Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава - Пузин М.Н., Вязьмин А.Я.

Автор: Пузин М.Н. Вязьмин А.Я.
Теги: заболевания опорно-двигательной системы скелет и мышечная система невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия медицина стоматология практическая медицина анатомия анатомия человека физиология человека патологическая анатомия
ISBN: 5-225-04731-9
Год: 2002
Похожие
Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство
Медицинская реабилитация
Хирургическая стоматология и челюстно-лицеш хирургия национальное руководство
Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Т.1
Текст
                    
М.Н.Пузин, А.Я.Вязьмин

М. Н. Пузин, А. Я. Вязьмин
Болевая дисфункция
височ но- н ижнечел юстного
сустава
Москва
«Медицина»
2002
УДК 616.724-009.7
ББК 56.12
П88
Пузин М. Н., Вязьмин А. Я.
П88 Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сус-
тава. — М.: Медицина, 2002. — 160 с.: ил.
ISBN 5-225-04731-9
В настоящей книге собрана воедино информация, необходимая
врачам для распознавания и лечения болевой дисфункции височно-ниж-
нечелюстного сустава, которая составляет, по данным ряда авторов, до
80 % суставной патологии и сопровождается выраженными болями.
Книга является результатом тесного сотрудничества и многолетнего
опыта изучения авторами двух специальностей (стоматолога, невропа-
толога) болевых синдромов лица. Совместные и взаимодополняющие
знания позволили авторам показать место и роль различных местных и
общих нарушений в этиологии и патогенезе этого тяжелого заболева-
ния. Представлены анатомия, клиника, методы диагностики и диффе-
ренциальная диагностика, современные способы лечения.
Для стоматологов, невропатологов, нейрохирургов и врачей смеж-
ных специальностей.
ББК 56.12
Puzin М. N., Vyazmin A. Ya.
Painful dysfunction of the temporomandibular joint. —
Moscow: Meditsina Publishers, 2002
ISBN 5-225-04731-9
This book presents information essential for recognition and treatment of
painful dysfunction of the temporomandibular joint, which is responsible (ac-
cording to the authors’ data) for up to 80 % of articular diseases and is asso-
ciated with intensive pain. The book is a result of close cooperation and
many-year experience gained by representatives of different professions (den-
tist, neuropathologist, and biochemist) in studies of painful facial syndromes.
Due to close cooperation the authors showed the place and role of local and
common disorders in the etiology and pathogenesis of this severe disease.
Anatomy, clinical picture, methods of diagnosis and differential diagnosis,
and modem methods of treatment are presented.
Addressed to dentists, neuropathologists, neurosurgeons, and physicians
of allied professions.
ISBN 5-225-04731-9	© M. H. Пузин, А. Я. Вязьмин, 2002
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть за-
несена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари-
тельного письменного разрешения издателя.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие...................................................... 4
Анатомия и функция височно-нижнечелюстного сустава и жевательных
мышц....................................................... 7
Патогенез болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава . .	22
Обследование больных с синдромом дисфункции ВНЧС................ 40
Исследование мышц ......................................... 43
Методы визуализации ВНЧС................................... 49
Исследование ВНЧС при помощи магнитно-резонансной
томографии................................................. 64
Суставные звуковые явления при дисфункции ВНЧС.................. 73
Методика компьютерного исследования и анализа суставных
звуковых явлений при синдроме дисфункции	ВНЧС.............. 74
Клиническая картина синдрома дисфункции ВНЧС.................... 79
Особенности клинического течения синдрома дисфункции ВНЧС 79
Дифференциальная диагностика болевой дисфункции ВНЧС..........	93
Основные принципы комплексного лечения синдрома дисфункции ВНЧС 97
Методы ортопедического лечения................................ 98
Физиотерапевтические методы ................................. 107
Лечебная гимнастика....................................... 111
Аутогенная тренировка........................................ 115
Применение местного обезболивания............................ 117
Блокада двигательных ветвей тройничного нерва по П.	М. Егорову 120
Медикаментозное лечение................................... 123
Нейрогормональные и метаболические нарушения при болевой дис-
функции ВНЧС............................................. 125
Функциональная недостаточность щитовидной железы......... 125
Гиперандрогения у больных с болевой дисфункцией	ВНЧС	128
Синдром гипогликемии...................................... 129
Подагрический диатез...................................... 131
Роль биологически активных веществ в нейрохимических процессах при
болевой дисфункции ВНЧС................................... 132
Эндогенная опиоидная система в механизмах регуляции болевой чувст-
вительности ................................................. 140
Возможные патогенетические механизмы развития феномена триггерных
точек..................................................... 147
Роль витаминов, минеральных соединений и микроэлементов в лечении
болевой дисфункции ВНЧС................................... 148
Заключение..................................................... 153
Список литературы.............................................. 156
3
ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящей книге обобщены данные, накопленные авто-
рами в результате многолетней практической и научно-иссле-
довательской работы по изучению вопросов этиологии, пато-
генеза, клиники, диагностики и лечения синдрома дисфунк-
ции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Проанализи-
рованы результаты современных диагностических технологий,
научных исследований и клинических наблюдений, описан-
ных в отечественной и зарубежной литературе.
Актуальной проблемой стоматологии является своевремен-
ная диагностика и комплексное лечение одного из наиболее
распространенных патологических состояний зубочелюстно-
лицевой системы, синдрома дисфункции ВНЧС. По данным
В. А. Хватовой (1993), от 27 до 76 % больных, обращающихся
к стоматологам, имеют жалобы на нарушение функции
ВНЧС, от 14 до 20 % детей и подростков страдают этим забо-
леванием [Рабухина Н. А. и др., 1995].
В 70—89 % случаев синдром не связан с воспалительными
процессами, а является обычным функциональным суставным
нарушением, которое обусловлено изменениями в мягкоткан-
ных элементах: диске и задисковой зоне, капсулярно-связочном
аппарате, латеральных крыловидных мышцах [Егоров П. М.,
Карапетян И. С., 1982; Петросов Ю. А., 1985; Хватова В. А.,
1996; Сысолятин П. Г. и др., 1997; Liederman J. М., 1994].
Изучению причинных факторов, патофизиологических ме-
ханизмов, диагностике и лечению данной патологии посвяще-
но много публикаций в отечественной и зарубежной литера-
туре. Однако до настоящего времени многие вопросы этиоло-
гии, патогенеза и лечения остаются открытыми. Существуют
большие трудности в диагностике и лечении синдрома дис-
функции ВНЧС, нет четкой организации помощи больным.
Пациенты с этой патологией занимают уникальную нишу в
системе здравоохранения, их часто направляют к врачам раз-
ных специальностей в поисках решения проблем с суставом,
но в большинстве случаев заболевание остается не только не
излеченным, но и не диагностированным. Несмотря на обяза-
тельное медицинское страхование, больные не находят взаи-
мопонимания со стороны страховых компаний, которые отри-
цают существование болезни или ограничивают выплаты, не-
обходиимые на покрытие расходов на лечение.
В других случаях больные своевременно обращаются за ме-
дицинской помощью, однако им не всегда проводят адекват-
ное комплексное лечение. Это связано с недостаточными зна-
4
ниями врачами современных методов диагностики и особенно
этиологических факторов, способствующих возникновению,
более тяжелому проявлению, а иногда и длительному течению
болезни.
Диагностический процесс осложнен тем, что у пациентов с
заболеваниями ВНЧС имеется сложная клиническая картина
полиэтиологического генеза, сопровождающаяся различными
нервно-психическими расстройствами. Поэтому для поста-
новки правильного диагноза необходимо участие врачей раз-
личных специальностей: стоматологов, невропатологов, ото-
ларингологов, рентгенологов, хирургов, психотерапевтов, пси-
хологов.
Диагностика синдрома дисфункции ВНЧС представляет
для врача определенную проблему, так как это заболевание
может имитировать невралгию различных ветвей тройничного
и других черепных нервов, артрит, артроз и многие другие за-
болевания головы и шеи, которые сопровождаются болью,
звуковыми явлениями в суставе, ограниченной подвижностью
нижней челюсти. Синдром дисфункции сустава наблюдается у
большой категории больных с вовлечением в патологический
процесс мускулатуры головы, шеи, плечевого пояса, позвоно-
чника.
Единообразная клиническая картина представляет для вра-
ча определенные трудности в плане обследования и постанов-
ки диагноза. Существующие проблемы на сегодняшний день
не только не утратили своей актуальности, но приобрели еще
большую остроту. При отсутствии лечебных мероприятий или
их неэффективности синдром дисфункции ВНЧС приводит к
возникновению заболеваний в суставе, обусловленных морфо-
логическими нарушениями в суставных элементах.
Прогрессирование болезни может способствовать деформа-
ции канала внутренней сонной артерии, расположенного в
пирамиде височной кости, и соответственно создавать предпо-
сылки к экстравазальной компрессии артерии в этом участке
канала с последующей ишемией головного мозга [Оборин Л. Ф.
и др., 1997, 1998].
F. W. L. Кегг (1972) установил, что отсутствие костной
крыши канала сонной артерии в пирамиде височной кости
способствует контакту ганглия с корешком тройничного нер-
ва через соединительнотканную перемычку с артерией. Дли-
тельный пульсирующий контакт между артерией и волокнами
корешка ведет к возникновению головной боли, источник ко-
торой крайне трудно определить.
Большинство причин, как правило, лежит вне суставных
сочленений. К ним относят нарушение психоэмоционального
состояния человека, самостоятельные заболевания мышц,
травмы зубочелюстно-лицевой системы, дефекты зубных ря-
дов и зубочелюстные аномалии, нерациональное или не каче-
5
ственное ортопедическое лечение, нарушение окклюзионных
взаимоотношений зубных рядов вследствие заболеваний паро-
донта или патологической стираемое™, общее поражение сус-
тавов, а также проявления функциональных нарушений орга-
низма, обусловленные заболеваниями внутренних органов
[Рабухина Н. А. и др., 1995; Агапов В. С. и др., 1999; Lieder-
man J. М., 1994]. Следует отметить, что окклюзионные нару-
шения играют особую роль. Они не только могут способство-
вать возникновению синдрома, но и значительно осложняют
его течение. Это подтверждается тем, что восстановление ок-
клюзионных взаимоотношений зубов устраняет болевые ощу-
щения в зубочелюстно-лицевой области и нормализует взаи-
модействие суставных элементов. Но симптомы внутрисустав-
ных расстройств могут возникать и при отсутствии изменений
во взаимоотношениях зубов, и окклюзионная терапия не все-
гда приводит к положительному эффекту или он носит крат-
ковременный характер. Предлагаемые на сегодняшний день
методы лечения часто не учитывают многофакторность забо-
левания, поэтому они не всегда эффективны.
В связи с отсутствием единой концепции этиологии и па-
тогенеза заболевания существуют проблемы с диагностикой и
патогенетическим лечением. Взгляды на возникновение син-
дрома дисфункции ВНЧС практически охватывают все сторо-
ны жизни человека, где любой из неблагоприятных факторов
может стать причиной болезни.
У отдельных пациентов симптомы могут спонтанно появ-
ляться на фоне полного здоровья и также неожиданно исче-
зать, имея при этом характерную особенность возникать
вновь.
В связи с изложенным выше становится очевидным, что
подход к диагностическому процессу с применением совре-
менных технологий позволит на ранних этапах выявить дан-
ную патологию и применить наиболее эффективное лечение.
В книге подробно изложены методы диагностаки внутри-
суставных расстройств методами рентгеновской компьютер-
ной и магнитно-резонансной томографии. Представлены ме-
тоды лечения синдрома дисфункции (физиотерапия, окклю-
зионные шины, блокады растворами анестетиков, массаж
и др.). Все виды терапии тщательно отработаны и проверены
авторами в процессе многолетней практики.
Главная цель настоящей книги — ознакомить врачей раз-
ных специальностей с методами диагностики, лечения этого
полиэтиологического заболевания и тем самым способство-
вать оказанию быстрой и эффективной медицинской помощи
в любой поликлинике.
Авторы, вероятно, не избежали ряда недостатков в изложе-
нии материала; они будут благодарны читателям за все крити-
ческие замечания и учтут их в дальнейшей работе.
6
АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является функ-
циональным центром жевательного аппарата. Он образован
головкой нижней челюсти (рис. 1), суставным бугорком височ-
ной кости, нижнечелюстной ямкой, суставным диском и кап-
сулой ВНЧС. Движения в этом суставе осуществляют жева-
тельная, височная, медиальная крыловидная, латеральная кры-
ловидная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородоч-
но-подъязычная мышцы. Кроме того, при всех движениях ниж-
ней челюсти во время приема пищи, разговора, смеха, кашля
и т. д. участвуют мышцы языка и мимические мышцы лица.
Таким образом, различные движения нижней челюсти осу-
ществляются высококоординированной деятельностью всех
элементов височно-нижнечелюстного комплекса, прежде все-
го деятельностью жевательных мышц, которую регулирует
нервная система. Рассмотрим анатомическое строение неко-
торых функциональных элементов ВНЧС.
Суставные поверхности предверхнего отдела головки ниж-
ней челюсти и заднего ската суставного бугорка у взрослых
людей покрыты в основном коллагеновыми волокнами. Го-
ловка нижней челюсти находится под воздействием мышц.
Относительно ее положения в суставной ямке существуют
разные мнения. Одни авторы утверждают, что правильное по-
ложение головки в самом глубоком отделе суставной ямки.
Другие авторы считают, что нормальное положение головки у
заднего ската суставного бугорка. Однако наблюдения Rei-
chebach (1970) показали, что нормального положения головки
не существует, более того, правилом является отсутствие ка-
кой-либо закономерности в ее расположении. Положение го-
ловки во время физиологического покоя зависит от нейромы-
шечной деятельности (тонуса мышц), а при центральной ок-
клюзии — от межчелюстного соотношения зубов. При потере
зубов головка нижней челюсти обычно перемещается больше
кверху и кзади. В этом положении она может оказывать дав-
ление на барабанную часть височной кости, вызывая ряд бо-
лезненных состояний [Курляндский В. Ю., 1977].
Нижнечелюстная ямка служит вместилищем для суставной
головки, когда сомкнуты зубы. Она не является функциони-
рующим компонентом ВНЧС, поэтому в глубоких отделах ям-
ки отсутствует хрящевой покров. Он имеется только на зад-
нем скате суставного бугорка.
7
Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС).
1 — капсула сустава; 2 — позадисуставной бугорок; 3 — нижнечелюстная ям-
ка; 4 — суставной диск; 5 — суставной бугорок; 6 — верхняя головка лате-
ральной крыловидной мышцы; 7 — нижняя головка латеральной крыловид-
ной мышцы; 8 — подвисочный гребень; 9 — бугор верхней челюсти; 10 —
венечный отросток; И — ветвь нижней челюсти; 12 — вырезка нижней челю-
сти; 13 — шилонижнечелюстная связка; 14 — шиловидный отросток; 15 — го-
ловка нижней челюсти; 16 — наружный слуховой проход.
Суставной бугорок имеет переднюю поверхность, обращен-
ную в сторону подвисочной ямки, и заднюю поверхность, по
которой двигается головка мыщелкового отростка нижней че-
люсти. Обращенные в полость сустава костные поверхности
суставного бугорка и головки нижней челюсти выпуклые, не-
конгруэнтные. Необходимую конгруэнтную поверхность меж-
ду костными элементами создает суставной диск. Он помогает
стабилизировать положение нижней челюсти. Суставный диск
имеет вид двояковогнутой овальной пластинки. Нижняя по-
верхность диска соответствует форме головки нижней челю-
сти, а верхняя поверхность совпадает с формой суставного бу-
горка.
Диск взрослых людей состоит из плотной фиброзной со-
единительной ткани, содержащей хрящевые клетки. В центре
8
диск тоньше, а по краям значительно толще, особенно у зад-
него края. Чем глубже ямка и чем выше суставной бугорок,
тем толще задний край диска. Толстый задний край диска
располагается в самой глубокой части суставной ямки и пре-
дохраняет ее тонкую костную пластинку от давления головки
нижней челюсти, которое иногда может возникать при пони-
жении прикуса. Суставной диск на всем протяжении сращен с
капсулой сустава и делит полость сустава на два совершенно
изолированных друг от друга отдела. Верхний отдел распола-
гается между верхней поверхностью диска, суставным бугор-
ком и суставной ямкой. У взрослых людей его объем не пре-
вышает 1 — 1,5 мл. Нижний отдел сустава образован головкой
нижней челюсти и нижней поверхности диска. Объем его зна-
чительно меньше объема верхнего отдела и не превышает
0,5—0,8 мл [Егоров П. М., 1975].
Эти данные необходимо учитывать при введении в полость
сустава лекарственных веществ. Впрыскивание в нижний от-
дел сустава свыше 0,5 мл, а в верхний — более 1,5 мл жидко-
сти сопровождается растяжением и разрывом его капсулы или
отслаиванием надкостницы [Егоров П. М., 1975].
В верхней и нижней полостях сустава содержится синови-
альная жидкость. Разделение полости сустава на два отдела
создает большие компенсаторные возможности. Полное огра-
ничение движений в суставе возможно лишь при тяжелых по-
ражениях, сопровождающихся разрушением диска. При пора-
жении только одного отдела сустава всегда имеется возмож-
ность движения в другом отделе сустава. Задний край диска
разделен на две части, соединенных с капсулой сустава участ-
ком рыхлой соединительной ткани, богатой сосудами и нерва-
ми. Последние являются ветвями ушно-височного нерва.
Соединение диска с капсулой сустава при помощи рыхлой
соединительной ткани дает возможность диску перемещаться
вместе с головкой нижней челюсти. В то же время при пони-
жении прикуса головка нижней челюсти, смещаясь назад, да-
вит на рыхлую клетчатку позади диска и уменьшает нагрузку
на кость. Одновременно это обусловливает местную боль, а
при длительном сдавливании расположенных здесь сосудов
могут появиться дегенеративные изменения элементов сус-
тава.
Части диска, испытывающие нагрузку, лишены нервных
окончаний, однако их много в капсуле сустава и в непосред-
ственной близости от суставного диска. Кровеносные сосуды
и нервы прослеживаются не дальше периферических отделов
диска. Сместившийся диск давит на нервные окончания кап-
сулы, вызывая резкую боль.
Из приведенных анатомических фактов можно сделать вы-
вод, что при дисфункции жевательных мышц и ВНЧС иногда
вторично возникает боль и в его капсуле. К переднему краю
9
диска прикрепляется верхняя головка наружной крыловидной
мышцы. Она обеспечивает синхронное перемещение диска
вместе с головкой нижней челюсти. Если возникает гиперто-
нус или спазм этой части мышцы, то нарушается гармонич-
ность движений диска и головки нижней челюсти. При этом
диск может оставаться на месте, а челюсть смещается кпереди
или челюсть стабилизируется, а диск смещается кпереди. Дис-
координация движений диска и нижней челюсти приводит к
дисфункции ВНЧС, которая сопровождается щелканьем в су-
ставе, ограничением подвижности нижней челюсти и другими
симптомами.
Суставная капсула заключает костные элементы сустава. Ее
внутренняя поверхность выстлана синовиальной оболочкой,
под которой располагается сосудистая сеть. Длительное сме-
щение нижней челюсти кзади может вызвать деструкцию си-
новиальной оболочки и дистрофические изменения в соеди-
нительной ткани сустава. У взрослых людей на синовиальной
оболочке имеются ворсины, в 50—60-летнем возрасте появля-
ются хрящеподобные клетки, которые в старческом возрасте
встречаются по всей поверхности синовиальной оболочки.
Другими признаками "старческого” сустава являются резкое
уменьшение сосудов в ворсинах и поверхностных слоях си-
новиальной оболочки, а также дегенеративные изменения
ворсин.
Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жид-
кость, которая увлажняет и делает скользкими суставные по-
верхности. При интенсивной функции сустава выработка си-
новиальной жидкости повышается, а при бездеятельности су-
става — уменьшается. Синовиальная жидкость растворяет от-
торгнутые хрящевые частицы и оторвавшиеся ворсинки и та-
ким образом устраняет возможные препятствия для движения
в суставе [Бетельман А. И., 1965]. Спереди суставная капсула
прикрепляется к переднему и боковым краям суставного бу-
горка, сзади она проходит по переднему краю глазеровой ще-
ли, разделяя нижнечелюстную ямку на внутрикапсулярную и
внекапсулярную части. В других участках верхнего и нижнего
отделов сустава она берет начало ниже краев суставных по-
верхностей ямки и головки нижней челюсти.
Кроме указанных выше интракапсулярных связок, ВНЧС
окружают и экстракапсулярные связки. При нормальном объ-
еме движений челюсти связки не растягиваются и не расслаб-
ляются. Следовательно, они не оказывают существенного вли-
яния на функцию нижней челюсти. Координацию движений в
суставе осуществляет нервно-мышечный аппарат.
Как и другие суставы, височно-нижнечелюстное сочлене-
ние иннервирует самостоятельные нервные ветви, соседние
мышечные ветви, соседние нервные веточки от периваску-
лярных нервных окончаний. Основным источником иннерва-
10
Рис. 2. Топография ветвей нижнечелюстного нерва.
1 — ушно-височный нерв; 2 — латеральная крыловидная мышца; 3 — задний
глубокий височный нерв; 4 — средний глубокий височный нерв; 5 — перед-
ний глубокий височный нерв; 6 — верхнечелюстная артерия; 7 — подбородоч-
ный нерв; 8 — нижняя челюсть; 9 — щечный нерв; 10 — язычный нерв; 11 —
нижний луночковый нерв; 12 — жевательная мышца; 13 — жевательный нерв;
14 — лицевой нерв; 15 — анастоматическая веточка от лицевого нерва к уш-
но-височному нерву.
ции ВНЧС являетя ушно-височный нерв. Самостоятельные
4—7 нервных веточек постоянно отходят от ушно-височного
нерва и иннервируют внутреннюю, наружную, заднюю по-
верхности капсулы сустава и прилежащие к ним участки над-
костницы нижней челюсти. Переднюю поверхность капсулы
сустава иннервируют несколько веточек, отделяющихся от
жевательного, заднего глубокого височного и наружного кры-
ловидного нервов. Кроме того, наружную поверхность капсу-
лы сустава иннервирует непосредственная веточка, отходящая
от лицевого нерва (рис. 2). Эта чувствительная ветвь, вероят-
но, происходит от большого поверхностного каменистого или
ушно-височного нервов. К капсуле сустава подходят мышеч-
ные веточки от прилежащих жевательной и наружной крыло-
видной мышц. От периваскулярных сплетений (прежде всего
вокруг поверхностной височной артерии) отделяются нервные
веточки и также иннервируют капсулу сустава. По своему
11
происхождению они являются частично ветвями верхнего
шейного и симпатического узлов.
От периостальных нервных сплетений соседних костей (ви-
сочной и нижней челюсти) в капсулу ВНЧС отходят симпати-
ческие нервы и чувствительные веточки нижнечелюстного
нерва: ушно-височного, нижнего луночкового, жевательного,
заднего глубокого височного. Следует отметить особенно бо-
гатую иннервацию ветвями ушно-височного нерва прослойки
клетчатки, расположенной позади суставного диска. Очевид-
но, местная боль связана с давлением головки сустава на эту
прослойку клетчатки. Концентрация нервных окончаний уве-
личивается у мест прикрепления мышц.
В периферических отделах капсулы образуется нервное
сплетение, от которого отходят нервные стволики. Вместе с
кровеносными сосудами они проникают в более глубокие час-
ти сустава: периферические отделы диска и синовиальную
оболочку. Центральные отделы диска и хрящевого покрова
костных элементов сустава почти лишены нервов. Нервные
волокна внедряются только в наружные слои диска в местах
его прикрепления к капсуле сустава. Эти участки — важные
рефлексогенные зоны ВНЧС. Особенно богатой рефлексоген-
ной зоной является передняя стенка капсулы сустава.
В области расположения ВНЧС прекращаются ветви следу-
ющих черепных и шейных нервов: ушно-височного, большого
ушного, малого затылочного нервов, ушной веточки блуждаю-
щего нерва, которая имеет анастомозы с языкоглоточным
нервом. Сложная иннервация капсулы и области расположения
ВНЧС обусловливает трудности дифференциальной диагности-
ки и, следовательно, четкого разграничения болевого синдрома
дисфункции этого сочленения и других болевых синдромов ли-
ца и шеи [Егоров П. М. и др., 1986]. Таким образом, ВНЧС
имеет довольно сложную и богатую иннервацию.
Обилие различных нервов в капсуле сустава и прилежащей
к ней области является морфологической основой для рецеп-
ции и сигнализации в центральную нервную систему (ЦНС)
проприоцептивных изменений, возникающих в височно-ниж-
нечелюстном комплексе под действием общих и местных фа-
кторов. Это обусловливает также и иррадиацию болей из ви-
сочно-нижнечелюстного комплекса при ряде физиологичес-
ких и патологических состояний в разные отделы лица, голо-
вы и шеи, верхнего плечевого пояса, верхнюю конечность,
горло, язык и другие отделы организма. И наоборот, из этих
отделов организма боль иррадирует в область ВНЧС. Как мы
уже отмечали, нередко это создает большие трудности в диаг-
ностике многих заболеваний и прежде всего в диагностике
болевых синдромов лица, головы и шеи.
Приведенную топографию основных нервных слоев, иннер-
вирующих сустав и жевательные мышцы, следует учитывать
12
при проведении блокады каждого из этих нервов в отдельности
или проведении блокады двигательных ветвей нижнечелюстно-
го нерва по предложенному П. М. Егоровым способу.
Строение ВНЧС дает нижней челюсти 3 степени свободы
движений, т. е. она может двигаться во всех трех плоскостях:
вертикальной, сагиттальной и горизонтальной, или вверх и
вниз(открывание и закрывание), вперед и назад, вправо и
влево, из стороны в сторону. Любое положение нижней челю-
сти является комбинацией этих трех главных видов движений.
Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может
произвести движение в суставе. В отличие от других суставов
суставная ямка почти не принимает участия в функции
ВНЧС. Следовательно, ограничение объема движений в суста-
ве в значительной степени определяется мышцами и в мень-
шей степени формой суставных поверхностей и связок этого
сочленения. Височно-нижнечелюстной сустав имеет опреде-
ленный механизм для стабилизации челюсти во время движе-
ния. Нижняя челюсть стабильна, когда зубы сомкнуты или
челюсть находится в состоянии физиологического покоя.
Для передачи силы на пищевой комок при его пережевыва-
нии, когда меняется положение нижней челюсти, первостепен-
ное значение имеет стабилизация свободноподвижных компо-
нентов сустава. Их временная стабилизация производится же-
вательными мышцами. То или иное положение элементов сус-
тава в пространстве отражает суммарный тонус всех мышц,
прикрепляющихся к нижней челюсти. Небольшие движения
нижней челюсти вниз и вверх, ротационые или шарнирные
движения происходят в нижнем этаже сустава. Головка нижней
челюсти вращается по своей продольной оси по отношению к
диску. Скольжение головки вперед и назад происходит в верх-
ней этаже сустава. При этом суставной диск скользит вместе с
головкой нижней челюсти вперед по заданному скату суставно-
го бугорка. При закрывании рта все движения повторяются в
обратном направлении. Головка вместе с диском смещается на-
зад, затем происходят ротационные движения в нижнем этаже
сустава. Во время широкого открывания рта отмечаются одно-
временные движения в верхнем и нижнем этажах сустава, т. е.
происходит одностороннее выдвижение на суставный бугорок
диска и головки. Нижняя челюсть при этом смещается в про-
тивоположную сторону. В другом суставе на рабочей стороне
отмечаются движения головки вокруг вертикальной оси в ниж-
нем этаже сустава. Диск остается неподвижным.
Результативная ось движений вокруг головки и суставного
бугорка располагается в области нижнечелюстного отверстия.
Этот участок нижней челюсти остается неподвижным при по-
лном объеме движений нижней челюсти. Поэтому сосудисто-
нервный пучок не подвергается травме даже при максималь-
ных движениях нижней челюсти [Schwartz, 1959].
13
Рис. 3. Прикрепление жевательной мышцы.
а — поверхностный слой; б — глубокий слой (поверхностный слой удален).
Развитие координированной гармоничной функции всех
элементов сустава происходит в раннем периоде жизни. Об
этом свидетельствуют в высшей степени согласованные дви-
жения височно-нижнечелюстного комплекса во время соса-
ния и крика ребенка. В дальнейшем при прорезывании зубов
усложняется характер движений нижней челюсти, так как ре-
бенок приобретает способность пережевывать пищу. Одновре-
менно он осваивает разговорную речь. Возникает необходи-
мость в строго координированных движениях не только щек,
губ и подвижного органа полости рта языка, но и всех эле-
ментов височно-нижнечелюстного комплекса.
В диагностике и лечении дисфункции ВНЧС большое зна-
чение имеют точные знания расположения и действия каждой
мышцы, прикрепляющейся к нижней челюсти. Изменения ха-
рактера движений нижней челюсти позволяют врачу устано-
вить пораженную мышцу, расположение курковой зоны и с
целью ее инактивации рекомендовать пациенту избегать кон-
кретных движений, вызывающих перегрузку определенной
мышцы.
Жевательная мышца. Различают две части: поверх-
ностную и глубокую. Поверхностная часть начинается от ску-
ловой кости и передних 2/з скуловой дуги. Глубокая часть на-
чинается от задней трети скуловой дуги. Поверхностная часть
сухожильная, волокна ее идут вниз и назад. Глубокая часть
мышечная, имеет вертикальное направление волокон. По-
верхностная часть прикрепляется к наружной поверхности уг-
ла и нижней половине боковой поверхности ветви нижней че-
люсти, глубокая часть — к наружной поверхности венечного
отростка и верхней половине ветви нижней челюсти (рис. 3).
14
Жевательный нерв берет начало от нижнечелюстного нерва
сразу же после выхода его из овального отверстия. Между
верхним краем наружной крыловидной мышцы и подвисоч-
ным гребнем идет к вырезке нижней челюсти, где отдает од-
ну-две веточки, иннервирующие переднюю стенку капсулы
сустава. Затем нерв вступает в жевательную мышцу и прохо-
дит в ее глубоких отделах по направлению к преднижнему уг-
лу этой мышцы. Жевательная мышца поднимает нижнюю че-
люсть, поверхностная часть иногда принимает участие в вы-
движении ее вперед. Жевательная мышца осуществляет силь-
ное сжатие челюстей. Синергистами поверхностной части же-
вательной мышцы являются височные, медиальные крыло-
видные мышцы, верхние головки наружных крыловидных
мышц и противоположная жевательная мышца. Синергистами
глубокой части жевательной мышцы при движении нижней
челюсти назад являются задние волокна височной мышцы.
Антагонистами жевательной мышцы считают переднее
брюшко двубрюшной мышцы, подбородочно-подъязычную,
лопаточно-подъязычную и нижнюю головку наружной крыло-
видной мышц.
Височная мышца начинается веерообразно от височ-
ной ямки и внутренней поверхности височной фасции.
Волокна височной мышцы со всех сторон сходятся в сухо-
жильный пучок, который направляется вниз к венечному от-
ростку (рйс. 4).
Все авторы приводят почти одинаковые данные, касающие-
ся начала височной мышцы. В отношении же ее прикрепле-
ния к ветви нижней челюсти сообщают несколько разноречи-
вые сведения. А. И. Евдокимов и Н. Ш. Мелик-Пашаев отме-
чают, что на уровне скуловой дуги височная мышца крепким
сухожилием прикрепляется к венечному отростку нижней че-
люсти. Примерно такое же краткое описание мы находим в
учебниках по хирургической стоматологии и в монографиях,
изданных в последние годы. Между тем височная мышца при-
крепляется не только к венечному отростку, но и к верхнему
краю передней половины вырезки и к внутренней поверхно-
сти переднего отдела ветви нижней челюсти до уровня альвео-
лярного отростка нижней челюсти [Егоров П. М., 1978; Sicher,
Tandler, 1928], где -могут возникать курковые зоны.
Височную мышцу иннервируют передние, средние и задние
глубокие височные нервы. Задний глубокий височный нерв отхо-
дит от нижнечелюстного нерва вблизи жевательного нерва или
вместе с ним, перегибается через подвисочный гребень, вступа-
ет в височную мышцу и иннервирует ее задний отдел. Перед
вступлением в височную мышцу задний глубокий височный
нерв отдает веточку, которая иннервирует переднюю стенку
капсулы и надкостницу суставного бугорка.
Средний глубокий височный нерв непостоянный, начинается
15
Рис. 4. Расположение височной мышцы (скуловая кость удалена).
1 — височная мышца; 2 — височно-нижнечелюстная связка; 3 — латеральная
крыловидная мышца; 4 — выводной поток околоушной слюнной железы; 5 —
щечная мышца; 6 — мышца, опускающая угол рта; 7 — квадратная мышца
нижней губы; 8 — круговая мышца рта; 9 — скуловая мышца.
сзади от глубокого переднего височного нерва, проходит под
височным гребнем на внутреннюю поверхность височной
мышцы и разветвляется в ее среднем отделе. При отсутствии
этой веточки соответствующую часть мышцы иннервирует пе-
редний глубокий височный нерв.
Передний глубокий височный нерв начинается вместе со щеч-
ным нервом или с другими глубокими височными нервами,
проходит кнаружи над верхнем краем латеральной крыловидной
мышцы, огибая подвисочный гребень, проникает на наружную
поверхность чешуи височной кости и разветвляется в переднем
отделе височной мышцы. Основной функцией височной мыш-
цы является подъем нижней челюсти, при этом сокращаются все
группы мышечных волокон. При сокращении задних волокон
височной мышцы происходит смещение нижней челюсти на-
зад. Одностороннее сокращение волокон этой мышцы приво-
дит к смещению нижней челюсти в одну и ту же сторону.
Синергистами височной мышцы считают жевательные мыш-
цы, верхние головки наружных крыловидных мышц, медиаль-
16
Рис. 5. Расположение медиальной крыловидной мышцы.
1 — височная кость; 2 — мыщелковый отросток; 3 — латеральная крыловид-
ная мышца; 4 — ветвь нижней челюсти; 5 — крючок крыловидного отростка;
6 — медиальная крыловидная мышца; 7 — подъязычно-нижнечелюстная
мышца; 8 — подбородочно-подъязычная мышца; 9 — двубрюшная мышца;
10— ось нижней челюсти; 11 — нижняя челюсть; 12 — верхняя челюсть;
13 — твердое небо; 14 — медиальная пластинка крыловидного отростка; 15 —
сошник; 16 — основная часть височной кости.
ные крыловидные и височную мышцы с противоположной сто-
роны. Антагонистами височной мышцы являются переднее
брюшко двубрюшной, нижняя головка наружной крыловидной,
челюстно-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы.
Медиальная крыловидная мышца начинается в
крыловидной ямке крыловидной кости, от небольшого приле-
жащего участка верхней челюсти и наружной поверхности ни-
жнего отдела латеральной пластинки крыловидного отростка
основной кости. Отсюда она идет назад, книзу и слегка лате-
рально. Медиальная-, крыловидная мышца прикрепляется к
нижней половине внутренней поверхности ветви нижней че-
люсти. Отдельные пучки медиальной крыловидной мышцы в
области угла и заднего края нижней челюсти иногда соединя-
ются с волокнами жевательной мышцы (рис. 5).
17
Медиальную крыловидную мышцу иннервирует одно-
именный нерв. Он начинается от внутренней поверхности
нижнечелюстного нерва и направляется вперед, вниз, всту-
пает с внутренней поверхности в медиальную крыловидную
мышцу.
При двустороннем сокращении медиальная крыловидная
мышца поднимает нижнюю челюсть, при одностороннем —
смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону. Си-
нергистами медиальной крыловидной мышцы при закрыва-
нии рта являются височная и жевательные мышцы, а при
смещении нижней челюсти в противоположную сторону —
латеральная крыловидная мышца на этой же стороне. В этом
случае медиальная и латеральная крыловидная мышцы с про-
тивоположной стороны считаются антагонистами медиальной
крыловидной мышцы, расположенной на стороне сокраще-
ния. При опускании нижней челюсти антагонистами этой
мышцы являются двубрюшные и нижние головки латераль-
ных крыловидных мышц.
Латеральная крыловидная мышца фактически
состоит из двух мышц. Верхняя головка начинается от подви-
сочной поверхности большого крыла основной кости и под-
височного гребня. Ее волокна идут почти горизонтально кзади
и кнаружи и прикрепляются к капсуле и переднему краю сус-
тавного диска. Верхняя головка является единственной мыш-
цей, прикрепляющейся к диску. Нижняя головка начинается
от наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной
кости и частично от бугра верхней челюсти. Она прикрепляет-
ся к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челю-
сти и смещает нижнюю челюсть вниз и наружу (рис. 6).
Латеральную крыловидную мышцу иннервирует одноимен-
ный нерв. Он начинается одним стволом вместе со щечным
нервом и ответвляется самостоятельно от наружной поверхно-
сти нижнечелюстного нерва на 4—5 мм ниже овального от-
верстия. В латеральную крыловидную мышцу нерв вступает
сверху и с ее внутренней поверхности. При двустороннем со-
кращении нижних головок латеральных крыловидных мышц
нижняя челюсть выдвигается вперед, при одностороннем со-
кращении нижняя челюсть смещается в противоположную
сторону.
Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы смеща-
ет суставной диск вперед; при появлении в ней активной
триггерной точки (ТТ) или участка гипертонуса возникают
препятствия для возвращения диска в нормальное положение
во время закрывания рта, что нередко приводит к возникно-
вению щелчка или блокированию движений нижней челюсти.
При открывании рта синергистами нижней головки латераль-
ной крыловидной мышцы являются двубрюшная и другие
надподъязычные мышцы.
18
Рис. 6. Расположение латеральной крыловидной мышцы.
1 — подбородочное отверстие; 2 — тело нижней челюсти; 3 — щечная мыш-
ца; 4 — крыловидно-нижнечелюстной шов; 5 — угол нижней челюсти; 6 —
медиальная крыловидная мышца; 7 — латеральная крыловидная мышца; 8 —
головка мыщелкового отростка; 9 — сосцевидный отросток; 10 — наружный
слуховой проход; 11 — суставной диск; 12 — наружная крыловидная мышца;
13 — подвисочный гребень; 14 — бугор верхней челюсти; 15 — нижняя глаз-
ничная щель; 16 — скуловая дуга (спилена).
При выдвижении нижней челюсти вперед некоторое уча-
стие принимают медиальная крыловидная мышца, передние
волокна височной и поверхностная часть жевательной мыш-
цы. Смещению нижней челюсти в противоположную сторону
помогают передние волокна противоположной височной и с
той же стороны жевательная и медиальная крыловидная
мышцы.
Двубрюшная мышца состоит из переднего и заднего
брюшек (рис. 7). Переднее брюшко соединено с задним сухо-
жилием, прикрепленным к верхнему краю большого рога
подъязычной кости. Отсюда переднее брюшко вдет вперед и
несколько вверх к двубрюшной ямке, расположенной у ниж-
него края на внутренней поверхности подбородочного отдела
нижней челюсти; заднее брюшко проходит назад и вверх к со-
сцевидной вырезке височной кости. Двубрюшная мышца опу-
скает нижнюю челюсть вниз.
Переднее брюшко двубрюшной мышцы иннервирует челю-
стно-подъязычный нерв, который ответвляется от нижнего
19
Рис. 7. Расположение двубрюшной мышцы.
1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — подъязычно-нижнечелю-
стная мышца; 4 — двубрюшная мышца (переднее брюшко); 5 — сухожильная
петля; 6 — тело подъязычной кости; 7 — щитовидно-подъязычная мышца;
8 — верхний констриктор глотки; 9 — щитовидный хрящ; 10 — лопаточно-
подъязычная мышца; 11 — грудиноподъязычная мышца; 12 — трапециевид-
ная мышца; 13 — мышца, поднимающая лопатку; 14 — грудиноключично-сос-
цевидная мышца; 15 — большой рог подъязычной кости; 16 — ременная
мышца шеи; 17 — подъязычно-язычная мышца; 18 — шиловидно-подъязыч-
ная мышца; 19 — двубрюшная мышца (заднее брюшко); 20 — шиловидный
отросток.
луночкового нерва перед его вступлением в нижнечелюстное
отверстие. Заднее брюшко иннервирует ветвь лицевого нерва.
Двубрюшная мышца при фиксированной подъязычной ко-
сти опускает нижнюю челюсть, а при фиксированной челю-
сти поднимает подъязычковую кость. При двустороннем со-
кращении она смещает нижнюю челюсть назад.
Переднее брюшко двубрюшной мышцы функционирует
синергично с нижней головкой латеральной крыловидной
мышцы и подъязычной группой мышц при открывании рта, а
при смещении нижней челюсти назад ее синергистами явля-
ются глубокая часть жевательной и задние волокна височной
мышц. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, височная,
20
жевательная, медиальная крыловидная и верхняя головка ла-
теральной крыловидной действуют как антагонисты двубрюш-
ной мышцы при опускании нижней челюсти.
В течение жизни постоянно наступают возрастные измене-
ния мышц, челюстей, зубов (стираемость, разрушение и утра-
та зубов) и всех элементов ВНЧС. Следовательно, условия ра-
боты мышц и характер движений ВНЧС постоянно меняются.
У большинства людей сустав и мышцы обладают большими
компенсаторными возможностями, поэтому такая перестрой-
ка протекает более или менее спокойно. Однако нередко на
первый взгляд незначительные изменения во взаимоотноше-
ниях зубов и челюстей или стрессовая ситуация вызывают бо-
лезненный спазм жевательных мышц или другие функцио-
нальные нарушения в мышцах и суставе.
При обследовании и лечении больного врачу необходимо
учитывать изложенные анатомические, функциональные и
возрастные особенности всего височно-нижнечелюстного
комплекса. Это поможет выявить экологию, представить па-
тогенез и наметить рациональный план лечения больного.
ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Обследование населения в разных странах подтверждает
значительное распространение функциональных нарушений
височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) невоспалительно-
го характера; они составляют до 80 % суставной патологии
[Егоров П. М., Карапетян И. С., 1986; Helkimo М., 1976; Sol-
berg W. К. et al., 1979; Schiffman К. R. et al., 1990].
M. Helkimo (1976) рассматривает "дисфункцию нижней че-
люсти как мышечно-костную дисфункцию жевательной сис-
темы, височно-нижнечелюстных суставов, зубных рядов и пе-
риодонта". Она встречается у 70—80 % здорового населения;
каждый человек в течение жизни испытывает те или иные
симптомы дисфункции нижней челюсти. W. К. Solberg и со-
авт. (1979) определили симптомы мышечно-суставной дис-
функции у 76 % студентов колледжей, из которых только 26 %
предполагали наличие у себя нарушений в ВНЧС. В то же
время R. W. Katzberg и соавт. (1980) при массовом осмотре ус-
тановили, что данная патология встречается случайно всего в
28 % случаев. По данным J. М. Liederman (1994), нарушения,
возникающие в височно-челюстном суставе, являются обыч-
ными функциональными расстройствами, с которыми наибо-
лее часто приходится сталкиваться врачам-стоматологам.
Ю. А. Петросов и соавт. (1996) из числа 2328 обследован-
ных у 1822 (78,3 %) установили "функционально обусловлен-
ную форму патологии" ВНЧС. Преобладающее большинство
(86,3 %) составили пациенты в возрасте от 11 до 50 лет. Обра-
щает на себя внимание возрастной фактор нарастания внут-
рисуставных расстройств. М.Кепспеп и соавт. (1996) обследо-
вали молодых людей, которым исполнилось 14, 15, 18 лет и 23
года, при этом установили, что количество больных с возрас-
том увеличивается соответственно с 11 до 34 %. Н. Dibbets,
L. Th. van der Weele (1996) обследовали детей до ортодонтиче-
ского лечения, затем через 4 года после его окончания, а так-
же через 10, 15 и 20 лет после начала. Таким образом, возраст
пациентов был в пределах от 7 до 38 лет. Установлено, что в
19,3 года у женщин наблюдалось максимальное количество
признаков поражения суставов, у мужчин пик приходился на
24,6 года. Суставные расстройства у мужчин в возрасте 34 лет
увеличилась на 13 %. У женщин пик приходится на 24,6 года
(20 %), а в возрасте 34 лет наблюдается уменьшение крепита-
ции до 14 %. Боли и ограничения открывания рта постепенно
возрастали у мужчин и у женщин до 29,6 года, а к 34 годам
22
резко снижались. В. А. Семкин и соавт. (1997) у 95,3 % паци-
ентов установили жалобы на дискомфорт в суставе и ограни-
чение движений нижней челюсти, при этом женщин было
значительно больше, чем мужчин. Данные J. L. Riley (1998)
подтверждают положение о том, что синдром дисфункции ча-
ще наблюдается у женщин, чем у мужчин.
Отсутствие четких диагностических признаков ведет к то-
му, что дисфункцию часто диагностируют как артрит или арт-
роз, хотя нельзя отрицать возможности сочетания функцио-
нальных суставных нарушений с морфологическими [Насибу-
лин Г. Г., Зизевский С. А., 1995].
Причиной большинства ошибок в постановке диагноза яв-
ляется смещение разных лексических значений этого поня-
тия: дисфункция может быть как самостоятельной нозологи-
ческой формой, так и симптомом различных заболеваний
ВНЧС [Гринин В. М., Максимовский Ю. М., 1997]. В боль-
шинстве случаев симптомы имеют характерную особенность
неожиданно появляться и исчезать, но при переходе заболе-
вания в хроническую форму отдельные из них наблюдаются
постоянно в большей или меньшей степени выраженности.
В. В. Баданин и В. А. Хватова (1998) при статистическом ана-
лизе заболеваний ВНЧС по данным первичной документации
установили увеличение патологии с 1996 г. в 3,6 раза. Наибо-
лее часто указывался диагноз "дисфункция ВНЧС”, на втором
месте — "артрозоартрит", на третьем — "артрит", на четвер-
том — "хронический артрит" и "артроз". Встречались обозна-
чения: синдром Костена, миофасциальный синдром, глоссал-
гия, вывих и подвывих сустава, обострение хронического арт-
рита. В большинстве случаев при клиническом обследовании
диагнозы не подтверждались, что свидетельствует о незнании
большинством практикующих врачей-стоматологов патологии
ВНЧС.
Изучение заболевания височно-челюстного сустава имеет
длительную историю. Однако наибольшие изменения во
взглядах на этиологию, патогенез и способы лечения заболе-
ваний ВНЧС наблюдаются в последние 40—50 лет. В 1934 г.
американский врач-оториноларинголог Костен обратил вни-
мание на то, что у беззубых людей или у лиц с пониженным
прикусом иногда наблюдаются постоянное или периодичес-
кое ухудшение слуха, шум в ушах, часто отмечается щелканье
в суставе, тупая боль внутри или вне уха, головокружение, го-
ловная боль, локализованная в области теменной, затылочной
костей или позади ушной раковины, чувство жжения в горле,
языке и носу. Костен считал, что понижение слуха и шум в
ушах связаны с давлением головки нижней челюсти на слухо-
вую (евстахиеву) трубу. Головные боли он объяснял давлени-
ем головки на ушно-височный нерв, а чувство жжения в язы-
ке и другие симптомы в полости рта, по его мнению, возни-
23
кали в результате давления головки нижней челюсти на бара-
банную струну. Он полагал, что повышение прикуса при про-
тезировании является основным способом лечения, так как
это исправляет экскурсию головки и таким образом устраняет
ее давление на перечисленные выше анатомические образова-
ния. В дальнейшем было установлено, что концепция Костена
не имеет достаточно серьезных анатомических обоснований.
В 40-е годы Шульц выдвинул новую теорию. Основной при-
чиной появления боли, щелканья, подвывиха и даже вывиха
он считал чрезмерную подвижность головки нижней челюсти.
Шульц концентрировал внимание не на прикусе, а на состоя-
нии височно-челюстного сустава, слабости его связок и кап-
сулы. Исходя из этого, он рекомендовал проводить соответст-
вующее лечение, направленное на сокращение капсулы, т. е.
вводить в капсулу ВНЧС различные склерозирующие веще-
ства.
При объяснении выявленных суставных нарушений Костен
и Шульц исходили из геометрической нормы сустава. Для Ко-
стена главным было состояние элементов сустава с сомкнуты-
ми челюстями. Schor (1976) отмечал, что основной причиной
возникновения болей и дисфункции ВНЧС является окклю-
зионная дисгармония. По данным Nel (1978), нарушения ок-
клюзии наблюдается у 35 %, а неудачное изготовление проте-
зов — у 24 % больных. В 50-х годах ученые отходят от теорий
Костена и Шульца и основное внимание обращают на состоя-
ние жевательных мышц. Зихер (1954) утверждал, что обычной
причиной появления болей в области височно-нижнечелюст-
ного сустава является спазм жевательных мышц. На миоген-
ный характер болей, возникающих при этом заболевании, об-
ращали внимание Bell (1970, 1977, 1979) и другие авторы.
Travell и соавт. (1989) подробно описали расположение пора-
женных участков в других мышцах туловища, которые вызы-
вают иррадиацию болей в ВНЧС и другие отделы лица.
Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти, представля-
ют собой гармоничное функциональное единство, регулируе-
мое деликатным механизмом. Регулирующий рефлекс возника-
ет в проприоцептивных нервных окончаниях мышц, капсулы
сустава и периодонта зубов. Любые изменения проприоцептив-
ного сигнала могут привести к повышению возбудимости,
спазму или бруксизму жевательных мышц. Частыми причина-
ми нарушения проприоцептивного баланса являются психичес-
кое напряжение, понижение прикуса и другие факторы. Для
того чтобы зубочелюстно-лицевая система функционировала
нормально, необходимо постоянно поддерживать гармоничное
единство в состоянии жевательных мышц, окклюзии зубов и
структуре височно-челюстного сустава.
Начиная с 50-х годов в этом плане были пересмотрены
многие ранее опубликованные работы. В них большое внима-
24
ние уделялось мышцам и в меньшей степени подчеркивалась
роль окклюзии. Наиболее значительной работой этого перио-
да является монография Шварца (1959), где имеется подроб-
ный анализ литературы и собственных данных, касающихся
клиники и лечения 2500 пациентов с заболеваниями ВНЧС.
Это позволило автору: 1) найти ряд симптомов, на которые
Костен не обратил внимание. В тех же случаях, когда Шварц
встречал отдельные симптомы синдрома Костена, он не смог
связать их с понижением прикуса; 2) обнаруженные симпто-
мы он не мог связать и с чрезмерной подвижностью головки
нижней челюсти. Более того, как и другие авторы, он пришел
к выводу, что движения, рассматриваемые как ненормальные
по отношению к какой-то геометрической норме, для многих
пациентов являются совершенно физиологичными; 3) в височ-
но-челюстном суставе наблюдаются такие же заболевания,
как и в других суставах: остеоартрит, иногда ревматоидный
артрит, перелом головки нижней челюсти и новообразования;
4) в височно-челюстном суставе Шварц чаще всего находил
болевой синдром дисфункции (БСД), или мышечно-фасци-
альный болевой синдром. Основные симптомы этого синдро-
ма такие же, как и в других суставах и мышцах организма
человека. Указанный синдром включает зону повышенной
чувствительности (курковую зону) в одной из мышц или в со-
единительной ткани, мышечный спазм, ограничение движе-
ний, болезненную пальпацию, уплотнение, иногда дисфунк-
цию мышц. Bonica (1957) считает, что указанные симптомы
являются обычными для костно-мышечной недостаточности
плечевого пояса, мышц шеи, поясницы и других отделов.
Несомненно, что состояние ВНЧС оказывает влияние на
характер, объем движения и положение нижней челюсти. Для
правильной оценки состояния зубочелюстной системы нельзя
упускать из виду ни одного органа и прежде всего мышц, так
как сустав, челюсти и зубы являются пассивными органами,
т. е. они выполняют то, что им диктуют мышцы. В понятие
"мышцы" следует также включать центральную и перифериче-
скую нервную систему, контролирующую и направляющую их
деятельность. Таким образом, первичность мышц в жеватель-
ном аппарате кажется очевидной. По мнению Lewis (1938,
1942), в фасциальных и сухожильных футлярах возникает ло-
кализованная, а в мышцах разлитая, диффузная боль. Она не
отличается от боли в мышцах, возникающей при ишемичес-
ких состояниях. В его совместной работе с Kellgren (1939) ус-
тановлено, что источником отраженной боли являются попе-
речнополосатые мышцы.
Wolff (1948) экспериментально доказад, что длительное со-
кращение мышц, наблюдаемое при эмоциональном напряже-
нии, может привести к появлению в них боли. По его мне-
нию, в этом заключается механизм возникновения некоторых
25
головных болей. Вероятно, иногда этим обусловлено появле-
ние лицевых болей. Длительное сокращение жевательных
мышц вызывает ощущение напряжения или боли в целюстях,
скуловой кости и височной области. Болезненное сокращение
жевательных мышц может быть связано с воспалительным
процессом и вредными раздражителями, поступающими из
любой части черепа, верхнего шейного сегмента или от зубов.
Однако самым обычным является сокращение мышц, вызван-
ное жизненым стрессом. Первыми обычно сокращаются же-
вательные мышцы. Изолированное сокращение только жева-
тельных мышц встречается редко. Одновременно вовлекаются
и некоторые мышцы шеи.
Landa (1957) отмечал, что в поддержании полноценной
функции жевательного аппарата решающая роль принадлежит
жевательным мышцам. Они должны постоянно находиться в
гармоничном единстве с состоянием окклюзии зубов и струк-
турой ВНЧС. Campbell (1958) пришел к выводу, что боль в
мышцах может возникнуть под действием спазма сосудов, ох-
лаждения, недостатка кислорода, ацидоза или усталости. По
мнению Lutstein (1938), под действием местного сокращения
сосудов возникают "миалгические точки”, от которых боль от-
ражается в определенные зоны. Edeikin и Wolferth (1936)
предложили называть участок, отражающий боль, "триггерной
зоной", a Travell и соавт. (1989) ввели для этого термин "триг-
герная точка" (ТТ).
Одним из симптомов, свидетельствующих о наличии син-
дрома дисфункции ВНЧС, является миофасциальная боль,
которая в соответствии с современными представлениями
обусловлена ТТ в мышцах челюстно-лицевой области, шеи и
плечевого пояса. Д. Г. Тревелл и Д. Г. Симонс (1989) опреде-
ляют триггерные точки как фокус гиперраздражимости ткани,
которая болезненна при сдавлении, подразделяя их при этом
на активные, ассоциативные, латентные. Активные миофас-
циальные ТТ — фокус повышенной раздражимости в мышце
или ее фасции, проявляющийся в виде боли, которая имеет
свойство отражаться. Активные ТТ очень чувствительные,
препятствуют полному растяжению мышцы, в ответ на сдав-
ление вызывают отраженную боль, на адекватную стимуля-
цию дают локальный судорожный ответ; они часто вызывают
вегетативные явления, проявляющиеся в зоне отраженной бо-
ли. Ассоциативные ТТ — фокус повышенной раздражимости
в мышце или ее фасции; он возникает при перегрузке этой
мышцы в результате ее излишней активности, направленной
на компенсацию недостаточной активности другой мышцы.
Латентные миофасциальные ТТ определяются фокусом повы-
шенной раздражимости мышцы или ее фасции, который ди-
агностируется только при пальпации. Расположение ТТ счи-
тается стереотипным, боль, обусловленная данной мышечной
26
патологией, в литературе известна под названием "миофасци-
альная боль" (МФБ), мышечный ревматизм, психогенный
ревматизм, миозит, фиброзит, миофасциальный болевой дис-
функциональный синдром, фибромиалгия.
Первоначально ТТ существуют в виде нервно-мышечной
дисфункции; в дальнейшем развитие патологического процес-
са может привести к нервно-мышечным нарушениям. Нерв-
ные окончания широко представлены в тканях, окружающих
диск, преимущественно расположенных сзади него. Эта зона
поражается первой при смещении диска вперед; возникающее
раздражение рецепторов вызывает комплекс рефлекторных
ответов [Попелянский Я. Ю., 1989]. Также были определены
мышцы, в которых возникает и передается боль в другие отде-
лы лица, головы, шеи и в ВНЧС. Было, кроме того, обнару-
жено, что боль и дисфункция мышц связаны с миофасциаль-
ным триггерным механизмом, повышенная мышечная актив-
ность, возникающая при длительном (свыше 30 мин) сжатии
зубов, приводит к появлению боли, характерной для миофас-
циального болевого синдрома, а перенапряжение мышц мо-
жет вызвать дегенеративные патологические изменения в ви-
сочно-нижнечелюстном суставе.
Однако синдром дисфункции ВНЧС — заболевание муль-
тифакторное, поэтому оно может быть обусловлено причина-
ми, связанными не только с нарушениями окклюзионных со-
отношений зубных рядов. М. Roca-bado (1981) выявил в 70—
80 % случаев у больных с "дисфункцией ВНЧС" присутствие
черепно-позвоночных расстройств. Остальные причины нахо-
дятся в диапазоне от окклюзионных нарушений до общесома-
тических заболеваний.
В этиологии и патогенезе заболевания ВНЧС имеют значе-
ние не только окклюзионные нарушения, но и патологичес-
кие процессы в зубочелюстной системе, жевательных мышцах
и нервных ветвях, психоэмоциональные и эндокринные рас-
стройства, инфекционные и аутоиммунные заболевания, трав-
мы. Все перечисленные факторы взаимообусловлены и часто
сопровождают друг друга, в результате этого возникают арт-
риты, артрозы, дисфункция, вывихи и подвывихи [Вакулен-
ко В. И. и др., 1989].
Функциональное состояние мышц зависит от их активно-
сти. При электромиографии жевательных и височных мышц
Н. Pancherz (1980) установил, что активность жевательной
мышцы одинакова у детей и взрослых. У взрослых активность
жевательной мышцы превышает височную. Этим автор объяс-
няет то, что жевательные мышцы гораздо чаще подвергаются
поражению триггерными точками. L. Т. Clark, R. Lovel (1981)
при электромиографическом исследовании у больных с гинги-
витом не установили прямой связи между воспалением десен и
бруксизмом. В то же время они допускают, что она существует
27
между патологической подвижностью зубов, пародонтальными
нарушениями, жевательной мускулатурой и соответственно ви-
сочно-нижнечелюстным суставом. М. D. Gross, J. D. Mathews
(1982) выделяют два главных фактора возникновения болез-
ни — эмоциональное и физическое напряжение и "окклюзи-
онную дисгармонию". От них зависят нарушение "функцио-
нальной гармонии жевательной системы" и адаптационные
способности организма. При взаимодействии этих факторов
может развиться гиперфункция жевательных мышц с появле-
нием в них усталости, боли, ограничения подвижности в сус-
таве. С. Е. Rieder (1983) отмечают, что частота суставных по-
ражений у женщин до 30 лет увеличивается, а в возрасте стар-
ше 30 лет уменьшается.
Ю. А. Петросов, Л. А. Скорикова, И. Н. Пономаренко
(1988, 1989), рассматривая вопросы профилактики дисфунк-
ции ВНЧС, выделяют общие и местные этиологические аспе-
кты нарушения функционального состояния жевательных и
мимических мышц. Общие чаще связаны с поражением ЦНС,
эндокринными и нейрогуморальными расстройствами, мест-
ные — с окклюзионными нарушениями (преждевременные
контакты, снижающийся прикус, ошибки протезирования) и
микротравмами жевательной мускулатуры. Патогенетическим
звеном в развитии "дисфункции сустава" являются три факто-
ра, взаимосвязанные и взаимообусловливающие друг друга:
нарушение функции нейромышечного комплекса, расстрой-
ство окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зуб-
ных рядов, нарушение соотношения суставных элементов.
Парафункции жевательных мышц обусловливают резкое сдав-
ление элементов сустава, атипичные движения нижней челю-
сти при нарушении координации мышечных сокращений
приводят к постоянному травмированию и изнашиванию со-
членованных поверхностей сустава. В. Acth относит пара-
функции жевательных мышц к психогенным заболеваниям,
при этом делит их на статические и динамические. Признака-
ми первых являются однократное сжимание губ, стискивание
языка между зубами, признаками второй группы являются ре-
гулярно повторяющиеся многократные смыкания губ и сти-
скивание языка между зубами.
В возникновении и развитии синдрома дисфункции ВНЧС
определенную роль играет состояние жевательной мускулату-
ры. Н. Н. Брега, П. И. Пилипенко (1989) при анализе элект-
ромиографической характеристики жевательной мускулатуры
при "дисфункциях сустава" установили симптомокомплекс,
характерный для данной патологии. Его главными признака-
ми являются гипалгезия в околоушно-височной области, боль
и нарушение мышечного тонуса жевательных мышц. Разные
причины приводят к повышенному тонусу жевательных
мышц, к их спазму, контрактуре. Эти феномены обусловлены
28
повышенной афферентной импульсацией, идущей от инрафу-
зальных мышечных волокон в ответ на растяжение жеватель-
ных мышц. Формируется синдром повышенной мышечной
возбудимости. В результате тонического напряжения мышц,
их спазма, возникает еще один поток афферентной импульса-
ции, идущий от рецепторов связок, сухожилий капсулы и аль-
догенных зон внутрисуставного диска. Все перечисленное вы-
ше является причиной боли. Она по своему характеру не яв-
ляется невралгической и не иррадиирует по ходу определен-
ного нерва, а больше относится к склеротомным болям. Если
в самом начале развития болезни не проводить комплексного
лечения, направленного на устранение патологических меха-
низмов формирования синдрома болезни, то возникнут ней-
родистрофические изменения в мышечно-суставно-связочном
аппарате и консервативная коррекция их в дальнейшем будет
весьма затруднительна. Бруксизм обусловливает нарушение
функциональных взаимоотношений элементов сустава, одна-
ко вопрос, что является его причиной, до сегодняшнего дня
остается спорным. G. F. Ediston, D. М. Laskin (1980) отмеча-
ют, что боль при "миофасциальном болевом дисфункциональ-
ном синдроме” модулируют периодонтальные афферентные
влияния, идущие от места преждевременных окклюзионных
контактов; у некоторых лиц мышечный тонус может адапти-
роваться к значительным нагрузкам без проявления боли.
Т. Bimland и соавт. (1996), изучая рефлексы жевательных
мышц, пришли к выводу, что они значительно понижены у
больных, имеющих внутрисуставные расстройства, что свиде-
тельствует о нарушении их функционального состояния.
В большинстве случаев дисфункция ВНЧС обусловлена
смещением суставного диска вперед по отношению к головке
нижней челюсти различной степени выраженности под воз-
действием спастического сокращения латеральной крыловид-
ной мышцы или травмы. В результате этого нарушается коор-
динация движений суставного диска и головки, что приводит
к возникновению симптомов дисфункции ВНЧС [Сысоля-
тин П. Г., Иванов В. А., 1989; С. Di-Paolo et al., 1995].
В. А. Карлов (1991) определяет болевую мышечно-фасци-
альную дисфункцию как нарушение функции той или иной
мышцы, возникающее, как правило, в связи с ее перегрузкой.
Мышечные гипертонусы возникают под влиянием нарушения
афферентных (сенсорных) потоков в связи с разными причи-
нами: при раздражении синовертебрального нерва (остеохонд-
роз позвоночника), патологической импульсации из периар-
тикулярных тканей, длительном мышечном напряжении (ра-
бота в неудобном фиксированном положении). На первом
этапе возникает остаточное напряжение, затем стабильный
локальный гипертонус, который приводит к возникновению в
мышце вторичных расстройств. Эта участки становятся источ-
29
никами локальных и отраженных болей. Одним из наиболее
уязвимых мест в этом отношении становится область лица.
В. С. Шошина (1991) при клинико-рентгенологическом и ге-
нетическом обследовании детей с привычным подвывихом и
артрозом ВНЧС предположила, что данные заболевания на-
следуются по монотонному аутосомно-доминантному типу.
На основании высокой частоты заболеваний, обусловленных
несостоятельностью соединительной ткани, выдвинуто пред-
положение, согласно которому поражения сустава являются
одним из компонентов общего поражения соединительной
ткани организма, которое может проявляться в разные перио-
ды жизни, что вызвано совместным действием генетических и
средовых факторов.
X. А. Каламкаров (1996) наблюдал дисфункцию височно-
нижнечелюстного сустава у больных с патологической стира-
емостью зубов только в 9,4 % случаев. Следовательно, нару-
шение функции жевательных мышц и дисфункция сустава
имеются не у всех больных. Установлена четкая взаимосвязь
между нарушением функции жевательной мускулатуры и
"дисфункцией ВНЧС" при патологической стираемости зу-
бов. Снижение высоты нижнего отдела лица не всегда при-
водит к дисфункции сустава. Это свидетельствует о больших
компенсаторных возможностях сочленения, с одной сторо-
ны, и о том, что для возникновения дисфункции одних ука-
занных факторов недостаточно — нужен патологический
фон, снижение толерантности тканей, — с другой.
Болевые ощущения в жевательной мускулатуре вследствие
бруксизма чаще появляются утром, а миофасциальные боли
в челюстно-лицевой области у пациентов без бруксизма ча-
ще возникают в течение дня и вечером. Обе разновидности
боли значительно понижают качество жизни и оказывают
влияние на психоэмоциональное состояние человека [Dao Т. Т.
et al., 1995].
Болезненные мышечно-фасциальные уплотнения распре-
деляются асимметрично, бдльшая часть находится на стороне
парестезий. Уплотнения располагаются по передней и задней
поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы (87 %),
жевательных и крыловидных (100 %), трапециевидной
(95 %). Также в 92 % наблюдений отмечается наличие уплот-
нений в мимических мышцах [Гречко Е. В., 1995]. В экспе-
рименте A. Tahmasedi-Sarvestani и соавт. (1996) определили,
что наиболее иннервируемыми участками ВНЧС являются
суставная капсула и синовиальная мембрана. Наибольшее
количество невральных структур располагается по месту при-
крепления диска к капсуле, его периферической поверхности
и в биламинарной зоне, расположенной в заднем отделе сус-
тавной ямки. К. Таппе и соавт. (1996) на модели изучали
распределение напряжения, создаваемого в результате орто-
30
педического лечения на ВНЧС, причем силы изменяются по
направлению. Давление передавалось на головку нижней че-
люсти и суставную ямку, деформация сдавливания была
больше в задней части суставной ямки, чем в средней и пе-
редней. Деформация растяжения в суставном диске была
больше в области его переднего полюса, независимо от на-
правления приложенной силы, в то же время деформация
напряжения сдавливания определялась в его остальных час-
тях. К. Itoh и соавт. (1997) при изучении влияния силы жева-
тельного давления и состояния прикуса на ВНЧС установи-
ли, что гипертонус жевательной мускулатуры вызывает зна-
чительное сдавливание суставных тканей. Это ухудшает
функциональное состояние сустава и способствует возник-
новению патологического процесса. Для выявления взаимо-
действия между суставом и жевательными мышцами была
создана модель, которая включала в себя два твердых тела
(верхнюю и нижнюю челюсти) и три мышцы (жевательная,
передняя часть височной и латеральная крыловидная). Ис-
следования показали, что окклюзионные шины позволяют
разгрузить сустав, создавая при этом оптимальное приложе-
ние силы жевательного давления к поверхности суставного
диска. Вектор приложения силы зависит от индивидуальных
морфологических особенностей строения головки нижней
челюсти и суставной ямки. Действие приложенной силы не
зависит от латеральной крыловидной мышцы, сдавливание
внутрисуставного диска в большей степени обусловлено вли-
янием жевательной и передней части височной.
Таким образом, многие авторы связывают развитие различ-
ных патологических процессов в ВНЧС с состоянием мышеч-
ной системы человека. В то же время совершенно очевидно,
что разные виды окклюзионной дисгармонии могут нарушать
нервно-мышечную функцию и у отдельных людей вызывать
спазм жевательных мышц.
Значение окклюзионных нарушений в этиологии и патогене-
зе синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Зубы являются не только конечными рабочими органами же-
вательной системы, но и чувствительными сенсорными орга-
нами в начале нейромышечной рефлекторной дуги, поэтому
любое нарушение окклюзии может привести к нарушению
рефлекторного равновесия. Franks (1965) представил по этому
вопросу компромиссную точку зрения. Он считает, что ок-
клюзионные изменения вызывают минимальные нарушения в
суставе, в то время как общее нарушение адаптации приводит
к повышенному тонусу мышц, изменению порога возбудимо-
сти и заболеванию сустава. Ireland (1963) отметил, что дли-
тельные необычные движения нижней челюсти могут привес-
ти к дегенеративным изменениям в одном или обоих суставах.
Одновременно он указывает, что необычные движения ниж-
31
ней челюсти не обязательно должны быть связаны с наруше-
ниями артикуляции.
Окклюзионным нарушениям придается большое значение
в этиологии и патогенезе синдрома дисфункции. Неправиль-
но выбранная тактика избирательного пришлифовывания зу-
бов способствует возникновению заболевания. В данной си-
туации этиологическим моментом являются измененные ок-
клюзионные взаимоотношения зубных рядов. Р. A. Neff,
R. К. Goharian (1980) исследовали взаимосвязь между нали-
чием преждевременных окклюзионных контактов и пораже-
нием жевательных мышц. В результате установили, что лате-
ральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют свое
функциональное состояние на стороне преждевременных
контактов, а жевательные и височные — на противополож-
ной стороне.
Потеря боковых зубов вызывает снижение окклюзионной
высоты, которое обусловливает изменение положения голо-
вок нижней челюсти в суставных ямках. Они смещаются на-
зад, передняя их поверхность несколько поднимается, а зад-
няя опускается [Ильина-Маркосян Л. В., 1981]. Отдельные
авторы выделяют несколько форм с синдромом дисфункции.
Так, В. Н. Банух (1986) при обследовании больных с "окклю-
зионно-артикуляционным синдромом дисфункции ВНЧС"
выделил две группы. Первая — с активной формой (72,5 %),
вторая — со скрытой формой (27,4 %). Из них 32,5 % паци-
ентов предъявляли жалобы на нарушения в правом суставе,
38,5 % — в левом, 29 % — в обоих; у 74,4 % отмечалась бо-
лезненность височных и латеральных крыловидных мышц.
Автор указывает, что при снижении высоты прикуса на 3 мм
происходит ущемление дисков в обоих суставах в начальный
момент открывания рта, которое исчезает при движениях, не
связанных со смыканием зубов, и появляется вновь в момент
окклюзии. Деформация окклюзионных поверхностей боко-
вых зубов вызывает микротравму диска.
Анатомическая целостность и функциональное состояние
сустава должны находиться в физиологическом равновесии.
Любое нарушение артикуляции оказывает влияние на смы-
кание зубных рядов и на работу жевательных мышц (при не-
нормальном статусе сустава может развиваться болевой син-
дром и нарушение его функции); ВНЧС ошибочно считают
устойчивым к восприятию и передаче жевательной нагрузки.
Деформация сочлененных поверхностей, их разрушение вы-
зывают смещение нижней челюсти в сторону, асимметрию
лица и болевой синдром [Шассанье Ж. Ф. и др., 1989]. При-
менение для пломбирования полостей, расположенных на
жевательных поверхностях зубов, цементов и пластмасс про-
тивопоказано, так как они по твердости значительно отлича-
ются от эмали зубов-антагонистов. Со временем пломбы под
32
воздействием жевательной нагрузки истираются, вызывая
тем самым выдвижение антагонистов и нарушение окклю-
зионных контактов и биомеханики нижней челюсти, что
способствует развитию функциональных нарушений в ВНЧС
[Копейкин В. Н., 1993].
R. В. Kerstein (1995) при статистическом анализе отдален-
ных результатов лечения больных с "дисфункциональным
синдромом ВНЧС" установил, что методы окклюзионной те-
рапии (избирательное пришлифовывание зубов, окклюзион-
ные шины) обусловливают высокую эффективность лечения.
Кроме того, результаты исследования указывают, что окклю-
зионные взаимоотношения играют первичную роль в возник-
новении заболевания.
На появление болевых ощущений в жевательных мышцах и
дисфункцию ВНЧС при ортодонтическом и ортопедическом
лечении указывает J. R. Fricton (1995). Эти виды лечебных ме-
роприятий способствуют появлению триггерных точек, кото-
рые обусловливают боль в челюстно-лицевой области и "внут-
ренние нарушения в суставе". М. S. Budon (1995) обнаружил
тесную связь между дисфункцией ВНЧС и нарушением слуха.
Хронические отиты являются частыми спутниками суставной
патологии, так как сустав анатомически тесно связан со слу-
ховой (евстахиевой) трубой и тимпанической впадиной височ-
ной кости. Бруксизм и нарушения окклюзии оказывают влия-
ние на состояние слуха у пациентов; часто при лечении "бо-
лезни краниомандибулярного происхождения" этому не при-
дается значения. В. А. Хватова (1982—1997), В. В. Баданин
(1997, 1998) отмечают, что нарушение окклюзии влияет на
функцию и структуру сустава и, наоборот, заболевания суста-
ва и его аномалии — на окклюзию.
Важную роль играют эндокринные и психоэмоциональные
аспекты, поэтому неясно, что является решающим фактором
в этиологии заболевания. Возможно, что общие и окклюзион-
ные нарушения усиливают друг друга и при их сочетании раз-
вивается дисфункция сустава.
Патогенез дисфункции при окклюзионных нарушениях
представляется следующим образом. За счет измененной мы-
шечной функции движения нижней челюсти осуществляются
так, чтобы избежать окклюзионных препятствий. При этом
возникают асимметрия мышечной активности и топографии
"суставных головок", травма нервных окончаний капсулы сус-
тава, задисковой зоны и нарушение гемодинамики тканей.
Невнимание к измененной окклюзии при дисфункции ВНЧС
в дальнейшем приводит к артрозу с асимметрией положения
"суставных головок", с сужением суставной щели в одних от-
делах и расширением в других.
В. В. Парилов и С. Н. Раднаев (1996) установили, что у
30 % больных с патологией ВНЧС причиной являются
33
ошибки, допущенные в процессе ортопедического лечения,
вследствие которых изменяются окклюзионные взаимоотно-
шения зубов и функциональное состояние суставных эле-
ментов. Н. П. Ланг и соавт. (1996), изучая движения нижней
челюсти в горизонтальной плоскости, пришли к выводу, что
большая часть жевательных движений происходит в цент-
ральной окклюзии и зоне, окружающей ее. Возможное гло-
тание пищевого комка в положении "задней контактной по-
зиции зубов нижней челюсти" при ее боковых и передних
смещениях считается частью нормальной функции жевания,
но всегда жевательный цикл заканчивается глотанием в по-
ложении центральной окклюзии. Авторы делают вывод, что
преждевременные контакты зубов, возникающие между "зад-
ней контактной позицией" и центральной окклюзией, могут
вызвать нейромышечные функциональные нарушения, при-
чем они выражены в большей степени при глотании, чем
при жевании. Окклюзионные преждевременные контакты,
расположенные сбоку и впереди от центральной окклюзии,
оказывают отрицательное влияние на функцию мышц в боль-
шей степени во время жевания, чем при глотании. Окклюзи-
онные преждевременные контакты, расположенные латераль-
но к "задней контактной позиции", могут вызвать скрип зу-
бов, бруксизм, не связанный с жеванием.
Большое значение в этиологии синдрома дисфункции
ВНЧС придается травматическому фактору. Наряду с окклю-
зионными и мышечными нарушениями частыми причинами
являются травмы головы и шеи, которые также обусловлива-
ют возникновение шейного остеохондроза.
"Хлыстовые повреждения шейного отдела позвоночника"
возникают при автотранспортных происшествиях у людей, на-
ходящихся внутри автомобиля; они обусловлены толчком сза-
ди при задних наездах или при резком внезапном торможении
автомашины. При этом движение тела внезапно прекращает-
ся, а голова по инерции продолжает двигаться вперед, делает
кивательное движение, при котором создается чрезмерный
перегиб шеи вперед, затем голова вновь откидывается назад
[Юмашев Г. С., Фурман М. Е., 1973]. На возникновение син-
дрома дисфункции вследствие травматического воздействия
резкого торможения и ускорения при движении автомобиля
указывают Stack (1992), D. В. Miller (1998).
Исследования Assmussen (1960) показали, что у большинст-
ва людей линия тяжести головы, верхних конечностей и туло-
вища лежит на 1,3 см кпереди от горизонтали, проведенной
через оба ушных отверстия. Нижний отдел мускулатуры спи-
ны при стоянии осуществляет противодействие силе тяжести,
между тем как брюшные мышцы пассивны. Следовательно,
у большинства людей линия тяжести проходит впереди позво-
ночника, и последний поддерживается в прямом положении
34
благодаря рефлекторному сокращению мышц спины, поэтому
линия тяжести не увеличивает всех изгибов позвоночника, а
скорее выправляет поясничный лордоз [цит. по Юмашеву Г. С.
и Фурман М. Е., 1973].
По мнению Gelb и Siegel (1980), височно-нижнечелюстной
сустав является центром равновесия всего организма челове-
ка. При правильном (симметричном) положении нижней че-
люсти мышцы головы не испытывают напряжения. Смещение
нижней челюсти в любую сторону приводит к нарушению
равновесия головы. Чтобы удержать ее в асимметричном по-
ложении, необходима соответствующая дополнительная на-
грузка на мышцы головы, шеи, туловища и нижних конечно-
стей. Большинство людей не замечают этого напряжения
мышц и не испытывают дискомфорта от нарушения равнове-
сия челюстей в течение нескольких месяцев или лет. И только
при появлении дополнительных неблагоприятных факторов,
например бруксизма, стресса и др., возникают условия для
развития синдрома дисфункции ВНЧС.
Часто причиной заболевания может быть плохая осанка во
время работы за столом (поворот головы в сторону, наклон
вперед, смещение челюсти и др.) или у телевизора. Повышен-
ная нагрузка на определенные мышцы головы и шеи приво-
дит к переутомлению, появлению в них участков спазма, на-
рушению циркуляции крови и возникновению узелков некро-
за, т. е. к образованию ТТ. Christensen и Moesmann (1967) на
основании экспериментальных исследований на животных и
обследований людей пришли к выводу, что причиной "мыше-
чного фиброзита" может быть гиперфункция мышц, при кото-
рой возникает механическое повреждение межфибриллярной
соединительной ткани. Это выражается в развитии асептичес-
кого серозного воспаления. Отек возникает вместе с дегенера-
цией мышечных волокон. Вывод этих авторов нельзя считать
достаточно обоснованным. Однако они продемонстрировали
связь патологического процесса с повышенной функцией. По
данным М. Н. Пузина (1990), преобладание дисфункции
ВНЧС у женщин связано с характерным дисбалансом эндо-
кринных нарушений в сторону гиперандрогении, о чем свиде-
тельствует увеличение свободной фракции андрогенов и инде-
кса свободного тестостерона.
Многие пациенты с дисфункцией ВНЧС имеют витамин-
ную недостаточность. Большую роль в развитии заболевания
играет недостаточность витаминов В1; В6, С и др., которая
ухудшает метаболизм и усиливает раздражимость ТТ [Travel,
Simons, 1983].
При недостаточности витамина В| (тиамина) триггерные
точки остаются усточивыми к местному лечению до тех пор,
пока не повысится до нормального уровня его содержание в
крови. Полное устранение из пищи тиамина приводит к появ-
35
лению депрессивного состояния, болезненности в мышцах,
головокружению, бессоннице, потере аппетита, общей сла-
бости.
У больных с дисфункцией ВНЧС, как правило, наблюда-
ются недостаточность витамина В6 (пиридоксина) и выра-
женная депрессия. Определяется четкая связь между пиридо-
ксиновой недостаточностью и чрезмерным потреблением ал-
коголя.
Большое значение для мышц имеет витамин С. Он предот-
вращает уплотнение и болезненность мышц, которые возни-
кают после нагрузки. При отсутствии витамина С нарушается
синтез коллагена, поэтому капилляры становятся хрупкими,
легко кровоточат. Частой причиной возникновения дефицита
витамина С считают курение, способствующее или повыше-
нию утилизации аскорбиновой кислоты, или снижению вса-
сывания ее из пищи.
Для нормальной работы мышц человеку необходимо по-
лучать достаточное количество минеральных соединений.
Дефицит кальция, калия, железа увеличивает раздражимость
миофасциальных ТТ. Кроме того, кальций принимает уча-
стие в сокращении миофибрилл, калий — в быстрой реполя-
ризации мембран нервных и мышечных клеток после потен-
циала действия, железо — в переносе кислорода к мышце.
Следовательно, при лечении необходимо следить за адекват-
ным уровнем содержания в организме витаминов и мине-
ральных веществ.
Brod (1969) отмечает, что синдром дисфункции височно-
нижнечелюстного сустава возникает в результате нарушения
гомеостаза во всем организме. К развитию этого заболева-
ния имеют непосредственное отношение состояние мышц,
окклюзии сустава и расстройства эмоциональной сферы. Ди-
сбаланс во взаимоотношениях одного или нескольких из
этих состояний приводит к появлению болевого синдрома
дисфункции. Однако, по его мнению, главным фактором,
предрасполагающим к заболеванию, является эмоциональ-
ное состояние больного. Психический стресс приводит к
напряжению мышц, длительное напряжение мышц вызывает
их спазм и появление боли. Точно так же и окклюзионные
нарушения вызывают проприоцептивные изменения, кото-
рые рефлекторным путем приводят к напряжению, спазму и,
наконец, болям в мышцах. Таким образом, под действием
различных эмоциональных и физических напряжений ин-
дивидуум теряет адаптационную способность, что и приво-
дит к развитию синдрома дисфункции височно-нижнечелю-
стного сустава. У многих пациентов это заболевание возни-
кает под влиянием эмоционального стресса и механических
факторов, приводящих к утомлению и спазму жевательных
мышц.
36
Известно, что различные виды раздражения тканей вызы-
вают классическую воспалительную реакцию и многие факто-
ры стресса — общий адаптационный синдром [Selye, 1974].
Точно так же и тканевые компоненты височно-нижнечелюст-
ного комплекса могут давать определенную реакцию и вызы-
вать появление одного и того же симптомокомплекса на один
агент, действующий самостоятельно или в комбинации с ря-
дом других этиологических факторов.
Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
возникает у людей с нормальным прикусом и интактными
зубными рядами. В этих случаях, очевидно, заболевание раз-
вивается в результате нарушения сложного нейромышечного
механизма, контролирующего и осуществляющего гармонич-
ные движения нижней челюсти. В то же время у многих лю-
дей болевой синдром отсутствует даже при резком понижении
прикуса, полной потере зубов или большой деформации кост-
ных элементов сустава, челюстей, зубных рядов, дефектах зна-
чительных участков челюстей, мышц, возникающих после
травмы или хирургических вмешательств. Следовательно, боль
в области ВНЧС часто не связана со снижением прикуса и
смещением головки нижней челюсти назад. Для появления
боли необходим не один этиологический агент, например по-
ниженный прикус, а комплекс неблагоприятных факторов,
предрасположенность человека к развитию болезненного
спазма жевательных мышц. Чаще всего это наблюдается у лиц
неспокойных, вспыльчивых, психически неуравновешенных с
явлениями психастении.
В течение последних 20 лет исследователи изучали дейст-
вие стресса на жевательные мышцы у здоровых людей и у па-
циентов с разными симптомами дисфункции ВНЧС. Была ус-
тановлена связь между экспериментально вызванным стрес-
сом и повышением активности жевательных мышц, особенно
у пациентов с соответствующей симптоматикой дисфункции
сустава. Если таких пациентов подвергать стрессу, то они от-
вечают на него повышением активности жевательных мышц,
и реакция со стороны жевательных мышц возникает чаще,
чем в других мышцах. Эта группа пациентов была подвержена
стрессу в большей степени, чем здоровые люди. Следова-
тельно, повышенная активность жевательных мышц часто
возникает под действием напряжения центральной нервной
системы. На периферии ее действие проявляется в виде па-
рафункций и бруксизма, что нередко приводит к появлению
чувства усталости жевательных мышцах, их спазму. Анализ
данных, полученных исследователями этой проблемы, позво-
ляет объяснить причины многих симптомов и подтверждают
справедливость психофизиологической теории происхожде-
ния синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сус-
тава.
37
Выяснению роли эмоционального состояния больного
(психического стресса) в развитии болезни могут помочь кли-
нические наблюдения. Так, например, у 64 % пациентов от-
мечались положительные результаты лечения от действия эф-
фекта плацебо [Loodman, Laskin, 1976], что наглядно демонст-
рирует значение психических факторов в развитии синдрома
дисфункции ВНЧС.
Ведущая роль в клинической картине синдрома дисфунк-
ции ВНЧС принадлежит спазму и дискоординации сокраще-
ний жевательных мышц, что также можно подтвердить много-
численными клиническими наблюдениями. Блокада только
двигательных ветвей тройничного нерва слабым раствором
анестетика (по П. М. Егорову) снимает боль и, как правило,
увеличивает объем движений нижней челюсти на время дей-
ствия раствора анестетика. У 32 % пациентов после лечения
указанными блокадами прекращается боль и нормализуется
функция ВНЧС на длительный период времени. Более чем у
50 % больных отмечается прекращение щелканья в суставе
под действием аутогенной тренировки и лечебной гимнасти-
ки. Следовательно, у большинства пациентов возникновение
заболевания связано с нарушением функции жевательных
мышц, а не с прикусом. Об этом свидетельствует и тот факт,
что у 90 % пациентов удается устранить имеющиеся расстрой-
ства без проведения каких-либо ортопедических вмеша-
тельств. Мы могли бы продолжить перечисление соответству-
ющих клинических наблюдений, однако считаем, что и при-
веденные данные достаточно убедительно демонстрируют
роль центральной нервной системы в развитии синдрома дис-
функции височно-нижнечелюстного сустава.
Проведенный анализ литературы показал, что существуют
4 фактора, имеющие непосредственное отношение к появле-
нию болезни:
•	состояние мышечной системы и позвоночника;
•	состояние окклюзии;
•	психоэмоциональное состояние;
•	состояние сустава.
Дисбаланс во взаимоотношениях одного или нескольких
из них приводит к появлению синдрома дисфункции ВНЧС
или миофасциального болевого синдрома дисфункции, так
как провести дифференциальную диагностику между ними
практически невозможно. Поэтому, рассматривая какой-ли-
бо фактор, необходимо учитывать и другие, которые в опре-
деленных комбинациях оказывают болезнетворное действие
на мышцы.
По-видимому, существует определенная связь между об-
щим эмоциональным складом человека и вероятностью забо-
левания.
38
Схема 1
ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
Таков в общем виде механизм возникновения синдрома
дисфункции ВНЧС (схема 1).
Главная задача лечения заключается в том, чтобы предот-
вратить образование порочного круга, в котором каждый фак-
тор усиливает болезнетворную силу других.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ
ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
Целью обследования пациентов с синдромом дисфункции
ВНЧС является установление точного диагноза, выявление
различных местных и общих факторов, способствующих раз-
витию болезни, определение стадии процесса, степени тяже-
сти заболевания. Полученные данные позволяют при необхо-
димости применить дополнительные методы исследования,
составить план лечения, предположить прогноз и исход бо-
лезни.
При выявлении патологии со стороны других систем орга-
низма больных направляют на консультацию к специалистам
соответствующего профиля согласно "Комплексной програм-
ме обследования и лечения больных с синдромом дисфунк-
ции ВНЧС" (схема 2).
Обследование начинают с выявления жалоб. Особое вни-
мание обращают на локализацию, причины, время появления
и длительность первых симптомов. Выясняют факторы, ухуд-
шающие или облегчающие состояние больного, наличие вред-
ных привычек, дневного или ночного стискивания зубов, ха-
рактера питания, психоэмоционального и общего состояния.
Следует иметь в виду, что больной может не знать о ряде нерв-
ных, психических и других заболеваний. При соответствую-
Схема 2
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
40
щих показаниях для уточнения вида возможной фоновой па-
тологии его направляют на консультацию к психотерапевту,
невропатологу или другому специалисту. Внимательное отно-
шение, терпеливое выслушивание и убеждение больного в не-
обходимости выполнения всех рекомендаций поможет врачу
установить хороший контакт с больным, что в значительной
степени определит благоприятный исход болезни. Нередко
желаемую информацию приходится получать, задавая больно-
му обдуманные дополнительные вопросы, касающиеся при-
вычек, профессии, общего состояния и др. Вопросы выгоднее
формулировать нейтрально, чтобы они не были "руководящи-
ми", "наводящими", чтобы пациент мог точно охарактеризо-
вать свое состояние. Во время беседы необходимо вниматель-
но наблюдать за пациентом. Выражение лица, сжатие челю-
стей, движения рук, облизывание губ, выдвижение нижней
челюсти вперед или сторону, наклоны головы и другие осо-
бенности поведения могут характеризовать эмоциональное со-
стояние или вредные привычки больного.
Клиницисты хорошо знают, что душевное состояние паци-
ента (тревога, напряжение) оказывают сильное влияние на
возникновение боли. Беспокойные, нервные пациенты склон-
ны к спазму жевательных мышц, вызывающему лицевые боли.
Поэтому врач должен внимательно выяснить состояние пси-
хики, связь лицевых болей с эмоциональным напряжением,
тревогой, волнением, утомлением. Нередко пациента кон-
сультируют многие специалисты и рекомендуют различные
способы лечения. Вполне естественно, что больной стремится
рассказать полностью о всех симптомах своей болезни и ре-
зультатах ее лечения. Предоставляя полную свободу изложе-
ния симптомов болезни, врач должен постоянно умело под-
держивать беседу с пациентом в нужном направлении, обра-
щать внимание на другие заболевания суставов. Нет опреде-
ленных форм расспроса больного. Врач должен выбирать ту
линию беседы, которая может раскрыть причину болей.
При опросе пациента в первое его посещение выясняют
начало и характер появления начальных симптомов заболева-
ния, а также с чем он связывает их возникновение. Устанав-
ливают характер боли, если она имеется, локализацию, ирра-
диацию в другие области челюстно-лицевой системы: шею,
мышцы пояса верхней конечности. Устанавливают, стискивает
ли пациент зубы в ночное или дневное время суток. Выявля-
ют наличие звуковых явлений в суставе, когда они возникают.
Выясняют наличие общесоматических заболеваний, вид тру-
довой деятельности, профессиональные вредности, психоэмо-
циональную обстановку в семье, наличие жизненных стрессо-
вых ситуаций.
Обычно пациент начинает свой рассказ с описания болей.
Это может быть единственый симптом, на который больной
41
обращает внимание, но в то же время необходимо знать, что
болевые ощущения при данной патологии могут отсутство-
вать, а на первый план выходят звуковые явления (щелчки,
хруст) в ВНЧС.
Важно помнить, что боль может возникнуть от нескольких
причин. Их следует дифференцировать. Описание испытывае-
мой боли, как правило, зависит от индивидуальной реакции
на боль, общего развития человека, характеризующего свое
состояние и формы патологического процесса. Необходимо
собрать подробную информацию об обстоятельствах и причи-
нах, вызвавших боль, уточнить ее локализацию, качество, ир-
радиацию, интенсивность и длительность. Особое внимание
следует обратить на сопутствующие симптомы, такие как па-
рестезия, анестезия или гиперестезия и др. Важно получить
полную характеристику боли от начала ее появления и до на-
стоящего времени, выяснить, какое было проведено лечение и
его результаты.
Затем уточняют текущую характеристику боли, факторы,
провоцирующие, уменьшающие или устраняющие боль. При
заболеваниях ВНЧС может отмечаться постоянная тупая боль
в одной половине головы. Обычно боль усиливается во время
приема пищи или при открывании рта. Интенсивность боли
может увеличиваться постепенно или она появляется внезап-
но, например после широкого открывания рта, после сна
и др.
Следует обратить внимание на время появления болей.
Так, боль, возникающая во время или сразу после сна, часто
бывает обусловлена ночным стискиванием зубов. В конце ра-
бочего дня боль обычно появляется вследствие перегрузки же-
вательных мышц при приеме пищи и дневном стискивании
зубов. Необходимо выяснить время появления и характер бо-
лей, зоны иррадиации, связь появления болей с функцией ни-
жней челюсти и органов полости рта, различными стоматоло-
гическими вмешательствами, эмоциональным стрессом, пред-
шествующим заболеванию. В начальном периоде заболевания
боль может отсутствовать, и в этом случае определяются такие
симптомы, как сведение челюстей или чрезмерная подвиж-
ность головок нижней челюсти с явлениями подвывиха, вы-
виха.
Клинические методы обследования слагаются из внешнего
осмотра пациента, пальпации ВНЧС, исследования мышц че-
люстно-лицевой области, шеи и пояса верхних конечностей
на наличие в них триггерных точек, определения степени и
характера движений нижней челюсти, исследования состоя-
ния зубных рядов и мягких тканей полости рта. Применяются
также и специальные методы исследования: рентгенография,
томография, ортопантомография, рентгеновская компьютер-
ная томография (КТ), магнитно-резонансная томография
42
(MPT), артрография, электромиография, аудиодиагностика,
пункции полостей сустава, диагностическая блокада двига-
тельных ветвей тройничного нерва по П. М. Егорову и др.
При внешнем осмотре обращают внимание на состояние
кожных покровов, конфигурацию и выражение лица больно-
го, определяют локализацию припухлости или деформации
(если они есть), цвет кожи над ними (гиперемирована, натя-
нута, лоснится, не изменена), гиперемию кожи в области
ВНЧС, наличие рубцовых изменений. Это позволяет судить о
перенесенных операциях и травмах, а также о наличии воспа-
лительных явлений в данной области. При исследовании по-
лости рта выявляют дефекты зубных рядов, заболевания зубов
слизистой оболочки, костных и мягких тканей лица. При ис-
следовании сустава определяют наличие суставных звуковых
явлений. Врач выясняет характер и время появления шума в
суставе и другие симптомы.
Исследование мышц
Триггерная зона пальпируется как напряженный тяж среди
нормальных мягких безболезненных мышечных волокон.
Триггерная точка (ТТ) воспринимается как плотный, макси-
мально болезненный ограниченный участок мышцы. При
сильном сжатии может появиться иррадиация болей в другие
отделы головы, шеи, плеч. Иногда в мышце формируется не-
сколько близко расположенных тяжей, образующих широкий
плотный жгут.
Важным критерием при определении ТТ является локаль-
ный судорожный ответ (ЛСО), который возникает при сдавле-
нии ТТ между пальцами или при введении иглы. ЛСО прояв-
ляется в виде сокращения мышечных волокон, при этом появ-
ляется судорожная волна на коже вблизи прикрепления мыш-
цы. ЛСО иногда можно вызвать клещевой пальпацией, т. е.
захватом и прокатыванием поверхностно расположенного уп-
лотненного тяжа мышцы между кончиками большого и дру-
гих пальцев руки. ЛСО возникает только в мышцах, имеющих
активные ТТ. Сдавление активной ТТ сразу же или через не-
сколько секунд нередко вызывает характерную отраженную
боль или обострение боли. Усиливающаяся после пальпации
боль может иногда продолжаться часами. Особенно тщательно
пальпируют с двух сторон височную, жевательную, крыловид-
ные мышцы, мышцы шеи, пояса верхней конечности и дна
полости рта. Во всех случаях необходимо проводить биману-
альную пальпацию переднего края жевательной мышцы и ниж-
него полюса внутренней крыловидной мышцы, так как она
позволяет точнее определить размеры и расположение спаз-
мированных болезненных участков, расположенных в этих
мышцах. Со стороны полости рта за бугром верхней челюсти
43
пальпируют наружную крыловидную мышцу и сухожилие ви-
сочной мышцы. Рассмотрим особенности пальпации каждой
мышцы.
Для определения контуров переднего края жевательной
мышцы пациента просят сомкнуть зубы и сжать челюсти.
В напряженной мышце хорошо определяется передний край.
Задний край этой мышцы располагается соответственно зад-
нему краю ветви нижней челюсти. Жевательную мышцу паль-
пируют снаружи и бимануально. При бимануальной пальпа-
ции переднего края жевательной мышцы врач вводит ука-
зательный палец правой руки в преддверие полости рта под
передний край, а указательный палец левой руки располагает-
ся над наружной поверхностью переднего края этой мышцы.
При пальпации переднего края левой жевательной мышцы
врач вводит указательный палец левой руки в преддверие по-
лости рта, под ее передний край, а указательный палец другой
руки размещает в этом же участке со стороны кожных покро-
вов. Обследовать эту мышцу также можно при помощи кле-
щевой пальпации.
Наружную поверхность височной мышцы справа и слева
пальпируют одновременно при помощи указательного и сред-
него пальцев правой и левой руки. Внутреннюю поверхность
сухожилия височной мышцы от основания венечного отрост-
ка до уровня нижних моляров пальпируют указательным
пальцем.
Верхнюю половину внутренней крыловидной мышцы
пальпируют указательным пальцем вдоль крыловидно-челюст-
ной складки, начиная от крючка крыловидного отростка ос-
новной кости до нижнего альвеолярного отростка. Нижний
полюс внутренней крыловидной мышцы пальпируют со сто-
роны полости рта и снаружи через кожные покровы. При вне-
ротовой пальпации указательный и средний пальцы вводят
под углы нижней челюсти справа и слева и, прижимая мягкие
ткани к внутренней поверхности угла нижней челюсти, паль-
пируют мышцу. При внутриротовой пальпации вводят указа-
тельный палец под корень языка и прижимают мягкие ткани
к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
С целью более точного определения болезненного участка
проводят бимануальную пальпацию нижнего полюса внутрен-
ней крыловидной мышцы. Нижний полюс внутренних крыло-
видных мышц можно пальпировать одновременно с двух сто-
рон. Пальцем правой руки пальпируют правую, а левой — ле-
вую крыловидные мышцы, руки при этом перекрещены.
Для выяснения состояния нижней головки наружной кры-
ловидной мышцы в преддверие полости рта за бугры верхней
челюсти вводят указательные пальцы (правый и левый) и при-
жимают ими мягкие ткани за бугром верхней челюсти к ниж-
нему отделу наружной пластинки крыловидного отростка ос-
44
новной кости. При пальпации этой области указательным
пальцем возможно одновременное сдавление сухожилия висо-
чной мышцы, которая прикрепляется к внутренней поверхно-
сти ветви нижней челюсти.
При синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сус-
тава может наблюдаться иррадиация боли в область переднего
края верхней половины грудиноключично-сосцевидной мыш-
цы, верхних пучков трапециевидной и заднего брюшка дву-
брюшной мышц.
Грудиноключично-сосцевидную мышцу можно пальпиро-
вать одновременно с двух сторон. Для этого врач становится
позади больного, просит его несколько опустить голову. Боль-
шие пальцы правой и левой рук кладет на соответствующий
задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, а ос-
тальные пальцы устанавливает на передний край этой же
мышцы на уровне угла нижней челюсти. Сжимая грудино-
ключично-сосцевидную мышцу между пальцами, врач выясня-
ет ее состояние. Передний край грудиноключично-сосцевид-
ной мышцы можно ощупывать с одной стороны большим,
указательным или средним пальцами.
Пальпация верхних пучков трапециевидной мышцы прово-
дится над ключицей. Заднее брюшко двубрюшной мышцы
пальпируют между сосцевидным отростком и подъязычной
костью. При рефлекторном спазме этих мышц отмечается
боль при их пальпации и движениях головы и шеи.
Необходимую планомерную пальпацию всей поверхности
мышц провести не представляется возможным. Однако следу-
ет постоянно пальпировать доступные участки мышц. После-
довательная пальпация мышц, двигающих и стабилизирую-
щих нижнюю челюсть, подъязычную кость и голову, позволя-
ет обнаружить пораженные участки.
Активные или латентные ТТ, расположенные в жеватель-
ных мышцах, значительно ограничивают подвижность ниж-
ней челюсти. Важно отметить, что ограничение открывания
рта наблюдается также и при расположении ТТ в мышцах
ног, шеи и пояса верхней конечности. Инактивация этих ТТ
может сразу же привести к увеличению степени открывания
рта.
При поражении жевательной мышцы сведение челюстей
выражено резче, чем при поражении височной и особенно
латеральной крыловидной мышцы. При расположении ТТ в
нижней головке латеральной крыловидной мышцы возникает
отклонение нижней челюсти в противоположную сторону.
К такому же результату приводит и поражение медиальной
крыловидной мышцы.
Пальпацию ВНЧС проводят непосредственно через кож-
ные покровы и со стороны наружного слухового прохода.
В первом случае накладывают по четыре пальца с обеих сто-
45
рон на область сустава, нижняя челюсть при этом находилась
в положении центральной окклюзии. Затем пациент несколь-
ко раз открывает и закрывает рот, смещает нижнюю челюсть
в правую и левую стороны; переднюю и заднюю окклюзии
при этом определяет степень свободы движений нижней че-
люсти и экскурсии ее головок. Во втором случае мизинцы
вводят в наружные слуховые проходы и просят больного пов-
торить движения, указанные выше.
Врач захватывает нижнюю челюсть двумя руками. Большие
пальцы располагает на жевательных поверхностях нижних мо-
ляров или гребнях нижних альвеолярных отростков. Осталь-
ными пальцами охватывает тело нижней челюсти. Просит
больного прикрыть рот и насколько возможно расслабить
мышцы. Затем поднимает челюсть, чтобы сжать каждый, сус-
тав, опускает ее для того, чтобы растянуть капсулу сустава, и
выдвигает ее вперед и назад. Боль при сжатии указывает на
повреждение суставных поверхностей, а выдвижение нижней
челюсти вперед и назад позволяет определить локализацию
повреждения в области задней и передней поверхности суста-
ва. Боль, возникшая при опускании нижней челюсти, указы-
вает на поражение капсулы сустава.
Состояние височно-нижнечелюстного сустава определяют
также при помощи давления на подбородок или углы нижней
челюсти. С этой целью просят пациента разжать зубы и рас-
слабить жевательные мышцы. Врач нажимает на подбородок
спереди назад, а затем на утлы нижней челюсти снизу вверх.
При повреждении сустава отмечается боль, возникающая не в
покрытой хрящом поверхности сустава, лишенной нервных
окончаний, а в капсуле или обнаженной суставной поверхно-
сти кости. Определить расположение боли можно при помо-
щи шпателя. Деревянный шпатель помещают на жевательные
зубы пораженной стороны и просят больного надкусить его.
Появление или усиление болей в области сустава указывает на
его поражение с этой же стороны. Уменьшение боли говорит
об изменении диска.
Для определения объема движений нижней челюсти боль-
ного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю че-
люсть вперед и в стороны. Внимательно анализируют харак-
тер движений нижней челюсти, выясняют, какие движения
провоцируют или устраняют боль, до какого уровня возмо-
жны безболезненые движения нижней челюсти. Пациента
просят открыть рот до появления боли и линейкой или штан-
генциркулем измеряют расстояние между центральными рез-
цами.
Одновременно обращают внимание, в какую сторону от-
клоняется нижняя челюсть при движении. При дисфункции
наружных крыловидных мышц обычно наблюдается смеще-
ние нижней челюсти в сторону от средней линии или чрез-
46
мерное движение вперед. Отклонение нижней челюсти в сто-
рону от средней линии при открывании или закрывании рта
может свидетельствовать также и об ограничении подвижно-
сти в суставе, которая возникает вследствие нарушения функ-
ционального взаимодействия суставных элементов.
Одним из важных признаков наличия синдрома дисфунк-
ции ВНЧС является высота нижнего отдела лица. Ее опреде-
ляют в положении центральной окклюзии и сравнивают с вы-
сотой при физиологическом покое нижней челюсти. Измере-
ния производят при помощи специально подготовленного
штангенциркуля. Особо обращают внимание на высоту ниж-
него отдела лица при наличии у больных с различными кон-
струкциями зубных протезов, так как они создают в полости
рта новые окклюзионные взаимоотношения и изменяют про-
странственное положение нижней челюсти. Для определения
степени открывания рта можно использовать специальное
приспособление.
Для регистрации движений нижней челюсти используют
специальное устройство — функциограф, которое позволяет
на уровне окклюзионной плоскости определять степень сме-
щения нижней челюсти в переднем, заднем и боковых напра-
влениях. При этом получается графическая запись движений,
с помощью которой оценивают их симметричность.
Устройство состоит из двух элементов: а) пластмассового
базиса, фиксируемого на верхней челюсти с пружинящим
штифтом; б) пластмассового базиса с металлической пластин-
кой, покрытой воском, фиксируемого на нижней челюсти.
Пружинящий штифт представляет собой металлическую втул-
ку, на одном конце которой имеется ретенционный элемент,
предназначенный для фиксации в пластмассовом базисе. Вну-
три втулки находится металлический стержень меньшего диа-
метра, наружный конец стержня заострен, к внутреннему
концу припаяна пружина. Такая конструкция обеспечивает
постоянный контакт штифта с металлической пластинкой во
время окклюзионных движений нижней челюсти.
Методика изготовления. Отлитую из супергипса модель
верхней челюсти покрывают разделительным лаком и изготав-
ливают базис из самотвердеющей пластмассы. Пружинящий
штифт своей ретенционной частью закрепляют на базисе в
точке пересечения сагиттальной (проходящей через середину
модели) и трансверсальной (проходящей через центральные
фиссуры первых моляров) линий. Штифт должен быть ориен-
тирован строго перпендикулярно окклюзионной плоскости.
На модели нижней челюсти изготавливают пластмассовый
базис и укрепляют металлическую пластинку толщиной 0,7—
1 мм. Изготовленные таким образом базисы припасовывают в
полости рта и при необходимости укрепляют самотвердеющей
пластмассой. Больному предлагают сомкнуть зубы в положе-
47
нии центральной окклюзии, затем переместить нижнюю че-
люсть в переднюю окклюзию и открыть рот, вновь сомкнуть
зубы в положении центральной окклюзии и переместить ниж-
нюю челюсть в правую боковую окклюзию и открыть рот,
сомкнуть зубы в центральной окклюзии и переместить ниж-
нюю челюсть в левую боковую окклюзию. Затем больной
открывает рот, вновь смыкает зубы в центральной окклюзии и
перемещает нижнюю челюсть в заднюю окклюзию. Предлага-
емая последовательность позволяет получить точное графиче-
ское отображение движений нижней челюсти.
Исследование полости рта начинают с осмотра слизистой.
Отек, гиперемия, инфильтрация, эрозии, язвы, рубцы и дру-
гие изменения слизистой рта могут быть причиной боли и
ограниченной подвижности нижней челюсти. При осмотре
зубных рядов обращают внимание на наличие дефектов коро-
нок зубов, состояние пародонта, подвижность зубов. Различ-
ные патологические процессы (кариес, пульпит, периодонтит,
пародонтит и др.) нередко сопровождаются резкой болью. Это
нарушает нормальный акт жевания, изменяет тонус жеватель-
ных мышц и таким образом может способствовать развитию
синдрома дисфункции ВНЧС. Внимательно осматривают зубы
мудрости, так как воспалительные процессы в области этих
зубов часто вызывают сведения челюстей, боль, иррадиирую-
щую в ухо, висок и другие отделы лица. Оценивают состояние
прикуса; от правильного соотношения зубных рядов зависят
условия работы жевательных мышц. Повышение или пониже-
ние высоты нижнего отдела лица, изменение пространствен-
ного положения нижней челюсти создает нефизиологические
условия работы жевательных мышц.
При осмотре режущих краев и жевательных поверхностей
коронок зубов часто имеется стираемость эмали на вершинах
бугров клыков, премоляров, режущих краев резцов.
Для подтверждения функциональной связи между подозре-
ваемыми суперконтактами и дисфункцией ВНЧС сустава мо-
жно провести провоцирующий тест. С этой целью пациента
просят сомнуть зубы, как можно сильнее их сжать и держать
их в таком состоянии около минуты. Если существует связь,
то пациент почувствует известную боль или дискомфорт в об-
ласти жевательных мышц. Если этой связи нет, то при прове-
дении провоцирующего теста болей и неприятных ощущений
не возникает. Окклюзионные контакты зубов верхней и ниж-
ней челюстей проверяют также при помощи восковой пла-
стинки, окклюзограммы. Для этого кладут вырезанную по
форме зубной дуги размягченную пластинку воска на жева-
тельные поверхности и режущие края зубов и просят пациен-
та сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии.
Если имеются множественные окклюзионные контакты
зубных рядов, то просвечивающие участки должны быть рав-
48
номерно распределены по всей пластинке. Таким образом,
обнаружение стертости определенных участков зубов помогает
раскрыть причины заболевания и наметить рациональное ле-
чение.
Кроме приведенных методов исследования, по показаниям
дополнительно проводят рентгенографию зубов, электроодон-
тодиагностику и др. Рентгенографию, томографию, компью-
терную томографию (КТ), магнитно-резонансную томогра-
фию (МРТ) височно-нижнечелюстного сустава.
Методы визуализации ВНЧС
Рентгенография. Рентгенологическое распознавание забо-
леваний височно-нижнечелюстного сустава затруднено вслед-
ствие особенностей строения и функций этого сочленения, а
также из-за того, что различные по природе патологические
состояния имеют одинаковые симптомы [Копейкин В. Н.,
1998]. Рентгенологический метод исследования является од-
ним из самых распространенных в клинической практике.
Исследование ВНЧС в основном проводится по методикам,
предложенным Шюллером, Пордесом, Парма.
Для получения снимка по методике Шюллера голову боль-
ного, лежащего на животе или на боку, укладывают на кассете
размером 13 • 18 см. Укладку проводят таким образом, чтобы
исследуемый сустав находился в центре пленки, а сагитталь-
ная плоскость головы — параллельно плоскости стола. Глав-
ный рентгеновский луч направляют под углом 20—30 ° с про-
тивоположной исследуемому суставу стороны, на 8—10 см вы-
ше наружного слухового прохода. На снимках, полученных по
данной методике, определяются размеры верхнего и заднего
отделов суставной щели, положение суставной головки при
закрытом и открытом рте. Недостатком метода являются про-
екционные искажения, которые изменяют истинную картину
взаимоотношений суставных элементов, а также перекрытие
сустава тенями пирамиды височной кости и сосцевидного от-
ростка.
По методу, предложенному Пордесом, снимок производят
через полулунную вырезку здоровой стороны. Кассету поме-
щают на снимаемой стороне строго параллельно сагиттальной
плоскости черепа. Нижнюю челюсть фиксируют с помощью
пробки при широко открытом рте. Главный луч направляют
на 3 пальца впереди наружного слухового прохода с таким
расчетом, чтобы он прошел над полулунной вырезкой к ис-
следуемому суставу. Модификация Парма заключается в
уменьшении до предела фокусного расстояния приближением
трубки к голове больного. Этим достигается нечеткость изоб-
ражения костей противоположной стороны, которые накла-
дываются на исследуемый сустав. На снимках видны костные
49
элементы, суставную щель практически рассмотреть не уда-
ется.
Анатомическая картина ВНЧС на снимках, полученных по
этим методикам, значительно отличается от истинной. Иссле-
дования, выполненные при закрытом рте, не дают полной ин-
формации о состоянии всех отделов суставной щели и сустав-
ной ямки. Данные анатомические образования перекрыты
контурами близлежащих костных элементов, головки нижней
челюсти видны только на рентгенограммах с открытым ртом
[Хватова В. А., 1982]. Этими недостатками обусловлены слож-
ности, возникающие при анализе взаимоотношений элемен-
тов как при смыкании зубов в положении центральной ок-
клюзии, так и при открытом рте.
Затруднен анализ взаимоотношений костных элементов су-
става при частичном отсутствии зубов со снижением высоты
нижнего отдела лица и дистальным сдвигом челюсти. В этом
случае обязательным является определение центральной ок-
клюзии, которая существовала до потери зубов и смещения
челюсти, до того момента, когда функциональное взаимодей-
ствие элементов височно-нижнечелюстного сустава перешло
на качественно другой уровень.
Рентгенологическое исследование пациентам необходимо
проводить с обеих сторон независимо от одностороннего или
двустороннего дискомфорта в суставах. Пациенты могут
предъявлять жалобы на сустав с одной стороны и, если врач
сконцентрирует свое внимание на этом суставе, то патологи-
ческий процесс, происходящий в суставе с противоположной
стороны, остается незамеченный. Обзорная рентгенография
дает грубое представление о взаимоотношении и состоянии
костных элементов ввиду того, что на его изображение насла-
иваются другие костные образования лицевого и мозгового
черепа.
Ю. А. Петросов (1985) выделил несколько форм дисфунк-
циональных синдромов и описал присущую каждому из них
рентгенологическую картину. При "нейромускулярном дис-
функциональном синдроме" в положении центральной ок-
клюзии на снимке мыщелки занимают срединное положение
в суставных ямках, суставные щели равномерной ширины.
При максимально открытом рте мыщелки смещаются до сере-
дины суставных бугорков, контуры костной структуры сочле-
нованных поверхностей ровные, гладкие.
Данные, полученные при рентгеновском исследовании
этой нозологической формы, не информативны, и по ним
нельзя практически диагностировать патологию, так как рент-
генологическая картина соответствует вариантам нормы.
При окклюзионно-артикуляционном дисфункциональном
синдроме в положении центральной окклюзии рентгенологи-
ческие суставные щели могут быть изменены: а) при снижаю-
50
щемся прикусе они сужены; б) при дистальном сдвиге ниж-
ней челюсти сужен верхний отдел суставной щели; в) при ла-
теральных сдвигах нижней челюсти определяется асимметрич-
ное положение головок. При максимально открытом рте мы-
щелки находятся на вершинах суставных бугорков, костная
структура не изменена. При привычном вывихе в суставах в
положении центральной окклюзии мыщелок занимает сре-
динное положение в ямке, при максимально открытом рте
"мыщелок" находится впереди суставного бугорка, не имея
контакта с его передним скатом. Контуры костной структуры
не изменены. Привычный подвывих имеет подобную рентге-
нологическую картину, но, так же как и при вывихе, отличие
заключается в том, что при максимально открытом рте "мы-
щелок" располагается впереди суставного бугорка, касаясь его
переднего ската. При вывихе мениска мыщелки в централь-
ной окклюзии и при максимально открытом рте находятся в
суставных ямках, возможно ограничение экскурсии головок в
момент вывиха "мениска 2". Костная структура сочленован-
ных поверхностей не изменена. Вывихнутый "мениск 2" мож-
но обнаружить только при контрастной артрографии.
Обычное рентгенографическое исследование не позволяет
выявить местоположение суставного диска, поэтому судить о
его вывихе можно лишь предположительно. По размерам сус-
тавной щели можно определить топографию головки нижней
челюсти в нижнечелюстной ямке.
Томография. Более информативным и достоверным по от-
ношению к обычному рентгенологическому исследованию яв-
ляется послойная рентгенография, или томография. Данный
метод позволяет получить изображение определенного слоя
исследуемого органа на заданной глубине. Анатомические об-
разования, расположенные выше и ниже этого слоя, получа-
ются размытыми. Для визуализации ВНЧС применяют боко-
вые томограммы. Больного укладывают на живот, голову рас-
полагают таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал
к кассете с пленкой, глубина среза составляет 2,5 см. На бо-
ковых томограммах отображаются только костные элементы
сустава и определяется их взаимоотношение. По косвенным
признакам можно судить о состоянии сочленованных поверх-
ностей только в том месте, где проходила плоскость среза.
Положению головы обследуемого придается большое значе-
ние. Во время проведения съемки она должна быть зафикси-
рована неподвижно. Необходимо учитывать, что в горизон-
тальной плоскости величина угла расположения головки ниж-
ней челюсти составляет 20 °, поэтому рекомендуется осущест-
влять стандартный поворот головы пациента при съемке на
20 °; такая проекция позволяет определить истинное положе-
ние головки.
Для получения идентичных снимков и определения плос-
51
кости проекции головок нижней челюсти используют специ-
альные фиксаторы, которые помещают в наружные слуховые
проходы. Это снижает вариабельность рентгенологической
картины сустава при повторных исследованиях, чем достига-
ется получение более точных результатов при изучении гори-
зонтальных осей головок нижней челюсти.
L. S. Luke и соавт. (1997) применили в качестве контроля
за ортодонтическим лечением боковую томограмму ВНЧС и
переднезаднюю томограмму черепа. Цель исследования за-
ключалась в определении патологии зубочелюстно-лицевой
системы и назначении наиболее эффективных методов орто-
донтического лечения. В 85 % случаев боковые томограммы
не оказали существенного влияния на коррекцию ортодонти-
ческого лечения. В 12 % случаев боковые томограммы пона-
добились при проведении судебно-медицинской экспертизы
проведенного лечения, когда больные были не удовлетворены
его результатами; при этом возникли проблемы с ВНЧС. Это
свидетельствует о том, что при ортодонтическом и ортопе-
дическом лечении необходимо иметь документальное визу-
альное подтверждение состояния ВНЧС как до, так и после
лечения.
Наряду с томографией применяют другие методики рентге-
нологического исследования сустава, не исключая также соче-
тание нескольких. В. Г. Богдашевская и соавт. (1983) прово-
дила рентгенологическое исследование при вторичном дефор-
мирующем остеоартрозе ВНЧС у детей методами ортопанто-
мографии и томографии в боковой проекции, толщина среза
3—4 мм. Для наиболее полного представления о состоянии
сустава получали 2—3 томограммы. В сочетании с ними была
применена зонография или послойная рентгенография с ма-
лым углом качания трубки. В отличие от томографии он поз-
воляет выделить "толстый" слой объекта, зону, имеющую ши-
рину от 15 до 25 мм; при этом отмечается суммация теней тех
образований, которые попадают в срез. На ортопантомограм-
ме одновременно отображались оба сустава и изучалось состо-
яние нижней челюсти в остальных ее отделах. Авторы устано-
вили, что при томографии и ортопантомографии диагностиче-
ская ценность снимков одинаковая. Преимущество зоногра-
фии заключается уменьшением числа срезов, нагрузки на
трубку и облучения пациента. На обычных ортопантомограм-
мах суставы отображаются в проекции, являющейся средней
между боковой и косой. Костные элементы сустава искажают-
ся, вытягиваются в ширину, форма суставной щели также из-
меняется; в верхнем отделе она соответствует действительно-
сти, а в переднем и заднем удлиняется и суживается. Ширина
суставной ямки увеличивается по сравнению с истинной, а
высота изменяется незначительно, суставной бугорок сохра-
няет конфигурацию, но меняет размеры.
52
Н. А. Рабухина и соавт. (1989, 1995) рекомендуют начинать
исследование сустава с ортопантомографии, так как лучевая
нагрузка при этом методе значительно ниже. В то же время
взаимоотношение суставных элементов на ортопантомограм-
мах отображается в искаженном виде. Обычные ортопантомо-
граммы позволяют обнаружить органические поражения со-
членений, но не пригодны для диагностики дисфункций сус-
тава. На зонограммах соотношение элементов, форма и раз-
меры суставных отделов и рентгеновской суставной щели со-
ответствуют истинным. Метод зонографии рекомендуется как
один из достоверных, который не требует применения других
методик. В. И. Непрядько и соавт. (1988) предложили для ис-
следования сустава диплотомографию. Метод заключается в
экспонировании на уровне выделенного томографического
слоя на одну рентгеновскую пленку изображения сустава вна-
чале при открытом, а затем при закрытом рте. Больного укла-
дывают на живот, голову поворачивают таким образом, чтобы
сагиттальная плоскость черепа была параллельна, а основание
черепа перпендикулярно плоскости стола. Исследуемый сус-
тав должен совпадать с центром кассеты, томографический
срез проходит на 2 см от деки стола. Авторы отмечают, что на
диплотомограмме четко отражаются все костные элементы су-
става: головка, впадина, суставной бугорок, расстояние голов-
ки до впадины, взаимоотношение суставной головки и бугор-
ка, расстояние, которое проходит головка от положения в по-
кое до положения при максимально открытом рте. Количест-
венную оценку движения нижней челюсти получают с помо-
щью определения угла, образованного пересечением прямых,
проходящих по заднему краю восходящей ветви нижней че-
люсти (при закрытом рте) и по тому же контуру при положе-
нии нижней челюсти при открытом рте. Было установлено,
что при сагиттальном движении нижней челюсти существует
три вида смещения суставных головок: вперед, вниз, вниз и
вперед. Таким образом, данный метод, по мнению авторов,
позволяет ускорить процесс исследования, получить экономи-
ческий эффект, уменьшить лучевую нагрузку на пациента.
Анализ изображений височно-нижнечелюстного сустава. Для
анализа изображений сустава, независимо при помощи каких
методик они получены, их переводят на кальку с последую-
щим нанесением координатных линий и измерением сустав-
ной щели в переднем, верхнем и заднем отделах.
Н. А. Рабухина (1966) предлагает анализировать томограм-
мы по следующей методике. Проводят две линии, соединяю-
щие две точки: одна расположена на верхнем крае слухового
прохода, а вторая — на нижнем крае орбиты; параллельно
проводят две касательные к верхнему контуру суставной впа-
дины и нижнему контуру суставного бугорка. Затем измеряют
ширину суставной ямки, ее высоту, величину суставной щели
53
и расположение суставной головки при сомкнутых зубах и
при открытом рте.
Рентгеновская форма и размеры суставных ямок и головок
зависят от вида прикуса; вариабельность ширины суставных
ямок выражена больше, чем их глубины, так как форма по-
следней связана с выраженностью суставных бугров. При фи-
зиологических прикусах суставные головки при фиксации че-
люстей в положении центральной окклюзии располагаются в
средней части суставной ямки [Хорошилкина Ф. Я. и др.,
1987].
По методу, предложенному В. А. Хватовой (1982), проводят
исходную линию, соединяющую нижний край суставного бу-
горка и наружного слухового прохода. Из центра суставной
головки проводят перпендикулярную линию и две линии под
углом 45 0 и по ним определяют ширину суставной щели в пе-
реднем, верхнем и заднем отделах. Ширину суставной щели
между передней поверхностью суставной головки и задним
скатом суставного бугорка обозначают как переднюю сустав-
ную щель, между верхней поверхностью суставной головки и
дном суставной ямки как верхнюю суставную щель, между
задней поверхностью суставной головки и задней стенкой сус-
тавной ямки как заднюю суставную щель.
П. Г. Сысолятин и соавт. (1986) предложили анализировать
нарушения взаимодействия элементов ВНЧС путем обработки
его томографических изображений методом высокочастотной
фильтрации. Применяли в своих исследованиях контрастную
функциональную артротомографию, которая имела опреде-
ленные недостатки: нечеткость контуров, низкую контраст-
ность и резкость изображения, что затрудняло диагностику и
планирование лечения заболеваний сустава. Была создана ди-
алоговая система моделирования обработки томограмм и рес-
таврации изображения. Томограммы, обработанные методом
высокочастотной фильтрации, отличались значительно луч-
шим качеством изображения, чем исходные.
И. Г. Казанцев, В. П. Пяткин (1989) диагностику дисфунк-
ции височно-нижнечелюстного сустава проводили с исполь-
зованием артротомографии. Контрастное вещество вводили в
сустав со стороны бокового отдела лица через инъекционную
иглу под флюороскопическим контролем или путем пункции
суставных пространств через переднюю стенку наружного
слухового прохода. Томографию проводили в положении цен-
тральной окклюзии и на разных уровнях отведения нижней
челюсти, анализ артротомограмм осуществляли при помощи
ЭВМ методом высокочастотной фильтрации. Исследования
показали, что данный метод позволяет судить о положении
суставного диска по отношению к мыщелку, суставной впади-
не и суставному бугорку. Артротомография, представляя цен-
ную диагностическую информацию, не всегда обеспечивает ее
54
достаточную полноту из-за недостатков, присущих томогра-
фии. Цифровая обработка томограмм позволяет улучшить ви-
зуальные качества снимков и добиться четкого изображения
всех суставных элементов. Следует отметить, что рентгеноло-
гическое исследование сустава с применением контрастного
вещества не всегда позволяет выявить изменения в состоянии
суставного диска.
Применяемые методы рентгенографического, томографи-
ческого и других исследований не снимают проблем визуали-
зации всех суставных элементов. Это обусловлено отсутствием
четкой и патогномоничной рентгенологической характеристи-
ки суставной дисфункции. Томография позволяет получить
более подробную информацию о костных суставных элемен-
тах, чем обычная рентгенография, но и она не дает возможно-
сти выявить тонкие структурные изменения, происходящие в
суставе в начальной стадии развития патологических процес-
сов [Рабухина Н. А., 1991].
При нарушении окклюзионных взаимоотношений зубов
верхней и нижней челюстей, а также заболеваниях ВНЧС,
обусловленных снижением высоты нижнего отдела лица,
происходит изменение взаимоотношений костных суставных
элементов. Соответственно меняются размеры всех отделов
суставной щели. На рентгенограммах и томограммах не ото-
бражаются мягкотканные суставные элементы, поэтому су-
дить о наличии у больного внутрисуставных расстройств до-
вольно проблематично. В большинстве случаев при синдро-
ме дисфункции ВНЧС рентгеновское изображение сустава
соответствует вариантам нормы. При внутрисуставных рас-
стройствах в патологический процесс в основном вовлекают-
ся мягкие ткани сустава, которые при обычном рентгеноло-
гическом исследовании не визуализируются. Установить из-
менения местоположения и состояние мягкотканных эле-
ментов без привлечения дополнительных методов рентгено-
логического исследования практически невозможно. Часто
при анализе данных, полученных в результате рентгенологи-
ческого исследования, врач определяет на снимке суставы
без патологических изменений. В то же время имеются кли-
нические признаки синдрома дисфункции сустава, которые
зачастую не соответствуют рентгенологической картине.
Применение для исследования ортопантомограммы не сни-
мает проблем, так как в данном случае имеет место иска-
жение анатомических образований, они деформируются и
увеличиваются преимущественно в горизонтальном направ-
лении, по ней невозможно судить об истинном взаимоотно-
шении суставных элементов. Исходя из изложенного выше,
становится очевидной необходимость применения современ-
ных технологий рентгенологического исследования синдрома
дисфункции ВНЧС.
55
Рентгеновская компьютерная томография. Метод исследова-
ния височно-нижнечелюстного сустава при помощи рентге-
новской компьютерной томографии (РКТ) заключается в по-
слойном просвечивании объекта рентгеновскими лучами в
разных плоскостях. РКТ обладает рядом преимуществ перед
традиционными рентгенографией и томографией. При рентге-
нографии, проведенной по общепринятой методике, пучок
лучей, пройдя через объект исследования, воспринимается
пленкой и образует на ней изображение, которое становится
видимым после соответствующей обработки химикатами. Рен-
тгеновские компьютерные томограммы получают в результате
первоначальной трансформации излучения в набор электри-
ческих сигналов. В дальнейшем количественные оценки опти-
ческой плотности обрабатываются компьютером и в виде изо-
бражения выводятся на экране монитора, где проводится их
анализ, а наиболее информативные томограммы в последую-
щем распечатываются на рентгеновскую пленку. Использова-
ние в качестве приемников излучения высокочувствительных
детекторов позволяет получать точные изображения анатоми-
ческих объектов, которые при обычной рентгенографии ото-
бражаются на пленке с наслоением других костных образова-
ний, а при томографии их изображение становится размытым.
Для рентгеновского компьютерного исследования практичес-
ки не существует противопоказаний; относительными явля-
ются шоковое состояние больного, профузное кровотечение.
Облучение при РКТ ограничивается толщиной исследуемо-
го среза. Нет существенной разницы между дозой облучения
при томографии черепа в двух проекциях и компьютерной то-
мографии в двух проекциях. В обоих случаях доза облучения
на хрусталик составляет 0,12 Гр и значительно снижается при
выполнении только аксиальных срезов. Поглощенная доза
при выполнении компьютерных томограмм челюстно-лице-
вой области достигает 0,02—0,1 Гр [цит. по Воробьеву Ю. И.,
Лесняк В. Н., 1988].
J. R. Tomson и соавт. (1984) детально изучали состояние
ВНЧС при помощи компьютерной томографии (КТ) высокого
разрешения с применением геометрии тонкого среза, расши-
рением пределов окна, алгоритмов детализации костных эле-
ментов и вертикального положения преобразованного изобра-
жения. Данные технологии позволили сделать малые структу-
ры сустава более видимыми, чем при традиционной томогра-
фии. Основной задачей была попытка визуализации окружаю-
щих сустав мягких тканей, но, анализируя полученные ре-
зультаты, авторы пришли к выводу, что изображение костных
элементов на компьютерной томограмме представлено значи-
тельно лучше. Теоретически коллагеново-волокнистый хрящ
внутрисуставного диска должен быть виден на КТ, так же как
и коллагеново-волокнистые межпозвоночные диски. Практи-
56
чески авторам удалось визуализировать более плотные ано-
мальные ткани впереди головок нижней челюсти у пациентов
с передним смещением диска, которое было установлено кли-
ническими методами. Так как плотность диска достаточно ва-
риабельна, в ряде случаев установить впереди суставной го-
ловки аномальные ткани не удалось. Размер тени смещенного
диска варьирует в значительной степени, поэтому его визуа-
лизация не всегда возможна.
Для повышения качества диагностики внутрисуставных
расстройств С. A. Helms и соавт. (1984) применяли "режим
мерцания", компьютерную функцию, которая высвечивает на
экране монитора белым мерцающим цветом отдельные уплот-
нения тканей. Срезы делали через поле каждого "мыщелка" по
направлению снаружи внутрь, данные томограмм сравнива-
лись с артрограммами. В результате проведенного исследова-
ния было установлено по косвенным признакам на КТ у 34
пациентов из 69 переднее смещение внутрисуставного диска.
Авторы рассматривают КТ как альтернативу артрографии при
диагностировании смещения внутрисуставного диска. К недо-
статкам метода они относят невозможность выявления мор-
фологических нарушений диска.
При сравнении РКТ и артрографии не во всех случаях ис-
следования был диагностирован внутрисуставной диск. При
РКТ разрешение мягких тканей ограничено и не всегда появ-
ляется возможность диагностировать диск [Katzberg R. W. et
al., 1986]. Как таковой диск визуализируется на томограмме в
виде небольшого количества ткани мягкой плотности, распо-
ложенной перед головкой нижней челюсти. В 32 % случаев
можно судить о состоянии суставного диска, так как РКТ не
дает четкого изображения местоположения суставного диска и
не позволяет сделать заключение о структурных нарушениях в
нем [Clark G. Т., 1986]. Так как имеется незначительное раз-
личие в плотности между мягкими тканями и диском, то его
не всегда можно видеть (мягкое окно). Большое значение для
диагностики суставной патологии имеет коэффициент абсорб-
ции рентгеновского излучения в органе, он позволяет судить
о плотности в исследуемом участке. Коэффициент абсорб-
ции — это условное значение плотности ткани в соответствии
со шкалой плотностей тканей и органов человека, где за нуле-
вую величину принята плотность воды. В этих условиях коэф-
фициент абсорбции кости по шкале Хаусфилда принят за
+ 1000 ед., а воздуха за —1000 ед. [Линденбратен Л. Д., 1986].
S. Ross и соавт. (1987) при определении внутрисуставных
расстройств при помощи РКТ предложили их классифика-
цию: переднее смещение диска с вправлением, иногда сопро-
вождающееся щелканьем; переднее смещение диска без впра-
вления, с часто сопровождающимся явлением "запирания сус-
тава"; дегенеративные суставные расстройства. В основу пока-
57
заний к PKT положены 4 признака, свидетельствующие о на-
личии суставных расстройств.
•	Щелканье происходит постоянно при открывании и за-
крывании рта.
•	Щелканье может уменьшаться (исчезать) при открыва-
нии и закрывании рта, если пациент делает это при вы-
двинутой вперед челюсти.
•	Наличие крепитации в суставе, которая обусловлена де-
генеративными изменениями суставных элементов.
•	Отсутствие на обычной рентгенограмме изменений в су-
ставных элементах.
Если у пациента установлены все 4 признака, то ему пока-
зана традиционная диагностика и лечение с помощью окклю-
зионных шин. Отсутствие одного из перечисленных выше
признаков является показанием к проведению РКТ. Методика
компьютерного исследования не может установить перфора-
цию суставного диска.
Применение однофотонной эмиссионной компьютерной
томографии значительно расширяет возможности рентгено-
диагностики патологических состояний зубочелюстно-лице-
вой области и позволяет отдифференцировать лицевую боль
при суставной патологии от лицевой боли иного происхож-
дения (гайморит, периодонтит, опухоли и др.). Аксиальная
проекция сустава помогает выявить особенности положения
суставных головок, а также их структурные изменения, кото-
рые не определяются на сагиттальных томограммах и обзор-
ных рентгенограммах сустава. Выявление структурной пато-
логии имеет большое значение при длительном и неэффек-
тивном лечении заболевания ВНЧС консервативными мето-
дами [Хватова В. А., 1989].
Особенно важным при обследовании больных с патологией
ВНЧС является направление плоскости срезов. Для получе-
ния изображения сустава в коронарной проекции необходимо
такое направление срезов, чтобы пучок рентгеновских лучей
избегал орбиты глаза и отсутствовали артефакты от зубных
металлических пломб. Общее направление должно проходить
через сустав и угол нижней челюсти. Для получения изобра-
жения в аксиальной проекции автор использовал прямое ла-
теральное сканирование, при этом направление срезов осуще-
ствлялось параллельно альвеолярным отросткам. До появле-
ния магнитно-резонансной томографии и применения ее для
обследования ВНЧС технология прямой сагиттальной рентге-
новской компьютерной томографии использовалась для бес-
кровного определения смещения диска [Lieberman J. М.,
1994].
В. Н. Балин и соавт. (1994) изучали возможность примене-
ния РКТ для диагностики наиболее распространенных заболе-
58
ваний челюстно-лицевой области. Результаты показали, что
данный метод исследования достаточно информативен для
диагностики заболеваний, обусловленных нарушениями стру-
ктуры костей челюстно-лицевой области. Способность РКТ
измерять рентгеновскую плотность анатомических объектов в
тонких томографических срезах позволяет прогнозировать
морфологическую сущность патологических образований и
процессов. Компьютерная томография расширяет возможно-
сти ранней топической диагностики заболеваний челюстно-
лицевой области.
В. В. Баданин (1996) использовал метод РКТ для диагно-
стики дисфункции ВНЧС. Анализ томограмм в сагиттальной
проекции проводился с помощью измерения переднего и зад-
него отделов суставной щели; также оценивались состояние
кортикальной пластинки, размеры и симметричность сустав-
ных головок, правильное расположение и смещение суставно-
го диска. Затем исследование выполнялось в аксиальной про-
екции, количество срезов составляло 7—10; при анализе изоб-
ражения, полученного в аксиальной проекции, измерялась
толщина наружных крыловидных мышц в поперечнике, оце-
нивалось положение суставных головок в ямках, их смещение
и угол ротации.
Т. Wamke и соавт. (1996) сравнивали результаты исследова-
ния ВНЧС, полученных методами обычной линейной и ком-
пьютерной томографии. При анализе изображений пришли к
выводу, что компьютерные томограммы, реконструированные
в коронарной, сагиттальной и аксиальной проекциях, устана-
вливают до 24 параметров изображения сустава, имеется воз-
можность определять его количественные и качественные ха-
рактеристики. Реконструкция компьютерных томограмм зна-
чительно повышает качество информации по сравнению с
обычно линейной томографией. Е. Avrahami и соавт. (1997)
при помощи РКТ исследовали пациентов с односторонним
вывихом головки нижней челюсти вследствие прямого или
бокового удара в подбородок на 6—7-й день после травмы,
применяли коронарную проекцию. Диагностировали неослож-
ненный односторонний вывих; при этом расстояние между
центральными резцами составляло от 8 до 12 мм. В случае со-
четания вывиха головки в сочетании с переломом ветви ниж-
ней челюсти расстояние между центральными резцами при
открывании рта составляло от 16 до 25 мм, вероятно, из-за
дополнительного движения в области ложного сустава. РКТ с
большой долей достоверности позволяет диагностировать па-
тологию ВНЧС, обусловленную изменениями в костных эле-
ментах.
РКТ дает возможность в короткий период времени полу-
чить информацию о состоянии ВНЧС и реконструировать ее
в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. Ускоре-
59
ние процесса исследования с возможностью его многократно-
го повторения вследствие небольшой радиационной нагрузки
разрешает вести наблюдение за суставом в процессе лечения,
при этом имеется возможность следить за динамикой взаимо-
отношений суставных элементов. РКТ отображает сустав в
плоскости данного среза на заданной глубине и реконструи-
рует его в двухмерном и трехмерном пространствах. С помо-
щью РКТ можно получить точную количественную информа-
цию о размерах и плотности костных элементов ВНЧС, су-
дить об их величине, форме, структуре сочленованных по-
верхностей. Знание наиболее важных признаков и симптомов
патологических процессов, происходящих в суставе в компь-
ютерном изображении, умение применять результаты данного
исследования в комплексе диагностических мероприятий, не-
сомненно, повышает качество диагностики. РКТ является ос-
новным неинвазивным диагностическим методом исследова-
ния травм черепа и их последствий.
Методика исследования и анализа томограмм ВНЧС, полу-
ченных при рентгеновской компьютерной томографии. Для ис-
следования височно-нижнечелюстного сустава мы использо-
вали компьютерный томограф 4-го поколения SOMATOM
AR. С.
Напряжение 130 кВ, ток 70 мА, толщина среза 2 мм, время
исследования до 8 мин, время изображения среза 3—5 с.
Больной лежит на спине, голова фиксирована в краниостате,
центрирование осуществляется по средней линии лица в соот-
ветствие со световыми индикаторами. Положение головы об-
следуемого и симметричность укладки имеют большое значе-
ние. Для получения достоверной информации позицирование
ее без наклона позволяет осуществить равномерное сканиро-
вание обоих суставов без искажений. На первом этапе иссле-
дование выполняли при закрытом рте; зубные ряды находи-
лись в положении центральной окклюзии. На втором — ска-
нирование производили при открытом рте; следует учитывать,
что степень открывания рта у каждого больного может быть
разной. Она зависит как от состояния жевательной мускулату-
ры, так и от развития патологического процесса непосредст-
венно в самом суставе, но в любом случае рот должен быть
открыт максимально. Для фиксации нижней челюсти (при от-
крытом рте) необходимо применять специально изготовлен-
ное устройство, которое препятствует движению нижней че-
люсти, что в свою очередь позволяет провести качественное
исследование.
Для получения качественного и информативного изобра-
жения височно-нижнечелюстного сустава мы производили от
18 до 24 срезов. Нижняя граница среза проходила по верхнему
краю второго шейного позвонка (Сп), верхняя — по дну ту-
рецкого седла.
60
При таком направлении плоскости срезов не возникают
артефакты от металлических включений в полости рта (амаль-
гамовых пломб, металлических вкладок и зубных металличес-
ких несъемных протезов). Реконструкцию изображения вы-
полняли в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекци-
ях. При сканировании корригировали изображение на экране
монитора, используя для этого ширину и глубину окна. Эти
функции позволяли подробно изучить морфологию суставных
элементов, использовать режимы "костных" и "мягкотканных"
окон.
Производили анализ томограмм в сагиттальной, аксиаль-
ной и коронарной проекциях. Изучали линейные размеры
суставных элементов, оценивали соотношение размеров
переднего, верхнего и заднего отделов суставной щели, со-
стояние сочленованных поверхностей бугорка, ямки и голов-
ки, симметричность расположения головок в суставной
ямке.
Анализ рентгеновских компьютерных томограмм височно-
нижнечелюстного сустава. Для томограмм использовали спе-
циально разработанные компьютерные программы, позволя-
ющие изучать ВНЧС непосредственно на мониторе персо-
нального компьютера. Программное обеспечение позволяет
осуществлять полный компьютерный анализ томограмм сус-
тавов в сагиттальной, аксиальной и коронарной реконструк-
циях.
Анализ РКТ в сагиттальной проекции. Пара-
метры суставной ямки:
•	сагиттальный размер — по горизонтальной линии (1),
проведенной от вершины суставного бугорка височной
кости до задней стенки суставной ямки;
•	глубину — по вертикальной линии (2), проведенной от
наиболее глубокой части суставной ямки до линии (1);
•	толщину свода — по вертикальной линии (2);
•	толщину задней стенки суставной ямки — по горизон-
тальной линии (1), проведенной на уровне середины су-
ставной ямки от суставной поверхности до поверхности,
обращенной к слуховому проходу.
Передний отдел суставной щели измеряют при помощи ли-
нии (1), проведенной под углом 45 ° от точки (А) пересе-
чения горизонтальной линии, соединяющей вершину сустав-
ного бугорка и слуховой проход (2), и вертикальной линии
(2), проходящей через центральную часть свода суставной
ямки.
Верхний отдел суставной щели измеряют по линии (2).
Задний отдел суставной щели измеряют при помощи линии
(3), проведенной под углом 45 ° от точки (А) в задней части
суставной ямки.
61
Параметры суставного бугорка:
•	сагиттальный размер — при помощи двух вертикальных
линий, проведенных от основания суставного бугорка
вниз (1) и горизонтальной (2);
•	вертикальный размер — определяют по вертикальной
линии (1), проведенной от горизонтальной линии через
основание бугорка до его вершины.
Параметры головки нижней челюсти:
•	сагиттальный размер — по горизонтальной линии (1),
проведенной через середину головки.
Анализ РКТ в аксиальной и коронарной реконструкциях.
Определяют параметры суставной ямки:
•	продольный размер — по линии (1), совпадающей с
продольной осью ямки, проведенной через ее середину;
•	поперечный размер — по линии, совпадающей с попе-
речной осью ямки, проведенной через ее середину;
•	передний отдел суставной щели — по линии (1), распо-
ложенной перпендикулярно продольной оси головки
нижней челюсти, от ее передней поверхности до задней
поверхности суставного бугорка;
•	внутрений отдел суставной щели — по линии (2), совпа-
дающей с продольной осью головки нижней челюсти и
проходящей от ее медиального мыщелка к внутренней
поверхности суставной ямки;
•	задний отдел суставной щели — по линии (3), проведенной
спереди назад через середину головки нижней челюсти.
•	При анализе параметров взаиморасположения головок ни-
жней челюсти учитывают:
•	расстояние между серединами головок, которое измеря-
ют по линии (1), проведенной параллельно координат-
ной горизонтальной оси;
•	расстояние между внутренним мыщелком головки ниж-
ней челюсти и средней координатной вертикальной оси,
которое измеряют по линии (2), проведенной от внут-
реннего мыщелка к вертикали;
•	уровень смещения головок нижней челюсти при закры-
том и открытом рте, определяемое по линиям, прове-
денным через середины головок к координатной гори-
зонтали под углом 90 °;
•	угол схождения головок нижней челюсти находят при
пересечении их продольных осей у большого затылочно-
го отверстия.
При коронарной реконструкции имеется возможность оп-
ределить уровень взаиморасположения головок нижней челю-
сти в вертикальной плоскости.
62
Анализируя полученные результаты, следует отметить, что
в сагиттальной проекции хорошо диагностируются дис-
тальный сдвиг головок нижней челюсти, их форма. Размеры
переднего, верхнего и заднего отделов суставной щели
определяют эррозивные изменения сочленованных поверх-
ностей.
Реконструкция томограмм в аксиальной проекции позво-
ляет сравнивать размеры головок нижней челюсти на разном
уровне, определять их местоположение в суставных ямках
относительно друг друга, а также координатных вертикаль-
ной и горизонтальной осей, измерять величину переднего,
внутреннего и заднего отделов суставной щели, отчетливо
визуализируются гайморовы пазухи, носовые ходы и скуло-
вые дуги.
Несимметричность положения суставных головок по отно-
шению к координатной горизонтальной оси и линии, соеди-
няющей слуховые проходы, а также измененный угол схожде-
ния продольных осей головок являются диагностическими
признаками внутренних суставных расстройств.
Анализ РКТ в коронарной проекции. Реконструкция томо-
грамм в указанной проекции позволяет получить высококаче-
ственное изображение обеих головок нижней челюсти. При
этом имеется возможность оценить уровень их расположения
относительно друг друга в вертикальной плоскости, опреде-
лить форму, состояние сочленованных поверхностей сустав-
ной ямки и головки, измерить верхний отдел суставной щели.
Различный вертикальный уровень взаиморасположения голо-
вок нижней челюсти является диагностическим признаком
внутренних суставных расстройств.
Ввиду достаточного количества информации о функцио-
нальном состоянии ВНЧС, полученной при сагиттальной и
аксиальной реконструкциях, измерения количественных пара-
метров в коронарной проекции мы не проводили, а анализи-
ровали только качественные параметры.
При анализе рентгеновских компьютерных томограмм име-
ется возможность проводить реконструкцию в трехмерном
пространстве.
Показания к компьютерной томографии: подозрение на
наличие дегенеративных изменений в костных суставных эле-
ментах; внутрисуставные нарушения, обусловленные анома-
лиями и деформациями зубочелюстно-лицевой системы; трав-
мы зубочелюстно-лицевой области с повреждением ветвей
нижней челюсти; планирование оперативных вмешательств по
поводу аномалий развития и деформаций ВНЧС; для диффе-
ренциальной диагностики хронического артрита, артроза и
анкилоза ВНЧС; для определения местоположения и взаимо-
расположения головок нижней челюсти при ортопедическом
и ортодонтическом лечении.
63
Исследование ВНЧС при помощи
магнитно-резонансной томографии
Наряду с рентгеновской компьютерной томографией маг-
нитно-резонансная томография (МРТ) является одним из
современных методов визуализации анатомических объектов.
В 1946 г. независимо друг от друга Ф. Блох из Стэнфордского
университета и Р. Пурселл из Гарварда описали физическое
явление, основанное на магнитных свойствах некоторых
атомных ядер. Суть его заключается в том, что ядра, находя-
щиеся в магнитном поле, поглощают энергию в радиочастот-
ном диапазоне и переизлучают ее при переходе к своей перво-
начальной ориентации. Соответствие частоты прецессии ядер
в присутствии внешнего магнитного поля частоте радиочас-
тотного импульса было названо "ядерно-магнитным резонан-
сом" (ЯМР). Ядерным, поскольку взаимодействие происходит
только с магнитными моментами атомных ядер; магнитным,
так как эти моменты ориентированы постоянным магнитным
полем, а изменение их ориентации вызывается радиочастот-
ным импульсом; резонансом, поскольку параметры магнитно-
го поля и радиочастотного импульса строго связаны между
собой.
После включения ЯМР в число методов медицинской то-
мографии прилагательное "ядерный" было отпущено по на-
стоянию специалистов радиологов из-за того, что оно в мас-
совом сознании связано с ядерным оружием, с которым ЯМР
ничего общего не имеет [Rinck Р. А., 1995].
МРТ является одним из вариантов магнитно-резонансной
интроскопии, она позволяет получать изображение любых
слоев тела человека, поэтому широко применяется для диаг-
ностики патологических состояний органов и тканей. Боль-
шинство современных томографов настроено на регистрацию
радиосигналов протонов водорода, находящихся в тканевой
жидкости или жировой ткани. Протон находится в постоян-
ном вращении, следовательно, вокруг него имеется магнитное
поле с магнитным моментом, или спином. Помещение вра-
щающегося протона в магнитное поле вызывает его прецесси-
рование (наподобие вращения волчка) вокруг своей оси, на-
правленное вдоль силовых линий приложенного магнитного
поля. Частота прецессирования называется также резонанс-
ной частотой и зависит от силы статического магнитного по-
ля. Дополнительное радиочастотное поле прикладывается в
виде импульса, при этом оно может быть в двух вариантах:
коротком, которое поворачивает протон на 90 °, и продолжи-
тельном, поворачивающим протон на 180 °. Когда радиочас-
тотный импульс заканчивается, протон возвращается в исход-
ное положение (наступает его релаксация), что сопровождает-
ся излучением порции энергии. Характеристиками тканей при
64
MPT служат три параметра: плотность протонов, Т1 и Т2; Т1
называют спин-решетчатой, или продольной, релаксацией, а
Т2 — спин-спиновой, или поперечной, релаксацией [Линден-
братен Л. Д., Королюк И. П., 1993].
Специальная обработка сигналов с помощью компьютера
позволяет получать на экране изображение исследуемого объ-
екта. Воздействие электромагнитных (радиочастотных) волн
значительно ниже рентгеновского и радиоизотопного, поэто-
му до минимума снижены отрицательные побочные эффекты
влияния на человека. Магнитно-резонансный томограф со-
стоит из магнита, передатчика, приемника, компьютерной си-
стемы обработки данных, источника питания и охлаждающей
системы, градиентных катушек. По степени напряженности
магнитного поля томографы подразделяются на особо малые —
напряженность поля менее 0,1 Тл, слабые — 0,1—0,5 Тл, сред-
ние — 0,5—1 Тл, сильные — 1—2 Тл, сверхсильные — более
2 Тл.
А. В. Холин (1982) пришел к выводу, что по "классичес-
кой" рентгенограмме можно определить в большей степени
перестройку костных структур, а о состоянии межпозвоноч-
ных дисков судить лишь предположительно. По косвенным
признакам РКТ дает дополнительную информацию, но только
в плоскости поперечного сечения, реконструкция в сагитталь-
ную плоскость приводит к потере диагностических данных.
МРТ в отличие от компьютерной томографии возможна в лю-
бой плоскости и дает дополнительную информацию, не свя-
занную с радиационной нагрузкой. На томограммах межпо-
звоночные диски выглядят более светлыми, остеохондроз дис-
ка проявляется в снижении интенсивности сигнала от пора-
женного диска, т. е. он темнее обычного. Таким образом, со-
стояние межпозвоночных дисков может быть оценено МРТ с
напряженностью магнитного поля 0,04 Тл.
Ю. Н. Беленков и соавт. (1984) обследовали при помощи
МРТ 15 здоровых мужчин, у которых были получены томо-
граммы головы в различных плоскостях сечения; исследова-
ния проводились на томографе, имеющем резистентный маг-
нит 0,14 Тл. На томограммах четко определялись образования
носовой полости, небо, язык и мягкие ткани лица, тела
шейных позвонков и межпозвоночные диски. Отмечено, что
из образований черепа лучше определяются его воздухонос-
ные пазухи, а также костный мозг костей свода черепа. Зубы,
содержащие очень мало протонов, практически не контуриру-
ются, и видна только их пульпа. Авторы указывают, что дан-,
ный метод исследования имеет большие возможности в ис-
следовании других органов тела человека, так как он дает воз-
можность оценить не только анатомические, но и функцио-
нально-метаболические изменения.
Исследуя расстройства ВНЧС при помощи МРТ, Е. Harms
65
и соавт. (1985), R. W. Katzberg и соавт. (1986) применяли
кольцевые поверхностные катушки. Установлено, что магнит-
ный резонанс хорошо обеспечивает соотношение "сигнал/
шум" для структуры мягких тканей и поэтому показывает ана-
томические мягкотканные образования лучше, чем РКТ. Было
исследовано 23 сустава, расстройства в которых были под-
тверждены артрографией и компьютерной томографией. Изо-
бражения были получены при открытом и закрытом рте.
Многосрезные изображения сустава были оценены, из них
отобраны 2—3 оптимальных, те же действия проделаны с от-
крытым ртом. В некоторых случаях для дополнительной ин-
формации были сделаны срезы в коронарной или аксиальной
проекции с шагом в 3 мм.
К. A. Laurel и соавт. (1987) указывают, что при магнитно-
резонансном исследовании имеют место трудности, обуслов-
ленные двигательным артефактом, стандартизацией точки об-
зора, воспроизведением результатов, длительностью процедур.
Пациенты были разбиты на две группы; в одной группе ис-
следование проводили при помощи цефалостата, в другой —
без него. Двигательный артефакт был установлен в 15 % слу-
чаев без цефалостата и в 6 % с цефалостатом. При стандарти-
зации изображения отмечено, что контуры мыщелков имеют
большую вариацию. Авторы рекомендуют применение цефа-
лостата для MPT-исследования, так как он уменьшает количе-
ство двигательных артефактов и повышает стандартизацию
изображения сустава.
L. Olivetti и соавт. (1991) при МРТ ВНЧС установили сле-
дующие расстройства: 55 дисковых смещений, 7 перфораций
диска, 10 спаек диска, 33 остеоартрита, 3 некроза мыщелков,
25 случаев "выпота" в суставной полости. Метод МРТ являет-
ся достоверным при обследовании больных с патологией
ВНЧС, так как позволяет получить полезную информацию о
состоянии суставных тканей. Артрография может быть допол-
нительным методом исследования в случаях, когда есть расхо-
ждения между клиническими и магнитно-резонансными при-
знаками патологии перед проведением оперативного вмеша-
тельства на суставе.
В. D. Pressman и соавт. (1992) обследовали больных, побы-
вавших в автомобильных авариях без прямых травм головы и
шеи, в то же время с появившейся "височно-нижнечелюстной
дисфункцией". В 88 % пациенты имели различные функцио-
нальные суставные нарушения, из них в 57 % случаев устано-
влено смещение диска, в 65 % в полости сустава имелся "вы-
пот", который оказывал давление на места прикрепления ла-
теральной крыловидной мышцы к переднему полюсу диска.
V. М. Rao и соавт. (1993) диагностировали методом МРТ бло-
кирование диска в сочленении. Анализ изображения включал
в себя оценку положения диска: его подвижность, степени
66
смещения головки нижней челюсти с диском или без него.
Установлено, что заблокированный диск в своем нормальном
положении, так же как и смещенный заблокированный диск,
препятствует перемещению головок нижней челюсти и огра-
ничивает степень открывания рта.
При изучении проблемы получения магнитно-резонанс-
ного изображения применительно к ультранизким полям
А. Л. Дударев и А. В. Холин (1993) пришли к выводу, что для
обнаружения патологического очага решающее значение име-
ет его контрастность по отношению к окружающим тканям.
На контрастность изображения при MP-исследовании влияют
внутренние и внешние факторы. Внутренние факторы прису-
щи каждой ткани — нормальной и патологической. К ним от-
носят протонную плотность, релаксационное время, химичес-
кий сдвиг, перфузию, ток жидкости, температуру и вязкость
спинов. Среди указанных факторов наибольшее значение
имеют протонная плотность и релаксационное время. Самой
высокой протонной плотностью в организме обладает жиро-
вая ткань, она выглядит наиболее яркой. Компактная костная
ткань почти не содержит атомов водорода и всегда выглядит
темной. Ведущее значение в диагностике патологического
процесса также имеют релаксационные времена Т1 и Т2; они
в свою очередь зависят от соотношения содержания в тканях
воды, белковых молекул и свободных радикалов. Почти лю-
бой патологический процесс сопровождается увеличением
внутриклеточной и внеклеточной воды и, следовательно, уд-
линением релаксационного времени.
К внешним факторам влияния на исследование относят
магнитную индукцию, характеристики аппарата и програм-
мное обеспечение, радиочастотную последовательность и ее
параметры, а также использование контрастных специальных
веществ. А. М. Raustia и соавт. (1994) соотносили результаты
магнитно-резонансного исследования больных с внутрисус-
тавными расстройствами с данными, полученными при опе-
ративном вмешательстве на суставе. Лучшая корреляция была
связана с положением диска и его морфологией: в 88 % случа-
ев операция подтвердила его местоположение, определенное
при МРТ, в 71 % были подтверждены изменения в костных
суставных элементах.
Y. Н. Gan, X. С. Ma, J. Wang (1995) при помощи МРТ оце-
нивали состояние латеральной крыловидной мышцы в норме
и у больных с синдромом дисфункции ВНЧС. Установлено,
что при открытом рте верхняя головка латеральной крыловид-
ной мышцы короче, чем при закрытом. В 80 % в латеральных
крыловидных мышцах найдены изменения. R. De Leeuw и со-
авт. (1996) обследовали пациентов, которым 30 лет назад были
поставлены диагнозы "остеоартроз и внутренние расстройства
височно-челюстных суставов", и 22 человека аналогичной воз-
67
растной группы без жалоб на челюстно-лицевую систему.
Клинические признаки суставной патологии незначительно
отличались от прежних, визуальные признаки были выражены
в большей степени, чем раньше. Остеоартроз и внутрисустав-
ные расстройства могут протекать без значительного ущерба
для больного, только */4 обследованных отметили ухудшение
здоровья. Остеоартроз и внутрисуставные расстройства без
симптомов или с одним из них являются достаточно распро-
страненным явлением, единственным критерием для поста-
новки правильного диагноза является МРТ.
На взаимосвязь травмы шейного отдела позвоночника и
дисфункцией ВНЧС указывают в своей работе R. J. Garcia,
J. A. Arrington (1996). 87 пациентов получили травмы при на-
хождении в автомобиле во время аварии, при этом прямой
травмы головы или нижней челюсти не было. Все больные до
аварии жалоб на ВНЧС не предъявляли. С помощью МРТ бы-
ло установлено: в 72 % случаев смещение внутрисуставного
диска с репозицией, в 15 % смещение диска без репозиции, в
69 % наличие жидкости в суставной капсуле, в 51 % наличие
воспаления суставных и околосуставных тканей. Заболевания
сустава в общей сложности выявлены у 95 % от общего числа
пострадавших, что свидетельствует о близкой связи травмы
шейного отдела позвоночника с "дисфункцией ВНЧС”. М. Behr
и соавт. (1996) сравнивали статическую и динамическую мето-
дики магнитно-резонансного исследования смещения сустав-
ного диска. Результаты показали, что для его визуализации
достаточно одного статического исследования при закрытом и
максимально открытом рте. Контрастность и разрешающая
способность изображения при статическом методе лучше, чем
при динамическом. При статическом исследовании на качест-
венно более высоком уровне диагностируется деформация
внутрисуставного диска.
С. Muller-Leisse и соавт. (1997) при помощи МРТ иссле-
довали 118 ВНЧС у 59 пациентов с симптомами "суставной
дисфункции". Из общего количества исследованных суставов
19 % имели нормальную анатомическую картину. В 32 % от-
мечалось переднее смещение диска с его деформацией и
растяжением биламинарной зоны; также была установлена
деформация внутрисуставного диска и пролиферативные из-
менения в "мыщелковом отростке". МРТ позволяет диагно-
стировать изменения как в мягкотканных, так и в костных
суставных элементах. Gibbs (1998) отмечает, что многие сто-
матологи не адаптированы к магнитно-резонансному изоб-
ражению височно-нижнечелюстного сустава. Протокол
исследования является юридическим документом, отражаю-
щим реальную картину внутрисуставных расстройств, поэто-
му должен в обязательном порядке прилагаться к истории
болезни.
68
Методика исследования и анализ томограмм ВНЧС, полу-
ченных методом магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Для исследований ВНЧС мы использовали магнитно-резо-
нансный томограф "Magneton-Open" фирмы "Siemens" с рези-
стивным электромагнитом. Напряженность магнитного поля
составляет 0,2 Тл, что вполне достаточно для визуализации
мягкотканных суставных элементов. Применяли косую сагит-
тальную перпендикулярную мыщелкам и коронарную проек-
ции с закрытым ртом, косую сагиттальную с открытым ртом.
Пациент ложится на спину, голову помещают в специальную
радиочастотную катушку. Фиксируют нижнюю челюсть при
открытом рте специально сконструированным немагнитным
устройством.
Использовали спин-эхо (SE)- и турбоспин-эхо (ТЗЕ)-им-
пульсные последовательности. Т1-взвешенная SE-последова-
тельность при косой сагиттальной проекции с открытым и за-
крытым ртом имела следующие параметры: TR 500/ТЕ 15,
FOV 180, толщина среза 4 мм, пропуски между срезами 0,1 мм,
матрица 255 • 256, количество усреднений 3, время исследова-
ния 6,2 мин. Данные параметры применялись для оценки со-
стояния суставного диска, головки нижней челюсти, сустав-
ного бугорка в коронарной и сагиттальной проекциях.
Т2-взвешенная TSE-последовательность при косой сагит-
тальной проекции имела параметры: TR 3100/ТЕ 102 FOV
180, толщина среза 4 мм, пропуски между срезами 0,1 мм, ма-
трица 252 • 256, количество усреднений 2, время исследования
3,5 мин. Применялась для определения воспалительных изме-
нений в суставе, состояния окружающих тканей в сагитталь-
ной проекции.
Недостатки, выявленные при проведении МРТ, заключа-
лись в том, что больным, страдающим клаустрофобией, мы не
смогли провести исследование, несмотря на соответствующую
подготовку. Если пациент во время исследования совершает
непроизвольные движения головой или нижней челюстью, то
изображение на томограмме смазывается и оно непригодно
для анализа.
На МРТ направляли больных с подозрением на внутрисус-
тавные расстройства, которые при рентгенологическом иссле-
довании не были установлены. Все пациенты прошли курс ле-
чения в различных клиниках региона, при этом эффектив-
ность лечения была незначительной или полностью отсутст-
вовала, через короткий период времени симптомы заболева-
ния появлялись вновь.
Анализ магнитно-резонансных томограмм проводили при
сагиттальной и коронарной реконструкциях. Изучали взаимо-
отношение мягкотканных и костных суставных элементов, их
местоположения и структуру, проводили измерения, аналоги-
чные РКТ. Обращали внимание на интенсивность сигнала.
69
Анализ магнитно-резонансного изображения ВНЧС у лиц
контрольной группы. При закрытом рте утолщенная часть дис-
ка (задний полюс) располагается над головкой нижней челю-
сти, которая занимает среднее положение в суставной ямке.
Суставной диск на срезе, проходящем в области латераль-
ного мыщелка головки нижней челюсти, расположен над ней
и имеет гомогенную структуру; хорошо просматривается кри-
визна его тела. В заднем отделе визуализируется двухслойная
зона, место прикрепления заднего полюса диска к головке
нижней челюсти и задней стенке суставной ямки.
К переднему полюсу диска фиксируется верхний пучок ла-
теральной крыловидной мышцы, фасциальное соединение ви-
зуализируется в виде зоны темного цвета, также видны перед-
няя верхняя и передняя нижняя суставные связки. Зона фас-
циального соединения отделяет диск от верхнего пучка лате-
ральной крыловидной мышцы и позволяет четко определить
его линейные размеры в сагиттальной плоскости. Верхний и
нижний пучки латеральной крыловидной мышцы разделены
фасциальными оболочками, которые представлены в виде
темной полосы и определяются в средней зоне впереди от су-
ставной головки. Верхнее брюшко латеральной крыловидной
мышцы имеет тонкое связочное присоединение к передней
части мениска, нижнее брюшко присоединяется к шейке сус-
тавного отростка. Между точками прикрепления находится
соединительная ткань, содержащая жировые включения. Со-
единительнотканная зона служит границей между диском и
мышцей и является ориентиром при определении местополо-
жения диска. При открывании рта диск перемещается в сус-
тавной ямке синхронно с головкой, и его тонкая часть распо-
лагается между задней поверхностью бугорка и передней по-
верхностью головки. Диск не выходит за пределы вертикаль-
ной мышцы, проведенной через центр суставного бугорка; это
подтверждается тем, что соединительнотканная зона распола-
гается строго по вертикали в проекции вершины суставного
бугорка.
Губчатая костная ткань и костный мозг определяются в го-
ловке нижней челюсти, суставном бугорке и имеет сигнал вы-
сокой интенсивности. Компактная костная ткань суставных
элементов имеет сигнал слабой интенсивности в связи с не-
значительным содержанием протонов, но, несмотря на это,
имеется возможность диагностировать нарушение костных
структур. Непосредственно сам диск имеет сигнал средней
интенсивности, такой же, как и двухслойная зона и место
прикрепления латеральной крыловидной мышцы к переднему
полюсу диска.
При реконструкции изображения в косой сагиттальной
проекции отчетливо выявляются мягкотканные элементы сус-
тава и окружающих его анатомических образований.
70
Компактная костная ткань суставной ямки, бугорка и го-
ловки нижней челюсти дают сигнал слабой интенсивности и
обозначаются темным цветом в виде линий, проходящих в
проекции наружного ската, вершины и внутреннего ската сус-
тавного бугорка, плавно переходящих в контуры суставной
ямки. Компактное вещество головки нижней челюсти отобра-
жается контуром темного цвета булавовидной формы, внутри
которого определяется губчатое вещество, имеющее более ин-
тенсивный сигнал.
В косой сагиттальной проекции на срезе, проходящем че-
рез середину диска и головки нижней челюсти, диск предста-
влен в виде тонкой изогнутой вверх полоски; отчетливо вид-
ны контуры сустава и место прикрепления верхнего пучка ла-
теральной крыловидной мышцы.
При реконструкции томограммы ВНЧС при внутренних
расстройствах в сагиттальной проекции при закрытом рте сус-
тавной диск смещен вперед, основная масса тканей диска ви-
зуализируется впереди от суставной головки между задним
скатом бугорка и передней поверхностью суставной головки.
Четко определяется зона отграничения верхнего пучка лате-
ральной крыловидной мышцы и внутрисуставного диска, ли-
нейные размеры переднего отдела суставной щели увеличены,
верхний и задний отделы сужены. Передний полюс диска рас-
полагается ниже вершины суставного бугорка. Данные пара-
метры свидетельствуют о дистальном сдвиге головки нижней
челюсти с одновременным смещением диска вперед.
Реконструкция изображения в коронарной проекции поз-
воляет получить дополнительную информацию о местополо-
жении диска. Эта проекция особенно важна для диагностики
его медиального и латерального смещения.
На МРТ отображаются как костные, так и мягкотканные
элементы, что дает возможность определить их местоположе-
ние относительно друг друга при закрытом и открытом рте.
Следует отметить, что изображение костных анатомических
образований на КТ выглядит более четко, что позволяет полу-
чить больше информации о состоянии суставных элементов.
На МРТ компактная костная ткань выглядит более темной,
чем губчатая, что не всегда позволяет определить структуру
суставных костных элементов.
Показания к МРТ: наличие симптомов, присущих внутри-
суставным расстройствам, не установленным на рентгено-
граммах, томограммах и РКТ; болевые ощущения в околоуш-
но-височной области, жевательной мускулатуре с иррадиаци-
ей в область затылка, шеи; планирование оперативных вме-
шательств на ВНЧС при его аномалиях и деформациях; выяв-
ление внутренних расстройств сустава, возникших вследствие
травмы; подозрение на наличие дегенеративных изменений в
диске; подозрение на деформацию и разрушение диска и свя-
71
зочно-капсулярного аппарата; неэффективность физиотера-
певтического и ортопедического лечения суставной патоло-
гии; подозрение на смещение суставного диска; острый и хро-
нический вывих суставного диска; хроническое стойкое одно-
стороннее смещение нижней челюсти при открывании рта;
хронические и острые боли в околоушно-височной области с
подозрением на мышечную патологию; бруксизм, дневное
сжатие челюстей; суставные и лицевые боли, не купирующие-
ся лечебными мероприятиями; хронические суставные, лице-
вые и головные боли неясной этиологии; стойкий тризм же-
вательной мускулатуры, не поддающийся лечебным меропри-
ятиям.
Противопоказания к МРТ: внутричерепные металлические
зажимы при аневризме сосудов; металлические кохлеарные
имплантаты; имплантированные устройства для введения ин-
сулина или химиотерапии; кардиостимуляторы; сердечные ме-
таллические клапаны; клаустрофобия.
СУСТАВНЫЕ ЗВУКОВЫЕ ЯВЛЕНИЯ
ПРИ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
Суставные шумы и щелчки являются одним из первых
симптомов патологии ВНЧС. Проблема их возникновения ос-
тается актуальной до сегодняшнего дня, причины окончатель-
но не установлены. Очень часто результаты исследования
ВНЧС не соответствуют истинной картине патологического
процесса. J. W. Nickerson и соавт. (1982) описали случай, ког-
да при клиническом обследовании были выявлены щелчки в
суставе при открывании рта. Считалось, что они обусловлены
перфорацией, расположенной в задней части суставного дис-
ка. После оперативного вмешательства был диагностирован
смещенный вперед без вправления диск.
Щелчки также могут быть обусловлены наличием остеофи-
тов, расположенных на сочленованных суставных поверхно-
стях, и перфорацией диска [Isberg-Holm А., 1980]. В 15—18 %
случаев у больных, предъявляющих жалобы на шумы и щелч-
ки в суставе, возникающие во время открывания, закрывания
рта и движениях нижней челюсти в стороны, при артрогра-
фии имелось переднее невправляемое смещение диска. В ре-
зультате оперативных вмешательств было определено, что
щелчки обусловлены дегенеративными изменениями сочлено-
ванных суставных поверхностей и гипертрофированным сме-
щенным вперед диском [Miller Т. L. et al., 1985].
С. Е. Rieder и соавт. (1983) определили, что частота сустав-
ных поражений и звуков у женщин до 30 лет увеличивается, а
после 30 лет уменьшается. L. V. Christensen и соавт. (1996)
проанализировали связь между боковыми и переднезадними
движениями нижней челюсти из положения центральной ок-
клюзии и односторонними, и двусторонними звуковыми яв-
лениями в ВНЧС. В контрольной группе звуки в суставе при
перемещении нижней челюсти составили 30 %, но в то же
время у больных определялись в 74 % случаев. Отмечается
взаимосвязь между окклюзионными движениями нижней
челюсти и звуками при дисфункции ВНЧС. Одновременно
исследовалось влияние клыкового пути окклюзии на возник-
новение звуков. В контрольной группе он был определен у
30 % и не было установлено зависимости между ним и сустав-
ными звуками. В то же время в группе больных клыковый
путь отсутствовал в 78 % случаев, при этом звуки диагности-
ровались в 61 % случаев.
При исследовании связи между временем появления сус-
тавных звуков и движением нижней челюсти у практически
73
здоровых лиц М. Motoyoshi и соавт. (1996) установили, что
они происходят во время всего движения головки нижней че-
люсти при открывании и закрывании рта. Звуки равномер-
ные, пиковые значения сигналов отсутствуют.
Анализируя зависимость суставного шума и щелчков от воз-
раста и пола, J. М. H.Dibbets и соавт. (1996) установили, что
они, по субъективным показателям, составляют 51 %, а при
объективном обследовании — 33 %. Авторы указывают, что
следует оценивать не распространенность поражения, а увели-
чение или уменьшение числа симптомов, а также стабилизацию
процесса. Широкое распространение суставных шумов, по мне-
нию авторов, среди взрослого населения, очевидно, нельзя объ-
яснить только развитием патологических процессов в ВНЧС.
Синдром дисфункции ВНЧС, осложненный передним сме-
щением диска, с течением времени может протекать без боле-
вых ощущений, но звуковые явления в суставе остаются, что в
значительной степени осложняет жизнь человека [Sato S. et al.,
1997]. Человеческое ухо недостаточно чувствительно к воспри-
ятию суставных звуковых сигналов, поэтому необходимо ис-
пользовать для диагностики и контроля за качеством лечения
специальное электронное оборудование [Prinz J. F., 1998].
Однако М. Augthun и соавт. (1998) при обследовании боль-
ных с нормальным и передним положением диска с примене-
нием клинических методов и МРТ не установили взаимосвязи
между передним смещением диска, болью в жевательных мыш-
цах и щелканьем в суставе. Щелчки наблюдались у 65 % паци-
ентов с нормальным положением диска, у пациентов с перед-
ним положением диска они отмечались в 68 % случаев. Отме-
чено уменьшение степени открывания рта у больных с перед-
ним положением диска. Не определялась взаимосвязь между
окклюзионными нарушениями и положением суставного диска.
Суставные звуковые явления имеют широкую распростра-
ненность при внутрисуставных нарушениях и являются одни-
ми из первых признаков. По различным данным, они наблю-
даются не только при патологических состояниях ВНЧС, но и
при их отсутствии. До настоящего времени существует проти-
воречивый взгляд на проблему возникновения звуков в суста-
ве. В то же время большинство авторов отмечают необходи-
мость изучения данного явления с применением современных
технологий.
Методика компьютерного исследования и анализа
суставных звуковых явлений при синдроме
дисфункции ВНЧС
Целью настоящего исследования была оценка диагностиче-
ского потенциала суставных звуковых сигналов и возмож-
ность применения его в клинической практике. Для регистра-
74
Таблица 1. Параметры суставных звуковых сигналов
	Конт- рольная (1-я группа)	Степень нарушения					
Парамет- ры звуков		легкая (2-я группа)			средняя (3-я группа)		тяжелая (4-я группа)
		Min	Мах	р		р	
Уровень шумов, %	3,5± ±0,38	3,5± ±0,38	14,8± ±1,12	<0,01	54,6± ±1,18	<0,01	87,7± ±1,57
Сила зву- ка, дБ	29,0± ±1,32	29,2± ±1,72	17,3± ±0,69	<0,01	5,6± ±0,53	<0,01	1,2± ±0,13
Частота, КГц	1,1221± ±0,21	3,474± ±0,41	3,488± ±0,12	<0,05	4,095± ±0,14	<0,05	4,839± ±0,67
ции звуковых явлений в ВНЧС использовали активный кон-
денсаторный микрофон с полосой пропускания от 50 до
18 000 Гц, диаметром 7 мм. Его устанавливали в проекции су-
ставного бугорка височной кости. Обследованный находился
в стоматологическом кресле, голова была ориентирована
строго в вертикальной плоскости. Больной несколько раз от-
крывал и закрывал рот. Запись и анализ звуковых сигналов
проводили, используя компьютерную программу для профес-
сиональной обработки звука. В результате установлено, что
звук может быть использован в качестве показателя, характе-
ризующего функциональное взаимодействие сочленованных
суставных поверхностей. Это является важным диагностичес-
ким признаком при оценке степени внутрисуставных рас-
стройств.
По степени выраженности нами выделены четыре группы
суставных звуков (табл. 1).
В основу подразделения на группы положены следующие
количественные параметры звуков: уровень шумов в процен-
тах (%) и децибелах (дБ) — отношение минимальной и макси-
мальной величин звукового сигнала (в наших исследованиях
использовалось обратное значение децибела, что объясняется
наличием знака минус). Качественным параметром была оп-
ределена частота звукового сигнала в Гц.
В результате проведенного исследования было установле-
но, что все суставные звуковые сигналы находились в частот-
ных пределах от 3 до 5 кГц, что совпадает с данными других
исследователей (рис. 8).
Анализируя полученные результаты, мы отнесли частотный
диапазон звуковых сигналов от 3 до 3,5 кГц к низкочастотным,
от 3,5 до 4,5 кГц — к среднечастотным, от 4,5 до 5 кГц —
75
it I iiii гт| rm ni i 11 11 i i i 11 i 11 Ti i птгт1"| rn i ri г j
‘ Record Take 001
2.5
6.0
12.0
Inf
12.0
6.0
2.5
a
0	12	3	4
 П rill I “I I I ITT I I I I I I I ITTTITI П I I I I I I i i i i I I i I I I J I I I I
2.5 -
6.0 -
12.0 -
Inf
12.0 -
6.0 -
2.5 -
Рис. 8. Аудиограммы суставных звуковых явлений,
а — 1-я группа; б — 2-я группа.
к высокочастотным. Данные, полученные при аудиодиагности-
ки, сравнивались с магнитно-резонансными номограммами ви-
сочно-нижнечелюстного сустава.
Суставные щелчки имели место при открывании и закры-
вании рта. Между щелчками в момент функционального взаи-
модействия сочленованных поверхностей отмечался суставной
шум, который часто находился за пределом порога слышимо-
сти и был установлен при анализе аудиограммы.
Отмечено, что при функциональных расстройствах в
ВНЧС легкой степени сила звука суставного шума достигает
29 ± 1,72 дБ, практически совпадая с нормой. Это свиде-
тельствует о том, что при интактных зубных рядах, орто-
гнатическом прикусе и отсутствии патологии в височно-ниж-
нечелюстном суставе при взаимодействии сочленованных
суставных поверхностей имеют место звуковые сигналы,
которые обусловлены контактом сочленованных поверхно-
стей.
76
Рис. 8. Продолжение.
в — 3-я группа; г — 4-я группа.
При возникновении суставного щелчка сила звука при рас-
стройствах средней степени достигает 5,6 ± 0,53 дБ. Сустав-
ной щелчок при высокой степени характеризуется силой зву-
ка в 1,2 ± 0,13 дБ. Уровень значимости показателей составля-
ет 99,8 % с достоверностью различий в них (р<0,01).
В результате исследования отмечено, что по мере увеличе-
ния степени внутрисуставных расстройств достоверно
(р<0,05) увеличивается частота колебаний звуковой волны.
Так, при легкой степени частота составляет 3,488 ± 0,12 кГц,
при средней — 4,095 ± 0,14 кГц, при тяжелой степени —
77
Рис. 9. Аудиограмма до лечения (а) и после наложения окклюзион-
ных шин (б).
4,839 ± 0,67 кГц. Качественная характеристика звуковых сус-
тавных сигналов может служить диагностическим признаком,
а также учитываться при дифференциальной диагностике сте-
пени тяжести внутрисуставных нарушений.
На рис. 9 показана аудиограмма суставных звуковых явле-
ний до лечения и после наложения окклюзионных шин.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
Особенности клинического течения
синдрома дисфункции ВНЧС
Клиническая картина синдрома дисфункции ВНЧС вклю-
чает в себя большое количество признаков. Одним из первых
симптомов являются звуковые явления в ВНЧС, проблема
возникновения которых остается актуальной до сегодняшнего
дня, так как причины возникновения суставных шумов и
щелчков окончательно не установлены. Также имеют место
болевые ощущения в ВНЧС, челюстно-лицевой области,
мышцах шеи и пояса верхней конечности и плеча; наблюдает-
ся ограниченное открывание рта. Часто многообразие клини-
ческих проявлений синдрома дисфункции не позволяет врачу
поставить правильный диагноз. Это обусловливает необходи-
мость проведения полного обследования пациентов с привле-
чением врачей — специалистов различного профиля; не сле-
дует ограничивать обследование только одной зубочелюстно-
лицевой системой. В последние десятилетия в медицине по-
высился интерес к патологии мыщц. Это обусловлено тем, что
мышечная боль в 90 % случаев является источником страда-
ния пациентов. Врачу часто приходится иметь дело с синдро-
мом дисфункции ВНЧС или миофасциальным болевым син-
дромом дисфункции (МБСД), который нередко поражает
мышцы головы и шеи.
В. П. Потапов (1987, 1988) при комплексном обследовании
больных с различными поражениями ВНЧС по наличию бо-
левого синдрома выделил две группы. К 1-й группе были от-
несены пациенты с болью непосредственно в области суста-
вов. Болевые ощущения усиливались при длительном разгово-
ре и приеме пищи. Автор связывает это с поражением ушно-
височного нерва. Во 2-ю группу включены пациенты со жгу-
чими, пульсирующими болями, иррадиирующими в ухо, ви-
сок, затылок, плечо, грудь, руку, что свидетельствует о вовле-
чении в патологический процесс вегетативных узлов головы и
шеи. Объективно выявлено снижение чувствительности в зоне
иннервации второй и третьей ветвей тройничного нерва, на-
рушение вкусовой чувствительности передних 2/э языка, бо-
лезненность проекционных точек вегетативных узлов артерий
головы и шеи. Также были отмечены жалобы на затрудненное
пережевывание пищи, щелканье в суставах. При объективном
обследовании больных нарушение соматоневрологического
статуса обнаружено не было. Во всех случаях отмечалась дис-
79
координация жевательных мышц и смещение головок нижней
челюсти в верхнем заднем направлении. Боль диагностирова-
лась у 64,8 % пациентов, ограничение открывания рта — у
46 %, ограничение движения нижней челюсти — у 42,7 %.
Г. И. Семенченко и соавт. (1988) при обследовании боль-
ных с хроническими заболеваниями ВНЧС установили в
89,4 % случаев "функционально обусловленые формы патоло-
гии суставов" невоспалительного характера. Причиной обра-
щения были жалобы на боли в суставе, мышцах, по ходу вет-
вей тройничного нерва, ограниченное открывание рта, шум в
ушах, головокружение, общая слабость. У отдельных пациен-
тов возникали ощущения, которые невозможно объяснить на-
рушениями только в области сустава: одышка, тахикардия,
различные "нереальные состояния" и даже потеря голоса у
певцов. Н. Н. Дунаевская и соавт. (1989) при изучении осо-
бенности диагностики и лечения артрозов ВНЧС при шейном
остеохондрозе выявили в 32 % случаев сочетание указанных
заболеваний. Лечение только одного артроза в данных ситуа-
циях оказывалось малоэффективным. Патологические изме-
нения в позвоночнике обычно связаны с дегенеративно-дис-
трофическими процессами в дисках и позвонках, которые
влекут за собой отек и венозный застой, а затем сдавление по-
звоночной артерии и симпатического сплетения. В результате
патологической импульсации с пораженного отдела позвоноч-
ника нарушается адаптационно-трофический механизм влия-
ния симпатической системы. Клинически шейный остеохонд-
роз может проявляться расстройствами в полости рта и челю-
стно-лицевой области. Чаще всего развивается клиническая
картина, известная как синдром симпатического сплетения
позвоночной артерии. Ведущим признаком являются боли,
которые начинаются в одной половине лица с иррадиацией в
скуловисочную и теменную области, а также в ухо и область
затылка. Болевые ощущения сопровождаются парестезиями,
чувствительными расстройствами, зрительными, вегетососу-
дистыми и вестибулярными нарушениями. Отмечаются тош-
нота, рвота, головокружение, звон или шум в ушах, тяжесть в
голове. Иногда ошибочно диагностируют невралгию тройнич-
ного нерва.
Изменение осанки может вызвать лицевую боль, в свою
очередь болезненные состояния зубочелюстной системы спо-
собны вызвать искривления шейного отдела позвоночника,
особенно на уровне СИ1—С|у В результате меняется положе-
ние подъязычной кости, увеличивается нагрузка на мышцы
шеи и лица и усиливается их напряжение [Гречко В. Е., 1990].
В. А. Карлов (1991), описывая клиническую картину боле-
вой "мышечно-фасциальной дисфункции", отмечает наличие
мышечных спазмов, которые определяются при пальпации в
виде плотных пучков, локальными и отраженными болями.
80
Наиболее часто поражаются жевательная, височная, медиаль-
ная и латеральная крыловидные, двубрюшная мышцы. Об-
щим симптомом мышечных гипертонусов является тризм.
При вовлечении в процесс крыловидных и жевательных
мышц может нарушаться дренаж крыловидного венозного
сплетения (сдавление глубокой височной вены или самого
сплетения). При наличии гипертонусов в глубоком слое жева-
тельной мышцы возможно отражение боли в ухо, нередко в
сочетании с ощущением шума в нем. Он объясняется посто-
янной активностью мышцы, натягивающей барабанную пере-
понку. Активность возникает вторично под влиянием репер-
куссии от триггерных пунктов в жевательной мышце. Локаль-
ные и отраженные боли появляются в основном при функцио-
нальных нагрузках и пальпации участков гипертонусов. Автор
указывает, что пальпация мышц при обследовании пациента
является важнейшим компонентом диагностического про-
цесса.
С. Т. Nemcovsky и соавт. (1995) при лечении "дисфункции
ВНЧС" наряду с использованием окклюзионных стабилизиру-
ющих шин измеряли температуру кожи над жевательными
мышцами. Было произведено 7 измерений с интервалом в
2 нед. Авторы также оценивали чувствительность мышц к
пальпации и наличие болезненности при движении нижней
челюсти. При лечении окклюзионными шинами в 88,5 % по-
лучены положительные результаты; также уменьшалась сред-
няя температура кожи над жевательной мышцей. Темпера-
турный параметр может служить диагностическим признаком
изменения функционального состояния жевательных мышц.
В отдельных клинических ситуациях провоцирование бо-
лей в околоушно-височной области и звон в ушах возникают
при пульпите, возникающем на одном из боковых зубов
[Wrigh Е. F., Gullickson D. С., 1996]. Они описывают случай
появления болевых ощущений в области ВНЧС, вызванных
пульпитом; после соответствующего лечения неприятные
симптомы исчезли. В. А. Семкин и соавт. (1997) у 76,35 % па-
циентов с "мышечным дисбалансом ВНЧС" установили орто-
гнатический прикус. По клиническим признакам они были
разделены на две группы — с наличием болевого синдрома и
без него. У больных 1-й группы отмечался гипертонус или
спазм латеральной крыловидной мышцы, что выявлялось при
ее пальпации. Чаще болевой синдром наблюдался у лиц с на-
пряженным состоянием нервной системы (58,7 %). Авторы
предлагают при наличии боли ставить диагноз "миофасциаль-
ный болевой синдром" с указанием причины (затрудненное
прорезывание зуба мудрости, перерастяжение связочного ап-
парата и т. д.). При отсутствии боли дисфункцию ВНЧС с из-
менением тонуса латеральных крыловидных мышц нужно ди-
агностировать как мышечный дисбаланс сустава.
81
На наш взгляд, наличие или отсутствие одного симптома в
многообразной клинической картине болезни не может яв-
ляться основанием для изменения формулировки диагноза.
S. Nordahl и соавт. (1997) у 39 больных исследовали связь
между рентгенологическими изменениями костных элементов
и клиническими проявлениями патологии ВНЧС. Эрозии ко-
стной ткани были установлены в 33 % исследованных суста-
вов. При этой патологии у 54 % пациентов имелся открытый
прикус. Непосредственной корреляции между болевыми сим-
птомами и эрозивными изменениями в костных суставных
элементах определено не было. Bt. Cholitgul и соавт. (1997)
при помощи клинических и радиологических методов обсле-
довали 51 больного с внутрисуставными расстройствами. Вы-
явлено, что щелчки в суставе, а не болевые проявления явля-
ются наиболее распространенным признаком патологии; они
определялось у 47 пациентов, а боль в сочетании со щелчками
только у 39. Наибольшие изменения в мягкотканных и кост-
ных суставных элементах отмечены у больных с передним не-
вправляемым смещением диска. Авторы делают вывод, что
болевые ощущения не являются характерным признаком сус-
тавных нарушений.
Хроническая головная боль может быть вызвана внутрен-
ними расстройствами в ВНЧС, нарушениями в мышцах челю-
стно-лицевой области и шеи. Для дифференциации причин
головной боли необходимо проводить тщательный сбор анам-
неза, так как это позволит достоверно установить истинный
этиологический фактор и поможет избежать ошибок в диаг-
ностике [Lilly G. Е., 1998].
С. G. Adame и соавт. (1998) изучали клиническими метода-
ми и с помощью магнитно-резонансной томографии взаимо-
связь между наличием жидкости в полости ВНЧС и его дис-
функцией. Было обследовано 111 больных; 31 пациент с забо-
леванием сустава, но без жидкости в его полости являлись
контрольной группой. Диагностическими клиническими при-
знаками дисфункции были определены: боль непосредственно
в суставе, ограничение открывания рта, щелчки. В результате
исследования установлено, что наличие жидкости в суставной
полости свидетельствует о смещении диска, нарушении его
структуры, некрозе сочленованных поверхностей, окостене-
нии суставного хряща. Авторы не выявили связи между при-
сутствием жидкости в полости и щелчками в суставе при от-
крывании и закрывании рта. Полученные результаты дают ос-
нование предполагать, что присутствие жидкости в суставе
указывает на внутрисуставные расстройства, обусловленные
морфологическими изменениями в суставных элементах.
Звуковые явления в ВНЧС нередко сопровождают синдром
дисфункции сустава, но очень часто данные, полученные при
клиническом обследовании, не соответствуют истинной кар-
82
тине патологического процесса. J. W. Nickerson и соавт. (1982)
описали случай, когда отмечались щелчки в суставе при от-
крывании рта. Считалось, что они обусловлены перфорацией,
расположенной в задней части диска; после оперативного
вмешательства было установлено его переднее смещение без
вправления.
Звуки в суставе могут быть вызваны наличием остеофитов,
расположенных на сочленованной поверхности головки ниж-
ней челюсти, и перфорацией суставного диска. В 15—18 %
случаев больные с жалобами на звуковые суставные сигналы
при открывании, закрывании рта и движениях нижней челю-
сти в стороны при флюороскопии и артрографии имели пе-
реднее невправляемое смещение диска. В результате опера-
тивных вмешательств было установлено, что щелчки обуслов-
лены дегенеративными изменениями сочленованных сустав-
ных поверхностей и гипертрофированным смещенным вперед
диском [Isberg-Holm А., 1980; Miller Т. L. et al., 1985].
L. V. Christensen и соавт. (1996) проанализировали связь
между боковыми, передними и задними направлениями сме-
щения нижней челюсти из положения центральной окклюзии
и односторонними и двусторонними звуковыми явлениями в
ВНЧС. В контрольной группе звуки в суставе составили 30 %,
в то же время у больных они определялись в 74 % случаев.
Отмечается взаимосвязь между окклюзионными смещениями
нижней челюсти и звуковыми суставными сигналами при его
дисфункции. Одновременно исследовалось влияние клыково-
го пути окклюзии на возникновение звуков в ВНЧС. В конт-
рольной группе клыковый путь был определен у 30 % и не
было установлено зависимости между ним и звуковыми явле-
ниями в суставе. При этом в группе больных клыковый путь
отсутствовал в 78 %, а звуковые явления диагностировались в
61 % случаев.
У практически здоровых лиц существует связь между вре-
менем звуков в ВНЧС и движением нижней челюсти. М. Мо-
toyoshi и соавт. (1996) установили, что звуковые сигналы в су-
ставе происходят во время всего движения головки нижней
челюсти при открывании и закрывании рта. Звуки равномер-
ные с отсутствием пиковой высоты.
М. Augthun и соавт. (1998) при обследовании больных с
нормальным и передним положением диска с применением
клинических методов и магнитно-резонансной томографии не
установили взаимосвязи между передним смещением диска,
болью в жевательных мышцах и щелчками в суставе. Они на-
блюдались у 65 % пациентов с нормальным положением дис-
ка; у пациентов с передним положением диска они отмеча-
лись в 68 % случаев. Авторы не установили взаимосвязи меж-
ду окклюзионными нарушениями и положением суставного
диска.
83
3%
6%
25%
Ограничение движений нижней челюсти
Звуковые явления в суставе
Боль и звуковые явления в суставе
Боль и ограничение движений нижней челюсти
Звуковые явления в суставе и ограничение движений нижней челюсти
Боль, звуковые явления в суставе и ограничение движений нижней челюсти
Рис. 10. Основные жалобы, предъявляемые больными при дисфунк-
ции ВНЧС.
Существует зависимость суставного шума от возраста и по-
ла. J. М. H.Dibbets и соавт. (1996) выявили, что щелчки в
ВНЧС, по субъективным показателям, составляют 51 %, а шу-
мы, определяемые при пальпации, — 33 %. Следует оценивать
не распространенность поражения сустава, а увеличение или
уменьшение числа симптомов. Широкое распространение су-
ставных шумов, по мнению авторов, среди взрослого населе-
ния, очевидно, нельзя объяснить только развитием патологи-
ческих процессов.
Считают, что женщины обращаются за медицинской помо-
щью значительно чаще, чем мужчины. По нашим наблюдени-
ям, у женщин указанная патология встречается в 83 % случа-
ев. Это связано с неблагоприятным влиянием предменстру-
ального синдрома и климактерического периода на психоэмо-
циональное состояние и течение болезни, а также их большей
медицинской активностью. Больные обращаются к врачу в
разные сроки от начала заболевания; этот период составляет
от 1—2 дней до 5—7 лет. Жалобы больных мы свели в не-
сколько групп (рис. 10).
84
1.	Жалобы со стороны лорорганов: звон и шум в ушах;
ощущение "наполненности водой"; нарушение слуха; зуд в на-
ружном слуховом проходе; часто возникающие отиты; пони-
жение слуха с одной или двух сторон; "заложенность" ушей.
Появление заложенности возможно при изменении положе-
ния головы; одновременно отдельные пациенты отмечают не-
приятные ощущения в глазах. У части больных изменился го-
лос, стал хриплым; они замечают, что отдельные слова и фра-
зы стали произносить иначе, чем до болезни, более жестко и
глухо; появилось першение в горле.
2.	Жалобы на окклюзионные нарушения: стирание эмали,
деформации и дефекты зубных рядов, неудовлетворенность
результатами ортодонтического и ортопедического лечения,
качеством оперативного вмешательства при удалении зубов.
3.	Жалобы на боли в челюстно-лицевой области, в мышцах
жевательных, мимических, шеи и пояса верхних конечностей,
дневное и ночное сжатие зубов, жевание без пищи, асиммет-
рия лица, возникающая при переохлаждении, напряженное
состояние лицевой мускулатуры, частые головные боли.
4.	Жалобы на нарушение психоэмоционального состояния:
депрессия, раздражительность, головокружение, общая сла-
бость, состояние общего дискомфорта, пониженная работо-
способность и как следствие невыполнение своих профессио-
нальных обязанностей (как правило, они связаны со значи-
тельными речевыми нагрузками), отрицательный эмоциональ-
ный фон, чувство страха, канцерофобия.
5.	Жалобы на органы зрения: покраснение глазных яблок,
мелькание мушек перед глазами.
По локализации боль определяется как точечная непосред-
ственно в ВНЧС, так и разлитая — во всей околоушно-височ-
ной области.
На рис. 11 наглядно представлены данные об удельном ве-
се лиц, имеющих болевые ощущения при пальпации ВНЧС и
мышц. В структуре всех обследованных пациенты, имеющие
болевые ощущения в области лица, шеи и мышц пояса верх-
ней конечности, составляют 96 %.
Больные отмечают иррадиацию боли в другие области че-
люстно-лицевой системы: в боковые зубы верхней и нижней
челюстей, угол нижней челюсти, в височную область и ухо.
У некоторых пациентов она иррадиирует в шейную область и
мышцы пояса верхней конечности.
В ряде случаев в раннем периоде заболевания отмечается
транзиторная форма, во время которой возникают периодиче-
ское обострение, а затем спонтанное прекращение болей и
явлений дисфункции. Часто периоды обострения появляются
во время эмоционального кризиса. Начало болезни зависит,
очевидно, от характера и силы раздражителя, действующего
на жевательные мышцы, реактивности и особенно от психо-
85
96%
Рис. 11. Болезненность при пальпации ВНЧС и мышц.
эмоционального состояния больного. В состоянии эмоцио-
нального напряжения у многих людей отмечается самопроиз-
вольное (иногда длительное) сокращение жевательных мышц,
вызывающее боль. Часто боль возникает внезапно после сна,
при резкой перегрузке жевательных мышц, во время переже-
вывания твердой пищи, широкого открывания рта, при физи-
ческом переутомлении, приеме у врача-стоматолога или во
время зевания. Она может возникать только при движениях
нижней челюсти или в покое, ощущается в глубине тканей,
бывает тупой, иногда продолжительной. Интенсивность боли
колеблется от ощущения простого дискомфорта до мучитель-
ных пароксизмов. Пальпаторно часто ощущается очень болез-
ненный, четко ограниченный плотный участок мышцы, кото-
рый называют триггерной точкой (ТТ). При давлении паль-
цем на ТТ боль возрастает и иррадиирует в отдаленные отде-
лы пораженной стороны лица, в редких случаях — в симмет-
ричные отделы противоположной стороны головы. Боль в же-
вательных мышцах может усиливаться в результате иррадиа-
ции болей из миофасциальных ТТ, расположенных в других
мышцах (лица, шеи, туловища), внутренних органов или сус-
тавов. В жевательных мышцах, подвергающихся перегрузке,
формируются вторичные ТТ. Порог болевой чувствительности
ТТ чрезвычайно вариабелен и под действием различных про-
воцирующих факторов может быстро (ежедневно, ежечасно)
меняться.
При усилении активности ТТ расширяется паттерн боли
(зона отраженной боли). Сложный болевой паттерн может со-
стоять из перекрещивающихся болевых паттернов от различ-
ных мышц. В этих случаях он бывает более обширным. Кроме
того, несколько мышц могут отражать боль в одну и ту же зо-
ну, которая сохраняет почти такие же размеры, как и паттерн
86
боли от одной мышцы, но болевая зона в первом случае более
болезненна и чувствительна. Инактивация только одной ТТ
несколько уменьшает боль, а полное прекращение боли на-
ступает после инактивации всех ТТ.
Нередко боль возникает после быстрых, обширных, а ино-
гда незначительных изменений в соотношении зубов. Если
боль возникает после пробуждения, то обычно она бывает
обусловлена бруксизмом — непроизвольным сокращением
жевательных мышц во сне. Появление боли в течение дня
связано с конституцией и темпераментом человека, с предрас-
положением его к рефлекторному спазму жевательных мышц
при их перегрузке или от различных внешних факторов, на-
пример переохлаждения мышц. Спазм вызывает боль в мыш-
це и изменение характера движений в суставе.
При внутрисуставных расстройствах сместившийся диск
или головка нижней челюсти оказывают давление на нервные
окончания двухслойной задисковой зоны, вызывая тем самым
боль непосредственно в заднем отделе сустава. В других отде-
лах сустава боль не возникает, так как испытывающие нагруз-
ку хрящевые части суставной поверхности и диска лишены
нервных окончаний.
У некоторых пациентов с жалобами на боль в области же-
вательных мышц и ВНЧС устанавливается четкая связь между
причиной и следствием. Например, широкое открывание рта
при зевании или откусывании большого куска пищи, а также
во время приема у врача-стоматолога вызывает боль в жева-
тельных мышцах.
Другим менее очевидным фактором является подсознатель-
ная активность жевательных мышц — ночное или дневное
стискивание зубов. Постоянная ноющая боль может локали-
зоваться впереди наружного слухового прохода за бугром
верхней челюсти в височной или жевательной мышцах. Реф-
лекторная отраженная боль нередко возникает в области шеи.
Часто боль появляется с одной стороны в области двух, трех
или всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Одновре-
менно возникает иррадиация боли в область лба, глазницы,
шеи, плеча, предплечья и даже кисти на пораженной стороне.
Иррадиация болей на другую половину головы и шеи обычно
встречается редко. Наблюдаемая у ряда больных постоянная
мучительная, тупая боль усиливается при движениях нижней
челюсти, во время приема твердой пищи, попытках широко
открыть рот или сместить нижнюю челюсть в сторону. Боль
лишает человека возможности принимать обычную пищу,
иногда приводит к нарушению сна и ухудшению общего со-
стояния.
Катализатором боли во многих случаях является стресс. Он
может вызывать нарушение функции любого органа, однако
чаще всего при стрессе страдают жевательные мышцы. Неред-
87
ко мышцы реагируют на стресс спазмом или потерей тонуса,
появлением напряжения и формированием ТТ. Любое из этих
состояний, а иногда и различные их сочетания приводят к на-
рушению функции и появлению боли в мышцах. Следует от-
метить, что каждая мышца имеет специфическую, характер-
ную для нее зону иррадиации боли в определенные области
головы, шеи и туловища.
Жевательная мышца одной из первых реагирует на психо-
эмоциональное напряжение, поэтому, вероятно, в ней часто
формируются ТТ, располагающиеся обычно в ее поверхност-
ной, значительно реже — в глубокой части. При локализации
ТТ в верхнем отделе переднего края жевательной мышцы на-
блюдается иррадиация боли в верхние боковые зубы, соответ-
ствующие участки десен и подглазничную область. Если ТТ
находятся в нижней трети переднего края, то боль от них от-
ражается в задний отдел тела нижней челюсти и нижние мо-
ляры. Триггерные точки, расположенные у нижнего края же-
вательной мышцы, распространяются в нижнюю челюсть и
через височную мышцу в нижний отдел лобной области.
Триггерные точки, локализованные в мышце на уровне угла
нижней челюсти, иногда распространяются в височно-нижне-
челюстной сустав. От ТТ, расположенных в глубокой части
жевательной мышцы, боль может иррадиировать в ВНЧС,
кроме того, иногда возникает звон в одном ухе. Триггерные
точки, локализованные в жевательных мышцах, иногда ими-
тируют повышенную чувствительность зубов на высокую и
низкую температуру, перкуссию. Расположение ТТ в поверх-
ностной части жевательной мышцы сопровождается более вы-
раженным сведением челюстей, чем при их расположении в
глубокой части мышцы. Боль, возникающая при пальпации
жевательной мышцы в области угла нижней челюсти, как пра-
вило, бывает связана с непроизвольным стискиванием зубов.
Активные ТТ, расположенные в медиальной головке груди-
ноключично-сосцевидной мышцы, иногда могут вызвать фор-
мирование сателлитных ТТ в жевательных мышцах. Располо-
женные в жевательной мышце ТТ и зоны способствуют раз-
витию вторичных ТТ в мышцах-синергистах (височная, ме-
диальная крыловидная и другие мышцы) или антагонистах
(двубрюшная, нижняя головка наружной крыловидной мыш-
цы) при их перегрузках, возникающих в результате компен-
саторного выполнения функции мышц, имеющих ТТ, или в
результате противодействия образованию в мышце ТТ.
При возникновении ТТ в височной мышце может отме-
чаться головная боль. Иногда боль появляется только в верх-
них зубах вследствие повышенной чувствительности их к го-
рячей и холодной температуре, отмечаются болезненная пер-
куссия, ограниченное открывание рта. Если триггерные зоны
или точки располагаются только в переднем отделе височной
88
мышцы, то отраженная боль возникает в верхних резцах и
вдоль надглазничного края. Появление ТТ в среднем отделе
сопровождается болью в соответствующем секторе височной
области и верхних боковых зубах, а иногда и в височно-ниж-
нечелюстном суставе. При локализации ТТ в заднем отделе
височной мышцы боль распространяется только в задневерх-
нем сегменте височной области. Триггерные точки в височной
мышце могут активизировать прямая травма этой мышцы
(спортивная, бытовая, автомобильная и др.), длительная им-
мобилизация нижней челюсти (при переломах и др.), брук-
сизм, жевание резинки, воздействие охлаждения (сквозняки в
комнате, автомобиле и др.). Иногда триггерные точки в височ-
ной мышце активируются как сателлитные точки при распро-
странении болей в эту мышцу из ТТ, расположенных в груди-
ноключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах.
Триггерные точки, расположенные в медиальной крыло-
видной мышце, формируют боли, которые распространяются
в глотку, язык, твердое небо, ухо, назад и вниз от ВНЧС, в
основание носа, гортань, ретромандибулярную область, вызы-
вают ощущение заложенности уха. Боль при этом носит диф-
фузный характер. Как правило, она усиливается при открыва-
нии рта и приеме пищи. Активные ТТ в медиальной крыло-
видной мышце развиваются как ассоциативные по отноше-
нию к ТТ, локализованным в жевательной и латеральной
крыловидной мышцах.
Непроизвольное стискивание зубов, постоянное употребле-
ние жевательной резинки, окклюзионные нарушения, психо-
эмоциональные перегрузки, вредные привычки и другие фак-
торы часто являются основными, активирующими ТТ.
Триггерные точки, располагающиеся в верхней и нижней
головках латеральной крыловидной мышцы, вызывают одина-
ковые отраженные боли главным образом в области ВНЧС и
верхнечелюстной пазухи.
Из ТТ, локализованных в заднем брюшке двубрюшной
мышцы, боль распространяется в подчелюстную, иногда заты-
лочную области и в верхнюю часть грудиноключично-сосце-
видной мышцы. От ТТ, расположенных в переднем брюшке
двубрюшной мышцы, боль распространяется в область нижних
резцов и соответствующие участки десен. Как показывает пра-
ктика, активация ТТ в заднем брюшке двубрюшной мышцы
нередко возникает вторично под действием активных ТТ, распо-
ложенных в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть. В дву-
брюшной мышце ТТ активизируются при ротовом дыхании.
Активные ТТ, расположенные в заднем брюшке двубрюш-
ной мышцы, могут формировать ассоциативные ТТ в ее си-
нергистах: глубоких волокнах жевательной, задних волокнах
височной мышц и в одноименном брюшке на противополож-
ной стороне.
89
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от соотношения
зубных рядов (на 100 больных соответствующего пола)
Тип прикуса	Пол		Достовер- ность разли- чий (р)	Оба пола
	м.	Ж.		
Ортогнатический	47,8 ± 3,3	59,3 ± 2,42	>0,05	57,3 ± 1,33
Прямой	6,5 ± 0,61	6,5 ± 0,23	>0,05	6,5 ± 0,17
Прогнатический	6,5 ± 1,61	3,8 ± 0,97	>0,05	3,5 ± 0,11
Прогенический	10,9 ± 2,73	3,7 ± 1,21	>0,05	5,0 ± 0,16
Глубокий	17,4 ± 1,58	19,2 ± 2,59	>0,05	18,8 ± 0,92
Устранение боли, существующей длительное время, явля-
ется, пожалуй, самой важной, а иногда и очень сложной про-
блемой, возникающей перед больным и врачом. Длительное
существование болезненных ТТ обусловлено "порочным кру-
гом", при котором сокращение жевательных мышц усиливает
боль, а последняя в свою очередь увеличивает сокращение
жевательных мышц.
В этих случаях необходимо как можно раньше разорвать
возникший "порочный круг". Быстрее всего удается снять
боль и напряжение мышц, поднимающих нижнюю челюсть,
при помощи блокады ТТ или двигательных ветвей тройнично-
го нерва слабым раствором новокаина без сосудосуживающих
средств (по способу, предложенному П. М. Егоровым). При
рекомендуемом способе блокады не выключается чувствитель-
ная иннервация височно-нижнечелюстного сустава, осуществ-
ляемая в основном ушно-височным нервом. Это указывает на
тот факт, что боль в области височно-нижнечелюстного комп-
лекса возникает в результате появления ТТ только в мышцах
или в результате нарушения функции нейромышечного меха-
низма, контролирующего и осуществляющего движения ниж-
ней челюсти.
Постоянная боль, не прекращающаяся под действием про-
водимого лечения, нередко бывает связана с органическими
изменениями в суставе или мышцах. У многих пациентов
боль в мышцах развивалась при нормальном прикусе (табл. 2)
и прекращалась под действием проводимого лечения без ор-
топедических вмешательств, а иногда и спонтанно.
Следовательно, для объяснения механизма появления боли
нет необходимости во всех случаях ссылаться на изменения
соотношения зубных рядов, хотя у некоторых больных быст-
рые изменения высоты прикуса или смещение челюстей в го-
ризонтальной плоскости иногда приводят к появлению болей
в жевательных мышцах. Однако часто боль отсутствует даже
при резком понижении прикуса, например при полной потере
зубов или выраженных деформациях челюстей, зубных рядов
90
или при дефектах значительных участков челюстей и мышц,
возникающих после различных патологических процессов,
травмы или хирургических вмешательств. Таким образом, для
появления болей необходим не один симптом, а комплекс не-
благоприятных факторов и предрасположенность человека к
развитию болезненного спазма жевательных мышц. Чаще все-
го, как уже отмечалось, это наблюдается у лиц, психически не
уравновешенных.
Боль может быть усилена различными провоцирующими
факторами, особенно при повторном их действии.
Существование мышечной боли длительный период свиде-
тельствует обычно о развитии в мышце дистрофических про-
цессов. Следует отметить, что интенсивность боли не зависит
от количества пораженных мышц. Иногда ТТ, расположен-
ная, например, в одной жевательной мышце, вызывает резкую
боль, иррадиирующую в висок, ухо, шею. В то же время воз-
можно появление ТТ в 3—4 жевательных мышцах без резких
самопроизвольных болей.
В ряде случаев боль отсутствует при приеме пищи и уме-
ренном открывании рта до 2—3 см между резцами. У таких
пациентов удается определить болезненную ТТ только при
помощи пальпации мышц. Кроме мышц, поднимающих ниж-
нюю челюсть, часто рефлекторно появляются болезненные
участки в области шеи. Иногда отмечается временная (5—8
дней) резкая гиперестезия кожи над жевательной и височной
мышцами. Даже легкое прикосновение к этим участкам кожи
вызывает приступообразную боль в мышцах.
Постоянная боль, не прекращающаяся под действием бло-
кады и других способов лечения, нередко бывает связана с
органическими изменениями в мышцах, которые, вероятно,
наступают при длительном существовании спазма. Все это го-
ворит о том, что пациентов с выраженными болевыми явле-
ниями при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного
сустава нельзя рассматривать как одну гомогенную группу да-
же в том случае, если у них имеются одинаковые клинические
проявления.
У многих больных одновременно с появлением боли
уменьшается подвижность нижней челюсти. Часто вместо
нормального открывания рта от 46 до 56 мм он открывается
от 5 до 15—25 мм между резцами. Дальнейшее опускание ни-
жней челюсти из-за появления резких болей становится прак-
тически невозможным. Наступает также ограничение движе-
ний нижней челюсти вперед и в стороны. В редких случаях
незначительное сведение челюстей может сочетаться с интен-
сивной или небольшой болью. Иногда, наоборот, наблюдает-
ся резкое сведение челюстей при полном отсутствии болей
или на фоне слабой боли в области одной или нескольких же-
вательных мышц. Одним из характерных объективных при-
91
знаков синдрома дисфункции ВНЧС является отклонение ни-
жней челюсти в сторону, зигзагообразные движения или чрез-
мерное смещение нижней челюсти вперед при открывании
рта.
Иногда период дисфункции височно-нижнечелюстного су-
става сменяется периодом болезненного сокращения жева-
тельных мышц. Затем боль прекращается, а признаки дис-
функции височно-нижнечелюстного сустава остаются и могут
сохраняться длительное время. В этих случаях больные часто
обращаются к врачу с жалобами только на щелканье в суставе.
Часто шум в суставе предшествует появлению мышечной бо-
ли. Может отмечаться периодическая смена звуковых явлений
в суставе болью, а последняя вновь звуковыми явлениями.
Обнаружение одного или нескольких комбинаций этих на-
рушений должно насторожить пациента и врача в отношении
синдрома дисфункции ВНЧС, который иногда сопровождает-
ся различными вегетативным реакциями: потливостью, спаз-
мом сосудов, насморком, слезо- и слюнотечением, проприо-
цептивными расстройствами.
Проводимые обычные лабораторные исследования (анали-
зы крови, мочи и др.) не выявляют каких-либо особенностей.
На рентгенограммах ВНЧС и специальных снимках поражен-
ных мягких тканей патологический процесс проявляется не
всегда. Термометрические исследования кожи могут показы-
вать повышение температуры над болезненными зонами
мышцы. На электромиограммах пораженной мышцы в состо-
янии покоя патология не выявляется, отмечаются нормальные
потенциалы.
Синдром дисфункции ВНЧС может протекать легко и быть
не замеченным пациентом или, наоборот, вызывать неперено-
симую боль. Длительность течения, интенсивность болей, ши-
рокая распространенность, а иногда и устойчивость к различ-
ным методам лечения нередко вызывают у пациента чувство
тревоги, подозрение на новообразование в головном мозге и
другие заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
Частое появление болей в области лица, челюстей и языка,
многообразие причин, вызывающих эти боли, и большое ко-
личество допускаемых ошибок в диагностике и лечении син-
дрома дисфункции ВНЧС диктуют необходимость подробного
обсуждения вопросов, касающихся проявления данного забо-
левания. В диагностике болезни существуют две опасности:
видеть заболевание там, где его нет, и не замечать его там, где
оно есть.
Дифференциальную диагностику следует проводить в трех
направлениях: с различными заболеваниями височно-нижне-
челюстного сустава (артрит, остеоартроз и др.), мышц (ин-
фекционные миопатии и др.) и лицевыми болями (невралгии,
невропатии и др.).
Для острого гнойного артрита характерно появление отека
мягких тканей и болей в области пораженного сустава, усили-
вающихся при любых движениях нижней челюсти. Пальпация
сустава вызывает резкую боль, движения нижней челюсти ог-
раничены во всех направлениях. Общая реакция организма
(повышение температуры тела и др.) выражена слабо или от-
сутствует. При дисфункции ВНЧС нет признаков воспаления
в суставе; боль отмечается не в суставе, а в мышцах, поднима-
ющих и опускающих нижнюю челюсть.
При остеоартрите ВНЧС наблюдаются боль, тугоподвиж-
ность и крепитация в суставе. Тугоподвижность и боль могут
временно проходить, а затем, чаще к концу дня, появляться
вновь.
На рентгенограмме часто наблюдается эрозия кортикаль-
ной пластинки головки мыщелкового отростка, реже сустав-
ного бугорка, иногда обнаруживают образование шпоры или
деформацию головки мыщелкового отростка нижней челюсти.
Эти симптомы при дисфункции ВНЧС не наблюдаются.
Ревматоидный артрит является системным заболеванием,
при котором возникает тугоподвижность по утрам, симметри-
чная припухлость и боль в суставах, подкожные узелки, нали-
чие ревматоидного фактора в крови, характерные рентгеноло-
гические изменения в суставе. Эти симптомы при дисфунк-
ции ВНЧС отсутствуют.
При псориатическом артрите имеются признаки воспале-
ния в суставе, псориатические поражения ногтей, кожи, не
наблюдающиеся при заболевании ВНЧС.
Инфекционные миалгии имеют бактериальную и вирусную
93
природу. Миалгия и ограничение подвижности нижней челю-
сти возникают при флегмонах в области мышц, поднимаю-
щих нижнюю челюсть, остеомиелите ветви нижней челюсти,
периостите нижней челюсти, затрудненном прорезывании ниж-
него зуба мудрости. При указанных заболеваниях локальная
миалгия и нарушение функции мышц связаны с воспалитель-
ным миозитом. Одновременно наблюдаются выраженная ме-
стная отечность, гиперемия, разлитая болезненная воспали-
тельная инфильтрация тканей, повышение температуры тела,
изменения в картине крови и др.
Миалгия вирусной природы характеризуется диффузной бо-
лезненности) мышц в области головы и шеи. Обычно она со-
провождается лихорадкой. Приведенные симптомы не встре-
чаются при дисфункции ВНЧС.
Перечисленные инфекционные заболевания и оральная
форма простого герпеса могут активировать миофасциаль-
ные ТТ.
Боль в области дна полости рта, языка, челюстей и мышц,
прикрепляющихся к ним, нарушение функции ВНЧС наблю-
даются при злокачественных новообразованиях указанных
областей, что следует иметь в виду при безуспешном лечении.
В этих случаях необходимо принять все меры для соответству-
ющего обследования больного и проведения адекватного ле-
чения.
Невралгия ветвей тройничного, языкоглоточного, барабанного
нервов и крылонебного узла характеризуется приступообразны-
ми болями, возникающими в ответ на раздражение триггер-
ной (курковой) зоны, иннервируемой соответствующим нер-
вом. Блокада пораженного нерва раствором анестетика сни-
мает приступы болей на 1,5—2 ч. Эти признаки не находят
при дисфункции ВНЧС.
Сходную клиническую картину имеет синдром шиловидного
отростка, который иногда развивается при его чрезмерном
удлинении. Для указанного синдрома характерны боль в об-
ласти корня языка и при глотании, иррадиация боли в об-
ласть нижней челюсти, ВНЧС, глотки, неба, ощущение ино-
родного тела на дне полости рта. При пальпации передней
небной дужки, корня языка и дна полости рта обнаруживают
увеличенный болезненный шиловидный отросток. На рент-
генограмме определяют резкое увеличение шиловидного от-
ростка.
Аггравация болевого синдрома ВНЧС может появиться при
гиповитаминозе группы витаминов В (Bb В6, В12), С, А, фоли-
евой кислоты и др. Недостаточность витаминов ухудшает
обменные процессы в мышцах, усиливает раздражимость нер-
вной системы, снижает выносливость мышц к нагрузке, уве-
личивает проницаемость сосудов и др. При выявлении авита-
миноза необходимо провести соответствующее лечение.
94
Известно, что для нормального функционирования мыше-
чного сократительного аппарата необходимы различные ком-
поненты минеральных соединений — кальция, калия, железа,
магния и др. Кальций и магний принимают участие в мышеч-
ном сокращении, калий — в реполяризации мембран нервных
и мышечных клеток, железо входит в состав мио- и гемогло-
бина. Последние осуществляют перенос кислорода к мышцам
и внутри них. Дефицит железа приводит к нарушению энерге-
тического метаболизма в мышцах. Другими предрасполагаю-
щими факторами к развитию мышечных болей считают ане-
мии, связанные с авитаминозами, гипогликемией, подагриче-
ским диатезом. Приведенные данные следует иметь в виду
при диагностике синдрома дисфункции ВНЧС.
При шейном остеохондрозе отмечают постоянные тупые бо-
ли с периодическими острыми приступами болей в области
шеи. Боль возникает преимущественно по утрам, распростра-
няется в висок, затылок и плечо. Пальпация остистых отрост-
ков шейных позвонков сопровождается усилением болей. На
рентгенограммах обнаруживают явления остеохондроза и де-
формирующего спондилеза в шейном отделе позвоночника.
При шейном остеохондрозе отсутствуют следующие типич-
ные для дисфункции ВНЧС признаки: ограничение подвиж-
ности нижней челюсти, щелканье в суставе, болезненный
спазм жевательных мышц и др.
Мигрень определяют по появлению приступов головной бо-
ли в течение нескольких часов, а иногда и дней. Ей предшест-
вует фаза предвестников, которую характеризуют общая сла-
бость, разбитость, сонливость, плохое самочувствие, голово-
кружение и другие симптомы. Затем появляется приступ ост-
рой мучителььной боли в области виска, лба, затылка, глаза.
Боли могут распространяться на всю половину лица, верхнюю
челюсть, верхнюю конечность. Головная боль заканчивается
тошнотой и рвотой. Заболевают чаще женщины в возрасте от
10 до 40 лет. Указанные симптомы отсутствуют при болевой
дисфункции ВНЧС.
Височный артериит чаще отмечают у женщин в возрасте
55—80 лет. При этом в области виска возникает жгучая боль.
Приступ боли может продолжаться часами. Его можно прово-
цировать надавливанием на височную артерию или прикосно-
вением к коже височной области, а также открыванием рта.
Боль нередко иррадиирует в глазное яблоко, область лба и
ВНЧС.
При височном артериите не наблюдают щелканья, сведе-
ния челюстей и других признаков, характерных для дисфунк-
ции ВНЧС.
Диагностика дисфункции ВНЧС у пациентов с различны-
ми нервно-психическими заболеваниями представляет значи-
тельные трудности. Эти больные часто страдают психастени-
95
ей, являются лицами агрессивными, беспокойными, гиперак-
тивными, нередко у них отмечается генерализованное напря-
жение мышц.
Невроз страха, истерия1, неврастения могут в значительной
степени изменить отношение пациента к боли, вызвать ее
ощущение при отсутствии патологии. Наиболее часто это на-
блюдается при истерии, при которой отмечаются конвульсив-
ные сокращения мышц, понижение слуха и боли, сжимающие
голову, как обручем. Иногда отмечается и истерический
тризм. Невроз страха и истерия могут проявляться в виде дис-
функции ВНЧС или лицевых болей. Если при полном тща-
тельном обследовании не будет обнаружено объективных дан-
ных, свидетельствующих о наличии патологии со стороны
ВНЧС, то пациента следует направить на консультацию к
психиатру.
Необходимо отметить, что полиэтиологический характер
заболевания нередко создает специфический профиль челове-
ка с дисфункцией ВНЧС и определяет особенности течения,
которые оказывают иногда существенное влияние на клини-
ческую картину и результаты лечения больного.
1 В книге используется традиционная для специалистов нашей
страны терминология. В МКБ-10 (1995) термин "истерия" не упот-
ребляется, а используется понятие "диссоциативные (конверсион-
ные) расстройства" (F44).
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
СИНДРОМА ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
D. М. Laskin в 1989 г. сформулировал основные принципы
диагностики и лечения внутрисуставных повреждений ВНЧС,
которые представляют собой сложную и далеко не решенную
проблему, хотя разработка диагностических и лечебных мето-
дов имеет почти вековую историю. При определении лечеб-
ной тактики следует полагаться на диагностические данные о
взаимосвязи диска и мыщелка. Больных со смещением диска
вперед с вправлением следует лечить медикаментозно с при-
менением окклюзионных шин, особенно если начать лечение
в ранние сроки. Если переднее положение диска обусловлено
спазмом латеральной крыловидной мышцы, то нормальные
движения в суставе достигаются восстановлением функции
этой мышцы. При острой травме или постоянной повышен-
ной нагрузке на сустав вследствие неправильного прикуса или
частичного отсутствия зубов патологию лечат при помощи ор-
топедических методов.
Планируя комплекс лечебных мероприятий, мы учитывали
полиэтиологический характер синдрома дисфункции ВНЧС.
При подозрении на патологию со стороны других систем ор-
ганизма направляли пациента на обследование к специалисту
соответствующего профиля. Без анализа общего состояния че-
ловека невозможно установить причину заболевания, тем бо-
лее что их может быть несколько, а также проследить за дина-
микой патологического процесса, поставить правильный ди-
магноз и наметить план лечения. Часто крайне сложно уста-
новить причинно-следственные отношения между нарушени-
ем окклюзии, функциональным состоянием жевательных
мышц, шеи, пояса верхней конечности, остеохондрозом по-
звоночника и психоэмоциональным состоянием.
Составляя план лечения, необходимо учитывать особенно-
сти патогенеза и клинической картины каждого больного с
синдромом дисфункции ВНЧС. Врач должен помнить, что в
большинстве случаев симптомы имеют характерную особен-
ность неожиданно появляться и исчезать. Комплексные ле-
чебные мероприятия должны быть направлены на все устано-
вленные звенья патогенеза.
В результате проведенного нами исследования психофизио-
логического состояния больных отмечается сосредоточен-
ность на собственных переживаниях, преобладание тонуса
симпатической части нервной системы, снижение самочувст-
вия, работоспособности, незначительная тенденция к разви-
97
Схема 3
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
тию стрессового состояния, высокий уровень личностной тре-
вожности.
С учетом указанных расстройств при лечении необходимо
периодически оценивать психофизиологические функции и
оперативно их корригировать.
Комплексные лечебные мероприятия (схема 3) при дис-
функции ВНЧС состоят из двух этапов. На первом этапе при-
меняют активные методы лечения, которые включают ортопе-
дические, физиотерапевтические и другие лечебные действия,
направленные на устранение причин заболевания и нормали-
зацию пространственного положения нижней челюсти. На
втором этапе закрепляют результаты исправленного положе-
ния нижней челюсти с помощью постоянных конструкций
аппаратов и протезов [Di-Paolo С. et al., 1995].
Методы ортопедического лечения
Одной из целей лечения больных с синдромом дисфунк-
ции ВНЧС является нормализация пространственного поло-
жения нижней челюсти. Это способствует не только восстано-
влению функционального взаимодействия между элементами
сустава, но и повышает силу сокращения мышц. В то же вре-
мя неправильно выбранная тактика ортопедического лечения
при помощи окклюзионных шин может привести к обостре-
нию болезни. G. N. Clark и соавт. (1979) считают, что шина
обеспечивает множественный окклюзионный контакт зубов,
устраняет вредное воздействие суперконтактов, облегчает боль
при болевом синдроме ВНЧС, но не снижает патологической
активности мышц. Г. И. Семенченко и соавт. (1988) лечили
больных с окклюзионно-артикуляционным и нейромускуляр-
ным синдромами с помощью только ортодонтических мето-
98
дов, используя для этой цели съемную небную пластинку с
пелотами в области 14, 15, 16, 24, 25, 26-го зубов. Пелоты не
доходили до уровня, расположенного ниже шеек зубов, на 2—
3 мм и ограничивали боковые движения нижней челюсти.
Больные пользовались пластинкой постоянно, что обеспечи-
вало покой ВНЧС. При дистальном смещении нижней челю-
сти и снижении высоты прикуса небная пластика способство-
вала нормализации пространственного положения нижней че-
люсти. Авторы отмечали улучшение самочувствия больных в
1-е сутки пользования аппаратом.
Нередко при лечении больных производят оперативные
вмешательства, показанием к которым является наличие стру-
ктурных изменений в мягкотканных элементах ВНЧС; харак-
тер их может быть выявлен на основании контрастной артро-
томографии. При вправляемом смещении диска, умеренном
растяжении капсулярно-связочного аппарата, нарастании
щелканья и отсутствии положительных результатов от консер-
вативного лечения можно с успехом использовать малотрав-
матичные внекапсульные методики. При переднем, невправ-
ляемом смещении суставного диска, сопровождающемся его
растяжением и разрывом связочно-капсулярного аппарата,
показана пластика диска и капсулы, в некоторых случаях и
одновременное повышение высоты суставного бугорка. Для
лечения дисфункции сустава в ряде случаев применяется не-
оперативная репозиция суставного диска. Для этих целей был
изготовлен специальный аппарат, активно направляющий дви-
жение нижней челюсти от привычной окклюзии вперед, с ве-
личиной смещения нижней челюсти от 1 до 3 мм. Репозицион-
ный аппарат отличается от стабилизационного тем, что у него
на пластине с целью смещения нижней челюсти вперед созда-
ются более глубокие бугры [Сысолятин П. Г. и др., 1989].
Г. Г. Насибулин и С. А. Зизевский (1987, 1995) рекоменду-
ют использовать для лечения дисфункции ВНЧС съемную
каппу для временного смещения нижней челюсти в положе-
ние передней окклюзии. Образующуюся при этом дезокклю-
зионную щель заполняют пластмассой, что препятствует в
дальнейшем зубоальвеолярному перемещению и деформации
зубного ряда. Наличие на каппе микронаклонных плоскостей
способствует установлению челюсти в новом конструктивном
прикусе. При этом головки нижней челюсти располагаются на
скате или на вершине суставных бугорков и контактируют
только со средней частью диска. Такое положение обеспечи-
вает определенные условия покоя в суставах, исключая необ-
ходимость экскурсий головок в зонах риска по краю диска.
Период лечения составляет 6 мес; наблюдения в течение 5 лет
свидетельствуют о благоприятном исходе лечения.
I. Sbordone и соавт. (1993) рассматривают два вида шин:
стабилизирующие и репозиционные. Первые применяются
99
при консервативном лечении, когда не нужно проводить сме-
щение нижней челюсти, вторые — при изменении положения
нижней челюсти. После определения оптимального положе-
ния нижней челюсти, признаком которого является отсутст-
вие боли и звуковых явлений в суставе, репозиционные шины
должны заменяться на стабилизирующие. N. Liu (1994) при
лечении больных пожилого возраста с дисфункциональным
синдромом окклюзионными шинами установил, что шины ус-
траняют нарушение расположения головок нижней челюсти в
суставных ямках. По данным КТ, происходит их смещение к
центру ямки в сагиттальной проекции и выравнивание угла
схождения продольных осей головок в аксиальной. Н. Abekura
и соавт. (1995) при помощи электромиографии изучали влия-
ние стоматогнатического дисфункционального синдрома на
асимметрию сократительной деятельности жевательных мышц
и изменение асимметрии сокращения при лечении окклюзи-
онными шинами. Было установлено, что при стискивании зу-
бов наблюдается "неустойчивость" левой мышцы и нормаль-
ное состояние правой. Шина нормализует сократительную
способность и выравнивает тонус мышц, поэтому она может
быть рекомендована для лечения стоматогнатического дис-
функционального синдрома.
При статистическом анализе отдаленных результатов лече-
ния (с 1983 по 1991 г.) больных с дисфункциональным син-
дромом ВНЧС R. В. Kerstein (1995) установил, что окклюзи-
онная терапия (избирательное пришлифовывание зубов, ок-
клюзионные шины) обусловливает высокую эффективность.
Кроме того, результаты исследования указывают, что окклю-
зионные взаимоотношения играют первичную роль в возник-
новении заболевания.
J. Н. Long (1995) для устранения дискомфорта в жеватель-
ных мышцах и особенно латеральных крыловидных применил
"межокклюзионную шину", обосновывая это тем, что окклю-
зионные нарушения могут быть частой причиной возникнове-
ния напряженного состояния жевательных мышц. Т. Clifford и
соавт. (1995) проанализировали отдаленные результаты лече-
ния 159 больных с синдромом дисфункции ВНЧС, которым
были изготовлены различные конструкции окклюзионных
шин. Наиболее часто (45 %) применялись полные окклюзион-
ные шины из поликарбоната на верхний зубной ряд. У 54 %
больных после лечения отсутствовали симптомы расстройства
ВНЧС, у остальных пациентов симптоматика уменьшилась,
но сохранилась в той или иной степени. Это свидетельствует
о необходимости выработки четких показаний к различным
конструкциям окклюзионных шин, так как иногда они не
оказывают достаточного лечебного эффекта. S. В. Keng (1996)
изготовил для больной с синдромом дисфункции ВНЧС, ос-
ложненной разрушенными жевательными поверхностями бо-
100
новых зубов, шину, смоделированную по типу складок "овер-
лей". Через 2 года было установлено, что шина устойчива на
зубах, но ее окклюзионная поверхность была подвержена не-
значительному стиранию. В. А. Хватова (1996) подразделяет
окклюзионные шины на 3 группы: в зависимости от степени
перекрытия жевательной поверхности зубов; от материала, из
которого изготовлена шина; от ее назначения. По цели при-
менения различают разобщающие, центрирующие, релаксаци-
онные и стабилизирующие окклюзионные шины.
Разобщающие шины применяют при снижении окклюзи-
онной высоты, сужении верхней и задней суставных щелей,
при отсутствии латерального смещения нижней челюсти. При
двустороннем сужении толщина шины с правой и левой сто-
роны зубного ряда должна быть одинакова. При односторон-
нем сужении толщина шины должна быть больше на стороне
сужения суставной щели. В ситуации, обусловленной выви-
хом суставного диска, что клинически проявляется наличием
щелчка в одном или обоих суставах при открывании или за-
крывании рта, необходимо с помощью диагностической ши-
ны найти оптимальное положение нижней челюсти, при кото-
ром щелчок отсутствует. Центрирующие шины применяют
при медиальном, дистальном и боковом смещении нижней
челюсти, они имеют выступы, наклонные плоскости, которые
расположены таким образом, чтобы смещать нижнюю че-
люсть при функциональных нагрузках в нужном направлении.
Разобщающими и центрирующими шинами осуществляют
этиологическое лечение; больной пользуется ими от 1,5 до
6 мес. Релаксационные шины обеспечивают симптоматичес-
кое лечение; они показаны в том случае, когда при болевом
синдроме не выявлены причинные факторы или не могут
быть быстро устранены окклюзионные нарушения. Стабили-
зирующие шины применяются при бруксизме и во всех случа-
ях, когда нужно устранить компрессию суставных тканей.
Шины изготавливаются, как правило, для верхней челюсти и
имеют плоскую окклюзионную поверхность. Sion-Beng Keng
(1996) рекомендует шину-бюгель с окклюзионными накладка-
ми из светоотверждающей пластмассы. Данная конструкция
восстанавливала окклюзионную высоту при глубоком резцо-
вом перекрытии. Предварительно была изготовлена репозици-
онная шина из акриловой пластмассы, пациентка пользова-
лась ею в течение 4 мес, после чего она была заменена на по-
стоянную, которая состояла из цельнолитого каркаса с дугой.
При обследовании больной через 2 года дисфункции не на-
блюдалось, отмечалось незначительное истирание облицовки.
Применяя для лечения расстройств ВНЧС окклюзионные
шины, Е. Н. Williamson (1998) добился успешных результатов,
что выражалось в исчезновении болей в суставе, ухе, голов-
ных болей, ограничения открываний рта. В 89,4 % случаев ле-
101
чение было эффективным с полным устранением признаков
заболевания. Средний период частичного исчезновения
симптомов составил 22,3 дня, полностью они исчезали через
3—4 мес. N. Hersek и соавт. (1998) изучали изменение био-
электрической активности жевательных мышц при лечении
дисфункции ВНЧС окклюзионными шинами. Исследования
проводились до начала и через 8 нед после лечения. В резуль-
тате установлено снижение биоэлектрической активности
жевательных мышц по сравнению с исходными данными.
Окклюзионные шины способствовали уменьшению миофас-
циальных болей (88,2 %), звуковых явлений в суставе
(64,7 %); увеличилась степень открывания рта с 42,17 до 45 мм.
А. М. Соколов и соавт. (1999) при комплексном лечении боль-
ных с болевым синдромом дисфункции ВНЧС применили
культевые штифтовые вкладки, которые в дальнейшем исполь-
зовали в качестве опорных элементов мостовидных протезов.
Методы ортопедического лечения являются составной
частью комплексного и заключаются в проведении мероприя-
тий, направленных на нормализацию окклюзионных взаимо-
отношений зубов. К ним относят избирательное пришлифо-
вывание зубов, применение временных, постоянных окклю-
зионных шин и протезов. Это обосновывается тем, что норма-
лизация окклюзионных взаимоотношений зубов ведет к вос-
становлению функционального состояния жевательной муску-
латуры и пространственного расположения нижней челюсти в
момент выполнения функции жевания, глотания и речи. На
наш взгляд, применение металлических конструкций в каче-
стве временных лечебных аппаратов не представляется удач-
ным решением проблемы, так как их изготовление связано в
значительной степени с материальными и трудовыми затрата-
ми, которые не всегда оправданны. Зачастую при лечении
больных с дисфункцией ВНЧС окклюзионные шины прихо-
дится подвергать коррекции, что крайне сложно сделать в том
случае, если они изготовлены из металлических сплавов. Мы
считаем возможным изготовление временных окклюзионных
шин из самотвердеющей пластмассы; постоянные конструк-
ции должны быть изготовлены из более прочных материалов.
Приступая к лечению, мы учитывали, что окклюзионные
нарушения играют важную роль в возникновении и развитии
синдрома дисфункции, а также и то, что неправильно вы-
бранная тактика ведет к появлению ятрогенных заболеваний.
Из методов ортопедического лечения применяли избиратель-
ное пришлифовывание зубов, окклюзионные шины, ортодон-
тические аппараты, несъемные и съемные конструкции зуб-
ных протезов.
Избирательное пришлифовывание зубов. Целью избиратель-
ного пришлифовывания зубов было создание функциональ-
ных окклюзионных соотношений зубов верхней и нижней че-
102
люстей и скользящей артикуляции. Это выражалось в свобод-
ном перемещении нижней челюсти из положения централь-
ной окклюзии в боковых, переднем и заднем направлениях в
пределах 2 мм.
Выявленные при помощи окклюзионной бумаги в положе-
нии центральной окклюзии преждевременные контакты зубов
стачивают в пределах эмали с наружных и внутренних скатов
жевательных бугров, высота которых при этом не уменьшает-
ся. Пришлифовывание также проводят в передней, задней и
боковых окклюзиях. Следующий этап заключался в устране-
нии блокирующих участков и создании скользящей артикуля-
ции. Окклюзионную бумагу накладывают на зубы нижней че-
люсти и просят больного смещать ее в стороны. Блокирую-
щие участки на скатах бугров оставляют жирные следы, кото-
рые стачивают, затем вновь помещают окклюзионную бумагу
между зубами и больной повторяет движения нижней челюсти
в стороны. После этого устраняют блокирующие участки в пе-
реднем и заднем направлениях. Для этих целей окклюзион-
ную бумагу помещают между зубами и просят больного сме-
щать нижнюю челюсть в переднем и заднем направлениях.
В настоящее время редко приходится иметь дело с интакт-
ными зубными рядами, так как норма на сегодняшний день
скорее исключение, чем правило. Для того чтобы корректно
провести избирательное пришлифовывание зубов, мы опреде-
ляли и фиксировали первичную центральную окклюзию в по-
лости рта с последующим переносом ее на модели. При этом
исходили из положения о том, что высота нижнего отдела ли-
ца в положении центральной окклюзии меньше высоты ниж-
него отдела лица при физиологическом покое нижней челю-
сти на 2—3 мм. Определение центральной окклюзии проводи-
ли анатомо-физиологическим методом, фиксировали ее при
помощи восковых шаблонов. При наличии дистально неогра-
ниченных дефектов применяли жесткие пластмассовые бази-
сы с восковыми окклюзионными валиками.
При синдроме дисфункции сустава происходит растяжение
суставной капсулы, поэтому головки нижней челюсти могут
значительно смещаться в переднем и заднем направлениях.
Наличие болевого симптома и повышенного тонуса жеватель-
ных мышц часто препятствует определению центральной ок-
клюзии. В клинической ситуации, когда открывание рта вы-
зывает болевые ощущения и сложности в определении цент-
ральной окклюзии, необходимо предварительно назначать
физиотерапию с целью увеличения степени открывания рта и
устранения болевых ощущений.
Появление преждевременных контактов зубов мы относим
к начальной стадии развития деформаций зубных рядов, кото-
рые создают неблагоприятные условия для функционально
скоординированной работы ВНЧС.
103
Окклюзионные шины. Под окклюзионными шинами мы
понимаем временные и постоянные конструкции ортопедиче-
ских аппаратов. Они устраняют травматическое воздействие
функции жевания на ВНЧС.
В соответствии с классификацией L. Sbordone и соавт.
(1993) мы выделили два вида окклюзионных шин — репози-
ционные и стабилизирующие. Репозиционные отнесли к вре-
менным, которые использовали в диагностических целях и
изготавливали из пластмассы. Временные конструкции при-
меняли на период, необходимый для устранения болевых
ощущений и восстановления функции жевания, который со-
ставлял от 1 до 3 мес. При их помощи дифференцировали
синдром дисфункции ВНЧС от других поражений зубочелю-
стно-лицевой системы, осложненных болевыми симптомами.
После определения оптимального пространственного поло-
жения нижней челюсти, устранения болевых ощущений и
восстановления функции жевания изготавливали постоянные
стабилизирующие шины, основная задача которых заключа-
лась в закреплении полученных результатов лечения. В каче-
стве постоянных использовали цельнолитые и комбинирован-
ные несъемные протезы, несъемные конструкции на основе
композитных материалов, цельнолитые съемные металлокера-
мические конструкции с окклюзионными накладками.
1.	Несъемная окклюзионная шина с на-
клонной плоскостью. Получали слепки альгинатным
материалом, модели отливали из супергипса. Моделировали
восковые шаблоны с прикусными валиками и определяли
первичную центральную окклюзию с последующей фиксаци-
ей. Затем модели с восковыми шаблонами фиксировали в ар-
тикуляторе. Шину можно изготавливать из самотвердеющей
пластмассы или применить для этой цели воск с последую-
щей заменой его на пластмассу горячей полимеризации. Кон-
струкция покрывает боковые зубы верхней челюсти до уровня
шеек.
На окклюзионной поверхности в проекции последнего ниж-
него зуба моделировали наклонную плоскость овальной фор-
мы, длиной 1,5—2 мм, под углом 45 ° к окклюзионной по-
верхности. Наклонная плоскость располагалась таким обра-
зом, чтобы во время движения нижней челюсти из состояния
физиологического покоя в центральную окклюзию дисталь-
ные щечные и язычные бугры нижних зубов, ограничиваю-
щие зубной ряд, вступали в преждевременный контакт с ней.
В этом случае для выполнения функции жевания и создания
множественных контактов зубов пациент должен рефлекторно
выдвигать нижнюю челюсть вперед, в положение первичной
центральной окклюзии. Головки нижней челюсти синхронно
с дисками смещаются вперед, и суставные элементы вступают
в состояние функционального взаимодействия.
104
Шину фиксировали на зубы фосфат-цементом. Конструк-
ция не нарушает речевых функций и соответствует эстетичес-
ким требованиям, не препятствует движениям нижней челю-
сти, в то же время способствует устранению ее дистального
сдвига, легко поддается коррекции, не требует дорогостояще-
го оборудования и материалов; больные быстро адаптируются
к ней.
2.	Съемная окклюзионная шина. После получе-
ния слепков, отливки моделей из супергипса и определения
первичной центральной окклюзии модели гипсовали в арти-
кулятор. Моделировали восковую композицию шины таким
образом, чтобы она покрывала окклюзионные, вестибулярные
и язычные поверхности боковых зубов и язычные поверхно-
сти передних зубов нижней челюсти. В области моляров с од-
ной стороны изготавливали вертикальную плоскость, которая
доходила до шеек зубов антагонистов. На окклюзионной по-
верхности шины делали незначительно выраженные жеватель-
ные бугры и фиссуры. Данная конструкция устраняет боковой
компонент жевательных движений, по необходимости стачи-
вая внутреннюю поверхность вертикальной плоскости, при
этом можно создать боковые жевательные движения с разной
степенью свободы, а также нормализовать пространственное
положение нижней челюсти.
3.	Ортодонтическое устройство, применяе-
мое для лечения синдрома дисфункции ВНЧС.
Конструкция состоит из опорной пластинки, кламмеров, вер-
тикальных направляющих. Их наружная поверхность повторя-
ет рельеф оральных поверхностей зубов и десен нижней челю-
сти. Опорная часть пластинки увеличивает площадь опоры,
вследствие чего достигается равномерное распределение на-
грузки, что имеет важное значение у пациентов с частичным
отсутствием зубов.
Вертикальные направляющие плоскости фиксируют ниж-
нюю челюсть в оптимальном положении относительно верх-
ней и обеспечивают нормальное функциональное взаимодей-
ствие элементов ВНЧС. Расположение плоскостей не наруша-
ет звукообразование и функцию жевания. Устройство можно
использовать не только при лечении больных с синдромом
дисфункции сустава, но и в качестве ретенционного аппарата
после ортодонтического лечения.
После фиксации первичной центральной окклюзии на вос-
ковых шаблонах с прикусными валиками модели фиксирова-
ли в артикулятор. Первоначально изготавливали металличес-
кие части аппарата, затем моделировали из воска опорную
пластинку и вертикальные направляющие плоскости, распо-
лагающиеся в боковых отделах челюстей. Восковую компози-
цию заменяли на базисную пластмассу горячей полимериза-
ции. В конструкцию данного устройства можно добавлять лю-
105
бые ортодонтические приспособления для перемещения зубов
в вертикальном, сагиттальном и трансверсальном направлени-
ях, а также при наличии дефектов зубных рядов добавлять ис-
кусственные зубы. Расположение вертикальных направляю-
щих плоскостей зависит от аномалии прикуса. При дисталь-
ном сдвиге нижней челюсти и глубоком прикусе плоскости
располагают в боковых отделах челюстей с двух сторон. При
боковом смещении нижней челюсти плоскость располагают с
одной стороны (противоположной смещению). Функциональ-
ное действие устройства (его фиксируют на верхней челюсти)
заключается в следующем. Во время движения нижней челю-
сти из состояния физиологического покоя в положение цент-
ральной окклюзии язычные поверхности боковых зубов всту-
пают в преждевременный контакт с выступами на рельефе на-
ружных поверхностей вертикальных направляющих плоско-
стей. При последующем движении нижняя челюсть устанав-
ливается в конструктивном прикусе, направляемая рельефом
наружных поверхностей вертикальных плоскостей. При этом
головки нижней челюсти в суставных ямках смещаются в
функциональное положение, что приводит к уменьшению на-
грузки на ткани сустава.
Методики изготовления стабилизирующих окклюзионных шин.
1. Цельнолитая металлическая несъемная
окклюзионная шина. После восстановления простран-
ственного положения нижней челюсти, достигнутого репози-
ционными шинами, устранения болевых и звуковых симпто-
мов в суставе их снимали. Проводили препарирование зубов,
и по традиционной технологии изготавливали цельнолитые
конструкции окклюзионных шин, а при отсутствии зубов —
протезов. Во время изготовления постоянных шин репозици-
онные шины, уточненные самотвердеющей пластмассой, на-
ходились в полости рта больного. Восковые композиции ста-
билизирующих шин моделировали в универсальном артикуля-
торе с соблюдением всех параметров расположения нижней
челюсти, полученных при помощи диагностических шин.
В следующее посещение больному снимали репозиционные
шины, проводили проверку и припасовку цельнолитых конст-
рукций с последующей фиксацией на цемент.
2. Цельнолитая съемная металлокерамичес-
кая шина с окклюзионными накладками. Полу-
чали слепки и отливали модели из супергипса, изготавливали
восковые шаблоны с прикусными валиками, в дальнейшем
определяли первичную центральную окклюзию. Изготавлива-
ли огнеупорную рабочую модель, на которой с помощью па-
раллелометра определяли общую экваторную линию и места
расположения кламмеров и окклюзионных накладок. Затем
приступали к моделированию конструкции с последующей
отливкой из металла. После обработки и припасовки каркаса
106
в полости рта на окклюзионную поверхность наносили кера-
мику, постоянно выверяя контакты зубов в артикуляторе; по
завершении технологического этапа конструкцию припасовы-
вали в полости рта.
В результате ортопедического лечения больным были вос-
становлены функциональные окклюзионные взаимоотноше-
ния зубных рядов, что способствовало нормализации про-
странственного положения нижней челюсти. Следствием это-
го явилось исчезновение звуковых суставных явлений, болей в
ВНЧС и жевательной мускулатуре, как при движениях ниж-
ней челюсти, так и в покое. Это создавало благоприятный
фон для проведения физиотерапии.
Физиотерапевтические методы
При наличии значительных болевых ощущений у пациен-
тов физиотерапевтические мероприятия должны предшество-
вать ортопедическому лечению. Физиотерапию желательно
проводить, сочетая различные методики: ультразвуковая тера-
пия и лазеротерапия, магнитотерапия и лазеротерапия, лазе-
ротерапия и ЧЭНС. Всем больным необходимо назначать
комплекс миогимнастики, массаж жевательной мускулатуры,
мышц шеи и пояса верхней конечности.
Лазеротерапия. При работе с лазерным излучением обяза-
тельными являются меры предосторожности, которые заклю-
чаются в следующем: запрещается смотреть навстречу прямо-
му или зеркально отраженному лазерному лучу; при визуаль-
ной наводке луча на объект запрещается смотреть вдоль него,
так как при этом увеличивается опасность поражения отра-
женным лучом; необходимо использовать защитные очки.
В качестве источника излучения применяют гелий-неоно-
вый лазер, предназначенный для физиотерапевтических про-
цедур.
Пальпаторно находят болевую точку в околоушно-височ-
ной области или мышце, направляют на нее лазерное излуче-
ние, затем просят больного совершить несколько движений
нижней челюстью; определяют по субъективному ощущению
боли также положение челюсти, при котором воздействие ла-
зерного пучка является максимальным; через 1,5—2 мин боле-
вые ощущения исчезают.
Луч направляют на сустав и латеральные крыловидные
мышцы через кожу и непосредственно из полости рта. Взаи-
модействие лазерного пучка с мышцей определяют по субъек-
тивным симптомам больного: "ощущение тепла", "покалыва-
ния", "чувство распирания", "неожиданная боль". На курс ле-
чения назначают от 7 до 15 процедур. Для создания благопри-
ятного фона действия лазерного излучения предварительно
следует проводить магнитотерапию.
107
Таблица 3. Зоны воздействия лазерного излучения
Наименование объекта воздействия	Левая сторона	Правая сторона	
Область сустава	ТТ 1	ТТ 2	
Крыловидные латеральные мышцы	ТТ 3	ТТ 4	
Крыловидные медиальные мышцы	ТТ 5	ТТ 6	
Собственно жевательные мышцы	ТТ 7	ТТ 8	
Большие скуловые мышцы	ТТ 9	ТТ10	
Двубрюшные мышцы в области угла нижней челюсти	ТТ11	ТТ12	
Двубрюшные мышцы в области подбородка	ТТ13	ТТ14	
Грудиноключично-сосцевидные мышцы в области сосцевидного отростка	ТТ15	ТТ16	
Грудиноключично-сосцевидные мышцы в области прикрепления к ключице	ТТ17	ТТ18	
Грудиноключично-сосцевидные мышцы в области прикрепления к грудине	ТТ19	ТТ20	
Платизма	ТТ21	ТТ22	
Ременная мышца головы в области прикрепления к черепу	ТТ23	ТТ24	
Затылочная мышца	ТТ25	ТТ26	
Трапециевидная мышца в области прикрепления к ключице	ТТ27	ТТ28	
Трапециевидная мышца в области прикрепления к верхнемедиальному углу лопатки	ТТ29	ТТЗО	
Височные мышцы	ТТ31	ТТ	12
Щечные мышцы	ТТЗЗ	ТТ	14
Передние лестничные мышцы	ТТ35	тт:	16
Длинные мышцы шеи	ТТ37	ТТ	18
Кивательные мышцы	ТТ39	ТТ-	Ю
СУ-
Для удобства регистрации показаний воздействия лазерно-
го пучка на мышцы мы ввели цифровое обозначение мышц и
триггерных точек (ТТ); при этом четными числами обознача-
лась правая сторона, нечетными — левая (табл. 3).
При обследовании пациентов с синдромом дисфункции
става было установлено, что ТТ возникают не только в жева-
тельных, но и в отдельных мимических мышцах, что косвенно
может подтверждать миофасциальный аспект возникновения
данной патологии.
У 4 пациентов дисфункция сустава возникла после удгле-
ния третьих нижних моляров, у 1 — третьего верхнего моляра;
удаление проводилось за 10—12 дней до обращения в наше
отделение. В этих случаях наряду с воздействием лазерн
излучения на жевательные мышцы мы также подвергали
зерному воздействию со стороны полости рта лунку удален
юго
ла-
IHO-
108
го зуба, при этом пациенты ощущали боль в области удален-
ного зуба, которая иррадиировала в жевательные мышцы.
Для лечения больных со значительными болевыми ощуще-
ниями после острого вывиха головок нижней челюсти мы при-
меняли следующую методику лечения. При помощи пучка ла-
зерного излучения находили болезненную точку в околоушно-
височной области и, воздействуя на нее излучением, просили
больного совершать движения нижней челюстью в переднем,
заднем и боковых направлениях. При совершении движений
больной находил такое положение нижней челюсти, при кото-
ром болевые ощущения были максимальными. Через 2—3 мин
воздействия лазерным излучением боль исчезала. Затем больно-
го просили повторить движения нижней челюсти и, если отме-
чалась болезненность в другом месте, то повторяли сеанс лазе-
ротерапии. Полное устранение болевых ощущений наступало
после проведения 3, 4 сеансов лазеротерапии.
Чрескожная электронейростимуляция. Метод чрескожной
электронейростимуляции (ЧЭНС) получил широкое примене-
ние в практике. Он является одним из наиболее эффективных
неспецифических средств устранения болевых ощущений как
при проведении различных стоматологических мероприятий,
так и для купирования боли при обострении заболеваний
ВНЧС. При лечении дисфункции ВНЧС электростимуляция
применяется как метод нормализации функционального со-
стояния мышц при поражении их ТТ, при этом он обладает
выраженным обезболивающим эффектом. ЧЭНС оказывает
положительное влияние на психоэмоциональное состояние
больных, которое связано с высвобождением энкефалинов и
эндорфинов. Преимущество ЧЭНС перед другими методами
заключается в неинвазивности и безопасности в отношении
возникновения аллергических реакций, так как не применя-
ются анестезирующие лекарственные вещества. У пациентов
не возникает чувства эмоционального напряжения и страха,
такого, какое он испытывает перед введением анестетиков в
жевательные мышцы, особенно в латеральную крыловидную.
Больной может применять электростимуляцию самостоятель-
но, купируя тем самым болевые приступы, возникающие до-
ма. При синдроме дисфункции ВНЧС боль является одной из
причин, затрудняющих проведение лечебных мероприятий в
полном объеме. Поэтому разработка и внедрение методов, на-
правленных на устранение болевого симптома, имеет большое
значение для практической стоматологии.
Для ЧЭНС используют портативные электростимуляторы,
предназначенные для обслуживания одного пациента. Стиму-
ляторы вырабатывают на выходе биполярные несимметрич-
ные импульсы тока, работая от батарейки "Крона-ВЦ", "Ко-
рунд" или трех элементов 316, АЗ 16. Преимущество данных
конструкций заключается в том, что они могут применяться
109
пациентом самостоятельно после объяснения врачом правил
их пользования.
Методики воздействия на ВНЧС и мышцы
• Пассивный стандартный электрод накладывают на кожу
впереди козелка уха, ниже скуловой дуги и фиксируют
лейкопластырем; нестандартный (предложенный нами)
активный электрод вводят в наружный слуховой проход
на стороне поражения. Перед фиксацией кожу лица и
наружного слухового прохода обрабатывают спиртом, на
электроды наносят слой токопроводящей пасты. После
фиксации электроды подключают к аппарату. Поворо-
том регулятора по часовой стрелке включают стимуля-
тор, медленно вращая регулятор, добиваются ощущения
болевой стимуляции (наибольшие болевые ощущения
под электродами). Установленный режим электровоз-
действия выдерживается в течение 25 мин. Для правиль-
ного и точного наложения электродов следует прило-
жить электрод к месту предполагаемой фиксации, вклю-
чить, согласно инструкции, аппарат и, перемещая мед-
ленно электрод в этой области, определить точную про-
екцию, которая проявляется ощущением покалывания
под электродом.
Для стимуляции мы применяли электрические биполярные
импульсы прямоугольной формы длительностью 50—150 мкс
и частотой 6—10 Гц. Сила тока составляла до 60 мА, опти-
мальный режим воздействия подбирали индивидуально в за-
висимости от чувствительности кожи пациента к воздействию
электрического тока; при этом устанавливали порог болевой
чувствительности. Действие электрического тока определяли
по субъективным ощущениям пациента в виде непрерывной
безболезненной импульсации под активным электродом.
Уменьшение болевых ощущений больные отмечали через
20—25 мин после начала стимуляции; если этого не происходи-
ло, то изменяли полярность электродов. Обезболивающий эф-
фект длился в течение 4—5 ч. Назначали пациенту электрости-
муляцию в домашних условиях, которую он проводил 3 раза в
день или по мере возникновения острых болевых приступов.
• Активный электрод накладывали на кожу в месте проек-
ции пораженного ВНЧС; специально подготовленный и
закрепленный на пластмассовом держателе пассивный
электрод при полуоткрытом рте вводили в ретромоляр-
ный треугольник. Стимуляцию осуществляли через 2—4 с,
время стимуляции 5—7 мин, курс лечения до 10 проце-
дур. Обезболивающий эффект зависел от местоположе-
ния электродов, продолжительности воздействия, ин-
тенсивности стимула.
ПО
Критерием эффективности лечения явилось полное исчез-
новение болевых симптомов в ВНЧС, повышение порога бо-
левой чувствительности, нормализация функции жевания. По
нашим данным, адекватная анестезия методом чрескожной
электронейростимуляции достигается в 90,3 % наблюдений.
Для нормализации функционального состояния мышц на-
ряду с ЧЭНС применяли электромиостимуляцию. Для этих
целей использовали стационарный миостимулятор фирмы
"Медикор". Два электрода площадью по 5 мм2 фиксировали на
противоположных концах мышцы, в местах перехода ее в су-
хожилие.
Применяемая сила тока должна вызывать видимое мышеч-
ное сокращение. Период упражнения мышцы, как правило,
не более 1 мин, при повторе упражнения период отдыха мыш-
цы составляет не менее 2 мин. Продолжительность нагрузки
на каждую мышцу не более 3 мин за один сеанс. При воздей-
ствии на глубоколежащие мышцы (крыловидные) один элект-
род накладывают снаружи на кожу в проекции прикрепления
мышцы, другой подводят со стороны полости рта. Электро-
стимуляцию импульсным током сочетали с попыткой больно-
го производить произвольные сокращения пораженной мыш-
цы и ее растяжение (движения нижней челюстью, повороты
головы).
Лечебная гимнастика
При комплексном лечении синдрома дисфункции ВНЧС
лечебную гимнастику применяют для профилактики или уст-
ранения возникших функциональных нарушений повышен-
ного тонуса или напряжения жевательных мышц, ограничен-
ной подвижности нижней челюсти, дискоординации сокраще-
ний жевательных мышц, чрезмерной подвижности головки
нижней челюсти, щелканья в височно-нижнечелюстных сус-
тавах.
Для нормального кровоснабжения жевательных мышц они
должны периодически сокращаться и расслабляться. Мышцы
нуждаются в постоянном полном физиологическом растяже-
нии. При этом пациент должен полностью исключить нагруз-
ки, вызывающие максимальное напряжение или растяжение
жевательных мышц, предрасположенных к появлению болез-
ненных зон или ТТ. Он должен выполнять плавные безболез-
ненные или малоболезненные движения, не сопровождающи-
еся длительной тупой болью. Различными гимнастическими
упражнениями воздействуют на отдельные группы мышц, осу-
ществляющих сложные движения в височно-нижнечелюстном
суставе.
При явлениях дисфункции жевательных мышц, когда от-
мечаются щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, сме-
111
щение нижней челюсти вперед или в сторону, а также ограни-
ченная или чрезмерная подвижность нижней челюсти, лечеб-
ная гимнастика является одним из основных видов комплекс-
ного лечения.
Перед лечебной гимнастикой целесообразно провести теп-
ловые процедуры, способствующие улучшению кровообраще-
ния и функционального состояния жевательных мышц.
В начале лечения до усвоения всех упражнений лечебную
гимнастику проводят под наблюдением инструктора или врача
3—4 раза в день. Затем пациент выполняет упражнения само-
стоятельно, и количество занятий увеличивается до 5—8 раз в
день. Каждое упражнение повторяют 8—10 раз.
Пациент выполняет упражнения сидя, удобно расположив-
шись на обычном стуле или в стоматологическом кресле. Что-
бы больные могли контролировать свои движения, лечебную
гимнастику следует проводить перед зеркалом. Между различ-
ными упражнениями рекомендуют 2—3-минутные паузы, так
как пораженные жевательные мышцы быстро утомляются.
Все упражнения производят нежно. Они не должны сопрово-
ждаться болевыми ощущениями и вызывать чувство усталости
в мышцах. Несоблюдение этих требований может привести к
отрицательным результатам: увеличению боли в жевательных
мышцах и к еще большему сведению челюстей.
Упражнения на активное растяжение жевательных мышц
проводят при ограниченной подвижности нижней челюсти,
вызванной сокращением, рефлекторной и рубцовой контрак-
турой или травмой мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Эти упражнения рассчитаны на растяжение жевательных
мышц. Пациент выполняет их самостоятельно при положении
зубов в центральном соотношении и резцовом смыкании зу-
бов.
Пациент производит максимальные шарнирные движения
нижней челюсти вниз и вверх до 10 раз из каждого положения
нижней челюсти. Затем из центрального соотношения зубов
смещает нижнюю челюсть до отказа вправо, влево и вперед до
10 раз в каждую сторону.
Рефлекторная релаксация жевательных мышц основана на
использовании физиологического принципа взаимосочетаемо-
сти рефлексов. Из этого принципа следует, что если группа
мышц-синергистов (выполняющих одно и то же движение)
находится в фазе сокращения, то группа мышц-антагонистов —
в соответствующей фазе расслабления. Так, при опускании
нижней челюсти сокращаются мышцы дна полости рта, а рас-
слабляются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть.
Чем сильнее сокращаются мышцы, опускающие нижнюю
челюсть, тем относительно больше расслабляются мышцы,
поднимающие нижнюю челюсть. Следовательно, применение
специальных упражнений с противодействием, оказываемым
112
врачом или пациентом на подбородок, угол или ветвь нижней
челюсти, позволит добиться более глубокого расслабления
спазмированных мышц. Оно наступает за счет рефлекторного
компонента релаксации.
Применяют рефлекторную релаксацию мышц, поднимающих
и смещающих нижнюю челюсть вперед и в стороны. Для рефле-
кторного расслабления мышц, поднимающих нижнюю че-
люсть, врач или сам пациент помещает на подбородок кисть
одной руки и удерживает нижнюю челюсть на месте. Одно-
временно больного просят выполнять ритмичные движения
нижней челюстью вверх-вниз, преодолевая сопротивление ки-
сти.
Рефлекторное расслабление наружных крыловидных мышц до-
стигают помещением кисти пациента на угол или ветвь ниж-
ней челюсти той стороны, в которую будут выполняться боко-
вые движения.
После соответствующего инструктажа пациент делает упра-
жнения самостоятельно.
Выдвижение нижней челюсти кпереди выполняют с помо-
щью врача или самостоятельно. Врач помещает правую руку
на подбородок, а левую — на голову пациента. Во время вы-
движения нижней челюсти кпереди врач оказывает сопротив-
ление правой рукой. При самостоятельном выполнении упра-
жнения пациент помещает ладонь левой или правой руки на
подбородок и оказывает ею сопротивление движению нижней
челюсти кпереди и кзади.
Вначале выполнение этих упражнений демонстрирует врач
или методист, затем пациент делает их самостоятельно. Таким
образом достигается дополнительное рефлекторное расслабле-
ние спазмированных мышц, приводящих в движение нижнюю
челюсть.
Активно-пассивное растяжение жевательных мышц осуще-
ствляют усилиями руки врача или пациента. Если достаточно
небольших усилий, то пользуются одной рукой, а другая рука
оказывает сопротивление на подбородок.
Для приложения большей силы используют две руки.
В этом случае сопротивление на подбородок оказывает паци-
ент или помощник. Активно-пассивный метод имеет преиму-
щества перед механотерапией. При нем пациент постоянно
контролирует состояние жевательных мышц и четко дозирует
механическую нагрузку.
Для выполнения упражнений, рассчитанных на пассивное
растяжение жевательных мышц, пациенту необходимо рассла-
бить жевательные мышцы. После этого рукой врача или само-
го пациента опускают нижнюю челюсть вниз.
Эти упражнения следует выполнять после того, как паци-
ент освоит простейшие приемы аутогенной тренировки и от-
работает методику расслабления жевательных мышц.
113
Механическое растяжение жевательных мышц (механотера-
пия) проводят при помощи роторасширителя челюстей или
другого приспособления. Врач или методист располагается
позади больного. Левой рукой придерживает подбородок, а
правой рукой вводит щечки роторасширителя (клина) между
фронтальными зубами; пациента просят широко раскрыть
рот. В это время раздвигают щечки роторасширителя, пытаясь
добиться максимального опускания нижней челюсти. Таким
образом и пациент самостоятельно проводит механотерапию
при помощи роторасширителя, клина или другого приспособ-
ления.
При проведении механотерапии не следует допускать гру-
бых резких движений, вызывающих неприятные ощущения
или боль, так как это может ухудшить состояние больного:
усилить боль и сведение челюстей.
Умеренную болезненность ТТ можно устранить сочетанием
пассивного растяжения с этапной стабилизацией. Врач нахо-
дится справа и спереди от сидящего в кресле пациента, указа-
тельный и средний пальцы правой или левой руки располага-
ет на жевательных поверхностях нижних премоляров, а боль-
шой палец этой же руки — на режущей поверхности передних
зубов и пассивно растягивает мышцу до появления боли.
Удерживая нижнюю челюсть в таком состоянии около 10 с,
просит пациента сокращать мышцы.
Это приводит к более глубокому расслаблению мышц, что
позволяет еще больше открыть рот. Процедуру повторяют не-
сколько раз, пока не добьются полного растяжения жеватель-
ных мышц. Этот способ можно проводить под блокадой ТТ
или двигательных ветвей тройничного нерва (по П. М. Егоро-
ву) слабым раствором новокаина.
Сохранение боли после прекращения растяжения мышц
более 2 сут является показанием для отмены упражнения. Его
не следует проводить в тех случаях, когда усиливается отра-
женная боль. Регулярное ежедневное пассивное растяжение в
течение 5—10 с и достижение хорошей подвижности нижней
челюсти способствует прекращению болей на длительное
время.
Положительные результаты лечения отмечают при прове-
дении ишемической компрессии, которая заключается в силь-
ном и продолжительном сдавливании доступных для этого
ТТ, расположенных в области жевательной и височной мышц.
После сдавливания (компрессии) ТТ возникает бледность
(ишемия), а затем появляется реактивная гиперемия прилежа-
щего участка мышцы.
Для проведения ишемической компрессии пациента про-
сят расслабить мышцы и открыть рот до появления чувства
дискомфорта в области ТТ. Большим (более сильным) паль-
цем левой или правой руки сдавливают ТТ до появления пе-
114
реносимой боли. По мере уменьшения болей увеличивают
давление на ТТ. Давление с силой до 15 кг продолжается до
1 мин. Компрессию можно повторять несколько раз. Лучшие
результаты при проведении этого способа лечения отмечают
после наложения на мышцу горячего компресса и растяжения
мышцы.
При слабовыраженной боли благоприятные результаты от-
мечают от применения массажа пораженных мышц. Массаж
рекомендуется начинать с легкого растирания и поколачива-
ния мышц с последующим постепенным увеличением интен-
сивности воздействия. Следует иметь в виду, что энергичный
жесткий массаж гиперраздражимых болевых мышечных зон
может вызвать усиление болей.
Известно, что влажные горячие компрессы нередко расслаб-
ляют, уменьшают напряжение мышц, снижают интенсивность
местных и отраженных болей, повышают эффективность уп-
ражнений, направленных на активное и пассивное растяже-
ние мышц. Обычно компрессы прикладывают на 5 мин на об-
ласть расположения триггерных точек или зон. Для этого мо-
жно использовать горячий душ или ванну. Регулярное еже-
дневное применение влажных горячих компрессов иногда
приводит к прекращению болей и нормализации движений
нижней челюсти.
В ряде случаев ультразвук эффективно инактивирует ТТ и
снимает или уменьшает боль. Для этого ультразвуком малой
интенсивности (0,05—0,2 Вт/см2) воздействуют на ткани, рас-
положенные вокруг ТТ, или непосредственно на ТТ. Прово-
дят также комбинированное лечение ультразвуком и чрескож-
ной электрической стимуляцией. Временное или постоянное
устранение болей может наблюдаться и при проведении толь-
ко чрескожной электростимуляции или при воздействии си-
нусоидальных модулированных токов (СМТ).
Аутогенная тренировка
Аутогенная тренировка, или контролируемое саморасслаб-
ление, создает условия для успокоения нервной системы и
более полного отдыха. Она способствует устранению болез-
неного спазма жевательных мышц и дисфункции нижней че-
люсти. На фоне спокойного состояния нервной системы и
мышечного расслабления пациент может легче внушить себе
все, что ему необходимо для здоровья, например снятие на-
пряжения жевательных мышц, страха, тревоги и др. Под
влиянием аутогенной тренировки улучшается настроение,
укрепляется вера пациента в выздоровление. Таким образом,
пациент оказывает активное влияние на течение и исход
своей болезни.
115
Следовательно, в каждом комплексном лечении болевого
синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава эле-
менты аутогенной тренировки следует применять с психотера-
певтической и психопрофилактической целью.
Аутогенная тренировка имеет широкие, но не базгранич-
ные показания. К ней нужна особая "психологическая при-
годность". Успешное выполнение аутотренинга зависит от по-
нимания его смысла и доверия к врачу.
Аутогенную тренировку следует проводить регулярно. Она
не может претендовать на самостоятельную роль, а является
лишь одним из звеньев в комплексном лечении. Ее не следует
проводить при острых болях, так как в этом случае невозмож-
но добиться концентрации внимания на выполнении упраж-
нения.
Перед началом тренировки пациент должен ясно представ-
лять себе задачу и пути ее решения. Для этого он должен
знать сущность заболевания и значение координированных
гармоничных сокращений жевательных мышц при лечении и
профилактике болевого синдрома ВНЧС.
Лечение убеждением и разъяснением является основной
частью аутогенной тренировки. Авторитетное разъяснение па-
циенту, что в основе патологических симптомов лежат пере-
живания, психическое напряжение или травма, а не органиче-
ские нарушения, способствует смягчению реакции тревоги во
время лечения и при рецидивах заболевания.
Обращают внимание на напряжение жевательных и мими-
ческих мышц, исключение их возможной избыточной актив-
ности. Пациенту необходимо знать физиологическую связь
между тонусом мышц и эмоциональным состоянием. Эти зна-
ния помогают правильно представить лечебную роль расслаб-
ления жевательных мышц. Активная позиция пациента помо-
жет ему проводить самостоятельно психологическое самовоз-
действие. Это превращает аутогенную тренировку в интеллек-
туальный, волевой процесс, ведущий к нормализации функ-
ции жевательных мышц.
Аутогенную тренировку рекомендуют проводить при пер-
вых признаках болевого синдрома дисфункции височно-ниж-
нечелюстного сустава. Она позволяет предупредить или снять
боль в мышцах в раннем периоде и избежать сведения челю-
стей.
Релаксация мышц дает хорошие результаты в комбинации
с другими способами лечения. Аутогенная тренировка отвле-
кает внимание пациента от стрессовой ситуации, вызываю-
щей боль мышц.
У больного возникает физическое состояние, несовмести-
мое с напряжением жевательных мышц. Для самостоятельно-
го проведения аутогенной тренировки пациент вначале дол-
жен пройти курс лечения под руководством психотерапевта и
116
приобрести для этого специальную памятку или методичес-
кую разработку.
Важно еще раз подчеркнуть, что незнание или непонима-
ние этиологии дисфункции височно-нижнечелюстного суста-
ва может привести к неправильному выбору методов лечения.
Однако при данном заболевании всегда имеется напряжение,
переутомление, сокращение жевательных мышц. Пациент
должен постоянно иметь это в виду и принимать соответству-
ющие меры.
Аутогенная тренировка, релаксация жевательных мышц
способствуют снятию повышенного тонуса, усталости и на-
пряжения. Их проводят одновременно или после устранения
всех неблагоприятных общих и местных факторов, прежде
всего санация полости рта, устранение дефектов зубных рядов
и др.
Применение местного обезболивания
Местное обезболивание целесообразно при сильных болях
и резком ограничении подвижности нижней челюсти.
Блокада курковых (триггерных) зон или двигательных вет-
вей тройничного нерва устраняет боль и спазм жевательных
мышц, т. е. она разрывает "порочный круг", при котором
спазм жевательных мышц усиливает боль, а последняя увели-
чивает спазм мышц. Боль и спазм жевательных мышц можно
снять поверхностной анестезией при помощи опрыскивания
кожи над курковой зоной струей хлористого этила или ин-
фильтрацией болезненных участков жевательных мышц сла-
бым раствором (0,25—0,5 %) анестетика.
Мы обычно пользуемся и получаем хорошие результаты от
блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисоч-
ного гребня (по методу П. М. Егорова).
Местная анестезия триггерных зон приводит к блокаде
спонтанной патологической импульсации из этих областей и
часто вызывает пролонгированное или полное прекращение
болевого синдрома.
Ликвидировать эти боли на несколько дней, недель, а ино-
гда и навсегда можно также при помощи кратковременной
интенсивной стимуляции ТТ сухой иглой, интенсивным холо-
дом, введением изотонического раствора хлорида натрия или
подкожной электрической стимуляцией.
С целью диагностики и лечения дисфункции ВНЧС можно
провести поверхностное обезболивание кожи над болезнен-
ным участком мышцы струей хлорэтила или другого хладаген-
та. При попадании на кожу хлорэтил быстро испаряется и вы-
зывает охлаждение, ишемию и понижение чувствительности
кожи. Однако необходимо иметь в виду, что сильное охлажде-
ние хлорэтилом может вызвать повреждение тканей.
117
При проведении этого способа лечения пациент лежит на
спине или на боку. Ушную раковину, нос и глаза защищают
полотенцем или салфеткой. Кожу над курковой зоной обраба-
тывают до появления инея струей хлорэтила, направленной
под острым углом на расстоянии 50—60 см от лица. Как толь-
ко уменьшается или прекращается боль, приступают к выпол-
нению упражнений лечебной гимнастики. Если боль не про-
ходит, то прекращают подачу хлорэтила и определяют резуль-
таты проведенного лечения: пальпируют мышцы, измеряют
объем движений нижней челюсти.
Уменьшение боли и улучшение открывания рта свидетель-
ствуют о положительном результате лечения. Затем возобнов-
ляют опрыскивание хлорэтилом. Общее время блокады хлор-
этил ом не должно превышать 5 мин. Хлорэтил легко воспла-
меняется, поэтому им не следует пользоваться при огне (за-
жженном газе, сигарете и др.). Помещение должно быть хоро-
шо проветрено. Применение хлорэтила противопоказано при
заболеваниях сердца.
Устранить боль и сведение челюстей можно при помощи
введения в каждый болезненный участок мышцы слабого рас-
твора новокаина (0,25—0,5 %).
При введении блокады ТТ соблюдают общепринятые для
всех инъекций правила асептики и антисептики. Некоторые
больные испытывают страх, связанный с возникновением бо-
ли во время вкалывания иглы. Существует несколько спосо-
бов уменьшения страха и боли. Чтобы отвлечь внимание от
вкалывания иглы, мы обычно просим пациента сделать глубо-
кий вдох и в это время проводим инъекцию. Уменьшению бо-
лей способствует также и натяжение кожи в месте ее прока-
лывания, введение иглы под острым углом и быстрое прока-
лывание кожи иглой.
Перед проведением укола пациента следует предупредить о
том, что попадание иглы в ТТ вызывает сильную боль и ирра-
диацию ее в соответствующие области лица. Возможно также
появление судорожного сокращения мышцы. Боль в соседних
областях иногда прекращается после инфильтрации слабым
раствором новокаина только одной, самой болезненной кур-
ковой зоны (ТТ).
Рассмотрим технику введения растворов анестетиков в ка-
ждую мышцу, поднимающую челюсть.
В собственно жевательной мышце ТТ или болезненный
участок часто располагается в верхнем отделе переднего края
у места прикрепления мышцы к скуловой кости. В этих слу-
чаях иглу лучше вводить со стороны кожи. Триггерную точку
определяют при помощи "клещевой пальпации". Для этого,
располагаясь с правой стороны от больного, вводят указатель-
ный палец левой руки под передний край жевательной мыш-
цы, а большой палец этой же руки располагают со стороны
118
кожи над указательным пальцем. Находят ТТ или болезнен-
ную зону, кожу над ней обрабатывают раствором антисептика
и вводят в ТТ 1—2 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. При
расположении ТТ в других отделах жевательной мышцы на
уровне ветви нижней челюсти пальцем определяют располо-
жение ТТ и вводят слабый раствор анестетика, не содержа-
щий сосудосуживающих веществ.
Во внутреннюю крыловидную мышцу в зависимости от
расположения курковой зоны раствор анестетика вводят внут-
ри- и внеротовым способами.
Если болезненный участок располагается в верхней поло-
вине внутренней крыловидной мышцы, то используют внут-
риротовой подход. Для этого указательный палец ставят в рет-
ромулярную ямку, а средний — на крючок крыловидного от-
ростка основной кости и отводят щеку. Линия, проведенная
между этими точками, соответствует расположению переднего
края верхней половины внутренней крыловидной мышцы.
Иглу вкалывают в передний край и продвигают поперек внут-
ренней крыловидной мышцы кзади до ее болезненного уча-
стка.
От мандибулярной анестезии эта техника отличается тем,
что игла находится с той же, а не с противоположной стороны
и по ходу иглы не вводят раствор анестетика, так как концом
иглы необходимо определить расположение болезненной
зоны.
Внеротовой подход применяют для блокады курковой зо-
ны, расположенной в нижней половине внутренней крыло-
видной мышцы. Для этого со стороны полости рта указатель-
ным пальцем левой руки определяют и фиксируют болезнен-
ный участок внутренней крыловидной мышцы. Ногтевую фа-
лангу большого пальца той же руки ставят позади угла ниж-
ней челюсти параллельно указательному пальцу. Настойкой
йода или спиртом обрабатывают кожу и вкалывают иглу не-
сколько ниже ногтевой фаланги большого пальца. Иглу про-
двигают по внутренней поверхности угла нижней челюсти под
указательный палец.
В болезненный участок внутренней крыловидной мышцы
вводят слабый раствор анестетика, не содержащий сосудосу-
живающих веществ.
В височной мышце блокаду курковых зон можно прово-
дить вне- и внутриротовым способами. Легкодоступна для
внеротовой блокады болезненная зона над верхним краем
скуловой кости, у переднего края нижнего отдела височной
мышцы. Этот участок фиксируют указательным пальцем ле-
вой руки. Кожу обрабатывают настойкой йода или спиртом.
Иглу вкалывают и продвигают под указательный палец в ТТ и
вводят слабый раствор анестетика без сосудосуживающих ве-
ществ.
119
При сяраниченном открывании рта значительно труднее
достигнуть курковой зоны в области прикрепления височной
мышцы к внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
Для этого пациента просят как можно шире открыть рот.
Концевой фалангой указательного пальца левой руки опреде-
ляют болезненный участок и внутриротовым способом вводят
в него раствор анестетика.
В наружной крыловидной мышце болезненный участок ча-
сто располагается в области наружной пластинки крыловид-
ного отростка основной кости. Его можно выключить со сто-
роны полости рта. Для этого искривленную иглу вкалывают в
переходную складку позади верхнего зуба мудрости и продви-
гают иглу по ее кривизне внутрь и кзади до наружной пла-
стинки крыловидного отростка основной кости, где и вводят
анестетик.
Внутримышечное введение растворов анестетика мы про-
водим в тех случаях, когда имеется легкодоступный, болез-
ненный участок в одной, чаще жевательной или височной,
мышцах.
Нередко отмечается болезненный спазм всех или ряда
мышц, поднимающих нижнюю челюсть с одновременной ир-
радиацией болей в области шеи или верхней конечности.
Клиническая картина болевого синдрома в этих случаях не
всегда бывает типичной, поэтому иногда не удается опреде-
лить расположение основных участков болезненного спазма
мышц.
Чтобы исключить многократное введение раствора анесте-
тика в каждый болезненный участок жевательных мышц, мы
предложили и успешно применяем с 1965 г. способ блокады
двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного греб-
ня [Егоров П. М., 1967] слабым раствором (0,5—0,25 %) ане-
стетика без адреналина.
Блокада двигательных ветвей тройничного нерва
по П. М. Егорову.
Среди многочисленных способов блокады ветвей нижнече-
люстного нерва широкое распространение получили подску-
ловые методы. Этот подход является сравнительно коротким
и более доступным для продвижения иглы к ветвям тройнич-
ного нерва.
При изучении анатомических препаратов и гистотопогра-
фических срезов автор установил, что под нижним краем ску-
ловой дуги послойно располагается кожа, подкожный жиро-
вой слой, иногда околоушная слюнная железа, жевательная и
височная мышцы. Соответственно задней половине вырезки
нижней челюсти между внутренней поверхностью височной
мышцы и наружной поверхностью нижнего отдела одноимен-
120
ной кости нередко отмечается узкая прослойка клетчатки, ко-
торая отсюда идет, постепенно расширяясь книзу, и на уровне
вырезки нижней челюсти отделяет медиальную поверхность
жевательной и височной мышц от латеральной крыловидной
мышцы.
Ширина прослойки клетчатки крыловидно-височного
пространства на препаратах взрослых колеблется от 2 до
8 мм. На препаратах новорожденных она представлена в ви-
де узкого слоя шириной 1—2 мм; полоса этой клетчатки
внизу сливается с клетчаткой крыловидно-челюстного про-
странства, последняя доходит до нижнего края нижнечелю-
стного отверстия.
Сверху тонкая прослойка клетчатки иногда располагается
между основанием черепа и латеральной крыловидной мыш-
цей, а также между верхней и нижней головками этой мыш-
цы. В указанных слоях клетчатки находятся двигательные вет-
ви нижнечелюстного нерва. Следует отметить, что расстояние
от наружной поверхности нижнего края скуловой дуги до
клетчатки верхнего отдела крыловидно-височного пространст-
ва у взрослых людей подвержено весьма значительным инди-
видуальным колебаниям от 15 до 35 мм.
Существующие подскуловые способы блокады ветвей ниж-
нечелюстного нерва не учитывают широкого диапазона из-
менчивости пространственных отношений между органами и
тканями, расположенными по пути продвижения иглы. Про-
веденные автором исследования позволяют внести определен-
ную точность в методику блокады двигательных ветвей ниж-
нечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги
и у каждого пациента индивидуализировать глубину вкола иг-
лы и депонировать раствор анестетика только в клетчатке
крыловидно-височного пространства.
Установлено, что в качестве ориентира для выключения
двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны ни-
жнего края скуловой дуги целесообразно использовать лате-
ральную поверхность чешуи височной кости, которая нахо-
дится почти в одной и той же вертикальной плоскости с клет-
чаткой крыловидно-височного пространства.
Сущность этого способа заключается в следующем: паци-
ент находится в стоматологическом кресле. Голова его повер-
нута в сторону, противоположную инъекции. Большим паль-
цем левой руки врач определяет расположение головки мы-
щелкового отростка и переднего ската суставного бугорка.
Для этого он просит пациента открыть и закрыть рот и подви-
гать нижней челюстью из стороны в сторону. Определив рас-
положение суставного бугорка, врач просит пациента закрыть
рот, затем, не снимая пальцы с суставного бугорка, обрабаты-
вает кожу спиртом или настойкой йода.
Под нижний край скуловой дуги врач вкалывает иглу непо-
121
средственно кпереди от основания суставного бугорка и про-
двигает ее несколько вверх (под углом к коже 65—75 °) до
контакта с наружной поверхностью чешуи височной кости,
отмечает глубину погружения иглы в мягкие ткани и извлека-
ет ее на 1 см на себя. Затем устанавливает иглу перпендику-
лярно к коже или несколько книзу и вновь погружает ее в
мягкие ткани на отмеченное расстояние. Конец иглы оказы-
вается у вершины подвисочного нерва в узком крыловидно-
височном клеточном промежутке.
Для включения двигательных ветвей нижнечелюстного
нерва с целью снятия спазма и боли в жевательных мышцах
вполне достаточно ввести 1—1,5 мм 0,5 % раствора анестетика
без сосудосужающих веществ. Анестетик вводят медленно, в
течение 2—3 мин. К концу введения анестетика пациенты не-
редко отмечают значительное улучшение открывания рта,
уменьшение или прекращение боли в покое и при движениях
нижней челюсти.
Благоприятные результаты, наступившие после блокады
двигательных ветвей тройничного нерва, подтверждают диаг-
ноз болевой дисфункции ВНЧС.
Эта блокада является одновременно хорошей лечебной
процедурой, снимающей боль на 1,5—2 ч, иногда на более
длительный период времени. Однако чаще менее интенсивная
тупая боль появляется вновь. Повторное проведение 4—6 бло-
кад через 2—3 дня наряду с другими способами лечения
(ЛФК, аутогенная тренировка и др.) приводит к прекращению
болей и восстановлению полного объема движения нижней
челюсти.
Депо анестетика создают в зоне расположения сосудисто-
нервных пучков жевательной, височной, наружной, крыловид-
ной мышц. Это обстоятельство имеет немаловажное значение,
так как в области введения раствора анестетика в течение 48—
72 ч отмечается местное повышение температуры на 1—2 °C.
Простая техника и отсутствие осложнений убедили нас в
высокой эффективности этого диагностического и лечебного
способа.
После блокады двигательных ветвей тройничного нерва у
подвисочного гребня необходимо провести растяжение
мышц — максимально широкое открывание рта и другие
движения нижней челюсти.
Следует иметь в виду, что при прекращении отраженных
болей после блокады ТТ возможно сохранение боли от укола
иглы, которая постепенно проходит самостоятельно. Если со-
храняется мышечная боль после 3—4 блокад ТТ или двига-
тельных ветвей тройничного нерва, то мы рекомендуем пре-
кратить инъекции и провести дополнительное обследование
пациента для выявления и устранения других факторов, про-
воцирующих болевой синдром.
122
Медикаментозное лечение
Известнно, что на течение заболевания отрицательное
влияние оказывает стрессовая ситуация, которая обычно со-
провождается появлением чувства тревоги, страха, общего
напряжения и увеличения тонуса жевательных мышц, что
нередко приводит к спазму и появлению боли в области же-
вательных мышц, а также к уменьшению подвижности ниж-
ней челюсти. Для устранения боли, регулирования состоя-
ния психики и тонуса жевательных мышц пациенту назнача-
ют различные фармакологические средства, прежде всего
транквилизаторы, анальгетики, миорелаксанты и другие ме-
дикаменты.
Транквилизаторы снимают чувство тревоги, страха, умень-
шают эмоциональное напряжение. Одновременно многие из
них оказывают мышечно-расслабляющее и противосудорож-
ное действие.
При явлениях бруксизма, выраженном спазме жеватель-
ных мышц и ограниченной подвижности нижней челюсти
рекомендуется принимать хлозепид (элениум) по 0,005—
0,01 г (5—10 мг) или сибазон (седуксен) по 0,0025—0,005 г
2—3 раза в сутки. Эти препараты не следует назначать па-
циентам, трудовая деятельность которых требует повы-
шенной реакции и внимания, а также при острых заболе-
ваниях печени, почек, беременности и тяжелой форме миа-
стении.
Ослабленным или пожилым пациентам и людям с плохой
переносимостью указанных транквилизаторов назначают та-
зепам по 0,01 г на прием 2—4 раза в сутки. Он имеет те же
противопоказания, что и элениум, однако тазепам оказывает
более мягкое действие, имеет низкий уровень токсичности,
лучшую переносимость и менее выраженное миорелаксант-
ное действие.
Пациентам с диагностированной депрессией назначают ан-
тидепресанты — селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина (прозак в дозе 20—40 мг в сутки), продеп (20 мг в
сутки), золофт или сертрален (50 мг в сутки) и трицикличес-
кий антидепрессант амитриптилин (до 200 мг в сутки). Паци-
енты с аффектом тревоги принимали транквилизаторы груп-
пы бензодиазепинов (реланиум 5—10 мг в сутки, нозепам —
20 мг в сутки, анксиолитик атаракс (до 50 мг в сутки). В ряде
случаев назначали терален (до 30 мг в сутки), анксиолитик
атаракс (до 50 мг в сутки).
С целью устранения болей назначают различные обезболи-
вающие средства: индометацин (метиндол) или вольтарен по
0,025 г, ксефокам по 4 мг 2—3 раза в день, диклофенак по 25
мг 3—4 раза в день; применяют миорелаксанты, например
сирдалуд по 2 мг 3 раза в сутки.
123
Важно добиться от пациента с болевой дисфункцией висо-
чно-нижнечелюстного сустава понимания интегративной свя-
зи его соматического и психологического неблагополучия, на-
учить его свободно говорить о своих переживаниях, испыты-
ваемых эмоциях. Лечение больных должно быть в значитель-
ной мере направлено на обсуждение с больным психологичес-
кой обусловленности болевого синдрома, но при этом он дол-
жен понимать, что к его боли относятся серьезно, что она но-
сит "реальный характер". Оптимальным вариантом при лече-
нии больных является включение их в противоболевую про-
грамму, использующую мультидисциплинарные подходы, в
частности психотерапию (когнитивную, поведенческую, груп-
повую).
НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
По данным клинических наблюдений и биохимических ла-
бораторных исследований, обнаружено, что любое нарушение
энергетического метаболизма аггравирует миофасциальные
триггерные зоны, способствует развитию новых зон, а также
препятствует их эффективному специфическому лечению.
Функциональная недостаточность
щитовидной железы
Исследования J. Travell (1981) позволили выявить сниже-
ние функциональной активности щитовидной железы у ряда
больных с синдромом дисфункции ВНЧС. В отличие от ис-
тинного синдрома гипотиреоза лабораторными эндокриноло-
гическими исследованиями обнаружено снижение базальных
уровней секреции тироксина и трийодтиронина, иногда повы-
шение тиреотропного гормона (ПТ) у этой категории боль-
ных. Синдром гипотиреоза характеризуется более выражен-
ным снижением в сыворотке крови концентраций гормонов
щитовидной железы — тироксина и трийодтиронина и повы-
шением уровня ПГ у преобладающего большинства больных.
Специфическая терапия, проводимая при болевой дисфунк-
ции ВНЧС, вызывала кратковременное ослабление боли у
этих больных, в то же время лечение гормонами щитовидной
железы (небольшими дозами) значительно снижало раздражи-
мость мышц и способствовало повышению качества лечения.
Отмечено, что у больных гипотиреозом уплотнение мышц
плечевого пояса, их болезненость и слабость развиваются в
утренние часы (Delamero J. et al., 1982], особенно при просы-
пании и в середине дня [Ingbar S., Woeber К., 1980]. Двига-
тельные расстройства проявляются в основном замедлением
всех компонентов произвольных и рефлекторных движений —
происходит замедление сокращения мышц, времени их рас-
слабления и задержки рефлекторных сокращений. Могут раз-
виться миопатии с гипертрофиями, атрофическая форма мио-
патии и полиневропатия. Мышцы становятся плотными, бо-
лезненными на ощупь и, как правило, в них появляются ус-
тойчивые "чувствительные к погодным условиям" триггерные
точки или зоны. Мышечные боли обычно усиливаются при
наступлении холодной дождливой погоды.
J. Delamero и соавт. (1982) обнаружили, что у больных рев-
матоидным артритом с гипофункцией щитовидной железы
125
миофасциальные триггерные точки более болезненные, чем у
больных, страдающих только ревматоидным артритом. При
этом гипофункция щитовидной железы у больных ревматоид-
ным артритом может способствовать ускорению и обострению
болевого синдрома ВНЧС. Наблюдения М. Reynolds (1981)
также выявили более болезненные триггерные точки у боль-
ных ревматоидным артритом, чем у пациентов, не страдаю-
щих данным заболеванием. Лечение больных с симптомами
миалгии небольшими дозами гормонов щитовидной железы
приводит к исчезновению триггерных точек [Wilke W. et al.,
1981].
Наблюдения J. Trevell и D. Simons (1989) дают основания
полагать, что у некоторых больных повышенная раздражи-
тельность триггерных точек является чувствительным пока-
зателем пониженной функции щитовидной железы. Авторы
считают, что мышечные клетки особо часто страдают при
недостаточном действии гормонов щитовидной железы, ко-
торое может иметь место даже при нормальной концентра-
ции гормонов в крови. Последнее может быть связано с на-
рушением гормонрецепторных взаимоотношений на уровне
ядра клеток-мишеней к действию гормонов щитовидной же-
лезы.
Известно, что гипофункция щитовидной железы приводит
к изменению метаболизма не только в мышечных клетках, но
и во многих других клетках-мишенях организма. Последнее
определяет клиническую картину гипофункции щитовидной
железы. Тщательный просмотр и анализ жалоб больного поз-
волят в некоторых случаях выявить это состояние при боле-
вом синдроме ВНЧС.
Как правило, у больных с функциональной недостаточно-
стью щитовидной железы симптомы гипотиреоза слабо выра-
жены и при невнимательном осмотре пациента могут быть
упущены из виду.
Для этих больных характерны психическая и физическая
вялость, сонливость, чувствительность к холоду (зябкость
рук и особенно ног). Они плохо переносят жару и холод,
предпочитают носить дополнительную одежду даже в теплую
погоду, редко потеют. У них могут быть обнаружены измене-
ния со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сниже-
ния минутного объема, иногда повышение артериального
давления, что связано с повышением периферического со-
противления, слабостью сердцебиений и замедлением кро-
вообращения.
Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются ги-
пофагия, а также частые запоры, сопровождающиеся метео-
ризмом, что связано с ослаблением функции кишечника. При
длительном течении заболевания возможно снижение скоро-
сти всасывания глюкозы слизистой желудочно-кишечного
126
тракта. Нередко встречаются пародонтоз и повышенная на-
клонность к кариесу зубов.
Недостаточная функциональная активность щитовидной
железы у некоторых больных может проявляться в виде сим-
птомов микседемы, у других, наоборот, наблюдаются поху-
дание, нервозность, гиперреактивность. Кожа, как правило,
сухая, чешуйчатая и грубая, особенно на локтях, коленях и
пятках. В некоторых случаях у больных снижена масса тела,
особенно при сопутствующем тиаминовом дефиците [Apple-
dorf Н. et al., 1969]. Нарушается терморегуляция, понижается
базальная температура тела до 36,1 °C и ниже. Следует отме-
тить, что недостаточность фолиевой кислоты также сопрово-
ждается снижением базальной температуры тела, однако в
этих случаях мышцы нечувствительны к изменениям по-
годы.
У больных с болевым синдромом ВНЧС часто отмечается
нарушение репродуктивной функции, что проявляется нерегу-
лярностью менструаций, лактареей и аменореей, менометрор-
рагиями [Ingbar S., Woeber К., 1980].
Лабораторные эндокринологические методы исследова-
ния больных с болевым синдромом ВНЧС с функциональ-
ной недостаточностью щитовидной железы выявляют сни-
жение концентрации в крови трийодтиронина и тирокси-
на, индекса свободного тироксина, значительно реже —
повышение уровня ТТГ. В ряде случаев уровень трийодти-
ронина в крови может быть нормальным, что, вероятно,
объясняется компенсаторной реакцией организма для под-
держания эутиреоидного состояния. Более глубокие дест-
руктивные повреждения мышечных клеток при функцио-
нальной недостаточности щитовидной железы сопровожда-
ются увеличением в крови уровней общей активности лак-
татдегидрогеназы, креатинкиназы, альдолазы [Ingbar S.,
Woeber К., 1980].
Заместительную терапию малыми дозами тиреоидных
препаратов больных с болевым синдромом ВНЧС с гипо-
функцией щитовидной железы следует проводить после кли-
нико-эндокринологического обследования с учетом сопутст-
вующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гиперто-
ническая болезнь, склонность к тромбозам, варикозное рас-
ширение вен конечностей, аутоиммунное заболевание, по-
вышенная чувствительность к используемым препаратам
и др.). Быстрый эффект гормональной терапии может быть
достигнут в течение нескольких дней после приема трийод-
трионина по 12,5—50 мкг/сут [Trevell J., Simons D., 1989].
Однако некоторые исследователи полагают, что более физио-
логичным является использование комбинации тиреоидина
и трийодтиронина, так как обеспечивает поступление в ор-
ганизм обоих тиреоидных гормонов.
127
Гиперандрогения у больных
с болевой дисфункцией ВНЧС
Изучение базальных уровней секреции и особенности
транспорта половых стероидных гормонов (тестостерона и эк-
традиола-17-p) специфическими белками плазмы крови паци-
ентов с болевой дисфункцией ВНЧС позволило М. Н. Пузину
и соавт. (1990) выявить определенные закономерности.
У больных женщин обнаружена гиперандрогения, которая ха-
рактеризовалась достоверным повышением фракций свобод-
ного тестостерона (3,02 ± 1,47 %) и тестостерона, лабильно
связанного с альбумином плазмы крови (60,5 ± 3,9 %) по
сравнению с контролем (свободный тестостерон —
1,47 ± 0,07 %, фракция тестостерона, связанная с альбуми-
ном, — 29,6 ± 1,5 %). Кроме того, гиперандрогения у женщин
с болевой дисфункцией ВНЧС характеризовалась резким по-
вышением индекса свободных андрогенов [Carter J. et al.,
1983], который позволяет оценить степень выраженности ги-
перандрогении, а также снижением концентрации половых
стероидов связующего глобулина (17,5 ± 2,5 нм) по сравне-
нию со здоровыми донорами (65,3 ± 4,5 нм).
М. Н. Пузин и соавт. (1990) указывают, что изучение об-
щих уровней базальной секреции половых стероидных гормо-
нов (тестестерона и эстрадиола-17-р) не могут выявить нару-
шений в обмене стероидов. Только определение фракции сво-
бодных андрогенов или эстрогенов дает возможность обнару-
жить скрытые формы гиперандрогении или гиперэстрогении.
Подобное мнение было высказано в работе Л. Я. Фарты и
Н. Е. Кушлинского (1986), изучавших обмен андрогенов у
больных с различной степенью выраженности гирсутизма.
Поскольку уровень фракции свободного тестостерона нахо-
дится в обратной корреляционной зависимости с концентра-
цией половых стероидов связующего глобулина в плазме кро-
ви [Moor D., Bullbrok, 1989], М. Н. Пузин и соавт. (1990)
полагают, что определение только концентрации последних
может быть достаточно информативным относительно возмо-
жной гиперандрогении у больных с болевой дисфункцией
ВНЧС. Обнаружена тенденция к повышению концентрации
пролактина во вторую фазу менструального цикла в крови
женщин с миофасциальным болевым синдромом ВНЧС в
сравнении с контролем.
До настоящего времени неясен механизм возникновения
гиперандрогении у данной категории больных, а также причи-
ны отсутствия у большинства из них клинических проявлений
кожного вирилизма. Однако можно предполагать, что повы-
шение фракции свободного тестостерона в плазме крови при
болевом синдроме ВНЧС возникает вторично в ответ на боль.
Известно, что приступы острой и хронической боли стимули-
128
руют синтез 0-эндорфина в ЦНС, а последний связан с регу-
ляцией секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) пе-
редней доли гипофиза, который активирует секрецию клеток
сетчатой зоны коры надпочечников. Поэтому на высоте боле-
вого приступа отмечается повышение не только кортизола, но
и тестостерона. У женщин с миофасциальным болевым син-
дромом дисфункции ВНЧС также отмечена тенденция к более
высоким уровням концентрации общего тестостерона в плаз-
ме крови [Пузин М. Н. и др., 1990].
Поддержанию высокого уровня свободной фракции адро-
гена способствует очень низкая концентрация половых стеро-
идов связывающего глобулина [Джеффкоут С., 1985]. Однако
причины снижения синтеза гепатоцитами основного транс-
портного белка половых стероидов в крови этих больных не-
известны и могут быть обусловлены рядом метаболических
изменений. Отсутствие у большинства женщин признаков кож-
ного вирилизма при высокой свободной фракции андрогена,
возможно, связано со снижением активности ключевого фер-
мента метаболизма тестостерона (5-а-редуктазы) в тканях-ми-
шенях, что приводит к уменьшению концентрации более ак-
тивного метаболита, а также снижению чувствительности бел-
ков-рецепторов к циркулирующим свободным (биологически
активным) андрогенам.
У мужчин, страдающих миофасциальным болевым синдро-
мом дисфункции ВНЧС, и в контрольной группе не обнару-
жено различий в секреции и транспорте белками крови тесто-
стерона.
Представленные М. Н. Пузиным и соавт. (1990) результаты
являются предпосылкой для дальнейшего, более глубокого
изучения в клинике миофасциального болевого синдрома ди-
сфункции ВНЧС выявленных дисгормональных нарушений,
что даст возможность разработать показания для корригирую-
щей терапии.
Синдром гипогликемии
Вопрос о частоте выявления гипогликемии у больных бо-
левым синдромом ВНЧС до настоящего времени дискутирует-
ся. Это связано с тем, что основной причиной гипогликеми-
ческого синдрома является увеличение концентрации адрена-
лина в крови. При некоторых состояниях уровень адреналина
в крови также возрастает, однако не сопровождается гипогли-
кемией [Тревелл Дж., Симонс Д., 1989]. Тем не менее актив-
ность миофасциальных триггерных точек значительно усилена
при гипогликемии, а специальное лечение миофасциального
болевого синдрома ВНЧС оказывается малоэффективным или
вообще неэффективным.
Первыми признаками гипогликемии или повышенного
129
уровня адреналина в крови являются сильная слабость, сон-
ливость, влажная кожа; часто бывает обильный пот, возника-
ют чувство голода, тошнота, парестезии, чувство онемения в
разных частях тела и скованность в движениях, дрожание; не-
редко отмечается тахикардия; артериальное давление имеет
склонность к повышению, тонус мышц увеличен, могут быть
судороги, отмечено повышение сухожильных и периосталь-
ных рефлексов. Активация триггерных точек в грудиноключи-
чно-сосцевидной мышце может вызвать головную боль и го-
ловокружение. В периоды между гипогликемическими состоя-
ниями больные предъявляют жалобы на снижение памяти,
мышечные боли, которые являются следствием дегенератив-
ных процессов в мышечной ткани и ее замещения соедини-
тельной тканью.
В клинике миофасциального болевого синдрома ВНЧС вы-
деляют два вида гипогликемии: 1) гипогликемия, вызванная
быстрой двигательной активностью; 2) послеобеденная (реак-
тивная) гипогликемия. D. Foster и A. Rubenstein (1980) выде-
ляют несколько этиопатогенетических моментов в развитии
гипогликемии при быстрой двигательной активности: наруше-
ние механизмов выделения глюкозы из печени и синтеза нор-
адреналина, который стимулирует выделение глюкозы из пе-
чени и дефицит глюкагона.
Состояние гипогликемии могут усиливать заболевание пе-
чени и прием алкоголя. Гипогликемия, вызванная быстрой
двигательной активностью, появляется через много часов пос-
ле еды и сохраняется длительное время. Для этого вида гипо-
гликемии обычно характерны органические заболевания. Пер-
вые симптомы реактивной гипогликемии появляются через
2—3 ч после приема пищи, богатой углеводами. Последние
стимулируют выделение р-клетками поджелудочной железы
инсулина, который и приводит к компенсаторному повыше-
нию концентрации адреналина в сыворотке крови. Состояние
реактивной гипогликемии продолжается в течение 15—30 мин
в отличие от первого вида гипогликемии.
Основная диагностика указанных выше гипогликемических
состояний основана на данных клиники и лабораторных ме-
тодах исследования больных с миофасциальным болевым
синдромом ВНЧС, оценке теста толерантности к глюкозе, оп-
ределении концентрации глюкозы в крови на фоне физичес-
кой нагрузки и в покое, а также концентрации инсулина.
Лечение может способствовать уменьшению симптомов ре-
активной гипогликемии и гипогликемии, вызванной быстрой
двигательной активностью, и направлено в основном на
уменьшение секреции адреналина. С целью профилактики
этих состояний больные не должны употреблять в пищу веще-
ства, стимулирующие секрецию нейромедиаторов, в частности
адреналина.
130
Подагрический диатез
У больных с нарушением пуринового обмена (гиперурике-
мия, подагра) легко формируются и активируются миофасци-
альные триггерные зоны и "мышечный ревматизм". Подагри-
ческий артрит с отложением мочекислых солей в тканях
ВНЧС наблюдается примерно у 5 % людей с бессимптомным
течением подагры. Диагноз подагры устанавливается при вы-
явлении кристаллов мочевой кислоты, взятой из воспаленной
ткани сустава. Терапия этих больных направлена в основном
на нормализацию пуринового обмена. Известно также, что
витамин С в больших дозах способствует выведению мочевой
кислоты с мочой [Kelly W., 1980]. Если гиперурикемия явля-
ется вероятным фактором в активации болевого синдрома
ВНЧС, то ее нужно лечить согласно уже хорошо отработан-
ным принципам.
РОЛЬ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
В НЕЙРОХИМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ
ПРИ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
В настоящее время твердо установлено, что в основе боле-
вой дисфункции ВНЧС лежит целый ряд нейрохимических
реакций. Известно, что болевое возбуждение — это начало
нейрохимических процессов в периферической и центральной
нервной системе. В норме болевые стимулы служат механиз-
мом, сигнализирующим об опасности для организма и требу-
ющим быстрой оценки и ответной реакции. Однако в патоло-
гических условиях боль утрачивает свою полезную функцию и
становится одним из компонентов страдания, постепенно
подчиняя себе все функции организма и психическую дея-
тельность человека.
На данном этапе научных исследований болевого синдрома
наиболее распространена теория баланса болевой и противо-
болевой систем организма. Баланс этих двух систем сложен и
обусловлен различными факторами, среди которых заметную
роль играют медиаторы и модуляторы болевой чувствительно-
сти (катехоламины, полипептидные соединения, простаглан-
дины, эндогенные опиоидные пептиды). Модуляция интен-
сивности болевого сигнала может происходить на основных
уровнях обработки сенсорной информации: рецепторах, уров-
не спинного мозга, в гипоталамических центрах и коре боль-
шого мозга.
В мышечной ткани находится большое количество свобод-
ных нервных окончаний, которые являются первичными эф-
ферентами болевой системы и реагируют на патологические
механические, химические и термические раздражения. Воз-
буждение периферических ноцицепторов основано на различ-
ных механизмах деполяризации их мембраны: механического
смещения — для механоцицепторов, химических веществ —
для хемоноцицепторов, и воздействии разных температур —
для термоноцицепторов. Мышцы иннервируются в основном
тремя (миелиновые А-волокна) и четырьмя (немиелиновые
С-волокна) группами волокон. Большая часть А-волокна в
мышечной ткани отходит от хеморецепторов [Larsen Р. et al.,
1982].
Основными химическими веществами, которые вызывают
активацию хемоноцицепторов, являются прежде всего медиа-
торы, в частности такие нейротрансмиттеры, как ацетилхо-
лин, адреналин, норадреналин, серотонин, а также некоторые
микроэлементы — калий и кальций, изменяющие возбуди-
132
мость мембран нервных клеток, которые могут вызывать мио-
фасциальный болевой синдром при их дополнительном введе-
нии. Кроме того, имеются биологически активные вещества,
которые, не являясь медиаторами, усиливают возбуждение хе-
моноцицепторов, в результате чего возникает болевое ощуще-
ние в мышце. Все эти вещества постоянно присутствуют в
тканях, но при нарушении метаболических процессов их об-
разование резко увеличивается; при этом отмечено, что чувст-
вительность рецепторов одной и той же мышцы к химичес-
ким стимулам может быть вариабельной. Как показано на но-
цицепторах скелетной и сердечной мышц, гистамин, серото-
нин, простагландины серии Е, брадикинин, калликреин, суб-
станция Р усиливают возбуждение как механо-, так и хемоно-
цицепторов [Ferreira S., 1983].
Следует отметить, что субстанция Р, по мнению Т. Kuma-
zawa и Mizumura (1979), не может считаться трансмиттером на
уровне периферических рецепторов, однако на уровне задних
корешков и нейронов спинного мозга вещество Р оказывает
выраженное влияние. Указанные выше биологически актив-
ные вещества снижают пороги возбуждения ноцицепторов,
причем последние могут слабо реагировать на одно из этих
веществ, но резко отвечать на их совокупность. Кроме того,
указанные вещества могут усиливать образование друг друга.
Например, брадикинин облегчает синтез простагландинов се-
рии Е (ПГЕ), в свою очередь ПГЕ и Ф-2-а увеличивают выде-
ление ацетилхолина и тем самым усиливают афферентную
импульсацию; субстанция Р стимулирует циклооксигеназный
путь метаболизма арахидоновой кислоты с образованием про-
стагландинов [Zimmermann М., Spinges Р., 1979; Haritung Н.
et al., 1988].
Внимание к простагландинам как важным модуляторам бо-
левой чувствительности было привлечено работами S. Ferreira
(1972), который показал, что введение гидроперекисей жир-
ных кислот вызывало боль, при этом наибольшая интенсив-
ность боли отмечалась при совместном введении ПГЕ и про-
стагландина с гистамином или брадикинином. По мнению
Y. Omura (1980), именно ПГЕ и Ф-2-а могут быть ответствен-
ны в конечном итоге за формирование болевого ощущения.
К настоящему времени накоплено большое количество
данных, подтверждающих значение арахидоновой кислоты
как предшественника целого ряда медиаторов и регуляторов,
играющих значительную роль в патогенетических механизмах
острого и хронического болевого синдрома [Бассалык Л. С.
и др., 1988]. Известно, что биосинтез простагландинов ассо-
циирован с мембраной клетки. Факторами, лимитирующими
синтез простагландинов, являются ферменты, катализирую-
щие высвобождение таких предшественников простагланди-
нов, как арахидоновая кислота, которая в норме входит в со-
133
став различных фосфолипидов, являющихся нормальными
компонентами мембран клеток, в том числе и мышечных: фо-
сфатидилхолин и фосфатидилинозитол. Основными органа-
ми, в которых происходит деградация простагландинов, явля-
ются легкие, печень и почки. Конечные продукты деградации
простагландинов экскретируются с мочой (Karmali Е. et al.,
1973]. Основные данные о роли простагландинов в механиз-
мах болевого синдрома получены путем:
•	исследования прямых эффектов простагландинов;
•	эффектов их предшественников;
•	измерения конентрации простагландинов в биологичес-
ких жидкостях организма — плазме крови, цереброспи-
нальной жидкости, метаболитов простагландинов в моче
и тканях различных органов;
•	изучения биологических эффектов ингибиторов биосин-
теза простагландинов.
Значительный интерес к простагландинам в последнее вре-
мя обусловлен открытием того факта, что некоторые нестеро-
идные противовоспалительные соединения (НСПВС): ацетил-
салициловая кислота, индометацин, ибупрофен и др. — ока-
зывают ингибирующее влияние на активность циклооксигена-
зы (КФ 1.14.99.1) жирных кислот и ингибируют синтез про-
стагландинов, что коррелирует при некоторых болевых син-
дромах с интенсивностью боли.
Исследования концентрации ГПЕ в плазме крови больных
с болевыми синдромами в области лица и головы выявили до-
стоверные различия в уровнях ПГЕ в зависимости от тяжести
и интенсивности болевого синдрома. Наиболее высокие уров-
ни ПГЕ обнаружены у больных с тяжелыми болевыми паро-
ксизмами, а клиническое улучшение сопровождалось до-
товерным снижением концентрации ПГЕ в плазме крови [Пу-
зин М. Н. и др., 1989]. В то же время у больных с миофасци-
альным болевым синдромом дисфункции ВНЧС отмечено дос-
товерное повышение концентрации ПГЕ после проводимой те-
рапии (2,80 ± 0,58 нг/мл), чем до лечения (0,66 ± 0,99 нг/мл,
Р<0,05).
Низкая концентрация ПГЕ в плазме крови этих больных
до лечения связана, возможно, со снижением активности ряда
ферментов, обеспечивающих метаболизм арахидоновой кис-
лоты при хроническом болевом синдроме. Не исключено так-
же истощение фосфолипидов клеточных мембран как источ-
ника архидоновой кислоты при хронической боли.
Полученные М. Н. Пузиным и соавт. (1989) данные свиде-
тельствуют о возможности участия ПГЕ в развитии болевой
дисфункции ВНЧС, однако они носят вторичный характер и,
вероятно, поддерживают и усиливают болевой синдром в пе-
риоде обострения. При этом установлено, что ПГЕ оказывает
134
влияние на понижение порога в ноцицепторах через кальцие-
вый механизм, а соотношение цАМФ/Са*+ в ноцицепторах
играет центральную роль в развитии гипералгезии [Ferreira S.
et al., 1979].
Сенсорные сигналы от рецепторов скелетных мышц пере-
даются по афферентным волокнам в ЦНС через задние рога
спинного мозга. На уровне спинного мозга ноцицептивные
импульсы подвергаются контролю ряда нейрохимических фа-
кторов: на уровне нейронов заднего рога спинного мозга но-
цицептивная импульсация, идущая по первичным афферен-
там, может тормозиться или облегчаться на основе механизма
пресинаптического торможения или облегчения.
Согласно концепции R. Melzack и Р. Wall (1965), нервные
клетки студенистого вещества спинного мозга посылают аксо-
ны к пресинаптическим терминалям, образуя аксо-аксональ-
ные синапсы. При возбуждении клеток студенистого вещества
импульсами, идущими по толстым сенсорным волокнам через
аксо-аксональные синапсы, происходит деполяризация ноци-
цептивных терминалей с угнетением выделения трансмиттера
в синаптическую щель. Это и определяет механизм пресинап-
тического торможения. Торможение нейронов студенистого
вещества идущими по тонким ноцицептивным волокнам сиг-
налами, наоборот, увеличивает выделение трансмиттера и об-
легчает трансмиттерную передачу.
"Теория ворот" R. Melzack и Р. Wall (1965) постулировала
также наличие центральных механизмов контроля входа, осу-
ществляемого супраспинальными структурами. Несмотря на
некоторые недостатки этой теории, она дала начало исследо-
ванию механизмов изменения болевой чувствительности. Зад-
ние рога спинного мозга имеют сложное строение и состоят,
по данным В. Rexed (1954), из 9 слоев, причем слои играют
основную роль в модуляции и дальнейшей передаче болевых
импульсов. Крупные миелиновые волокна перед входом зад-
них корешков в спинной мозг формируют медиальный ганг-
лий, мелкие миелиновые и немиелиновые волокна образуют
латеральную группу волокон. Большинство мелких волокон,
несущих сигналы боли, пересекают один или два сегмента в
тракте Лиссауэра, после чего посылают коллатерали в желати-
нозную субстанцию.
Одним из модуляторов в передаче ноцицептивной импуль-
сации на уровне нейронов заднего рога спинного мозга может
быть вещество Р, выделяемое из терминалей первичных ноци-
цептивных эфферентов [Калюжный В., 1984; Otsuka V., Koni-
shi S., 1977], которое содержит 20 % клеток, а 53 % нейронов
заднего рога отвечают на подведение данного соединения. Ве-
щество Р найдено также в несинаптических местах термина-
лей. Выделение его подобно гормонам возможно в цереброс-
пинальную жидкость и обеспечивает его контакт с нейронами
135
других областей. Волокна, содержащие вещество Р, контакти-
руют с кровеносными сосудами, глиальными клетками. Наи-
большее содержание вещества Р у людей обнаружено в черной
субстанции, затем в бледном шаре, центральном сером веще-
стве, синем пятне, ядрах шва, срединном возвышении, хво-
статом ядре гипоталамуса [Emson Н. et al., 1980].
Однако, несмотря на то, что вещество Р довольно широко
представлено в различных структурах ЦНС, только на уровне
нейронов заднего рога спинного мозга, а также нейронов три-
геминального и частично гигантоклеточного ядер показано
его модулирующее усиливающее действие на передачу боле-
вой импульсации.
Необходимо отметить, что вещество Р неравномерно воз-
буждает ноцицептивные нейроны, в связи с чем наблюдаются
противоположные эффекты восприятия боли: в малых дозах Р
ингибирует аналгезию, в больших — гипералгетичную актив-
ность (Oehme et al., 1980]. Повышение уровня вещества Р в
цереброспинальной жидкости обнаружено при люмбальном
арахноидите, понижение — при введении опиатов, что сви-
детельствует об их ингибирующем влиянии на его высвобож-
дение.
Р. Goadsby и соавт. (1988), исследуя в крови уровень веще-
ства Р, предполагают его возможное участие в патогенезе за-
болеваний тригеминальной зоны и теоретически обосновыва-
ют пути их терапии. У больных, страдающих приступами миг-
рени без ауры, отмечено повышение в слюне вещества Р и ва-
зоактивного интестинального пептида ]Nicolodi М., Del-Bian-
co Е., 1990]. При этом уровень указанных выше пептидов не-
одинаково повышался при кластерных болях и мигрени.
Таким образом, в настоящее время установлен широкий
фармакологический спектр действия вещества Р, показана ин-
теграция пептида с другими медиаторными системами, опре-
деляющими его участие в синдромах боли и адаптации, одна-
ко причастность вещества Р к определенным заболеваниям
пока еще не доказана.
Связь ноцицептивного возбуждения выявлена и с сомато-
статином, обнаруженным в отдельных популяциях С-волокон
[Hokfeit Т. et al., 1977]. Содержание соматостатина в большом
количестве обнаружено в коре полушарий большого мозга, та-
ламусе, гипоталамусе, центральном сером веществе ]Cooper Р.
et al., 1981]. Соматостатин распределяется отдельно от вещест-
ва Р в клетках заднего корешка. Полагают, что он действует
как нейротрансмиттер [Brounstein М., 1982]. Известно, что се-
креция соматостатина стимулируется инсулином, ПГЕ2, глю-
козой, ацетилхолином, вазоактивным интестинальным пепти-
дом, секретином, субстанцией Р, нейротензином.
Кроме брадикинина, вещества Р, соматостатина, на уровне
задних рогов спинного мозга обнаружены рецепторы или эф-
136
фекты действия гистамина, нейротензина, ангиотензина, хо-
лецистокинина, окситоцита, энкефалина, глутамата, норадре-
налина, серотонина. В настоящее время достигнуты большие
успехи в изучении серотонинергических и норадренергетичес-
ких спинномозговых путей, которые имеют тесную связь с
ноцицептивной импульсацией на уровне спинного мозга.
Следует отметить, что при возбуждении нейронов заднего ро-
га спинного мозга формируется не только восходящая им-
пульсация к супраспинальным структурам, но и сегментарная
к мотонейронам спинного мозга [Гокин А. П. и др., 1973], что
может лежать в основе механизма активации скелетной мус-
кулатуры с формированием двигательной защитной реакции
организма (Kumazawa Т., Perl Е., 1977].
Болевые импульсы далее идут по спиноталамическим пу-
тям к подкорковым структурам — ядрам таламуса. Доказано,
что электрическая стимуляция этих структур и воздействие на
них соответствующих нейромомуляторов сопровождаются по-
давлением боли. Одной из переключающих станций болевой
импульсации является ретикулярная (сетчатая) формация сред-
него мозга, основной функцией которой является генерализо-
ванная активация ЦНС с восходящими на кору и нисходящи-
ми на структуры спинного мозга активирующими разрядами.
Согласно концепции П. К. Анохина, активирующие механиз-
мы ретикулярной формации и гипоталамуса множественны,
гетерогенны и специфичны по своей химической основе в за-
висимости от биологического знака вызывающего их раздра-
жителя. При болевом возбуждении снижается содержание нор-
адреналина в гипоталамусе, который переходит в деятельное
состояние и возбуждает чувствительные к нему адренергичес-
кие элементы других структур ЦНС.
Используя иммуногистохимические и электронно-микро-
скопические методы исследования, Т. Milner и соавт. (1989)
показали близкое распределение катехоламинов и опиоидов в
различных структурах мозга. Этим они подвели "ультраструк-
турный базис” под нейробиохимические механизмы, объясня-
ющие возможные пути взаимодействия катехоламинов и опи-
оидов в ЦНС. Наряду с усилением активности гипоталамуса
активируется функция надпочечников, что ведет к увеличе-
нию выброса адреналина, норадреналина и дофамина.
В настоящее время проведено достаточно много иссле-
дований, касающихся метаболизма серотонина у больных с
различными болевыми синдромами [Шток В. Н., 1987; Пу-
зин М. Н. и др., 1989; Hendler N., 1982; Pradalier A. et al., 1990].
Противоболевое действие серотонина реализуется путем уси-
ления нисходящего торможения сегментарного ноцицептив-
ного входа, морфологическим субстратом которого является
задняя группа ядер шва, содержащая серотонинергические
нейроны [Шток В. Н., 1987]. При снижении уровня серотони-
137
на ослабевают аналгезирующий эффект стимуляции серого
вещества около водопровода мозга и опиатная аналгезия. Ис-
тощение запасов моноаминов в пресинаптических терминалях
резерпином снижает аналгезию, вызванную морфином, а на-
значение ингибиторов моноаминоксидазы способствует по-
тенцированию анальгетического эффекта (Hendler N., 1982].
Дополнительное назначение предшественников серотонина,
таких как триптофан и 5-гидрокситриптамин, усиливает
анальгетическое действие морфина. Фармакологическая бло-
када синтеза серотонина истощает его запасы в мозге, что
приводит к уменьшению эффективности морфинной аналге-
зии.
Электрофизиологические исследования показали, что ио-
нофорез серотонина подавляет ответ клеток задних рогов
спинного мозга на болевые стимулы. М. Н. Пузин и соавт.
(1989), изучая уровень серотонина в крови пациентов с боле-
выми синдромами в области лица, предполагают дифферен-
цированно подходить к их лечению. При этом необходимо
учитывать нозологическую форму заболевания, а следователь-
но, и ее генез. В случае повышения серотонина в крови этих
больных следует достигнуть нормализации его в процессе те-
рапии антисеротониновыми препаратами (метилсергид, низо-
тифен).
При снижении уровня серотонина назначают его предше-
ственники (триптофан). Авторы полагают, что это также дол-
жно вызывать благоприятное воздействие на соматический
статус больных, учитывая многообразие влияния серотонина
на функцию сердечно-сосудистой системы, сосудистого тону-
са, водно-электролитного баланса, дыхательной системы.
Сказанное выше особенно важно для лечения больных
старших возрастных групп с сопутствующей соматической па-
тологией; при этом имеет место положительное влияние нор-
мализации обмена серотонина на вегетативные изменения,
вторично или первично включающиеся в механизмы патоге-
неза при различных болевых синдромах в области лица.
Выявлено, что хронический болевой синдром при тригеми-
нальной патологии сопровождается активацией симпатоадрена-
ловой системы (Пузин М. Н. и др., 1989]. Однако экскреция
адреналина, норадреналина и дофамина у больных зависит от
его характера, что указывает на различные механизмы участия
катехоламинов в развитии и течении болевых синдромов в об-
ласти лица. Кроме того, известно, что заболевания перифери-
ческой нервной системы сопровождаются нарушением экскре-
ции Na+ и накоплением его во внутриклеточном пространстве;
последнее приводит к нарушению процессов депонирования
катехоламинов. При этом моноаминоксидазы могут восстанав-
ливать тканевый уровень медиатора, но они не восстанавлива-
ют способность гранул связывать катехоламины.
138
Исследователи, проанализировав данные обмена катехола-
минов, полагают, что, по-видимому, у больных с заболевания-
ми тройничного нерва, у которых основным клиническим
симптомом является боль, носящая пароксизмальный харак-
тер, отличающаяся выраженной частотой и силой приступов с
наличием объективной неврологической симптоматики, соче-
тание ингибиторов моноаминоксидаз с салуретиками может
привести к ликвидации дисбаланса в нейровегетативной сис-
теме и восстановлению функционирования вегетативно-гумо-
рального комплекса. У больных с постоянными болевыми
ощущениями в области лица, периодически обостряющимися
и ограниченными зоной разветвления основных ветвей трой-
ничного нерва и зубных сплетений, более эффективным сред-
ством терапии будут, вероятно, препараты, способствующие
активации симпатико-адреналовой системы типа трицикличе-
ских антидепрессантов (амитриптилин).
ЭНДОГЕННАЯ ОПИОИДНАЯ СИСТЕМА В МЕХАНИЗМАХ
РЕГУЛЯЦИИ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Впервые эндогенные морфиноподобные вещества (фрак-
ции олигопептидов) были выделены в 1976 г. из крови A. Pert
и получили название эндорфинов и энкефалинов. На основа-
нии исследования биосинтеза и секреции эндогенных опио-
идных пептидов, их связывания с клетками-мишенями и пос-
ледующего метаболизма отечественными и зарубежными уче-
ными было сформулировано понятие об эндогенной опиоид-
ной системе [Галанов Е. В., 1986].
Было показано, что эндогенная опиоидная система прини-
мает активное участие в регуляции различных функций и со-
стояний организма человека, в том числе в формировании
острого и хронического болевого синдрома. Установлено, что
эндорфины и энкефалины обладают анальгетической актив-
ностью, превышающей у некоторых из них по мощности
анальгетический эффект морфина. Причем анатомическое
распределение эндогенных опиоидов соответствует участкам
ЦНС, вовлеченным в процесс передачи болевых импульсов.
В настоящее время известно уже около 30 активных соеди-
нений эндогенных опиоидных пептидов, которые обладают в
той или иной степени фармакологическим сходством с мор-
фином. По физиологической значимости выделяют три раз-
личных отдела эндогенной опиоидной системы: эндогенная
опиоидная система мозга, гипофиза и надпочечников. Вопрос
о роли эндогенных опиоидов как нейротрансмиттеров до на-
стоящего времени окончательно не решен, хотя некоторые
свойства энкефалинов характерны для медиаторов. Более оп-
равдана точка зрения, согласно которой энкефалины следует
считать нейромодуляторами, обладающими пресинаптическим
действием на терминали [Ашмарин И. П., 1977].
Известно, что эндогенные опиоидные пептиды образуются
в основном в ЦНС в результате расщепления трех предшест-
венников, дающих начало соответственно трем группам эндо-
генных опиоидов: эндорфинам, энкефалинам и динорфинам
[Chretien N., Seidah N., 1984]. Установлено, что эндорфины
образуются при расщеплении проопиомеланокортина в сек-
торных гранулах аденогипофиза. Биосинтез энкефалинов, так
же как и эндорфинов, осуществляется путем расщепления мо-
лекулы предшественника — препроэнкефалина.
Ранее была установлена последовательность кодовой ДНК
комплементарной матричной РНК, кодирующих предшест-
венников динорфина — препродинорфин, состоящий из 256
140
аминокислотных остатков [Kakidani et al., 1982]. В разных от-
делах мозга из одного предшественника в зависимости от спе-
цифической активности ферментных комплексов образуются
различные метаболиты. С помощью радиоиммуногистохими-
ческих методов анализа установлена локализация основных
нейропептидов в ЦНС и периферических тканях. В ЦНС эн-
дорфины вырабатываются в гипоталамусе и гипофизе, а им-
муногистохимически установлено, что [3-эндорфин локализу-
ется в телах нервных клеток гипоталамуса.
Наиболее широко в ЦНС по сравнению с другими эндо-
генными опиоидами представлены энкефалины. Предполага-
ют, что энкефалины вырабатываются в гипоталамусе (Ашма-
рин И. П., 1977], подразделяются на метионин-энкефалин и
лейцин-энкефалин и являются производными липотропина.
Динорфин-иммунореактивные клеточные тела обнаружены в
мозге шире, чем [3-эндорфин, и наибольшее количество ди-
норфин-иммунологических клеток отмечено в гипоталамичес-
ких ядрах [Weber Е. et al., 1983].
Следует отметить, что в гипофизе представлены практичес-
ки все эндогенные опиоидные пептиды. Таким образом, на
основании данных литературы можно заключить, что в мозге
существует по крайней мере несколько независимых опиатер-
гических систем. Особо обращает на себя внимание тот факт,
что эндогенные опиоидные пептиды, ведущие начало от одно-
го предшественника, распределены по отношению друг к дру-
гу в количественном отношении неравномерно. Последнее
обстоятельство указывает на региональные различия в расще-
плении ферментами их предшественников и может быть свя-
зано со специфической физиологической ролью эндогенных
опиоидных пептидов в каждой из структур. Кроме того, наря-
ду с эндорфинами и энкефалинами из ткани головного мозга
выделены пептиды, являющиеся эндогенными антагонистами
и агонистами — антагонистами опиоидных пептидов, что сви-
детельствует о возможном эндогенном механизме блокады
действия данных пептидов.
Эндогенные опиоидные пептиды обнаружены также во
всех отделах вегетативной нервной системы на пре- и пост-
ганглионарном уровне симпатического и парасимпатического
отделов. Кроме p-эндорфина и динорфинов, в некоторых пе-
риферических тканях (кишечнике, надпочечниках) найдены
метионин-энкефалин и лейцин-энкефалин [Lang R. et al.,
1983]. В 1973 г. экспериментальными исследованиями под-
твердилось наличие рецепторов связывания опиатов с микро-
сомами клеток мозга, а также доказано существование целого
ряда специфических рецепторов для опиатных пептидов, от-
личающихся по своей чувствительности к определенным мор-
финоподобным лигандам (Клуша В. Е., 1984]. В целом рас-
пределение этих рецепторов связано с распределением эндо-
141
генных опиоидных пептидов. Вне ЦНС рецепторы опиоидных
пептидов обнаружены в вегетативных ганглиях, нервных тер-
миналях внутренних органов, надпочечниках, слизистой обо-
лочке кишечника, почках, печени и на гладкомышечных
клетках желудка.
Рассматривая локализацию опиатных рецепторов по отно-
шению к ноцицептивной системе, следует отметить их особую
плотность в области заднего рога спинного мозга — области
терминалей первичных афферентов и II слоя Rexed — студе-
нистого вещества. Последние имеют большое значение в кли-
нической практике при длительной эпидуральной аналгезии
морфином и его производными, которые, воздействуя на дан-
ные участки скопления опиатных рецепторов, вероятно, при-
водят к уменьшению выделения медиаторов и блокаде или
уменьшению проведения ноцицептивных импульсов. Эндо-
генные опиоидные пептиды высвобождаются нервной тка-
нью, а механизм их высвобождения тормозится Са+, при этом
подобно другим нейромедиаторам эндогенные опиоидные пе-
птиды могут подвергаться обратному захвату [Раевский К. С.,
1982].
Считают, что [3-эндорфин, циркулирующий в плазме кро-
ви, имеет в основном гипофизарное происхождение и его фо-
новый уровень поддерживается преимущественно за счет вы-
свобождения из передней доли гипофиза. В период стрессо-
вых ситуаций повышение p-эндорфина в плазме крови обу-
словлено высвобождением его из передней доли гипофиза.
Сравнительная характеристика анальгетической активности
разных эндогенных опиоидов установила, что наиболее мощ-
ное анальгетическое действие оказывает p-эндорфин. Некото-
рые исследователи полагают, что определение уровня р-эндо-
фина в плазме крови может считаться одним из показателей
степени выраженности болевых и стрессовых реакций, а так-
же при оценке эффективности проводимой аналгезии [Куш-
линский Н. Е. и др., 1985]. Люди с высоким содержанием
опиоидов в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на нараста-
ющий по интенсивности болевой стимул отвечают снижением
чувствительности к нему, а люди с меньшим содержанием
опиоидов, наоборот, отвечают повышением чувствительности.
Механизмы антиноцицептивного действия агонистов опио-
идных рецепторов чрезвычайно сложны. Опиоидные рецепто-
ры и эндогенные опиоидные пептиды связаны непосредствен-
но с ноцицептивными путями и со структурами лимбического
круга, формирующими эмоционально-эффективные компо-
ненты болевой реакции. Уже на уровне спинного мозга эндо-
генные опиоидные пептиды участвуют в торможении переда-
чи эфферентной импульсации, поступающей по тонким неми-
елинизированным волокнам, медиатором которых может быть
субстанция Р, на нейроны V—VII слоев спинного мозга, даю-
142
щих начало спиноталамическим путям [Hant S., Ninkovio М.,
1983; Zieglansberger W., 1984].
На уровне ретикулярной формации также наблюдается из-
бирательное торможение ноцицептивных реакций нейронов
под воздействием эндогенных опиоидных пептидов. Аналоги-
чные избирательные действия по отношению к ноцицептив-
ной импульсации эндогенных опиоидных пептидов имеют ме-
сто на уровне неспецифических ядер таламуса, принимающих
активное участие в формировании ноцицептивного афферент-
ного потока. Однако, кроме тормозящего влияния агонистов
опиоидных рецепторов на клеточные элементы, они способны
активизировать нейроны структур, которые являются ключе-
выми в эндогенной антиноцицептивной системе: ретикуляр-
ное гигантоклеточное ядро, центральное серое вещество, ней-
роны ядер шва. Указанные структуры дают начало нисходя-
щим бульбоспинальным путям, стимуляция которых приводит
к аналгезии. Нисходящие пути являются серотонинергически-
ми и энкефалинергическими.
В формирование механизмов аналгезии вовлекаются раз-
ные опиоидные рецепторы в зависимости от конкретного ти-
па ноцицептивной стимуляции. В реализации антиноцицеп-
тивной активности ЦНС участвуют преимущественно ц-опио-
идные рецепторы и щ-рецепторы, в области задних рогов
спинного мозга — ц-опиоидные рецепторы и ц-рецепторы
(Cousin М., Mather I., 1984]. В реализации центрального но-
цицептивного действия эндогенных опиоидных пептидов ак-
тивно участвуют серотонин и дофаминергические системы
мозга. Блокирование серотонина и адренергических механиз-
мов снижает антиноцицептивную активность агонистов опио-
идных рецепторов.
Установлено, что все наркотические анальгетики имеют
определенную точку приложения в ЦНС, воспроизводя эф-
фект эндогенных пептидов. Это позволило не только пере-
смотреть механизмы боли, но и создать теоретические пред-
посылки для разработки принципиально нового метода лече-
ния хирургических болевых синдромов — спинальной аналге-
зии (Бассалык Л. С. и др., 1986].
В настоящее время метод эпидурального введения морфи-
на находит все большее применение и признание; при этом
эпидуральное введение наркотических анальгетиков вызывает
длительную блокаду афферентной болевой чувствительности,
практически не оказывая влияния на другие виды чувстви-
тельности.
Клиническими наблюдениями и экспериментальными ис-
следованиями показана связь между концентрацией эндоген-
ных опиоидных пептидов мозга, ЦСЖ, плазмы крови, уров-
нем болевой чувствительности и происхождением болевого
синдрома. Непосредственно на болевую стимуляцию повыша-
143
ется уровень эндогенных опиоидов в периферической крови,
ЦСЖ и отдельных структурах мозга.
Однако если боль имеет органическое и неврологическое
происхождение, то эндогенные опиоидные пептиды в ЦСЖ
снижены, а при психогенном характерные боли повышены.
Особенно четко эта зависимость проявляется у больных с хро-
ническим болевым синдромом. У последних концентрация
опиоидов, в частности p-эндорфина, в ЦСЖ снижена по
сравнению с контролем, что, вероятно, связано с истощением
эндогенной опиоидной системы у больных с хроническим бо-
левым синдромом. У больных с наличием хронического три-
геминального болевого синдрома в фазе обострения, у боль-
шинства из которых тригеминальные пароксизмы тяжелые,
также отмечено снижение концентрации p-эндорфина в плаз-
ме крови. В то же время уровни мет- и лейэнкефалина в
меньшей степени отражали болевой синдром, связанный с си-
стемой тройничного нерва. Пониженный по сравнению с
контрольной группой уровень p-эндорфина в плазме крови у
этих больных может указывать либо на усиленное связывание
данного пептида с рецепторными зонами эндогенной опиоид-
ной системы, ответственными за регуляцию сенсорного ноци-
цептивного потока, либо на "истощение" источника продук-
ции р-эндорфина.
Поскольку считается, что p-эндорфин является продуктом
деградации p-липотропина — гормона нейрогипофиза, а на
синтез последнего оказывает влияние гипоталамус, можно
предположить, что медикаментозная или физиотерапевтичес-
кая стимуляция средних структур мозга способна вызвать ан-
тиноцицептивный эффект. Изучение уровней p-эндорфина в
плазме крови больных с болевыми синдромами в области ли-
ца и головы позволило М. Н. Пузину и соавт. (1989) отметить
разнонаправленные сдвиги в эндогенной опиоидной системе.
Авторы обнаружили снижение концентрации нейропептида
после проведенного лечения в группе больных мигренозной
невралгией и вегеталгиями лица, а также отсутствие измене-
ний уровня p-эндорфина у больных невралгией тройничного
У
ре
в-
нерва.
Полученные результаты позволили исследователям предпо-
ложить, что отсутствие изменений уровня р-эндорфина
больных невралгией тройничного нерва в определенной ме
подтверждается теорией F. Sicuteri (1978), согласно которой
головная боль развивается у субъектов с пониженной реакти)
ностью противоболевых (в частности, опиоидной) систем,
представляет собой врожденный генетический дефект и явля-
ется самостоятельным заболеванием. Иначе говоря, в данном
случае механизмы аналгезии, вероятно, "работают" без зн
читального участия опиоидной системы. Понижение уровчя
Р-эндорфина у больных мигренозной невралгией объясняется,
а-
144
по-видимому, вторичным вовлечением эндогенной опиоид-
ной системы в антиноцицептивные процессы.
У больных невропатиями тройничного нерва обнаружено
истощение опиоидной системы в результате хронического бо-
левого синдрома и восстановление ее функциональной актив-
ности в процессе проводимой терапии. Доказано, что меха-
низм обезболивающего действия антидепрессантов и нейроле-
птиков имеет отношение к эндогенной опиоидной системе,
воздействуя на центральные механизмы нейротрансмиттеров.
Эти препараты используются как в монотерапии, так и в ком-
бинации с другими препаратами при потенцировании аналге-
зии при болевых синдромах в области лица.
В настоящее время существует несколько гипотез, пытаю-
щихся объяснить феномен отраженной боли от триггерных
точек или внутренних органов.
Гипотеза периферического разветвления аксона: сигнал от
сенсорного нейрона через коллатерали его аксона поступает к
нервным элементам в разных областях тела. Если нейрон пе-
редает ноцицептивную информацию, то она воспринимается
как боль в тех областях, куда поступила эта информация. От-
раженная боль при наличии миофасциальной триггерной зо-
ны может быть объяснена тем, что одна из коллатералей
сенсорного нейрона оканчивается в зоне триггерной точки,
а другие — в отдельных от мышцы участках тела. Однако
данных о наличии обширных разветвлений отдельных аксонов
с висцеральными и соматическими коллатералями в литера-
туре нет.
В основе конвергентно-проекционной гипотезы лежит
конвергенция кожных и мышечных афферентных волокон
на одном нейроне спинного мозга. Предполагается, что сен-
сорная кора "интерпретирует" ноцицептивные ответы дан-
ных нейронов как боль, идущую от кожных структур. Поэто-
му интенсивная импульсация, поступающая на эти нейроны
от висцеральных органов или мышц, расценивается на кор-
ковом уровне так же, как боль в соответствующих участках
кожи.
Конвергентно-фасилитационная гипотеза предполагает,
что нормальная фоновая активность сенсорных афферентов в
определенной зоне значительно облегчается аномальной аф-
ферентной активностью, поступающей из висцеральных орга-
нов, что приводит к ощущению боли в этой зоне. Предложен-
ный в данной гипотезе механизм допускает снятие отражен-
ной боли при анестезии болезненного участка кожи. Однако
локальная анестезия снимает боль на период времени, значи-
тельно превышающий длительность анестезии. Объяснение
этого феномена различное. Некоторые исследователи полага-
ют, что, помимо конвергентно-фасилитационного механизма,
в ЦНС существует реверберационная обратная связь [Melzack R.,
145
1981], другие, что описанный выше феномен конвергенции
связан скорее с растормаживанием, а не с облегчением фоно-
вой активности на уровне нейронов задних рогов спинного
мозга [Kerr F., 1975].
Гипотеза рефлекторного сужения сосудов, кровоснабжаю-
щих нервы, объясняет висцеральные боли ишемией чувстви-
тельных нервов и предложена J. Roberts в 1948 г.
Гипотеза вегетативной болевой обратной связи теоретичес-
ки может возникнуть, если вегетативные нервные волокна
рефлекторно выделяют ноцицептивные вещества в зону отра-
женной боли [Zimmerman М. et al., 1980].
ВОЗМОЖНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
РАЗВИТИЯ ФЕНОМЕНА ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Одним из факторов в развитии дисфункции ВНЧС являет-
ся гиперраздражимость в области триггерных точек вследствие
сенсибилизации афферентных нервных волокон пораженной
мышцы. Сенсибилизирующими агентами могут быть различ-
ные биологически активные вещества (гистамин, простаглан-
дины, серотонин и др.). Поэтому инъекции физиологического
раствора или анестетика, массаж и прессорная терапия спо-
собствуют усилению кровотока и вымыванию из мышцы сен-
сибилизирующих соединений.
В триггерных точках отмечается изменение жирового
метаболизма, обнаружен спазм кровеносных сосудов, что
приводит к замедлению кровотока и последующим наруше-
ниям оттока венозной крови. Последнее может сопровож-
даться локальной аккумуляцией метаболических продук-
тов, которые в свою очередь дополнительно могут сенсиби-
лизировать афферентные нервные волокна. Острое напря-
жение мышцы может привести к перегрузке сократитель-
ных элементов с повреждением тканей и выходом Са+ из
саркоплазматического ретикулума. Нормальное поступле-
ние энергии от АТФ и избыток ионов Са+ инициируют и
поддерживают устойчивую контрактуру вовлеченных в па-
тологический процесс мышечных волокон. В конечном
итоге в мышце могут развиться дистрофические процессы,
которые с трудом поддаются лечению. Однако скорость
развития дистрофической фазы зависит не только от дли-
тельности существования триггерных точек, но и от пред-
располагающих факторов.
РОЛЬ ВИТАМИНОВ, МИНЕРАЛЬНЫХ СОЕДИНЕНИЙ
И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ
БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
Клинические наблюдения показывают, что больные с
хронической болевой дисфункцией ВНЧС очень часто стра-
дают гипо- и авитаминозами. При этом если специфическая
терапия не помогает или эффект ее временный, то следует
думать об авитаминозах как главном предрасполагающем
факторе в развитии данных заболеваний. По данным
Дж.Тревелл и Д. Симонс (1989), примерно половина боль-
ных с хронической болью страдают витаминной недостаточ-
ностью. Особое значение имеют витамины С, Вь В6, В(2, фо-
лиевая кислота.
Следует помнить, что витаминная недостаточность может
быть вызвана рядом причин:
•	недостаточное содержание витаминов в пище;
•	нарушение абсорбции витаминов в организме;
•	ненормальная утилизация витаминов;
•	увеличение метаболических потребностей в витаминах;
•	усиленная экскреция витаминов из организма;
•	усиленная деструкция витаминов в организме.
Витамин В] (тиамин). Структура тиамина, впервые выде-
ленного в кристаллической форме Янсеном в Голландии и
Виндаусом в Германии, была установлена в 1936 г. Р. Р. Виль-
ямсом и его коллегами.
Недостаток тиамина проявляется различными клинически-
ми признаками поражения нервной системы, в частности по-
линевропатиями, которые более подробно описаны в соответ-
ствующих руководствах.
Мышцы у больных с недостаточностью витамина В1 облада-
ют повышенной чувствительностью к миофасциальным триг-
герным точкам, устойчивы к местной специфической терапии.
Лечение заболеваний, связанных с недостаточностью тиа-
мина в организме человека, может быть проведено различны-
ми препаратами. Наиболее эффективным является паренте-
ральное введение тиамина. Обычно вводят внутримышечно
взрослым 1 мл 2,5 % или 5 % раствора тиамина хлорида или
1 мл 3 % или 6 % тиамина бромида 1 раз в день ежедневно
(10—30 инъекций). Известно, что тиамин потенцирует дей-
ствие гормонов щитовидной железы, что необходимо учиты-
вать при назначении витамина В, больным с гипо- и гиперти-
реозом.
148
Витамин Bt (пиридоксин) является предшественником ак-
тивных ферментных соединений в печени — пиридоксальфос-
фата и пиридоксаминфосфата. В организме человека известно
более 60 ферментов, активность которых зависит от пиридок-
сальфосфата. Основные функции пиридоксальфосфата в орга-
низме взрослого человека: участие в липидном обмене, опо-
средованное воздействие на анаэробный и аэробный метабо-
лизм. Продукт анаэробного метаболизма — пируват — являет-
ся главным субстратом для окислительных процессов в мыш-
цах. При непосредственном участии пиридоксальфосфата
происходят метаболические превращения нейромедиаторов
мозга: дофамина, норадреналина, серотонина, тирамина, три-
птамина, гистамина, у-аминомасляной кислоты и опосредова-
но ацетилхолина.
Витамин В6 играет важную роль в биосинтезе информаци-
онной РНК, инсулина, СТГ, ФСГ, ЛГ, альдостерона, глюка-
гона, кортизола, эстрадиола, тестостерона, адреналина, а так-
же в механизмах гуморального и клеточного иммунитета; как
кофактор обеспечивает синтез порфирина, являющегося ча-
стью молекулы глобулина. Однако до настоящего времени не-
ясно, какие ферментные функции витамина В6 должны быть
утрачены, чтобы вызвать повышенную нервно-мышечную
раздражимость и способствовать активности триггерных то-
чек. Суточная потребность в витамине В6 взрослого организма
составляет 2—2,5 мг.
Витамин Вп (цианокобаламин) участвует в синтезе ДНК,
регенерации в организме фолиевой кислоты, транспорте и
хранении фолиевой кислоты в клетках, метаболизме белков,
жиров и углеводов, а также редукции сульфгидрильных групп.
У больных с гиповитаминозом цианокобаламина повышена
восприимчивость к миофасциальным триггерным точкам, од-
нако вопрос, какой метаболический процесс с его участием
ответствен за повышение готовности мышц к формированию
в них триггерных зон при кобаламиновой недостаточности,
остается нерешенным. Вместе с тем рекомендуемое потребле-
ние кобаламинов с пищей для взрослых составляет около
2 мкг/сут. Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкож-
но, внутривенно.
Фолиевая кислота (фолаты), витамин Вс. Термин "фолие-
вая кислота" следует относить к птероилглутаминовой кис-
лоте, но не к любому витамину из группы фолатов, которые
состоят из тетрагидрофолатов. В тканях организма фолаты
находятся в виде полиглутаматов, содержащих до шести ос-
татков глутаминовой кислоты. Фолаты, как и витамин В(2,
участвуют в синтезе ДНК, пиримидиновых нуклеотидов и
пуринов, играют важную роль в развитии и нормальном
функционировании мозга, участвуют в синтезе простаглан-
динов.
149
Симптомы, описываемые больными с болевой дисфункци-
ей ВНЧС и предельно низким содержанием фолатов в крови,
сходны со многими симптомами, наблюдаемыми у больных с
неврологическими расстройствами, которые поддаются лече-
нию фолиевой кислотой. При низком содержании в крови
фолиевой кислоты отмечаются повышенная мышечная раз-
дражимость и пониженная сопротивляемость к формирова-
нию триггерных точек. С лечебной целью назначают взрос-
лым по 0,005 г (5 мг) в сутки в течение 20—30 дней.
Витамин С (аскорбиновая кислота) имеет важное значение
для мышц, поскольку может предотвращать их посленагрузоч-
ную болезненность и уплотнение. Дефицит витамина С при-
водит к повышению хрупкости капилляров, что в значитель-
ной степени осложняет инъецирование триггерных точек. Ас-
корбиновая кислота участвует в синтезе коллагена, необходи-
мого для укрепления стенок кровеносных сосудов, синтезе ва-
жных нейромедиаторов — норадреналина и серотонина, игра-
ет важную роль в расщеплении фенилаланина и тирозина, за-
щищает тиоловые (—SH) группы в| тканях, усиливает всасыва-
ние железа в желудочно-кишечном тракте, участвует в обмене
жирных кислот через синтез карнитина, кортикостерона и
17-гидрокортикостерона. При стре<
вой кислоты в тканях надпочечно
влияет на систему иммунитета, однако его механизмы до на-
стоящего времени не изучены.
По данным клинических наблюдений Дж.Тревелл и Д. Си-
монс (1989), прием аскорбиновой
и раздражимость триггерных точ^к, вызванных хронической
инфекцией. Экспериментальными
но, что дефицит витамина С вызывает дистрофическую дезор-
ганизацию мышечных структур, вьлючая фрагментацию мио-
филаментов, разбухание митохондрий и чрезмерное выделе-
ние гликогена [Kim J., 1977]. Ригидность мышц, возникающая
через день после тяжелой физической работы, можно пре-
дотвратить или значительно уменьшить приемом витамина С
незадолго перед работой или во время нее [Тревелл Дж., Си-
монс Д., 1989]. Рекомендуемая доза приема аскорбиновой ки-
слоты составляет 60—75 мг/сут.
Минеральные соединения и микроэлементы* Для нормаль-
ного функционирования мышц необходимы различные ком-
поненты минеральных соединений,
железа и магния. Недостаток их пр]
жительности миофасциальных трип
Давно известно, что кальций необходим для передачи по-
тенциала действия через нервно
нормального функционирования
мышц [Aidley D., 1971]. Основ]
участие в механизмах взаимодействия активных и миозино-
ссе содержание аскорбино-
ков снижается. Витамин С
кислоты снижает токсикоз
исследованиями установле-
, особенно кальция, калия,
иводит к усилению раздра-
герных точек.
>-мышечное соединение и
сократительного аппарата
чая функция кальция —
150
вых миофиламентов, приводящих к сокращению миофиб-
рилл.
Дефицит калия не только способствует развитию миофас-
циальных триггерных точек, но и нарушает функцию гладкой
и поперечнополосатой мускулатуры. Один из основных меха-
низмов его действия — быстрая реполяризация мембран нерв-
ных и мышечных клеток после потенциала действия. Реко-
мендуемая суточная доза калия составляет около 2 г.
Железо является важным компонентом молекул гемоглоби-
на и миоглобина, которые обеспечивают перенос кислорода к
мышцам и внутри них. У больных с низким уровнем содержа-
ния железа развивается анемия с ограниченным транспортом
кислорода, что приводит к нарушению метаболических про-
цессов в мышцах.
Магний, как и кальций, участвует в механизмах мышечного
сокращения, однако при исследовании сыворотки крови
больных с миофасциальными триггерными зонами крайне
редко выявлялись случаи пониженного содержания магния
[Тревелл Дж., Симонс Д., 1989]. Кроме того, не очень суще-
ственными для сокращения мышц и активации триггерных
точек являются цинк, медь, марганец, хром, селен и молиб-
ден. У ряда больных с синдромом дисфункции ВНЧС наблю-
дается взаимосвязь гипомагниемии, гипокальциемии и гипо-
калиемии.
Для выявления предрасполагающих факторов и различных
заболеваний у больных с хроническим болевым синдромом
или миофасциальными триггерными точками, которые не
поддаются лечению, большую помощь оказывают лаборатор-
ные исследования [Тревелл Дж., Симонс Д., 1989]. Среди пос-
ледних основное место занимают гематологические и биохи-
мические исследования, определение концентрации витами-
нов и гормонов в сыворотке крови больных, СОЭ и других
показателей общего анализа крови.
Увеличение СОЭ может свидетельствовать о таких заболе-
ваниях, как полимиозит, ревматическая полимиалгия, ревма-
тоидный артрит, рак. Снижение числа электроцитов и/или
низкий гемоглобин указывают на анемию, которая приводит
к гипоксии мышц и усиливает раздражимость триггерных то-
чек. Эозинофилия может возникнуть в результате активной
аллергии или инвазии внутрикишечными паразитами. Повы-
шение содержания моноцитов может быть при пониженной
функции щитовидной железы, активном инфекционном мо-
нонуклеозе, острой вирусной инфекции. Гипотиреоз сопрово-
ждается повышением концентрации холестерина в крови. Низ-
кий уровень холестерина может указывать на дефицит фолие-
вой кислоты. При подагрическом диатезе в ряде случаев обна-
руживается гиперуринемия.
Низкое содержание общего кальция может предполагать
151
его дефицит, однако для определения эффективности утили-
зированного кальция необходимо не менее трех раз оценить
уровень ионизированного кальция. Низкое содержание калия
может сопровождать миофасциальный болевой синдром. По-
вышение глюкозы в сыворотке крови после быстрой физичес-
кой активности требует проведения дальнейших исследований
и исключения сахарного диабета. Снижение на четверть от
оптимального уровня концентрации одного из витаминов Вь
В6, В12, фолиевой и аскорбиновой кислоты способствует ак-
тивности миофасциальных триггерных точек и усилению бо-
левого синдрома.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Болевая дисфункция ВНЧС привлекает внимание много-
численных исследователей и врачей всего мира. Это обуслов-
лено тем, что по силе проявления на лице она уступает только
зубной боли. Несмотря на актуальность проблемы, до сих пор
окончательно не раскрыт механизм возникновения болей, вы-
сказываются противоречивые мнения относительно этиоло-
гии, патогенеза, недостаточно совершенны методы лечения.
Многолетние клинические наблюдения показали, что боле-
вые ощущения в ВНЧС имеют полиэтиологическую природу.
Важная роль в появлении болевого синдрома принадлежит
формированию в мышцах триггерных точек или зон. Они воз-
никают под действием различных местных изменений соотно-
шения зубов, заболеваний зубов, слизистой оболочки и др.,
дефектов зубных рядов и общих (эмоциональный стресс, гор-
монально-метаболические нарушения) факторов.
Из этого следует, что рассматривая какую-либо одну при-
чину, необходимо учитывать влияние многих других факто-
ров, которые в определенных комбинациях оказывают бо-
лезнетворное действие на организм человека, и прежде всего
на мышцы головы и шеи. Полиэтиологический характер бо-
левого синдрома диктует необходимость выяснения у каждо-
го больного всех причин, вызвавших появление и продолжа-
ющих поддерживать заболевание. Всесторонний анализ при-
чин позволит провести больному комплексное адекватное
лечение.
Болевая дисфункция ВНЧС характеризуется появлением
самопроизвольной боли, которая возникает обычно в триггер-
ных точках, расположенных в разных участках мышц, откуда
она иррадиирует в различные отделы головы, шеи и тулови-
ща: зубы, челюсти, затылок, висок, глазницу, ухо, щеку, висо-
чно-нижнечелюстной сустав, горло, шею, плечевой пояс,
предплечье, спину. Боль усиливается при попытке широко от-
крыть рот и приеме твердой пищи. Одновременно появляется
ограничение подвижности нижней челюсти.
Иногда появлению болей предшествуют симптомы дис-
функции: чрезмерная подвижность или зигзагообразный ха-
рактер движений нижней челюсти, щелканье (наличие зву-
ковых явлений) в височно-нижнечелюстном суставе. Важ-
ным диагностическим признаком является обнаружение в
различных отделах мышц, прикрепляющихся к нижней че-
люсти, болезненных при пальпации уплотненных округлых
триггерных точек или тяжей. Иногда самопроизвольная боль
153
в триггерных точках отсутствует и может быть обнаружена
во время пальпации.
В большинстве случаев заболевание носит доброкачествен-
ный характер и в его основе нет какого-либо органического
деструктивного заболевания. Однако следует помнить, что
при длительном течении синдрома могут наступить органиче-
ские изменения в височно-нижнечелюстном суставе (дефор-
мация диска, костных элементов), зубах и пародонте (стер-
тость, подвижность зубов и деформация зубных рядов, расса-
сывание окружающих зуб тканей и обнажение корней и др.).
Приведенные вторичные изменения нередко создают диаг-
ностические трудности и оказывают неблагоприятное влияние
на течение и прогноз заболевания. Иногда они являются при-
чиной длительных болей и недостаточной эффективности
проводимого комплексного лечения.
Болевая дисфункция ВНЧС может имитировать невралгию
различных черепных нервов (тройничного, языкоглоточного
и др.), невриты ветвей тройничного нерва, шейный остеохон-
дроз, остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава, мигрень
и многие другие заболевания. По нашему мнению, основны-
ми причинами, которые приводят к неправильной диагности-
ке и неадекватному лечению, являются сходство симптомов
дисфункции ВНЧС с другими заболеваниями, а также непол-
ное или одностороннее обследование больных: например,
врач обследует только сустав или только зубы и не обращает
внимание на общее состояние больного и функцию мышц.
Анализ индивидуальных особенностей развития болезни,
связанных с различными этиологическими факторами, состо-
янием психики, эндокринной системы, обмена веществ и дру-
гими данными позволяет наметить и провести наиболее эф-
фективный курс комплексного лечения и профилактики.
Важно подчеркнуть, что нет и не может быть единой и
простой схемы лечения, так как один и тот же правильный
диагноз требует от врача воздействия на различные неблаго-
приятные факторы, вызвавшие и продолжающие поддержи-
вать синдром у каждого больного.
Следовательно, при лечении нельзя ограничиться только
одним органом, например зубом или суставом, и рекомендо-
вать, скажем, только одни ортопедические мероприятия. Всем
больным необходимо проводить комплексное лечение, вклю-
чающее воздействие по показаниям на психоэмоциональное
состояние, эндокринную систему, обмен веществ, мышцы, су-
став и зубы больного.
Многолетний клинический опыт и данные литературы убе-
дили нас в том, что многие больные хорошо реагируют на
психотерапию, аутогенную тренировку, лечебную гимнастику,
массаж, криотерапию, физиотерапию и др. Особенно быстро
нам удается снять боль и нормализовать функцию жеватель-
154
ных мышц блокадой двигательных ветвей тройничного нерва
слабым раствором анестетика (0,25—0,5 % раствором новока-
ина или другого анестетика по П. М. Егорову). Хорошие ре-
зультаты мы отмечаем при введении этих же анестетиков не-
посредственно в основные триггерные точки или зоны. Ос-
новной смысл этих процедур заключается в устранении триг-
герных точек и болей, расслаблении мышц, нормализации их
функции и обмена веществ.
Важно обратить внимание больного на принципы немеди-
каментозного воздействия (аутогенная тренировка, влажные
компрессы, массаж, лечебная гимнастика и др.) и методы
профилактики, которые направлены главным образом на пре-
дупреждение перегрузки жевательных мышц. Лицам, страдаю-
щим болевой дисфункцией ВНЧС, следует регулярно прово-
дить санацию полости рта, рациональное протезирование де-
фектов зубных рядов, избегать длительного широкого откры-
вания рта, приема твердой пищи, устранить вредные привыч-
ки (прикусывание губы, языка, выдвижение нижней челюсти
вперед, в сторону и др.), бруксизм.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Андрогены и антиандрогенная терапия/Под ред. С. Джеффкоута. —
М.: Медицина, 1985.
Болевой синдром/Под ред. В. А. Михайловича и Ю. Д. Игнатова. —
Л.: Медицина, 1990.
Бассалык Л. С., Кадагидзе 3. Г., Кушлинский Н. Е. Простагландины и
рак/Обзорная информация ВНИИМИ. — М., 1988.
Галанов Е. Современное состояние проблемы эндогенных морфино-
подобных веществ/Обзорная информация ВНИИМИ. — М.: 1986.
Гелъб Г, Зигель П. М. Обезболивание без лекарств/Пер. с англ. Т. Е. Ко-
маровой, А. И. Ковенко. — М.: Полымя, 1986. — 160 с.
Егоров П. М. Анестезия нижнего луночкового и язычкового нервов//
Стоматология, 1978. - № 2. - С. 53—56.
Егоров П. М. О введении лекарственных веществ в височно-нижнече-
люстной сустав//Стоматология, 1975. — № 15. — С. 99—100.
Каспарова Н. Н., Колесов А. А., Воробьев Ю. И. Заболевания височно-
нижнечелюстного сустава у детей и подростков. — М.: Медицина,
1981.
Карлов В. А., Савицкая О. Н., Вишнякова М. А. Невралгия тройнично-
го нерва. — М.: Медицина, 1980. — 150 с.
Кон Р. М., Рот К. С. Ранняя диагностика болезней обмена веществ. —
М.: Медицина, 1986.
Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология. — М.: Медицина,
1977.
Кушлинский Н. Е., Сидоркин В. А., Бассалык Л. С. и др. Участие бета-
эндорфина в механизме болевого синдрома и эффективность периду-
ральной аналгезии морфином у онкологических больных//Материа-
лы I Всесоюзной конференции "Нейропептиды: их роль в физиоло-
гии и патологии". — Томск, 1985. — С. 89—90.
Клуша В. Е. Пептиды — регуляторы функций мозга. — Рига: Зинат-
не, 1984.
Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов. — М.: Меди-
цина, 1985.
Попелянский Я. Ю., Заславский Е. С., Веселовский В. /7.//Вопр. ревма-
тизма, 1976. - № 3. - С. 38-43.
Пузин М. Н., Шаров М. И. Детальная плексалгия. — М.: Изд-во УДН,
1990. - 188 с.
156
Пузин М. Н., Рушанов М. И. и др. Исследование уровня простаглан-
динов группы Е у больных с болевыми синдромами в области лица и
головы//Журн. невропатол. и психиатр., 1989. — № 5. — Т. 89. —
С. 117—120.
Пузин М. Н., Кушлинский Н. Е., Рушанов М. И. и др. Роль биологичес-
ки активных веществ в реализации болевого синдрома//Журн. нев-
ропатол. и психиатр., 1989. — № 11. — С. 129—135.
Пузин М. Н., Бассалык Л. С., Кушлинский Н. Е. и др. Исследование
уровня р-эндорфина у больных с болевыми синдромами в области ли-
ца и головы//Журн. невропатол. и психиатр., 1989. — Т. 80. — № 9. —
С. 69-72.
Тревелл Дж., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли. — М.: Медицина,
1989.
Хватова В. С. Заболевание височно-нижнечелюстного сустава. — М.:
Медицина, 1982. — 158 с.
Хорст А. Молекулярные основы патогенеза болей. — М.: Медицина,
1982.
Шток В. Н. Головная боль. — М.: Медицина, 1988.
Фарта Л. Я., Кушлинский Н. Е. Некоторые аспекты диагностики гир-
сутизма//Вопр. эндокринол., 1986. — Т. 32. — № 6. — С. 25—30.
Awaki Н., Takeshima V., Takahashi R. A neuroendocrinological study in
female migraineurs: prolactin and thvroid stimulating hormone responses//
Cephalagia. - 1989. - Vol. 9. - N 3. - P. 187-193.
Chretien N., Stidah N. Precursor polyproteins in endocrine and neuroendo-
crine systems//Int. J. Peptide Protein Res. — 1984. — Vol. 23. — P. 335—
341.
Cousin M., Mather I. Intrathecal and epidural administration of opioids//
Anesthesiology. - 1983. - Vol. 5. - P. 276-310.
Emson P., Arregui A., Clement-Jones V. et al. Regional distribution of me-
thionikeenkephalin and substance P-like immunoreactivity in normal hu-
man brain and Huntington’s desease//Brain Res. — 1980. — Vol. 199. —
P. 147-160.
Ferreira S. Prostaglanding periferal and control analgesia//Adv. In pain re-
search and therapy. — 1983. — Vol. 5. — P. 627—634.
Haritung H., Heiniger K, Schafer B. et al. Substance P stimulates release of
arachidonic acid cycloxygenation products from primary culture rat actro-
cytes//Ann. Sci., 1988. - Vol. 540. - P. 427-429.
Hendler N. The diagnosis, treatment of chronic pain. — New York, 1982.
Kim J. Ultrastuctural studies of vascular and muscular changes in ascorbic
acid deficient guinea-pigs//Lab. Anim. — 1977. — Vol. 11. — P. 113—117.
Melzack R., Wall P. Pain mechanisms: a new theory//Science. — 1965. —
Vol. 150. - P. 971-979.
157
Melzack R. Relation of myofascial trigger points to acupuncture and mech-
anisms of pain//Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1981. — P. 62.
Milner T., Picket V, Reis D, Ultrastructural basis for interactions between
central opioids and catecholamines. I. Rostral ventro-Lateral medulla//J.
Neurosci. - 1989. - Vol. 9. - N 6. - P. 2114-2130.
Nicolodi M., Del-Bianco E. Sensory neuropeptides (substance P, calcitonin
generelated peptide) and vasoactive intestinal polypeptide in human saliva:
their pattern in migraine and cluster headache//Cephalaagia. — 1990. —
Vol. 10, N 1. - P. 39-50.
Oehme P., Hilse H., Morenstem E. et al. Substance P: doesist produce an-
algesia or hyperalgesia//Science. — 1980. — Vol. 208. — P. 305—307.
Suda M., Макао К., Sakamoto M. et al. Leumorphine is a novel opioid
peptide in man//Biochem. Biochys. Res. Commun. — 1984. — Vol. 123,
N 1. - P. 148-155.
Trevell J. Indication of myofascial traigger point syndromes a case of atipi-
cal facial neuralgia//Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1981. — Vol. 62. —
P. 100-106.
Wilke W., Sheeler L., Makarowski W. Hypothyrioidism with presenting
symptoms of fibrositis//!. Rheumatol. — 1981. — Vol. 8. — P. 626—631.
Zieglansberger W. Opioid actions on mammaliar spinal neurons//Int. Rev.
Neurobiol. - 1984. - Vol. 25. - P. 243-275.
Zimmermann M., Able-Fessard D., Cervero F. et al. Recurrent persistent
pain: mechanisms and models, group report//pain and Swociety//Edited
by H. Kosterlitz, L. Terenius, Weinheim: Verlag ChemieGmbh. 1980. —
P. 367-382.
Научное издание
МИХАИЛ НИКИФОРОВИЧ ПУЗИН,
АРКАДИЙ ЯКОВЛЕВИЧ ВЯЗЬМИН
Болевая дисфункция
височно-нижнечелюстного сустава
Зав.редакцией Т. П. Осокина
Научный редактор Э. М. Попова
Художественный редактор С. Л. Андреев
Технический редактор В, И. Табенская
Корректор Т. А. Кузьмина
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 13.06.2002.
Подписано к печати 09.07.2002. Формат бумаги
60 х 9О’/|6. Бумага офсетная № 1. Гарнитура Таймс.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 10,0. Усл. кр.-отг. 10,50.
Уч.-изд. л. 9,81. Тираж 3000 экз. Заказ № 0211500.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство
"Медицина". 101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Отпечатано в полном соответствии с
качеством предоставленного оригинал-макета
в ОАО «Ярославский полиграфкомбинат»
150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.
СП IIZ*
ISBN 5-55S-0473L-B
9 785225 047313