МЕЖДУНАРОДНАЯ АКАДЕМИЯ ПАТОЛОГИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМОВ
С. А. ПОВЗУН
ЛЕКЦИИ
ПО ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Санкт-Петербург
1999
Настоящее издание предназначено в качестве пособия для изучения частных вопросов патологической анатомии и при подготовке к экзамену по дисциплине.
Автор — начальник кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии профессор С. А. ПОВЗУН.
© С. А. Повзун, 1999
© ЦКП ВМФ, подготовка к изданию, 1999
ОТ АВТОРА
В 1997 году издательством «БИОНТ» были выпущены в свет мои «Лекции по общей патологической анатомии». Настоящее издание посвящено патологической анатомии наиболее распространенных заболеваний. Основной принцип диагностики — «Частые болезни бывают часто, редкие болезни — редко» или, как это сказано у Д. Карнеги, «если вы слышите топот копыт, то это скорее всего лошади, а не зебры», поэтому в каждой лекции есть рубрика «Встречаемость». Она дает представление об относительной или абсолютной частоте того или иного заболевания, подчеркивая тем самым не только его социальную значимость, но и вероятность вашей встречи с этим заболеванием на практике.
Не менее важной представляется рубрика «Клинические проявления и осложнения», которая призвана помочь читателю проследить морфо-клинические параллели и самому оценить значение для организма тех или иных изменений, а также в очередной раз напомнить ему о важности знания морфологических изменений для правильной интерпретации выявляемых у больного жалоб и клинических симптомов.
Наконец, в каждой лекции имеется не навевающая оптимизма рубрика «Непосредственные причины смерти». Она вовсе не отражает, как ехидничают некоторые коллеги, менталитета патологоанатомов, которые в каждом больном видят потенциального покойника. В учебниках по различным клиническим дисциплинам в большинстве случаев не найти ответа на вопрос, отчего и как умирают больные от того или иного заболевания и каков прогноз при нем, поэтому наши молодые коллеги, будучи знакомыми с классическими проявлениями заболевания, нередко затрудняются в понимании того, что же происходит с тяжелым больным и не могут оказать ему адекватную помощь. Кроме того, неверные представления врача о прогнозе и вероятности летального исхода при конкретном заболевании, оказывающиеся неоправданно оптимистичными или, наоборот, неоправданно пессимистич-
з
ними, не способствуют созданию у больного достаточной мотивации к лечению, что нередко пагубно отражается как на продолжительности, так и на качестве его жизни.
Не стоит сетовать, что в данной книжке не нашла отражения патологическая анатомия тех или иных заболеваний. Всего медицинской науке известно около 10 тысяч заболеваний и пороке в развития, в повседневной практике фигурирует около 300 диагнозов... Кроме того, основной задачей высшей школы помимо создания у обучающихся базисных знаний является «научить учиться». Автор надеется, что, по крайней мере для решения этой последней задачи, использованная форма лекций является оптимальной.
Глава I
БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Тема 1. Атеросклероз
Определение. Атеросклероз — хроническое заболевание, характеризующееся преимущественным поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов с отложением в их стенке липопротеидных комплексов.
Встречаемость. Примерно с 20 лет проявления атеросклероза имеются у подавляющего большинства людей. С возрастом эти проявления нарастают в геометрической прогрессии. Атеросклероз больше выражен у жителей городов и лиц, занятых умственным трудом, меньше выражен у злоупотребляющих алкоголем.
Классификация. Клинико-анатомические формы атеросклероза:
1)	Церебральная.
2)	Кардиальная (атеросклероз венечных артерий сердца).
3)	Почечная.
4)	Атеросклероз аорты.
5)	Атеросклероз брыжеечных артерий.
6)	Атеросклероз артерий нижних конечностей.
По макроскопическим критериям выделяют четыре стадии атеросклероза:
1)	Стадия липидных пятен и полос.
2)	Стадия фиброзных бляшек.
3)	Стадия осложненных поражений.
4)	Стадия атерокальциноза.
По микроскопическим критериям выделяют шесть стадий атеросклероза:
1)	Долипидная стадия.
2)	Стадия липоидоза.
3)	Стадия липосклероза.
4)	Стадия атероматоза.
5)	Стадия изъязвления.
6)	Стадия атерокальциноза.
5
Этиология и патогенез. Этиологическим фактором заболевания следует считать дислипопротеидемию с преобладанием в крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности, что ведет к накоплению в стенках сосудов холестерина. Основными факторами риска развития выраженного атеросклероза являются: 1) гиперлипидемия, в первую очередь наследственная; 2) сахарный диабет; 3) артериальная гипертензия; 4) местное состояние сосудистой стенки; 5) хрониостресс.
Патогенез и морфогенез атеросклероза включает в себя следующие этапы:
1.	Накопление в интиме артерий кислых мукополисахаридов и мукоидный отек, повышение проницаемости эндотелия и мембран интимы (долипидная стадия).
2.	Очаговое накопление в интиме холестерина, липопротеидов и белков (липоидоз).
3.	Превращение макрофагов и гладкомышечных клеток артерий в пенистые, так называемые ксантомные, клетки за счет накопления в них липидных продуктов.
4.	Пролиферация и последующее созревание в стенке артерии фибробластов под действием фактора пролиферации фибробластов и других биологически активных веществ, выделяемых активизированными ксантомными клетками (липо-склероз).
5.	Распад ксантомных клеток и липидных масс, гладкомышечных клеток средней оболочки (атероматоз).
6.	Разрыв покрышки бляшки с образованием пристеночных тромбов (изъязвление или язвенный атероматоз).
7.	Очаговое обызвествление атероматозных масс (атеро-кальциноз).
Начиная с пункта 6 формируется порочный круг, при котором разрыв покрышки бляшки сопровождается кровоизлиянием в ее толщу, бляшка увеличивается, но прочность ее ослабевает, что, в свою очередь, еще больше способствует разрывам покрышки с последующим кровоизлиянием. Величина бляшки нарастает, и при определенных ее размерах бляшка становится гемодинамически значимым препятствием в просвете артерии.
Макроскопическая картина. В начальной стадии атеросклероза поражение имеет вид желтоватых пятен и полосок, слегка возвышающихся над внутренней поверхностью артерии. В первую очередь поражается аорта, особенно ее брюшной отдел.
В стадии фиброзных бляшек поражение имеет вид плотных желтоватых возвышений.
Стадия осложненных поражений характеризуется тем, что под покрышкой бляшки обнаруживаются аморфные массы (athere — греч. кашица). В случае разрыва бляшки часть атероматозных масс попадает в просвет артерии и на месте этого
б
разрыва формируется язва, в большинстве случаев прикрытая пристеночным тромбом.
В стадии атерокальциноза артерия на вскрытии режется с хрустом, не расправляется, ее приходится разламывать.
Следует иметь в виду, что в одной и той же артерии обычно встречается атеросклеротическое поражение, соответствующее разным стадиям.
Микроскопическая картина. В долипидной стадии отмечается мукоидный отек интимы, участки которой окрашиваются базофильно.
В стадии липоидоза в интиме обнаруживаются отложения липидов, окрашивающихся Суданом III и другими красителями, используемыми для выявления в тканях жира. Липиды расположены как внеклеточно, так и внутри ксантомных клеток.
В стадии липосклероза кроме липидных отложений в стенке артерии имеет место разрастание соединительной ткани и появление многочисленных мелких новообразованных сосудов.
В стадии атероматоза выявляются бесструктурные аморфные массы со щелевидными игольчатыми пустотами на месте кристаллов холестерина, растворившихся при проводке ткани через спирты в процессе изготовления препарата.
В стадии изъязвления — то же, что в предыдущей, плюс свежие кровоизлияния, сидерофаги и внеклеточные глыбки гемосидерина среди атероматозных масс. На поверхности зачастую обнаруживаются тромбы.
В стадии атерокальциноза — то же, что в стадиях атероматоза и изъязвления, плюс очаговые глыбки извести, окрашивающиеся гематоксилином в фиолетовый цвет.
Клинические проявления и осложнения. Клинические проявления и осложнения разных клинико-анатомических форм атеросклероза различны.
Выраженный атеросклероз артерий головного мозга проявляется нарушениями кровообращения, сопровождающимися головокружением и другой неврологической симптоматикой, расстройствами памяти, прогрессирующим снижением интеллекта. Осложняется церебральный атеросклероз ишемическими инсультами (инфарктами), реже — расслаивающими аневризмами артерий с последующим их разрывом.
Атеросклероз венэчных артерий сердца проявляется их стенозом, вызывающим приступы стенокардии, осложняется развитием инфаркта миокарда.
Атеросклероз аорты клинически значимых проявлений не имеет. Осложняется развитием аневризмы аорты, чаще в брюшном ее отделе, тромбозом в области ее бифуркации (синдром Лериша), эмболией (атероматозными и тромботическими массами) ее ветвей, что проявляется инфарктами почек
7
и внезапной гипертензией и некрозами (инфарктами) кожи на пальцах стоп.
Атеросклероз почечных артерий проявляется вторичной гипертензией за счет ишемии почек и атеросклеротического нефросклероза.
Атеросклеротическое поражение брыжеечных артерий сопровождается приступами болей в животе (ишемическая болезнь кишечника, «брюшная жаба»), осложняется развитием гангрены (инфаркта) кишки.
При атеросклеротическом сужении просвета артерий нижних конечностей наблюдается перемежающаяся хромота — частые остановки при ходьбе из-за болей в мышцах, обусловленных ишемией. Осложняется развитием гангрены конечности.
Непосредственные причины смерти.
1.	Ишемический инсульт.
2.	Инфаркт миокарда.
3.	Острая сердечная недостаточность на фоне нарушений ритма сердца.
4.	Хроническая сердечная недостаточность.
5.	Разрыв аневризмы аорты или других артерий.
6.	Гангрена кишки.
7.	Гангрена нижних конечностей с явлениями интоксикации.
Тема 2. Гипертоническая болезнь и вторичные гипертензии
Определение. Гипертоническая болезнь — это хроническое заболевание, характеризующееся повышенным артериальным давлением при отсутствии причинной связи с первичным органическим поражением каких-либо органов или систем. Вторичные (симптоматические) гипертензии — группа заболеваний, при которых в основе повышения артериального давления лежит органическое поражение внутренних органов или систем, участвующих в формировании или регуляции артериального давления, например почек, надпочечников и др.
Встречаемость. Стойкая гипертензия (рекомендуется пользоваться этим термином, а не термином «гипертония») наблюдается примерно у 13% мужчин и 15% женщин в возрасте от 18 до 79 лет. Точных данных о соотношении у этих больных гипертонической болезни и вторичных гипертензий нет.
Классификация. Клинико-анатомические формы гипертонической болезни:
1) церебральная;
2)кардиальная;
3)почечная.
8
Стадиями гипертонической болезни являются:
1)	доклиническая;
2)	стадия распространенных изменений артерий;
3)	стадия изменений органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения.
Этиология и патогенез. Этиология гипертонической болезни остается мало изученной. Можно говорить о факторах риска развития этой болезни, таких как наследственность, избыточное употребление поваренной соли, психоэмоциональное напряжение, курение, ожирение, алкоголизм. В основе патогенеза гипертонической болезни лежит стойкое повышение тонуса мелких артерий и артериол, что влечет за собой компенсаторное усиление сократительной функции левого желудочка сердца. Со временем развивается нейро-гуморальная гипертрофия гладкомышечных стенок артериол, их плазматическое пропитывание и гиалиноз. За счет активации ре-нин-ангиотензиновой системы, а возможно, и за счет прямого симпато-адреналового воздействия на юкстагломерулярный аппарат почек кровоток в почках увеличивается, что сопровождается усиленным мочеотделением и экскрецией ионов натрия. Потеря натрия стимулирует секрецию альдостерона — гормона, способствующего задержке натрия в тканях, в том числе в стенках артериол, что делает их особенно чувствительными к прессорным влияниям симпатической нервной системы — порочный круг замыкается. Задержка в тканях натрия сопровождается задержкой в организме воды, что ведет к увеличению объема циркулирующей крови, способствующему повышению артериального давления. Имеются также данные о первичной роли усиления сократительной функции и гипертрофии миокарда под действием гуморальных факторов.
Наиболее частой причиной вторичных гипертензий являются поражения почек в виде: 1) пиелонефрита, 2) гломерулонефрита, 3) нефросклероза различного происхождения, 4) врожденного или приобретенного (атеросклероз, васкулиты) сужения ветвей почечных артерий. Повышение артериального давления связано с ишемией клубочков и активацией ренинангиотензиновой системы и/или с задержкой в тканях натрия и воды и гиперволемией.
Более редкими причинами вторичных гипертензий являются первичный гиперальдостеронизм при гиперфункции коркового вещества надпочечников (болезнь и синдром Ицен-ко — Кушинга, кортикотропинома, альдостерома) или их мозгового вещества (феохромоцитома — опухоль, секретирующая в избытке катехоламины) и гипертиреоз, при котором повышение артериального давления связано с повышением пропульсивной функции сердца под влиянием избыточного содержания в крови тироксина (см. Болезни эндокринных
9
органов). Вторичная гипертензия при травмах, опухолях и других поражениях головного мозга связана с нарушением регуляторной функции гипоталамуса.
Макроскопическая картина. В доклинической стадии гипертонической болезни может наблюдаться небольшая гипертрофия стенки левого желудочка сердца. В стадии распространенных изменений артерий при макроскопическом исследовании выявляются более выраженное, чем у больных без гипертонической болезни, атеросклеротическое поражение крупных артерий и гипертрофия миокарда. Последняя возникает, главным образом, за счет левого желудочка, толщина миокарда в котором может превышать 2 см (при норме 1,2 см). Масса сердца может быть увеличена в 2—3 раза и более, рельеф трабекулярных мышц в области так называемого выносящего тракта левого желудочка сглажен. В толще миокарда наблюдается мелкоочаговый кардиосклероз как результат хронической гипоксии ткани в результате относительной недостаточности кровоснабжения гипертрофированной мышцы. В стадии изменений органов наиболее выраженным является артериолосклеротический нефросклероз с мелкозернистой поверхностью почек, уменьшением их размеров и истончением коркового вещества.
Микроскопическая картина. Для I стадии характерны:
—	гипертрофия мышечного слоя и эластических структур мелких артерий и артериол,
—	гипертрофия кардиомиоцитов.
Для II стадии характерны те же изменения, плюс плазматическое пропитывание и гиалиноз артериол, наиболее выраженные в почках, а также гиалиноз почечных клубочков. В артериях эластического, мышечно-эластического и эластического типа развивается также разрастание соединительной ткани — склероз.
В миокарде склероз носит преимущественно перивазаль-ный характер. При гипертоническом кризе может развиваться фибриноидный некроз артериол и почечных клубочков. В связи с недостаточным питанием и напряженной работой сердца в интрамуральных вегетативных ганглиях развиваются дистрофические изменения, что сопровождается различными нарушениями ритма сердца.
Основным микроскопическим изменением в третьей стадии является гиалиноз артериол и клубочков почки, атрофия соответствующих пораженному клубочку канальцев и разрастание на их месте соединительной ткани. Сохранившиеся клубочки компенсаторно увеличены в размерах. Наблюдаются изменения сетчатки глаза в виде ее отслойки отечной жидкостью, кровоизлияний и очаговых некрозов.
Характерную, по мнению ряда авторов, гиперплазию базофильных клеток передней доли гипофиза следует рассмат
10
ривать не как продление гипертонической болезни, а как причину вторичной гипертензии.
Клинические проявления и осложнения. Клиническими проявлениями гипертонической болезни и вторичной гипертензии являются подъем систолического артериального давления выше 140 мм рт. ст. и диастолического выше 90 мм рт. ст. Физикально и с помощью ЭКГ определяется расширение границ сердца влево. Больные могут предъявлять жалобы на различные расстройства зрения вплоть до слепоты, связанные с ретинопатией.
Церебральная форма гипертонической болезни осложняется развитием геморрагических инсультов, реже — ишемических инсультов, связанных с внезапным снижением давления в артерии, суженной атеросклеротической бляшкой. Результатом перенесенных инсультов являются кисты в головном мозге, которые после геморрагического инсульта имеют стенки, окрашенные в бурый цвет за счет гемосидерина.
Сердечная форма гипертонической болезни проявляется ишемической болезнью сердца и осложняется более частым, чем в популяции, развитием инфаркта миокарда.
Почечная форма может осложняться хронической почечной недостаточностью, до которой, однако, больные доживают редко.
Непосредственные причины смерти.
1.	Геморрагический инсульт.
2.	Инфаркт миокарда.
3.	Острая сердечная недостаточность на фоне нарушений ритма сердца.
4.	Хроническая сердечная недостаточность.
5.	Разрыв аорты или ее расслаивающей аневризмы.
Тема 3. Кардиомиопатии
Кардиомиопатии — болезни сердца неизвестной этиологии. В зависимости от клинико-морфологических особенностей поражений сердца различают кардиомиопатии:
— дилатационную (застойную),
—	гипертрофическую,
—	рестриктивную.
Наряду с этим термин «кардиомиопатия» используется и в более широком понимании — для обозначения некоторых заболеваний с прогрессирующей сердечной недостаточностью, даже тех, этиология которых известна (например, алкогольная кардиомиопатия, ишемическая кардиомиопатия). Комитет экспертов ВОЗ (1984) предложил заболевания известной этиологии относить к «специфическим» заболеваниям миокарда, а болезни, у которых этиологический фактор называется лишь предположительно, считать «неуточненными»
11
болезнями сердца (например, эндокардиальный фиброэластоз, миокардит Фидлера).
Дилятационная кардиомиопатия
Определение. Дилятационная кардиомиопатия (ДКМП) — заболевание, для которого характерны увеличенные размеры сердца, расширенные полости обоих желудочков или одного из них, пристеночные тромбы и диффузный кардиосклероз при отсутствии причинной связи с какой-либо первичной патологией.
Встречаемость. Заболеваемость ДКМП составляет до 10 случаев на 100 тыс. населения. Чаще наблюдается у мужчин среднего возраста.
Этиология и патогенез. Заслуживает внимания вирусноиммунологическая теория возникновения ДКМП, которая основывается на клинических, лабораторных и морфологических данных. Так, первые симптомы заболевания появляются после перенесенной инфекции, а применение кортикостероидов дает положительный лечебный эффект. При ДКМП отмечаются изменения в соотношении популяций циркулирующих лимфоцитов, в эндомиокардиальных биоптатах по ходу капилляров и на цитолемме кардиомиоцитов при прямой иммунофлюоресценции (Л. В. Белецкая и соавт., 1992) обнаруживаются IgA, реже IgG и СЗ фракция комплемента. Можно предположить, что в миокарде постоянно протекают иммунопатологические процессы, индуцированные какой-то вирусной инфекцией, с альтерацией кардиомиоцитов. Погибшие кардиомиоциты замещаются соединительной тканью, остальные компенсаторно гипертрофируются. При нарастании декомпенсации сердца полости желудочков расширяются, появляются пристеночные тромбы. Следовательно, ДКМП с ее типичными клиническими проявлениями и морфологическими признаками можно рассматривать как результат иммунопатологических процессов в миокарде, кардиосклероза, компенсаторной гипертрофии миокарда и желудочковой декомпенсации.
Макроскопическая картина. Сердце увеличено в размерах, полости его расширены. Масса составляет 600—700 г и более, что свидетельствует о гипертрофии миокарда, однако толщина миокарда обычно не превышает норму из-за дилятации полостей желудочков. На разрезах — миокард с множественными белесоватыми прослойками соединительной ткани. В половине наблюдений в полостях желудочков отмечаются пристеночные тромбы. Характерен очаговый фиброз пристеночного эндокарда. Створки и полулунные заслонки клапанов не изменены. Коронарные артерии без признаков стенозирующего атеросклероза.
12
Микроскопическая картина. Отмечается распространенный кардиосклероз, кардиомиоциты обычной толщины, но с крупными ядрами. Отдельные кардиомиоциты лишены ядер, фрагментированы, вокруг них — скопления лимфоцитов, макрофагов. Указанные микроскопические изменения неспе-цифичны. Электронно-микроскопические и гистохимические исследования также не дают достоверных результатов для дифференциальной диагностики с иными сходными поражениями сердца, в частности с алкогольными.
Клинические проявления и осложнения. Больные предъявляют жалобы на одышку в покое, приступы удушья по ночам (сердечная астма). Приступы стенокардии не характерны. Нередко возникает клиника тромбоэмболии вследствие отрыва частей пристеночных тромбов желудочков. Эхокардиография позволяет исключить первичную патологию клапанов, обнаружить увеличение конечного систолического и диастолического размеров полости левого желудочка, уменьшение фракции выброса до 15—20%. На ЭКГ обнаруживают аритмии, снижение вольтажа QRS, глубокий зубец Q.
Непосредственные причины смерти. Смерть обычно бывает связана с нарастанием сердечной недостаточности, нарушениями ритма, тромбоэмболией. В течение 5 лет с момента появления первых признаков заболевания умирает до 35% больных, на протяжении 10 лет — до 70%.
Гипертрофическая кардиомиопатия
Определение. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)— болезнь сердца, морфологическими эквивалентами которой являются;
—	первичная очаговая гипертрофия межжелудочковой перегородки и миокарда стенок левого желудочка (изредка и правого);
—	вторичная компенсаторная диффузная гипертрофия миокарда (при наличии сужения выносящего тракта желудочка);
—	беспорядочная ориентация пучков кардиомиоцитов;
—	дисплазия интрамуральных артерий и артериол;
—	кардиосклероз.
Встречаемость. ГКМП диагностируется у 0,2% лиц, среди которых проводится кардиологическое обследование. Болеют преимущественно мужчины в возрасте до 55 лет.
Классификация. При наиболее частых формах болезни отмечается неравномерная толщина межжелудочковой перегородки и миокарда стенок левого желудочка. Эти формы объединяются названием «асимметричная ГКМП». В зависимости от локализации участка преимущественной гипертрофии миокарда при «асимметричной» ГКМП различают:
13
—	«идиопатический мышечный субаортальный стеноз»;
—	гипертрофию средней части межжелудочковой перегородки;
—	гипертрофию верхушки сердца.
Описывается также редкая равномерная, «симметричная» ГКМП с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка.
Важное клиническое значение имеет деление ГКМП на формы с обструкцией (сужением) выносящего тракта левого желудочка и без обструкции.
Этиология и патогенез. ГКМП — генетически обусловленное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Аномальное развитие миокарда с формированием беспорядочно ориентированных пучков кардиомиоцитов и очаговой гипертрофией приводит к серьезным нарушениям внутрисердечной гемодинамики. Смещение очага гипертрофированной межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка создает обструкцию выносящего тракта левого желудочка, которая усугубляется смещением во время систолы передней створки митрального клапана в сторону перегородки (вероятно, из-за нарушения направленности пучков кардиомиоцитов в основании папиллярной мышцы). Обструкция компенсируется гипертрофией миокарда ниже участка сужения; от выраженности обструкции зависят сроки наступления фазы декомпенсации с расширением полости левого желудочка. Нарастанию дистрофии кардиомиоцитов в фазе декомпенсации способствует патология интрамуральных артерий и артериол, которая объясняется перестройкой стенок сосудов с сужением просветов в результате извращенной чувствительности их рецепторов к вегетативным стимулам. Изменениями интрамуральных сосудов можно объяснить также и стенокардию, характерную для данного заболевания, учитывая отсутствие атеросклероза коронарных артерий у больных с ангинозными приступами.
Макроскопическая картина. Сердце увеличено в размерах, масса его до 1000 г и более. Межжелудочковая перегородка может иметь очаговое утолщение (до 3 см и более при норме 0,7—0,8 см) — под аортальным клапаном или, реже, в средней части с выбуханием в полость левого желудочка. Очаги гипертрофии могут наблюдаться в верхушке сердца, в передней или задней стенках левого желудочка. Известна ГКМП со смещением гипертрофированной части межжелудочковой перегородки в полость правого желудочка. В 5—10 % наблюдений полость левого желудочка расширена, что указывает на быстрое нарастание декомпенсации. На разрезах миокард с множественными мелкими прослойками соединительной ткани (диффузный кардиосклероз) и немногочисленными более крупными очагами склероза, преимущественно в межжелу
14
дочковой перегородке. Пристеночный эндокард под аорталь-gbiM клапаном утолщен, белесоватого цвета, так же как и передняя створка митрального клапана. На горизонтальных разрезах межжелудочковой перегородки, проходящих через очаги гипертрофии, отмечается характерный морфологический признак ГКМП — беспорядочное переплетение пучков кардиомиоцитов, «завихрения» (вместо их содружественной ориентации в передне-заднем направлении). Коронарные артерии обычно не имеют признаков стенозирующего атеросклероза, а просветы их даже шире обычного.
Микроскопическая картина. Гипертрофия кардиомиоцитов не является постоянным признаком. Утолщению миокарда может соответствовать увеличение объема интерстиция, в котором отмечается фиброз и лимфоидно-макрофагальная инфильтрация.
При исследовании эндомиокардиальных биопсий оценивают пять признаков, характерных для ГКМП (Van Noorden с соавт., 1971):
—	хаотичное расположение групп кардиомиоцитов, картины «завихрений»;
—	короткие кардиомиоциты прерываются полями соединительной ткани;
—	в кардиомиоцитах крупные уродливые ядра;
—	в отдельных кардиомиоцитах не различаются миофибриллы;
—	кардиосклероз.
В качестве диагностического признака описывается также «перинуклеарный нимб» — светлая зона вокруг ядер кар-циомиоцитов, в которой при гистохимическом исследовании выявляется гликоген.
Просветы интрамуральных артерий и артериол сужены, их стенки утолщены, преимущественно за счет мышечного слоя, в котором выражены гипертрофия и эластофиброз.
Клинические проявления и осложнения. Клиническая картина ГКМП характеризуется сердечной недостаточностью, приступами стенокардии, обмороками, аритмиями. Выраженность клинических проявлений зависит от степени обструкции выносящего тракта левого желудочка, которая определяется по систолическому градиенту давления — разнице величин систолического давления в аорте и в полости левого желудочка. В норме он не превышает 10 мм рт. ст, а При тяжелых формах заболевания может достигать 100 мм ?т. ст. и более. Систолический градиент давления может оыть измерен посредством катетеризации сердца или при по-'Тоянно-волновой допплерографии. При наличии обструкции заносящего тракта левого желудочка отмечается систолический шум в точке Боткина и на верхушке сердца.
15
Характерным клиническим признаком являются обмороки (синкопальные состояния). Их учащение свидетельствует о прогрессировании заболевания с высоким риском внезапной смерти. Способствовать возникновению обмороков могут физическая нагрузка, снижение системного артериального давления, нарушения ритма сердца, коронарная недостаточность, сердечная недостаточность. У 96 % больных исчезновение или урежение синкопальных состояний наблюдается после постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции, которая является новым эффективным методом лечения больных тяжелой, резистентной к лекарственной терапии ГКМП. Коррекция внутрисердечной гемодинамики при электрокардиостимуляции первоначально носит функциональный характер, а по истечении года структурный, о чем свидетельствует уменьшение массы миокарда левого желудочка, уменьшение толщины межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка.
При обструктивных формах ГКМП прогноз весьма серьезен. Летальность составляет 4—7% в год, в половине случаев смерть наступает внезапно.
Непосредственные причины смерти.
1. Острая сердечная недостаточность.
2. Хроническая сердечная недостаточность.
Рестриктивная кардиомиопатия — эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь
Определение. Рестриктивная кардиомиопатия (англ, restriction — ограничение, что отражает нарушение растяжимости стенки желудочка в диастоле) имеет, в соответствии с международной классификацией болезней, название «эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь». Характеризуется эозинофилией, ограничением диастолического расслабления желудочков вследствие фиброза эндокарда и подлежащих участков миокарда, нарастанием сердечной недостаточности при отсутствии дилатации желудочков.
Диагноз «эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь» объединяет два заболевания, которые ранее считались само стоятельными нозологическими формами:
— эндомиокардиальный фиброз (тропический),
— париетальный фибропластический эндокардит Лефлера.
Встречаемость. Эндомиокардиальный фиброз довольно часто диагностируется в тропиках и субтропиках Африкт (J. N. Р. Davies, 1948), Индии, Бразилии. Так, среди умер ших от болезней сердца в Уганде он составляет до 15%. Бо леют чаще мужчины в возрасте до 35 лет. В странах Европь и Северной Америки заболевание встречается реже, преиму
16
щественно в возрасте 30—50 лет; первое описание поражения эндокарда с эозинофильными инфильтратами принадлежит швейцарскому патологу W. Loffler (1936).
Классификация. У большинства больных поражения сердца являются изолированными. Сходные эозинофильные инфильтраты могут наблюдаться в других органах и тканях, в связи с чем выделяют следующие варианты эозинофильной болезни: кардиальный, легочный, гепато-лиенальный, кожномышечный.
Этиология и патогенез. В развитиии заболевания предполагается роль перенесенной инфекции, которая могла бы инициировать имунные реакции с участием эозинофильных гранулоцитов. По-видимому, образование в эндокарде иммунных комплексов приводит к дезорганизации соединительной ткани и дегрануляции лаброцитов с выбросом гистамина и серотонина. Эозинофильные гранулоциты накапливаются в эндокарде, фагоцитируют гранулы лаброцитов, нейтрализуют гистамин, но освобождают при этом катионные белки, которые ускоряют разрушение соединительной ткани. Последовательно протекают стадии поражения эндокарда:
— некротическая,
—	тромботическая (вследствие распространения процесса до эндотелия),
—	фиброзная.
Фиброз пристеночного эндокарда правого желудочка возникает иногда у больных с карциноидным синдромом, что объясняют действием серотонина, который синтезируется клетками карциноидной опухоли и поступает в кровь. По аналогии была попытка объяснить развитие эндомиокардиального фиброза преобладанием в рационе жителей тропиков бананов, богатых предшественником серотонина. Эта точка зрения не получила подтверждения.
Макроскопическая картина. Обычно масса сердца увеличена незначительно, до 400—500 г. Патологоанатомические изменения обнаруживаются в обоих (50—70 % наблюдений) или в одном из желудочков: полости их резко уменьшены в объеме, пристеночный эндокард утолщен до 0,6—0,8 см, плотный, бледно-серого цвета, часто фиброзированы задняя створка митрального клапана (в отличие от передней) и папиллярные мышцы, характерны пристеночные тромбы. Полости предсердий, соответственно изменениям желудочков, Расширены, их эндокард, как правило, обычной толщины. Примерно у трети умерших обнаруживается перикардит (или его последствия). В других органах и тканях — признаки выраженного общего хронического венозного полнокровия, в серозных полостях — транссудат.
Микроскопическая картина. Изменения в желудочках сердца зависят от стадии процесса. Так, в стадии некроза
2 — 1606	17
в пристеночном эндокарде обнаруживаются очаги фибриноидных изменений соединительной ткани, обширные инфильтраты, распространяющиеся на миокард. В инфильтратах преобладают эозинофильные гранулоциты.
В стадии тромбоза обширные участки пристеночного эндокарда желудочков лишены эндотелиоцитов и прикрыты тромботическими массами.
В стадии склероза глубокие слои тромбов замещены соединительной тканью, которая сливается с полями рубцовой ткани, сформированной на месте эндокарда и прилегающих отделов миокарда. Вне тромбов пристеночный эндокард значительно утолщен и представлен фиброзной тканью, покрытой эндотелием.
Клинические проявления и осложнения. При поражении левого желудочка (или обоих) отмечаются признаки хронического венозного застоя в легких и в большом круге кровообращения. При изолированном поражении пристеночного эндокарда правого желудочка венозный застой в легких отсутствует. Эхокардиография дает возможность установить уменьшение диастолической подвижности желудочков, увеличение объема предсердий и расширение диаметра впадающих в них вен.
Прогноз неблагоприятный, смерть наступает в связи с нарастающей сердечной недостаточностью в сроки до 6—12 лет Со времени первых клинических проявлений.
Непосредственные причины смерти. Прогрессирующая сердечная недостаточность.
Тема 4. Ревматизм
Определение. Ревматизм — это аутоиммунное заболевание с волнообразным течением, характеризующееся системными изменениями в соединительной ткани с явлениями ее дезорганизации и преимущественным поражением сердечнососудистой системы.
Встречаемость. Точных данных о частоте ревматизма нет.
Классификация. Различают следующие клинико-анатомические формы ревматизма:
1.	Эндокардит: клапанный, пристеночный (париетальный), хордальный.
2.	Миокардит (ревмокардит).
3.	Перикардит.
4.	Панкардит.
5.	Полиартрит.
6.	Полисерозит.
7.	Васкулит.
18
Волнообразное течение заболевания обусловливает существование чередующихся стадий обострения и стадий ремиссии.
Этиология и патогенез. Этиологическим фактором заболевания является бета-гемолитический стрептококк группы А. Заболеванию предшествует ангина, обострение хронического тонзиллита, стрептодермия. Наличие в организме очага стрептококковой инфекции определяет продукцию к нему антител, которые за счет антигенного сходства с соединительной и, в меньшей мере, мышечной тканью организма человека обладают способностью к перекрестному реагированию.
1.	Антитела к стрепотококку, фиксируясь в соединительной ткани, образуют комплекс «антиген—антитело», к которому присоединяется комплемент из сыворотки крови. Активация каскада комплемента приводит к тому, что в составе иммунного комплекса формируется активная фракция комплемента С9. В таком виде он носит название мембраноатакующего комплекса.
2.	Под действием последнего происходит дезорганизация соединительной ткани в виде мукоидного набухания, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза.
3.	Для поглощения чужеродных в антигенном отношении продуктов разрушения соединительной ткани сюда направляются моноциты крови, которые становятся макрофагами и вместе с лимфоцитами и некоторыми другими клетками формируют ревматические гранулемы.
4.	По мере завершения фагоцитоза клетки гранулемы замещаются фибробластами, новообразованными сосудами — происходит рубцевание гранулемы, склероз и гиалиноз соединительной ткани.
5.	При очередной активизации в организме стрептококковой инфекции сформировавшийся рубец подвергается «развалу», и цикл повторяется.
Рубцовые изменения неблагоприятно сказываются на функции пораженного органа, в первую очередь сердца, в котором формируются пороки (см.).
Макроскопическая картина. Клапанный эндокардит, при котором в первую очередь поражаются створки митрального клапана, может быть диффузным и бородавчатым. При диффузном эндокардите никаких макроскопических изменений не выявляется. При бородавчатом эндокардите на створке невдалеке от ее свободного края оказываются фиксированными тромботические массы, что происходит за счет десква-мации эндотелия над участками, в которых соединительная ткань подверглась дезорганизации. Фибропластический и возвратный бородавчатый эндокардит — производные от первых двух форм, при этом створки выглядят утолщенными, Деформированными и гиалинизированными.
19
Ревматический миокардит проявляется расширением полостей сердца, дряблостью сердечной мышцы. Ревматический перикардит носит характер серозного, а чаще фибринозного воспаления с тенденцией к организации и обызвествлению фибрина. Ревматические полиартриты и полисерозиты проявляются накоплением серозной жидкости в серозных полостях или полостях суставов. Ревматическое поражение сосудов может сопровождаться их тромбозом.
Микроскопическая картина. В фазе обострения в соединительной ткани видно мукоидное набухание в форме очагов базофилии или чаще фибриноидного набухания в виде участков, более интенсивно окрашивающихся эозином, с редким расположением ядер фибробластов. В случае фибриноидного некроза, чаще наблюдающегося в стенках сосудов, ядра клеток в таких участках не прослеживаются. Местами в описываемых участках встречаются гранулемы Ашоффа — Талалаева, состоящие из крупных макрофагов с гиперхромными ядрами, лимфоцитов (преимущественно Т-хелперов), иногда многоядерных клеток. В рубцующихся так называемых «увядающих» гранулемах преобладают фибробласты и лимфоциты. В створках (заслонках) клапанов, в которых гранулемы могут и не образовываться, кроме того местами наблюдается отсутствие эндотелиальной выстилки и наличие здесь тромботических масс без воспалительной инфильтрации. Для возвратно-бородавчатого эндокардита помимо склероза, гиа-линоза и дезорганизации соединительной ткани характерно наличие в створках (заслонках) клапанов новообразованных сосудов, которых в норме здесь не бывает.
При ревматическом полиартрите отмечаются гиперемия и инфильтрация синовиальной оболочки сустава нейтрофильными лейкоцитами. Изменения соединительной ткани менее выражены, чем в сердце, гранулем Ашоффа — Талалаева здесь не бывает, эти изменения не заканчиваются склерозом и гиалинозом.
Поражение артерий, вен и капилляров носит форму панваскулита, иногда с формированием атипичных гранулем в наружной оболочке.
В основе поражения головного и спинного мозга, кожи и других органов лежит ревматический васкулит.
Клинические проявления и осложнения. Системными проявлениями ревматизма являются лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В крови повышается содержание С-реактив-ного белка, сиаловых кислот, являющихся продуктом дезорганизации основного вещества соединительной ткани.
Наиболее тяжелыми оказываются поражения сердца. Миокардит сопровождается расширением границ сердца влево, глухостью тонов, нарушениями ритма, изменениями на ЭКГ. Постоянным признаком эндокардита митрального кла
20
пана являются «дующий» систолический шум и определяемое на рентгенограмме сглаживание талии сердца (сот niitrale) за счет расширения ушка левого предсердия из-за неполного смыкания створок клапана. Поражение аортального клапана характеризуется «льющимся» диастолическим птумом. Серозный перикардит сопровождается расширением границ сердца, фибринозный — шумом трения перикарда. Осложнениями ревматического поражения сердца является диффузный мелкоочаговый кардиосклероз и формирование пороков сердца (слг.).
Полиартриты сопровождаются болями, припуханием крупных суставов и покраснением кожи над ними.
Проявлением серозитов является накопление жидкости в серозных полостях с соответствующей симптоматикой.
Основными при ревматическом поражении центральной нервной системы являются непроизвольные, несоразмерные, некоординированные движения (хорея) и астенизация.
Поражение кожи проявляется возникновением на ней возвышающихся красноватых колец (узловатой эритемы) и ревматических узелков — плотных безболезненных узелков диаметром от нескольких миллиметров до 1 — 2 см.
Следует отметить, что в ряде случаев ревматизм протекает относительно легко, в виде одной-двух атак за всю жизнь, не приводя к клинически значимым последствиям.
Непосредственные причины смерти. Обычно больные умирают не от самого ревматизма, а от сердечной недостаточности, обусловленной ревматическим пороком или диффузным кардиосклерозом. Непосредственной причиной смерти в активной фазе ревматизма может быть острая сердечная недостаточность из-за миокардита или тяжелых нарушений ритма сердца.
Тема 5. Ревматические пороки сердца
Определение. Ревматические пороки сердца — это группа приобретенных заболеваний, характеризующихся гемодинамически значимыми изменениями клапанов и вторичным изменением камер сердца, развившимися как осложнение ревматизма.
Встречаемость. Частота ревматических пороков сердца в нашей стране составляет 1400 на 100 тыс. населения.
Классификация. Поражение одного и того же клапана Может носить характер:
—	недостаточности клапана,
—	стеноза клапанного отверстия,
—	комбинированного порока (недостаточность плюс стеноз).
21
При поражении одного клапана говорят об изолированном пороке, при изменении более чем одного — о сочетанном пороке сердца.
Этиология и патогенез. Этиологическим фактором заболевания являются аутоиммунные антитела, вызывающие дезорганизацию соединительной ткани створок (заслонок) клапанов.
В результате созревания соединительной ткани после ее дезорганизации створки митрального клапана сокращаются в объеме так, что уже не перекрывают клапанного отверстия — формируется недостаточность клапана. Регургитация части крови в систолу приводит к расширению левого предсердия, в дальнейшем — к застою крови в малом, а потом и в большом круге кровообращения. Откладывающиеся на створках клапанов тромботические (бородавчатые) массы, если не рассасываются, то подвергаются организации, то есть прорастанию фибробластами и ноовообразованными сосудами, и кальцинозу. При этом края створок срастаются — образуются фиброзные сращения. Это ведет к тому, что подвижными остаются только центральные фрагменты створок, клапанное отверстие сужается — образуется стеноз клапанного отверстия. Необходимость прокачивания крови через суженное отверстие и отсутствие существенных компенсаторных возможностей у миокарда левого предсердия быстро ведет к расширению последнего, застою в малом круге кровообращения, правожелудочковой сердечной недостаточности. Расширение правого желудочка, а затем и предсердия ведет к увеличению диаметра правого предсердно-желудочкового отверстия и формированию относительной недостаточности трехстворчатого клапана. При комбинированном пороке происходит сложение двух неблагоприятных гемодинамических эффектов.
В аортальном клапане характер наблюдаемых изменений такой же, как и в митральном. При недостаточности клапана из-за регургитации в диастолу крови из аорты при одновременном поступлении обычной ее порции из левого предсердия левый желудочек испытывает усиленную нагрузку, что сопровождается его гипертрофией. Вслед за ней возникает дилятация левого предсердия. При стенозе устья аорты отмечаются те же изменения, что связанно с необходимостью левому желудочку прокачивать с усилием кровь через суженное устье аорты.
Макроскопическая картина. Как при недостаточности, так и при стенозе митрального клапана створки клапана утолщены, огрублены, гиалинизированы. При стенозе клапанное отверстие сужается по площади сечения в 2—14 раз. Кроме того при этом часто имеются массивные отложения извести
в области комиссур. Левое предсердие растянуто, в нем часто обнаруживаются пристеночные или шаровидные тромбы.
При аортальных пороках изменения в заслонках клапана аналогичные, отмечается гипертрофия левого желудочка и дилятация левого предсердия.
Микроскопическая картина. Отмечается мелкоочаговый кардиосклероз как следствие перенесенного ревматического миокардита и рабочая гипертрофия кардиомиоцитов в соответствующих камерах сердца.
Клинические проявления и осложнения. При всех ревматических пороках отмечается расширение границ сердца влево: при митральных за счет левого предсердия, при аортальных — за счет обеих левых камер. При декомпенсации также отмечается расширение границ сердца вправо за счет дилятации обеих правых камер. Больные откашливают бурую мокроту, что связано с наличием в ней сидерофагов (бурая инду-рация легких), реже — кровь. Частыми бывают приступы одышки. Боли в сердце связаны главным образом с растяжением левого предсердия. Оно же лежит в основе различных нарушений ритма сердца, которые могут сопровождаться обмороками. Стенокардия, отмечаемая при аортальных пороках, связана с относительной недостаточностью кровоснабжения гипертрофированного левого желудочка.
Непосредственные причины смерти.
1.	Хроническая сердечная недостаточность.
2.	Фибрилляция желудочков (как крайнее проявление нарушений ритма сердца).
3.	Острая пневмония.
4.	Инфаркт миокарда (при аортальных пороках).
Следует отметить, что у ряда больных поражения створок (заслонок) клапанов могут не прогрессировать, порок может оставаться в значительной мере компенсированным, что позволяет им, несмотря на болезнь, доживать до старости.
Тема 6. Первичные системные васкулиты
Определение. Первичные системные васкулиты — это группа хронических заболеваний аутоиммунной природы с преимущественно продуктивным воспалением в стенках сосудов, сопровождающихся нарушением в них тока крови. Первичные васкулиты следует отличать от вторичных, не являющихся аутоиммунными, и характерных для ряда инфекционных заболеваний, например для сыпного тифа.
Встречаемость. Встречаются довольно редко.
Классификация. Основными заболеваниями этой группы являются:
1.	Узелковый периартериит.
2.	Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).
22
23
3.	Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн — Гено-ха).
4.	Облитерирующий брахиоцефальный артериит (болезнь Такаясу).
5.	Гранулематоз Вегенера.
6.	Системная красная волчанка.
Системные васкулиты — это чаще всего артерииты, реже — капилляриты и флебиты.
Этиология и патогенез. Устоявшихся представлений об этиологии и патогенезе системных васкулитов нет. Имеются многочисленные данные о роли различных вирусов, в том числе вирусов гепатитов В и С в развитии аутосенсибилиза ции организма. Предполагается, что вирусы, паразитируя в клетках сосудистой стенки, приводят к появлению в стенках сосудов чужеродных в антигенном отношении веществ, на которые организм реагирует преимущественно продуктивным воспалением. Это воспаление проявляется, с одной стороны, утолщением стенок и сужением просветов сосудов, а с другой стороны — тромбообразованием. Это сопровождается нарушением тока крови на соответствующих участках с формированием в тканях в далеко зашедших случаях ишемических некрозов (инфарктов).
Макроскопическая картина. При узелковом периартерии те на артериях невооруженным глазом видно образование узелков. При болезни Шенлейн — Геноха в связи с капилля ритом и артериолитом наблюдаются множественные диа педезные кровоизлияния. В ряде случаев в сосудах могут наблюдаться тромбы. Макроскопически заметны также осложнения в виде инфарктов и постинфарктных рубцов.
Микроскопическая картина. При всех системных васкули тах в микроскопической картине больше общего, чем различий. На ранних стадиях это, главным образом, фибриноид ные изменения основного вещества и волокнистых структур сосудистых стенок. По мере развития процесса воспалительные изменения затрагивают все слои сосудистой стенки, обнаруживается фибриноидный некроз средней оболочки и интимы, лимфоидная, макрофагальная, нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация, тромбообразование. В более поздних стадиях может происходить замещение сосудистой стенки грануляционной и рубцовой тканью, облитерация сосуда.
Клинические проявления и осложнения. Васкулиты зачастую проявляются болями ишемического характера в конечностях, сердце и других органах. В период обострения процесса отмечается лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Поражение почечных артерий, как, например, при болезни Вегенера или системной красной волчанке, сопровождается
вторичной гипертензией, нарастающей почечной недостаточностью. Поражение легочных артерий может вести к инфарктам, а затем в ряде случаев к гангрене легких.
Непосредственные причины смерти. Поскольку лечение системных васкулитов заключается в подавлении аутоиммунной реакции, осуществляемом главным образом глюкокортикоидами, непосредственной причиной смерти таких больных в основном являются осложнения глюкокортикоидной терапии:
1.	Кровотечение из острых или хронических язв желудка и 12-перстной кишки.
2.	Проявления стероидного сахарного диабета.
3.	Острая пневмония или другие инфекционные осложнения на фоне снижения иммунитета, обусловленного глюкокортикоидной терапией.
24
Глава II
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Тема 7. Острая очаговая пневмония
Определение. Острая очаговая пневмония — полиэтиоло-гичное заболевание, характеризующееся острым диффузным экссудативным воспалением легких и бронхов. Она может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других заболеваний. Не является пневмонией наличие в легких гнойников при сепсисе, а также воспаление в очаге ушиба или ранения легкого (пульмонит).
Встречаемость. Заболеваемость острыми пневмониями составляет 1400 на 100 тыс. населения. Чаще всего острая пневмония возникает как осложнение травм и оперативных вмешательств. Как самостоятельное заболевание чаще наблюдается у детей и стариков. У женщин острые пневмонии наблюдаются в два раза реже, чем у мужчин.
Классификация. По объему поражения легочной паренхимы различают пневмонию:
—	очаговую (диаметр очагов до 0,5 см),
—	сливную очаговую,
—	долевую.
По характеру экссудата пневмония может быть серозной, фибринозной, гнойной. По топографии поражения различают односторонние и двусторонние пневмонии, а также нижнедолевые и прикорневые.
Этиология и патогенез. Этиологическими факторами острой пневмонии могут быть различные бактерии, вирусы, патогенные грибы, редко — простейшие. Химические, термические и другие факторы не являются этиологическими, а лишь представляют собой неблагоприятные условия, способствующие развитию пневмонии.
Условно можно выделить два механизма развития острой пневмонии. В первом случае она начинается с нарушения дренажной функции бронхов под действием микробных и иных факторов, что приводит к застою в них секрета и воз
никновению условий для нисходящей инфекции, которая ведет к появлению в альвеолах экссудата. В основе второго механизма лежит повышение под действием тех или иных факторов проницаемости аэрогематического барьера, выход компонентов плазмы в альвеолы с дальнейшим их инфицированием. Во втором случае острая пневмония носит, как правило, полисегментарный характер.
Как было сказано, особенно часто острая пневмония возникает после травм и оперативных вмешательств. Этому способствуют:
1.	Кровопотеря и травматический шок — за счет развития во многих случаев картины респираторного дистресс-син-дрома взрослых (см.).
2.	Нарушения экскурсии грудной клетки и соответственно вентиляции легких у лежачего больного.
3.	Нарушения экскурсии передней брюшной стенки и диафрагмы при наличии раны на животе.
4.	Отек и дислокация головного мозга — за счет угнетения функции дыхательного центра.
5.	Аспирация рвотных и иных масс в бессознательном состоянии.
6.	Коллапс легкого при открытом пневмотораксе.
7.	Перитонит — за счет высокого стояния купола диафрагмы из-за вздутия петель кишечника.
8.	Посттравматическая иммуносупрессия.
9.	Искусственная вентиляция легких — за счет десквама-ции бронхиального эпителия при гипероксигенации.
Макроскопическая картина. Легкое всегда уплотнено, иногда настолько, что его кусочки, погруженные на вскрытии в воду, тонут. Масса также увеличена. Увеличены, но не спаяны между собой рыхлые прикорневые, бифуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы — регионарный лимфаденит. Часто наблюдаются признаки осложняющего пневмонию плеврита в виде мутного, богатого белком экссудата в плевральной полости, наложений фибрина на плевре. Поскольку острая пневмония — это всегда бронхопневмония, в трахее и бронхах выявляются гиперемия слизистой оболочки, скопление в просвете слизистого или слизисто-гнойного пенистого экссудата. На разрезе при очаговой пневмонии над поверхностью выступают крошковатые желто-серые очажки Диаметром до 0,5 см, которые при сливной пневмонии приобретают большие размеры. В случае долевой пневмонии такой вид имеет целая доля.
Микроскопическая картина. Межальвеолярные перегородки полнокровны. Просветы альвеол заполнены эозинофильной жидкостью с нейтрофильными лейкоцитами — Небольшим количеством при серозной и большим — при гнойной пневмонии. При фибринозной пневмонии жидкости
26
27
почти нет, зато есть множественные нити фибрина. В брон. хах и бронхиолах — частично спущенный эпителий и ней трофильные лейкоциты. В случае плеврита висцеральна;; плевра отечна, с полнокровными сосудами, покрыта хлопья ми фибрина с нейтрофильными лейкоцитами.
Клинические проявления и осложнения. Острая пневмони; сопровождается кашлем с мокротой, лихорадкой, лейкоцито зом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорением СОЭ. Притупление перкуторного звука над пораженными участками связано с уплотнением легочной ткани. Влажные хрипы, выявляемые при аускультации, образуются за счет «булькающего» эффекта при прохождении воздуха череа жидкость, содержащуюся в альвеолах. На рентгеновском снимке участки воспаления выглядят затемненными, так как вода препятствует прохождению рентгеновских лучей. Боли £ груди чаще связаны с надсадным кашлем и излишним на-пряжением межреберных мышц, реже — с плевритом, Осложнением острой пневмонии является образование аб сцессов, при этом микроскопически в очагах воспаления на некоторых участках структура межальвеолярных перегородок не прослеживается. В случае присоединения анаэробной микрофлоры на фоне глубокого иммунодефицита может возникнуть гангрена легкого. Другим осложнением является гнойный перикардит.
Непосредственные причины смерти.
1. Острая дыхательная недостаточность.
2. Острая сердечная недостаточность как проявление инфекционно-воспалительного эндотоксикоза (см.).
Тема 8. Крупозная пневмония
Определение. Крупозная пневмония — острое воспаление легких с долевым характером и типичной стадийностью.
Встречаемость. Крупозные пневмонии составляют 5—7% от всех острых пневмоний.
Классификация. Может быть одно- или двусторонней.
Этиология и патогенез. Заболевание вызывается пневмококком I—IV типов или палочкой Фридлендера. В стадии прилива, длящейся сутки, в альвеолах накапливается серозный экссудат. В течение последующих 2—4 суток отмечается стадия красного опеченения, при котором экссудат становится фибринозно-геморрагическим из-за резкого повышения проницаемости сосудов пораженной доли. Разрушение эритроцитов в альвеолах характерно для стадии серого опеченения, длящейся около 6 суток. Если альвеолярные макрофаги успешно освобождают альвеолы от фибрина, возникает стадия разрешения, при которой экссудат вновь приобретает
серозный характер. Если же фагоцитарная активность макрофагов недостаточна, фибрин в альвеолах прорастает новообразованными капиллярами и соединительной тканью, чТо носит название «карнификация» (carnos — греч. мясо). В условиях антибактериального лечения стадийность заболевания может четко не прослеживаться.
Макроскопическая картина. Крупозная пневмония — всегда долевая, хотя не любая долевая пневмония является крупозной. В стадию прилива пораженная доля (доли) уплотнена, с поверхности разреза стекает пенистая жидкость. В стадии красного опеченения эта доля красная, по плотности приближается к печени, сухая на разрезе. В следующей стадии цвет меняется на желтовато-серый. Во второй и третьей стадиях на висцеральной плевре всегда имеется налет фибрина, поскольку крупозная пневмония — это всегда плевропневмония. В стадии разрешения доля снова становится отечной. В случае карнификации вся доля или участки ее по консистенции становятся похожими на резину.
Микроскопическая картина. В стадии прилива в альвеолах обнаруживается эозинофильная жидкость с небольшим количеством нейтрофильных лейкоцитов. В стадии красного опеченения альвеолы заполнены эритроцитами, среди которых различаются нити фибрина, нейтрофильные лейкоциты относительно немногочисленны. В стадии серого опеченения лейкоцитов больше, жидкости практически нет, а есть массы фибрина в виде эозинофильной сеточки, макрофаги с гемосидерином. В стадии разрешения гистологическая картина аналогична таковой в стадии прилива. Если возникает карнификация, то в этих участках в альвеолах определяется молодая грануляционная и соединительная ткань. Заполнение этой тканью просветов альвеол может изменять легочную паренхиму до неузнаваемости.
Клинические проявления и осложнения. Даже при поражении одной доли нередко развивается дыхательная недостаточность, проявляющаяся тахипноэ, изменением газового состава крови. Наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, затемнение доли на рентгенограмме, укорочение над ней перкуторного звука. Аускультативно в стадиях прилива и разрешения — влажные хрипы, в стадиях красного и серого опеченения — резкое ослабление дыхания и шум трения плевры (фибринозный плеврит) над пораженной долей. В стадии красного опеченения в мокроте имеются прожилки крови. Участки карнификации на рентгенограмме выглядят плотными. Если клиницист не знает о перенесенной больным кРУпозной пневмонии, такие участки, обнаруживаемые случайно при флюорографии, могут быть ошибочно приняты за опухоль. Осложняться крупозная пневмония может развитием абсцессов легких.
28
29
Непосредственные причины смерти.
1. Острая дыхательная недостаточность.
2. Острая сердечная недостаточность как проявление ин. фекционно-воспалительного эндотоксикоза.
Тема 9. Хронические неспецифические заболевания легких
Определение. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) — группа сходных по клинической картине и сочетающихся друг с другом хронических поражений легких воспалительного характера.
Встречаемость. Заболевания, входящие в рассматриваемую группу, выявляются у 8—10% городского населения.
Классификация. В группу ХНЗЛ входят:
1.	Хронический бронхит.
2.	Бронхоэктатическая болезнь.
3.	Хроническая пневмония.
4.	Хроническая обструктивная эмфизема легких.
5.	Хронический абсцесс легкого.
6.	Пневмосклероз.
7.	Бронхиальная астма.
Следует отметить, что изолированно практически ни однс из указанных заболеваний не встречается, почему они и объединяются в группу ХНЗЛ. О той или иной форме судят пс преобладанию характерной клинической картины.
Этиология и патогенез. Какой-либо конкретный этиологический фактор выделить невозможно. Наиболее частой формой ХНЗЛ является хронический бронхит. В условиях курения, длительного воздействия на слизистую оболочку пылевых и ряда профессиональных факторов нарушается дренажная функция эпителия, теряются реснички на поверхности бронхов, застаивается слизь, что создает благоприятные условия для роста и жизнедеятельности микрофлоры. Со временем респираторный многорядный эпителий становится либо однорядным, либо многослойным плоским нео-роговевающим (плоскоклеточная метаплазия) — в любом случае ресничек такой эпителий не имеет. Воспаление затрагивает все слои стенки бронха, в которой разрушаются фиб розные, эластические и гладкомышечные волокна. Бронхиальные железы вместо нейтральных начинают вырабатывать кислые мукополисахариды — такая слизь является более густой, реснички мерцательного эпителия оказываются каь бы зацементированными в такой слизи и не могут выполнять свою функцию. Наличие в просвете вязких пробок из слизи, играющих роль ниппеля, приводит, с одной стороны, к пере-растяжению воздухом альвеол с развитием обструктивной эмфиземы, а с другой — к неравномерному растяженик
стенки бронха с образование мешковидных бронхоэктазов. При стихании воспаления вокруг бронха на месте воспалительного инфильтрата разрастается рубцовая ткань (пневмосклероз), которая, сокращаясь, тянет на себя измененную стенку бронха, приводя к формированию цилиндрического бронхоэктаза.
Нередко обструктивный бронхит сопровождается бронхиальной астмой, которая может существовать и без клинически проявляющегося бронхита. Воздействие инфекционного или иного антигена (аллергена) на расположенные в слизистой оболочке бронха сенсибилизированные лаброциты, на поверхности которых уже имеются антитела к данному антигену, приводит к одномоментной дегрануляции множества лаброцитов. Выделяющийся при этом гистамин, воздействуя на гладкомышечные клетки, вызывает бронхоспазм, а за счет действия на окончания блуждающего нерва — обильную секрецию слизи бронхиальными железами — бронхорею, что сопровождается приступом удушья.
Хронический абсцесс развивается либо из острого абсцесса, осложнившего течение пневмонии, либо в результате гнойного расплавления бронхоэктаза.
Нарушение вентиляции отдельных групп альвеол приводит к спазму артериол и нарушению кровотока в этом участке. Развивающаяся гипоксия способствует пролиферации фибробластов и нарастанию пневмофиброза. В ответ на общую гипоксию клетки каротидного гломуса начинают вырабатывать дополнительные количества вазоактивных веществ, которые ведут к спазмированию ветвей легочных артерий. Такое состояние их стенок ведет сначала к гиперплазии в них гладкомышечных клеток, а затем — к органическому сужению артерий. Все это ведет к повышению нагрузки на правый желудочек сердца, его гипертрофии, а при декомпенсации — дилятации правых камер («легочное сердце»).
Макроскопическая картина. При обструктивной эмфиземе легкие имеют повышенную воздушность, на поверхности могут быть крупные и мелкие пузыри — буллы. При выраженном хроническом бронхите за счет перибронхиального фиброза мелкие бронхи на срезе легкого не спадаются, имеют вид очиненных для письма гусиных перьев. В крупных бронхах участки плоскоклеточной метаплазии эпителия имеют вид молочно-белых бляшек на слизистой оболочке — лейкоплакий.
Бронхоэктазы, которые могут быть мешковидными или Цилиндрическими, имеют вид расширений со слизистогнойным содержимым. В случае смерти во время приступа бронхиальной астмы легкие эмфизематозно вздуты, в бронхах и трахее — обилие вспененной слизи.
зо
31
Для хронического абсцесса характерно наличие фиброзной капсулы вокруг полости, которая в случае сообщения с бронхом может почти не содержать гноя.
Микроскопическая картина. При хроническом обструктивном бронхите отмечается увеличение числа бокаловидных клеток в респираторном эпителии, его превращение на разных участках в однорядный или многослойный плоский нео-роговевающий. В стенках бронхов — лимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов, такая же инфильтрация и фиброз имеются вокруг бронхов, обызвествление хрящевой ткани.
Бронхоэктазы — то же плюс расширение бронхов, лизис их хрящей, замещение стенки бронха грануляционной тканью.
При хронической пневмонии выявляется картина хронического бронхита плюс лимфоидные инфильтраты и участки карнификации — разрастания соединительной ткани на месте нерассосавшегося фибринозного экссудата.
Хроническая обструктивная эмфизема — расширенные альвеолы с истонченными межальвеолярными перегородками плюс картина хронического бронхита.
Хронический абсцесс характеризуется наличием капсулы, состоящей из фиброзной и грануляционной ткани с лимфолейкоцитарной инфильтрацией. В прилежащих к абсцессу альвеолах может наблюдаться карнификация.
При бронхиальной астме наблюдается гипертрофия гладкомышечных клеток и гиперплазия слизистых желез в стен ках бронхов, эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки. Если больной умер во время приступа астмы, бронхи на поперечном срезе фестончатые, гладкие мышцы сокращены (бронхоспазм) или наоборот — расширенные бронхи за полнены эозинофильной жидкостью (слизь) со слущенным эпителием.
При всех видах ХНЗЛ в легких имеется различной степени разрастание соединительной ткани (пневмофиброз) и утолщение стенок ветвей легочных артерий как проявление легочной гипертензии.
Клинические проявления и осложнения. Хронический бронхит проявляется кашлем с вязкой мокротой, диффузным затемнением в легких на рентгенограмме из-за пневмосклероза. Бронхоэктатическая болезнь — то же плюс наличие очагов просветления, соответствующих бронхоэктазам. Хронический абсцесс на снимке представляет собой полость с плотными стенками и уровнем жидкости. При аускультации выслушивается амфорическое дыхание над абсцессом. Для хронической пневмонии характерна картина бронхита плюс относительно крупные участки затемнения в легких. В случае хронической обструктивной эмфиземы отмечается бочко
образная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии легких, на рентгенограмме — ослабление легочного рисунка, бронхиальная астма — приступы удушья. Кроме того при ХНЗЛ может наблюдаться расширение границ сердца вправо за счет дилятации его правых камер, а также эритроцитоз в крови, представляющий собой попытку организма компенсировать хроническую гипоксию. Выраженные формы ХНЗЛ обычно сопровождаются повышением вязкости крови за счет эритроцитоза, связанного с выделением почками дополнительных количеств эритропоэтина в ответ на хроническую гипоксию.
К типичным осложнения относятся спонтанный пневмоторакс из-за разрыва булл при обструктивной эмфиземе, легочные кровотечения из аррозированных сосудов в бронхоэктазах или хроническом абсцессе, общий амилоидоз АА при бронхоэктазах или хроническом абсцессе.
Непосредственные причины смерти.
1.	Обострение пневмонии.
2.	Хроническая легочная недостаточность.
3.	Хроническая легочно-сердечная недостаточность.
4.	Легочное кровотечение.
5.	Астматический статус.
6.	Хроническая почечная недостаточность вследствие амилоидоза почек.
Тема 10. Респираторный дистресс-синдром взрослых
Определение. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — полиэтиологическое и полипатогенетичесское состояние с чертами нозологической единицы, наиболее характерным проявлением которого является мембраногенный отек легких.
Встречаемость. В хирургических стационарах РДСВ — явление частое, в терапевтических — практически не встречается.
Этиология и патогенез. При разных патологических состояниях механизмы развития РДСВ различны, однако на определенном этапе события приобретают стандартные черты. При кровопотере за счет спазма артериол происходит шунтирование кровотока. Неперфузируемые участки легочной паренхимы не вентилируются и спадаются. За счет гипоксии происходит десквамация эпителия и эндотелия, проницаемость аэрогематического барьера повышается, что проявляется выходом плазмы в просвет альвеол. При тяжелых инфекциях, сопровождающихся инфекционно-воспалительным эндотоксикозом (см.), проницаемость легочных капилляров повышается под действием биологически активных веществ, находящихся в крови в высокой концентрации. В условиях
3—1606
33
32
вдыхания горячего дыма, паров летучих соединений, аспира. ции рвотных масс проницаемость аэрогематического барьера повышается за счет непосредственного воздействия указан ных веществ на альвеолярный эпителий.
Затопленные жидкостью участки легочной паренхимы щ вентилируются и, стало быть, не перфузируются. За счет ги поксии происходит десквамация альвеолярного эпителия, чтс	„	а ~ а ~	-	*	* х-
еще больше способствует выходу плазмы в альвеолы. Прони  ческии.R™pVT бляшковидным’ ^венным, цаемость легочных капилляров повышается настолько, чтс поЛ0?°ВЙДВ““’УВ « Р легкого это почти всегда из них выходят не только относительно мелкие молекуль ра« бр°ях°в йр° б₽онхи°лоальвеолярного рака, который, альбумина, но и молекулы фибриногена, которые крупнее как; считают, развивается из альвеолярного эпителия.
в 10 раз. За счет этого на стенках альвеол выпадает фибрин с Этиология и патогенез. Неблагоприятным фоном, на ко-виде так называемых гиалиновых мембран, что еще больше тором чаще развивается рак, является курение табака, ухудшает газообмен. Наряду с этим в просвет альвеол могу - профвредности в виде вдыхания на производстве летучих ве-попадать и эритроциты Наконец, реагируя на белок в про Ществ, пневмокониозы (антракоз, силикоз, асбестоз и т. п.). Светах альвеол, сюда выходят многочисленные макрофаги. У городских жителей эти опухоли выявляются чаще. Помимо Макроскопическая картина. Легкие имеют массу 900 - мета®™3'лимФатические узлы для ₽ака ха’ 1000 г и более каждое, их кусочки тонут в воде. С поверх paKJ®P R°	“а  ДРугое легк<^1 по плевре, в
ности разреза обильно стекает пенистая жидкость, которагхос^ >	* ®	В П°ЧКИ’ В печень- Обтурация раком
может иметь розовый цвет. Такая же жидкость обнаружь бронха сопровождается ателектазом соответствующего вается в просветах трахеи и бронхов.	учасТХа ЛеГК0Г0 « развитием в нем параканкрозной пневмо-
Микроскопическая картина. В альвеолах:	Х°° Щв’ & ДЛЯ раКа легкого в особенности, ха-
1)	резко эозинофильная (за счет высокого содержаншРак£ Р 3® Д ЦИЯ К гиперкоагуляции и возникновению бепкя! жидкость	флеботромбозов и тромбоэмболии легочных артерий, что,
2)	десквамированные альвеолоциты,	в“°’ связано с повышенной вязкостью крови за счет
3)	макпофаги	эритроцитоза, обусловленного хронической гипоксией.
41	эпитоопиты	Макроскопическая картина. Прикорневой рак легкого
5	еще более эозинофильные массы фибрина на стенка;“Ред7авляет собой бляшку на внутренней поверхности брон-альвеол — «гиалиновые мембраны».	Ха’ ЯЗВу или 6ejIOBa™ плотный узел неправильной формы, в
Выявляются также участки частичного спадения альвеоляот°Р^ на Разрезе могут обнаруживаться участки некроза, чередующиеся с участками их расширения — дистелектазы. ~ Р. чественные опухоли обычно тоже имеют неправиль-
Клинические проявления и осложнения. Хриплое, клокЛу1° *°РМу’ псевдокапсула у них не образуется, отличить их чущее дыхание. Разнокалиберные влажные хрипы пр?т ₽ака макроскопически практически невозможно. Хондроаускультации. Притупление перкуторного звука. Картин^ влегких могут быть первично множественными.
«снежной бури» на рентгенограмме. Ацидоз, гипоксия и ги М™роскопическая каРт™“- Большинство раков - это перкапния	оскоклеточныи неороговевающии или ороговевающий рак,
Если больной доживает до этого, РДСВ практически всег’®*® встречается мелкоклеточный (круглоклеточный и овся-да осложняется развитием полисегментарной очаговой пнев ^очныи) рак, еще реже — аденокарцинома. При брон-монии, поскольку белковая жидкость в альвеолах представ львеолярном раке альвеолы в пораженном участке виляет питательную среду для микробов.	, Ланв1 однослойным опухолевым эпителием, сохраняя при
Непосредственные причины смерти. Острая дыхательна) “ в Целом свойственные им очертания. Доброкачественные недостаточность.	Ухоли представлены разрастаниями соответствующих тка-
ных компонентов без признаков клеточного атипизма. Клинические проявления и осложнения. Доброкачественные ^пухоли бывают случайной находкой при рентгенографии « тглл	Ких’ Расцениваются до операции обычно как рак, и пра-
Встречаемость. Рак в легких — явление более частоьильный диагноз устанавливает только патологоанатом после чем доброкачественные опухоли. Рак легких у мужчин встреистологического исследования операционного материала чается в пять раз чаще, чем у женщин. Легкие стоят на вто ак может проявляться кашлем, кровохарканьем, по поводу
роМ месте после половых желез по обнаружению в них тера-тоМ-
Классификация. Злокачественные опухоли легких — это в подавляющем большинстве случаев раки, доброкачественные — хондромы, лейомиомы, ангиомы, тератомы, аденомы.
По локализации различают рак прикорневой и перифери-
Тема 11. Опухоли легких
34
35
чего также выполняется рентгенография, при которой устанавливается предварительный диагноз, подтверждающийся исследованием бронхобиоптата. Иногда правильный диагноз выставляется в запущенных случаях после обнаружения плеврита и обнаружения в экссудате или пункционном биоп-тате париетальной плевры раковых клеток. Рак может осложняться пневмонией, легочными кровотечениями, флеботромбозами и тромбоэмболией легочных артерий.
Непосредственные причины смерти.
1.	Параканкрозная пневмония.
2.	Отек и дислокация головного мозга из-за наличия в нем метастазов.
3.	Тромбоэмболия легочных артерий.
4.	Истощение.
5.	Легочное кровотечение.
Глава III
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Тема 12. Хронические гастриты
Определение. Хронические гастриты — это группа хронических заболеваний, характеризующихся наличием лимфоцитарной иммунной реакции в слизистой оболочке желудка и ее структурной и функциональной перестройкой.
Встречаемость. Встречаются весьма часто, особенно в латентной (скрытой, малосимптомной) форме. Из всех хронических гастритов гастрит типа В составляет около 90 %, типа С — около 9%, типа А — около 1% .
Классификация. В зависимости от этиологии и патогенеза различают:
1.	Хронический гастрит типа A (autoimmune).
2.	Хронический гастрит типа В (bacterial).
3.	Хронический гастрит типа С (chemical).
4.	Сочетанные формы (А+В, В+С).
5.	Особые формы (эозинофильный, гранулематозный и Другие разные формы).
По высоте слизистой оболочки гастрит бывает:
1)	с нормальной высотой слизистой оболочки;
2)	с атрофией слизистой оболочки;
3)	с гипертрофией слизистой оболочки (болезнь Менетрие).
По топографии выделяют:
1.	Хронический гастрит с поражением тела желудка, неверно называемый фундальным.
2.	Антральный гастрит.
3.	Тотальный гастрит.
По глубине поражения хронический гастрит бывает:
1. Поверхностный.
2. Глубокий.
По интенсивности лимфоцитарной иммунной реакции различают гастрит:
1.	Незначительный.
2.	Умеренный.
37
3.	Выраженный.
По наличию кишечной метаплазии хронический гастри; бывает:
1) с кишечной метаплазией.
2) без метаплазии.
По наличию перестройки желез различают гастрит:
1) с перестройкой (поражением, энтеролизацией) желез;
2) без перестройки (поражения, энтеролизации) желез.
Все перечисленные характеристики соответствующей фор. мы гастрита должны находить свое отражение в диагнозе.
Этиология и патогенез. Этиологическим фактором хрони ческого гастрита типа В является паразитирующий в слизц на поверхности слизистой оболочки желудка палочковидны;-микроб Helicobacter pylori. Выделяемый им фермент уреаза, реагируя с находящейся в просвете желудка мочевиной, вы зывает образование аммиака и угольной кислоты. Эти де; соединения разрушают защитный слой слизи (нечто наподо-бие «озоновых дыр»), что ведет к повреждению эпителия желудочным соком. Характерной реакцией на наличие ин фекции Helicobacter pylori является преимущественно плаз моклеточная инфильтрация слизистой оболочки.
Этиологическим фактором хронического гастрита типа С являются желчные кислоты. Заболевание связано с забросок (рефлюксом) дуоденального содержимого в желудок (он обо значен как chemical только для удобства запоминания — АВС). Повреждение слизистой оболочки антрального отдел! желудка всегда ведет к фиброзу в ней и очень часто — к et атрофии.
Этиология хронического гастрита типа А не установлена Заболевание связано с наличием в крови у больных ауто антител к антигенам обкладочных клеток (париетальны! экзокриноцитов). Показано, что примерно в половине наблю дений это явление может быть связано с паразитирование! в этих клетках вируса гепатита В (см.). Аутоантитела пом»1 ' чают эти клетки, а Т-киллеры их уничтожают, что ведет 1 \ атрофии слизистой оболочки и очень часто — к перестройке | желез в теле желудка, когда в них уже отсутствуют главные и обкладочные клетки, а все клетки — добавочные (му коциты), вырабатывающие слизь, как клетки пилорическш желез, откуда и синоним «пилоризация».
Макроскопическая картина. Невооруженным глазом безо шибочно различается только гипертрофический гастрит В других случаях визуальная оценка слизистой оболочки желудка не позволяет говорить о наличии или отсутствий хронического гастрита.
Микроскопическая картина. Наиболее характерными гистологическими проявлениями хронического гастрита типа Б являются:
—	преимущественно плазмоклеточная инфильтрация;
—	отек слизистой оболочки;
— кровоизлияния в поверхностных отделах слизистой оболочки.
Для хронического гастрита типа С характерны:
—	поражение антрального отдела желудка;
—	атрофия слизистой оболочки;
—	фиброз в слизистой оболочке;
— преимущественно лимфоцитарный характер инфильтрации, нередко с наличием лимфоидных фолликулов.
Для хронического гастрита типа А характерны:
—	поражение тела желудка;
—	атрофия слизистой оболочки;
—	преимущественно лимфоцитарный характер инфильтрации;
—	часто наблюдающаяся перестройка желез.
Клинические проявления и осложнения. Хронические гастриты проявляются болями в желудке после еды, изжогой, отрыжкой, поносами или запорами. Хронический гастрит типа А также проявляется В12-дефицитной анемией, потому что атрофия главных желез в теле желудка ведет к недостатку выработки внутреннего фактора Касла, необходимого для всасывания в тонкой кишке экзогенного витамина В12. Кроме того, больные хроническим гастритом с кишечной метаплазией составляют группу риска в отношении более частого, чем в популяции, развития у них рака желудка.
Непосредственные причины смерти. От хронических гастритов не умирают.
Тема 13. Функциональные расстройства желудка и 12-перстной кишки
Определение. Функциональные расстройства желудка и 12-перстной кишки — заболевания, характеризующиеся незначительной структурно-функциональной перестройкой слизистой оболочки при отсутствии в ней лимфоцитарной иммунной реакции.
Встречаемость. Встречаются реже, чем хронические гастриты, обычно у лиц молодого возраста. Предшествуют хроническим гастритам и дуоденитам.
Этиология и патогенез. В основе заболеваний лежат такие факторы, как нейрогенный, нерегулярное питание, употребление чрезмерно острой пищи и алкоголя, курение.
Макроскопическая картина. Заболевания на макроскопи-ЧесКом уровне не проявляются.
Микроскопическая картина. Для функционального расстройства желудка характерны отек слизистой оболочки
38
39

и гиперсекреция нейтральных мукополисахаридов. При функциональном расстройстве 12-перстной кишки отмечается отек слизистой оболочки и гипосекреция нейтральных муко. полисахаридов.
Клинические проявления и осложнения. Те же, что и при хронических гастритах.
Непосредственные причины смерти. От этих заболеваний не умирают.
Тема 14. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Определение. Язвенная болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся длительно существующим, периодически заживающим язвенным дефектом в стенке желудка или 12-перстной кишки.
Встречаемость. Язвенной болезнью болеют 2—3 % взро слого населения, причем горожане примерно в 2 раза чаще сельских жителей, а мужчины — в 4 раза чаще женщин.
Классификация. Различают стадию обострения язвенной болезни и стадию ремиссии, когда язвенный дефект замещается рубцом и эпителизируется.
Этиология и патогенез. Принято говорить о факторах, способствующих возникновению и незаживлению язв. Это неблагоприятная наследственность, хрониостресс, курение, паразитирование в желудке или 12-перстной кишке микробоБ Helicobacter pylori и другие. Наиболее вероятно, что ведущую роль в персистенции язвы играет нарушение механизмов ре генерации в ее дне и краях. После образования острой язвы е дне ее начинаются процессы регенерации в виде образованш грануляционной, а затем и рубцовой ткани. Когда последняБ выполняет весь язвенный дефект, на поверхность рубца ( краев наползает однослойный призматический эпителий, ко торый, однако, непрочен, и в случае его десквамации язв; вновь открывается, причем за счет действия ферменте! в рубцовой ткани вновь возникает дефект различной глу бины.
Макроскопическая картина. В желудке хронические язвб располагаются обычно на малой его кривизне по ходу та! называемой пищевой дорожки, чаще в области привратник? и тела желудка. Рельеф слизистой оболочки обычно изме нен, к ней лучами сходятся складки, или складчатост! может быть сглаженной. Края язвы валикообразно припод няты, уплотнены. При значительной выраженности этой признака говорят о каллезной, то есть омозолелой язве Проксимальный край обычно подрыт и нависает над дном
детальный — более пологий. Дно язвы чаще всего неровное й грязно-бурого цвета за счет солянокислого гематина. При аСположении язвы в области привратника или луковицы 12-перстной кишки обычно имеется сужение (стеноз) пищеварительной трубки.
Микроскопическая картина. Характерным отличием
хронической язвы от острой является наличие в ее дне грануляционной ткани, в которой четко выделяется лейкоцитарно-некротический слой, остальные слои обычно плохо различимы. В грануляционной ткани имеется диффузноочаговая инфильтрация с преобладанием лимфоцитов. Глубокие слои представлены рубцовой тканью. В краях язвы — густая лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, почти всегда в желудочных ямках обнаруживается Helicobacter pylori, нередко — кишечная метаплазия. В дне язвы среди детрита находкой бывают нити гриба Candida. Язва в стадии ремиссии представляет собой рубец, покрытый однослойным приз
матическим эпителием, причем в толще рубца долго сохра-
няется очаговая воспалительная инфильтрация.
Клинические проявления и осложнения. Язвенная болезнь проявляется болями после еды, при язве 12-перстной кишки — также ночными болями. Могут отмечаться поносы или, наоборот, запоры, отрыжка, изжога. В случае стеноза характерна отрыжка тухлым, частые рвоты. При обострении язвы из-за кровотечения из нее может отмечаться рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул (мелена), хроническая постге
моррагическая анемия с увеличением селезенки и печени за счет образования в них очагов экстрамедуллярного кроветворения. Помимо стеноза и кровотечения хроническая язва может осложниться прободением (перфорацией) с развитием перитонита или пенетрацией — как бы прикрытой перфорацией, при которой желудок в месте язвы фиксируется спайками к другому органу. Наиболее опасна пенетрация в поджелудочную железу. Язва привратника с явлением стеноза, сопровождающаяся многократной рвотой, может вести к ги-похлоремической коме — состоянию, связанному с потерей организмом жидкостей и электролитов. В краях хронической язвы желудка (но не 12-перстной кишки) чаще, чем вне ее, обнаруживается рак.
Непосредственные причины смерти.
1.	Кровотечение.
2.	Разлитой перитонит вследствие перфорации.
3.	Истощение.
4.	Гипохлоремическая кома.
5.	Панкреонекроз (при пенетрации в поджелудочную железу).
40
41
Тема 15. Хронический холецистит
Определение. Хронический холецистит — это хроническое воспаление, характеризующееся наличием лимфоцитарной иммунной реакции в стенке желчного пузыря и ее структурной перестройкой.
Встречаемость. Хроническим холециститом страдают преимущественно женщины (в 5 раз чаще, чем мужчины) после 40 лет, тучные, рожавшие, страдающие вздутием кишечника.
Классификация. Хронический холецистит бывает кальку-лезным и бескаменным. Морфологически также различают склеротическую и атрофическую формы.
Этиология и патогенез. Полагают, что в основе заболевания лежит изменение моторики желчного пузыря, сопровождающееся застоем желчи. Изменение pH и физколлоидного состояния желчи ведет к кристаллизации холестерина, выпадению в осадок билирубина, извести с образованием камней. Камни травмируют стенку желчного пузыря, вызывая возникновение в ней лимфоцитарной иммунной реакции. Патогенез бескаменного холецистита неясен. Определенную роль в патогенезе холецистита играет нарушение моторики, а следовательно, и присасывающей функции 12-перстной кишки, что сопровождается нарушением оттока желчи из желчного пузыря (Багненко С. Ф.).
Макроскопическая картина. При склеротической форме хронического холецистита пузырь уменьшен или обычных размеров, стенки его утолщены до 0,5 см и более. Нередко пузырь деформирован и имеет вид песочных часов. На поверхности могут быть спайки, фиксирующие пузырь к печени. После вскрытия просвета пузырь практически не спадается. Слизистая оболочка беловатая, не имеет характерного бархатистого вида.
При атрофической форме желчный пузырь увеличен в размерах, атоничен, стенка его истончена до 0,1 см. При вскрытии пузырь спадается, слизистая оболочка коричневая или темно-оливковая, без бархатистости.
Микроскопическая картина. Для склеротической формы характерно сглаживание рельефа слизистой оболочки, которая истончена. На отдельных участках имеются неветвя-щиеся (колодцы Ашофа — Рокитанского) или ветвящиеся (ходы Люшки) погружные врастания слизистой оболочки в мышечный слой. Последний иногда гипертрофичен, но чаще атрофичен, с обширными разрастаниями рубцовой ткани. Во всех слоях наблюдается диффузно-очаговая лимфоцитарная инфильтрация. При скоплении в слизистой оболочке ксантомных клеток — макрофагов, фагоцитировавших холестерин, — говорят о ксантогранулематозном холецистите.
42
При атрофической форме отмечается истончение всех слоев, умеренная очаговая лимфоцитарная инфильтрация.
Клинические проявления и осложнения. Характерны боли в правом подреберье, тошнота при употреблении жирной и жареной пищи, склонность к поносам из-за сопутствующего хронического панкреатита с явлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, болезненность при доколачивании по правой реберной дуге. Осложнениями хронического калькулезного холецистита могут быть гангрена пузыря, перфорация его камнем.
Непосредственные причины смерти.
Разлитой перитонит при гангрене или перфорации стенки пузыря камнем.
Тема 16. Аппендицит
Определение. Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Встречаемость. К 40 годам практически каждый второй человек оказывается прооперированным по поводу аппендицита.
Классификация. Аппендицит бывает острым и хроническим. Острый аппендицит может встречаться в форме:
— простого (катарального),
— флегмонозного,
— флегмонозно-язвенного,
— гангренозного аппендицита.
Различают также вторичный аппендицит, связанный с воспалением в близлежащих органах.
Этиология и патогенез. Развитие острого аппендицита бывает связанным с задержкой в просвете отростка непереваренной клетчатки, семечек или косточек, образованием каловых камней, парезом отростка, но в ряде случаев никаких видимых причин воспаления выявить не удается. Гангренозный аппендицит — это осложненная форма флегмонозного или флегмонозно-язвенного, при которых за счет тромбофлебита вен брыжеечки отростка возникает некроз его стенки, представляющий собой, по сути, венозный инфаркт.
Хронический аппендицит — это результат самостоятельно Разрешившихся эпизодов острого аппендицита с развитием склероза и липоматоза подслизистой основы отростка, иногда с полным заращением его просвета. Обычной причиной вторичного аппендицита, чаще встречающегося у женщин, бывает правосторонний аднексит, апоплексия правого яичника, воспаление дивертикула Меккеля.
Макроскопическая картина. При простом аппендиците Серозная оболочка тусклая, с полнокровными сосудами, в Просвете могут быть каловые камни. При флегмонозном
43
и флегмонозно-язвенном аппендиците серозная оболочка покрыта налетом фибрина (фибринозный периаппендицит), брыжеечка утолщена, отечна (мезентериолит). Сам отросток часто булавовидно утолщен у его дистального конца. Просвет расширен, обычно содержит жидкий кровянистый гной. Гангренозный аппендицит — картина та же, что и при флегмонозном; могут выявляться участки разрыва стенки отростка, частично прикрытого фибрином.
При хроническом аппендиците отросток макроскопически не изменен или имеет вид тонкого плотного шнура. На разрезе часто не виден просвет, особенно в дистальном конце отростка.
Микроскопическая картина. О простом аппендиците говорят при незначительном количестве нейтрофильных лейкоцитов в слизистой или во всех оболочках. Флегмонозный аппендицит характеризуется густой нейтрофильной инфильтрацией всех оболочек, брыжеечки отростка. На серозной оболочке — фибрин с нейтрофильными лейкоцитами. В случае формирования микроабсцессов в мышечной оболочке аппендицит называют апостематозным (apostema — греч. гнойничок). При флегмонозно-язвенном аппендиците, кроме того, — частичное или полное разрушение гноем слизистой оболочки и, возможно, подслизистой основы. Гангренозный аппендицит — картина флегмонозного или флегмонозноязвенного плюс некроз стенки на отдельных участках, в которых не прослеживаются ядра миоцитов (перфорация не обязательна). Для вторичного аппендицита характерна нейтрофильная инфильтрация со стороны серозной оболочки и отсутствие инфильтрации во внутренних оболочках. При хроническом аппендиците отмечается атрофия слизистой и мышечной оболочек, разрастание жировой и/или соединительной ткани в подслизистой основе, в стадии обострения — нейтрофильная инфильтрация оболочек, выраженная в различной степени.
Клинические проявления и осложнения. Аппендицит сопровождается болями в животе, повышенной температурой, лейкоцитозом, симптомами раздражения брюшины, напряжением мышц передней брюшной стенки и другими проявлениями. Хронический аппендицит характеризуется менее выраженными клиническими проявлениями с периодическими обострениями и последующей ремиссией. (Это диагноз патоморфологов, но не клиницистов, которые ставят его редко).
Осложнения острого аппендицита:
1.	Местный или разлитой перитонит.
2.	Перфорация отростка.
3.	Паратифлит (забрюшинная флегмона) — при ретроце-кальном ретроперитонеальном расположении отростка.
44
4.	Мутиляция (самоампутация) отростка.
5.	Эмпиема отростка.
6.	Пилефлебитические (с распространением инфекции по вОротной вене) абсцессы печени.
Непосредственные причины смерти.
1.	Разлитой перитонит или флегмона забрюшинного пространства.
2.	Острая пневмония.
3.	Тромбоэмболия легочных артерий.
Тема 17. Острый панкреатит
Определение. Острый панкреатит — заболевание, характеризующееся отеком, деструктивными изменениями в поджелудочной железе и общетоксическими проявлениями.
Встречаемость. Наиболее часто встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и больных желчно-каменной болезнью. Острый панкреатит составляет около 12 % от всех хирургических заболеваний.
Классификация. Панкреатит может протекать в форме сте-атонекрозов, а также быть серозным, серозно-геморрагическим, гнойно-некротическим. Эти формы могут быть также стадиями заболевания.
Этиология и патогенез. Заболевание связано с активацией панкреатических ферментов в протоках железы и ее саморазрушением. При употреблении жирной пищи и большого количества алкоголя дуоденальное содержимое забрасывается в панкреатический проток и активирует содержащиеся в панкреатическом соке ферменты. Это же может происходить при попадании в проток желчи при закупорке желчным камнем совместного устья панкреатического и общего желчного протоков. При этом сначала наблюдается фаза отека и нарастания дистрофических изменений. В железе может и не возникать более тяжелых изменений, однако чаще далее возникает объемный конфликт (Медведев Ю. А.): за счет отека Железы, замкнутой в ограниченном пространстве собственной капсулы, сдавливаются сосуды, проходящие в железе, что веДет к развитию в ней некрозов, дальнейшему высвобождению ферментов. Выход за пределы железы ферментов и продуктов распада обычно сопровождается возникновением серозного перитонита и выраженного эндотоксикоза, наиболее грозным проявлением которого оказывается респираторный дистресс-синдром взрослых (см.). В некоторых случаях очаги некроза в железе без предшествующего отека могут возникать при системных нарушениях гемодинамики с ИаДением АД, например, при обширном инфаркте миокарда.
45
Участки некроза в дальнейшем подвергаются гнойному расплавлению с образованием секвестров и ложных кист (абсцессов). В случае благоприятного исхода наступает фаза репарации с замещением разрушенных участков соединительной тканью. Следствием всего этого нередко бывает са харный диабет.
Макроскопическая картина. Масса железы может дости гать 300 г при норме 80—120 г. Железа равномерно уплотне на, сквозь капсулу и на разрезе видны многочисленные беложелтые очажки стеатонекрозов диаметром 0,2—0,3 см. При серозно-геморрагическом панкреатите помимо описанного выявляется пропитывание кровью ткани железы. Для гнойно-некротической формы характерен грязно-серый, бурый или черный цвет железы, наличие в ней очагов распада, полостей с гноем и свободно плавающих фрагментов. Серозный перитонит обязательно встречается при остром панкреатите как его проявление. Гнойный перитонит должен рассматриваться как осложнение.
Микроскопическая картина. При серозном панкреатите наблюдаются отек, стеатонекрозы; нейтрофильная инфильтрация выражена минимально. При серозно-геморрагической форме — поля кровоизлияний. Для гнойно-некротического панкреатита характерны значительные участки некроза, тромбоз сосудов, неравномерно выраженная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и эритроцитами.
Клинические проявления и осложнения. Характерны опоясывающая боль, многократное по сравнению с нормой повышение в крови и моче активности панкреатического фермента амилазы (в моче она называется диастазой). Вторым ведущим симптомом панкреатита является тошнота и повторные приступы рвоты. Заболевание часто осложняется острой дыхательной недостаточностью, связанной с мембраногенным отеком легких. Другим нередким осложнением оказывается механическая желтуха, связанная со сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. При деструкции железы может развиваться сахарный диабет. Местные осложнения — перитонит, забрюшинная флегмона.
Непосредственные причины смерти.
1.	Разлитой перитонит или флегмона забрюшинного пространства.
2.	Острая дыхательная недостаточность, связанная с респираторным дистресс-синдромом взрослых.
3.	Острая пневмония.
4.	Острая сердечная недостаточность, связанная с эндотоксикозом.
5.	Диабетическая кома.
Тема 18. Острый перитонит
Определение. Острый перитонит — это острое воспаление брюшины, сопровождающееся накоплением экссудата в брюшинной полости.
Встречаемость. Острый перитонит осложняет течение оСтрых хирургических заболеваний в 15—20% случаев.
Классификация. Острый перитонит — практически всегда вторичный, то есть является осложнением других заболеваний или травм. Первичный (идиопатический) перитонит составляет не более 1 % от всех случаев перитонита.
Острый перитонит в большинстве случаев инфекционный, однако может быть на начальных стадиях и асептическим (при попадании в полость брюшины крови, желчи, мочи, панкреатических ферментов).
По распространенности различают перитонит:
1)	местный (одна анатомическая область);
2)	распространенный (несколько анатомических областей);
3)	общий или разлитой (все отделы полости брюшины).
По характеру экссудата перитонит бывает:
1)	серозным;
2)	фибринозным;
3)	гнойным.
Этиология и патогенез. Заболевание может быть связано:
—	с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (аднексит, аппендицит, дивертикулит и т. п.);
—	с деструктивными заболеваниями полых органов (перфорация язвы желудка, перфорация камнем желчного пузыря, разрыв маточной трубы при трубной беременности, гангрена и перфорация кишки и т. п.);
—	с разрывом органов брюшной полости или проникающим ранением живота;
—	с воспалением в органах, расположенных забрюшинно (гнойный паранефрит, панкреатит).
Поступление в полость брюшины микробов или токсико-химических агентов запускает экссудативную реакцию. Экссудат обычно сначала бывает серозным, а потом фибринозно-гнойным. Фибриновые массы могут отграничивать пораженную область, при этом при гнойном перитоните говорят об абсцессе в брюшинной полости, хотя с патоморфоло-гической точки зрения — это не абсцесс. Разрушение спаек веДет к тому, что перитонит становится распространенным или разлитым. Всасывание в кровь микробных токсинов и ДРУГих чужеродных в антигенном отношении веществ ведет к Картине инфекционно-воспалительного эндотоксикоза, характеризующегося микроциркуляторными, дистрофическими и Эекробиотическими изменениями в различных органах
47
46
Макроскопическая картина. Наличие мутной жидкости с ' хлопьями фибрина или гноя в соответствующих отделах полости брюшины, вздутые петли кишок, фибриновые склейки между ними, нередко гнилостный запах за счет примеси в экссудате анаэробной микрофлоры.
Микроскопическая картина. Отек брюшины, паретическое расширение и полнокровие ее сосудов, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, на поверхности — налет фибрина с нейтрофильными лейкоцитами.
Клинические проявления и осложнения. Характерны боли в животе, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, вялая перистальтика кишечника или ее отсутствие, тошнота, рвота, понос, лихорадка, тахикардия и тахипноэ, адинамия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Перитонит может осложняться острой легочной недостаточностью за счет развития респираторного дистресс-синдрома взрослых, а в дальнейшем — острой пневмонией, острой сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, обусловленной обструктивной нефропатией (см.), расстройствами сознания вплоть до комы за счет нарушений микроциркуляции в головном мозге и гипоксического повреждения нейронов.
Непосредственные причины смерти.
1. Острая сердечная недостаточность.
2. Острая дыхательная недостаточность.
Тема 19. Кишечная непроходимость
Определение. Кишечная непроходимость — патологическое состояние, характеризующееся прекращением пассажа химуса по кишечнику.
Встречаемость. Наиболее частой формой является паралитическая кишечная непроходимость при перитоните и других острых хирургических заболеваниях органов живота. Реже встречается спаечная непроходимость и странгуляционная непроходимость при ущемлении грыжи.
Классификация.
Механическая кишечная непроходимость.
1.	Обтурационная (внутрикишечная) непроходимость: инородные тела, безоары, клубки глистов, копролиты, опухоли.
2.	Компрессионная (внекишечная) непроходимость: опухоли и кисты в полости брюшины и забрюшинном пространстве, воспалительные инфильтраты и абсцессы в полости брюшины.
3.	Странгуляционная непроходимость:
— заворот тонкой (толстой) кишки,
— узлообразование,
48
__ ущемление кишки в грыжевом отверстии.
4.	Сочетанные формы непроходимости:
__инвагинация кишки,
— спаечная непроходимость.
Динамическая кишечная непроходимость:
1) паралитическая непроходимость,
2) спастическая непроходимость.
Этиология и патогенез. Механизмы возникновения ки-щечной непроходимости вытекают из самих названий соответствующих форм. Все формы сопровождаются нарастанием интоксикации, а высокая тонкокишечная непроходимость, кроме того, — дизэлектремией за счет потери электролитов с рвотными массами. Механическая непроходимость в случае ее неустранения осложняется некрозом, перфорацией кишки и перитонитом.
Макроскопическая картина. При обтурационной и компрессионной непроходимости кишка выше места обтурации или сдавления расширена, атонична, заполнена жидким содержимым. При странгуляционной спаечной непроходимости и инвагинации изменен не только вышележащий отдел кишки, но и ущемленная часть кишки, в которой за счет нарушения кровотока по брыжеечным сосудам развивается отек, гиперемия, парез, а при длительном ущемлении — имбибиция кровью слизистой оболочки и подслизистого слоя, некроз и, возможно, перфорация. При этих формах, как правило, имеются явления местного или разлитого перитонита.
Микроскопическая картина. При странгуляционной спаечной непроходимости и инвагинации в ущемленном участке кишки последовательно развиваются венозное и капиллярное полнокровие, отек и расширение лимфатических капилляров в ворсинах кишки, слущивание эпителия на верхушках ворсин, некроз верхушек ворсин, кровоизлияния в слизистой оболочке и подслизистом слое, некроз всей стенки кишки. Данные гистологического исследования косвенно свидетельствуют о том, что в таких случаях большее значение имеет нарушение оттока венозной крови, нежели притока артериальной.
Клинические проявления и осложнения. При остро развивающейся непроходимости возникают боли в животе, симптомы раздражения брюшины, отсутствие или вялость перистальтики, повторная рвота. Характерна рентгенологическая картина с появлением в расширенной кишке уровней Жидкости (так называемых чаш Клойбера). Неустраненная КйЩечная непроходимость характеризуется нарастающей интоксикацией, что связано с развитием бродильных процессов в Кишке и поступлением из ее просвета токсичных продуктов Метаболизма. Кроме того, слизистая оболочка пораженно-Го Участка кишки перестает быть барьером для микробов
41606	49
и микробных токсинов, которые, поступая в кровоток, вызьь вают чрезмерную стимуляцию звездчатых ретикулоэндоте-лиоцитов, выделение ими больших количеств биологически активных веществ, что определяет развитие картины, хараг. терной для инфекционно-воспалительного эндотоксикоза (см.). Осложнениями острой кишечной непроходимости являются перитонит, перфорация кишки, респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмония.
Непосредственные причины смерти.
1.	Острая сердечная недостаточность, связанная с нарушениями сердечного ритма на фоне дизэлектремии.
2.	Острая дыхательная недостаточность, связанная с респираторным дистресс-синдромом взрослых.
3.	Перитонит.
Тема 20. Опухоли пищевода
Встречаемость. Рак пищевода составляет более 95 % всех опухолей пищевода. Среди раков других локализаций по частоте он занимает 5—6 место.
Классификация. Макроскопически рак пищевода бывает бляшковидным и кольцевидным; микроскопически — плоскоклеточным неороговевающим или ороговевающим, аденокарциномой (главным образом в нижней трети пищевода). Среди раков преобладает рак с большим количеством стромы — скирр. Среди доброкачественных опухолей встречаются лейомиомы, невриномы.
Этиология и патогенез. Опухолевое поражение органа злокачественной или доброкачественной опухолью затрудняет прохождение пищи по пищеводу. Рак пищевода может прорастать в трахею с образованием свища. Отдаленные метастазы чаще встречаются в печени.
Макроскопическая картина. Рак имеет вид изъязвленных бляшки или кольца, суживающих просвет пищевода. Лейомиома и невринома имеют вид округлых возвышенностей, слизистая оболочка над которыми может быть также изъязвлена за счет ее травмирования пищей.
Микроскопическая картина. При плоскоклеточном раке в развитой строме выявляются гнезда и пласты атипичных полигональных клеток, которые при ороговевающем раке содержат округлые эозинофильные концентрические включения кератина — «раковые жемчужины». Аденокарцинома пищевода обычно является мягким раком с малым количеством стромы. Лейомиома и невринома имеют типичное для этих опухолей строение.
Клинические проявления и осложнения. При раке отмечается боль за грудиной при прохождении пищи, невозможность проглотить твердую пищу (дисфагия), истощение.
р случае прорастания опухоли в трахею развивается карти-на аспирационной пневмонии. Метастазирует рак пищевода обычно в лимфатические узлы средостения. До отдаленных метастазов больной часто не доживает.
Непосредственные причины смерти.
1.	Раковая кахексия.
2.	Острая пневмония.
3.	Гнойный медиастинит.
Тема 21. Опухоли желудка
Встречаемость. Среди раков других локализаций рак желудка находится на 3—4 месте. Другие злокачественные опухоли желудка встречаются редко. Достаточно частой находкой при фиброгастроскопии оказываются полипы желудка.
Классификация. Доброкачественные опухоли — аденома (железистый полип), папиллома, лейомиома, невринома, гемангиома.
Злокачественные опухоли — рак, неходжкинские лимфомы, карциноид (опухоли из клеток диффузной эндокринной системы).
Макроскопически рак бывает полиповидным, грибовидным, блюдцеобразным, диффузным. Микроскопические формы рака — аденокарцинома, перстневидноклеточный (слизистый) рак, недифференцированный рак.
Этиология и патогенез. Факторами риска развития рака желудка являются хронический гастрит с кишечной метаплазией и полипоз желудка. При локализации рака в кардиальном или пилорическом отделах основным симптомом является нарушение прохождения пищи. Распад опухоли сопровождается кровотечениями. Диффузный или массивный рак сопровождается В12-дефицитной анемией из-за нарушения выработки в желудке внутреннего фактора Касла, наличие которого является обязательным условием всасывания витамина В12в подвздошной кишке.
Макроскопическая картина. Аденомы или полиповидные раки имеют вид подвижного новообразования на ножке, причем заподозрить злокачественный характер опухоли без гистологического исследования практически невозможно.
Грибовидный и блюдцеобразный раки чаще всего мягкие, с Небольшим количеством стромы, легко изъязвляются. Диффузный рак всегда скиррозный, сопровождается резкой Деформацией желудка, обычно бывает тотальным или субтотальным (по топографии). Лимфомы желудка — всегда солитарные изъязвленные узлы.
Микроскопическая картина. Аденокарцинома состоит из атипичных желез с гиперхромными клетками и ядрами,
50
51
расположенными на разных уровнях. Перстневидноклеточный рак, который чаще возникает в краях хронической язвы, характеризуется россыпью клеток с оптически пустой или слегка базофильной цитоплазмой, с эксцентрически смещенным ядром, при этом последнее образует как бы печатку перстня, а цитолемма, окружающая цитоплазму со слизью, — кольцо. Недифференцированный рак — комплексы и тяжи довольно крупных полиморфных клеток с мно-жеством митозов, в том числе атипичных. Последний часто располагается среди рыхлой, содержащей многочисленные капилляры и лимфоциты ткани, напоминающей грануляци-онную ткань («гранулирующий рак»). Особенностью диффузного рака, который обычно гистологически является недифференцированным раком или тубулярно-трабекулярной аденокарциномой, является его распространение по подслизистой основе иногда без выхода на поверхность, что обусловливает трудность его эндоскопической и биопсийной диагностики.
Клинические проявления и осложнения. Рак желудка проявляется исхуданием, потерей аппетита, отвращением к мясной пище. Периодически наблюдаются мелена и рвота «кофейной гущей», связанные с кровотечением из распадающейся опухоли. Наблюдающаяся анемия имеет сложный генез (постгеморрагическая и гипопластическая из-за угнетения кроветворения и недостатка витамина В12). При раковом стенозе привратника картина аналогична картине язвенного стеноза. Характерно метастазирование в регионарные лимфа-тичесские узлы, по брюшине, в печень, в под- и надключичные лимфатические узлы («вирховский узелок»).
Непосредственные причины смерти.
1.	Острая пневмония.
2.	Раковая кахексия.
3.	Асцит-перитонит.
4.	Гипохлоремическая кома.
5.	Массивная кровопотеря.
6.	Нарастающая постгеморрагическая анемия.
Тема 22. Опухоли кишечника
Встречаемость. Рак толстой кишки по частоте конкурирует с раком желудка, рак 12-перстной кишки — относительная редкость, рак тонкой кишки — казуистика. Полипы толстой кишки встречаются часто.
Классификация. Доброкачественные опухоли — аденома (железистый полип), папиллома, гемангиома. Злокачественные опухоли — рак, лейомиосаркома, неходжкинские лимфомы, карциноид (из клеток диффузной эндокринной системы). Макроскопически рак бывает полиповидным,
ушковидным, кольцевидным. Микроскопическая форма — аденокарцинома, перстневидноклеточный рак, недифференцированный рак.
Этиология и патогенез. Фактором риска развития рака толстой кишки является ее полипоз. Опухоли имеют тенден-цйю к изъязвлению, что сопровождается анемией. Обтурация просвета кишки ведет к кишечной непроходимости. К ней же ведет и образование спаек между петлями кишок в зоне опухоли-
Макроскопическая картина. Раки толстой кишки чаще всего мягкие, изъязвленные, кольцевидные, с преимущественно экзофитным ростом. Ангиомы имеют вид губки, пропитанной кровью.
Микроскопическая картина. Аденомы представляют собой образования с крупными, тесно расположенными железами, образованными светлым эпителием. Папилломы состоят из истинных сосочков с соединительнотканной стромой и однослойным однорядным эпителием на поверхности. Гемангиома представлена тесно расположенными сосудами кавернозного или венозного типа.
Раки микроскопически не отличаются от таковых в же- ' лудке.
Клинические проявления и осложнения. Полипы, гемангиомы и раки толстой кишки обычно впервые проявляют себя кровотечением.
При высоком расположении опухоли выделяется мелена, при низком — неизмененная кровь со слизью в виде «малинового желе». Для рака также характерно истощение, боли в животе, связанные с частичной кишечной непроходимостью. Отдаленные метастазы чаще всего бывают в печени. Рак может осложняться перитонитом как при перфорации кишки, так и без видимого ее прободения. При локализации рака в расположенном забрюшинно отделе прямой кишки он может осложняться гнойным парапроктитом.
Непосредственные причины смерти.
1.	Острая пневмония.
2.	Раковая кахексия.
3.	Перитонит.
4.	Массивная кровопотеря.
6. Нарастающая постгеморрагическая анемия.
52
Глава IV
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Тема 23. Вирусные гепатиты
Определение. Вирусные гепатиты — группа различных по характеру вирусных заболеваний с преимущественным поражением печени.
Встречаемость. Заболевания широко распространены, особенно гепатит В: в мире насчитывается до 2 млрд людей, инфицированных этим вирусом. Заболеваемость вирусными гепатитами во всем мире растет.
Классификация.
1.	Вирусный гепатит А (РНК-вирус).
2.	Вирусный гепатит В (ДНК-вирус).
3.	Вирусный гепатит С (РНК-вирус).
4.	Вирусный гепатит D (ДНК-вирус).
5.	Вирусный гепатит Е (РНК-вирус).
6.	Вирусный гепатит F (ДНК -вирус).
7.	Вирусный гепатит G (РНК-вирус).
По степени активности различают гепатиты В и С с минимальной, незначительной, умеренной и высокой активностью.
Этиология и патогенез. Вирус гепатита А проникает в организм с пищей и водой. При его попадании в кровь возникает вирусемия, при этом на первый план выступает поражение вирусом эпителия трахеи и бронхов, что проявляется типичной картиной острого респираторного заболевания, а в дальнейшем — поражением печени с развитием паренхиматозной желтухи. Проникновение вируса в клетку сопровождается его захватом лизосомой с разрушением его белковой оболочки, после чего из аминокислот клетки начинается сборка белков по программе вирусной РНК. Эти белки, встраиваясь в цитолемму, образуют в ней патологические поры, через которые в клетку начинают поступать избыточные Na+ и вода. Это ведет к баллонной дистрофии и некрозу клетки. В ответ на это в дольках появляется лимфоцитарная иммунная реакция.
Для вируса гепатита В в равной степени характерно проникновение его в организм парентерально (при переливании зараженной крови и инъекциях нестерильными шприцами) и прИ половых контактах. Попадание вируса в клетку и раз-лущение в лизосоме его белковой оболочки сопровождается выходом в цитоплазму вирусной ДНК и синтезом патологи-ческих белков LSP (liver specific protein). Эти белки вместе с сердцевинным антигеном HBcAg вируса делают клетку чужеродной в антигенном отношении. Антигенпрезентирующие макрофаги способствуют превращению В-лимфоцитов в плазматические клетки и выработке последними антител IgG против данных антигенов. На поверхности гепатоцита образуется иммунный комплекс из антигена, антитела и фракции комплемента СЗЬ. В дальнейшем события могут развиваться по двум вариантам: «очень плохо» и «плохо». В первом случае активация каскада комплемента приводит к образованию в составе иммунного комплекса фракции С9. Такой комплекс называется мембраноатакующим. Происходит массивный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов. Клинически это обозначается как молниеносная форма гепатита В, а морфологически — как острая желтая токсическая дистрофия печени (исторически сложившееся обозначение, не соответствующее сущности патологического процесса). Если смерть не наступает в ближайшие сутки-двое, то в участках опустошения паренхимы возникают обширные кровоизлияния — такие изменения обозначаются как подострая красная токсическая дистрофия печени.
При втором варианте, наблюдающемся в большинстве случаев, каскад комплемента в силу неясных причин не запускается. В этом случае происходит постепенное уничтожение Т-киллерами промаркированных антителами пораженных вирусом гепатоцитов. Это сопровождается лимфоцитарной инфильтрацией перипортальной соединительной ткани со сползанием инфильтрата в паренхиму, ступенчатыми некрозами гепатоцитов с разрастанием на месте погибших клеток соединительной ткани. То есть с морфологической точки зрения эта форма гепатита В является первично хронической с тенденцией к формированию цирроза печени.
Патогенез гепатита С (бывший гепатит «ни А, ни В» с парентеральным путем заражения) аналогичен патогенезу гепатита В с той лишь разницей, что молниеносных форм с Массивными некрозами печени при этом заболевании не бывает. Имеются данные об участии вирусов гепатита В и С в Ряде внепеченочных заболеваний.
Вирус гепатита D сам по себе заболевания не вызывает, а Встречается в сочетании с гепатитом В.
Гепатит Е (бывший гепатит «ни А, ни В» с энтеральным пУтем заражения) возникает при алиментарном инфицирова
54
55
нии, сходен с гепатитом А, но протекает легче, почти бед некрозов гепатоцитов.
В отношении гепатитов F и G считается, что они подобно гепатитам В и С передаются парентеральным путем, однако детали патогенеза этих заболеваний неизвестны.
Макроскопическая картина. При молниеносных формах гепатита В печень имеет соответственно желтую или желтую с красным крапом окраску, уменьшена в размерах, масса ее снижена до 1000—1100 г.
При всех остальных формах гепатитов печень умеренно увеличена в размерах, капсула ее напряжена.
Микроскопическая картина. Для гепатита А характерны:
—	умеренная лимфоцитарная инфильтрация в портальных трактах;
—	баллонная дистрофия гепатоцитов;
—	моноцеллюлярные некрозы гепатоцитов;
—	набухание звездчатых ретикулоэндотелиоцитов;
—	тельца Каунсильмена (гематоксифильные внеклеточные включения — продукт некроза гепатоцитов).
При молниеносной форме гепатита В наблюдается некроз гепатоцитов без лимфоцитарной реакции или некроз с массивными кровоизлияниями.
Для остальных форм гепатита В характерны:
—	лимфоцитарная инфильтрация в портальных трактах;
—	сползание инфильтрата в паренхиму (при активной форме);
—	разрушение инфильтратом пограничной пластинки (при активной форме);
—	ступенчатые некрозы гепатоцитов;
—	тельца Каунсильмена;
—	наличие «матовостекловидных» гепатоцитов.
Гепатит С — то же, что и гепатит В, плюс формирование лимфоидных фолликулов в перипортальной соединительной ткани.
При гепатите Е отмечается умеренная перипортальная лимфоцитарная инфильтрация, отсутствие некрозов.
Клинические проявления и осложнения. Основным проявлением всех видов вирусных гепатитов является паренхиматозная желтуха с повышением содержания в крови обеих фракций билирубина, активности АЛТ и ACT. Характерна выраженная астенизация. При молниеносных формах и в финале хронических форм развивается картина печеночной недостаточности: проявляющейся гипопротеинемией, гипо-альбуминемией, гипопротромбинемией, гипокоагуляцией с геморрагическим синдромом, печеночной энцефалопатией (гепатаргией) с исходом в кому.
Непосредственные причины смерти. Печеночная недостаточность.
Тема 24. Цирроз печени
Определение. Цирроз печени — хроническое заболевание, характеризующееся замещением части паренхимы соединительной тканью и изменением внутрипортальной гемоцирку-лядии. Развивающийся в ряде случаев хронического венозного застоя так называемый сердечный фиброз к циррозам не относится.
Встречаемость. Заболеваемость достигает в отдельных странах 27 на 100 тыс. населения, смертность колеблется от 3 9 до 34,7 на 100 тыс. Среди больных мужчин в 2 раза больше, чем женщин.
Классификация. По этиологии различают циррозы:
____вследствие хронического вирусного гепатита В или С, — вследствие хронического алкогольного гепатита, — вследствие хронического холестаза (билиарный цирроз). В зависимости от размеров печени выделяют гипертрофический и атрофический циррозы, в зависимости от диаметра узлов — мелкоузловой, крупноузловой и смешанноузловой.
Этиология и патогенез. Развитие цирроза в большинстве случаев связано с некрозом гепатоцитов в условиях хронического гепатита с замещением печеночной паренхимы соединительной тканью. Одновременно идет регенерация, что сопровождается образованием узлов. Поскольку ступенчатые некрозы гепатоцитов развиваются главным образом перипор-тально, то и соединительная ткань пролиферирует преимущественно здесь, образуя портопортальные и портоцентральные мостики. Последнее сопровождается образованием ложных долек, то есть отграниченных участков паренхимы без центральной вены. Более существенным, однако, является внут-ридольковый фиброз. Находящиеся в пространствах Диссе перициты (липоциты, клетки Ито), в норме накапливающие витамин А, в условиях хронической лимфоцитарной иммунной реакции под действием биологически активных веществ приобретают фенотип фибробластов и начинают синтезировать коллаген. Откладываясь в пространствах Диссе, последний обусловливает капилляризацию синусоидов, то есть появление у них до этого отсутствовавшей базальной мембраны, что сопровождается нарушением доставки к гепатоцитам веществ, подлежащих детоксикации.
При первичном билиарном циррозе механизм его формирования неясен. Гипотетически его объясняют вирусным поражением эпителия проточков. Вторичный билиарный цирроз связан с хроническим холестазом при стриктурах общего Желчного протока и других препятствиях для оттока желчи.
По мере нарастания явлений цирроза возникает наруше-нИе тока через печень крови, поступающей по воротной вене, 11 развитие портальной гипертензии. Последняя сопровож
56
57
дается открытием внутри- и внепеченочных портокавальных анастомозов и связанным с этим поступлением в системный кровоток, минуя печень, индола, фенола, скатола и других токсичных веществ. Увеличение селезенки (спленомегалия) может сопровождаться усилением ее функции (гипер-спленизм), что проявляется нарушением свертываемости крови за счет тромбоцитопении, а также лейкопенией, анемией. Часть тканевой жидкости при нарушении ее оттока в систему воротной вены накапливается в полости брюшины (асцит), другая часть теряется со стулом, что ведет к гипоальбумине-мии. Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка может осложняться их разрывом, что в условиях гипокоагуляции ведет к массивным, зачастую смертельным кровотечениям.
Макроскопическая картина. Печень обычно несколько уменьшена, реже увеличена в размерах, уплотнена, имеет бугристую поверхность. Цвет с поверхности и на разрезе охряный, при билиарном циррозе — темно-оливковый. При портальной гипертензии диаметр воротной вены превышает 1,2 см, селезеночной — 0,6 см. Селезенка увеличена в 2—3 раза и более, уплотнена. В полости брюшины — транссудат. Геморроидальные вены и вены пищевода расширены. На передней брюшной стенке виден отчетливый венозный рисунок, Микроскопическая картина. Портокавальные и порто центральные септы, ложные дольки (то есть без центральной вены в середине), сплетение коллагеновыми волокнами печеночных балок. Кроме обычных гепатоцитов встречаются крупные, с большими ядрами; количество двуядерных гепатоцитов превышает 12%.
Клинические проявления и осложнения. Пальпируется уплотненный край печени. Уплотнение и узлы выявляются при УЗИ. При компьютерной томографии плотность печени оказывается уменьшенной, так как соединительная ткань содержит меньше воды, чем гепатоциты. Нередки проявления геморрагического синдрома. При портальной гипертензии отмечается увеличение живота, скопление в полости брюшины транссудата, смещение кверху нижней границы легких. Пищеводное кровотечение проявляется рвотой алой кровью и меленой. В финале заболевания наблюдается желтуха. На фоне цирроза чаще, чем без него, возникает гепатоцеллюлярный или холангиоцеллюлярный рак.
Непосредственные причины смерти.
1.	Пищеводное кровотечение.
2.	Асцит-перитонит.
3.	Хроническая сердечная недостаточность.
4.	Острая сердечная недостаточность (при лапароцентезе, быстрой эвакуации транссудата с развитием вакатной гиперемии органов брюшной полости).
Глава V
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Тема 25. Гломерулонефриты
Гломерулонефриты — болезни почек, обусловленные двусторонними повреждениями клубочков иммунными комплексами или антителами. Первичные и вторичные патологические изменения могут возникать также в капсулах клубочков, канальцах, интерстиции. Гломерулонефриты (ГН) составляют около 1 % от всех болезней терапевтического профиля.
По морфологическим особенностям и клиническому течению различают острые, быстропрогрессирующие (подострые) и хронические ГН. Возникновение того или иного вида ГН зависит от состояния иммунокомпетентной системы, интенсивности и продолжительности реакций гуморального иммунитета, особенностей антигенов и свойств иммунных комплексов, индивидуального «качества» базальных мембран клубочковых капилляров.
Болезни почек могут проявляться мочевым, нефротическим и гипертензионным синдромами.
Мочевой синдром включает в себя следующие признаки:
1) протеинурию, которая может быть умеренной (0,5— 3,5 г/сут.) и массивной (более 3,5 г/сут.), клубочковой и канальцевой; при канальцевой протеинурии потери белка не превышают 2 г/сут.
2) изменения осадка мочи — гематурию, лейкоцитурию, Цилиндрурию.
Для нефротического синдрома характерны:
— отеки,
—	массивная протеинурия,
	— гипопротеинемия,
	— диспротеинемия,
—	гиперхолестеринемия.
58
59
Острый гломерулонефрит
Определение. Острый гломерулонефрит (ОГН) — заболела, ние почек, которое характеризуется содружественным иммунокомплексным повреждением большинства почечных телец (90% и более).
Возникает через 1—3 недели после инфекционного забо. левания, чаще всего после стрептококковой инфекции.
Встречаемость. В настоящее время описывается редко, в основном у детей. В период первой мировой войны наблю-дались многотысячные эпидемии острого нефрита с благо-приятным исходом («окопный нефрит»), что свидетельствует о роли длительного переохлаждения в возникновении заболевания.
Классификация. По клиническому течению выделяют цик-лическую и латентную формы ОГН.
Этиология и патогенез. Общеизвестна роль антигенов бета-гемолитического стрептококка группы А, особенно 12-го штамма. К инфекционным болезням, провоцирующим возникновение ОГН, относят также гепатиты В и С, малярию, брюшной тиф и др. Перенесенное инфекционное заболевание обеспечивает в течение нескольких недель развитие выраженной иммунной реакции в ответ на новое поступление того же антигена. Повторное инфицирование возбудителем той же серологической группы или реактивация дремлющей инфекции, чему может способствовать, в частности, переохлаждение, вызывает вторичный иммунный ответ. Его основным отличием от первичного является быстрый и многократный рост концентрации антител (преимущественно IgG). Повторное формирование иммунных комплексов приобретает интенсивный и распространенный характер.
Почечные тельца и канальцы повреждаются иммунными комплексами (ПК), которые формируются в почках за счет первичной фиксации антигенов и последующего соединения их с антителами. ИК, образованные локально, активируют систему комплемента, что сопровождается накоплением факторов: прилипания лейкоцитов, хемотаксической активности нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов, повреждения мембран («фактор мембранной атаки») и др.
Происходит также интенсивное образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и связывание с ними СЗ компонента комплемента, благодаря чему ЦИК становятся растворимыми и выводятся с помощью макрофагов из кровотока. В условиях дефицита комплемента нерастворимые ЦИК накапливаются в мезангии, под эндотелием клубочковых капилляров.
С формированием иммунных комплексов на месте или отложением нерастворимых ЦИК связана миграция
профильных лейкоцитов и моноцитов из просветов адилляров, пролиферация мезангиоцитов и эндотелиоцитов. Эти реакции — экссудативная и пролиферативная — направлены на очищение субэпителиального пространства и мезангия, разрушение и фагоцитоз комплексов, скоплений фиб-пина и других плазменных белков. Однако выделение протеолитических ферментов нейтрофильными лейкоцитами способствует и дополнительному разрушению базальных мембран. Грубые нарушения обменных процессов в клубочках могут перерастать в некрозы, что сопровождается массивной протеинурией и гематурией. Дефекты эпителия наружной части капсул клубочков прикрываются фибрином, затем здесь накапливаются макрофаги, фибробласты, что приводит к скоплениям клеток в форме полулуний (при ОГН они немногочисленны). Сдавление клубочковых капилляров в результате экссудативной и пролиферативной реакций ведет к уменьшению клубочковой фильтрации, что сопровождается олигурией, гиперволемией, стимуляцией ренин-ангиотензи-новой системы, гипертензией. Нарушения экскреции гормонов и их метаболитов, активизация симпатоадреналовой системы усугубляют гипертензию. Отеки, характерные для заболевания, объясняются не только гиперволемией, но и
падением онкотического давления плазмы из-за значительных потерь белка.
Макроскопическая картина почек имеет особенности лишь в случаях гематурии, когда отмечается их пестрый вид с поверхности и на разрезе за счет множественных точечных очагов темно-красного цвета и темно-красных узких полосок, направленных к почечным сосочкам. Это свидетельство наличия эритроцитов в просветах капсул клубочков, просветах канальцев и собирательных трубок.
Микроскопическая картина. При ОГН изменения обнаруживаются почти во всех клубочках, что свидетельствует об одномоментном их повреждении. Характер морфологических изменений зависит от сроков, прошедших с момента начала заболевания, выраженность процесса определяет тяжесть клинического течения.
Клубочки крупные, число клеток в них увеличено в 2—3 раза по сравнению с нормой. В первые дни заболевания обнаруживаются многочисленные нейтрофильные лейкоциты — в просветах капилляров, между эндотелием и базальной мембраной, в подэпителиальном пространстве, в мезангии. Их число может достигать 50 % всех клеток клубочка. В Дальнейшем преобладающими становятся мезангиальные Клетки, признаки пролиферации отмечаются также со стороны эндотелиоцитов, реже — подоцитов. Просветы клубочковых капилляров узкие, иногда закрыты фибриновыми тРомбами. До 20% почечных телец могут иметь полулуния.
60
61
При иммуногистохимическом исследовании в клубочка^ находят ИК с IgG, IgM, СЗ компонентом комплемента. Характер отложений ИК в капсулах клубочков и по ходу ба. зальных мембран канальцев изучен недостаточно.
При электронно-микроскопическом исследованиии обнару. живают отложения плотных масс — «депозитов» (от англ, deposit — осадок) на наружной стороне базальных мембран клубочковых капилляров в виде «горбов», в меньших коли, чествах — в мезангии и под эндотелием. Базальные мем-браны неравномерной толщины, пятнистые из-за чередования разреженных и плотных участков. Подоциты крупные, число органелл увеличено, имеются многочисленные фаголизосомы. Эндотелиоциты с признаками гиперплазии органелл, набухшие. Мезангий расширен за счет увеличенного числа мезангиоцитов, наличия моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов, депозитов. При выздоровлении депозиты, нейтро-фильные лейкоциты и моноциты исчезают, число мезангиоцитов убывает.
Клинические проявления и осложнения. Наиболее четкая клиническая картина наблюдается при циклической форме заболевания после перенесенной стрептококковой инфекции. Развернутое, бурное течение характеризуется классической триадой симптомов — отеками, гипертензией с высоким диастолическим давлением, гематурией. У больных отмечаются сердцебиения, головная боль, рвота, боли в пояснице. Моча может иметь вид «мясных помоев». Лабораторные исследования выявляют гипокомплементемию, лейкоцитурию, протеинурию, гематурию, цилиндрурию. При олигурии (анурии) в крови повышено содержание креатинина, мочевины. В случае типичного течения заболевания к концу 3-й недели отеки и гипертензия исчезают. Мочевой синдром сохраняется более 2 месяцев. Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением.
Непосредственные причины смерти. При ОГН непосред ственными причинами смерти могут быть: 1) острая почечная недостаточность, 2) острая сердечная недостаточность, 3) эклампсия (нарушения микроциркуляции в головном мозге и отек, что сопровождается потерей сознания, клоническими и тоническими судорогами), 4) кровоизлияние в головной мозг.
Быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит
Определение. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БГН) — заболевание с выраженными и распространенными повреждениями аутоантителами базальных мембран почечных телец и канальцев.
Встречаемость. БГН составляет менее 1 % от всех гломе-пулонефритов. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Возраст больных 30—40 лет.
Этиология и патогенез. Предполагается роль инфекции
(но крайне редко прослеживается связь со стрептококковой), экзогенных неинфекционных антигенов. Более чем у 90 % больных не удается установить причину развития заболевания. Иммунопатологические реакции можно условно разделить на две фазы:
I. Образование или отложение гранулярных ИК на базаль-
ных мембранах клубочковых капилляров вызывает первичные повреждения мембран с изменением антигенных свойств разрушенных участков, т. е. образованием аутоантигенов. К ним вырабатываются аутоантитела, идет формирование новых ИК.
II. При фоновом состоянии — дисфункции иммунокомпе
тентной системы, неспособности ее четко различать антигены
нормальных базальных мембран и аутоантигены разрушенных базальных мембран, возникает генерализованное повреждение мембран клубочковых капилляров, капсул клубочков, базальных мембран канальцев аутоантителами.
Макроскопическая картина. Почки увеличены в размерах, что объясняется, во-первых, гипертрофией нефроцитов вследствие интенсивной реабсорбции при глубоких нарушениях фильтрации. Во-вторых, компенсаторно гипертрофируются нефроны, клубочки которых сохранились интактными. Если
в просветы капсул или канальцев не проникали эритроциты, почки с поверхности и на разрезе бледно-серые — «большая белая почка». В случаях смерти больных с гематурией на вскрытии обнаруживаются почки пестрого вида — «большая пестрая почка». На разрезах корковое вещество почек утолщено, границы пирамид четкие.
Микроскопическая картина. Основной микроскопический признак БГН —множественные (в 50—80 % почечных телец) «полулуния» — многорядные серповидные клеточные скопления на наружной поверхности капсул клубочков. Деструктивные изменения клубочковых капилляров могут достигать степени фибриноидного некроза. Пролиферация эндотелиоци-тов, мезангиоцитов соответствует повреждениям меньшей степени выраженности. В поврежденных почечных тельцах в дальнейшем возникают склеротические изменения. Нефро-Циты проксимальных канальцев увеличены в размерах, при окраске суданом-Ш в цитоплазме выявляются липиды. В просветах канальцев содержатся цилиндры, эритроциты. В Интерстиции встречаются лимфоидные инфильтраты. При иммуннофлюоресцентном исследовании обнаруживаются характерные линейные отложения IgG, а также гранулярные — IgA, IgM, СЗ комплемента.
62
63
Клинические проявления и осложнения. Начало заболевания может быть острым или постепенным. Клинц, ческая картина складывается из тяжелого нефротического синдрома, стойкой гипертензии, олигурии, нередко — макро, гематурии.
Непосредственные причины смерти. Больные умирают че. рез 6—18 месяцев от почечной недостаточности. Современные подходы к активному лечению заболевания с использованием кортикостероидов, цитостатиков, ультрафильтрации создают возможности достижения продолжительной ремиссии.
Хронические гломерулонефриты
Хронические гломерулонефриты (ХГН) — болезни почек, которые протекают вследствие асинхронных повреждений иммунными комплексами клубочков, в меньшей степени — базальных мембран их капсул и канальцев.
При ХГН первоначально патологический процесс развивается, по-видимому, в нефронах с высокой функциональной активностью, при этом повреждения в клубочках могут касаться лишь отдельных долек. В дальнейшем изменения приобретают распространенный характер. Клини-ческое течение заболевания и его прогноз зависят от общего числа поврежденных клубочков, темпа возникновения новых повреждений и их тяжести. В финале ХГН в клубочках нарастают склероз и гиалиноз, прогрессирует почечная недостаточность (т. н. фибропластический гломерулонефрит).
По характеру иммунных механизмов патогенеза и морфологическим особенностям различают мембранозный и мезангиальные ХГН.
Мембранозный гломерулонефрит
Определение. Это форма ХГН с повреждениями базальных мембран клубочковых капилляров иммунными комплексами, формирование которых происходит в почках и протекает замедленно вследствие фонового иммунодефицитного состояния и низкого уровня синтеза 1g.
Встречаемость. Эта форма составляет примерно 1,5 % от всех случаев гломерулонефритов, чаще бывает у мужчин.
Этиология и патогенез. Заболевание может возникать на фоне хронических инфекций (в том числе вирусных гепатитов В и С), опухолей. Установлена ассоциация в отношении антигенов тканевой совместимости HLA DR2, DR3. Как и при ОГН, ИК формируются на наружной поверхности базальных мембран клубочковых капилляров,
однако замедленное их образование из-за дефицита 1g сопровождается умеренной активацией системы комплемента, низким выбросом «фактора мембранной атаки». Отсюда экссудативная и пролиферативная реакции — вялые, ИК не рассасываются. Отсутствие признаков существенной пролиферации мезангиоцитов объясняют также врожденным или приобретенным дефицитом их рецепторов к Fc-фрагментам иммуноглобулинов. С течением времени количество депозитов увеличивается, промежутки между ними заполняются отростками-регенератами вещества базальных мембран. В итоге депозиты оказываются внутри утолщенной и деформированной базальной мембраны, резорбция их протекает медленно. Нарушения строения базальных мембран вызывают повышение их проницаемости. Высокая клубочковая протеинурия с годами дополняется канальцевой. Это происходит за счет вторичных дистрофических изменений нефроцитов, которые осуществляют постоянную интенсивную реабсорбцию белков.
Макроскопическая картина. В течение первых лет почки увеличены в размерах, с гладкой бледно-серой поверхностью. На разрезах отмечается утолщенное корковое вещество, четкие границы пирамид. В дальнейшем, по мере нарастания склеротических процессов в нефронах, почки уменьшаются в размерах, поверхность их становится мелкозернистой.
Микроскопическая картина. В большинстве клубочков базальные мембраны капилляров утолщены. При импрегнации срезов солями серебра можно четко видеть зубчатый ход базальных мембран за счет множественных «шипиков» — выпячиваний вещества базальных мембран кнаружи. У больных с почечной недостаточностью отмечаются клубочки со склерозированными дольками, с синехиями — сращениями долек с наружной частью капсулы.
При иммуногистохимическом исследовании в клубочках обнаруживаются диффузные отложения IgG и СЗ компонента комплемента, реже IgM и IgA.
Нефроциты проксимальных канальцев увеличены в размерах, в них признаки белково-гидропической и жировой дистрофии. В интерстиции обращают на себя внимание крупные макрофаги с пенистой цитоплазмой.
При электронной микроскопии в ранние сроки заболевания под эпителием определяются депозиты, разделенные выступами базальной мембраны в виде гребня. В последующем обширные отложения электронно-плотного материала можно видеть внутри утолщенных и резко деформированных Мембран, или же они вообще не обнаруживаются в связи с Полной резорбцией. Образование новых депозитов соответствует обострению.
64
516О6
65
Клинические проявления. Постоянным клиническим признаком является протеинурия, более чем у 70% больных нефротический синдром. Почти у половины больных — микрогематурия. Гипертензия в первые годы не характерна. 10-летняя выживаемость около 85%.
Непосредственные причины смерти.
1. Хроническая почечная недостаточность.
2. Кровоизлияние в мозг как проявление вторичной гипертензии.
Мезангиальные гломеру лонефриты
Определение. Мезангиальные гломерулонефриты — это за-болевания, связанные с асинхронными повреждениями клубочков циркулирующими иммунными комплексами.
Встречаемость. Заболевают чаще мужчины в возрасте до 40 лет.
Классификация. По клинико-морфологическим характеристикам различают следующие формы:
— мезангиально-мембранозный,
— мезангиально-пролиферативный,
— мезангиально-капиллярный (мембранозно-пролиферативный).
Этиология и патогенез. К этиологическим факторам относят бактериальные, паразитарные или вирусные инфекции, эндогенные (например, при опухолях) или экзогенные неинфекционные антигены (в т. ч. лекарственные препараты). Повреждения клубочков возникают вследствие избыточного накопления в мезангии ЦИК, а также их проникновения под эндотелий и в базальныё-мембраны капилляров. Этому может способствовать перенасыщение системы мононуклеарных фагоцитов из-за высокой концентрации ЦИК (при хронических инфекциях, опухолях и т. д.) или генетически обусловленной низкой фагоцитарной активности клеток этой системы. Причиной повышенного поступления ЦИК в мезангий могут быть нарушения почечной гемодинамики с повышением плазмотока или гидростатического давления в капиллярах. Депозиты стимулируют синтез мезангиального матрикса, пролиферацию мезангиоцитов, разрушают базальные мембраны. После резорбции депозитов из базальных мембран в последних остаются дефекты, которые заполняются мезангиальным матриксом и отростками мезангиоцитов. Базальные мембраны расщепляются, в связи с чем их ход приобретает двуконтурность. Темп и выраженность повреждений во многом зависят от свойств ЦИК — их размеров, видов 1g. Комплексы с IgM обладают низкой «нефротоксичностью», и их отложения не вызывают выраженной пролиферации
мезангиоцитов. Комплексы с IgG стимулируют не только пролиферацию мезангиоцитов, но и синтез тропоколлагена ИМИ, что приводит к быстрому фиброзированию долек клубочков.
Макроскопическая картина. В начале заболевания почки незначительно увеличены в размерах, с гладкой бледно-серой поверхностью. С течением времени нарастает нефросклероз, почки уменьшаются в размерах. Поверхность почек приобретает мелкозернистый вид — возвышаются гипертрофированные, функционирующие нефроны, западают нефроны со склерозированными клубочками и атрофированными или заместившимися соединительной тканью канальцами. На разрезах корковое вещество истончено и границы его, как и пирамид, не различаются. Это гломерулонефритический нефросклероз (вторично сморщенные почки).
Микроскопическая картина в ранние сроки повреждений клубочков варьирует от незначительного расширения мезангия за счет накопления матрикса и появления в дольках гомогенных участков (мезангиально-мембранозный ГН) до выраженного увеличения числа клеток в клубочках (мезангиально-пролиферативный и мезангиально-капиллярный ГН). Почти у половины больных с мезангиально-капиллярным ГН имеются «полулуния», но не более чем в 20 % почечных телец. При импрегнации срезов обнаруживается характерный признак — двуконтурность базальных мембран клубочковых капилляров в виде «трамвайных рельсов».
При иммуногистохимическом исследовании обнаруживаются иммуноглобулины или СЗ компонент комплемента, причем в случаях болезни Берже (варианта мезангиальнопролиферативного ГН, клинической особенностью которого является многократно повторяющаяся гематурия) находят именно IgA.
При электронной микроскопии можно видеть гранулярные депозиты в мезангии, в базальных мембранах клубочковых капилляров, под эндотелием. В мезангии — избыточное содержание матрикса. В различной степени, в зависимости от формы ГН, увеличено число мезангиоцитов, в которых прослеживаются признаки фагоцитоза ПК или синтеза тропоколлагена.
Клинические проявления и осложнения. Основной симпто-Мокомплекс, который развивается вследствие прогрессирования ГН, — это хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Возникает азотемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия. Мюжет наблюдаться вторичная подагра, связанная с отложениями в тканях области суставов мочевой кислоты, «Псевдоподагра» — отложения пирофосфата. Характерны НаРушения кислотно-щелочного состояния с развитием
66
67
метаболического ацидоза. Основным методом лечения боль, ных с ХПН является гемодиализ, который проводят с помощью аппарата «искусственная почка». Финал ХПН уремия («мочекровие»), в возникновении которой высоки^ уровень мочевины и креатинина сам по себе не имеет особого значения. К токсическим веществам относят средние мо. лекулы, фенолы, полиолы, бета-аминоизобутировую кислоту, бета-аспартатглицин и др., накопление которых происходит при снижении клубочковой фильтрации. При терминальной уремии число функционирующих нефронов менее 10%.
При уремии наблюдается серозно-фибринозный или фиб-ринозно-геморрагический перикардит, миокардит, клапан-ный эндокардит, фибринозный трахеит, очаговая асептическая фибринозная пневмония, эрозии и острые язвы желудка, фибринозный колит.
Наихудший прогноз имеет мезангиально-капиллярный ГН. Смерть в первые 3 года при нем наступает примерно у 60 % больных, у которых обнаруживаются плотные депозиты в базальных мембранах клубочковых капилляров, и у 40 % —с субэндотелиальными отложениями. При других формах мезангиального ГН 10-летняя выживаемость выше 70%.
Успешным методом лечения ХГН является пересадка почки. Различают изотрансплантацию (от однояйцевого близнеца) и аллотрансплантацию (от донора). Пересадка бывеет ортотопической, когда трансплантат помещают на место удаленной почки, и гетеротопической. В последнем случае почку от живого донора или трупа фиксируют в полости брюшины. Послеоперационный трансплантационный иммунитет подавляют иммунодепрессантами. 5-летняя выживаемость при пересадке от живого донора 85 %, от трупа — около 70%. В случаях отторжения трансплантата больные снова переводятся на лечение гемодиализом, а в 20 % производится повторная трансплантация.
Непосредственные причины смерти. Хроническая почеч пая недостаточность.
Минимальные изменения
Минимальные изменения — вариант хронического течения заболеваний почек, при которых микроскопические изменения клубочков незначительны, малоинформативны для патоморфолога. Уточнение диагноза заболевания возможно только с учетом результатов иммуногистохимического и электронно-микроскопического иследований, при этом диагностируются некоторые формы ХГН (мембранозный|
мезангиально-мембранозный, мезангиально-пролифератив-дь1Й)-
При проведении дифференциальной диагностики выявляются также первичные иммунонегативные гломерулопатии (болезнь тонких или сверхтонких мембран, гипопластическая дисплазия, липоидный нефроз), которые клинически протекают с нефротическим синдромом. В этих случаях ИК не обнаруживаются, а повышенная проницаемость клубочковых капилляров объясняется ультраструктурными особенностями: тонкими (<320 нм) и сверхтонкими (<270 нм) базальными мембранами, отсутствием эпителия на некоторых капиллярных петлях и нарушением строения базальных мембран, отсутствием малых отростков у подоцитов ряда клубочков.
Болезнь малых отростков подоцитов (липоидный нефроз) диагностируется чаще в детском возрасте. Гистологически в гипертрофированных нефроцитах проксимальных канальцев находят мелкие капли липидов, в просветах канальцев — гиалиновые цилиндры. При эволюции липоидного нефроза может развиться фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз долек клубочков юкстамедуллярной зоны. По мере прогрессирования болезни в процесс вовлекаются клубочки наружных зон коркового вещества, в их капиллярах при иммуногистохимическом исследовании находят IgG. Возможно, в таких случаях к гломерулопатии присоединяются иммунокомплексные повреждения.
Тема 26. Пиелонефрит и тубуло-интерстициальный нефрит
Определение. Пиелонефрит — воспаление слизистых оболочек почечных лоханок и чашечек с распространением на почечную паренхиму. Тубуло-интерстициальный нефрит — лимфоцитарная иммунная реакция в интерстиции почек с разрушением тубулярного эпителия.
Встречаемость. Пиелонефрит в 20 раз чаще наблюдается У женщин, чем у мужчин. У мужчин он встречается в пожилом возрасте при наличии узловой гиперплазии предстательной железы. Тубуло-интерстициальный нефрит встречается редко, главным образом как проявление лекарственного поражения почек.
Классификация. Различают острый и хронический пиелонефрит. Апостематозный пиелонефрит -— острое воспаление с образованием гнойничков под капсулой почек.
Этиология и патогенез. Этиологическим фактором пиелонефритов являются различные бактерии, реже другие микроорганизмы. Важную роль играет иммунодефицит (особенно
69
68
при сахарном диабете) и нарушение оттока мочи, в част, ности, при поражении спинного мозга, узловой гиперплазии предстательной железы, беременности. Воспаление слизистых оболочек лоханок и чашечек может сопровождаться их раз. рушением, распространением гноя вверх по канальцам с образованием гнойничков в корковом веществе. При хронц. ческом течении пиелонефрита развивается пиелонефритиче-ский нефросклероз.
Возникновение тубуло-интерстициального нефрита связано с попаданием в первичную мочу лекарственных препаратов или неких токсичных веществ. Реабсорбция этих препаратов сопровождается у некоторых людей особым метаболизмом, следствием которого оказывается экспрессия чужеродных ан-тигенов на канальцевых нефроцитах. Вокруг них в интерсти-ции формируется инфильтрат, основу которого составляют Т-киллеры, разрушающие чужеродные в антигенном отноше-нии нефроциты.
Макроскопическая картина. При остром пиелонефрите в лоханке обнаруживается жидкий гной, при апостематозном нефрите кроме того — гнойнички под капсулой. При хроническом пиелонефрите отмечается уменьшение почек, поверх-ность их становится крупнобугристой (проявление пиелонеф-ритического нефросклероза). Часто в лоханке встречаются камни.
При тубуло-интерстициальном нефрите отмечается некоторое увеличение размеров почек.
Микроскопическая картина. Для острого пиелонефрита характерно отсутствие эпителия в лоханке, густая инфильтрация слизистой оболочки нейтрофильными лейкоцитами, скопление этих лейкоцитов в просвете части канальцев, очаговая лимфоцитарно-нейтрофильная инфильтрация в интер-стиции вокруг канальцев; при апостематозном пиелонефрите кроме того в корковом веществе отмечаются очаги деструкции, заполненные многочисленными нейтрофильными лейкоцитами.
Хронический пиелонефрит проявляется диффузной или диффузно-очаговой лимфоидной инфильтрацией в корковом или мозговом веществе, очаговым разрастанием соединительной ткани со склерозом клубочков, утолщением капсул отдельных клубочков за счет разрастания соединительной ткани, белковыми цилиндрами в канальцах.
При тубуло-интерстициальном нефрите наблюдаются очаговые муфтообразные лимфоцитарные инфильтраты, в которых структура эпителия канальцев практически не прослеживается.
Клинические проявления и осложнения. Острый пиелонефрит проявляется болями в пояснице, лихорадкой, пиурией-Апостематозный пиелонефрит может осложняться паранеф
ритом и перитонитом. Для хронического пиелонефрита характерна артериальная гипертензия, лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, анемия (из-за того, что разрушающийся эпителий вырабатывает меньше эритропоэтина). На УЗИ — уменьшение почек, возможно наличие в них камней.
Непосредственные причины смерти.
1.	Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз.
2.	Гипертонический криз.
3.	Хроническая почечная недостаточность.
Тема 27. Острая почечная недостаточность
Определение. Острая почечная недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек и частичной или полной неспособностью их удалять из организма воду и токсичные азотистые вещества.
Встречаемость. У больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами этот синдром встречается очень часто. Реже он наблюдается в терапевтических стационарах при отравлениях и у инфекционных больных.
Классификация. Принято различать преренальную, ренальную и постренальную острую почечную недостаточность и с клинической точки зрения это оправдано, хотя с терминологических позиций — это бессмыслица, поскольку первая и третья формы, по сути, не относятся к недостаточности функции самих почек, а связаны с недостаточным их кровоснабжением и с нарушением отведения от них мочи.
Этиология и патогенез. Комплекс изменений в почках при острой почечной недостаточности принято обозначать как обструктивную нефропатию. Ключевым моментом патогенеза этого синдрома является не нарушение кровотока в клубочках, а дистрофические и некробиотические изменения эпителия проксимальных канальцев, ведущие к его десквамации. Факторы, способные вызывать такие изменения, весьма разнообразны: гипоксия различного генеза, токсическое или микробное поражение эпителия. Открепление поврежденных клеток (десквамация) от базальной мембраны вызывает их скопление в дистальных отделах канальцев, гДе они превращаются в цилиндры, препятствующие оттоку мочи. Для того чтобы в клубочке осуществлялась фильтрация, необходим градиент давления в капиллярах и просвете боуменовой капсулы не менее 30 мм рт. ст. Как только за счет «подпора» неоттекающей мочи этот градиент становится меньше указанного, фильтрация в клубочке прекращается. Это явление развивается не во всех клубочках одновременно — именно поэтому сначала возникает олигурия, а затем УЖе — анурия. Нарушение выделения мочи ведет к уремии.
70
71
Концепция о роли шунтирования кровотока в юкстаме-дуллярном слое представляет лишь исторический интерес и в современных исследованиях подтверждения не нашла (Юзвинкевич А. К., 1990; Повзун С. А., 1994).
Макроскопическая картина. Характерных изменений в почках нет. При развитии уремии отмечается налет фибрина на слизистых и серозных оболочках, фибринозная пневмония.
Микроскопическая картина. Эпителий проксимальных канальцев набухший, с зернистой дистрофией, часть клеток не содержит ядер, часть — откреплена от базальной мембраны. Гирлянды таких клеток встречаются в просветах дистальных канальцев, здесь же — белковые цилиндры, обтурирующие просвет канальцев. Капсулы клубочков увеличены в диаметре, в просвете части клубочков — белковые эозинофильные массы, капиллярные петли полуспавшиеся, хотя кровоток в них сохранен.
Клинические проявления и осложнения. Острая почечная недостаточность проявляется уменьшением объема выделяемой мочи вплоть до полного прекращения мочевыделения, нарастанием в крови концентрации остаточного азота, мочевины, креатинина. Уремия клинически сопровождается шумом трения плевры и перикарда, обусловленными фибринозным плевритом и перикардитом.
Непосредственные причины смерти. Поскольку при гипоксии, отравлениях, инфекционных заболеваниях страдают далеко не только почки, но и другие органы, острая почечная недостаточность оказывается непосредственной причиной смерти в гораздо меньшем проценте случаев, чем это принято считать.
Глава VI
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ
Тема 28. Постгеморрагические анемии
Определение. Анемия — это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания в крови эритроцитов менее 4,5 х 1012/л у мужчин и менее 4,0 х 10 2/л у женщин или снижением содержания гемоглобина. Постгеморрагические анемии — результат острой или хронической кровопотери.
Встречаемость. Постгеморрагические анемии, особенно хронические, явление весьма частое, особенно у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями, больных геморроем и язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки.
Классификация. Различают острую и хроническую постгеморрагическую анемию.
Этиология и патогенез. Острая постгеморрагическая анемия возникает при невосполненной должным образом одномоментной массивной кровопотере, чаще всего развивающейся при ранениях, операциях, язвенных кровотечениях, кровотечениях из варикозно измененных вен пищевода, при родах и т. д. В связи со снижением концентрации гемоглобина в крови страдает снабжение тканей кислородом, что особенно опасно при атеросклерозе коронарных артерий, при котором оксигенация миокарда и так редуцирована.
В условиях хронической кровопотери наличие хронической гипоксии сопровождается жировой дистрофией и склерозом в тканях, что наиболее неблагоприятно отражается на состоянии миокарда. В ответ на хроническую гипоксию в организме компенсаторно расширяется плацдарм кроветворения в виде замещения жирового костного мозга красным и Появления очагов экстрамедуллярного эритропоэза в печени, селезенке, лимфатических узлах, реже в других тканях, то есть там, где в эмбриональном периоде кроветворение существует в норме.
73
Макроскопическая картина. Как для острой, так и дд^ хронической постгеморрагической анемии характерна блед. ность кожи, слизистых оболочек, легких и других органов. При хронической анемии кроме того в диафизах трубчатых костей желтый костный мозг сплошь или в виде островков замещен красным костным мозгом. Селезенка, печень, ино. гда и лимфатические узлы увеличены. Сердце может иметь вид «тигрового» за счет жировой дистрофии, миокард на раз. резе тусклый, глинистый.
Микроскопическая картина. При острой постгеморрагц. ческой анемии изменения в тканях ограничиваются зернис-той дистрофией. При хронической анемии в миокарде выявляется жировая дистрофия, очаговое разрастание соедини-тельной ткани преимущественно вокруг сосудов. В диафизах трубчатых костей, в селезенке, в печени, в лимфатических узлах — очаги эритропоэза. В губчатой кости соотношение жировой и кроветворной ткани изменено в пользу последней.
Клинические проявления и осложнения. В анализе крови — снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Больных беспокоит общая слабость, они вялы и апатичны. При аускультации отмечается глухость сердечных тонов, на ЭКГ регистрируются нарушения ритма. Наблюдается усиление п учащение приступов стенокардии.
Непосредственные причины смерти. Больные умирают от острой сердечной недостаточности.
Тема 29. Гемолитические анемии
Определение. Гемолитические анемии — анемии, развивающиеся вследствие патологического разрушения эритроцитов.
Встречаемость. Эти анемии — наиболее редкие из всех анемий.
Классификация. Гемолиз может быть острым или хроническим.
Патологическое разрушение эритроцитов может развиваться под воздействием:
—	иммунных факторов (аутоиммунная гемолитическая анемия, резус-конфликт, гемотрансфузионный конфликт);
—	термических факторов (анемия у обожженных или после глубокого переохлаждения);
—	токсических факторов (анемии при отравлениях уксусной эссенцией, укусах змей);
—	механических факторов (анемии при хроническом гемодиализе, анемии у больных с искусственными сердечными клапанами, механически разрушающими эритроциты);
—	инфекционных факторов (анемии при малярии, лептоспирозе, сепсисе);
— аномалии развития эритроцитов (серповидноклеточная анемия, микросфероцитарная анемия, снижение осмотической стойкости эритроцитов из-за дефицита глюкоза-6-дегид-рогеназы и др.);
— гиперфункции селезенки, встречающейся при спленомегалии.
Этиология и патогенез. Острый гемолиз помимо малокровия проявляется также гемолитической желтухой и острой почечной недостаточностью, связанной с обтурацией нефронов цилиндрами, содержащими гемоглобин. Как при остром, так и при хроническом гемолизе развивается общий гемосидероз. При хроническом гемолизе расширяется плацдарм кроветворения, хотя в меньшей степени по сравнению с хронической кровопотерей.
Макроскопическая картина. Кожа, слизистые, серозные оболочки, легкие выглядят желтоватыми за счет наличия в тканях несвязанного билирубина (надпеченочная желтуха). Печень, селезенка, почки, костный мозг выглядят бурыми за счет гемосидероза.
Микроскопическая картина. Отложения гемосидерина в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах и гепатоцитах, в макрофагах селезенки, костного мозга, эпителии проксимальных канальцев почек. В просвете дистальных канальцев почек встречаются пигментные гемоглобиновые цилиндры.
Клинические проявления и осложнения. Эпизоды гемолиза сопровождаются повышением температуры, слабостью, иногда выделением розовой мочи, картиной острой почечной недостаточности. При микроскопии осадка мочи выявляются пигментные цилиндры и эпителимальные клетки с гемосидерином.
Непосредственные причины смерти. Если больные умирают, то не от анемии, а от острой почечной недостаточности, связанной с гемолизом.
Тема 30. Гипопластические анемии
Определение. Гипопластические анемии — заболевания, характеризующиеся малокровием, связанным с недостаточностью кроветворения.
Встречаемость. По своей частоте эти анемии конкурируют с хронической постгеморрагической анемией.
Классификация. В зависимости от факторов, вызывающих нарушение кроветворения, различают гипопластические анемии:
1)	вследствие недостаточной стимуляции гемопоэза (сниженное содержание в крови эритропоэтина при нефросклеро-зе и атрофии канальцевого эпителия);
74
75
2)	вследствие недостатка пластических материалов для гемопоэза:
— В12/фолиеводефицитная анемия;
—	железодефицитная анемия;
—	анемия при белковом голодании и истощении;
3)	вследствие угнетения гемопоэза под действием экзогенных и эндогенных факторов:
—	ионизирующего излучения;
— СВЧ-поля;
—	токсичных веществ (бензол, ксилол и т. п.);
—	цитостатических лекарственных препаратов, в том числе некоторых антибиотиков;
—	высоких концентраций интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей/кахектина при тяжелых инфекционных поражениях и злокачественных опухолях;
4)	вследствие вытеснения костного мозга опухолевой или костной (при остеомиелосклерозе) тканью.
Этиология и патогенез. В норме эпителий почечных канальцев, синтезируя и выделяя в кровь эритропоэтин, регулирует эритропоэз в зависимости от содержания кислорода в крови. При хронических поражениях почек общая масса канальцевого эпителия снижается, что сопровождается малокровием, которое не может быть устранено иначе, как введением в организм рекомбинантного эритропоэтина. Необходимый для эритро- и гемопоэза в целом витамин В12 синтезируется в организме и поступает в него с пищей вместе с фолиевой кислотой. Витамин В]2 может всосаться в подвздошной кишке только в виде комплекса с внутренним фактором Касла, который вырабатывается в главных железах в теле желудка. Недостаток этого витамина в организме может быть связан либо с недостатком его в пище (например, вегетарианской), либо с недостатком фактора Касла при гастрэктомии или хроническом гастрите типа А, либо с нарушением всасывания комплексов «витамин В12 — фактор Касла» в подвздошной кишке при ее резекции.
Дефицит железа в организме возникает при голодании, хронической кровопотере, а также при резекции желудка с выключением 12-перстной и верхнего отдела тощей кишки, где происходит всасывание железа, при гельминтозах.
Эритропоэз может угнетаться при воздействии не только экзогенных, но и эндогенных факторов. Поскольку при инфекционных заболеваниях и злокачественных опухолях в крови появляются в больших количествах антигенные вещества, это сопровождается их фагоцитозом макрофагами и выработкой последними интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей/кахектина, которые в малых концентрациях стимулируют эритропоэз, а в больших угнетают.
Анемии вследствие вытеснения костного мозга развиваются при первичных злокачественных опухолях костного мозга (лейкозы, миеломная болезнь и др.) или при множественных летастазах в костях других злокачественных опухолей. При остеомиелосклерозе костномозговой канал заполняется разрастающейся фиброзной и костной тканью, что приводит к резкому уменьшению плацдарма кроветворения.
Макроскопическая картина. Органы и слизистые оболочки имеют бледную окраску. Может отмечаться картина «тигрового сердца».
При В12-дефицитной анемии печень, селезенка, почки, костный мозг могут приобретать буроватый оттенок, поскольку в условиях дефицита витамина В]2 развивается макроцитарный тип эритропоэза и такие крупные, имеющие овоидную форму эритроциты быстрее разрушаются, чем нормальные, что сопровождается гемосидерозом внутренних органов.
Микроскопическая картина. В костном мозге увеличено количество жировых клеток и уменьшен объем кроветворной ткани. В последней доля эритроцитарного ростка также уменьшена. В кардиомиоцитах видны жировые вакуоли. При В]2-дефицитной анемии в звездчатых ретикулоэндотелиоци-тах, гепатоцитах, макрофагах селезенки, костного мозга, в эпителии проксимальных канальцев встречаются отложения гемосидерина.
Клинические проявления и осложнения. Хроническая гипопластическая анемия сопровождается бледностью кожи и слизистых оболочек, слабостью, глухостью сердечных тонов, диффузными изменениям:! на ЭКГ. В анализе крови — снижение количества эритроцитов и/или гемоглобина, при В12-дефицитной анемии — также снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов, поскольку страдает не только эритроцитарный росток. Тромбоцитопения при этом виде анемии проявляется геморрагическим синдромом.
Непосредственные причины смерти. Смерть от анемии обычно связана с нарастающей сердечной недостаточностью на фоне предсуществовавшего атеросклеротического сужения венечных артерий. При В12-дефицитной анемии непосредственной причиной смерти может послужить кровоизлияние в мозг как проявление геморрагического синдрома.
Тема 31. Лейкозы
Определение. Лейкозы — это системные злокачественные опухолевые поражения кроветворной ткани, характеризующиеся отсутствием солидного опухолевого узла и циркуляцией в крови опухолевых клеток.
76
77
Встречаемость. Заболеваемость на территории СНГ составляет около 4,5 на 100 тыс. населения.
Классификация. Различают:
1) миелолейкозы,
2) лимфолейкозы.
Опухолевые клетки напоминают клетки-предшественники зрелой кроветворной ткани. По преобладанию таких клеток в опухолевой популяции лейкозы обозначают как, например,
— миелобластный,
— промиелоцитарный,
— миелоцитарный.
Лейкозы могут быть острыми и хроническими. Острые лейкозы всегда бластные.
Этиология и патогенез. Прослежено четкое влияние ионизирующего излучения на развитие лейкозов. В отношении хронического миелолейкоза доказана наследственная природа опухолевого поражения — наличие у 95 % больных так называемой филадельфийской хромосомы. Основным для всех лейкозов является тяжелое угнетение иммунитета, геморрагический синдром, связанный с тромбоцитопенией, и анемия.
Макроскопическая картина. При миелолейкозах в первую очередь поражается костный мозг, при лимфолейкозах — лимфоидные органы. При миелолейкозах жировой костный мозг трубчатых костей замещен опухолевой тканью и выглядит красным. Красный сочный вид имеют на распиле тела позвонков, другие губчатые кости. Печень и селезенка увеличены за счет наличия в них опухолевой инфильтрации и очагов экстрамедуллярного кроветворения, при этом масса селезенки может достигать нескольких килограммов. В слизистых и серозных оболочках, в коже часто встречаются петехиальные кровоизлияния. Нередки обширные гематомы в местах инъекций и катетеризации сосудов.
При лимфолейкозах различные лимфатические узлы уве личены, спаяны в пакеты, увеличены печень и селезенка Костный мозг макроскопически не изменен, проявления геморрагического синдрома нехарактерны.
Микроскопическая картина. При миелолейкозах жировой и кроветворный костный мозг вытеснены опухолевой тканью, при этом в случае острого миелолейкоза преобладают клетки типа миелобластов. В макрофагах нередко видны глыбки гемосидерина (гемосидероз связан с частыми переливаниями крови и ускоренным гемолизом донорских эритроцитов). В печени и селезенке — диффузные лейкозные инфильтраты и очажки экстрамедуллярного кроветворения. Такие же инфильтраты непостоянно встречаются в легких, коже, некоторых других органах.
При лимфолейкозах в лимфатических узлах их нормальный рисунок стерт: имеется монотонная картина за счет
диффузного разрастания опухолевых клеток. В печени, в Отличие от миелолейкоза, опухолевая инфильтрация носит очаговый характер. В селезенке за счет опухолевой инфиль-^рации граница между белой и красной пульпой становится неразличимой. В костном мозге, несмотря на опухолевую Инфильтрацию, сохраняются участки нормального кроветворения.
Клинические проявления и осложнения. Основным проявлением миелолейкозов является анемия, характерными (усложнениями — кровотечения и кровоизлияния, пневмония, пиелонефрит, сепсис. В анализе крови — большое количество лейкоцитов (опухолевых).
; Лимфолейкозы помимо изменения формулы крови проявляют себя инфекционными осложнениями.
Непосредственные причины смерти.
. 1. Анемия.
„ 2. Кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы.
3.	Острая пневмония.
4.	Сепсис.
5.	Вторичный или послепервичный туберкулез.
Тема 32. Миеломная болезнь
Определение. Миеломная болезнь (плазмацитома) — локальное или распространенное опухолевое заболевание с пролиферацией клеток, напоминающих плазматические.
Встречаемость. Заболеваемость составляет 1—3 на 100 тыс. населения.
Классификация. Различают:
1)	солитарную миелому (одиночный узел),
2)	диффузную форму,
3)	диффузно-узловую форму,
4)	множественно-узловую форму.
В 25 % случаев миеломные клетки выявляются в крови. При значительном их количестве выделяют особую форму — плазмоклеточный лейкоз.
Этиология и патогенез. Патогенное воздействие миеломы На организм заключается в выработке опухолевыми плазматическими клетками патологических белков — парапротеи-Нов, что резко увеличивает вязкость крови, в разрушении Костей и связанными с этим гиперкальциемией и гиперфосфатемией, инфильтрации парапротеинами интерстиция почек с развитием нефросклероза и уремии.
Макроскопическая картина. Характерным является наличие мягкотканных опухолевых узлов четкой шаровидной Формы в костях, из-за чего плоские кости (особенно кости
79
78
черепа) выглядят как бы пробитыми пробойником. Нередк^ деструкция и компрессионные переломы тел позвонков, Остеопороз проявляется в том, что ребра гнутся, как картон а все кости режутся ножом или легко распиливаются. Жир<х вой костный мозг замещен разрастаниями опухолевых кле. ток, за счет чего выглядит красным. Почки сморщены имеют бугристую поверхность — «миеломная почка».
Микроскопическая картина. В костном мозге — разрас. тания опухолевых клеток типа плазматических, рассасыва. ние костных балок за счет активации опухолевыми клетками остеокластов. Очаговые инфильтраты из таких же клеток могут встречаться практически во всех органах. В почке отмечается разрастание соединительной ткани. В первую очередь в почке, а также в других органах могут выявляться признаки амилоидоза (парапротеины играют роль белкового компонента амилоида).
Клинические проявления и осложнения. Гиперпротеинемия составляет 8—10 г/л, достигая иногда 20 г/л. За счет этого СОЭ ускоряется до 100 мм в час и более. За счет высокой вязкости крови развивается гиперкоагуляционный синдром с тромбозами и тромбоэмболией. С повышенной вязкостью и нарушением гемоциркуляции связано и нередкое развитие так называемой парапротеинемической комы. Весьма характерны боли в костях, наличие в крови парапротеинов и появление в моче специфического парапротеина — белка Бенс — Джонса. Практически всегда имеются признаки хронической почечной недостаточности в виде повышения содержания в крови мочевины и остаточного азота.
Непосредственные причины смерти.
1.	Уремия.
2.	Острая пневмония.
3.	Сердечная недостаточность.
4.	Парапротеинемическая кома.
5.	Тромбоэмболия легочной артерии.
6.	Инфаркт миокарда.
7.	Ишемический инсульт.
8.	Гангрена кишечника.
Тема 33. Лимфомы
Определение. Лимфомы — регионарные злокачественные опухоли из лимфоидной ткани без циркуляции опухолевых клеток в крови.
Встречаемость. Точных данных о частоте лимфом нет.
Классификация. Лимфомы — это лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.
80
. В зависимости от микроскопического строения опухоле-дЫХ узлов различают варианты лимфогранулематоза:
1)	с лимфоидным преобладанием;
2)	смешанноклеточный вариант;
3)	с лимфоидным подавлением;
4)	нодулярный склероз.
Считается, что первые три варианта могут быть стадиями опухолевого процесса. Неходжкинские лимфомы бывают Т-клеточными и В-клеточными. На каждый вновь зарегистрированный случай лимфогранулематоза приходится пять случаев неходжкинских лимфом.
Лимфомы могут возникать практически во всех органах, однако чаще всего они поражают лимфатические узлы, в первую очередь шейные и медиастинальные, и селезенку.
Этиология и патогенез. Прослежено, что в организме больных лимфомами паразитируют вирусы, в частности вирус Эпстайн — Барр, однако непосредственная роль вирусов в развитии лимфом не доказана, за исключением развития В-клеточных лимфом при СПИДе. Лимфомы за счет постоянной антигенной стимуляции организма вызывают лихорадку и опухолевую кахексию.
Макроскопическая картина. Характерны резко увеличенные лимфатические узлы, образующие иногда конгломераты. Селезенка при лимфомах, особенно при лимфогранулематозе, обозначается как «порфирная» (порфир — разновидность гранита): на красном фоне видны серые опухолевые узлы диаметром до 0,5 до 1,5 см и более. Нередко в опухолевых узлах можно видеть некроз.
Микроскопическая картина. В лимфатических узлах при лимфомах, за исключением фолликулярной лимфомы, нормальный рисунок узлов отсутствует за счет замещения обычной лимфоидной ткани опухолевой. При неходжкинских лимфомах опухолевые очаги состоят из различных однотипных лимфоцитоподобных клеток с примесью макрофагов. Различные гистологические варианты неходжкинских лимфом требуют различного лечения и характеризуются различным прогнозом, поэтому гистологический диагноз является решающим.
При лимфогранулематозе характерны: 1) многоядерные Клетки Березовского — Штернберга, 2) одноядерные гигантские клетки или большие клетки Ходжкина и 3) малые Клетки Ходжкина, аналогичные лимфобластам. Название вариантов с лимфоидным преобладанием и лимфоидным подавлением говорит само за себя. При смешанноклеточном варианте помимо перечисленных клеток в опухолевых узлах Много эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов, Лимфоцитов. При нодулярном склерозе выражены разрастания соединительной ткани вокруг опухолевых очагов.
6—1606
81

Клинические проявления и осложнения. Клинические про, явления лимфом неспецифичны и состоят в увеличении по, раженных лимфатических узлов, субфебрильной температуре и астении. Решающим в диагностике этих заболеваний яв. ляется биопсийное исследование пораженных лимфатических узлов. Осложняются эти опухоли инфекционными заболева-ниями, чаще всего пневмонией.
Непосредственные причины смерти.
1.	Острая пневмония.
2.	Кровоизлияния в жизненно важные органы на фоне атрофии костного мозга за счет полихимиотерапии.
3.	Послепервичный или вторичный туберкулез.
Глава VII
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ
Тема 34. Сахарный диабет
Определение. Сахарный диабет — это заболевание, сопровождающееся хронической гипергликемией, развивающееся под воздействием генетических и экзогенных факторов.
Встречаемость. Сахарным диабетом страдают от 1 до 3 % представителей различных этнических групп. Пик заболеваемости сахарным диабетом инсулинзависимого типа приходится на возраст 10—12 лет.
Классификация. Различают сахарный диабет:
— инсулинзависимый (тип I):
а)	у лиц с нормальной массой тела,
б)	с ожирением;
— инсулиннезависимый (тип II).
Кроме того, существует сахарный диабет, связанный с заболеваниями поджелудочной железы, гормональными заболеваниями, с лечением определенными лекарственными препаратами, диабет беременных и др.
Этиология и патогенез. Сахарный диабет обоих типов связан с наследственной предрасположенностью, диабет I типа, Кроме того, — с вирусными поражениями. Существование подтипа 1а связывают с дефектом противовирусного иммунитета, поэтому патогенетическим фактором является вирусная инфекция, вызывающая деструкцию бета-клеток островков Лангерганса. Считают, что вирусы оспы, Коксаки В, аденовирусы обладают тропностью к островковой ткани. Деструкция островков после вирусной инфекции подтверждается своеобразными изменениями в поджелудочной железе в виде «инсулитов», выражающихся в лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации. Диабет 16 рассматривают как проявление аутоиммунного заболевания, что подтверждается Частым его сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями.
83
В отношении сахарного диабета II типа раньше считалось что он связан с патологией рецепторов инсулинзависимых тканей при нормальном или повышенном содержании инсу. лина в крови, однако современными исследованиями эта щ. потеза не подтверждается. В настоящее время предполагают что недостаточный гипогликемический эффект биологически активного эндогенного инсулина при диабете II типа, по-видимому, обусловлен генетическим дефектом пострецептор, ного аппарата инсулинзависимых тканей.
Изменения в организме, связанные с гипергликемией, можно охарактеризовать как нейропатию, макро- и микроангиопатию.
Первая связана с нарушением метаболизма в нервной ткани и сегментарной демиелинизацией и дегенерацией аксонов и соединительных нервов. Макроангиопатия проявляется более тяжелым, чем обычно, атеросклерозом, что связано как с сопутствующей гипергликемии гиперлипидемией, так и с повышением проницаемости интимы артерий. Микроангиопатию предположительно связывают с поступлением белков плазмы крови через стенку капилляров почечных клубочков в мезангиум, что в дальнейшем сопровождается гломерулосклерозом и гиалинозом, вторичной гипертензией, диабетическим нефросклерозом.
Макроскопическая картина. Характерны тяжелые проявления атеросклероза даже у относительно молодых лиц в форме язвенного атероматоза и атерокальциноза с пристеночными и обтурирующими тромбами. При диабетическом нефросклерозе почки уменьшены в размерах, имеют мелкозернистую поверхность, корковое вещество на разрезе истончено. Печень несколько увеличена и имеет желтоватый цвет за счет жировой дистрофии.
Микроскопическая картина. В почках — склероз и гиа-линоз клубочков, стенок мелких артерий и артериол, разрастание соединительной ткани на месте атрофировавшихся почечных канальцев, отводивших мочу от гиалинизированных теперь клубочков, увеличение в размерах оставшихся клубочков. Извитость и гиалиноз отмечаются также в других артериолах, особенно в сетчатке глаза. В миокарде наблюдается гипертрофия кардиомиоцитов и мелкоочаговый кардиосклероз как проявление вторичной (нефрогенной) гипертензии, в гепатоцитах — снижение содержания гликогена и жировая дистрофия. При обработке пораженных нервных стволов осмиевой кислотой выявляется очаговое разрушение в них миелина.
Клинические проявления и осложнения. Гипергликемия сопровождается глюкозурией и полиурией (как следствие осмотического диуреза). Потеря жидкости с мочой, которая может достигать 3—6 л в сутки, вызывает внутриклеточную
84
1 Жргидратацию и жажду (полидипсию). Гиповолемия и гемо-Жонцентрация могут вести к ухудшению перфузии головного Жозга, его гипоксии и отеку, приводящим к развитию диабе-|0ческой комы. Нередко самым первым проявлением сахарного диабета является импотенция как проявление диабетической нейропатии. При компенсации диабета это явление ;роходит, но по мере прогрессирования заболевания стано-
• ится уже постоянным. Нейропатия с поражением перифери-еских и черепно-мозговых нервов может проявляться самой азличной неврологической симптоматикой. Диабетическая ргетативная кардиальная нейропатия характеризуется постоянной тахикардией, фиксированным сердечным ритмом, щогда внезапной смертью больного.
Инфекционные осложнения — фурункулез, пиелонефрит, апсис и т. п. — связаны с иммунодефицитом, который, в (Вою очередь, обусловлен повышением содержания в крови глюкокортикоидов при гипергликемии.
Некоторые тяжелые осложнения атеросклероза, такие как ангрена кишечника, гангрена нижних конечностей, наблюдаются почти исключительно при сахарном диабете. При диа-Шете также выше частота инфарктов миокарда и головного Мозга. Диабетическая энцефалопатия с нарушением памяти, |на и другими отклонениями рассматривается как следствие выраженного атеросклероза мозговых артерий. Нарушения зрения вплоть до слепоты связаны с диабетической ретинопатией и катарактой, возникающей вследствие нарушения обмена веществ в хрусталике.
Диабетическая нефропатия проявляется протеинурией, гипертензией, а в финале — хронической почечной недостаточностью с азотемией, уремией, анурией.
J Непосредственные причины смерти.
। 1. Острая пневмония, сепсис и другие инфекционные осложнения.
1 2. Инфаркт миокарда.
i 3. Ишемический инсульт.
i 4. Геморрагический инсульт.
5.	Гангрена нижних конечностей.
6.	Гангрена кишечника.
7.	Диабетическая кома.
8.	Гипогликемическая кома (при передозировке инсули На).
9.	Хроническая почечная недостаточность.
Тема 35. Диффузный токсический зоб
Определение. Диффузный токсический зоб (базедова бо--Лезнь, болезнь Грейвса) — заболевание щитовидной железы,
85
характеризующееся ее увеличением и гиперпродукцией тире. оидных гормонов.
Встречаемость. Заболеваемость составляет 30 на 100 ты. сяч населения у мужчин и 190 на 100 тыс. у женщин.
Этиология и патогенез. Заболевание связывают с генетц. ческим дефектом, обусловливающим наличие в крови таких больных аутоантител против антигенов щитовидной железы при этом в отличие от других аутоиммунных заболеваний антитела путем неизвестного пока механизма не подавляют, а стимулируют пролиферацию эндокриноцитов. Уровень тирео-тропного гормона в крови при этом состоянии не повышен, а, наоборот, понижен, что отражает адаптацию аденогипофиза к высокому уровню тиреоидных гормонов в крови.
Макроскопическая картина. Щитовидная железа диффузно увеличена и может достигать огромных размеров, изменяя конфигурацию шеи. Характерен односторонний (15 % случаев) или, чаще, двусторонний экзофтальм (пучеглазие), который связан со слизистой дегенерацией и последующим фиброзом ретробульбарной клетчатки и глазных мышц, в связи с чем экзофтальм необратим. Сердце резко увеличено в размерах с преимущественной гипертрофией левого желудочка.
Микроскопическая картина. Фолликулы щитовидной железы обычных размеров, выстланы высоким призматическим эпителием, местами образующим многорядные структуры — так называемые подушки Сандерсена. Коллоид окрашивается в светло-розовый цвет, пенистый, с множественными вакуолями резорбции. Реже железа оказывается построенной из множества мелких фолликулов с незначительным количеством коллоида в них — такие изменения обозначаются как паренхиматозный зоб. В строме железы встречаются лимфоидные инфильтраты. В миокарде — гипертрофия и жировая дистрофия кардиомиоцитов.
Клинические проявления и осложнения. Из-за повышения чувствительности кардиомиоцитов к катехоламинам и непосредственной их стимуляции тиреоидными гормонами отмечается тахикардия, артериальная гипертензия, глухость I тона сердца за счет миокардиодистрофии и акцент II тона за счет гипертензии, мерцательная и другие виды аритмий, расширение границ сердца влево. Значительное увеличение щитовидной железы может сопровождаться нарушениями дыхания. Характерны экзофтальм, патологическая потливость, тремор. Может отмечаться язвенный кератит из-за того, что веки полностью не прикрывают выбухающие глазные яблоки.
Непосредственные причины смерти.
1. Нарушения сердечного ритма.
2. Проявления вторичной гипертензии.
86
Тема 36. Гипотиреоз
Определение. Гипотиреоз — патологическое состояние, характеризующееся увеличением щитовидной железы при снижении ее функции.
Встречаемость. Заболевание встречается как эндемичное в регионах, где вода бедна йодом и поступает чаще всего из горных рек. У женщин наблюдается в пять раз чаще, чем у мужчин.
Этиология и патогенез. Гипофункция щитовидной железы может быть связана с недостатком йода в употребляемой воде И пище, с хроническим аутоиммунным тиреоидитом Хаши-мото или с недостаточной выработкой тиреотропного гормона гипофизом в связи с его некрозом или опухолевым поражением. Увеличение железы является приспособительной попыткой компенсировать недостаточную функцию структурных элементов их количеством. Снижение в крови концентрации тиреоидных гормонов ведет к снижению всех видов анаболизма, накоплению в тканях кислых мукополисахаридов, в связи с чем повышается гидрофильность тканей и в них, особенно в коже и подкожной клетчатке, развивается слизистый отек — микседема. Дефицит тиреоидных гормонов проявляется угнетением высшей нервной деятельности.
Макроскопическая картина. Щитовидная железа диффузно увеличена. Кожа утолщена, огрублена, жировая клетчатка с явлениями слизистого отека. Гипофиз нередко увеличен, что представляет собой компенсаторную реакцию с целью выработки большего количества тиреотропного гормона.
Микроскопическая картина. Фолликулы щитовидной железы обычно увеличены в размерах, выстланы уплощенным эпителием, коллоид интенсивно окрашен в розовый или сиреневый цвет, в микропрепаратах выглядит растрескавшимся. В коже — утолщение дермы за счет накопления в ней кислых мукополисахаридов, увеличения содержания коллагена. В гипофизе увеличено количество базофильных эндокриноцитов.
Клинические проявления и осложнения. Из-за понижения содержания в организме тиреоидных гормонов и снижения обменных процессов у больных отмечается астения, снижение работоспособности, сонливость днем, ухудшение памяти. Температура тела ниже обычной, больные все время зябнут и кутаются в теплую одежду. Типичны брадикардия, глухость сердечных тонов, одышка даже при незначительной физической нагрузке. Может развиваться гипотиреоидная кома.
87
Непосредственные причины смерти. Обычно сам гипотц. реоз не приводит к смерти, за исключением редких случаев смерти от гипотиреоидной комы.
Тема 37. Опухоли гипофиза
Определение. Опухоли гипофиза — это практически всегда эпителиальные опухоли его передней доли — аденогипофиза.
Встречаемость. Точных данных нет.
Классификация. В зависимости от того, из каких клеток аденогипофиза состоит опухоль, различают:
— базофильную аденому,
— эозинофильную аденому,
— хромофобную аденому.
В зависимости от гормонов, вырабатываемых опухолью, различают:
— кортикотропиному (базофильная),
— гонадотропиному (хромофобная, встречается исключительно редко),
— соматотропиному (эозинофильная),
— пролактиному (хромофобная или эозинофильная),
— тиреотропинома (базофильная),
— онкоцитому (гормонально неактивная, хромофобная).
Аденокарциномы, а также опухоли нейрогипофиза встречаются крайне редко.
Этиология и патогенез. В связи с тем что опухоли, достигая определенных размеров, давят на chiasma opticum, они проявляют себя выпадением боковых полей зрения (битемпо-ральная гемианопсия) и снижением остроты зрения. Особенности аденом связаны с гиперпродукцией ими соответствующих гормонов, а также с прекращением секреции других гормонов, вырабатываемых аденогипофизом.
Макроскопическая картина. Гипофиз увеличен в размерах, турецкое седло расширено, спинка его часто атрофирована, отсутствует, кости, образующие седло, имеют признаки остеопороза. При кортикотропиномах выявляется узловатая гиперплазия или аденомы коркового вещества надпочечников, остеопороз в костях, атрофия эндометрия, атрофия скелетных мышц, избыток жировой клетчатки на лице и туловище. Весь этот комплекс изменений называется болезнью Иценко — Кушинга (то же самое, но без аденомы гипофиза — синдромом Иценко — Кушинга).
При соматотропиномах развивается акромегалия (диспропорциональное увеличение кистей и стоп, челюстей, скуловых дуг), увеличиваются промежутки между зубами, возникает макроглоссия, увеличение внутренних органов, атрофий половых желез и эндометрия.
88
Ж Для пролактином характерно увеличение молочных желез £ мужчин — гинекомастия — и секреция молозива у лиц Кбоего пола.
* При ряде аденом гипофиза из-за того, что разрывается ось ^гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников», в большинстве случаев развивается гипокортицизм, страдает подавление пролиферации лимфоидной ткани в соответствующих органах и развивается так называемое вторичное тимико-|римфатическое состояние (Повзун С. А., 1985), проявляющееся увеличением вилочковой железы, миндалин, селезенки, лимфатических узлов.
J Микроскопическая картина. В передней доле гипофиза щаблюдается узелковое разрастание соответствующих клеток |с атрофией прочих. При кортикотропиномах отмечается расширение пучковой зоны коры надпочечников, атрофия лимфоидной ткани в селезенке и других лимфоидных органах, Щстончение костных балок; наблюдаются проявления, характерные для вторичной гипертензии (см.).
При пролактиномах в молочных железах отмечается пролиферация долек и протоков, атрофия эндометрия, половых гжелез и надпочечников.
' При соматотропиномах и тиреотропиномах отмечается гипертрофия кардиомиоцитов и мелкоочаговый кардиосклероз.
При тиреотропиномах также отмечаются изменения, связанные с вторичной гипертензией.
у Клинические проявления и осложнения. При всех адено-? мах, как уже было сказано, нередкими являются нарушения кзрения, а также проявления гипофункции половых желез Нв виде снижения либидо и потенции, аменореи, атрофии |молочных желез, роста усов и бороды у женщин и отсутствия их у мужчин, облысения, изменения распределения в ’организме жировой клетчатки. Для аденом, особенно корти-котропином и соматотропином, характерны различные рас-•’ стройства психики, преимущественно депрессивные. Кортикотропиномы кроме того проявляют себя гипертензией, ; сахарным диабетом, истончением кожи, приобретающей пергаментный вид, остеопорозом с нередкими патологическими переломами костей, снижением иммунитета в связи с высоким уровнем глюкокортикоидов в крови, что проявляется пиодермиями, пневмониями, пиелонефритами, сепсисом. Характерны также возникновение так называемых стероидных язв желудка и 12-перстной кишки (хронических и острых), прогрессирующая мышечная слабость, связанная с нарастающей атрофией скелетных мышц.
Соматотропиномы проявляются помимо увеличения конечностей и изменения черт лица огрубением голоса за счет патологического разрастания хрящей гортани, онемением Кистей и стоп и парестезиями в них, обусловленными
89
ul rtuuupuad.
Для пролактином характерен синдром персистирующей галактореи — аменореи.
Тиреотропиномы, если они первичные, сопровождаются гипертиреозом, однако в ряде случаев тиреотропиномы могут возникать вторично при гипотиреозе как попытка компенсировать и дополнительно стимулировать недостаточную секрецию тиреоидных гормонов.
Непосредственные причины смерти. При кортикотропиномах причиной смерти может быть:
1)	пневмония, сепсис и другие инфекционные осложнения-
2)	язвенные кровотечения,
3)	осложнения компрессионных переломов позвоночника связанные с остеопорозом;
4)	кровоизлияние в мозг как проявление вторичной гипертензии;
5)	самоубийство, связанное с депрессивными изменениями психики.
При соматотропиномах и тиреотропиномах причиной смерти может быть:
1)	инфаркт миокарда, связанный с неадекватностью кровоснабжения гипертрофированного сердца;
2)	острая сердечная недостаточность, обусловленная тяжелыми нарушениями ритма;
3)	хроническая сердечная недостаточность (клапанные отверстия при гипертрофии сердца увеличиваются, а сами створки или заслонки — нет);
4)	острая надпочечниковая недостаточность, проявляющаяся в виде острой сосудистой и сердечной недостаточности (атрофия надпочечников).
При пролактиномах смерть также может быть связана с острой надпочечниковой недостаточностью, хотя обычно само заболевание не смертельно.
При всех аденомах смерть также может наступать от осложнений операций на гипофизе в виде отека и дислокации головного мозга, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии.
Тема 38. Опухоли надпочечников
Определение. Опухоли надпочечников — это эпителиальные опухоли коркового и изредка — мозгового вещества.
Встречаемость. Глюкостеромы (см. ниже) у женщин встречаются в 4—5 раз чаще, чем у мужчин, андростеромами
90
розгового вещества. — феохримицит . г\,раиш: редки вырезаются злокачественные аналоги этих опухолей — аденокарциномы и злокачественные феохромоцитомы. Как аденомы, так и феохромоцитомы могут быть как односторонними, так И первично поражать оба надпочечника.
В зависимости от гормонов, выделяемых аденомами, их подразделяют:
1)	на альдостеромы (из клеток клубочковой зоны коркового вещества);
2)	на глюкостеромы (из клеток пучковой зоны);
3)	на андростеромы (из клеток сетчатой зоны);
4)	на кортикоэстромы (из клеток сетчатой зоны);
5)	на смешанные опухоли (глюкоандроэстромы и др.);
6)	на гормонально неактивные аденомы.
Этиология и патогенез. Глюкостеромы могут возникать как первично, так и вторично при кортикотропиномах в гипофизе. Остальные аденомы надпочечников всегда первичные. Изменения в организме обусловлены повышением уровня соответствующих гормонов. Избыток в крови альдостерона сопровождается реабсорбцией натрия в почках и задержкой его в организме и потерей калия. Задержка натрия сопровождается гиперволемией и повышением чувствительности сосудистой стенки к различным эндогенным прессорным факторам, что сопровождается гипертензией. Дисбаланс электролитов сопровождается нарушениями процессов деполяризации и реполяризации сердечной мышцы, полиурией, жаждой, мышечной слабостью и др. Повышенное содержание в крови андрогенов или эстрогенов проявляется соответственно вирилизацией или феминизацией. Феохромоцитомы характеризуются избыточной продукцией катехоламинов, что проявляется гипертензионными кризами и рядом других расстройств.
Макроскопическая картина. Опухоли коркового вещества надпочечников представляют собой чаще всего узлы диаметром 2—3 см желтого или желто-красного цвета, однако иногда могут достигать 20—30 см в диаметре и массы 2—3 кг. Опухоли диаметром более 5 см и массой более 100 г, как правило, злокачественные. Та же самая зависимость характерна и для опухолей мозгового вещества — феохромоцитом, представляющих собой новобразование серо-красного или бурого цвета.
Микроскопическая картина. Аденомы коркового вещества состоят, как правило, из тяжей или мелких гнезд светлых, богатых липидами клеток, среди которых могут встречаться
91
вкрапления темных клеток. Никакого параллелизма между гистологическим вариантом аденомы и видом вырабаты. ваемого ею гормона нет. Для феохромоцитом, построенные из темных клеток, характерен альвеолярный или трабеку. лярный тип строения с выраженной капиллярной сетью.
Клинические проявления и осложнения. Глюкостеромы проявляют себя синдромом Иценко — Кушинга (см. «Опухоли гипофиза»). Для альдостером характерен первичный гипер. альдостеронизм (синдром Кона) с развитием вторичной ги. пертензии, нарушениями проводимости, регистрируемыми на ЭКГ, ночной полиурией, гипохлоремическим алкалозом, пе-риодическими судорогами, параличами. При андростеромах у женщин происходит перестройка организма по мужскому типу, прекращаются месячные. У мужчин проявления опухоли могут быть незаметными, однако если она возникает в юношеском возрасте, то за счет раннего закрытия зон роста в костях больные остаются низкорослыми. Уровень андрогенов в крови и моче у них превышает норму иногда в десятки раз. При гиперэстромах характерным является двусторонняя гинекомастия, нарушение половой функции. У взрослых мужчин внешность при гиперэстромах существенно не изменяется. Гиперкатехоламинемия при феохромоцитомах на фоне нормального или повышенного артериального давления проявляется гипертензионными кризами, частота которых может колебаться от 1—2 в месяц до 12—13 в сутки, а также нарушениями проводимости, регистрируемыми на ЭКГ, и изменениями сердечной мышцы вплоть до развития некоро-нарогенных некрозов.
Непосредственные причины смерти. При глюкостеромах, как и при кортикотропиномах, больные могут умирать:
1)	от пневмонии, сепсиса и других инфекционных осложнений;
2)	от язвенных кровотечений;
3)	от осложнений компрессионных переломов позвоночника, связанных с остеопорозом;
4)	от кровоизлияний в мозг как проявлений вторичной гипертензии;
5)	от самоубийств, связанных с депрессивными изменениями психики.
При альдостеромах и феохромоцитомах смерть наступает от кровоизлияний в мозг, связанных со вторичной гипертензией.
Глава VIII
БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Тема 39. Неопухолевые заболевания молочных желез
I Определение. Неопухолевые заболевания молочных же-«ез — группа заболеваний воспалительной и дисгормональ-дой природы.
| Встречаемость. Эти заболевания отмечаются практически у каждой женщины детородного возраста, в том числе неоднократно.
. Классификация. Наиболее частыми заболеваниям молочных желез являются:
il. Острый мастит (серозный и гнойный).
2. Дисгормональная мастопатия (фиброаденоматоз).
Этиология и патогенез. Этиологическими факторами ост-ого мастита чаще всего становятся микробы, обитающие на оверхности кожи, — стафилококки, реже стрептококки, ногда — актиномицеты или грибы Candida. Заболевание озникает в период лактации при кормлении ребенка и свя-Ьано с появлением трещин соска и лактостазом. Развитие ^Воспаления в железе еще больше способствует лактостазу — ^формируется своеобразный порочный круг.
| Возникновение фиброаденоматоза связано с дисбалансом Половых гормонов в женском организме, особенно у не рожавших и не живущих регулярной половой жизнью женщин. Женщины с фиброаденоматозом представляют группу риска в отношении более частого, чем в популяции, развития У них рака молочной железы.
Макроскопическая картина. При остром серозном мастите, Чаще одностороннем, во всей железе или в каком-либо из ее Квадрантов отмечаются участки уплотнения. При надавливании на железу из соска может выделяться гной. В случае если пораженный участок подвергается гнойному расплавлению, то при пальпации этого участка отмечается флюктуция, а при разрезе — вытекание гноя из полости абсцесса, Имеющего неправильную форму.
93
Фиброаденоматоз представляет собой, как правило, множественные, реже одиночные узловатые уплотнения дна. метром от 1 до 5 см и более, которые на разрезе выглядят как очаговые разрастания белесоватой эластичной соединительной ткани, иногда с наличием в ней кист с серозным или желеобразным содержимым.
Микроскопическая картина. При остром мастите в ткани лактирующей молочной железы наблюдается отек, диффуз. ная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами или фор. мирование острых абсцессов на фоне флегмоны.
Фиброаденоматоз может существовать в нескольких гистологических вариантах:
—	фиброзный— разрастание только соединительной ткани;
—	фиброзно-протоковый — разрастание соединительной ткани и пролиферация многочисленных протоков;
—	кистозно-протоковый — эктатически расширенные протоки местами образуют кисты с белковым содержимым;
—	дольковый — разрастание дольковой ткани.
В зависимости от пролиферативной активности эпителия протоков и долек, количества митозов, образования многорядных структур, псевдососочков различают непролиферативные и пролиферативные формы фиброаденоматоза. Во втором случае необходима особенно тщательная гистологическая дифференциальная диагностика с начальными формами рака молочной железы, что в некоторых случаях представляет значительные трудности.
Клинические проявления и осложнения. Острый мастит проявляется болями в пораженной молочной железе, невозможностью кормить ею ребенка, высокой лихорадкой, выраженной общей слабостью, потерей аппетита, высоким лейкоцитозом, ускорением СОЭ. При нелеченном мастите гной может самостоятельно прорываться на поверхность с формированием гнойно-молочных свищей.
Фиброаденоматоз ничем не проявляется клинически — узелки в железе обычно обнаруживаются самой женщиной во время мытья, реже — врачом при осмотре по поводу другого заболевания.
Непосредственные причины смерти. При тяжелых неле-ченных формах гнойного мастита он сам или его осложнения в виде гнойного перикардита, абсцессов в легких или сепсиса могут привести к смерти больной. От фиброаденоматоза не умирают.
Тема 40. Опухоли молочных желез
Встречаемость. Рак молочной железы составляет в Санкт-Петербурге 24% от всех злокачественных опухолей.
Классификация. Наиболее распространенными являются фиброаденомы и раки молочной железы. Следует иметь в ви-
94
fey, что фиброаденома и фиброаденоматоз — это разные по Характеру изменения, лишь созвучные по названию.
 Этиология и патогенез. Возникновение фиброаденом, так fce как и мастопатий (фиброаденоматозов), связывают с гормональным дисбалансом, однако в отличие от фиброаденома-^оза фиброаденомы не являются фоном для развития рака, (соторый практически всегда возникает на фоне фиброадено-Цатоза. Ближайшие метастазы рака выявляются в подмышечных лимфатических узлах, отдаленные — чаще всего в костях, особенно в позвоночнике.
% Макроскопическая картина. И фиброаденомы и раки Представляют собой плотные белые узлы с той лишь разницей, что для фиброаденом характерна более четко выраженная округлая форма. При раке иногда также наблюдается с Поверхности очаговое западение (втяжение) в ткани железы, чего не бывает при доброкачественных состояниях.
i Микроскопическая картина. По гистологическому строению различают периканаликулярные и интраканаликуляр-ные фиброаденомы в зависимости от того, разрастается ли соединительная ткань вокруг протоков или сдавливает их, придавая им звездчатую форму.
Различают рак молочной железы:
1)	протоковый (неинфильтративный и инфильтративный),
2)	дольковый (неинфильтративный и инфильтративный),
3)	аденокарциному (железистый рак),
4)	солидный (когда невозможно определить связь опухолевых комплексов с протоками или дольками),
5)	недифференцированный (как правило, скиррозный, то есть с большим количеством стромы).
Неинфильтративный рак (протоковый или дольковый) это, по сути, рак in situ, то есть не прорастающий за пределы базальной мембраны протока или дольки. При инфильтративном раке прогноз намного хуже.
\ Клинические проявления и осложнения. И фиброаденома и рак на ранних стадиях себя никак не проявляют и случайно обнаруживаются женщинами во время мытья. Рак кроме того может в отдельных случаях проявляться кровянистыми Выделениями из соска, очаговым западением поверхности Железы, в запущенных случаях — ее изъязвлением. Как никакой другой рак молочной железы в далеко зашедших случаях проявляет себя сильными болями из-за метастазов и Компрессионных переломов позвонков со сдавлением нервных Корешков.
Непосредственные причины смерти. Причиной смерти Может быть:
1)	острая пневмония;
2)	истощение;
3)	прогрессирующая сердечная недостаточность.
95
Глава IX
БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Тема 41. Неопухолевые заболевания женских половых органов
Определение. Неопухолевые заболевания женских половых органов — это группа заболеваний воспалительной и дисгор-мональной природы.
Встречаемость. Практически у каждой второй женщины, особенно после 35 лет, встречаются неопухолевые заболевания половой сферы.
Классификация. Воспалительные заболевания:
1.	Вагинит (кольпит).
2.	Бартолинит (воспаление железы преддверия влагалища).
3.	Эндометрит.
4.	Сальпингит (воспаление маточной трубы).
5.	Оофорит (воспаление яичника).
Воспаление трубы и яичника обозначают как сальпинго оофорит или аднексит.
Невоспалительные заболевания:
1.	Железисто-сосочковая псевдоэрозия шейки матки.
2.	Железистая гиперплазия эндометрия.
3.	Железистый (железисто-фиброзный) полип эндометрия.
4.	Эндометриоз (генитальный и экстрагенитальный — наличие эктопичных очагов функционирующего эндометрия).
Этиология и патогенез. Кольпиты могут быть связаны как с несоблюдением личной гигиены, так и с иммунодефицитом-Они вызываются банальной микрофлорой, а также гонокок ками, хламидиями, грибами Candida. Эндометриты возникают в большинстве случаев после родов и абортов, могут осложняться аднекситом, панметритом и пельвиоперитони-том и представлять угрозу для жизни. Аднекситы могут быть вызваны как банальной микрофлорой, так и гонококками.
96
Возникновению железисто-сосочковой псевдоэрозии шей-0 матки обычно предшествует РНК-вирусное (чаще папил-эмавирусное) поражение многослойного плоского эпителия, азрастающаяся в виде сосочков соединительная ткань вмес-> многослойного плоского покрывается призматическим ттелием, подрастающим сюда из цервикального канала и бразующим в толще шейки железы. Псевдоэрозии рассмат-иваются как факультативный предрак.
Развитие железистой гиперплазии и полипов эндометрия вязано с дисбалансом в организме эстрогенов и прогестеро-ta. У таких женщин рак эндометрия возникает в 20 раз чаде, чем в популяции.
Причина эндометриоза остается невыясненной.
Макроскопическая картина. Проявления воспаления не сличаются от таковых в других органах.
1 Железисто-сосочковая псевдоэрозия имеет вид ярко-крас-joro венчика с неровными краями вокруг маточного зева.
Г При железистой гиперплазии эндометрия он выглядит не-йобычно высоким. Полип — возвышающаяся площадка или ^Образование на ножке.
Я Очаги эндометриоза, которые могут выявляться в миомет-трии (аденомиоз), придатках матки, на брюшине, в забрю-лшинном пространстве, в стенке кишки, в пупочном кольце имеют вид синюшных очажков диаметром 0,2—0,3 см, напоминающих «картофельные глазки».
► Микроскопическая картина. Картина воспаления в полочных органах не отличается от типовой.
[ При железисто-сосочковой псевдоэрозии соединительно-) тканные сосочки на поверхности матки покрыты призматическим эпителием. Такой же эпителий в новообразованных железах в шейке матки, которые нередко превращаются в так называемые наботовы кисты (ovuli Naboti), заполненные желеобразными белковыми массами.
В эндометрии при железистой его гиперплазии железы обычно не соответствуют фазе менструального цикла, могут одновременно встречаться железы, соответствующие и пролиферативной и секреторной фазам; железы тесно расположены, некоторые из них могут быть кистовидно расширенными. В железистом полипе строение желез не соответствует той фазе цикла, в которой находятся остальные железы эндометрия. Может отмечаться необычное разрастание сосудов, фиброзной ткани.
При эндометриозе вне слизистой оболочки матки встречаются отдельные железы или группы желез, образованные типичным эпителием трубно-маточного типа, окруженные или не окруженные цитогенной стромой, с наличием по периферии кровоизлияний, гемосидерина, иногда разрастаний
7-1606
97
соединительной ткани. Иногда такие железы могут приобре, тать вид мелких кист.
Клинические проявления и осложнения. Вагинит прояв. ляется чувством жжения, зудом во влагалище, зловонными выделениями, бартолинит — резким припуханием, покрасне-нием и болью в области преддверия влагалища, эндометрит — выделениями из влагалища, высокой лихорадкой ц другими выраженными признаками общей интоксикации Аднексит проявляется болями в подвздошной области, по. вышением температуры, в острых случаях — симптомами раздражения брюшины.
Железисто-сосочковые псевдоэрозии шейки матки могут проявлять себя кровомазаниями после полового акта, хотя чаще обнаруживаются лишь врачом во время профилактического осмотра женщины.
Железистые гиперплазии эндометрия и полипы проявляют себя дисфункциональными маточными кровотечениями.
Эндометриоз проявляется болями в период менструации, необычно продолжительными месячными при аденомиозе, выделениями крови при поражении кишечника или пупочного кольца. Крупные очаги эндометриоза могут пальпироваться как пседоопухоли. Экстрагенитальный эндометриоз может осложняться спаечной болезнью и вести к оперативным вмешательствам по поводу кишечной непроходимости.
Непосредственные причины смерти. При остром гнойном эндометрите причиной смерти может служить:
1)	само заболевание,
2)	перитонит,
3)	маточный сепсис,
4)	тромбоэмболия легочной артерии из тромбированных вен клетчатки малого таза.
При остром сальпингите смерть может наступить от перитонита. Другие перечисленные заболевания не смертельны.
Тема 42. Опухоли женских половых органов
Встречаемость. Лейомиомы матки (проявляющиеся или не проявляющиеся клинически) встречаются практически у каждой второй женщины после 35 лет. Рак шейки матки ежегодно вновь регистрируется у 500 тыс. женщин.
Классификация. Доброкачественные опухоли:
1)	лейомиома (фибромиома) матки;
2)	цистаденопапиллома (серозная или муцинозная) яичника;
3)	дермоид (тератома) яичника.
Злокачественные опухоли:
1)	рак шейки матки;
2)	рак эндометрия;
98
3)	цистаденокарцинома (серозная или муцинозная) яич-цка.
Следует иметь в виду, что перечисленные выше опухоли вляются наиболее частыми, истинный же спектр опухолей Сенекой половой сферы намного шире.
Этиология и патогенез. Возникновение лейомиом матки зязывают с повышенным уровнем в крови эстрогенов. Воз-икновение дермоидов и многокомпонентных тератом объяснит аномалиями закладки яичника в эмбриональном периде. Этиология цистаденопапиллом неизвестна. В отношении азвития рака шейки матки прослежена связь с наличием ирусных цервицитов и псевдоэрозий шейки, а также с влипнем некоторых производственных канцерогенов. В отно-хении других злокачественных опухолей достоверной связи с ,акими-либо факторами не установлено.
Макроскопическая картина. Лейомиомы представляют со->ой плотно-эластичные желтовато-белые узлы диаметром от ),5 до 15 сантиметров и более , которые могут располагаться !убсерозно, субмукозно, интрамурально. Иногда в узлах мо-кет отмечаться отек и ослизнение, тогда они на разрезе выглядят сероватыми. Цистаденопапиллома имеет вид крупной систы с сосочками на внутренней поверхности, заполненной ^ерозным или слизистым содержимым. Иногда опухоль представляет собой многокамерную кисту с полостями, заполнен-аыми разрастаниями, напоминающими «цветную капусту». Цермоид — это киста диаметром от 3 до 20 см и более, при зскрытии которой внутри обнаруживаются волосы, кожное зало, а при многокомпонентных тератомах кроме того — лю-5ые тканевые элементы, даже зубы.
Рак шейки матки выглядит как белесоватая с неровной юверхностью ткань, в той или иной мере разрушающая лейку. Высокий эндометрий с кровоизлияниями — характерная картина рака тела матки. Цистаденокарцинома по ви-Ху практически не отличается от цистаденопапилломы.
Микроскопическая картина. Лейомиома матки состоит из переплетающихся в различных направлениях пучков гладкомышечных волокон с большей или меньшей примесью соединительной ткани. В цистаденопапилломах стенки кист и со-юочки покрыты невысоким эпителием без признаков клеточного атипизма, продуцирующим серозную жидкость или слизь. В дермоиде встречаются все элементы кожи и ее придатков, в тератомах — любые тканевые составляющие, вплоть до глии.
Рак шейки матки — это плоскоклеточный неороговеваю-Щий или ороговевающий рак. Рак эндометрия — это почти всегда аденокарцинома. При цистаденокарциноме эпителий приобретает признаки клеточного атипизма, становится на "отдельных участках многорядным.
99
Клинические проявления и осложнения. Субмукозная лейомиома может проявлять себя маточными кровотечениями и кровомазаниями, субсерозная — болями. Крупные лейомиомы могут вызывать нарушения со стороны мочевого пузыря. Значительная часть лейомиом клинически себя не проявляет и обнаруживается лишь при профилактических осмотрах.
Цистаденопапилломы, цистаденокарциномы и дермоиды характеризуются болями в нижней части живота. Основными проявлениями рака шейки матки и эндометрия являются кровомазания и маточные кровотечения.
Непосредственные причины смерти. Как и при любых других злокачественных опухолях, при опухолях женских половых органов смерть может наступить от истощения и прогрессирующей сердечной недостаточности. Кроме того, непосредственной причиной смерти может явиться кишечная непроходимость, связанная с карциноматозом брюшины.
Тема 43. Болезни мужских половых органов
Встречаемость. Наиболее распространенным заболеванием мужских половых органов является аденоматозная гиперплазия (аденома) предстательной железы, которая в клинической или субклинической форме встречается почти у каждого мужчины после 60 лет. Нередкими также являются острые уретриты у молодых людей.
Классификация. Неопухолевые заболевания:
— уретрит,
— эпидидимит,
— орхит,
— везикулит,
—	простатит,
—	киста семенного канатика,
—	варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле).
Опухолевые и опухолеподобные заболевания:
—	рак яичка,
—	аденоматозная гиперплазия (аденома) предстательной железы,
—	рак предстательной железы.
Этиология и патогенез. Воспалительные заболевания возникают в большинстве случаев как восходящая инфекция, вызываются банальной микрофлорой или гонококками. Орхиты и эпидидимиты иногда могут быть следствием гематогенного заноса инфекции. Кисты семенного канатика формируются из остатков вольфова тела в канатике. Варикозное расширение вен канатика возникает из-за врожденных отклонений в анатомии малого таза.
100
Аденоматозная гиперплазия предстательной железы яв-этся результатом нарушения гормонального баланса в полом возрасте, сопровождается увеличением железы, вызы-ощим затруднение выделения мочи и развитие восходящей Секции — цистоуретеропиелонефрита. На фоне этой ги-эплазии может возникать рак предстательной железы, для горого характерно метастазирование в кости, особенно в
Макроскопическая картина. При уретрите из мочеиспус-;ательного канала выделяется гной. Слизистая оболочка его [абухшая, гиперемированная. Орхит и эпидидимит сопро-юждаются увеличением пораженных органов, иногда значи-'ельным. При простатите железа увеличенная, при остром юспалении на поверхность разреза выступает гной. Варикоз-[0 расширенные вены канатика представляют собой клубок [сформированных, извитых вен с колбообразными расшире-
Аденоматозная гиперплазия предстательной железы проявляется ее диффузным увеличением или, чаще, увеличением за счет узлов диаметром от 0,5 см до 3 см и более, обычно больше выраженным с одной из сторон. Мочевой пузырь при этом бывает либо растянутым с истонченной стенкой, либо, чаще, имеет утолщенную стенку с выраженным рельефом мышц за счет рабочей гипертрофии. Рак железы от ее гиперплазии визуально неотличим.
Микроскопическая картина. При уретрите эпителий во многих участках уретры слущен, слизистая оболочка и парауретральные железы густо инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами и плазматическим клетками. При хронизации процесса слизистая оболочка замещается грануляционной тканью. Острый простатит проявляется расширенными железистыми структурами и протоками, заполненными нейтрофильными лейкоцитами, иногда с разрушением эпителия и формированием микроабсцессов. В строме воспалительная инфильтрация носит диффузный характер. При хронизации процесса гладкомышечная строма оказывается в значительной степени замещенной соединительной тканью, железистые структуры подвергаются атрофии или кистовидному перерождению с отложением в них уплотненного белкового секрета, минерализация которого сопровождается развитием предстательнокаменной болезни.
Аденоматозная гиперплазия предстательной железы может существовать в форме: 1) железистой гиперплазии, 2) гиперплазии гладкомышечных клеток, 3) смешанной гиперплазии. В отдельных дольках, как и при хроническом простатите, могут встречаться фокусы плоскоклеточной метаплазии, что вовсе не означает малигнизации. На этом фоне в отдельных участках может развиваться аденокарцинома,
101
поэтому при оперативном удалении железы весь материал должен подвергаться скрупулезному гистологическому исследованию.
Клинические проявления и осложнения. Уретрит проявляется режущими болями при мочеиспускании и выделением гноя, орхит и эпидидимит — болезненной припухлостью яичка или придатка, простатит — болями, нарушением половой функции, нередко дизурическими расстройствами. При аденоматозной гиперплазии и раке предстательной железы основным проявлением являются затруднения при мочеиспускании, больной «мочится на башмак». Могут отмечаться эпизоды острой задержки мочи с перерастяжением мочевого пузыря и нарастанием явлений уремии, что требует неотложного вмешательства. Увеличение железы обнаруживается при ректальном пальцевом исследовании, а также при УЗИ и при контрастной цистографии. Рак яичка чаще всего никак себя не проявляет и выявляется у относительно молодых мужчин, когда при флюорографии или рентгенографии по какому-то другому поводу в легких обнаруживаются круглые тени метастазов, и уже после этого при тщательном осмотре больного обнаруживают первичную опухоль, которая нередко бывает мельче, чем метастазы.
Непосредственные причины смерти. При раке с метастазами умирают от пневмонии или от истощения. Пневмония часто является непосредственной причиной смерти парализованных больных с патологическим переломом позвоночника, связанным с метастазами рака предстательной железы.
Глава X
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И РИККЕТСИОЗЫ
отдель-состав-
по тя-
Тема 44. Грипп
Определение. Грипп — вызываемое вирусом гриппа острое нфекционное заболевание, сущностью которого является инофаринголяринготрахеобронхит и конъюнктивит.
Встречаемость. Заболеваемость гриппом и ОРЗ в ’ые годы превышает 20 тыс. на 100 тыс. населения, :яя более 80% всей инфекционной заболеваемости.
Классификация. Грипп классифицируют только <ести клинических проявлений.
Этиология и патогенез. Возбудителем является РНК-вирус емейства Orthomyxoviridae. Путь инфицирования — воздуш-:о-капельный. Инкубационный период составляет 2—4 дня. [опадание возбудителя на слизистую оболочку дыхательных утей сопровождается проникновением вируса в эпителиаль-:ые и эндотелиальные клетки, что проявляется их коллик-ационным некрозом, десквамацией и катаральным воспа-ением слизистой оболочки. Способность вируса гриппа :аразитировать в эндотелиоцитах обусловливает его вазопа-ический эффект — способность расширять микрососуды и ювышать их проницаемость. За счет этого воспаление зачатую носит катарально-геморрагический характер. Наруше-:ие целостности эпителиального покрова способствует плохой вакуации слизи с возбудителями, за счет чего трахеобронхит южет осложняться пневмонией. За счет тех же вазопатиче-ких свойств возбудителя и частого присоединения стафило-юкковой инфекции, при которой экзотоксин также вызывает азопатический эффект, пневмония носит характер сливной еморрагической. При поражении вирусом эндотелия сосудов оловного мозга развивается гриппозный энцефалит, нередко сложняющийся тромбозом микрососудов и ишемическими екрозами мозговой ткани.
Макроскопическая картина. Слизистые оболочки глотки, ортани, трахеи и бронхов набухшие, резко гиперемиро-анные, с кровоизлияниями, покрыты слизью. Легкое при
103
гриппозной пневмонии носит название «большого пестрого легкого» за счет его увеличения, при котором на поверхности бывают видны отпечатки ребер, и геморрагического компонента, обеспечивающего чередование как под плеврой, так и на разрезе красных и серых участков. В других внутренних органах могут встречаться мелкоочаговые кровоизлияния.
Микроскопическая картина. В слизистых оболочках отмечается отек, незначительная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, десквамация эпителия. При специальной окраске срезов по Павловскому в эпителии могут быть обнаружены фуксинофильные вирусные включения. При гриппозной пневмонии экссудат в альвеолах серозно-геморрагический, с примесью макрофагов, нагруженных гемосидерином. Для гриппозного энцефалита характерны перивазаль-ные лимфоцитарные муфты.
Клинические проявления и осложнения. Грипп сопровождается гиперемией конъюнктив, слезотечением, насморком, кашлем, болями в горле, головной болью, выраженной заторможенностью, бредовыми расстройствами сознания в тяжелых случаях. Откашливающаяся мокрота часто содержит прожилки крови. В случае присоединения пневмонии могут также наблюдаться тахипноэ, боли в груди. При гриппозном энцефалите отмечаются судороги, угнетение сознания вплоть до коматозного.
Непосредственные причины смерти.
1.	Острая дыхательная недостаточность (при гриппозной пневмонии).
2.	Ишемический инсульт в стволе головного мозга или подкорковых структурах.
3.	Геморрагический инсульт.
Тема 45. Корь
Определение. Корь — острое инфекционное вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и макуло-папулезной сыпью на коже.
Встречаемость. Болеют почти исключительно дети, поскольку подавляющеэ большинство взрослых переболели корью и имеют стойкий иммунитет.
Классификация. Не существует.
Этиология и патогенез. Возбудителем является РНК-вирус семейства Paramyxoviridae, обладающий тропностью к эпителию конъюнктив и респираторного тракта. В организм человека вирус попадает воздушно-капельным путем, возможно через конъюнктиву, вызывает дистрофические изменения в эпителии дыхательных путей, общетоксические изменения и сыпь. При кори резко угнетается иммунитет, что может
104
лособствовать развитию микст-инфекций. После перенесен-юго заболевания остается стойкий противокоревой иммунитет.
Макроскопическая картина. Слизистые оболочки конъ-онктив, глотки, гортани, трахеи и бронхов набухшие, гипе->емированные, отечные — катаральное воспаление. Иногда I них могут встречаться серые очажки некрозов. В случае развития коревой пневмонии она обычно носит перибронхи-1льный характер. Начиная с 4-го дня болезни на слизистой )болочке щек наблюдаются высыпания — коревая энанте-ла — в виде беловатых пятнышек с красным пояском — пятна Филатова — Коплика. Высыпания на коже — коревая экзантема — имеют вид возвышающихся пятнышек за ушами, на лице, шее, туловище, на конечностях.
Микроскопическая картина. В пораженных слизистых оболочках наблюдаются отек, гиперемия, вакуолизация и десквамация эпителия. Характерной для кори является плоскоклеточная метаплазия респираторного эпителия, особенно в бронхиолах, а также наличие в тканях гигантских многоядерных клеток длиной до 100 мкм. Эти клетки обнаруживаются не только в воспаленных слизистых оболочках, но и в небных миндалинах, лимфатических узлах, червеобразном отростке. В случаях, осложненных коревым энцефалитом, вокруг микрососудов головного мозга наблюдаются скопления лимфоцитов и глиальных клеток.
Клинические проявления и осложнения. Корь сопровождается типичными для любого острого респираторного заболевания симптомами и, кроме того, уже описанной сыпью на коже и слизистой оболочке полости рта. Тяжелыми осложнениями, встречающимися почти исключительно у детей, являются коревая пневмония, энцефалит, а также влажный некроз мягких тканей лица — нома, связанный с активизацией имеющейся в полости рта анаэробной микрофлоры.
Непосредственные причины смерти.
1.	Острая пневмония.
2.	Коревой энцефалит.
3.	Острая дыхательная недостаточность, вызванная спазмом гортани (ложный круп).
Тема 46. Сыпной тиф
Определение. Острое инфекционное риккетсиозное заболевание, сущностью которого является деструктивнопролиферативный эндотромбоваскулит мелких сосудов.
Встречаемость. Вспышки сыпного тифа имеют четкую связь с пораженностью населения педикулезом, которая резко возрастает в периоды войн и иных невзгод.
105
Классификация. Различают эпидемический и возвратный (спорадический) сыпной тиф. Патологическая анатомия обо. их заболеваний аналогична.
Этиология и патогенез. Возбудитель — риккетсия Прова-чека. Некоторые люди, переболевшие сыпным тифом много лет назад, являются носителями этих микроорганизмов. Вошь, кусая такого человека, заражается сама, а затем заражает при укусе других людей. Попавшие в кровь риккетсии паразитируют в эндотелии, вызывая его разрушение, тромбо-образование в этом месте, инфильтрацию стенки сосуда воспалительными клетками и в дальнейшем — пролиферацию клеток, образующих сосудистую стенку. Такого рода васкулит определяет патогенез заболевания — расстройства сознания и другие нарушения со стороны ЦНС за счет расстройств микроциркуляции в головном мозге, сыпь — за счет локального расширения воспаленных сосудов кожи и возникновения микрокровоизлияний. Помимо микрососудов головного мозга и кожи с уменьшающейся частотой поражаются артериолы и капилляры конъюнктив, надпочечников, миокарда селезенки и почек.
Макроскопическая картина. Характерны розеолезно-пете-хиальная сыпь на коже, увеличение в 2—3 раза селезенки. Могут отмечаться пролежни и очаговые некрозы в органах за счет расстройств микро- и макроциркуляции, отек головного мозга и его оболочек. По макроскопическим данным сыпной тиф можно лишь заподозрить.
Микроскопическая картина. В артериолах и капиллярах наблюдается очаговая деструкция их стенок с лимфоцитарной инфильтрацией с примесью плазматических клеток, пролиферирующих эндотелиоцитов и адвентициальных клеток. В головном мозге кроме того вокруг таких очажков наблюдается также глиальная реакция. Такие очажки, особенно, в стволовых отделах, являются маркерными для сыпного тифа и называются узелками Попова по имени профессора Военномедицинской академии ученика С. П. Боткина Л. В. Попова, впервые их описавшего в 1875 году. Аналогичные гранулемы встречаются практически во всех органах. При их выявлении в сердце говорят об интерстициальном миокардите. В крупных артериях может иметь место десквамация эндотелия, некрозы в мышечной оболочке, что сопровождается тромбо-образованием.
Клинические проявления и осложнения. Основными клиническими проявлениями помимо сыпи на коже является лихорадка, сильнейшая головная боль, бред, светобоязнь, расстройства речи. За счет поражения микрососудов ствола головного мозга и нарушения функции сосудистого и дыхательного центров развивается стойкая гипотензия, расстройства дыхания, развиваются поражения ядер черепно
106
мозговых нервов, что сопровождается, например, нарушением функции n. glossopharingeus, поперхиванием и аспирацией, функции n. salivatorius, прекращением слюноотделения и возникновением условий для развития гнойного паротита. Могут также наблюдаться различные нарушения со стороны периферических нервов за счет ганглионитов и невритов. (Тромбоваскулиты кожи могут проявляться гангреной кончила носа, кончика языка, края уха, развитием липогранулем На месте некрозов подкожной жировой клетчатки. Нередким осложнением сыпного тифа является пневмония, которая может быть вызвана как банальной микрофлорой, так и непосредственно риккетсиями Провачека.
Непосредственные причины смерти.
1.	Острая дыхательная недостаточность (паралич дыхательного центра).
2.	Сердечная недостаточность, связанная с нарушениями сердечного ритма (паралич сердца).
3.	Миокардит.
4.	Пневмония.
Тема 47. СПИД
Определение. СПИД (синдром приобретенного иммунного дефицита) — это хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Встречаемость. Общее количество ВИЧ-инфицированных в мире составляет около 10 млн человек, из них больных — около 1 млн.
Классификация. В течении СПИДа выделяют четыре периода:
1.	Инкубационный период (продолжительность от нескольких недель до 10—15 лет).
2.	Период персистирующей генерализованной лимфоадено-патии (продолжительность 3—5 лет).
3.	ПреСПИД.
4.	Период СПИДа.
Этиология и патогенез. Возбудителем является РНК-вирус, передающийся от человека к человеку половым, парентеральным, трансплацентарным путем или через материнское молоко. После попадания вируса в клетку в ней при участии обратной транскриптазы синтезируется ДНК-копия, которая встраивается в ДНК-клетки. Вирусный генетический материал при делении клетки передается ее потомству. Ведущим звеном патогенеза СПИДа считают поражение Т-хелперов. ВИЧ приводит не только к уменьшению количества Т-хелперов, но и к их качественному изменению, в результате которого они утрачивают способность узнавать антигены.
107
Страдает также и функция макрофагов. Результатом этого становится беззащитность организма, при которой в нем мо. гут паразитировать даже условно патогенные микробы. Поскольку утрачивается контроль за постоянством антигенного состава организма, в нем намного чаще возникают злокачественные опухоли.
Макроскопическая картина. Макроскопические изменения появляются начиная со второго периода, когда развивается генерализованное увеличение различных лимфатических узлов. В третьем периоде сохраняется лимфоаденопатия и могут наблюдаться вторичные вирусные инфекции, Herpes zoster, пиодермии. В период СПИДа основным являются так называемые оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли, среди которых наиболее часто встречаются сосудистая саркома Капоши и лимфомы.
Микроскопическая картина. Если для второго периода характерна гиперплазия ткани лимфатических узлов с увеличением в них светлых центров, то в период СПИДа наблюдается их субтотальная атрофия. Отмечается картина ВИЧ-энцефаломиелита с обнаружением в белом веществе головного и спинного мозга глиальных узелков и многоядерных клеток с наличием в них вирусных частиц. В боковых и задних столбах спинного мозга отмечаются очаги размягче ния и вакуолизация белого вещества. Одной из частых нахо док является пневмоцистоз — протозойная инфекция, при которой легочные альвеолы оказываются «забитыми» раз множившимися простейшими, и больной умирает фактиче ски от дыхательной недостаточности, хотя это нередко неверно называют пневмоцистной пневмонией. Характерны также грибковые поражения в самых различных органах, особенно кандидоз, и вирусные, среди которых частой находкой является цитомегаловирусная инфекция. Лимфомы при СПИДе обычно В-клеточные.
Клинические проявления и осложнения. СПИД во второй стадии проявляется лишь увеличением лимфатических узлов. В стадии СПИДа клиническая картина характеризуется по ражением ЦНС и оппортунистическими инфекциями, опреде ляющими наличие у больного пневмонии, диареи и т. д., и картиной, характерной для соответствующих злокачественных опухолей.
Непосредственные причины смерти.
1.	Острая дыхательная недостаточность, связанная с пневмоцистозом легких или нарушениями функции пораженного ствола головного мозга.
2.	Истощение.
3.	Метастазы злокачественных опухолей в жизненно важных органах.
4.	Инфекционные осложнения.
108
Глава XI
ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Тема 48. Ангина
Определение. Ангина — это острое инфекционное заболевание, сущностью которого является острый тонзиллит (амигдалит), реже — поражение других структур глотки и гортани.
Встречаемость. Ангина — самое частое из заболеваний, вызываемых бактериями. Все, у кого не удалены небные миндалины, болеют ангиной по меньшей мере раз в несколько лет.
Классификация. Клинико-анатомически различают ангину глоточную и гортанную. Вариантом глоточной ангины является ангина боковых валиков глотки. В зависимости от характера воспаления выделяют ангину:
1)	катаральную,
2)	фолликулярную,
3)	лакунарную,
4)	язвенную.
Этиология и патогенез. Заболевание вызывается стрептококками (90 % случаев), реже — стафилококками и другими микробами, которые передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем. Особой формой является ангина Плаут — Симановского — Венсана, вызываемая спирохетой Венсана (Borelia Vincenti) или веретенообразной палочкой Fusobacterium Plaut — Vincenti. Ангина может протекать как в‘виде спорадических заболеваний, так и в виде эпидемических вспышек. В последнем случае источником инфекции является больной с обострившимся хроническим тонзиллитом. Ангина может носить характер катаральной и далее не развиваться, но может переходить в лакунарную или фолликулярную форму. Характерны проявления инфекционновоспалительного эндотоксикоза и регионарного лимфаденита
109
с вовлечением нижнечелюстных, поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов. Ангина, особенно при неадекватной антибактериальной терапии, может осложняться ревма. тизмом (см.) и гломерулонефритами (см.).
Макроскопическая картина. При катаральной ангине миндалины резко увеличены в размерах, слизистая их и небных дужек гиперемирована, просвечивают расширенные сосуды, с поверхности стекает слизь. При фолликулярной ангине под слизистой оболочкой видны точечные гнойнички, при лакунарной — из лакун вытекает и свисает вязкий желто-зеленый гной. Пораженные лимфатические узлы набухшие, не спаяны друг с другом. Ангина Плаут — Симановского — Венсана характеризуется наличием единичных, часто одиночных небольших язвочек на увеличенной миндалине, при этом поражение нередко бывает односторонним.
Микроскопическая картина. При катаральной ангине ткань миндалин отечна, сосуды расширены, слизистая оболочка инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами. При фолликулярной ангине помимо этого на месте некоторых лимфоидных фолликулов образуются микроабсцессы. При лакунарной — эти абсцессы вскрываются и сообщаются с просветом крипт, эпителий которых на некотором протяжении разрушен. Язвенная ангина проявляется очаговым некрозом эпителия и субэпителиальных тканей с нейтрофильной инфильтрацией в краях язвы. Лимфаденит проявляется увеличением лимфоидных фолликулов, расширением синусов, заполненных нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами.
Клинические проявления и осложнения. Отмечаются болп в горле, особенно при глотании, невозможность полностью открыть рот, болезненность при пальпации увеличенных лимфатических узлов, высокая лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Очень часто при ангине имеет место приглушение сердечных тонов за счет дистрофических изменений миокарда, связанных с токсическим его поражением стрептококковым экзотоксином. Наиболее коварной является катаральная ангина. Неназначение антибиотиков при расценивании ее как острого респираторного заболевания может повлечь развитие тяжелых осложнений. Грозными местными осложнениями ангины могут быть перитонзилляр-ный (паратонзиллярный) и заглоточный абсцессы. Последний особенно опасен из-за возможности развития флегмоны глубоких пространств шеи и средостения, приводящих к смерти.
Непосредственные причины смерти. Обычно умирают не от самой ангины, летальность при которой незначительна, а от ее осложнений.
110
Тема 49. Скарлатина
Определение. Скарлатина — это острое инфекционное бактериальное заболевание, характеризующееся острым тонзиллитом и кожной сыпью.
Встречаемость. Практически каждый ребенок в детстве переболевает скарлатиной, которой болеют обычно один раз в жизни, поскольку после нее возникает стойкий иммунитет. В некоторых случаях при ранней антибактериальной терапии иммунитет не успевает сформироваться и возможны повторные заболевания.
Классификация. Каких-либо форм скарлатины не выделяют. При среднем и тяжелом течении заболевания принято различать токсическую, токсико-септическую и септическую фазы.
Этиология и патогенез. Возбудитель скарлатины — бета-гемолитический стрептококк группы А имеет две фракции экзотоксина — токсическую и аллергизирующую. Заражение происходит воздушно-капельным путем. В первом периоде заболевания (1—2 недели) развивается некротическая ангина, обозначаемая как первичный скарлатинозный аффект. Реже могут встречаться другие формы ангины. При отторжении некротических масс образуются язвы, после заживления которых остаются рубцы. Некротические изменения возникают в регионарных лимфатических узлах. Тонзиллит и лимфаденит обозначают как первичный комплекс. Общая интоксикация характеризуется появлением уже в конце первых суток болезни кожной сыпи.
Макроскопическая картина. Миндалины увеличены, с язвами на поверхности. В толще увеличенных лимфатических узлов — некрозы. Селезенка приобретает вид «септической».
Микроскопическая картина. В небных миндалинах и регионарных лимфатических узлах видны некрозы на фоне лейкоцитарной инфильтрации. В коже — полнокровие сосудов, очаговые лимфоидные инфильтраты вокруг сосудов, волосяных фолликулов и протоков потовых желез. В расслоенном эпидермисе — пузырьки, покрышка которых некротизирована, слущивается.
Клинические проявления и осложнения. Помимо характерных проявлений ангины скарлатина проявляется «пылающим зевом» (scarlet — англ, алый) и сыпью, при которой на лице свободной остается лишь кожа носогубного треугольника. Глухость сердечных тонов, как и при ангине, объясняется дистрофией кардиомиоцитов. Возможными осложнениями являются некротический назофарингит, гнойно-некротический синусит, тромбофлебит синусов мозговых оболочек, гнойный лептоменингит, гнойный тубоотит, пневмония.
111
С пораженных лимфатических узлов шеи инфекция может распространяться в прилежащие ткани с развитием флегмоны шеи. Септическая фаза скарлатины — это, по сути, стрептококковый сепсис в форме септицемии и септикопиемии с первоочередным гнойным поражением крупных суставов. Как и ангина, скарлатина может осложняться гломерулонеф. ритами.
Непосредственные причины смерти. Смертельные исходы могут отмечаться при переходе заболевания в сепсис, при развитии гнойного менингита, тромбофлебита синусов мозговых оболочек, пневмонии, флегмоны шеи.
Тема 50. Менингококковая инфекция
Определение. Под термином «менингококковая инфекция» подразумевают группу заболеваний, вызываемых грамотри-цательными менингококками.
Встречаемость. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период.
Классификация. Менингококковая инфекция может протекать в четырех формах:
1.	Менингококковый назофарингит.
2.	Менингококковый лептоменингит.
3.	Менингококцемия.
4.	Сочетание лептоменингита и менингококцемии.
Этиология и патогенез. Возбудителем является грамотри-цательный диплококк Neisseria meningitidis; резервуаром его оказываются носители, у которых он обитает на слизистой оболочке носа.
Менингококковый назофарингит протекает в виде обычного острого респираторного заболевания с катаральным воспалением слизистых оболочек глотки и носа. Лептоменингит представляет собой гнойное, реже серозное воспаление мягкой мозговой оболочки головного, иногда и спинного мозга. Менингококцемия — острейший менингококковый сепсис в форме септицемии, отличительной чертой которого является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с развитием коагулопатии потребления и геморрагия? ского синдрома. Менингококковая инфекция в форме мений-гококцемии развивается преимущественно у детей.
Макроскопическая картина. Менингококковый назофарингит проявляется набуханием и гиперемией слизистых оболочек носа и глотки.
При менингококковом лептоменингите мягкая мозговая оболочка поражается преимущественно на конвекситальной
112
поверхности головного мозга, выглядит набухшей, мутной, имеет вид желто-зеленого чепчика. Такие же изменения могут встречаться и в мягкой оболочке спинного мозга. При менингококцемии вся кожа и слизистые оболочки выглядят как бы обрызганными кровью с кровоизлияниями в виде паучков, сливающимися между собой; множественные кровоизлияния выявляются во внутренних органах. Особенно характерны кровоизлияния в мозговом веществе надпочечников.
Микроскопическая картина. Назофарингит проявляется отеком, гиперемией слизистой оболочки, ее диффузной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами. При лептоме-нингите мягкая мозговая оболочка резко утолщена, отечна, полнокровна, густо инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами. Нередко присоединяются явления энцефалита в виде лимфо-лейкоцитарной инфильтрации в стенках поверхностно расположенных сосудов и вокруг них. Для менингококцемии характерны множественные микротромбы в сосудах различных органов, мелкоочаговые кровоизлияния, очаговая инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами без формирования гнойников.
Клинические проявления и осложнения. Назофарингит проявляется насморком, болями в горле, повышением температуры, недомоганием. При лептоменингите на первый план выступают симптомы раздражения мозговых оболочек, ригидность затылочных мышц. В ликворе повышается цитоз, содержание белка. В случае присоединения энцефалита развиваются различной глубины нарушения сознания, судороги при резких звуках, ярком свете. При менингококцемии наблюдается геморрагическая сыпь по всему телу, нарастающая очень быстро, выраженные явления инфекционно-воспалительного эндотоксикоза. Нередко возникает синдром Уотерхауза — Фридериксена — кровоизлияние в надпочечниках, сопровождающееся падением артериального давления, обморочным состоянием. Менингококковый гнойный лепто-менингит может осложняться проникновением инфекции в желудочки мозга с развитием гнойного менингита, следствием которого бывает, если больной выживает, окклюзия ликворных путей и водянка головного мозга. Менингококцемия может протекать с явлениями острой почечной недостаточности.
Непосредственные причины смерти.
1.	Отек и дислокация головного мозга.
2.	Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз.
3.	Острая сосудисто-сердечная недостаточность (при кровоизлияниях в оба надпочечника).
8—1606
113
Тема 51. Дифтерия
Определение. Дифтерия — это острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей.
Встречаемость. В структуре инфекционной заболеваемости заболеваемость дифтерией составляет около 5 % , достигая в отдельные годы 10% .
Классификация. Клинико-анатомически различают дифтерию:
1)	глотки и миндалин,
2)	верхних дыхательных путей,
3)	кожи,
4)	раны,
5)	половых путей (у девочек).
Э?пиология и патогенез. Заболевание вызывается грампо ложительной палочкой Лефлера Corynebacterium dyphtheriae, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Возбудитель выделяет экзотоксин, который считается самым патогенным из веществ биологического происхождения: одна молекула способна убить одну клетку. Помимо этого данный микроб выделяет некротоксин и фермент гиалуронидазу, обеспечивающие некроз тканей, в которых он паразитирует, и высокую проницаемость сосудов, чт обусловливает характерное фибринозное воспаление за счет возможности выхода из капилляров крупных молекул фибриногена. Наиболее распространенной формой дифтерии яв ляется форма с поражением слизистой оболочки глотки т: небных миндалин, при этом воспаление носит форму дифте-ритического, реже катарального. Воспаление в гортани, тра хее и бронхах — крупозное, что обусловливает реальную опасность асфиксии отторгающимися пленками. Поступление в кровоток дифтерийного экзотоксина ведет к развитию миокардита. Полагают, что при миокардите экзотоксин вызывав'.' повреждение кардиомиоцитов, изменяя их антигенную струк ТУРУ, а уничтожение ставших чужеродными клеток осу ществляют Т-киллеры. Помимо этого дифтерийный токсин, воздействуя на ткань нервов и вегетативных ганглиев, может вызывать разрушение миелина, что сопровождается различными неврологическими расстройствами.
Макроскопическая картина. На небных миндалинах, дужках, слизистой оболочке глотки — плотные, с трудом снимаемые пленки фибрина, под которыми открывается изъязвленная поверхность. Позже могут обнаруживаться пленки на слизистой оболочке носа, конъюнктиве. Пленки на внутренней поверхности гортани, трахеи и бронхов снимаются легко. Сердце в случае дифтерийного миокардита увеличено в размерах за счет расширения его полостей, миокард дряблый,
114
глинистый, на разрезе тусклый. Поражение нервов макроскопически не выявляется.
Микроскопическая картина. Слизистая оболочка миндалин в очаге поражения некротизирована, некротические массы пропитаны фибрином, инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами, как и сохранившаяся ткань миндалин. В слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов — картина аналогичная плюс отек, выраженное полнокровие сосудов. При миокардите определяются диффузные моноцеллюлярные некрозы и жировая дистрофия кардиомиоцитов, лимфоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов. Демиелинизация черепно-мозговых нервов выявляется при обработке тканевых срезов осмиевой кислотой. В почках отмечается некроз эпителия канальцев, что может вызывать обструктивную нефропатию с явлениями острой почечной недостаточности.
Клинические проявления и осложнения. Поражение миндалин и глотки проявляется как ангина и фарингит, дыхательных путей — как ляринготрахеобронхит с явлениями вентиляционной дыхательной недостаточности. При миокардите отмечается тахикардия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, диффузные изменения и нарушения ритма, регистрируемые на ЭКГ. Поражение черепно-мозговых нервов манифестируется параличами, при этом паралич языкоглоточных нервов осложняется за счет нарушения акта глотания аспирационной пневмонией, а диафрагмальных — острой дыхательной недостаточностью.
Непосредственные причины смерти.
1.	Асфиксия крупозными пленками.
2.	Острая сердечная недостаточность вследствие миокардита.
3.	Аспирационная пневмония вследствие паралича языкоглоточных нервов.
4.	Острая сосудистая недостаточность вследствие кровоизлияния в мозговое вещество надпочечников.
5.	Острая дыхательная недостаточность вследствие паралича диафрагмальных нервов.
При тяжелом миокардите, если смерть не наступила в остром периоде, через некоторое время больные умирают от декомпенсации сердечной деятельности, связанной с диффузным миокардитическим кардиосклерозом.
Глава XII
ТУБЕРКУЛЕЗ
Тема 52. Туберкулез
Определение. Туберкулез — это первично хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением с преимущественным поражением легких.
Встречаемость. В мире туберкулезом ежегодно заболевает 2-—3 млн человек. В России заболеваемость высока — 34 человека на 100 тыс. населения. В тюрьмах и колониях она выше в 46 раз, летальность от туберкулеза там выше в 18 раз.
Классификация (Н. Д. Клочков).
1.	Первичный туберкулез — следствие диссеминации воз будителя из незажившего первичного туберкулезного комплекса.
2.	Послепервичный туберкулез — следствие диссеминации возбудителя при реактивации старых легочных и внелегоч-ных очагов, оставшихся после перенесенного первичного туберкулеза.
3.	Вторичный туберкулез — следствие диссеминации возбудителя из ранее зажившего, а ныне реактивировавшегося первичного туберкулезного комплекса.
Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза является туберкулезная микобактерия, из четырех типов которой для человека патогенны два — человеческий и бычий. Возбудитель передается чаще от человека к человеку, реже — от домашних животных к человеку (для ветеринарии туберку лез — это еще большая проблема, чем для медицины). Пути заражения — воздушно-капельный, реже — алиментарный; описаны также контактный и другие пути.
При аэрогенном попадании микобактерий в легкие формируется первичный туберкулезный комплекс в виде субплеврального очага казеозной пневмонии, лимфангита в виде цепочки туберкулезных бугорков по ходу лимфатического сосуда, идущего к корню легкого, и лимфаденита в виде
116
казеозного некроза в прикорневых и бифуркационных лимфатических узлах. При попадании возбудителя в организм с молоком больных коров или других сельскохозяйственных Животных формирующийся первичный туберкулезный комплекс представляет собой язву в тонкой кишке, лимфангит и лимфаденит брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит).
Из очага казеозной пневмонии и некротизирующихся Лимфатических узлов возбудитель может распространяться на прилежащие ткани контактным, бронхогенным или лимфогенным путем, а также попадать в кровоток и распространяться по всем органам — гематогенная диссеминация. Результатом местного распространения инфекции является формирование в легких крупных очагов казеозной пневмонии, при сообщении которых с бронхами и эвакуации некротических масс образуются каверны. Такие же лимфожелезистые каверны могут образовываться при сообщении с бронхами участков некроза в лимфатических узлах. Результатом гематогенного распространения микобактерий является милиарный (milium — лат. просо) или крупноочаговый туберкулез с поражением только легких только отдельных внутренних органов или и легких и внутренних органов. При успешном лечении туберкулезные очаги подвергаются рассасыванию, а часть из них — инкапсуляции и обызвествлению, однако в этих очагах на протяжении многих лет сохраняются жизнеспособные микобактерии. При неблагоприятных обстоятельствах — резком снижении иммунитета, истощении, развитии сахарного диабета, злокачественной опухоли, лечении иммуносупрессантами, в том числе глюкокортикоидами, — эти старые очаги реактивируются и возникает послепервичный туберкулез — инфильтративный, с местными изменениями или гематогенно-диссеминированный с легочными или/и внелегочными поражениями.
Если не развился первичный туберкулез, элементы первичного туберкулезного комплекса подвергаются инкапсуляции и обызвествлению. При неблагоприятных обстоятельствах (см. выше) обызвествленный очаг казеозной пневмонии в легком (очаг Гона) может реактивироваться с развитием обширного фокуса казеозной пневмонии (инфильтративный туберкулез), острого кавернозного, а затем фиброзно-кавернозного туберкулеза, сопровождающихся бронхогенной дис-семинацией и возникновением множества новых очагов поражения в легких в виде одиночных бугорков или их конгломератов. При вторичном туберкулезе поражаются только легкие.
Все формы туберкулеза сопровождаются интоксикацией, истощением больных за счет длительной антигенной стимуляции и возникновения в крови высоких концентраций фактора некроза опухолей/кахектина, активизирующего
I	117
процессы катаболизма, умеренной гипопластической анемией. Фиброзно-кавернозный туберкулез, являющийся спецц. фическим аналогом хронических неспецифических заболеваний легких с хроническими абсцессами, проявляется нарастающей легочно-сердечной недостаточностью, может ос. ложняться легочными кровотечениями, развитием вторичного амилоидоза АА.
Макроскопическая картина. Милиарный туберкулез представляет собой множественные беловатые очажки диаметром до 0,2 см в легких или других органах, крупноочаговый туберкулез — более крупные очаги. Казеозная пневмония имеет вид крупных желтовато-белых фокусов диаметром от нескольких сантиметров. Острая каверна — полость неправильной формы в легком, почке или реже — позвоночнике : некротическими или гнойными массами на внутренней по верхности (процесс обычно начинается как чисто туберкулезный, а далее присоединяется неспецифическая гноеродная микрофлора). Фиброзно-кавернозный туберкулез — это каверны с наличием выраженной фиброзной капсулы, разрас таниями вокруг них соединительной ткани. Туберкулезный лептоменингит — это милиарные бугорки и спайки в мягкой мозговой оболочке, чаще в области основания головного мог га. Менингит может осложняться очаговыми некрозами в головном мозге за счет развития очаговых васкулитов и тромбозов. Туберкулезный плеврит — это серозная жидкость г плевральной полости и милиарные очаги в плевре. Туберкулема — инкапсулированный очаг казеозного некроза (обычно в легком) диаметром более 1 см.
Микроскопическая картина. Милиарный туберкулез — это типичные туберкулезные гранулемы на разных стадиях их эволюции, с некрозом или без него. Крупноочаговый туберкулез — конгломерат бугорков с некрозом. Каверна — полость, в стенке которой обнаруживаются туберкулезные гранулемы. Казеозная пневмония — обширные зоны казеозного некроза с наличием по периферии единичных туберкулезных бугорков или их элементов и серозного экссудата в прилежащих альвеолах. При всех формах могут встречаться васкулиты в виде лимфоидной инфильтрации стенок сосудов с очаговой пролиферацией их клеток.
Клинические проявления и осложнения. Обычно первоначально туберкулез протекает под маркой острого респираторного заболевания или подострого бронхита и распознается поздно. Проявляется субфебрильной температурой, слабостью, необычной потливостью, снижением аппетита. Рентгенологическая картина характеризуется участками затемнения, соответствующими свежим туберкулезным очагам или петрификатам, увеличением тени средостения за счет увеличения пораженных лимфатических узлов, появлением выпота
118
в плевральной полости или в сердечной сорочке. Каверна выглядит как участок просветления или полость с уровнем жидкости, изменяющимся при перемене положения тела. Ту-
беркулезный менингит сопровождается упорными, иногда нестерпимыми головными болями, симптомами раздражения мозговых оболочек, цитозом в ликворе и повышенным содержанием в нем белка. Прорыв каверны в плевральную полость осложняется пневмотораксом, дыхательной недостаточностью и смещением средостения в здоровую сторону, разъедание крупного сосуда — легочным кровотечением. Туберкулезная деструкция позвонка может осложняться компрессионным переломом со сдавлением спинного мозга и параличом. Характерным для туберкулезного перитонита осложнением является спаечная кишечная непроходимость.
Непосредственные причины смерти.
1.	Прогрессирующая кахексия и туберкулезная интоксикация.
2.	Легочная или легочно-сердечная (при фиброзно-кавернозном туберкулезе) недостаточность.
3.	Легочное кровотечение.
4.	Туберкулезный менингоэнцефалит.
5.	Хроническая почечная недостаточность (при амилоидозе как осложнении фиброзно-кавернозного туберкулеза).
Глава XIII
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Тема 53. Бактериальная дизентерия
Определение. Бактериальная дизентерия — это острое диарейное бациллярное заболевание с поражением толстой кишки.
Встречаемость. Из числа расшифрованных острых кишечных инфекций дизентерия составляет до 80 %. От дизентерии в мире только детей ежегодно умирает 1,5 млн человек.
Классификация. Различают три клинико-морфологические формы:
1)острая дизентерия;
2) затяжная дизентерия;
3) хроническая дизентерия.
В зависимости от характера поражения толстой кишки дизентерия может протекать в форме:
1)	катарального колита,
2)	фибринозного колита (дифтеритического, реже крупозного),
3)	язвенного колита.
При заболевании, вызванном определенными штаммами возбудителя, эти формы могут быть стадиями дизентерии.
Этиология и патогенез. Возбудителями заболевания являются грамотрицательные палочки рода Shigella, которые проникают в организм энтеральным путем. Попадая в желудочно-кишечный тракт с зараженной пищей или водой, они поселяются в толстой кишке (в классическом варианте — в прямой и сигмовидной). Слабопатогенные штаммы вызывают катаральный проктосигмоидит, более патогенные — фибринозный, сменяющийся язвенным. Shigella dysenteriae (палочка Григорьева — Шига) вызывает сразу язвенный проктосигмоидит: выделение ею экзотоксина ведет к тромбозу микрососудов, некрозу и изъязвлению слизистой оболочки. Понос при дизентерии связан не только с нарушением
120
всасывания в кишке, но и с изменением полярности мембран эпителия, который в этих условиях начинает выделять в просвет кишки ионы натрия и соответственно воду. Ложные позывы на дефекацию и боли в области ануса связаны с развитием дистрофических изменений в вегетативных интрамуральных сплетениях кишки.
Макроскопическая картина. При катаральном проктосиг-моидите слизистая оболочка кишки набухшая, покрыта слизью, полнокровная, с очаговыми кровоизлияниями. При крупозном проктосигмоидите — то же плюс фибрин на гребнях складок. При дифтеритическом проктосигмоидите слизистая оболочка покрыта прочно фиксированными пленками фибрина. Язвенный проктосигмоидит характеризуется язвенными дефектами на местах отторжения фибриновых пленок.
При затяжной дизентерии нарушается регенерация, поэтому в кишке отмечаются язвы без существенных признаков воспаления в других участках слизистой оболочки. Вариантом могут быть язвы с наличием в их краях псевдополипов, представляющих собой неудачную попытку регенерации эпителия.
Хроническая дизентерия в 49 % случаев протекает без видимых изменений, в 36% — в форме катарального прокто-сигмоидита, в 5 % — катарально-геморрагического, в 5 % — атрофического и в 5 % — фолликулярного (на фоне атрофичной слизистой выбухают гиперплазированные солитарные лимфоидные фолликулы).
Микроскопическая картина. Катаральный проктосигмоидит проявляется отеком слизистой, полнокровием сосудов, гиперсекрецией слизи, инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами. Крупозный проктосигмоидит — то же плюс десквамация поверхностного эпителия и наличие на его месте инфильтрированных лейкоцитами масс фибрина. При дифтеритическом проктосигмоидите отмечаются некроз поверхностных участков слизистой оболочки, пропитывание некротических масс фибрином с нейтрофильными лейкоцитами, нити фибрина в глубине кишечных крипт. Язвенный проктосигмоидит — то же, что при дифтеритическом плюс язвенные дефекты различной глубины.
Клинические проявления и осложнения. Зловонный зеленоватый кашицеобразный стул, объем которого с каждым актом дефекации становится все меньше, пока он не превращается в «ректальный плевок» — комок слизи с прожилками крови. В случае фибринозного и язвенного колита среди слизи видны хлопья фибрина. Характерны ложные позывы и тенезмы — тянущие боли в области ануса при дефекации, лихорадка, заторможенность, иногда бред. Пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Кишечные осложнения встречаются при язвенной форме: перфорация язв
121
с развитием перитонита или гнойного парапроктита, кишечное кровотечение, флегмона кишки. Заживление язв может сопровождаться рубцовым стенозом кишки, а также постдц. зентерийным колитом: недостаточная секреция слизи рубцо-во измененной кишкой ведет к легкой десквамации эпителия и воздействию собственной микрофлоры кишки на незащц.. щенную слизистую оболочку. Внекишечными осложнениями дизентерии являются серозные асептические артриты и острая пневмония, при которой шигеллы не являются этиологическим фактором.
Непосредственные причины смерти.
1.	Острая пневмония.
2.	Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз.
3.	Гнойный перитонит или забрюшинная флегмона (при перфорации язв).
4.	Дегидратация организма (у грудных и маленьких де тей).
Тема 54. Брюшной тиф
Определение. Брюшной тиф — острое диарейное бациллярное заболевание с преимущественным поражением тонкой кишки с характерной стадийностью морфологических изме нений.
Встречаемость. Заболеваемость варьирует от 8 на 100 тыс. населения в нашей стране до 48 на 100 тыс. в Перу, летальность — от 2,3% в США до 24% в развивающихся странах.
Классификация. В зависимости от локализации поражения в тонкой или толстой кишке различают илеотиф и коло-тиф. Характерными стадиями брюшного тифа являются:
1)	стадия мозговидного набухания пейеровых бляшек,
2)	стадия некроза пейеровых бляшек,
3)	стадия изъязвления,
4)	стадия чистых язв,
5)	стадия заживления язв.
Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является грамотрицательная палочка Salmonella typhi, передающаяся от человека к человеку алиментарным путем. Попадая в желудочно-кишечный тракт, она поселяется, как правило, в слизистой оболочке подвздошной кишки, вызывая катаральный илеит, проявляющийся поносом. Последний связан не только с нарушением всасывания воды, но и с изменением полярности мембран эпителия, который начинает выделять просвет кишки иона натрия и соответственно воду. Проникновение возбудителя в пейеровы бляшки приводит к их мозговидному набуханию за счет формирования брюшнотифозных гранулем, состоящих из макрофагов, называемых светлыми брюшнотифозными клетками, и лимфоцитов. С на
122
чала второй недели заболевания сальмонеллы, циркулирующие в крови, начинают поступать в кишечник с желчью. Повторное воздействие на пейеровы бляшки антигенов сальмонелл ведет к развитию реакции гиперчувствительности немедленного типа и некрозу бляшки. Отторжение некротических масс сопровождается образованием язв, дно которых постепенно очищается (стадия чистых язв). В случае благоприятного исхода язвы заживают рубцуясь. В брыжеечных лимфатических узлах и селезенке происходят те же процессы, но с отставанием на одну неделю.
Макроскопическая картина. I неделя — слизистая оболочка подвздошной кишки гиперемирована, набухшая, покрыта слизью. II неделя — видны пейеровы бляшки, рельеф которых отдаленно напоминает рельеф головного мозга. III неделя — бляшки некротизированы, брыжеечные лимфатические узлы, селезенка и печень увеличены. IV и V недели — некротические массы в пейеровых бляшках отторглись, образовав язвы. В дальнейшем наблюдается заполнение язвенных дефектов грануляционной тканью, формирующей по мере ее созревания рубцы.
Микроскопическая картина. I неделя — отек слизистой оболочки подвздошной кишки, полнокровие сосудов, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. II неделя — в пейеровых бляшках скопление светлых брюшнотифозных клеток. III неделя — в пейеровых бляшках — очаги некроза, в брыжеечных лимфатических узлах — брюшнотифозные гранулемы. IV и V недели — отторжение некротических масс в пейеровых бляшках с образованием язв, в брыжеечных лимфатических узлах — некроз.
У 98 % умерших от брюшного тифа наблюдается гистологическая картина миокардита в виде очаговых некротических и некробиотических изменений кардиомиоцитов, лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрации стромы, а также тромбоваскулиты и временами париетальный эндокардит (Бобин А. Н.).
Клинические проявления и осложнения. Стул при брюшном тифе обильный, мутный, пенистый, в виде «горохового супа». Интоксикация сопровождается помрачением сознания и развитием бреда, что и обусловило название болезни. Печень и селезенка увеличены. В начале второй недели на коже туловища может отмечаться розеолезно-папулезная сыпь, которая обычно исчезает через считанные часы. Кишечными осложнениями, возникающими в стадии изъязвления и чистых язв, являются перфорация язв с развитием перитонита и кишечные кровотечения. В стадии заживления язв может развиваться стеноз и механическая непроходимость кишечника. Внекишечные осложнения заключаются в тяжелом миокардите, гнойных артритах, вызываемых самой
123
Salmonella typhi, острой пневмонии, при которой в половине случаев из легкого выделяют брюшнотифозную палочку. Иногда также отмечается некроз лимфатических образований гортани с разрушением ее хрящей и тканей — так называемый ляринготиф.
Непосредственные причины смерти.
1.	Острая сердечная недостаточность, обусловленная миокардитом.
2.	Перитонит при перфорации язв.
3.	Острая пневмония.
4.	Кишечное кровотечение.
Тема 55. Холера
Определение. Холера — острое инфекционное диарейное заболевание из группы особо опасных инфекций, проявляющееся острым гастроэнтеритом и обезвоживанием организма.
Встречаемость. Холера постоянно регистрируется в более чем 40 странах мира. Количество заболевших ежегодно в мире колеблется от нескольких сотен до более чем 100 тыс. человек. На территории России в Астраханской, Волгоградской областях, Дагестане и некоторых других южных регионах постоянно регистрируются спорадические случаи холеры.
Классификация. Различают холеру классическую и холеру Эль-Тор, характеризующуюся более легким течением и меньшей летальностью. В течении холеры обычно выделяют три периода:
1)	острый энтерит;
2)	острый гастроэнтерит;
3)	алгидный (холодный) период.
Алгидный период развивается не во всех случаях.
Этиология и патогенез. Возбудителем холеры является грамотрицательный холерный вибрион Vibrio cholerae или Vibrio cholerae biovar eltor. Попадая в организм, как правило, с зараженной водой, возбудитель находит для себя благоприятную среду обитания в тонкой, преимущественно тощей, кишке, где паразитирует в просвете, не проникая в ткани. Воздействие на стенку кишки выделяемого вибрионом экзотоксина — холерогена — приводит не только к нарушению всасывания жидкости, но и к активной секреции жидкости в просвет кишки, что сопровождается профузными поносами. Последние в сочетании с присоединяющейся во втором периоде рвотой ведут к резкому обезвоживанию (дегидратации, эксикозу) организма, что становится ведущим фактором патогенеза. Достаточно сказать, что холера с
124
потерей в сутки 20 л жидкости считается заболеванием средней степени тяжести.
Дегидратация сопровождается гемоконцентрацией, а последняя — повышением вязкости и циркуляторной гипоксией за счет замедления тока крови по капиллярам. Эта гипоксия обусловливает развитие дистрофических и некротических изменений в органах, при этом наибольшую опасность представляют изменения в головном мозге, сердце и почках. Экзотоксин поражает также клетки вегетативных нервных ганглиев и вызывает демиелинизацию нервных волокон. Кроме того, при повышении вязкости крови возрастает частота тромбозов и тромбоэмболий. Существенное значение имеет также потеря при рвоте и поносе электролитов, особенно калия, которая может достигать 1/3 содержания его в организме и в случае недостаточного восполнения может вести к нарушению функции сердечной мышцы и ряда других органов.
Макроскопическая картина. У умершего от холеры тонкая кишка выглядит паретически расширенной, заполненной бесцветной жидкостью, напоминающей по виду рисовый отвар. Слизистая оболочка набухшая, отечная, видны увеличенные пейеровы бляшки. Слизистая оболочка желудка отечная, полнокровная, иногда с очаговыми кровоизлияниями. Селезенка обычно уменьшена в размерах за счет малокровия и атрофии белой пульпы. Кожа дряблая, сморщенная («рука прачки»), скелетные мышцы и миокард каменистой плотности, на разрезе сухие, темно-красные. Под эндокардом левого желудочка сердца могут обнаруживаться плоские кровоизлияния — пятна Минакова (за счет «пустого» сердца при уменьшенном объеме циркулирующей крови). В скелетных мышцах могут выявляться участки восковидного некроза. В течение первого часа после смерти больного скелетные мышцы могут расслабляться и сокращаться, что сопровождается их подергиванием.
Микроскопическая картина. В тонкой кишке — картина катарального энтерита. Стенка тонкой кишки резко отечна, с расширенными лимфатическими капиллярами. При посмертном ее исследовании кишечные ворсины выглядят лишенными эпителия, который сохраняется только в глубине крипт, однако при исследовании энтеробиоптатов установлено, что это — результат раннего аутолиза, а при жизни больного эпителий не десквамируется. Клеточная инфильтрация (главным образом плазмоцитарная) слизистой оболочки выражена минимально. В слизистой оболочке желудка изменения сходные. В клетках интрамуральных (ауэрбахова и мейсснерова) сплетений — набухание клеток, кариопикноз, кариолизис, в некоторых случаях — гибель нейронов с явлением пролиферации вокруг глиальных
125
клеток. В печени помимо дистрофических изменений выявляется набухание и увеличение количества звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. В миокарде — некробиотических изменения, особенно хорошо заметные при исследовании 3 поляризованном свете, явления мелкокапельной жировой дистрофии. В почке нередко встречается десквамация эпи. телия проксимальных канальцев с картиной обструктивной нефропатии (см. «Острая почечная недостаточность»).
Клинические проявления и осложнения. Инкубацион ный период колеблется от нескольких часов до 5 суток, чаще 2—3 суток. Болезнь обычно начинается с общего недомогания, слабости, головокружения, озноба, повышения температуры до 37—38°С, затем присоединяется понос до 20 ра. и более в сутки, а при прогрессировании заболевания — п рвота. Иногда обезвоживание развивается очень быстро — i течение нескольких часов. Тогда понос и рвота прекращаются, и на первый план выступают нарушения гемодинамики: низкое артериальное давление, тахикардия, пуль слабого наполнения, аритмия. Дыхание учащенное, поверхностное. В алгидном периоде из-за нарушений микроциркуляции кожа становится холодной на ощупь, температура тела — ниже 36 °C. Сознание длительно сохраняется ясным, и лишь незадолго до смерти развиваются сопор (оглушение) и кома, связанные как с нарушением микроциркуляции и гипоксией головного мозга, так и с дизэлектремией. Надо отметить, что встречаются и легкие формы холеры с о дно-двукратным поносом, при этом больные не лечатся и, не будучи изолированными, представляют опасность для окружающих как бактериовыделители.
В качестве осложнений холеры могут выступать острая почечная недостаточность с уремией, связанная с обструктивной нефропатией, так называемый холерный тифоид в виде фибринозного колита, который, как полагают, связан с вторичной активизацией аутофлоры. К неспецифическим осложнениям относятся пневмония, флегмоны, рожистое воспаление, сепсис.
Непосредственные причины смерти.
1.	Холерная кома.
2.	Острая сердечная недостаточность.
3.	Острая почечная недостаточность.
4.	Тромбоэмболия легочной артерии.
5.	Пневмония.
В современных условиях при своевременных диагностике и начале лечения антибиотиками летальность при холере невысокая.
Глава XIV
АНТРОПОЗООНОЗЫ
Тема 56. Чума
Определение. Чума — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся геморрагической септицемией.
Встречаемость. Спорадические заболевания чумой в настоящее время регистрируются в шести странах мира. В XVII веке пандемия чумы унесла четверть населения Европы.
Классификация.
1. Бубонная чума.
2. Легочная (первично-легочная) чума.
Этиология и патогенез. Возбудитель чумы — биполярная грамотрицательная палочка Pasteurella pestis. Природным резервуаром микроба являются мелкие грызуны — суслики, тарбаганы, мыши-полевки, среди которых отмечаются эпизоотии. Блоха, укусившая грызуна, кусает затем человека, заражая его. Иногда заражение происходит контактно от больных верблюдов. Поскольку блоха обычно кусает в ногу, здесь и возникает первичный аффект в виде так называемого злокачественного карбункула. Инфекция быстро распространяется в паховые лимфатические узлы, приобретающие вид бубонов, затем — в кровь, вызывая септицемию с геморрагическим воспалением. Больные с септической чумной пневмонией кашляют, заражая здоровых людей, вот почему за вспышкой бубонной чумы всегда следует вспышка легочной чумы. При последней люди в течение 2—4 суток умирают от тотальной геморрагической пневмонии.
Макроскопическая картина. Кожа над бубоном синюшная, сам он и окружающая его клетчатка имеют кровянистый желеобразный вид. Все серозные и слизистые оболочки выглядят обрызганными кровью за счет петехий. В серозных
127
полостях — серозно-геморрагический экссудат. Селезенка имеет вид септической, увеличена в 2—3 раза. Легкие неравномерно уплотнены и как бы пропитаны кровью. Полнокро, вие и кровоизлияния отмечаются также в головном и спинном мозге, их оболочках.
Микроскопическая картина. В бубоне на фоне пропитывания лимфатического узла кровью видно колоссальное количество чумных палочек в синусах практически без ней трофильных лейкоцитов, так как фагоцитоз оказывается незавершенным. Микробы на фоне кровоизлияний и дистрофические изменения встречаются практически во всех органах. В вегетативной нервной системе отмечается некроз ганглиозных клеток.
Клинические проявления и осложнения. Первыми проявле ниями чумы являются шаткость походки, неадекватность поведения (откуда в языке и появились сравнения «чумовой», «очумелый»). Бубоны в паховой области не спутать ни с чем Тяжелая интоксикация сопровождается развитием бессозна тельного состояния. При легочной чуме помимо этого веду щими являются признаки дыхательной и сердечной недоста точности.
Непосредственные причины смерти. В качестве непосред-ственной причины смерти рассматривается само заболевание В современных условиях летальность при бубонной чуме составляет около 5%, при легочной — до 100%.
Тема 57. Сибирская язва
Определение. Сибирская язва (anthrax) — это острое ин фекционное заболевание, протекающее в типичных случаях ь форме геморрагической септицемии.
Встречаемость. Кожная форма составляет 95 % всех случаев заболеваний.
Классификация.
1.	Кожная форма.
2.	Легочная форма.
3.	Кишечная форма.
Этиология и патогенез. Возбудителем является грамполо-жительная палочка — Bacillus anthracis. Заражение при кожной форме происходит при контакте с больными сельскохозяйственными травоядными животными или при обработке их туш и шкур, при легочной форме — с пылью от обрабатываемых шкур больных животных или при вдыхании аэро золей, которые могут быть применены в качестве бакоружия, при кишечной форме — при употреблении мяса, не прошедшего достаточной термической обработки.
128
При кожной форме на коже образуется злокачественный карбункул, покрывающийся струпом черного цвета, вокруг которого отмечается обширный (все лицо, рука и т. п.) отек. Развиваются регионарные лимфадениты, геморрагическая септицемия, проявления которой сходны с таковой при чуме. При легочной форме возникает геморрагическая тотальная плевропневмония. При кишечной — геморрагический с некрозами энтерит, серозно-геморрагический перитонит.
Макроскопическая картина. Изменения во внутренних органах, в том числе в легких, неотличимы от таковых при чуме (см.). При кишечной форме слизистая оболочка тонкой кишки набухшая, с геморрагическим пропитыванием и местами с отторжением, набухшими кровянистыми брыжеечными лимфатическими узлами.
Микроскопическая картина. Наблюдается все то же, что и при чуме (см.), только вместо чумных палочек в огромных количествах видны сибиреязвенные палочки.
Клинические проявления и осложнения. Клинические проявления и осложнения сходны с таковыми при чуме (см.). Кишечная форма сопровождается кровавым поносом.
Непосредственные причины смерти. В качестве непосредственной причины смерти рассматривается само заболевание. При легочной и кишечной формах летальность даже в современных условиях приближается к 100 %, при кожной — ничтожна.
Тема 58. Туляремия
Определение. Туляремия — это острое инфекционное заболевание, проявляющееся гранулематозным воспалением в лимфатических узлах и внутренних органах.
Встречаемость. Заболевание встречается в виде спорадических случаев и вспышек в болотистых и озерных краях. Количество заболевших на территории СНГ ежегодно составляет в среднем 125 человек.
Классификация.
1.	Бубонная форма:
—	кожно-бубонная,
—	ангинозно-бубонная,
—	глазо-бубонная.
2.	Генерализованная (септическая) форма.
3.	Легочная форма.
Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания служит мелкий коккобациллярный грамотрицательный микроб Francisella tularensis. Резервуаром инфекции являются ондатры, зайцы и другие грызуны. Основной путь заражения —
9-1606
129
контакт охотников со шкурами убитых больных животных. Легочная форма, как и при сибирской язве, связана с аспирацией микробов с пылью. На коже, чаще на руках, образуется первичный аффект в виде гнойничка или язвы. Затем подмышечные или другие регионарные лимфатические узлы приобретают вид бубонов. Генерализация инфекции проявляется в образовании во внутренних органах гранулем, подвергающихся некрозу.
Макроскопическая картина. Во внутренних органах обнаруживаются очажки некроза, напоминающие милиарные бугорки. Селезенка с такими же очажками, имеет вид «септической». В легких сливающиеся гранулемы образуют более крупные очаги некроза, превращающиеся местами в абсцессы.
Микроскопическая картина. Гранулемы при туляремии не имеют специфического строения, состоят в основном из эпителиоидных клеток, которые располагаются вокруг центрального очага некроза. Кроме них имеется примесь лимфо цитов, плазматических клеток, эозинофилов. Встречаются гигантские многоядерные клетки типа клеток Пирогова — Лангханса. Иногда вокруг очажков творожистого некроза в гранулемах обнаруживаются небольшие скопления нейтрофильных лейкоцитов.
Клинические проявления и осложнения. Заболевание сопровождается лихорадкой, головной болью, болями в мышцах, бессонницей, наличием бубонов, характерными проявлениями пневмонии, которая может осложняться развитием абсцессов и гангрены легких.
Непосредственные причины смерти. Умирают при туляремии от пневмонии или гангрены легких. При легочной форме летальность достигает 10 %, при других формах не превышает 1—2%.
Тема 59. Лептоспироз
Определение. Лептоспироз (болезнь Вейля — Васильева) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся в типичных случаях желтухой, поражением печени, почек, нервной системы и мышц.
Встречаемость. Встречается преимущественно в виде спорадических заболеваний. Заболеваемость имеет четкую сезонность и возрастает с началом в данной местности купального сезона. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.
Классификация.
1.	Инфекционно-токсическая форма.
2.	Нервно-менингеальная форма:
130
—	лептоменингит,
—	менингоэнцефалит, — полирадикулоневрит.
3.	Гепаторенальная форма:
—	с преобладанием острой почечной недостаточности,
—	с сочетанной острой почечной и печеночной недостаточностью,
—	с преобладанием геморрагического синдрома.
Этиология и патогенез. Заболевание вызывается Leptospira interrogans, имеющей около 80 типов и подтипов. Часть из них патогенна как для человека, так и для животных, часть — только для животных. Основным резервуаром инфекции являются грызуны. Заражение происходит при купании в стоячих водоемах и попадании воды, загрязненной выделениями больных грызунов, на конъюнктиву, слизистую оболочку носа. Другим резервуаром являются собаки и кошки, от которых человек заражается контактным путем. Встречается заражение при употреблении молока больных коз. Циркулируя в крови, лептоспиры выделяют гемолизин, что сопровождается гемолитической желтухой и гемолитической анемией. Поражение почек проявляется десквамацией канальцевого эпителия, обструктивной нефропатией и острой почечной недостаточностью. При нервно-менингеальной форме развиваются менингит, менингоэнцефалит или полирадикулоневрит. В большинстве случаев заболевания наблюдается геморрагический синдром различной выраженности.
Макроскопическая картина. Характерна желтушная окраска тканей, увеличение печени и селезенки, проявления геморрагического синдрома. На коже туловища и конечностей нередко отмечается папулезная сыпь. В мышцах, особенно в икроножных, встречаются желтоватого цвета очаги восковидного некроза, что патогномонично для лептоспироза. При менингеальной форме отмечаются отек и помутнение мягкой мозговой оболочки с очаговыми кровоизлияниями, отек и набухание головного мозга.
Микроскопическая картина. За исключением коагуляционного некроза в мышцах, микроскопические изменения неспецифичны: дистрофические изменения в кардиомиоцитах, гепатоцитах, очаговые кровоизлияния, картина десквамативной нефропатии. Проявления геморрагического синдрома. Лептоспир в тканевых срезах после их импрегнации серебром можно увидеть, только если вскрытие трупа осуществлялось вскоре после смерти больного.
Клинические проявления и осложнения. Помимо высокой лихорадки и желтухи характерны связанные с некрозами боли в икроножных мышцах, иногда настолько выраженные, что человек не может стоять. Пальпация этих и других мышц болезненна. Характерна, хотя и не всегда выражена,
131
так называемая билирубин-ферментная диссоциация: при вы. соком уровне преимущественно несвязанного билирубина ак. тивность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансфе. разы в крови ненамного выше нормы. Этот признак помогает отличать заболевание от вирусных гепатитов, при которых гипербилирубинемия сопровождается гиперферментемией. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются брадикардия, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, диффузные изменения на ЭКГ. При лептоменингите появляются признаки раздражения мозговых оболочек, в ликворе повышается цитоз и содержание белка.
Непосредственные причины смерти. Летальные исходы отмечаются в основном при гепаторенальной форме (17%) от острой почечной недостаточности.
Глава XV
ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Тема 60. Амебиаз. Балантидиаз
Определение. Амебиаз и балантидиаз — протозойные диа-рейные инфекционные заболевания с поражением толстой кишки.
Встречаемость. Эндемичными по амебиазу и балантидиазу являются регионы с жарким климатом.
Классификация. Не существует.
Этиология и патогенез. Возбудителем амебиаза является амеба Entamoeba histolytica, попадающая в желудочно-кишечный тракт в виде цист с инфицированной водой или пищей. Превращаясь в вегетативную форму, амеба начинает паразитировать в толстой кишке, при этом чаще поражается слепая кишка. Ферменты, выделяемые этим простейшим, приводят к некрозу тканей кишки с образованием язв, что сопровождается поносами и кишечными кровотечениями. Проникновение в глубь кишки просветной микрофлоры ведет к формированию колита смешанной микробно-протозойной этиологии. По системе воротной вены амебы могут проникать в печень, образуя там обширные очаги некроза, неточно обозначаемые как амебные абсцессы, а в дальнейшем — такие же очаги в легких, головном мозге. Патогенез балантидиаза, вызываемого инфузорией Balantidium coli, аналогичен таковому при амебиазе, однако внекишечного распространения возбудителя не бывает.
Макроскопическая картина. При амебиазе в толстой кишке видны множественные мелкие, диаметром не более 0,5—0,7 см округлые язвы, которые могут приобретать и большие размеры, с неровными подрытыми краями. Если не присоединяется бактериальная инфекция, то воспаления в кишке как такового нет, поэтому термин «амебный колит» неточен. Так называемые амебные абсцессы в печени или других органах выглядят как полости неправильной формы,
133
заполненные кашицеобразным серо-желтым детритом. При балантидиазе язвы в кишке крупнее, имеют неправильную форму.
Микроскопическая картина. В глубине язв на границе между здоровой и некротизированной тканью обычно в под. слизистом слое обнаруживаются возбудители, вокруг кото, рых при неосложненных формах нет воспалительных клеток. Если балантидии, которые в несколько раз крупнее любой из клеток в тканях кишки, ни с чем не спутать, то за амеб можно по ошибке принять ганглиозные клетки вегетативных сплетений кишки. Для уточнения диагноза в препарате ста вят гистохимическую ШИК-реакцию: амебы в отличие от ганглиозных клеток ШИК-положительны, и оболочка их окрашивается в красный цвет. Нередко амебы выявляются в микрососудах кишки.
Клинические проявления и осложнения. Оба заболевания проявляются поносами, кишечными кровотечениями, при этом заболевания могут сами затихать, а потом вновь обостряться. При глубоких язвах слепой кишки на ее серозной оболочке может откладываться фибрин, могут образовываться спайки, формирующие с прилежащими петлями тонкой кишки опухолеподобный конгломерат, обозначаемый как «амебома». Язвы могут перфорировать с развитием перитонита. Амебные абсцессы в печени могут существовать долго, даже когда язвы в кишке уже зарубцевались и амебы в анализе кала не обнаруживаются. Эти абсцессы могут проявляться нарушением функции печени, разъедать крупные внутрипеченочные сосуды и прорываться в полость брюшины. Иногда амебиаз осложняется развитием абсцессов в промежности, открывающихся наружу в виде свищей.
Непосредственные причины смерти.
1.	Перитонит при перфорации язв или амебных абсцессов печени.
2.	Кишечное кровотечение.
3.	Острая пневмония.
Тема 61. Малярия
Определение. Малярия — это протозойное инфекционное заболевание, характеризующееся паразитированием возбудителя в эритроцитах и периодическими эпизодами гемолиза.
Встречаемость. Малярия — самое распространенное на планете инфекционное заболевание: ежегодно регистрируется 175—200 млн вновь заболевших. Среди умирающих ежегодно от инфекционных заболеваний количество умирающих от малярии занимает одно из первых мест (летальность около 1%).
134
Классификация. Различают трехдневную, четырехдневную и тропическую малярию.
Этиология и патогенез. Возбудителями перечисленных форм малярии являются соответственно Plasmodium ovale, Plasmodium vivax (трехдневная), Plasmodium malariae и Plasmodium falciparum. Они передаются от человека к человеку при укусе малярийного комара. Прохождение плазмодием, поселяющимся внутри эритроцита, определенных стадий развития сопровождается выработкой им гемомеланина и заканчивается одномоментным разрушением множества эритроцитов. Такие эпизоды сопровождаются лихорадкой за счет появления в крови обломков эритроцитов и других чужеродных в антигенном отношении частиц, гемолитической желтухой за счет выработки макрофагами дополнительных количеств несвязанного билирубина, захватом макрофагами различных органов циркулирующих в крови частиц гемомеланина. Повторяющиеся лихорадочные эпизоды ведут к истощению больного и нарушению обмена веществ в организме на фоне хронической гемолитической анемии. При тропической малярии изменение поверхностных свойств эритроцитов за счет паразитирования в них плазмодиев ведет к склеиванию эритроцитов и образованию в капиллярах так называемых паразитарных стазов.
Макроскопическая картина. Печень и селезенка увеличены в размерах за счет увеличения количества и величины их макрофагов, аспидно-серые. При хроническом течении малярии селезенка уплотняется за счет разрастания в ней соединительной ткани, масса органа может достигать 5 кг. Костный мозг трубчатых костей за счет накопления гемомеланина в его макрофагах окрашен в дымчатый цвет. При тропической малярии дымчатый оттенок имеет и головной мозг. Остальные органы, кожа, серозные и слизистые оболочки желтоватые за счет несвязанного билирубина.
Микроскопическая картина. В макрофагах печени, селезенки, костного мозга — отложения гемомеланина и гемосидерина (последний маскируется гемомеланином и может быть выявлен в них лишь с помощью реакции Перлса). В гепатоцитах, эпителии проксимальных канальцев почек — глыбки гемосидерина. При тропической малярии в органах, особенно в головном мозге, выявляются паразитарные стазы: расширенные капилляры с наличием в них скоплений эритроцитов с плазмодиями. При этом в головном мозге также выявляются гранулемы Дюрка, являющиеся маркерами тропической малярии: мелкие очажки некроза и кровоизлияний с разрастанием вокруг них глиальных клеток. В капиллярах головного мозга и миокарда выявляются микротромбы.
Клинические проявления и осложнения. Заболевание проявляется лихорадкой, возникающей через день (трехдневная
135
и тропическая малярия) или через два дня (четырехдневная малярия), слабостью, пожелтением кожи, склер, видимых слизистых оболочек, увеличением печени и селезенки. В анализе крови — анемия. При исследовании крови в виде толстой капли в ней под микроскопом выявляются плазмодии. Глухость сердечных тонов, изменения на ЭКГ и нарушения гемодинамики связаны с развитием в кардиомиоцитах микронекрозов на фоне микротромбозов капилляров. Нередким осложнением малярии является спонтанный разрыв селезенки. Тропическая малярия часто протекает с развитием малярийной комы.
Непосредственные причины смерти.
1.	Кровопотеря, связанная с разрывом селезенки.
2.	Малярийная кома.
3.	Острая сердечная недостаточность.
4.	Истощение.
Глава XVI
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭНДОТОКСИКОЗ
Тема 62. Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз
Определение. Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз — патологическое состояние, обусловленное наличием в организме инфекции и проявляющееся лихорадкой, нарушением аппетита, астенией, функциональной недостаточностью ряда органов и систем, что связано с нарушениями микроциркуляции, вызванными избытком в крови ряда биологически активных веществ.
Встречаемость. Данный синдром, выраженный в различной степени, имеет место при всех без исключения инфекционных заболеваниях и инфекционных осложнениях.
Классификация. Не существует.
Этиология и патогенез. Поступление в кровоток микробных токсинов и продуктов распада тканей сопровождается массивной антигенной стимуляцией клеток макрофагальной системы. Активизированные макрофаги выделяют в кровь различные биологически активные вещества, в том числе интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей. При относительно небольшой концентрации в крови эти вещества обеспечивают реализацию классических механизмов воспаления. При необычно высокой их концентрации они ведут: 1) к патологическому расширению артериол в органах и 2) к повышению проницаемости капилляров. Этому же способствует и выделяемый лаброцитами гистамин. Возникающий при этом мембраногенный отек в тканях увеличивает расстояние между клетками и капиллярами, что ведет к ухудшению газообмена в тканях, гипоксии, тканевому ацидозу, дистрофическим и некробиотическим изменениям. Гипоксия связана также с замедлением кровотока в расширенных капиллярах.
137
То обстоятельство, что при разных инфекционных заболеваниях больше сходства, чем различия, объясняется общностью пусковых механизмов патогенеза — чрезмерной антигенной стимуляцией макрофагальной системы и в конечном счете — тканевой гипоксией.
Макроскопическая картина. Макроскопические изменения неспецифичны, и на основании их судить о наличии инфекционно-воспалительного эндотоксикоза невозможно.
Микроскопическая картина. В миокарде при инфекционно-воспалительном эндотоксикозе отмечается отек и разволокнение мышечной ткани, увеличение количества лаброцитов и их дегрануляция, очаговое исчезновение гликогена в кардиомиоцитах и некробиотические изменения, наиболее заметные при специальных окрасках и исследовании в поляризованном свете.
В легких отмечается либо картина респираторного ди-стресс-синдрома взрослых (см.), либо кардиогенного отека с низким содержанием белка в отечной жидкости и признаками лимфостаза, либо картина мелкоочаговой пневмонии. В ряде случаев изменения в легких могут ограничиваться лишь острым венозным полнокровием.
Изменения в печени заключаются в набухании, вакуолизации.,_десквамации звездчатых ретикулоэндотелиоцитов,
увеличении их количества. При нарастании сердечной недостаточности увеличение органа связано с полнокровием вен и синусоидов, накоплением тканевой жидкости в расширенных пространствах Диссе и лимфы в расширенных лимфатических капиллярах в перипортальной соединительной ткани.
В гепатоцитах наблюдается зернистая дистрофия. В почках при выраженном инфекционно-воспалительном эндотоксикозе развивается типичная картина обструктивной нефропатии (с.и.). Нарушения сознания при тяжелом эндотоксикозе связаны с некробиотическими и некротическими изменениями в нейронах на фоне перицеллюлярного отека и стазов крови в расширенных капиллярах.
Необходимо иметь в виду, что все перечисленное — не обязательный во всех случаях набор изменений: выраженность указанных изменений в органах в различных случаях может варьировать.
Клинические проявления и осложнения. Проявления инфекционно-воспалительного эндотоксикоза связаны в первую очередь с эффектами высоких концентраций в крови интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей. Они вызывают лихорадку, торможение высшей нервной деятельности, утрату аппетита, анемию за счет угнетения эритропоэза, истощение за счет активации процессов катаболизма, которые начинают преобладать над процессами анаболизма. Сосудисто-сердечная недостаточность проявляется низким артериальным давлени
138
ем, дыхательная недостаточность — тахипноэ и ацидозом, почечная недостаточность — олигурией, азотемией и креати-нинемией. Нарушение функции мозга реализуется в расстройствах сознания вплоть до развития комы. В качестве осложнения одного из проявлений инфекционновоспалительного эндотоксикоза — респираторного дистресс-синдрома взрослых — нередко развивается острая пневмония.
Непосредственные причины смерти.
1. Острая сердечная недостаточность.
2. Острая дыхательная недостаточность, связанная с респираторным дистресс-синдромом взрослых или пневмонией.
СОДЕРЖАНИЕ
От автора.................................................. 3
Г л а в а I. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Тема. 1. Атеросклероз ............................... 5
Тема.	2.	Гипертоническая болезнь и вторичные	гипертензии 8
Темя.	3.	Кардиомиопатии (доцент А. К. Юзвинкевич).	11
Тема.	4.	Ревматизм ....................................... 18
Тема.	5.	Ревматические пороки сердца...................... 21
Тема.	6.	Первичные системные васкулиты.................... 23
Глава И. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Тема. 7. Острая очаговая пневмония........................ 26
Тема. 8. Крупозная пневмония.............................. 28
Тема. 9. Хронические неспецифические заболевания легких. 30
Тема. 10. Респираторный дистресс-синдром взрослых..	33
Тема. 11. Опухоли легких.................................. 34
Глава III. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Тема. 12.	Хронические гастриты...................... 37
Тема. 13.	Функциональные расстройства желудка и 12-перстной кишки.......................................... 39
Тема. 14.	Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки ...	40
Тема. 15	Хронический холецистит........................... 42
Тема. 16.	Аппендицит ..................................... 43
Тема. 17.	Острый панкреатит............................... 45
Тема. 18.	Острый перитонит................................ 47
Тема. 19.	Кишечная непроходимость......................... 48
Тема. 20.	Опухоли пищевода................................ 50
Тема. 21.	Опухоли желудка................................. 51
Тема. 22.	Опухоли кишечника............................... 52
Глава IV. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Тема. 23.	Вирусные гепатиты............................... 54
Тема. 24.	Цирроз печени................................... 57
140
Глава V. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Тема. 25. Гломерулонефриты (доцент А. К. Юзвинкевич) 59
Тема. 26. Пиелонефрит и тубуло-интерстициальный нефрит.. 69
Тема. 27. Острая почечная недостаточность ......... 71
Глава VI. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ Тема. 28. Постгеморрагические анемии.................... 73
Тема. 29. Гемолитические анемии.................... 74
Тема. 30. Гипопластические анемии.................. 75
Тема. 31. Лейкозы ................................  77
Тема. 32. Миеломная болезнь........................ 79
Тема. 33. Лимфомы.................................. 80
Глава VII. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ
Тема. 34. Сахарный диабет.......................... 83
Тема. 35. Диффузный токсический зоб................ 85
Тема. 36. Гипотиреоз............................... 87
Тема. 37. Опухоли гипофиза......................... 88
Тема. 38. Опухоли надпочечников ................... 90
Глава VIII. БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Тема. 39. Неопухолевые заболевания молочных желез.	93
Тема. 40. Опухоли молочных желез................... 94
Глава IX. БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Тема. 41. Неопухолевые заболевания женских половых органов................................................ 96
Тема. 42. Опухоли женских половых органов.......... 98
Тема. 43. Болезни мужских половых органов......... 100
Глава X. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И РИККЕТСИОЗЫ
Тема. 44.	Грипп.................................... ЮЗ
Тема. 45.	Корь.................................... 104
Тема. 46.	Сыпной тиф ............................. 105
Тема. 47.	СПИД.................................... 107
Глава XI. ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Тема. 48.	Ангина.................................. 109
Тема. 49.	Скарлатина.............................. 111
Тема. 50.	Менингококковая инфекция................ 112
Тема. 51.	Дифтерия................................ 114
Глава XII. ТУБЕРКУЛЕЗ Тема. 52. Туберкулез.............................. 116
141
Глава XIII. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Тема. 53.	Бактериальная дизентерия............. 120
Тема. 54.	Брюшной тиф.......................... 122
Тема. 55.	Холера............................... 124
Глава XIV. АНТРОПОЗООНОЗЫ
Тема. 56.	Чума................................. 127
Тема. 57.	Сибирская язва....................... 128
Тема. 58.	Туляремия............................ 129
Тема. 59.	Лептоспироз.......................... 130
Глава XV. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Тема. 60.	Амебиаз. Балантидиаз................. 133
Тема. 61.	Малярия.............................. 134
Глава XVI. ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭНДОТОКСИКОЗ
Тема. 62. Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз.	137
СЕРГЕЙ АНДРЕЕВИЧ ПОВЗУН
ЛЕКЦИИ ПО ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Редактор Н. П. Дралова Корректор И. М. Пъянова Технический редактор И. Г. Калмыкова Компьютерная верстка М. А. Егоровой
Сдано в производство 03.12.99. Формат 60х9'/16. Подписано в печать 07.12.99.
Бумага офсетная.	Гарнитура Школьная.	Печать офсетная.
Уел. печ. л. 9.	Тираж 1000 экз.	Изд. № 160.	Заказ1606
Подготовлено к изданию в ЦКП ВМФ. 193167, Санкт-Петербург, ул. Атаманская, 2
Отпечатано на ЦКФ ВМФ. 193167, Санкт-Петербург, наб. Обводного канала, 23