/
Текст
•Л £ Д Г И 3
1 $ 4 б
Про® Д. Л. ВАЗА
КАРМА! IН Ы Й АТЛ А('
но
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
ДЛЯ ВОЕННЫХ ВРАЧЕЙ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
.МЕДГИЗ. * 1946
Редактор А. Н. Максименков. Технический редактор А. Ефимова
Г-133039. Поди, к печати 19/Х1 1946 г. II. л. 8.
Уч.-изд. л. 8. Тираж 10000 экз.
Отпечатано в типографии М-114
ПРЕДИСЛОВИЕ
\ глас предназначен для молодых хирургов и врачей
других специальностей, перед которыми поставлена
задача. оказания хирургической помощи раненым в
лечебных учреждениях войскового района, а также
и.... рада и шим в результате бытовых травм.
С этой целью и нем собраны самые распространен-
ные методы г и и и ч и ых операций.
Oiiikiiiiiiio каждой операции предпосылается топо-
графе нннтомическпй рисунок области, в пределах
которой предетоп1 произнести данное вмешательство.
В глине о перевязках сосудов дано изображение
грена конечности пли области на соответствующем
уровне; ripc.iiKii указывает путь, который надлежит
iiuOpnii. хирургу для достижения цели операции.
Перед 1>11ис111111см каждой операции дается изобра-
iioiiiio обнаженного участка тела, подлежащего
онорн । иппому воздействию, с указанием линии раз-
рева.
Наконец, каждая операция представлена в серии
рисунков, дающих понятие о постепенном, послойном
Hpoiiiuuiiiiiii черен ткани к объекту вмешательства и
о гнмам ироншшдстве этого вмешательства вплоть до
его miiirpiBeiniii.
На рисунках изображены все слои тканей, через
ыпорыв проникает нож хирурга, показан исполь-
иуомый при этом инструментарий и в некоторых опера-
ции* способ его применения. Анатомические эле-
141114 в рисунках снабжены обозначениями на латин-
ском iiiiiuito. Каждая операция сопровождается крат-
4
HpeducMtrue
ким пояспптельпым текстом. Все рисунки несколько
схематизированы и наготовлены с натуры художни-
цами Медгиза Виноградовой и Грибановой во время
операций, произведенных мной с этой целью на трупе.
Рисунки но тонографической анатомии заимствованы
ин популярного в СССР руководства Корнинга.
Для удобства пользования атласом всо операции на
парных органах и конечностях изображены на правой
стороне. С той жо целью избран небольшой формат
атласа, типа vademeciiin, умещающийся в кармане.
Таким образом, а глас может служить и пособием
для изучения, и руководством к действию во время
операции.
Считаю своим приятным долгом принести благо-
дарность директору Института им. Склифосовского
Б. В. Нифонтову и заведующему патологоанатоми-
ческим отде лением института пр оф. А. В. Русакову за
предоставление мне места и трупов для выполнения
этой работы.
Автор
ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА РАН
Вольшое разнообразие ранений не позволяет при-
держиваться какого-либо трафарета первичной об-
работки раны. Каждый молодой врач должен хорошо
представлять себе анатомическое строение области, в
которой он производит первичную обработку, знать
всо опасные участки, повреждения которых следует
иибегить Каждый врач обязан твердо уяснить себе,
что полное иссечение рапы физически и физиологи-
чески попможпо лишь при весьма небольших размерах
и поверхностном расположении ее. Первичная об
работка и оперативном смысле может быть сведена
лишь к широкому рассечению рапы и всех ее кар-
минов, иссечению омертвевших и измятых, нежизне-
способных участков тканей и в случае надобности к
наложению контрапертуры для создания оптималь-
ных условий оттока раневого секрета сего инфекцион-
ным началом.
Нее ото легко Может быть произведено лишь врачом,
инающпм топогр) фпческие соотношения сосудов, вер-
нин и органов области, в которой производится пер-
вичная обработка. Для восстановления в памяти врача
них ипаний в атласе приведено значительное коли-
чгстио топографо-анатомических рисунков различных
областей тола.
Врач, вооруженный знанием элементов топографи-
ческой анатомии и владеющий некоторыми навыками
оперативной техники, сможет правильно и уверенно
ироиипости широкую первичную обработку раны со-
гласии современным требованиям военно-полевой хи-
рургии
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
HEPl ВЯЗКА СОСУДОВ в РАНЕ
Тяжелые повреждения, наносимые современным
оружием, нередко сопровождаются значительным кро-
вотечением, требующим неотложной остановки. Вни-
мание хирурга в этих случаях должно быть направлено
в первую очередь на место нарушения целости сосуда,
т. е. на перевязку его в ране. С этой целью рапу рас-
секают, раздвигают крючками, тщательно удаляют
кровяные сгустки, размозженные, нежизнеспособные
участки тканей, восстанавливают по возможности нор-
мальные анатомические соотношения. Затем стараются
найти в рапе кровоточащий сосуд и перевязать цен-
тральный и периферический конец его. Лишь после
настойчивой, но неудачной попытки обнаружить и
перевязать сосуд в ране можно позволить себе перевя-
зать сосуд па протяжении, по возможно ближе к
ране.
В атласе представлены перевязки сосудов шеи и
конечностей на различных уровнях. Однако это ни
в коем случае не должно быть понято как указание
перевязывать сосуды на протяжении без попытки
остановки кровотечения на месте ранения. Давая
перевязки большинства сосудов, мы имеем в виду в
первую очередь облегчить ориентировку в их положе-
нии на данном уровне конечности, обнаружение их
во время перевязки в ране и обход их при производстве
первичной обработки.
Остановка кровотечения 7
ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ НА ПРОТЯЖЕНИИ
Лишь после неудавшейся попытки перевязки сосуда
и ране следует прибегнуть к перевязке его на про-
тяжении. учитывая возможность опасности омерт-
вения конечности. Разрезом вдоль проекции сосуда
ни кожу путем послойного рассечения тканей обна-
жают сосуд. Осторожно по желобоватому зонду
вскрывают его влагалище и снимают его двумя анато-
мическими пинцетами па некотором протяжении. Под
обнаженный участок артерии, со стороны тех анатоми-
’чсских образований, которые, проходя рядом с сосу-
дом, не должны быть захвачены лигатурами, под-
водят иглу Дсшапа. Артерию перевязывают в двух
местах — выше и ниже повреждения. При соответ-
С11')ю1цпх показаниях перевязывают и вену. Такими
показаниями служит побледнение и похолодание пе-
риферической части конечности и падение кровяного
диплопия в пей.
н
//<7><мяика об«(еи сонной артерии
III' fl' HlI'.IKA ОПЦИЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
(». enrolls communis)
Рис. I, 2, В, 4, б, 6
I. Проводят продол 1.п 1.1 и разрез н средней трети
внутреннего крин видимой и прощупываемой грудино-
ключично-сосковой мышцы (ш. stcrno-cleido-mastoi-*
deus) (рис. 3). Рассекают козну, подкожную клетчатку,
m. platysma и поверхностную фасцию шоп (рис. 4).
Обнажают и оттягивают кнаружи передний край гру-
дино-ключично-сосковой мышцы. Заднюю стенку вла-
галища ее рассекают (осторожно) по желобоватому
зонду, после чего становится видна внутренняя
яремная вспа (v. jugularis interna) с общей сонной
артерией (a. carotis communis), расположенной кнутри
и кзади от пес, и нисходящая ветвь подъязычного
нерва (ramus dcscendens n. hypoglossi), проходящая
впереди артерии (рис. 4, б).
2. Двумя анатомическими пинцетами выделяют об-
щую сонную артерию из общего с веной влагалища.
Осторожно оттягивают вену кнаружи. Иглу Дешана
с ниткой подводят под артерию со стороны вены и рас-
положенного между ней и артерией блуждающего
нерва (n. vagus) и нисходящей ветви подъязычного
нерва. Перевязывают общую сонную артерию (рис. 6).
Переея&ка общей сонной артерии
9
Рис. 1. Поперечный срез шеи
- •— fascia colli superficialis;
2 — v. jugularis externa;
3 — spatium colli medium;
4 — m. platysma;
5 — pharynx;
6 — cartilage thyreoidea;
7 — glottis;
8 — m.longus colli;
9—fascia colli media;
10 — m. omohyoideus;
11 — m. sterno-cleido-mastoideus,
12 — a. carotia communis;
13 — v. jugularis interna и n. vagus;
14 — m. scalenus anterior;
15 — fascia colli profunda;
16 — m- trapezius.
10
ll< /Hwnmit общей сонной артерии
Сонный треугольник шеи
Рис. 2.
1 — a. carotis communis;
2 — v- jugularis interna;
3 — n. vagus;
4 — m. stemo-cleido-inastoideus и
ib accessorius;
5 —a. carotis interna;
в—arcus n. hypoglossi;
7 — a. carotis externa:
8 — a-thyreoidea superior;
9 — os- hyoideum;
10 — cartilago thyreoidea;
11 — а- и n. laryngeus superior
12 — m- omohyoideus;
13 — m. sternohyoideus;
14 — fascia colli media;
15 — fascia colli superflcialie.
Перевязка общей сонной артерии
11
Рис. 4
1 — a. carotis communis и n. vagus:
2 — v. jugularis interna;
3 — m. platysma;
4 — m. sterno-cleido-mastoidfus;
5 — fascia colli media.
12
Т1еревявка общей сонной артерии
Рис. Б
/—fascia colli eupcrflcialis;
И — глубокая пластинка влагалища
П1. storno-clcldo-niastoideus;
3 — a. carotis communis;
4 — n. vagus (си. рис. 6);
5 — v. jugulnrls Intel па;
t> —in. sterno-cleldo-mastoideus;
7 — ramus descending n. hypogloNSi.
Нис.
1 —fascia colli superflciahs;
2 —глубокая пластинка влагалища
m. sterno-cleido-mastoideus;
3 —a. carotie communis;
4 — n. vagus;
5 — v. jugularis Interna;
6 — m. eterno-cleido-mastnideus;
7 — ramus descending n. hypoglossi.
Перевязка внутренней сонной артерии
13
ПЕРЕВЯЗКА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
(a. carotis inteina)
Рис. 1, 2, 4, 7, 8
Раарез длиной в 5—6 см проводят вдоль вну-
треннего края грудино-ключично-сосковой мышцы
(ш. sterno-cleido-mastoideus). начиная от угла нижней
челюсти (рис. 7).
Рис. 7
I l //<7«'илнл«. einiiiiiiriiHefl соммой артерии
I’иссекаю г кожу, подкожную клетчатку, m. platysma
и поверхностную фасцию men. Обнажают и оттяги-
вают кнаружи груднно-ключичпо-сосковую мыпщу.
Рассекают глубокий листок со влагалища. Обнажают
внутреннюю яремную вону (v. jugularis interna),
внутреннюю и наружную сонные артерии (аа. carotis
interna e.t externa), выделяют внутреннюю сонную
артерию, расположенную кнаружи и кзади от наруж-
ной сонной артерии. Осторожно отводят внутреннюю
яремную вону кнаружи. Лигатуру подводят иглой
Дешана под внутреннюю сонную артерию со стороны
вены п расположенных кнутри от нее блуждающего
нерва (и. vagus) и нисходящей ветви подъязычного
нерва (ramus descendins n. hypoglossi). Перевязывают
внутреннюю сонную артерию (рис. 8).
Следующие признаки отличают наружную сонную
артерию от внутренней:
1. Наружная сонная артерия расположена кпереди
и кнутри от внутренней.
2. Наружная сонная артерия отдает ряд ветвей.
3. Прижатие наружной сонной артерии прекращает
пульс на наружной лицевой и височной артериях.
4. Впереди наружной сонной артерии распола-
гается дуга подъязычного нерва со своей нисходящей
ветвью.
5. Позади наружной сонной артерии располагается
верхний гортанный нерв.
Перевязка внутренней сонной артерии
15
Рис. 8
I — fascia colli superflclalis; 4 — a. carotis externa;
8— m. sterno-cleido-mastoideus; 5 — a. carotis communis;
3 — глубокая пластинка влагалища в — ramus descendent, n. hypoglossi;
m. sterno-cleido-mastoideus; 7 — v. jugularis interna;
8 — a. carotis Interna.
16
Перевяека наружной сонной артерии
ПЕРЕВЯЗКА НАРУЖНОЙ СОННий АРТЕРИИ
(a. carotis externa)
Рис. 1, 2, 4, 9, 10
Разрез длиной в 5—6 см проводят вдоль вну-
треннего края грудино-ключично-сосковой мышцы
(m. sterno-cleido-mastoideus), начиная от угла нижней
челюсти вниз (рис. 9).
Рис 9
Перевивки наружной сонной артерии
17
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ni. platysma
и поверхностную фасцию шеи. Обнажают и оттягивают •
кнаружи грудино-ключично-сосковую мышцу. Рас-
секают глубокий листок ее влагалища. Обнажают
внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna),
внутреннюю и наружную сонные артерии (аа. carotis
interna et externa), выделяют наружную сонную ар-
терию, расположенную кнутри и кпереди от внутрен-
ней сонной артерии. Лигатуру подводят иглой Де-
шана под наружную сонную артерию со стороны
внутренней сонной (рис. 10).
1 — fascia соШ superflcialis;
2 — in. stemo-clcldo-mastoidcus;
3 — глубокая пластинка влагалища
m. sterno-cleido-mastoideus;
8 — a. car
4 — a. carotis interna;
3 — a. carotis communis;
6 — ramus descendens u. hypoglossi;
7 — v. jugularis interna;
i externa.
Рис 10
18
Перевязка подключичной артерии
ПЕРЕВЯЗКА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ
НАД КЛЮЧИЦЕЙ
(a. subclavia)
Рис. 1, 11, 12, 13
Поперечный разрез в надключичной ямке (рис. 12)
проводят па палец выше ключицы параллельно ей.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку (m. platysma),
поверхностный и средний листок фасции шеи. Tj пым
путем раздвигают глубжележащую клетчатку (посред-
ством двух анатомических пинцетов) и обнажают
переднюю лестничную мышцу (m. scalenus anterior),
из-прд наружного края которой выходит подключич-
ная артерия. Позади и выше артерии располагается
плечевое сплетение (plexus brachialis). Между ключи-
цей и передней лестничной мышцей располагается
подключичная вена. По передней поверхности лестнич-
ной мышцы спускается вниз n. phrenieus. Лигатуру
под артерию подводят иглой Дешана (рис. 13) или
Купера.
’///ИМ
,,b • inpozius;
"I- '4ll<>ll.voldcus-
<*•»< H..peraciaUs.
<"«>4n .„in lnedla.
"'""•«-oloido-la’a8toid
Рис- И- Надключитоая область
subclavia;
7 —m- scalenus anterior и n n>
nicus; и n’ Риге-
# — a. subclavia;
9 Plexus brachialis.
20
Перечне па подключичной артерии
Рис. 12
1 —fascia colli superflcialis;
2 — fascia colli media;
3 — m. scalenus medius;
4 — m. scalenus anterior и n. phreni-
5 — m. sterno-cleido-mastoideus;
6 — v. subclavla;
7 — a. subclavla;
8 — plexus brachlalis.
cus;
Нсршика. подключичной артерии
21
ПЕРЕВЯЗКА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ
ПОД КЛЮЧИЦЕЙ
(a. subclavia)
Рис. 14, 15, 16, 17
I. Поперечный разрез проводят на палец ниже
i> иочпцы (рис. 15) параллельно ей. Рассекают кожу,
подножную клетчатку, m. platysma, поверхностную
t|iiieniiio, ключичную часть’ большой грудной мышцы
(nt peel oralis major) и заднюю стенку ее влагалища,
ion 'to чего становится видимой глубокая фасция
гр) (и (fascia pectoralis profunda) с прободающей ее
v eephalica et nn. thoracales anteriores (рис. 16).
2. Фасцию рассекают и из лежащей глубже клет-
ча । ни двумя анатомическими пинцетами выпрепаровы-
инюг подключичную артерию с отходящей от нее
и. (Itoracoacromialis и подключичную вену, располо-
женную кпереди и кнутри от артерии и плечевого
। плетения, лежащего позади и кнаружи от артерии.
Под артерию подводят лигатуру на игле Дешана со
< тропы вены (рис. 17).
Пероняака подключичной артерии
Рис. 15
Рис. 14. Подключичная область
1 — m. deltoideus; 5 — plexus brachialis;
2 — m.pectoralis minor; 6 — a. subclavia;
3 — fascia clavi-pectoralls; 7— v. subclavia;
4—fascia pectoralis superflclalis; 8— m.pectoralis major;
— a. thoracoacromial!» и v- cephalica.
Перевязка подключичной артерии
23
Рис. 16
I — m. deltoideus;
2 — v. cephallca;
•3— nn. tboracales anteriorea;
« — fascia peetoralis superflclalis
5 — m. peetoralis major;
в Г. clavi-pectoralls.
Рис. 17
1 m. deltoideus; 6—fascia clavi-pectoralls;
4 — fascia peetoralis superflclalis; 7— plexus brachialis;
6 — m. pectoralis major; 8 — a. subclavia;
9 — v. subclavia.
24
III pltSH.Ihl/ подкрыльцовой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ПОДКРЫЛЬЦОВОЙ АРТЕРИИ
(a. axillaris)
Рис. 18, 19, 20
Вдоль клювовидно-плечевой мышцы (ш. согасо-
brachialis) проводят разрез кожи, подкожной клет-
чатки и фасции (рис. 19). Обнажают и оттягивают
кнаружи клювовидно-плечевую мышцу, обнажают
кожно-мышечный нерв (n. musculocutaneus). Рас-
сечением заднего листка влагалища этой мышцы
обнажается подкрыльцовая артерия и срединный
нерв (n. medianus) кнутри и кпереди от нее. Под-
крыльцовую артерию берут на иглу Дешана (рис. 20).
Переияака подкрьиьциеой артерии
25
Рис. 18. Подкрыльцоиая область
/ — в. cutaneuB brachii medialis;
2 — n. cutaneus antibrachii medialis;
3 — n. ulnaris;
4 — n. mediamie;
6 — m-biceps;
6 — m. pectoralis major et fascia pec-
toralls superflcialis;
7 — m. coracobrachialis и n. muscu-
locutaneufi;
8 — a. axillaris;
9 — v. axillaris;
10 — v. cephalica;
11 — m. pectoralis minor и fascia
clavi-pectoralis.
Перевязка подкрымцоьой артер^'
Рис. 19
Перевязка поО крыльцовой артерии
27
Рис. 20
1 — ш. coracobrachialis;
2 — fascia coracobrachialis;
3 — n. musculocutaneus;
4 — n. medianus;
5 —a. axillaris;
— глубокая пластинка влагалища
m. coracobrachialis.
ЗВ
Перевязка плечевой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ
ТРЕТИ
(a. brachialis)
Рис. 21, 22, 23, 24
Продольным разрезом в верхней трети плеча на
1 см кпереди от sulcus bicipitalis medialis (рис. 22)
рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную
фасцию плеча. Обнаженную двуглавую мышцу (in. bi-
ceps) оттягивают кнаружи. Обнажается плечевая
артерия со срединным нервом (n. medianus) кнаружи
и одноименной веной кнутри от нее. Под артерию
подводят лигатуру на игле Дешана (рис. 23, 24).
Перевязка плечевой артерии
2У
Рис. 21. Передне-пнутрен-
ияя поверхность плеча
1 — m. brachialis;
2 — т. biceps;
3—v. cephalica;
4 — n. medianus;
5 — a. brachialis;
в — n. radlalis и a. profunda
brachil;
7 — fascia brachialis;
8 — n. ulnaris и a. collate-
ralis ulnaris superior;
9 — m. triceps;
10 — septum Intermuseulare
mediate.
30
Перевязка плечевой артерии
1 — m. biceps; 4 — a. et v. brachialis;
2 — n. medianus; 5 — n. ulnaris;
3 — n. cutaneus antibracliii medialis; 6 — n- radialie;
7 — in. triceps.
Перевязка плечевой артерии
31
Рис. 24
1 — 111 • biceps; 3 — v. brachialis;
2 а • brachialis; 4 —- fascia brachialis ;
5 — n. medianus.
32
Персеями плечевой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ В СРЕДНЕЙ
ТРЕТИ
(a. brachialis)
Ряс. 21, 25. 26, 27
Продольным разрезом впереди от sulcus bicipitalis
inedialis в средней трети плеча (рис. 25) разрезают
кожу, подкожную клетчатку и плечевую фасцию.
Двуглавую мышцу (m. biceps) оттягивают кнаружи,
после чего становится видна плечевая артерия с
перекрещивающим ее спереди срединным нервом
(n. medianus) и плечевой веной, расположенной
кнутри от нее. Под артерию подводят иглу Дешана
(рис. 26, 27).
Перевязка плечевой артерии
33
Рис. 26
Рис. 27
/ — ш. biceps;
2 — a. brachialis;
3 — v. brachialis;
4 — n. medianus;
5—fascia brachialis.
1 — ш. biceps;
2 — и. musculocutaneus;
з — n. medianus;
4 — а. и v. brachialis;
5 — n. cutaneus antibrachii medial™;
6 — n. ulnaris;
7 — m. triceps;
8 — n. radialis.
Ваза, Карманный атлас
34
Иереиячки плачет и а/терпи
ПЕРЕВЯЗКА ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ В НИЖНЕЙ
ТРЕТИ
(a. brachialis)
Рис. 21, 28, 29, 30
Продольным разрезом в ппжпсй трети плеча кпереди
от sulcus bicipitalis medialis (рис. 28) рассекают кожу,
подкожную клетчатку и плечевую фасцию. Двугла-
вую мышцу (гл. biceps) оттягивают кнаружи. Об-
нажают плечевую артерию со срединным первом
(n. medianus), расположенным кнутри, и веной, при-
легающей к ней сзади. Под артерию подводят иглу
Дешана (рис. 29. 30).
Перевязка плечевой артерии
35
Рис. 21*
I ibmusruluciitauru»
2 -m. biceps;
3 а- и V. brachial!»;
4 n. medianus;
t> -n.cutaneu* antibiarhii medial!*;
<> n.ulnariu:
7 m. triceps:
> n mdialis.
Рис. 30
I — in. biceps;
2 — fascia brachtaiis; ]
•i — v. brachialis;
4 — n. media nns.
5 —a. hrachialb.
36
Перевяака плечевой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ В ЛОКТЕВОЙ
ЯМКЕ
(a. cubitalis)
Рис. 31, 32, 33
Косым разрезом снутри и сверху кнаружи и вниз
разрезают кожу и подкожную клетчатку локтевой
ямки (рис. 32). (Подкожные вены отводят в сторону
или рассекают после перевязки двумя лигатурами.)
После рассечения фасции частично становится видна
плечевая артерия и сопровождающие ее вены и средин-
ный нерв (n. medianus) с внутренней стороны. По
желобоватому зонду надсекают (в случае необхо-
димости рассекают) фиброзную перемычку (laccrtus
fibrosus). Обнажают артерию, вену и срединный нерв.
Под артерию подводят иглу Дешана (рис. 33).
О^ревя&ка плечевой артерии
Рис. 32
33
6
7
'«3J. Область локтем й ямки
' ” ГаП1,‘B 9 “ЬИа
* — т. supinator;
f Га"',И P^fundus n. radians;
7 - m. brachialis;
- n. radians;
- m. brachioradiaiis;
- m. biceps;
BnX^ea-TO"ateraue“
— a- cubitaiis
— a. ulnaris;
m- pronator teres.
У
Ю
И n. medianus;
Рис.
чь biceps;
2—a. cubitaiis:
• 5—v. cubitaiis;
< —n. medianus;
< 5—laccrtus flbrosus;
в—fascia brachialis.
38
Неуевязка лучевой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ
ТРЕТИ
(a. radialis)
Рис. 34, 35, 36, 37, 38
Разрезом вдоль проекционной линии, идущей от
середины локтевой ямки к шиловидному отростку
лучевой кости, в верхней трети рассекают кожу,
подкожную клетчатку и фасцию предплечья (рис. 36).
Плсче-лучевую мышцу (m. brachioradialis) оттягивают
кнаружи. Обнажают лучевую артерию и сопровож-
дающие ее вепы, лежащие на m. pronator teres. Луче-
вой нерв прилегает к артерии с наружной стороны
и отделен от нес фасциальной перегородкой. Под
артерию подводят иглу Дешана (j ис. 37, 38).
Перевязки лучевой артерии
39
Рис. 34. Поверхностный слей предплечья спереди
I — m. flexor carpi radialis;
J — т. brachioradialis;
3 — a. radialis и ramus superflclalis
n. radialis;
4 — in. pronator teres;
5 — m. flexor digitorum subilmls
6 — m. flexor carpi ulnaris;
7 — m. palmarls longue;
8 — а. и n. ulnaris;
P — m. medianus.
40
Перевязка лучмон артерии
Рис. 35. Глубокий слей предплечья спереди
1 — ш. extensor carp! radialis longue; 5 — n. radialis;
2 — a. radialis и ramus superflcialis 6 — а. и v. bracbialis;
n. radialis; 7 — группа сгибателей;
3 — m. brachioradialis; 8 — m. flexor carpi ulnaris;
4—ramua profundus n. radialis; 9— а- и n. ulnaris:
10 — n. medianus-
Перевязка лучевой артерии
41
Рис. 36
Рис. 37
1 — m. brachloradialis;
2 — ramus siipeiflelalie
n. radialis;
3 н. radialis:
4 — fascia antibrachii;
6 — группа сгибателей;
б — n. median us:
7 — a. ulnarls-
Puc. 3b
1 — m. brachioradialis;
2 — а. и v. radialis;
3 — m. pronator teres-
42
Перевязка лучевой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ В СРЕДНЕЙ
ТРЕТИ
(a. radialis)
Рис. 34, 35, 36, 39, 40, 41
Разрезом вдоль проекционной линии, идущей от
середины локтевой ямки к шиловидному отростку
лучевой кости, рассекают кожу, подкожную клетчатку
н фасцию предплечья в средней трети (рис. 39). Плече-
лучевую мышцу (m. brachioradialis) оттягивают кна-
ружи, лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis)
кнутри. Обнажают лучевую артерию и сопровождаю-
щие ее вены. Под артерию подводят иглу Дешана
(рис. 40, 41).
Рис. 39
Рис. 40
ramus superfleialis n. radialis;
m- brachioradialis;
' nl- flexor carpi
3 — fascia antibrachii;
* —а. в v. radialis;
radinlifl.
«• и v. rwliaijg;
Pnc. 41
m. flexor carpi radialis
44
Перевязка лучевой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ В НИЖНЕЙ
ТРЕТИ
(a. radialis)
Рис. 34, 35, 42, 43, 44
Разрезом вдоль проекционной линии, идущей от
середины локтевой ямки к шиловидному отростку
лучевой кости, рассекают кожу, подкожную клетчатку
и собственную фасцию предплечья (рис. 42). Обна-
жают лучевую артерию и сопровождающие ее вены,
расположенные между сухожилиями m. brachioradialis
снаружи п m. flexor carpi radialis изнутри (рис. 43, 44).
Под артерию подводят иглу Дешана.
Рис. 42
m-'bracliloradlalls;
л- и v. radialis;
Pm-. 43
3 — fascia antlbrachll;
* — m. flexor carpi radialis.
Рис. 44
1 a. radialis.
46
Перевязка локтевой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ В СРЕДНЕЙ
ТРЕТИ
(a. ulnaris)
Рис. 34, 35, 45, 46, 47
Разрезом вдоль проекционной линки, идущей от
середины локтевой ямки до шиловидного отростка
локтевой кости, рассекают кожу, шдкожвую клет-
чатку и фасцию предплечья (рис. 45). Локтевой
сгибатель кисти (пт. flexor carpi ulnaris) оттягивают
кнутри. Между ним и поверхностным сгибателем
пальцев (m. flexor digitorum sublimis) обнажается
локтевая артерия, conj ов< жда ющпе вены и рас-
положенный кнутри от a. ulnaris локтевой нерв. Под
артерию подводят иглу Дешана (рис. 46. 47).
Перевязка локтевой артерии
48
Перыявка локтевой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ В НИЖНЕЙ
ТРЕТИ
(a. ulnaris)
I’nc. 34, 35, 48, 49, 50
Разрезом по проекционной линии, идущей от
середины локтевой ямки к шиловидному отростку
локтевой кости, рассекают кожу, подкожную клет-
чатку и собственную (рис. 48) фасцию предплечья.
Сухожилие локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi
ulnaris) оттягивают кнутри. Обнажают локтевую ар-
терию, сопровождающие ее вены и расположенный
кнутри от нее локтевой нерв. Под артерию подводят
иглу Дешана (рис. 49, 50).
i’lfc. 48
'Jnc. 49
X‘TOrdw,wn’n
subliiniS;
r«Ma antil.ta,.hil.
и ".ulnareb
60
a. ulnaris;
Л- UhiQrfe.
3 nntibraei,,,.
би
Перевязка поверхностной ладонной дуги
ПЕРЕВЯЗКА ПОВЕРХНОСТНОЙ ЛАДОННОЙ ДУГИ
ПО ШЕВКУНЕНКО
(arcus volaris superficialis)
Рис. 51, 52, 53, 54
Разрезом, проведенным в средней трети (рис. 52)
ио линии, соединяющей латеральный конец ладонно
пальцевой складки и гороховидную косточку, рас
секают кожу, подкожную клетчатку и по желобоватому
зонду (рис. 53) апоневроз ладони. После раздвигания
краев раны обнажается поверхностная ладонная
дуга, расположенная между фасцией и сухожилиями
поверхностных сгибателей пальцев. Под артерию
подводят иглу Дешана (рпс. 54). При ранении дуги
необходимо перевязывать оба конца ее.
Г~
P"<-6J. Ладан
'-«'flexor carpi ulnaris;
ai « fl-ulnaris;
«—arcus volaris superflriaiis
* — ветви n. ulnaris;
иая поверхность кисти
_5 —m. flexor digitoruui
® —ветви п.т«Иапик.
7 —a. radialis;
« —m-brachloradiBlis.
^OJHriiuiijM •
; Перевязка^ uoe^o^oi^a^oujy^
Нис. 52
Перевязка покер:/ япы.мои ладонной дуги 63
Рис. 63
I iipuneuronis palmarl»
Рис. 64
iponeurosi» palliums; 2 — arcus voluri superflciallk
3 - сухожилия сгибателей пальцев.
64 llepeuiuina общей подвздошной артерии
ПЕРЕВЯЗКА ОБЩЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ
(a. iliaca communis)
Рис. 55, 56, 57. 58
Срединным разрезом б] тошной стенки, начиная от
лобка вверх, рассекают кожу, апоневроз и поперечную
фасцию живота (рис. 56). Брюшину с правой стороны
вместе с мочеточником отодвигают тупым путем вверх
и к середине. Обнажают m. psoas и прилегающую к
ней общую, наружную подвздошную и подчревную
артерии. Кнутри от наружной подвздопПюй артерии
располагается одноименная вена (рис. 57). Иод об-
щую подвздошную артерию подводят иглу Леша на
(рис. 58).
Перевязка общей подвздошной артерии
1
Нис. 65. Топография
а- и V. iliaca externa;
m- раоая major:
подвздошных сосудов
3— а. и V.iliaca communta;
4 - л. hypoeaatrica.
Ь6 Перевязки общей поОвзбоитой mptnepiiu
Рис Бб
----------артерии 57
1’ис. ob
Рис 57. 58
1 a-5ypogaatiica; j ;1 11;., .
9 ... J <* illdca cxfciria* л ,iEnU
~ T- iliacn externa 4 psoas 6 Pe.,toneuni
6 a-iliaca comnunik.
58 Hep связка внутренней подвздошной артерии
ПЕРЕВЯЗКА ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ
(ПОДЧРЕВНОЙ) АРТЕРИИ
(a. hypogastrica)
Рис. 55, 56, 57, 59
Срединным разрезом б] юшкой стенки, начиная о?
юбка вверх, рассекают кожу, апоневроз и поперечную
фасцию живота (рис. 56). Брюшину правой стороны
вместе с мочеточником отодвигают тупым путем вверх
и к середине. Обнажают m. psoas с прилежащими
к ней общей, наружной и подчревной артериями.
Кнутри от наружной подвздошной артерии распола-
гается одноименная вена (рис. 57). Под a. hypo-
srastriea подводят иглу Дешана (рис. 59).
подвздошной apmepuu
hypugaatrica.
v. Шаса externa.
8 ~ a - iliacn ^xtprnn •_
4 m. рнъам,
5 peritoneum;
- e- Шаса commmitM
60
Перевязей Пам-нений подвздошной артерии
ПЕРЕВЯЗКА НАРУЖНОЙ IIО Д ВЗ ДО1Н IIО П
АРТЕРИИ
(и. iliaca externa)
Рис. 55. 60. 61. 62
Производят разрез параллельно пупартовой связке
и на 1см выше от псе (рис. 60). Рассекают кожу, подкож-
ную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы
живота (m. obliquus abdominis externus). Нижние
края внутренней косой мышцы (m. obliquus abdominis
internus) и поперечной мышцы живота (ni. transversus
abdominis) оттягивают кверху. Рассекают поперечную
фасцию. Тупым путем отодвигают брюшину вверх.
Обнажают наружную подвздошную артерию с рас-
положенной кнутри от нее веной (рис. 61). Под
артерию подводят иглу Дешана со стороны вены
(рис. 62).
Перевязки наружной пойвлОошной артерии 61
Рис. 60
62
Перевязка наружной подвздошной артерии
Риг. 61
1 — шш. ubliqui abdoiniuih
externus et Interims •
i — a. iliaca externa:
в tuniciiius
3 v./liaca ex tenia,
4 — fascia trans versa;
5 — a- epipastrica inferi
spermaticne
63
Перевязка пару меной подвздошной артерии
Риг. 6*2
I — шш. ohliqui аЬаишшЬ
externus et internus
ft — a. Мяса externa;
3 v. Hiaca externa,
4 fascia transversa;
•5 a. epidastrica Infenot
6 fimicuhi» ^pernintiniR-
(>4 Перенята бедренной артерии
ПЕРЕВЯЗКА ВЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
ПОД ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКОЙ
(a. fenioralis)
Рис. 63, 64, 65, 66, 67, 68
Проводят разрез книзу, начиная от границы между
средней и внутренней третью пупартовой связки
(рис. 64). Рассекают кожу л подкожную клетчатку.
Обнажают широкую фасцию бедра с овальным отвер-
стием в ной, после чего становится видна v. saphena
magna с ее притоками и место впадения се в бедренную
вену; паховые и лимфатические узлы (рис. 66).
По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию
бедра. Обнажают бедренную артерию с веной кнутри
от нее. N. femoralis отделен от сосудов связкой lig.
iliopectineuni и глубоким листком fascia lata (в ране
не виден) (рис. 65, 67). Под артерию подводят иглу
Дешана со стороны вены (рис. 68).
Перевязка бедренной артерии 65
I
К
я
4
Рис. 63. Передняя поверхность бедра
in. sartorius; 5 — a. femoralis; 9 — и. sap lien ив;
in. vastus medialis; 6 v. femoralis; 10— m. adductor longus;
in.Iliopsoas; 7 — in.pectinous; JI —lamina vastoadduc-
n. femoralis; 8 — a. profunda femorls; toria;
12 in. adductor magniis; 13 — a. gcitu suprema.
Il Кини, Карманный атлас
66
Перевязка бедренной артерии
Рис. 64
Рис. 66
1 — Hi. illopeoas и н. tenwralis;
2 — в. и v.femoraJis;
3 — lamina superflclalis fasciae lata©;
4 lamina profunda fasciae latae;
in- pectinous.
Рис. G8
1 faacia lata,
* v. saphena magiHi,
я •
Риг. 66. 67, 68
v.femoralls;
/ a. femoral is.
—-luasa ovalis;
6 a - profunda
68
Перевязка бедренной артерии
ПЕРЕВЯЗКА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ В СРЕДНЕЙ
ТРЕТИ
(a. femoralis)
Рис. 63, 69, 70, 71, 72
I
Проводят раврез ио проекционной линии, идущей
на палец кнутри от границы между средней и внутрен-
; ней третью пупартовой связки к внутреннему мыщелку
бедра (tuberculum adductorium) (рис. 69). Рассекают
кожу с подкожной клетчаткой и широкой фасцией
бедра. Портняжную мышцу (m. sartorius) оттягивают
кнаружи, обнажают заднюю стенку е.с влагалища и
фиброзную пластинку (lamina vastoadductoria). После
рассечения их обнажается артерия с веной сзади и
п. saphenus major, расположенный впереди артерии
(рис. 70, 71). Иод артерию подводят иглу Дотана
со стороны вены (рис. 72).
Рис. 69
m- vastug medians ;
fernoralls
Pnc. 70
2 — m. sartorlus
v-femoralis и n. sapheaus
|ajH :
ifinjnr.
70
Перевязка бедренной артерйи-----------------
Рис. 71
5 — a. femoralis;
в — глубокая пластинка влагалища
m. eartoril.
I — m. sartorius;
£ — fascia lata;
3 — n. saphenus major;
4— v. femoralis;
Перевязгп бедренной артерии
П
Рис. 72
1 — ш. sartorius;
2 — fascia lata;
3 — n. saphenus major;
4 — v. femoralis;
5 — a. femoralis;
6 — глуби кая пластинка влагалища
m. sartorll.
72
Перевязка беОрепной артерии
ПЕРЕВЯЗКА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ В НИЖНЕЙ
ТРЕТИ
(a. femoralis)
Рис. 63, 73, 74, 75, 76
Проводят разрез по проекционной линии, идущей
на палец кнутрп от границы между средней и внутрен-
ней третью пупартовой связки к внутреннему мыщелку
бедра (tuberculum adductorium) (рис. 73). Рассекают
кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию
бедра. Обнаженную портняжную мышцу оттягивают
кнутри. Обнажают задний листок ее влагалища и
lamina vastoadductoria, после рассечения которых
видны бедренные сосуды и n. saphenus major, ле-
жащие между m. vastus mcdialis снаружи и сухо-
жилием т. adductor magnus снутри (рис. 74, 75).
Под бедренную артерию подводят иглу Дешина
(рис. 76).
-----------------Перевязка бедренной артерии
73
Рис. 73
Рис. 74
1 — in. vastus medlalls;
g — а- и v. femoralis:
3 — fascia lata;
<i — m. sartoriua;
6 — m- adductor magnus;
f> -lamina vastoadductorla
74
Перевязка бедренной артерии
Рис. 75
1 — m. sartorius;
2 — fascia lata;
? — m saphenus;
7
f — a. femoralis;
5 — v. femoralis;
6 — lamina vastoadductoria
m- vastus medialis.
Перевяака бедренной артерии
75
Рис. 76
1— m. eartoriUB; « — a. femuralig;
fascia lata; □ — v. femoralls;
3 “• saphenus; 6 — lamina vastoadductoria;
7 — in. vastus medialis.
76 Перевязка подколенной артерии
ПЕРЕВЯЗКА ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ
(a. poplitea)
Рис. 77, 78. 79, 80
Разрез кожи, подкожной клетчатки и fascia poplitea
проводят несколько кнутри от средней линии под-
коленной ямки (рис. 78). Двумя анатомическими
пинцетами из жировой клетчатки выпрепаровывают
сосудисто-нервный пучок и обнажают, идя снаружи
внутрь, большеберцовый нерв, подколенную вену и
подколенную артерию. Кнаружи от n. tibialis виден
n. peronaeus. Под артерию подводят иглу Дешана со
стороны вены (рис. 79, 80). .
Перевязка подколенной артерии
77
Рис. 77. Подколенная ямка
1 — iu. gastrocnemius:
* — m- semiteiidinosus:
3 m- seniimeiiibrauo4ii.4;
i — v. poplitea;
J — a. poplitea;
6 — a- tibialis;
7 — т. biceps femoris;
* n. peronaeus communis.
78
Неревявка
Рис 78
Рис. 79
j —ш. biceps fenioris;
£ — n. peronaeus;
5 — m. gastrocnemius:
4 — ц. tibialis;
5- а- и v. feinoialis;
« in. scmitendinosus и
m. scmlmembranoeiiH:
; tn. sartorius.
Перевив i ло^кол- иной артерии 79
Pm. 80
— ft- poplltea; ¥ 4—-п. peronaeus communis.
Я — v. poplltea: 6 — m. biceps femorla;
— Т1- tibialis; 6 — m. gastrocnemius
7 in. semimembranosus.
80
Перевязка задней большеберцовой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ
(a. tibialis posterior)
Рис. 81, 82, 83, 84
Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции
голени проводят на палец кзади от срединного гре-
бешка большой берцовой кости (рис. 82). Обнажают
икроножную мышцу (ш. gastrocnemius) и оттягивают
ее кзади и кнаружи. Обнажают m. soleus, рассекают
ее, после чего обнажают, рассекают и раздвигают
глубокую фасцию голени. Обнажают заднюю боль-
шеберцовую артерию с одноименными венами и нервом
(n. tibialis), лежащим кнаружи от артерии. Под
артерию подводят иглу Дешапа ео стороны нерва
(рис. 83, 84).
Перевязки задней большеберцовой армерии
81
Рис. 81. Задняя поверхность голени
1—и. tibialis posterior;
2 — in. flexor digitonmi longus:
3 — m. soleus;
/ глубптгя-я пластинка fasciae cruris;
5 —- a- pi-rouaca;
fi — in. tibialis posterior;
7 — n. tibialis;
a— in. flexor Iialhicis lonuus;
82 ^ег^оль^бврцово^арт^^
I’nc. Л*
рис RR
Z — tibia;
? __ m. gaatrocnciiiHu».
Z — m- Bolrns;
/ - vasa tibial* pontciio’ai
5 -11. tibialis;
в-глубонм плаегсньа tasei.w егши
—Uepivn&Ka aad-ней бол .шеПсрцоьой артерии
1’ис. t>4
ш. gaeuociimtiiub:
л. tt bialfe ] •OAtariof
и» tfbfAlfa:
in solcua:
глубокая пластинка ibHcim ггини*.
fascia cruris supcrflciaiis.
Перевязка задней большеберцтой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
АРТЕРИИ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ
(a. tibialis posterior)
Рис. «1, 85, 86, 87
Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции голени
проводят в средней трети на палец кзади от средин-
ного гребешка большой берцовой кости (рис. 85).
Обнажают икроножную мышцу (m. gastrocnemius)
и оттягивают ее кзади и кнаружи. Обнажают m. soleus,
продольно рассекают ее и раздвигают края разреза.
Обнажают, рассекают и раздвигают глубокую фасцию
голени. Обнажают артерию с двумя венами и n. tibialis,
лежащий кнаружи от нее. Под артерию подводят
иглу Дешапа со стороны нерва (рис. 86, 87).
Рис. 85
Ihpee^u ^оль^риовой apmepw--------
tibia;
in. gastivciirini1’^
in. sulcus:
л. и vv- tibial»-'-
ргыЬ'ГЮг*'4 -
u. ubiciU-
глубокая пластинка
fasciae rruns;
r.WCia '-rnrta ЧЩИТ
rtoialb
Перевязка, задней больмеберцовой артерии
Рис. Ь7
I <п. gaatrucuuuuub
'i — ». tibialie posterior.
I - n. tibialis;
f — m. soleus-,
» — глубокая ллаотинна fasciae егппн ,
fascia cniris чпрегАИнНя.
88
Иеревявьа задней большеберцовой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
АРТЕРИИ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ
(a. tibialis posterior)
Рис. 81. 88. 89. 90
Разрез кожи, подкожном клетчатки и фасции голени
проводят в нижней трети на 1 см кзади от срединного
1'ребешка большой берцовой кости (рис. 88). Об-
нажают трехглавую мышцу (m. triceps surae) li от-
тягивают ее кзади и кнаружи. Обнажают, рассекают
и раздвигают глубокую фасцию голени. Обнажают
заднюю большеберцовую артерию с ее венами и
и. tibialis (кнаружи от артерии). Под артерию под-
водят иглу Дотана со стороны нерва (рис. 89. 90).
Нереаязпа задней большеберцовой артерии 89
Рис. 88
Рис. 89
1 tibia;
2 - а. и 'Vv- tibiaks posteriores;
3 — m. triceps surae;
4 глубокая пластинка fasciae
cruris;
5 n. tibialis.
Рис. У0
4 - глубока^ пластинка fascia cru-
ris propria;
2 ni. triceps siuae;
3 — ii. tibialis;
4 a. tibialis posterior.
*JU Лергвявка иаоней большеберцовой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
АРТЕРИИ ПОЗАДИ ВНУТРЕННЕЙ ЛОДБТЖКИ
(a. tibialis posterior)
Риг. 91, 92, 93. 94
Разрез позади внутренней лодыжки проводят через
кожу, подкожную клетчатку и фасцию (рис. 93).
Позади сухожилия длинного сгибателя пальцев
(m. flexor digitoruni longus) обнажают заднюю боль
шеберцовую артерию, иены и болъшебе] цог ый нерв
(и. tibialis). Под артерию подводят иглу Дегпана
Грис. 94).
Перевязка мс)неи большеберцовой артерии :Л
Рис. У1. Область внутренней лодыжки
in. flexor fligitoi urn longns
tn. tibialis posterior:
mnlrolns inodmlk*
l л-и v\. til»ia!es postenoret»:
» it. tibialis;
я tn. flexor lialnHs Inngiis,
hi'HHH'titinn bnniare.
н peetw задней бомгтбеуцовой
Рис, 92. Топография подошвы
о _ ., V. и n. plantar» lateralis
J _а.. V. в 11. plnntaris medialis -
Перевязки задней оолыиеберцовой артерии
93
I — a. tibialis posterior;
2 — n. tibialis;
Рис. 94
3 — глубокая пласгинка fasciae cruris;
f—fascia cruris propria.
34
Исревялка передней большеберцовой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ
(a. tibialis anterior )
Рис. 95, 96. 97, 9в
Проводят разрез по проекционной линии от сере-
дины между бугристостью большой берцовой кости
и головкой малой берцовой кости до середины между
лодыжками спереди (рис. 96). Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и фасцию голени. Раздвигают,
переднюю большеберцовую мышцу (ni. tibialis anterior)
кнутри и общий разгибатель пальцев (ni. extensor
digitorum longus) кнаружи. В глубине па. межкостной
связке отыскивают переднюю большеберцовую артерию
и сопровождающие ее вены с n. peronaeus profundus.
Под артерию подводят иглу Дешана со стороны нерва
(рис. 97. 9Я).
'Jo. Цередгяя
jn-peionaeus
n ‘!we"’<or hnlu™ Ьпсич-
^П'Ог <ngitnnjll, |onj,;is
anterior
n<iRep.\fioeib голе1|1|
- " ),piondeus sup. rJiciaJi.
e' ‘rrn.?e,,s
- •‘•b-r.or и
Перевязка передней оольшсберцивой армерии
Риг. 96 ч
1 - m. extensor digitorum longus; 3 — a. tibialis anterior;
2 — m. tibialis anterior; 4 — n. peronaeus profundus;
5 — m. extensor halncis longus.
Перевязка передней большеберцовой артерии
97
Рис. 98
I — и. peronaeus profundus: 3 — ш. tibialis anterior;
2 a- tibialis anterior: г — m. -xtenm.r digitonim iongus.
I Baja, Карманный атлас
98
Перевяака передней большеберцовой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
АРТЕРИИ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ
(a. tibialis anterior)
Рис. 95, 99, 100, 101
Приводят разрез по проекционной липни от сере-
дины между бугристостью большей берцовой и голов-
кой малой 6ej цовой кости до середины между лодыж-
ками спереди (рис. 99). Рассекают кожу с подкожной
клетчаткой и фасцией голени. Раздвигают переднюю
большеберцовую мышцу (m. tibialis anterior) кнутри
и разгибатель большого tпальца (m. extensor halucis
longus) кнаружи. Обнажают переднюю большеберцо-
вую артерию, вены и n. peronaeus profundus. Под-
водят иглу Дешапа под артерию со стороны нерва,
(рис. 100. 101).
иеревЛака передней большеберцовой армерии 99
Рис. 99 РИС 10()
1 in.extensor halueis 3~а. и vv. tiblales ante-
longus; riores;
- in. tibialis anterior; 4 — n. pcronacus profundus.
Pjic. 11Д
J — in. extensor halueis
longus;
2 — m. extensor digi-
torum longus;
—-a*tibialis anterior;
— in. tibialis anterior;
— H. peronaeus pro-
fundus
100
Перевязка передней большеберцовой артерии
ПЕРЕВЯЗКА ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВО
АРТЕРИИ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ
(a. tibialis anterior)
Рис. 95, 102, 103, 104
Проводят раврез по проекционной линии от середины
между бугристостью большой берцовой кости и голов-
кой малой берцовой кости до середины расстояния
между лодыжками спереди. Рассекают кожу, подкож-
ную клетчатку и фасцию голени (рис. 102). Раздвигают
сухожилия in. tibialis anterior кнутри и m. extensor
digitorum longus кнаружи. Обнажают переднюю
большеберцовую хартерию, вены и n. peronaeus pro-
fundus. Под артерию подводят иглы Дешана со
стороны нерва (рис. 103, 104).
Перевязка передней большеберцовой артерии
101
Рис. 102
Рис. ЮЗ
1 — ш. extensor digitorum
communis tongue;
2 — in. extensor halnris
longus;
3 —n. peronaeus profundus;
4 — m. tibialis anterior;
6 — а. и w. tibiales ante-
rior es.
Рис. 104
J—m. extensor halucis longus; 3 — n. peronaeus profundus;
2 — m. tibialis anterior; 4 — a. tibialis anterior-
102 Церевяака мыльной артерии стоны
ПЕРЕВЯЗКА ТЫЛЬНОЙ АРТЕРИИ СТОПЫ
(a. dorsalis pedis)
Рис. 105, 106, 107
Разрез кожи, подкожной клетчатки и тыльной
фасции стопы проводят тут же выше первого меж-
плюспевого промежутка (рис. 106). Растягивают
края разреза фасции и обнажают между'сухожилиями
разгибателя большого пальца (m. extensor hahicis
longns) снутри и общего разгибателя пальцев (m. ex-
tensor digitorum longue) снаружи тыльную артерию
стопы и ее вены. Под артерию подводят иглу Дешапа
(рис. 107).
a/wlepuu cmmw
шз
стопы
Рис. 105.
и*, extensor digftorun, «.m1I1Dni,
longns;
Монография тыла
- — a. dorsalis pedis и n. pcronaeue
profundus ;
nu extensor Iialucis longus.
7 2
Рис. 1<Y7
. г „„„extvBBor’halucis longus;
m. extensor digit-'"™ commtini ppdi8.
longue; _ p pcronft,.us profundus.
АМПУТАЦИИ
Ампутация как калечащая операция, лишающая
человека важного органа, выводит его из строя. Она
коренным образом изменяет функцию органа, нару-
шает статику и динамику больного, нередко заставляет
его перестроить свою жизнь по-новому, начиная от
личного обслуживания до выбора профессии. Пока-
зания к ампутации должны быть строго продуманы.
В военной обстановке, а особенно в войсковом районе,
вопрос этот приобретает сугубое значение. Решение
ампутировать конечность должно быта принято свое-
временно, но лишь после безуспешных попыток
сохранить ее. Большое значение при решении вопроса
имеет состояние конечности. Травматическая ам-
путация или омертвение части конечности, вызван-
ное той или иной причиной, само собой понятно,
требует удаления ее. Не вызывает сомнений и быстро
развивающаяся анаэробная инфекция конечности при
тяжелом общем состоянии больного, равно как Тяжелые
поражения, сопровождающиеся обширными разруше-
ниями костей и суставов со значительным дефектом
мягких тканей и сосудов и с явно выраженной ин-
фекцией. Во всех этих случаях первичная ампутация
неизбежна.
Показания к ампутации могут и должны быть
расширены, когда военно-тактическая обстановка слу-
жит помехой для дальнейшего квалифицированного
наблюдения раненого в ближайшие 12—24 часа.
Наоборот, возможность спокойного наблюдения боль-
ного в эти часы и возможность вмешательства в любое
10(5
[лтутации
время позволяет сузить показания- для немедленной
ампутации конечности. Однако, стремясь сохранить
конечность, врач вс должен никогда забывать, что
ценой жизни здоровья нс покупают.
В войсковом районе может итти речь лишь о первич-
ной ампутации, т. е. о самом простом, несложном
круговом методе усечения конечности с оставлением
раны открытой. В качестве примера в атласе пред-
ставлены ампутации бедра и голени в средней трети.
Для облегчения производства этих операций на дру-
гих уровнях нижней и верхней конечности мы дали
изображения поперечных срезов плеча, предплечья,
бедра и голени в верхней, средней и нижней трети,
срисованные со специально для этого приготовленных
препаратов на трупе. Частичная схематизация по-
может хирургу легко разобраться в фасциозных
пространствах, мышцах и топографии сосудов и
нервов.
Метод первичной ампутации предрешает вопрос о
возможной необходимости производства в дальней-
шем вторичной и окончательной ампутации с целью
создания хорошей опорной культи, пригодной для
ношения протеза. Отсюда вытекает важность выбора
уровня первичной ампутации конечности в войсковом
районе. Операция долита состоять в удалении раз-
рушенных, измятых, нежизнеспособных, пропитан-
ных кровью и расслоенных участков конечности тут
же на границе со здоровой тканью.
Перед разрезом кожи ассистент обхватывает конеч-
ность выше уровня ампутации и сильно оттягивает
кожу в проксимальном направлении. Круговым
разрезом или разрезом в соединении с боковыми
продольными расщепами, а в случае возможности
лоскутными разрезами рассекают кожу с подкож-
ной клетчаткой. Разрез мышц до кости надлежит
вести по краю вновь оттянутой кожи. После этого
ассистент, обхватив конечность, сильно оттягивает
Амш/тпцчи
107
мышечный футляр, приобретающий при этом форму
конуса. Проксимальнее на 2 см вершины мышечного
конуса круговым разрезом рассекают прикрепленные
к кости пучки мышц, сухожильных волокон и над-
костницу. На уровне рассеченной надкостницы пере-
пиливают кость. В полученном срезе при помощи
двух анатомических пинцетов обнажают сосуды, за-
хватывают кровоостанавливающими пинцетами и
перевязывают толстым кетгутом или шелком. Таким
же образом обнаруживают и нервы. По отодвигании
пинцетами окружающих их мягких тканей и после
перевязки сопровождающих сосудов нерв перерезают
бритвой возможно выше. Рану оставляют открытой.
Важная функциональная роль пальцев кисти опреде-
ляет необходимость соблюдения принципа строжайшей
экономии каждого миллиметра при их ампутации.
108
Ампутации fiedpa в средней трети
АМПУТАЦИЯ ВЕДРА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ
Рис. 108, 109, 110, 111, 112
1. После того как на верхнюю треть бедра будет
наложен жгут и кожа оттянута вверх, производят
круговой разрез кожи и подкожной клетчатки
(рис. 108).
2. Ампутационным ножом рассекают до кости по
краю оттянутой кожи фасции и мышцы (рис. 109).
3. Мышцы перерезаны. Обнажена кость. Рассечена
надкостница (рис. 110).
4. По краю оттянутых салфетками мягких тканей
перепиливают бедренную кость (рис. 111).
5. На ампутационном срезе двумя анатомическими
пинцетами выделяют из клетчатки бедренную артерию
и лежащую позади нее вену в гунтеровом канале,
расположением между портняжной мышцей спереди,
срединной широкой мышцей снаружи и большой
приводящей мышцей снутри, и изолированно пере-
вязывают их. Там же впереди артерии покороче
срезают бритвой n. saphenus major. Позади кости
между двуглавой, полуперепончатой и полусухожпль-
ной мышцей в клетчатке отыскивают седалищный
нерв. Сопровождающлю его артерию выделяют и
перевязывают. Нерв извлекают, анестезируют 2%
раствором новокаина и отрезают бритвой возможно
выше. После тщательной остановки кровотечения из
толщи нерва его опускают в клетчатку. Затем сни-
мают жгут и тщательно перевязывают кровоточащие
сосуды (рис. 112).
Рис. IOS
Рис. 109
Pile 1U!
Pur. Ill
Ампутация бедра в средней трети
Ш
Рис. 112
7 u. ibf-hiadiuiis; с, — v - femoralis;
2 m. biceps femoris; Г - m. sartorius;
3 m. quadriceps femoris; •* -m. gracilis;
4 — □. sapbenus; -f —m. adductor niagnus;
.5 a. femoralis; 10 — ni. seinitendinosus:
11 — in- seiuiTueiiibranosiis.
112
Ампутация -голени в средней трети
АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ
Рис. 113, 114, 115, 116, 117
1. По наложении жгута на бедро и оттягивании
ассистентом кожи голени вверх производят круговой
разрез кожи и подкожной клетчатки в средней трети
голени (рис. 113).
2. По краю оттянутой кожи ампутационным ножом
рассекают фасцию и мышцы до кости. Разрезают
межкостную связку (рис. 114).
3. Фасция и мышцы перерезаны, большая и малая
берцовые кости обнажены. Рассечена надкостница
(рис. 115).
4. По краю оттянутых салфетками мягких тканей
перепиливают обе кости (рис. 116).
5. На ампутационном срезе в ложе разгибателей
между передней большеберцовой мышцей й длинным
разгибателем большого па льца мер связывают перед-
нюю большеберцовую артерию и сопровождающие ее
вены. N. peronaeus profundus, расположенный впереди
артерии, отрезают бритвой возможно выше. В глу-
боком ложе сгибателей между задней большебер-
цовой мышцей и длинным сгибателем пальцев перевя-
зывают заднюю большеберцовую артерию и сопровож-
дающие ес вены. Расположенный кнаружи от сосудов
большеберцовый нерв после анестезии отрезают брит-
вой повыше. В том же ложе кнутри от малой берцовой
кости перевязывают малоберцовые сосуды. В ложе
малоберцовых мышц отрезают n. peronaeus super-
ficialis. По снятии жгута производят тщательную пере-
вязку видимых кровоточащих сосудов (рис. 117).
Рис. 114
Рис. 117
j — я. peronaea;
2 — л. peronaeus superflcialis,
3 — mm. peronaei;
4___ m. extensor digltorum longus.
5 — m. extensor halucia longus;
6 — n- peronaeus profundus;
7 —- m. tibialis anterior;
S—a. tibialis anterior;
!/___fascia cruris superflcialis;
70—fascia cruris profunda;
11 —m.flexor digitorum longus:
12 — a- tibialis posterior;
1.1 — n. tibialis;
14 — m. triceps surae.
Топография ампутационных срезов
116
Рис. 11К Поперечный срез плеча в верхней греги
1 m. biceps brachll; а -а. и w. bracnlale-;
г — и. musculocutaneus; и. ulnaris •
л — n. medlanus; 7 - radialis’;
в n.cutaneus antibraehii nietllalM; g— m, triceps bravhll.
116
Топография амт)тациояиых срезов
Рис. 119. Поперечный срез плеча в средней трети
1 — m. biceps brachli;
2 — m. brachialis;
3 — n. musculocu taneus;
4 — n. medianus;
5 — а. и w. brachiales;
6 — n. cutaneus antlbrachil niedlalis;
Ч — n. ulnaris;
8 — in. triceps;
9 — ii. radialis.
Топография ампутационные сревон
117
•lie. 120. Поперечный срез плеча в ншюнй
4 — m- brachialis;
2 — m. biceps brachii;
3 — n. musculocutancus;
4 — а. и w. brachiales;
6 — n. medianus;
трети
в - n. cutaneus nntlbrnclili inwlialls;
7 -n. ulnaris;
* -m. triceps brachii;
— m. brachioradialls;
-n. radialis.
118
Типография ампутационных срезов
Рис. 121. Поперечный срез предплечья в верхней трети
1 — mm. extensores вcarpi indlalN 6— n. medianus;
longue et brevis; 7— сгибатели предплечья;
2 — m. brachloradialis; « — m. flexor carpi ulnaris;
3 — n. cutaneus ant ibrachil lateralis; 9 — n. ulnaris;
4___u. radialis; — m. flexor digltorum profundus;
.5___я. ulnaris; 71— разгибатели предплечья.
Топография ампутационных срезов
119
Рис. 122. Поперечный срез предплечья в средней 1рети
1 — u. radialis;
2 — m. brachioradialis;
3 — a. radialis;
4 — m. pronator teres;
5 — n. medianus;
6 — сгибатели предплечья
(поверхностные);
7 — а. и w. ulnares;
8 — n. ulnaris;
9 — in.flexor carpi ulnaris;
10 — сгибатели предплечья (глу-
бокие);
11 — m. extensor carpi ulnaris;
12 — глубокие разгибатели пред-
плечья;
13 — поверхностные разгибатели
предплечья;
14 — mm. extensores carpi radialis
longue et brevis.
120
Топография ампутационных срезов
Поперечный сред предплечья в нижней трети
Рис. 123.
1 —ramus superflcialis n. radialis;
2 — m. bracbioradialis;
H —а. и w.radiales;
J —m. flexor carpi radialis;
.» — n. medianus;
a — m. palmaris longus;
7— поверхностные сгибатели пред-
плечья;
A’ — глубокие сгибатели пред-
плечья;
.7 — а. и vv. uhiares;
JO —n. ulnaris;
J J — m. flexor carpi ulnaris;
12—m. extensor carpi ulnaris;
13—in. pronator quadratus;
1-1—15 — разгибатели предплечья.
Топографии ампутационных срезов
121
Рис. 124. Поперечный срез бедра в верхней ipejn
1 — m. biceps feinoris;
*' —in. tensor fasciae latae;
3 — m. quadriceps fem oris;
4 — m. sartorius;
.5 — n. saphenus major;
6 — v. femoralis;
7 — a. femoralis;
3 — ro- gracilis;
9 — mm. adductores;
10—m. semitend i nosus и scinimcni>
branosus;
11 — n. ischiadieuR.
122
Топография ампутационных срезов
Рис. 125. Поперечный срез бедра в средней трети
1 — и. ischladicus;
2 — m. biceps femoris;
3 — m. quadriceps femoris;
4 — n. saphenus;
fi- femoralis;
C — v. femoralis;
7 — in. sartorius;
8 — in. gracilis;
9 — m. adductor magnua;
10 — in- semjtendl nosus;
m. seininienibranofius-
--- ^^о^а^^ампутацшнныз, срезов 123
1'ис. 126. Поперечный срез
1 — m. biceps femoris;
2 — m. quadriceps femoris;
3 — v. femoralis;
4 — a- femoralis;
5 — n. saphenus;
бедра в
6 — m. sartorius;
1 — m. adductor roagnus;
s — m. gracilis;
9 — ">• semimembranosus;
10 — m.semitendinosiis;
' t — n. ischladicus.
нижней трети
124
Топография ампутационных срезов
Рис. 127. Поперечный срез голени в верхней трети
1
2
3
4
5
6‘
7
m.triceps surae;
a. peronaea;
n. peronaeus superficialis;
mm. pcronaei;
m. extensor digitorum long us;
n. peronaeus profundus;
a.tibialis anterior;
8 — m. tibialis anterior;
9—-глубокие сгибатели;
Ю — a- tibialis posterior;
11 глубокая пластинка fasciae
cruris;
12—fascia cruris propria;
13 — n. tibialis.
Топография ампутационных срезов
125
Рис. 128. Поперечный
срез голени в средней
трети
1 — a. peronaea;
2 — п. регопаеиз super-
ficialls;
3 — ш. регопаеиз;
4 — тп. extensor digitorum
longus;
5 — m. extensor lialucis
longus;
6 — ii. peronaeus profun-
dus;
7 — a. tibialis anterior;
8 — in.tibialis anterior;
9 — in. tibialis posterior;
10 — in- flexor digitorum
longus;
11 — глубокая пластинка
fascia cruris;
12 — fascia cruris propria;
13 — a. tibialis posterior;
14 — n. tibialis;
16 — m-triceps surae;
16 — m. flexor lialucis longus.
Рис. 129. Поперечный срез
голени в нижней трети
1 — in. flexor lialucis longus;
2 — fascia cruris propria;
3 — глубокая пластинка fascia
* ernris;
4 — mm. peronaci;
6 — n. peronaeus superficialis;
6 — in. extensor digitorum longus;
7 - m. extensor halucis longus;
8 — n. peronaeus profundus;
9— a.tibialis anterior;
10 — in- tibialis anterior;
11 — та.flexor digitorum longus;
12 — m. tibialis posterior;
13 — a. tibialis posterior;
14 —n. tibialis;
16 — in. triceps surae.
126
Ампутация голени по Пирогову
АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ИО ПИРОГОВУ
Рис. 130, 131, 132, 133
1. Дугообразный разрез кожи и всех мягких тканей
тыла стопы до кости, соединяющий верхушки обеих
лодыжек, проводят выпуклостью к пальцам. Второй
разрез через кожу и все мягкие ткани до кости, соеди-
няющий концы первого разреза, проводят стремяоб-
разно через подошву (рис. 130). Тыльный лоскут от-
деляют от кости вверх и вскрывают переднюю стенку
суставной сумки (рис. 131).
2. Перерезают наружную связку и вскрывают су-
ставную сумку. У самой кости рассекают внутреннюю
связку. При этом требуется осторожность, чтобы не
перерезать у лодыжки заднюю большеберцовую ар-
терию, ибо в дальнейшем это может нарушить питание
пятки. Отпиливают позади таранной кости бугор
пяточной кости вдоль стремяо бразного разреза
(рис. 132).
3. Отсепаровывают мягкие ткани от эпифизов
костей голени и спиливают хрящевую поверхность
костей голени в поперечном направлении. Перевязы-
вают тыльную артерию стопы между сухожилиями
разгибателя большого пальца и общего разгибателя
пальцев. Позади внутренней лодыжки перевязывают
заднюю большеберцовую артерию и вены. Бритвой
отсекают большеберцовый нерв. После снятия жгута
производят тщательную остановку кровотечения Рану
оставляют открытой (рис. 133).
Ампутация голени по Пирогову
127
Рис. 1.3]
128
/ мпупщу/чч голени по Пирогову
Рис. 132
Ампутация голени по Пирогову
12.9
Рис. 133
5 Вааа, Карманный атлас
130 {миушация стопы
ЧРЕСПЛЮСНЕВАЯ АМПУТАЦИЯ СТОПЫ
Рис. 134, 135
1. Дугообразным разрезом, выпуклостью обращен-
ным к пальцам и проведенным от основания первой
до основания пятой плюсневой кости, рассекают кожу
па тыле стопы, фасцию, сухожилия ракгибателей и
обнажают тыльные поверхности плюсневых костей.
Образованный таким путем лоскут отсспаровывают
вверх. По краю отделенного лоскута рассекают меж-
костные мышцы и перепиливают плюсневые кости
(рис. 134).
2. В щель между рас пилами вставляют малый ам-
путационный ноле и пилящими движениями, скользя
по подошвенной поверхности плюсневых костей, вы-
краивают кожно-мышечный подошвенный лоскут до-
статочной длины для покрытия ампутационной культи.
В срезе тыльного лоскута перевязывают общие тыл-
пые пальцевые сосуды, в подошвенном лоскуте — по-
дошвенные сослды. Рану оставляют незашптой (рис.
135).
Нис. 334
132
1 мнуышия гтп1'^
Рис. 135
ВЫЧЛЕНЕНИЯ
Ввиду непригодности культи для протезирования
уже давно оставлены вычленения в коленном, голено-
стопном, локтевом и лучезапястном суставах. В ат-
ласе поэтому показаны вычленения лишь в плечевом
и тазобедренном суставах. По степени травмы опера-
ции эти относятся к весьма серьезным. Большое коли-
чество перерезаемых крупных сосудов и нервов, а
также мышц может вызвать значительное кровоте-
чение и шок. Операции эти требуют внимательного
учета общего состояния больного, предварительной
подготовки его и достаточной квалификации хирурга.
С целью сохранения максимального количества
крови рекомендуется предварительно туго забинтовать
(лучше всего резиновым бинтом) удаляемую конеч-
ность от пальцев до участка предполагаемой с перации
Ввпду трудности, а подчас невозможности наложе
нпя жгута подобного рода операции следует начинать
с перевязок соответственно подкрыльцовой пли бед-
ренной артерии. Вена может быть перевязана в конце
операции или (по Оппелю) оставлена без перевязки
и использована для переливания крови тут же после
операции. В дальнейшем надлежит рассекать ткани
послойно, захватывая перерезаемые кровоточащие
сосуды. Нервы должны быть обязательно анестезиро-
ваны перед перерезкой. Операция эта требует соот-
ветствующей обстановки и достаточного количества
помощников.
Мы представляем в атласе вычленение по Лнсфранку
как классическую операцию, дающую вполне удо-
131
Иычленепие плеча
влетворпте.1Ы1ые результаты при отморожениях и
повреждениях пальцев и плюсны. Она применима в
случаях с сохранившейся кожей иодошвы. Само со-
бой разумеется, что рану и после этой операции
оставляют иезашитой. Считаем неправильным про-
изводить вычленение пальцев в тех случаях, когда
ампутация к периферии от сустава еще возможна.
ВЫЧЛЕНЕНИЕ ПЛЕЧА
Рис. 136, 137, 138, 139
1. Проводят разрез вдоль sulcus deltoidco peetoralis,
начинающийся па 2 см ниже ключицы (рис. 136).
Большую грудную мышцу отделяют у места при-
крепления к плечу. Обнажают короткую головку
двуглавой и клюво-илечевой мышц. В лежащем па
последней сосудисто-нервном пучке перевязывают и
перерезают между двумя лигатурами подкрыльцовую
артерию и обе подкрыльцовые вены. Анестезируют
и перерезают срединный, локтевой и лучевой нервы
(рис. 137).
2. М. coracobrachialis и короткую головку двуглавой
мышцы отрезают от клювовидного отростка. Перере-
зают широкую мышцу спины и большую круглую
мышцу. Следует круговое рассечение остальных
мышц плеча на уровне прикрепления дельтовидной
мышцы и отделение их от плечевой кости. Плечо
ротируют кнаружи. Рассекают суставную сумку и
подлопаточную мышцу. Отрезают суставную сумку
по медиальной периферии головки при ротации плеча
кнаружи. Головку выделяют из сумки и суставной
впадины. Сохраняют подкрыльцовый нерв (рис. 138).
3. Плечо ротируют внутрь. Рассекают сумку и
мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку го-
ловки плеча (надостная, подостная и малая круглая).
Плечо отделяется. После тщательной остановки кро-
вотечения накладывают повязку (рис. 139).
вычленение плеча
135
Рис. 13G
Рис. 137
л- medianus;
a. axillaris;
3 — в. ulnaris;
4 — in. iK'ctoralis major;
5 — v. axillaris;
G — n. radialis.
136
Вычленение плеча
Рис. 138
I — in. deltoideus;
2 — caput humeri;
3 — th. pectoralis minor;
4 — caput breve m. bicipitis;
5 — m. pectoralis major;
6 — n. axillaris;
7 — m. coiacobrachialis.
Вычленение плеча
137
Рис. 139
1 ш. deltoideus; з — in. pectoralis major:
-'—суставная ямка; 4 — n. axillaris.
i:w
Нътленение бедра
ВЫЧЛЕНЕНИЕ БЕДРА
Рис. 140, 141, 142, 143
1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции,
начиная от пупартовой связки, проводят вниз на 8 см
по проекции сосудов (рис. 140). Обнажают, перевязы-
вают и перерезают между лигатурами бедренную ар-
терию и вену выше отхождения a. profunda fenioris.
Второй круговой разрез кожи проводят на уровне
конца первого разреза (рис. 141).
2. Углубляют разрез между гребешковой и пояс-
ничной мышцей до сумки тазобедренного сустава и
последнюю вскрывают. Вдоль кожного разреза по-
слойно рассекают группы приводящих мышц с по-
степенной перевязкой кровоточащих сосудов. Рас-
секают разгибатели бедра, портняжную мышцу и
in. tensor fasciae iatac. Отделяют сумку от шейки
бедра и последнее скелетируется спереди и с боков
(рис. 142).
3. Полностью отсекают суставную сумку от шейкп
и мышцы от большого вертела бедра. Седалищный
нерв анестезируют и перерезают. После этого позади
головки шейки и вертелов бедра заводят большой ам-
путационный пож н отсекают заднюю группу мышц
на уровне кожного разреза. Производят тщатель-
ную остановку кровотечения. Частично ушивают ра-
ну, смотря по обстоятельствам (рис. 143).
140
Вычленение бедра
Рис. 142
1 — ль biceps femoris;
2 — in. tensor fasciae latae;
3 — m. sartorius;
4 — m. rectus femoris;
5 — in. psoas;
в — суставная сумка;
7 — mm. adductores.
Вычленение бе9ра
141
Рис. 143
1 — суставная сумка;
2 — acetabulum;
3 — caput femoris;
4 — trochanter major.
142
Пычлененкг пионы
ВЫЧЛЕНЕНИЕ СТОНЫ НО ЛПСФРАНКУ
(Lis franc)
Рис. 144, 145, 146, 147
1. Дугообразным разрезом выпуклостью к пальцам,
соединяющим задний конец бугристости V плюсне-
вой кости с точкой, расположенной на 2 см впереди
бугристости ладьевидной кости, рассекают все мягкие
ткани до кости (рис. 144). Полученный лоскут отсе-
паровывают кверху, обнажают линию сустава Лис-
франка (рис. 145). Рассечение се сумок начинается
<>т бугристости V плюсневой кости и вдет отлогой
дугой в медиальную сторону до основания II плюсне-
вой кости. Поперечным разрезом, несколько выпу-
клым к пальцам, рассекают сумку и связки между
основанием I плюсневой и I клиновидной костями.
Путем вкалывания ножа в основание II плюсневой
кости нащупывают поперечную щель между II
плин невой и II клиновидной костью. Нож при атом
обычно проваливается в сустав, разрезая сумку и
связки его. При сильном подошвенном сгибании
пересекаются связки между основанием II плюсневой
и клиновидными костями (ключ Лпефранка). Рассе-
кается подошвенный сумочно-связочный аппарат,
('устав зияет (рис. 146).
2. В полученную щель сустава заводят ампутацион-
ный нож и пилящими движениями по направлению к
пальцам, скользя по подошвенной стороне плюсневых
костей, вырезают подошвенный лоскут соответствую-
щей ве 1ичипы: периферическая часть стопы отпадает.
После перевязки тыльной артерии стопы и сосудов,
кровоточащих после снятия жгута, рану оставляют
неза шитой.
Пычлененне c»«ww
Рис. 14.3
Вычленение стопы
144
Рис. 146
Рис. 141
ПРОКОЛЫ СУСТАВОВ
Огнестрельные ранения, сопровождающиеся внутри-
суставными переломами костей, ранения, располо-
женные вблизи суставов и проходящие через сустав,
нередко вызывают кровоизлияние, инфекцию и воспа-
ление синовиальной оболочки его с вытекающими
отсюда последствиями. Единственным и верным спосо-
бом опорожнения сустава от крови и экссудата,
а также уточнения характера его содержимого
является прокол сустава. В атласе даны места типич-
ных проколов суставов, не требующие добавочного
пояснения. Принцип прокола суставов состоит в
введении иглы с разгибательной стороны, т. с. со
стороны, противоположной месту прохождения глав-
ного сосудисто-нервного пучка. Синовиальная обо-
лочка чрезвычайно чувствительна к инфекции. Ввиду
этого при вмешательстве необходимо соблюдать стро-
жайшую асептику. В случаях обнаружения мутного
или гнойного выпота" в суставе рекомендуется промы-
вание его антисептическими растворами посредством
шприца. Если промывание сустава не дает быстрого
эффекта, следует немедля приступить к вскрытию его.
140
Проколы плечевого и локтевого суставов
ПРОКОЛ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Рис. 148, 148а
1. Иглу вкалывают между малым бугорком плечевой
кости и клювовидным отростком лопатки на 1 см
кнаружи и книзу от последнего в вентро-дорзальном
направлении до головки плечевой кости.
2. Прощупав сбоку акромиальный отросток, вкалы-
вают иглу в промежуток между ним и головкой пле-
чевой кости. Игле придают направление несколько
книзу и кзади от фронтальной плоскости.
ПРОКОЛ ЛОКТЕВОГО ('УСТАВА
Рис. 149
1. При сгибании локтевого сустава иод углом в
135° вкалывают иглу тут же над верхушкой локтевого
отростка сзади наперед, проникая таким образом
в суставную полость в области ямки локтевого от-
ростка.
2. Сгибая локтевой сустав под прямым углом,
вкалывают иглу с внутренней или наружной сто-
роны от локтевого отростка сзади наперед.
147
Про№лып^евоги и jWmeeoeo тя
Рис. 149
1-Щ
Проколы суставов
ПРОКОЛ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
Рис. 150
На уровне линии, соединяющей шиловидные от-
ростки лучевой и локтевой костей, вкалывают иглу
между сухожилиями разгибателей указательного и
большого пальца в тыльно-ладонном направлении.
ПРОКОЛ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПО КАЛО
(Calot)
Рис. 151, 151а
1. Между пульсирующей бедренной артерией под
пупартовой связкой и портняжной мышцей прощупы-
вается головка бедренной кости. Проведя горизон-
тальную линию через срамный бугорок, вкалывают
иглу на 1,5 см ниже ее и на 2 см кнаружи от бедрен-
ной артерии в вентро-дорзальном направлении па
глубину 5—6 см вплоть до соприкосновения с шейкой
бедра. Конец иглы тогда находится в полости су-
става.
2. Менее опасным путем полость сустава дости-
гается посредством прокола тут же над боковой
поверхностью верхушки большого вертела. Скользя
вдоль шейки бедра во фронтальной плоскости, игла
попадает в сустав.
—------------------Чроколы гуспШЫИ)
Рис. 161
Рис, 151а
150
II/юколы суставов
ПРОКОЛ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Рис. 152
Прокол сустава производят шприцем с толстой
иглой. После ощупывания надколенника намечают
точку вкола иглы на 1‘см от верхне-наружного или
верхне-внутреннего края его. Левой рукой прижи-
мают верхний заворот сумки и вкалывают иглу с
расчетом, чтобы конец ее поместился между хрящевы-
ми поверхностями надколенника и мыщелков бедра.
Выпот легко отсасывают. В случае надобности можно
ввести иглу, на 1 см отступя от нижне-внутреннего
или нижне-наружного края надколенника по на-
правлению к центру его хрящевой поверхности.
ПРОКОЛ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Рис. 153
На уровне суставной щели прощупывают сухожи-
лия разгибателей пальцев и передней большеберцо-
вой мышцы. Иглу вкалывают между сухожилиями.,
разгибателей пальцев и наружной лодыжкой или
между сухожилием передней большеберцовой мышцы
и внутренней лодыжкой. И в том, и в другом случае
игле придают горизонтальное направление с некото-
рым наклоном вниз.
Проколы суставов
161
Рис. 162
Рис. 153
ВСКРЫТИЕ СУСТАВОВ (АРТРОТОМИЯ)
[ Как и проколы суставов, вскрытие их производят
главным образом в районе, лишенном крупных сосу-
1 дов и нервов. Широта»! разрезом надо сразу создать
хороший отток для содержимого сустава. Опыт по-
казывает, что края раны довольно быстро склеиваются
и затрудняют отток содержимого.
Мы пользуемся поэтому предложением, которое в
[ большинстве случаев исключает эту возможность,
а именно подшиваем несколькими узловыми швами
! края синовиальной оболочки к коже, превращая
таким образом нанесенные операционные рапы в
широко зияющие щели.
ВСКРЫТИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПО КОХЕРУ
(Kocher)
Рис. 154, 155
Проводят разрез от акромиального отростка вниз
волокон задней части дельтовидной мышцы
54).' PilWfllkm кожу, подкожную клетчатку
и дельтовидную фасцию. Волокна дельтовидной
мышцы разъединяют тупым путем и растягивают
вдоль волокон крючками. Обнажаются подостная,
малая и большая круглые мышцы. Первые.двс мышцы
раздвигают вверх и вниз крючками. Обнажают и
вскрывают сумку плечевого сустава. Края разреза
сумки рекомендуется сшить с краями кожи (рис. 155),
если это возможно.
Рис. 165
1 - m. teres minor; 3 __ m. deitoideus;
- - m. infraspinatus; , _ rapnt humcrl.
5 — суставная суика.
154
Вскрытие локтевого и коленного суставов
ВСКРЫТИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПО КОХЕРУ
(Kocher)
Рис. 156, 157
Вертикальным разрезом по наружному краю ниж-
ней четверти плеча, загибающимся внутрь ниже го-
ловки лучевой кости до заднего гребешка локтевой
кости, рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию
и суставную сумку (рис. 156). Последнюю частично *
отделяют от прикрепления к плечевой и лучевой
костям. Рассекают наружную боковую связку. Края
суставной сумки подшивают узловыми швами к краям
кожи. Сустав зияет (рис. 157).
ВСКРЫТИЕ (АРТРОТОМИЯ) КОЛЕННОГО
СУСТАВА ПО КОХЕРУ
Рис. 158, 159
Разрез кожи, подкожной клетчатки, мышц, связок
и суставном сумки проводят вдоль бокового края
надколенника, отступя на 1—1,5 см от него (рис. 158).
По пальцу, введенному в сустав между надколенни-
ком и эпифизом бедра, производят разрез с проти-
воположной стороны соответственно самому зад-
нему участку суставной сумки. Разрезы следует
производить широкие. Края суставной сумки ре-
комендуется подшивать узловыми швами к коже
с целью достижения зияния ран (рис. 159).
Вскрытие локтевого
и коленного суставов
165
Рис. 168
Рис. 169
Ifiti Лсхрышие голеностопного сцстиша
ВСКРЫТИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА1
Рис. 160, 161
Двумя разрезами на уровне суставной щели по
бокам от сухожилий разгибателей пальцев через
кожу, подкожную клетчатку, фасцию вскрывают
суставную сумку (рис. 160). Обнажают суставные
концы костей голени и таранной кости. Края сустав-
ной сумки подшивают узловыми швами к краям кож-
ных разрезов (рис. 161).
Рис. 160
Рис. 161
РЕЗЕКЦИЯ СУСТАВОВ
Случаи ранения суставов, сопровождающегося боль-
шими разрушениями суставных концов костей или
вирулентной инфекцией и вызывающего тяжелое об-
щее состояние пострадавшего, требуют иногда неот-
ложной резекции сустава. В атласе представлены
самые распространенные способы резекции суставов.
Методы производства их можно найти в соответствую-
щей,главе. Общим для всех способов является прин-
цип разреза, не повреждающего крупных сосудов
и нервов, не нарушающего целости мышц и сухожилий,
сохраняющего надкостницу. Выделение суставных
концов костей ведут поэтому поднадкостнично, мышцы
отделяют у самой кости (скелетирование), сумку вскры-
вают линейным разрезом и аккуратно отделяют от
места прикрепления. Надкостницу, мышцы и сустав-
ную сумку следует отделять общим слоем, не рас-
слаивая тканей. После полного вскрытия сустава
и осмотра суставных концов его и синовиальной обо-
лочки решают вопрос о радикальности операции.
Выскабливание ложечкой пораненного участка кости,
частичное или полное отпиливание суставных концов,
частичное или полное удаление суставной сумки
производят в зависимости от изменений, происшедших
в суставе, степени и вирулентности инфекции.
158
Резекция плечевого сустава
РЕЗЕКЦИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ПО ЛАПГЕИБЕКУ
(Langenbeck)
Pirc. 162—167
1. Разрез от верхушки акромиального отростка
вниз вдоль передней поверхности дельтовидной мыш-
цы проводят через кожу, подкожную клетчатку
и дельтовидную фасцию (рис. 162). Волокна дельто-
видной мышцы раздвигают тупым путем. Обнажают
головку плечевой кости, покрытую суставной сумкой
(рис. 163).
2. По желобоватому зовду вскрывают влагалище
длинной головки двуглавой мышцы (рис. 164).
3. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
оттягивают кнаружи. Вдоль межбугоркового же-
лобка вскрывают суставную сумку и обнажают над-
костницу. Частью ножом, частью распатором от-
деляют надкостницу вместе с прикреплением подлопа-
точной мышцы кнутри. Обнажают внутреннюю по-
ловину головки и шейки плечевой кости (рис. 165).
4. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
оттягивают внутрь. Отделяют суставную сумку и
надкостницу от шейки и подостную, надостную и ма-
лую круглую мышцы от большого бугорка плеча
(рис. 166).
5. Головку с частью хирургической шейки плеча
вывихивают в рану, после чего она может быть осмо-
трена и в случае надобности частично или полностью
отпилена. После этого устанавливается свободный
доступ к суставной впадине. При соответствующих
показаниях иссекается и суставная сумка. После
тщательной остановки кровотечения рана может быть
частично зашита (рпс. 167).
-------Рюекцня плечевого сустава
169
Рис. 163
deltoideus: 2___
суставная сумка.
160
Реяекция нлс.чеи"гп сустава
Рис. 164
I ____ влагалище длинной головки m. blclpitis.
P1IC. 165
I - сухожилие m. blcipltis; 3 - tuberculum minus;
a —sulcus intertubercularis
--------------------резекция плечевого суетам.
161
Рис. 166
1 — sulcus inteitubercularis; 1— ।
г - суставная сумка- . '11 uluni majug;
s ’ _ t„,,, , сухожилие m. blclpltte;
О — tubcrculiini Millie.
« Виан, Карминный атла(г
Рис. 167
162
Резекция локтевого сустава
РЕЗЕКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
ПО ЛАНГЕНБЕКУ
(Langenbeck)
Рис. 168—172
1. Проводят разрез до кости, проходящий через
локтевой отросток и прилегающие чает задней по-
верхности плеча и предплечья (рис. 168). Рассекают
и раздвигают крючками кожу, подкожную клетчатку,
фасцию и трехглавую мышцу. Рассекают обнаженную
при этом суставную сумку (рис. 169).
2. Вдоль раны рассекают надкостницу, суставную
сумку и ножом (частью распатором) отделяют от
кости. Скелетируют наружный мыщелок плеча, го-
ловку лучевой кости и наружную половину локте-
вого отростка (рис. 170).
3. Точно так же скелетируют внутреннюю половину
локтевого отростка и внутренний мьщелок плечевой
кости (сохранить локтевой нерв!) Q ис. 171).
4. Перерезают боковые связки локтевого сустава.
Суставные концы костей вывихивают в рану. Они
могут быть осмотрены л в случае надобности частично
или полностью отпилены, а суставная сумка иссечена
(рис. 172).
163
Рис 1(й
суставная су у на ° ,
in. iiitfepjj.
164
Резекция локтеьосо сустава
Рис. 170
J ppicondyluri lateralis humeri;
1 суставная сумка.
/ capitulum radii;
2 olecranon;
Рис. 171
J—суставная сумка
Ривеьцят лилттиги суонимм
166
Рис. 172
166
Резекция лучезапястного сустава
РЕЗЕКЦИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
ПО КОХЕРУ
(Kocher)
Рис. 173—177
1. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки
кнутри от сухожилий разгибателей пальцев на уровне
суставной щели (рис. 173). По желобоватому зонду
вскрывают влагалище сухожилия разгибателя ми-
зинца (рис. 174).
2. Сухожилие разгибателя мизинца оттягивают кна-
ружи. Вдоль его влагалища рассекают фасцию, над-
костницу и суставную сумку (рис. 1751.
3. Суставную сумку отделяют от суставных концов
костей сзади, спереди и снутри. Обнажают эпифиз
локтевой кости, часть лучевой и кости запястья
(рис. 176).
4. Перерезают внутреннюю боковую связку луче-
запястного сустава и суставные концы костей пред-
плечья и запястья вывихивают в рану. Ножом, острой
ложкой, пилой или долотом удаляют заболевшие
части костей и сумки (рис. 177).
Резекция лучезапястного сустава
167
168
Резекция лучезапястного сустава
7
Рис. 17Г>
7 in. extensor Hittiti V propiiiiK.
1 — in. extensor dieiti V proprhu.
Резекция лучезапястного сустава
169
Рис. 177
170
Резекция гиазобедретого сустава
РЕЗЕКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ПО КОХЕРУ
(Kocher)
Рис. 178—184
1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и ягодич-
ной фасции проводят от верхне-задней ости подвздош-
ной кости, вдоль волокон большой ягодичной мышцы,
через верхушку большого вертела на боковую по-
верхность бедра (рис. 179).
Вдоль разреза тупым путем раздвигают волокна
большой ягодичной мышцы и рассекают ее сухожилие
на большом вертеле. Обнажают среднюю ягодичную
мышцу (рис. 180).
2. Крючками оттягивают край большой и средней
ягодичных мышц вверх и нижний край расщепленной
большой ягодичной мышцы вниз. Обнажают, таким
образом, малую ягодичную, грушевидную и запира-
тельную мышцы с mm. gemelli (рис. 181).
3. В промежутке между ягодичными мышцами
сверху и грушевидной снизу обнажают и вскрывают
суставную сумку. В ране видна после этого головка
бедренной кости (рис. 182).
4. Острым путем от большого вертела отделяют
прикрепление ягодичных, грушевидной и запиратель-
ной мышц с mm. gemelli. Мышцы растягивают вверх
и вниз. Суставную сумку отрезают па большом
протяжении от края вертлужной впадины. Широко
обнажают головку бедренной кости (рис. 183).
5. Сильной ротацией бедра внутрь головку вывихи-
вают в рану. При этом круглая связка рвется. Ино-
гда ее приходится рассечь. Шейку бедра ниже головки
перепиливают. Этим otkj ывается свободный доступ
к вертлужной впадине. В случае надобности острой
ложкой пли долотом удаляют пораженные части верт-
лужной впадины. По иссечении суставной сумки тща-
тельно останавливают кровотечение. При отсутствии
противопоказаний рану частично ушивают (рис. 184).
Резекция тазобедренного суспимш
178. Ягодичная
Рис.
1 — ш. piriformis;
2 — n. IsciiiadicuR и a. ghitea inferior
J — а. и n. pudendiw iuternus;
7 m. gluteus minimus.
область
'l а. и n. gluteus superior;
— m. gluteus maxlmus;
о — in. gluteus mpdlus:
172
Резекция тазойев репного гщнимш
Рис 17!)
Рис. 180
1 — in. lut^w innximiis:
2 — m. gluteus inedins.
Резекция тазобедренноги суатави
L73
Рис. 1S1
I m. gluteus niediiis; 3 — uuu. geiuelli;
*-—m. gluteus mu x I mils: 4 — m. obturator iutermis
5 — ni- piriform in-
174
Резекция тазобедренного сустава
I суставная сумка;
a —caput femoris;
.? -m. glufpiiP ninvimiii*;
4 — rum. gemelli,
5 —in. obturator internum;
fi — in. piriformis.
Резекции тазобедренного cgcvtuea
176
Рис. 1Ь4
176
Резекция коленного сустава
РЕЗЕКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОТЕКСТОРУ
(Textor)
Рис. 185—189
1. Дугообразный разрез проводят от одного мы-
щелка бедра к другому выпуклостью вниз через
кожу, подкожную клетчатку, фасцию и связку над-
коленника (рис. 185). Надсекают суставную сумку
и крыловидную связку. В рале частично видны хря-
щевые поверхности мыщелков бедра (рис. 186).
2. Крыловидную связку полностью рассекают. Об-
нажают хрящевую поверхность оттянутого вверх
надколенника и мыщелков бедра, крестовидные связки,
мениски (рис. 187).
3. После рассечения боковых и крестовидных связок
и менисков сустав и его завороты полностью открыты
(рис. 188).
4. Рассекают заднюю стенку суставной сумки.
Суставные концы бедра и большой берцовой кости
разводят и отпиливают, после чего приступают к ис-
сечению суставной сумки и остановке кровотечения
(рис. 189).
------------резекция коленного
сустави
т
Рис. 1«5
Рис. 1йС
J —Jlgameutum alare;
s -Hgamentura, patellae propriluu.
178
Резекция коленного суетами
Рис. 187
1 - receeeun genu superior; 3 -ligamentum cruclatuin;
у. patella; 4—ligamentum alare:
Л суставная сумка.
Резекция коленногп суетшш
17Ь
Рис 188
I — meruscus medially: A* — meniscus lateral!. 3~- ligamentum Lruclatvni
Рис. 18b
180
Резекция голеностопного сустава
РЕЗЕКЦИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ПО КОХЕРУ
(Kocher)
Рис. 190—193
1. Разрез, начинающийся на 10 см выше наружной
лодыжки позади прощупываемой малой берцовой кости,
ведут вниз и, окаймляя дугообразно сзади и снизу
наружную лодыжку, заканчивают на наружной по-
верхности тыла стопы (рис. 190). Рассекают влагалище
малоберцовых мышц (рис. 191).
2. Сухожилия мышц обнажают вдоль всего разреза
и перерезают. Центральные концы их прошивают
и сохраняют на нитках во избежание ускользания.
Рассекают вдоль раны надкостницу малой берцовой
кости и суставную сумку и частью ножом, частью
распатором отделяют от боковой, передней и задней
поверхности малой берцовой, большой берцовой и
таранной костей. При этом у наружной лодыжки
рассекают наружные боковые связки (рис. 192).
3. Сильным приведением стопу вывихивают внутрь,
так что в ране показываются хрящевые поверхности
суставных концов костей, которые могут быть осмо-
трены. Масштаб резекции, частичное удаление острой
ложкой заболевших участков костей или отсечение
долотом, наконец, полное отпиливание суставных
концов с иссечением суставной сумки зависят от
найденных изменений в суставе (рис. 193).
Резекция женоспттого суетыа
ТРАХЕОТОМИЯ
Ранения челюстей, глотки и шеи с повреждением
гортани или верхнего отдела трахеи, вследствие раз-
вития отека, затекания крови и раневого отделяемого,
сопровождаются зачастую асфиксией и быстро на-
растающей эмфиземой подкожной клетчатки шеи и
средостения, почти всегда ведущими к смерти. При
этих явлениях раненые не могут быть эвакуиро-
ваны в тыл. Профилактическая трахеотомия в этих
случаях становится неотложной операцией. Перед
операцией следует тщательно изучить инструмен-
тарий и особенно строение трахеотомической
трубки
В атласе представлена как верхняя, так и нижняя
трахеотомия. Общим для той и другой операции
является бескровное оперирование и особенно 1 шатепь-
ная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи.
Ни в коем случае не следует забывать перед вскрытием
фиксировать трахею посредством острого крючка-
однозубца. Это достигается путем вкалывания остро-
конечного ножа на глубину в 1 см с последующим
рассечением колец трахеи. С одной стороны, не сле-
дует прокалывать задней стенки трахеи, с другой
стороны, плавный разрез трахеи, без толчка, может
привести к отслоению слизистой без вскрытия про-
света. Следует помнить, что в нижнем отделе трахея
расположена глубже и впереди нее лежит требующее
перевязки венозное сплетение.
184
Верхняя трахеотомия
ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОТОМИЯ
Рис. 194—200
1. Больному придают полу сидячее положение с
несколько запрокинутой назад головой. Для этого
под лопатки подкладывают небольшой валик. Про-
щупывают яремную вырезку грудины и щитовидвый
хрящ. Разрез ведут по средней линии шеи от середины
хряща почти до яремной вырезки (рис. 195). Рас-
секают кожу и подкожную клетчатку. Переднюю
яремную вену отклоняют в сторону (рис. 196).
2. Разрезают спаянные между собой по средней
линии сверху и расходящиеся книзу поверхностную
и среднюю фасции шеи. Заключенные между листками
средвей фасции грудино-подъязычную и грудино-
щитовидную мышцы раздвигают крючками. Обна-
жают заключенную в фаециозную оболочку и связан-
ную посредством последней с перстепевидным хрящом
щитовидную железу (рис. 197).
3. Несколько дугообразным разрезом выпуклостью
вниз широко рассекают в поперечном направлении
связку, соединяющую щитовидную железу с пер-
стневидным хрящом. Перешеек железы осторожно
оттягивают тупым крючком вниз. При этом обнажают
легко отделяемый рыхло спаянный с железой верх-
ний отдел трахеи (рис. 198).
4. Острым однозубым крючком захватывают и от-
тягивают вверх перстепевидный хрящ. Тупым крюч-
ком перешеек щитовидной железы оттягивают вниз.
Тщательно останавливают кровотечение. Остроконеч-
ный скальпель, направленный лезвием вверх и
установленный кончиком перпендикулярно к пло-
Верхняя трахеотомия
185
Рис. 1У4. Сагиттальный срез шеи
I — cartilago thyreoldea: 3 — glandula thyreoldea
I — cartilago crlcoldea: 4 trachea;
5 — aternuin
186 Верхняя трахеотомия
скости трахеи, вкалывают через второе кольцо в про-
свет ее. После этого движением скальпеля вверх рас-
секают два кольца трахеи в вертикальном направлении
(рис. 199).
5. Расширив рану трахеи двумя острыми крючками
или расширителем Труссо, в нее вставляют трахеото-
мическую трубку. Последнюю сначала устанавливают
в горизонтальной плоскости так, что край ее про-
света проникает в щелевидную рану трахеи. Лишь
после того как просвет трубки целиком погрузится
за края разреза трахеи, трубку поворачивают в
сагиттльную плоскость и плавным подталкиванием
опускают в полость трахеи (рис. 200).
Верхняя трахеотомия
187
Рис. 196
188
Верхняя мрахеотомия
Рис. 197
/ — cart.iUno crtanfdca:
? — glandiiltt thyreoidea.
Рис. 198
1 — trachea:
f -— cartilage cricoiden:
3—ligainenuuii suspeiusorium glandular
thyreoideae;
t — glanduln thyrpoldea -
Верхняя шрилешпомия
1Н»
1 — cartlla^u cricoiden;
2 — trachea;
1’ИС. 199
5—ligamentuui аиврепаоНшп glandulae
thyreoideae;
J — "Inndula thynoldea.
Рис. 200
J — ШШ. stemohyoideus и sterno- 2— glandula thyreoidea;
thyreoideiis; з — cartilage cr!coidea.
190
Нижняя трахеотомия
НИЖНЯЯ ТРАХЕОТОМИЯ
Рис. 194, 196, 197, 201—203
1. Больному придают полусидячее положение с
несколько запрокинутой назад головой. Для зтого
под лопатки подкладывают небольшой валик. Про-
щупывают яремную вырезку и щитовидный хрящ.
Разрез ведует по средней линии шеи (рис. 201) от
середины хряща почти до яремной вырезки. Рассекают
кожу и подкожную клетчатку. Передняя яремная
вена отклоняется в сторону (рис. 196).
2. Разрезают спаянные между собой по средней
линии сверху и расходящиеся книзу поверхностную
и среднюю фасции шеи. Заключенные между листками
средней фасции грудино-подъязычную и грудино-
щитовидную мышцы раздвигают крючками. Обнажа-
ют заключенную в свою фасциозную оболочку щи-
товидную железу и париетальный листок fasciae
endocervicalis (рис. 197).
3. Указанный листок фасции рассекают от нижнего
края щитовидной железы до яремной вырезки. Об-
нажают расположенную в рыхлой клетчатке висце-
рального листка fascia endocervicalis венозное спле-
тение (plexus venosus thyreOideus impar), а иногда и
сопровождающую его a. thyreoidea ima (рис. 202)
4. Сосуды эти обычно перевязывают и перерезают.
Иногда удается оттянуть их в сторону. Острым крюч-
ком-однозубцем захватывают предлежащее кольцо
трахеи п последнюю оттягивают вверх. Так ясе, как
и при верхней трахеотомии, рассекают два кольца
трахеи и вставляют трахеотомическую трубку. Ввиду
более глубокого расположения трахеи на данном
уровне трубка должна быть более длинной, в про-
Нижняя трахеотомия
191
Риг. 201
Рис. 202
1— glandula thyreoidea; .3— trachea;
? — fascia praetrachealis; t - - v. thyreoidea lim<
192
Нижняя трахеотомия
тивном случае она будет легко выпадать из просвета
трахеи. Для удлинения трубки можно воспользоваться
резиновой трубкой, плотно надетой на трахеотомиче-
скую. После проверки и остановки кровотечения
следует послойное зашивание раны выше и ниже
трубки с оставлением на некоторое время марлевого
или резинового выпускника в нижнем углу раны
(рис. 203).
I - - trachea;' 2 — faecla praetrachealie; л — glandule thyreoldea.
ОБНАЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА
Опасным по своим последствиям является ранение
пищевода. Инфекция и нагноение околспищеводвой
клетчатки приводят к быстрому распространению
воспалительного процесса на клетчатку средостения.
В этих случаях предохранительным средством явля-
ется широкий разрез с обнажением п дренажем
околопнщеводпой клетчатки. Классический подход
слева может оказаться при правосторонних ранениях
недостаточным, поэтому следует разрез производить
на стороне, соответствующей ранению. В некоторых
случаях лишь двусторонний разрез служит пре-
пятствием для дальнейшего распространения воспали-
тельного процесса.
7 Ваза, Карманный атлас
194
Обнажение пищевода
О li Н АЖ ЕII И Е П И Щ Е ВО ДА
II (> К<)?1 <)IIII Щ Е ВОДII ОЙ КЛЕТЧАТКИ
Рис. 204, 205. 206, 207
Разрезом вдоль нижних двух гречей переднего края
. юной грудипо-ключичио-соскоьой мышцы рассекают
кожу (рис. 206), подкожную клетчатку, m. platysma,
поверхностную фасцию. Обнаженную грудино-клю-
чичную мышцу оттягивают кнаружи. Вскрывают зад-
нюю стенку ее влагалища и растягивают в стороны.
Обнажают заключенный в среднюю фасцию шеи
m. omohyoideus и рассекают его вместе с фасцией.
Обнаженную левую долю щитовидной железы от-
тягивают кнутри, а заключенный н своем влагалище
главный сосудисто-нервный пучок шеи - кнаружи.
Во избежание пролежня сосудов в дальнейшем следует
избегать вскрытия их влагалища. В ране появляется
проходящая в поперечном направлении нижняя щи-
товидная артерия с веной. Последние могут быть
оттянуты вверх или, лучше, перевязаны и перерезаны.
В медиальной стенке раны в глубине видна трахея и
позади ее — пищевод. На передней поверхности по-
следнего лежит возвратный нерв, которого повреж-
дать нельзя (рис. 205, 207).
Обнажение пищевода
РиС. /2<Ц. Томография
i—giandula thyreoidea;
2 — a. thyreoidea superior;
3 — oesophagus a n. recurrent vagi;
4 — m- longus colli и n. sympathies;
5 — trachea;
tf — in. sterno-cleido-inasto-deus;
12 — plexus
бокового отдела шеи
7 —-a.carotis com шип is;
8 -r- v. jugularis interna и n. vagus;
9 — a- subclavia;
10 — v. subclavia;
11 — m. scalenus anterior и u. phro
ulcus;
bracli jails-
19G
Обнове» fie mtincwfia
Рис. 205
1 —trachea;
2 — n. recurrena vagi;
3 — glandilia tliyreolilea;
4 — fascia colli superficial Is;
5 — ш. eteruo-cleldo-iuastoldcus;
6 —Casein colli media;
7 — v- Juguhirls Interna;
8 — a. cur*»t 1я coiniiitinb;
P — a. thyreoidea luferlor;
10 — oesophagus.
Рис. 206
Обнажение пищевода
197
Рис. 207
1 — trachea; rf— а. слrot 1в communis;
2 — п. recurrens vagi; б — v. jugularis interna;
3 — glandula thyreoidea; 6 — n. vagus;
7 — oesophagus.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ
Проникающие ранения грудной клетки относятся
к одним из самых тяжелых поражений, сопровождаю-
щихся большой непосредственной и последующей
смертностью. Некоторые из них, как, например, от-
крытый или клапанный пневмоторакс или ранение,
сопровождающееся значительным кровотечением, тре-
буют неотложного продуманного и целесообразного
оперативного вмешательства, основанного на инди-
видуальной оценке каждого отдельного случая. С
диагностической и часто с терапевтической целью
производят прокол плевры. Хорошее действие на об-
щее состояние раненого оказывает паравертебральная
или межреберная анестезия. В борьбе с плевро-
пульмональным шоком особенно благоприятно влияет
вагосимпатическая блокада. Однако будь это закры
тис отверстия трудной клетки при открытом пневмо-
тораксе или борьба с клапанным пневмотораксом, или
обнажение легкого с целью остановки кровотечения,
или удаление в соответственных случаях инородных
тел. — общим и основным при всех этих вмешатель-
ствах является доступ к грудной полости. Поэтому в
атласе представлена методика резекции одного и дву х
ребер как самый распространенный способ торакото-
мии и расслабления трудной стенки для ее ушивания.
Чем шире разрез, чем длиннее участок ребра, чем боль-
ше ребер вы удаляете, тем легче и податливее стано-
вится грудная стенка для зашивания дефекта плевры.
Плевру лучше захватывать в шов вместе с мышцей.
Тогда она не так рвется, швы держат крепче, герме-
Операции при ранения.! в руд и l’1*1
гмзма больше. Перед затягиванием последнего шва сле-
дует отсосать через катетер шприцем или каким-либо
другим приспособлением из полости плевры воздух.
Поверх плеврального шва надо стремиться наложить
второй этаж узловых швов на мышцы, пользуясь
иногда для этой цели лоскутом на ножке ив близлежа-
щей мышцы. Во всех случаях обработки раны грудной
клетки кожа должна оставаться незашитой.
В А ГОС НМ II АТ И Ч ЕС К А Я БЛОКА -I А
ПО ВИШНЕВСКОМУ
Рис. 1. 2
Больного укладывают на спину с подложенным иод
лопатки валиком. Голову поворачивают в сторону,
противоположную ранению. На уровне подъязычной
кости прощупывают поперечный отросток’ ПТ шейного
позвонка. По заднему краю грудино-ключично-соско-
вой мышцы вкалывают иглу до кости. Постепенно
впрыскивая раствор новокаина, направляют иглу
вперед п медиально. По мере впрыскивания жидкости
повторным отсасыванием ее убеждаются в том, что
игла не попала в кровеносный сосуд. Сужение глаз-
ной щели и западение глазного яблока на оперируе-
мой стороне (синдром Горнера) свидетельствуют об
успешности производимой блокады. Всего вводят до
50 см8 0,25% раствора новокаина.
ВАГОГИМПАТНЧЕС'КАЯ БЛОКА ДА
ПО БУРДЕНКО
Рис. 1. 2, 3, 4, 5, 6
Больною укладывают на сипну с подложенным
иод лопатки валиком. Голову поворачивают в сторону,
противоположную ранению. Под местной анестезией
200
Прокол плевры
разрезом вдоль переднего края грудппо-ключпчпо-
cocKOBoii мышцы рассекают кожу, подкожную клет-
чатку, подкожную мышцу п переднюю стенку вла-
галища грудпно-ключпчно-сосковой мышцы. Край
мышцы оттягивают в сторону. Рассекают заднюю
стенку се влагалища. Обнажают сосуднсто-псрвный
пучок шоп. По рассечеппп его влагалища между
внутренней яремной веной п общей сонной артерией
отыскивают блуждающий нерв. В окружность п
ствол его впрыскивают 2 см® 2% раствора новокаина.
ПРОКОЛ ПЛЕВРЫ
Рис. 208
При тотальном (до уровня П ребра) и субтотальном
(до нижнего угла лопатки) гемотораксе прибегают
к проколу плевры. Чаще всего прокол производят
в восьмом или девятом межреберье, по лопаточной
или задней подмышечной линии. Во избежание ра-
нения межреберных сосудов, расположенных под
нижним краем ребра, прокол производят по верхнему
краю его. Прощупав верхний край нижнего ребра
соответствующего межреберья тонкой иглой, делают
местную анестезию по ходу предполагаемого про-
кола. Вооружившись шприцем с толстой иглой, про-
изводят прокол плевры через анестезированный
участок межреберья. Рекомендуется отсасывать не
более 400—500 см® крови пли экссудата в один
прием.
Прокол плевры
ап
Рис. 208
Реяекцкя ребра
РЕЗЕКЦИЯ 1’ЕВРА
Гис. 208а 212
1. После точного определения ребра, подлежащею
резекции, производят послойно разрез посредине его
параллельно краям. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, фасцию и подлежащие мышцы до надкост-
ницы ребра. Захватывают и перевязывают кровото-
чащие сосуды (рис 208а).
2. Рассекают л отодвигают распатором надкостницу
с наружной поверхности и краев ребра (рис. 209).
3. Распатором Дуайена (Doyen) внутреннюю поверх-
ность ребра освобождают от надкостницы (рис. 210).
1. Одну брашну реберных кусачек заводят под
ребро и последнее перекусывают. После этого кусачки
переводят таким же образом на другой конец подлежа-
щего резекции участка ребра и также перекусываю!.
Резецированный участок удаляют (рис. 211).
5. Обнажают внутренний листок надкостницы ре-
зецированного ребра, отделенный от плевры лишь
топким листком (fascia endothoracica). Разрезом этих
тонких спаянных между собой листков может быть
вскрыта полость плевры (рис. 212).
Резекция иебри
Л — надкостница;
2 — ребро.
204
Резекция ребра,
Рпе. 211
Резекции ребра
205
I — надкостница;
Я — ребро.
Резекция двух ребе у
20В
I
РЕЗЕКЦИЯ ДВУХ РЕБЕР
Рис. 213, 214
1. При предварительном решении удалить два
ребра разреа производят в межреберье между под
лежащими резекции ребрами. Верхний край раз-
реза кожи оттягивают сначала вверх и, согласно
описанной выше операции, производят резекцию
одного ребра затем нижний край разреза оттягивают
вниз и резецируют второе ребро (рпс. 213).
2. Лежащие между резецированными ребрами меж-
реберные мышцы осторожно отделяют от плевры.
Выделяют, анестезируют и рассекают межреберный
нерв. Нод межреберные мышцы с обоих концов соот-
ветственно резецированным ребрам подводят на игле
Дешана лигатуру и мышцы вместе с межреберными
сосудами перевязывают у концов резецированных
ребер. Средний участок мышц вместе с сосудами
иссекают. Обнаженную плевру вскрывают (рис. 214 г
Для предупреждения симптомов острого пневмо-
торакса молено предварительно вколоть в плевру
тонкую иглу от шприца. После постепенного медлен-
ного образования пневмоторакса можно, не опасаясь
осложнений, вскрыть плевру и произвести необходи-
мую операцию в ней или на легком.
Резекция двух ребер
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И КИШЕЧНИКЕ
Опыт предыдущих войп показывает, что проникаю-
щие рапы брюшной полости ведут к большей непосред-
ственной и последующей смертности. Причиной слу-
жит кровотечение при ранениях паренхиматозных
органов п больших сосудов, шок и инфекция при
повреждениях полых органов. Приближенно квали-
фицированной помощи, этапное лечение, преемствен-
ность с сохранением единообразной методики и усо-
вершенствование транспорта значительно улучшили
статистику Отечественной войны. Широкий средин-
ный разрез брюшной стенки позволяет с достаточной
тщательностью осмотреть все органы брюшной по-
лости и установить локализацию повреждения. В
случае надобности не следует медлить с добавлением
к срединному разрезу поперечного разреза в ту пли
другую сторону в зависимости от случая.
Лишь после осмотра всей брюшной полости и уста-
новления плана действия приступают к применению
того или иного вмешательства па том или ином ор-
гане. Раненые кишки обкладывают салфетками. В
первую очередь останавливают кровотечение и заши-
вают ранения паренхиматозных органов. Единичные
небольшие ранения кишок по сглаживании краев ран
ушивают в два этажа в поперечном направлении.
Большие рапы без повреждения брыжейки допускают
также в ряде случаев ушивание в поперечном напра-
влении после освежения краев их. Рапы кишок с
повреждением брыжейки требуют, после тщательного
рассмотрения последней, резекции кишки. Размер
Операции на желудке и кишечнике
20»
подлежащего резекции участка кишки зависит от
степени повреждения питающих ее сосудов брыжейки.
Множественные, близко друг к другу расположен-
ные раны кишок требуют индивидуального подхода.
В одних случаях допустимо ушивание каждого от-
верстия, в других целесообразнее произвести резек-
цию всего раненого участка кишки с наложением
кишечного соустья.
Небольшие раны отделов кишок, лишенных бры-
жейки, т. е. восходящей и нисходящей ободочных
кишок, после проверки задней стенки ушивают двух-
илп трехэтажными швами. Обширные ранения тре-
буют резекции всей правой или левой половины тол-
стых кишок. В этих трудных случаях хирург должен
принимать соответствующее решение, сообразуясь со
своей технической подготовкой, тем более, что ра-
неные эти обычно поступают в тяжелом общем состоя-
нии и результаты вмешательства далее в опытных
руках не столь утешительны.
В этих случаях хирург может выйти из положения,
прибегнув к вшиванию раненого участка кишки в
переднюю брюшную стенку через специальный раз-
рез, создав таким образом каловый свищ. После
рассечения брюшины в боковом канале вдоль под-
лежащего выведению участка кишки последняя стано-
вится более подвижной и может быть подтянута к
передней брюшной стенке. При тяжелом общем со-
стоянии пли ненадежности наложенных на кишку
швов весьма целесообразно наложение выше шва так
называемого подвесного кишечного или калового
свища (см. соответствующую операцию). Перед заши-
ванием брюшная полость должна быть тщательно
осушена сухими или смоченными в физиологическом
растворе поваренной соли тампонами. Брюшную
полость зашивают послойно. Кожу оставляют не-
вашитой. В атласе представлены схемы различных
видов, кишечных швов, резекция кишок и кишечные
7
210
Желудочный свищ
соустья. Для случаев с повреждением и непроходи-
мостью пищевода и возникающей при этом потреб-
ностью питания больного непосредственно через желу-
док в атласе представлена операция желудочного
Свища, а для соответствующих раненых с выклю-
чением желудка и двенадцатиперстной кишки — свищ
на тощей кишке. Ранения прямой кишки, вследствие
постоянного раздражающего действия омывающих их
каловых масс, заживают плохо. В этих случаях благо-
приятно действует во-время наложенное на сигмовид-
ную или слепую кишку искусственное заднепроход-
ное отверстие.
ЖЕЛУДОЧНЫЙ СВИЩ
Рис. 216, 217—222
1. Разрез проводят, начиная от реберной дуги, от-
ступя на 2—3 см влево от средней линии живота.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и переднюю
стенку влагалища прямой мышцы живота (рис. 217).
Волокна прямой мышцы живота раздвигают тупым
путем. Рассекают заднюю стенку влагалища пря-
мой мышцы и брюшину. Извлекают переднюю стенку
желудка. На нее укладывают вдоль осп желудка
резиновую трубку толщиной с мизинец. Переднюю
стенку желудка сшивают над трубкой, образуя для
нее футляр на протяжении 4—5 см (рис. 218).
2. Вокруг места выхождения трубки из футляра
накладывают предварптельвый кисетный шов. Ниж-
ний конец трубки приподнимают. Пинцетом захваты-
вают переднюю стенку желудка и в центре кисета
поперечным разрезом вскрывают полость. Через
полученное отверстие нижний конец трубки вводят
в полость желудка (рпс. 219).
Желудочный свищ
211
Рис. 215. Топография органов брюшной полости
212
Желудочный свищ
Рпс. 216. Топография кровоснабжения кишок
Желудочный свищ 21Я
Рис. 218
214
Желудочный свищ
Рис. 219
Рис. 220
Желудочный свищ
216
Рпс 22-2
216
Свищ тощей кишки
3. Над видимым участком трубки затягивают ки-
сетный шов (рис. 220).
4. Поверх первого ряда швов накладывают второй
ряд узловых ламбсровских швов. Прилегающим к
трубке швом последнюю обвязывают у основания
(рис. 221).
5. Желудок вместе с введенной в нею трубкой
погружают в брюшную полость. Над брюшиной
остается лишь небольшой конус желудочной стенки
с торчащей из него трубкой. Конус этот пришивают
к краям разреза брюшины и задней стопке влагалища
прямой мышцы. Брюшную стенку послойно заши-
вают до трубки (рис. 222).
СВИЩ ТОЩЕЙ КИШКИ
Гис. 216, 223—228
1. Разрезом по средней линии живота выше пупка,
проникающим через кожу, белую линию и брюшину,
вскрывают брюшную полость (рис. 223). Извлекают
сальник с поперечно-ободочной кишкой. У связки
Трейча находят начало тощей кишки. Отмерив от
этого места 40—50 см, выводят участок тощей кишки
в рану и, погрузив сальник с поперечно-ободочной
кишкой обратно в брюшную полость, приступают к
наложению свища. Толстый пелатоновский катетер
или трубку толщиной в 5—7 мм укладывают вдоль
поверхности кишки, противоположной прикреплению
брыжейки, в направлении перистальтики. Тремя-
четырьмя узловыми швами вшивают трубку в стенку
кпшкп (рис. 224).
2. Приподняв нижний конец трубки, под ней на-
кладывают предварительно кисетный шов. Захватив
центр обшитого кисетом участка кишки пинцетом,
вскрывают в этом месте кишку небольшим попереч-
Свищ тощей кишки
217
Рис. 223
Рис. 224
218 Свищ тощей кишки
ным разрезом. Черев полученное отверстие продви-
гают нижний конец трубки в просвет кишки (рис. 226).
Над видимым остатком трубки затягивают кисетный
шов (рис. 226).
3. Поверх полученного шва накладывают второй
этаж ламберовских узловых швов (рис. 227). В даль-
нейшем трубку можно вшить в брюшную стенку по
типу витцелевского желудочного свища. Можно и
иначе: проделав небольшое отверстие по соседству
в брюшной стенке слева, зажимом Пеана или Кохера
выводят трубку через него наружу и подшивают,
как показано на схеме рис. 228 (по типу подвесной
еюностомии). Кишка прирастает к париетальной
брюшине и свищ функционирует хорошо в течение
необходимого для питания больного времени. По
миновании надобности трубку можно удалить, а свищ
самостоятельно закроется. Согласно наблюдениям,
кишка со временем отделяется от брюшной стенки
самопроизвольно. Основная рана, смотря по пока-
заниям, может быть зашита послойно' наглухо пли
до кожи.
Свищ тощей кишки
219
Риг. 226
220
Свищ тощей кишки
Pm 227
Свищ тощей тш
221
Рис. 228
222
Семи ‘подвздошной кишки
СВИЩ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ
Pirc. 215, 216, 229—234
1. Косым разрезом на уровне правой передне-верхней
ости подвздошной кишки параллельно пупартовой
связке рассекают кожу, подкожную клетчатку и апо-
невроз наружной косой мышцы (рис. 229). Внутрен-
нюю косую и поперечную мышцы раздвигают вдоль
волокон. Вскрывают поперечную фасцию и брюшину.
Из брюшной полости извлекают участок подвздошной
кишки и на расстоянии 15—20 см от баугиниевой
заслонки на поверхности, противоположной прикре-
плению брыжейки, антиперистальтически вдоль оси
укладывают трубку толщиной в 5—7 мм. Трубку
тремя-четырьмя узловыми швами вшивают в кишечную
стенку, обхватывающую ее футляром (рис. 230).
2. Приподняв верхнийконецтрубкп, под пей наклады-
вают предварительно кисетный шов. Захватив центр об-
шитого кисетом участка кишки пинцетом, кишку вскры-
вают в этом месте небольшим поперечным разрезом и
через полученное отверстие продвигают верхний конец
трубки в просвет кишки (рис. 231). Над видимым
остатком трубки кисетным шов завязывают (рис. 232).
3. Поверх полученного шва накладывают второй
ряд ламберовскпх узловых швов (рис. 233). После
этого кнутри от раны в брюшной стенке зажимом
Пеана или Кохера после надреза кожи и апоневроза
проделывают небольшое отверстие, через которое
выводят трубку наружу. Прилегающим к трубке швом
прошивают кожу и при завязывании шва кишку под-
тягивают к париетальной брюшине (рис. 234). Кишка,
прирастает к париетальной брюшине, и свищ действует-
хорошо в течение необходимого срока. По миновании
надобности трубку удаляют, а свищ самостоятельно
закрывается. Кишка, как показывают наблюдения,
со временем самостоятельно отделяется от брюшной
стенки. Основная рана, смотря по показаниям, может
быть зашита послойно наглухо пли до кожи.
Свищ подввдошной кишки
223
Рис. 229
Рис. 230
224
<:еищ подвздошной кишки
Рис. 231
Рис. 232
Свищ подоздои'ноЯ кишки
225
Рис. 233
8 Вава, Карманный атлас
226
Свищ слепой кишки
СВИЩ СЛЕПОЙ КИШКИ
Рис. 215, 216, 229, 235, 236
Косым разрезом на уровне правой передне-верхней
ости подвздошной кости параллельно пупартовой
связке рассекают кожу, подкожную клетчатку и
апоневроз наружной косой мышцы (рис. 229). Вну-
треннюю косую и поперечную мышцу вдоль волокен
разделяют тупо. Вскрывают поперечную фасцию и
брюшину. Края ее сшивают непрерывным швом
с краями кожного разреза. Переднюю стенку слепой
кишки извлекают и подшивают к брюшине. Спустя
один или два дня, смотря по показаниям, после образо-
вания спаек париетальной брюшины со слепой кишкой
переднюю стенку последней можно вскрыть термо-
каутером (рис. 235, 236).
Свищ слепой кишки
221
Рис. 236
Рис. 236
228 Каловый свищ сигмовидной кишки
КАЛОВЫЙ СВИЩ СИГМОВИДНОЙ кишки
Рис. 215, 216, 237—240
Косым разрезом на уровне левой передне-верхней
ости подвздошной кости параллельно пупартовой
связке рассекают кожу, подкожную клетчатку и апо-
невроз наружной косой мышцы (рис. 237). Внутрен-
нюю косую и поперечную мышцы раздвигают тупым
путем вдоль волокон. Рассекают поперечную фасцию
и брюшину. Извлекают свободную петлю сигмовидной
кишки и берут ее на шелковую лигатуру. С целью
образования шпоры колена извлеченной кишки сши-
вают между собой по бокам узловыми швами (рис. 238).
Стенку кишки пришивают к краям разреза брюшины
непрерывным швом (рис. 239). После этого апоневроз
и кожу ушивают несколькими узловыми швами до
кишки. Спустя 1—2 дня, кишка может быть вскрыта
термокаутером (рис. 240).
Каловый свищ сигмовидной кшшш
22У
Рис. 237
Рис. 238
230
Каловый свищ сигмовидной кишки
Рис. 239
Каловый свищ сиг моеиЛной кишки
а»!
Рис. 240
I
232
Резекция тонкой кишки
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Рис. 215, 216, 241—247
1. После чревосечения и осмотра органов брюшной
полости подлежащий резекции участок тонкой кишки
вместе с брыжейкой извлекают из брюшной полости
и последнюю защищают салфетками. После выдавли-
вания содержимого кишки па приводящий и отводящий
отрезки накладывают по два зажима Дуайена. Кишку
вместе с брыжейкой устанавливают па свет так, чтобы
просвечивали и были хорошо видны сосуды брыжейки.
Последние постепенно перевязывают в двух местах
и перерезают между лигатурами. Концы лигатур
должны быть тут ясс срезаны во избежание их соскаль-
зынания. (На рис. 241 нити оставлены несрезапными
в целях демонстрации.)
2. После перевязки и перерезки сосудов брыжейки
кишки подлежащий резекции участок кишки может
быть иссечен. Оба просвета кишки завязывают и по-
гружают кисетными швами (рис. 242).
3. Прилегающие к культям отрезки кишок при-
кладывают друг к другу боковыми поверхностями
изоперистальтически и сшивают между собой (первым)
непрерывным ламберовским швом на протяжении
6—7 см (рис. 243).
4. На расстоянии 3 мм от этого шва оба отрезка
кишки вскрывают в продольном направлении. Концы
разреза не должны доходить на 1 см до концов первого
шва (рис. 244).
5. Смежные края разреза кишки сшивают между
собой непрерывным (лучше кетгутовым) птвом (вторым)
Резекция тонкой кишки
23В
Рис. 241
234 Резекция тонкой кишки
6. После этого сшивают между собой и противоле-
жащие края разреза кишки непрерывным (третьим)
швом. При этом вколы иглы лучше производить со
стороны слизистой (по Шмидену). Последняя вверты-
вается внутрь, благодаря чему серозные оболочки
плотно прилегают друг к другу. Зажимы снимают
с кишки (рис. 246).
7. Поверх третьего шва накладывают непрерывный
ламберовский шов от одного до другого конца первого
шва. Шов этот полностью покрывает внутренний
кольцевой шов. В итоге получается боковое соустие
между приводящим и отводящим отрезками кишки.
Края разреза брыжейки сшивают несколькими узло-
выми швами. При этом следует остерегаться ранения
брыжеечных сосудов (рис. 247).
Резекция тонкой кишки
236
Рис. 242
Рис. 24S
236
Рыекцчя тонкой кишки
Рис. 245
Резекция тонкой кишки
>!«
Рис. 247
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
Ранения позвоночника, спинного мозга, мочеиспус-
кательного канала и мочевого пузыря могут вести,
с одной стороны, к задержке мочи, инфекции ее, вос-
ходящему пиэлиту и уросепсису, с другой стороны,
создают мочевую инфильтрацию с вытекающими из
нее последствиями. Все эти тяжелые осложнения
диктуют принятие неотложных мер, которые в первую
очередь сводятся к опорожнению мочевого пузыря,
т. е. к катетеризации, к проколу его или наложению
надлобкового мочевого свища. При наполненном
мочевом пузыре переходная складка брюшины подни-
мается вверх. Передняя стенка пузыря в этих случаях
на протяжении нескольких сантиметров прилегает не-
посредственно к передней брюшной стенке и может
быть проколота. Если невозможно наложить надлоб-
ковый пузырный свищ и раненого предстоит транс-
портировать с наполненным мочевым пузырем, прокол
последнего может найти свои показания.
Принцип наложения надлобкового мочевого свища
требует создания гладких стенок раны, без карманов,
без лишнего расслаивания околопузырной клетчатки
(нежное отслаивание брюшины), без лишней травмы
и кровотечения из стенки мочевого пузыря. Правильно
выбранный участок для вскрытия мочевого пузыря
(не слишком низко) определяет его бесперебойное
действие в дальнейшем. Мы стоим во время этой опе-
рации с левой стороны больного, как при гинекологи-
ческих операциях. Это позволяет нам лучше, в случае
необходимости, заглянуть внутрь пузыря. Неподатли-
Операции на мочевом пувыре 23!»
вый симфиз не мешает нашей работе в глубине, вслед-
ствие чего нет надобности слишком широко отслаивать
пузырь. Разрез стенки пузыря не следует без липшей
надобности делать слишком большим. Ушивание
излишка раны пузыря производится без прокалы-
вания слизистой в два этажа. Вставляемую трубку мы
не прокалываем. Мы укрепляем ее концами кет-
гутовых ниток узлового шва апоневроза путем обвязы-
вания ее двумя прилегающими к ней лигатурами.
Точно так же трубка обвязывается и концами при-
легающих к ней узловых кожных швов. В нижнем
углу зашитой раны мы оставляем турунду на 2 дня.
Вольной в течение длительного периода остается
сухим.
240
Прокол мочевого пузыря
ПРОКОЛ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Рис. 248, 249
При чрезмерном наполнении мочевого пузыря можно
'тонким троакаром или иглой от шприца проколоть по
средней линии на 2—Зсм выше симфиза переднюю
брюшную стенку вместе со стенкой мочевого пузыря
и опорожнить последний (рпс. 249).
Топография органов таза
Рис. 248
241
Рис. 249
242
Надлобковый свищ мочевого пузыря
НАДЛОБКОВЫЙ СВИЩ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Рис. 248, 250-255
1. Проводят разрез от лобка вверх по средней линии
живота (рис. 250). Рассекают кожу, подкожную клет-
чатку, апоневроз и поперечную фасцию. Брюшинную
складку тупым путем отделяют вверх. Ниже ее виден
наполненный мочевой пузырь (рис. 251).
2. Переднюю стенку мочевого пузыря берут на
держалки и рассекают ее между ними в вертикальном
направлении (рис. 252).
3. Через отверстие вводят в мочевой пузырь дренаж-
ную трубку. Ранку стенки мочевого пузыря ушивают
узловыми швами до трубки. Последнюю обвязывают
(не прошивают) концами ближайшего к трубке шва
(рис. 253).
4. Узловые швы накладывают на апоневроз (белую
линию), захватив в один из швов стенку мочевого
пузыря (рис. 254).
5. Узловые швы на кожу; в нижнем углу раны
оставляют марлевый или резиновый выпускник, веду-
щий к предпузырной клетчатке (рис. 255).
Надлобковый свищ моче.еоео пупыря
2-13
Рис. 252
244
Надлобковый свищ мочевого пузыря
Риг. 253
Рис. 265
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ...................................... . 3
Первичная обработка рай ............................. 5
Остановка кровотечения .............................. 6
Перевязка сосудов в ране....................... 6
Перевязка сосудов па протяясении............... 7
Перевязка общей сонной артерии................. 8
Перевязка внутренней сонной артерии .......... 13
Перевязка наружной сонной артерии............. 16
Перевязка подключичной артерии над ключицей.. . 18
Перевязка подключичной артерии под ключицей... 21
Перевязка подкрыльцовой артерии............... 24
Перевязка плечевой артерии в верхней трети.... 28
Перевязка плечевой артерии в средней трети ... 32
Перевязка плечевой артерпи в нижпей трети ... 34
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке 36
Перевязка лучевой артерии в верхней трети 38
Перевязка лучевой артерии в средней трети 42
Перевязка лучевой артерии в нижней трети 44
Перевязка локтевой артерии в средней трети 46
Перевязка локтевой артерии в нижней трети .... 48
Перевязка поверхностной ладонной дуги по Шевку-
ненко ........................................ 50
Перевязка общей подвздошной артерии .......... 54
Перевязка внутренней подвздошной подчревной ар-
терии ...............................;..... 58
246
Оглавление
Перевязка наружной подвздошной артерии ...... 60
Перевязка бедренной артерии под пупартовой связ-
кой ............................................, 64
Перевязка бедренной артерии в средней трети .... 68
Перевязка бедренной артерии в нижней трети .... 72
Перевязка подколенной артерии................ 76
Перевязка задней большеберцовой артерии в верхней
трети ....................................... 80
Перевязка задней большеберцовой артерии в средней
трети ..................................... 84
Перевязка задней большеберцовой артерии в нижней
трети ....................................... 88
Перевязка задней большеберцовой артерии позади
внутренней лодыжки........................... 90
г Перевязка передней большеберцовой артерии в верх-
ней трети ........................................ 94
Перевязка передней большеберцовой артерии в сред-
ней трети ................................... 98
Перевязка передней большеберцовой артерии в ниж-
ней трети ........................ ... . . . 100
Перевязка тыльной артерии стопы ............ 102
Ампутации ........................................ 105
Ампутация бедра в средней трети ............ 108
Ампутация голени н средней трети ........... 112
Топография ампутационных срезов па различных
уровнях конечностей........................... . 115
Ампутация голени по Пирогову................ 126
Чресплюснева.я ампутация стопы ............. 130
Вычленения ......................................... . 133
Вычленение плеча............................ 134
Вычленение бедра ........................... 138
Вычленение стопы по Лисфрапку............... 142
Оглавление
247
Проколы суставов .................................... 145
Прокол плечевого сустава 14G
Прокол локтевого сустава....................i.. 146
Прокол лучезапястного сустава ............... 148
Прокол тазобедренного сустава но Кали......... 118
Прокол коленного сустава ............... . 150
Прокол голеностопного сустава..... 160
Вскрытие суставов (артротомия)....................... 152
Вскрытие плечевого сустава по Кохеру............152
Вскрытие локтевого сустава по Кохеру .... ..... 154
Вскрытие (артротомия) коленного сустава но Кохеру 154
Вскрытие голеностопного сустава................ 156
Резекции суставов.................................... 157
Резекция плечевого сустава по Лавгеибеку....... 158
Резекция локтевого сустава по Лапгенбеку ...... 162
Резекция лучезапястного сустава по Кохеру...... 166
Резекция тазобедренного сустава по Кохеру ..... 170
Резекция коленного сустава по Текстору ........ 176
Резекция голеностонвого сустава по Кохеру .... 180
Трахеотомия ......................................... 183
Верхняя трахеотомия ........................... 184
Иижняя трахеотомия............................. 190
Обнажение пищевода .................................. 193
Обнажение пищевода и околопищеводной клетчатки 194
Операции при ранении груди .......................... 198
Вагосимпатическая блокада по Вишневскому....... 199
Вагосимпатическая блокада по Бурденко ......... 199
Прокол плевры.................................. 200
Резекция ребра............................... 202
Резекция двух ребер ........................... 206
248 Оглавление
Операции иа желудке и кишечнике .................. 20b
Желудочный свищ ............................ 210
Свищ тощей кишки............................ 216
Свищ подвздошной кишки ......................222
Свищ слепой кишки .......................... 226
Каловый свищ сигмовидной кишки .. j......... 228
Резекция тонкой кишки ................... ... 232
Операции па мочевом пузыре . . 238
Прокол мочевого пузыря ......................240
Надлобковый свищ мочевого пузыря.............242