МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
ПРОФ. В. ГО. КУРЛЯНДСКИЙ
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
ЗУБНОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Т О/И
ПЕРВЫЙ
ИЗДАТЕЛЬСКОЕ БЮРО
ТРЕСТА МЕДУЧПОСОБИЕ
/И О С К В А
19 6 3
ОТ АВТОРА
Основой стоматологической ортопедической терапии является лечение заболеваний, повреждений и деформации зубочелюстной системы при помощи различных аппаратов, восстанавливающих ее форму и функцию. К лечебным аппаратам весьма обосновано теперь относят и зубные протезы.
Помимо бескровных вмешательств в ортопедической стоматологии, особенно в последнее время, находят довольно широкое применение кровавые хирургические вмешательства в целях улучшения ложа для протеза или для его опорной части (удаление тяжей и рубцов слизистой оболочки, пластика слизистомышечно-надкостничными лоскутами для расширения ложа для протеза, трансплантации зубов и субпериостальные подсадки биологических и других субстратов).
При составлении атласа мы стремились изложить последовательно все ортопедические приемы лечения, основываясь на специальные научные медицинские и технические данные.
Атлас состоит из двух томов. Первый том содержит основы диагностики и клинико-лабораторной техники протезирования и шинирования при поражении твердых тканей зубов, пародонта и нарушениях целостности зубных рядов. Второй том освещает основы диагностики и клинико-лабораторной техники лечения и протезирования при аномалиях развития зубочелюстной системы, неогнестрельной и огнестрельной травме, предхирургической подготовки больного, посттравматического, постхирургического протезирования.
Приведенные в атласе материалы не могут заменить учащемуся учебника по ортопедической стоматологии. Текст атласа не дает полного освещения предмета, а имеет целью краткое пояснение приемов и методов клинико-лабораторной техники, изготовления и наложения зубных протезов и ортопедических аппаратов. Объем текста находится в прямой зависимости от сложности темы.
Основными материалами для составления первого тома атласа послужили книги, ранее изданные нами1), а также и другими отечественными и зарубежными авторами-’).
Мы выражаем благодарность асе. И. В. Ушакову, В. Д. Шорину и аспирантам кафедры С. Ю. Влох и А. А. Доронину за помощь при работе нашей над атласом. Кроме того, мы благодарны д-ру Ф. Гербсту (Herbst) за присланные нам фотографии по вопросу функциональных проб при протезировании беззубых челюстей.
Атлас по ортопедической стоматологии создан впервые. Мы будем весьма благодарны читателям за замечания по изложенному материалу.
) В. Ю. Курляндский. Учебник ортопедической стоматологии. М., Медгнз, 1958; Ортопедическое лечение при пародонтозе и травматической артикуляции, М., 1956; Протезирование беззубых челюстей, М„ Медгнз, 1955.
2) М. Е. Васильев, А. Л. Грозовский, Л. В. Плыша-Маркосян, М. С. Тисенбаум — Зубопротезная техника; Л. Е. Шаргородский — Лабораторная техника и материаловедение в ортопедической стоматологии; Selbach Technika modelowania koran Zobow, Torun, 1948; Kemen Imre A foghianyck klinikuma, 1959; Koller Zahner satz durch kronen Brucken und kleinprothesen, 1943; Molnar Loslo Fogpoteastan, 1950; Nowak Pro-tetyka stomatologiczna, 1957; The Mechanics of building movable — Removable restorations with new chaves attachments, 1955 и другие.
— 3 —
цо человека—морфология, биодинамика,
модели челюстей
и аппараты, воспроизводящие движение ниЦшей челюсти
РЛ 3S1 ESI
ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ ЛИЦА ЧЕЛОВЕКА
Восстановительная ортопедия основывается на изучении закономерностей лица человека, строения лицевого скелета, жевательного аппарата, мимической и жевательной мускулатуры, взаимосвязи этих основных элементов, составляющих зубочелюстную систему и обусловливающих ее биодинамику.
В ортопедической клинике широкое распространение получило деление лица на основании закономерностей его строения. Основываясь на этих данных, лицо делят на три следующих раздела. Первый раздел имеет протяженность от наиболее высокой точки головы до середины линии надбровных дуг (верхняя треть лица); второй раздел — от середины линии надбровных дуг до края крыла носа (средняя треть лица), третий раздел — от края крыла носа до нижней части подбородка (нижняя треть лица). В основу деления лица на три части, кроме закономерностей его строения, положены и некоторые функциональные особенности каждого отдела. Верхняя треть именуется церебральной (мозговой), средняя — респираторной (дыхательной), нижняя — дигестнвной (жевательной), рис. 1—4. В результате заболеваний и выпадения зубов, равно как и в результате выпадения волос, ориентиры названных трех отделов лица теряются.
В ортопедических восстановительных целях важно изучать ту часть лицевого скелета, в которой происходят наибольшие изменения в связи с потерей зубов. Основными антропо
метрическими точками, делящими лицевой скелет на два отдела, будут: nasion — точка, расположенная на месте соединения носовых костей с лобной, subnasion — точка, которая расположена у нижнего края перегородки носа, gnathion— точка, расположенная по нижнему краю подбородка.
Точка subnasion лицо и лицевой скелет делит на два отдела: верхний (респираторный) и нижний (дигестнвный).
Наибольшие изменения в костном скелете при потере зубов происходят в нижнем отделе лица. Высота нижнего отдела лица определяется при сомкнутых зубных рядах, установленных в центральной окклюзии.
Для восстановительных ортопедических целей важно различать две высоты нижнего отдела лица. Первая — высота относительного покоя, она характеризуется тем, что зубные ряды не сомкнуты, между ними имеется просвет равный 2—3 лом, мускулатура лица находится в состоянии физиологического тонуса. Вторая — высота окклюзионная, она характеризуется смыканием зубных рядов в центральной окклюзии, мускулатура находится в сокращенном состоянии. Окклюзионная высота нижнего отдела лица на 2—3 мм меньше высоты покоя.
В зубочелюстную систему входят зубные ряды верхней и нижней челюстей. Зубы подразделяют на резцы, клыки, премоляры и моляры.
— 6 —
Рис. 1. Фас головы:
/ — церебральный отдел; // — респираторный; III— дигестивный.
Рис. 2. Фас скелета головы:
а — верхняя челюсть; б — нижняя челюсть;
в — соотношение зубных рядов (прикус); г — центральные резцы; д — боковые резцы
Рис. 3. Профиль головы:
/ — церебральный отдел; II — респираторный; /// — дигестивный
Рис. 4. Профиль скелета головы: а — челюстно-височный сустав; б — скуловая дуга; в — клыки; г—премоляры; д — моляры
— 7 —
ПРИКУС
Роль зубных рядов состоит в механической обработке пищи. Одна верхняя или одна нижняя челюсть не может выполнить этой работы, поэтому зубные ряды рассматривают в их соотношениях — прикус. В онтогенезе прикус претерпевает изменения. Различают молочный, сменный и сформированный прикус.
Молочный прикус образуется из 20 молочных зубов (dentis incisivi), по 10 на каждой челюсти: 4 резца, 2 клыка и 4 моляра. Прорезывание молочных зубов, их расположение в определенном порядке и установление в окклюзионный контакт завершается к тридцатому месяцу.
Сменный прикус различают в периоде замены молочных зубов постоянными. Сменный прикус существует в возрасте от 7 до 14 лет. В это время на каждой челюсти появляется по 14 постоянных зубов: 4 резца, 2 клыка, 4 премоляра и 4 моляра. Третьи моляры прорезываются после 16 лет. После смены зубов прикус именуют сформировании м. Различают ряд разновидностей прикуса.
В периоде формирования прикуса, а также и в сформированном прикусе могут наблюдаться отклонения в его формообразовании. Различают следующие состояния сформированного прикуса: физиологическое, аномалий-ное или патологическое.
Разновидности сформированного физиологического прикуса. Различают следующие виды прикуса: ортогнатия, физиологическая прогения, бипрогнатия, прямой прикус. При этих физиологических сформированных постоянных прикусах на челюстях должны быть все зубы. Сагиттальная плоскость проходит между центральными резцами верхней и нижней челюстей. При
смыкании зубных рядов каждый зуб верхней и нижней челюстей имеет контакт с антагонистами. Каждый зуб верхней челюсти смыкается с одноименным зубом—антагонистом, который именуют главным, и дистально стоящим, который именуют побочным, каждый зуб нижней челюсти смыкается с одноименным и медиально стоящим зубом верхней челюсти. Исключение составляют центральные резцы нижней челюсти и третьи моляры верхней челюсти, которые смыкаются только с одноименными антагонистами.
Эртогна гия (рис. 5)—отмечается ножницеобразное соотношение фронтальных зубов. Фронтальные зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти. Фронтальные зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти имеют некоторый наклон вперед по отношению к телу челюсти.
Физиологическая прогения (рис. 6)—соотношение зубов ножницеобразное. Фронтальные зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней челюсти. Фронтальные зубы нижней и верхней челюстей и их альвеолярные отростки расположены несколько вперед по отношению к телу челюсти.
Б и прогнатия (рис. 7) — ортогнатическое ножницеобразное соотношение резцов при наклонном вперед расположении фронтальных зубов и альвеолярных отростков обеих челюстей по отношению к телу челюстей.
Прямой прикус (рис. 8) — соотношение резцов щипцеобразное, зубы и альвеолярные отростки обеих челюстей располагаются вертикально, не отклоняясь от челюстей.
— 8 —
Рис. 6. Физиологическая прогения
Рис. 5. Ортогнатия
Рис. 8. Прямой прикус
Рис. 7. Бипрогнатия
— 9 —
БИОМЕХАНИКА ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Биомеханика жевательного аппарата схематически состоит из открывания и закрывания рта, перемещения нижней челюсти вперед и назад, вправо и влево и комбинированных движений. Это осуществляется: а) меняющи-
мися состояниями жевательной мускулатуры (сокращением и расслаблением); б) меняющимися соотношениями элементов челюстновисочного сустава; в) меняющимися взаимоотношениями между зубными рядами.
Жевательная мускулатура
Жевательная мускулатура по основной ее функции подразделяется на три группы: мышцы, поднимающие, опускающие и горизонтально перемещающие нижнюю челюсть.
К жевательным мышцам относятся следующие: „собственно жевательные (mm. masseter), состоят из двух слоев/(поверхностного, идущего в косом направлении сверху вниз и назад, и цщбокого, идущего отвесно), начинаются от скуловой дуги и прикрепляются у угла нижней челюсти (рис. височные (mm. temporalis), начинаются на плоскости всей височной ямы, у внутренней поверхности височной фасции, прикрепляются ца processus coronoideus mandibulae (рис. /0),-^внутренние крыловидные (mm. pterygoideus interims), начинаются у крыловидной ямки и участка верхней челюсти кнаружи от начала наружной крыловидной мышцы, прикрепляются на внутренней поверхности угла нижней челюсти (рис. //); -дшсбрюшные (mm. digastricus). имеют—гнва-
брюшка — заднее и переднее, соединенные сухожилием, заднее брюшко берет начало в incisura mostoidea височной кости, сухожилие прикреплено к подъязычной кости, от нее отходит сухожилие второго брюшка, которое прикрепляется в fossa digastrica mandibulae (рис. 12, А), Длещостно-подъязычные (т т. jnylohyaideus), начинаются на linea mylohyoi-dea, прикрепляются к передней поверхности тела подъязычной кости (рис. 12,Б, 13,Б)р\пор-
-боролочнп-плпъязычные (mm. geniohyoideus), 'начинаются от spina mentalis и прикрепляют^ ся к передней поверхности подъязычной кости (рис. 13,a)q\ подбородочно-язычные (гл. т. ge-nioglossus), состоят из веерообразно расходящихся волокон, начинаются от подбородочной
кости, прилегают к перегородке языка и телу подъязычной кости (рис. /-/) ^наружные крыловидные (m т. pterygoideus e.xternusj^_uачи-наются на подвисочном гребне и подвисочной поверхности, большом крыле основной кости, бугре верхней челюсти, прикрепляются на суставном отростке нижней челюсти (рис. 15).
В зависимости от места прикрепления мышц, расположения их отдельных пучков (косое, вертикальное, смешанное) и совпадения основного направления тяги нескольких мышц определяется: а) собственная функция мышц; б) содружественная функция мышц, прикрепленных к одной стороне нижней челюсти; в) содружественная функция мышц, прикрепленных к обеим сторонам нижней челюсти.
В нормальных физиологических условиях собственная функция мышц не проявляется и имеет место только их содружественная работа: одни сокращаются, другие расслабляются. При содружественной работе мышц собственная функция каждой отдельной мышцы часто меняется.
— 10 —
Рис. 9. Собственно жевательная мышца (m. masseter)
Рис. 10. Височная мышца (m. temporalis)
Рис. 11. Внутренняя крыловидная мышца (m. pterygoideus internus):
А — вид снаружи; Б — вид изнутри
— 11 —
Рис. 12. а — двубрюшная мышца (m. digastricus); б — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoi-deus)
Рис. 13. а — подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus); б — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus)
Рис. 14. Подбородочно-язычная мышца (т. genio glossus)
Рис. 15. Наружная крыловидная мышца (т. pterygoideus externus)
— 12 —
Схема действия жевательных мышц
Наименование мышцы	Собственная функция мышцы при изолированном сокращении на одной стороне	Функция при содружественной работе мышц		
		Одновременное сокращение жевательных мышц на одной стороне		Одновременное двустороннее сокращение жевательных мышц
Собственно жевательная (m. masseter)	Поднимает нижнюю челюсть, продвигает вперед, отводит в свою сторону			
Височная (m. temporalis)	Поднимает нижнюю челюсть, оттягивает назад, отводит в противоположную сторону		Поднимают нижнюю челюсть и отводят ее в противоположную сторону	Поднимают нижнюю челюсть и отводят кзади
Внутренняя крыловидная (m. pterygiodeus internusj	Поднимает нижнюю челюсть, продвигает ее вперед и отводит в противоположную сторону			
Двубрюшная (т. digastricus)	Опускает нижнюю челюсть, оттягивает кзади и отводит в свою сторону			Опускает нижнюю челюсть и оттягивает кзади
Подбородочно-подъязычная (т. geniohyoideus)	Опускает нижнюю челюсть и отводит кзади		Опускают нижнюю челюсть и отводят в противоположную сторону	То же
Подбородочно-язычная (т. genioglossus)	Отводит нижнюю челюсть кзади, поднимает ее кверху			Поднимает нижнюю челюсть и отводит кзади
Наружная крыловидная (т. pterygoideus externus)	Продвигает нижнюю челюсть вперед, опускает ее и отводит в противоположную сторону		То же	Продвигает нижнюю челюсть вперед и опускает ее
— 13 —
Челюстно-височный сустав
Челюстно-височный сустав состоит из суставных ямок, расположенных на височных костях, и суставных головок нижней челюсти. Каждое сочленение имеет внутрисуставной хрящ-диск, суставную сумку, связочный аппарат (рис. 16). Форма элементов, составляющих челюстно-висОчное сочленение, является строго индивидуальной.
У взрослого суставные ямки имеют эллипсоидную форму и спереди ограничены задними поверхностями суставных бугорков, сзади — planum tempanicum, отделяющей их от наружного слухового прохода, сверху— тонким костным слоем, отделяющим их от мозговой полости, снаружи — задней ножкой скулового отростка, снутри — processus staenoida-lis. Длинные оси обеих суставных ямок пересекаются у переднего края затылочной дыры (foramen occipitale magnum) под тупым, индивидуально различным углом (рис. 17).
Ямка в 2-3 раза больше суставной головки, что обусловливает большую экскурсию в ней суставной головки. Ямка делится на переднюю, интракапсулярную часть, выстланную хрящом, и заднюю, экстракапсулярную часть, залегающую кзади от fissura glaseri.
Переднюю стенку ямки составляет суставной бугорок (tuberculum articulare), представляющий собой костное ответвление скулового отростка. По бугорку совершает свои экскурсии суставная головка. У взрослого суставная поверхность наклонена вниз и вперед под углом около 35 . Форма суставного бугорка варьирует в значительных пределах. Различают три формы суставного бугорка: плоскую, среднюю и крутую (рис. 18).
Суставные головки представляют поперечно лежащие эллипсоидной формы валики, длинные конвергирующие оси которых пересекаются у переднего края затылочной дыры под тупым, сильно варьирующим углом, который в среднем составляет 150-160 . Передняя верхняя поверхность головок, являющаяся суставной частью, покрыта хрящом. Несмотря на то, что вся суставная головка расположена внутри капсулы сустава, только эта часть сочленяется с суставным бугорком—передней стенкой суставной ямки. Поэтому жевательное давление на тонкую пластинку свода суставной ямки, отделяющую сустав от мозговой полости, не передается.
Внутрисуставной диск (discus arti-cularis) — двояковогнутый хрящ, достроен из . __груооволокнистой соединительной ткани, пучки волокди-которой переплетаются между собой в различных направлениях. Диск, более толстый кзади, сращен по краям с суставной сумкой и делит суставную полость на два отдела: верхнепередний и нижнезадний. Нижней поверхностью диск прилегает к суставной головке и передвигается вместе с ней, повторяя при сдавлении форму поверхности, к которой он прилегает. Утолщенный задний край диска выполняет вогнутость суставной ямки позади суставной головки. К внутреннему краю диска прикреплены сухожильные волокна верхнего пучка т. pterygoideus externus, который при сокращении перемещает диск. Суставной диск, являясь мягкой прокладкой, амортизирует силу жевательного давления, падающую па соприкасающиеся твердые суставные поверхности.
— 14
Рис. 16. Схема челюстно-височного сустава:
а — суставная ямка; б — внутрисуставной диск; в — суставной бугорок; г — верхняя суставная щель; д — нижняя суставная щель; е - пучки m. pterugaideus externus
Рис. 17. Суставные ямки и направление их осей
Рис. 18. Формы суставного бугорка:
А — плоская; Б — средняя; В — крутая
— 15 -
Основные движения нижней челюсти и изменения соотношений элементов челюстно-височного сустава и зубных рядов
Открывание рта осуществляется в силу тяжести самой челюсти и двусторонним сокращением мышц, опускающих нижнюю челюсть. Различают три степени опускания: незначительное, значительное и максимальное. Этому соответствуют три положения суставных головок (рис. 19, 20).
При незначительном опускании нижней челюсти (тихая речь, питье) происходит вращение суставных головок в нижнезаднем отделе сустава, вокруг поперечной оси, проходящей через их центры.
При значительном опускании нижней челюсти (громкая речь, кусание) к шарнирному движению в нижнезаднем отделе сустава присоединяется скольжение суставных головок вместе с дисками вперед по суставной поверхности tuberculum articulare.
При максимальном опускании нижней челюсти скольжение головок задерживается на вершине tuberculum articulare напряжением суставных связок и мышц, и в суставе продолжается одно шарнирное вращение.
Закрывание рта осуществляется сокращением мышц, поднимающих нижнюю челюсть, действующих на нее, как на рычаг второго рода с точкой опоры в суставе. Суставные головки при поднимании нижней челюсти совершают обратный путь, пройденный при ее опускании. Сначала головки только вращаются вокруг поперечной оси, затем вращаются и одновременно скользят вверх и назад по скату суставного бугорка и, наконец, к моменту смыкания зубных рядов опять только вращаются.
Если зубные ряды сомкнуты в максимальном контакте, средняя линия их совпадает (ортогнатический прикус) и она проходит между центральными резцами обеих челюстей, а суставные головки располагаются на скате суставного бугорка, то такое состояние именуют центрально й о к к л ю з и е й.
Помимо центральной окклюзии различают еще переднюю и боковые окклюзии (левую и правую).
Передняя окклюзия (сагиттальная) образуется при выдвигании нижней че
люсти вперед. При этом режущие края фронтальных зубов нижней челюсти, продвигаясь вперед, устанавливаются в контакте с антагонистами по типу прямого прикуса.
Путь, проделываемый резцами нижней челюсти при скольжении их режущих краев по небной поверхности резцов верхней челюсти, при выдвигании нижней челюсти вперед именуют сагиттальным резцовым путем.
Величина угла сагиттального резцового пути индивидуально различна. Она устанавливается по отношению к окклюзионной плоскости и колеблется в пределах от 40 до 50° (рис. 21,В).
При продвижении нижней челюсти вперед суставные головки смещаются вперед и вниз. Путь, пройденный суставными головками, именуют сагиттальным суставным путем. Величина угла сагиттального суставного пути индивидуальна, зависит от выраженности ската суставного бугорка, и по отношению к окклюзионной плоскости составляет от 20 до 40° (рис. 21,Б).
При перемещении нижней челюсти вперед она опускается на величину резцового перекрытия. Естественно, что при этом должно появляться расстояние между жевательными зубами. Однако часто между ними сохраняется контакт. Этому способствует сагиттальная окклюзионная кривая (рис. 22).
Предполагают, что сагиттальная кривая является отрезком окружности с центром в глазнице. Она образуется в результате расположения жевательных зубов на разных уровнях. Бугры последних моляров нижней челюсти стоят выше уровня бугров других ее жевательных зубов, а уровень бугров первого и второго моляров верхней челюсти ниже уровня стояния других ее жевательных зубов. В связи с этим при перемещении нижней челюсти вперед сохраняется контакт между буграми жевательных зубов верхней и нижней челюстей. Образования контактов между, зубами человека при перемещении челюсти вперед наиболее часто имеют место при прямом прикусе или ортогнатическом с незначительным резцовым перекрытием.
16 —
Рис. 19. Положения нижней челюсти и суставной головки:
а — при центральной окклюзии; б — незначительном опускании; в — значительном; г—максимальном
Рис. 20. Положение суставных головок; при центральной окклюзии (1) и максимальном раскрытии рта (II):
о— суставной бугорок; б — диск; в — суставная головка

Рис. 22. а — сагиттальная окклюзионная кривая как отрезок окружности; б — ее радиус
Рис. 21. Положение нижней челюсти при передней окклюзии:
А — окклюзионная плоскость; Б — угол суставно-4о пути; В — угол резцового пути
2—24П
Донецкая областная j медлпи некая б и б 1 потека ““--------------------1
Окклюзионное движение ниж-н ей челюсти назад осуществляется сокращением m. temporalis, ее горизонтальной части, а также m. m. digastricus, mylohyoideus et geniohyoideus (первая прикрепляется в fassa temporalis, остальные к подъязычной кости). При этом суставные головки и зубной ряд при движении нижней челюсти кзади совершают в обратном направлении путь, пройденный при продвижении нижней челюсти вперед.
Режущие края нижних резцов при продвижении нижней челюсти кзади скользят вверх по небной поверхности верхних резцов.
Боковые окклюзионные смещения нижней челюсти образуются при ее перемещении вправо или влево до установления одноименного бугоркового смыкания. Боковые смещения вызываются односторонним сокращением m. pterygoideus externus и переднего горизонтального пучка волокон m. temporalis противоположной стороны.
При боковом движении нижней челюсти суставные головки совершают различные перемещения. Суставная головка на стороне сокращающихся мышц, совершая обычный путь вниз и вперед, дополнительно отклоняется внутрь. Другая суставная головка в основном сохраняет свое положение в суставной впадине (незначительно поднимается кверху и назад), совершая главным образом лишь вращательное движение вокруг своей вертикальной оси. В результате различного перемещения суставные головки к концу бокового движения нижней челюсти устанавливаются на разных уровнях.
Суставная головка на стороне сокращающихся мышц, совершая путь вниз, вперед и в сторону, образует угол по отношению к оси суставных головок, равный 15—17°, который носит наименование у г л а бокового суставного пути.
Боковое перемещение нижней челюсти в переднем отделе можно проследить на перемещающихся треугольниках, в которых основание будет составлять ось суставных головок, а вершина соответствовать точке, расположенной у места соприкосновения медиальных поверхностей резцов (рис. 23). Перемещение резцовой точки из центрального положения в стороны именуют боковым резцовым путем. Он в среднем равен 100—110°.
В строении зубного ряда нижней и верхней челюстей в области жевательных зубов отмечается следующее: а) боковые поверхности
жевательных зубов нижней челюсти не параллельны — размер коронок с вестибулярной стороны шире, чем с язычной, коронки зубов наклонены в сторону языка, в результате чего образуется разный уровень расположения щечных и язычных бугров; б) на верхней челюсти небные бугры расположены ниже, чем щечные.
В результате различного уровня расположения бугров жевательных зубов образуются боковые окклюзионные кривые, которые проходят через щечные и язычные бугры обеих сторон жевательных зубов (рис. 24). Такое расположение жевательных зубов обеспечивает сохранение окклюзионного контакта в области жевательных зубов при боковом сдвиге нижней челюсти, который не может превышать половины ширины жевательных'зубов. Характерны окклюзионные соотношения между буграми антагонирующих зубов. На рабочей стороне антагонисты встречаются одноименными буграми, на противоположной стороне — разноименными буграми (рис. 25,1V).
Комбинированные движения н и ж н е й челюсти при жевательном акте очень сложны. Они осуществляются совместной работой различных мускулов. В результате нижняя челюсть передвигается вперед и назад, опускается и поднимается, смещается в стороны и устанавливается в исходное положение. По Гизи, нижняя челюсть при разжевывании пищи описывает приблизительно круг. Гизи схематически делит эти движения на четыре фазы. В первой фазе челюсть движется вперед и вниз. Вторую фазу составляет боковое движение. В третьей фазе зубные ряды смыкаются в характерном для бокового сдвига бугорковом контакте. В четвертой фазе челюсти медленно возвращаются в исходное положение окклюзии, причем в этот момент происходит скольжение жевательных поверхностей моляров нижней челюсти по жевательным поверхностям моляров верхней челюсти, чем осуществляется растирание пиши (рис. 25).
Изменения в форме прикуса, в зубных рядах или даже в форме коронок отдельных зубов, нарушают описанную биомеханику жевательного аппарата, поэтому при восстановлении пораженной зубной системы протезами необходимо в каждом отдельном случае ее воссоздать. Этому помогает конструирование протезов в специальных аппаратах, воспроизводящих движения нижней челюсти.
- 18-
Рис. 23. Схема перемещения суставных головок к резцовой точке при смещении нижней челюсти в сторону
Рис. 24. Разновидности боковой окклюзионной кривой
Рис. 25. Соотношение зубов нижней и верхней челюстей при разжевывании пищи (круговое движение, по Гизи)
2*
— 19 —
АППАРАТЫ, ВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕИ ЧЕЛЮСТИ
Для исследования жевательного аппарата и конструирования зубных протезов предложено большое количество различных по конструкции и разнообразных по принципам построения аппаратов, воспроизводящих движения нижней челюсти.
Аппараты, воспроизводящие все движения нижней челюсти (открывание и закрывание, смещение вперед и назад, влево и вправо).
именуют артикуляторами, аппараты, воспроизводящие только смыкание и размыкание челюстей, — о к к л ю д а т о р а м и.
Все предложенные до настоящего времени аппараты, воспроизводящие в том или ином виде движения нижней челюсти, можно подразделить на: 1) артикуляторы универсальные, 2) артикуляторы упрощенные (средние), 3) окклюдаторы.
Артикуляторы универсальные
Универсальные артикуляторы состоят из следующих основных частей: нижней и верхней рамы; суставного сочленения, позволяющего установить угол суставного пути от +1 до -(-60° и от —I до —30°; аппарата для установления бокового суставного пути; аппарата для установления сагиттального и бокового резцового пути (резцовая площадка); указателя средней линии и пластинки окклюзионной плоскости.
Каждый артикулятор имеет три точки опоры: две — в суставах и одну — на резцовой площадке.
Штифт, опирающийся на резцовую площадку, снабжен указателем средней линии. Расстояние между суставами и каждым суставом и острием указателя средней линии равно 10 см, что соответствует среднему расстоянию между суставами и каждым суставом и резцовой точкой (медиальные углы резцов нижней челюсти) у человека. Наличие равных расстояний между указанными пунктами, расположенными по типу равностороннего треугольника, отмечено Бонвилем. Этот равносторонний треугольник именуют т р е у г о л ь-н и к ом Б о н в и л я.
Артикуляторы универсальные предназначены для исследовательских, диагностических целей и конструирования зубных протезов. Они сконструированы с расчетом возможности настройки их на воспроизводство тех индивидуальных движений нижней челюсти, которые получены у исследуемого. Суставы артикулятора построены по типу челюстно-височного
сочленения. Они связывают верхнюю и нижнюю раму и обеспечивают различные движения рам по отношению друг к другу. Типичными такими аппаратами являются артикулятор Гизи-Трубайт и артикулятор Хайта (рис. 26).
Следует отметить, что в отличие от жевательного аппарата в артикуляторах для удобства пользования ими подвижной частью является верхняя рама, соответствующая верхней челюсти, а не нижняя, как это имеет место у человека. Эти изменения не извращают сущности воспроизводства в артикуляторе жевательных движений.
Индивидуальная настройка универсального артикулятора производится на основе записей у исследуемого наклона суставных путей с помощью лицевой дуги и аппарата, записывающего углы перемещения резцов. Настройка артикулятора возможна в силу того, что суставные и резцовая площадки подвижны. После настройки артикулятора их закрепляют винтами в приданном положении.
Для исследований, диагностики и конструирования протезов в артикулятор укрепляют модели (копни) челюстей исследуемого или протезируемого. Вначале укрепляют к верхней раме модель верхней челюсти, которую устанавливают на окклюзионную площадку так, что указатель средней линии острием касается медиальных углов резцов верхней челюсти, а средняя линия, проведенная на модели, совпадает со средней линией окклюзионной площадки. Такое положение модели в артикуляторе соответствует положению верх
— 20 —
ней челюсти по отношению к суставным головкам нижней челюсти. При этом резцовая точка располагается в артикуляторе на расстоянии 10 см от каждой суставной головки артикулятора.
К укрепленной модели верхней челюсти прикрепляют в положении центральной окклюзии модель нижней челюсти. В этом положении модель нижней челюсти прикрепляют к нижней раме артикулятора.
Рис. 26. Артикуляторы универсальные
Гизи-Трубайт (1) и Хайта (II): а — верхняя рама; б — нижняя рама; в — сустав арти кулятора; г — штифт межальвеолярной высоты; д — резцовая площадка; е — окклю знойная площадка; ж — площадка настройки угла бокового суставного пути
— 21 —
Артикуляторы упрощенные
Артикуляторы упрощенные предназначены только для конструирования зубных протезов. Они отличаются от универсальных артикуляторов тем, что воспроизводимые в них движения (вперед, назад, влево и вправо) имеют постоянные углы: 1) сагиттальный суставной путь равен 33°; 2) боковой суставной путь — 17°; 3) сагиттальный резцовый путь— 40°; 4) боковой резцовый путь —120°. Величины углов рассчитаны на основании средних данных (наиболее часто встречающихся у человека).
Устройство упрощенного арти-кулятора. Артикулятор состоит из: а) нижней рамы; б) верхней рамы; в) суставных сочленений; г) вертикального штифта-фиксатора межальвеолярной высоты; д) указателя средней линии; в) окклюзионной площадки.
Верхняя и нижняя рамы предназначены для прикрепления к ним гипсовых моделей челюстей. Суставные сочленения создают условия для смещения верхней рамы артикулятора соответственно величинам сагиттального
и боковых суставных путей. Вертикальный штифт фиксирует установленную межальвеолярную высоту, помимо того, нижний конец вертикального штифта упирается в резцовую площадку и перемещается по ней при перемещениях верхней рамы. Резцовая площадка имеет постоянный угол наклона, в результате вертикальный штифт, скользя по резцовой площадке, воспроизводит наклон верхней рамы в переднем отделе соответственно средним данным углов сагиттального и боковых резцовых путей. Окклюзионная площадка предназначена для установления моделей челюстей в пространстве артикулятора.
Для упрощенных артикуляторов индивидуальная запись движений нижней челюсти не нужна. Необходимые коррективы для индивидуализации протезов, изготовленных по средним данным, обычно вносятся во рту протезируемого. При этом основываются на особенностях движений его нижней челюсти.
Основные типы упрощенных артикуляторов представлены на рис. 27.
Окклюдаторы
Окклюдаторы применяются при конструировании зубных протезов. Из всех движений нижней челюсти они воспроизводят только открывание и закрывание. Окклюдатор состоит из двух литых или проволочных рам: нижней рамы, изогнутой под углом 100—110°, и верхней — плоской.
Обе рамы соединяются шарнирным креплением (рис. 28).
В зубных протезах, изготовленных в ок-клюдаторе, не отображаются формы окклюзионных поверхностей зубов и зубных дуг, соответствующих индивидуальному биомеханическому строению жевательного аппарата.
— 22 —
Рис. 27. Упрощенные артикуляторы
Сорокина (А) и Гизи (Б): 1 — нижняя рама; 2 —верхняя рама; 3 — суставное сочленение; 4 — артикулятор Сорокина — указатель средней линии, артикулятор Гизи — резцовая площадка; 5 — расположение окклюзионной плоскости в артикуляторе Сорокина, в артикуляторе Гизи — указатель средней линии; 6— окклюзионная плоскость; 7 — штифт межальвеолярной высоты
Рис. 28. Окклюдаторы:
А — литой; Б — гнутый проволочный
СЛЕПКИ И МОДЕЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ
Изготовление зубных протезов производят на моделях, загипсованных в окклюдаторы или артикуляторы. Модели изготавливают по слепкам, полученным во рту у больного.
Слепок. Получение слепка состоит из: а) подбора слепочной ложки; б) приготовления слепочной массы и наложения ее на ложку; в) введения ложки в полость рта и наложения ее на челюсть; г) обработки краев слепка; д) выведения ложки и слепка из полости рта.
Слепочные ложки имеют различную форму и величину (рис. 29).
Для снятия слепка с верхней челюсти ложка должна покрывать весь альвеолярный отросток и небо, а нижней челюсти — весь альвеолярный отросток с вестибулярной и оральной сторон. Ложка должна быть несколько шире альвеолярного отростка, зубы должны находиться посередине ложа ложки. Если слепочная ложка коротка, ее удлиняют воском.
— 23 —
Рис. 29. Стандартные слепочные ложки:
А — для верхней челюсти; Б — для нижней челюсти
Слепочные массы
Слепок с челюсти можно получить гипсом, термопластической, гидроколлоидной, оксицинковой, альгинатной и другими массами.
Гипс. Для получения слепка образуют сметанообразную массу из порошка гипса и воды. Для ускорения затвердевания гипса в воду добавляют 3—4% поваренной соли. Гипс хорошего качества в сметанообразном состоянии затвердевает через 5—6 минут.
Термо пл а с т и ч е с к и е масс ы. Имеются массы различных составов. Чаще всего основными ингредиентами являются гуттаперча, стеарин, тальк, жирные кислоты и различные смолы. Они размягчаются в воде три температуре 40—45° и затвердевают при температуре полости рта 37°. Для получения слепка массу разогревают в воде до тестообразной консистенции.
Эвгенолоок с н цинковая паста. Примерный состав пасты: окиси цинка 85 г, канифоли (белая в порошке) 15 г, гвоздичного масла 60 г, бальзама канадского 35 г, бальзама перуанского 5 г.
Время затвердевания пасты 1—3 минуты. Слепок выводится целиком одновременно со слепочной ложкой. Слепок должен быть залит гипсом не позже чем через 24 часа после его снятия. В более поздние сроки слепок теряет точность, так как на его поверхности выступают некоторые из компонентов пасты.
Альгинатная слепочная масса. В качестве главного компонента эта масса содержит нерастворимую в воде альгинатную кислоту (полимер маннуронисовой кислоты).
Слепочная масса состоит из порошка, который смешивают с водой. Состав порошка: натриевой или калиевой соли альгинатной кислоты (растворимые в воде) 20 г, сернокислого кальция 26 г, окиси магния 10 г, боракса 3 г, фосфата натрия 15 г, воска в порошке 26 г и катализатор-замедлитель.
При смешивании порошка с водой растворяются все растворимые соли. В последующем растворимая калиевая соль альгината переходит в нерастворимую в воде соль кальция. Одновременно изменяются физические свойства массы (наступает переход из золя в гель). Необходимое замедление реакции создания геля обеспечивает катализатор-замедлитель — фосфат натрия Na3POi.
Силиконовая слепочная масса (эластический каучук). Эта масса является самым лучшим материалом для слепков. Эластический каучук — продукт полимеризации органических и неорганических материалов. В его длинных цепях находятся атомы кремния и кислорода, поэтому он носит название по-ликильоксана.
— 24 —
В состав слепочного материала входит эластический каучук и наполнитель. Для получения автовулканизации на каждый квадратный сантиметр пасты добавляют 5 капель актива
тора. Большее количество активатора ускоряет затвердевание, меньшее — замедляет. Слепочную массу заготавливают фабричным путем в тюбиках.
Получение слепка из гипса
Получение слепка с верхней челюсти. Голова больного должна быть несколько наклонена вниз. Промазывают гипсом небный свод и область альвеолярных бугров верхней челюсти со стороны преддверия полости рта. Указательным пальцем левой руки отводят правый угол рта, ложку вводят правой рукой и устанавливают так, чтобы ручка ее приходилась по средней линии (рис. 30,А). Для исключения затекания гипса в глотку слепочную ложку прижимают вначале в заднем отделе неба до момента появления гипса за краем ложки, затем в переднем отделе челюсти.
Вестибулярные края слепка формируют так: врач захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их книзу и в стороны и после прижимает к борту слепочной ложки.
Получение слепка с нижней ч е-л ю с т и (рис. 30, Б). Введенную в полость рта ложку с гипсом погружают вначале в переднем отделе челюсти так, чтобы излишки гипса стекали кзади. Это обеспечивает получение хорошего отпечатка альвеолярного отростка и дна полости рта в области жевательных зу
бов, затем прижимают ложку к жевательным зубам. Внутренние края слепка формируют при высовывании языка вперед. Формирование вестибулярных краев слепка производят так, как описано выше.
После затвердения гипса отделяют слепочную ложку и слепок разделяют на части. Для этого указательный палец устанавливают на край слепка в области жевательных зубов и стремятся отколоть его. После отделения части слепка передвигают палец в другой участок и откалывают другую часть слепка. Слепок можно разрезать на части. Для этого шпателем делают вертикальные надрезы в области клыков и горизонтальный — в области жевательных зубов. Откалывание гипса производят рычагообразным движением вставленного в надрез шпателя, остальные части слепка откалывают пальцем (рис. 31,А,Б).
После выведения слепка из полости рта части его в определенной последовательности укладывают в слепочную ложку: вначале — части, несущие отпечатки жевательных и режущих поверхностей зубов, после — части слепка, прилегающие к бортам ложки (рис. 32, 33).
— 25 —
Рис. 30. Положение рук врача и головы больного при снятии слепков: Я — с верхней челюсти, Б — с нижней челюсти
Рис. 31. Положение пальцев в момент откалывания части слепка : Д — на верхней челюсти; Б — на нижней челюсти
— 26 —
Рис. 32. Части слепков и слепочные ложки после выведения из полости рта: А — с верхней челюсти; Б — с нижней челюсти
Рис. 33. Слепки, уложенные в слепочные ложки: Л — верхней челюсти; Б — нижней челюсти
— 27 —
Изготовление моделей из гипса
Техника изготовления модели из гипса меняется в зависимости от того, каким слепочным материалом был получен слепок (гипс, стене, гидроколлоидная масса и др.).
Изготовление гипсовой модели по слепка м, снятым гипсом.
В начале изготовления модели челюсти из гипса куски слепка склеивают. К склейке кус,-ков слепка следует приступать после того, как они обсохли. Слепок составляют в слепочной ложке так, чтобы линии излома точно совпадали. Обычно при этом они мало заметны и щели между ними почти не имеется. Края слепка, прилегающие к слепочной ложке, приклеивают к ложке расплавленным воском. Внутреннюю поверхность слепка заливать воском нельзя, так как это исказит отпечаток (в результате изготовленная модель из гипса не будет соответствовать оригиналу). Склеенный слепок помещают в холодную воду до прекращения появления пузырьков газа на поверхности гипса. Насыщение гипса водой необходимо для того, чтобы при отливке модели жидкий гипс не соединялся прочно с гипсом слепка. Подготовленный слепок заливают гипсом. Для этого берут резиновую чашку, наливают в нее воду и "всыпают гипс небольшими порциями, пока вода не насытится им полностью. Затем гипс размешивают шпателем до тех пор, пока не получится однородная сметанообразная масса. Заготовленную гипсовую массу небольшими порциями наливают в слепок (рис. 34,А), причем на это время слепок устанавливают на вибрационный столик
или берут в руку и постепенно встряхивают. Это обеспечивает затекание гипса во все углубления слепка и исключает образование в гипсе воздушных пузырьков. Слепок заполняют гипсом несколько выше его краев., после чего на стол наливают небольшую горку гипса и, перевернув слепок ложкой вверх, кладут его на гипс, несколько сдавливая горку. Потом шпателем .обмазывают и приглаживают слепок так, чтоВ\>1 края его были погружены в гипс (рис. 34.Б). Когда гипс несколько затвердеет, слепок с моделью снимают со стола и шпателем удаляют гипс, выходящий за пределы слепка.	'
К отделению слепка от модели приступают после полного затвердения гипса. Для этого сперва постукиванием шпателя о ручку ложки ее снимают. Потом край слепка окончательно освобождают от излишков гипса и рычагообразными движениями шпателя, установленного под край слепка или по линии излома или разреза, отделяют куски гипса.
При отделении слепка от модели сперва освобождают зубы, чтобы их не поломать, после чего оставшиеся части слепка удаляют легкими ударами молоточка по слепку. Для облегчения отделения слепка от модели желательно, чтобь) гипс слепка и гипс модели имели различный цвет. Это может быть достигнуто окраской воды пер^д замешиванием гипса для слепка или модели. После отделения слепка от модели излишки гипса срезают (рис. 35, 36).
— 28 —
Рис. 34. Заливка слепка гипсом и формирование модели: Д — заливка слепка гипсом; Б — формирование основания модели
Рис. 35. Модели после удаления слепков: Л — верхней челюсти; Б — нижней челюсти
Рис. 36. Модели после удаления излишков гипса: Д —верхней челюсти; Б — нижней челюсти
— 29 —
Получение слепка из термопластической массы и изготовление моделей
Получение слепка массами типа стен с а. Массой тестообразного состояния, размягченной в горячей воде, заполняют слепочную ложку в уровень с бортами и вводят в полость рта. При снятии слепка с верхней челюсти прижимают ее вначале к заднему отделу неба, затем к передним зубам. При снятии слепка с нижней челюсти вначале ложку прижимают к передним зубам, а после к жевательным. Слепок выводят из полости рта целиком (рис. 37). Для удаления слепка с верхней челюсти его постепенно оттягивают книзу, а при снятии слепка с нижней челюсти кверху.
Своеобразный состав и разную температуру нагрева имеют разные слепочные массы типа стенса, предложенные Вайнштейном.
1.	Масса № 1: пентаэритритового эфира канифоли 80 г, глицеринового эфира канифоли 100 г, пчелиного воска 150 г, талька 100 г, Судана 2,5 г, ванилина следы. Препарат становится пластичным после разогревания его в воде при температуре 55—60°.
2.	Масса № 2: пентаэритритового эфира канифоли 150 г, глицеринового эфира канифоли 50 г, пчелиного воска 75 г, талька 100 г, Судана 2,5 г, ванилина следы. Препарат становится пластичным после разогревания в воде при температуре 50—70°.
3.	Масса № 3: пентаэритрнтового эфира канифоли 200 г, пчелиного воска 70 г, талька 100 г, Судана 2,5 г, ванилина следы.
Получение слепка из эвгенолоокси цинковой пасты. Паста состоит из жидкости и порошка, при смешивании их образуется пластическая масса, которую укладывают на слепочную ложку.
Паста затвердевает через 1,5-3 минуты.. Слепок выводится вместе со слепочной ложкой. В случае, если какая-либо часть слепка неточна вследствие малого количества пасты,, уложенной на слепочную ложку, пасту можно' добавить и вновь уточнить слепок.
Получение слепка из альгинатной массы. В резиновую чашку наливают 35-50 мл воды, в которую постепенно всыпают альгинатный порошок. Порошок смешивают с водой до получения пластмассы. Затвердевание происходит тем быстрее, чем гу
ще смесь. Массу накладывают на специальную слепочную ложку с выступами, которые задерживают массу на ложке и делают возможным выведение слепка изо рта вместе с ложкой. Для снятия слепка можно пользоваться обычной ложкой, края которой покрывают одним слоем лейкопластыря.
Во рту слепочная масса становится резиноподобной через 3-4 минуты. В этом состоянии слепок стягивается с челюсти и выводится из полости рта.
При стягивании слепка с челюсти он местами растягивается, но тут же после выведения слепка изо рта принимает исходную форму. Поэтому альгинатная масса позволяет заснять все выпуклости зубов и их наклоны, не изменяя формы.
Эта масса обладает замечательным свойством точного отпечатывания всех, даже самых мелких контуров и рельефов зубов и слизистой оболочки.
После выведения слепка изо рта полезно сразу отлить модель. Слепок можно сохранять во влажной среде комнатной температуры не более суток, иначе он деформируется в силу впитывания воды.
Получение слепка из силиконовой массы (эластический каучук). Для слепка из тюбика выдавливают необходимое количество пасты и смешивают ее с активатором до получения равномерного цвета. Заготовленную пасту накладывают на слепочную .ложку и вводят в рот. Слепок можно выводить из полости рта после того, когда масса станет резиноподобной.
Изготовление моделей. В резиновой чашке заготавливают гипс и небольшими порциями наливают в слепок, при этом слепок встряхивают. Встряхивание помогает затеканию гипса во все углубления слепка. Слепок заполняют гипсом несколько выше его краев, после чего на стол наливают небольшую горку гипса и, перевернув слепок ложкой вверх, кладут его на гипс, несколько сдавливая горку. Затем шпателем обмазывают края слепка и удаляют излишки гипса (рис. 38, 39, 40). Отделение модели от слепка, полученного массой типа стенса, производят после предварительного размягчения массы в горячей воде.
-30-
Отделение альгинатного или силиконового слепков от моделей такое же, как во рту. Слепок стягивают с модели вместе с ложкой. По слепку, полученному силиконовой массой, можно изготовить большое количество совер
шенно одинаковых моделей, поскольку масса в течение нескольких недель не теряет своих эластических качеств и не меняет своего объема.
Рис. 37. Слепки с верхней и нижней челюстей
Рис. 38. Момент удаления излишков гипса
Рис. 39. Гипсовая модель после освобождения от слепка
Рис. 40. Гипсовая модель после удаления излишков гипса
— 31 —
Загипсовка моделей в окклюдатор
Гипсовые модели закрепляют в окклюда-торе в целях изучения всех пли некоторых фаз перемещения нижней челюсти. В артикуляторе подвижной частью является верхняя рама. Это не искажает существа работы жевательного аппарата. Составление моделей для укрепления их в артикуляторе или окклюдаторе производят на основе главных признаков прикуса.
Последовательность з а г и и с о в-ки моделей в окклюдатор (рис. 41). Готовые модели составляют в центральной окклюзии, и в этом положении скрепляют, для
чего в трех пунктах устанавливают проволоки или спички. После этого на стол наливают небольшую порцию гипса, в которую устанавливают нижнюю раму окклюдатора и покрывают ее гипсом, на последний устанавливают модели (моделью нижней челюсти к нижней раме). Потом наливают немного гипса на модель верхней челюсти, устанавливают на него верхнюю раму окклюдатора, которую покрывают дополнительной порцией гипса. По затвердевании гипса излишки его срезают и удаляют проволоки, скрепляющие модели.
Рис. 41. А — модели скреплены в центральной окклюзии; Б — прнгипсовка к нижней раме; В — пригипсовка к верхней раме; Г — окклюдатор раскрыт
— 32 —
у бы —их строение и моделирование
МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ЗУБА
Зубы предназначены для откусывания и разжевывания пищи. Различают три функционально ориентированные группы зубов; откусывающие и две группы зубов — ратж-р- . Бывающие, Форма зубов соответствует функции. Группу откусывающих зубов составляют резцы и клыки.
Резцами (dentis incisivi) называют зубы, коронки которых имеют режущий край, клыки (dentes canini) отличаются от них тем, что коронка их имеет заостренную коническую форму. Откусывающих зубов 12, расположены они по 6 на каждой челюсти, по 3 от средней линии влево и вправо.
Группу разжевывающих зубов составляют премоляры (dentis prae molares) и моляры (dentis molares) Премоляров имеется 8, по 4 на каждой челюсти, расположенных по 2 после клыков, моляров 12, по 6 на каждой челюсти, расположенных по 3 тут же после премоляров. Разжевывающие зубы имеют многобугорковую жевательную поверхность: „моляры верхней челюсти — по четыре бугорка, моляры нижней челюсти — пять и четыре бугорка, премоляры — два бугорка.
Восстановление формы и величины коронок зубов при их поражении достигается различными способами протезирования и производится в соответствии с функцией восстанавливаемых зубов.
Подробные знания особенностей строения каждого зуба в отдельности и их сочетания с зубами-антагонистами является основой успеха клинической и лабораторной техники.
Следует помнить, что создание правильной формы коронки зуба придает естественный вид протезу и предохраняет десну от травмирования пищей (рис. 42,А и Б).
В скелете зуба различают три части: коронку, шейку и корень (рис. 43).
Коронка (corona dentis) стоит над десневым краем. Она покрыта эмалью. Форма коронок соответствует функции — резцы лопатообразны, клыки — конусообразны. Они предназначены для откусывания пищи. Коронки премоляров и моляров многобугорковые и имеют цилиндрическую форму.
Шейка (collum dentis) расположена между коронкой и корнем и обозначается в виде перехвата между этими двумя частями зуба.
У шейки заканчивается эмалевый покров, сходящий здесь постепенно на нет.
Корень (radix dentis) покрыт цементом, место соединения эмали и цемента именуют эмалево-цементной границей.
В функциональном отношении корень представляет опорную часть зуба. По количеству корней различают однокорневые, двукорневые и трехкорневые зубы.
Поверхность зуба, обращенная к щеке или губе, носит название вестибулярной, противоположная — оральной. Поверхности, которыми зубы соприкасаются, называются апрокси-мальными, причем поверхность, расположенная ближе к средней линии, называется медиальной, а противоположная — дистальной.
— 34 —
Рис. 42. А — выпуклая часть фронтального зуба защищает десневой край от травмирования пищей (пунктиром показано направление пищи при ее дроблении); Б—выпуклость коронки зуба с вестибулярной стороны обеспечивает защиту десневого края у премоляра нижней челюсти от травмирования пищей (пунктиром показано направление пищи при ее дроблении)
Рис. 43. Зуб: а — коронка; б — шейка; в — корень
— 35-
3*
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЕЗЕЦ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Центральные резцы верхней челюсти самые большие из всей группы резцов. Длина зуба 19-29,5 мм, высота коронки зуба 8,5-14 мм, ширина ее 7-10 льи. Коронка зуба имеет лопатообразную форму, боковые поверхности ее постепенно сходятся по направлению к шейке. Шейка коронки с вестибулярной и оральной сторон имеет выгнутую к корню дугу, с апроксимальных сторон вогнутую дугу. Корень конусовиден, имеет широкую вестибулярную и оральную поверхности, постепенно суживающиеся к верхушке.
Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, часто имеет форму прямоугольника. У лиц молодого возраста она волнистая, волны идут продольно и как бы делят вестибулярную поверхность на три части, образуя по режущему краю три изгиба. С возрастом исчезает (стирается) волнистость вестибулярной поверхности коронки и режущего края, и он становится ровным. Коронка шире у режущего края и уже у шейки зуба,
медиальный угол режущего края острый, дистальный — тупой. Внешняя линия резца с медиальной стороны округлая, с дистальной— несколько вогнутая, что делает коронку красивой (рис. 44,А).
Вестибулярная поверхность обладает выпуклостью только в верхней половине (ближе к шейке), половина ее, идущая к режущему краю, — уплощена.
Оральная поверхность вогнута, имеет форму треугольника с вершиной, направленной к шейке зуба; в двух третях от режущего края к шейке вогнутая, верхняя треть выпуклая и составляет бугор зуба. Шейка зуба значительно уже общей щечно-небной выпуклости (экватор) коронки. В верхней трети отмечается бугорок (tuberculurn dentale). У лиц молодого возраста небный бугорок делится на несколько маленьких бугорков (рис. 44, Б. В).
А п р о к с и м а л ь и а я поверхность имеет форму треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю. При рассмотрении коронки зуба в профиль
устанавливается, что линия шейки зуба (эмалево-цемент-ная граница) изогнута. При рассмотрении коронки сверху определяется большое уплощение и закругление дистальной части губной поверхности(рис. 44. Г). '
Рис. -14. .4 — вестибулярная поверхность; Б — оральная поверхность; В — апроксн-мальная поверхность:
1 — вестибулярная выпуклость; 2 — оральная вогнутость; 3 — зубной бугорок;
Г—вид сверху: 1 — правый резец, 2 — левый резец
— 36 —
МОДЕЛИРОВАНИЕ ИЗ ГИПСА КОРОНКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО РЕЗЦА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Для хорошего запоминания анатомической формы коронки зуба и выработки монуаль-ных навыков моделирования во рту, необходимо научиться создавать коронки зубов вне рта, из различных материалов (воска, пласте-лина, гипса и т. п.).
Приводим основы моделирования коронки вне рта. Из гипса заготавливают прямоугольные столбики. На одну из сторон столбика пунктиром или линией наносят ось предполагаемого зуба и на этой же стороне, а после и на противоположной вычерчивают схему апроксимальной поверхности коронки резца, исходя из типичного для него соотношения ширины к длине I : 1,25 (рис. 45, А). После этого гипсовым ножом срезают излишки гипса (рис. 45,Б,В,Г) соответственно чертежу (для того чтобы гипс легко поддавался обработке, столбик следует хорошо пропитать водой). В результате на столбике образуется клиновидная уплощенная вершина. На этом клине вычерчивают оральную поверхность в виде треугольника с вершиной, направленной к будущей шейке зуба, и соответственно чертежу удаляют излишки гипса. Образовав схему небной поверхности, приступают к созданию губной поверхности, которая имеет форму прямоугольника. Сперва шпателем сглаживают и закругляют переходы одной поверхности зуба к другой, после чего приступают к уточйеийю
формы коронки зуба. Для этого на губной поверхности, начиная от середины клина, к будущему режущему краю делают скос; в результате вершина клина становится острой. Режущий край соответственно тому, к какой стороне челюсти относится зуб (правой или левой), срезают косо и моделируют режущий край.
При этом образуют острый медиальный угол и тупой дистальный. Моделирование губной поверхности заканчивают образованием на ней волнистости — двух продольных углублений.
Уточнение небной поверхности состоит в образовании небной вогнутости, располагаемой в нижних двух третях коронки, и оформлении небного бугорка в верхней трети коронки (рис. 45, Д). Если небный бугор моделируют из нескольких бугорков, то наибольшим из них должен быть медиальный. Последней частью моделирования коронки является оформление шейки зуба (рис. 45, Е). Для этого гипсовый столбик ниже к шейке моделированной части коронки постепенно сводят на конус и острым концом шпателя гравируют контур шейки согласно нанесенным ранее схемам поверхностей зуба (апроксимальной, небной и губной). Окончательная форма коронки зуба, смоделированная из гипса, показана на рис. 45, Ж. Закончив моделирование, гипс натирают тальком.
Рис. 45. А — нанесение чертежа апроксимальной поверхности резца; Б — удаление излишков гипса согласно чертежу
— 37 —
Рис. 45. В, Г — удаление излишков согласно чертежу; Д —нанесение чертежа на небной поверхности для моделирования небного бугорка; Е — момент оформления шейки зуба; Ж — окончательная форма коронки, смоделированной из гипса
— 38 —
БОКОВОЙ РЕЗЕЦ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Коронка бокового резца
Боковые резцы по размеру меньше центральных резцов, формы их значительно варьируют. Длина зуба 17,5-27,5 лш; высота коронки равна 8-11,8 лш; наибольшая ширина — 5-8 мм. Коронка зуба имеет лопатообразную форму. Боковые поверхности коронки почти параллельны. Корень сжат в поперечном направлении, апроксимальные его поверхности более широки, чем вестибулярная и оральная. На апроксимальных поверхностях корня имеется по вертикальной борозде.
Коронка бокового резца меньше центрального во всех измерениях: она короче его и уже приблизительно на 1 мм (рис. 46). Медиальный угол у бокового резца более закруглен, чем у центрального. Вестибулярная поверх
ность бокового резца выпуклая, причем она тем больше выражена, чем уже коронка зуба. При сравнительно широкой коронке форма ее та же, что и у центрального резца, т. е. уплощенная в нижнем отделе коронки. Вестибулярная поверхность коронки имеет форму треугольника с вершиной, обращенной к шейке зуба. В зубном ряду шейка бокового резца располагается несколько более дистально по сравнению с режущим краем. Это зависит от наружной формы коронки, медиальная ап-роксимальная сторона которой несколько вогнута.
Моделирование бокового резца верхней челюсти мало чем отличается от моделирования центрального резца.
Моделирование из гипса коронки бокового резца
Вначале наносят схему апроксимальной поверхности коронки бокового резца. После этого срезают излишки гипса соответственно чертежу. Затем вычерчивают оральную поверхность в виде треугольника, вершиной направленного к шейке зуба. Вестибулярная поверхность создается в виде прямоугольника. Удалив излишки гипса по чертежу, острые края закругляют. Оформление режущего края
состоит в том, что делают скос от медиальной его поверхности к дистальной. При этом создают полуострый медиальный угол и тупой дистальный. На вестибулярной поверхности можно создать два небольших продольных углубления. Небный бугорок моделируют после нанесения на небной поверхности чертежа.
Форма бокового резца показана на рис. 47.
Рис. 46. Различие в величине коронок центрального и бокового резцов:
А — центральный резец; Б — боковой резец (вид с вестибулярной стороны)
Рис. 47. Боковой резец:
А—оральная поверхность; Б — апроксимальная поверхность; В — вид сверху
— 39 —
клык верхней челюсти
На верхней челюсти имеется два клыка— правый и левый, каждый из них расположен в зубной дуге дистально от малого резца, образуя угол зубной дуги, переход от режущих зубов к жевательным.
Коронка клыка массивна. Вестибулярнооральный размер коронки больше у основания, медиально-дистальный — у середины. Коронка суживается к режущему краю и заканчивается одним заостренным бугром. В зубном ряду коронка клыка несколько отклонена вестибулярно и соответственно выступает из дуги зубного ряда. У клыка мощный корень, он обычно длиннее корней всех других зубов верхней челюсти. Длина коронки 9,5-10,5 мм, наибольшая ширина 6,5-8 мм. Длина всего зуба 19-37 мм.
Коронка клыка. Форма коронки конусовидная, переднезадний размер ее больше у основания, поперечный — больше у середины. Отношение длины коронки к ширине 1,33: 1, отношение толщины к ширине 1:1.
Вестибулярная поверхность выпуклая и имеет нерезко выраженный продольный валик, лучше заметный у режущего края; валик делит губную поверхность на две не
равные части: меньшую — медиальную, и большую — дистальную (рис. 48,А).
Режущий край коронки заканчивается бугром и имеет два тупых угла — медиальный и дистальный. Медиальный угол расположен ближе к бугру, чем дистальный, вследствие чего из двух линий, составляющих режущий край, дистальная длиннее медиальной. Дистальная часть режущего края часто вогнутая. Медиальный угол обычно ниже дистального.
Оральная поверхность более узка, чем губная, слегка выпуклая и так же, как губная, имеет продольный валик, идущий от шейки к режущему бугру (рис. 48,15). Валик делит небную поверхность на две части — медиальную и дистальную, по каждую сторону от него часто имеются углубления. В верхней трети валик переходит в хорошо развитый зубной бугорок.
Апроксимальная 'поверхность коронки клыка по сравнению с резцами более выпуклая (рис. 48, В).
При рассмотрении коронки клыка сверху ярко очерчивается медиально-дистальная кривизна коронок (рис. 48, Г, Д).
Рис. 48. А — вестибулярная поверхность; Б — оральная поверхность; В — апроксимальная поверхность, Г — вид сверху, правый клык; Д — вид сверху, левый клык
— 40 —
Моделирование из гипса коронки клыка верхней челюсти
На гипсовом столбике вычерчивают схему апроксимальной поверхности коронки. По чертежу срезают излишки гипса (рис. 49, А, Б). После этого на вестибулярной поверхности обозначают вершину режущего бугра коронки, которая делит режущий край па две неравные части: меньшую — для моделирования медиальной, и большую — для моделирования дистальной фасетки. От середины вестибулярной поверхности книзу наносят две сходящиеся к шейке линии, создающие контур вестибулярной поверхности коронки клыка (рис. 49, В). После этого, согласно чертежу вестибулярной поверхности, срезают излишки гипса.
Для моделирования медиальной и дистальной фасетки вестибулярной поверхности зуба срезают гипс от режущего бугра в стороны и по направлению к шейке (рис. 49, Г, Д).
Выпуклость раздела вестибулярной поверхности, образованная в результате скоса коронки медиально и дистально, теперь явля
ется валиком, создающим форму вестибулярной поверхности клыка.
Вслед за этим моделируют апроксималь-ные стороны коронки, которые суживают к корню.
Апроксимальные стороны коронки срезают в оральном направлении. При этом оральная поверхность коронки принимает форму треугольника с усеченной вершиной, обращенной в сторону корня (рис. 49, Е).
Окончательное моделирование состоит в создании бороздок на вестибулярной поверхности и на зубном бугорке коронки. Для этого на той и другой стороне наносят чертеж (рис. 49, Ж,3), согласно которому удаляют излишки гипса. После указанной подготовки все острые края закругляют. Шейку зуба оформляют в последнюю очередь. Окончательная форма коронки из гипса показана на рис. 49, К. При рассмотрении смоделированной коронки сверху видна кривизна режущего края и вестибулярной поверхности клыка (рис. 49, И).
Рис. 49. А — разметка апроксимальной поверхности на гипсовом столбике; Б — излишки гипса срезаны по чертежу; В — разметка наружных контуров вестибулярной поверхности
— 41 —
Рис. 49. Г — излишки гипса по разметке, нанесенной на вестибулярную поверхность, срезаны, нанесена линия продольной выпуклости раздела;
Д— коронка после срезания гипса для оформления медиальной и дистальной ее половины; Е — разметка апроксимальной поверхности для оформления шейки, оральной поверхности и режущего края
Рис. 49. Ж — разметка для окончательного оформления вестибулярной поверхности коронки и нанесения на ней бороздок; 3 — разметка для окончательного оформления оральной поверхности коронки и создания зубного бугорка и бороздок на ней; II — кривизна вестибулярной поверхности коронки клыка (вид сверху)
Рис. 49. К — окончательная форма смоделированной коронки из гипса
— 42 —
ПЕРВЫЙ ПРЕМОЛЯР ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
На верхней челюсти имеется четыре премоляра, которые расположены по два с каждой стороны. Премоляры именуют «первым» п «вторым». Первые расположены тут же за клыками, вторые — за первыми. Первые премоляры несколько больше вторых и чаще всего имеют два корня—вестибулярный и оральный. Вторые премоляры обычно однокорневые. Длина первого премоляра 16,2-28,2 лш, длина коронки 7-10,8 мм.
Коронка первого премоляра. Коронка первого премоляра похожа на призму, стороны которой выпуклы, имеет больший диаметр в вестибулярно-оральном направлении, меньший — в медпально-днстальном. Она сложена как бы из двух половин — вестибулярной и оральной, имеющих округлые поверхности. Вестибулярная половина коронки больше оральной, она имеет хорошо выраженный жевательный бугор, похожий на бугор клыка, и два меньших — медиальный и дистальный. Хорошо выраженный бугор имеет и оральная половина коронки.
Вестибулярная поверхность премоляра сходна с вестибулярной поверхностью клыка, но она короче, соотношение ширины к высоте 1,2: 1,3. Как и у клыка, вестибулярная
поверхность подразделяется нерезко выраженным валиком на две половины: меньшую— медиальную и большую — дистальную (рис. 50, А, Б).'
Апроксимальная поверхность имеет прямоугольную форму. Наибольшая выпуклость на апроксимальной поверхности коронки располагается в верхней трети (рис. 50, В).
Жевательная поверхность премоляра, если смотреть на нее сверху, имеет овальную форму. На медиальной стороне коронки выражена вогнутость, орально-дистальная сторона закруглена. Жевательная поверхность имеет два основных бугра. Бугры разделены бороздками, лежащими продольно и поперечно в виде буквы Н, поперечная линия буквы Н проходит посередине жевательной поверхности в медиально-дистальном направлении и доходит до апроксимальных эмалевых валиков, которыми заканчивается жевательная поверхность. Борозды имеют искривление соответственно искривлению медиальной стороны коронки. Жевательная поверхность и коронка в целом несколько сужены в оральном 'направлении (рис. 50, Г), вестибулярный бугор острее и выше орального.
При сопоставлении коронок клыка и премоляра с вестибулярной стороны видно, что коронка клыка больше — длиннее и шире (рис. 50, Д).
Рис. 50. А — вестибулярная поверхность; Б — оральная; В — апроксимальная
— 43 —
Рис. 50. Г (1, 2, 3) —разновидности жевательной поверхности; Д — соотношение клыка и премоляра с вестибулярной стороны: 1 — клык; 2 — премоляр
-44 —
Моделирование из гипса коронки первого премоляра верхней челюсти
На гипсовом столбике прямоугольной формы намечают жевательную вестибулярную, апроксимальные и оральную поверхности. Моделирование начинают с разметки наружных контуров жевательной поверхности (рис. 51,А). Эту поверхность с вестибулярной стороны делят на две неравные части: меньшую — медиальную, большую — дистальную.
Апроксимальные поверхности несколько суживают орально и заканчивают линиями, образующими контур орального бугра в виде усеченного конуса. После срезания гипса по разметке наносят контуры на вестибулярной поверхности столбика для получения медиального и дистального ската вестибулярного бугра и шейки зуба (рис. 51, Б). Форма столбика после удаления гипса согласно чертежу приведена на рис. 51, В. На рис. 51, Г показана разметка шейки зуба с оральной стороны. Разметку продолжают на апроксимальных
поверхностях, где намечают контуры вестибулярного (большего) и орального (меньшего) бугра жевательной поверхностной, продольной фиссуры, контуры шейки зуба с апрокси-мальной вестибулярной и оральной сторон (рис. 51, Д). Удалив излишки гипса согласно разметке на вестибулярной поверхности, наносят чертежи в виде треугольников, вершиной к шейке зуба, для моделирования продольных фиссур на медиальной фасетке вестибулярной поверхности (рис. 51, Е). Разметку заканчивают чертежом жевательной поверхности, который имеет форму буквы Н (рис. 51, Ж). Удаляя излишки гипса и углубляя фиссуры, получают острые контуры бугров и фиссур (рис. 51,3). Моделирование заканчивают закруглением всех острых границ. В результате получают коронку зуба по форме, показанной на рис. 51, И, К.
Рис. 51. А— разметка наружных контуров жевательной поверхности премоляра: 5 — излишки гипса срезаны и нанесена разметка наружных контуров вестибулярной поверхности; В — гипсовый столбик после срезания излишков гипса
— 45 —
Рис. 51. Г — разметка шейки с оральной поверхности; Д — разметка апроксимальной поверхности; Е—столбик с вестибулярной стороны после срезания излишков гипса, нанесены контуры продольных углублений
Рис. 51. Ж — разметка жевательной поверхности; 3 — излишки гипса срезаны по разметке; If — жевательная поверхность после моделирования фиссур
Рис. 51. К — коронка зуба с вестибулярной, апроксимальной и оральной сторон после окончательного моделирования
— 46 —
ВТОРОЙ ПРЕМОЛЯР ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Моделирование коронки второго премоляра верхней челюсти
Второй премоляр верхней челюсти по форме сходен с первым премоляром, но коронка его во всех диаметрах несколько меньше коронки первого премоляра. Корень второго премоляра конусовиден, апроксимальные поверхности корня имеют вертикальные бороздки. Общая длина зуба 15,7-27,2 лри. длина коронки 6,2-10,2 льн.
Различия в строении коронок первого и второго премоляра состоят в том, что у второго премоляра бугры жевательной поверхности по величине равны; вестибулярная его поверхность обладает менее выраженным сходством с вестибулярной поверхностью клыка — вестибулярная поверхность премоляра имеет более округлую форму (рис. 52, 53).
Моделирование коронки второго премоляра из гипса не отличается от моделирования коронки первого премоляра и состоит в следующем: разметки наружных контуров жевательной поверхности, удаления излишков по этой разметке, разметки наружных контуров вестибулярной поверхности и срезания гипса, разметки апроксимальных поверхностей и срезания гипса по ним, нанесения контуров продольных углублений на вестибулярную поверхность и удаления излишков гипса. После этого размечают жевательную поверхность: вырезают фиссуры и моделируют бугры. Окончательное оформление коронки состоит из закругления острых краев и формирования шейки зуба.
Рис. 52. Различие в величине коронок первого и второго премоляров
Л— вид с вестибулярной стороны: 1—первый премоляр; 2—второй премочяр; fi— вид со стороны жевательных поверхностен: 1 — первый премоляр; 2— второй премоляр
— 47 —
ПЕРВЫЙ МОЛЯР ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
На верхней челюсти имеется шесть моляров, по три с каждой стороны. Моляры расположены за премолярами и их именуют «первым», «вторым» и «третьим». Из всех моляров первые являются самыми большими. Первый моляр имеет три хорошо развитых корня, из которых два носят название щечных, один — язычного.
Длина зуба варьирует в пределах 17,5-29 лык высота коронки 6,8-9 лмь ширина коронки 7,8-11,2 лш.
Коронка первого моляра. Вестибулярная поверхность отличается тем, что медиальный бугор выше и больше дистального (рис. 53, А). Вестибулярная поверхность как бы состоит из вестибулярных поверхностей двух премоляров.
Оральная сторона коронки резко суживается к шейке, медиальный оральный бугор значительно больше дистального, поэтому фиссура, их разделяющая, располагается значительно дистальнее от середины коронки (рис. 53, Б).
Апроксимальные поверхности моляра разные: медиальная более отлога, дистальная более округла. Апроксимальная линия наибольшего периметра зуба с медиаль
ной стороны расположена выше, с дистальной — 'ниже (рис. 53, В).
Жевательная поверхность первого моляра имеет в схеме форму ромба (рис. 54,А, Б, В). Вестибулярно-оральный размер жевательной поверхности больше медиально-дистального. Медиально-вестибулярный и дистально-оральный бугры имеют острую форму, другие — округлую.
В схеме расположение фиссур на жевательной поверхности моляра соответствует косому расположению буквы Н, поперечная линия которой проходит по длинной диагонали ромба. Все фиссуры моляра имеют скос к середине жевательной поверхности, образуется четыре бугра: два вестибулярных и два оральных. Медиально-вестибулярный бугор самый большой, а дистально-оральный — самый маленький (рис. 54, Г).
Фиссуры жевательной поверхности моляра имеют разную глубину, они представляют собой углубления, расположенные в разных местах на разных уровнях, в иных местах неглубокая фиссура располагается на возвышенности жевательной поверхности.
Фиссуры жевательной поверхности часто варьируют, в результате образуются различные формы жевательной поверхности.
— 48 —
Рис. 53. В — апроксимальная; Г — жевательная
Рис. 54. А, Б—ромбовидная форма жевательной поверхности коронки зуба и схема строения фиссур; В — уточнена схема строения фиссур; Г — разная величина бугров жевательной поверхности первого моляра
4—2411
-49 -
Моделирование из гипса коронки первого моляра
верхней челюсти
На гипсовый столбик прямоугольной формы наносят чертеж усеченного ромба для разметки жевательной поверхности. Основным ориентиром для разметки жевательной по
верхности служит величина медиальных и дистальных бугров (медиальные бугры больше дистальных). Для этого чертеж ромба делят на две неравные половины: большую— медиальную, меньшую — дистальную.
Рис. 55. А — разметка жевательной поверхности; Б — разметка шейки вестибулярной поверхности; В — разметка глубины раздела вестибулярных и оральных бугров; Г — разметка контуров фиссур жевательной поверхности и шейки с апрокснмальной стороны; Д, Е — углубление фиссур и моделирование бугров
— 50 —
На каждой половине вычерчивают наружные контуры вестибулярных и оральных бугров, у которых медиальные фасетки больше дистальных (рис. 55, А). Излишки гипса срезают по чертежу. На вестибулярной поверхности размечают шейку (рис. 55, Б). С апрок-симальной стороны намечают глубину раздела между вестибулярными и оральными буграми (рис. 55, В). После удаления излишков
гипса намечают контуры фиссур жевательной поверхности в виде буквы Н t(puc. 55, Г), которые углубляют (рис. 55,Д,Е), одновременно моделируя бугры. Форма коронки с вестибулярной п оральной стороны после моделирования бугров показана на рис. 55, Ж. 3. Моделирование коронки завершают закруглением острых краев (рис. 55, И, К, Л, М).
Рис. 55. Ж — форма коронки с вестибулярной стороны после моделирования бугров; 3 — форма коронки с оральной стороны после моделирования бугров; И. К, Л, Л-1 — окончательная форма смоделированной коронки после закругления острых краев
— 51 -
ВТОРОЙ МОЛЯР ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Второй моляр верхней челюсти меньше первого моляра, имеет три корня. Корни второго моляра короче корней первого моляра. Длина всего зуба 14-22 льм; высота коронки 5-7,7 лл.
Коронка второго моляра. Форма коронки, как и форма жевательной поверхности, весьма разнообразна. Принято в схеме различать четыре варианта.
Первый —форма коронки и жевательной поверхности такая же, как у первого моляра.
Второй — коронка удлинена в медиально-дистальном направлении, укорочена в вес-тибуло-оральном и похожа на вытянутую призму.
Третий — коронка еще больше вытянута в длину, жевательная поверхность имеет
три бугорка, располагающиеся по прямой линии.
Четвертый — коронка, как и жевательная поверхность, имеет треугольную форму. На жевательной поверхности расположены три бугра в форме треугольника: два бугра— вестибулярные, один — оральный.
Наиболее часто встречаются коронки первого и третьего вариантов.
На рис. 56. Б показаны однотипные жевательные поверхности первого и второго моляров. Коронка второго моляра по сравнению с коронкой первого моляра меньше по всем измерениям.
Моделирование коронки второго моляра не отличается от моделирования первого.
На рис. 56. В показана схема скосов при моделировании бугров жевательной поверхности первого и второго моляров.
ТРЕТИЙ МОЛЯР ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Третий моляр верхней челюсти является самым маленьким из всех моляров верхней челюсти. Форма зуба и размеры его подвержены весьма большим колебаниям, зуб имеет два-три корня, часто они слиты в один, наблюдаются случаи, когда зуб имеет четыре и пять корней.
Коронка третьего моляра. Форма коронки весьма варьирует, но чаще всего повторяет форму более крупных моляров. Сходство его формы с более крупными молярами тем больше, чем больше развита корон
ка. Жевательная поверхность чаще всего несет три бугра, однако за нормальную принято считать жевательную поверхность с четырьмя бугорками. Иногда третий моляр имеет размеры премоляра и даже меньше.
На рис. 57 показаны жевательные поверхности первого, второго и третьего моляров. Хорошо видна разница в размерах и отличия в форме жевательной поверхности. Жевательная поверхность первого моляра часто имеет ромбовидную форму, второго моляра — квадратную, третьего — усеченного треугольника.
— 52 —
Рис. 56. Однотипные жевательные поверхности первого и второго моляров:
А — первого; Б — второго; схема скосов бугров жевательных поверхностей первого и второго моляров
Рис. 57. Жевательные поверхности:
А - первого; Б — второго; В — третьего моляров. Пунктиром показаны геометрические формы жевательных поверхностей
-53-
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И БОКОВЫЕ РЕЗЦЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Центральные и боковые резцы нижней челюсти являются самыми маленькими зубами. Центральные резцы меньше боковых, на верхней челюсти отношение обратное — центральные резцы больше боковых {рис. 58-61]. Ширина центральных резцов 4-6,6 льн. высота коронки 7,5-10 Л1Л1. длина всего зуба 18-27 л(л(. Ширина малых резцов 5,2-7,2 льк, высота коронки 8,8-11,3 Л1Л1, длина всего зуба 19-29 Л1Л1. Коронки резцов нижней челюсти узкие и длинные и по форме похожи на долото. Апроксимальные поверхности почти параллельные. Вестибулярные поверхности коронок слабо выпуклые или плоские (сл«. рис. 58). У
режущего края на них заметны две вертикальные бороздки. Оральные поверхности коронок гладкие вогнутые, имеют треугольную форму (си. рис. 59]. зубные бугорки слабо выражены. Признак углов в центральных резцах отсутствует, в боковых выражен слабо, причем дистальный угол может быть выше медиального. Признак кривизны у боковых резцов едва намечен (рис. 61). На основании указанного различить принадлежность центрального резца к правой или левой стороне не всегда легко. На апроксимальной поверхности коронки (рис. 60] видно, что шейка ее имеет ярко выраженную лунообразную форму.
Рис, 58. Вестибулярная поверхность;
.4 — первого резка; Б — второю резца
Рис 59. Оральная поверхность:
А— первого резца; Б — второго резца
Рис. 60. Апрокснмальная поверхность: А — первого резца; Б — второго резца
Рис. 61. Вид сверху:
А — первого резца; Б — второго резца
— 54 —
Моделирование из гипса коронки резца нижней челюсти
На одну из сторон гипсового столбика наносят чертеж апрокснмальной и профиль режущей поверхностей коронки зуба (рис. 62,А), то же повторяют на противоположной сторо не. Соответственно чертежу срезают излишки гипса так, чтобы гипсовый столбик приобрел ориентировочную форму резца (рис. 62, S). Затем наносят чертеж на вестибулярной и апрокснмальной поверхностях, по которому срезают излишки гипса для получения ориентировочной формы апроксимальных поверхностей.
После этого размечают вестибулярную поверхность для оформления режущего края продольных углублений и шейки зуба (рис. 62, В). В последнюю очередь размечают оральную поверхность коронки (рис. 62, Г) для моделирования оральной вогнутости, зубного бугорка и шейки зуба. После удаления излишков гипса и закругления острых краев коронка зуба приобретает окончательную форму, как показано на рис. 62, Д. Е.
Рис. 62. .4 — разметка на гипсовом столбике апро-ксимальной и режущей поверхностей; Б — излишки гипса срезаны по чертежу и сделана раз-метка вестибулярной и а ироксимальной сторон ы; Б--излишки гипса срезаны и нанесена разметка режущей поверхности, продольных углублений и шейки зуба с вестибулярной стороны
Рис. 62. Г — разметка зубного бугорка и шейки с оральной стороны; Д, Е — форма коронки после срезания излишков гипса и закругления острых краев
— 55 -
КЛЫК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Клык нижней челюсти имеет наибольшую длину по сравнению с другими зубами нижней челюсти — длина зуба 20-34 ль«, ширина коронки клыка 6-7 лиг. Корень мощный, обычно более длинный 11-20 лглг по сравнению с другими краями зубов нижней челюсти.
Коро н к а к л ы к а. Клык нижней челюсти имеет массивную коронку, суживающуюся к режущему краю с вестибулярной и оральной стороны (рис. 63, В). С вестибулярной стороны коронка разделяется продольным валиком на две фасетки: медиальную — меньшую, и дистальную — большую. Режущий край создается двумя сходящимися под углом отрезка
ми: медиальным — меньшим, и дистальным большим, образующими у вершины угла режущий бугор (рис. 63. А). С оральной стороны имеется выраженный зубной бугорок (рис. 63, Б). Апроксимальные стороны клыка сходятся несколько к шейке. Наибольший диаметр (экватор) коронки в вестибуло-оральном направлении проходит ближе к шейке, а в медиально-дистальном направлении — вблизи режущего края.
В зубном ряду режущий край клыка выступает над режущими краями резцов (рис. 64). Коронка клыка несколько выстоит вести-булярно и орально по отношению к тем же поверхностям других зубов.
Рис. 63. А — вестибулярная поверхность; Б — оральная поверхность; В—апроксималь-ная поверхность
Рис. 64. Форма и величина клыка нижней челюсти, бокового резца и центрального резца
— 56 —
Моделирование из гипса коронки клыка нижней челюсти
На гипсовом столбике размечают вестибулярную и режущую поверхности. Вестибулярную поверхность делят продольной линией на две неравные половины — медиальную и дистальную. На режущую поверхность наносят линии медиального и дистального скоса с вестибулярной и оральной сторон (рис. 65, А). После удаления излишков гипса на режущей поверхности делают чертеж для получения вестибулярного скоса режущего края, а на вестибулярной поверхности — чертеж границ выпуклости (рис. 65, Б). Удалив излишки гипса согласно чертежу, на апрокси-мальную и оральную поверхности наносят чертеж оральной вогнутости, зубного бугорка и контура шейки этих поверхностей (рис. 65, В, Г). На вестибулярной поверхности проводят линии медиального и дистального скоса ре
жущего края и намечают направление продольных углублений (см. рис. 65, В). Удалив излишки согласно чертежу, на оральную вогнутость наносят чертеж зубного бугорка и продольных углублений и вырезают их (рис. 65, Д, Е). Форма коронки с апроксимальной и вестибулярной сторон показана на рис. 65, Ж,3, вид коронки сверху — на рис. 65, И. Отчетливо видна кривизна коронки, вестибулярная и оральная выпуклости. На рис. 65, К показана вестибулярная поверхность зуба после сглаживания острых краев гипса. Хорошо видны медиальная и дистальная фасетки зуба, по которым определяется принадлежность его к правой стороне челюсти. На рис. 65, Л, М приводится коронка зуба с апроксимальной и оральной сторон.
— 57 —
Рис. 65. Л — разметка па гипсовом столбике вестибулярной и режущей поверхностей клыка; Б- разметка границ режущего края и вестибулярной выпуклости после срезания излишков гипса; В. Г — после срезания излишков гипса на апроксимальиой и оральной поверхностей нанесен чертеж оральной вогнутости, зубного бугорка и контура шейки, на вестибулярной поверхности нанесены линии медиального и дистального скосов режущего края и продольных углублений; Д — после срезания гипса на оральной вогнутости нанесен чертеж фиссур и зубного бугорка;
Е — вид коронки с оральной стороны после срезания гипса согласно чертежу
-58-
Рис. 65. Ж, 3 — вид коронки с апроксимальной и вестибулярной сторон перед окончательной ее моделировкой: И, К, Л. AI— форма коронки после сглаживания острых краев и оформления шейки зуба
— 59 —
ПЕРВЫЙ ПРЕМОЛЯР НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Премоляров на нижней челюсти четыре, они расположены за клыками по два с каждой стороны, их именуют первыми и вторыми. Это однокорневые зубы. Корень первого премоляра закруглен, обычно прямой, резко искривлен. Длина зуба 18,5-27 мм, высота коронки 7,5-11 joi, длина края корня 11-16 мм.
Коронка первого п р е м о л я р а. Коронка по отношению к корню наклонена орально, жевательная поверхность имеет округлую форму и сужена в вестибуло-ораль-ном направлении.
Вестибулярная поверхность по форме походит на вестибулярную поверхность клыка. Она разделена продольным валиком на фасетки: медиальную — меньшую, и дистальную — большую. Вестибулярная часть жевательной поверхности имеет бугор с двумя скатами — медиальным и дистальным (рис. 66, А).
Оральная поверхность уже и ко
роче вестибулярной, что обусловлено менее развитым оральным бугром (рис. 66, Б).
Апроксимальная поверхность имеет выпуклости, которые расположены ближе к жевательной поверхности. К шейке коронка суживается (рис. 66, В).
Жевательная поверхность премоляра нижней челюсти более округлой формы, чем жевательная поверхность премоляра верхней челюсти, форма которого овальная. Она имеет два бугра — вестибулярный (больший) и оральный (меньший). Бугры связаны эмалевыми валиками, расположенными по краю апроксимальных поверхностей и посередине жевательной поверхности. Медиально и дистально от бугров имеются симметрично расположенные углубления (рис. 66, Г). Вестибулярный бугор наклонен в сторону орального бугра. Оральный бугор тупой и часто находится вне окклюзионного контакта с жевательной поверхностью антагониста.
Рис. 66. А — вестибулярная поверхность; Б — оральная поверхность; В — апроксимальная поверхность; Г — жевательная поверхность
— 60 —
Моделирование из гипса коронки первого премоляра
нижней челюсти
На верхнюю поверхность гипсового столбика наносят чертеж наружных контуров жевательной поверхности, с вестибулярной стороны проводят линии медиальной (короткой) и дистальной (длинной) фасеток, которые сходятся под углом, несколько отстоящим от края столбика; оральная и апроксимальные стороны размечают нанесением двух линий, отсекающих медиальный и дистальный утлы столбика с оральной стороны (рис. 67, Л). По нанесенным линиям срезают излишки гипса и производят разметку вестибулярной поверхности. На вестибулярной поверхности намечают границы выпуклой части зуба (рис. 67, Б). По нанесенном)' чертежу срезают излишки гипса
и получают контуры суживающейся пришеечной части зуба и переход на жевательную поверхность для моделирования тупого вестибулярного бугра (рис. 67, В). После этого на апроксимальных и оральной поверхностях делают чертеж контуров шейки зуба и уровня расположения орального бугра (рис. 67, В). После удаления излишков гипса согласно чертежу (рис. 67, Г) производят разметку жевательной поверхности (рис. 67, Д), согласно которой ее моделируют (рис. 67, Е).
Моделирование коронки зуба заканчивают сглаживанием острых краев, уточнением бугров жевательной поверхности и шейки зуба.
Рис. 67. Разметка: Л — контуров жевательной поверхности; Б — контуров вестибулярной поверхности; В— апроксимальных и оральной поверхностей; Д — жевательной поверхности; Г — форма коронки зуба после удаления излишков гипса согласно разметкам; Е— жевательная поверхность после удаления гипса согласно разметке
-61 -
ВТОРОЙ ПРЕМОЛЯР НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Второй премоляр по размерам больше первого премоляра нижней челюсти. Ось коронки с осью корня образуют небольшой угол, открытый в полость рта, иногда оси лежат на одной прямой. Корень имеет конусовидную форму, он несколько длиннее корня первого премоляра.
Длина зуба 17,8—28 лои, длина коронки 6,9—10 Л1Л(, длина корня 10,9—18 л»л1. Отличие первого премоляра от второго заключается в том, что у первого премоляра верхушка вестибулярного бугра лежит много выше верхушки орального бугра, коронка первого премоляра сужена к оральной стороне, коронка второго премоляра округлая четырехсторонняя.
Коронка второго премоляра. Коронка второго премоляра нижней челюсти больше первого премоляра, сна может иметь различную форму. Коронка несколько наклонена орально. Ось коронки с осью корня образуют меньший угол, чем у первого премоляра.
Вестибулярная поверхность коронки по форме напоминает вестибулярную поверхность первого премоляра нижней челю
сти (рис. 68, Л).
Оральная поверхность значительно больше, чем у первого премоляра, что обусловлено большей развитостью орального бугра (рис. 68, Б).
А п р о к с и м а л ь н ы е поверхности слегка выпуклы и сходятся к шейке зуба (рис. 68, А, Б, В).
Жевательная поверхность округлой четырехугольной формы. На ней имеется два, а чаще три бугра — вестибулярный и два оральных (рис. 68, Г). Вестибулярный бугор тупой, несколько наклонен орально. Оральный бугор острый, более выражен, чем у первого премоляра, и расположен несколько выше, чем вестибулярный.
Как и у первого премоляра, медиальная и дистальная стороны жевательной поверхности образованы связывающими бугорки эмалевыми складками. Борозда, отделяющая вестибулярный бугор от орального, обычно резко выражена, иногда от нее отходит желобок, разделяющий оральный бугор на медиальные и дистальные отделы что превращает зуб в трехбугорковый.
Рис. 68. .4— вестибулярная поверхность; Б — оральная поверхность: В — апроксимальная поверхность; Г — жевательная поверхность
-62-
Моделирование из гипса второго премоляра нижнеи челюсти
Моделирование второго премоляра начинают так же, как и первого премоляра, с разметки контуров жевательной поверхности. Удалив излишки гипса согласно чертежу, производят разметку вестибулярной поверхности, по которой также удаляют излишки гипса (см. рис. 67, А. Б). Затем размечают апроксималь-ные и оральную поверхности. При этом, как показано на рис. 69, А, чертеж уровня орального бугра наносят выше, чем у первого премоляра (показан пунктиром). Контуры орального бугра второго премоляра выше контуров вестибулярного бугра. На рис. 69, Б, В пока
заны формы коронок и высота стояния вестибулярных и оральных бугров первого и второго премоляров нижней челюсти (вид с апроксимальной стороны).
При сопоставлении профилей клыка, первого и второго премоляров нижней челюсти отмечается разница в размерах и строении оральных бугров. Бугор первого премоляра занимает промежуточное положение между зубным бугорком клыка и бугром второго премоляра (рис. 69. Г). Оральный бугор второго премоляра более развит, чем вестибулярный (рис. 68, Б, В}.
Рис. 69. А — разметка апроксимальной и оральной поверхностей премоляров; уровень орального бугра первого премоляра показан сплошной линией, а второго премоляра — пунктиром; Б — форма коронки первого премоляра после срезания излишков гипса согласно чертежу; В — форма коронки второго премоляра после срезания гипса согласно чертежу; Г — коронка клыка первого и второго премоляров (вид с аирокси-мальной стороны). Показан уровень расположения зубного бугорка клыка и оральных бугров премоляров
— 63 —
ПЕРВЫЙ МОЛЯР НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Моляры расположены за премолярами. На нижней челюсти имеется шесть моляров, по три с каждой стороны. Именуют их так же, как и на верхней челюсти: первыми, вторыми и третьими. Моляры расположены позади премоляров. Первый моляр больше второго и третьего, имеет два корня медиальных и дистальный. Медиальные корни в средней части несколько изогнут кпереди, а в конце загнут дистально, дистальный корень прямой.
Длина зуба 18,3-26 жж, высота коронки 7-9 жж, ширина 10-12 жж.
Коронка первого моляра. Форма коронки приближается к форме куба.
Вестибулярная поверхность выпукла и у края жевательной поверхности наклонена в оральную сторону (рис. 70, А, В). Оральная поверхность также выпукла, она меньше вестибулярной (рис. 70, Б, В).
Медиальная (апроксимальная)
поверхность больше дистальной и более выпукла. Обе апроксимальные поверхности резко сходятся к шейке (рис. 70, А, Б).
Жевательная поверхность прямоугольной формы, медиально-дистальный размер ее больше вестибулярно-орального (рис. 70, Г). Жевательная поверхность имеет пять бугров: три вестибулярных и два оральных. Самым большим бугром является медиальновестибулярный, меньшим — дистально-вестибулярный. Бугры отделены друг от друга бороздками. Две главные бороздки идут от медиального края к дистальному и от орального к вестибулярному, перекрещиваясь посередине жевательной поверхности под прямым углом, причем продольная бороздка не доходит до апроксимальных краев жевательной поверхности, поперечная же переходит в виде желобка на вестибулярную и оральную поверхности зуба.
Рит. 70. А — вестибулярная поверхность
— 64 —
Рпс 70. Б — оральная поверхность; В — апроксимальная поверхность; Г — жевательная поверхность
5—2411
— 65 —
Моделирование из гипса коронки первого моляра нижней челюсти
На гипсовом столбике прямоугольной формы намечают жевательную, вестибулярную оральную и апроксимальные поверхности. Моделирование начинают с разметки наружных контуров жевательной поверхности. Эту поверхность с вестибулярной стороны делят линиями на три неравные части для получения контуров трех вестибулярных бугров с меди
альной и дистальной фасеткой у каждого. Медиальный бугор самый больший, дистальный — наименьший. С оральной стороны наносят чертеж контуров медиального (меньшего) и дистального (большего) бугров (рис. 71, А). Удалив излишки гипса согласно чертежу, размечают вестибулярную поверхность (рис. 71, В), шейку зуба и вестибулярный скос
Рис. 71. Разметка: А—жевательной поверхности; Б—вестибулярной поверхности после удаления излишков гипса; В — апроксимальной поверхности после удаления излишков гипса; Г — жевательной поверхности после удаления излишков гипса; Д — углубление фиссур согласно разметке; Е — жевательная поверхность с пятью буграми
-66 —
для получения оральных бугров с тупыми краями. Апроксимальные поверхности размечают после удаления излишков гипса (рис. 71, В}. Наносят чертеж контуров шейки и жевательной поверхности. Удалив излишки гипса, размечают бугры и фиссуры жевательной поверхности (рис. 71, Г). Углубив фиссуры.
как показано па рис. 71, В, получают жевательную поверхность с пятью буграми (рис. 71, Е). При этом вестибулярная и оральная поверхности зуба будут иметь ряд плоскостей с острыми краями (рис. 71. Ж). Закруглением острых краев получают окончательную форму зуба (рис. 71, И, К. Л, Л1).
5*
Рис. 71, Ж— вестибулярная поверхность перед окончательным моделированием; 3 оральная поверхность перед окончательным моделированием; И — жевательная поверхность после закругления острых краев; К - вестибулярная поверхность после закругления острых краев и моделирования шейки; Л—то же оральная поверхность;
Л1 — то же апроксимальная поверхность
— 67 —
ВТОРОЙ МОЛЯР НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Второй моляр напоминает первый, но несколько меньше его. Главная отличительная особенность та, что жевательная поверхность имеет четыре бугра, в то время как первый моляр — пять: три вестибулярных и два оральных. Длина зуба 22 льи, длина коронки 10 .ил, ширина коронки 11 Л1Л1.
Коронка второго моляра. Коронка второго моляра несколько меньше коронки первого моляра. Жевательная поверхность имеет четыре бугра: два вестибулярных, из которых медиальный больше и выше дистального, и два оральных, равных по размеру {рис. 72, Л). Вестибулярные бугры располо
жены выше оральных, они тупые, оральные бугры острые {рис. 72, Б). Апроксимальные поверхности почти параллельные и несколько суживаются у шейки {рис. 72, В, Г). Вестибулярная поверхность разделяется сравнительно глубокой бороздой на две половины. Борозда заканчивается у начала вестибулярной выпуклости {рис. 72, В). Оральная поверхность также разделена бороздой, доходящей до оральной выпуклости коронки зуба. Эта борозда короче вестибулярной. Оральная выпуклость расположена выше вестибулярной (рис. 72, Б).
Рис. 72. А — жевательная поверхность; Б — апроксимальная поверхность; В — вестибулярная поверхность; Г—оральная поверхность
— 68 —
ораэ^сение коронок зубов
и методы протезирования
РЛЗЛ Е/1
ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНОК ЗУБОВ
Поражения коронок зубов ведут к косметическим и функциональным недостаткам, если это фронтальные зубы, и функциональным, если зубы жевательные. Кроме того, могут возникать воспаления десен, если нарушены контактные пункты между зубами. Причины поражений разные. Главные из них: кариозная болезнь, гипоплазия, флюороз, отлом части коронки зуба, патологическая стирае-мость, клиновидные дефекты.
Кариозное поражение. Причины возникновения кариеса не выяснены, наиболее вероятно, что они экзогенного происхождения. Экзогенные факторы имеют значение при предрасполагающих к кариесу состояниях организма. Наиболее часто кариес возникает в естественных ямках-фиссурах жевательной поверхности, на апроксимальных поверхностях. Развитие кариеса состоит в размягчении твердых тканей зуба (распад тканей, рис. 73).
Гипоплазия эмали (нарушения структуры эмали в виде образования борозд, углублений, точечных ямок). Эти изменения обусловливаются нарушением процесса обызвествления твердых тканей зубов на определенных этапах эмбриогенеза. Нарушения обызвествления чаще всего являются следствием перенесенного рахита (рис. 74).
Флюороз (пигментация твердых тканей коронки зуба в виде пятен от светло-желтого до темно-бурого цвета). Эмаль приобретает
пятнистый вид. Эти пигментированные пятна часто сочетаются с образованием дефектов в эмали, придающих коронке зуба крапчатый, или «рябой» вид. Пигментированные пятна иногда захватывают значительную поверхность коронки зуба (рис. 75). Такие поражения твердых тканей зубов возникают в результате интоксикации фтором, в этих случаях находящимся в избытке в питьевой воде.
Отлом части коронки зуба (рис. 76). Наиболее часто отлом части коронки фронтальных зубов имеет место при ушибе во время падения, ударах по зубам твердыми предметами, прн играх или работе вырвавшимся из рук инструментом. При отломе части коронки зуба может быть повреждена пульпа зуба.
Патологическая ст и раем ость. Поражение характеризуется изменением цвета и дискальцинацией твердых тканей зубов. Эмалевый покров утрачивает свой перламутровый блеск и становится серо-тусклым, с образованием меловидных пятен. Часто наблюдаются случаи повышенной стираемое™ твердых тканей зубов без размягчения их поверхностного слоя (рис. 77).
Клиновидные дефекты. Это гладкие, плоские изъяны в области шеек зубов, захватывающие с вестибулярной стороны всю придесневую часть (рис. 78). Причина возникновения изъянов не выяснена.
Рис. 73. Кариес
Рис. 74. Гипоплазия эмали
— 70 —
Рис. 75. Флюороз
Рис. 76 Отлом части коронки зуба
Рис. 77. Патологическая стираемость
Рис. 78. Клиновидные дефекты
— 71 —
ТОЛЩИНА ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ КОРОНОК ЗУБОВ
При наличии изъяна в коронке зуба восстановление ее формы производят пломбами или вкладками.
Пломбы изготавливают из цемента, амальгамы или когезивного золота, вкладки — из пластмассы, различных благородных и неблагородных сплавов металлов и фарфора.
Восстановление коронок зубов пломбами недостаточно эффективно: пломбировочные материалы сравнительно непрочны, края пломб хрупки, отмечается растворяемость пломбировочного материала в средах полости рта.
Протезирование вкладками более эффективно, вкладки не имеют отмеченных недостатков.
Восстановление формы коронки зуба вкладкой эффективно в том случае, если в коронке правильно подготовлена полость для вкладки: полость должна быть удобной для введения в нее вкладки, стенки полости должны быть достаточно прочными, способными противостоять жевательному давлению, падающему непосредственно на них или через вкладку.
Подготовка полости в зубе для вкладки обычно зависит от особенностей поражения твердых тканей, его размеров, локализации и поставленной задачи протезирования. Большое значение имеет сохранность или поражение (отсутствие) пульпы. В зубах с интактной пульпой и при отсутствии пульпы подготовку полости можно производить по-разному, однако всегда подготовка полости и ее форма должны отвечать клиническим и техническим требованиям.
Для подготовки полостей в зубах с сохранившейся пульпой важно знать толщину твердых тканей до пульпы, поскольку толщина твердых тканей определяет возможную глубину подготавливаемой полости (рис. 79-82).
Толщина твердых тканей от режущего края или жевательной поверхности от пульпы составляет от 3 до 5 л<Л1, за исключением резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти, у которых она меньше и равна 1,2-2,5 Л(Л(.
Толщина вестибулярной стенки в области наибольшей выпуклости (экватора) коронки до пульпы у резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти составляет от 1,5 до 3 лги, у центральных резцов верхней челюсти, всех клыков и премоляров — от 2,5 до 4 Л1Л«, у моляров — от 4 до 5 леи.
В области шейки зуба с вестибулярной стороны толщина твердых тканей до пульпы у резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти равна от 1,2 до 2,5 мм, у центральных резцов верхней челюсти, всех клыков и премоляров — от 2,5 до 4 лыц у моляров — от 2,5 до 5 мм.
Толщина оральной стенки в месте наибольшей выпуклости у резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти достигает от 1,2 до 2,5 леи и у центральных резцов верхней челюсти, всех клыков и премоляров — от 2 до 4 лги, у моляров — от 2,5 до 5 лмг
Толщина твердых тканей у шейки зуба с оральной стороны у резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти составляет от 1,2 до 2,5 лен, у центральных резцов верхней челюсти, всех клыков и премоляров— от 2 до 4 Л1Л«, у моляров — от 2,5 до 5 л«л<.
Толщина апроксимальных стенок до пульпы у резцов нижней челюсти, боковых резцов верхней челюсти в области наибольшей выпуклости в среднем равна от 1,5 до 3 льи, у центральных резцов верхней челюсти, всех клыков и премоляров—от 2 до 4 льи. у моляров— от 3 до 5 льи. Толщина твердых тканей у шеек зуба с апроксимальной стороны у резцов нижней челюсти, боковых резцов верхней челюсти составляет от 1,5 до 2,5 лги, у центральных резцов верхней челюсти, всех клыков, премоляров и моляров обеих челюстей — от 2 до 4 леи.
У депульпированных зубов вкладки укрепляют в твердых тканях зуба и в пломбе пульпарной камеры, благодаря чему облегчается подготовка места для вкладки и создаются лучшие условия для механического укрепления вкладки в коронке зуба.
— 72 —
Рис. 80. Клык
Рис. 79 Резец
Рис. 81. Премоляр	р11с. 82. Моляр
— 73 —
ВКЛАДКИ
Для восстановления разрушенных патологическим процессом коронок зубов применяют вкладки. Они могут быть изготовлены на зубы с интактной пульпой и депульпированных в тех случаях, когда большая часть коронки сохранена.
Протезирование коронок зубов вкладками состоит из: а) подготовки полости в зубе; б) изготовления вкладки; в) припасовки и укрепления вкладки в зубе цементом.
Подготавливаемая для вкладки полость в зубе должна иметь плоское дно и отвесные стенки. В зависимости от величины и локализации поражения твердых тканей и назначения вкладки полость в зубе может быть сформирована как простая или сложная, состоящая из основной и добавочных полостей или основной полости и специальных каналов для штифтов. Добавочные полости обеспечивают лучшую устойчивость вкладки в коронке зуба.
Для ориентации и выработки типичных схем подготовки полости в коронке зуба для вкладки в зависимости от характера поражения коронки предложено много различных классификаций. Широкое признание получила классификация Блека, который различает пять классов полостей.
К первому классу он относит кариозные полости, расположенные на жевательной или щечной поверхности в естественных фиссурах и ямках, ко второму классу — полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров, к третьему классу — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков, без нарушения целости угла режущего края (не требующие восстановления угла или режущего края), к четвертому классу — полости, относящиеся к
третьему классу, при наличии поражения углов режущего края (требующие восстановления угла пли режущего края), к пятому классу — пришеечные полости (полости на оральной или вестибулярной поверхности).
Д. Н. Цитрин делит полости в зубах на три класса. К первому классу он относит все полости, расположенные на горизонтальных поверхностях (жевательных и режущем крае) зубов, ко второму — полости, расположенные па любой из вертикальных поверхностей (вестибулярной, оральной, апроксимальной, медиальной или дистальной) зуба, к третьему — комбинированные полости, полости, образовавшиеся от соединения предыдущих двух основных форм.
По топографическому признаку мы различаем три основных типа полостей для вкладок:
1)	односторонние — расположенные на одной поверхности зуба: жевательной, режущей, вестибулярной, оральной, апроксимальной;
2)	двусторонние — расположенные на любых двух поверхностях зуба, например: жевательной и апроксимальной, режущей и апроксимальной и т. д.;
3)	трехсторонние — расположенные на трех поверхностях зуба, например: двух ап-роксимальных и жевательных; двух апрокси-мальных и режущей; апроксимальной, режущей и оральной и т. д.
При поражении более трех поверхностей коронки зуба восстановление ее вкладкой нецелесообразно, в этих случаях применяют искусственную коронку.
Полости в зубе для вкладок подготавливают различными инструментами (рис. 83-86).
— 74 —
нарезной
85 карборундовые
ка мни
Рис. 83. Боры фиссурные: а — цилиндрические; б — конусовидные; в — с щадкой
Рис.
86.Сепарационные
диски
Рис. 84. Кароорундовые
головки
— 75 —
Подготовка полости для вкладки на одной поверхности
коронки зуба
Полость для вкладки может быть подготовлена в области фиссур жевательной поверхности, режущего края фронтального зуба, щечной поверхности, чаще пришеечной части коронки и на апроксимальной поверхности коронки зуба.
Подготовка полости для вкладки при поражении фиссур корон-к и определяется объемом поражения твердых тканей. Оформление полости состоит в удалении пораженных тканей зуба и нависающих краев эмали. Это проводят с минимальным удалением здоровых тканей. Важно щадить эмалевые валики, соединяющие бугры и ткани самих бугров, если они не поражены кариесом, так как широкое иссечение их или тканей бугров ослабляет коронку зуба, в результате чего может наступить ее перелом. Подготовленная полость для вкладки должна быть узкой в области фиссуры и расширенной в межбугорковых ямках (рис. 87).
Дно полости должно быть плоским, его формируют фиссурным бором и небольшого диаметра цилиндрическими карборундовыми камнями, которые имеют плоский конец. Это исключает ненужное углубление полости и случайное вскрытие пульпы. Формирование стенок полости производят фиссурным бором, им расширяют фиссуру и в области спайки бугров. Заканчивают формирование стенок и дна полости цилиндрическими карборундовыми камнями для того, чтобы сделать стенки и дно гладкими. Края стенок готовой полости дополнительно стачивают карборундовым камнем с некоторым скосом в сторону здоровых тканей, образуя фальц. При этом снимают тонкий край эмали, чем создают лучшую защиту края полости. Ее край покрывает этот скос. В результате обеспечивается постепенный, плавный переход металла на препарированный край твердых тканей зуба, что предохраняет их от давления. Этим же исключается образование ретенционных пунктов для пищи на месте соприкосновения краев вкладки и тканей зуба.
Описанная оперативная техника применяется также при подготовке полостей в естественных ямках па щечной поверхности моляров, на небной поверхности резцов и клыков или в пришеечных отделах коронок зубов.
Общие правила подготовки всех полостей на одной поверхности коронки зуба следующие: 1) выходное отверстие полости должно
быть равно или шире дна полости; 2) стенки полости должны быть гладкими; 3) край эмали должен иметь скос.
Для лучшей ориентировки при введении вкладки полость не следует делать строго круглой, овальной или квадратной, одна сторона полости должна по форме отличаться от другой.
Подготовка полости при дефекте режущего края обычно должна быть рассчитана на укрепление вкладки в полости штифтами. Для этого, помимо подготовки основной полости, высверливают каналы для штифтов в непораженных твердых тканях (рис. 88).
Препарирование коронки зуба после удаления размягченного дентина начинают с выравнивания режущего края колесовидным карборундовым камнем, причем препарирование производят с некоторым скосом в оральную сторону. В результате образуется сравнительно широкая поверхность, в которой вначале фиссурным бором, а потом карборундовым камнем создают ящикообразную площадку для вкладки. После этого тонким (0,5 ami) фиссурным бором с острым режущим краем готовят апроксимальные каналы для штифтов. Каналы для штифтов должны быть расположены в дентине на середине расстояния от эмали до пульповой полости.
Если зуб депульпирован, то подготовка полости в зубе упрощается. Обычно для укрепления вкладки в этом случае достаточно одного центрально расположенного штифта. Длина штифта должна быть равна глубине пульпарной полости. Если зуб специально де-пульпируют, то канал для штифта выпиливают (высверливают) в цементе после заполнения им пульпарной полости.
Подготовка полости на апрокс и-мальной поверхности коронки зуба не представляет трудностей, если нет рядом стоящего зуба. При наличии соседнего зуба, особенно при плотном контакте между ними, доступ к полости затруднен. Из косметических соображений и для лучшей устойчивости вкладки (на зубах верхней челюсти при ортогнатическом прикусе) полость следует готовить с оральной стороны, чтобы меньше удалять непораженные ткани с губной стороны коронки зуба.
Подготовка пришеечной полости показана на рис. 89.
— 76 —
Рис. 87. Полости при поражении фиссур
Рис. 89. Пришеечные полости
Подготовка полости для вкладки на двух поверхностях
коронки зуба
Для формирования полости могут быть использованы две поверхности коронки зуба, например, апроксимальная и жевательная, ап-роксимальная и режущий край, вестибулярная и жевательная поверхности и др.
Такие полости формируют, когда поражение твердых тканей зуба локализуется одновременно на двух поверхностях коронки или одна из поверхностей используется для образования в ней опорной площадки.
Подготовка а п р о к с и м а льнофиссурной полости (рис. 90} состоит в соединении двух полостей — фиссурной и апроксималыюй в одну. Фиссурная полость готовится в пределах межбугоркового углубления без нарушения межбугорковой спайки, если таковая не поражена кариесом. Если поражена межбугорковая спайка, полость должна захватывать всю фиссуру зуба. При этом важно сохранить боковую апроксимальную спайку на непораженной стороне коронки зуба. Апроксимальная полость должна иметь строго параллельные стенки по вертикальной оси зуба.
В целях предупреждения смещения вкладки полость, выведенную па жевательную поверхность, добавочно расширяют (рис. 90}.
Препарирование начинают с сепарации апроксималыюй поверхности коронки сепарационным диском. Затем фиссурным бором готовят полость, стенки которой должны отстоять от эмалевого края не менее чем на I —1,5 лглг. Приготовив первую полость, фиссурным бором на глубине 1—2 мм продолжают препари
рование фиссуры жевательной поверхности. Фиссуру иссекают, образуя полость в виде ласточкиного хвоста. Дно полостей и их стенки обрабатывают карборундовыми камнями, по краю стенок создают фальц.
Подготовка режушеапрокси-м альной полости отличается тем, что у фронтальных зубов в косметических целях максимально сохраняют здоровые ткани, особенно с губной и режущей поверхностей коронки. Поэтому полости формируют главным образом за счет тканей оральной и апроксималь-ной сторон. Дополнительные расширения полости создают на небной или язычной стороне коронки, более целесообразно их заменять каналами для штифтов (рис. 91}. При этом создаются хорошие условия для фиксации вкладки при минимальном удалении здоровых тканей. Подготовку полостей также начинают с сепарации апроксималыюй стенки, после чего выравнивают режущий край (обычно это относится к углу режущего края). Затем формируют полость в апрокснмальной стенке, в режущем крае и оральной поверхности. После окончательного формирования полости подготавливают каналы для штифтов. Один из них располагают на дне апрокснмальной полости коронки, другой — в стенке полости режущей поверхности.
На рис. 91. Б показана подготовка полости в коронке зуба, где каналы для металлических штифтов вкладки специально подготавливают бором. Каналы не должны доходить до пульпы, чтобы ее не повредить.
-78 —
Рис. 90. Лпроксималыю-фиссурная полость
Рис. 91 Режущеапроксимальная полость:
Л— с дополнительной ретенционной площадкой; Б— с каналами для штифтов
-79 —
Подготовка полости для вкладки на трех поверхностях
коронки зуба
К формированию полости на трех поверхностях коронки зуба прибегают в тех случаях, когда имеется поражение обеих апроксималь-ных стенок коронки зуба или вкладка является опорной частью протеза.
Подготовку полостей производят в определенной последовательности. Вначале сепарируют апроксимальные стенки, добиваясь их параллельности, после этого формируют полость. Апроксимальные полости готовят фиссурным бором или карборундовой, лучше алмазной головкой цилиндрической формы. Стенки полости должны быть параллельны, ее глубина — не менее 1-1,5 лл<.
Подготовив апроксимальные полости, их соединяют между собой формированием дополнительной полости на жевательной поверхности (рис. 92—94).
При формировании трехсторонних полостей во избежание перелома коронки зуба, так как прочность ее значительно снижается, целесообразно, помимо иссечения фиссур, снять слой эмали со всей жевательной поверхности, заменив ее металлом. На фронтальных зубах вкладка должна предохранить от возможного отлома режущий край, для чего его покрывают также тонким слоем металла, предварительно укоротив зуб на толщину металлическо" го покрытия режущего края.
В тех случаях, когда глубина полости недостаточна для фиксации вкладки, целесообразно готовить каналы для дополнительного укрепления вкладки штифтом (рис. 94, Б).
Препарирование твердых тканей зубов при подготовке полости для вкладки весьма часто
резко болезненно, поэтому следует препарировать ткани острым инструментом: чем он острее, тем меньше травмируются ткани и раздражаются нервные окончания. Боли полностью исключаются, если препарирование производят при помощи ультразвука, боль уменьшается, если препарируют зуб бормашиной, дающей 200 000—300 000 оборотов в минуту. При препарировании твердых тканей зуба нельзя их перегревать: перегрев вызывает боль и ожог пульпы. Перегрева тканей не возникнет, если препарирование будет прерывистым. Обезболивание может быть достигнуто разными методами. При появлении боли нужно применять обезболивающие медикаментозные средства. Наиболее стойкий обезболивающий эффект дает проводниковая или инфильтрационная анестезия 2% раствором новокаина с добавлением следов адреналина. Послойное обезболивание можно получать втиранием в ткани зуба 75% фтористой пасты по И. Г. Лукомскому, 75% стронциевой пасты по И. А. Мейсаховичу или 75% сульфидиновой пасты по И. М. Старобинскому и Я. О. Гутнеру. Е. Е. Платонов предлагает обезболивать твердые ткани зуба смесью двух жидкостей: первая — Dicaini 0,05, Ac. carholi-ci 1,0, Ag. des-till. 3,0; вторая—Dicaini 0,05, Chloroformi 10,0, Spiritus vini rectificati 10,0. Обе жидкости соединяют вместе перед применением. Как поименованные пасты, так и описанные жидкости обезболивают ткани поверхностно, поэтому накладывание их следует повторять после снятия слоя твердых тканей зуба.
— 80 —
Рис. 92. А — полость, подготовленная в коронке резца; 6 — вкладка для этой полости; В — полость, подготовленная в коронке премоляра
Рис. 93 Второй премоляр в зубном ряду с подготовленной в нем полостью на трех поверхностях коронки
Рис. 94. А — полость, подготовленная в коронке премоляра; В — полость в моляре с дополнительным каналом для фиксации вкладки штифтом
6—2411
— 81 —
Изготовление модели вкладки из воска прямым методом
После подготовки полости приступают к изготовлению вкладки из воска. Получение вкладки из воска возможно двумя методами: 1) моделированием вкладки из воска непосредственно в полости зуба — прямой метод; 2) моделированием вкладки на модели — косвенный метод.
Для моделирования вкладок применяют специальный воск и специальные шпатели (рис. 95). Моделировочный воск для вкладок окрашивают в темный цвет (темно-синий или зеленый). Это важно для того, чтобы вкладка из воска резко отличалась от тканей зуба. Разница в цвете способствует определению, полностью или неполностью выведена из полости зуба вкладка, смоделированная из воска. Воск должен .хорошо затвердевать при температуре 37°. При скоблении палочки воска шпателем воск должен легко состругиваться, не тянуться за лезвием ножа и давать гладкую поверхность.
Примерные рецепты восковых смесей, пригодные для моделирования вкладок:
1. Пчелиного воска 35%
Парафина 50%
Торфяного воска 15% Красители
2. Парафина 88%
Церизина синтетического 2%
Воска пчелиного отбеленного 5% Воска карнаубского 5%.
Зуб изолируют от слюны ватными валиками, полость высушивают ватными тампонами. Затем разогревают конец восковой палочки до эластического состояния, вводят его в полость и прижимают (можно взять кусочек воска, размягчить и пальцем вдавить в полость). Излишки воска удаляют разогретым
шпателем, после чего моделируют наружную поверхность вкладки. Наружная поверхность вкладки должна полностью восстановить форму коронки зуба. Ориентирами для моделирования вкладки из воска обычно являются сохранившаяся часть зуба и контактные поверхности соседних зубов и зубов-антагонистов, а при отсутствии их — форма симметричных и сохранившихся зубов. На рис. 96 показана методика получения вкладки из воска в пришеечной полости.
При укреплении вкладки штифтами получение модели вкладки отличается тем, что вначале в каналы устанавливают штифты, потом разогревают воск в чашеобразном шпателе до текучего состояния и им заполняют полость. Заполнив полость воском, моделируют вкладку. Готовую из воска вкладку извлекают из полости штифтом. Для этого берут проволоку толщиной до I .ил, разогревают ее конец и погружают в восковую вкладку на стороне, где контуры ее могут быть несколько нарушены. Разогретый штифт, расплавляя воск, при последующем остывании прочно в нем укрепляется. После укрепления штифта в воске, не раскачивая его, осторожно выводят из полости восковую вкладку. При правильной подготовке полости вкладка легко выводится из полости, при неправильно подготовленной полости (отсутствие параллельности стенок полости) вкладку не удается вывести из полости или часть воска отламывается и остается в полости. Отломленная часть вкладки легко обнаруживается в полости вследствие темной окраски воска. В том случае, когда часть воска отламывается и задерживается в полости, следует устранить ретенционные места в полости выравниванием стенок.
— 82 —
Рис. 95. Шпатели для моделирования вкладок:
А — с копьевидным и чашеобразным концами; Б —лопатообразные
Рис. 96. Моделирование вкладки во рту:
А — пришеечные полости, подготовленные для вкладок; Б — полости заполнены вкладками, смоделированными из воска; В — к вкладкам прикреплены металлические штифты; Г — вкладки из воска со штифтом после выведения их из полостей
6*
-83-
Изготовление модели вкладки из воска косвенным методом
Косвенный метод состоит в том, что с зуба снимают слепок термопластической массой, по слепку изготавливают модель, на которой из воска моделируют вкладку.
Для снятия слепка подбирают или изготовляют по размеру коронки зуба кольцо из красной меди (толщина стенок 0,25 лме). Размер медного кольца устанавливают по окружности шейки зуба. Шейку зуба измеряют проволокой (рис. 97,Б). Медное кольцо нагревают докрасна на пламени и опускают в денатурированный спирт. После этого кольцо становится чистым и мягким, что облегчает припасовку его по зубу. Припасованное кольцо должно покрывать коронку зуба со всех сторон. С ап-роксимальной стороны зуба оно должно погружаться под десневой край, если край полости расположен на уровне десневого края. На иепрепарированных сторонах коронки зуба, если она не имеет цилиндрической формы, кольцо должно располагаться до экватора. Необходимо, чтобы кольцо выступало на 2—4 лен над режущей или жевательной поверхностью зуба.
Припасованное кольцо наполняют слепочной массой, накладывают на зуб и продвигают до тех пор, пока оно установится на свое место, при этом слепочная масса заполняет полость (рис. 97,В). После затвердения слепочной массы кольцо вместе с нею снимают с зуба. Слепок считается хорошим, если он дает точный отпечаток полости. В случае, если в полости остается кусочек слепочной массы, нужно проверить и уточнить параллельность стенок полости, после чего слепок снимают повторно.
Изготовление модели зуба по слепку состоит в следующем. Слепок наполняют медной амальгамой или цементом консистенции, применяемой для пломбирования зубов. Амальгама или цемент должны выходить за границы слепка для формирования основания зуба в виде квадрата или конуса. После затвердения амальгамы или цемента слепок опускают в
горячую воду и после размягчения слепочной массы отъединяют от модели. На полученной модели из воска моделируют вкладку. Для ориентировки при моделировании из воска наружной поверхности вкладки с учетом окклюзионного и апроксимального контактов дополнительно снимают общие слепки с обеих челюстей. Техника получения слепков при этом меняется. Припасовав медное кольцо и наложив его вместе со слепочной массой на коронку зуба, гипсом снимают общий слепок. По затвердении гипса его разрезают и по частям выводят из полости рта. Затем выводят и слепок с коронки зуба. Слепок коронки зуба заполняют амальгамой или цементом, по затвердении его устанавливают в составленный гипсовый слепок и отливают из гипса общую модель (рис. 97,Г). После отъединения слепка от модели на последней будет зуб из амальгамы или цемента с подготовленной полостью для вкладки и остальные зубы из гипса (рис. 97, Д). Эту модель загипсовывают в окклюдатор вместе с моделью антагонирую-щей челюсти.
Заготовка амальгамы для получения модели зуба. Модель зуба изготовляют из медной амальгамы. Медную амальгаму выпускают в виде небольших прессованных квадратных плиток, содержащих медь (32-37%), ртуть (59-66%) и незначительное количество цинка (2-4%). Ртуть является растворителем для меди и цинка, цинк добавляют для улучшения фиксации ртути в пломбе. Для приготовления амальгамы берут необходимое количество (8-10) пластинок и разогревают их в ложечке над пламенем спиртовки или газовой горелки. После появления на поверхности пластинок капелек ртути разогретую амальгаму переносят в стеклянную ступку и растирают пестиком до образования однородной пластической массы. Заготовленную амальгаму промывают водой, в которую добавляют немного нашатырного спирта или соды для удаления окислов металлов.
— 84 —
Рис. 97. А — второй премоляр с подготовленной полостью для вкладки; 5 — наложена проволока для определения окружности шейки зуба; В — получение слепка с препарированного зуба — медное кольцо, заполненное слепочной массой, наложено на коронку зуба; Г — слепок коронки зуба заполнен амальгамой и установлен в общий гипсовый слепок; Л — второй премоляр из амальгамы в гипсовой модели; Е — вкладка, смоделированная из воска, снятая с амальгамового зуба (увеличена в размере)
— 85 —
Изготовление вкладки из металла
После выведения восковой вкладки из полости зуба при прямом методе ее изготовления необходимо с воска смыть остатки слюны и обезжирить ее. Это достигают обмыванием вкладки в теплой воде и спирте. При косвенном методе восковая вкладка после выведения ее из полости зуба модели дополнительной очистке не подлежит. Вкладку из воска устанавливают на деревянный конус, конус покрывают металлической кюветой, которую устанавливают на вибрационный столик и наполняют упаковочной огнеупорной массой.
Во избежание образования трещин в огнеупорной упаковочной массе при нагреве ее рекомендуют до заполнения кюветы массой вкладку из воска покрыть небольшим слоем (4-6 мм) упаковочной массы. Только после затвердения этого слоя конус покрывают кюветой и полностью ее заполняют. При упаковке вкладки из воска в два приема создается два слоя огнеупорной массы, между которыми образуется небольшая воздушная прослойка, препятствующая распространению трещин.
После затвердения упаковочной массы осторожно удаляют конус, нагревают над пламенем литниковую проволоку и осторожно ее извлекают из огнеупорной массы. Потом кювету устанавливают в муфельную печь для выжигания воска и нагрева огнеупорной массы для компенсации усадки металла при переходе его из расплавленного (жидкого) состояния в твердое. Готовность кюветы к заливке металлом определяют по температуре термопарой. Прогретая огнеупорная масса должна быть накалена докрасна, литниковые каналы должны полностью просвечивать.
Прогретую кювету устанавливают в отливочный аппарат, в воронку кюветы укладывают металл и расплавляют его, расплавленный
металл заливают в кювету через литниковый кайал. Для расплавления металла и заливки его в кювету пользуются различными аппаратами (один из них показан на рис. 98, Г). Аппарат состоит из подставки для кюветы и крышки, заполненной влажным асбестом. В момент расплавления металла кювету быстро и плотно накрывают крышкой. Пары, образовавшиеся при соприкосновении влажного асбеста и расплавленного металла, создают повышенное давление, заставляющее металл заполнить форму через литниковый канал.
Залив металл в кювету, ее постепенно охлаждают и извлекают из нее вкладку. Вкладку отделывают — удаляют излишки. Если восковая вкладка была изготовлена по косвенному методу, ее устанавливают на зуб модели и полируют. Если ее изготавливали прямым методом, то проверяют точность изготовления во рту на препарированном зубе, после чего полируют.
Для отливки протезов из золота применяют специальные массы, которые должны обладать необходимой огнеупорностью, не плавиться и не давать трещин при нагреве их до температуры плавления золотого сплава. Массы должны быть достаточно пористыми, при затвердевании давать гладкую поверхность, расширяться при нагреве. Приводим некоторые рецепты огнеупорных масс.
1.	Гипса 2 части, чистого асбеста 1 часть, кремнезема в порошке 1 часть.
2.	Кремнезема 3 части, гипса 1 часть.
3.	Гипса 4 части, талька 2 части, мела 2 части, песка 1 часть.
4.	Гипса 1 часть, песка тонкого помола 2 части.
5.	Каолина 1 часть, кварцевой муки 1 часть.
Рис. 98. А—вкладка из воска укреплена на конусе; Б — металлическая кювета для отливки вкладки; В — вкладка на конусе, загипсованная в кювету в разрезе; Г—кювета установлена в отливочный аппарат—момент расплавления металла; Д — отлитая вкладка; Е— отделка вкладки на амальгамовом зубе
— 87 —
Изготовление вкладки из пластмассы
Вкладки из пластмассы изготавливают по прямому или косвенному методу. При подготовке полости на наружных краях ее стенок фальца не делают, так как тонкий слой пластмассы, покрывающий фальц, не имеет достаточной прочности.
Техника изготовления вкладки (рис. 99). Поверхности восковой вкладки, обращенные к полости зуба, покрывают негусто замешанным зубоврачебным фосфатцементом, образуя прочное ложе. Восковую вкладку, покрытую цементом, гипсуют в вершину кюветы (образуют штамп), накладывают основание кюветы, заполняют ее гипсом (образуют контрштамп).
После этого кювету раскрывают, горячей водой расплавляют и удаляют воск, заготавливают по цвету пломбируемого зуба из полимера и мономера тестообразную массу и заполняют сю освобожденное от воска место в кювете. Пластмассу прессуют, закрепляют кювету в бюгеле и полимеризуют. Вкладку извлекают из кюветы, обрабатывают (удаляют излишки и полируют), после чего укрепляют в зубе на цементе.
Укрепление готовой вкладки. После высушивания вкладки и полости заготовленный сметанообразной консистенции цемент наносят в небольшом количестве на вкладку, дно и стенки полости, после чего сильным прижатием пальца устанавливают вкладку в полость. По затвердении цемента излишки его удаляют. При правильном наложении вкладки края ее должны сливаться с твердыми тканями зуба. Копировальной бумагой проверяют центральное и боковое смыкание зубов. Если появляются отпечатки копировальной бумаги на вкладке, то эти места стачивают и полируют.
Для увеличения прочности и лучшей фиксации вкладки из пластмассы в полости зуба многие авторы рекомендуют делать ее со штифтами (рис. 100) или па металлическом каркасе.
При восстановлении режущего края в целях лучшего косметического эффекта, если вкладки изготавливаются из металла, губную часть можно сделать из пластмассы или заполнить цементом. Для этого во вкладке, в части ее, восстанавливающей режущий край, создается полость, которую заполняют пластмассой или цементом.
Рис. 99. Последовательность изготовления вкладки:
А — полость для вкладки подютовлена; 6 — вкладка из воска; В — поверхность восковой вкладки, прилежащая к полости, покрыта цементом
-88-
Рис. 99. Последовательность изготовления вкладки:
Г — вкладка, покрытая цементом, загипсована в вершину кюветы, штифт удален; Д — основание кюветы с отпечатком наружной поверхности вкладки; Е — полость в цементе после удаления воска, Ж — полость в цементе заполнена пластмассой, после чего кювета j	укреплена в бюгеле
Рис. 100. Разновидности вкладок из пластмассы: А — вкладка из пластмассы с металлическими штифтами; Б — зуб с полостью для вкладки со штифтами для этой же полости
— 89 —
Изготовление вкладки из фарфора
Для изготовления вкладки из фарфора применяют специальный инструментарий (рис. 101) и печь (рис. 102).
Последовательность и техника изготовления вкладки из фарфора. Слепок получают из платиновой или золотой фольги (толщина 0,1 л.«). Так как фарфоровую массу обжигают непосредственно в слепке, другие металлы и сплавы для этих целей непригодны: они или недостаточно деформируются, окисляются — соединяются с фарфором, или плавятся при обжиге фарфоровой массы.
Для получения слепка берут небольшой, несколько превышающий размер полости кусочек фольги и им выстилают дно и стенки полости с таким расчетом, чтобы края фольги немного выступали над краями полости. Фольгу осторожно прижимают вначале ко дну, а потом к стенкам полости небольшим ватным тампоном, удерживаемым в пинцете. Слепок считается хорошим, если фольга принимает точную форму полости, а поверхность ее остается гладкой (рис. 103,А, Б). Из полости слепок выводят осторожно пинцетом или экскаватором, захватывая края фольги. Выведенный слепок из фольги устанавливают на асбестовую или керамическую основу, и полость его заполняют фарфоровой массой, удаляя из нее излишнее количество влаги осто
рожным прижатием к массе влагопоглощающей бумаги или другого материала (рис. 103, В).
Заполненный фарфоровой массой слепок устанавливают в печь для обжига. Так как при обжиге фарфоровая масса значительно сокращается в объеме (до 20%), ее приходится дополнять и повторять обжиг. Обжиг фарфоровой массы производят 2—3 раза. Первый и второй обжиг проводится при температуре на 60° ниже необходимой для полного обжига. Если после второго обжига фарфор полностью заполняет слепок, его охлаждают на воздухе, вводят в полость в зубе и карборундовыми камнями придают ему необходимую форму (режущему краю, жевательной и апроксимальным поверхностям) — (рис. 103,Г. Д} под контролем смыкания зубных рядов. Уточненную таким образом вкладку устанавливают в печь для окончательного обжига. При предварительном обжиге при температуре ниже его точки плавления фарфоровая масса ноздревата (в виде бисквита). При окончательном обжиге при температуре плавления фарфоровой массы дальнейшего сокращения ее не наступает и поверхность вкладки, свободная от фольги, становится гладкой, блестящей, эмалеподобной (рис. 103, Е). Готовую фарфоровую вкладку укрепляют в полости коронки зуба фосфатцементом.
Рис. 101. Рабочее место и инструментарий для изготовления вкладки из фарфора
Рис. 102. Печь для обжига фарфора
— 90 —
Рис. 103. А —зуб с полостью для вкладки; Б — получение слепка — полость для вкладки выстлана фольгой; В — полость слепка заполнена фарфоровой массой; Г — вкладка после первого обжига (в виде бисквита); Д — вкладка после моделирования фиссур карборундовым камнем; Е — вкладка после окончательного обжига (эмалеподобпое состояние) установлена в полость
— 91 —
ПОЛУКОРОНКИ
Полукоронка покрывает четыре стороны коронки зуба: оральную, обе апроксимальные и режущую или жевательную. Вестибулярная поверхность коронки зуба остается открытой. Этим достигается хороший косметический эффект протезирования. Полукоронка укрепляется на зубе достаточно устойчиво в специальных полостях — пазах. Полукоронки могут быть применены при протезировании фронтальной группы зубов, премоляров и моляров. Препарирование зуба и изготовление полукоронки производят по тем же принципам, что и при протезировании вкладками.
Подготовка резца верхней челюсти для п о л у к о р о н к и с использование м а п р о к с и ма л fail ы х п о в е р х н о с т е и
Препарирование зуба состоит из сепарации апроксимальных стенок; стачивания оральной стенки п режущего края коронки зуба на толщину металла; выпиливания фиссурным бором апроксимальпых пазов; выпиливания паза, соединяющего апроксимальные пазы, и выпиливания канала для штифта
(рис. 104). Сепарацию апроксимальных стенок производят сепарационным диском, при этом достигают параллельности апроксимальных стенок коронки зуба. Затем карборундовыми камнями разного профиля стачивают оральную стенку коронки на толщину 0,3—0,4 мм. удаляют выпуклость орального бугра. Одновременно укорачивают и режущий край на 0,2 мм. образуя скос в оральную сторону. Подготовив апроксимальные стороны, оральную стенку и режущий край коронки, приступают к выпиливанию пазов. Пазы выпиливают фиссурным бором вначале на апроксимальных, потом на оральной поверхности коронки зуба. Апроксимальные пазы выпиливают посередине стенки коронки; на оральной поверхности паз должен располагаться на некотором расстоянии от режущего края. Все пазы соединяют между собой, в результате чего создается п-образный канал. При массивных апроксимальных стенках паз на оральной стенке зуба можно не делать. При тонкой коронке зуба для лучшего укрепления полукоронки целесообразно создать дополнительно канал для штифта (рис. 104,3).
— 92 —
Рис. 104. А — коронка зуба до препарирования; Б — сепарация апрокснмальной стенки; В — стачивание режущего края; Г — стачивание оральной стенки; Д — стачивание выпуклости зубного бугорка цилиндрической карборундовой головкой; Е — выпиливание апроксимальных пазов; Ж — выпиливание соединяющего поперечного паза;
3 — высверливание капала для штифта
-93-
Подготовка резца верхней челюсти для полукоронки с использованием одной апроксимальной поверхности
В целях лучшего сохранения формы вестибулярной поверхности резца для полукоронки можно использовать только три ее поверхности — апроксимальную, оральную и режущий край. В этом случае для укрепления полуко-ропки в зубе подготавливают углубления для трех пли двух штифтов и готовят один апрок-симальный паз (рис. 105, А. Б, В. Г). Последовательность подготовки коронки зуба: 1) производят сепарацию апроксимальной поверх
ности коронки со стороны дефекта зубного ряда; 2) намечают контуры полости на оральной поверхности коронки зуба и создают ее карборундовыми головками. Глубина полости должна составлять 1—1,5 льи. По краю стенки полости создают фальц. Режущий край срезают косо в оральном направлении, после чего выпиливают каналы для штифтов (рис. 105, Д.Е) или, если нужно, создают апрокси-мальный паз.
Подготовка клыка верхней челюсти для полукоронки с использованием одной или двух апроксимальных поверхностей зуба
Подготовка клыка для полукоронки при использовании четырех поверхностей зуба — двух апроксимальных, режущей и оральной — в основном ничем не отличается от подготовки резца. Вначале проводят сепарацию апроксимальных стенок. При сепарации апроксимальных стенок сепарационный диск следует держать так, чтобы не стачивать вестибулярную поверхность зуба. Для этого сепарационный диск наклоняют несколько к оральной поверхности коронки зуба. После сепарации апроксимальные поверхности коронки зуба слегка сближаются (рис. 106, А. Б). Затем стачивают режущий край со скосом в оральном направлении (рис. 106.В). Углубляют оральную вогнутость (рис. 106.Г), после чего сглаживают все острые выступы. При этом оральной! и апроксимальным поверхностям
придают строго цилиндрическую форму (рис. 106.Д). На рис. 106.Е, Ж показана подготовка апроксимальных пазов и дополнительного канала для штифта, на рис. 106.3 — полукоронка с внутренней стороны с двумя выступами для апроксимальных пазов и штифта. При желании сохранить одну апроксимальную поверхность, обычно со стороны контактного зуба, препарирование коронки производят, как показано на рис. 107. Вначале стачивают апроксимальную поверхность (рис. 107,А, Б), потом создают оральную вогнутость (рис. 107. В}, затем стачивают режущий край (рис. 107,Г) и углубляют оральную вогнутость (рис. 107,Д). После этого выпиливают паз на апроксимальной стороне (рис. 107,Е) и каналы для штифтов на оральной вогнутости (рис. 107, Ж).
— 94 —
Рис. 105. Последовательность подготовки коронки резца для полукоронки с использованием одной апроксимальной поверхности зуба:
Л — центральный и боковой резцы; Б — апроксимальная поверхность после сепарации; В — стачивание орального бугра; Г — стачивание режущего края и оральной вогнутости коронки; Д — места для выпиливания каналов; Е — полукоронка со штифтами
Рис 106. Подготовка клыка для полукоронки с использованием двух апроксимальных поверхностей зуба:
Л — коронка зуба до препарирования; 5 — после сепарации апроксимальных стенок; В — после стачивания режущего края; Г —после стачивания оральной вогнутости; Д— после стачивания выпуклости орального бугра; Е— образованы апроксимальные пазы; Ж— высверлен канал для штифта; 3—полукоронка
Рис. 107 Последовательность подготовки коронки клыка для полукоронки с использованием одной апроксимальной поверхности:
А—вестибулярная поверхность клыка; Б — сепарирование апроксимальной поверхности; В —стачивание части оральной вогнутости; Г —укорочение режущего края; Д — стачивание части орального бугра; Е — выпиливание апроксимального паза; Ж— выпиливание каналов для штифтов; 3 — полукоронка
-95-
Подготовка премоляра верхней
Полукоронку на премоляре следует располагать на четырех поверхностях: двух апроксимальных, оральной и жевательной. Вначале сепарируют обе апроксимальные поверхности так, чтобы они не имели навесов и нерезко суживали вестибулярную сторону коронки (рис. 108,А, Б), затем снимают равномерный слой твердых тканей со всей жевательной поверхности (рис. 108.В), закругляют оральную поверхность, сошлифовывая ее выпуклость (рис. 108.Г}. Подготовив коронку зуба, как отмечено, образуют сперва апроксимальные пазы на середине апроксимальных поверхностей, потом высверливают канал на оральном бугре для штифта (рис. 108, Д.Е). На рис. 108,Ж показана полукоронка.
челюсти для полукоронки
Полукоронку может заменить вкладка со штифтами. В этом случае для образования полости в зубе для вкладки используют только две поверхности коронки — апроксимальную и жевательную. Подготовку полости начинают с сепарации апрокснмальной стенки (рис. 109,В), затем формируют полость с отвесными стенками (рис. 109,Г), которую расширяют к выходу на апроксимальную стенку, и создают фальцы по краям полости (рис. 109,Д). Для большей устойчивости вкладки в зубе образуют апроксимальный паз (рис. 10.Е.Ж), а затем высверливают канал для штифта. Готовая вкладка показана на рис. 109,3.
Рис. 108. Подготовка премоляра для полукоронки:
Д— коронка премоляра; Б—сепарация апроксимальных поверхностен; В — стачивание жевательной поверхности; Г — стачивание оральной выпуклости коронки; Д— выпиливание апроксимальных пазов; Е — высверливание канала для штифта; Ж — готовая полукоронка
Рис. 109. Подготовка полости в премоляре для вкладки со штифтами, применяемой вместо полукоронки:
А — вестибулярная поверхность клыка и пре-иоляра; Б — апроксн-мальная поверхность премоляра; В — коронка после сепарации ап-роксимальной стенки; Г — после подготовки фиссурной полости; Д— после расширения фиссурной полости; Е — подготовлен апроксимальный паз; Ж — подготовлен капал для штифта; 3 — вкладка с выступом и со штифтом
— 96 —
Подготовка моляров верхней
челюсти для полукоронки
При подготовке моляров для полукоронки пользуются теми же приемами, что и при подготовке премоляров. Полукорснку располагают на четырех поверхностях зуба: двух апроксимальных, оральной и жевательной. Препарирование твердых тканей зуба начинают с апроксимальных поверхностей, снимают ткани, выступающие над уровнем шейки зуба (рис. ПО,А, Б), затем оральные бугры коронки (рис. ПО.В}, потом выпуклости оральной поверхности коронки (рис. ПО,Г), в последнюю очередь стачивают равномерный слой тканей с вестибулярных бугров коронки (рис. 100. Д). Апроксимальные пазы формируют па середине апроксимальных поверхностей (рис. ПО.Д). Готовая полукоронка представлена на рис. ПО.Е.
Для более прочного укрепления полукоронки на зубе и предупреждения сталкивания ее с зуба во время горизонтальных окклюзионных толчков полукоронку дополняют штифтом. При этом методе препарирование зуба отличается лишь высверливанием дополнительного канала в области оральных бугров коронки. Последовательность препарирования зуба: сепарируют апроксимальные поверхности (рис. 111,А. Б), стачивают оральные бугры и удаляют выпуклости на оральной поверхности коронки (рис. 111.В}, снимают равномерный слой с вестибулярных бугров (рис. 111. Г), формируют апроксимальные пазы (рис. 1П.Д) и высверливают канал для штифта в области оральных бугров (рис. П1,Д). На рис. 11 /,Е показана полукоронка.
Рис. 110. Подготовка моляра для полукоронки:
.1—коровка моляра; Б — сепарация апроксимальных поверхностей; В— стачивание оральных бугров; Г - стачивание выпуклостей на оральной поверхности; Д — стачивание вестибулярных бугров и формирование апроксимальных пазов; Е — полукоронка
Рис 111. Подготовка моляра для полукоронки со штифтом:
/1—коронка моляра; Б — сепарация апроксимальных поверхностей; S— стачивание оральных бугров и выпуклостей на оральной поверхности; Г — стачивание вестибулярных бугров; Д — сформированы апроксимальные пазы и подготовлен качал для штифта; Е — полукоронка
7—2411
— 97 —
Подготовка резца нижней челюсти для полукоронки
с образованием пришеечного уступа
Подготовку резцов нижней челюсти для полукоронкн с образованием уступа производят в огромном большинстве случаев при шинировании зубов с пораженным опорным аппаратом. Особенностью такой конструкции шины является то, что края полукоронок расположены выше уровня десны, поэтому трав-матизация десны краями полукоронок исключается. Край полукоронкн должен быть изготовлен точно по подготовленному уступу, толщина края коронки должна быть равна ширине уступа.
На рис. 112 приводим подготовку резца нижней челюсти для полукоронкн с образованием пришеечного уступа. Вначале производят сепарацию апроксимальных стенок коронки, при этом снимают только те ткани зуба, которые резко выстоят над его шейкой. Потом,
как это показано на рис. 112.Б, чечевицеобразной карборундовой головкой намечают границы уступа, который располагают выше десневого края. По намеченной границе фиссурным бором, установленным в угловой наконечник, снимают слой тканей, при этом удаляют и выпуклость орального бугра (рис. 112,Б). Затем косо, в вестнбуло-оральном направлении, срезают режущий край и стачивают равномерно слой тканей с оральной вогнутости коронки зуба (рис. 112.В). Подготовку завершают образованием апроксимальных пазов (рис. 112,Г) и поперечного углубления, их соединяющего (рис. 112.Д). Па рис. 112,Е показана смоделированная из воска полукоронка, покрывающая всю препарированную поверхность зуба, пришеечный край коронки имеет ненарушенный эмалевый покров.
Подготовка клыка нижней челюсти для полукоронки
Коронки клыков как верхней, так и нижней челюсти достаточно массивные, толщина апроксимальных стенок значительная. Это создает условия для укрепления полукоронкн на зубе в несколько углубленных апроксимальных пазах без применения поперечного. При подготовке коронки зуба производят сепарацию апроксимальных поверхностей (рис. ИЗ,Б), стачивают выпуклость орального бугра (рис. ИЗ.В}, снимают равномерный слой тканей с оральной вогнутости на толщину металла полукоронкн. При этом несколько снимают ткани режущего края с вестнбуло-оральным скосом (рис. 113.Г). Препарирование заканчи
вают образованием апроксимальных пазов (рис. ИЗ.Д). На рис. 113.Е показана полукоронка.
Если клык депульпирован, то для фиксации на нем полукоронкн можно использовать пульпарную камеру и часть канала корня для штифта. Сепарируют апроксимальные поверхности (рис. 114,Б), стачивают выпуклость орального бугра, снимают слой тканей с оральной вогнутости и срезают режущий крап на толщину металла (рис. 114.В). Подготовку завершают высверливанием канала в центре коронки зуба (рис. 114,Г). Па рис. 114.Д показана полукоронка со штифтом.
— 98 —
А	Б	В	Г	Д
Рис. 112. Подготовка резца с образованием пришеечного уступа для полукоронки:
А—оральная поверхность коронки зуба; Б— коронка после сепарации апроксималь пых поверхностей, стачивания выпуклостей орального бугра и образования пришеечного уступа; в— после подготовки режущего края и оральной вогнутости; Г — подго товле'ны апроксимальные пазы; Д — создан поперечный паз; £ —полукооонка смоделирована из воска
Рис. 113. Подготовка клыка под полукоронку:
А — оральная поверхность коронки зуба; Б — коронка после сепарации апроксимальных поверхностей, В — после снятия выпуклостей орального бугра; Г — после стачивания тканей в оральной вогнутости и подготовки режущего края, Д— сформированы апроксимальные пазы; £—полукоронка
А	Б	В	Г	Д
Рис. 114. Подготовка клыка пол полукоронку со штифтом:
А—оральная поверхность коронки зуба; Б — коронка после сепарации апроксимальных поверхностей; В — после подготовки оральной вогнутости и режущего края; Г — подготовлен канал для штифта; Д — полукоронка
-99 —
Подготовка премоляра нижней челюсти для полукоронки
Последовательность подготовки коронки премоляра (рис. 115,А) для полукоронкн следующая. Сепарируют апроксимальные поверхности, как показано на рис. 115.Б. стачивают с жевательной поверхности слой тканей на толщину 0,3—0,35 мм, при этом сохраняют рельеф жевательной поверхности (рис. 115.В), стачивают выпуклость на оральной поверх
ности (рис. 115,Д). Подготовку коронки завершают'образованием пазов (рис. 115.Д). Пх можно дополнить высверливанием канала для штифта, который располагают вблизи от края орального бугра (рис. 11.5.Е). На рис. 115,Д\ показана готовая полукоронка на премоляр, покрывающая апроксимальные, оральную и всю жевательную поверхности.
Рис. 115. Подготовка премоляра для полукоронкн:
/1—коронка премоляра, вид с оральной стороны; С — после сепарации апроксимальных поверхностей; В—после стачивания жевательной поверхности; Г—удалена выпуклость оральной поверхности; Д—подготовлен канал для штифта; Ж — готовая пслуторошш
Подготовка моляра нижней челюсти для полукоронки
Вначале сепарируют апроксимальные поверхности (рис. //6,5), затем стачивают оральные бугры и снимают слой тканей с вестибулярных бугров на толщину металла (рис. 116. В). Потом стачивают выпуклости на
оральной поверхности коронки (рис. 116.Г). Препарирование зуба заканчивают формированием апроксимальных пазов и образованием канала для штифта [рис. 116.Д). На рис. 116.Е показана готовая полукоронка.
Рис. 116. Подготовка моляра для полукоронкн:
А—коронка моляра; Б—после сепарации апроксимальных поверхностей; В — после стачивания оральных и вестибулярных бугров: Г — после удаления выпуклости на оральной поверхности коронки; Д — подготовлены апроксимальные пазы и канал для штифта; Е — полукоронка
— 100 —
ИСКУССТВЕННЫЕ КОРОНКИ
Коронки могут быть изготовлены из металла, пластмассы, фарфора, из металла с пластмассой или из металла с фарфором.
Этапы изготовления коронки: 1) препарирование зуба; 2) снятие слепка; 2) изготовление коронки; 4) примерка коронки; 5) укрепление коронки на зубе цементом.
КОРОНКИ ИЗ МЕТАЛЛА
В тех случаях, когда коронка зуба разрушена, стенки ее тонкие, восстановление производят наложением на нее искусственной коронки. Искусственные коронки накладывают и на интактные естественные коронки. Это делают тогда, когда коронка является опорной частью протеза. Форма искусственной коронки должна соответствовать форме естественной коронки. Коронка не должна препятствовать окклюзионным перемещениям нижней челюсти. Коронкой должны быть восстановлены контактные пункты.
Металлическая коронка должна быть изготовлена так, чтобы край ее был погружен в десневой физиологический карман, глубина которого не превышает 0,5—1 мм. Край ко
ронки должен плотно охватывать шейку зуба, чтобы пища не попадала между зубами и коронкой.
Металлическую коронку можно наложить на коронку естественного зуба, если ей будет придана форма цилиндра или конуса. Шейка зуба при этом должна быть равной окружности цилиндра пли превышать по размеру основание конуса. Это достигается препарированием (стачиванием) всех выпуклых частей коронки зуба. Для того, чтобы металлическая коронка не была больше естественной коронки зуба, с последней стачивают режущий край или жевательную поверхность не менее чем на 0,5 мм.
Подготовка зуба для коронки из металла
Препарирование фронтального зуба (рис. 117,А). Препарирование начинают с сепарации апроксимальных поверхностей коронки (рис. Т17,Б\, достигая их параллельности, после чего карборундовыми камнями различной формы снимают равномерный слой тканей зуба с режущего края и вестибулярной поверхности на толщину 0,3—0,4 мм (рис. 117,В). При этом режущая поверхность должна в схеме иметь форму, свойственную данному зубу (медиальный острый угол и дистальный тупой). Подготовив апроксимальные и вестибулярную поверхности зуба и режущий край, препарируют оральную поверхность коронки: удаляют выступающие над уровнем шейки зуба ткани, стачивая слой тканей на
0,3—0,4 мм с оральной вогнутости (рис. 117,Г). Препарирование завершают закруглением острых краев, образовавшихся в результате препарирования (рис 1'17,Д).
Препарирование жевательного зуба (рис 118,А). После сепарации апроксимальных поверхностей (рис. И 8,Б) стачивают жевательную поверхность на толщину металла (рис. 118,В). Однако рельеф ее сохраняют. С оральной и вестибулярной сторон коронки удаляют части, выступающие над уровнем ее шейки (экватор)—(рис. \118,Г). Препарирование заканчивают стачиванием острых углов, образовавшихся в связи с препарированием (рис. 118,Д). Подготовленная коронка зуба показана на рис. 118,Е.
101 —
Рис. 117. Препарирование коронки фронтального зуба:
А — коронка резца; Б — после сепарации апроксимальных поверхностей; В — после стачивания режущего края и вестибулярной поверхности; Г — схема обработки зуба; Д — препарированный зуб
Рис. 118. Препарирование коронки жевательного зуба:
А — коронка жевательного зуба; Б — сепарация апрокснмальной поверхности; В — препарирование жевательной поверхности; Г — препарирование вестибулярной поверхности; Д — закругление острых краев; Е — коронка после препарирования
— 102 —
Изготовление бесшовной коронки
По слепкам отливают гипсовые модели. Зуб, подлежащий покрытию коронкой, моделируют воском под контролем окклюзии. От-моделированный зуб (рис. 119,А) должен отвечать следующим требованиям:
1.	Между его окклюзионной поверхностью и зубами-антагонистами должен быть промежуток, равный толщине металла будущей коронки,
2.	После моделирования апроксимальных поверхностей воском между апроксимальными сторонами зуба и соседними зубами оставался просвет на толщину металла, т. к. апроксимальные стороны металлической коронки должны восстанавливать контактные пункты.
3.	На вестибулярной и оральной стенках должна быть выпуклость (экватор), как на естественном зубе.
Отмоделированный зуб вырезают из модели так, чтобы коронка имела продолжение в виде столбика округлой формы. Это нужно для удержания зуба в руке при дальнейшем изготовлении коронки (рис. 119,Б).
Дальнейшее изготовление коронки производят на металлической форме. Для получения металлической формы коронку режущим краем или жевательной поверхностью опускают в резиновое кольцо, наполненное жидким гипсом (рис. 119,В), предварительно продержав ее 3-5 минут в воде (это дает возможность свободно отделить гипс коронки от гипса формы). Когда гипс затвердеет, его извлекают из резинового кольца и с помощью шпателя раскалывают (рис. 119,Г). Удалив гипсовый зуб, составляют части его отпечатка и
устанавливают вновь в резиновое кольцо. Место, где располагался гипсовый зуб, заполняют жидким легкоплавким металлом (рис. 119,Д). Извлеченный из формы металлический зуб именуют штампом (рис. 119,Е). Дальнейшее изготовление коронки состоит в заготовке металлической гильзы соответственно размеру коронки, обивке ее по форме коронки и прессовке.
Заготовка металлической гильзы заключается в следующем. Из пластинки металла толщиной 0,25—0,27 мм вырезают круг диаметром 1,8 см, 2 см или 2,3 см. Вырезанный круг (диск) устанавливают в аппарат для изготовления гильз (рис. 19,Ж) и постепенно с переходом с большего отверстия на меньшее вытягивают гильзу того размера, который необходим для данной коронки зуба. Гильзы различных размеров могут быть заготовлены заводским путем (у нас заводским путем заготавливаются гильзы из стали); в этом случае подбирается стандартная гильза необходимого размера. Правильно подобранная гильза должна надеваться на штамп с некоторым усилием. Для дальнейшего проталкивания штампа в гильзу последнюю устанавливают па свинцовый круг и молоточком вколачивают штамп в гильзу. Вколачивание штампа производят до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки жевательной поверхности или режущего края. Потом осторожным постукиванием молоточком по гильзе последней придают ориентировочную форму коронки (рис. 119,3). Окончательную форму гильза получает после опрессовывания.
— 103 —
1
Рис. 119. А—зуб на гипсовой модели отмоделирогаи воском; 5 — из гипсовой модели вырезана смоделированная коронка зуба; В — вырезанный зуб загипсован в резиновом кольце; Г — гипсовая форма извлечена из резинового кольца, расколота для удаления из нее зуба; Д — момент заливки легкоплавкого металла в гипсовую форму; Е — металлический штамп зуба; Ж — аппарат для заготовки гильз и гильзы разных размеров; 3 — момент оббивки гильзы по металлическому штампу
— 104 —
Методы штамповки металлической гильзы по штампу зуба
Штамповка коронки может быть проведена двумя методами.
Первый метод (наружная штамповка)
Оббитую по металлическому штампу гильзу вместе со штампом устанавливают в нижний цилиндр пресса (рис. 120,А), наполненный мольдином (смесь глины с глицерином); при повороте маховика пресса, создающим давление в цилиндре силой в 2—3 т, гильза обжимается по штампу и принимает форму моделированной коронки. Опрессованная коронка извлекается из цилиндра, из нее выплавляют легкоплавкий металл и обрезают излишки гильзы у шейки (рис. 120,Б).
Второй метод (комбинированная штамповка)
Этот метод отличается тем, что опрессовывание коронки производят в специально заготовленном металлическом контрштампе, по
лученном по металлическому штампу. Для этого штамп из легкоплавкого металла покрывают слоем липкого пластыря или смазывают его маслом и обсыпают тальком. Слой пластыря или талька должен соответствовать толщине металлической гильзы. Подготовленный таким образом штамп опускают в специальную кювету, наполненную расплавленным легкоплавким металлом (рис. 421,А). После охлаждения металла извлекают контрштамп из кюветы и раскалывают (рис. 121,Б). Со штампа удаляют лейкопластырь или тальк и на нем оббивают гильзу, как это описано ранее. Закончив оббивку гильзы, расколотый контрштамп устанавливают в кювету и в него вставляют штамп, покрытый гильзой (рис. 121.В). После этого молотком постукивают по штампу, в результате чего он погружается в контрштамп, при этом гильза плотно опрессовывается по штампу.
Рис. 120. Пресс для наружной штамповки коронки:
/ — нижний цилиндр; 2 верхний цилиндр; 3 — маховик; Б — готовая коронка;
1 — металлическая коронка на штампе после окончательного прессования; 2 — коронка после удаления легкоплавкого металла и срезания излишков гильзы
Рис. 121. Комбинированная штамповка коронки металлическим штампом в металлическом контрштампе:
.4 — штамп из легкоплавкого металла погружен в легкоплавкий металл для получения контрштампа; Б — контрштамп; В — установление штампа с гильзой в контрштамп и кювету
— 105 —
Изготовление коронки по медному кольцу с внутренней штамповкой гильзы
Коронку из металлической гильзы можно изготовить внутренней штамповкой.
Последовательность изготовления такой коронки: 1) определяют окружность шейки зуба; 2) заготовляют кольцо из меди по окружности шейки зуба; 3) припасовывают медное кольцо на коронку зуба; 4) получают отпечаток зубов-антагонистов с припасованным медным кольцом; 5) отливают из гипса окклюдатор с припасованным медным кольцом и отпечатком зубов-антагонистов; 6) моделируют жевательную поверхность коронки зуба из гипса; 7) вырезают из окклюдатора кольцо со смоделированной из гипса жевательной поверхностью и устанавливают на крышку кюветы, устанавливают кювету на крышку и заливают в нее легкоплавкий металл; 8) извлекают легкоплавкий металл из кюветы, раскалывают его, удаляют кольцо с гипсом; 9) легкоплавкий металл (контрштамп) составляют, устанавливают в кювету и в него вставляют металлическую гильзу. В гильзу насыпают мелкую дробь, постукиванием по дроби молоточком выштамповывают коронку.
Изготовление, припасовка и формирование медного ко л ь ц а на резец и к л ы к. Для изготовления медного кольца необходимо иметь плоскогубцы (рис. 122,А), ножницы (рис. 122,Б), клювовидные щипцы (рис. 122,В), контурные щипцы (рис. 122.Г).
Дентиметром (рис. 122,Д) определяют окружность шейки зуба, соответственно которой заготовляют из пластинки красной меди, толщиной 0,27 мм, кольцо или подбирают фаб-рично заготовленное кольцо соответствующего диаметра (рис. 123,А). Вначале кольцо припасовывают по шейке зуба и подрезают по контурам десневого края, потом кольцо погружают в десневой карман на 0,1 лмг. Припасовав пришеечную часть кольца, его снимают с зуба и вырезают в нем часть соответственно оральной вогнутости (рис. 123.Б). Затем клювовидными щипцами создают контуры шейки
зуба, как это показано на рис. 123,В. Оформив шеечную часть кольца плоскогубцами, уплощают вестибулярную часть кольца (рис. 123,Г). При уплощении вестибулярной поверхности кольца ему придают форму резца и создают контакты с соседними зубами. Оформленное кольцо показано на рис. 123,Д. Е.
Изготовление и припасовка медного кольца на клык отличаются тем, что для оформления вестибулярной поверхности в кольце вырезают треугольник, вершина которого должна доходить до будущей наибольшей выпуклости (рис. 124,А*, Б^, В).
Припасовка и формирование медного кольца па премоляр и моляр. Припасовку кольца производят по описанной ранее методике, т. е. подобранное стандартное или специально заготовленное медное кольцо, имеющее диаметр, равный диаметру шейки зуба, припасовывают к шейке зуба, по контурам десневого края, потом кольцо погружают в десневой карман на 0,1 лмь Для формирования вестибулярной и оральной поверхностей премоляра в кольце на каждой из этих поверхностей вырезают треугольник, вершиной обращенный к шейке зуба, доходящий до будущей наибольшей выпуклости (рис. 125, А, Б, В). Соединяя края кольца на месте вырезки с вестибулярной стороны, создают медиальную и дистальную фасетки вестибулярной поверхности, соединяя края кольца с оральной стороны, создают оральную сторону коронки у жевательной поверхности.
Припасовка кольца на коронку моляра отличается лишь формированием края жевательной поверхности, на котором создают наружные контуры бугров (рис. 126,А, Б, В). Наружных контуров бугров создают столько, сколько соответствует той или иной коронке моляра. На рис. 126 показано припасованное кольцо на моляр нижней челюсти, на рис. 427 — на моляр верхней челюсти.
- I0R —
Рис. 123. Последовательность припасовки медного кольца на резец:
<4 — медное кольцо; Б — кольцо после припасовки пришеечной части и выреза соответственно оральной вогнутости; В — формирование оральной стороны кольца клювовидными щипцами; Г — уплощение вестибулярной стороны кольца плоскогубцами;
Д. Е — сформированное кольцо
Рис. 124. Особенности припасовки и формирования медного кольца на клык:
4 — пришеечный и вестибулярный вырезы в кольце; 5 — оформление шеечной и вестибулярной частей кольца; В — формирование оральной выпуклости
Рис. 125. Особенности припасовки и формирования медного кольца на премоляр:
.4 — оформление пришеечного и жевательного краев кольца; 5 — вестибулярная и оральная вырезки; В — готовое кольцо
Рис. 127. Особенности формирования кольца на коронку моляра верхней челюсти:
.4 — готовое кольцо; Б — кольцо на модели
Рис. 126. Особенности припасовки и формирования кольца на коронку моляра нижней челюсти:
4 — вырезы пришеечного и жевательного краев; Б — оформление жевательного края; В — готовое кольцо
—К—
Рис. 122. Инструменты для формирования кольца:
.4 — плоскогубцы; 5 — ножницы для металла; В — клювовидные щипцы; Г — контурные щипцы; Д — дентиметр
- 107 —
Особенности внутренней штамповки при изготовлении металлической бесшовной коронки по медному кольцу
Сформировав и припасовав медное кольцо, в дальнейшем поступают так. На жевательную или режущую поверхность припасованного к зубу кольца кладут немного термопластической слепочной массы и предлагают протезируемому сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии, чтобы получить отпечаток зубов-антагонистов (рис. 128,А). Затем кольцо вместе со слепочной массой осторожно снимают с зуба. Кольцо заполняют гипсом, наносят небольшое количество гипса на стол и в этот гипс устанавливают кольцо, наполненное гипсом. Когда гипс несколько затвердеет, ему придают форму приблизительно такую, какая показана на рис. 128.Б. После полного затвердения гипса его опускают в воду или поверхность его смазывают жиром. На смазанную поверхность и в слепок (отпечаток зубов-антагонистов) наливают гипс для получения модели зубов-антагонистов и окклюдатора (рис. 128,В). После полного затвердения гипса осторожно раскрывают окклюдатор и удаляют слепочную массу с кольца, нагрев ее в горячей воде.
Такая отливка моделей с образованием окклюдатора необходима для моделирования жевательной поверхности или режущего края зуба, восстанавливаемого коронкой. Вместо создаваемого из гипса окклюдатора кольцо с отпечатком антагонирующнх зубов можно загипсовать в проволочный окклюдатор, а еще лучше в артикулятор.
Моделирование жевательной или режущей поверхности зуба при подготовке его к внутренней штамповке производят гипсом, а не воском, как при других методах изготовления коронки. Это делают потому, что впоследствии на моделированную жевательную поверхность будет непосредственно налит легкоплавкий металл.
Моделируют жевательную поверхность из гипса так: на место удаленной слепочной массы наливают жидкий гипс и складывают окклюдатор (рис. 128,Г), модель антагони-рующих зубов предварительно смазывают жиром; модели размыкают, из гипса моделируют жевательную поверхность. Смоделировав жевательную поверхность, кольцо вырезают из гипса (рис. 128,Д), устанавливают на подставку, лучше резиновую (рис. 128.Е), покрывают зуб кюветой и в кювету наливают легкоплавкий металл, получая контрштамп (рис. 128.Ж). После этого из кюветы выталкивают легкоплавкий металл, раскалывают его, удаляют зуб, куски легкоплавкого металла составляют п в него вставляют подобранную по размеру гильзу, контрштамп с гильзой устанавливают в кювету. Штамповку коронки производят изнутри, сначала посредством деревянных палочек, а затем металлических стержней (рис. 128,3). При этом коронку заполняют мягким каучуком пли дробью. Штамповку производят до тех пор, пока гильза не станет плотно прилегать к контрштампу.
— 108 —
Рис. 128. .4 - готовое кольцо подогнано и фиксировано на зубе, получен отпечаток зубов-антагонистов; Б — кольцо загипсовано для получения нижней части окклюда-тора; В — отлиты жевательные поверхности зубов-антагонистов и верхняя часть окклюдатора; /' — термопластическая масса удалена и смоделирована на кольце жевательная поверхность из гипса; Д —- медное кольцо с гипсовой жевательной поверхностью вырезано из окклюдатора; Е—медное кольцо установлено на резиновую подставку; Ж — заполнение кюветы легкоплавким металлом; 3 — внутренняя штамповка гильзы
— 109 —
Комбинированная штамповка металлической бесшовной коронки по медному кольцу
Для этого заготавливают штамп, как при изготовлении коронки со внутренней штамповкой, штамп опускают в кювету, наполненную расплавленным легкоплавким металлом. Затем металл извлекают из кюветы и раскалывают, извлекают штамп, снимают с него медное кольцо, предварительно разрезав его, составляют контрштамп, укладывают его в кювету и устанавливают в него снятое
со штампа медное кольцо. Потом в контрштамп наливают расплавленный легкоплавкий металл. Таким образом получают штамп с медным кольцом. Медное кольцо снимают со штампа, в контрштамп устанавливают гильзу, а в гильзу — штамп. Легкими постукиваниями по штампу выштамповывают коронку (см. рис. 121).
Изготовление штампованной шовной коронки
Шовные (паяные) коронки изготовляют из золота или комбинации золота и платины.
Изготовление шовной коронки на фронтальные зубы. Гипсовый зуб на модели восстанавливают воском, затем вырезают его из модели, наносят на стол небольшое количество гипса и погружают в него смоделированную коронку зуба оральной или вестибулярной стороной. Гипсовому отпечатку придают круглую форму, делают на нем 2-3 нарезки, смазывают его жиром и надевают на него резиновое кольцо, затем в кольцо наливают гипс для получения отпечатка второй половины зуба. По затвердевании из резинового кольца удаляют смоделированный зуб. В результате получают гипсовое ложе смоделированного зуба. В дальнейшем одну половину гипсового ложа устанавливают в резиновое кольцо и заполняют его легкоплавким металлом, затем удаляют гипс, устанавливают в резиновое кольцо металлическое ложе, предварительно смазанное жиром и тальком, и заливают кольцо новой порцией легкоплавкого металла. В результате получают штамп и контрштамп. Между штампом и контрштампом укладывают пластинку золота пли платины, толщиной 0,25- 0,27 льп, и ударами молотка по штампу выштамповывают одну половину коронки. По такому же методу заго
товляют штамп и контрштамп для второй половины коронки. Когда отштампованы обе половины коронки, их очищают в растворе соляной кислоты, срезают излишки металла, обе половины складывают вместе и связывают проволокой. Это нужно для спайки. Обе половины спаивают.
Изготовление шовной коронки па жевательные зубы. Заготовляют кольцо из золота по диаметру шейки зуба, кольцо припасовывают на коронке зуба, затем оформляют вестибулярную и оральную части кольца, создают контактные пункты. На жевательную поверхность наносят стене, получают отпечаток антагонистов. Затем кольцо с отпечатком снимают с зуба и заливают в окклюдатор гипсом, получая кольцо и отпечаток антагонистов, и моделируют жевательную поверхность. Кольцо со смоделированной жевательной поверхностью удаляют из окклюдатора, отпечатывают в гипсе жевательную поверхность до уровня кольца, гипсу придают округлую форму, надевают на него резиновое кольцо и в дальнейшем получают штамп и контрштамп так, как при изготовлении шовной коронки для фронтального зуба. Отштамповав жевательную поверхность, кольцо спаивают с жевательной поверхностью.
Изготовление шовной коронки с литой жевательной поверхностью
В целях упрочнения жевательной поверхности ее отливают из золотого сплава и припаивают к золотому кольцу, сформированному по зубу (рис. 129). Последовательность изготовления шовной коронки такова. Денти-метром определяют окружность шейки зуба (рис. 129,А). Из золотой пластинки толщиной 0,27 мм вырезают ленту согласно данным ден-
тиметра (рис. 129,Б), изгибают из нее кольцо и спаивают его (рис. 129,В). Кольцо, согласно описанным выше правилам, формируют по зубу (рис. 129. Г, Д, Е, И). На кольцо укладывают размягченный валик из степса и предлагают больному сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии (рис. 129,3). После этого кольцо с отпечатком антагонистов загипсовывают в ок-
Рис. 129. Я — измерение окружности шейки зуба: Б — вырезание полосы золота по размеру шейки зуба; В — спайка кольца; Г. Д •— припасовка кольца к шейке зуба; Е — формирование экватора коронки зуба; /К — кольцо припасовано; 3 — получение стенсом отпечатка зубов-антагонистов в центральной окклюзии; II — смоде-аированиая из воска жевательная поверхность подготовлена к отливке; Л' — припайка жевательной поверхности к кольцу
— 111 —
клюдатор, который можно изготовить из гипса, как это показано на рис. 128. После загип-совки удаляют стене, моделируют из воска жевательную поверхность, отливают ее из метал
ла (рис. 129,И), припасовывают к кольцу и припаивают (рис. 129,К). Отделанную и отполированную коронку укрепляют на зубе цементом.
КОРОНКИ ИЗ ПЛАСТМАССЫ
Коронку из пластмассы можно изготовить тремя методами: из самотвердеюшей пластмассы при помощи колпачка из целлулоида, из обычной пластмассы по слепку, снятому с зубного ряда, или по слепку, снятому с препарированного зуба при помощи медного кольца.
Вне зависимости от метода изготовления коронки зуб препарируют так, чтобы толщина пластмассы коронки была не менее 0.5-0.7 мм. Это обеспечивает прочность коронки и сохранение цвета пластмассы после укрепления на цементе. При указанной толщине цемент не просвечивает через пластмассу. Для обеспечения описанных условий необходимо при препарировании зуба снять значительно больше тканей, чем для коронки из металла.
Изготовление коронки из пластмассы при помощи колпачка из целлулоида. По подготовленному для коронки зубу подбирают стандартный целлулоидный колпачок (рис. 130) и припасовывают его по культе зуба и по прикусу, одновременно восстанавливая контактные пункты (рис. 131,А, Б). После этого колпачок наполняют быстротвердеющей пластмассой (рис. 131,В) и накладывают на зуб. По затвердении пластмассы колпачок разрезают и удаляют, удаляют излишки пластмассы, если они имеются, и полируют коронку, если в этом появляется необходимость (рис. 131,Г, Д).
Изготовление коронки из пластмассы по общему гипсовому слепку. После препарирования коронки зуба, снятия слепка, получения модели из гипса и моделирования на ней коронки из воска, модель с коронкой гипсуют в кювету и в ней заменяют воск пластмассой по описанной ранее методике.
Лучшие результаты можно получить, если коронку из пластмассы изготовить комбинированным методом. Вначале изготовляют коронку из пластмассы по модели, как это описано выше, затем ее припасовывают на коронку зуба так, чтобы она была нужной высоты, ширины и формы и не мешала смыканию зубных рядов. Затем коронку снимают с зуба, протирают внутреннюю ее сторону мономером и наполняют ее новой порцией быстротвердеющей пластмассы. После этого коронку вновь устанавливают на зуб. Излишки пластмассы, выдавленные из коронки, удаляют. По затвердении пластмассы коронку снимают с зуба, окончательно удаляют излишки пластмассы, полируют и укрепляют на зубе цементом. Такая методика изготовления коронки из пластмассы наиболее точна, кроме того, необходимое прессование пластмассы ц полимеризация ее при изготовлении первого слоя коронки исключают появление пор в пластмассе и возможное изменение цвета. Последнее может возникать в результате влияния катализатора, входящего в состав самотвердеюшей пластмассы.
Изготовление коронки из пластмассы со снятием слепка при помощи кольца. Слепок снимают термопластической массой и заполняют его цементом. На модели культи зуба, изготовленной из цемента, моделируют коронку из воска, гипсуют ее в кювету, формируют, прессуют и полимеризуют пластмассу. Прочная модель культи зуба из цемента, по которой изготовляют коронку, обеспечивает точность изготовления. что облегчает припасовку коронки во рту.
— 112 —
Рис. 130. Фасонные колпачки из целлулоида
Рис. 131. Изготовление коронки при помощи целлулоидного колпачка:
/1 — культя препарированного зуба; Б — припасовка целлулоидного колпачка; Б — наполнение колпачка быстротвердеющей пластмассой; Г — коронка из пластмассы после удаления целлулоидного колпачка; Д — целлулоидный колпачок, снятый с зуба
8—2411
— 113 —
КОРОНКИ ИЗ ФАРФОРА
Изготовление коронки из фарфора состоит из препарирования зуба, снятия слепка, получения модели, формирования колпачка из платиновой или золотой фольги, моделирова-
ния коронки из фарфора, предварительного и окончательного обжига фарфора, укрепления фарфоровой коронки на культе зуба цементом.
Препарирование зуба и
изготовление его модели
для коронки из фарфора
Культе зуба придают цилиндрическую или конусовидную форму. При хорошей сохранности пришеечной части коронки культю зуба формируют с пришеечным уступом. Это состоит в следующем. Односторонним сепарационным диском снимают апроксимальные поверхности зуба таким образом, чтобы в пришеечной области образовался уступ, после чего укорачивают режущую или жевательную поверхность и, отступя от пришеечной части зуба на 1 —1,5 мм, снимают слой тканей с оральной и вестибулярной сторон. Придав культе форму цилиндра или конуса, приступают к формированию уступа, как показано на рис. 132, А, Б. Площадку уступа выравнивают бором с нарезкой на конце (рис. 132, В), уступ можно получить и полым цилиндрическим бором (рис. 132 Е).
С подготовленной культи снимают слепок при помощи медного кольца, наполнен
ного термопластической слепочной массой (рис. 132.Д), после чего, не удаляя слепка с культи, гипсом снимают слепок со всего зубного ряда и зубного ряда противоположной челюсти. Части гипсового слепка устанавливаются в слепочную ложку, слепок культи зуба заполняют цементом с избытком, из которого формируют столбик культи (рис. 132.Е). По затвердении цемента слепок с культи зуба устанавливают в общий гипсовый слепок и отливают из гипса общую модель (рис. 132,Ж). В отлитой гипсовой модели с вестибулярной стороны в месте расположения слепка культи вырезают круглое отверстие до обнажения столбика культи (рис. 132,3). Это делают для того, чтобы цементную культю зуба можно было вынимать из модели и устанавливать вновь на свое место, что важно в процессе изготовления коронки.
114 —
Рис. 132. Д — выпиливание уступа после сепарации апроксимальных поверхностей коронки; Б — препарирование вестибулярной поверхности; В — бор для выравнивания площадки уступа; Г — полый цилиндрический бор и момент образования уступа полым цилиндрическим бором; Д — получение слепка с препарированного зуба термопластической массой при помощи медного кольца; Е — слепок культи зуба заполнен цементом, сформирован столбик культи; Ж — слепок с культи зуба со сформированным столбиком культи установлен в общий гипсовый слепок перед отливкой модели; 3 — в отлитой гипсовой модели вырезано круглое отверстие до обнажения столбика культи
8*
— 115 —
Моделирование коронки из фарфоровой массы и ее обжиг
Фарфоровую массу наносят на культю коронки зуба, покрытую в виде колпачка фольгой, изготовленной из платины или золота. Обжиг фарфора производят на этом колпачке.
Заготовка колпачка на культю зуба. Из модели вынимают культю зуба, вырезают кусочек фольги трапециевидной формы и последовательно обжимают им культю, как это показано на рис. 133.А.Б. Колпачок должен охватывать культю зуба и часть столбика (рис. 133,В, Г). Для формирования колпачка применяют специальные инструменты (рис. 133,Д). Заготовив колпачок, подбирают соответствующего цвета фарфоровую массу, насыпают ее в стеклянную чашечку или в углубление в стекле, набирают пипеткой чистый этиловый спирт или дистиллированную воду и размешивают ее до кашецеобразного состояния, после чего постепенно кисточкой и костяным шпателем наносят фарфоровую массу на культю зуба, формируя заданной формы коронку. Коронку моделируют большей по размеру, чем она должна быть (рис. '133,Е, Ж, 3). Это делают потому, что во время обжига фарфоровая масса дает усадку до 20—25%. Некоторые авторы, наоборот, рекомендуют вначале нанести небольшой слой фарфоровой массы и обжечь ее, а потом нанести добавочно фарфоровую массу. При работе с фарфо
ровой массой следует соблюдать все меры предосторожности, предохраняющие фарфор от загрязнения пылью. При попадании пыли фарфор меняет цвет.
Смоделированную коронку вместе с колпачком снимают с культи и устанавливают в печь для обжига. После первого обжига, дающего ноздреватое состояние (в виде бисквита) и усадку фарфора, коронку устанавливают на культю, уточняют ее размеры и форму карборундовыми камнями или дополняют фарфоровую массу, если ее не хватило, снимают ее с культи и обжигают второй раз. После второго обжига коронке придают окончательную форму и устанавливают в печь для последнего обжига, придания фарфору глянцевой поверхности (рис. 133,11).
Удаление фольги. Обычно фольга легко отделяется от готовой коронки зуба, но если остаются небольшие кусочки фольги, плотно приставшие к фарфору, их следует пы-таться удалить бором. Если и эта мера не помогает, то коронку нужно положить в царскую водку и кипятить, в этом случае фольга растворится в кислоте. Острые и лишние части фарфора осторожно удаляют карборундовым камнем и зашлифовывают бумажным наждачным диском.
— 116 —
Рис. 133. А, Б, В — обтягивание культи зуба платиновой фольгой; Г—готовый колпачок; Д— инструменты для изготовления колпачка из платины; Е, Ж — пунктиром показаны размеры фарфоровой коронки до обжига (коронку моделируют большего размера); 3 — смоделированная коронка вместе с колпачком снята с культи зуба для обжига; И — готовая коронка
— 117 —
МЕТАЛЛИЧЕСКАЯ КОРОНКА С ОБЛИЦОВКОЙ ИЗ ПЛАСТМАССЫ
Коронка с облицовкой может быть изготовлена несколькими методами. Приводим два из них: первый — из металлического колпачка на культю зуба с навесом для защиты пластмассы; второй — из штампованной коронки по форме зуба с заменой се вестибулярной стенки пластмассой.
Изготовление коронки с облицовкой из металлического к о л и а ч-к а. На культю зуба изготовляют штампованный колпачок из металла, припасовывают его (рис. 134,А) и снимают слепки с обеих челюстей. На модели поверх колпачка моделируют из воска оральную сторону согласно прикусу и высоте коронки, а с вестибулярной создают навес по режущему краю для защиты пластмассы (рис. 134,Б). Смоделированную восковую часть отливают из металла (рис. 134.В). припасовывают и припаивают к колпачку (рис. 134,Г). После этого из воска моделируют вестибулярную часть коронки и по методике, описанной ранее, заменяют воск пластмассой (рис. 134,Д).
Изготовление штампованной коронки с облицовкой. По ранее описанной методике изготовляют металлическую коронку (рис. 135, А, Б). Коронку припасовывают, после этого на вестибулярной ее стенке бором делают отверстие (рис. 135,Г). Коронку наполняют воском и вновь накладывают на культю. Через сделанное отверстие выходит излишек воска (рис. 135,В). Оставшийся в коронке воск дает точный отпечаток культи. Затем с коронки и соседних зубов снимают слепок гипсом, в кото--рый устанавливают коронку и отливают модель. После отливки модели из гипса с нее снимают коронку, срезают у коронки вестибулярную стенку, на апроксимальных краях выреза делают нарезки в виде ласточкиного хвоста, разводят образовавшиеся по краям зубцы в разные стороны, коронку устанавливают на ее место на модели (рис. 135,Д) и из воска моделируют вестибулярную стенку. Коронку снимают с модели, гипсуют в кювету и воск заменяют пластмассой (рис. 135.Е).
Рис. 134. Изготовление коронки из металлического колпачка с навесом для пластмассовой облицовки:
А — культя зуба; Б — на культю зуба припасован металлический колпачок, из воска на колпачке смоделирована коронка и навес для защиты пластмассы; В — смоделированная восковая часть коронки снята для отливки металлом; Г — колпачок соединен с отлитой металлической частью; Д — готовая коронка
— 118 —
Припасовка штифта. Для коронки Логана применяют штифты заводского изготовления. Такие штифты имеют надканальную площадку, одна поверхность которой закрывает канал корня, другая — канал в фарфоровой коронке (рис. 142.Б).
При припасовке корневой части штифта ее укорачивают до тех пор, пока надканальная площадка не станет закрывать вход в канал.
Припасовка фарфоровой коронки. Подобрав по цвету, размеру и форме фарфоровую коронку, пришлифовывают прикорневую ее часть так, чтобы она по размеру соответствовала размеру корня и чтобы между прилежащими поверхностями корня и коронки не было промежутка. Последнее достигается следующим приемом: поверхность корня покрывают черной краской и прикладывают к ней фарфоровый зуб (рис. 142,В), окрашенное точечное место на фарфоре стачива
ют карборундовым камнем (рис.442,Г,Д). Это делают до тех пор, пока поверхность фарфора, прилежащая к корню, не будет окрашиваться полностью, что указывает на соответствие поверхностей фарфорового зуба и корня. Во время припасовывания коронки штифт остается в канале корня, а фарфоровую коронку насаживают на часть штифта, выстоящую над каналом корня. Этим исключаются ошибки при припасовывании.
После того как закончено припасовывание прикорневой части, приступают к уточнению размера фарфоровой коронки. Если она длинна, ее укорачивают, создают медиальный и дистальный углы, ориентируясь при этом на форму симметричного зуба (рис. 142,Е). В последнюю очередь уточняют оральную поверхность коронки, которая не должна препятствовать смыканию зубных рядов и горизонтальным окклюзионным перемещениям нижней челюсти.
Рис. 140. Коронки Логана:
.4 — со стабильно укрепленным штифтом; Б — без штифта; В — штифт с надканальной площадкой
Рис. 141. Каналорасширители:
А. Б — цилиндрические; В, Г, Д, Е, Ж. 3, Я —конические разного профиля
— 123 —
Рис. 142. А — подготовлена наддесневая часть корня и канал корня; Б — припасован штифт в канал корня; В, Г -— прнпасовывание фарфоровой коронки к поверхности корня; Д, Е — готовый штифтовый зуб
Штифтовый зуб из пластмассы
В отличие от коронки Логана штифтовый зуб из пластмассы изготовляют лабораторным путем.
Подготовка корня для штифтового зуба из пластмассы такая же, что и при протезировании коронкой Логана (рис. 143,А). После подготовки корня производят: прнпасовывание штифта, снятие слепков и лабораторное изготовление зуба, проверку точности изготовленного зуба и укрепление его в канале корня цементом.
Для штифта применяют нержавеющую сталь. Штифт устанавливают в канал корня так, чтобы часть штифта выстояла над корнем. Это необходимо для фиксации на нем ко
ронки из пластмассы. Вместо стандартного штифта можно изготовлять литой штифт.
Литой штифт моделируют из воска, одновременно может быть смоделировано металлическое покрытие для поверхности корня, чем повышается прочность конструкции штифтового зуба и создается точное прилегание протеза к поверхности корня.
Припасовав штифт, снимают слепки. По слепкам отливают модели (рис. 143,В). На модели моделируют из воска коронку, предварительно подготовив надкорневую часть штифта (рис. 143.В). Для этого его укорачивают и делают нарезки для лучшего укрепления пластмассы. Изготовленный из воска штифто
— 124 —
вый зуб вместе со штифтом снимают с модели (рис. 143,Г), гипсуют в кювету и заменяют воск пластмассой (рис. 143,Д). После полимеризации пластмассы штифтовый зуб обрабатывают (удаляют излишки пластмассы), шлифуют и полируют (рис. 143,Е). Готовый протез укрепляют в корне.
Из самотвердеюшей пластмассы штифтовый зуб изготовляют в один сеанс (рис. 144).
Последовательность изготовления протеза следующая. Подготовляют канал корня, припасовывают штифт с надканальной площадкой (рис. 144,А), подбирают и припасовывают целлулоидовый колпачок (рис. 144,Б), колпачок наполняют самотвердеюшей пластмассой и устанавливают на корень зуба. После затвердения пластмассы штифтовый зуб извлекают из корня, разрезают колпачок, удаляют излишки пластмассы, подготовляют (обрабатывают спиртом и эфиром) канал корня, наполняют его цементом и в нем укрепляют штифтовый зуб (рис. 144,В).
В целях лучшей фиксации штифта в канале корня и уменьшения давления его на стенки корня Л. В. Ильина-Маркосян предложила
делать литой штифт с вкладкой. Полость для вкладки предварительно формируют у входа в канал корня (рис. 143,А). Особенность изготовления штифтового зуба состоит в изготовлении штифта с вкладкой, который обеспечивает амортизацию боковых толчков, наиболее разрушительных для корня. Кроме того, вкладка исключает вращательные движения штифтового зуба и более полно изолирует канал корня от проникновения слюны. Вкладку изготовляют литой (лучше из золото-платинового сплава), штифт — из проволоки. Это делают так потому, что проволочный штифт лучше переносит нагрузки в силу своей эластичности. Длина штифта должна быть не меньше высоты коронковой части зуба (1-1,2 сл), а толщина в наиболее широкой ее части — 1,5-1,75 мм.
Важно правильно подготовить поверхность корня, выступающую над десной. Ее нужно сделать вогнутой, прямой или скошенной под утлом к длинной оси зуба, но не выпуклой (чтобы металл входил в дефект зуба, но не покрывал его). При такой подготовке уменьшается значение усадки металла после отливки защитной пластинки.
Рис 143. Изготовление штифтового зуба из пластмассы в несколько сеансов: ,4 — подготовлен канал корня; Б — штифт с вкладкой в канале корня
— 125 —
Рис. 143. В — штифт с надканальной площадкой в модели и вне ее; Г — смоделированная из воска коронка зуба в модели и вне ее; Д — зуб загипсован в кювету к замене воска пластмассой, рядом готовый штифтовый зуб
Рис. 144. Изготовление штифтового зуба из самотвердеющей пластмассы в один сеанс: Д — подготовлен канал корня и припасован штифт; Б — припасован целлулоидовый колпачок; В — готовый штифтовый зуб
— 126 —
Штифтовый зуб с фасеткой из фарфора или пластмассы
Для повышения прочности штифтового зуба, особенно в целях предохранения от поломки фарфора или пластмассы, оральную стенку его изготовляют из металла.
Подготовка корня. Карборундовым колесовидным камнем выравнивают поверхность коронки зуба, выступающую над десной, затем стачивают вестибулярную половину поверхности косо, до уровня десны корня.
Расширение канала корня. Расширение проводят каналорасширителями на глубину, равную высоте коронки зуба, ширина канала корня у устья должна составлять 1 —1,2 мм. Подготовив корень, припасовывают штифт. Конец штифта, входящий в канал корня, сводят на конус, конец штифта, вы-стоящий над корнем, расплющивают (рис. 145,А). Это делают для того, чтобы штифт хорошо фиксировался в слепке. Припасовав штифт, снимают слепки с обеих челюстей. Слепки лучше снимать гипсом. Слепок для изготовления штифтового зуба считают хорошим в том случае, если в нем хорошо отпечатаны контуры корня и десны протезируемого зуба и если в слепке хорошо зафиксирован штифт.
Модели получают по слепкам по общепринятой методике (рис. 145,Б). Получив модели, подбирают фарфоровый зуб. Для фасегки следует применять фарфоровые зубы с платиновыми цилиндрическими крампонами. Такие крампоны хорошо фиксируют фарфоровый зуб в металлическом ложе. Если же крампоны вывести за пределы металла и расклепать, то прочность протеза увеличивается. Если применяют зубы с пуговчатыми крампонами, то специально моделируют для них ложе в металлической защитке.
Припасовка фарфорового зуба с цилиндрическими крампонами. Вначале на модели несколько гравируют шейку зуба с вестибулярной стороны в целях возможного более плотного прилегания фарфоровой фасетки к корню зуба, затем начинают припасовывать шеечную часть фарфорового зуба к десне так, чтобы рельеф шеечной части фарфорового зуба точно соответствовал рельефу десны. Притачивание края фарфорового зуба производят осторожно карборундовым камнем.
Приточив фарфоровый зуб к десне (рис. 145,В), его прикрепляют воском к штифту и
моделируют из воска оральную часть штифтового зуба (рис. 145,Г). После удаления фарфорового зуба в защитке остаются каналы для крампонов (рис. 145,Д). Несколько иначе поступают при применении зуба с пуговчатыми крампонами. После припасовки зуба к десне подготовляют крампоны путем создания для них ложа в будущей металлической зищитке. Для этого крампоны фарфорового зуба заливают небольшой порцией гипса, из которого образуют квадрат. В нем замурованы крампоны. Затем фарфоровый зуб прикрепляют воском к модели и моделируют из воска защит-ку. При такой подготовке крампонов фарфорового зуба в защитке образуется ящикообразная полость, в которой в последующем будут закреплены крампоны зуба цементом.
Смоделировав из воска оральную часть протеза, отливают гипсовое ложе оральной поверхности. Это нужно для того, чтобы можно было удалить фарфоровую фасетку, не деформируя восковую моделировку. Затем смоделированную оральную стенку из воска снимают с модели вместе со штифтом и упаковывают в кювету с огнеупорной массой. Воск заменяют металлом. Металлическую часть штифтового зуба обрабатывают, шлифуют и полируют, в ней на цементе укрепляют фарфоровую фасетку. Готовый штифтовый зуб примеряют во рту, после чего его фиксируют на цементе в корне. Готовый штифтовый зуб с фасеткой из фарфора показан на рис. 145,Е.
При использовании пластмассы меняется только лабораторное изготовление протеза. Из воска моделируют всю коронку зуба, после чего с вестибулярной стороны удаляют часть воска на толщину будущей пластмассы; в оставшемся воске создают опорные пункты для пластмассы. Воск со штифтом снимают с модели, упаковывают в кювету с огнеупорной массой и после замены воска металлом последний обрабатывают, уточняют по модели, шлифуют и полируют. В последнюю очередь изготовляют фасетку, для чего устанавливают готовую металлическую часть штифтового зуба на модель, моделируют из воска вестибулярную стенку, штифтовый зуб снимают с модели, гипсуют в кювету и заменяют воск пластмассой. После полимеризации удаляют излишки пластмассы, шлифуют и полируют фасетку. Готовый протез укрепляют в корне.
127 —
Рис. 145. А — подготовлен корень зуба и припасован штифт; Б — модель подготовлена к изготовлению протеза; В — припасована фасетка; Г — смоделирована оральная часть коронки; Д — отлито гипсовое ложе с оральной стороны коронки и удалена фасетка; Е — готовый штифтовый зуб
— 128 —
Штифтовый зуб с наружным кольцом (коронка Ричмонда)
Штифтовый зуб с наружным кольцом (коронка Ричмонда) предложен в целях укрепления наддесневой части корня и полной изоляции канала корня от влаги полости рта. Коронку Ричмонда изготовляют из золота или золото-платинового сплава. Различие с описанными выше конструкциями состоит в том, что корень покрывают штампованным или паяным колпачком. Колпачок погружают под десневой край на 0,5—1 мм. В канал корня вводят штифт, который соединяют с колпачком. На этой основе изготовляют коронку из фарфора, пластмассы или из металла с фасеткой.
Клинико-лабораторная техн и-ка изготовления коронки Ричмонда. Поверхность корня, выступающую над десной, препарируют так, чтобы вестибулярная часть ее не была выше уровня десны, затем расширяют канал корня на глубину не менее длины коронки зуба. У устья ширина канала корня не должна быть меньше 1-1,2 льи. Затем дентиметром определяют окружность шейки зуба, в соответствии вырезают пластинку золота толщиной 0,25-0,27 мм. Соединяют края пластинки и образуют кольцо из золота, которое припасовывают по контурам и высоте выступающей над десной части зуба. С вестибулярной стороны высота кольца должна соответствовать высоте части коронки, погруженной в десневой карман (рис. \146,А). Кольцо снимают с корня и припаивают к нему донышко, потом в нем просверливают отверстие для штифта. Кольцо с донышком устанавливают на корень, через отверстие вводят в канал штифт, снимают слепок и спаивают штифт с колпачком. Так получают колпачок на корень, в котором укреплен штифт.
Вместо паяного колпачка на поверхность корня можно изготовить штампованный колпачок. В этом случае поступают так.
Снимают слепок с поверхности корня зуба, гравируют шейку корня, углубляя ее на 1 мм, и вырезают коронку из модели. Затем по ранее описанной методике выштамповывают колпачок. Колпачок припасовывают по выступающей части корня, в центре его высверливают отверстие, равное толщине штифта, и сквозь это отверстие вводят в канал корня штифт. Затем снимают слепок, отливают модель из гипса и спаивают колпачок со штифтом (рис. 146,Б,В,Г,Д). Колпачок со штифтом примеряют, потом снимают слепок для изготовления штифтового зуба и отливают модель. Получив модель, подбирают по цвету, форме и размеру фарфоровый зуб, который пришлифовывают на модели к колпачку и зубам, стоящим рядом с дефектом (рис. 146,Е,Ж). Пришлифовав фарфоровый зуб, его прикрепляют воском к модели и отливают из гипса вестибулярное ложе для фарфорового зуба (рис. 146,3). Потом моделируют из воска оральную часть протеза, отливают оральное гипсовое ложе для протеза и удаляют фарфоровую фасетку (рис. 146,И). В восковую заготовку протеза прикрепляют металлический штифт и снимают ее для гипсовки в кювету в целях замены воска металлом (рис. 146,К).
На рис. 146, Л показан готовый штифтовый зуб с наружным кольцом. Готовый протез укрепляют в корне цементом, как указано ранее.
Коронки Ричмонда хорошо восстанавливают разрушенный зуб и уменьшают возможность перелома корня.
Недостатком этих коронок на фронтальных зубах является то, что у края десны иногда видна часть кольца. При протезировании жевательных зубов наружное кольцо может выступать из-под десны больше, поэтому при препарировании поверхности коронки зуба, выступающей над десной, сошлнфовывать коронку вровень с десной не следует.
$—2411
— 129 —
Рис. 146. А — корень препарирован, расширен канал корня, припасовано металлическое кольцо; Б — металлическая пластинка припасована для изготовления донышка; В — спайка кольца с донышком; Г — колпачок припасован к корню зуба и через отверстие в нем введен штифт в канал корня; Д — спайка колпачка со штифтом; Е, Ж —
подобрана фарфоровая фасетка; 3 — фасетка припасована к колпачку со штифтом и отлито гипсовое ложе; И — отлито оральное гипсовое ложе и удалена фарфоровая фасетка; К — защитка для фасетки, смоделированная из воска, подготовлена к отливке металлом; Л— готовый штифтовый зуб с наружным кольцом
-130-
астичные 'дефекты
зубных рядов
и методы протезирования
РЛЗЛЕЛ

ЗУБНЫЕ РЯДЫ
Зубной ряд верхней челюсти (рис. 147) у взрослого имеет форму эллипса, нижней челюсти (рис. 148) — параболы.
Зубы прилежат один к другому, образуя выпуклыми поверхностями коронок контактные пункты (рис. 149,а, 150,а). Контактные пункты расположены близко к жевательной или режущей поверхности зубов и укрепляют зубной ряд при нагрузке на отдельные зубы, предохраняя десневой край с апроксимальных сторон зубов от травматиза-ции его пищей. От межзубных контактных пунктов до десневого края расположены пришеечные межзубные промежутки (рис. 149,6, 150,6) в виде треугольников, вершины которых обращены к месту соприкосновения зубов, основания — к альвеолярному краю (к шейкам зубов). Межзубные промежутки заполнены десневыми сосочками, повторяющими форму межзубных промежутков.
Зубной ряд верхней челюсти отклонен несколько вперед и кнаружи. Это обусловлено веерообразным расположением коронок и сближением корней, которые располагаются по эллипсу меньшего размера, чем коронки зубов. Коронки зубов увеличиваются в размерах от резца до первого моляра, но второй моляр меньше первого, третий — меньше второго. Высота коронок последовательно уменьшается от резца до третьего моляра, исключение составляют клыки. Режущие края фронтальных зубов и жевательные поверхности премоляров и моляров образуют окклюзионную поверхность. В области жевательных зубов окклюзионная поверхность имеет типичное искривление кинзу, которое именуют сагиттальной окклюзионной кривой (рис. 149,в, 150,в). Окклюзионная кривая образуется в силу того, что моляры несколько приподняты по сравнению с другими зубами.
Это особенно выражено у вторых и третьих моляров. Сагиттальная окклюзионная кривая начинается от медиальной поверхности первого премоляра и оканчивается у дистального бугра третьего моляра. Значительную устойчивость зубному ряду верхней челюсти и каждому зубу в отдельности придают большие корни зубов и большее их количество по сравнению с зубами нижней челюсти.
Зубной ряд нижней челюсти характеризуется тем, что резцы и клыки располагаются перпендикулярно по отношению к альвеолярному отростку, жевательные зубы несколько наклонены в сторону языка. Такой наклон зубов ведет к соотношению, обратному тому, которое наблюдается у зубов верхней челюсти, а именно: корни зубов нижней челюсти веерообразно расходятся, а коронки сближены. В результате этого корни зубов образуют дугу большую, чем коронки. Закономерность изменения величины и высоты коронок зубов на нижней челюсти такая же, как и на верхней. Наклонное оральное расположение зубов обусловлено их формой: язычные поверхности коронок уже щечных, коронки зубов наклонены к языку, корни зубов — к щеке. Кроме того, моляры наклонены коронками вперед, а корнями дистально, что препятствует сдвигу зубного ряда назад. Такое расположение зубов в зубном ряду придает ему значительную устойчивость.
Сагиттальное искривление окклюзионной поверхности в области жевательных зубов нижней челюсти в виде вогнутости, направленной книзу, соответствует выпуклости окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти.
Рентгенологическая картина лунок зубов нижней челюсти в норме показана на рис 151.
— 132 —
Рис. 147. Зубной ряд верхней челюсти — форма эллипса
Рис. 148. Зубной ряд нижней челюсти — форма параболы
Рис. 149. Верхняя челюсть (профиль): а — контактные пункты; б — пришеечные межзубные промежутки, заполненные десневыми сосочками; в — сагиттальная окклюзионная кривая (выпуклая книзу)
Рис. 150. Нижняя челюсть (профиль): а — контактные пункты; б—пришеечные межзубные промежутки, заполненные десневыми сосочками; в — окклюзионная кривая (вогнутая книзу)
Рис. 151. Рентгенограмма зубов нижней челюсти
— 133 —
Поражения зубных рядов, подлежащие ортопедическому лечению
Нарушения целостности зубных рядов возникают в результате многих причин: кариеса, пародонтоза, воспалительных заболеваний, травмы и др.
При нарушениях целостности зубных рядов в зубочелюстной системе могут развиваться различные патологические состояния. Выражаются они в том, что сохранившиеся зубы смещаются в сторону дефекта, зубы, лишенные антагонистов, смещаются вертикально, между многими зубами образуются тремы. В итоге наступает деформация зубных рядов, возникают воспалительные процессы в пародонте и альвеолярных отростках, зубочелюстная система медленно, но прогрессирующе разрушается (рис. 152, 153, 154).
К разрушению зубочелюстной системы ведет и патологическая стираемость твердых тканей зубов (рис. 155).
Нарушение целостности зубных рядов — процесс необратимый, поэтому восстановление их необходимо и возможно только зубными протезами. Таким образом, зубное протезирование применяется для нормализации пораженной зубочелюстной системы и, кроме того, с целью улучшения обработки пищи во рту, восстановления речи и дыхания.
Зубное протезирование имеет и профилактическое значение, так как предупреждает возникновение и развитие своеобразных патологических процессов, связанных с потерей зубов. Известно, что своевременное зубное протезирование задерживает возрастные редукционные процессы в органах и тканях челюстно-лицевой области, лицо долгое время сохраняется молодым и, наоборот, после потери зубов и исключения протезирования рано стареет.
Рис. 152. Нарушение целостности зубного ряда верхней челюсти
Рис. 153. Нарушение целостности зубного ряда нижней челюсти
Рис. 154. Поражение опорного аппарата зубов (пародонтоз): .4 — обнажение корней зубов; Б — атрофия альвеолярного отростка (рентгеновский снимок)
Рис. 155. Патологическая стертость зубов при частичных дефектах зубных рядов:
А—верхней челюсти; Б—нижней челюсти
— 134 —
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЧАСТИЧНЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Зубные протезы, применяемые при частичных дефектах зубных рядов, можно разделить на три основные группы.
Первая — пластиночные протезы (рис. 156), опирающиеся на беззубые альвеолярные отростки, тело челюстей или небо, передающие нагрузку на челюсть через слизистую оболочку, не приспособленную к давлению.
Вторая — мостовидные протезы (рис. 157), опирающиеся на зубы, передающие падающую на них нагрузку на челюсть через пародонт — ткани, приспособленные к давлению.
Т ретья — бюгельные протезы (рис. 158), одновременно опирающиеся на зубы и слизистую оболочку беззубых альвеолярных отростков, тела челюстей или небо, передающие нагрузку на челюсть через пародонт и слизистую оболочку ткани.
Следует отметить, что все поименованные конструкции зубных протезов при правильном применении их имеют профилактическое и лечебное значение, а с функциональной точки зрения, пользуясь протезами, передающими падающее на них давление на пародонт, удается дробить более жесткую пищу и в более короткое время.
Рис. 156. Пластиночный протез: Я — на модели; Б — без модели
Рис. 157. Мостовидный протез: Я—на модели; Б — без модели
Рис. 158. Бюгельный протез:
А — на модели; Б — без модели
— 135 —
ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЧАСТИЧНЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Изготовление пластиночного протеза из пластмассы состоит из ряда последовательных клинических и лабораторных операций:
I) снятие слепков; 2) отливка моделей; 3) заготовка восковых базисов с окклюзионными валиками для установления центрального соотношения зубных рядов; 4) определение центрального соотношения зубных рядов, 5) за-гипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор; 6) изготовление кламмеров; 7) заготовка воскового базиса и расстановка искусственных зубов; 8) проверка конструкции протезов; 9) окончательная моделировка воскового базиса протеза; 10) гипсовка протеза в кювету для замены воска пластмассой; 11) удаление воскового базиса; 12) заготовка и упаковка пластмассы в кювету и прессование ее; 13) установление кюветы в бюгель; 14) полимеризация пластмассы; 15) выемка протеза из кюветы; 16) отделка и полировка протеза; 17) наложение протеза на челюсть.
Снятие слепков гипсом. При снятии слепка с верхней челюсти, подобрав слепочную ложку, замешивают гипс и шпателем накладывают его на ложку, затем промазывают гипсом небный свод и область альвеолярных бугров. Ложку, введенную в полость рта, постепенно прижимают к челюсти, вначале в заднем отделе неба до момента появления гипса за краем ложки, затем в переднем отделе, при этом излишки гипса перемещаются вперед и не затекают в глотку. Потом формируют вестибулярные края слепка, для этого нужно захватить верхнюю губу пальцами и оттянуть книзу и в стороны, затем прижать мягкие ткани щек к борту ложки. После указанных манипуляций проверяют, как сформирован край слепка. Для этого верхнюю губу щеки оттягивают от слепка, край слепка должен быть округлой формы.
Получение слепка с нижней челюсти отличается тем, что введенную в полость рта ложку с гипсом погружают вначале в переднем
отделе, чтобы излишки гипса переместились кзади. Затем ложку погружают в области моляров. Этим достигают получение хорошего отпечатка в заднем отделе челюсти. При выведении слепка вначале отделяют ложку, затем надрезают слепок с вестибулярной стороны и откладывают часть его в области фронтальных зубов. В области жевательных зубов вестибулярные части слепка откалывают давлением пальца на край слепка.
Большие трудности для выведения гипсового слепка представляют дефекты с наклоненными зубами. В этих случаях нужно в этом участке слепок разделить на вестибулярную и оральную части и часть, зажатую между наклоненными зубами.
Снятие слепка пластическими массами. Заготавливают слепочную массу, укладывают в слепочную ложку в уровень с бортом ложки. Ложку вводят в полость рта и прижимают к челюсти по тому же принципу, как при снятии слепка гипсом. Слепок снимают с челюсти после затвердевания массы, для этого постепенно оттягивают его книзу при снятии слепка с верхней челюсти и кверху при снятии слепка с нижней челюсти. При частичных дефектах в зубных рядах для слепков можно применять только такие пластические массы, которые после растяжения тут же принимают исходное состояние.
По слепкам отливают модели из гипса. На моделях должно быть четко отображено протезное поле, на котором должен расположиться необходимый по величине для каждого отдельного случая базис протеза (рис. 159—163).
Границы базиса протеза зависят от топографии и величины дефекта зубного ряда, количества сохранившихся зубов на челюсти и состояния их опорного аппарата, степени атрофии альвеолярного отростка и конструкции протеза, от особенностей строения челюстей и покрывающих их мягких тканей.
— 136 —
Рис. 159. При фронтальном дефекте зубного ряда:
Д—верхней челюсти; Б— нижней челюсти
Рис. 160. При одностороннем боковом дефекте зубного ряда с дистальной защитой: .4— верхней челюсти; Б — нижней челюсти
Рис. 161. При двустороннем дефекте зубного ряда с дистальной защитой с обеих сторон:
4 — верхней челюсти; Б — нижней челюсти
Рис 162. При одностороннем дефекте зубного ряда без дистальной защиты:
А - верхней челюсти; Б — нижней челюсти
Рис. 163 При двустороннем дефекте зубного ряда без дистальной защиты с обеих сторон:
А — верхней челюсти; Б — нижней челюсти
— 137 —
Техника изготовления базисов с окклюзионными валиками из воска
Определение центрального соотношения зубных рядов производят при помощи восковых базисов с восковыми окклюзионными валиками.
Для изготовления базиса берут пластинку воска и из нее вырезают полукруг соответственно форме и размеру модели. Вырезанную пластинку воска размягчают над пламенем горелки или в горячей воде, после чего накладывают на модель и равномерно обжимают по ней пальцами или комком ваты, смоченной в горячей воде. Модель предварительно смачивают холодной водой, чтобы к ней не прилипал воск. Формирование воскового базиса на верхней челюсти производят так. Вначале отжимают восковую пластинку по небу, потом — по альвеолярному отростку. На нижней челюсти вначале обжимают восковую пластинку с оральной стороны, потом — с вестибулярной.
Излишки воска срезают соответственно будущей форме базиса (рис. 164).
Для упрочнения базиса проволоку, изогнутую по форме челюсти, накладывают и прикрепляют к базису расплавленным воском (рис. 165).
Восковые окклюзионные валики делают из сложенной в несколько слоев размягченной пластинки воска. Валик устанавливают по альвеолярному отростку в местах, где отсутствуют зубы. Он должен быть несколько шире и выше (на 1—2 лм») сохранившихся зубов (рис. 166).
Установленные валики прикрепляют к базису расплавленным воском. Поверхность валика тщательно приглаживают горячим шпателем — она должна быть плоской. Изготовленный базис из воска снимают с модели и горячим шпателем закругляют его края.
Рис. 164. Восковая пластинка обжата по модели и обрезана по намеченным
границам:
Д — верхней челюсти; Б — нижней челюсти
— 138 —
Рис. 165. Укреплены проволокой базисы из воска: Л — верхней челюсти; Б — нижней челюсти
Рис. 166. Окклюзионные валики изготовлены из воска и укреплены на базисах: Л — верхней челюсти; Б — нижней челюсти
— 139 —
Методика определения центральной окклюзии при различных дефектах зубных рядов
Установление моделей в центральную окклюзию производят по-разному в зависимости от наличия и расположения антагонирующих зубов. Различают три основных варианта.
Первый вариант — антагонирующне зубы расположены в трех пунктах по треугольнику: в области фронтальных зубов и жевательных с правой и левой сторон (рис. 167). В этих случаях модели составляют в центральную окклюзию по имеющимся ан-тагонирующим зубам.
Второй вариант характеризуется наличием антагонирующих зубов менее чем в трех окклюзионных пунктах (рис. 168). В этом случае установление центрального соотношения зубных рядов производят во рту при помощи одного или двух восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого восковой базис с окклюзионным валиком устанавливают на челюсть и просят больного сомкнуть зубные ряды. На окклюзионном валике получают отпечатки зубов-антагонистов. Если при этом не имеется окклюзионного контакта между естественными зубами, то восковой валик срезают до тех пор, пока не будет получаться равномерный контакт между естественными зубами и окклюзионным валиком в местах отсутствующих антагонирующих зубов. Образование отпечатков зубов-антагонистов на окклюзионном валике способствует правильному составлению моделей в центральной окклюзии зубных рядов.
Третий вариант характеризуется отсутствием антагонирующих зубов (рис. 169). В этом случае центральное соотношение зубных рядов устанавливается так же. как и при втором варианте, отличием является необходимость определить окклюзионную высоту нижнего отдела лица.
Для этого просят протезируемого опустить нижнюю челюсть настолько, чтобы мышцы лица были полностью расслаблены и губы смыкались без напряжения. Это состояние покоя. Высоту нижнего отдела лица в покое замеряют линейкой или шпателем: определяют расстояние от подбородка (gnathyon) до подносовой точки subnasale. После этого устанавливают окклюзионную высоту нижнего отдела лица, которая на 2—3 мм меньше высоты покоя. Окклюзионную высоту определяют так. На одну из челюстей устанавливают восковой базис с окклюзионным валиком и просят больного сомкнуть зубные ряды. При смыкании зубных рядов больной часто нижнюю челюсть устанавливает неправильно: смещает ее вперед или в сторону. Для того чтобы нижняя челюсть установилась в центральное положение, прибегают к одному из следующих приемов: 1) просят больного во время смыкания челюстей проглотить слюну; при этом обычно нижняя челюсть устанавливается в центральную окклюзию; 2) просят больного кончиком языка упереться в мягкое небо; обычно получают тот же эффект. В помощь каждому из этих приемов нужно установить ладонь правой руки на подбородок и во время закрывания рта отдавливать челюсть кзади. При смыкании зубных рядов антагонирующне зубы оставляют отпечаток на окклюзионном валике. Окклюзионный валик создают такой величины, чтобы высота нижнего отдела лица при окклюзии была ниже высоты покоя на 2— 3 мм. После определения окклюзионной высоты нижнего отдела лица восковой базис выводят изо рта и на основе его составтяют модели челюстей, их загипсовывают в артикулятор и приступают к изготовлению кламмеров.
— 140 —
Рис. 167. Первый вариант. Для составления моделей не требуется определения центральной окклюзии во рту больного. Модели составлены по антагонирующим зубам
Рис. 168. Второй вариант. Модели составлены при помощи воскового базиса с окклюзионным валиком
Рис. 169. Третий вариант. Определение центральной окклюзии произведено при помощи двух восковых базисов с окклюзионными валиками
— 141 —
Расположение кламмеров в протезе и техника их
изгибания
Укрепление протеза на челюсти при частичных дефектах зубного ряда чаще всего производят при помощи удерживающих кламмеров.
В зависимости от топографии дефектов в зубном ряду кламмеры располагают диаметрально, диагонально или на одной стороне (рис. 170). Кламмеры изгибают специальными щипцами (рис. 171, 172,Б). Кламмер хорошо фиксирует протез на челюсти в том случае, если плечо его расположено непосредствен^ но за линией наибольшей вестибулярной выпуклости коронки и охватывает ее (рис. 172,А).
Апроксимальная часть должна находиться на наибольшей апроксимальной выпуклости коронки; этим обеспечивается свободное наложение и снятие кламмера с коронки зуба (рис. '172,А).
Якорная часть должна отстоять от слизистой оболочки, ее располагают с оральной стороны параллельно альвеолярному отростку (рис. 172,А).
Кламмеры изгибают из круглой или полукруглой ПРОВОЛОКИ ТОЛЩИНОЙ 1 —1,5 Л1Л1 или из пластинки (ленты).
Изгибание кламмера. Кусок проволоки длиной 2—3 см удерживают пальцами
левой руки и щипцами, постепенно перемещая их щечки, выгибают плечо кламмера, придавая ему форму вестибулярной подэкваториальной поверхности. Создав плечо, изгибают апроксимальную часть кламмера.
Якорную часть кламмера отводят в сторону искусственных зубов. Это делают с помощью двух пар щипцов, щечки которых устанавливают непосредственно за апроксимальной частью кламмера. Якорную часть следует расплющить и зазубрить для лучшего укрепления кламмера в пластмассе.
Ленточные кламмеры. Вестибулярное плечо изгибают контурными щипцами, щечки их образуют некоторую вогнутость пластинки, которая хорошо облегает вестибулярную выпуклость. Поэтому вестибулярное плечо кламмера накладывается на одноименную выпуклость коронки. В ленточном кламмере апроксимальное плечо не создают, оно должно отстоять от коронки зуба на 1—2 л<л(.
Для пластиночного протеза могут быть использованы кламмеры и других конструкций: двуплечие, перекидные, опорные. Технику их изготовления смотри при описании бюгельных протезов.
Изготовленные кламмеры прикрепляют к модели расплавленным воском.
диаметральная
диагональная
односторонняя
Рис. 170. Кламмерные линии
- 142 —
Рис. 171. Крампонные щипцы
Рис. 172. Последовательность изгибания кламмера:
А — изгибание плеча, апрокснмальной и якорной части; Б — положение рук при изгибании кламмера
— 143 —
Расстановка зубов в пластиночном протезе
Вначале по гипсовым моделям подбирают искусственные зубы. При этом цвет зубов должен соответствовать цвету сохранившихся зубов у больного, форма и величина искусственных зубов должны быть сходны с аналогичными зубами противоположной стороны. При отсутствии зубов на противоположной стороне челюсти ориентирами будут величина дефекта зубного ряда, количество отсутствующих зубов и анатомические ориентиры, нанесенные на прикусные валики (средняя линия, линия клыков, линия улыбки и др.). Искусственные зубы могут быть разной формы и конструкции (рис. 173).
Подобрав зубы, изготовляют восковой базис с валиком небольшой ширины и высоты и .начинают расстановку фронтальных зубов, .прикрепляя их к этому валику.
Расстановка фронтальных зубов. При малой атрофии альвеолярного отростка зубы притачивают к альвеолярному отростку модели, чтобы они во рту плотно прилегали к слизистой оболочке и создавалось полное впечатление естественных зубов. Для притачивания зубов к альвеолярному гребню их подбирают более длинными.
Прежде чем приступить к притачиванию зуба к модели, важно ориентировочно расставить все зубы, при этом выясняется их длина и ширина и отношение с антагонистами.
Притачивание зубов производят на моторе карборундовыми кругами различной формы и размера. Во время стачивания зуба его удерживают большим и указательным пальцами правой руки и большим пальцем левой руки (рис. 174). При таком положении пальцев удается хорошо удерживать зуб и хорошо видеть обрабатываемую поверхность. Подгонка зуба состоит в том, что сначала придают ему необходимую ширину, после этого припасовывают десневую часть, потом укорачивают зуб, если он длинен. Места, мешающие смыканию зубных рядов, стачивают (рис. 175).
При значительной атрофии альвеолярного отростка фронтальные зубы устанавливают на искусственной десне, что значительно проще, так как при этом припасовывать зуб к альвеолярному отростку не нужно (рис. 176).
При неравномерной атрофии альвеолярного отростка часть зубов может быть приточена к нему, а часть установлена на искусственной десне. Жевательные зубы, как правило, устанавливают на искусственной десне.
Пз косметических соображений при малой атрофии альвеолярного отростка первые премоляры в протезе для верхней челюсти притачивают к десне. Это особенно целесообразно, если он расположен позади естественного клыка. Каждый подогнанный зуб прикрепляют горячим воском к восковому базису и приступают к подгонке следующего зуба. При опиливании карборундовыми камнями зубов из фарфора следует помнить, что уменьшение слоя фарфора в области крампонов понижает прочность зуба, а сточенный блестящий глянцевый слой восстановить полированием невозможно. При опиливании фарфорового зуба карборундовый камень нужно все время увлажнять и не следует зуб плотно к нему прижимать. Это ведет к образованию трещин в фарфоре или отколу части зуба.
Расстановка боковых зубов. Их жевательные поверхности должны быть тщательно подогнаны к антагонистам, а бугры сохранены. Если бугры спилены, их следует создать.
Закончив расстановку зубов, базис из воска укрепляют проволокой. После этого, дополняя воск, базису с зубами придают форму будущего протеза.
Закончив моделирование, базис снимают с модели и заглаживают его края, после чего протез подготовлен для проверки во рту точности его изготовления.
— 144 —
Рис. 173. Искусственные зубы различной конструкции — крампонные, трубчатые и дырчатые
Рис. 174. Положение рук во время стачивания искусственного зуба
Рис. 175. Зубы приточены к модели
Рис. 176. Зубы установлены на искусственной десне
10-2411
— 145 —
Проверка конструкции протеза
Во время проверки конструкции протеза во рту следует обратить внимание на следующее: 1) протез должен легко устанавливаться на свое место; 2) при нажатии на зубы протеза в разных участках базис не должен смещаться со своего места и балансировать; 3) смыкание всех зубов должно быть одновременным; 4) зубы и их расстановка должны отвечать косметическим требованиям (цвет, форма, количество и величина зубов).
Чаще всего имеет место нарушение плотности смыкания зубных рядов. Это определяют так. Устанавливают шпатель между жевательными зубами с одной стороны и, если при смыкании зубных рядов имеется окклюзионный контакт на другой стороне, то допущена ошибка, необходимо внести исправление. При отсутствии плотного контакта между зубами кладут мягкую восковую пластинку необходимой толщины и уточняют плотность смыкания зубных рядов. После этого протез выводят изо рта и устанавливают его на модель верхней челюсти, отделенную от артикулятора, потом модели соединяют в правильном положении при помощи уточняющей восковой пластинки, модель верхней челюсти вновь пригипсовывают к верхней раме артикулятора. Согласно новым данным расставляют зубы и вновь проверяют конструкцию протеза во рту.
Моделирование базиса из воска. От того насколько тщательно заготовлен базис из воска зависит последующая затрата труда на изготовление постоянного базиса.
Проверенные во рту базисы из воска устанавливают на модели и прикрепляют их горячим воском с вестибулярной стороны.
Моделирование базиса проте
за для верхней челюсти. Разогретым шпателем надрезают и удаляют всю небную пластинку базиса вместе с укрепляющей ее проволокой, сглаживают шероховатости и накладывают новую пластинку воска. Это делают для того, чтобы базис имел равномерную толщину. Потом утолщают слой воска возле шеек естественных зубов (рис. 177,А,Б). При моделировании искусственной десны, если зубы фарфоровые, важно сделать так, чтобы со стороны шейки зубы были закрыты воском на 1 мм. Это надежно укрепит их в базисе. Искусственная десна должна быть округлой формы и толщиной восполнять убыль тканей альвеолярного отростка в связи с атрофией лунок.
Моделирование базиса протеза для н и ж н е й ч е л ю с т и. Уточняют границы базиса и его толщину. Базис протеза для нижней челюсти обычно делают несколько толще базиса протеза верхней челюсти, что важно для его прочности.
Поверхность базиса из воска должна быть гладкой. Свободные от базиса поверхности искусственных зубов следует тщательно освободить от воска. Это в дальнейшем обеспечит зубам устойчивое ложе в гипсе после удаления воска.
После окончательной моделировки базисов и очистки зубов от воска модели отделяют от артикулятора, подготавливают их к гипсованию в кюветах (рис. 177,В) для замены воска пластмассой.
Подготовку моделей к гипсованию производят несколькими методами. В основном она состоит в удалении излишков гипса, чтобы модель установилась в кювету, для переходного метода высвобождают от гипса кламмеры (рис. 177,ГД).
— 146-
Pitc. 177. .4 — небная часть временного базиса удалена: Б — базис смоделирован из воска; В— кювета в разобранном и собранном виде; Г — модель верхней челюсти подготовлена к гипсованию; Д — модель нижней челюсти подготовлена к гипсованию
10*
- 117 —
Гипсование модели с протезом в кювету для замены воска каучуком или пластмассой
В зависимости от базисного материала (каучука или пластмассы) применяют различный способ гипсования моделей с восковым базисом в кювету: прямой, переходный или смешанный.
Прямой способ. Этот способ применяют при изготовлении базиса из каучука. Он состоит в следующем. Модель опускают в холодную воду на 5—8 минут и обрезают ее в пределах воскового базиса. При этом срезают основание модели настолько, чтобы поверхность зубов была ниже борта основания кюветы на 5—6 мм. В основание кюветы наливают жидкий гипс и погружают в него модель. На зубы наносят гипс в виде валика. Оральную часть базиса гипсом не покрывают. По мере затвердения гипса шпателем оформляют назубный валик. Он должен закрывать режущие края и жевательные поверхности искусственных зубов и иметь конически округлую форму (рис. 178,А). После затвердения гипса его тщательно сглаживают, опускают на некоторое время в воду или смазывают жиром и на основание кюветы устанавливают ее вершину, разводят гипс, заливают вершину гипсом, кювету закрывают крышкой.
После затвердения гипса в вершине кюветы легким постукиванием по кювете ее раскрывают. Это всегда легко удается сделать, так как валик имеет коническую форму. Основание содержит отпечаток оральной части базиса (рис. 178,Б). Раскрыв кювету, ее опускают в сосуд с кипящей водой для расплавления и удаления воска. После уда тения воска кювету охлаждают и в гипсе от оральной границы базиса к борту кюветы делают несколько отводных каналов для излишков каучука, который сюда вытесняется во время прессования.
Переходный способ. Как описано выше, при прямом методе зубы и кламмеры при раскрывании кюветы остаются в той же части кюветы, в которой и модель. При переходном методе зубы и кламмеры перемещаются в противоположную часть кюветы. Для этого требуется специальная подготовка гипсовых зубов модели. Гипсовые зубы срезают вровень с воском базиса, одиночные зубы, особенно если они длинные, надрезают так, чтобы они легко надломились, зубы, на которых наложены кламмеры, срезают на конус, высвобождая плечо кламмера (рис. 179.А). Подготовив зубы, модель загипсовывают в вершину кюветы так, чтобы базис и зубы были выше ее бортов. Зубы и базис гипсом не покрывают. Поверхность гипса сглаживают, гипс смазы
вают жиром, устанавливают основание, заливают его гипсом и закрывают крышкой. По затвердении гипса кювету опускают в кипящую воду на 5—10 минут, чтобы расплавился воск. После этого кювету вынимают и осторожно раскрывают. Остатки воска смывают струей кипятка. При переходном методе при раскрытии кюветы искусственные зубы перемещаются в основание кюветы (рис. 179. Б), поэтому легко удается уложить базисный материал во все участки базиса вне зависимости от близости прилегания искусственных зубов к альвеолярному отростку, что не удается сделать при прямом методе, особенно в случае замены воска пластмассой. Точность переходного метода полностью зависит от качества кювет, части кюветы должны быть хорошо подогнаны.
Смешанный способ. Этот способ состоит в том, что фронтальные зубы, установленные без искусственной десны, загипсовывают по прямому методу, а жевательные — по переходному. Такой способ применяют в тех случаях, когда базис с оральной стороны создает ретенционные пункты, которые будут срывать валик во время раскрытия кюветы.
Формовка базиса из пласт м а с-с ы. Формовку базиса производят в охлажденную до комнатной температуры кювету. Заготавливают тесто пластмассы по способу, рекомендованному инструкцией, приложенной к пластмассе, например, 3 весовые части порошка и 1 весовую часть жидкости (11 —12 г порошка и 4—4,5 г жидкости) помешают в стеклянный или фарфоровый сосуд цилиндрической формы, а затем стеклянной лопаткой перемешивают. Для насыщения порошка мономером и во избежание улетучивания мономера сосуд накрывают стеклянной пластинкой. После набухания порошка, когда масса приобретает консистенцию мягкого теста и перестает прилипать к шпателю и стенкам сосуда, она готова для формирования. Массу вынимают из сосуда, придают ей форму базиса, укладывают в кювету и вдавливают в места, освобожденные от воска. После этого массу покрывают увлажненным целлофаном, составляют кювету, ставят под пресс (рис. 180) и постепенно прессуют. После прессования кювету раскрывают, удаляют излишки пластмассы или добавляют, если ее оказалось мало. Затем кювету вновь составляют и окончательно прессуют. После 3-минутной выдержки под прессом кювету переносят в бюгель и устанавливают в сосуд, наполненный холодной или подогретой водой, и медленно (за 50—60 минут) подогревают воду до кипения. Кипячение должно продолжаться 60 минут, после чего
— 148 —
нагрев воды прекращают и кювету оставляют в горячей воде еще на 15 минут. После этого кювету охлаждают на воздухе или в воде комнатной температуры. Охладив кювету при прямом методе, ее раскрывают, а при пере
ходном снимают крышки и устанавливают под специальный пресс (рис. 181) и постепенным давлением выталкивают гипс вместе с протезом из кюветы. После этого осторожно освобождают протез от гипса.
Рис. 178. Прямой способ гипсования:
Л — модель загипсована в основание кюветы; Б — контрштамп
Рис. 179. Переходный способ гипсования:
Л — модель загипсована в вершину кюветы;
Б — искусственные зубы находятся в основании кюветы после ее раскрытия и удаления воска
Рис 180. Пресс для кювет
Рис. 181. Пресс для выдавливания протеза с гипсом из кюветы
— 149 —
Отделка и полировка протезов и инструменты для этого
Протезы, извлеченные из гипса, имеют излишки пластмассы и шероховатости. Излишки удаляют, протез обрабатывают и полируют.
Последовательность обработки протеза: 1) удаление излишков пластмассы и оформление границ протеза (нужно сделать край базиса одной толщины — 1,5-2 лмг); 2) удаление излишков пластмассы и шероховатостей в части протеза, прилегающей к естественным зубам; 3) удаление излишков пластмассы в области искусственных зубов; 4) шабровка наружных поверхностей протеза; 5) удаление остатков гипса и шероховатостей на внутренней (обращенной к слизистой оболочке) поверхности протеза; 6) шлифовка наружных поверхностей протеза наждачной бумагой; 7) шлифовка наружных поверхностей протеза на войлочном конусе с помощью абразивных материалов; 8) шлифовка наружных поверхностей протеза жесткими щетками с абразивным материалом; 9) полировка наружных поверхностей протеза мягкими щетками с мелом. Для обработки протеза применяют инструменты, показанные на рис. 182.
Выбор режущего инструмента для обработки протеза обычно диктуется рельефом подлежащего обработке участка протеза.
Во время обработки протеза важно научиться правильно его удерживать в руке, равно как и правильно удерживать инструменты.
Для удобства обработки протеза в левой руке указательным, средним и большим пальцами захватывают половину протеза. Указательный палец должен лежать на деревянном упоре стола.
Инструменты держат пальцами правой руки, причем ручку инструмента не следует зажимать в кулаке и создавать этим напряжение в работающей руке (рис. 183—186), или правой рукой создают упор для левой. Не следует пальцами захватывать весь базис, особенно нижней челюсти, захват всего протеза может повести к поломке его во время отделки. Напильниками или карборундовыми кам
нями снимают излишки пластмассы с краев протеза в пределах смоделированного ранее воскового базиса. Штихели применяют различной формы: прямой, остроконечной, полукруглой, трехгранной. Это удобно для отделки протеза, имеющего разные профили. Штихелями снимают излишки с поверхностей протеза. Поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке, шабровать нельзя, она должна точно отображать ее рельеф, необходимо лишь удалить остатки гипса и излишки пластмассы, появившиеся на этой поверхности в связи с проникновением ее в поры гипсовой модели при прессовании.
Важно сохранить ранее смоделированную из воска форму части протеза, прилегающей к естественным зубам. Если между зубами и базисом протеза имеется промежуток, снижается его фиксация на челюсти. В него забиваются частицы пищи, которые раздражают слизистую оболочку. Слизистая оболочка, проникающая в эти промежутки, часто гипертрофируется.
Искусственную десну обработать нужно так, чтобы каждый искусственный зуб хорошо выделялся; этому способствует создание альвеолярных возвышений, как это имеет место у естественных зубов.
Закончив обработку режущими инструментами, базис протеза шлифуют наждачной бумагой. Шлифовку начинают бумагой с грубой наждачной поверхностью и переходят к более тонкой. После шлифовки протеза наждачной бумагой наружную поверхность пластинки шлифуют войлочными фильцами (рис. 189) с абразивными материалами (пемза, наждак, порошок алюминия и т. п.), после этого с теми же абразивными материалами базис шлифуют жесткими щетками (рис. 190). После всех этих обработок отшлифованная поверхность должна быть гладкой, без царапин. Полировку наружной поверхности производят мягкими щетками с мелом или гипсовым порошком с жиром (рис. 191).
— 150 —
Рис. 182. Инструменты для отделки протеза:
.4 — колесовидные карборундовые камни; Б — боры; В — конусовидный карборундовый камень; Г — напильники;
Д — шабер
Рис. 183. Положение рук при обработке наружной поверхности протеза напильником
Рис. 184. Положение рук при обработке внутренней поверхности протеза
Рис. 185. Обработка протеза колесовидным карборундовым камнем
Рис. 186. Обработка протеза конусовидным карборундовым камнем
- 15) —
Рис. 187. Положение рук и протеза при работе штихелем
Рис. 188.
протеза при работе
Положение рук и бором
Рис. 190, 191. Положение
Рис. 189. Положение рук и протеза при шлифовании фильцем
рук и протеза при обработке
полировочными щетками
— 152 —
Ретенционные пластиночные протезы
В отличие от описанных пластиночных протезов Кемени предложил своеобразную конструкцию протезов, назвав их ретенционными. Отличительной особенностью ретенционного протеза является то, что базис его располагается с оральной и вестибулярной сторон. В этих протезах нет металлических Кламмеров, их заменяют кламмеры из пластмассы, отходящие от вестибулярной части базиса. Как показано на рис. 192—196, вестибулярная часть протеза может быть монолитной (рис. 192) или сегментированной (рис. 193).
Сегментирование вестибулярной части базиса обеспечивает свободное наложение протеза, делает кламмеры эластичными: они сво
бодно проходят через экватор зуба и устанавливаются под экватором.
Ретенционные протезы обычно имеют большое количество кламмеров, этим создается система, исключающая горизонтальную перегрузку зубов.
На рис. 192 показан протез, применяемый при частичных двусторонних дефектах зубного ряда нижней челюсти, на рис. 193, 194 — протезы, применяемые при двусторонних частичных дефектах зубного ряда верхней челюсти, на рис. 195 — протез, применяемый при частичном одностороннем дефекте зубного ряда, на рис. 196 — протез, применяемый при дефекте в области фронтальных зубов нижней челюсти.
Рис. 192. Монолитный вестибуло-оральный базис, применяемый при частичных дефектах зубного ряда
Рис. 193. Сегментированный вестибуло-оральный базис, применяемый при частичных дефектах зубного ряда
Рис. 191. Ретенционный протез, применяемый при двустороннем дефекте зубного ряда
— 153 —
Рис. 196. Ретенционный npoie3, применяемый при дефекте в области фронтальных зубов нижней челюсти
Рис. 195. Ретенционный протез, применяемый при одностороннем дефекте зубного ряда
Формы альвеолярного отростка и расположение зубов, определяющие благоприятные и неблагоприятные условия для конструирования ретенционных протезов
Моделирование вестибулярной части кламмера производят так, что он покоится на части коронки зуба, расположенной от экватора до десны. Во всех случаях следует стремиться к тому, чтобы вестибулярная часть базиса протеза и кламмеры не прилежали к десневым сосочкам и десневому краю в пришеечной части, так как при плотном прилегании в этих местах базис протеза ущемляет десневые сосочки или пришеечную часть десны (рис. 197).
Вестибуло-оральную часть базиса можно сконструировать в том случае, если вестибулярная поверхность альвеолярного отростка имеет отвесное или отлогое строение и зубы расположены вертикально по отношению к гребню альвеолярного отростка (рис. 198). Если вестибулярная поверхность альвеолярного отростка построена нишеобразно или зубы коронками наклонены вестибулярно, то ретенционные протезы конструировать невозможно (рис. 199).
Конструирование ретенционного протеза и возможность свободного наложения протеза на челюсть при частичных дефектах зубного
ряда зависят не только от формы вестибулярной стенки альвеолярного отростка и расположения зуба в щечном направлении. Необходимо, чтобы коронки зубов, ограничивающие дефект, были параллельны (рис. 200.А). Если параллельности нет, то необходимо ее создать препарированием апроксимальных стенок коронок зубов (рис. 200,Б). Препарированные зубы необходимо покрыть металлическими коронками, если форма их резко нарушена пли появилась выраженная гиперестезия.
Технология изготовления ретенционного пластиночного протеза отличается от описанной выше технологии изготовления обычного пластиночного протеза тем, что гипсование для замены воска пластмассой нужно проводить переходным способом. Вестибулярную часть базиса, особенно кламмеры, следует делать из прозрачной неокрашенной пластмассы.
Для упрочнения сегментированных частей вестибулярной части базиса их можно делать армированными, для чего их моделируют на проволоке из нержавеющей стали.
— 154 —
Рис. 197. Разметка вестибулярной части ретенционного протеза
Рис. 198. Благоприятная форма альвеолярного отростка и благоприятное расположение зубов
Рис. 199. Неблагоприятная форма альвеолярного от ростка и неблагоприятное расположение зубов
Рис. 200. Параллельное и конвергирующее расположение зубов
Пунктиром на рис. 200 показано необходимое препарирование апроксимальных поверхностей наклоненных зубов для возможного наложения протеза
— 155 —
КОНСОЛЬНЫЕ И МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ
НЕСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Протезы в зависимости от расположения опор подразделяют на консольные, имеющие опору с одной стороны дефекта зубного ряда, и мостовидные, имеющие опору с двух сторон дефекта зубного ряда.
Консольные протезы могут быть укреплены на одном, двух и более зубах, расположенных с одной стороны дефекта (рис. 201), консоль может быть дополнением к мостовидному протезу — протезу, имеющему опору с двух сторон дефекта (рис. 202).
Мостовидные протезы подразделяют на несъемные и съемные.
Несъемные мостовидные протезы состоят из опорных частей и тела. Опорными частями могут быть коронки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы. Тело протеза составляют искусственные зубы, изготовленные из металла, пластмассы, фарфора, комбинации металла с фарфором или с пластмассой.
Изготовление консольного и мостовидного несъемного протеза состоит из следующих клинических и лабораторных операций: 1) препарирование зубов, 2) снятие слепков для изготовления опорных частей протеза; 3) определение центральной окклюзии; 4) лабораторное изготовление опорных частей протеза (коронок, полукоронок, вкладок, штифтовых зубов и т. д.); 5) припасовка опорных частей протеза; 6) снятие слепка с опорными частями для окончательного изготовления протеза;. 7) изготовление искусственных зубов — тела протеза и соединение его с опорными частями; 8) проверка во рту точности изготовленного протеза и укрепление его иа опорных зубах фосфатцементом.
Съемные мостовидные протезы отличаются от несъемных методом фиксации на опорных зубах. Их фиксируют при помощи специальных кламмеров или замков.
Рис. 201. Консольные протезы на одной опоре:
Д—дефект зубного ряда; Б— опора протеза — вкладка; В — опора — полукоронка; Г — опора — коронка; Д — опора — штифтовый зуб
Рис. 202. Консольные протезы на двух опорах:
•1—дефект зубного ряда; Б — опоры протеза — коронки; В — дефект зубного ряда; Г — опоры протеза — полукоронка и штифтовый зуб
— 156 —
Несъемные мостовидные протезы, фиксируемые на опорных коронках
Препарирование опорных зубов для мостовидного протеза производят по тем же принципам и в той же последовательности, как при наложении коронки, за исключением того, что апроксимальные стенки препарированных зубов должны быть доведены до параллельности (рис. 203,А), иначе мостовидный протез наложить не удается. При резко выраженном наклоне зубов последние лучше де-пульпировать или изготовить составной несъемный мостовидный протез (см. ниже).
Лабораторное изготовление коронок для несъемного мосто-видного протеза не отличается от изготовления одиночных коронок. Изготовленные коронки припасовывают на опорные зубы по правилам, описанным ранее, причем основное заключается в том, чтобы шеечный край коронки плотно охватывал шейку зуба и не был погружен в десневой карман более чем на 0,5—1 мм. Жевательная или режущая поверхность должна соответствовать анатомической форме покрываемого зуба. Важно восстановить контактные пункты. Необходимо, чтобы припасованные коронки не препятствовали
смыканию зубных рядов, были свободны окклюзионные боковые смещения зубного ряда нижней челюсти и в то же время режущие или жевательные поверхности искусственных коронок имели плотный контакт с зубами-антагонистами.
После припасовки коронок на опорные зубы нужно восковым валиком определить центральную окклюзию и снять рабочий слепок. После получения слепка коронки снимают с зубов, устанавливают в слепок (рис. 203,Б) и по краям приклеивают их расплавленным воском к слепку, чтобы они не сместились во время отливки модели. Помимо этого, до установки коронок в слепок каждую коронку с внутренней стороны обливают расплавленным воском для свободного снятия их с модели, что важно при дальнейшем изготовлении мостовидного протеза. Отлив модель и составив обе модели (рабочую и вспомогательную) в центральной окклюзии (рис. 203, В), ихзагип-совывают в артикулятор (рис. 203, Г) и приступают к изготовлению искусственных зубов — тела протеза.
Рис. 203. Д — параллельное расположение препарированных зубов; Б — рабочий слепок с установленными в нем опорными коронками; В — модель с металлическими коронками; Г — модели загипсованы в артикулятор
— 157 —
Тело несъемного мостовидного протеза
Жевательное давление, падающее на тело мостовидного протеза, передается на опорные зубы, не нагружая подлежащие под ним ткани. Это дает возможность придавать телу протеза наиболее рациональную форму, главным образом в участке, обращенном в сторону альвеолярного отростка. Это важно потому, что в этих участках создаются ретенционные пункты для пищи и жидкостей. В ретенционных пунктах отлагается зубной камень и скапливается обильное количество микробов, загрязняющих полость рта. Кроме того, плотное прилегание к слизистой оболочке ведет к образованию пролежней, в результате — отек и наплыв воспаленной слизистой оболочки на искусственные зубы. При возникновении пролежни протезы приходится удалять. Поэтому
тело протеза должно только прикасаться к слизистой оболочке десны, не отдавливая ее. Образованием промежутка между телом протеза и слизистой оболочкой десны создаются необходимые условия для гигиенического ухода за протезом. Из косметических соображений искусственные зубы (фронтальные, первые и часто вторые премоляры верхней челюсти) моделируют так, чтобы они касались десны, и именуют их к а с а т е л ь н ы м и. Остальные зубы моделируют так, чтобы они отстояли от десны на большее или меньшее расстояние, как бы висели над ней, и их называют висячими. На нижней челюсти касательными изготавливают только фронтальные зубы, так как шейки коронок премоляров не видны при разговоре, улыбке и смехе (рис. 204. 205).
Рис. 204. Прилегание тела несъемного протеза к слизистой оболочке альвеолярного отростка:
А — форма резца; Б — тело протеза сердцеобразной формы к десне не прилегает; В — тело протеза седловидной формы к десне не прилегает; Г — тело протеза полулунной формы; Д — тело протеза седловидной формы прилегает к десне
— 158 —
в
Рис 205. Висячее и касательное тело протеза:
А — жевательная группа зубов, тело протеза висячее; Б и В — дефект зубного ряда и мостовидный протез, тело протеза касательное
— 159 —
Моделирование из воска жевательных зубов в несъемном мостовидном протезе
Моделирование тела протеза из воска производят с учетом анатомической формы и количества отсутствующих зубов, формы и расположения зубов-антагонистов. При моделировании зубов важно учесть сагиттальный и боковые окклюзионные сдвиги нижней челюсти. Это удается в том случае, если модели загипсованы в артикулятор.
Последовательность моделирования. Промежуток между коронками заполняют восковым валиком, изготовленным из пластинки моделированного воска. Валик должен быть несколько выше и шире колонок (рис. 206,А). Установив валик, смыкают модели, в результате на нем получают отпечатки зубов-антагонистов. .Из валика шпателем моделируют зубы..Для этого сперва удаляют излишки воска так, чтобы ширина валика была равна ширине соседних зубов. Затем валик размечают соответственно количеству отсутствующих зубов (рис. 206,Б). После этого приступают к моделированию каждого зуба, придавая ему соответствующую анатомическую форму. Моделирование облегчается, если воск для премоляра вначале разделить на две неравные части (медиальную — меньшую, и дистальную — большую), а горизонтальной линией — на равные верхнюю и нижнюю части. Затем срезают воск шпателем косо внутрь с каждого полученного квадрата, а потом — с края жевательной поверхности, образуя медиальную и дистальную фасетки. При этом получают форму вестибулярной поверхности
премоляра, как это показано на рис. 206,Г. Для моделирования вестибулярной поверхности моляра размечают воск так. Горизонтальной линией делят воск на две равные половины. Половину, прилегающую к жевательной поверхности, делят на две неравные части: медиальную — меньшую, и дистальную — большую. После разметки шпателем округляют десневую часть воска и срезами косо внутрь, согласно разметке, удаляют воск на половине, прилегающей к жевательной поверхности. Срезы воска заканчивают оформлением края жевательной поверхности с вестибулярной стороны, для чего, согласно ранее сделанной разметке, создают медиальный (короткий) и дистальный (длинный) скат вестибулярных бугров (рис. 206,Г). Затем оформляют оральную часть. С оральной стороны резкого разграничения переходов от одного жевательного зуба к другому не делают во избежание травмирования слизистой оболочки языка. Оральные поверхности зубов должны быть округлой формы (рис. 206,Д). Оформив в схеме вестибулярную и оральную поверхности, размечают жевательные поверхности, как при моделировании коронок зубов (см. стр. 45—53, 60,68). Моделирование заканчивают оформлением части, обращенной к слизистой оболочке, создавая висячее тело протеза (рис. 206.Е). Для этого восковые зубы снимают с модели и осторожно шпателем очищают воск в местах прилегания его к модели.
— 160 —
Рис, 2(16. Л — между коронками установлен валик из воска; Б — в воске отпечатаны жевательные поверхности зубов-антагонистов, вестибулярная поверхность разделена по количеству отсутствующих зубов; В на воске видны отпечатки жевательных поверхностей зубов-антагонпетов, поверхность воска разделена по количеству отсутствующих зубов; Г — произведены срезы воска с вестибулярной стороны; Д — оформлена оральная поверхность и намечены бугры и фиссуры жевательных поверхностей; Е — вид смоделированных зубов с вестибулярной стороны после сглаживания острых углов на поверхности воска и моделирования поверхности, обращенной к альвеолярному отростку
11-2411
— 161 —
Моделирование из воска фронтальных зубов в несъемном мостовидном протезе
Изготовив валик из воска, его устанавливают между коронками в области отсутствующих зубов (рис. 207. /1). Затем, сближая анта-гонирующие зубные ряды, получают отпечаток зубов-антагонистов. Разметив вестибулярную сторону воска по количеству отсутствующих зубов (рис. 207. Б), приступают к моделированию вестибулярной поверхности зубов. Для этого вначале срезами воска косо внутрь по разметке углубляют разделение зубов, потом полукруглыми вырезами воска, прилежащего к десне, создают контуры шеек зубов так, чтобы шейки центральных резцов стояли параллельно друг к другу, а шейки малых резцов были разведены несколько дистально (рис. 207. В). Затем округляют всю вестибулярную поверхность воска, создавая необходимую медиально-дистальную кривизну коронки, чем обеспечивается расположение зубов по дуге. Моделипование вестибулярной поверхности завершают уплощением надэкваториальной части коронг.н, прилежащей к
режущему краю, и моделированием углов режущего края. Режущий край центральных резцов должен быть на уровне вершин клыков, малых резцов, несколько ниже центральных резцов. Медиальные углы режущего края делают острыми, дистальные — тупыми. На оральной поверхности вначале создают общую для всех резцов оральную вогнутость, согласно полученному отпечатку зубов-антагонистов, сагиттального и боковых сдвигов моделей (рис. 207, Г, Д), создавая условия для сагиттального и бокового резцового пути. Затем несколько ниже орального бугра, косо в вестибулярном направлении срезают воск, образуя скос. Этим начинают оформлять пред-десневую часть искусственных зубов, Для окончания моделирования оральной части зубов восковые зубы снимают с модели, уточняют преддесневую часть коронок зубов и округляют оральные бугры.
Окончательная форма смоделированных зубов показана на рис. 207. Е. Ж.
Рис. 207. .-1 — установлен валик из веска: Б па валике отпечатаны зубы-антагонисты н размечены коронки зубов; В — смоделированная вестибулярная поверхность
- 162-
Е
Рис. 207. Г — разметка оральной поверхности; Д — моделирование оральной вогнутости; Е — окончательная форма искусственных зубов с оральной стороны; Ж — окончательная форма искусственных зубов с вестибулярной стороны
Замена металлом восковой модели тела претеза
Для замены воска металлом к модели тела протеза прикрепляют проволочные штифты диаметром 1—2 льи, длиной 2—3 сл( и укрепляют их на деревянном конусе (рис. 208). Восковые зубы погружают в отливочную кювету, наполненную упаковочной массой сметанообразной консистенции (рис. 209). По затвердении упаковочной массы, наступающей через 10—15 минут, удаляют деревянный конус. Кювету устанавливают в муфельную печь для выплавки воска. После небольшого нагрева кюветы удаляют из упаковочной массы штифты, вследствие чего высвобождаются литниковые каналы для выхода воска. Эти каналы служат и для прохождения в кювету расплавленного металла. Удалив штифты, про
должают нагрев кюветы до тех пор, пока полностью будет выплавлен воск и исчезнет влага из упаковочной массы. Для окончательного нагрева кюветы температуру в муфельной печи доводят до 800°. При такой температуре упаковочная масса дает расширение, компенсирующее усадку металла при отливке. Расплавление металла производят различными аппаратами. Плавку золотых сплавов производят газовыми горелками, дающими температуру до 1200 (рис. 210). Заливка металла в кювету достигается в аппаратах центробежной силой (рис. 211, 212) или давлением пара. Плавку стали производят вольтовой дугой в крептоловой печи (рис. 212) или в специально высокочастотной печи.
11*
163 —
Рис. 208. Прикрепление штифтов к восковой модели тела протеза и закрепление их на деревянном конусе
Рис 209. Подготовка кюве1ы с огнеупорной массой для замены воска металлом:
Л — упаковка в огнеупорную массу тела протеза из воска; Б — з воронку упаковочной массы уложен металл для расплавления его и заливки в кювету
Рис. 210. Бензиновая горелка для плавки металла:
Рис. 211. Центрифуги для заливки металла под давлением
Рис. 212. Крептоловая цен|робежная печь для плавки и заливки стали
— 164 —
Окончательное изготовление мостовидного протеза
Отлитые из металла зубы обрабатывают карборундовыми камнями и напильниками (удаляют излишки металла и выравнивают их поверхность), устанавливают на модель, подгоняют к коронкам и к зубам-антагонистам. После этого подготавливают все детали протеза к спайке (рис. 213), для чего снимают коронки с модели (это легко удается сделать, несколько нагрев их на пламени горелки, так как изнутри они залиты воском), удаляют из них воск и осторожно напильником снимают окалину (окислы металлов) в местах соприкосновения их с литыми зубами, на теле протеза также очищают места спайки. Подготовленные коронки и литые зубы вновь устанавливают на модель под контролем прикуса и скрепляют клейким воском в местах соприкосновения коронок с литыми зубами. Склеив в одно целое части протеза, снимают его с модели и загипсовывают для спайки. Гипсовка состоит в следующем. Коронки наполняют гипсом. Часть его наливают на стол и в него погружают протез, после чего гипсом закрывают все части протеза, оставляя непокрыты
ми места спаек. По затвердении гипса удаляют случайно попавшие излишки его так, чтобы места спаек были свободны. Последнее необходимо для более легкого прогревания этих участков и расплавления припоя. Струей горячей воды смывают клейкий воск и места спаек промазывают раствором буры в воде (бура во время пайки поглощает кислород с поверхности металла, чем устраняется образование окислов, мешающих диффузии припоя в толщу металла). Подготовленный указанным образом протез равномерно прогревают пламенем паяльного аппарата до тех пор, пока бура не осядет (вначале от огня она вспучивается). После этого на места спаек укладывают кусочки припоя и продолжают нагревать гипс и протез до тех пор, пока припой расплавится и затечет между спаиваемыми поверхностями.
Закончив спайку частей протеза, его очищают от гипса и окислов и обрабатывают: удаляют излишки припоя, шлифуют весь протез наждачной бумагой и полируют.
Рис. 213. А — тело протеза до обработки; Б — тело протеза после обработки (подготоЕлено к спайке); В—тело протеза соединено с коронками крепким клейким (липким) воском
— 165 —
Рис. 213. Г склеенный протез снят с модели для подготовки к спайке; Д — детали протеза загипсованы, момент Спайки; Е—после спайки остались излишки припоя;
Ж — излишки припоя удалены; 3 — готовый протез на модели
Цельнолитой несъемный мостовидный протез
Из благородных сплавов (золота, золота с платиной и т. п.) можно изготовлять цельнолитые несъемные мостовидные протезы (рис. 214).
Технология изготовления. Препарируют зубы для литых коронок с уступом или без уступа. Все стенки препарированных зубов должны быть параллельны или зубы должны быть препарированы на конус. С обеих челюстей снимают слепки, отливают модели и устанавливают и укрепляют их в артикулятор в положении центральной окклюзии. Производят предварительную моделировку опорных зубов темным воском. Предварительной моделировкой восстанавливают анатомическую форму препарированных зубов, при этом моделированный зуб должен стать меньше первоначальной величины ровно на столь
ко, сколько требуется для моделирования искусственной коронки, просвет между антаго-нирующими зубами должен быть равен 0,25— 0,27 мм. Предварительно подготовленные зубы натирают тальком и моделируют из воска коронки толщиной 0,25—0,27 мм. После этого зубы приобретают прежние размеры, а жевательные поверхности плотно смыкаются с зубами-антагонистами, свободны боковые и сагиттальные окклюзионные перемещения зубных рядов. После моделирования коронок моделируют из воска тело протеза. Коронки и зубы скрепляют между собой воском, прикрепляют штифты, восковой протез снимают с модели, гипсуют в отливочную кювету, воск заменяют металлом. Олитый протез обрабатывают и полируют.
I6G -
Рис. 214. Особенности изготовления цельнолитого протеза:
1 — модели обеих челюстей загипсованы в артикулятор; Б — форма препарированных зубов восстановлена темным воском, оставлено место для моделирования коронок; В — мостовидный протез полностью смоделирован из воска; Г — мостовидный протез из воска подготовлен к гипсовке в кювету
— 167 —
Изготовление несъемного мостовидного протеза из пластмассы
Несъемный мостовидный протез можно изготовить из пластмассы (рис. 215). Такие протезы значительно выигрывают косметически, техническое их изготовление во много раз проще, чем из металла.
Технология изготовления протеза. Опорные зубы препарируют так, чтобы коронки имели цилиндрическую форму. Лучше, если коронка к режущему краю или жевательной поверхности несколько сведена на конус.
Слепок снимают общи й любой слепочной массой или комбинированный. Преимущество комбинированного слепка в том, что на модели зубы, препарированные под коронки, могут быть изготовлены из прочного материала, что обеспечивает получение более точных коронок и возможность припасовки протеза на модели. Комбинированный слепок получают в два приема. Вначале припасовывают медные кольца на препарированные зубы, потом в кольца укладывают слепочную массу и снимают слепки с опорных зубов. По затвердении слепочной массы удаляют общий слепок, потом слепки с опорных зубов.
По комбинированному слепку изготавливают комбинированную модель.. Сперва заполняют зубоврачебным цементом слепки с опорных зубов, потом их устанавливают на место в общем слепке и отливают модель из гипса.
Отделив слепок от модели, на ней моделируют несъемный протез из воска по прикусу. Смоделированный протез снимают с модели, гипсуют в кювету и заменяют воск пластмассой.
Восковой протез можно гипсовать в кювету вместе с моделью. При гипсовке без моде-
ли последняя служит для припасовки по ней готового протеза. Если в кювету гипсуют восковой протез с моделью, то окончательную припасовку протеза производят во рту. При малой точности изготовленного протеза его можно исправить самотвердеющей пластмассой. Для этого коронки с внутренней стороны промывают мономером, накладывают в них заготовленную пластмассу и протез устанавливают на зубы. Через некоторое время до затвердения пластмассы протез снимают с зубов, проверяют точность отпечатка и вновь устанавливают на зубы. Такую проверку нужно провести несколько раз до окончательного затвердения пластмассы. После удаления излишков пластмассы протез укрепляют на зубах фосфатцементом.
Применяя описанный метод последующего уточнения коронок самотвердеющей пластмассой, протез можно изготовлять по обычному слепку и гипсовой модели. Последовательность изготовления протеза: а) сиять слепки; б) изготовить модели из гипса; в) смоделировать из воска протез, загипсовать в кювету и воск заменить пластмассой; г) готовый протез уточнить самотвердеющей пластмассой.
Несъемные мостовидные протезы, изготовленные целиком из пластмассы, не прочны. Особенно если коронки опорных зубов тонкие или препарированием не удается снять достаточно большой слой твердых тканей зуба. Такие протезы не следует применять в случаях, когда коронки зубов малы по размеру или резко выражен у опорных зубов экватор коронки. Применение коронок противопоказано и при гиперестезии твердых тканей опорных зубов.
— 168 —
Рис. 215. А— опорные зубы препарированы под коронки из пластмассы; Б — по отлитой модели смоделирован из воска протез; В готовый протез из пластмассы (вид с вестибулярной и оральной сторон); Г—наложение протеза на опорные зубы
Несъемные мостовидные протезы с фасетками
Мостовидные протезы с фасетками отличаются от протезов с литыми зубами строением тела. Этим и обусловлено различие в изготовлении их в лаборатории. Клиническая часть изготовления протеза (подготовка опорных зубов, снятие слепков, припасовка коронок) не меняется.
Фасетки могут быть изготовлены из пластмассы, фарфора или фарфоровых зубов.
Технология изготовления протеза состоит в том, что пластмассой облицовывают с вестибулярной стороны тело протеза, изготовленного из металла. Металлическая основа предохраняет пластмассу от стирания и поломки во время обработки пищи. Различные конструкции металлического ложа для пластмассы показаны на рис. 216. Тело протеза моделируют из воска так же, как при изготовлении литых зубов; потом осторожно шпателем вырезают часть воска с вестибулярной стороны (вровень с режущим краем или жевательной
поверхностью), создавая углубление, которое впоследствии будет заполнено пластмассой. Подготовив тело протеза указанным методом, в углубление устанавливают проволочные петли (из того же металла, из которого будет изготовлено литье) для крепления пластмассы (рис. 216, 217). Заготовив ложе для фасеток, из воска его отливают из металла (рис. 118), как описано ранее, спаивают с коронками и полируют. Спаянные части устанавливают на модель; из воска моделируют вестибулярную часть протеза. Смоделированный протез гипсуют в кювету и воск заменяют пластмассой соответствующего цвета. Пластмассу полируют, после чего протез готов к сдаче (рис. 219). Жевательная поверхность зубов нижней челюсти может быть изготовлена из пластмассы, которую фиксируют в металлическом ложе. Если пластмасса будет стираться, то ее легко заменить новой, не снимая протеза.
— 169 —
Рис. 217. Из веска смоделировано ложе для пластмассы фронтальных зубов
Il • ПИНТО
Рис. 216. Различные виды крепления для пластмассы в мостовидном протезе:
/ — для резцов и клыков; 2 — для премоляров и моля роз верхней челюсти; 3—для премоляров н моляров нижней челюсти
Pit..
модели
218. Ложе для пластмассы снято с укреплено на конусе для отливки металлом
219. Готовый протез с фасетками из
Рис.
пластмассы. Вид с оральной и вестибулярной сторон
Несъемный мостовидный протез с облицованными коронками и фасетками из пластмассы
Мостовидные несъемные протезы с коронками из металла и фасетками не создают должный косметический эффект. Лучший эффект достигается, если на опорные зубы накладывают коронки с облицовкой.
Технология изготовления протеза (рис. 220). Опорные зубы препарируют, придавая им параллельность. С вестибулярной стороны твердые ткани зубов снимают на столько, сколько требуется для металлической основы, покрытой пластмассой. На препарированные зубы точно по их форме изготовляют металлические колпачки. Обе модели устанавливают в артикулятор, поверх колпачков моделируют из воска тело протеза. После этого отливают вестибулярное и оральное гипсовые ложа (см. рис. 221). Потом под защитой орального ложа тела протеза создают место
для пластмассы. При этом оральное гипсовое ложе защищает тело протеза от деформации. Смоделированное тело протеза и литье на колпачке снимают с модели, гипсуют в отливочную кювету и в последующем заменяют воск металлом. Отлитое тело протеза спаивают с колпачками; спаянный каркас протеза устанавливают вновь на модель, вестибулярную часть заполняют размягченным воском и при помощи вестибулярного гипсового ложа восстанавливают ранее смоделированную форму зубов.
Излишки воска удаляют и воск заменяют пластмассой.
Такой протез легко накладывается на препарированные зубы, а пластмасса прочно удерживается металлической защитой.
— 170 —
Гис. 220. .4 — зубы до препарирования; Б — опорные зубы препарированы и покрыты металлическими колпачками. В — из воска смоделировано тело протеза, воском восстановлена оральная часть зубов, покрытых колпачками, затем — смоделированный воск снимают с модели и укрепляют на конусе; Г — профиль облицованного пластмассой колпачка: 1—литье, 2 — колпачок, 3—пластмасса; Д— готовый протез
— 171 —
Изготовление фасеток из фарфоровых зубов
К модели с полукоронками или коронками (рис. 221, А) подбирают стандартные фарфоровые зубы соответствующего цвета и размера (рис. 221, Б. В). Зубы притачивают к десне так, чтобы между десной и зубом не было просвета. Искусственные зубы должны стоять по зубной дуге, вровень с другими зубами, не мешая в то же время смыканию зубных рядов. Режущие края зубов с оральной стороны сводят на нет (рис. 221, Г. Д) для того, чтобы они в последующем могли быть покрыты тонким слоем металла, предохраняющего от поломки. Припасовав фарфоровые зубы к модети, их прикрепляют к восковому валику и отливают для них с вестибулярной стороны гипсовое ложе. Для этого вестибулярную часть зубов и модель с той же стороны смазывают тонким слоем вазелина, после чего наносят слой гипса, приблизительно I см толщиной. Такое гипсовое ложе дает возможность повторно уста
навливать фарфоровые зубы в одном и том же положении. После этого снимают ложе и зубы, зубы очищают от воска, удаляют восковой валик, вновь устанавливают зубы вместе с ложем на место и приступают к моделированию из воска оральной части протеза. Закончив моделирование, отливают из гипса оральное ложе (рис. 221. Е. Ж), под контролем которого удатяют фарфоровые зубы без деформации воска, прикрепляясь к каждому из них сургучом.
Затем смоделированную из воска часть протеза отливают из металла, обрабатывают и под контролем вестибулярного гипсового ложа устанавливают на место. Металлические части (литье с коронками) склеивают, снимают с модели, гипсуют, спаивают, шлифуют и полируют. После этого при помощи цемента в мостовидном протезе укрепляют фарфоровые зубы (фасетки -рис. 221, 3, И).
— 172 —
Рис. 221. Г, Д — к модели пришлифованы фарфоровые зубы; Е — отлитое оральное ложе из гипса; Ж — после удаления фарфоровых зубов восковая моделировка не деформируется, ее предохраняет оральное ложе; 3, И — готовый протез (вид с вестибулярной и оральной сторон)
— 173 —
Цельнолитой несъемный мостовидный протез с облицованными коронками и фасетками из пластмассы
Точность н хороший косметический эффект достигается при изготовлении цельнолитого несъемного протеза с облицованными коронками и фасетками из пластмассы (рис. 222).
Методика изготовления лроте-з а. Препарируют зубы под литые коронки. Важно, чтобы все препарированные зубы были параллельны друг другу. С обеих челюстей снимают слепки, отливают по ним модели. При помощи базисов с восковыми окклюзионными валиками фиксируют зубные ряды и в центральной окклюзии загипсовывают модели в артикулятор. Проводят предварительную моделировку коронок опорных зубов темным воском с расчетом, что искусственная коронка, отмоде.трованная поверх темного воска, вме
сте с облицовкой доведет объем коронки зуба с вестибулярной стороны до нормальных размеров. Из пластинки воска толщиной 0,25— 0,27 мм моделируют коронки и тело протеза с ложем для облицовки и фасеток с вестибулярной стороны коронок и искусственных зубов (можно пользоваться гипсовыми ложами, как это показано на рис. 221). Заготовленный восковой протез загипсовывают в отливочную кювету и заменяют воск металлом. Металлический корпус протеза отделывают, полируют, моделируют из воска вестибулярную часть коронок и зубов и воск заменяют пластмассой. Готовый протез проверяют во рту и после полировки пластмассы укрепляют па фосфатце-менте.
Рис. 222. ,-1 —зубы до препарирования; 5—модель с препарированными зубами; В — пре (-варнтельпая моделировка препарированных зубов; Г—коронки и искусственные зубы смоделированы из воска; Д— восковая заготовка подготовлена к загипсовке в кювету и отливке металлом
- 174 -
Несъемный мостовидный протез с облицованными коронками и фасетками из пластмассы
Хороший косметический эффект можно получить, если металлические коронки и фасетки будут облицованы пластмассой. Последовательность изготовления такого протеза следующая. Опорные зубы препарируют, придавая им параллельность (рис. 223, . I). С вестибулярной стороны твердые ткани зубов снимают настолько, сколько требуется для металлической основы, покрытой пластмассой. На препарированные зубы изготавливают металлические коронки и припасовывают их. После этого коронки снимают с зубов, в коронках на вестибулярной поверхности делают отверстия (рис. 223, Б), коронки наполняют воском и вновь устанавливают на зубы. При этом полу
чают точный отпечаток препарированных зубов. Затем снимают слепок, в пего устанавливают коронки и изготовляют модель из гипса. В дальнейшем моделируют тело протеза с ложем для фасеток фронтальных зубов (рис. 223, В). Смоделированное ложе устанавливают на деревянный конус (рис. 223, Г), погружают в кювету, нано шенную огнеупорной массой, и воск заменяют металлом. После спайки всех частей протеза у коронок удаляют вестибулярные стенки и зазубривают края (рис. 223, Д). Потом моделируют из воска вестибулярную поверхность зубов и воск заменяют пластмассой (рис. 223, Е).
Рис. 223. .1 — зубы ло препарирования (пунктиром показаны зубы после препарирования); Б наложены коронки, в коронках сделаны отверстия; й—смоделировано тело протеза с ложем для пластмассы; Г — восковая модель тела протеза подготовлена к отливке металлом; Д — все части протеза спаяны, вестибулярные стенки коронок срезаны; Е— готовый протез (вид с вестибулярной и оральной сторон)
— 175 —
Мостовидный протез на полукоронках
Мостовидный протез на полукоронках изготовить нетрудно, если опорные зубы расположены сравнительно параллельно друг другу. В этом случае, препарируя опорные зубы, важно, чтобы апроксимальные поверхности опорных зубов и изготовленные в них пазы были параллельны (рис. 224, .1). Полукоронки изготовляют по косвенному методу, припасовывают на опорные зубы (рис. 224. Б), снимают слепки, изготовляют модели, моделируют из воска тело протеза с ложем для фасеток
фронтальных зубов (рис. 224. В), воск заменяют металлом и тело протеза спаивают с полукоронками (рис. 224, Г). Изготовив металлическую основу протеза, ее устанавливают на модель челюсти, моделируют из воска фасетки фронтальных зубов, модель гипсуют в кювету, образуют штамп и контрштамп и но ранее описанной методике заменяют воск пластмассой. После отделки и полировки протез принимает форму, показанную на рис. 224, Д.
Рис. 2'24. .4 — опорные зубы подготовлены для полукоронок; Б — модель с полукоронками на опорных зубах; В — тело протеза смоделировано из воска; Г — тело протеза, отлитое из металла, спаяно с полукоронками; Д — готовый протез (вид с вестибулярной стороны)
[’не. 225. А — дефект зубного ряда, моляр наклонен в сторону дефекта зубного ряда; Б—-подготовка	наклоненного моляра; 1 — наклонный моляр, 2— сепарирована
апроксимальная стенка, 3— сошлифованы бугры. 4— сошлифованы вестибулярная и оральные стенки. 5, 6 — подготовлены пазы; В — последовательность подготовки премоляра под полукоронку: 1 — премоляр. 2— сепарация апроксимальных стенок. 3 — сошлифована оральная поверхность. 4— сошлнфован оральный бугор. 5 — образованы пазы, 6' — подготовленная коронка зуба, вид в профиль. 7 — подготовленная коронка зуба, вид с оральной стороны; Г — модель, зубы препарированы, все пазы расположены параллельно; Д — готовый протез, вид с оральной стороны; Е — готовый протез, вид с вестибулярной стороны
— 176-
Мостовидный протез на полукоронках при конвергирующих зубах
Особенности препарирования наклоненного зуба (рис. 225, Л) показаны на рис. 225, Б, последовательность препарирования вертикально стоящего зуба — на рис. 225. В. Препарированием обоих опорных зубов им придается параллельность (рис. 225, Г). В последующем на каждый препарированный зуб изготовляют опорную часть протеза — вкладку и по
лукоронку прямым или косвенным методом. Припасовав опорные части протеза, изготовляют недостающие зубы и их припаивают к опорным деталям протеза. Готовый протез показан на рис. 225, Д (оральная сторона) и 225, Е (вестибулярная сторона). Готовый протез укрепляют на зубах фосфатцементом.
12—2411
- 177 -
Мостовидный протез на штифтовых зубах
Мостовидный протез может быть изготовлен на штифтовых зубах разной конструкции. Последовательность их изготовления одинаковая; 1) подготовка наддесневой части корня; 2) расширение канала корня; 3) припасовка штифта или кольца со штифтом; 4) определение центральной окклюзии; 5) снятие слепков и изготовление моделей; 6) лабораторное изготовление протеза; 7) фиксация протеза.
Изготовление протеза на упрощенных штифтовых з у б а х. В подготовленные каналы корней припасовывают штифты. Концы штифтов, выступающие в полость рта, расплющивают или костылеобразно изгибают, для того чтобы они хорошо фиксировались в слепке, и снимают слепки. Если необходимо, то до установления штифтов и снятия слепков восковым валиком определяют центральную окклюзию. Штифты переводят в слепок. По слепкам отливают модели, составляют их в центральной окклюзии и гипсуют в окклюдатор.
После этого приступают к изготовлению коронок и тела протеза. Изготовление коронок и тела протеза из металла производят так. Из разогретой пластинки воска заготавливают валик высотой 1 см. шириной 0.6—0,8 см, длиной соответственно дефекту в зубном ряду и устанавливают его на модель в область дефекта зубного ряда. И тут же отпечатывают в нем зубы-антагонисты согласно центральной окклюзии. Затем размечают восковой валик на нужное количество зубов и моделируют их из воска. Моделируют коронки зубов на сохранившиеся корни и коронки полностью отсутствующих зубов. При моделировании нужно проверять окклюзионные боковые и сагиттальное перемещение нижней челюсти. При окклюзионных перемещениях нижней челюсти в воске не должно быть отпечатков зубов-антагонистов.
Если протез будет содержать фасетки, то прй применении фарфоровых зубов их вначале пришлифовывают к корням и к десне, а потом
Рис 227. Мостовидный протез со
.1 — из воска подготовлено ложе для фасеток из
моделируют остов из воска. Если фасетки будут из пластмассы, то восковую заготовку делают так, как это описано ниже.
Смоделированный протез снимают с модели вместе со штифтами, гипсуют в кювету и воск заменяют металлом. При этом литье хорошо соединяется со штифтами. После обработки, шлифовки и полировки литья производят облицовку его с вестибулярной стороны пластмассой по описанной ранее методике.
Изготовление мостовидного протеза на штифтовых зубах по Ричмонду. Подготовив корни зубов и расширив их каналы, снимают слепки для изготовления колпачков. Колпачки припасовывают и в местах, соответствующих входу в канал корня, бором высверливают отверстие, равное диаметру штифта (рис. 226. .4). В это отверстие вводят штифт. Затем снимают слепок для спайки колпачка со штифтом. Готовые колпачки со штифтами устанавливают на корни и проверяют их точность. После этого прикус-ным валиком определяют центральное соотношение зубных рядов и снимают слепки для изготовления искусственных зубов.
Модели составляют в центральной окклюзии, подбирают зубы из фарфора, притачивают их к десне и согласно прикусу затем отливают вестибулярное ложе из гипса (рис. 226. Б), моделируют из воска оральную часть тела протеза (рис. 226. В), отливают оральное ложе из гипса, удаляют фарфоровые зубы (рис. 226. Г). После этого восковую часть тела протеза переводят в металл по описанной ранее методике.
Если зубы будут изготовлены из пластмассы, то технология изготовления тела протеза меняется: из воска моделируют недостающие в челюсти зубы, отливают оральное ложе из гипса, вестибулярную часть тела протеза удаляют и устанавливают штифты для укрепления в металле пластмассы (рис. 227. Д). Готовый протез со штифтовыми зубами по Ричмонду показан на рис. 227. Б.
штифтовыми зубами с фасетками из пластмассы: пластмассы; Б — готовый протез
— 178 —
Рис. 226. Мостовидный протез со штифтовыми зубами с фасетками из фарфора:
.4 — корни опорных зубов покрыты колпачками и подготовлены отверстия для штифтов; Б — пришлифованы зубы из фарфора и отлито вестибулярное ложе из гипса; В из воска смоделирована оральная часть тела протеза; Г отлито оральное ложе из гипса и удалены фарфоровые зубы
12
— 179 -
СЪЕМНЫЕ МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Мостовидные протезы можно конструировать полностью съемными. Преимущество их перед несъемными состоит в том, что они более гигиеничны. При некоторых конструкциях съемных мостовидных протезов нет необходимости препарировать зубы для коронок или полукоронок, их заменяют двуплечие кламмеры с окклюзионными накладками (рис. 228). В отличие от несъемных мостовидных протезов тело съемных мостовидных протезов имеет седлообразную форму. Этим создается более приятное ощущение во рту, поскольку зубной ряд восстанавливается полностью в той форме, как это было до потери зубов (рис. 228, 229). Большим преимуществом съемных мо
стовидных протезов является то, что одним протезом можно соединить различные группы зубов, например, жевательные с обеих сторон (рис. 230) или фронтальные и жевательные (рис. 231). Соединение зубов правой и левой сторон челюсти пли зубов, различно функционально ориентированных в одну систему, позволяет укрепить зубы с пораженным пародонтом. Кроме того, расширяются возможности применения мостовидных протезов.
Особенности техники изготовления съемных мостовидных протезов зависят от выбранной конструкции фиксации протеза на опорных зубах.
Рис. 228. Съемный мостовидный протез с двуплечими Кламмерами и окклюзионными накладками:
А — протез; Б — модель
Рис. 230. Съемный мостовидный протез с двуплечими клам-иерами и окклюзионными на-нладками, соединяющими в один блок все жевательные зубы:
А — протез; Б — модель
Рис. 229. Съемный мостовидный протез на замковом креплении: А — протез; Б — модель
Рис. 231. Съемный мостовидный протез с замковым креплением, соединяющим а один блок фронтальные и жевательные зубы:
.1 — протез; Б — модель
— 180 —
Съемный мостовидный протез с замковым креплением
Съемные мостовидные протезы с замковым креплением можно изготовить только из золото-платинового сплава или из этого сплава с добавлением иридия. Замки применяют различной конструкции (рис. 232). Одна часть замка крепится на опорном зубе, вторая — в теле протеза. Для крепления части замка на опорных зубах в них устанавливают вкладки, полукоронкн или их покрывают коронками. Последовательность изготовления протеза:
1) определяют параллельность опорных зубов; 2) на опорные зубы изготовляют вкладки, полукоронкн или корочки; 3) снимают слепки вместе с припасованными к зубам деталям протеза (коронками, полукоронками
или вкладками); 4) вкладки, полукоронкн или коронки устанавливают в слепок, отливают модель; 5) устанавливают замки при помощи параллелометра; 6) снимают часть замка, которая должна войти в тело протеза, а остающуюся часть припаивают к вкладкам, полукоронкам или коронкам; 7) устанавливают спаянные части на модели и составляют замки; 8) изготовляют тело во рту до цементирования несъемных частей. Затем замешивают цемент, накладывают на зубы несъемные части, смазывают их вазелином и устанавливают на место протез для контролирования положения вкладок, полукоронок или коронок при их цементировании.
Рис 232. Лтачмены разной конструкции:
и икладочная часть; б — протезная часть
— 181 —
Параллелометр и метод его применения’)
Параллелометр предназначен для: а) определения параллельности расположения зубов на челюсти; б) изучения параллельности вестибулярных, оральных и апроксимальных стенок опорных зубов; в) выявления экватора каждой коронки зуба. Параллелометр целесообразно использовать в целях изучения опорных зубов для протеза с замковым креплением, особенно если протез будет фиксирован на вкладках.
Параллелометр состоит из подвижного столика (рис. 233, а), укрепленного шарниром на металлическом базисе аппарата (рис. 233. б), раздвижного приспособления для укрепления модели на подвижном столике (рис. 233, в), переметающегося штатива со специальным зажимом для удержания различных штифтов и карандаша (рис. 233, г).
На рис. 234 показано укрепление модели на столике параллелометра.
Рис. 233. Параллелометр:
Рис. 234 Модель закреплена на столике параллелометра
а — подвижной столик; б — винт для закрепления шарнира; в — винт для закрепления модели;
г — штатив
i) Метод изготовления съемных мостовидных протезов с замками и литого базиса составлен по материалам «Новая техника», Чайс, 1955.
— 182 —
Техника изучения опорных зубов на предварительной модели
В целях наименьшего удаления тканей зубов при подготовке полостей для вкладок Чейс рекомендует получить предварительную модель, изучить на ней опорные зубы при помощи параллелометра. Модель укрепляют на столике параллелометра, высвобождают упорный винт столика и, регулируя положение модели, подводят один из опорных зубов апрок-симальной стенкой к штифту параллелометра (рис. 235). Установив штифт, на модель наносят параллельную ему линию. После этого модель вновь перемешают так, чтобы штифт касался апрокснмальной стенки другого опорного зуба. Установив штифт в новое положение, на модель наносят новую параллельную линию штифта, располагая ее рядом с ранее проведенной (рис. 236). Так же поступают и с остальными опорными зубами (рис. 237. 238).
В результате в нашем случае на модели имеется четыре непараллельные линии, что говорит о непараллельности апроксимальных стенок опорных зубов
Установление мест стачивания апроксимальных стенок опорных зубов достигается следующим. Карандашом проводится новая линия, делящая пополам угол, образованный наиболее расходящимися линиями (рис. 239). полученными при изучении опорных зубов па-раллелометром. По этой линии следует подогнать стачиванием апроксимальные стенки всех опорных зубов. Затем штифт параллелометра устанавливают согласно средней линии, а модель, перемещая горизонтально, подводят ап-роксимальными стенками опорных зубов к штифту, определяя на них места, подлежащие стачиванию.
Рис. 235. Нанесение на модель первой линии параллельной апрокснмальной поверхности опорного зуба
Рис 236. Нанесение второй линии
Рис. 237. Нанесение третьей линии Рис. 238. Нанесение четвертой линии Рис. 239. Установление общей линии для получения параллельности апроксимальных стенок опорных зубов
- 183 —
Прямой метод изготовления вкладок с замками
Вкладки в опорные зубы для съемного мостовидного протеза могут быть изготовлены по прямому или косвенному методу.
При прямом методе изготовления вкладок с замками в каждом опорном зубе подготавливают двустороннюю, реже — трехстороннюю полость для вкладки, после чего поочередно каждую полость заполняют моделиро-вочным воском и из него моделируют вкладку согласно форме зуба и прикусу. В восковую вкладку вводят разогретый металлический штифт и его дополнительно укрепляют разогретым воском. По затвердении воска из полости извлекают вкладку. Получив восковые вкладки всех опорных зубов, их переводят в металлические по описанной ранее методике. Металлические вкладки припасовывают в каждый опорный зуб. С челюсти снимают слепок, в него устанавливают вкладки. По слепку отливают модель нз прочного гипса. Слепок может быть отлит обычным гипсом, если опорные зубы, несущие вкладки, будут изготовлены из цемента. После этого изучают параллельность апроксимальных стенок вкладок. Нужно, чтобы апроксимальные стенки вкладок
опорных зубов были параллельны штифту параллелометра. Если имеются выступающие участки, их стачивают. Придав параллельность апроксимальным стенкам вкладок, определяют наиболее удобные места расположения замков. Для этого из параллелометра извлекают круглый штифт и на его место закрепляют плоский, на который устанавливают вкладочную часть замка. Штифт подводят к апроксимальной стенке сперва одного, а затем всех других вкладок и отмечают места для подготовки ложа во вкладке для замка.
Определив эти места, на параллелометр устанавливают зажим для наконечника бормашины и бором во всех вкладках подготовляют полость для ложа вкладочной части замка. В подготовленные полости устанавливают ложе вкладочной части замка и спаивают его со вкладкой (рис. 240, 241. А). Потом во вкладке высверливают небольшую полость для укладки припоя (рис. 241. Б). Подготовив ложе во всех вкладках, параллелометром в каждое ложе устанавливают вкладочную часть замка (рис. 241, В) и скрепляют ес крепким липким воском со вкладкой (рис. 241, Г).
Рис 240. Во всех вкладках подготовлены полости и в них установлены ложа для вкладочной части замка
Рис. 241. А — ложе спаяно со вкладкой; 5 —• образована ямка для припоя; В — в ложе установлена вкладочная часть замка; Г — вкладочная часть замка скреплена со вкладкой липким воском
— 184 —
Непрямой метод изготовления вкладок с замками
Получение слепка с каждого опорного зуба производят при помощи медного кольца и слепочной массы. Вначале подгоняют кольцо по зубу, после чего его наполняют слепочной массой типа стенса и накладывают кольцо на зуб. По затвердении слепочной массы слепок осторожно снимают с зуба и проверяют точность отпечатка, после чего его вновь устанавливают на зуб.
После того как сняты слепки со всех опорных зубов и проверена их точность, снимают общий слепок стандартной ложкой. Общий слепок может быть снят любой слепочной массой, важно лишь, чтобы слепочная масса медного кольца не соединилась с общим слепком. Удаление слепка с челюсти производят раздельно: вначале удаляют общий слепок, после — слепки с каждого зуба. Удалив слепки с челюсти, их составляют: сперва собирают общий слепок, если он сделан из гипса и извлекался с челюсти частями, после чего в него устанавливают слепки с каждого зуба в отдельности. Убедившись в точности слепка, его
вновь разбирают для того, чтобы заготовить модели опорных зубов (рис. 241, .4, Б) и после отлить общую модель (рис. 242, В). Это делается потому, что модели опорных зубов и общая модель изготовляются из различных материалов. Слепки опорных зубов наполняют медной амальгамой или цементом, формируя из этого же материала столбики для укрепления модели зуба в общей модели челюсти. Вместо столбиков в амальгаму или цемент можно ввести металлические штифты. Слепки опорных зубов с затвердевшей в них амальгамой или цементом устанавливают в общий слепок и отливают модель из прочного гипса. Отделение слепочной массы от модели производят последовательно: сперва удаляют слепочный материал общего слепка, после освобождают от слепочного материала опорные зубы. В результате полученная модель представляет собой копию зубного ряда, а в опорных зубах имеются полости для вкладок (рис. 242, Г), полностью соответствующие полостям, имеющимся у этих зубов во рту.
Рис. 242. .4 слепок опорного зуба наполнен амальгамой; Б — в общин слепок установлены слепки опорных зубов, заполненных амальгамой; В — модель после удаления слепочной массы общего слепка; Г — модель с зубами из амальгамы, в них полости для вкладок
- 185 —
Изготовление вкладки с ложем для вкладочной части замка
Моделирование из воска вкладок в опорные зубы при непрямом методе производят с одновременной подготовкой в воске ложа для вкладочной части замка. Для этого полости в опорных зубах заполняют воском. После моделирования из него вкладок в каждую из них под контролем параллелометра устанавливают вкладочную часть замка (рис. 243. Л, 6), находящуюся в металлическом ложе. Установив эти части, вкладочную часть замка уда
ляют, при этом в каждой восковой вкладке остается металлическое ложе (рис. 243, В). с которым вкладку из воска гипсуют в кювету. Затем воск заменяют металлом. Применением металлического ложа для вкладочной части замка обеспечивается наибольшая точность в расположении замков. После отливки вкладок из металла их помещают в опорные зубы и в каждое ложе устанавливают вкладочную часть замка для спайки (рис. 243, Г).
Рис. 243. А. Б — при помощи параллелометра во вкладку из воска устанавливают металлическое ложе для вкладочной части замка; В — во все вкладки из воска параллельно установлено ложе для вкладочной части замка; Г—после отливки вкладки из металла в ложе установлена вкладочная часть замка для спайки
— 186-
Спайка вкладки со вкладочной частью замка
При спайке вкладки со вкладочной частью замка необходимо защитить последнюю от затекания в нее припоя. Для этого вкладку снимают с зуба и во вкладочную часть замка вводят графит, имеющий точную форму протезной части замка (рис. 244. Л). Этим полностью исключается возможность затекания припоя в полость замка. Вкладку загипсовы-вают вместе с графитом для спайки (рис. 244, Б). После припайки замка во вкладке графит удаляют, стачивают излишки припоя и вклад
ку устанавливают на свое место в зубе (рис. 244, В, Г, Д).
Для дальнейшего изготовления протеза к каждой протезной части замка со стороны, прилежащей к дефекту зубного ряда, припаивают круглую проволоку. Проволока припаивается только в нижней его части. Припаянную проволоку обрезают вровень с высотой замка, после чего обе части замка соединяют (рис. 244, Е). После этого приступают к изготовлению базиса, соединяющего протезные части замков.
Рис. 244. А — во вкладочную часть замка введен графит; Б — вкладка со вкладочной частью замка подготовлена к спайке; В — после спайки графит удален; Г—после удаления излишков припоя; Д — все вкладки установлены на свое место ь модели; Е— к протезной части замка припаяна проволока, после чего протезная часть замка вставлена во вкладочную
— 187 —
Дублирование гипсовой модели для изготовления литого базиса протеза
Базис протеза к описываемой конструкции протеза можно изготовить из пластмассы и металла. Техника изготовления базиса из пластмассы описана ранее. При желании изготовить базис протеза из металла пользуются дублированной огнеупорной моделью. Изготовление металлического базиса протеза на такой модели обеспечивает наибольшую точность. Это происходит потому, что каждый металл при нагреве расширяется, а при остывании приобретает исходный объем. Огнеупорную модель считают компенсационной, поскольку при нагреве она расширяется. Расширение модели при нагреве соответствует расширению металла при расплавлении, в результате компенсируется усадка металла,
неминуемо возникающая при его остывании
Получение огнеупорной м о д е-л и. В металлическое кольцо, по высоте несколько превышающее модель, укладывают гидроколлоидную массу, в которой отдавливают гипсовую модель со вкладками и установленными в них замками (рис. 245, А, Б). После перехода массы из жидкого состояния в желеподобное модель со вкладками извлекают из гидроколлоидной массы. Металлическое кольцо с полученным отпечатком устанавливают на вибрационный столик и наполняют огнеупорной массой. По затвердевании огнеупорной массы получается модель (рис. 245, В), на которой изготовляют металлический базис.
Рис. 245. Л — гипсовая модель с установленными во вкладки замками; 5 —отпечаток модели в гидроколлоидной массе; В — модель из огнеупорной массы
— 188 —
Изготовление литого базиса
Изготовление литого базиса начинают с подгонки стандартных (по размеру припайной проволоки) металлических планок к каждой протезной части замка (рис. 246, Л), после чего на модель карандашом наносят чертеж будущего базиса (рис. 246, Б).
По чертежу из стандартных восковых полосок толщиной 0,35-0,45 льи и круглых проволок моделируют базис (рис. 246, В), после чего к нему прикрепляют литники. Модель погружают в отливочную кювет}' с упаковочной массой. Следует помнить, чго до наложе
ния в кювету упаковочной массы, если кювета монолитная, внутреннюю часть ее выкладывают асбестом, чем обеспечивают условия для возможного расширения упаковочной массы во время нагрева кюветы перед заливкой ее металлом.
После отливки из металла базиса протеза литники и излишки металла удаляют, базис обрабатывают и шлифуют. После этого часть базиса, соединенная со стандартной планкой, становится такой, как это показано на рис. 246, Г.
Рис. 246. А — подгонка стандартной металлической планки к протезной части замка; Б—разметка базиса протеза; В — моделирование из воска базиса протеза; Г — вид стандартной планки, соединенной с базисом протеза
— 189 —
Подготовка к спайке базиса протеза с протезной частью замка
Обработанный металлический базис устанавливают на основную модель и приступают к подготовке к спайке протезных частей замков с металлическим базисом. Для этого в стандартных металлических планках, теперь находящихся в общем базисе, делают про
резь соответственно имеющейся в каждой планке ложбине и в эту прорезь отгибают проволоку протезной части замка (рис. 247, .4, Б. В). После этого клейким воском скрепляют базис протеза с проволокой замка для спайки (рис. 247, Г}.
Рис. 247. .4 — планка, скрепленная с базисом (вид с внутренней стороны), до и после выпиливания в ней прорези; С — планка установлена к замку; В — проволока отогнута в прорезь; Г — планка клейким воском скреплена с протезной частью замка для спайки
Гипсовка и спайка базиса с протезной частью
замка
Весьма важной частью изготовления мостовидного съемного протеза на замках является спайка базиса протеза с протезной частью замков (рис. 248, .4), их загипсовывают для спайки. При этом места, подлежащие спайке, освобождают от гипса (рис. 248, Б). воск удаляют горячей водой. Места спая
смазывают бурой и поверх укладывают припой. Спайку частей нужно вести осторожно. Вначале пламенем нагревают гипс, окружающий спаиваемые части, и лишь после этого пламя направляют на припой. На рис. 248. В показано состояние частей после спайки, па рис. 248. Г—посте удаления излишков припоя.
Рис. 248. .4 — после склейки базиса протеза с протезной частью замка его снимают с модели для гипсовки; Б — места, подлежащие спайке, не покрывают гипсом; В — после спайки, Г — после удаления излишков припоя
— 190-
Окончание изготовления съемного мостовидного
протеза с замками
После спайки базиса протеза с протезными частями замка и удаления излишков припоя (рис. 249, А) базис устанавливают на модель, проверяют точность спайки частей
(рис. 249, Б), расставляют искусственные зубы, окончательно моделируют из воска базис и по описанной ранее методике воск заменяют пластмассой (рис. 249. В. Г).
Рис. 249. Д — после спайки базис установлен на моде н, для проверки точности спайки; Б - внешний вид звена замка после изготовления вкладочной и протезной частей замка; В — готовый каркас из металла для съемного мостовидного протеза на замках; Г — готовый протез
Съемный мостовидный протез с бюгелем
Съемные мостовидные протезы на Кламмерах или замках, восстанавливающие на одной челюсти несколько дефектов в зубном ряду, можно связать в единый протез. Бю-гель, прилегающий к слизистой оболочке в таких протезах, не нагружает ее. Соединение нескольких съемных мостовидных протезов в единый придает им большую устойчивость на челюсти, а объединенные протезом опорные зубы приобретают большую выносливость к жевательной нагрузке.
Мостовидные протезы могут быть сконструированы из комбинации несъемных и съемных частей (рис. 250). В этом случае рельсы, укрепленные между коронками, служат опорой для протеза. Контррельсы в съемной части протеза создают ему хорошую устойчивость на челюсти. Рельсы могут быть применены только в том случае, если останется достаточное место для тела протеза и искусственных зубов.
- 191 -
Для изготовления протеза необходимо: 1) подготовить опорные зубы для коронок, добиваясь их параллельности; 2) снять слепки с обеих челюстей, отлить модели и определить центральную окклюзию; 3) загипсовать модели в артикулятор в центральной окклюзии и отмоделировать опорные зубы; 4) по вырезанным из модели зубам изготовить коронки, припасовать их на опорные зубы; 5) снять слепок с коронками; 6) внутреннюю часть коронок облить горячим воском и установить их в слепок, прикрепив к нему по краям горячим воском: 7) отлить модель; 8) модели установить в артикулятор; 9) заготовить и припасовать рельсы; 10) изготовить контррельсу из полоски металла, которой обжать рельсу с трех сторон, опрессовать ее
в прессе и снять с рельсы; 11) подогреть на пламени коронки, спять их с модели, удалить воск, соединить рельсы с коронками липким воском, загипсовать их и спаять; 12) установить на модели коронки с припаянными к ним рельсами и наложить контррельсу; 13) смоделировать дугу и припаять ее к контррельсам; 14) поставить искусственные зубы; 15) отмоделировать базис из воска; 16) снять протез с модели и загипсовать его в кювету для замены воска пластмассой. Готовый протез до цементирования коронок накладывают больному и проверяют. Затем заполняют коронки цементом, накладывают несъемные части и тут же до затвердевания цемента накладывают и съемную часть протеза.
Рис. 250. .4 — дефекты зубного ряда; Б — модель с металлическими коронками, к коронкам припаяны рельсы; В готовый протез, вид снизу, видны контррельсы; Г — готовый протез, вид сверху
- 192-
БЮГЕЛЬНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Бюгельные протезы — протезы съемные. Они состоят из к.таммеров или замковых приспособлений базиса с искусственными зубами и бюгеля (рис. 251).
Конструкция бюгельного протеза предусматривает передачу жевательного давления, падающего на протез, на опорные зубы через кламмеры и им подобные приспособления и на слизистую оболочку, покрывающую альвеолярный отросток, тело челюсти или небо, через базис протеза. Возможность распределения жевательного давления создает условия для применения протезов с уменьшенным базисом. Обычно в бюгельном протезе конструируют два небольших базиса, иногда больше. Базисы соединяют бюгелем.
При изготовлении бюгельного протеза основные клинические процедуры почти те же.
что и при изготовлении пластиночного протеза. Определив во рту или по предварительным моделям опорные зубы и наметив места для окклюзионных накладок, снимают слепки. При снятии слепков следует обратить внимание на то, чтобы отпечаток точно отображал опорные зубы (коронку и шейку) и все возможное протезное ложе на челюсти. Поэтому в тех случаях, когда необходимо при снятии слепка гипсом нанести надрезы, чтобы легче было снять слепок, их не следует делать над опорными зубам и во избежание искажения рельефа коронки опорного зуба. После снятия слепков отливают модели из прочного, мраморного гипса. Заготавливают временные восковые базисы с окклюзионными валиками и определяют центральную окклюзию.
Загипсовав моде-
ли в артикулятор, изготавливают металлический каркас с Кламмерами, расставляют искусственные зубы, проверяют во рту точность намеченной конструкции протеза. после чего заменяют воск пластмассой, полимеризуют ее, отделывают и полируют протез.
Рис. 251 .4 —металлический каркас для бюгельного протеза на нижнюю челюсть; Б — бюгельный протез на нижнюю челюсть; В — металлический каркас для бю-гельного протеза на верхнюю челюсть; Г — бюгельный протез на верхнюю челюсть
13-2411
— 193 -
Дефекты зубного ряда, при которых показаны бюгельные протезы
Бюгельные протезы обычно применяют вместо пластиночных при трех основных типах дефектов зубного ряда: 1) односторонний дефект зубного ряда при отсутствии дистальной опоры; 2) двусторонний дефект с дистальной опорой с одной стороны; 3) двусторонний дефект без дистальных опор (рис. 252).
Распределение бюгельным протезом жевательной нагрузки на опорные зубы и слизистую оболочку производят на основе паро-донтограммы. При этом исходят из следую
щего: выносливость всех зубов, на которые опирается бюгельный протез, должна быть равной возможной нагрузке от четырех зубов-антагонистов одной функционально ориентированной группы зубов.
Технически протезы могут быть изготовлены различно: 1) все части металлического каркаса (бюгель и опорные кламмеры) изогнуты из проволоки и спаяны между собой; 2) металлический каркас протеза цельнолитой.
Рис. 252.
4 — односторонний дефект при отсутствии дистальной опоры; Б — двусторонний дефект с дистальной опорой с одной стороны; В — двусторонний дефект без дистальных опор
— 194 —
Изготовление бюгельного протеза с опорными кламмерами и бюгелем, гнутыми из проволоки
Последовательность изготовления бюгельного протеза с гнутыми из проволоки кламмерами и бюгелем: 1) снимают слепки с челюстей; 2) изготовляют из прочного гипса или из легкоплавкого металла и гипса комбинированную рабочую модель и вспомогательную модель из обычного гипса; 3) рабочую модель изучают в параллелометре; 4) модели составляют в центральную окклюзию и загипсовывают в артикулятор; 5) изготовляют кламмеры; 6) изготовляют бюгель; 7) спаивают кламмеры с бюгелем; 8) расставляют искусственные зубы и моделируют из воска базис протеза; 9) заготовленный протез снимают с модели, загппсовы-вают в кювету для замены воска пластмассой; 10) заменяют воск пластмассой; 11) отделывают и полируют протез.
Слепки с челюстей получают разными слепочными массами в зависимости от того, из каких материалов будет изготовлена модель. Для моделей из гипса слепки можно снять любым слепочным материалом, для комбинированной модели слепок нужно снять гипсом. В комбинированной модели опорные зубы отливают из легкоплавкого металла. Для этого ложа опорных зубов в гипсовом слепке ограждают мольдином и заливают расплавленным легкоплавким металлом. До затвердевания металла в него вставляют заранее заготовленную металлическую скобу для удержания металла в гипсе. После этого удаляют мольдин и весь слепок заливают гипсом.
Изучение модели в параллелометре производят с целью выявления параллельности разных поверхностей коронок опорных зубов. На этих параллельных поверхностях будут располагаться плечи кламмеров. Если плечи кламмеров расположить на поверхностях, не параллельных, протез будет трудно или невозможно наложить на челюсть.
Кламмеры могут быть литыми и иметь разную конструкцию (рис. 253). Каждую из них применяют в зависимости от поставленной задачи и параллельности расположения опорных зубов.
Изготовление кламмера из проволоки производят специальными щипцами (рис. 254). Двуплечий кламмер изготовляют из проволоки 1 мм толщиной специальными кламмерными щипцами по определенной методике: вначале изгибают оральное плечо, затем изгибают апроксимальную часть и, наконец, вестибулярное плечо (рис. 255). Изогнув из проволоки плечи кламмера, изгибают окклюзионную накладку с якорной частью для соединения кламмера с телом протеза. После этого спаивают обе части кламмера. Окклюзионная накладка и якорная часть кламмера могут быть смоделированы из воска и отлиты из металла.
Следует отметить, что не во всех случаях изготовляют из проволоки именно такие кламмеры. Часто форму кламмеров меняют, что находится в зависимости от формы коронки опорного зуба, ее наибольшего периметра и параллельного положения коронки по отношению к другим коронкам опорных зубов.
Рис. 253. .4 - двуплечий кламмер с окклюзионной накладкой; Б — круговой кламмер с окклюзионной накладкой; В — перекидной кламмер с опорными апрокснмальными плечами; Г — расщепленный кламмер; Д— двойной опорный кламмер
13*
— 195-
Рис. 254 Шиппы для изгибания из проволоки кламмера и бюгеля
Рис. 255, Последовательность изгибания:
Л — момент изгибания орального плеча; Б момент изгибания апрокснмальной части;
В — положение проволоки перед изгибанием вестибулярного плеча; Г -готовый кламмер из проволоки
— 196 —
Изготовление перекидного кламмера из проволоки
При одностороннем дефекте зубного ряда и отсутствии дистальной опоры необходимо создать двустороннее крепление протеза. Решение задачи возможно изготовлением пери-кидного кламмера па одном из жевательных зубов на стороне непрерывного зубного ряда. Апроксимальные плечи перекидного кламмера лежат на окклюзионных поверхностях зубов: этим сдерживается протез от осадки. На
стороие дефекта зубного ряда конструируют двуплечий кламмер с окклюзионной накладкой по описанной ранее методике. Изготовление перекидного кламмера заключается в следующем. Кламмер изгибают из одного куска проволоки. Вначале изгибают вестибулярное плечо (рис. 256, А, Б), потом — подэкваториальную часть (рис. 256, В). Изготовив вестибулярную часть кламмера, концы проволоки изгибают па жевательную поверхность и укладывают их так, чтобы они заняли обычно имеющееся небольшое углубление между жевательными поверхностями рядом
стоящих зубов (рис. 256. Г). Заканчивают изготовление кламмера изгибанием проволоки так, чтобы она охватила подэкваториальную часть коронки с оральной стороны (рис. 256. Д).
На рис. 256, Е показан готовый каркас бюгельного протеза с перекидным кламмером. В приведенной конструкции имеется дополни
тельная опора на премоляр.
Перекидной кламмер можно изогнуть и так, чтобы с оральной стороны концы кламмера можно было припаять к специальной пластинке, изогнутой по контуру зуба; к этой же пластинке и концам кламмера припаивают и конец литого или гнутого бюгеля. В случае, когда для апроксимальных частей кламмера нет места на окклюзионных поверхностях зубов, опорный зуб (обычно первый моляр) покрывают металлической коронкой и в пей создают (выштамповывают) места для апроксимальных частей кламмера.
Перекидной кламмер фиксируют на одном моляре, если на стороне дефекта зубного ряда создан блок из зубов. Если блок по выносливости возможной нагрузки недостаточен, дополнительно создают блок и па стороне непрерывного зубного ряда. Конструктивно он состоит из ряда кламмеров.
Рис. 256. А — оральные и жевательные поверхности зубов; Б — вестибулярные поверхности зубов и первый момент изгибания кламмера; В — изгибание подэкваториальной части кламмера; Г — изгибание апроксимальных частей кламмера; Д— вид готового кламмера с оральной стороны; Е — готовый каркас бюгельного протеза с перекидным кламмером
— 197 —
Конструирование бюгельного протеза при множественном дефекте зубного ряда
Когда в зубном ряду имеется несколько дефектов (рис. 257, А), конструкция бюгельного протеза усложняется (рис. 257, Б). При такой сложной конструкции протеза трудно, а порой и невозможно установить нагрузку, падающую на опорные зубы и зубы-антагонисты. В результате нередко сложные конструкции опирающихся протезов не дают необходимого лечебного эффекта.
Упрощение конструкции бюгельного протеза при нескольких дефектах в зубном ряду достигают тем, что дополнительные дефекты (помимо основных, приведенных на рис. 252) устраняют наложением несъемных мостовидных протезов (рис. 258). При этом металлические коронки, несущие искусственные зубы, будут являться опорными для кламмеров или других опорных приспособлений бюгельного протеза.
Рис. 257. Л — множественный дефект зубного ряда; Б — конструкция бюгельного протеза при множественном дефекте зубного ряда
Рис. 258. Л — дополнительные дефекты зубного ряда устранены наложенными мосто-видными протезами; Б — конструкция бюгельного протеза после протезирования дополнительных дефектов зубного ряда несъемными мостовидными протезами
Изготовление цельнолитого каркаса бюгельного
протеза при отливке его без модели
Цельнолитые каркасы для протезов изготовляют из антикоррозийных сплавов типа виталиум. Сплавы носят различные названия р зависимости рт состава, Изготовление та
ких каркасов возможно двумя методами: отливка без модели; отливка на огнеупорной модели.
198 —
Подготовка к отливке каркаса бюгельного протеза
С обеих челюстей снимают слепки любым слепочным материалом, дающим точное, неискаженное отображение зубного ряда и челюсти. Слепок заливают высокопрочным гипсом (мраморным) и получают модель (модель можно заготовить и комбинированную из гипса, легкоплавкого металла и др.). С помощью параллелометра размечают модель для определения расположения кламмеров. Затем на модели карандашом вычерчивают форму будущего протеза и, согласно этой форме, из стандартных восковых деталей собирают и моделируют кламмеры и базис протеза. Если в протезе будут фарфоровые зубы (крампонные, трубчатые и др.), то для моделирования базиса протеза из воска модели загипсовывают в артикулятор в центральной окклюзии, после чего расставляют фарфоровые зубы и моделируют базис и ложе для зубов из воска. Закончив моделирование, из
воскового протеза удаляют фарфоровые зубы, к протезу прикрепляют литники с восковыми шарами (рис. 259). Литники, как отмечено ранее, образуют в упаковочной массе каналы, по которым потечет расплавленный металл; восковые шары создадут депо для расплавленного металла, что необходимо для полного долива его в форму базиса протеза. Установив литники, восковой базис снимают с модели и литники прикрепляют к деревянному конусу. После этого производят обмазку воскового протеза маршалитом в смеси с этилсиликатом. Обмазку производят осторожно кисточкой, чтобы не деформировать воск. Маршалитовую смесь наносят 2-3 раза, образуя достаточно толстый слой, который посыпают кварцевым песком достаточно крупного помола. По затвердении маршалитовой смеси восковую заготовку упаковывают в отливочную кювету с огнеупорной массой.
Рис. 259. Подготовка к отливке каркаса:
д __ слепок с челюсти; Б — модель из прочного гипса; В — из воска смоделирован
каркас бюгельного протеза; Г — установка литников; Д — нанесение огнеупорной массы на восковую заготовку, снятую с модели и установленную на деревянном конусе; Е — упаковка в огнеупорную массу каркаса из воска
— 199 —
Замена восковой заготовки каркаса металлом
После затвердения огнеупорной массы из кюветы на электроплитке выплавляют воск, затем нагревают кювету в муфельной печи при температуре 800—1200°, где окончательно выжигают воск и подготавливают кювету к заливке ее металлом (рис. 260). Плавку металла можно проводить любым плавильным аппаратом. При нагреве до 800—1200° огнеупорная масса дает расширение, соответствующее усадке металла после остывания. Этим обеспечивается точность воспроизводства металлического каркаса по восковой заготовке. Заливку металла производят в горячую кювету в аппаратах с центробежной силой. Залив металл в кювету, ее охлаждают
на воздухе, из кюветы извлекают каркас, отделывают его и полируют.
Очистку металлического каркаса от присоединенной к нему упаковочной огнеупорной массы производят при помощи пескоструйного аппарата или каркас помещают в крепкие щелочи пли кислоты на больший или меньший срок. Для усиления действия щелочей или кислот их подогревают до кипения.
Освободив каркас от огнеупорной массы, срезают излишки металла, проверяют на модели точность отливки, после чего отделывают каркас карборундовыми камнями, шлифуют наждачной бумагой и полируют.
Рис. 260. А — в муфельной печи выжигают воск из кюветы; Б — в креп-толовую плавильную печь укладывают кусочки металла для расплавления; В — после расплавления металла кювету устанавливают и прикрепляют к печи для последующей заливки в нее центробежной силой расплавленного металла; Г—момент полировки металлического каркаса, полировку производят под защитой прозрачного стекла; Д — каркас бюгельного протеза после отделки
— 200 —
Изготов ние цельнолитого каркаса бюгельного
протеза с отливкой его на
Последовательность изготовления каркаса следующая: I) с обеих челюстей снимают слепки и по ним отливают модели из прочного гипса; 2) модель размечают параллело-метром (рис. 261, Л), выявляя параллельность расположения поверхности зубов; 3) подготавливают модель для репродукции, для чего все ретенционные места у зубов (рис. 261, Б) заполняют мольдином, модель с зубами в целом после этого имеет цилиндрическую или конусовидную форму; 4) подготовленную модель устанавливают в специальную кювету, места основания модели, неплотно прилегающие ко дну кюветы, обмазывают мольдином (рис. 261. В. Г), кювету закрывают и через одно из ее отверстий заливают предварительно разогретую гидрокол-лоидную массу (рис. 262, .4), после затвердения гидроколлоидной массы кювету раскрывают и из массы удаляют модель (рис. 262, Б, В); 5) удалив модель, в середине слепка устанавливают и закрепляют металлический полый конус (рис. 262, Г), после чего отливают модель из огнеупорной массы; 6) для отливки модели кювету устанавливают на вибрационный столик и слепок постепенно заполняют небольшими порциями огнеупорной массы (рис. 263, ,4); 7) отделение гидроколлоидной массы от модели производят осторожно, разрезая гидроколлоидную массу на части (рис. 263, Б); 8) освобожденную модель устанавливают в муфельную печь для сушки, которую производят при температуре 800°; 9) после сушки модель закрепляют в специальном растворе (рис. 263, Г), охлаждают и
огнеупорной модели
на ней моделируют из воска каркас протеза; 10) заготовив каркас из стандартных восковых заготовок, устанавливают литники в виде довольно густой решетки и соединяют их над отверстием, образованным в модели конусом (рис. 264, .4. Б), литники устанавливают н по бокам модели, соединяя тонкие кламмеры с основанием конуса, что обеспечивает полную разливку металла в кювете; 11) подготовленную модель устанавливают на крышку отливочной кюветы, прикрепляют ее к ней и покрывают кюветой (рис. 264, В, Г), стенки кюветы предварительно обкладывают листовым асбестом для того, чтобы во время нагрева упаковочной массы она могла расширяться за счет уплотнения асбеста; накрыв модель кюветой, ее заполняют огнеупорной упаковочной массой; 12) после затвердения упаковочной массы ее устанавливают на электрическую плитку или в муфельную печь для выплавки воска, после чего кювету в муфельной печи нагревают до 1200°; 13) расплавляют металл и заливают его. применяя один из способов литья, в горячую кювету; 14) залитую металлом кювету устанавливают в ранее нагретую муфельную печь, где она остывает вместе с остыванием муфельной печи; 15) из остывшей кюветы извлекают отливку и прочными карборундовыми камнями удаляют излишки металла, шлифуют и полируют каркас, проверяют его на первой модели, далее по описанной ранее методике расстанавливают зубы, моделируют из воска базис и заменяют его пластмассой.
— 201
Рис. 261. Подготовка гипсовой модели к репродукции:
А — выявление параллельности поверхности зубов; Б — выравнивание мольдином подэкваториальной части коронок зубов; В — выравнивание мольдином модели у основания кюветы; Г — составление кюветы с моделью перед заливкой ее гидроколлоидной массой
-202-
Рис. 262. Получение слепка с гипсовой модели и подготовка его к заливке огнеупорной массой:
,4 — заливка гидроколлоидной массы; Б —- извлечение гипсовой модели из гидрокол-лоидной массы; В — отпечаток модели в гидроколлоидной массе; Г — установка конуса в отпечаток модели из гидроколлоидной массы
— 203
Рис. 263. Изготовление модели из огнеупорной массы:
.4 — заливка в слепок огнеупорной массы, слепок установлен на вибрационный столик; Б — удаление гидроколлондной массы; В — высвобожденная из гидроколлоид-ной массы модель, изготовленная из огнеупорной массы, в центре ее отверстие для литниковой системы; Г — закрепление модели из огнеупорной массы в закрепителе
г
- 204 -
восковых деталей:
из стандартных
Рис. 264. Моделирование
Я — модель из огнеупорной ровке каркаса бюгельного заготовки для моделирования каркаса бюгельного протеза; В—смоделированный каркас бюгельного протеза, все части его соединены литниками, литники подведены к конусному отверстию в модели, Г—момент установки кюветы
каркаса
массы закреплена и пол готовлена к модели-протеза из воска; Б— стандартные восковые
Бюгельные протезы
с дробителями нагрузки
Бюгельный протез с дробителем нагрузки чаще всего применяют при дефектах зубного ряда с отсутствием дистальной опоры, когда на опорный зуб падает чрезмерная нагрузка. Дробители нагрузки в зависимости от их конструкции способствуют снижению вертикального, горизонтального или рычажного жевательного давления на опорные зубы.
Дробители нагрузки можно изготовить гнутыми из проволоки или литыми.
Вертикальные дробители нагрузки показаны на рис. 265, А, Б. На рис. 265, А верти
кальный дробитель нагрузки образован за счет удлинения якорных частей кламмеров. На рис. 265, Б якорная часть кламмера удлинена образованием змеевидной пружины. На рис. 265. В вертикальные дробители нагрузки связаны с непрерывным оральным кламмером. Такой кламмер имеет большую опору на зубах.
Сложные для лабораторного изготовления дробители нагрузки изготовляют заводским путем.
— 205 —
Стандартные дробители нагрузки и их установка в протезе
Изготовление опирающегося протеза с шаровидным дробителем нагрузки (атачмен Рооха рис. 265, Г). Наибольшую горизонтальную разгрузку опорного зуба можно достигнуть применением шаровидных дробителей нагрузки. Шаровидную головку атачмена обычно припаивают к металлической коронке, которой покрывают опорный зуб. Шарнирную полугильзу закрепляют в базисе протеза. Шаровидные головки должны быть расположены строго параллельно.
Изготовление опирающегося протеза с шарнирным креплением кламмера с базисом для ослабления рычажного действия нагрузки на опорный зуб (рис. 265. Д). При такой конструкции дробителя жеватель
ная нагрузка на базисе протеза, на его дистальном конце резко снижается. Это происходит потому, что шарнирное соединение кламмера с базисом нивелирует консольное действие базиса.
Техника изготовления кламмера с шарниром состоит в следующем. Устанавливают на модели стандартный шарнир по размеру апроксимальной поверхности опорного зуба, после чего моделируют кламмер и тут же базис протеза. Перед заменой воска металлом шарнир удаляют, отливают раздельно кламмер и базис протеза. После отливки их обрабатывают, устанавливают на модели, соединяют с шарниром воском обе части протеза, разъединяют шарнир и к каждой части протеза его припаивают. После отделки и полировки отдельных частей протеза шарнир соединяют.
Рис. 265. .4 — дробители вертикальной нагрузки образованы удлинением якорной части кламмеров; Б — змеевидный вертикальный дробитель нагрузки; В — вертикальные дробители нагрузки образованы удлинением якорных частей непрерывного кламмера; Г — шаровидный дробитель нагрузки; Д — шарнирный дробитель нагрузки
— 206 —
Изготовление дробителей нагрузки
На рис. 266 показаны бюгельные протезы для верхней и нижней челюстей с вертикальными дробителями нагрузки. Вертикальные дробители нагрузки можно изготовить гнутыми из проволоки или литыми.
Изготовление из проволоки гнутого кламмера с дробителем нагрузки. Из проволоки по описанной выше методике изгибают двуплечий кламмер. Потом из проволоки делают окклюзионную накладку, якорную хвостовую часть которой удлиняют и выводят вне базиса протеза, образуя рессорную часть (рис. 266, А, Б). При конструировании рессорного устройства целесообразно до изгибания рессоры изготовить бюгель и нанести на модель чертеж базиса, поскольку к ним должна быть пригнана амортизирующая часть. Рессорный кламмер можно изготовить и по типу непрерывного орального кламмера.
Изготовление дробителей нагрузки в литом б ю геле. Пз воска моделируют двуплечие опорные кламмеры с окклюзионной накладкой, после чего — бюгель. Якорную часть кламмером удлиняют, направляют вперед и соединяют с бюгелем в разных его отделах в зависимости от необходимости большей или меньшей разгрузки опорных зубов. Более длинная и более тонкая якорная часть кламмера образует большую амортизирующую рессору.
Одн'ако подобрать в каждом отдельном случае необходимую длину и толщину рессоры не представляется возможным, поэтому часто могут быть допущены ошибки в решении клинической задачи.
На рис. 266, В, Г показано применение рессорных кламмерэв в сочетании с непрерывным оральным кламмером.
Рис. 266. Д — бюгельный протез для верхней челюсти с опорными Кламмерами и дробителями нагрузки, изготовленными из проволоки; Б — бюгельный протез для нижней челюсти с литыми опорными кламмерамп и литой рессорой
-207 -
Рис. 266 В, Г — бюгельные протезы для верхней и нижней челюстей с литыми рессор 11 ы м 11 к л а м мер а м 11
- 208 —
еформация зубных рябое при их бефектах и протезирование
PZI3Z1E/I
5
14—2411
НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
В результате нарушения целостности зубных рядов (зубного ряда) в большинстве случаев происходит их перестройка (рис. 267). Зубы, граничащие с дефектом, смещаются и наклоняются в сторону дефекта. В этой связи перемещаются и все другие зубы обоих зубных рядов.
Различают следующие выраженные перемещения зубов: наклон зубов в сторону дефекта, одностороннее вертикальное перемещение зубов; перекрестное вертикальное перемещение зубов; общая деформация зубных рядов и прикуса. В зависимости от типа деформации окклюзионная высота сохраняется или снижается. Снижение высоты происходит чаще всего в тех случаях, если не имеется антагогшрующих жевательных зубов. Смещению зубов обычно сопутствует перестройка альвеолярного отростка. У вертикально смещенных зубов отмечается рост альвеолярного отростка на величину вертикального
смещения зубов. У наклоненных зубов часто имеет место атрофия лунки со стороны дефекта зубного ряда. При нарушениях целостности зубных рядов следует различать три основных состояния зубных рядов и опорного аппарата зубов; компенсированное, субком-пенсированное и декомпенсированное.
Компенсированное состояние характеризуется тем, что после удаления зуба в зубном ряду сохраняется место, по размеру соответствующее удаленному зубу.
С у б ком пенс ированное состояние состоит в том, что зубы пораженного зубного ряда наклонились в сторону дефекта, при этом часто зубы-антагонисты также смещены.
Декомпенсированное состояние характеризуется не только смещением зубов и деформацией зубных рядов, по и наличием при этом воспалительных явлений у смещенных пли всех зубов.
Рис. 267. А, Б — наклон зубов
-210-
Рис. 267. В —деформация зубных рядов; Г — односторонняя деформация; Д— двусторонняя деформация; Е — перекрестная деформация; Ж — общая деформация
14*
— 211 —
ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПРИ СОХРАНЕНИИ ОККЛЮЗИОННОЙ ВЫСОТЫ
Окклюзионная высота нижнего отдела лица сохраняется (рис. 268) в том случае, если имеется ряд несмещенных антагонирующих зубов. При этом значительных изменений в состоянии всех элементов зубочелюстной системы не происходит. План лечения составляется в зависимости от выраженности деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. При небольшом вертикальном перемещении зубов часто достаточно зафиксировать создавшееся положение восстановлением непрерывности зубных рядов протезами. При выраженном нарушении окклюзионной поверхности зубных рядов, особенно если образовались препятствия, ограничивающие сагиттальное скольжение нижней челюсти, что является следствием вертикального смещения крайних жевательных зубов на нижней челюсти при сохранении жевательных зубов на верхней челюсти или вертикального сме-
щения жевательных зубов верхней челюсти при сохранении жевательных зубов на нижней челюсти (рис. 269), смещенные вертикально зубы подлежат укорочению стачиванием их с жевательной поверхности карборундовыми камнями (рис. 270).
Если сошлифовывание значительное или появилась выраженная чувствительность на термические раздражения, не снимаемая втиранием различных медикаментов, зубы подлежат депульпации. В отдельных случаях при резко выраженном вертикальном смещении зубов и значительном увеличении (росте) альвеолярного отростка этих зубов при ограничении сагиттального сдвига нижней челюсти следует удалить смещенные зубы и резецировать разросшийся альвеолярный отросток. Этим восстанавливают все движения нижней челюсти, зубные ряды восстанавливают протезами.
Рис. 268. Высота нижнего отдела лица; а — покоя; б — окклюзионная
— 212 —
Рис. 269. Вертикальное смещение зубов верхней и нижней челюстей, ограничивающее сагиттальный сдвиг нижней челюсти
Рис. 270. Пунктиром показано необходимое укорочение коронок зубов при вертикальном их смещении
ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПРИ СНИЖЕНИИ ОККЛЮЗИОННОЙ высоты
При снижении окклюзионной высоты (рис. 271, А, Б) нижний отдел лица укорочен, при этом суставные головки могут смещаться больше кверху и кзади. При смыкании зубных рядов нижний отдел лица приобретает старческий вид (вид беззубого рта).
Восстановление нижнего отдела лица, исправление окклюзионных поверхностей зубных рядов с одновременной нормализацией положения челюстно-височных суставов производят ортодонтическими приемами. Заканчивают лечение протезированием.
Ортодонтическое лечение состоит в наложении дезокклюзионной пластинки (рис. 271,
В, Г), в контакте с которой при смыкании зубных рядов находятся только смещенные зубы. При этом под влиянием жевательного давления смещенные зубы получают повышенную нагрузку, в результате чего в их области перестраивается альвеолярный отросток (понижается). Одновременно с этим пе-’рестраивается (повышается) альвеолярный отросток у всех зубов, выключенных из окклюзионного контакта. В результате пользования такой дезокклюзионной пластинкой в течение нескольких месяцев зубочелюстная система может быть перестроена и окклюзионная высота восстановлена (рис. 271, Д).
— 213 —
Этот метод лечения может быть применен вне зависимости от возраста больного (В. А. Пономарева). Однако сроки лечения значительно короче в молодом возрасте. Сроки лечения зависят и от конструкции ортодонтического
аппарата: они короче, если пластинка опирается на зубы или на зубы и слизистую оболочку, длиннее, если протез опирается только на слизистую оболочку.
Рис. 271. А — окклюзионная высота снижена, суставные головки смещены кверху и кзади; Б — окклюзионные соотношения зубных рядов до наложения дезокклюзионной пластинки; В — зубной протез (дезокклюзионная пластинка), применяемый для восстановления окклюзионной высоты; Г — соотношение зубных рядов после наложения протеза; Д — соотношения зубных рядов после проведенного лечения дезокклюзионной пластинкой, окклюзионная сысота восстановлена
— 214
атологическа я
стертость зубов и протезирование
РУ13Л Е/1
6
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ — ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СТИРАЕМОСТЬ
Функциональная недостаточность твердых тканей зубов характеризуется повышенной их стираемостью под влиянием различных внешних факторов (откусывание и разжевывание пищи, чистка зубов, скрежет зубов и др). По мере убыли эмали прогрессирование стирания резко возрастает, что обусловлено малой выносливостью дентина к давлению (рис. 272, А, Б). Обычно чем больше времени проходит с начала патологической стираемости твердых тканей зуба, тем меньше становится коронка зуба.
Следует различать две формы поражения интактных зубных рядов: первая — локализованное поражение коронок (рис. 272, В) и вторая — генерализованное поражение (рис. 272, Г).
Клинически при локализованном поражении отмечается значительная стертость коронок отдельной группы зубов, чаще всего этому подвержены резцы нижней или верхней че
люстей. У остальных зубов патологическая стираемое™ не отмечается. При этой форме поражения обычно имеется рост альвеолярного отростка у той группы зубов, где происходит повышенное стирание. Рост альвеолярного отростка протекает синхронно со стирае-мостыо, в результате чего окклюзионный контакт у зубов со стертыми коронками сохраняется (рис. 272, Д). Росту альвеолярного отростка способствует постоянное раздражение челюстей в этом участке. Рост кости альвеолярного отростка регламентируется высотой нестертых коронок зубов и образующимся окклюзионным контактом стертых коронок зубов. Обычно при локализованном поражении окклюзионная высота нижнего отдела лица сохраняется. При генерализованном поражении коронок зубов имеет место снижение окклюзионной высоты нижнего отдела лица (рис. 272, Е). Это свидетельствует о том, что роста альвеолярного отростка при генерализованном поражении не происходит.
Рис. 272. А — микротвердость тканей интактного зуба: / — эмаль, 2 —дентин; Б — изменения микротвердости в поверхностном слое тканей зуба при потере эмали: / — эмаль, 2 — дентин
— 216 —
Рис. 272. В — локализованная форма патологической стертости; Г — генерализованная форма патологической стертости; Д — окклюзионная высота нижнего отдела лица при локализованной стертости сохраняется (а — высота покоя, б — окклюзионная высота); Е — окклюзионная высота при генерализованной стертости снижается (а — высота покоя, б — окклюзионная высота)
— 217 —
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ СТЕРТОСТИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Протезирование при генерализованной патологической стертости коронок зубов состоит в покрытии их пластмассой или металлом. Этим восстанавливается окклюзионная высота, форма и величина коронок и предохраняется дальнейшее их стирание.
При локализованной форме поражения восстановить коронки зубов нельзя, поскольку произошел рост альвеолярного отростка. Поэтому протезирование начинают с создания места для искусственных коронок. Для
этого коронки стертых зубов покрывают каппами и на них повышают окклюзионную высоту. Под влиянием постоянного раздражения от повышенного давления, созданного каппами, альвеолярный отросток перестраивается: уменьшается в размере, выключенные из окклюзионного контакта зубы вертикально смещаются. В результате через 3-4 месяца создаются условия для протезирования коронок стертых зубов (рис. 273).
Рис. 273. .4 — состояние до лечения; Б — на стертые коронки зубов наложена каппа; В — состояние прикуса после лечения
— 218 —

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ СТЕРТОСТИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
При генерализованной стертости коронок зубов восстановлению подлежат все зубы, при этом восстанавливают окклюзионную высоту нижнего отдела лица.
Протезы могут быть съемными и несъемными.
Последовательность изготовления съемных протезов (рис. 274): 1) получают слепки с обеих челюстей; 2) отливают модели; 3) восстанавливают окклюзионную высоту нижнего отдела лица при помощи воскового валика; 4) загипсовывают модели в артикулятор; 5) изгибают кламмеры; 6) моделируют из воска протезы сперва нижней и после верхней челюсти; 7) гипсуют в кювету модели вместе с восковыми протезами (можно восковые протезы снять с модели и гипсовать их в кюветы без модели); 8) заменяют воск пластмассой; 9) отделывают протезы; 10) припасовывают протезы.
При недостаточной точности изготовленных протезов их уточняют во рту при помощи быстротвердеющей пластмассы. Для этого
в коронки зубов наносят тестообразную быстротвердеющую пластмассу и протезы устанавливают на зубные ряды. Удалив излишки пластмассы, протезы окончательно обрабатывают и полируют.
Последовательность изготовления несъемных протезов (рис. 275-277). После препарирования коронок зубов с обоих зубных рядов снимают слепки, отливают модели и заготавливают колпачки точно по форме коронок зубов. Припасовав колпачки во рту, из воска заготавливают валик и им во рту определяют окклюзионную высоту нижнего отдела лица. Вновь снимают слепки с обоих зубных рядов, устанавливают в слепки колпачки, отливают модели, после чего восковой валик укрепляют на одной из моделей, модели фиксируют в центральной окклюзии и загипсовывают в артикулятор. Затем из воска моделируют на каждый зуб в отдельности или на всю группу зубов недостающую часть коронки с расчетом, что вестибулярная их часть будет изготовлена из пластмассы (рис. 278).
Рис. 274. Съемный протез: А — зубной ряд, коронки стерты; Б — вид протеза спереди; В — вид протеза сверху
-219 -
Рис. 275. На стертые зубы наложены колпачки
Рис. 276. Моделировка при восстановлении высоты коронок
Рис. 277. Моделировка при восстановлении высоты коронок жевательных зубов
Рис. 278. Готовый несъемный протез: А — вид сверху; Б — вид снизу
— 220 —
родонтоз
и протезирование
РЛ 3Z1E/1
ПАРОДОНТОЗ И ВИДЫ СТАБИЛИЗАЦИИ ЗУБНОГО РЯДА
Пародонтоз — заболевание, характеризующееся генерализованной, медленно прогрессирующей атрофией альвеолярных отростков, обнажением и расшатыванием зубов. В осложненных случаях появляются воспалительные процессы в десневом крае, патологические карманы (рис. 279).
При пародонтозе степень поражения лунок различна у различных зубов, характеристику поражения каждой лунки и функционального состояния опорного аппарата обоих зубных рядов дает пародонтограмма.
Принято считать, что опорный аппарат зубов с поражением II степени находится на пределе выносливости к нагрузке и не имеет физиологических резервов, а при поражении III степени — в состоянии функциональной недостаточности. При определении функционального состояния одинаково функционально ориентированных групп зубов следует ис
ходить из того, что функциональная недостаточность группы откусывающих зубов начиняется с коэффициента ниже 3,5, разжевывающих — ниже 4,75.
Зубы с поражением опорного аппарата, особенно II и III степеней, равно как функционально ориентированные группы зубов, имеющие общий коэффициент ниже указанных единиц, подлежат шинированию — блокированию. Этим достигается стабилизация зубного ряда и патологического процесса.
Различают следующие виды стабилизации зубного ряда (рис. 280):	1) фронтальную;
2) сагиттальную; 3) фронтально-сагиттальную; 4) парасагиттальную; 5) по дуге.
Шины для любого вида стабилизации могут быть изготовлены из колец, коронок, полукоронок, шинировать можно также с помощью бюгельных, мостовидных и других протезов.
Рис. 279. Внешний вид десен при осложненном пародонтозе
- 222 -
Рис. 280. Стабилизация зубного ряда:
А — фронтальная; 5 — сагиттальная; В — фронтально-сагиттальная; Г — парасагиттальная; Д — по дуге
- 223 —
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ШИН НА ИНТАКТНЫЕ ЗУБЫ ДЛЯ ФРОНТАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ
При интактных зубах наибольшее распространение получили колпачковые шины (рис. 281), шины из полукоронок (рис. 282) или балочные шины (рис. 283).
Колпачковая шина.
Вначале подготавливают коронки зубов, предназначенные для покрытия их колпачками. Для этого сепарируют апроксимальные поверхности коронок, затем укорачивают режущий край на 0,3 мм (толщина колпачка, покрывающего режущий край, 0,25-0,27 мм), после этого сошлифовывают карборундовыми камнями оральную сторону коронок также на 0,3 .чд(, одновременно удаляя все выпуклости коронки с оральной стороны. Подготовив зубы, снимают слепки, отливают модели. Из модели вырезают коронки зубов, подлежащие покрытию колпачками, и на них изготовляют колпачки по методике изготовления бесшовных коронок. Колпачки припасовывают на зубы, снимают вновь слепок, в слепок устанавливают колпачки, прикрепляют их расплавленным воском к слепку и обливают внутреннюю поверхность небольшим слоем воска. После этого изготовляют модель из гипса. Затем по общепринятой методике спаивают все колпачки в единый блок. Шину отделывают, полируют, проверяют точность изготовления во рту. Готовую шину укрепляют на цементе.
Шина из полукоронок.
Изготовление шины, состоящей из полукоронок, технически сложнее, чем изготовление ранее описанных шин. Блок из полукоронок требует тщательной подготовки зубов. Наложение такой шины возможно только в том случае, если зубы, включаемые в шину, были
расположены более или менее параллельно. Шину из полукоронок целесообразно изготовлять из благородных сплавов, обладающих ковкостью, эластичностью и наименьшей усадкой, а также легко поддающихся паянию.
Подготовка зуба для полукоронки заключается в том, что на апроксимальных поверхностях зуба, а иногда и на режущей или язычной поверхности образуют борозды, посредством которых полукоронка укрепляется на зубе. Точность прилегания полукоронки к зубу является обязательным условием ее применения. Наилучший способ изготовления полукоронки — отливка ее из сплава, не дающего заметной усадки.
Балочная шина.
Подготовка зубов для балочных шин может быть фиссурной, уступообразной, конусовидной; в зубах могут быть также подготовлены каналы для штифтов (рис. 283).
Подготовка ложа для балочной шины делится на два этапа: первый этап — подготовка опорных зубов и припасовка к ним коронок или полукоронок, второй — подготовка зубов с пораженным аппаратом.
Последовательность изготовления шины следующая: 1) обрабатывают зубы; 2) снимают слепок, изготовляют и припасовывают коронки; 3) укорачивают промежуточные зубы, чтобы получить ложе для балки. Толщина разгружающей балки в среднем должна быть около 0,6-0,8 мм с вестибулярной стороны и 1,5-2 мм с оральной стороны.
После укорочения зуба приступают к формированию конуса фиссуры или каналов для штифтов. Подготовив зубы, снимают слепки и изготовляют промежуточную часть шины.
— 224 —
Рис. 281. Колпачковая шина:
А — вид шины с вестибулярной стороны; Б — вид колпачка с апроксимальной стороны; В — вид шины с оральной стороны
Рис. 282. Шина из полукоронок:
.4 — препарированный зуб; Б — литая полукоронка; В — препарированные фрон тальные зубы; Г — шина из полукоронок
Рис. 283. Балочная шина:
А — разновидности подготовки режущего края коронки для балки; Б — шина на модели; В — готовая шина
15-2411
— 225 —
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ШИН НА ДЕПУЛЬПИРОВАННЫЕ ЗУБЫ ДЛЯ ФРОНТАЛЬНОЙ стабилизации
Если зубы депульпированы, то клиниколабораторная техника изготовления шины облегчается. Кроме того,, удается получить наивысший косметический эффект. Шину можно изготовить в виде балки со штифтами (рис. 284) или полукоронок со штифтами (рис. 285).
Балочная шина со штифтами.
Подготовка зубов для балочной шины со штифтами в основном не отличается от описанной выше подготовки зубов. Главным устройством, фиксирующим шину на зубах, является штифт, который погружают в заранее заготовленный канал в зубоврачебном цементе, заполнявшем пульпарную камеру.
Последовательность изготовления следующая. Каналы корней и пульпарную камеру заполняют цементом. Карборундовым камнем снимают слой эмали и дентина, после чего в коронке зубов высверливают каналы,
стремясь к тому, чтобы они были параллельны. Из воска моделируют общую балку на все шинируемые зубы, в местах для штифтов оставляют отверстия. Отлив балку, ее припасовывают, устанавливают штифты, снимают гипсом слепок и все части шины спаивают. Готовую шину укрепляют на цементе.
»
Шина из полукоронок со штифтами.
Отличие в изготовлении шины из полукоронок со штифтами состоит в следующем: на каждый препарированный без пазов зуб изготовляют штампованную или литую полукоронку, полукоронки припасовывают, высверливают отверстия для штифтов, устанавливают штифты, снимают слепок, полукоронки и штифты устанавливают в слепок, отливают модель из гипса, после чего все части шины спаивают, обрабатывают и полируют.
Рис. 284. Балочная шина со штифтами:
А — подготовка ложа для шины; Б — отлитая общая балка для шины и штифты; Б — балка и штифты установлены на зубы; Г — слепок из гипса с оральной стороны зубов для спайки балки со штифтами; Д — готовая шина
- 226 --
Рис. 285. Шина из полукоронок со штифтами:
Л — подготовленный зуб для полукоронки со штифтом; Б — полукоронка со штифтом; В — полукоронка со штифтом на модели; Г —готовая шина из полукоронок со штифтом
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ШИН, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ САГИТТАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ
Сагиттальная стабилизация — соединение в единый блок группы жевательных зубов — достигается наложением спаянных вместе колец, коронок, полностью покрывающих коронки естественных зубов, экваторных коронок, покрывающих естественные коронки зубов до наибольшей выпуклости (экватора), балк 1 со штифтами или системы вкладок, укрепляемых на штифтах общей балкой. Приготовление шины из коронок.
По опг.саикым ранее правилам препарируют все зубы, подлежащие шинированию, изготовляют коронки, припасовывают их, снимают слепок с коронками, в него устанавливают коронки, прикрепляют их к гипсу, расплавленным воском, внутреннюю поверхность коронок обливают воском и отливают модель из гипса. Коронки на модели несколько нагревают, снимают их с модели, очищают от воска и вновь устанавливают на модель, после чего липким воском склеивают в блок,
снимают с модели, гипсуют, удаляют горячей водой воск, сушат гипс, укладывают на места спаек припой и спаивают коронки между собой. При спайке важно, чтобы припой спаял коронки только в надэкваториальных их частях, подэкваториальные части должны быть свободны от припоя (рис. 286), иначе шина в этих участках будет давить на десну и вызовет хроническое воспаление.
Изготовление шины из экваторных коронок (рис. 28/) отличается только тем, что зубы препарируют только в надэкваториальной части, целость покрова зуба в подэкваториальной части не нарушают.
Балочную шину со штифтами изготовляют на депульпированные зубы (рис. 288). Для балки во всей группе жевательных зубов готовят общую полость и в каждом зубе высверливают канал для штифта. В дальнейшем устанавливают штифты и моделируют из воска балку. Балку можно
15*
— 227 —
отлить из металла одновременно со штифтами или раздельно. При одновременной отливке шины, т. е. штифтов и балки, возможна усадка металла, в результате чего штифты приблизятся друг к другу, и шина может быть негодной. При раздельной отливке штифты и балку спаивают вместе после припасовки их во рту. Раздельный способ обеспечивает большую точность шины. Раздельный способ изготовления шины проводят так. Вначале из воска моделируют балку соответственно подготовленному ложу в коронках шинируемых зубов, восковую балку гипсуют в отливочную кювету и воск заменяют металлом. Отлитую балку обрабатывают и припасовывают в ложе в зубах. Затем в балке высверливают отверстия для штифтов. Отвер
стия должны точно соответствовать каналам в зубах. Балку с отверстиями устанавливают в ложе в зубах и через отверстия в балке вводят в каналы зубов штифты, снимают слепок гипсом. Штифты и балку переводят в слепок, отливают модель и на ней спаивают балку со штифтами.
Шину из системы вкладок изготовляют так. В каждом зубе подготовляют полость для вкладки, вкладку моделируют полую, со штифтом (рис. 289), отлив вкладки, штифты нарезают под винт, вкладки укрепляют в каждом зубе раздельно, потом моделируют общую балку. Общую балку устанавливают на вкладки и укрепляют гайкой. Описанная конструкция шины показана на депульпированные зубы.
Рис. 287. Шина из экваторных коронок — вестибулярная и оральная поверхности (зеркальное изображение)
Рис. 286. Шина из коронок — вестибулярная и оральная поверхности (зеркальное изображение)
— 228 —
Рис. 288. Шина балочная со штифтами
Рис. 289. Шина из вкладок:
А, Б, В — стандартные детали; Г — детали, установленные в полости зубов
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ШИН, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ФРОНТАЛЬНО-САГИТТАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ
Фронтально-сагиттальную стабилизацию применяют в том случае, если иммобилизация одной функционально ориентированной группы зубов (откусывающих или разжевывающих) не создает блока, способного вынести жевательную нагрузку. Шины для фронтально-сагиттальной иммобилизации могут быть монолитными или составными.
Монолитные шины можно изготовить из различных деталей: коронок, полукоронок, вкладок, балки и др. На рис. 290 показана монолитная шина, составленная из коронок на жевательные зубы и полукоронок на фронтальные зубы, на рис. 291 — монолитная шина из коронок на жевательные зубы и балки со штифтами на фронтальные зубы. Эти шины можно наложить на зубы в
том случае, если все зубы, включаемые в шину, параллельны и расположены в зубном ряду правильно. Кроме того, важно, чтобы штифты или направляющие в полукоронках также располагались параллельно друг другу и к каждому зубу, включаемому в шину. При невозможности достигнуть параллельности изменяют конструкцию шины и делают ее составной.
Составные шины показаны на рис. 292, 293. На рис. 292 соединение в единый блок фронтальных и боковых зубов достигнуто двуплечим кламмером, на рис. 293 — замком. Для замка использован искусственный зуб, возмещающий дефект в зубном ряду.
-229-
Рис. 290. Монолитная шина из коронок и полукоронок:
А — модель, зубы препарированы; Б— шина
«Рис. 291. Монолитная шина из коронок на жевательные зубы и балки со штифтами на фронтальные зубы: А —шина; Б — модель, зубы препарированы
Рис. 292. Составная шина:
А — модель, зубы препарированы; Б — составная шина; В — шина на модели
Рис. 293. Составная шина:
.4 — модель, зубы подготовлены; Б — схема замка при использовании для него дефекта в зубном ряду; В — составная шина на модели
— 230 —
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ШИН, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПАРАСАГИТТАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ
Парасагиттальная стабилизация — соединение в блок жевательных зубов обеих сторон челюсти. Парасагиттальная стабилизация может быть осуществлена только при помощи бюгеля, соединяющего поименованные группы зубов. Шины могут быть съемными (рис. 294) или комбинированными (рис. 295) из несъемных и съемных частей.
Съемная шина для парасагиттальной стабилизации. С обеих челюстей снимают слепки и отливают модели из прочного гипса. Модель с зубами, подлежащими шинированию, размечают в' парал-лелометре — устанавливают параллельность вестибулярных и оральных ’ поверхностей обеих групп жевательных зубов. Затем со
ставляют модели верхней и нижней челюстей и отмечают возможные места на жевательных поверхностях для расположения окклюзионных накладок, изготовляют шину по одному из ранее описанных способов отливки без модели или на огнеупорной модели.
Комбинированная шина состоит из двух групп спаянных коронок, покрывающих жевательные зубы (слева и справа), соединенных бюгелем. Для кламмеров, припаиваемых к бюгелю, в коронках создают специальное ложе. Это нужно для того, чтобы кламмеры не мешали смыканию зубных рядов и не раздражали язык и слизистую оболочку щек. Ложе для кламмеров получается наиболее точным, если коронки изготовляют литыми.
Рис. 294. Съемная шина для парасагиттальной стабилизации: А — готовая шина на модели; Б — готовая шина без модели
Рис. 295. Комбинированная шина для парасагиттальной стабилизации:
А — на модели показаны шины из коронок; Б — съемный бюгель с Кламмерами; В — шина на модели в собранном виде
— 231 —
ШИНЫ-ПРОТЕЗЫ ДЛЯ ПАРАСАГИТТАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ И ВТОРИЧНОЙ ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИИ
При пародонтозе, осложненном потерей жевательных зубов, для разгрузки сохранившихся зубов можно применять съемные или комбинированные (съемные с несъемными частями) шины-протезы.
На рис. 296 показан бюгельный протез с опорными Кламмерами, соединяющими в единый блок большинство жевательных зубов (необходимое количество опорных и шинируемых зубов устанавливается пародонтограммой). При показанной на рис. 296 конструкции протеза опорные и шинируемые зубы не препарируют. Последовательность изготовления шины протеза: снимают слепки с обеих челюстей, отливают модели из прочного гипса, составляют модели в центральную окклюзию, загипсовывают моде
ли в артикулятор. В дальнейшем заготовляют каркас протеза из металла, гнутый и спаянный из частей или цельнолитой.
Съемные шины, состоящие из опорных кламмеров, обеспечивают необходимую горизонтальную разгрузку пародонта шинируемых зубов. Возможность вертикальной перегрузки пародонта сохраняется. Съемные шины с опорными кламмерами не показаны, если при вертикальном давлении на зуб имеется болевая чувствительность.
Комбинированную шину-протез изготовляют из частей, при этом зубы предварительно шинируют несъемными протезами, а потом съемной частью соединяют их в единый блок (рис. 297).
Рис. 296. Съемная шина-протез с бюгелем и опорными кламмерами:
А — протез; Б — протез на модели
Рис. 297. Комбинированные шины-протезы:
А — при одностороннем дефекте зубного ряда: 1 — протез, 2 — протез на модели
-232 -
Рис. 297. Комбинированные шины-протезы:
Б — при двустороннем дефекте зубного ряда: 1—коронка с рельсами, 2 — протез, внутренняя поверхность
ОСНОВНЫЕ КОНСТРУКЦИИ ШИН, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СТАБИЛИЗАЦИИ ПО ДУГЕ
К стабилизации по дуге прибегают в тех случаях, когда все ранее описанные виды стабилизации не создают пародонту необходимую физиологическую выносливость к жевательной нагрузке. Стабилизацию по дуге можно получить применением различных конструкций шин или шин-протезов. Шины и шины-протезы могут быть съемными, несъемными и комбинированными. Наиболее эффективны несъемные шины или комбинированные.
Несъемные шины по конструкции делят на монолитные, двухзвеньевые и многозвеньевые.
Монолитная шина показана на рис. 298. Она может быть сконструирована из коронок и полукоронок и других технических деталей.
Двухзвеньевую или многозвеньевую шину (рис. 299, 300) изготовляют в том случае, если зубы непараллельные и параллельность нельзя создать препарированием.
При дефектах зубного ряда стабилизацию по дуге можно достигнуть мостовидным протезом или комбинацией несъемных и съемных частей шины-протеза.
Примерная конструкция шины-протеза для стабилизации по дуге показана на рис. 301,
-233-
Рис. 298 Монолитная шина с балками и штифтами: А — шина; Б — шина иа модели
Рис. 299. Двухзвеньевая шина:
А, Б — части шины; В — шина на модели
Рис. 300. Трехзвеньевая шина:
А, Б, В—детали шины; Г — шина на модели
Рис. 301. Шина-протез для стабилизации по дуге и восстановления зубного ряда:
А, Б, Г — детали шины; В — протез; Д— детали шины на модели
-234 -
ротезирование
РЛ 3ZLEZI
РЕДУКЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЦА В СВЯЗИ С ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ
Потеря зубов ведет к редукции лицевого скелета и мягких тканей, покрывающих его. Возникают нарушения речи, дыхания и обработки пищи во рту.
У человека, имевшего в молодости слабый бодбородок и сильную прохелию, после потери зубов и происшедших атрофических процессов наблюдается сильно запавший рот и резко выступающий подбородок (рис. 302). Эти изменения не ограничиваются только нижней частью лица. В связи с редукцией жевательного аппарата происходит общее смещение лица вниз и назад. Это связано с некоторым сглаживанием носо-лобного рельефа: глабелла уплощается и в области покрывающих ее мягких тканей отмечается более спокойный переход. Изменения в лицевом скелете выражены (рис. 303). Восходящие ветви и тело нижней челюсти становятся тоньше, угол более тупым. В связи с атрофией верхнечелюстных костей деформируется профиль грушевидного отверстия, в результате подносовая ость опускается. Поэто
му после потери зубов типично опускается кончик носа. Деформацией верхнечелюстных костей объясняется отступание фронтальной части скуловой кости, что в свою очередь обусловливает углубление собачьей ямки. Изменения происходят и в орбитальном отростке скуловой дуги. Он искривляется в глубину височной впадины и определяет западание височной мышцы в переднем его участке. От глубины и формы западания виска зависит основное направление морщин наружного угла глаза.
Сумма этих изменений лицевого скелета ведет.к усилению носогубной складки, опускаются углы рта. Веко уплощается, становится тонким и вялым. Появляется дряблость щек. Дряблость жевательной и мимической мускулатуры свойственна лицам, потерявшим все зубы.
Эти редукционные изменения, связанные с потерей всех зубов, создают облик старческого лица.
Рис. 302. Внешний вид лица:
А — лицо в молодости при наличии зубов; 5 — изменения с возрастом и потерей зубов; В — то же лицо после протезирования
- 236 -
Рис. 303. Профиль лицевого скелета: А — до потери зубов; Б — после потери зубов
РЕДУКЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ В СВЯЗИ С ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ
Строение полости рта у человека, имеющего все зубы (рис. 304), резко меняется с потерей зубов (рис. 305). Беззубые челюсти покрыты мягкими тканями различно у разных людей.
Зубные протезы располагают на мягких тканях, покрывающих беззубые челюсти. Мягкие ткани, покрывающие беззубые челюсти, можно отнести к пассивноподвижным и активноподвижным (подвижность тканей находится в зависимости от связи их с мускулатурой). В тех местах, где над мышцей хорошо развит подслизистый слой, где имеется жировая ткань и залегают железы, слизистая оболочка является малоподвижной, но зато хорошо податливой при надавливании, и, наоборот, там, где подслизистый слой беден, где слизистая оболочка покрывает непосредственно мышцу или апоневроз, там ткани значительно смещаются при самых незначительных сокращениях мышц. Зубные протезы располагают на пассивноподвижных тканях. Наименьшая подвижность и хорошая подат
ливость тканей к давлению установлены на местах перехода слизистой оболочки с верхней и нижней челюстей на губы и щеки, с нижней челюсти на дно полости рта, а на верхней челюсти с твердого неба на мягкое. Места перегиба слизистой оболочки на щеки и губы, ко дну полости рта и перехода с твердого неба на мягкое именуют клапанной зоной (рис. 306). В эту зону упирается край протеза, что обеспечивает фиксацию его на челюсти. Клапанная зона топографически не постоянна, она меняется в зависимости от степени атрофии челюсти. По мере увеличения атрофии альвеолярного отростка и тела беззубой челюсти условия для фиксации протезов на них ухудшаются. Это происходит потому, что по мере увеличения атрофии места прикрепления мышц с вестибулярной и лингвальной сторон сближаются, в силу чего резко уменьшается площадь пассивноподвижных тканей, а следовательно, и ложе для протеза.
— 237 —
Рис. 304. Полость рта с зубами
а — уздечка верхней и нижней губы; б — щечные складки; в — свод преддверия рта; г — альвеолярные отростки; д—альвеолярный бугорок верхней
Рис. 305. Полость рта после потери зубов
челюсти и нижнечелюстной бугорок; е — язык; ж — мягкое небо; з — крылочелюстная складка
Рис. 306 Модели беззубых челюстей (линией показана граница клапанной зоны — возможное ложе для расположения зубных протезов):
А — нижней челюсти; Б — верхней челюсти
-238 -
КЛАССИФИКАЦИЯ БЕЗЗУБЫХ ВЕРХНИХ ЧЕЛЮСТЕЙ
В зависимости от степени атрофии челюсти, обусловливающей изменения зон пассивноподвижных и активноподвижных мягких тканей (рис. 307) и других редукционных процессов, связанных с потерей з\бов, следует различать три типа беззубой верхней челюсти.- первый тип — хорошо выраженный альвеолярный отросток, второй тип — низкий альвеолярный отросток, третий тип — почти полное отсутствие альвеолярного отростка.
Первый тип (рис. 308)	характери-
зуется:
а)	высоким альвеолярным отростком, равномерно покрытым плотной слизистой оболочкой;
б)	хорошо выраженными высокими альвеолярными бугорками;
в)	глубоким небом;
г)	отсутствием или нерезко выраженным торусом, оканчивающимся не менее чем на 1 см от spina nosalis posterior;
д)	наличием большой слизисто-железистой подушки над апоневрозом мышц мягкого неба.
Второй тип (рис. 309) характеризуется:
а)	средней степенью атрофии альвеолярного отростка;
б)	маловыраженными или невыраженными альвеолярными бугорками укороченной fossa ptezyfloidei;
в)	средней глубины небом;
г)	выраженным торусом;
д)	средней податливостью железистой подушки над апоневрозом мышц мягкого неба.
Третий тип (рис. 310) характеризуется:
а)	почти полным отсутствием альвеолярного отростка;
б)	резко уменьшенными размерами тела верхней челюсти;
в)	слабой выраженностью альвеолярных бугорков;
г)	укороченными переднезадним размером твердого неба;
д)	плоским небом;
е)	часто выраженным широким торусом;
ж)	узкой полосой пассивноподвижных податливых тканей по линии А.
Ри . S07. Мыш. ь: (Meiта прикп пл : шя к телу челюстей и направление их тяги), обусловливающие при атрофии челюстей изменения зон пассивно подвижных и активиоподвижных мягких тканей беззубых челюстей:
а — m. incisives labii superioris (резцовая); б — т. buccinator (щечная); в — т. caninus (собачья);
г — т. pterygoideus internus (подбородочная)
— 239 —
Рис. 308. Первый тип
Рис 309. Второй тип
Рис. 310. Третий 1ии
КЛАССИФИКАЦИЯ БЕЗЗУБЫХ НИЖНИХ ЧЕЛЮСТЕЙ
В зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти во фронтальной и боковых премолярно-молярных областях, соответственно новым возникающим топографическим соотношениям между местами прикрепления сухожилий мышц с вестибулярной и оральной сторон беззубые нижние челюсти делят на пять типов.
Первый тип (рис. 311). Альвеолярный отросток высокий, полуовальной формы, уздечки и связки прикреплены ниже его верхнего края. Переходная складка хорошо выражена как с вестибулярной, так и с оральной стороны. При перемещениях мягких тканей щек, дна полости рта и языка мягкие ткани, покрывающие альвеолярный отросток,
— 240 —
неподвижны. Челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoideus) округлая, при давлении на нее не болезненна. Подъязычные железы располагаются в подъязычной ямке (fovea sublingualis), выступая на поверхности дна полости рта в виде нерезко выраженного валика.
Второй тип (рис. 312). Альвеолярный отросток почти отсутствует, остатки его в переднем отделе представлены в виде тонкого и узкого гребня, а в области жевательных зубов — в виде небольшого овального выступа. Контуры альвеолярного отростка сохранены и в большей части он состоит из плотной соединительной ткани и надкостницы. Уздечки и связки располагаются вблизи остатков гребня альвеолярного отростка. Подъязычные железы увеличены и располагаются вровень с гребнем альвеолярного отростка. Челюстно-подъязычная линия острая, болезненная при давлении. При движениях мягких тканей щек, дна полости рта и языка неподвижные мягкие ткани, покрывающие беззубую нижнюю челюсть, представляются в виде небольшой полосы, несколько расширяясь в молярной области.
Третий тип (рис. 313). Альвеолярный отросток отсутствует полностью. Имеется
значительная атрофия тела челюсти, в результате чего сухожилия мышц, прикрепленные с вестибулярной и оральной сторон, сближаются, поэтому пассивноподвижных мягких тканей очень мало — мало возможное ложе для протеза. Уздечка языка и губы сближены, боковые уздечки расположены посередине тела челюсти. Челюстно-подъязычная линия представляется в виде острого костного выступа, резко болезненного при пальпации. Переходная складка не определяется почти на всем протяжении. Подъязычные слюнные железы увеличены. Клапанная зона плохо выражена. В подбородочной области часто имеется torus genio-lingualis — плотный костный выступ, покрытый тонким слоем слизистой оболочки.
Четвертый тип (рис. 314). Значительная атрофия альвеолярного отростка в области жевательных зубов. Сохранение альвеолярного отростка в области передних зубов способствует хорошей фиксации протеза на челюсти.
Пятый тип (рис. 315). Атрофия резко выражена у фронтальных зубов. Это ухудшает условия фиксации протеза на челюсти. При жевании протез будет соскальзывать вперед.
Рис. 311. Первый тип:
/1 — вестибулярная сторона; Б — оральная сторона. Очерчены места прикрепления мышц
16-2411
-241 -
Рис. 312. Второй тип:
А — вестибулярная сторона; Б — оральная сторона. Очерчены места прикрепления мыши
Рис. 313. Третий тип:
А — вестибулярная сторона; Б — оральная сторона. Очерчены места прикрепления мышц
Рис. 314. Четвертый тип. Очерчены места прикрепления мышц
Рис. 315. Пятый тип. Очерчены места прикрепления мышц
— 242 —
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Центральное соотношение беззубых челюстей находится в прямой зависимости от имевшегося типа прикуса до потери зубов.
Изменения в челюстях ортогнатического и прямого прикуса состоят в том, что нижняя челюсть после потери зубов становится в сагиттальном и поперечном размерах больше верхней челюсти. Это происходит потому, что у верхней и нижней челюстей разные размеры альвеолярных дуг (альвеолярная дуга проходит по верхушкам корней). В результате центральное соотношение беззубых челюстей с бывшим ортогнатическим прикусом таково, что альвеолярный отросток нижней
челюсти выстоит вперед по сравнению с альвеолярным отростком верхней челюсти. Создается тип умеренной прогении. По мере увеличения атрофии прогенические соотношения челюстей увеличиваются.
Если был прогнатический прикус, то у беззубых челюстей будет ортогнатический прикус и т. д. Различают следующие центральные соотношения беззубых челюстей: а) ортогнатическое (рис. 316); б) прогнатическое (рис. 317); в) умеренно прогеническое (рис. 318); г) резко прогеническое (рис. 319).
Рис. 318. Умеренно прогеническое
Рис. 317. Прогнатическое
Рис. 319. Резко прогеническое
16*
— 243 —
ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ НА БЕЗЗУБЫЕ ЧЕЛЮСТИ
Последовательность изготовления протезов:
1) снятие слепков; 2) получение моделей; 3) изготовление базисов с окклюзионными валиками; 4) определение центрального соотношения челюстей; 5) загипсовка моделей в ар-тикуляр; 6) расстановка зубов на восковых базисах; 7) проверка конструкции протезов; 8) замена восковых базисов пластмассой; 9) сдача протезов.
Получение слепков. Слепки с беззубых челюстей и окружающих их тканей
можно получить без учета клапанной зоны — произвольные, или в пределах клапанной зоны— ограниченные слепки. Произвольные слепки получают стандартными металлическими ложками, ограниченные — индивидуальными.
Получение	произвольного
слепка. Стандартную ложку, наполненную слепочной массой, устанавливают на челюсть и прижимают к ней. По затвердении слепочной массы слепок выводят из полости рта (рис. 320, 321).
Рис. 320. Произвольный слепок с нижней челюсти:
Л—стандартная слепочная ложка для беззубой нижней челюсти: Б — слепок с беззубой нижней челюсти, полученный гипсом; В — слепок с беззубой нижней челюсти, снятый термопластической массой
Рис. 321. Произвольный слепок с верхней челюсти:
Л—стандартная слепочная ложка для беззубой верхней челюсти; Б — слепок с беззубой верхней челюсти, полученный гипсом; В — слепок с беззубой верхней челюсти, снятый термопластической массой
— 244 —
Ограниченные слепки получают специально изготовленной индивидуальной ложкой по челюсти. Слепки можно снять гипсом и другими слепочными материалами. Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из воска или твердых материалов (шеллак, пластмасса и др.). Подгонка ложки во рту производится различно в зависимости от метода снятия слепка.
Слепки получают ложкой, изготовленной из двойной пластинки воска. Восковую пластинку обжимают по челюсти протезируемого, границы ложки устанавливают по клапанной зоне.
Получение слепков индивидуальными ложками по Брахман.
С верхней челюсти. Восковую пластинку (рис. 322, А) разогревают, складывают в ширину в два слоя и из нее вырезают полукруг, по величине несколько превышающий, челюсть. Вырезанную пластинку вводят в рот протезируемого, прижимают к челюсти и пальцами постепенно обжимают ее по челюсти. После некоторого отжатия пластинки по форме челюсти ее извлекают из полости рта и погружают для охлаждения в воду. После первого отжатия восковая пластинка не является точным отображением челюсти: края ее не соответствуют клапанной зоне. Там, где края ложки длинны, воск отгибается и принимает форму овала (рис. 322, Б). Там, где ее края коротки, формирование края ложки не происходит. Обрезав излишки воска, ложку несколько раз вводят в рот и по частям производят отжатие воска по челюсти и в области клапанной зоны. Изготовление ложки заканчивают оформлением края ложки по месту перехода твердого кеба в мягкое. Для этого разогревают край ложки, относящийся к этой области, ложку вводят в
рот, удерживают ее на челюсти пальцами и больному предлагают как можно шире открыть рот. При раскрытии рта напрягаются крыло-челюстные складки, которыми и отгибается край ложки. Отогнутую часть ложки срезают, край ее вновь разогревают, ложку вводят в рот, удерживают пальцами и просят больного слегка прикрыть рот. В этом положении отжимают край ложки к слизистой оболочке.
Правильно сформированная ложка не балансирует, присасывается к челюсти и не отстает от нее при движениях губ и щек.
После того, как ложка сформирована, ее укрепляют проволокой (рис. 322, В). Изготовив ложку, на нее наносят жидкий гипс. Предварительно смазав этим же гипсом небо и область бугров верхней челюсти с вестибулярной стороны, ложку вводят в рот и устанавливают на челюсть при полусомкну-том рте. Установленную на челюсть ложку пальцами одной руки удерживают на челюсти, а другой начинают формировать край слепка, для чего вначале мягкие ткани щек прижимают к краю ложки, после чего несколько оттягивают их вперед и вниз. Оттягивая верхнюю губу несколько вниз, формируют край слепка в области передних зубов.По затвердении гипса полученный слепок осторожно выводят из полости рта (рис. 322, Г).
С н и ж н е й челюсти (рис. 323). Из сложенной втрое пластинки воска вырезают подковообразной формы пластинку, из которой формируют ложку на нижней челюсти по методике, описанной выше.
Язычный край ложки и слепка формируют при поднятии языка к небу и выдвигании его вперед.
— 245 —
Рис. 322. Последовательность получения слепка с верхней челюсти:
А—заготовка воска для изготовления ложки; Б — первое отжатие восковой пластинки; В — сформированная ложка укреплена проволокой; Г — готовый слепок
Рис. 323. Последозательность получения слепка с нижней челюсти:
А — заготовка воска для изготовления ложки; 5 — первое отжатие восковой пластинки; В — сформированная ложка укреплена проволокой; Г — готовый слепок
— 246 -
Получение ограниченных слепков с активной обработкой краев по Гербсту
Изготовление индивидуальных слепочных ложек
Вначале снимают произвольные слепки (рис. 324), по которым получают модель, и на них наносят границы неподвижных тканей для изготовления ложки (рис. 325). По отмеченным границам на модели из сложенных вместе пластинок шеллака изготовляют слепочные ложки (рис. 326). Для изготовления ложек пластинки шеллака разогревают на пламени до эластического состояния, соединяют две пластинки вместе, накладывают их и обжимают по модели, предварительно смоченной в воде. К мокрой модели шеллак не прилипает. Обжав пластинки шеллака, их снимают с модели, нагревают шпатель и срезают излишки шеллака в пределах намеченных ранее границ. Край изготовленной слепочной ложки заплавляют на пламени. В области центральных резцов, строго посередине альвеолярного гребня устанавливают из шеллака упор (рис. 326) для языка. Высота упора должна быть равна 1 см.
Припасовка слепочной ложки на нижнюю челюсть при помощи функциональных проб
Готовые ложки припасовывают во рту с расчетом последующей возможности активной обработки краев слепка. На нижнюю челюсть устанавливают слепочную ложку (рис. 327, А) и уточняют ее границы путем функциональных проб: при глотании, открывании рта, облизывании верхней губы, упоре, языка в щеки, попытке достать кончик носа языком и при сосательном движении губ. При правильном определении границ слепочной ложки она не смещается при функциональных пробах.
При открывании рта смещение слепочной ложки обусловливается действием щечных
и подбородочных мышц (m. buccinator et mentalis). Для исключения сбрасывания ложку укорачивают по наружному краю (рис. 327, Б).
При глотании смещение слепочной ложки с нижней челюсти происходит в результате сталкивания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Для исключения сбрасывания ложку нужно укоротить по заднему краю. При облизывании верхней губы — язык, перемещаясь вперед, кверху и в стороны, поднимает и натягивает попеременно левую или правую челюстно-подъязычные мышцы (mm. mylohyoidei). Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее нужно укоротить (рис. 327, В).
При попеременном упоре языка в левую и правую щеки слепочная ложка будет смещаться с челюсти, если края ее длинны в местах, показанных на рис. 327, Г. Смещение ложки происходит в результате напряжения мышцы дна полости рта и языка. Укорочение ложки производят в указанных местах. Необходимость укорочения ложки справа устанавливают при упоре языка в левую щеку, слева — при упоре языка в правую щеку.
При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сместится с челюсти, если она длинна в месте прилегания ее в области прикрепления к челюсти челюстно-язычных мышц (m. gemo-glossus) и уздечки языка. После укорочения ложки в месте, показанном на рис. 327, Д, она не смешается.
При напряжении губ для сосания слепочная ложка сместится, если она длинна в месте прилегания в области прикрепления подбородочных мышц (mm. mentalis). Если ложку укоротить и высвободить этим mm. mentalis, то ложка не будет смещаться при всех перемещениях подбородочной мышцы (рис. 327, Е).
— 247 —
Рис. 324. Произвольные слепки из термопластической массы: .4 — слепок с нижней челюсти; Б — слепок с верхней челюсти
Рис. 325. На модели линией нанесена граница неподвижных и подвижных тканей. Зачерчены бугры верхней челюсти и слизистые бугорки нижней челюсти
Рис. 326. Слепочные ложки из шеллака:
А — для верхней челюсти; Б — для нижней челюсти
— 248 —
Рис. 327. А — слепочная ложка; Б — открывание рта; если ложка смещается, то ее укорачивают в местах, бозначенных черным цветом; В — облизывание губ, места укорочения ложки; Г — упор языка в щеку, места укорочения ложки; Д — попытка достать кончиком языка кончик носа, места укорочения ложки; Е — проба на сосание, места укорочения ложки
— 249 —
Деформирование ложки. Деформированию подлежит край ложки в области фронтальных зубов и премоляров с оральной стороны (рис. 328, 329). В этой области увеличивается площадь опоры для протезг! и создается хороший клапан из мягких тканей. Термопластическую массу прикрепляют к слепочной ложке, ложку устанавливают на челюсти и просят больного по 2—3 раза попеременно языком упереться в правую и левую щеку. После этого больной кончиком языка должен коснуться упора ложки.
Получение слепка. На подогнанную и доформированную ложку кисточкой наносят тонкий слой специальной термопластической массы, которая под влиянием температуры полости рта размягчается. Ложку устанавливают на челюсть и фиксируют ее пальцами в течение 30—40 секунд. После этого протези
руемый выполняет следующие движения: глотание, максимально широкое открывание рта, облизывание верхней губы, попеременное надавливание языком на щеки справа и слева, попытка достать кончиком языка кончик носа, сосание. Каждое движение должно быть продолжительностью от */г до 1 минуты. После указанного слепок охлаждают холодной водой, оттягивая нижнюю губу вниз, быстро и осторожно удаляют его изо рта. Слепок до отливки модели следует держать в холодной воде. Отливку модели производят по обычной методике. После затвердения гипса модель вначале кладут в холодную воду на несколько минут и потом — в горячую, отделяют ложку и остатки слепочной массы смывают кипящей водой. Далее модель используют для изготовления протеза. Готовая модель показана на рис. 329.
— 250 —
Рис. 329. Модель нижней челюсти:
.4 — без отпечатка подъязычной области; Б — с отпечатком подъязычной области
Припасовка слепочной ложки на верхнюю челюсть, деформирование ее и получение слепка
Слепочная ложка (рис. 330, Я) па верхней челюсти с вестибулярной стороны должна доходить до свода переходной складки слизистой оболочки, а на небе-- заканчивается на 2 мм позади небных ямок. При глотании ложка не должна смещаться-. Если она смещается, то ее укорачивают в области перехода с твердого неба на мягкое.
Наложенная на верхнюю челюсть ложка будет смещаться при открывании рта, если она длинна в местах, показанных на рис. 330, Б.
Слепочная ложка будет смещаться при открывании рта, если край накладывается на боковые щечные складки (plica buccalis).
В тех случаях, когда при вытягивании губ и одновременном засасывании щек слепочная ложка смещается, она недостаточно укорочена с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов (рис. 330, В).
Деформирование слепочной ложки производят для компрессии тканей, участвующих
в образовании клапана в области перехода твердого неба в мягкое. Для этого на небный край слепочной ложки (рис. 330, Г) наносят слой термопластической массы шириной 4— 5 мм и высотой 2—3 льм, ложку устанавливают на челюсть и прижимают к ней. По затвердении термопластической массы ложку выводят из полости рта. Для снятия слепка на ложку наносят слой размягчающейся во рту термопластической массы, устанавливают ее на челюсти и окончательно формируют клапанный край слепка, повторяя все описанные выше движения.
На рис. 330, Д показан окончательный слепок с беззубой верхней челюсти, на рис. 330, Е — модель, полученная по слепку, и места на модели, подлежащие дополнительной обработке: установлена изоляция для torus palatini и места для гравирования модели в целях усиления небной части клапана протеза.
Рис. 328. Деформирование слепочной ложки:
А — на нижнюю челюсть установлена слепочная ложка; Б — слепочная ложка, В — при помощи дополнительного слоя слепочной массы получен отпечаток подъязычной области; Г — слепочная ложка расширена в подъязычной области
— 251 —
Рис 330. А — места коррекции ложки при глотании (помечены черным); Б — при открывании рта; В — при вытягивании губ и сосании; Г — место доформирования ложки и области перехода твердого неба в мягкое и пластическая масса для этого; Д — окончательный слепок; Е — места для установления изоляции
- 252 -
Изготовление моделей беззубых челюстей по гипсовым и термопластическим слепкам
Чаще всего слепки, в том числе и из гипса, с беззубых челюстей извлекают изо рта целиком. В случае, если при выведении изо рта произошла поломка слепков, полученных из гипса, их склеивают расплавленным воском. По намеченным химическим карандашом границам на вестибулярной и оральной поверхностях производят окантовку краев слепка полоской воска (рис. 331). Окантовка служит для защиты краев модели при ее открывании и обрезании.
Открывая и обрезая модель, удаляют излишки гипса только в пределах окантовки, не нарушая границ клапанной зоны желобка, в котором помещался край слепка. Отливка гипсовой модели производится по описанной ранее методике.
Получение моделей по слепкам, снятым термопластическими массами, в основном не
отличается от получения их по гипсовым слепкам (здесь необходимо оберегать края модели при отделении слепка).
На изготовленные модели наносят следующие ориентировочные линии: 1) клапанную, 2) альвеолярную, 3) срединную (рис. 332). Клапанную линию проводят по наружному скату желобка, альвеолярную — строго по гребню альвеолярного отростка; срединную — по небному шву и беззубой челюсти на правую и левую половины.
Помимо нанесения указанных линий на моделях очерчивают альвеолярные бугорки на верхней челюсти и мандибулярные бугорки на нижней челюсти (рис. 332). Эти анатомические образования помогают ориентироваться при расстановке искусственных зубов на беззубых челюстях.
Рис. 331. Гипсовые
слепки, окантованные воском:
А — нижней челюсти; Б — верхней челюсти
- 253 -
Рис. 332. Модели с нанесенными ориентировочными линиями: / — клапанная; 2 — альвеолярная; 3 — бугорковая; 4 — срединная
Изготовление базисов с окклюзионными валиками
Базисы с окклюзионными валиками предназначены для определения центрального соотношения беззубых челюстей и установления высоты нижнего отдела лица. Базисы могут быть изготовлены из различных материалов: воска, шеллака, стенса и пластмассы. Базис, изготовленный из воска, шеллака, стенса, в последующем при расстановке зубов заменяют пластмассой, поэтому его именуют временным. Базис, изготовленный из пластмассы, может быть как временным, так и постоянным, как базис протеза.
Изготовление временного базиса. По отмеченным границам клапанной зоны на моделях из воска, шеллака или стенса формируют базис (рис. 333).
Излишки базисного материала удаляют. Для упрочнения базиса на его поверхности укладывают и приливают горячим воском заранее изогнутую проволоку, которую располагают посередине гребня альвеолярного отростка (рис. 334).
Изготовление временного или постоянного базиса из пластмассы. По полученным слепкам отливают модели, на модели из пластиночного воска по
намеченным границам будущего протеза формируют базис. Модель с восковым базисом загипсовывают в кювету. После затвердения гипса удаляют воск и освободившееся место заполняют пластмассой, которую полимеризуют. Готовый базис извлекают из кюветы и обрабатывают (удаляют излишки, шабруют рабочую поверхность). При изготовлении базиса из быстротвердеющей пластмассы исключается необходимость специальной полимеризации.
Изготовление окклюзионных валиков (рис. 335). Окклюзионные валики изготовляют из воска. Для этого берут пластинку воска, разогревают и пальцами формируют валик длиной 12—15 oi, шириной 0,8 см и высотой 1 ель Сформированный валик изгибают по форме альвеолярного отростка и прикрепляют к базису расплавленным воском. Затем ему придают ровную прямоугольную форму. Высота валика в области фронтальных зубов может быть в среднем равна 1,5 см, в области последнего моляра-0.5-0,7 см, т. е. она постепенно снижается от резцов к последнему моляру, что соответствует различной межальвеолярной высоте.
— 254 —
Рис. 333. Базисы из воска
Рис. 334. Базисы укреплены проволокой
Рис. 335. Изготовленные
окклюзионные валики
— 255 —
Методы установления и формирования окклюзионной плоскости при протезировании беззубых челюстей
Восстановление высоты нижнего отдела лица производят при помощи базисов с окклюзионными валиками. Вначале определяют высоту верхней челюсти и создают окклюзионную плоскость, потом определяют высоту нижней челюсти.
Формирование окклюзионной плоскости производят на прикусном валике верхнечелюстного базиса. Окклюзионная плоскость может быть сформирована при помощи линеек или специального аппарата (рис. 336, 337). Уровень ее устанавливают, исходя из антропометрических данных.
Известно, что при спокойном положении губ режущие края естественных передних зубов, включая клыки, располагаются на уровне разреза губ или ниже его на 1—2 льи и что они параллельны зрачковой линии (рис. 336, А).
Что касается направления окклюзионной плоскости, то основным ориентиром является носо-ушная линия, параллельно которой ее устанавливают (рис. 336, Б). Одна точка этой линии располагается у нижнего края наружного слухового прохода, а другая — у нижнего края крыла носа.
Формирование окклюзионной плоскости линейками. Установив базис на верхнюю челюсть, шпателем отмечают на восковом валике линию разреза рта. По этой линии срезают валик, формируют на нем фронтальный участок окклюзионной плоскости, срезая или добавляя воск. После этого устанавливают одну линейку на сформированной части валика, другую — по зрачковой линии. Параллельность их указывает на правильное формирование, если параллельности нет, ее достигают коррегированием валика воском.
Формирование окклюзионной плоскости на остальном протяжении (в области жевательных зубов) производится под контролем двух линеек. Одну линейку устанавливают по носо-ушной линии, другую вводят в рот и устанавливают на боковой участок окклюзионного валика. Окклюзионная плоскость правильно сформирована, если линейки параллельны. Когда параллельности нет, ее достигают срезанием или добавлением воска к валику.
Рис. 336. Определение при помощи линеек параллельности окклюзионного валика базиса верхней челюсти по отношению к зрачковой (Л) и носо-ушной линии (6)
Рис. 337. Аппарат для определения параллельности окклюзионного валика по отношению к зрачковой и носо-ушной линии
- 256 -
Формирование окклюзионной плоскости по Ларину
Н. И. Ларин предложил оригинальный аппарат (рис. 338) для формирования окклюзионной плоскости. Он состоит из окклюзионной пластинки и каретки с указательными плоскостями и указателями ушных и носовых точек носо-ушной линии.
Методика формирования окклюзионной плоскости. На коже лица протезируемого впереди от ушной раковины отмечают химическим карандашом ушные точки носо-ушной линии, которая проходит на уровне нижних краев наружных слуховых ходов (середины козелков). Вводят в рот и устанавливают на верхнюю челюсть восковой базис с окклюзионным валиком и шпателем отмечают на нем линию разреза губ. Базис выводят из полости рта, устанавливают на модель и срезают с окклюзионного валика излишки воска до отмеченной линии разреза губ,причем кзади окклюзионный валик срезают больше, чем во фронтальном участке. После этого окклюзионный валик срезают до
полнительно, сохранив лишь во фронтальной области столбик — резцовый упор шириной 2—3 Л1Л1. Затем вместо срезанного накладывают размягченный воск с таким расчетом, чтобы общая высота окклюзионного валика была больше на 1—2 мм оставленного резцового упора.
Восковой базис с размягченным валиком вновь вводят в рот и накладывают на челюсть, тут же пока воск мягкий устанавливают аппарат. Прижатием окклюзионной пластинки к размягченному валику в переднем отделе ее доводят до соприкосновения с восковым резцовым упором (при этом на лице устанавливаются на место указатели носовых точек), а прижатием окклюзионной пластинки в заднем отделе доводят до отметок на коже указатели ушных точек (рис. 339). Затем аппарат вместе с базисом выводят из полости рта и срезают излишки воска (рис. 340, 4). На рис. 340, Б показан готовый базис с подогнанным оккклюзионным валиком.
а
Рис. 338. Аппарат Н. И. Ларина (1-2—в разобранном, 3—в собранном виде):
А — окклюзионная пластинка; Б — каретка с указательными плоскостями; В — округлые выступы для носовых точек; Г — соединительная планка каретки; Д— раздвижной винт для определения высоты верхней челюсти: Е — ручка
17-2411
— 257 —
Pl.’C. 339. На окклюзионном валике базиса верхней челюсти отмечают линию разреза губ для формирования окклюзионной плоскости
Рис. 340. Установление аппарата на резцовом упоре базиса с доведением указателей каретки до носовых и ушных точек
Оформление окклюзионной плоскости:
А — срезание излишков воска; Б — готовая окклюзионная плоскость
- 258-
Последовательность и основные приемы для определения центрального соотношения беззубых челюстей
В полость рта нужно ввести базисы с окклюзионными валиками сперва на верхнюю челюсть, потом на нижнюю. Базисы удерживают на верхней челюсти первым и вторым пальцами правой руки, на нижней первым, вторым и третьим пальцами левой руки. Ладонь левой руки устанавливают на подбородок. После установления базисов протезируемому предлагают раскрыть рот, затем закрыть его и в это время, слегка нажимая на подбородок ладонью, помогают установить ннжнюю челюсть в правильное положение.
Протезируемый устанавливает нижнюю челюсть в правильное положение в том случае, если попросить его в момент закрывания рта поднять кончик языка кверху и кзади или проглотить слюну. Некоторые ортопеды рекомендуют устанавливать восковой шарик на базисе верхней челюсти вблизи от задней его границы и предлагают протезируемому, чтобы он касался кончиком языка шарика при закрытии рта. При этом методе нижняя челюсть оттягивается кзади и устанавливается в правильное положение.
Помимо описанного мы даем возможность протезируемому свободно, без напряжения, сомкнуть челюсти, после чего просим немного открыть и закрыть рот. При небольшом открывании и закрывании рта, когда мускулатура расслаблена, как правило, нижняя челюсть устанавливается в центральное положение. Это происходит потому, что при малом открывании рта, в пределах до 1 см, в челюстно-височном суставе совершается только вращательное движение. При большом открывании рта суставные головки совершают поступательное движение, устанавливаясь на суставных бугорках. При вращательном движении суставные головки стоят на скате бугорков и легко отводятся вверх и совершают поступательное движение, устанавливаются на свое место. Если же они устанавливаются
на вершине бугорков, то челюсть остается в положении сагиттального сдвига.
После смыкания челюстей проверяют степень прилегания валика нижней челюсти к валику верхней челюсти. Если валики соприкасаются только в отдельных местах, необходимо подогнать валик нижней челюсти к валику верхней челюсти, чтобы при удалении пальцев они не изменяли своего положения на челюстях. Если они соприкасаются на протяжении большей части поверхностей, пальцы выводят из полости рта и проверяют высоту нижнего отдела лица. При правильно установленной высоте черты лица спокойные, при ошибке профиль старческий или напряженный (рис. 341).
Коррекцию высоты нижнего отдела лица проводят только за счет нижнего окклюзионного валика, но не верхнего, так как сформированный по указанным выше принципам окклюзионный валик верхней челюсти явитсе основным ориентиром для расстановки искусственных зубов.
Для фиксации установленного положения челюстей на валике базиса верхней челюсти вырезают ретенционные пункты (рис. 342, А),. на окклюзионный валик нижней челюсти накладывают пластинку мягкого воска и при смыкании челюстей получают на нем отпечаток (рис. 342, Б). Это дает возможность составить модели вне рта в том положении, как это было во рту.
Обработку базисов с окклюзионными валиками заканчивают нанесением ориентиров: средней линии, углов рта и оскала зубов. Это нужно для подбора и расстановки фронтальных зубов (рис. 343). Линия углов рта должна пройти через середину клыков. На этой основе подбирают ширину всей группы фронтальных зубов. Линия оскала указывает на необходимую длину коронок зубов — длина зубов должна быть равна расстоянию от окклюзионной линии до линии оскала.
17*
— 259 —
Рис 341. Нарушения высоты нижнего отдела лица при беззубых челюстях:
/1 — беззубые челюсти; Б — изменения облика лица в зависимости от высоты нижнего отдела лица
Рис. 343. Отметки на окклюзионных валиках: а — средняя линия; б—линии углов рта; в — линия улыбки
Рис. 342. Подготовка окклюзионных валиков:
/1 — вырезы желобков в валике для получения замков;
Б — отпечаток вырезов на валике базиса нижней челюсти
— 260 —
Загипсовка моделей в артикулятор при помощи
прибора Васильева
Установив высоту нижнего отдела лица и центральное соотношение беззубых челюстей, модели загипсовывают в артикулятор для расстановки искусственных зубов. При этом пользуются окклюзионной плоскостью артикулятора или применяют прибор Васильева.
Прибор Васильева и штифт межальвеолярной высоты устанавливают в артикуляторе. На стекло прибора помещают модель верхней челюсти* с базисом и окклюзионным валиком так, чтобы средняя линия модели совпадала со средней линией прибора, а указатель средней линии артикулятора касался косметического центра окклюзионного валика (рис. 344, А).
Установив модель, восковой валик фиксируют расплавленным воском к стеклу и гипсом прикрепляют модель к верхней раме артикулятора (рис. 344, Б). После этого удаляют прибор Васильева, к базису верхней челюсти присоединяют модель с базисом нижней челюсти, затем валики и модели скрепляют между собой. После скрепления моделей приподнимают верхнюю раму с моделями, на нижнюю раму артикулятора наносят жидкий гипс (рис. 344, В) и, опуская верхнюю раму, погружают в гипс модель нижней челюсти, следя за тем, чтобы штифт межальвеолярной высоты плотно упирался в резцовую площадку. Жидкий гипс оформляют по модели нижней челюсти, убирая его излишки и заглаживая край (рис. 344, Г).
Рис. 344. А — установка модели верхней челюсти на приборе Васильева; Б — модель верхней челюсти пригипсована к верхней раме артикулятора; В — пригипсовка модели нижней челюсти к нижней раме артикулятора; Г — обе модели загипсованы в артикулятор
Г
— 261 —
Конструирование зубных рядов при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей
Конструирование зубного ряда (рис. 345) производят на основе данных окклюзионной плоскости и альвеолярной дуги. Обычно расстановку зубов начинают с верхней челюсти.
Центральные резцы верхней челюсти располагают симметрично влево и вправо от косметического центра. Режущие их края должны касаться окклюзионной плоскости, шейки двумя третями толщины располагают вести-булярно от вершины альвеолярного отростка и одной третью — небно. При расположении центральных и боковых резцов намечают образование дуги, при этом режущие поверхности последних должны отстоять от окклюзионной плоскости на 1 — 1,5 мм. Клыки завершают образование дуги передних зубов. По отношению к альвеолярному отростку клыки располагают так же, как и остальные передние зубы. Вершиной своего бугра они касаются окклюзионной плоскости. Вследствие того, что клыки располагают на повороте зубной дуги, их устанавливают несколько наклонно к резцам.
После передних шести зубов устанавливают жевательные зубы, сначала — на одной стороне, а потом — на другой. При расстановке жевательных зубов вся зубная дуга должна принять форму полуэллипса, а жева
тельные поверхности зубов — образовать сагиттальные и боковые окклюзионные кривые, обращенные выпуклостью книзу.
Образование полуэллипсоидной формы зубной дуги верхней челюсти достигается при следующей расстановке жевательных зубов. Первый премоляр несколько поворачивают вокруг вертикальной оси и контактным пунктом вплотную приставляют к контактному пункту клыка. По направлению первого премоляра устанавливают все остальные жевательные зубы.
Образование сагиттальной и боковой окклюзионных кривых достигается различным положением жевательных зубов по отношению к окклюзионной плоскости. Первый премоляр касается окклюзионной плоскости только щечным бугром, а небный бугор отстает от стекла на 0,5 мм; второй премоляр обоими буграми касается окклюзионной плоскости; первый моляр касается только медиально-небным бугром, остальные отстают от плоскости: медиально-щечный — на 0,5 мм, дистально-щечный на 1,2—1,5 мм и дистальио-небный — на 1 мм, второй моляр не касается окклюзионной плоскости, причем его дистальные бугры отстают от плоскости на 2 мм, а медиальные — на 2,5 .ил.
Рис. 345. А — резцов; Б — клыков; В — всех фронтальных зубов
-262 -
Е
ж
Рис. 345. Г — первого премоляра; Д — второго премоляра; Е — первого моляра; Ж— второго моляра (Гизи)
Конструирование зубного ряда нижней челюсти
Закончив расстановку зубов на верхней челюсти, приступают к расстановке зубов на нижней челюсти. Ориентирами для расстановки зубов на нижней челюсти является зубной ряд верхней челюсти и альвеолярная дуга нижней челюсти.
После каждого поставленного зуба проверяют его соотношение с зубами-антагонистами при боковых и сагиттальном сдвигах. Для этого перемещают верхнюю раму. Перемещение рамы наиболее удобно производить следующим образом: артикулятор удерживают обеими руками, повернув его к себе штифтом межальвеолярной высоты; большие пальцы
обеих рук устанавливают на поперечный стержень артикулятора. При нажимании на правую или левую сторону стержня верхняя рама перемещается в сторону нажима, при равномерном нажимании на обе стороны рама перемещается назад. Перемещения верхней рамы вправо, влево и назад соответствуют перемещениям нижней челюсти в противопо-• ложные направления, т. е. влево, вправо и вперед. При перемещениях верхней рамы зубы верхней челюсти должны плавно скользить по зубам нижней челюсти, все время сохраняя окклюзионный контакт. При обнаружении на жевательных или режущих поверхностях
— 263 —
зубов точек, препятствующих плавному скольжению или нарушающих окклюзионный контакт, их стачивают.
Расстановку зубов можно провести двумя методами.
Первый метод. Вначале устанавливают первые моляры (рис. 346, А), затем клыки (рис. 346, Б), потом центральные резцы. Установив эти зубы, расставляют остальные (рис. 346, В). При установлении каждого зуба проверяют точность соотношения зубов в центральной окклюзии и при боковых и сагиттальных сдвигах. Если какие-либо части установленного зуба мешают плавному скольжению друг по другу зубов-антагонистов, то ♦ препятствующие этому места на зубах сошли-фовывают.
Второй метод. Первыми устанавливают вторые премоляры с таким расчетом, чтобы каждый из них антагонировал с первым и вторым премолярами протеза верхней челюсти. Предполагается, что на этих антагонирующих зубах легче всего установить необходимый размах перемещения верхней рамы артикулятора соответственно боковому перемещению нижней челюсти, каковое имеет место при разжевывании пищи. Принято считать, что боковой размах нижней челюсти при разжевывании пищи равен 2—3 мм. После установления вторых премоляров устанавливают первые моляры, потом вторые моляры и, наконец, первые премоляры. Жевательные зубы нижней челюсти устанавливают с некоторым оральным наклоном, этим создается
Рис. 346. А — положение первого моляра перед установкой его на валике базиса протеза нижней челюсти; Б — первый моляр установлен; В — установлен клык;
Г — зубной ряд нижней челюсти сконструирован (Новак)
— 264 -
боковая окклюзионная кривая. Здесь также при установлении каждого нового зуба проверяют точность соотношения зубов в центральной окклюзии и при боковых и сагиттальных сдвигах нижней челюсти.
Установленные на модели нижней челюсти жевательные зубы образуют вогнутую сагиттальную окклюзионную кривую соответственно
выпуклой кривой, созданной зубами протеза верхней челюсти.
Расстановку передних зубов можно начинать как с клыков, так и с центральных резцов. При расстановке передних зубов необходимо проверять соотношения между всеми ан-тагонирующими зубами при перемещении протеза верхней челюсти в стороны, вперед и назад.
Центральная сагиттальная и боковые окклюзии после расстановки зубов в протезах и проверка их конструкции
Расставив все зубы, проверяют сагиттальный и боковые сдвиги зубных рядов.
При центральной окклюзии должен быть контакт между всеми зубами протезов верхней и нижней челюстями (рис. 347, А).
При сагиттальном сдвиге создается множественный или минимум трехпунктиый контакт по Богвилю (рис. 347, Б).
При боковых сдвигах (рис. 348, А, Б) должны возникать типичные бугровые соотношения жевательных зубов: на стороне сдвига верхней рамы — контакт небных бугров зубов верхней челюсти с щечными буграми зубов нижней челюсти, на противоположной стороне— контакт одноименных бугров жевательных зубов: щечных — со щечными, небных — с язычными (рис. 349). Затем зубы прикрепляют к базису горячим расплавленным воском и моделируют базисы протезов. Восковым базисам протезов придают такую форму, какую они будут иметь в готовом виде.
При проверке конструкции протезов обращают внимание на следующее: а) величину, цвет и форму зубов; б) точность окклюзионных соотношений; в) положение губ; г) выраженность носо-губных складок; д) видимость зубов при разговоре, улыбке и смехе; е) высоту нижнего отдела лица.
Заготовив протезы на восковых базисах, их снимают с моделей, дезинфицируют, вводят в рот и проверяют точность их изготовления.
Вначале обращают внимание на внешние формы лица в профиль и фас при центральной окклюзии. При этом углы рта не должны
быть опущены, носо-губные складки должны быть умеренно выражены; губы не должны западать, должна быть восстановлена косметическая пропорциональность верхнего и нижнего отделов лица (в нижнем отделе лица не должен определяться избыток мягких тканей и они не должны быть натянуты). При разговоре должна быть видна часть коронок верхних и нижних фронтальных зубов, при улыбке и смехе не должна быть видна искусственная десна.
При центральной окклюзии, сагиттальном сдвиге и боковых сдвигах нижней челюсти соотношения между антагонирующими зубами должны быть такими, как это создавалось в артикуляторе.
При наличии каких-либо отклонений от перечисленного в конструкции протезов вносятся соответствующие изменения.
При необходимости внести изменения в конструкцию зубных рядов, особенно в отношении высот протезов, следует все процедуры при определении высоты нижнего отдела лица провести заново на восковых базисах с окклюзионными валиками и заново расставить зубы согласно новым данным. При неточностях смыкания зубных рядов протезов (Коррекцию можно проводить только за счет перестройки зубного ряда протеза нижней челюсти. Это следует из того, что зубной ряд протеза нижней челюсти подчинен конструкции зубного ряда верхней челюсти, последний создан на основе полученных индивидуальных антропометрических данных.
— 265 —
Рис. 347. Виды окклюзий (ортогнатический прикус): А — центральная; Б — сагиттальная
Рис. 348. Окклюзионные контакты при смещении челюстей:
А—окклюзионные контакты (при смещении нижней челюсти влево); Б — окклюзионные контакты (при смешении нижней челюсти вправо)
Рис. 349. Соотношения бугров боковых зубов:
а — центральная окклюзия; б — сдвиг нижней челюсти вправо; в — сдвиг нижней челюсти влево
— 266 —
Обратная гипсовка протезов для беззубой челюсти и технология изготовления базиса
После окончательного моделирования базисов приступают к замене воска пластмассой, для чего модели отъединяют от артикулятора и гипсуют в металлическую кювету.
До гипсовки подгоняют модель по высоте вершины кюветы так, чтобы зубы выстояли над высотой стенок кюветы приблизительно на 0,5—1 см. Для этого модель погружают в воду комнатной температуры на 5—10 минут, после чего гипс модели спиливают или срезают. Подогнав модель по высоте вершины кюветы, бензином или эфиром удаляют с зубов остатки воска. В вершину кюветы заливают жидкий гипс, в который погружают модель, после чего шпателем выравнивают гипс с бортом кюветы и нижним краем воскового базиса так, чтобы весь восковой базис с зубами располагался над гипсом (рис. 350).
После затвердения гипса вершину кюветы с загипсованной в нее моделью погружают в воду. Вынув вершину кюветы из воды, на нее надевают основание и заполняют его небольшими порциями жидкого гипса, поколачивая кювету о край стола (поколачивание необходимо для уплотнения массы и удаления излишков воды и воздуха). Заполнив основание кюветы гипсом, последнюю закрывают крышкой и устанавливают под пресс, чтобы удалить излишки гипса и достигнуть плотного соединения частей кюветы.
По затвердении гипса кювету устанавливают в стерилизатор с кипящей водой на 5—10 минут для размягчения воска. Затем кювету раскрывают и вновь погружают в кипящую воду до полного расплавления и удаления воска. После удаления воска кювета
подготовлена для заполнения ее пластмассой (рис. 351).
Освобожденную от воска кювету охлаждают, гипс и зубы, находящиеся в кювете, протирают ватой, удаляют попавшие крупинки гипса. Затем с целью обезжиривания протирают гипс и зубы мономером. Из порошка пластмассы и мономера составляют в фарфоровой чашке массу в соотношениях 6—7 г порошка и 5—6 г мономера. После того как масса станет тестообразной и не будет приклеиваться к фарфоровой чашке и к рукам, ее извлекают из чашки, придают ей соответствующую форму (для верхней челюсти — лепешки, а для нижней — валика, изогнутого по дуге) и укладывают в верхнюю часть кюветы на место, где раньше был воск. Уложенную пластмассу покрывают целлофаном, после чего кювету закрывают и ставят под пресс. Прессовку ведут постепенно. После прессовки кювету раскрывают. Излишки пластмассы удаляют, а если ее не хватает, то добавляют нужное количество. Затем обе части кюветы соединяют без целлофана и помещают под пресс. После окончательной прессовки кювету зажимают в специальную металлическую раму (бюгель) и опускают в сосуд с водой. Воду в сосуде медленно подогревают и доводят в течение 40—60 минут до кипения. Кювета в кипящей воде должна пребывать не менее 30—40 минут. В последующем протез отделывают и полируют.
В случае применения самотвердеюшей пластмассы, которая в специальной полимери-'• зации не нуждается, пластмассу можно нагнетать в кювету из пресса.
-267 —
Рис. 350. Положение протезов в
Д — протеза верхней челюсти;
кювете при обратной гипсовке: Б — протеза нижней челюсти
Рис. 351. Положение зубов в
А, Б — зубы в ячейках гипса
гипсе и модели в кювете при обратной гипсовке после удаления воска:
основания кювет; В, Г — модели беззубых челюстей в вершине кювет
— 268 —
Конструирование зубных рядов при прогеническом соотношении беззубых челюстей
При прогеническом прикусе коронки жевательных естественных зубов верхней челюсти резко отклонены в сторону щек, а корни соответственно направлены к средней линии, коронки фронтальных зубов значительно отклонены к губе, а корни зубов — в сторону неба. В результате наружная зубная дуга намного больше внутренней и располагается вестибу-лярно за пределами альвеолярного гребня, внутренняя лежит на альвеолярном гребне или несколько смещена в области жевательных зубов к средней линии, а в области фронтальных— кзади от альвеолярного гребня. Расположение зубов и альвеолярных дуг на нижней челюсти при прогеническом прикусе представляет иную картину. Здесь коронки фронтальных и жевательных зубов наклонены в сторону языка, корни зубов — вестибулярно.
Наружная зубная дуга лежит на гребне альвеолярного отростка и чаще смещена в сторону языка, в то время как внутренняя — смещена вестибулярно.
Уменьшение в размерах тела верхней челюсти и расширение альвеолярной дуги нижней челюсти, характерные для прогении (рис. 352), после потерн зубов создают условия, при которых размещение 14 зубов на верхней челюсти невозможно. В этом случае на верхней челюсти устанавливают 12, а на нижней — 14 зубов.
Расстановку зубов начинают с верхней челюсти, так же как и при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей. Передние зубы располагают по указанным выше правилам.
Для облегчения конструирования зубных дуг рекомендуются жевательные зубы, предназначенные для верхней челюсти, расположить на модели нижней челюсти, изменив
стороны расположения, а именно: жевательные зубы верхней челюсти, предназначенные для правой стороны, расположить на модели нижней челюсти с левой стороны, а жевательные зубы верхней челюсти левой стороны — на модели нижней челюсти с правой стороны. Также должны изменить свое положение жевательные зубы нижней челюсти. На модели верхней челюсти зубы левой стороны устанавливают на правую сторону, а зубы правой стороны — на левую сторону. При таком перекрестном перемещении жевательных зубов подгонка нижних и верхних зубов облегчается и, кроме того, образуется более плавное боковое скольжение зубных рядов друг по другу при сохранении постоянных множественных контактов. Боковые зубы расставляют по отношению к окклюзионной плоскости со следующими особенностями: премоляр касается плоскости стекла только щечным бугром, небный бугор отстает от плоскости стекла на 0,3—0,5 мм; после первого премоляра устанавливают первый моляр, который касается плоскости щечным и небным передними буграми, дистальные бугры отстоят от окклюзионной плоскости на 0,5 мм; вторые моляры касаются ее только медиальным щечным бугром, остальные бугры отстоят на расстоянии 1 —1,5 м и (рис. 353—355).
При резко выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей зубные дуги конструируют так же, как и при нерезко выраженных прогенических соотношениях беззубых челюстей. Различие лишь в том, что фронтальные зубы на модели нижней челюсти наклоняют кзади, а фронтальные зубы на модели верхней челюсти выдвигают вперед до образования контакта.
- 269 —
Рис. 352. Прогеническое соотношение беззубых челюстей
Рис. 353. Расстановка зубов по отношению к окклюзионной плоскости в протезе верхней челюсти прогенического прикуса
Рис. 354. Соотношения бугров при разных окклюзиях:
А—центральная окклюзия; Б — сдвиг влево; В — сдвиг вправо
Рис. 355. Зубные протезы прогенического прикуса.
-270-
Конструирование зубных рядов при прогнатическом соотношении беззубых челюстей
При прогнатическом прикусе соотношение зубных рядов таково: зубы верхней челюсти выстоят вперед по сравнению с зубами нижней челюсти; зубы верхней челюсти расположены по эллипсоидной форме, между зубами имеются тремы; передние зубы вместе с альвеолярным отростком наклонены вперед и создается впечатление, что верхняя губа укорочена. При разговоре, улыбке и смехе резко обнажается альвеолярный гребень в области фронтальных зубов. После потери всех зубов альвеолярный отросток остается большим, нижний край его часто находится на уровне разреза губ, чем значительно осложняются условия для протезирования. Нижняя челюсть при истинной прогнатии имеет нормальные размеры, правильно располагаются на ней зубы. Иногда фронтальные зубы компенсаторно наклоняются вперед и устанавливаются в контакт с фронтальными зубами верхней челюсти.
При истинной прогнатии наружная зубная дуга верхней челюсти значительно больше внутренней. Внутриальвеолярная дуга на нижней челюсти больше внеальвеолярной. При полной потере зубов при истинной прогнатии отмечается, что верхняя челюсть больше нижней челюсти и выстоит вперед (рис. 356).
Конструирование зубного протеза для беззубой верхней челюсти в этом случае отличается от ранее описанного тем, что из косметических соображений альвеолярный отросток не покрывают полностью базисом протеза. Если покрыть такой массивный альвео- • лярный отросток базисом протеза, то верхняя губа заметно приподнимется и будет резко выступать кпереди. При разговоре и улыбке базис протеза обнажается и производит впе
чатление постороннего тела. Поэтому передние зубы притачивают непосредственно к гребню альвеолярного отростка без перекрытия его базисом протеза. В этом случае в целях удержания протеза с вестибулярной стороны моделируют два захвата, которые располагают в нише альвеолярного отростка (рис. 357).
При такой конструкции протеза нарушается клапанный принцип фиксации его на челюсти, в результате чего протез плохо удерживается на беззубой челюсти и удлиняются сроки адаптации протезируемого к протезу. Все это в значительной мере снижает функциональный эффект протезирования.
Если прогнатия является результатом недоразвития нижней челюсти, в построении зубных протезов имеются следующие особенности: зубной протез для верхней челюсти конструируется на основе описанных принципов для ортогнатического прикуса: базис протеза располагают в пределах клапанной зоны; зубные ряды на протезах для нижней и верхней челюстей располагают строго по гребню альвеолярного отростка, этим создается прогнатический прикус (передние зубы верхней и нижней челюстей не контактируют — рис. 358, А).
Изменение при этой аномалии расположения искусственных зубов по отношению к гребню альвеолярного отростка на верхней челюсти (сдвиг кзади) нарушает косметический эффект протезирования, а на нижней челюсти (сдвиг вперед) снижает фиксацию протеза при откусывании и разжевывании пищи.
Сокращение зубного ряда верхней челюсти можно достигнуть уменьшением количества зубов или аномалийным расположением фронтальных зубов, как это показано на рис. 358, 13.
— 271 —
Рис. 356. Прогнатическое соотношение беззубых челюстей
Рис. 357. Конструкция протеза при чрезмерно
развитой верхней челюсти
Рис. 358. А — прогнатическое соотношение зубных рядов; Б — конструкция протеза при прогнатии, обусловленной недоразвитием нижней челюсти
— 272 —
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПРОТЕЗОВ НА БЕЗЗУБЫЕ ЧЕЛЮСТИ ПО МЕТОДУ В. Ю. КУРЛЯНДСКОГО
Последовательность изготовления протезов: 1) изготовление ориентировочных базисов для верхней и нижней челюстей; 2) подгонка ориентировочных базисов; 3) изготовление окклюзионных валиков и определение центрального соотношения челюстей; 4) загипсовка базисов в артикулятор и расстановка искусственных зубов; 5) проверка конструкции протезов; 6)гипсовка базисов в кюветы, замена воска пластмассой и полимеризация последней; 7) обработка и полировка протезов; 8) окончательное оформление базисов протезов самотвердею-щей пластмассой.
Изготовление ориентировочных базисов
Изготовление базисов можно провести двумя методами: без слепков и по слепкам.
Изготовление базиса без слепков. Из роска по челюсти формируют ложки. Каждую ложку гипсуют в основание кюветы. По затвердении гипса удаляют восковую лож
ку, имеющую неравномерную и большую, чем необходимо, толщину и заменяют ее пластинкой воска в один слой. После этого отливают контрштамп и воск заменяют пластмассой.
Изготовление базиса по слепкам. Снимают призвольные слепки с обеих челюстей термопластической массой. По слепкам отливают модели. Па моделях верхней и нижней челюсти карандашом очерчивают границы базисов протезов. Они приблизительно должны соответствовать границам неподвижных тканей, покрывающих беззубые челюсти (рис. 359—362). По очерченным границам на каждой модели формируют базис из восковой пластинки в один слой. По восковым базисам на моделях изготовляют жесткие базисы из пластмассы путем полимеризации ее в кюветах обычным способом. Если применяется самотвердеющая пластмасса, базисы не подлежат полимеризации, они готовы тут же после прессования пластмассы. Готовые базисы извлекают из кювет и обрабатывают.
Рис. 359. Произвольный слепок беззубой верхней челюсти
Рис. 360. На отлитой модели верхней челюсти отмечены ориентировочные границы базиса
18-2411
- 273 —
Рис. 361. Произвольный слепок беззубой нижней челюсти
Рис. 362. На отлитой модели нижней челюсти отмечены границы ориентировочного базиса
Припасовка и формирование базисов из пластмассы
Базисы припасовывают на беззубых челюстях с проверкой границ функциональными пробами по Гербсту (рис. 363, 364). После этого термопластической массой формируют клапанный край базиса — придают ему объемность согласно клапанной зоне. Предваритель
но на нижней челюсти формируют подъязычную область, а на верхней челюсти клапанный край по линии А. Сформировав клапанный край, отливают модели и заготавливают окклюзионные валики.
Рис. 363 Последовательность припасовки слепочных базисов и оформление клапанного края протеза для верхней челюсти:
А — базис протеза до припасовки; Б — на припасованном базисе протеза создан объемный клапанный край; В — на базисе протеза имеется упор для определения высоты окклюзионного валика
Рис. 364. Последовательность припасовки слепочных базисов и оформление клапанного края протеза для нижней челюсти:
А — базис протеза до припасовки; Б — базис протеза после припасовки; В — базис протеза после формирования подъязычной области и создания объемного клапанного края
— 274 —
Определение центрального соотношения беззубых челюстей, изготовление протезов и окончательное формирование базисов
Изготовив валики (рис. 365, 366), определяют центральное соотношение беззубых челюстей и наносят на валики основные ориентиры для расстановки зубов (рис. 367). Перед заливкой базисов в артикулятор их жирно смазывают вазелином с внутренней стороны. После этого базис верхней челюсти устанавливают на окклюзионную площадку артикулятора и пригипсовывают его к верхней раме артикулятора. После затвердения гипса удаляют с артикулятора окклюзионную площадку, к базису верхней челюсти устанавливают и прикрепляют базис нижней челюсти и припасовывают его к нижней раме артикулятора. Расстановку искусственных зубов производят соответственно типу соотношения беззубых челюстей (рис. 368): ортогнатическому, прогеническому или прогнатическому.
Сконструировав зубные ряды и оформив базисы, протезы снимают с артикулятора и проверяют их точность во рту.
Проверив конструкцию протезов, окончательно моделируют базисы протезов, гипсуют их в кюветы обратным способом и воск заменяют пластмассой.
Протезы извлекают из кюветы, обрабатывают (удаляют излишки пластмассы), шлифуют и полируют.
Полированные протезы устанавливают на челюсти больного, проверяют правильность их конструкции и приступают к окончательному формированию базисов. Это состоит в следующем.
Один из протезов выводят из полости рта, высушивают ватными тампонами, после чего поверхность, обращенную к слизистой оболочке, смачивают мономером. Заготовляют пластмассу, наносят ее на смоченную мономером поверхность. Подготовленный таким образом протез вводят в рот и под контролем прикуса прижимают челюсти. Оформив базис одного протеза, то же делают с другим.
Для обеспечения равномерности слоя пластмассы, наносимой на базис протеза, хорошо пользоваться универсальным прессом Ларина (рис. 369). В этом случае прессованная лента пластмассы имеет равномерную толщину.
Протез считается окончательно изготовленным после удаления излишков пластмассы и полирования шероховатых мест, появившихся после удаления излишков пластмассы.
Рис. 365. На ба nice протеза верхней челюсти изготовлен окклюзионный валик
Рис. 366 На базисе протеза нижней челюсти изготовлен окклюзионный валик
18*
— 275 —
Рис. 367. Базисы после определения центрального соотношения беззубых челюстей и нанесения антропометрических ориентиров для подбора и расстановки искусственных зубов
Рис. 368. На базисах расставлены искусственные зубы
Рис. 369. Момент укладки тонкого пласта пластмассы на базис готового протеза. Окончательно сформированные базисы протеза пластмассой (Ларин)
— 276 —
ПРОТЕЗЫ ДЛЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ С ОТТАЛКИВАЮЩИМИСЯ МАГНИТАМИ
Отталкивающиеся магниты (рис. 370), расположенные в протезах в области жевательных зубов, прижимают протезы к беззубым челюстям. Имеющиеся небольшие наблюдения советских авторов (А. И. Дойников, Г. М. Клещев, М. А. Зекцер) свидетельствуют о безвредности и сравнительной эффективности метода.
Магниты для зубных протезов изготовляют из сплава, содержащего 36% железа, 52% кобальта и 12% ванадия, и применяют в виде проволоки диаметром — 2—3 мм.
Проволоке придают форму скобы, высота которой зависит от толщины надальвеолярнсй части протеза в области жевательных зубов, а длина равна расстоянию от середины жевательной поверхности второго премоляра до середины жевательной поверхности второго моляра. Готовые по форме для данных протезов скобы термически обрабатывают в специальной печи при температуре 620° в течение 20 минут с последующим охлаждением на
воздухе. Намагничивание производится в готовом протезе электромагнитом (метод Л1. А. Зекцера — рис. 371). Магниты устанавливают в протезах верхней и нижней челюстей друг против друга одноименными полюс-зми, в результате этого происходит отталкивание протезов друг от друга.
Особенности изготовления протезов с магнитами. После проверки конструкции протезов снимают жевательные зубы с протезов верхней челюсти, устанавливают магниты и вновь, согласно зубам-антагонистам протеза нижней челюсти, расставляют искусственные зубы. Установив магниты на восковом протезе верхней челюсти, снимают зубы на восковом протезе нижней челюсти, устанавливают магниты и вновь расставляют зубы. После замены воска пластмассой и окончательной отделки протезов установленные в протезах скобы намагничивают.
Рис. 370. Отталкивающиеся магни1 ы:
.4 — разные размеры отталкивающихся магии гов; Б — место расположения магнитов в протезах, вид в профиль
— 277 —
Рис. 371. Аппарат для намагничивания металлических скоб протеза
Рис. 370. Отталкивающиеся магниты: В—место расположения магнитов в протезах, вид сверху
— 278 —
ШТАМПОВАННЫЙ БАЗИС ИЗ МЕТАЛЛА ДЛЯ ПРОТЕЗА БЕЗЗУБОЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Базис штампуют на металлическом штампе. Для этого на гипсовой модели воском утолщают небные слизистые валики для того, чтобы они не деформировались при прессовке металлического базиса протеза. На альвеолярный гребень накладывают восковой валик высотой 0,2—0,4 мм и шириной 2—3 мм и прикрепляют горячим воском к модели (рис. 372). Этот валик определяет границу металлической части базиса. После этого на смоченную в воде модель в пределах границ воскового валика наливают небольшими порциями жидкий гипс и получают из него отпечаток толщиной 2—3 см.
По затвердении гипса отпечаток отъединяют от модели легким постукиванием молоточка по основанию гипсового отпечатка.
Полученный отпечаток неба (рис. 373) загипсовывают в основание кюветы с таким расчетом, чтобы отпечаток находился несколько ниже бортов кюветы, после чего кювету с загипсованным в нее отпечатком неба подсушивают. Затем на основание кюветы насаживают вершину кюветы и в нее наливают расплавленный легкоплавкий металл. Так получается металлическая модель, в будущем являющаяся штампом.
В дальнейшем кювету раскрывают, основание ее освобождают от гипса, а металлическую модель смазывают тонким слоем вазелинового масла и покрывают тонким слоем талька.
Составив кювету вновь, в ее основание заливают расплавленный легкоплавкий металл. По охлаждении металла кювету раскрывают и с металла тщательно удаляют тальк и вазелиновое масло. Так получают штамп и контрштамп (рис. 374), па которых производят штамповку металлической пластинки.
Штамп и контрштамп для металлического базиса можно изготовлять и другими способами. По слепку изготовят модель из гипса.
По гипсовой модели готовят штамп и контрштамп, получая отпечаток модели в формовочной земле. Модель для получения отпечатка в формовочной земле заготавливают так, чтобы отпечаток челюсти на модели был самой узкой частью ее, для этого увеличивают основание модели. Подготовив модель, ее покрывают кюветой и кювету плотно заполняют формовочной землей. После этого модель осторожно удаляют, а кювету с формовочной землей сушат в продолжении 2— 3 часов, после чего заполняют ее расплавленным цинком. Так получают штамп. Контрштамп отливают из более мягкого металла — свинца. Перед заливкой расплавленного свинца на штамп его предварительно покрывают слоем копоти или смазывают жиром и покрывают тальком.
Штамповку базиса протеза производят из листовой стали толщиной 0,3 и 0.4 мм, из которой вырезают пластинку, несколько превышающую размер неба. Вырезанную пластинку укладывают на штамп, покрывают пластинкой каучука, составляют кювету и ставят под пресс.
После двух- или трехкратной прессовки металлическая пластинка принимает нужную форму. Для удержания пластмассы и зубов по краю пластинки, идущему по гребню альвеолярного отростка, где она отстает от модели, вырезают кусочки стали по форме ласточкиного хвоста (рис. 375). Вместо вырезок по краю пластинки для удержания пластмассы и зубов может быть напаяна волнообразно изогнутая проволока.
« Выштампованную и отполированную пластинку устанавливают на гипсовую модель и прикрепляют к ней горячим воском. Из пластинки воска формируют вестибулярный край базиса, после чего соответственно указанным ранее правилам расстанавливают зубы. Конструкцию протеза проверяют во рту, после чего воск заменяют пластмассой (рис. 376).
— 279 —
Рис. 372. Модель челюсти подготовлена к получению штампа
Рис. 373. Гипсовый отпечаток в пределах восковой окантовки
Рис. 37-1. Металлический штамп (Д) и контрштамп (Б)
Рис. 375. Металлическая пластинка с укрепительными приспособлениями
Рис. 376. Готовый протез с металлическим базисом
— 280 —
ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ ПОДСАДКА ИМПЛАНТАНТОВ НА БЕЗЗУБУЮ НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ
Для улучшения фиксации протеза на беззубой нижней челюсти предложено много различных методов ее хирургического исправления.
Г. Б. Брахман поднадкостнично на альвеолярной отросток подсаживала пластмассу или трупный хрящ (рис. 377). Таким путем повышался альвеолярный отросток и этим создавались ретенционные пункты для большей устойчивости протеза. Имплантанты обычно хорошо инкапсулируются, но они остаются подвижными, что снижает устойчивость протеза. Кроме того, после наложения протеза слизистая оболочка, находящаяся между протезом и плотным имплантантом, постоянно
травмируется и постепенно атрофируется вследствие давления. Трасплантант из хряща под влиянием постоянного давления рассасывается.
Операцию производят под проводниковой анестезией. Делают вестибулярно-оральные разрезы длиной 1 см в области обоих клыков Тупым путем по направлению к восходящей ветви отслаивают надкостницу. В образованные тоннели вводят заранее заготовленный хрящ или пластмассу. Края раны соединяют швами.
Если имплантируют пластмассу, то имплантанты заготовляют на предварительно полученной модели челюсти.
Рис. 377. А—беззубая нижняя челюсть; Б — схема расположения имплантанта; В — момент подсадки
— 281 —
Рис. 377. Г — модель беззубой челюсти до и после подсадки
ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ ПОДСАДКА НА БЕЗЗУБУЮ ЧЕЛЮСТЬ МЕТАЛЛИЧЕСКОГО ИМПЛАНТАНТА СО ШТИФТАМИ
Поднадкостнично подсаживают металлический каркас со штифтами (рис. 378). В отличие от поднадкостнично подсаженного хряща или пластмассы металлический имплантант имеет связь с внешней средой через штифты. Имплантанты хорошо осумковываются, но в области штифтов образуются слизистые карманы с прорастанием эпителия вглубь. Это создает условия для хронического воспалительного процесса.
Описано много вариантов операций. Мы производили операцию в два этапа. Первый этап операции: разрезом по всему гребню альвеолярного отростка (рис. 378, А) отслаиваем мягкие ткани, обнажаем кость челюсти
(рис. 378, Б), с кости челюсти снимаем слепок (рис. 378, В), рану зашиваем (рис. 378, Г), по слепку отливаем модель (рис. 378, Д) и по модели изготавливаем цельнолитой каркас со штифтами (рис. 378, Е, 379). Второй этап: рану раскрываем и на кость челюсти устанавливаем имплантант, поверх имплантанта укладываем мягкие ткани с надкостницей (рис. 380). В послеоперационном периоде насыщают организм антибиотиками.
После заживления раны по модели (рис. 381) изготавливают протез с широким базисом на беззубую челюсть (рис. 382) или типа мостовидного протеза (рис. 383).
— 282 —
Рис. 378. А — пунктиром показана линия разреза на беззубой нижней челюсти; Б — обнажена кость челюсти; В — слепок с обнаженной кости челюсти; Г—рана зашита; Д — модель обнаженной кости челюсти; Е — металлический каркас со штифтами
— 283 —
Рис. 379. Каркас на модели
Рис. 380. После посадки имплантанта:
.4 — вид со стороны полости рта; Б — рентгеновский снимок
Рис. 381. Модель с челюсти с металлическими штифтами после операции
Рис. 382. Съемный протез типа пластиночного со втулками для штифтов
Рис. 383. Съемный протез типа мостовидного со втулками для штифтов
— 284 —
МЕТОДЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ОПОРНОЙ ПЛОЩАДИ ДЛЯ ПРОТЕЗА НА БЕЗЗУБОЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ПОМОЩИ УГЛУБЛЕНИЯ ПРЕДДВЕРИЯ И ДНА ПОЛОСТИ РТА
Углубление преддверия и дна полости рта хирургическим путем с целью увеличения опорной площади для протеза можно произвести двумя основными методами.
Первый метод: разрезами на протяжении всего преддверия рта и дна полости рта рассекают мягкие ткани (без надкостницы),сдвигают их в глубину, в рану устанавливают тампоны или круглые резиновые шнуры, которые
укрепляют швами (рис. 384). Вместо тампо нов или шнуров можно предварительно изготовить зубные протезы с удлиненными краями и наложить их на челюсть тут же после операции. Заживление раны идет под протезом.
Второй метод состоит в том, что раневую поверхность закрывают лоскутом, взятым по Тиршу.
Рис. 384. Схема разреза для углубления преддверия и дна полосi и рта:
А — схема разрезов на челюсти, фронтальный срез; Б — схема разрезов на модели; й — схема установления и фиксации резиновых шнуров, фронтальный срез; Г — схема расположения резиновых шпуров, вид сверху
— 285 —
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ЛОЖА В РЕТРОМОЛЯРНОИ ОБЛАСТИ ДЛЯ ПРОТЕЗОВ С ПЕЛОТАМИ ПО КЕМЕНИ
Для улучшения фиксации протеза на беззубой нижней челюсти Кемени предложил применять пелоты, которые имеют опору на челюсти в заднем отделе (рис. 385). Для того чтобы пелот не поднимался при напряже
нии мышцы, автор рассекает ее, как это показано на рис. 386. Пелот опирается на челюсть так, как это представлено на рис. 387. Базис протеза с полотом показан на рис. 388, готовый протез — на рис. 389-
Рис. 385. Место для подготовки ложа для пелота
Рис. 386. Рассечение
Рис. 387. Пелот и часть базиса
Рис. 388. Базис протеза с пелотом
Рис. 389. Готовый протез с пелотами
- 286 -
УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Астахов Н. А., Гофунг Е. М., Катц А. Я., Ортопедическая стоматология. Медгнз, М., 1940.
Бетельман А. И., Бынин Б. Н. Ортопедическая стоматология. Медгиз., 1951.
Брахман Г. Б. Анатомо-физиологические данные в клинике протезирования беззубых челюстей. Диссертация. 1944.
Брахман Г. Б. Условия фиксации полного протеза на ^беззубой нижней челюсти. «Стоматология», 1940, № 5.
Вайнштейн Б. Р. Окклюзия и артикуляция в клинике протезирования беззубых челюстей. Диссертация, 1948.
Вайнштейн Б. Р. Улучшение фиксации протезов на беззубых челюстях путем новой методики снятия функциональных оттисков. Тезисы докладов на научной сессии ММСИ. М., 1952.
Васильев М. Е., Грозовский А. Л., Ильина-Марко-сян Л. В., Тисенбаум М. С., Зубопротезная техника. М. 1956.
Воробьев В. П. Атлас анатомии человека, т. I, II. М. 1938.
Воробьев В. П. и Ясвоин Г. Анатомия, гистология, эмбриология полости рта и зубов. Мёдгиз, М., 1936.
Городецкий С. И. Клинико-анатомический анализ протезного поля беззубой верхней челюсти. «Стоматология», № 4, 1950.
Городецкий Ш. И. Клинико-экспериментальное обоснование механизма устойчивости протеза на беззубой челюсти. Диссертация, 1951.
Грозовский А. Л. Патологические формы зубной окклюзии и методы их терапии. Диссертация, 1946.
Ильина Л. В. Штифтовые зубы из пластмассы. «Стоматология», 1944, № 4.
Катц А. Я. Нижнечелюстной сустав и анатомический артикулятор. «Советская стоматология», 1934, № 2.
Катц А. Я- Разбор некоторых вопросов из основ артикуляции. «Стоматология», 1938, № 5.
Катц Ю. Я. Исправление протезов из пластмассы. «АКР 7». «Стоматология», 1943, № 4.
Ковалева Я. Б. и Ларин Н. Л. Опыт получения присасывающегося протеза на беззубой нижней челюсти. «Стоматология», 1960, № I.
Курляндский В. Ю. Ортопедическое лечение альвеолярной пиореи и травматической артикуляции. Медгиз, 1956.	_______
Боянов Боян К. Ортопедична стоматология. «Медицина и Физкультура», София, 1957.
Bruhn Ch. llandbuch der Zar heilkunde, Bd. III. Mtinchen, 1930.
E. E. La Frienier. Dental Esthetics. Dental Ceramic Studios. Reg. U.S. Pat. Off. Appl’d, 1940.
Ewing Joseph E. Fixed Partial Prosthesis, London, 1959.
Gerlach. Frico. Universal Wuzzelstift. System Priv.-Doz., 1935.
Gisi A. Beitrag zum Artikulation-problem, Berlin, 1908.
Gisi A. Zahnarztliche Prothetik, Bruhn, Bd — III, Artikulation, Munchen, 1930.
G a 1 a s i n s k a-L andsbergerowa Janina. Protetyka Stomotologiczna Panstwowy Zakland wyn-dawnictw Lekarskich. Warszawa, 1958.
Der Gisi film. Die Herstellung einer totaler» Prothese. Berlin.
Herbst F. Die Herstellung von Extensionsprothe-sen nuter ver Wendung von Adheseal als Abdruckmate-rial. Wien, 1957.
Kerr manufacturing Company. Casting Machine. Detroit 8, Michigan, USA. 1946.
Kerne ny I. Die Klinischen Grundlagen der totalen Prothese. Leipzig. 1955.
К c m e n у I. A foghianyok Klinikuma es a lemezes fogpotlay. Budapest, 1959.
Koller К Ch. Zahnersatz dutch Kronen Briicken. und kleinprothesen. Leipzig. 1943, Band II.
Курляндский В. Ю. Протезирование беззубых челюстей. Медгиз, 1955.
Курляндский В. Ю. Учебник ортопедической стоматологии. Медгиз, 1958.
Курляндский В. Ю.. Гремякина А. А., Шорин В. Д. Параллелометр. «Медицинская промышленность СССР» 1962, № 6.
Кьяндский А. А. К вопросу о хирургическом углублении дна. «Одонтология и стоматология», 1928, № 8.
Ларин Н. И. Некоторые дополнения к протезированию беззубых челюстей по методу В. Ю. Курляндского. «Теория и практика стоматологии», в. 4, М., 1960.
Ларин Н. И. Уточненная методика формирования окклюзионной плоскости при помощи аппарата для протезирования беззубых челюстей. «Стоматология», 1960. № 3.
Менее И. С. Новейшие принципы протезирования. «Советская стоматология», 1934, № 5.
Недергин А. К. Определение правильной центральной окклюзии. «Стоматология», 1938, № 4.
Недергин А. К. Ревизия основных положений учения об артикуляции. «Стоматология», 1938, № 1.
Оксман И. М. Постановка зубов для феззубого рта по ГИЗИ. «Зубопротезный работник», 1934, №№ 6—7.
Певзнер А. И. О функциональном и производственном значении анатомических артикуляторов, принципах фиксации протезов и проекте реконструкции артикулятора. «Советская стоматология», 1936, № 2.
Пономарева В. А. Деформация зубных дуг при отсутствии антагонистов и ее лечение. «Стоматология», 1953, № 6.
Пономарева В. А. Деформация зубных дуг при отсутствии зубов-антагонистов. Диссертация, 1950.
Сорокин Н. П. Первый советский анатомический артикулятор. «Советская стоматология», № 1, 1932.
Соснин Г. П. Непосредственное протезирование после удаления зубов. Диссертация, 1943.
Хайт Я. М. Анатомический артикулятор. «СИА-1». М. Б. Г.
Шур 3. Я. Объективный метод определения адгезивности съемных протезов. Стоматологический сборник Пермского стоматологического института. Пермь, 1940.
Molnar Las! о. Fogpotlostan, 1950.
Muller Hans. Fernrontgenologische Befunde bei der Behandlung von DistalbiBfalben. «Deutsche Stomatologies, Januar, 1957.
Ney 1. M. Chayer technic, 1955.
Ney 1. M. Bridge Inlay Book. The 1. M. Ney Company, 1955.
Neumann Robert. Die Behandlung Der Soge-nannten Alveolar pyrrhoe und Der Anderen Paraden-tosen, Berlin, 1924.
Nowak W. Protetyka Stomatogiczna. Warszawa, 1957.
Ney or о G о I d-P oz с e 1 a i n Technic. The 1. M. Ney Company.
Thielemann Konrad. Biomechanik der Para-dentose. Hermann Meusser (Verlag), Leipzig, 1938.
Preiswerk G. Zahnartliche Technik, Bd. XXXIII.
Planned Partials. The Combined Edition of the Ney Survegor Book. The Ney Partial Denture Book. The I. M. Ney Company, 1957.
Schroder H. Lerbuch der technischen Lahnheil-kunde. Berlin, 1927, Bd. I, II.
Tank W. Form und Funktion. Band III, Dresden, 1955.
The 1. M. Ney Company. The Ney Inlay Book. Hartford, Connecticut, 1945.
Trubyte New Hue Pontics. The Dentists’ supply Company of New Jork, 1941.
Zelbach F. W. Technika Modelowania koron sebow. Torun, 1948.
СОДЕРЖАНИЕ
Отавтора ...................................... 3
Введение ...................................... 4
Раздел 1. Лицо человека — морфология, биодинамика, модели челюстей и аппараты, воспроизводящие движение нижней челюсти ...	5
Закономерности строения лица человека ...	6
Прикус......................................... 8
Биомеханика жевательного аппарата ....	10
Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти .......................................20
Слепки и модели челюстей.......................23
Раздел 2. Зубы — их строение и моделирование	33
Макроскопическое строение зуба.................34
Центральный резец верхней челюсти ....	36
Боковой резец верхней челюсти..................39
Клык верхней челюсти...........................40
Первый премоляр верхней чеЛюсти ....	43
Второй премоляр верхней челюсти ....	47
Первый моляр верхней челюсти...................48
Второй моляр верхней челюсти...................52
Третий моляр верхней челюсти...................52
Центральные и боковые резцы нижней челюсти	54
Клык нижней челюсти............................56
Первый премоляр нижней челюсти	....	60
Второй премоляр нижней челюсти	....	62
Первый моляр нижней челюсти .....	64
Второй моляр нижней челюсти....................68
Раздел 3. Поражение коронок зубов и методы протезирования ............................. 69
Основные формы поражения	коронок зубов	70
Толщина твердых тканей коронок	зубов	...	72
Вкладки....................................74
Полукоронки................................92
Искусственные коронки.........................101
Коронки из металла............................101
Коронки из пластмассы.........................112
Коронки из фарфора............................114
Металлическая коронка с облицовкой из пластмассы .....................................118
Изготовление коронки из фарфора на литой основе.................................. 119
Штифтовые зубы................................121
Раздел 4. Частичные дефекты зубных рядов и методы протезирования......................131
Зубные ряды...................................132
Основные типы зубных протезов, применяемых при частичных дефектах зубных	рядов	135
Пластиночные протезы, применяемые при частичных дефектах зубных рядов ................ 136
Консольные и мостовидные протезы	....	156
Параллелометр и метод его применения	.	.	.	182
Съемные мостовидные протезы...................190
Бюгельные протезы.............................193
Раздел 5. Деформация зубных рядов при их де-
фектах и протезирование .................... 209
Нарушения целостности зубных рядов .	.	.	210
Основной принцип лечения деформации зубных рядов при сохранении окклюзионной высоты 212
Основной принцип лечения деформации зубных рядов при снижении окклюзионной высоты .	213
Раздел 6. Патологическая стертость зубов и протезирование .................................215
Функциональная недостаточность твердых тканей зубов — патологическая стираемость	. .	216
Протезирование при локализованной стертости твердых тканей зубов.........................218
Протезирование при генерализованной стертости твердых тканей зубов.........................219
Раздел 7. Пародонтоз и протезирование .	.	.	221
Пародонтоз и виды стабилизации зубного ряда 222
Основные типы шин на интактные зубы для фронтальной стабилизации ....................... 224
Основные типы шин на депульпированные зубы для фронтальной стабилизации ....	226
Основные типы шин, применяемые для сагиттальной стабилизации ........................... 227
Основные типы шин, применяемые для фронтально-сагиттальной стабилизации ............... 229
Основные типы шин, применяемые для парасагиттальной стабилизации .................... 231
Шины-протезы для парасагиттальной стабилизации, применяемые при пародонтозе и вторичной частичной адентии	.................. 232
Основные конструкции шин, применяемые при стабилизации по дуге.........................233
Раздел 8. Протезирование	беззубых челюстей	235
Редукционные изменения лица в связи с потерей зубов........................................236
Редукционные изменения челюстей в связи с потерей зубов................................  237
Классификация	беззубых	верхних	челюстей	.	.	239
Классификация	беззубых	нижних	челюстей	.	240
Основные типы центрального соотношения беззубых челюстей...............................243
Этапы изготовления протезов на беззубые челюсти .......................................244
Изготовление протезов на беззубые челюсти по методу В. Ю. Курляндского .....	273
Протезы для беззубых челюстей с отталкивающимися магнитами...............................277
Штампованный базис из металла для протеза беззубой верхней челюсти........................279
Поднадкостничная подсадка имплантатов на беззубую нижнюю челюсть.........................281
Поднадкостничная подсадка	на	беззубую	челюсть
металлического имплантата	со	штифтами	.	282
Методы увеличения опорной площади для протеза на беззубой нижней челюсти при помощи углубления преддверия и дна полости рта 285
Хирургическая подготовка ложа в ретромолярной области для протезов с пелотами по Кемени 286
Указатель использованной литературы .	.	287