспирома (светлоклеточная гидраденома)
г. Плеоморфная аденома (смешанная опухоль, хондроидная сирингома)
д. Папиллярная сирингааденома (сосочковая сирингоцистаденома)
е- Эккринная дермальная цилиндрома
ж. Гидроцистома
з. Апокринная аденома
Ии Другие
2. Злокачественные
а. Злокачественные диалоги опухолей, перечисленных в рубрике Б.)
б> Слизистая аденокарцинома
в. Другие
В. ОПУХОЛИ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ
1. Доброкачественные
а. Гиперплазия
б. Аденома сальных желез
2- Злокачественные
а. Аденокарцинома сальной железы (лип идее кретирующая карцинома)
Г ОПУХОЛИ ВОЛОСЯНОГО ФОЛЛИКУЛА
1, Трихоэпителиома
2, Трихофолликулома
3. Трихолеммома
4< Пиломатриксома (обызвествляющаяся эпителиома Малерба)
5, Другие
Д. КИСТЫ
I. Ретенционная киста
2. Роговая киста
а. Волосяная (сальная)
б. Эпидермальная
3* Другие
Е. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
II. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЕЛАНО ГЕННОЙ СИСТЕМЫ
А. НЕВУСЫ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕЛАНОМЫ)
1. Пограничный невус
476
Приложение 10. Международная гистологическая
2. Сложный невус
3. Вт ty три дермальный невус
4. Эпителиальный и/ил и веретеноклеточный невус («ювенильная меланома»-)
5. Невус из баллоноабразных клеток
б. Голубой неаус
7. Клеточный голубой Eiesyc
8. Невус Ота (врожденный оку доле рм в явный мела нои итоэ) •
Б. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ МЕЛАНОЗ
?. Эфелид
2. Первичный приобретенный меланоз (предраковый меланоз, меланотическая веснушка)
3. Другие
В. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА
I. Возникшая в пограничном и сложном невусах
2. Возникшая в голубом невусе или клеточном голубом невусе
3- Возникшая л первично приобретенном меланозе
4. Неясного происхождения
IH. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
А. ОПУХОЛИ ФИБРОЗНЫХ ТКАНЕЙ
3. Доброкачественные
а. Фиброма
б. Дерматсгфябромй (гистиоцитома, склерозирующая гемангиома)
а. Келоид
г. Другие
2. Зло качестве иные
а. Фибросаркома
б. Другие
Б, КСАНТОМАТОЗНЫЕ И ГИСТИОИИТАРНЫГ- ОПУХОЛИ
1. Ксантелпзма
2. Ксантома
3. Фиброзная гистиоцитома (фиброкелнтома)
4. Атипическая фиброзная гистиоцитома (атипическая фиброксантома)
5. Ювенильная ксантогранулема (невоксантоэндстелиомЮ
б. Ретик.уло1Т[Стиоцитар»ая гранулема (ретикулопютиоцитома)
7. Злокачественная фиброзная гистиоцитома (злокачественная фиброксантома)
В, ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
1. Липома
2. Дипосаркома
3. Другие
Г ОПУХОЛИ ЭМБРИОНАЛЬНОЙ МЕЗЕНХИМЫ И МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
I. Эмбриональная саркома
2. Рабдомиосаркома
3. Другие
Д. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
I. Доброкачественные
а. Капиллярная гемангиома
б. Кавернозная гемангиома
в. Гроз дызвнцнад гемангиома. включая артериовенозный тип
г. Лимфангиома
Д. Другие
2, Злокачественные
а. Гем ангиосарком а (злокачественная гемангпоэкд отел иома)
б. Саркома Калоши
в. Другие
Е. ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ ТКАНИ
I. Доброкачественные
а. Нейрофиброма и плексяформиая неврома
классификация опухолей
477
б. Нейрофиброматоз
э. Нсврилеммома (шваннома)
2. Злокачественная неврилеммой а (злокачественная шваннома)
3. Другие
Ж. ДРУГИЕ
IV. ГАМАРТОМЫ И ХОР ИСТОМЫ
А. ДЕРМОИДНАЯ КИСТА
Б. ФАК0МАТ03НАЯ ХОРИСТОМА
В. ДРУГИЕ
V. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ ИЛИ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ
VJ ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
VII. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛЕПОДвЁНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ХАЛАЗ ИОН
Б, «ГЕМАНГИОМА* ГРАНУЛЯШЮННО-ТКАННОГО ТИПА (ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА)
В. ПСЕВДОРЕВМАТОИДНЫЙ УЗЕЛОК
Г. НОДУЛЯРНЫЙ ФАСОНИТ
Д- ОТЛОЖЕНИЯ АМИЛОИДА И ПАР АМИЛОИДА
Е. ДРУГИЕ
VUL ДРУГИЕ И НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ
ОПУХОЛИ И РОГО^ИЯА/
1. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А- ОПУХОЛИ ПОКРОВНОГО ЭПИТЕЛИЯ
1. Добре качественные
а. Плоскоклеточная папиллома
б, Кератотическая бляшка
в. Кератоакантома
г. Псендакарциомдтозная гиперплазия (псеадоэпителиоматозная гиперплазия)
д. Инвертирующий фолликулярный кератоз
е. Кисты
ж. Другие
2. Предраковые состояния
а. Актинический кератоз
б. Дисплазия
а. Пигментная хсеродерма
г- Другие
3. Злокачественные
а. Рак 1л situ -
б. Плоскоклеточный рак
в. Мукоэпидермоидный рак
г. Другие
Б. ОПУХОЛИ ПРИДАТКОВ
1. Опухоли добавочных слезных желез
а. Плеоморфная аденома (смешанная опухоль)
б. Оксифильная аденома (онкоцитома)
в< Другие аденомы
г. Другие опухоли
2< Опухоли потовых желез
3. Опухоли сальных желез
В< ДРУГИЕ
И. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЕЛАНОГЕННОЙ СИСТЕМЫ
А, НЕВУСЫ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕЛАНОМЫ)
1. Пограничный невус
2. Сложный невус
478
Приложение 10. Международная патологическая
3 Субэпителиалькый невус
4. Э пите л югдяО’Клеточный и/или веретеноклеточный невус («ювенильная меланома»)
5 Голубой невус
6, Невус Отв (врожденный окулолермальный меланоцитоз)
7. Другие
Б. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ МЕЛАНОЗЫ
1. Эфе лид
2. Первичный приобретенный меланоз
3. Вторичный меланоз
0. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА
I - Возникающая а пограничном или сложном невусе
2. Возникающая а голубом невусе
3. Возникающая о первично приобретегжом меланозе
4. Неясного происхождения
1IL ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
А. ОПУХОЛИ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ
1. Желтое пятно
2. Птеригиум (крыловидная плева на роговой оболочке)
3. Келоид роговицы
4. Другие
Б, КСАНТОМАТОЗНЫЁ И ГИСТИ О ЦИТАТНЫЕ ОПУХОЛИ
I. Ювенильная кс ан тогранулема
2. фиброзная гистиоцитома (фиброксантома)
3- Другие
В, ОПУХОЛИЭМБРИОНАЛЬНОЙ МЕЗЕНХИМЫ И МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
I. Эмбриональная саркома
2. Рабдомиосаркома
3. Другие
Г. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
(. Доброкачественные
а. Телеангиэктазия
6. Гемангиома
в. Лимфангиома
г. Другие
2. Злокачественные
а< Гемангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома)
б, Саркома Кдпоши
в. Другие
Д. ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ ТКАНИ
1. Доброкачественные
а. Нейрофиброма и ттлехсиформная неврома
б. Нейрофнброматоа
в. Нсврилеммома (шваннома)
г. Другие
2. Злокачественные
а. Злокачественная яеэрилеммома (злокачественная шваннома)
б. Другие
IV. ГЕМАРТОМЫ И ХОРИСТОМЫ
А. ДЕРМОИДНАЯ ОПУХОЛЬ
Б, ДЕРМОЛИПОМА (ДЕРМОФИБРОЛИПОМА)
EL ЭПИБУЛЬБАРНАЯ КОСТНАЯ ХОРИСТОМА («ОСТЕОМА»)
Г. СЛОЖНАЯ ХОРИСТОМА
Д.ДРУГИЕ
классификация опухолей
479
V, ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ
VI. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
VII. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. ХАЛАЗ ИОН
Е. «ГЕМАНГИОМА» ГРАНУЛЯЦИОННО-ТКАНЕВОГО ТИПА (ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА)
В. НОДУЛЯРНЫЙ ФАСНИИТ
П ОТЛОЖЕНИЯ АМИЛОИДА И ПАРААМИЛОИДА
Д. ВЕСЕННИЙ. ДРЕВЕСНЫЙ, ПАПИЛЛЯРНЫЙ И ДРУГИЕ ФОРМЫ КОНЪЮНКТИВИТА
VIIL ДРУГИЕ НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
ОПУХОЛИ СЛЁЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. АДЕНОМЫ
1. Плеоморфная аденома (доброкачественная смешанная опухоль)
2, Другие аденомы
Б. МУКОЭПИДЕРМОИДНАЯ ОПУХОЛЬ
В. РАК
I. Рак е плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль)
2. Аденокистозный рак
3, Аденокарцинома
4. Другие
П. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ ИЛИ
ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ
III. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
[V. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДРУГИЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. ХРОНИЧЕСКИЙ ДАКРИОАДЕНИТ
Б, ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ ЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ
В. ДАКРИОПС
Г. ДРУГИЕ
V. ДРУГИЕ И НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ
ОПУХОЛИ СЛЕЗОВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Плоскоклеточная папиллома
2. Переходно-клеточная папиллома
3. Другие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Плоскоклеточный рак
2. Переходно-клеточный рак
3. Аденокарцинома
II. ОПУХОЛИ МЕЛАНОГЕННОЙ СИСТЕМЫ
А. НЕВУСЫ
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА
Ш. КИСТЫ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А, КИСТЫ
В, ДАКРИОЦИСТИТЫ И/ИЛИ КАНАЛИКУЛИТЫ
В. ДРУГИЕ
IV. ДРУГИЕ И НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ
ОПУХОЛИ ОРБИТЫ
L ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
480 Приложение 10. Международная гистологическая
[.Фиброма
2. Другие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
L Фибросаркома
2. Другие
IL КСАНТОМАТОЗНЫЕ И ГИСТИОЦИТА? НЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Ксантома
2. Фиброзная гистиоцитома (фибраксантома)
3. Ювенильная к спито гранулема (невоксднтсэндотелиама)
4. Другие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Злокачественная фиброзная гистиоцитома (злокачественная фиброксантома)
[JI. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1, Грыже подобное выпячивание орбитального жира
2. Липома
3. Диффузный липоматоз
< Другие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Липосаркома
IV. ОПУХОЛИ ЭМБРИОНАЛЬНОЙ МЕЗЕНХИМЫ И МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
А. ЭМБРИОНАЛЬНАЯ САРКОМА
Б. РАБДОМИОСАРКОМА
I .Эмбриональная рабдомиосаркома
2. Альвеолярная рабдомиосаркома
3. Другие
В, ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ ОПУХОЛИ
V. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ И
ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I Гемангиома
а. Капиллярная гемангиома
б. Кшзернозмая гемангиома
в. Гроздьевиднця гемангиома, включая артериовенозный тип
г, Гемангиоперицитома
2. Лимфангиома
3. Другие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ,
1- Гемакгиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома)
2. Злокачественная гемангиоперицитома
3. Саркома Калоши
4. Другие
VI. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТИ И ХРЯЩА
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Остеома
2. Остеобластома
3. Хондрома
4. Другие
Б. ОПУХОЛИ С НЕОПРЕДЕЛЕННЫМ ХАРАКТЕРОМ ТЕЧЕНИЯ (ОПУХОЛИ
ПРОМЕЖУТОЧНОГО ТИПА)
I. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)
2. Фиброзная дисплазия
3. Оссифипирующая фиброма
классификация опухолей
481
4. Гемангиоэндотелиома кости
В. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ .
1. Остеогенная саркома
2. Хондросаркома
3. Мезенхимальная хондросаркома (гемангиоперицитома с хондроидной стромой, мсзеихимомз)
4. Хордома
5. Миелома
6. Другие
Г ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
1. Простая костная киста
2. Аневризмалькая костная киста
3. Эозинофильная гранулема
4, Болезнь Хенда-Шюллер? - Крисчена
£ Холестеатома
6. «Бурая опухоль» при гиперпаратиреоидизме
7, Другие
VIJ. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ И
ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
А, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Травматическая неврома
2. Нейрофиброма и плексиформкая неврома
3. Нейрофиброматоз
4. Неврилеммома (шваннома)
5. Хемодектома (параганглиома)
6. Другие
Б, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I. Злокачественная неврилеммома (злокачественная шваннома)
2. Злокачественная хемодектома (злокачественнаяпараганглиома)
I 3. Другие
I VIII. ОПУХОЛИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
А, ГЛИОМЫ
| I е Пилоцитарная астроцитома (ювенильная астроцитома)
2, Злокачественная астроцитома
3. Другие
1 Б-МЕНИНГИОМЫ
L Менинготелиоматозная (эндотел иоматозная) менингиома
2. Псаммоматозная менингиома
3. Другие
I IX. ОПУХОЛИ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ЭКСТРАГОНАДНОГО
I ЗАРОДЫШЕВОКЛЕТОЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И/ИЛИ ОПУХОЛИ И
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ. ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ
| А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
I Дермоидная киста
2. Тератома
3. Мозговая грыжа
4. Эктопия нейроглиальной ткани
5. Эктопия ткани слезной железы
б. Другие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1. Эмбриональный рак
2. Другие
X. ОПУХОЛИ МЕЛАНОГЕННОЙ СИСТЕМЫ
1 А> ВРОЖДЕННЫЙ МЕЛАНОЗ
Б, КЛЕТОЧНЫЙ ГОЛУБОЙ НЕВУС
В. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ГОЛУБОЙ НЕВУС
182 Приложение 10. Международная гистологическая
г. другие
XL ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ ИЛИ
ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ
Л. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Б. ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ ПРОМЕЖУТОЧНОГО ТИПА
В. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
I. Нодулярная лимфосаркома
2. Диффузная лимфосаркома, включая опухоль Беркитта
3. Ретикулосзркома
4. Плазмоцитома
5. Болезнь Ходжкина
6. Другие
Г. СИСТЕМНЫЕ БОЛЕЗНИ
1. Миелоидная саркома (гранулоцитарная саркома, хлорома)
2. Лимфоидные опухоли с первичной макроглобулинемией (опухоль Вальде нет рем а)
3. Миеломе
4. Гистиоцитоз X
5, Другие
ХИ. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПСЕВДООПУХОЛИ)
А. РЕАКТИВНАЯ ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ (ЛИМФОИДНАЯ ПСЕВДООПУХОЛЬ)
Б. СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ
В ХРОНИЧЕСКИЙ МИОЗИТ
Г. НОДУЛЯРНЫЙ ФАСНИИТ
Д, ЛИПОГРАНУЛЕМА
Е. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ
Ж. МУКОЦЕЛЕ
3, ПЛАЗМОКЛЕТОЧНАЯ ПСЕВДООПУХОЛЬ («ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПЛАЗМОЦИТОМА*)
И. БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА-БАЗЕДОВА
К. ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
Л. ДРУГИЕ
XIII. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
А МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
Б. ОПУХОЛИ, РАСПРОСТРАНЯЮЩИЕСЯ ИЗ ПЕРВИЧНЫХ ОЧАГОВ В БЛИЗЛЕЖАЩИХ
ОБЛАСТЯХ
1. Из опухолей вен
2. Из опухолей конъюнктивы
3, Из опухолей глаза
4. Из опухолей околоносовых пазух
5. Ио внутричерепных опухолей
XIV. ДРУГИЕ И НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ
0ЯУТРЯГЛАЗЯЫ£ ОПУХОЛИ
1. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ УВЕАЛЬНОГО ТРАКТА
(СОБСТВЕННО СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА, СТРОМЫ РАДУЖКИ И
РЕСНИЧНОГО ТЕЛА)
А, ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЕЛАНОГЕННОЙ СИСТЕМЫ
1. Доброкачестоепиыс
а. Невус (доброкачественная меланома)
б. Глазной меланоцитоэ (меланоцятоз глаз)
а. Невус Ота (врожденный окулодермяльный меланоцитоэ)
г. Другие
2. Злокачественные меланомы
Б. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
I. Кааерозная гемангиома
483
классификация опухолей
2. Другие
В, КОСТНЫЕ ОПУХОЛИ
L. Остеома
Г. НЕЙРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
1. Нейрофиброма и плек си формная неврома
2, Нейрофиброматоз
3. Невролеммома
4, Другие
Д. ОПУХОЛИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
1. Лейомиома
2. Другие
Ё. КСАНТОМАТОЗНЫЕ И ГИСТИОЦИТАРНЫЁ ПОРАЖЕНИЯ
1. Ювенильная ксантцгрднулема (невоксантоэндотелиома)
2, Другие
Ж. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ ИЛИ
ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ
1. Лейкемические инфильтраты
2. Реактивная лимфоидная гиперплазия
3. Другие
3. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
1. Метастатические опухоли
2. Прямое прорастание
И, КИСТЫ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Епсевдоопухолн)
1. Хористе мы
а. Конъюктивальный или роговичный эпителий
б. Эктопическая слезная железа
2. Травматическая эпителиальная имплантационная киста
3 k Другие
[L ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНО И ЧАСТИ СЕТЧАТКИ
А. ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
I е Ретинобластома
а* Недифференцированная ретинобластома
б. Дифференцированная ретинобластома
2. Медуллоэпителиома (цихтиомл)
Е. ГЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
I. Астроцитома
2. Массивный глиоз сетчатки
3. Другие
Вн СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
I. Ангиоматоз сетчатки (гемангиобластома)
2. Кавернозная гемангиома
3, Капиллярные телеангиоэкта зим (милиарные аневризмы Лебера)
4, Другие
Г. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ ИЛИ
ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ
1. Злокачественные
а» Злокачественная лимфома
б. Лейкоз
в. Другие
Д. ДРУГИЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ {псевдоопухоли)
Е, ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Ш. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕПИГМЕНТИРОВАННОГО
ЭПИТЕЛИЯ РЕСНИЧНОЙ ЧАСТИ СЕТЧАТКИ
А. ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
1. Медуллоэпителиома (дихтома)
а. Доброкачественная
484
Приложение 10. Международная гистологическая
б. Злокачественная
2, Тера то ид на я медуллоэп нтелиома • •, •,
а. Доброкачественная
б. Злокачественная
Б. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЗРЕЛОГО ЭПИТЕЛИЯ
1. Гиперплазии
а- *Адекомв* Фукса
б. Реактивная гиперплазия
2. Аденома г или добряка честпениая эл ител иона
3. Аденокарцинома или алокачествеиивя эпителиома
В* ОПУХОЛИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ЙО ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ
1. Глмоневрома
2. Другие
Г НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
IV. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ.
РАДУЖКИ, РЕСНИЧНОГО ТЕЛА И СЕТЧАТКИ
А. ГИПЕРПЛАЗИЯ
Б. АДЕНОМА, ИЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЭПИТЕЛИОМА
В, АДЕНОКАРЦИНОМА. ИЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЭПИТЕЛИОМА
Г КИСТЫ
V, ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОЁНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
А. МЕДУЛЛОЭПИТЕЛИОМА (дмктома)
Б. АСТРОЦИТОМА
В. МАГНОНЕЛЛЮЛЯРНЫЙ НЕВУС (меланоцитома)
Г. ГИПЕРПЛАЗИЯ ЮКСТАКАПИЛЛЯРНОГО ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ СЕТЧАТКИ
Д. ДРУЗЫ
Е. ДРУГИЕ
VI, ДРУГИЕ И НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ
№25. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК (ВОЗ, 1984)
[. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПАРЕНХИМЫ ПОЧЕК
А. АДЕНОМА.......................................... 8140/0
Б. РАК ................................................8312/3
1. Почечноклеточный рак
2> Другие
II. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ
А, ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА .............-......81.20/0
Б, ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ............................ 8120/3
В. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ............................. 8070/3
Г. АДЕНОКАРЦИНОМА ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ ....................8140/3
Д. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ ........8020/3
[И. НЕФРО Б ЛАСТИЧЕ СКИЕ ОПУХОЛИ
А. НЕФРОБЛАСТОМА (ОПУХОЛЬ ВИЛЪМСА)
Би МЕЗОБЛАСТИЧЕСКАЯ НЕФРОМА
В, МУЛЬТИЛОКУЛЯРНАЯ (МНОГОКАМЕРНАЯ) КИСТОЗНАЯ НЕФРОМА
IV . НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
L Ангиом ио липома............................................... . 8860/0
2ч Фиброма ........................................ - ......... 8810/0
3. Гемангиома . ............................................. ♦ < . - 9120/0
4. Другие
Б, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
классификация опухолей 485
V , ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ
А, ЮКСТАГЛОМЕРУЛЯРНОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ ..............8361/1
Би ДРУГИЕ
VI . ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
VIL НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ ...................8000/-
V1IL ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ПОЧЕЧНАЯ БЛАСТЕМА ............... -21400
Б. МАССИВНАЯ ПОЧЕЧНАЯ БЛАСТЕМА
В, ПОЧЕЧНЫЙ ДИСГЕНЕЗ ................................20000
Г, СОСУДИСТЫЕ ПОРОКИ РАЗБИТИЯ .......................24600
Д. КИСТЫ ........................................... 33400
Е> ГИПЕРПЛАЗИЯ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ .................. 72000
Ж. КСАНТО ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ “........... .44070
3. МАЛАКОПЛАКИЯ .................................... 43150
И. ДРУГИЕ.
ПРИЛОЖЕНИЕ 11
Определения
( извлечение из МКБ-10 )
Примечание* Проводимые ниже определения приняты Всемирной ассамблеей
здравоохранения а соответствии со-статьей 23 Устава Всемир-
ной организации здравоохранения (резолюции WHA2CL19 и
WHA43.24).
1. Причины смерти
Причинами смерти, которые должны быть внесены в медицинское свидетель-
ство о причине смерти, являются все те болезни, патологические состояния
или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению,
а также обстоятельства -несчастного случая или акта насилия, которые
вызвали любые такие травмы/
2* Первоначалыгап причина смерти
Первоначальной причиной смерти следует считать: а) болезнь или травму,
вызвавшую последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно
приведших к смерти, или б) обстоятельства несчастного случая или акта
насилия, которые вызвали смертельную травму.
3* Определении, касающиеся антенатальной, перинатальной, неонатальной
н младенческой смертности
3.1 Живорождение
Живорождением является полное изгнание иля извлечение продукта зачатия
из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности,
причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки
жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движе-
ния произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина
и отделилась ли плацента; каждый продукт такого рождения рассматривается
как живорожденный.
3.2 Мертворождение [мертворожденный плод]
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания
или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности
беременности; на смерть указывает отсутствие после такого отделения дыха-
ния или любых других признаков жизни у плода, таких, как сердцебиение,
пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.
Приложение 11
437
3,3 Масса тела при рождении
Масса тела плода или новорожденного, зарегистрированная сразу после
рождения.
3.4 Малая масса тела при рождении
Малой массой тела при рождении считается масса менее 2500 г (до и включая
2499 г).
3.5 Очень малая масса тела при рождении
Очень малой массой тела при рождении считается масса менее 1500 г (до
и включая 1499 г).
3.6 Крайне малая масса тела при рождении
Крайне малой массой .тела при рождении считается масса менее 1000 г (до
и включая 999 г).
3.7 Срок беременности [гестационный возраст]
Продолжительность беременности измеряется с первого дня последнего нор-
мального менструального периода. Срок беременности выражается в полных
днях или полных неделях (например, события, происходившие в период между
280-м и 286-м полными днями после начала последнего нормального менст-
руального периода, считаются имевшими место при 40 неделях беременности}.
3.8 Недоношенность
Роды при сроке беременности менее 37 полных недель (менее 259 дней}.
3.9 Доношенность
Роды при сроке беременности от 37 полных недель до менее чем 42 полных
недель (259-293 дня).
ЗАО Перекошенность
Роды при сроке беременности в 42 полные недели или более (294 дня и более).
ЗА I Перинатальный период
Перинатальный период начинается с 22-й полной недели (! 54-го дня) внутри-
утробной жизни плода (в это время в норме масса тела составляет 500 г)
г заканчивается спустя 7 полных дней после рождения.
488
Приложение 11
3.12 Неонатальный период [период ноеоражденности J
Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через
28 полных дней после рождения* Неонатальная смертность (смертность среди
живорожденных в первые полные 28 дней жизни) может быть подразделена на
раннюю неонатальную смертность (т.е. смертность в течение первых 7 дней
жизни) и позднюю неонатальную смертность (т.е* смертность, имеющую
место в период после 7 полных дней жизни до 28 полных дней жизни).
Примечания к определениям
i Для живорожденных определение массы тела должно быть проведено
в течение первого часа жизни, до того как в постнатальном периоде
произойдет значительная потеря массы. Принятое в статистике группиро-
вание по массе тела при рождении с использованием 500-граммовых
интервалов в 500 г применять не следует* Фактическая масса должна быть
зафиксирована с той степенью точности, с какой она была измерена.
ii Понятия «малая», «очень малая», «чрезвычайно малая» масса тела1 -при
рождении не составляют взаимоисключающих категорий* Они перекры-
вают и частично совпадают друг с другом; понятие «малая» масса
включает понятия «очень малая» и «чрезвычайно малая»; понятие «очень
малая» масса включает понятий «чрезвычайно малая» масса.
а
iii Срок беременности, исчисляющийся по дате последней нормальной мен-
струации, часто является источником статистических ошибок. Для избе-
жания ошибок необходимо помнить, что первый день следует расценивать
как день 0, а не день l-й* Дни 0-6 соответственно составляют «полную
нулевую лунную неделю», дни 7-13-«полную первую неделю», 40-я
неделя беременности соответственно является синонимом понятия «пол-
ные 39 недель». Если дата последней нормальной менструации неизвест-
на, срок беременности следует определять на основании Наиболее надеж-
ных клинических данных* Для того чтобы избежать непонимания, резуль-
таты расчетов в статистических таблицах необходимо указывать как
в неделях,-так и в днях, ':
jv В записи о смерти ребенка в первый день жизни (день 0) должна быть
точно указана продолжительность жизни (полных минут или часов)*
В случае смерти.ребенка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (лень 2)
и последующие 27 полных дней жизни возраст указывается в днях.
4. Определения, касающиеся материнской смертности
4.1 Материнская смерть
Материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (незави-
симо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая
в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от
какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее
ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
П р и л ожение 11
489
4.2 Поздняя материнская смерть
Поздняя материнская смерть определяется как смерть женщины от непосред-
ственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней,
наступившая в период, превышающий 42 дня после родов, но менее чем год
после родов.
43 Смерть, связанная с беременностью _
Смерть, связанная с беременностью, определяется как смерть женщины,
наступившая в период беременности или в течение 42 дней после родов
независимо от причины смерти.
Случаи материнской смерти следует подразделять на две группы:
44 Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами
Это смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т> е.
беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмеша-
тельств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, связанных
е любой из перечисленных причин.
4.5 Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами
Это смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни,
развившейся а период беременности, вне связи с непосредственной акушерской
причиной, но отягощенной физиологическим влиянием беременности.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Абрикосов 4. И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. — М.:
Госиздат,—1925.—20! с.
Абрикосов А. И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. — М.—Л.:
Медгиз,— 1939.—200 с.
Абрикосов Л. Я, Частная патологическая анатомия. Т,1. Органы кровообраще-
ния и кровь.— М.—Л.: Медгиз,—1947. —283 с.
Абрикосов Л. Я, Частная патологическая анатомия* Т.2* Сердце и сосуды,—М.—
Л.: Медгиз,—1947.—574 с.
Лбрцкосов Л. Я. Частная патологическая анатомия. Т.З. Органы дыхания.—М.:
Медгиз,—1947,—568 с.
Абрикосов Л. Я. Техника патологоанатомических вскрытий трупов* — М.:
Медгиз,—1948.—166 с.
Автандилов Г* Г. О приоритете И. В* Буяльского и С. А. Громова в создании
секционных приемов исследования черепа и мозга человека // Врач, дело,—
1954,— №10,— С. 941—944.
Автандилов Г* Г. Новые методы и техника гистологических исследований. —
Нальчик: НМО КБ АССР,—1960.—104 с.
Датам Зилов Г. Г. Классификация и планиметрическая оценка атеросклеротиче-
ских поражений сосудов. — Нальчик: НМО КБ АССР.,—1960.—67 с.
Автандилов Г. Г. Краткая шкала цветов (пособие для судебно-меди пи иск их
экспертов и патологоанатомов). — М.: НИИ суд.мед* М3 СССР.—1962.—23 с.
Автандилов Г. Г. Сосудистые сплетения головного мозга (морфология, функ-
ция, патология); — Нальчик: КБ Издат* —1962.—144 с,
Автандилов Г. Г. Пособие для определения цвета. — Нальчик: М3 КБ АССР.—
1964.-41 с '
Автандилов Л Г. Динамика атеросклеротического процесса у человека (вопро-
сы морфогенеза и патогенеза). —М.: Медицина,—1970.—208 с.
.Лвтякдилов Г. Г. МКБ-0. Международная классификация онкологических бо-
лезней //Арх* пат, 1978.—№11*—С. 76—77.
Автандилов Г. Г. Клин и ко патологоанатомические сопоставления на современ-
ном этапе. Возможности иограничения // Сов. мед. 1982*—№3,—С. 75—81.
Автандилов Г Г. Оформление патологоанатомического диагноза. —М/
ЦОЛИУВ,—1984.—25 с.
Автандилов Г. Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики
болезней в аспектах морфометрии* — М.: Медицина,—1984.—286 с*
Список основной литературы
491
Автандилов Л Л Комплексная методика оценки качества клинической диагно-
стики по результатам патологоанатомического ^следования // Арх. пат.—
1989.—№3. С. 77—78.
Автандилов Г. Л Медицинская морфометрия. — М.: Медицина,—1990.—384 с,
Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностической гистоцнто-
натологин. М.: РМАПО,- 1996 - 256 с.
Автандилов Л Л Патологоанатомическое заключение о причине смерти
// Арх. пат.—1993.—№4.—С. 83—84.
Автандилов Г. Л, Коленова В.И. Морфометрия атеросклеротических измене-
ний сосудов. — Нальчик: КБ Госуниверритет,—1970.—70 с,
Автандилов Г, Г., РайноваЛ.В^ Преображенская Т.М. Основные требования к со-
ставлению патологоанатомического диагноза и оформлению свидетельства о
смерти. — М.: ЦОЛИУВ,—1987,—94 с.
Автандилов Л Л, Райнова Л.В., Преображенская Ч\М., Червонная Л. В. и др.
Профессионально-должностные требования к врачу-патологоанатому мно-
гопрофильной больницы / /Дрх. патол.,—1989,—№6, ^С. 81—84.
Автандилов Г. Г., Райнова Л. В. t Преображенская Т.М., Червонная Л.В. Совре-
менная статистическая структура секционного и биопсийного материала^
приходящегося на в рана-паталогоа натома // Арх. патол.,—1991,—№8.—
С, 41—43.
Автандилов Л Л, Яблучанский Н. И., Салбиев К.Д., Непомнящий Л>М. Коли-
чественная морфология и математическое моделирование инфаркта миокар-
да. — Новосибирск: Наука,—1984.—288 с.
Биоптаты костного мозга в диагностике болезней системы крови и вторичных
нарушений кроветворения. Методические рекомендации (рсд. Л.И. Воробь-
ев). — М.: М3 СССР,—1983.—20 с.
Биохимические исследования трупной крови в патологоанатомической и судеб-
но-медицинской диагностике (Методические рекомендации) (ред. ГТ. Ав-
тандилов). М.: М3 СССР-1983.-20 с.
Брейтман М.Я. Клиническая семиотика и дифференциальная диагностика эн-
докринных заболеваний, — М.: Медгиз,—1949.—636 с.
Буяльский ИВ. Руководство врачам к правильному осмотру мертвых человече-
ских тел для узнания причин смерти, особливо при судебных исследованиях
// Военно-мед. ж. СПБ.—1824, 4, IV.—№2.—С. 232—263.
Буянов В.В., Елкин Е.Н., Калмыков В.Г. и др. Применение средств индивиду-
альной защиты патологоанатомами и судебными экспертами при работе с
особо опасными инфекциями / / Арх. пат.—1991.—№3,—С. 59—61.
Вайлъ C.G Руководство по патологогистологической технике. — Л.: Медгиз,—
1947.-264 с.
Вайцекавичюс Э.Ю.> Сталиорайтите E.M.t Валанчюте A.JL Возможности со-
вершенствования диагностики коронарной болезни сердца ангиографиче-
ским методом // Кардиология,—1981. №9,—С. 64—68.
492
Список основной литературы
В сабель Е. Морфометрия легких человека (пер. с англ.). — М.: Медицина.—
1970.—175 с
Витушинский BJT Техника вскрытия некоторых областей человеческого тела.
Сталинград: М3 РСФСР,—1961.—75 с
Вихерт А.М., Жданов В<С> Атеросклероз при различных заболеваниях. —
М.:Медицнна,—1976.—210 с
Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 до
1000 г. Методические рекомендации (сост. Талалаев А.Г., Сорокин А.Ф.,
Парсегова Т.С.) //О переходе на рекомендованные Всемирной организа-
цией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения. — М.:
М3 РФ. — ГК РФ по статистике.—1992.—С. 62-^81.
Ганина К.ГГ, Полищук JL3.t Кучинская Л-Г Цитоморфология и цитогенетика
железистой гиперплазии и рака эндометрия. — Киев: Наукова думка,—
1990.—160 с.
Гаршин В. Г (цит. по Головину Д.И*, 1957),
Гевондян Т*А Сравнительное стереометрическое исследование интрамурально-
го артериального русла миокарда человека инъекционной и безинъекцион-
вой методикой // Бюлл. эксп. биол, и мед.1980.—Nel,—С. 84—87.
Гнатюк М.С. Морфометрические аспекты изучения компенсированного и де-
компенсированного гипертрофированного сердца у больных гипертониче-
ской болезнью// Кардиология.—19^8.—№12,—С. 115—117.
Головин Д.И, Вскрытие трупов. Метод полной эвисцерации. — Кишинев: Го-
сиздат Молдавии,—1957.—110 с.
Головин Д.И. Атлас опухолей человека. — Л,: Медицина,—1975.—319 с.
Головин ДИ. Техника вскрытия трупов метод полной эвисцерации. Методиче-
ские указания для студентов. — Л.: СГМИ,—1981 .'—71 с-
Голъдин М.С. Основы гистологической техники электронной микроскопии. —
М.: Медгиз,—1963.—258 с.
Грибунов Ю.П,, Перов Ю.Л.> Гадиновская О.М. Опыт использования автомати-
зированной информационно-справочной системы "биопсия” в патологоана-
томическом отделении многопрофильной больницы // Арх. пат.—
1990.—№12.—С, 54—57.
Громов С.А. Краткое изложение судебной медицины. — СПБ,—1832.—124 с.
Давыдовский И.В, Патологическая анатомия и патогенез болезней человека,
т, 1, — М,: Медгиз,—1956,—662 с.
Давыдовский И, В, Патологическая анатомия и патогенез болезней человека*
т. II, — М,: Медгиз,—1958.—692 с.
Давыдовский И.В. Клинико-анатомические конференции, их место и значение
в системе больничной работы // Арх. пат.—1993*—№6.—С. 3—7.
Даль М.К. К технике вскрытия черепа умерших новорожденных и мертворож-
дённых// Арх.пат.—1956*—№8.—С. 101—102.
Список основной литературы 49J
Даль М.К. О деонтологии в работе патологоанатома // Деонтология советского
врача. — Киев.—1976.—С. 99—103.
Дергачев И,С. Техника вскрытия трупов новорожденных и детей грудного воз-
раста. в связи с анатомо-физиологическими особенностями их органов //
Многотомн. руков. по патанатомии. т.З. — М.: Медгиз.—1961—С, 505—528.
* Дермам Г.Л. Пособие к вскрытию трупов с элементами гистологической техни-
ки. — Киев: Госмедгиз. УССР,—1936,—200 с.
Диагностика эпителиальных опухолей мочевого пузыря {морфологические и
гистологические критерии). Методические рекомендации (сост. А.М, Рома-
ненко, Н.Т. Райхлин) — М.: М3 СССР,—1976.—16 с.
Дубчак Б.И., Гнат/ок Гнатюк Л. А. Морфометрическое изучение гипер-
трофированного сердца // Арк. пат.—1980.—№12,—С. 22—25.
Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. — М.: Медицина,—1976.—183 с.
Жук Л.Л Временное положение о работе в условиях подряда и хозрасчета под-
разделений Кемеровского патологоанатомического бюро. — Кемерово.—
1991.—50 с.
Жук. А.Г. Критерии оценки деятельности и основные требования, предъявляе-
мые к патологоанатомическим учреждениям (структурным подразделени-
ям) при проведении лицензирования и аккредитации. —
Кемерово,—1993.—21 с.
Зайратьянц О & Новый московский городской классификатор услуг
патол о го анатомической службы// Гл. врачт - 1996, /№ 1,, С.78-82.
Ильин Г, И К вопросу о диагностике гипертрофии миокарда методом взвешива-
ния // Арх. пат.—4956.—№8.—С. 97—99.
Инструкция по использованию специализированного онкологического дополне-
ния к Международной статистической классификации болезней (сост^ На-
палков Н.П., Чепик О.Ф., Автандилов Г.Г. и др.). — М-'. М3
СССР,—1984.—102 с.
Инструкция по исследованию биопсийного ji цитологического материала. — М.:
М3 СССР.—1972.—16 с.
Инструкция по унификации гистологических и гистохимических методов исс-
ледования биопсийного и секционного материала (сост. Г.Г. Автандилов,
И.А. Казанцева, И.С. Круглова). — М.: М3 СССР.—1976.—5] с.
Использование пункционных биопсий кожи в диагностике системных заболева-
ний соединительной ткани (коллагеновых болезней). Методические реко-
мендации (сост, А.Ф. Федотов и др.). — Киев: М3 УССР,—1979.—17 с.
Калитеевский /7.Ф. Болезни червеобразного отростка. М.: Медицина,—1970.—
203 с.
Калитеевский П.Ф. Краткое пособие клинического патолога. — М.: Медицина,
1979.-184 с.
Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика пато-
логических процессов. — М.: Медицина,—1987.—400 с.
494
Слисок основной литера гуры
Кириллова И.А^ Кравцова Г.И., Новикова. И.В.f Лазюк Г.И. Патоморфологиче-
ская верификация пренатальных диагнозов пороков развития у плодов И
триместра// Арх, пат.—1992,—№3.—С. 25—31.
Коваленко BJL, Синицин П.Д., Малышев Ю.И. Теоретические и практические
основы оформления диагноза при ятрогенных болезнях. — Челябинск: М3
РСФСР.—1985.—107 с,
Ковтуновский П,М.Г Михайловский В.А. Косметический метод вскрытия прида-
точных пазух носа на трупе // Сб. научи, тр. Днепропетр. мед. ин-та, ч, 2. —
Днепропетровск.—1962.—С. 153—154.
Колтовер А.НЧ Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологиче-
ская анатомия нарушений мозгового кровообращения, — М.: Медицина,—
1975.—235 с.
Константинов Г.С.} Кошкина Н.Г., Готманова В,Н> Использование компью-
тера в патологоанатомическом бюро // Арх. пат,—1990.—№12.—С. 60—62,
Крымский Л.Д, Патологоанатомическая анатомия врожденных пороков сердца
и осложнений после их хирургического лечения. — М.гМедгиз,—1963,—
424 с,
Лазюк Г.М, Тератология человека. — МлМедицина,—1979,—440 с.
Лазюк Г,И., Лурье И. В,, Черствой Е.Д Наследственные синдромы множествен-
ных пороков развития. — М»: Медицина,—1983.—204 с.
Лазюк ГЛ!,, Черствой Е.Д. Основные этиологические группы врожденных по-
роков развития и некоторые вопросы диагностики и патогенеза // Арх.
пат.—1986,—№9.—С. 20—25,
Левиант С.М. Физическое развитие и состояние здоровья детей школьного воз-
раста Ленинграда и методы его изучения // Матер. 13 Всесоюзн. съезда ги-
гиен., эпидемиол. и инфекц. т* L—М,—1959.—С, 493—497.
Лилли Р. Патогистолоп1ческая техника и практичекая гистохимия, (пер. с
англ.). — М.: Мир,—1969,—645 с.
Лифшиц А.М. Патологоанатом и ческа я оценка сердца поданным раздельного
взвешивания его частей (классификация и критерии гипертрофии и ожире-
ния сердца). — М.: М3 СССР,—1979.—22 с,
Лифшиц А.М, Классификация и критерии гипертрофии сердца по данным раз-
дельного взвешивания его частей // Арх. пат,—1979.—№2.—С, 65—72.
Лифшиц А.М^ Ахмеджанов М.Ю. Проблемы диагноза в настоящее время
// Терапевт, арк.—1980.—№9.—С. 91—97,
Левер У.Ф. Гистопатология кожи (пер. с англ.), — М.: Медгиз,—1958,—530 с.
Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. — М.: Медици-
на,—1985.—240 с.
Массон П. Опухоли человека. Гистологическая-диагностика (пер. с франц.)', —
М,: Медицина,—1965.—514 с.
Медведев Я, И. Основы патолого ан ато ми ческой техники, 3 изд. — М.: Медици-
на,—1969,-288 с.
Список основной литературы
Международная анатомическая номенклатура* М,;Медицинат—1970.— 212 с.
Мельников-Рааведенков Н.Ф. Новый метод приготовления и сохранения анато-
мо-патологических препаратов // Мед* обозр.—1896. №5-—С. 1—22.
Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники* 5 изд. Л.: Медици-
на,—1969,—424 с*
Методические рекомендации по вскрытию трупов детей, умерших от острых
инфекционных заболеваний (ред* Г*Г. Автандилов). — М,:МЗ СССР,—
1975.—20 с.
Методические рекомендации по организация работы персонала патологоанато-
мических отделений лечебно-профилактических учреждений. — М.: М3
РСФСР,—1977,—16 с*
Методические рекомендации по исследованию плаценты (сост* Т.Д* Задорож-
ная, А*И* Брусиловский, О,И* Давиденко). — Киев: М3 УССР,—1985*—
16 с*
МКБ-1&Международная статистическая классификация болезней и проблем, связан-
ных со здоровьем.Женева.: ВОЗ,* 3 тома, 1995
МКБ- О. Международная классификация онкологических болезней. Второе издание.
Женева: 803,-112 с,
*
Методические рекомендации,. Патологическая анатомия СПИДа (инфекции
ВИЧ) (сост* А.П. Авцын и др.). — М*: М3 СССР,—1989,—29 С-
Методические указания по вскрытию умерших от особо опасных инфекций и
забору материала для лабораторных исследований. — Мл М3 СССР,—
1969,—25 с.
Методы патологоанатомической диагностики кардиального механизма смерти
и патоморфологической сценки функциональной недостаточности различ-
ных отделов сердца* Информационное письмо (сост.: Ю.Л* Сутулов, КД.
Салбиев, К*М. Козырев и др*), — Владикавказ: СОГМИ,— 1991*—41 с.
Многотомное руководство по патологической анатомии, т.1 — т.1Х* — М.:
Медгиз,—1956—1964.
Морфологическая диагностика заболеваний печени (ред. В.В* Серов, К. Ла-
пиш). М.: Медицина,—1989.—36 с.
Милованов А. П. Оформление свидетельства о причине перинатальной смерти
в соответствии с МКБ-10.-М.: РМАПО.-1998.-52 с,
Науменко В.Г., Грехов В.В. Методика секционного исследования при черепно-
мозговой травме* — МлМедицина,— 1967,— 116 с.
Научная организация труда и рационализация в патологоанатомическом отде-
лении* Методические рекомендации (сост. В.А. Атлер)* — М.: Медицина,—
1982,-32 с*
Непомнящих ЛМ, Патологическая анатомия и ультраструктура сердца* — Но-
восибирск: Наука,—4981.—323 с*
496
Список основной литературы
Непомнящих ЛЛушникова EJLt Непомнящих.Г-И. Морфометрия и стерео-
логия гипертрофии сердца. — Новосибирск: Наука,—1986,—302 с.
Обысов А. С, К вопросу о методике извлечения спинного мозга спереди // Арх.
пат. — 1955.—№2.—С. 71—73.
Организация круглосуточной работы патологоанатомического отделения. Мето*
дические рекомендации (ред. Г.Г. Автандилов). — Л.: М3 РСФСР,—1983.—
13 с.
Орт И. Руководство к патологоанатомической диагностике и вскрытию трупов
и к па то до rant сто логическим исследованиям (пер. с немец,) 5-е изд. — СПб,
Гл. ВМУ, 1896, IX.—927 с.
О фен гейм М.Л. Цинзерлинг А. В. Исползование ЭВМ в работе патологоанатом и -
чесого отделения для улучшения диспансеризации и лечения новорожден-
ных и женщин // Арх. пат,—199L—№3.—С. 68—71.
Патологоанатомическая диагностика острых респираторных вирусных инфек-
ций. Методические рекомендации (ред. ГТ. Автандилов). — Mj М3
СССР,—1972 —19 с.
Патологоанатомическая диагностика воспалительных заболеваний лёгких по
бронхоскопиям. Методические рекомендации (сост. Г.И. Непомнящих). —
Ма М3 СССР —1978.—23 с.
Патологоанатомическая диагностика острых лейкозов при современных мето-
дах лечения. Методические рекомендации (сост. М.П. Хохлова, В.М. По-
пов). — Mj М3 СССР,—1980.—22 с.
Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство (ред.
Н.А* Краевский, А.В. Смольянников, Д.С Саркисов). — М.:Медицина,—
1982.—511с.
Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. Руководство для врачей в
2 томах (ред. Т.Е. Ивановская, Л*В. Леонова), 2 изд. — М.: Медицина.—
1989: тТ—384 ё, т. II—416 е.
Патоморфология и цитологическая диагностика поражений, вызываемых ус*
ловно-патогенными грибами. Методические рекомендации (сост. О.К.
Хмельницкий, В.Л. Быков). — М.: М3 СССР,—1988.—22 с.
Пермяков И. К. Патология реанимации и интенсивной терапии. — М.гМедици-
на,—1985,—287 с.
Пермяков Я. К, Бутени н AM., Затевахин И.И., Осадчая В .В. Методика вскры-
тия нижних конечностей человека при окклюзии магистральных артерий
// Арх. пат.—1984.—№2.—С. 78—80.
Пермяков Н.К., Туманский В. А. Особенности патологов натоми ческой диагно-
стики ионно-осмотических осложнений интенсивной терапии и реанимации
(методические рекомендации). И/, М3 СССР,—1982.—28 с.
Петросян Ю.С. Зингерман Л.С, Коронарография. — МаМедицина,—1974,—
151 с.
Пирс Э. Гистохимия теоретическая и прикладная (пер. с англ.). — М,: Изд. ино-
стр. лит,—1962,—926 с.
Список основной литературы
497
Подымова С.Д, Болезни печени (руководство для врачей). — М*:Мсдицянат—
1984.—480 с.
Поспишиль Ю.А., Эрдманис ДФ. Методика взятия материала для гистологиче-
ского исследования при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних ко-
нечностей// Арх, пат,—1982,—№11.—С- 74—76*
Перов K)JL Морфометрическое изучение почки в норме и патологии: возмож-
ности и ограничения // Арх* пат*—1984, —№7*—С, 78—84,
Поттер 3* Патолопичекая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего
возраста (пер* с англ*), — М.: Медицина,—1971*—343 с.
Принципы п&гроения патологоанатомического диагноза в педиатрической прак-
тике (методические рекомендации) (ред* Т*Е* Ивановская и Г.Г. Автанди-
лов)* — М*: М3 СССР —1983.—31 с*
Пырлина Н.П, Судебно-медицинское исследование трупа* — М*: I МОЯМИ,—
1958*—46 с*
Райхлин fL7\t Давид Гм Лапиш. К. Ультраструхтура опухолей человека. Руко-
водство для диагностики, — М*:Медицина,—1981.—552 с*
Розенберг В.Д., Непомнящих ЛМ> Коронарография в патологической морфоло-
.гии* — Новосибирск: Наука*—1987.^*244 с.
Ромейс 5* Микроскопическая техника (пер. с немец*)* — М.; Изд. иностр,
лит*—1953.—720 с*
Роек ин Г. И, Левинсон Л.Б. Микроскопическая техника, — М.: Сов.наука-—
1957*—467 с.
Руководство по патологоакатомической работе в Советской армии и военно-морском
флоте на мирное время,- М,: МО СССР., 1988, -128 с.
Руководство по международной статистической классификации болезней,
травм и причин смерти, т* I* — Женева: ВОЗ*—1980*—757 с*
Руководство по международной статистической классификации болезней,
травм и причин смерти* т* П, Алфавитный указатель* — Женева: ВОЗ.—
1983,—585 с*
Самсонов В.А. Новый способ разреза брюшной стенки при вскрытии трупа
// Арх*пат.—1978*—№1*—С* 78—79*
Самсонов ВЛ Способы вскрытия трупа без разреза груди и рассечения ребер
// Арх. пат*—1978*—№5.—С* 69—71*
Самсонов ВА Разрезы и распилы для доступа к органам при вскрытии трупа. —
Петрозаводск.: Минвыш РСФСР,—1981*—85 с*
Самсонов В. А. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. — М*Меди-
цина ,—1989.—240 с*
Свищев A.B.t Черняев АЛ., Журавлев И.В. Корреляционный анализ органомст-
рических параметров сердца в норме и патологии // Арх* пат,—1979*—
№6*—С. 24—49*
Серов ВЛ Общепатологически с подходы познания болезни. — Саратов: Сара-
товский мединститут,—1992.—261 с.
498
Список основной литературы
Синдром внезапной смерти грудных детей (методические рекомендации} (сост,
А.В. Цинзерлинг и др.), — М.:МЗ СССР,—1987.—16 с.
Синельников Р.Д, Атлас анатомии человека в трех томах, tJL — М/.Медгиз,^-
1963.—502 с.
Смоличева Е.П, (цит. по Самсонову В.А., 1981),
Смольянников АВ., Автандилов [\I\t Уранова ЕВ. Принципы составления па-
тологоанатомического диагноза. — Мл ЦОЛИУВ,—1977.—68 с,
Солохин АА, Солохин Ю.Л. Руководство по судебно-медицинской экспертизе трупа.
-М.: РМАПО,-1997. -264 о
Солохин АА К вопросу анатомического исследования позвоночника и о методе
извлечения спинного мозга // Вопр. судебно-мед, эксперт. — М.:
Госюриздат,—1958.—№3.—С. 354—358.
Срочные и ускоренные методики приготовления гистологических препаратов
диагностических бисптатов. Методические рекомендации (сост. В.С. Сидо-
ров, НгН, Гольдбурт). *- М.: М3 СССР,—1986.—13 с
Сталиорайтите Е.И^ Пантагоните ДС. Характеристики компенсаторной
гипертрофии миокарда при ишемической болезни сердца // Кардиология,—
1989.—№2.—С. 82—85,
Струков А.И., Кодолова И.М. Хронические неспецифические заболевания лёг-
ких. Морфология и патогенез в связи с учением о сегментах. — М.: Медици-
на,—1970.—272 с.
Струков А. И. Серов В.В. Патологическая анатомия.(3 изд.) — М<: Медицина,—
1993.—688 с.
Суворова Л,А, Вялова Я.А, Кислова JLE. и др. Техника трепанобиопсии и гис-
тологический анализ костного мозга и костной ткани с применением количе-
ственных методов исследования- — М.: Инет, биофизики.—1980.—38 с.
Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова 3JL Биопсии эндометрия, —
М.:Медицинл,“*19781—232 с,
Туляеанов П.Д Организационные вопросы патологоанатомической службы (ме-
тодические рекомендации). — Ташкент: М3 УЗССР,—1972.—29 с,
Туляеанов П.Д. Клинико-патологоанатомическая и судебно-медицинская кон-
ференция (методические рекомендации для курсантов). — Ташкент:
ИУВ,—1978.—32 с..
Унифицированная методика вскрытия сердца и патологоанатомическая диагно-
стика артериальной воздушной эмболии. Методические рекомендации (сост.
Л.Д. Крымский, А.Ф. Синев, Л.Б. Хаит). — М.: М3 СССР,—1984.—12 с.
Ускоренный метод приготовления гистологичеких срезов. Методические реко-
мендации (сост. Т.А. Гевондян), — М3 Арм. ССР.—1985.—12 с.
Холанов А7\ Чалисов И.Д. Руководство по секционному курсу, 2 изд. — Мл
Медицина,—1976.—208 с.
Хмельницкий О.К. Гистологическая диагностика поверхностных и глубоких ми*
козов. — Л.: Медгиз,—1973.—239 с.
Список основной литературы 499
Хмельницкий O.K.f Некачалов В.В., Зиновьев АС. Общая патоморфология кост-
но-суставного аппарата. — Новосибирск: Наука,—1983,—194 с.
Хмельницкий О. К. Розенберг В.Д, Деонтология в практике патологоанатома
U Арх. пат.—1990,—№12.—С. 50—54.
Хруц^елгоски 3., Шперль-ЗейфриЬова Г. Секция трупов плодов и новорожден-
ных. Патологоанатомическая и судебно-медицинская диагностика и техника
(пер. с польского), — М»: Медгиз,—1962,—224 с,
Хэгглик Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, (персв* с не-
мец.). М.: Медицина,—1965.—794 с.
Царевский Л.И.Г Головина ЛХ, Киселъгоф ЮЛГ Патологоанатомическая диаг-
ностика микоплазменной и гемофильной инфекцию — Алма-Ата:
ГИДУВ,—1989.—22 с,
Цинзерлинг А.В. Обработка и окраска мазков и срезов для выявления микроор-
ганизмов // Арх. пат.—1992.—№5,— С. 35—40.
Цитологические критерии различных этапов малигнизации эпителия шейки
матки. Методические рекомендации (сост. К.А* Агамова и др.). — М.: М3
СССР,—1985.—16 с.
Цыбанъ И.А. О модификации способа вскрытия спинного мозга спереди / / Арх.
пат.—1952.—№4,—С. 90.
Чалисов И.А., Хазанов А.Т. Руководство по патологоанатомической диагности-
ке важнейших инфекционных заболеваний человека. — Л.: Медгиз,—
1980,—223 с.
Червонная Л.В,, Гольберт З.В. Опухоли меланоцитарного генеза. — М.:
ЦОЛИУВ,—1988.—25 с.
Черкасский Л.А. О технике извлечения и исследования магистральных артерий
шеи на трупе / / Арх. пат.—1966.—№2.—С. 86—87.
Шор Г. В. К технике патологоанатомического исследования человеческих тру-
пов // Тр, соед. эасед. Петроград, и Масков, об-s патологов. — М.-Пг.:—
1923.— С. 81—88,
Шор ГВ. Танатология (учение о смерти) под углом зрения патологической ана-
томии // Тр. Всерос. съезда патологов. — Л.:—1924.—С. I—18,
Шор ГВ. О смерти человека. —Л,: Кубуч,—1925.—272 с.
Элективные методы окраски фибрина для патогистологи ческой диагностики
синдрома диссиминмрованного внутрисосудистого свертывания крови
(ДВС). Методические рекомендации (сост. Д.Д. Зербино и др,). — М/. М3
СССР,—1983.—22 с.
Электронно-микроскопическая анатомия (пер. с англ.). — М.: Мир,—1967,—
229 с.
Ярославцев 5.М. Анатомическая техника (руководство по изготовлению анато-
мических и биологических препаратов). — Фрунзе: Киргиз. Гос. ун-т4—
1961.-444 с,
Baar Н. The post-mortem examination of the new born infant // Brit. Med. Bill.
Congenital factors in disease — 1946. vol.4, №3, P. 178—188
500 Список основной литературы
BrustA,, Doerr IK, Hopker W^Kayser К A standardized autopsy-proiocol-problems
and solutions // Virch. Arch- A. path, anat. and Histol. —1974, Bd. 364,
S, 1 — 14.
Churg J. Renal disease. Classification and Atlas of Glomerular Diseases. —WHO,
Tokyo — N.Y.: Igaku—Shoin, —1982-—359 p.
Churg J. ££ al. Renal disease. Classification and Atlas of Tubulo-lntersticial
Diseases. WHO, Tokyo — N.Y.: Igaku—Shoin, —1985.—221 p.
Envnirch P. Pathologie der Plazenta. Anatomische Vorbenierkungen,
makroskopischer Befund und Materialentnahme // Zentrll. ailg. Pathol,u. path.
Anat. 1990-—Bd. 136— S, 219—234.
Fischer B. Der Sektionskurs. Munchen-Wiesbaden: Bergman, — 1922, 147 s.
Flechsig Л Die Leitungsbahnen Im Gehirn und Ruckenmark des Menschen auf
Grund Entwicklunsgeschichtlicher Uhtersuchungen darstellt. Leipzig, 1883.—
44 s.
Fulton /?♦, Hutchinson E.r Jones A. Ventricular weight in cardiac hypertrophya //
Brit. Heart L—1952,—vol. Ne3t—P. 413—418-
Janisch И<, Gather H.t Schreiber D. Pathologie der Tumoren des
Zentralnervensystems. Jena, VEB Gustav Fischer Verlag,—1976.—555 s.
JCD—0. International Classification of Diseases for Oncology. — WHO, Geneva,—
1976.—131 p.
Kettler L.H. Lehrbuch der speziellen Pathologie. — Jena: G.Fischer,—1976.—
1004 s.
Kennedy A. Basic techniques in diagnostic histopathology. —, London, N.Y,:
Churchil Livingstone,—1977.—17? p.
Letulle M. Anatomic pathologique. Paris: Masson,—1897. ХШ,—434 p.
Mastofi EK. Atlas of tumor pathology. Tumors of the male genital system.
Washington: D. C., AFIP,—1973,—310 p.
Muller И7. Die Mehschenverlaltnise des menschlichen Herzens. Hamburg —Leipzig:
Voss,—1883.—220 s.
Paszkiewicz L. Technika sekcji swolk, Warsawa,. 1953. (цит. по Хрущелевски Э.,
Шперль-Зейфридова, 1962)
Pathology (Ed.Anderson W., Kissane F.), St. Louis. Mosby Company, 1977, vol. 1,
IL—2148 р.
Rodrigues F.t Reiner L. A new method of dissection of the heart // Path. Arch.—
1967.—vol. 63,—P, 160—166.
Roulet F. Mass und Zahl in der Pathologie /1 Pathologie und Klinik in
Einzeldarstellungen. — Berlin—Wien,—1932.—Bd, 5, S, 1 — 144.
Sandritter W.r Thomas C. Color atlas and textbook of macropathology. Chicago —
London, Year Book. Med. Publishers, JNC, 1979,-379 p.
Saphir O. Autopsy — diagnosis and technique. (5 ed.). — N.Y,: Hoeber—Harper
Book,—1958.—549 p.
Systematized nomenclature of pathology. — Chicago: College Am. Pathologists,—
1969.—439 p.
Virchov & Die Sections Technik im Leichecihause des Charite Krankcnhaus mil
besonderer Rucksicht auf genchtsarztliche Praxis, — Berlin, Hirschwaldh—
1893,—114 s,
ZjcAocA //., Ztawrtot G Ж, Justus J, Biopsiediagnostik. Jena—Stuttgart: Gustav
Fisher Verlag,—1991.—295 s.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие.......................................................3
Глава L Современная патологическая анатомия в совершенствовании
диагностики болезней....................................... 5
Глава 2. Профессиональные и должностные требования к врачу-патоло*
гоэнатому и персоналу отделения.................................15
Общие профессиональные требования к врачу-патологоанатому . 15
Перечень профессиональных задач ...........................20
Должностные требования к медицинскому персоналу патолого-
анатомического отделения ..................................23
Глава 3. Патологоаматомическое отделение и бюро ...................27
Патологоаиатомическое отделение ...........................27
Патологоанатомическое бюро ................................30
Глава 4. Требования к помещению и оборудованию патологоанатоми-
ческого отделения..........................................33
Помещения отделения...................................... 33
Секционный раздел работы .............,....................36
Оборудование.............................................36
Инструменты для патологаанатоммческого исследования ... 39
Подсобные помещения......................................40
Биопсийный раздел работы....... ...........................41
Помещения, оборудование и инструменты ...................41
Глава 5. Порядок проведения патологоанатомических исследований ... 43
Патологоанатомические исследования ...................... 43
Спецодежда и техника безопасности .........................45
Глава 6. Общие правила проведения патологоанатомического иссле-
дования *..................................................51
Наружный осмотр и вскрытие трупа...........................52
Осмотр полостей тела и извлечение органов ...............55
Общие правила описания органов ....................... ....57
Описание цвета патологоанатомических объектов с помощью
краткой шкалы цветов................................ * 60
Оглавление 503
Вскрытие полости черепа и извлечение головного мозга ....63
ГГатологоаяатомическая диагностика артериальной воздушной
эмболии головного мозга .................................68
Вскрытие придаточных полостей черепа ....................70
Вскрытие тканей лица.....................................74
Вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга > * . 77
Разрезы покровов тела, вскрытие брюшной полости и её осмотр . 79
Вскрытие грудной полости .........................< . . - , 84
Осмотр грудной полости и шеи....................... > - * . 86
Глава 7, Извлечение и патологоанатомическое исследование органов , . 89
Исследование головного и спинногомозга ..........................89
Извлечение органов шеи, грудной и брюшной полости . , г , . . . 94
Метод последовательного извлечения органов по Абрикосову . 95
Метод полного извлечения органов (полная зиисцерация по
Шору) ..................................................100
Патологоанатомическое исследование без разрезов груди и
рассечения рёбер ...............................ЮЗ
Особые методы патолагоанатомического исследования .... 104
Глава 8. Патологоанатомическое исследование органов шеи, грудной и
брюшной полости я конечностей z.............................105
Исследование органов шеи ...............................105
Иссл ед о в ание о рга н о в дыхания....................106
Исследование органов кровообращения......................П1
Сердце.................................. > ...........1Н
Сосуды...............................................130
Исследование органов пищеварения........................139
Желудок и двенадцатиперстная кишка ..................139
Печень и желчный пузырь..............................141
Под желуде чиа я железа .............................144
Кишечник.......................................... ' 145
Исспедоваииеорганов внутренней секреции.................146
Исследование мочеполовых органов........................146
Почки и мочевой пузырь...............................146
Исследование половых органов............................148
И сел едование кроветв орных ор рано в .................151
Исследование конечностей ....................>..........152
Исследование суставов................................. 156
Исследование костной системы . ,...................... 157
Взятие материала для гистологического» цитологического и
других видов исследования ..............................158
Туалет и сохран енме трупа.................................Ю 4
Глава 9. Некоторые особенности патологоанатом»ческого исследова-
ния, связанные с характером патологии ....................167
504 Огладценце
Особенности вскрытия умерших после хирургических вмеша-
тельств ............................................ ... 167
Особенности вскрытия умерших после интенсивной терапии и
реанимации.................................................169
Особенности патологоанатомического исследования акушерской
патологии /........................ .......................170
Вскрытие умерших от инфекционных заболеваний и особо опас-
ных инфекций ..............................................172
Особ енности латоло гоан атоми ч еского иссл ед ов ания и оф орм-
ления документации.................................... 179
Особенности патологоаиатомического исследования умерших
от СПИДа ...............................................183
Забор материала для гистологического и бактериологического
исследования ...........................................187
Тактика патологоанатома при случайном обнаружении на
секции особо опасного инфекционного заболевания.190
Транспортировка и захоронение...........................191
Особенности судебно-медицинского исследования..............192
ГЛава 10. Особенности патологоанатомического исследования плодов,
умерших новорожденных и детей...............................201
Наружный осмотр ............' , '........................ 209
Внутреннее исследование................................. 215
Век р ытие дет ей , у мерш их от острых инф ек цион ных заволев а и ий 232
Дополнительные методы исследования секционного материала 240
Глава IL Оформление протокола вскрытия, патологоанатомического
диагноза* клинико-патологоанатомического эпикриза» заклю-
f чения и свидетельства о смерти . . . ............................245
Протоколирование результатов патологоанатомического иссле-
дования .................................................. 245
Оформление патологоанатомического диагноза.................254
Основные принципы оформления патологоанатомического дна г-
ноза в педиатрической практике......•................ < . 268
Оформление клинико-патологоанатомяческого эпикриза и за-
ключения о причине смерти .............................< . 277
Порядок заполнения и выдачи свидетельства о смерти.......279
Глава 12. Исследование биопсийного и операционного материала .... 287
Правила исследования биопсийного, операционного и цитоло-
гического материала................................................287
Взятие я обработка материала, полученного из различных органов
и патологических Образований......................... . 292
Использование международных гистологических классификаций
в диагностике опухолей и болезней .........................321
Оглавление
Л05
Учет гистологических диагнозов злокачественных новообразо-
ваний ............................................. . > . ч 322
Гл а в а 13. Организационные вопросы и озаимодейста i ie со слет taju icrам11 ,325
Планирование профессиональной деятельности................326
Клинико-патологоанатомические и дна гностические кон фере нщ ш 328
Документация и отчетность патологоанатомического отделения 336
Руководство деятельностью медицинского персонала, использо-
вание принципов этики и деонтологии ......................348
Приложение 1Основные морфометрические характеристики внутрен-
них органов человека (Абрикосов А.И,, 1948 ] . ...........355
Приложение 2. Краткая номенклатура цветов [Автандилов Г.Г., 1962] - 358
Приложение 3. Цветовая линейка...................................360
Приложение 4, Контрастные смеси для посмертной ангиографии .... 361
П р и л ожен не 5. Состав растворов для сох рая et гия естесгв снноро цв ста ор га н ов 362
Приложение 6. Рекомендуемый объем гистологического и гистохимичес-
кого исследования секционного и биопсийного материала 36 3
Приложение 7. Перечень унифицированных дифференциально-диагнос-
тических методик гистологического и гистохимического
исследования биопсийного и секционного материала . . 370
Приложение 8. Описание рекомендуемых гистологических и гистохими-
ческих методик....................................................372
Приложение 9. Кодированная номенклатура морфологии новообразований 407
Приложение 10. Международная гистологическая классификация опухолей 43 0
Приложение 11, Определения (извлечение из МКБ -10 )................436
Список основной литературы ...............................* - * 490
Руководство
Георгий Герасимович Автандилов
ОСНОВЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКИ
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ
Технический редактор Терентьев И.М.
Подписано в лечить J .09.98 Формат 60х84/й* Бумага писчая
Гарнитура тайме. Печать трафаретная. Усл, печ. л. 36,5
Оригинал-макет изготовлен на кафедре судебной медицины РМЛПО
Отпечатано s РИО РМАПО