ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА
И ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Метод МЕССЕРКЛИНГЕРА
и усовершенствованные методы Грацкой школы
Автор: проф. ХАЙНЦ ШТАММБЕРГЕР, д-р мед. ноук

Оториноларингологическая университетская клиника
г. Грац, Австрия
Источники холодного светв и системы передачи изображения для
ф ото- виде о-документирования

Рекомендуемый комплект проф- ДОкт. ШТАММБЕРГЕРА

20 212001 KARL STORZ Endovision TELECAM® SL, цифровая одночиповая эндовидеокамера,
цветовая система' PAL, рабочее напряжение: 100-240 В пер. тока, 50/60 Гц,
комплект готов к эксплуатации

20 212101 KARL STORZ Endovision TELECAM SL, цифровая одночиповая эндовидеокамера,
цветовая система NTSC, рабочее напряжение: 100-240 В пер. тока, 50/60 Гц.

комплект готов к эксплуатации

или:

20 212001 -020 KARL STORZ Endovision TELECAM SL, цифровая одночиповая эндовидеокамера,
цветовая система' PAL, с интегрированным цифровым модулем
видеопроцессора, рабочее напряжение: 100-240 В пер. тока. 50/60 Гц,
комплект готов к эксплуатации

20 212101 -020 KARL STORZ Endovision TELECAM SL, цифровая одночиповая эндовидеокамера,
цветовая система: NTSC, с интегрированным цифровым модулем
видеопроцессора, рабочее напряжение: 100-240 В пер. тока. 50/60 Гц,
комплект готов к эксплуатации

20200032

20200030

9266 S

544 ЕР

544 ЕМ

547 L

20133101

572 С

576 А

495 NA

495 FP
28003 NA

KARL STORZ специальный разделитель поля зрения,
используется с эндовидеокамерами Endovision TRI САМ . TELECAM® и DX-CAM®
для одновременного наблюдения через эндоскоп и на экране монитора

Клавиатура для генератора титров и управления функций камеры

Цветной монитор, цветовые системы PAL, NTSC, размер экрана по диагонали: 36 см,
рабочее напряжение: 100-240 В пер. тока, 50/60 Гц. включая сетевой шнур

Видеомагнитофон, DVCAM, цветовая система.

запись и воспроизведение PAL рабочее напряжение: 220-240 в пер. тока, 50/60 Гц,
12 VDC. включая сетевой шнур, чистящую кассету и дистанционное управление 544 ER
То же, цветовая система: запись и воспроизведение. NTSC

рабочее напряжение: 120 в, пер. тока, 50/60 Гц, 12 VDC, включая сетевой шнур,
чистящую кассету и дистанционное управление 544 ER

Цветной видеопринтер, цветовая система PAL, с цветной бумагой.

10 листов/упаковка. рабочее напряжение- 200-240 в пер. тока. 50/60 Гц,
включая сетевой шнур

Источник холодного света XENON 300, со встроенным насосом против
запотевания, рабочее напряжение: 100-125 В пер. тока/220-240 В пер. тока, 50/60 Гц,
комплект готов к эксплуатации

Корпус зеркального фотоаппарата

KARL STORZ специальный вариообъектив
со встроенным автоматическим измерением освещения,
со встроенным фотометром, f - 70 мм- 140 мм, быстро соединяемый с оптиками
и переходным кольцом для фотовппарата 572 С

Волоконнооптический световод, диаметр 3,5 мм, длина 230 см

Жидкостный световод, диаметр 3 мм. длина 250 см

Передвижная стойка для приборов, на 4 антистатических роликах. 2 из которых
с блокировкой, 2 устойчивые полки, 1 наклоняемая полка. 7 соединений для выравнивания
потенциалов, 2 ручки, 1 канал для шнуров, монтируемый справа или слева на боковом
штативе, 4 комплекта уголков-фиксаторов, панель с 6-ю розетками, 1 держатель камеры,
1 блок с выдвижным ЯЩИКОМ

Размеры:

Стойки для приборов: 680 мм х 1230 мм х 640 мм (ш х в х г),

Полки: 630 мм х 420 мм (ш х г),

Диаметр роликов: 150 мм

Макс, грузоподъемность каждой полки: 40кг

Макс, общий вес: 220 кг

(не изображена)
Источники холодного светв и системы передачи изображения для
ф ото- виде о-документирования

Рекомендуемый комплект проф- ДОкт. ШТАММБЕРГЕРА

20 212001 KARL STORZ Endovision TELECAM® SL, цифровая одночиповая эндовидеокамера,
цветовая система' PAL, рабочее напряжение: 100-240 В пер. тока, 50/60 Гц,
комплект готов к эксплуатации

20 212101 KARL STORZ Endovision TELECAM SL, цифровая одночиповая эндовидеокамера,
цветовая система NTSC, рабочее напряжение: 100-240 В пер. тока, 50/60 Гц.

комплект готов к эксплуатации

или:

20 212001 -020 KARL STORZ Endovision TELECAM SL, цифровая одночиповая эндовидеокамера,
цветовая система' PAL, с интегрированным цифровым модулем
видеопроцессора, рабочее напряжение: 100-240 В пер. тока. 50/60 Гц,
комплект готов к эксплуатации

20 212101 -020 KARL STORZ Endovision TELECAM SL, цифровая одночиповая эндовидеокамера,
цветовая система: NTSC, с интегрированным цифровым модулем
видеопроцессора, рабочее напряжение: 100-240 В пер. тока. 50/60 Гц,
комплект готов к эксплуатации

20 200032

20200030

9266 S

544 ЕР

544 ЕМ

547 L

20133101

572 С

576 А

495 NA

495 FP
28003 NA

KARL STORZ специальный разделитель поля зрения,
используется с эндовидеокамерами Endovision TRI САМ . TELECAM® и DX-CAM®
для одновременного наблюдения через эндоскоп и на экране монитора

Клавиатура для генератора титров и управления функций камеры

Цветной монитор, цветовые системы PAL, NTSC, размер экрана по диагонали: 36 см,
рабочее напряжение: 100-240 В пер. тока, 50/60 Гц. включая сетевой шнур

Видеомагнитофон, DVCAM, цветовая система.

запись и воспроизведение PAL рабочее напряжение: 220-240 В пер. тока, 50/60 Гц,
12 VDC. включая сетевой шнур, чистящую кассету и дистанционное управление 544 ER
То же, цветовая система: запись и воспроизведение. NTSC

рабочее напряжение: 120 в, пер. тока, 50/60 Гц, 12 VDC, включая сетевой шнур,
чистящую кассету и дистанционное управление 544 ER

Цветной видеопринтер, цветовая система PAL, с цветной бумагой.

10 листов/упаковка. рабочее напряжение' 200-240 в пер. тока. 50/60 Гц,
включая сетевой шнур

Источник холодного света XENON 300, со встроенным насосом против
запотевания, рабочее напряжение: 100-125 В пер. тока/220-240 В пер. тока, 50/60 Гц,
комплект готов к эксплуатации

Корпус зеркального фотоаппарата

KARL STORZ специальный вариообъектив
со встроенным автоматическим измерением освещения,
со встроенным фотометром, f - 70 мм- 140 мм, быстро соединяемый с оптиками
и переходным кольцом для фотовппарата 572 С

Волоконнооптический световод, диаметр 3,5 мм, длина 230 см

Жидкостный световод, диаметр 3 мм. длина 250 см

Передвижная стойка для приборов, на 4 антистатических роликах. 2 из которых
с блокировкой, 2 устойчивые полки, 1 наклоняемая полка. 7 соединений для выравнивания
потенциалов, 2 ручки. 1 канал для шнуров, монтируемый справа или слева на боковом
штативе, 4 комплекта уголков-фиксаторов, панель с 6-ю розетками, 1 держатель камеры,
1 блок с выдвижным ЯЩИКОМ

Размеры:

Стойки для приборов: 680 мм х 1230 мм х 640 мм (ш х в х г),

Полки: 630 мм х 420 мм (ш х г),

Диаметр роликов: 150 мм

Макс, грузоподъемность каждой полки: 40кг

Макс, общий вес: 220 кг

(не изображена)
1.0. Введение

Разработанный профессором Мессерклингером в конце шестидесятых/
начвле семидесятых годов метод систематического эндоскопического
исследования латеральной стенки полости носа убедительно под-
тверждает клинический опыт, свидетельствующий о том. что боль-
шинство заболеваний больших придаточных пазух носа (ППН), напр.
лобной и гайморовой пазух, риногенны. Он показал, что эти заболева-
ния в большинстве случаев распространяются на придаточные пазухи
от носа. И в тех случаях, когда клиническую картину определяют
симптомы заболевания лобной и/или гайморовой пазух, вызывающие
эти симптомы патологические изменения происходят в большинстве
случаев не в самих ППН, а в расположенных перед ними щелях и узких
местах латеральной стенки полости носа. Этим природно крайне узким
местам остиомеатальной системы принадлежит ключевое место в нор-
мальной и патофизиологии ППН. Они представляют собой «‘Тамбуры»
для расположенных за ними лобной и гайморовой пазух, вентиляция
и дренаж которых осуществляются через них.

Как лобная, так и гайморова пазуха развились из переднего отдела
решетчатой кости, с которым они полрежнему соединены через «буты-
лочные горлышки» отчасти очень сложной формы. Многочисленные
анатомические варианты могут дополнительно сузить эти «тамбуры»
в латеральной стенке полости носа и тем самым предрасположить ко
все вновь возвращающимся заболеваниям. Точная диагностика этих
изменений, вызывающих острый или рецидивирующий синусит, является
основой представляемого здесь метода

Рис. 1

«Световод», сконструированный Филли-
пом Боццини (1773-1В09, гг Майнц/
Франкфурт).

Рис. 2

Аудитория оториноларингологической университетской клиники г Грац, Австрия.

Эмиль Цуккеркандл, гг Грац/Вена автор
опубликованного в 1682 году основопола-
гающего труда «Анатомия полости ноев и
ва пневматических придатков- (см, рис. 3),

Рис. 3

Emil Zuckerkandk Anatomie dor Nasen-
hohle end ihrer pneumatischen Anhange
Erste Auflage 1882.
Рис. 5

Левый средний носовой ход с пара-
доксально изогнутой буллезной
средней носовой раковиной (нормаль-
ный вариант). Ясно выступает бугорок
носовой перегородки. У пациента нет
жалоб.

Комбинация эндоскопической диагностики с современными методами
визуальной диагностики, в частности компьютерной томографией (КТ),
в последние годы оказалась идеальной и во многих частях света уже
ствла стандартом в лечении заболеваний придаточных пазух носа.

Логическим результатом собранного в эндоскопической диагностике
опыта была разработка концепции эндоскопической хирургии, нвлра-
вленной на лечение заболевших участков в ключевых местах латераль-
ной стенки полости носа. Было интересно наблюдать, как после сравни-
тельно ограниченных оперативных вмешательств в этих ключевых
местах даже значительные изменения слизистых оболочек расположен-
ных за ними больших придаточных пазух носа регрессировали, при том
что эти пазухи в ходе операции существенно затронуты не были. Так
в большинстве случаев хронического синусита удалось достичь излече-
ния путем проведения малотравматичных, сохраняющих слизистую
оболочку вмешательств без необходимости применения принятых ранее
радиквльных методов операции с эндоназальным доступом либо досту-
пом извне.

Рис. 7

Проф. д-р Вальтер Мессерклингер, вышедшим на пенсию в 19SU году
член правления оториноларингологической университетской клиники г. Грац,
во врамя эндоскопического исследования

Рис. 6

Правый средний носовой ход. Виден отеч-
ный валик с образованием полипов, начи-
нающимся нв передней поверхности боль-
шого решетчатого пузырька. В результате
этого смещена полулунная расщелина
между пузырьком и крючковидным от-
ростком решетчатой кости
Благодаря этому успеху сегодня уже почти не проводят стандарти-
зированные радиквль»*э1е операции или "... эктомии». Точная диагности-
ка позволяет проводить в очень широком спектре показаний оператив-
ные вмешательства с учетом данной индивидуальной патологии. И в тя-
желых случаях при нвличии безусловной технической возможности
полной сфеноэтмоидэктомии. главное преимущество точной диагностики
заключается в том. что ее результатом очень часто становится вывод
об отсутствии необходимости в таком вмешательстве. Даже в том
случае, когда эти вмешательства неизбежны, они могут быть проведены
с оставлением таких анатомических ориентиров как средняя носовая
раковина и щажением пристеночной слизистой оболочки.

Относительно хронического синусита можно сказать, что оперативное
лечение, раньше направленное непосредственно на большие придаточ-
ные пазухи носа, сегодня нацелено на «тамбуры» в латеральной стенке
полости носа. т.е. на остиомеатвльную систему с двумя ключевыми
местами, решетчатая воронка и лобная бухта.

Метод МТ/FESS (функциональная эндоскопическая хирургия придаточ-
ных пазух носа по Мессерклингеру) при применении опытными хирур-
гами отличается очень низкой частотой осложнений, а также низким
показателем заболеваемости и практически не вызывает специфи-
ческих послеоперационных жалоб.

Рис. 10

Правые нижний и общий носовые ходы
с солидной долью антрохоанального
полипа, простирающегося чераз доба-
вочное отверстие е заднем родничке
до дна носовой полости и хоан.

Рис. в	Рис. 9

Компьютерная томограмма ППН с анатомическими вариантами (буллезная рако- Правый средний носовой ход с выра-

женной буллезной средней раковиной.

вина в обеих половинах полости носа, ячейка Галлера е левой половине
с блокировкой решетчатой воронки, имеющей последствием набухание

слизистой оболочки гайморовой пазухи). Обратите внимание на выбухание

бумажной пластинки (нормальный вариант) в решетчатую кость
Как любой оперативный способ лечения, так и представляемый здесь
метод имеет свои трудности, пределы и конкретные противопоказания.
Он связан со всякими родами риска, типичными для эндоназальной
хирургии решетчатой кости и основания черепа, и поэтому должен
быть тщательно изучен. При условии правильного применения этого
метода серьезные осложнения возникают очень редко.

Механическая концепция возникновения стенозов и мест соприкоснове-
ния на латеральной стенке полости носа, разумеется, не может
объяснить все патологические процессы. Но и при сложных патологи-
ческих процессах, напр. диффузном полипозе носа, первые изменения
проявляются преимущественно в этой области. Именно для лечения
этой болезни, комплексный характер которой становится нам понятным
только постепенно в результате проведенных в последние годы фунда-
менте льных научных исследований, комбинированный оперативно-ме-
дикаментозный метод лечения сегодня кажется наиболее предпочти-
тельным. Только радиквльная операция редко приводит к излечению.
По этой причине выраженный полипоз носа является одним из основ-
ных объектов эндоскопической хирургии в сочетании с медикаментоз-
ной терапией (см. стр. 40).

Рис. 11

Э Цуккеркаядл. 18В2 г
Решетчатая кость в аксиальном
разрезе.

Аксиальная компьютерная томография решетчатой кости на том же уровне,
полученная в 1995 году.
Со времени внедрения эндоскопической техники спектр показаний зна-
чительно расширился. Сегодня с помощью этой техники успешно борют-
ся не только с хроническим и полипозным синуситом и угрожающими
при острых синуситах осложнениями. Во многих случаях можно эндо-
скопическим способом лечить также и мукоцвля во всех придаточных
пазухах носа {даже при значительной степени распространения внутри
черепа), поражения передней части основания черепа, включая ликвор-
ные свищи и энцефаломенингоцеля ( в частности в клиновидной пазухе),
атрезию хоан, а также производить декомпрессию глазницы и зритель-
ного нерва или дакриоцисториностомию. Эндоназальной эндоскопи-
ческой резекции в известных условиях могут быть подвергнуты добро-
качественные опухоли, в частности инвертированные папилломы и гриб-
ковые заболевания, а также ограниченные злокачественные опухоли.
Благодаря разработке новых хирургических инструментов и методов
была уже проведена эндоскопическая резекция опухолей гипофиза
и даже в отдельных случаях резекция фибром носоглотки.

Несмотря на все эти чрезвычайно интересные возможности нельзя
забывать, что собственной областью эндоскопии ППН с применением
жесткого эндоскопа является диагностика. Раннее выявление заболева-
ний во многих случаях может помочь ограничиться в их лечении меди-
каментозной терапией.

Итак первичная задача эндоскопии заключается в предупреж-
дении ненужных операций или ненужной радикальности!

Рис. 15

Томограмма ЯМР пространной холе-
стерольной кисты клиновидной кости
и средней неравной ямки. Санация
этого поражения была беспроблемно
произведена под эндоскопическим
контролем.

Рис. 13

Оперативное вмешательство под местной анестезией.

Рис. 14

Головка плесневого грибка {Aspergillus
fumigatus), вызвавшего микоз гайморо-
вой пазухи.
Рис. 16

Сильно схематизированное изображе-
ние активной транспортировки секрета
в парную лобную пазуху и из нее через
лобные бухты

2.0. Патофизиологические основы/
Эндоскопическая диагностика

Лобная и гайморова пазухи сообщаются с носом через сложную систему
щелей и узких мест, обеспечивающую их вентиляцию и дренаж. Узкие
места (лобная бухтв перед лобной пазухой, решетчатая воронка перед
гайморовой пазухой) образуют часть переднего отдвла решетчатой
кости и служат «тамбурами» для соответствующих больших ППН, Они
являются составными частями остиомеатвльной системы. Пока эти
узкие места здоровы, они играют важную роль в поддержании физио-
логических функций больших ППН. В щвлях. ширина которых часто
составляет лишь несколько миллиметров, поверхности слизистой обо-
лочки с дыхательным эпителием лежат непосредственно одна против
другой на участке длиной в несколько сантиметров. В этих «бутылоч-
ных горлышках» в случае, например, сгущения или прочего патологи-
ческого изменения секрета мерцающее движение ресничак эпителия
может воздействовать с обеих сторон, тем самым ускоряя вынесение
секрета. Внутри отверстия наблюдается даже кругообразное воздей-
ствие ресничек.

Рис. 18

Компьютерная томограмме, выраженное даусторонее заболевание решетчатой
кости, имеющее последствием звтемнание гайморовой пазухи.

Рис. 17

Транспортировка секрета из гаймо-
ровой пазухи (справа). Схематическое
изображение возможных узких мест
и блокад в остиомеатвльной системе
(слева).
Если, однако, в этих узких местах между противоположными поверх-
ностями слизистой оболочки по любой причине возникает плотный
контакт, этот контекг может значительно мешать и ограничить, даже
полностью блокировать движение ресничек. В результате этого находя-
щийся между поверхностями соприкосновения секрет не транспорти-
руется дальше. Вследствие прилипания экзогенных вредных вещвсте
и патогенных зарождений здесь могут возникнуть ограниченные очаги
инфекции, которые часто не дают себя знать клиническими симптомами
в течение долгого времени. Правда, одним из первых симптомов такого
поражения, которое нельзя выявить ни риноскопией, ни обзорной рент-
генографией, может быть уже субъективное ощущение значительного
межглазного давления, а также чувство затрудненного носового дыха-
ния. Это явление по нешему клиническому опыту неоднократно приво-
дило в прошлом к ошибочному диагнозу, вследствие чего зачастую
слегка искривленные носовые перегородки без достаточных оснований
подвергались операции.

РИС. 20 а

Гиперплазированная гайморова пазуха
(тип I). Крючковидный отросток решет-
чатой кости, прилегая к бумажной
пластинке, запирает решетчатую
воронку.

Рис. 1В

Вынесение сгустка крови через суженное отверстие гайморовой пазухи чераз
5 дней после перелома дна глазницы

Рис. 20

Следы крови маркируют звездообраз-
ный путь активной транспортировки
сакрета к естественному отверстию
правой гайморовой пазухи.
Полип, образовавшийся в месте сопри-
косновения крючковидного отростка
и средней носовой раковины в левой
половине полости носа. Эта раковина
от оказываемого полипом давления
прижимается к носовой перегородке.

В случае, если организм человека не справляется сам с таким пораже-
нием или медикаментозная терапия бездейственна, то в известных
условиях отмечается «каскадное- распространение заболевания
прежде всего на расположенные за узкими местами большие ППН
Даже сравнительно ограниченные очаги инфекции в решетчатой ворон-
ке и лобной бухте могут серьезно поразить отверстие соответствующей
придаточной пазухи. От этого может произойти застой секрета и недо-
статочная вентиляция больших ППН - оптимальные условия для атаки
патогенных зарождений и дальнейшего распространения воспаления.

При вдыхании главный поток воздуха направляется через носовой кла-
пан к переднему месту прикрепления средней носовой раковины. При-
носимые воздушным потоком частицы могут отложиться на головке
этой раковины или на крючковидном отростке решетчатой кости, боль-
шом решетчатом пузырьке и других фронтально расположенных поверх-
ностях слизистых оболочек костей. Здоровый мукоцилиарный аппарат
обеспечивает быстрое удаление вредных веществ. При наличии мест
соприкосновения, возникновению которых способствуют анатомические
варианты, а также поражения эпителия после, например, вирусной ин-
фекции. частицы могут в течение долгого времени пребывать на сли-
зистой оболочке и здесь развивать свою вредную активность, будь то
активность бактерий, вирусов, токсинов, ферментов, аллергическая
или иммунологическая.

Рис. 22

Вязкий секрет транспортируется через
добавочное отверстие в заднем род-
ничке (внизу) из полости носа в левую
гайморову пезуху и выносится через
естественное отверстие этой пазухи
(вверху). Секрет, продвигаясь «по кру-
гу». приносит возбудителей болезни
в гайморову пазуху.

Рис. 23

Гнойный секрет, образовавшийся вследствие острого синусита, протекает
в медиальном и латеральном направлениях мимо устья евстахиевой трубы,
а также посредине над уже набухшим отверстием Этой трубы.
Так из места соприкосновения крючковидного отростка и средней
носовой раковины может проистечь заболевание полулунной расще-
лины, которое может поапечь за собой поражение решетчатой воронки
и/или лобной бухты или Других щелей решетчатой кости, что в свою
очередь может привести к заболеванию гайморовой или лобной лазухи.
Патологические процессы могут быть как перенесены на задний отдел
решетчатой кости и клиновидную пазуху, так и возникать в последней.

Эндоскопическая диагностика направлена на выявление на латераль-
ной стенке полости носа анатомических вариантов и других предраспо-
лагающих факторов, которые могут быть причиной острых и хрони-
ческих воспалительных заболеваний, и на обеспечение их раннего
(медикаментозного) лечения. Креме того, она позволяет контролировать
эффективность начатой терапии для проведения при необходимости
оперативного вмешательства

Рис. 24

Вынесение секрета из ППН и латеральной стенки полости носа патологическим
путем через отверстие евстахиевой трубы

Рис. 25

Вынесение секрета из ППН и лате-
рагьной станки полости носа. Секрет
в нормальных физиологических усло-
виях не попадает в устье евстахиевой
трубы.
Рис. 26

Рабочее положение исследователя/
хирурга во время эндоскопии носа.

Метод диагностической эндоскопии носа

Эндоскопическое исследование носа осуществляется в положении
пациента пажа, преимущественно после поверхностной анестезии с при-
менением мягкого вазоконстриктора. Обследование детей в сложных
случаях должно быть проведено под общим наркозом.

Наиболее пригодные эндоскопы для эндоскопической диагностики:

1)	с углом зрения 30°. 0 4,0 мм

2)	с углом зрения 30°. 0 2,7 мм

3)	с углом зрения 70°. 0 2.7 мм

Эндоскопы 30° обеспечивают еще достаточное прямое видение для
беспроблемного введения их в нос под наблюдением без прикоснове-
ния к поверхности слизистой оболочки. Неощутимым для пациента вра-
щением эндоскопа по его продольной оси возможен обзор, например,
всей носоглотки с левой либо правой стороны полости носа. При
узких анатомических обстоятельствах и соотаетстаующем характере
патологии применяются эндоскопы диаметром 2.7 мм. При этом эндо-
скоп 70° предназначен для специальных задач (исследование лобной
бухты, послеоперационное контрольное исследование придаточных
пазух носа через их отверстия)

Рис. 27

Управление эндоскопом 30°
двумя руками при эндоскопической
диагностике.

Рис. 20

Поддержание эндоскопа 30° с насаженной круглой рукояткой одной рукой
Систематическое эндоскопическое исследование
носа подразделяется на три шага:

1.	Ориентировочный панорамный обзор с последующим продвижением
эндоскопа по дну полости носа до хоаны и осмотром устья евстахиевой
трубы, ямки Розенмюллера (глоточного кармана), а также носоглотки
с клинически значимыми структурами (напр. аденоидами). При выдвига-
нии эндоскопа устье носо-слезного протока в нижнем носовом ходе
может быть идентифицировано. Для этого следует подсунуть эндоскоп
30° диаметром 2,7 мм вращательным движением под носовую раковину.

2.	Второй шаг исследования: продвижение эндоскопа мимо средней носо-
вой раковины до верхнего края хоаны и отсюда веерх в клиновидно-
решетчатое углубление. Здесь видны верхняя и иногда самая верхняя
носовые раковины с соответствующими, расположенными под ними носо-
выми ходами. Осмотр отверстия клиновидной пазухи возможен в отдель-
ньх случаях, если данные патологические изменения это допускают.

3.	Третий шаг исследования: введение эндоскопа 30° 8 средний носо-
вой ход Для этого элеватором по Фреру осторожно оттесняют сред-
нюю носоеую раковину в медиальном направлении, не переламывая ее.
Теперь в зависимости от анатомических обстоятельств и характера
патологии можно идентифицировать крючковидный отросток решетча-
той кости, полулунную расщелину, большой решетчатый пузырек, а так-
же щели за и над этим пузырьком. Кеерху и кпереди открывается вид
в лобную бухту, которая из-за многообразия возможных вариантов
нередко имеет очень сложную анатомическую структуру. Естественное
отверстие гайморовой пазухи, как правило, «скрыто» в решетчатой
воронке и недоступно осмотру, деже с помощью эндоскопа Добавочные
отверстия находятся чаще в заднем родничке, реже в переднем. Иногда
удается через них бросить взгляд и в самую гайморову пазуху

Рис. 31

Схематическое изображение трех
шагов эндоскопического исследования

Выдвигая эндоскоп, можно осмотреть и обонятельную щель.

Рис. 29

Правильное положение эндоскопа и инструмента по отношению друг к другу.

В этом исходном положении они вводятся е левую либо правую половину носа.

Рис. 30

Схематическое изображение ретроград-
ного исследования среднего носового
хода. Фронтальный разрез (в верхнем
правом углу) показывает, как эндоскоп
вращательным движением подсовыва-
ется под среднюю носовую раковину.
Рис. 32

Обзорный снимок общего носового
ходе и входа в средний ход (правая
половина полости носа).

Советы по технике исполнения

Поверхностноанестезирующее средство с вазоконстриктором должно
воздействовать в течение нескольких минут. В местах, где эндоскопом
или инструментом возможно оказание давления (напр. на валики и
шипы носовой перегородки), это средство следует нанести с помощью
еатодержателя или т.п.

Во избежание повреждения очень чувствительной слизистой оболочки
и тем самым кровотечения и боли, эндоскоп рекомендуется вводить
на уровне глаза исследователя. Эндоскопическая диагностическая
техника предоставляет оптимвльную возможность изучить правильный
способ манипуляции эндоскопами и инструментами, что является не-
пременной предпосылкой атравматичного оперативного вмешательства.

Для идентификации устья носо-слезного протоке можно пальцем слегка
массировать слезный мешок пациента. При этом выделяются слезы, или
слизистая оболочка выпучивается над створкой Гвснера.

Рис. 33

Створка Гаснера. устье носо-слезного
протока в правом нижнем носовом
ходе.

Рис. 34

Осмотр правого среднего носового хода. Отчетливо видны в латеральном
направлении крючковидный отросток решетчатой кости, sa ним передняя

поверхность большого решетчатого пузырька (вид на которую частично заго-

раживается). а в медиальном направлении - латеральная поверхность средней

носовой раковины.
Если не удается проникнуть в средний носовой ход непосредственно
спереди, можно продвинуть эндоскоп в направлении к заднему концу
средней носовой раковины и там вращательным движением подсунуть
его под рековину. У большинства пациентов носовой ход в этом месте
пошире, чем спереди Исследование в этом случае осуществляется
ретроградно, сзади вперед (рис. 30).

Цель любого диагностического исследования должна состоять и в под-
тверждении отсутствия скрытых злокачественных опухолей. Точное
документирование результатов исследования целесообразно не только
для актуализации истории болезни; получаемый при этом фото-и видео-
материал в случае предшествовавшей операции пациента имеет
медико-юридическую значимость.

Послеоперационный процесс заживле-
ния раны. За 8 дней после операции
образовалась корка вокруг широкого
отверстия гайморовой пазухи в пра-
вом среднем носовом ходе

Применяемые инструменты

Наряду с упомянутыми выше эндоскопами нами применяются распыли-
тель с резиновым сильфоном, носовое зеркало, а текже при необходи-
мости элеватор по Фреру. ватодержатель, коленчатый пинцет и отсасы-
вающая трубка. В случае надобности используются лежащие наготове
биопсийные щипцы или кусачки.

(Этот инструментарий изображай на рис. 60.)

Правое клиновидно-решетчатое углуб-
ление Отчетливо видно отверстие
клиновидной пазухи. Латервльно от
нее находится рудиментарная самая
верхняя носовая раковина.

Правая половина полости носа Между
толстым валиком носовой перегородки
и средней носовой рековиной сущест-
вует плотный контакт.

Шип носовой перегородки проник как
пика в латеральную стенку полости
носа под свмой левой средней носо-
вой раковиной.
Рис. 39

Заглядывая в этот левый средний
носовой ход, сначала видят только
небольшую корку из секрета При при-
ближении зцдоскопа...

Диагностика заболеваний латеральной стенки
полости носа. Анатомические варианты

Многочисленные анатомические варианты могут дополнительно ослож-
нить анатомию латеральной стенки полости носа и структуру остиомеа-
тальной системы. Надо запомнить, что никакой из приведенных здесь
вариантов сам по себе не является патологическим процессом. Это зна-
чит: само по себе наличие анатомического варианта нельзя автомати-
чески истолковать как показание к оперативному вмешательству. Однако
тот факт, что такие варианты (особенно когда они встречаются в комби-
нации и во множественном числе) значительно стенозируют узкие щели
остиомеатапьной системы и могут даже привести в соприкосновение
противоположные поверхности слизистой оболочки, принуждает нас рас-
сматривать их начиная с известной степени развития как факторы, пред-
располагающие к слабому и частому проявлению или персистированию
острых и хронических воспалений. Отличить анатомический вариант,
являющийся случайным состоянием, от варианта, являющегося причиной
синусита, в конкретном случае может быть очень трудно. Наиболее
распространенные варианты сведены в следующую таблицу

Рис. 40

...отмечается перфорация в крючко-
видном отростке с корками и преобра-
зующейся в гранулы слизистой обо-
лочкой - признаками воспалительного
иуомоса « ряиетчатой всгонка

Часто встречающиеся анатомические варианты,
которые могут предрасположить к острым и реци-
дивирующим синуситам ипи затрудненному носо-
вому дыханию:

Вариант:	Клиническая значимость:

РИС. 41

Левый средний носовой ход с наклон-
ным в медиальном направлении крючко-
видным отростком, свободный край ко-
торого касается средней носовой рако-
вины. В месте соприкосновения нахо-
дится отек слизистой оболочки с наче-
лом образования полипа.

Искривления, валики, шипы носовой перегородки	Наличие мест соприкосновения, возможное сужение всех носовых ходов, боль.
Ячейки носового валика	Сужение лобной бухты при соответствующей степени пневматизации, заболевание слезо- отводящих путей.
Крючковидный отросток решетчатой кости	Изгиб в латеральном направлении, соприкос- новение с бумажной пластинкой, в результате этого ателектаз решетчатой воронки (типич- ный при трех степенях гиперплазии гайморо- вой пазухи): изгиб в медиальном направлении; изгиб в медиальном направлении и вперед (•удвоенная средняя носовая раковина-): переломы, пневматизация; всякие видь) сопри- косновения с носовыми раковинами.
Средняя носовая ракоаина	Пневматизация (буллезность). парадоксаль- ный изгиб, соприкосновение с крючковидным отростком и/ипи носовой перегородкой.
Большой решетчатый пузырек	Экстремальный размер вследствие пневма- тизации, заполняет весь средний носовой ход, наличие мест соприкосновения со сред- ней носовой раковиной; перекрытие полу- лунной расщелины; сужение лобной бухты, прижимает среднюю носовую раковину к но- совой перегородке или вырастает из сред- него носового хода вперед.
Ячейки Галлера	Сужение решетчатой воронки и/или отвер- стия гайморовой пазухи сзади сверху.
Наиболее распространенные и известные анатомические варианты от-
носятся к форме крючковидного отростка решетчатой кости. Он мо-
жет быть настолько наклонным в медиальном направлении, что касается
средней носовой раковины и в виде фронтальной пластинки загоражи-
вает путь в средний носовой ход. Или он может быть настолько изогну-
тым в медиальном направлении и вперед, что выступает в виде второй
средней раковины из среднего носового хода. Это состояние известно
год понятием «'удвоенная средняя носовая раковина» (рис. 43). Перфо-
рации в крючковидном отростке могут произойти от воспалительных
процессов, протекающих за отростком, т.е. в решетчатой воронке. Все
патологические изменения слизистой оболочки медиальной поверхности
крючковидного отростка могут свидетельствовать о локализации изме-
нений глубже в среднем носовом ходе и должны быть исчерпывающе
оценены (рис. 40). В местах соприкосновения крючковидного отростка
со средней носовой раковиной, а также с большим решетчатым пузырь-
ком очень часто образовываются полипы слизистой оболочки (рис. 42).
Буллезная раковина: так называется пневматизированная средняя (эвен-
туально также и верхняя) носовая раковина. Она может быть настолько
выраженной, что вдавливается в латеральную стенку полости носа и
медиально касается носовой перегородки. Самим своим существованием
она может значительно препятствовать дыханию. Внутри (в «ядре») бул-
лезной ракоеины могут наблюдаться патологические изманения слизис-
той оболочки, отеки, мукопиоцвля, микозы и другие поражения.

Накпонньм далеко в медиальном на-

правлении и вперед крючковидный
отросток в правой половине полости
носа, производящий эффект “удвоен-
ной» средней носовой раковины

Рис. 42

Левый средний носовой ход. Между латеральной поверхностью крючковидного
отростка, дорсальной повархностью большого решетчатого пузырька и медиаль-
ной поверхностью средней носовой рековины образовался хрупкий полип сли-
зистой оболочки. Этот полип проистек из места соприкосновения пузырька
И отростка
Рис. 44

Парадоксально изогнутая и в то же
время пневматизированная правая
средняя носовая раковина

Кроме того, средняя носовая раковина может быть изогнутой пара-
доксально, она в этом случае обращена выпуклой поверхностью в ла-
теральную сторону, что приводит к высокостепенному сужению входа
в средний носовой ход. Большой решетчатый пузырак может в случае
крайне большого размера вызвать высокостепенное сужение полулун-
ной расщелины спереди. Из мест соприкоснования с крючковидным
отростком и средней носовой раковиной часто проистекают отеки и
полипы. Ячейки носового валика: они возникают в результате пневма-
тизации носового валика со стороны лобной бухты. Уже одна большая,
неэаболевшая ячейка носового ввлика может значительно сузить лоб-
ную бухту, тем самым предрасполагая к рецидивирующему фронтиту
(рис. 45). Ячейки Галлера растут во дно глазницы в области решетчатой
воронки, которая вследствие этого значительно суживается сверху
и сзади, даже до полного закрытия. Эти ячейки часто являются причи-
ной рецидивирующих, обычно резистентных к лечению заболеваний
гайморовой пазухи (рис. 46).

Рис. 45

непосредственно над и паред местом
прикрепления средней носовой ракови-
ны может быть признаком пневматизв-
ции. Точный диагноз возможен только на
основании компьютерной томограммы.

Рис. 46

Компьютерная томограмма, на которой в обеих половиках полости носа видны

выраженные ячейки Галлера Эти ячейки, практически заполнив решетчатую

воронку, касаются крючковидного отростка
3.0	. Эндоскопия гайморовой пазухи

Показания к эндоскопии гайморовой пазухи сегодня устанавливаются нами
гораздо реже, чем еще несколько лет тому назад. В основном в тех слу-
чаях. когда такое исследование необходимо для уточнения диагноза пред-
полагаемых изолированных поражений гайморовой пазухи, т.е преимущест-
венно при подозрении на опухоль. Кроме того, под эндоскопическим кон-
тролем можно удалить из гайморовой пазухи попавшие туда инородные
тела. Патологические изменения возникшие в результате воспалительных
процессов и в гайморовой пазухе, сегодня в большинстве случаев лвчат
путем трансэтмоидального доступа по среднему носовому ходу.

Метод эндоскопии гайморовой пазухи

Эндоскопическое исследование проводится нами почти исключительно
через собачью ямку. После инъекция местноанестезирующего средства
под слизистую оболочку перфорируют переднюю стенку собачьей ямки
с помощью троакара для прокола гайморовой пазухи, продвигаемого равно-
мерным попеременно левым и правым вращательным движением. Слизис-
тую оболочку для этого не надо разрезать. Ни в коем случае нельзя пы-
таться «-протолкнуть” троакер через переднюю стенку гайморовой пазухи
без вращательного движения. Отчетливо ощущается, как троакар проникает
через слизистую оболочку преддверия рта и ‘'просверливает” переднюю
стенку гайморовой пазухи Преимущество этого пути доступа заключается
в большом радиусе вращения троакара, создающем оптимальные условия
для исследований и вмешательств (см. рис 47 и 48)

Рис. 47	Рис. 46

Введение троакаре вращательным движением в гайморову пазуху через собачью Схематическое изображение радиуса
ямку.	вращения введенной гильзы троакара
Рис. 49

правая гайморова пазуха естественное
отверстие которой блокируется ино-
родным телом (пломбировочным мате-
риалом для корневых каналов зубов).

Взятие пробы ткани из гайморовой пазухи может осуществляться «всле-
пую» или с помощью оптических щипцов для биопсии и захватывания.
Для этого посредством оптики 0е наводят гильзу троакара на место
биопсии, вынимают эндоскоп и держат гильзу зафиксированной. Затем
вводят прямые биопсийные щипцы, берут пробу ткани и проверяют
через эндоскоп правильность места биопсии. Таким образом легко
вскрываются и кисты. Описанный путь доступа через собачью ямку
к тому же оптимален для изучения путей транспортировки секрета
в гайморовой пазухе.

При условии правильного исполнения (перфорацию обычно производят
на уровне между корнями 3-го и 4-го зубов и как можно латеральнее).
такие осложнения как необратимая дизестизия или парестизия возни-
кают крайне редко. По окончании исследования и/или вмешательства
гильзу троакара выдвигают тем же осторожным вращательным движе-
нием, как и при введении. Зашивать место перфорации не надо. Пациен-
та только просят на некоторое время воздержаться от интенсивного
сморкания.

Проведение эндоскопии гвйморовой пазухи детям показано крайне
редко. Следует выбрать хирургический доступ с учетом возраста ре-
бенка и степени развития гайморовой пазухи. (Подробную информацию
о применяемой у детей эндоскопической технике можно найти в книге
«Functional Endoscopic Sinus Surgery», H. Stammberger. на стр. 232).

Рис. 50

Плесневой микоз гайморовой пазухи
Базапьно виден грибковый конкремент.
Дальше в дорсальном направлении че-
рез естественное отверстие выносится
гнойный секрет со спорами грибка.

Рис. 51

После отсасывания сгущенного гноя на дне гайморовой пазухи вокруг свободно

выступающего в ее просвет штифта из гуттаперчи был найден избыточный

пломбировочный материал.
3.1	. Эндоскопия под синим светом

Эндоскопия под синим светом применяется для обнаружения и опера-
тивного закрытия ликворных свищей. Перед исследованием/операцией
сладует произвести интралюмбальную инъекцию 0.2-0.5 л 5% раствора
флуоресцвина-натрия. После инъекции пациент на неопределенное
время укладывается с низко опущенной головой с тем, чтобы флуо-
ресцирующее вещество смогло распределиться в ликворе. В зависи-
мости от размера дефекта или интенсивности риноликвореи ликвор,
меченный неоно-желто-зеленым цветом, начинает каплями вытекать из
носа. С помощью эндоскопа теперь уже можно получить важную инфор-
мацию о локализации дефекта Синий свет с определенной длиной
волн, применяющийся в сочетании с дополнительным светофильтром
(см. внизу), побуждает флуоресцирующее вещество светиться, в резуль-
тате чего показываются даже мельчайшие желто-зеленые следы лик-
вора Таким образом во многих случаях, когда другие методы диаг-
ностики (в т.ч. радиоизотопный) оказываются недейственными, удается
выявить риноликворею. Кроме того, могут быть выявлены участки без
свободного потока ликвора на которых надостаточный рубец (налр.
между слизистой и паутинной мозговой оболочками) хотя и предотвра
щает выход ликвора, но не восхождение бактериальной инфекции.
В этом случае отложение флуоресцеина в слизистой оболочке или
рубце может быть единственным признаком наличия дефекта в перед-
ней части основания черепа и позволяет провести целенаправленное
оперативное вмешательство. Настоятельно указываем на то, что флуо-
ресцеин-натрий допускается применять только в точно установлен-
ных концентрациях с соблюдением точно установленных способов
приготовления.

При условии соблюдения этих рекомендаций эндоскопия с инъекцией
флуоресцвина-натрия в ликворное пространство является очень полез-
ной в клинической практике диагностической техникой с крайне низкой
частотой осложнений.

(Указания по приготовлению раствора флуоресцеина с перечнем фирм-поставщи-
ков можно найти в European Archives of OTO-RHINO LARYNGOLOGY. Verhand
lungsbenchi 1993 der di Ges. fur HNO-Heilkunde Tel I Referate (протокол пере-
говоров 1993 г немецкого общества по оториноларшгологии. часть I. доклады!).

Рис. 53

Диагностическая эндоскопия под
синим светом.

Рис. 54

Правая обонятельнав щель. На осно-
вании черепа видно небольшое коли-
чество жапто-зеленого секрета,...

«секрет» оказывается меченным флуо-
ресцеином ликвором.

Рис. 55	Рис. 56

... при наблюдении под синим светом При комбинации источника синаго све-

та с заграждающим фильтром про-
пускается только свет возбужденного
флуоресцеина, с помощью которого
обнаруживаются мельчайшие следы

спинномозговой жидкости.
Рис, 57

При наличии определенных предпосы-
лок можно также успешно лечить воз-
никшие вследствие острого синусита
енутриглазничные осложнения без
операции.

4.0.	Методы операции

Основная эндоскопическая хирургическая техника подробно изложена
во многочисленных публикациях и поэтому здесь представляется толь-
ко в виде кратких тезисов.

Мы еще раз указываем на то, что к операции следует прибегнуть
только в том случае, когда продуманная, целенаправленная медика-
ментозная терапия ие приводит к уменьшению расстройств, или воз-
никновение осложнений вызывает необходимость в незамедлитель-
ном оперативном вмешательстве.

Основной принцип метода Мессерклингера заключается в целе-
направленной санации заболевших ключваых анатомических мест после
предшествовавшей постановки точного диагноза. При этом пресле-
дуется цель восстановить естественные вентиляционно-дренажные
пути, как можно меньше изменяя анатомические структуры, при макси-
мальном щажении слизистой оболочки Этот принцип может применять-
ся и при проведении полной сфеноэтмоидэктомии. Он обеспечивает
сокращение фаз выздоровления, быструю регенерацию эпителия и не-
значительную склонность к образованию корки. Только при выражен-
ных изменениях слизистой оболочки, напр. диффузном полипозе носа
с преобладанием эозинофилов и бронхиальной астмой или вызванным
грибковой аллергией синуситом, и в гайморовой пазухе удаляются боль-
шие части заболевшей слизистой оболочки. Ни в коем случае нельзя
обнажать кость или удалять всю слизистую оболочку! Это может
осуществляться только в процессе радикальной операции по поводу
опухолевидных изменений.

Рис. 59

На компьютерной томограмме отмечается гомогенное затемнение решетчатой
кости и гайморовой пазухи в левой половине полости носа

Рис. 58

Эндоскопия установила, что средний
носовой ход блокирован, крючковид-
ный отросток прижимается к средней
носовой раковина, гной на оттекает.
Наиболее сложной анатомической областью является лобная бухта.
Иногда даже для опытных хирургов трудно найти путь в лобную пазуху
(напр. среди рубцое и полипов после предшествовавшей операции), не
поступая радикально. Но с достаточным опытом, навыком, осторож-
ностью и терпением это удается почти всегда. Трансназальное вскрытие
заболевшей лобной пазухи с помощью костной дрели, а также соз-
дание так называемых срединных дренажных путей благодаря примене-
нию нами метода Мессерклингера отошли в прошлое. Подтверждается
и предположение, что именно поражения, являющиеся последствиями
слишком радикальных рутинных хирургических вмешательств, могут
вызвать у пациентов расстройства в саязи с образованием рубцов,
сращением отверстий или спайками.

Метод Мессерклингера имеет целью проводить операции в строго
индивидуальном порядке с учетом особенностей клинической картины
каждого отдельного пациента. Одним из преимуществ этого метода
является возможность, продвигаясь шаг за шагом спереди назад, тот-
час реагировать на обнаруженные в ходе операции изменения, рас-
ширяя или сокращая оперативное вмешательство. Это позволяет макси-
мально избегать радикальных рутинных операций. При этом методе
операции, вызывающем в результате щажения слизистой оболочки
относительно слабое кровотечение, практически не требуется после-
операционная тампонада носа. Это способствует звметному ускорению
процесса выздоровления пациентов.

Однако нельзя забывать, что эндоскопы являются тогько оптическими
вспомогательными приспособлениями. Эндоскопическая хирургия имеет
многочисленные покаэения, но и пределы и конкретные противопока-
зания. Она саязана с тем же риском и теми же осложнениями, которые
встречаются и при других методах эндоназальной хирургии решетчатой
кости, и поэтому должна быть тщательно изучена и преподана

С помощью легко насаживаемых на эндоскопы фото- и видеокамер
получается отличный учебно-демонстрационный материал для обучае-
мых и операционного персонала.

Рис. 61

В ходе последующей терапии анти-
биотиками с многократным введением
ватных вкладышей было достигнуто
стопроцентное излечение без опера-
тивного вмешательства и без промы-
вания гайморовой пезухи.

Рис. 50

В средний носовой ход под эндоскопическим контролем на 20 минут были
введены уменьшающие припухлость ватные еклвдыши, пропитанные 2% раство-
ром пантокеина и адреналином (1:1000). После удаления этих вкладышей
и оттока гноя отмечалось улучшение состояния
Рис. 62

Пропитка уменьшающих припухлость
и анестезирующих ватных вкладышей
2% раствором пантокаина и адрена-
лином (г 1000) (см. такстовую часть).

4.1.	Подготовка операции

Независимо от того, будет ли пациент оперирован под местной анесте-
зией после премедикации, или под общим нвркозом следует подгото-
вить слизистую оболочку носа. Цель такой подготовки является обес-
печение соответствующего сосудосуживающего и анестезирующего
действия. У пациентов, оперируемых под местной анестезией, нами
применяются тампонообразные ватные вкладыши (рис 62). которые
пропитаны смесью из 4-5 частей 2% раствора пантокаина и 1 части
адреналина (1:1000) и хорошо выжаты. Эти вкладыши вводят под эндо-
скопическим контролем в средний носовой ход, если патологические
изменения это допускают. Дополнительные вкладыши накладывают на
все доступные участки слизистой оболочки вокруг средней носовой
раковины, по возможности вплоть до конца этой раковины вблизи
клиновидно-небного отверстия. Кпереди рыхло заполняют вкладышами
общее носовое пространство. У пациентов, оперируемых под общим
нвркозом. нами применяются вкладыши, пропитанные только адрена-
лином (1:1000). И эти вкладыши обязательно следует хорошо выжать.
Вкладыши остаются в заданном месте минимум 10 минут и затем уда-
ляются (см. рис. 62 и 63). После этого дополнительно вводят местно-
анестезирующее средство, обычно путем инъекции под слизистую
оболочку крючковидного отростка решетчатой кости. Важным местом
инъекции является место прикрепления средней носовой раковины, так
как здесь блокируются сосуды и нервные волокна, отходящие от перед-
ней решетчатой артерии/переднего решетчатого нерва. В большинстве
случаев достаточны 1-1,5 мл. Для подслизистой инфильтрационной
анестезии мы предпочтительно применяем стандартный 1% раствор
лидокаина (ксилокаина) с эпинефрином (1:200000).

РИС. 63

По истечении на менее 10-минутного
времени пребывания в носу (при вме-
шательствах под местной анестезией)
вкладыши удаляют из соответствую-
щей половины полосги носа и прово-
дят дополнительную инфильтрацион-
ную анестезию.

Рис. 64

Схематическое изображение самых важных мест инъекции при местной ин-
фильтрационной анестазии.

(Рисунок д-ра В. Шрёккенфукса)
4.2.	Проведение операции

Описанную ниже последовательность выполняемых хирургических шагов
нельзя применять в рутинном порядке при любом оперативном вме-
шательстве. Напротив, здесь излагаются различные возможности,
предоставляемые хирургу методом Мессерклингера. Основной прин-
цип метода предусматривает индивидуальный в каждом отдельном
случае подход в соответствии с данной клинической картиной пациента
Можно, конечно, проводить полную сфенозтмоидэктомию со вскрытием
гайморовой и лобной пазух. Но достоинством этого метода мы считаем
как раз то. что в подавляющем большинстве случаев можно избежать
такого вмешательства как рутинного хирургического мероприятия.

4.3.	Рабочие положения при операции

Рис. 66 показывает стандартные рабочие положения при эндоскопи-
ческих оперативных вмешательствах: Хирург сидит справа от пациента,
с коленями под его плечами. Операционная сестра стоит напротив
хирурга У головного конца операционного стола расположен видео-
монитор. Анестезиолог стоит, как прееипо. слева от пациента рядом
с операционной сестрой либо справа за хирургом. Для обеспечения
то'-ных, неутомляющих манипуляций хирург должен иметь возможность
подпирать свои предплечья. Отдельные хирургические шаги следует
выполнять с той же осторожностью и точностью, как и при операциях
на среднем ухе. Такая сосредоточенность у -свободностоящего” хирурга
по нашему мнению вряд ли возможна в той степени, в какой она дости-
гается у хирурга, работающего с подпертыми предплечьями. Нет необ-
ходимости применять носовые зеркала и срезать волосы во входе
В НОС.

Операция под местной анестезией.

Рис. 65

Рис. 66

Схематическое изображение рабочих
положений при оперативных вмеша-
тельствах под общей анестезией

Операция под общей анестезией, хирург оперирует лод эндоскопическим
контролем, находящиеся в операционной лица наблюдают вмешательство
на видеомониторе
• Сигнальный” полип между крючко-
видным отростком и средней носовой
раковиной в правой половине полости

Рис-69

Небольшой полип, образовавшийся
в месте соприкосновения средней но-
совой ракоеины и крючковидного от-
ростка в левой половине полости носа.

Хирургические инструменты и эндоскопы при некотором навыке и ста-
рании беспроблемно вводятся и выводятся через ноздри При этом
гораздо лучше, чем при применении, нвлример, самоудерживающихся
носовых заркал. используются эластичность и растяжимость ноздрей
для достижения глубоко расположенных уголков полости и придаточ-
ных пазух носа.

Все оперативные вмешательства с первого до последнего шагов прово-
дятся нами под эндоскопическим контролем. Способ сначала с по-
мощью лупы или без нее удалить, например, полипы, образовавшиеся
массами в передней части носовой полости, а затем продолжать опе-
рацию с эндоскопом, не оправдал себя у нас на практике, так как важ-
ные структуры в области среднего носового хода при этом могут раз-
рушиться или по меньшей мере серьезно повредиться, что вызывает
сильные кровотечения, ухудшающие условия видимости при продолже-
нии операции. Именно при массивном полипозе опыт показывает, что
в процессе первого хирургического шага - обычно удаление крючковид-
ного отростка решетчатой кости - уделяется и большая часть масс
полипов, так как они берут начало на крючковидном отростке или в не-
посредственной близости от него.

При всех вмешательствах необходимо соблюдать величайшую осто-
рожность. Слизистую оболочку нельзя повреждать ни при введении
ватных вкладышей, ни при введении эндоскопа и инструментов. Даже
мвлейшая кровоточащая травма слизистой оболочки на входе в сред-
ний носовой ход может без нужды очень осложнить дальнейшие
хирургические шаги

Рекомендуем никогда не оперировать по экрану видеомонитора. Во
время всей операции хирург должен смотреть через эндоскоп и головой
следовать за его перемещениями. Таким образом по нашему опыту улуч-
шается пространственное чувство и максимально предотвращаются
неумышленные повреждения при введении эндоскопа и инструментов.
У хирурга возникает непосредственная прямая анатомическая ориенти-
ровка, которая не искажается и в тех случаях, когда (может быть,
незаметным вращением) изменяется положение насаженной видео-
камеры по отношению к эндоскопу, в то же время как при осмотре
операционного поля на экране видеомонитора такие перемещения
часто вызывают проблемы ориентировки.
4.4.	Индивидуальные хирургические шаги

Поскольку патологические изменения в подавляющем большинстве
случаев наблюдаются в ключевых местах пераднего отдела решетчатой
кости, первым хирургическим мероприятием является, как правило.,
резекция крючковидного отростка решетчатой кости, так называемая
инфундибупотомия. При этом удаляют медиальную стенку решетчатой
воронки, тем самым вскрывая воронку. Инфундибулотомию и метод
Мессерклингера ни в коем случае нельзя отождествлять. Инфунди-
бупотомия - только небольшой и обычно первый хирургический шаг
в широком спектре возможностей.

Крючковидный отросток серповидным ножом осторожно прокалывают
2-3 мм дорсально от места его прикрепления к латеральной стенке
полости носа. При этом нож должен проникнуть в решетчатую воронку
не болве чем на 1—2 мм и сразу же быть повернут параллельно лате-
рвльной стенке полости носа. Особенно при плоскости или почти
совершенном ателектазе решетчатой воронки таким образом можно
предотвратить слишком глубокий разрез, через бумажную пластинку
в глазницу Двлая дугообразный, выпуклый кпереди разрез вниз в дор-
сальном направлении и вверх в направлении вперед, затем обрезают
крючковидный отросток {рис. 74). Если место его прикрепления невоз-
можно однозначно идентифицировать, крючковидный отросток реко-
мендуется резецировать «по полоскам” сзади вперед во избежание
кровоточащих травм слизистой оболочки на входе в средний носовой
код.

Рис. 73

Схематическое изображение’ осмотр
правого среднего носового хода
с помощью эндоскопа 0°

После прокола крючковидного отростка
серповидный нож следует повернуть
параллельно латеральной стенке
полости носа (см. нижнюю стрелочку).

Рис. 11	Рис. 76	Рис. 75

Крючковидный отросток удален
талерь возможен беспрепятственный

осмотр среднего носового хода.

Анатомический препарат с изображен-
ной на рис. 75 ситуацией.

После вывиха крючковидного отростка
в медиальном направлении видны

решетчатая воронка и передняя

поверхность большого решетчатого
пузырька
Рис. 78

Для удаления большого решетчатого
пузыоька.

Рис. 79

.. вдавливают его нижний медиальный
край, идентифицируют его просвет

и затем резецируют его.

После этого производят вывих крючковидного отростка в медиальном
направлении {рис. 75) для открытия вида на решетчатую воронку
с соответствующими патологическими изменениями. Это пространство
дорсально ограничивает передняя поверхность большого решетчатого
пузырька При удалении крючковидного отростка сверху и снизу сле-
дует обратить внимание на то, чтобы края разреза были гладкими так
как в противном случае всладствие разрыва слизистой оболочки сверху
в направлении к средней или снизу в направлении к нижней носовой
раковине без нужды создаются раневые поверхности. Крючковидный
отросток лучше всего осторожно отвернуть с помощью щипцов-захва-
тов по Блейксли. Его ни в коем случае нельзя стягивать вперед.

После удаления крючковидного отростка возможен беспрепятствен-
ный осмотр большого решетчатого пузырька. Между его мадиальной
стенкой и средней носовой раковиной очень часто образовываются
полипы или возникают патологические процессы (рис. 78). В случае
заболевания лобной бухты без участия большого решетчатого пузырь-
ка (это встречается относительно редко) можно сразу заменить оптику
0° оптикой 30° и выбрать доступ в лобную пазуху вверх через лобную
бухту. Если, однако, на заднем отделе решетчатой кости и/или клино-
видной кости отмечаются патологические изменения, требующие опе-
рации. рекомендуем сначала устранить эти изменения, прежде чем
приступить к последнему шагу оперативного вмешательства — заняться
лобной бухтой.

Для резекции большого решетчатого пузырька щипцами-захватами
вдавливают его нижний медиальный край ( рис. 79) и идентифицируют
его просвет. Пузырек при необходииости удаляют целиком, обращая
внимание на то. чтобы при этом была удалена и его медиапьная
пластинка, вид на которую иногда загораживается средней носовой
раковиной.

Рис. В1

Схематическое изображение очертании крючковидного отростка (красная
пунктирная линия), полулунной ресщелины и большого решетчатого пузырька
(зеленая) под средней носовой раковиной. Желтым цветом показано в сагит-
тальном разрезе очертание перехода между лобной пазухой и лобной бухтой,
имеюгцва форму песочных часов.
В зависимости от анатомических обстоятельств над большим решет-

чатым пузырьком может находиться надпузырьхоеое. а дорсально от
него - запузырьковое углубления- Верхнюю границу первого создает

основание черепа, а дорсальную границу последнего — основная
пластинка средней носовой раковины (рис. 81/02). Для достижения
задних ячеек решетчатой кости путем трансэтмоидального доступа
следует перфорировать основную пластинку средней носовой рако-
вины в направлении его фронтального хода. Необходимо учитывать, что
эта пластинка необязательно представляет собой костную поверхность
с фронтальным в идеальном случве направлением хода, но может
в дорсальном направлении иметь большое над-/запузырьковое углубле-
ние, идентичное латеральной пазухе (sinus lateralis) по Грюнвальду.
8 крайне редких случаях это углубление, входящее в состав передних
ячеек решетчатой кости, может доходить до передней поверхности
клиновидной кости. В верхней стенке решетчатого лабиринта над боль-
шим решетчатым пузырьком во многих случаях различается в 40% рас-
ходящийся книзу канвл передней решетчатой артерии (рис. 84).

Правильное место перфорации основной пластинки при неясных анато-
мических обстоятельствах можно найти следующим образом: путем иден-
тификации горизонтального участка пластинки, образующего верхнюю
стенку дорсальной трети среднего носового хода, идентифицируют, про-
двигаясь сзади вперед, переход между горизонтальным участком и вос-
ходящим вверх кпереди или кзади фронтальным участком пластинки
(рис 82).

Рис. 85

Схематическое изображение верхней
стенки решетчатого лабиринта с двумя
передними решетчатыми артериями

Рис. 82

Схвмати аа«м иэооражение п ргрорацяи основной пластинки для достижения задних лчовк решат-
чагой кости или верхнего носового хода:	_

а) Идеально плоская на фронтальном участке основная пластинка. Перфорация ссутцествлгется на
расстоянии 3-и мы над местом перехода фронтального участка в горизонтальный в дорсальной
трети пластинки

6) Углубление основной пластинки с дорсальной стороны кпереди и книзу

в] В,гя -еа на основной пластинки со стороны переднего Отдела р шетчатой кости кзади к кверху

Рис. 84

Анатомический препарат с одной
передней решетчатой артерией.

Рис. 83

Компьютерная томограмма двух перед-
них решетчатых артарий (указаны
стрелками).
Рис. 86

Сагиттальная компьютерная гомограм
ма основных пластинок.

1 = крючковидного отростка,

2 = большого решетчатого пузырька,

3 ~ средней носовой раковины,

4 верхней носовой раковины.

Обратите внимание на переход между

Рис 87

Возможное сообщение зрительного
нерва с задним отделом решетчатой
кости и клиновидной пазухой.

Затем е 3-4 мм краниально от этого места перегиба с помощью закры-
тых щипцов-захватов по Блейколи перфорируют основную пластинку,
гем самым открывая путь в задние ячейки решетчатой кости, или
в зависимости от анатомических обстоятельств в верхний носовой ход.
В зависимости от характера патологии из задних ячавк решетчатой
кости теперь могут быть выскоблены полипы и т.п.. Необходимо учиты-
вать, что дорсальная треть бумажной пластинки глазницы, образующая
латеральную границу этого пространства, крайне тонка и может разой-
тись Кроме того, при протяженности задних ячеек решетчатой кости
далеко в дорсальном направлении отмечается уже заметный выступ
зрительного бугорка и даже самого зрительного канала. Эти так назы-
ваемые ячейки Оноди имеют форму пирамиды, основание которой
обращено к хирургу. Они могут значительно возрастать, латерально
рядом с клиновидной костью, да и краниально над ней. В ряде случаев
в такую ячейку Оноди даже выступает внутренняя сонная артерия
(рис. 90). Хирург должен иметь в виду, что при наличии ячеек Оноди
и трансзтмоидальном доступе передняя стенка гайморовой пазухи об-
наруживается медиально и внизу (рис. 91).

Вскрытие гайморовой пазухи может производиться в принципе двумя
путями: или дальше в продолжение описанного до сих пор пути транс-
этмоидального доступа или прямым путем - налр. при изолированно
протекающих заболеваниях клиновидной кости - чераз клиновидно-
решетчатое углубление. Для этого следует выбрать путь между носовой
перегородкой и носовыми раковинами.

При трансэтмоидальном доступе осторожно вдавливают переднюю
стенку клиновидной пазухи как можно медиальное и ниже, что лучше
всего осуществляется с помощью тонкой ложечки (рис. 91). Для этого
ни в коем случае нельзя применять острые режущие инструменты
(из-за возможности наличия вариантов хода зрительного нерва и сон-
ной артерии’). После идентификации просвета клиновидной пазухи
Можно, если патология клиновидной кости этого требует, расширить
перфорацию передней отенки, включая прежде всего естественное
отверстие данной пазухи.

тельным отверстием (оригинальный
рисунок из учебника Оноди. 1906 г.).

Рис. 90

Выступающие в ячейку Оноди зритель-
ный нерв и внутренняя сонная арте-
рия на правом заднем отделе решет-
чатой кости Обратите внимание на
наклонную переднюю стенку клино-
видной пазухи (справа).
Для этого нами применяются изображенные на рис. 95 круговые кусачки,
позволяющие резать оптимальным образом во всех направлениях без
мешающих рабств хирургу вращательных движений рукоятки инстру-
мента. Конструкция вводимой в клиновидную пазуху тупоконечной го-
ловки кусачек при Правильной манипуляции инструментом практически
исключает неумышленные повреждения.

И внутри клиновидной пазухи по возможности не следует применять
режущие или прободающие инструменты. Надо иметь в виду широкий
диапазон анатомических вариантов, а также возможность расхождения
каналов зрительного нерва и внутренней сонной артерии.

Все описанные до сих пор хирургические шаги могут выполняться почти
всегда без полной или частичной резекции средней или верхней
носовой раковины. Таким образом в большинстве случаев удается
сохранить функциональные анатомические структуры.

Если необходимо, хирург может теперь перейти к основанию черепа
и лобной бухтв. Для этого еще раз идентифицируют место прикрепле-
ния основной пластинки средней носовой раковины к основанию черепа
и препарируют вдоль этой пластинки сзади вперед. При этом сладует
обратить внимание на переднюю решетчатую артерию, проходящую по
костному каналу эвентуально несколько миллиметров под основанием
черепа. Она по возможности не должна быть повреждена.

I

I

Рис. 91

Трансэтмоидальное вскрытие клино-
видной кости в медиальном направле-
нии и книзу с помощью ложечки

Рис. 92

Осмотр клиновидной пазухи СО зри-
тельным нервом и внутреннем сонной
артерией.

Рис. 95

Кругсвыии кусачками можно не только расширить отверстие в передней стенке
клиновидной пазухи, но и резецировать тонкие костные перегородки решетча-
того лабиринта Мехвнмзм кругового разреза делает ненужными вращатегьные
движения рукоятки инструмента,

Рис. 93

Осмотр правой гайморовой пазухи во
время операции после отсасывания
застойного секрета.
Рис. S6

Схематическое изображение концевого
углубления решетчатой воронки в ком-
бинации с далеко доходящим вперед
и ваерх большим решетчатым пузырь-
ком (указан штриховой линией).

Для проведения оперативных вмешательств в области лобной бухты
требуются в гораздо большей степени, чем при вмешательствах в дру-
гих областях обширные анатомические знания и хирургическая сно-
ровка. Есть в основном три анатомические структуры, которые могут
сузить лобную бухту и тем самым путь в лобную пазуху и в результате
этого предрасположить к рецидивирующим воспалительным заболева-
ниям этой области и лобной пазухи: крючковидный отросток решетча-
той кости, большой решетчатый пузырек и ячейки носового валика.
Особенно комбинации вариантов этих анатомических структур в сочета-
нии с парадоксальным изгибом или пневматизацией (буллезностью)
средней носовой раковины ставят хирурга перед сложной технической
задачей. Почти всегда наблюдается следующая ситуация: ячейка носо-
вого валика соответствующего размера, пневматизируемая в боль-
шинстве случаев со стороны лобной бухты, развивается спереди снизу
в дорсальном направлении вверх в лобную бухту, тем свмым запирая
ве своей верхней половиной, имеющей вид колпачковой верхушки яйца.
Ситуация с большим решетчатым пузырьком аналогична, причем его
колпачковая верхушка развивается сзади снизу. Тот же запирающий
эффект производит крючковидный отросток с далеко доходящим
вверх выраженным концевым углублением. Отросток этим «слепым
мешком» кверху выпячивается в лобную бухту, а патврально прикреплен
к бумажной пластинке.

Хирург должен быть хорошо знаком с этими анатомическими вариан-
тами, если хочет избежать ненужных радикальных оперативных вмеша-
тельств с повреждением как лобной бухты, так и отверстия лобной
пазухи. При применении соответствующих инструментов и эндоскопа
с оптикой 30° в подавляющем большинстве случаев удается вылущить
эти анатомические структуры из лобной бухты и тем самым освободить
путь в лобную пазуху без дрели и без удаления значительной части
пристеночной слизистой оболочки.

Рис. 98

Сужение лоонои оухты ячейкой носо-
вого валика (указана штриховой
пинией)

Рис. 99

Сильно схематизированное изображение возможностем сужения лобной Оухты Путь в ПОО-
ную пазуху в данном случав суживается еыбухшими кпереди и кверху е виде колпачковой
верхушки вица анатомическими структурами: ячейка носового валика (синий цает). вариант
крючковидного отростка (красный), пневматизированный большой решетчатый пузырек
(зеленый) Обратите Внимание на показанное в сагиттальном разрезе очертание перехода
между лобной пазухой и лобной бухтой, имеющее форму песочных часов с "талией- на
уровне отверстия лобной пазухи.
Пригодным инструментом для вылущивания является прежде всего
изогнутая ложечка модифицированной по Куну конструкции (рис. 103)
В случае, если после удаления крючковидного отростка и эвентуально
большого решетчатого пузырька вид на отверстие лобной пазухи заго-
раживается суженной лобной бухтой, следует попытаться изогнутой
ложечкой очень осторожно вылущить из лобной бухты суживающие ее
колпачковые костные выступы вместе с заболевшей слизистой оболоч-
кой. В случае большого размера ячейи носового валика это следует
осуществить с дорсальной стороны путем введения ложечки между
основанием черапа и колпачковым костным выступом и отпома этого
выступа кпереди книзу. В случае патологического размера решетча-
того пузырька или другой развивающейся с дорсальной стороны снизу
ячейки решетчатой кости, путь в отверстие лобной пазухи открывается
между соответствующим колпачковым костным выступом и средней
носовой раковиной. Таким образом удаляется и мешковидный выступ
концевого углубления решетчатой воронки. Все эти вмешательства сле-
дует проводить с величайшей осторожностью с тем, чтобы избежать
повреждения латеральной поверхности решетчатой пластинки и верх-
ней стенки решетчатого лабиринта в области передней части основания
черепа.

Тонкие изогнутые щипчики (рис. 102) позволяют осторожно удалить
костные отломки под эндоскопическим контролем, а также проникнуть
внутрь лобной пазухи. По общему правилу рекомендуется расширить
отверстие лобной пазухи кпереди, если необходимо, но при этом ни
в коем случае не удалять всю слизистую оболочку вокруг этого
отверстия. Это неизбежно привело бы к образованию рубцов и возник-
новению стенозов.

Загнутые кверху круговые кусачки специально сконструированы для
вмешательств внутри лобной бухты. С помощью этих кусачек удаляются
почти горизонтально расположенные костные пластинки и устраняются
препятствия в соединительном канале между лобной пазухой и перед-
ним отделом решетчатой кости.

Рис. 100

•Ложный потолок»- куполообразный
остаток крючковидного отроста или. .

... в данном случае ячейки носового
валика производит впечатление верх-
ней стенки решетчатого лабиринта
(или лобной бухты).

Рис. 102

Однако путь в отверстие лобной пазухи
и в самую пазуху открывается только
после осторожного удаления этой
куполообразной костной пластинки.

Схематическое изображение удаления мешковидного выступа концевого
углубления с помощью изогнутой ложечки с целью открытия входа в лобную
пазуху. Крючковидный отросток помечен красным цветом Состояние после
инфлундибулотсмии.
Рис. 124

Поиск отверстия гайморовой пазухи

с помощью ложечки между краями
резекции крючковидного отростка и
большого решетчатого пузырька

Рис 105

Расширение отверстия гайморовой
пузухи к переди с помощью режущих
назад кусачек

Расширение естественного отверстия гайморовой пазухи в среднем
носовом ходе производится не рутинно в процессе эндоскопического
хирургического вмешательства, а в индивидуальном порядке при выяв-
лении внутри пазухи соответствующих патологических изменений. Это
отверстие в большинстве случаев перекрыто небольшим нижним остат-
ком крючковидного отростка как дверкой. Теперь следует идентифици-
ровать этот остаток, что, как правило, не трудно. После вывиха этого
костного кусочка в медиальном направлении и вперед отверстие гай-
моровой пазухи доступно осмотру. Оно по возможности не должно
Больше затрагиваться. В случае необходимости оно расширяется
с помощью режущих назад кусачек (рис. 105) кпереди за счет перед-
него родничка или с помощью режущих в сторону кусачек (рис. 106)
кзади и книзу эвентуально за счет заднего родничка. При наличии
в родничках добавочных отверстий их обязательно следует соединить
с естественным отверстием гайморовой пазухи с тем. чтобы предотвра-
тить -круговое продвижение^ секрета после операции.

После достаточного расширения отверстия гайморовой пазухи через
средний носовой ход легко удаляются с помощью соответствующих
инструментов кисты, полипы, инородные тела, грибковые скопления
и прочие патологические проявления.

В случае, если средняя носовая раковина пневматизирована (буллаз-
на), вовлечена в патологический процесс или сама заболела, следует
резецировать ее боковую пластинку. Для этого впрыски веют местно-
анестезирующее средство с вазоконстриктором под слизистую обо-
лочку описанным на стр. 24 и показанным на рис. 64 для латеральной
стенки полости носа способом. Серповидным ножом затем вскрывают
раковинную ячейку спереди или снизу; при этом оказываемое на нее
давление не должно быть настолько большим, чтобы она переломилась
в месте прикрепления. Раскрыв миниатюрными ножницами раковинную
ячейку, удаляют щипцами-захватами пластинку, обращенную к лате-
ральной стенке полости носа. При крайней пневматизации раковины
а направлении к ее дорсальному концу необходимо принять во внима-
ние близость сосудов, отходящих от клиновидно-небной артерии. В ре-
зекцию боковой пластинки буллезной раковины рекомендуется включить
исходную точку пневматизации, т.е. -отверстие” раковинной ячейки

Осморт слегка расширенного отвер-
стия гайморовой пазухи.

Введение резущих в сторону кусачек
для расширения отверстия гайморо-
вой пазухи в дорсальном направле-
нии и книзу

’Круговое продвижение» сгущенного
секрета после операции, из естест-
венного отверстия ГП (невидимо) в
средний носовой ход, дальше через
добавочное отверстие в заднем род-
ничке обратно в гп
Дренаж лобной пазухи

При операциях на лобной бухте и лобной пазухе с эндоназальным до
стулом мы обычно не применяем дренажных и/или предотвращаю-
щих заращение отверстия трубок. Такие трубки используются только
при хирургическом доступе извне, в частности при травмах в этой
области, сопровождающихся ликворными свищами и опухолями или нет
когда предполагается сохранить лобную пазуху в виде вентилирующей-
ся полости. По нашему опыту очень важно, чтобы введенная дренаж-
ная трубка не плотно заполняла отверстие лобной пазухи, а имела
достаточный люфт, чтобы слизистая оболочка смогла бы расти вокру!
нее без опасности возникновения некроза от давления Наипучшие
результаты дает самоудерживающаяся дренажная трубка, которая
изготовляется показанным на рис. 1086 способом. От полиэтиленовой
или силиконовой трубки (напр. мягкой инфузионной трубки) отрезают
часть длиной 6-10 см и веерообразно надрезают ее на одном конце
по длине примерно 1 см. Эту трубку надевают на стальной «гвоздь»,
головка которого растопыривает упругие зубцы веерообразного конца.
Этот конец затем нагревается над подогревателем зеркал до твх пор.
пока упругие зубцы не начнут отгибаться. При последующем мгновенном
охлаждении в ледяной воде веерообразный конец трубки фиксируется.
После этого удвляют «гвоздь» и вводят трубку со стороны лобной
пазухи. Веерообразный конец доствточно жесткий, чтобы предотвра-
щать выскальзывание трубки, а в то же время достаточно мягкий
чтобы при трансназальном удалении трубки поддаться и проскользнуть
через отверстие лобной пазухи, не повреждая аго. Такая дренажная
трубка беспроблемно удерживается в заданном меств в течение не-
скольких месяцев, и не будучи плотно посаженной.

Рис. 108 а

Введенная в отверстие лоонои пазухи,
самоудержиаеющаяся дренажная
трубка.

Рис. 1086

Способ изготовлении самоудерживающеися дренажной трубки. Подробное описание, см. текстовую часть.
Рисунок д-ра М. Шреккенфукса.
Рис- «09

Инфильтрация местноанестезирующвго
средства под слизистую оболочку
буллезной раковины

Рис. 110

Вскрытая буллезная раковина со ста-
рой. сгущенной эпиемой.

4.5.	Функциональная эндоскопическая
хирургия ППН (FESS) и коррекция
искривлений носовой перегородки

Валики и шипы носовой перегородки, являющиеся препятствующими
эндоскопической операции патологическими изменениями, могут быть
удалены без проблем непосредственно перед плановым вмешатель-
ством: после рассечения слизистой оболочки и формования из нее
соответствующих лоскутов удаляют валик либо шип и закрывают
дефект отогнутыми назад лоскутами слизистой оболочки. После этого
проводят плановое вмешательство в латеральную ствнку полости носа.
Только изредка необходима потная пластика носовой перегородки.
По нашему опыту значение умеренного искривления перегородки для
патологии придаточных пазух носа переоценивается Во всех случаях,
когда средний носовой ход достигается с помощью эндоскопа диаме-
тром 4 мм и соответствующего инструмента и в нем отмечается пато-
логическое изменение, мы отказываемся от амешательства в носовую
перегородку. Доля пластических операций на носовой перегородке,
проводимых одновременно с эндоскопическим вмешательством, состав-
ляет у нас менее 5%. Аргументы, приводимые в оправдание рутинного
проведения пластики носовой перегородки в процессе эндоназальной
операции на придаточных пазухах носа: а) могут использоваться
объемистые инструменты. и7или б) получается «больше места» для
послеоперационного лечения, не считаются нами вескими. При необхо-
димости коррекции выраженного искривления носовой перегородки
(напр при массивном полипозе) мы поступаем следующим образом:
сначала проводится эндоскопическое вмешательство в более простор-
ной половине полости носа, а затем отсюда путем гемитрансфикцион-
ного разреза корригируется искриаление носовой перегородки и про-
водится эндоскопическое вмешательство в более узкой до этого поло-
вине полости носа

4.6.	Окончание оперативного вмеша-
тельства

Рис. 111

Валик и шип на левой поверхности
носовой перегородки. Такие изменения
могут быть беспроблемно удалены под
зндоскопическл» контролем

В конце оперативного вмешательства мы принципиально не приме-
няем тампонады. И так очень слабое капиллярное кровотечение из
слизистой оболочки обычно останавливается в конце операции. При
необходимости могут быть использованы рыхлые вкладыши из быстро-
рассасывающегося материала (напр, Sorbacel’). которые удалять не надо.
В отдельных случаях мы вводим е средний носовой ход губки Merocel
или Sugi*. Соскальзывание этих губок (опасность аспирации!) предот-
вращается с помощью нити, которую прикрепляют липкой лентой к щеке
пациента. Губки перед введением насыщают водным раствором корти-
зона и оставляют в носу обычно в течение не более 24 часов.
4.7.	Подбор эндоскопов и инструментов

Большинство операций проводится с помощью эндоскопа диаметром
4 мм с оптикой 0°. Это единственный эндоскоп, обеспечивающий по-
средством оптики прямого видения непосредственный, бесгрепятствен-
ный осмотр объекта. При этом стержень инструмента направлен в том
направлении, куда хирург смотрит, что очень важно особенно для
-новичков» в области эндоскопии. Работа с эндоскопами, оснащенными
угловой оптикой, предполагает основательную подготовку. Например,
при трансэтмоидальном доступе к клиновидной кости по нашему методу
рекомендуется до идентификации важных анатомических ориентиров
использовать исключительно оптику 0°. После их идентификации
можно использовать оптику 30 °, в крайне редких случаях также и опти-
ку 70е. например, для вмешательств в основание черепа или полости
(клиновидную, гайморову и др.). В частности для вмешательств в об-
ласти отверстия гайморовой пазухи и внутри лобной бухты оптика 30°
незаменима. Специально для вмешательств в лобную бухту имеется
оптика 30° с падением свете сбоку и щипцы-захваты по Блейксли
с изогнутым в сторону под углом зевом. Таким образом достигается
увеличенный радиус манипуляции эндоскопом и инструментом и исклю-
чается риск столкновения с подбородком пациента и/или интубацион-
ной трубкой, которое может значительно ограничить доступность лоб-
ной бухты дпя эндоскопа и инструмента.

Эндоскопы диаметром 2,7 мм хотя и дают отличные результаты в диаг-
ностике. но только ограниченно пригодны для оперативных вмеша-
тельств. Они применяются вместе с соответствующими рукоятками при
особо стесненных анатомических обстоятельствах, прежде всего у де-
тей (см. ниже). Необходимо всегда выбирать инструмент наименьшего
возможного размера, зто относится не в последнюю очередь к щипцам-
захватам. Ни в коем случае нельзя применять слишком большой инстру-
мент. который при введении в средний носовой ход мог бы повредить
латеральную стенку полости носа или носовую раковину. Только в очень
редких исключительных случаях у азрослых нами используются другие
размеры щипцов по Блейксли, чем размер 1 В ряде случаев диффуз-
ного полипоза и сильного капиллярного кровотечения хорошо оправдали
себя щипцы-захваты по Блейксли со внутренним канальцем отсасы-
вания. Мы применяем эти инструменты только нацелено, при строгих
показаниях, а не в рутинном порядке при любом оперативном вмеша-
тельстве.

Режущие щипцы-захваты чрезвычайно полезны при специальных
показаниях, в частности для рассечения или удаления грубых рубцов
и твердых костных кусочков после предшествовавших операций. Эти
инструменты, однако, ни в коем случае не следует исключительно
применять в рутинном порядке при стандартных или первичных вмеша-
тельствах Рекомендуем их для использования только опытными
хирургами И только эти хирурги с максимальном осторожностью
должны использовать режущие инструменты в области клиновидной
пазухи и верхней стенки решетчатого лабиринта

Рис. 112

Левый средний носовой ход после
операции. Только при приближении
эндоскопа

Рис. 113

видно, что решетчатая кость пол-
ностью оперирована и хорошо зажив-
лена. Отверстие гайморовой пазухи
открыто

Компьютерная томогремма. показы-
вающая состояние после эндоскопи-
ческого контрольного исследования
левой половины полости носа
зе

Рис. 115

Слабые капиллярные кровотечения
можно

Рис. 116

хорошо держать под контролем
с помощью отсасывающей трубки

4.8.	Интраоперационные кровотечения

Само собой разумеется, что каждый пациент перед операцией дол-
жен быть тщательно обследован для обнаружения возможного нару-
шения свертывания крови. Повышенное кровяное давление при необхо-
димости следует лечить соответствующими лекарствами, при том что
в частности систолическое кровяное давление изредка яаляется при-
чиной повышенной склонности к интраоперационным кровотечениям.
Всем пациентам обязательно следует указать на то. что прием аспи-
рина и аналогичных препаратов должен быть остановлен приблизитель-
но зв 10 дней перед операцией из-за известного алияния этих препа-
ратов на свертываемость крови. Только в исключительных случаях
мы проводим оперативные вмешательства под управляемой анес-
тезиологом гипотензией.

Обременительные диффузные капиллярные кровотечения из слизистых
оболочек и краев резекции в большинстве случаев можно держать
под контролем путем повторного введения пропитанных адреналином
вкладышей. Для этого пропитывают специальные ватные тампоны адре-
налином (1:1000), хорошо выжимают и накладывают их на соответствую-
щие места. По истечении 1-2 минут операция может продолжаться
на практически свободном от крови участке в хороших условиях ви-
димости. Другой возможностью яаляется применение 2-3% раствора
перекиси водорода. При вспенивании Н2О2 кровотечение также надежно
останавливается. В случае возникновения струйных кровотачений из
сосудов, сосуды можно или сдавить описанным выше образом или
подвергнуть биполярной коагуляцией. Для этого рекомендуется исполь-
зовать преимущественно коагуляционный пинцет с отсасыванием.

Есть четыре типичных места, где могут возникать струйные кровоте-
чения из сосудов: во-первых, передняя решетчатая артврия в процессе
вмешательства в верхнюю станку решетчатого лабиринта, прежде
всего при расхождении канала артерии Во-вторых, ветви клиновидно-
небной артерии вблизи заднего конца средней носовой раковины
Кровотечения вызываются прежде всего далеко простирающейся
в дорсальном направлении пневматизацией этой раковины. В-третьих,
нижний край окна в ствнке клиновидной пазухи. Кровь здесь вытекает
также из ветвей клиновидно-небной артерии. И в-четвертых, сильное
кровотечение из места прикрепления нижией носовой раковины при
значительном расширении отверстия гайморовой пазухи книзу.

Рис. 117

Струйные кровотечения из сосудов
могут быть остеноалвны с помощью
пропитанных адреналином вкладышей
или путем коагуляции.

нижнем краю перфорации.
4.9.	Расширенные возможности
применения

Эндоскопический метод Мессерклингара аначале был разработан
с целью печения хронического рецидивирующего синусите с полипозом
или без него. С течением времени по мере увеличения опыта и знания
в области эндоскопической хирургии открылись новые, отчасти чрез-
вычайно интересные возможности применения этого метода. В то еремя
как принципы функциональной эндоскопической хирургии придаточных
пазух носа (FESS) все еще применяются при диффузном погмпоэе носа
с преобладанием эозинофилов (диффузной полипозной риносинусо-
латии), это заболевание представляет собой переход к областям хирур-
гии. в которых под эндоскопическим контролем применяются извест-
ные, хорошо оправдавшие себя и многократно описанные методы опе-
рации, открывающие возможности в возрастающей степени избегать
выбранных до сих пор путей доступа извне. В этой связи под эндо-
скопической хирургией мы понимаем не новую «концепцию» лечения
группы заболевей ий, таких как хронического синусита, а новые, менее
травматичные пути доступа. Нам хочется привести в пример прежде
всего лечение мукоцелей придаточных пазух носа с отчасти значитель-
ной степенью распространения внутри черепа, микозов гайморовой
пазухи; удаление инородных тел. небольших остеом, доброкачест-
венных, а также в известных условиях и злокачественных опухолей;
декомпрессию глазницы и зрительного нерва: лечение ликворных
свищей, энцефаломенингоцелей и атрезии хоан, дакриоцисторино-
стомию. Эндоскопическим способом могут быть оперированы и опухоли
гипофиза, даже юношеские фибромы носоглотки и другие язвы в об-
ласти основания черепа.

Рис. 118

Эндоскопическим осмотр мукоцеля
в правых передних ячейках решетча-
той кости

Рис. 122

Ситуация во время оперативного лече-
ния атрезии обеих хоан у ноеорожден-

На компьютерной томограмме видно,
что имеются два мукоцеля.

Рис. 121

Небольшое энцефаломенингоцеле
медиально от правой средней носо-
вой раковины при полипозе решет-
чатой кости.

Рис. 120

Непропускзюсций рентгеновского излу-
чения конкремент в передних ячейках
решетчатой кости при типичном плес-
невом микозе
Рис. 124

Компьютерная томограмма к рис. 123.

5.0. Диффузный полипоз с преоблада-
нием эозинофилов

Диффузная полипозная риносинусопатия в возрастающей степени при-
знается самостоятельной болезнью, имеющей, вероятно, иммунологи-
ческую подоплеку. Полипы в данном случае являются признаком су-
ществующего заболевания, а не самим заболеванием. Оперативное
удаление полипов - безразлично с помощью какого метода и инстру-
ментария - во многих случаях недостаточно. Повторное полипозное
набухание слизистой оболочки может быть предотвращено только
путем комбинации оперативного вмешательства с медикаментозной
терапией: по последнему уровню знаний преимущественно с местным
и/или системным применением кортикостероидов, в будущем, возможно,
других групп лекарств как антагонистов лейкотриенов или блокаторов
лейкотриенных рецепторов. Частное проявление гиперреактианых за-
болеваний всех дыхательных путей, включая астму, свидетельствует
о тесной корреляции и. быть может, наличии одного и того же меха-
низма развития. Слизистые оболочки и полипы данной группы пациен-
тов под световым микроскопом характеризуются сплошным накопле-
нием эозинофилов, большая часть которых активирована и деграну-
лирована. Проникающие при этом в ткань медиаторы и вредные
вещества в своеобразном порочном круге поддерживают воспаление,
образование полипов, а также, быть может, астму. Пациенты с непере-
носимостью аспирина, кажется, принадлежат к этой группе, как и па-
циенты. страдающие вызванным грибковой аллергией синуситом: клини-
ческая картина у всех этих больных характеризуется более или менее
выраженной астмой, диффузной полипозной риносинусопатией с учас-
тием всех придаточных пазух носа и образованием крайне аязкого,
слизистого секрета (рис. 127). На компьютерной томограмме поражения
ППН отчетливо разделяются по стадиям. В худшем случае видна только
так называемая «'белая мгла», при которой практически не видно
никаких наполненных воздухом пространств в придаточной пазухе
(рис. 125).

Рис. 125

•Белая мгла- при диффузной полипоз-
ной риносинусолагмм (вызванном гриб-
ковой аллергией синусите).

Рис. 126

Выявленное с помощью эндоскопа
патологическое изменение у пациента
с синусобронхиальным синдромом.

Рис. 127

Вызванный грибковой аллергией сину-
сит с диффузным полипозом, а также
декальцинацией и разложением кост-
ных структур основания черепа, но
без инвазией
Лечение этого заболевания «двухколейное»: всегда следует сначала
попытаться медикаментозной терапией (кортикостероидами, антигиста-
минными средствами) достичь стопроцентного улучшения при минималь-
ных. и частичного улучшения - при значительных патологических изме-
нениях Оперативное лечение направлено на тщательное удаление
полипозных масс слизистой оболочки аместе с находящимися в них
эозинофилами и другими нагруженными вредными веществами клет-
ками. И при этом могут применяться принципы метода FESS: основные
анатомические структуры как средняя и верхняя носовые раковины
в большинства случаев могут быть сохранены. Необходимо, правда, уда-
лить полипозные массы слизистой оболочки из ячеек клиновидной
кости, гайморовой пазухи и эвентуально лобной пазухи в гораздо боль-
шем объеме, чем при хроническом синусите. Но при этом слизистую
оболочку не следует удалять настолько радикально, чтобы находя-
щаяся под ней кость была обнажена. Это привело бы к множествен-
ным проблемам в фазе заживления ран. как-то образование грануляций,
остеит образование секрета и корки. Послеоперационное лечание
диффузного полипоза с преобладанием эозинофилов предполагает
строгий индивидуальный подход: при благоприятных обстоятельствах
достаточна местная терапия кортикостероидами с переменным интер-
валом, чтобы предотаратить повторное набухание слизистой оболочки
и в конце концов образование полипов. Некоторые пациенты нуждаются
в длительном местном лечении кортикостероидами, другие - дополни-
тельно в периодическом системном лечении такими препаратами. Если
удается достичь строгого соблюдения пациентами лечебных назначений
(«комплайенс»), по нашему опыту только изредка возникает необходи-
мость в повторении оперативного вмешательства.

В этих случаях повторное образование полипов не является в узком
смысле настоящим « рецидивом» а скорее признаком персистирую-
щего основного заболевания без соответствующего непрерывного
лечения. Вопрос, насколько (повторное) образование полипов и уси-
ленное высвобождение известных медиаторов (адгезионных молекул,
интерлейкина ИЛ 5 и др.) коррелируют друг с другом либо зависят
друг от друга, должен быть выяснен в рамках научно-исследоваталь-
ской работы будущих лет.



Антрохоанальный полип, простираю-
щийся через добавочное отверстие
в заднем родничке .

Рис. 123

. в общий носовой ход. Крючковид-
ный отросток решетчатой кости уже
обрезан.

Рис. 130

Солидная доля изображенного выше
полипа после удаления

Рис- 132

Студенисто-отечная слизистая оболочка
Послеоперационное образование новых
полипов при диффузной полипозной
ринпсинусопатии. Под местной терапией
кортикостероидами отмечалась регрес-
сия патологического изменения.

Рно. 131

Осмотр лобной бухты после оператив-
ного лечения пространного хрони-
ческого синусита
Рис. 133

Шейверная система пои работе:
всасывает и ...

Рис 134

срезает полипы в среднем носовом
ходе.

5.1	Шейверная система
фирмы КАРЛ ШТОРЦ

Оптимальным инструментом для удаления больших масс полипов из
придаточных пазух носа является шейверная система фирмы КАРЛ
ШТОРЦ, принцип работы которой известен из атроскопии; полый ножик,
вращающийся в открытом на кончике внутреннем канальце всасывания,
отрезает осциллирующим движением всавываемую в каналец массу по-
липов либо слизистой оболочки. Удаленная таким образом ткань может
быть отсосана в приемную коробочку и подвергнута гистологическому
исследованию. Большие полипы с целью гистологического исследования
-сбривают» на их основании и удаляют щипцеми-захватами. При исполь-
зовании соответствующего ножика и шейверной головки вмвста с поли-
пами могут быть удалены и тонкие костные сегменты (например, крючко-
видный отросток решетчатой кости). Этот инструмент прекрасно оправ-
дал себя на практика также и для уд в ления полипов и заболевшей слизи-
стой оболочки, например, средней носовой раковины или медивльной
стенки глазницы без удаления базвльной мембраны и без обнажения кос-
тей. Поскольку отрезается только всасываемая ткань, при правильном
применении инструмента надежно предотвращается неумышленное по-
вреждение еитвльных структур. Непрерывное всасывающее действие од-
новременно отсасывать кровь и помогает избежать частой смены
интрументов. Во время операции кончик со всасывающим отверстием и
режущим ножиком может басступенчато поворачиваться на 360'под эндо-
скопическим контролем. Таким образом можно срезать и отсосать ткань
под углом ЗБО' по отношению к оси стержня инструмента, не поворачивая
рукоятки. Щадящая работа шейверной системы обеспечивает минималь-
ную частоту кровотечений, а также во многих случаях сокращение продол-
жительности операции. Хотя округленный кончик стержня и позволяет, на-
пример. вдавливать перегородки клеток, но обращенный в сторону режу-
щий механизм предотврещает повреждения в рабочем направлении, ка-
кие могут произойти при применении режущих щипцов-захватов.

Рис. 135

Компоненты КАРЛ ШТОРЦ шейверной системы с угловой 9€Г эргономической
рукояткой и всасывающими, режущими и сверлильными насадками
Благодаря возожности использования сверлильныих и фрезерных наса-
док без осциллирующего движения шейверная система фирмы КАРЛ
ШТОРЦ представляет собой универсальный инструмент, который также
может применяться, например, для фрезерных работ при двкриоцисто-
риностомии

Однако продвигаться -за углы» инструмент может только в очень ограни-
ченных пределах, а толстые костные перегородки часто удаляются им не-
достаточно. Поэтому применение этого инструмента ни в коем случае
не заменятет эндонаэвльной операции на придаточных пазухах носа:
именно при заболеваниях лобной бухты, а также основания черепа и кли-
новидной и гайморовой пазух, незаменимо основательное лечение с ис-
пользованием хирургических инструментов. Но во многих случаях диф-
фузного попипоза шейверная система является полезным дополниталь-
ным хирургическим прспособлением. Целесообразно ее использовать и
для долечивания пациента (например, в случае повторного или первич-
ного образования полипов).

Рис. 136

Эндоназальное ембухание большого
мукоцел я...

5.2	Мукоцеля

Наличие мукоцеля в любой придаточной пазухе носа является идеаль-
ным показанием к эндоскопическому оперативному вмешательству: и в
случаях со значительной степенью распространения внутри черепа муко-
целя могут быть успешно оперированы эндоскопическим способом. При
этом в большинстве случаев достаточно удалить большую часть перего-
родки. отграничивающей систему ППН. Выстилающая эту перегородку
слизистая оболочка часто соответствует пристеночной слизистой обо-
лочке пораженной придаточной пазухи. Мукоцеля с другой стороны ясно
показывают пределы возможностей эндоскопической хирургии: далеко
латерельно расположенные мукоцеля или разделенные перегородкой
доли мукоцелей, например, в лобной пазухе недоступны эндоскопичес-
кому лечению, как и латерально расположенные мукоцеоя гайморовой
пазухи, в частности после предшествовавшей операции. Поэтому в этих
случаях как и прежде показано оперативное вмешатальство извне.

Рис. 137

.. в левом решетчатом лабиринте
и лобной пазухе
Рис. 141

Плесневой микоз левой гайморовой
пазухи с точкой кристаллизации в виде
аберрантного зубопломбировочного
материала.

Рис. 142

С помощью эндоскопа был обнаружен
штифт из гуттаперчи (в середине
снимка), вокруг которого поселились
грибковые массы.

5.3.	Микозы придаточных пазух носа

Наиболее распространенный в Европе вид микоза - неинвазивный,
сапрофитирующий микоз гайморовой пазухи. Многочисленные клини-
ческие признаки наводят нас на предположение каузальной связи
между переполнением корневых каналов зубов пломбировочным мате-
ривлом и частым проявлением микозов гайморовой пазухи. В боль-
шинстве случаев микозы вызыванными плесневыми грибками извест-
ных видов, которые селятся на пораженной слизистой оболочка и/или
ядре кристаллизации - именно на этом зуболломбировочном мате-
риале - и могут вырасти до значительного размера, Они при соответ-
ствующем размере заполняют всю гайморову пазуху, но только в крайне
редких случаях становятся инвазивными. При этом, однако, может
произойти декальцинация костных участков латервльной стенки по-
лости носа, которая на компьютерной томограмме вызывает подозре-
ние на протекание злокачественного процесса (рис. 141). Неинвазивные
микозы могут развиваться и во всех других придаточных пазухах носа,
Они требуют основательного оперативного лечения с обеспечением
достаточной вентиляции соответствующей пазухи. Дополнительное
медикаментозное печение излишне. Грибковые массы могут быть уда-
лены из гайморовой пазухи - после расширения ее встестаенного от-
верстия - с помощью загнутых кверху щипцов-захватов, гибких щип-
чиков, кюреток, изогнутых ложечек и не в последнюю очередь соот-
ветствующих отсасывающих трубок По окончании вмешательства
гайморову пазуху следует тщательно осмотреть, например, с помощью
оптики 70°. Предполагаемые рецидивы оказываются почти всегда
новыми заболеваниями, вызванными оставленными грибковыми мас-
сами (рис. 143).

Рис. 143

Рис. 144а

Типичное наслоение грибковых масс
а виде луковичной шелухи (окраска
гематоксилином и эозином).

Рис. 1446

Головка плесневого грибка (Aspergillus
fumigatus) с окружающими ее спорами
и гифами (окраска ПАСК).

"Грибковый шарик» аепичиной в горо-
шину в гайморовой пазухе пациента,
не вызывающий никаких симптомов.
Инвазивные микозы требуют радикального оперативного лечения.
Дополнительно в этих случаях может быть показана интенсивная
системная терапия противогрибковыми средствами, особенно когда
одновременно поражено основание черепа или даже надкостница
полости черепа.

Вызванные грибковой аллергией синуситы в большинстве случаев
проявляются в виде диффузной полипозной риносинусопатии. На
компьютерной томограмме могут быть видны участки высокой и низкой
оптической плотности. Кость основания черепа может быть деквльци-
нирована и разрушена, а твердая мозговая оболочка обнажена (интра-
операционное состояние). В данном случае после тщательного опе-
ративного удаления полипов, вязкой слизи и грибковых масс необхо-
дл<а медикаментозная терапия кортикостероидами и антигистамин-
ными средствами. О необходимости противогрибковой терапии у вра-
чей-специалистов нет единодушного мнения.

Мукоцеле в решетчатом лабиринте и
лобной пазухе со вторичным пораже-
нием грибком. Таердая мозговая оболоч-
ка приподнята, но не инфильтрирована.

Рис. 146

Вызванный грибковой аллергией сину-
сит с типичными, хорошо распозна-
ваемыми на КТ изменениями.

Рис. 14В	Рис. 148а

Между полипами часто встречаются ... которые с трудом могут быть удале-
вязкие. почти резиноподобные ели- ны с помощью отсасывающей трубки,
эистые массы.

“Массивный полипоз- при емзвамном
грибковой аллергией синусите. Отме-
чается значительный гипертелоризм.
Рис. 149

Стоматологический бор в правой гай-
моровой пазухе. Альвеола тампони-
рована.

5.3.1.	Инородные тела

Поскольку все придаточные пазухи носа с помощью эндоскопа стано-
вятся доступными, эндоскопия является олтимвльным методом также
и для удаления из этих полостей, за исключением латервльного участка
лобной пазухи, всех видов инородных твл. При этом доступ как в гаймо-
рову. так и в лобную пазуху возможен с двух сторон: после трепанации
передней стенки лобной пазухи можно ввести в эту пазуху дополни-
тельный эндоскоп и/или инструмент и осуществить исследование,
промывку и вмешательство изане и через лобную бухту. Второй путь
доступа в гайморову пазуху - через собачью ямку (см. раздел «Эндо-
скопия гайморовой пазухи^ на стр. 19), при этом двусторонние вмеша-
тельства производятся через средний носовой ход и эту ямку. Эндо-
скопическая техника может также применяться и для безопасного
уделения защемленных инородных тел. твердых грибковых масс и не-
больших остеом.

Рис. 153

"Двусторонним* доступ: эндоскоп обес-
печивает обзор через трепанационное
отверстие в передней стенке лобной па-
зухи а направлении ко дну этой пазухи,
что позволяет контролировать введение
кюретки через грубую рубцовую ткань.
5.4.	Декомпрессия глазницы и зритель-
ного нерва

<><доназальная декомпрессия глазницы показана не только в известных
условиях при различных заболеваниях как, например, эндокринной
орбитопатии, но также и в случае кровотечений, травм и абсцессов.
При эндокринной орбитопатии путем удаления бумажной пластинки
и дна глазницы (в латервльном направлении до подглазничного нерва)
с последующим щелевидным разрезом периорбиты позволяют содер-
жимому глазницы расшириться в медиальном направлении (в ячейку
решетчатой кости) и книзу (в направлении к гайморовой пазухе). Таким
образом во многих случаях достигается обратное опускание глазного
яблока на 5-6 мм. Это в свою очередь приводит к разгрузке зритель-
ного нерва и питающих его сосудов - предпосылке стабилизации или
даже улучшения состояния в случае суженного поля зрения и/или
уменьшенной остроты зрения. Если по косметическим причинам (нвлр.
при крайнем пучеглазии) желательно дальнейшее обратное опускание
глазного яблока то это вмешательство может быть скомбинировано
с латеральной орбитотомией и удалением соответствующего количества
жира. Эндоскопическая сфеноэтмоидэктомия осуществляется, как
правило, с сохранением средней и верхней носовых ракоаин. После
идентификации как зрительного бугорка, так и отверстия лобной
пазухи максимально расширяют отверстие гайморовой пазухи и уда-
ляют дно глазницы в латеральном направлении до подглазничного
нерва. Эндоскопическое вмешательство может лимитироваться крайне
толстым костным дном глазницы. Элеватором или более тонким инстру-
ментом затам удаляют тонкую кость бумажной пластинки и обнажают
периорбиту. Периорбиту серповидным ножом надрезают несколько раз,
сначвла вдоль, затем поперек, в результате чего содержимое глазницы
расширяется в решетчатый лабиринт и в направлении к гайморовой
пазухе. Для предотвращения вторичного образования мукоцелей сле-
дует избегать радикальных изменений положения лобной бухты, через
которую доступна лобная пазуха, а также отверстия гайморовой пазухи.

Рис. 154

Эндокринная орбитопатия с вытянутым
зрительным нервом и пучеглазием.

Рис, 155

Состояние после эндоскопической
декомпрессии. Путь в лобную и гаймо-
рову пазухи не загражден.

Рис. 156

Снимок с близкого расстояния: гаймо-
рова пазуха хорошо доступна, образо-
вание мукоцелей предупреждено.
Рис. 157

Рис. 158ав

Вышеописанное вмешательство при необходимости может быть скомбини-
ровано с

декомпрессией зрительного нерва.

Это вмешательство показано в известных условиях при травматической
и/или воспалительной компрессии или повреждении зрительного нерва в об-
ласти верхушки глазницы, зрительного канала и его хода в стенках задних
ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи. Вопрос о возможности прове-
дения такого вмешательства должен решаться совместно с офтальмологом
и/или нейрохирургом. Проведя сфеноэтмоидэктомию с сохранением носовых
раковин, идентифицируют направление ходе зрительного нерва и выступ
внутренней сонной артерии в клиновидной пазухе (а). После этого с помощью
эндоскопа обнаруживают зрительный бугорок. Примерно 1 см перед ним
(т.е- в направлении кпереди) осторожно приподнимают бумажную пластинку
спереди назад и предварительно препарируют участок между этой пластин-
кой и периорбитой вплоть до зрительного бугорка (б). Обычно здесь уже
видны проходящие по кругу волокна цинноеой связки. Специальной влмаз-
ной фрезой теперь с медивльной стороны осторожно утончают кость над
зрительным бугорком и дальше над зрительным каналом настолько, чтобы
она с помощью соответствующих инструментов смогла быть полностью
удалена в медиальном направлении (в + г). В процессе этого вмешательства
ни в коем случае нельзя оказывать латеральное давление на зрительный
нерв. При наличии (обычно поперечных) переломов зрительного канвла кость
рекомендуется удалить на расстоянии 3-4 мм от мест перелома в дорсвльном
нвправлении. Таким образом достигается почти 180-градусное периферийное
обнажение зрительного нерва и его оболочек с медиальной стороны.

Вопрос, целесообразен ли щелевидный разрез влагалищ зрительного
иерва на обнаженном участке, в медицинской литературе спорен. Мы про-
изводим такой разрез только в особых случвях. проконсультировавшись
с офтальмологом. Для этого прокалывают верхнюю часть обнаженных нерв-
ных влагвлищ подводимым с дорсвльной стороны тонким серповидным но-
жом и аскрывают их сзади вперед недалеко сверх волокон цинновой связки
(д) Следует непременно избегать щелевидных надрезов нижнего перифе-
рийного крвя обнаженного нереа с тем, чтобы исключить риск повреждения
глазной артерии в случаях, когда место отхождения этой артерии неорди-
нарно удалено в медивльном нвлравлении. Когда производится щелевидный
разрез влагалищ зрительного нерва, месте разреза во избежание образо-
вания ликворного свища сразу же покрываются слоем фибринного клея.

При декомпрессии глазницы или зрительного нерав мы не применяем ника-
ких тампонад. До сих пор в результате этих вмешательств у неших пациен-
тов не возникало ни инфекций, ни прочих осложнений.
5.5.	Ликворные свищи и энцефаломенин-
гоцеля

При эндоскопии под синим светом в результате инъекции в ликворное
пространство 5% раствора флуоресцеина-натрия обнаруживаются даже
мельчайшие ликворные свищи. Эндоскопия в последние годы оказалась
отличным способом для закрытия дефектов в области передней части
основания черепа и здесь прежде всего в клиновидной пазухе. Пора-
жения, распространившиеся на заднюю станку лобной пазухи, а также
поражения переходного участка между этой стенкой и вархней стенкой
передних ячеек решетчатой кости, недоступны эндоскопическому ле-
чению. В этом случае нами применяются известные в хирургии носа на
протяжении десятилетий методы: метод подстилки и метод нвстилки.
В качестве подстилочных материалов используются как аутогенные
(височная фасция, широкая фасция бедра, хрящ ушной раковины и др.),
так и чужеродные (лиофилизированная тверд вя мозговая оболочка,
искусственные лоскуты из гортекса). Для закрытия совсем мвлких де-
фектов иногда достаточно наложить на дефект надкостничный лоскут
со слизистой оболочкой, зафиксировать его фибринным клеем и при-
жать темпоном (нвлр. в случае слабой ликвореи из обонятельных воло-
кон). При более крупных дефектах, а также в местах, где метод под-
стилки и/или полная тампонада не могут применяться (напр, вблизи сон-
ной артарии и зрительного нерва), у нас хорошо оправдало себя исполь-
зование составных трансплантатов из носовых раковин: из отрезка ра-
ковины соответствующего размера формируют (несвязанный) надкост-
ничный или костно-надкостничный лоскут со слизистой оболочкой,
в последнем случае на надкостнице оставляют костный кусочек соот-
ветствующего размера: этот лоскут затем накладывают на закрываемый
дефект костно-надкостничной поверхностью вниз и приклеивают. При
дефектах внутри клиновидной пазухи мы применяем пропитанный фиб-
ринным клвем, медленнорассасывающийся многослойный материал (нвлр.
оксицелл = Tabotamp-'j. Для последующей тампонады в большинстве слу-
чаев достаточна полоска длиной 10-15 см и шириной 1 см из йодоформной
марли или подобного материвла. Это позволяет лециентам легко дышать
через тампонированную половину носа сразу после операции.

Рис. 159а

Рис. 159г

.. нанесенный между отдельными
слоями фибриниый клей - синим, а не-
рассасывающийся марлевый тампон -

серым
Рис. 16D

Эндоскопический осмотр стенозиро-
ванной хоаны, сквозь которую аденои-
ды вдаются внутрь просвета носа

5.6.	Атрезия хоан

При эндоскопическом лечении атрезии хоан прекрасно оправдали себя
на практике описанные на стр. 31 круговые кусачки. Также и в ситуа-
циях. требовавших неотложных оперативных вмешательств у новорож-
денных, до сих пор нам всегда удавалось создать достаточно большие
для обеспечения носового дыхания искусственные отверстия. В эти
отверстия нами вводятся на индивидуально устанавливаемое время
силиконовые трубки, предотвращающие заращение отверстий. У ново-
рожденных это вмешательство должно быть проведено с помощью
эндоскопа 0 2.7 мм, что ввиду стесненных анатомических обстоятельств
может поставить хирурга перед очень трудной технической задачей,
Кроме того, в отдельных случаях через несколько месяцев или лет мо-
жет возникнуть необходимость расширить искусственные (и поэтому
нерастущие» одновременно с ребенком) отверстия. В нашей практике
во всех случаях атрезии хоан эндоскопия зарекомендовала себя как
быстрый, безопасный, малотравматичный и в конечном счете успеш-
ный метод оперативного вмешательства.

Рис. 161

Атрезия хоан у новорожденного, выз-
ванная на обеих сторонах покрытой
соединительной тканью костной
пластинкой.

5.7.	Дакриоцисториностомия

Относительно метода эндоназальной дакриоцисторин остомии мало, что
изменилось со времени первого описания его Уэстом в начале этого
века. Это вмешательство, конечно, может проводиться и эндоскопи-
ческим способом. Сформировав лоскут слизистой оболочки, обнаружи-
вают с помощью эндоскопа носо-слезный проток, удаляют его фрезеро-
вением и обнажают слезный мешок. В отдельных случаях в зависимости
от анатомических обстоятельств необходимо резецировать крючковид-
ный отросток решетчатой кости и/или вскрыть ячейки носового валика.
Идентификация слезного мешка значительно упрощается использова-
нием световых зондов с волоконными световодами, вводимых через
слезную точку: после введения этих зондов дросселируют или полностью
выключают излучаемый эндоскопом свет, в результате чего место атре-
зии и тем самым место разреза слезного мешка и/или носо-слезного
протока отчетливо освещается излучаемым зондами светом. При соот-
ветствующем патологическом состоянии или по рекомендации офталь-
молога может быть введен постоянный катетер.

Рис. 164

Маленькая пациентка непосредственно
после операции с введенными силико-
новыми трубками, держащими искус-
ственные отверстия открытыми.
5.7.1.	Осложнения при острых синуситах

Эндоскопические методы операции успешно применяются, не в послед-
нюю очередь, для удаления поднадкостничных абсцессов. Поскольку
границы между поднадкостничными и внутриглазничными инфильтра-
тами и абсцессами размыты, установление показаний к такому вмеша-
тельству предполагает большой опыт и величайшую осторожность. При
выявлении пространных остеолитических, оствитических или даже
остеомиелитических процессов, в частности лобной кости, следует во
многих случаях извне вскрыть соответствующую придаточную пазуху
и удвлитъ кроме очага воспвления заболевшую или даже секвестри-
ровавшую кость. Также и с процессами, охватывающими заднюю стенку
побной пазухи и сопровождающимися субдуральными или зпидурвль-
ными абсцессами, не рекомендуется бороться, проводя исключительно
эндоназальное оперативное вмешательство.

Рис. 16Ь

Херактерный внешний вид пациента
с возникшим в глазнице осложнением
острого синусита.

Рис. 165а-в

Схематическое изображение способа дренажа поднадкостничного абсцесса: вскрыв решетчатую воронку и удалив
большой рашетчатый пузырек, осторожно приподнимают и удаляют кость бумажной пластинки на данном участке
и дренируют абсцесс через средний носовой ход.
Рис. 168 а

Внечерепная менингиома перед эндо-
скопической резекцией..

5.8.	Опухоли

В то время как в начвле •эндоскопической эры» возможности эндо-
скопической техники при опухолях ППН ограничивались в основном
диагностикой и биопсией, сегодня многообразные поражения, в т.ч. даже
пространные инвертированные папилломы, также и оперируются эндо-
скопическим способом. Разумеется, любой эпокачаственный процесс
с выраженной опухолевой инфильтрацией представляет собой ясное
противопоказание к чисто эндоскопическому оперативному лечению.
Здесь надо применять принципы радикальной онкологической хирур-
гии. Также и прорастание опухоли в латеральные участки лобной пазу-
хи может ограничить осуществимость эндоскопической операции.
Однако с технической точки зрения вполне возможно проводить ради-
кальные эндоскопические вмешательства, в процессе которых уда-
ляются. напргтлер, все носовые раковины и даже есе слизистые оболочки
(за исключением слизистой оболочки лобной пазухи).

Прежде всего при опухолях в области передней части основания чере-
па (наир, эстезионейробластомах), но и при других злокачественных
поражениях эндоскопическая операция, проводимая совместно с нейро-
хирургом. может быть вполне целесообразной. При этом ринохирург
удаляет эндоназальную долю опухоли и, смотря по обстоятельствам,
также резецирует и покрывает соответствующий участок твердой
мозговой оболочки. В отдельных случаях в зависимости от протяжен-
ности опухоли либо поражения нейрохирург во время того же вмеша-
тельства может оперировать транскраниальным путем, произведя
краниотомию. По нашему опыту очень важно, чтобы ринохирург в конце
такого комбинированного вмешательства во избежание развития сухого
некроза - прежде асего при последующей лучевой терапии - закрыл
покрытый участок твардой мозговой оболочки лоскутом слизистой
оболочки.

В отдельных случаях могут быть удвлены и необычные поражения как.
например, ограниченные рабдомиосаркомы. Прежде всего при выявлен-
ных на ренней стадии, сравнительно ограниченных злокачественных
поражениях мы до сих пор достигвли хороших результатов, проведя
эндоскопическую операцию с последующим облучением больных гамма-
лучами.

Рис. 1686

. и после него. Конец решетчатой
артерии срезан под эндоскопическим
контролем.

Состояние после комбинированного эндоназально-эндоскопического
и транскраниально-нейрохирургического вмешательства по поводу эстезио-
нейробластомы с послеоперационным облучением гамма-лучами
В ряде случаев удается эндоскопическим способом оперировать и
юношеские фибромы носоглотки. Предпосылкой такого вмешательства
у нас всегда являлась принадлежность выявленных фибром к группе
поражений II по Фишу: они должны полностью поддаваться искусствен-
ной эмболизации и не должны распространяться внутрь черепа. При
частично уделенных и/или рецидивировавших фибромах носоглотки
условия для проведения чисто эндоскопического вмешательства менее
благоприятны. Оно в идеальном случае проводится в первый или второй
дань после эмболизации: сначала отделяют «опухоль» от приводящего
сосуда - в большинстве случаев клиновидно-небной артерии — эндо-
скопическим способом путем трансназвльного доступа. Таким образом
можно отделить и вдающиеся в хоаны, полость носа или гайморову
пазуху цапфы и спаянные с сошником доли ангиофибром. Одновремен-
но осуществляется вмешательство через рот: подтягивая мягкое небо
валотрактором вперед, полностью удаляют опухолевую ткань с по-
мощью эндоскопов 30° и 70° из носоглотки. В результате всех опера-
ций. проведенных нами таким образом, наблюдалась минимвльная
кровопотеря без необходимости послеоперационной тампонады.

В известных случаях можно эндоскопическим способом оперировать и
опухоли гипофиза, или путем чисто эндоскопического вмешательства, или
в виде дополнительного хирургического шага например, с целью удаления
с помощью эндоскопа 30° долей опухоли около турецкого седла после ре-
зекции ело через носовую перегородку под микроскопическим контролем.

Рис. 170
Сагиттальная томограмма ЯМР про-
странной фибромы носоглотки.

Рис. 172 а-г (a-d)

Ряд видеокадров, полученных во время эндоскопической операции по поводу
фибромы носоглотки:

а) осмотр через правый общий носовой ход в хоану;

б) осмотр через рот под приподнятым мягким небом в носоглотку:

с) удаление опухолевого конгломерата через носоглотку:

d) состояние через 10 дней после операции

Коронарная томогрвмма ЯМР того же
пациента, показывающая распростра-
нение фибромы в верхнюю челюсть.
Рис. 173

Состояние через неделю после эндо-
скопической операции не решетчатой
кости. После удаления корок на входе
в средний носовой ход...

6.0. Эндоскопическое послеоперацион-
ное лечение

Послеоперационное лечение пациентов является идеальной возмож-
ностью изучить правильный способ манипуляции эндоскопвми и соот-
ветствующими инструментами. Многочисленные клинические учрежде-
ния, в которых можно изучить эндоскопическую технику, рекомендуют
проводить оперативные вмешательства сначала с применением обыч-
ных, хорошо знакомых методоа, но использовать эндоскопы для очище-
ния и обработки операционных полостей. Только после приобретения
вьсокай степени уверенности и сноровки рекомендуется постепенно
переходить на эндоскопические методы операции.

Индивидувльные схемы послеоперационного лечения имеют значитель-
ные различия. Оказалось целесообразным примерно через нвдвлю
после эндоскопической операции на ППН проводить основательное
эндоскопическое контрольное исследование: при этом под поверх-
ностной анестезией слвдует удалить корки, которые по истечении этого
еремени обычно начинают отделяться и поэтому могут быть удалены
малотравматичным способом, а также отсосать сгущенный секрет (напр.
из гайморовой пазухи). Сегодня мы больше не проводим эти лечебные
мероприятия ежедневно в первые дни после операции, как это далвлось
раньше, ограничиваясь в эти дни лишь очищением ноздрей и дна носо-
вой полости отсасыванием. В процессе осуществляемого через неделю
контрольного исследования можно обычно ясно определить, развивается
ли какая-либо "проблематичная ситуация", требующая дополнительных
контрольных исследований в кратком интервале, необходимо ли назна-
чить пациенту какие-либо лекарства и на какое время, а также по исте-
чении какого срока пациент должен явиться на следующий контроль-
ный осмотр. Есть, как правило, две ситуации, когда требуется длитель-
ное. т.е. продолжеющееся несколько месяцев или даже больше доле-
чивание: во-переых, после обширного оперативного вмешательства
в лобную бухту, и во-вторых, после удаления больших рубцов, образо-
вавшихся. например, в отверстии лобной пазухи после предшествовав-
шей операции, и/или больших масс слизистой оболочки. В этих случаях
во избежание рестеноза показано интенсивное долечивание с кратким
интервалом между визитами.

Рис. 177

она на вид полностью здорова
больше не мешает вынесению секрета
из отверстия гайморовой пазухи.

Рис. 175

... средний носовой ход уже 10 дней
спустя практически нормализовался.

Рис. 176

Через 6 недель нормализовалась и
слизистая оболочка (введенные для
уменьшения припухлости мягкие вкла-
дыши удалены):..
При послеоперационном лечении диффузной полипозной риносинусопа-
тии с преобладанием эозинофилов и/или бронхиальной астмой, целью
регулярного эндоскопического контрольного исследования является,
в числе прочего, выявление изменений слизистой оболочки, требующих
повторной местной терапии, например, кортикостероидами в неизме-
ненной или повышенной дозировке, еще до появления клинических
симптомов. «Булыжнообразный<- вид (cobble stone aspect) слизистой обо-
лочки и усиливающееся нарушение обоняния - весьма тонкие признаки,
предшествующие повторному проявлению полипозных изменений. Одна-
ко выбором соответствующей медикаментозной терапии можно в боль-
шинства случаев предотвратить образование новых полипов и тем
самым повторную операцию.

Тампонада

Благодаря тому, что эндоскопические оперативные вмешательства по
методу Мессерклингера саязаны. как прваило. с незначительными
кровотечениями, применение тампонады у неших пациентов является
абсолютной редкостью. Для остановки умеренных диффузных капилляр-
ных кровотечений хорошо оправдало себя наложение или введение
быстрорассасывающегося материвла (напр. Sorbacel *). Трубки, предот-
вращающие заращение отверстия, нами также не используются По
нашему опыту наилучшим способом предупреждения спаак является
тщательная атравматичная операция, при которой хирург обращает осо-
бое внимание на то, чтобы во входе в средний носовой ход не получи-
лись противолежащих раневых поверхностей и средняя носовая рако-
вина не переломилась.

Рис. 17В

Недостаточное оперативное лечений' видны
остатки крючковидного отростка решетчатой
кости и заболевшего большого решетчатого
лиэыоька. Кооме того, запузырьковое углуб-

Рис. 181

Состояние 14 дней спустя, после местной терапии хортикостерсодамл и эндоскогмческого
долечивания.

Рис. 180

-БугыжюсЛразный” вид слизистой оболочки
лобной бухты через 4 недели посев опера-
ции по поводу прострЕмого диффузного
полипоза
Рис. 182

Осложненный фронтит правой лобной
пазухи с возникшим в глезнице ослож-
наннам и латеральной секвестрацией.

Рис. 183

Внешний вид пациента на рис. 182.

7.0. Пределы эндоскопической хирургии

Проведение чисто эндоскопического вмешательства невозможно и
противопоказано не только при злокачественных и других инвазивных
поражениях (микозвх), требующих применения критериев радикальной
онкологии. Также лечение ряда других патологий, проявляющих прежде
всего после Предшествовавших вмешательств (извне) в двлеко лате-
рально расположенных местах, например, лобной и гайморовой пазух,
лежит за пределами возможностей эндоскопической хирургии. С одной
стороны неблагоприятный угол доступа может ограничить осмотр с по-
мощью эндоскопа далеко латерально расположенных, отгороженных
углублений, а с другой стороны специальный эндоскопический инстру-
ментарий не позволяет успешно лечить названные поражения. Это от-
носится в первую очередь к разделенным перегородкой или латераль-
но расположенным за рубцами и/или костными стенками мукоцелям.
а также к отгороженным нишам и углублениям, в частности гайморо-
вой пазухи, после предшествовавшей операции по Колдуэпю-Люку или
другому методу с доступом извне. Крайне сильное рубцевание в области
лобной бухты с новообразованием костей или без него, как это может
произойти особенно в результате остеитических процессов, в сочета-
нии с отсутствием анатомических ориентиров может быть причиной для
предпочтения хирургического доступа извне, позволяющего провести
целенаправленное, намного более безопасное вмешательство. Как выше
отмечалось, в травматологии лечение поражений задней стенки лобной
пазухи, равно как и переходного участка между этой стенкой и вархней
стенкой решетчатого лабиринта, также лежит за пределами возмож-
ностей эндоскопической хирургии.

рис. 184

Острый этмоидит и фронтит С субду-
ральным и эпидуральным абсцессами.

Рис. 186.

Пространное двустороннее (!) ятроген-
ное повреждение верхней стенки ре-
шетчатого лабиринта, потребовавшее
вмешательства с подлобным доступом.

Рис. 185

Обычная рентгеновская томограмма,
показывеющая состояние после опе-
рации по Колдуэпю-Люку: видно
далеко пзтерально расположенное.

отгороженное и поэтому недоступное
эндоскопическому осмотру углубленна
8.0. Осложнения

Эндоскопические методы операции связаны с риском различных по-
вреждений и осложнений, типичных для хирургии придаточных пазух
носа. Серьезные осложнения возникают, к счастью, крайне редко, но
в тех случаях, когда возникают, могут быть драматичными: к таким
осложнениям слвдует причислить в первую очервдь повреждения
глазницы и внутриглазничных структур, зрительного нерва твердой
мозговой оболочки передней части основания черепа и примыкающей
к ней надкостницы полости черепа а также внутренней сонной артерии
и других ванозных синусов головного мозга Внутриглазничные крово-
течения. вызванные обратным втягиванием в глазницу перерезанной
передней решетчатой артерии, могут привести к опасному пучеглазию
и расширительным процессам со сдавливанием сосудов и, возможно,
локальной ишемией, вследствие чего пациентам может угрожать опас-
ность сужения поля зрания и ухудшения, деже потери зрения. Как
и любой метод хирургии придаточных пазух носа и основания черепа,
так и эндоскопические методы должны применяться только после
соответствующей подготовки и тщательного изучения анатомии и ана-
томических вариантов. «'Хирург-одиночка» должен или быть в состоянии
справляться с возникающими осложнениями, или иметь контакт с рас-
положенным поблизости клиническим учреждением, располагающим
всеми необходимыми предпосылками для этого.

У более 10000 пациентов, оперированных в оториноларингологической
университетской клинике г. Грац на протяжении последних 20 лет.
только в 6 случаях образовался ятрогенный ликворный свищ. Во всех
случаях этот дефект был устранен, при этом не возникло ни осложне-
ний. ни необратимых поражений. В связи с проведенными эндоскопи-
ческими вмешательствами не было случава повреждения зрительного
нерва, нарушения подвижности глаз, не говоря уже о смертельном
исходе. Мир специалистов давно преодолел первоначальный скепсис.
Сегодня все ординаторы на 4-м году подготовки посещают курс введе-
ния в эндоскопическую хирургию, в то время как эндоскопическая
диагностика с самого начала включена в основную программу подго-
товки.

Основательное знание эндоскопической техники и навык в манипуляции
эндоскопами и инструментами должны исключить опасность травми-
рования пациента. На рис. 188 схематически изображен документи-
рованный в медицинской литературе случай серьезного осложнения:
обладающий основными знаниями в области анатомии носа и его
придаточных пазух хирург должен знать, что прямолинейный, жесткий
эндоскоп длиной ок 18 см нельзя просто «-погружать» в нос до хру-
сталика.

Рис. 187

Оперативные вмешательства в решет-
чатую кость и в области полости носа
связаны с риском серьезных ослож-
нений Это повреждение твердой
мозговой оболочки с образованиам
мозговой грыжи случилось при опера-
ции на носовой перегородке.

Рис. 188
Резюме

Метод Мессерклингера является прежде всего концепцией эндоскопи-
ческой диагностики, основенной на понимании патофизиологии синусита.
В этой концепции большие придаточные пазухи носа рассматриваются
как «'подчиненные» полости, заболевания которых в подавляющем
большинстве случаев риногенны и поэтому носят вторичный характер.
При этом выделяется ключевая роль узких мест переднего отдела
решетчатой кости в нормальной и патофизиологии ППН. Эта концепция
к тому же подтверждает, что обычная риноскопия, а также обзорная
рентгенография ППН в большинстве случаев недостаточны для выявле-
ния причины острого или рецидивирующего синусита Комбинация
диагностической эндоскопии латеральной стенки полости носа с ис-
пользовением жестких эндоскопов с обычной или компьютерной рент-
геновской томографией с коронарной реконструкцией полученных сре-
зов оказалась идеальной для диагностирования воспалительных за-
болеваний ППН.

На основании собранного в эндоскопической диагностике опыта была
разработвна концепция эндоскопической хирургии, направленная ие
на устранение симптомов, а на лечение вызывающих их заболеваний
и патологических изменений в ключевых местах решетчатой кости
Санация заболевших участков решетчатой кости осуществляется путем
небольших и непродолжительных целенаправленных оперативных вме-
шательств. При этом сами лобная и гайморова пазухи затрагиваются
только в редких случаях. Это не рутинная сфеноэтмоидэктомия. хотя
метод Мессерклингера позволяет проводить ее, а всегда индивидуаль-
ное оперативное вмешательство, проводимое с учетом двнной пато-
логии. В случаях, когда необходимо расширение отверстия гайморовой
пазухи, оно осуществляется за счет родничков. Таким образом мы
получаем широкое отверстие в физиологически заданном месте, к ко-
торому секрет будет продвигаться на генетически детерминированных
путях. Кроме того, восстанавливаются физиологические пути вентиля-
ции и дренажа, нет необходимости подвергать среднюю носовую рако-
вину - за исключением тех случаев, когда она пневматизирована
(буллеэна) - оперативному вмешательству, в частности не нвдо ве
полностью или частично резецировать.

Ключ к успешному применению метода Мессерклингера - точная пред-
операционная диагностика и атравматичное оперативное лечение под
поверхностной и местной анестезией со слабым кровотечением
Следует избегать всяких ненужных повреждений слизистых оболочек
и прежде всего создания противолежащих раневых поверхностей, тре-
буется та же осторожность и точность, как и при операциях на сред-
нем ухе. В большинстве случаев продолжительность операции и соот-
ветственно нагрузка на пациента относительно невелики.
Этот метод может применяться в широком спектре показаний не
только при массивном полипозе носа, но из-за незначительной нагрузки,
создаваемой щадящим оперативным вмешательством под местной
енестезией. также и у пациентов, у которых (напр. ввиду их пожилого
возраста) вмешательство под общим наркозом было бы связано с боль-
шим риском.

Слизистые оболочки придаточных пазух носа облвдают высокой регене-
рационной способностью, о чем свидетельствует тот факт, что лобная
и гейморова пазухи даже при массивных патологических изменениях
в подавляющем большинстве случаев полностью излечиваются после
сенации решетчатой кости, не будучи сами затронутыми. Метод Мессер-
клиигера как первый этал оперативного лечения воспвлительных за-
болеваний ППН практически не знает показаний к радиквльному вме-
шательству извне.

Метод Мессерклингера имеет свои пределы и специфические труд-
ности. С его помощью могут быть решены далеко не все проблемы,
возникающие в связи с воспелительными заболеваниями ППН. Хотя
этот метод позволяет добиться заметного улучшения состояния пациен-
тов в ряде случава аллергии, астмы, муковисцидоза и диффузного
полипоза, он не обеспечивает окончательного решения этих проблем.
Но поскольку радикальные методы операции не приносят лучших
результатов лечения при расчете на длительный период времени, мы
отдаем предпочтение и при этих заболеваниях щадящему пациентов
методу Мессерклингера,

Сегодня с применением усовершенствованного метода FESS могут про-
водиться малотравматичные эндоскопические оперативные вмеше-
тельства и при многочисленных дополнительных показаниях: от лик-
ворных свищей и энцефвломенингоцелей. компрессии глазницы и зри-
тельного нерва до опухолей основания черепа, гипофиза, а также
в ряде случаев фибром носоглотки. В этих случаях представляемая
нами концепция эндоскопической хирургии не нова; здесь используются
возможности менее травматичного вмешательства, основывающегося
на известных, хорошо оправдавших себя методах операции, которые
до сих пор требовали хирургического доступа извне.

Описанный метод предполагает основательную подготовку и надле-
жащую тренировку. Он связен с тем же риском и теми же осложне-
ниями. которые встречаются и при других методах эндоназальной хи-
рургии решетчатой кости. Но клинические результаты показали, что
этот метод при правильном применении опытными хирургами отличает-
ся очень низкой частотой осложнений.
Инструментарий для эндоскопической диагностики носа

Рекомендуемый комплект проф. ДОКт. ШТАММБЕРГЕРА

7210 В А

7218 BSA

7210 ВА/7218 BSA

7216 СА

7218 СА

723750 В

400500	15006В	529309	436600	437000
Инструментарий для эндоскопической диагностики носа

Рекомендуемый комплект преф. докт. ШТАММБЕРГЕРА

7210 BA 1	iNMiifB оптика передне-бокового видения 30*. крупноформатная, диаметр 4 мм.

длина 18 см автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным световодом,
цветовой код: красный

7218 BSA 1 E<oF»Kirsj&^ оптика передне-бокового видения ЗС, для документирования.

диаметр 2.7 мм. длина 18 см автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным
световодом, цветовой код: красный

7218 СА 1	оптика бокового видения 70 , крупноформатная, диаметр 2.7 мм,

длина 18 см автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным световодом,
цветовой код: желтый

723750 В	3	защитные гильзы для	оптик длиной 18 см

400500	1	носовое зеркало ХАРТМАННА, для взрослых, длина 13 см

474000	1	двухсторонний элеватор ФРИРА, длина 20 см

529309	1	отсасывающая трубка фРАЗИЕРА, с метками расстояний 5-9 см,

рабочая длина 10 см, 9 Шарр.

436600	1	носовой распылитель

437000	1	резиновая груша для 436600

416300	1	носовой зонд ХАРТМАННА, рабочая длина 12,5 см

151213	1	аппликатор ваты для чистки троакарной гильзы,	длина	17,5 см, диаметр	1,3 мм

15006 В	1	жидкость против запотевания ’ УЛЬТРА-СТОП», 25 мл, бутылочка с пипеткой

495	1 волоконнооптический световод, диаметер 3.5 мм, длина 180 см

20113301	1	источник холодного света HALOGEN 150 twin,

рабочее напряжение: 120/230/240 В пер- тока, 50/60 Гц

105	1 запасная лампа-отражатель, 250 Ватт. 24 Вольт
Инструментарий для эндоскопической диагностики гайморовой пазухи

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА
дополнение к инструментарию для эндоскопической диагностики носа
Инструментарии для эндоскопической диагностики гайморовой пазухи

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА
дополнение к инструментарию для эндоскопической диагностики носа

7210 АА	1

7210 СА	1

7210 FA	1

723005 А	1

723033	1

723750 В	1

оптика прямого видения 0‘, крупноформатная, диаметр 4 мм. длина 18 см.
автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным световодом, цветовой код: зеленый

оптика бокового видения 70', крупноформатная, диаметр 4 мм, длина 18 см,
автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным световодом, цветсвойкод: желтый

оптика передне-бокового видения 45’, крупноформатная, диаметр 4 мм,
длина 18 см автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным сватоводом,
цветовой код: черный

троакар для синускопии, внешний диаметр 5 мм. длина канюли 8.5 см,

с окончатым наконечником, используется с Рпригд! оптиками диаметром 4 мм
биопсийные и захватывающие щипцы, очень тонкие, с овальными ложкообразными
браншами 3 мм. диаметр стержня 1,5 мм, рабочая длина 14 см

защитная гильза для Ha^KirsisF оптик длиной 18 см

Инструментврий для подготовки операции

400500	1 носовое зеркало ХАРТМАННА, для взрослых, длина 13 см

157000	1 пинцет ТРЁЛЧА, рифленый, стандартная модель, рабочая длина 7,5 см

810802	2 медицинских чашы, металлических, 25 см3, высота 28 мм, диаметр 60 мм

740000	1 шпатель для языка БРЮНИНГСА. длина 19 См

15006 В 1 жидкость против запотевания -УЛЬТРА-СТОП”, 25 мл, бутылочка с пипеткой

15006 С	1 то же, стерильная прозрачная бутылочка

Дополнительно рекомендуется:

1 бачок для дезинфекции оптик
Операционные техники - HOPKINS® оптики и принадлежности

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА

HOPKINS' II оптики, диаметр 4 мм - автоклавируемые

HOPKINS® оптики

диаметр 2,7 мм - автоклавируемые

7218 AA/BSA

Защитные гильзы

Рукоятки

7218АА 30”[ S;

И 723750 В

7218 BS А
Операционные техники - HOPKINS® оптики и принадлежности

Рекомендуемый комплект проф.ДОкт. ШТАММБЕРГЕРА

HOPKINS® II оптики, диаметр 4 мм - аатоклааируемые

7210 АА	1 Иарнгд»:1' оптика прямого видения О', крупноформатная, диаметр 4 мм, длина 18 см,

автоклавируемая,со встроенным стекловолоконным световодом, цветовой код: зеленый

7210 ВА 1	оптика передне-бокового видения 30', крупноформатная, диаметр 4 мм,

длина 18 см, автоклавируемая.со встроенным стекловолоконным световодом,
цветовой код: красный

7210 FA	1 |»-и=|>=»-дг'^Г' оптика передне-бокового видения 45'. крупноформатная, диаметр 4 мм.

длина 18 см автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным световодом,
цветовой код: черный

7210 СА 1	оптика бокового видения 70’, крупноформатная, диаметр 4 мм, длина 18 см,

автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным световодом, цветовой код; желтый

HOPKINS1 оптики, диаметр 2,7 мм - автоклавируемые

7218 АА 1	оптика прямого видения О’, диаметр 2,7 мм, длина 18 см, автоклавируемая,

со встроенным стекловолоконным световодом, цветовой код: зеленый

7218 BSA 1	оптика передне-бокового видения 30', для документирования.

диаметр 2,7 мм. длина 18 См автоклавируемая,
со встроенным стекловолоконным световодом, цветовой код: красный

Защитные гильзы

723750 В 5 защитных гильз для	оптик длиной 18 см

Рукоятки

723770	1 рукоятка ШТАММБЕРГЕРА, длина 11 см.

плоская, используется с	оптиками длиной 18 см

723772	1 то же, круглая, длина 11 см, используется с	оптиками 30’, 45’, 70", 90' и 120",

длиной 18 см
Операционные техники - стандартный инструментарий

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА

628001

722925

586125

586130

586241

586231

810806

810820
Операционные техники - стандартный инструментарий

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА

400500	1 носовое зеркало ХАРТМАННА, для взрослых, длина 13 см

810506	1 перегородочная канюля, угловая, с замком ЛЮЕР

810002	1 трехкольцевой шприц "УЛ ЬТРА-АСЕПТ", со сменной стеклянной колбой, с замком ЛЮЕР, 2 мл

474000	1 двухсторонний элеватор ФРИРА, полуострый/тупой. длина 20 см

479100	1 двухсторонний элеватор КОТТЛЕ, градуированный, острый/тупой. длина 20 см

628001	1 оврповидный нож, остроконечный, длина 19 см

628702	1 кюретка для гайморовой пазухи, длина 19 см, продольно-овальная, малая

628712	1 кюретка для лобной пазухи КУНА-БОЛЬГЕРА. овальная, малая, пряморежущая,

длина 19 см, изогнутая на 55'

628714	1 то же, изогутая на 90‘

529309	1 отсасывающая трубка ФРАЗ ПЕРА, с метками расстояний 5-9 см,

рабочая длина 10 см. 9 Шарр.

722925	1 отсасывающая трубка, коническая, гнущаяся,с ручкой-пластинкой,

рабочая длина 13 см, внешний диаметр 2,5 мм, с замком ЛЮЕР

586125	1 промывающая канюля фон АЙКЕНА, гнущаяся, длинно изогнутая,

с рифленой ручкой-пластинкой,с замком ЛЮЕР. длина 12,5 см, внешний диаметр 2,5 мм

586130	то же, внешний диаметр 3,0 мм

586231	1 промывающая канюля фон АЙКЕНА, с отверстием регулировки потока,

коротко изогнутая, с замком ЛЮЕР, длина 12,5 см, внешний диаметр 3.0 мм,

586241	1 тоже, внешний диаметр4,0 мм

629820	1 двухсторонний зонд для зондирования отверстия гайморовой пазухи,

с шаровидными кончиками диаметром 1.2 и 2,0 мм, длина 19 см

796013	1 зажим БАКХАУСА, длина 13 см (для фиксации мягкой отсасывающей трубки)

810806	1 медицинская чаша, металлическая, 60 см3, высота 33 мм, диаметр 70 мм

810820	1 медицинская чаша, металлическая. 200 см3, высота 50 мм. диаметр 100 мм

Операционные техники - стандартный инструментарий (продолжение)

Рекомендуемый комплект проф- докт. ШТАММБЕРГЕРА

456001 В	1	RHINOFORCE носовые щипцы БЛЕЙКСЛИ.прямые, рабочая длина 13 см. размер 1

457001 В	1	RHINOFORCE1' носовые щипцы ШТРЮМПЕЛЯ-ФОССА, загнутые вверх на 45'. размер 1

456801 В	1	RHINOFORCE’' носовые щипцы БЛЕЙКСЛИ-УАЛЬДА, загнутые вверх на 90°, размер 1

460001	1	биопсийные и захватывающие щипцы ШТАММБЕРГЕРА,

с отсасывающим каналом в тубусе, с чистящим мандреном 460001 Е,
рабочая длина 10 см, размер 1, прямые

460501	1 то же, загнутые вверх

455010	1 RHINOFORCE® конхотом СТРЮКЕНА. рабочая длина 13 см

449201	1 RHINOFORCE® носовые ножницы, рабочая длина 13 см, прямые

459011	1 RHINOFORCE® антротомические кусачки ШТАММБЕРГЕРА,

рабочая длина W см, режущие вправо назад

459012	1 то же, режущие алево назад

459051	1 антротомические кусачки ШТАММБЕРГЕРА,

рабочая длина 10 см, режущие вправо вниз и вперед

459052	1 то же, режущие алево вниз и вперед

8591 MV 1 биопсийные и захватывающие щипцы, с гибким концом, рабочая длина 18 см.

с ложкообразными браншами диаметром 4 мм, вертикально открывающимися

651010	1 RHINOFORCE® щипцы ШТАММБЕРГЕРА. ложкообразные, вертикально открывающиеся.

загнутые вверх на 65', рабочая длина 12 см, диаметр браншей 3 мм

651020	1 то же, горизонтально открывающиеся
Операционные техники - дополнительный инструментарий

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА
Операционные техники - дополнительный инструментарий

Рекомендуемый комплект проф. докт, ШТАММБЕРГЕРА

651055	1 круговые кусачки ШТАММБЕРГЕРА, для клиновидной кости.

решетчатой кости и атрезии хоан, рабочая длина 18 см. диаметр 3,5 мм

651050	1 то же, диаметр 4,5 мм

651060	1 то же, для лобной пазухи и крючковидного отростка решетчатой кости, загнутые ваерх на 65'.

рабочая длина 17 см, диаметр 3.5 мм

651065	1 то же, для лобной пазухи и крючковидного отростка решетчатой кости, загнутые вверх на 65',

рабочая длина 17 см. диаметр 4,5 мм

653000	1 антральные захватывающие щипцы ХОЙВИЗЕРА. с одной жесткой браншей.

загнутой на 90', и одной подвижной до 120' браншей, открывающейся назад, рабочая длина 10 см

653002	1 то же, бранши загнуты вправо

653003	1 то же, бранши загнуты влево

7210 FLA	1	оптика передне-бокового видения 45'. крупноформатная, диаметр 4 мм,

длина 1В см, автоклавируемая, соединение для волоконнооптического световода
находится слева, со встроенным стекловолоконным световодом, цветвой код. черный

456601В	1 RHINOFORCE носовые щипцы БЛЕЙКСЛИ-ШТАММБЕРГЕРА. загнутые вверх на 45'.

с открывающейся вправо горизонтальной рукояткой, рабочая длина 13 см, размер 1

843216	1 биполярный коагуляционный пинцет, назальный, с отсасывающим каналом,

изолированный, тупоконечный,прямой, длина 16 см

847000 Е 1 высокочастотный шнур для биполярных инструментов фирмы КАРЛ ШТОРЦ.
используемых вместе с аппаратами ALTOCON'" 50. AUTOCON'’ 200. AUTOCON" 350 и
коагуляторами фирмы ERBE

Высокочастотные шнуры для аппартов ВЧЭХ других фирм-изготовителей

см каталог ЛОР, раздел СОА и по запросу

20 1000 32 1 система синей светофильтрации флуоресцетина для флуоресцентной диагностики

20100033 1 флуоресцеиновый барьерный фильтр, используется с системой синей светофильтрации
20100032 и H4QF°wiNis] -оптиками серии 7210

40711003 KARL STORZ ППН шейверная система проф. ШТАММБЕРГЕРА,
рабочее напряжение: 100 - 240 В пер. тока. 50/60 Гц. состоящая из:
400 А сетевой шнур

207110 20 KARL STORZ UNIDRIVE’ ll-блок управления

скорость вращения: макс. 3000 об/мин (с рукояткой 40 7110 36)

40711036 ППН рукоятка шейвера ШТАММБЕРГЕРА. угловая 90'.

с электронным микромотором, автоклавируемая

20 711070 соединительный шнур для UNIDRIVE'11 ll-блока управления
с ППН рукояткой шейвера 40711036

20 012630 двойная педаль, двухступенчатая, пропорционального действия

ППН насадки-шейверы, стерилизуемые, диаметр 4 мм, длина 12 см:

40201 KN отсасывающий режущий насадка-шейвер, с зубчатой поверхностью,
цветовой код: сине-красный

40201 GN отсасывающий режущий насадка-шейвер, с вогнутой поверхностью,
с овальным режущим отверстием, цветовой код: сине-зеленый

40201 LN отсасывающий режущий насадка-шейвер, со скошенной поверхностью.

с прямоугольным режущим огверстием, цветовой код сине-черный

40201 SN отсасывающий режущий насадка-шейвер, с прямой поверхностью,
цветовой код. черный

40201 KN

40201 GN

40201 SN
Операционные техники - дополнительный инструментарий (продолжение)

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА

Инструментарии для эндоскопической оперативной декомпресии зрительного нерва

660500

660530

20711070

20711030
Операционные техники - дополнительный инструментарий (продолжение)

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА

Инструментарий для эндоскопической оперативной декомпресии зрительного нерва:

660500	1	серповидный нож, длина 18 см

660503	1	серповидный нож, очень тонкий, со слегка изогнутой рукояткой,	длина 18 см

660506	1	круглый нож, вертикально режущий, длина 18 см

660509	1	круглый нож, горизонтально режущий, загнутый на 45', длина 18 см

660512	1 диссектор, острый, загнутый вправо, длина 18 см

660515	1 то же, острый, загнутый влево, длина 18 см

660518	1 игла, изогнутая, длина 18 см

660521	1 крючок, 90', тупой, длина 18 См

660530	1 рукоятка, для 660500-660521

660540	1 двухсторонний элеватор, тупой, градуированный, длина 20 см

660000	1Хтраназальная дрэль ШТАММБЕРГЕРА-САКСЕ для декомпресии зрительного нерва и

тонкого шлифования в области решетчатой кости и основания черепа, используется
вместе с электронным мотором 20711030 и бормашиной KARL STORZ 40711001/40711501.
состоящая из:

660000 А двухкольцевая скользящая рукоятка,
для подвода и отвода шлифующего элемента в направляющем тубусе,
с фиксированной ИНТРА-рукояткой

660000 Т направляющий тубу о, внешний диаметр 5 мм, с краном для промывания
660074 SF алмазный тонкошлифующш элемент, сферический, диаметр 2,5 мм
660074 SG то же, диаметр 3.0 мм

660074 SJ алмазный грубошлифующий элемент, конический, диаметр 2,5 мм

40711001 KARL STORZ UNIDRIVE® II - моторная система,
рабочее напряжение: 100-240/230-240 В пер. тока, 50/60 Гц

состоящая из:

400 А сетевой шнур

20711020 KARL STORZ UNIDRIVE® II блок управления

20 711030 электронный мотор с муфтой ИНТРА, автоклавируемый

20 711070 соединительный шнур для UNIDRIVE® II-блока управления
и электронного мотора 20711030

20012630 двойная педаль, двухступенчатая, пропорционального действия

280052 В универсальный Спрей

280052 С распылитель для 280052 В

40711501 Такая же система, но

20711520 KARL STORZ UNIDRIVE® II plus-блок управления
со встроенной помпой для промывания

280052

Универсальный спреи, в упаковке 6 флаконов 280052 В и распылитель 280052 С
Операционные техники - педиатрический инструментарий

Рекомендуемый комплект проф. докт. ВОЛЬФА и проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА
Операционные техники - педиатрическим инструментарий

Рекомендуемый комплект проф. докт. ВОЛЬФА и проф. докт ШТАММБЕРГЕРА

223300	1 серповидный нож, остроконечный, длина 16 см

400600	1 носовое зеркало ХАРТМАННА, для детей, длина 13 см

474000	1 двухсторонний элеватор ФРИРА, полуострый/тупой. длина 20 см

529305	1 отсасывающая трубка ФРАЗИЕРА. с дистанционными метками 5-9 см.

рабочая длина 10 см, 5 Шарр.

529307	1 то же, 7 Шарр.

529309	1 то же, 9 Шарр.

566026	1 промывающая канюля фон АЙКЕНА, с отверстием регулировки потока, с замком ЛЮЕР,

внешний диаметр 2,5 мм. длина 12,5 см, длинно изогнутая

586226	1 то же, коротко иэогутая

628720	1 двухсторонняя кюретка, овальная, одна сторона: коротко изогнутая на 45', полуосграя,

диаметр 2,2 мм, другая сторона: длинно изогнутая на 90‘, острая, диаметр 2,7 мм, длина 19 см

629820	1 двухсторонний зонд для зондирования отверстия гайморовой пазухи, с шаровидными

кончиками диаметром 1.2 и 2,0 мм. длина 19 см

723103 В 1 троакар для синускопии, внешний диаметр 3,3 мм, длина канюли 7,5 см,
со скошенным наконечником, используется с Н^р^'^^Р-оптиками 2,7 мм

634824	1 щипчики ШТРЮМПЕЛЯ, с овальными окончатыми ложкообразными браншами,

рабочая длина 12,5 см, прямые

634825 А	1 то же, загнутые вверх на 45’

634825 В 1 то же, загнутые вверх на 90'

634826	1 ножницы БЕЛУЧЧИ, малые, рабочая длина 10 см, прямые

459030	1 RHINOFORCE® антротомические кусачки ШТАММБЕРГЕРА,

мвлая тонкая модель для детей, рабочая длина 10 см. режущие вверх назад

459031	1 то же, режущие вправо назад

459032	1 то же. режушие влево назад

Операционные техники - дополнительный инструментарий для подростков

456000 В 1 RHINDFORCE* носовые щипцы БЛЕЙКСЛИ. прямые, рабочая длина 13 см. размер 0

456500 В	1 RHINOFORCE® носовые щипцы ШТРЮМПЕЛЯ-ФОССА, загнутые вверх на 45', размер 0

586031	1 промывающая канюля фон АЙКЕНА, с отверстием регулировки потока, с замком ЛЮЕР

внешний диаметр 3 мм, длина 12.5 см, длинно изогнутая

586231	1 то же, коротко изогнутая
Инструментарий для послеоперационного лечения

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА
Инструментарий для послеоперационного лечения

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА

11101 SP 1 рино-фаринго-трахеофиброскоп
угол зрания:	О'

угловая апертура: 70'
рабочая длина:	36 см

внешний диаметр: 2,5 мм

7210 BA 1	оптика передне-бокового видения 30', крупноформатная, диаметр 4 мм.

длина 18 см, автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным световодом,
цветовой код: красный

7210 СА 1 wxgjjp1 оптика бокового видения 70 крупноформатная, диаметр 4 мм,
длина 18 см, автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным световодом,
цветовой код: желтый

7210 FA	1	оптика передне-бокового видения 45’, крупноформатная, диаметр 4 мм.

длина 18 см. автоклавируемая, со встроенным стекловолоконным световодом,
цветовой код: черный

723772	1 рукоятка ШТАММБЕРГЕРА, круглая,

используется с	оптиками 30‘. 45'. 70‘. 90' и 120' длиной 18 см

529309	1 отсасывающая трубка ФРАЗИЕРА, с метками расстояний 5-9 см, рабочая длина 10 см,

9 Шарр.

586031	1 промывающая канюля фон АЙКЕНА, с отверстием регулировки потока, с замком ЛЮЕР,

внешний диаметр 3 мм, длина 12,5 см, длинно изогнутая

586231	1 то же, коротко изогнутая, внешний диаметр 3 мм

436610	1 носовой распылитель (не изображен)

437000	1 резиновая груша дл я 436610 (не изображена)

400500	1 носовое зеркало ХАРТМАННА, для взрослых, длина 13 см

157000	1 пинцет ТРЁЛЧА. рифленый, стандартная модель, рабочая длина 7,5 см

456001 В	1 RHINOFORCE® носовые щипцы БЛЕЙКСЛИ, прямые, рабочая длина 13 см. размер 1

457001 В	1 RHIND FORCE® носовые щипцы ШТРЮМП ЕЛЯ-ФОССА, загнутые вверх на 45‘

474001	1 отоасывающий элеватор ФРИРА, с мандреном. длина 21 см
Источники холодного света и системы передачи изображения для
фото-видео-документирования

Рекомендуемый комплект проф. докт. ШТАММБЕРГЕРА	—i

20133101