Примерная форма
Информированное добровольное согласие
на биопсию щитовидной железы
Я,
(Ф.И.О . пациента или его законного представителя)
"
"
г. рождения, зарегистрированный/ая по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
N
п/п
Код по
номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
Биопсия щитовидной железы
в целях получения медицинской помощи/получения медицинской помощи лицом,
законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
(наименование медицинской организации)
Медицинским работником
(ФИО, должность медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены:
-
цели оказания медицинской помощи: диагностика новообразований
щитовидной железы.
(иное указать)
.
- методы оказания медицинской помощи:
Мне разъяснено, что биопсия представляет собой диагностическое медицинское
вмешательство,
заключающееся
в
заборе
материала
для последующего
гистологического или цитологического исследования, и позволяющее точно определить
клеточный состав исследуемого материала.
Мне разъяснено, что биопсия щитовидной железы проводится в амбулаторных
условиях.
Мне разъяснено, что биопсия щитовидной железы не требует предварительной
подготовки.

2
Мне разъяснено, что биопсия щитовидной железы осуществляется методом
тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвукового
излучения. Для проведения биопсии щитовидной железы используются шприцы
емкостью 10 или 20 мл с иглами диаметром 23-21G. Использование тонких игл
позволяет снизить выраженность болевых ощущений при проведении биопсии, а также
улучшить качество получаемого при биопсии цитологического препарата за счет
снижения количества попадающей в мазок крови.
Мне разъяснено, что биопсия щитовидной железы проводится без анестезии или с
местным обезболиванием. При использовании местной аппликационной анестезии на
место прокола за 1 час до проведения биопсии щитовидной железы наносится
анестетик.
Мне разъяснено, что биопсия щитовидной железы осуществляется следующим
образом. Перед проведением биопсии щитовидной железы пациента укладывают на
спину на процедурный стол с регулируемой высотой, под спину пациента
подкладывается небольшая подушка, что обеспечивает достаточное разгибание шеи,
необходимое для удобного проведения биопсии щитовидной железы, кожа шеи
обеззараживается антисептиком и отграничивается стерильной салфеткой. Пациенту
проводится предварительное ультразвуковое исследование, в ходе которого
определяется количество, размер и расположение узлов щитовидной железы, а также
производится отбор узлов, требующих проведения биопсии. Затем проводится
собственно пункция щитовидной железы. После проведения пункции щитовидной
железы место укола стерилизуется.
(иное указать)
.
- связанный с методами риск:
Мне разъяснено, что противопоказания к биопсии щитовидной железы
отсутствуют.
(иное указать)
.
Мне разъяснено, что процедура биопсии щитовидной железы обычно проходит
без осложнений, но иногда может наблюдаться появление небольшой отечности или
гематомы в области прокола, а также кратковременное появление симптомов
гипертиреоза: увеличение частоты сердечного ритма, незначительное повышение
температуры тела, легкая дрожь в руках.
(иное указать)
.

3
- предполагаемые результаты оказания медицинской помощи:
Мне разъяснено, что своевременное и качественное проведение биопсии
щитовидной железы позволяет установить диагноз и назначить адекватное лечение.
Результатом биопсии щитовидной железы с последующим цитологическим
исследованием является заключение о характере новообразования (доброкачественное
или злокачественное) щитовидной железы. Мне разъяснено, что в ряде случаев биопсия
может закончиться получением неинформативного ответа, что потребует повторного
проведения биопсии щитовидной железы или оперативного лечения.
(иное указать)
.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского
вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев,
предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N
323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Мне предоставлена возможность задать интересующие меня вопросы по поводу
целей, методов, рисков, возможных вариантов и предполагаемых результатов
медицинского вмешательства. Медицинским работником даны ответы на
дополнительно возникшие у меня вопросы, в том числе разъяснено:
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5
статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о
состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я
являюсь (ненужное зачеркнуть)
(ФИО выбранного лица)
(подпись)
(ФИО медицинского работника)
(подпись)
(ФИО пациента)
"
"
20
г.
(дата оформления)