/
Автор: Юлиш Е.И. Кривущев Б.И. Балычевцева И.В. Гадецкая С.Г. Конюшевская А.А.
Теги: лица и личные характеристики в патологии характеристики пациентов педиатрия медицина практическая медицина учебное пособие пропедевтика детские болезни
ISBN: 978-617-7001-67-5
Год: 2010
Текст
ЗАСЛАВСКИЙ
Иадэтег.ьоии д;
ПРОПЕДЕВТИКА
ПЕДИАТРИИ
Модуль 1
Учебное пособие
для студентов 3-го курса
лечебных факультетов
Мм. < им пр।i.vhiami д »<>«|м!/»•«*• ив* »п»у<мми¥•* "• •♦'••hiuiwi /крайне.
Нонкицпль • »Ги»1 «•- н| •• • >• »» • ••» • « »,м»4н «. । лнвателей
.............ч „п ........................................ •’ ‘ <”ь доступ
кием Простым и уд» iOhhm QO « ортимсмЯ м-»<- нм । ни нни н<им.
ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИН
www.bookvamed.com.ua
БУКВА'еД
медицинская литература
КНИЖНЫЕ МАГАЗИНЫ
г. Киев, ул. Ярославская, 39
(ст метро «Контрактовая площадь»)
< »фоны: +380 44 463-76-96, +380 50 916-69-44
г. Донецк, ул.Октября, 14
Телефон: +380 62 338-21-11
Представитель в г. Харькове
Телефон. +380 91 303-71-70
< >< H IM ПРОДВИЖЕНИЮ И РЕАЛИЗАЦИИ АВТОРСКИХ ТИРАЖЕЙ ИЗДАННЫХ КНИГ
И ПОДАРОК ВРАЧУ —
•<н । <11 и магазинов
ММИ*1"" *•,и ННИ1И «Ьуквамед».
НГндмрн нм у им можете предоставить
........ «накомому возможность
И||«4<1 НПО) у < <и><> по душе и получить
v « н< iiiiHM магазине.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Кафедра пропедевтической педиатрии
Пропедевтика педиатрии
Модуль 1
Учебное пособие
для студентов 3-го курса лечебных факультетов
Под редакцией Е.И. Юлиша
ИЯ
ЗДСЛАВСКИИ
Донецк
Издатель Заславский А.Ю.
2010
УДК 6l(>-053.2/.5-07(07l)
1>1>К57.3я7
1181
Авторы:
Юлиш Е.И., Кривущев Б.И., Балычевцева И.В., Гадецкая С.Г., Конюшевс-
кая А.А., Максимова С.М., Самойленко И.Г., Сорока Ю.А., Чернышева О.Е.
Рецензенты:
Дука ЕД., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики детских болез-
ней с курсом ухода за детьми Днепропетровской государственной меди-
цинской академии
Нагорная Н.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии факультета
последипломного образования Донецкого национального медицинского
университета им. М. Горького
Утверждено на заседании ученого совета Дон Н МУ
«»2010 г.
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1. Учебное пособие для сту-
1181 дентов 3-го курса лечебных факультетов / Юлиш Е.И., Криву-
щев Б.И., Балычевцева И.В. и др. / Под ред. Е.И. Юлиша. Донецк:
Издатель Заславский А.Ю., 2010. 240 с.
ISBN 978-617-7001-67-5
Учебное пособие подготовлено в соответствии с типовой программой пред-
мета «Пропедевтика педиатрии* и рабочей программой кафедры. Оно дает
возможность студентам адекватно подготовиться к практическим занятиям,
проконтролировать уровень своих знаний и способствует реализации системы
программно-целевого управления качеством подготовки специалистов.
УДК 616-053.2/.5-07(071)
ББК57.3я7
Охраняется Законом об авторском праве. Воспроизведение всего учебного пособия или любой
его части в какой-либо форме с использованием электронных или механических средств, включая
ксерокопирование и фотокопирование, запрещается без письменного разрешения авторов.
© Юлиш Е.И., Кривушев Б.И., Балычевцева И.В.,
Гадецкая С.Г., Конюшевская А.А., Максимова С.М.,
Самойленко И.Г., Сорока Ю.А., Чернышева О.Е., 2010
ISBN 978-617-7001-67-5 © Видавець Заславський О.Ю., 2010
СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВА 1
• Методология диагностики...................................5
• Периоды детского возраста.............................11
• Диспансеризация детей. Группы здоровья................12
• Оценка общего состояния ребенка.......................17
ГЛАВА 2
• Понятие о зрелости новорожденного.......................31
• Анатомо-физиологические особенности доношенного зрелого
^новорожденного..........................................33
• Первичный туалет новорожденного.......................38
• Клиническое обследование новорожденного...............45
• Физиологические безусловные рефлексы новорожденного...53
• Уход за новорожденным.................................55
• Болезни периода новорожденности.......................58
IЛАВА 3
• Закономерности физического развития детей...............72
• Факторы, влияющие на рост и развитие ребенка..........74
• Регистрация показателей физического развития..........77
• Оценка показателей физического развития...............83
• Семиотика отклонений физического развития............111
ГЛАВА 4
• Анатомо-физиологические особенности нервной системы
у детей и их клиническое значение121
• План обследования нервной системы и оценки
нернно-психического'развитияу детей.....................126
• Оценка психомоторного и речевого развития детей
грудного и ясельного возраста...........................130
• Методика обследования нервной системы................131
• Дополнительные лабораторные и инструментальные
[методы исследования центральной нервной системы........135
^•Семиотика поражения нервной системы: симптомы и синдромы.140
' •Нарушенияречи..........................................153
• Понятие о неврозах...................................154
• Нарушения сна........................................156
• Синдромы поражения центральной нервной системы
V новорожденных и детей первого года жизни..............158
ПРИЛОЖЕНИЯ................................................165
ГЛАВА 1
• Методология диагностики.
• Периоды детского возраста.
• Диспансеризация детей. Группы здоровья.
• Оценка общего состояния ребенка
Актуальность
Для начинающих клиницистов студентов третьего курса важ-
но иметь целостное представление о предстоящей врачебной деятель-
ности, которая состоит из множества составляющих ее компонентов.
Именно поэтому знакомство с клинической пропедевтической дис-
циплиной начинается с места и значения этой дисциплины в станов-
лении врача, алгоритма работы врача и методологии диагностики.
Четко представлять целое можно лишь в том случае, если вы хорошо
знаете составляющие компоненты.
Изучение пропедевтической педиатрии начинается со знакомства с
периодами детского возраста, организацией медицинской помощи де-
тям, правилами наблюдения за здоровыми детьми.
Также актуальным является умение определить общее состояние ре-
бенка, от чего зависит тактика лечения. Освоить навык определения
общего состояния пациента студент должен к завершению обучения
на пропедевтической кафедре. Но с начала обучения студент должен
знать методологию и критерии оценки общего состояния.
Общая цель: уметь определить возрастную группу и группу здоровья
ребенка, определить критерии оценки общего состояния ребенка.
Конкретные цели:
/. Уметь определить возрастную группу ребенка.
2. Уметь определить группу здоровья ребенка.
3. Уметь определить критерии оценки общего состояния ребенка.
Глава 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
5
МЕТОДОЛОГИЯ ДИАГНОСТИКИ
Qui bene diagnostic bene curat.
Педиатрия (от греч. paidos дитя, iatreia лечение) изучает законо-
мерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их
распознавания, лечения и предупреждения.
Пропедевтика — начальная, базисная часть дисциплины, введение в
специальность.
Пропедевтика детских болезней первичный курс изучения педиат-
рии. х
Методология — это алгоритм поиска цели, набор приемов, методов,
с|Х‘дств, способов достижения цели.
Диагностика — это одна из форм познания. Она использует методы ис-
»основания и мышления.
( труктура клинического диагноза — отражение истории диагностики.
Симптоматический, или описательный, компонент диагноза. Он
входит в диагноз со времен Гиппократа, и без него клинический диа-
। но । просто не может существовать. Например, острое, подострое или
хроническое течение болезни можно определить только клинически,
HYicM наблюдения.
Ьитюмический компонент диагноза. Этот компонент стал входить в
in.инозсо времени Морганьи (1682—1771).
Функциональный компонент диагноза. Он ведет свое начало от Гарвея
< I *хК7 1657). Функциональное исследование систем организма, подвер-
женных патологическим изменениям, имеет не только значение для по-
нимания патогенеза заболевания, но и прямое отношение к формулиров-
ка in.и но ja, решению вопроса о лечении, реабилитации, определении
ip\ ш способности пациента.
Ьниологический компонент диагноза. Этот компонент ведет свое нача-
н»о| I Пастера (1822—1895). Микроб стал в центре представления о при-
чин. к ыСюлеваний. Причина болезни рассматривается как совокупность
ни и )хо П1МЫХ и достаточных условий.
Патогенетический компонент диагноза. Он стал учитываться в
। ня hi с открытием фагоцитоза И. Мечниковым (1845—1916). Содер-
♦ .•ни» цитогенетического компонента клинического диагноза весьма
• инпирние и выходит далеко за пределы иммунологии, однако имен-
ii“ < p.iboi И Мечникова можно отсчитывать современный научный
нм ахи । к ана шзу патогенетического компонента клинического диа-
I НО III
6
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Для лучшего понимания того, что изучает пропедевтика педиатрии, об-
ратимся к алгоритму работы врача. По этому алгоритму работает каждый
врач с каждым пациентом ежедневно.
Алгоритм работы врача
БОЛЬНОЙ
I
ЖАЛОБЫ
«V
АНАМНЕЗ (РАССПРОС)
г
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
г
ВЫЯВЛЕНИЕ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АНАЛИЗ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ
4-
СИНТЕЗ СИМПТОМОВ В СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ И СИНДРОМЫ
г
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
г
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛАБОРАТОРНОЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
г
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
4
ЛЕЧЕНИЕ
НАБЛЮДЕНИЕ
I
ПРОГНОЗ
I
ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент приходит к врачу со своими жалобами. После того как врач
выслушал жалобы больного, он беседует с ним — задает дополнительные
вопросы. Этот метод обследования называется расспрос или анамнез. Это
субъективное обследование. Потому что данные, приведенные пациен-
Глава 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
7
том, врач не может достоверно проверить. В этом случае часть информа-
ции, исходящей от пациента, может не соответствовать действительности,
то есть она может быть субъективна, подвержена эмоциям и восприятию
пациента.
11осле беседы врач обследует пациента. Это так называемое объектив-
ное обследование. Все, что врач выявит при осмотре пациента, пальпации,
перкуссии и аускультации, должно быть отражено в истории болезни или
амбулаторной карте. При этом предполагается, что эти данные объектив-
ны, то есть они соответствуют действительности.
Например, можно предложить нескольким студентам провести обсле-
пщание одного пациента, определить при помощи перкуссии границы от-
। к >сител ьной тупости сердца и записать их на бумаге. В каком случае мож-
но будет считать, что эти данные объективны? Только в том случае, когда
иге данные будут одинаковы и будут отражать реальные границы сердца.
>ю может быть только в том случае, когда все студенты обследуют паци-
• и । а по одной и той же методике и одинаково оценят полученные данные.
h о и есть объективность — реальность, данная нам в ощущениях.
В процессе беседы и объективного обследования врач выявляет опре-
i»-'h иные симптомы заболеваний. Как правило, их бывает несколько или
мнеiacctbo. Эти симптомы отражают поражение разных органов и систем.
1и н м следует логико-диагностическая работа врача. Внешне никто ее
• в ымсчает. Но если ее нет на самом деле, то нет и правильного диагноза.
I»нико-диагностическая работа врача предполагает способность к логи-
•н < м »м \ мышлению, логическим операциям и включает следующие этапы.
I but ли i симптомов заболеваний.
Ани in I (гр. analysis — разложение, расчленение, разбор) — логический
прием. метод исследования, состоящий в том, что изучаемый предмет
мьн н нни разделяется на составные элементы, каждый из которых ис-
шылуг icn и отдельности как часть расчлененного целого.
II пи и him случае следует все симптомы, которые выявил врач, разделить,
|ин пр» н пт» по системам и органам.
11 inpiiMcp. гипертермия, слабость, вялость, снижение аппетита — это
цПшиг, шч пецифические симптомы заболевания. Кашель, насморк, на-
1НЧ11» одышки, мелкопузырчатых хрипов отражают поражение органов
и н him । 1и> hi в животе, склонность к поносам отражают поражение сис-
»• mi । IIIIIH. ii.ipcnnH. Таким образом, мы искусственно разделяем симпто-
мы нт ш демам и органам.
? < иннил симптомов в симптомокомплексы и синдромы.
। ни к* Hip. synthesis — соединение, сочетание) — мысленное соединение
он и II пр» iMci.i, расчлененного в процессе анализа, установление взаи-
8
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
модействия и связей частей и познание этого предмета как единого целого.
Во врачебной деятельности следует все симптомы, относящиеся к той
или иной системе, объединить в синдром или синдромы поражения.
Например, кашель, наличие одышки смешанного характера, укороче-
ние перкуторного звука над легкими, наличие крепитирующих хрипов
позволяют сделать предположение о наличии пневмонии.
Все симптомы следует «определить» в тот или иной синдром пораже-
ния. Возможно, что даже один симптом может быть признаком синдрома.
Например, ощущение горечи во рту по утрам может свидетельствовать о
дискинезии желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу. Но этот
единственный симптом следует выявить!
3. Далее ставится предварительный диагноз. Так он называется с точки
зрения методологии диагностики и не зависит от того, кто его выставля-
ет — студент третьего курса или опытный врач. Диагноз, который постав-
лен после анамнеза и объективного обследования, перед дополнительным
лабораторным и инструментальным обследованием и перед дифференци-
альной диагностикой, называется предварительным.
После предварительного диагноза назначается дополнительное ла-
бораторное и инструментальное обследование пациента. Следует об-
ратить внимание на то, что оно называется дополнительным. То есть
оно должно дополнять и уточнять мнение врача, а не наоборот. На
третьем курсе студент должен уметь назначить только то лаборатор-
ное или инструментальное обследование, которое подтвердит наличие
предполагаемого синдрома поражения. Например, для подтвержде-
ния диагноза «пневмония», следует провести рентгенографию органов
грудной клетки.
4. После дополнительного обследования проводится дифференциаль-
ная диагностика. Вернее, на этом этапе она заканчивается. А начинается
она сразу после того, как мы начинаем беседовать с пациентом. Мы сразу
дифференцируем (различаем) проявления того или иного синдрома или
болезни. После дифференциальной диагностики выставляется оконча-
тельный клинический диагноз.
Клинический диагноз включает следующее:
— наименование заболевания (в терминологии Международной класси-
фикации болезней десятого пересмотра — МКБ-10);
— течение заболевания — острое, подострое, хроническое;
— этиологию (отмечается, если установлена);
— стадию (фазу) развития заболевания: при хронических заболевани-
ях выделяют стадии обострения и ремиссии; наиболее тяжелым случа-
ем хронического заболевания является непрерывно рецидивирующее
Глава 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
9
лечение, когда имеет место непрерывная последовательность стадий
обострения;
— степень тяжести заболевания (легкая, среднетяжелая и тяжелая, в
некоторых случаях также крайне тяжелая) оценивается по совокупности
11нных анамнеза, объективного обследования, результатам лабораторных
и инструментальных методов;
степень компенсации нарушенных функций соответствующего
органа(ов) или системы (компенсации, субкомпенсации, декомпенса-
ции — раскрывается через оценку клинических синдромов);
осложнения (перечисляются в порядке их значимости, т.е. влияния на
। 111ническое течение заболевания);
— сопутствующие заболевания.
Лечение назначается, как правило, после предварительного диагно-
ш А после окончательного диагноза лечение может быть скорректи-
ровано.
В процессе лечения врач наблюдает за пациентом и обследует его еже-
нм мио (в стационаре) или периодически (в поликлинике). Это так назы-
ваем.ш курация.
К процессе курации больные всегда спрашивают о сроках лечения, pe-
ls П.1.ПС лечения и т.д. Врач составляет прогноз по этим направлениям и
•ииомптс ним пациентов.
И наконец, наступает исход заболевания.
И» s< • । 1аболевания может быть благоприятный — выздоровление или
улучшение состояния при хронических заболеваниях, и неблагоприят-
ный ухудшение состояния, переход болезни в хроническую форму и
'HI4* К 1.1ЛЫ1ЫЙ.
I - и и пациент приходит со своими жалобами к врачу, на какой исход за-
1Ьнгнннин (н । рассчитывает? Конечно же, на выздоровление или, по край-
ни» мере п.1 улучшение своего состояния.
I In можсч ли наступить выздоровление, если врач назначил неправиль-
нее мчи неполное лечение? Маловероятно. Если только организм настоль-
м। ► | ич н* 1111 ч го справился и с болезнью, и с лечением.
Мим । ли врач назначить правильное лечение, если не был поставлен
Нркнн ii.hi.hi диагноз! Очень сомнительно. Врач, неуверенный в диагно-
и* ни 1НКЧИГ1 большое количество препаратов (что-то «попадет в цель»).
lp.i4Mini.ir врачи назначают минимальное, но необходимое количество
нр. НКрН1ОВ
Ми*» । hi врач поставить правильный диагноз, если он не выявил симп-
HiMi । ♦ ни. и n.iiiihi при расспросе, объективном и дополнительном обсле-
Hri
10 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Может ли врач выявить симптомы заболеваний, если он не владеет ме-
тодикой расспроса, объективного обследования и не знает возможностей
дополнительного лабораторного и инструментального обследования? Это
невозможно.
Каждый последующий шаг алгоритма работы врача опирается на
правильно и полностью выполненный предыдущий шаг. Если на ка-
ком-либо этапе врач выполнил свою работу не полностью или оши-
бочно (не полностью собранный анамнез, неполное объективное и
дополнительное обследование, неполный диагноз, неадекватное лече-
ние), то и конечный результат — исход заболевания — будет не совсем
тот, на который рассчитывает пациент.
На кафедре пропедевтической педиатрии студенты должны научиться
собирать анамнез, проводить объективное обследование всех органов и
систем, выявлять симптомы заболеваний, синтезировать их в синдромы
поражений, определять дополнительное инструментальное или лабора-
торное обследование, которое подтверждает наличие данного синдрома
поражения, назначать мероприятия по оказанию доврачебной помощи
при неотложных состояниях и проводить мероприятия по уходу за детьми
с различной патологией. Также после изучения курса пропедевтической
педиатрии студент должен уметь оценивать физическое и нервно-пси-
хическое развитие детей и составлять рацион питания для детей первого
года жизни при различных видах вскармливания. И во время своей рабо-
ты студент должен следовать принципам этики и деонтологии в общении
с ребенком, его родственниками, медицинским персоналом.
На третьем курсе предполагается синдромная диагностика. То есть
диагноз выставляется в виде синдрома поражения без уточнения эти-
ологии, степени тяжести, течения и т.д. При этом часто следует ис-
кусственно разделить заболевание пациента на несколько синдромов.
Например, если у пациента имеется острая респираторная инфекция
(нозологическая единица), то можно у него обнаружить синдром об-
щей интоксикации (симптомы гипертермии, вялость, снижение аппе-
тита), синдром ринита (выделения из носа), синдром фарингита (гипе-
ремия слизистой оболочки задней стенки глотки) и т.д.
На этапе факультетской педиатрии (4—5-й курс обучения) студен-
ты изучают заболевания, в том числе их этиологию, патогенез, класси-
фикацию, дифференциальную диагностику, лечение, прогноз.
На этапе госпитальной педиатрии (6-й курс обучения) студенты изуча-
ют течение заболеваний и их лечение у конкретных пациентов с учетом
возможного наличия нескольких болезней, психического состояния, при-
вычек и т.п.
Глава 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
11
ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Ребенок постоянно растет, развивается и на каждом возрастном этапе
* ноей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом
и психологическом качестве, поэтому возникает определенная потреб-
। к >с ।ъ выделить ряд периодов, или этапов, развития. Значимые анатомо-
фи июлогические особенности каждого периода имеют большое значе-
ние для научно обоснованной разработки медицинских, социальных и
ip\ । их мер охраны здоровья и развития ребенка. Поэтому периоды де-
к 1нц важны как для врачебной деятельности, так и для рекомендации
» н । ватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики забо-
1ГПЛНИЙ и многого другого.
I Период новорожденности (с рождения до окончания 28-х суток), кото-
I'l.in к лится на ранний неонатальный и поздний неонатальный периоды.
I'анний неонатальный период — это период от момента перевязки пу-
повины до окончания 7-х суток жизни (168 ч). Этот период самый ответс-
। in н111.111 лдя адаптации ребенка к внеутробному существованию.
Ншнюлее существенными физиологическими изменениями в этот пе-
рина нв впотся начало легочного дыхания и функционирование малого
пру hi кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодина-
мнкп (артериального протока и овального отверстия), а также изменение
ин’рм i плоского обмена и терморегуляции. С этого момента начинается
•нн ри плое питание ребенка. В периоде новорожденности все функции
opi hi в । im.i । сходятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптацион-
ный МГЧ11ПП 1мы легко нарушаются, что существенно отражается на общем
ни и hiнпи новорожденного и даже его выживании.
Ihuhuiu неонатальный период охватывает 21 день (с 8-го по 28-й день
«н ши prhvHica). Важнейшими характеристиками этого этапа являются
Hiiiviii HHihir развитие анализаторов (прежде всего зрительного), нача-
ли 1ШННИПН координации движений, образование условных рефлексов,
.......... нпс >моционального, зрительного и тактильного контактов с
Мй1* ры" < )м>ло грехнедельного возраста многие дети начинают отвечать
ни iniiiiriiiir улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный
IM'iiH пн.Щ контакт многие считают началом психической жизни ребенка.
' / /i ртн1 .p^hioeo возраста. Он длится от 29-го дня жизни до года.
Н ....... основные этапы адаптации к внеутробной жизни уже за-
H»|iiiii Hi i mi H.iiiiiiM грудного вскармливания достаточно сформирован,
н|йнн мын1 ii'ii’iii. интенсивное физическое, нервно-психическое, мотор-
Н1» н пип । к । i\.си.ное развитие ребенка.
12
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
3. Преддошкольный, или ясельный, период — от 1 года до 3 лет. Он ха-
рактеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей
и большей степенью зрелости основных физиологических систем.
Интенсивно увеличивается мышечная масса, заканчивается прорезыва-
ние молочных зубов, стремительно расширяются двигательные возмож-
ности, интенсивно развиваются все анализаторы, совершенствуется речь,
четко определяются индивидуальные черты характера и поведения.
4. Дошкольный период — от 3 до 7 лет. В этот период идет дифферен-
цировка строения различных внутренних органов, интенсивно развивает-
ся интеллект, улучшается память, совершенствуются координированные
движения, формируются индивидуальные интересы и увлечения, увели-
чивается длина конечностей, постепенно выпадают молочные зубы, начи-
нается рост постоянных зубов.
5. Младший школьный возраст — от 7 до 11 лет. В этом возрасте у детей
происходит замена молочных зубов постоянными, улучшается память,
повышается интеллект, формируются самостоятельность и волевые качес-
тва, расширяется круг интересов.
6. Старший школьный возраст — с 12 до 17—18 лет. Это самый трудный
период психологического развития, формирования воли, сознательности,
гражданственности, нравственности. Этот период характеризуется резким
изменением функции эндокринных желез. Это период полового развития
и пубертатного скачка роста.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ. ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ
Под диспансеризацией понимается такая система активных меропри-
ятий, которая обеспечивает регулярное наблюдение медицинских ра-
ботников за здоровыми детьми с проведением соответствующих профи-
лактических мероприятий, раннее выявление заболеваний и их лечение
до полного восстановления функции пораженного органа. Метод был
внедрен в Советском Союзе в 1961 году. Задачи диспансеризации — вос-
питание здорового ребенка, обеспечение оптимального физического и не-
рвно-психического его развития, дальнейшее снижение заболеваемости и
смертности детей.
Для здоровых детей активная диспансеризация проводится в строго оп-
ределенные, так называемые декретированные сроки (для больных детей
определяется график индивидуальной диспансеризации).
На первом году жизни участковый педиатр осматривает каждого здоро-
вого ребенка не реже 1 раза в месяц. Как правило, это происходит в поли-
Глава 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
13
клинике в специальном кабинете здорового ребенка. Там же медицинская
сестра взвешивает ребенка, измеряет длину тела, окружность головы и
грудной клетки, дает маме ребенка рекомендации по уходу и вскармлива-
нию. После обследования врач оценивает физическое и нервно-психичес-
। <»с развитие ребенка, наличие патологии, назначает профилактические
мероприятия (вакцинация, витамин D и др.), консультации узких специ-
I -inc гов. Все данные о ребенке и назначения педиатра записываются в ам-
I »v па горную карту, и это называется этапный эпикриз.
> । апный эпикриз должен состоять из пяти разделов:
1i анамнестические данные (генеалогический, биологический, социаль-
111.14 анамнез, сведения за предшествующий осмотру период);
2) метрические данные (антропометрия, параметры нервно-психичес-
мио развития);
О объективные данные (соматический статус, жалобы, самочувствие,
hmim’iivhвеские реакции, состояние органов и систем, результаты лабора-
lopni.ix исследований, перенесенные заболевания);
I) включение (уровень физического и нервно-психического развития,
। и »нг /ю11ис, диагноз, группа здоровья);
М ни течения (профилактические, лечебно-оздоровительные и медико-
нг 1нннические).
I Li нервом году жизни такая диспансеризация проводится с интервалом
I мп ни в возрасте 1, 2, 3 месяца и так далее до 12 месяцев. С 1 года до 3
Я#| б 12 до 36 месяцев) всех детей обследуют с интервалом 3 месяца: 15, 18,
'I ' I месяца и так далее до 36 месяцев. В возрасте от 3 до 7 лет здоровых
н»|гН о(н исдуют 2 раза в год с интервалом 6 месяцев: 3 года 6 месяцев, 4
11 ши 1юла 6 месяцев и так далее до 7 лет. После 7 лет детей обследует пе-
нни Н> I рн । в год.
I» • 4UIHH0M декретированном возрасте педиатр записывает в амбула-
HipiHh* Hipry эпикриз. А временные интервалы между ними называются
«ннл/ш ifii.iu срок. Данный эпикризный срок в разном возрасте разный: на
НЦ1Иом |пду жизни он составляет 1 месяц, от 1 года до 3 лет — 3 месяца,
• I ни f в 1 6 месяцев, с 7 до 18 лет — 1 год. Но в любом случае данный
ЦрМ1‘НН'«и ингервал называется эпикризный срок.
V ihiip 1 пгиидлиегы осматривают здоровых детей на первом году жизни
I |Ш» и мп ни (ио показаниям): 3-6—9—12-18—24 месяца, затем один раз
н и» 1 h ним in носятся: хирург, ортопед, невропатолог, офтальмолог (оку-
Hlh п inn 1нрннголог (ЛОР). Лабораторные исследования (анализы крови
Н мнчн1 ни 111.1'1.погся в 3—12 месяцев и далее ежегодно с целью выявле-
нии >Ш|1М1иИ iiiiiiKioi пи. В каждом декретированном возрасте проводится
нн₽нйн । Н1ННИН здоровья ребенка и назначается план лечебных и про-
14
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
филактических мероприятий. Углубленная диспансеризация (логопед,
стоматолог, психолог по показаниям, анализ крови, мочи, кала) должна
проводиться перед поступлением в детское дошкольное учреждение и в
школу.
Педиатр (участковый, дошкольного учреждения, школы) обобщает ре-
зультаты всех этапов профилактического осмотра, включая дополнитель-
ные консультации и обследования по показаниям, и дает заключение по
следующему алгоритму.
I. Оценка здоровья:
оценка физического развития;
оценка нервно-психического развития;
диагноз;
комплексная оценка состояния здоровья (определение группы здо-
ровья).
II. Рекомендации:
режим;
питание;
физическое воспитание (виды закаливания, медицинская группа для за-
нятий физкультурой в школе, допуск к занятиям спортом и др.);
задачи воспитания и обучения;
допуск к трудовому обучению и врачебно-профессиональное заключе-
ние (для школьников средних и старших классов);
заключение о возможности выполнения профилактических прививок
(или о медицинских противопоказаниях);
лечебно-оздоровительные мероприятия;
порядок и кратность наблюдения педиатром, врачами-специалистами
(детей группы риска, с функциональными отклонениями, хроническими
заболеваниями).
Комплексная оценка состояния здоровья детей базируется на 4 важней-
ших критериях здоровья.
1) наличие или отсутствие хронических заболеваний (в т.ч. врожденной
патологии);
2) функциональное состояние основных систем организма;
3) резистентность и реактивность организма (степень сопротивляемости
организма неблагоприятным воздействиям);
4) уровень и гармоничность физического и нервно-психического разви-
тия.
Оценка состояния здоровья дается на момент обследования; острое за-
болевание, прошлые болезни, если только они не приобрели хроническую
форму, не учитываются.
Глава 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
15
Наличие или отсутствие заболеваний определяется при врачебном
осмотре, в том числе с участием специалистов.
Функциональное состояние органов и систем выявляется клинически-
ми методами с использованием в необходимых случаях функциональных
проб.
( тепенъ сопротивляемости организма в основном оценивается часто-
। ой острых заболеваний (в том числе и обострений хронических болезней)
i.i предшествующий осмотру год.
Уровень и степень гармоничности физического развития определяются
•ипропометрическими исследованиями с использованием региональных
• ыудартов физического развития.
Уровень нервно-психическогоразвития определяется педиатром, психо-
iioioM или психоневрологом.
Комплексная оценка с определением группы здоровья проводится по
• • нн «купности перечисленных критериев. Группа здоровья дает более ши-
|Hikof представление о состоянии здоровья ребенка, чем диагноз.
II соответствии с данной схемой дети в зависимости от состояния здо-
|ммн«»1 подразделяются на следующие группы.
11грння (I) группа здоровья объединяет детей, не имеющих отклонений
нм всем избранным дня оценки критериям здоровья, не болевших или
(юневших за период наблюдения, имеющих отставание в нервно-
ВННН'кч ком развитии не более чем на 1 эпикризный срок, а также детей,
ИМВЮШИх единичные морфологические отклонения (аномалии ногтей,
4й|н»рм.1пин ушной раковины и др.), не влияющие на состояние здоровья
pHu in и и нс требующие коррекции.
Iliopvio (II) группу здоровья составляют также здоровые дети, но име-
IIНН Hi рис к формирования хронических заболеваний. В раннем возрасте
ItyHiiHi и । выделять 2 подгруппы среди детей со 11 группой здоровья.
• I iруина риска — «угрожаемые дети», имеющие отягощенный био-
UHiH'in нш. । с неалогический или социальный анамнез, но не имеющие
mt'iHiii мин по всем остальным критериям здоровья.
II I* i руина риска — дети, имеющие некоторые функциональные и мор-
ф|Инп(Ч1 < кис и 1мснен ия, часто болеющие дети (4 и более раза в год), дети
ttHHMH'iiitiMH конституции и другими отклонениями в состоянии здоро-
Н •»• инн ♦ гния детей раннего и дошкольного возраста ко II группе здо-
Минин» ис пользовать перечень следующих основных отклонений в
Виннн hi mi НВ1НИН щоровья:
• |<гНгни1 mi mi к поил одной беременности;
Hv ion..миме и,, псрсношенность, незрелость;
16
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
— перинатальное поражение ЦНС;
— внутриутробное инфицирование;
— низкая или избыточная (более 4 кг) масса тела при рождении;
— рахит (начальный период, I степень, остаточные явления);
— гипотрофия 1 степени;
— дефицит или избыток массы тела 1 или 11 степени;
— аномалии конституции (экссудативно-катаральный, лимфатико-ги-
попластический, нервно-артритический диатезы);
— функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, шумы
функционального характера, тенденция к понижению или повышению
АД, изменение ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на фун-
кциональную пробу с физической нагрузкой;
— частые острые заболевания, в т.ч. респираторные;
— понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы
нормы, угроза анемии;
— тимоме галия;
— дисфункция ЖКТ — периодические боли в животе, нарушение аппе-
тита и др.;
— вираж туберкулиновых проб;
— состояние реконвалесценции «после перенесенных острых инфек-
ционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением об-
щего самочувствия и состояния» (в т.ч. после острой пневмонии, болезни
Боткина, острых нейроинфекций и др.);
— состояние после неотложных хирургических вмешательств.
Третья (III) группа здоровья объединяет больных детей с наличием хро-
нических болезней или врожденной патологии в состоянии компенсации,
те. с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями хроничес-
кого заболевания без выраженного нарушения общего самочувствия и по-
ведения, редкими интеркуррентными заболеваниями, наличием функци-
ональных отклонений только одной патологически измененной системы
или органа (без клинических проявлений функциональных отклонений
других органов и систем).
Четвертая (IV) группа включает в себя детей с хроническими бо-
лезнями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпен-
сации, которое определяется наличием функциональных отклонений
не только патологически измененного органа, системы, но и других
органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания,
с нарушением общего состояния и самочувствия после обострения, с
затяжными реконвалесцентными периодами после интеркуррентного
заболевания.
I л а ва 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
17
11ятая (V) группа — дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, тя-
। кслыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации,
। с угрожаемые по инвалидности или инвалиды.
При отнесении детей ко II— V группе здоровья не обязательно наличие
• иклонений по всем критериям здоровья, достаточно по одному из них,
। ю может быть и по нескольким. Группа здоровья определяется по самому
тяжелому отклонению или диагнозу.
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА
\
< Менка общего состояния больного — объективное заключение врача,
имеющее важное значение, так как оно определяет объем и очередность
лечебных мероприятий, необходимых больному (режим, диета, выбор
лекарственных средств и пути их введения и др.), а также возможность и
допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов
и< < ледования на данном этапе заболевания. Кроме того, тяжесть состоя-
нии бол иного диктует необходимость дифференцированного врачебного и
• п финского наблюдения, а также позволяет решить вопрос о целесооб-
рд шости госпитализации данного больного в отделение интенсивной те-
рапии и реанимации, помещение больного в отдельный бокс (палату), об
v I.нкишении индивидуального сестринского поста, допустимости ухода
in икюлевшим ребенком родителей.
( Иннес состояние следует отличать от самочувствия больного, которое
ив нп гея его субъективным ощущением. Хотя иногда самочувствие и об-
пит состояние больного совпадают, однако нередко наблюдаются и рас-
клеи ИЯ.
In, некоторые больные могут предъявить массу разнообразных жалоб,
П1Ц1.1КО состояние больного может оставаться удовлетворительным. На-
ир» и ин, наблюдаются случаи, когда больной и не предъявляет каких-либо
। i n «и однако общее состояние его достаточно тяжелое, требующее не-
м» 11СИНОТО интенсивного лечения. Особенно трудно оценивать тяжесть
ни и hi11ня больного новорожденного.
В Украине, России и других странах постсоветского пространства при-
нято различать три степени тяжести общего состояния больного:
иЬш нтворительное, средней тяжести, тяжелое. В некоторых случаях
• и < н нч и ю тяжелого состояния используется термин «крайне тяжелое» или
итрминальное» (предагональное) состояние. Тяжесть состояния оцени-
Hiii и я врачом при осмотре больного, она меняется не только изо дня в
к in., нон в течение суток и часов.
18
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести со-
стояния только что родившегося ребенка применяется
шкала, предложенная Вирджинией Апгар в 1952 году на
27-м ежегодном конгрессе анестезиологов США.
Оценка состояния ребенка проводится на 1-й и 5-й
минуте жизни. Общая оценка складывается из суммы
цифровых показателей 5 признаков'. частоты сердечных
сокращений, характера дыхания, мышечного тонуса,
рефлекторной возбудимости, окраски кожных покро-
Вирджиния Апгар вов(табл. 1).
Таблица 1
Клинический признак Оценка в баллах
0 1 2
Частота сердце- биений Отсутствует Менее 100 сердцебие- ний в 1 мин 100 и более серд- цебиений в 1 мин
Дыхание Отсутствует Нерегулярное, крик сла- бый (гиповентиляция) Нормальное, крик громкий
Мышечный тонус Отсутствует, конеч- ности свисают Снижен, некоторое сги- бание конечностей Выражены активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на носо- вой катетер или на раздражение подошв) Не реагирует Реакция слабо выраже- на (гримаса, движение) Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика
Окраска кожи Генерализованная бледность или ге- нерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная окраска ко- нечностей (акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конеч- ностей
Каждый клинический показатель оценивается по трехбалльной системе
от 0 до 2:
— хорошо выраженный признак — 2 балла;
— недостаточно выраженный признак — 1 балл;
— отсутствие или изменение признака — 0 баллов.
Для простоты восприятия возьмем английскую транскрипцию
APGAR — каждая буква соответствует определенному признаку:
А — activity — мышечный тонус и активность. У здорового новорожден-
ного конечности пригнуты к телу, кулачки сжаты. Он активно двигается,
норовит «сбежать» из рук акушера.
Р — pulse — пульс. ЧСС новорожденного в норме составляет 130—140
ударов в минуту. При частоте пульса > 100 ударов в минуту выставляется 2
1/шна 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
19
паяла, < 100 ударов в минуту — 1 балл, отсутствие сердцебиения — 0 бал-
пин.
(i — grimace response — наличие и степень выраженности безусловных
|н’(|шексов, обязательных для новорожденных.
А — appearance — цвет кожных покровов, внешний вид ребенка. Нор-
ма чьиый цвет кожи для новорожденного — различные оттенки розового:
«и яркого до бледного. Наличие цианоза (синюшности) и степень его вы-
। и ценности дают основание для уменьшения балла оценки.
К respiration — дыхание, крик новорожденного. Если ребенок закри-
•..сразу после рождения, его крик громкий и пронзительный — 2 балла.
< мбый крик, писк, снижение частоты дыхания — 1 балл. Отсутствие кри-
। л и дыхания — 0 баллов.
I ели ребенок по результатам осмотра набирает 8—10 баллов, это расце-
ННН.1СГСЯ как норма и удовлетворительное состояние. Если ребенок наби-
pnci 7 баллов, то это свидетельствует о нарушении адаптации после рож-
к ния. Оценка по шкале Апгар в 5—6 баллов расценивается как асфиксия
• I»» шей степени тяжести, а оценка в 1—4 балла — как тяжелая асфиксия.
। Ии-пка в 0баллов расценивается как клиническая смерть.
(Оценка по шкале В. Апгар не является прогностическим показателем;
ж м» bi из нее, невозможно представить, каким вырастет малыш, насколь-
► м он будет умен и развит. Акту-
• и.иметь оценки высока лишь
и первые часы жизни ребенка,
kiH/ui от своевременно приня-
И.1Н мер зависит его жизнь. Как
ины павает практика, дети,
получившие низкие оценки по
IHK.IUC Ангар, в будущем не-
|нч1ко становятся здоровыми и
н пешными людьми.
V дегей более старшего воз-
рн< ы (включая и грудных) для
оценки общего состояния ис-
hmii.iviot в основном два ос-
нниных критерия:
I) степень выраженности
ни ।рома токсикоза;
Л степень выраженности
функциональных нарушений
util и in иной системы.
Вирджиния Апгар обследует
новорожденного
20
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
При остро возникших заболеваниях у детей синдром токсикоза нередко
является доминирующим признаком оценки тяжести общего состояния
Наоборот, при длительно текущих заболеваниях на первое место выступа-
ет степень функциональных нарушений той или иной системы, т.е. выра-
женность их недостаточности (декомпенсации).
Клиническим признаком токсикоза в первую очередь является измене-
ние поведения заболевшего ребенка, так как при интоксикации (вирусной,
бактериальной, отравлениях и др.) в первую очередь страдает центральная
нервная система. О тяжести токсикоза судят по последовательности раз-
вития и степени выраженности следующих клинических признаков: вя-
лости (апатии), малоподвижности (адинамии), сменяемых периодически
беспокойством, сонливости, ступора, сопора, комы, судорожного синд-
рома. Здоровый ребенок обычно всегда жизнерадостен, подвижен, живо
интересуется окружающим. При удовлетворительном состоянии ребенка
отсутствуют или слабо выражены перечисленные выше признаки (допус-
тимы вялость и адинамия, беспокойство). При среднетяжелом состоянии
ребенка наряду с вялостью, апатией всегда отмечается сонливость. При
тяжелом состоянии наряду с сонливостью выявляются различные стадии
нарушения сознания (ступор, сопор и кома) и судороги.
Ступор — это нарушение сознания, при котором больной отвечает на
поставленные ему вопросы с запозданием, медленно и неохотно, но отве-
ты бывают правильными.
При сопорозном состоянии обычно больной отвечает парадоксально, а
именно на громкую речь окружающего он иногда никак не реагирует, в то
время как на тихо заданный ласковым голосом вопрос иногда удается по-
лучить вполне адекватный ответ.
Под комой понимают полное выключение сознания и целенаправлен-
ных движений. Нередко коматозному состоянию свойствен судорожный
синдром в виде тонических или клонических судорог. Иногда, наоборот,
при коме наблюдается полная неподвижность.
При ряде заболеваний, например при сахарном диабете, почечной не-
достаточности и других, выделяют различные степени коматозного состо-
яния, на основании которых определяют объем лечебных мероприятий и
судят об эффективности проводимой терапии.
Наряду с приведенными выше признаками нарушения центральной не-
рвной системы при токсикозе можно клинически выявить и признаки по-
ражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания
и кровообращения. Для токсикоза характерны учащение или, наоборот,
урежение дыхания, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение
пульса (реже урежение), изменение его наполнения и напряжения, при-
I/I. iaa 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
21
। иушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей
I». in него возраста при токсикозе наблюдаются вздутие живота, некоторое
\ нсличение печени и т.д.
I ели больной находится в стационаре, то оценить тяжесть токсикоза
можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами
и< < и дования. При различных отравлениях установить тяжесть токсико-
i.i можно определением концентраций токсических веществ в крови и их
нынедснием с мочой (например, барбитуратов и др.), при вирусно-бакте-
рианьных инфекциях (пневмонии, ОРЗ и др.) — по степени нарушения
мн ютно-основного состояния (давление кислорода крови — рО2, pH,
HI . \SB), изменениям ЭКГ (аритмии, вольтаж и альтернация зубцов R,
I ). при эндокринных заболеваниях — по содержанию в крови различных
। • «I 'монов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, по уровню электролитов,
молярности плазмы и т.д.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы тяжесть токсикоза
mi ы-1 io определить по изменениям ЭКГ, ФКГ, реографии и т.д., при забо-
н п.и ।иях крови — по степени снижения или повышения коагулирующей
.и 11И1НОСТИ крови (при геморрагических синдромах), уровню гемогло-
hiiii.। |сматокрита, количеству эритроцитов (при анемическом синдро-
ме). содержанию бластных клеток (при лейкозе) и т.д.; при заболеваниях
||пч< к - по степени азотемии, электролитных нарушений, диуреза и др.;
при желудочно-кишечной патологии — по степени снижения массы тела
о те шоживание), объему и характеру испражнений (полифекалия), на-
р\ nieiiiiio биохимических показателей крови (уровень белка крови, гема-
। • »к pi 11.।, электролитов и др.).
Нторая группа критериев, используемых для оценки тяжести общего
ни и 1ЯПИЯ больного при длительно текущих и хронических заболеваниях,
• iiiiiuuia на степени выраженности недостаточности или глубины и рас-
npi н ipa ценности поражения той или иной системы, которое специфично
ini НПО или иного класса заболеваний.
При »аболеваниях кожи в основе оценки тяжести общего состояния
Пильного ребенка, особенно раннего возраста, лежат распространенность
liipoiiriii поражения поверхности тела) или степень выраженности мес-
НЮ1И воспалительного процесса (гиперемия, мокнутие, инфильтрация
nil) кожи и наличие общих явлений (интоксикация, зуд и др.).
При »аболсваниях костно-мышечной системы в основе оценки тяжести
iHiinrio состояния лежит, с одной стороны, распространенность пораже-
нии. а с другой — степень выраженности местных воспалительных изме-
|ц мин (отечность, болезненность, гиперемия), ограничение движений в
. \i Ынах, степень деформации скелета. Дополнительную информацию
22
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
дают результаты рентгенологического исследования (степень деструкции
костной ткани, выраженность остеопороза и т.д.).
При поражениях мышечной системы (миопатии) тяжесть состояния в
первую очередь оценивается по вовлечению в процесс дыхательной муску-
латуры (степень нарушения дыхания), а также по возможности активных
движений. Дополнительными критериями являются мышечный тонус и
сила сокращений, результаты миографии и т.д.
При заболеваниях органов дыхания тяжесть состояния определяется
дыхательной недостаточностью (при нагрузке или в покое), проявляю-
щейся учащением дыхания (в проценте к средненормальным величи-
нам), изменением соотношения частоты пульса и дыхания (в норме у
детей первого года жизни —3 ’ 1, у детей старше года — 4 : 1), локали-
зацией и выраженностью цианоза, наличием одышки того или иного
характера (инспираторной, экспираторной, смешанной), появлением
липкого пота, изменением артериального давления, а также отклонени-
ями результатов лабораторно-инструментальных методов исследования
(pH, рО2, рСО2, BE крови, показателей внешнего дыхания — жизненной
емкости легких, минутного объема дыхания, предела и резерва дыхания
и пневмотахометрии). При оценке тяжести принимаются во внимание
распространенность и глубина легочного поражения, определяемые
при клиническом (степень и распространенность перкуторных и аус-
культативных изменений) и рентгенологическом исследовании грудной
клетки (степень инфильтративных или деструктивных изменений лег-
ких и др.).
При заболеваниях органов кровообращения при оценке тяжести обще-
го состояния руководствуются степенью сердечно-сосудистой недоста-
точности (частота пульса в проценте к средненормальному), наличием
одышки (соотношение пульса и дыхания), выраженностью цианоза, оте-
ков, увеличением печени и т.д. Принимаются во внимание и результаты
клинического (степень расширения границ сердца, выраженности шумов
и аритмии и т.д.), а также инструментального (ЭКГ, ФКГ, рентгенография)
методов исследования.
При оценке тяжести состояния больного с заболеваниями крови необ-
ходимо учитывать степень выраженности и быстроту функциональных
сдвигов, уровень гемоглобина и количество эритроцитов при постгеморра-
гической анемии у больных с врожденными коагулопатиями, тромбоцито-
пениями и тромбоцитопатиями, скорость снижения уровня гемоглобина и
эритроцитов, а также степень желтухи при возникновении гемолитическо-
го криза, степень выраженности токсикоза, лихорадки, цитопении, увели-
чения лимфатических узлов и паренхиматозных органов при остром лей-
l/i.nia 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
23
। < > ic и злокачественных лимфомах и т.д. Таким образом, при заболеваниях
11 и ни 1 критерии оценки зависят от характера заболевания.
11ри остро возникшем заболевании (геморрагический криз, кровопоте-
ри обширные кровоизлияния в суставы, мышцы, мягкие ткани, продол-
ин ициеся носовые, маточные и почечные кровотечения, повторная рво-
। .1, । и ыевой синдром, повышение температуры) тяжесть состояния может
ни । в обусловлена токсикозом (при остром лейкозе, геморрагическом вас-
• \ лпе), гипертермией (при остром лейкозе, кровоизлиянии в суставы,
нюрюшинной гематоме, геморрагическом кризе), болевым синдромом
I ш номинальный синдром при геморрагическом васкулите, сдавление не-
1»|ц Ю сосудистого пучка при забрюшинной гематоме у больного ребенка,
г.« 1яжсние суставной капсулы при кровоизлиянии в сустав), гемодина-
мическими нарушениями (одышка, тахикардия, беспокойство, падение
нри-риального давления при быстрой кровопотере, головная боль, потеря
• шпация, судороги), т.е. степенью выраженности поражения кроветвор-
iinii системы. Эти поражения выявляются как клинически (бледность,
♦ • мутность, геморрагический и гиперпластический синдром), так и
|.н и »р.1н>рно (снижение числа эритроцитов до 1—2 млн, гемоглобина до
Hi М) г/л, ретикулоцитоз или, напротив, исчезновение ретикулоцитов,
и.’ urine бластных клеток в периферической крови, нейтрофилез, лим-
||м uni io тромбоцитопения, увеличение уровня билирубина, бластная
ipain формация костного мозга, увеличение лимфатических узлов сре-
'II и 1ГПИЯ и Т.Д.).
При длительно существующих врожденных и приобретенных заболе-
ваниях крови у детей (гипопластическая и гемолитическая анемия, хро-
miuei кая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, гемофилия)
н1*| । и» состояния больного будет определяться степенью функциональ-
иии недостаточности системы крови.
При поражении органов мочеобразования и мочевыделения критерии
......к11 ()6i।(его состояния зависят от характера заболевания.
При острых поражениях почек — это степень выраженности токсико-
• • ин н окая температура, вялость, адинамия, сонливость вплоть до комы
и ми. наоборот, резкое возбуждение больного) и поражений мочевой сис-
н мы. которые выявляются по экстраренальным симптомам (бледность,
iioiii.iiiiriiHoe артериальное давление, изменения сердечно-сосудистой
< in ।см|.| и г.д.), а также по результатам исследования мочи (протеинурия,
и м ну рия, лейкоцитурия и др.) и диуреза (олигурия, анурия, полиурия).
При длительных хронических поражениях почек (хронический гло-
мерулонефрит, пиелонефрит, метаболические нефропатии) критериями
он» in n состояния больного являются наличие и степень выраженности
24
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
почечной недостаточности, которая проявляется клинически (жажда, по-
лиурия, переходящая в олигурию, запах мочи изо рта, общая мышечная
слабость, головные боли и др.) и определяется при дополнительных мето-
дах исследования (проба по Зимницкому, кислотно-основное состояние
крови, определение уровня остаточного азота, креатинина, мочевины,
электролитов в крови, клиренс-теста). Если описанных выше симптомов
у больного ребенка нет, можно оценить его состояние как удовлетвори-
тельное. Если эти симптомы у ребенка есть, но выражены не резко, можно
говорить о состоянии средней тяжести. При наличии резко выраженных
признаков почечной недостаточности (азотемия выше 42,8—57,1 ммоль/л)
состояние тяжелое или даже крайне тяжелое (уремия).
При остро возникших желудочно-кишечных заболеваниях тяжесть со-
стояния оценивается по наличию токсикоза, а также по частоте рвоты и
стула, сопровождающихся или не сопровождающихся обезвоживанием
(процент падения массы тела, запавшие глаза, заостренные черты лица —
«лицо Гиппократа», помутнение роговицы у маленьких детей, сухость
кожи и т.д.), по имеющимся перитонеальным симптомам, степени гепа-
томегалии и др.
При длительно существующих заболеваниях тяжесть состояния опреде-
ляется степенью выраженности синдрома мальабсорбции, проявляюще-
гося полифекалией, истощением вплоть до кахексии, задержкой физичес-
кого развития и различными синдромами дефицита (белка, электролитов,
витаминов и др.).
При заболеваниях печени, кроме токсических проявлений, для оценки
общего состояния имеют значение степень увеличения печени, выражен-
ности желтухи, наличие геморрагического синдрома, признаки порталь-
ной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен), отклонения био-
химических показателей, отражающих ее функциональное состояние,
например степень цитолиза — уровень ферментов (трансаминазы, альдо-
лазы и др.), степень холестаза — уровень холестерина, р-липопротеинов,
щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы и т.д., нарушения синте-
тической функции гепатоцита — уровень билирубина, общего белка, аль-
буминов, факторы свертывания крови, степень воспалительного процес-
са — повышение уровня у-глобулинов, тимоловая проба и др.).
При патологии панкреатической зоны при оценке общего состояния
необходимо принимать во внимание степень выраженности болей, нося-
щих опоясывающий характер, наличие рвоты (частота и объем рвотных
масс), повышение диастазы мочи в крови.
При заболеваниях пищевода наиболее характерными критериями будут
являться выраженность загрудинных болей, характер дисфагии, регур-
Импи 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
25
। иi.iiuiM (срыгивание слюной, слизью, пищей), рвота съеденной пищей,
। ни постный запах изо рта, степень истощения больного.
11ри оценке тяжести состояния с патологией гастродуоденальной зоны
• к ivei учитывать наличие и степень болевого синдрома, сопровождаю-
।н»ч ося дефансом мышц живота, вынужденным положением, мойнин-
1ПИОВСКИМ ритмом болей; наличие желудочно-кишечного кровотечения
ipnoia кофейной гущей, мелена); выраженностьдиспептическихявлений
(и ।дога, отрыжка, рвота, тошнота). При язве необходимо учитывать ирра-
HI.HIIIIO болей, их силу и динамику. При рубцово-язвенной деформации
• и »|пинают внимание на характер рвоты, ее частоту, наличие примесей, сте-
iiciii.m крушения водно-электролитного обмена.
Оценка двигательных функций. Объективное исследование двигатель-
ной » не гемы включает в себя заключение о состоянии поведения, созна-
нии, особенностях мышечного тонуса, безусловных рефлексов, определе-
ние оы»сма спонтанных, пассивных, активных движений, сухожильных,
Hivn < к । ничных и поверхностных рефлексов.
ill к* 11 ка состояния сознания по результатам словесного контакта с бол ь-
иым оывасг возможна только у детей дошкольного и школьного возраста.
Н /ipvi не возрастные периоды это нереально либо в связи с тем, что ре-
Пгнмк еще не говорит, либо из-за реакции ребенка на незнакомое лицо,
I »• ii.iil халат или необычную обстановку, которая не позволяет войти с ним
и ► ni и акт. Поэтому основные факты, необходимые для оценки сознания,
ин |\ ч.1Ю1 из анамнеза и при непосредственном наблюдении за ребенком.
11ри ном необходимо ориентироваться на определенную последователь-
HIн и. иои1икновения признаков нарушения самочувствия и сознания у
ivivh
Нормальное самочувствие и сознание. Родители отмечают обычное,
ин uh i ценное ребенку поведение, контактность с близкими, любимые
Ы11НН1Я или игры в периоде бодрствования, обычную двигательную ак-
I шик н и., сохранение аппетита, нормальное поведение во сне, краткость
111»риило|| засыпания и пробуждения.
Но Суждение с эйфорией. Повышение двигательной активности и игро-
11ни 1»’111сльности, необычная «говорливость» или лепетание. Ухудшается
Kuiihiki с близкими (ребенок как будто не слышит обращений, просьб и
\ к ।».и11111), снижается аппетит, увеличивается время засыпания и пробуж-
hMIIIU
Но вождение с негативизмом. На фоне общего возбужденного состо-
ННИ11 исче зают положительные эмоции, ребенок становится капризным,
। ричи1 и । начет по любому поводу, отбрасывает игрушки, отказывается от
• п.1 не шасг, чего хочет. Просится на руки, заснуть не может. Повышена
26
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
чувствительность кожи — резко реагирует на прикосновение, сбрасывает
одеяло. Кожные и сухожильные рефлексы повышены.
Возбуждение в сочетании с сомнолентностью. Периоды возбуждения
чередуются с временным успокоением, появлением вялости, сонливости.
Ребенок начинает прикладывать головку. Сохраняется повышенная чувстви-
тельность кожи, рефлексы могут быть повышенными или нормализоваться.
Сомнолентность. Постоянная вялость и сонливость, но сон наступает ко-
роткими периодами и очень поверхностный. Вместо плача и крика тихое пос-
танывание, реакция на уход матери незаметна. Слабо реагирует на осмотр и
пеленание. Снижение кожной чувствительности и сухожильных рефлексов.
Ступор. Состояние оцепенения, из которого выходит с трудом после
энергичного тормошения. Нередки периоды двигательного беспокойства
с атетозоподобными движениями. Рефлексы снижены. Реакция на боле-
вое раздражение отчетливая, но непродолжительная.
Сопор. Глубокий «сон», оглушенность. Ребенка растормошить невоз-
можно. Кожная чувствительность не определяется, сухожильные реф-
лексы вызываются с трудом и непостоянно. Реакция на боль (инъекцию)
неотчетливая. Сохранены зрачковые и роговичные рефлексы. Сознание
слабое, глотание сохранено.
Кома. Полное отсутствие рефлексов и кожной чувствительности, нет
реакции на инъекции и другие манипуляции. Зрачки широкие, реакция
на свет отсутствует, роговичного рефлекса нет.
Перечисленные последовательные изменения признаков нарушенного
самочувствия и сознания у детей не имеют какой-либо специфичности.
Они отражают изменения функций нервной системы ребенка, возника-
ющие при любом заболевании. Особенно это касается первых фаз — от
возбуждения до сомнолентности. Такие изменения могут возникать при
респираторно-вирусных заболеваниях, их можно наблюдать при утомле-
нии ребенка в связи с нарушением режима, при умеренном перегревании.
Аналогичные особенности поведения и реакций свойственны и детям с
некоторым нарушением питания. Наконец, для некоторых детей состоя-
ния типа возбуждения с эйфорией и возбуждения с негативизмом являют-
ся обычными и при полном здоровье. Это бывает связано с врожденной
и приобретенной патологией нервной системы (минимальная мозговая
дисфункция). Состояние типа сомнолентности, ступора, сопора и комы
всегда сопровождают тяжелые заболевания или поражения центральной
нервной системы. Во всех этих случаях имеют место изменения функций
головного мозга, отражающие существенные изменения его питания при
нарушениях дыхания, гемодинамики, микроциркуляции или токсическо-
го влияния на мозг экзогенного или эндогенного происхождения.
। «I 111.11. Методология диагностики. Периоды детского возраста...
27
1.1ким образом, изменения самочувствия или сознания ребенка тесно
••»ррс пируют с тяжестью основного заболевания и являются в этом плане
in । томительно важными для распознавания тяжести болезни или пора-
4 гния.
11ри инфекционных заболеваниях динамика самочувствия и сознания
ж» многом зависит от исходного состояния ребенка. Крепкие, хорошо
p.i »нпкающиеся дети, мало болевшие в прошлом, переносят вновь воз-
ни| икс заболевание сравнительно легко, при нормальном самочувствии
н । о 1нании и в состоянии возбуждения с эйфорией, а также возбуждения
• «ифорией и негативизмом. У детей, часто болеющих, недоношенных и
и» ip{ пых, с недостаточным питанием аналогичная инфекция сразу мо-
♦ । । вы звать состояние возбуждения в сочетании с сомнолентностью и
шаг сомнолентность. При интоксикациях, не связанных с инфекцией
Ниранiiciine или эндогенная обменная катастрофа), фаза возбуждения
• .н । г может отсутствовать. При перегревании ребенка эта фаза очень
Нинк тременна, а при охлаждении ее нет совсем. Изменения деятельное -
III in тральной нервной системы всегда сопровождаются вегетативными
। нишами. Фаза возбуждения сопряжена с активацией симпатического
• •I I. i t поэтому при ней закономерно улавливается тенденция к тахи-
Hip iiiii, тахипноэ, может быть повышено артериальное давление. После-
iMMiiiih фазы выявляют парасимпатическое преобладание. Поражение
|1кнр.||||.ной нервной системы при тяжелых заболеваниях никогда не ог-
Р»ни1’1ивается только сферой сознания и рефлекторной деятельности. В
ин ।ин11ни ступора, сопора и комы всегда выявляются и прогрессирующие
Iмн г। |м)пс гва жизненно важных регуляторных функций, в частности ство-
HIHII.H отделов мозга. Итогом этих нарушений являются возникновение
и» |и । \ ।ирного дыхания (типа Чейна — Стокса или Биота), паралич ды-
мнг ii.iioio или сосудодвигательного центра. Поэтому прогрессирование
iiiipMih iiini сознания является обязательным предвестником возможных
• и»» нарушений и требует экстренной интенсивной терапии.
крм заболеваний и патологических состояний, вызывающих нару-
Hii'iiiiM сознания и коматозные состояния у детей, намного шире, чем у
1нро< ii.ix Как и в зрелом возрасте, у детей могут быть комы при сахарном
iiiiiiiH ir (кстоацидотическая, гипогликемическая, гиперосмолярная). Ги-
|ц и ни гмические комы и состояния наблюдаются особенно часто в пери-
luu* 1Н11и>рожденности.
I । »мы Moiyr быть связаны с хронической и острой почечной недостаточ-
II»»» н.1", печеночной недостаточностью, недостаточностью надпочечни-
।»«и । равной и кровоизлиянием в вещество мозга. Однако у детей в отли-
нн .и и ip<>слых часто развиваются коматозные состояния при различных
28 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
инфекциях. Это частично объясняется большей нейротропностью рес-
пираторных вирусов, большей проницаемостью гематоэнцефалического
барьера с поражением вещества мозга при вирусных заболеваниях. Кро-
ме того, у детей гораздо легче возникают значимые для головного мозга
степени дыхательной недостаточности, расстройств микроциркуляции,
гемодинамики, водно-солевого и энергетического обменов. Они имеют
место почти при всех инфекционных заболеваниях.
Дети раннего возраста очень чувствительны к перегреванию. Потери
жидкости и перераспределение ее приводят к возникновению картины
теплового удара с быстрым возникновением коматозного состояния.
Наконец, у детей причиной коматозного состояния могут быть врожден-
ные метаболические заболевания с накоплением веществ, токсически дейс-
твующих на центральную нервную систему (лейциноз, гиперглицинемия,
гиперпролинсмия, галактоземия, непереносимость фруктозы и т.д.).
Нередкой причиной нарушения сознания и комы являются аллергичес-
кие реакции на пищевые продукты (пищевая аллергия), прививки и при-
ем лекарственных средств (лекарственная аллергия).
Специфической педиатрической проблемой являются поражения не-
рвной системы при родовой травме или асфиксии (нарушении дыхания)
в родах. С тяжелыми нарушениями сознания протекают преимуществен-
но «детские» нейроинфекции, менингиты, энцефалиты, полиомиелит.
Особую группу представляют кратковременные и преходящие наруше-
ния сознания у детей. К таким формам можно отнести так называемые
аффективно-респираторные пароксизмы, когда ребенок во время крика
или плача вдруг перестает дышать, падает, синеет, теряет сознание и у него
начинаются судороги. Такие припадки имеют место у детей с высокой не-
рвной возбудимостью и очень настойчивых в достижении своих целей.
Они всегда заканчиваются благополучно.
Иногда кратковременная потеря сознания с падением ребенка на пол
может быть связана с серьезным заболеванием сердца (врожденные или
приобретенные нарушения ритма сердечной деятельности). Наконец, та-
кие состояния могут быть проявлением эпилепсии.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Ребенку 4 года. К какой возрастной группе следует его отнести?
А. Грудная
В. Преддошкольная
Iи.iii.) 1. Методология диагностики. Периоды детского возраста... 29
•( Дошкольная
I) Младшая школьная
I Старшая школьная
2. Мальчик 3 лет здоров. Болеет респираторными инфекциями 1 раз в
тол. ( сменный анамнез не отягощен. К какой группе здоровья его отнес-
• м?
Л I
11.2
С.З
IM
I 5
V Ребенок 5,5 года доставлен в реанимационное отделение в коматоз-
ном состоянии, без сознания. На какой ведущий синдром глубокого угне-
। <ми>i ЦИС должен обратить внимание врач?
Л 111 ирокие зрачки, не реагирующие на свет
11 V tk не зрачки, не реагирующие на свет
< V ikiie зрачки, реагирующие на свет
И ||ихорадка
I ( удороги
4 11сдиа гр оценивает общее состояние новорожденного ребенка, в том
«ini ir частоту дыхания и сердцебиения, окраску кожных покровов, реф-
аеь торную возбудимость. Какой еще критерий следует учесть?
Л Масса тела
I» ’Ьшпатела
< Ьмпературатела
I» Мышечный тонус
I ( icnenb оволосения
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
I Капитан ТВ. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. —
М МIJ (пресс-информ, 2006. — С. 3-80.
' ЧсГмларьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична пед!атр!я. — КиТв,
|мчч ( 3-50,267-293.
' k.iiiiran ТВ. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дпъми. —
liiiiiiiiiiM. Киш, 2002. — С. 3-78.
ГЛАВА 2
• Понятие о зрелости новорожденного
• Анатомо-физиологические особенности доношенного
зрелого новорожденного
• Первичный туалет новорожденного
• Клиническое обследование новорожденного
• Физиологические безусловные рефлексы новорожденного
• Уход за новорожденным
• Болезни периода новорожденности
Актуальность темы
Период новорожденности — один из важнейших критических перио-
дов жизни ребенка, в течение которого происходит адаптация к новым
для него условиям внеутробной жизни, что сопровождается изменения-
ми практически во всех функциональных системах организма новорож-
денного. В связи с высокой заболеваемостью и смертностью в периоде
новорожденности необходимы: создание оптимальных условий пребы-
вания в родовспомогательных учреждениях, организация бережного,
щадящего ухода и выхаживания новорожденных, знание возрастных
анатомо-физиологических особенностей, недопущение перехода погра-
ничных состояний новорожденных в ту или иную патологию, своевре-
менное выявление патологических процессов и понимание механизма,
особенностей их течения и, соответственно, своевременное лечение и
профилактика заболеваний.
Общая цель: уметь провести обследование и мероприятия по уходу за но-
ворожденным ребенком.
Конкретные цели:
1. Уметь собрать жалобы и анамнез у родителей новорожденного ребен-
ка, провести объективное обследование, трактовать состояние новорож-
денного.
2. Интерпретировать функциональное состояние новорожденного: фи-
зиологическое, пограничные и основные патологические состояния.
3. Осуществить уход за новорожденным ребенком.
11hin.12. Понятие о зрелости новорожденного...
31
ПОНЯТИЕ О ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО
1I о порожденный — живорожденный ребенок, родившийся или извлечен-
HI in in организма матери после полной 22-й недели беременности. Живо-
рож iriuiocTb, по определению Всемирной организации здравоохранения
। Н< Н), «полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия, кото-
pi.ni после отделения дышит или имеет другие признаки жизни — сердце-
..... пульсацию пупочных сосудов или спонтанное движение мышц».
1111 11 м о( >разом, основными критериями живорождения являются дыхание,
•» г мнение, пульсация пупочных сосудов, движения скелетных мышц.
I питым критерием доношенности (или недоношенности), по совре-
м. иным представлениям, является продолжительность внутриутробного
рн uni । ия плода (ранее основным мерилом этого состояния были данные о
мт * г ivua ребенка при рождении).
1г< । анионный возраст. Под гестационным возрастом подразумевают
Ы1ЛИЧГСГВО полных недель, прошедших между первым днем последней
mi in 1||\.1пии (а не предполагаемого времени зачатия) и датой родов, неза-
itiii ими or того, чем закончилась беременность — рождением живого ре-
bhi> и и in мертворождением. Для определения срока гестации используют
Ituii.ko полные, а не округленные до ближайшей недели.
I h к)|1О1ненный новорожденный — живорожденный ребенок, родивший-
М при ( роке беременности с 22-й полной и до 37-й полной недели беремен-
П1 м in ( IS4—258 суток). Морфологические признаки недоношенности: тон-
> in морщинистая красная или розовая кожа, через которую видны сосуды;
iio'iiii полное отсутствие подкожной основы, наличие лануго — обильные
пушковые волосы, особенно на лице, конечностях, спине; низкое располо-
♦i iiin пупка, недостаточно выраженные складки на подошвах, несформи-
|иHIHI ।п।.о грудные железы, недостаточно сформированные ушные ракови-
ны мт кий хрящ ушных раковин; гладкая мошонка, неопущенные яички у
МИЛИНЫ ж; большие половые губы не закрывают малые у девочек; незараще-
нпг 'и репных швов, открытые малый и боковые роднички, неврологичес-
ки! при шаки недоношенности. Степень недоношенности: I степень недо-
iiiiiiii । и к н ти — гестационный возраст 35—37 недель, масса тела 2001—2500 г;
II ♦ i гпень гестационный возраст 32—34 недели, масса тела 1501—2000 г;
ill • irncni» - гестационный возраст 29-31 неделя, масса тела 1001-1500 г;
1\ • iiiicHb гестационный возраст менее 29 недель, масса тела менее 1000 г.
/|оно111снный новорожденный — живорожденный ребенок, родившийся
при । pi же беременности от 37 полныхнедельдоокончания42-йнеделибе-
Р» мг11inн 111 (259-293суток).
32
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Переношенный новорожденный — живорожденный ребенок, родив-
шийся после 42 полных недель беременности (294 суток и более).
Масса тела при рождении — это масса тела новорожденного при пер-
вом взвешивании. Низкая масса тела при рождении — масса тела ново-
рожденного меньше 2500 г (до и включая 2499 г). Очень низкая масса тела
при рождении — масса тела новорожденного меньше 1500 г (до и включая
1499 г). Экстремально низкая масса тела при рождении — масса тела но-
ворожденного меньше 1000 г (500—999 г). Рост новорожденного — длина
тела новорожденного в сантиметрах от макушки до пят при вытянутом его
положении в течение первых 2 часов жизни.
Зрелость новорожденного — это готовность органов и систем родивше-
гося плода к новому для него внеутробному существованию.
Зрелый новорожденный — новорожденный, который имеет рост 47 см и
более и/или массу тела 2500 г и более. Новорожденный считается функци-
онально зрелым, когда его функциональные системы удовлетворительно
поддерживают жизнедеятельность организма во внеутробной среде.
Признаки функциональной зрелости новорожденного:
— достаточная спонтанная двигательная активность (периодические движе-
ния конечностей, активная реакция на сильный звук, яркий свет, голод);
— физиологический гипертонус сгибателей;
— выраженные врожденные безусловные рефлексы;
— активное сосание;
— громкий крик;
— достаточная терморегуляция (удержание постоянной температуры тела
при адекватной температуре окружающей среды).
Дополнительные признаки зрелости новорожденного:
— развитый подкожно-жировой слой;
— розовая окраска кожи;
— лануго только на плечевом поясе и верхних отделах спины;
— складки на всей подошве до пят;
— мошонка покрыта складками, яички опущены в мошонку;
— большие половые губы прикрывают клитор и малые половые губы;
— ушные раковины расправлены и имеют острые края;
— молочная железа 5 мм и более;
— пупок посередине между лоном и мечевидным отростком или ниже;
— глаза открыты.
Незрелый новорожденный — новорожденный, который имеет рост
меньше 47 см и/или массу тела меньше 2500 г. Дополнительные признаки
незрелости новорожденного: морфофункциональное несоответствие ор-
ганов и систем установленному гестационному сроку. Доношенные дети
I’mu. । 2. Понятие о зрелости новорожденного...
33
•hiiii. являются функционально зрелыми. Только неблагоприятные внут-
ри'. цюбные условия могут привести к незрелости доношенного ребенка.
При шаки незрелости обычно выявляются у недоношенных детей.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ДОНОШЕННОГО ЗРЕЛОГО НОВОРОЖДЕННОГО
кожа новорожденного нежная, розовая, бархатистая на ощупь, эластич-
на м < разу после рождения она покрыта первородной смазкой — белесова-
н и oiiiu на жирной вязкой массой, которая представляет собой секрет саль-
1Н.1Ч же и з с высоким содержанием жиров, гликогена, чешуек эпидермиса;
нпи «иистает прохождение плода по родовым путям. На плечевом поясе
miн v । oi.hi» остатки пушковых волос (лануго). Кожа богата кровеносными
ин \ шмп с густой сетью капилляров. Зернистый слой эпидермиса тонкий,
•нп ।илсловливает розоватый оттенок кожи за счет просвечивания капил-
iiipi и Вазальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму, не развита.
Д»’рмп имеет клеточную структуру (у взрослых — волокнистую). Потовые
и и.। развиты слабо, потоотделение начинается лишь с 3—4-го месяца
ши ( 'альные железы активно функционируют. Кожа новорожденного
-B4MI ранима, при неправильном уходе появляются опрелость, гнойнич-
» и । шорые могут быстро распространяться. Голова покрыта волосами
'laiiiiiiH 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят
Щ) копчиков пальцев. Рост волос замедлен.
11пзкожная клетчатка хорошо развита, особенно на лице, конечностях,
фуаи и спине; в связи с преобладанием в ней тугоплавких жирных кислот
1НН П.МИ1ННОВОЙ и стеариновой) она плотнее, чем у детей более старшего
1и । ipiu ।.। I >урая жировая ткань, основной функцией которой является теп-
ямнртукиия, не связанная с мышечным сокращением, составляет 1—3 %
мш • i.i и i.i новорожденного.
k i m i иля система. Кости черепа эластичные, не сращены друг с другом.
II ini |.к in соединения трех или четырех костей остаются мягкие (неокос-
Н1П iiiiiiir) участки соединительной ткани — так называемые роднички.
iMvii.iiinh родничок определяется на месте схождения теменных и лобных
Ши ivH он имеет форму ромба, размеры его 1,8—2,6; 2—3 см. Малый род-
пнчн» расположенный между теменными и затылочной костями, имеет
оз г и vio форму и у большинства доношенных детей при рождении бы-
ihii । i ii pi.ii Во время родов благодаря неполному сращению костей черепа
фпрм.1 НИ1ОВЫ плода может изменяться, что облегчает ее прохождение по
Р । и НП.1М путям. В связи с этим в первые дни после рождения голова ребен-
34 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
ка может иметь неправильную форму а через несколько дней становится
обычной.
Окружность головы новорожденного на 1—2 см превышает окружность
груди, длина туловища больше длины нижних конечностей, руки длиннее
ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и
короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Позво-
ночник состоит в основном из хряща и не имеет физиологических изги-
бов. Суставы обладают большой подвижностью. Костная ткань имеет во-
локнисто-пучковое строение (у взрослых — пластинчатое). Содержание
кальция в скелете низкое и составляет в среднем 28 г (в возрасте 1 года — в
среднем 100 г, в 15 лет — 806 г). Точки окостенения выявляются в центре
эпифизов бедренной и большеберцовой костей, костях стопы, позвоноч-
ника. Костная ткань имеется только в диафизах трубчатых костей, содер-
жит мало солей, в связи с чем при неправильном уходе за ребенком кости
легко искривляются.
Мышечная система сформирована, но развита слабо, масса мышц по
отношению к массе тела составляет 23,3 % (в 15 лет — 32,6 %). Движения
новорожденных бессознательны, преобладает флексорная (сгибательная)
гипертония мышц. Голову новорожденный не держит.
Органы дыхания. Носовые ходы узкие, покрывающая их слизистая обо-
лочка нежная, содержит большое количество кровеносных сосудов, поэ-
тому во время острого респираторного вирусного заболевания она быс! ро
отекает, выделяется много слизи, нарушается носовое дыхание, ребенок
становится беспокойным, плохо сосет. Хрящи носа мягкие. Лобная и вер-
хнечелюстная (гайморова) пазухи отсутствуют. Слуховая (евстахиева) тру-
ба короткая и широкая, что облегчает возникновение спита при насморке.
Гортань имеет воронкообразную форму, образующие ее хрящи эластичные
и податливые. Голосовая щель узкая. Трахеи и бронхи уже, мягче и подат-
ливее, слизистая оболочка тонкая, уровень иммуноглобулина А (защища-
ет эпителиальные покровы от инфицирования) в бронхиальном секрете и
крови снижен. Легкие недостаточно развиты. Легочная ткань менее воз-
душна, обильно кровоснабжается. Эластическая ткань легких и ацинусы
развиты недостаточно, альвеолы сформированы не полностью. Содержа-
ние сурфактанта (антиателектатического фактора) ниже, чем у детей стар-
шего возраста. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого
развития дыхательных мышц дыхание у новорожденных поверхностное,
осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких
составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. Запоры, тугое
пеленание нарушают функцию диафрагмы и в связи с этим дыхание, по-
этому нужно следить за регулярным опорожнением кишечника, не пеле-
। >।. 11ы 2. Понятие о зрелости новорожденного...35
• пи. ребенка туго. В периоде новорожденное™ дыхание аритмичное, час-
и и г । о частота составляет 40—60 в 1 мин, число дыханий увеличивается
мн при незначительном возбуждении; поверхностное. Одышка может
Hi.i и. признаком многих заболеваний.
( гр/1счно-сосудистая система полностью сформирована, но развитие ее
hi । । вершено. С момента появления легочного дыхания (первый вдох) на-
•1НН.1Г1 функционировать малый круг кровообращения, пупочные сосуды
мнщ iviuuot, прекращается ток крови в венозном (аранциевом) протоке,
м» 111нч1ощем пупочную и нижнюю полую или воротную вену, закрывается
ниимигиис между предсердиями (овальное окно) и артериальный (боталлов)
между легочной артерией и аортой. У новорожденного, перенесшего
ни юн ию во время беременности, родов или после рождения, процесс за-
>|||||1ин >мбриональных сообщений замедляется, при этом у ребенка пос-
’Ю рождения отмечается цианоз, выслушиваются шумы. Объем правого
н leiMHo желудочков сердца почти одинаков. Левый край сердца выходит
mi । |и пюключичную линию, правый — за край грудины. К концу периода
Hi нм i| к * «к ценности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница
они kiiriCH за первый месяц жизни от уровня первое межреберье — II ребро
зн шпрои) межреберья. Частота пульса 120— 140уд/мин. Пульс очень лаби-
н н при п лаче, кормлении частота его увеличивается до 160—200уд/мин.
11нн|пшрительная система в функциональном отношении незрелая и в
НМ hi • повышенным обменом несет большую нагрузку. Даже небольшие
iiiiipi iiiiiocrn во вскармливании могут вызвать нарушение пищеварения.
। in ив зля оболочка рта нежная, легкоранимая. Полость рта приспособле-
IIH дни икания: язык относительно большой; на видимой части слизистой
|Юи>||mu iy6 имеются маленькие возвышения (подушечки) беловатогоот-
iviikii ра целенные глубокими бороздками, перпендикулярнымиддинни-
► v । \ । н.| (валики Пфаунддера — Лушки); на деснах вдоль челюстных отрост-
Щ|Н < ли юс гая оболочка образует складку, обеспечивающую герметичность
iHiHiM । и рга при сосании (складка Робена — Мажито); в толще щек имеют-
IM ipiniin.ic скопления жировой ткани — комочки Биша, придающие уп-
|iVhn и. щекам. Слюны в первые недели выделяется мало. Пищевод имеет
ДЛИНУ К К) см, диаметр 5 мм, мускулатура его развита слабо, стенки отно-
VHivm.i in । ()нкие; он широко сообщается с желудком, расположенным поч-
III шри |<>|ц;|льно, анатомические сужения пищевода выражены слабо. Все
ни iHHcriaei поступление молока обратно в пищевод из желудка, в связи
। ч»м щи । ыс необильные срыгивания не следует всегда связывать с заболе-
iwiiiiiiM К моменту рождения желудок располагается в косой фронтальной
11*1111 мм ।и; дно и кардиальный отдел развиты слабо; слизистая оболочка
iiiinn ин ii.no толстая. Емкость желудка при рождении около 5—10мл, за-
36 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
тем постепенно увеличивается до 40-50 мл к 4-му дню, до 80 мл — к 10-му
дню и имеет объем 90-100 мл к концу 1 -го месяца жизни. Железы, выраба-
тывающие пищеварительные ферменты в желудке и кишечнике, развиты
слабо. Кишечник длиннее, чем у взрослого. Слизистая оболочка кишечни-
ка относительно тонкая, хорошо васкуляризирована, ее проницаемость по-
вышена. Мышцы кишечника и его перистальтика развиты недостаточно, в
связи с этим газы не всегда отходят самостоятельно, легко возникают мете-
оризм, запоры. В первые 1—3 дня испражнения представлены меконием,
затем постепенно появляется кал. С 5-го дня примесь мекония в кале исче-
зает. В период новорожденное™ стул бывает 4-5 раз в сутки, кал кашице-
образный, желтой окраски, возможны небольшие примеси зелени и белых
комочков. Печень относительно большая, дезинтоксикационная функция
ее выражена слабо. Край печени у здоровых новорожденных выступает из-,
под реберной дуги не более чем на 2 см по среднеключичной линии.
Мочеполовая система. Почки и мочевыводящие пути сформированы и
развиты достаточно хорошо, но в первые несколько дней функция их сни-
жена (число мочеиспусканий до 5—6 в сутки). Начиная со 2-й недели почки
начинаю! работать более интенсивно, частота мочеиспусканий достигает
20—25 в сутки (такая частота мочеиспусканий сохраняется в первые меся-
цы жизни). Во многом это объясняется тем, что мочевой пузырь новорож-
денного имеет небольшой обьем, стенки его еще недостаточно растяжимы.
Половые органы сформированы. У мальчиков яички опущены в мошонку,
у девочек большие половые губы прикрывают малые.
Обмен веществ у новорожденного имеет ряд особенностей. Повышена
потребность в углеводах и толерантность к ним; усилено всасывание жиров
и их отложение в тканях. Водно-солевой обмен легко нарушается. Суточ-
ная потребность в жидкости достигает 150— 165 мл/кг.
Кроветворение. Основным очагом кроветворения у новорожденных яв-
ляется красный костный мозг, дополнительные очаги имеются в печени,
селезенке, лимфатических узлах. Лимфатические узлы у новорожденных,
как правило, не пальпируются. Селезенка по величине равна примерно
ладони новорожденного ребенка, край ее пальпируется у левой реберной
дуги. Кровь новорожденного: количество эритроцитов у новорожденно-
го высокое — 6,1-5,4 • 1012/л, средняя продолжительность жизни эритро-
цита на 2—3-й день после рождения составляет 12 дней (старше 1 года и
у взрослых — 120 дней), интенсивное разрушение и образование эритро-
цитов необходимо для смены фетального гемоглобина (HbF у новорож-
денного 70 %, он обладает значительно большим сродством к кислороду)
на гемоглобин взрослых (НЬА). Кровь новорожденных содержит большое
количествогемоглобина —208-190 г/л (в 1-й месяц— 145-150 г/л), малая
I и.нш 2. Понятие о зрелости новорожденного...37
• 11 ) 1-2 мм/ч, велико содержание лейкоцитов — 16—30 109/л (в 1-й
и in. । и ши, в грудном возрасте 9—12- 109/л), в 1-й день жизни нейтрофилов
(iM "| шмфоцитов 25 %, со 2-го дня количество нейтрофилов уменьшает-
< и .1 лимфоцитов увеличивается, в возрасте 5—6 дней содержание их вы-
p.iimiin.icrcH и составляет 43-44 % (первый перекрест), затем количество
• 11 м <|.< > 111 нов достигает максимума 60—63 % на 2—3-м мес., с последующим
. ни и пнем и вторым перекрестом в 5—6 лет. Количество тромбоцитов как
н v и ip» к пых — 200—400-109/л.
Ипокринная система в целом сформирована, но развитие ее не закон-
in i«i 1111ад । ючечниках еще не завершилась дифференцировка на зоны, ви-
»к. in железа относительно велика, что может способствовать развитию
Шри и 1чсч1 шковой недостаточности на фоне тяжелых заболеваний, лимфа-
ЩШэ । и попластического диатеза. После рождения продолжается развитие
IIIIIHHIIIшой железы, паращитовидных желез, гипофиза. Поджелудочная
Мт и функционирует удовлетворительно.
11» рпнпя система новорожденного развита недостаточно. После рожде-
нии происходит дифференцировка ткани головного мозга (развитие слоев,
। ни и и между ними и др.); число нервных клеток в нем после рождения не
vih ‘шпнпается (за исключением клеток мозжечка). Поверхность больших
iHviviiinpiili имеет почти все извилины, но они слабо выражены. Продолго-
IHtlMH мо и и ретикулярная формация мозгового ствола более зрелые, чем
Hii'HiinipiiM головного мозга. Большую часть суток новорожденные спят,
iipoi i.in.iMCb только от голода или неприятных ощущений (холод, мокрое
Ityik.» копнение газов в кишечнике и т.д.).
I«рморсгуляция. Температура тела у новорожденных 36,5-37,5 °C,
Н'рморггуляция несовершенна, это проявляется неустойчивостью тем-
iii pHHpi.i тела и зависимостью ее от окружающей среды, что должно
нимнпк ироваться подбором одежды в зависимости от температуры
iMtuiVMi Увеличение теплопродукции выражено относительно слабо,
mvVh । цуг । холодовая дрожь, усиление теплоотдачи ограничено относи-
iv >11.нп высокой температурой кожи и относительно малым количеством
|Ю|ш цннпегося пота.
। >|н ины чувств. У новорожденного хорошо развиты вкусовые ощуще-
нии (Июцяние, зрение, слух слабые. На резкие световые и слуховые раз-
ппн он реагирует беспокойством и криком. В первые недели жизни
..... и. фиксирует взгляд, движения глаз не координированы, часто
iHMi ЧИ1О1СЯ нистагм, физиологическое косоглазие. Слезная жидкость до
i in mvi чиа жизни не вырабатывается. Болевая чувствительность в первые
и. I. in mi ши несколько снижена, температурная и осязательная развиты
1п|нн11о К концу 1-го — началу 2-го месяца жизни движения глаз стано-
38
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
вятся координированными, ребенок фиксирует глазами яркие предметы,
улучшается слух.
Иммунная система у новорожденного незрелая. Специфические им-
мунные факторы ребенок получает от матери. Уровень иммуноглобулинов
типа А и М низкий. Иммуноглобулины типа А поступают в организм ре-
бенка с молоком матери, особенно высока их концентрация в молозиве.
Собственные иммуноглобулины А начинают синтезироваться плазмати-
ческими клетками кишечной стенки к концу 1 -го месяца жизни.
Физическое и психомоторное развитие. Масса ребенка в течение первых 4
недель жизни увеличивается в среднем на 600-800 г по сравнению с массой
при рождении, рост — на 3-4 см. В возрасте 1 месяца ребенок в положении на
животе приподнимает голову. Появляется улыбка. Он начинает произносить
неопределенные звуки. Возрастает двигательная активность. Продолжитель-
ность бодрствования увеличивается, сон занимает около 20 ч в сутки.
ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО
Первичный туалет новорожденного — это комплекс процедур, проводи-
мых в родильном зале сразу после рождения ребенка. В очередном порядке
к ним относятся:
1. В момент появления головы ребенка в родовых путях акушерка с целью
профилактики аспирации проводит отсасывание содержимого из ротовой
полости и верхней части глотки (но не из носовых ходов, ибо это может
вызвать рефлекторный вдох и аспирацию содержимого ротовой полости!)
при помощи стерильной резиновой груши.
2. Сразу после рождения ребенка, до отделения его от матери, проводится
профилактика гонобленнореи — закапывают по 1 капле 30% раствора на-
трия сульфацила (альбуцида) поочередно в конъюнктивальный мешок обо-
их глаз, через 2 часа эта процедура повторяется; девочкам в родильном зале в
половую щель закапывают I —2 капли 1 -2% раствора нитрата серебра.
3. Перевязка и обработка пуповины:
— в течение 15 секунд после рождения незакричавшему ребенку на пупо-
вину накладывают два стерильных зажима Кохера: первый — на расстоя-
нии 10 см от пупочного кольца, а второй — на 2 см кнаружи от него;
— затем участок пуповины, находящийся между двумя зажимами, об-
рабатывают 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом и
разрезают стерильными ножницами;
— если ребенок закричал в первые секунды жизни, то лучше всего накла-
дывать зажимы Кохера на пуповину через 1 минуту после рождения;
I'hiH.i / Понятие о зрелости новорожденного...
39
i.i'iee младенца заворачивают в стерильную пеленку и кладут на пе-
н н 111.111.1 ii стол, обогреваемый сверху источником лучистого тепла (чтобы
хм. ।H inn।ь потерю тепла новорожденным в результате испарения около-
•.... жидкости);
и ।см проводится окончательная обработка остатка пуповины, оста-
на пуповины протирают намоченной спиртом, а затем стерильной сухой
мир u in »п салфеткой, туго отжимают между указательным и большим паль-
цами и накладывают на это место на расстоянии 0,2—0,3 см от пупочного
№'11'1111 при помощи стерильных щипцов металлическую или пластиковую
• । «»1.\ Ин овина;
х и. ни рожденным от резус-отрицательных матерей вместо скобы Рого-
иннп n.i остаток пуповины длиной 2—3 см накладывают стерильную шел-
»нiinio ппатуру (на случай возможного резус-конфликта и необходимого
нрн ном именного переливания крови новорожденному);
Пием на расстоянии 1,5 см от места наложения скобы или лигатуры
нуннвину рассекают стерильными ножницами, поверхность среза обраба-
1ЫВНЮ1 */ ( спиртовым раствором йода;
ни (К га гок пуповины накладывают стерильную марлевую повязку (по-
ни в и ‘ hie । якова), которая имеет вид треугольной косынки.
I Г* пенок укладывается на живот матери так, чтобы его голова находи-
Лйд •• Mi * i\ грудными железами, осуществляется тесный контакт кожи но-
но|Н1ж K IIHOIO и матери.
‘ Кижи новорожденного для удаления избыточной первородной смазки,
в|М1нн । in hi обрабатывается марлевой стерильной салфеткой, смоченной
ГН*рннып.1М вазелиновым или растительным маслом, естественные склад-
ЙН припу щипаются ксероформом.
। роме рассмотренных правил первичного туалета, обязательным мо-
Mhhihm ухода за новорожденным является проводимая вслед за этим
•И1|ин1омс|рия ребенка, в состав которой входят: определение массы
(МП* д 'ины тела, измерение окружности головы, окружности грудной
MflWH. В шешивают новорожденного в стерильной пеленке на лотко-
ныч мг ।in।пнеких весах, предварительно обработанных 3% раствором
IW|1* г и< и водорода или 1% раствором хлорамина, хлоргексидина. Дли-
Щг hMiii новорожденного измеряют при вытянутых ногах отзатылочно-
HI нн рчушка) до пяточного бугров. Окружность головы — через линию
НЮ|Л|1О|1П1.1Х дуг и малый родничок. Окружность груди — по линии,
hhvhii и через соски и подмышечные впадины. Идеальным считается
him. pi нпс грех последних параметров стерильной бумажной лентой
tViHupii юного использования, которая затем прикладывается кобычной
...|цмг|ровой ленте.
40 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Масса тела доношенных новорожденных колеблется от 2500 до 4000 г,
составляя в среднем 3300—3700 г. У девочек она при рождении на 2004
300 г меньше, чем у мальчиков. Новорожденные с массой тела 4000 г и
более считаются крупновесными и относятся к группе риска в связи с
возможностью развития у них осложнений при родах и в послеродовом
периоде. Не менее важным критерием доношенности новорожденного
является длина тела при рождении. Она колеблется в пределах 48-58 см,
составляя в среднем 52-53 см (у девочек обычно на 1—2 см меньше, чем у
мальчиков). Окружность головы и груди составляет в среднем 34-35 см ()
девочек на 0,5—0,7 см меньше). После антропометрии на запястья ново*
рожденного накладываются стерильные марлевые завязки с клеенчатым!
браслетками, которые являются первым паспортом малыша, на которой
указаны фамилия, имя, отчество его матери, дата и время рождения, пол,
масса и длина тела ребенка, номер истории родов. Не позже чем через 2
часа после рождения малыш из родильного зала вместе с матерью перево-
дится в послеродовую палату.
После перевода ребенка в послеродовую палату медсестра и мама прово-
дят ежедневный туалет новорожденного, в состав которого входят:
— обработка глаз от наружного угла к переносице стерильными ватными!
шариками (смоченными раствором калия перманганата 1: 8000);
— измерение температуры тела 2 раза в день;
— взвешивание утром перед первым кормлением;
— подмывание перед каждым кормлением;
— врач проводит обработку остатка пуповины: снимается повязка Чистя-'
ковой, остаток пуповины обрабатывается 70% этиловым спиртом или 3%
раствором перекиси водорода, далее — 5% раствором перманганата калия;
для ускорения отпадения остатка пуповины врачом ежедневно под скобой!
накладывается стерильная шелковая лигатура; после отпадения остатка пу-|
повины с пупочной ранки удаляется имеющаяся там корочка.
Современные принципы перинатальной помощи базируются на кон-
цепции ВОЗ о физиологическом ведении беременности, родов и физио-
логическом наблюдении за новорожденным ребенком с ограничением
медицинских вмешательств без соответствующих показаний. Во многих
странах мира в настоящее время внедряются или уже внедрены новые пра-
вила медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком.
Основные правила следующие:
1. Последовательность медицинского ухода за здоровым новорожден-
ным ребенком в родильном зале:
— сразу после рождения ребенок укладывается на живот матери, подо-
гретой стерильной пеленкой обсушиваются голова и тело малыша, надева-
liniii.i Л Понятие о зрелости новорожденного...41
ни» »i чистые носочки и шапочка, ребенка накрывают сухой чистой пелен-
и одеялом;
। нммюдится первичная оценка состояния новорожденного педиатром-
п» ин.цологом;
после окончания пульсации пуповины, но не позже 1 минуты после
|И1Ф в пня ребенка акушерка, сменив стерильные перчатки, пережимает
щипнину стерильными зажимами, пересекает ее;
при удовлетворительном состоянии ребенка его перекладывают на
ipvii* м.нери, у здорового малыша появляются поисковый и сосательный
)«m|i н н.п он самостоятельно прикладывается к груди (при необходимости
н.»м^1 I. । акушерка);
чг|Н’ । 30 минут измеряется температура в подмышечной области элек-
1|мнп1ым 1радусником;
после проведения контакта ребенка и матери глаза в глаза (не позже
iinpiiiiiM часа жизни) проводится профилактика офтальмии 0,5% эритро-
mhhhiioiuhi или 1 % тетрациклиновой мазью однократно;
|»ип । ак г матери и ребенка кожа к коже в родильном зале длится не ме-
• I* Мисои;
|.и»‘м ребенок укладывается на согретый пеленальный стол, проводит-
ся й'иммование пуповины стерильной одноразовой клеммой в0,3—0,5 см
н| цупочною кольца, обработка остатка пуповины антисептиками нецеле-
» 1Н»Н|ч| Hill,
пронодя г антропометрию новорожденного (масса тела, рост, окруж-
IIIи и. ip\ in и головы);
дичее проводится первичный врачебный осмотр новорожденного;
ни реоенка надевают чистые ползунки, распашонку, шапочку, носоч-
। н р\ । нпички;
Р«чнч1ок и мама, накрытые одеялом, переводятся в палату совместного
• я • "I и. шин с соблюдением условий так называемой тепловой цепочки.
• h и юная цепочка. Десять шагов тепловой цепочки:
род|Ц||.ная комната (операционная) должна быть чистой и теплой, без
OtBIHiHkiMi, открытых окон, вентиляторов и кондиционеров, оптимальная
ШИНяри । \ ра 25-28 °C, вся необходимая малышу и матери одежда забла-
1нн|Н‘м. и.одолевается;
♦ р< 1Ч1ЮС обсушивание ребенка: тело и голова обсушиваются сразу пое-
на |11жлгния подогретыми пеленками; заканчивают обсушивание, когда
Mii ii.iHi кЧП1 на животе матери, после чего на него надевают шапочку и
|||%пчкп накрывают чистой подогретой пеленкой и одеялом;
м я11 нк । кожа к коже не менее 2 часов, через 30 минут после рождения
ши ринг и 1М(’рястся температура тела новорожденного;
42 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
— грудное вскармливание начать надо как можно раньше, в течение пер-
вого часа после рождения, но без принуждения;
— отложить взвешивание и купание сразу после рождения, что вызывает
потерю тепла, первое купание рационально сделать дома, антропометрию
проводят перед переводом в палату совместного пребывания;
— правила одевания и пеленания ребенка: тугое пеленание вредно для
новорожденного, т.к. ограничивает дыхательные и мышечные движения,
нарушает поддержку тепла ребенком;
— круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка;
— транспортировка в теплых условиях в палату совместного пребывания
вместе с мамой;
— реанимация в тепловых условиях;
— повышение уровня подготовки и знаний со стороны всех медработни-
ков и членов семьи о важности соблюдения принципов тепловой цепочки.
3. Рутинные медицинские вмешательства:
— отсасывание слизи из ротовой полости и носоглотки у большинс-
тва новорожденных не проводится, т.к. побочным действием этого мо-
жет быть развитие аритмии и брадикардии, ларингоспазма, возможность
инфицирования; при необходимости отсасывание слизи делается только
грушей;
— проверка проходимости пищевода может иметь аналогичные побоч-
ные действия, поэтому проводится только по следующим показаниям:
многоводие, выявление при УЗИ беременной малого желудка у плода или
его отсутствия, при наличии у новорожденного пенистых выделений из ро-
товой полости, при наличии приступов кашля с апноэ, цианозом;
— в связи с низкой диагностической значимостью нецелесообразно про-
ведение у новорожденного цитологического и бактериологического иссле-
дования желудочного содержимого;
— дополнительное обследование здорового новорожденного не прово-
дится (УЗИ, лабораторное и др.);
— лабораторное обследование крови новорожденному проводится, если
у матери ребенка кровь с Rh (-) типом и/или 0(1) группы;
— взвешивание новорожденного проводится при соблюдении темпера-
турной цепочки, первое взвешивание — перед переводом в палату совмест-
ного пребывания, также взвешивают перед выпиской из родильного стаци-
онара, здоровый ребенок не требует ежедневного взвешивания.
4. Врачебное наблюдение за новорожденным впервые проводится сразу
после рождения (первичная оценка состояния), повторно — перед перево-
дом малыша в палату совместного пребывания, затем ежедневно и обяза-
тельно в день выписки.
Iiihiuiл 11онятие о зрелости новорожденного...
43
'» ( опмссгное пребывание матери и ребенка:
пно длится круглосуточно с момента рождения до момента выписки;
ж и манипуляции и назначения проводятся в палате совместного пре-
111.111.111114 в присутствии матери и с ее согласия;
и 1мсряется температура тела 2 раза в сутки (со вторых суток это делает
нналогично подмывание новорожденного и уход за кожей со вторых
ovy 11 юствл яет мать;
•нм < ।потные противопоказания совместного пребывания матери и ребен-
М ни рыгая форма туберкулеза, острые психические заболевания матери.
h \ 11 мио гея отличительные особенности ухода за ребенком, родившим-
। н in н*м кесарева сечения.
/ I •иннге |рудное вскармливание.
и \ чо'1 ia пуповиной, остатком пуповины, пупочной ранкой:
in пиление остатка пуповины происходит через 5—15 суток, но допус-
янн (Hiiicc длительный срок;
и iiih поящее время не накладывается стерильная специальная повязка
•Щи in।ок пуповины и не используются антисептики, т.к. при этом умень-
шнгн я уровень колонизации малыша микрофлорой матери, замедляется
ИМИннннирная инфильтрация, не поступает воздух к пуповине, под дейс-
1ННГМ ко юрою она уплотняется и темнеет, это может привести к легкому
ннфиннр' -н.п ппо остатка пуповины госпитальной микрофлорой;
время, правила пересечения и клеймования пуповины в родильном
•ни» «м<при выше;
привила ухода за пуповинным остатком: обязательное и тщатель-
ЦЦ мьпве рук медперсоналом и матерью; остаток пуповины не следует
Нн^рывии. повязками и подгузниками, не следует обрабатывать анти-
MHtHkiiMii и антибактериальными средствами, только при отсутствии
р нпн ю контакта кожа к коже остаток пуповины и пупочная ранка об-
Мин*И1ню1ся раствором бриллиантовой зелени; одежда ребенка долж-
на •н.пI. чистой; при загрязнении остатка пуповины испражнениями
неипм! iiiMo срочно промыть его теплой кипяченой водой с мылом и
ИВнт.но подсушить чистой пеленкой или салфеткой; остаток пупови-
НЫ Iki’i 'in /ionжен быть сухим и чистым, нужно следить за возможными
••!••• iihik.iMii инфекции;
умы достатком пуповины или пупочной ранкой в домашних услови-
ям |if(VHok выписывается из родильного дома при отсутствии инфекции
HWHhihhhoio остатка или пупочной ранки и при условии обучения матери
HHin.il нм \ xo'i.i, остаток пуповины и пупочная ранка должны быть сухими
И нв Н.1МИ in- накрывать их подгузниками, купать ребенка до заживления
UhiM.i 11онятие о зрелости новорожденного...
45
44 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
пупочной ранки в кипяченой воде, не пропустить возможные признака
инфекции.
9. Уход за кожей требует особенного внимания, т.к. кожа является за-
щитным органом и нарушение ее целостности может способствовать про-
никновению инфекции.
Правила ухода: подмывать ребенка следует теплой проточной водой
так, чтобы тело не касалось раковины, девочек подмывают в направлении
спереди назад до ягодиц. Неонатолог в родильном отделении осматривает
кожу новорожденного ежедневно. Не использовать присыпки, мази, дру-
гие лекарственные вещества без медицинских показаний, одежда ново-
рожденного должна быть сухой и чистой, первое купание следует прово-
дить в домашних условиях.
10. Профилактика геморрагической болезни новорожденного проводит-
ся в первые сутки после рождения витамином К.
11. Вакцинации против гепатита В подлежат все здоровые новорожден-
ные до выписки из родильного отделения. Вакцинация против туберкулеза
проводится всем здоровым новорожденным на 3-и — 5-е сутки жизни.
12. Скрининговое обследование новорожденного. Скрининговое обсле-
дование новорожденного на фенилкетонурию проводят в возрасте ребенка
48-72 часа при условии употребления ребенком грудного молока или сме-
си не позднее чем за 24 часа до исследования. Скрининговое обследование
новорожденного на врожденный гипотиреоз проводится всем здоровым
новорожденным в возрасте 48—72 часов жизни до выписки из родильного
отделения.
13. Критерии физиологической желтухи. Осмотр новорожденного в пос-
леродовом отделении следует проводить каждые 8-12 часов, осматривать
кожу при оптимальном дневном освещении. Желтуха вначале появляется
на лице, затем нарастая — на коже туловища и конечностей. Критериями
значительной желтухи является появление желтухи любой локализации в
первые 24 часа жизни, появление желтухи на конечностях в возрасте 24-48
часов, возникновение желтухи на стопах и кистях позже 48 часов жизни. В
этот период необходимо увеличить частоту кормления грудью — не менее
10-12 раз в сутки. Отпаивание новорожденных водой или глюкозой не за-
держивает развитие гипербилирубинемии и не снижает уровень билируби-
на сыворотки крови.
14. Выписать новорожденного из родильного отделения можно на тре-
тьи сутки жизни, если общее состояние ребенка, уровень подготовки и ин-
формированности матери соответствуют следующим критериям:
— пуповинный остаток или ранка должны быть сухими и чистыми, без
признаков воспаления;
ihiiok поддерживает температуру своего тела 36,5—37,7 °C;
»н 111. । /ь е 11 н ы й сосательный рефлекс;
щм шедена вакцинация против туберкулеза и гепатита В, ребенок об-
• н н •u ni на(|)снилкетонурию и врожденный гипотиреоз;
v н iii'ic । ворительное состояние ребенка;
мими и члены семьи имеют достаточные навыки ухода за ребенком,
|Ш»|||||м1рмированы о состояниях, требующих срочной медицинской по-
шипи ниютермия или гипертермия, частое или затрудненное дыхание,
v^HiipMin плохое сосание груди, покраснение или нагноение пупочной
|мши । ииотония или повышенное возбуждение ребенка, рвота и диарея;
\н и нь выписки проводят взвешивание ребенка и осмотр педиатром-
inn к i i< н ом;
информирование соответствующего лечебно-профилактического уч-
ь инн по месту проживания при выписке ребенка;
• " Miiip новорожденного дома участковым врачом-педиатром в первые
* v и и । юсле выписки домой.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО
h ниническое обследование новорожденного проводят в палате при тем-
DqMHург нс менее 24 °C, не ранее чем через 30 минут после кормления, при
жимнь ином освещении. Осмотр проводят на подогретом пеленальном
ЩШИМс или в кювезе. Руки врача должны быть теплыми, в противном слу-
jK Mihiiik । будет нарушен, что затруднит процесс обследования. Осмотр
HMRmtaciiiioio в родильном блоке обычно проводят после первичного
1Ни»и»|тн*пка.
осмотр новорожденного
I hi i/inpoBoio доношенного новорожденного характерны спокойное
М|м*«ч1н< лица, своеобразная живая мимика, громкий эмоциональный
। |нп 1инжс11ия избыточные, некоординированные, нередко атетозопо-
iwtfiHi с \ и mi л ерно физиологическое усиление тонуса мышц-сгибателей,
йн|н|»и пп|н /1сляст позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза): го-
Ф1ИМ1 ф । ы приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты
► 1ШЖПН1 HI in>верхности грудной клетки, кисти сжаты в кулаки, ноги согну-
в hi н hi и.is и газобедренных суставах.
|1ыри4п1111<' лица и поза здорового новорожденного при осмотре зави-
• hi hi и... плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное,
ИМШИм । Hinn отечное, возможны обильные петехии, бедная мимика. Го-
46
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
лова обычно запрокинута. При тазовом предлежании ноги могут быть рез
ко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных. Выражени
лица: недовольное, «болезненное» — отмечается при многих заболевания
новорожденных, «испуганный» взгляд — при субарахноидальных кровоиз
лияниях, гипомимичное — бывает у детей с субдуральными гематомами г
билиарной энцефалопатией (БЭ).
Крик ребенка оценивается как по силе, так и по длительности и модулям
ции. Слабый крик или отсутствие его может отмечаться у глубоко недоно|
шейного ребенка, афония бывает следствием проведения интубации трахея
или поражения центральной нервной системы — при субдуральной гемато
ме, кровоизлияниях в желудочки мозга, а также при тяжелых соматически]
заболеваниях. Раздраженный («мозговой») крик сопровождает субарахно
идальные кровоизлияния, повышенное внутричерепное давление. Прк
врожденной гидроцефалии крик приобретает монотонный оттенок.
Двигательная активность у новорожденных бывает ослабленной (прт
поражениях ЦНС и соматических заболеваниях) и повышенной (гиперво-
збудимость). При внешнем осмотре можно отметить такие признаки повы-
шенной нервно-рефлекторной возбудимости: мелкоразмашистый тремор!
рук и нижней челюсти при беспокойстве ребенка и круп норазмаш и стыйи
тремор — при билирубиновой энцефалопатии. Спонтанный рефлекс!
Моро, спонтанные вздрагивания, спонтанный и индуцированный клонус!
стоп, судороги (при внутричерепной родовой травме, тяжелой гипоксии!
головного мозга, внутриутробной инфекции, токсическом поражении ядер!
головного мозга свободным билирубином при ядерной желтухе, метаболи* I
ческих нарушениях (гипогликемия, гипомагниемия, гипокальциемия), на-1
следственных нарушениях обмена). I
Мышечный тонус у больных новорожденных чаще ослаблен. Резкое!
снижение или отсутствие мышечного тонуса — один из диагностическим
критериев поражения плода в родах. При обследовании ослабление тону-1
са может быть обусловлено также недоношенностью или незрелостью. УI
доношенных детей низкий мышечный тонус свидетельствует о перенесен-1
ных тяжелой гипоксии, субдуральном кровоизлиянии, острой надпочеч-1
никовой недостаточности и может сопровождать гипогликемию и ацидоз, I
наследственные болезни (болезнь Дауна, фенилкетонурию, миопатии).!
Повышение мышечного тонуса возможно при субарахноидальном крово-1
излиянии, гнойном менингите, билирубиновой энцефалопатии, внутри- I
утробной инфекции с поражением ЦНС. Мышечный тонус оценивают по I
результатам пробы на тракцию и по способности удержания тела в гори-1
зонтальном положении лицом вниз над поверхностью пеленальника (на I
ладони исследуемого), а также по симптому вялых плеч. Обследуемому I
Iibin.i 2. Понятие о зрелости новорожденного...
47
новорожденному придают вертикальное положение, поддерживая его за
• и» 1мып!ечные области. Если гблова ребенка уходит в плечи — это показа-
м и. ишемии определенных зон головного мозга. Изменения мышечного
и «и \ < .1 лежат в основе возникновения таких патологических поз:
I 11о за лягушки — руки вяло лежат вдоль туловища, ноги широко раз-
in и цы в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах. Эта поза
и» I I»чем физиологической для глубоко недоношенных детей. У доношен-
н1 .н новорожденных она свидетельствует о резком снижении мышечного
нищ .1, характерна для тяжелой внутричерепной родовой травмы. Бывает
при внутричерепных кровоизлияниях, острой надпочечниковой недоста-
hi’ihkh in, поражении верхних сегментов шейного или поясничного отдела
ниимшочника.
Z. < )пистотонус — голова запрокинута из-за ригидности затылочных
и и ни. руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, ноги ра-
hiiiimi.i в коленных суставах. Данная поза связана с резким повышением
ннщ i разгибательных мышц. Характерна для гнойного менингита, суба-
|мчтишального кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии.
' 11оза фехтовальщика — голова повернута к плечу, одноименные рука
и in и а находятся в разгибательном положении, причем рука отведена в сто-
|НШУ Другая рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе, а нога
inn Mi ihKo отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе. Голова
। 41’1 на опрокинута, ноги резко согнуты в коленных и тазобедренных суста-
ii.ix н плотно приведены к животу. Эта поза возникает при внутричерепной
I и ни той травме.
I Нош легавой собаки — голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты
в мшенных и тазобедренных суставах и плотно приведены к животу, при
in и и.11 кс разгибания конечностей возникает крик и беспокойство ребенка.
•..... на бывает при менингитах.
Л, Асимметричные позы по гемитипу — рука и нога одной стороны тела
НИМолится в физиологическом положении, на другой стороне конечности
пи ин нуты с пониженным мышечным тонусом: по типу параплегии (сни-
♦ • нпс мышечного тонуса как в верхних, так и в нижних конечностях); по
монтипу — снижение двигательной активности и мышечного тонуса од-
III ill конечности. Асимметричные позы возникают преимущественно у де-
ни» поражением ЦНС.
11|иологические установки кистей — «когтистая лапка», свисающая
Kin п., «обезьянья кисть» — характерны для поражения ЦНС различного
iriir III.
I In ।алогические положения стоп: варусная установка — отклонение
• hiiii.i (ггоси конечности в медиальном направлении; валыусное положе-
48 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
ние — отклонение стопы от оси конечности в латеральном направлении
Патологическое положение стоп может быть связано как с ортопедическое
патологией, гак и с неврологической; пяточное положение — тыльное сги
банке стопы: свисающая стопа отмечается при поражении спинною моя
га. Положение головы новорожденного бывает отклоненным от оси тел
вплоть до резкого ее приведения к плечу (кривошея).
Пропорции тела иногда нарушаются при преждевременном рожденш
ребенка, микроцефалии, гидроцефалии. Особенности внутриутробного раз
вития отражают и нарушения массы тела. Макросомия выражена у детей <
диабетической фетопатией и у переношенных; низкая масса тела при рож-
дении в срок (задержка внутриутробного развития — ЗВУР) возможна в с.ту
чае тяжелою гестоза второй половины беременности, неполноценного пи
гания беременной жешины, при хромосомных болезнях и др. О нарушени!
внутриутробного развития свидетельствуют дизэмбриогенетческие стшмы
Диагностически значимым считается обнаружение 5 и более стигм.
Кожа здорового доношенного новорожденного нежная, эластичная
бархатистая на ощупь, моментально расправляется при попытке собрать ее
вскладку. Ее суховатость возможна при низкой функциональной активное^
ти потовых желез. При осмотре кожи новорожденного можно выявить ряд
особенностей: беловато-желтые точки — милиа, чаще на кончике и кры«
льях носа, реже — на носогубном треугольнике; они представляют co6oi
ретенционные кисты сальных желез и исчезают к концу периода новорож-
ценности, лечения не требуют. Необильные петехиальные кровоизлияний
в кожу предлежащей части и кровоизлияния в склеры, обусловленные по-
вышенной проницаемост ью сосудов, появляются в процессе родов. Теле-
ангиэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна на спинке носа,
верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхнос^
ти шеи; они исчезают при надавливании, отличаясь этим от гемангиомы
Лануго - пушковые волосы преимущественно на лице, плечах, коже спи-
ны; монголоидные пятна - в области крестца и ягодиц, синюшного цие-
га, (обусловлены наличием пигментообразующих клеток): родимые пята
чаше коричневого или синюшно-красного цвета любой локализации. Фи-
зиологические состояния кожи и изменения кожи, связанные с дефектами
ухода, смотри ниже.
Цвет кожи здоровых новорожденных. В первые минуты после рождения
отмечается общий цианоз, акроцианоз (рук и ног), периоральный цианоз
(вокруг рта), реже ребенок рождается розовым. После проведения первичного
туалета или через несколько часов после рождения кожа приобретает ярко-ро-
зовый оттенок. Эго происходит вследствие реакции периферических сосудов
на тактильные и температурные раздражения. Данное состояние адаптации
2 Понятие о зрелости новорожденного... 49
нш hi на питие физиологической эритемы. В конце вторых и третьих суток
•ниш у 60-70 % детей кожа приобретает иктеричный оттенок. Желтушное
>н1|нш1Н1ишие исчезает к концу первой — середине второй недели и относит-
• н > но|р|ничным состояниям. Более раннее появление желтухи, большая ее
инн*м> инноегь, затяжное или волнообразное течение позволяют отнести ее к
• ьнн иничсской.
( юйкий цианоз может служить признаком ряда заболеваний. Три груп-
ш । причин, вызывающих цианоз:
'О н< трального характера — при асфиксии, внутричерепной родовой
гриимг |равме шейного отдела спинного мозга, внутриутробных инфек-
ни»н\< поражением ЦНС;
Н1ОЧ1ЮГО генеза — при пневмониях, пневмопатиях, диафрагмальной
.аплазии легкого и др.;
а) иар тиа1ьного происхождения — врожденные пороки сердца «синего»
НШЧН II* |К вотирующий,
при риа 1ьный проток, открытое овальное окно и др.
I hiaim । лица от мечается у детей, родившихся с тугим обвитием пупови-
ны Hnupyi шеи. Он может длиться несколько суток. Акроцианоз и дисталь-
н« hi ншшоз — в раннем неонатальном периоде бывает у здоровых детей
при и ipvnicHHH температурного режима, крике и беспокойстве. Стойкий
к* риира 1Ы1ЫЙ цианоз чаше бывает при врожденной кардиогенной патоло-
IIHI Пипнози некоторая отечность ног отмечаются у родившихся втазовом
ни»* ним) предлежании, а также при повреждении спинного мозга; изоли-
рмвиный цианоз верхней конечности возможен в случае выпадения ручки
NfUbiiH при поперечном положении плода.
luihix, исходящий от новорожденного, может быть одним из ранних
НИМ1ИНМОВ наследственных болезней: мышиный —- при фенилкетон-
урин, н.1|н-ных овощей или кленового сиропа — при нарушении обмена
ни ниш. лейцина.
I ii Himi новорожденного может быть брахицефалической, долихо-
• •• Ф • шчсской и неправильной формы. Окружность головы обыч-
MI<ммптц|яет 34-37 см, что на 1-2 см больше окружности грудной
I1HHI Измерение окружности головы повторно проводят не ра-
....и м на 3-й день жизни, так как к этому сроку уменьшается кон-
ф|||\ри1шя и исчезает родовой отек. Пальпируют швы и роднички,
niiMpi.K’ пальпируются на уровне края костей, их образующих. Вы-
Пумйнпс и пульсация большого родничка может быть при крике ре-
hiiiki но постоянное выбухание и пульсация свидетельствуют о
цнныпп ниивнутричерепногодавления(гидроцефалия,менингит,внутри-
•н*Р» иные кровоизлияния). Западение большого родничка отмечают
50 Пропедевтика педиатрии. Модуль j
приэксикозе. Размеры большого родничка индивидуальны, чаще от 1 до
3 см между краями противоположных костей.
Обследование глаз. У детей первых суток жизни обследование нередкд
затруднено, так как глаза закрыты. Периодически может возникать схо-
дящееся косоглазие, возможен кратковременный мелкоразмашистьп
горизонтальный нистагм при перемене положения. Перинатальны^
повреждения ЦНС могут сопровождаться такими патологическим!
симптомами, как птоз, лагофтальм, стойкий горизонтальный нистагм 1
сходящееся косоглазие, симптомы Грефе, «заходящего солнца», останов
вившегося взора, кукольных глаз, плавающие движения глазных яблок]
Изменение размеров зрачка возможно при любом тяжелом поражение
ЦНС. Ириты и иридоциклиты — признак внутриутробных инфекций. Го-
лубые склеры встречаются при некоторых наследственных заболевания?
(несовершенный остеогенез, фенилкетонурия). Иктеричное окрашива-
ние склер и конъюнктив характерно для гипербилирубинемии. Бледный
конъюнктивы — один из признаков анемии. Яркая их окраска — при ко*
нъюнктивитах.
Обследование слизистых полости рта. Окраска ярко-розовая, в связи с
незначительным слюноотделением они суховаты. При дефектах ухода на
слизистой рта появляются белые налеты, вызываемые грибами (молочни-
ца). Расщелина верхней губы (хейлосхиз) и твердого неба (палатосхиз) —
наиболее частые аномалии развития лица, при которых нередко возникают
затруднения при грудном вскармливании.
После внешнего осмотра неонатолог переходит к более детальной оценке
состояния внутренних органов, пользуясь для этого тремя основными при-
емами: пальпацией, перкуссией, аускультацией.
Обследование грудной клетки. Форма бочкообразная, нижняя апперту*
ра развернута, горизонтальное положение ребер. Грудная клетка симмет-
рична, нижние ее отделы принимают активное участие в акте дыхания!
Подсчет частоты дыханий и сердечных сокращений проводят во время
сна при помощи стетоскопа (мембрана фонендоскопа искажает аускул ьта-
цию). Частота дыханий — 40-60 в 1 минуту, частота сердечных сокраще-^
ний — 140—160 в 1 минуту. Подсчет проводится на протяжении 60 секунд,
так как эти показатели очень лабильны.
Пальпация грудной клетки. При переломе ключицы выявляют отек, кре-
питацию или костную мозоль. Повышение ригидности грудной клетки ха-
рактерно для заболеваний легких (пневмонии, пневмопатии) и некоторых
аномалий развития (диафрагмальная грыжа).
Перкуссию легких при обследовании новорожденных проводят сред-
ним пальцем, положив ребенка на ладонь, поддерживая за подмышечные
liuiHii ?. Понятие о зрелости новорожденного...51
• и• । к in Укорочение перкуторного звука, притупление, коробочный отге-
нм| К1очного звука характерны для инфекционных и неинфекционных
пир 111 ний легких. Аускультация: дыхание над всеми легочными полями
11\ »pi11ы toe, то есть выслушивается вдох и 1/3— 1 /2 часть выдоха. У недоно-
ННЧН1ЫЧ детей в первые дни жизни дыхание нередко ослабленное (ателек-
i.i н.1 hi ких). Изменение характера дыхания (ослабленное, жесткое) может
iH.ni. обусловлено экстрапульмональными причинами (узкие носовые
iihii.i • иск слизистой носа при ОРВИ или травматизация при проведении
I* diiiiM.iiiiioHHbix мероприятий) или является признаком большой груп-
пы шбопсваний и аномалий дыхательной системы. Хрипы над легкими в
upphi.h- минуты жизни выслушиваются у большинства здоровых новорож-
н in и .и (наличие в легких остатков внутриутробной легочной жидкости).
I IHiiuik- разнокалиберных хрипов свидетельствует об аспирационном син-
i|N imi 11аличие хрипов при рождении и в последующем всегда говорит о
нни»'нн11и. Нарушение ритма дыхания в первые часы жизни могжет про-
hiiiii । ы я кратковременными апноэ и наличием гаспсов. Длительные апноэ
•«»i i| •< нм • кдаются цианозом и остановками дыхания (более 6—10 с).
1«нп.| сердца ясные, звучные, чистые. Число сокращений сердца менее
HNhi I минуту —брадикардия, более 160в 1 минуту— тахикардия. Тахикар-
дии может быть при повышении температуры тела, при беспокойстве ре-
IWHhih но стойкая тахикардия характерна для врожденных пороков сердца,
ОМ и 1.Ц-Н.П ।ий легких. Брадикардия свидетельствует о перенесенной тяжелой
ihiiom ин или внутричерепной травме, стойкая брадикардия наблюдается
нрн кровоизлияниях в желудочки мозга, при билирубиновой энцефалопа-
ШИ 11|ни лущение или глухость тонов сердца характерно для тяжелой внут-
|Н1У1|мн»ной гипоксии, инфекционных поражений миокарда, врожденных
। в ip in ж сердца. Наличие систолического шума в первые часы и дни жизни
un m ci I и । оворит о врожденном пороке сердца (функционирование артери-
MMloio протока и/или овального окна). Систолический шум на 3-и — 5-е
pyiBH зни, имеющий тенденцию к нарастанию и проведению в аксил-
дирну н»i >('шасть и на спину, свидетельствует о врожденном пороке сердца.
К нно г у здорового новорожденного округлой формы, активно при-
ннмт । участие в акте дыхания, подкожно-жировой слой развит хорошо.
Нм\1иг возможно при перекармливании, увеличенном образовании
I и мт, сепсисе, пневмонии, внутриутробной инфекции, а также может
пып. I ими юмом низкой кишечной непроходимости, язвенно-некроти-
•ini koHi ипероколита, мекониальной непроходимости при муковисци-
||и к', перитонита. Западение живота характерно для высокой кишечной
непроходимости, обезвоживания. Асимметрию живота наблюдают при
hi u|ipлгмальной грыже (втянут), аномалиях развития передней брюш-
52
Пропедевтика педиатрии. Модуль
I паи. i ’ Понятие о зрелости новорожденного...
53
ной стенки. Изменение цвета кожи передней брюшной стенки (блестя
щая, ярко-розового оттенка) характерно для воспалительных изменени
в брюшной полости (перитонит). При пальпации живот мягкий, досту
пен глубокой пальпации при спокойном поведении. Передняя брюшна
стенка эластичная и упругая. Пастозность передней брюшной стенк!
возможна у недоношенных, при воспалительных заболеваниях органов
брюшной полости, склередеме, аномалии развития почек. Пуповин»
ный остаток отпадает между 4—7-м днем жизни. Пупочная ранка сухая!
чистая. Наличие гиперемии, серозно-гнойного отделяемого говорит оя
омфалите. Печень выступает из-под края реберной дуги не более 2 сл
по среднеключичной линии. Увеличение печени возможно при перина
тальных инфекциях, тяжелой асфиксии, врожденных пороках сердца
некоторых желтухах, гемолитической болезни новорожденных (ГБН)
Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Спленомегалия отмеча
ется при перинатальных инфекциях, тяжелых формах ГБН, наследс
твенном микросфероцитозе. Почки (чаще правая) доступны пальпа
ции у недоношенных детей со слабо выраженным подкожно-жировыл
слоем. Нарушения перистальтики кишечника при аускультации живот
нередко сопровождают тяжелую асфиксию, внутричерепные кровои зли
яния, внутриутробные инфекции.
Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яич
ки опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрываю
малые; у недоношенных мальчиков яички не опущены в мошонку, щи
девочек характерно зияние половой щели. Мошонка может быть увели
чена в размерах (водянка яичек, дифференцировать с пахово-мошоноч
ной грыжей). Значительная гипертрофия клитора у девочек иногда вы
зывает необходимость определения полового хроматина для уточнения
пола ребенка. Фиксируется наличие ануса, отхождения мекония, начале
мочевыделений.
Осмотр тазобедренных суставов. Несмотря на физиологический гипср-1
тонус мышц, разведение ног возможно почти до поверхности пелена пьникяД
Ограничение подвижности — при
ренных суставов (положительный
поражении ЦНС или дисплазии тазобед-1
симптом Маркса — симптом щелчка); па-|
тологическая подвижность — при снижении мышечного тонуса нижних ко-
нечностей (недоношенность, спинальная травма, болезнь Дауна).
Неврологический осмотр новорожденного является неотъемлемой час-
тью клинического обследования новорожденного и включает в себя оцен*
ку поведения ребенка, крика, спонтанной двигательной активности, мы-
шечного тонуса, исследования функции черепных нервов, безусловным
рефлексов новорожденного.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ БЕЗУСЛОВНЫЕ
РЕФЛЕКСЫ НОВОРОЖДЕННОГО
При исследовании безусловных рефлексов новорожденных учитывают
и* и.1 шчие или отсутствие, симметричность, время появления и угасания,
• и iv '• । т га и соответствие возрасту ребенка.
I 11оисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля). Поглаживание в области
н ч>1 р । .11 юворожденного вызывает опускание губы и поворот головы в сто-
INiHv p.i <дражителя. Рефлекс физиологичен до 3—4-го мес. жизни.
Хоботковый рефлекс. В ответ на постукивание пальцем или молоточ-
ном । к»верхней губе происходит сокращение мимической мускулатуры но-
нн|М14 ленного, губы складываются в виде хоботка (до 2—3-го мес.).
I < оса тельный рефлекс. При прикосновении к губам и языку новорож-
ф ни» но или при помещении указательного пальца исследующего в рот ре-
Itoioui i ia глубину 3—4 см новорожденный совершает ритмичные сосатель-
ныг снижения (до конца 1-го года).
I Рефлекс Бабкина (ладонно-ротовой). При надавливании большими
ин ii.ii.imh на ладони новорожденного вблизи теноров новорожденный от-
ьрьные । рот (до 2—3-го мес.).
> Хватательный рефлекс. При нажатии на ладонь или вкладывании в
• м<ин, малыша пальца взрослого человека ребенок сжимает пальцы в ку-
Ф1И. 1|(‘<|)лекс физиологичен до 3-4-го месяцев, в дальнейшем на базе хва-
hni* ii.iioro рефлекса постепенно формируется произвольное захватывание
щи /iMcia. Нижний хватательный рефлекс (рефлекс Веркома) — при надав-
iiiniiiiiiii на подошву новорожденного в области II—III пальцев возникает
nHiirin кое сгибание пальцев ног, напоминающее таковое при верхнем
ИМ1.1Н1Ш (до 12-го мес.).
<i Рефлекс Робинзона. Новорожденный ребенок удерживает при хвата-
нии иге свободно висящего собственного тела.
/ I'ефлекс Моро вызывается различными приемами:
1Ы11осят короткий удар по поверхности, на которой лежит ребенок, на
|ни< । • »м 11ии 20 см от его головки;
резко опускают ребенка вниз на 20 см, а затем поднимают до исходного
Р> «пня;
। »ыс грым движением разгибают нижние конечности.
Новорожденный отводит руки в стороны, открывает кулачки — 1-я
фн in рс(|)лекса. Через 1—2 секунды руки возвращаются в исходное поло-
♦ • ииг, движение рук носит характер охватывания — 2-я фаза рефлекса
(Ш) 3 4-гомес.).
54 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
8. Рефлекс опоры и автоматической походки (шаговый). Приставлен-
ный к опоре новорожденный разгибает ноги и плотно всей стопой упи]
рается в поверхность стола. У новорожденного нет готовности к стоянию
но он способен к опорной реакции. Поставленный на опору ребенок вьн
прямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Еслр
новорожденного слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения
(автоматическая походка). При ходьбе новорожденные перекрещивают
ноги на уровне нижней трети голеней и стоп, что является физиологичны*
для этого возраста. Реакция опоры и автоматическая походка физиология^
ны до 1,5-2 месяцев, затем они угнетаются, и только к концу первого годг
жизни появляется способность самостоятельно стоять и ходить.
9. Рефлекс ползания Бауэра. Новорожденного укладывают на животу
голова по средней линии. В таком положении он совершает ползающие
движения — спонтанное ползанье. Если к подошвам приставить ладонь, то
ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами, и ползание усиливается
(до 3-4-го мес.). 1
10. Защитный рефлекс. Уложенный на живот новорожденный сейчас же
поворачивает голову и пытается ее приподнять. I
11. Рефлекс Бабинского. При штриховом раздражении подошвы по
наружному краю стопы в направлении от пяток к пальцам происходит
тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание (или вее-
рообразное расхождение) остальных пальцев. Рефлекс должен угаснуть к
моменту самостоятельного стояния и ходьбы ребенка. I
12. Рефлекс Галанта. При раздражении кожи спины паравертебрально
вдоль позвоночника большим и указательным пальцами руки в направле-
нии от шеи к ягодицам новорожденный изгибает спину, образуется дуга,
открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто
разгибается в тазобедренном и коленном суставах (до 3—4-го мес.).
13. Рефлекс Переза. Если провести пальцами, слегка надавливая, по
остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит,
приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние ко-
нечности. Этот рефлекс вызывает у новорожденного отрицательную эмо-|
циональную реакцию, иногда непроизвольное мочеиспускание и дефека-
цию (до 3—4-го мес.)
14. Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгиба-
нии головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение
тонуса сгибателей рук и разгибателей ног. При разгибании головы наблю-
даются обратные взаимоотношения (до 2-го мес.).
15. Асимметричный шейный тонический рефлекс. Голову ребенка, ле-
жащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок касал-
2. Понятие о зрелости новорожденного...55
• и н к 'i.i При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено
ин I" (иногда их кратковременное разгибание), и повышается тонус проти-
....< »жпых конечностей (до конца первого года).
I h Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднима-
• । ni'ioiiv, верхнюю часть туловища и руки; опираясь на руки, удерживается
и in in i юзе. Рефлекс формируется к 4-му месяцу.
11.11 ижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает
и in снимает ноги. Рефлекс формируется к 5-6-му месяцам.
IN Рефлекс Кернита. У лежащего на спине ребенка с ногой, согнутой в
Ml/н । и юм и тазобедренном суставах под углом 90°, нельзя полностью разо-
। •• v м. ногу в коленном суставе (до 3-4-го мес.).
Ip.ni шторные рефлексы существуют после рождения, однако постепен-
на и* if 1<1ют в определенном возрасте. Стойкие рефлексы существуют на
hi•• • । • । снии всей жизни. Основные из них — глотательный, роговичный
Они мн прикосновение ватой к роговице глаза вызывает смыкание век),
тиыонктивальный (легкое прикосновение ватой к конъюнктиве глаза
цы •biii.ic r смыкание век), сухожильные рефлексы (один из них — удар по
нум»♦.и 11 и ю 4-главой мышцы бедра ниже колена вызывает разгибание ноги
н iriiiioM суставе), надбровный, или орбикулопальпебральный (при по-
М1ВИЧ11В.111ИИ пальцем по внутреннему краю надбровной дуги происходит
умыыппи* века соответствующей стороны).
УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
< I'iiiiim из важных моментов ухода за новорожденным является ежеднев-
•нм купание, которое должно осуществляться сразу же после выписки ре-
itoHMi и । родильного дома. Купают ребенка в специально предназначенной
। Ki и* io ванночке, которую предварительно тщательно моют с мылом и
ннн он кивают кипятком. Воды в ванночку наливают столько, чтобы она
|||н1Н'|'1В&ла все тело ребенка. В первые недели его жизни, до заживления
пупочной ранки, необходимо использовать для купания кипяченую воду
I и мт рлгура 37—37,5 °C). Температуру воды измеряют специальным водя-
ным |грм< >мстром. Температура окружающего воздуха должна быть не ниже
•' ' I < Мыло применяется 1 раз в неделю. Купают младенца в первом
ini'i\11 >ши жизни ежедневно. После купания ополаскивают его водой из
hyiiiiiiiiia, 1смпература которой на Г ниже, чем в ванночке. Продолжитель-
нтч1. купания устанавливается индивидуально для каждого младенца, но в
in piu.n недели жизни она не должна превышать 5—7 мин. После купания
• in шнорачивают в полотенце и вытирают промокательными движения-
56 Пропедевтика педиатрии. Модуль:
ми, чтобы не травмировать нежную кожу ребенка. Тщательно осушают все
кожные складки и естественные углубления. Все кожные складки (шейные,
подмышечные, паховые) после купания смазывают детским кремом илг
маслом, которые подбирают индивидуально. Необоснованной является бо-
язнь многих родителей попадания воды в уши ребенка. Необходимо толькс
после купания хорошо высушить их специальными марлевыми или ватны-
ми фитильками. Предпочтительнее купание перед вечерним кормлением,
так как после ванны малыш хорошо спит, что дает возможность отдохнул
матери. Во всех случаях нельзя купать ребенка сразу после кормления.
Кроме ежедневной гигиенической ванны, ребенка необходимо регуляр-
но подмываты юсле каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания
Лучше всего подмывать проточной водой из крана при отрегулированной в
нем необходимой температуре воды (37 °C). Девочек подмывают в направ-
лении спереди назад к ягодицам.
Каждое утро ребенка следует умывать, лучше после первого кормлений
Ватным тампоном, смоченным в теплой кипяченой воде, протирают лицо,
ушные раковины и вход в наружный слуховой проход, следя за тем, чтобы
в него не попадала вода. Глаза промывают от наружного угла к внутреннему
отдельным тампоном для каждого глаза, можно использовать раствор фура-
цилина 1 : 5000. Нос очищают ватными жгутиками. При наличии в носу су-
хих корочек жгутик смачивают прокипяченным растительным или вазели-
новым маслом. Полость рта нс обрабатывается, чтобы не поранить нежную
слизистую оболочку. Ногти обрезают впервые обычно на третьей неделе жиз-
ни ребенка. Ножницы должны быть предварительно продезинфицированы.
Особого внимания у новорожденного требует пупочная ранка, которую
недаром называют ахиллесовой пятой. Пупочный канатик (остаток пупо-
вины), оставшийся после отделения ребенка от матери, обычно отпадает на
4—6-е сутки жизни. После этого остается пупочная ранка, которая полно-
стью зарубцовывается к концу второй недели жизни ребенка. До этого вре-
мени необходим тщательный уход за пупком. Осуществляет его патронаж-
ная медицинская сестра, а мать только должна быть ей в этом помощницей.
При наличии кровянистых или серозных выделений из пупочной ранки
лучше всего обрабатывать ее 5% раствором марганцовокислого калия или
5% раствором йода. При появлении мокнутия пупка его прижигают спир-
товым раствором бриллиантовой зелени.
Пеленание является важным моментом ухода за новорожденным. В на-
стоящее время научно обоснованной и практически доказанной является
польза так называемого свободного и широкого пеленания. При свобод-
ном пеленании ручки у ребенка остаются наверху, и он может свободно
совершать ими движения. Свободное пеленание к тому же исключает
i'mh.i Понятие о зрелости новорожденного...
57
। 111 ♦ 111 н. 111 не грудной клетки малыша. Все это облегчает дыхание, способе -
• нм-1 лучшему проникновению воздуха в самые отдаленные отделы легких
и । • и । целям профилактики заболевания легких. При свободном пеле-
Hihiihi ребенку надевают тонкую распашонку (разрезом назад), поверх ее
Ф ....иную кофточку с зашитыми на кистях рук (разрезом вперед) рука-
ми м 11 l.i'iыпе осуществляют широкое пеленание. Суть широкого пелена-
нии mi ночается в том, что при пеленании бедра ребенка не смыкаются,
ii ш.... разведенными в стороны. Это создает благоприятные условия
правильного формирования тазобедренных суставов, является профи-
Щи< ни пи врожденного вывиха. Осуществляется широкое пеленание следу-
MIHNIM • н »разом. На отведенной для пеленания ребенка ровной поверхнос-
ти |йн < । илают фланелевую пеленку. Сверху на нее кладут тонкую, а затем
• им.... прямоугольником (приблизительно 15 х 35 см) еще одну пе-
4Ц»нк\ поверх которой помещают мягкий подгузник. Ребенка укладывают
ин Hviriikii так, чтобы подмышечные впадины его находились на уровне
Мрингн» края пеленок. Заворачивают сложенную прямоугольником пе-
№1Н» v пмп I е с подгузником между бедер к животику, благодаря чему бедра
ни i ип| в и . (саются и находятся в разведенном состоянии, чем и достигается
*|"1* й I | нирокого пеленания. Затем нижний край пеленок заворачивают
жн'|н । и вверх, боковые концы расправляют, чтобы не было складок, и за-
H|wiH*iiiini сзади, за спиной ребенка. Руки остаются свободными. Косынку
нан чв пчик новорожденным надевать не обязательно. Их надевают лишь
inn к купания, если температура в комнате ниже 22 °C. Стирать детское
fth uic/iyer отдельно от белья других членов семьи, используя детское
ш । в • 11. 1снки нужно стирать и проглаживать горячим утюгом.
Н и.»» |онщее время изменился подход к уходу за новорожденным ребен-
Чем меньше мы будем вмешиваться в работу организма малыша, тем
вн е и спокойнее он будет.
Чш щи ушей не только ненужная, но и вредная процедура. В ухе выра-
Ite^iwieioi небольшое количество серы, которая формирует защитную
HHtHKy. < >(>срегающую ухо от воды, ветра, пыли, и ее вырабатывается ровно
*|1ьки сколько нужно. Во время чистки ушей специальными палочками
нон 1ЙНН1.1М жгутиком мы уничтожаем защиту и провоцируем излишнюю
серы. Лучше не лазить в середину уха совсем — ни просто так,
ИИ но* »ir кyi 1ания. А вот снаружи ухо иногда есть смысл протирать, если мы
Иеншо|н him что-то похожее на грязь или отработанную серу.
•hi* । им носа. Нос — такая же саморегулирующаяся система, как и все ос-
m n.iii.u i нс гемы организма, и лазить в них без необходимости — нарушать
Hi । кость. Даже самый мягкий ватный жгутик раздражает нежные
ннн ни н.п малыша и провоцирует их на повышенное отделение слизи. А
58 Пропедевтика педиатрии. Модуль j
попытки вытянуть корочки с помощью маленькой спринцовки вызываю
отечность слизистой из-за резкого воздействия. Если же корочки действи
тельно мешают малышу (сосать, спать), то можно закапать ему нос слабы»
солевым раствором, и малыш опять дышит легко и свободно.
Обработка глаз — обычного умывания маминой ладонью во время купа! щ
достаточно. Не стоит без причины вмешиваться в жизнь нежных слизистых.
Купание с моющими средствами (пенка, шампунь) ненужно и неполезно
Даже самое детское, даже самое адаптированное по pH, самое натурально!
моющее средство лишает кожу естественного защитного слоя, а значи!
кожа легче пересыхает, больше подвержена опрелостям и чувствительна к
инфекции. Для новорожденного обычного ежедневного купания в воде до
статочно.
Рукавички-антицарапки спасают от царапин на личике, а также от колос
сального количества тактильных впечатлений, каждую минуту развивающие
нервную систему ребенка. Кожа малыша — один из самых чувствительные
органов, один из важнейших источников впечатлений для развития мозга
Оставляйте ладошки малыша открытыми и как можно быстрей научитес!
пользоваться ножницами. Ногти нужно и можно срезать с первого дня. Для
этого отлично подойдут изогнутые ножнички с тоненькими лезвиями.
БОЛЕЗНИ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ
В период новорожденности могут появляться заболевания, характерные
только для детей этого возраста, так как связаны с особенностями развития
различных систем их организма.
Асфиксия новоролщенного (удушье) — патологическое состояние но-
ворожденного, обусловленное нарушением дыхания и возникающей
вследствие этого кислородной недостаточностью. Различают первичную
(врожденная) и вторичную (в первые часы и дни жизни) асфиксию ново-s
рожденного.
Этиология. Причинами первичной асфиксии новорожденных являются
острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность — ги-
поксия плода. Существуют различные причины ее развития. Это болезни
матери, при которых имеется недостаток кислорода или избыток углекис-
лоты в ее организме: сердечно-сосудистые патологии, тяжелые поражения
легких, выраженная анемия, при которой количество эритроцитов, пере-
носящих кислород к различным органам и тканям, уменьшается или они
не в полной мере выполняют свои функции; большая кровопотеря, шок —
состояние, при котором наступают резкие расстройства кровообращения
111.।и. । 2 11онятие о зрелости новорожденного... 59
Н ♦ io |>сзультат этого, недостаточное снабжение кислородом органов и
ItHHi п. гяжелые отравления. Пять основных ведущих механизмов, приво-
UHiiin ч I развитию асфиксии новорожденных: прерывание кровотока через
• । v । и Hui 11 v (узел пуповины, тугое обвитие пуповины вокруг шеи), нарушение
нп*« на и к)в через плаценту (преждевременная полная и неполная отслойка
и фин ini,!, предлежание плаценты), неадекватная гемоперфузия материнс-
цнв ч к ги плаценты (чрезмерно активные схватки, артериальная гипотен-
<ни и । ипертензия у матери), плохая оксигенация крови у матери (тяжелая
що мни. сердечно-сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность),
1й*ц| и ।.11 < и 11 юсть дыхательных усилий у новорожденного (поражение мозга
п । Vi । к >роки развития легких). Вторичная асфиксия может быть связана с
Нир\ ни । шем мозгового кровообращения у новорожденного.
H.iioiviicl Независимо от причин кислородной недостаточности в ор-
iHiiiiiM. новорожденного происходит перестройка обменных процессов,
ЯШШНнамики и микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от
Инн п< иипости и длительности гипоксии. Развивается метаболический или
jMiiinp.iiopno-метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликеми-
»н и и н< мией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом калия. Дисба-
imin нг пролитое и метаболический ацидоз приводят к клеточной гипер-
। и 1||<| । и ши. При острой гипоксии возрастает объем циркулирующей крови
и «и ношюм за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов, появ-
/шен и шхикардия, повышается артериальное давление, увеличивается дви-
и • । ги активность плода, учащаются его дыхательные движения. Асфик-
сии нош 1рожденных, развившаяся на фоне хронической гипоксии плода,
цВ1|инюА/|аеггся гиповолемией. Происходит сгущение крови, увеличивается
и • н । ь, повышается агрегационная способность эритроцитов и тромбо-
HHHiii В ниювном мозге, сердце, почках, надпочечниках и печени новорож-
ilHiHi.it в результате микроциркуляторных расстройств возникают отек, кро-
мнн i'liini и ш и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия. Нарушаются
Hi’Hip । п.ная и периферическая гемодинамика, что проявляется снижением
и минутного объема сердца и падением артериального давления,
(Швпнсм мочевыделительной функции почек. Расстройства метаболиз-
мн п ми/шпамики и микроциркуляции способствуют повышению прони-
iiiii мт in клеточных мембран, снижению двигательной активности плода,
।».| mu । ню брадикардии, снижению частоты дыхательных экскурсий.
к ишическая картина. Ведущим симптомом асфиксии новорожденных
Имингии нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной де-
ци .и.inн in и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимос-
1н и |н флексов. Степень тяжести асфиксии определяют по шкале Апгар
I. м । липу «Оценка общего состояния ребенка»). В соответствии с Между-
60 Пропедевтика педиатрии. Модуль
народной классификацией болезней IX пересмотра выделяют асфикси
средней тяжести и тяжелую (оценка по шкале Апгар на первой и пяте
минуте после рождения соответственно 6—4 и 3—0 баллов). В клиническс
практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оце!
ка по шкале Апгар на первой минуте после рождения 7—6 баллов), средне
тяжести (5-4 балла) и тяжелую (3-1 балл). Общая оценка 0 баллов свид
тельствует о клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденны
делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, но дыхагп
у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного гре
гольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средне
тяжести ребенок делает первый вдох в течение первой минуты после рол
дения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабы
как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мь
шечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимуще(
твенно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. При тяж(
лой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствуй
ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случае
сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюд!
ется мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа блe^
ная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсируе
часто развивается надпочечниковая недостаточность.
В первые часы и дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию
развивается постгипоксический синдром, основным проявлением которс
го является поражение центральной нервной системы. При этом у кажда
го третьего ребенка, родившегося в состоянии асфиксии средней тяжести
наблюдается нарушение мозгового кровообращения I—II степени; у все
детей, перенесших тяжелую асфиксию, развиваются явления нарушена
ликвородинамики и мозгового кровообращения 11—111 степени. Кисло
родная недостаточность и расстройства функции внешнего дыхания на
рушают становление гемодинамики и микроциркуляции, в связи с чел
сохраняются фетальные коммуникации: остается открытым артериальный
(боталлов) проток; в результате спазма легочных капилляров, приводяще
го к повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузки
правой половины сердца, не закрывается овальное отверстие. В легких об-
наруживаются ателектазы и нередко гиалиновые мембраны. Отмечаюта
нарушения сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасистолия, арте-
риальная гипотензия. На фоне гипоксии и сниженной иммунной защита
нередко нарушается микробная колонизация кишечника, что приводит к
развитию дисбактериоза. В течение первых 5—7 дней жизни сохраняются
метаболические расстройства, проявляющиеся накоплением в организма
м»»ни 2 11онятие о зрелости новорожденного...ох
I». tn । кислых продуктов обмена, мочевины, дисбалансом электролитов
и hi ншным дефицитом калий. Вследствие нарушения функции почек и
ДОШи.»с нижения диуреза после 2—3-го дня жизни у новорожденных раз-
МИ1МН М и отечный синдром.
I и .и । н и асфиксии и ее тяжесть устанавливают на основании определения
и нгрш к) минуту после рождения степени нарушения дыхания, изменений
донны сердечных сокращений, мышечного тонуса, рефлексов, цвета
Нмш 11<> оценка по шкале Апгар в Международной классификации бо-
Донгп \ пересмотра отсутствует как диагностический критерий асфиксии
•Ции| и» а лен 11ых. О степени тяжести асфиксии свидетельствуют показатели
• и. ..о основного состояния. Так, если у здоровых новорожденных pH
^Iniiih, иытой из вены пуповины, равен 7,22—7,36, BE (дефицит основа-
нию 9 12 ммоль/л, то при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжес-
1н ни показатели соответственно равны 7,19—7,11 и 13—18 ммоль/л, при
ilhtii |> асфиксии pH — менее 7,1, BE — от 19 ммоль/л. Тщательное невро-
IHIII4.I кое обследование новорожденного, ультразвуковое исследование
тимин, но мозга позволяют дифференцировать гипоксическое и травмати-
им । » поражение ЦНС. В случае преимущественно гипоксического пора-
фнннн ЦНС очаговая неврологическая симптоматика у большинства детей
НИ ныннчнется, развивается синдром повышенной нервно-рефлекторной
ШДОинмосги, в более тяжелых случаях — синдром угнетения ЦНС. У де-
iHi । п|«обладанием травматического компонента (обширные субдураль-
НМн । о арахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния и др.) при
рнф/и шш выявляют гипоксемический сосудистый шок со спазмом пери-
•|ш|Н1Чг« к их сосудов и выраженной бледностью кожи, гипервозбудимость,
ДО* и к< • । iaCui юдаются очаговая неврологическая симптоматика и судорож-
ННИ с 1ш/1ром, возникающий через несколько часов после рождения.
I. hi родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимационной помощи.
й|я|н। инность ее в большой мере зависит от того, насколько рано нача-
HI Ф"К’|1пе. Реанимационные мероприятия проводят в родильном зале под
>жн|ни1гм основных параметров жизнедеятельности организма: частоты
iiMiiHiiiu и его проводимости в нижние отделы легких, частоты сердцебие-
нии । и вателей артериального давления, гематокрита и кислотно-основ-
1ИН1Н (И 1ОЯНИЯ.
In । iikiiMii детьми устанавливается тщательный уход с первого дня жизни.
IS'ik 11к v должен быть обеспечен покой, головке придают возвышенное по-
Щ|*<Ч1ие Детей, перенесших легкую асфиксию, помещают в кислородную
Hii'iiiiks . детей, перенесших асфиксию средней тяжести и тяжелую, — в
»yin • 11ри отсутствии необходимого оборудования возможна подача кис-
ДОМ1/Ш '1срез маску или носовую канюлю. Нередко показано повторное
62
Пропедевтика педиатрии. Модул ।...... 11онятие о зрелости новорожденного...
hi. < < лсзенка, наблюдается анемия. Желтушность быстро нарастает в
ннн миг ниижайших двух-трех дней, цвет кожи при этом изменяется от ли-
Ш»н|||। *i’iiпого до шафранового. Общее состояние определяется содержа-
нием и крови билирубина и связанной с его повышенной концентрацией
^HfHiao поражения центральной нервной системы. У детей отмечается
ЦМИ«|11 н 111 к* уровня билирубина в пуповинной крови более 51 мкмоль/л, по-
»п прирост более 3,4 мкмоль/л/ч. Для БЭ характерны 4 фазы течения:
h номинирование признаков билирубиновой интоксикации — вялость,
ЯВМНие мышечного тонуса, отказ от еды, «бедность» движения, моно-
НН1НЫИ крик, срыгивание, рвота, «блуждающий взгляд»;
11 к. нпысние классических признаков ядерной желтухи — спастичность,
1НП и и и •• 11. затылочных мышц, судороги, опистотонус, возбуждение, «моз-
инн.и । pinвыбухание большого родничка, крупноразмашистый тремор
pH ннр\ ।пение движения глаз (при непроизвольном повороте глазных яб-
»нй шни iv из-под верхнего века видна полоска склеры — оболочки бело-
н» him I » симптом «заходящего солнца»), исчезновение рефлекса Моро,
МИИмлык ио рефлекса, брадикардия, остановки дыхания. Ядерная желту-
И |М пиит гея в том случае, если уровень свободного неконъюгированного
ЙНИИруйина достигает величины, при которой он может проникнуть через
ihmh инн фллический барьер; это уровень у доношенных новорожден-
ны» 11 ? мкмоль/л, а у недоношенных — 171—256,5 мкмоль/л;
h ih'pno/i ложного благополучия и исчезновения спастичности (с сере-
•нн1ы ? и подели);
h iKpiHia неврологических осложнений (конец периода новорожден-
ннмн I 5 й месяцы жизни) — парезы, параличи, глухота, задержка пси-
ЦЦН11О1 о развития и др.
11рн| in 11 в случае высокого содержания билирубина в крови и выражен-
ннН ни и ла икации, если ребенок не погибает на 5—7-й день жизни, в даль-
hpHiihm наблюдается отставание в умственном и физическом развитии.
Ьн» и .цып исход возможен как в первой, так и во второй фазе БЭ.
\н« мнчхткая форма проявляется преимущественно изменениями в кро-
нп Ьнк’мнм), дети бледные, вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела.
ИМ01(1чагоприятен.
। >н чшн1 форма — самая тяжелая, возникает у плода еще в период внут-
|М|М»<)i к п о развития, чаще в случаях 5-7-й беременности.
। ими юмы и течение. Дети рождаются с резкой бледностью кожных
in припои, с выраженными отеками подкожной клетчатки, значительно
ун»||И'1гнными печенью и селезенкой, скоплением жидкости в полостях.
4йииучи пег, т.к. из-за высокой проницаемости плаценты НБ переходит в
ириши IM Ma ivpn и удаляется с желчью. Часто дети рождаются мертвыми
отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и желудка. Необходим
следить за температурой тела, диурезом, функцией кишечника. Нерве!
кормление при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести назначаю!
через 12—18 ч после рождения (сцеженным грудным молоком). Родившим
ся в тяжелой асфиксии начинают кормить через зонд спустя 24 ч после ром
дения. Сроки прикладывания к груди определяются состоянием ребенка. 9
связи с возможностью осложнений со стороны ЦНС за детьми, родившЛ
мися в асфиксии, после выписки из родильного стационара устанавливав
диспансерное наблюдение педиатра и невропатолога. I
Прогноз зависит от тяжести асфиксии, полноты и своевременности ле]
чебных мероприятий. I
Гемолитическая болезнь новорожденных — заболевание, обусловленная
несовместимостью крови матери и плода по резус- или АВО-антигенаЛ
В организме беременной образуются антитела, которые проникают череИ
плацентарный барьер в кровь плода и приводят к гемолизу его эритроцм
тов. Вследствие усиленного гемолиза эритроцитов нарушается обмен били!
рубина, чему также способствует ферментативная незрелость печени. Не!
чень отвечает за конъюгацию непрямого билирубина (НБ) с глюкуроновом
кислотой и преобразование его в нетоксичный прямой (ПБ) билирубин!
Предрасполагают к ГБН нарушение проницаемости плаценты, повтоЛ
ные беременности и переливания крови женщине без учета резус-факторЛ
аборты и др. При раннем проявлении заболевания резус-конфликт можЛ
быть причиной преждевременных родов или выкидышей, а также рожде!
ния мертвого ребенка. I
Клинически различают желтушную, анемическую и отечную формь!
ГБН, а также внутриутробную смерть плода с мацерацией; по виду конф-!
ликта — резус-, АВО- и другим антигенным системам; по степени тяжеЛ
ти — легкое, средней тяжести и тяжелое течение ГБН; по наличию ослож-1
нений (билирубиновая энцефалопатия, ядерная желтуха — поражение ядер!
основания мозга и др.). Общими дня всех форм заболевания является нор-1
мохромная анемия гиперрегенераторного характера с появлением в крови!
молодых форм эритроцитов (нормобластов, эритробластов, увеличением!
количества ретикулоцитов), увеличение размеров печени и селезенки!
Легкое течение ГБН диагностируют при наличии умеренно выраженным
клинико-лабораторных данных (в первые часы жизни в пуповинной крови!
НЬ — более 140 г/л, Н Б — менее 60 мкмоль/л). При среднетяжелом течении!
в первые часы жизни в пуповинной крови НЬ — менее 140 г/л, НБ — более!
60 мкмоль/л; при тяжелом — НЬ — менее 100 г/л, НБ — более 85 мкмоль/лЯ
Желтушная форма. Симптомы и течение: появление желтушной окрас-1
ки кожи уже в 1—2-е сутки жизни ребенка. Одновременно увеличиваются
64
Пропедевтика педиатрии. Модуль, Ншм 2. Понятие о зрелости новорожденного...65
или погибают в первые же часы. Эта форма чаще всего связана с несовмес
тимостью крови матери и ребенка по резус-фактору.
Профилактика. Включает определение у всех беременных группы крон
и резус-фактора. С резус-отрицательной кровью ставят на учет. При это!
выясняют, не производилось ли им ранее переливание крови, не рожда
лись ли дети с данным заболеванием, выявляют случаи мертворождени
и аборты. Регулярно проводится исследование крови на резус-антитела, 1
при быстром нарастании их в крови беременных направляют на лечение
Женщинам, имеющим резус-отрицательную кровь, не рекомендуется пр
первой беременности делать аборт.
Кефалогематома. Один из видов родовой травмы — кровоизлияние межд
наружной поверхностью костей черепа и покрывающей их надкостница
кровоизлияние под надкостницу, в связи с чем никогда не переходит на со
седнюю кость, не пульсирует, безболезненная, при пальпации обнаружим
ется флюктуация. Причина поднадкостничного кровоизлияния — отслойк
надкостницы при движении головы в момент ее прорезывания. В первы
дни после рождения кефалогематома прикрыта родовой опухолью и станс
вится заметной только после ее исчезновения. Чаще кефалогематома лока
лизуется в области теменной кости. По размерам кефалогематомы выделяю
большие (более 5 см), средние (3—5 см) и маленькие (до 3 см); по течению -
неосложненные и осложненные (инфицированные, оссифицирующиеся
напряженные). При отсутствии осложнении кефалогематома рассасываете
самостоятельно через 6—8 недель и не сказывается на состоянии ребенка. Ле
чения обычно не требуется. При больших размерах образования (в диаметра
более 7-8 см) содержимое удаляют путем прокола стенки; при нагноенш
необходимо оперативное вмешательство — разрез с эвакуацией содержимо-
го и назначение противовоспалительного лечения (антибиотики, повязки с
дезинфицирующими растворами и др.) в зависимости от тяжести состояния
Молочница. Грибковое поражение полости рта и языка, широко ран
пространенное у новорожденных. Предрасположенностью обладают дет*
со сниженной защитной функцией организма. При наследственных юл
врожденных иммунодефицитных состояниях, пороках развития почек по-
ражается весь организм и образования, подобные молочнице полости рта
расположены по всему телу. Развитию молочницы способствуют частые
срыгивания, т.к. кислая среда благоприятствует росту грибков. Ребенок за-
ражается от матери или персонала через предметы ухода — соски, ложечки.
У многих женщин данный грибок содержится во влагалище, и инфициро-
вание может произойти уже в родовых путях.
Симптомы и течение. Появление налетов на корне языка, слизисто<
оболочке мягкого неба, щек, десен — цвет их вначале белый, затем они ста-
IHhhih и i ероватыми или желтоватыми. Иногда образуется сплошная бело-
|»|мн и к нка, которая легко снимается после обработки слизистых оболо-
ней рн* । вором натрия бикарбоната (питьевой соды) или буры в глицерине.
Миф п< • • мазывать слизистые также 6% раствором натрия гидрокарбоната,
|Н ' V < раствором буры в глицерине с водой поровну, 2% растворами ме-
1ИФ н<ни ио фиолетового, генцианового фиолетового, метиленового сине-
111, Iин । в< »ром нистатина в молоке или воде. Обработку проводят каждые 2
чередуя эти средства.
111н и по । благоприятный. Ослабленные дети склонны к более затяжному
шболевания.
। ||ф< )|<>Г1И. Воспалительные процессы на коже в местах, где она подвер-
Itth и рн сражению мочой и калом или трению грубыми пеленками. Су-
индивидуальная предрасположенность к данному заболеванию.
I ||жнн»31иг легких опрелостей при правильном уходе — один из признаков
нм । * • • 111 hi ю-аллергического диатеза.
< ими ।омы и течение. Наиболее частая локализация — область ягодиц,
ин ♦ и» н час ги живота, половых органов, реже — за ушами, в шейных, под-
Мынь Ti 11.1 \. 11аховых, бедренных и других складках. Различают три степени
»нц»♦ н । и I степень — легкая: умеренное покраснение кожи без видимого
hhihiik ннч се целостности; 11 степень — средней тяжести: яркая краснота
♦ нн 1ПЧ1.1МИ эрозиями; 111 степень — тяжелая: мокнущая краснота кожи в
многочисленных слившихся между собой эрозий, возможно об-
ММШНЩ* и иючек. Опрелости могут легко инфицироваться.
1« •• мне: частое пеленание, не следует допускать длительного пребы-
Янннн ргьенка в мокрых пеленках; не пользоваться клеенкой и пампер-
• ими при предрасположенности к опрелости. Пораженные места сма-
1ЫННИИ к гским кремом, специальными детскими маслами или любым
|1№ПН' 1Ы1ЫМ, предварительно прокипяченным и остуженным. При
НН|Ш нн nix II степени применяют открытое пеленание, т.е. пораженные
ни эн ила оставляют открытыми. Местно — ультрафиолетовое облу-
IHHIH п 1.1 гем смазывают маслами, реже — водными растворами ме-
III и IIUIHIIO синего или бриллиантового зеленого. При наличии эрозий
........ни противовоспалительные повязки с фурацилиновой и други-
ми mhhimh, 5% перуанский бальзам, фуксин-эвкалиптовую пасту. При
ННЧЫН1М мокнутии, помимо открытого пеленания, показаны влажные
HpiiMn'ihii буровской жидкостью (I ст.л. на стакан воды) или раство-
ри! I 2% танина, 0,25% серебра нитрата, 0,1% риванола. При купании
и НН1НН1Ч1- у добавлять раствор перманганата калия (I : 10 000), танина,
iiiHHp кроной коры, ромашки, липового цвета, зверобоя, листьев грец-
• ннпрсХИ.
66 Пропедевтика педиатрии. Модуль
Потница- Распространенное поражение кожи в первые месяцы жизн
Связано с избыточной функцией потовых желез, а также особенностям
расположения кровеносных сосудов, которые как бы просвечивают чер<
кожу ребенка. Причиной появления потницы является перегревание пр
высокой температуре воздуха, чрезмерное закутывание. ।
Симптомы и течение. Появляются обильные мелкие пятна и красив
узелки 1—2 мм в диаметре, локализуются на шее, верхней части трудно
клетки, в низу живота, в паховых, подмышечных и др. складках. Пятв
красного цвета, иногда видны беловатые пузырьки. Общее состояние, ai
петит, сон, поведение не нарушены, температура нормальная. Кожа легк
может стать проницаемой для инфекции, в частности стафилококковой
стрептококковой.
Лечение — правильный уход, гигиенические ванны в кипяченой воде^
добавлением раствора перманганата калия (1 10 000) и припудривание д(
тскими присыпками. 1
Везикулопустулез (стафилококковый остеопорит). На коже ягодиц, бе
дер, естественных складок, волосистой части головы появляются мелкз
поверхностно расположенные пузырьки размером до нескольких милл!
метров, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимьп
Кожа вокруг элементов не изменена либо слегка гиперемирована, основа
ние не инфильтрировано, и инфекционный процесс захватывает кожу hi
глубже мальпигиевою слоя. Морфологическим субстратом заболевай^
является воспаление в области устьев эккриновых потовых желез. Течени
заболевания, как правило, доброкачественное. Пузырьки лопаются чсре
2—3 дня после появления, образовавшиеся вследствие этого маленьки
эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после огпа
дения рубцов и пигментации. Кожа быстро приобретает нормальный вид
следов не остается.
Лечение — правильный уход, проведение гигиенических ванн с примене
нием дезинфицирующих средств (раствора перманганата калия (1. К) ООО)
отвары чистотела, ромашки). До проведения гигиенической ванны гной
нички удаляют стерильным материалом, смоченным в 70% спирте. Пу
зырьки смазывают 2 раза в день 1-2% спиртовыми растворами анилина!
вых красителей, бриллиантового зеленого, метиленового синего или йода
Показано также местное или общее ультрафиолетовое облучение.
Катаральный омфалит (мокнущий пупок) — пупочная ранка мокнет
плохо заживает, отмечается серозное отделяемое, которое засыхает в ко
рочки. После их отпадения остаются незначительные, иногда кровоточа
щие язвочки. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нор^
мальная.
I'hiHH Понятие о зрелости новорожденного...
67
h 'н line. Обработка пупочной ранки вначале 3% раствором перекиси
iwiiHipn i.i, 1атем спиртовыми растворами — 5% раствором йода либо 2%
|*иим»|М1м бриллиантового зеленого. Показано также ультрафиолетовое
•fviv’ii пне пупка. Повязки не накладывают, чтобы не нарушать оттока от-
ВИ мою из пупочной ранки.
< ь»фн|ит — бактериальное воспаление дна пупочной ранки, кожи и под-
IM и слоя вокруг пупка, его сосудов. Помимо мокнутия и нали-
чии mi и П1СМОГО имеются выпячивание пупка, покраснение и отечность кожи
NiHpvi нею, на передней брюшной стенке видны красные полосы, характер-
нын ii'i'i н< h i 1<1лительного поражения лимфатических сосудов, расширенные
। ные артерии и вены. В разной степени могут быть выражены при-
ibiMi нарушения общего состояния ребенка — повышение температуры,
ццнинмннм рвота, отсутствие аппетита и др. Омфалит может осложниться
|В|Н|* * । ранением очагов инфекции и развитием остеомиелита (воспаление
IWIH* нищы), пневмонии, язвенно-некротического энтероколита. Пупоч-
(М|**нк1 - самые распространенные входные ворота для сепсиса.
I» •• нис. Обязательный перевод ребенка в отделение патологии ново-
ini» пип n.i х цетской больницы, местное лечение такое же, как и при мокну-
1110Ы пупке. Обязательно назначение антибиотиков с учетом выделенного
йМПуинн bi и чувствительности его к данному антибиотику. Прогноз при
рнин ном лечении благоприятный.
I и н релсма. Патологическое состояние, характеризующееся отеком
ин»н и НИ/1КОЖНОЙ клетчатки с уплотнением их. Отмечается у недоношен-
HMI И «м нпбленных детей в первые 3—4 дня жизни. Развитию склередемы
•NMNHu । г охлаждение.
। ими I омы и течение. Вначале на ограниченном участке появляется при-
ми ии., кожа становится бледной, затем плотной и холодной на ощупь,
при Иплпкливании на нее остается углубление. Чаще поражаются лобковая
• ниф н. наружные половые органы, бедра, голени, стопы. Как правило,
нн'> и in распространяются на все тело, но в тяжелых случаях процесс мо-
ей! iviii радизоваться. У больных склередемой лекарства, введенные под-
mieiuI, нс всасываются. Склередему различают со склеремой (см. ниже),
HiiiopoP кожа и подкожная клетчатка становятся значительно более
iMifJHiiiMii (ладони, подошвы и половые органы не поражаются), состоя-
НМ ftOciiKH тяжелое, ограничена подвижность нижней челюсти и конеч-
iiiB irli Необходимо согреть ребенка, рекомендуется щадящий массаж
|ПМШ||*иви1 inc), йодная сеточка на область пораженных участков. Прогноз
о |1||'*нр||11111ый, определяется сопутствующими заболеваниями, ибо скле-
|*4»мн при хорошем уходе, рациональном вскармливании, согревании
И|мкм ни < пма через несколько недель.
68
Пропедевтика педиатрии. Модул!
Склерема. Патологическое состояние, характеризующееся диффузн]
каменной жесткости уплотнением кожи и подкожной клетчатки. Хар:
терно в основном для недоношенных и ослабленных новорожденнт
для детей с тяжелым поражением мозга. Предрасполагают к нему рез>
охлаждение, истощение, обезвоживание, нарушения обмена веществ. Эч
ология и патогенез не вполне ясны. Признаков воспаления в подкожно
жировом слое не находят, но повышено количество триглицеридов, жщ
с более высокой точкой плавления (пальмитиновой и стеариновой жирн
кислот).
Симптомы и течение. Заболевание развивается на 3—4-й день жиз]
реже — позднее. На коже голеней или лица, позднее на бедрах, ягодш
появляются участки бледности или синюшно-красного оттенка. В бо.
тяжелых случаях процесс распространяется по всей поверхности тела
исключением ладоней, подошв и половых органов. Кожа холодная, сух:
не собирается в складку, на месте надавливания ямок не остается. Нижн
челюсть неподвижна, движения резко ограничены. Состояние тяжел
температура тела снижена до 36—35 °C, аппетита нет, ребенок вялый, со
ливый, частота пульса и дыхания понижены. Прогноз обычно неблагопр
ятный, часто наступает смерть.
Необходимо прежде всего лечение заболевания, способствующего рг
витию склеремы, а также согревание ребенка, помещение его в кювез, hi
несение на кожу йодной сеточки.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. В отделении патологии новорожденных находится ребенок 5 дней
30-недельным сроком гестации. Масса тела ребенка при рождении 1400
Определите степень недоношенности новорожденного ребенка.
А. 1 степень
В. II степень
С. III степень
D. IV степень
2. В отделении патологии новорожденных врач-неонатолог при осмо
у недоношенного ребенка на 3-й день жизни на бедрах и голени выяв!
склередему. Что это такое?
А. Уплотнение кожи и подкожно-жировой клетчатки
В. Уплотнение и отек кожи и подкожно-жировой клетчатки
| Ими и J 11(>нятие о зрелости новорожденного...69
। < h. । кожи и подкожно-жировой клетчатки
I • ’ новый некроз подкожно-жировой клетчатки
I I • । и । и 111 ч ковше поражен ия кожи
’ IIппорожденному ребенку 4 дня, родился в сроке гестации 39 не-
Ф и. । массой тела 3400 г, закричал сразу, грудь взял активно. Выписан
hi pii ni ibiioio отделения на 3-и сутки с чистой кожей и сухим пупком.
I «нн питый врач-педиатр при проведении первого патронажа проводит
» 1Н11НЧ1Ч кое обследование ребенка, проверяет безусловные рефлексы
IMhipii/h/icHiibix. Поглаживание в области угла рта новорожденного вы-
•ннмн опускание губы и поворот головы в сторону раздражителя. Какой
ЙИН лонный рефлекс проверил у новорожденного ребенка участковый
ирнч in шатр?
А Цвфлскс Куссмауля
II Хо(м и коный рефлекс
( I in тельный рефлекс
|| 1‘< флекс Бабкина
I Г» ф к кс Моро
• Г» ненку 2 недели. Родился от молодых здоровых родителей. Выпи-
ИМ и । |ni in иыюго отделения на 3-и сутки с чистой кожей и сухим пупком.
ДцМ |М‘< инки чрезмерно закутывали в теплое одеяло, боясь переохлажде-
нии 11н 10-е сутки на коже подмышечных и паховых складок появилось
tме*|н иное покраснение кожи без нарушения ее целостности. Какое пора-
Ин ног кожи возникло у новорожденного?
х II'iiiiiihh
В М Оп|м чость I степени
< 11н|н чость II степени
1()нрс и< >сть 111 степени
I шкулопустулез
* Пнно|южденному 8 дней. Во время патронажа мать пожаловалась,
•ни । lire мало молока и ребенок постоянно требует грудь, беспокойный.
11ж Н’ кормления сцедить молоко не удается. Что вы порекомендуете ма-
н рн F
A Vir iii'iin ь количество кормлений
II \м< hi.шить время между кормлениями
I Чише брать ребенка на руки
I • I ||юпсити контрольное взвешивание
I 11р< ни-c ги водно-чайную паузу
70
Пропедевтика педиатрии. Модул!
ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Капитан ТВ. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. — 3-1
издание, доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — С. 80-81, 87, 106-115, 159]
160,164, 182-202.
2. Тяжка А.В., Винницкая Е.П., Лутай ТИ. и др. Педиатрия: Учебное nJ
собие / Под ред. проф. А.В. Тяжкой. — К.: Медицина, 2008. — С. 30-31. ЗЯ
41,51,105,347-375. I
З. Аряев МЛ. Неонатология. — К: ДДЕФ-Украина, 2003.— С. 125-140, 164-19(1
4. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. — 4-е изд., испя
и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. -Т. 1. - С. 16-17, 109-221,288-3291
583-607; Т 2.-С. 126-139.
5. Оцшка стану новородженоТ дитини за органами i системами (навчаЛ
ний пойбник). —Донецький державний медичнийун1верситет1м. М. Гори
кого, кафедра пед!атрп i дитячих шфекцш. — Д., 2006. — 76 с.
6. Наказ МОЗ УкраТни вщ 27.04.2006 року № 255 «Жовтяниця новороджЯ
них. Юпшчний протокол надання неонатолопчноТ допомоги д!тям».
7 Наказ МОЗ УкраТни вщ 04.04.2005 року № 152 «Про затвердження Про!
токолу медичного догляду за здоровою новородженою дитиною».
8. Наказ МОЗ УкраТни вщ 29.03.2006 року № 179 «1нструкц1я з ви!
значениям критерив перинатального перюду, живонародженост! та меря
вонародженосп».
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИСТОЧНИКИ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клиническое обследование ребенка. Учебное пособие. — Донецким
государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики де-J
тских болезней. — Д., 2000. — 59 с.
2. Клиническое исследование ребенка / В.А. Еренков. — К.. Здоров’я]
1984.-С. 311-315.
3. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. — M.J
Медицина, 1986. - С. 30-37,51-55,74,80-81.
4. Пропедевтика детских болезней / Под ред. А.А. Баранова. — М.: Меди<
цина, 1998.-С. 12-13,43-49,80-90,106-110,114-115,117
5. Пропедевтика детских болезней: Практикум / Под ред. В. В. Юрьева. -4
СПб: Питер, 2003. - С. 12-13,28-32,128-146,165,225-235.
6. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична пед!атр!я. — K.J
1999.-С. 116-129.
ГЛАВА 3
• Ццыто мерности физического развития детей
• Фнмно/ж/, влияющие на рост и развитие ребенка
I RpfHf трация показателей физического развития
I Оцгньи показателей физического развития
• I Цмиотика отклонений физического развития
1ыюсть темы
•bn hi’icckoc развитие ребенка Всемирная организация здравоохра-
нении определяет как суммарный индикатор состояния здоровья от-
HMMioio ребенка и популяции, а показатели физического развития
н lull раннего возраста — как критерий оценки социально-экономи-
ЧФНн|и развития отдельного региона, страны. Мониторинг физичес-
* hi и pa нш гия детей раннего возраста ВОЗ считает одним из наиболее
h|n|h<* * i нпных мероприятий, которые осуществляются медицинскими
|ШПп1нт.1ми с целью снижения уровня смертности и заболеваемости
раннею возраста.
Нирмадьные темпы физического развития детей являются одним
ЙМИЖнеПших критериев здоровья. Однако неблагоприятные факто-
ры ИНй ио внутриутробном периоде, так и после рождения, особенно
।• •pi.i внешней среды (питание, воспитание, социальные заболева-
нии н пр ) могут негативно влиять как на физическое, так и на морфо-
dHlH'hu кос. функциональное развитие ребенка. Умение определить и
НИИННЬ фи шческое развитие ребенка составляет неотъемлемую часть
нНы> । имною обследования ребенка для дальнейшего изучения част-
ной НННИО1 ии.
| Пинии цель: уметь оценить физическое развитие детей разного возрас-
ти. ИЫнви । I. основные синдромы нарушений физического развития.
кшн«р<*1111»1ецели:
I и. выделить из анамнеза сведения, которые свидетельствуют об
1Нй i‘Hh । и nt физического развития от нормы.
' I IpoHcci и антропометрические измерения и дифференцировать нор-
ЫИЛЫ1ьн Ш.1ЧСНИЯ от патологических.
72 Пропедевтика педиатрии. Модуль!
3. Оценить основные показатели физического развития. |
4. Определить характер и степень нарушения физического развит»
ребенка. I
ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
Под физическим развитием понимается динамический процесс и:
менений морфологических и функциональных признаков организму
обусловленных наследственными факторами и конкретными условиям
внешней среды. Уровень физического развития и его темпы определяю!
ся социально-экономическими условиями, питанием, заболеваемостью!
другими факторами. 1
Под термином рост подразумевают количественное изменение разме
ров тела и его частей. Процессы роста подчиняются определенным зако
нам и закономерностям.
1. Замедление скорости роста с возрастом. Скорость роста на«
иболее высока во внутриутробном периоде, особенно с 8-й по 25-к
неделю гестации. С 34-й недели гестационного периода замедлений
роста идет на фоне существенного нарастания массы тела. К рожден
нию малые прибавки в росте и массе тела объясняются феноменом
«объемного торможения» вследствие ограниченного объема полости
матки. В постнатальном периоде наивысшие темпы роста свойствен^
ны первым месяцам жизни. Чем младше ребенок, тем интенсивнее
протекают его рост и развитие. Но уже в первые два года жизни хоро^
шо прослеживается торможение энергии роста. I
2. Неравномерность скорости роста. Проявляется в ускорении pocl
та у детей через 2—3 недели после рождения и в период так называв
емого скачка роста (после 11-12 лет). У некоторых детей отмечается
так называемый полуростовой скачок в возрасте от 5 до 8 лет. Кроме!
того, отмечаются сезонные колебания скорости роста', весной и летом
рост ускоряется, а нарастание массы тела замедляется, осенью увелин
чивается прирост массы тела при более медленном увеличении длины,
зимой длина и масса тела растут примерно одинаково. Имеется такж^
суточная периодика роста с преобладанием в ночные часы. Неравно-)
мерность роста проявляется и в асимметрии роста с преобладанием
ростовых сдвигов и их некоторого опережения на стороне доминиру-)
ющей ручной активности (при сложившейся право- или леворукости)!
Уже с 3-4 лет специальными методами можно обнаружить утолщение^
•пни। । чшономерности физического развития детей____________73
|И|Н1И1 и на более «работающей» стороне, а с 6—7 лет — соответствую-
НМ|М гигше мышечной масСы.
' Чередование направлений роста. Каждая отдельная кость и скелет
,мм рвегут последовательно, сменяя фазы роста в длину и в толщи-
III ||п н<»му периоды вытягивания (рост в длину) сменяются периодами
Млении. 11иклический, ступенчатый характер роста со сменой фаз его
ммнии и замедления прекрасно демонстрирует периодизация детства,
ММЬиминая Штратцем (Stratz, 1903):
период первой полноты, или первого округления (turqor primus): с
I in in. 4 и годы жизни. Характеризуется преимущественными прибавка-
iMbiw< ы i ела над его длиной;
период первого вытягивания (proceritas prima): с 5-го по 7-й годы жиз-
|Ш 1>|Мгчас1ся преобладание роста длины тела по сравнению с его массой;
hi риод второй полноты, или второю округления (turqor secunda): с
HI Н годы жизни;
|К ||0ри<> । второго вытягивания (proceritas secunda): с 11 до 15 лет;
m hi-рин'1 очень замедленного роста: с 15до 18—20 лет.
Н HipHun второй полноты впервые начинают прослеживаться морфо-
ШМИЧН kin признаки половою диморфизма (у мальчиков нарастает масса
MMiMii» Г1НПОВИТСЯ отчетливым их рельеф на плече и голени, у девочек —
расширение таза, формирование талии, большее и более равно-
♦иртнложение).
IbpHint шорою вытягивания, именуемый также главным ростовым
НКн(Й1 отмечается у девочек в более ранние сроки (с 10 до 14 лет) по
Импинки мальчиками (с 12до 17лет).
I l|»kpiiiii£HMC роста у девушек в основном завершается к 17—18 годам, у
ЦММ1 •• к 18-20 годам.
I краниоваудальный градиент роста. Во внутриутробный период жиз-
особенностей кровоснабжения плода, отмечается преимущест-
МВННЫН pm । частей тела, расположенных ближе к голове и, прежде всего
|МНЙ Hi'iiты. После рождения, наоборот, наиболее интенсивно растут
МММ расположенные дистально. Таким образом, в постнатальном
ПРИМ юна вырастает больше, чем голень, последняя — больше, чем
Мри К i t I »лаюдаря этому у ребенка с возрастом происходят изменения
fPWttlpniili |сла и внешнего облика, которые постепенно приближаются к
•ИНН1ЫМ v и ipocjioro. Только в периоде полового созревания скорость рос-
MI l^'ii him и i.i Сюльше скорости вытягивания нижних конечностей.
Uuiohuh специфичность роста. Мальчики растут быстрее девочек. Ис-
MIMHHH'm шишется лишь короткий период второго вытягивания, который
11ИЙ1ГНИ11V зевочек раньше, иони обгоняют мальчиков по росту, однакок 13—
74
Пропедевтика педиатрии. Модуль
14 годам мальчики вновь обгоняют девочек и по длине, и по массе тела. Друга
половая особенность физического развития детей и подростков — скорост
созревания скелета—после 2—3 лет у девочек становится более значительной
чем у мальчиков. Это является отражением более быстрого биологическог
развития девочек, которое характерно для всех органов и систем.
6. «Канализирование» роста (по С.Н. Waddington), или феномен гомео
резиса, — возврат к заданной генетической программе роста и развития
если они были временно остановлены болезнью или голоданием ребенкг
Сущность данного феномена в следующем. Если по какой-либо причи
не произошла задержка роста и физического развития, то после окончани
действия этих вредных факторов скорость роста и развития увеличивает
ся. Гомеорезис проявляется, например, в том, что недоношенные дети п<
показателям развития обычно догоняют своих сверстников к 2—3 года!
(ускоренный, или компенсаторный, рост). Однако чрезмерное или дли
тельное влияние неблагоприятных факторов (голодание, болезнь) може
вызвать не только существенное, а подчас невосполнимое снижение тем
пов роста, необратимые нарушения процессов тканевой дифференциров
ки (в первую очередь нервной ткани и головного мозга, костной ткани, со
судов, скелетных мышц, миокарда, эндокринного аппарата репродукции
В таких случаях последующего ускорения темпов роста не происходит.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РОСТ И РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
Уровень биологического потенциала человека строго индивидуален и оп
ределяется в основном взаимодействием генетических и средовых факторов
7. Генетические факторы роста. Нормальный внутриутробный 1
постнатальный рост детерминирован генетически. Он подчинен зако
номерностям мультифакториального наследования: множество гено
(предполагается, что их более 100) регулируют синтез факторов и гормо
нов роста, их транспортных белков, чувствительность клеточных рецеп
торов к стимуляторам или тормозящим рост факторам и т. д., определи
скорость и предел роста человека. Наследственные факторы определяю
главным образом темп и возможный предел роста ребенка и некоторы
конечные особенности телосложения при оптимальных условиях окру
жающей среды. Отсутствие оптимальных условий жизни влечет за соба
нарушение генетической программы развития и, в частности, нереализа
цию максимально возможного предела роста.
2. Гормональные факторы роста организма. Ведущую роль в процесса
регуляции роста и развития играет соматотропный гормон (СТГ). Др)
I лава 3. Закономерности физического развития детей
75
ше гормоны (тиреоидные гормоны, инсулин, половые гормоны) эффек-
гивны лишь в присутствии СТГ и модулируют его действие на рост. Рост
>мбриона и плода мало зависит от собственных гормональных влияний.
Основное влияние на внутриутробный рост оказывают маточный кро-
воток, плацентарная перфузия, материнские гормоны: хорионический
соматомаммотропин, хорионический гонадотропин, плацентарный лак-
клен. Хотя секреция СТГ начинается после 7-й недели внутриутробного
развития и к моменту рождения его уровень в 30—40 раз выше, чем у мате-
ри, его роль в регуляции внутриутробного роста невысока. Это связано с
незрелостью рецепторов к нему.
В 'Постнатальном периоде в первый год жизни секреция СТГ сохраня-
йся на высоком уровне, что обеспечивает максимальную скорость роста
и этом периоде. У маленьких детей в обеспечении высокой скорости роста
большую роль играют тиреоидные гормоны.
В препубертатном возрасте скорость роста замедляется и СТГ остает-
ся почти единственным ростовым фактором, однако ростовой скачок в
S -7-летнем возрасте связан с дополнительным влиянием андрогенов над-
почечников, уровень которых в этот период заметно повышается.
В пубертатном возрасте скорость роста возрастает, что связано с повы-
шением среднесуточной концентрации СТГ примерно в 3 раза под влия-
нием половых гормонов.
У мальчиков под влиянием тестостерона увеличивается амплитуда секре-
юрных выбросов СТГ при неизменной частоте, у девочек отмечается учаще-
ние пиков, хотя они ниже. При этом у девочек имеется более высокий меж-
никовый уровень гормона роста. Другие гормоны, обладающие ростовым
и анаболическим эффектом (тиреоидные гормоны, кальцийрегулирующие
юрмоны, инсулин), проявляют свои эффекты л ишь в присутствии СТГ.
11од влиянием соматотропного гормона в печени, почках и других тка-
нях синтезируются белки: соматомедин С, или инсулиноподобный фактор
|юста-1 (ИФР-1), и инсулиноподобный фактор роста-2 (ИФР-2). ИФР-1 у
детей стимулирует рост длинных трубчатых костей и, в меньшей степени,
। убчатых костей, одонтогенез, пролиферацию фибробластов, хондроцитов,
к легок — предшественников эритропоэза, Т-лимфоцитов и т. д. У взрослых
• hi преимущественно влияет на ремоделирование костей и потенцирует
функцию многих тканей (коры надпочечников, клеток эпидермиса, щи-
ювидной железы и др.). СТГ стимулирует липолиз, ИФР-1 — поглощение
। 1ЮКОЗЫ клетками печени, ИФР-2 стимулирует синтез гликогена.
Контроль секреции СТГ осуществляется рядом гипоталамических факторов:
юматолиберин (рилизинг-факгор гормона роста) стимулирует синтез и сек-
|и । |ию СТГ и определяет амплитуду секреторного выброса; соматостатин мо-
76
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
дулирует время возникновения секреторного выброса; «секретогоны гормона
роста» стимулируют биосинтез и секрецию СТГ-рилизинг гормона и СТГ.
На секрецию СТГ влияет сон — максимальный уровень СТГ определя-
ется в стадии медленноволнового глубокого сна. В дневные часы секреций
гормона значимо возрастает под действием физических нагрузок. Отмечен
высокий уровень гормона роста у недоношенных, что, вероятно, служив
проявлением гомеорезиса.
Некоторые факторы угнетают процессы роста:
1. Соматостатины — группа пептидов, являющихся продуктами ги-
поталамической нейросекреции, которые подавляют выработку гипо-
таламического рилизинг-гормона для соматотропного гормона. Кроме
гипоталамуса, доказана возможность синтеза соматостатинов в желудоч-
но-кишечном тракте и в поджелудочной железе.
2. Глюкокортикоиды (кортизол) подавляют процессы роста посредством
угнетения синтеза белка. Они рассматриваются как антагонисты синтез*
соматомединов.
3. Глюкоза, свободные жирные кислоты подавляют секрецию СТГ.
3. Средовые факторы
1) Алиментарный фактор. При внутриутробном развитии непосредствен-
ной внешней средой плода являются околоплодная жидкость, плацента £
собственно мама. Поэтому наибольшее значение для нормального роек,
плода имеет здоровье, полноценное питание и образ жизни матери, а также
нормальная транспортная функция плаценты. Губительными для плод
являются алкоголь (алкогольные фетопатии), никотин и окись углерод
при курении матери (задержка внутриутробного развития), наркотик]
(«кокаиновые дети»), ряд фармакологических препаратов (тератогенное
действие). В постнатальном периоде белковая и калорийная недостаточ
ность, дефицит витаминов, аминокислот, других нутриентов (цинк, йод 1
т. д.) могут нарушать процессы роста и физического развития.
2) Адекватные физические, эмоциональные нагрузки, достаточный сон, ор
ганизация правильного ухода за ребенком способствуют нормальному еп
развитию, в том числе и физическому.
Необходимо подчеркнуть важность для адекватного роста и развития ре
бенка ощущения эмоционального комфорта, доброжелательности со сторон?
любящих родителей. К настоящему времени хорошо известно о тесной связ
эмоционального и вегетативного тонуса. Доказано, что состояние комфорт
радости общения с матерью сопровождается парасимпатической акгивацие
вегетативной нервной системы, стимулирующей в целом анаболические пре
цессы в организме (в том числе и выработку соматомединов). Напротив, состс
яние тревоги, разлука с матерью, болезнь ведут к симпатической активации
01ава 3. Закономерности физического развития детей
77
последующей выработкой соматостатинов, адренокортикотропного гормона
। ипофиза, кортизола, катехоламинов, что инициирует процессы катаболизма.
3) Острые и хронические заболевания могут отрицательно сказаться на
процессах роста и развития.
4) Влияние различных климато-географических условий. Жаркий кли-
мат и условия высокогорья обладают тормозящим действием на процессы
роста, но в то же время могут существенно ускорять созревание детей.
РЕГИСТРАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
i
Для оценки физического развития детей используются такие показатели:
I) соматоскопические;
2) соматометрические (антропометрические);
3) физиометрические (функциональные);
I. При соматоскопии оценивают степень развития жирового, мышечно-
।<> и костного компонентов, форму грудной клетки, верхних и нижних ко-
нечностей, величину эпигастрального угла. Соматоскопически оценивают
ши соматической конституции, пропорциональность телосложения.
Развитие мускулатуры оценивается путем осмотра и ощупывания
ио объему мышц, рельефности, равномерности развития, симмет-
ричности и по тонусу, наличию уплотнений, боли в мышцах. Разви-
1ис мышц может быть хорошим, средним, слабым, равномерным или
неравномерным.
Жироотложение различается нормальное, пониженное, повышенное.
Оценивается по толщине кожно-жировой складки на животе на уровне
пупка, на спине под углом лопатки, на передне-внутренней поверхности
и» • । ра и плеча. Для оценки толщины подкожно-жировой складки следует двумя
па льцами — большим и указательным — захватить кожу и подкожную клет-
ча гку в соответствующем месте (без мышц). Толщина складки оценивается
визуально в сантиметрах. Для объективной оценки толщины подкожно-жи-
|м >вой складки используется специальное приспособление — калипер.
Форма грудной клетки определяется:
11 расположением ребер (РР) — горизонтально, косо;
2) величиной межреберного угла (МУ) (« 90°, < 90°, > 90°);
О взаимоотношением саггитального и фронтального размеров груди.
Расположение ребер оценивается визуально и пальпаторно — проводит-
< и пальпация вдоль ребер.
Величина эпигастрального угла определяется пальпаторно. Врач укла-
дывает свои руки на грудную клетку таким образом, чтобы большие паль-
78 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
цы соприкасались в области мечевидного отростка, а нижние границы
больших пальцев располагались по нижней границе реберных дуг. Визу-
ально оценивается угол между большими пальцами.
Формы грудной клетки:
1. Коническая — в форме конуса, РР — под углом ® 45°, МУ > 90°.
2. Бочкообразная — в форме бочки, РР — горизонтальное, МУ > 90°
3. Цилиндрическая — в форме цилиндра, РР — опущены вниз, МУ < 90°.
На основании проведенного обследования делается заключение о типе
телосложения, нормостенический, гиперстенический или астенический.
Нормостенический тип (нормостеник):
— вариант пропорционального атлетического телосложения;
— плечи достаточно широкие, таз узкий; грудная клетка конусообраз-
ная, хорошо развита, эпигастральный угол около 90 градусов, мускулатура
хорошо развита и рельефна, упитанность умеренная.
Гиперстенический тип (гиперстеник):
— преобладание широтных размеров: конечности короткие, толстые;
— тело длинное, плотное;
— шея короткая, широкая; эпигастральный угол тупой, грудная клетка
бочкообразная; живот длинный и хорошо выражен; таз широкий, под-
кожная жировая клетчатка хорошо развита; мускулатура хорошо развита,
но вследствие хорошей упитанности малорельефна; мышцы короткие и
толстые, позвоночник часто имеет усиленный поясничный лордоз.
Астенический тип (астеник):
— характеризуется преобладанием длиннотных размеров над ши-
ротными;
— конечности длинные и тонкие, туловище короткое, грудная клетка
цилиндрическая — длинная и узкая, уплощенная, эпигастральный угол
острый, голова узкая или яйцеобразная, лицо вытянутое, шея тонкая и
длинная, мышцы развиты слабо, длинные, тонкие; упитанность пони-
женная, кожа бледная, сухая; нередко наблюдается нарушение осанки (су-
туловатость, круглая спина).
Следует отметить, что дифференцировка по типам телосложения воз-
можна в старшем школьном возрасте.
Форма рук может быть прямой и Х-образной. Руки вытягиваются впе-
ред ладонями вверх, кисти соединяют со стороны мизинца. В этом поло-
жении руки не должны соприкасаться в локтях (прямые), при соприкос-
новении — Х-образные.
Форма ног (рис. 1): прямые, X- и О-образные. Ноги должны быть вы-
прямлены, пятки вместе, носки слегка разведены, мышцы не напря-
жены.
Глава 3. Закономерности физического развития детей
79
Ноги прямой формы имеют
одну продольную ось бедра и
голени, бедра соприкасаются в
области внутренних мыщелков
и голени — в области лодыжек.
Ноги Х-образные — оси
бедра и голени образуют угол,
открытый кнаружи, касаются в
бедрах.
Рисунок 1. Форма ног: а) нормальная;
б) 0-образные ноги; в) Х-образные ноги
открытый кнутри, касание в области лодыжек голени.
Ноги О-образные — оси
бедра и голени образуют угол,
2. Антропометрия (anthropos — человек, metreo — измерять) — совокуп-
ность методов и приемов измерений морфологических особенностей че-
ловеческого тела.
Методика антропометрических исследований
Все измерения должны проводиться в утренние часы, натощак, на об-
наженных детях.
Измерение длины тела. Рост тела в длину служит одним из основных
критериев развития ребенка. Нарушения роста позволяют заподозрить на-
личие заболевания или недостаточного питания ребенка.
А. Новорожденные и дети до двух лет. Измерение длины тела произ-
водится в положении лежа на спине с помощью горизонтального рос-
।омера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см. Боковая сторона
ростомера представляет собой сантиметровую шкалу, вдоль которой
скользит подвижная поперечная планка. Ребенка укладывают в рос-
юмер на спину так, чтобы его макушка соприкасалась с неподвижной
поперечной планкой ростомера. Помощник фиксирует голову ребенка
в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край на-
ружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости.
Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам ребенка.
Ноги ребенка распрямляют легким надавливанием руки. Расстояние
между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела
ребенка.
Б. Дети старше двух лет. Измерение длины тела осуществляется с по-
ме )щью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной
доске ростомера нанесены две шкалы: одна — для измерения роста стоя,
другая — для измерения длины корпуса (рост сидя). Ребенок устанавлива-
с1ся босыми ногами спиной к стойке ростомера. Он должен касаться его
80
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
пятками, областью крестца и межлопаточной областью спины, затылком.
Руки должны быть свободно опущены, колени сдвинуты и разогнуты, сто-
пы плотно сдвинуты. Голова устанавливается в «плоскости Франкфорта»,
при этом нижний край глазницы и верхний край наружного слухового
прохода находятся на одной горизонтальной линии. Подвижную планку
ростомера плотно, но без надавливания прижимают к голове до сопри-
косновения с верхушечной точкой, после чего ребенка отводят от стойки
ростомера и регистрируют показания.
Измерение массы тела должно производиться всегда в одно и то же
время, лучше утром натощак после мочеиспускания и дефекации.
А. Новорожденные и дети первых двух лет жизни. Массу тела опреде-
ляют на специальных детских механических весах с точностью измере-
ния до 10 г. Вначале взвешивается пеленка, затем при закрытом коро-
мысле на весы на ранее взвешенную пеленку укладывается полностью
раздетый ребенок таким образом, чтобы его голова и плечевой пояс
находились на широкой части лотка, а ноги — на узкой. Если ребенок
умеет сидеть, то его можно посадить на широкую часть весов, поместив
ноги на узкой части. Взвешивающий стоит прямо перед коромыслом
весов, правой рукой перемещая гири, а левой страхуя ребенка от па-
дения. Методика взвешивания на электронных весах аналогичная. Для
определения массы тела ребенка необходимо из показаний весов вы-
честь вес пеленки.
Б. Дети старше двух лет. В течение дня масса тела ребенка может варьи-
ровать до 1 кг, а масса взрослого—до 2 кг. Детей старшего возраста взвеши-
вают на рычажных весах с точностью до 50 г. Ребенка следует максимально
раздеть. Во время взвешивания ребенок должен стоять неподвижно на се-
редине площадки весов, смотря прямо перед собой. Результат указывают
с точностью до 100 г.
Окружность головы. Врач стоит сбоку от пациента, чтобы были видны
наиболее выступающие части затылка и надбровной дуги. Следует снять
с головы предметы, которые могут помешать измерению, например за-
колки или банты. Лента накладывается так, чтобы прижать волосы — на
наиболее выступающую часть затылка сзади и надбровные дуги спереди.
Край сантиметровой ленты с нулевой отметкой должен располагаться в
области виска. Именно здесь происходит перекрещивание ленты и регис-
трация полученной величины.
Окружность грудной клетки измеряют у детей школьного возраста
трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и высоте выдоха. Врач
стоит перед пациентом. Ребенок стоит (на полу или кушетке), разводит
руки в стороны. Врач пальпаторно определяет расположение углов лопа-
Глава 3. Закономерности физического развития детей
81
ток и непосредственно под ними накладывает измерительную ленту. Лен-
та умеренно натягивается, пациент опускает руки, лента накладывается
впереди на уровне сосков, скрещивается и регистрируется показатель. У
девочек пубертатного периода с хорошо развитыми молочными железами
ленту накладывают над молочной железой в месте перехода кожи с груд-
ной клетки на железу.
Сначала измеряется основной показатель — окружность груди при
спокойном дыхании, затем при максимальном вдохе и наконец на мак-
симальном выдохе. Все измерения производят при одномоментном нало-
жении ленты. Разность окружностей грудной клетки при максимальном
вдохе и выдоху называется экскурсией грудной клетки.
У детей раннего возраста измеряется окружность грудной клетки по тем
же анатомическим ориентирам однократно.
Окружность живота измеряют на уровне пупка, а при значительном
увеличении его — в области максимального выпячивания.
Окружность плеча определяют дважды: при напряженных мышцах
и при расслабленной мускулатуре руки. Вначале руку ребенка в супини-
рованном (развернутом ладонью кверху) положении сгибают до горизон-
тального уровня предплечья и накладывают сантиметровую ленту в месте
наибольшего утолщения двуглавой мышцы. Затем ребенка просят сжать
кулак и с максимальной силой согнуть руку в локтевом суставе — произво-
дят первое измерение. После этого, не снимая ленты, делают второе изме-
рение на этом же уровне при расслабленных мышцах. Второе измерение
является основным, используемым при расчетах. По разности окружнос-
тей, измеренных в напряженном и расслабленном состояниях руки, мож-
но судить о развитии двуглавой мышцы плеча.
Окружность бедра измеряют при горизонтальном наложении санти-
метровой ленты непосредственно под ягодичной складкой. Ребенок при
этом должен стоять, расставив ноги на ширину плеч.
Окружность голени измеряют в месте максимального объема икро-
ножной мышцы.
Длина туловища представляет собой расстояние между верхнегрудин-
ной и лобковой точками (рис. 2).
Длина руки — расстояние между плечевой и пальцевой точками.
Длина плеча измеряется как расстояние между плечевой и лучевой точ-
ками — между латеральным краем акромиального отростка и головкой
лучевой кости (пальпируется дистальнее латерального надмыщелка пле-
чевой кости).
Длина предплечья — расстояние между лучевой и шиловидной ради-
альной точками (головкой и дистальным эпифизом лучевой кости).
82
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Стопа
Рисунок 2
Длина кисти — расстояние между пальцевой и шиловидной точками
(между кончиком среднего пальца и основанием (дистальным эпифизом)
лучевой кости).
Длина ноги равна высоте стояния вертельной точки над полом.
Длина бедра — расстояние между вертельной и верхнеберцовой внут-
ренней точками.
Глава 3. Закономерности физического развития детей
83
Длина голени — расстояние между верхнеберцовой и нижнеберцовой
внутренней точками.
Длина стопы — расстояние между задним краем пятки и кончиком са-
мого длинного пальца (как правило, первого пальца) стопы.
3. Физиометрические исследования включают динамометрию — иссле-
дование мышечной силы. Наиболее распространена динамометрия кисте-
вая (кистевой эспандер) и становая (становая тяга).
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
।
Для правильной оценки показателей физического развития детей необ-
ходимо дифференцировать, распределить по возрастным группам.
Формирование возрастных групп детей
Конкретные сроки наблюдения за ребенком с момента рождения
определяются временем (так называемым возрастным интервалом), за
которое в растущем организме происходят наиболее значимые коли-
чественные и качественные изменения. С учетом этих интервалов фор-
мируют возрастные группы.
Возрастные группы указаны в центильных таблицах в приложении 1.
От 1 до 12 месяцев интервал между возрастными группами составляет
1 месяц (1, 2, 3 месяца и тд.). На первом году жизни возрастные группы
формируются следующим образом:
— к новорожденным относят детей до 15 дней;
— возрастная группа 1 месяц включает детей от 16 дней до 1 мес. 15 дней;
— возрастная группа 2 месяца — от 1 мес. 16 дней до 2 мес. 15 дней;
— возрастная группа 3 месяца — от 2 мес. 16 дней до 3 мес. 15 дней и т. д.
От 12 до 36 месяцев (от 1 года до 3 лет) интервал между возрастными
группами составляет 3 месяца (12,15,18 месяцев и т.д.) и возрастные груп-
пы формируются следующим образом:
— возрастная группа 1 год включает детей от 11 месяцев 16 дней до 1 года
1 месяца 15 дней;
— возрастная группа 1 год 3 месяца (15 месяцев) включает детей от 1 года
1 месяца 16 дней до 1 года 4 месяцев 15 дней;
— возрастная группа 1 год 6 месяцев (18 месяцев) — от 1 г. 4 мес. 16 дней
до 1 г. 7 мес. 15 дней;
— возрастная группа 1 год 9 месяцев (21 месяц) — от 1 г. 7 мес. 16 дней до
1 г. 10 мес. 15 дней;
— возрастная группа 2 года (24 месяца) — от 1 г. 10 мес. 16 дней до 2 лет
1 мес. 15днейит.д.
84 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
С 3 до 7 лет интервал между возрастными группами составляет 1/2
года — 6 месяцев (3,5 года, 4 года, 4,5 года и т. д.) и возрастные группы
формируются следующим образом:
— возрастная группа 3 года включает детей от 2 лет 10 мес. 16 дней до 3
лет 3 мес.,
— возрастная группа 3,5 года включает детей от 3 лет 3 мес. 1 дня до 3
лет 9 мес.;
— возрастная группа 4 года включает детей от 3 лет 9 мес. 1 дня до 4 лет
3 мес. и т. д.
После 7 лет интервал между возрастными группами составляет 1 год (7,
8,9 лет и т.д.) и возрастные группы формируются следующим образом:
— возрастная группа 7 лет включает детей от 6 лет 9 мес. до 7 лет 6 мес.; I
— возрастная группа 8 лет включает детей от 7 лет 6 мес. до 8 лет 6 мес.;
— возрастная группа 9 лет включает детей от 8 лет 6 мес. до 9 лет 6 мес.;
— возрастная группа 10 лет включает детей от 9 лет 6 мес. до 10 лет 6 мес.
ит.д.
Календарный возраст ребенка
Возрастные группы
Рисунок 3
Принцип формирования групп не зависит от времени между интерва-
лами.
В возрастную группу входят дети в возрасте от 1/2 предыдущего ин-
тервала до 1/2 последующего интервала.
Полный возраст определяется как математическая разница между да-
той обследования и датой рождения ребенка:
дата обследования — дата рождения = полное количество лет, ме-
сяцев и дней.
Пример. Мальчик родился 10.07.1998. Обследование проходит
24.03.2010.
Полный возраст следует посчитать таким образом.
10.07.2009 мальчику было ровно 11 лет. После этого прошло 8 месяцев
(08, 09, 10, 11, 12, 01, 02, 03-й месяцы) и 14 дней. Следовательно, полный
Глава 3. Закономерности физического развития детей
85
возраст составляет 11 лет 8 месяцев и 14 дней. И данного мальчика следует
отнести в группу 12-летних мальчиков.
Оценка показателей физического развития
Как правило, оцениваются основные 4 показателя физического разви-
тия: рост, вес, окружность головы, окружность грудной клетки. Оценка
может проводиться тремя способами.
Первый способ — с использованием эмпирических формул (формул
ориентировочного расчета). По этим формулам, созданным эмпирически,
то есть на основании клинических наблюдений, рассчитывается долженс-
твующий показатель — то есть тот, который должен быть в данном воз-
расте. Рассмотрим варианты расчета основных показателей физического
развития.
Рост
Для ориентировочного расчета длины тела плода в зависимости от
срока гестации можно использовать следующую эмпирическую фор-
мулу Гаазе: длина тела плода в первые 5 мес. внутриутробного развития
равна квадрату месяца беременности:
L=n2,
где L — длина тела плода, см, п — срок гестации, мес.
После 5 месяцев длина плода равна числу месяцев, умноженному
на 5:
L=n-5,
где L — длина тела плода, см, п — срок гестации, мес.
У новорожденного ребенка длина тела в среднем составляет 50 см
(50,7 см у мальчиков и 50,2 см у девочек). Ориентировочно прирост за каж-
дый месяц первого года жизни составляет:
в 1 -м квартале (1,2, 3-й месяцы) — по 3 см;
во 2-м квартале (4, 5,6-й месяцы) — по 2,5 см;
в 3-м квартале (7,8, 9-й месяцы) — по 1,5 см;
в 4-м квартале (10, 11,12 месяцы) — по 1,0 см.
За первый год жизни ребенок вырастает в среднем на 25 см и к концу пер-
вого года жизни рост равняется 75 см. После года ребенок растет менее ин-
тенсивно (табл. 2).
Рост ребенка в 4 года равен 100 см.
В период между 1 и 4 годами ребенок прибавляет 25 см, в среднем по 8 см
за 1 год. Формула для расчета долженствующего роста следующая:
Рост ребенка до 4 лет = 100 см + 8 • (4 — и),
где п — количество лет.
86 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
После 4 лет рост еще более замедляется и за каждый год ребенок вырас-
тает в среднем на 6 см. Формула следующая:
Рост ребенка старше 4 лет = 100 см + 6- (п — 4),
где и — количество лет.
В подростковом возрасте величина роста является индивидуальной в за-
висимости от наследственных и других факторов.
Масса тела
Для определения массы тела плода пользуются следующими рас-
четами.
Масса тела плода на ЗО-й неделе беременности составляет 1300 г. На
каждую недостающую неделю надо вычесть 100 г, на каждую последую-
щую прибавить 200 г. Таким образом можно рассчитать массу плода в срок
от 25 до 42 недель беременности.
Вес ребенка при рождении в среднем составляет 3500,0 г для мальчи-
ков и 3300,0 г для девочек. В первые 2—3 дня отмечается физиологичес-
кая убыль (потеря) массы тела, которая в норме не превышает 8 %. Потеря
массы тела более 10 % считается патологической.
В дальнейшем вес ребенка неуклонно нарастает.
Существует два варианта расчета долженствующего веса ребенка перво-
го года жизни.
В соответствии с первым вариантом считается, что в первые 6 месяцев
ребенок прибавляет за каждый месяц в среднем 800 г, с 7 месяцев до 1
года — по 400 г. Формулы для расчетов следующие:
до 6 месяцев: М = т + 800 • п;
после 6 месяцев: М = т + 800 • 6 + 400 • (п — 6),
где т — вес ребенка при рождении, п — возраст ребенка, мес.
Второй вариант расчета предусматривает различные ежемесяч-
ные прибавки веса, что, на наш взгляд, является более прием-
лемым. В соответствии с этой точкой зрения, за первый месяц
ребенок набирает в весе 600 г, за второй и третий — по 800 г, за
четвертый — 750 г, за пятый — 700 г и так далее, за каждый после-
дующий месяц на 50 г меньше предыдущего.
Вес здорового ребенка к году составляет 10,0—10,5 кг.
Долженствующий вес ребенка в 10 лет — 30 кг.
В период между 1 годом и 10 годами ребенок прибавляет 20 кг,
в среднем 2 кг за каждый год. Формула для расчета долженству-
ющего веса:
10,5 кг +2кг* п,
где п — возраст ребенка, годы.
Глава 3. Закономерности физического развития детей 87
Таблица 2. Прибавка роста и массы тела у детей первого года жизни
Возраст, мес. Прибавка роста за месяц, см Прибавка роста за истекший период, см Месячная прибавка массы тела, г Прибавка массы тела за истекший период, г
1 3 3 600 600
2 3 6 800 1400
3 2,5 8,5 800 2200
4 2,5 11 750 2950
5 2 13 700 3650
6 2 15 650 4300
7 2 17 600 4900
8 1 2 19 550 5450
9 1,5 20,5 500 5950
10 1,5 22 450 6400
11 1,5 23,5 400 6800
12 1,5 25 350 7150
После 10 лет в период полового созревания дети набирают вес бо-
лее интенсивно — в среднем по 4 кг за каждый год. Формула следу-
ющая:
30 кг + 4 кг* (п—10),
где п — возраст ребенка, годы.
Окружность головы
У новорожденного ребенка окружность головы в среднем 35 см.
В возрасте 6 месяцев окружность головы составляет 43 см.
В первые 6 месяцев жизни окружность головы увеличивается на 1,5 см,
после 6 месяцев — на 0,5 см. Формулы для расчетов следующие:
до 6 месяцев: 43 — 1,5 * (6 — п);
после 6 месяцев: 43 + 0,5 * (п — 6),
где п — возраст ребенка, мес.
К 1-му году окружность головы около 47 см (допустимые пределы ± 2 см).
После 1 года окружность головы увеличивается более медленно, дости-
гая к 5 годам 50 см, а за все последующие годы — до 15—16 лет — увеличи-
вается еще на 5—6 см.
До 5 лет окружность головы увеличивается в среднем на 1 см за год, по-
сле 5 лет — на 0,6 см. Формулы следующие:
от 1 до 5 лет: 50 — 1 * (5 - п);
после 5 лет: 50 + 0,6* (п — 5),
где п — возраст ребенка, годы.
У девочек окружность головы несколько меньше, чем у мальчиков.
88
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Окружность грудной клетки
Окружность грудной клетки у новорожденного 33—35 см и колеблется
в зависимости от веса при рождении. Окружность грудной клетки увели-
чивается более интенсивно, чем окружность головы. И эти два показателя
сравниваются в возрасте 4 мес.
В возрасте 6 месяцев окружность грудной клетки составляет 45 см.
До 6 месяцев окружность грудной клетки увеличивается за каждый ме-
сяц на 2 см, после 6 месяцев до 1 года — на 0,5 см. Формулы для расчета
долженствующего показателя окружности грудной клетки следующие:
до 6 месяцев: 45 — 2 • (6 — п);
от 6 мес. до 1 года: 45 + 0,5 • (п — 6),
где п — возраст ребенка, мес.
В возрасте 10 лет окружность грудной клетки составляет 63 см. От 1 года
до 10 лет прибавка окружности грудной клетки составляет 1,5 см, после 10
лет — 3 см. Формулы для расчетов следующие:
от 1 года до 10 лет: 63 — 1,5 • (10 — п);
после 10 лет: 63 + 3 • (п — 10),
где п — возраст ребенка в годах.
Для оценки показателей физического развития по формулам ориенти-
ровочного расчета следует использовать следующий алгоритм’.
1. По формуле рассчитывается долженствующий показатель.
2. Вычисляется абсолютная разница между фактическим показателем и
долженствующим.
3. Вычисляется процентная значимость разницы, т. е. составляется про-
порция:
долженствующий показатель — 100 %;
разница — X.
Если отклонение от долженствующего показателя не превышает 7 %, та-
кой показатель (вес, рост) называется средним.
Отклонение показателя от 8 до 20 % от долженствующей величины рас-
ценивается как выше среднего или ниже среднего.
Отклонение более чем на 20 % расценивается как высокий или низкий
показатель (рост, вес).
Для некоторых патологических отклонений веса (гипотрофия, паратро-
фия, ожирение) имеется своя градация, отличная от указанной.
Пример. Мальчику 11 лет, 8 месяцев и 14 дней. Возрастная группа 12-лет-
них мальчиков. При антропометрии выявлен рост 155 см. Оцениваем этот
показатель по формулам ориентировочного расчета:
1) расчет долженствующего показателя роста: 100 + 6 • (12 — 4) = 148 см;
2) расчет абсолютной разницы: 155 — 148 = 7 см;
Глава 3. Закономерности физического развития детей
89
3) расчет процентной значимости:
148 см-100 %;
7 см — X;
Х = 7-100/148 = 4,7 %.
Заключение: рост мальчика средний.
Второй способ оценки показателей физического развития — непарамет-
рический, по центильным таблицам.
Появление этого метода относится к 30-м годам XX столетия и связано с
именами американских исследователей Тайпитт и Стюарт. Он основан
на сравнении антропометрических показателей ребенка со среднестатис-
тическими данными соответствующей возрастно-половой группы. К на-
стоящему времени непараметрический метод оценки физического разви-
тия детей считают наиболее объективным, а исключительная простота и
удобство в использовании способствовали широкому и повсеместному его
распространению.
Рисунок 4
Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей фи-
зического развития ребенка, нужно знать так называемое нормальное, или
гаусс-лапласовское распределение. График нормального распределения Га-
усса — Лапласа имеет вид параболы, где по горизонтальной оси отмечается
величина признака, по вертикальной оси — частота встречаемости при-
знака (рис. 4).
В соответствии с нормальным распределением малые и большие вели-
чины встречаются редко — края параболы. Наиболее часто встречаются
признаки со средними величинами — вершина параболы.
Ю Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
В основу метода положен принцип вариабельности, учитывающий про-
си гное распределение частоты встречаемости величины данного признака.
Цен пильные таблицы представляют собой своеобразную математичес-
ую (фотографию распределения большого количества детей по возраста-
ицим показателям роста, массы, окружности груди и головы.
Таблица 3. Рост мальчиков 8-12 лет
Возраст Центили
3 10 25 75 90 97
8 лет 116,4 118,8 122,0 131,0 134,3 136,4
9 лет 121,5 124,6 127,5 136,5 140,3 142,5
10 лет 126,4 129,2 133,0 142,0 146,2 149,1
11 лет 131,2 134,0 138,0 148,3 152,9 155,2
< 135,8 138,8 142,7 154,9 159,5 162,4
Колонки центильных таблиц показывают количественные границы при-
аки у определенной доли (процента, центиля) детей данного возраста и
ла.
I (риведем фрагмент центилъной таблицы (табл. 3).
11,сн гили (3,10,25,75,90 и 97-й) можно спроецировать на параболу нор-
ны юго распределения Гаусса — Лапласа (рис. 5).
11онять, что такое центильная шкала, можно на следующем примере,
н • кгавьтесебе 100 мальчиков Юлет, выстроившихся в шеренгу по росту
самого маленького до самого высокого. Применительно к центильным
пищам и графику получится, что мальчик, который стоит в шеренге
Глава 3. Закономерности физического развития детей
91
фетьим по порядку, имеет рост 126,4 см — это третий центиль. Десятый
в ряду мальчик имеет рост 129,2 см (это десятый центиль). Двадцать пя-
тый — 133,0 см (двадцать пятый центиль). Семьдесят пятый — 142,0 см
(семьдесят пятый центиль). Девяностый — 146,2 см (девяностый центиль).
Девяносто седьмой — 149,1 см (девяносто седьмой центиль).
При этом рост первых трех мальчиков оценивается как очень низкий,
от 3-го до 10-го — как низкий, 10—25-го — как ниже среднего, 25—75-го —
как средний рост. Рост 75—90-го оценивается как выше среднего, 90—97-
го — как высокий и последних трех ребят — как очень высокий. Это об-
разный пример.
Центили указывают процент детей, которые имеют показатель физи-
ческого развития (рост, вес, окружность головы, груди) ниже указанного в
табл. 3. Ключевое слово — ниже.
Таким образом, 3 % мальчиков 10 лет имеют рост меньше 126,4 см, а ос-
тальные 97 % — больше; 10 % мальчиков 10-летнего возраста имеют рост
меньше 129,2 см и соответственно 90 % — больше, 25 % мальчиков 10 лет
имеют рост меньше 133,0 см, а остальные 75 % — больше; 75 % мальчиков
10 лет имеют рост меньше 142,0 см, а остальные 25 % — больше; 90 % маль-
чиков 10 лет имеют рост меньше 146,2 см, а остальные 10 % —больше; 97 %
мальчиков 10 лет имеют рост меньше 149,1 см, а остальные 3 % — больше.
Показатели физического развития, находящиеся в интервале:
— между 25-м и 75-м центилями, называются средними’.
— между 75-м и 90-м центилями — выше среднего'.
— между 90-м и 97-м центилями — высокие’.
— более 97-го центиля — очень высокие, как правило, это патология.
Показатели, находящиеся в интервале:
— от 25-го до 10-го центиля — ниже среднего'.
— от 10-го до 3-го центиля — низкие’.
— ниже 3-го центили — очень низкие, как правило, это патология.
Задача врача — найти, в какой центильный интервал (зону) попадает
полученная величина измерения, и записать как саму величину, так и цен-
тильный интервал в медицинский документ ребенка.
Пример. Мальчик 10-летнего возраста имеет рост 130 см. Этот пока-
затель находится в интервале между 10-м и 25-м центилями и считается
ниже среднего. Заключение: рост мальчика ниже среднего (между 10-м и
25-м центилями).
Оценка гармоничности физического развития
Гармоничным считается такое физическое развитие, при котором масса
тела и окружность грудной клетки соответствуют росту. Если масса тела и
92 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
окружность грудной клетки не соответствуют росту, такое развитие счита-
ется дисгармоничным.
Гармоничность физического развития оценивается по центильным таб-
лицам.
Интервалы между центилями называются зонами или коридорами. Если
показатели физического развития (рост, вес, окружность грудной клетки)
находятся в одном центильном коридоре или соседних, такое развитие на-
зывается гармоничным.
Пример. Рост мальчика 10 лет 144 см — выше среднего, вес 37 кг — выше
среднего, окружность грудной клетки 64 — средняя. Заключение: физи-
ческое развитие гармоничное.
Если показатели физического развития находятся не в соседних коридо-
рах и между ними есть один центильный коридор, такое развитие считает-
ся дисгармоничным.
Пример. Рост мальчика 10 лет 130 см — ниже среднего, вес 38 кг — выше
среднего, окружность грудной клетки 65 см — средняя. Заключение: фи-
зическое развитие дисгармоничное.
Если показатели физического развития находятся не в соседних коридо-
рах и между ними есть два и более центильных коридора, такое развитие
считается резко дисгармоничным.
В случаях, когда все или хотя бы один из оцениваемых признаков попа-
дают в крайние зоны центильных таблиц (меньше 3-го центиля или боль-
ше 97-го центиля), говорить о гармоничности без дополнительного анали-
за зависимых признаков некорректно.
При выявлении дисгармоничности или резкой дисгармоничности в
развитии отмечают наиболее отклоняющийся признак. Степень отклонения
уточняют по дополнительным вневозрастным центильным таблицам.
Вневозрастные центильные таблицы представляют собой ряды цен-
тильных распределений показателей (масса тела, окружность грудной
клетки) по отношению к определенному росту.
Оценка массы тела и окружности груди по длине тела без учета возраста
ребенка (вневозрастные центильные таблицы) позволяет дать более точ-
ное определение состоянию питания и степени развития грудной клетки.
Применение таких таблиц обязательно, если по возрастной таблице оце-
ниваемые признаки попадают в крайние зоны (меньше 3-й центиля или
больше 97-го центиля).
По аналогии с центильной оценкой по возрастным таблицам, при по-
падании искомой величины в область до 3-го центиля можно говорить об
очень низком питании или об очень узкой грудной клетке, от 3-го до 10-го
центиля — о низком питании или оЬ узкой грудной клетке, от 10-годо 25-го
Глава 3. Закономерности физического развития детей
93
центиля — о питании или развитии грудной клетки ниже среднего, от 25-го
до 75-го центиля — о среднем питании или средних размерах грудной клет-
ки, от 75-го до 90-го центиля — о питании или развитии грудной клетки
выше среднего, от 90-го до 97-го центиля — о высоком питании или широкой
грудной клетке, выше 97-го центиля — об очень высоком питании или очень
широкой грудной клетке.
Приводим фрагмент вневозрастной пентильной таблицы (табл. 4).
Таблица 4. Величина массы тела относительно роста у мальчиков
Рост, см Центили
3 10 25 50 75 90 97
119 18,7 19,6 20,6 22,0 23,3 24,5 26,1
120 '19,0 19,9 21,0 22,4 23,7 25,0 26,6
121 19,4 20,3 21,4 22,7 24,2 25,5 27,1
122 19,7 20,6 21,7 23,1 24,7 26,0 27,7
123 20,0 21,0 22,0 23,5 25,2 26,5 28,3
124 20,4 21,4 22,5 24,0 25,7 27,1 28,9
Приведенная вневозрастная центильная таблица — величина массы
тела относительно роста — наиболее адекватно отражает соотношение
этих двух показателей. И именно по этой таблице мы предлагаем оцени-
вать степень ожирения ребенка с учетом его роста следующим образом.
Если вес ребенка относительно роста находится в пределах между 75-м
и 90-м центилями, он считается выше среднего и соответствует ожирению
/ степени.
Если вес ребенка относительно роста находится в пределах между 90-м
и 97-м центилями, он расценивается как высокий и соответствует ожире-
нию II степени.
Если вес ребенка относительно роста находится в зоне более 97-м цен-
тиля, он расценивается как очень высокий и соответствует ожирению III—
IV степени.
Пример. У мальчика рост составляет 122 см, вес — 25 кг.
В соответствии с таблицей вес по отношению к данному росту находится
в интервале между 75-м и 90-м центилями и называется высоким.
Заключение: вес мальчика для данного роста высокий — ожирениие
// степени.
Вневозрастные центильные таблицы приведены в приложении 1.
Оценка физического развития
по графикам динамики антропометрических показателей
Однократное антропометрическое исследование ребенка и соответству-
ющая его оценка позволяют определить лишь уровень и гармоничность
94 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
физического состояния, характеризующие положение обследуемого в со-
ответствующей возрастно-половой группе детей.
Качественная оценка роста в целом возможна только при анализе после-
довательных измерений ребенка, проводимых в декретированные сроки.
Индивидуальные особенности физического развития в первую очередь
определяются характером темповых прибавок основных антропометри-
ческих признаков, следствием которых и является соответствующее фи-
зическое состояние.
По данным массовых исследований детей были построены возрастные
графики центильныхраспределений динамики основных антропометричес-
ких показателей.
Нормы (стандарты) физического развития детей, разработанные ВОЗ,
необходимо использовать медицинским сотрудникам как эффективный
инструмент скрининговой оценки физического развития детей для свое-
временного выявления отклонений от нормы и заболеваний, назначения
необходимого обследования и лечения.
Эти нормы являются глобальными и рекомендованы ВОЗ, как международ-
ный стандарт физического развития ребенка во всех странах независимо от
этнической принадлежности, социально-экономического статуса и харак-
тера питания.
Вариабельность динамических характеристик физического развития
представлена графиками, которые отображают особенности темповых из-
менений соответствующих признаков, свойственных 3,15, 50,85 или 97 %
здоровых детей.
На каждом графике типографским способом вычерчены пять кривых:
3-й перцентиль, 15, 50 (медиана), 85 и 97-й перцентиль.
Приводим пример графика центильных распределений динамики веса в
зависимости от возраста у мальчиков (Weight for age BOYS) с рождения до 6
месяцев (данные Всемирной организации здравоохранения).
Задача врача — в декретированные (определенные) возрастные сроки
проводить антропометрические измерения ребенка и заносить получен-
ные данные в виде графика в возрастные графики перцентильных распре-
делений (рис. 6).
Для того чтобы нанести на диаграмму график показателя роста или веса
ребенка, следует:
1) на горизонтальной оси отложить значение возраста в полных неделях,
месяцах или годах и месяцах. Точки значения следует ставить на верти-
кальной линии (а не между вертикальными линиями);
2) на вертикальной оси отложить значение роста или веса. Точки значе-
ния следует ставить на горизонтальную линию или между линиями;
Глава 3. Закономерности физического развития детей
95
Рисунок 6
3) после нанесения точек по результатам двух или более обследований со-
единить их прямой линией, чтобы построить кривую и увидеть динамику.
Если кривая графика находится в пределах от 85-годо 97-го перцентили
или от 15-го до 3-го перцентиля, то такие показатели следует рассматри-
вать как высокий или низкий. Они требуют тщательного анализа и поиска
причин отклонения физического развития.
Если кривая графика выходит за пределы 97-го или 3-го перцентили, то
такой показатель следует рассматривать как аномально высокий или ано-
мально низкий с последующим уточнением диагноза.
О стабильных темпах роста следует говорить в случае, если кривая гра-
фика постоянно проходит в одной центильной зоне.
Если кривая графика перемещается в выше- или нижележащие пентиль-
ные зоны, то говорят соответственно об ускоренных или замедленных тем-
пах роста.
Существуют также вневозрастные графики пентильных распределений
для зависимых от роста признаков — массы тела и окружности грудной
клетки.
Приводим пример вневозрастного графика пентильных распределе-
ний — зависимость массы тела от длины тела у мальчиков (Weight for length
Boys) до 2 лет (данные ВОЗ) (рис. 7).
96
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Length (cm)
WHO Child Growth Sundird*
Рисунок 7
В случаях, когда графики основных антропометрических показате-
лей расходятся более чем на одну пентильную зону, следует говорить о
гетерохронии развития. Это является поводом для более тщательного
анализа зависимых от роста признаков по вневозрастным графикам,
дающим наиболее объективную информацию о темпах изменений
массы тела или особенностях увеличения грудной клетки при соот-
ветствующем росте.
Универсальность данного метода заключается в том, что с одномо-
ментной оценкой динамических показателей физического развития
(скорости роста, темповых прибавок массы тела и т. д.) можно получить
сведения об уровне и гармоничности физического состояния ребенка
как на момент исследования, так и в любой другой период жизни — в
динамике.
Возрастные графики центильных распределений динамики ос-
новных антропометрических показателей представлены в приложе-
нии 2.
Третий способ оценки показателей физического развития — парамет-
рический — по таблицам антропометрических стандартов или таблицам
сигмальных отклонений.
Параметрический метод оценки антропометрических данных был пред-
ложен в 1925 г. немецким антропологом Робином Мартином.
Глава 3. Закономерности физического развития детей
97
Таблица 5. Показатели веса и роста детей различных возрастных групп
(М±а)
Возраст Девочки Мальчики
Вес, кг Рост, см Вес, кг Рост, см
М СУ М СУ М о М о
Новорожд. 3,33 0,44 49,5 1,63 3,53 0,45 50,4 1,89
1 мес. 4,15 0,54 53,5 2,13 4,32 0,64 54,5 2,32
2 мес. 5,01 0,56 56,9 2,18 5,29 0,76 57,7 2,48
3 мес. 6,07 0,58 60,2 2,09 6,26 0,72 61,3 2,41
4 мес. 6,55 0,79 62,1 2,49 6,87 0,74 63,8 2,68
5 мес. 7,38 0,96 63,9 2,49 7,84 0,80 66,9 1,99
6 мес. 7,97 0,92 66,6 2,44 8,77 0,78 67,9 2,21
7 мес. 1 8,25 0,95 67,4 2,64 8,92 1,11 69,6 2,61
8 мес. 8,35 1,10 69,8 2,07 9,46 0,98 71,2 2,24
9 мес. 9,28 1,01 70,7 2,21 9,89 1,18 72,8 2,71
10 мес. 9,52 1,35 72,1 2,86 10,3 1,12 73,9 2,65
11 мес. 9,80 0,80 73,6 2,73 10,4 0,98 74,9 2,55
12 мес. 10,0 1,16 74,8 2,54 10,6 1,21 75,7 2,79
1 г. 3 мес. 10,5 1,27 76,9 3,00 11,4 1,30 79,4 3,56
1 г. 6 мес. 11,4 1,12 80,8 2,98 11,8 1,18 81,7 3,34
1 г 9 мес. 12,2 1,37 83,7 3,57 12,6 1,41 84,5 2,85
2 года 12,6 1,70 86,1 3,87 13,0 1,24 88,3 3,70
2 г. 6 мес. 13,9 1,61 91,2 4,28 13,9 1,28 91,9 3,78
Зг. 14,8 1,53 95,3 3,78 14,9 1,68 95,7 3,68
4 г. 16,0 2,30 101 5,76 17,1 2,18 102 4,74
5 лет 18,5 2,44 109 4,72 19,7 3,02 110 5,14
6 лет 21,3 3,14 115 4,32 21,9 3,2 115 5,51
7 лет 24,7 4,08 123 5,50 24,9 4,44 123 5,40
8 лет 27,5 4,92 129 5,48 27,9 4,72 129 5,70
9 лет 31,0 5,92 133 6,10 30,6 5,86 134 6,12
10 лет 34,3 6,40 140 6,30 33,7 5,26 140 5,60
11 лет 37,4 7,06 144 7,08 35,4 6,64 143 5,72
12 лет 44,0 7,48 152 7,01 41,2 7,40 150 6,40
13 лет 48,7 8,16 156 6,20 45,8 8,36 156 8,00
14 лет 51,3 7,30 160 6,36 51,2 7,34 162 7,34
Антропометрические показатели обследуемого ребенка сопоставляют с
данными сигмальных таблиц, включающих среднеарифметические значе-
ния признаков (М) для определенной возрастно-половой группы и сред-
не-квадратическое отклонение (сигма о) (табл. 5).
Возрастные группы в данных таблицах те же.
По росту и весу отдельно у девочек и мальчиков представлены две вели-
чины: М — средняя арифметическая величина и о — среднее квадратичес-
кое отклонение.
98
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Также используются параметры нормального распределения Гаусса.
Принцип оценки следующий.
Показатели физического развития, находящиеся в интервале:
— от М — 1ст до М + 1о, называются средними}
— от М +1 ст до М +2ст — выше среднего}
— от М +2ст до М +3ст — высокие}
— больше чем М +3ст — очень высокие.
Аналогично в сторону уменьшения:
— от М — 1ст до М —2ст — ниже среднего}
— от М —2ст до М —Зст — низкие}
— меньше чем М -Зст — очень низкие.
Определить количество сигмальных отклонений можно по формуле:
(фактический показатель - М): ст
(из фактического показателя вычесть М и разделить на о).
Пример. Мальчику 10 лет. Рост 132 см.
Для мальчиков 10 лет М составляет 140 см, ст — 5,6.
Количество сигмальных отклонений:
132 — 140 = —8 (минус восемь);
—8:5,6 = — 1,42 (знак минус не терять!!!).
Так как количество сигмальных отклонений составляет —1,42, то есть
находится в интервале от М — 1 ст до М — 2ст, то рост ребенка ниже среднего.
Наряду с возрастными графиками центильных распределений сущест-
вуют возрастные графики сигмальных отклонений динамики основных
антропометрических показателей.
Глава 3. Закономерности физического развития детей
99
На каждом графике типографским способом вычерчены несколько кри-
вых с нумерацией:
О — соответствует средней арифметической величине М,
-1, —2, —3 — отклонение показателя от средней арифметической вели-
чины соответственно на —1а, —2а и —За;
+ 1, +2, +3 — отклонение показателя от средней арифметической вели-
чины соответственно на -На, +2а и 4-За.
Методика оценки показателей физического развития
по графикам сигмальных отклонений
Задача врача — в декретированные (определенные) возрастные сро-
ки проводить антропометрические измерения ребенка, заносить по-
лученные данные в виде графика в возрастные графики сигмальных
отклонений (представленные Всемирной организацией здравоохра-
нения) и давать им оценку.
Линии, обозначенные «О» на каждом графике, являются медианой, ко-
торая представляет среднее значение.
Другие линии обозначают стандартные отклонения, которые указывают
на отдаленность показателя физического развития от стандарта.
Линии стандартных отклонений (СО) на графиках физического развития
[ребенка имеют позитивное (4-1, +2,4-3) или негативное (-1, -2, -3) значение.
Алгоритм построения графика динамики длины тела/роста относи-
тельно возраста согласно приказу Министерства здравоохранения Украины
от 20.03.2008 «Об утверждении Клинического протокола медицинского
наблюдения за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет»
На графике на горизонтальной оси откладываются значения возраста, а
на вертикальной оси — значения длины тела/роста в сантиметрах.
Возраст ребенка определяется'.
— в полных неделях с рождения до 3 месяцев (0— 13 недель);
— в полных месяцах — от 3 до 12 месяцев;
— в полных годах и месяцах — в дальнейшем (с 1 года до 19 лет).
Для того чтобы нанести значение длины тела/роста для данного воз-
раста, следует:
1) на горизонтальной оси отложить значение полных недель, меся-
цев или лет и месяцев. Точки значений следует ставить на вертикаль-
ной линии (а не между вертикальными линиями). Например, если
ребенку 5,5 месяца, значения наносят на деление «5 месяцев» (а не
между 5-м и 6-м месяцами);
2) на вертикальной оси отложить значение длины тела/роста. Точки
значения следует ставить на горизонтальных линиях или между ними.
100 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Например, если длина тела ребенка составляет 60,5 см, нанести значе-
ние следует в клетку между горизонтальными линиями;
3) после нанесения точек по результатам двух или более обследований,
необходимо соединить точки прямой линией, для того чтобы построить
кривую и увидеть динамику;
4) проверьте, правильно ли нанесены точки на график, и в случае необ-
ходимости повторите антропометрические измерения. Например, длина
тела ребенка не должна быть меньше, чем значение длины тела при пре-
дыдущем обследовании. В этом случае одно из измерений было сделано
неправильно. Поэтому необходимо четко придерживаться методики про-
ведения антропометрии.
Length-for-age BOYS World Health
Birth to 6 months (z-SCO res) Organiwtion
Рисунок 9
Приводим пример построения графика динамики длины тела мальчика с
рождения до 6 лет относительно стандартного графика сигмальных откло-
нений (рис. 9).
Как видно, ребенок родился с весом, отмеченным на графике ниже ме-
дианы. Между 5-м и 6-м месяцами график веса ребенка пересек медиану, и
в дальнейшем вес ребенка находился между медианой и +25.
Алгоритм построения графика динамики массы тела относительно воз-
раста такой же.
Существуют также вневозрастные графики сигмальных отклоне-
ний — зависимости массы тела от роста.
Глава 3. Закономерности физического развития детей 101
График соотношения массы тела к длине тела/росту помогает в выявле-
нии детей с очень низкой массой тела и детей с высоким соотношением
массы и длины тела/роста, что может свидетельствовать о риске развития
чрезмерного веса или ожирения.
На этом графике на горизонтальной оси откладываются значения дли-
ны тела ребенка или роста в сантиметрах, а на горизонтальной оси — масса
в килограммах.
Для того чтобы нанести на график значение отношения массы тела к
длине тела/росту, необходимо:
1) на горизонтальной оси отложить значение длины тела или роста. Точки
значений следует ставить на вертикальной линии. Необходимо округлить
значение до ближайшего целого сантиметра;
2) на вертикальной оси отложить значение массы тела. Точки значения сле-
дует ставить на горизонтальных линиях или между ними\
3) после нанесения показателей отношения массы тела к длине тела/росту
по результатам двух или более обследований необходимо соединить точки
прямой линией, для того чтобы построить кривую и увидеть динамику.
Приводим пример вневозрастного графика сигмальных отклонений за-
висимости массы тела от роста девочки по сравнению со стандартными
графиками сигмальных отклонений (рис. 10).
Weight-for-length GIRLS World Health
______5!____________________________ KJ*/ Organization
Birth to 2 years (z-scores)
WHO Child Growth Standard!
Рисунок 10
102 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Как видно на диаграмме, ребенок родился со средней массой
тела — показатель находился около медианы. Затем при длине тела
65 см график веса ребенка по отношению к росту выходил за пре-
делы +25. В дальнейшем наблюдалась положительная динамика —
график приблизился к медиане.
Интерпретация показателей физического развития зависит от того, где
находится показатель физического развития на графике.
Значения показателей физического развития, которые находятся выше
или ниже линий стандартного отклонения, интерпретируются следующим
образом:
1. Значения, которые находятся между линиями стандартных отклоне-
ний —2 и —3, считаются ниже линии стандартного отклонения —2.
2. Значения, которые находятся между линиями стандартных
отклонений +2 и +3, считаются выше линии стандартного откло-
нения +2.
Если показатель находится непосредственно на линии стандартного
отклонения, считается, что это значение попадает в категорию меньшей
величины. Например, если показатель массы для данного возраста на-
ходится на линии —3, считается, что ребенок имеет недостаточный вес,
но не крайне недостаточный.
В табл. 6 представлена информация об определении проблем физичес-
кого развития по сравнению со стандартным отклонением.
Таблица 6
Стандартное отклонение Показатели фи: зического развития
Длина тела/ рост для данного возраста Масса для данного возраста Отношение массы к длине тела/росту ИМТ для данного возраста
Выше +3 См. примечание 1 См. примеча- ние 2 Ожирение Ожирение
Выше +2 Норма Избыточный вес Избыточный вес
Выше +1 Норма Возможный риск избыточного веса (см. примечание 3) Возможный риск избыточного веса (см. примечание 3)
± 1 от медианы Норма Норма Норма Норма
Ниже -1 Норма Норма Норма Норма
Ниже -2 Задержка роста (см. примечание 4) Недостаточный вес Истощение Истощение
Ниже -3 Чрезмерная задержка роста (см. примечание 4) Чрезмерно недостаточный вес Выраженное истощение Выраженное истощение
Глава 3. Закономерности физического развития детей
103
Примечания:
1. Ребенок, показатели роста которого попадают в данную категорию,
очень высокий. Высокий рост редко является проблемой, за исключени-
ем тех случаев, когда он может указывать на наличие эндокринных рас-
стройств (например, опухоль гипофиза с гиперпродукцией гормона рос-
та). Если у вас возникает подозрение о наличии эндокринных расстройств
у ребенка, его следует направить на консультацию к специалисту (напри-
мер, если у очень высокого для своего возраста ребенка родители нормаль-
ного роста).
2. Ребенок, у которого показатель массы тела для данного возраста
попадает в эту категорию, может иметь проблему физического разви-
тия, но'Такое заключение лучше делать на основе анализа показателей
соотношения массы тела к длине тела/роста или ИМТ для данного
возраста.
3. Показатель, который находится выше линии +1 стандартного откло-
нения, означает вероятный риск. Восходящая динамика в направлении
линии +2 стандартного отклонения указывает на наличие риска.
4. Существует вероятность того, что ребенок с задержкой или сильной
задержкой роста имеет избыток веса.
Необходимо сравнить показатели, нанесенные на фафики физического
развития ребенка, с линиями СО, чтобы определить, где находится показатель
физического развития по отношению к линиям стандартного отклонения.
Чтобы сделать заключение о физическом развитии ребенка, следует
оценить все графики физического развития и результаты наблюдения
за ребенком.
Для оценки гармоничности развития детей также используются индек-
сы физического развития.
Индексами называют различные числовые соотношения между отде-
льными антропометрическими признаками (двумя, тремя и более), выра-
женные в априорных математических формулах.
Индекс А.Ф. Тура характеризует соотношение окружности грудной
клетки и окружности головы:
окружность грудной клетки — окружность головы = 2п,
где п число лет.
Индекс Эрисмана характеризует соотношение окружности грудной
клетки и роста:
окружность грудной клетки —1/2 роста.
В норме индекс Эрисмана у детей до 1 года составляет +10...+ 13, в 2-3
года +9...+6, в 6—7 лет +2...+4, в 8—15 лет +1...+3.
104
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Если индекс Эрисмана меньше указанной величины или отрицатель-
ный — это свидетельствует об отставании развития грудной клетки по от-
ношению к росту.
Индекс упитанности Чулицкой характеризует упитанность детей:
3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - рост. см.
До 1 года в норме 25—30 см, в 2—3 года — около 20 см, в 6—7 лет —
10-15 см.
Снижение индекса Чулицкой по сравнению с нормой свидетельствует о
сниженной упитанности.
После 7 лет индекс Чулицкой не используется.
Филиппинский тест. Для выполнения этого теста правую руку ребенка
при вертикальном положении головы накладывают поперек середины те-
мени. Пальцы руки при этом вытянуты в направлении ушной раковины. У
ребенка старше 5 лет кончики пальцев достают до ушной раковины — тест
положительный.
Индекс массы тела (индекс Кетле)
В 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения предложен
унифицированный показатель для оценки массы тела — индекс мас-
сы тела — body mass index (BMI), модифицированный в 1999 г. В
настоящее время он является наиболее важным и общепризнанным
критерием оценки, рекомендуемым к применению всеми врачами и
исследователями у детей и взрослых.
Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом
и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.
Индекса массы тела рассчитывается следующим образом:
вес ребенка/рост ребенка в метрах квадратных:
I = m/h2,
где т — масса тела, кг, h — рост, м.
И МТ является самым эффективным способом измерения избы-
точного веса и ожирения на уровне популяций, так как он применим
к обоим полам и ко всем возрастам взрослых людей. И МТ остается
единственно признанным международным критерием оценки лиш-
него веса.
Для характеристики состояния, связанного с недостаточным или избы-
точным отложением жира, ученые используют четыре ключевых поня-
тия: «истощение», «недостаточная масса тела», «избыточная масса тела»
и «ожирение».
Глава 3. Закономерности физического развития детей 105
Под избыточной массой тела понимают превышение установленных
стандартов массы тела nd отношению к росту, но при этом отложение
жира еще внешне не выражено и четко не проявляется. Избыточная
масса тела рассматривается как фактор риска, ведущий к развитию
ожирения.
В настоящее время индекс массы тела оценивается таким образом:
— 15 и менее — острый дефицит массы;
— 15—18,5 (иногда 15—20) — недостаточная масса тела;
— 18,5—25 — норма;
— 25—30 — избыточная масса тела;
— 30—35 — ожирение первой степени;
— 35—40 — ожирение второй степени;
— 40 и более — ожирение третьей степени.
Приведенное выше соответствие может применяться только для
взрослых и подростков с
16 лет.
Для удобства подсчета
И МТ у взрослых может
быть использована номог-
рамма.
У детей — отдельно у
мальчиков и девочек —
индекс массы тела можно
оценивать по центильным
таблицам.
Методика оценки ана-
логична таковой для
других центильных таб-
лиц.
Всемирная организация
здравоохранения предла-
гает специальные графики
для оценки И МТ в разном
возрасте. Существует два
варианта графиков: вне-
возрастные графики цен-
тильных распределений
И МТ и вневозрастные
графики сигмальных от-
клонение ИМТ (табл. 7,8).
Вес,
150
140
130
120
110
100 4
95 1
90 1
85 1
80 i
75 1
70 ”
65 Т
60 =
55
50
45
40
35 -
30 -
25 -
кг
ИМТ
-*“70
4 -60
50
Рост, см
125-
130 <
135.
140'
Женщины
Ожирение
Избыточный ”
вес J J
Нормальный JL
вес_______ ‘ ‘
40
145
Мужчины
Ожирение 150’
зо
----------- 155-
Избыточный
вес 1601
20 Нормальный 165.
вес
170.
175.
180-
185-
10
190*
195-
200-
205-4
210-4
Рисунок 11
106
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
ВОЗ предлагает следующую оценку ИМТт графикам центильных рас-
пределении (табл. 9):
Пример. Динамика И МТ у девочки с 5 до 19 лет. Как видно на диаграм-
ме, после 6 лет у девочки возни к риск развития ожирения. После 12летот-
Таблица 7. Индекс массы тела у мальчиков от 1 до 19 лет (по NHANES, Am. J.
Dis. Child. 1991,145: 260)
Возраст (годы) Центили
5 10 25 50 75 90 95
1 14,6 15,4 16,1 17,2 18,5 19,4 19,9
2 14,4 15,0 15,7 16,5 17,6 18,4 19,0
3 14,0 14,6 15,3 16,0 17,0 17,8 18,4
4 13,8 14,4 15,0 15,8 16,6 17,5 18,1
5 13,7 14,2 14,9 15,5 16,3 17,3 18,0
6 13,6 14,0 14,7 15,4 16,3 17,4 18,1
7 13,6 14,0 14,7 15,5 16,5 17,7 18,9
8 13,7 14,1 14,9 15,7 17,0 18,4 19,7
9 14,0 14,3 15,1 16,0 17,6 19,3 20,9
10 14,2 14,6 15,5 16,6 18,4 20,3 22,2
11 14,6 15,0 16,0 17,2 19,2 21,3 23,5
12 15,1 15,5 16,5 17,8 20,0 22,3 24,8
13 15,6 16,0 17,1 18,4 20,8 23,3 25,8
14 16,1 16,6 17,7 19,1 21,5 24,4 26,8
15 16,6 17,1 18,4 19,7 22,2 25,4 27,7
16 17,2 17,8 19,1 20,5 22,9 26,1 28,4
17 17,7 18,4 19,7 21,2 23,4 27,0 29,0
18 18,3 19,1 20,3 21,9 24,0 27,7 29,7
19 19,0 19,7 21,1 22,5 24,4 28,3 30,1
Таблица 8. Индекс массы тела у девочек от 1 до 19 лет
Возраст (годы) Центили
5 10 25 50 75 90 95
1 14,7 15,0 15,8 16,6 17,6 18,6 19,3
2 14,3 14,7 15,3 16,0 17,1 18,0 18,7
3 13,9 14,4 14,9 15,6 16,7 17,6 18,3
4 13,6 14,1 14,7 15,4 16,5 17,5 18,2
5 13,5 14,0 14,6 15,3 16,3 17,5 18,3
6 13,3 13,9 14,6 15,3 16,4 17.7 18,8
7 13,4 14,0 14,7 15,5 16,7 18,5 19,7
8 13,6 14,2 15,0 16,0 17,3 19,4 21,0
9 14,0 14,5 15,5 16,6 18,0 20,8 22,7
10 14,3 15,0 15,9 17,1 19,0 21,8 24,2
11 14,6 15,3 16,2 17,8 19,8 23,0 25,7
12 15,0 15,6 16,7 18,3 20,4 23,7 26,8
13 15,4 16,0 17,1 18,9 21,2 24,7 27,9
14 15,7 16,4 17,5 19,4 21,8 25,3 28,6
15 16,1 16,8 18,0 19,9 22,4 26,0 29,4
16 16,4 17,1 18,4 20,2 22,8 26,5 30,0
17 16,9 17,6 18,9 20,7 23,3 27,1 30,5
18 17,2 18,0 19,4 21,1 23,7 27,4 31,0
19 17,5 18,4 19,8 21,4 24,0 27,7 31,3
Глава 3. Закономерности физического развития детей 107
Таблица 9
Значение ИМТ Заключение
Более 97-го перцентиля Ожирение
Между 85-м и 95-м перцентилями Риск развития ожирения
Между 15-м и 85-м перцентилями Нормальный вес
Между 5-м и 15-м перцентилями Риск развития низкого веса
Менее 3-го перцентиля Низкий вес
2007 WHO Reference
Рисунок 12
менялось ожирение. Однако после 15 лет масса тела по отношению к росту
снизилась, но риск развития ожирения по-прежнему остается (рис. 12).
Вневозрастной график сигмальных отклонений И МТ для мальчиков до 2
лет (рис. 13).
Для того чтобы нанести на график показатель индекса массы тела ребен-
ка для данного возраста, следует:
1) на горизонтальной оси отложить значение возраста в полных неделях,
месяцах или годах и месяцах. Точки значения следует ставить на верти-
кальной линии (а не между вертикальными линиями);
2) на вертикальной оси отложить значение ИМТ Точки значения следует
ставить на горизонтальную линию или между линиями;
3) после нанесения точек по результатам двух или более обследований со-
единить их прямой линией, чтобы построить кривую и увидеть динамику.
Методология оценки значений ИМТ по графикам сигмальныхотклоне-
ний указана в табл. 6.
108
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Рисунок 13
Пример. На диаграмме представлена динамика показателей И Ml у
мальчика с рождения до 2 лет. Вес мальчика при рождении был низким.
На первом году жизни вес ребенка по отношению к росту приблизился к
средневозрастному значению (медиане), и до 2 лет отклонение И МТ было
не более 1су.
Если у ребенка выявлен избыток веса, следует оценить степень выра-
женности подкожной клетчатки. Это следует сделать на уровне пупка
на животе, под углом лопатки, в области бедра и плеча. Объективными
следует считать данные, полученные при использовании специаль-
ного измерительного прибора — калипера. При отсутствии такового
толщина подкожной клетчатки определяется приблизительно в санти-
метрах.
Всемирная организация здравоохранения предлагает оценивать
толщину подкожной клетчатки по графикам центильных распреде-
лений. Например, толщину подкожной клетчатки ниже ключицы
(subscapular skinfold) или в области плеча — передневнутренняя по-
верхность (triceps skinfold). Данные таблицы также представлены в
приложении 2.
Сравнивая разные методы оценки физического развития, следует
отметить, что для однократной оценки физического развития более
[лава 3. Закономерности физического развития детей
109
удобно и приемлемо использовать возрастные центильные таблицы
для оценки веса, роста, окружности грудной клетки и головы. Если
параметры физического развития выходят за рамки средних (25—75-й
центили), то рекомендуется использовать вневозрастные центильные
таблицы — соответствие веса росту и соответствие окружности груд-
ной клетки росту.
При нарушении питания (гипотрофия, паратрофия, ожирение) для
уточнения диагноза следует сделать расчет дефицита или избытка массы
тела в процентном выражении.
Как правило, в стационарах больниц этого бывает достаточно. Одна-
ко в поликлинике, дошкольных и школьных учреждениях необходимо
динамическоетаблюдение за показателями физического развития детей.
Для этого удобнее и нагляднее использовать графики перцентильного
распределения или графики сигмальных отклонений — как возраст-
ных, так и вневозрастных. Также показательно построение графика
возрастного изменения индекса массы тела с целью ранней диагнос-
тики отклонения веса.
Нормальное физическое развитие
Для оценки наличия патологии следует четко знать критерии нормы.
Нормальная масса тела ребенка первых двух лет жизни называется нор-
могрофия (ребенок-нормотрофик).
Существует понятие эйтрофия, или эутрофия. Это понятие включает 3
позиции:
— нормотрофия;
— нормальное нервно-психическое развитие ребенка;
— адекватное состояние иммунной системы, т.е. ребенок редко болеет
простудными заболеваниями.
При оценке показателей физического развития детей необходимо диф-
ференцировать понятия «долженствующий показатель», «средневозраст-
ной» показатель и «норма».
Долженствующий показатель — это показатель, который рассчиты-
вается по формулам ориентировочного расчета, — это одна конкретная
величина.
Средневозрастной показатель — это средняя арифметическая вели-
чина измерений большого количества детей. В таблицах сигмальных от-
клонений это величина М
Показатель средний — это показатель, находящийся:
— в интервале от 25-го до 75-го центили по центильным таблицам,
или в интервале М ± 16 по таблицам сигмальных отклонений, или в
110
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
интервале ± 7 % от должентсвующей величины, рассчитанной по эм-
пирическим формулам.
Понятие «норма» более широкое и включает не только средние показа-
тели (по пентильным таблицам), но выше и ниже средних, а также высо-
кие и низкие — то есть от 3-го до 97-го центиля.
При расчете веса нормой считается отклонение от долженствующей ве-
личины не более чем на 10 %.
Оценивать физическое развитие детей следует комплексно — с учетом
анамнеза, соматоскопии и соматометрии.
Пример. Девочке 11 лет. Рост 163 см. Вес 65 кг. Окружность головы 53 см.
Окружность грудной клетки 77 см. Следует оценить физическое развитие де-
вочки.
Рассчитываем и оцениваем долженствующие показатели.
Рост долженствующий =100 + 6 • (11 — 4) = 142 см.
Разница = 163- 142 = 21 см.
142 см -100%;
21см —X,
Х = 2100/ 142= 14,8 %.
Рост — выше среднего.
Вес долженствующий = 30 + 4 • (12 — 10) = 38.
Избыток веса = 65 38 = 27
38 кг -100%;
27 кг —X,
Х = 2700/38 = 71,1 %.
Заключение: ожирение III степени.
Окружность головы долженствующая = 50 + 0,6 • (11 — 5) = 53,6 см.
Разница = 53,6 - 53 = +0,6 см.
53 см -100%;
0,6 см — X;
Х = 60/53= 1,1 %.
Заключение: окружность головы средняя.
Окружность грудной клетки долженствующая = 63 + 3 • (11 — 10) = 66 см.
Разница = 77 - 66 = +11 см.
66 см -100%;
11см —X;
Х= 1100/66= 16,7 %.
Заключение: окружность грудной клетки выше средней.
Оцениваем эти показатели по пентильным таблицам (см. приложе-
ние).
Рост 163 см находится в интервале выше 97-го центиля — очень высокий.
[лава 3. Закономерности физического развития детей
111
Вес 65 кг находится в интервале выше 97-го центиля — очень высокий.
Окружность головы 53 см находится в интервале 25—75-го центиля —
средняя.
Окружность грудной клетки 77 см находится в интервале 90—97-го цен-
тиля — высокая.
Так как показатели веса и роста выходят за пределы 97-го центиля, необ-
ходимо оценить соотношение этих показателей по вневозрастной табли-
це — зависимость веса от роста.
Находим рост девочки — 163 см. Вес 65 кг — находится в интервале меж-
ду 90-м и 97-м центилями и расценивается как высокий для данного рос-
та — ожирение И степени.
Рассчитываем индекс массы тела:
ИМТ = 65/ 1,632 = 65 / 2,66 = 24,4.
По центильным таблицам этот ИМТ для девочек 11 лет расценивается
как высокий (между 90-м и 97-м центилями).
При соматоскопии определяется выраженность подкожной жировой
клетчатки, толщина которой составляет около 7—8 см на уровне пупка и
около 4-5 см ниже угла лопатки.
Таким образом, следует считать, что избыток веса связан с избытком
подкожной жировой клетчатки.
Рост девочки по центильным таблицам оценивается как очень высо-
кий — более 97-го центиля. Поэтому более правильно опираться не на
оценку степени ожирения, рассчитанную по формулам (III степень), а
на оценку степени ожирения по центильной таблице отношения веса
к росту (II степень).
Заключение: физическое развитие девочки дисгармоничное. Ожирение
II степени.
СЕМИОТИКА ОТКЛОНЕНИЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Патологические изменения веса и роста у детей до 2 лет
В первые 2 года жизни более значимым является показатель веса.
У детей первых двух лет жизни выделяют три вида нарушения питания:
— гипотрофия (дефицит массы тела по отношению к росту);
— паратрофия (избыток массы тела по отношению к росту);
— гипостатура (равномерное отставание массы тела и роста от возраст-
ных норм).
112
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Гипотрофия
У детей первого года дефицит массы тела более чем на 10 % по сравне-
нию с долженствующим (вычисленным по формулам) называется гипо-
трофией.
Гипотрофия — наиболее распространенный и значимый вид на-
рушения питания. По времени возникновения ее разделяют на три
формы:
— пренатальную, развившуюся до рождения ребенка,
— постнатальную, возникшую после рождения;
— смешанную, сформировавшуюся под влиянием причин, влиявших на
организм ребенка внутри- и внеутробно.
Причины гипотрофий
Внутриутробная (пренатальная) гипотрофия обусловлена неблагопри-
ятными условиями и различными факторами, нарушающими правиль-
ное развитие плода, что приводит к задержке внутриутробного развития
(ЗВУР):
— юный (до 20 лет) или пожилой (после 40 лет) возраст беременной;
— инфекционные и соматические заболевания беременной;
— гестозы в любом триместре беременности;
— неблагоприятные социальные условия, нервные стрессы, нерацио-
нальное питание и вредные привычки беременной;
— профессиональные вредности у обоих родителей;
— патология плаценты (выявляют в большинстве случаев, если исклю-
чены все вышеперечисленные факторы, а у ребенка диагностирована пре-
натальная гипотрофия).
Внеутробная (постнатальная) гипотрофия может быть связана как с эк-
зогенными воздействиями, так и с эндогенными факторами, вызывающи-
ми вторичную дистрофию.
Основные экзогенные факторы постнатальной дистрофии:
— алиментарные: белково-энергетическая недостаточность, обуслов-
ленная количественно или качественно несбалансированным питанием,
дефицит микроэлементов (цинка, меди, селена и др.);
— инфекционные: кишечные инфекции, повторные ОРВИ, особенно
осложненные рецидивирующим отитом;
— социальные.
К эндогенным этиологическим факторам постнатальной дистрофии от-
носят:
— пороки развития и хромосомные заболевания;
— энзимопатии и мальабсорбции — синдром нарушенного кишечного
всасывания (как первичные, так и вторичные);
[лава 3. Закономерности физического развития детей
113
— аномалии конституции;
— иммунодефицитные состояния.
В развитии пренатальной гипотрофии главную роль играют нарушение ма-
точно-плацентарного кровообращения и внугриутробная гипоксия плода,
приводящая к расстройству трофических функций ЦНС. Развитие постнаталь-
ной гипотрофии независимо от ее происхождения и формы может быть пред-
ставлено как единый патофизиологический процесс, в основе которого лежат
нарушение пищеварения и снижение возбудимости коры головного мозга.
Существует III степени гипотрофии.
I степень — дефицит массы тела составляет от 11 до 20 %;
11 степень — дефицит массы тела составляет от 21 до 30 %;
III степень — дефицит массы тела составляет 31 % и более.
Для оценки степени гипотрофии следует рассчитать долженствующий
вес (с учетом веса при рождении), разницу в абсолютной величине и в про-
центах.
Таблица 10. Характеристика степеней гипотрофии
Клинический признак Степень гипотрофии
1 II III
Дефицит массы тела 11-20% 21-30% 31 % и более
Подкожная жиро- вая клетчатка Отсутствует на животе Отсутствует на животе, груди и конечностях Отсутствует всюду, вклю- чая лицо
Состояние ЦНС Возбуждение сменяется тормо- жением Торможение, уме- ренное отставание в развитии Выраженное торможе- ние, утрата навыков, резкое отставание в развитии
Аппетит Сначала повышен, затем несколько снижен Понижен Анорексия
Активность пищеварительных ферментов Умеренно снижена Снижена Резко снижена
Стул Обычный Неустойчивый Жидкий («голодный»)
Кожа Бледная Бледная, сухая, элас- тичность снижена Свисает складками, дряблая
Тургор тканей Снижен Существенно снижен Полностью утрачен
Нарастание мас- сы тела («весовая кривая») Замедлено Значительно замед- лено Отсутствует; потеря массы тела
Иммунитет Не изменен Понижен Резко понижен
114 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Пример. Мальчику 4 месяца. Вес 5200. Вес при рождении 3100.
Долженствующий вес: 3100 + 600 + 800 + 800 + 750 = 6050.
Дефицит веса: 6050 — 5200 = 850 г.
Рассчитываем процентную значимость:
6500 - 100%;
850-X;
Х = 850 • 100/6500= 13%.
Заключение: гипотрофия I степени.
Паратрофия
Избыток массы тела у детей на 1—2-м годах жизни более чем на 10 % от
долженствующего называется паратрофией. Степени паратрофии:
— 1 степень — избыток массы тела составляет от 11 до 20 %;
— II степень — избыток массы тела составляет от 21 до 30 %;
— Ill степень — избыток массы тела составляет 31 % и более.
Паратрофия чаще развивается при перекорме ребенка грудным молоком,
сухими молочными смесями, сладкими соками, а также при несбалансиро-
ванном питании с избытком углеводов и дефицитом белка (например, при
чрезмерном кормлении кашами), особенно у малоподвижных детей с экс-
судативно-катаральным или лимфатико-гипопластическим диатезом. У
ребенка отмечают неустойчивость эмоционального тонуса, беспокойство
или вялость, адинамию. Кожные покровы бледные, нередко пастозные,
их эластичность может быть снижена. Тургор тканей и мышечный тонус
недостаточны, несмотря на хорошее или избыточное развитие подкожного
жирового слоя. Клетчатка часто распределена неравномерно и более выра-
жена на бедрах и животе.
Гипостатура (от греч. hypo — под, ниже и statura — рост, величина) — более
или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при снижен-
ном состоянии упитанности и тургора. Эта форма хронического расстройс-
тва питания характерна для детей с врожденными пороками сердца, поро-
ками развития мозга, эндокринной патологией. После лечения основного
заболевания физическое развитие, как правило, нормализуется.
Гипоплазия — конституциональная низкорослость. Хронических забо-
леваний и признаков нарушенного питания при этом не наблюдается.
Квашиоркор — вариант дистрофии у детей 2-4-го года жизни в тропи-
ческих и субтропических странах. Возникает после отлучения от груди при
питании преимущественно растительной пищей (белковое голодание),
сопутствующих инфекционных заболеваниях и других неблагоприятных
факторах. Основные симптомы: значительная задержка в физическом и
психомоторном развитии, диффузная депигментация кожи и волос, выпа-
[лава 3. Закономерности физического развития детей
115
дение волос, лунообразное лицо, пастозность и отеки тканей, мышечная
атрофия при частично сохранившемся подкожном жировом слое, тяжелая
степень анемии, проявления рахита.
Патологические изменения роста и веса у детей старше 2 лет
Патологические изменения роста
Гигантизмом считается высокий рост, превышающий 97-й центиль или
величину М + За.
Рост в пределах от М + 2,5а до М + За считается субгингантизмом.
Гигантизм может быть:
— конституциональным — наследственно обусловленным;
— гипофизарным — при избыточной выработке соматотропного гормо-
на в гипофизе.
Карликовостью, или нанизмом, считается низкий рост — менее 3-го цен-
тиля или менее М — а.
Рост в пределах от М -2,5а до М -За называется субнанизмом.
Нанизм может быть:
— конституциональным — наследственно обусловленным;
— гипофизарным — при недостаточной выработке соматотропного гор-
мона в гипофизе;
— на фоне других заболеваний.
Задержка роста, по данным разных авторов, встречается у 2,3 — 7,5 %
детей и подростков Украины (табл. 11).
Ожирение
Избыток массы тела более чем на 10 % от долженствующего после 2 лет
называется ожирением. Различают 4 степени ожирения:
— 1-я степень — избыток веса 10-29 %;
— 2-я степень — избыток веса 30-49 %;
— 3-я степень — избыток веса 50—99 %;
— 4-я степень — избыток веса более 100 %.
Указанные степени ожирения следует считать корректными только в
том случае, если рост ребенка средний и находится в интервале между 25-м
и 75-м центилями.
Если же рост ребенка не является средним, то степень ожирения более
правильно оценивать по центильной таблице отношения веса к росту.
Причины, виды и клинические проявления ожирения подробно будут
рассматриваться в разделе «Эндокринная система».
Если у ребенка старше 2 лет отмечается задержка роста или прибавки
веса, говорят о задержке физического развития с указанием, по какому па-
раметру (роста или веса) и какой степени.
116
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Таблица 11. Причины задержки роста у детей
Эндокринные нарушения и аномалии ЦНС Гипофизарная, гипоталамическая, тиреогенная карликовость, сахарный диабет, гиперплазия тимуса, иммунная недостаточность, врожденный токсоплазмоз, гемолитическая болезнь, эпилепсия
Наследственные болезни Ахондродисплазия, синдром Шерешевского — Тернера и другие
Хронические соматические заболевания Врожденные пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания ЖКТ с синдромом нарушенного кишечного всасывания, бронхиальная астма, туберкулез и другие
Нарушения обмена веществ Муковисцидоз, целиакия, фенилкетонурия, галактоземия, мукополисахаридоз и другие
Хроническая экзогенная интоксикация Хронические отравления свинцом, фтором, висмутом, фосфором и др.
Количественная недостаточность или качественная неполноценность питания Белково-калорийная недостаточность, рахит, гиповитаминозы и микроэлементозы, эндемический зоб
Социально-бытовые условия Психосоциальная низкорослость
Наследственно- конституциональная задержка роста
Для определения степени отставания в росте следует использовать воз-
растные центильные таблицы. Для оценки степени отставания в весе сле-
дует использовать вневозрастные таблицы — отношение веса к росту.
Биологический возраст
Поскольку в темпе развития детского организма возможны значитель-
ные индивидуальные различия, возможно и несоответствие между так на-
зываемым календарным и биологическим возрастом.
Биологический возраст — собирательное понятие, отражающее инди-
видуальный уровень морфофункциональной зрелости отдельных тканей,
органов, систем и организма в целом.
Критериями биологического возраста могут быть морфологичес-
кие, функциональные, биохимические, иммунологические показа-
тели, диагностическая ценность которых меняется в зависимости от
возраста. К морфологическим показателям относится скелетная зре-
лость («костный» возраст) «зубная» зрелость (прорезывание и смена
зубов), уровень физического развития и зрелость форм тела (про-
порции, телосложение), развитие первичных и вторичных половых
признаков. Функциональными критериями биологического возрас-
та служат показатели, отражающие зрелость центральной и вегета-
Глава 3. Закономерности физического развития детей 117
тивной нервной системы, кардиореспираторной системы, опорно-
двигательного аппарата и т.д. Важнейшими показателями являются
уровни гормонов и их метаболитов в крови и моче, данные иммуно-
логических и биохимических исследований и т. д. Одни дети в биоло-
гическом созревании опережают сверстников (акселераты), другие,
наоборот, отстают от них (ретарданты). То есть по календарному воз-
расту ребенок может оказаться в одном периоде детства, а по био-
логическому — в другом. Следует иметь в виду, что несоответствие
биологического возраста календарному может иметь разную природу.
У одних детей в этом основную роль играют конституциональные,
наследственные особенности организма, у других же опережение или
отставание'биологического возраста относительно календарного но-
сит патологическую природу. В каждом конкретном случае несоот-
ветствия биологического и календарного возраста врач должен уточ-
нить причину этого состояния.
Акселерация
В настоящее время, наблюдая за детьми, педиатры отмечают, что от де-
сятилетия к десятилетию рост детей увеличивается, а половое созревание
наступает в более раннем возрасте. Это явление получило название аксе-
лерации (от лат. acceleratio — ускорение).
Процесс акселерации касается всех стран мира, в том числе и Украины.
Длина тела детей в возрасте 15 лет за 100 лет увеличилась на 19—
20 см.
Рост 7-летнего ребенка в настоящее время соответствует росту
9-летнего ребенка 100 лет назад, а 15-летнего подростка — 17-летнего
юноши. Ускорился и срок биологического созревания. Об этом сви-
детельствуют более ранние, чем несколько десятилетий назад, сроки
появления ядер окостенения, прорезывания постоянных зубов, пре-
кращения роста, а также сроки полового созревания. Происходит так-
же более быстрое развитие мышечной силы, о чем свидетельствуют
постоянно изменяющиеся (в сторону увеличения) мировые спортив-
ные рекорды, которые теперь все чаще устанавливаются юношами, а
не взрослыми спортсменами.
В то же время имеются определенные сведения о более частой диспро-
порции развития отдельных систем организма (гетеродинамии). Это каса-
ется соотношения развития скорости увеличения в длину скелета и мышц,
развития сердечно-сосудистой и других систем.
Акселерация, вероятно, обусловлена изменением генотипа, развиваю-
щегося вследствие большой миграции населения и смешанных браков.
118 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Нельзя исключить и роль социальных условий, так как темп акселерации
выше при оптимальных условиях для развития детей. Например, темпы
акселерации детей в развитых странах выше, чем в слаборазвитых, а среди
городского населения выше, чем среди сельского. Истинная акселерация
сопровождается увеличением продолжительности жизни и репродуктив-
ного периода взрослого населения.
Следует отличать истинную акселерацию от ускоренного развития де-
тей, обусловленного перекармливанием (особенно за счет белка). Это
может быть причиной омолаживания патологии у взрослых (например,
ожирения, гипертонической и ишемической болезней, сахарного диабета
и др.).
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Мама ребенка 11 лет предъявляет жалобы по поводу нарушения фи-
зического развития ребенка:
А. Плохой аппетит
В. Боли в костях
С. Быстрая утомляемость
•D. Избыточный вес
Е. Слабое развитие мускулатуры
2. Ребенку семи лет младшая медицинская сестра измеряет рост.
Сколько должно быть точек соприкосновения ребенка с измерительной
планкой ростомера?
А. Две
В. Три
С. Четыре
* D. Пять
Е. Шесть
3. Ребенку 1 год. Он здоров. Какой вес должен иметь здоровый ребенок
в этом возрасте?
А. 7-7,5 кг
В. 7,5-8 кг
С. 8,5-9 кг
. D. 10—10,5 кг
Е. 10,5-13 кг
(лава 3. Закономерности физического развития детей
119
4. Ребенок 5 лет. Участковым педиатром его физическое развитие оце-
нено как высокое, гармоничное по всем параметрам. В каком центильном
интервале находятся данные показатели?
А. 10—25 центилей
В. 25—75 центилей
С. 75-90 центилей
D. 90—97 центилей
Е. Выше 97-го центиля
5. Участковый педиатр диагностировал у ребенка 6 месяцев паратро-
фию II степени. У этого ребенка избыток веса составляет:
А. 10-20 %
- В. 20-30 %
С. 30-40 %
D. 40-50 %
Е. Более 50 %
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Капитан Т. В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. —
М.: МЕДпресс-информ, 2006. — С. 80-100.
2. Чеботарьова В. Д., Майданник В. Г. Пропедевтична пед!атр1я. — КиТв,
1999.-С. 50-91.
3. Каштан Т. В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дпъми. —
Вшниця; КиТв, 2002. — С. 78-102.
ГЛАВА 4
• Анатомо-физиологические особенности нервной
системы у детей и их клиническое значение
• План обследования нервной системы и оценки
нервно-психического развития у детей
• Оценка психомоторного и речевого развития детей
грудного и ясельного возраста
• Методика обследования нервной системы
• Дополнительные лабораторные и инструментальные
методы исследования центральной нервной системы
• Семиотика поражения нервной системы: симптомы и синдромы
• Нарушения речи
• Понятие о неврозах
• Нарушения сна
• Синдромы поражения центральной нервной системы
у новорожденных и детей первого года жизни
Актуальность
Нервная система регулирует жизнедеятельность организма, обеспечи-
вает координированную деятельность органов и систем. Основная функ-
ция нервной системы — объединение и регуляция разных физиологичных
процессов в соответствии с переменными условиями внешней и внутрен-
ней среды. Усложнение всех форм нервной деятельности идет постепенно,
однако каждый возрастной период ребенка характеризуется качественно
новым этапом развития его как личности. В каждом возрастном периоде
детского организма есть критерии, которые определяют границы между
нормой и патологий. В связи с развитием высших отделов центральной
нервной системы безусловные рефлексы уступают более тонким, диф-
ференцированным реакциям. Задержка обратного развития рефлексов
раннего детского возраста свидетельствует о патологии нервной системы,
равно как и их «возвращение». Умение распознать патологию ЦНС рас-
ширяет диапазон клинического мышления врача, его диагностические
возможности, позволяет выбрать рациональный план обследования, ле-
чения, профилактики. Знание этой темы — неотъемлемая часть знаний-
умений при следующем изучении частной патологии на кафедрах детской
неврологии, неонатологии, детских инфекционных заболеваний.
Глава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 121
Общая цель: уметь выявлять отклонения в нервно-психическом раз-
витии детей различных возрастных групп, определять основные синдро-
мы заболеваний нервной системы у детей.
Конкретные цели:
1) уметь выделить из анамнеза сведения, свидетельствующие о пораже-
нии нервной системы;
2) оценить нервно-психическое развитие детей раннего возраста;
3) оценить наличие симптомов поражения нервной системы у детей при
объективном обследовании;
4) определять синдромы поражения нервной системы у детей.
/
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Нервная система осуществляет координацию физиологических и метаболи-
ческих процессов, происходящих в различных органах и тканях, а также пос-
редством нее устанавливается связь организма в целом с окружающей средой.
Закладка нервной системы происходит на первой неделе внутри-
утробного развития из наружного зародышевого листка (эктодермы) в
виде медуллярной пластинки, которая сначала превращается в желобок, а
затем — в медуллярную трубку. Передний ее конец на 2-й неделе внутри-
утробного развития утолщается. В результате роста передней части медул-
лярной трубки на 5—6-й неделе образуются мозговые пузыри, из которых
в последующем формируются 5 частей головного мозга:
— два полушария, связанных мозолистым телом;
— промежуточный мозг;
— средний мозг;
— мостомозжечок;
— продолговатый мозг.
Наиболее интенсивно деление нервных клеток происходит на 10—18-й
неделе внутриутробного развития. Этот период считается критическим
в развитии мозга, так как действие любого тератогенного фактора может
вызвать патологию развития.
Различные отделы головного мозга имеют свои темпы развития. Так, внут-
ренний слой мозговых пузырей растет медленнее, чем корковый, в результа-
те чего образуются складки и борозды. Развитие мозжечка начинается срав-
нительно поздно.
Головной мозг ребенка значительно отличается от головного мозга
взрослого человека.
122 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
К моменту рождения головной мозг ребенка больше относительно мас-
сы тела, чем у взрослого. Так, у новорожденного масса мозга составляет
1/8—1/9 от массы тела, в то время как у взрослого — 1/40 от массы тела. К
моменту рождения у ребенка сформировано только 25 % нервных клеток, к
6 месяцам — 66 %, к году — 90-95 %.
Головной мозг ребенка отличается тем, что крупные борозды и изви-
лины хорошо выражены, но имеют малую высоту и глубину. Мелких бо-
розд относительно мало, и они появляются после рождения. Размеры
лобной доли относительно меньше, чем у взрослого, а затылочной —
больше. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной,
малыми размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые
желудочки относительно велики. Белое вещество плохо дифференциро-
вано от серого. Это объясняется тем, что нервные клетки лежат не толь-
ко близко друг от друга, но и располагаются в значительном количестве
в пределах белого вещества. Кроме того, практически отсутствует мие-
линовая оболочка.
Процесс дифференциации нервных клеток сводится к значительному
росту аксонов, их миелинизации, росту и увеличению разветвленности де-
ндритов, образованию межневральных синапсов.
Темп развития нервной системы происходит тем быстрее, чем меньше
ребенок. Особенно энергично он протекает в первые три месяца жизни.
Дифференцировка нервных клеток достигается к 3 годам, а к 8 годам кора
головного мозга по строению похожа на кору взрослого человека. Оконча-
тельная миелинизация нервных волокон происходит к 30—40 годам.
Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых. Это объясняется
богатством капиллярной сети, которая продолжает развиваться и после
рождения. Однако отток крови от головного мозга у детей первого года
жизни отличается от такового у взрослых, так как диплоические вены об-
разуются лишь после закрытия родничков. Это способствует большему
аккумулированию токсических веществ и метаболитов при различных
заболеваниях. Кроме того, у детей первого года жизни выражена прони-
цаемость гематоэнцефалического барьера. Эти причины создают условия
для более частого возникновения токсических форм инфекционных за-
болеваний у детей раннего возраста.
Твердая мозговая оболочка у новорожденных относительно тонкая,
сращена с костями основания черепа, венозные пазухи тонкостенны и
относительно уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки у но-
ворожденных тонкие. Субдуральное и субарахноидальное пространства
уменьшены. Цистерны, расположенные на основании мозга, относитель-
но велики. Сильвиев водопровод шире, чем у взрослых.
Глава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 123
По мере развития нервной системы существенно изменяется и химичес-
кий состав мозга. Уменьшается количество воды, увеличивается содержа-
ние белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов.
Спинной мозг к рождению более развит, чем головной. Шейное и пояснич-
ное утолщения спинного мозга у новорожденных не определяются и начина-
ют контурироваться после 3 лет жизни. Длина спинного мозга увеличивается
медленнее, чем длина позвоночника, поэтому нижний конец спинного мозга
с возрастом перемещается кверху. Это должно учитываться при выполнении
спинномозговой пункции, чтобы не повредить вещество мозга.
Закономерности формирования двигательной активности
Движения ^новорожденного ребенка хаотичные, генерализованные, не-
целенаправленные. Отмечается гипертонус мышц-сгибателей, который в
норме исчезает к двум месяцам. Отмечаются светобоязнь, нистагм.
На 2-3-й неделе развития формируется координация. Ребенок фикси-
рует взгляд на ярком предмете на 2—5 с, затем к концу 1-го месяца следит
за движущейся игрушкой, поворачивая голову, что свидетельствует о нача-
ле развития координации шейных мышц.
В 1 месяц исчезает нистагм, и ребенок уже плавно следит за движущимся
предметом.
В 1,5 месяца ребенок начинает удерживать голову. Затем развиваются ко-
ординированные движения рук. Это приближение рук к глазам, носу, по-
тирание глаз, а позднее — поднимание рук над лицом и разглядывание их.
В 2 месяца ребенок хорошо удерживает голову в положении на животе и
в вертикальном положении.
В 3—3,5 месяца ребенок начинает ощупывать свои руки, перебирать
пальцами края пеленки, одеяла. В этот же период начинают формиро-
ваться целенаправленные движения, поэтому на расстоянии вытянутой
руки над ребенком подвешивают игрушки. Ребенок вначале начинает
удерживать игрушку, которую дал ему взрослый, двумя руками, а затем
постепенно начинает делать попытки и активно захватывать ее руками.
Лишь с 5-го месяца протягивание руки и хватание предмета напоминает
таковые движения взрослого. Но при этом ребенок делает массу нерацио-
нальных движений. Хватательные движения сопровождаются параллель-
ными движениями второй руки, при этом еще возникают движения ног,
туловища и открывание рта. Захват предмета происходит вследствие при-
жатия пальцами предмета к ладони. В 9—10 месяцев — ножницеобразное
хватание предмета посредством смыкания большого и 2—3-го пальцев по
всей длине. С 12-13 месяцев — клещеобразное хватание с использовани-
ем концевых фаланг большого и указательного пальцев.
124
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
На 4—5-м месяце развивается координация движения мышц спины, что
проявляется переворачиванием со спины на живот, а затем в 5—6 меся-
цев — с живота на спину.
На 6-м месяце ребенок начинает самостоятельно сидеть, что свидетель-
ствует о развитии координации ног.
В 7-8 месяцев ребенок ползает с перекрестным движением рук и ног.
В 8-9 месяцев стоит в манеже, держась за опору, и переступает в
манеже.
В 9 месяцев ребенок переступает при поддержке за две руки, затем — за
1 руку и около 1 года начинает самостоятельно ходить. Нормальные сроки
начала самостоятельной ходьбы — от 10—11 месяцев до 1 года 4 месяцев.
Зрелая походка установится только к 4—5 годам. Сначала ребенок ходит,
широко расставив ноги, стопы направлены в стороны, ноги согнуты в та-
зобедренных и коленных суставах, позвоночник в верхней части согнут
кпереди. Руки вытянуты вперед для сокращения расстояния, потом согну-
ты и прижаты к груди для страховки при падении.
В 2—2,5 года ребенок ходит почти не сгибая ног.
В 4—5 лет — правильная походка с синхронным движением рук.
Развитие эмоций
У новорожденного эмоции только отрицательные, однообразные и ра-
циональные, так как они служат сигналом неблагополучия внутренней и
внешней среды. Однако уже в первые дни жизни при приближении взрос-
лого человека у ребенка повышается двигательная активность и усилива-
ются сосательные движения.
На 2—3-й неделе жизни во время кормления через 3—4 минуты, когда
наступает пауза для отдыха, ребенок рассматривает лицо матери, ее руки.
С 1-го месяца такой интерес к матери возникает уже вне кормления во
время бодрствования.
С 1,5 месяца формируется начало улыбки.
С 2 месяцев улыбка при приближении матери становится очевидной.
С 9 до 12 недель к улыбке присоединяются смех и общее двигательное
оживление с движением рук, ног, радостным повизгиванием.
В 4—5 месяцев при приближении незнакомого человека у ребенка сна-
чала прекращаются движения и гуление, происходит приоткрывание рта,
широкое открытие глаз. Это является ориентировочной реакцией. Вслед
за ней чаще всего происходит радостное оживление, хотя в некоторых
случаях может наступить отрицательная реакция, проявляющаяся в виде
плача. Через 1—2 месяца ориентировочная реакция всегда при контакте с
незнакомым человеком переходит в страх и негативизм.
(лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 125
В 5 месяцев ребенок среди других людей узнает мать.
В 6—7 месяцев формируется активная познавательная деятельность, он
непрерывно манипулирует предметами и игрушками и появление нового
предмета подавляет негативную реакцию на нового человека.
После 9 месяцев спектр эмоций существенно обогащается. Возникают
робость и стеснительность. Контакт с новым человеком установить труд-
нее. Но присущее ребенку значительное любопытство позволяет наладить
контакт. В этом возрасте уже формируется и настоящая, т.е. моторная речь.
Развитие речи
В развитии речи выделяется несколько этапов.
1. Подготовительный этап — гуление и лепет.
Начинается с 1,5 месяца. Гуление — а-аа, е-ее — произношение гласных
букв. Гуление кратковременное, всегда на фоне оживления и радостного
состояния.
В 2-3 месяца появляется гуление с произношением не только гласных,
но и согласных звуков — гу, ши, бу. Гуление свидетельствует о хорошем са-
мочувствии и положительном эмоциональном настрое ребенка.
В 4-5 месяцев появляется певучее гуление, или свирель, когда ребенок
произносит разнообразные звуки различной тональности.
В 7 месяцев у ребенка возникает лепет, т.е. произношение во время гуле-
ния отдельных слогов: ба, ма, да-да-да.
2. Этап возникновения сенсорной речи.
Начинается в 7—8 месяцев. Под сенсорной речью понимается способ-
ность ребенка связывать слышимое слово с конкретным образом или
предметом, т.е. понимание отдельных элементов речи взрослого. Критерием
начала этого этапа является реакция ребенка на вопрос «где?». Ребенок на
просьбу машет рукой, хлопает в ладоши. Лепет становится богаче, обога-
щается интонациями. Ребенок выполняет ряд просьб, понимает несколь-
ко десятков слов. Понимает слова «нельзя», «надо».
3. Этап возникновения моторной речи.
В 10—11 месяцев ребенок произносит первые слова и связывает данные
слова с конкретными людьми или действиями. К году ребенок произносит
10-12 слов. К 1,5 года речь обогащается незначительно — 30-40 слов. К
этому возрасту ребенок понимает уже целые предложения. К 2 годам ребе-
нок произносит 200-300 слов, в речи возникают простые предложения. К
концу 2-го года — предложения из 3—4 слов. С этого возраста начинается
формирование суждений и речь занимает ведущее место среди способов
общения ребенка с окружающими людьми. Девочки обычно овладевают
моторной речью раньше, чем мальчики.
126
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОЦЕНКИ
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ
I. Возможные жалобы:
— головная боль (локализация, интенсивность, периодичность, время и
причины возникновения, связь с другими симптомами);
— головокружение (выраженность, периодичность, продолжитель-
ность, связь с положением тела, сочетание с тошнотой, шумом в ушах, по-
терей равновесия, нарушением сознания);
— слабость, недомогание (степень выраженности, время возникнове-
ния, сочетание с другими неврологическими симптомами);
— нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной);
— снижение интеллекта;
— задержка развития (психомоторного, речевого, эмоционального);
— ослабление памяти;
— расстройство сна (бессонница, тревожный сон, нарушение засыпа-
ния, сноговорение, снохождение);
— изменение речи (дизартрия, анартрия, скандированная речь, мутизм,
заикание, алексия);
— изменение настроения и поведения (ровное или неустойчивое, раз-
дражительность, плаксивость, эмотивность, склонность к аффектам, без-
различие к окружающему);
— расстройство сознания (ступор, сопор, кома);
— судороги (общие или местные, локализация, характер — тонические,
клонические, клонико-тонические, сопутствующие неврологические
симптомы — нарушение сознания, головная боль, ретроградная амнезия
и др.);
— гиперкинезы и спазмы мышц (локализация, периодичность появ-
ления, характер: гемибаллизм, миоклонии, тики, атетоз, торсионный
спазм, блефароспазм, лицевой пара- и гемиспазм, писчий спазм, ико-
та, тремор);
— тошнота, рвота (периодичность, частота, связь с другими симптомами);
— мышечная слабость (каких мышц, время возникновения);
— парезы, параличи (локализация, время возникновения);
— нарушение координации движений (походки, письма, приема пищи
и др.);
— вегетативные и вегетативно-трофические расстройства (нарушение
терморегуляции, потоотделения, деятельности сердечно-сосудистой сис-
темы — дистонии и др., пищеварения и т.д.).
Глава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 127
II. Осмотр.
1. Осмотр головы:
— форма и размеры черепа;
— соотношение размеров головы (высоты) и общей длины тела;
— состояние черепных швов и родничков («Анатомо-физиологические
особенности нервной системы у детей и их клиническое значение»);
— наличие дефектов и повреждений головы (родовая опухоль, кефало-
гематомаи др.);
— наличие уродств (анэнцефалия, микроцефалия, мозговые грыжи, де-
фекты костей черепа).
2. Выражение лица (амимичное, маскообразное, сонливое, напряженное).
3. Положение больного в постели и поза при стоянии (общий вид больного,
осанка, положение рук и ног, поза во время сна).
4. Признаки дизэмбриогенеза (малые аномалии развития).
Наличие данных признаков (стигм) дизэмбриогенеза свидетельству-
ет о наличии определенных «вредностей», которые влияли на разви-
вающийся плод и привели к определенным структурным изменени-
ям — аномалиям. Эти же «вредности» могли повлиять и на развитие
клеток головного мозга, которые наиболее чувствительны к гипоксии.
Именно поэтому при осмотре ребенка раннего возраста оценивается
наличие следующих стигм дизэмбриогенеза:
а) голова:
— микроцефалия;
— гидроцефальная форма черепа;
— диспластическая форма головы;
б) лицо:
— расширенное переносье (гипертелоризм);
— аномальная форма ушных раковин;
— низкое расположение ушных раковин;
— эпикант (третье веко);
— микрофтальм;
— страбизм (косоглазие);
— катаракта;
— голубые склеры;
— антимонголоидный разрез глаз;
— экзофтальм;
— высокое небо;
— рыбий рот;
— хоботкообразная форма губ;
— аномалии прикуса;
128
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
— диспластический рост зубов;
— большая уздечка языка;
— короткая уздечка языка;
— искривление носовой перегородки;
— асимметрия лица;
в) верхние конечности'.
— увеличение кожных межпальцевых складок;
— поперечная борозда на ладони;
— брахидактилия;
— варусная девиация мизинца;
— увеличение V пальца рук;
г) нижние конечности’.
— плоскостопие;
— непропорционально длинные пальцы;
— укорочение пальцев ног;
— сандалевидная щель;
— расхождение промежутков между пальцами;
— нахождение друг на друга I и II пальцев ног;
— искривление V пальца ног;
д) шея и туловище’.
— короткая шея;
— крыловидные кожные складки на шее;
— аномалии грудной клетки;
— расхождение прямых мышц живота;
— широкое пупочное кольцо;
— грыжи;
— крипторхизм.
III. Исследование рефлексов новорожденных (указаны в главе «Ново-
рожденные дети»).
IV. Оценка психомоторного и речевого развития детей грудного и
ясельного возраста (в скобках указаны средние сроки появления навыков
у здоровых детей).
1. Моторно-статическое развитие:
— удерживание головы (2 месяца);
— переворачивание со спины на живот (4—5 месяцев);
— переворачивание с живота на спину (5—6 месяцев);
— самостоятельное сидение (6 месяцев);
— зрелое ползание (7-8 месяцев);
— стояние с опорой (8—9 месяцев);
— стояние самостоятельное (10-11 месяцев);
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 129
— ходьба с поддержкой за руки (10—11 месяцев);
— ходьба самостоятельная (12 месяцев).
2. Целенаправленная моторная деятельность:
— активное схватывание предметов и примитивные манипуляции с
ними (5—6 месяцев);
— - перекладывание предметов из одной руки в другую, протягивание рук
близким, хлопанье в ладоши (7—8 месяцев);
— примитивная игровая деятельность (9-10 месяцев);
— разнообразные манипуляции с предметами, контакт со сверстниками
(11—12 месяцев).
3. Зрительный анализатор:
— фиксация взгляда (2 недели);
— слежение за яркими предметами (3 недели);
— внимательное рассматривание предметов (4—5 месяцев);
— узнавание знакомых лиц (6—7 месяцев);
— наблюдение за взрослыми, реакция на мимику и жесты (9—10 меся-
цев);
— узнавание многих предметов по картинке (11—12 месяцев).
4. Слуховой анализатор:
— положительная эмоциональная реакция на голос (2—3 месяца);
— узнавание голосов близких, реакции на интонации голоса (4—6 меся-
цев);
— понимание обращенной речи (9 месяцев);
— выполнение простых словесных инструкций (10 месяцев).
5. Речь:
— гуление (2 месяца);
— большая протяженность гласных звуков — свирель (4 месяца);
— произношение слогов — лепет (7—8 месяцев);
— произношение отдельных слов (9—10 месяцев);
— попытки связать два слова в фразу (18-20 месяцев);
— многословные фразы, придаточные предложения (3 года);
— длинные фразы, монологи (4-5 лет).
V . Исследование рефлексов со слизистых оболочек, кожных, сухо-
жильных и надкостничных.
Оценивается выраженность и симметричность рефлексов (в скобках
указан уровень замыкания рефлекторной дуги):
— зрачковый (средний мозг, II, III пара черепно-мозговых нервов);
— корнеальный (мост, V, VII пара);
— мандибулярный (мост, V пара);
— глоточный (продолговатый мозг, IX, X пара);
130
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
— запястно-лучевой (С5—С6);
— с двуглавой мышцы плеча (С5—С6);
— с трехглавой мышцы плеча (С6—С7);
— брюшные:
а) верхний (Th7-Th9);
б) средний (Th8—Th 10);
в) нижний (ТЫ 1—Thl2);
— кремастерный (LI—L2);
— коленный (L2—L4);
— ягодичный (L4—L5);
— ахиллов (L5-S2);
— подошвенный (L5-S2);
— анальный (S5).
V I. Оценка менингеальных симптомов:
— поза ребенка (наличие позы «легавой собаки»);
— наличие светобоязни, гиперестезии;
— напряжение брюшных мышц;
— ригидность мышц затылка;
— симптом Кернига;
— симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний);
— симптом Лесажа.
ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО И РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
ГРУДНОГО И ЯСЕЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Проводится двумя способами:
1 ) по данным анамнеза — врач выясняет, в каком возрасте появились
те или иные навыки. Опрос родителей проводится по схеме. Таким обра-
зом выясняется, как ребенок развивался до момента осмотра;
2 ) по результатам объективного обследования нервно-психи-
ческого развития на момент обследования. Врач обследует, что умеет де-
лать ребенок. Например, если ребенку 5 месяцев, то следует проверить
следующее:
— умеет ли ребенок переворачиваться с живота на спину и наоборот
(следует попросить маму положить ребенка на живот и оценить способ-
ность ребенка перевернуться на спину);
— дать ребенку в руку игрушку и проверить, хорошо ли он ее схватывает
и проводит ли с ней примитивные манипуляции;
— умеет ли ребенок внимательно рассматривать игрушку;
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 131
— положительная эмоциональная реакция ребенка на голос мамы и от-
рицательная — на голоса незнакомых людей;
— умеет ли ребенок произносить длительно гласные звуки.
Затем на основании полученных данных следует оценить нервно-
психическое развитие ребенка на момент осмотра. Например, если
ребенку 5 месяцев, а его навыки соответствуют 3-месячному возрасту,
то это расценивается как задержка развития этих навыков на 2 эпик-
ризных срока. Подробно эпикризные сроки описаны в разделе «Дис-
пансеризация детей».
Рекомендуем следующие критерии оценки нервно-психического раз-
вития (данные критерии используются в областном специализирован-
ном доме ребенка г. Донецка):
— отклонения в нервно-психическом развитии ребенка на 1 эпикриз-
ный срок является допустимым (норма).
— отклонение от 1 до 2 эпикризных сроков расценивается как задержка раз-
вития.
— отклонение от 2 до 3 эпикризных сроков расценивается как отста-
вание в развитии.
— отклонение более чем на 3 эпикризных срока расценивается как глу-
бокое отставание в развитии.
При этом возможно отклонение в развитии по отдельным направлени-
ям. Например, возможна задержка предречевого и речевого развития на
фоне адекватного (нормального) развития моторных навыков, слухового и
зрительного анализаторов. Это отражается в диагнозе. Например, «задерж-
ка предречевого развития на 2 эпикризных срока» или «отставание в речевом
и эмоциональном развитии на 3 эпикризных срока».
Если отмечается отклонение в развитии по всем направлениям, исполь-
зуется термин задержка нервно-психического развития. Если параллельно
отмечается задержка и физического развития, возможно использование
термина задержка всех видов развития.
В приложении 3 подробно указаны сроки появления навыков нервно-
психического развития по направлениям развития и по возрастам.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Исследование безусловных рефлексов
Рефлексы черепно-мозговых нервов
Зрачковый рефлекс. Дня проверки реакции зрачков на свет больного уса-
живают так, чтобы его глаза были равномерно освещены рассеянным
132
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
светом, и предлагают смотреть на корень носа исследователя. Прикрыв
своими ладонями глаза ребенка, врач поочередно открывает их, проверяя
реакцию зрачков на изменение освещенности.
В норме зрачок расширяется при затемнении и суживается при освеще-
нии (прямая реакция зрачка на свет). Изменение освещения одного глаза
сопровождается синхронной реакцией зрачка другого глаза, например при
затемнении правого глаза отмечается расширение левого зрачка (содру-
жественная реакция зрачка на свет).
Корнеальный рефлекс — если дотронуться ваткой или кончиком
мягкой бумажки до роговой оболочки, то происходит быстрое смы-
кание век.
Неравномерность или отсутствие этих рефлексов может быть связано с
поражением тройничного или лицевого нерва. Отсутствие корнеального
рефлекса может указывать на патологический процесс в области средней
и задней черепной ямки.
Нижнечелюстной (мандибулярный) рефлекс вызывается нанесени-
ем легких ударов по подбородку при полуоткрытом рте. Ответная реак-
ция — смыкание челюстей (поднятие нижней челюсти) в связи с сокра-
щением жевательной мышцы.
Глоточный рефлекс — раздражение слизистой оболочки задней стенки
глотки вызывает глотательные, кашлевые или рвотные движения в резуль-
тате сокращения мышц глотки и гортани.
Сухожильные и периостальные рефлексы
Эти рефлексы вызываются раздражением проприоцепторов мышц, су-
хожилий, связок, надкостницы. Для их исследования используют специ-
альный молоточек, у грудных детей их можно вызывать постукиванием
согнутым III пальцем руки.
Карпорадиальный рефлекс (запястно-лучевой) является периостальным
и вызывается ударом молоточком по шиловидному отростку лучевой
кости, в результате чего происходит легкая пронация кисти и некоторое
сгибание пальцев руки в локтевом суставе.
Для вызывания сгибательного локтевого рефлекса (с двуглавой мыш-
цы плеча) врач берет руку ребенка, полусогнутую в локтевом суставе, в
свою левую руку, а правой наносит удар молоточком по сухожилию над
локтевым сгибом. При этом происходит сгибание предплечья.
Разгибательный локтевой рефлекс (с трехглавой мышцы плеча) —
разгибание предплечья — вызывается ударом молоточка по сухожилию
трехглавой мышцы над локтем. Положение руки такое же, как при
вызывании сгибательного локтевого рефлекса.
Глава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 133
Коленный рефлекс у маленького ребенка лучше вызывать в положении
лежа. Левую руку врач подводит под колено, слегка поднимая его, а правой
наносит отрывистый удар по сухожилию надколенника. У детей старшего
возраста его можно проверять в сидячем положении. Чтобы избежать
активного мышечного напряжения, ребенка следует отвлечь разговором
или попросить его считать. Рефлекс проявляется в разгибании голени.
Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по пяточному
сухожилию (ахиллову сухожилию). В результате наступает подошвенное
сгибание стопы. Рефлекс исследуют в положении ребенка лежа на спине,
при этом голень сгибается, несколько разгибается стопа (левой рукой
исследователя). Ребенка старшего возраста ставят на колени на кушетке
(или стуле) таким образом, чтобы его стопы свешивались.
Понижение сухожильных и надкостничных рефлексов (гипорефлексия)
может быть связано с поражением периферических нервов, передних и
задних корешков, серого вещества спинного мозга, мышечной системы,
повышением внутричерепного давления.
Повышение рефлексов (гиперрефлексия) наблюдается при поражении
пирамидных путей, гипертензионном синдроме у гипервозбудимых
детей.
Поверхностные рефлексы с кожи и слизистых оболочек
Брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи
живота параллельно правой и левой реберным дугам (верхний рефлекс),
горизонтально с обеих сторон от пупка (средний рефлекс) и параллельно
паховым складкам (нижний рефлекс). В ответ на раздражение сокращаются
соответствующие брюшные мышцы.
Кремастерный рефлекс. В ответ на штриховое раздражение кожи
внутренней поверхности бедра в его верхней части происходит сокращение
мышцы, приподнимающей яичко.
Ягодичный рефлекс заключается в сокращении ягодичных мышц при
штриховом раздражении кожи на ягодицах.
Подошвенный рефлекс вызывается нанесением тупым предметом
штрихового раздражения по наружному краю подошвы, в результате чего
происходит подошвенное сгибание пальцев стопы. Подошвенный реф-
лекс лучше вызывается, когда исследуемый лежит на спине и его ноги на-
ходятся в несколько согнутом положении.
Анальный рефлекс — сокращение наружного жома прямой кишки в
ответ на укол вблизи заднего прохода.
Исчезновение кожных рефлексов является постоянным симптомом
поражения пирамидных путей или периферических нервов,
134
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
составляющих эти рефлекторные дуги. Асимметрия брюшных рефлексов
возможна и при острых заболеваниях органов брюшной полости
(остром аппендиците, прободной язве), обусловливающих напряжение
передней брюшной стенки живота.
Симптомы раздражения мозговых оболочек
При проверке данных симптомов пациент лежит на спине.
Ригидность затылочных мышц — невозможность полного сгибания го-
ловы вперед по направлению к грудине. При попытке привести голову к
грудине ощущается сопротивление — ригидность мышц затылка.
Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть ногу в ко-
ленном суставе, если она согнута под прямым углом в тазобедренном сус-
таве. Врач сгибает ногу пациента под прямым углом в тазобедренном и
коленном суставах — это исходное положение. При этом одна рука врача
находится на колене пациента, другая снизу поддерживает голень в облас-
ти ахиллова сухожилия. Затем проводится разгибание голени в коленном
суставе. В норме голень разгибается до одной линии с бедром — симптом
отрицательный. Если этого не происходит — симптом положительный.
При проверке симптомов Брудзинского следует оценить наличие или
отсутствие сгибания ног — приведение их к туловищу.
Симптом Брудзинского верхний — при сгибании головы ребенка
к грудине наступает рефлекторное сгибание нижних конечностей в
тазобедренных и коленных суставах.
Симптом Брудзинского средний (лобковый) — при надавливании
в области лобка рефлекторно сгибаются ноги в коленных и тазобед-
ренных суставах.
Симптом Брудзинского нижний — при пассивном сгибании одной ноги
в тазобедренном и коленном суставах наступает сгибание другой ноги.
Врач сгибает одну ногу пациента в коленном и тазобедренном суставах,
приводит ее к туловищу и оценивает наличие сгибания другой ноги.
В норме при проверке всех симптомов Брудзинского сгибания ног не
происходит — симптомы отрицательные. Если же ноги пациента рефлек-
торно сгибаются — симптом положительный.
Симптом «подвешивания» Лесажа: грудного ребенка берут за под-
мышечные впадины обеими руками, придерживая указательными
пальцами голову со стороны спины, и приподнимают. Это ведет к не-
произвольному подтягиванию ножек к животу за счет сгибания их в та-
зобедренных и коленных суставах и длительной их фиксации в таком
согнутом положении. У здорового ребенка при пробе Лесажа ножки
свободно двигаются (сгибаются и разгибаются).
Глава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 135
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Рентгенологические методы исследования
Обзорная краниография производится обычно в прямой и боковой про-
екциях. На снимках черепа можно выявить его врожденные или приоб-
ретенные деформации, обызвествления, признаки повышения внутриче-
репного давления, гидроцефалию. О наличии патологического процесса
в мозге могут свидетельствовать обызвествления, повышение внутриче-
репного давления, ведущее к усилению пальцевых вдавлений или их сгла-
женности, расширению сосудистых бороздок, расхождению швов, истон-
чению костей, расширению входа в турецкое седло, углублению его дна.
Компьютерная томография головного мозга (КТ). Принцип иссле-
дования состоит в том, что рентгеновский луч, пройдя различные среды
поглощения в полости черепа, ослабляется тканями, встречающимися
на его пути, и затем попадает на детекторы, преобразующие энергию
рентгеновского луча в электрические сигналы. Далее они поступают
на ЭВМ, где происходит математическая обработка показателей погло-
щения с последующей реконструкцией «срезов» головы на многокле-
точной матрице. Прибор в состоянии отразить тканевые плотности,
отличающиеся друг от друга на 0,2—0,5 %. Высокая разрешающая спо-
собность компьютерной томографии позволяет различать в головном
мозге серое и белое вещество, ткани опухолей, «видеть» желудочки и
подоболочечные пространства мозга.
Метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР) позволяет получить
изображение живых тканей организма, количественно изучать биохими-
ческие реакции в динамике.
При компьютерной реконструкции изображения регистрируется рас-
пределение плотности и энергетический уровень ядер ряда химических
элементов — водорода, фосфора, углерода, калия, натрия, хлора, кисло-
рода и др. Представляется возможным дифференцировать белое и серое
вещество головного мозга, а также произвести изучение некоторых фос-
форсодержащих метаболитов.
С помощью метода ЯМР возможно изучение метаболизма при разви-
тии ишемии мозга, а также лекарственных и гормональных воздействий.
Положительные результаты получены при выявлении злокачественных
опухолей, в том числе их специфической гистологической структуры. По-
казана возможность диагностики демиелинизирующих заболеваний, и в
частности рассеянного склероза, лейкоэнцефалитов.
136 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Электрофизиологические методы исследования
Электроэнцефалография — регистрация биоэлектрической актив-
ности головного мозга, осуществляемая при снятии электрических по-
тенциалов с кожи головы. Эти потенциалы очень малы, почти в 1000
раз меньше, чем биотоки сердца, снимаемые при электрокардиогра-
фии, и поэтому требуются очень чувствительные усилители биотоков.
Выходы усилителей подают соответствующие колебания на пишущие
приборы.
Реоэнцефалография (РЭГ) — метод исследования церебральной
гемодинамики. Основан на графической регистрации изменений
величины переменного электрического сопротивления (импеданса)
тканей головы, обусловленных пульсовыми колебаниями их крове-
наполнения. Измерение сопротивления ведется с помощью прибо-
ра «Реограф» электрическим током высокой частоты, но очень ма-
ленькой силы. Ток высокой частоты в неоднородных проводниках,
к которым относится и живая ткань, проникает в глубину, равно-
мерно распределяясь в участке, ограниченном парой электродов. В
результате такого распределения тока регистрируется кровенапол-
нение исследуемой области.
Метод позволяет судить о состоянии тонуса и эластичности сосудов моз-
га, величине их кровенаполнения, состоянии сосудистой стенки, опреде-
лить преходящие и органические нарушения церебральной гемодинами-
ки, наличие внутричерепной гипертензии.
Диафаноскопия — метод просвечивания (трансиллюминации) головы
грудного ребенка пучком света. Диафаноскопия производится в темном
помещении. Эластическое кольцо тубуса диафаноскопа прикладывают
поочередно к различным областям головы и определяют размер и форму
ореола свечения головы вокруг кольца.
Метод позволяет диагностировать избыточное скопление спинномозго-
вой жидкости (гидроцефалию) и деструктивные процессы мозга. Повтор-
ные исследования позволяют следить за динамикой имеющихся измене-
ний.
Ультразвуковые методы исследования
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) основана на принципе ультразвуковой ло-
кации. Направленные в мозг короткие ультразвуковые импульсы отража-
ются от его внутренних структур и регистрируются с помощью электрон-
но-акустической аппаратуры.
Эхоэнцефалограмму получают с помощью эхоэнцефалографа,
снабженного специальным пьезоэлектрическим датчиком, работаю-
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 137
щим в двойном режиме — излучателя и приемника ультразвуковых
импульсов, регистрируемых после возвращения на экране осциллог-
рафа.
ЭхоЭГ является ценным методом для диагностики объемных процессов
головного мозга, атрофических процессов, гидроцефалии.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головы и шеи — ме-
тод исследования линейной скорости кровотока (ЛСК), основанный
на эффекте Допплера (анализе изменений частот возвращающихся
ультразвуковых сигналов в сравнении с первоначально посылаемыми,
что зависит от скорости сканируемого сосудистого потока и величины
угла между ним и ультразвуковым лучом).
Другими факторами, влияющими на ЛСК, являются показатели гема-
токрита, содержания фибриногена и других показателей, определяющих
вязкость крови. Метод позволяет оценивать линейную скорость кровото-
ка (ЛСК) в см/с в сонных и позвоночных артериях.
Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов (УЗДС).
На экране виден сосуд — можно оценить не только его проходимость, но
и причины нарушения проходимости: извитости хода, утолщение стенок
(стеноз), наличие тромбов, бляшек, аномалий развития, установленные
стенты, послеоперационные стыки сосудов и т.д., а также оценить ско-
рость и направление кровотока (как УЗДГ), т.е. одновременно выполнить
две функции (дуплекс):
— исследование анатомии сосудов;
— оценку кровотока (скорость).
Триплексное сканирование. Это то же самое, что и дуплексное сканиро-
вание, но к нему добавляется цветное изображение — выполняется более
точная диагностика проходимости сосудов, степени стеноза. Одновремен-
но выполняются три функции (триплекс):
— исследование анатомии сосудов;
— оценка кровотока;
— точная оценка проходимости сосудов в цветовом режиме.
Исследование цереброспинальной жидкости
Спинномозговую пункцию применяют с диагностической и лечебной
целью. Жидкость для исследования получают при помощи поясничной,
субокципитальной или вентрикулярной пункции.
Люмбальная пункция: детям проводится в положении лежа, так как не-
обходима фиксация ребенка, взрослым можно в положении лежа и сидя.
Больного укладывают на бок, ноги сгибают в суставах, бедра максимально
приводят к животу, голову сгибают кпереди.
138
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Пункцию проводят иглой с мандреном, так как быстрое излия-
ние жидкости может привести к быстрому падению давления це-
реброспинальной жидкости. Иглу вводят в промежуток между ос-
тистыми отростками позвонков. У детей раннего возраста — между
III и IV поясничными, так как у них спинной мозг оканчивается на
уровне Ill поясничного позвонка, у старших детей — между II и III
поясничными позвонками. Введение иглы проводят нерезко, мед-
ленно. При медленном введении корешки спинномозговых нервов,
которые плавают в конечной цистерне («конский хвост») отодвига-
ются. При быстром введении может наступить ущемление кореш-
ков и больной жалуется на боль в ногах.
Субокципитальную пункцию проводят между I и II шейным поз-
вонком.
Вентрикулярная пункция проводится через большой родничок у детей
до 1 года при различных заболеваниях нервной системы.
Исследование цереброспинальной жидкости включает определение ее
давления, состава (клеточные элементы, содержание белка, сахара, хлори-
дов), проведение специальных проб и реакций.
Нормальные показатели ликвора:
1 Давление определяется с помощью специальной градуиро-
ванной стеклянной трубочки. При положении сидя — 150—250
мм водного столба, в положении лежа — 100-150 Повышение
внутричерепного давления наблюдается при избыточной про-
дукции ликвора, нарушении его оттока, воспалительных внут-
ричерепных процессах, чрезмерной продукции жидкости, повы-
шении проницаемости стенок сосудов, при опухолях, абсцессах,
паразитарных цистах.
2. Клеточные элементы:
— у новорожденных — 20-25 лимфоцитов в 1 мкл:
— от 3 месяцев до 1 года — 12—15 в 1 мкл;
— старше 1 года — 1-5 в 1 мкл.
Подсчет клеточных элементов осуществляется в камере Фукса — Розен-
таля, объем которой 3 мкл, поэтому иногда в лабораторных анализах коли-
чество клеточных элементов указывается в 3 мкл — 15/3.
В норме ликвор не содержит эритроцитов и нейтрофилов. При по-
падании в нее эритроциты постепенно теряют пигмент, ликвор при-
обретает вместо красноватого или розового цвета желтоватый цвет
(ксантохромия).
Повышение в ликворе клеточных элементов называется плеоцито-
зом.
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 139
При гнойных менингитах наблюдается нейтрофильный плеоцитоз,
при серозных — лимфоцитарный, при эхинококкозе мозга — эозино-
фильный.
3. Содержание белка. В норме — 0,1 -0,3 г/л.
Увеличение количества белка возникает при острых энцефалитах, опу-
холях мозга.
В клинике встречается одновременное повышение клеточных
элементов и белка, а также может быть белково-клеточная диссо-
циация, когда количество белка повышается, а количество клеточ-
ных элементов остается нормальным, — при арахноидите, опухолях
спинного мозга, оболочек. Клеточно-белковая диссоциация, когда
количестве/клеточных элементов высокое, а количество белка нор-
мальное или несколько повышено, — при менингитах.
Таблица 12. Возрастные особенности состава цереброспинальной жидкости
Показатели Возраст детей
До 14-го дня С 14-го дня до 3 мес. 4-6 мес. Старше 6 мес.
Цвет и прозрачность Часто ксантохромная, кровянистая, прозрачная Бесцветная, прозрачная Бесцветная, прозрачная Бесцветная, прозрачная
Белок, г/л 0,4-0,8 0,2-0,5 0,18-0,36 0,16-0,24
Цитоз в 1 мкл 3/3-30/3 3/3-25/3 3/3-20/3 3/3-10/3
Вид клеток Преимущественно лимфоциты, единичные нейтрофилы Преимущественно лимфоциты Лимфоциты Лимфоциты
Проба Панди От + до ++ ДО + Редко + —
Сахар, ммоль/л 17-3,9 2,2-3,9 2,2-4,4 2,2-4,4
Качественная реакция на белок — Панди (2—3 капли ликвора в на-
сыщенном растворе карболовой кислоты дают помутнение). Степень
реакции оценивают по четырехбалльной системе плюсами (++++).
4. Содержание сахара — 0,45-0,65 г/л, у детей раннего возраста — 0,5—
0,75 г/л. При бактериальных менингитах (гнойных, туберкулезных) коли-
чество сахара уменьшается до 0,1 —0,2 г/л. При энцефалитах — повышает-
ся до 0,8—1 г/л.
5. Содержание хлоридов — 7—7,5 г/л. При менингитах количество
хлоридов уменьшается. При заболеваниях почек, особенно уремии, —
повышается.
Также в лабораторных условиях проводят развернутое биохимичес-
кое, бактериологическое, вирусологическое и иммунологическое ис-
следование ликвора (табл. 12).
140
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ
Головная боль — наиболее частая жалоба детей, страдающих заболева-
ниями нервной системы. При этом необходимо установить причину голо-
вных болей, которые могут быть:
1) циркуляционными — при расстройстве крово- и ликворообращений;
2) механическими — при объемных внутричерепных процессах;
3) токсическими — при общих инфекциях;
4) рефлекторными — при заболеваниях глаз, ушей и других органов;
5) психогенными — при неврозах.
Судороги — непроизвольные сокращения скелетных мышц.
По характеру различают судороги:
— тонические — мышцы сокращаются на определенное время без
фазы расслабления. Ребенок (или части тела) как бы «застывает» в опре-
деленной позе;
— клонические — фаза сокращения сменяется фазой расслабления мно-
гократно. При этом ребенок (или части тела) как бы «дергается».
Существует точка зрения, что тонические судороги могут возникать при
наличии застойного очага возбуждения в подкорковых структурах, клони-
ческие — при наличии застойного очага возбуждения в структурах коры
головного мозга.
По локализации судороги могут быть локальными (местные) и общими
(генерализованные).
Причины судорогу детей:
— наличие застойного очага возбуждения (при эпилепсии, эпилептиформ-
ные судороги),
— гипокальциемия (при спазмофилии);
— гипогликемия (при сахарном диабете);
— фебрильные судороги (на фоне высокой температуры тела);
— аффективно-респираторные пароксизмы — задержка дыхания на вдохе,
цианоз и судороги на фоне эмоциональной лабильности со склонностью к де-
монстративности.
Эпилепсия — хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся
пароксизмальными расстройствами сознания, приступами судорог, застывания,
вегетативными пароксизмами, а также нарастающими изменениями в эмоцио-
нально-психической сфере, регистрируемыми в межприступном периоде.
Различают генерализованные (общие) и очаговые (парциальные) припадки.
Большой судорожный припадок состоит из нескольких стадий.
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 141
За несколько часов (иногда 2—3 дня) до приступа больной может чувс-
твовать его приближение, испытывает внутреннее беспокойство, неопре-
деленную тревогу, нарастающее возбуждение — фаза предвестников, или
продромальный период.
Непосредственно перед приступом (за несколько секунд) возникает
аура — кратковременные двигательные, сенсорные, вегетативные, психи-
ческие ощущения.
Затем возникает приступ, состоящий из 2 фаз:
1) тоническая фаза (до 1 минуты): больной падает, издает протяжный
крик, дыхание останавливается, нарастет цианоз, больной лежит на спи-
не, нередко в позе опистотонуса;
2) затем наступают клонические судороги (2-5 минут), изо рта выделя-
ется пенистая слюна. В конце приступа возможны непроизвольные мо-
чеиспускание и дефекация. После того как у пациента восстанавливается
сознание, наступает состояние сопора — до 15—30 минут, затем наступает
обычный сон.
Малые эпилептические приступы
Абсансы — кратковременное отключение сознания — 3—5 секунд с за-
стыванием в позе прерванного движения. С возвращением сознания боль-
ной продолжает прерванную деятельность.
.Акинетические приступы — резкое снижение мышечного тонуса, в результате
чего больной внезапно падает. Возможна кратковременная потеря сознания.
Миоклонические пароксизмы — мелкие симметричные подергивания
мышц конечностей, туловища, лица. Отключения сознания может и не быть.
Гипертонические приступы — кратковременные тонические напряже-
ния мышц туловища, конечностей, шеи, что клинически проявляется сги-
банием, разгибанием или вращением головы, туловища.
Синдромы нарушения сознания
К синдрому нарушения сознания относятся сомнолентность, ступор,
сопор, кома.
Сомнолентность — постоянная слабость, сонливость, но сон наступа-
ет на короткие периоды, поверхностный. Вместо плача и крика — тихий
стон, реакция на осмотр, пеленание слабая. Кожная чувствительность и
сухожильные рефлексы снижены.
Ступор — состояние оцепенения, из которого больной выходит тяжело,
после энергичного беспокойства. Рефлексы снижены.
Сопор — глубокий сон, ребенка невозможно разбудить. Кожная чувс-
твительность не определяется, сухожильные рефлексы вызываются труд-
но и непостоянно. Реакция на боль незначительная. Сохранены рогович-
ный, зрачковый рефлексы, глотание.
142
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Кома — отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающей
действительности и самого себя.
Выделяют стадийность, или степени выраженности, комы.
Кома L Неоткрывание глаз. Некоординированные защитные движе-
ния. Сохранность зрачковых рефлексов.
Кома II. Отсутствие защитных движений в ответ на боль, отсутствие
зрачковых рефлексов. Сохранность спонтанного дыхания и сердечной де-
ятельности.
Кома III. Грубые расстройства дыхания, артериальная систолическая
гипотензия ниже 60 мм рт.ст., фиксированный мидриаз и неподвижность
глазных яблок.
Менингеальный синдром — комплекс симптомов, обусловленных по-
ражением мягкой и паутинной оболочек головного мозга. Развивается
вследствие повышения внутричерепного давления, воспалительного или
токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния.
Для менингеального синдрома характерны: головная боль, тошнота или
рвота, общая гиперестезия, специфическая менингеальная поза, ригид-
ность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского,
Лесажа.
Головная боль — диффузная, преимущественно в лобной и затылочной
областях. Головная боль усиливается при ярком свете, громких звуках, при
повороте головы. Головная боль у детей раннего возраста проявляется мо-
нотонным криком («мозговой крик»), потерей сознания.
Рвота обусловлена раздражением блуждающего нерва. Чаще рвоте
предшествует тошнота, но может быть внезапная рвота без тошноты. Для
менингита характерно неоднократное повторение рвоты.
Общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к слухо-
вым и зрительным раздражителям (светобоязнь). Отмечается распростра-
ненная кожная гиперестезия. На этом основан диагностический прием
старых клиницистов: при сдергивании одеяла больной, несмотря на за-
темненное сознание, пытается немедленно укрыться, отыскивая край
одеяла («симптом одеяла»).
Характерная поза больного: запрокинутая голова, вытянутое туловище,
прижатые к груди руки, подтянутые к животу ноги — поза «легавой соба-
ки», или «взведенного курка».
Определяется выбухание и напряжение большого родничка у детей
грудного возраста.
Менингеальный синдром положителен при менингите и менингизме.
Менингит — воспаление мозговых оболочек. Различают:
— лептоменингит — воспаление мягких мозговых оболочек;
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 143
— пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки;
— арахноидит — воспаление паутинной оболочки.
Общемозговые симптомы являются выражением общей реакции
мозга на инфекцию вследствие отека мозга, раздражения мягких
мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики. Наблюдаются
гиперсекреция ликвора, нарушение его всасывания, что обычно ведет к
повышению внутричерепного давления и развитию в ряде случаев острой
гидроцефалии.
Очаговые симптомы раздражения и выпадения иногда наблюдаются
со стороны черепных нервов, спинальных корешков, реже — головного и
спинного мозга.
Температура'тела при менингите обычно повышена: при гнойных
менингитах — до 40 °C и выше, при серозных и туберкулезных менингитах
температурная реакция менее выражена, а при сифилитических
менингитах температура нормальная.
Головная боль — основной и постоянный симптом менингита. Появляется
она в начале болезни и держится почти все время. Головная боль бывает
диффузной или локализованной, преимущественно в области лба или
затылка. Степень выраженности головной боли различна, особенно резкая —
при туберкулезном менингите. Резкие движения, шум, свет усиливают
ее. Для грудных детей характерен так называемый гидроцефальный крик.
Возникновение головной боли связано с раздражением нервных окончаний
тройничного нерва, блуждающего нерва, иннервирующих оболочки мозга, а
также с раздражением окончаний нервов в сосудах мозга.
Рвота — основной симптом, который обычно сопровождает головную
боль, сочетаясь с головокружением. Возникает она без напряжения и
тошноты вне приема пищи, имеет фонтанирующий характер. Наступает
часто при перемене положения тела, при вставании.
Рефлекторное тоническое напряжение мышц. Характерна поза
больного в положении лежа: запрокинутая голова, выгнутое туловище,
«ладьевидный» втянутый живот, руки прижаты к груди, ноги подтянуты к
животу (менингеальная поза, поза «легавой собаки», «взведенного курка»).
Положительные симптомы: ригидность мышц затылка, Кернига,
Брудзинского, «подвешивания» Лесажа.
Изменения ликвора. Жидкость мутная (при гнойных менингитах),
слегка опалесцирующая (при туберкулезном менингите), прозрачная (при
серозных менингитах). Характерны повышение давления ликвора и кле-
точно-белковая диссоциация. При гнойном менингите, вызванном бакте-
риями, отмечается нейтрофильный плеоцитоз. При серозных менингитах
вирусной этиологии плеоцитоз лимфоцитарный.
144
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Менингизм — синдром механического или токсического раздражения моз-
говых оболочек без воспалительного процесса в них.
Менингизм может возникнуть при повышении внутричерепного
давления, нарушении ликвороциркуляции с расширением ликворных
полостей мозга (гидроцефалия), отеке головного мозга при внутриче-
репных опухолях, различных интоксикациях, инфекционных болез-
нях, закрытой черепно-мозговой травме. Менингизм является также
основным проявлением так называемого постпункционного синдрома,
развивающегося вследствие понижения давления цереброспиналь-
ной жидкости, отека и гиперемии оболочек мозга после извлечения
ликвора из субарахноидального пространства при спинномозговой
и субокципитальной пункциях. Ликворная гипотензия, сопровожда-
ющаяся менингизм, может наблюдаться при резком обезвоживании
(дегидратации) организма, например, при кишечной инфекции, теп-
ловом ударе. Возникновение менингизма обусловлено раздражением
рецепторов мозговых оболочек, иннервируемых ветвями тройничного
и блуждающего нервов, а также волокнами периваскулярных симпа-
тических сплетений.
Клинически менингизм проявляется триадой менингеальных симптомов:
1) головная боль, как правило, сопровождающаяся тошнотой, реже рвотой;
2) ригидность мышц шеи, симптомы Кернига и Брудзинского;
3) гиперестезия кожи и повышение чувствительности к слуховым и све-
товым раздражителям.
Головная боль часто имеет постуральный характер, т.е. появляется и уси-
ливается при переходе в вертикальное положение. Она может быть разлитой
или преобладать в затылочной и лобно-орбитальной областях с иррадиаци-
ей в шею. Остальные менингеальные симптомы при менингизме выражены
обычно слабее, чем при менингите. Однако у детей при значительной общей
интоксикации, обусловленной, например, пневмонией, гриппом, корью,
менингизм может быть ярко выраженным и маскировать проявления основ-
ного заболевания, создавая диагностические трудности.
В диагностике менингизма и дифференциальном диагнозе этого синд-
рома с менингитом решающее значение имеет исследование цереброспи-
нальной жидкости. При менингизме ликвор обычно не изменен, отмечается
лишь повышение его давления.
Энцефалический синдром — токсическое или воспалительное поражение
головного мозга. Для энцефалического синдрома характерно наличие обще-
мозговых симптомов. нарушения сознания (ступор, сопор, кома), тошноты,
рвота, судороги и другие. Вторая группа симптомов — это локальная сим-
птоматика, которая зависит от локализации очага поражения. Возможно
Глава 4, Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 145
поражение ядер черепно-мозговых нервов, гипоталамуса, мозжечка, коры
больших полушарий с соответствующими проявлениями.
Энцефалит — воспаление головного мозга.
Для энцефалита также характерно наличие:
1) общемозговых симптомов (высокая температура тела, общая сла-
бость, сонливость, потеря сознания, головная боль, рвота, судороги, гал-
люцинации, бред, навязчивый страх);
2) локальной мозговой симптоматики — глазодвигательные расстройс-
тва, парезы, параличи, гиперкинезы, менингеальные симптомы, мозжеч-
ковый синдром (атаксическая походка, нистагм, нарушение координации
движений) и др.
Для подтверждёния диагноза следует исследовать ликвор. При вирусном
энцефалите отмечается белково-клеточная диссоциация с лимфоцитар-
ным плеоцитозом. Увеличение содержания белка объясняется экссуда-
тивным сосудистым процессом в веществе мозга и плазморрагией в пери-
васкулярные ликворные пути.
На электроэнцефалограмме при энцефалите отмечается изменение
биоэлектрической активности головного мозга.
Гидроцефалия — расширение желудочковых систем мозга и субарахно-
идальных пространств за счет избыточного количества цереброспиналь-
ной жидкости. Причина — избыточная продукция или снижение обрат-
ного всасывания ликвора.
Гидроцефалия по локализации может быть внутренней (ликвор накап-
ливается в желудочках мозга), наружной (ликвор накапливается в субарах-
ноидальном пространстве) и смешанной.
Гидроцефалия может быть врожденной и приобретенной.
Наиболее частая причина врожденной гидроцефалии — внутриутробные
инфекции, в первую очередь цитомегаловирусная.
Врожденная гидроцефалия характеризуется увеличением окруж-
ности черепа после рождения, нарушением пропорций головы и тела,
расхождением швов, увеличением размеров родничков. Лоб высокий,
нависающий, лицевой скелет мал, веки полуприкрыты, выражена сосу-
дистая сеть на висках, веках. При перкуссии головы определяется звук
с коробочным оттенком (звук треснувшего горшка). Череп может до-
стигать огромных размеров — 80—100 см в окружности. При выражен-
ной гидроцефалии дети отстают в психическом развитии. Отмечаются
нистагм, атрофия зрительного нерва, приводящая к слепоте, параличи,
отставание массы тела. Характерен симптом «заходящего солнца». При
компенсированной гидроцефалии указанные симптомы выражены не-
значительно.
146 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Приобретенная гидроцефалия развивается чаще после перенесенного
арахноидита, менингита, когда уже закрыты роднички черепа. Типич-
ны головные боли распирающего характера. Нередко развиваются ок-
клюзионные кризы в результате повышения внутричерепного давления.
Характерны сильные головные боли, тошнота, рвота, бледность кожи,
брадикардия. Возможны судороги, нарушение дыхания, наличие менин-
геального синдрома, снижение остроты зрения. Возможны двигательные
нарушения, локальные мозговые симптомы.
Диагноз подтверждается при ультразвуковом обследовании — эхоэнце-
фалоскопия, нейросонография. На глазном дне отмечаются явления за-
стоя, снижается острота зрения.
Опухоль головного мозга — наиболее опасное заболевание, приводящее
к смерти ребенка. Опухоли могут быть первичными и метастатическими,
доброкачественными и злокачественными.
Все признаки опухоли мозга легко могут быть подразделены на три группы:
1) общемозговые — связанные с увеличением объема мозга и возросшим
внутричерепным давлением;
2) локальные, или очаговые, в зависимости от места нахождения опухоли;
3) дислокационные — появляются в финале заболевания, когда предель-
но увеличенный в объеме мозг (опухоль + отек), перемещаясь в черепе,
сдавливает ствол мозга.
В 20 % случаев опухоли у детей носят врожденный характер. Однако
проявляются они не сразу — может пройти много лет до момента прояв-
ления опухоли. У детей первые признаки опухоли нередко провоцируются
травмами головы, инфекциями.
Первыми проявлениями в 90 % случаев являются эмоциональныерасстройс-
тва вследствие повышения внутричерепного давления. Возможно внезапное
необоснованное изменение характера ребенка. Порой он ведет себя вызываю-
ще, проявляет непослушание, у него заметна расторможенность. В других слу-
чаях наблюдаются апатия, вялость, сонливость, инертность. У детей шкального
возраста можно отметить снижение памяти, внимания, в связи с этим снижает-
ся их успеваемость. При поражении лобной доли у ребенка возможна эйфория,
навязчивость, он становится «душой общества».
Эмоциональные расстройства нередко сочетаются с вегетовисцеральными
дисфункциями вследствие поражения гипоталамической области (желудочно-
кишечные расстройства, изменение артериального давления и другие).
Постоянный симптом — головная боль (механическая по происхож-
дению). Головная боль возникает чаще ночью или утром, после сна, при
перемене положения головы. При приступах головной боли маленький
ребенок не в состоянии сказать, что у него болит, но может кричать, тереть
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной систегу \ о149
лицо, голову. Головную боль сопровождают тошнота и рвота. Рве
сит облегчение, но частые рвоты истощают ребенка.
Вынужденное положение головы, которое встречается при опухол
лудочках мозга с частичной блокадой ликворных путей, тоже можно с>несги
к общемозговым признакам. Если у такого ребенка вернуть голову в среднее
обычное положение, то это мероприятие усилит у него головную боль.
При опухоли головного мозга развивается гипертензионно-гидроце-
фальный синдром.
Общие эпилептические припадки нередко могут явиться первым при-
знаком опухоли головного мозга.
Опухоли мозжечка проявляются нарушением походки. Ребенок ходит
с широко расставленными ногами, при повороте его заносит в сторону,
походка шаткая. Это наиболее ранние симптомы. Можно заметить также
дрожание глазных яблок, рук.
При злокачественных опухолях возможны потеря веса, аппетита, вя-
лость, утомляемость, увеличение лимфатических узлов.
Диагноз устанавливается при помощи томографии — компьютерной
или магнитнорезонансной.
Синдром двигательных нарушений чаще возникает при поражении голо-
вного и спинного мозга, реже — при поражении периферических нервов.
Паралич (плегия) — полная утрата двигательных функций — отсутствие
произвольных движений.
Парез — частичная утрата двигательных функций — ограничение объ-
ема и снижение силы движений.
Поражение одной конечности — моноплегия или монопарез.
Поражение половины тела (левой или правой) — гемиплегия или гепипарез.
Поражение верхних конечностей — верхняя параплегия или парапарез.
Поражение нижних конечностей — нижняя параплегия или парапарез.
Поражение верхних и нижних конечностей называется тетраплегией
или тетрапарезом.
В зависимости от места поражения двигательного нейрона различают:
центральные (спастические) параличи — при поражении центрального
двигательного нейрона; периферические (вялые, атрофические) — при
поражении периферического нейрона.
Клиническая характеристика обоих видов параличей различна.
Периферические параличи характеризуются выраженной мышечной
гипотонией, прогрессирующим похудением мышц, снижением
или отсутствием глубоких и поверхностных рефлексов. Наблюдают
похолодание парализованной конечности, нарушение трофики и
замедление роста костей.
148
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
При центральных параличах мышечный тонус повышен, напряжение
мышц обнаруживается при пассивных движениях. Трофика мышц не
нарушена, похудения мышц (атрофии) не наблюдается.
Центральные параличи могут возникать при самых разнообразных острых
и хронических поражениях головного мозга как внутриутробно, так и в
процессе родов, при их осложнениях травмой или асфиксией. Возникающие
в этих условиях гипоксия и ишемия вещества мозга сопровождаются
некротическими изменениями коры и белого вещества мозговой ткани. В
периоде новорожденное™ есть еще и дополнительные факторы поражения
мозговой ткани. К ним относят гипогликемию, гипербилирубинемию,
особенно в сочетании с ацидозом и гипоксией, изредка и охлаждение.
Гиперкинетические синдромы
Гиперкинезы — насильственные автоматические движения, мешающие
выполнению произвольных двигательных актов. Они возникают в покое,
при выполнении произвольных движений, усиливаются при эмоциональ-
ном напряжении и исчезают во сне. Они появляются также при пораже-
нии различных отделов экстрапирамидной системы.
Атетоз — медленные «червеобразные» движения в дистальных отделах
конечностей и мускулатуре лица. Пальцы рук и ног беспорядочно совер-
шают сгибательные и разгибательные движения, принимая вычурные, не-
естественные позы. Значительное напряжение в одной мышечной группе
в следующий момент сменяется гипотонией, которая тотчас же уступает
место гипертензии.
Торсионная дистония — появление насильственных «штопорообраз-
ных» поворотов туловища, мышц шеи, проксимальных отделов конечнос-
тей вокруг своей оси, приводящих к образованию патологических устано-
вок туловища и конечностей.
Дрожание (тремор) — ритмичные, небольшие по амплитуде, быстрые
попеременные движения головы, туловища, конечностей, которые на-
блюдаются в покое. Во сне тремор полностью исчезает, а также уменьша-
ется при активных движениях.
Миоклонии — быстрого темпа, небольшие по амплитуде, беспорядоч-
ные сокращения различных групп мышц, не приводящие к выраженному
локомоторному эффекту.
Хореический гиперкинез — беспорядочные непроизвольные движения в
различных частях тела с выраженным локомоторным эффектом. Больной то
зажмуривает глаза, то высовывает язык, то облизывает губы, то скорчивает
гримасу, то закидывает кверху руки, то весь передергивается и т.п. При хо-
реическом гиперкинезе отмечается заметное снижение мышечного тонуса.
Глава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 149
Тики — стереотипные насильственные движения в ограниченных груп-
пах мышц лица в виде повторных моргании, наморщивания носа, подни-
мания бровей, хмыкания и др.
Гемибаллизм — редкий вид гиперкинеза, выражающийся в быстром
размашистом движении большого объема, напоминающем бросковое
движение конечности, туловища вперед, в сторону, назад.
Гипокинетический синдром, или синдром паркинсонизма. Для этого син-
дрома характерны малая двигательная активность (олигокинезия), общая
скованность и замедленность при выполнении произвольных действий
(брадикинезия), повышение мышечного тонуса (симптом «зубчатого коле-
са»), ритмичный тремор в пальцах рук, напоминающий счет монет или ска-
тывание пилюль. Лицо имеет маскообразный вид, взгляд неподвижен, как
будто устремлен в одну точку, жестикуляция бедная. Туловище несколько
наклонено кпереди, руки согнуты в локтевых суставах, прижаты к туловищу.
Имеется склонность к застыванию в одной, даже неудобной позе. Больной
ходит мелкими шажками, испытывает затруднения при начале очередного
движения. Наблюдают такие своеобразные симптомы, как пропульсия, ла-
теропульсия и ретропульсия, когда больной не может сразу же остановиться
во время движения и обычно падает в ту или иную сторону.
Детский церебральный паралич (ДЦП) — непрогрессирующее забо-
левание несформировавшейся, незрелой центральной нервной системы,
основным клиническим проявлением которого являются двигательные
нарушения.
Это группа синдромов, которые являются следствием повреждения моз-
га, возникших во внутриутробном, интранатальном и раннем постнаталь-
ном периодах. Характерная особенность ДЦП — нарушение моторного
развития ребенка, обусловленное аномальным нарушением мышечного
тонуса и нарушением координации движений. Двигательные расстройс-
тва сочетаются с чувствительными расстройствами, задержкой развития
речи и психического развития, судорогами.
Различают несколько форм ДЦП.
Спастическая диплегия (симптом Литтла)
Встречается наиболее часто. Характерны двигательные нарушения в ру-
ках и ногах, но больше поражаются ноги. Обнаруживается в первые ме-
сяцы жизни. Тонус разгибателей повышен, ноги вытянуты, сухожильные
рефлексы повышены. Нарушения движений сочетаются с задержкой пси-
хического развития и речевыми расстройствами.
Спастическая гемиплегия
Характеризуется нарушением движений на одной стороне. Нога пора-
жается меньше, чем рука. Мышечный тонус в руке выше, она согнута во
150
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
всех суставах, приведенная к туловищу кисть сжата в кулачок. Интеллект
при этой форме сохранен или нерезко снижен.
Двойная гемиплегия
Нарушения во всех конечностях, причем в руках больше, чем в ногах.
Дети не сидят, не ходят. Отмечается задержка психического развития.
Лтонически-астатический синдром («вялая» форма паралича)
На первый план выступает выраженная мышечная гипотония. Дети
долго не могут держать голову, сидеть, стоять, ходить.
Гиперкинетическая форма
Мышечный тонус изменчив, часто колеблется между нормотонией и ги-
потонией. Движения детей неловки, сопровождаются излишними двига-
тельными реакциями. Гиперкинезы могут быть выражены в конечностях,
мимической мускулатуре, мышцах шеи. Часто наблюдаются речевые рас-
стройства, психическое развитие страдает меньше, чем при других формах.
Мозжечковая форма
Характеризуется нарушениями координации в сочетании со спастичес-
кими параличами, атонически-астатическим синдромом.
Олигофрения — это задержка психомоторного развития, обусловленная
внутриутробным поражением плода или возникающая в первые три года
жизни. Если задержка психического развития носит приобретенный ха-
рактер и возникла после 3 лет жизни — деменция.
Олигофрения делится на 3 группы.
Дебильность характеризуется запаздывающим развитием речи, не-
достаточной аналитической способностью, нарушением абстрактного
и логического мышления, неспособностью выражать свои мысли из-за
плохой артикуляции и бедного словарного запаса, ограниченной возмож-
ностью адаптации в новой обстановке. Дети не успевают в обычной шко-
ле, однако такой ребенок может быть старательным, ориентироваться в
жизненных ситуациях. Усиленные занятия в специальных школах и хоро-
шо поставленное профессиональное обучение могут помочь таким детям
овладеть каким-нибудь несложным делом и таким образом подготовить к
самостоятельной жизни.
Имбецильность — крайне ограниченная способность к обучению, недо-
статочная для самостоятельной жизни в будущем. Однако при адекватном
уходе и постоянной опеке при посещении специальных школ больные мо-
гут выполнять простейшие работы. Умственное развитие незначительное,
способность выражать свои мысли ограничена.
Идиотия — крайняя степень задержки психического развития. Эти
дети могут научиться говорить лишь обрывки слов, достаточные для по-
нимания близкими людьми. Они абсолютно не способны к обучению.
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 151
Многие из них не могут самостоятельно есть и не владеют простейшими
навыками опрятности. Поэтому таким детям нужен постоянный уход.
Вегетативная дисфункция (ВД) — это заболевание организма, которое
характеризуется симптомокомплексом изменений психоэмоциональной,
сенсомоторной и вегетативной активности, связанной с надсегментарными
и сегментарными нарушениями вегетативной регуляции деятельности раз-
личных органов и систем.
Детей с ВД предложено распределить на 4 группы: нейроциркуляторная
дистония, вегетососудистая дистония, вегетовисцеральная дистония и па-
роксизмальная вегетативная недостаточность. Наиболее часто встречают-
ся первые две формы заболевания.
1. Нейроциркуляторная дистония — это клинико-патогенетическая фор-
ма вегетативной патологии, обусловленная наследственной неполноценнос-
тью аппарата, регулирующего сосудистый тонус, прежде всего церебраль-
ных сосудов. Клиническая симптоматика нейроциркуляторной дистонии
обусловлена нарушением региональной и системной микроциркуляции с
преобладанием симптомов церебральной ангиодистонии, что приводит к
функциональным неврологическим нарушениям вследствие ишемии мозга.
У больных детей довольно часто наблюдаются психоэмоциональные рас-
стройства и нередко отмечается поражение гипоталамической зоны.
У детей с нейроциркуляторной дистонией основной жалобой является
головная боль, которая может быть связана с сосудистыми и ликвородина-
мическими нарушениями. Одной из причин головных болей может быть
перинатальное поражение шейного отдела позвоночника и позвоночных
артерий. Неинтенсивная головная боль может внезапно усиливаться пос-
ле физических нагрузок, резкого запрокидывания головы. Головная боль
может сопровождаться синкопальным вертебральным синдромом, астени-
зацией, преходящими двигательными нарушениями (парезами). Головная
боль нередко метеозависима и метеочувствительна. В случае ваготонин воз-
можна цефалгия по типу мигрени — пульсирующая головная боль в одной
половине головы с тошнотой, рвотой.
Течение нейроциркуляторной дистонии очень часто сопровождается
психовегетативным синдромом, для которого характерно наличие следу-
ющих симптомокомплексов:
7) нарушение самочувствия, повышенная раздражительность, угнете-
ние настроения, геперестезии, сенестопатии;
2) нарушения поведения, снижение аппетита, повышенная утомляемость,
нарушение сна, метеопатии, повышенная болевая чувствительность;
3) нарушения функции органов', шум в ушах, мигания, нарушения висце-
ральных систем организма.
152
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
У 75 % детей с нейроциркуляторной дистонией выявляется внутричерепная
гипертензия. Характерны жалобы на головную боль, головокружение, карди-
алгии, сердцебиения, мелькание «мушек» перед глазами, холодные конечнос-
ти, повышенная потливость. Одновременно выявляются признаки эмоцио-
нально-невротического синдрома и тревожно-фобического эмоционального
напряжения.
Признаком психовегетативного синдрома может быть потеря сознания
(синкопе), которую нередко отмечают у девочек в пре- и пубертатном пе-
риоде.
У многих детей с нейроциркуляторной дистонией выявляются разные
стертые проявления органического поражения ЦНС: нарушения череп-
ной иннервации, мышечная дистония, тремор пальцев рук, гиперкине-
тические подергивания мышц туловища и конечностей, незначительная
асимметрия сухожильных рефлексов и др.
Одним из проявлений нейроциркуляторной дистонии может быть
нарушение полового созревания — задержка или преждевременное со-
зревание.
Диагноз нейроциркуляторной дистонии выставляется тогда, когда все
клинические симптомы свидетельствуют о поражении цереброваскуляр-
ной системы и отсутствуют клинические проявления поражения сердеч-
но-сосудистой системы (кардиалгии, лабильность пульса, изменения ар-
териального давления) и другие вегетативные нарушения.
2. Вегетососудистая дистония (ВСД) — это клинико-патогенетическая
форма вегетативных дисфункций, клинические проявления которой свя-
заны с нарушениями нейрогуморалыюй регуляции сердечной деятельности
вследствие функционального поражения вегетативных структур разного
уровня. При данной форме вегетативной патологии на первый план высту-
пают клинические симптомы поражения сердечной деятельности.
В клинической картине ВСД преобладают функциональные кардио-
патии, для которых характерны аритмии (экстрасистолия, тахикардия),
атриовентрикулярные блокады, синдром Вольфа — Паркинсона —
Уайта, изменения на ЭКГ функционального характера. Клинические
симптомы функциональной кардиопатии у детей различны в зависи-
мости от преобладания тонуса парасимпатической (ваготония) или
симпатической (симпатикотония) нервной системы.
В зависимости от этиологических факторов выделяют следующие фор-
мы ВСД.
1) ювенильная — гормональный дисбаланс в пре- и пубертатном периоде;
2) стресс-эмоциональная. связанная с психоэмоциональным напряже-
нием, острым и хроническим стрессом;
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 153
3) интоксикационная — влияние очагов хронической инфекции и ин-
фекционных заболеваний на вегетативные структуры;
4) метеотропная;
5) перинатально обусловленная,
6) идиопатическая.
Для подтверждения диагноза вегетососудистой дистонии у детей необ-
ходимо комплексное обследование, в которое целесообразно включать
кардиоинтервалографию, клиноортостатическую пробу, велоэрго-
метрию, эхокардиографию, при необходимости — фармакологические
пробы.
НАРУШЕНИЯ РЕЧИ
Заикание — это нарушение темпа, ритма, плавности речи, вызываемое
судорогами в различных частях речевого аппарата.
При заикании ребенка в его речи есть вынужденные остановки или пов-
торения отдельных звуков и слогов. Заикание чаще всего возникаету детей
в возрасте от двух до пяти лет.
Причиной появления заикания является «скомпрометированность»
центральной нервной системы. Поводы к возникновению заикания могут
быть различными. Иногда оно появляется после ряда инфекционных забо-
леваний, когда организм ослаблен. Часто заикание возникает после испуга
или при длительной психической невротизации — постоянном несправед-
ливом, грубом отношении к ребенку окружающих его людей. К заиканию
может привести внезапное изменение в худшую сторону жизненных усло-
вий (обстановки в семье, режима). Нередки случаи заикания у детей с рано
развившейся речью, родители которых читают им слишком много стихов,
сказок, обращаются с постоянными просьбами: «расскажи», «повтори»,
часто заставляют говорить напоказ.
Речь скандированная — расстройство артикуляции, характеризующее-
ся значительным разделением слогов и выделением с помощью ударения
каждого из них. Причиной такого расстройства обычно является какое-
либо заболевание мозжечка или связанных с ним соединительных воло-
кон, проходящих в стволе головного мозга.
Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, возникаю-
щее вследствие органического поражения центральной нервной системы.
Основным признаком дизартрии, отличающим ее от других нарушений
произношения, является то, что в этом случае страдает не произношение
отдельных звуков, а вся произносительная сторона речи.
154
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Анартрия — полная неспособность к произношению, обусловленная
расстройствами иннервации периферического речевого аппарата. Анар-
трия встречается значительно реже, чем дизартрия. При анартрии двига-
тельные расстройства в оральной области так велики, что ребенок может
долгое время есть лишь с посторонней помощью, а в дальнейшем процесс
еды носит специфический характер.
Мутизм (от лат. mutus — немой) — отказ от речевого общения при отсутс-
твии органических поражений речевого аппарата. В основе мутизма лежит
реакция организма на резкий психический раздражитель (испуг, обида, кон-
фликт, непосильное требование). Мутизм чаще возникает у застенчивых, роб-
ких, физически ослабленных детей. Мутизм встречается также при шизофре-
нии и истерии. Истерическиймутизм бывает обычно полным, т.е. больной не
произносит ни одного слова, не вступает в устный контакт, но не уклоняется
от общения посредством письма; способность говорить исчезает внезапно, и
так же неожиданно речь возвращается. У детей чаще встречается элективный
(избирательный) мутизм\ ребенок не отвечает на вопросы в школе, а дома и на
улице говорит нормально; иногда он не отвечает на вопросы одного педагога,
но вступает в обычное речевое общение с другими учителями. Мутизм носит
временный характер, и длительность его различна; иногда он может продол-
жаться годами и в таком случае вызывает задержку психического развития.
Алексия (от греч. а (отрицательная частица) и lexis — слово) — наруше-
ние процесса чтения или овладения им при поражении различных отделов
коры левого полушария (у правшей). В случае агностической алексии (alexia
agnosic), иначе называемой слепотой словесной (word blind ness), больной не
может читать, так как не способен идентифицировать буквы и слова читае-
мого текста, однако у него сохраняется способность писать; речь больного
также остается нормальной. Алексия вербальная (alexia verbalis) — алексия,
связанная с нарушением понимания смысла фраз или отдельных слов. Алек-
сия литеральная (alexia Htteralis) — алексия, связанная с нарушением узнава-
ния отдельных букв, цифр и других знаков.
ПОНЯТИЕ О НЕВРОЗАХ
Неврозы относятся к функциональным расстройствам нервной системы.
Для них характерны психогенная природа возникновения, обратимость па-
тологических симптомов, специфичность клинических проявлений, среди
которых преобладают эмоционально-аффективные и соматовегетативные
расстройства. Выделяют 3 основных невроза — неврастению, истерию и не-
вроз навязчивых состояний.
Глава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 155
Неврастения встречается у детей школьного возраста и подростков. Ее воз-
никновению способствуют соматическая ослабленность, перегрузка допол-
нительными занятиями. Клинические проявления — повышенная раздра-
жительность, несдержанность, гневливость, истощаемость, утомляемость,
головные боли, вегетососудистая дистония, снижение аппетита, различные
расстройства сна. У детей младшего возраста преобладают двигательная рас-
торможенность, неусидчивость, склонность к лишним движениям.
Истерия характеризуется разнообразными (соматовегетативными, мо-
торными, сенсорными, аффективными) расстройствами. В их возникнове-
нии ведущая роль принадлежит механизму «условной приятности», или же-
лательности для больного данных расстройств. Этот механизм обеспечивает
защиту личнобти от трудных ситуаций в школе, дома. В клинике истерии
наблюдаются астазия — абазия, парезы, параличи, афония, рвота, обморо-
ки, головные боли, гиперестезия или анестезия кожных покровов, слизис-
тых оболочек, амавроз. Развернутые припадки с выразительными движе-
ниями, истерической дугой — явление более редкое. В младшем возрасте у
детей возникают рудиментарные моторные припадки с падением, криком,
аффективно-респираторные приступы.
Невроз навязчивых состояний проявляется разнообразными навяз-
чивыми явлениями в виде движений, действий, страхов (фобий), опа-
сений, навязчивых представлений, мыслей. Они возникают вопреки
желанию больного, который, сознавая их необоснованный, болезнен-
ный характер, безусловно, хотя и безуспешно, стремится их преодо-
леть. Для детей дошкольного, младшего школьного возраста довольно
характерны навязчивые движения — тики — в виде миганий, подер-
гиваний плечами и т.п. В структуре этого невроза присутствуют также
навязчивые действия — ритуалы. Из-за боязни загрязнения часто моют
руки, боязнь за свое здоровье заставляет больного считать предметы,
дотрагиваться до чего-то. Часто наблюдаются страх болезни, страх
покраснеть и другие. Затяжное течение невроза навязчивых состояний
ведет к невротическому развитию личности — психастении с чертами
тревожности, мнительности, страха, с сомнениями, опасениями.
Следует выделить группу так называемых системных неврозов, наблю-
дающихся у детей. При этом функциональные нарушения касаются отде-
льных систем. Сюда относят невротическое заикание (логоневроз), невро-
тические тики, энурез, энкопрез, расстройства сна.
Невротические тики наблюдаются главным образом в младшем школь-
ном возрасте. В клинической картине преобладают автоматизированные
движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, покашливания, подер-
гивания головой и др.
156 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
В ряде случаев тики приобретают навязчивый характер; тогда их относят
к проявлениям невроза навязчивых состояний.
Невротическое заикание характеризуется нарушением ритма и плавности
речи из-за судорог тонического или тонико-клонического характера в арти-
куляционной мускулатуре. Характерно непостоянство интенсивности за-
икания — от резко выраженного до плавной речи (в спокойной обстановке).
Избирательное нарушение речедвигательной функции связано, по-видимо-
му, с наличием врожденной или приобретенной функциональной недоста-
точности систем, обеспечивающих моторные компоненты речи.
Невротический энурез отмечается у детей после 3-4 лет жизни. В более
раннем возрасте энурез связан с возрастной незрелостью механизмов ре-
гуляции мочеиспускания и отсутствием прочных навыков. Частота ноч-
ного недержания мочи зависит от обстановки и ситуации эмоционального
состояния. Учащение наступает при обострении психотравмирующей си-
туации. Энурез нередко сочетается с другими невротическими проявлени-
ями: раздражительностью, плаксивостью, эмоциональной лабильностью.
Невротические расстройства сна могут проявляться в нарушении засыпа-
ния, расстройстве глубины сна с ночными пробуждениями, ночных стра-
хах, снохождениях и сноговорении.
Невропатии (врожденная детская нервность, конституциональная
нервность) являются наиболее распространенными расстройствами
функционального характера в раннем возрасте (до 3 лет). Проявления
невропатии типичны в первые 2 года жизни, но, претерпевая некото-
рые изменения, могут наблюдаться и в более старшем возрасте. В ран-
нем возрасте на первый план выступают различные соматовегетативные
расстройства и нарушения сна, нарушения функции органов пищеваре-
ния — частые срыгивания, рвота, запоры и поносы, нарушения аппетита,
вазомоторные расстройства. Наблюдается обостренное чувство диском-
форта — на пеленки, изменения температуры, влажность, голод, жажду
и др. В дошкольном и раннем школьном возрасте на фоне невропатии
нередко формируются различные моносимптоматические расстройс-
тва — тики, энурез, страхи, аффективно-респираторные припадки, па-
тологические привычки.
НАРУШЕНИЯ СНА
В грудном возрасте нарушения сна встречаются сравнительно редко,
при нормальном активном бодрствовании ребенок утомляется и засыпает
сравнительно быстро. В возрасте около 1,5 года засыпание иногда проис-
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 157
ходит с трудом и ребенок сам помогает найти приемы, способствующие
засыпанию.
Огромное значение при этом имеет сохранение привычной обстанов-
ки и стереотипного поведения перед сном и самого ребенка, и окружа-
ющих. С 2,5 года у многих возбудимых детей с невротическими реакци-
ями возникают ночные страхи, которые проявляют себя в форме страха
перед засыпанием. Перед сном возникают вечерние плачи, стремление
взять с собой в постель любимые игрушки. Нередко при засыпании у ре-
бенка наблюдаются различные стереотипные движения — кусание ног-
тей, сосание пальцев, сосание угла подушки, царапание лица. У отде-
льных детей возникают насильственные ритмические движения головы
и туловища. Выраженный феномен вращения головой перед засыпани-
ем, примерно 10-15 движений в минуту в горизонтальном положении,
носит название яктации.
Сон у детей с невротическим поведением поверхностный, с частыми
ночными пробуждениями. Во второй половине ночи, в фазе быстрого сна,
могут возникать устрашающие сновидения. Ребенок это хорошо помнит
и выразительно рассказывает после пробуждения. От устрашающих сно-
видений необходимо отличать ночные кошмары, которые наблюдаются в
первой половине ночи и связаны с IV стадией медленного сна. При этом
ребенок может примерно через час после засыпания сесть в постели с кри-
ком, с открытыми глазами и выражением ужаса на лице. Это состояние
может длиться до получаса, потом ребенок засыпает. Характерно в этом
случае, что ребенок ничего не может рассказать о причине своего испуга и
утром ничего не помнит о случившемся.
Тяжелой формой невротического расстройства сна является ночное бодр-
ствование, безучастное лежание в постели по нескольку часов.
Ночное недержание мочи (энурез) является одной из самых частых
форм нарушения сна. У детей в возрасте от 4 до 14 лет энурез встречает-
ся с частотой более 20 %. Мочеиспускание происходит обычно в III и IV
стадиях медленного сна, т.е. при наиболее глубоком сне. Считается, что у
детей с энурезом глубина сна больше, чем у остальных детей. При записи
ЭЭГ в периоды бодрствования у детей с энурезом выявляются различные
признаки незрелости структур мозга. С возрастом частота энуреза умень-
шается. У некоторых детей причиной энуреза являются заболевания моче-
выделительной системы.
Сноговорение характерно для возбудимых детей и чаще наблюдается в
первой стадии медленного сна или в фазе быстрого сна.
Бруксизм — «скрежетание зубами», по мнению А. Пейпера, — сосатель-
ные движения у человека, обладающего зубами. Встречается у 5— 15 % здо-
158
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
ровых людей и связан со И стадией медленного сна. Обычно уменьшается
с возрастом.
Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм). Чаще наблюдается у мальчиков
в возрасте 5— 12 лет. Отдельные эпизоды лунатизма встречаются в анамнезе у
15—20 % здоровых детей. Снохождение возникает в III и IV стадиях сна. Ре-
бенок передвигается с раскрытыми глазами, хорошо ориентируется и может
даже отвечать на вопросы. Каждый третий эпизод заканчивается пробужде-
нием. Длительность эпизода может доходить до 40 мин. Дети возвращаются
в постель, продолжают сон и утром не помнят о снохождении.
Качания и биения составляют особую группу двигательной активнос-
ти во время сна. В наиболее тяжелой форме качания представляют собой
резкие броски головы, рук и тела из стороны в сторону. При биениях спя-
щий ребенок в положении на животе бьется лбом или щекой о подушку,
приподнимаясь при этом на руках. В большинстве случаев эти проявления
являются атавистическими автоматизмами, проявляющимися при онто-
генетической незрелости глубинных аппаратов мозга, и в последующем
благополучно проходят.
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Современная классификация перинатальных поражений ЦНС основа-
на на причинах и механизмах, приводящих к нарушениям в работе ЦНС
у ребенка. Согласно этой классификации, выделяют четыре группы пери-
натальных поражений ЦНС:
Гипоксические поражения ЦНС. при которых основным повреждающим
фактором является недостаток кислорода.
Травматические поражения, когда ведущим повреждающим фактором явля-
ется механическое повреждение тканей центральной нервной системы (голо-
вного и спинного мозга) в родах и в первые минуты и часы жизни ребенка.
Дисметаболические и токсикометаболические поражения, при которых
основным повреждающим фактором являются нарушения обмена ве-
ществ в организме ребенка во внутриутробном периоде.
Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального перио-
да. основное повреждающее воздействие оказывает инфекционный агент
(как правило, вирус).
Патологические реакции ребенка со стороны ЦНС зависят от возраст-
ных периодов нервно-психического развития. Представленные синдромы
отражают преимущественно типы реагирования на первом году жизни.
Глава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 159
Синдром угнетения характеризуется вялостью, малой двигательной и пси-
хической активностью ребенка, которая всегда ниже его двигательных и ин-
теллектуальных возможностей. Движения вялые, редкие, быстро истощают-
ся. Крик ребенка слабый или отсутствует. Ребенок вяло сосет, срыгивает. Он
не сохраняет позу сгибания, характерную для детей раннего возраста, лежит
обычно с разогнутыми конечностями. Двигательная активность не усилива-
ется даже при резких болевых или звуковых раздражениях.
Синдром гиповозбудимости может преобладать в первые месяцы при не-
доношенности или у детей, перенесших гипоксию, внутричерепную травму.
Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Проявляет-
ся обычно двигательным беспокойством, тремором рук, подбородка, не-
постоянным нистагмом. Отмечаются эмоциональная лабильность, нару-
шения сна, усиление врожденных рефлексов, повышенная рефлекторная
возбудимость. Ребенок может быть скован, лежать тихо, но при прикосно-
вении к нему издает резкий пронзительный крик, вздрагивает всем телом.
Этот синдром наблюдается у детей с перинатальной патологией, неко-
торыми наследственными ферментопатиями и другими метаболическими
нарушениями и при минимальной мозговой дисфункции.
Судорожный синдром. Характер судорожных проявлений у детей опре-
деляется степенью зрелости нервной системы. У новорожденных судороги
часто проявляются локальными подергиваниями мимической мускулатуры,
гемиконвульсиями. Иногда это оперкулярные пароксизмы в виде гримас, со-
сания, жевания, причмокивания, реже наблюдаются миоклонии в виде оди-
ночных или частых подергиваний в руках и ногах или общих вздрагиваний.
У детей грудного возраста в отличие от новорожденных чаще наблюда-
ются генерализованные судороги, имеется тенденция к чередованию то-
нической и клонической фаз, причем нередко преобладает тонический
компонент. Судороги часто сопровождаются вегетативными нарушени-
ями. Возможны также парциальные судороги и малые припадки (абсансы).
Довольно характерны так называемые инфантильные спазмы — кивки,
клевки, салаамовы судороги, нередко возникающие серийно. Причины
судорожного синдрома у грудных детей — органические поражения мозга
при пре- и перинатальной патологии, наследственные болезни, нейроин-
фекции, поствакцинальные осложнения.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром у новорожденных и детей
грудного возраста характеризуется увеличением размеров головы, расхож-
дением черепных швов, увеличением и выбуханием большого родничка.
При выраженной гидроцефалии может открываться малый родничок.
Расширяется венозная сеть волосистой части головы, и истончается кожа
на висках. На глазном дне отмечается расширение вен, стушеванность
160
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
границ соска зрительного нерва. Поражение черепных нервов проявля-
ется симптомом «заходящего солнца», сходящимся косоглазием, гори-
зонтальным нистагмом. Мышечный тонус может меняться от гипертону-
са до гипотонии. Часто выражен тремор подбородка, рук, наблюдаются
срыгивания, рвоты. Изменяется поведение детей: они становятся легко
возбудимыми, беспокойными, крик — резким, пронзительным, сон —
поверхностным.
Синдром вегетативно-висцеральных нарушений. Разнообразные наруше-
ния функции внутренних органов возникают из-за нарушения регулирую-
щего влияния со стороны вегетативной нервной системы, главным образом
диэнцефальной области и лимбических образований. Наблюдаются сры-
гивания, рвоты, поносы, запоры, пилороспазм, возможна плохая прибавка
массы тела. Отмечается лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной
систем (тахикардия, тахипноэ, аритмии). Расстраивается регуляция сосудис-
того тонуса, что проявляется преходящим общим или локальным цианозом.
Отмечаются повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, нару-
шения сна. Дети беспокойны, много плачут, плохо берут грудь, склонны к
реакциям страха. Вегетативно-висцеральные нарушения редко наблюдают-
ся изолированно, чаще они сочетаются с любым другим синдромом.
Синдром минимальной мозговой дисфункции характеризуется изменчи-
вым настроением, быстрой оталекаемостью, повышенной двигательной
активностью. У детей раннего возраста наблюдается некоторое изменение
мышечного тонуса, чаще по типу дистонии, появляются нерезко выра-
женные непроизвольные движения в виде тремора, миоклоний, гипер-
кинезов. Также могут наблюдаться очаговые микросимптомы и вегета-
тивные нарушения — потливость, лабильность пульса, акроцианоз. Дети
плохо засыпают, сон неглубокий, наблюдаются вскрикивания во сне. У
части детей отмечается задержка психомоторного и доречевого развития.
В дошкольном возрасте на первый план выступают нарушения речи, в
школьном возрасте отмечаются нарушения мышления, высших корковых
функций и недостаточность целенаправленной деятельности.
Доврачебная помощь при судорожном синдроме:
1. Восстановить дыхание, если оно нарушено. Для этого удаляют слизь
изо рта и верхних дыхательных путей.
2. Освободить ребенка от стесняющей его одежды, обеспечить приток
свежего воздуха.
3. Защитить ребенка от механических травм. С этой целью уложить его
на ровную мягкую поверхность. Если судороги начались на улице, подло-
жить под голову что-либо из одежды.
[лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 161
4. Следить за тем, чтобы ребенок не прикусил язык. Для этого между
коренными зубами закладывают шпатель или черенок ложки, обернутые
толстым слоем бинта, или закладывают узел носового платка.
5. Ввести ребенку противосудорожные средства:
— 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,1 мл/кг массы тела
(0,3-0,5 мг/кг) в/в или в/м под язык в 5-10 мл 0,9% раствора хлорида
натрия;
— 25% раствор магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг, но не более 5 мл, в/м
или в/в в 5— 10 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия;
— при повторном приступе судорог ввести 20% раствор оксибутирата на-
трия в дозе 0,25—0,4 мл/кг массы тела в/м или в/в в 10—20 мл 5% раствора
глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия или 0,25% раствор дроперидала в
дозе 0,3 мг/кг массы тела.
При отсутствии эффекта от введенного противосудорожного средс-
тва в течение 25 минут вводят последующий противосудорожный пре-
парат. При более раннем его введении возможны кумуляция и угнетение
дыхания.
Госпитализация детей с проявлениями судорожного синдрома обяза-
тельна, несмотря на выведение из судорожного состояния.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Педиатр после беседы с ребенком 12 лет выявил жалобу, свидетель-
ствующую о поражении нервной системы. Это:
А. Головная боль
В. Повышение артериального давления
С. Сонливость
• D. Судороги
Е. Быстрая утомляемость
2. Педиатр спросил у матери ребенка первого года жизни, умеет ли ее
ребенок самостоятельно садиться. В каком возрасте в среднем формиру-
ется этот навык?
А. 3 месяца
В. 4 месяца
С. 5 месяцев
D. 6 месяцев
Е. 7 месяцев
162 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
3. У трехлетнего ребенка имеется полное нарушение двигательных
функций в ногах. Это:
А. Гемиплегия
В. Параплегия
С. Парапарез
D. Гемипарез
Е. Тетрапарез
4. У ребенка 5 лет отмечаются головная боль, рвота, не принося-
щая облегчения, тонико-клонические судороги, монотонный крик.
Находится в позе «легавой собаки». При осмотре выявлены положи-
тельные симптомы Брудзинского, Кернига, ригидность затылочных
мышц. Какой синдром поражения можно диагностировать в данном
случае?
А. Дебильность
В. Менингит
С. Энцефалит
D. Эпилепсия
Е. Детский церебральный паралич
5. У ребенка 5 лет педиатр отметил наличие эмоционально-ве-
гетативных расстройств, головные боли, локальную неврологи-
ческую и общемозговую симптоматику. Наиболее вероятный диа-
гноз:
А. Детский церебральный паралич
В. Менингит
С. Опухоль головного мозга
D. Нейроциркуляторная дистония
Е. Гидроцефалия
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична пед!атр1я. — К.,
1999. — С. 91-115,405-421.
2. Тяжка О.В. Пед1атр1я. — К.. Медицина, 2005. — С. 33-43.
3. Майданник В.Г., Дука К.Д. Практикум з пропедевтично! пед!атрп
з доглядом за д!тьми. — К.: Знания Украши, 2002. — С. 39-56, 200-
207, 327.
4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. — М.:
Медицина, 1985. — С. 47-67.
(лава 4. Анатомо-физиологические особенности нервной системы... 163
5. Бурая А.Н., Головко И.А., Тихомирова В.С., Шанина М.П. Руковод-
ство к практическим занятиям по уходу за здоровым и больным ребен-
ком. — М.. Медицина, 1989. — С. 124-125.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
Глава1. 1 —С;2 —А;3 —А,4 —D.
Глава 2. 1 - С; 2 - С; 3 - А; 4 - В; 5 - D.
Глава 3. 1 - D; 2 - С; 3 - D; 4 - D; 5 - В.
Глава4. 1 -D;2-D;3-C;4-B;5-C.
ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
К ЗАНЯТИЯМ МОДУЛЯ № 1
1. Принципы организации и методы оказания медико-профилактичес-
кой помощи детям в Украине.
2. Структура детских лечебно-профилактических учреждений, особен-
ности организации их работы.
3. Организация санитарно-гигиенического и противоэпидемического
режимов.
4. Объем и формы работы врача-педиатра.
5. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей в условиях поликли-
ники.
6. Санитарно-просветительная работа в педиатрической практике.
7. Понятие здоровья детей, критерии его оценки и группы здоровья.
8. Основные статистические показатели деятельности детских лечебно-
профилактических учреждений (детская смертность, летальность и др.).
9. Основные исторические этапы развития педиатрии в Украине.
10. Профессора В.Е. Чернов, М.Д. Пономарев и В.Ф. Якубович как ор-
ганизаторы первых педиатрических кафедр в Украине.
11. Вклад профессоров О.М. Хохол, В.О. Белоусова, Ф.Д. Румянцева,
Л.О. Финкельштейна, О.И. Скроцкого, И.М. Руднева, П.М. Гудзенко,
С.И. Игнатова, В.М. Сидельникова, Б.Я. Резника, В.Д. Чеботаревой и дру-
гих в развитие отечественной клинической педиатрии.
12. Периоды детского возраста, их характеристика и особенности пато-
логии в разные периоды детства.
13. Анамнез, особенности сбора анамнеза у детей.
14. Общее состояние ребенка, критерии оценки.
164
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
15. Новорожденный ребенок. Физиологические, пограничные и пато-
логические состояния периода новорожденности.
16. Понятие зрелости новорожденного.
17. Первичный туалет и патронаж новорожденного.
18. Признаки недоношенности, классификация недоношенности.
19. Особенности состояния функциональных систем у недоношенного
ребенка.
20. Физическое развитие детей разных возрастных групп.
21. Понятие акселерации развития детей, основные гипотезы механизма
акселерации.
22. Семиотика нарушений физического развития детей.
23. Нервно-психическое развитие детей разного возраста.
24. Семиотика нарушений нервно-психического развития детей.
25. Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей.
26. Типы высшей нервной деятельности, фазовые состояния у детей и их
значение для воспитания.
27. Семиотика основных синдромов (менингеальный, энцефалический,
судорожный и др.) и заболеваний нервной системы у детей (гидроцефа-
лия, детский церебральный паралич и др.).
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ
СТУДЕНТОВ К ЗАНЯТИЯМ МОДУЛЯ № 1
1. Умение собрать анамнез у детей.
2. Оценка общего состояния ребенка.
3. Общий осмотр и оценка наличия стигм дизэмбриогенза.
4. Антропометрические измерения.
5. Оценка физического развития ребенка.
6. Оценка психомоторного развития ребенка.
7. Определить симптомы поражения мозговых оболочек и головного
мозга у детей.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Распределение длины тела (см) по возрасту — мальчики
Возраст Центили
3 10 25 75 90 97
0 мес. 48,0 48,9 50,0 53,2 54,3 55,1
1 мес. 5Ц5 51,5 52,8 56,3 57,5 58,7
2 мес. 53,4 54,3 55,8 59,5 61,0 62,1
3 мес. 56,1 57,0 58,6 62,4 64,0 65,5
4 мес. 58,6 59,5 61,3 65,6 67,0 68,7
5 мес. 61,0 61,9 63,4 67,9 69,6 70,9
6 мес. 63,0 64,0 65,6 69,9 71,3 72,5
7 мес. 65,0 65,9 67,5 71,4 73,0 74,1
8 мес. 66,5 67,6 68,9 73,0 74,5 75,7
9 мес. 67,8 68,8 70,1 74,5 75,9 77,1
10 мес. 68,8 69,9 71,3 76,1 77,4 78,8
11 мес. 69,9 71,0 72,6 77,3 78,9 80,4
12 мес. 70,1 72,0 73,8 78,5 80,3 81,7
15 мес. 72,9 74,3 76,0 81,3 86,5 84,9
18 мес. 75,0 76,5 78,4 84,4 83,4 88,2
21 мес. 77,2 78,6 80,8 86,8 88,2 91,0
24 мес. 79,4 81,0 83,0 88,4 92,0 93,8
27 мес. 81,4 83,2 85,5 92,2 94,6 96,3
30 мес. 83,7 85,2 87,5 94,8 97,2 99,0
33 мес. 86,0 87,4 90,0 97,4 99,7 101,4
36 мес. 88,0 89,6 92,1 99,7 102,2 103,9
3,5 года 90,3 92,1 95,0 102,5 105,0 106,8
4 года 93,2 95,4 98,3 105,5 108,0 110,0
4,5 года 96,3 98,3 101,2 108,5 11,2 113,5
5 лет 98,4 101,7 105,9 112,0 114,5 117,2
5,5 года 102,4 104,7 108,0 115,2 118,0 120,1
6 лет 105,5 108,0 110,8 118,8 121,4 123,3
6,5 года 108,6 110,9 113,9 122,0 124,4 126,4
7 лет 110,3 113,8 117,0 125,0 127,9 130,0
8 лет 116,4 118,8 122,0 131,0 134,3 136,4
9 лет 121,5 124,6 127,5 136,5 140,3 142,5
10 лет 126,4 129,2 133,0 142,0 146,2 149,1
11 лет 131,2 134,0 138,0 148,3 152,9 155,2
12 лет 135,8 138,8 142,7 154,9 159,5 162,4
13 лет 140,2 143,6 147,4 160,4 165,8 160,6
14 лет 144,9 148,3 152,4 166,4 172,2 176,0
15 лет 149,3 153,2 158,0 172,0 178,0 181,0
16 лет 154,0 158,0 162,2 177,4 182,0 185,0
17 лет 159,3 163,0 168,1 181,2 185,1 187,9
166
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Распределение длины тела (см) по возрасту — девочки
Возраст Центили
3 10 25 75 90 97
0 мес. 47,0 48,0 49,3 52,1 53,3 54,5
1 мес. 49,7 50,7 52,4 55,3 56,9 57,7
2 мес. 52,2 53,3 55,0 58,6 59,9 60,8
3 мес. 55,1 56,1 57,9 61,5 63,0 63,9
4 мес. 57,4 58,6 60,5 64,1 65,6 66,4
5 мес. 59,9 61,0 62,8 66,4 67,8 68,8
6 мес. 62,1 63,0 64,3 68,2 69,8 70,8
7 мес. 63,7 64,2 66,4 70,0 71,6 72,7
8 мес. 65,2 66,1 67,7 71,6 73,1 75,2
9 мес. 66,5 67,5 69,3 72,8 74,5 75,8
10 мес. 67,7 68,8 70,5 74,2 75,9 77,1
11 мес. 69,0 70,3 71,7 75,7 77,1 78,3
12 мес. 70,3 71,4 72,8 76,3 78,3 79,3
15 мес. 72,2 73,6 75,2 78,8 81,2 82,4
18 мес. 74,0 75,8 77,5 82,1 84,4 86,0
21 мес. 76,0 78,2 80,0 84,6 87,4 88,8
24 мес. 78,4 80,4 82,6 87,5 90,2 92,2
27 мес. 80,8 83,0 85,4 90,1 93,0 94,7
30 мес. 83,4 85,6 87,8 92,8 95,6 97,3
33 мес. 85,9 88,2 90,3 95,5 98,2 100,0
36 мес. 88,6 90,8 92,9 98,1 100,8 102,9
3,5 года 90,1 93,4 95,6 101,0 103,9 105,8
4 года 94,0 96,2 98,4 104,2 106,9 109,1
4,5 года 96,9 99,3 101,5 107,5 110,6 114,0
5 лет 99,9 102,4 104,9 110,7 114,0 116,5
5,5 года 102,5 105,2 108,0 114,5 117,1 120,0
6 лет 105,3 108,0 111,0 118,0 120,8 124,0
6,5 года 108,0 110,5 114,0 121,7 124,4 127,4
7 лет 111,0 113,6 117,1 125,0 128,1 131,3
8 лет 116,6 119,4 123,0 131,0 134,4 137,6
9 лет 122,0 124,4 128,5 1136,7 140,6 143,8
10 лет 127,0 130,0 133,8 142,5 146,6 150,1
11 лет 131,0 134,2 138,6 148,6 153,9 156,8
12 лет 135,2 138,4 143,0 155,1 159,3 163,5
13 лет 139,5 143,1 148,0 160,3 164,3 168,0
14 лет 144,0 147,4 152,4 164,2 168,0 170,5
15 лет 148,1 151,6 156,3 167,0 170,3 172,6
16 лет 151,7 155,0 158,3 169,0 172,0 174,1
17 лет 154,2 157,3 161,2 170,0 173,1 175,5
Приложения
167
Распределение массы тела (кг) по возрасту — мальчики
Возраст Центили
3 10 25 75 90 97
0 мес. 2,4 2,7 3,0 3,7 4,0 4,4
1 мес. 3,1 3,5 3,8 4,5 5,2 5,6
2 мес. 3,9 4,3 4,6 5,5 6,2 6,6
3 мес. 4,5 4,9 5,2 6,4 7,0 7,5
4 мес. 5,2 5,6 6,2 7,2 7,9 8,4
5 мес. 5,8 6,2 6,8 7,9 8,6 9,1
6 мес. 6,4 6,8 7,4 8,6 9,2 9,7
7 мес. 6,9 7,4 7,9 9,1 9,8 10,3
8 мес. 7,4 7,8 8,4 9,6 10,3 10,8
9 мес. 7,8 8,3 8,9 10,1 10,9 11,3
10 мес. 8,0 8,6 9,2 10,6 11,3 11,8
11 мес. 8,3 8,9 9,5 11,0 11,8 12,3
12 мес. 8,6 9,1 9,8 11,5 12,2 12,7
15 мес. 9,2 9,6 10,5 12,2 12,9 13,5
18 мес. 9,6 10,2 11,0 12,8 13,6 14,2
21 мес. 10,1 10,6 11,5 13,5 14,3 14,9
24 мес. 10,6 11,1 12,0 14,1 14,9 15,4
27 мес. 11,1 11,6 12,4 14,6 15,4 15,9
30 мес. 11,5 12,0 12,8 15,1 16,0 16,5
33 мес. 11,9 12,4 13,2 15,6 16,5 17,0
36 мес. 12,1 12,8 13,6 16,0 16,9 17,5
3,5 года 12,7 13,4 14,2 17,0 18,0 18,7
4 года 13,3 14,2 15,1 18,0 19,1 20,0
4,5 года 14,0 14,9 15,9 19,0 20,6 21,7
5 лет 14,8 15,7 16,8 20,1 22,0 23,2
5,5 года 15,5 16,6 17,6 21,4 23,4 25,1
6 лет 16,3 17,6 18,9 22,6 24,9 27,0
6,5 года 17,2 18,4 20,0 24,0 26,4 29,0
7 лет 18,3 19,6 21,3 25,5 28,0 31,1
8 лет 20,0 21,5 23,4 28,4 31,7 35,1
9 лет 22,0 23,4 25,6 31,4 35,4 39,2
10 лет 24,0 25,6 28,0 35,1 39,5 45,0
11 лет 26,0 28,0 31,0 39,2 44,5 50,5
12 лет 28,3 30,4 34,4 43,8 50,0 57,0
13 лет 31,0 33,4 39,8 49,0 56,2 63,6
14 лет 34,0 35,2 42,2 54,6 62,2 70,6
15 лет 37,8 40,8 46,9 60,2 65,1 76,5
16 лет 41,2 45,4 51,8 65,9 73,0 82,5
17 лет 46,4 50,5 56,8 70,6 78,0 86,2
168
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Распределение массы тела (кг) по возрасту — девочки
Возраст Центили
3 10 25 75 90 97
0 мес. 2,3 2,6 3,0 3,5 3,8 4,0
1 мес. 3,0 3,3 3,7 4,3 4,6 4,9
2 мес. 3,7 4,0 4,4 5,0 5,3 5,6
3 мес. 4,4 4,6 5,0 5,7 6,1 6,5
4 мес. 5,0 5,3 5,6 6,5 6,9 7,4
5 мес. 5,5 5,8 6,2 7,2 7,7 8,2
6 мес. 6,1 6,3 6,8 7,9 8,5 9,0
7 мес. 6,5 6,8 7,3 8,5 9,1 9,7
8 мес. 7,0 7,3 7,7 9,1 9,7 10,5
9 мес. 7,4 7,7 8,2 9,6 10,4 11,2
10 мес. 7,7 8,1 8,7 10,1 11,0 11,3
11 мес. 8,1 8,5 9,1 10,6 11,5 12,2
12 мес. 8,3 8,8 9,4 11,0 12,0 12,6
15 мес. 8,9 9,4 10,0 11,7 12,7 13,3
18 мес. 9,4 9,9 10,6 12,5 13,4 13,9
21 мес. 9,8 10,4 11,1 13,1 13,9 14,6
24 мес. 10,3 10,9 11,6 13,5 14,5 15,2
27 мес. 10,8 11,3 12,0 14,0 15,0 15,7
30 мес. 11,2 11,7 12,5 14,5 15,5 16,3
33 мес. 11,5 12,1 12,9 14,9 16,0 16,8
36 мес. 11,8 12,5 13,3 15,4 16,5 17,3
3,5 года 12,4 13,1 14,0 16,3 17,8 18,6
4 года 13,1 13,9 14,8 17,2 19,0 20,0
4,5 года 13,8 14,9 15,8 18,4 20,4 21,6
5 лет 14,9 15,8 16,9 19,8 21,9 23,7
5,5 года 15,6 16,6 17,8 21,2 23,6 25,8
6 лет 16,3 16,4 18,8 22,5 25,1 27,9
6,5 года 17,1 18,2 19,9 24,0 26,7 29,8
7 лет 18,0 19,3 20,8 25,3 28,4 31,8
8 лет 20,0 21,2 23,0 28,5 32,2 36,4
9 лет 21,9 23,3 25,4 32,0 36,4 41,0
10 лет 23,9 25,6 28,0 36, 41,1 47,0
11 лет 26,0 28,0 31,1 40,3 46,0 53,5
12 лет 28,4 31,4 35,2 45,5 51,3 68,8
13 лет 32,0 35,3 40,0 51,8 56,8 64,2
14 лет 36,1 39,9 44,0 55,0 60,9 70,0
15 лет 39,4 43,7 47,6 58,0 63,9 73,6
16 лет 42,4 46,8 51,0 61,0 66,2 78,1
17 лет 45,2 48,4 52,4 62,0 68,0 79,0
Приложения
169
Распределение окружности головы (см) по возрасту — мальчики
Возраст Центили
3 10 25 75 90 97
0 мес. 32,5 33,2 34,0 35,5 36,5 37,7
1 мес. 34,8 35,3 36,0 37,9 39,0 39,8
2 мес. 36,9 37,3 38,0 40,3 40,9 41,8
3 мес. 38,4 38,8 39,5 41,6 42,5 43,3
4 мес. 39,6 40,2 40,8 42,9 43,8 44,5
5 мес. 40,6 41,2 42,0 44,0 45,0 45,9
6 мес. 41,5 42,5 42,7 45,3 46,0 46,7
7 мес. 42,2 42,8 43,7 46,1 47,0 47,7
8 мес. 42,8 43,6 44,2 46,8 47,7 48,4
9 мес. 43,5 44,0 44,8 47,4 48,3 49,0
10 мес. 44,0 44,6 45,4 48,0 48,8 49,6
11 мес. 44,3 45,0 45,9 48,6 49,3 50,0
12 мес. 44,6 45,2 46,2 49,1 49,8 50,7
15 мес. 45,3 46,0 46,7 49,5 50,3 51,3
18 мес. 46,0 46,6 47,3 49,9 50,7 51,6
21 мес. 46,5 47,2 47,7 50,3 51,0 52,0
24 мес. 47,0 47,6 48,1 50,5 51,3 52,3
27 мес. 47,3 47,9 48,5 50,8 51,7 52,7
30 мес. 47,5 48,2 48,8 51,1 52,0 53,0
33 мес. 47,8 48,4 49,2 51,3 52,3 53,3
36 мес. 48,0 48,6 49,5 51,5 52,6 53,5
3,5 года 48,6 49,2 49,9 52,0 53,0 54,0
4 года 49,0 49,6 50,2 52,4 53,4 54,3
4,5 года 49,3 49,8 50,4 52,7 53,8 54,6
5 лет 49,6 50,1 50,7 53,1 54,2 55,0
5,5 года 49,8 50,4 51,0 53,5 54,5 55,5
6 лет 50,0 50,6 51,2 54,0 54,8 55,7
6,5 года 50,2 50,9 51,4 54,3 55,0 55,8
7 лет 50,4 51,0 51,6 54,5 55,3 56,0
8 лет 50,5 51,4 52,0 55,0 55,8 56,6
9 лет 50,8 51,7 52,5 55,5 56,3 57,2
10 лет 51,2 52,0 52,8 56,0 56,7 57,7
11 лет 51,5 52,3 53,2 56,3 57,2 58,2
12 лет 51,7 52,6 53,5 56,7 57,7 58,8
13 лет 51,9 52,8 53,7 57,3 58,1 59,2
14 лет 52,1 53,0 54,0 57,5 58,5 59,6
15 лет 52,3 53,2 54,3 57,8 58,8 60,0
16 лет 52,7 53,4 54,4 57,9 59,0 60,1
17 лет 52,2 53,5 54,6 58,0 59,1 60,2
170
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Приложения
171
Распределение окружности головы (см) по возрасту — девочки
Возраст Ц ентили
3 10 25 75 90 97
0 мес. 32,0 33,0 34,0 35,5 36,4 37,0
1 мес. 33,8 34,8 36,0 38,0 38,8 39,5
2 мес. 35,6 36,3 37,4 39,8 40,6 41,4
3 мес. 36,9 37,7 38,5 41,3 42,2 43,0
4 мес. 38,2 38,9 39,7 42,4 43,3 44,2
5 мес. 39,2 39,9 40,7 43,5 44,4 45,4
6 мес. 40,1 40,8 41,5 44,3 45,3 46,3
7 мес. 41,0 41,7 42,5 45,3 46,2 47,3
8 мес. 41,6 42,3 43,2 45,9 46,9 48,0
9 мес. 42,4 42,9 43,7 46,6 47,7 48,5
10 мес. 42,8 43,5 44,3 47,2 48,3 49,2
11 мес. 43,2 43,9 44,8 47,8 48,7 49,6
12 мес. 43,5 44,2 45,0 48,2 49,2 50,1
15 мес. 44,2 45,1 45,9 48,7 49,6 50,5
18 мес. 44,9 45,7 46,4 49,0 49,9 50,9
21 мес. 45,4 46,1 46,9 49,4 50,2 51,2
24 мес. 46,0 46,6 47,3 49,7 50,5 51,5
27 мес. 46,5 47,0 47,8 50,0 50,7 51,8
30 мес. 47,0 47,5 48,0 50,4 51,0 52,0
33 мес. 47,3 47,9 48,4 50,6 51,4 52,4
36 мес. 47,6 48,1 48,6 51,0 51,7 25,7
3,5 года 47,8 48,3 49,0 51,5 52,3 53,2
4 года 48,0 48,6 49,3 51,9 52,7 53,5
4,5 года 48,3 48,9 49,7 52,3 52,9 53,8
5 лет 48,5 49,1 50,0 52,5 53,2 54,0
5,5 года 48,8 49,4 50,2 52,7 53,5 54,2
6 лет 49,0 49,6 50,3 52,8 53,7 54,5
6,5 года 49,2 49,8 50,6 53,0 53,9 54,6
7 лет 49,4 50,0 50,7 53,3 54,1 54,8
8 лет 49,7 50,3 51,0 53,6 54,4 55,2
9 лет 50,0 50,6 51,3 53,9 54,6 55,4
10 лет 50,3 50,8 51,5 54,1 54,8 55,6
11 лет 50,4 51,0 51,7 54,3 55,0 55,8
12 лет 50,5 51,2 51,9 54,6 55,2 56,1
13 лет 50,6 51,4 52,0 54,8 55,5 56,4
14 лет 50,7 51,5 52,1 55,0 55,7 56,4
15 лет 50,8 51,6 52,2 55,2 55,9 56,7
16 лет 50,9 51,7 52,3 55,3 56,0 56,9
17 лет 51,0 51,8 52,4 55,4 56,1 57,1
Распределение окружности груди (см) по возрасту — мальчики
Возраст Центили
3 10 25 75 90 97
Омес. 31,7 32,3 33,5 36,0 36,8 37,3
1 мес. 33,3 34,1 35,4 38,0 38,9 39,4
2 мес. 35,0 35,7 37,0 40,0 40,8 41,6
3 мес. 36,5 37,3 38,4 42,1 43,1 43,8
4 мес. 38,1 38,8 39,8 43,5 44,5 45,7
5 мес. 39,3 40,1 41,1 45,0 46,2 47,6
6 мес. 40,6 41,4 42,4 46,3 47,6 49,0
7 мес. 41,7 42,5 43,4 47,5 48,9 50,1
8 мес. 42,7 43,5 44,4 48,5 49,9 51,1
9 мес. 43,6 44,3 45,2 49,3 50,7 52,0
10 мес. 44,3 45,0 46,0 50,0 51,5 52,8
11 мес. 44,8 45,6 46,8 50,8 52,2 53,6
12 мес. 45,3 46,1 47,0 51,2 52,8 54,3
15 мес. 46,0 46,8 47,9 51,9 53,7 55,0
18 мес. 46,5 47,4 48,6 52,4 54,3 55,5
21 мес. 47,0 47,9 49,1 52,9 54,7 56,0
24 мес. 47,6 48,4 49,5 53,2 55,1 56,4
27 мес. 47,8 48,7 49,9 53,5 55,6 56,8
30 мес. 48,2 49,1 50,3 53,9 55,8 57,3
33 мес. 48,4 49,3 50,5 54,2 56,1 57,7
36 мес. 48,6 49,7 50,8 54,6 56,4 58,2
3,5 года 49,2 50,3 51,5 55,0 57,1 59,0
4 года 50,0 51,2 52,4 55,8 58,0 59,9
4,5 года 50,8 52,0 53,3 56,9 59,0 61,2
5 лет 51,3 52,8 54,0 58,0 60,0 62,6
5,5 года 52,2 53,5 55,0 59,1 61,3 63,8
6 лет 53,0 54,4 56,0 60,2 62,5 65,1
6,5 года 53,8 55,2 57,0 61,3 63,8 66,4
7 лет 54,6 56,2 57,9 62,3 65,1 67,9
8 лет 56,1 58,0 60,0 64,8 67,9 70,8
9 лет 57,7 59,6 61,9 70,6 73,8 76,8
10 лет 59,3 61,4 63,9 69,8 73,6 76,8
11 лет 61,1 63,0 66,0 72,1 76,2 79,8
12 лет 62,6 65,0 68,0 72,9 79,0 82,8
13 лет 64,7 66,9 70,2 78,2 82,2 87,0
14 лет 67,0 68,6 73,1 81,8 86,2 91,0
15 лет 70,0 72,6 76,3 85,7 90,1 94,2
16 лет 73,3 76,6 80,0 89,9 93,6 97,0
17 лет 77,0 81,0 82,9 92,2 95,5 98,4
172 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Приложения
173
Распределение окружности груди (см) по возрасту — девочки
Оценка массы тела относительно длины или роста у мальчиков
Возраст Центили
3 10 25 75 90 97
Омес. 30,8 31,8 33,2 35,7 36,3 37,0
1 мес. 32,9 34,0 35,3 37,4 38,1 39,0
2 мес. 34,6 35,7 37,2 39,1 40,0 40,9
3 мес. 36,2 37,3 38,7 40,5 41,2 42,8
4 мес. 38,1 39,1 40,4 42,1 43,2 44,3
5 мес. 39,4 40,5 41,7 43,5 44,6 45,8
6 мес. 40,6 41,6 42,9 44,9 46,1 47,2
7 мес. 41,8 42,8 44,0 46,0 47,2 48,5
8 мес. 42,8 43,7 44,9 46,9 48,3 49,8
9 мес. 43,6 44,5 45,6 47,8 49,3 51,0
10 мес. 44,3 45,2 46,2 48,1 50,1 52,0
11 мес. 45,0 45,8 46,8 49,3 50,8 52,7
12 мес. 45,5 46,3 47,3 49,9 51,4 53,3
15 мес. 46,4 47,2 49,1 50,8 52,3 53,9
18 мес. 47,1 47,8 48,7 51,3 52,9 54,5
21 мес. 47,5 48,2 49,1 51,9 53,5 55,0
24 мес. 47,8 48,6 49,5 52,5 54,0 55,6
27 мес. 47,9 48,8 49,8 53,0 54,5 56,2
30 мес. 48,0 48,9 49,9 53,3 55,0 56,8
33 мес. 48,1 49,0 50,1 53,7 55,5 57,2 _
36 мес. 48,2 49,1 50,3 54,0 56,0 57,6
3,5 года 48,6 49,5 51,0 54,3 56,2 57,3
4 года 49,2 50,4 51,6 55,1 56,9 58,6
4,5 года 49,6 51,0 52,3 55,9 57,8 59,7
5 лет 50,4 51,6 53,0 56,9 58,8 61,0
5,5 года 50,9 52,2 53,9 57,8 60,0 62,2
6 лет 51,5 53,0 54,8 58,6 61,2 63,6
6,5 года 52,7 53,8 55,5 59,8 62,4 64,8
7 лет 53,2 54,6 56,3 61,0 63,7 66,6
8 лет 54,7 56,3 58,2 64,5 67,6 70,6
9 лет 56,3 58,0 60,0 68,1 71,4 75,1
10 лет 58,0 60,1 62,0 71,3 75,5 78,8
11 лет 59,8 62,2 64,4 74,5 78,6 82,3
12 лет 61,9 64,5 67,2 77,6 81,9 86,6
13 лет 64,3 66,8 70,0 80,9 85,0 88,0
14 лет 67,0 69,6 73,0 83,5 87,6 91,0
15 лет 70,0 72,9 76,2 85,5 89,3 92,6
16 лет 73,0 75,9 78,8 87,1 90,6 93,6
17 лет 75,4 78,0 80,7 88,0 91,1 94,6
Центили
Рост, см 3 10 25 50 _ 75 90 97
50 2,7 2,9 3,1 3,4 3,7 3,9 4,1
51 2,8 3,0 3,3 3,6 3,9 4,1 4,3
52 3,0 3,2 3,5 3,8 4,1 4,3 4,5
53 3,2 3,4 3,6 4,0 4,3 4,5 4,8
54 3,3 3,5 3,8 4,2 4,5 4,8 5,0
56 3,6 3,9 4,2 4,6 4,9 5,3 5,6
57 3,8 4,1 4,4 4,8 5,2 5,6 5,9
58 4,0 4,3 4,7 5,1 5,5 5,9 6,3
59 4,3 4,6 5,0 5,4 5,8 6,2 6,6
60 4,6 ' 4,9 5,3 5,7 6,1 6,6 7,0
61 4,8 5,2 5,6 6,0 6,4 6,9 7,3
62 5,1 5,5 5,9 6,3 6,8 7,3 7,7
63 5,4 5,8 6,2 6,6 7,1 7,6 8,1
64 5,7 6,1 6,5 6,9 7,4 7,9 8,5
65 6,0 6,4 6,8 7,2 7,7 8,3 8,8
66 6,2 6,6 7,0 7,5 8,0 8,6 9,1
67 6,5 6,9 7,3 7,8 8,3 8,9 9,4
68 6,7 7,1 7,6 8,0 8,6 9,2 9,7
69 7,0 7,3 7,8 8,3 8,8 9,4 10,0
70 7,2 7,6 8,0 8,6 9,1 9,7 10,3
71 7,4 7,8 8,3 8,8 9,3 10,0 10,5
72 7,6 8,1 8,5 9,0 9,6 10,3 10,8
73 7,8 8,3 8,8 9,3 9,9 10,5 11,0
74 8,1 8,5 9,0 9,5 10,1 10,7 11,3
75 8,3 8,8 9,2 9,7 10,3 11,0 11,6
76 8,5 9,0 9,4 10,0 10,6 11,2 11,8
77 8,8 9,2 9,6 10,2 10,8 11,4 12,0
78 9,0 9,4 9,8 10,4 11,1 11,7 12,3
79 9,2 9,6 10,1 10,7 11,3 11,9 12,5
80 9,4 9,8 10,3 10,9 11,5 12,2 12,7
81 9,6 10,0 10,5 11,1 11,8 12,4 12,9
82 9,8 10,2 10,7 11,3 12,0 12,6 13,2
83 9,9 10,3 10,9 11,5 12,2 12,8 13,4
84 10,1 10,5 11,1 11,7 12,4 13,0 13,6
85 10,2 10,7 11,3 11,9 12,6 13,3 13,9
86 10,4 10,9 11,5 12,1 12,8 13,5 14,2
87 10,6 11,1 11,7 12,3 13,0 13,8 14,4
88 10,8 11,3 11,9 12,5 13,3 14,0 14,6
89 10,9 11,5 12,1 12,8 13,5 14,2 14,9
90 11,1 11,7 12,3 13,0 13,7 14,4 15,1
91 11,3 11,9 12,5 13,2 14,0 14,6 15,3
92 11,5 12,2 12,7 13,4 14,2 14,8 15,5
93 11,8 12,4 12,9 13,7 14,4 15,1 15,8
174
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Рост, см \ Центили
3 10 25 50 75 90 97
94 12,0 12,6 13,2 4 —13,9 14,6 15,3 16,0
95 12,2 12,8 13,4 14,2 14,9 15,5 16,2
96 12,4 13,0 13,6 14,4 15,2 15,8 16,5
97 12,7 13,3 13,9 14,7 15,4 16,1 16,7
98 12,9 13,5 14,2 14,9 15,7 16,3 17,0
99 13,2 13,8 14,4 15,2 15,9 16,6 17,4
100 13,4 14,0 14,7 15,5 16,2 16,9 17,7
101 13,6 14,3 15,0 15,8 16,6 17,2 18,2
102 13,8 14,5 15,3 16,0 16,9 17,6 18,6
103 14,1 14,7 15,5 16,3 17,2 18,0 19,0
104 14,3 14,9 15,8 16,6 17,5 18,4 19,3
105 14,5 15,2 16,1 17,0 17,9 18,7 19,8
106 14,7 15,4 16,4 17,3 18,2 19,2 20,2
107 15,0 15,7 16,6 17,6 18,6 19,5 20,6
108 15,3 16,0 16,9 17,9 19,0 19,9 21,1
109 15,5 16,2 17,2 18,2 19,3 20,3 21,5
110 15,8 16,6 17,5 18,5 19,6 20,7 22,0
111 16,1 16,8 17,8 18,8 20,0 21,1 27,5
112 16,3 17,1 18,1 19,2 20,3 21,5 22,8
113 16,6 17,6 18,7 19,8 21,1 22,3 23,7
114 17,0 17,6 18,7 19,8 21,1 22,3 23,7
115 17,3 18,1 19,0 20,3 21,5 22,7 24,2
116 17,6 18,5 19,5 20,6 21,9 23,2 24,7
117 18,0 18,9 19,9 21,0 22,3 23,6 25,2
118 18,4 19,3 20,3 21,5 22,8 24,1 25,7 '
119 18,7 19,6 20,6 22,0 23,3 24,5 26,1
120 19,0 19,9 21,0 22,4 23,7 25,0 26,6
121 19,4 20,3 21,4 22,7 24,2 25,5 27,1
122 19,7 20,6 21,7 23,1 24,7 26,0 27,7
123 20,0 21,0 22,0 23,5 25,2 26,5 28,3
124 20,4 21,4 22,5 24,0 25,7 27,1 28,9
125 20,8 21,7 22,9 24,4 26,2 27,7 29,5
126 21,2 22,1 23,4 24,9 26,7 28,4 30,2
127 21,5 22,5 23,7 25,4 27,3 28,9 30,8
128 21,9 22,9 24,2 25,9 27,8 29,6 31,5
129 22,4 23,3 24,6 26,4 28,4 30,4 32,4
130 22,8 23,7 25,0 26,9 29,2 31,0 33,2 .
131 23,2 24,2 25,5 27,5 29,7 31,7 34,0
132 23,5 24,6 26,0 28,1 30,3 32,5 34,8
133 23,9 25,0 26,5 28,7 31,2 33,4 35,6
134 24,3 25,5 27,0 29,3 31,8 34,0 36,4
135 24,7 26,0 27,5 29,9 32,6 34,9 37,4
136 25,2 26,5 28,0 30,5 33,5 35,7 38,3
137 25,7 27,0 28,5 31,1 34,3 36,5 39,2
Приложения
175
Рост, см Центили
3 10 25 50 75 90 97
138 26,3 27,5 29,1 31,7 35,0 37,4 40,2
139 26,7 28,1 29,7 32,7 35,7 38,3 41,2
140 27,2 28,6 30,3 33,2 36,5 39,2 42,2
141 27,7 29,2 30,9 34,0 37,4 40,0 43,4
142 28,8 29,7 31,5 34,6 38,0 40,9 44,5
143 29,0 30,4 32,3 35,2 38,9 41,9 45,5
144 29,6 31,1 33,0 35,9 39,7 42,8 46,5
145 30,2 31,8 33,7 36,7 40,5 43,7 47,4
146 30,8 32,4 34,4 37,4 41,3 44,6 48,3
147 31,5 33,1 35,2 38,1 42,1 45,5 49,3
148 32,1 33,8 35,9 38,9 42,9 46,4 50,2
149 32,7 Z 34,4 36,6 39,6 43,7 47,2 51,2
150 33,4 35,1 37,2 40,3 44,5 48,1 52,2
151 34,0 35,8 38,0 41,1 45,3 49,0 53,1
152 34,6 36,5 38,7 41,8 46,1 49,9 54,0
153 35,2 37,1 39,4 42,6 46,9 50,8 54,9
154 35,9 37,8 40,1 43,3 47,7 51,7 55,9
155 36,5 38,5 40,8 44,0 48,5 52,6 56,6
156 37,1 39,1 41,5 44,7 49,3 53,4 57,7
157 37,7 39,8 42,2 45,5 50,0 54,3 58,7
158 38,4 40,5 42,9 46,2 50,8 55,2 59,6
159 39,0 41,2 43,6 47,0 51,6 56,1 60,6
160 39,6 41,8 44,5 47,7 52,4 57,0 61,5
161 40,3 42,5 45,0 48,5 53,2 57,9 62,4
162 40,9 43,2 45,8 49,2 54,0 58,7 63,4
163 41,5 43,8 46,5 49,9 54,8 59,6 64,3
164 42,2 44,5 47,2 50,7 55,6 60,5 65,3
165 42,9 45,2 47,9 51,5 56,4 61,4 66,2
166 43,6 46,0 48,7 52,3 57,2 62,3 67,0
167 44,3 46,7 49,5 53,1 58,0 63,1 67,9
168 45,0 47,5 50,3 53,9 58,0 64,0 68,8
169 45,7 48,2 51,1 54,7 59,6 64,8 69,7
170 46,4 49,0 51,8 55,5 60,5 65,7 70,5
171 47,1 49,7 52,6 56,4 61,4 66,6 71,4
172 47,8 50,5 53,4 57,2 62,1 67,4 72,3
173 48,5 51,2 54,2 58,0 63,0 68,3 73,1
174 49,2 52,0 55,0 58,8 63,8 69,1 74,0
175 49,8 52,7 55,8 59,6 64,6 70,0 74,9
176 50,6 53,5 56,5 60,4 65,5 70,9 75,7
177 51,3 54,3 57,4 61,2 66,3 71,7 76,6
178 51,9 55,0 58,2 62,0 67,1 72,6 77,5
179 52,6 55,8 59,0 62,8 67,9 73,4 78,4
180 53,5 56,6 59,8 63,7 68,8 74,4 79,2
176 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Приложения
177
Оценка массы тела относительно длины или роста у девочек
Рост, см Центили
3 10 25 50 75 90 97
50 2,6 2,8 3,0 3,3 3,5 3,7 4,0
51 2,7 2,9 3,1 3,5 3,7 3,9 4,2
52 2,8 3,1 3,3 3,6 3,9 4,2 4,4
53 3,0 3,3 3,5 / 3,8 4,1 4,4 4,6
54 3,2 3,5 3 7 4,0 4,3 4,6 4,9
55 3,4 3,6 3,9 4,2 4,5 4,8 5,2
56 3,6 3,8 4,1 4,4 4,8 5,1 5,4
57 3,8 4,1 4,3 4,7 5,0 5,4 5,7
58 4,0 4,3 4,6 4,9 5,3 5,7 6,1
59 4,2 4,5 4,8 5,2 5,6 6,0 6,4
60 4,4 4,7 5,1 5,5 6,0 6,3 6,8
61 4,6 4,9 5,3 5,8 6,2 6,7 7,2
62 4,8 5,2 5,6 6,0 6,5 7,0 7,5
63 5,1 5,4 5,9 6,3 6,8 7,4 7,9
64 5,4 5,7 6,2 6,6 7,1 7,7 8,2
65 5,7 6,0 6,5 6,9 7,4 8,1 8,6
66 6,0 6,3 6,8 7,2 7,8 8,4 8,9
67 6,2 6,6 7,1 7,5 8,2 8,7 9,2
68 6,5 6,9 7,4 7,8 8,4 8,9 9,5
69 6,7 7,2 7,6 8,1 8,7 9,2 9,8
70 7,0 7,4 7,9 8,4 9,0 9,5 10,1
71 7,2 7,7 8,1 8,7 9,2 9,8 10,3
72 7,5 7,9 8,3 8,9 9,5 10,0 10,6
73 7,7 8,2 8,6 9,1 9,7 10,2 10,8
74 7,9 8,4 8,8 9,3 9,9 10,4 11,0
75 8,2 8,6 9,1 9,6 10,2 10,6 11,2
76 8,4 8,8 9,3 9,8 10,4 10,8 11,4
77 8,6 9,0 9,5 10,0 10,6 11,1 11,6
78 8,8 9,2 9,7 10,2 10,8 11,2 11,8
79 8,9 9,4 9,9 10,4 11,0 11,5 12,0
80 9,1 9,6 10,0 10,6 11,2 11,7 12,2
81 9,3 9,8 10,2 10,8 11,4 11,8 12,4
82 9,5 9,9 10,4 10,9 11,6 12,0 12,6 ?
83 9,6 10,1 10,6 11,2 11,8 12,3 12,8
84 9,8 10,3 10,7 11,4 11,9 12,5 13,0
85 10,0 10,4 10,9 11,6 12,2 12,7 13,2
86 10,1 10,6 11,1 11,8 12,4 12,8 13,4
87 10,3 10,8 11,3 12,0 12,6 13,0 13,6
88 10,4 11,0 11,5 12,2 12,8 13,3 13,9
89 10,6 11,2 11,7 12,4 13,0 13,6 14,1
90 10,8 11,4 11,9 12,6 13,3 13,8 14,4
91 11,1 11,6 12,1 12,8 13,5 14,0 14,6
92 11,3 11,8 12,3 13,1 13,8 14,3 14,8
Рост, см Центили
3 10 25 50 75 90 97
93 11,5 12,1 12,6 13,3 14,0 14,5 15,1
94 11,7 12,3 12,8 13,5 14,3 14,7 15,3
95 11,9 12,5 13,1 13,8 14,5 15,0 15,6
96 12,2 12,8 13,3 14,0 14,8 15,3 15,9
97 12,4 13,0 13,6 14,3 15,0 15,6 16,2
98 12,6 13,3 13,8 14,6 15,3 15,9 16,5
99 12,8 13,5 14,1 14,9 15,6 16,2 16,9
100 13,1 13,7 14,3 15,2 15,9 16,5 17,3
101 13,3 14,0 14,6 15,5 16,3 16,9 17,7
102 13,5 14,3 14,9 15,8 16,6 17,3 18,1
103 13,8 / 14,5 15,2 16,1 16,9 17,6 18,6
104 14,0 14,8 15,5 16,4 17,3 18,0 19,0
105 14,2 15,0 15,8 16,7 17,6 18,5 19,6
106 14,4 15,3 16,1 16,9 17,9 18,9 20,0
107 14,7 15,5 16,3 17,2 18,3 19,3 20,4
108 14,9 15,8 16,6 17,5 18,6 19,6 20,8
109 15,2 16,0 16,8 17,8 19,0 20,0 21,2
110 15,4 16,3 17,2 18,1 19,4 20,5 21,7
111 15,7 16,6 17,5 18,4 19,8 20,9 22,1
112 15,9 16,8 17,8 18,7 20,1 21,3 22,6
113 16,2 17,1 18,1 19,0 20,5 21,7 23,0
114 16,5 17,4 18,3 19,3 20,8 22,0 23,5
115 16,7 17,7 18,6 19,6 21,2 22,5 24,0
116 16,9 17,9 18,9 20,1 21,7 23,0 24,5
117 17,2 18,2 19,3 20,6 22,2 23,5 25,0
118 17,6 18,6 19,6 21,0 22,6 24,0 25,5
119 18,0 18,9 20,0 21,4 23,0 24,6 26,1
120 18,3 19,3 20,4 21,8 23,5 25,2 26,7
121 18,7 19,6 20,7 22,3 24,0 25,7 27,3
122 19,1 20,0 21,1 22,7 24,4 26,3 28,0
123 19,3 20,3 21,5 23,2 24,9 26,8 28,7
124 19,6 20,7 21,8 23,5 25,4 27,4 29,5
125 20,0 21,1 22,3 24,2 25,9 28,0 30,3
126 20,4 21,6 22,7 24,7 26,4 28,7 31,0
127 20,8 22,0 23,2 25,0 27,0 29,4 31,8
128 21,3 22,5 23,7 25,7 27,7 30,2 32,4
129 21,7 23,0 24,3 26,2 28,4 31,1 33,8
130 22,1 23,5 24,8 26,7 29,3 32,2 34,9
131 22,4 24,0 25,4 27,3 30,0 33,0 36,0
132 22,8 24,3 25,8 27,7 30,6 33,6 36,8
133 23,4 24,8 26,3 28,3 31,3 34,4 37,8
134 23,9 25,3 26,8 28,9 32,1 35,3 38,8
135 24,3 25,8 27,4 29,6 32,9 36,2 39,8
136 24,7 26,3 28,0 30,3 33,7 37,1 40,8
137 25,3 26,8 28,5 31,0 34,6 38,0 41,7
178
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Рост, см Центили
3 10 25 50 75 90 97
138 25,7 27,4 29,1 31,7 35,5 38,9 42,7
139 26,3 28,0 29,7 32,4 36,3 39,9 43,7
140 26,9 28,5 30,4 33,1 37,1 40,9 44,7
141 27,5 29,2 31,0 33,9 38,0 41,9 45,6
142 28,1 29,9 31,8 34,7 38,9 42,8 46,5
143 28,8 30,6 32,5 35,5 39,7 43,7 47,3
144 29,5 31,4 33,3 36,4 40,5 44,4 48,2
145 30,2 32,2 34,2 з^з 41,5 45,2 49,1
146 30,9 32,8 35,2 38.Х 42,4 46,0 49,8
147 31,6 33,5 35,9 38,9\ 43,2 48,9 50,6
148 32,3 34,2 36,7 39,7/ 44,0 47,7 51,5
149 33,0 34,9 37,4 40,5 44,9 48,6 52,4
150 33,6 35,6 38,2 41,3 45,6 49,4 53,2
151 34,3 36,3 38,9 42,1 46,4 50,2 54,0
152 35,0 37,0 39,7 43,0 47,2 51,1 54,9
153 35,7 37,6 40,4 43,7 48,0 52,0 55,7
154 36,3 38,4 41,4 44,5 48,8 52,9 56,6
155 37,0 39,0 41,9 45,4 49,6 53,8 61,7
156 37,7 39,9 42,7 46,2 50,4 54,6 62,4
157 38,4 40,6 43,4 47,0 51,2 55,5 63,2
158 39,0 41,4 44,1 47,8 52,0 56,3 64,0
159 39,7 42,2 44,9 48,6 52,8 57,1 64,8
160 40,4 42,9 45,6 49,3 53,6 57,8 65,7
161 41,1 43,6 46,4 50,2 54,4 58,7 66,4
162 41,8 44,3 47,1 50,9 55,2 59,6 67,2
163 42,5 45,0 47,8 51,8 56,0 60,4 68,0
164 43,1 45,6 48,6 52,6 56,8 61,1 68,8
165 43,8 46,0 49,3 53,3 57,6 62,0 69,6
166 44,5 46,1 50,0 54,2 58,4 62,7 70,4
167 45,1 46,8 50,8 54,9 59,2 63,6 71,2
168 45,7 48,6 51,5 55,7 60,0 64,4 72,0
169 46,5 49,3 52,3 56,6 60,8 65,2 72,8
170 47,2 50,0 53,1 57,3 61,7 66,0 73,6
171 47,8 50,7 53,7 58,1 62,5 66,8 74,4
172 48,5 51,4 54,5 58,9 63,3 67,6 75,2
173 49,3 52,2 55,3 59,7 64,2 68,5 76,0
174 49,8 52,9 56,1 60,5 65,0 69,3 76,8
175 50,5 53,6 56,8 61,3 65,8 70,1 77,7
176 51,2 54,3 57,6 62,1 66,6 70,8 78,4
177 51,8 55,1 58,3 62,9 67,5 71,7 79,3
178 52,6 55,8 59,1 63,6 68,3 72,6 80,0
179 53,2 56,5 59,9 64,5 69,1 73,3 80,9
180 53,9 57,3 60,7 65,2 69,9 74,0 81,7
Приложения
179
Оценка окружности грудной клетки относительно роста у мальчиков
Рост, см Центили
3 10 25 1 75 1 90 1 97
Мальчики 0-4 года (50-115 см)
50 32,3 33,0 34,0 36,5 37,3 38,1
51 32,8 33,6 34,4 37,2 38,1 38,9
52 33,3 34,1 34,9 37,8 38,7 39,6
53 33,9 34,7 35,5 38,4 39,4 40,4
54 34,3 35,2 36,0 39,0 40,0 41,0
55 34,9 35,7 36,6 39,6 40,7 41,7
56 35,4 36,1 37,1 40,2 41,4 42.3
57 35,8 36,6 37,6 40,9 42,0 42,9
58 36,1 37,1 38,1 41,5 42,6 43,6
59 36,6 37,5 38,5 42,2 43,2 44,2
60 37,0 38,0 39,0 42,7 43,7 44,8
61 37,5 38,6 39,6 43,2 44,3 45,3
62 38,1 39,1 40,1 43,8 44,9 45,9
63 38,6 39,6 40,7 44,3 45,4 46,4
64 39,1 40,1 41,2 44,8 46,0 47,0
65 39,7 40,6 41,8 45,4 46,5 47,6
66 40,1 41,3 42,3 45,9 47,0 48,1
67 40,7 41,7 42,8 46,5 47,5 48,6
68 41,2 42,2 43,4 47,1 48,1 49,2
69 41,8 42,7 44,0 47,5 48,6 49,8
70 42,4 43,3 44,6 48,0 49,1 50,2
71 43,0 44,0 45,1 48,5 49.6 50,9
72 43,4 44,5 45,6 49,0 50,2 51,3
73 44,0 45,0 46,1 49,5 50,8 51,9
74 44,5 45,6 46,6 50,0 51,2 52,3
75 44,9 46,0 47,2 50,6 51.7 52,8
76 45,2 46,4 47,6 51,1 52,2 53,3
77 45,5 46,8 48,0 51,5 52,7 53,7
78 45,9 47,0 48,3 51,9 53,1 54,1
79 46,2 47.3 48,6 52,2 53,5 54,5
80 46,5 47,5 48,8 52,5 53,8 54,7
81 46,7 47,8 49,0 52,8 54,0 55,0
82 47,0, 48,0 49,2 53,0 54,3 55,3
83 47,3 48,2 49,5 53,3 54,6 55,7
84 47,5 48,5 50,7 53,5 54,9 56,0
85 47,8 48,7 50,0 53,8 55,0 56,2
86 48,0 49,0 50,2 54,0 55,2 56,7
87 48,1 49,2 50,5 54,1 55,3 56,6
88 48,3 49,5 50,6 54,2 55,4 56,5
89 48,4 49,6 50,8 54,3 55,5 56,3
90 48,5 49,7 51,0 54,4 55,6 56,4
91 48,6 49,8 51,1 54,5 55,7 56,8
92 48,8 49,9 51,2 54,6 55,8 56,9
93 48,9 50,0 51,3 54,7 55,9 57,0
94 49,0 50,1 51,4 54,8 56,0 57,1
95 49,1 50,2 51,5 54,9 56,1 57,3
96 49,2 50,3 51,6 55,0 56,2 57,4
97 49,3 50,4 51,7 55,1 56,3 57,5
98 49,4 50,5 51,8 55,2 56,4 57,6
99 49,5 50,6 51,9 55,3 56,5 57,7
100 49,6 50,7 52,0 55,4 56,6 57,8
101 49,7 50,8 52,1 55,6 56,9 58,1
180
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Приложения
181
Рост, см Центили
3 10 25 75 90 97
102 49,8 50,9 52.2 55,8 57.1 58,3
103 50,0 51.2 52.4 56,0 57.3 58,5
104 50,2 51,3 52.6 56,2 57.6 58.8
105 50,3 51.5 52,8 56,4 57.8 59.0
106 50,5 51.7 53.0 56,5 58.0 59,2
107 50,7 51,8 53.3 56,8 58,2 59,2
108 50,8 52,0 53.5 57,0 58.5 60.7
109 51,0 52.3 53.8 57,1 58.7 60.9
110 51,2 52,4 54,0 57,3 58,9 60.2
111 51,3 52,5 54,2 57,5 59.1 60.5
112 51,5 52.7 54.4 । 577 59,3 60,7
113 51,7 52.9 54.6 1 57.9 59,5 60,9
114 51,8 53.1 54.8 J 58.1 59.7 61,1
115 52.0 53.3 55.0 У 58,3 60.0 61.4
Мальчики 4-11 лет (110 >-150 см)
100 50,2 51.1 52.5 54,7 56,0 57.8
101 50,3 51,3 52.6 54,9 56,2 58.1
102 50,5 51.5 52,8 55,0 56.4 58.3
103 50,6 51.7 53.0 55,3 56,6 58.5
104 50,7 51.8 53.3 55,5 56.9 58.6
105 50,8 52.0 53,4 55,7 57.2 58.9
106 50,9 52,1 53.6 56,0 57.4 59.2
107 51,0 52.2 53.8 56,2 57.6 59.3
108 51,2 52.4 54.0 56,4 57.8 59.6
109 51,4 52,5 54.3 56,7 58.1 59,9
110 51,5 52.7 54.5 56,9 58.3 60,3
111 51,7 52.9 54,7 57,2 58.6 60.7
112 51,9 53.0 54,9 57,5 59.0 61.0
113 52,1 53.3 55.2 57,8 59,4 51.4
114 52,2 53.5 55.3 58,2 59,8 51,9
115 52,4 53.6 55.5 58,6 60,2 62.3
116 52,7 53.8 55.8 58,9 60,6 62,8
117 53,0 54.1 56.2 59,3 61,0 63.3
118 53,2 54,5 56,5 59,7 61,3 63.8
119 53,6 54.8 56,7 60,0 61.7 64,3
120 53,9 55.2 57.0 60,5 62.0 64.9
121 54,3 55,5 57.5 61,0 62,5 65,4
122 54,7 55.9 57,9 61,3 63.0 65.9
123 55,0 56,3 58.3 61,8 63,5 66,3
124 55,4 56.7 58,6 62.3 64,0 66.8
125 55,7 57.0 59.0 62,7 64.5 67.2
126 56,1 57.4 59,3 63,2 65.0 67,6
127 56,4 57,8 59,7 63,6 65,4 68,0
128 56,8 58.2 60,1 64,0 65,9 68.5
129 57,0 58.5 60.4 64,5 66,3 69,0
130 57,3 58.9 60.9 64,9 66,8 69,5
131 57,6 59.3 61.3 65.3 67.3 70.0
132 58,0 59.7 61,7 65.8 67,8 70.3
133 58,4 60,1 62,0 66,3 68,4 71,0
134 58,6 60.4 62.4 66,7 68,9 71.7
135 59,0 60.8 62.9 67,0 69,4 72,3
136 59,3 61,1 63.3 67,4 69,9 72.8
137 59,6 61,5 63.7 67,9 70.3 73.4
138 59,9 61,8 64.1 68,4 70,9 74,0
139 60,3 62.2 64,5 68,9 71,4 74,5
Рост, см Центили
3 10 25 75 90 97
140 60,6 62,5 64,8 69,5 71,9 75,0
141 61,0 62,9 65,2 69,9 72,4 75,6
142 61,3 63,3 65,7 70,3 73.0 76,3
143 61,6 63,6 66,0 70,9 73,6 76,9
144 61,9 63,9 66,4 71,3 74,1 77.4
145 62,3 64,3 66,7 71,8 74,7 78,0
146 62,5 64,7 67,1 72,2 75,3 78,7
147 62,9 65,0 67,5 72,7 75,7 79,4
148 63,2 65,4 67,9 73,1 76,3 80,0
149 63,5 65.8 68,2 73,5 76,9 80,7
150 63,9 66,2 68,6 74,0 77.4 81,5
Мальчики 1 L2-16 лет (140-180 см)
140 61,5 63,4 65,5 71,5 74,0 76,9
141 61,8 63,9 66,0 72,2 75.8 77,7
142 62,2 64,4 66,5 72,8 75.5 78,5
143 62,7 64,9 67.1 73,5 76,2 79,4
144 63,1 65.4 67.7 74,1 76,9 80,3
145 63,5 65,8 68,2 74,7 77,6 81,0
146 64,0 66,4 68,8 75,4 78,4 81,9
147 64,4 66,8 69,4 76,0 79,1 82,7
148 64,8 67,4 69,9 76,7 79,8 83,5
149 65,3 67,8 70,4 77,4 80,6 84,3
150 65,7 68,4 71,0 78,0 81,3 85,1
151 66,1 68,8 71,5 78,6 82,0 86,0
152 66,6 69,3 72,1 79,3 82,8 86,8
153 67,0 69,8 72,6 79,9 83,5 87,5
154 67,4 70,3 73,2 80,5 84,2 88,5
155 67,9 70,8 73,8 81,2 84,9 89,3
156 68,1 71,0 74,1 81,5 85,1 89,6
157 68,3 71,3 74,3 81,7 85,3 89,8
158 68,5 71,5 74,6 81,9 85,6 90,0
159 68,6 71,7 74,8 82,2 85,8 90,3
160 68,8 71,8 75,0 82,4 86,0 90,5
161 69,0 72,0 75,2 82,6 86,2 90,8
162 69,2 72,2 75,5 82,9 86,4 90,0
163 69,5 72,4 75,7 83,1 86,6 91,2
164 69,6 72,6 76,0 83,4 86,8 91,5
165 69,8 72,8 76,1 83,6 87,0 91,7
166 70,0 73,0 76,5 84,1 87,5 91,9
167 70,5 73,5 76,9 84.6 88,0 92,2
168 70,8 73,9 77,5 85.0 88,4 92,5
169 71,3 74,5 78,0 85,5 88,8 93,0
170 71,8 75,0 78,6 86,0 89,3 93,5
171 72,3 75,5 79,3 86,4 89.7 93,8
172 72,8 76,0 79,8 86,8 90,0 94,3
173 73,4 76,6 80,5 87,3 90,7 94,7
174 74,0 77.2 81,2 87,7 91,2 95,3
175 74,7 77,9 81.8 88,3 91,7 95,6
176 75,4 78,5 82,3 88,7 92,0 96,2
177 76,1 79,2 82,9 89,2 92,5 96,7
178 76,8 79,9 83,5 89,7 92,9 97,1
179 77,3 80,5 84,0 90,1 93,4 97,6
180 78,3 81,2 84,6 90,5 93,8 98,0
182
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Оценка окружности грудной клетки относительно роста у девочек
Рост, см Центили
3 10 I 1 25 I i 75 I 1 90 1 1 ?7
Девочки 0-4 года (50-115 см)
50 31,9 32,8 33,8 35,9 36,6 37,2
51 32,7 33,5 34,6 36,7 37,5 38,4
52 33,2 34,1 35,3 37,5 38,2 39,1
53 33,7 34,7' 35,8 38,2 39,0 39,8
54 34,2 35и3 36,4 38,9 39,7 40,6
55 34,8 3519 36,9 39,6 40,4 41,4
56 35,3 36,4 37,5 40,2 41,0 42,1
57 35,8 36,9 38,0 40,7 41,6 42,7
58 36,3 37,4 38,6 41,2 42,2 43,3
59 36,9 38,0 39,1 41,9 42,8 44,0
60 37,4 38,5 39,7 42,4 43,4 44,6
61 38,1 39,0 40,2 43,0 44,0 45,2
62 38,5 39,6 40,7 43,5 44,6 45,8
63 39,0 40,1 41,2 44,2 45,3 46,4
64 39,5 40,5 41,7 44,6 45,7 47,0
65 40,0 41,0 42,1 45,2 46,3 47,5
66 40,4 41,6 42,6 45,6 46,8 48,0
67 40,9 42,0 43,1 46,0 47,2 48,5
68 41,4 42,4 43,5 46,5 47,9 48,9
69 41,9 42,8 43,9 46,9 48,2 49,4
70 42,2 43,1 44,3 47,3 48,5 49,7
71 42,7 43,5 44,6 47,8 49,0 50,1
72 43,0 43,9 45,1 48,3 49,4 50,5
73 43,4 44,4 45,4 48,5 49,8 50,8
74 43,7 44,7 45,8 48,9 50,2 51,2
75 44,1 45,1 46,1 49,2 50,5 51,5
76 44,5 45,4 46,5 49,5 50,8 51,8
77 44,8 45,7 46,8 49,9 51,2 52,1
78 45,1 46,0 47,2 50,2 51,5 52,4
79 45,4 46,3 47,5 50,4 51,7 52,7
80 45,7 46,7 47,8 50,7 52,0 52,9
81 45,9 46,9 48,0 50,9 52,3 53,1
82 46,1 47,2 48,4 51,2 52,3 53,4
83 46,3 47,4 48,6 51,4 52,6 53,7
84 46,6 47,7 48,8 51,6 53,0 54,0
85 46,9 47,9 49,1 51,9 53,3 54,2
8.6 47,1 48,1 49,2 52,0 53,5 54,4
87 47,3 48,3 49,4 52,2 53,7 54,7
88 47,4 48,4 49,5 52,4 53,9 54,9
89 47,5 48,5 49,6 52,5 54,0 55,0
90 47,6 48,6 49,7 52,7 54,2 55,2
91 47,7 48,7 49,8 52,9 54,4 55,4
92 47,8 48,8 49,9 53,1 54,5 56,0
93 47,9 48,9 50,0 53,2 54,6 56,1
94 48,0 49,0 50,1 53,4 54,7 56,2
95 48,1 49,1 50,2 53,5 54,9 56,3
96 48,2 49,2 50,3 53,6 55,0 55,8
97 48,3 49,3 50,4 53,7 55,1 56,4
Приложения
183
Рост, см Центили
3 10 25 75 90 97
98 48,4 49,4 50,5 53,8 55,2 55,5
99 48,5 49,5 50,6 53,9 55,3 55,7
100 48,6 49,6 50,7 54,0 55,4 56,5
101 48,7 49,7 50,8 54,1 55,5 56,7
102 48,8 49,8 50,9 54,2 55,6 56,8
103 48,9 49,9 51,0 54,3 55,7 57,0
104 49,0 50,0 51,1 54,4 55,8 57,1
105 49,1 50,1 51,2 54,5 55,9 57,2
106 49,2 50,2 51,3 54,6 56,0 57,3
107 49,4 50,4 51,4 54,7 56,1 57,6
108 49,5 50,5 51,6 54,9 56,2 57,8
109 49,7 50,7 51,7 55,0 56,3 58,0
110 49,9 50,9 52,9 55,2 56,5 58,2
111 50,1 51,1 52,0 55,4 57,8 58,4
112 50,3 51,3 52,3 55,6 57,0 58,6 .
113 50,5 51,5 52,5 55,9 57,2 58,9
114 50,7 51,7 52,7 56,1 57,5 59,2
115 50,9 52,0 53,9 56,3 58,8 59,5
Девочки 4-11 лет (115-150 см)
115 52,5 53,6 55,2 57,9 59,8 61,6
116 52,6 53,7 55,4 58,2 60,0 62,0
117 52,7 53,9 55,6 58,5 60,2 62,5
118 52,8 54,1 55,8 58,7 60,4 62,9
119 52,9 54,3 55,9 58,9 60,8 63,5
120 53,0 54,5 56,2 59,3 61,2 64,0
121 53,1 54,8 56,5 59,6 61,5 64,5
122 53,4 55,1 56,8 59,9 62,0 64,9
123 53,7 55,3 57,1 60,3 62,4 65,3
124 53,9 55,7 57,4 60,7 62,9 65,9
125 54,2 55,9 57,7 61,1 63,3 66,5
126 54,5 56,3 58,0 61,5 63,8 66,9
127 54,9 56,5 58,3 61,9 64,3 67,5
128 55,1 56,8 58,7 62,3 64,9 67,9
129 55,4 57,1 59,1 62,8 65,7 68,5
130 55,7 57,5 59,5 63,2 66,1 68,9
131 56,0 57,8 59,9 63,8 66,7 69,6
132 56,3 58,1 60,2 64,2 67,2 70,3
133 56,6 58,5 60,5 64,7 67,8 71,0
134 57,0 58,9 60,9 65,2 68,3 71,7
135 57,3 59,2 61,1 65,6 68,8 72,4
136 57,7 59,5 61,5 66,1 69,4 72,9
137 58,0 69,9 62,0 66,6 70,0 73,5
138 58,2 60,3 62,4 67,2 70,5 74,1
139 58,6 60,7 62,9 67,8 71,2 74,8
140 59,0 61,1 63,2 68,4 71,8 75,5
141 59,3 61,5 63,7 69,1 72,5 76,1
142 59,6 61,8 64,2 69,8 73,1 76,8
143 60,0 62,2 64,5 70,5 73,9 77,5
144 60,3 62,5 65,0 71,2 74,7 78,2
145 60,7 62,9 65,4 71,9 75,4 79,0
146 61,2 63,3 65,8 72,7 76,2 79,8
184
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Рост, см Центили
3 10 25 75 90 97
147 61,6 63,7 66,2 73,3 76,8 80,5
148 62,0 64,2 66,7 73,9 77,5 81,3
149 62,3 64,5 67,0 74,6 78,0 81,9
150 62,7 65,0 67,5 75,3 78,7 82,6
Д |евочки 12-16 лет (141-175 см)
141 61,3 63,7 66,0 71,0 74,0 78,0
142 61,8 64,1 66,5 71,8 75,0 79,0
143 62,1 64,5 67,0 72,8 76,0 80,1
144 62,5 65,0 67,6 73,7 77,2 81,2
145 62,8 65,3 68,2 74,7 78,2 82,2
146 63,2 65,9 68,7 75,5 79,3 83,3
147 63,5 66,3 69,2 76,5 80,3 84,4
148 63,8 66,8 69,8 77,4 81,3 85,4
149 64,2 67,2 70,3 78,2 82,3 86,4
150 64,5 67,6 70,9 79,0 83,2 87,4
151 64,9 68,1 71,4 79,8 84,0 88,3
152 65,2 68,5 71,9 80,7 84,9 89,3
153 65,5 68,9 72,4 81,5 85,6 90,3
154 65,9 69,4 73,0 82,3 86,4 91,3
155 66,2 69,8 73,5 82,8 87,1 92,2
156 66,5 70,3 74,2 83,2 87,5 92,7
157 66,9 70,8 74/7 83,6 87,8 93,0
158 67,2 71,3 7Й,1 83,9 88,0 93,4
159 67,5 71,8 75,6 84,2 88,4 93,8
160 68,0 72,4 76,2 84,5 88,9 94,2
161 68,6 73,0 76,7 84,9 89,3 94,5
162 69,0 73,4 77,2 85,2 89,5 94,8
163 69,5 74,0 77,7 85,6 90,0 95,2
164 70,1 74,5 78,1 85,9 90,4 95,5
165 79,6 75,0 78,5 86,2 90,6 95,8
166 71,1 75,5 79,2 86,6 91,1 96,2
167 71,5 76,1 79,7 87,0 91,4 96,6
168 72,2 76,7 80,2 87,4 91,7 97,0
169 72,7 77,2 80,7 87,6 92,2 97,3
170 73,2 77,8 81,2 88,0 92,5 97,7
171 73,7 78,3 81,7 88,3 92,8 98,0
172 74,2 78,8 82,2 88,7 93,2 98,4
173 74,7 79,4 82,7 89,0 93,5 98,8
174 75,2 79,8 83,3 89,4 94,0 99,1
175 75,8 80,4 83,8 89,8 94,4 99,5
Приложения
185
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Weight-for-age BOYS
World Health
Organization
6 months to 2 years (percentiles)
WHO Child Growth Standards
186
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
WHO Child Growth Standards
Приложения
187
WHO CMd Growth Standards
Weight-for-age BOYS
5 to 10 years (percentiles)
World Health
Organization
2007 WHO Reference
188 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
WHO Child Growth Stardards
Weight-for-age BOYS
6 months to 2 years (z-scores)
Zafo World Health
V*/ OrganiMtion
WHO Child Growth Sundirds
Приложения
189
VW1O Child Growth Standards
Weight-for-age BOYS
2 to 5 years (z-scores) Organization
190
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Weight-for-age BOYS
Birth to 5 years (z-scores)
World Health
Organization
WHO Child Growth Standards
World Health
Organization
Weight-for-age BOYS
5 to 10 years (z-scores)
2007 WHO Reference
Приложения
191
Weight-for-age GIRLS
Birth to 6 months (percentiles)
eWorld Health
Organization
WHO Child Growth Standards
eWorld Health
Organization
Weight-for-age GIRLS
6 months to 2 years (percentiles)
who Child Growth Standards
192
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
.World Health
Organization
Weight-for-age GIRLS
Birth to 2 years (percentiles)
Weight (kg)
WHO Child Growth Stanford*
Приложения
193
BMI for-age GIRLS.
Birth to 5 years (percentiles)
WHO CNid Growth Standards
2007 WHO Reference
194
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
1ЛЛ-4О Child Growth Standards
Приложения
195
Weight-for-age GIRLS
Birth to 2 years (z-scores)
WHO Child Growth Standards
Weight-for-age GIRLS
2 to 5 years (z-scores)
World Health
Organization
WHO Child Growth Standard»
194
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Age (tompietetf months and years)
WHO CWId Growth Standards
Приложения
195
Weight-for-age GIRLS
Birth to 2 years (z-scores)
WHO Child Growth Standards
eWorld Health
Organization
Weight-for-age GIRLS
2 to 5 years (z-scores)
WHO Child Growth Standards
196
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
World Health
Organization
Weight-for-age GIRLS
Birth to 5 years (z-scores)
WHO Child Growth Standards
Zdfcl World Health
УУУ Organization
Weight-for-age GIRLS
5 to 10 years (z-scores)
2007 WHO Reference
Приложения
197
Length-for-age BOYS
Birth to 6 months (percentiles)
World Health
Organization
WHO Child Growth Standards
Length-for-age BOYS Worid.Health
Birth to 2 years (percentiles)
WHO Child Growth Standards
198
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Length-for-age BOYS
Birth to b months (z-scores)
И°гИ Health
V.*/ Organization
WHO Child Growth Standards
Приложения
199
Height-for-age BOYS
2 to 5 years (percentiles)
World Health
Organization
WHO Child Growth Standards
Height-for-age BOYS
5 to 19 years (percentiles)
eWorld Health
Organization
2007 WHO Reference
200
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Height-for-age BOYS ^Ай^гмнеаш»
_____Si------------Si------- IgW Organization
2 to 5 years (z-scores)
Height-for-age BOYS
5 to 19 years (z-scores)
World Health
Organization
2007 WHO Reference
Приложения
201
Length-for-age GIRLS
6 months to 2 years (percentiles)
World Health
Organization
WHO Child Growth Standard*
202
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Length-for-age GIRLS World Health
Birth to 2 years (percentiles)
WHO Child Growth Standards
Length-for-age GIRLS
Birth to 6 months (г-scores)
World Health
V?*/ Organization
WHO Child Growth Standards
Приложения
203
WHO Child Growth Standards
WHO Child Growth Standards
204
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
2007 WHO Reference
Приложения
205
Height-for-age GIRLS
2 to 5 years (z-scores)
World Health
Organization
WHO Child Growth Standards
World Health
Organization
Height-for-age GIRLS
5 to 19 years (z-scores)
2007 WHO Reference
206
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
WHO Child Growth Standards
Weight-for-height BOYS
2to 5 years (percentiles)
World Health
VJ*/ Organization
WHO Child Growth Standards
Приложения
207
WHO Child Growth Standards
WHO Child Growth Standards
208
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
! World Hearth
Organization
Weight-for-length GIRLS
Birth to 2 years (percentiles)
WHO Child Growth standard!
5S88SI
:88888882888888S8288S282888SS88828888888838882888S
World Health
Organization
Weight-for-height GIRLS
2 to 5 years (percentiles)
WHO Child Growth Standards
Height (cm)
Приложения 209
Weight-for-length GIRLS
Birth to 2 years (z-scores)
World Health
Organization
WHO Child Growth Standards
WHO ChtM Growth Standards
210
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
WHO Child Growth Standards
Приложения
211
WHO Child Growth Standards
tengthiHeight (cm) | Length/Height (cm)
VWIO Child Growth Standards
212
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Head circumference-for-age BOYS
Birth to 13 weeks (percentiles)
World Health
Organization
WHO Child Srowth Standards
Head circumference-for-age BOYS Z World Health
---------------------------------SE--------- VTZ Organization
Birth to 5 years (percentiles)
Age (completed months and years)
WHO Child Growth Standards
Приложения
213
Head circumference-for-age BOYS
Birth to 13 weeks (z-scores)
eWorld Health
Organization
WHO Child Growth Standards
Head circumference-for-age BOYS
Birth to 5 years (z-scores)
Age (completed months and years)
WHO Child Growth Standards
214
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Head circumference-for>age GIRLS
Birth to 13 weeks (percentiles)
World Health
Organization
mini J lllllll mini 4 mini mini £ lllllll I lllllll Я 1 11 :!1 1 iiiiiii li IIHIInnllllHIIIIIIIIIIIIIIHIIIIIIHIHIHIHIIIH Hill lllllll lllllllllllllllllllllllll llllllllllllll mil lllllll lllllllllllllllllllllllll llllllllllllll Hill lllllll lllllllllllllllllllllllll IIIIIIIIIIIH! lllll lllllll lllllllllllllllllllllllll IIHHSSiillll iiiii iiiiiii 111111111111111111111»::; iiiiiiiimin min mini nmimiimimiimmiiimsmini mu mini iiiiiimiiiiiimiiimiiiimmiiiiii mu mini mimmnimiiiiimiiimmiHsm inn i! an mu HiuiiiiiiiiiiiiiB «зшнннн in:; и iin :;m iiiiiiim>!:;iiiii iiiiiiiiiiiih iiiii h aiimiii mmimiiiiiiiii iiimmiim l!!Si II Illi HKi llllllllllllll!!::; llllllllllllll iiiii и mi iiiii iiiii!!s:s!iiiiii i iiimimmi urn и mi mi! siimiiiimi!’:; iiiiiiiiiiiih am i jkmiimmiimmmiii i iiiiiiiiiiiih iiiii ! iiiiiiiiimsiimiiiiiiiiii i iiiiiiiiiiiih mil i iimmmminiimiimi i iiiiiiiiiiiih lllll 11111111111111111111111111111 llllllllllllll 1 mn iHiiiiimiiiiniiniiimi i iiiiiiiiiiiih i iiiii iiiiiiiiiiiimiiiiiimiHi i iimiiiiiiiii i lllll IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIHI 1 llllllllllllll 1 iiiii iimmimiiiiiimiiiim i iiiiiiiiiiiih i 2 3 4 $ L d- • ' 7 Я , \ Age(weeks) ' S III III III iil III iii 111 II!! Ill Illi Sii III m III III III III III III III Illi llllllllllllll IIIIIIIIIIIH H!»::«iiiiii IIIIIIIIIIIH iimsmini iiiiiiimm aiiiimiii IIIIIIIIIIIH llinmiiiil iiiiiiimiii III!!!! iiiii lllllll lllll шин iiiii mini iiiii lllllll lllll mini mu шин iiiii mini iiiii iiiiiii mu mini mu iiiiiii mu У?:?. tV'- « 1111» :: m« !S (£3 11 » IIIIIM ним llllfl НИИ III» II» 11 * II» II» II» II» II» II» II ( 11 Ш III» 13' |||i 34 33
WHO Child Growth Standards
WHO Child Growth Standards
Приложения
215
Head circumfereqce-for-age GIRLS
Birth to 13 weeks (z-scores)
World Health
Organization
WHO Child Growth Standards
Head circumference-for-age GIRLS
Birth to 5 years (z-scoree)
World Health
Organization
WHO Child Growth Standards
216
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
BMI-for-age BOYS
Birth to 5 years (percentiles)
Z&4 World Health
УТХ Organization
WHO Child Growth Swndorda
Приложения
217
BMI-for-age BOYS
Birth to 2 years (z scores) Organization
WHO Child Growth Standards
218
П ропедевти ка педиатрии. Модуль 1
WHO Child Growth Standard*
WHO Child Growth Standards
Приложения
219
World Health
Organization
BMi-for-age GIRLS
Birth to 2 years (percentiles)
V*iO Child Growth Standards
BMI-for-age GIRLS
Birth to 5 years (percentiles)
WHO Child Growth Standards
220
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
HMl [kgirn'i
WHO Ch>ld Growth Standards
Приложения
221
WHO Child Growth Standards
BMI-for-age GIRLS
2 to 5 years (z-scores)
World Health
Organization
WHO Child Growth Standards
222
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
BMI-for-age BOYS World Health
______________——--------------------------------— V*/ Organization
5 to 19 years (percentiles)
2007 WHO Reference
World Health
Organization
BMI-for-age BOYS
5 to 19 years (z-scores)
2007 WHO Reference
Приложения
223
BMI-for-age GIRLS_____________________________
5 to 19 years (z-scores)
eWorld Health
Organization
2007 WHO Reference
224
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Показатели нормального нервно-психического развития ребенка
(по направлениям развития)
Зрительные ориентировочные реакции
Удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступеньчатое
слежение) 10 дн.
Удерживает в поле зрения неподвижный предмет
(лицо взрослого)18—20 дн.
Плавно прослеживает движущийся предмет 1 мес.
Д лительное зрительное сосредоточение (смотрит на привлекший
внимание неподвижный предмет или лицо взрослого)2 мес.
Зрительное сосредоточение в вертикальном положении
(на лице разговаривающего с ним взрослого, игрушке)3 мес.
Узнает близкого (радуется)4 мес.
Отличает близких людей от чужих по внешнему виду (по-разному
реагирует на лицо знакомого и незнакомого взрослого) 5 мес.
Различает предметы по форме (отличает кирпичик от кубика по слову
взрослого)12 мес.
Узнает на фотографии знакомого взрослого 12 мес.
Слуховые ориентировочные реакции
Вздрагивает и мигает при резком звуке 10 дней
Успокаивается при сильном звуке 18—20 дней
Длительное слуховое сосредоточение (прислушивается к звуку
голоса взрослого, к звуку игрушки)1 мес.
Ищущие повороты головы при длительном звуке 2 мес.
Поворачивает голову в сторону голоса взрослого 2 мес.
Поворачивает голову в сторону невидимого источника звука и находит
его глазами 4 мес.
По-разному реагирует на спокойную и плясовую мелодию 4 мес.
Узнает голос близкого человека 5 мес.
Различает строгую и ласковую интонацию в обращенной к нему речи_5 мес.
По-разному реагирует на свое и чужое имя 6 мес.
Плясовые движения под плясовую мелодию 9 мес.
Эмоции и социальное поведение
Первая улыбка в ответ на разговор взрослого 1 мес.
Приложения 225
Быстро отвечает улыбкой на разговор с ним 2 мес.
Длительное зрительное сосредоточение на другом ребенке 3 мес.
Проявляет «комплекс оживления» в ответ на эмоциональное
общение с ним (разговор)3 мес.
Ищет глазами ребенка, издающего звуки 3 мес.
Во время бодрствования часто и легко возникает «комплекс
оживления»4 мес.
Громко смеется в ответ на эмоциональное речевое общение с ним_4 мес.
Ищет взглядом другого ребенка, рассматривает, радуется, тянется
к нему 5 мес.
Радуется ребенку, берет у него игрушку, гулит 5 мес.
Смотрит на действия другого ребенка и смеется или лепечет 8 мес.
Догоняет ребенка, ползет к нему навстречу 9 мес.
Подражает действиям и движениям другого ребенка 9 мес.
Действует рядом с ребенком или одной игрушкой с ним 10 мес.
Радуется приходу детей 11 мес.
Избирательное отношение к детям 11 мес.
Протягивает другому ребенку и отдает игрушку, сопровождая
это смехом или лепетом 12 мес.
Ищет игрушку, спрятанную другим ребенком 12 мес.
Движения руки и действия с предметами
Случайно наталкивается руками на игрушки, низко висящие
над грудью 3 мес.
Рассматривает, ощупывает и захватывает низко висящие над грудью
игрушки 4 мес.
Четко берет игрушку из рук взрослого 5 мес.
Удерживает в руке игрушку 5 мес.
Свободно берет игрушки из разных положений и подолгу
занимается ими, перекладывая из одной руки в другую 6 мес.
Игрушкой стучит, размахивает, перекладывает, бросает 7 мес.
Игрушками занимается долго и разнообразно действует ими 8 мес.
Подражает действиям взрослого с игрушками (толкает, стучит,
вынимает и др.)8 мес.
С предметами действует по-разному в зависимости от их свойств
(кидает, вынимает, открывает, нажимает)9 мес.
Самостоятельно и по просьбе взрослого выполняет разученные
с игрушками действия: вынимает и вкладывает, открывает
и закрывает и др. Действия принимают устойчивый характер 10 мес.
226
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Овладевает новыми разученными действиями с предметами и начинает
выполнять их по слову взрослого (накладывать кубик на кубик,
снимает и одевает кольца с большими отверстиями на стержень) 11 мес.
Самостоятельно выполняет разученные действия с игрушками
(катает, водит, кормит и др.)12 мес.
Переносит действия, разученные с одним предметом, на другой
(водит, кормит, баюкает куклу и др.)12 мес.
Движения общие
Лежа на животе, пытается поднимать и удерживать голову 1 мес.
Лежа на животе, поднимает и некоторое время удерживает голову_2 мес.
Лежит на животе несколько минут, опираясь на предплечья и высоко
подняв голову 3 мес.
При поддержке под мышки крепко упирается о твердую опору
ногами, согнутыми в тазобедренном суставе 3 мес.
Удерживает голову в вертикальном положении (на руках
у взрослого)3 мес.
То же, что и в 3 месяца, но более выражено 4 мес.
Долго лежит на животе, подняв корпус и опираясь на ладони
выпрямленных рук 5 мес.
Переворачивается со спины на живот 5 мес.
Ровно, устойчиво стоит при поддержке под мышки 5 мес.
Переворачивается с живота на спину 6 мес.
Передвигается, переставляя руки или немного подползая 6 мес.
Хорошо ползает (много, быстро, в разных направлениях)7 мес.
Сам садится, сидит и ложится 8 мес.
Придерживаясь руками за барьер, сам встает, стоит и опускается_8 мес.
Переступает, держась за барьер 8 мес.
Переходит от одного предмета к другому, слегка придерживаясь
за них руками 9 мес.
Всходит на невысокую поверхность или горку, держась за перила,
и сходит с нее 10 мес.
Стоит самостоятельно 11 мес.
Делает первые самостоятельные шаги 11 мес.
Ходит самостоятельно (без опоры)12 мес.
Движения
Ходит длительно, не присаживаясь, меняет положение
(приседает, наклоняется, поворачивается, пятится)1 г. 3 мес.
Перешагивает через препятствия (брусочки) приставным шагом_1 г 6 мес.
Приложения
227
Ходит по ограниченной поверхности (шириной 15—20 см),
приподнятой над полом на 15—20 см 1 г. 9 мес.
Перешагивает через препятствия чередующимся шагом 2 г.
Перешагивает через препятствие или веревку, горизонтально
приподнятую над полом на 28—30 см.2 г. 6 мес.
Перешагивает через препятствие или веревку, горизонтально
приподнятую над полом на 30—35 см.3 г.
Подготовительные этапы развития понимания речи
На вопрос «где ...?» ищет и находит взглядом предмет, неоднократно
называемый, постоянно находящийся в определенном месте 7 мес.
На вопрос «где...?» находит несколько (2—3) предметов,
находящихся на постоянных местах 8 мес.
По слову взрослого выполняет разученные ранее действия
(без показа), напр. «ладушки», «дай ручку» и др.8 мес.
На вопрос «где...?» находит несколько знакомых предметов в разных
местах независимо от их постоянного местоположения 9 мес.
Знает свое имя, оборачивается на зов 9 мес.
По просьбе «дай...» находит и дает знакомые предметы 10 мес.
При заигрывании с ним («догоню-догоню», «сорока-ворона»,
прятки и др.) выполняет разученные действия, движения 10 мес.
По словесной инструкции выполняет разученные действия,
не подсказанные предметами (водит куклу, кормит собачку) 11 мес.
Появляются первые обобщения в понимаемой речи (по просьбе
взрослого находит, дает любую куклу, которую видит среди игрушек,
любой мяч, все машины, часы и др.)11 мес.
Понимает (без показа) название нескольких действий, имена
взрослых и детей, выполняет отдельные поручения («найди», «принеси»,
«отдай тете», «положи на место» и др.)12 мес.
Понимает слово «нельзя», прекращает действие 12 мес.
Некоторые слова в речи взрослого принимают обобщенный
характер 12 мес.
По слову взрослого выполняет разученные ранее действия
с игрушками 12 мес.
Понимание речи
Запас понимаемых слов быстро расширяется 1 г. 3 мес.
Обобщает предметы по существенным признакам в понимаемой
речи (в конфликтной ситуации)1 г. 6 мес.
228 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Понимает несложный рассказ по сюжетной картинке,
отвечает на вопросы взрослого 1 г. 9 мес.
Понимает без показа короткий рассказ взрослого о событиях,
бывших в опыте ребенка 2 г.
Подготовительные этапы развития активной речи
Издает отдельные звуки в ответ на разговор с ним 1 мес.
Повторно произносит отдельные звуки 2 мес.
Гулит 4 мес.
Подолгу певуче гулит 5 мес.
Произносит отдельные слоги (начало лепета)6 мес.
Подолгу лепечет, повторно произносит одни и те же слоги 7 мес.
Громко, четко и повторно произносит отдельные слоги 8 мес.
Подражает взрослому, повторяя за ним слоги, которые уже есть
в его лепете 9 мес.
Подражает взрослому, повторяя за ним новые слоги, которых нет
в его лепете 10 мес.
Произноси первые слова-обозначения, например «ав-ав», «кис-кис»,
«дай»11 мес.
Легко подражает новым слогам 12 мес.
Произносит 6—10 облегченных слов 12 мес.
Активная речь
Пользуется лепетом и отдельными облегченными словами
в момент двигательной активности, удивления, радости 1 г. 3 мес.
Словами облегченными («би-би») и произнесенными правильно
(«машина») называет предмет и действия в момент сильной
заинтересованности 1 г. 6 мес.
Во время игры обозначает свои действия словами и двухсловными
предложениями 1 г. 9 мес.
При общении со взрослыми пользуется трехсловными
предложениями, употребляя прилагательные и местоимения 2 г
Говорит многословными предложениями (более 3 слов)2 г. 6 мес.
Появляются вопросы «где?», «куда?»2 г. 6 мес.
Начинает употреблять сложные придаточные предложения 3 г.
Появляются вопросы «почему?», «когда?»3 г.
Сенсорное развитие
Ориентируется в двух контрастных величинах типа кубов
с разницей в 3 см 1 г. 3 мес.
Приложения 229
Различает форму: шар, куб, кирпичик, призму 1 г. 6 мес.
Ориентируется в трех контрастных величинах 1 г. 9 мес.
Подбирает синий, красный, зеленый цвет по образцу 2 г.
Подбирает синий, красный, зеленый цвет по слову взрослого 2 г.
Подбирает предметы по форме (то же и цилиндр, конус)
по образцу 2 г. 6 мес.
Подбирает предметы по форме (то же и цилиндр, конус)
по слову взрослого 2 г 6 мес.
Из геометрических фигур выкладывает по образцу домик,
машину и пр. 3 г.
Подбирает 4 основных цвета по образцу 3 г.
Подбирает 4 основных цвета по слову взрослого 3 г.
Называет 4 основных цвета 3 г.
Игра и действия с предметами
Воспроизводит в игре действия с предметами, ранее разученные
(кормит куклу, нанизывает кольца на стержень) 1 г. 3 мес.
Отображает в игре отдельные часто наблюдаемые действия_____1 г. 6 мес.
Воспроизводит несложные сюжетные постройки-перекрытия
типа ворот, скамейки, дома 1 г. 9 мес.
Воспроизводит ряд последовательных действий (начало
сюжетной игры)2 г.
Игра носит сюжетный харакгер. Ребенок отражает из жизни
окружающего взаимосвязь и последовательность действий (2—3)_2 г. 6 мес.
Появляются элементы ролевой игры 3 г.
Конструктивная деятельность
Самостоятельно делает простые сюжетные постройки
и называет их 2 г. 6 мес.
Появляются сложные сюжетные постройки 3 г.
Изобразительная деятельность
С помощью пластилина, карандаша изображает простые предметы и
называет их 3 г.
Навыки и умения в процессах
Во время кормления придерживает бутылочку руками 4 мес.
Ест с ложки полугустую и густую пищу 5 мес.
Хорошо ест с ложки, снимает пищу губами 6 мес.
Пьет из чашки или блюдца небольшое количество жидкой пищи_6 мес.
230 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
Пьет из чашки, которую держит взрослый 7 мес.
Хорошо пьет из чашки, которую держит взрослый 8 мес.
Ест печенье, которое держит сам в руке 8 мес.
Хорошо пьет из чашки, слегка придерживая ее руками 9 мес.
Формируется навык опрятности (спокойно относится к процессу
высаживания на горшок)9 мес.
Самостоятельно пьет из чашки (берет ее руками, ставит на стол) _ 12 мес.
Навыки в кормлении
Самостоятельно ест густую пишу ложкой 1 г. 3 мес.
Самостоятельно ест жидкую пищу ложкой 1 г. 6 мес.
Ест аккуратно 2 г. 6 мес.
Пользуется салфеткой по мере надобности, без напоминания 3 г.
Навыки в одевании
Частично раздевается с небольшой помощью взрослого
(снимает колготки, ботинки, шапку) 1 г. 9 мес.
Частично надевает одежду (ботинки, шапку, носки)2 г.
Полностью одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы,
завязывать шнурки 2 г. 6 мес.
Полностью одевается, может застегнуть пуговицы, завязать шнурки
с небольшой помощью взрослого 3 г.
Показатели нормального нервно-психического развития ребенка
(по возрасту)
Удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступеньчатое
слежение) 10 дней
Вздрагивает и мигает при резком звуке 10 дней
Удерживает в поле зрения неподвижный предмет
(лицо взрослого)18—20 дней
Успокаивается при сильном звуке 18-20 дней
1 месяц
— Плавно прослеживает движущийся предмет.
— Длительное слуховое сосредоточение (прислушивается к звуку голоса
взрослого, к звуку игрушки).
— Первая улыбка в ответ на разговор взрослого.
- — Лежа на животе, пытается поднимать и удерживать голову.
— Издает отдельные звуки в ответ на разговор с ним.
Приложения 231
2 месяца
— Длительное зрительное сосредоточение (смотрит на привлекший вни-
мание неподвижный предмет или лицо взрослого).
— Ищущие повороты головы при длительном звуке.
— Поворачивает голову в сторону голоса взрослого.
— Быстро отвечает улыбкой на разговор с ним.
— Лежа на животе, поднимает и некоторое время удерживает голо-
ву.
— Повторно произносит отдельные звуки.
3 месяца
— Зрительное сосредоточение в вертикальном положении (на лице разго-
варивающего с ним взрослого, игрушке).
— Длительное зрительное сосредоточение на другом ребенке.
— Проявляет «комплекс оживления» в ответ на эмоциональное общение
с ним (разговор).
— Ищет глазами ребенка, издающего звуки.
— Случайно наталкивается руками на игрушки, низко висящие над гру-
дью.
— Лежит на животе несколько минут, опираясь на предплечья и высоко
подняв голову.
— При поддержке под мышки крепко упирается о твердую опору ногами,
согнутыми в тазобедренном суставе.
— Удерживает голову в вертикальном положении (на руках у взрослого).
4 месяца
— Узнает близкого взрослого (радуется).
— Поворачивает голову в сторону невидимого источника звука и находит
его глазами.
— По-разному реагирует на спокойную и плясовую мелодию.
— Во время бодрствования часто и легко возникает «комплекс оживле-
ния».
— Громко смеется в ответ на эмоциональное речевое общение с
ним.
— Рассматривает, ощупывает и захватывает низко висящие над грудью иг-
рушки.
— Уверенно удерживает голову в вертикальном положении (на руках у
взрослого).
— Гулит.
— Во время кормления придерживает бутылочку руками.
232 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
5 месяцев
— Отличает близких людей от чужих по внешнему виду (по-разному реаги-
рует на лицо знакомого и незнакомого взрослого).
— Узнает голос близкого человека.
— Различает строгую и ласковую интонацию в обращенной к нему речи.
— Ищет взглядом другого ребенка, рассматривает, радуется, тянется к
нему.
— Радуется ребенку, берет у него игрушку.
— Четко берет игрушку из рук взрослого.
— Удерживает в руке игрушку.
— Долго лежит на животе, подняв корпус и опираясь на ладони выпрям-
ленных рук.
— Переворачивается со спины на живот.
— Ровно, устойчиво стоит при поддержке под мышки.
— Подолгу певуче гулит.
— Ест с ложки полугустую и густую пищу.
6 месяцев
— По-разному реагирует на свое и чужое имя.
— Свободно берет игрушки из разных положений и подолгу занимается
ими, перекладывая из одной руки в другую.
— Переворачивается с живота на спину.
— Передвигается, переставляя руки или немного подползая.
— Произносит отдельные слоги (начало лепета).
— Хорошо ест с ложки, снимает пищу губами.
— Пьет из чашки или блюдца небольшое количество жидкой пищи.
7 месяцев
— Игрушкой стучит, размахивает, перекладывает ее, бросает.
— Хорошо ползает (много, быстро, в разных направлениях).
— На вопрос «где...?» ищет и находит взглядом предмет, неоднократно на-
зываемый, постоянно находящийся в определенном месте.
— Подолгу лепечет, повторно произносит одни и те же слоги.
— Пьет из чашки, которую держит взрослый.
8 месяцев
— Смотрит на действия другого ребенка и смеется или лепечет.
— Игрушками занимается долго и разнообразно действует ими.
— Подражает действиям взрослого с игрушками (толкает, стучит, вынима-
ет и др.).
Приложения
233
— Сам садится, сидит и ложится.
— Придерживаясь руками за барьер, сам встает, стоит и опускается.
— Переступает, держась за барьер.
— На вопрос «где...?» находит несколько (2—3) предметов, находящихся на
постоянных местах.
— По слову взрослого выполняет разученные ранее действия (без показа),
например «ладушки», «дай ручку» и др.
— Громко, четко и повторно произносит отдельные слоги.
— Хорошо пьет из чашки, которую держит взрослый.
— Ест печенье, которое сам держит в руке.
9 месяцев
— Плясовые движения под плясовую мелодию.
— Догоняет ребенка, ползет к нему навстречу.
— Подражает действиям и движениям другого ребенка.
— С предметами действует по-разному в зависимости от их свойств (кида-
ет, вынимает, открывает, нажимает).
— Переходит от одного предмета к другому, слегка придерживаясь за них
руками.
— На вопрос «где ...?» находит несколько знакомых предметов в разных
местах независимо от их постоянного местоположения.
— Знает свое имя, оборачивается на зов.
— Подражает взрослому, повторяя за ним слоги, которые уже есть в его ле-
пете.
— Хорошо пьет из чашки, слегка придерживая ее руками.
— Формируется навык опрятности (спокойно относится к процессу выса-
живания на горшок).
10 месяцев
— Действует рядом с ребенком или одной игрушкой с ним.
— Самостоятельно и по просьбе взрослого выполняет разученные с иг-
рушками действия: вынимает и вкладывает, открывает и закрывает и др.
Действия принимают устойчивый характер.
— Всходит на невысокую поверхность или горку, держась за перила, и схо-
дит с нее.
— По просьбе «дай...» находит и дает знакомые предметы.
— При заигрывании с ним («догоню-догоню», «сорока-ворона», прятки
и др.) выполняет разученные действия, движения.
— Подражает взрослому, повторяя за ним новые слоги, которых нет в его
лепете.
234 Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
11 месяцев
— Радуется приходу детей.
— Избирательное отношение к детям.
— Овладевает новыми разученными действиями с предметами и начинает
выполнять их по слову взрослого (накладывать кубик на кубик, снимать и
надевать кольца с большими отверстиями на стержень).
— Стоит самостоятельно.
— Делает первые самостоятельные шаги.
— По словесной инструкции выполняет разученные действия, не подска-
занные предметами (водит куклу, кормит собачку).
— Появляются первые обобщения в понимаемой речи (по просьбе взрос-
лого находит, дает любую куклу, которую видит среди игрушек, любой мяч,
все машины, часы и др.).
— Произносит первые слова-обозначения, например «ав-ав», «кис-кис», «дай».
12 мес. — 1 год
+ — Различает предметы по форме (отличает кирпичик от кубика по слову
взрослого).
у — Узнает на фотографии знакомого взрослого.
— Протягивает другому ребенку и отдает игрушку, сопровождая это сме-
хом или лепетом.
— Ищет игрушку, спрятанную другим ребенком.
у — Самостоятельно выполняет разученные действия с игрушками (катает,
водит, кормит и др.).
у. — Переносит действия, разученные с одним предметом, на другой (водит,
кормит, баюкает куклу и др.).
У' — Ходит самостоятельно (без опоры).
у — Понимает (без показа) название нескольких действий, имена взрослых
и детей, выполняет отдельные поручения («найди», «принеси», «отдай тете»,
«положи на место» и др.).
Понимает слово «нельзя», прекращает действие.
у - По слову взрослого выполняет разученные ранее действия с игрушками.
*— Легко подражает новым слогам.
— Произносит 6— 10 облегченных слов.
— Самостоятельно пьет из чашки (берет ее руками, ставит на стол).
1 год 3 мес.
— Ходит длительно, не присаживаясь, меняет положение (приседает, на-
клоняется, поворачивается, пятится).
— Запас понимаемых слов быстро расширяется.
Приложения 235
— Пользуется лепетом и отдельными облегченными словами в момент
двигательной активности, удивления, радости.
— Ориентируется в двух контрастных величинах типа кубов с разницей
в Зсм.
— Воспроизводит в игре действия с предметами, ранее разученные (кор-
мит куклу, нанизывает кольца на стержень).
— Самостоятельно ест густую пищу ложкой.
1 год 6 мес.
— Перешагивает через препятствия (брусочки) приставным шагом.
— Обобщает предметы по существенным признакам в понимаемой речи (в
конфликтной ситуации).
— Словами облегченными («би-би») и произнесенными правильно («ма-
шина») называет предметы и действия в момент сильной заинтересован-
ности.
— Различает форму: шар, куб, кирпичик, призму.
— Отображает в игре отдельные часто наблюдаемые действия.
— Самостоятельно ест жидкую пищу ложкой.
1 год 9 мес.
— Ходит по ограниченной поверхности (шириной 15—20 см), приподня-
той над полом на 15—20 см.
— Понимает несложный рассказ по сюжетной картинке, отвечает на воп-
росы взрослого.
— Во время игры обозначает свои действия словами и двухсловными пред-
ложениями.
— Ориентируется в трех контрастных величинах.
— Воспроизводит несложные сюжетные постройки-перекрытия типа во-
рот, скамейки, дома.
— Частично раздевается с небольшой помощью взрослого (снимает кол-
готки, ботинки, шапку).
2 года
— Перешагивает через препятствия чередующимся шагом.
— Понимает без показа короткий рассказ взрослого о событиях, бывших
в опыте ребенка.
— При общении со взрослыми пользуется трехсловными предложениями,
употребляя прилагательные и местоимения.
— Подбирает синий, красный, зеленый цвет по образцу.
— Подбирает синий, красный, зеленый цвет по слову взрослого.
236
Пропедевтика педиатрии. Модуль 1
— Воспроизводит ряд последовательных действий (начало сюжетной
игры).
— Частично надевает одежду (ботинки, шапку, носки).
2 года 6 мес.
— Перешагивает через препятствие или веревку, горизонтально приподня-
тую над полом на 28-30 см.
— Говорит многословными предложениями (более 3 слов).
— Появляются вопросы «где?», «куда?».
— Подбирает предметы по форме (то же и цилиндр, конус) по образцу.
— Подбирает предметы по форме (то же и цилиндр, конус) по слову взрос-
лого.
— Игра носит сюжетный характер. Ребенок отражает из жизни окружаю-
щего взаимосвязь и последовательность действий (2—3).
— Самостоятельно делает простые сюжетные постройки и называет их.
— Ест аккуратно.
— Полностью одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязы-
вать шнурки.
Згода
— Перешагивает через препятствие или веревку, горизонтально приподня-
тую над полом на 30—35 см.
— Начинает употреблять сложные придаточные предложения.
— Появляются вопросы «почему?», «когда?».
— Из геометрических фигур выкладывает по образцу домик, машину и пр.
— Подбирает 4 основных цвета по образцу.
— Подбирает 4 основных цвета по слову взрослого.
— Называет 4 основных цвета.
— Появляются элементы ролевой игры.
— Появляются сложные сюжетные постройки.
— С помощью пластилина, карандаша изображает простые предметы и
называет их.
— Пользуется салфеткой по мере надобности, без напоминания.
— Полностью одевается, может застегнуть пуговицы, завязать шнурки с
небольшой помощью взрослого.
Книги по педиатрии
Книги по педиатрии вы можете приобрести через сайт www.bookvamed.com.ua
или в фирменных магазинах медицинской литературы «Буквамед».
Адреса фирменных магазинов «Буквамед»:
Донецк, 83030, ул. Октября, 14, тел. +380 (62) 338-21-11,
Киев, 01032, ул. Ярославская, 39 (ст. метро «Контрактовая площадь»),
тел. +380 (44) 463-76-96, +380 (50) 916-69-44.
Представительство в г. Харькове. Тел. +380 (91) 303-71 -70
Перед оформлением заказа просим вас убедиться
в наличии книг и уточнить их стоимость по телефонам,
указанным выше, или на сайте www.bookvamed.com.ua
П02099 Аллергия у детей: основы лечения и профилактики / НА Гелпе. В А Ревякина. 20,00
П02035 Амбулаторно-поликлиническая педиатрия, гриф УМО. — 464 с. 209.00
П02045 Антибиотикотерапия у новорожденных и детей раннего возраста. Пособие для врачей. ГрифУМО/В.Н. Нечаев. 55,00
П02116 Антигомотоксическая терапия распространенных заболеваний у детей (справочное пособие для врачей). Часть 2 / Под редакцией С.П. Кривопустова, Б.К. Шамугия. 248 с, 64,00
П02115 Антигомотоксическая терапия распространенных заболеваний у детей (справочное пособие для врачей) Часть! / Под редакцией С.П. Кривопустова. Б.К. Шамугия. 144 с. 64,00
П02111 Аутизм в дошкольном детстве — откровенный разговор (в помощь родителям) / О.В. Доленко. 140 с. 50,00
П02052 Базовая помощь новорожденному — международный опыт / Под ред. Н.Н. Володина. — 208 с. 292,00
П02008 Болезни детей раннего возраста: учеб.пособие/А.В. Почивалов [и др.]; под ред. А.В. Почивалова, Е.И. Погореловой, 192 с. 53,00
П02048 Болезнь Крона удетей / Л.Н. Мазанкова. 56,00
П02053 Боль в животе и диспепсия удетей. Дифференциальная диагностика: руководство / Н.С. Воротынцева. 176 с. 117,00
П02049 Ваш ребенок от рождения до школы /ИА Скворцов. 56,00
П02006 Вибран! питания дитячоТ кардюревматологн/ пщ редакщею проф. О.П.Волосовця, В.М.Савво, С.П.Кривопусгова. — 256 с. 40,00
П02004 Внутр1шньоугробн1 ГнфекцП. Епщемюлопя, клМка, дГагносгика та сучасн принципи терапП цитомегалп та токсоплазмозу /Ю.П. Ткаченко, Г.0. Леженко, О.М. Гиря, А.В. Каменщик, —48 с. 26,00
П02019 Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного врача (руководство для врачей всех специальностей), — 644 с. 166,00
П02009 Врач детского дошкольного образовательного учреждения. Пракгич. руков.(2-е. издание, перераб. и доп.) /НЛ.Черная, В.М.Ганузин, Г.В.Мелехова, Л.Н.Старунова, Г.С.Ганузина. Е.В.Шубина Г.С.Маскова О-Б Далаева. — 416 с. 63,00
Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей: диагностика,
П02010 терапия: учеб.пособие/ А.В.Чупрова, САЛоскутова, С.Я.Анмуг, В.Г.Стуров.- Изд.2-е. —
_________240о_________________________________________________________________________
П02079 Детские болезни: конспект лекций / ДА. Шевчук. — 224 с.________________________
плопал Детские болезни: учебник (2-е изд., испр. и доп.) (книга + CD-диск) / Под ред.
--Z.AA Баранова. 1008 с._________________________________________________________
плолй-1 Детские болезни: учебник. В 2 томах. Том 1. Гриф ГОУ ВПО / И.Ю. Мельникова,
। IUZW1 ТА Андреева м Б Белогурова. - 672 с.__________________________________________
плолло Детские болезни: учебник. В 2 томах. Том 2 (книга + CD-диск) / И.Ю. Мельникова,
1 ТА Андреева, М.Б. Белогурова. - 608 с.______________________________________________
П02129 Диагностика и лечение неотложных состояний у детей: Учебное пособие (2-е изд., доп.) /
_________А.П. Волосовец, Н.В. Нагорная, С.П, Кривопустов и др. —160 с. _______________
пло-1 лл Диагностика, лечение, исходы и профилактика острой деструктивной пневмонии у
подии детей/АИ. Кузьмин.________________________________________________
П02119 Дитяча травматолопя. Практичний пробник / За ред. О.В. Дольницького та iH. — 472 с.
ппомл Длительные субфебрилитеты у детей (клиника, этиология, патогенез и лечение).
2-е изд. / И.П. Брязгунов. — 240 Q.___________________________________________
63,00
Гз^сю
537,00
321,00
304,00
40,00
45,00
165,00
116,00
пло1 -17 Дозы лекарственных препаратов, применяемых в педиатрии. Справочник для врачей и сл пп
1 ' Фармацевтов / А.Г. Цыпкун. — 336 с.__________________________________________
П02083 Домашний логопед (2-е изд., перераб. и доп.) / Н.Г. Вологодина. — 288 с.________47,00
плолоа Дыхательная гимнастика для детей с заболеваниями органов дыхания /
П02023 ИтС.КрэсиКова.-160с.__________________________________________________________2°’°°
П02107 Запалення нирок i сечового Mixypa в дней раннього вжу / ДА Сейм1вський. — 60 с._24,00
БУКВАМЕД
медицинская литература"
Наукове видання
Юлии ввген 1сакович,
Кривущев Борис Тсаевич,
Балычевцева 1рина В’ячеслав1вна та iH.
Пропедевтика пед!атрп
Модуль 1
Навчальний поабник
для студентов 3-го курсу л1кувалъних факулыпегтив
За редакщею €. /. Юлииа
(Росшською мовою)
Навчальний псклбник тдготовлений вщповщно до типово! программ предмету
«Пропедевтика педаатрп» i робочою програмою кафедри. BiH дас можливють студентам
адекватно пщготуватися до практичних занять, проконтролювати р!вень cboix знань i
сприяе реал!зацп системи програмно-гцльового управлшня якгстю подготовки фаэйвшв.
Пщп. до друку 20.08.2010. Формат 60x84/16. Патр офсет.
Гаржтура «Newton». Друк офсет.
Ум. друк. арк. 13,95. Обл.-вид. арк. 13,8.
Тираж 5000 пр. Зам. № 11218.
Видавець Заславський О.Ю.
пр. Леншський, 25/126, м. Донецьк, 83102
Тел./факс: 4-380 (62) 338-21-11
www.mif-ua.com, admin@mif-ua.com,
www.bookvamed.com.ua
Свщоцтво суб’екта видавничо! справи
ДК№2182 вщ 13.05.2005
Друкарня Приватне пщприемство «Астро»
вул. Артема, 63а, м. Донецьк, 83000
Свщоцтво суб’екта видавничо! справи
ДК№2047 Bia 24:12.2004
ЛЮБИМАЯ ГАЗЕТА ВРАЧЕЙ УКРАИНЫ
Уважаем ые коллеги! Просим извинить за допущенные неточности и опечатки.
Стр. Абзац ОПЕЧАТКА СЛЕДУЕТ ЧИТАТЬ
24 3 р-липопротеинов р-липопротеинов
85 поел. 100см + 8 • (4 - п) 100см —8-(4 п)
91 2 ниже указанного в табл. 3. ниже указанного в таблице.
93 7,8 В соответствии с таблицей вес по отношению к данному росту находится в интервале между 75 и 90 центилями и называется высоким. Заключение: вес мальчика для данного роста высокий - ожирениие П степени. В соответствии с таблицей вес по отношению к данному росту находится в интервале между 75 и 90 центилями и называется выше среднего. Заключение: вес мальчика для данного роста выше среднего ожирениие I степени.
100 4 Как видно, ребенок родился с весом, отмеченном на графике ниже медианы. Между 5 и 6 месяцами график веса ребенка пересек медиану и в дальнейшем вес ребенка находился между медианой и + 25. Как видно, ребенок родился с длиной тела, отмеченной на графике ниже медианы. Между 5 и 6 месяцами график длины тела ребенка пересек медиану и в дальнейшем находился между медианой и + 25.
_107_ 1 между 5 и 15 перцентилями между 3 и 15 перцентилями
115 4 нанизмом считается низкий рост - менее 3 центиля или менее М - о нанизмом считается низкий рост менее 3 центиля или менее М-Зст
яя 04213, г. Киев, ул. Героев Сталинграда. 39а, Тел./факс: (044) 413-99-10 83030, г. Донецк, ул. Оюября, 14 Тел./факс: (062) 338-21-11 e-mail: admin@mednews.donetsk.ua www.mif-ua.com .2 !
Журнал для педиатров
ИЗДАЕТСЯ
с 2006 года
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС
95264
йЧЖРИПП -
Издательский дом
зшупи
С ЛЮБОВЬЮ
К ВРАЧАМ,
С ЗАБОТОЙ
О ПАЦИЕНТАХ
е^э1ров
Главный редактор журнала -
заведующий кафедрой пропедевтики
детских болезней ДонНМУ,
д.м.н., профессор
Евгений Исаакович ЮАИШ.
04213, г. Киев, ул Героев Сталинграда, 39а, к.2
тел./факс: (044)413-99-10
83030, г. Донецк, ул. Октября. 14
тел./факс: (062)338-21-11
e-mail: admin@mednews.donetsk.ua
www.mif-ua.com